## AKNE VULGARIS DEWASA : ETIOLOGI, PATOGENESIS DAN TATALAKSANA TERKINI

## Astrid Teresa
Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya

## ABSTRAK
Akne vulgaris (AV) bukan lagi menjadi masalah kulit yang sering dijumpai pada remaja namun  juga  menjadi  masalah  yang  sering  ditemukan  di  usia  dewasa.  Dibandingkan dengan AV remaja, AV dewasa memiliki predileksi dan jenis lesi yang berbeda pula. Berbagai  faktor  penyebab  munculnya  AV  dewasa  yaitu  adanya  pengaruh  hormonal, sensitifitas  reseptor  androgen  mempengaruhi  produksi  sebum  pada  pasien  AV. Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai etiologi, patogenesis, gambaran klinis dan  tatalaksana  AV  terkini.  Dengan  mengetahui  penyebab  munculnya  akne  pada dewasa dan proses perjalanan penyakitnya diharapkan terapi yang tepat dapat diberikan agar menghasilkan perbaikan yang optimal.
Kata kunci: akne vulgaris dewasa, hormon, sebum.

## ABSTRACT
Acne Vulgaris (AV) not  only affect adolescence but also epidemiologic study shown AV  increases  in  adult.  Compared  to  adolescence  AV,  adult  AV  has  different  site  of predilection and types of lesion. Some causal factors of adult AV are hypothesized such as hormonal impact and sensitivity of androgen reseptor influencing sebum production of patients’ AV. This review explains about etiology, pathogensis, clinical morphology and appropriate AV treatment. By understanding etiology of adult acne and process of acne development, an appropriate treatment for achieving optimal recovery could be given.
Keywords: adult acne vulgaris, hormone, sebum

## PENDAHULUAN
Akne  vulgaris  (AV)  didefinisikan  sebagai penyakit  kulit  akibat  inflamasi  kronik  unit pilosebasea  yang  terdiri  atas  lesi  non inflamasi  seperti  komedo  terbuka  dan komedo tertutup serta lesi inflamasi berupa papul,  pustul,  dan  nodul. 1 Sebanyak  85% AV  didapatkan  pada  remaja  namun  AV juga  ditemukan  pada  20-40%  usia  dewasa dan  didapatkan  paling  banyak  pada perempuan. 2,3 AV  dewasa  dibagi  menjadi dua jenis yaitu, AV menetap  (AVM) yaitu lesi  akne  yang  berlanjut  dari  usia  remaja hingga dewasa dan AV awitan lambat yaitu AV yang muncul saat usia dewasa. Menurut literatur  AV  dewasa  adalah  AV  yang dijumpai  pada  usia  25  tahun. 4 AVM  lebih banyak  dijumpai  dibandingan  dengan  AV awitan lambat. 5 Di poliklinik Ilmu
Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  (IKKK)  RS dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) persentase  kunjungan  baru  pasien  AV perempuan  dewasa  pada  tahun  2014 sebanyak  4.3%,  tahun  2015  sebanyak 4.72% dan tahun 2016 sebanyak 4.67%. 6
AV  dewasa  memiliki  dampak  terhadap kualitas  hidup  yang  lebih  buruk  bila dibandingkan  dengan  AV  remaja. 6,7 Pemicu AV  dewasa  diduga  disebabkan  oleh  faktor genetik dan hormonal.

## ETIOLOGI
Penyebab pasti terjadinya AV dewasa belum dapat  dipastikan.  Namun  beberapa  faktor yang  berperan  dalam  munculnya  AV  antara lain  akibat  hipersekresi  hormon  androgen, meningkatnya  sekresi  sebum,  bertambahnya jumlah Propionibacterium
acnes,
hiperkeratosis yang membentuk
mikrokomedo,  dan  meningkatnya  respon inflamasi. 8
Pengaruh  genetik  terhadap  munculnya  AV dibuktikan dengan ditemukannya 50% pasien AV  memiliki  keluarga  dengan  riwayat  AV. Kebiasaan merokok atau paparan asap rokok juga  meningkatkan  kejadian  AV  dan keparahannya. 9 Paparan  sinar  matahari  juga menjadi  penyebab  munculnya  AV  karena radiasi  sinar  ultra  violet  akan  menyebabkan peroksidasi  yang  komedogenik  dan  reaksi inflamasi.
• Hormon Pada  umumnya  AV  muncul  ketika adrenarche yaitu  masa  pubertas  saat terjadi lonjakan produksi hormon adrenal  yang  pada  akhirnya  akan menstimulasi  perkembangan  kelenjar sebasea  dan  produksi  sebum.  Pada individu yang rentan, berbagai penyakit akibat  dermatosis  androgenik  dapat ditemukan  seperti  alopesia  androgenik, seborea,  hirsutisme,  dan  AV. 10,11 Peran androgen dalam patogenesis AV dewasa masih diperdebatkan. Pemicu AV dewasa  bukan  hanya  produksi  sistemik namun  juga  produksi  lokal  hormon androgen. 11
• Bakteri
Dalam praktik sehari-hari sering ditemukan  penggunaan  antibiotik  untuk AV dalam durasi waktu yang lebih lama daripada  yang  dianjurkan.  Penggunaan antibiotik  yang  berkepanjangan  akan menyebabkan P.  acnes menjadi  resisten terhadap  antibiotik  standar  untuk  terapi AV. 12,13 Seribu  pasien  yang  berkunjung ke  dokter  spesialis  di  Harrogate  80% resisten terhadap eritromisin atau klindamisin  atau  keduanya  dan  20% resisten terhadap tetrasiklin. 14
• Kosmetik
Sembilan  puluh  lima  persen  kasus  AV disebabkan  oleh  kosmetik  dan  Kligman menyebutkan acne  cosmetic memiliki gambaran  berupa  AVR  menetap  pada usia dewasa. 15 Durasi penggunaan
kosmetik  tidak  berhubungan  bermakna dengan  keparahan  AV  dan  penghentian penggunaan kosmetik tidak
menimbulkan  perbaikan  AV. 16 Peran kosmetik secara langsung pada AV tidak ditemukan namun kosmetik dapat memicu folikel untuk membentuk akne. 17
Gambar 1.  Kemungkinan Penyebab AV Dewasa 18

