## Pola Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Poli Penyakit Dalam RS Bhayangkara Surabaya
Yana Pramadani* (a) , Didik Hasmono (b,c) , Elisabeth Kasih (a) , Ruddy Hartono (b)
(a) Fakultas Farmasi, Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, Indonesia
(b) RS Bhayangkara Surabaya, Indonesia
(c) Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga Surabaya, Indonesia
Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena  kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin  atau  kedua-duanya.  Penatalaksanaan diabetes  mellitus secara umum  adalah  meningkatkan  kualitas  hidup  penyandang  diabetes,  yaitu  menghilangkan  keluhan diabetes mellitus ,  memperbaiki  kualitas  hidup,  dan  mengurangi  risiko  komplikasi  akut,  untuk  mencapai  tujuan  tersebut perlu dilakukan upaya salah satunya pengendalian tekanan darah dengan menerima terapi antihipertensi. Tujuan dari  penelitian  ini  adalah  mengkaji  pola  penggunaan  obat  antihipertensi  terkait  jenis,  dosis,  dan  frekuensi pemberian  untuk  menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien diabetes mellitus tipe  2  di  poli  penyakit  dalam  RS Bhayangkara Surabaya. Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional dikarenakan peneliti tidak  memberikan  perlakuan  langsung  terhadap  sampel  (pasien).    Rancangan  penelitian  secara  deskriptif  dan pengumpulan  data  dilakukan  secara  retrospektif  pada  periode  1  Agustus  2015  sampai  15  September  2015. Hasil penelitian menunjukkan terapi antihipertensi pada pasien diabetes mellitus terdiri dari tunggal sejumlah 80 pasien (48%) dan kombinasi 86 pasien (52%). Antihipertensi yang sering digunakan yaitu valsartan (1x80 mg) per oral pada 16 pasien (20%) dan kombinasi antihipertensi yang paling banyak digunakan yaitu valsartan (1x80 mg) + amlodipin (1x10 mg) per oral.
Kata kunci: Diabetes mellitus tipe 2 , antihipertensi

## Antihypertensive Drug Use Pattern of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in The Internal Medicine Polyclinic of Bhayangkara Hospital Surabaya
Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by symptoms of hyperglycemia. This disease can be caused  due  to  abnormalities  in  insulin  secretion,  insulin  action  or  both.  Management  of  diabetes  mellitus  in general  is  to  improve  the  quality  of  life  of  people  with  diabetes,  namely  to  eliminate  complaints  of  diabetes mellitus,  improve  quality  of  life,  and  reduce  the  risk  of  acute  complications;  to  achieve  this  goal  their  blood pressure must be controlled using antihypertensive therapy. The purpose of this study was to examine the pattern of antihypertensive drug use related to the type, dose, and frequency of administration in reducing blood pressure in  patients  with  type  2  diabetes  mellitus  in  the  internal  medicine  clinic  of  Bhayangkara  Hospital  Surabaya.  The method of this study was observational because researchers did not provide treatment directly to patients. Data were collected retrospectively between August 1 and September 15, 2015. The results showed 80 patients (48%) used  single  therapy  and  86  patients  (52%)  used  combination  therapy.  The  antihypertensive  drug  that  is  often used  as  a  single  therapy  is  valsartan  (1x80  mg)  given  orally  in  16  patients  (20%)  and  as  a  combination  is valsartan (1x80 mg) + amlodipine (1x10 mg).
Keywords : Type 2 diabetes mellitus , antihypertensive
*Corresponding  author:  Fakultas  Farmasi Universitas  Katolik  Widya  Mandala  Surabaya , Jl.  Raya  Kalisari Selatan No. 1 Surabaya, e-mail: ypbabydoll1@gmail.com

## PENDAHULUAN
Diabetes mellitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik  hiperglikemia  yang  terjadi  karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua- duanya  (PERKENI,  2015).  Laporan  hasil  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2007  oleh Departemen  Kesehatan,  menunjukkan  bahwa rata-rata  prevalensi  DM  di  daerah  urban  untuk usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%.
