## HUBUNGAN KELENGKAPAN DAN KEJELASAN PENULISAN DIAGNOSA TINDAKAN DENGAN KETEPATAN KODE TINDAKAN MEDIS DI RUMAH SAKIT X
MAISHAROH, DIAN SARI STIKES Dharma Landbouw Padang maisweetz86@gmail.com, dian_sari83@yahoo.co.id
Abstract: The  correctness  of  the  code  is  the  conformity  of  the  code  of  action  diagnosis determined by the coding officer with the patient's medical record in accordance with ICD-9. Based  on  the  results  of  observations,  coders  in  coding  still  found  inaccuracies  in  coding medical records, one of which was inaccuracy in coding medical procedures. This study aims to  find  out  the  relationship  between  the  clarity  and  completeness  of  action  writing  and  the accuracy of the coding of medical procedures at hospital x. The research was carried out from July  to  August  2022  quantitatively  with  a  cross  sectional  approach.  The  research  was conducted  by  observing  medical  records.  Computerized  data  processing  with  univariate  and bivariate data analysis. The results  of the study found, from 86 medical records, it was clear that  82.6%  of  diagnoses  were  legible,  17.4%  of  diagnoses  were  illegible.  Completeness  of writing diagnostics 70.9% complete, 29.1% incomplete. Action coding accuracy 68.6% correct action  coding,  31.4%  incorrect.  Pvalue  =  0.000,  which  means  (P  ≤  0.05).  It  was  concluded that the clarity and completeness of  writing can affect coding, where unclear writing such as using abbreviations and cursive makes it difficult for officers to read the diagnosis, so officers must first clarify to responsible party before generating the diagnostic code. In the future, it is hoped that the responsible medical staff will write down the diagnosis of the action clearly and completely, and the coder will do the coding carefully.
Keywords: Clarity, Completeness, Code Accuracy, ICD-9 CM with great care.
Abstrak: Ketepatan  kode adalah kesesuaian  kode diagnosa tindakan yang ditetapkan petugas koding dengan rekam medis pasien sesuai dengan ICD-9. Berdasarkan hasil observasi, petugas koder dalam melakukan pengodean masih ditemukan  ketidaktepatan dalam pengodean  rekam medis  salah  satunya  yaitu  ketidaktepatan  dalam  pengodean  tindakan  medis.  Penelitian  ini memiliki  tujuan  untuk  diketahui  hubungan  kejelasan  dan  kelengkapan  penulisan  tindakan dengan ketepatan pengodean tindakan medis di rumah sakit x. Penelitian dilakukan pada bulan Juli  s.d  Agustus    2022  secara  kuantitatif  dengan  pendekatan cross  sectional .  Penelitian dilakukan dengan mengobservasi rekam medis. Pengolahan data komputerisasi dengan analisa data  univariat  dan  bivariat. Hasil  penelitian  ditemukan,dari  86  rekam  medis  didapatkan kejelasan    penulisan  82,6%  diagnosa  terbaca,  17,4%  penulisan  diagnosa  tidak  terbaca. Kelengkapan  penulisan  diagnosa  70,9%  yang  lengkap,  29,1%  yang  tidak  lengkap.  Ketepatan pengodean  tindakan  68,6%  pengodean  tindakan  tepat,  31,4%  tidak  tepat.  Nilai pvalue =  P  ≤ 0,05,  Kesimpulan  didapatkan  bahwa  ada  hubungan  antara  kejelasan  dan  kelengkapan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean tindakan medis.Kedepan di harapkan kepada tenaga  medis  yang  bertanggung  jawab  agar  menuliskan  diagnosa  tindakan  dengan  jelas  dan lengkap, serta petugas coder melakukan pengodean dengan teliti.
Kata Kunci : Kejelasan, Kelengkapan, Ketepatan Kode, ICD-9 CM

