## GAMBARAN KEHILANGAN GIGI PADA PASIEN YANG BERESIKO OSTEOPOROSIS PASKA MENOPAUSE DI RSGM UNIVERSITAS SYIAH KUALA

## TOOTH LOSS DESCRIPTION IN PATIENTS AT RISK OF POST MENOPAUSAL OSTEOPOROSIS AT  DENTAL  HOSPITAL UNIVERSITAS SYIAH KUALA

## Liana Rahmayani, Munifah Abdat, Salsabila Harira
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala Corresponding Author: liana.rahmayani@unsyiah.ac.id

## ABSTRAK
Menopause umumnya terjadi pada perempuan usia 50 tahun ke atas dan ditandai dengan berhentinya haid selama minimal 12 bulan. Gejala menopause diantaranya terjadi osteoporosis karena berkurangnya kadar estrogen.  Hal  tersebut  berkaitan  dengan  meningkatnya  produksi  sitokin  yang  mampu  merangsang osteoklas untuk meresorpsi tulang alveolar dan dapat menyebabkan kehilangan gigi. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat gambaran kehilangan gigi pada pasien paska menopause yang beresiko osteoporosis di  RSGM  Universitas  Syiah  Kuala.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan cross sectional . Penelitian ini dilakukan selama 1 bulan dengan jumlah  subjek sebanyak 37 orang  yang diambil  dengan  teknik purposive  sampling .  Data  didapat  melalui  wawancara  dan  pemeriksaan  klinis. Hasil  analisis  data  persentase  resiko  terjadinya  osteoporosis  menunjukkan  resiko  tinggi  osteoporosis sebesar 5,4%, resiko sedang osteoporosis 37,8% dan resiko rendah osteoporosis 56,8%. Kehilangan gigi terbanyak pada kelompok  kehilangan >12 gigi sebesar 51,4% dan  terjadi  pada regio posterior sebanyak 54,1%.  Disimpulkan  bahwa  kehilangan  gigi  terbanyak  pada  pasien  yang  beresiko  osteoporosis  paska menopause adalah >12 gigi dan pada regio posterior.
Kata kunci: kadar estrogen, kehilangan gigi, menstruasi, osteoporosis, paska menopause

## ABSTRACT
Menopause usually occurs in women at the age of 50 years and over, and is characterized by cessation of menstruation  for  at  least  12  months  or  more.  One  of  the  symptoms  is  the  occurrence  of  osteoporosis caused  by  a  decrease in estrogen levels.  It  is associated  with increased cytokines  production  which  can stimulates osteoclasts to induces resorption of alveolar bone result in tooth loss. This study aims to see a description of tooth loss in patients at risk of post-menopausal osteoporosis at Dental and Oral Hospital of Syiah  Kuala  University. This  research  is  a  descriptive  study  using  cross  sectional  design. This research was conducted for 1 month with the total of 37 subjects determined using purposive sampling technique. The data obtained from interview and clinical examination. The result showed that subject at higher risk of osteoporosis was 5.4%, intermediate risk was 37.8% and lower risk was 56.8%. Tooth loss in patients at risk of post-menopausal osteoporosis mostly at more than 12 teeth was 51.4% and at posterior region were  54.1%.  The  conclusion  of  this  study  was  patients  at  risk  of  post-menopausal  osteoporosis experiencing more than 12 missing teeth and in posterior region.
