## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

## HUBUNGAN FAKTOR RISIKO TUBERKULOSIS TERHADAP KADAR VITAMIN D SERUM PADA PASIEN TUBERKULOSIS
Fadlan Hafizh Harahap, 1
Program Studi Pendidikan Dokter, Universitas Sumatera Utara, Medan

## ABSTRAK
Pendahuluan: Tuberkulosis  (TB),  yang  disebabkan Mycobacterium tuberculosis adalah  penyakit  menular  yang  mampu  menginfeksi  organ tubuh.  Beberapa  faktor  risiko  TB  adalah  jenis  kelamin,  usia,  status  gizi, riwayat  infeksi  TB  primer,  penggunaan  kortikosteroid,  riwayat  diabetes, maupun  infeksi  HIV. TB  berkelanjutan  dapat  mengurangi  level  vitamin  D serum di penderitanya . Tujuan: Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  antara faktot risiko TB akan kadar vitamin D serum pada pasien TB.
Metode: Penelitian  yang  diadakan  adalah  penelitian  analitik  dengan pendekatan cross-sectional . Partisipan terdiri dari 30 pasien TB dari RS Haji Adam  Malik,  Puskesmas  Teladan,  dan  Puskesmas  Amplas  Medan  tahun 2019. Data didapat melalui pengukuran level vitamin D serum, kuesioner, serta informasi rekam medis pasien.
Hasil: Uji korelasi Pearson tidak dapat diperoleh hubungan Indeks Massa Tubuh  (IMT)  atas level vitamin  D (p=0,007;r=-0,482)  serta  tidak  diperoleh hubungan  yang  berarti  antara  kadar  vitamin  D  dengan  usia.  Melalui pengujian Fisher, hubungan bermakna tidak ditemukan pada kadar vitamin D  atas  penggunaan  kortikosteroid(p=1,000),  riwayat  TB  primer(p=1,000), koinfeksi HIV, dan  riwayat diabetes(p=0,469), Simpulan: Terdapat  hubungan  yang  berbanding  terbalik  antara  kadar vitamin D dengan nilai IMT. Tidak didapati hubungan kadar vitamin D atas riwayat  diabetes,  penggunaan  kortikosteroid  maupun  usia . Pemberian suplemen vitamin D tambahan kepada penderita TB dapat dipertimbangkan.
Kata Kunci: Defisiensi Vitamin D, Faktor Risiko Tuberkulosis, Tuberkulosis ,Vitamin D
Korespondensi:
Fadlan Hafizh Harahap
Email Korespondensi:
fadlanhafhaf@gmail.com
Riwayat Artikel
Diterima: 29 – 06 – 2021 Selesai revisi: 16-9-2021
DOI :
10.53366/jimki.v9i3.415

