## PENDAHULUAN

## Analisis ameloblastoma unilokuler menggunakan radiograf cone beam computed tomography (CBCT) 3D sebagai penunjang diagnosis

## ABSTRACT

## LAPORAN  KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  purpose  of  this    case  report  is  to explain  the  imaging  characteristics  of  unilocular ameloblastoma in CBCT 3D radiograph.
Case  Report: A  32 - year - old  male  patient  came  to the  dentist  complaining  his  painful  right  lower  jaw over the past few days. Clinical examination showed extensive  swelling  in  the  posterior  region  of  the right  mandible  to  cause  asymmetry  at  the  inferior border  of  the  mandibular  corpus.  Panoramic radiography  showed  radiolucent  area  in  periapical mesial  root  of  46  tooth,  extending  to  the  right
angular  mandibular  with  a  clearly  demarcated shape,  and there was a root resorption of 47 tooth. CBCT  3D  examination  showed  the  presence  of unilocular radiolucent lesion in a regular shape and a  clear  borderline,  extending  to  the  inferior  border of  the  mandible  and  causing  buccal - lingual  cortical perforation  accompanied  with  the  resorption  of adjacent 47 tooth.
Conclusion: CBCT  is  a  supporting  radiography  that may act as a more accurate diagnostic tool for the diagnosis of unique ameloblastoma lesions.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2019, Volume 3, Nomor 3: 33-7 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Siska Damayanti Saifuddin 1 * , Farina Pramanik 2 , Ria Noerianingsih Firman 2
Keywords: Unilocular ameloblastoma, CBCT 3D, radiograph Cite  this  article: Saifuddin  SD,  Pramanik  F,  Firman  RN. Analisis  ameloblastoma  unilokuler  menggunakan radiograf  cone  beam  computed  tomography  (CBCT)  3D  sebagai  penunjang  diagnosis. Jurnal  Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2019;3(3)33 - 7. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i3.443
Ameloblastoma merupakan neoplasma odontogenik yang bersifat agresif namun pertumbuhannya  bersifat  jinak. 1 Ameloblastoma berasal  dari  bahasa  Inggris  yaitu “ Amel ” ,  yang berati  enamel,  dan  bahasa  Yunani “ Blastos ” ,  yang berarti  benih.  Ameloblastoma  dikenal  pertama  kali dikenal  pada  tahun  1827  oleh  Cusack. 2 Tumor odontogenik ini pertama kali dideskripsikan dengan detail oleh Falkson pada tahun 1879. Ameloblastoma muncul dari sisa dental lamina dan organ  gigi  (epitel  odontogenik)  yang  umumnya berlokasi di posterior ramus mandibula. 2,3
Ameloblastoma  unikistik  umumnya  mengenai kelompok usia yang lebih muda  dibandingkan jenis ameloblastoma
lainnya. 3
Secara
klinis ameloblastoma  terlihat  sebagai  pembengkakan pada  gingiva,  pipi,  dan  palatum  dengan  mukosa diatasnya  terlihat  normal.  Kebanyakan  kasus, ameloblastoma  tidak  menimbulkan  rasa  sakit, sampai  massa  tumor  membesar  maka  dapat menimbulkan  ulkus,  parasthesia,  fistula dan mobilitas  dan  perpindahan  gigi  terlibat. 1,4 Palpasi dapat  menimbulkan hard  sensation pada  tulang keras atau krepitus karena tulang menipis. 1
Secara  radiografis,  ameloblastoma  terlihat sebagai  lesi  radiolusen  dengan  ukuran  dan  bentuk yang  bervasiasi  dengan  tepi  halus,  atau scalloped; berbatas  jelas  dan  terkortikasi  dengan  baik. 4 Tipe
unilokular  ameloblastoma  terlihat  gambaran  total radiolusen  menyerupai  kista  radikular.  Sedangkan pada  tipe  multilokular,  gambaran  radiolusen disertai  adanya  septa - septa  internal  radiopak  yang dapat  menyerupai  gambaran Honeycomb,  Soap - Bubble, maupun Spider - web pattern 1,2,4

## LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki - laki berusia 32 tahun datang ke  dokter  gigi  dengan  keluhan  adanya  rasa  sakit disertai  pembengkakan  pada  rahang  bawah  kanan sejak  satu  tahun  yang  lalu.  Anamnesa  diketahui bahwa  pasien  pernah  dilakukan  pencabutan  gigi pada  regio  tersebut.  Hasil  pemeriksaan  klinis menunjukkan  gigi  48 missing disertai  adanya pembengkakan yang luas dari alveolar bukal, hingga ke  dasar  vestibulum  posterior  kanan  dan menyebabkan  asimetri  pada  wajah.  Pasien  dirujuk untuk pemeriksaan radiografi panoramik. Radiografi panoramik  menunjukkan  gambaran  radiolusen unilokuler yang besar dengan batas jelas dan tegas pada  periapikal  dari  mesial  gigi  46  meluas  hingga hampir  mencapai  anterior  ramus  hingga  angulus mandibula  dekstra  disertasi  resorpsi  akar  gigi  47 (Gambar  1).  Selain  itu,  tampak  adanya  penipisan tulang  kortikal  serta  ekspansi  ke  arah  inferior  dari
* Correspondence to: Siska Damayanti Saifuddin
✉ siskarskgm1@gmail.com
Received on: October 2019 Revised on: December 2019 Accepted on: January 2020
1 Rumah  Sakit  Khusus  Gigi  Mulut (RSKGM)  Kota  Bandung,  Bandung, Indonesia,  40115
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
border mandibula. Selanjutnya pasien dirujuk untuk pemeriksaan  CBCT.  Hasil  pemeriksaan  CBCT menunjukkan  adanya  lesi  radiolusen  disertai perforasi  buko - lingual  dari  rahang,  dan  resorbsi akar gigi 47 (Gambar 2 - 4).

## DISKUSI
Ameloblastoma  merupakan  suatu  neoplasma yang secara klinis menunjukkan suatu tumor agresif lokal yang memiliki rekurensi tinggi. Ameloblastoma merupakan  tumor  yang  umum  terjadi,  sekitar  30% dibanding  tumor  odontogenik  lainnya.  Pada  tahun 1827  Cusack  pertama  kali  menjelaskan  tumor  ini. Ameloblastoma memiliki nama lain yaitu “ Adamantinoma ” yang  pertama  kali  diperkenalkan
oleh  Mallasssez  (1885)  yang  saat  ini  digunakan untuk menggambarkan tipe yang langka dari kanker tulang. Churchill menciptakan istilah
“ Ameloblastoma ” tahun  1930.  Menurut  WHO, tumor  ini  tergolong  jinak,  namun  memiliki kemampuan menginvasi secara lokal. 5
Ameloblastoma  bersifat  asimtomatik  yang  tumbuh perlahan  dan  menyebabkan  pembengkakan  yang menyebabkan  pasien  membutuhkan  perawatan. Ameloblastoma  dapat  mengenai  pada  usia  berapa saja  dengan  rata - rata  usia  pasien  berkisar  20 - 50 tahun,  dan  dapat  muncul  di  semua  lokasi  pada rahang,  meskipun  sebagian  besar  berlokasi  pada molar - ramus mandibula (80%). 1,6
Worth  HM  (1963)  menggambarkan  ada  empat tipe  dari  ameloblastoma  yang  dapat  dilihat  secara radiografi,  yakni  sebagai  berikut:  1) Unicystic  type.
Gambar 1. Radiografi panoramik pasien menunjukkan adanya lesi radiolusen dengan batas jelas dan tegas pada regio mandibula dekstra

## LAPORAN KASUS
Gambar  3. Analisis lesi pada radiograf CBCT 3D,  (A) Coronal view, m emperlihatkan lesi radiolusen berbentuk reguler dengan batas jelas di apikal gigi 47 meluas ke bukal dan ke lingual, struktur internal radiolusen. Luas lesi (bukal - lingual) ±1023,4 mm2 dengan lebar bukal - lingual terpanjang 38,4 mm dan tinggi 38,9 mm. Densitas pixel values ROI menunjuk- kan nilai rata - rata 159. Tampak akar gigi 47 mengalami resorbsi. Terdapat diskontinuitas tulang sisi bukal; (B) Sagittal view, memperlihatkan lesi radiolusen berbentuk reguler dengan batas jelas dari apikal gigi 46  sampai anterior ramus mandibular. Luas lesi (mesial - distal) kurang lebih 1121,0 mm2 dengan lebar mesial - distal 37,1 mm dan tinggi 40,2 mm. Densitas pixelvalue ROI menunjukkan nilai rata - rata 134,2. Tampak akar gigi 47 mengalami resorbsi. Tampak diskonti- nuitas  tulang  kortikal  basis  mandibula;  (C) Axial  view ,  tampak  lesi  radiolusen  berbentuk  reguler  dengan  batas  jelas, struktur  internal  radiolusen. Luas  lesi  kurang  lebih 1143,8  mm2.  Dengan  lebar  mesial - distal  terpanjang  42,1 mm  dan lebar bukal - lingual terpanjang 37,0 mm. Tampak terdapat diskontinuitas tulang bukal dan lingual.

