e-ISSN : 2685-1997 p-ISSN : 2685-9068

## REAL in Nursing Journal (RNJ)
Research of Education and Art Link in Nursing Journal
https://ojs.fdk.ac.id/index.php/Nursing/index
Volume  7, No. 1 April,  2024
Program Studi Keperawatan dan Pendidikan Ners Universitas Fort de Kock Bukittinggi, Indonesia
Gambaran Kualitas Tidur, Kecemasan dan Kelelahan

## Pasien Kanker Dengan Pengobatan Kemoterapi di RSUP Dr M Djamil Padang
Andika Maharani 1* , Meri Neherta 2 , Lidya 3

## REAL in
Nursing

## Journal (RNJ)
Research of E duc ation  and Art Link in  Nursing Journal
https://ojs.fdk.ac.id/inde x.php/Nursing/index
Gambaran Kualitas Tidur, Kecemasan dan Kelelahan Pasien Kanker Dengan Pengobatan Kemoterapi di RSUP Dr M Djamil Padang
Andika Maharani 1* , Meri Neherta 2 , Lidya 3

## ABSTRACT
Background : Sleep disturbances, anxiety and fatigue are potential problems that can occur in chemotherapy patients. The aim of this research is to describe sleep quality, anxiety and fatigue in chemotherapy patients. Methods : Descriptive research with a sample of 47 chemotherapy patients selected by purposive sampling technique. Data were  collected  using  a  questionnaire. Results: The  results  showed  that  all respondents  had  poor  sleep  quality  (100%),  the  majority  respondents  (61.7%)  had moderate anxiety levels and the majority respondents (76.6%) experienced moderate fatigue  levels. Conclusion: The  results  of  this  study  illustrate  that  chemotherapy treatment in cancer patients contributes to poor sleep quality, anxiety and fatigue. So that the role of nurses is needed to improve sleep quality, reduce anxiety and fatigue in chemotherapy patients.

## ABSTRAK
Gangguan  tidur, kecemasan dan  kelelahan  merupakan  masalah  potensial yang  dapat  terjadi  pada  pasien  kanker dengan  pengobatan  kemoterapi.  Tujuan  dari  penelitian  ini  untuk  mendeskripsikan  kualitas  tidur,  kecemasan  dan kelelahan pada pasien kanker dengan pengobatan kemoterapi. Jenis penelitian deskriptif dengan sampel 47 pasien kanker yang menjalani kemoterapi yang dipilih dengan teknik purposive sampling. Data dikumpulkan menggunakan kuesioner. Hasil penelitian menunjukkan bahwa seluruh responden memiliki kualitas tidur yang buruk (100%), lebih dari separuh responden memiliki tingkat kecemasan sedang (61,7%) dan mayoritas responden mengalami tingkat kelelahan sedang (76,6%). Hasil penelitian ini memberikan gambaran bahwa pengobatan kemoterapi pada pasien kanker berkontribusi terhadap kualitas tidur buruk, kecemasan dan kelelahan. Sehingga dibutuhkan peran perawat untuk meningkatkan kualitas tidur, mengurangi kecemasan dan kelelahan pada pasien kanker dengan kemoterapi.
Kata kunci: kemoterapi; kanker; kualitas tidur; kecemasan; kelelahan

## PENDAHULUAN
Kanker  merupakan  suatu  penyakit  yang menjadi  masalah  kesehatan  global  dikarenakan morbiditas  dan  mortalitasnya  yang  tinggi  (Sung  et al., 2021). Data Global Burden Cancer (Globocan) menyebutkan  pada  tahun  2018  terdapat  18,1  juta kasus  kanker  baru.  Tahun  2040  diperkirakan
kejadian kanker meningkat menjadi 28,9 juta kasus baru  dengan  17  juta  kematian  dan  peningkatan angka kejadian lebih besar pada negara miskin dan berkembang (Globocan, 2023).
