## M K M I
Media Kesehatan Masyarakat Indonesia
ISSN: 1412-4920 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
DOI: 10.14710/mkmi.19.2.134-140
Kesiapan Perubahan Puskesmas Rawat Jalan menjadi Puskesmas Rawat Inap  dan  Potensi  Kebijakan  Diskresi  di  Puskesmas  Sawangan  II Kabupaten Magelang
Yunita Arisanti 1*
1 Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia Corresponding author : yunita.arisanti@m ail.ugm .ac.id
Info Artikel : Diterim a 27 Mei 2019 ; Disetujui 3 Maret 2020 ; Publikasi 1 April 2020

## ABSTRAK
Latar belakang: Peraturan Daerah Kabupaten Magelang Nomor 7 Tahun 2014 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Magelang Tahun 2014-2019 menargetkan untuk menambah 9 puskesmas rawat inap baru sampai dengan tahun 2019. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor perubahan dari lingkungan internal dan eksternal organisasi Puskesmas Sawangan II dalam proses menjadi rawat inap, mengidentifikasi manfaat perubahan bagi individu dan organisasi, dan mengidentifikasi kesiapan puskesmas untuk berubah status menjadi rawat inap dari level individu dan organisasi.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus untuk mengeksplorasi variabel yang berhubungan dengan masalah penelitian dan kerangka konsep dari puskesmas rawat jalan yang akan berubah status menjadi rawat inap. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Penelitian ini mengambil tempat di Puskesmas Sawangan II yang dalam tahap persiapan menuju status ”Rawat Inap” di Kabupaten Magelang, waktu penelitian dilaksanakan selama satu bulan di bulan Januari 2019. Subyek penelitian ini berasal dari lingkungan internal dan eksternal Puskesmas Sawangan II.
Hasil : Faktor perubahan di lingkungan eksternal dan internal yang dapat menjadi Kelemahan dan ancaman yang paling vital dalam perubahan organisasi di Puskesmas Sawangan II yaitu jumlah SDM, pendapatan Puskesmas Sawangan II yang rendah, kebutuhan sarana dan prasarana yang masih minimalis , pengembangan kapasitas SDM yang kurang pelatihan karena anggaran BLUD yang terbatas , terhambatnya regulasi berupa peraturan bupati untuk pemenuhan SDM, Anggaran dari APBD Kabupaten Magelang yang terbatas untuk pemenuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan puskesmas rawat inap. Individu di Puskesmas Sawangan II tidak  dapat langsung menerima dan siap dengan perubahan, namun tidak dapat pula menentang adanya perubahan secara langsung karena menganggap perubahan tersebut adalah kewajiban sebagai ASN yang harus dilaksanakan dengan segala konsekuensinya.
Simpulan  : Kelemahan  dan  ancaman  di  lingkungan  internal  dan  eksternal  Puskesmas  Sawangan  II menyebabkan ketidaksiapan individu dan organisasi dalam menjalankan perubahan menjadi rawat in ap.
Kata Kunci : Kesiap an  Perubahan (readiness  to  change ),  manfaat  perubahan, lingkungan internal dan eksternal, street level bureaucracy

## ABSTRACT
Title : Readiness to Change Outpatient Health Center to Inpatient Health Center and Potential Discretion Policy at Sawangan II Health Center in Magelang District
Background: Magelang District Regulation No. 7 of 2014 concerning the Medium-Term Development Plan of the Magelang Regency in 2014-2019 targets to add 9 new inpatient puskesmas up to 2019. The purpose of this study is to identify the factors of change in the internal and external environment of the Sawangan II Puskesmas organization in the process of becoming an inpatient, identify the benefits of change for individuals and
organizations, and identify the readiness of the puskesmas to change status to inpatient from the individual and organizational level.
Method: This research is a qualitative research with a case study approach to explore variables related to research problems and the conceptual framework of outpatient health centers that will change to inpatient status. This type of research is a case study descriptive study with a qualitative approach. This research tak es place at the Sawangan II Health Center which is in the preparation stage towards the status of "Inpatient" in Magelang District, when the research was conducted for one month in January 2019. The re search subjects were from the internal and external environment of the Sawangan II Health Center.
