## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.5 No.1, Februari2020, pp. 62-71 ISSN: 2597-7156 (Online),2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 62
Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di RSUD Dr. R.M. Djoelham
Binjai
1 Giyatno, 2 Maysyarah Yolla Rizkika Program Studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan
Article Info

## ABSTRAK
Article history: Received Feb13, 2020 Revised Feb 25, 2020 Accepted Feb28, 2020
Medical records officers must carry out quantitative analysis activities to assist doctors in the recording and filling of medical records that are complete and accurate. The purpose of this study was to determine the quantitative analysis of the completeness of inpatient medical record documents  with  a  diagnosis  of  fracture  femur  in  RSUD  DR.  R.M. Djoelham Binjai. This type of research is descriptive qualitative. The sample  used  was  the  entire  population  of  36  medical  records documents for inpatients with a diagnosis of fracture femur in 2018. Data  collection  was  done  using  a  check  list  table.  The  highest completeness  of  patient  identification  results  is  the  patient's  name, medical record number, and date of birth of 20 documents (56%), the lowest percentage is gender by 10 medical record documents (28%). Completeness of important reporting is general consent of 25 medical record documents (69%), the lowest percentage is informed consent of 13  medical  record  documents  (36%).  The  highest  completeness  of authentication  was  the  doctor's  signature,  the  nurse's  name  and  the nurse's  signature  of  15  medical  record documents  (42%),  the  lowest percentage being the doctor's name and professional title of 11 medical record  documents  (31%).  Completeness  of  correct  documentation  is the use of abbreviations of 26 medical record documents (72%), the lowest percentage is error correction of 16 medical record documents (44%). Completeness of filling medical record documents is not 100% complete. It is recommended that socialization be needed to all officers related  to  completeness  of  filling  medical  record  documents  and following  the  Standard  Operating  Procedures  (SPO)  related  to quantitative  analysis  of  the  completeness  of  medical  record documents.

## Keywords:

## Quantitative Analysis
Medical Record Documents Femoral Fracture
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Giyatno, Program Studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan , Universitas Imelda Medan,
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Medan - Sumatera Utara. Email: agicida@gmail.com

## 1. PENDAHULUAN
Berdasarkan  Undang-Undang  RI  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  rumah  sakit,  rumah sakit  adalah  intitusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan  keesehatan perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat  jalan,  dan
63 gawat  darurat. Terselenggaranya  pelayanan  kesehatan  yang  baik  tercermin  pada kelengkapan dokumen rekam medis yang dibuat (Widjaya, 2018).
Menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 2 ayat 1, rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik. Jelas bagi kita bahwa rekam medis wajib dibuat lengkap oleh pemberi pelayanan baik dengan menggunakan kertas ataupun  elektronik.  Berdasarkan  Permenkes  Nomor  269/MENKES/PER/III/2008  Pasal  5 ayat 2, rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan  rekam  medis  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (2)  dilaksanakan  melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Analisis  kuantitatif  adalah  telaah  atau  review  bagian  tertentu  dari  isi  rekam  medis dengan  maksud  menemukan  kekurangan  khusus  dari  isi  rekam  medis  dengan  maksud menemukan  kekurangan  khusus  yang  berkaitan  dengan  pendokumentasian  rekam  medis (Edy dan Sugiarto, 2017). Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu review identifikasi, review laporan yang penting, review autentikasi dan review pendokumentasian yang  benar  (Widjaya,  2018).  Petugas  rekam  medis  harus  melakukan  kegiatan  analisa kuantitatif  guna  membantu  dokter  dalam  kegiatan  pencatatan  dan  pengisian  rekam  medis yang lengkap dan akurat (Edy dan Sugiarto, 2017).
Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Duwi dan Dyah tahun 2015, dari 64 dokumen rekam  medis  rawat  inap  pada  pasien dengue  haemorrhagic  fever yang  diteliti  angka ketidaklengkapan dalam pengisian berkas paling tinggi terdapat pada formulir RM 3, RM 5, RM 6B, RM 7, RM 7A, RM 9C, RM 13 dan visite dokter yaitu 100% tidak lengkap. Dampak dari masalah yang terjadi apabila dokumen rekam medis tidak lengkap adalah kualitas data yang dihasilkan tidak baik  dan tidak akurat  sehingga dapat  merugikan manajemen rumah sakit sendiri  dalam pengambilan keputusan. Oleh karena itu, rekam  medis sangat  penting keberadaannya bagi pelayanan kesehatan.
Berdasarkan  pengamatan pada saat  survey awal  di  RSUD DR R.M Djoelham  Binjai, dokumen  rekam  medis  pasien  dengan  penyakit fracture  femur tahun  2018  terdapat ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis. Dari survey awal dengan pengambilan data  10  dokumen  rekam  medis  pasien fracture  femur yang  sudah  pulang (retrospektif analysis) terdapat 9 dokumen (90%) yang terisi tidak lengkap pada review identifikasi pasien yaitu  jenis  kelamin.  Pada  review  pelaporan  penting  yaitu  resume  medis  dan  informed consent terdapat 8 dokumen (80%) yang terisi tidak lengkap. Pada review autentifikasi yaitu nama  perawat,  tanda  tangan  perawat,  dan  gelar  profesional  terdapat  10  dokumen  (100%) yang terisi tidak lengkap, sedangkan pada review pendokumentasian yang benar yaitu bagian kosong  terdapat  10  dokumen  (100%).  Berdasarkan  latar  belakang  permasalahan  diatas, peneliti  tertarik  melakukan  penelitian  dengan  judul  “Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan Dokumen  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap  Dengan  Diagnosa Fracture  Femur di  RSUD DR. R.M Djoelham Binjai”.
Penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan ketidaklengkapan dokumen rekam medis menyatakan agar petugas melengkapi ketidaklengkapan dokumen rekam medis pada pasien (Simanjuntak & Napitupulu, 2019).

