## 1. Pendahuluan
Pengendalian  tekanan  darah  (TD) menurunkan kejadian kardiovaskular.Terapi hipertensi  yang  tepat  menurunkan  kejadian dan  angka  kematian  terkait  kardiovaskular (Chobanian et  al. ,  2003).  Kemajuan  dan ketersediaan  obat  hipertensi  belum  berhasil mencapai  pengendalian  TD  yang  optimal terutama  di  negara  berkembang  (Wu et  al., 2009). Intensifikasi terapi merupakan faktor yang paling penting dalam pengendalian TD. Kurangnya usaha IT merupakan faktor yang umum  di  temukan  dalam  praktek  klinik (O'Connor,  2005),  merupakan  satu-satunya penyebab  kegagalan  pencapaian  target  TD (Samuels et  al. ,  2008).  Pasien  umumnya menggunakan obat antihipertensi yang lebih
sedikit  dari  yang  seharusnya  (Ogedegbe 2006, Schmittdiel et al., 2006). Hasil survei di  Indonesia  berdasarkan  RISKESDAS 2007,  prevalensi  hipertensi  sebesar  31.7% (Rahajeng  &  Tuminah,  2009)  dan  hanya 23.9% pasien hipertensi yang mengkonsumsi obat  hipertensi,  sementara  penelitian  dari Setiati & Sutrisna (2005) dilaporkan bahwa prevalensi hipertensi pada 3080 subyek >40 tahun sebesar 58% dan 37.3% di antara yang hipertensi tidak mendapatkan obat.
Intensifikasi terapi adalah perilaku dokter untuk  menambah  jumlah  antihipertensi sampai  dengan  4  item  atau  meningkatkan dosis  obatnya  pada  saat  TD  subyek ≥ 10mmHg  di  atas  target.  Target  TD  sesuai standar  JNCVII  adalah ≥ 140/90mmHg
JURNAL FARMASI SAINS DAN KOMUNITAS, Mei 2013, hlm. 1-8
ISSN : 1693-5683

## HUBUNGAN FAKTOR KOMORBIDITAS, INTENSIFIKASI TERAPI, DAN PENGENDALIAN TEKANAN DARAH
1 2 2 2
RITA SUHADI , JARIR ATTHOBARI , BAMBANG IRAWAN , IWAN DWIPRAHASTO
1 Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Abstract: Background:  Therapy  intensification  (TI)  is  the  most  important  factor  in  blood pressure control among the adherent patients. The TI is the physician prescription behavior to add the item(s) and/or the dosage of hypertensive medicine when the patients' BP was ≥ 10mmHg above the target. Comorbid patients have 10mmHg lower BP target. Aims: to evaluate the effect of comorbidity on TI score and blood pressure control; and to correlate the variables of TI and BP control. Method: retrospective cohort study done in 4 hospitals in Yogyakarta for 5 months. The subjects of age >18 years, hypertensive out-patient covered with Askes insurance, and ≥ 1 visit with  uncontrolled  BP  were  included.  Hemodialysis  subjects  were  excluded.  Subjects  were grouped  into  with/without  comorbid.  The  BP  profile  was  analyzed  with  T-test,  repeated- measurement Anova, and odds ratio. Results: subjects consisted of without (WO) (n=268) vs. with comorbid (W) (n=401) patients. Comorbid subjects had older age, more male proportion and more visits (p<0.05). The profiles of final SBP/DBP in WO vs. W subjects were as follow: 148.9/89.1  (WO)  vs.  143.8/86.1mmHg  (W)  (p<0.05);  TI  score    (-)  0.36±0.26  (WO)  vs.  (- )0.38±0.24  (W)  (p>0.05);  the  final  SBP:  worse  BP  control  20.9  (WO)  vs.16.2%  (W),  not controlled in all visits 38.1 vs. 45.9%, improved  17.5 vs. 23.9%, and good controlled in all visit 23.5 vs.13.2%; proportion of  subjects reached BP target 40.7% (WO) vs. 37.4% (W) (p>0.05); the different of final  minus target SBP: (-)9.0±18.5 vs. (-)13.9±17.4mmHg (p<0.05); correlation between  TI  and  variables  of  SBP  (p<0.05)  with  the  coefficient  (r)  at  0.4-0.6  (medium). Conclusion: comorbidity had no effect on TI score; but subjects with comorbid had worse BP control (p<0.05); TI score correlated in medium level with SBP.
