©2021, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Evaluasi Kepatuhan Asesmen Awal Medis dan Keperawatan
ISLAMI RUSDIANAWATI 1 , SYARIF USMAN 1 , GIZA GREAT BIIDZNILLAH 1 , TAUFIK ROHMAN 1
1 RSUD Palabuhanratu

## Email korespondensi: islami.rh@gmail.com
Dikirimkan 6 September 2020, Diterima 7 Januari 2021

## Abstrak
Latar  Belakang : Masalah  yang  paling  sering  timbul  dalam  pengisian  rekam  medis  (RM)  adalah  dalam  proses  pengisiannya sering  tidak  lengkap.  Ketidaklengkapan  pengisian  berkas  RM  akan  mengakibatkan  catatan  yang  termuat  bisa  menjadi  tidak sinkron serta informasi kesehatan pasien terdahulu sulit diidentifikasi.
Tujuan: Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD)  Palabuhanratu  bertujuan  untuk  mengevaluasi tingkat kepatuhan DPJP dan perawat dalam melengkapi asesmen medis dan keperawatan, mengidentifikasi materi asesmen yang jarang diisi, serta faktor-faktor yang mungkin terkait dalam kepatuhan melengkapi asesmen.
Metode: Metode penelitian ini adalah survey terhadap data retrospektif yang bertujuan untuk mengevaluasi tingkat kepat uhan Dokter  Penanggung  Jawab  Pasien  (DPJP)  dan  perawat  dalam  melengkapi  asesmen  di  RM.  Subyek  penelitian  ini  adalah DPJP  dan  perawat,  obyek  penelitian  adalah  RM  pada  formulir  asesmen  medis  dan  keperawatan  pasien  rawat  inap  yang dirawat  mulai  Januari  hingga  Desember  2019.  Instrumen  penelitian  ini  adalah  kuesioner  yang  disusun  berdasar  asesmen medis  dan  keperawatan  menurut  ketentuan  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  edisi  1.  Dilakukan  analis is kuantitatif  terhadap  data  dari  402  sampel  RM,  dan  analisis  kualitatif  dengan  menyelenggarakan Focus  Group  Discussion ( FGD )  dengan  Kepala  Ruangan  Perawatan,  kepala  instalasi,  Ketua  Komite  Medik  dan  Keperawatan  serta  DPJP.  Jumlah sampel FGD sebanyak 16 orang.
Hasil: Variabel  asesmen  medis  yang  rendah/kurang  baik  kepatuhannya  (<60%  capaiannya)  adalah:  riwayat  penyakit  dahulu (30,35%),  (2)  riwayat  pengobatan  (9,50%),  (3)  pemeriksaan  khusus  (5,16%),  (4)  pemeriksaan  penunjang  (44,89%),  (5) diagnosa  banding  (29,92%),  dan  (6)  rencana  pulang  (38,15%).  Variabel  asesmen  keperawatan  yang  rendah/kurang  baik kepatuhannya:  (1)  riwayat  penyakit  dahulu  (34,57%),  (2)  riwayat  penyakit  keluarga  (28,39%),  (3)  keadaan  umum  (rata -rata 43,67%),  (4)  kesadaran  (43,50%),  dan  (5)  status  psikologi  (57,72%).  Hasil FGD menunjukkan  bahwa  yang  berpengaruh terhadap kepatuhan melengkapi asesmen adalah faktor sumber daya manusia (SDM), material, regulasi, dan kepemimpinan.
Kesimpulan: Tingkat kepatuhan rata-rata dalam melengkapi asesmen medis oleh DPJP dari seluruh ruangan adalah kurang baik  yaitu  58,09%.  Kepatuhan  rata-rata  asesmen  keperawatan  cukup  baik  yaitu  mencapai  63,72%.  Faktor-faktor  yang mempengaruhi tingkat kepatuhan adalah: faktor SDM, material, regulasi, dan kepemimpinan. Perlu dilakukan revisi pada form asemen medis maupun keperawatan untuk memudahkan pengisian dan meningkatkan kepatuhan dalam melengkapinya, serta agar dapat memenuhi standar kelengkapan materi asesmen.
Kata kunci: asesmen, DPJP, perawat, tingkat kepatuhan

## Latar Belakang
Salah satu standar pelayanan di bidang informasi rumah sakit adalah RM. Rekam medis adalah bagian penting dalam pelayanan  pasien  serta  dapat  menggambarkan  mutu pelayanan  yang  diberikan.  Rekam  medis  berkualitas  baik jika diisi lengkap. Menurut Permenkes N0.269/Menkes/Per III/2008,  RM  merupakan  berkas  yang  berisi  catatan  dan dokumen  antara  lain  identitas  pasien  hasil  pemeriksaan, pengobatan,  serta  tindakan  dan  pelayanan  yang  telah diberikan kepada pasien (Kemenkes RI, 2008). Catatan RM merupakan tulisan-tulisan yang  dibuat  oleh  dokter  maupun perawat  mengenai  tindakan-tindakan  yang  dilakukan
kepada  pasien  dalam  rangka  pelayanan  kesehatan  dan merupakan  hal  yang  sangat  penting  karena  dengan  data yang  lengkap  dapat  memberikan  informasi  dalam menentukan tindakan selanjutnya.
