Thyroid Status, Growth And Development Of Children Under 2 Years Of Age In Endemic Goiter  Areas Of Srumbung Magelang
Zulkhah Noor 1 , Bambang Edi Susyanto 2 , Anindhita Mega Praningwestri 3 , Aspar Rafiq 3 , Fajar Avivul Havis 3 , Sri Kadarsih Soejono 4
: 1 Department of Physiology, Faculty of Medicine and Health Science, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 2 Department of paediatric, Faculty of Medicine and Health Science, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 3 undergraduate students  Faculty of Medicine and Health Science, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 4 Department of Physiology, Faculty of Medicine , Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

## ABSTRACT
Objective . To examine the relationship of Iodine urine, TSH and free T4 levels with the growth and development of children under 2 years of age in endemic areas of IDD in Srumbung District, Magelang
Subjects  and  methods .  Respondents  of  this  study  were  43  respondents  mother  and  her child  under  2  years  of  age who  are  still  breastfeeding. The  study  was  conducted  in  March until  June  2013.  The  method  used  was  observational  and  cross-sectional  data  retrieved. Mother  urine  iodine  levels  were  measured  in  the  laboratory  GAKI  Borobudur  Magelang Indonesia.  Levels  of  serum  TSH  and  free  T4  were  measured  by  ELISA  in  the  Clinical Laboratory AMC Yogyakarta with TSH ELISA reagents AIM and AIM fT4 ELISA TEST TEST  (PT  Intan  Accurate  Madya).  Physical  growth  include  weight,  height,  head circumference, and upper arm circumference. Weight measured in kilograms (kg), followed by calculation of BMI. Upper arm circumference were measured using standard Wolanski. Child development assessment performed using DDST-II (Denver Development Screening Test II). Data were analyzed with the Pearson correlation test for normal data and Spearman correlation for the data is not normal.
Result. Ngargosoko Srumbung Magelang currently have adequate iodine intake with a median urinary iodine concentration of 296 ug / dL, mean blood levels of TSH and fT4 respectively is 1.7187 μIU / mL and 0.8545 ng / dL. But still obtained at 50.84% of respondents hypothyroidism.
Conclutions .  Free thyroxine blood levels determine body weight, body length and arm circumference, but did not determine the amount of head circumference, body mass index, the development of gross motor, fine motor, language and personal social. Child development needs to be measured with a measuring device better example with the Bayley Scale of Infant Development (BSID).
Key words. Thyroid status, growth and development, under 2 years old, IDD endemic

## PENDAHULUAN
Kadar  Yodium  tanah  yang  rendah dan  goitrogen  menyebabkan  banyak wilayah  di  Indonesia  menjadi  daerah endemic  gondok.  Penelitian  mengenai kecukupan  kadar  T 4 dan  pengaruhnya pada  balita  di  daerah  endemik  sangatlah penting  untuk  menentukan Quality of Life
maupun kapasitas sumber daya manusia di suatu  daerah  endemik 1 .  Berbagai  faktor menyebabkan penurunan sensitifitas terhadap hormon tiroid antara lain adanya defek  pada  masuknya  hormon  tiroid  ke dalam  sel,  metabolisme  dan  distribusi intraseluler,  efek  sitosol/non  genomik, pengikatan  pada  reseptor  dan  translasi
pada  inti,  atau  abnormalitas  ko-regulator lanjutan setelah pengikatan reseptor 2 .
Anak-anak  yang  lahir  dari  ibu hipotiroid  akan  mengalami  hipotiroid congenital  dan  telah  diyakini  sebagai penyebab disabilitas intelektual yang dapat dicegah. Skrining dengan palpasi memberi hasil  yang  sangat  lemah  berkorelasi dengan  gangguan  fisik 3 .  Kadar  TSH neonatus  telah  terbukti  berhubungan dengan  perkembangan  neurokognitif anak 4 .  Anak-anak  dan  remaja  hipotiroid subklinis mengalami penurunan kemampuan atensi secara bermaksa 5 .
Pada  daerah  dengan  defisiensi iodine,  insiden  HK  lebih  tinggi  antara  1 per 500 hingga 1.500 kelahiran hidup dan dapat mencapai 1 per 141 kelahiran hidup pada  bayi  dengan  Sindrom  Down  (SD) 6 . Studi lokal di daerah defisiensi yodium, di Yogyakarta didapatkan insiden HK primer 1: 1.500 dan insiden HK transient adalah 1:  300  bayi,  oleh  karena  defisiensi yodium 7 .
Perkembangan  sel  otak  terjadi dengan pesat pada janin dan anak sampai usia  dua  tahun,  karena  itu  ibu  hamil penderita  GAKI  tingkat  ringan  dapat memberikan dampak buruk pada perkembangan  syaraf  motorik  dan kognitif  janin  yang  berkaitan  dengan perkembangan kecerdasan anak. Penelitian  Noor  dkk  (2009)  menemukan sebanyak 40% remaja mengalami hipotiroid  di  daerah  endemic  gondok
memiliki  skor  IQ  rata-rata  bawah  hingga sangat kurang 8 .
Penelitian menunjukkan perempuan  dengan  tiroid  underactive selama kehamilan adalah 4 kali lebih besar memiliki  anak  dengan  nilai  IQ  lebih rendah.  Studi  menunjukkan  19%  anak- anak  lahir  dari  ibu  hipotiroid  mempunyai IQ  85  atau  kurang.  Ini  dibandingkan dengan penurunan level IQ hanya 5% dari bayi dengan ibu tanpa kelainan tiroid, nilai di  bawah  85  dapat  signifikan  bagi  anak- anak 9 . Rendahnya IQ dianalogkan dengan hasil  penelitian  struktur  otak  tikus hipotiroid, yaitu terjadi gangguan pertumbuhan  myelinisasi,  pembentukan denritik-spine,  gangguan  migrasi  sel  di korteks, serebelum maupun hippokampus tikus.  Penurunan  kadar  mRNA  myelin basic protein 4 kali lebih lendah pada tikus hipotiroid  dibanding  normal 10 .  Terdapat minimal  brain  damage di  daerah  yang terkesan  sudah Iodiume  replete ,  dengan  IQ point  yang  terlambat  10-15  point meskipun  status  tiroid  sudah  kembali normal, ada keterlambatan
perkembangan  fisik  anak,  misalnya lambatnya mengangkat kepala, tengkurap, berjalan, hiporefleksi,
strabismus konvergen, hipotoni otot 11
Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui dan mengkaji hubungan kadar yodium  urin,  TSH  dan  T4  bebas  dengan pertumbuhan  dan  perkembangan  anak usia  bawah  2  tahun  di  daerah  endemik
GAKY di Kecamatan Srumbung, Magelang.

