## FAKTOR PENGARUH KEJADIAN KANKER SERVIKS DI YAYASAN KANKER
WISNUWARDHANA SURABAYA TAHUN 2015

## FACTOR EFFECT OF THE OCCURRENCE OF CERVICAL CANCER IN THE YAYASAN KANKER WISNUWARDHANA SURABAYA 2015

## Dessyar Patricia
Mahasiswa Departemen Biostatistika dan Kependudukan
RachmahIndawati Dosen Departemen Biostatistika dan Kependudukan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Jl. Mulyorejo Kampus C Unair Surabaya 60115 Alamat korespondensi:Dessyar Patricia E-mail: acik88@gmail.com

## ABSTRACT
Cervical cancer is one of the types of cancer that second deadliest only to breast cancer. Based on the World Health Organization, 490,000 women are diagnosed with cervical cancer and 80% of them are in developing countries. The factors that cause cervical cancer are age, age  of  first  marriages,  types  of  contraceptives,  long-term  use  of  contraceptives,  number  of children, and the Pap smear examination.
The  purpose  of  this  study  is  to  determine  the  characteristics  of  patients  in  Surabaya Wisnuwardhana Cancer Foundation, to analyze the risk factors for women affected by cervical cancer by using odds ratios, and to analyze the factors that affect cervical cancer by using binary logistic regression analysis. Binary logistic regression analysis is used as the dependent variable in this study have two categories.
This  type  of  observational  study  using  cross  sectional  design.  The  population  in  this study  is  1258  patients  and  samples  taken  from  303  by  using  simple  random  sampling.  The dependent variable in this study is the state of the cervix and the independent variables are the pap smear examination, long-term use of contraceptives, age of first marriage, age, type of birth, and number of children.
The  results  of  this  study  stated  that  the  value  of  variable  significance  papsmear inspection  visits,  types  of  contraceptives,  age  of  first  marriage  for  0,027,  0,000,  and  0,000, which means Ho rejected so that these variables affect the state of the cervix. Then it will be known to the prediction model, that is :
=
1 1 + , , , ! , ""  !# $!   !#
Keywords:binary logistic regression, Cervical Cancer, risk factors

## ABSTRAK
Kanker serviks merupakan salah satu jenis kanker yang mematikan nomor dua setelah kanker payudara. Berdasarkan WHO, 490.000 perempuan didiagnosa terkena kanker serviks dan 80% berada di Negara berkembang. Faktor yang menjadi penyebab terjadinya kanker serviks adalah usia,  usia  pertama  melakukan  pernikahan,  jenis  alat  kontrasepsi,  lama  pemakaian  alat kontrasepsi, jumlah anak, dan pemeriksaan papsmear.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  karakteristik  pasien  yang  ada  di Yayasan Kanker Wisnuwardhana Surabaya, lalu untuk menganalisis faktor risiko wanita yang terkena  kanker  serviks  dengan  menggunakan  odds  ratio,  kemudian  yang  terakhir  untuk menganalisis faktor yang mempengaruhi kanker serviks dengan menggunakan analisis regresi logistik  biner.  Analisis  regresi  logistic  biner  digunakan  karena  variabel  dependen  dalam penelitian ini memiliki dua kategori.
Jenis penelitian ini bersifat observasional dengan menggunakan desain cross sectional. Populasi dalam penelitian ini berjumlah 1258 pasien dan diambil sampel sebesar 303 dengan menggunakan  cara simple  random  sampling. Variabel  dependen  dalam  penelitian  ini  adalah keadaan serviks dan variabel independen  yaitu pemeriksaan papsmear, lama pemakaian  alat kontrasepsi, usia perkawinan pertama, Usia, jenis kontrasepsi, jumlah anak.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  menyatakan  bahwa  nilai  signifikansi  variabel kunjungan  pemeriksaan papsmear, jenis  alat  kontrasepsi,  usia  perkawinan  pertamasebesar 0,027,  0,000,  dan  0,000  yang  berarti  Ho  ditolak  sehingga  variabel  tersebut  berpengaruh terhadap keadaan serviks.
Kemudian akandiketahuimodelprediksiyaitu : = 1 1 + , , %& '& #! , ' () , ""  & !%!*
Kata kunci: regresi logistik biner, kankerserviks, faktor risiko

## PENDAHULUAN
Kanker  serviks  atau  biasa  disebut dengan kanker leher rahim merupakan salah satu  jenis  kanker  yang  paling  berbahaya yang  diderita  oleh  wanita  diatas  usia  30 tahun. Kanker serviks adalah sejenis kanker yang  99,7%  disebabkan  oleh human papilloma  virus (HPV)  onkogenik  yang menyerang leher rahim. Penyakit ini banyak menyerang  wanita  yang  memiliki  banyak anak  dan  kurang  menjaga  kesehatan reproduksinya. Faktor yang paling mempengaruhi  penularan  virus  ini    adalah perilaku  seseorang  yang  sering  berganti pasangan seksual (Septadina, et al . (2015).
Kanker  serviks  merupakan  penyakit yang mematikan dan merupakan jenis yang paling  banyak  ditemukan  setelah  kanker payudara.  Berdasarkan  WHO  490.000 perempuan  didiagnosa  terkena  kanker serviks  dan  80%  berada  di  Negara berkembang  termasuk  Indonesia.  Hal  ini dikarenakan  penderita  kanker  serviks datang  ke  tempat  pelayanan  kesehatan dengan  kondisi  yang  sudah  berada  di stadium  lanjut,  dimana  kanker  sudah
menyebar  ke  berbagai  organ  lain  sehingga biaya  yang  dikeluarkan  cukup  banyak  dan kondisi  tubuh  sudah  semakin  parah  yang menyebabkan  angka  kematian  semakin tinggi.  Sekitar  90-95%  faktor  risiko penyakit  ini  berhubungan  dengan  perilaku seseorang dalam menjaga kesehatannya dan juga lingkungan disekitar (Septadina, et al . (2015).