Keywords: estrogen levels, tooth loss, menstruation, osteoporosis, post-menopausal
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ 138

## PENDAHULUAN
Proses  menua  merupakan  berkurang-nya kemampuan jaringan untuk memulihkan diri dan menjaga  fungsinya  sehingga  seseorang  mudah mengalami  infeksi  dan  sulit  untuk  memperbaiki kerusakan  yang  dialami. 1 Berdasarkan  penelitian Africa  al. 2 dipercayai  bahwa  kesehatan  umum dan kesejahteraan suatu populasi dapat tercermin dalam  status  kesehatan  mulut  penduduk  yang berjenis  kelamin  perempuan. Kesehatan  mulut yang  buruk  dapat  menyebabkan  kehilangan  gigi dan  mengganggu  kesehatan  sistemik  individu. 2 Berdasarkan review sistemik  tentang  hubungan antara  fungsi  oral  dan  gigi,  jumlah  gigi  kurang dari 20 gigi asli, berhubungan dengan terganggunya kemampuan mastikasi. 3
Penyebab terbesar kehilangan gigi meliputi trauma, karies, dan penyakit periodontal. Kehilangan  gigi  karena  karies  disebabkan  oleh kurangnya  suplai  air  yang  mengandung  fluorida, kesadaran  dan  akses  terhadap  perawatan  gigi yang  adekuat.  Di  sisi  lain,  penyakit  periodontal yaitu  inflamasi  yang  terjadi  pada  gingiva  dan jaringan  pendukung  gigi  yang  umum  terjadi karena  akumulasi  plak  sepanjang  marginal gingiva.  Penyakit  periodontal  sering  dijumpai pada perempuan dibanding lelaki, karena terdapat pergantian  tingkat  estrogen  pada  perempuan sepanjang  siklus  hidupnya. 2 Estrogen  merupakan hormon  steroid  yang  dihasilkan  oleh  ovarium. Kadar  estrogen  pada  wanita  berkurang  terus- menerus  hingga  pada  periode  paska  menopause dapat  mencapai  hanya  10-20  pg/mL. 4 Hal tersebut  menjelaskan  bahwa  produksi  estrogen yang rendah setelah menopause berkaitan dengan meningkatnya  produksi  sitokin  yang  mampu merangsang osteoklas, memodulasi proliferasi sel tulang,  dan  menginduksi  resorpsi  tulang  skeletal dan  tulang  alveolar  sehingga  meningkatkan resiko perkembangan osteoporosis. 5
Seorang  wanita  dikatakan  menopause jika  selama  12  bulan  atau  lebih  tidak  lagi mengalami menstruasi yang biasanya terjadi pada usia 50 tahun 6 , sedangkan menurut World Health Organization  and  the  Stages  of  Reproductive Aging  Workshop  (STRAW) ,  usia  rata-rata menopause  adalah  51  tahun. 7 Terdapat  beberapa gejala   dari  menopause, antara  lain   perubahan
mood ,  depresi,  sulit  untuk  berkonsentrasi,  nyeri sendi, tinnitus (telinga berdengung), dan osteoporosis. 8
Osteoporosis menurut Consensus Development  Conference, merupakan  suatu kondisi  ketika  berkurangnya  massa  tulang  dan rusaknya mikroarsitektur jaringan tulang sehingga  kerapuhan  tulang  dan  resiko  fraktur meningkat. 9 Beberapa penelitian telah menunjukkan  korelasi  antara  kepadatan  mineral tulang  dengan  kehilangan  gigi.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Mohammad  al. 10 ,  rata-rata kehilangan  gigi  pada  wanita  dengan  kepadatan mineral tulang normal adalah 6,8 gigi, sedangkan pada wanita osteopenia dan osteoporosis masing- masing sebesar 10,5 gigi dan 16,5 gigi. 10
Selain  itu,  hasil  penelitian  Riadiani 11 yang  dilakukan  di  Posbindu  Lansia  Pergeri Depok  RW  02,  menunjukkan  kehilangan  gigi terbanyak  pada  perempuan  paska  menopause tanpa  osteoporosis  terdapat  pada  kelompok dengan kehilangan lebih dari 10 gigi dan 31 dari 33  responden  dengan  kehilangan  gigi  lebih  dari 10 tersebut memiliki kemampuan mastikasi yang buruk.  Ikebe  dkk. menyatakan  bahwa  semakin tua  seseorang,  rongga  mulut  akan  mengalami perubahan,  baik  pada  jaringan  lunak  maupun jaringan keras, salah satunya yaitu meningkatnya penyakit  periodontal.  Jika  penyakit  periodontal tidak  dirawat  maka  dapat  terjadi  penurunan kepadatan  tulang  alveolar  sehingga  berakibat hilangnya gigi. 11
Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  (RSGM) Universitas  Syiah  Kuala  Banda  Aceh  memiliki pasien  berjenis  kelamin  perempuan  dengan  usia di  atas  51  tahun  sebanyak  151  orang  dalam periode  Januari-Maret  2018,  dengan  banyaknya pasien usia menopause yang datang dalam kurun waktu 3 bulan tersebut, sehingga penulis tertarik untuk  melihat  gambaran  kehilangan  gigi  pada pasien yang beresiko osteoporosis paska menopause di RSGM Universitas Syiah Kuala.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif  dengan  pendekatan cross  sectional . Pengambilan   subjek  dilakukan   dengan    cara
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ 139
purposive sampling selama 1 bulan.