Keywords: Comorbidity Factor, Therapy Intensification, Blood Pressure Control
untuk  subyek  diabetes,  renal,  dan  stroke iskemik dan ≥ 150/100mmHg untuk subyek indikasi  lainnya  (Schmittdiel et  al., 2006; Bolen et  al., 2007;  Rose et  al .,  2009a; Maddox et  al., 2010).  Intensifikasi  terapi dihitung  dengan  rumus  “ standard-based method ”(Rose et  al .,  2009b).  Faktor  lain misalnya  ketaatan  (Ho et  al. 2008);  ras (Umscheid et al 2010); seleksi obat (Wei et al. 2008),  dan  sistem  kesehatan  dapat  juga mempengaruhi  pengendalian  luaran  terapi subyek,  namun  demikian  faktor  IT  paling lebih besar pengaruhnya pada pengendalian penyakit kroniksubyek (Ogedegbe, 2008).
Penelitian  ini  bertujuan  mengevaluasi pengaruh  faktor  komorbid  terhadap  nilai intensifikasi  terapi  (IT)  dan  pengendalian TD;  menetapkan  hubungan  IT  dengan pengendalian TD.

## 2. Metode
Studi ini dilakukan dengan desain kohort restrospektif  selama  durasi  Januari-Mei 2011.  Survei  dilakukan  di  4  RS  yang melayani  pasien  Askes  di  DI  Yogyakarta. Kriteria inklusi subyek meliputi pasien rawat jalan,  >18  tahun,  pembayaran  ditanggung Askes, ≥ 2  kunjungan,  dengan  diagnosis h i p e r t e n s i   a t a u   m e n d a p a t k a n   o b a t antihipertensi.Subyek  dieksklusi  kalau mengalami hemodialisis dan/atau hipertensi sekunder  akut.  Penggunaan  obat  dievaluasi berdasarkan nama generik, ketaatan dihitung berdasarkan  rumus medication  possession ratio (MPR)  (Robertson et  al .  2006)    dan intensifikasi  terapi  dihitung  berdasarkan standard based method (Rose et al ., 2009b). Rumus  MPR  dihitung  menggunakan  rasio jumlah  hari  yang  mendapat  obat  dibagi jumlah hari yang seharusnya mendapat obat ditambah dengan jumlah hari mendapat obat pada  peresepan  terakhir  (Robertson et  al ., 2008). Rumus intensifikasi terapi diperoleh dari  selisih  intensifikasi  terapi  yang  telah dilakukan  oleh  dokter  pada  subyek  yang memenuhi  persyaratan  dikurangi  prediksi intensifikasi  terapi  yang  seharusnya diperoleh  pasien  dibagi  dengan  jumlah kunjungan  total  pasien  yang  bersangkutan (Rose et al ., 2009b).
S e b e l u m   p e l a k s a n a a n   p e n e l i t i a n pendahuluan ini, proposal dikirimkan kepada RS  tempat  penelitian  dan  pihak  PT.  Askes Indonesia Cabang Utama Yogyakarta untuk mendapatkan  izin.  Data  dikumpulkan  dari rekam  medik  dengan  populasi  penelitian sebanyak    1519  pasien  hipertensi. Selanjutnya   dari pasien tersebut ditetapkan subyek berdasarkan kriteria inklusi dan dan eksklusi.di  antaranya  268  subyek  tanpa komorbid dan 409 subyek dengan komorbid yang  memenuhi  kriteria  penelitian  dan mempunyai  kelengkapan  data  untuk  proses analisis.
Dalam  evaluasi  pengendalian  tekanan darah, TDS subyek dikategorikan menjadi 4 kelompok  yaitu  TDS  terkendali  baik sepanjang  penelitian  (disingkat  terkendali); TD  tidak  terkendali  sepanjang  penelitian (tidak terkendali); TD buruk pada saat awal dan  membaik  pada  akhir  penelitian (membaik); dan awal baik di akhir menjadi tidak  terkendali  (memburuk)  berdasarkan modifikasi dari Maddox et al. (2008).