Faktor  yang  menyebabkan  terjadinya kanker  serviks  dapat  berasal  dari  berbagai macam sebab. Semua wanita berisiko untuk terserang  kanker  serviks,  namun  beberapa faktor  risiko  yang  dapat  meningkatkan peluang  terjadinya  kanker  serviks  antara lain  umur,  wanita  yang  berumur  35-50 tahun dan masih aktif berhubungan seksual yang rawan terserang kanker serviks. Umur pertama  kali  berhubungan  seksual  juga merupakan faktor terjadinya kanker serviks. Sekitar  20%  kanker  serviks  dijumpai  pada wanita  yang  aktif  berhubungan  seksual sebelum umur 16 tahun (Wahyuningsih dan Mulyani, 2014).
Kanker serviks juga dapat diakibatkan oleh  lama  pemakaian  alat  kontrasepsi.
Berdasarkan  hasil  penelitian  menyebutkan bahwa mayoritas ibu dengan lama penggunaan  alat  kontrasepsi  kurang  dari  5 tahun lebih berisiko terkena kanker serviks daripada ibu dengan lama penggunaan alat kontrasepsi  lebih  dari  5  tahun  (Rejeki  dan Istiana,  2015).  Didukung  dengan  hasil penelitian lain yang menyatakan bahwa ada hubungan antara pemakaian alat kontrasepsi  hormonal  kurang  dari  3  tahun dengan kejadian prakanker serviks (78,6%) (Lestari, 2009).
Faktor risiko lain selain usia dan lama penggunaan  alat  kontrasepsi  adalah  usia perkawinan  pertama.  Ibu  yang  melakukan perkawinan  pertama  kali  pada  usia  20-24 tahun  adalah  yang  terbanyak  menderita kanker  serviks  sebanyak  19  kasus  dari  40 kasus.  Sedangkan  kelompok  usia  15-19 tahun  kedua  terbanyak  menderita  kanker serviks.  Hal  ini  membuktikan  bahwa  usia perkawinan  pertama  dibawah  20  tahun menyebabkan  risiko  lebih  besar  terkena kanker serviks (Lasut, et al. 2015).
Selain  itu  faktor  risiko  lain  adalah jumlah  anak  yang  dilahirkan  juga  menjadi penyebab  terjadinya  kanker  serviks.  Hasil penelitian  lain  yang    telah  dilakukan menyatakan bahwa penderita kanker serviks  terbanyak  dengan  paritas  3-5 (Prandana  dan  Rusda,  2013).  Didukung dengan  penelitian  lain  yang  menyatakan penderita kanker serviks terbanyak terdapat pada pasien dengan jumlah anak lebih dari 6  (Aida,  2003).  Seseorang  yang  sering melahirkan  (banyak  anak)  apalagi  dengan jarak  kelahiran  yang  pendek  termasuk orang  yang  memiliki  risiko  besar  terkena kanker serviks (Prandana danRusda, 2013).
Kejadian  kanker  serviks  sebenarnya dapat dikendalikan dengan berbagai macam pencegahan primer seperti menerapkan pola hidup  bersih  dan  sehat,  melakukan imunisasi vaksin HPV dan juga melakukan pencegahan dini dengan mengikuti papsmear. Dengan  adanya  deteksi  dini diharapkan angka kematian yang disebabkan  oleh  kanker  serviks  dapat berkurang.  Hal  ini  tentunya  membutuhkan kesadaran  masyarakat  itu  sendiri    untuk sadar  akan  kesehatannya  karena  rata-rata penyakit  ini  tidak  ada  gejala  di  awal  dan
masyarakat  cenderung  memeriksa  saat stadium lanjut.
Perkembangan  dunia  yang  semakin pesat  juga  diikuti  dengan  banyaknya permasalahan  yang  semakin  kompleks menjadi  motivasi  untuk  mengembangkan ilmu pengetahuan guna mencari solusi dan mengambil keputusan dalam masalah yang dihadapi  sehari-hari.  Analisis  statistik dibutuhkan  untuk  menjadi  salah  satu alternatif dalam mengambil suatu keputusan  yang  rasional  dan  ilmiah berdasarkan  data  historis  yang  ada.  Selain itu,  analisis  statistik  dapat  mengolah  data- data  yang  ada  untuk  digunakan  sebagai bahan pengambilan keputusan yang strategis. (Asyiah, 2008).
Banyaknya ilmu statistik terapan  yang dikembangkan  menyebabkan  penemuan- penemuan  baru  dalam  menganalisis  suatu masalah.  Salah  satu  analisis  yang  dapat digunakan untuk menganalisis suatu masalah adalah analisis dengan menggunakan  metode  regresi  logistik. Regresi logistik merupakan sebuah metode yang  digunakan  untuk  melihat  adanya pengaruh  antara  dua  atau  lebih  variabel. Regresi  logistik  mempunyai  dua  variabel yaitu  variabel  independen  (bebas)  dan variabel  dependen  (terikat).  Variabel independen adalah variabel yang mempengaruhi  atau  yang  menjadi  sebab perubahan atau timbulnya variabel dependen.  Sedangkan  untuk  variabel dependen merupakan variabel yang dipengaruhi  atau  yang  menjadi  akibat karena  adanya  variabel  bebas  (Sugiyono, 2009). Analisis regresi logistik dapat dikelompokkan menjadi dua macam berdasarkan variabel independen nya  yaitu analisis  regresi  logistik  sederhana  dan analisis  regresi  logistik  berganda.  Analisis regresi logistik sederhana digunakan untuk menganalisis  hubungan  antara  variabel dependen  (terikat)  dengan  satu  variabel independen  (bebas).  Sedangkan  untuk analisis regresi logistik berganda digunakan untuk  melihat  hubungan  antara  variabel dependen dengan variabel independen yang lebih  dari  satu.  Jika  dilihat  dari  variabel dependen  nya  maka  regresi  logistik
dibedakan  menjadi  dua  yaitu  regresi logistik  biner  yang  hanya  mempunyai  dua kategori  pada  variabel  dependen  nya  dan regresi logistik multinomial yang mempunyai  dua  atau  lebih  kategori (Albana, 2013).