Asesmen  awal  dari  seorang  pasien,  baik  rawat  jalan maupun  rawat  inap,  sangat  penting  untuk  mengidentifikasi kebutuhan  pasien  dan  untuk  memulai  proses  pelayanan. Formulir  asesmen  medis  dan  asesmen  keperawatan  harus tersedia  di  dalam  RM,  seperti  yang  diatur  dalam  SNARS dalam  bab  asesmen  pasien  (AP)  elemen  AP  1  serta  AP  1.1 yang  menetapkan  jenis,  materi  isi  dan  pelaksanaan  serta bukti  asesmen.  Kegiatan  asesmen  tersebut  bertujuan  untuk menghasilkan  keputusan  tentang  kebutuhan  asuhan,
Rusdianawati I dkk.
pengobatan yang harus  segera dilaksanakan, dan pengobatan berkelanjutan (KARS, 2017).
Rumah  sakit  mempunyai  kewajiban  memberikan pelayanan  kesehatan  sesuai  dengan  pokok  sasarannya  dan mempunyai  kewajiban  administrasi  untuk  membuat  dan memelihara  RM  pasien  (Budi,  2011).  Masalah  yang  sering timbul  dalam  pengisian  RM  adalah  dalam  proses pengisiannya  sering  tidak  lengkap.  Keadaan  ini  akan menimbulkan dampak bagi intern dan eksteren rumah sakit, karena hasil pengolahan data RM menjadi dasar pembuatan berbagai  laporan,  termasuk  untuk  menilai  mutu  pelayanan. Laporan  RM  berkaitan  dengan  penyusunan  berbagai perencanaan  rumah  sakit,  pengambilan  keputusan  oleh pimpinan  khusunya  evaluasi  pelayanan  yang  diharapkan hasil evaluasinya akan menjadi lebih baik (Giyana, 2012).
Penyebab  dari  proses  pengisian  RM  yang  tidak  lengkap adalah karena adanya ketidakpatuhan dari tenaga medis dan perawat dalam melengkapi RM tersebut. Menemukan bahwa variabel  yang  berpengaruh  terhadap  hal  tersebut  adalah faktor  sumber  daya  manusia,  metode,  alat,  materi  dan keuangan (Karma, 2019).
Saat  ini  peraturan  pengisian  data  RM  di  RSUD Palabuhanratu  sudah  ada  tetapi  tidak  semua  tenaga  medis dan  perawat  mengisi  RM  sesuai  dengan  Standar  Prosedur Operasional (SPO). Salah satu format dalam RM yang paling banyak  tidak  lengkap  pengisiannya  adalah  format  awal asesmen  medis  dan  keperawatan  di  ruang  perawatan. Berdasar laporan  tim review didapatkan data pengembalian RM  24  jam  setelah  pelayanan  yang  terisi  lengkap  hanya 0,52%.  Capaian  data  tersebut  terus  menurun  hingga  Maret 2020 hanya 0,001%. Fenomena tersebut dapat menggambarkan  adanya  ketidakpatuhan    tenaga  kesehatan terkait  dalam  pengisian  kelengkapan  assesmen  awal  medis maupun keperawatan.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk:  (1)  mengevaluasi kepatuhan  dokter  dan  perawat  dalam  melengkapi  asesmen awal  medis  dan  keperawatan,  (2)  mengidentifikasi  materi asesmen  yang  sering  tidak  lengkap  diisi,  dan  (3) mengidentifikasi  faktor-faktor  yang  kemungkinan  terkait dengan tingkat kepatuhan pengisian RM.

## Metode
Desain  penelitan  ini  adalah  deskriptif  analitik  dengan metode  survei/telusur  terhadap  data  asesmen  medis  dan asesmen  keperawatan  di  RM  untuk  dilakukan  analisis kuantitatif.  Selanjutnya  dilakukan FGD terhadap  staf  medis dan kepala-kepala ruangan; DPJP; Ketua Komite Medik dan Komite  Keperawatan;  serta  Kasie  Pelayanan  Medik  dan Kasie  Keperawatan  berdasarkan  hasil  rekapitulasi  data. Hasil FGD dilakukan  analisis  kualitatif  dengan  kategori berdasarkan masukan dari peserta FGD .
Subyek  peneitian  ini  adalah  DPJP  dan  perawat  yang bertugas  di  ruang  rawat  inap  yang  berkewajiban  mengisi asesmen  awal  medis  dan  asesmen  awal  keperawatan. Pengumpulan  data  dilakukan  menggunakan  kuesioner terhadap  RM  pasien  yang  dirawat  inap  mulai  1  Januari hingga  31  Desember  2019.  Analisis  data  dilakukan  secara kuantitatif  dengan  distribusi  frekuensi  terhadap  data  yang telah dikumpulkan dan dikelompokkan.
