Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
1 2 1

## Arip Susianto , Hikmi Muharromah Pratiwi , Evi Komala Simamora
Latar belakang : Standar prosedur penanganan pada pasien paska bedah di RSUP Dr. Kariadi belum cukup efektif untuk mengurangi nyeri tenggorok paska operasi dengan pamasangan endotrakeal tube pada General Anesthesia (GA). Penggunaan tablet hisap terbukti  mampu  menurunkan  nyeri  tenggorok,  akan  tetapi  bukti  penelitian  masih terbatas.  Penelitian  ini  untuk  menguji  keefektivitasan  pemberian  tablet  hisap  dan relaksasi napas dalam untuk mengurangi derajat nyeri tenggorok paska operasi.
Metode : Penelitian dilakukan dengan desain quasi experimental pre–post test pada 11 Juli – 30 Oktober 2019. Subyek penelitian berjumlah 60 pasien paska operasi dengan general anesthesia yang dikelompokan menjadi 30 kelompok intervensi dan 30 kelompok kontrol. Nyeri tenggorok paska operasi diukur dengan menggunakan Visual Analogue Scale (VAS) pada 6 jam paska operasi dan dievaluasi tiap 12 jam selama 48 jam. Hasil  : Perbedaan  rerata  skor  VAS  antara  kelompok  kontrol  dan  kelompok  intervensi secara signifikan terjadi pada penilaian nyeri 36 jam paska operasi ( t = -3,70, p = 0,002) dan 48 jam paska operasi ( t = -4,28, p = 0,000). Skor VAS pada kelompok intervensi lebih rendah secara signifikan dibandingan dengan skor VAS pada kelompok kontrol. Simpulan  : Pemberian  tablet  hisap  dan  relaksasi  napas  dalam  secara  signifikan menurunkan  tingkat  nyeri  tenggorak  paska  operasi.  Pemberian  tablet  hisap  dapat dijadikan sebagai intervensi alternatif untuk penanganan pasien dengan komplikasi nyeri tenggorok paska operasi.
Keywords : Nyeri tenggorok, Endotracheal Tube , Tablet hisap, Relaksasi napas dalam, Visual Analogue Scale (VAS)
1 Instalasi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Magister Keperawatan Nasional Cheng Kung University
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 409–414
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.513
Diajukan: 19 Desember 2019 Diterima: 30 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Instalasi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Arip Susianto Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: aripsusianto@gmail.com
Background : The standard procedures of post operative patients at RSUP Dr Kariadi Semarang was ineffective to reduce post operative sore throat with Endotracheal Tube insertion in General Anesthesia. Lozenges was proven may reduce sore throat while the evidences were still limited.
Methods : The research design was quasi experimental pre–post test on 11 July – 30 October 2019. The study subjects were 60 post operative patients with General Anesthesia grouped into 30 intervention grups and 30 control groups. Post operative sore throat was measured using Visual Analogue Scale (VAS) at 6 hours after surgery then evaluated every 12 hours for 48 hours.
Results : Mean difference VAS score between intervention group and control group significantly in the assessment of pain 36 hours ( t = -3.70, p = 0.002) and 48 hours ( t = -4.28, p = 0.000) post operatively. VAS score in intervention group was significantly lower than VAS score in control group.
Conclusion : Lozenges and deep breath relaxation reduce significantly post operative sore throat. Lozenges could be used as an alternative intervention to treat patients with post operative sore throat.
Keywords : Sore Throat, Endotracheal Tube, Lozenges, Deep Breath Relaxation, Visual Analogue Scale.