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

## The Association Between Tuberculosis Risk Factors and Vitamin D Serum Level on Tuberculosis Patients

## ABSTRACT
Background: Tuberculosis  (TB),  which  is  caused  by  Mycobacterium  tuberculosis  is  an infectious disease that can infect various organs. Several risk factors for TB were gender, age,  nutritional  status,  history  of  primary  TB  infection,  corticosteroid  usage,  history  of diabetes, and HIV infection. Prolonged TB induce a decrease in serum vitamin D levels in sufferers
Objective: The purpose of this research is to determine the correlation between TB risk factors and serum vitamin D levels in TB patients.
Method: This  study  use  analytic  method  with  cross-sectional  design.  The  participant consisted  of  30 TB  patients  from  Haji  Adam  Malik  Hospital, Teladan  Health  Center,  and Amplas  Medan  Health  Center  in  2019.  Data  were  obtained  through  measuring  serum vitamin D levels, questionnaires, and medical record.
Results: Pearson  correlation  test  found  a  negative  relationship  among  vitamin  D  levels and BMI (p=0.007; r=-0.482) and no significant relationship was found among vitamin D levels and age. In Fisher Exact test, there was no significant relationship between vitamin D levels and history of primary TB (p=1,000), HIV coinfection, history of diabetes (p=0.469), and the use corticosteroid (p =1,000). Conclusion : There is an inverse correlation among vitamin D levels and BMI values. There is no relationship among vitamin D levels and history of diabetes, the use of corticosteroid, and age. Supplementation of additional vitamin D to TB patients may be considered.
Keywords: Vitamin D Deficiency, Tuberculosis Risk factor, Tuberculosis, Vitamin D,
1.  PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB), yang disebabkan Mycobacterium  tuberculosis
adalah  penyakit  menular  yang  mampu menginfeksi bermacam organ khususnya paru-paru. WHO memperkirakan  bahwa di  tahun  2015  terdapat  10,4  juta  kasus TB  baru,  dimana  60%  kasus  tersebut ditemukan  di  Nigeria,  Indonesia,  Cina, India, Afrika Selatan, serta Pakistan. Dari 60%  kasus  tersebut,  45%  ditemukan  di Indonesia,  India,  serta  Cina.  Hingga sekarang, Tuberkulosis masih menyandang predikat sebagai salah satu dari  sepuluh  besar  penyakit  mematikan di dunia. [1]
WHO  menyatakan  sepertiga  dari masyarakat  global  sudah  terinfeksi  TB, dan  lebih  dari  8  juta  orang  di  seluruh dunia  mengalami  Tuberkulosis  aktif berdasarkan  data  tahun  2000.  TB menyebabkan  kurang  lebih  2  orang meninggal  per  tahunnya,  dan  hampir
seluruh kasus dialami di negara berkembang.  Khususnya  di  Indonesia, terdapat  250.000  kasus  Tuberkulosis dengan  ±100.000  kasus  menyebabkan kematian.  Diantara  penyakit  infeksi,  TB merupakan  penyebab  kematian  paling banyak  dan  menempati  urutan  ketiga penyakit  yang  menyebabkan  mortalitas di segala usia sesudah infeksi pernafasan akut dan kasus kardiovaskuler. [2] Terdapat  beberapa faktor  risiko  kejadian  TB,  contohnya riwayat  infeksi  TB  primer,  penggunaan kortikosteroid,  riwayat  diabetes,  infeksi HIV, status gizi, jenis kelamin serta usia.
[3][4][5]
Kadar  mikronutrien  yang  buruk sering  ditemukan  pada  pasien  dengan TB.  salah  satunya  penurunan  kadar vitamin  D,  yang  telah  diketahui  sejak lama  terlibat  dalam  patogenesis  TB. Penurunan  kadar  vitamin  D  pada  darah juga  bisa  ditimbulkan  dari  pengobatan

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
TB  berkepanjangan. [6] Sebelum  era antibiotik,  vitamin  D  berdosis  tinggi dimanfaatkan  sebagai  pengobatan  TB. Dewasa  ini  hal  itu  telah  digantikan dengan  antimikroba  yang  menghambat aktivitas  bakteri  TB.  Selain  diketahui secara  luas  berperan  penting  menjaga homeostasis  kalsium  serta  kesehatan tulang,  vitamin  D  juga  menghasilkan dampak terhadap efek antiinflamasi serta modulasi respons imunitas tubuh.  Riset yang  dilakukan  secara ex  vivo serta in vitro memberikan hasil bahwa mekanisme  kekebalan  bawaan  yang dimediasi oleh vitamin D, dapat membantu  mengendalikan  infeksi M. tuberkulosis lewat  penginduksian  LL37 (peptida  antimikroba  yang  disekresi epitel  serta  neutrofil),  serta  sistem antimikroba  yang  lain  sebagai  induksi autofagi  di  makrofag. [7] Beberapa  studi observasional menghubungkan kekurangan vitamin D dengan peningkatan risiko TB. Namun, sebagian besar  penelitian  ini  dilakukan  dalam  TB paru  dan  sangat  sedikit  yang  dipelajari dalam TB ekstraparu. [8]

