## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
christina.permata.s@gmail.com

## Diagnosis dan Tatalaksana Irritable Bowel Syndrome

## Christina Permata Shalim
RSUD Wangaya, Denpasar, Bali, Indonesia

## ABSTRAK
Irritable Bowel Syndrome (IBS) merupakan penyakit dengan prevalensi global mencapai 11%. Gejala IBS yang tidak spesifik dan serupa penyakit saluran pencernaan lain menyulitkan diagnosis sehingga banyak pemeriksaan penunjang yang sebenarnya tidak perlu dilakukan. Diagnosis IBS ditegakkan berdasarkan kriteria Rome IV. Patofisiologi IBS belum sepenuhnya dipahami dan terapi lebih bersifat simptomatik sesuai subtipe IBS dan gejala yang mendominasi, terdiri dari terapi non-farmakologi dan farmakologi. Beberapa terapi farmakologi baru mulai dikembangkan.
Kata kunci: Diagnosis, irritable bowel syndrome , tatalaksana

## ABSTRAcT
Irritable Bowel Syndrome (IBS) affects around 11% global population. Non-specific symptoms of IBS and similarities with other gastrointestinal disorder cause difficulties in diagnosis and excessive diagnostic tests. Diagnosis is according to Rome IV criteria. The pathophysiology of IBS is not yet fully understood and most of the existing therapies are symptomatic according to subtype and the predominant symptoms, consisting of non-pharmacological and pharmacological therapies. Some new pharmacological therapies are being developed. christina Permata Shalim. Diagnosis and Management of Irritable Bowel Syndrome
Keywords: Diagnosis, irritable bowel syndrome, treatment

## PENDAHULUAN
Irritable Bowel Syndrome (IBS)  merupakan penyakit  dengan  prevalensi  global  sekitar 11%. Penderita perempuan lebih banyak 1,5-3 kali lipat dibandingkan laki-laki. 3
IBS  merupakan  gangguan  pencernaan fungsional  berulang  yang  berhubungan dengan defekasi atau perubahan pola buang air  besar.  Biasanya  terdapat  konstipasi,  diare, atau kombinasi keduanya. Bisa disertai keluhan perut kembung atau distensi. 1
Awalnya,  diagnosis  IBS  hanya  ditegakkan jika  tidak  ditemukan  kelainan  struktural  atau biokimia yang nyata. Namun, beberapa bukti sekarang  menunjukkan  terdapat  gangguan- gangguan patofisiologi yang mungkin dapat mencetuskan gejala IBS dan bahwa IBS bukan hanya suatu gangguan somatik. 2

## KLASIFIKASI
IBS  dibedakan  menjadi  beberapa  kelompok
berdasarkan  gejala  saluran  pencernaan  yang dominan,  yaitu  IBS  dengan  diare  (IBS-D),  IBS dengan konstipasi (IBS-C), dan IBS campuran atau  diare  dan  konstipasi  bergantian  (IBS-M). Meskipun  diagnosis  subtipe  IBS  didasarkan pada  gejala  saat  evaluasi  awal,  mayoritas pasien  mengalami  perubahan  gejala  seiring waktu,  kebanyakan  dari  IBS-C  atau  IBS-D menjadi IBS-M. 4

## PATOFISIOLOgI
Patofisiologi IBS belum sepenuhnya dipahami.  IBS  mungkin  mencakup  beberapa penyakit  dengan  patofisiologi  berbeda yang  memiliki  gejala  serupa.  Teori  klasik adalah  IBS  merupakan  sindrom  karena abnormalitas  motilitas  usus,  sensasi  viseral, interaksi brain-gut ,  dan  distres  psikososial. Perubahan imunitas usus, permeabilitas usus, dan  mikrobiota  intestinal  juga  akhir-akhir  ini dianggap berperan. 5
Model biopsikososial dianggap
mempengaruhi  interaksi  otak  dan  usus. Faktor-faktor  pada  awal  kehidupan  yang dianggap berkontribusi dalam perkembangan IBS  adalah  gangguan  dinamika  keluarga, infeksi saluran pencernaan, dan penggunaan antibiotik sistemik. Faktor-faktor ini dianggap sebagai  predisposisi  gangguan  persarafan, motilitas  dan  sensasi  viseral  usus,  serta gangguan  kesehatan  mental. 6 Pencetus lingkungan  dapat  memicu  perkembangan atau  eksaserbasi  gejala  pada  pasien  dengan faktor-faktor  predisposisi  tersebut.  Pemicu tersebut dapat berupa makan atau stres yang menyebabkan nyeri abdomen dan perubahan aktivitas usus yang khas pada pasien IBS. 4,6