## 2. METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kualitatif yang bertujuan untuk  mengidentifikasi  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap dengan diagnosa fracture femur di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai. Pengambilan data  yang  dilakukan  adalah  dengan  menggunakan  metode  observasi  yaitu  dengan melihat dan mencatat hal tertentu yang ada hubunganya dengan masalah. Penelitian
64
ini dilaksanakan pada bulan Februari s/d April 2019. Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai yang beralamat di Jalan Sultan Hasanuddin No. 9 Binjai.
B. Sampel
Menurut Arikunto tahun 2010 jika jumlah populasinya kurang dari 100, maka jumlah sampelnya diambil secara keseluruhan, tetapi jika populasinya lebih besar dari 100, maka  bisa  diambil  10-15%  atau  20-25%  dari  jumlah  populasinya.  Berdasarkan penelitian  ini  karena  jumlah  populasinya  tidak  lebih  besar  dari  100,  maka  sampel yang  digunakan  adalah  seluruh  jumlah  populasi  yaitu  36  dokumen  rekam  medis pasien  rawat  inap  dengan  diagnosa fracture  femur di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham Binjai pada tahun 2018.
C. Populasi
Populasi  adalah  keseluruhan  objek  penelitian  (Noor  J,  2017).  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap  dengan diagnosa fracture femur di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai pada tahun 2018 yang berjumlah 36 dokumen rekam medis.
D. Variabel Penelitian Variabel pada penelitian ini adalah:
1. Review Identifikasi Pasien
2. Review Pelaporan Penting
3. Review Autentifikasi
4. Review Pendokumentasian yang Benar.
E. Defenisi Operasional
Tabel 1. Defenisi Operasional No Variabel Defenisi Operasional 1 Review Identifikasi Pasien Memastikan  kelengkapan  pada  pengisisan  identitas jika seluruh item  sudah terisi, nomor rekam  medis, nama pasien, tanggal Lahir, jenis kelamin. 2 Review Pelaporan Penting Memastikan  kelengkapan  pada  pengkajian  awal, general  consent ,  resume  medis, informed  consent, laporan anastesi, laporan operasi. 3 Review Autentifikasi Memastikan  kelengkapan  keabsahan  rekaman autentifikasi jika terdapat, nama dokter atau stempel, tanda  tangan  dokter,  nama  perawat,  tanda  tangan perawat, gelar professional 4 Review Pendokumentasian Yang Benar Memastikan  pendokumentasian  yang  benar  jika pencatatan jelas dan terbaca, penggunaan singkatan, pembetulan kesalahan penulisan, bila ada baris yang kosong diberi tanda
F. Intrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  adalah  alat  bantu  yang  di  pilih  dan  digunakan  oleh  peneliti dalam  kegiatannya  mengumpulkan  data  agar  kegiatan  tersebut  menjadi  sistematis dan  dipermudah  olehnya  (Arikunto,  2010).  Di  dalam  penelitian  ini  instrumen penelitian yang digunakan adalah tabel check list.
G. Cara Pengumpulan Data
Adapun cara pengumpulan data pada penelitian ini yaitu:
1. Data Primer
65
Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan tabel check list untuk  melihat kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosa fracture femur di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai pada tahun 2018.
2. Data Sekunder
Pengumpulan data sekunder dengan indeks penyakit untuk mengetahui populasi penyakit fracture femur pada tahun 2018.
H. Teknik Pengolahan
Adapun teknik pengolahan data pada penelitian ini yaitu:
1. Editing Yaitu melakukan koreksi kembali hasil pengumpulan data pada check list untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis.
