## Kasus Dua Orang Wanita Umur 36 Tahun dan 60 Tahun dengan Akromegali

## Hermina Sukmaningtyas, Fajri Ismayanti
Kasus  Akromegali  di  RSUP  Dr.  Kariadi  sangat jarang  terdeteksi pada  fase  awal  karena minimnya  gejala  yang  ditimbulkan.  Pasien  ditemukan  tanpa  sengaja  biasanya  datang dengan  keluhan  penyerta  yang  lain.Pemeriksaan  Radiologi  membantu  menegakkan diagnosis Akromegali.
Dilaporkan 2 kasus wanita usia 36 tahun dan 60 tahun dengan Akromegali. Kasus pertama Ny.  D  usia  36  tahun  dengan  keluhan  benjolan  di  leher  dan  sulit  menelan  datang  ke poliklinik  Penyakit  Dalam  RSUP  Dr.  Kariadi.  Pada  pemeriksaan  USG  colli  didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, penebalan isthmus, nodul solid dengan jaringan nekrotik (ukuran terbesar ± 3,64 x 2,16 cm). Kasus kedua, Ny. N usia 60 tahun dengan keluhan nyeri diseluruh  sendi.  Tulang  membesar,  mentruasi  berhenti  pada  usia  35  tahun.  Pada pemeriksaan  radiologi  X  Foto  vertebra  lumbosacral  tampak  gambaran  Ankylosing Spondilosis.  Pada  pemeriksan  MRI  kepala  kedua  pasien  diatas  ditemukan makroadenoma. Kedua pasien berperawakan pendek dengan pembesaran tangan, kaki dan tulang wajah (prognatism).
Akromegali adalah suatu penyakit akibat dari peningkatan sekresi hormon pertumbuhan (somatotropin) oleh sel eosinofilik dari lobus anterior kelenjar pituitari, yang disebabkan oleh  hiperplasia  kelenjar  atau  tumor  yang  menyebabkan  pertumbuhan  tulang  yang meningkat.  Akromegali  umum  ditandai  dengan  pembesaran  tangan,  kaki  dan  tulang wajah.
Akromegali  menyebabkan  perubahan  bertahap  pada  bentuk  wajah,  seperti  rahang bawah  dan  alis  yang  menonjol,  hidung  membesar,  bibir  menebal  dan  gigi  jarang. Akromegali cenderung berkembang perlahan. Pemeriksaan foto cranium, tangan dan kaki menunjukkan kelainan pada tulang.
Dilaporkan  kasus  diatas  untuk  membantu  klinisi  menegakkan  diagnosa  Akromegali dengan  menggunakan  multi  modalitas  radiografi,  sehingga  dapat  ditegakkan  lebih awaluntuk  membantu tatalaksana pasien.
Kata kunci : Akromegali, Prognatism, Makroadenoma
Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 463–469

## Medica Hospitalia
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.521
Diajukan: 26 Februari 2019 Diterima: 08 Mei 2020
Afiliasi Penulis: KSM Radiologi
Korespondensi Penulis: Fajri Ismayanti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: fajri_ismiyanti@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Kasus akromegali di RS Kariadi sangat jarang ditemukan pada  masa  awal  dikarenakan  minimnya  gejala  yang ditimbulkan. Pasien sering ditemukan tanpa sengaja dan biasanya datang dengan keluhan penyerta yang lain.
Dilaporkan 2 kasus wanita usia 36 tahun dan 60  tahun  dengan  akromegali  yang  datang  dengan keluhan  benjolan  di  leher  dan  keluhan  nyeri  diseluruh sendi. Perawakan pasien hampir mirip  yaitu sama-sama pendek  dengan  pembesaran  tangan,  kaki  dan  tulang wajah  (prognatism).  Pada  beberapa  pemeriksaan radiologi ditemukan bahwa keluhan tersebut merupakan suatu komplikasi dari akromegali.