## 2.1. Analsis statistik
S e m u a   d a t a   p e n e l i t i a n   d i a m a t i distribusinya  berdasarkan  profil  Q-Q  Plot. Perbandingan  profil  subyek  tanpa  dan dengan komorbid untuk data rasio dianalisis dengan uji-T sedangkan data proporsi yaitu jender  dan  proporsi  TDS  akhir  dan  rerata TDS  yang  mencapai  target  dianalisis menggunakan  uji chi-square .  Untuk mengevaluasi  data  TDS  subyek  tanpa  atau dengan komorbid yang mencapai atau tidak mencapai  target  TD  dilakukan  dengan analisis odds  ratio .  Perubahan  data  rerata TDS bulanan subyek dalam kelompok yang s a m a d i a n a l i s i s   d e n g a n r e p e a t e d measurement Anova  dengan  uji within- subjects effects sedangkan perbandingannya dengan kelompok lainnya dianalisis dengan uji between-subjects effects .

## 3. Hasil dan Pembahasan
Pada penelitian ini ditemukan 268 subyek tanpa  komorbid  dan  409  subyek  dengan komorbid  yang  memenuhi  kriteria  inklusi
Jurnal Farmasi Sains dan Komunitas
dan  ekslusi  serta  mempunyai  data  yang cukup  untuk  dapat  diproses  analisis  lebih lanjut.  Pada  Tabel  1  terlihat  bahwa  subyek dengan  komorbid  mempunyai  rerata  umur yang lebih tua yaitu 64.9 vs. 62.7 (p<0.05). Faktor  komorbid  juga  meningkatkan frekuensi  kunjungan  subyek  secara bermakna.
Subyek tanpa dan dengan komorbid tidak berbeda dalam hal ketaatan berdasarkan nilai MPR 0.79 vs. 0.83 (p>0.05). Bila nilai MPR >0.8 subyek dianggap mempunyai ketaatan baik,  subyek  dengan  komorbid  MPR  0.83 dan  subyek  tanpa  komorbid  MPR  hampir mencapai nilai 0.8 berarti subyek penelitian ini mempunyai ketaatan yang baik. Adanya dukungan  pendanaan  Askes  merupakan faktor  penting  dalam  ketaatan  subyek. Meskipun subyek merupakan subyek dengan ketaatan  yang  baik  subyek  yang  berhasil mencapai  target  hanya  43.3%  (tanpa)  vs.
32.7%  (dengan)  komorbid.  Ketaatan  yang tinggi subyek belum berhasil mencapai target TDS,  hal  ini  sesuai  dengan  hasil  dari publikasi  sebelumnya  yang  menyatakan tidak ada korelasi antara ketaatan subyek dan lebih bergantung pada nilai IT (Maddox et al. , 2008; Rose et al. 2009a).
Subyek  2  kelompok  memiliki  proporsi subyek  yang  berhasil  mencapai  target  TDS yang  relatif  rendah  padahal  subyek  rutin berobat.  Hal  ini  kuat  kemungkinannya dikarenakan oleh nilai IT.Nilai IT penelitian ini  -0.36  (kelompok  tanpa  komorbid)  vs.  - 0.38  (kelompok  dengan  komorbid)  relatif rendah dari nilai yang ideal IT 0.0. Nilai IT tidak berbeda antar kelompok.
Subyek dengan komorbid menggunakan lebih  sedikit  antihipertensi  tetapi  lebih banyak semua obat kardiovaskular (p<0.05). Beberapa obat kardiovaskular non-hipertensi misalnya furosemid yang digunakan subyek
