## PERBEDAAN INFORMASI ANATOMI PADA SEKUEN T1WI TSE POST GADOLINIUM DENGAN FATSATURASI MAUPUN TANPA FAT SATURASI PADA PEMERIKSAAN MRI LUMBAL
Marichatul Jannah 1) , Sugiyanto 2) , Irwan Katili 3) , Edy Susanto 4)
1), 2), 3), 4) Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes Semarang Jl. Tirto Agung Pedalangan Banyumanik Semarang

## ABSTRACT
Backgroud: Fat Saturation is useful in MR Imaging to supress high signal from fatty tissues. When Fat Saturation is  used  in  combination  with  gadolinium,  enhancing  lessions  become  more  conspicuous.  T1  post-contrast examination usually does not require fat saturation, in Dr. Hasan Sadikin Hospital Bandung combined with fat saturation. Another interesting things are the tumor, metastasis and inflammation will be isointense on T1 enhance contrast  but  still  added  Fat  Saturation.  The  objectives  of  this  research  is  to  find  out  anatomy  information differences between TIWI TSE Post Gadolinium with and without Fat Saturation and acknowledge which better anatomy information between two pulse sequences.
Methods: The research uses quantitative method with experimental approach and questionnaire. The research takes  place  at  Radiology  Unit  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  on  May-June  2013  with  20  patients  with a variety of cases using gadolinium and 5 respondents. Data analysis uses univariate method, wilcoxon test, and friedman test Results: The research result shows that are differences anatomy information between TIWI TSE Post Gadolinium with and without Fat Saturation by P value 0,000 (sig.<0,05). The anatomy information has good present on the first treatment T1WI TSE Post Gadolinium with Fat Saturation pulse by mean rank 2,99.
Keywords : MRI, T1WI TSE Post Gadolinium, Fat Saturation, Anatomy Information

## Pendahuluan
Lumbal sebagian besar terdiri dari lemak yang merupakan  komponen  molecular  dengan  atom hydrogen  pada  cairan  sehingga  sulit  dibedakan antara  lemak  dengan  jaringan  lunak  disekitarnya. Untuk mengatasi hal tersebut, maka dikembangkan suatu teknik yang disebut Fat Saturation (Fat Sat). Pada  pemeriksaan  dengan  kasus  metastasis, khususnya  yang  mengenai  vertebrae  dilakukan dengan  Short  TI  Inversion  Recovery  (STIR)  atau pembobotan T2 fat suppresi maupun menggunakan media  kontras  dengan  pembobotan  T1  (Brant Zawadzki, 2002). Media kontras yang dipergunakan dalam  MRI  adalah  gadolinium  (Gd)  yang merupakan substansi paramagnetik yang mempunyai momen magnet yang cukup besar yang disenyawakan dengan
diethylene triaminepentaacetic  acid  (DTPA)  agar  tidak berbahaya  dan  mudah  diekskresikan  dari  dalam tubuh (Westbrook, 2002). Menurut Siemens (2013) Fat  Sat  bekerja  dengan  baik  setelah  pemasukan media kontras gadolinium (Gd).
Berdasarkan  pengamatan  penulis  di  Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung menggunakan sekuen T1WI TSE (Turbo Spin Echo) dengan  mempertimbangkan  waktu  pemeriksaan yang lebih cepat dibandingkan  dengan
menggunakan sekuen Spin  Echo. Hal ini dikarenakan  penggunaan  “ echo  train  length ” dimana  terjadi  banyak  pengulangan  pulsa  180° dalam satu TR ( time repetition ). Selain itu, apa yang dilakukan  di  rumah  sakit  tersebut  sedikit  berbeda dengan apa yang disampaikan oleh Zawadzki (2002) khususnya  dalam  pemilihan  pulsa  sekuen.  Sebagai contoh, pemeriksaan T1 post kontras yang biasanya tidak  diperlukan fat  saturation ,  di  rumah  sakit tersebut justru dikombinasikan dengan fat saturation . Hal lain yang juga menarik adalah tumor, metastase maupun peradangan akan isointense pada T1 enhance kontras  tetapi  masih  ditambahkan sekuen Fat Saturation.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Robert, dkk  (1992)  menunjukkan  hasil  bahwa contrast enhancement fat saturation teknik mampu menampakkan enhance lesi  yang  dikelilingi  oleh lemak  dan  mampu  mendeteksi  kelainan  pada struktur  dengan kadar  lemak  yang  tinggi.  Hasil ini lebih  baik  jika  dibandingkan  dengan  T1  Post Kontras tanpa penambahan Fat Sat.
Berdasarkan paparan latar belakang tersebut, maka  penulis  tertarik  untuk  mengkaji  lebih  lanjut dalam  penelitian  yang  berjudul  “ Perbedaan Informasi Anatomi pada Sekuen T1WI TSE Post
Gadolinium dengan Fat Saturasi maupun tanpa Fat Saturasi pada Pemeriksaan MRI Lumbal”.

