INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 4 Tahun 2023 Page 5534-5549 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative
Rekomendasi Apoteker Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II Dengan Komplikasi Nefropati Berdasar Analisis Drug Related Problems (DRP)
(Studi Kasus di Instalasi Rawat Inap RSUD Karawang)
Faridah Syamsiah 1 ✉ , Yusi Anggraeni 2 , Hesti Utami Ramadaniati 3 , Hidayat 4
Program Magister Ilmu Kefarmasian, Universitas Pancasila
Email: iedha.ffup@gmail.com 1 ✉

## Abstrak
Penelitian ini dilakukan untuk mengkaji profil rekomendasi Apoteker atas DRP pada pasien penyakit DM nefropati  serta  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  respons  dokter  terhadap  rekomendasi  yang disampaikan oleh Apoteker. Penelitian ini bersifat observasional dengan desain prospective case series. Subyek penelitian ini adalah seluruh pasien penyakit DM nefropati rawat inap di Instalasi Rawat Inap RSUD Karawang selama September – Desember 2022 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Dalam  penelitian  ini,  DRP  diklasifikasikan  berdasarkan  sistem  klasifikasi  PCNE  V9.0.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  dari  85  DRP  yang  didentifikasi,  terdapat  247  rekomendasi.  Rekomendasi  pada tataran penulis resep sebanyak 65,18%, pada tataran obat sebanyak 34,82%. Sebanyak 64,37% dari 247 rekomendasi yang diberikan pada tataran penulis resep tidak disetujui dan 35,63% rekomendasi disetujui. Kata Kunci:  Diabetes melitus, nefropati, DRP, PCNE V9.0, Rekomendasi Apoteker, RSUD Karawang.

## Abstract
This study was conducted to examine the profile of pharmacist  recommendations for DRP in nephropathy DM patients  and  the  factors  that  influence  doctors'  responses  to  recommendations  submitted by  pharmacists.  This research is observational with a prospective case series design. The subjects of this study were all inpatient DM nephropathy patients at the Karawang Hospital Inpatient Installation during September - December 2022 who met the study inclusion and exclusion criteria. In this study, DRP was classified based on the PCNE V9.0 classification system. The results showed that nephropathy DM patients from the study site totaled 54 people with the majority of ages in the range of 46-59 years (38.89%), women (59.26%), level of kidney damage 4-5 (72.22%), with the number  of  comorbid  ≥1  (79.63%). The  results  showed  that  out  of  85  DRPs  identified,  there  were  247 recommendations. Recommendations at the prescriber level were 65.18%, at the drug level as much as 34.82%. A total of 64.37% of the 247 recommendations given at the prescriber level were not approved and 35.63% of the recommendations were approved.
Keywords: Application; Diabetes mellitus, nephropathy, DRP, PCNE V9.0, Pharmacist Recommendation, Karawang Hospital.

## PENDAHULUAN
World Health Organization menyebutkan bahwa di seluruh dunia sebanyak 415 juta orang dewasa diperkirakan menderita diabetes saat ini dan 318 juta orang dewasa lainnya mengalami  gangguan  toleransi  glukosa  yang  menempatkan  mereka  pada  risiko  tinggi terkena penyakit di masa depan [1]. Kontrol gula darah yang buruk merupakan salah satu faktor risiko nefropati diabetik. Pasien dengan nefropati diabetik sering menerima rejimen obat yang kompleks. Frekuensi kejadian DRP yang tinggi memerlukan pemantauan dan evaluasi rutin oleh Apoteker terhadap DRP yang terjadi agar tujuan pengobatan jangka panjang pada pasien nefropati diabetik bisa tercapai [2] [3].
DRP aktual adalah masalah yang sedang terjadi berkaitan dengan terapi obat yang digunakan pasien. Sedangkan DRP potensial adalah masalah yang diperkirakan akan terjadi berkaitan  dengan  terapi  obat  yang  digunakan  pasien.  Studi  lain  mengidentifikasi penggunaan  obat  antidiabetes  pada  pasien  DM  tipe  2  oleh  Claudia  Pinkan  Lira  et  al didapatkan  hasil  kategori  yang  sering  yaitu  interaksi  obat  sebanyak  60%,  obat terkontraindikasi 4,44% [5] dan kategori terapi obat tidak efektif yakni sebanyak 35,55% [6]. Selain itu, dalam studi identifikasi DRP pada pasien DM tipe 2 yang disertai dislipidemia oleh Hasniza Zaman Huri et al terdapat bahwa DRP kategori interaksi obat (18,9%), kondisi yang tidak diobati dan ketidakpatuhan [4] [7].
Dampak  DRP  yang  terjadi  yaitu  bertambahnya  masalah  baru  pada  pasien,  seperti pemilihan obat tidak tepat sehingga menimbulkan interaksi obat, efek samping semakin banyak,  dosis  terlalu  tinggi  menyebabkan  over  dosis,  pemberian  dosis  terlalu  rendah menyebabkan tidak tercapainya hasil terapi yang diharapkan [8]. Proses evaluasi meliputi kajian menyeluruh terhadap pengobatan yang diterima oleh  pasien  dan  bila diperlukan dapat memberikan rekomendasi kepada Dokter untuk memodifikasi rencana terapi pasien.
Menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  72  Tahun  2016 Tentang  Standar  Pelayanan  Kefarmasian  di  Rumah  Sakit  Pasal  3  ayat  1,  pelayanan kefarmasian  meliputi  kegiatan  yang  bersifat  manajerial  dan  farmasi  klinik.  Salah  satu kegiatan  farmasi  di  Rumah  Sakit  yaitu  pemantauan  terapi  obat  (PTO).  Adapun  tahapan dalam  pelaksanaan  PTO  yaitu  pengumpulan  data  pasien,  identifikasi  DRP,  rekomendasi penyelesaian DRP, pemantauan hasil rekomendasi dan tindak lanjut [9]. Pelayanan farmasi klinik di RSUD Karawang yang berupa pemantauan terapi obat (PTO) sudah dilakukan pada pasien  rawat inap. Namun demikian belum diketahui bagaimana peran Apoteker dalam PTO pasien DM dengan komplikasi Nefropati  yang dirawat inap, khususnya jumlah dan profil rekomendasi Apoteker terkait DRP yang terjadi pada pasien dan gambaran respons dokter  terhadap  rekomendasi  tersebut.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melakukan
pengkajian atas pemberian rekomendasi oleh Apoteker dalam mengatasi DRP yang terjadi pada pasien DM tipe 2 dengan nefropati di instalasi rawat inap RSUD Karawang, dimana ini menunjukkan bahwa Apoteker berperan dalam memastikan pasien menerima terapi yang optimal dan meningkatkan keselamatan pasien.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  desain  observasional  dan  mengumpulkan  data  dari pasien DM tipe 2 dengan komplikasi nefropati yang dirawat di RSUD Karawang. Identifikasi masalah terkait obat (DRP) dilakukan dari saat pasien masuk hingga keluar dari rumah sakit. Data pasien dan DRP diklasifikasikan menggunakan sistem klasifikasi PCNE V9.0. Metode pengumpulan  data  melibatkan  rekam  medis  pasien  dan  Sistem  Informasi  Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dengan metode total sampling. Analisis data menggunakan regresi logistik ganda untuk mengidentifikasi faktor yang memengaruhi respons dokter terhadap rekomendasi Apoteker.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Penggunaan Obat Pada Pasien DM 2 Komplikasi Nefropati
Pada kasus DM tipe 2 komplikasi nefropati, pengobatan terutama pada pengendalian kadar gula darah pasien. Kontrol tekanan darah juga penting untuk melindungi fungsi ginjal. Selain itu, pada kasus DM tipe 2 dengan komplikasi nefropati yang dirawat inap di RSUD Karawang,  tidak  hanya  didiagnosis  DM  tetapi  juga  penyakit  lain  seperti  hipertensi, gangguan  metabolism  lipoprotein,  gangguan  keseimbangan  elektrolit  dll,  yang  terjadi sebelum  atau  mungkin  selama  perawatan.  Oleh  karena  itu  perlu  dilakukan  pengobatan terhadap  penyakit  tersebut.  Dengan  demikian,  perawatan  rawat  inap  kasus  DM  dengan komplikasi nefropati di RSUD Karawang tidak hanya terdiri dari 1 atau 2 kelas terapi, tetapi terdiri  dari  beberapa  kelas  terapi.  Distribusi  kelas  terapi  yang  diberikan  pada  kasus  DM dengan komplikasi nefropati diabetik ditunjukkan pada Tabel 3
Tabel 3 Profil Kelas Terapi Berdasarkan Klasifikasi USP Therapeutic Categories
Kelas Terapi Jumlah Peresepan (n) % KT1. Obat Antidiabetik 98 24,32 KT2. Obat Sistem Kardiovaskuler 85 21,09 KT3. Obat Saluran Cerna 51 12,66 KT4. Vitamin dan Mineral 50 12,41 KT5. Obat Sistem Saraf Pusat 46 11,41 KT6. Antianemia 31 7,69
KT7. Antiinfeksi 30 7,44 KT8. Nutrisi 12 2,98 Total 403 100
Profil obat ini digunakan untuk tata laksana terapi DM nefropati dan penyakit penyerta yang  dialami  oleh  pasien.  Pada  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  obat  yang  paling  banyak diresepkan  yaitu  kelas  terapi  antidiabetik  dengan  presentase  sebesar  24,32%,  disusul dengan kelas terapi sistem kardiovaskuler sebesar 21,09%.  Hasil serupa ditemukan pada penelitian Dika et al dimana obat utama yang banyak diresepkan yaitu kelas terapi obat antidiabetes dan obat kardiovaskuler [11]. Pada kelas terapi antidiabetes, obat yang paling banyak digunakan adalah golongan insulin dan merupakan terapi yang paling tepat untuk pasien diabetes dengan komplikasi nefropati, selanjutnya penggunaan metformin diberikan secara terkontrol [12]. Selain itu, pada kelas terapi obat kardiovaskuler golongan obat yang paling umum digunakan untuk mengontrol tekanan darah pada pasien diabetes nefropati adalah angiotensin receptor II blocker (ARB) dan angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI).  Studi  sebelumnya  telah  menunjukkan  bahwa  ARB  menginduksi  perubahan  yang menguntungkan pada tekanan darah sistemik, hemodinamik ginjal, dan proteinuria serupa dengan yang diinduksi oleh ACEI. Kombinasi ARB dan ACEI aman dan lebih efektif daripada monoterapi  dalam  menurunkan  tekanan  darah  sistemik  dan  albuminuria  pada  diabetes nefropati [11].