## 2.  METODE
Penelitian  ini  dilakukan  melalui pendekatan cross  sectional dengan desain riset analitik. Penelitian diadakan pada RSUP H. Adam Malik, Puskesmas Amplas dan Puskesmas Teladan Medan sejak tanggal 11 Oktober- 11 November 2019.  Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  pasien  TB  di  RSUP  H.  Adam Malik,  Puskesmas  Amplas  Medan  serta Puskesmas Teladan. Penelitian ini telah mendapat  persetujuan  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas
Kedokteran  USU  /  RSUP  Haji  Adam Malik dengan nomor 161/TGL/KEPK FK USU-RSUP HAM/2019. Sampel
penelitian adalah semua pasien TB yang memenuhi kriteria  inklusif  dan  eksklusif.
Kriteria  inklusif  meliputi  pasien  berusia 19  hingga  65  tahun;  setuju  untuk berpartisipasi  dalam  penelitian  dan mengisi informed consent . Kriteria eksklusif  adalah  pasien  Tuberkulosis yang  sudah  pernah  berobat  (pasien kambuh  atau  pasien  yang  berobat dikarenakan putus obat). Sebanyak total
30  sampel  berhasil  dikumpulkan  pada akhir penelitian.
Analisis  kadar  vitamin  D  serum (25(OH)D) dilaksanakan dengan menggunakan metode Chemiluminescent Immunoassay (CLIA).  Faktor  risiko  yang  diteliti  adalah usia, indeks massa tubuh (IMT), riwayat diabetes,dan penggunaan kortikosteroid. Faktor  risiko  yang  diteliti  dikumpulkan melalui kuesioner dan data rekam medis pasien.  Informasi  yang  terkumpul  lalu dianalisis  melalui  uji  korelasi  Pearson dan uji Fisher.

## 3.  HASIL PENELITIAN

## 3.1 Karakteristik Responden
Dari  30  sampel,  sebagian  besar responden  memiliki  rentang  usia  29-39 tahun,  dengan  jenis  kelamin  56,7%  (17 laki-laki) dan 43,3% (13 wanita).
didapatkan  60%  (18  pasien)  mengalami Tuberkulosis paru serta 40% (12 pasien) menderita  spondilitis  TB.  Rata-rata  IMT berada  pada  golongan  berat  badan normal  yaitu  IMT  21,73  (SD  ±  3,462), dengan nilai IMT paling rendah16,7, dan nilai  tertinggi  29.  Terdapat  8  (26,7%) pasien  dengan  riwayat  diabetes  dan  22 (73,3%)  pasien  tanpa  riwayat  diabetes.
Ditemukan  1  pasien  memiliki  riwayat pengobatan dengan kortikosteroid (3,3%),  sedangkan  29  pasien  lainnya tidak memiliki riwayat tersebut (96,7%).
Tabel 1. Karakteristik Responden Variabel n=30 % Umur 19-28 6 29 29-39 9 30 40-50 7 23 51-60 3 10 60-65 5 16,7 Jenis Kelamin Laki-laki 17 56,7 Perempuan 13 43,3 Diagnosis TB Paru 18 60 Spondilitis TB 12 40 Status Gizi BB Kurang 5 16,7 BB Normal 14 46,7 BB Berlebih 4 13,3

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
Obes I 7 23,3 Riwayat Diabetes Ya 8 26,7 Tidak 22 73,3 Penggunaan Kortikosteroid Ya 1 3,3 Tidak 29 96,7

## 3.2  Kadar 25(OH)D Serum
Dari  30  sampel  penelitian  didapatkan  nilai  serum  25(OH)D  terendah  sebesar  5,5 serta  paling  tinggi  sebesar  34,4,  dengan  rerata  nilai  kadar  25(OH)D  yakni  15,87  ng/ml dengan standar deviasi ±7,7004 .
Tabel 2. Kadar 25(OH)D Serum Status Vitamin D Serum N % Defisiensi (<20 ng/ml) 24 80 Insufisiensi (20-30 g/ml) 4 13,3 Normal (30-90 ng/ml) 2 6,7 Total 30 100

