## Journal of Agromedicine and Medical Sciences
. 2023. 9(1): 1-4
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Laporan Kasus Myelitis Transversa: Komplikasi Neurologi Langka Herpes Zoster Virus

## Case Report of Transverse Myelitis: The Rare Neurological Complications of Herpes Zoster Virus
Mukhammad Arif Hadi Khoiruddin 1 , Ika Sedar Wasis Sasono 2*)
1 Faculty of Medicine, Jember University, Jember, Indonesia
2 Department of Neurology, dr.Soebandi Regional Hospital, Jember, Indonesia .

## Article Info
Article History: Received: November 22, 2022 Accepted: January 16, 2023
Published: February 28, 2023
*) Corresponding author: E-mail: oasissasono@gmail.com

## How to cite this article:
Khoiruddin,  M.A.H  &  Sasono,  I.S.W. (2023).  Case  Report  of  Transverse Myelitis: Rare Neurological
Complications  of  Herpes  Zoster  Virus, Journal  of  Agromedicine  and  Medical Sciences. 9(1), 1-4
https://doi.org/10.19184/ams.v9i1.3148 1

## Abstract
Myelitis transversa merupakan salah satu penyakit yang jarang terjadi dengan insidensi 0,3%-1%. Meskipun jarang, myelitis transversa layak didiskusikan karena presentasi yang bervariasi  yang  membuat  tantangan  klinis  untuk  mendiagnosis  dan  mentatalaksana awal  untuk  meningkatkan  prognosis. Kami  melaporkan  kasus  myelitis  transversa  yang merupakan  komplikasi  neurologi  langka  pada  herpes  zoster  virus.  Wanita-27  tahun datang  dengan  keluhan  awal  kesemutan,  demam,  nyeri,  menggigil  secara  intermiten pada  kaki  dan  tangan  kanan  23  hari  sebelumnya  sehingga  terdiagnosis  awal  sebagai stroke pada fasilitas kesehatan sebelumnya. Setelah dinyatakan sembuh, pasien kembali akibat  adanya  perburukan  kondisi  berupa  tidak  bisa  menggerakkan  kaki  kiri  serta k ehilangan kontrol buang air besar. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan paraplegi, monoparese  extremitas  superior,  dan  hipoanestesi  dermatom  C5  ke  bawah.  Kami melakukan  pemeriksaan  magnetic  resonance  imaging  (MRI)  setinggi  cervicothoracal yang  menunjukkan  long  segment  hipeintensity  intradural  intramedullary  pada tingkat craniovertebral  junction  hingga  C5  dan  T2  hingga  T6  yang  melibatkan  2/3  spinal  cord yang  mendukung  gambaran  myelitis  transversa . Varicella  zoster  virus  dapat menyebabkan  komplikasi  neurologis,  salah  satunya  adalah  myelitis  transversa.  Tanda dan gejala yang umum meliputi nyeri, kelainan sensorik, kelemahan lengan atau kaki, dan  masalah  kandung  kemih  dan  usus.  Gejala  ini  seringkali  muncul  secara  unilateral, ipsilateral terhadap ruam yang kemudian menjadi bilateral. Diagnosis myelitis transversa dapat  ditegakkan  melalui  gejala  klinis  dan  MRI.  Pasien  yang  datang  dengan hipopigmentasi  kulit  harus  selalu  dipertimbangkan  terjadinya  myelitis  transversa. Intervensi harus disesuaikan dengan gejala pasien. Penggunaan kombinasi asiklovir dan steroid  injeksi  dosis  tinggi  secara  signifikan  meringankan  gejala  pasien  namun  masih terdapat paraplegi.
Kata Kunci: Myelitis transversa, HZV, komplikasi neurologi

## Abstract
Transverse myelitis is a rare disease that occurs by incident 0,3%-1%. Though it is rare, transverse myelitis deserves to discuss because of the variant presentation that makes it a clinical challenge to diagnose to pre- observation for upgrade’s prognosis. We reported a casa e of transverse myelitis, a neurology complication of the rare herpes zoster virus. A  27-year-old  woman  came  with  initial  complaints  of  tingling,  fever,  pain,  and intermittent chills in her right leg and hand 23 days earlier, so she was diagnosed with a stroke at the previous health facility. Diagnosis of transverse myelitis could stand through clinical symptoms, and magnetic resonance imaging (MRI) patients that came by her skin of hypopigmented have to always consider the happening of transverse myelitis and lost control  of  defecate  neurology  observation  being  paraplegic,  monoparese  extremitas superior, and hypoaesthesia dermatome C5 on low grade. We observed  MRI to the level