Adapun  kriteria  inklusi  yang  telah ditetapkan, yaitu sebagai berikut 12-15 : Pasien usia ≥45  tahun  dan  paska  menopause  ≥1  tahun, beresiko  osteoporosis  rendah,  sedang,  maupun tinggi,  dan  minimal  kehilangan  1  gigi  yang disebabkan  oleh  karies  dan/atau  penyakit periodontal,  sedangkan  kriteria  eksklusi  yang telah  ditetapkan,  yaitu: 16,17 memiliki  riwayat  DM (Diabetes  Mellitus),  sedang  mengonsumsi  obat steroid  ≥3 bulan  secara  terus-menerus,  dan tidak bersedia menjadi subjek penelitian
Sebelum  melakukan  penelitian,  subjek diseleksi  terlebih  dahulu  dengan  melakukan wawancara  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi.  Kemudian  subjek  yang  memenuhi kriteria inklusi diberikan informed consent .
Pengukuran  Berat  Badan  dan  Pemeriksaan Kehilangan Gigi
Penelitian  dilakukan  setelah  subjek setuju  untuk  dilakukan  pemeriksaan  selanjutnya. Subjek ditimbang berat badannya di dalam suatu ruangan dan dilakukan perhitungan sesuai rumus untuk mengetahui subjek beresiko tinggi, sedang atau rendah osteoporosis.
Pemeriksaan  intraoral  dilakukan  dengan menggunakan  kaca  mulut  untuk  melihat  gigi yang  hilang.  Pemeriksaan  dimulai  dari  regio kanan  atas  posterior,  anterior,  dan  posterior  kiri atas.  Lalu  dilanjutkan  pada  regio  kiri  bawah posterior, anterior, dan posterior kanan bawah.
Hasil  pemeriksaan  dicatat  pada  borang penelitian. Pengukuran berat badan dan pemeriksaan  intraoral  ini  dilakukan  di  satu ruangan  khusus  yang  telah  diberikan  izin  oleh pihak RSGM.

## HASIL
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Universitas Syiah Kuala  pada  bulan  April  2018.  Subjek  dalam penelitian ini adalah perempuan paska menopause  dengan  usia  diatas  45  tahun  dan beresiko  mengalami  osteoporosis  tinggi,  sedang,
atau  rendah.  Besar  subjek  pada  penelitian  ini sebanyak 37 orang.
Tabel 1.  Sebaran Jumlah Subjek Penelitian Berdasarkan Berat Badan Berat Badan (kg) Jumlah Persentase (%) 40-55 16 43,2 56-71 18 48,6 72-87 3 8,1 Total 37 100 Tabel 2. Tabulasi  Silang  Pasien  yang  Beresiko Osteoporosis Berdasarkan Usia Kelompok Usia Resiko Osteoporosis Tinggi  Sedang Rendah Total Pra lansia 0 (0%) 8(28,6%) 20(71,4%)  28 (100%) Lansia 2(22,2%)  6(66,7%)    1(11,1%)    9 (100%) Total 2(5,4%)  14(37,8%) 21 (56,8%) 37 (100%) Tabel 3. Tabulasi Silang Kehilangan Gigi pada Pasien yang Beresiko Osteoporosis Paska Menopause Berdasarkan Kelompok Usia Kelompok Usia Jumlah gigi yang hilang Total >12 gigi ≤12 gigi Pra lansia 11 (39,3%) 17 (60,7%) 28 (100%) Lansia 8 (88,9%) 1 (11,1%) 9 (100%) Total 19 (51,4%) 18 (48,6%) 37 (100%)
Tabel  4.  Tabulasi  Silang  Kehilangan  Gigi  pada
Pasien  yang  Beresiko  Osteoporosis  Paska
Menopause  Berdasarkan  Jumlah  Gigi  yang Hilang Resiko osteoporosis Jumlah gigi yang hilang Total >12 gigi ≤12 gigi Tinggi 1(50%) 1(50%) 2(100%) Sedang 10(71,4%) 4(28,6%)      4(100%) Rendah 8(38,1%) 13(61,9%)   21(100%) Total 19 (51.4%) 18 (48.6%) 37 (100%)

## PEMBAHASAN
Menopause merupakan keadaan dimana seorang  wanita  tidak  mengalami  menstruasi selama  minimal  12  bulan,  biasanya  terjadi  pada
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ 140
