Efektifitas Pemberian Buah Apel Manalagi dengan Dosis Bervariasi terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah pada Penderita Diabetes Mellitus tipe II di Kelompok PROLANIS Puskesmas Genuk Kota Semarang
Effectiveness of Giving Manalagi Apples with Varied Doses to Decrease Blood Glucose Levels in Type II Diabetes Mellitus Patients in the Genol Community Health Center PROLANIS Group in Semarang City
Natanya Ayuhapsari *) ;Wiwik Wijaningsih; Mohammad Jaelani;

## ABSTRACT
Background : Diabetes mellitus is a carbohydrate metabolism disorder characterized by an increased in blood glucose levels due to abnormal / decreased insulin work. Diet for people with diabetes mellitus is a food with a balanced  composition  between  carbohydrates,  protein,  fat  and  fiber.  Water  soluble  fiber  namely  pectin  in apples is able to slowing the entry of glucose in the body.
Objective : To know the effectiveness of giving apple manalagi with varying dose to decrease blood glucose level in type II diabetes mellitus in prolanis group of Puskesmas Genuk Semarang.
Method :  This  research  includes true  experimental research  with Randomized  Pretest  Posttest  Control  Group design and Complete Randomized Design study. Randomized sampling was 24 people for 4 treatment groups. Data  collected  were  identity  data,  anthropometry,  fasting  blood  glucose  level  and  recall  fiber  intake  by interview method and questionnaire. Result of analysis with One-Way ANOVA and ANOVA Repeated measure with α = 0,05.
Result :There  was  a  difference  between  fasting  glucose  levels  before  and  after  treatment  in  each  treatment group (p=0,000). The most effective dose in lowering blood glucose levels is 2 x 200 grams.
Conclusion : Giving of apples manalagi with a dose of 2 x 200 grams more effectively compared with a dose of 2 x 150 grams and 2 x 100 grams lowered fasting blood glucose levels in the study subjects. Apples manalagi can be used to help control blood glucose in diabetics.
Keywords : apple manalagi consumption, fasting blood glucose, diabetes mellitus type II

## ABSTRAK
Latar  Belakang : Diabetes  mellitus adalah  gangguan  metabolisme  karbohidrat  yang  ditandai  adanya peningkatan  kadar  glukosa  darah  akibat  kelainan  /  menurunnya  kerja  insulin.  Diet  bagi  penderita diabetes mellitus adalah makanan dengan komposisi yang seimbang antara karbohidrat, protein, lemak dan juga serat. Serat larut air yaitu pektin dalam buah apel mampu memperlambat masuknya glukosa dalam tubuh.
Tujuan : Mengetahui efektivitas pemberian buah apel manalagi dengan dosis bervariasi terhadap penurunan kadar  glukosa  darah  pada  penderita diabetes  mellitus tipe  II  di  kelompok  prolanis  Puskesmas  Genuk  Kota Semarang.
Metode :  Penelitian  ini  termasuk  penelitian true  experimental dengan  desain  penelitian Randomized  Pretest Posttest  Control Group dan rancangan penelitian Rancangan Acak Lengkap. Pengambilan sampel secara acak sebanyak  24  orang  untuk  4  kelompok  perlakuan.  Data  yang  dikumpulkan  meliputi  data  identitas, antropometri, kadar glukosa darah puasa dan recall asupan serat yang  dilakukan dengan metode wawancara dan kuesioner. Hasil analisis dengan uji One-Way ANOVA dan ANOVA Repeated measure dengan α = 0,05. Hasil : Ada perbedaan selisih kadar glukosa darah puasa sebelum dan sesudah diberikan perlakuan pada tiap kelompok  perlakuan  (p=0,000).  Dosis  paling  efektif  dalam  menurunkan  kadar  glukosa  darah  adalah  2  x  200 gram.
Kesimpulan :  Pemberian  buah  apel  manalagi  dengan  dosis  2  x  200  gram  lebih  efektif  dibandingkan  dengan dosis 2 x 150 gram dan 2 x 100 gram untuk  menurunkan kadar glukosa  darah puasa pada  subjek penelitian.
Buah apel manalagi dapat digunakan untuk membantu mengendalikan glukosa darah pada penderita diabetes mellitus .
Kata kunci : konsumsi buah apel manalagi, kadar glukosa darah puasa, diabetes mellitus tipe II.