Analisis  kualitatif  juga  dilakukan  dengan  melaksanakan FGD terhadap  subyek  penelitian  dan  pihak  terkait  (Komite
Medis,  Komite  Keperawatan, Instalasi RM,  Kasie Keperawatan,  Kasie  Medis,  Kepala  Instalasi  Rawat  Inap).
Tujuannya untuk mengetahui faktor-faktor yang kemungkinan  berpengaruh terhadap  kepatuhan  melengkapi asesmen.  Instrumen  yang  digunakan  dalam FGD adalah daftar  pertanyaan  terstruktur  yang  jawabannya  bersifat terbuka  (bukan  ya/tidak).  Materi  dalam  daftar  pertanyaan disusun  berdasar  variabel  dengan  hasil  kepatuhan  kurang baik  (<60%).  Setiap  anggota FGD berhak  memberikan jawaban/alasan  dari  setiap  item  pertanyaan.  Selanjutnya semua  jawaban  dari  peserta FGD dikelompokkan berdasarkan kesamaan atau kemiripan jawaban.
Jumlah  populasi  RM  yang  masuk  dalam  kategori penelitian    adalah  13.623,  dengan  jumlah  sampel  sebanyak 402  (minimal  jumlah  sampel  berdasarkan  rumus  Slovin adalah  309).  Pengambilan  data  sampel  dimulai  Januari hingga Desember 2019.  Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah  populasi  dari  Satuan  Medis  Fungsional  (SMF) Obsgyn  dan  SMF  Anak  karena  mempunyai  format  asesmen yang  berbeda  dengan  SMF  lainnya  (SMF  Penyakit  Dalam termasuk  Dokter  SpJP  dan  SpP;  SMF  Penyakt  Syaraf;  dan SMF Bedah).
Penilaian terhadap variabel penelitian diberi nilai sebagai berikut:  L  (lengkap),  TL  (tidak  lengkap),  dan  TDD  (tidak dapat  dinilai).  Kriteria  lengkap  apabila  variabel  penelitian diisi  cukup  lengkap  dan  terbaca.  Kriteria  tidak  lengkap  jika variabel:  tidak  diisi,  diisi  tidak  lengkap,  atau  tidak  terbaca. Kriteria  TDD  jika  variabel  nya  tidak  tersedia  di  lembar asesmen. Penilaian terhadap hasil kepatuhan dalam penelitian ini kami kategorikan sebagai berikut: (1) baik: skor > 80-100%; (2)  cukup  baik:  skor  >  60-80%;  dan  (3)  kurang  baik:  skor  < 60%.
Asesmen  pasien  menurut  Standar  Nasional  Akreditasi, khususnya  di  bab  asesmen  pasien,  wajib  dilaksanakan  bagi pasien  di  IGD,  rawat  inap,  maupun  rawat  jalan.  Tidak ditentukan secara baku bagaimana format dan materi asesmen baik  oleh  dokter  maupun  perawat  di  masing  masing  tempat. Namun  dalam  standar  AP.1  SNARS  dijelaskan  isi  minimal asesmen  awal  antara  lain:  status  fisik,  psiko – sosio – spiritual, ekonomi,  riwayat  kesehatan  pasien,  riwayat  alergi,  asesmen nyeri,  risiko  jatuh,  asesmen  fungsional,  risiko  nutrisional, kebutuhan  edukasi,  dan  rencana  pemulangan  pasien  (KARS, 2018).
Materi  asesmen  tersebut  sebagian  dapat  dijumpai  pada form asesmen  medis  dan  sebagian  di  asesmen  keperawatan. Dari format asesmen yang dimiliki selanjutnya masing-masing item  dijadikan  sebagai  variabel-variabel  penelitian  untuk menilai  kepatuhan  DPJP  dan  perawat  di  ruang  rawat  inap dalam mengisi asesmen. Namun karena dalam format asesmen yang  kami  miliki  beberapa  variabel  belum  tersedia/tidak tercantum maka dinilai TDD. Adapun nilai TDD untuk asesmen medis  adalah  “Riwayat  Alergi”  dan  “Pemeriksaan  Khusus” (untuk SMF Penyakit Dalam).
Untuk asesmen awal keperawatan variabel yang diberi nilai TD D adalah: “Keadaan Umum” (pada s ebagian RM yang  lama keluaran  tahun  2016);  pemeriksaan Glasgow  Coma  Scale (GCS) pada  sebagian  RM  yang  lama  keluaran  tahun  2016); “Kajian  Nilai  Spiritual”;  “Asesmen  Fungsional”;  “Kajian  Sosial Ekonomi”  (sudah tercantum  di asesmen keperawatan Instalasi Gawat  Darurat  (IGD) );  dan  “Rencana  Pemulangan” (karena sudah tercantum di asesmen medis).
