Journal Syifa Sciences and Clinical Research (JSSCR)
Volume 5 Nomor 1, 2023
Journal Homepage: http://ejurnal.ung.ac.id/index.php/jsscr , E-ISSN: 2656-9612 P-ISSN:2656-8187 DOI : https://doi.org/10.37311/jsscr.v5i1.19121
Hubungan Kepatuhan Konsumsi Kalsium Karbonat terhadap Kadar Fosfat Pasien Gagal Ginjal dengan Hemodialisis
Fika Nuzul Ramadhani 1*
1 Jurusan Farmasi, Fakultas Olahraga dan Kesehatan, Universitas Negeri Gorontalo, Jl. Jenderal Sudirman No. 06 Kota Gorontalo 96128, Indonesia
* Penulis Korespondensi. Email: fikaramadhani@ung.ac.id

## ABSTRAK
Ketidakpatuhan terhadap terapi pengobatan pada pasien hemodialisis dapat meningkatkan resiko  komplikasi,  seperti  gangguan  metabolisme  kalsium  dan  fosfat.  Edukasi  merupakan salah  satu  cara  meningkatkan  kepatuhan  pasien  dalam  terapi.  Salah  satu  cara  dalam melakukan  edukasi  adalah  dengan  pemberian leaflet .    Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui hubungan  kepatuhan  konsumsi  kasium  karbonat  terhadap  kadar  fosfat  pasien  gagal  ginjal dengan hemodialisis. Penelitian merupakan eksperimental yang dilakukan secara prospektif di  RSU  PKU  Muhammadiyah  Kota  Yogyakarta  selama  4  minggu  dengan  menggunakan rancangan studi the one-group pretest posttest design untuk menguji kadar fosfat pasien sebelum dan setelah pemberian leaflet untuk meningkatkan kepatuhan . Sampel terdiri dari 70 pasien penyakit ginjal dengan hemodialisis yang dibagi menjadi 2 kelompok, masing-masing terdiri dari 35 pasien. Kelompok perlakuan diberi edukasi berupa leaflet serta pengecekan kadar fosfat dan pada kelompok kontrol tidak diberi leaflet . Data diperoleh dari rekam medik, instrumen kuesioner dan data laboratorium fosfat. Tingkat kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat kalsium karbonat dinilai berdasarkan kuesioner MMAS serta kadar fosfat pasien. Analisis data dilakukan menggunakan uji Wilcoxon dan uji Spearman .  Hasil analisis antara kepatuhan dan kadar fosfat menunjukkan tidak adanya hubungan antara kepatuhan dan kadar fosfat p= 0,591 ( p >0,05). Secara  keseluruhan  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara kepatuhan konsumsi kalsium karbonat terhadap kadar fosfat.
Kata Kunci: Kepatuhan; Kalsium Karbonat; Kadar Fosfat
Diterima: 29-12-2022 Disetujui: 28-02-2023 Online: 01-03-2023

## ABSTRACT
Non-adherence to renal failure treatment increases the risk of disease complications, such as metabolic disorders of calcium and phosphate. Education is one of way to increase medication adherence. Education is one way to increase patient compliance in therapy. One way of conducting education is by giving leaflets. This study aims to determine the correlation between compliance with consumption of calcium carbonate  and  phosphate  levels  in  patients  with  kidney  failure  on  hemodialysis.  This  research  were experimental and prospective study at PKU Muhammadiyah General Hospital, Yogyakarta City for 4 weeks  using  the  one-group  pretest  posttest  design  to  test  patients'  phosphate  levels  pre  and  post administation  of  leaflets  increase  adherence.  Sample  consisted  of  70  kidney  disease  patients  with hemodialysis were divided into 2 groups, each consisting of 35 patients. The intervention group were given education leaflets and checking phosphate levels, while the control group were not given leaflets. Data were obtained from medical records, questionnaire instruments and phosphate laboratory data. The level of patient adherence in taking calcium carbonate medication assessed by MMAS questionnaire and

## 1. Pendahuluan
Gagal Ginjal Kronik (GGK) dengan hemodialisis merupakan penyakit dengan prevalensi  yang  terus  meningkat  dari  tahun  ke  tahun.  Menurut  data  WHO pertumbuhan jumlah penderita gagal ginjal kronik di dunia pada tahun 2013 meningkat sebesar 50% dari tahun sebelumnya dan di Amerika angka kejadian gagal ginjal kronik meningkat  sebesar  50%  pada  tahun  2014  dan  setiap  tahun  200.000  orang  Amerika menjalani  hemodialisa  [1].  Menurut  data  survey  Persatuan  Nefrologi  Indonesia (PERNEFRI) berdasarkan laporan Indonesian Renal Registry (IRR) (2018), pasien aktif yang menjalani terapi hemodialisa terjadi peningkatan pada tahun 2017 yaitu tercatat dari 77892 orang pada tahun 2018 menjadi 132142 orang dan untuk pasien baru yang menjalani hemodialisa pada tahun 2017 dari sebanyak 30831 orang meningkat menjadi 66433 orang pada tahun 2018 [2].