## Pendahuluan
Varicella-zoster  virus  (VZV)  adalah  virus  herpes  manusia  yang menyebabkan cacar air setelah itu virus menetap seumur hidup di saraf kranial dan ganglia akar dorsal dan dapat aktif kembali sebagai  herpes  zoster  (HZV)(Gershon et  al .,  2015;  Kennedy  & Gershon, 2018; Nagel et al ., 2014). Komplikasi neurologis pada herpes  zoster  dapat  menyebabkan  infeksi  diseminata  dan disfungsi neurologis yang parah, termasuk meningitis, neuropati, mielitis, stroke, dan ensefalitis(Kovac et al ., 2018; Skripuletz et al .,  2018).  Mielitis  transversa  adalah  komplikasi  yang  jarang terjadi  dengan  insidensi  kurang  dari  0,3%-  1% [6-8] .  Penyakit  ini memiliki  berbagai  macam  gejala  yang  dapat  muncul.  Kami melaporkan kasus myelitis transversa akibat HZV yang langka.

## Laporan Kasus
Perempuan  27  tahun  datang  dengan  keluhan  tidak  bisa menggerakkan  ekstremitas  bawah  serta  kesemutan  pada extremitas atas. Keluhan pertama kali dirasakan 23 hari sebelum masuk  rumah  sakit  dengan  gejala  awal  berupa  kesemutan, demam,  nyeri,  menggigil  yang  terjadi  secara  intermiten  pada kaki  dan  tangan  kanan.  Pasien  sempat  datang  ke  salah  satu fasilitas  kesehatan  dan  didiagnosis  stroke  infark  dan  dirawat
selama  9  hari.  Enam  hari  setelah  dinyatakan  sembuh  pasien kembali  ke  fasilitas  kesehatan  karena  mengalami  perburukan kondisi,  yaitu  kaki  kiri  pasien  juga  tidak  bisa  digerakkan  serta kehilangan kontrol buang air besar sehingga dirujuk ke institusi kami.  Pasien  menyangkal  adanya  riwayat  hipertensi,  merokok, diabetes  melitus,  dan  konsumsi  alkohol.  Selain  itu,  tidak  ada keluarga  pasien  yang  memiliki  riwayat  kanker  dan  penyakit serupa.
Saat masuk, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut jantung 110 denyut per menit, suhu 36,4 °C. Saat ini Pasien memiliki makula hipopigmentasi  post  herpes  zoster  setinggi  regio  umbilicus dextra (Gambar. 1). Pasien memiliki riwayat cacar air + 10 tahun yang  lalu.  Pemeriksaan  neurologis  menunjukkan  monoparese extremitas  dextra  superior  (skor  3)  setinggi  C5-T1,  Paraplegi extremitas bawah setinggi L1 ke bawah, Hipoanestesi setinggi C5 ke  bawah. magnetic  resonance  imaging (MRI)  cervicothoracal dilakukan  pada  hari  pertama  rawat  inap  menunjukkan long segment  hiperintensity  intradural  intramedullary pada  tingkat craniovertebral  junction hingga  C5  dan  T2  hingga  T6  yang melibatkan 2/3 spinal cord yang mendukung gambaran myelitis transversa (Gambar 2). Pasien diberikan injeksi metilprednisolon 250 mg tiap 6 jam, mecobalamin 500 mg tiap 8 jam, dan acyclovir oral  500  mg  tiap  5  jam.  Setelah  4  hari,  perbaikan  motorik  (4) pada extremitas atas superior.
cervicothoracic that showed long segment hyperintensity intradural intramedullary to the level  craniovertebral  junction,  so  C5  and  T2  so  on  that  involved  2/3  spinal  cord  that strength  described  transverse  myelitis.  Varicella  zoster  virus  cou  caused  neurologis complication,  the  of  transverse  myelitis,  of  it  is  sign  and  sympton  like  pain,  sencoric trouble,  weakness  on  arm  and  foot,  and  the  problem  bladder  and  intestines.  This symptom  often  occured  unilaterally,  Ipsilateral  toward  rash  then  become  bilaterally. Intervention should the customize with pattient complaint: The implement combination asiklovir and high close steroid’s inject significantly relieve the pattient complaining but still occured paraplegi.
Keywords : Transverse myelitis, HZV, neurological complication
Gambar 2. Gambaran long segment hiperintensity intradural intramedullary pada tingkat craniovertebral junction hingga C5 dan T2 hingga T6 yang melibatkan 2/3 spinal cord MRI pada hari pertama

