Hubungan jenis kelamin, status gizi, konsumsi susu dan olahannya dengan kadar asam urat pada lansia
Anugrah Novianti * , Eriliyabuduni Ulfi, Lilik Sri Hartati

## ABSTRACT
Background : The prevalence of gout increased based on age, highest at age 70-79 years 9.3%, age 60-69 years 8%, age 50-59 years 3.7%, and age 40-49 years 3.3%. Meanwhile, based on gender, the prevalence of gout diagnosed with health workers was higher in women at 13.4% compared to men 10.3%. Overweight and obesity can trigger an increase in uric acid levels, so it is one of a risk factor for hyperuricemia. Various high protein and purine foods have long been considered a risk factor for gout. Similarly, the possibility that consumption of dairy products especially cow's milk has a role in protecting the risk of gout based on the results of metabolic studies.
Objective : To determined the relationship of sex, body mass index (BMI), dairy products consumption and uric acid levels of the elderly in Cipondoh Sub-District Tangerang.
Methods : This study used a cross-sectional design. Research participants were collected by using purposive sampling. Primary data consisted of respondent characteristics, dairy products consumption, BMI, and uric acid levels.
Results :  The  results  of  this  research  have  shown  there  was  a  correlation  between  BMI  and  uric acid  level  p  =  0.007,  dairy products consumption and uric acid level p = 0.0001, but there was no correlation between sex and uric acid level p = 0.204 in the elderly at Cipondoh Sub-District Tangerang.
Conclusion : There was a correlation between BMI, dairy products consumption with uric acid levels of the elderly in Cipondoh Sub-District Tangerang.
Keywords : uric acid; nutritional status; dairy product; elderly

## ABSTRAK
Latar belakang : Prevalensi gout meningkat berdasarkan usia, tertinggi pada usia 70-79 tahun 9,3%, usia 60-69 tahun 8%, usia 50-59 tahun 3,7%, dan usia 40-49 tahun 3,3%. 2 Sedangkan, berdasarkan jenis kelamin menunjukan prevalensi gout lebih tinggi pada perempuan sebesar 13,4% dibanding  laki-laki 10,3%. Overweight dan obesitas dapat memicu peningkatan kadar asam urat dalam darah, sehingga sering dikatakan sebagai faktor risiko terjadinya hiperurisemia. Berbagai makanan kaya purin dan asupan tinggi protein telah lama dianggap sebagai faktor risiko penyakit gout. Demikian pula, kemungkinan bahwa konsumsi produk susu khususnya susu sapi memiliki peran dalam melindungi risiko asam urat berdasarkan hasil studi-studi metabolisme. Tujuan : Mengetahui hubungan jenis kelamin, status gizi berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT), konsumsi susu dan olahannya dengan kadar asam urat pada lansia di Puskesmas Cipondoh Tangerang.
Metode :  Penelitian  ini  menggunakan  desain  cross-sectional  dengan  pengambilan  sampel  purposive  sampling  dan  subjek penelitian berjumlah 76 orang yang sesuai dengan kriteria inklusi. Data primer terdiri dari karakteristik responden berupa data usia,  jenis  kelamin,  status  gizi  berdasarkan  IMT,  konsumsi  susu  dan  olahannya  dengan  menggunakan  kuesioner  SQ-FFQ, sedangkan data sekunder yang digunakan ialah data kadar asam urat lansia.
Hasil : Hasil uji korelasi chi-square menunjukan adanya hubungan antara status gizi dengan kadar asam urat p=0,007, adanya hubungan konsumsi susu dan olahannya dengan kadar asam urat p=0,0001, sedangkan hasil uji chi-square menunjukkan tidak ada hubungan antara jenis kelamin dengan kadar asam urat p = 0,204 pada lansia di Puskesmas Cipondoh, Tangerang. Simpulan : Ada hubungan antara status gizi, konsumsi susu dan produk olahannya dengan kadar  asam urat pada lansia  di Puskesmas Cipondoh, Tangerang.