Kemoterapi adalah salah satu pengobatan terhadap kanker (LeMone et al., 2017). Kemoterapi merupakan  tatalaksana  kanker  kedua  terbanyak
Keywords: chemotherapy; cancer; sleep quality; anxiety; fatigue
Korespondensi: Andika Maharani dika.maharani@gmail.com
1 Magister Keperawatan, Universitas Andalas 2 Fakultas Keperawatan, Universitas Andalas 3 RSUP DR M Djamil Padang
yakni  sebesar  24,9%  setelah  pembedahan (Riskesdas,  2019).  Kemoterapi  bekerja  dengan cara  menghambat  siklus  hidup  sel  kanker  yang membelah dengan cepat, termasuk sel normal. Hal ini dapat menimbulkan toksisitas dan berbagai efek samping yang sangat merugikan pasien (Vuttanon et  al.,  2019).  Efek  samping  yang  muncul  dapat berupa ganguan tidur, kelelahan mual dan muntah, rasa  terbakar,  mukositis  dan  kecemasan (Momayyezi et al., 2021; Vuttanon et al., 2019).
Gangguan  tidur  pada  pasien  kemoterapi dapat  diakibatkan  oleh  terstimulasinya  HPA  axis, yang dapat menganggu tidur fase NREM dan fase REM. Gangguan tidur juga dapat disebabkan oleh kebiasaan  pasien  yang  berusaha  beristirahat dengan  melakukan  aktifitasnya  di  tempat  tidur untuk memulihkan kesehatannya, seperti menonton,  makan  atau  membaca  ditempat  tidur (Bean et al., 2020; Ghofir et al., 2018; Hoang et al., 2020;  Strøm  et  al.,  2022).    Selain  itu  gangguanq tidur  bisa  disebabkan  karena  adanya  gejala psikologis  (kecemasan,  stress,  depresi)  faktor lingkungan seperti cuaca ekstrim, cahaya di ruang tidur yang selalu terang dan terlalu ribut  (Potter et al., 2021).
Gangguan  tidur  dan  kecemasan  memiliki interkoneksi  dua  arah,  dimana  kecemasan  dapat menyebabkan  terjadinya  gangguan  tidur,  dan sebaliknya.  Kecemasan  cenderung  memburuk diakibatkan  oleh  kualitas  tidur  yang  buruk  (He  et al.,  2022).  Hal  ini  dapat  terjadi  karena  gangguan tidur  dapat  meningkatkan  adrenalin  dan  serotonin di  amigdala  dan  hippocampus  (Da  Silva  Rocha- Lopes et al., 2018).
Pasien kemoterapi juga rentan mengalami kelelahan  (Cheong  et  al.,  2021).  Prevalensi terjadinya  kelelahan  yang  disebabkan  kemoterapi pada  pasien  dapat  mencapai  85%  (Thong  et  al., 2020).  Kelelahan  yang  terjadi  secara  terus menerus  akan  meningkatkan  gejala  lain  seperti kecemasan,  gangguan  tidur,  mengganggu  fungsi
fisik hingga mengganggu proses pemulihan (Lin et al.,  2019).  Peningkatan  sitokin  dan  disfungsi  HPA axis  pada  pasien  kemoterapi  menyebabkan disregulasi  sistem  metabolik  dan  fungsi  endokrin, dan  peningkatan  interleukin  6  berkaitan  erat dengan  kejadian  kelelahan  pasien  kanker (Momayyezi et al., 2021).