## DIAgNOSIS
Kriteria  diagnosis  IBS  terbaru  mengacu  pada kriteria  Rome  IV,  dengan  gejala  utama  rasa nyeri abdomen dan perubahan pola defekasi ( Tabel ).  Sebelum  menegakkan  diagnosis  IBS perlu disingkirkan warning sign ( Tabel ). 2

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Kriteria  Rome  IV  untuk  IBS  ini  telah  divalidasi dengan  sensitivitas  62,7%  dan  spesifisitas 97,1%. 7 Kriteria ini mendiagnosis lebih sedikit pasien  IBS,  namun  memiliki  kemungkinan lebih  kecil  salah  mendiagnosis  pasien  yang sebenarnya tidak memilki IBS. 7
Diagnosis IBS harus dibuat berdasarkan empat elemen  penting,  yaitu:  riwayat  penyakit, pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  laboratorium minimal,  dan  ketika  memiliki  indikasi  klinis, kolonoskopi  atau  pemeriksaan  lain  sesuai kebutuhan.  Dimulai  dengan  anamnesis berdasarkan  kriteria  Rome  IV,  kemudian membedakan  IBS  ketiga  subtipe,  yaitu  IBS-D, IBS-C,  dan  IBS-M.  Pasien  yang  memenuhi kriteria  diagnosis  IBS  namun  pola  BAB  tidak akurat  harus  dikategorikan  sebagai  IBS  tidak terklasifikasi. 1
Klasifikasi subtipe IBS harus berdasarkan pola BAB pada hari terdapatnya gejala. Konsistensi feses  dinilai  dengan Bristol Stool Form Scale , suatu instrumen tervalidasi untuk melaporkan penampakan feses dari skor 1 (feses keras dan padat)  sampai  7  (sepenuhnya  cair)  ( gambar
1 ).  Untuk  klasifikasi  pola  BAB  secara  akurat, pasien harus bebas dari segala obat gangguan pola BAB (laksatif atau anti-diare). 1,8
Pasien  IBS  sering  melaporkan  gejala-gejala pencernaan  lain  seperti  dispepsia,  ataupun gejala-gejala  di  luar  saluran  pencernaan seperti migren dan fibromialgia. Gejala-gejala penyerta ini mendukung diagnosis IBS. 1
Pasien  juga  perlu  ditanya  mengenai  pola makan,  terutama  konsumsi  produk  olahan susu,  gandum,  kafein,  buah,  sayur,  minuman soda,  dan  permen  karet,  karena  makanan- makanan  ini  bisa  menimbulkan  efek menyerupai IBS atau mencetuskan gejala IBS. 1
Pemeriksaan  fisik  untuk  meyakinkan  pasien dan mengeksklusi penyebab organik. Perlu  diperhatikan  apakah  ada  asites, hepatosplenomegali,  atau  massa  abdomen. Pemeriksaan anorektal untuk mengidentifikasi perdarahan  dan  tonus  anorektal  serta mengidentifikasi  adanya  gangguan  fungsi saraf dan otot panggul. 2
Pemeriksaan  laboratorium  darah  rutin sebenarnya  tidak  terbukti  manfaatnya, namun  umumnya  dilakukan  pemeriksaan darah  lengkap  dan C-reactive protein untuk
mengeksklusi inflammatory bowel disease . 2 Pada  pedoman  diagnosis  dan  terapi penyakit celiac ,  direkomendasikan  skrining penyakit celiac menggunakan  pemeriksaan serologis  pada  pasien  dengan  gejala  IBS yang  tidak  membaik  dengan  terapi  empiris. 9 Rekomendasi ini didukung temuan dari suatu meta-analisis yang menunjukkan peningkatan bermakna  prevalensi  penyakit celiac pada pasien  dengan  gejala  IBS  dibandingkan kontrol. 10 Pemeriksaan lanjutan lain disesuaikan  dengan  subtipe  IBS.  Algoritma diagnosis dapat dilihat pada Gambar 2. 2
Analisis  feses  dapat  berguna  jika  gejala utama  berupa  diare,  terutama  di  negara- negara dengan prevalensi diare infeksi tinggi. Kolonoskopi  diindikasikan  pada  pasien  usia 50 tahun ke atas tanpa warning sign sebagai bagian  dari  skrining.  Kolonoskopi  juga diindikasikan  pada  pasien  dengan warning sign ,  riwayat  keluarga  kanker  kolorektal,  dan diare  persisten  yang  tidak  membaik  dengan terapi  empiris. 1 Biopsi  segmen  kolon  juga mungkin dibutuhkan pada pasien diare kronis untuk  menyingkirkan  kolitis  mikroskopis.
Malabsorpsi  asam  empedu  juga  dapat menyebabkan diare cair persisten.
IBS  tidak  lagi  dianggap  sebagai  diagnosis eksklusi.  Pendekatan  diagnosis  berdasarkan gejala  dibandingkan  pendekatan  eksklusi dengan  serangkaian  pemeriksaan  untuk menyingkirkan  penyakit  organik  tidak menghasilkan perbedaan bermakna dalam hal kualitas  hidup,  gejala  IBS,  ataupun  kepuasan pasien. 2