## •

## PATOGENESIS
Patogenesis AV memiliki 4 faktor penyebab yaitu  (1)  folikel  epidermis  yang  mengalami proliferasi  berlebih,  (2)  hipersekresi  sebum, (3)  Inflamasi,  dan  (4)  keberadaan P. acnes . 19,20
1. Folikel epidermis yang mengalami proliferasi berlebih
Hiperproliferasi  folikel  epidermis  akan menyebabkan epitel folikel rambut mengalami  hiperkeratosis  sehingga  terjadi kohesi  antarkeratinosit.  Kohesi  ini  akan menyebabkan  ostium  folikel  tersumbat sehingga  meimbulkan  dilatasi  folikel  dan terbentuknya komedo. Peningkatan produksi androgen,  rendahnya  asam  linoleat  dan meningkatnya  aktivitas  interleukin  (IL)-1a
menjadi  faktor  penyebab  hiperproliferasi keratinosit. 19,20
Dihidrotestosteron  (DHT)  adalah  androgen poten yang berperan dalam patogenesis AV.
Konversi DHEAS menjadi DHT memerlukan enzim 17β-hidroksisteroid dehidrogenase (17β-HSD) dan 5α-
reduktase. 21 DHT akan menyebabkan proliferasi keratinosit folikular pada seseorang  yang  sensitif  terhadap  androgen sehingga akne berkembang.
Rendahnya  produksi  asam  linoleat  yang merupakan  asam  lemak  esensial  pada  kulit penderita AV akan menginduksi
hiperproliferasi  keratinosit  folikular  dan produksi sitokin proinflamasi. Terdapat pula teori yang menjelaskan bahwa asam linoleat diproduksi  normal  pada  kulit  penderita  AV namun tingginya produksi sebum
menyebabkan  asam  lemak  terdilusi. 22 IL-1
menunjukkan  perannya  dalam  pembentukan mikrokomedo dengan meningkatkan proliferasi  keratinosit.  Adanya  antagonis reseptor IL-1 akan menghambat terbentuknya mikrokomedo. 23
2. Hipersekresi sebum
Kulit  penderita  AV  akan  memproduksi sebum  dalam  jumlah  yang  lebih  besar dibandingkan  kulit  tanpa  akne  dengan komposisi  sebum  yang  sama.  Trigliserida adalah  komponen  penting  dari  sebum  yang dihasilkan. P.  acnes yang  merupakan  flora normal  kulit  berupa  bakteri  gram  positif anaerob  akan  memecah  trigliserida  menjadi asam  lemak  bebas.  Asam  lemak  bebas digunakan oleh bakteri ini untuk membentuk kolonisasi  yang  lebih  banyak  sehingga inflamasi terjadi dan komedo terbentuk. 20

## 3. Inflamasi dan keberadaan P. acnes
Reaksi  inflamasi  yang  disebabkan  oleh keberadaan P.  acnes melalui  beberapa mekanisme.  Pertama,  adanya  antigen  di
dinding P.  acnes menyebabkan  munculnya antibodi terhadap bakteri ini. 16 Kedua, lipase, protease, hialuronidase dan faktor kemotaktik  berperan  menjadi  penyebab munculnya  rekasi  hipersensitivitas  tipe lambat. 24 Melalui ikatannya dengan Toll-like receptor  2 (TLR-2)  pada  monosit  dan  sel polimorfonukleus  (PMN)  yang  mengelilingi folikel  sebasea  akan  menstimulasi  produksi sitokin. 25
Peran  androgen  dalam  produksi  sebum melalui  aksinya  pada  sebosit. Kadar androgen  pasien  AV  lebih  tinggi  (meskipun dalam rentang normal) dibandingkan kelompok  kontrol. 26 Lima  alfa  reduktase akan mengonversi testosteron  menjadi  DHT di daerah kulit yang rentan berjerawat seperti wajah, dada dan punggung.
Akumulasi  dari  keratin  dan  sebum  akan menjadikan mikrokomedo menjadi makrokomedo. Semakin besar komedo akan menyebabkan  rupturnya  dinding  folikel. Keluarnya  sebum,  keratin  dan  bakteri  ke dermis menimbulkan reaksi inflamasi cepat. Dalam  24  jam  pertama  limfosit  akan mendominasi  dan  pada  hari  selanjutnya neutrofil lebih banyak ditemukan. 27
Gambar 2. Patogenesis akne 16