Kata Kunci : kadar asam urat; status gizi; konsumsi susu; lansia; jenis kelamin

## PENDAHULUAN
Hiperurisemia  adalah  keadaan  dimana  terjadi peningkatan  kadar  asam  urat  darah  diatas  normal. Hiperurisemia bisa terjadi karena peningkatan metabolisme  asam  urat  ( over  production ),  penurunan pengeluaran  asam  urat  urin  ( under  exretion ),  atau gabungan keduanya. 1 Beberapa tahun terakhir,
peningkatan  prevalensi  hiperurisemia  dan gout telah diamati  dalam  studi  epidemiologi,  dan  kedua  penyakit telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang perlu diatasi secepat mungkin 2 .  Prevalensi hiperurisemia pada orang  dewasa  di  Amerika  Serikat  adalah  21,4%,  yaitu sekitar  43,3  juta  orang  dengan  rincian  prevalensi hiperurisemia pada laki-laki 21,2% (20,7 juta) dan pada wanita  21,6%  (22,6  juta).  Prevalensi  hiperurisemia
Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul. Jalan Arjuna Utara No.9, Kebon Jeruk, Jakarta 11510
* Korespondensi : Email : anugrah.novianti@esaunggul.ac.id, Hp : 081284354248
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 7, No. 2, Juni 2019 (133-137) Submitted: 1 Maret 2019, Accepted: 11 Juni 2019 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia
meningkat berdasarkan usia, dengan prevalensi tertinggi pada usia 70-79 tahun 17,5%, usia 60-69 tahun 15,5%, usia  50-59  tahun  14,5%  dan  usia  40-49  tahun  10,6%. Penelitian ini menggunakan kriteria inklusi batasan usia lansia menurut Depkes tahun 2012, yaitu usia pra lansia 45 tahun sampai usia lansia 69 tahun. 4 Hiperurisemia merupakan sebuah penanda terjadinya disfungsi metabolisme asam urat. Peningkatan asam  urat  inilah  yang  akan  berpotensi  membentuk endapan  monosodium  urat  sebagai  bentuk  manifestasi gout . 3 Gout (Artritis  pirai)  merupakan  kelompok penyakit  heterogen  sebagai  akibat  deposisi  kristal monosodium urat pada jarigan atau akibat supersaturasi asam  urat  di  dalam  cairan  ekstraselular.  Manifestasi klinik  deposisi  asam  urat  meliputi  artritis  gout  akut, akumulasi  kristal  pada  jaringan  yang  merusak  tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout  nefro-pati). 1 Prevalensi gout pada  populasi penduduk di Amerika berdasarkan National Health and Nutrition  Examination  Survey (NHANES)  2007-2008 yaitu sebesar 3,9% (8,3 juta) dengan rincian pada laki- laki  5,9%  (6,1  juta),  dan  perempuan  2,0%  (2,2  juta). Survey  NHANES  juga  menunjukkan  peningkatan prevalensi gout berdasarkan usia, tertinggi pada usia 70- 79 tahun 9,3%, usia 60-69 tahun 8%, usia 50-59 tahun 3,7%, dan usia 40-49 tahun 3,3% 4 . Data Kemenkes tahun 2013  menunjukan  prevalensi gout berdasarkan  jenis kelamin yang didiagnosis tenaga kesehatan lebih tinggi pada  perempuan  sebesar  13,4%  dibanding  laki-laki 10,3%. 5
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wulandari  tahun 2015  menunjukkan  adanya  hubungan  bermakna  antara IMT  dengan  kadar  asam  urat  di  wilayah  Puskesmas Gajah  Mungkur  pada  wanita  usia  diatas  50  tahun menunjukkan  bahwa overweight dan  obesitas  dapat memicu  peningkatan  kadar  asam  urat  dalam  darah, sehingga  sering  dikatakan  sebagai  faktor  risiko terjadinya hiperurisemia 6 . Faktor yang diduga menghubungkan  status  gizi  dengan  peningkatan  kadar asam  urat  adalah  hormon  leptin,  yang  dapat menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat melalui urin 7 .  Konsumsi  makanan  yang  mengandung  zat  purin adalah faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian arthritis  gout  di  Kota  Mahosi  kabupaten  Maluku Tengah 8 .
