## PERSIAPAN PERIODONTAL SEBELUM PERAWATAN ORTODONTI CEKAT UNTUK PASIEN DENGAN PERIODONTAL KOMPROMIS – SEBUAH SERIAL KASUS

## PERIODONTAL PREPARATION BEFORE FIXED ORTHODONTICS APPLIANCE TREATMENT FOR PERIODONTAL COMPROMISED PATIENT – A CASE SERIES
Budi, Pitu Wulandari, Leni Amalia, Muslim Yusuf, Frisca Rhiyanthy, and Nita Hardiana
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Correspondence email to : puput_seven@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Banyak pasien dewasa membutuhkan perawatan ortodonti karena alasan estetis. Selain itu, perawatan ortodonti untuk mengoreksi maloklusi dapat membantu pasien untuk melakukan prosedur kontrol plak yang  adekuat.  Namun,  klinisi  tidak  dapat  memulai  perawatan  ortodonti  ketika  jaringan  periodontal belum  stabil  dan  dalam  kondisi  inflamasi.  Oleh  karena  itu,  klinisi  harus  dapat  mendiagnosa  dan mempersiapkan  kondisi  periodontal  agar  dalam  kondisi  yang  sehat  dan  stabil  sebelum  memulai perawatan ortodonti. Selain itu, diperlukan waktu untuk mencapai kondisi periodontal yang sehat dan stabil  setelah  terapi  periodontal.  Prosedur  pembedahan  dan  regenerasi  memerlukan  waktu penyembuhan yang jauh lebih lama dibandingkan pendekatan yang lebih sederhana. Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk menunjukkan pendekatan terapi periodontal yang lebih sederhana agar perawatan ortodonti dapat dimulai lebih awal. Terapi periodontal yang sederhana seperti scaling, root planing, dan kuretase, efektif untuk meningkatkan kondisi periodontal kompromis menjadi lebih sehat dan  stabil.  Selain  itu,  terapi  periodontal  tetap  harus  dilanjutkan  selama  dan  sesudah  perawatan ortodonti, untuk mempertahankan kondisi periodontal yang bebas inflamasi.
Kata kunci: periodonti, ortodonti, scaling dan root planing , kuretase gingiva

## ABSTRACT
Many  adult  patients  will  want  to  have  orthodontic  treatment  because  of  aesthetic  reasons.  Besides that,  orthodontic  treatment  to  correct  malocclusion  can  help  patients  to  have  adequate  oral  hygiene procedures.  However,  clinicians  cannot  initiate  orthodontic  treatment  when  periodontal  tissue  is unstable  and  inflamed.  Hence,  clinicians  should  be  able  to  diagnose  and  prepare  the  periodontal condition into a stable and healthy state before initiate orthodontic movement. Besides that, to reach a stable and healthy periodontal condition after periodontal therapy, it will require time for periodontal tissue  to  completely  heal.  Invasive  surgical  and  regeneration  procedures  will  require  a  much  longer time for periodontal tissue to completely heal than a simple approach.
The  objective  of  this  paper  is  to  demonstrate  the  possibility  of  a  simple  approach  in  periodontal therapy  in  providing  stable  and  healthy  periodontal  conditions  in  order  to  start  the  orthodontic treatment earlier. Simple periodontal therapies, such as scaling, root planing and curettage, are proven effective  to  improve  the  periodontally  compromised  patients’  condition.  Besides  that,  periodontal therapy  should  be  proceed  during  and  even  after  orthodontic  treatment  to  control  the  periodontal condition  free  from  inflammation  before  fixed  orthodontic  appliance  treatment  in  periodontally compromised patients.
Keywords: periodontics, orthodontics, scaling and root planing , gingival curettage.