2. Tabulasi Data  yang  telah  dikelompokan  sesuai  dengan  kategorinya  kemudian dikelompokan pada tebel untuk memudahkan dalam analisa data.
3. Penyajian Data Menyajikan data dalam bentuk narasi dan tabel.
I. Analisis Data Analisa  data  digunakan  untuk  menyederhanakan  data  kedalam  bentuk  yang  lebih mudah  dibaca  dan  dimengerti.  Analisa  data  dilakukan  secara  deskriptif  dengan melihat  presentasi  data  yang  telah  terkumpul  disajikan  dalam  tabel  distribusi frekuensi  sesuai  dengan  kategori  data  yang  sudah  dikelompokkan  kemudian dilanjutkan  dengan  membahas  hasil  penelitian  dengan  menggunakan  teori kepustakaan yang ada dan dapat diperoleh suatu  kesimpulan.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1. Hasil
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pengisisan Komponen Identifikasi Pasien
Pada Pasien Rawat Inap Diagnosa Fracture Femur No Nama Item Persentase Item Kelengkapan Identifikasi Pasien Jumlah Terisi Lengkap Tidak Terisi Lengkap f % f % f % 1 Nama Pasien 20 56 16 44 36 100 2 Nomor Rekam Medis 20 56 16 44 36 100 3 Tanggal Lahir 20 56 16 44 36 100 4 Jenis Kelamin 10 28 26 72 36 100
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian komponen identifikasi pasien pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada item nama pasien sebesar 20 dokumen rekam medis (56%), nomor rekam medis sebesar 20 dokumen rekam medis (56%) yang terisi lengkap, dan tanggal lahir sebesar 20 dokumen rekam  medis  (56%)  yang  terisi  lengkap.  Persentase  terendah  terdapat  pada  item  jenis kelamin sebesar 10 dokumen rekam medis (28%) yang terisi lengkap.
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pengisian Komponen Pelaporan Penting Pada Pasien Rawat Inap Diagnosa Fracture Femur
No Nama Item Persentase Item Kelengkapan Pelaporan Penting Jumlah Terisi Lengkap Tidak Terisi Lengkap f % f % f %
66 1 Pengkajian Awal 17 47 19 53 36 100 2 General Consent 25 69 11 31 36 100 3 Resume Medis 19 53 17 47 36 100 4 Informed Consent 13 36 23 64 36 100 5 Laporan Anastesi 20 56 16 44 36 100 6 Laporan Operasi 18 50 18 50 36 100
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian komponen pelaporan penting pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada  item general  consent sebesar  25  dokumen  rekam  medis  (69%)  yang  terisi  lengkap. Persentase terendah terdapat pada item informed consent sebesar 13 dokumen rekam medis (36%) yang terisi lengkap.
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pengisian Komponen Autentifikasi Pada
Pasien Rawat Inap Diagnosa Fracture Femur No Nama Item Persentase Item Kelengkapan Autentifikasi Jumlah Terisi Lengkap Tidak Terisi Lengkap f % f % f % 1 Nama Dokter 11 31 25 69 36 100 2 Tanda Tangan Dokter 15 42 21 58 36 100 3 Nama Perawat 15 42 21 58 36 100 4 Tanda Tangan Perawat 15 42 21 58 36 100 5 Gelar Profesional 11 31 25 69 36 100
Berdasarkan  tabel  4  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian komponen autentifikasi pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada item tanda tangan dokter sebesar  15 dokumen rekam medis (42%) yang terisi lengkap, nama perawat  sebesar  15  dokumen  rekam  medis  (42%)  yang  terisi  lengkap,  dan  tanda  tangan perawat sebesar 15 dokumen rekam medis (42%) yang terisi lengkap. Persentase terendah terdapat pada item nama dokter 11 dokumen rekam medis (31%)  yang terisi lengkap dan gelar profesional sebesar 11 dokumen rekam medis (31%) yang terisi lengkap.