Regresi  logistik  banyak  digunakan dalam bidang kesehatan  karena sering kali suatu  penelitian  ingin  melihat  fenomena dengan  variabel  dependen  yang  bersifat dikotomus yang artinya hanya memiliki dua kemungkinan  yaitu  ya  dan  atau  tidak. Alasan  utama  regresi  logistik  sering digunakan  adalah  rumus  logistik  f(z)  yang terletak antara 0 dan 1,  model ini didesain untuk mendeskripsikan atau menggambarkan kemungkinan
(probabilitas).  Dalam  hal  epidemiologi probabilitas seperti itu memberikan informasi  risiko  seorang  individu  terkena suatu penyakit. Karena itu apapun estimasi dari risiko yang didapat akan selalu diantara 0  dan  1.  Model  logistik  tidak  pernah mendapat  estimasi  risiko  dibawah  0  dan diatas  1.  Hal  ini  tidak  selalu  sesuai  untuk kemungkinan  model  lain,  oleh  karena  itu model  logistik  sering  menjadi  pilihan pertama ketika probabilitas akan diperkirakan (Kleinbaum, 2010).
Alasan  lain  uji  regresi  logistik  sering digunakan  adalah  berhubungan  dengan fungsi  logistik.  Dimulai  dari  Z  =  −  ∞  dan berpindah ke kanan, maka nilai Z naik, nilai dari f(z) mendekati 0 untuk sementara, lalu mulai naik kearah 1 dan akhirnya berada di sekitar nilai 1. Hal ini menghasilkan fungsi logistik yang berbentuk S dan memanjang. Bentuk  S  yang  menarik  menggambarkan gabungan  efek  dari  berbagai  faktor  risiko terhadap faktor suatu penyakit (Kleinbaum, 2010).
Salah  satu  ukuran  yang  digunakan untuk menginterpretasikan koefisien variabel  prediktor  adalah  odds  ratio  (OR). Odds  ratio  menunjukkan  perbandingan peluang  munculnya  suatu  kejadian  dengan peluang tidak munculnya kejadian tersebut. Pada  regresi  logistik  odds  ratio  dapat menghasilkan  sebuah  hasil  jika  OR  =  1 maka  artinya  paparan  yang  ada  tidak mempengaruhi  hasil  (suatu  penyakit).  Jika OR  >  1,  artinya  paparan  mempunyai
peluang  besar  untuk  mempengaruhi  hasil. Sedangkan  jika  OR  <  1,  artinya  paparan mempunyai  peluang  kecil  terhadap  hasil (Novianti, 2012).

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini bersifat observasional  karena  tidak  melakukan intervensi  terhadap  subjek  yang  diteliti. Bertujuan untuk memberikan gambaran dan penjelasan  terkait  dengan  pengaruh  antar variabel.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan mengukur  variabel  penelitian  yang  ada  di catatan  rekam  medis  dan  kartu  status pasien. Desain penelitian ini menggunakan desain cross  sectional karena  dilakukan pada  waktu  tertentu  dan  digunakan  untuk menggambarkan suatu kegiatan atau keadaan  dalam  waktu  tertentu.  Selain  itu semua  data  terkait  dengan  variabel  nya dikumpulkan dalam waktu yang bersamaan.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah semua wanita yang melakukan pemeriksaan papsmear di Yayayasan Kanker
Wisnuwardhana  Surabaya.Sampel  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah wanita  yang  melakukan  pemeriksaan papsmear di Yayasan
Kanker Wisnuwardhana Surabaya dan didapat dari jumlah populasi.
Sampel  dalam  penelitian  ini  diambil dari  perhitungan  dengan  rumus simple random  sampling yaitu  : + = , - . / 01 pada  populasi  sebesar  1258  pasien, diperoleh  sampel  sebagai  berikut + = , -
. / 01 = "2 3  ," 3  ," "2 45 6 ," 7  ,"
= , "
" 8,895 6 , " = ," , " = 303.
Cara  penentuan  dan  pengambilan sampel  menggunakan  metode  simple random  sampling  yaitu  semua  populasi memiliki kesempatan untuk menjadi sampel pada penelitian. Dengan perhitungan rumus simple  random  sampling  diperoleh  sampel sebesar  303  pasien.  Pengambilan  sampel dilakukan  dengan  menggunakan  aplikasi SPSS yang mengambil sampel secara acak. Cara menentukan besar sampel dengan cara memasukkan  seluruh  jumlah  populasi
sebesar  1258  ke  dalam  SPSS  kemudian melakukan pemilihan sampel yang nantinya diambil  angka  yang  tidak  dicoret  dalam SPSS.
Analisis data dilakukan dengan menggunakan analisis regresi logistik biner untuk  melihat  pengaruh  yang  ditimbulkan oleh variabel independen terhadap variabel dependen.  Analisis  regresi  logistik  biner dipilih  karena  variabel  independen  yang lebih dari dua dan variabel dependen  yang bersifat  dikotomus  atau  memiliki  2 kategori.  Selain  menganalisis  dengan menggunakan  regresi  logistik  biner  untuk melihat  pengaruh,  juga  akan  dilakukan analisis  untuk  melihat  faktor  risiko terjadinya kanker serviks dengan menggunakan  odds  ratio  yang  nantinya akan dicari pada setiap variabel independen untuk mengetahui faktor mana yang paling berpeluang  dapat  menyebabkan  kanker serviks. Analisis dilakukan dengan SPSS.
Data  yang  telah  dikumpulkan  diolah dengan menggunakan excel untuk mengelompokkan  menjadi  3  kelompok keadaan  serviks  yaitu  tenang,  erosi,  dan ganas,  kemudian  data  dianalisis  dengan menggunakan SPSS. Langkah awal yaitu:
1. Analisis Bivariat, untuk mengetahui ada tidaknya  hubungan  antara  variabel independen dengan variabel independen dengan  menggunakan  uji  Chi  Square. Untuk  menentukan  kemaknaan  hasil perhitungan  statistik  digunakan  batas kemaknaan 0,05. Dengan demikian jika p  value  <  0,05  maka  hasil  perhitungan secara  statistik  bermakna  dan  jika  p  ≥ 0,05  maka  hasil  perhitungan  statistik tidak bermakna.