Results: Factors of change in the external and internal environment that can be the most vital weak nesses and threats in organizational change in the Sawangan II Health Center, namely the number of human resources, low income  Health  Center  Sawangan  II,  the need for facilities and infrastructure that is still minimal, the development of human resource capacity that lacks training because the BLUD budget is limit ed, regulations are hampered in the form of a regent regulation for the fulfillment of human resources, the budget from the Magelang Regency APBD is limited for the fulfillment of inpatient pusk esmas facilities, infrastructure and medical equipment. Individuals in Sawangan II Health Center cannot directly accept and be ready for change, but cannot also directly oppose changes because they consider these changes as an obligation as ASN that must be implemented with all the consequences
Conclusions: Weaknesses and threats in the internal and external environment of Sawangan II Health Center cause the unpreparedness of individuals and organizations in carrying out the change into hosp italization.
Keywords: Readiness to change, the benefits of change, internal and external environment, street level bureaucracy

## PENDAHULUAN
Peraturan  Daerah  Kabupaten  Magelang
Nomor  7  Tahun  2014  Tentang  Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Magelang tahun 2014-2019
menargetkan untuk menambah 1 RSUD Tipe B, 2 RSUD Tipe D dan 6 puskesmas rawat inap sampai dengan  tahun  2019  dengan  maksud  untuk mewujudkan Misi Bupati Magelang poin kesatu. Dasar pemilihan Puskesmas Sawangan II  menjadi rawat  inap  karena  merupakan  wilayah  yang berpotensi bencana Merapi (jalur evakuasi), dan memiliki  lahan yang cukup luas jika dikembangkan menjadi rawat inap. Proses penambahan puskesmas rawat inap sesuai RPJMD Kabupaten Magelang tahun 2014-2019 seharusnya sudah dimulai sejak tahun  2016  dengan jumlah 6 puskesmas, namun pada kenyataannya proses penambahan berkembang menjadi 9 puskesmas dengan beberapa pertimbangan  dan  baru  terlaksana  untuk  tahap pertama bulan Mei tahun 2018 dengan persiapan hanya  tiga  bulan  saja  yang  dimulai  dari  bulan Februari  2018.  Hal  yang  sama  juga  terjadi  pada proses launching tahap kedua yang mundur dari rencana  awal  di  bulan  Desember  2018.  Tahap persiapan yang tidak maksimal, waktu yang sempit, tidak adanya analisis situasi awal, regulasi yang belum siap, keterbatasan lahan, SDM yang terbatas dan  anggaran  pemerintah  daerah  yang  terbatas karena  bersamaan  dengan  pembangunan RSUD Tipe B dan pembangunan puskesmas pengganti menyebabkan puskesmas yang ditunjuk menjadi rawat  inap  dipertanyakan  kesiapannya  untuk menjadi rawat inap. Penelitian ini dilakukan untuk melihat sejauh mana kesiapan perubahan organisasi
Puskesmas  Sawangan  II  yang  ditunjuk  menjadi puskesmas  rawat  inap,  manfaat  perubahan organisasi dan faktor strategis lingkungan internal dan  eksternal  organisasi  puskesmas  menjadi masukan  dan  pendorong  kesiapan  perubahan organisasi puskesmas.

## MATERI  DAN METODE
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus untuk mengeksplorasi variabel variabel yang berhubungan  dengan  masalah  penelitian  dan kerangka konsep dari puskesmas rawat jalan yang akan  berubah  status  menjadi  rawat  inap.  Jenis penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian deskriptif studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Penelitian  ini  mengambil  tempat  di  Puskesmas Sawangan II yang dalam tahap persiapan menuju status  ”Rawat  Inap”  di  Kabupaten  Magelang, waktu penelitian dilaksanakan selama satu bulan di bulan Januari 2019. Subyek penelitian ini berasal dari lingkungan internal dan eksternal Puskesmas Sawangan  II.  Subjek  penelitian  internal  yaitu tenaga kesehatan Puskesmas Sawangan II dengan menggunakan  kriteria  inklusi  sebagai  berikut  : pegawai  yang  berstatus  ASN,  bersedia menjadi responden. Kriteria eksklusinya yaitu pegawai yang mendekati masa pensiun (masa pensiun < 1 tahun), pegawai yang sedang mengikuti pelatihan, cuti atau dinas luar sehingga tidak dapat diwawancara, dan tidak bersedia menjadi responden. Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini antara lain pedoman wawancara  mendalam, Focus  Grup  Discussion