## Tabel 5. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pengisian Komponen Pendokumentasian Yang Benar Pada Pasien Rawat Inap Diagnosa Fracture Femur
No Nama Item Persentase Item Kelengkapan Identifikasi Pasien Jumlah Terisi Lengkap Tidak Terisi Lengkap f % f % f % 1 Jelas Terbaca 25 69 11 31 36 100 2 Penggunaan Singkatan 26 72 10 28 36 100 3 Pembetulan Kesalahan 16 44 20 56 36 100 4 Bagian Kosong 17 47 19 53 36 100
Berdasarkan  tabel  5  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian komponen pendokumentasian yang benar pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu  terdapat  pada  item  penggunaan  singkatan  sebesar  26  dokumen  rekam  medis  (72%) yang  baik.  Persentase  terendah  terdapat  pada  item  pembetulan  kesalahan  sebesar  16 dokumen rekam medis (44%) yang baik.
Incomplete Medical Record (IMR)
67 IMR : Jumlah Rekam Medis Tidak Lengkap    x 100%
Jumlah Rekam Medis Yang Di Terima IMR :  36 x 100% = 100%
36 Jadi persentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis fracture femur sebesar 100%.

## 3.2. Pembahasan
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian  komponen  identifikasi  pasien  pada  pasien  rawat  inap  diagnosa fracture  femur yaitu  terdapat  pada  item  nama  pasien,  nomor  rekam  medis,  dan  tanggal  lahir  sebesar  20 dokumen rekam medis (56%) yang terisi lengkap. Persentase terendah terdapat pada item jenis kelamin sebesar 10 dokumen rekam medis (28%) yang terisi lengkap.
Kelengkapan  pengisian  komponen  identifikasi  pasien  bertujuan  untuk  memastikan pemilik dari dokumen rekam medis tersebut. Kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam medis merupakan data administratif sebagai informasi demografi harus terisi lengkap karena  jika  tidak  terisi  lengkap  berakibat  tidak  dapat  menginformasikan  identitas  pasien sebagai  basis  data  statistik,  riset  dan  sumber  perencanaan  rumah  sakit  atau  pelayanan kesehatan.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Elvisa tahun 2017, menunjukan bahwa persentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen identisikasi pasien terdapat pada item nama pasien sebesar 92% yang terisi lengkap sedangkan persentase terendah terdapat pada item jenis kelamin sebesar 52% yang terisi lengkap.
Setiap  formulir  rekam  medis  minimal  harus  memiliki  identitas  pasien  seperti  nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, dan jenis kelamin. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut (Widjaya, 2018). Dokumen rekam medis  dikatakan lengkap apabila semua data  yang ada didalamnya terisi lengkap dan benar sesuai ketentuan yang telah ditetapkan di rumah sakit (Hatta, 2013).
Kelengkapan  pengisian  pada  komponen  identifikasi  pasien pada  pasien  rawat  inap diagnosa fracture  femur di  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  belum  lengkap  100% dikarenakan banyaknya formulir rekam medis yang harus dilengkapi dimana setiap formulir harus  diisi  dengan  identitas  sehingga  masih  ada  yang  terlewatkan  tidak  dilengkapi  atau ditulis  oleh  petugas  yang  bertanggung  jawab  serta  keterbatasan  barcode  yang  digunakan untuk menempel identitas pada formulir tersebut.
Hal  ini  belum  sesuai  dengan  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  RSUD  Dr.  R.M Djoelham Binjai Nomor III/RM/SPO/445-956/IX/16 tentang pengisian berkas rekam medis pasien tahun 2016, dimana rekam medis harus diisi dengan lengkap. Dan juga belum sesuai dengan  Keputusan  Menteri  Kesehatan  No.129/MENKES/SK/II/2008  tentang  Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit dimana standar pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan.