Hasil
Hasil  penelitian  dilakukan  analisis  deskriptif  terhadap
tingkat  kepatuhan  melengkapi  asesmen  berdasar  variabel- variabel  dalam  instrumen  penelitian  untuk  menilai  materi  apa dalam  asesmen  yang  paling  sering  tidak  diisi  atau  dilengkapi. Selain  itu  juga  dinilai  tingkat  kepatuhan  melengkapi  asesmen berdasar ruangan perawatan untuk menilai ruangan atau SMF mana yang tingkat kepatuhannya rendah atau kurang baik.
Dari 17 variabel dalam asesmen keperawatan, variabel yang memiliki nilai kepatuhan melengkapi asemen kurang dari 60% adalah:  riwayat  penyakit  dahulu,  riwayat  penyakit  keluarga, keadaan umum, kesadaran dan status psikologi (Grafik 1). Pada grafik  2  dapat  dilihat  bahwa  dari  16  variabel  dalam  asesmen medis,  variabel  yang  memiliki  nilai  kepatuhan  melengkapi asemen  kurang  dari  60%  adalah:  riwayat  penyakit  dahulu,
riwayat  pengobatan,  pemeriksaan  khusus  pemeriksaan penunjang, diagnosa banding, dan rencana pulang. Kepatuhan melengkapi  asesmen  medis  dari  seluruh  ruangan  ternyata capaiannya hampir sama dengan nilai rerata, yaitu 58,09%.
Ruangan  yang  paling  rendah  kepatuhannya  adalah  ruang VVIP  dan  yang  tertinggi  kepatuhannya  adalah  ruang  Lumba Atas  (SMF  Penyakit  Dalam)  (Grafik  3).  Grafik  4  menunjukkan informasi  bahwa  kepatuhan  melengkapi  asesmen  keperawatan dari seluruh ruangan ternyata capaiannya hampir sama dengan nilai  rerata  cukup  baik  yaitu  63,72%.  Ruangan  yang  paling rendah  kepatuhannya  adalah  ruang  VIP  dan  yang  tertinggi kepatuhannya adalah ruang Marlin.
Grafik 1. Tingkat kepatuhan melengkapi asesmen keperawatan berdasarkan variabel Keterangan: n = 402 kecuali variabel pemeriksaan fisik alergi, n = 364 (TDD = 38); keadaan umum, n = 176 (TDD = 226); kesadaran n = 176 (TDD = 226)
Grafik 2. Tingkat kepatuhan pengisian asesmen medis berdasarkan variabel Keterangan: n = 402 kecuali variabel pemeriksaan fisik khusus, n = 200 (TDD = 202)
Grafik 3. Tingkat kepatuhan melengkapi asesmen medis berdasarkan ruangan
Grafik 4. Tingkat kepatuhan melengkapi asesmen keperawatan berdasarkan ruangan
Berdasarkan  hasil  asesmen  keperawatan  dan  asesmen medis  dilakukan FGD .  Hasil FGD mengidentifikasi  empat faktor  yang  mempengaruhi  kelengkapan  asesmen,  yaitu  faktor SDM, faktor materi asesmen, faktor kepemimpinan, dan faktor regulasi.
Faktor  SDM:  ketidakpatuhan  DPJP  atau  perawat  untuk melengkapi  asesmen  karena  alasan:  (1)  pasien  banyak  dan terburu-buru;  (2)  menganggap  item  tersebut  tidak  terlalu penting  untuk  diisi  (status  mental/psikologis  pada  asesmen keperawatan);  (3)  menganggap  materi  yang  harus  diisi  terlalu banyak  (asesmen  nyeri  pada  asesmen  keperawatan,  riwayat penyakit  keluarga  dan  riwayat  penyakit  dahulu,  serta pemeriksaan  khusus  pada  asesmen  medis);  (4)  lupa  mengisi atau  melengkapi  karena  variabelnya  tidak  dicantumkan  secara eksplisit dalam RM (riwayat pengobatan dan diagnose banding pada asesmen medis).
Faktor  Materi  Asesmen:  materi  asesmen  sering  tidak  diisi jika  tidak  dicantumkan/dituliskan  dengan  jelas  (riwayat pengobatan  dan  diagnosa  banding);  materi  yang  harus diisi/ditulis  terlalu  panjang  (asesmen  nyeri,  riwayat  penyakit sekarang  dan  riwayat  penyakit  dahulu,  serta  pemeriksaan khusus  bedah);  maupun  item  yang  harus  diisi  terlalu  banyak (pemeriksaan khusus syaraf yang sampai 2 halaman). Beberapa
asesmen  keperawatan  belum  tersedia  di  lembar  asesmen: kajian nilai spiritual, kajian fungsional, dan rencana pulang.
Faktor Kepemimpinan: terutama karena tidak dilaksanakan pemantauan  dan  evaluasi  terhadap  pengisiaan  asemen keperawatan  oleh  kepala  ruangan  terhadap  para  perawatnya. Asesmen  medis  dievaluasi  oleh  kepala  ruangan  karena merupakan bagian Program  Mutu Nasional, pengambilan  data dilaksanakan  oleh Person  in  Charge  (PIC) di  setiap  ruang perawatan.  Hasil  capaian  mutu  untuk  asesmen  medis  tidak pernah  ada  yang  kurang  dari  90%.  Hal  ini  saat  dikonfirmasi pada FGD dijelaskan  oleh  kepala  ruangan  bahwa  kriteria penilaian asesmen lengkap/tidak lengkap hanya berdasar form asesmen diisi/tidak diisi.
