## ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA (COST EFFECTIVENES ANALYSIS) PENGGUNAAN  KOMBINASI DUA OBAT

## ANTIHIPERTENSI  PADA PASIEN  HIPERTENSI RAWAT JALAN DI RSUD KARAWANG
Surya Amal * , Lidiana Karlina, Diany Astuti, Himyatul Hidayah
Fakultas Farmasi, Universitas Buana Perjuangan Karawang, Jawa Barat. Indonesia, *Penulis Korespondensi: surya.amal@ubpkarawang.ac.id

## ABSTRAK
Hipertensi adalah salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas di Indonesia, sehingga diperlukan intervensi di berbagai tingkat fasilitas kesehatan. Adanya penggunaan antihipertensi yang berbeda pada masing-masing pasien mengakibatkan besarnya biaya obat yang dikeluarkan pasien bervariasi. Tujuan penelitian adalah  untuk mengetahui gambaran dua terapi kombinasi antihipertensi,  efektivitas  terapi  dan  biaya  terapi  di  RSUD  Karawang  Periode  Juli-Desember 2019.  Metode  penelitian  ini  adalah  noneksperimental  dengan  pengambilan  data  secara retrospektif dengan metode analisis efektivitas biaya menggunakan perhitungan rasio  efektivitas biaya (REB) atau rasio inkremental biaya (RIEB). Kriteria inklusi pasien terdiagnosa hipertensi, usia  >18  tahun,  mendapatkan  terapi  rutin  selama  3  bulan  dan  kriteria  eksklusi  adalah  pasien hamil.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  obat  antihipertensi  dua  kombinasi    pada  pasien hipertensi  di  RSUD  Karawang  periode  Juli-Desember  2019  yang  paling  banyak  digunakan adalah kombinasi CCB dengan ARB, dimana berdasarkan jenis obatnya yakni amlodipin dengan candesartan sebesar 26,56%. Total rata-rata biaya yang paling rendah adalah kombinasi CCB dengan  ACEI  sebesar  Rp  83.741.33  dan  yang  paling  besar  kombinasi  CCB  dengan  BB  Rp. 183.091.42.  Terapi  dua  kombinasi  yang  paling  efektif  adalah  terapi  kombinasi  CCB  dengan ACEI  dengan  presentase  75,00%  dibandingkan  lainya.  Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa terapi kombinasi dua obat antihipertensi yang paling cost effective pada pasien hipertensi rawat jalan di RSUD Karawang Periode Juli-Desember 2019 berdasarkan nilai REB yaitu kombinasi CCB dan ACEI dengan nilai Rp. 1.116.55.
Kata kunci: Analisis efektivitas biaya, Hipertensi, Kombinasi antihipertensi

## ABSTRACT
Hypertension is one of the main causes of mortality and morbidity in Indonesia, so interventions are  needed  at  various  levels  of  health facilities.  The use  of  different  antihypertensives  in  each patient resulted in the amount of drug costs incurred by the patient varied. The purpose of the study  was  to  describe  the  description  of  two  combination  antihypertensive  therapies,  the effectiveness of therapy and the cost of therapy at the Karawang Hospital for the July-December 2019 period. This research method was non-experimental with retrospective data collection with cost-effectiveness analysis method using the calculation of the average cost-effectiveness ratio (ACER) or incremental cost-effectiveness ratio (ICER). Inclusion criteria for patients diagnosed with hypertension, age > 18 years, receiving routine therapy for 3 months and exclusion criteria were  pregnant  patients.  The  results  showed  that  the  most  widely  used  combination  of  two antihypertensive drugs in hypertensive patients at the Karawang Hospital for the period of July- December 2019 was the combination of CCB and ARB, where based on the type of drug,
amlodipine and candesartan, 26.56%. The lowest total average cost is the combination of CCB and ACEI of Rp. 83,741.33 and the largest combination of CCB and BB is Rp. 183,091.42. The most  effective  two  combination  therapy  is  CCB  combination  therapy  with  ACEI  with  a percentage of 75.00% compared to others. This study concludes that the combination therapy of two antihypertensive drugs is the most cost effective in outpatient hypertension patients at the Karawang Hospital for the July-December 2019 period based on the ACER value, namely the combination of CCB and ACEI with a value of Rp. 1116.55.