2. Analisis regresi logistik, dilakukan untuk melihat variabel independen mana yang mempunyai  pengaruh  terhadap  variabel dependen  dan  membuat  suatu  model prediksi. Langkah-langkah analisis regresi logistik sebagai berikut :
a. Uji  signifikansi  model  dengan  melihat signifikansi pada tabel Omnibus Tests of Model Coefficients.
b. Uji  kesesuaian  model  melihat  nilai signifikansi  pada  tabel Hosmer  and Lemeshow
c. Uji parsial dan pembentukan model. Uji parsial  dapat  dilihat  berdasarkan  nilai signifikansi  masing-masing  variabel pada  tabel variables  in  the  equation untuk melihat apakah variabel independen  berpengaruh  pada  variabel dependen. Setelah itu membentuk model regresi logistic biner.
d. Intepretasi  odds  ratio  melihat  pada kolom Exp(B).
HASIL

## PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Populasi pada kategori keadaan serviks tenang sebesar 824 pasien, keadaan serviks erosi  sebesar  400  pasien  dan  keadaan serviks  ganas  sebanyak  34  pasien.  Dari populasi  tersebut  diambil  sampel  dengan perhitungan  simple  random  sampling  dan didapatkan  jumlah  sampel  sebesar  303 pasien  dengan  rincian  pasien  dengan keadaan  tenang  sebanyak  194  pasien, keadaan serviks erosi sebanyak 101 pasien, dan  keadaan  serviks  ganas  sebanyak  8 pasien.  Karena  jumlah  pasien  dengan kategori ganas sebanyak 8 maka dilakukan penggabungan jumlah antara pasien dengan kategori ganas dan kategorierosi.
Tabel  1. Hasil  Pemeriksaan Papsmear di
YayasanKanker Wisnuwardhana Surabaya Hasil Pemeriksaan Frekuensi % Tenang 194 64,0 Erosi 101 33,3 Ganas 8 2,6 Total 303 100 Wanita  yang  melakukan  pemeriksaan papsmear di
yayasan kanker wisnuwardhana Surabaya terdeteksi tenang sebanyak  194  pasien  (64,0%),  terdeteksi erosi  sebanyak  101  pasien  (33,3%), sedangkan  terdeteksi  ganas  sebanyak  8 pasien (2,6%).
Tabel  2. Hasil Kunjungan  di  Yayasan Kanker
Wisnuwardhana Surabaya. Kunjunganpemeriksa an Frekuensi % Lama 137 45,2 Baru 166 54,8 Total 303 100
Kunjungan  dibagi  menjadi  2  yaitu kunjungan  lama  dan  kunjungan  baru, dimana  kunjungan  lama  pasien  sebanyak 137 pasien (45,2%) sedangkan pasien yang baru  melakukan  kunjungan  sebanyak  166 pasien (54,8%).
Tabel  3. Hasil  Lama  Pemakaian  Alat
Kontrasepsi  di  Yayasan  Kanker Wisnuwardhana Surabaya Lama KB Frekuensi % >5 Tahun 113 37,3 ≤5 Tahun 190 62,7 Total 303 100 Lama  pemakaian  alat  kontrasepsi dengan  waktu  >  5  tahun  sebanyak  113 pasien (37,3%) sedangkan sisanya yaitu 190 pasien (62,7%) menggunakan alat kontrasepsi dengan waktu ≤ 5 tahun.
Tabel  4. Hasil  Usia  Perkawinan  Pertama  di
Yayasan  Kanker  Wisnuwardhana Surabaya Usia Perkawinan Pertama Frekuensi % >22 Tahun 142 46,9 ≤22 Tahun 161 53,1 Total 303 100 Usia perkawinan pertama yang dilakukan  pasien  sebanyak  142  pasien (46,9%)  melakukan  pada  usia  >  22  tahun. Sedangkan pada usia ≤  22 tahun sebanyak 161 pasien (53,1%).
Tabel 5. Hasil Usia Pasien di Yayasan Kanker Wisnuwardhana Surabaya UsiaPasien Frekuensi % >40 Tahun 144 47,5 ≤40 Tahun 159 52,5 Total 303 100 Usia pasien yang memeriksakan diri >
40  tahun  sebanyak  144  pasien  (47,5%) sedangkan  untuk  pasien  ≤  40  tahun sebanyak 159 pasien (52,5%).
Tabel  6. Hasil  Jenis  Alat  Kontrasepsi  di YayasanKanker Wisnuwardhana Surabaya Jenis KB Frekuensi % Hormonal 229 75,6 Non Hormonal 74 24,4 Total 303 100
Pasien yang menggunakan alat kontrasepsi  berjenis  hormonal  sebanyak 229  pasien  (75,6).  Sedangkan  yang memakai  jenis  alat  kontrasepsi  non hormonal sebanyak 74 pasien (24,4%).
Tabel  7. Hasil  Jumlah  anak  di  Yayasan KankerWisnuwardhana Surabaya
JumlahAnak Frekuensi % >2 Anak 119 39,3 ≤2 Anak 184 60,7 Total 303 100
Pasien yang memiliki jumlah anak > 2 anak  sebanyak  119  pasien  (39,3%) sedangkan  pasien  yang  memiliki  jumlah anak ≤ 2 anak sebanyak 184 pasien (60,7%).

## Analisis  Faktor  Yang  Mempengaruhi Kejadian Kanker Serviks
Klasifikasi berdasarkan faktor apa saja yang  mempengaruhi  kanker  serviks  dapat dianalisis  dengan  menggunakan  regresi logistik  biner  karena  variabel  dependen yang mempunyai 2 kategori (tenang, erosi). Kategori  kanker  serviks  pada  awalnya memiliki 3 kategori, namun karena jumlah dari  kategori  ganas  sangat  sedikit  untuk dapat dianalisis, maka dilakukan penggabungan  antara  kategori  erosi  dan ganas sehingga terbagi menjadi 2 kategori. Variabel  independen  yang  telah  ditentutan untuk dapat dianalisis dalam model adalah usia  pasien,  umur  perkawinan  pertama, jumlah  anak,  kunjungan  pemeriksaan papsmear,  jenis  alat  kontrasepsi,  dan  lama penggunaan alat kontrasepsi. Langkah awal yaitu melakukan uji independensi.