Hemodialisa atau cuci darah merupakan tindakan yang diberikan pada pasien gagal ginjal agar pasien dapat bertahan lebih lama, akan tetapi penyakit gagal ginjal juga dapat  menjadi  pemicu  terjadi  komplikasi  penyakit  lain    apabila  tidak  terjaga keseimbangan antara kadar kalsium dan fosfat yang dikarenakan oleh ginjal yang tidak berfungsi [3]. Oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan kadar kalsium dan fosfat pada pasien gagal ginjal dengan hemodialisa agar terhindar dari komplikasi penyakit lain. Kalsium karbonat (CaCO 3 ) adalah salah satu jenis pengikat fosfat yang digunakan secara luas dan diresepkan pada pasien yang menjalani hemodialisis, dengan bertujuan untuk  mengontrol  kadar  kalsium  dan  fosfat  [4].  Pada  pasien  dewasa  yang  tidak menggunakan  analog  vitamin  D  aktif,  disarankan  mendapatkan  asupan  kalsium sebanyak  800-1.000  mg/hari  (termasuk  kalsium  makanan,  suplemen  kalsium  dan pengikat  fosfat  berbasis  kalsium)  yang  diresepkan  untuk  mempertahankan keseimbangan kalsium dalam tubuh [5].
Pasien  dengan  hemodialisis  memiliki regimen obat  yang  kompleks  dan  dapat menerima  rata-rata  10-12  obat  per  hari,  dan  banyak  yang  membutuhkan  beberapa dosis/hari  [6].  Secara  umum  kepatuhan  ( adherence )  didefinisikan  sebagai  tingkatan perilaku seseorang dalam pengobatan, mengikuti diet, dan atau melakukan perubahan gaya  hidup  sesuai  dengan  rekomendasi  dari  tenaga  kesehatan  [7].  Manajemen  yang efektif untuk pasien ESRD ( end stage renal disease ) pada hemodialisis adalah kepatuhan terhadap regimen terapi.  Kepatuhan  pengobatan  mengacu  pada  sejauh  mana  pasien minum obat dan karena tuntutan hemodialisis, banyak pasien mungkin tidak mematuhi regimen yang ditentukan, sehingga menghambat keberhasilan hasil klinis [8]. Terapi obat yang  aman  dan  efektif  akan  terjadi  apabila  pasien  diberi  informasi  yang  cukup mengenai obat-obatan dan penggunannya [9]. Sebagai contoh penggunaan obat kalsium karbonat  sebagai  terapi  hiperfosfatemia  pada  pasien  penyakit  ginjal  kronik  memiliki beberapa jenis  sediaan dengan  cara  pemakaian  yang  berbeda-beda   meliputi  sediaan tablet, tablet kunyah, kapsul dan cairan sehingga dibutuhkan pemberian informasi yang
phosphate levels of patients. Data were analysis using the Wilcoxon test and Spearman test.The results of the analysis between adherence and phosphate levels showed no relationship between adherence and phosphate levels p=0.591 (p>0.05). Overall, it can be concluded that there is no correlation between adherence to calcium carbonate consumption and phosphate levels.
Copyright © 2023 Jsscr. All rights reserved.