## LAPORAN KASUS
Pasien pertama, Ny. DS umur 36 tahun dengan keluhan utama  benjolan  di  leher  dan  sulit  menelan  datang  ke poliklinik penyakit dalam RS Kariadi. Keluhan dirasakan sejak  1  minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit,  5  bulan sebelum ke rumah sakit pasien merasa ada benjolan di leher kanan, tak terasa sakit awalnya. Pada pemeriksaan USG colli didapatkan pembesaran kelenjar tiroid kanan kiri dan penebalan isthmus disertai multiple nodul solid dengan jaringan nekrotik didalamnya (ukuran terbesar ±  3,64  x  2,16  cm,  pada  lobus  tiroid  kanan)  [gambar  1]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Ray  Cranium  AP–Lateral penebalan  calvaria  dan  sella  tursica  dengan  jarak anterior–posterior  sinus  frontalis  (ukuran  ±1,5  cm), Protusi  struktur  mandibula  disertai  pelebaran  sela  gigi dan  Penebalan  protuberentia  occipitalis  [gambar  2]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Foto  pedis  kanan  kiri AP–Oblik ditemukan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, Penebalan soft tissue regio pedis dan
digiti  1–5  kanan  kiri  dan  penebalan heel  pad  thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm) [gambar 3]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Foto  pedis  kanan  kiri AP–Oblik ditemukan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, Penebalan soft tissue regio pedis dan digiti  1–5  kanan  kiri  dan  Penebalan heel  pad  thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm) [gambar 4]. Dilakukan  pemeriksaan  MRI  Kepala  ditemukan  massa solid  dengan  intratumoral  hemorrhage  pada  fossa pituitari  meluas  ke  suprasella  dan  parasella  kanan. Ukuran ± AP 1,97 x CC 3,43 x LL 2,95 cm, sesuai gambaran macroadenoma (Knosp  Grade  4) .  Massa  tumor  juga tampak  menyebabkan encasement arteri  carotis  interna kanan  segment  cavernous  dan  menekan  ringan  nervus cranialis regio parasella kanan [gambar 5].
Pasien kedua, Ny. N usia 60 tahun datang ke Poli Penyakit  Dalam  RS  Kariadi  dengan  keluhan  nyeri diseluruh  sendi.  Sejak  5  hari  terahir,  tulang  terasa membesar,  mentruasi  berhenti  pada  usia  35  tahun. Dilakukan pemeriksaan X Foto Toraks AP–Erect, tampak elongation  aorta,  gambaran  bronchitis  dan  margin inferior kosta 3,4,5 posterior kanan kiri tampak menebal. Pada  pemeriksaan  X  Ray  cranium  AP–Lateral,  curiga gambaran  Prignatism  dengan  Penebalan  dinding cranium,  tabula  interna  dan  eksterna,  Pelebaran  jarak anteroposterior  sinus  frontalis  (18mm,  N  =  17mm), mendukung  suatu  Akromegali  [gambar  6].  Dilakukan pemeriksaan  X  Foto  Thoracal  AP–Lateral  dan Lumbosacral  AP–Lateral,  tampak  gambaran Bamboo Spine ,  Mendukung  gambaran Ankylosing  Spondilitis .  X Foto Pelvis AP tampak Sacroilitis kanan kiri [gambar 7]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Foto  Pedis  Lateral  Ny.  N  60 Tahun (Heel Pad) , tampak penebalan Heel Pad kanan kiri (kanan  30  mm,  kiri  26  mm  ;  N  :  18.6  mm)  [gambar  8]. Dilakukan pemeriksaan MRI kepala tampak  lesi bentuk

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Acromegaly is a rare case especially in early stage due to lack of clinical symptoms. This case was incidentally found along with other symptoms. Radiological imaging is very useful in diagnosing acromegaly.