## 3.3  Hubungan Usia terhadap Kadar 25(OH)D Seru
Hasil dari uji korelasi Pearson menunjukkan nilai p 0,776 (>0,05), yang artinya tidak terdapat hubungan yang berarti antara kadar 25(OH)D serum dengan umur pasien. Nilai r 0,054 memperlihatkan bahwa korelasi positif antara kadar 25 (OH) D serum dengan usia sangat rendah.
Tabel 3. Usia dan Vitamin D Vitamin D Status P Value Defisiensi-
Insufisiensi
Normal Total
Usia 19- 28 6 0 6 0,776 29- 39 9 0
9 40- 50 6 1 7 51- 60 3 0 3 61- 65 4 1 5 Total 28 2 30

## 3.4  Hubungan Nilai IMT terhadap Kadar 25(OH)D Serum
Hasil  Uji  korelasi  Pearson  untuk  kadar  25(OH)D  serum  serta  IMT  didapatkan  nilaip 0,007  (<0,05),  hal  tersebut  memperlihatkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara  IMT dengan  level  25(OH)D  serum.  Nilai  r  senilai  0,482  yang  diperoleh,  menunjukkan hubungan negatif sedang antara IMT dengan kadar 25(OH)D. Dapat disimpulkan bahwa IMT  yang  meningkat  akan  menurunkan  kadar  serum  25(OH)D,  sedangkan  semakin rendah IMT maka kadar serum 25(OH)D semakin tinggi.

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
Tabel 4. IMT dan Vitamin D Vitamin D Status P Value Defisiensi-
Insufisiensi
Normal Total IMT BB Kurang 5 0 5 0,007 BB Normal 12 2 14 BB Berlebih 4 0 4 Obes I 7 0 7 Total 28 2 30

## 3.5  Hubungan Riwayat Diabetes terhadap Status Vitamin D Serum
Dari tabel uji Fisher didapatkan nilai p 0,469 yang berarti tidak terdapat hubungan antara  status vitamin  D  serum  dengan  riwayat  diabetes  (>0,05).  Rasio  prevalensi  0,333 dengan  interval  kepercayaan  95%  di  kisaran  0,18  hingga  6,063,  membuktikan  bahwa riwayat diabetes tidak selalu adalah aspek resiko rendahnya kadar vitamin D serum.
Tabel.5 Riwayat Diabetes dan     Vitamin D Vitamin D Status P Value Prevalence Ratio       (95% CI) Defisiensi- Insufisiensi Normal  Total Riwayat Diabetes Ya 7 1 8 0,469 0,333       (0,18 - 6,063) Tidak 21 1 22 Total 28 2 30
3.6 Hubungan Penggunaan Kortikosteroid terhadap Status Vitamin D Serum
Dari  tabel  dapat  dilihat  bahwa  terdapat  1  responden  yang  mengalami  defisiensi vitamin  D  serta  riwayat  penggunaan  kortikosteroid.  Menurut  temuan  analisa memanfaatkan uji Fisher diperoleh nilai p 1.000 yang berarti tidak terdapat hubungan atas riwayat  penggunaan  kortikosteroid  dengan  status  vitamin  D  serum  (>0,05).  Rasio prevalensi 0, yang berarti riwayat penggunaan kortikosteroid bukan faktor risiko rendahnya kadar vitamin D dalam riset ini
Tabel 6. Kortikosteroid dan Vitamin D Vitamin D Status p Value Prevalence Ratio (95% CI) Defisiensi- Insufisiensi Normal Total Penggunaan Kortikosteroid Ya 1 0 1 1,000 0 Tidak 27 2 29 Total 28 2 30 4 PEMBAHASAN
4.1  Hubungan Usia terhadap Kadar 25(OH)D Serum Dari uji korelasi Pearson diperoleh nilai  p  0,776  (>0,05)  dan  nilai  r  0,054 yang  menunjukkan  hubungan  positif namun tidak signifikan antara umur atas level  25(OH)D.  Hal  ini  menyimpulkan bahwa  usia  tidak  berhubungan  dengan kadar  25(OH)D  pada  riset  ini.  Hasil
serupa ditemukan pada penelitian terhadap  1.089  orang  yang  dijadikan sampel oleh Kudlacek et al . [9] di Austria, yang  mana  tidak  terdapat  korelasi signifikan serta keterkaitan antara kadar vitamin  D  serum  dengan  umur  sangat rendah.  Temuan  tersebut  tidak  sejalan dengan riset Nasri dan Ardalan [10] pada 259  orang,  yang  mendapati  korelasi positif  signifikan  antara  kadar  vitamin  D dan usia pasien. Damayanti et al . [11] juga