## Androgen dan Akne
Dehidroepiandrosteron
( 3ß-hydroxy-5- androsten-17-one , DHEA) disekresikan oleh korteks  adrenal,  traktus  gastrointestinal,
gonad  dan  otak.  Bentuk  metabolit  sulfatnya adalah  DHEAS  yang  merupakan  hormon steroid  yang  paling  banyak  bersirkulasi  di dalam tubuh. 28 DHEA dan DHEAS menyediakan  50%  androgen  laki-laki  dan 75%  estrogen  perempuan  premenopause. 29 Kadar  DHEAS/DHEAS  akan  menurun dengan bertambahnya usia. 30
Androgen memiliki peranan terhadap perkembangan  dan  pengaturan  kelenjar sebasea  dalam  sekresi  sebum  pada  laki-laki maupun  perempuan.  Kadar  sebum  yang disekresikan  saat  lahir  sama  dengan  saat dewasa.  Ketika  tahap  prepubertas  kelenjar sebasea  mengalami  regresi  namun  ketika mencapai  pubertas  kelenjar  ini  membesar dengan  cepat  dan  menyekresikan  banyak sebum.  Produksi  sebum  tidak  berubah sampai mencapai usia 60 tahun. Saat usia tua kelenjar  sebasea  mengalami  penurunan turn over sel  sehingga  kelenjar  ini  menjadi  lebih besar.
Korteks  adrenal  menghasilkan  tiga  steroid yaitu  DHEA,  androstenedion  (A4)  dan testosteron (T). DHEA berasal dari pemecahan  kolesterol  menjadi  pregnenolon dan  mengalami  hidroksilasi  menjadi  17- hidroksipregnenolon dengan bantuan
CYP450c7 kemudian sisi rantai C17 dipecah sehingga  terbentuk  DHEA.  DHEA  akan dibebaskan dan mengalami konversi menjadi A4  dengan  bantuan  3β hydroxysteroid dehydrogenase (3β  -HSD).  Sebagian  besar DHEA disulfatasi oleh DHEA- sulfotransferase (DHEA-ST) menjadi DHEAS yang banyak di dalam sirkulasi. 31
Kadar  DHEA/DHEAS  memuncak  saat  usia sekitar 20 tahun dan menurun seiring dengan bertambahnya  usia.  Kadar  DHEA  dan DHEAS  laki-laki  dan  perempuan  dapat dilihat pada tabel 1 dan 2, Produksi DHEAS diatur  60%  oleh  genotip  pada  lokus  yang dekat  dengan  gen  berikut: BCL2L11,
ZKSCAN5, ARPC1A, TRIM4, HHEX,CYP2C9, BMF , and SULT2A1 . 32
Kadar  DHEA  meningkat  pada  pagi  hari sesuai  dengan  irama  sirkardian  sekresi adrenocorticotropin  hormone (ACTH). 33
Sebanyak  20-30%  DHEA  dan  50%  A4 diproduksi  di  ovarium  dan  hampir  semua DHEAS  diproduksi  oleh  korteks  adrenal sehingga  DHEAS  dapat  menggambarkan produksi androgen prekursor adrenal dibandingkan  hormone  lainnya.  DHEAS diproduksi dengan cepat, memiliki clearance rate metabolik yang rendah, kadarnya tinggi di  dalam  darah  dan  fluktuasi  diurnalnya rendah. 34
Tabel 1. Kadar DHEA 11,35 Jenis Kelamin Rentang Usia (tahun) Rentang DHEA (ng/L) DHEA Laki-laki 6–24 bulan 2–3 4–5 6–7 7–9 10–11 14–15 16–17 18–40 40–67 <2.500 <630 60–1,930 60-1.930 100– 2,080 320– 3,080 930– 6,040 1,170– 6,520 1,330– 7,780 630– 4,700 Perempuan 6–24 bulan 2–3 4–5 6–7 7–9 10–11 12-13 14–15 16–17 18–40 40–67 <1,990 <630 <1,030 120– 1,520 140– 2,350 430– 3,780 890– 6,210 1,220– 7,010
1,420– 9,000 1,330– 7,780 630– 4,700 Tabel 2. Kadar DHEAS 11,35 Jenis Kelamin Rentang Usia (tahun) Rentang DHEAS (ng/ml) DHEAS Laki-laki 15–39 40–49 50–59 >60 1.500– 5.000 1,000– 4.000 600– 3.000 300– 2.000 Perempuan 15–29 30–39 40–49 >50 1,000– 5,000 600– 3,500 400– 2,500 200– 1,500