## Tabel 8. Hasil Uji Independensi
Variabel Asym. Sig. (2-sided) Signifikansi Kankerserviks*Kunjungan 0,003 Signifikan Kankerserviks*Jenis KB 0,000 Signifikan Kankerserviks*Jumlahanak 0,658 Tidak signifikan Kankerserviks*Lama KB 0,512 Tidak signifikan Kankerserviks*UsiaKawinPertama 0,000 Signifikan Kankerserviks*Usiapasien 0,061 Tidak signifikan
Hasil  uji  independensi  dari  keenam variabel  tersebut  menjelaskan  bahwa terdapat  3  variabel  yang  signifikan  yaitu kunjungan  pemeriksaan  papsmear  (0,003), jenis  alat  kontrasepsi  yang  digunakan (0,000),  dan  usia  kawin  pertama  (0,000). Sedangkan  untuk  3  variabel  lainnya  tidak signifikan yaitu jumlah anak (0,658), Lama pemakaian  alat  kontrasepsi  (0,512),  dan usia pasien (0,061).
Langkah selanjutnya yaitu uji signifikansi  model  yang  dapat  dilihat  dari tabel Omnibus Tests of Model Coefficients.
Tabel 9 Hasil Uji Signifikansi Model
Omnibus Test of Model Coefficients
Chi-Square df Sig. Step 1 Step 66,342 6 0,000 Block 66,342 6 0,000 Model 66,342 6 0,000 Ho  :  Tidak  ada  variabel  bebas  yang signifikan  mempengaruhi  variabel respon.
H1 : Minimal ada satu variabel bebas yang signifikan  mempengaruhi  variabel respon.
Berdasarkan output omnibus test diatas
dapat  dilihat  nilai  sig  =  0,000  <  α  =  0,05, berarti Ho ditolak yang artinya minimal ada satu  variabel  bebas  yang  signifikan mempengaruhi
variabel respon.
Berdasarkan  hasil  tersebut  maka  dapat disimpulkan bahwa model dapat digunakan untuk analisis lebih lanjut.
Kemudian  langkah  selanjutnya  yaitu uji  kesesuaian  model  dengan  melihat  hasil signifikansi  pada  tabel Hosmer  and Lemeshow . Berikut merupakan hasil dari uji kesesuaian model :
Tabel 10 Uji Kesesuaian Model
Hosmer and Lemeshow Test Step Chi-Square df Sig. 1 5,628 8 .689 Ho:Tidak terdapat perbedaan yang signifikan  antara  hasil  pengamatan dengan  kemungkinan  hasil  prediksi model.
H1  :  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara  hasil  pengamatan  dengan kemungkinan hasil prediksi model.
Berdasarkan  output  tabel Hosmer  and Lemeshow diketahui bahwa nilai signifikansi = 0,689 > α = 0,05, berarti Ho diterima,  yang  artinya  Tidak  terdapat perbedaan  yang  signifikan  antara  hasil pengamatan  dengan  kemungkinan  hasil prediksi  model  atau  model  yang  diperoleh sesuai (fit) dengan data dan dapat atau layak diintepretasikan.

## Tabel 11. Hasil Ketepatan Model
Observasi Prediksi Keadaan Serviks Percentage Correct Tenang Erosi Tenang 160 34 82,5 Erosi 51 58 53,2 Overall Percentage 71,9
Kemudian  berdasarkan  tabel  diatas  dapat disimpulkan  bawa  jumlah  sampel  yang tidak terkena kanker serviks (tenang) 160 + 34  =  194  orang  dengan  keterangan  bahwa orang  yang  tidak  terkena  kanker  serviks (tenang)  sebanyak  160  orang  dan  yang seharusnya  tidak  terkena  kanker  serviks tetapi mengalami peradangan (erosi) sebanyak  34  orang.  Sedangkan  jumlah sampel yang mengalami peradangan (erosi)
51  +  58  =  109  orang  dengan  keterangan bahwa  orang  yang  mengalami  peradangan (erosi)  sebanyak  58  orang  dan  yang seharusnya  mengalami  peradangan  (erosi) namun  tidak  terkena  kanker  serviks (tenang)  sebanyak  51  orang.  Tabel  di  atas memberikan  nilai overall  percentage sebesar 71,9% yang berarti ketepatan model penelitian ini adalah sebesar 71,9%.
Tabel 12. Hasil Pengaruh Variabel Independen Terhadap Variabel Dependen
Variabel B S.E. Wald df Sig. Ket Kunjungan .640 .289 4.890 1 .027 Signifikan Jenis KB 1.328 .377 12.397 1 .000 Signifikan Lama KB .057 .296 .037 1 .848 Tidak Signifikan Usia Kawin Pertama 1.655 .287 33.155 1 .000 Signifikan Usia Pasien .216 .317 .467 1 .494 Tidak Signifikan Jumlah Anak .174 .302 .331 1 .565 Tidak Signifikan
Ho  :  Tidak  terdapat  pengaruh    yang signifikan antara variabel dependen dan variabel independen.
H1  :  Terdapat  pengaruh  yang  signifikan antara variabel dependen dan
variabel independen. Pada  tabeldiatas  dapat  dilihat  bahwa variabel kunjungan pemeriksaan papsmear memiliki nilai sig = 0,021 < 0,05 berarti  Ho  ditolak  sehingga  kunjungan pemeriksaan papsmear mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap keadaan serviks.
Kemudian  nilai  signifikansi  pada variabel  jenis  alat  kontrasepsi  =  0,000  < 0,05 artinya Ho ditolak sehingga jenis alat kontrasepsi memiliki pengaruh yang signifikan terhadap keadaan serviks.
Lama  pemakaian  alat  kontrasepsi memiliki nilai sig = 0,848 > 0,05 artinya Ho diterima jadi lama pemakaian alat
kontrasepsi  tidak  mempunyai  pengaruh terhadap keadaan serviks.
Nilai signifikansi pada usia perkawinan pertama sebesar 0,000 < 0,05 yang artinya Ho  ditolak  sehingga  usia  perkawinan pertama memiliki pengaruh yang signifikan terhadap keadaan serviks.
Usia pasien mempunyai nilai signifikansi  0,494  >  0,05  artinya  Ho diterima  sehingga  usia  pasien  tidak mempunyai  pengaruh  terhadap  keadaan serviks.
Nilai signifikansi pada variabel jumlah anak  sebesar  0,565  >  0,05  artinya  Ho diterima  sehingga  jumlah  anak  tidak berpengaruh terhadap keadaan serviks.