Keywords: Adherence; Calcium Carbonate; Phosphate Level
Received: 2022-12-29 Accepted: 2023-02-28 Online: 2023 -03-01
jelas mengenai obat tersebut agar tercapai terapi yang aman dan efektif. Edukasi pada pasien penyakit ginjal kronik bertujuan untuk menyajikan edukasi mengenai  strategi untuk  memperkecil  kebutuhan  RRT  dan  pengobatan  penyakit  penyerta,  serta  untuk memungkinkan individu dengan penyakit ginjal kronik tahap 4-5 agar lebih mengetahui informasi tentang pilihan pengobatan [10]. Edukasi dapat dilakukan dengan berbagai cara, meliputi konseling dan pemberian materi secara tulisan seperti booklet , leaflet , dan poster [11].
Penelitian yang dilakukan oleh  Rani menunjukkan bahwa pemberian edukasi pada  pasien  hemodialisis  dapat  meningkatkan  pengetahuan  pengobatan  pasien  dan meningkatkan  kepatuhan  pasien.  Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Arenas et  al, menunjukkan bahwa tingginya ketidakpatuhan mengkonsumsi phosphate binders pada pasien dialisis. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Sandlin et al menunjukkan bahwa  edukasi  yang  diberikan  pada  pasien  hemodialisis  dapat  meningkatkan kepatuhan mengkonsumsi phosphate binders . Namun, peningkatan kepatuhan phosphate binders belum tentu terwujud dalam kadar fosfat serum pasien
([12],[13],[14]).Berdasarkan  penelitian  tersebut  menarik  untuk  dilakukan  penelitian mengenai hubungan kepatuhan kalsium karbonat terhadap kadar fosfat pasien penyakit ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  di  RSU  PKU  Muhammadiyah  Kota  Yogyakarta dengan  tujuan  untuk  menilai  efek  dari  seorang  apoteker  klinis  yang  memberikan edukasi berupa leaflet pada pasien penyakit ginjal kronik  dengan hemodialisis dalam meningkatkan kepatuhan pengobatan.

## 2.  Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  yang  dilakukan menggunakan rancangan studi the one-group pretest posttest design untuk menguji kadar fosfat pasien sebelum dan setelah pemberian leaflet dan pre test and post test control group design untuk  uji  kepatuhan  pasien  dengan  menggunakan  kuesioner  MMAS. Pengambilan  data pasien secara prospektif dengan mengamati tingkat kepatuhan terapi kalsium karbonat, kadar fosfat serta hubungan antara kepatuhan minum obat dengan kadar  fosfat  pasien  penyakit  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  di  RSU  PKU Muhammadiyah  Kota  Yogyakarta.  Data  diperoleh  dari  rekam  medik,  instrumen kuesioner dan data laboratorium fosfat.

## Populasi dan Sampel
Populasi  penelitian  adalah  pasien  penyakit  ginjal  dengan  hemodialisis  yang sedang  menjalani  hemodialisis  di  unit  hemodialisis  RSU  PKU  Muhammadiyah  Kota Yogyakarta  dengan  jumlah  populasi  adalah  sebanyak  171  pasien.  Subyek  pada penelitian  lebih  dari  100  sehingga  peneliti  menggunakan  penentuan  besar  sampel dengan mengambil 20 persen dari populasi.
Berdasarkan  hasil  perhitungan,  jumlah  minimal  sampel  pada  penelitian  ini adalah 34 responden.

## Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1. Kriteria inklusi
a) Pasien dewasa berusia diatas 18 tahun.
b) Pasien  yang  telah  didiagnosa  penyakit  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis minimal  3  bulan  yang  menjalani  hemodialisis  di  unit  dialisis  RSU  PKU Muhammadiyah Kota Yogyakarta.
c) Mendapat obat oral kalsium karbonat
d) Bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani inform concern
e) Pasien tidak buta huruf
2. Kriteria eksklusi
a) Pasien hamil
b) Pasien tuli
c) Pasien yang tidak melakukan kunjungan 4 minggu berikutnya di unit dialisis RSU PKU Muhammadiyah Kota Yogyakarta

## Analisis data
Analisis data dilakukan menggunakan uji Wilcoxon dan uji Spearman .

## 3.  Hasil dan Pembahasan
Hasil  uji  kepatuhan  pasien  kelompok  perlakuan  pada  Tabel  1  yang menggunakan uji statistik Wilcoxon menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna pada kepatuhan pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis sebelum dan setelah intervensi ( pre dan post ) dengan p= 0,001 ( p< 0,05). Hasil tersebut menunjukkan bahwa pemberian edukasi berupa leaflet kalsium karbonat pada pasien berpengaruh terhadap kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi kalsium karbonat.
