## ANALISIS KETEPATAN KODE DIAGNOSIS NEOPLASMA DI RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI CIREBON
ANALYSIS OF THE ACCURACY OF THE DIAGNOSIS CODE OF NEOPLASM IN TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI HOSPITAL CIREBON
Ida Nurhasanah 1* , Sri Nurcahyati 2 , Ahmad Fauzi 3
12,3 Rekam Medik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon
Info Artikel Abstrak Sejarah Artikel : Latar belakang : Kegiatan pengkodean merupakan pemberian penetapan kode dengan  menggunakan  huruf  dan  atau  angka  atau  kombinasi  antara  huruf  dan angka  yang  mewakili  komponen  data. Neoplasma merupakan  suatu  penyakit terkait  dengan  perkembangan  jaringan  abnormal  akibat  neoplasi,  yaitu  proses pertumbuhan  dan  perkembangan  jaringan  tubuh  yang  abnormal  yang  tumbuh aktif  dengan  sistem  otonom  (tidak  terkendali). Tujuan  penelitian  : Untuk mengetahui  ketepatan  kode  diagnosis neoplasma pada  pasien  rawat  inap  di Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai Cirebon. Metode penelitian : Jenis penelitian  yang  digunakan  adalah  deskriptif  kuantitatif.  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  dokumen  rekam  medis  kasus neoplasma pasien rawat inap pada bulan Januari-Maret 2021 dengan jumlah 62 dokumen dengan teknik pengumpulan data menggunakan metode observasi dengan menggunakan lembar checklist . Hasil  penelitian :  Berdasarkan  penelitian  diperoleh  dari  62 dokumen  rekam  medis  kasus  neoplasma  menunjukkan  bahwa  ketepatan  kode morfologi sebesar 0%, ketidaktepatan kode morfologi sebesar 100%. Ketepatan kode  topografi  sebesar  45  (72,58%),  ketidaktepatan  kode  topografi  sebesar  17 (27,42%).  Ketidaktepatan  penulisan  kode  dikarenakan  petugas coding kurang teliti  dan  terkadang  ada  tulisan  dokter  yang  kurang  jelas  sehingga  kesulitan petugas dalam membaca diagnosisnya.
Submitted: 2021-07- 23 Accepted : 2022-08-08 Publish Online : 2022- 08-09
Kata Kunci:
Ketepatan, diagnosis, morfologi, topografi Keywords: Accuracy, diagnosis, morphology, topography

## Abstract
Background: Coding activity is the process of code determination using letters and  or  numbers  or  a  combination  of  letters  and  numbers  in  which  the  data components  are  represented.  Neoplasm  is  a  disease  associated  with  the development of abnormal body tissue that grows actively with autonomic system (uncontrolled).  Objective : To to determine the accuracy of the diagnosis code of  neoplasm  in  inpatient  department  at  Tingkat  III  03.06.01  Ciremai  Hospital Cirebon.  Method:  This  research  is  a  descriptive  research  with  a  quantitative approach.  The  population  in  this  study  were  all  medical  record  documents  of neoplasm cases in the inpatient department from January to March 20201 with a  total  of  62  documents  with  data  collection  techniques  was  done  using  the observation method with the a cheklist sheet. The results :  Based on research obtained from 62 samples of medical record document of neoplasm cases showed that  the  accuracy  of  the  morphological  code  was  0%,  which  means  the inaccuracy of the morphological code was 100%.  Topographic code accuracy was  45  (72,58%),  and  topographic  code  inaccuracy  was  17  (27,42%).  The inaccuracy of writing the code occured because the coding officer was not careful and sometimes there was a doctor’s writing that was not clear so it was difficult for officers to read the diagnosis.
Ida Nurhasanah | Analisis Ketepatan Kode Diagnosis ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022

