## ANALISIS INFORMASI ANATOMI ANTARA SEKUENS T2WI FSE DAN PROTON DENSITY FAT SATURATION PADA PEMERIKSAAN MRI KNEE JOINT POTONGAN
SAGITAL
(Studi pada Anterior Cruciate Ligament ( ACL ) dan Posterior Cruciate Ligament ( PCL ))

## ANALYSIS OF ANATOMICAL INFORMATION BETWEEN T2W1 FSE SEQUENCE AND PROTON DENSITY FAT SATURATION OF KNEE JOINT MRI EXAMINATION
SAGITAL SLICE
(A Study on Anterior Cruciate Ligament (ACL) and Posterior Cruciate Ligament (PCL))
Atina Izzah Kusumaningrum 1) , Lydia Purna W.S.K 2) , Gatot Murti Wibowo 3)
1) PKU Muhammadiyah Cepu Hospital
2) Nasional Diponegoro Semarang Hospital
3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia e-mail: atinaizzah@gmail.com

## ABSTRACT
Background: There are clinical situations that radiology physicians need to assess Anterior Cruciate Ligament (ACL) and Posterior Cruciate Ligament (PCL) clearly with the two typical sequences (T2WI FSE sequence and Proton Density Fat Saturation) . However, a slight difference in using the applied sequences will result different levels of image quality information. The aim of this study is to compare clinical  manifest in  anatomical  information  on  the  resulted  images  between    T2WI  FSE  sequence  and  Proton  Density  Fat  Saturation and  to  define  the  best sequence that fit to reveal ACL and PCL of the knee joint..
Methods: The research was an experimental quasy. 20 sagital slices of  the knee joint MRI were acquired from 10 volunteers who underwent MRI examinations with the two methods (T2WI FSE and Proton Density Fat Saturation). 3 experienced radiology physicians blended in the image scoring when review ACL and PCL appearances on knee MRI images. Inter-observer suitability was checked with Kappa test. A non- parametric Wilcoxon analyses was the statistical tool to test the null hypothesis. Results: The  result  showed  a  significant  difference  in  anatomical  information  of  ACL  and  PCL  when  T2WI  FSE  and  Proton  Density  Fat Saturation sequences applied on the MRI of the knee joint sagital slices (p-value < 0,05). The mean rank of T2WI FSE was better than Proton Density Fat Saturation  which contributed to the value at 4,50. There was an increase in signals that lead to ACL and PCL appear to be more hyper-intens  compared  to  sorrounding  organs  in  general,  except  the border  line of  PCL.    By  this  means,  it  was  useful  for  evaluating  the patient whose particularly with ACL post-grafting.
Conclusion: There  was  the  difference  in  anatomical  information  between  T2WI  FSE  sequence  and  Proton  Density  Fat  Saturation  on  MRI knee joint with sagital slices for ACL and PCL studies.  T2WI FSE sequence was the best method for showing anatomical information of ACL and PCL, although a relative low signal still occured from border line of PCL.
Keywords: knee joint, T2WI FSE, Proton Density Fat Saturation, Anterior Cruciate Ligament (ACL) and Posterior Cruciate Ligament (PCL)

## PENDAHULUAN
Anterior  Cruciate  Ligament (ACL)  dan Posterior Cruciate  Ligament (PCL)  adalah  salah  satu  ligamen  yang berada  pada  lutut.  Ligamen-ligamen  tersebut  adalah  struktur putih  penyambung  jaringan  yang  mengikat  tulang  ke  tulang dan menstabilisasi lutut. (Siowik, FRCS, 2009).
Berbagai  patologis  banyak  terjadi  di knee  joint ,  salah satunya  adalah  trauma  pada Anterior  Cruciate  Ligament (ACL)  dan Posterior  Cruciate  Ligament (PCL).  Menurut Allen  (2016), cedera Posterior  Cruciate  Ligament (PCL) kurang  umum  daripada  cedera Anterior  Cruciate  Ligament ( ACL ), dan PCL sering tidak dikenali. PCL adalah  lebih  luas permukaannya  dan  lebih  kuat  dari  ACL  dan  memiliki kekuatan tarik 2000 Newton.