Dalam menjamin keamanan obat pada pasien DM Nefropati dilakukan penyesuaian dosis  dan  menghindari  penggunaan  beberapa  obat.  secara  detail  dapat  dilihat  sebagai berikut.

## a.  Penyesuaian Dosis
Tabel 4. Tabel Kelas Terapi Obat yang Perlu Penyesuaian Dosis pada Pasien DM Nefropati
No. Kelas Terapi Kelas Farmakologi Obat Carbapenem Meropenem Kuinolon Levofloksasin 1 Antiinfeksi Siprofloksasin Sefalosporin Sefiksim Sefotaksim Pengatur saluran cerna dan antiflatulen Domperidon 2 Obat Saluran Cerna Metoklopramid Antagonis Reseptor H-2 Ranitidin 3 Obat yang mempengaruhi darah Anti-fibrinolitik Asam traneksamat
Analgesik, antipiretik, AINS, Antipirai Analgesik opioid Tramadol 4 Penghambat xantin oksidase Allopurinol Penghambat ACE Kaptopril 5 Obat kardiovaskular Lisinopril Diuretik hemat kalium Spironolakton
b. Penggunaan Obat Perlu Dihindari
Berdasarkan  Pustaka,  penggunaan  akarbosa  perlu  dihindari  pada  pasien  DM nefropati.  Hal  ini  dikarenakan  terbatasnya  data  keamanan  terkait  penggunaannya  pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal seperti kondisi DM nefropati.
Berdasarkan  fungsi  ginjal  pasien  saat  obat  digunakan,  selain  obat  tersebut  juga terdapat 2 jenis obat lain yang perlu dihindari pada pasien ESRD yaitu spironolakton dan hidroklortiazid (HCT). Penggunaan spironolakton pada kondisi nilai GFR <30 ml/min/m2 meningkatkan risiko hiperkalemia sedangkan penggunaan HCT tidak efektif pada kondisi GFR  <10  ml/min/m2.  Apabila  nilai  GFR  berada  di  atas  kedua  nilai  tersebut,  maka spironolakton dan HCT masih dapat digunakan dengan penyesuaian dosis.
c.   Identifikasi Drug Related Problem (DRP)
Pada tabel 5 dapat dilihat jumlah DRP baik aktual maupun potensial dan rata-rata DRP pada pasien penyakit DM nefropati yang teramati sepanjang masa penelitian.
Tabel 5 Profil Jumlah dan Rata-rata DRP Pada Pasien Penyakit DM komplikasi nefropati
No Variabel Kategori Aktual Potensial n ( Ʃ pasien) % n ( Ʃ pasien) % 1 Jumlah DRP per Pasien 0 9 16,67% 1 1,85% 1 18 33,33% 17 31,48% > 1 27 50% 36 66,67% Total 54 100% 54 100% 2 Rata-rata DRP per pasien 1,93
Dalam tabel 5 terlihat bahwa ada 9 pasien yang tidak mengalami DRP aktual dan 1 pasien tidak mengalami DRP potensial. Meskipun demikian, pada 9 pasien yang tidak terjadi DRP aktual masih berpotensi mengalami DRP potensial.
Pada  tabel  6  tersaji  data  profil  DRP  baik  actual  maupun  potensial  berdasarkan klasifikasi PCNE V9.0.
Tabel 6 Profil Domain DRP berdasarkan klasifikasi PCNE V.9 Domain DRP Aktua l Potensi al To tal % P1. Efektivitas Terapi 23 20 43 50,59 P2. Keamanan Pengobatan 8 30 38 44,71 P3. Lainnya 3 1 4 4,71 Total 34 51 85 100

## Keterangan: %= persentase dihitung dari total jumlah seluruh DRP
Dari 85 DRP yang teridentifikasi, DRP terbanyak adalah masalah efektivitas terapi dan keamanan pengobatan. Dari tabel 6, jumlah DRP terkait lainnya ada 4 kasus yaitu masalah pengobatan yang tidak diperlukan.