This case reported two women aged 36 years old and 60 years old with acromegaly. The first one, Mrs. D had swollen neckand and swallowing difficulty, referred by internal division. Neck sonography showed thyroid enlargement, isthmus thickening, solid nodules and necotic  area  within.  Second  case  Mrs.  N  with  arthralgia,  bone  enlargement,  and  amenorrhoea  since  35  years  of  age.  Lumbosacral radiography presented a bamboo spine appearance. Brain MR both of them presented macroadenoma. Patient appeared short stature, and enlarged extremities (prognatism).
Acromegaly is a disease caused by increased secretion of growth hormone (somatotropin) by eosinophilic cells of the anterior lobe of the pituitary  gland,  which  is  caused  by  glandular  or  tumor  hyperplasia  which  causes  increased  bone  growth.  General  acromegaly  is characterized by enlargement of the hands, feet and facial bones.
Acromegaly causes gradual changes in the shape of the face, such as the lower jaw and prominent eyebrows, enlarged nose, thickened lips and rare teeth. Acromegaly tends to develop slowly. Examination of photos of cranium, hands and feet shows abnormalities in the bones. By using multi radiographic modalities, acromegaly can be enforced earlier so that it helps the management of patients.
Keywords : Acromegaly, prognatism, macroadenoma

## Abstract

## Two cases of women 36 and 60 years old with acromegaly
Gambar  3. X  Foto  pedis  kanan  kiri  AP–Oblik  Ny.  D  36  tahun,  mendukung  gambaran  akromegali  dengan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, penebalan soft tissue regio pedis dan digiti 1–5 kanan kiri dan Penebalan heel pad thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm)
Gambar 1. Akromegali pada Ny. D 36 tahun dengan goiter. A. Fotografi pasien tampak pembesaran leher kanan. B dan C. USG tiroid, tampak Pembesaran glandula tiroid kanan kiri dengan multiple nodul solid didalamnya (ukuran  terbesar  ±  3,64  x  2,16  cm,  pada  lobus  tiroid  kanan)  disertai  penebalan  isthmus. D. Limfadenopati intraglandular submandibular kanan (ukuran ± 0,73 x 2,1 cm)
Gambar 2. X Ray Cranium AP–Lateral Ny. D 36 Tahun.Mendukung gambaran akromegali dengan Penebalan calvaria dan sella tursica, Jarak anterior–posterior sinus frontalis (ukuran ± 1,5 cm), protusi struktur mandibula disertai pelebaran sela gigi dan penebalan protuberentia occipitalis
lobulated, batas tegas, tepi regular pada intrasella (regio hipofise)  yang  tampak  menyebabkan  pelebaran  dan flattening  dorsum  sella serta  pendesakan chiasma  nerve optic ,  pada  bagian  posterior  tampak  menempel  dengan arteri carotis interna kanan kiri yang berasal dari pituitary gland ,  cenderung  makroadenoma.  Tampak  pula penebalan os cranium [gambar 9].

## DISKUSI
Akromegali  pada  usia  dewasa  paling  umum  ditandai dengan  pembesaran  tangan,  kaki  dan  tulang  wajah. Akromegali  menyebabkan  perubahan  bertahap  pada bentuk  wajah,  seperti  rahang  bawah  dan  alis  yang menonjol,  hidung  yang  membesar,  bibir  yang  menebal
Gambar  4. X  Foto  pedis  kanan  kiri  AP–Oblik  Ny.  D  36  Tahun,  mendukung  gambaran  akromegali  dengan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, Penebalan soft tissue regio pedis dan digiti 1–5 kanan kiri dan Penebalan heel pad thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm)
Gambar 5. MRI kepala Ny. D 36 tahun. A. T1WI Axial, B. T2WI Axial. C. T1WI+C Axial. D. GRE Axial. E. T1WI+C Coronal. F. T2WI Coronal. G. T1WI Sagital. Tampak massa solid dengan intratumoral hemorrhage pada fossa pituitari meluas ke suprasella dan parasella kanan. Ukuran ± AP 1,97 x CC 3,43 x LL 2,95 cm, sesuai gambaran Macroadenoma (Knosp Grade 4) , massa tumor juga tampak menyebabkan encasement arteri carotis interna kanan segment cavernous dan menekan ringan nervus cranialis regio parasella kanan.