Konsumsi  susu  dan  produk  olahannya  telah diketahui  memiliki  manfaat  protektif  dalam  menjaga kadar asam urat. Responden yang mengonsumsi susu 1 kali atau lebih per hari memiliki kadar asam urat serum lebih  rendah  daripada  mereka  yang  tidak  minum  susu. Konsumsi susu mempunyai hubungan yang berbanding terbalik  dengan  tingkat  asam  urat  serum.  Konsumsi protein  susu  (kasein  dan  lactalbumin)  telah  terbukti menurunkan  kadar  asam  urat  serum  melalui  efek uricosuric protein 5. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk mengetahui hubungan antara jenis kelamin, status
gizi,  konsumsi  susu  dan  olahannya  dengan  kadar  asam urat pada lansia di Puskesmas Cipondoh, Tangerang.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Maret  tahun 2017,  menggunakan  desain  penelitian cross  sectional dengan  populasi  yaitu  lansia  yang  rutin  datang  ke Posbindu Wilayah  Kerja Puskesmas Cipondoh, Tangerang.  Kegiatan  yang  dilakukan  di  Posbindu meliputi  penimbangan  berat  badan,  pengukuran  tinggi badan,  pengukuran  tekanan  darah,  pemeriksaan  darah (kolesterol, asam urat dan gula darah yang semua dicatat dalam  KMS  lansia.  Sampel  dipilih  dengan  teknik purposive sampling bertujuan untuk memperoleh sampel yang  sesuai  dengan  kriteria  yang  telah  ditentukan . Kriteria sampel dalam penelitian ini yaitu lansia berusia 45-74  tahun  (pra  lansia  dan  lansia  berdasarkan  Depkes tahun 2012), tidak mempunyai penyakit gangguan purin bawaan,  penyakit  ginjal,  serta tidak  mengonsumsi  obat penurun  kadar  asam  urat  berdasarkan  hasil  wawancara dan  data  responden  di  Posbindu  Wilayah  Puskesmas Cipondoh,  Tangerang.  Sampel  dihitung  dengan  rumus besar sampel dua proporsi yaitu sejumlah 76 orang.
Data  jenis  kelamin  didapatkan  dari  pengisian kuesioner wawancara responden, data status gizi (Indeks Massa tubuh) didapatkan dari pengukuran antropometri yang  dibantu  oleh  enumerator,    tinggi  badan menggunakan mikrotoa kapasitas 2 meter dengan tingkat ketelitian  0,1  cm  dan  berat  badan  ditimbang  dengan menggunakan  timbangan  digital  kapasitas  120  kg  dan tingkat  ketelitian  0,1  kg  dibantu  oleh  enumerator. Kategori  penilaian  status  gizi  berdasarkan  WHO  untuk Kawasan Asia Pasifik tahun 2004. 9 Data konsumsi susu dan  olahannya  selama  1  bulan  terakhir  menggunakan SQ-FFQ  , data  kadar  asam  urat  didapatkan  dari  data sekunder  yaitu  KMS  lansia  di  Posbindu  Puskesmas Cipondoh,  Tangerang  lalu  dikategorikan  berdasarkan rujukan  Chernecky  tahun  2013  tentang  prosedur diagnosis laboratorium. 10 Data yang terkumpul kemudian  dilakukan  tahap editing,  coding dan entry . Analisis  hubungan jenis  kelamin,  status  gizi,  konsumsi susu  dan  olahannya  dengan  kadar  asam  urat menggunakan uji chi-square .