## PENDAHULUAN
Menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  34  Tahun  2010 menyebutkan  bahwa  rumah  sakit  merupakan  institusi  pelayanan  kesehatan  yang menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan pelayanan.  diantaranya    rawat  inap,  rawat  jalan  dan  gawat  darurat.  Untuk  menjalankan  tugas tersebut perlu didukung adanya unit-unit pembantu yang mempunyai tugas spesifik, diantaranya adalah unit rekam medis (Budi, 2011). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  269/Menkes/PER/III/2008  tentang  rekam  medis  disebutkan  bahwa  rekam  medis merupakan  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Kegiatan  pengkodean  merupakan  pemberian  penetapan  kode  menggunakan  huruf  dan atau angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data (Budi, 2011). Kegiatan  yang  dilakukan  dalam coding meliputi  kegiatan  pengkodean  diagnosis  penyakit menggunakan  ICD-10  dan  pengkodean  yang  lebih  spesifik  menggunakan  ICD-O.  ICD-10 merupakan acuan dalam proses coding berbagai penyakit yang terbagi dalam 22 bab, salah satu bab dalam ICD-10 membahas tentang penyakit terkait neoplasma (Yunita, 2016) .
Neoplasma merupakan suatu penyakit terkait dengan perkembangan jaringan abnormal akibat neoplasi, yaitu proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh yang abnormal yang tumbuh  aktif  dengan  sistem  otonom  (tidak  terkendali).  Dalam  penanganan  kasus  kompleks tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit secara lebih detail atau lengkap.
Pengkodean neoplasma terdapat tiga  aspek yang harus diperhatikan dalam melakukan pengkodean kasus atau penyakit neoplasma yaitu lokasi tumor (menunjukkan lokasi sel tumor), sifat  tumor  (menggambarkan  struktur  dan  jenis  sel  atau  jaringan  dibawah  mikroskop),  dan perangai atau perilaku (ganas, jinak dan insitu) (Maharani, 2020).
Ketepatan  dalam  pemberian  kode  diagnosis  merupakan  hal  penting  yang  harus diperhatikan  oleh  tenaga  perekam  medis.  Kualitas  data  terkode  merupakan  hal  penting  bagi kalangan tenaga praktis Manajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan  asuhan  dan  pelayanan  kesehatan  (Hatta,  2013).  Berdasarkan  penelitian  Safril  (2017), ketepatan kode morfologi dari 109 sampel ketepatan kode morfologi dengan jumlah 0 (100%) dan  ketidaktepatan  109  (100%)  dengan  kata  lain  keseluruhan  tidak  diberi  kode  morfologi. Ketepatan  kode  topografi  dengan  jumlah  76  (70%),  sedangkan  untuk  yang  tidak  tepat  dengan jumlah 33 (30%). Hal ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan petugas coding mengetahui diagnosis neoplasma.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti pada tanggal 4 Maret 2021 di  Rumah  Sakit  Tingkat  III  03.06.01  Ciremai  Cirebon  dari  hasil  data  yang  didapatkan  jumlah kasus neoplasma pada bulan Januari-Maret 2021 berjumlah 62. Dari 10 dokumen rekam medis yang diteliti untuk kode morfologi 100% tidak dikode, sedangkan untuk kode topografi kode yang tepat berjumlah 70% dan yang tidak tepat berjumlah 30%.  Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui  ketepatan  kode  diagnosis neoplasma pada  pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit tingkat III 03.06.01 Ciremai Cirebon
Ida Nurhasanah | Analisis Ketepatan Kode Diagnosis ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  deskriptif  kuantitatif. Populasi dalam penelitian ini yaitu dokumen rekam medis kasus neoplasma pasien rawat inap pada  bulan  Januari-Maret  Tahun  2021  sebanyak  62  dokumen  rekam  medis.  Sampel  yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 62 dokumen rekam medis kasus neoplasma pasien rawat inap. Teknik pengambilan sampel menggunakan total sampling . Instrumen yang digunakan yaitu menggunakan lembar checklist . Analisis yang dilakukan  yaitu analisis univariat.