Gangguan tidur, kecemasan, dan kelelahan  pasien  kanker  dengan  kemoterapi merupakan  sekumpulan  gejala  yang  dapat memperburuk  kondisi  pasien.  Hal  ini  dapat menyebabkan  penurunan  respon  pengobatan, penurunan  kognitif,  penurunan  kualitas  hidup hingga  meningkatkan  angka  morbiditas  dan mortalitas (Collins et al., 2017; Strollo et al., 2020; Strøm  et  al.,  2022).  Berdasarkan  studi pendahuluan  ini,  kami  melihat  gambaran  kualitas tidur,  kecemasan  dan  kelelahan  dapat  digunakan oleh  perawat  sebagai  dasar  dalam  meningkatkan kualitas pemberian asuhan keperawatan dan dapat meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  kemoterapi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kualitas tidur, kecemasan, dan kelelahan pasien kanker dengan pengobatan kemoterapi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif yang  bertujuan  mendeskripsikan  kualitas  tidur, kecemasan  dan  kelelahan  pasien  kanker  dengan pengobatan  kemoterapi  di  RSUP  Dr.  M  Djamil Padang.  Sampel  penelitian  ini  adalah  47 responden dengan menggunakan teknik purposive sampling dengan kriteria  inklusi  pasien  berusia  ≥ 18 tahun, bersedia menjadi responden, berdomisili di  Padang  dan  memiliki  keluarga  yang  mampu menulis  dan  membaca.  Pengambilan  data dilakukan pada  bulan  Mei  –  Juni  2023.  Instrumen penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) untuk mengukur kualitas tidur, instrumen Hospital Anxiety and  Depresion  Scale (HADS)  untuk  mengukur
tingkat  kecemasan  dengan  hasil  yaitu  kecemasan ringan (skor 0-7), sedang (8-10) dan berat (11-21), dan  instrument Brief  Fatigue  Index (BFI)  untuk mengukur  kelelahan  dengan  hasil  yaitu  kelelahan ringan,  sedang  dan  berat.  Penelitian  ini menggunakan  analisa  univariat  yang  dirancang untuk  mengetahui  distribusi  frekuensi  gambaran
usia,  jenis  kanker,  lama  pengobatan,  frekuensi kemoterapi,  kualitas  tidur,  kecemasan  dan kelelahan  pasien  kanker  yang  mendapatkan pengobatan kemoterapi. Penelitian ini telah melalui uji etik penelitian dengan Nomor: LB.02.02/5.7/256/2023.

## HASIL PENELITIAN
Berikut ini akan di tampilkan hasil penelitian yang dianalisis secara univariat.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden (n=47) Karakteristik Responden f % Usia (rerata ± SD) 42,02 ± 12,98 Jenis Kanker Ca Colon Ca mamae Ca paru Ca recti Ca testis LMNH Myoepitel ca SCC nasofaring Sinovial sarcoma SCC lidah 2 25 9 2 1 2 1 2 2 1 4,2 53,1 19,1 4,2 2,1 4,2 2,1 4,2 4,2 2,1
Lama Pengobatan < 1 tahun ≥ 1 tahun 40 7 85,1 14,9 Frekuensi Kemoterapi < 5 ≥ 5 36 11
76,6 23,4 Kualitas tidur Baik Buruk 0 47 0 100 Kecemasan Ringan Sedang Berat 11 29 7 23,4 61,7 14,9 Kelelahan Ringan Sedang Berat 11 36 0 23,4 76,6 0
Tabel  1  menunjukkan  rerata  usia  42,02  tahun. Jenis  kanker  responden  sebagian  besar  adalah kanker  payudara  (53,1%),  dengan  lama pengobatan  sebagian  besar  <  1  tahun  (85,1%)
dan lebih dari separuh responden mendapatkan pengobatan  kemoterapi  <  dari  5  kali  (76,6%). Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  kualitas tidur semua responden buruk (100%), lebih dari
separuh  responden  memiliki  tingkat  kecemasan sedang  (61,7%)  dan  lebih  dari  separuh responden  mengalami  tingkat  kelelahan  sedang (76,6%).

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian dapat dilihat rata-rata usia responden adalah 42,02 tahun. Hal ini  menunjukkan  bahwa  dalam  penelitian  ini rerata usia responden tidak jauh berbeda dengan rerata  usia cancer  incident  rates menurut  WHO untuk  skala  internasional  yaitu  46,3  tahun (Globocan,  2021).  Sedangkan  hasil  penelitian LaRiviere  et  al.,  (2020)  dan  Al  Maqbali,  (2021) menunjukkan sebagian besar usia pasien kanker berkisar 40-50 tahun (54,3%). Menurut American Cancer  Society (2018)  pertambahan  usia dihubungkan  dengan  faktor  resiko  terjadinya kanker,  seperti  kelompok  usia  penderita  kanker payudara  pada  usia  18  tahun  keatas  beresiko mengalami  kanker  payudara  dan  seiring bertambah  usia  resiko  ini  semakin.  Selain  itu, pada pria yang lebih tua beresiko terkena kanker prostat (LeMone et al., 2017). Terdapat beberapa faktor resiko kanker bagi pria seperti lingkungan, gaya  hidup,  perubahan  respon  imun  karena penuaan, paparan hormon dan proses multifaktor yang  menyebabkan  mutasi  sel  normal  dan kerusakan  DNA  sehingga  mengganggu  proses pertumbuhan sel  (Brant et al., 2020; LeMone et al., 2017).