(FGD),  observasi  partisipan,  pedoman  telaah dokumen  sekunder.  Cara  pengumpulan  data
dilakukan dengan wawancara selama 30 - 40 menit kepada  responden  sesuai  dengan  pedoman wawancara  yang  direkam  dengan  alat  perekam. Budaya  organisasi  dan  aktivitas organisasi (pra pelayanan, saat pelayanan dan pasca pelayanan) dilakukan dengan observasi partisipan selama lebih kurang 1  minggu,  dan  didokumentasikan menggunakan  kamera.  Dokumen  dari  data sekunder  yang  akan  dianalisa  antara  lain kebijakan/regulasi, data keuangan, data administrasi (notulen persiapan puskesmas rawat inap, data cakupan, data kunjungan, data jumlah fasyankes dan praktek dokter/dokter gigi/tenaga kesehatan,  data  kepesertaan  JKN,  jumlah  SDM berdasarkan  analisis  beban  kerja,  data  sarpras, perbekalan farmasi dan alat kesehatan).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  dan  pembahasan  tentang kesiapan  perubahan  status  rawat  jalan  menjadi rawat  inap  di  Puskesmas  Sawangan  II  adalah sebagai berikut :
1. Analisis lingkungan internal dan eksternal
Faktor  perubahan  di  lingkungan eksternal  dan  internal  yang  dapat  menjadi Kelemahan dan ancaman yang paling vital dalam perubahan organisasi di Puskesmas Sawangan II. adalah sebagai berikut :
a) Jumlah SDM yang minimalis untuk rawat inap, kesulitan  untuk  menambah  SDM  melalui skema  PPK  -  BLUD  karena  pendapatan puskesmas yang rendah
b) Pendapatan  Puskesmas  Sawangan  II  yang rendah,  hanya  menempati  peringkat  27  dari total 29 puskesmas di Kabupaten Magelang dengan  pendapatan  yang  diperoleh  oleh Puskesmas  Sawangan  II  di  tahun 2017  Rp. 1,060,223,906,-  dan 2018 Rp. 1,074,159,931,-
c) Kebutuhan sarana dan prasarana yang masih minimalis  yaitu  untuk  kebutuhan  IPAL, kebutuhan  laboratorium  yaitu f otometer dan hematologi analyzer , dental unit, kebutuhan alat kesehatan di tiap ruangan pelayanan yang belum memenuhi standar sesuai PMK No. 75 Tahun 2014
d) Pengembangan kapasitas SDM yang kurang pelatihan  karena  anggaran  BLUD  yang terbatas, menghambat penambahan kompetensi petugas untuk rawat inap.
e) Terhambatnya regulasi berupa peraturan bupati untuk  pemenuhan SDM terutama rekrutmen tenaga melalui skema BLUD, perubahan tarif, barang dan jasa, pengelolaan keuangan dan pendapatan.
f) Anggaran dari APBD Kabupaten Magelang yang  terbatas  untuk  pemenuhan  sarana, prasarana dan alat kesehatan puskesmas rawat inap.  Dana  utama  dari  dana  DBHCHT,  dan DAK (dana perimbangan), tidak ada dana yang murni bersumber dari APBD.
Puskesmas Sawangan II sebagai street level bureaucracy yang bertanggung jawab terhadap pemerintah daerah menghadapi kelemahan/kendala utama  berupa  kekurangan  SDM  dan  minimnya anggaran BLUD. Dari analisa lingkungan internal dan eksternal, Puskesmas Sawangan II harus dapat meminimalkan lingkungan yang mengancam pada pencapaian  tujuan  organisasi  dan  menyusun strategi  dalam  memaksimalkan  SDM  yang  ada. Distribusi  sumber  daya  yang  tidak  merata menyebabkan street  level  beraucracy akan mengambil kebijakan untuk mensiasati kekurangan yang  dimilikinya 1 misalnya  dengan  mengambil tenaga wiyata bakti untuk menambah SDM dengan regulasi  hanya  setingkat  kepala  puskesmas, melakukan penjadwalan petugas yang tidak sesuai dengan kompetensi, melakukan rujukan ke rumah sakit  pada  kasus  kasus  yang  masih  menjadi kompetensi  puskesmas, dan melakukan efisiensi dan efektifitas penggunaan anggaran BLUD karena hanya  itu  satu  satunya  pendapatan  yang  jelas sumber dan waktu nya.