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai tentang  ketepatan  kode  diagnosis neoplasma pada  pasien  rawat  inap  diperoleh  hasil  sebagai berikut :
Tabel 1 Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma Pada Pasien Rawat Inap di
Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai Keterangan Jumlah Presentase Tepat 0 0% Tidak Tepat 62 100% Jumlah 62 100%
Berdasarkan tabel di atas diketahui dari 62 sampel dokumen rekam medis rawat inap yang telah  diteliti  di  Rumah  Sakit  Tingkat  III  03.06.01  Ciremai  untuk  kode  morfologi  pada  kasus neoplasma didapatkan hasil kode yang tepat 0% dan kode yang tidak tepat 100%.
Tabel 2 Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma Pada Pasien Rawat Inap di
Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai Keterangan Jumlah Presentase Tepat 45 72,58% Tidak Tepat 17 27,42% Jumlah 62 100%
Berdasarkan tabel di atas diketahui dari 62 sampel dokumen rekam medis rawat inap yang telah  diteliti  di  Rumah  Sakit  Tingkat  III  03.06.01  Ciremai  untuk  kode  topografi  diagnosis neoplasma masih terdapat kode yang tidak tepat. Kode yang tepat sebanyak 45 dokumen dengan persentase 72,58% dan kode yang tidak tepat sebanyak 17 dokumen dengan presentase 27,42%.

## PEMBAHASAN

## Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma
Berdasarkan  hasil  analisis  terhadap  ketepatan  kode  diagnosis  morfologi  pada  kasus neoplasma di Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai menunjukkan bahwa persentase kode yang tepat yaitu 0 (0%), kode yang tidak tepat 62 (100%), artinya dari 62 dokumen rekam medis rawat  inap  yang  digunakan  sebagai  sampel  semuanya  tidak  mencantumkan  kode  morfologi. Pencantuman kode morfologi tidak dilakukan dikarenakan penulisan diagnosis neoplasma yang kurang spesifik mengenai karakter dan letak dari neoplasma tersebut, serta tidak tercantumnya histologis morfologi dalam penulisan diagnosis neoplasma .
Ida Nurhasanah | Analisis Ketepatan Kode Diagnosis ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
Berdasarkan  penelitian  (Yunita,  2016)  pemberian  kode  diagnosis neoplasma tidak mencantumkan kode morfologi disebabkan oleh lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi yang seringkali hasilnya datang terlambat karena pemeriksaan laboratorium di luar rumah sakit, hal ini sangat berpengaruh terhadap kode yang dihasilkan oleh petugas coding.
Pencantuman kode morfologi untuk pengkodean kasus neoplasma sangat penting yaitu untuk mengetahui stadium dari neoplasma itu sehingga bisa menentukan pelayanan yang harus diberikan selanjutnya kepada pasien penderita neoplasma dan juga akan berpengaruh kepada data dalam pembuatan laporan internal maupun eksternal rumah sakit (Christy, 2019).

## Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma
Berdasarkan analisis terhadap ketepatan kode topografi kasus neoplasma di Rumah Sakit Tingkat  III  03.06.01  Ciremai  menunjukkan  bahwa  persentase  kode  yang  tepat  sebesar  45 (72,58%) dan kode yang tidak tepat sebesar 17 (27,42%) artinya dari hasil analisis bahwa kode topografi kasus neoplasma sudah cukup tepat namun masih ada beberapa dokumen yang belum tepat dikarenakan petugas coding kurang teliti dan terkadang ada tulisan dokter yang kurang jelas sehingga kesulitan petugas dalam membaca diagnosisnya.
Berdasarkan  penelitian  (Safril,  2017)  faktor  penyebab  ketidaktepatan  dalam  kode topografi  yaitu  kurangnya  pengetahuan  petugas coding dalam  mengkode neoplasma dan  juga terkadang masih mengalami kesulitan dalam membaca tulisan diagnosis dokter.
Ketepatan  kode  diagnosis  sangat  berpengaruh  sebagai  dasar  pembuatan  laporan  yang penting,  seperti  laporan  data  keadaan  morbiditas,  dan  laporan  sepuluh  besar  penyakit. Penggunaan kode diagnosis yang tepat harus ditegakkan untuk mengidentifikasi diagnosis yang spesifik dan prosedur klinis pada klaim, pengisian formulir dan transaksi elektronik (AHIMA, 2009). Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan biaya, beserta hal-hal yang berkaitan dengan asuhan pelayanan kesehatan (Hatta, 2013).