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
mendapatkan korelasi positif antara usia dan  kadar  serum  25(OH)D,  yang  berarti bahwa kadar serum 25(OH)D meningkat seiring bertambahnya usia. Hasil ini tidak tidak sesuai dengan prediksi,
dikarenakan efisiensi fotosintesis vitamin D menurun seiring bertambahnya usia. [12]
Selain  itu,  berkurangnya  aktivitas  orang tua  menyebabkan  lebih  sedikit  paparan sinar  matahari,  yang  selanjutnya  dapat berefek pada berkurangnya metabolisme vitamin D.

## 4.2  Hubungan  Nilai  IMT  terhadap Kadar 25(OH)D Serum
Dari  hasil  di  atas  dapat  disimpulkan bahwa peningkatan IMT akan diikuti oleh penurunan  kadar  25(OH)D  serum  dan sebaliknya. Hasil ini sesuai dengan riset terdahulu  yang  dilakukan  pada  738 orang, yang juga memperlihatkan korelasi  negatif,  dimana  IMT  yang semakin  tinggi,  maka  semakin  rendah konsentrasi serum 25(OH)D seseorang. [13] Hal ini sesuai dengan teori bahwa kemampuan kulit dalam menghasilkan  vitamin  D  sebenarnya tidak  berubah  pada  orang  dengan obesitas, tetapi bioavailabilitas vitamin D
dapat berkurang karena berakumulasi di ruang adiposa tubuh, dikarenakan vitamin  D  merupakan  vitamin  yang terlarut dalam lemak serta dapat mengurangi  sintesis  25(OH)D  di  dalam hati dengan meningkatkan level
1,25(OH)D2. [14] Sebuah  penelitian  yang dilakukan  oleh  Sari et  al . [15] pada  tahun 2019 memperlihatkan bahwa IMT
memiliki  korelasi  signifikan  dengan konversi sputum pada penderita TB paru.
Studi tersebut juga menyimpulkan bahwa status  gizi  merupakan  faktor  penting dalam  keberhasilan  pengobatan  TB.
Artinya status gizi buruk akan memperburuk  perkembangan  penyakit TB sehingga meningkatkan kemungkinan penurunan kadar vitamin D serum.  Namun  hasil  peneitian  berbeda ditemukan  pada  penelitian  Iftikhar et al . [16] yang  mendapatkan  hasil  bahwa tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara  IMT  dengan  serum  25(OH)D, dalam  105  orang  yang  diteliti  dalam penelitiannya,  didapatkan  pada  sampel
defisiensi memiliki IMT rata-rata 19,51 ± 1,77 kg/m2 dan IMT pada sampel normal adalah 21, 65 ± 1,79 kg/m2.
4.4  Hubungan Riwayat Diabetes terhadap Status Vitamin D Serum Berdasarkan  tabel  3  diperoleh temuan bahwa tidak ditemukan hubungan antara riwayat diabetes dengan level vitamin D pada riset ini. Hal ini  tidak  sejalan  dengan  sebuah  studi oleh Scraag et al ., [17] yang memperoleh korelasi  negatif:  kadar  vitamin  D  serum pada  penderita  diabetes  akan  menurun seiring  dengan  pertambahan  kadar  gula darah.  Riset  oleh  Scraag et  al .  sesuai dengan teori bahwa level vitamin D yang rendah  mampu  mengurangi  jumlah reseptor  insulin  yang  mengakibatkan resistensi  insulin,  dan  defisiensi  vitamin D juga secara tidak langsung mengakibatkan inaktivasi sel beta pankreas sehingga berujung pada
penurunan  kadar  insulin.  Sebuah  studi oleh  Knekt et  al . [19] juga  mendapatkan hasil  bahwa  ada  hubungan  kejadian diabetes tipe 2 terhadap kadar vitamin D yang rendah.
4.4  Hubungan Penggunaan Kortikosteroid  terhadap  Status Vitamin D Serum Dari  temuan  tersebut  bisa  ditarik kesimpulan bahwa tidak ditemukan relasi antara penggunaan kortikosteroid dengan  status  vitamin  D  serum  dalam riset ini. Temuan tersebut tidak konsisten dengan penelitian Skversky et al . [20] pada tahun 2015, bahwa ditemukan probabilitas  terjadinya  defisiensi  vitamin D  dua  kali  lebih  tinggi  pada  pengguna steroid  daripada  pasien  yang  tidak menggunakan  ( odds  ratio (OR),  2,36; 95%  CI  ).    Studi  yang  mereka  lakukan juga  sesuai  dengan  studi  lainnya  di bidang  pulmonologi,  rheumatologi,  dan gastroenterologi  yang  juga  diperoleh adanya  hubungan  pemakaian  steroid terhadap  rendahnya  kadar  25(OH)D. Mekanisme kortikosteroid menyebabkan defisiensi  vitamin  D  belum  dipahami sepenuhnya.  Glukokortikoid  diketahui dapat menurunkan pembentukan tulang, meningkatkan
resorpsi tulang,