Pada  penelitian  ini,  jenis  kanker terbanyak  adalah  kanker  payudara  (53,3%)  dan kanker  paru  (19,1%).  Peneliti  menyimpulkan bahwa  penelitian  sesuai  dengan  data  di  kota Padang,  dimana  berdasarkan  data  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 kanker payudara  merupakan  kasus  terbanyak  di  kota Padang  yaitu  sebesar  42,1  per  100.000
penduduk diikuti kanker paru yaitu sebesar 19,4 per 100.000 penduduk.
Hasil  penelitian  ini,  lebih  dari  separuh pasien  (85,1%)  menjalani  pengobatan  <  dari  1 tahun,  lebih  dari  separuh  pasien  menjalani kemoterapi  <  5  kali  (76,6%).  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  Amelia  et  al.,  (2021)  dimana responden  kanker  51,1%  menjalani  pengobatan < 1 tahun dan 75,6% berada pada siklus < siklus 5.  Hasil  penelitian  Anggraini  et  al.,  (2020)  juga menyatakan frekuensi kemoterapi terbanyak ada pada siklus ke3 (30%) dan ke4 (26,6%).
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa semua responden mempunyai kualitas tidur yang buruk  (100%)  dengan  nilai  skor  PSQI  >  5. Gangguan tidur dapat terjadi 2 higga 3 kali lebih sering  dibandingkan  poulasi  umum,  dan meningkat  hingga  30  –  79%  ketika  pasien mendapatkan pengobatan kemoterapi  (Strollo et al.,  2020;  Strøm  et  al.,  2022).  Pada  pasien kemoterapi  terjasi  peningkatan  sitokin  inflamasi (interleukin  1,  interleukin  6)  dan  menyebabkan terjadinya  disfungsi  HPA  axis.  Peningkatan sitokin  dapat  menghambat  tidur  fase  REM  dan memperpanjang  fase  NREM  (Mogavero  et  al., 2021). Faktor lain yang mempengaruhi tidur yaitu adanya  kecenderungan  pasien  menghabiskan waktu lebih banyak di tempat tdur (Potter et al., 2021),  jenis  kelamin  perempuan  (Hoang  et  al., 2020), usia dan lingkungan (Potter et al., 2021).
Tingkat  kecemasan  responden  pada penelitian  ini  adalah  lebih  dari  separuh  (61,7%) mengalami  kecemasan  sedang.  Kecemasan pada  pasien  kanker  dapat  terjadi  mulai  dari pasien  didiagnosa  dan  selama  pengobatan (ELmetwaly  et  al.,  2019).  Pada  pasien  yang mengalami  kecemasan,  terjadi  peningkatan inflamasi  (seperti tumor  nekrosis  factor  alfa, interleukin  6  dan protein  c-creative )  dan  terjadi aktivasi  HPA  axis  yang  memproduksi  kortisol
(Cáceres et al., 2022). Kecemasan pada pasien kanker  dapat  terjadi  karena  faktor  lama pengobatan  (Kaul  et  al.,  2017),  faktor  ekonomi yang  rendah  (Wen  et  al.,  2017),  dan  jenis kelamin dimana kecemasan lebih sering dijumpai pada perempuan (Pitman et al., 2018).
Dalam  penelitian  ini  menunjukkan  lebih dari  separuh  responden  mengalami  tingkat kelelahan  sedang  (76,6%).  Kelelahan  yang disebabkan  kemoterapi  dapat  mengganggu fungsi  tubuh  dan  mengganggu  aktivitas  sehari- hari  (Al  Maqbali,  2021).  Kelelahan  selama kemoterapi  dapat  terjadi  karena  disregulasi serotonin, adeno  triphosphate (ATP)  dan metabolisme otot (Thong et al., 2020). Kelelahan juga  bisa  terjadi  karena  faktor  emosional, perubahan siklus tidur, kurangnya asupan nutrisi dan kurangnya aktivitas fisik (Araújo et al., 2017; Fabi  et  al.,  2017).  Kurangnya  asupan  nutrisi karena  efek  samping  kemoterapi  seperti mukosistis,  anoreksia  dapat  menyebabkan terjadinya kerusakan reticulum sarkoplasma dan mitokondria sehingga metabolisme energi dalam produksi  ATP  terganggu.  Selanjutnya,  pasien akan  mengalami  penurunan  otot  rangka  yang menyebabkan terjadinya kelelahan (Yarbro et al., 2018).