## Faktor yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode Diagnosis Neoplasma
a. Sumber Daya Manusia (SDM)
Faktor  yang  menyebabkan  ketidaktepatan  kode  diagnosis  adalah  petugas coding terkadang  masih  kesulitan  dalam  membaca  tulisan  dokter  dan  yang  bertanggung  jawab dengan kode diagnosis adalah petugas coding rekam medis. Hal ini sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377 menyebutkan bahwa  seorang perekam medis harus mampu melaksanakan sistem klasifikasi dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.
Dalam  upaya  meningkatkan  pemahaman  dapat  dilakukan  dengan  mengikuti pelatihan hal ini sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 pelatihan di bidang kesehatan diarahkan untuk meningkatkan keterampilan atau penguasaan pengetahuan di bidang kesehatan.
b. Standar Prosedur Operasional (SPO) Standar Prosedur Operasional mengenai tata cara pengkodean diagnosis di Rumah
Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai sudah ada tetapi tidak dijelaskan secara rinci mengenai tata  cara  pengkodean  untuk  kasus  tertentu  seperti neoplasma dalam  pencantuman  kode. Dalam  Permenkes  RI  Nomor  1438  tahun  2010  dijelaskan  bahwa  SPO  harus  dijadikan
Ida Nurhasanah | Analisis Ketepatan Kode Diagnosis ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan  kesehatan  Standar  Prosedur  Operasional  dikatakan  baik  jika  semua  yang didalamnya  dapat  dibaca  dan  dimengerti  oleh  setiap  orang  yang  menggunakannya.  Oleh sebab itu SPO harus disusun secara jelas dan rinci.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian di Rumah Sakit TK III 03.06.01 Ciremai dapat disimpulkan :
1. Ketepatan kode morfologi diperoleh hasil kode yang tepat sebesar 0% sedangkan kode yang tidak tepat 100%.
2. Ketepatan kode topografi diperoleh hasil kode yang tepat 45 (72,58%) sedangkan kode yang tidak tepat sebesar 13 (27,42%).

## SARAN
1. Bagi Rumah Sakit
Petugas coding di  rumah  sakit  sebaiknya proses  pengkodean  diagnosis neoplasma dicantumkan  kode  morfologinya  juga  tidak  hanya  kode  topografinya  yang  di  kode  supaya lebih spesifik.
2. Bagi Peneliti Lain
Peneliti  selanjutnya  meneliti  tentang  pengetahuan  petugas  PMIK  dan  petugas coding di Rumah Sakit tentang pengkodean morfologi dan topografi pada kasus neoplasma .

## REFERENSI
AHIMA. 2009. Research and Policy Model for Health Informatics and Information Management. Budi, Citra S. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Quantum Sinergis Media. Yogyakarta Christy, Johanna. 2019. Ketidaktepatan Kode Diagnosis Kasus Neoplasma Menggunakan ICD- 10  di  RSUP  H.Adam  Malik  Medan. JIPIKI. Vol  6  edisi  1.  Universitas  Imelda. Medan Terdapat pada https://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI/article/view/477. Diakses pada tanggal 18 Juni 2021. Hatta,  Gemala  R.  2013. Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia Press. Jakarta
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  377  Tahun  2007 Tentang  Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan . Jakarta
Maharani, A dan Saptorini, K. 2020. Tinjauan Ketepatan Kode Topografi Kasus Neoplasma di Rumah  Sakit  Bhayangkara  Semarang. VISIKES. Vol  18  edisi  2.  Universitas  Dian Nuswantoro. Semarang Terdapat pada http://publikasi.dinus.ac.id/index.php/visikes/article/view/3685. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  1438  Tahun  2010 Tentang  Standar
Pelayanan Kedokteran . Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta
Ida Nurhasanah | Analisis Ketepatan Kode Diagnosis ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  34  Tahun  2010 Tentang  Klasifikasi Rumah Sakit. Jakarta
Safril,  Nawaf.  2017.  Ketepatan  Kode  Kasus  Neoplasma  Berdasarkan  ICD-10  di  RSU  PKU Muhammadiyah Bantul. Karya Tulis Ilmiah . Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jendral Achmad Yani. Yogyakarta Terdapat pada http://repository.unjaya.ac.id/2482/. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan . Jakarta Yunita, Irma. 2016. Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus Neoplasma di  Rumah Sakit Panti Wilasa  Citarum  Semarang. Karya  Tulis  Ilmiah. Sekolah  Tinggi  Ilmu  Kesehatan Jendral Achmad Yani. Yogyakarta Terdapat pada http://repository.unjaya.ac.id/354/.