Edukasi  pasien  merupakan  salah  satu  pilar  penting  dalam  mengoptimalkan terapi. Jika edukasi dapat dijalankan secara efektif, dapat meningkatkan kepatuhan dan pengelolaan diri sendiri oleh pasien terhadap penyakitnya. Pada penelitian ini edukasi diberikan  melalui leaflet karena  ketersediaan  tenaga  apoteker  di  sarana  pelayanan kesehatan  dasar  di  Indonesia,  masih  sangat  terbatas  sehingga  dengan  adanya leaflet kalsium  karbonat  diharapkan  dapat  mewakili  penyampaian  informasi  mengenai pentingnya  obat  kalsium  karbonat  pada  pasien  penyakit  ginjal  kronik  dengan hemodialisis. Leaflet lebih dipilih sebagai media edukasi untuk pasien  penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis karena dibandingkan dengan media edukasi visual lainnya, seperti booklet dan poster, informasi yang terdapat di leaflet cukup detail tanpa terlalu banyak  membolak-balik leaflet .  Analisis  perbandingan  nilai  kepatuhan  berdasarkan kuesioner kelompok perlakuan antara pre dan post ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1. Hasil Uji Kepatuhan Pasien Kelompok Perlakuan Tingkat kepatuhan p Tinggi Sedang Rendah ∑ % ∑ % ∑ % Pre - - 12 34,29 23 65,71 0,001 Post - - 23 65,71 12 34,29 Keterangan: Pre : Sebelum intervensi Post : Setelah intervensi
∑ : Jumlah pasien
Perbedaan  tingkat  kepatuhan  antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol  pada penelitian  ini  mendukung  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rani  (2013)  yang menunjukkan bahwa pemberian edukasi pada pasien hemodialisis akan meningkatkan pengetahuan pengobatan pasien dan meningkatkan kepatuhan pasien [12].

## Hasil Uji Kadar Fosfat
Uji kadar fosfat dilakukan pada 35 pasien pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis pada kelompok perlakuan. Pengukuran kadar fosfat pasien penyakit
ginjal kronik dengan hemodialisis dilakukan di CITO Laboratorium Klinik Yogyakarta yang dilakukan dengan menggunakan metode molibdate UV.
Kadar fosfat berdasarkan National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcome s Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines kategori rendah 3,5 mg/dL, tinggi 5,5 mg/dL, dan 3,5-5,5 mg/dL sebagai rentang target kadar fosfat pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis. Analisa perbandingan kadar fosfat kelompok perlakuan pre dan post ditunjukkan pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil Uji Kadar Fosfat Kelompok Perlakuan
Tingkat Kadar Fosfat p Tinggi (>5,0 mg/dL) Normal (2,5-5,0 mg/dL) Rendah (<2,5mg/dL) ∑ % ∑ % ∑ % Pre 7 20,00 25 71,43 3 8,57 0,366 Post `12 34,29 18 51,43 5 14,29 Keterangan: Pre : Sebelum intervensi Post
: Setelah intervensi ∑ : Jumlah pasien Tingkat Kadar Fosfat: menurut nilai rujukan laboratorium.
Hasil  uji  kadar  fosfat  pasien  kelompok  perlakuan  pada  Tabel  2  yang menggunakan uji statistik Wilcoxon menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar fosfat pre dengan post (p value= 0,336). Pengukuran kadar fosfat awal pasien pada kelompok perlakuan pre menunjukkan bahwa sebanyak 20% pasien penyakit  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  yang  mengalami  hiperfosfat,  71,43% memiliki kadar fosfat yang normal dan 8,75% pasien mengalami hipofosfat. Selanjutnya, pada  pengukuran  kadar  fosfat post menggambarkan  bahwa  sebanyak  34,29%  pasien penyakit  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  yang  mengalami  hiperfosfat,  51,43% memiliki  kadar  fosfat  yang normal  dan  14,29% pasien  mengalami  hipofosfat. Hal  ini dapat  disimpulkan  pemberian  informasi  berupa leaflet kalsium  karbonat  tidak berpengaruh terhadap kadar fosfat.