Menurut
Westbrook (2008), protokol untuk menampilkan Anterior  Cruciate  Ligament (ACL)  dan Posterior  Cruciate  Ligament (PCL)  memerlukan  3  potongan
yaitu  sagital,  coronal,  dan  axial.  Untuk  potongan  sagital sekuens yang dipergunakan adalah coherent GRE T2*/ T2WI FSE/ Proton  Density / Proton  Density  Fat  Saturation/ T2WI Fat Saturation.
Khoury  NJ  (2011)  melakukan  penelitian  dengan  tujuan menentukan  akurasi  dan  kesepakatan  pengamatan  untuk menilai internal  knee  derangement dengan  sagital  sekuens Proton Density FSE Fat Sat dibandingkan dengan T1 SE, dual Proton  Density, T2  FSE  dan  dengan anthroscopy .    Dengan dasar  penelitian  diatas  maka  penulis  ingin  mengkaji  lebih dalam  tentang  penggunaan  sekuen  T2WI  FSE  dan Proton Density Fat Sat untuk menampakkan ACL dan PCL.
Dalam  kasus  pemeriksaan  MRI  dengan  berbagai  kasus pada knee  joint ,  pada  potongan  sagital  sering  dilakukan dengan pembobotan T2WI FSE atau Proton Density Fat Sat.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui perbedaan  informasi  anatomi  antara  sekuens  T2WI  FSE dengan  sekuens Proton  Density Fat Saturation pada pemeriksaan  MRI knee  joint potongan  sagital  studi  pada Anterior  Cruciate  Ligament (ACL)  dan Posterior  Cruciate Ligament (PCL)  dan  untuk  mengetahui  sekuens  yang  lebih baik dan dapat dijadikan protokol rutin MRI knee joint untuk menilai Anterior  Cruciate  Ligament (ACL)  dan Posterior Cruciate Ligament (PCL).

## METODE
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian quasi experimental design with control . Bertujuan untuk mengetahui perbedaan  informasi  anatomi Anterior  Cruciate  Ligament (ACL) dan Posterior Cruciate Ligament (PCL) antara sekuens T2WI  FSE  dengan Proton  Density  Fat  Saturation pada pemeriksaan MRI knee joint potongan sagital.
10  orang  sampel  untuk  dilakukan  pemeriksaan  MRI Knee joint dengan dua perlakuan pada satu orang sampel yaitu dengan  memberikan  dua  sekuens  T2WI  FSE  dan  sekuens Proton Density Fat saturation .
Kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah volunteer sehat dengan syarat yang tidak pernah mengalami trauma pada knee joint ,  tidak  nyeri  pada  daerah knee  joint ,  dan  tidak  ada pengobatan artritis atau steorid. Sedangkan kriteria inklusinya yaitu usia < 30 tahun, berat badan < 60 kg atau IMT normal. Responden  yang  memberikan  penilaian  terhadap  citra  MRI knee joint adalah 3 (tiga) orang dokter spesialis radiologi.
Prosedur dalam penelitian ini dimulai dengan memberikan volunteer lembar inform consent tentang maksud dan tujuan penelitian  serta diberi penjelasan tentang prosedur pemeriksaan,  serta  diyakinkan  bahwa  menelitian  ini  tidak membahayakan.  Kemudian  dilanjutkan  dengan  pembuatan citra  MRI knee  joint dengan  parameter  T2WI  FSE  dan sekuens Proton Density Fat saturation yang telah ditentukan. Setiap  volunteer  dilakukan scanning dengan  dua  kali  metode yaitu  T2WI  FSE  dan  sekuens Proton  Density  Fat  saturation. Kemudian citra hasil penelitian tersebut disimpan didalam CD dengan format DICOM tanpa ada keterangan identitas apapun, hanya  diberikan  kode  serial  citra.  Penilaian  citra  MRI knee joint diberikan  pada  3  orang  dokter  spesialis  radiologi  yang memiliki  pengelaman  di  dalam  MRI  kurang  lebih  selama  5 tahun.  Penilaian  dilakukan  terhadap  informasi  anatomi, meliputi tingkat intensitas daerah Anterior Cruciate Ligament (ACL)  dan Posterior  Cruciate  Ligament (PCL),  dan  batas dengan  struktur  disekitarnya  ( border  line ).  Pemberian  nilai dilakukan  dengan  cara  memberikan  tanda check (√)  pada kuisioner  yang  telah  disediakan.  Kriteria  penilaiannya  adalah sebagai  berikut  :  skor  4  berarti  ”sangat  jelas”,  skor  3  berarti ”jelas”, skor 2 berarti ”kurang jelas”, dan skor 1 berarti ”tidak jelas”.