Subyek  Tanpa Komor Subyek Dengan Komor Target TD 140/90mmHg Target TD 130/80mmHg Number 268 401 Umur (tahun)* 62.7±10.0 64.9±9.5 Frekuensi Kunjungan* 3.7±1.2 4.1±1.1 Pria (%)* 39.6 47.6 MPR 0.79±0.23 0.83±0.19 TI-Score (-)0.36±0.26 (-)0.38±0.24 Jumlah Obat Hipertensi* 1.70±0.73 1.53±0.72 Jumlah Semua obat CVD * 2.28±0.97 3.29±1.25 TDS Awal mmHg* 149.1±19.0 146.0±18.8 TDD Awal mmHg* 88.9±9.9 87.3±9.6 Rerata TDS mmHg* 149.6±14.8 145.5±13.7 Rerata TDD mmHg* 88.8±7.5 86.8±7.0 ?Target-Rerata TDS* -8.9±18.4 -13.8±17.2 TDS akhir mmHg* 148.9±18.4 143.8±17.2 TDD akhir mmHg* 89.1±9.3 86.1±9.2 ?Awal-Akhir TDS mmHg 1.3±21.7 2.4±22.2 ?Awal-Akhir TDD mmHg 0.2±11.2 1.5±11.8 ?Target-Akhir TDS* -9.0±18.5 -13.9±17.4 ? Target-Akhir TDD* 0.9±9.3 -1.0±9.4
43.3 32.7 31 12.5 TDS Akhir Mencapai Target (%) OR: 1.33(95%CI: 1.09-1.61) Rerata TDS Mencapai Target (%) OR: 2.48(95% CI:1.81-3.40) Karakteristik dan Tekanan Darah Tabel I. Profil Subyek dan Beberapa Paramater Tekanan Darah pada Subyek Tanpa dan Dengan Komorbid
IT=intensifikasi terapi; MPR= medication possession ratio * Berbeda bermakna; OR= odds ratio
SUHADI. ATTHOBARI, IRAWAN, DWIPRAHASTO
meskipun  tidak  dikategorikan  sebagai antihipertensi  tetapi  mempunyai  efek antihipertensi  sedang  (Musini,  2009). Subyek  dengan  komorbid  menggunakan lebih  sedikit  antihipertensi  karena  sudah m e n g g u n a k a n   l e b i h   b a n y a k   o b a t kardiovaskular non-hipertensi. Pengendalian faktor  risiko  yang  lebih  ketat  oleh  dokter akan  memperbaiki  hipertensi  sedangkan subyek  tanpa  komorbid  pengendalian hipertensi  yang  lebih  ketat  akan  mencegah munculnya komorbid pada subyek.
Berdasarkan hasil uji-T, subyek tanpa dan dengan     komorbid mempunyai selisih TDS akhir hanya 5 mmHg dan selisih rerata TDS 4 mmHg  dari  seharusnya  10  mmHg.  Kedua kelompok subyek gagal mencapai TDS target baik dengan parameter TDS akhir (-9.0 vs - 13.9mmHg)  maupun  dengan  rerata  TDS subyek  (-8.9  vs.  -13.8mmHg),  namun kegagalan mencapai target TDS lebih besar pada subyek dengan komorbid p<0.05. Pada subyek  dengan  komorbid  kenaikkan  TDS melebihi  >10mmHg  vs.  target  sedangkan subyek tanpa faktor komorbid kenaikkan TD tidak  melebih  >10mmHg  dari  target  TDS.
Hal ini berarti subyek dengan komorbid lebih memerlukan  intensifikasi  terapi  untuk menurunkan TDSnya.
Subyek tanpa komorbid berdasarkan nilai odds ratio (OR) juga secara bermakna lebih berhasil  mencapai  target  TDS.  Rerata  TDS subyek  tanpa  vs.  dengan  komorbid    yang b e r h a s i l   m e n c a p a i   t a rg e t   O R : 2 . 4 8 (95%:1.81-3.40)    dan  TDS  akhir  OR: 1.33(95%  CI:  1.09-1.61).  Subyek  tanpa komorbid  yang rerata TDS terkendali 31.0% dan subyek dengan komorbid   lebih rendah lagi  12.5%.  Analisis odds  ratio TDS  akhir tanpa  vs.  dengan  komorbid  yang  berhasil mencapai target OR: 1.33 (95%:1.09-1.61); TDS  akhir  yang  berhasil  mencapai  target pada  subyek  tanpa  komorbid  43.3%  vs. dengan  komorbid  32.7%.  Jika  dilihat  dari proporsi  subyek  yang  berhasil  mencapai target terapi subyek di RS penelitian di akhir o b s e r v a s i   t e r j a d i   p e r b a i k a n   T D S dibandingkan  dengan  TDS  bulan-bulan sebelumnya  terutama  pada  subyek  dengan komorbid (Tabel 1). Hal serupa ditunjukkan pada Gambar 2.