## SUBYEK DAN METODE
Sebanyak  43  responden  ibu  dan anaknya  usia  bawah  2  tahun  yang  masih menyusu telah bersedia menjadi responden penelitian. Responden penelitian  ini  berasal  dari  seluruh  dusun yang  berada  di  desa  Ngargosoko Kecamatan Srumbung Kabupaten Magelang. Kecamatan Srumbung merupakan  salah  satu  kecamatan  yang pernah  menyandang  status  endemic
GAKI  berat  yang  sekarang  telah  menjadi daerah  endemic  GAKI  ringan.  Penelitian ini  dilakukan  pada  bulan  Maret  sampai dengan Juni 2013.
Penelitian ini menggunakan metode  observasional  dan  data  yang diambil  secara  cross  sectional  untuk mengetahui  hubungan  antara  kadar  TSH dan  fT 4 dengan  tumbuh  kembang  anak usia  bawah  2  tahun  di  daerah  endemik GAKY  Desa  Ngargosoko,  Kecamatan Srumbung, Kabupaten Magelang.
Kadar yodium urin Ibu diukur di laboratorium GAKI Borobudur Magelang Indonesia.  Kadar  TSH  dan  T4  bebas serum  diukur  dengan  metode  ELISA  di Laboratorium  Klinik  AMC  Yogyakarta dengan  reagen  AIM  TSH  ELISA  TEST dan AIM fT4 ELISA TEST   (PT Akurat Intan Madya).
Pertumbuhan  Fisik  anak  dinilai dengan  mengukur  antopometri  seiring
berjalannya  waktu  (CDC,  2007)  meliputi berat  badan,  tinggi  badan,  lingkar  kepala, dan  lingkar  lengan  atas.  Berat  badan diukur  dengan  satuan  kilogram  (Kg). Setelah  mendapatkan  hasil  dalam  Kg, kemudian dikonversikan menjadi persentil dengan  kurva  pertumbuhan  CDC,  yaitu kurva  berat  badan  terhadap  umur,  yang dibedakan antara laki-laki dan perempuan. Setelah dikonversikan maka akan didapatkan  skala  ordinal  kurus  (<5 persentil), normal (6-95 persentil), gemuk (>95  persentil).  Tinggi/panjang  badan merupakan  panjang  sumbu  tubuh  yang diukur dari kaki sampai vertex. Tinggi/panjang  badan  diukur  dengan infantometer  untuk  mendapatkan  hasil dalam centimeter (cm). Setelah
mendapatkan  hasil  dalam  cm,  hasil dikonversikan  menjadi  persentil  dengan kurva pertumbuhan CDC. Lingkar kepala merupakan  cerminan  volume  intrakranial dan dipakai untuk menaksir pertumbuhan otak. Lingkar kepala diukur menggunakan pita pengukur, kemudian hasilnya dikonversikan  menurut  pertumbuhan
CDC, yaitu kurva lingkar kepala terhadap umur,  yang  berbeda  antara  laki-laki  dan perempuan. Lingkar lengan atas merupakan  cerminan  tumbuh  kembang jaringan  lemak  dan  otot  yang  tidak berpengaruh  banyak  oleh  cairan  tubuh. Lingkar  lengan  atas  diukur  menggunakan baku  Wolanski.  Termasuk  mengukur lipatan kulit subscapula dan tricep.
Perkembangan adalah bertambahnya  struktur  dan  fungsi  tubuh yang  lebih  kompleks  dalam  kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian. Perkembangan  motorik  kasar  adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan  anak  melakukan  pergerakan dan  sikap  tubuh  yang  melibatkan  otot- otot  besar  seperti  duduk,  berdiri  dan sebagainya.  Perkembangan  motorik  halus adalah  aspek  yang  berhubungan  dengan kemampuan  anak  melakukan  gerakan yang  melibatkan  bagian-bagian  tubuh tertentu  dan  dilakukan  oleh  otot-otot kecil,  tetapi  memerlukan  koordinasi  yang cermat  seperti  mengamati  sesuatu, menjepit,  menulis  dan  sebagainya 12 . Penilaian  perkembangan  anak  dilakukan dengan  menggunakan  DDST-II  ( Denver Development Screening Test II ).
Data  yang  telah  diperoleh  diedit, ditabulasi,  selanjutnya  ditanpilkan  dalam bentuk  sebaran  (data  terendah,  tertinggi dan  rerata)  dan  dilakukan  penghitungan distribusi  frekwensi.  Uji  nornalitas  data untuk  menentukan  analisis  statistik korelasi  yang  dipilih,  yaitu  korelasi Pearson  untuk  data  normal  dan  korelasi Spearman untuk data tidak normal.

## HASIL
Pengambilan  sampel  urin  dan  darah dilaksanakan secara serentak pada tanggal 8  Juni  2013,  di  Ngargosoko  Kecamatan
Srumbung,  di  hadiri  oleh  50  responden ibu dan 50 responden anak usia bawah 2 tahun yang berdomisili di Dusun Bendan,
Gedangan, Krajan Ngargosoko, Ngargosoka Wetan, Tempel,
Warudoyong.    Mereka  adalah  penduduk asli setempat.
Tabel  1.  Menunjukkan  bahwa terdapat  23,3  %  anak  lahir  preterm  dan berat  badan  lahir  kurang  dari  2,5kg,  dan sebanyak  16.8  %  tidak  mendapat  ASI eksklusif.
Tabel  2.  Menunjukkan  bahwa rentang  kadar  Iodium  urin  Ibu  sangat lebar  mula  dari  42  ug/dL-500  ug/dL dengan  nilai  tengah  296  ug/dL.  Secara statistik,  rata-rata  kadar  tiroksin  bebas darah dan TSH anak usia bawah 2 tahun berada  pada  kelompok  normal,  dengan kadar terendah fT 4 0,383 ng/dL dan nilai terendah  untuk  TSH  0,26  µIU/ml. Sementara  untuk  kadar  tertinggi  fT 4 dan TSH ialah 1,793 ng/dL dan 7,01 µIU/ml, di  mana  walaupun  kadar  tertinggi  fT 4 masih  berada  dalam  kategori  normal, tetapi  kadar  tertinggi  TSH  masuk  ke dalam kategori meningkat sedang.

