Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 1, Desember 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i1.2953

## POSISI PRONASI TERHADAP OKSIGENASI PASIEN COVID-19 DENGAN TERAPI OKSIGEN NON-INVASIF
Komang Noviantari 1 , Sri Yona 2 , Riri Maria 3
Universitas Indonesia 1,2,3
k.noviantari@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  bukti-bukti  tentang  pengaruh  posisi pronasi terhadap oksigenasi pada pasien COVID-19 sadar yang mendapat terapi oksigen non-invasif.  Metode  penelitian  ini  adalah  penelitian  tinjauan  sistematis.  Penelusuran literatur  dari  rentang  tahun  2020-2021  dilakukan  di  databased  online  Science  Direct, ProQuest,  EBSCOhost,  dan  PubMed.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas sampel laki-laki (69,7%) dengan usia rata-rata di atas 50 tahun dan indeks masa tubuh (IMT)  diatas  normal  (>23,9).  Hampir  sebagian  besar  penelitian  (92%)  menunjukan adanya peningkatan oksigenasi pada pasien saat dilakukan posisi pronasi. Durasi posisi pronasi  bervariasi  dari  35  menit  –  12  jam  dalam  24  jam.  Posisi  pronasi  dapat meningkatkan oksigenasi pada sebagian besar pasien COVID-19 yang mendapat terapi oksigen  non-invasif.  Simpulan,  Posisi  pronasi  merupakan  intervensi  yang  aman  dan layak  diimplementasikan  pada  pasien  COVID-19  sadar  namun  dengan  pemantauan yang ketat dari tenaga kesehatan terlatih.
Kata Kunci: COVID-19, Oksigenasi, Posisi Pronasi, Terapi Oksigen Non-Invasif

## ABSTRACT
This study aims to identify evidence on the effect of pronation position on oxygenation in conscious COVID-19 patients receiving non-invasive oxygen therapy. This research method is systematic review research. Literature searches from 2020-2021 were carried out in the online databases of Science Direct, ProQuest, EBSCOhost, and PubMed. The results showed that the majority of the samples were male (69.7%) with an average age of  over  50  years  and  a  body  mass  index  (BMI)  above  average  (>23,9).  Most  of  the studies  (92%)  showed  an  increase  in  oxygenation  in  patients  when  performed  in  the prone  position.  The  duration  of  the  pronation  position  varies  from  35  minutes  –  12 hours  in  24  hours.  In  conclusion,  the  pronation  position  can  improve  oxygenation  in most  COVID-19  patients  who  receive  non-invasive  oxygen  therapy.  In  conclusion,  the pronation position is an intervention that is safe and feasible to implement in conscious COVID-19 patients but with close monitoring from trained health workers.
Keywords: COVID-19, Oxygenation, Pronation Position, Non-Invasive Oxygen Therapy

## PENDAHULUAN
COVID-19  merupakan  masalah  kesehatan  utama  yang  dihadapi  dunia  saat  ini. COVID-19 adalah infeksi saluran pernapasan akut atipikal yang disebabkan oleh severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (Parasher, 2020; Peng et al., 2020). Manifestasi klinis awal COVID-19 hampir sama dengan gejala pneumonia yang disebabkan  oleh  virus  lain.  Tingkat  keparahan  gejala  COVID-19  berbeda-beda  pada setiap  pasien,  mulai  dari  tidak  mengalami  gejala  hingga  bergejala  berat  dan  penyakit kritis  (Lovato  et  al.,  2020;  Wang  et  al.,  2021).  Gejala  umum  COVID-19  antara  lain batuk,  demam, fatigue , nyeri seluruh tubuh,  dan sesak napas (Esakandari  et  al.,  2020). Pasien  dengan  gejala  sedang  biasanya  mengalami  sesak  napas,  peningkatan  laju pernapasan serta penurunan saturasi oksigen (SpO 2 di udara ruang 90-95%). Sedangkan, pasien  dengan  penyakit  berat  mengalami  gejala  sedang  ditambah  salah  satu  diantara gejala berikut: laju pernapasan >30 kali/menit, distres pernapasan berat, atau SpO 2 pada udara ruang <90% (WHO, 2021; Wu & McGoogan, 2020).