## TATALAKSANA Non-farmakologi
Manifestasi  klinis  IBS  yang  bervariasi,  bahkan dalam  masing-masing  subtipe  menyulitkan pembuatan  algoritma.  Tatalaksana  IBS diawali  dengan  penjelasan  kondisi  kepada pasien,  meyakinkan  bahwa  kondisi  ini  tidak berbahaya,  dan  edukasi  mengenai  manfaat dan  keamanan  tiap  pilihan  pemeriksaan diagnostik dan terapi. 1
Modifikasi  gaya  hidup  dianggap  dapat memperbaiki  gejala  IBS,  termasuk  olahraga, pengelolaan  stres,  dan  perbaikan  kualitas
Tabel. Kriteria Rome IV 2

## Kriteria Rome IV
Nyeri abdomen berulang, rata-rata ≥ 1 hari per minggu, dalam 3 bulan terakhir dengan awitan ≥ 6 bulan sebelum diagnosis, berhubungan dengan 2 atau lebih gejala berikut:
1.  Berhubungan dengan defekasi
2.  Perubahan frekuensi BAB
3.  Perubahan konsistensi feses
Pasien tidak memiliki satu pun warning sign berikut: Massa abdomen yang teraba atau limfadenopati Usia lebih dari 50 tahun tanpa riwayat skrining kanker kolon sebelumnya Perdarahan saluran cerna yang nyata Nyeri atau keinginan BAB nokturnal Penurunan berat badan tanpa disengaja Riwayat keluarga inflammatory bowel disease atau kanker kolorektal Perubahan pola BAB baru-baru ini
Type 1 Separate hard lumps, like nuts (hard to pass) Type 2 Saudage-shaped but lumpy Type 3 Like a sausage but with cracks on its surface Type 4 Like a sausage or snake, smooth and soft Type 5 Sot blobs with clear-cut edges (passes easly) Type 6 Fluffy pieces with ragged edges. A mushy stool Type 7 Watery, no solid pieces. Entirely Liquid
gambar 1. Bristol stool form Scale 8

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
tidur. 1,11 Suplementasi  serat  pangan  masih menjadi dasar terapi IBS, meskipun dianggap tidak  memberikan  dampak  besar.  Serat  yang dianggap bermanfaat untuk gejala IBS adalah serat  larut  air  ( sekam psyllium ),  sedangkan serat tidak larut air malah dapat memperberat distensi abdomen. 1,2
Terdapat  beberapa  bukti  baru  keunggulan diet  bebas  gluten  dan  rendah fermentable oligosaccharides, disaccharides, mono saccharides, and polyols (FODMAP). 12–14 FODMAP  adalah  kumpulan  karbohidrat berantai  pendek  dan  sulit  diabsorbsi  yang akan  difermentasi  oleh  bakteri  di  usus halus,  ditemukan  pada  makanan  seperti gandum,  bawang  bombay,  beberapa  buah dan  sayur,  sorbitol,  dan  beberapa  produk olahan  susu.  FODMAP  meningkatkan  sekresi air  dan  fermentasi  usus  halus  dan  kolon
yang  kemudian  meningkatkan  produksi asam  lemak  rantai  pendek  dan  gas.  Pada pasien  sehat,  meskipun  meningkatkan flatus,  FODMAP  tidak  menyebabkan  gejala gastrointestinal.  Namun,  pada  pasien  IBS, FODMAP  sering  memicu  gejala,  mungkin karena sudah ada abnormalitas fisiologi usus dan sensasi viseral. 5 Beberapa pasien IBS juga mengeluhkan gejala setelah konsumsi gluten meskipun  pemeriksaan  imunologi,  serologi, dan  histologi  untuk  penyakit celiac hasilnya negatif. 2
Jika  terapi  konservatif  tidak  sesuai  target, langkah selanjutnya adalah terapi medikamentosa  berdasarkan  gejala  yang dominan  dan  gejala-gejala  lain.  Terapi  akan berbeda-beda  tergantung  gejala  utama. Beberapa pasien menganggap nyeri abdomen dan rasa kembung sebagai gejala yang paling
mengganggu sehingga mempengaruhi pilihan terapi.