Pada  pasien  penyakit  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  asupan  fosfat  harus dibatasi  900  mg/hari  atau  <  17  mg/kg/hari  [15].  Beberapa  faktor  yang  dapat mempengaruhi kadar fosfat pasien hemodialisis adalah makanan dan aktivitas hormon paratiroid.  Bahan  pangan  yang  mengandung  fosfor  terdapat  dalam  jenis  pangan organik dan anorganik, sebagian besar fosfor diserap tubuh dalam bentuk anorganik, khususnya di bagian atas duodenum yang bersifat kurang alkalis sebanyak 70% yang akan diserap. Kandungan fosfor dalam makanan banyak terdapat dalam makanan yang tinggi protein, seperti ikan, ayam, daging, telur, kacang-kacangan, biji-bijian, dan serelia atau gandum ([16], [17]).
Banyaknya faktor yang dapat mempengaruhi kadar fosfat dalam darah pasien menyebabkan  pemberian  informasi  berupa leaflet mengenai  kalsium  karbonat  tidak berpengaruh terhadap kadar fosfat pasien apabila tidak diikuti dengan diet terhadap makanan yang mengandung fosfat.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Agus  [4] menyatakan  bahwa  masih  terdapat banyak  kejadian  hiperfosfatemia  pada  pasien  hemodialisis  yang  menggunakan phosphate  binders .  Hasil  persentase  pasien  yang  mengalami,  hipofosfatemia  14,6%, normofosfatemia  32,3%  dan  53,1% hyperphosphatemia .  Hasil  tersebut  berbeda  dengan hasil  penelitian  yang  diperoleh  bahwa  persentase  yang  terbanyak  adalah  responden dengan kadar fosfat pada tingkat normal. Hasil penelitian berbeda dengan teori bahwa
pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronik  terjadi  penurunan  eksresi  fosfat menyebabkan  retensi  fosfat  yang  mengganggu produksi  1,25-dihidroksikolekalsiferol (1,25(OH) 2 D3)  oleh  ginjal.  Kekurangan  vitamin  D  berkembang,  yang  akhirnya mengarah  pada  penurunan  penyerapan  kalsium  di  usus  dan  terjadi  hipokalsemia. Hiperfosfatemia  dan  hipokalsemia  mengakibatkan  peningkatan  hormon  paratiroid dalam darah. Peningkatan    hormon paratiroid (PTH) menurunkan reabsorbsi tubular fosfat  oleh  ginjal.  Hiperfosfatemia  umumnya  terjadi  pada  pasien  dengan  GFR  15-29 mL/min/     1,73 m 2 (Tahap 4). Setelah fungsi ginjal menurun di bawah 30 mL/menit, ginjal rusak parah sehingga tidak dapat menangani kenaikan lebih lanjut pada PTH. Peningkatan kadar PTH menyebabkan resorpsi tulang ditingkatkan, sehingga kalsium dan  fosfat  dari  tulang  dilepaskan  ke  dalam  cairan  ekstraselular.  Ginjal  tidak  dapat mengekskresikan  fosfat  dan  akhirnya  terjadi  peningkatan  konsentrasi  fosfat  serum (K/DOQI, 2003).
Penelitian yang dilakukan oleh Ashurst [18] menyatakan bahwa pada kelompok intervensi, kadar fosfat serum berkurang secara signifikan setelah menerima edukasi dibandingkan  dengan  hasil  sebelum  edukasi.  Pada  kelompok  kontrol  tidak  terdapat perubahan signifikan pada tingkat fosfat serum. Hasil menunjukkan bahwa intervensi berupa edukasi pada pasien hemodialisis dapat mengubah tingkat serum fosfat pasien, dengan  dampak  potensial  pada  morbiditas  dan  mortalitas.  Berbeda  dengan  hasil penelitian  yang  didapatkan  bahwa  pemberian  edukasi  dengan leaflet pada  pasien penyakit  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  memberikan  hasil  yang  tidak  berbeda signifikan antara kelompok perlakuan pre dan post. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh pemberian edukasi dengan leaflet terhadap kadar fosfat pasien.
Beberapa strategi untuk membantu meningkatkan pengelolaan hiperfosfatemia pada pasien hemodialisis meliputi: modifikasi diet, optimasi dialisis, dan peningkatan penggunaan phosphate binders secara teratur [19].