Konteks  atas  permasalahan  di  Puskesmas
Sawangan  II  adalah  sering  diabaikannya  oleh pengambil  kebijakan  dalam  hal  ini  pemerintah daerah  bahwa  implementasi  pelayanan  di puskesmas rawat inap masih terkendala oleh faktor permintaan masyarakat yang tinggi ( bottom up ) dan kekurangan sumber daya manusia serta sarana dan prasarana. Hal ini akan dapat menimbulkan diskresi yang besar demi melaksanakan kewajiban tersebut karena potensi atas populisnya sebuah kebijakan yang  prospektif  akan  selalu  dilakukan  oleh pemerintah daerah, namun dengan konteks internal seperti  keterbatasan  sumber  daya  manusia  dan fasilitas  akan  cenderung  membuat  diskresi  atas setiap  kebijakan  pelayanan  yang  dilakukan. Sedangkan pada konteks eksternal, setiap harinya mereka (street  level  bureaucrat) menghadapi tuntutan masyarakat atas pelayanan yang sangat beragam.  Kedua  konteks  tersebut  menjelaskan bagaimana  antara  sisi  kapabilitas  dan  kapasitas tidak sebanding dengan beban kerja yang harus dilakukan. 2

## 2. Manfaat  Perubahan
Karyawan  Puskesmas  Sawangan  II  belum mampu menghargai perubahan yang direncanakan karena  mereka beranggapan perubahan tersebut tidak  dibutuhkan  segera  dan  perlu,  belum mempunyai gambaran manfaat dan harapan bahwa perubahan  itu  akan  efektif  dan  tidak  ada  suatu permasalahan di organisasi yang penting sehingga membutuhkan perubahan, namun mampu menghargai bahwa perubahan akan menimbulkan keuntungan dan manfaat bagi masyarakat dengan kemudahan  akses  untuk  mendapat  pelayanan kesehatan yang lebih dekat. Berdasarkan konsep c hange valance atau manfaat perubahan yaitu “do
they think that it is needed, important, beneficial, or  worthwhile  ?” ,  apakah  perubahan  memang diperlukan, penting, menguntungkan dan bermanfaat  di  masa  mendatang  bagi organisasi, bagi dirinya sendiri, pasien dan karyawan yang lain setelah  mereka  melakukan  penilaian  terhadap tuntutan  tugas,  ketersediaan  sumber  daya  dan faktor situasional. 3 Organisasi Puskesmas Sawangan II  baru  sebatas  memenuhi  kewajiban  sebagai puskesmas rawat inap dan berusaha menjalani dulu perubahan  tersebut, karena dari penilaian ketiga unsur  tersebut  anggota  organisasi  Puskesmas Sawangan  II  belum  mempunyai  gambaran  yang jelas apakah ada manfaat yang akan diperoleh di masa depan, karena organisasi puskesmas belum menganggap perubahan tersebut perlu, penting dan menguntungkan karena faktor ketersediaan sumber daya yang minimalis.
Tantangan atas pelayanan yang berhadapan dengan masyarakat selalu berkisar atas kekurangan tenaga, struktur birokrasi yang kurang tanggap dan tuntutan masyarakat yang sangat variatif, 2 dan hal itu terjadi pada proses perubahan menjadi rawat inap  di  Puskesmas  Sawangan  II.  Fakta tersebut tidak sejalan dengan prioritas Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang dalam menyusun kebijakan dalam rangka mewujudkan penambahan puskesmas rawat inap yang akan memprioritaskan pemenuhan kebutuhan SDM, kemudian penyediaan sarana dan prasarana, dan penguatan tata kelola.
3. Kesiapan individu untuk berubah (individual readiness to change)
Kesiapan individu untuk perubahan berkaitan dengan sejauh mana seorang individu merasakan perubahan  yang  diperlukan  dan  apakah  dia memiliki  kapasitas  untuk  itu.  S elf  efficacy atau kemampuan  yang  dirasakan  untuk  mengatasi perubahan dianggap sebagai kontributor penting dalam  keberhasilan  perubahanuntuk  membuat perubahan yang sukses, kebutuhan akan perubahan, dan manfaat dari perubahan yang dapat diperoleh dan dirasakan oleh anggota organisasi. 4/5/6 Individu di Puskesmas Sawangan II tidak dapat langsung menerima dan siap dengan perubahan, namun tidak dapat pula menentang adanya perubahan secara langsung karena menganggap perubahan tersebut adalah  kewajiban  sebagai  ASN  yang  harus dilaksanakan dengan segala konsekuensinya.