## PENDAHULUAN
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme  karbohidrat  yang  ditandai  adanya peningkatan  kadar  glukosa  darah  akibat  kelainan sekresi  insulin  /  menurunnya  kerja  insulin.  Jika insulin tidak ada / kurang, glukosa terus berada di dalamaliran  darah  yang  menyebabkan  kondisi hiperglikemia . 1 Hiperglikemia yang  bersifat  lama (kronik) akan menyebabkan komplikasi. Komplikasi ini  apabila  sudah  terjadi,  akan  menurunkan kualitas hidup penderita diabetes. 2 Penatalaksanaan penyakit diabetes mellitus terdiri dari penggunaan obat antidiabetika oral,  suntik,  insulin,  edukasi,  olahraga  dan pengelolaan makan. Pengelolaan pola  makan bagi penderita diabetes  mellitus dikenal  dengan  istilah 3J yaitu tepat jumlah, tepat jadwal dan tepat jenis. Diet  yang  dianjurkan  bagi  penderita diabetes mellitus adalah  makanan  dengan  komposisi  yang seimbang  antara  karbohidrat,  protein,  lemak  dan serat.
Serat  makanan  memiliki  manfaat  dapat mengendalikan  kadar  glukosa  darah  pada penderita diabetes  mellitus . 3 Serat  memiliki kemampuan memperlambat pengosongan lambung  dan  mengubah  gerakan  peristaltik lambung,  sehingga  dapat  menimbulkan  rasa kenyang  yang  lebih  lama,  selain  itu  serat  mampu memperlambat penyerapan glukosa dalam tubuh. 4 Konsumsi serat yang dianjurkan bagi penderita DM yaitu  ≥  25  g  /  hari. Sumber  serat  yang  baik  ada pada  sayur  dan  buah,  salah  satunya  adalah  buah apel. 5
Konsumsi buah apel 2 kali sehari sebanyak 100 gram dapat menurunkan kadar glukosa  darah dalam waktu 15 – 30 hari pada penderita diabetes baru,  sedangkan  pada  penderita  diabetes  kronis selama 3 – 4 bulan. 6 Pemberian buah apel dengan dosis  3  kali  100  gram  dalam  waktu  7  hari    dapat menurunkan  kadar  glukosa  darah  penderita diabetes mellitus sebanyak 45 mg/dl. 7 Tujuan penelitian ini untuk menganalisis efektivitas pemberian  buah  apel  manalagi  dengan  dosis bervariasi  terhadap  penurunan  kadar  glukosa darah pada penderita diabetes mellitus.

## METODE
Untuk mencapai tujuan dilakukan penelitiandengan  menggunakan  Rancangan  Acak Lengkap  ( Complete  Randomized  Design ).  Pada penelitian  ini,  subjek  yang  memenuhi  kriteria
inklusi  dikelompokkan  menjadi  4,  yaitu  kelompok perlakuan  1  (dosis  2  x  200  gram),  perlakuan  2 (dosis  2  x  150  gram),  perlakuan  3  (dosis  2  x  100 gram) dan kelompok kontrol (tidak diberi).
Penelitian dilakukan di kelompok PROLANIS  Puskesmas  Genuk  Kota  Semarang  yang terdiri dari 24 orang dan dilakukan selama 14 hari ( 26 Maret - 07 April 2018 ). Subjek dalam penelitian ini  adalah  penderita diabetes  mellitus tipe  IIusia 40-65 tahun, sehat, bersedia berperan serta dalam penelitian,  memiliki  kadar  glukosa  darah  puasa ≥ 126  mg/dl.  Perhitungan  subjek    menggunakan rumus  federer.Jumlah  seluruh  subjek  penelitian yaitu  24  orang  dengan  masing-masing  6  orang pada tiap kelompok.
Kelompok  perlakuan  dalam  penelitian  ini diberikanbuah  apel  manalagi  2  x  sehari  dengan dosis  2  x  200  gram,  2  x  150  gram,  2  x  100  gram yang  dikonsumsi  sebagai  snack,  sedangkan kelompok  kontrol  tidak  diberikanbuah  apel manalagi.Variabel dependent yaitu  kadar  glukosa darah  puasa  subjek  yang  diukur  pada  awal  dan akhir  intervensi  menggunakan Glukometer  One- Touch Select Simple . Variabel
independent yaitupemberian  buah  apel  manalagi dengan berbagai dosis.
Instrumen  yang  digunakan  terdiri  dari formulir  identitas,  formulir informed  concern , formulir  pengecekan  kadar  glukosa  darah  puasa, dan formulir recall 3 x24 jam. Penentuan status gizi dari hasil pengukuran BB yang diukur menggunakan  timbangan  digital  dan  TByang diukur  menggunakan microtoice. Data  kadar glukosa darah puasa diukurmenggunakan
Glukometer One-Touch Select Simple saat sebelum dan sesudah intervensi.
Analisis  univariat  digunakan  untuk  mengetahui karakteristik subjek penelitian berdasarkan riwayat kejadian  DM,  usia,  jenis  kelamin,  status  gizi  dan asupan  serat.  Analisis  bivariat  digunakan  untuk mengetahui perbedaan kadar glukosa darah puasa sebelum dan sesudah diberikan perlakuan dengan uji One-Way ANOVA dan tingkat kemaknaan α 0,05 dan analisis multivariatmenggunakan
uji AnovaReapeted
Measure
dengan tingkat kemaknaan α 0,05 .