Data  ditabulasi  dalam  excel  lalu  diolah  dan  diuji menggunakan  program  SPSS  16,0.  Data  yang  didapatkan berupa  data  ordinal  berpasangan,  dan  menggunakan  dua kelompok variabel  maka uji  yang digunakan adalah wilcoxon untuk  menilai  ada  tidaknya  perbedaan  antara  dua  variabel tersebut  dengan  tingkat  kemaknaan  95%.  Untuk  mengetahui sekuens mana yang lebih baik dalam menampakkan informasi
anatomi  ACL dan PCL  yaitu dengan  melihat nilai mean rank tertinggi  yang  merupakan  suatu  tanda  sekuens  tersebut optimal.

## HASIL
Sampel  penelitian  terhadap  10  (sepuluh)  sukarelawan sehat, berjenis kelamin  laki-laki dan perempuan,  rentang usia < 30 tahun dengan berat badan < 60 Kg dan nilai IMT normal, dengan  distribusi  karakteristik  pasien  dijelaskan  dalam  tabel dibawah ini :
Tabel 1. Distribusi Sample Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin N (Jumlah) Persentase (%) Laki-laki 3 30 % Perempuan 7 70 % Jumlah 10 100 % Tabel 2. Distribusi Sampel Berdasarkan Umur Umur N (Jumlah) Persentase (%) 19 – 21 1 10 % 22 – 24 6 60 % 25 – 27 2 20 % 28 – 30 1 10 % Jumlah 10 100% Tabel 3. Distribusi Sampel Berdasarkan Berat Badan Berat Badan N (Jumlah) Persentase (%) 50 – 52 2 20 % 53 – 55 4 40 % 56 – 58 2 20 % 59 – 61 2 20 % Jumlah 10 100%
Informasi anatomi yang dinilai adalah  tingkat intensitas ACL, border  line ACL,  tingkat  intensitas  PCL,  dan border line PCL. Citra anatomi pemeriksaan MRI knee joint sekuens T2WI  FSE  dengan Proton  Density (PD) Fat  Saturation yang dinilai  oleh  responden  sebanyak  20  citra , terdiri  dari  10  citra T2WI FSE dan 10 citra Proton Density (PD) Fat Saturation . Hasil  citra  MRI knee  joint antara  sekuens  T2WI  FSE dengan Proton Density (PD) Fat Saturation :
a b
Gambar 1. Irisan Sagital T2WI FSE (a) dan Proton Density Fat Saturation (b)
Sebelum  hasil  penelitian  dari  masing-masing  sekuen terhadap informasi anatomi dari tiga dokter spesialis radiologi sebagai  responden  penelitian  dianalisis  dengan  uji wilcoxon , terlebih dahulu melakukan analisis uji statistik Cohen’s Kappa untuk mengetahui tingkat kesepakatan atau tingkat obyektifitas  dari  penilaian  ketiga  responden  terhadap penelitian tersebut. Hasil Kappa test adalah sebagai berikut :
Tabel 4. Kappa Test Terhadap Penilaian T2WI FSE Dan Proton
Density Fat Saturation Sekuen Tingkat Kesepakatan Cohen’s Kappa Rata- rata Keteranga n R1*R 2 R2*R 3 R2* R3 T2WI FSE 0,696 0,650 0,550 0,632 Baik Proton Density FS 0,705 0,578 0,554 0,612 Baik
Nilai  tingkat  kesepakatan  paling  tinggi  ada  pada responden  1  dengan  responden  2  yaitu  pada  sekuens  T2WI FSE  0,696  dan  sekuens  proton  density Fat  Saturation 0,705. Menurut  Altman  (1991),  nilai  koefisien  kappa  antara  0,61 hingga  0,80  menunjukkan  tingkat  kesepakatan  baik,  oleh karena  itu  hasil  kappa  dari  responden  1  dengan  responden  2 dikatakan memiliki kesepakatan yang baik.