Tabel 6 Profil DRP Domain Masalah N=85
Domain DRP Sub-domain DRP DRP Aktual DRP Potensial Total (%) P1. Efektivitas Terapi P1.1 Tidak ada efek dari terapi obat 0 0 0 (0) P1.2 Efek terapi obat tidak optimal 6 20 26 (30,59) P1.3  Gejala  atau  indikasi  yang  tidak diobati 17 0 17 (20) Total 23 20 43 (50,59) P2. Keamanan Obat P2.1  Kejadian  obat  yang  merugikan (mungkin) terjadi 8 30 38 (44,71) Total 8 30 38 (44,71) P3. Lainnya P3.1 Masalah pengobatan yang berkaitan dengan efektivitas biaya 0 0 0 P3.2 Pengobatan  yang  tidak diperlukan 3 1 4 (4,71) P3.3  Masalah  terkait  obat  yang  tidak jelas,  sehingga  memerlukan  klarifikasi lebih lanjut 0 0 0 Total 3 1 4 (4,71)
N= Total DRP yang diidentifikasi, %= persentase dihitung dari total DRP yang teridentifikasi
d. Rekomendasi DRP Pada Pasien DM Nefropati
1. Proses Pemberian Rekomendasi DRP
a. Proses penyusunan rekomendasi
Pada tahap penyusunan rekomendasi, informasi yang digunakan untuk menyusun rekomendasi  diusahakan  berasal  dari  buku  referensi  maupun  pedoman  terap/guideline terbaru  dengan  tujuan  agar  rekomendasi  berdasarkan  evidence  terbaru.  Sebelum memformulasikan suatu rekomendasi atas DRP yang teridentifikasi, perlu membandingkan informasi yang diperoleh dari satu literatur dengan literatur lainnya agar rekomendasi yang diberikan valid.

## b. Proses penyampaian rekomendasi kepada dokter
Selama pasien menjalani rawat inap di rumah sakit, secara umum terdapat 1 dokter penanggung  jawab  pelayanan  (DPJP)  untuk  tiap  pasien.  Di  rumah  sakit,  pada  beberapa pasien memerlukan konsultasi dengan dokter dari KSM lain untuk penyakit penyerta, maka pasien akan dirawat bersama dengan dokter dari KSM lain (dokter raber). Rekomendasi atas DRP yang telah diidentifikasi dapat disampaikan baik kepada dokter DPJP maupun dokter raber. Satu rekomendasi yang sama dapat disampaikan kepada dokter raber serta secara paralel rekomendasi juga diberikan kepada DPJP.
Rekomendasi  dalam  penelitian  ini  disampaikan  kepada  dokter  baik  secara  lisan maupun tertulis dalam rekam medis atau merupakan kombinasi keduanya. Atas DRP yang telah diidentifikasi dituliskan dalam rekam medis sebagai informasi tertulis kepada dokter bahwa  hasil  review  DRP  perlu  dilakukan  perubahan  terapi,  penyesuaian  dosis  atau penghentian terapi. disampaikan tertulis, perlu  penyampaian secara lisan kepada dokter mengenai rekomendasi yang disampaikan. Pemberian rekomendasi secara tertulis di rekam medis memiliki kemungkinan tidak terbaca oleh dokter sehingga metode penyampaian lain seperti lisan diperlukan untuk menyampaikan dan/atau mengingatkan dokter atas DRP yang teridentifikasi.  Setelah  memperoleh  konfirmasi  pertimbangan  dokter,  proses  diskusi  dua arah dilakukan untuk menyampaikan rekomendasi disertai dengan menunjukkan sumber informasi  yang  dijadikan  acuan.  Dalam  penelitian  ini,  penyampaian  rekomendasi disampaikan  kepada  Penanggungjawab  Apoteker  Klinis  untuk  kemudian  didiskusikan bersama dengan dokter DPJP dan dokter raber.

## 2. Profil Pemberian Rekomendasi
Dari 85 DRP yang diidentifikasi dari penggunaan obat pasien penyakit DM tipe 2 komplikasi nefropati di ruang perawatan penyakit dalam (Ruang Rengasdengklok) RSUD Karawang pada periode September - Desember 2022, diberikan rekomendasi sebanyak 247. Dalam sistem klasifikasi PCNE V9.0, untuk menyelesaikan satu DRP dapat diberikan hingga
maksimal 3 rekomendasi. Oleh karena itu, jumlah rekomendasi lebih besar dari jumlah DRP yang diidentifikasikan.
Beberapa  DRP  baik  aktual  maupun  potensial  tidak  diberikan  rekomendasi  karena DRP diidentifikasi dari riwayat obat pasien sebelum review dan pemantauan dimulai, DRP terjadi namun obat telah dihentikan atau telah diselesaikan serta hanya dimonitoring secara mandiri  oleh  peneliti.  Dari  total  247  rekomendasi  yang  diberikan,  terdiri  dari  161 rekomendasi  disampaikan  pada  tataran  dokter  penulis  resep  dan  86  rekomendasi  pada tataran obat.

## a. Rekomendasi Pada Tataran Dokter
Sebagaimana  telah  dijabarkan  sebelumnya,  untuk  pemberian  rekomendasi  pada  tataran penulis resep dapat diberikan baik kepada dokter DPJP maupun dokter Raber. Pemberian rekomendasi  pada  tataran  dokter  terbanyak  disampaikan  pada  dokter  DPJP.  Hal  ini dikarenakan  jumlah  pasien  terbanyak  berada  di  bawah  tanggung  jawab  KSM  Penyakit Dalam.