Progresivitas  COVID-19  cukup  tinggi,  sehingga  pada  sebagian  pasien  dengan gejala  ringan  dengan  cepat  berkembang  menjadi  penyakit  berat  (Wang  et  al.,  2021). Penatalaksanaan  penyakit  didasarkan  pada  tingkat  keparahan  penyakit.  Pasien  dengan gejala  ringan  dapat  melakukan  isolasi  mandiri  dengan  beberapa  terapi  suportif.  Pasien dengan gejala sedang dan berat harus di rawat di rumah sakit dengan monitoring  yang tepat  (WHO,  2021).  Pada  pasien  yang  mengalami  gejala  gagal  napas,  terapi  oksigen merupakan langkah pertama untuk mengatasinya dan diberikan berdasarkan kebutuhan serta  metode  yang  sesuai.  Akan  tetapi,  tingkat  kegagalan  perawatan  sangat  tinggi menyebabkan perburukan kondisi oksigenasi pasien (Ji et al., 2020).
Posisi  pronasi  merupakan  salah  satu  intervensi  yang  banyak  diterapkan  pada pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dengan ventilasi mekanis invasif. Implementasi  posisi  pronasi  ini  meningkatkan  oksigenasi  serta  mengurangi  mortalitas pada  pasien  ARDS  (Valesky  &  Chow,  2020).  Posisi  pronasi  dikatakan  dapat meningkatkan  homogenitas  paru,  pertukaran  gas,  dan  mekanisme  pernapasan  yang memungkinkan  pengurangan  intensitas  ventilasi  serta  mengurangi  cedera  paru  pada pasien ARDS dengan terapi ventilasi mekanis invasif (Guerin et al., 2020). Peningkatan oksigenasi pada posisi  pronasi adalah hasil dari  kecocokan ventilasi-perfusi  yang lebih baik. Bagian dorsal paru-paru (yang secara anatomis memiliki jumlah unit alveolar lebih banyak) terbuka kembali karena tidak terkompresi oleh mediastinum atau rongga perut. Hal  ini  pada  akhirnya  mengakibatkan  perekrutan  lebih  banyak  gas  yang  bertukar  di alveolar-kapiler paru (Bamford et al., 2020).
Baru-baru  ini,  posisi  pronasi  telah  diimplementasikan  pada  pasien  COVID-19 sadar  yang mengalami penurunan oksigenasi dan mendapat terapi oksigen non-invasif. Berbagai  penelitian  juga  sudah  dilakukan  untuk  mengetahui  pengaruh  posisi  pronasi pada pasien COVID-19. Posisi pronasi dikatakan dapat meningkatkan oksigenasi (SpO 2 , PaO 2 ,  dan  PaO 2 /FiO 2 )  serta  mengurangi  kebutuhan  ventilasi  invasif  pada  pasien COVID-19  (Anand  et  al.,  2021;  Bamford  et  al.,  2020;  Chad  &  Sampson,  2020). Tinjauan sistematis  ini bertujuan untuk  mengidentifikasi  bukti tentang  pengaruh posisi pronasi  terhadap  oksigenasi  (SpO 2 dan/atau  PaO 2 /FiO 2 dan/atau  SpO 2 /FiO 2 dan/atau indeks  ROX)  pada  pasien  COVID-19  dengan  terapi  oksigen  non-invasif.  Tinjauan sistematis  tentang  pengaruh  posisi  pronasi  pada  pasien  COVID-19  sudah  ada,  namun masih  sangat  terbatas.  Tinjauan  ini  lebih  berfokus  pada outcome parameter  oksigenasi (SpO 2 dan/atau  PaO 2 /FiO 2 dan/atau  SpO 2 /FiO 2 dan/atau  indeks  ROX),  serta  hanya
pasien  dewasa  sadar  yang  mengalami  penurunan  oksigenasi  dan  mendapat  terapi oksigen non-invasif.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  tinjauan  sistematis.  Tinjauan  sistematis  ini  dilakukan untuk  mengidentifikasi  seluruh  artikel  penelitian  tentang  posisi  pronasi  pada  pasien COVID-19 dengan terapi oksigen non-invasif yang terbit dari tahun 2020-2021. Kriteria inklusi adalah sampel penelitian pasien COVID-19 dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan  terapi  oksigen  non-invasif;  artikel  penelitian  jenis  eksperimental, case  control , case  series , cohort ;  artikel  teks  lengkap  berbahasa  Inggris;  dan  artikel  yang  terbit  dua tahun terakhir. Sementara itu, artikel penelitian dengan outcome bukan status oksigenasi dieksklusikan dari penelitian ini.