## Abstract
The effect of lozenges and deep breath relaxation to reduce post operative sore throat in patients with general anesthesia

## PENDAHULUAN
Setiap prosedur pembedahan dengan General Anesthesia 1 (GA), pengelolaan jalan napas pasien sangatlah penting. Intubasi  merupakan  prosedur  pengelolaan  jalan  napas yang  lebih  sering  dilakukan  karena  lebih  cepat,  akurat dan aman untuk mempertahankan patensi jalan napas,
2 oksigenisasi  dan  pencegahan  aspirasi.   Tindakan intubasi dapat menimbulkan beberapa komplikasi paska pembedahan seperti nyeri tenggorok (sore throat) , batuk (cough) ,  dan  suara  serak (hoarseness) .  Prosedur  intubasi d a p a t   m e n y e b a b k a n   t r a u m a   p a d a   m u k o s a faringolaringeal pada saat laringoskopi dan pemasangan 3 pipa endotrakeal.
Nyeri  tenggorok  paska  operasi  ( Post–Operative Sore  Throat atau  POST)  merupakan  komplikasi  yang paling  sering  dialami  oleh  pasien  paska  pembedahan dengan GA. Nyeri tenggorok paska operasi dinilai oleh pasien merupakan satu dari 10 komplikasi pada pasien post  operasi  yang  tidak  diharapkan  dimana  tingkat insidensi nyeri tenggorok paska pembedahan bervariasi 4 berkisar  antara  30–70%.   Di  Indonesia  20–60%  pasien 5,6 dilaporkan mengalami nyeri tenggorok paska operasi.
N y e r i   t e n g g o r o k   p a s k a   p e m b e d a h a n ( Post–Operative  Sore  Throat atau  POST)  pada  umumnya merupakan komplikasi ringan dan tidak berakibat fatal, akan tetapi komplikasi ini dapat menimbulkan gangguan yang  cukup  signifikan  pada  pasien,  karena  dapat mengakibatkan  gangguan  menelan,  memperlama h o s p i t a l i s a s i ,   m e n a m b a h   b i a y a   p e r a w a t a n , ketidakpuasan  hasil  operasi  dan  berujung  pada 2,7,8 komplain terhadap rumah sakit.
Penggunaan  tablet  hisap  Strepsils®  sebelum pembedahan  efektif  mengurangi  kejadian  tenggorok pasca pembedahan pada pasien yang menjalani operasi
9 menggunakan  anestesi  umum.   Akan  tetapi  pemberian
tablet  hisap  Strepsils®  setelah  tindakan  pembedahan untuk mengurangi nyeri tenggorok paska pembedahan masih terbatas, untuk itu penelitian ini dilakukan untuk menguji  efektifitas  pemberian  tablet  hisap  yang dikombinasikan  dengan  relaksasi  nafas  dalam  yang sudah menjadi SOP pelayanan paska operasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Desain penelitian ini adalah penelitian quasi eksperiment dengan pre–post–test .  Tempat  pengambilan  data dilakukan di ruang bedah RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 11  Juli  –  30  oktober  2019.  Penelitian  ini  sudah mendapatkan Ethical  Clearence dengan  nomor: 231/EC/KEPK-RSDK/2019  yang  dikeluarkan  oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
Perhitungan  sampel  dalam  penelitian  ini menggunakan G*power  analysis  version 3.1.9.2  dengan paired  t–test dengan 2–tailed ,  α error  probability sebesar 0,05, power (1–ß error  prob )  sebesar  80%,  dan size  effect medium (0,5) didapatkan jumlah sample total adalah 60 pasien; 30 pasien kelompok intervensi dan 30 pasien kelompok  kontrol.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah (1) pasien berusia 14 – 65 tahun; (2) menjalani prosedur pembedahan  dengan  GA;  (3)  menggunakan  intubasi dengan  ET;  (4)  bersedia  menjadi  responden  penelitian. Pengumpulan  data  penelitian  dengan  menggunakan rekam medis pasien, kuesioner karakteristik demografi dan Visual Analogue Scale (VAS).
Peneliti melakukan rekaman data baseline yaitu 6 jam setelah operasi. Pretest dilakukan 15 menit sebelum intervensi.  Kelompok  intervensi  akan  mendapatkan teknik relaksasi napas dalam selama 10 menit dan setelah itu diberikan tablet hisap (strepsil® 1 butir), sedangkan
kelompok  kontrol  diberikan  teknik  relaksasi  napas dalam  selama  10  menit  sesuai  dengan  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang. Tablet hisap diberikan pada pasien setiap 12  jam.  Posttest  dilakukan  setelah  6  jam  setelah pemberian perlakuan. Pengukuran efektifitas pemberian tablet hisap dan relaksasi napas dalam dilakukan 4 kali yaitu  12  jam,  24  jam,  36  jam,  dan  48  jam  paska pembedahan.
P e n g u m p u l a n   d a t a   p e n e l i t i a n   d e n g a n menggunakan  rekam  medis  pasien,  kuesioner karakteristik demografi dan Visual Analogue Scale (VAS). VAS  merupakan Instrument psikometri  untuk pengukuran  nyeri  yang  efisien  terutama  paska pembedahan dan sudah sangat sering digunakkan untuk populasi orang dewasa. VAS ditampilkan dalam bentuk garis  horisontal  dengan  skala  angka  0–10  (atau  0–100 mm)  yang  dimulai  dari  tidak  ada  nyeri  (skor  0/0  mm) dan nyeri sangat tak tertahankan (skor 10/100 mm).