Individu dalam organisasi Puskesmas Sawangan II dilihat dari unsur Self Efficacy tidak yakin  mampu  melaksanakan  perubahan  menuju rawat inap karena akan dihadapkan pada ketugasan yang berbeda dari pekerjaan sehari hari. Karyawan yang sebagian adalah “produk produk” lama, yang terbiasa dengan sistem pelayanan bukan berbasis patient centered , mengalami kesulitan untuk cepat beradaptasi  dengan  perubahan  kebijakan  yang diberikan  oleh  birokrasi  level atas. Hal ini dapat menghambat proses dalam implementasi kebijakan
bahwa karyawan dengan kemampuan melaksanakan perubahan terkait dengan adaptasi dalam perubahan pekerjaan akan memiliki tingkat kesiapan  yang  tinggi, mampu berpartisipasi dan berkontribusi lebih banyak dalam organisasi. 7 Dilihat dari unsur Personal Valance individu di Puskesmas Sawangan II belum merasakan ada keuntungan bagi dirinya jika puskesmas rawat inap sudah  berjalan,  karena  menganggap  perubahan tersebut sebagai beban kerja, ada unsur terpaksa karena keterbatasan SDM, dan kecilnya pendapatan Puskesmas  Sawangan  II  yang  dirasakan sangat menjadi kendala, mereka juga beranggapan bahwa perubahan  ini  hanya  akan  bermanfaat  bagi masyarakat di Kecamatan Sawangan. Dari kedua unsur  tersebut  terlihat  individu  di  Puskesmas Sawangan  II  tidak  siap  menjalani  perubahan menjadi  rawat  inap  karena  individu  yang  yakin tentang kemampuan mereka akan memiliki tingkat kesiapan yang tinggi untuk berubah. 8
Individu yang tidak siap akan lebih berpotensi untuk  melakukan  penolakan  karena  individu menentang perubahan disebabkan oleh beberapa alasan  seperti  melakukan  pekerjaan  diluar kebiasaan, dan ketidakpastian setelah perubahan (pengaruhnya  secara  pribadi). 9 Penolakan  bisa muncul  secara  tertutup  atau  tersirat  dan  tidak frontal karena prinsip sebagai ASN, namun justru akan  lebih  sulit  untuk  dihadapi  dan  diatasi. Penolakan terhadap perubahan dapat terjadi dalam bermacam-macam  bentuk  misalnya  hilangnya motivasi  kerja,  meningkatnya  kesalahan,  unjuk rasa, absensi yang bertambah atau tidak adanya dukungan  atau  partisipasi  dari  program  yang diterapkan  dengan  tindakan  apatis  atau bahkan menghalangi  terjadinya  perubahan.  Wacana pengurangan  insentif  berupa  jasa  pelayanan  di Puskesmas Sawangan II untuk menambah belanja pegawai mungkin juga akan menurunkan motivasi bekerja karyawan Puskesmas Sawangan II, karena pemberian kompensasi langsung berupa gaji dan insentif  di  dalam  suatu  organisasi  akan  dapat menambah motivasi kerja para karyawan yang juga mempengaruhi loyalitas dan komitmen individu. 10
Unsur Appropriatness juga  tidak  tercapai karena karyawan beranggapan bahwa Puskesmas Sawangan  II  belum  perlu  dan  mendesak  untuk diubah  statusnya  menjadi  rawat  inap  karena keterbatasan  SDM, sarana prasarana, dan akses yang  relatif  dekat  dengan  rumah  sakit  rujukan, ditambah  dengan  perencanaan  di  awal  yang menyebutkan  Puskesmas  Sawangan  II  bukan merupakan  prioritas  utama  untuk  menjadi puskesmas rawat inap. Unsur Management Support cukup  terlihat,  karena  kepala  puskesmas  juga memberikan  motivasi  dan  dukungan  kepada karyawan  puskesmas  untuk  menerima  dan menjalankan  dengan  baik  apapun  yang menjadi program kerja dari pemerintah daerah, dukungan dari  dinas  kesehatan  juga  tampak  berupa
pemenuhan  sebagian sarana, prasarana dan alat kesehatan walaupun secara bertahap dan dengan anggaran yang terbatas. Pemberian motivasi adalah cara untuk mengarahkan daya dan potensi bawahan agar  mau  bekerja  sama  secara  produktif  dalam keberhasilan  mencapai  dan  mewujudkan  tujuan yang telah ditentukan. 11
Masalah  kritis  yang  akan  dihadapi  dalam pelaksanaan  kebijakan  diskresi  oleh  street  level beraucracy  antara  lain  adalah  pada  aspek akuntabilitas street level beraucrat , pertanggungjawaban kepada organisasi, konsumen, hukum dan norma norma profesional. Hal ini dapat menimbulkan  potensi  untuk  terjadi  penanganan kasus  penyakit  yang  tidak  sesuai  standar operasional  prosedur,  kompetensi  dan  norma profesional  yang  berakibat  akan  berkurangnya mutu pelayanan puskesmas. 12