## Terapi Farmakologi IBS-D

## Loperamide
Pada  pasien  IBS-D  dengan  diare  sebagai gejala utama, loperamide adalah lini pertama yang  paling  umum  digunakan. 15 Loperamide merupakan  agonis  reseptor  µ-opioid  perifer sintetis  yang  menghambat  peristaltik  dan memperpanjang  waktu  transit  usus,  serta meningkatkan absorpsi air dan ion, sehingga mengurangi  volume  feses. Loperamide pada pasien  IBS  memperbaiki  konsistensi  feses dan frekuensi BAB, namun tidak memiliki efek bermakna dalam mengurangi nyeri abdomen dan  gejala  abdominal  lain. 4 Loperamide juga  berkaitan  dengan  konstipasi,  sehingga sebaiknya  dimulai  dengan  dosis  rendah  (1-2 mg/ hari) dan dititrasi sesuai kebutuhan untuk memperbaiki fungsi usus. 4

## Antagonis Reseptor 5-HT3
Hormon  serotonin  usus  mempengaruhi motilitas  saluran  cerna  dan  sensasi  viseral. Di  Amerika  Serikat,  penggunaan  alosetron (0,5-1 mg sebanyak 1-2 kali per hari) sebagai antagonis  5-HT3  disetujui  untuk  menangani IBS-D berat. Namun, penggunaannya terbatas karena dapat menyebabkan kolitis iskemik dan konstipasi berat meskipun sangat jarang (0,95 dan 0,36 kasus per 1000 pasien). 1 Di Indonesia, ondansetron  sebagai  antagonis  5-HT3  dapat dipertimbangkan  meskipun  potensinya  lebih rendah  dibandingkan  alosetron.  Pemakaian ondansetron  (4-8  mg  sebanyak  1-3  kali  per hari)  dalam  suatu  penelitian  menunjukkan perbaikan  konsistensi  feses,  gejala  IBS, frekuensi  BAB,  dan  rasa  kembung,  namun tidak memiliki pengaruh bermakna pada rasa nyeri. 4

## Rifaximin
Mikrobiota  usus  telah  diteliti  untuk  menjadi target  terapi  IBS  karena  dianggap  memiliki peran  penting  dalam  perkembangan  gejala. Antibiotik  yang  paling  banyak  dipelajari adalah rifaximin ,  antibiotik  oral  spesifik  usus. Rifaximin diabsorpsi  minimal  pada  saluran gastrointestinal.  Penggunaan rifaximin telah diteliti dalam dua penelitian klinis besar yang melibatkan  lebih  dari  1200  pasien  IBS  tanpa konstipasi.  Pada  penelitian  ini  penggunaan rifaximin 550 mg tiga kali sehari dibandingkan dengan  plasebo  selama  2  minggu.  Respons pasien  dievaluasi  selama  4  minggu  periode
gambar 2. Algoritma diagnosis IBS 2
Pasien memiliki gejala berupa nyeri abdomen kronis yang berhubungan
dengan konstipati diare atau keduanya dengan atau tanpa rasa kembung Anamnesa riwayat penyakit (termasuk riwayat medis, operasi, dan pola makan)
dan pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan colok dubur)
Jika pemeriksaan fisik normal dan tanpa
warning sign pada hasil anamnesa, gunakan kriteria diagnosa Rome IV
Diagnosa IBS positif Pertimbangkan pemeriksaan penunjang minimal (darah lengkap, kadar CRP, tes serologis celiac) Gunakan Bristol Stool Form Scale untuk mengindentifikasi subtipe IBS
Mulai terapi berdasarkan gejala utama