Berdasarkannilai-nilai B
padaperhitungan  di  atas,  maka  model persamaan  yang  dibentuk  adalah  sebagai berikut :
=
1
1 + , " , %& '& #! , ' () , ""  & !%!* PEMBAHASAN Hubungan Antara Pemeriksaan Papsmear dengan  Kejadian  Kanker Serviks
Hasil  penelitian  mengenai  hubungan antara  pemeriksaan papsmear dengan kejadian kanker serviks menunjukkan nilai p  =  0,027.  Sehingga  dapat  disimpulkan bahwa  Ho  ditolak  yang  artinya  ada pengaruh yang signifikan antara kunjungan pemeriksaan papsmear dengan  kejadian kanker  serviks.  Hasil  tersebut  berdasarkan 109  pasien  dari  303  pasien  yang  terkena peradangan (erosi) dimana mayoritas pasien yang  memiliki  kunjungan  baru  sebanyak 166 pasien.
Kunjungan  pemeriksaan papsmear berpengaruh  terhadap  kejadian  kanker serviks.  Hal  ini  didukung  oleh  penelitian yang  dilakukan  oleh  (Setyaningsih, et  al . 2014)  yang  meneliti  tentang  tingkat pengetahuan tentang kanker serviks dengan motivasi melakukan pemeriksaan papsmear pada  ibu  rumah  tangga.  Dalam  penelitian tersebut  menyatakan  bahwa  ada  hubungan antara  tingkat  pengetahuan  tentang  kanker serviks dengan motivasi melakukan pemeriksaan papsmear . berdasarkan penjelasan  tersebut  dapat  diketahui  bahwa kunjungan  pemeriksaan papsmear yang berpengaruh  terhadap  kejadian  kanker serviks juga dipengaruhi oleh pengetahuan seseorang  itu  sendiri  terhadap  kanker serviks.
Pemeriksaan papsmear yang  dapat berpengaruh  terhadap  kejadian  kanker serviks  ternyata  juga  dipengaruhi  oleh penyuluhan  dan  pemberian leaflet kepada ibu  yang  berisiko.  Penyuluhan  ini  terbukti dapat mempengaruhi minat untuk melakukan pemeriksaan papsmear , berdasarkan penelitian menunjukkan adanya peningkatan minat sebelum diberikan  penyuluhan  dengan  sesudah diberi  penyuluhan.  Terdapat  peningkatan minat  yang  cukup  baik  dimana  yang awalnya  responden  tidak  berminat  dan
berminat  sedang  menjadi  berminat  tinggi untuk  melakukan  pemeriksaan papsmear (Herfanda dan Anjarwati, 2010)
Hubungan  Antara  Lama  Pemakaian Alat  Kontrasepsi  dengan  Kejadian Kanker Serviks
Hasil  penelitian  mengenai  hubungan antara  lama  pemakaian  alat  kontrasepsi dengan kejadian kanker serviks menunjukkan  nilai  p  =  0,848.  Sehingga dapat disimpulkan bahwa Ho diterima yang artinya tidak ada pengaruh yang signifikan antara  lama  pemakaian  alat  kontrasepsi dengan  kejadian  kanker  serviks.  Hasil  ini berdasarkan dari 109 dari 303 pasien yang terkena  peradangan  kanker  serviks  (erosi) dimana  mayoritas  pasien  meggunakan  alat kontrasepsi dengan lama kurang dari sama dengan 5 tahun yaitu 190 pasien.
Berdasarkan hasil penelitian membuktikan  bahwa  tidak  ada  pengaruh yang signifikan antara lama pemakaian alat kontrasepsi dengan kejadian kanker serviks. Hasil  ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian yang  menyatakan  bahwa  pemakaian  alat kontrasepsi  lebih  dari  5  tahun  secara  rutin dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya kanker  serviks  karena  dapat  menyebabkan infeksi pada leher rahim (Yunita, 2009).
Hubungan  Antara  Usia  Perkawinan Pertama  dengan  Kejadian  Kanker Serviks
Hasil  penelitian  mengenai  hubungan usia  perkawinan  pertama  dengan  kejadian kanker  serviks  menunjukkan  nilai  p  = 0,000.  Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa Ho ditolak yang artinya ada pengaruh yang signifikan  atara  usia  perkawinan  pertama dengan  kejadian  kanker  serviks.  Hal  ini berdasarkan dari 109 dari 303 pasien yang terkena  peradangan  kanker  serviks  atau erosi  dimana  mayoritas  pasien  memiliki usia perkawinan pertama kurang dari sama dengan 22 tahun yaitu sebanyak 161 pasien. Hasil  mengenai  penelitian  ini  yang menyatakan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan  antara  usia  perkawinan  pertama
dengan  kejadian  kanker  serviks  cocok dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Harianti, et  al .  2015)  tentang  hubungan pernikahan  muda  dengan  kejadian  kanker serviks  yang  mengatakan  bahwa  penderita kanker  serviks  lebih  banyak  terjadi  pada wanita  yang  melakukan  pernikahan  muda daripada wanita yang tidak menikah muda. Diketahui  bahwa  58,0%  wanita  menikah muda terkena kanker serviks. Penelitian ini memperoleh nilai p = 0,041 yang artinya Ho ditolak  berarti  dapat  disimpulkan  bahwa ada  hubungan  yang  signifikan  antara menikah  muda  dengan  kejadian  kanker serviks.
Hasil tersebut sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada saat wanita berusia kurang dari 20 tahun mengalami perubahan sel  pada  mulut  rahim,  pada  saat  sel membelah secara aktif, benda asing seperti alat kelamin laki-laki dan sel sperma dapat memicu  terjadinya  kanker  serviks  karena perkembangan sel yang menjadi abnormal. Hal ini dapat terjadi ketika wanita menikah pada  usia  dini  dan  melakukan  hubungan seksual ketika organ reproduksi yang belum matang.  Ketika  organ  reproduksi  belum sempurna  dapat  menimbulkan  lesi  saat melakukan  hubungan  seksual  dan  memicu virus HPV  yang menjadi penyebab kanker serviks lebih mudah masuk dan menginfeksi  organ  intim  wanita  sehingga berkembang menjadi sel kanker di kemudian
hari (Komalasari dan Andriyantoro, 2012).