Keywords: Cost-effectiveness analysis, Hypertension, Antihypertensive combinations

## PENDAHULUAN
Hipertensi  atau  tekanan  darah tinggi  merupakan  salah  satu  masalah utama  dalam    masyarakat  yang  ada  di Indonesia  maupun  di  beberapa  negara. Hipertensi  adalah  suatu  penyakit  yang umum  sebagai  akibat  peningkatan tekanan  darah  yang  terus  menerus . World  Health  Organizations (WHO) menyatakan tekanan darah normal yaitu 120/80 mmHg, dan seseorang dinyatakan  mengidap  hipertensi  bila tekanan  darahnya  lebih  dari  140/90 mmHg (Udayani, W., 2018). Prevalensi hipertensi di Indonesia merupakan salah satu  penyebab  kematian  nomor  3  (tiga) setelah  stroke  dan  tuberkulosis  yakni 6,7%  dari  populasi  semua  umur. Menurut World  Health    Organization (WHO)  2015  menunjukkan  bahwa prevalensi hipertensi  di dunia mencapai 1,13  miliar.  Diperkirakan  akan  terus meningkat mencapai 1,5 miliar individu pada  tahun  2025,  dengan  kematian mencapai 9,4 juta orang.  Dari hasil Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas),  Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan  (Balitbangkes)  tahun  2018 penderita  hipertensi  ≥18  tahun  adalah sebesar  34,1%  dan  diperkirakan  akan meningkat setiap tahunnya. (Kemenkes, 2018).
Berdasarkan hasil survei penyakit hipertensi  termasuk ke dalam urutan ke 15  besar  penyakit  yang  ada  di  instalasi rawat  jalan  RSUD  Karawang  dan terdapat dua terapi kombinasi antihipertensi  yang  digunakan  untuk pasien hipertensi yaitu Calcium-Channel Blockers (CCB)  dengan Angitensin  II Receptor Blockers (ARB) , CCB dengan Angiotensin Converting  Enzim Inhibitor (ACEI),  diuretik dengan  CCB,  diuretik dengan  ARB,  diuretik  dengan  ACEI , penghambat beta dengan CCB , penghambat beta ARB . Metode
Farmakoekonomi dapat digunakan untuk  menilai  efektivitas  biaya  dilihat dari  manfaat  yang  diperoleh  dan  biaya yang  dikeluarkan  dari  suatu  intervensi perawatan kesehatan. Analisis efektivitas biaya merupakan jenis
analisis  ekonomi  yang  komprehensif, dilakukan  dengan  cara  membandingkan sumber  daya  yang  digunakan (input) dengan  konsekuensi  dari  pelayanan (output) antara dua atau lebih alternatif.
Metode yang digunakan adalah menghitung rasio efektivias biaya (REB) atau rasio  inkremenal  efektivitas  biaya (RIEB).
Penelitian tentang studi farmakoekonomi sebelumnya dilakukan oleh    Yuli  Ernawati  (2016)  tentang analisis  efektivitas  biaya  penggunaan kombinasi  dua  antihipertensi  di  Rumah Sakit  ‘X’.  Hasil  penelitian  tersebut menunjukkan 8 (delapan) pola
kombinasi  yang  digunakan  pasien hipertensi  yaitu beta  blocker dengan ACE-Inhibitor , angiotensin  II  blocker dengan hidrocklortiazide , angiotensin II blocker dengan calcium channel blocker , angiotensin  II  blocker dengan beta blocker, ACE-Inhibitor dengan diuretik, ACE-Inhibitor dengan furosemid, ACE- Inhibitor dengan angiotensin II blocker , ACE-Inhibitor  dengan calcium  channel blocker .  Pola  penggunaan  obat  yang paling cost-effective untuk pasien hipertensi berdasarkan efektivitas tekanan  darah  mencapai  target  adalah golongan ACE-Inhibitor dengan diuretik dengan  nilai  REB  sebesar  Rp  490,69
dan  nilai  RIEB  sebesar  Rp.-  13.663,68. (Ernawati, 2016). Berdasarkan uraian di atas  perlu  dilakukan  analisis  efektivitas biaya karena terapi hipertensi membutuhkan  waktu  yang  panjang dalam  pengobatannya  dan    berdampak pada  besarnya  biaya    pengobatan  yang harus  dikeluarkan  oleh  pasien.  Hal  ini yang mendorong peneliti untuk meneliti efektivitas biaya terapi penggunaan obat antihipertensi  di RSUD  Karawang.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  jenis penelitian  noneksperimental  dengan pengambilan  data  dilakukan  secara retrosfektif yang diambil dari data rekam medis pasien rawat jalan, data biaya obat antihipertensi,  data  biaya  pendaftaran dan  data  biaya  pemeriksaan  minimal  3 (tiga)  bulan  berturut-turut.    Metode analisis  efektivitas  biaya  menggunakan perhitungan  rasio  efektivitas  biaya (REB)  dan  rasio  inkremental  biaya (RIEB).  Penelitian  dilakukan  di  RSUD Karawang  untuk  data  periode  Juli- Desember  2019.  Pengumpulan  data penelitian  dilakukan  pada  bulan  Maret- April  2020  berdasarkan  kriteria  inklusi dan eksklusi.