## Androgen pada kulit
DHEA akan dikonversikan menjadi testosteron  dan  DHT  di  gonad,  hati,  dan jaringan  perifer.  Di  kulit  DHEA  akan dikonversi  menjadi  androstenedion  oleh  3β- HSD.  Androstenedion  kemudian  dikonversi menjadi  testosteron  dengan  bantuan  17β- HSD  yang  bersifat  reversibel  dan  menjadi DHT  oleh  5α-reduktase  atau  menjadi estrogen yang kurang poten dengan bantuan enzim aromatase. 36,37
Reseptor  androgen  yang  terdapat  di  dasar kelenjar sebasea dan lapisan luar keratinosit folikel  rambut  akan  berinteraksi  dengan testosteron  dan  dehidrotestosteron.  DHT  5- 10  kali  lebih  poten  berinteraksi  dengan resptor  androgen  dibandingkan  testosteron.
Namun  baik  DHT  maupun  testosteron  tetap berperan dalam produksi sebum.
Gambar 3 Jalur metabolisme androgen 38
Pada  pasien  AV  dewasa  ditemukan  kadar serum DHEAS, testosteron dan DHT berada pada rentang normal hingga tinggi. Selain itu androgen juga diproduksi secara lokal di kulit sehingga  menimbulkan  hubungan  intrakrin antara  androgen  dan  reseptor  androgen  di kelenjar  sebasea.  Reseptor  androgen  pada kelenjar  sebasea  lebih  sensitif  terhadap androgen pada kulit pasien yang berjerawat. 39
Penelitian yang dilakukan Cappel dkk. pada subyek  perempuan  usia  18-45  tahun, didapatkan  hasil  bahwa  kadar  DHEAS  dan DHT berhubungan bermakna dengan jumlah total  lesi  akne,  jumlah  komedo  dan  jumlah lesi inflamasi. Hormon testosteron berhubungan  bermakna  dengan  jumlah  lesi inflamasi  namun  tidak  berkaitan  dengan jumlah  lesi  akne  dan  komedo.  Pada  subyek laki-laki kadar DHEAS berhubungan dengan jumlah  total  lesi  akne  dan  komedo  namun tidak  berhubungan  dengan  jumlah  lesi inflamasi. 40 Produksi  testosteron  dan  DHT ditemukan lebih tinggi pada kulit pasien yang berjerawat.  Androgen  akan  meningkatkan proliferasi  sebosit  utamanya  sebosit  pada wajah.
Tingginya  kadar  androgen  pada  pasien  AV dewasa juga ditemukan pada penelitian yang dilakukan oleh Pochi dkk. pada pasien AVM dewasa  yang  resisten  terhadap  terapi memiliki hiperandrogenisme adrenal,
hiperandrogenisme  ovarium  dan  kadar estrogen yang rendah. 41 Studi lain
menunjukkan  adanya  peningkatan  kadar testosteron  pada  90%  perempuan  yang menderita AV. Hal ini menjadi bukti bahwa pada  AV  terjadi  abnormalitas  produksi androgen. 42
Hubungan  antara  kadar  androgen  dan perahan  AV  tidak  selalu  menunjukkan korelasi.  Studi  yang  dilakukan  oleh  Levell dkk.  menunjukkan  terdapat  hubungan  yang lemah  antara  jumlah  AV  dengan  kadar DHEAS  perempuan  usia  kurang  dari  25 tahun,  namun  hubungan  dengan  androgen lainnya  tidak  ditemukan. 43 Penelitian  yang dilakukan  Cibula  dkk.  menunjukkan  bahwa derajat  keparahan  AV  tidak  berhubungan dengan  tanda  klinis  dan  laboratoris  adanya hiperandrogenemia. 44 Hal  ini  menjadi  dasar bahwa  keparahan  AV  dapat  ditentukan  oleh hipersentivitas  organ  akhir  terhadap  kadar androgen  yang  bersirkulasi.  Pada  penelitian ini  50%  perempuan  memiliki Policystic Ovary  Syndrome (PCOS)  yang  merupakan penyebab  tersering  hiperandrogenisme  pada perempuan.
Di dalam folikel rambut terdapat enzim yang dapat  mengkoversi  androstendion  menjadi testosteron, yaitu enzim 17β-HSD. Testosteron  dapat  dikonversi  menjadi  DHT yang  lebih  poten  oleh  enzim  5α-reduktase. Kadar serum androgen kemungkinan berhubungan dengan AV melalui aksi secara langsungnya  pada  kelenjar  sebasea  untuk menstimulus  enzim  lokal.  Pada  pasien kelompok  AV  kedua  enzim  ini  mengalami peningkatan  meskipun  tidak  berbeda  secara signifikan. 45

## Sebum
Sebum diproduksi oleh kelenjar sebasea yang merupakan  kelenjar  holokrin.  Kelenjar  ini tidak ditemukan pada telapak tangan, telapak kaki  dan  dorsum  pedis.  Sebum  terdiri  dari trigliserida, asam lemak, wax ester , squalene , ester  kolesterol  dan  kolesterol. 46-49 Fungsi dari  sebum  adalah  melubrikasi  kulit  untuk memberikan kelembaban, memudahkan transpor antioksidan ke dalam kulit, memiliki aktivitas antibakterial dan fungsi anti dan pro inflamasi,  dan  juga  membantu  proses penyembuhan. 50
Sebum  memiliki peranan dalam patogenesis akne  melalui  sekresinya  yang  meningkat, perubahan komposisi lipid dan ratio oksidan/antioksidan. 50 Ditemukan
lipoperoksida  di  sebum  yang  merupakan hasil peroskidasi squalene dan kadar vitamin E  yang  menurun. 27 Lipoperoksida  akan memicu  proliferasi  keratinosit  sementara peroksida akan mamanggil sitokin proinflamasi dan pengaktifan dari peroxisome  proliferator-activated  receptors (PPAR). 27,  51 Kerja  sebosit  diregulai  oleh androgen, estrogen, ligan PPAR,
neuropeptide, liver-X  receptor ligands (LXR), histamin, retinoid dan vitamin D. 52