usia  50  tahun. 6 Pada  wanita  menopause  kadar estrogen  berkurang  dengan  cepat      yang      dapat menyebabkan kehilangan tulang sistemik. Kribbs menemukan  bahwa  wanita  dengan  osteoporosis parah  cenderung  mengalami  kehilangan  gigi dibanding  wanita  sehat. 18 Kehilangan  gigi merupakan  keadaan  tidak  adanya  gigi  pada maksila maupun mandibula 19 yang dapat mengganggu  fungsi  mastikasi,  fonetik,  psikis, dan sosial individu. 20
Tabel  1.  menunjukkan  bahwa  pada penelitian  ini  jumlah  subjek  paling  banyak terdapat  pada  kelompok  berat  badan  56-71  kg sebanyak  18  orang  (48,6%),  dimana  pada
kelompok tersebut didominasi oleh resiko rendah osteoporosis.  Sebaliknya,  pada  kelompok  berat badan  40-55  kg  didominasi  oleh  resiko  sedang osteoporosis. Berat badan yang besar memberikan  beban  mekanis  pada  tulang  untuk mendorong pembentukan tulang dan lemak tubuh memberikan  perlindungan  terhadap  fraktur. Adiposit  merupakan  sumber  produksi  estrogen yang  penting  dan  juga  hormon  lainnya  seperti leptin,  insulin,  preptin  dan  amilin,  dan  dapat berperan  langsung  dan/atau  tidak  langsung  pada aktivitas  osteoblas  dan  osteoklas  sehingga mempengaruhi  pembentukan  massa  tulang.
Tabel 5. Tabulasi Silang Kehilangan Gigi pada Pasien yang Beresiko Osteoporosis Paska Menopause Berdasarkan Regio Gigi yang Hilang
Resiko osteoporosis Regio gigi yang hilang Total Anterior Posterior Anterior-posterior Tinggi 0 (0%) 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) Sedang 0 (0%) 5 (35,7%) 9 (64,3%) 14 (100%) Rendah 0 (0%) 14 (66,7%) 7 (33,3%) 21 (100%) Total 0 (0%) 20 (54,1%) 17 (45,9%) 37 (100%)
Salah  satu  faktor  resiko  terjadinya osteoporosis adalah usia karena semakin meningkat  usia  seseorang  kerapuhan  tulang  juga semakin  meningkat.  Remodeling  tulang  berguna untuk memperbaiki mikrofraktur dan mencegahnya  agar  tidak  berkembang  menjadi makrofraktur  sehingga  kesehatan  tulang  tetap terjaga.  Menopause  dan  meningkatnya  usia menyebabkan  ketidakseimbangan  antara  laju resorpsi  dan  pembentukan  tulang  sehingga meningkatkan  resiko  fraktur.  Dari  penjelasan tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  usia  sangat mempengaruhi kejadian osteoporosis pada seseorang. 23
Tabel 3. pada penelitian ini menunjukkan bahwa kehilangan gigi ≤12 gigi didominasi oleh pra  lansia  dan  kehilangan  gigi  >12  gigi didominasi  oleh  lansia.  Hasil  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rodrigues  al. pada  163  lansia  di  atas  60  tahun,  52.8% mengalami kehilangan gigi seluruhnya. 24
Kunavina  et  al.  meneliti  dari  23  subjek  lansia
yang  diperiksa,  86,9%  mengalami  kehilangan gigi. 25 Hal  ini  disebabkan  semakin  meningkat usia  maka  kehilangan  gigi  akan  lebih  banyak 26 karena  kurangnya  produksi  saliva  yang  dalam keadaan  normal  dapat  mencegah  terjadinya karies  serta  tidak  terlepas  dari  kebiasaan membersihkan  gigi  dan  mulut  pada  lansia. 27 Kebersihan  mulut  dapat  dipelihara  dengan menyikat  gigi  minimal  2  kali  sehari  dan melakukan  pembersihan  dengan  benang  gigi. 28 Menurut  penelitian  Tsai  al.  status  sosioekonomi dan  pengetahuan  kesehatan  gigi  dan  mulut  yang kurang  juga  menjadi  penyebab  seseorang kehilangan gigi. 29
Tabel  4.  menunjukkan  bahwa  subjek yang mengalami kehilangan >12 gigi didominasi oleh  resiko  sedang  osteoporosis  yaitu  sebanyak 10  orang  (71.4%).  Hal  ini  disebabkan  distribusi jumlah  subjek  yang  tidak  merata.  Selain  itu, subjek  dengan  resiko  sedang,  osteoporosis kemungkinan  memiliki  kepadatan  tulang  yang lebih  rendah  dibanding  subjek  dengan  resiko