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
follow-up (minggu  ke-3  s/d  6).  Hasilnya menunjukkan rifaximin lebih  efektif  secara bermakna  dibandingkan  plasebo  untuk mengurangi gejala IBS. Perbaikan ini bertahan selama  10  minggu  periode follow-up meskipun responsnya sudah mulai berkurang. Terapi  ulang rifaximin menunjukkan  respons serupa  terapi  awal. 4 Namun,  penggunaan antibiotik secara rutin tidak direkomendasikan. Penggunaannya dapat dipertimbangkan pada pasien  IBS  tanpa  konstipasi  dengan  gejala sedang  hingga  berat  yang  tidak  membaik dengan terapi lain. 16

## Eluxadoline
Salah  satu  terapi  baru  yang  sedang dikembangkan  dan  sudah  disetujui  oleh FDA  untuk  terapi  IBS-D  adalah eluxadoline . 11 Eluxadoline adalah agonis kombinasi reseptor μ -opioid dan κ -opioid dan antagonis reseptor δ -opioid, dengan bioavailabilitas oral minimal.
Eluxadoline (dosis  75  dan  100  mg)  dievaluasi pada  2  penelitian  klinis  fase  3  acak, double- blind pada  pasien  dengan  IBS-D.  Respons pasien  dipantau  hingga  minggu  ke-26  dan hasilnya  menunjukkan eluxadoline secara bermakna lebih efektif dalam perbaikan gejala dan  konsistensi  feses  pasien  IBS-D,  terutama pada  dosis  100  mg  dua  kali  sehari.  Efek samping yang utama adalah mual, konstipasi, dan nyeri abdomen. 17

## Antidepresan
Antidepresan  makin  banyak  digunakan pada pasien IBS sedang hingga berat karena efeknya  pada  persepsi  nyeri, mood, dan motilitas usus. 18
Antidepresan  trisiklik  (TCA)  dosis  rendah dianggap  efektif.  Pada  penelitian  pasien IBS-D selama 2 bulan, amitriptilin 10 mg tiap malam dapat menurunkan frekuensi BAB dan rasa  tidak  tuntas  saat  BAB  secara  bermakna dibandingkan  plasebo.  Efek  antikolinergik TCA memperlambat transit intestinal, dan  efek  ini,  terutama  pada  dosis  tinggi, dapat  menyebabkan  konstipasi,  sehingga penggunaannya  lebih  cocok  untuk  pasien IBS-D, meskipun dosis rendah dapat ditoleransi oleh pasien IBS-C. Selective serotonin-reuptake inhibitor (SSRI) juga mulai banyak digunakan, namun  dapat  menimbulkan  efek  samping diare, sehingga lebih dianjurkan untuk IBS-C. 4
Terapi Farmakologis IBS-c Linaclotide
Linaclotide merupakan  agonis guanylate cyclase C yang  meningkatkan  produksi cyclic guanosine monophosphate . Cyclic guanosine monophosphate ini  kemudian  meningkatkan sekresi  klorida  usus  melalui  regulator konduktansi transmembran fibrosis kistik yang mengurangi tercetusnya serabut nyeri aferen viseral.
Dalam  studi  meta-analisis  3  penelitian  acak terkendali  pada  pasien  IBS-C  didapatkan hasil linaclotide memperbaiki  gejala  secara bermakna  dibandingkan  plasebo.  Perbaikan maksimal frekuensi BAB terjadi pada minggu pertama  terapi,  sedangkan  nyeri  perut  dan rasa  kembung  membutuhkan  8  hingga  12 minggu.  Efek  samping  utama linaclotide adalah  diare  pada  sekitar  20%  pasien.  Untuk mengurangi  kemungkinan  diare, linaclotide disarankan  untuk  dikonsumsi  30-60  menit sebelum  sarapan. Linaclotide sudah  disetujui oleh  FDA  sebagai  terapi  IBS-C  dengan  dosis 290 μ g sekali sehari. 4,18
Polyethylene Glycol (PEg) Laksatif  osmotik  seperti polyethylene glycol (PEG)  sering  digunakan  sebagai  terapi lini  pertama  pasien  IBS-C.  PEG  memang memperbaiki  keluhan  berkaitan  dengan konstipasi  dengan  meningkatnya  frekuensi BAB  dan  perbaikan  konsistensi  feses,  namun tidak didapatkan perbedaan bermakna untuk keluhan  nyeri  abdomen  dan  rasa  kembung dibandingkan  plasebo.  Dengan  demikian, PEG  dapat  diberikan  pada  pasien  dengan keluhan  spesifik  konstipasi,  namun  kurang efektif  untuk  memperbaiki  gejala  IBS  secara keseluruhan.  Dosis  awal  17  gram  per  hari dengan  peningkatan  dosis  berdasarkan respons klinis. 18