## A. Pendahuluan
Rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan,  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada pasien.  Catatan  merupakan  tulisan  yang  dibuat  oleh  dokter  atau  dokter  gigi  tentang  segala tindakan  yang  dilakukan  kepada  pasien  dalam  rangka  pemberian  pelayanan  kesehatan (Permenkes RI No 269/Menkes/III/2008, 2008). Penyelenggaraan rekam medis dibagi menjadi beberapa  tahap,  dimulai  dari  pendaftaran ,  assembling,  coding,  indexing, dan filling .  Koding adalah  pemberian  penetapan  kode  dengan  menggunakan  huruf  atau  angka  atau  kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data (Mathar, 2018).
Pemberian  kode  atas  diagnosis  klasifikasi  penyakit  menggunakan International Statistical  Classification  Of  Diseases  and  Related  Health  Problems (1CD-10)    dan  untuk mengkode  tindakan  menggunakan International  Classification  of  Diseases,  Ninth  Revision, Clinical  Modification (ICD-9).  Seorang  petugas  rekam  medis  harus  mampu  melakukan kodefikasi tindakan secara akurat dan tepat. Kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan  professional  Manajemen  Informasi  Kesehatan.  Seorang  perekam  medis  harus  bisa membaca  tulisan  dokter  dan  mengetahui  banyak  istilah-istilah  medis  sehingga  dapat mempengaruhi kecepatan dan ketepatan koding.
Penelitian  yang  telah  dilakukan  di  RS  Mitra  Medika  Batang  Hari    Sumber  Waras  , menyatakan bahwa hasil penelitiandari 95 berkas rekam medis menunjukkan 55 rekam medis tidak  jelas  penulisan  diagnosa  (57,8%)  yang  tidak  tepat  dan  (42,2%)  yang  tepat,  berdasarkan uji  statistik  yang  dilakukan  diperoleh p  value =  0,001  (p<0,05)  dengan  demikian  terdapat adanya  hubungan  yang  bermakna  antara  kejelasan  penulisan  diagnosa  dengan  ketepatan pengodean  diagnosa.  Berdasarkan  survei  awal  yang  telah  lakukan  di  Rumah  Sakit  x  dengan cara melakukan wawancara dan observasi pada rekam medis, didapatkan hasil wawancara dari satu  orang  petugas  casemix,  bahwa  masih  terdapat  ketidaktepatan  dalam  pemberian  kode tindakan medis. Ketidaktepatan  kode tersebut dipengaruhi salah satunya masih adanya tulisan dokter.  Hasil  observasi  10  berkas  rekam  medis  didapatkan  sebanyak  6  (60%)  ditemukan ketidaktepatan  pengodean  tindakan  yang  diberikan  untuk  tindakan  medis  dikarenakan kejelasan  tulisan  dokter  dan  kelengkapan  penulisan  diagnosa  tindakan  oleh  dokter,  dan  4 (40%)  kode  yang  diberikan  sudah  tepat  sesuai  dengan  ICD-9  CM.  Ketidaktepatan  dalam pemberian  kode  akan  berdampak  pada  kesalahan  dalam  sistem  pembiayaan  dan  proses  klaim akan terhambat.

## B. Metodologi Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalahkuantitatif    dengan  pendekatan cross  sectional .  Penelitian dilakukan  pada  bulan  Juli  s.d  Agustus  2022  dengan  melakukan  observasi  ke  rekam  medis  . Pengolahan data menggunakan komputerisasi dan data dianalisa dengan univariat dan bivariat.

## C. Hasil dan Pembahasan

## 1. Kelengkapan Penulisan Tindakan Medis
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  dari  86  berkas  rekam  medis  tindakan  medis, peneliti  menemukan  lebih  dari  separoh  61  (70,9%)  rekam  medis  dengan  penulisan  diagnosa lengkap.  Hasil  penelitian  ini  didukumg  oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh    (Oktamianiza, 2016)  yang  berjudul  “Ketepatan  Pengodean  Diagnosa  Utama  Penyakit  Pada  Rekam  Medis Pasien  Rawat  Inap  JKN  (Jaminan  Kesehatan  Nasional)  Di  RSI  Siti  Rahmah  Padang  Tahun 2016”,  didapatkan  hasil  dari  100  rekam  medis  sebesar  82  (82,0)  penulisan  diagnosa  sudah lengkap  dan  18  (18,0)  yang  belum  lengkap,  hal  ini  disebabkan  oleh  kurangnya  kepedulian dokter  dalam  menulisakan  diagnosa  dengan  lengkap  serta  dokter  yang  terburu-buru  dalam menangani  seorang pasien dalam kegiatan pengobatan.
Diagnosa  yang  tidak  lengkap  dan  tidak  jelas  pada  rekam  medis  pasien  akan mempengaruhi ketepatan suatu kode, bila pengodean diagnosa penyakit ditulis tidak benar dan tidak  lengkap  bahkan  tidak  ditulis  (terdapat  kekosongan)  maka  dapat  menyebabkan  kesulitan dalam  proses  selanjutnya  yaitu  proses  pengindeksian  akan  mencerminkan  kekurangan  serta data yang dihasilkan tidak akurat dalam penyajian statistik dan pelaporannya menurut Gemala Hatta  (2008).  Berdasarkan  analisis  peneliti  terhadap  kelengkapan  penulisan  tindakan,  masih banyaknya penulisan tindakan yang tidak lengkap, ini sangat berpengaruh pada ketepatan kode tindakan medis dan berdampak pada berkurangnya kesalahan dalam pembiayaan.