## Pembahasan
Varicella zoster virus dapat menyebabkan komplikasi neurologis seperti nyeri kronis (neuralgia postherpetik), kelumpuhan saraf kranial, paresis zoster,  meningoensefalitis, serebelum, mielopati, gangguan mata ganda, dan stroke (Abbas et al ., 2019; Gilden et  al .,  2013).  Mielitis  transversa  adalah  salah  satu komplikasi  yang  paling  jarang,  terutama  pada  pasien imunokompeten  (Gilden et  al .,  2013).  Tanda  dan  gejala  yang umum terjadi meliputi nyeri (punggung, perut, dada), kelainan sensorik,  kelemahan  pada  lengan  atau  kaki,  dan  masalah kandung  kemih  dan  usus  (Abbatemarco et  al .,  2021).  Gejala biasanya  dimulai  secara  unilateral,  ipsilateral  terhadap  ruam, tetapi  kemudian  menjadi  bilateral  (Brum et  al .,  2021).  Gejala yang  tidak  khas  ini  menyebabkan  kesalahan  diagnosis  yang menyebabkan progresivitas penyakit terus terjadi. Pada pasien kami, kelemahan terjadi secara ipsilateral pada kaki dan tangan kanan  sehingga  didiagnosis  awal  sebagai  stroke  di  fasilitas kesehatan  sebelumnya.  Gejala  kelemahan  secara  ipsilateral  ini mungkin  merupakan  progresivitas  parsial  infeksi  yang  terjadi pada  pasien  sehingga  bermanifestasi  akhir  menjadi  paraplegi (Gilden et al ., 2013). Selain itu, MRI sebagai gold standar pada pemeriksaan jaringan lunak pada pasien ini telah menyingkirkan diagnosis stroke (Abkur & Saeed, 2021; Lee et al ., 2016). Myelitis transversa  juga  harus  dibedakan  dengan  penyakit  lain  yang dapat  menyebabkan  myelopati,  seperti  fraktur  kompresi vertebra, abses epidural, maupun spondylitis (Marrodan et al ., 2020). Pasien dengan myelitis transversa tidak akan ditemukan riwayat  trauma  sehingga  secara  klinis  penyakit  lain  dapat disingkirkan (Abbatemarco et al ., 2021).
Diagnosis mielitis VZV dapat menjadi tantangan (Abkur & Saeed, 2021). Sampai saat ini, tidak ada penanda progresi penyakit yang dapat diprediksi yang tersedia untuk pasien dengan mielitis VZV (Abbas et al ., 2019). Oleh karena itu, penilaian klinis fungsi saraf, riwayat  medis  dan  evaluasi  agresif  sangat  penting  untuk diagnosis mielitis VZV (Abkur & Saeed, 2021; Lee et  al ., 2016). Pasien  yang  datang  dengan  hipopigmentasi  kulit  harus  selalu
dipertimbangkan terjadinya myelitis transversa
Deteksi  antibodi  VZV  dan  pemeriksaan polymerase  chain reaction (PCR) DNA VZV di cairan serebrospinal adalah tes yang digunakan untuk diagnostik myelitis transversa (Takahashi et al ., 2013). Namun, prosedur ini merupakan salah satu prosedur yang cukup rumit (Yun et al ., 2021). Selain itu terdapat laporan pasien dapat  menunjukkan  tanda-tanda  klinis  myelitis  VZV  parah, meskipun tes antibodi VZV dan hasil PCR untuk DNA VZV negatif sehingga  MRI  digunakan  sebagai  alternatif  diagnosis  myelitis transversa  (Abkur  &  Saeed,  2021).  Dalam  MRI,  mielitis  VZV ditunjukkan sebagai hiperintensitas pada spinal cord (Lee et al ., 2016).  Hal  ini  menyebabkan  pasien  kami  didiagnosis berdasarkan profil klinis dan temuan MRI.
Intervensi harus disesuaikan dengan gejala pasien, karena belum ada  rejimen  pengobatan  standar  untuk  myelitis  transversa akibat VZV. Namun, terdapat beberapa penelitian myelitis VZV tanpa defisiensi imun yang parah dapat diobati dengan asiklovir (Kang et  al .,  2013;  Sebastian et  al .,  2021).  Pemberian  asiklovir dosis tinggi yang dikombinasi kortikosteroid telah menunjukkan prognosis yang baik dalam laporan kasus sebelumnya (Takahashi et al ., 2013). Studi lain menunjukkan bahwa setelah pemberian antivirus dan steroid, interval perbaikan gejala berkisar antara 3 hari sampai 9 hari, dengan pemulihan lengkap terlihat dalam 10 hari,  tetapi  beberapa  pasien  menunjukkan  defisit  neurologi permanen,  seperti  kelemahan  atau  mati  rasa  (Farhat et  al ., 2021).  Dalam  kasus  kami,  penerapan  awal  pengobatan kombinasi yang melibatkan antivirus dan kortikosteroid secara signifikan  meringankan  gejala  pasien  namun  masih  terdapat paraplegi pada pasien.