## Hasil Penilaian Hubungan antara Kepatuhan dan Kadar Fosfat
Pasien hemodialisis umumnya memiliki regimen obat yang kompleks dan dapat menerima rata-rata 10-12 obat per hari. Hasil penelitian menunjukkan jumlah jenis obat yang  diterima  pasien  didominasi  4-8  jenis  obat.  Manajemen  yang  efektif  dari  pasien ESRD  pada  hemodialisis  adalah  kepatuhan  terhadap regimen terapi.  Kepatuhan pengobatan  mengacu  pada  sejauh  mana  pasien  minum  obat  dan  karena  tuntutan hemodialisis,  banyak  pasien  mungkin  tidak  mematuhi regimen yang  ditentukan, sehingga  menghambat  keberhasilan  hasil  klinis.  Kalsium  karbonat  adalah  salah  satu jenis  pengikat  fosfat  yang  digunakan  secara  luas  dan  diresepkan  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis, yang bertujuan untuk mengontrol kadar kalsium dan fosfat [4].
Mekanisme  kerja  kasium  karbonat  di  dalam  saluran  cerna  adalah  kalsium karbonat akan terurai menjadi ion kalsium dan karbonat. Ion kalsium akan berikatan dengan  fosfat  yang  ada  pada  ion  karbonat  akan  diabsorbsi  kedalam  darah  untuk kemudian  menjadi  bikarbonat  [20].  Dengan  mekanisme  tersebut  diharapkan  apabila dengan  pemberian  edukasi  berupa leaflet kalsium  karbonat  maka  kepatuhan  pasien dalam mengkonsumsi kalsium karbonat meningkat dan fosfat dapat terikat sehingga dapat tercapai target kadar fosfat pada pasien hemodialisis yaitu 3,5-5,5 mg/dL.
Penelitian  menunjukkan  setelah  pemberian leaflet kalsium  karbonat  pada kelompok  perlakuan  memberikan  pengaruh  peningkatan  kepatuhan  minum  kalsium karbonat ( p< 0,05) dibandingkan dengan kelompok kontrol ( p> 0,05). Pada pemeriksaan kadar  fosfat  pemberian leaflet tidak  memberikan  pengaruh  pada  kadar  fosfat  pasien
( p> 0,05). Analisa hubungan kepatuhan dan kadar fosfat kelompok perlakuan pre dan post ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel 3. Hubungan Kepatuhan dan Kadar Fosfat Kelompok Perlakuan Post
Uji Tingkat kepatuhan post p Tinggi ∑ Sedang ∑ Rendah ∑ Kadar Fosfat post ∑ Tinggi - 19 9 0,591 ∑ Normal - 3 2 ∑ Rendah - 1 1 Keterangan: Post : Setelah intervensi ∑
: Jumlah pasien
Hasil  penilaian  hubungan  antara  kepatuhan  dan  kadar  fosfat  pasien menggunakan  uji  statistik Spearman pada  Tabel  3  menunjukkan  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  antara  kepatuhan  dan  kadar  fosfat  kelompok post yang menunjukkan hasil tidak berbeda signifikan dengan nilai p= 0,591 ( p> 0,05). Berdasarkan hasil analisa tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara kepatuhan dengan kadar fosfat pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Sandlin  [14] menyatakan bahwa  sebuah  intervensi  edukasi  dapat  meningkatkan  kepatuhan phosphate  binders pasien hemodialisis 44-72% ( p= 0,016). Namun, tidak berhubungan dengan kadar fosfat serum yang mencapai target (3,5-5,5 mg/dL). Hasil penelitian Sandlin sesuai dengan hasil  penelitian  yang  didapatkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara  kepatuhan dengan kadar fosfat pasien pre dan post intervensi. Pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis yang patuh dalam mengkonsumsi phosphate binders dapat mencapai target normal kadar fosfat serum yaitu 3,5-5,5 mg/dL dibandingkan pasien dengan kepatuhan rendah yang memiliki kadar fosfat serum >5,5 mg/dL  [21]. Pada penelitian ini  tidak semua pasien yang memiliki tingkat kepatuhan rendah memiliki kadar fosfat serum >5,5 mg/dL, sebaliknya tidak semua pasien yang patuh memiliki kadar fosfat serum 3,5-5,5 mg/dL. Hasil tersebut terjadi karena terdapat faktor seperti makanan (daging merah, produk  susu  dan  kacang-kacangan)  dan  aktivitas  hormon  paratiroid  yang mempengaruhi kadar fosfat sehingga dengan kepatuhan minum kalsium karbonat pada pasien tidak dapat berpengaruh positif terhadap hasil kadar fosfat serum pasien apabila tidak mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung fosfat.