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa kualitas  tidur  semua  responden  buruk  (100%), lebih  dari  separuh  responden  memiliki  tingkat kecemasan  sedang  (61,7%)  dan  mayoritas responden  mengalami  tingkat  kelelahan  sedang (76,6%).
Bagi  pasien  kemoterapi  perlu  dilakukan peningkatan kualitas tidur, penurunan kecemasan  dan  kelelahan  dengan  cara mendapatkan  asuhan  secara  komprehensif  dan dukungan  dari  keluarga  sebagai  pendukung
dalam  terlaksananya  asuhan.  Bagi  tenaga kesehatan  perlu  meningkatkan  upaya  promotif dan  preventif  terhadap  masalah  kualitas  tidur, kecemasan,  dan  kelelahan  pada  pasien  yang menjalani kemoterapi.
Peran perawat sangat dibutuhkan dalam menjalani  pengobatan  kemoterapi  ini.  Tenaga kesehatan  dapat  memberikan  pendidikan kesehatan tentang pengelolaan tidur, manajemen  kecemasan,  manajemen  energi serta  terapi  relaksasi  yang  dapat  meningkatkan kualitas  tidur,  mengurangi  kecemasan  dan kelelahan.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti mengucapkan terimakasih kepada  seluruh  pihak  yang  terlibat  dalam penyelesaian penelitian ini, khususnya responden  yang  telah  memberikan  izin  untuk melaksanakan kegiatan ini.

## REFERENSI
Al Maqbali, M. (2021). Cancer-related fatigue: an overview. British  Journal  of  Nursing , 30 (4). https://doi.org/10.12968/bjon.2021.30.4.S36
Amelia,  W.,  Despitasari,  L.,  Alisa,  F.,  Sari,  E., Lativa,  N.,  Yulianti,  D.,  Heldayanti,  R.,  & Awaliyah,  P.  (2021).  Hubungan  Stres Dengan Kualitas Tidur Pada Pasien Kanker Yang  Menjalani  Kemoterapi  Pada  Saat Pandemi  COVID-19  Di  Rsup  Dr.  M.Djamil Padang.
In Jurnal Keperawatan Muhammadiyah (Vol. 6, Issue 2).
Araújo,  J.  K.  L.,  Giglio,  A.  del,  Munhoz,  B.  A., Fonseca, F. L. A., Cruz, F. M., & Giglio, A. del. (2017). Chemotherapy-Induced Fatigue Correlates  With  Higher  Fatigue  Scores Before  Treatment. American  Journal  of Hospice  and  Palliative  Medicine , 34 (5), 404–411. https://doi.org/10.1177/1049909116629134
Bean,  H.  R.,  Stafford,  L.,  Little,  R.,  Diggens,  J., Ftanou,  M.,  Alexander,  M.,  Francis,  P.  A.,
Bei,  B.,  &  Wiley,  J.  F.  (2020).  Light- enhanced cognitive behavioural therapy for sleep  and  fatigue:  Study  protocol  for  a randomised controlled trial during chemotherapy  for  breast  cancer. Trials ,
21 (1).  https://doi.org/10.1186/s13063-020- 4196-4 Brant, J. M., Cope, D. G., & Saria, M. G. (2020). Core  curriculum  for  oncology  nursing (6th ed.). Elsevier.