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  di  kelompok PROLANIS  Puskesmas  Genuk  Kota  Semarang sebanyak 24 orang selama 14 hari (26 Maret – 07
April  2018).  Jumlah  subjek  penelitian  adalah  24 orang,  dengan  rincian  masing-masing  6  orang  di tiap kelompok perlakuan.

## 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik  subjek  menurut  riwayat kejadian  DM,  usia,  jenis  kelamin  diketahui dengan  melakukan  wawancara  langsung  dan mengisi  formulir  identitas  subjek  penelitian. Untuk  karakteristik  subjek  penelitian  menurut status  gizi  diketahui  dengan  cara  melakukan penimbangan  berat  badan  dan  pengukuran tinggi  badan  secara  langsung.  Penimbangan berat badan yang dilakukan dengan timbangan digital merk GEA dengan ketelitian 0,01 kg dan pengukuran tinggi badan menggunakan microtoise  dengan  ketelitian  0,1  cm.  Setelah memperoleh  data  berat  badan  dan  tinggi badan  kemudian  dihitung  IMT  dengan  satuan kg/m2 untuk menentukan status gizi.
Selanjutnya  data  status  gizi  diklasifikasikan berdasarkan  IMT  menurut  WHO  (2005). Kemudian  karakteristik  subjek  penelitian menurut  asupan  serat  diketahui  dengan  cara wawancara  langsung  mengenai  makanan  yang dikonsumsi  selama  3  x  24  jam  menggunakan form recall 3  x  24.  Hasil  wawancara  berupa ukuran  bahan  makanan  dalam  URT  kemudian dikonversikan  kedalam  satuan  gram.  Setelah dikonversikan,  di  analisis  lebih  lanjut  nilai gizinya menggunakan aplikasi nutrisurvey . Hasil analisis dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian di tiap kelompok perlakuan
Keterangan : KK   : Kelompok kontrol
KP  1  :  Kelompok  Perlakuan  1  (dosis  2  x  200 gram)
KP  2  :  Kelompok  Perlakuan  2  (dosis  2  x  150 gram)
KP 3 : Kelompok Perlakuan 3 (dosis 2 x 100 gram)
2. Perbedaan  Kadar  Glukosa  Darah  Puasa Sebelum  dan  Sesudah  Perlakuan  antara Kelompok Kontrol dan Perlakuan
Analisis  Perbedaan  Kadar  Glukosa Darah  Puasa  Sebelum  dan  Sesudah  Perlakuan antara  Kelompok  Kontrol  dan  Perlakuan menggunakan  uji One-Way  ANOVA .  Hasil analisis  menunjukkan  ada  perbedaan  yang signifikan (p=0,000) selisih kadar glukosa darah puasa  sebelum  dan  sesudah  diberikan perlakuan  pada  kelompok  kontrol  dan perlakuan, dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel  2.  Rerata  Kadar  Glukosa  Darah  Puasa Sebelum  dan  Sesudah  Perlakuan  di  tiap kelompok perlakuan
3. Perbedaan  Selisih  Perubahan (  Δ  ) Kadar Glukosa  Darah  Puasa  antara  Kelompok Kontrol dan Perlakuan