4. Kesiapan organisasi untuk berubah (organizational readiness to change) Kesiapan organisasi untuk berubah tergantung dari berapa banyak anggota organisasi menghargai perubahan dan bagaimana persepsi mereka dalam menilai  tiga  faktor  penentu  utama  keberhasilan pelaksanaan perubahan yaitu tuntutan perubahan, ketersediaan sumber daya, dan faktor situasional. “apakah  kita  tahu  apa  yang  diperlukan  untuk menerapkan perubahan ini efektif ? (tuntutan tugas) ;  apakah  kita  memiliki  sumber  daya  untuk menerapkan perubahan ini secara  efektif (ketersediaan sumber daya) ?, dan apakah kita bisa kita  melaksanakan  perubahan  ini sesuai dengan situasi saat ini (faktor situasional) ?. 3
Dari sisi tuntutan tugas, komitmen organisasi menjadi unsur penting dalam kesiapan organisasi untuk berubah. Organisasi Puskesmas Sawangan II dengan  anggota  sebagian  besar  adalah  ASN (aparatur sipil negara) merasa berkewajiban untuk melaksanakan  program  kerja  dalam  RPJMD Kabupaten Magelang tahun 2014 – 2019 dengan prinsip “ Mau Tidak Mau Suka Tidak Suka” harus menjalankan dengan segala keterbatasan yang ada, tidak  dapat  menolak  dan  tidak  dapat  mundur terhadap  perencanaan  yang  sudah  dibuat. Puskesmas sebagai street level beraucracy yang merupakan bagian dari pemerintah daerah dengan sendirinya  akan  menjalankan  kewajiban  yang sudah  ditetapkan  tersebut.  Dengan  adanya komitmen dari organisasi diharapkan Puskesmas Sawangan II dapat menjalankan perubahan dengan kondisi sarana prasarana yang sudah tercukupi dan mengoptimalkan  semua  sumber  daya  yang  ada demi mengejar target RPJMD yang akan berakhir tahun 2019.
Komitmen organisasional puskesmas terhadap perubahan  status  menjadi  rawat  inap  dibangun berdasarkan  pemahaman  karyawan  terhadap seberapa  besar  manfaat  yang  akan  diperoleh dibandingkan dengan kendala yang akan dihadapi
untuk melaksanakan perubahan status puskesmas menjadi  rawat  inap  karena  semakin  dalam pemahaman  mereka  terhadap  program  tersebut akan  menumbuhkan  upaya  dan  komitmen  yang kuat  untuk  melaksanakannya.  Namun  bagi Puskesmas  Sawangan  II  yang  masih  kurang pemahaman terhadap manfaat yang akan diperoleh, dan kendala yang dihadapi berupa kurangnya SDM dan  anggaran  BLUD  maka  komitmen  yang diberikan juga cenderung rendah sehingga masih menjadikan kendala sebagai alasan untuk enggan berubah. Dibutuhkan kemampuan manajerial yang tinggi  dari  kepala  puskesmas  untuk  mengelola semua sumber daya yang dimiliki dengan segala keterbatasannya agar mampu survive dan mandiri. Karena  semakin  besar  komitmen  anggota organisasi untuk berubah maka kesiapan organisasi akan semakin tinggi. 3
Dari  sisi  tuntutan  tugas, pemerintah daerah terkadang lebih mementingkan pelayanan kuratif yang  selain  populis  tetapi  juga  lebih  memberi pemasukan pendapatan dibanding mengembangkan program promotif dan preventif dengan memanfaatkan  isu  kesehatan  untuk  menjadi komoditi  politik di masyarakat. 13 Komoditi yang potensial  menjadi  kebijakan  populer  karena bersinggungan  langsung  dengan  masyarakat dimana hal tersebut akan memiliki kecenderungan berbentuk program-program kuratif. Pada pelaksanaannya domain kuratif tersebut yang justru menyita  waktu  dari  keseluruhan  kegiatan puskesmas. 2
Dari segi ketersediaan sumber daya, anggaran pendapatan Puskesmas Sawangan II relatif rendah dengan posisi empat terbawah dari 29 puskesmas di Kabupaten  Magelang.  Puskesmas  Sawangan  II merasa cukup berat karena keterbatasan anggaran tidak dapat dengan mudah mengejar ketertinggalan untuk menambah SDM dengan menggunakan dana BLUD  karena  akan  menambah  porsi  belanja pegawai,  dan  akan  mengurangi  jasa  pelayanan karyawan karena ASN di puskesmas sudah tidak mendapatkan TPP dari kabupaten. Wacana untuk menambah  belanja  pegawai  kemungkinan  akan menemui  kendala  karena  tambahan  penghasilan selain gaji hanya dari jasa pelayanan puskesmas. Proses pengembangan kompetensi petugas untuk puskesmas rawat inap seperti BTLS, PPGD, ATLS juga  terhambat karena anggaran pengembangan kompetensi  akan  mengurangi  porsi  belanja operasional.