## HASIL
Hasil penelitian seperti yang tertera pada Tabel 1 menunjukkan  bahwa  subjek  penelitian  85,5%  berjenis kelamin  perempuan  dan  73,7%  berada  pada  usia pertengahan  (45-59  tahun).  Status  gizi  subjek  lebih banyak  pada  kategori  gemuk  dan  obese  yaitu  67,1%. Subjek yang yang memiliki kadar asam urat darah tinggi yaitu  sebanyak  55,3%  dan  yang  memiliki  kadar  asam urat  normal  yaitu  sebanyak  44,7%.  Sedangkan,  data konsumsi susu dan olahannya menunjukan subjek yang
sering  mengonsumsi  susu  dan  olahannya  dalam penelitian  ini  yaitu  sebanyak  52,6%  dan  47,4%  jarang mengonsumsi susu dan olahannya. Frekuensi konsumsi susu  dan  olahannya  terdiri  dari  2  kategori  yaitu  jarang apabila hasil skor <median skor dan sering apabila hasil skor ≥ median skor, skor konsumsi susu didasarkan pada penggunaan skor 0-50, hal ini mengacu pada penelitian Nadimin  tahun  2011. 11 Skor  50  artinya  mengonsumsi lebih dari satu kali perhari, skor 25 untuk sekali sehari, skor 15 untuk 4-6 kali dalam seminggu, skor 10 untuk 1- 3  kali  dalam  seminggu,  skor  1  untuk  1-3  kali  dalam sebulan  dan  skor  0  jika  tidak  pernah.  Selanjutnya  skor SQ-FFQ setiap  sampel  dijumlah  dan  dihitung  median skor.  Distribusi  frekuensi  menunjukkan  median  skor konsumsi susu dan olahannya adalah 2 dan rata-rata skor adalah 10,14 dengan standar deviasi (SD) 13,29.
Hasil uji statistik chi-square pada Tabel 2 antara jenis  kelamin  dengan  kadar  asam  urat  diperoleh  p  = 0,204  yang  artinya  tidak  ada  hubungan  antara  jenis kelamin  dengan  kadar  asam  urat  responden.  Analisis hubungan  antara  konsumsi  susu  dan  olahannya  dengan kadar  asam  urat  menunjukan  ada  hubungan  antara konsumsi susu dan olahannya dengan kadar asam urat (p =  0,0001).,  sedangkan,  hasil  uji  statistik chi  square
antara konsumsi susu dan kadar asam urat menunjukan ada  hubungan  bermakna  antara  konsumsi  susu  dan olahannya  dengan  kadar  asam  urat  responden  (p  = 0,0001).
Tabel 1. Distribusi Responden Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Status Gizi, Konsumsi Susu dan Olahannya dan Kadar Asam Urat Darah
n % Usia Pra Lansia (45 - 59 tahun) Lansia (60 - 74 tahun) 56 20 73,7 26,3 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Status Gizi 11 65 14.5 85.5 Normal 25 32,9 Gemuk dan Obese 51 67,1 Konsumsi Susu dan Olahannya Jarang 36 47,4 Sering 40 52,6 Kadar Asam Urat Normal 34 44,7 Tinggi 42 55,3
Tabel 2. Hubungan Antara Jenis Kelamin, Status Gizi, Konsumsi Susu dan Olahannya dengan Kadar Asam Urat
Responden Kadar Asam Urat Total p value Tinggi Normal n % n % n % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Status Gizi 4 38 36,4 58,5 7 27 63,6 20,6 11 65 100 100 0,204 Gemuk-Obese 34 66,7 17 33,3 51 100 0,007 Normal 8 32,0 17 68,0 25 100 Konsumsi Susu Jarang 29 67,4 7 32,6 36 100 0,0001 Sering 13 39,4 27 60,6 40 100

## PEMBAHASAN
Meskipun tidak ada hubungan bermakna antara jenis kelamin dan kadar asam urat, hasil uji chi-square tersebut  juga  menunjukkan  adanya  kecenderungan responden  berjenis  kelamin  perempuan  memiliki risiko kadar asam urat tinggi dengan presentase 58% dari total responden  perempuan  secara  keseluruhan,  sedangkan pada  responden  laki-laki  hanya  sebesar  36%  dari  total responden  laki-laki  yang  diteliti  yang  memiliki  kadar asam  urat  tinggi.  Hal  ini  berkaitan  dengan  presentase jumlah responden perempuan dengan status gizi Gemuk dan Obese lebih banyak dibandingkan status gizi normal yaitu sebesar 69%. Obesitas merupakan salah satu faktor risiko  terjadinya  hiperurisemia. 6 Selain  itu,  kadar  asam urat yang tinggi pada umumnya banyak menyerang pada