## PENDAHULUAN
Keamanan  perawatan  ortodonti  pada pasien  dengan  periodontal  kompromis  masih dipertanyakan  dan  para  periodontis  dan ortodontis  harus  saling  berdiskusi  untuk memastikan  keamanan  perawatan  terhadap pasien. 1 Namun, tantangan untuk mempertahankan  kebersihan  rongga  mulut yang baik terkadang terganggu oleh maloklusi, yang  menyulitkan  untuk  mencapai  kondisi periodontal  yang  baik. 2 Oleh  sebab  itu, perawatan ortodonti dapat menjadi bagian dari terapi periodontal untuk mengoreksi maloklusi dan  menfasilitasi  kontrol  plak  yang  adekuat dan  mencegah  akumulasi  plak. 3 Selain  itu, kebanyakan  pasien  ortodonti  cekat  akan menderita penyakit periodontal selama perawatan ortodonti. 4 Belakangan ini, kebanyakan pasien dengan penyakit periodontal yang sedang hingga parah mempunyai  ketertarikan  pada  terapi  ortodonti karena  gangguan  estetis  dan  fungsional,  yang disebabkan  oleh  migrasi  gigi  patologis  pada peridontitis. 1 Peningkatan  kepedulian terhadap estetis dan fungsional pada rongga mulut telah menjadi  alasan  perawatan  ortodonti  makin diminati pasien tiga puluh tahun terakhir. 3
Perawatan  ortodonti  dapat  dilakukan ketika  kita  mencapai  kondisi  periodontal pasien  yang  baik,  tanpa  adanya  inflamasi. 5
Oleh  karena  itu,  menangani  pasien  ortodonti dengan  kondisi  periodontal  yang  kompromis sangatlah  sukar. 3 Untuk  mencapai  kondisi periodontal  yang  baik,  pasien  mungkin  harus mendapatkan terapi periodontal. 5 Terapi periodontal  sebelum  perawatan  ortodonti bertujuan  untuk  menyingkirkan  faktor  etiologi dari  penyakit  periodontal,  seperti plak, kalkulus dan trauma oklusal.
Fase  inisial,  seperti  scaling, root planing , dan debridemen subgingiva, dilakukan  untuk  menghentikan  inflamasi, pendarahan  dan  supurasi.  Biasanya  inflamasi akan  berkurang  setelah  fase  inisial  dilakukan, dan  klinisi  akan  melakukan  evaluasi  apakah kondisi  periodontal  cukup  stabil untuk memulai  perawatan  ortodonti.  Pembedahan gingiva dan osseous mungkin diperlukan pada beberapa  regio  di  dalam  rongga  mulut sebelum memulai  perawatan  ortodonti. 6
Namun,  perawatan  ortodonti  harus  ditunda hingga  12  bulan  jika  melakukan  pembedahan untuk  mencapai  penyembuhan  periodonsium yang sempurna. 1

## LAPORAN KASUS Kasus 1
Seorang pasien perempuan, berusia 26 tahun, dirujuk ke Departemen Periodonsia dari Departemen  Ortodonsia  Fakultas  Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Pasien ingin memperbaiki maloklusi dan susunan gigi yang tidak rapi, sehingga kondisi periodontal pasien harus  dievaluasi  sebelum  perawatan  ortodonti cekat.  Pasien  mempunyai  kondisi  kesehatan yang  baik,  tanpa  adanya  riwayat  medis  yang berhubungan dengan penyakit periodontal.
Kami  melakukan  pemeriksaan  klinis dan  menemukan  pembesaran  gingiva  dengan konsistensi  oedematous,  poket  periodontal  (4- 6  mm),  dan  pendarahan  saat  probing  pada beberapa  tempat  pada  rongga  mulut  (Gambar 1). Selain itu, kehilangan tulang juga dijumpai pada  radiografi  panoramik  (Gambar  2). Sebelum  dirujuk,  pasien  telah  mendapatkan perawatan  scaling  supragingiva,  tetapi  masih dijumpai  plak  dan  kalkulus  subgingiva  pada kebanyakan  gigi.  Sisi  vestibular  gigi  42, dijumpai ada pembesaran sebesar 2 mm,  yang mungkin  membutuhkan  gingivektomi.  Pasien tidak  memiliki  masalah  mukogingiva.  Pasien mempunyai karies pada oklusal gigi 37 dan 47, dan ditemukan gigi 36 dan 46 telah dicabut.
Kami  mulai  melakukan  fase  inisial terapi periodontal, dengan memberikan edukasi, motivasi dan instruksi tentang kontrol plak  yang  ideal.  Kemudian,  kami  melakukan protokol perawatan periodontitis dengan melakukan  scaling  dan root  planing untuk menyingkirkan  iritan  lokal  sebagai  faktor etiologi  utama.  Kami  juga  mengukur  indeks pendarahan  papila  dan  kontrol  plak,  dan menjumpai adanya peningkatan kondisi periodontal  setiap  kunjungan.  Dilakukan penambalan  komposit  pada  gigi  37  dan  47. Kami  juga  melakukan  kuretase  subgingiva pada  gigi  14,  15,  16,  17,  33,  34,  36  dan  37 dengan  poket  periodontal  4  mm.  Gigi  25 dengan  poket  periodontal  6  mm  tidak  dirawat karena  direncanakan  akan  diekstraksi  agar memberi ruang untuk pergerakan ortodonti.