Kriteria  inklusi  meliputi  pasien dengan  diagnosis  hipertensi  stadium  2
dengan atau tanpa penyerta, data rekam medik  yang    lengkap,  pasien  yang mendapatkan  pengobatan  dua  terapi kombinasi  antihipertensi  yang  sama minimal 3 (tiga) kali berturut-turut, data usia pasien dengan > 18 tahun (merujuk pada  JNC  VIII  sebagai  kategori  usia dewasa).  Sedangkan  kriteria  eksklusi ditentukan  berdasarkan  data  rekam medik  pasien  hipertensi  yang    rusak, hilang  dan  tidak  lengkap,  pasien  dalam keadaan  hamil,  pasien  hipertensi  yang mendapat  pengobatan  monoterapi  dan tiga  kombinasi,  pasien  yang  tidak melakukan kontrol secara teratur. Penentuan jumlah sampel pada penelitian  ini  menggunakan  rumus slovin yaitu sebagai berikut : 𝑛 = N 1 +   N (d2)
Berdasarkan rumus tersebut dimana n = Jumlah sampel, N = Jumlah populasi  pasien  hipertensi  (185),  dan target  kepercayaan  yang  digunakan  (d 2
10%). Pada penelitian ini jumlah sampel yang  dikumpulkan  adalah  64  pasien. Karakteristik  subjek  penelitian  yang diperoleh  dari  rekam  medik  terdiri  dari nomor rekam medik, nama pasien, jenis kelamin,  usia  dan  diagnosis  hipertensi dengan  dan  tanpa  penyakit  penyerta. Karakteristik  pasien  hipertensi  rawat
jalan  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam RSUD Karawang periode Juli-Desember 2019 dianalisis secara deskriptif berdasarkan  jenis  kelamin,  usia,  dan diagnosis  hipertensi  dengan  dan  tanpa penyakit penyerta.
Analisis penggunaan obat antihipertensi yakni pada dua kombinasi terapi  antihipertensi  yang  diresepkan oleh  dokter.  Analisis  perhitungan  biaya terapi  adalah  biaya  obat  antihipertensi, biaya  pendaftaran,  biaya  pemeriksaan. Analisis  Efektivitas  terapi  merupakan besarnya presentase pasien yang tekanan darahnya mencapai target setelah dilakukan  terapi  obat  antihipertensi. Analsisi  efektivitas  biaya  total  biaya langsung dan efektivitas biaya dianalisis dengan metode analisis efektivitas biaya menggunakan perhitungan rasio efektivitas  biaya (REB)  dan  rasio inkremental biaya (RIEB).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Hipertensi Sebagai Subjek Penelitian
Berdasarkan  hasil  data  yang diperoleh  dari  rekam  medik  kasus hipertensi  rawat  jalan  di  Poliklinik Penyakit  Dalam  RSUD  Karawang periode Juli-Desember  2019  yang memenuhi  kriteria  inklusi  sebanyak  64
pasien. Pasien dikelompokkan berdasarkan  jenis  kelamin  ,  usia,
diagnosis  hipertensi  dengan  dan  tanpa penyakit penyerta.
Tabel 1 . Karakteristik pasien hipertensi rawat jalan di poliklinik Penyakit Dalam RSUD Karawang periode Juli-Desember 2019.