laki-laki.  Kadar  asam  urat  pada  perempuan  tidak meningkat  sampai  setelah  menopause  karena  hormon estrogen  membantu  meningkatkan  eksresi  asam  urat melalui  ginjal.  Peningkatan  kadar  asam  urat  pada perempuan  akan  meningkat  setelah  menopause.  Kadar asam  urat  juga  akan  meningkat  seiring  bertambahnya usia. 12
Sebanyak 67,1% responden memiliki status gizi gemuk  dan obese yang diantaranya  merupakan kelompok  usia  pra  lansia  sebesar  72,5%  dan  sisanya 27,5% kelompok usia lansia. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian  yang  dilakukan  Sudikno  tahun  2015 menunjukkan  bahwa  prevalensi overweight maupun obese cenderung  meningkat  sampai  dengan  kelompok umur 45- 54 tahun dan cenderung menurun pada umur 55    tahun  ke  atas.  Hal  ini  terkait  dengan  kehilangan
massa lemak dan massa otot seiring dengan pertambahan usia  sehingga  mempengaruhi  penurunan  status  gizi lansia. 13
Status  gizi  gemuk  dan  obesitas  merupakan faktor  resiko  terjadinya  kadar  asam  urat  yang  tinggi, responden  dengan  status  gizi  gemuk  dan  obese  pada penelitian ini memiliki risiko 2,083 kali terhadap kadar asam  urat  tinggi  dibandingkan  dengan  responden  yang mempunyai  status  gizi  normal  (PR=2,083;  95%  CI  : 1,139-3,809). Hal ini sejalan dengan penelitian Budiono tahun 2016 di Kecamatan Bolangitang Barat, Kabupaten Bolaang  Mongondow  Barat  yang  menyatakan  bahwa terdapat hubungan antara status gizi dengan kadar asam urat  (p=0,003). 14 Sementara  penelitian  yang  dilakukan pada wanita postmenopause di Kelurahan Ngemplak dan Bongsari  Kota  Semarang  menunjukkan  bahwa  hanya 11,8%  responden  yang  memiliki  kadar  asam  urat  yang tinggi. 15
Studi  epidemiologi  menyatakan  sebagian  besar gout dialami  oleh  mereka  yang  mengalami  kelebihan berat  badan.  Risiko  hiperurisemia  meningkat  pada penderita obesitas. Obesitas dikaitkan dengan terjadinya peningkatan kadar asam urat endogen dan menurunnya ekskresi asam urat oleh ginjal. Faktor lain yang diduga menghubungkan  status  gizi  dengan  peningkatan  kadar asam urat adalah hormon leptin, dimana leptin berfungsi untuk  meregulasi  konsentrasi  asam  urat  dalam  darah. 16 Tingginya  kadar  leptin  pada  orang  yang  mengalami obesitas  dapat  menyebabkan  resistensi  leptin.  Jika resistensi  leptin  terjadi  di  ginjal,  maka  akan  terjadi gangguan diuresis berupa retensi urin. Retensi urin inilah yang  dapat  menyebabkan  gangguan  pengeluaran  asam urat melalui urin. 17
Jarang  mengonsumsi  susu  dan  olahannya merupakan  faktor  risiko  terjadinya  kadar  asam  urat tinggi.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat 67,4%  responden  yang  jarang  mengonsumsi  susu  dan olahannya  memiliki  kadar  asam  urat  yang  tinggi. Responden  yang  jarang  mengonsumsi  susu  dan olahannya  memiliki  risiko  2,479  kali  terhadap  kadar asam  urat  tinggi  dibandingkan  dengan  responden  yang sering  mengonsumsi  susu  dan  olahannya  (PR=2,479; 95%  CI:  1,542-3,984).  