Cáceres,  M.  C.,  Nadal-Delgado,  M.,  López- Jurado,  C.,  Pérez-Civantos,  D.,  Guerrero- Martín,  J.,  &  Durán-Gómez,  N.  (2022). Factors  Related  to  Anxiety,  Depressive Symptoms  and  Quality  of  Life  in  Breast Cancer. International Journal of Environmental Research and Public Health , 19 (6). https://doi.org/10.3390/ijerph19063547 Cheong, M. J., Kim, S., Kim, J. S., Lee, H., Lyu,
Y. S., Lee, Y. R., Jeon, B., & Kang, H. W. (2021).  A  systematic  literature  review  and meta-analysis  of  the  clinical  effects  of aroma  inhalation  therapy  on  sleep problems. Medicine , 100 (9),  e24652. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000024 652
da  Silva  Rocha-Lopes,  J.,  Machado,  R.  B.,  & Suchecki,  D.  (2018).  Chronic  REM  Sleep Restriction  in  Juvenile  Male  Rats  Induces Anxiety-Like Behavior and Alters Monoamine  Systems  in  the  Amygdala  and Hippocampus. Molecular  Neurobiology , 55 (4), 2884–2896. https://doi.org/10.1007/s12035-017-0541-3 ELmetwaly,  A.  A.  M.,  Mohamed,  E.  M.  H., Elmaati, H. M. B. A., & Mohamed, S. A. M. (2019).  Sleep  Hygiene:  Improving  Sleep Quality  and  Fatigue  for  Patients  Receiving Chemotherapy. American  Journal  of Nursing  Research , 7 (6),  1078–1085. https://doi.org/10.12691/ajnr-7-6-22 Fabi, A., Falcicchio, C., Giannarelli, D., Maggi, G.,
Cognetti,  F.,  &  Pugliese,  P.  (2017).  The course  of  cancer  related  fatigue  up  to  ten years in early breast cancer patients: What
impact  in  clinical  practice? Breast , 34 ,  44– 52. https://doi.org/10.1016/j.breast.2017.04.012 Globocan.  (2021,  March). Indonesia,  Source: Globocan 2020 . https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/pop ulations/360-indonesia-fact-sheets.pdf
He, Y., Sun, L. Y., Peng, K. W., Luo, M. J., Deng, L.,  Tang,  T.,  &  You,  C.  X.  (2022).  Sleep quality, anxiety and depression in advanced lung  cancer:  patients  and  caregivers. BMJ Supportive  and  Palliative  Care , 12 (e2), E194–E200.
https://doi.org/10.1136/bmjspcare-2018- 001684 Hoang,  H.  T.  X.,  Molassiotis,  A.,  Chan,  C.  W., Nguyen,  T.  H.,  &  Liep  Nguyen,  V.  (2020). New-onset insomnia among cancer patients undergoing  chemotherapy:  prevalence,  risk factors,  and  its  correlation  with  other symptoms. Sleep  and  Breathing , 24 (1), 241–251.  https://doi.org/10.1007/s11325- 019-01839-x
Kaul,  S.,  Avila,  J.  C.,  Mutambudzi,  M.,  Russell, H.,  Kirchhoff,  A.  C.,  &  Schwartz,  C.  L. (2017). Mental distress and health care use among  survivors  of  adolescent  and  young adult  cancer:  A  cross-sectional  analysis  of the  National  Health  Interview  Survey. Cancer ,
123 (5), 869–878. https://doi.org/10.1002/cncr.30417
LaRiviere,  M.  J.,  Chao,  H.  H.,  Doucette,  A., Kegelman,  T.  P.,  Taunk,  N.  K.,  Freedman, G.  M.,  &  Vapiwala,  N.  (2020).  Factors Associated  With  Fatigue  in  Patients  with Breast  Cancer  Undergoing  External  Beam Radiation  Therapy. Practical  Radiation
Oncology , 10 (6), 409–422.
https://doi.org/10.1016/j.prro.2020.05.011
LeMone,  P.,  Burke,  K.  M.,  Bauldoff,  G.,  & Gubrud-Howe,  P.  M.  (2017). Medical- surgical nursing: Critical thinking for person- centered  care (3rd  ed.,  Vol.  1).  Pearson Australia.
Lin, P. J., Kleckner, I. R., Loh, K. P., Inglis, J. E., Peppone, L. J., Janelsins, M. C., Kamen, C.