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ 141
rendah  osteoporosis  sehingga  penelitian  ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Mohammad al., dimana rata-rata kehilangan gigi pada  perempuan  osteopenia  dan  osteoporosis paska  menopause  masing-masing  sebesar  10.5 gigi  dan  16.5  gigi. 10 Klemetti  dkk  juga menemukan bahwa wanita sehat paska menopause  dengan  densitas  tulang  yang  tinggi lebih  memiliki  banyak  gigi  daripada  mereka dengan densitas tulang rendah atau osteoporosis. 18 Secara  keseluruhan,  19  dari  37 (51.4%)  subjek  beresiko  osteoporosis  yang diperiksa  mengalami  kehilangan  gigi  lebih  dari 12 gigi. Hal ini disebabkan karena meningkatnya produksi sitokin yang  memiliki efek pada tulang di  seluruh  tubuh,  termasuk  tulang  pada  rongga mulut. 30 Interleukin  1B telah  terbukti  dapat meresorpsi  tulang  alveolar 31 sehingga  dapat menyebabkan kehilangan gigi. WHO menyatakan bahwa  tujuan  dari  kesehatan  mulut  adalah memiliki minimal 20 gigi.  FDI juga menyatakan 50%  dari  individu  dengan  usia  65  tahun  ke  atas setidaknya mempunyai minimal 20 gigi. 32
Tabel  5.  menunjukkan  bahwa  subjek yang  mengalami  kehilangan  gigi  pada  regio posterior didominasi oleh resiko rendah osteoporosis  yaitu  sebanyak  14  orang  (66,7%) dan  subjek  dengan  kehilangan  gigi  pada  regio anterior-posterior  didominasi  oleh  resiko  sedang osteoporosis  yaitu  sebanyak  9  orang  (64,3%). Darcey  et  al.  berspekulasi  bahwa  hal  tersebut berhubungan  dengan  meningkatnya  tekanan oklusal  daripada  kehilangan  gigi  akibat  penyakit periodontal. 31 Tingkat  resorbsi  tulang  alveolar mandibula  lebih  tinggi  pada  regio  posterior dibandingkan  regio  anterior  karena  terdapat perbedaan beban oklusi. Regio anterior mendapat beban  oklusi  yang  lebih  ringan  sebaliknya  regio posterior  mendapat  beban  oklusi  lebih  besar. Pada maksila, jumlah gigi antagonis yang tersisa mempengaruhi banyaknya resorbsi yang terjadi. 33
Secara  keseluruhan  20  dari  37  subjek  yang beresiko osteoporosis mengalami kehilangan gigi pada  regio  posterior.  Beban  oklusi  yang  besar dapat  memberikan  tekanan  pada  ligamen periodontal  sehingga  mengganggu  vaskularisasi dan memicu terjadinya nekrosis jaringan. Hal ini
memicu produksi sitokin karena terjadi peningkatan  makrofag.  Produksi  sitokin  tersebut dapat  merangsang  osteoklas  untuk  meresorpsi tulang alveolar. 34 Di sisi lain,  pit dan   fisur  gigi molar  sering mengalami karies dikarenakan  sisa  makanan  mudah  menempel  di area  itu. 35 Sisa  makanan  yang  mengandung karbohidrat  akan  difermentasikan  oleh  bakteri dan  terjadi  demineralisasi  permukaan  gigi  dan menyebabkan  karies.  Apabila  karies  tersebut tidak dirawat maka akan terjadi kehilangan gigi. 35 Keterbatasan penelitian ini adalah jumlah subjek yang diteliti terbatas yang didapat selama 1  bulan  di  RSGM.  Hal  ini  disebabkan  pada  saat dilakukan  seleksi  subjek  kebanyakan  usia  pasien diatas  45  tahun  tetapi  belum  memasuki  masa menopause.  Selain  itu,  jumlah  subjek  pra  lansia lebih  banyak  dibanding  lansia  yang  datang  ke RSGM pada saat dilakukan penelitian.