## Analisis Perbedaan Selisih Perubahan (
Δ  )  Kadar  Glukosa  Darah  Puasa  antara Kelompok  Kontrol  dan  Perlakuan  yang dikontrol  dengan  asupan  energi,  karbohidrat dan  serat.  Analisis  yang  digunakan  adalah ANOVA  Repeated  Measure. Hasil  analisis menunjukkan  ada  perbedaan  yang  tidak signifikan (p=0,053) antara kadar glukosa darah puasa  pada  kelompok  kontrol  dan  perlakuan, sedangkan  tingkat  asupan  energi,  karbohidrat dan  serat  tidak  berpengaruh  terhadap perubahan  kadar  glukosa  darah  puasa,  dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar 1. Perbedaan Selisih Perubahan Kadar Glukosa  Darah  Puasa  selama  penelitian  pada kelompok kontrol dan perlakuan

## PEMBAHASAN

## 1. Krakteristik Subjek Penelitian
Hasil analisis pada tabel 1, didapatkan subjek  penelitian  yang  memiliki  riwayat kejadian  DM  sebesar  58,3  %.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  memiliki  satu  orang keluarga  dengan  riwayat  DM  berisiko  2  kali lipat  menderita diabetes  mellitus . 8,9,10 Semakin dekat  hubungan  (garis  keturunan),  semakin besar  pula  risiko  untuk  terkena  DM. 8,9,10 Jika salah  satu  atau  kedua  orang  tua  mengalami penyakit diabetes mellitus sebelum berumur 40 tahun  maka  semakin  besar  pula  risiko  bagi anak-anaknya untuk mengidap penyakit diabetes ini. 11
Subjek    penelitian  paling  banyak memiliki rentang usia 51-60 tahun sebesar 58,3 %,  diketahui  bahwa  semakin  bertambahnya usia  seseorang,  kemampuan  jaringan  untuk mengambil glukosa dalam darah juga menurun 10,12 .  Hasil  yang  sama  juga  diperoleh dari  penelitian  yang  dilakukan  oleh Li  et  al ( 2015 ) menunjukkan bahwa prevalensi diabetes
mellitus meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang. 11
Selanjutnya berdasarkan jenis kelamin menunjukkan  subjek  penelitian  lebih  banyak perempuan  (83,3  %)  daripada  laki-laki,  hal  ini berarti  perempuan  lebih  berisiko  menderita diabetes  mellitus daripada  laki-laki,  karena perempuan  memiliki  peluang  peningkatan indeks  massa  tubuh  yang  lebih  besar  daripada laki-laki. 4,9,10 Sindroma  siklus  bulanan, pasca menopause yang  membuat  distribusi  lemak tubuh  menjadi  mudah  terakumulasi,  akibat proses  hormonal  tersebut  mengakibatkan perempuan  memiliki  risiko  menderita  DM  tipe II. 13,14
Berdasarkan status gizi, subjek penelitian  dengan  obesitas  sebesar  12,5  %, seseorang  yang  obesitas  sensitivitas  insulin untuk  menangkap  glukosa  juga  berkurang. 15,16 Selain  itu  dengan  berlebihnya  jumlah  lemak yang  terakumulasi  dalam  tubuh,  khususnya pada  bagian  perut  lebih  berisiko  seseorang terkena  DM  tipe  II. 13,16,17 Untuk  asupan  serat, subjek  penelitian  sebanyak  24  orang    (100  %) semuanya  <  25  gram  per  harinya.  Rendahnya konsumsi  buah  dan  sayur  pada  seseorang mempunyai  hubungan  yang  bermakna  pada peningkatan  berat  badan  serta  terjadinya  DM tipe II. 161819
2. Rerata  Kadar  Glukosa  Darah  Puasa  Sebelum dan  Sesudah  diberikan  perlakuan  di  tiap kelompok perlakuan
Hasil  uji  statistik  menggunakan One- Way  ANOVA pada  tabel  2,  diperoleh  data rerata  kadar  glukosa  darah  puasa  subjek penelitian  sebelum  dan  sesudah  diberikan perlakuan  semuanya  memiliki  perbedaan  yang signifikan  (p  =  0,004).  Untuk  selisih  GDP  di setiap  kelompok  perlakuan  memiliki  rerata penurunan  yang  berbeda-beda  pula,  hal  ini berarti  semuanya  memiliki  perbedaan  yang signifikan (p = 0,000).
Rerata penurunan kadar glukosa darah puasa  pada  kelompok  kontrol  (tidak  diberikan buah  apel  manalagi)  sebesar  36,33  mg/dl. Sedangkan kelompok perlakuan dengan pemberian  buah  apel  manalagi  dosis  2  x  200 gram  memiliki  rerata  penurunan  sebesar 150,16  mg/dl,  dibandingkan  dengan  dosis  2  x 150  gram  sebesar  124,33  mg/dl,  dan dosis  2  x 100  gram  sebesar  98,83  mg/dl.    Dari  hasil tersebut, dapat dilihat bahwa pemberian buah apel manalagi dengan dosis 2 x 200 gram paling efektif menurunkan kadar glukosa darah puasa.
3. Perbedaan  Selisih  Perubahan  (  Δ  )  Kadar Glukosa  Darah  Puasa  antara  Kelompok Kontrol dan Perlakuan
Hasil analisis ANOVA Repeated measure yang  dilihat  pada  gambar  1  terlihat bahwa  keempat  kelompok  perlakuan  memiliki selisih  perubahan  kadar  glukosa  darah  puasa yang  berbeda-beda.  Kelompok  perlakuan  yang diberikan buah apel manalagi dengan dosis 2 x 200 gram (garis biru) memiliki grafik perubahan kadar  glukosa  darah  puasa  yang  paling  curam, hal ini berarti terjadi perubahan kadar glukosa darah puasa yang paling besar terhadap subjek penelitian.