## 2. Kejelasan Penulisan Tindakan Medis
Berdasarkan  didapatkan  dari  86  berkas  rekam  medis  tindakan  medis,  peneliti menemukan  lebih  dari  separoh  71  (82,6%)  rekam  medis  dengan  penulisan  tindakan  terbaca. Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  penelitian  (Dewi  Mardiawati,  2018),  yang  berjudul “Analisis  Pelaksanaan  Pengodean  Tindakan  Medis  Pasien  JKN  Di  RSI  Siti  Rahmah  Padang,
masih  ditemukan  diagnosis  yang  ditulis  dengan  bahasa  singkatan,  dan  tidak  jelas  sebanyak 38,94 (39%), dan 61,05 (61%) yang  jelas.
Rekam  medis  merupakan  dokumen  pasien  yang  harus  diisi  dengan  lengkap  dan  benar, dalam  hal  ini  seorang  Perekam  Medis  Dan  Informasi  Kesehatan  (PMIK)  bertanggung  jawab terhadap  keakuratan  kode  dan  harus  mampu  membaca  dan  menyimpulkan  diagnosa  penyakit atau tindakan dengan menentukan dignosa dengan benar, sulit  terbacanya penulisan diagnosa oleh dokter akan berpengaruh terhadap kualitas data kode yang akan dihasilkan oleh pengode serta  kualitas  informasi  yang  terdapat  didalam  rekam  medis  pasien    menurut  Depkes  (2016) dalam buku (Oktamianiza, 2019).
Berdasarkan  analisa  peneliti  dinyatakan  kejelasan  penulisan  tindakan,masih  banyaknya penulisan  tindakan  yang  tidak  jelas,  ini  sangat  berpengaruh  pada  ketepatan  pengodean tindakan  medis  dan  berdampak  dalam  pembiayaan.  Penulisan  diagnosa  dokter  yang  sulit dibaca  menginput  diagnosa  yang  tidak  tepat  akan  berpengaruh  terhadap  informasi  yang dihasilkan  karna  adanya  ketidakakuratan  data  yang  dihasilkan  sehingga  dapat  berdampak terhadap kualitas informasi dan keakuratan kode, selain itu berdampak bagi rumah sakit dalam pembayaran.