## GAMBARAN KLINIS
AV  lebih  sering  mengenai  daerah  wajah dibandingkan dada, punggung dan bahu. Lesi dapat  bersifat  non  inflamasi  seperti  komedo terbuka  dan  komedo  tertutup  serta  lesi inflamasi  berupa  papul,  pustul,  dan  nodul. Komedo  terbuka  lebih  mudah  divisualisasi dibandingkan komedo tertutup karena komedo  terbuka  berupa  warna  gelap  yang merupakan  tumpukan  keratin  dan  lipid sementara  komedo  tertutup  lebih  pucat  dan lesi dapat dilihat dengan menarik kulit. Lesi inflamasi  berwarna  merah  dengan  ostium yang lebih besar, lesi berfluktuasi dan nyeri.
Nodul  yang  besar  disebut  kista  dan menggambarkan kasus AV yang berat. 16
AV  dewasa  dibedakan  menjadi  dua jenis: 6
1. AVM  adalah  AV  sejak  remaja  dan masih  muncul  sampai  usia  dewasa dan pertengahan. Lesi muncul sepanjang  waktu  dan  bertambah banyak saat menjelang haid.
2. AV  awitan  lambat  adalah  akne  yang muncul pertama kali setelah pubertas.
Akne jenis ini dapat dibagi menjadi:
a. Akne  dagu,  yaitu  akne  inflamasi pada  perempuan  dewasa  yang bertambah banyak menjelang haid utamanya  di  daerah  dagu  dan perioral.
b. Akne  sporadik,  yaitu  akne  yang muncul  saat  usia  lanjut  yang dihubungkan dengan penyakit sistemik.
Lesi  AVM  biasanya  berlokasi  di  daerah sepertiga wajah bawah, garis dagu dan leher. Keterlibatan  bahu  dan  punggung  dapat ditemukan,  dan  terdapat  lesi  komedo  di bagian dahi namun tidak selalu menonjol. 6
AV awitan lambat  biasanya kemunculannya tidak  dapat  diprediksi  dan  bersama  dengan penyakit sistemik lainnya. Akne bisanya ada pada satu lokasi berupa lesi papul dan pustul dengan  komedo  yang  sedikit.  Pada  pasien usia >60 tahun, akne sering terlihat di daerah tubuh. 54
Berbeda  dengan  AV  remaja,  AV  dewasa biasanya  muncul  secara  bertahap  dengan keparahan ringan sampai sedang. Sementara, AV remaja muncul cepat dan parah. 55,56 AV dewasa memiliki dua profil klinis yaitu: 56 (1) lesi  non  inflamasi  dengan  hiperseborea terdapat banyak komedo tertutup dan jarang komedo  terbuka,  (2)  lesi  inflamasi  dengan keparahan  ringan  hingga  sedang,  nodus  dan kista  berada  pada  bagian  sepertiga  wajah bawah, garis rahang dan leher (akne dagu).

## Derajat keparahan AV
Derajat keparahan AV dapat diklasifikasikan menjadi  AV  ringan  (AVR),  AV  sedang (AVS)  dan  AV  berat  (AVB)  (tabel  4). 57
Sedangkan
berdasarkan usia,
AV diklasifikasikan sebagai AV remaja dan AV dewasa. Tabel 4. Klasifikasi AV menurut Lehmann Klasifikasi Lesi akne vulgaris Akne vulgaris ringan Akne vulgaris sedang Akne vulgaris berat <20 komedo, atau <15 lesi inflamasi, atau total lesi <30 20-100 komedo, atau 15-50 lesi inflamasi, atau total lesi 30-125 >5 kista, atau >100 komedo, atau >50 lesi inflamasi, atau total lesi >125

## PENATALAKSANAAN
Prisip  tatalaksana  AV  sesuai  dengan  4 tahapan patofisiologinya yaitu: 58
1. Mengurangi  hiperproliferasi  keratinosit folikular
2. Menurunkan aktivitas kelenjar sebasea
3. Mengurangi  populasi  bakteri  folikel, utamanya P. Acnes
4. Memunculkan efek antiinflamasi
Rekomendasi terapi topikal 1
Monoterapi  AVR  yang  direkoemdasikan adalah penggunaan Benzoil peroksida (BPO) atau dikombinasikan dengan eritromisin atau klindamisin  topikal.  Sementara  terapi  AVS dan AVB dapat ditambahkan retinoid topikal atau antibiotik sistemik. BPO dapat mencegah resistensi bakteri sehingga direkomendasikan  untuk  diberikan  pada pasien  yang  mendapat  terapi  antibiotik topikal atau sistemik.
Antibiotik  topikal  tidak  direkomendasikan sebagai  monoterapi  karena  risiko  resistensi yang ditimbulkan.
Retinoid
topikal direkomendasikan  untuk  monoterapi  kasus akne komedonal atau dikombinasikan
dengan  antibiotik  topikal  pada  lesi  akne campuran atau inflamasi.
Pada  pasien  inflamasi  utamanya  pasien perempuan  dewasa  dapson  topikal  gel  5% direkomendasikan. Asam azelat dapat digunakan  sebagai  terapi  tambahan  dan direkomendasikan pada  kasus dispigmentasi pasca inflamasi.
Rekomendasi antibiotik sistemik 1 Penggunaan antibiotik sistemik
direkomedasikan pada kasus AVS dan AVB dan  akne  inflamasi  yang  resisten  terhadap terapi  topikal.  Doksisiklin  dan  minosiklin lebih  efektif  bila  dibandingkan  dengan tetrasiklin.  Eritromisin  dan  azitromisin  oral efektif  dalam  mengatasi  akne,  namun penggunaannya  harus  berhati-hati  pada pasien  perempuan  hamil  dan  anak  usia  <8 tahun.  Sebaiknya  penggunaan  antibiotik dilakukan  dalam  durasi  sependek  mungkin dan dilakukan evaluasi ulang pada bulan ke 3 –  4  untuk  meminimaisir  kejadian  resistensi.
Tidak direkomendasikan untuk menggunakan monoterapi antibiotik sistemik. Rekomendasi penggunaan bahan hormon 1
Pemberian kontrasepsi oral yang mengandung  estrogen  direkomendasikan untuk terapi akne inflamasi pada perempuan. Spironolakton  juga  efektif  sebagai  terapi akne  perempuan.  Pasien  dengan  akne inflamasi berat dapat diberikan
kortikosteroid oral saat memulai terapi akne standar. Pasien dengan riwayat hiperandrogenisme, penggunaan kortikosteroid dosis rendah dapat direkomendasikan sebagai terapi akne.
Rekomendasi untuk isotretinoin 1
Isotretinoin  oral  direkomendasikan  untuk terapi  AVB.  Selain  itu  isotretinon  dapat
diberikan  pada  AV  sedang  yang  resisten terhadap terapi atau untuk terapi akne dengan komplikasi  skar  atau  distress  psikososial. Penggunaan  isotertinoin  dosis  rendah  pada tatalaksana akne daapt mengurangi frekuensi dan  efek  samping  obat.  Perlu  dilakukan pemantau  terhadap  fungsi  hati,  kadar kolesterol  dan  trigliserida  pada  pasien  yang mendapat terapi ini.