Komplikasi diabetes digolongkan menjadi komplikasi  mendadak  (akut)  dan  komplikasi menahun  kronis.  Kelainan  yang  mendasari komplikasi kronis, yaitu komplikasi makrovaskular,  mikrovaskular  diabetik,  dan neuropati. Beberapa studi
selanjutnya menunjukkan bahwa diabetes mellitus berpengaruh  pada  ketidakterkendalian  tekanan darah  pada  pasien  hipertensi,  meningkatkan komplikasi  kardiovaskular  dan  serebrovaskular. Target  tekanan  darah  untuk  pasien  berusia  ≥  18 tahun  dengan  diabetes mellitus adalah  <  140/90 mmHg  (Paul et  al., 2014).  Tekanan  darah terkontrol sesuai target terapi dapat menurunkan risiko  penyakit  kardiovaskular  (penyakit  jantung dan stroke) pada penyandang diabetes sebesar 33- 50% dan risiko komplikasi mikrovaskuler sebesar 33%.  Obat  antihipertensi yang  direkomendasikan oleh JNC 8 adalah pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan  diabetes, inisiasi  terapi  dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari  140  mmHg  dan  diastolik  kurang  dari  90 mmHg.  Pada populasi  umum  non  kulit  hitam (negro), termasuk  pasien  dengan  diabetes,  terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretik  thiazid,  CCB,  ACE-I,  ARB. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  mengkaji  pola penggunaan  antihipertensi  terkait  jenis,  dosis, dan  frekuensi  pemberian  untuk  menurunkan tekanan  darah  pada  pasien  diabetes mellitus tipe 2  di  poli  penyakit  dalam  RS  Bhayangkara Surabaya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian    ini    merupakan    penelitian observasional  karena  peneliti  tidak  memberikan perlakuan  langsung  terhadap  sampel  (pasien). Rancangan    penelitian    secara    deskriptif    dan pengumpulan  data  dilakukan  secara  retropektif. Penelitian    deskriptif    ini    dimaksudkan    untuk mendiskripsikan  pola  penggunaan  antihipertensi pada  pasien  diabetes mellitus tipe  2  periode  1 Agustus 2017 sampai 15 September 2017.

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Dari  penelitian  ini  didapatkan  data distribusi  jenis  kelamin  166  pasien  diabetes mellitus tipe 2 yang menerima terapi antihipertesi (Gambar  1)  menunjukkan  adanya  perbedaan jumlah jenis kelamin laki – laki dan perempuan di mana  pasien  dengan  jenis  kelamin  perempuan lebih banyak dibandingkan dengan  laki-laki yaitu 104 pasien perempuan (63%) dan  62 pasien laki-
laki  (37%).  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  pada  tahun  2007 dan  penelitian  yang  dilakukan  Jelantik  dan Haryati (2014) menunjukkan bahwa penyakit DM sebagian  besar  dapat  dijumpai  pada  perempuan dibandingkan  laki-laki.  Hal  ini  dapat  disebabkan karena  pada  perempuan  memiliki  LDL  ( Low Density Lipoprotein ) atau kolesterol jahat tingkat trigliserida yang lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki,  dan  juga  terdapat  perbedaan  dalam melakukan semua aktivitas dan gaya hidup sehari- hari  yang  sangat  mempengaruhi  kejadian  suatu penyakit,  dan  hal  tersebut  merupakan  salah  satu faktor risiko terjadinya penyakit diabetes melitus. Jumlah  lemak  pada  laki-laki  dewasa  rata-rata berkisar  antara  15-20  %  dari  berat  badan  total, dan  pada  perempuan  sekitar  20-25  %.  Jadi peningkatan  kadar  lipid  (lemak  darah)  pada perempuan  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  laki- laki,  sehingga  faktor  risiko  terjadinya  diabetes melitus  pada  perempuan  3-7  kali  lebih  tinggi dibandingkan  pada  laki-laki  yaitu  2-3  kali, (Jelantik dan Haryati, 2014).