Hubungan  Antara  Usia  Pasien  dengan Kejadian Kanker Serviks
Hasil  penelitian  mengenai  hubungan antara  usia  pasien  dengan  kejadian  kanker serviks  memiliki  nilai  p  sebesar  0,494 sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  Ho diterima  yang  artinya  tidak  ada  pengaruh yang  signifikan  antara  usia  pasien  dengan kejadian kanker serviks. Hal ini berdasarkan dari 109 dari 303 pasien yang terkena  peradangan  kanker  serviks  atau erosi dimana mayoritas pasien dengan usia kurang  dari  sama  dengan  40  tahun  yaitu sebesar 159 pasien.
Hal  tersebut  sesuai  dengan  hasil penelitian lain mengenai faktor-faktor yang berhubungan  dengan  kejadian  kanker
serviks  pada  wanita  di  rumah  sakit  umum daerah  karawang  tahun  2014.  Penelitian tersebut  menghasilkan  sebanyak  85  orang yang  berusia  >  35  tahun  terkena  kanker serviks. Sedangkan 6 orang yang berusia ≤ 35  tahun  tidak  menderita  kanker  serviks. Penelitian ini menghasilkan nilai p = 1,000 > 0,05 yang artinya tidak ada pengaruh yang signifikan  antara  usia  dengan  kejadian kanker serviks (Saputra, 2015).

## Hubungan  Antara  Jenis  Kontrasepsi dengan Kejadian Kanker Serviks
Hasil  penelitian  mengenai  hubungan antara  jenis  kontrasepsi  yang  digunakan dengan  kejadian  kanker  serviks  memiliki nilai  p  sebesar  0,000  sehingga  dapat disimpulkan bahwa Ho ditolak yang artinya ada  pengaruh  yang  signifikan  antara  jenis alat  kontrasepsi  yang  digunakan  dengan kejadian kanker serviks. Hal ini berdasarkan dari 109 dari 303 pasien yang terkena  peradangan  kanker  serviks  atau erosi
dimana mayoritas pasien menggunakan  alat  kontrasepsi  berjenis hormonal yaitu sebesar 229 pasien.
Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian  dengan  metode  kasus  kontrol mengenai hubungan pemakaian kontrasepsi hormonal  dan  hormonal  dengan  kejadian kanker serviks. Penelitian ini menggunakan 42  sampel  kasus  dan  kontrol  dan menghasilkan dari 21 orang yang memakai alat kontrasepsi hormonal 18 orang terkena kanker  serviks  dan  3  orang  tidak  terkena. Sedangkan  pada  21  orang  yang  memakai jenis  kontrasepsi  non  hormonal,  2  orang terkena  kanker  serviks  dan  19  orang  tidak terkena  kanker  serviks.  Penelitian  ini menghasilkan nilai p = 0,00 < 0,05 artinya pemakaian jenis alat kontrasepsi mempunyai  pengaruh  yang  signifikan terhadap kejadian kanker serviks (Abdullah, et al . 2013).
Hubungan Antara Jumlah Anak dengan Kejadian Kanker Serviks
Hasil  penelitian  mengenai  hubungan antara jumlah anak dengan kejadian kanker serviks  memiliki  nilai  p  sebesar  0,565 sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  Ho diterima  yang  artinya  tidak  ada  pengaruh yang signifikan antara jumlah anak dengan kejadian kanker serviks. Hal ini
berdasarkan dari 109 dari 303 pasien yang terkena  peradangan  kanker  serviks  atau erosi  dimana  mayoritas  pasien  dengan jumlah  anak  kurang  dari  sama  dengan  2 anak yaitu sebesar 184 pasien.
Hasil  dari  penelitian  ini  tidak  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Khoirunnisa dan Wulandari, 2013) tentang hubungan pernikahan usia dini, paritas, dan pemakaian  kontrasepsi  hormonal  dengan kejadian  kanker  serviks  yang  menyatakan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  paritas  dan  kejadian  kanker  serviks dimana  dari  74  wanita  yang  memiliki riwayat  paritas  lebih  dari  sama  dengan  3 anak, ada 54 wanita yang menderita kanker serviks (73,0%) dan sisanya yaitu 20 wanita tidak menderita kanker serviks (27,0%).
Penelitian yang dilakukan oleh (Prandana dan Rusda, 2013) tentang Pasien Kanker  Serviks  di  RSUP  H.  Adam  Malik Medan  yang  mengatakan  bahwa  penderita kanker  serviks  dengan  paritas  paling banyak  ditemukan  antara  3-5  anak  yaitu sebesar  206  pasien,  sehingga  dapat diketahui  bahwa  wanita  yang  sering melahirkan  anak  dengan  jarak  kelahiran yang  terlalu  pendek  akan  meningkatkan risiko  terkena  kanker  serviks  begitu  pula dengan salah satu penelitian yang menyatakan bahwa penderita kanker serviks  terbanyak  adalah  wanita  yang memiliki  kelahiran  lebih  dari  6  kali  yaitu sebesar 58,7%.
Penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan penelitian  sebelumnya  dikarenakan  data yang ada mengenai jumlah anak di yayasan kanker wisnuwardhana Surabaya mayoritas memiliki anak dibawah 2 anak yaitu sebesar 184  dengan  keadaan  serviks  tenang sebanyak  116,  sedangkan  untuk  keadaan serviks  erosi  pada  wanita  yang  memiliki jumlah  anak  diatas  2  hanya  sebanyak  41 pasien  dari  jumlah  119  pasien.  Untuk  itu hasil penelitian mengatakan bahwa jumlah anak  tidak  berpengaruh  secara  signifikan terhadap kejadian kanker serviks di yayasan kanker wisnuwardhana Surabaya.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Hasil  analisis  yang  telah  dilakukan dapat  disimpulkan  bahwa  analisis  faktor risiko yang mempengaruhi kejadian kankerserviks di
YayasanKankerWisnuwardhana  Surabaya tahun  2015  dengan  menggunakan  metode regresi logistik biner menghasilkanterdapat 3  variabel  independen  yang  signifikan, yaitu variabel kunjunganpemeriksaan papsmear , usiapernikahanpertama,
danjenisalatkontrasepsi.Model
regresi
logistik  biner  yang  terbentuk  telah  sesuai sehingga mampu memprediksi nilai observasinya.