## Metode
Penelitian  ini  termasuk  jenis  penelitian kuantitatif  dengan  pendekatan  eksperimental. Penelitian ini dilakukan di Instalasi Radiologi RSUP Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  pada  bulan  Mei-Juni 2013  dengan  jumlah  sampel  sebesar  20  pasien dengan berbagai kasus yang  menggunakan gadolinium.  Teknik  pengumpulan  data  dengan metode  kuesioner  yang  dibagikan  kepada  5  orang responden.  Analisis  data  menggunakan  analisis univariat, uji wilcoxon, dan uji friedman.

## Hasil dan Pembahasan

## Analisis Statistik dengan metode Wilcoxon Perlakuan 1
Perlakuan 1 merupakan perlakuan pada MRI Lumbal  post  Gd  dengan  scanning  Fat  Sat  terlebih dahulu kemudian tanpa Fat Sat
Tabel 1. Hasil Analisis Uji Wilcoxon

## Perlakuan 2
Perlakuan 2 merupakan perlakuan pada MRI Lumbal  post  Gd  dengan  scanning  tanpa  Fat  Sat terlebih dahulu kemudian dengan Fat Sat.
Tabel 2. Hasil Analisis Uji Wilcoxon Variabel P Value Kesimpulan Bone Marrow 0,022 H o ditolak Disk Intervertebra 0,005 H o ditolak Lemak 0,000 H o ditolak CSF 0,011 H o ditolak Spinal Cord 0,083 H o diterima Kejelasan patologi 0,003 H o ditolak