Tidak semua rekomendasi DRP dapat langsung dikomunikasikan secara lisan atau melalui telepon, karena tidak ada dokter yang berjaga di ruangan dan apoteker juga tidak terus menerus berada di bangsal perawatan, sehingga proses diskusi apoteker dan dokter sangat terbatas. Profil sub domain rekomendasi pada tataran dokter penulis resep dapat dilihat dalam tabel 7.
Tabel 7 Profil Sub Domain Rekomendasi DRP Pada Tataran Penulis Resep Berdasarkan
Klasifikasi PCNE V9.0 Kode Sub Domain Rekomendasi Tipe DRP Sub Total % nA nP I1.1 Dokter penulis resep hanya    diinformasikan 14 28 42 26,09 I1.2 Dokter penulis resep meminta informasi 6 5 11 6,83 I1.3 Rekomendasi diusulkan kepada dokter penulis resep 32 31 63 39,13 I1.4 Rekomendasi dibahas dengan dokter penulis resep 21 24 45 27,95 Total 73 88 161 100
Keterangan : nA = jumlah rekomendasi untuk DRP aktual, nP = jumlah rekomendasi untuk DRP potensial, % = persentase dihitung dari jumlah rekomendasi pada tiap domain terhadap total seluruh rekomendasi
Secara  umum,  mayoritas  sub  domain  rekomendasi  berupa  pemberian  informasi mengenai  adanya  DRP  bertujuan  untuk  memberikan  gambaran  kepada  dokter  bahwa pasien  berpotensi  mengalami  DRP  disertai  dengan  informasi  penyebab  DRP  tersebut terjadi.  Jenis  rekomendasi  ini  biasanya  berupa  kesalahan  dalam  peresepan  atau  potensi interaksi yang dapat mengakibatkan penurunan efek obat atau terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan pada pasien.
Dari  hasil  penelitian  ini  terlihat  bahwa  dari  total  rekomendasi  yang  disampaikan kepada dokter 64,4% nya tidak disetujui yakni sebanyak 159 rekomendasi. Pertimbangan seperti kondisi klinis pasien dan pengalam dokter dalam memberikan terapi bisa menjadi penyebab dokter tidak menyetujui rekomendasi yang diberikan apoteker.
b. Rekomendasi Pada Tataran Obat
Tabel 8 Sub Domain Rekomendasi DRP Pada Tataran Obat Berdasarkan Klasifikasi PCNE
V9.0 Kode Sub Domain Rekomendasi Tipe DRP Sub Total % nAktual nPotensial I3.1 Mengganti obat 3 1 4 4,65 I3.2 Mengubah dosis 3 11 14 16,28 I3.3 Mengubah formulasi - - - - I3.4 Mengubah petunjuk penggunaan 2 10 12 13,95 I3.5 Obat ditunda/dihentikan 13 10 23 26,74 I3.6 Memberikan obat baru 23 10 33 38,37 Total 44 42 86 100
Keterangan : nA = jumlah rekomendasi untuk DRP aktual, nP = jumlah rekomendasi untuk DRP potensial, % = persentase dihitung dari jumlah rekomendasi pada tiap sub domain terhadap total seluruh rekomendasi
Hasil dari penelitian menunjukkan bahwa dalam mengatasi drug-related problems (DRP)  aktual,  rekomendasi  yang  paling  umum  adalah  memberikan  obat  baru  dan menghentikan  atau  menunda  penggunaan  obat.  Rekomendasi  "memberikan  obat  baru" diberikan  ketika  DRP  terkait  efek  terapi  obat  yang  tidak  optimal  (P1.2)  dan  gejala  atau indikasi  yang  tidak  diobati  (P1.3),  sementara  "menghentikan  penggunaan  obat"  terkait dengan pengobatan yang tidak diperlukan (P3.2). Untuk DRP potensial, rekomendasi utama adalah  menunda  atau  menghentikan  penggunaan  obat,  memberikan  obat  baru,  dan mengubah petunjuk penggunaan obat, dengan tujuan mencegah DRP terutama pada kasus potensi  interaksi  obat  (P2.1)  dan  efek  terapi  obat  yang  tidak  optimal  (P1.2).  Selain  itu, penelitian  juga  menyoroti  bahwa  DRP  yang  paling  umum  adalah  terapi  tidak  optimal, waktu/interval  pemberian  obat  yang  tidak  tepat,  kombinasi  obat  dengan  obat,  dan
penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas. Apoteker melakukan intervensi untuk mengatasi DRP ini dengan mengubah instruksi penggunaan obat, memberikan rekomendasi kepada penulis resep, dan memberikan edukasi kepada pasien.

## 3. Profil Outcome Pemberian Rekomendasi
Secara keseluruhan, outcome 247 rekomendasi dari total 85 DRP yang diidentifikasi akan disajikan dalam tabel 9.