## Kelengkapan Pengisian Komponen Pelaporan Penting
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian komponen pelaporan penting pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat  pada  item general  consent sebesar  25  dokumen  rekam  medis  (69%)  yang  terisi lengkap.  Persentase  terendah  terdapat  pada  item informed  consent sebesar  13  dokumen rekam medis (36%) yang terisi lengkap. Hal ini terjadi karena formulir pada dokumen rekam medis yang banyak, sehingga sering terlewatkan beberapa lembar dan item yang tidak terisi oleh dokter  yang bertanggung jawab. Selain itu terjadi karena keterbatasan waktu  dokter, sehingga waktu yang digunakan untuk mengisi dokumen rekam medis sangat terbatas.
Menurut penelitian Elvisa tahun 2017, persentase yang terendah kelengkapan pengisian komponen  pelaporan  penting  terdapat  pada  item  riwayat  penyakit  sebesar  76%.  Hal  ini
68
terjadi  karena  formulir  pada  rekam  medis  yang  banyak,  sehingga  sering  terlewatkan beberapa lembar dan item yang tidak terisi oleh dokter yang bertanggung jawab. Selain itu terjadi  karena  keterbatasan  waktu  dokter,  dimana  dokter  sudah  mengisi  diagnosa  pada formulir yang lain seperti pada formulir terintegrasi dan pada formulir ringkasan masuk dan keluar, sehingga pada formulir resume medis sering terlewatkan dan tidak lengkap.
Setiap hal yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan (tercantum) dalam rekam medis seperti, pengkajian awal, general consent, resume medis, informed consent, laporan anastesi, laporan operasi (Widjaya, 2018). Rekam medis sangat bernilai penting karena jika terdapat diagnosa  yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit (Depkes RI, 2006).
Dalam pengisian komponen pelaporan penting haruslah diperhatikan kelengkapannya, karena  suatu  bukti  tertulis  dalam  mendukung  aspek  hukum  rekam  medis,  hal  ini  untuk melindungi  pasien  atas  setiap  tindakan  yang  dilakukan  tidak  dikategorikan  sebagai malpraktek. Apabila tidak terisi lengkap dapat mengakibatkan kerugian bagi pasien, baik itu material maupun nonmaterial maka akan dikenai sanksi administrasi (Permenkes, 2008).
Kelengkapan pengisian komponen pelaporan penting pada pasien rawat inap diagnosa fracture  femur di  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  belum  lengkap  100%.  Hal  ini  belum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) RSUD Dr. R.M Djoelham Binjai Nomor III/RM/SPO/445-956/IX/16  tentang  pengisian  berkas  rekam  medis,  bahwa  isi  informed consent harus lengkap, tertulis tentang penyakitnya.

## Kelengkapan Pengisian Komponen Autentifikasi
Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III/2008 pada pasal 5 ayat 4, setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan  secara  langsung.  Dalam  pengisian  rekam  medis  setiap  isian  harus  jelas penanggung jawabnya. Review autentifikasi  dapat  berupa nama atau cap (stempel), tanda tangan, gelar profesional (Widjaya, 2018).
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  kelengkapan pengisian  komponen  autentifikasi  pada  pasien  rawat  inap  diagnosa fracture  femur yaitu terdapat pada item tanda tangan dokter, nama perawat dan tanda tangan perawat sebesar 15 dokumen rekam medis (42%) yang terisi lengkap. Persentase terendah terdapat pada item nama  dokter  dan  gelar  profesional  sebesar  11  dokumen  rekam  medis  (31%)  yang  terisi lengkap.  Hasil tersebut menunjukan bahwa masih banyak nama dokter dan gelar profesional yang belum terisi lengkap pada dokumen rekam medis. Hal tersebut dikarenakan kesibukan dokter untuk menulis autentifikasi, sehingga dokter lebih sering untuk tanda tangan saja. Hal ini dapat mengakibatkan pemeriksaan, perawatan maupun pengobatan yang telah dilakukan tidak  bias  dipertanggung  jawabkan  oleh  dokter  tersebut  dan  dapat  mempersulit  petugas dalam menentukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien.
Sejalan  dengan  hasil  penelitian  Nurliani  tahun  2015,  menunjukan  bahwa  persentase terendah  kelengkapan  pengisian  komponen  autentifikasi  terdapat  pada  item  nama  dokter sebesar  18  dokumen  rekam  medis  (47,4%)  yang  terisi  lengkap.  Hal  ini  terjadi  karena kesibukan dokter, sehingga dokter sering untuk tanda tangan saja dan bagian identitas berupa nama bias dilengkapi oleh petugas kesehatan lain.
Kelengkapan pengisian komponen autentifikasi sangat penting bagi pihak rumah sakit. Seharusnya  dokter  dan  petugas  kesehatan  lainnya  bekerja  sama  agar  autentifikasi  pada dokumen  rekam  medis  terisi  lengkap.  Kelengkapan  komponen  autentifikasi  pada  pasien rawat  inap  diagnosa fracture  femur di  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  belum  lengkap 100%. Hal ini belum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) RSUD Dr. R.M
69 Djoelham Binjai Nomor III/RM/SPO/445-956/IX/16 tentang pengisian berkas rekam medis, dimana  isi  rekam  medis  harus  diisi  dengan  lengkap  dan  semua  catatan  disahkan  dengan dibubuhi tanda tangan dan nama terang pencatat, tanggal dan jam watu mencatat.