Tabel 5. Hasil Uji Wilcoxon perbedaan informasi anatomi secara keseluruhan antara T2WI FSE dengan sekuens Proton Density Fat Saturation Sekuen p -value T2WI FSE 0,005
Proton Density Fat Saturation
Tabel 6. Hasil Uji Wilcoxon perkriterian anatomi antara sekuens T2WI FSE dengan Proton Density Fat Saturation Informasi Citra p-value Intensitas ACL sekuens T2WI FSE 0,046 Intensitas ACL sekuens Proton Density Fat Saturation Border  line ACL  sekuens T2WI FSE 0,034 Border  line ACL  sekuens Proton Density Fat Saturation Intensitas PCL sekuens T2WI FSE 0,035 Intensitas  PCL    sekuens Proton Density Fat Saturation Border  line PCL  sekuens T2WI FSE 0,034 Border  line PCL    sekuens Proton Density Fat Saturation Uji beda dilakukan pada keseluruan dengan membandingkan  nilai  total  dari  keseluruhan  kriteria  anatomi
yang  dinilai  pada  citra  MRI knee  joint sekuens  T2WI  FSE dengan  sekuens Proton  Density Fat Saturation potongan sagital
Berdasarkan hasil uji statistik non parametrik pada tabel 5 menunjukkan nilai signifikan p value = 0.005 atau p < 0.05, artinya  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima,  menunjukkan  adanya perbedaan  yang  signifikan  pada  informasi  anatomi  antara sekuens  T2WI  FSE  dengan Proton  Density Fat Saturation pada pemeriksaan MRI knee joint potongan sagital.
Berdasarkan  nilai mean  rank pada  uji wilcoxon untuk sekuens  T2WI  FSE  adalah  4,50  sedangkan  sekuens Proton Density Fat Saturation adalah  0,00.  Hal  ini  menunjukkan bahwa sekuens T2WI FSE pada pemeriksaan MRI Knee joint menghasilkan  informasi  anatomi  yang  lebih  baik  daripada sekuens Proton Density Fat Saturation.
Pada  tabel  6  merupakan  hasil  uji Wilcoxon untuk perkriteria  anatomi.  Uji  beda  untuk  perkriteria  anatomi dilakukan  untuk  mengetahui  perbedaan  antar  kriteria  yang dinilai.
Nilai intensitas ACL p value = 0,046, border line ACL p value =  0,034,  Intensitas  PCL p  value  = 0,035,  dan border line PCL p  value  = 0,034.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ada perbedaan  informasi  anatomi  pada  kriteria  anatomi  intensitas ACL, border line ACL, intensitas PCL, dan border line PCL. Untuk menentukan mana yang lebih baik dalam menampakkan setiap kriteria  anatomi dapat dilihat pada hasil mean rank pada tabel dibaah ini :
Tabel 7. Hasil Mean rank Uji Statistik Wilcoxon pada Informasi Anatomi antara sekuens T2WI FSE  dengan sekuens Proton Density Fat Saturation Kriteria Sekuen Mean rank Intensitas ACL Proton Density Fat Saturation 2,50 T2WI FSE 4,25 Border line ACL Proton Density Fat Saturation 0,00 T2WI FSE 3,00 Intensitas PCL Proton Density Fat Saturation 4,00 T2WI FSE 4,57 Border line PCL Proton Density Fat Saturation 4,50 T2WI FSE 4,50
Hasil mean  rank uji wilcoxon pada  tabel  7  menunjukan bahwa  sekuens  T2WI  FSE  memiliki  nilai  yang  lebih  tinggi pada  seluruh  kriteria  anatomi  kecuali  untuk  anatomi border line PCL. Kriteria anatomi border line antara sekuens T2WI FSE  dan  sekuens Proton  Density Fat Saturation memiliki nilai mean rank yang sama yaitu 4,50. Untuk nilai mean rank tertinggi pada sekuens T2WI FSE ada pada informasi anatomi intensitas  PCL  yaitu  sebesar  4,57  dan  nilai mean  rank tertinggi  pada  sekuens Proton  Density Fat Saturation ada pada anatomi border line PCL yaitu 4,50.