Penelusuran  literatur  dilakukan  di  empat database  online yaitu Science  Direct , ProQuest , EBSCOhost ,  dan PubMed pada  rentang  tanggal  8  hingga  13  April  2021. Penelusuran menggunakan kata kunci (COVID-19 OR SARS-CoV-2) AND (non-invasive oxygenation  OR  non-invasive  ventilation  OR  non-intubated  OR  nasal  high  flow  OR CPAP OR non-rebreathing mask OR awake OR  conscious) AND  (prone  position* OR proning) .  Seleksi  artikel  melalui  tiga  tahap.  Tahap  pertama  melakukan  skrining  judul dan  abstrak.  Tahap  kedua  adalah  seleksi  duplikasi  dan  teks  lengkap  tidak  berbahasa Inggris.  Tahap  ketiga  adalah  seleksi  dengan  membaca  teks  lengkap  untuk  mencari artikel yang sesuai dengan kriteria kelayakan. Artikel dengan jenis artikel review , pasien COVID-19  mendapat  terapi  oksigen  invasif,  serta outcome bukan  status  oksigenasi dieksklusikan. Pada akhirnya, 14 artikel teks lengkap yang memenuhi kriteria kelayakan kemudian  dianalisis.  Analisis  dilakukan  dengan  menggunakan  pendekatan  deskriptif. Seluruh artikel ditelaah secara kritis dan dievaluasi untuk penilaian kualitas serta bias.
Gambar. 1 Diagram alur penelusuran literatur PRISMA
Science Direct (n=401) ProQuest (n=641) EBSCO-host (n=11) PubMed (n=1132) Hasil penelurusan literatur (n=2185) Hasil penelurusan literatur
(n=72)
Hasil penelurusan literatur (n=38) Artikel yang disintesis (n=14)
Seleksi judul dan abstrak (eksklusi 2113 artikel) Seleksi duplikasi dan artikel lengkap tidak berbahasa Inggris (eksklusi 34 artikel) Artikel dieksklusikan (n=24) - Jenis artikel review
- Terapi oksigen invasive
- Outcome tidak status oksigenasi Id en tif ik as i Sk ri n in g Kela y a k an In clu d e
Berdasarkan  gambar  1,  terdapat  total  2185  artikel  yang  teridentifikasi  dari  hasil penelusuran  menggunakan  kata  kunci  yang  telah  ditetapkan.  Setelah  melakukan  tiga tahap seleksi, hanya 14 artikel yang memenuhi kriteria kelayakan.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Rangkuman Sintesis Artikel Penelitian Penulis Tahu n Desain N Jenis Kelamin Usia IMT Kontrol Durasi PP Hasil Utama Wendt et al., 2021 RR 31 P:4 62±1 2 31±5 Tidak ada - Saat PP: ↑O Coppo,  et al. 2020 PC 56 P: 12 57.4± 7.4 27,5±3, 7 Tidak ada Paling sedikit 3 jam Saat PP: ↑O Setelah : -O Dubosh et al., 2020 OC 22 P:8 61(50 -65) 31,6 (29,3- 35,1) Tidak ada Paling sedikit 35 menit. Saat PP: ↑O Paternoster et al., 2020 CS 11 P: 7 62±1 0 - Tidak ada 12 jam Saat PP: ↑O Winearls, et al. 2020 RS 24 P:9 62±1 3 - Tidak ada - Saat PP: ↑O Caputo et al., 2020 OC 50 P:20 59(50 -68) - Tidak ada - Saat PP: ↑O Kharat  et al., 2021 RCT 27 P:10 58±1 2 28,2±4, 7 Ada 12 jam dalam 24 jam Saat PP: -O Simioli et al., 2021 CC 29 P:4 64±2 2.5 28±2,5 Ada 12 jam Saat PP: ↑O Sryma et al., 2021 Q 45 P:7 53.1± 11 - Ada Minimal 2 jam/sesi target 8 jam Saat PP: ↑O Setelah : -O Singh et al., 2020 CS 15 P:1 51.5 - Tidak ada 10-12 jam/hari Saat PP: ↑O Taboada  et al., 2020 CS 7 P:4 67(49 -77) - Tidak ada - Saat PP: ↑O Setelah : -O Burton- Papp et al., 2020 RO 20 P:9 53.4± 8.3 - Tidak ada - Saat PP: ↑O Ni et al., 2020 PO 52 P: 20 62 ± 12 - Ada 4 jam/hari selama 10 hari Saat PP: ↑O Wormser et al., 2020 RS 27 P:11 71(61 .2– 80.0) 28,1 (25,4– 32,0) Tidak ada Minimal 1 sesi Saat PP: ↑O Setelah PP: -O
N: jumlah sampel, RR: retrospective review , PC: prospective cohort , OC: observational cohort , CS: case-series , RS: retrospective study , RCT: randomized control trial , CC: case control , Q: quasi experiment , RO: retrospective observational , PO: prospective observational , P: perempuan, PP: posisi pronasi, O: oksigenasi
Berdasarkan  tabel  1,  mayoritas  sampel  berjenis  kelamin  laki-laki  dengan  mean atau  median  usia  lebih  dari  50  tahun.  13  dari  14  penelitian  menunjukan  hasil peningkatan pada parameter oksigenasi pasien saat diberikan posisi pronasi.
Tabel. 2
Hasil Evaluasi Artikel Penelitian Pengarang, Judul, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Temuan Wendt et al.,
Prone Positioning of Patients with
Coronavirus Disease 2019 Who Are Nonintubated in Hypoxic Respiratory Distress: Single- Site Retrospective Health Records
Review, Retrospective Chart Review (2021) Untuk mengetahui posisi pronasi pada pasien COVID-19 yang tidak diintubasi dalam gangguan pernafasan hipoksia Median SpO 2 : room air vs bantuan oksigen vs +PP adalah 83% (75%-86%) vs 90% (89%-93%) vs 96% (94%-98%). Perubahan median sebelum dan setelah PP signifikan yaitu median 5 (4-9) (p<0,001) Terjadi sedikit penurunan rerata HR dari 93 menjadi 88 (p <0.001) dan RR rerata dari 31 menjadi 26 p=0,01 Catatan: Terdapat peningkatan bantuan oksigen pada 7 pasien. Median SpO 2 pasien yang bantuan oksigen tidak berubah 4% (3-6) dengan p<0.001 Durasi PP minimal 51 menit pada setiap pasien. 14 (45%) pasien diintubasi
Coppo et al., Feasibility and Physiological Effects of Prone Positioning in Non-Intubated Patients with Acute Respiratory Failure Due to COVID-19 (PRON-COVID): A Prospective Cohort Study, Prospective Cohort
(2020) Untuk menyelidiki kelayakan dan efek pada pertukaran gas dari posisi tengkurap pada pasien yang sadar dan tidak diintubasi dengan pneumonia terkait COVID-19.