## Hasil  Penilaian  Gambaran  Informasi  Anatomi Secara Keseluruhan
Table  3.  Hasil  penilaianresponden  secara keseluruhan terhadap informasi anatomi sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat maupun tanpa Fat Sat
Keterangan : FSP1 : Fat Sat Perlakuan 1 NFSP1: Non Fat Sat Perlakuan 1 NFSP2: Non Fat Sat Perlakuan 2 FSP2 : Fat Sat Perlakuan 2
1. Perbedaan Informasi Anatomi antara Sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat maupun tanpa  Fat  Sat  pada  pemeriksaan  MRI Lumbal.
Gambaran bone  marrow dari  kedua perlakuan dengan analisa Uji Wilcoxon menunjukkan  hasil  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  gambaran bone  marrow pada sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat maupun tanpa Fat pada perlakuan I dengan nilai P value sebesar 0,003 (Sig.<0,05). Gambaran bone marrow pada perlakuan  II  menunjukkan  hasil  bahwa  ada perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  P value sebesar  0,022  (Sig.<0,05).  Hal  ini  sesuai  dengan teori  Van  Goethem  (2007)  bahwa enhancement gadolinium  akan  meningkatkan  sinyal  pada bone marrow sebesar  26,4%  ±  8,6%  pada  usia  27-35 tahun dan 17,5% ± 7,9% pada usia 35 tahun keatas. Sehingga  penambahan  aplikasi  Fat  Sat  setelah enhancement dapat  memperjelas  kelainan bone marrow, memperlihatkan kelainan intraspinal, serta kelainan organ yang dikelilingi lemak.
Gambaran  diskus  intervertebralis  dari kedua  perlakuan  dengan  analisa  Uji  Wilcoxon menunjukkan  hasil  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  gambaran  diskus  intervertebralis pada  sekuen  T1WI  TSE  Post  Gd  Fat  Sat  maupun tanpa  Fat  pada  perlakuan  I  dengan  nilai  P value sebesar  0,041  (Sig.<0,05).  Gambaran  diskus intervertebralis  pada  perlakuan  II  menunjukkan hasil bahwa ada perbedaan yang signifikan dengan nilai  P value sebesar  0,005  (Sig.<0,05).  Gambaran diskus  intervertebralis  menampilkan  detail  gambar yang lebih jelas pada T1WI TSE Post Gd tanpa Fat Sat. Walaupun pada teknik Fat Sat gambaran diskus intervertebralis  tampak hiperintense ,  namun  detail dengan  objek  disekitarnya  tidak  terlalu  jelas sehingga sulit dideteksi jika terdapat kelainan.
Gambaran  lemak  dari  kedua  perlakuan dengan  analisa  Uji  Wilcoxon  menunjukkan  hasil bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara gambaran  lemak  pada  sekuen  T1WI  TSE  Post  Gd Fat Sat maupun tanpa Fat pada perlakuan I dengan nilai  P value sebesar  0,000  (Sig.<0,05).  Gambaran lemak pada perlakuan II menunjukkan hasil bahwa ada perbedaan yang signifikan dengan nilai P value sebesar  0,000  (Sig.<0,05).  Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Robert,  dkk (1992)  bahwa contrast  enhancement  fat  saturation teknik  mampu  menampakkan enhance lesi  yang dikelilingi  oleh  lemak  dan  mampu  mendeteksi kelainan  pada  struktur  dengan  kadar  lemak  yang tinggi. Namun, Fat Sat membutuhkan magnetic field
Variabel P Value Kesimpulan Bone Marrow 0,003 H o ditolak Disk Intervertebra 0,041 H o ditolak Lemak 0,000 H o ditolak CSF 0,020 H o ditolak Spinal Cord 0,023 H o ditolak Kejelasan patologi 0,000 H o ditolak Informasi Anatomi Mean Rank Tingkat Kemaknaan FSP1 2,99 P value = 0,000 Sig<0,05 NFSP1 2,41 NFSP2 2,66 FSP2 1,94
homogenities yang tinggi untuk mencegah ketidakrataan  teknik  fat  supresi  yang  ada.  Fat  Sat tidak merata disebabkan oleh FOV  yang besar dan magnetic  field  inhomogenities .  Solusinya  yaitu dengan  mengaplikasikan magnetic  field  shimming dan menggunakan FOV yang kecil.
Gambaran  CSF  dari  kedua  perlakuan dengan  analisa  Uji  Wilcoxon  menunjukkan  hasil bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara gambaran CSF pada sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat maupun tanpa Fat pada perlakuan I dengan nilai P value sebesar  0,020  (Sig.<0,05).  Gambaran  CSF pada  perlakuan  II  menunjukkan  hasil  bahwa  ada perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  P value sebesar 0,011 (Sig.<0,05).
Gambaran Spinal Cord dengan analisa Uji Wilcoxon  pada  perlakuan  I  menunjukkan  hasil bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara gambaran CSF pada sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat maupun tanpa Fat pada perlakuan I dengan nilai P value sebesar  0,023  (Sig.<0,05).  Gambaran  CSF pada  perlakuan  II  menunjukkan  hasil  bahwa  tidak ada perbedaan yang signifikan dengan nilai P value sebesar  0,083  (Sig.<0,05).  Walaupun  gambaran spinal  cord tidak  menampakkan  perbedaan  yang terlalu  mencolok  pada  kedua  sekuen,  tetapi  pada sekuen  T1WI  TSE  Post  Gd  masih  menampilkan gambaran yang lebih baik dan berbatas tegas.
Gambaran  kejelasan  patologi  dari  kedua perlakuan dengan analisa Uji Wilcoxon menunjukkan  hasil  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  gambaran  kejelasan  patologipada sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat maupun tanpa Fat pada perlakuan I dengan nilai P value sebesar 0,000 (Sig.<0,05).  Gambaran  kejelasan  patologi  pada perlakuan  II  menunjukkan  hasil  bahwa  ada perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  P value sebesar  0,003  (Sig.<0,05).  Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Robert,  dkk (1992) bahwa tumor, metastase maupun peradangan akan isointense pada T1 enhance kontras. Sehingga ditambahkan  sekuen  Fat  Sat  bertujuan  untuk meningkatkan  intensitas  dan  homogenitas contrast enhancement serta  menekan  intensitas  sinyal  pada epidural fat.