## A
B C
Tipe ini muncul sebagai radiolusensi unilocular yang menyerupai  kista.  Namun,  tidak  seperti  kista, ameloblastoma unikistik menyebabkan terputusnya kontinuitas  pada  tepi  korteks  dan  bahkan  dapat menunjukkan  trabekula  dalam  lumen; 2) Spider - web  pattern. Tipe  ini  adalah  yang  paling  umum ditemukan,  dimana  lesi  terlihat  sebagai  area radiolusen  besar  dengan  batas  tepi  yang  bergerigi ( scallop ).  Dari  pusat  lumen,  trabekula  kasar menyebar ke sekeliling, sehingga menimbulkan pola seperti  jaring  laba - laba;  3) Soap - bubble  pattern. Lesi  ini  terlihat  sebagai  radiolusensi  multilokular dengan  kompartemen  besar  dengan  berbagai ukuran, sehingga menimbulkan  penampilan seperti gelembung  sabun,  atau  penampilan  multi - kistik ; 4) Honeycomb  or  solid  pattern. Lesi  ini  disebut dengan  pola  sarang  lebah.  Tumor  ini  belum mengalami  degenerasi  menjadi  kista.  Oleh  karena itu,  beberapa  radiolusen  kecil  terlihat  dikelilingi oleh  korteks  tulang  tebal  berbentuk  heksagonal atau  poligonal  yang  tebal,  sehingga  menimbulkan penampilan menyerupai sarang lebah. 2 Pada  pasien  ini,  dokter  merujuk  pasien  untuk dilakukan  radiografi  panoramik  sebagai  informasi tambahan untuk diagnosis awal. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gambaran radiolusensi unilokuler  yang  luas  dengan  batas  jelas  dan  tegas pada  periapikal  dari  mesial  gigi  46  meluas  hingga hampir  mencapai  anterior  ramus  hingga  angulus mandibula  dekstra,  ekspansi  dari  inferior  border mandibula  dan  disertasi  resorpsi  akar  gigi  47. Suspect  radiodiagnosis  awal  yang  dipilih  adalah ameloblastoma  unilokuler.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Astha  Chaudhry et al. ,  melaporkan  kasus  ameloblastoma  sebagai daerah  radiolusensi  unilokuler  terkait  gigi  molar  3 impaksi  dengan  tepi  yang  berbatas  jelas  dan terkortikasi  dengan  baik  serta  adanya  ekspansi kortikal,  penipisan  inferior  border  mandibula  serta resopsi eksternal dari gigi yang terlibat. 7 Penelitian yang  dilakukan  oleh  Singer 8 ,  More  dan  kawan - kawan 9 yang meneliti 14 kasus ameloblastoma juga menunjukkan  gambaran  yang  sama  dengan  kasus yang kami presentasikan.
Ameloblastoma  unilokuler  memiliki  gambaran yang hampir sama dengan keratocystic odontogenic
tumor (KOT)  dimana  lokasi  umum  yang  terkena adalah  posterior  mandibula.  KOT  memiliki  bentuk bulat  dengan  tepi  halus  yang  terkortikasi  seperti kista,  namun  dapat  juga  memperlihatkan  tepi berlobus  ( scalloped) .  Struktur  interna  KOT  adalah radiolusen,  namun  pada  beberapa  kasus  dapat memperlihatkan  adanya  septa  atau  gambaran multilokuler. 1 Selain  KOT,  kista  residual juga memperlihatkan  gambaran  yang  hampir  sama dengan  pasien  kami.  Kista  residual  biasanya asimtomatik  dan  ditemukan  pada  area  edentulous pada  pemeriksaan  radiograf.  Lokasi  yang  umum terkena  adalah  area  mandibula,  dengan  gambaran radiolusen  berbentuk  bulat  atau  oval  dengan  tepi yang  terkortikasi.  Lesi  ini  juga  dapat  menyebabkan pergeseran  atau  resorpsi  pada  gigi,  serta menyebabkan ekspansi tepi kortikal rahang. 1 Pada  kasus  ini,  dilakukan  pemeriksaan  lanjutan dengan  menggunakan Cone  Beam  Computed Tomography (CBCT) pada regio posterior mandibula kanan.
Ketersediaan pemeriksaan CBCT memungkinkan  dokter  untuk  menilai  lesi  pada tingkatan  yang  lebih  baik  dibandingkan  pencitraan konvensional seperti panoramik, lateral sefalometri, proyeksi  anteroposterior  karena  CBCT  dapat menampilkan  arsitektur  secara  3  dimensi. 8 CBCT dapat  memberikan  informasi  lebih  lanjut  untuk penilaian  radiografis  pre - operasi  ameloblastoma dibandingkan  dengan  radiografi  panoramik. 2 Hasil pemeriksaan  CBCT  pasien  kami  menunjukkan adanya  lesi  radiolusen  berbentuk  reguler  dengan batas  jelas  di  apikal  sisi  mesial  gigi  46  meluas  ke bukal  dan  ke  lingual,  struktur  internal  radiolusen disertai  resorpsi  akar  gigi  47  serta  terdapat diskontinuitas tulang sisi bukal, lingual, dan kortikal basis  mandibular  (Gambar  2 - 4).  Berdasarkan  hasil pemeriksaan menggunakan CBCT, maka disimpulkan  bahwa  radiodiagnosis  lesi  tersebut adalah sebagai ameloblastoma unilokuler.