## Lubiprostone
Lubiprostone merupakan  aktivator  kanal klorida yang meningkatkan sekresi cairan usus yang  kaya  klorida.  Pada  dua  penelitian  besar yang  melibatkan  1171  pasien,  penggunaan lubiprostone menunjukkan  perbaikan  gejala secara  bermakna  dibandingkan  dengan plasebo. 19 Dosis untuk IBS adalah 8 ug dua kali sehari  dan  pada  konstipasi  24  ug.  Tidak  ada efek samping berat dalam pemakaian jangka pendek,  dengan  efek  samping  utama  mual. Keamanan  pemakaian  jangka  panjang  masih perlu diteliti lebih lanjut. Saat ini lubiprostone dianggap  paling  baik  untuk  pasien  wanita IBS dan konstipasi berat yang tidak membaik
dengan terapi lain. 16

## Terapi Tambahan Lain Antispasmodik
Antispasmodik  meliputi  obat  dengan  sifat antikolinergik dan penghambat kanal kalsium yang  dapat  memperbaiki  gejala  IBS  dengan merelaksasi  otot  polos  usus.  Beberapa antispasmodik  seperti hyoscine, cimetropium , pinaverium,  otilinium, drotaverine ,  dan dicyclomine , disarankan oleh American College of Gastroenterology untuk  meringankan gejala IBS. 11 Efek samping yang paling umum ditemui  adalah  mulut  terasa  kering,  pusing, dan pandangan kabur. 5,11
Minyak peppermint memiliki sifat menghambat kanal  kalsium,  sehingga  dikategorikan  juga sebagai  antispasmodik.  Beberapa  penelitian menunjukkan minyak peppermint bermanfaat bagi beberapa pasien IBS. 5

## Probiotik
Probiotik merupakan pilihan terapi potensial. Probiotik  bekerja  memodifikasi  mikrobiom usus  yang  dapat  memperbaiki  imunitas mukosa  dan  mengembalikan  fungsi  sawar usus. 4
Pada  studi  meta-analisis  terhadap  15  uji acak  terkendali  dengan  total  1793  pasien, pemakaian  probiotik  menurunkan  rasa  nyeri dan  keparahan  gejala  IBS  dibandingkan plasebo. 20 Probiotik  menstabilkan  disregulasi imun  pada  IBS,  meningkatkan  integritas seluler  untuk  mempertahankan  kolon. Probiotik juga memodifikasi mikrobiota usus, mengubah pola fermentasi, dan menurunkan jumlah flatus. 21