Tingkat kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi kalsium karbonat belum dapat mencapai target kadar fosfat juga dapat disebabkan kalsium karbonat sebagai phosphate binders dapat  berinteraksi  bersama  obat-obatan  tertentu  pada  saluran  pencernaan sehingga  dapat  mengurangi  luasnya  penyerapan.  Cara  minum  pasien  pun  dapat mempengaruhi kerja kalsium karbonat. Farmakokinetik kalsium karbonat pada orang normal  meliputi  absorbsi  kalsium  karbonat  pada  lambung  yang  melepaskan  ion kalsium  tergantung  pada  tingkat  pH.  Kalsium  utamanya  diserap  dalam  usus  halus bagian atas melalui mekanisme transpor aktif saturable yang tergantung pada vitamin D. Tingkat penyerapan kalsium dalam pada orang normal adalah sekitar 30% dari dosis yang tertelan. Kalsium dieliminasi melalui  keringat dan sekresi pencernaan. Kalsium urin tergantung pada filtrasi glomerulus dan tingkat reabsorbsi tubular kalsium [22]. Pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  tahap  lanjut  yang  menjalani  hemodialisis, absorbsi/penyerapan  kalsium  yang  terjadi  di  bawah  normal.  Penyerapan  kalsium
dibawah  normal  tersebut  yang  menyebabkan  pemberian leaflet dan  meningkatnya kepatuhan pada pasien tidak berpengaruh terhadap kadar fosfat pada pasien.

## 4.  Kesimpulan
Dari  hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan antara kepatuhan dalam mengkonsumsi kalsium karbonat dengan kadar fosfat pasien gagal ginjal dengan hemodialisis.

## Referensi
[1]     Widyastuti,    R,  WR.Butar-Butar,  &  Eka  Bebasari.  (2014).  1.  Korelasi  Lama Menjalani Hemodialisis Dengan Indeks Massa Tubuh Pasien Gagal Ginjal Kronik Di Rsud Arifin Achamad Provinsi Riau Pada Bulan Mei Tahun 2014 . Jom FK ,
1 (2), 1 – 12.
[2] Indonesian Renal Registry. (2018). 11th Report Of Indonesian Renal Registry 2018 . [3]     Wilson, L. (2012). Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses  Penyakit (Hartanta H, Susi N, Wulansari P, & Mahanani DA, Eds.; 6th ed., Vol. 2). ECG.
[4] Setiani  Agus,  L.,  Effendi,  I.,  &  Abdillah,  S.  (2014).  Influence  of  the  use  of phosphate binders on serum levels of calcium phosphate in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis: A retrospective and prospective study. Saudi Pharmaceutical Journal , 22 (4), 333 – 337.
https://doi.org/10.1016/j.jsps.2013.08.004
[5]     Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J. J., Chan,  W.,  Fouque,  D.,  Friedman,  A.  N.,  Ghaddar,  S.,  Goldstein-Fuchs,  D.  J., Kaysen, G. A., Kopple, J. D., Teta, D., Yee-Moon Wang, A., & Cuppari, L. (2020).
KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases , 76 (3), S1 – S107.
https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006
[6]     Tozawa,  M.,  Iseki,  K.,  Iseki,  C.,  Oshiro,  S.,  Higashiuesato,  Y.,  Yamazato,  M.,
Tomiyama,  N.,  Tana,  T.,  &  Takishita,  S.  (n.d.). Analysis  of  drug  prescription  in chronic haemodialysis patients . https://academic.oup.com/ndt/article/17/10/1819/1824806
[7]     World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies : evidence for action . World Health Organization.