## SIMPULAN
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa: Berdasarkan kelompok  usia,  kehilangan  gigi  terbanyak  yang dialami  pra  lansia  adalah  ≤12  gigi  dan  pada kelompok  lansia  paling  banyak  mengalami kehilangan  >12  gigi.  Sementara  itu,  berdasarkan jumlah  gigi  yang  hilang,  kehilangan  gigi  paling banyak  pada  pasien  yang  beresiko  osteoporosis paska  menopause  adalah  kelompok  >12  gigi hilang  yaitu  sebanyak  19  dari  37  orang  (51,4%) dan terdapat pada  regio  posterior  yaitu  sebanyak 20 orang (54,1%).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Muhith A, Siyoto S. Pendidikan
Keperawatan  Gerontik .  Yogyakarta:  ANDI. 2016. p.17.
2. Africa  CWJ,  Reddy  J.  The  association between  gender  and  tooth  loss  in  a  small rural population of South Africa. Sci J Clint Med 2013; 2(1):8-13.
3. Emami  E,  Souza  RFd,  Kabawat  M,  Feine JS.  The  impact  of  edentulism  on  oral  and general health. Int J Dent . 2013:1-7.
4. Hidayati, Semiarty R, Septevani W.
Pengaruh oral hygiene pada wanita
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ
142
paskamenopause  dengan  kejadian  gingivitis pada  kelompok  wanita  tani  (KWT)  di Kecamatan Lubuk Alung Kabupaten Padang Pariaman. Andalas  Dental  Journal .  2012;
1(1):14-28.
5. Yildirim  TT,  Kaya  FA.  The  effects  of menopause  on  periodontal  tissue. Int  Dent Res . 2011; 3:81-6.
6. Balch JF, Stengler M, Balch RY.
Menopause Drug Alternatives: All-Natural
Options  for  Better  Health  without  the  Side Effects .  Canada:  John  Wiley  &  Sons,  Inc 2008. p.1.
7. Parry BL. Optimal management of perimenopausal  depression. Int  J  Womens Health. 2010; 2:143-51.
8. Iordanidou  E.  Oral  manifestations  of menopause. Balk J Stom . 2009; 13:141-5.
9. Marcu  R,  Feldman  D,  Nelson  DA,  Rosen CJ.  Reflections on  Osteoporosis.  In:  Nordin BEC,  editor. Osteoporosis. 3rd  ed.  USA: Elsevier. 2008. p.47.
10. Mohammad  AR,  Hooper  DA,  Vermilyea
SG, Mariotti A, Preshaw PM. An
investigation  of  the  relationship  between systemic bone density and clinical periodontal status in post-menopausal Asian-American  Women. Int  Dent  J .  2003; 53(3):121-5.
11. Riadiani,  B.,  R.S.  Dewi.,  N.  Ariani.  dan F. Gita. 2014. Tooth Loss and Perceived Masticatory  Ability  in  Post-Menopausal Women. Journal  of  Dentistry  Indonesia 21(1): 11-15.
12. Suparni  IE,  Astutik  RY. Menopause Masalah  dan  Penanganannya .  Yogyakarta: Deepublish; 2016. p.15-6.
13. Sherchan  B,  Lamichhane,  Mahara  DP. osteoporosis  self  assessment  tool  for  asian (osta)  index  in  comparison  to  quantitative ultrasound of the calcaneal in predicting low bone density. NOAJ. 2013;3(2):20-5.
14. Priananto  FR,  Permana  G,  Setyawati  T, Baziad  A.  Ketidaknyamanan  di  rongga mulut  pada  wanita  menopause  dan  faktor- faktor  intraoral  yang  berperan  (studi
pustaka). JKGUI . 2013; 10 (edisi khusus):983-8.
15. Putri  YDN.  Gambaran  Status  Periodontitis Paska  Perawatan Scaling dan Root  Planing pada  Wanita  Menopause  (Kajian  pada Posyandu  Lansia  Mawar  XII  Kelurahan Pajang Kecamatan Laweyan). FKG Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Publikasi Ilmiah . 2016. p.1-8.
16. Hartanti.  Efek  kontrol  glikemik  terhadap penyakit  periodontal  penderita  Diabetes Mellitus. IDJ . 2013; 2(2):97-102.
17. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteoporosis  and  osteonecrosis. Endocrinol Metab Clin North Am . 2012; 41(3):595-611.
18. Buencamino MCA, Palomo L, Thacker HL. How  menopause  affects  oral  health,  and what we can do about it. Cleveland Clin J of Med. 2009; 76(8):467-75.
19. Butt  AM,  Rahoojo  A,  Punjabi  SK,  Lal  R. Incidence  of  various  kennedy’s  classes  in partially  edentulous  patients  visiting  dental opd  Hyberabad/Jamshoro. Pakistan  Oral  &
Dent J . 2015; 35(2):329-31.
20. Maulana EGS, Adhani R, Heriyani F. Faktor yang  mempengaruhi  kehilangan  gigi  pada usia  35-44  tahun  di  Kecamatan  Juai Kabupaten  Balangan  Tahun  2014:  Tinjauan terhadap  pengetahuan  dan  sosial  ekonomi. Dentino (Jur. Ked. Gigi). 2016; 1(1):98-103.
21. Mazocco L, Chagas P. Association  between body mass index and osteoporosis in women from  Northwestern  Rio  Grande  do  Sul. Rev Bras Reumatol . 2017; 57(4):299-305.
22. Herwanda,  Rahmayani  L,  Nurmalia  S. Gambaran  Kebutuhan  Perawatan  Gigi  dan Mulut  pada  Pasien  di  Posyandu  Lansia Puskesmas. Cakradonya  Dent  J .  2014; 6(1):619-77.
23. Sozen  T,  Ozisik  L,  Basaran  NC.  An overview  and  management  of  osteoporosis. Eur J Rheumatol . 2017; 4:46-56.
24. Rodrigues SM, dkk. Implications of edentulism on quality of life among elderly. Int. J. Environ. Res. Public Health . 2012; 9: 100-9.
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ
143
25. Kunavina  K.  Oral  Health  Assessment  of Elderly  People  Living  in  the  Arkhangelsk Region,  Rusia. Dissertation :  University  of Oulu, 2016. p. 39-40.
26. Anshary  MF,  Cholil,  Arya  IW.  Gambaran pola kehilangan gigi sebagian pada masyarakat  Desa  Gunung  Ujung  Kabupaten Banjar. Dentino  (Jur.  Ked.  Gigi) .  2014; II(2):138-43.
27. Sanjaya  AA.  Gigi  lansia. Jurnal  Skala Husada . 2016; 13(1): 72-80.
28. Jovina  TA.  Pengaruh  Kebiasaan  Menyikat Gigi  Terhadap  Status  Pengalaman  Karies
Riskesdas 2007. Tesis. Universitas Indonesia, 2010. p.24 .
29. Tsai  SJ,  Lin  MS, Chiu  WN, Jane  SW, Tse Tu  L,  Chen  MY.  Factors  associated  with having  less  than  20  natural  teeth  in  rural adults:  a  cross-sectional  study. BMC  Oral Health . 2015; 15:158.
30. Gopinath  V,  Prabhu  MN,  Suryawanshi  H. Osteoporosis  and  periodontal  disease-A
Review. Int  J  of    Innov  in  Dent  Sci .  2016; 1(1):27-37.
31. Darcey J,  dkk.  Tooth  loss and  osteoporosis: to assess the association between osteoporosis  status  and  tooth  number. Br Dent J . 2013; 214(4):E10.
32. Ueno  M,  Yanagisawa  T,  Shinada  K,  Ohara S,  Kawaguchi  Y.  Masticatory  ability  and functional tooth units in Japanese adults. J of Oral Rehab . 2008; 35:337-44.
33. Ariani  N,  Kusdhany  MLS.  Penatalaksanaan pasien  gigi  tiruan  sebagian  lepas  dengan kondisi  osteoporosis  pascamenopause. IJD . 2006; Edisi Khusus:148-54.
34. Harish  M.  Perbedaan  densitas  tulang alveolar regio molar pertama akibat aktivitas Membarong  Reog  Ponorogo  Berdasarkan radiografi  periapikal. Skripsi: Universitas Jember. 2015. p.16-7.
35. Fatmawati DWA. Hubungan Biofilm
Streptococcus mutans terhadap resiko terjadinya  karies  gigi. J.K.G  Unej .  2011; 8(3):127-30.