dan  jarak  gigi  melebar.  Akromegali  cenderung berkembang  perlahan,  sehingga  tanda  awal  mungkin tidak mudah terlihat selama beberapa tahun, terkadang penderita  hanya  membandingkan  keadaannya  dengan foto  foto  lama.  Pemeriksaan  foto  cranium,  tangan  dan kaki  menunjukkan  kelainan  pada  tulang.  Pemeriksaan MRI atau CT Scan kepala didapatkan massa pada fossa 14 pituitary.
Akromegali  mendekati  40  kasus  untuk  1  juta populasi  dan  insidennya  tiga  kasus  per  satu  juta penduduk  pertahun.  Akromegali  dapat  terjadi  pada wanita dan pria. Umur rata-rata gangguan ini diketahui adalah 40 tahun dan penyakitnya bertahan selama
5  sampai  10  tahun.  Pada  99%  kasus,  akromegali disebabkan  oleh  sekresi  GH (Growth  Hormone) dari adenoma  pituitari.  Tumor  biasanya  menghasilkan  GH sendiri, tetapi kadang mengsekresi prolactin dan hormon tiroid.  Akromegali  yang  disebabkan  oleh  ekskresi ektopik GHRH (Growth Hormon Releasing Hormon) sangat jarang.  Kadang  dijumpai  pada  kelainan  genetik  yang langka yaitu Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) type 1, 2,5 McCunee Albright Syndrome atau Carney Complex .
Stimulasi  jangka  panjang  dari  epitel  folikel  oleh hormon  pertumbuhan  (GH)  dan  faktor  pertumbuhan seperti insulin 1 (IGF–1) dapat menyebabkan gangguan pada  fungsi  tiroid  dan  massa  tiroid  sert  menyebabkan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Gambar 7. Ny. N 60 Tahun. X Foto Thoracal AP–Lateral dan Lumbosacral AP–Lateral, tampak gambaran Bamboo Spine , Mendukung gambaran Ankylosing Spondilitis . X Foto Pelvis AP tampak Sacroilitis kanan kiri
Gambar 8. X Foto Pedis Lateral Ny. N 60 Tahun (Heel Pad) , tampak penebalan Heel Pad kanan kiri (kanan 30 mm, kiri 26 mm ; N : 18,6 mm)
Gambar 6. Ny. N 60 Tahun. Kiri, X Foto Toraks AP Erect, tampak Elongation aorta, gambaran bronchitis dan margin inferior kosta 3,4,5 posterior kanan kiri tampak menebal. X Ray Cranium AP Lateral, curiga gambaran Prignatism dengan penebalan dinding cranium, tabula interna dan eksterna, Pelebaran jarak anteroposterior sinus frontalis (18 mm, N = 17 mm), mendukung suatu Akromegali.
goiter.  Paling  sering  non  toksik  multinodular  goiter. Nodul lebih banyak ditemukan pada pasien akromegali aktif  dan  untuk  menurunkan  besar  volume  tiroid  bisa diterapi dengan somatostatin analog. Hubungan antara volume  tiroid  dengan  kadar  IGF–1  tidak  jelas.  Setiap pasien  akromegli  harus  dilakukan  evaluasi  hormonal dan  pemeriksaan  radiologi  tiroid  untuk  mengetahui kelainan tiroid sejak dini dan menghindari kanker tiroid 6 stadium lanjut.