[8]     Denhaerynck, K., Manhaeve, D., Dobbels, F., Garzoni, D., Nolte, C., & De Geest, S.  (2007).  Prevalence  and  consequences  of  nonadherence  to  hemodialysis regimens. American  journal  of  critical  care  :  an  official  publication,  American Association of Critical-Care Nurses , 16 (3), 222 – 236.
[9]     Robert  J.C,  Linda,  S.,  &  Peter,  M.  (2004). Pharmaceutical  Care  Practice:  The Clinician’s Guide 2nd ed (2nd ed.). McGraw-Hill Medical.
[10]   Hain, D., Calvin, D. J., & Simmons, D. E., Jr (2009). CKD education: an evolving concept. Nephrology  nursing  journal  :  journal  of  the  American  Nephrology  Nurses' Association , 36 (3), 317 – 319.
[11]   Mensing, C.R. and Norris, S.L. (2003) Group Education in Diabetes: Effectiveness and Implementation. Diabetes Spectrum, 16, 96-103. https://doi.org/10.2337/diaspect.16.2.96
[12]   Rani  Vanitha.  (2013).  Impact  Of  Clinical  Pharmacist  Provided  Education  On Medication  Knowledge And Adherence  Of  Hemodialysis Patients  In A  South Indian University Hospital. Asian J. Pharm. Clin. Re , 6 (4), 24 – 27.
[13]   Arenas, M. D., Malek, T., Gil, M. T., Moledous, A., Alvarez-Ude, F., & Reig-Ferrer, A. (2010). Challenge of phosphorus control in hemodialysis patients: a problem of adherence?. Journal of nephrology , 23 (5), 525 – 534.
[14]   Sandlin, K., Bennett, P. N., Ockerby, C., & Corradini, A. M. (2013). The impact of nurse-led  education  on  haemodialysis  patients'  phosphate  binder  medication adherence. Journal  of  renal  care , 39 (1),  12 – 18.  https://doi.org/10.1111/j.1755-
6686.2013.00343.x
[15]   Gilbert, S. J., Weiner, D. E., Gipson, D. S., Perazella, M. A., Tonelli, M., & National Kidney Foundation. (2014). National Kidney Foundation’s primer on kidney diseases e
[16]   Suarni, & Muh. Yasin. (2016). Jagung sebagai Sumber Pangan Fungsional. Pangan Dan Pertanian , 5 (6), 1 – 16.
[17]   Rahayu, D., & K.S. Sugiarto, D. (2015). Penentuan Kadar Mineral Seng (Zn) dan Fosfor  (P)  dalam  Nugget  Ikan  Gabus  (Channa  striata)  -  Rumput  Laut  Merah (Eucheuma spinosum). Sains Dan Seni ITS , 4 (2), 2337 – 3520.
[18]   Ashurst,  I.deB.,  &  Dobbie,  H.  (2003).  A  randomized  controlled  trial  of  an educational  intervention  to  improve  phosphate  levels  in  hemodialysis patients. Journal  of  renal  nutrition  :  the  official  journal  of  the  Council  on  Renal Nutrition of the National Kidney Foundation , 13 (4), 267 – 274. https://doi.org/10.1016/s1051-2276(03)00116-x
[19]   Farrand, K. F., Copley, J. B., Heise, J., Fridman, M., Keith, M. S., & Poole, L. (2014). Analysis of serum phosphate control and phosphate binder utilization in incident hemodialysis  patients. International  journal  of  nephrology  and  renovascular disease , 7 , 261 – 269. https://doi.org/10.2147/IJNRD.S58037
[20]   Lacy, F.C., Armstrong, L.L., Goldman, P.M., Lance, L.L., (2008). Drug Information Handbook, 17 th Edition, Ohio: Lexi Comp.Inc.
[21]   Wang, S., Alfieri, T., Ramakrishnan, K., Braunhofer, P., & Newsome, B. A. (2014). Serum  phosphorus  levels  and  pill  burden  are  inversely  associated  with adherence  in  patients  on  hemodialysis. Nephrology,  dialysis,  transplantation  : official  publication  of  the  European  Dialysis  and  Transplant  Association  -  European Renal Association , 29 (11), 2092 – 2099. https://doi.org/10.1093/ndt/gft280. [22]   PAR. (2013). Calcium Carbonate , Public Assessment Report for paediatric studies submitted in accordance with Article 45 of Regulation (EC), 8-9.