## Analisa Data
Analisa statistik dalam penelitian ini menggunakan SPSS 23.0  (Chicago,  IL,  USA).  Variabel  parametrik  pada analisis  univariat  dipresentasi  dengan  menggunakan nilai mean ±  SD,  sedangkan  variabel  kategorik  akan ditampilkan dalam bentuk jumlah (n) dan persentase (%). Analisis  bivariat  dilakukan  dengan  menggunakan  uji t–test (variable  parametric) dan  menggunakan  uji Chi–Square (untuk  variable  kategorik).  Untuk membandingkan efektivitas intervensi menggunakan uji t–test .  Nilai p <0,05  dipertimbangan  sebagai  nilai signifikansi  secara  statistik  dengan  95% confidence interval .

## HASIL
Diagram flow responden penelitian
Dari gambar flow–chart penelitian dapat diketahui bawa drop out rate dari penelitian ini ada 0 %, karena jumlah awal  dan  akhir  responden  penelitian  sama.  Hal  ini dikarenakan follow–up yang cukup singkat yaitu selama 48 jam dan data diambil setiap 12 jam.
Perbandingan  karakteristik  responden  dan  data baseline pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol dapat dilihat di tabel 1. Pada tabel 1 menunjukkan bahwa sebagian  besar  responden  dalam  penelitian  ini  adalah laki-laki  (70%),  berusia  26–60  tahun  (70%)  dan mempunyai tingkat pendidikan dasar (48,3%). Sebagian besar  responden  tidak  memiliki  riwayat  merokok (51,7%), riwayat penyakit degeneratif ( 84,8%) dan infeksi sebelumnya  (96,6%).  Untuk  prosedur  operasi,  sebagian besar  responden  mengalami  operasi  selama  lebih  dari dua  jam  dengan  menggunakan  ETT  ukuran  7,5  dan memiliki status ASA 2 sebelum operasi.
Perbedaan karakteristik responden yang dilihat di tabel  1.  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan karakteristik  responden  yang  signifikan  antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Berdasarkan klasifikasi  tingkat  nyeri,  nilai  rerata  skor  VAS  pada kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol  dapat dikategorikan  menjadi  nyeri  tingkat  sedang.  Selain  itu, tingkat nyeri tenggrorok yang dirasakan oleh responden pada  kelompok  kontrol  dan  intervensi  juga  tidak memiliki perbedaan yang signifikan ( t = 2,52, p = 0,36).
Perbedaan tingkat nyeri tenggorok paska operasi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
Perbedaan  rerata  nilai  VAS  pada  kelompok intervensi dan kontrol dapat di lihat pada tabel 2. Pada tabel  2.  perbedaan  rerata  skor  VAS  antara  kelompok kontrol dan kelompok intervensi secara signifikan terjadi pada follow up 36 jam paska operasi ( t = -3,70, p = 0,002) dan follow up 48 jam paska operasi ( t = -4,28, p = 0,000), yaitu skor VAS pada kelompok intervensi lebih rendah secara  signifikan  dibandingan  dengan  skor  VAS  pada kelompok kontrol.