Akromegali  juga  dapat  menyebabkan  kelainan berupa  sindrom  dismorfik  seperti  pada  ekstremitas (tangan dan kaki) tampak melebar; jari melebar, menebal dan  tampak  memendek;  soft  tissue  tampak  melebar. Pasien  kadang  menyadari  bahwa  lingkar  jari  semakin melebar  sehingga  ukuran  cincin  jadi  lebih  besar  dalam waktu beberapa tahun, kadang juga ukuran sepatu yang meningkat.  Wajah  mempunyai  ciri  khas,  biasanya; hidung  tampak  melebar  dan  menebal.  Tulang  pipi
Gambar 9. Ny. N usia 60 tahun dengan akromegali. Pada pemeriksaan MRI Kepala dengan kontras. A. T1WI Axial. B. T1WI+C Axial. C. T2*GRE Axial. D. T2FLAIR Axial. E. T1WI+C coronal. F. T2WI coronal. G. T1WI sagittal dan H. T1WI+C Sagital. Tampak  lesi Bentuk lobulated, batas tegas, tepi regular pada intrasella (regio hipofise) yang tampak menyebabkan pelebaran dan flattening dorsum sella serta pendesakan chiasma nerve optic , pada bagian  posterior  tampak  menempel  dengan  arteri  carotis  interna  kanan  kiri  berasal  dari pituitary  gland , cenderung makroadenoma. Tampak pula penebalan os cranium.
tampak tegas, dahi tampak menonjol, bibir menebal dan garis  wajah  tampak  jelas.  Dahi  dan  kulit  sekitarnya tampak  menebal.  Tulang  dagu  (mandibula)  tumbuh secara  perlahan,  terlihat  sekitar  beberapa  tahun 13,5,7,8 kemudian.
Pemeriksaan  radiologi  konvesional  cranium tampak  penebalan  pada  ossa  cranium  disertai peningkatan densitasnya, diploe tampak obliterasi, sella tursica, tempat bernaungnya kelenjar pituitary, bisa atau kadang tidak melebar, diameter maksimal pada AP 16  mm  dan  vertical  12  mm  serta  sinus  frontal  tampak melebar  dan  pnuematisasi  mastoid  air  cells  tampak 9 meningkat.
Pemeriksaan  radiologi  konvensional  toraks tampak  pelebaran  kosta  akibat  dari  peningkatan pertumbuhan costo–chondral . Pada pemeriksan radiologi konvensional vertebra tampak scalloping atau biconcavity posterior margin yang disebabkan oleh reabsorbsi tulang yang  terganggu,  kadang  tampak  pula  kifotik  thoracal dan  lordosis  lumbal.  Diskus  intervertebralis  kadang melebar  karna  pertumbuhan  kartilago  bertambah. Kelainan  artikuler  tampak  pada  akromegali  sebagai bagian  dari  komplikasi, degeneratif  joint  disease karena overgrowth dari kartilago. Kombinasi dari pelebaran celah sendi,  osteofit,  sclerosis  subkondral  dan  gambaran  lesi “cyst-like” mirip  dengan  proses  primer  osteoarthtritis. 14,7 Tampak pula gambaran ankylosing spondilitis.
Pemeriksaan  radiologi  konvensional  tangan tampak  pelebaran  caput  metacarpal  dengan  penebalan irregular kortek, gambaran seperti osteofit (bisa tampak),
peningkatan ukuran sesamoid pada metacarpophalangeal joint ibu jari (sangat membantu), nilai sesamoid indeks (didapat dari tinggi dan lebar, dalam mm) >30 mm pada wanita  dan  >40  pada  pria  yang  dicurigai  akromegali. Tampak  pula  perubahan  pada  bagian  distal  phalang; basis  tampak  melebar,  celah  sendi  juga  melebar  karna hipertrofi  kartilago  serta  hipertrofi soft  tissue (kadang), membentuk gambaran “spade-shaped finger” .
Pemeriksaan radiologi konvensional kaki tampak penebalan tumit (heel pad) yang diukur jarak dari dasar posteroinferior calcaneus ke dasar soft tissue kaki); N = 22–24mm.  Semakin  tebal,  maka  kemungkinan akromegali semakin besar tampak pula pelebaran celah sendi  metatarsophalangeal  disertai  abnormalitas  pada phalang distalnya (gambaran spade–like–♠ ).