## PENUTUP
Munculnya  akne  dewasa  dapat  dipengaruhi oleh  faktor  hormonal,  genetik,  penggunaan kosmetik,  resistensi P.  acnes terhadap penggunaan  antibiotik  dan  paparan  sinar matahari.  Telah  banyak  penelitian  yang menunjukkan peran hormon androgen dalam patogenesis  akne  yaitu  melalui  produksi hormon  androgen  sistemik,  lokal  dan sensitivitas  dari  reseptor  androgen  di  kulit. Tatalaksana  pasien  AV  dewasa  didasarkan dari derajat keparahan akne yang diderita.
Tabel 5. Algoritma tatalaksana AV 59 Ringan Sedang Berat Komedo Papul/Pustul Papul/pustul Nodus Konglobata / fulminan Pertama Retinoid topikal Retinoid  topikal  + antimikroba topikal Antibiotik  oral  +  retinoid topikal ± BPO Antibiotik oral + retinoid topikal ± BPO Isotretionin  oral  ±  kortikosteroid oral Kedua Asam  azelat  atau  asam salisilat Asam  azelat  atau asam salisilat Antibiotik  oral  +  retinoid topikal ± BPO Isotretinoin  oral  atau  antibiotik oral  +  retinoid  topikal  ±  BPO  / asam azelat Antibiotik oral dosis tinggi + BPO Perempuan - - +  kontrasepsi  oral  /  anti androgen + kontrasepsi oral / anti androgen +kotrasepsi oral / anti androgen Pilihan invasif Ektraksi komedo - Ektraksi komedo Ekstraksi komedo, kortikosteroid intra lesi Kortikosteroid intra lesi Terapi refraktori Periksa kepatuhan pasien Periksa kepatuhan pasien Ekslusikan folikulitis akbiat bakteri gram negatif Perempuan:  eksklusi  PCOS,  tumor  adrenal  dan  ovarium,  hiperplasia  adrenal kongenital Laki-laki: eksklusi hiperplasia adrenal kongenital Maintenance Topikal  retinoid ± BPO
BPO: benzoyl peroxida
*Dikutip dengan modifikasi dari kepustakaan nomor