Tabel 2 menampilkan profil proporsi obat
4 Jurnal Farmasi Sains dan Komunitas Jenis Obat Subyek Total Subyek Tanpa Komor Subyek Dg Komor amlodipin 46.5 42.5 49.1 valsartan 46.0 39.9 50.1 bisoprolol 19.6 22.4 17.7 diltiasem 14.6 18.7 12.0 lisinopril 14.1 14.9 13.5 nifedipin 13.3 16.0 11.5 HCT 9.7 13.8 7.0 irbesartan 9.6 9.7 9.5 klonidin 6.4 8.2 5.2 kaptopril 4.8 4.1 5.2 lain-lain 15.2 15.3 15.2
Tabel II. Profil Obat Antihipertensi dalam Satuan Proporsi yang Digunakan Subyek
SUHADI. ATTHOBARI, IRAWAN, DWIPRAHASTO
antihipertensi yang digunakan subyek total, tanpa  dan  dengan  komorbid. Antihipertensi golongan calcium  channel  blockers (CCB) dengan 3 jenis obat amlodipin, diltiasem, and nifedipin merupakan golongan antihipertensi yang  paling  banyak  diresepkan,  setelah  itu disusul  golongan  ARB  dan  ACEI. Antihipertensi  CCB  terutama  yang  dengan dosis  satu  kali  sehari  misalnya  amlodipin merupakan  pilihan  yang  sesuai  untuk mencegah penyakit stroke (Wright&Musini, 2009) dan penyakit ini merupakan   penyakit dengan  prevalensi  tertinggi  di  Indonesia (Depkes, 2008). Pasien berumur rata-rata di atas 60 tahun, CCB sesuai untuk pasien yang berusia tua dan umumnya ditoleransi dengan baik,    karena  praktis  dengan  dosis  sekali sehari,  relatif  poten  untuk  pasien  terkait isolated  systolic  hypertension (ISH),  dan karena  dapat  dikombinasi  relatif  lebih  baik dengan obat hipertensi lain.
Antihipertensi  yang  digunakan  pada subyek  tanpa  dan  dengan  komorbid  relatif sama  hanya  berbeda  pada  besar  proporsi. Subyek  dengan  komorbid  paling  banyak menggunakan valsartan (50.1%), amlodipin (49.1%), dan bisoprolol (17.7%) sedangkan subyek  tanpa  komorbid  paling  banyak menggunakan  amlodipin (42.5%), valsartan (39.9%), dan bisoprolol (22.4%). Amlodipin
merupakan  antihipertensi  yang  paling banyak  digunakan  oleh  subyek  penelitian terutama subyek tanpa komorbid. Amlodipin merupakan pilihan yang sudah tepat seperti yang telah dijelaskan pada penggunaan CCB Obat-obatan yang digunakan oleh subyek secara  umum  sudah  termasuk  dalam golongan  obat  pilihan  pertama  berdasarkan standar  JNCVII  kecuali  klonidin.  Klonidin sebagai antihipertensi golongan sentral yang jarang  digunakan  sebagai  antihipertensi pilihan karena tidak memberikan keuntungan proteksi organ primer dan tidak praktis aturan pemberiannya (Chobanian et al ., 2003). Obat antihipertensi  yang  digunakan  sebagian besar mempunyai aturan dosis sekali sehari, nifedipin  dan  diltiasem  mempunyai  bentuk sediaan 1 kali sehari dan 3 kali sehari serta ditemukan  paling  banyak  dalam  sediaan sekali  sehari.  Daftar  10  besar  obat antihipertensi,  klonidin  dan  kaptopril  yang digunakan lebih dari 1 kali sehari berada pada posisi sembilan dan sepuluh.
Obat HCT meskipun   direkomendasikan sebagai antihipertensi pilihan terutama pada kasus tanpa komplikasi oleh standar JNCVII, tetapi penelitian ini penggunaan HCT relatif sedikit.  Golongan  ACEI  meskipun  efektif u n t u k   s e m u a   k o m p l i k a s i   t e r k a i t kardiovaskular  termasuk  pada  komorbid
-7.5 -9.5 -8.3 -6.9 -8.6 -16.2 -16.7 -13.9 -14.6 -12.3 y = 0.05x - 8.32 R² = 0.007 y = 0.98x - 17.69 R² = 0.76 -18.0 -16.0 -14.0 -12.0 -10.0 -8.0 -6.0 -4.0 -2.0 0.0 Jan Feb Mar
Apr May
m m H g Profil Selisih Tekanan Darah Sistolik (TDS) Bulanan dengan TDS Targetnya TDS  Tanpa Komor TDS Komor Linear (TDS  Tanpa Komor) Linear (TDS Komor)
Gambar 1 Perbedaan Tekanan Darah Sistolik Rerata Bulanan dengan TD  Target (∆mmHg) antara Subyek Hipertensi Tanpa dan Dengan Komorbid
SUHADI. ATTHOBARI, IRAWAN, DWIPRAHASTO
diabetes  mellitus  dan  ginjal  kronis  (ESH Guideline,  2003)  tetapi  temuan  pada  hasil p e n e l i t i a n   p e n g g u n a a n n y a   r e l a t i f sedikit.Valsartan  merupakan  ARB  yang paling banyak digunakan karena pertama kali masuk dalam Daftar dan Plafon Harga Obat Askes.