## 3. Ketepatan Pengodean Diagnosa Tindakan Medis
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  dari  86  berkas  rekam  medis  tindakan  medis, peneliti  menemukan  lebih  dari  separoh  59  (68,6%)  rekam  medis  dengan  pengodean  tindakan medis  tepat.  Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Siswati  & Pratami, 2015), yang berjudul “Hubungan Ketepatan Pemberian Kode Diagnosa dan Tindakan Terhadap  Persetujuan  Klaim”.  Didapatkan  hasil  dari  87  berkas  rekam  medis,  ketepatan pemberian  kode  sebanyak  47(54,7%)  dan  ketidaktepatan  pemberian  kode  sebanyak  39 (45,3%), ketidaktepatan disebabkan karena dokter tidak menulis diagnosa secara lengkap, dan kurangnya ketelitian dalam menentukan kode.
Kualitas  data  terkode  merupakan  hal  penting  bagi  kalangan  professional  Manajemen Informasi  Kesehatan.  Seorang  perekam  medis  harus  bisa  membaca  tulisan  dokter  dan mengetahui  banyak  istilah-istilah  medis  sehingga  dapat  mempengaruhi  kecepatan  dan ketepatan  koding  (Mathar,  2018). Kepastian  dan  ketepatan  kode  diagnosa  pada  berkas  rekam medis  sangat  diperlukan  agar  informasi  dapat  dipertanggung  jawabkan  memaparkan  kualitas fakta  yang  telah  terjadi,  ini  akan  memungkinkan  retrieval  informasinya  dapat  memenuhi kebutuhan  manajemen  pasien,  institusi,  edukasi,  riset  ataupun  kebutuhan  pihak  ketiga  yang lebih  luas  dan  mempunyai  tingkat  validasi  data  yang  rendah.  Hal  ini  akan  mengakibatkan ketidakakuratan  laporan,  misalnya  laporan  morbiditas,  rawat  jalan,  maupun  laporan  10  besar penyakit  ataupun  klaim  jamkesmas  menurut  Gemala  Hatta  R  (2011) dalam  jurnal  (Salehudin & Dkk, 2021).
Menurut  analisis peneliti terhadap kejelasan  penulisan tindakan, masih banyaknya kode tindakan  medis  yang  tidak  tepat,  sangat  berdampak  dalam  pembiayaan,  ketepatan  data diagnosis  sangat  krusial  dibidang  managemen  data  klinis,  penagihan  kembali  biaya,  beserta hal-hal  yang  berkaitan  dengan  pelayanan  kesehatan.  Perlunya  kode  yang    tepat  dan  akurat berpengaruh besar terhadap klaim BPJS (Mathar, 2018).

## 4.Hubungan  Antara  Kejelasan  Penulisan  Diagnosa  Dengan  Ketepatan  Pengodean Tindakan Medis
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  dari  86  berkas  rekam  medis  tindakan  medis, peneliti menemukan lebih dari  separoh  kode tepat lebih banyak pada penulisan yang terbaca yaitu  58  (81,7%).  Berdasarkan  uji  statistik  yang  peneliti  lakukan  didapatkan  nilai pvalue = 0,000 yang artinya (P ≤ 0,05), sehingga terdapat hubungan antara kejelasan penulisan diagnosa dengan  ketepatan  pengodean  tindakan  medis.  Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  penelitian (Dewi  Mardiawati,  2018),  yang  berjudul  “Analisis  Pelaksanaan  Pengodean  Tindakan  Medis Pasien  JKN  Di  RSI  Siti  Rahmah  Padang,  didapatkan  sebanyak  38,94  (39%) pengodean  tidak tepat,  dan  61,05  (61%)  sudah  tepat.  Ketidaktepatan  dalam  pengodean  tindakan  medis dikarenakan  kurangnya  kepatuhan  SDM  yang  terlibat  dalam  pengisian  rekam  medis  untuk
mengisi diagnosis dengan baik dan benar, diagnosis diisi masih kurang jelas yang tidak sesuai kaidah ICD-9 CM.

## 5. Hubungan Antara Kelengkapan Penulisan Diagnosa Dengan Ketepatan Pengodean Tindakan Medis
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  dari  86  berkas  rekam  medis  tindakan  medis, peneliti menemukan lebih dari separoh kode yang tepat lebih banyak pada penulisan diagnosa yang lengkap yaitu 57 (93,4%). Berdasarkan uji statistik yang peneliti lakukan didapatkan nilai pvalue =  0,000  yang  artinya  (P  ≤  0,05),  sehingga  terdapat  hubungan  antara  kelengkapan penulisan  diagnosa  dengan  ketepatan  pengodean  tindakan  medis.  Penelitian  yang  dilakukan oleh (Aurelius Anugrah Harvey Pepo & Yulia, 2015), yang berjudul “ Kelengkapan Penulisan Diagnosa  Pada  Resume  Medis  Terhadap  Ketepatan  Pengodean  Klinis  Kasus  Kebidanan”, didapatkan hasil dari 44 sampel rekam medis didapatkan 18 rekam medis ada hubungan  antara kelengkapan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Maisharoh  et  al.,  2022)  “Hubungan  Kejelasan  Dan Kelengkapan  Penulisan  Diagnosa  Penyakit Brochitis  Acute Dengan  Ketepatan  Pengodean Diagnosa  Penyakit  Berdasarkan  ICD-10  Di  Bangsal  Rawat  Inap  Penyakit  Dalam  RS  Mitra Medika Batang Hari”, didapatkan hasil dari 95 rekam medis ada hubungan antara kelengkapan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.