## Kesimpulan
Myelitis  transversa  merupakan  salah  satu  komplikasi  langka varicella zoster virus yang dapat bermanifestasi secara unilateral maupun  ipsilateral  terhadap  lesi.  Anamnesis  dan  pemeriksaan komprehensif  terkait  riwayat  infeksi  varicella  virus  diperlukan
untuk  diagnosis  dini  sehingga  dapat  meningkatkan  prognosis yang  lebih  baik.  Ketika  diagnosis  pasien  sudah  ditegakkan, pemberian  antivirus  dan  steroid  dosis  tinggi  segera  harus diberikan  untuk  meringankan  gejala  dan  mencegah  kecacatan pada pasien.

## Konflik Kepentingan
Penulis  menyatakan  tidak  terdapat  konflik  kepentingan  pada penulisan laporan kasus ini.

## Ucapan Terimakasih
Kami  mengucapkan  terimakasih  kepada  Fakultas  Kedokteran Universitas Jember dan RSD dr. Soebandi, Jember.

## Kontribusi Penulis
MAHK sebagai penyusun artikel, pengumpul data, dan perevisi awal. IKWS sebagai konseptor dan perevisi akhir.

## Daftar Pustaka
Abbas,  S.  A.,  Helou,  J.  El,  Chalah,  M.  A.,  Hilal,  H.,  Saliba,  G.,
Abboud, H., & Ayache, S. S. (2019). Longitudinal Extensive Transverse  Myelitis  in  an  Immunocompetent  Older Individual — A  Rare  Complication  of  Varicella-Zoster  Virus
Reactivation. Medicina , 55 (5). https://doi.org/10.3390/MEDICINA55050201
Abbatemarco,  J.  R.,  Galli,  J.  R.,  Sweeney,  M.  L.,  Carlson,  N.  G., Samara, V. C., Davis, H., Rodenbeck, S.,  Wong,  K. H., Paz Soldan,  M.  M.,  Greenlee,  J.  E.,  Rose,  J.  W.,  Delic,  A.,  & Clardy,  S.  L.  (2021).  Modern  Look  at  Transverse  Myelitis and  Inflammatory  Myelopathy:  Epidemiology  of  the National  Veterans  Health  Administration  Population. Neurology®  Neuroimmunology  &  Neuroinflammation , 8 (6). https://doi.org/10.1212/NXI.0000000000001071
Abkur, T., & Saeed, M. (2021). Transverse myelitis: a diagnostic
challenge. Clinical Medicine , 21 (6), e682. https://doi.org/10.7861/CLINMED.LET.21.6.1
Brum, I. V., Silva, G. D., Sodre, D. S., Nogueira, F. M., Pereira, S. L. dos A., & Castro, L. H. M. (2021). Myelopathy in sickle cell disease: a case-oriented review. Spinal Cord Series and Cases , 7 (1). https://doi.org/10.1038/S41394-021-00449-8
Farhat, N., Daoud, S., Hdiji, O., Sakka, S., Damak, M., & Mhiri, C.
(2021).  Myelopathy  after  zoster  virus  infection  in immunocompetent patients: A case series. The Journal of Spinal Cord Medicine , 44 (2), 334. https://doi.org/10.1080/10790268.2019.1607053
Gershon, A. A., Breuer, J., Cohen, J. I., Cohrs, R. J., Gershon, M. D., Gilden, D., Grose, C., Hambleton, S., Kennedy, P. G. E., Oxman,  M.  N.,  Seward,  J.  F.,  &  Yamanishi,  K.  (2015). Varicella  zoster  virus  infection. Nature  Publishing  Group , July , 1 – 19. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.16
Gilden, D., Nagel, M. A., Cohrs, R. J., & Mahalingam, R. (2013). The  Variegate  Neurological  Manifestations  of  Varicella