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
menurunkan  absorpsi  kalsium  di  usus, dan  meningkatkan  ekskresi  kalsium melalui  urin.  Studi  terbaru menunjukkan bahwa glukokortikoid dapat meningkatkan inaktivasi 25(OH)D dengan  meningkatkan  aktivitas  24- hidroksilase. [20]

## 4 SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini adalah,  besar  sampel  adalah  30  orang, dengan  56,7%  adalah  laki-laki  dan 43,3%  adalah  perempuan.  Proporsi sampel  yang  mengalami  defisiensi vitamin  D  adalah  80%,  insufisiensi 13,3%, dan kadar vitamin D normal 6,7%. Rerata  kadar  vitamin  D  serum  berada pada  kisaran  defisiensi  15,87  ng/ml, dengan nilai tertinggi sebesar 34,4 ng/ml dan  terendah  sebesar  5,5  ng/ml. Didapatkan  hubungan  yang  berbanding terbalik  dengan  tingkat  korelasi  sedang, antara  IMT  dan  kadar  vitamin  D  serum. Tidak  didapati  hubungan  bermakna secara  statistik  antara  kadar  vitamin  D serum  dan  usia,  riwayat  penggunaan kortikosteroid, dan riwayat diabetes.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  World  Health  Organization, Global Tuberculosis  Report  2018 .  Geneva: Worl Health Organization, 2018.
2. C.  B.  Kartasasmita,  “Epidemiologi Tuberkulosis,” Sari  Pediatri. ,  vol.  11, no. 2, p. 124, 2017.
3.  D. Mulleman, S. Mammou, I. Griffoul, A.  Avimadje,  P.  Goupille,  and  J.  P. Valat, “Characteristics of patients with spinal tuberculosis in a French teaching  hospital,” Jt.  Bone  Spine ,
vol. 73, no. 4, pp. 424 –427, 2006. 4.  S. M. Alavi and M. Sharifi,
“Tuberculous spondylitis: Risk factors and clinical/paraclinical aspects in the south  west  of  Iran,” J.  Infect.  Public Health ,  vol.  3,  no.  4,  pp.  196 –200, 2010.
5.  R.  Kumar  Garg  and  D.  Singh Somvanshi,  “Spinal  tuberculosis:  A review,” J. Spinal Cord Med. , vol. 34, no. 5, pp. 440 –454, 2011.
6.  N.  Talat,  S.  Perry,  J.  Parsonnet,  G. Dawood, and R. Hussain, “Vitamin D deficiency and tuberculosis
progression,” Emerg. Infect. Dis. , vol.
16, no. 5, pp. 853 –855, 2010.
7.  S.  Brighenti,  P.  Bergman,  and  A.  R.
Martineau, “Vitamin D and tuberculosis:  where  next?,” J.  Intern.
Med. ,  vol.  284,  no.  2,  pp.  145 –162,
2018.
8.  G.  V.  Dangeti et  al. ,  “Vitamin  D deficiency in patients with tuberculous meningitis  and  its  relationship  with tre atment  outcome,” Int.  J.  Tuberc. Lung  Dis. ,  vol.  22,  no.  1,  pp.  93 –99,