Faktor  Regulasi:  SPO  pengisian  asesmen  awal  medis  dan keperawatan  telah  tersedia  lengkap,  namun  SPO  asesmen medis  belum  pernah  disosialisasikan  ke  DPJP.  Belum  tersedia regulasi  yang  mengatur  pengawasan  dan  pemberian  sanksi terkait  kepatuhan  dalam  melengkapi  asesmen  medis  maupun keperawatan.
Faktor Lain: faktor lain yang mempengaruhi ketidakpatuhan  pengisian  RM  diantaranya  adalah  sumber informasi  (keluarga  pasien  atau  yang  mendampingi)  dalam
anamnesis  seringkali  tidak  paham  dengan  permasalaahan pasien dan perawat. Dari hasil kajian, DPJP tidak menanyakan ulang  jika  sudah  diterangkan  dalam  asesmen  IGD,  serta  tidak menuliskannya  lagi  dalam  asesmen  (misal:  keluhan  utama, riwayat  penyakit  sekarang,  riwayat  penyakit  dahulu,  riwayat alergi, dan pemeriksaan fisik).

## Pembahasan
Dalam indikator mutu akreditasi, target capaian melengkapi asesmen awal medis maupun asesmen awal keperawatan dalam 24  jam  pertama  adalah  100%  (daftar  Indikator  Mutu SISMADAK).  Di RSUD Palabuhanratu hasil capaian indikator mutu  asesmen  awal  medis  maupun  keperawatan  seluruh ruangan  sudah  diatas  90%,  namun  belum  ada  yang  mencapai 100%.    Dari  hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  tingkat kepatuhan  rata-rata  DPJP  dalam  mengisi  kelengkapan  RM berbeda jauh dengan laporan dari Unit Mutu rumah sakit, yaitu 58,09%  (kategori  kurang  baik).  Penelitian  juga  menunjukkan bahwa  tingkat  kepatuhan  melengkapi  asesmen  keperawatan cukup baik yaitu mencapai 63,72%.
Perbedaan  hasil  evaluasi  kepatuhan  perawat  dan  DPJP dalam  mengisi  asesmen  awal  keperawatan  serta  asesmen  awal medis  dalam  penelitian  ini  karena  PIC  data  di  ruangan  hanya menilai  kelengkapan  dari  formulir  asesmen.  Formulir  yang sudah  terisi  sebagian  ataupun  seluruhnya  maka  dianggap lengkap.  Sementara  dalam  penilaian  ini  indikator  lengkap adalah  apabila  setiap  item  diisi  lengkap  sesuai  ketentuan  dan terbaca.
Ruangan  yang  paling  rendah  tingkat  kepatuhan  dalam melengkapi  asesmen  justru  adalah  ruang  VVIP  yang  jumlah pasiennya  paling  sedikit.  Sementara  ruang  Lumba  yang memiliki jumlah pasien terbanyak tingkat kepatuhannya justru paling  tinggi.  Hasil FGD sesuai  dengan  temuan  Karma  (2019) yang  menjelaskan  beberapa  variabel  yang  berpengaruh,  yaitu faktor  SDM,  alat,  metode,  material  dan  keuangan.  Namun dalam FGD di  rumah  sakit  ini  faktor  alat  dan  keuangan  tidak muncul sebagai faktor penyebab.
Menurut  Made  dari  faktor  SDM,  penyebab  ketidakpatuhan dalam  mengisi  kelengkapan  dokumen  RM  dapat  dilihat  dari segi  pengetahuan,  kedisiplinan,  motivasi,  beban  kerja  dan komunikasi.  Dilihat  dari  segi  pengetahuan,  masih  ada  DPJP dan  perawat  yang  belum  mengetahui  bahwa  RM  harus  segera dilengkapi  dalam  waktu  kurang  dari  24  jam  saat  pasien  telah dinyatakan  pulang.  Penelitian  ini  menunjukkan  juga  bahwa DPJP  tidak  mengetahui  bahwa  dalam  kolom  diagnosis seharusnya  ditulis  diagnosis  banding  atau  pada  kolom  riwayat penyakit seharusnya ditulis riwayat pengobatannya.
Hal ini didukung oleh penelitian lain (Rohman, Hariyono, & Rosyidah,  2011)  yang  menyatakan  bahwa  hal  tersebut  dapat terjadi disebabkan antara lain karena dokter yang sibuk, pasien yang banyak, dokter menulis resep tidak lengkap, pasien pulang atas  permintaan  sendiri  (APS)  atau  pasien  belum/sudah  boleh pulang, beban  kerja yang besar (poli dan visit ), membutuhkan waktu  yang  banyak,  berkas  RM  sudah  terdistribusi  ke  bagian lain,  malas,  dan  tidak  disipilin  karena  tidak  tahu  manfaatnya. Selain  itu  terdapat  hubungan  yang  erat  antara  pengetahuan kegunaan  RM  dengan  perilaku  pengisian  RM.  Penyebab  lain ketidaklengkapan  pengisian  RM  adalah  tenaga  kesehatan (dalam  penelitian  ini  DPJP  dan  perawat)  yang  kurang  disiplin dalam melakukan pengisian RM.