P/F sebelum dan saat PP yaitu 180,5 (±76,6) vs 285,5 (±112,9). Terdapat peningkatan signifikan yaitu 104,9 (CI: 70,9-134,0); p<0,0001. P/F 1 jam setelah kembali dari PP vs sebelum posisi pronasi yaitu 192,9 (±100,9) vs 180,5 (±76,6). perubahan yaitu 12,3 (CI: –10,9-35·5); p=0,29 Perubahan SpO 2 sebelum dan saat 1.2 (CI: 0,8 -1,7); p<0,0001. Perubahan SpO 2 sebelum dan 1 jam setelah PP: 0,1 (–1,0-0·4); p=0.35 Perubahan PaO 2 sebelum dan saat PP: 83,3 (CI: 56,1-110,4); p<0,000. Perubahan PaO 2 sebelum dan 1 jam setelah PP: 4,3 (CI: – 13,2-21,6) Sesak, RR tidak ada perubahan signifikan sebelum, saat dan 1 jam setelah PP PP layak pada 83,9% (CI: 71,7- 92,4). Alasan ketidaklayakan: ketidaknyamanan posisi, batuk, tidak kooperatif, dan perburukan oksigenasi (1 memerlukan intubasi) Dubosh et al.,
Early, awake proning in emergency department patients with COVID-19 Observational Cohort (2020) Untuk menggambarkan efek proning pada oksigenasi pasien
COVID-19 yang tidak diintubasi serta mengevaluasi keamanan dan hasil fisiologis serta
klinis lainnya yang terkait dengan intervensi
Median S/F 5 menit sebelum dan 5-35 menit saat PP: 295 (276–350) vs 298 (263–352) Median perubahan S/F yaitu 5 (0–15); CI: 0,15;  p=0,01 Median perubahan SpO 2 : 1 (CI: 0,3); p=0,01 Perubahan RR tidak signifikan denga median -2 (CI: -5-3); p= 0,36 Durasi PP 109 (65-159) menit dengan rentang 19-294 menit. 23% pasien diintubasi pada 48 jam, 9% diintubasi setelah 48 jam, 41% masuk ICU, 9% meninggal, dan 91% sembuh
Paternoster et al.,
Awake Pronation with Helmet
Continuous Positive Airway Pressure for COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome Patients Outside
the ICU: A Case Series, Case-Series (2020) Untuk mengetahui posisi pronasi untuk pasien dengan sindrom pernafasan akut COVID-19 di luar ICU Terjadi peningkatan rerata P/F, SpO 2 dan penurunan RR.
Rerata SpO 2 sebelum dan setelah 72 jam PP: 90% (±2,3) vs 97% (±3,1); p<0,001 Rerata P/F sebelum dan setelah 72 jam PP: 107,5 (±20,8) vs 244,4 (±106,2); p<0,001 Rerata RR sebelum dan setelah 72 jam PP: 27 (±4,3) vs 20 (±4,3); p=0,004 Tidak ada perubahan signifikan pada PaCO 2 Rerata durasi siklus PP: 13±1,2 jam Follow up 28 hari, 82% pasien sembuh, 3 pasien diintubasi (2 diantaranya meninggal)
Winearls et al.,
Early Conscious Prone Positioning in Patients with COVID-19 Receiving Continuous Positive Airway Pressure: A Retrospective
Analysis, Retrospective Study (2020) Mengetahui Posisi Prone pada pasien dengan COVID-19 yang menerima tekanan saluran udara positif berkelanjutan Rerata SpO 2 sebelum, saat CPAP dan setelah
1 jam CPAP+PP:  94±3% vs 95%±2% vs 96%±2% (p=0,23 pada CPAP, p<0,005 pada CPAP+PP Rerata P/F sebelum, saat CPAP dan setelah 1 jam CPAP+PP:  143±73 vs 201±70 vs 252±87 (p=0,34 pada CPAP, p<0,01 pada CPAP+PP) Rerata indeks ROX sebelum, saat CPAP dan setelah 1 jam CPAP+PP:  7.0±2.5 vs vs 8.9±3.2 vs 11.4±3.7 (p=0,31 pada CPAP, p<0,0001 pada CPAP+PP) Tidak ada perubahan signifikan pada RR (p=0,24). 2 pasien tidak mentoleransi PP karena perburukan oksigenasi dan nyeri Rerata durasi PP: 8±5 jam/24 jam pertama, total rerata durasi PP: 10±5 hari. 12 pasien full PP dan 10 pasien semipronasi/lateral
Tidak ada perbedaan signifikan antara pasien full PP dengan semi-pronasi.