## 2. Hasil  Penilaian  Informasi  Anatomi  Secara

## Keseluruhan
Berdasarkan  Uji  Friedman,  didapatkan  nilai mean rank dari kedua jenis perlakuan. Uji Friedman menunjukkan adanya perbedaan informasi anatomi yang  signifikan antara  sekuen T1WI  TSE  Post  Gd Fat  Sat  maupun  tanpa  Fat  Sat  dengan  nilai  P value =0,000 (sig.<0,05). Namun, sekuen T1WI TSE Post Gd Fat Sat pada perlakuan I mempunyai nilai mean rank paling tinggi yaitu 2,99.
Gambar 1. Fat Sat pada perlakuan 1 dengan kasus Spondilitis TB dengan paravertebrae abses L3-4
Keterangan :
1. Bone Marrow
2. Diskus Intervertebralis
3. Lemak
4. Spinal Cord
5. CSF
6. Kejelasan Patologi
Gambar 2. Fat Sat pada perlakuan 2 dengan kasus Spondiloarthrosis L3-5 dan HNP L4-5 (B)
Keterangan :
1. Bone Marrow
2. Diskus Intervertebralis
3. Lema
4 1 5 6 2 3

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
1. Spinal Cord
2. CSF
3. Kejelasan Patologi
Berdasarkan  nilai mean  rank tersebut,  maka dapat ditarik kesimpulan bahwa teknik Fat Sat pada perlakuan I lebih baik dibandingkan pada perlakuan II.  Hal  tersebut  dikarenakan  Fat  Sat  merupakan teknik  yang  menggunakan chemical  shift-selective RF  saturation  pulse yang  diaplikasikan  pada lipid peak yang  diikuti spoiler  gradient  pulse .  Sehingga, Fat  Sat  mampu  membedakan  lesi  dari  jaringan lemak  disekitarnya  dengan  hanya  menekan  proton pada  lemak  saja.  Namun,  Fat  Sat  dapat menimbulkan  pergerakan  pada  pasien  karena membutuhkan banyak waktu untuk mengaplikasikan fat  selective  saturation RF pulse dan  dephasing  gradient  serta  dapat  meningkatkan SAR  ( Specific  Absorption  Rate) pada  pasien (Robert,  dkk  1992;Blink,  2004).  Kekurangan  pada Fat  Sat  adalah  adanya  supresi  lemak  yang  tidak merata  pada  bagian  posterior  lumbal,  dapat  dilihat pada gambar 4.1 Hal ini mungkin terjadi disebabkan oleh inhomogenitas medan magnet. Hasil penelitian ini juga didukung oleh penelitian Robert, dkk (1992) bahwa  T1WI enhancement  contrast tanpa  aplikasi Fat Sat memperlihatkan homogenitas pada epidural fibrosis sebesar 19%. Namun, pada enhance T1WI Fat Sat mampu memperlihatkan homogenitas yang lebih  tinggi  yaitu  sebesar  52%.  Interval  waktu diantara dua akuisisi contrast enhancement sebesar 9 menit pada range waktu 5-15 menit.
Pada perlakuan II yaitu setelah enhancement kontras  tidak  langsung  diaplikasi  dengan  Fat  Sat, justru diperoleh hasil bahwa sekuen T1WI TSE Post Gd dengan Fat Sat mempunyai nilai mean rank yang lebih  rendah  daripada  sekuen  T1WI  TSE  Post  Gd tanpa Fat Sat. Hal ini disebabkan oleh interval waktu akuisisi  diantara  kedua  sekuen  sebesar  10  menit, sehingga ada jeda waktu sebelum pemberian Fat Sat dan diperkirakan kontras sudah melewati organ yang diperiksa.  Hal  ini  didukung  oleh  Michael  (1991) yang  menyatakan  bahwa  pada spinal  imaging , epidural  venous  plexus  akan  menampakkan enhancement setidaknya  10-20  menit  pada  bagian neural  foramen  pada  cervikal  dan  bagian  posterior vertebral  body pada  lumbal. Enhancement juga tampak  pada  daerah  ventral  dan  dorsal  nerve  root ganglion,  khususnya  pada  bagian  lumbal.  Namun, normal cord, nerve root, dan diskus intervertebralis tidak  akan  mengalami enhancement .  Gadolinium secara bertahap diekskresikan melalui ginjal dengan waktu  paruh  biologis  sekitar  90  menit,  sehingga pada  kebanyakan  pasien  tidak  terdeteksi  dalam jaringan sekitar 6 jam meskipun berada dalam urin dan  kandung  kemih  selama  sehari  (McRobbie, 2006).