Kendala berikutnya adalah regulasi di tingkat birokrasi level atas dalam hal ini dinas kesehatan dan pemerintah daerah dalam menyusun peraturan bupati  yang akan memayungi rekruitmen tenaga kesehatan yang bersumber dari anggaran BLUD. Pemerintah daerah tidak mungkin hanya mengandalkan alokasi tenaga PNS dari pemerintah pusat  karena  hal  tersebut  tetap  membutuhkan perencanaan  dalam  hal  kemampuan  belanja
pegawai kabupaten/kota, namun pemerintah daerah juga tidak memberikan solusi  bagaimana memenuhi  kekurangan  tenaga  kesehatan  untuk pelayanan  publik  seperti  di  puskesmas.  Dua peraturan bupati sebelumnya mengenai pengangkatan  pegawai  non  PNS  melalui  skema BLUD belum dilaksanakan namun sudah kembali direvisi.
Kemampuan Puskesmas Sawangan II untuk melengkapi sarana alat kesehatan rawat inap juga rendah karena anggaran yang terbatas, kolaborasi dengan  dinas  kesehatan  di  tahun  2019  dengan memanfaatkan dana DBHCHT masih belum jelas karena  ada  wacana  perubahan  alokasi  untuk penggunaan dana tersebut. Kesiapan organisasi terhadap perubahan ( readiness to organizational change ) dapat dilihat dari kemampuan organisasi dalam  mencapai  perubahan  yang  diinginkan. Kemampuan  ini  meliputi  kewajiban  yaitu, memenuhi semua yang dibutuhkan terkait dengan penerapan perubahan dan persepsi sumber daya organisasi terhadap perubahan. 3 Dari penjelasan teori  tersebut  Puskesmas  Sawangan  II  belum mampu  memenuhi  semua  kewajiban  yang dibutuhkan  terkait  dengan  perubahan  status menjadi  puskesmas  rawat  inap,  dan  persepsi sumber daya organisasi yang masih menganggap perubahan status ini akan menimbulkan tambahan beban pekerjaan dan membutuhkan pengorbanan dari mereka.
Dalam  usaha  melaksanakan  perubahan menuju rawat inap sesuai dengan situasi saat ini (faktor  situasional),  kepala  puskesmas  sebagai manajer  puskesmas  akan  dituntut  membuat kebijakan  yang  bersifat  diskretif  demi  tetap menjalankan operasional puskesmas rawat inap dan menyiasati keterbatasan sumber daya sepanjang tetap berada pada kewenangan tugas pokok dan tanggung  jawab  puskesmas  demi  menjalankan tuntutan  masyarakat  dan  tidak  merugikan masyarakat,  walaupun  mungkin  keterbatasan petugas  dan  alat  kesehatan  akan  memunculkan jenis  pelayanan  yang  terbatas  dilayani  oleh puskesmas  rawat  inap,  dan  penanganan  kasus penyakit yang tidak sesuai kompetensi dan standar operasional prosedur.

## SIMPULAN
1. Kelemahan  dan  ancaman  di  lingkungan internal dan eksternal Puskesmas Sawangan II yaitu  jumlah  SDM  yang  minim,  anggaran pendapatan yang rendah, kebutuhan sarana dan prasarana  yang  minimalis,  pengembangan SDM  yang  kurang  pelatihan,  budaya organisasi yang masih lemah dan terhambatnya regulasi kebijakan puskesmas, lebih dominan menyebabkan  ketidaksiapan  individu  dan organisasi  dalam  menjalankan  perubahan menjadi rawat inap.
2. Organisasi  Puskesmas  Sawangan  II  masih kurang  pemahaman  terhadap  manfaat  yang akan  diperoleh,  dan  kendala  yang  dihadapi berupa kurangnya SDM dan anggaran BLUD menyebabkan  komitmen  organisasi  yang diberikan  juga  cenderung  rendah  karena kendala tersebut menjadi alasan utama untuk enggan berubah.
3. Kesiapan perubahan di Puskesmas Sawangan II  pada level individu belum tercapai karena dari hanya unsur dukungan manajemen saja yang  cukup  terpenuhi,  kesiapan perubahan pada  level  organisasi  juga  belum  tercapai hanya  unsur  faktor  kontekstual  saja  yang cukup terpenuhi yaitu visi dan misi, aktivitas dan struktur organisasi.

## SARAN
1. Strategi penyiasatan kebijakan diskresi disusun dengan mempertimbangkan kemampuan potensial dari puskesmas dan melihat respon dari karyawan apakah ada resistensi atau tidak.