## DISKUSI
Nyeri  tenggorok  paska  operasi  ( Post–Operative  Sore Throat atau  POST)  pada  pasien  dalam  penelitian  ini 10–12 tergolong  dalam  kategori  sedang  ke  ringan. Nyeri tenggorok pasca operasi karena anestesi umum dengan pemasangan intubasi endotrakeal tube menimbulkan rasa
Kelompok Kontrol Kelompok Intervensi yang menandatangani informed consent n=30
n=30 terkumpul dalam data baseline
menerima intervensi
n=30 n=30 n=30 n=30
Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
tidak  nyaman,  nyeri,  atau  gatal  di  tenggorokan  dan biasanya  menimbulkan  nyeri  saat  menelan.  Keluhan tersebut  dapat  hilang  beberapa  jam  tetapi  dapat  juga
13 sampai dua hari atau lebih.
Nyeri  tenggorok  terjadi  dalam  24  jam  pertama pada  pasien  pasca  operasi  dengan  anestesi  umum
1 4 intubasi  endotrakeal.   Nyeri  tenggorok  yang menimbulkan  nyeri  untuk  menelan  berlangsung 24  sampai  48  jam  pada  pasien  pasca  operasi  dengan 15 anestesi umum intubasi endotrakeal.
Setelah  24  jam  paska  pembedahan  terjadi penurunan tingkat nyeri tenggorok dan suara serak pada

## Karakteristik responden

## TABEL 1
Perbandingan Karakteristik responden dan data baseline pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=60)
a Jenis kelamin n (%) / rerata ± SD p value Laki-laki 2 Keterangan: X , a= uji Chi Square , t , b = uji independent t , VAS = visual analogue scale , ASA = American Society of Anaesthesiologyst
Perempuan a Usia Kelompok Kontrol
Kelompok Intervensi
17–25 tahun
20 (33,3%) 10 (16,7%) 3 (5,1%) 22 (36,7%) 8 (13,3%) 3 (5,1 %)
26–60 tahun
> 60 tahun a Tingkat pendidikan
Pendidikan dasar
Pendidikan menengah Pendidikan tinggi
a
Riwayat merokok
Ya Tidak
a Penyakit degeneratif Ya Tidak
a Riwayat infeksi Ya Tidak a Lama operasi <2 jam >2 jam a Ukuran ETT <6,5 7 7,5 a Status ASA ASA 1 ASA 2
b VAS 6 jam post operasi
20 (33,9%) 7 (11,9%) 15 (25%)
14 (23,3%) 1 (1,7%) 15 (25,0%) 15 (25,0%) 6 (10,2%) 24 (40,7%) 1 (1,7%) 29 (48,3%) 13 (21,7%) 17 (28,3%) 2 (3,3%) 13 (21,7%) 15 (25%)
0 (0 %)
30 (50%) 4,0 ± 1,08
22 (37,3%)
4 (6,8%) 14 (23,3%) 13 (21,7%) 3 (5,0%) 14 (23,3%) 16 (26,7%) 3 (5,1%) 26 (44,1%) 1 (1,7%) 29 (48,3%) 13 (21,7%) 17 (28,3%) 1 (1,7%) 10 (16,7%) 19 (31,7%) 2 (3,3%) 28 (46,7%) 4,63 ± 0,85 0,58 0,78 0,47 1,00 1,00 0,28
0,49
0,36
2 t / X 1,07
0,07
1,04 0,001 0,00 1,17 2,03 2,52 0,23 0,63 0,90 0,64