## 5 Zulkhah Noor et  al
Tabel 1. Karakteristik Responden Anak usia Bawah 2 tahun
No KRITERIA TOTAL n % ∑n 1 Usia 0 - 12 bulan 22 51.2 43 13-24 bulan 21 48.8 2 Jenis kelamin Laki-laki 22 51.2 43 Perempuan 21 48.8 3 Usia kehamilan aterm 33 76.7 43 preterm 10 23.3 posterm 0 0.0 4 Berat lahir < 2,5 10 23.3 43 2,5 - 4 32 74.4 > 4 1 2.3 5 Pemberian ASI eksklusif Ya 35 81.4 43 Tidak 8 18.6 6 Pembesaran leher Normal 43 100.0 43 Suspek 0 0 Tabel  2 .  Gambaran  Status  Iodium  urin,  TSH  dan  fT 4 anak  usia  bawah  2  tahun  di  Desa Ngargosoko Srumbung, Magelang Kriteria n Kadar Iodium Urin (ug/L) Nilai fT 4 Darah (ng/dL) Nilai TSH darah ( µ IU/ml) Kadar Terendah - 41 0,383 0.26 Kadar Tertinggi - 503 1,793 7.01 Median 43 296 0.792 1.5 Rata-Rata 43 301.7209 0.8545 1.7187 Standar Deviasi 43 114.6584 0.30591 1.35884
Tabel 3. Sebaran Frekuensi Status Tiroid responden anak usia bawah 2 tahun ditinjau dari kadar TSH dan T4 darah N O STATUS TSH N % STATUS  T 4 BEBAS RENDAH (<0.8 ngdL) NORMAL (0.8-2,0 ng/dL) N % KET N % KET 1 Rendah (<0.4 µIU/dL) 2 4,65 1 2,33 Hipotiroi d sekunder / tersier 1 2,35 Bukan penyakit tiroid 2 Normal (0.4-2,49 µIU/dL) 34 79 16  37,2 Hipotiroi d sekunder / tersier 20 46,5 eutiroid 3 Meningkat ringan (Resiko) (2.5-3.99 µIU/dL) 4 9,4 1 2,33  Hipotiroi d primer 3 7 Hipotiroi d subklinik 4 Meningkat sedang (4-10 µIU/dL) 3 4,65 2 4,66  Hipotiroi d primer 1 2,33 Hipotiroi d subklinik Tabel  3.  memperlihatkan  bahwa
hanya 20 (46,5%) dari 43 anak usia bawah 2  tahun  di  Desa  Ngargosoko  yang memiliki  fungsi  tiroid  normal  (eutiroid). Lebih  dari  separuh  anak  usia  bawah  2 tahun di Desa Ngargosoka memiliki kadar tiroksin  bebas  yang  rendah  dalam  tubuh mereka  dengan  rasio  antara  kelompok hipotiroid  dan  eutiroid  sebesar  53,5%  : 46,5%.  Untuk  kelompok  hipotiroid sendiri,  didapatkan  anak  dengan  status hipotiroid  sekunder/tersier,  hipotiroid primer,  dan  hipotiroid  subklinik  masing- masing  sebesar  73,9%;  13%;  17,3%. Sementara  frekuensi  tertinggi  gangguan fungsi  tiroid  ditemukan  pada  kelompok subjek dengan kadar TSH normal dan fT 4 rendah.
Tabel  4.  menunjukkan  bahwa  4
(80%) dari 5 anak berat badan kurang dan buruk  memiliki  kadar  fT 4 yang  rendah.
Hasil  analisis  uji  korelasi  Spearman, hubungan  fT 4 dengan  berat  badan  anak bawah dua tahun diperoleh nilai p = 0,004 (p<0,05)  yang  menunjukkan  terdapat korelasi  yang  bermakna  antara  dua variabel  yang  diuji  dengan  kekuatan korelasi  sedang  (r  =  0,426)  dan  arah korelasi  positif  menunjukkan  semakin tinggi  kadar  fT 4 seorang  anak  maka  akan semakin baik berat badan anak tersebut.
Distribusi status pertumbuhan panjang badan anak usia bawah dua tahun di  Kecamatan  Srumbung  secara  umum menunjukkan  14  (32,5%)  dari  43  anak memiliki  postur  pendek  (32,5%),  dan 78%-nya  merupakan  anak  dengan  kadar fT 4 rendah.  Hasil  analisis  korelasi Spearman menunjukkan p = 0,011 (<0,05) maka terdapat korelasi signifikan di antara kedua  variabel,  dengan  kekuatan  korelasi lemah (r < 0,399) dan arah korelasi positif.
Tabel 6 menunjukkan terdapat 3 anak dengan  lingkar  kepala  <5 th persentil  dan >95 th persentil  dan  ketiganya  merupakan anak  dengan  status  fT4  rendah.  Sesuai dengan  interpretasi  data  persentil  WHO,
maka  ketiga  anak  ini  akan  mengalami gangguan  perkembangan  mental.  Hasil analisis data menunjukkan nilai p = 0,309 (>0,05)  maka  tidak  terdapat  korelasi signifikan di antara kedua variabel.
Tabel 4. Sebaran Frekuensi Berat Badan berdasar Status fT 4
No  Status fT 4
Berat Badan Anak Uji Korelasi Spearman Baik Kurang Buruk n % n % n % 1 Rendah 19 44,1 3 6,9 1 2,3 p = 0,004 r = 0,426 2 Optimum 19 44,1 1 2,3 0 0 Total 38 88,3 4 9,3 1 2,3
Tabel 5. Sebaran Frekuensi Panjang Badan berdasar Status fT 4 No  Status fT 4 Panjang Badan Anak Uji Korelasi Spearman Pendek Normal N % n % 1 Rendah 11 25,53 12 27,9 p=0,011 r=0,397 2 Optimum 3 6,9 17 39,5 Total 14 32,5 29 67,4
Tabel 6. Sebaran Frekuensi Lingkar Kepala berdasar Status fT 4
No  Status fT 4
Lingkar Kepala Uji Korelasi Spearman Persentil <5 th Persentil 5 th – 95 th Persentil >95 th n % n % N % 1 Rendah 2 4,6 18 41,8 1 2,3 p= 0,309 r= 0,056 2 Optimum 0 0 18 41,8 0 0 Total 2 4,6 36 83,7 1 2,3

## Tabel 7. Sebaran Frekuensi Lingkar Lengan Atas berdasar Status fT4
No Status fT 4
Lingkar Lengan Atas Uji Korelasi Spearman Persentil <5 th Persentil 85 th – 95 th Persentil >95 th n % n % n % 1 Rendah 2 2,3 12 27,9 4 9,3 p = 0,041 r = -0,342 2 Optimum 0 0 13 30,2 4 9,3 Total* 2 2,3 25 58,1 8 18,6 *)Missing data : 8
Tabel  7.  Menunjukkan  terdapat 23,2%  anak  berada  di  luar  batas  normal persentil  lingkar  lengan  atas,  60%  nya merupakan  anak  dengan  fT4.  Sementara itu  50%  dari  anak  yang  berada  pada kategori di atas persentil ke-95 merupakan anak dengan kadar fT 4 yang rendah. Hasil analisis  data  menggunakan  uji  korelasi Spearman,  hubungan  fT 4 dengan  lingkar lengan  atas  anak  bawah  dua  tahun memiliki  nilai  p  =  0,041  (p<0,05)  yang menunjukkan  terdapat  korelasi  yang bermakna dengan kekuatan korelasi lemah (r  antara  0,30  –  0,499)  dan  arah  korelasi neegatif,  di  mana  kenaikan  satu  variabel akan menurunkan variabel lainnya.