Jenis  susu  yang  banyak dikonsumsi responden adalah susu tinggi kalsium rendah lemak ( hi-calcium-low fat milk ), responden mengonsumsinya  dengan  asumsi  untuk  mencegah osteoporosis.  Selain  susu  tinggi  kalsium,  jenis  produk susu lain yang banyak dikonsumsi adalah yoghurt, susu skim dan es krim. Fakta konsumsi susu sapi di Indonesia termasuk  paling  rendah  di  Asia.  Konsumsi  susu perkapita  saat  ini  yaitu  13,4  liter  bila  dibandingkan dengan  negara-negara  ASEAN  lainnya  jauh  lebih rendah, seperti Filipina 22,1 liter, Malaysia 50,9 liter dan Thailand  33,7  liter. 18 Hal  ini  diperkuat  dengan  hasil penelitian di DKI Jakarta pada penduduk usia <55 tahun hanya sebanyak 26,1% yang mengonsumsi susu. 19
Hasil  penelitian  ini  juga  sejalan  dengan penelitian Hyon K. Choi tahun 2005 di Amerika Serikat yang  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  yang berbanding terbalik antara konsumsi susu dengan kadar asam urat. 7 Hal ini diperkuat juga dengan hasil penelitian pada  47.150  laki-laki  di  Amerika  Serikat  yang menunjukkan  bahwa  insiden gout menurun  dengan meningkatnya asupan produk susu. 20 Responden  yang  mengonsumsi  susu  ≥1  kali sehari mempunyai kadar asam urat lebih rendah daripada responden  yang  tidak  mengonsumsi  susu.  Konsumsi protein  susu  dapat  menurunkan  kadar  asam  urat  serum melalui efek uricosuric (peningkatan pembuangan asam urat  melalui  urin)  meskipun  belum  jelas  mekanisme tentang  peranan  zat  gizi  yang  terkandung  pada  susu tersebut,  sehingga  studi  eksperimental  akan  diperlukan untuk  mengklarifikasi  senyawa  mana  dalam  susu  yang mempengaruhi  konsentrasi  asam  urat  dalam  darah. 7 Penelitian Kurajoh  dkk  juga  menemukan  bahwa konsumsi  susu  pada  15  mL  /  kg  berat  badan meningkatkan ekskresi asam urat melalui urin. 21 Selain itu, pemberian 80 gram protein susu isolat, kasein, dan laktalbumin  secara  signifikan  mengurangi  serum  asam urat.  Penurunan  konsentrasi  serum  asam  urat  juga dikaitkan dengan peningkatan eksresi asam urat. Dengan demikian,  efek uricosuric dari  kasein  dan  laktalbumin serta  kandungan  purin  yang  rendah  dalam  susu low fat tampaknya berkontribusi terhadap efek penurunan asam urat akut. 22 Selain itu, kandungan asam orotik, yang ada dalam susu diduga mampu mengurangi reabsorpsi asam urat dan meningkatkan ekskresi oleh ginjal. 23

## SIMPULAN
Hail  dari  penelitian  ini  menunjukkan  ada hubungan  antara  status  gizi,  konsumsi  susu  dan olahannya  dengan  kadar  asam  urat  pada  lansia  di Posbindu Wilayah Kerja Puskesmas Cipondoh.

## SARAN
Masyarakat  khususnya  lansia  agar  memantau status  gizi  dan  secara  rutin  dan  menjaga  berat  badan ideal,  mengonsumsi  susu  sebagai  alternatif  sumber protein  dan  pilih  jenis  susu  rendah  lemak  untuk dikonsumsi minimal 1x sehari agar kadar asam urat tetap terjaga.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo,  A.  W.  Buku  Ajar  ilmu  Penyakit  Dalam edisi VI. Jakarta: Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2016
2. Rui  Liu,  C.  H.  Prevalence  of  Hyperuricemia  and Gout  in  Mainland  China  from  2000  to  2014  :  A Systematic  Review  and  Meta-Analysis.  Biomed Research International.2015
3. Lingga, L. Bebas Penyakit Asam Urat Tanpa Obat. Jakarta: PT AgroMedia Pustaka. 2012
4. Zhu, Y. Prevalence of Gout and Hyperuricemia in the  US  General  Population.  American  College  of Rheumatology Journal. 2011. 3136-3141.