## Hasil  pengukuran  perbedaan  selisih
perubahan  (  Δ  )  kadar  glukosa  darah  puasa antara  kelompok  kontrol  dan  perlakuan  yang dikontrol  dengan  asupan  energi,  karbohidrat dan  serat  dengan  menggunakan  uji ANOVA Repeated  measure juga  menunjukkan  ada perbedaan  yang  tidak  signifikan  (p=0,053) antara kadar glukosa darah puasa sebelum dan sesudah  perlakuan.  Hasil  tersebut  juga menunjukkan bahwa tingkat kecukupan energi, karbohidrat  dan  serat  tidak  berpengaruh terhadap  perubahan  kadar  glukosa  darah puasa.
Penatalaksanaan  diet  bagi  penderita diabetes  mellitus adalah  konsumsi  makanan yang  seimbang  antara  karbohidrat,  protein, lemak  dan  juga  serat.  Serat  khususnya  serat larut  air  baik  bagi  penderita diabetes mellitus . 20,21,22 Mekanisme  serat  terhadap penurunan  kadar  glukosa  darah  sangat dipengaruhi  oleh  penyerapan  karbohidrat  di dalam usus halus. Semakin rendah karbohidrat yang diserap tubuh, maka semakin rendah pula glukosa  yang  diserap  dalam  tubuh.  Selain  itu, semakin banyak jumlah serat yang dikonsumsi, semakin  banyak  pula  jumlah  penurunan  kadar glukosa darah dalam tubuh. 5,16 Pengaruh  serat  baik  serat  larut  air maupun  tidak  larut  air  terjadi  di  dalam lambung.  Kandungan  serat  larut  air  yang  baik bagi  penderita diabetes  mellitus salah  satunya adalah  pektin. 19 Kandungan  pektin  ada  pada buah-buahan,  salah  satunya  buah  apel.  Buah apel  memiliki  berbagai  macam  varietas  antara lain  apel  Anna,  Romebauty,  Manalagi  dan lainnya.Buah apel manalagi memiliki  rasa  yang lebih  manis  dibandingkan  varietas  yang lain. 5,23,24,25
Apel mengandung pektin kimia berserat alami yang mampu mengurangi kadar glukosa  darah  hingga  50%.Hasil  studi  yang telah  dilakukan  di  salah  satu  Universitas  di Jepang,  menunjukkan  bahwa  kadar  glukosa darah  turun  secara  signifikan  pada  penderita diabetes  mellitus dalam  waktu  24  jam  setelah makan  apel  dosis  2  x  100  gram.  Selain  itu, gejala  komplikasi diabetes  mellitus juga berkurang secara
signifikan dengan
mengkonsumsi buah apel. 25 26 27

## KESIMPULAN
Pemberian apel manalagi dengan dosis 2 x 200 gram dengan kandungan serat pektin 9,6 gram (38.4  %)  paling  efektif  menurunkan  kadar  glukosa darah puasa pada subjek penelitian dengan rerata penurunan sebesar 150,16 mg/dl.