## Saran
Dinas kesehatan lebih banyak melakukan  edukasi  kepada  kelompok wanita yang rentan terhadap kanker serviks melalui  media  leaflet  atau  poster  tentang bahaya kanker serviks sehingga masyarakat dapat mengerti dan melakukan pencegahan dini dengan melakukan pemeriksaan papsmear untuk upaya preventif. Perlu mensosialisasikan cara menentukan  pilihan  alat  kontrasepsi  yang rasional  kepada  pasangan  usia  subur  yang belum mengikuti program Keluarga Berencana (KB). Selain itu juga perlu untuk meningkatkan kesadaran masyarakat
terhadap program KB yang ada antara lain dengan meningkatkan jaringan komunikasi yang sudah ada.
Dinas  kesehatan  membentuk  kader yang  dapat  memberikan  bimbingan  atau pengetahuan  kepada  orang  tua  serta  anak yang belum menikah tentang bahaya kanker serviks  jika  menikah  pada  usia  muda  dan juga membatasi pergaulan bebas khususnya terhadap wanita.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdullah, S., Bawotong, J., Hamel, R., 2013. Hubungan Pemakaian Kontrasepsi Hormonal dan Hormonal Dengan Kejadian Kanker Serviks di Ruang D Atas BLU, PROF, Dr, R. D.
Kandou, Manado. E-Jurnal Keperawatan, 1(1): pp. 2-7. Asyiah, N., 2008. Regresi Logistik dan Penerapannya Dalam Bidang Kesehatan (Studi Kasus Kelahiran Prematur di RSKIA Muhammadiyah Kotagede Yogyakarta) . Skripsi.
Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga. Aziz., Farid, M., 2002 Deteksi Dini Kanker, Skrinning dan Deteksi Dini Kanker Serviks : ed Ramli Muchils, Umbas Rainy, Panigoro S.Sonar. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas.
Centers for Disease Control and Prevention. 2013. Gynecologic Cancer: CervicalCancer Prevention . Tersedia di: http://www.cdc.gov/cancer/cervical/ba sic_info/prevention.htm [ 14 Maret 2016].
Dewi, N.K., Rejeki, S., Istiana, S., 2015. Hubungan Lama Penggunaan Kontrasepsi Oral Pada Wanita Usia Lebih Dari 35 Tahun Dengan Stadium Kanker Serviks di RSUD Kota Semarang. Jurnal Kebidanan, 4(1): pp.31-38. Fitriana, N.A., Ambarini, T.K., 2012. Kualitas Hidup Pada Penderita Kanker Serviks Yang Menjalani Pengobatan Radioterapi. Jurnal Psikologi Klinis dan Kesehatan Mental, 1(2): pp.123- 129.
Harahap E. Ruslan, 1997. Neoplasia Intra Epitel (NIS) pada Serviks . UI Press Jakarta.
Hosmer D.W., Lemeshow S. 2000. Applied Logistic Regression . Edisi 2. New York : John Wiley and Sons.
Indrayani, D., 2007. Pengalaman Hidup Klien Kanker Serviks di Bandung .
Skripsi. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjajaran.
Jasaputra, D.K., Santosa, S. Metodologi Penelitian Biomedis. Edisi 2.
Bandung: PT. Danamartha Sejahtera Utama. Lasut, E., Rarung, M., Suparman, E., 2015. Karakteristik Penderita Kanker Serviks di BLU RSUP PROF. DR. R.
D. Kandou. Jurnal e-Clinic (eCl), 3(1): pp.83-86. Lemeshow, S., Hosmer, D.W., Klar, J., Stephen K.L., 2003. Adequancy Of Sample Size In Health Studies. WHO. Mardjikoen, P. 2007. Tumor Ganas Alat Genital . Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Murti, Bhisma. 2001. Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi BAB III . Yogyakarta : Gadjah Mada University Press.
National Cancer Institute. 2012. Cervical C ancer Prevention . Tersedia di: http://www.cancer.gov/cancertopics/p dq/prevention/cervical/Patient/page3 [ 14 Maret 2016].
Norusis MJ. 2010. SPSS Statistics Guides: Ordinal  Regression.  Tersedia  di: http://www.norusis.com/pdf/ASPC_v1 3.pdf [3 Juni 2016].
Nugrahani,  R.M.,  Salamah,  M.,  2012. Analisis Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Hasil Pap Test Kanker Serviks Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik Ordinal (Studi Kasus Pasien di Rumah Sakit “X” Surabaya). Jurnal Sains dan Seni ITS, 1(1): pp.16- 19.
Prandana,  D.A.,  Rusda,  M.,  2013.  Pasien Kanker  Serviks  di  RSUP  H.  Adam Malik  Medan  Tahun  2011. E-Jurnal FK USU , 1(2): pp.731
Saputra,  S.,  2015.  Faktor-faktor  Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kanker Serviks  Pada  Wanita  di  Rumah  Sakit Umum Daerah Karawang Tahun 2014. Jurnal  Ilmiah  Keperawatan  STIKes Medika Cikarang, 5(1): pp.18-27.
Septadina, I.S., Kesuma, H., Handayani, D., Suciati, T., Liana, P., 2015. UpayaPencegahan Kanker Serviks Melalui Peningkatan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Wanita dan Pemeriksaan Metode IV A (Inspeksi Visual Asam Asetat) di Wilayah Kerja Puskesmas Kenten Palembang. Jurnal Pengabdian Sriwijaya.
Wahyuningsih, T., Mulyani, E.Y., 2014. Faktor Risiko Terjadinya Lesi Prakanker Serviks Melalui Deteksi Dini Dengan Metode IV A (Inspeksi
Visual Dengan Asam Asetat). Forum Ilmiah, 11(2): pp.192-209. Yakub,  MY,  1993 Tinjauan  Kusus Penderita  Kanker  Leher  Rahim  yang Dirawat  di  Rumah  Sakit  Umum  Pirngadi Medan Periode 1 Januari 19 – 31 Desember 1990. Thesis. Universitas Sumatra Utara.