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zaenglein  AL,  Pathy  AL,  Schlosser  BJ,
Alikhan  A,  Baldwin  HE,  Berson  DS,  et al. Guidelines of care for the
management  of  acne  vulgaris.  J  Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945-73 e33.
2. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol. 2013;168(3):474-85.
3. Collier  CN,  Harper  JC,  Cafardi  JA, Cantrell WC, Wang W, Foster KW, et al. The prevalence of acne in adults 20 years and  older.  J  Am  Acad  Dermatol. 2008;58(1):56-9.
4. Schmitt  JV,  Masuda  PY,  Miot  HA. [Acne  in  women:  clinical  patterns  in different age-groups]. An Bras Dermatol.
2009;84(4):349-54.
5. Holzmann R, Shakery K. Postadolescent acne in females. Skin Pharmacol Physiol. 2014;27 Suppl 1:3-8.
6. Williams C, Layton AM. Persistent acne in  women  :  implications  for  the  patient and  for  therapy.  Am  J  Clin  Dermatol. 2006;7(5):281-90.
7. Kokandi A. Evaluation of acne quality of life  and  clinical  severity  in  acne  female adults. Dermatol Res Pract. 2010;2010. 8. da  Cunha  MG,  Fonseca  FL,  Machado
CD. Androgenic hormone profile of adult women with acne. Dermatology. 2013;226(2):167-71.
9. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, Berger J,  Ring  J.  Epidemiology  of  acne  in  the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol. 2001;145(1):100-4. 10. Deplewski  D,  Rosenfield  RL.  Role  of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000;21(4):363-92. 11. Orentreich  N,  Brind  JL,  Rizer  RL, Vogelman  JH.  Age  changes  and  sex differences in serum dehydroepiandrosterone sulfate concentrations  throughout  adulthood.  J Clin Endocrinol Metab. 1984;59(3):551- 5.
12. Whitehouse  HJ,  Fryatt  E,  El-Mansori  I, Layton  AM.  .  Oral  antibiotics  for  acne:
are  we  adopting  premium  use?    Annual
Conference of the British Association of Dermatologists; Brimingham. Birmingham, U.K.2016. 13. Barbieri  JS,  Hoffstad  O,  Margolis  DJ. Duration of oral tetracycline-class antibiotic  therapy  and  use  of  topical retinoids for the treatment of acne among general practitioners (GP): A
retrospective  cohort  study.  J  Am  Acad Dermatol. 2016;75(6):1142-50 e1. 14. Kuet KH, Finch C, Fryatt E, al. e, editors. A decade later, has the prevalence of skin colonization by resistant propionibacteria increased in our patients with  acne?  .  Annual  Conference  of  the British  Association  of  Dermatologists; 2015 7-9 July; Manchester. U.K.
15. Kligman  AM.  Post-adolescent  acne  in
women. Cutis. 1992;48:75-7. 16. Thiboutot  D,  Gilliland  K,  Light  J, Lookingbill D. Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne. Arch Dermatol. 1999;135(9):1041-5. 17. Eady  EA,  Cove  JH,  Holland  KT, Cunliffe  WJ.  Erythromycin  resistant propionibacteria  in  antibiotic  treated acne patients: association with therapeutic  failure.  Br  J  Dermatol.
1989;121(1):51-7. 18. Knaggs  HE,  Wood  EJ,  Rizer  RL,  Mills OH.  Post-adolescent  acne. Int  J  Cosmet
Sci. 2004;26(3):129-38. 19. Zaenglein  LA,  Thiboutot  DM,  Strauss JS.  In.  Acne  Vulgaris  and  Acneiform Eruptions. In:  Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,  editor.  Fitzpatrick's  Dermatology  in General  Medicine.  7  ed:  McGraw-Hill;
2008.
20. Sitohang  IBS.  Patogenesis  terkini  Akne
Vulgaris. MDIV. 2011;38:149-52.
21. Bataille  V,  Snieder  H,  MacGregor  AJ,
Sasieni P, Spector TD. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis  of  acne:  a  twin  study  of acne  in  women.  J  Invest  Dermatol. 2002;119(6):1317-22.
22. Thiboutot  DM,  Knaggs  H,  Gilliland  K,
Hagari  S.  Activity  of  type  1  5  alpha- reductase  is  greater  in  the  follicular
infrainfundibulum  compared  with  the epidermis. Br J Dermatol. 1997;136(2):166-71. 23. Thiboutot D, Knaggs H, Gilliland K, Lin G. Activity of 5-alpha-reductase and 17- beta-hydroxysteroid  dehydrogenase  in the  infrainfundibulum  of  subjects  with and without acne vulgaris. Dermatology.
1998;196(1):38-42.
24. Thiboutot  D.  Regulation  of  human sebaceous  glands.  J  Invest  Dermatol. 2004;123(1):1-12.
25. Ganceviciene R, Graziene V, Fimmel S, Zouboulis  CC.  Involvement  of  the corticotropin-releasing  hormone  system in the pathogenesis of acne vulgaris. Br J
Dermatol. 2009;160(2):345-52.
26. Melnik B, Schmitz G. FGFR2 signaling and  the  pathogenesis  of  acne.  J  Dtsch Dermatol Ges. 2008;6(9):721-8.
27. Ottaviani  M,  Alestas  T,  Flori  E, Mastrofrancesco  A,  Zouboulis  CC,
Picardo M. Peroxidated squalene induces the production of inflammatory mediators  in  HaCaT  keratinocytes:  a possible  role  in  acne  vulgaris.  J  Invest Dermatol. 2006;126(11):2430-7.
28. Prough RA, Clark BJ, Klinge CM. Novel mechanisms  for  DHEA  action.  J  Mol Endocrinol. 2016;56(3):R139-55.
29. Maggio  M,  De  Vita  F,  Fisichella  A, Colizzi E, Provenzano S, Lauretani F, et al.  DHEA  and  cognitive  function  in  the elderly.  J  Steroid  Biochem  Mol  Biol. 2015;145:281-92.