Dari  segi  usia,  diperoleh  usia  terbanyak yang  menderita  diabetes mellitus tipe  2  ialah kelompok  usia  45  sampai  64  tahun  sebesar  81 orang  (49%),  diikuti  oleh  kelompok  usia  ≥65 tahun sebesar 76 orang (46%), dan kelompok usia 25-44 tahun sebesar 9 orang (5%). Pasien diabetes mellitus  dengan  penyerta  hipertensi  paling banyak  ditemukan  pada  umur  45-64  tahun, jumlah  penderita  diabetes mellitus dengan penyerta  hipertensi  berkurang  sebanding  dengan pertambahan  usia.  Umur  merupakan  salah  satu faktor  yang  sangat  penting  dalam  pengaruhnya terhadap  prevalensi  diabetes mellitus (Rochmah, 2006).  Peningkatan  risiko  diabetes mellitus seiring  dengan  bertambahnya  usia  khususnya pada  usia  lebih  dari  40  tahun  disebabkan  karena pada  usia  tersebut  mulai  terjadi  peningkatan intoleransi glukosa. Proses penuaan menyebabkan sel  beta  pankreas  mengalami  penurunan  dalam memproduksi  insulin  (Trisnawati  dan  Setyorogo, 2013).  Distribusi  usia  pasien  diabetes  mellitus yang menerima terapi antihipertensi dapat dilihat pada Tabel 1.
Gambar  1. Distribusi  jenis  kelamin  pasien diabetes mellitus yang menerima terapi antihipertensi.
Dari  hasil  penelitan  terlihat  bahwa sebanyak  80  (48%)  pasien  menerima  terapi
tunggal  dan  86  (52%)  pasien  menerima  terapi kombinasi (Tabel 2). Pada pengelolaan farmakologik  hipertensi  ringan,  tekanan  darah pada  banyak  pasien  dapat  dinormalkan  dengan obat  tunggal.  Namun,  sebagian  besar  pasien hipertensi  memerlukan  dua  atau  lebih  obat antihipertensi (Oates and Brown, 2014). Sebagian besar  penderita  diabetes  dengan  hipertensi memerlukan  terapi  kombinasi  untuk  mencapai tujuan  terapi  yaitu  tekanan  darah  yang  optimal (Amos,  Mc  Carty and Zimmet,  1997;  Zimmet, 1995 ).
Tabel 1. Distribusi usia pasien diabetes mellitus yang menerima terapi antihipertensi No. Klasifikasi umur Jumlah pasien Persentase (%) 1. 15 – 24 tahun 0 0 % 2. 25 – 44 tahun 9 5% 3. 45 – 64 tahun 81 49% 4. ≥ 65 tahun 76 46% Total 166 100 % Tabel 2. Pola penggunaan terapi antihipertensi No. Terapi Jumlah pasien Presentase 1. Antihipertensi tunggal 80 48% 2. Kombinasi antihipertensi 86 52% Total 166 100% Pada  kelompok  terapi  tunggal  (Tabel  3), golongan
antihipertensi terbanyak yang digunakan  ialah  golongan Angiotensin  Receptor Blocker (ARB)  (49%),  hal  ini  sesuai  dengan American Diabetes Association (ADA) 2014 yang menyebutkan  bahwa  obat  antihipertensi  pada pasien  hipertensi  dengan  diabetes mellitus tipe  2 yang  direkomendasikan  adalah  antihipertensi penghambat  renin  angiotensin  yaitu  golongan ARB  ( ADA ,  2014).  ARB  menjadi  pilihan  pertama pada  pasien  diabetes mellitus dengan  hipertensi karena  secara  farmakologi  kedua agent ini merupakan renoprotective  agent yang  bekerja dengan  menurunkan  kadar  albumin  dalam  urin serta meningkatkan nilai GFR.  Efek perlindungan ARB  terhadap  ginjal  yaitu  dengan  vasodilatasi arteriol  efferen  sehingga  dapat  menurunkan tekanan  intraglomerular  yang  memicu  rusaknya glomerulus  karena  proses  hiperfiltrasi  dalam ginjal  (Jackson,  2006).  Jenis  antihipertensi tunggal  yang  digunakan  dapat  dilihat  pada  Tabel 4.