Tabel 9 Profil Outcome Rekomendasi DRP Berdasarkan Klasifikasi PCNE V9.0
Kode Outcome Tipe DRP Sub Total % nA nP O0 Hasil rekomendasi tidak diketahui 13 18 31 12,55 O1 Kejadian DRP aktual dan potensial terselesaikan sepenuhnya 53 46 99 40,08 O2 Kejadian DRP aktual dan potensial terselesaikan Sebagian 8 3 11 4,45 O3.2 Masalah tidak terselesaikan karena kurangnya kerja sama dengan penulis resep 21 28 49 19,84 O3.3 Masalah tidak terselesaikan karena intervensi tidak efektif 10 4 14 5,67 O3.4 Tidak perlu atau tidak memungkinkan untuk menyelesaikan masalah 12 31 43 17,41 Total 117 130 247 100 Keterangan: nA : jumlah outcome rekomendasi untuk DRP aktual nP : jumlah outcome rekomendasi untuk DRP potensial sub total  : jumlah outcome seluruh rekomendasi pada masing-masing  sub domain
%                        :  persentase  dihitung  dari  jumlah  rekomendasi  pada  tiap  sub  domain terhadap total keseluruhan rekomendasi
Pada tabel 10 disajikan outcome dari masing-masing domain DRP aktual.
Tabel 10 Profil Outcome dari Tiap Domain Rekomendasi DRP Potensial Berdasarkan
Klasifikasi PCNE V9.0 Outcome Domain Rekomendasi I1 I3 n % n % O0 1 0 11,36 1 2,38 O1 26 29,55 10 23,81
O2 3 3,41 - - O3.2 1 8 20,45 11 26,19 O3.3 4 4,55 10 23,81 O3.4 27 30,68 10 23,81 Total 88 100 4 2 100
Keterangan:
n=jumlah domain outcome masing-masing domain rekomendasi %=persentase dihitung dari jumlah pada tiap outcome dari masing-masing domain rekomendasi I2=rekomendasi pada tataran penulis resep I3=rekomendasi pada tahap obat O0=hasil rekomendasi tidak diketahui
O1= Kejadian DRP aktual/potensial terselesaikan sepenuhnya 02= Kejadian DRP aktual/potensial terselesaikan sebagian
O3.2= Masalah tidak terselesaikan karena kurangnya kerja sama dengan penulis resep O3.3= Masalah tidak terselesaikan karena intervensi tidak efektif
O3.4= Tidak perlu atau tidak memungkinkan untuk menyelesaikan masalah
Hasil analisis menunjukkan bahwa pada tingkat penulis resep, outcome rekomendasi yang paling umum adalah potensi DRP yang tidak perlu diatasi. Hal ini disebabkan oleh pemantauan yang menunjukkan bahwa potensi DRP, terutama terkait interaksi obat, tidak terjadi  secara  nyata.  Namun,  pada  tingkat  obat,  sekitar  26,19%  potensi  DRP  tidak terselesaikan  karena  kurangnya  kerjasama  antara  apoteker  klinis  dan  penulis  resep. Beberapa rekomendasi yang diajukan kepada dokter penulis resep tidak disetujui, terutama yang  berkaitan  dengan  perubahan  dosis.  Contohnya  adalah  kasus  penggunaan  obat Laxadin dan meropenem. Rekomendasi untuk mengubah dosis pada Laxadin ditolak oleh dokter  dengan alasan penggunaan dosis yang  lebih tinggi diperlukan untuk pasien DM nefropati.  Sementara  pada  meropenem,  penyesuaian  dosis  direkomendasikan  terkait penurunan  fungsi  ginjal  pasien,  namun  ditolak  dengan  pertimbangan  klinis  sepsis  yang dialami pasien. Dokter juga menjelaskan bahwa meropenem bukan antibiotik nefrotoksik dan akan tereliminasi pada pasien yang menjalani hemodialisis.
e. Faktor Yang Mempengaruhi Respons Dokter Atas       Rekomendasi Apoteker
Analisis  statistik  berupa  regresi  logistik  dilakukan  untuk  mengetahui  faktor  yang mempengaruhi respons dokter atas rekomendasi yang diberikan oleh apoteker. Analisis regresi  logistik  dilakukan  pada  data  jumlah  rekomendasi  DRP  yang  diindentifikasi menggunakan PCNE v9.0 yaitu sebanyak 247 rekomendasi.
Pada  tahap  awal  analisis  ditetapkan  beberapa  faktor  prediktor  sebagai variabel independent  yang  mempengaruhi  respons  dokter  atas  rekomendasi  apoteker  sebagai variabel dependen. Variabel independent tersebut antara lain:
1. Faktor pasien berupa usia dan jenis kelamin
2. Faktor dokter berupa status dokter (DPJP atau Raber)
3. Faktor obat berupa kelas terapi obat
4. Faktor DRP berupa tipe DRP dan sub domain DRP
5. Faktor  kategori  rekomendasi  berupa  mengganti  obat,  mengubah  dosis,  mengubah petunjuk penggunaan, obat ditunda/dihentikan dan memberikan obat baru.
6. Faktor metode penyampaian rekomendasi yaitu secara lisan, tertulis dalam rekam medis dan kombinasi keduanya.
Setelah  dilakukan  pengelompokkan  variabel,  selanjutnya  proses  seleksi variabel independent menggunakan uji bivariat dan multivariat. Berikut akan disajikan pada tabel 11 hasil analisis menggunakan tabel kontingensi yang merupakan uji bivariat dengan metode Chi Square.