Keterangan Jumlah Presentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki 22 34,37 Perempuan 42 65,62 Usia Pasien (Tahun) <60 43 67,18 >60 21 32,81 Diagnosis Hipertensi Tanpa Penyakit Penyerta 30 46,87 Dengan Penyakit Penyerta   : CHF 4 11,76 CKD 1 2,94 Stroke 1 2,94 DM 22 64,70 DM + OA 1 2,94 DM +CKD 1 2,94 DM+ CHF 1 2,94 Dispepsia 1 2,94 Dislipidemia 1 2,94 Anemia 1 2,94
Sumber : Data Primer  (2019). Keterangan: CHF = Congestive Heart Failure, CKD = Chronic Kidney Disease, DM = Diabetes Melitus, OA = Osteo Artritis .

## Gambaran Pola Penggunaan Obat Antihipertensi
Menurut  JNC  VIII  diuretik  tiazid,  CCB  ( Calcium  Channel  Blocker ,  ACEI ( Angiotensi Converting Enzyme Inhibitor ), dan ARB ( Angiotensin II Reseptor Blocker ) (Bell, K et al , 2015). Gambaran penggunaan obat pasien hipertensi rawat jalan di RSUD Karawang tercantum pada tabel 2.
Tabel  2. Gambaran  pola  penggunaan  terapi  kombinasi  dua  obat  antihipertensi  pada pasien hipertensi rawat jalan di RSUD Karawang periode Juli -Desember 2019.
Sumber : Data  Primer  (2019).  Keterangan: CCB= Calcium channel blocker , ACEI= ACE inhibitor ,         ARB= Angiotensin II reseptor blocker , BB= Beta blocker .
Karakteristik  pasien  hipertensi rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam
RSUD Karawang Periode
Juli- Desember 2019 sebagaimana ditujukkan pada  tabel  1,  dimana  jenis  kelamin perempuan  sebanyak  42(65,62%)  lebih banyak dari laki-laki 22(34,37%). Hal ini sesuai dengan data RISKESDAS (2018) yang menyatakan bahwa pasien hipertensi  perempuan  lebih  tinggi  yaitu 28,8%  sedangkan  pada  laki-laki  yaitu
22,8%  (Kemenkes  RI,  2018).  Penyakit hipertensi  paling  banyak  terjadi  pada pasien  perempuan  disebabkan  karena faktor-faktor  yang  dapat  meningkatkan tekanan darah yaitu stress dan monopouse,  pasien  perempuan  lebih rentan  terhadap  stress  dibandingkan dengan  pasien  laki-laki,  karena  stress dapat  meningkatkan  hormon  adrenalin dan  noradrenalin  sehingga  pembuluh darah  akan  menyempit  dan  akan
Golongan Obat Jenis Obat Jumlah Presentase (%) BB+ARB Bisoprolol 5 mg + Candesartan 8mg 3 4,69 CCB+ ARB Amlodipin 10 mg + Candesartan 16 mg 16 25,00 Amlodipin 5 mg + candesartan 8 mg 4 6,25 Amlodipin 5 mg  + Diovan 80 mg 5 7,81 Amlodipin 10 mg + Candesartan 8 mg 9 14,06 CCB+BB Amlodipin 10 mg + bisoprolol 5 mg 7 10,94 CCB+ACEI Amlodipin 10 mg + Captopril 25 mg 12 18,75 DIURETIK+CCB Amlodipin 10 mg + Furosemide 40 mg 3 4,69 DIURETIK+ARB Candesartan 8 mg + Furosemide 40 mg 4 6,25 DIURETIK+ACEI Cptopril 25 mg + Furosemide 40 mg 1 1,56 Jumlah 64 100
mengakibatkan tekanan darah meningkat.  Hal  ini  juga  sejalan  dengan yang dikemukakan oleh (Baroroh, 2019) bahwa meningkatnya prevalensi hipertensi    yang  sering  terjadi  pada perempuan  yaitu  diakibatkan  oleh adanya perubahan hormon, salah satunya yaitu kejadian monopouse pada perempuan,  dimana  rata  rata  umur perempuan  mengalami  masa  monopuse yaitu  >50  tahun,  karena  berhentinya produksi  endogen  ekstrogen  semakin berkurang  sehingga  tubuh  tidak  dapat mempertahankan vasodilatasi yang dapat  mengontrol    naiknya  tekanan darah,  namun  kemungkinan  laki-laki juga  memiliki  risiko  tinggi  terkenan hipertensi yaitu salah satunya pola hidup yang tidak sehat (Baroroh & Sari, 2018).