30. Labrie F. DHEA, important source of sex steroids in men and even more in women. Prog Brain Res. 2010;182:97-148. 31. Labrie  F,  Luu-The  V,  Belanger  A,  Lin SX,  Simard  J,  Pelletier  G,  et  al.  Is dehydroepiandrosterone  a  hormone?  J Endocrinol. 2005;187(2):169-96. 32. Vandenput L, Ohlsson C. Genome-wide association studies on serum sex steroid levels. Mol Cell Endocrinol. 2014;382(1):758-66. 33. Hammer  FSS,  Lux  P,  Maser-Gluth  C, Stewart  PM,  Allolio  B,  Arlt  W.  No evidence  for  hepatic  conversion  of dehydroepiandrosterone (DHEA) sulfate to  DHEA:  in  vivo  and  in  vitro  studies.
Journal  of  Clinical  Endocrinology  and Metabolism. 2005;90:3600-5. 34. Stanczyk FZ. Diagnosis of hyperandrogenism: biochemical criteria. Best  Pract  Res  Clin  Endocrinol  Metab. 2006;20(2):177-91.
35. Kushnir  MM,  Blamires  T,  Rockwood
AL, Roberts WL, Yue B, Erdogan E, et al. Liquid chromatography-tandem mass spectrometry assay for androstenedione, dehydroepiandrosterone, and testosterone  with  pediatric  and  adult reference intervals. Clin Chem.
2010;56(7):1138-47.
36. Labrie F, Luu-The V, Labrie C, Pelletier
G,  El-Alfy  M.  Intracrinology  and  the skin. Horm Res. 2000;54(5-6):218-29.
37. Uemura M, Tamura K, Chung S, Honma S, Okuyama A, Nakamura Y, et al. Novel 5  alpha-steroid  reductase  (SRD5A3, type-3)  is  overexpressed  in  hormone- refractory  prostate  cancer.  Cancer  Sci. 2008;99(1):81-6.
38. Ebede  TL,  Arch  EL,  Berson  D. Hormonal treatment of acne in women. J
Clin  Aesthet  Dermatol.  2009;2(12):16- 22.
39. Thiboutot D, Chen W. Update and future of hormonal therapy in acne.
Dermatology. 2003;206(1):57-67. 40. Cappel  M,  Mauger  D,  Thiboutot  D. Correlation  between  serum  levels  of insulin-like growth factor 1,
dehydroepiandrosterone sulfate, and dihydrotestosterone  and  acne  lesion counts  in  adult  women.  Arch  Dermatol. 2005;141(3):333-8.
41. Pochi  PE,  Longcope  C.  Adrenocortical response to exogenous ACTH in women with  chronic,  treatment  resistant  acne. J
Invest Dermatol. 1984;82:412.
42. Seirafi  H,  Farnaghi  F,  Vasheghani- Farahani A, Alirezaie NS, Esfahanian F, Firooz A, et al. Assessment of androgens in  women  with  adult-onset  acne.  Int  J Dermatol. 2007;46(11):1188-91.
43. Odlind V, Carlstrom K, Michaelsson G, Vahlqvist  A,  Victor  A,  Mellbin  T. Plasma  androgenic  activity  in  women with  acne  vulgaris  and  in  healthy  girls
before,  during  and  after  puberty.  Clin Endocrinol (Oxf). 1982;16(3):243-9.
44. Cibula  D,  Hill  M,  Vohradnikova  O, Kuzel D, Fanta M, Zivny J. The role of androgens  in  determining  acne  severity in  adult  women.  Br  J  Dermatol.
2000;143(2):399-404.
45. Thiboutot D, Martin P, Volikos L, et al. Oxidative activity of the type 2 isozyme of  17B-Hydroxysteroid  dehydrogenase
(17B-HSD)  predominates  in  human sebaceous  glands.  J  Invest  Dermatol.
1998;111:390-5.
46. Downing  DT,  Stewart  ME,  Wertz  PW, Colton  SW,  Abraham  W,  Strauss  JS. Skin lipids: an update. J Invest Dermatol.
1987;88(3 Suppl):2s-6s.
47. Thody  AJ,  Shuster  S.  Control  and function  of  sebaceous  glands.  Physiol Rev. 1989;69(2):383-416. 48. Nikkari T, Schreibman PH, Ahrens EH, Jr. In vivo studies of sterol and squalene secretion  by  human  skin.  J  Lipid  Res. 1974;15(6):563-73.
49. Ramasastry P, Downing DT, Pochi PE,
Strauss JS. Chemical composition of human skin surface lipids from birth to puberty. J Invest Dermatol. 1970;54(2):139-44. 50. Zouboulis  CC.  Acne  and  sebaceous gland function. Clin Dermatol. 2004;22(5):360-6.
51. Smith RN, Braue A, Varigos GA, Mann
NJ. The effect of a low glycemic load diet on  acne  vulgaris  and  the  fatty  acid composition of skin surface triglycerides. J Dermatol Sci. 2008;50(1):41-52.
52. Zouboulis CC, Schagen S, Alestas T. The sebocyte  culture:  a  model  to  study  the pathophysiology of the sebaceous gland in sebostasis, seborrhoea and acne. Arch Dermatol Res. 2008;300(8):397-413.
53. Youn SW, Na JI, Choi SY, Huh CH, Park KC. Regional and seasonal variations in
facial  sebum  secretions:  a  proposal  for the  definition  of  combination  skin  type. Skin Res Technol. 2005;11(3):189-95. 54. Marks  R.  Acne  and  its  management beyond  the  age  of  35  years.  Am  J  Clin
Dermatol. 2004;5(6):459-62. 55. Holzmann R, Shakery K. Postadolescent acne in females. Skin Pharmacol Physiol. 2014;27 Suppl 1:3-8. 56. Preneau  S,  Dreno  B.  Female  acne  -  a different subtype of teenager acne? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(3):277-82. 57. Lehmann  HP,  Robinson  KA,  Andrews JS,  Holloway  V,  Goodman  SN.  Acne therapy:  a  methodologic  review.  J  Am Acad Dermatol. 2002;47(2):231-40.
58. Zaenglein  LA,  Thiboutot  DM,  Strauss JS.  In.  Acne  Vulgaris  and  Acneiform Eruptions. In:  Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,  editor.  Fitzpatrick's  Dermatology  in
General  Medicine.  7  ed:  McGraw-Hill; 2008.
59. Gollnick  H,  Cunliffe  W,  Berson  D,
Dreno  B,  Finlay  A,  Leyden  JJ,  et  al.
Management  of  acne:  a  report  from  a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne.  J  Am  Acad  Dermatol.  2003;49(1 Suppl):S1-37.