## SARAN
Dianjurkan  untuk  mengkonsumsi  buah apel  manalagi  dengan  dosis  2  x  200  gram  untuk mendapatkan hasil yang efektif dalam menurunkan kadar glukosa darah puasa.

## DAFTAR PUSTAKA
1.      Mirza  R,  Psi  M,  Psikologi  D.  Memaksimalkan Dukungan  Keluarga  Guna  Meningkatkan Kualitas  Hidup  Pasien  Diabetes  Mellitus. 2017;2(Dm).
2.   Puspasari  G,  Dillon  D.  The  Effect  of  Tempe Dietary  Intake  on  Plasma  Glucose  Level  in Elderly  Patients  with  Type  2  Diabetes Mellitus. 2017;1(6):532 – 40.
3.   Idris  AM,  Jafar  N,  Indriasari  R.  Pola  Makan Dengan Kadar Gula Darah Pasien DM Tipe 2 ( Diet  and  Blood  Sugar  Levels  of  Type  2  DM Patient ). 2014;211 – 8.
4.   Syam  N,  Kesehatan  FI,  Surakarta  UM. Hubungan Tingkat Pengetahuan Diet Diabetes  Mellitus  Terhadap  Asupan  Serat Pasien Diabetes Mellitus. 2016;
5.   Amanina  A.  Hubungan  Asupan  Karbohidrat dan Serat Dengan Kejadian Diabetes Mellitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas Purwosari. 2015;1 – 12.
6.   Sewon KP, Publikasi N. Diabetes Mellitus Tipe II di Wilayah Bantul Yogyakarta. 2011;
7.   Setyowati  I.  Pengaruh  Pemberian  Buah  Apel Romebeauty Terhadap Penurunan Kadar Gula Darah  Pada  Penderita  Diabetes  Melitus  Di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Puri  Kabupaten Mojokerto. 2014;1 – 10.
8.   Fatimah  RN.  DIABETES  MELITUS  TIPE  2. 2015;4:93 – 101.
9.   Alotaibi A, Perry L, Gholizadeh L, Al-ganmi A. Journal  of  Epidemiology  and  Global  Health Incidence  and  prevalence  rates  of  diabetes mellitus  in  Saudi  Arabia :  An  overview.  J Epidemiol
Glob Health [Internet]. 2017;7(4):211 – 8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jegh.2017.10.001 10.   Dwi  A,  Amatayakul  A,  Karuncharernpanit  S. Predictors  of  diabetes  self-management among  type  2  diabetics  in  Indonesia : Application  theory  of  the  health  promotion model. Int J Nurs Sci [Internet]. 2017;4(3):260 – 5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnss.2017.06.010 11.   Palimbunga  TM,  Ratag  BT,  Kesehatan  F, Universitas  M,  Ratulangi  S,  Keluarga  R. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI  RSU  GMIM  PANCARAN  KASIH  MANADO.
2016;48 – 59.
12.   Iroth  GSN,  Kandou  GD,  Malonda  NSH. Hubungan  Antara  Umur  Dan  Pola  Makan Dengan  Kejadian  Diabetes  Mellitus  Tipe  2 Pada  Pasien  Rawat  Jalan  Di  Wilayah  Kerja Puskesmas Di Sulawesi Utara. 2013;887.
13.   Mulyadi,  Rahman  F,  Rosadi  D,  Khairiyati  L, Musafaah.  Risk  Factors  for  Diabetes  Mellitus Type 2 in the Working Area  of Public Health. 2013;(Dm):5 – 10.
14.   Santangelo  C,  Zicari  A,  Mandosi  E, Scazzocchio B, Mari E, Morano S, et al. Could gestational  diabetes  mellitus  be  managed through  dietary  bioactive  compounds ? Current  knowledge  and  future  perspectives. 2017;(2016):1129 – 44.
15.   Tahir  AC,  Adryani  A.  Analisis  Faktor  Risiko Obesitas  dan  Hipertensi  dengan  Kejadian Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Rumah  Sakit Umum Daerah Kota Kendari. 2017;4(April).
16.   Soto-estrada G, Altamirano LM, García-garcía JJ,  Moreno  IO,  Silberman  M.  Trends  in frequency  of  type  2  diabetes  in  Mexico  and its  relationship  to  dietary  patterns  and contextual  factors.  Gac  Sanit  [Internet]. 2017;(xx):1 – 8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.08.0