Tabel 8 menunjukkan terdapat 6,9%, 4,6% dan 6,9% sampel yang dikategorikan underweight, resiko overweight dan overweight .
50%nya  merupakan  anak  dengan  fT 4 rendah.  Tidak terdapat  korelasi  signifikan (p>0,05)  antara  BMI  dengan  kadar  fT 4 anak.
Tabel  9  memperlihatkan  hasil pemeriksaan fT 4 darah didapatkan adanya 36  anak  dengan  perkembangan  motorik kasar  normal,  5  anak  (11,62%)  dicurigai mengalami  keterlambatan  dengan  T4 rendah dan optimal, dan 2  (4,65%) anak tidak dapat dites. Uji korelasi Spearmandiperoleh  nilai  p  =  0,212  (p  > 0,05)  yang  menunjukan  tidak  terdapat korelasi  yang  bermakna  antara  status  fT 4 dengan  status  perkembangan  motorik kasar anak usia bawah dua tahun di daerah endemik GAKY.
Tabel 10 memperlihatkan terdapat 6  (13,95%)  anak  dicurigai  mengalami keterlambatan,  dan  1  (2,32%)  anak  tidak dapat  dites.  Uji  korelasi  Spearman didapatkan nilai p = 0,366 (p > 0,05) yang menunjukan  tidak  terdapat  korelasi  yang bermakna antara status fT 4 dengan status perkembangan  motorik  halus  anak  usia bawah  dua  tahun  di  Ngargosoko
Srumbung Magelang.

## 9 Zulkhah Noor et  al
Tabel 8. Sebaran Frekuensi BMI berdasar Status fT 4
No  Status fT 4 Body Mass Index Uji Korelasi Spearman Persentil <5 th Persentil 5 th – 85 th Persentil >85 th -95 th Persentil >95 th n % n % n % n % 1 Rendah 2 4,6 19 44,1 0 0 2 4,6 p = 0,504 r = 0,106 2 Optimum 1 2,3 16 37,2 2 4,6 1 2,3 Total* 3 6,9 35 81,3 2 4,6 3 6,9 Tabel 9. Sebaran Frekuensi Perkembangan Motorik Kasar berdasar Status fT 4 No Status fT 4 Perkembangan Motorik Kasar Uji Korelasi Spearman Curiga Normal Tidak Dapat di Uji n % N % n % 1 Rendah 2 4,65 20 46,51 2 4,65 p = 0,212 r = - 0,194 2 Optimum 3 6,97 16 37,20 0 0 Total 5 11,62 36 83,71 2 4,65
Tabel 10. Sebaran Frekuensi Perkembangan Motorik Halus berdasarkan Status fT 4 No  Status fT 4 Perkembangan Motorik Halus Uji Korelasi Spearman Curiga Normal Tidak Dapat di Uji n % n % N % 1 Rendah 4 9,30 20 46,51 0 0 p = 0,366 r = 0,141 2 Optimum 2 4,65 16 37,20 1 2,32 Total 6 13,95 36 83,71 1 2,32 Tabel 11. Sebaran Frekuensi Perkembangan Bahasa Berdasarkan Status fT 4 No Status fT 4 Perkembangan Bahasa Uji Korelasi Spearman Curiga Normal Tidak Dapat di Uji Nilai % Nilai % Nilai % 1 Rendah 5 11,62 18 41,86 1 2,32 P = 0,759 r = - 0,048 2 Optimum 5 11,62 13 30,23 1 2,32 Total 10 23,24 31 72,09 2 4,64

## Tabel 12. Sebaran Frekuensi Personal Sosial
No Status fT 4
Perkembangan Personal Sosial Uji Korelasi Spearman Curiga Normal Tidak Dapat di Uji Nilai % Nilai % Nilai % 1 Rendah 1 2,32 22 51,16 1 2,32 p = 0,269 r = -0,172 2 Optimum 2 4,65 17 39,53 0 0 Total 3 6,97 39 90,69 1 2,32 Tabel 11. Memperlihatkan terdapat  10  (23,24%)  anak  dicurigai mengalami keterlambatan perkembangan bahasa. Hasil analisis korelasi Spearman, diperoleh (p) = 0,759 (p > 0,05) . Tabel 12 menunjukkan sebanyak 3 (6,97%) anak dicurigai mengalami
keterlambatan  perkembangan  personal social. Hasil analisis data menggunakan uji korelasi  Spearman,  hubungan  antara  fT 4 dengan  status  perkembangan  personal sosial  anak  usia  di  bawah  dua  tahun memiliki  nilai  p  =  0,269  (p  >  0,05)  yang menunjukan  tidak  terdapat  korelasi  yang bermakna antara status fT 4 dengan status perkembangan  personal  sosial  anak  usia bawah dua tahun.

## PEMBAHASAN
Kependudukan  dan  lama  tinggal
merupakan  salah  satu  hal  yang  perlu dikendalikan karena asal daerah mempengaruhi kecukupan asupan yodium alami  maupun  program  pemerintah  di Daerah  GAKY.  Keadaan  tiroid  seorang ibu dapat mempengaruhi kadar tiroid anak
yang  dikandungnya 13 .  Berbagai  factor  ibu yang  mempengaruhi  tumbuh  kembang anak  antara  lain  BMI  Orang  tua menentukan  BMI  anak 14 ,  Usia  Ibu  saat hamil juga berpengaruh terhadap pertumbuhan janin saat kehamilan. Hal ini berkaitan  dengan  status  mental,  kesiapan anatomis  ibu  dan  pengetahuan  calon  ibu mengenai perawatan anak baru lahir yang masih  kurang  pada  ibu  usia  bawah  20 tahun 15 .
Usia  kehamilan  dan  berat  lahir anak  perlu  diingat  untuk  mengetahui proses  pertumbuhan  anak  saat  masih berada  dalam  kandungan  ibu.  Hal  ini berkaitan  erat  dengan  antropometri seorang  anak  di  kemudian  hari,  karena pertumbuhan  paling  dramatis  terjadi  saat berada  di  dalam  kandungan 16 .  Indeks hipotiroid  yang  normal  dari  seluruh responden  menunjukkan  tidak  terdapat hipotiroid berat di area penelitian.
Pemberian ASI eksklusif berkaitan erat dengan kecukupan asupan gizi untuk pertumbuhan somatik dan perkembangan otak  pada  awal  kehidupan 16 .  Hanya  6
(13,9%) dari 43 responden atau responden
yang  tidak  mendapatkan  ASI  ekslusif menunjukkan  bahwa  masyarakat  di  Desa Ngargosoka  telah  menyadari  manfaat penting  dari  pemberian  ASI  eksklusif sehingga  sebagian  besar  warga  desa  telah melaksanakan ASI ekslusif.