Antihipertensi  kombinasi  untuk  pasien diabetes mellitus tipe 2 di poli penyakit dalam RS Bhayangkara  Surabaya  yang  banyak  digunakan adalah  kombinasi  dari  golongan  ARB-CCB  yaitu dengan  presentase  37%  dan  jenis  obat  yang digunakan  adalah  valsartan-amlodipin  sebanyak 17  pasien.  Kombinasi  kedua  golongan  obat tersebut  baik  digunakan  untuk  pasien  diabetes
mellitus dengan  penyakit  penyerta  hipertensi karena  ARB  dan  CCB  termasuk  obat  pilihan pertama  yang  dianjurkan.  Kedua  obat  tersebut dapat memberikan efek sinergis dengan menargetkan  dua  jalur  efektor  utama  melalui mekanisme  berbeda  untuk  menurunkan  tekanan darah. Efek samping, seperti edema perifer karena pemberian  CCB  tunggal  secara  signifikan menurun  jika  dikombinasikan  dengan  ARB (Schultz, 2009).
Terapi  kombinasi  lain  yang  banyak digunakan adalah CCB-ARB- beta blocker . Penggunaan beta  blocker pada  penderita hipertensi  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  sangat menguntungkan.  Pada  banyak  kasus  di  RS Bhayangkara  Surabaya,  penggunaan beta  blocker dan diuretik tidak digunakan sebagai monoterapi hipertensi,  tetapi  digunakan  bersama  dengan antihipertensi  yang  lain.  Beberapa beta  blocker mungkin lebih disukai sebagai obat antihipertensi tambahan  untuk  pasien  diabetes  karena  efek glikemik dan metaboliknya.
Hal  ini  sesuai  dengan  JNC  8  bahwa penggunaan beta  blocker akan  lebih  baik digunakan  untuk  kombinasi,  sedangkan  sebagai monoterapi  hipertensi  kurang  efektif,  sedangkan menurut pedoman dari (ADA, 2014) menggabungkan  diuretik  pada  pemberian  terapi ARB  akan  sangat  baik  karena  memberikan efektifitas yang lebih daripada pemberian diuretik sebagai  monoterapi,  serta  dapat  mengurangi berbagai efek samping terkait dengan penggunaan diuretik  sebagai  monoterapi.  Obat  golongan  ARB dapat  diberikan  sebagai  monoterapi  atau kombinasi terapi untuk mencapai target penurunan  sekresi  albuminuria  serta  tekanan darah  yang  diinginkan.  Misalnya,  kombinasi antara  ARB  dengan  diuretik  dapat  menurunkan resiko  terjadinya  penyakit  kardiovaskular  dan perkembangan  pada  penyakit  ginjal  (Datta and Udupa, 2010).
Kombinasi yang tidak tepat pada penggunaan  antihipertensi  ini  adalah  kombinasi antara  ARB-diuretik.  Kombinasi  ARB-diuretik yang  digunakan  antara  lain  valsartan-furosemid. Valsartan dan furosemid tidak boleh dikombinasikan  karena  dapat  menyebabkan peningkatan  kadar  glukosa  darah  pada  pasien diabetes mellitus .  Kombinasi  dikatakan  tidak tepat  karena  kombinasi  berasal  dari  golongan obat yang sama (Saseen dan Carter, 2005).
Tabel 3. Pola penggunaan terapi antihipertensi tunggal
Golongan obat  Jumlah pasien  Presentase ARB 39 49% CCB 29 36% Beta Bloker 8 10% Diuretik 3 4% ACE Inhibitor 1 1% Total 80 100%
Tabel  4. Jenis  antihipertensi  tunggal  yang digunakan.