Karakterisitik pasien
berdasarkan kelompok usia pada penelitian ini diperoleh data sebagaimana  ditunjukkan  pada  tabel  1 yakni  kelompok  usia  <60  sebanyak 43(67,18%),  sedangkan  kelompok  usia >60 sebanyak 32,81%(32,81%). Sebagai perbandingan  pada  penelitian  yang dilakukan oleh Timur, et al (2012) yang menunjukan  bahwa  pasien  hipertensi meningkat pada kelompok usia di atas 40 tahun. Hal ini disebabkan karena dengan bertambahnya  usia  tekanan  darah  juga
akan  semakin  meningkat  dan  terjadi pengapuran dinding pembuluh sehingga elastisitas  dinding  pembuluh  darah menurun, hal inilah yang mengakibatkan darah  meningkat.  Pasien  hipertensi rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Karawang periode Juli-Desember 2019  pada  penelitian  ini  terdapat 34(32,82%) yang didiagnosis hipertensi dengan  penyakit  penyerta.    Hasil penelitian ini, sejalan dengan penelitian yang  dikemukakan  oleh  Baroroh  dan Sari  (2018)  yang  menyatakan  bahwa penyakit  penyerta  yang  paling  banyak diderita pasien hipertensi adalah penyakit  diabetes  melitus.  Penyakit hipertensi dan diabetes melitus merupakan dua penyakit yang mempunyai  hubungan  linier.  Pada pasien  diabetes  melitus  dimana  level insulin  yang  tinggi  akan  memicu peningkatan hormon stress yang diproduksi  oleh  ginjal.  Peningkatan hormon  tersebut  akan  menyebabkan stress  neurologis  yang  menyebabkan kelainan darah di arteri.
Terapi hipertensi pada pasien yang menjadi  subjek  penelitian  ini  mencatat kombinasi  antihipertensi  pertama  yang paling  banyak  digunakan  yaitu  CCB dengan ARB. Hasil penelitian ini sejalan dengan    penelitian  yang  dikemukakan
oleh    Wulandari  (2019)    bahwa kombinasi yang paling banyak digunakan  adalah  kombinasi  CCB dengan  ARB.  Pengurangan  tekanan darah terjadi  disebabkan karena adanya edema perifer akibat penggunaan golongan  CCB  sehingga  dapat  diatasi dengan penggunaan ARB dalam
menurunkan  tekanan  darah  tanpa  efek samping (Wulandari, T., 2019).

## Analisis  Biaya
Komponen  biaya  dalam  penelitian  ini yaitu  biaya  obat  antihipertensi,  biaya administrasi di dalamnya termasuk biaya pendaftaran  dan  pemeriksaan,  dan  total biaya.
Tabel 3. Biaya Terapi Kombinasi Dua Obat Antihipertensi Pada Pasien Hipertensi Rawat Jalan di RSUD Karawang Periode Juli-Desember 2019
Kombinasi Golongan Obat Komponen Biaya (Rp) Jumlah Pasien Biaya Rata-Rata Obat Antihipertensi Biaya Rata- Rata Administrasi Total Biaya Rata- Rata Pasien BB+ARB 3 7.205.33 168.333.33 175.538.66 CCB+ ARB 34 9.328.88 137.043.08 144.382.76 CCB+BB 7 4.305.71 178.785.71 183.091.42 CCB+ACEI 12 3.636 120.985.33 83.741.33 DIURETIK+CCB 3 6.026 131.083.33 117.091.75 DIURETIK+ARB 4 7.469.75 110.816 137.109.33 DIURETIK+ACEI 1 5.384 45.500 50.884
Sumber : Data Primer (2019).
Berdasarkan  data  yang  diperoleh pengobatan  kombinasi  dua  obat    yang paling  rendah    adalah  Diuretik  dengan ACEI  sebesar  Rp  50.884.  Hal  ini disebabkan karena hanya ditemukan satu pasien  yang  menggunakan  kombinasi ini, dan kombinasi terendah kedua yaitu CCB  dengan  ACEI  total  biaya  sebesar Rp. 83.741,33.