Masih didapatkan kejadian
hipotiroid  yang  cukup  tinggi  di  area penelitian. Didapatkan anak dengan status hipotiroid  sekunder/tersier,  hipotiroid primer, dan hipotiroid subklinik berturut- turut  sebesar  73,9%;  13%;  17,3%  untuk kelompok hipotiroid. Sementara frekuensi tertinggi gangguan fungsi tiroid ditemukan pada kelompok subyek dengan kadar TSH normal dan fT 4 rendah.
Hipotiroid dibagi menjad primer, dimana  gangguan  disebabkan  oleh kegagalan  fungsi  tiroid,  dan  sekunder (sentral)  kegagalan  sekresi  TSH  dari hipofisis  anterior  atau  TRH  dari hipotalamus.  Hipotiroid  sekunder  dapat dibagi  menjadi  hipotiroid  hipofisis (sekunder)  atau  hipotiroid  hipotalamus (tersier)  dengan  uji  TRH.  Kegagalan  aksi hormon  pada  jaringan  perifer  disebut dengan  hipotiroid  juga  mungkin  dapat terjadi.  Hipotiroid  primer  akan  mulai menampakkan  gejala  klinis  apabila tiroksin  bebas  (fT 4 )  darah  menurun sementara  TSH  meningkat.  Apabila  fT 4 masih  normal  tetapi  TSH  meningkat, maka disebut sebagai hipotiroid subklinis. Sementara  pada  hipotiroid  sekunder,  fT 4 menurun  dan  TSH  normal  atau menurun 17 .
Hipotiroid  sekunder  paling  banyak ditemukan  pada  anak-anak  tersebut. Banyak  hal  yang  dapat  menyebabkan keadaan  hipotiroid  sekunder,  baik  secara genetik,  neoplasma,  gangguan  vaskuler, empty  sella  syndrome, inflamasi,  penyakit infiltratif, trauma kepala, hingga konsumsi obat-obatan 18 .  Sehingga  tidak  dapat ditentukan  penyebab  pasti  dari  keadaan ini.    Penelitian  pada  tahun  2013  di Kolkata,  India  menunjukkan  bahwa 55,15% dari 466 penduduknya mengalami hipotiroid.  Hipotiroid  itu  sendiri  dibagi- bagi menjadi hipotiroid yang menunjukkan  gejala  klinis  dan  sub  klinis masing-masing sebesar 39,7% dan 11,8%. Masih  terdapat  17  penduduk  yang  belum teridentifikasi penyebab dari hipotiroidnya.  Penelitian  yang  dilakukan oleh A.G Unnikrishnan (2013)
menunjukkan  bahwa  prevalensi  kejadian hipotiroid  jauh  lebih  banyak  terjadi  pada daerah  non-pesisir  dibanding  daerah pesisir.  Anggapan  selama  ini  bahwa GAKY hanya terjadi di dataran tinggi juga perlu dievaluasi kembali dengan ditemukannya endemik GAKY di dataran rendah dan subur di India. Kemungkinan hal  ini  dapat  terjadi  disebabkan  oleh makanan cyanogenic yang  berlaku  sebagai goitrogenik dan menggangu asupan nutrisi yodium  seperti  yang  sudah  dianjurkan sebelumnya.    Penelitian  yang  dilakukan oleh  A.G  Unnikrishnan  ini  juga menunjukkan bahwa prevalensi hipotiroid
subklinis  lebih  tinggi  pada  perempuan daripada laki-laki (p = 0.0358) 19 .
Pada  penderita  hipotiroid  sejak lahir,  goiter  tidak  akan  ditemukan  dan didapati  rendahnya  nilai thyroid  radioiodine uptake . Kebanyakan bayi dengan kadar fT 4 rendah  dan  kadar  TSH  yang  juga  rendah merupakan  bayi  prematur,  yang  nantinya akan berkembang menjadi
hipotiroksinemia  transien  premature. Anak-anak  dengan  keadaan  ini  akan memiliki  postur  tubuh  pendek,  dengan keterlambatan  atau  bahkan  kegagalan pematangan  tulang,  yang  hampir  bisa dipastikan  konkomitan  dengan  keadaan defisiensi  GH  ( Growth  Hormone )  atau hormon pertumbuhan 20 .
Jika  defisiensi  TSH  dicurigai,  maka pengukuran GH  dan  kortisol  dianjurkan untuk  dilakukan  untuk  mengetahui adanya indikasi panhypopituitarism . Adanya gejala seperti hipoglikemi pada bayi baru lahir  juga  merupakan  salah  satu  tanda kemungkinan  terjadinya  defisiensi  GH dan/atau  adenokortikotropi.  Evaluasi lebih  lanjut  untuk  kadar  TRH  sebaiknya dilakukan, bersama dengan dilakukannya
tes pencitraan otak untuk mengidentifikasi  anomaly  hipotalamus- hipofisis 21 .
Berdasarkan  data  yang  diambil  dari 43  responden  didapatkan  hasil  yaitu  anak usia  bawah  2  tahun  di  daerah  GAKY, Srumbung,  Magelang  dengan  kadar hormon fT 4 rendah adalah 23 orang (53,4
%)  dan  anak  dengan  kadar  fT 4 normal
adalah  20  orang  (46,5  %)  hal  ini menunjukkan  bahwa  status  hormon  fT 4 pada  anak-anak  usia  bawah  2  tahun  di daerah  endemik  GAKY  masih  berada  di bawah batas normal/optimum.
Penelitian di Sudan pada tahun 2001 menunjukkan bahwa kadar hormon tiroid ibu  dan  neonatus  yang  dinilai  dari  kadar TSH, Tg, T 3 dan fT 4 pada daerah endemik GAKY  berada  pada  batas  bawah  normal yaitu  13,2  (13.4  –  15.9)  pmol/L  atau setara  dengan  0,797  (0,8  –  1,8)  ng/dL 22 . Hal  ini  dimungkinkan  terjadi  karena program-program perbaikan dari
pemerintah  sudah  berjalan,  tetapi  faktor- faktor lain seperti autoimun pada individu tertentu  di  daerah  endemik  tersebut. Penelitian  terkait  mengenai  hal  ini dilakukan  di  India  bagian  utara,  di  mana 2860 subjek penelitian di daerah endemik GAKY India mendapatkan terapi yodium. Terdapat  perbaikan  status  gondok endemik  dari  69%  menjadi  27,7%  di tahun  2007.  Tetapi  gangguan  akibat kekurangan  yodium  sendiri  berupa gondok  endemik  dan  hipotiroid  masih sangat  tinggi  (>30%)  yaitu  34% menyebabkan  status  hormon  tiroid populasi tersebut tidak dapat benar-benar optimal 23 . Pengukuran lingkar kepala
merupakan  evaluasi  paling  sederhana, mendasar,  dan  murah  untuk  dilakukan untuk  memperkirakan  perkembangan system  saraf  pusat  pada  neonatus  yang berada pada daerah resiko tinggi gangguan
perkembangan  otak 24 .  Hasil  pengukuran menunjukkan  terdapat  3  anak  dengan lingkar  kepala  <5 th persentil  dan  >95 th
persentil  dan  ketiganya  merupakan  anak dengan  status  fT 4 rendah.  Sesuai  dengan interpretasi  data  persentil  WHO,  maka ketiga anak ini akan mengalami gangguan perkembangan  mental.  Hasil  analisis  data menunjukkan  nilai  p  =  0,309  (>0,05) maka  tidak  terdapat  korelasi  signifikan  di antara kedua variabel.