## DISKUSI
Berdasarkan hasil uji statistik non parametrik menunjukkan  nilai  signifikan p  value =  0.005  atau  p  <  0.05, artinya  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima,  menunjukkan  adanya perbedaan  yang  signifikan  pada  informasi  anatomi  antara sekuens  T2WI  FSE  dengan Proton  Density Fat Saturation pada  pemeriksaan  MRI knee  joint potongan  sagital.  Namun hasil  uji wilcoxon pada  informasi  citra  per  kriteria  anatomi terdapat beberapa organ  yang tidak  berbeda secara signifikan yaitu pada anatomi intensitas ACL. Perbedaan ini disebabkan karena  masing-masing  sekuens  mempunyai  fungsi  masing- masing  serta  memiliki  kelebihan  dan  kekurangan.  Parameter yang  digunakan  pada  sekuens  T2WI  FSE  adalah  TR  yang panjang ( > 2000 ms) dan TE yang panjang ( >60 ms). Dengan TR  yang  panjang  maka  akan  memberikan  kesempatan  air untuk  decay  dan  TE  yang  panjang  akan  dapat  mendeteksi perbedaan  sinyal  antara  air  dan  lemak.  Sehingga  dengan menggunakan sekuens T2WI FSE ACL dan PCL akan terlihat hypointense dan  cairan  akan  lebih  jelas.  Hal  ini  dikarenakan struktur ACL dan PCL terdiri dari serat tendon yang mayoritas padat  sehingga  pada  sekuens  T2WI  FSE  akan  tampak hypointense .  Sedangkan  untuk  parameter Proton  Density Fat Saturation menggunakan Long TR  dan Short TE  dan  teknik Fat  Saturation. Pada Proton  Density parameter  yang berpengaruh  terhadap  kualitas  gambaran  adalah  nilai  TR  dan TE. Karena ditambahkan teknik Fat Saturation maka jaringan adiposa akan tampak gelap,  lemak tampak gelap, cairan akan tampak  terang, muscle akan  tampak  gelap  dan  tulang  akan tampak  gelap.  Selain  itu,  teknik Fat  Saturation tidak  sensitif pada  inhomogenitas  magnet  sehingga  apabila  struktur  organ tersebut  tidak  homogen  maka  organ  tersebut  tidak  akan tersupresi dengan baik sehingga pada gambaran anatomi  ACL dan PCL tidak begitu terlihat jelas.
Hasil penilaian informasi anatomi yang lebih baik antara penggunaan  sekuens  T2WI  FSE  Dengan  sekuens Proton Density Fat Saturation pada  pemeriksaan  MRI Knee  joint potongan  sagital.  Jika  dilihat  dari  hasil mean  rank untuk keseluruhan anatomi pada pengujian Statistik Non Parametrik Wilcoxon didapatkan  hasil  bahwa  sekuens  T2WI  FSE  lebih baik  dalam  menampakkan  informasi  anatomi  daripada sekuens Proton Density Fat Saturation.