## SIMPULAN
IBS  merupakan  gangguan  pencernaan fungsional  berulang  yang  berhubungan dengan  defekasi  atau  perubahan  pola buang  air  besar.  IBS  dibagi  menjadi  subtipe berdasarkan  gejala  saluran  pencernaan  yang dominan dialami, yaitu IBS-D, IBS-C, dan IBS-M.
Diagnosis  IBS  ditegakkan  berdasarkan anamnesis sesuai kriteria Rome IV, pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  laboratorium  minimal,  dan jika  memiliki  indikasi  klinis,  kolonoskopi,  atau pemeriksaan lain sesuai kebutuhan. Terapi IBS dibagi menjadi terapi farmakologis dan non- farmakologis,  diberikan  sesuai  subtipe  dan gejala yang dominan.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel disorders. Gastroenterology [Internet]. 2016 May 1 [cited 2018 Oct 15];150(6):1393–407.e5. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016508516002225
2.  Ford AC, Lacy BE, Talley NJ. Irritable bowel syndrome. Longo DL, editor. N Engl J Med [Internet]. 2017 Jun 29 [cited 2018 Oct 15];376(26):2566–78. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1607547
3.  Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol [Internet]. 2014 [cited 2018 May 5];6:71–80. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24523597
4.  Lacy BE, Chey WD, Lembo AJ. New and emerging treatment options for irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y) [Internet]. 2015 Apr [cited 2018 May 5];11(4Suppl2):1–19. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26491416
5.  Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome. JAMA [Internet]. 2015 Mar 3 [cited 2018 May 5];313(9):949. Available from: http://jama.jamanetwork. com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2015.0954
6.  Sayuk GS, Gyawali CP. Irritable bowel syndrome: Modern concepts and management options. Am J Med [Internet]. 2015 Aug 1 [cited 2019 May 15];128(8):817–27. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25731138
7.  Palsson OS, Whitehead WE, van Tilburg MAL, Chang L, Chey W, Crowell MD, et al. Development and validation of the Rome IV diagnostic questionnaire for adults. Gastroenterology [Internet]. 2016 May 1 [cited 2018 Oct 16];150(6):1481–91. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508516001803
8.  Chumpitazi BP, Self MM, Czyzewski DI, Cejka S, Swank PR, Shulman RJ. Bristol stool form scale reliability and agreement decreases when determining Rome III stool form designations. Neurogastroenterol Motil [Internet]. 2016 Mar [cited 2018 Oct 15];28(3):443–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26690980
9.  Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA, American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol [Internet]. 2013 May [cited 2019 May 15];108(5):656–76; quiz 677. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609613
10.  Irvine  AJ,  Chey  WD,  Ford  AC.  Screening  for  celiac  disease  in  irritable  bowel  syndrome:  An  updated  systematic  review  and  meta-analysis.  Am  J  Gastroenterol [Internet]. 2017 Jan [cited 2019 May 15];112(1):65–76. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27753436
11.  Ford AC, Moayyedi P, Chey WD, Harris LA, Lacy BE, Saito YA, et al. American College of gastroenterology monograph on management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol [Internet]. 2018 Jun [cited 2019 Feb 25];113(Suppl 2):1–18. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29950604
12.  Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, Collin L, Lindfors P, Törnblom H, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: A randomized controlled trial. Gastroenterology [Internet]. 2015 Nov [cited 2019 May 15];149(6):1399–1407.e2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26255043
13.  Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology [Internet]. 2014 Jan [cited 2019 May 15];146(1):67–75.e5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24076059
14.  Eswaran SL, Chey WD, Han-Markey T, Ball S, Jackson K. A randomized controlled trial comparing the low FODMAP diet vs. modified NICE guidelines in US adults with IBS-D. Am J Gastroenterol [Internet]. 2016 Dec [cited 2019 May 15];111(12):1824–32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27725652
15.  Simrén M, Törnblom H, Palsson OS, Whitehead WE. Management of the multiple symptoms of irritable bowel syndrome. lancet Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2017 Feb 1 [cited 2018 Oct 16];2(2):112–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28403981
16.  Saha L. Irritable bowel syndrome: Pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based medicine. World J Gastroenterol [Internet]. 2014 Jun 14 [cited 2018 May 5];20(22):6759–73. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24944467
17.  Lembo AJ, Lacy BE, Zuckerman MJ, Schey R, Dove LS, Andrae DA, et al. Eluxadoline for irritable bowel syndrome with diarrhea. N Engl J Med [Internet]. 2016 Jan 21 [cited 2019 Feb 15];374(3):242–53. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1505180
18.  Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome. JAMA [Internet]. 2015 Mar 3 [cited 2018 Oct 17];313(9):949. Available from: http://jama.jamanetwork. com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2015.0954
19.  Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, Fass R, Scott C, Panas R, et al. Clinical trial: Lubiprostone in patients with constipation-associated irritable bowel syndrome - results of two randomized, placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2009 Feb 1 [cited 2019 May 15];29(3):329–41. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19006537
20.  Didari  T,  Mozaffari  S,  Nikfar  S,  Abdollahi  M.  Effectiveness  of  probiotics  in  irritable  bowel  syndrome:  Updated  systematic  review  with  meta-analysis.  World  J Gastroenterol [Internet]. 2015 Mar 14 [cited 2018 Oct 17];21(10):3072–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25780308
21.  Moraes-Filho JP, Quigley EMM. The intestinal microbiota and the role of probiotics in irritable bowel syndrome: A review. Arq Gastroenterol [Internet]. 2015 Dec [cited 2019 May 15];52(4):331–8. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032015000400331&lng=en&tlng=en