Subyek pada 2 kelompok gagal mencapai target TDS, namun demikian subyek dengan komorbid  mengalami  perbaikan  yang  lebih baik  berdasarkan  garis trend TDS  bulanan. Garis  yang  dibentuk  subyek  komorbid 2 mempunyai koefisien determinasi (R ) relatif tinggi.  Subyek  komorbid  mengalami perbaikan  TDS  yang  lebih  dibandingkan dengan subyek tanpa komorbid dikarenakan subyek  tanpa  komorbid  TDS  mendekati target  TDS  sehingga  relatif  lebih  sulit dikoreksi lagi (Gambar 1).
P a d a   a n a l i s i s   d e n g a n re p e a t e d measurement:  within-subjects  effects tidak terdapat perbedaan bemakna (p<0.05) antara TDS  bulanan  dari  bulan  ke  bulan  subyek pada masing-masing kelompok. Hasil serupa analisis  berdasarkan    “ between-subjects effects ”  juga  tidak  ditemukan  perbedaan antara  subyek  tanpa  dan  dengan  komorbid (p>0.05).     Subyek dengan komorbid terkait
CVD  seharusnya  memiliki TDS  yang  lebih rendah  10mmHg.  Hal  ini  menandakan subyek  dengan  komorbid  mencapai  TDS yang  lebih  buruk  dibandingkan  dengan subyek tanpa komorbid.
Analisis repeated  measurement hanya menganalisis subyek yang memiliki data TD setiap  bulan    atau  kehadiran  100%,  jumlah subyek  yang  demikian  relatif  sedikit jumlahnya  yaitu  54  subyek  pada  kelompok tanpa  komorbid    dan  113  subyek  pada kelompok  dengan  komorbid    dapat  saja belum  mewakili  keseluruhan  subyek  yang ada..  Berdasarkan between-subjects  effects hasil analisis tidak ada perbedaan bermakna antara TDS bulanan subyek tanpa dan dengan komorbid.
Proporsi subyek yang berhasil atau tidak berhasil  mencapai  target  TD  digambarkan dengan  grafik  profil  pengendalian  TDS subyek.  Berdasarkan  proporsi  subyek  yang TDS tidak terkendali dan terkendali subyek dengan  komorbid  lebih  buruk  proporsi subyeknya, tetapi berdasarkan perbaikan dan perburukan  TDS  subyek  dengan  komorbid yang  lebih  proporsinya.  Hal  ini  mungkin terkait  dengan  subyek  komorbid  yang memiliki  TDS  yang  masih  jauh  dari  target
6
Jurnal Farmasi Sains dan Komunitas 20.9 38.1 17.5 23.5 16.2 45.9 23.9 13.2 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 memburuk tdk t.kendali membaik terkendali % Profil Pengendalian Tekanan Darah Subyek (%) tanpa komor dengan komor
Gambar 2. Profil Pengendalian Tekanan Darah Subyek (%)
SUHADI. ATTHOBARI, IRAWAN, DWIPRAHASTO
sedangkan subyek tanpa komorbid memiliki TDS  yang  sudah  mendekati  target  TDS sehingga  subyek  dengan  komorbid    masih relatif  mudah  mengalami  perbaikan  TDS sedangkan yang tanpa komorbid relatif sulit.