## SIMPULAN
Pemeriksaan  radiografi  merupakan  alat  bantu dalam  penegakkan  diagnosis  berbagai  lesi  rongga
Gambar 4. 3D view radiograf CBCT memperlihatkan adanya lesi yang menyebabkan ekspansi rahang ke arah lateral disertai adanya perforasi dinding bukal pada posterior mandibula

## LAPORAN KASUS
A B
C mulut,  terutama  yang  melibatkan  tulang  rahang. Radiografi  konvensional  seperti  panoramik  dapat digunakan untuk menentukan suspek
radiodiagnosis  awal.  Namun  pemeriksaan  lanjutan CBCT  lebih  mendapatkan  informasi  yang  lebih  baik dalam menentukan batas tepi lesi, struktur internal, ekspansi  tulang  kotikal  dalam  segala  arah,  dan hubungan  lesi  ameloblastoma  dengan  struktur disekitarnya.  Sangat  penting  bagi  dokter  untuk mengetahui gambaran radiografi yang khas dari lesi ameloblastoma  seperti  gambaran  struktur  internal yang menyerupai honeycomb atau soap bubble dan ekspansi  ke  arah  labial  atau  bukal  yang  dominan dengan penipisan maupun perforasi tulang kortikal pada gambar CBCT.

## DAFTAR PUSTAKA
1. White  S  C  MJP.  Oral  Radiology  and  Interpretation.  7th  ed. Canada: Elsevier Inc.; 2014. 2. Supare R, Kumar RK, Sapkal R,  Patel  H. Cone Beam Computed Tomography ( CBCT ) As A Diagnostic Aid In A Case Of Unicystic Ameloblastoma : A Case Report. 2018;17(3):29 - 35. doi:10.9790/0853 - 1703142935 3. Farman  alan G, ed. Panoramic Radiology. New York: Springer; 2007. doi:10.1308/135576108783328382 4. Whaites  Eric  ND.  Essential  of  Dental  Radiography  and Radiology. 5th ed. Toronto; 2013.
5. Bhargava  A,  Soni  S,  Tyagi  A.  A  Large  Ameloblastoma  of  the Mandible : a Case Report. 2014;I(V):66 - 72. 6. Sarment  D.  Cone  Beam  Computed  Tomography  Oral  and Maxillofacial Diagnosis and Applications.; 2014.
7. Chaudhry  A,  Manjunath  M,  Sridevi  K,  Gupta  I,  Tanward  R.
Extensive  Type  III  Unicystic  Ameloblastoma  – A  Case  Report
with Conservative Management. 2016;15 No.3(617):202 - 205.
8. Singer  SR,  Mupparapu  M,  Philipone  E.  Cone  beam  computed tomography  findings  in  a  case  of  plexiform  ameloblastoma. Quintessence Int. 2009;40(8):627 - 630. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19639086.
9. More  C,  Tailor  M,  Patel  H,  Asrani  M,  Thakkar  K,  Adalja  C. Radiographic analysis of ameloblastoma: A retrospective study.
Indian  J  Dent  Res.  2012;23(5):698.  doi:10.4103/0970 - 9290.107436
10. Citation: Dias LFT, Vian RLA, Nunes PM, Magalhaes HE, Carmo CSM,  et  al.  Major  Considerations  on  the  Clinical, Epidemiological,  Histopathological and  Therapeutic Aspects of
Ameloblastomas:  A  Systematic  Review.  Health  Sci  J
2019;Vol.13.No.3:655.