Infromasi  citra  anatomi  pada  sekuens  T2WI  FSE  dan Proton  Density Fat Saturation tidak  seluruhnya  terdapat perbedaan.  Pada  informasi  anatomi border  line antara sekuens  T2WI  FSE  dan  sekuens Proton  Density Fat Saturation memiliki nilai mean rank yang sama.
S ekuens  T2WI  FSE  lebih  baik  karena  dengan  sekuens tersebut  ACL  dan  PCL  akan  tampak  ada  peningkatan  sinyal apabila  terjadi  patologi.  Peningkatan  sinyal  pada  T2WI  FSE sangat  dibutuhkan  contohnya  setelah  operasi  rekontruksi ligamen  setelah  itu  pasti  pasien  akan  diminta  untuk  kontrol dan  ACL  graft  harus  tampak  sebagai  struktur  yang  kencang dan hal yang harus dilakukan adalah butuh peningkatan sinyal yaitu dengan menggunakan sekuens T2WI FSE pada potongan sagital.
Sedangkan  menurut  Berquist  (2013), Acute  tears pada pembobotan  T2  atau  sekuens  yang  sensitif  pada  air  akan
menampakkan  intensitas  sinyal  yang  tinggi,  sehingga  akan mudah dikenali jika ada kelainan di ligamen.
Menurut George R, J. Dela, (2014), penggunaan sekuens PD Fat  Saturation berguna  untuk  mengidentifikasi  p atologi dengan  konten  jaringan  adiposa  akan  tampak  gelap  pada  PD Fat  Saturation (  misalnya  lipoma  ).  Karena  ditambahkan teknik Fat Saturation , proses patologis biasanya akan tampak cerah pada PD Fat Saturation . Menurut Criffreda, L (2013), sekuens PD Fat Saturation sangat sensitif untuk mendeteksi bone contusions daripada PD FSE dan pembobotan T2.

## SIMPULAN
Dari hasil pembahasan, terdapat beberapa hal yang dapat peneliti  simpulkan.  Yang  pertama  terdapat  perbedaan informasi  citra  secara  keseluruhan  yang  signifikan  antara sekuens T2WI FSE dan Proton Density Fat Saturation dengan P-value 0,005 ( P <0,05) dengan confident level 95%. Terdapat perbedaan  informasi  anatomi  intensitas  ACL P =  0,046; border line ACL P = 0,034; Intensitas PCL P = 0,035; border line PCL P = 0,034. Kemudian  nilai mean  rank pada  sekuens  T2WI  FSE lebih  tinggi  dibandingkan  sekuens Proton  Density Fat Saturation pada  seluruh  informasi  citra  kecuali  anatomi border  line PCL.  Anatomi border  line PCL  memiliki  nilai mean  rank yang  sama  yaitu  4,50  sedangkan  nilai mean  rank tertinggi pada sekuens T2WI FSE ada pada informasi anatomi intensitas  PCL  yaitu  sebesar  4,57  dan  nilai mean  rank tertinggi  pada  sekuens Proton  Density Fat Saturation ada pada  anatomi border  line PCL  yaitu  4,50.  Secara  umum sekuens T2WI FSE memiliki kemampuan yang lebih baik dari Proton Density Fat Saturation dalam menampakkan informasi citra.

## DAFTAR PUSTAKA
Allen,  Anton  M.  2016.  MRI  for  Anterior  Cruciatum  Ligamen injuries.Medscape.http://emedicine.medscape.com/article/400547- overview#a6 diakses 1 Maret 2016.
Baltazar,  R,  shankman  S,  Beltran  J.  2009.  Computed  Tomography  and Magnetic  Resonance  Imaging  of  Whole  Body  Vol  2  Fifth  edition. Mosby Elsevier : Philadelphia.
Berquist,  Thomas  H,  2013.  MRI  OF  THE  Musculoskeletal  System  Sixth Edition.  Wolters  Kluwer  Lippincott  Williams  &  Wilkins  : Philadelphia.
Bontrager,  Kenneth  L.  2014.  Textbook  of  Radiographic  Positioning  and Related Anatomy. Missouri : Mosby, Inc.