Gambar 1. Pemeriksaan klinis sebelum perawatan (A) Vestibular kanan, (B)
Vestibular tengah (C) Vestibular kiri, (D) Oklusal rahang atas, (E) Oklusal rahang bawah.
Gambar 2. Radiografi panoramik inisial
Kami menemukan peningkatan kondisi  periodontal  yang  signifikan  saat kontrol,  di  mana  kebersihan  rongga  mulut yang  baik  dapat  dipertahankan  oleh  pasien (Gambar  3).  Pendarahan  juga  berkurang karena  adanya  resolusi  dari  inflamasi.  Kami mencatat  indeks  pendarahan  saat  probing  dan indeks  plak  <  10%  saat  kontrol.  Selain  itu, pembesaran  gingiva  pada  gigi  42  menghilang dengan  melakukan  scaling  subgingiva  yang dalam (Gambar 4). Kondisi periodontal cukup stabil  untuk  memulai  perawatan  ortodonti. Pasien  mendapatkan  perawatan  periodontal suportif  dua  bulan  sekali  pada  tahun  pertama untuk mengevaluasi kondisi periodontalnya.
Gambar 3. Pemeriksaan klinis setelah perawatan (A)
Vestibular kanan, (B) Vestibular tengah (C) Vestibular kiri, (D) Oklusal rahang bawah, (E) Oklusal rahang atas.
Gambar 4. Resolusi pembesaran gingiva pada gigi 42 (A) Sebelum dan (B) Sesudah Perawatan

## Kasus 2
Seorang pasien perempuan, berusia 26 tahun, dirujuk ke Departemen Periodonsia dari Departemen  Ortodonsia  Fakultas  Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Pasien ingin melakukan  pemasangan  piranti ortodonti cekat,  namun  pemeriksaan  awal  menunjukkan kondisi  periodontal  pasien  yang  kompromis. Pasien  mempunyai  kondisi  medis  umum  yang baik, tanpa adanya kelainan sistemik.
Kami menemukan adanya poket periodontal  (4-5  mm)  dengan  kalkulus subgingiva  pada  pemeriksaan  klinis  (Gambar 5).  Kami  juga  mengevaluasi  radiografi panoramik  (Gambar  6).  Kami  menemukan adanya  pendarahan  dan  kemerahan  pada beberapa  regio  gingiva  pada  rongga  mulut pasien.  Pasien  tidak  mempunyai  masalah mukogingiva.  Pasien  mempunyai  edentulous pada  gigi  16,  17,  35  dan  35  pada  saat pemeriksaan.
Gambar  5.  Pemeriksaan  klinis  sebelum perawatan (A) Vestibular kanan, (B) Vestibular  tengah  (C)  Vestibular  kiri,  (D) Oklusal  rahang  atas,  (E)  Oklusal  rahang bawah.
Gambar 6. Radiografi panoramik inisial.
Terapi inisial dimulai dengan edukasi, motivasi  dan  instruksi  tentang  pentingnya kontrol  plak.  Scaling  dan root  planing dilakukan  untuk  menyingkirkan  plak  dan kalkulus  supra  dan  subgingiva.  Kami  menilai indeks  pendarahan  papila  dan  kontrol  plak setiap  kunjungan  dan  menjumpai  peningkatan kondisi  periodontal  yang  signifikan  setiap kunjungan.  Kuretase  subgingiva  dilakukan pada gigi 13, 14, 24, 25, 26, 27 dan 28 dengan poket periodontal 4-5 mm.
Kami  menjumpai  peningkatan  kondisi periodontal  yang  signifikan  saat  kontrol,  di mana  tidak  dijumpai  lagi  adanya  inflamasi (Gambar  7).  Pasien  dapat  mempertahankan kebersihan rongga mulut, dan dijumpai indeks pendarahan dan plak dibawah 10%. Perawatan ortodonti  dapat  dimulai  karena  kondisi periodontal  pasien  yang  stabil  dan  sehat. Pasien akan mendapatkan perawatan periodontal suportif 2 bulan sekali untuk tahun pertama  untuk  mengevaluasi  kembali  kondisi periodontalnya.
Gambar 7. Pemeriksaan klinis setelah perawatan (A) Vestibular kanan, (B) Vestibular tengah (C) Vestibular kiri, (D) Oklusal rahang atas, (E) Oklusal rahang bawah.