## Kelengkapan Pengisian Komponen Pendokumentasian Yang Benar
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian komponen pendokumentasian yang benar pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu  terdapat  pada  item  penggunaan  singkatan  sebesar  26  dokumen  rekam  medis  (72%) yang  baik.  Persentase  terendah  terdapat  pada  item  pembetulan  kesalahan  sebesar  16 dokumen  rekam  medis  (44%)  yang  baik.  Hal  ini  terjadi  karena  dokter  ataupun  perawat mencoret pada tulisan yang salah beberapa kali dan tidak membubuhi tanda tangan. Dalam pembetulan kesalahan petugas juga sering menggunakan stipo (dihapus dengan tip ex).
Kesalahan  dalam  pembetulan  kesalahan  disebabkan  karena  petugas  yang  kadang terburu-buru  sehingga  menyebabkan  kesalahan  dalam  pembetulan  kesalahan.  Kesalahan dalam  pembetulan  tulisan  dapat  membuat  data  yang  ditulis  menjadi  tidak  sah  atau  benar untuk  dijadikan  bukti  tindakan  yang  telah  dokter  lakukan  kepada  pasien.  Sejalan  dengan hasil  penelitian  Elvisa  tahun  2017,  menunjukan  bahwa  pada  item  pembetulan  kesalahan belum dicoret dan dibubuhi tanda tangan.  Apabila ada kesalahan tulisan ditumpuk  tanpa coretan selain itu tulisan dokter yang sering menulis pada baris yang tidak sesuai, dan  susah terbaca menyulitkan petugas rekam medis untuk melakukan koding pada diagnosa maupun tindakan pada berkas rekam medis pasien.
Menurut Permenkes  Nomor  269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal  5,  ayat  5, dalam hal  terjadi  kesalahan  dalam  melakukan  pencatatan  pada  rekam    medis  dapat  dilakukan pembetulan  dengan  cara  pencoretan  tanpa  menghilangkan  catatan  yang  dibetulkan  dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang  bersangkutan.
Kelengkapan  pengisian  komponen  pendokumentasian  yang  benar  pada  pasien  rawat inap  diagnosa fracture  femur di  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  belum  lengkap  100%, dimana  item  pembetulan  kesalahan  berada  di  persentase  terendah.  Hal  ini  belum  sesuai dengan  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  Nomor III/RM/SPO/445-956/IX/16  tentang  pengisian  berkas  rekam  medis,  bahwa  pembetulan kesalahan tidak diperkenankan untuk di stipo (dihapus dengan tip ex) dan kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama terang pengkoreksi serta diberi tanggal dan jam.

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang berjudul “Analisa Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap  Dengan  Diagnosa Fracture  Femur di  RSUD  Dr.  R.M Djoelham  Binjai”  dari  36  sampel,  kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  belum lengkap 100% dan dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Persentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen identifikasi pasien pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada item nama pasien, nomor rekam medis, dan tanggal lahir sebesar 20 dokumen rekam medis (56%) yang terisi lengkap. Persentase terendah terdapat pada item jenis kelamin sebesar 10 dokumen rekam medis (28%) yang terisi lengkap.
2. Persentase tertinggi  kelengkapan pengisian komponen pelaporan penting  pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada item general consent sebesar 25 dokumen  rekam  medis  (69%)  yang  terisi  lengkap.  Persentase  terendah  terdapat  pada item informed consent sebesar 13 dokumen rekam medis (36%) yang terisi lengkap.
70
3. Persentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen autentifikasi pada pasien rawat inap  diagnosa fracture  femur yaitu  terdapat  pada  item  tanda  tangan  dokter,  nama perawat dan tanda tangan perawat sebesar 15 dokumen rekam medis (42%) yang terisi lengkap.  Persentase  terendah  terdapat  pada  item  nama  dokter  dan  gelar  profesional sebesar 11 dokumen rekam medis (31%) yang terisi lengkap.
4. Persentase  tertinggi  kelengkapan  pengisian  komponen  pendokumentasian  yang  benar pada pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada item penggunaan singkatan  sebesar  26  dokumen  rekam  medis  (72%)  yang  baik.  Persentase  terendah terdapat pada item pembetulan kesalahan sebesar 16 dokumen rekam medis (44%) yang baik.