Oleh sebab itu, petugas kesehatan juga perlu memperhatikan  kedisiplinan  mereka  didalam  bekerja. Pendisiplinan  membentuk  suatu  sikap  dan  perilaku  pegawai sehingga  para  pegawai  tersebut  secara  sukarela  berusaha bekerja secara kooperatif serta meningkatkan prestasi kerjanya (Yoesana, 2013). Studi lain menyatakan penyebab ketidaklengkapan  RM  adalah  ketidakdisiplinan  dokter  dan kurangnya  tanggungjawab  perawat  dalam  pengisian  dokumen RM  (Ardika  &  Bhima,  2012).  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil FGD yang  menyebutkan  bahwa  tidak  adanya  pengawasan  dari pimpinan  serta  tidak  adanya reward dan punishment dalam melengkapi asesmen menjadi salah satu faktor ketidakpatuhan.
Dilihat  dari  segi  motivasi,  ternyata  banyak  petugas  yang kurang memiliki kesadaran terhadap dampak ketidaklengkapan RM,  manfaat  dan  kegunaan  RM  serta  kurangnya  perilaku petugas untuk mengingatkan dokter agar melengkapi dokumen RM  pasien.  Memotivasi  pegawai  harus  dilakukan  untuk mendorong pencapaian kinerja yang baik. Motivasi merupakan proses pemberian motif kepada para pegawai sehingga mereka mau bekerja demi tercapainya tujuan perusahaan secara efektif dan  efisien  (Murti  &  Srimulyani,  2013).  Hal  ini  juga  sesuai dengan  hasil FGD yang  membahas  variabel  rencana  pulang. Variabel  ini  kepatuhannya  rendah  karena dianggap relevansinya  tidak  terlalu  penting  dengan  kondisi  pasien  saat ini, atau belum bisa diprediksi saat mengisi asesmen, sehingga mengurangi motivasi DPJP untuk mengisi.
Dilihat  dari  faktor  beban  kerja  adanya  ketidakseimbangan antara  jumlah  DPJP  dan  perawat  dengan  jumlah  pasien  yang dirawat.  Hal  ini  membuat  beban  kerja  sangat  tinggi  sehingga waktu yang dimiliki sangat sedikit untuk mengisi dokumen RM. Dilihat  dari  faktor  komunikasi  hal  ini  disebakan  karena keluarga/pendamping  pasien  kurang  pemahaman  terhadap kondisi  pasien  dan  terkadang  juga  kurang  kooperatif  sehingga DPJP serta perawat tidak mendapatkan informasi yang lengkap mengenai pengisian dokumen RM.
Ditinjau dari faktor material, faktor penyebab ketidaklengkapan  RM  adalah  asesmen  medis/keperawatan yang tersedia saat ini masih  memerlukan revisi. Terbukti masih banyak  variabel  yang  dinilai  TDD,  serta  variabel  yang  tidak ditulis/dinyatakan  dengan  jelas  dalam  asesmen  menyebabkan kepatuhannya  mengisi  variabel  tersebut  menjadi  sangat rendah.  Penyebab  lain  adalah  DPJP  dan  perawat  menganggap bahwa penyusunan form RM masih kurang sistematis sehingga terlalu  banyak  isian  yang  harus  ditulis,  atau  bahkan membingungkan untuk melengkapinya.
Hal tersebut sejalan dengan hasil penelitian (Karma, 2019) menyatakan  bahwa  faktor  penyebab  ketidaklengkapan  RM adalah  susunan  formulir  yang  tidak  sistematis.  Kejelasan  dan efisiensi  formulir  bisa  menjadi  solusi  yang  tepat  karena bermanfaat  untuk  mengurangi  kesibukan  mengutip  atau menyalin kembali keterangan yang sama berulang-ulang, untuk mempermudah  dalam  pengklasifikasian  data,  maupun  untuk mempermudah  prosedur  kerja  dan  sebagai  alat  pengawasan dan  evaluasi.  Perawat  dan  DPJP,  terutama  dokter  yang biasanya  tergesa-gesa  akan  merasa  kesulitan  dalam  mengisi dokumen RM pasien karena susunannya tidak sistematis.
Dalam  Permenkes  Nomor  11  Tahun  2017  tentang patient safety dijelaskan  bahwa  salah  satu  dari  tujuh  langkah  menuju keselamatan  pasien  adalah  mengembangkan  sistem  pelaporan melalui  pengisian  RM  yang  lengkap,  baik  dan  benar (Kementerian  Kesehatan,  2017).  Rekam  medis  berperan penting  terhadap  pelaksanaan  6  sasaran patient  safety .  RM
berperan  untuk:  mengidentifikasi  pasien  dengan  benar, meningkatkan  komunikasi  yang  efektif,  meningkatkan keamanan  obat-obatan  yang  harus  diwaspadai,  memastikan lokasi  pembedahan  yang  benar,  prosedur  yang  benar, pembedahan pada pasien yang benar, mengurangi risiko infeksi akibat  perawatan,  dan  mengurani  risiko  pasien  jatuh  (Budi, Fatmah, & Salim, 2019).