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
pasien  yang  mendapatkan  pemberian  tablet  hisap Strepsils®.16    Pemberian  tablet  hisap  Strepsils®  yang mengandung Amylmetacresol (AMC) dapat menurunkan 17 keluhan nyeri tenggorok pada pasien setelah 2 hari.
Tablet  hisap  dalam  penelitian  ini  mengandung AmylmetacresoL yang  terbukti  dapat  secara  signifikan mengobati  pasien  dengan  penyakit  inflamasi  oral  dan sebelum pembedahan mulut. Hal ini disebabkan karena
18 kandungan  zat  tersebut  memiliki  efek  anti  inflamasi. Tablet  hisap  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini mengandung  madu  dan  lemon.  Hal  ini  dimungkinkan juga  dapat  membantu  tablet  hisap  dalam  mengurangi nyeri tenggorok paska operasi.
Pemberian  Strepsils®  dengan  teh  madu  lemon secara  signifikan  mengurangi  nyeri  tenggorok  pada pasien  yang  dilakukan  pembedahan  dengan 19 pemasangan  intubasi endotracheal .   Tablet  hisap Strepsils®  dalam  pemberian  serta  mampu  didapatkan dengan  mudah  oleh  pasien,  penggunaanya  dirasakan efesien  dan  meningkatkan  kepuasan  pasien  dalam 20 penurunan nyeri tenggorok paska operasi.

## SIMPULAN
Pemberian  tablet  hisap  disertai  relaksasi  napas  dalam pada kelompok intervensi secara signifikan menurunkan tingkat nyeri tenggorak terutama pada 36 jam dan 48 jam paska  operasi.  Berdasarkan  hasil  dari  penelitian pemberian  tablet  hisap  Strepsils®  dapat  dijadikan intervensi  alternatif  dalam  penanganan  pasien  dengan komplikasi nyeri tenggorok paska operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Finucane  BT,  Santora  AH,  Tsui  BCH.  Principles  of  airway management. New  York: Springer: 2003 .p.126–139.
2. Divatia  JV,  Bhowmick  K.  Complications  of  endotracheal intubation and other airway management procedures. Indian J Anaesth. 2005;49(4):308–18.
3. Biro  P,  Seifert  B,  Pasch  T.  Complaints  of  sore  throat  after tracheal intubation: a prospective evaluation. European journal of anaesthesiology.2005;22(4): 307–11.
4. Tanaka  Y,  Nakayama  T,  Nishimori  M,  Sato  Y,    Furuya  H.
Lidocaine  for  preventing  postoperative  sore  throat. Cochrane Database Syst Rev: CD004081. 2009.
5. Millizia  A,  Maulina  F,  &  Ramadhani  TW.  Hubungan  Nyeri Tenggorok  dan  Faktor  Risiko  Pasien  Pasca  Operasi  dengan Anestesi  Umum  Intubasi  Endotrakeal  di  PPK  Blud  RSU  Cut Meutia Aceh Utara. Averrous. 2018;4(2):46–61.
6. Fahriyani  F,  Irawan,  Bebasari  E.  Gambaran  Kejadian  Nyeri Tenggorok  dan  Serak  pada  Pasien  yang  Menjalani  Anestesi Umum Endotrakeal di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. JIK (Jurnal Ilmu Kedokteran). 2014;8(2):91–100.
7. Gwinnutt M, & Gwinnutt CL. Clinical anaesthesia. John Wiley & Sons;2016.
8. Park SY, Kim SH, Lee AR, Cho SH, Chae WS, et al . Prophylactic effect of dexamethasone in reducing postoperative sore throat. Korean journal of anesthesiology. 2010;58(1):15.
9. Priyonggo  R,  Nawawi  AM.  Pemberian  Strepsils®  Sebagai Lozenge  Praoperasi  untuk  Mengurangi  Nyeri  Tenggorok Pascaintubasi  Pipa  Endotrakeal.  Jurnal  Anestesi  Perioperatif. 2014;2(3):213–21.
10. Millizia  A,  Maulina  F,  &  Ramadhani  TW.  Hubungan  Nyeri Tenggorok  dan  Faktor  Risiko  Pasien  Pasca  Operasi  dengan Anestesi  Umum  Intubasi  Endotrakeal  di  Ppk  Blud  RSU  Cut Meutia Aceh Utara. Averrous. 2018;4(2):46–61.
11. Kyun Eun Oh, Ae Ran Song, Sohyune R. Sok. Effects of Aroma Gargling, Cold Water Garling, and Wet Gauze Application on Thirst,  Holitosis,  and  Sore  Throat  of  Patients  After  Spine Surgery. Holistic Nursing Practice. 2017;31(4):253–259
12. Ansari L., Bohluli B., Mahaseni H., Valaei., Sadr-Eshkevari P., Rashad  A.  The  Effect  of  Endotracheal  Tube  Cuff  Pressure Control on Postactubasi Throat Pain in Orthognathic Surgeries: A Randomized Double–Blind Controlled Clinical Trial. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2014;52: 140–143.
13. Erikson,  Suryani  E.  Hubungan  Respon  Nyeri  Tenggorokan pada  Pemberian  Xilocain  Spray  Pasca  Pemasangan Endotrakheal  Tube  Menurut  Karakteristik  Paien  di  RSUD Sleman.  Dep  Nurs  Polytech  Kemenkes  Yogyakarta. 2014;3(3):16–22.
14. Handady SO, Elsir Y, Sanhouri M, Mimoun H, Alawad AAM. The Effect of Beatamethasone Gel in Reducing Post Operative Sore  Throat  and  Cough  After  Endotracheal  Intubation  in Khartoum Teaching Hospital in Sudan. Open Sci J Clin Med. 2015;3(4):140–4.
15. Hagberg C, Krier C. Complications of Managing The Airway. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2005;19(4):641–59.
16. Ebneshahidi A. and Mohseni M. Strepsils® Tablets reduce Sore Throat  and  Hoarseness  After  Tracheal  Intubation.  Anesth Analg. 2010; 111 (4); 892–894.
17. McNally  D,  Simpson  M,  Morris  C,  Shaphard  A,  Goulder  M. Rapid Rerief of Acute Sore Throat with AMC/DCBA Throat