## REFERENCES
Arikunto, S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik . Jakarta: Rineka Cipta.
Depkes RI. 1995. Surat Edaran Dirjen Yanmed No. HK 00.06.1.5.0.1160 Tentang Petunjuk Teknis  Pengadaan  Formulir  Rekam  Medis  dan  Pemusnahan  Arsip  Rekam  Medis  di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.
Depkes  RI.  2006. Pedoman  Pengelolahan  Dokumen  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  Di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Rekam Medik.
Edi,  Susanto  dan  Sugiarto.  2017. Manajemen  Informasi  Kesehatan  IV  Etika  Profesi  dan Hukum Kedehatan. Jakarta: Kemenkes RI.
Elvisa,  Nugraheni.  2017. Studi  Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Resume  Medis Pada  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Pasien  JKN  Di  Rumah  Sakit  Ortopedi  Prof  Dr.  R. Soeharso Surakarta. Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan UMS.
Hatta,  G.  2013. Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  di  Saranan  Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Undang - Undang No. 29 Tahun 2004. Tentang Praktik Kedokteran . Jakarta: Kemenkes RI.
.2008. No.129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM). Jakarta: Kemenkes RI.
.  2008. Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No  269/MENKES/PER/III/2008  Tentang  Rekam Medis . Jakarta: Kemenkes RI.
. 2009. Undang - Undang No.44 Tahun 2009. Tentang Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI. Lidia, Duwi dan Ernawati, Dyah. 2015. Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Dengue Haemorrhagic Fever Di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2015. Semarang: Fakultas Ilmu kesehatan UDINUS.
Mathar,  Irmawati.  2018. Manajemen  Informasi  Kesehatan  Pengolahan  Dokumen  Rekam Medis. Yogyakarta: Deepublish.
71
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien . Jakarta: Salemba Medika.
Noor, J. 2017. Metode Penelitian. Jakarta: Kencana.
Nurlaini,  Ajeng.  2015. Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat Inap  Formulir  Ringkasan  Masuk  dan  Keluar  Periode  Triwulan  IV  Tahun  2015. Bandung: APIKES Bandung.
Rano, Indradi. 2017. Rekam Medis . Tanggerang: Universitas Terbuka.
Rustiyanto,  Ery.  2009. Etika  Profesi  Perekam  Medis  Informasi  Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Simanjuntak,  E.,  &  Napitupulu,  B.  (2019).  Analisis  Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam Medis Menurut Standar Akreditasi Rumah Sakit Mki 19.1 Versi Kars 2012 Di Rumah Sakit  Umum  Imelda  Pekerja  Indonesia  (Rsu  Ipi)  Medan  Tahun  2018. Jurnal  Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan , 4 (1), 533–536. http://ojs.stikes- imelda.ac.id/index.php/jipdik/article/view/306.
Sjamsuhidajat. 2009. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Wahid, Abdul. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: CV Trans Info Media.
Wijaya, Lily dan Rosmala, Deasy. 2017. Manajemen Informasi Kesehatan II: Sistem dan Subsistem Pelayanan RMIK. Jakarta: Kemenkes RI

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Giyatno, Gelar  Ahli  madya  perekam  medis  dan  informasi  kesehatan  diperoleh  dari APIKES Bhakti Mulia pada Tahun 2005. Sarjana Komputer diperoleh dari Universitas Panca Budi Jurusan Teknik Informasi pada Tahun 2011. Sarjana Kesehatan Kesehatan diperoleh dari STIKes Helvetia Medan pada Tahun 2014. Saat ini aktif sebagai pegawai pengajar  Program  Studi  D-III  Perekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  Universitas Imelda Medan