## DISKUSI
Belakangan  ini,  perawatan  ortodonti dianggap sebagai bagian dari terapi periodontal. Hal  ini  dibuktikan  dengan  banyaknya  pasien periodontitis  dengan  migrasi  patologis  gigi, yang menyebabkan maloklusi sehingga membutuhkan perawatan ortodonti untuk mengoreksi  hal  tersebut. 3 Selain  itu,  masalah timbul ketika kondisi maloklusi ini menyulitkan pasien  untuk  melakukan  kontrol  plak  yang adekuat.  Kondisi  ini  menyebabkan  kerusakan periodontal yang lebih parah. 2
Tondelli menyatakan bahwa perawatan ortodonti penting untuk penatalaksanaan terapi periodontal karena  dapat  menfasilitasi  kontrol  plak  yang adekuat. 7
Janu, dkk. menyatakan bahwa perawatan  ortodonti  dapat  dimulai  ketika inflamasi  pada  jaringan  periodontal  dapat dikendalikan. Selain itu, kita perlu mengeliminasi poket periodontal untuk mendapat  kondisi  periodontal  yang  stabil. 8 Namun, sebelum memulai perawatan ortodonti,  Levin  dkk.  menyarankan  bahwa klinisi  seharusnya  melakukan  penilaian  status periodontal  pasien,  seperti  kontrol  plak  dan pemeriksaan  klinis,  seperti  probing  secara keseluruhan dengan prob periodontal, pemeriksaan  kegoyangan  gigi  dan  resesi gingiva. 9
Sanhueza-Rodriguez  dkk.  menyatakan bahwa  mempertahankan  level  kebersihan mulut  yang  baik  sebelum  dan selama perawatan  ortodonti  perlu  dilakukan.  Lesi yang menginduksi plak, seperti poket periodontal, harus dieliminasi sebelum memulai  perawatan  ortodonti. 10 Eliminasi poket dilakukan untuk mengendalikan inflamasi, yang akan mempertahankan kondisi jaringan  ikat  supracrestal  dan  tulang  alveolar dalam  kondisi  yang  sehat. 11 Namun,  metode eliminasi  poket,  seperti  prosedur  bedah periodontal atau regenerasi,
akan membutuhkan  waktu  yang  lebih  lama  untuk memulai  perawatan  ortodonti.  Prato,  dkk. menyatakan  bahwa  perawatan  ortodonti  dapat dimulai ketika dicapai penyembuhan sempurna dari  jaringan  periodontal  setelah  terapi periodontal.  Dari  sisi  biologis,  jaringan periodontal memerlukan waktu hingga 1 tahun untuk sembuh secara sempurna paska prosedur bedah  periodontal  atau  regenerasi  hingga  kita dapat  memulai  perawatan  ortodonti.  Di  sisi lain,  pada  terapi  periodontal  sederhana  seperti scaling, root  planing dan  kuretase  gingiva, jaringan  periodontal  mencapai  penyembuhan sempurna  dalam  3  bulan. 1 Selain  itu,  pada kedua  kasus  kita  menjumpai  resesi  gingiva pada  sisi  fasial.  Penulis  tidak  melakukan pendekatan  bedah  pada  gigi  tersebut,  karena Taffarel,  dkk.  menyatakan  bahwa  pergerakan
ortodonti dapat memberi keuntungan pada sisi periodontal  dengan  memberikan  penutupan akar  secara  fisiologis. 1 2 Penulis  memilih melakukan pendekatan terapi periodontal yang sederhana  untuk  mendapatkan  penyembuhan yang lebih cepat, sehingga perawatan ortodonti dapat  dimulai  lebih  awal.  Pendekatan  terapi periodontal  yang  sederhana,  seperti  scaling, root  planing dan  kuretase  gingiva  terbukti efektif    untuk  mengurangi    inflamasi   dan mencapai  stabilitas  jaringan  periodontal. Namun,  pendekatan  ini  hanya  diindikasikan untuk  pasien  periodontitis   dengan  poket periodontal kurang dari 6 mm dan klinisi harus mempertimbangkan  seleksi  kasus  sebelum menjalankan perawatan.