Analisis Efektivitas Terapi
Target tekanan darah yang direkomendasikan  berdasarkan  JNC VIII  yakni  pasien  <60  tahun  <140/80 mmHg,  pasien  >60  tahun  <150/90 mmHg  CKD  ( chronic  kidney  disease ) <140/90  mmHg  dan  diabetes  <140/90 mmHg.  Analisis  target  terapi  pada
penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 4 berikut:
Tabel 4. Efektivitas terapi kombinasi dua obat antihipertensi pada pasien hipertensi  di RSUD Karawang Periode Juli-Desember 2019
Pola Terapi Jumlah Pasien Target TD Tercapai Presentase (%) BB+ARB 3 2 66,67 CCB+ ARB 34 24 70,59 CCB+BB 7 4 57,14 CCB+ACEI 12 9 75,00 DIURETIK+CCB 3 1 33,00 DIURETIK+ARB 4 2 50,00 DIURETIK+ACEI 1 0 0
Sumber : Data Primer  (2019).
Antihipertensi golongan CCB
menjadi  pilihan  yang  dikombinasikan dengan  ACEI.  Kombinasi  tersebut menjadi  pilihan  yang  efektif  dalam menurunkan  tekanan  darah  yang  aditif karena  menggunakan  dua  mekanisme kerja yang berbeda yang saling melengkapi. CCB maupun ACEI memiliki  efek  positif  pada outcome kardiovaskular sehingga kombinasi CCB  dengan  ACEI  rasional  dan memiliki efektivitas tinggi. Efek samping yang paling sering ditemui pada golongan CCB adalah edema perifer hal ini terjadi karena dilatasi arteriolar lebih
besar  dari  pada  sirkulasi  vena  yang mengakibatkan peningkatan transkapiler penambahan  ACEI  dapat  mengurangi efek tersebut  (Ahadiah, N et al , 2019).
Perhitungan  Efektivitas  Biaya Terapi Berdasarkan    Metode  REB  (Rasio Efektivitas Biaya)
Efektivitas biaya dihitung
menggunakan  metode REB  (rasio efektivitas biaya) bertujuan untuk membandingkan  total  biaya  rata-rata dari  berbagai  pola  penggunaan  obat antihipertensi    dengan  efektivitas  terapi yang mencapai target yang diharapkan.
Tabel  5. Perhitungan  REB  terapi  kombinasi  dua  obat  antihipertensi  pada  pasien hipertensi di RSUD Karawang Periode Juli-Desember 2019
Kombinasi Golongan Obat Total Biaya (C) Efektivitas (E) REB (C/E) BB+ARB 175.538.666 66,67% 2.632.948 CCB+ ARB 144.382.764 70,59% 2.045.371 CCB+BB 183.091.428 57,14% 3.204.260 CCB+ACEI 83.741.333 75,00% 1.116.551 DIURETIK+CCB 117.091.750 33% 2.341.985 DIURETIK+ARB 137.109.333 50% 4.113.895 DIURETIK+ACEI 50.884 0% 0 Jumlah Total 840.955,25 352,4 15.455,01 Nilai Rata-Rata 140.159,21 58,7 2.575,83
Sumber : Data Primer (2019).
Berdasarkan  hasil  perhitungan  REB dapat  disimpulkan  bahwa,  nilai  REB yang  paling  rendah  pada  pasien hipertensi  rawat  jalan  di  RSUD Karawang  adalah  terapi  kombinasi kelompok  CCB  dengan  ACEI  nilai REBnya  sebesar  Rp.  1.116,55  lebih
cost-effective dibandingkan  dengan kelompok  kombinasi  lainya.  Hasil perhitungan  nilai  REB  yang  telah diperoleh  selanjutnya  perbandingan efektivitas biaya antar terapi kombinasi antihipertensi ditetapkan dalam gambar 4 kuadran efektivitas biaya.
Gambar 1. Diagram kuadran efektivitas biaya.
Keterangan: Kuadran  I: Memiliki efektivitas yang tinggi dengan biaya yang  tinggi, Kuadran II: Memiliki efektivitas  tinggi dengan biaya  yang  rendah, Kuadran III: Memiliki efektivitas yang rendah dengan biaya yang rendah, Kuadran IV: Memiliki efektivitas rendah dengan biaya yang tinggi.