S., Heckler, C. E., Culakova, E., Pigeon, W. R., Reddy, P. S., Messino, M. J., Gaur, R., & Mustian, K. M. (2019). Influence of Yoga on  Cancer-Related  Fatigue  and  on Mediational Relationships Between Changes  in  Sleep  and  Cancer-Related Fatigue: A Nationwide, Multicenter Randomized  Controlled  Trial  of  Yoga  in Cancer  Survivors. Integrative  Cancer
Therapies , 18 . https://doi.org/10.1177/1534735419855134 Mogavero,  M.  P.,  DelRosso,  L.  M.,  Fanfulla,  F.,
Bruni,  O.,  &  Ferri,  R.  (2021).  Sleep disorders  and  cancer:  State  of  the  art  and future  perspectives.  In Sleep  Medicine Reviews (Vol.  56).  W.B.  Saunders  Ltd. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2020.101409 Momayyezi, M., Fallahzadeh, H., Farzaneh, F., & Momayyezi,  M.  (2021).  Sleep  Quality  and Cancer-Related  Fatigue  in  Patients  with Cancer. Journal  of  Caring Sciences , 10 (3), 145–152. https://doi.org/10.34172/jcs.2021.021 Pitman,  A.,  Suleman,  S.,  Hyde,  N.,  &  Hodgkiss, A.  (2018).  Depression  and  anxiety  in patients  with  cancer. BMJ  (Online) , 361 . https://doi.org/10.1136/bmj.k1415
Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., & Hall, A.  (2021). Fundamentals  of  nursing  ( PDFDrive ): Vol. 10th ed (8th ed.). Elsevier. Riskesdas.  (2019). Laporan  provinsi  Sumatera Barat RISKESDAS 2018 . Strollo,  S.  E.,  Fallon,  E.  A.,  Gapstur,  S.  M.,  & Smith,  T.  G.  (2020).  Cancer-related problems,  sleep  quality,  and  sleep disturbance  among  long-term  cancer survivors  at  9-years  post  diagnosis. Sleep Medicine , 65 ,
177–185. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2019.10.008
Strøm,  L.,  Danielsen,  J.  T.,  Amidi,  A.,  Cardenas Egusquiza, A. L., Wu, L. M., & Zachariae, R. (2022). Sleep During Oncological Treatment
–  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis of  Associations  With  Treatment  Response, Time  to  Progression  and  Survival.  In Frontiers  in  Neuroscience (Vol.  16).
Frontiers Media S.A. https://doi.org/10.3389/fnins.2022.817837
Sung,  H.,  Ferlay,  J.,  Siegel,  R.  L.,  Laversanne,
M., Soerjomataram, I., Jemal, A., & Bray, F. (2021).  Global  Cancer  Statistics  2020: GLOBOCAN  Estimates  of  Incidence  and Mortality  Worldwide  for  36  Cancers  in  185 Countries. CA:  A  Cancer  Journal  for Clinicians , 71 (3),
209–249. https://doi.org/10.3322/caac.21660
Thong, M. S. Y., van Noorden, C. J. F., Steindorf, K.,  &  Arndt,  V.  (2020).  Cancer-Related Fatigue:  Causes  and  Current  Treatment Options. Current  Treatment  Options  in Oncology , 21 (2). https://doi.org/10.1007/s11864-020-0707-5
Vuttanon,  N.,  Finnegan,  L.,  Lojanapiwat,  B., Sittisombut,  S.,  Meechamnan,  C.,  & Dhatsuwan, J. (2019). Effect of progressive muscle  relaxation  on  symptom  clusters  in breast cancer patients receiving chemotherapy: A quasi-experimental controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice , 37 , 27–31. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2019.08.004
Wen, Q., Shao, Z., Zhang, P., Zhu, T., Li, D., & Wang, S. (2017). Mental distress, quality of life  and  social  support  in  recurrent  ovarian cancer patients during active chemotherapy. European  Journal  of  Obstetrics  and Gynecology and Reproductive Biology , 216 , 85–91. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2017.07.004 Yarbro,  C.  H.,  Gobel,  B.  holmes,  &  Wujcik,  D. (2018). Cancer  Nursing:  Principles  and Practice,  Eighth  Edition (8th  ed.).  Jones  & Bartlett Learning.