Akromegali  disebabkan  oleh  banyak  faktor,  jika penyebab  akromegali  adalah  suatu  massa  pada  fossa pituitari,  maka  pemeriksaan  CT  scan  kepala  dan  MRI kepala  menjadi  modalitas  pemeriksaan  radiologi canggih yang dapat dilakukan. massa di kelenjar pituitari sangat  baik  didiagnosa  dengan  MRI,  karena  memiliki resolusi  teknik  paling  baik  dibandingkan  dengan modalitas  radiologi  lainnya  untuk  mengidentifikasi perubahan  soft  tissue.  Jika  dicurigai  suatu  tumor parasella,  MRI  khusus  difokuskan  ke  kelejar  pituitari, karena  jika  menggunakan  pemeriksaan  kepala  rutin dengan potongan yang tebal sering tidak memadai untuk
16 memvisualisasikan tumor hipofisis yang relatif kecil.
Pemeriksaan  MRI  kepala  tanpa  kontras  untuk menilai suatu tumor pada fossa pituitari dengan menilai
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
apakah ada atau tidak pelebaran dari sella tursika, erosi dari dinding sella tursica atau ekstensi ke sinus sphenoid atau  ke  glandula  pituitari  posterior,  apakah  meluas  ke regio  parasella  atau  sinus  cavernosus,  pendesekan infundibulum  dan  elevasi  chiasma  optikus.  Pada pemeriksaan MRI kepala dengan kontras, massa tumor 17 tampak slightly  enhancement .   Efek  massa  yang disebabkan  oleh  pendesakan  tumor  ini  bisa menimbulkan gejala klinis yang bervariasi diantara yaitu nyeri  kepala  sampai  keluhan  fungsi  penglihatan 18 menurun  akibat  dari  pendesakan  chiasma  optikus. Penilaian  ini  bisa  dibagi  dengan  grading  sistem  Knosp yang  dibagi  menjadi  5  grade  yaitu  grade  0  bila  massa tidak meluas melewati garis sepanjang aspek medial dari loop  bawah  dan  atas  dari  arteri  karotid  internal  (garis intercarotid medial), grade 1 bila massa meluas ke lateral melewati garis intercarotid medial tetapi tidak melewati garis  medial  dari  garis  intercarotid,  grade  2  bila  massa meluas ke lateral melewati garis intercarotid medial dan garis intercarotid tetapi tidak melewati garis intercarotid lateral.  Grade  3  bila  massa  meluas  melewati  garis intercarotid  lateral.  Grade  4  jika  massa  tampak 17 mengencase arteri karotis interna.

## SIMPULAN
Pemeriksaan  radiografi  konvensional  umumnya  cukup baik untuk mengidentifikasi awal dari suatu akromegali. MRI merupakan modalitas terpilih untuk mengevaluasi kelainan  pada  fossa  pituitari.  CT  Scan  efektif  untuk mengevaluasi erosi maupun destruksi tulang pada regio pituitari. Dengan menggunakan multi modalitas secara radiografi maka radiolog dapat memberikan interpretasi yang  lebih  bermakna  sehingga  membantu  dalam tatalaksana pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chanson, P., Salenave, S., Kamenicky, P., Cazabat, L. & Young, J.  Acromegaly. Best  Pract.  Res.  Clin.  Endocrinol.  Metab .23, 555–574 (2009).
2. Hossain,  B.  &  Drake,  W.  M.  Acromegaly. Med.  (United Kingdom) 45, 480–483 (2017).
3. Melmed,  S. Acromegaly.  Endocrinology:  Adult  and  Pediatric (Elsevier Inc., 2016). doi:10.1016/B978-0-323-18907-1.00012-3
4. Melmed, S. Acromegaly. The Pituitary: Fourth Edition 1, (2017).
5. Information, B. Basic Information. i, 1–3 (2014).
6. Dąbrowska, A. M., Tarach, J. S., Kurowska, M. & Nowakowski, A.  State  of  the  art  paper  Thyroid  diseases  in  patients  with acromegaly. Arch. Med . Sci.4, 837–845 (2014).