## Simpulan
Ada  perbedaan  informasi  anatomi  yang signifikan  antara  sekuen  T1WI  TSE  Post Gadolinium dengan Fat Saturasi maupun tanpa Fat Saturasipada pemeriksaan MRI Lumbal dengan nilai P value =0,000  pada  nilai  signifikansi  <  0,05. Informasi  anatomi  yang  lebih  baik  pada  sekuen T1WI  TSE  Post  Gadolinium  dengan  Fat  Saturasi pada Perlakuan I.
Sebaiknya dilakukan penambahan sekuen Fat Saturasi  setelah enhancement media  kontras  pada pemeriksaan  MRI  Lumbal.  Perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui penggunaan  teknik  Fat  Saturasi  pada  kasus  seperti marrow  edema , marrow  hyperplasia ,  dan marrow hemmorrage .
Sebaiknya  dilakukan shimming manual sebelum  menjalankan  sekuen  untuk  mengurangi inhomogenitas medan magnet.

## Daftar Pustaka
Bitar, Richard, et al. 2006. MR Pulse Sequences:What Every Radiologist Wants to Know but is Afraid to ask. RSNA Volume 26, Number 2. Blink, Evert J. 2004. MRI : Physics . support@mri- physics.com Brown,  M.A  dan  Richard  C.  Semelka.  2003.  MRI
Basic  Principle  and  Applications,  Third Edition,  John  Wiley  and  Sons  Inc,  New
Jersey. Bushong,  Steward  C.  1995.  MRI  Physical  and Biological Principles, CV. Mosby
CO:Missoury.
Cameron, 2009. Techniques of Fat Suppression. Di akses tanggal 1 Mei 2013.
Emanuelle,  dkk.  1999.  Fat  Supression  in  MR Imaging: Techniques and Pitfalls.
Radiographics RSNA Volume 19, Number 2.
Fast,  Avital  and  Goldsher.  2007.  Navigation  The Adult Spine. CV Mosby Co:Missouri.
Hornak, JP. 2011. The Basic of MRI. www.cis.rit.edu.  Di  akses  tanggal  1  Mei 2013. IMAIOS. 2010. Spin Echo, TR, TE,
www.imaios.com/en/e-Courses/e-MRI. Di akses tanggal 1 Mei 2013.
Mc Robbie, Donal et al. 2006. MRI from picture to Proton, Second Edition. New York.
Michael, 1991. Advances in Contrast Enhanced MR Imaging.  AJR  Online  diakses  tanggal  10 Agustus 2013.
Moeller  dan  Reif.  2003.  MRI  Parameters  and Positioning. New York: Thieme.
Nesseth,  R.  2000.  Procedures  and  Dokumentation for  CT  and  MRI,  McGraw-Hill,  Medical
Publising Division, USA.

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
No
name.
2003.
Pulsa Sequences. http://www.revisemri.com/questions/. Di akses tanggal 1 Mei 2013. Robert, dkk. 1992. Diseases of The Lumbar Spine
: Findings on Fat Suppression MR Imaging.
AJR Online diakses tanggal 5 Juli 2013. Scarabino,  dkk.  1996.  Fast  Spin  Echo  Imaging vertebral  metastases:Comparisson  of  Fat Supression  Tehniques.  Dipartimento  di
Diagnostica  per  Immagini-IRCCS  Casa Sollievo  della  Sofferenza-San  Giovanni Rotondo (FG), Ancona. Siemens.  2013. The  Skinny  On  Fat  Sat .  Siemens Medical Solutions, Inc : USA. Westbrook  dan  Kaut.  1998. MRI  in  Practice , Second
Edition.
London:Blackweel Science. Westbrook,  Catherine.  1999.  Handbook  of  MRI
Technique, Second Edition.
Westbrook,  Chaterine.  2002.  MRI  at  a  Glance. Blackwell Science Ltd : United Kingdom. Woodward, Peggy and William W. Orrison. 1997. MRI Optimization ; A Hands-on Approach Mc. Graw Hill : New York, USA.