Zoster Virus Infection. Current Neurology and Neuroscience Reports , 13 (9), 374. https://doi.org/10.1007/S11910-013-0374-Z
Kang,  S.  H.,  Song,  H.  K.,  &  Jang,  Y.  (2013).  Zoster-associated segmental paresis in a patient with cervical spinal stenosis. The Journal of International Medical Research , 41 (3), 907 – 913. https://doi.org/10.1177/0300060513478084
Kennedy, P. G. E., & Gershon, A. A. (2018). Clinical Features of Varicella-Zoster  Virus  Infection. Viruses , 10 (11),  609. https://doi.org/10.3390/v10110609
Kovac, M., Lal, H., Cunningham, A. L., Levin, M. J., Johnson, R. W.,
Campora,  L.,  Volpi,  A.,  &  Heineman,  T.  C.  (2018). Complications  of  herpes  zoster  in  immunocompetent older  adults:  Incidence  in  vaccine  and  placebo  groups  in two  large  phase  3  trials. Vaccine , 36 (12),  1537 – 1541.
https://doi.org/10.1016/J.VACCINE.2018.02.029
Lee, J. E., Lee, S., Kim, K. H., Jang, H. R., Park, Y. J., Kang, J. S., Han, S.  Y.,  &  Lee,  S.  H.  (2016).  A  Case  of  Transverse  Myelitis Caused by Varicella Zoster Virus in an Immunocompetent Older Patient. Infection & Chemotherapy , 48 (4), 334 – 337.
https://doi.org/10.3947/IC.2016.48.4.334
Marrodan,  M.,  Hernandez,  M.  A.,  Köhler,  A.  A.,  &  Correale,  J.
(2020).  Differential  diagnosis  in  acute  inflammatory myelitis. Multiple  Sclerosis  and  Related  Disorders , 46 . https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102481
Nagel,  M.  A.,  Rempel,  A.,  Huntington,  J.,  Kim,  F.,  Choe,  A.,  &
Gilden,  D.  (2014).  Frequency  and  Abundance  of Alphaherpesvirus  DNA  in  Human  Thoracic  Sympathetic Ganglia. Journal  of  Virology , 88 (14),  8189 – 8192. https://doi.org/10.1128/JVI.01070-14
Sebastian,  A.  P.,  Basu,  A.,  Mitta,  N.,  &  Benjamin,  D.  (2021). Transverse  myelitis  caused  by  varicella-zoster. BMJ  Case Reports , 14 (8). https://doi.org/10.1136/BCR-2020-238078
Skripuletz, T., Pars, K., Schulte, A., Schwenkenbecher, P., Yildiz,
Ö., Ganzenmueller, T., Kuhn, M., Spreer, A., Wurster, U., Pul,  R.,  Stangel,  M.,  Sühs,  K.-W.,  &  Trebst,  C.  (2018). Varicella zoster virus infections in neurological patients: a clinical study.
BMC Infectious Disease , 18 . https://doi.org/10.1186/s12879-018-3137-2
Takahashi,  T.,  Tamura,  M.,  Miki,  K.,  Yamaguchi,  M.,  Kanno,  A., Nunomura,  S.,  Ra,  C.,  Tamiya,  T.,  Kamei,  S.,  &  Takasu,  T. (2013).  Varicella  Zoster  Virus  Myelitis  in  Two  Elderly Patients:  Diagnostic  Value  of  Nested  Polymerase  Chain Reaction Assay and Antibody Index for Cerebrospinal Fluid Specimens. Case  Reports  in  Neurology , 5 (1),  81. https://doi.org/10.1159/000350714
Yun, D., Cho, S. Y., Ju, W., & Seo, E. H. (2021). Transverse myelitis after  infection  with  varicella  zoster  virus  in  patient  with normal immunity: A case report. World Journal of Clinical Cases , 9 (33), 10308. https://doi.org/10.12998/WJCC.V9.I33.10308