Tabel 11 Hasil uji analisis bivariat variabel bebas dengan variabel terikat
No Variabel Respons Dokter atas Rekomendasi Apoteker Si g. Tidak Disetujui (n=159) Disetujui (n=88) 1 Usia 0,063 <45 tahun 119 56 ≥45 tahun 40 32 2 Jenis Kelamin 0,092 Laki-Laki 78 52 Perempuan 81 36 3 Stage kerusakan ginjal 0,108 Stage 1-3 77 53 Stage 4-5 82 35 4 Jumlah komorbid 0,670 Tidak ada komorbid 147 80 ≥1 komorbid 12 8 5 Status dokter 0,000 DPJP 129 43 Raber 30 45 6 Kelas terapi obat 0,095 KT1 antidiabetik 40 16 KT2 obat kardiovaskuler 38 17 KT3 obat saluran cerna 31 12 KT4 vitamin dan mineral 22 19 KT5 obat sistem saraf pusat 10 13 KT6 antianemia 18 11 7 Tipe DRP
Aktual 119 41 0,000 Potensial 40 47 8 Domain DRP 0,189 Efektivitas terapi 30 24 Keamanan obat 52 21 Lainnya 77 43 9 Kategori rekomendasi 0,057 Mengganti obat 12 15 Mengubah dosis 22 19 Mengubah petunjuk penggunaan 31 12 Obat ditunda atau dihentikan 49 22 Memberikan obat baru 45 20 10 Metode penyampaian 0,174 Lisan 28 23 Tertulis 52 21 Kombinasi 79 44
Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa variabel demografi seperti usia dan jenis kelamin tidak memiliki hubungan signifikan dengan respons dokter terhadap rekomendasi apoteker, dengan nilai signifikansi masing-masing sebesar 0,063 dan 0,092. Namun, status dokter  (DPJP  atau  Raber)  mempengaruhi  secara  signifikan  respons  dokter  terhadap rekomendasi,  dengan  dokter  Raber  lebih  cenderung  menyetujui  rekomendasi  apoteker. Variabel jumlah komorbid, stadium kerusakan ginjal, dan kelas terapi obat tidak memiliki pengaruh  signifikan  terhadap  respons  dokter.  Tipe  DRP  memiliki  hubungan  signifikan dengan  respons  dokter,  sedangkan  domain  DRP  tidak.  Kategori  rekomendasi  juga mempengaruhi  respons  dokter,  sementara  metode  penyampaian  rekomendasi  tidak memiliki  pengaruh  signifikan.  Analisis  multivariat  akan  melibatkan  variabel  dengan  nilai signifikansi  ≤0,25  pada  analisis  bivariat  untuk  menentukan  prediktor  penerimaan rekomendasi oleh dokter.
Pada hasil penelitian menunjukkan bahwa hanya 1 variabel independent yang tidak diikutsertakan  dalam analisis  multivariat  karena  mempunyai nilai signifikansi  >0,25  yaitu variabel jumlah komorbid (sig. 0,670). Seluruh variabel independent yang memenuhi syarat diikutsertakan dalam analisis multivariat untuk  mengetahui variabel mana  yang menjadi prediktor penerimaan rekomendasi. Pada tabel 12 disajikan data mengenai kode variabel dependen  yaitu  rekomendasi  disetujui  dan  tidak  disetujui  dalam  proses  analisis  regresi logistik.

## Tabel 12 Kode Variabel Dependen Analisis Regresi Logistik
Dependent Variable Encoding Variabel Dependen Internal Value Tidak Disetujui 0 Disetujui 1
Pada  tabel  13  akan  disajikan  hasil  analisis  multivariat  regresi  logistik ganda dengan
metode “Enter”.
Tabel 13 Hasil uji analisis multivariat regresi logistik ganda metode Enter No Variabel Sig. Exp(B) R Nagelkerke 1 Usia 0,219 1,474 2 Jenis Kelamin 0,54 0,376 3 Stage kerusakan ginjal 0,699 1,853 4 Status dokter 0,006 4,563 5 Kelas terapi obat 0,813 1,052 0,205 6 Tipe DRP 0,882 1,082 7 Domain DRP 0,846 1,141 8 Kategori rekomendasi 0,111 0,686 9 Metode penyampaian rekomendasi 0,898 0,916 Keterangan: Sig. =Signifikansi Exp(B) = Odd Ratio (OR)
Dari  hasil  analisis  multivariat  regresi  logistik  metode “Enter” didapatkan  nilai Nagelkerke  R  Square  sebesar  0,205,  yang  berarti  bahwa  variabel  independen  mampu menjelaskan respons dokter atas rekomendasi apoteker sebesar 20,5%, sedangkan sisanya 79,5% dijelaskan oleh variabel lain di luar model. Pada analisis dengan m etode “Enter” hanya didapatkan  1  variabel  yang  signifikan  yaitu  status  dokter,  sehingga  digunakan  alternatif analisis  lain  dengan  menggunakan  metode  “ Backward  Elimination ”.  Hasil analisis  akan ditampilkan dalam tabel 14.