Sebanyak  60%  dari  23,2%  anak dengan persentil lingkar lengan atas di luar batas  normal  adalah  anak  dengan  fT 4 rendah.  Ditemukan  sejumlah  kecil  anak memiliki  kecenderungan  untuk  memiliki berat  badan  lebih  di  kemudian  hari  yaitu sebanyak  18,6%  dari  populasi  sampel. Tetapi  secara  rata-rata  pertumbuhan  fisik anak  di  daerah  endemik  GAKY Kecamatan  Srumbung,  Magelang  adalah baik  dengan  perbaikan  untuk  beberapa anak  dengan  kadar  fT 4 yang  rendah maupun pengawasan untuk beberapa anak dengan  kadar  fT 4 yang  normal  tetapi memiliki indikasi gangguan pertumbuhan.
Berdasarkan  hasil  uji  statistik Spearman,  didapatkan  korelasi  negatif antara  fT 4 dengan  Lingkar  lengan  atas.
Lingkar lengan atas menunjukkan simpanan  jaringan  lemak  subkutan  dan visceral  pada  anak  dan  sudah  digunakan oleh  NHANES  untuk  menentukan ukuran  manset  sphygmomanometer 25 . Sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa pemberian  terapi  pengganti  tiroksin  L-
Thyroxine pada individu dengan hipotiroid subklinis menunjukkan turunnya  apolipoprotein  B-48  yaitu  salah satu lipoprotein yang diikat oleh Tg pada pasien dengan hipotiroidisme dan merupakan seromarker resiko atherosclerosis.  Turunnya  TSH  dan peningkatan  fT 4 setelah  diberikan  terapi hormon pengganti diikuti dengan penurunan  ApoB-48  (r=0.39,  p<0.05). Hal  ini  menunjukkan  bahwa  semakin tinggi  kadar  fT 4 akan  menurunkan  kadar lemak berlebih dalam tubuh 26 .
Sementara  itu,  kadar  fT 4 dengan berat  badan  menunjukkan  terdapat korelasi  sedang  dengan  arah  korelasi positif  di  mana  semakin  optimum  kadar fT 4 seseorang  maka  akan  semakin  baik status gizinya. Hal ini sesuai dengan teori bahwa  fungsi  efek  hormon  tiroid meningkatkan metabolisme tubuh 27 .
Untuk  anak-anak  yang  memiliki kadar  fT 4 rendah  dapat  dilakukan  terapi tiroksin  pengganti.  Terapi  pengganti tiroksin  pada  usia  dini  akan  memperbaiki status  gizi  yang  lebih  baik.  pemberian terapi pengganti hormon tiroid berupa L- Thyroxine  berkorelasi  signifikan  dengan kecepatan  pertumbuhan  fisik  dengan dosis dan waktu pemberian terapi hormon pengganti (r = –0.34; p < 0.05). Maka dari itu  pengawasan  fungsi  tiroid  dan pemberian terapi pengganti hormon tiroid sebaiknya dilakukan sejak awal dan sedini mungkin  sehingga  dapat  memperbaiki pertumbuhan  dan  perkembangan  anak
dengan  gangguan  fungsi  tiroid  ke
depannya 28 .
Hubungan  fT 4 dengan  panjang badan  terdapat  korelasi  yang  bermakna, korelasi  lemah,  dan  arah  korelasi  positif.
Anak-anak dengan
hipotiroidisme subklinis memiliki kadar kerapatan tulang yang  normal  dan  struktur  maupun pertumbuhan  tulang  yang  normal. Walaupun  pada  teorinya,  hormon  tiroid memerankan  peran  penting  terhadap pertumbuhan  tulang  paska  kelahiran seseorang  dengan  cara  mempengaruhi pembentukan  dan  remodeling  tulang selama  pertumbuhan 29 .  Tetapi  pada akhirnya  faktor  yang  paling  berpengaruh pada  kelompok  pasien  dan  kelompok kontrol  adalah  faktor  genetik  dari orangtua masing-masing 30 .
Tidak  adanya  korelasi  signifikan antara  kadar  fT 4 lingkar  kepala  mungkin disebabkan  karena  sistem  saraf  pusat merupakan  sebuah  bangunan  kompleks yang  perkembangannya  dipengaruhi  oleh banyak  hal.  Selain  itu  pengukuran  lingkar kepala merupakan evaluasi paling sederhana,  mendasar,  dan  murah  untuk dilakukan  sebagai  untuk  memperkirakan perkembangan  sistem  saraf  pusat  pada neonatus  yang  berada  pada  resiko  tinggi gangguan  perkembangan  otak 24 .  Hasil pengukuran menunjukkan terdapat 3 anak dengan  lingkar  kepala  <5th  persentil  dan >95th persentil dan ketiganya merupakan anak  dengan  status  fT4  rendah.  Sesuai dengan  interpretasi  data  persentil  WHO,
maka  ketiga  anak  ini  akan  mengalami gangguan  perkembangan  mental.  Hasil analisis data menunjukkan nilai p = 0,309 (>0,05)  maka  tidak  terdapat  korelasi signifikan  di  antara  kedua  variabel.  Tidak signifikannya  korelasi  fT 4 dengan  berat badan-panjang badan dan BMI
kemungkinan  besar  disebabkan  karena kurang luasnya range sampel untuk kadar fT 4.