Solusi  yang  bisa  ditawarkan  adalah  dengan  membuat rancangan  formulir  RM  yang  terintegrasi  dan  tersusun  secara sistematis. Diharapkan dapat memperkecil masalah ketidaklengkapan pengisian dokumen RM karena form mudah digunakan  sehingga  bisa  meningkatkan  mutu  pelayanan  RM karena  salah  satu  cara  menilai  mutu  pelayanan  rumah  sakit dapat dilihat dari kualitas RM (Indar & Naiem, 2013). Untuk itu perlu  penyederhanaan  format  asesmen  agar  lebih  mudah  diisi dan  dilengkapi,  misalnya  untuk  pemeriksaan  khusus  SMF Syaraf  sangat  panjang  (sampai  2  halaman),  sehingga menurunkan  kepatuhan  melengkapi form .  Pada  SMF  Bedah, menurut DPJP, terlalu banyak titik-titik yang harus diisi. Titik- titik ini sebaiknya diganti dengan centang saja.
Kelengkapan  asesmen  medis  merupakan  bagian  dari indikator mutu nasional. Namun, hingga saat ini belum tersedia ceklis  untuk  menilai  kepatuhan  melengkapi  asesmen.  Kepala ruangaan  memberikan  evaluasi  kelengkapan  hanya  berdasar terisinya item-item asesmen,  bila  sudah  terisi  baik  sebagian atau seluruhnya maka dianggap lengkap. Oleh karena itu hasil capaian  kelengkapan  asesmen  medis  menurut  hasil  indikator mutu  tidak  ada  yang  kurang  dari  90%,  padahal  penelitian  ini menunjukkan bahwa capaian tertinggi hanya 68%.
Penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  RM  diantaranya adalah  tidak  ada  alat  untuk  mencetak form RM  dan  tidak adanya checklist kelengkapan  RM.  Kedua  faktor  di  atas  dapat menyebabkan  terhambatnya  pelayanan  yang  akan  diberikan kepada  pasien,  selain  itu  kelengkapan  RM  menjadi  syarat utama dalam pengajuan klaim dana asuransi di rumah sakit ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Dilihat  dari  faktor  regulasi,  RS  Palabuhanratu  sudah memiliki SOP pengisian RM namun belum dilakukan sosialisasi cara  secara  optimal.  Penyebab  lainnya  adalah  belum  adanya sistem reward dan punishment serta  tidak  adanya  tim  yang melakukan monitoring dan  evaluasi  terhadap  kepatuhan pelaksanaan SOP (yang ada hanya tim review RM yang menilai ketepatan pengembalian RM). Fenomena tersebut mengakibatkan  tidak  adanya  acuan  bagi  DPJP  dan  perawat dalam  melakukan  pengisian  RM  sehingga  menimbulkan perbedaan  persepsi  tentang  kelengkapan  RM.  Sistem monitoring dan evaluasi juga turut mempengaruhi ketidaklengkapan  pengisian  RM.  Tidak  adanya  sistem monitoring dan  evaluasi  ketidaklengkapan  RM  menyebabkan tidak  adanya  pengendalian  terhadap  kelengkapan  isi  RM (Mawarni & Wulandari, 2013).

## Kesimpulan
Hasil  evaluasi  kepatuhan  melengkapi  asesmen  awal  medis maupun keperawatan dalam penelitian ini jauh berbeda dengan capaian  indikator  mutu  yang  dibuat  oleh  Unit  Mutu  rumah sakit,  yaitu  lebih  besar  dari  90%.  Rerata  kepatuhan  dalam melengkapi  asesmen  keperawatan  mencapai  63,72%  (kategori cukup  baik).  Rerata  kelengkapan  asemen  medis  mencapai 58,09% (kategori kurang baik).
Variabel  dalam  asesmen  medis  yang  memiliki  tingkat kepatuhan kelengkapan paling rendah  adalah riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan, pemeriksaan penunjang, diagnosa banding,  terapi  dan  rencana  pulang.  Sementara  itu,  variabel dalam  asesmen  keperawatan  dengan  tingkat  kepatuhan kelengkapan  kurang  baik  adalah:  riwayat  penyakit  dahulu, riwayat  penyakit  keluarga,  keadaan  umum,  kesadaran,  dan status psikologi.