7. Adam Greenspan, J. B. Orthopedic Imaging, Acromegaly . (2015).
8. Jack Edeiken M.D, P. j H. M. Goldens diagnostic radiology . (2003).
9. Nagaraj, T. et al . The size and morphology of sella turcica: A lateral cephalometric study. J. Med. Radiol. Pathol. Surg .1, 3–7 (2015).
11. Tehranchi, A., Motamedian, S. R., Saedi, S., Kabiri, S. & Shidfar, S.  Correlation  between  frontal  sinus  dimensions  and cephalometric indices: A cross-sectional study. Eur. J. Dent .11, 64–70 (2017).
12. Akhlaghi,  M.,  Bakhtavar,  K.,  Moarefdoost,  J.,  Kamali,  A.  & Rafeifar, S. Frontal sinus parameters in computed tomography and sex determination. Leg. Med .19, 22–27 (2016).
14. Tarhan,  F.,  Koç,  G.,  Erdo  an,  N.  K.  &  Örük,  G.  Hand Measurements  in  the  Follow-up  of  Acromegaly. Jbr – Btr 96, 311313 (2013).
15. Simone  Waldt,    Klaus  Woertler.  Measurement  and classifications in musculoskeletal radiology. (thieme, 2013).
16. Melmed,  S.  &  Kleinberg,  D. Pituitary  Masses  and  Tumors. Williams  Textbook  of  Endocrinology (Elsevier  Inc.,  2011). doi:10.1016/B978–1–4377–0324–5.00009–2
17. Maya, M. & Pressman, B. D. Pituitary Imaging. Pituit. Fourth Ed . 645669 (2017). doi:10.1016/B978–0–12–804169–7.00023–4
18. Ouyang, T., Rothfus, W. E., Ng, J. M. & Challinor, S. M. Imaging of the pituitary. Radiol. Clin. North Am .49, 549–571 (2011).
19. Mccracken, D. J. A. Y., Chu, J. & Oyesiku, N. M. 44 - Pituitary Tumors:  Diagnosis  and  Management.  Principles  of  Neurological S u r g e r y ( E l s e v i e r   I n c . ,   2 0 1 8 ) .   d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / B978–0–323–43140–8.00044–5
20. Randhawa,  A.,  Gogineni,  S.,  Mishra,  C.  &  Shetty,  S.  Marfan syndrome: Report of two cases with review of literature. Nig J Clin Pr .15, 364 (2012).
21. Features,  C.,  Diagnosis,  D.,  Features,  R.  &  Defects,  G.  B.  55 Marfan Syndrome. J. Bone Jt. Surg. Am . Vol. 741–743 23. Lundby,  R. Radiological  imaging  in  the  investigation  of  Marfan syndrome . (2011).
24. Dawn  A.  Tamarkin. Hypothalamus  and  Pituitary.  Williams T e x t b o o k   o f   E n d o c r i n o l o g y ( E l s e v i e r   I n c . ,   2 0 1 1 ) . doi:10.1016/B978–0–323–29738–7.00007–1
25. Mercado,  M.  Endocrine  and  Metabolic  Disorders. Curr. D i a g n o s i s   2 0 1 4 ( 2 0 1 4 ) .   d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / B978–1–4557–0296–1.00011–7
26. Katznelson,  L.  &  Atkinson,  J.  L.  D.  AACE  Guidelines  for  the diagnosis and treatment of Acromegaly. Endocr. Pract .17, 1–44 (2011).
27. Mebis,  L.  &  Berghe,  G.  Van  Den.  Best  Practice  &  Research Clinical  Endocrinology  &  Metabolism. Elsevier 25,  745–757 (2011).
Kasus Dua Orang Wanita Umur 36 Tahun dan 60 Tahun dengan Akromegali