Protokol  perawatan  periodontal  tidak berakhir  ketika  perawatan  ortodonti  dimulai. Gorbunkova  dkk.  menyatakan  bahwa  klinisi tetap  harus  memperhatikan  kebersihan  rongga mulut  pasien  selama  perawatan  ortodonti, karena  pasien  dengan  piranti  ortodonti  cekat akan lebih rentan terhadap penyakit periodontal. 13 Hal  ini  didukung  oleh  Guo dkk. yang  menemukan  peningkatan  level  patogen periodontal  subgingiva  pada  pasien  setelah pemasangan  piranti  ortodonti  cekat. 14 Oleh karena  itu,  terapi  suportif  periodontal  tidak boleh  diabaikan  selama  perawatan  ortodonti. Laporte  menyatakan  bahwa  melakukan  terapi suportif periodontal selama perawatan ortodonti  akan  menjaga  kondisi  jaringan periodontal yang tetap stabil. 15

## SIMPULAN
Perawatan ortodonti
dapat
dipertimbangkan  sebagai  bagian  dari  terapi periodontal  dalam  memperbaiki  maloklusi untuk menfasilitasi kontrol plak yang adekuat. Namun, sebelum memulai pergerakan ortodonti,  klinisi  harus  memastikan  bahwa jaringan  periodontal  bebas  dari  inflamasi  dan dalam  kondisi  yang  stabil.  Terapi  periodontal yang dilakukan kadang invasif dan membutuhkan waktu lama untuk
penyembuhan  sempurna  jaringan  periodontal, sehingga membutuhkan waktu yang lebih lama untuk  memulai  perawatan  ortodonti.  Penulis laporan ini melaporkan bahwa dengan melakukan  terapi  periodontal  yang  sederhana
saja, klinisi dapat mencapai kondisi periodontal pasien yang sehat dan stabil untuk memulai perawatan ortodonti.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pini Prato GP, Chambrone L. Orthodontic treatment in periodontal patients: The use of periodontal gold standards to overcome the “grey zone.” J Periodontol.
2020;91(4):437–41.
2. Kumar V, Yadav V, Dwivedi M, Agarwal KL, Asrar SA. Periodontal considerations in  orthodontic  treatment.  Indian  J  Orth Dentofac Res. 2017;3(1):18–22.
3. Ristoska S, Dzipunova B,  Stefanovska E, Rendzova  V,  Radojkova-Nikolovska  V, Evrosimovska  B.  Orthodontic  treatment of  a  periodontally  -  affected  adult  patient (case report). Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(14):2343–9.
4. Willmot  D.  Orthodontic  Treatment  and the  Compromised  Periodontal  Patient. Euro J Dent. 2008;02(01):1–2.
5. Althagafi AJ, Alshehri NA, Alkhatami M, Alshehri NA, Alotaibi KI, Bakhsh AK, et al.  Orthodontic  Treatment  for  Patients with  Periodontal  Disease:  A  Literature Review. EC Dent Sci. 2019;18(12):01–7.
6. Mathews  DP,  Kokich  VG.  Managing treatment for the  orthodontic  patient  with periodontal  problems.  Semin  Orthod. 1997;3(1):21–38.
7. Tondelli PM. Orthodontic treatment as an adjunct  to  periodontal  therapy.  Dental Press J Orthod. 2019;24(4):80–92.
8. Janu  A,  Agrawal  L,  Singh  K,  Singh  A. Periodontal Procedures adjunct to Orthodontic  Treatment.  Ortho  J  Nepal. 2015;5(1):42–5.
9. Levin  L,  Einy  S,  Zigdon H,  Aizenbud  D, Machtei  EE.  Guidelines  for  periodontal care  and  follow-up  during  orthodontic treatment  in  adolescents  and  young adults.  J  Appl  Oral  Sci.  2012;20(4):399– 403.
10. Sanhueza-Rodríguez C, Vogel-Alvarez R, García-Alarcón  N,  Sandoval-Vidal  P. Orthodontist  precautions  in  caring  for periodontally  affected  patients.  Rev  Fac Odontol  Univ  Antioquia.  2020;32(2):97– 108.
11. Chaitanya  K,  Reddy  M,  Reddy  VV, Kumar  L,  Praveen  Raj  K.  Orthodontic Tooth  Movements  and  its  Effects  on Periodontium.  Int  J  Oral  Heal  Med  Res.
2014;1(4):119–23.
12. Taffarel IP, Miyoshi CS, Maruo IT, Meira TM, Tanaka OM. The Periodontal Benefit of  Orthodontic  Tooth  Movement  in  a Deep  Facial  Recession  of  a  Mandibular
Incisor. Case Rep Dent. 2019;2019.
13. Gorbunkova  A,  Pagni  G,  Brizhak  A, Farronato  G,  Rasperini  G.  Impact  of orthodontic  treatment  on  periodontal tissues: A narrative review of multidisciplinary  literature.  Int  J  Dent. 2016;2016.
14. Guo  R,  Lin  Y,  Zheng  Y,  Li  W.  The microbial  changes  in  subgingival  plaques of  orthodontic  patients:  A  systematic review and meta-analysis of clinical trials.
BMC Oral Health. 2017;17(1):1–10. 15. Laporte L. Maintaining periodontal health during  adult  orthodontic  treatment.  J Dentofac  Anom  Orthod.  2009;12(1):17– 29.