5. Kemenkes, RI. Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia.  Jakarta:  Pusat  data  dan  Informasi Kemenkes RI. 2013
6. Wulandari,  D.  Hubungan  Lingkar  Pinggang  dan Indeks  Massa  Tubuh  dengan  Kadar  Asam  Urat Wanita Usia Di Atas 50 Tahun. Journal of Nutrition College. 2015. Vol 4(2); 508-513.
7. Hyon K. Choi, S. L. Intake of Purine-Rich Foods, Protein,  and  Dairy  Products  and  Relationship  to Serum  Levels  of  Uric  Acid.  The  New  England Journal of Medicine. 2005. 283-289.
8. Talarima, B. Faktor Risisko Gouty Arthritis di Kota Masohi  Kabupaten  Maluku  Tengah.  Makara Journal of Health Research. 2010. 16 (2); 89-94.
9. WHO  expert  consultation.  Appropriate  body-mass index for Asian populations and its implications for policy and
intervention strategies.
Lancet.2004;363:157-63.
10. Chernecky,  C.  C.  Laboratory  Test  and  Diagnostic Procedures. Missouri: Elsevier Saunders. 2013
11. Nadimin.  Pola  Makan,  Aktivitas  Fisik  dan  Status Gizi  Pegawai  Dinas  Kesehatan  Sulawesi  Selatan. Media Gizi Pangan Vol XI. 2011.
12. Price,  SA  dan  Wilson,  LM.  Patofisiologi,  Konsep Klinis  Proses-proses  Penyakit.  2006.  Edisi  6. Jakarta: EGC
13. Sudikno. Faktor Risiko Overweight dan Obese pada Orang  Dewasa  di  Indonesia  (Analisis  Data Riskesdas  2013).  Journal  of  the  Indonesian Nutrition Association. 2015. 38 (2); 91-104.
14. Budiono,  A.  Hubungan  Kadar  Asam  Urat  dengan Status Gizi pada Remaja di Kecamatan Bolangitang Barat  Kabupaten  Bolaang  Mongondow  Utara.
Jurnal e-Biomedik (eBM). 2016. 4(2).
15. Mulyasari,  A.  Faktor  Asupan  Zat  Gizi  yang Berhubungan  Kadar  Asam  Urat  Darah  Wanita Postmenopause. Journal of Nutrition College. 2015. 4(2); 232-242.
16. Sari,  D.  S.  Hubungan  Asupan  Protein  Nabati Dengan Kadar Asam Urat di Puskesmas Banjarnegara.  Journal  of  Nutrition  College.  2015. 4(2); 416-422.
17. Wulandari,  D.  Hubungan  Lingkar  Pinggang  dan Indeks  Massa  Tubuh  dengan  Kadar  Asam  Urat Wanita Usia Di Atas 50 Tahun. Journal of Nutrition College. 2015. 4(2); 508-513.
18. Abdi,  A.  Indonesia  Dairy  and  Products  Annual Report  2014.  Global  Agricultural  Information Network. 2014.
19. Mulyani, E. Y. Osteoporosis, Konsumsi Susu, Jenis Kelamin, Umur, dan Daerah, di DKI Jakarta, Jawa Barat,  Jawa  Tengah,  dan  Jawa  Timur.  Nutrire Diaita. 2010. 2(1);41-47. 2010
20. Atkinson, K. Purine Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men. New England Journal of Medicine. 2014. 1093-1102.
21. Kurajoh  M,  Ka  T,  Okuda  C,  Yamamoto  A, Tsutsumi Z, Koyama H, Moriwaki Y, Yamamoto T. Effects  of  bovine  milk  ingestion  on  urinary excretion  of  oxypurinol  and  uric  acid.  Int  J  Clin Pharmacol Ther. 2011. 49(6):366-70
22. Verdy M, PetitClerc C, Martin C, Brulé D, Hamet P,  Garrel  DR.  Milk-  and  soy-protein  ingestion: acute effect on serum uric acid concentration, Am J Clin Nutr. 1991. 53(3):665-9.
23. Simmonds  HA,  Webster  DR,  Becroft  DM,  Potter CF. Purine and pyrimidine metabolism in hereditary orotic  aciduria:  some  unexpected  effects  of allopurinol. Eur J Clin Invest. 1980. 10(4):333-9.