Pembahasan  di  atas  menunjukan bahwa  3  dari  6  indikator  pertumbuhan fisik  anak  memiliki  hubungan  yang bermakna dengan status fT 4 darah. Hal ini membuktikan sebagian teori yang menyebutkan  fT 4 merupakan  salah  satu hormon yang mempengaruhi
pertumbuhan.  Korelasi  positif  antara status  fT 4 dengan  berat  badan  dan panjang  badan  menunjukkan  semakin tinggi  hormon  fT 4 darah,  maka  indeks pertumbuhan fisik berupa dua hal tersebut akan  semakin  tinggi  juga.  Tetapi  tinggi yang  dimaksud  di  sini  adalah  mencapai kadar  optimum  dan  tidak  berlebih. Semakin dini terdeteksi kelainan pertumbuhan,  maka  akan  semakin  baik prognosis ke depannya. Selain  peran  hormon,  faktor  –
faktor lain yang mempengaruhi pertumbuhan fisik atau antropometri anak yaitu  faktor  internal  (genetik,  obstetrik, gender),  faktor  eksternal  yang  meliputi faktor prenatal (gizi, mekanis, toksin/ zat kimia,  endokrin, radiasi,  infeksi,  psikologi ibu),  faktor  persalinan  (trauma  kepala,
asfiksia),  dan  pascasalin  (gizi,  penyakit kronis/  kelainan  kongenital,  lingkungan fisis  dan  kimia,  psikologis,  endokrin, sosio-ekonomi,  lingkungan  pengasuhan, stimulasi  dan  obat-obatan).  Di  antara semua  faktor  lainnya  ini,  yang  paling memungkinkan  dan  biasa  menjadi penyebab  gangguan  pertumbuhan  ialah asupan  gizi  yang  kurang  sesuai  dengan kebutuhan anak dan usia anak yang masih berada dalam masa pertumbuhan. Sebuah review  artikel  menyebutkan  bahwa pertumbuhan tulang membutuhkan keseimbangan  asupan  kalsium  dan natrium yang berperan dalam optimalisasi massa  tulang  pada  anak,  dibutuhkan  diet yang tinggi akan produk susu, protein dan buah-buahan  disertai  dengan  aktivitas anak sebelum dan sesudah pubertas 31 . Berdasarkan  data  yang  diambil  dari 43  responden  didapatkan  hasil  yaitu jumlah  penderita  hipotiroid  pada  anak dibawah  2  tahun.  Di  daerah  GAKY, Srumbung,  Magelang  adalah  sebanyak  19 orang  (44,2  %)  dan  anak  dengan  kadar tiroid  normal  adalah  sebanyak  31  orang (73  %)  hal  ini  berarti  bahwa  rata-rata kadar  tiroksin  bebas  darah  (fT 4 )  darah pada anak usia bawah 2 tahun ada dalam batas normal.
Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa terdapat 4 indikator lain yang tidak menunjukkan  korelasi  signifikan,  yaitu perkembangan  motorik  kasar,  motorik halus, bahasa, dan personal sosial. Hal ini menunjukkan  bahwa  rata-rata  anak  usia
bawah dua tahun di daerah tersebut telah mengalami  perkembangan  motorik  kasar normal  meskipun  status  tiroksin  bebas darah yang rendah.
Perkembangan bahasa atau kemampuan berbicara pada anak usia 0 – 2  tahun  juga  dipengaruhi  oleh  beberapa faktor  diantaranya  yaitu  persiapan  fisik dan  kesiapan  mental  untuk  bicara, bimbingan  model  yang  baik  untuk  ditiru (antara lain orang di lingkungannya, radio, televisi, film), kesempatan untuk berpraktek  atau  berlatih  bicara  dan motivasi  (bila  tanpa  bicara  sudah memperoleh  yang  diinginkan  maka motivasi  untuk  belajar  jadi  lemah) 32 .
Perkembangan sosial anak sangat dipengaruhi  oleh  proses  perlakuan  atau bimbingan orangtua terhadap anak dalam mengenalkan  berbagai  aspek  kehidupan sosial,  atau  norma-norma  kehidupan bermasyarakat  serta  mendorong  dan memberi contoh kepada anaknya bagaimana  menerapkan  norma-norma tersebut  dalam  kehidupan  sehari-hari. Proses  bimbingan  orangtua  ini  lazim disebut  sosialisasi 33 .  Berbagai  factor  lain yang berpengaruh terhadap
perkembangan anak adalah faktor internal yang meliputi ras/etnik, keluarga, genetic, kemudian yang kedua dari faktor eksternal seperti gizi, infeksi, dan persalinan. Faktor lain  yang  tidak  dapat  dilepaskan  dari pertumbuhan  dan  perkembangan  anak adalah faktor sosial ekonomi 34 .
Kemiskinan  selalu  berkaitan  dengan
kekurangan makanan, kesehatan lingkungan  yang  jelek,  serta  kurangnya pengetahuan 35 .
Sejalan  dengan  penelitian  Sofia, dkk.  (2010)  tentang  perkembangan  sel otak remaja yang dinilai dengan nilai IQ di daerah  endemik  GAKY  didaerah  lemah
Dadi, Bantul dan Karangwuluh,
Kulonprogo  yang  menunjukan  tidak terdapat korelasi bermakna antara asupan yodium dengan nilai IQ remaja di daerah endemik GAKY. Terdapat berbagai factor yang  mempengaruhi  perkembangan  sel otak,  termasuk  status  gizi,  genetic, pendidikan dan psikologi 36 .
Pertumbuhan  dan perkembangan anak  usia  bawah  2  tahun  di  daerah endemik  gondok  di  kabupaten  Jombang, Jawa  timur,  menunjukan  bahwa  pola pertumbuhan  anak  dari  ibu  penderita gondok  dan  bukan  penderita  gondok tidak berbeda, namun perkembangan anak dari  ibu  bukan  penderita  gondok  secara umum  lebih  baik  dari  pada  anak  ibu penderita  gondok 37 .  Pengukuran  IQ remaja  di  daerah  endemic  GAKY Karangwuluh  Kulon  Progo  Yogyakarta dan  Lemahdadi  Bantul  didapatkan  90% remaja  memiliki  rata-rata  IQ  normal rendah 8 Perkembangan bahasa atau
kemampuan berbicara pada anak usia 0 –
2  tahun  juga  dipengaruhi  oleh  beberapa faktor lainnya seperti Gizi ibu pada waktu hamil,  Status  gizi  anak,  Stimulasi  yang  di berikan  untuk  anak  secara  terarah  dan
teratur  (berjalan,  berlari,  melompat,  dan naik  turun  tangga)  dan  pengetahuan  ibu juga  mempunyai  peranan  sangat  penting pada anak 32
Walaupun  hasil  penelitian cross- sectional ini menunjukkan tidak terdapatnya korelasi  signifikan  antara  kadar  free Thyroxine  darah  dengan  pertumbuhan maupun  perkembangan  anak  bawah  2 tahun,  tetapi  harus  diingat  hormon- hormon  tiroid  merupakan  hormon  yang bekerja  dan  berpengaruh  dalam  jangka yang  lama,  dan  berpengaruh  terhadap metabolisme  tubuh 27 .  Maka  dari  itu, pendeteksian  dini  akan  kadar  hormon tiroid  baik  fT 4 jika  memungkinkan sebaiknya  dilaksanakan  pada  anak-anak dengan  usia golden  period ini,  sehingga bilamana  terdeteksi  suatu  kelainan  maka tatalaksana  dapat  segera  diberikan  untuk mencegah  terjadinya  dampak  yang  lebih jauh lagi di kemudian hari.

## KESIMPULAN
Kejadian  hipotiroid  di    Ngargosoko, Kecamatan Srumbung,
Kabupaten
Magelang  saat ini telah kecukupan intake yodium dengan median kadar yodium urin sebesar  296  ug/dL,  rata-rata  kadar  TSH dan  fT4  darah  berturutan  adalah  1.7187 µIU/ml  dan  0.8545  ng/dL.  Akan  tetapi masih  diperoleh  responden  hipotiroid sebesar 50,84%.