## D. Penutup
Kejelasan  dan  kelengkapan  penulisan  diagnosa  tindakan  dapat  mempengaruhi  dalam pemberian  kode  tindakan  medis,  dimana  tulisan  yang  tidak  jelas  dan  tidak  lengkap  seperti tegak  bersambung  dan  menggunakan  singkatan  menyebabkan  petugas  kesulitan  dalam membaca yang dampaknya petugas sulit menentukan kode yang akan diberikan. Berdasarkan kesimpulan  didapatkan  bahwa  kejelasan  dan  kelengkapan  penulisan  diagnosa  tindakan  dapat mempengaruhi dalam pemberian kode tindakan medis.

## Daftar Pustaka
Candra, V., & Dkk. (2021). Pengantar Metodologi Penelitian . Yayasan Kita Menulis. Depkes. (2006). Depkes RI . Dewi Mardiawati, D. L. (2018). Analisis Pelaksanaan Pengodean Tindakan Medis Pasien JKN Di RSI Siti Rahmah Padang .
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2009).  UU  no.  44  Tahun  2009  Tentang  RS. Undang- UndangRepublikIndonesia , 1 ,41. https://peraturan.go.id/common/dokumen/ln/2009/uu0442009.pdf Maisharoh,  Sari, D., & Rosanti, D. (2022). Hubungan Kejelasan dan Kelengkapan penulisan diagnosa  penyakit  Bronchitis  Acute  Dengan  Ketepatan  Pengodean  Diagnosa  Penyakit Berdasarkan ICD 10 di Bangsal Rawat Inap Penyakit Dalam RS Mitra Medika Batang Hari .
Masturoh, I., & Anggita, N. (2018). Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan . Mathar,  I.  (2018). Manajemen  Informasi  Kesehatan  Pengelolaan  Dokumen  Rekam Medis .DEEPUBLISH.
https://www.google.co.id/books/edition/Manajemen_Informasi_Kesehatan_Pengelolaa/g CiADwAAQBAJ?hl=id&gbpv=1 Permenkes RI No 269/Menkes/III/2008, (2008). NP,  A.  K.,  &  Pertiwi,  R.  A.  K.  (2016). Ketepatan  Kode  Diagnosis  Dan  Tindakan  Terkait Kasus Persalinan Di Rumah Sakit At-turots Al-Islamy Seyegan Sleman Tahun 2016 . Oktamianiza.  (2016). Ketepatan  Pengodean  Diagnosa  Utama  Penyakit  Pada  Rekam  Medis Pasien  Rawat  Inap  JKN  (Jaminan  Kesehatan  Nasional)  di  Rsi  Siti  Rahmah  Padang Tahun 2016 . Oktamianiza. (2019a). Mortalitas Coding . CV. DELTA AGUNG JAYA. Oktamianiza,    yulfa  yulia.  (2019b). Morbiditas  Coding  (  Dasar  Kodefikasi) .  CV.  DELTA AGUNG JAYA.
Salehudin,  M.,  &  Dkk.  (2021). Tinjauan  Kejelasan  dan  Ketepatan  Diagnosa  Pada  Rekam Medis Pasien Rawat Inap dengan Keakuratan Kode Berdasarkan ICD-10 di RSHD Kota Bengkulu . Sari, W. P. (2019). Ketepatan Penentuan Kode Tindakan Bedah Menggunakan ICD-9 CM Di Rumah Sakit Pratama Yogyakarta . Siswati,  &  Pratami,  S.  L.  (2015). Hubungan  Ketepatan  Pemberian  Kode  Diagnosa  Dan Tindakan Terhadap Persetujuan Klaim BPJS . Sitanggang, T. (2019). Aspek Hukum Kepemilikan Rekam Medis Terhadap Perlindungan Hak Pasien (Feriyansyah (ed.)). Yayasan Kita Menulis. Sjahdeini, S. R. (2020). Hukum Kesehatan Tentang “Hukum Malapraktik Tenaga Medis.” IPB Press.