2. Bagi Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang a. Dalam  menyusun  RPJMD  sub  bidang kesehatan, Pemerintah Kabupaten Magelang perlu mempertimbangkan kemampuan  fiskal  daerah,  pemerataan sebaran  SDM  kesehatan,  kemampuan dalam  memenuhi  kekurangan  SDM kesehatan,  kebijakan  dan  regulasi  dari pemerintah  pusat dan faktor situasional lain  pada  saat  melaksanakan  RPJMD tersebut, terutama dalam hal sinkronisasi dengan  rencana  strategis  organisasi perangkat daerah bidang kesehatan.
b. Untuk membangun infrastruktur di daerah seperti  penambahan  rumah  sakit  dan puskesmas  rawat  inap,  daerah  dengan kapasitas fiskal yang terbatas sebaiknya tidak memaksakan diri membangun suatu infrastruktur
kesehatan
tanpa memperhatikan pemenuhan dan pengembangan  SDM  kesehatan  dan sebarannya di daerah tersebut.
3. Bagi Dinas Kesehatan
a. Rencana Strategis Organisasi Perangkat Daerah  dalam  hal  ini  Dinas  Kesehatan, sebaiknya disusun dengan menghitung dan memetakan  kemampuan  masing  masing UPT  baik  SDM,  anggaran,  sarana prasarana, akses dan kebutuhan masyarakat  dengan  mempertimbangkan kemampuan  pendukung  dan  komitmen dari  OPD  lainnya  seperti  BKPPD, Bappeda,  dan  pihak  luar  instansi pemerintah seperti BPJS.
b. Dinas Kesehatan dalam konteks peningkatan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana pelayanan kesehatan serta
peningkatan cakupan pelayanan kesehatan yang  sesuai  dengan  standart  mutu pelayanan kesehatan, dengan tetap dalam koridor monitoring dan evaluasi dalam hal pengawasan  terhadap  standar  mutu pelayanan kesehatan dan keberlangsungan puskesmas rawat inap.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hasniati,  Badu,  Yani  AA.  Coping  Behavior Street  Level  Bureaucrats  dalam  Pelayanan. Pros Semin Has Penelit. 2018;2018:343–7.
2. Nugroho  AP.  Potensi  Diskresi  Street  Level Bureaucrat di Puskesmas dalam Implementasi Universal  Health  Coverage  :  Studi  Kasus Puskesmas Krembangan Selatan, Surabaya. J Kebijak Kesehat Indones. 2014;3(3):138–45.
3. Weiner  BJ.  A  theory  of  organizational readiness for change. 2009;9:1–9.
4. Choi M, Ruona WEA. Individual Readiness for Organizational Change and Its Implications for  Human  Resource  and  Organization Development. 10 (1), 46-73. 2011;
5. Armenakis AA, Harris SG, Mossholder KW. Creating Readiness for Change. Hum relations. 1993;46(6).
6. Holt DT, Helfrich, CD, et.al. Are You Ready?
How Health Professionals Can Comprehensively Conceptualize Readiness for Change. J of J Gen Intern Med.2010 7. Greenberg  J.  and  Baron  RA. Behavior  in Organization. New  Jersey:  Prentice  Hall International Inc. 2003
8. Vakola M. What's in there for me? Individual readiness to change and the perceived impact of  organizational  change.  Leadership  & Organization Development J. 2014; 35(3):195– 209.
9. Robbins  SP.  and  Judge  TA.  Perilaku Organisasi (Organizational Behavior) (16 ed.). (D.  Angelica,  R.  Cahyani,  &  A.  Rosyid, Trans.)2014. Jakarta: Salemba Empat.
10. Gunawan Y. Pengaruh Pemberian Kompensasi Finansial  Langsung  dan  Tidak  Langsung terhadap Motivasi dan Loyalitas Karyawan di Perusahaan Manufaktur di Surabaya.
Univ.Kristen Petra. 2014
11. Hasibuan,  MSP.  Manajemen  Sumber  Daya Manusia. 2011.Bumi Aksara.
12. Widaningrum  A.  Street  level  bureaucracy: dillemmas of providers in health centres. 1980;
13. Kritiansen  S  &  Santoso  P.  Surviving decentralization? Impacts of regional autonomy  on  health  service  provision  in Indonesia. Health Policy J. 2006 July; 77: 247- 259.
14. Holt DT, Armenakis AA, Feild HS, Harris SG. Readiness  for  organizational  change:  The systematic  development  of  a  scale.  J  Appl Behav Sci. 2007;43(2):232–55.