Kadar tiroksin bebas darah
menentukan  berat  badan,  panjang  badan dan lingkar lengan, tapi tidak menentukan
besar  lingkar  kepala,  indeks  masa  tubuh, perkembangan  motorik  kasar,  motorik halus, bahasa dan personal social.
Perkembangan  anak  perlu  diukur dengan alat ukur yang lebih baik misalnya
dengan Bayley Scale of Infant Development (BSID).
SUMBER DANA
Penelitian ini terlaksana atas dana dari LP3M UMY dan FKIK UMY

## DAFTAR PUSTAKA
1. Djokomoeljanto. (1998). Konsekuensi GAKY Terhadap Kualitas  Sumber  Daya  Manusia. Lokakarya  Hasil  Survei  Nasional Pemetaan Gaky. Jakarta.
2. AK, T. (2006). Athyreosis, dysgenesis, and dishormogenesys in congenital hypothiroidism. Pediatr
Endocrinol Rev 3 , 498.
3. Gallahue, D. J. (1998). Understanding Motor Development Infant, Children, Adolecents, Adults. 4th ed. New York, San Fransisco: Mc Graw-Hill Book Co.
4. Hertherington, E. &. (1999). Child Psychology : Contemporary View Point. 5th ed. USA: Mc Graw-Hill, Inc.
5. Ergur,  (2011) Neurocognitive  Functions in  Children  and  Adolescents  with Subclinical Hypothyroidism
6. Jameson, J. L. (2012). Disorder of the Thyroid Gland. Dalam D. L. Longo, Harrison's Principles of Internal Medicine ed.18 (hal. 2915). United States of America: McGraw Hill.
7. Wirawan A, Sunartini, Suryawan Bikin, Soetjiningsih. 2013. Tumbuh kembang anak hipotiroid kongenital yang diterapi dini dengan levo- tiroksin dan dosis awal tinggi. Sari
Pediatri 2013;15:69-74.
8. Noor., e. a. (2010). Hubungan Kadar T4 Bebas dengan Tumbuh Kembang Remaja Usia 12-16 tahun di Daerah
Gondok Endemik dan non-endemik. Yogyakarta.
9. Coplan, J. (2011). Making Sense of Autistic Spectrum Disorder . Dipetik
April 16, 2012, dari www.drcoplan.com:
www.drcoplan.com/early-language- milestone-scale-2
10. P.Weetman, A. (2012). Disorder of the Thyroid Gland. Dalam D.
Longo, Harrison's Principles of Internal Medicine ed.18 (hal. 2914). United States of America: McGraw Hill.
11. Soeharyo H, M. A. (2002). Aspek Sosio-Kultural Pada Program Penanggulangan GAKY. Jurnal GAKY Indonesia (Indonesian Journal of IDD) , 43.
12. Menkes. (2002). Klasifikasi Status Gizi Anak. Kepmenkes
Nomor:920/Menkes/SK/VII/2002 , Departemen Kesehatan RI.
13. Hurlock. (1993). Perkembangan Anak Edisi VI Jilid I. Jakarta: Erlangga.
14. Celine M Murrin, G. E. (2012). Bod Mass Index and Height over Three Generations : evidence from he Lifeways cross-generational cohor study. BMC Public Health , 12:81.
15. Andrew Friede., e. a. (1987). Young Maternal Age and Infant Mortality : the Role of Low Birth Weight. Public Health Reports Vol. 102, No. 2 March- April , 192:199.
16. Feigelman, S. (2011). Growth, Development, and Behavior. Dalam M. Robert M. Kliegman, Nelson Textbook of Pediatrics (hal. 26;33). United States of America: Elsevier Saunders.
17. Kostoglou-Athanassinou, Ntalles K. (2010). Hypothyroidism-new Aspects of an Old Disease. Hippokratia , 82- 87.
18. Benvenga S, C. A. (2000). Hypopituitarism secondary to head
trauma. Clin Endocr Metab , 85:1353–
6.
19. Ambika Gopalakrishnan Unnikrishnan, S. K. (2013 Jul-Aug;). Prevalence of hypothyroidism in adults: An epidemiological study in eight cities of India. Indian J Endocrinol Metab. , 17(4): 647–652.
20. Gudmundsdottir A, S. J. (2002). Central hypothyroidism. Endocrinologist , 12:218-23.
21. Vishal Gupta, M. L. (2011 July;). Central Hypothyroidism. Indian J Endocrion Metab , S99-S106.
22. Eltom A, e. a. (2001). Thyroid Function in the newborn in relation to maternal thyroid status during labour in a mild iodine deficiency endemic area in Sudan. Clin
Endocrinal (Oxf), Oct;55 , 485-90.
23. Yadav  S,  e.  a.  (2010).  Persistence  in severe  iodine  deficiency  disorders despite universal salt iodization in an iodine  deficient  area  in  northern india. Public  Health  Nutr,  Mar;13 , 424-9
24. Maharani, D. D. (2010). Hubungan antara Kadar Tiroksin Bebas dengan Tingkat Intelligence Quotient pada Remaja Usia 12 - 16 tahun di Daerah Gondok Endemik dan Non Endemik. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
25. CDC. (2007). Anthropometry Procedures Manual. United States of America:
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).
26. Mitsuru Ito, A. K. (2013). Effect of L-thyroxine replacement on apolipoprotein B-48 in overt and subclinical hypothyroid patients.
Endocrine Jorunal , 60 (1), 65-71.
27. Guyton, M. (2008). Buku AJar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
28. Karolina Kowalczyk, K. P. (2013). L- thyroxine Therapy and Growth
Processes. Endocrine Journal, 60 (1) ,
65-71.
29. Gogakos Al, D. B. (2010). Thyroid and Bone. Arch Biochem Biophys
Ed.503 , 29-136.
30. Raffaella Di Mase, M. C. (2012). Bone Health in Children with Long- term idiopathic Subclinical Hypothyroidism. Journal of Pediatrics , 28:56.
31. Connie M Weaver, P. (2008). The Role of Nutrition on Optimizing Peak Bone Mass. Asia PAc J Clin Nutr:17 (S1) , 135-137.
32. Soetjiniangsih. (1995). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
33. Harditono. (2001). Psikologi Perkembangan. Yogyakarta: Gajah Mada University press.
34. Djokomoeljanto. (2006). Gangguan Akibat Kekurangan Iodium. Dalam
B. S. Aru W. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
35. Djokomoeljanto. (2010). Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Dalam A. W. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V (hal. 1997). Jakarta: Interna Publishing.
36. Djokomoeljanto. (2010). Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan
Hipertiroidisme. Dalam A. W. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V (hal. 1997). Jakarta: Interna Publishing.
37. Gamayanti. (1997). Tumbuh Kembang Anak. Materi Pelatihan Deteksi Dini Penyimpangan dan Pemantauan Tumbuh Kembang Anak .