Tabel  14  Hasil  uji  analisis  multivariat  regresi  logistik  ganda  metode

## Backward Elimination
N o Variabel Sig. Exp (B) R Nagelkerke 1 Status dokter 0.000 5.14 1 0,189 2 Kategori rekomendasi 0.003 0,72 2 Keterangan: Sig. =Signifikansi
Exp(B) = Odd Ratio (OR)
Dari  hasil  analisis  multivariat  regresi  logistik  ganda  dengan  metode “ Backward Elimination” pada tabel 18, didapatkan 2 variabel yang mempunyai nilai signifikansi ≤ 0,05, yaitu status dokter dan kategori rekomendasi. Hal ini berarti 2 variabel merupakan prediktor yang signifikan terhadap  respons  dokter  atas  rekomendasi  apoteker.  Berdasarkan  status dokter DPJP atau Raber kemungkinan rekomendasi apoteker untuk disetujui sebesar 5,141 kali.  Sedangkan  untuk  kategori  rekomendasi  yang  diberikan, kemungkinan  rekomendasi disetujui sebesar 0,722 kali. Pada analisis ini nilai  Nagelkerke  R  Square  sebesar  0,189, yang  berarti  bahwa  variabel independent mampu menjelaskan respons dokter sebesar 18,9%, sedangkan sisanya 81,1% dijelaskan oleh variabel lain di luar model.

## SIMPULAN
Penelitian  terhadap  pasien  Diabetes  Melitus  (DM)  nefropati  yang  dirawat  inap  di RSUD Karawang selama tiga bulan menunjukkan sejumlah temuan signifikan. Terdapat 54 pasien  dengan  mayoritas  menderita  penyakit  penyerta  seperti  hipertensi,  anemia,  dan ketidakseimbangan  elektrolit.  Kelas  terapi  obat  yang  paling  umum  digunakan  adalah antidiabetik,  obat  sistem  kardiovaskuler,  obat  saluran  cerna,  serta  vitamin  dan  mineral. Identifikasi  Drug  Related  Problems  (DRP)  mengungkapkan  bahwa  efektivitas  terapi  dan reaksi obat yang tidak dikehendaki adalah DRP yang paling sering muncul. Sebanyak 85 DRP diidentifikasi, dengan penyebab utama adalah pemilihan obat, pemilihan dosis, dan proses  penggunaan  obat.  Dari  247  rekomendasi  yang  diberikan  oleh  Apoteker,  sekitar 35,6%  direspons  positif  oleh  dokter,  sementara  64,4%  tidak  disetujui.  Analisis  regresi logistik  menunjukkan  bahwa  status  dokter  dan  kategori  rekomendasi  signifikan memengaruhi  penerimaan  rekomendasi  Apoteker.  Meskipun  demikian,  penelitian  ini memiliki keterbatasan seperti jumlah sampel yang terbatas, dan faktor-faktor lain seperti kebiasaan merokok atau pendidikan pasien yang tidak dapat dianalisis karena keterbatasan
data medis.

## DAFTAR PUSTAKA
Animaw  W,  Seyoum  Y.  Increasing  Prevalence  Of  Diabetes  Mellitus  In  A  Developing Country And Its Related Factors. Plos One. 2017;12(11):1 – 11.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Tetap Produktif, Cegah Dan Atasi Diabetes Mellitus. Pusat Data Dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. 2020.
Ritz E. Nephropathy in type 2 diabetes. J Intern Med. 1999;245(2):111-126.
Zaman Huri H, Chai Ling L. Drug-related problems in type 2 diabetes mellitus patients with dyslipidemia. BMC Public Health. 2013;13:1192.
Ayele  Y,  Melaku  K,  Dechasa  M,  Ayalew  MB,  Horsa  BA.  Assessment  of  drug  related problems among type  2 diabetes mellitus patients with hypertension  in Hiwot Fana  Specialized  University  Hospital,  Harar,  Eastern  Ethiopia.  BMC  Res  Notes. 2018;11(1):728
Lira Cp, Lolo Wa, Wewengkang Ds. Potensi Drug Related Problems ( DRPs) Penggunaan Obat Antidiabetes Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Kalooran Gmim Amurang. 2017;6(4).
Zaman Huri H, Fun Wee  H. Drug related problems in type  2 diabetes  patients with hypertension: a cross-sectional retrospective study. BMC Endocr Disord. 2013;13:2
Pousinho S, Morgado M, Plácido AI, Roque F, Falcão A, Alves G. Clinical Pharmacists´ Interventions  In  The  Management  Of  Type  2  Diabetes  Mellitus:  A  Systematic Review. Pharm Pract (Granada). 2020;18(3):1 – 9.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia,  2016  Nomor  72  Tentang  Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit. 2016;14 – 6.
Herlinawati Av. Evaluasi Drug Related Problems ( DRPs ) Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Komplikasi Hipertensi Di Rumah Sakit Umum Dr . Sardjito Yogyakarta , 2009;
Destiani DP, Ghazali A. Drug Related Problems Of Diabetic Nephropathy Patients In A Tertiary Hospital In Malaysia. 2016;1(2).
Lim AKh. Diabetic nephropathy - complications and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014;7:361-381.