01
17.   Steeves  JA,  Murphy  RA,  Crainiceanu  CM, Zipunnikov  V,  Domelen  DR  Van,  Harris  TB. Daily  patterns  of  physical  activity  by  type  2 diabetes  de  fi  nition :  Comparing  diabetes  , prediabetes  ,  and  participants  with  normal glucose  levels  in  NHANES  2003 – 2006 ☆ . PMEDR  [Internet].  2015;2:152 – 7.  Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.pmedr.2015.02.0 07
18.   Putri NE, Zakaria FR, Prangdimurti E, Triandita N.  Pengaruh  Intervensi  Tahu  Kedelai  Hitam Kaya  Serat  Terhadap  Glukosa  Darah  Dan Inflamasi  Responden  Diabetes  Tipe  2[  Effect of Dietary Fiber Rich-Tofu from Black Soybean on  Bloods  Glucose  and  Inflammatory Syndrom of Type 2 Diabetes Mellitus Subjects ]. 2016;27(2):131 – 9.
19.   Paquette  M,  Larqué  ASM,  Weisnagel  SJ, Desjardins  Y,  Marois  J,  Pilon  G,  et  al. Strawberry and cranberry polyphenols improve  insulin  sensitivity  in insulin-resistant
, non- diabetic adults : a parallel , double -blind
,  controlled  and  randomised  clinical  trial. 2017;519 – 31.
20.   Alaofè  H,  Asaolu  I,  Ehiri  J,  Moretz  H. Community  Health  Workers  in  Diabetes Prevention  and  Management  in  Developing
Countries. Ann Glob Heal [Internet]. 2017;83(3 – 4):661 – 75. Available
from:
https://doi.org/10.1016/j.aogh.2017.10.009 21.   Fujii  H,  Iwase  M,  Ohkuma  T,  Ogata-kaizu  S, Ide H, Kikuchi Y, et al. Impact of dietary fiber intake  on  glycemic  control  ,  cardiovascular risk  factors  and  chronic  kidney  disease  in Japanese  patients  with  type  2  diabetes mellitus :  the  Fukuoka  Diabetes  Registry. 2013;1 – 8.
22.   Barreira  E,  Novo  A,  Vaz  JA,  Pereira  AMG. Atención  Primaria  Dietary  program  and physical  activity  impact  on  biochemical markers  in  patients  with  type  2  diabetes :  A systematic review. Atención Primaria [Internet]. 2017;(xx). Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2017.06.01 2
23.   Castro-acosta ML, Stone SG, Mok  JE, Mhajan RK,  Fu  C,  Lenihan-geels  GN,  et  al.  Apple  and blackcurrant  polyphenol-rich  drinks  decrease postprandial  glucose  ,  insulin  and  incretin response  to  a  high-carbohydrate  meal  in healthy  men  and  women ☆ , ☆☆ .  J  Nutr Biochem [Internet]. 2017;49:53 – 62. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2017.07.01 3
24.   Grosso  G,  Stepaniak  U,  Micek  A,  Kozela  M, Ste  D,  Bobak  M,  et  al.  Dietary  polyphenol intake  and  risk  of  type  2  diabetes  in  the Polish  arm  of  the  Health  ,  Alcohol  and Psychosocial  factors  in  Eastern  Europe  ( HAPIEE ) study. 2017;60 – 8.
25.   Dhaheri  AS  Al,  Henry  CJK,  Mohamad  MN, Ohuma  EO,  Ismail  LC,  Meqbaali  FT  Al,  et  al. Glycaemic index and glycaemic load values of commonly  consumed  foods  in  the  United Arab Emirates. 2017;1110 – 7.
26.   Post  RE,  Iii  AGM,  King  DE,  Simpson  KN. Dietary  Fiber  for  the  Treatment  of  Type  2
Diabetes Mellitus : A Meta -Analysis. 2012;25(1).
27.   Bolsinger  J,  Landstrom  M,  Pronczuk  A, Auerbach  A,  Hayes  KC.  ScienceDirect  Low glycemic load diets protect against metabolic syndrome and Type 2 diabetes mellitus in the male  Nile  rat.  J  Nutr  Biochem  [Internet]. 2017;42:134 – 48.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jnutbio.2017.01.0 07.