Jenis obat Dosis Frekuensi Jumlah pasien Presentase Valsartan 80 mg 1x1 16 20% 160 mg 1x1 5 6% Amlodipin 5 mg 1x1 15 19% 10 mg 1x1 3 4% Candesartan 8 mg 1x1 3 4% 16 mg 1x1 10 13% Nifedipin 30 mg 1x1 12 15% Bisoprolol 2,5 mg 1x1 4 5% 5 mg 1x1 4 5% Irbesartan 300 mg 1x1 4 5% Furosemide 10 mg 1x1 3 4% Diltiazem 100 mg 1x1 2 3% Lisinopril 10 mg 1x1 1 1% Tabel  5. Pola  penggunaan  terapi  kombinasi antihipertensi Jenis obat Jumlah  Presentase CCB + ARB 32 37% CCB + ARB + BB 19 22% CCB + BB 18 21% ARB + BB 8 9% ARB + BB + Diuretik 3 3% ARB + Diuretik 2 2% ARB + BB+ CCB + Diuretik 2 2% CCB + ARB + Diuretik 1 1% CCB + BB + Diuretik 1 1% Total 86 100%
Interaksi  obat  golongan  ARB  dengan furosemide  juga  dapat  meningkatkan  efek
hipotensi  dari  ARB  melalui  mekanisme  kerja deplesi  volume.  Kadar  kalium  dalam  darah  tidak berpengaruh  terhadap  kombinasi  ARB  dengan furosemide.  Namun,  pemantauan  kadar  kalium dalam  darah  perlu  dilakukan  secara  rutin terutama  pada  pasien  gagal  ginjal,  jantung,  atau pada pasien usia lanjut (Stockley, 2008).
Kemungkinan adanya ketidaktepatan pemberian dosis juga ditemukan pada pasien yang mendapat terapi valsartan. Pemberian dosis pada optimal  untuk  efek  renoprotektive  dari  valsartan yaitu 160 mg/hari (Galle, 2008). Pemberian dosis pada pasien diabetes mellitus tidak sesuai dengan dosis optimal yang direkomendasikan
( underdose )
sehingga tidak dapat mengoptimalkan  efek  renoprotektive    dari  obat- obat  tersebut.  Valsartan  paling  banyak  diberikan pada dosis 80 mg/hari. Tidak adanya penyesuaian dosis ini diduga untuk menghindari efek hipotensi pada  pasien  jika  dosis  dinaikkan  2  kali  lipat. Selanjutnya  perlu  dilakukan  dosis  yang  bertahap sesuai dengan kondisi pasien.

## KESIMPULAN
Pola  terapi  antihipertensi  pada  pasien pasien  diabetes mellitus terdiri  dari  pemberian obat    antihipertensi  tunggal  sejumlah  80  pasien (48%)  dan  kombinasi  86  pasien  (52%)  dengan antihipertensi  yang  sering  digunakan  yaitu valsartan (1x80 mg) per oral pada 16 pasien (20%) dan kombinasi antihipertensi yang paling banyak digunakan yaitu valsartan (1x80 mg) + amlodipin (1x10  mg).  Pola  penggunaan  ARB  pada  pasien diabetes mellitus yang  berfungsi  sebagai renoprotective agent dan CCB tidak mempengaruhi sensitivitas insulin.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Diabetes  Association.  2014,  `Standards  of  Medical Care  in  Diabetes  2014`, Diabetes  Journal  Care ,  37(1):  14-80, diakses 14 Maret 2017, http://care.diabetesjournals.org.
Amos,  A.  F.,  McCarty,  D.  J.  dan  Zimmet,  P.  1997,  The  rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010, Diab. Med . 14(5), 81–85.