2018.
9.  S.  Kudlacek et  al. ,  “Assessment  of vitamin  D  and  calcium  status  in healthy  adult  Austrians,”  no.  March 2002, pp. 323 –331, 2003.
10. H. Nasri and M. Ardalan, “Association of  serum  vitamin  D  level  with  age  in individuals with normal renal function,” vol. 1, no. 1, pp. 7–9, 2012.
11. A.  Y.  Damayanti,  D.  Indarto,  B. Wasita,  and  T.  D.  Ardyanto,  “Indeks massa tubuh , asupan vitamin D , dan serum  25-hydroxyvitamin  D  pada pasien kanker payudara,” vol. 14, no. 2, pp. 56 –63, 2017.
12. J. Moan, Z.  Lagunova,  F.  Alexander, and  A.  Carmen,  “Journal  of  Steroid Biochemistry  and  Molecular  Biology Seasonal  variation  of  1  ,  25- dihydroxyvitamin D and its association with body mass index and age,” vol. 113, pp. 217–221, 2009.
13. P. G. Vashi, C. A. Lammersfeld, D. P.
Braun,  and  D.  Gupta,  “Serum  25-
hydroxyvitamin D is inversely associated  with  body  mass  index  in cancer,” vol. 25, pp. 2–7, 2011.
14. J.  Wortsman,  L.  Y.  Matsuoka,  T.  C. Chen,  Z.  Lu,  and  M.  F.  Holick, “Decreased  bioavailability  of  vitamin D  in  obesity  1 –  3,”  no.  March,  pp.
690 –693, 2018.
15. D.  K.  Sari,  J.  Y.  Mega,  and  J. Harahap, “Nutrition Status Related to Clinical Improvement in AFB-Positive Pulmonary  Tuberculosis  Patients  in Primary  Health  Centres  in  Medan  , Indo nesia,” vol.  7,  no.  10,  pp.  1621– 1627, 2019.
16. R. Iftikhar, S. M. Kamran, A. Qadir, E. Haider, and H. Bin Usman, “Vitamin D
Deficiency in Patients with

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
Tuberculosis,” vol. 23, no. June 2012, pp. 780 –783, 2013. 17. R.  Scraag,  M.  Sowers,  and  C.  Bell,
“Serum
25-Hydroxyvitamin D, Diabetes, Survey Health and Nutrition Examination and Ethnicity in the Third
National,” vol. 27, no. 12, 2004. 18. M. J. Berridge, “Vitamin D deficiency and  diabetes,”  no.  February,  pp. 1321 –1332, 2017.
19. P.  Knekt,  M.  Laaksonen,  C.  Mattila, and  T. Ha,  “Serum  Vitamin  D  and Subsequent  Occurrence  of  Type  2 Diabetes,” pp. 666–671, 2008.
20. A.  L.  Skversky,  J.  Kumar,  M.  K.
Abramowitz,  F.  J.  Kaskel,  and  M.  L.
Melamed, “Association
of
Glucocorticoid  Use  and  Low  25-
Hydroxyvitamin  D  Levels :  Results from the,” vol. 96, no. November, pp. 3838 –3845, 2015.