Nilai IT tidak berbeda secara bermakna di antara kelompok tanpa dan dengan komorbid (p>0.05)  pada  Tabel  1,  tetapi  berdasarkan Pearson correlation IT ini berkorelasi secara bermakna  dengan  beberapa  parameter TDS (p<0.05).  Ketaatan  dengan  parameter  MPR tidak  berkorelasi  dengan  TD    dan  tidak dievaluasi  lebih  lanjut.  Subyek  tanpa komorbid  mempunyai  korelasi  yang bermakna (p<0.01) antara TDS akhir  dengan nilai  IT  dan  rerata    TDS  dengan    nilai  IT dengan  koefisien  korelasi  sebesar  r=0.52 atau  dikategorikan  berkorelasi  sedang. Subyek  dengan  komorbid  mempunyai korelasi  yang  bermakna  antara  TDS  akhir dan    rerata  TDS  dengan  nilai  IT,  koefisien korelasi sama sebesar r =0.46.   Subyek total berkorelasi  antara  nilai  IT  dan  rerata  TDS dengan  r=0.49  dan  nilai  IT  dan  TDS  akhir mempunyai  r=0.48.  Dalam  analisis Spearman, faktor komorbid dengan nilai IT tidak  berkorelasi,  sedangkan  dengan  rerata TDS  dan  TDS  akhir  berkorelasi  bermakna dengan  komorbid  tetapi  dengan  tingkat sangat lemah r<0.2. Faktor komorbid terkait dengan perbedaan TDS standar yang berbeda seharusnya    mendapat  perhatian  yang berbeda untuk intensifikasi.
Dari  paparan  hasil  dan  diskusi  di  atas, pencapaian  target  TD  subyek  yang  masih rendah  diprediksi  kuat  terkait  dengan rendahnya nilai IT. Subyek tanpa dan dengan komorbid  TDS  berbeda  4-5mmHg  kurang dari  10mmHg  yang  seharusnya.Pada penelitian  ini  subyek  komorbid  lebih memerlukan  intensifikasi  terapi.Subyek Askes di RS umumnya adalah pasien rujukan dengan kondisi yang lebih serius. Akhirnya, studi pendahuluan dapat dilanjutkan dengan intervensi  pada  dokter  untuk  meningkatkan nilai  IT.  Peningkatan  IT  diharapkan  dapat meningkatkan pengendalian TD.

## 4. Kesimpulan
Subyek  tanpa  dan  dengan  komorbid memiliki nilai intensifikasi terapi yang sama, tetapi subyek dengan komorbid mempunyai pengendalian TD yang lebih buruk vs. tanpa komorbid  berdasarkan odds  ratio ;  selisih TDS/TDD  final-target;  selisih  rerata TDS/TDD dengan target (p<0.05).

## Keterbatasan penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  TD  yang diperoleh  dari  rekam  medis  subyek  namun demikian  RS  tempat  penelitian  merupakan RS  terakreditasi  dan  dianggap  mempunyai SOP pengukuran TD untuk hasil pengukuran TD  yang  baik  serta  pengukuran  dilakukan oleh tenaga profesional (perawat).

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti  mengucapkan  banyak  terima kasih  kepada  Direktur,  Manajemen,  Ka Instalasi  Farmasi  dan  staf  yang  ada  di  4 Rumah Sakit Penelitian untuk izin penelitian dan bantuan teknis yang diberikan.

## Daftar Pustaka
Bolen, S.D., Samuels, T.A., Yeh, H.C., Marinopoulos,
S.S., McGuire Maura, Abuid. M., Brancati, F.L., 2008,  Failure  to  Intensify  Antihypertensive Treatment by Primary Care Providers: A Cohort Study  in  Adults  with  Diabetes  Mellitus  and Hypertension, J Gen Intern Med, 23(5):543-50.
Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black, H.R., Cushman, W.C., Green, L.A., Izzo, J.L., et al., 2003. Seventh Report  of  the  Joint  National  Committee  on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of  High  Blood  Pressure  in  Hypertension, 42:1206-1252.
Depkes RI, 2008,
.  Downloaded  from http://www.depkes.go.id/index.php/press- release/157-hipertensi-faktor-risiko-utama- penyakit-kardiovaskular.html . Accessed  on 11 Nov 2010.
ESH Guidelines Committee, 2003, European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines  for  the  Management  of  Arterial Hypertension.J Hypertens, 21:1011-53.
Ho, P.M., Magid, D.J., Shetterly, S.M., Olson, K.L., Peterson,  P.N.,  Masoudi,  F.A.,  Rumsfeld,  J.S., 2008. Importance of Therapy Intensification and

## Hipertensi Faktor Risiko Utama Penyakit  Kardiovaskular
Medication  Nonadherence  for  Blood  Pressure Control in Patients with Coronary Disease. Arch Intern Med,168(3):271-6.