Blink, Ever. 2004. MRI : Physics, www.radiologyphysics.bitica.com. Diakses pada tanggal 20 Februari 2016.
George  R,  J.  Dela  Cruz,  R.  Singh,  dan  Fran  Han.  2014.  MRI  Of  Knee. www.mrimaster.com. Diakses pada tanggal 17 Maret 2016.
Helms,  Clyde  A.  2009.  Musculoskeletal  MRI  Edisi  2.  Saunders  Elsevier  : Philadelphia.
Hornak,  JP.  2011.  The  Basic  of  MRI.  www.cis.rit.edu.  Diakses pada tanggal 20 Februari 2016.
Isbagio,  Harry.  1996.    Telaah  Pengaruh  Jangka  Panjang  Densitas  Massa Tulang Total yang Rendah terhadap Progresivitas Kerusakan Matriks Tulang Rawan Sendi pada Osteoarthritis Sendi Lutut http://www.digilib.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=83517
Kahle,  W  dan  Leonhardt  Platzer  W.  1997.  Atlas  Berwarna  dan  Buku  Teks Anatomi Manusia Sistem Lokomotor Muskuloskletal dan Topografi. Buku Kedokteran ECG : Jakarta.
Kuperman,  V.  2003.  Magnetic  Resonance  Imaging  Physical  Principles  and Application.  Academic Press.
Kweon, Christopher, Evan S. Lederman, dan Anikar Chhabra. 2013. Anatomy and  Biomechanics  of  the  Cruciate  Ligaments  and  Their  Surgical Implications. Springer : German.
Lumonga,  Vadim.  2004.  Sendi  Lutut.  Medan  :  USU  Digital  Library. www.repository.usu.ac.id. Diakses pada tanggal 20 Februari 2016.
Maguire,  J.  2009.  Anterior  Crutiate  Ligament  Pathology.  http://emedicine. medscape.com/article/1252414, diakses 1 Maret 2016.
Moeller and Reif. 2000. Atlas of Sectional Anatomy, Computer Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Thiem Stuttgart : New York.
Pearce,  Evelyn  C.  2009.  Anatomi  dan  fisiologi  untuk  Paramedis.  PT.
Gramedia Pustaka Utama : Jakarta.
Price,  Sylvia  A  dan  Lorraine  M.  Wilson.  2005.  Patofisiologi:  Konsep  Klinis Proses-Proses  Penyakit  Volume  2  Edisi  5.  ECG  Emergency  Arcan Buku Kedokteran.
Sugiyono.  2007.  Metode  Penelitian  Tingkatan  Administrasi.  Alfabeta  : Bandung.
Tokuda  O,  Y  Harada,  G  Shiraishi  dkk.  2012.  MRI  of  The  Anatomical Structures  of  The  Knee:  The  Proton  Density-Weighted  Fast  Spin Echo Sequence vs The Proton Density Weighted Fast Recovery Fast Spin  Echo  Sequence.  The  British  Journal  of  Radiologi.  Diakses  1 Maret 2016.
Westbrook,  Catherine.  2008.  Handbook  of  MRI  Technique.  Blackwell Science Ltd : United Kingdom.
Westbrook,  Catherine.  2002.  MRI  at  a  Glance.  Blackwell  Science  Ltd  : United Kingdom
Westbrook, C. and Kaunt, C. 2011. MRI in Practise. Blackwell Science Ltd : United Kingdom.
Wheeless,  Clifford  R.  2015.  Wheeless’s  Textbook  Of  Orthopaedis.  Duke Orthopaedics. Diakses 25 Juli 2016.
Woodward, Peggy ang William, W. Arrison, 1997, MRI Optimization, a hand on approach. McGraw-Hill, Co :  USA.
Wu, Jing, Ling-Quan Lu, Jian-Ping Gu, Xin-Dao Yin. 2012. The Application of  Fat-Suppression  MR  Pulse  Sequence  in  the  Diagnosis  of  Bone- Joint  Disease.  International  Journal  of  Medical  Physic.  Diakses  1 Maret 2016.