Datta, S. and Udupa, A.L. 2010, Antihypertensive Drug Use in Patients      Having  Comorbid  Diabetes:  Cross  Sectional Prescription  Pattern  Study  in  a  Tertiary  Care  Hospital, Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research . 3(4): 44.
Galle, J., Schwedhelm., Pinnetti, S., Boger, R.H. dan Wanner,
C. 2008 , Antiproteinuric  effects  of  angiotensin  receptor blockers:  Telmisartan  vs  Valsartan  in  hypertensive  patients with  type  2  diabetes mellitus and  overt  nepropathy,  23(10):
3174-3183, diakses 4 November 2017, http:ndt.oxfordjournals.org.
Jackson,  E.K.  2006,  ‘Renin  and  Angiotensin,  dalam  Brunton, L.L., Lazo, J.S., dan Parker, K.L., Dasar Faramakologi Terapi, dalam Goodman dan Gilman, 11 th ed, McGraw-Hill Companies, United State of America, pp 801-814.
Jelantik,  I.G.M.G  dan  Haryati  E,  2014,  Hubungan  Faktor Resiko  Umur,  jenis  Kelamin,  Kegemukan  dan  Hipertensi
dengan  kejadian  Diabetes  Mellitus  Tipe  II  di  Wilayah  Kerja Puskemas Mataram, Media Bina Ilmiah . 8:1.
Paul, A., James, M.D., Suzanne, Oparil, M.D., Barry, L., Carter, Pharm  D.,  William,  C.,  Cushman,  M.D.,  Cheryl,  Dennison- Himmelfarb,  R.N,  ANP,  Joel,  Handler,  M.D.,  Daniel,  T., Lackland, Michael, L., LeFevre, M.D., Thomas, D., MacKenzie, M.D., Olugbenga, O., Sidney, C., Smith, Jr., Laura, P., Svetkey, Sandra,  J.  T.,  Raymond,  R.,  Townsend,  J.T,  Wright  Jr., Andrew,  S.  dan  Narva.  2014,  American  Medical  Association, Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure  in  Adults  Report  From  the  Panel  Members Appointed  to  the  Eighth  Joint  National  Committee  (JNC  8) , 90(7): 503-504.
PERKENI.  2015, Konsensus  Pengelolaan  Diabetes  Mellitus Tipe  2  di  Indonesia ,  Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia, Jakarta.
Rochmah  W.  2006,  ‘ Diabetes  Mellitus pada  Lanjut  Usia’, dalam Farmasi Klinis , PT.Elex Media Komputindo, Gramedia, Jakarta, pp 203-215 .
Saseen, J. J. dan Carter, B.L. 2005. ‘ Applied Therapeutics The Clinical  Use  Of  Drugs ’.,  9 th ed,  Lippincott  Williams  and Wilkins, The United States of America, pp 25-35.
Schultz, M. 2009, Combination Therapy for Hypertension. SA Pharmaceutical Journal , 359(23): 115.
Stockley,    I.H.,    2008,  Stockley’s    Drug    Interaction,    Eighth Edition,    21,  144,  698,700,  904,  920,  936,  Pharmaceutical Press, London.
Trisnawati,  S.K.  dan  Setyorogo,  S.  2013,  Faktor  Risiko Kejadian  Diabetes  Melitus  Tipe  II  Di  Puskesmas  Kecamatan Cengkareng  Jakarta  Barat  Tahun  2012, Jurnal  Ilmiah
Kesehatan , 5 (1): 6–11.
Oates, J.A. dan Brown. 2014, ‘ Senyawa-senyawa antihipertensi  dan  terapi  obat  hipertensi’ ,  dalam  Goodman dan  Gilman,  Hardman,  J.G.,  Lee,  E.L.,  Dasar  Faramakologi Terapi, 8 th ed., McGraw-Hill Companies, Jakarta, pp 845-871.
Zimmet,  P.  Z.  1995,  The  pathogenesis  and  prevention  of diabetes  in  adults:  Genes,  autoimmunity,  and  demography, Diabetes Care . 18: 1050-1060.