Maddox,  T.M.,  Ross,  C.,  Tavel,  H.M.,  Lyons,  E.E.,
Tillquist, M., Ho, M., Rumsfeld, J.S., Margolis, K.L.,  O'Connor,  P.J.,  Selby,  J.V.,  Magid,  D.  J., 2010,  Blood  Pressures  Trajectories  and Association  with  Treatment  Intensification, Medication  Adherence,  and  Outcomes  among Newly  Diagnosed  Coronary  Artery  Disease Patients.Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 3:347- 57.
Musini, V.M., Wright, J.M., Bassett, K., Jauca, C.D., 2009,  Blood  pressure  lowering  efficacy  of  loop diuretics  for  primary  hypertension.Cochrane Database  of  Systematic  Reviews,  Issue  4.  Art. N o . : C D 0 0 3 8 2 5 . D O I : 10.1002/14651858.CD003825.pub2.
O'Connor,  P.J.,  Sperl-Hillen,  J.M.,  Johnson,  P.E., Rush, W.A., Biltz, G., 2005, Clinical inertia and Outpatient  Medical  Errors, Advances  in  Patient Safety, 2:293-308.
Ogedegbe,  G.,  2008,  Barriers  to  Optimal Hypertension  Control,  J  Clin  Hypertens, 10(8):644-6.
Rahajeng, E., Tuminah, S., Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia, Maj Kedokt Indon, 59:12, Des.2009.
Robertson, T.A., Cooke, C.E., Wang, J.S., Shaya, F.T., Lee, H.Y., 2008, Effect of Medication Burden on Persistent Use of Lipid-Lowering Drugs Among Patients  with  Hypertension, Am  J  Manag  Care, 14(11): 710-716.
Rose, A.J., Berlowitz, D.R., Manze, M., Orner, M.B.,
Kressin,  N.R.,  2009a,  Intensifying  Therapy  for Hypertension  Despite  Suboptimal  Adherence, Hypertension, 54; 524-9.
Rose, A.J., Berlowitz, D.R., Manze, M., Orner, M.B., Kressin,  N.R.,  2009b,  Comparing  Method  of Measuring  Treatment  Intensification  in Hypertension  Care,  Circ  Cardiovasc  Qual
Outcomes, 2: 385-391.
Samuels,  T.A.,  Bolen,  S.,  Yeh,  H.C.,  Abuid,  M., Marinopoulos,  S.S.,  Weiner,  J.P.,  McGuire,  M., Brancati,  F.L.,  2008,  Missed  Opportunities  in Diabetes  Management:  A  Longitudinal Assessment  of  Factors  Associated  with  Sub- o p t i m a l   Q u a l i t y,   J   G e n   I n t e r n   M e d , 23(11):1770–7.
Schmittdiel, J.A., Uratsu, C.S., Karter, A.J., Heisler, M.,  Subramanian,  U.,  Mangione,  C.M.,  Selby, J.V., 2008, Why Don't Diabetes Patients Achieve Recommended  Risk  Factor  Targets?  Poor A d h e r e n c e   v e r s u s   L a c k   o f   Tr e a t m e n t Intensification, J Gen Intern Med, 23(5):588-94.
Setiati,  S.  and  Sutrisna,  B.,  2005,  Prevalence  of Hypertension  without  Anti-hypertensive Medications  and  Its  Association  with  Social Demographic  Characteristics  Among  40  Years and Above Adult  Population  in  Indonesia, Acta Med Indones-Indones J Intern Med, 37(1)
Umscheid,  C.A.,  Gross,  R.,  Weiner,  M.G., Hollenbeak,  C.S.,  Tang,  S.S.K.,  Turner,  B.J., 2010, Racial Disparities in Hypertension Control, but  not  Treatment  Intensification,  Am  J Hypertens, 23:54-61
Wei,  L.,  Fahey,  T.,  MacDonald,  T.M.,  2008, Adherence to statin or aspirin or both in patients with  established  cardiovascular  disease: exploring healthy behavior vs drug effects and 10- year follow-up of outcome, Br J Clin Pharmacol., 66(1):110-6.
Wright, J.M., Musini, V.M., 2009, First-line drugs for hypertension.  Cochrane  Database  of  Systematic Reviews,  Issue  3.  Art.  No.:CD001841.  DOI: 10.1002/14651858. CD001841.pub2.
Wu, Y., Tai, E.S., Heng, D., Tan, C.E., Low, L.P., Lee, J.,  2009,  Risk  factors  associated  with hypertension awareness, treatment, and control in a  multi-ethnic  Asian  population,  J  Hypertens, 27:190-7.
8