Berdasarkan  gambar  1  diketahui bahwa pada kolom kuadran II ditempati oleh kombinasi antihipertensi CCB+ARB dan
CCB+ACEI penggunaan  terapi  antihipertensi  pada kuadran  II  memiliki  perbedaan  terkain efektivitas  dan  biayanya,  antihipertensi kombinasi CCB +ACEI  dikatakan lebih efektif dikarenakan efektivitasnya tinggi dengan  presentase  75,00%  dan  biaya
pengobatannya Rp. 1.116,551 yang lebih murah dibandingkan
dengan penggunaan  antihipertensi  kombinasi CCB+ARB  yaitu  dengan  biaya  Rp. 2.045,371  dengan  presentase  70,59%, jadi  dapat  disimpulkan  bahwa  pada kolom  kuadran II dengan  terapi antihipertensi  kombinasi  CCB+ACEI menjadi pilihan utama.
BB+ARB CCB+ARB CCB+BB CCB+ACEI Diuretik+CCB Diuretik+ARB 0 1000000 2000000 3000000 4000000 0 20 40 60 80 B IA YA (R p ) EFEKTIVITAS (%) DIAGRAM KUADRAN EFEKTIVITAS BIAYA I II III IV
Tabel  6. Perbandingan  hubungan  efektivitas  biaya  antar  terapi    dua  kombiansi antihipertensi
Cost-effectiveness Biaya Lebih Rendah Biaya Sama Biaya Lebih Tinggi Efektivitas lebih rendah A (Perlu perhitungan RIEB) Diuretik+CCB B C (didominasi) CCB+BB Diuretik+ARB Efektivitas sama D E F Efektivitas lebih tinggi G (dominan) CCB+ARB CCB+ACEI H I (Perlu perhitungan RIEB) BB+ARB
Posisi pada kolom A adalah posisi yang  memerlukan  perhitungan  RIEB karena  penggunaan  terapi  kombinasi antihipertensi memiliki efektivitas rendah  dan  biaya  yang  rendah  oleh karena  itu  perlu  untuk  diprtimbangkan dengan  cara  menggunakan  perhitungan RIEB.  Pada  kolom  C  tidak  perlu dipertimbangkan sebagai alternatif karena  memiliki  efektivitas  rendah  dan biayanya tinggi. Pada kolom G merupakan posisi dominan yang merupakan posisi terpilih sebagai alternatif  karena  penggunaan  terapi kombinasi antihipertensi memiliki efektifitas  tinggi  dengan  biaya  yang
rendah. Pada kolom  I merupakan posisi yang  perlu  dipertimbangkan  karena memiliki  efektivitas  tinggi  dan  biaya yang tinggi.

## Perhitungan Efektivitas Biaya Terapi
Berdasarkan
RIEB (Rasio
Inskremental Efektivitas Biaya)
Metode  RIEB ( rasio  inskremental efektivitas biaya) merupakan perbandingan    biaya  dengan  perbedaan nilai  terapi.  Apabila  nilai  RIEB  negatif atau  mendekati  negatif    maka  terapi pengobatan  lebih  efektif  dan    lebih murah.
Tabel 7. Perhitungan RIEB terapi dua kombinasi antihipertensi  pada pasien hipertensi rawat jalan di RSUD Karawang Periode Juli-Desember 2019
Terapi Antihipertensi Total Biaya (Rp) Efektivitas Biaya ∆ Efektivitas ∆ RIEB (Rp) BB + ARB 175.538.66 66,67% 58.446,91 33,67% 1.735.87 Diuretik + CCB 117.091.75 33%
Sumber :  Data Primer (2019).
Berdasarkan Tabel 7  menunjukan nilai  perbandingan  terapi  dua  terapi kombinasi  antihipertensi  BB  +  ARB dengan Diuretik + CCB. Dari nilai RIEB dapat diketahui ketika terapi antihipertensi kombinasi diuretik + CCB menginginkan untuk mendapatkan peningkatan  efektivitas  yang  setara dengan  kombinasi  BB  +  ARB,  maka perlu  penambahan  biaya  sebesar  Rp. 1.735.87  perhitungan  RIEB  dilakukan untuk memberikan alternatif yang dapat diterapkan.

## KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan bahwa obat antihipertensi dua kombinasi  pada pasien hipertensi rawat jalan  di  RSUD  Karawang  periode  Juli- Desember  2019  yang  paling  banyak digunakan  adalah  kombinasi  CCB dengan ARB, dimana berdasarkan jenis obatnya yakni amlodipin dengan candesartan sebesar 26,56%. Total rata-
rata  biaya  yang  paling  rendah  adalah kombinasi  CCB  dengan  ACEI  sebesar Rp  83.741.33  dan  yang  paling  besar kombinasi  CCB  dengan  BB  Rp. 183.091.42. Terapi dua kombinasi yang paling  efektif  adalah  terapi  kombinasi CCB  dengan  ACEI  dengan  presentase 75,00% dibandingkan lainya. Penelitian ini menyimpulkan bahwa terapi kombinasi  dua  obat  antihipertensi  yang paling cost  effective pada  pasien hipertensi rawat jalan di RSUD Karawang  Periode  Juli-Desember  2019 berdasarkan  nilai  REB  yaitu  kombinasi CCB  dengan  ACEI  dengan  nilai  Rp.
1.116.55. Perlu  dilakukan  penelitian
lebih lanjut mengenai Cost
Effectiveness-Analysis (CEA ) pada masing-masing  jenis  dua  kombinasi antihipertensi  secara  prospektif  untuk mengetahui  biaya  efek  samping  dan dievaluasi  selama  paling  tidak  1  tahun untuk mengetahui juga komplikasi yang terjadi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  menyampaikan  terima
kasih  kepada  Direktur  RSUD  Kelas  B Kabupaten Karawang/ Wadir
Administrasi  dan  Keuangan  yang  telah memberikan izin untuk terselenggaranya penelitian ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak terdapat konflik  kepentingan  dengan  penelitian ( authorship ),  dan  atau  publikasi  artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Adrian,  SJ.,  dan  Tommy.  Hipertensi
Esensial : Diagnosis dan Tatalaksana  Terbaru  pada  Dewasa. Cermin  Dunia  Kedokteran ,  2019, 46(3): 172–178.
Ahadiah,  N.  Evaluasi  Kesesuaian  Obat dan Dosis Antihipertensi di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit "X" Kota Tasikmalaya. Media Informasi . 2019, 15: 129–137.
Anna, et.al . 2019. Konsensus Penatalaksanaan  Hipertensi  2019 . Jakarta.
Baroroh,  F.,  dan  Sari,  A.  Cost Effectiveness  Analysis  Therapy Combination of Candesartan- Amlodipine and Candesartan- Diltiazem on Hypertensive
Outpatients. PHARMACY:  Jurnal Farmasi  Indonesia, 2018,  14(2):
188-198.
Bell, K. et al . 2015. Hypertension : The Silent  Killer :  Updated  JNC-8 Guideline Recommendations. Alabama Pharmacy Association .
Dipiro, JT et al . 2017.
Pharmacotherapy: A Pathophysiology Approach , 10 th Edition. In Mc-Graw Hill Medical.
Ernawati,  Y.  2016.  Analisis  efektifitas biaya  penggunaan  antihipertensi kombinasi  dua  obat  pada  pasien hipertensi rawat jalan di rumah sakit “X” tahun 2012. Skripsi . Universitas Muhammadiyah Surakarta. Kemenkes, RI. 2018. Laporan Nasional
Riset  Kesehatan  Dasar  2018 .  1–
582.
Timur,  WW.,  Andayani,  TM.,  dan Aribawa,  R.  Analisis  Efektivitas- Biaya  Kombinasi  Antihipertensi Oral Pasien Hipertensi Rawat Jalan di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Tugurejo  Semarang  Periode  2007. Sains Medika , 2012, 4(2):124-133.
Udayani, N.N.W., Riastini, N.W., Putra,
I.M.A.S. Perbedaan Efektivitas Penggunaan obat Amlodipin Tunggal dan Kombinasi Amlodipin-Lisinopril  pada  pasien Hipertensi  Rawat  Inap  di  RS  X Tabanan tahun 2017. Jurnal Ilmiah Medicamento . 2018, 4(2): 128-133.
Wulandari,  T.  Pola  Penggunaan  Dua
Obat Kombinasi  Antihipertensi pada pasien Hipertensi. Jurnal Ilmu
Kesehatan , 2019, 10(1): 77–82.