## Waktu (jam)

## TABEL 2
Perbedaan rerata skor VAS antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan pada setiap waktu follow-up (n=60) T12 Rerata (SD) Skor VAS p T24 T36 T48 Kontrol Intervensi 2,39 (1,54) 1,87 (1,52) 2,07 (1,31) 0,66 (0,94) t 0,58 0,56 -4,28 0,000**
Perbedaan mean 3,16 (1,42) 1,42 (1,50) 3,34 (0,97) 0,17 (0,47) 0,18 -1,25 -0,32 -1,22 -0,86 -3,70 0,39 0,002** Keterangan: ** = nilai signifikansi p <0,01, t = uji independent , VAS = Visual Analogue Scale , T12 = f ollow up 12 jam paska operasi, T24 = follow up 24 jam paska operasi, T36= follow up 36 jam paska operasi, T48 = follow up 48 jam paska operasi
Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
Lozenges:  Randomised  Controll  Trial.  International  Journal Clinical Practice. 2010, 64 (2); 194–207.
18. Kalil  DM,  Silvestro  LS,  Austin  PN.  Novel  preoperative pharmacologic  methods  of  preventing  postoperative  sore throat due to tracheal intubation. AANA J. 2014;82(3):188–97.
19. Titinchi  F,  Jean  A  Morkel,  Sanjay  Ranchod.  Treatment  of Postoperative  Sore  Throat  After  Endotracheal  Intubation  in Third Molar Surgery. International Dentistry. 2010; 4(6); 60–67.
20. Gupta  D,  Agrawal  S,  Sharma  JP.  Evaluation  of  Preoperative Strepsils Lozenges on Incidence of Postextubation Cough and Sore  Throat  in  Smoker  Undergoing  Anesthesia  with Endotracheal Intubation. 2014; 8(2); 244–248.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020