Faktor-faktor yang kemungkinan terkait dengan rendahnya tingkat  kepatuhan  dalam  mengisi  asesmen  adalah  sebagai berikut:  (1)  faktor  SDM  (disiplin  SDM,  kemampuan komunikasi,  pengetahuan  dan  motivasi);  (2)  faktor  material (format  asesmen  tidak  lengkap,  tidak  sistematis,  terlalu panjang, dan beberapa item tidak jelas maksudnya); (3) faktor regulasi  (belum  tersedia  kebijakan  direktur,  kebijakan  kepala ruangan  dan  regulasi  terkait  kewajiban  dalam  melengkapi asesmen,  serta  belum  tersedia  regulasi  yang  mengatur  reward dan  punishment  terkait  pengisisan  asesmen);  dan  (4)  faktor alat  (belum  tersedia  ceklis  untuk  mengevaluasi  kelengkapan pengisisan asesmen).
Untuk meningkatkan kepatuhan melengkapi asesmen perlu dilakukan  evaluasi  berkala  dengan  menggunakan  ceklis  untuk menilai  tingkat  kepatuhan  staf  medis  dan  keperawatan  dalam melengkapi  asesmen.  Perlu  dilakukan  sosialisasi  berkala terhadap  materi  dan  cara  pengisian  asesmen.  Selain  itu,  revisi format  asesmen  keperawatan  maupun  medis  juga  dibutuhkan untuk membuat format asesmen lebih sistematis, lebih lengkap materinya, dan lebih mudah untuk diisi. Agar semua DPJP dari semua  SMF  bisa  dinilai  bersamaan,  maka  perlu  format  yang seragam  pada  status  pemeriksaan  umum  dan  menambahakan satu halaman lagi untuk pemeriksaan khusus.

## Referensi
Ardika,  R.  G.,  &  Bhima,  S.  K.  (2012). Hubungan  antara Pengetahuan  Perawat  tentang  Rekam  Medis  dengan  Kelengkapan Pengisian  Catatan  Keperawatan  di  Bangsal  Penyakit  Dalam  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  periode  1-31  Januari  2012. Diakses  dari: http://eprints.undip.ac.id/37773/1/Ryco_Giftyan_G2A008170_Lap.K TI.pdf
Budi,  S.  C.  (2011). Manajemen  Unit  Kerja  Rekam  Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Madia.
Giyana, F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota  Semarang. Jurnal  Kesehatan Masyarakat,  1 (2),  48-61.  Diakses  dari:  http://ejournals1.undip.ac.id/ index.php/jkm.
Indar,  I.,  Indar,  &  Naiem,  F.  (2013).  Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kelengkapan  Rekam  Medis  di  RSUD  H.  Padjonga  DG  Ngalle Takalar. Jurnal  Administrasi  dan  Kebijakan  Kesehatan  Indonesia,
2 (2), 10-18. Diakses dari: https://media.neliti.com/media
/publications/8259-ID-faktor-yang-berhubungan-dengan-kelengkapan -rekam- medis-di-rsud-h-padjonga-dg-nga.pdf.
Karma,  I.  M.  (2019,  Oktober).  Faktor-faktor  yang  Mempengaruhi Ketidaklengkapan  Rekam  Medis  Pasien  pada  Rumah  Sakit  di Indonesia. Jurnal  Informasi  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia, 7 (2), doi: 10.33560/jmiki.v5i2.158.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). (2018). Instrumen Survey Akreditasi Rumah Sakit (4 ed.). Jakarta: KARS.
Mawarni, D., & Wulandari, R.D. (2013). Identifikasi ketidaklengkapan  Rekam  Medis  pasien  rawat  inap  Rumah  Sakit Muhammadiyah Lamongan. Jurnal Administrasi Kesehatan, 1 (2), 192- 199, doi: http://dx.doi.org/10.21776/ub.jkb.2015.028.02.2.
Murti, H., & Srimulyani, V. A. (2013). Pengaruh Motivasi Terhadap Kinerja  Pegawai  Dengan  Variabel  Pemediasi  Kepuasaan  Kerja  Pada PDAM Kota Madiun. Jurnal Riset Manajemen dan Akuntansi, 1 (1), 10- 17.  Diakses  dari:  http://portal.widyamandala.ac.id/jurnal/index. php/jrma/article/view/82.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  (Kemenkes  RI). (2008). Permenkes tentang Rekam Medis .
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). (2017). Permenkes tentang Patient Safety .
Rohman,  H.,  Hariyono,  W.,  &  Rosyidah.  (2011).  Kebijakan Pengisian  Diagnosis  Utama  dan  Keakuratan  Kode  Diagnosis  pada Rekam  Medis  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta. Jurnal Kesehatan  Masyarakat,  2 (5),  162-232,  doi:  http://dx.doi.org/ 10.12928/kesmas.v5i2.1082.
Tim  KARS.  (2017). Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit (1 ed.). (P. H. Garna, Penyunt.) Jakarta: KARS.
Yoesana,  U.  (2013).  Hubungan  antara  Motivasi  Kerja  dengan Disiplin  Kerja  Pegawai  di  Kantor  Kecamatan  Muara  Jawa  Kabupaten Kutai  Kertanegara. Jurnal  Pemerintahan  Integratif,  1 (1),  13-27.
Diakses dari: https://core.ac.uk/download/pdf/11736063.pdf.