Caputo et al., Early Self-Proning in Awake, Non- intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED's Experience During the COVID-19
Pandemic, Observational Cohort (2020) menggambarkan penggunaan proning dini pada
pasien yang sadar dan tidak diintubasi di unit gawat darurat (ED) selama pandemi COVID-
19
Median SpO 2 awal, setelah bantuan oksigen, dan tambahan PP: 80% (69-85) vs 84% (75- 90) vs 94% (90-95) Perbandingan pre dan post PP didapatkan hasil signifikan, p=0,001 24% pasien memerlukan intubasi endotrakeal sebelum 24 jam PP
Kharat et al., Self-Proning in
COVID-19
Patients on Low- Flow Oxygen Therapy: A Cluster Randomised
Controlled Trial, RCT (2021) Mengetahui posisi proneing sebagai pelengkap terapi oksigen untuk
mengobati hipoksemia pada penyakit pneumonia COVID-19 Median kebuhan oksigen sebelum PP 2,5
(2.0–3.0) lpm pada kelompok perlakuan vs 2
(1.0-3.0) lpm pada kelompok kontrol. Setelah 24 jam PP menjadi 1 (0.1–2.9) lpm vs 2 (0.5- 3.0) lpm. Median S/F sebelum PP 318 (284–341) kelompok perlakuan vs 336 (303–388) kelompok kontrol. Setelah PP menjadi 390 (303–432) vs 336 (294–422) Perbedaan kebutuhan oksigen antara dua kelompok: −1 (CI: −2.75–2); p=0,507 Perbedaan S/F antara dua kelompok: 54 (−91.6–133.0); p=0,633
Simioli et al., Early Prone Positioning and
Non-Invasive Ventilation in a Critical COVID-19 Subset. A Single Centre Experience in Southern Italy,
Case-Control (2021) menyelidiki efek dan kelayakan PP pada penyakit coronavirus 2019
(COVID-19) terkait pasien sadar dengan
ARDS dalam pengaturan perawatan subintensif Mean P/F awal adalah 96.5 (±35) pada kelompok PP dan 95 (±92) pada kelompok kontrol. Setelah pemberian NIV, mean P/F adalah 175,5 (±94) pada kelompok PP dan 175 (±136) pada kelompok kontrol. Pada pemberian NIV+PP, P/F menjadi 288 (±80) pada kelompok PP dan 202 (±122) pada kelompok kontrol. Perbedaan rerata P/F awal dan setelah NIV antara dua kelompok tidak signifikan (p=0,77 vs p=0,53) Perbedan rerata P/F setelah NIV+PP antara dua kelompok adalah 115.0; p=0.0002
Durasi gagal napas kelompok PP dan kontrol signifikan berbeda: 14 (±7.5) hari vs 21 (±6) hari (perbedaan rerata, -7.82; p=0.002) Angka intubasi pada kelompok PP adalah 5,5%. Angka intubasi pada kelompok kontrol adalah 18% dengan kematian 27%.
Sryma et al., Effect of Proning in Patients with
COVID-19 Acute Hypoxemic Respiratory Failure
Receiving Noninvasive Oxygen Therapy, Kuasi Eksperimen (2021) Untuk mengetahui apakah posisi rawan terjaga (PP) dapat meningkatkan oksigenasi dan mencegah intubasi ketika digunakan lebih awal Tingkat intubasi pada kelompok kontrol lebih tinggi dibanding kelompok perlakuan (33,3% vs 6,7%)
Rerata SpO 2 awal adalah 92,4% (±2.8) pada kelompok perlakuan dan 94,1% (±4,3) pada kelompok kontrol; p=0,11. 30 menit setelah PP menjadi 94,8% (±1.7) vs 95,5% (±2.5); p=0.26. 12 jam setelah PP menjadi 95,3% (±2.3) vs 93,9% (±8.1); p=0,4. Rerata Indeks ROX kelompok perlakuan dan kontrol awal: 8,5 (±2.3) vs 7,3 (±2.6); p<0.001. 30 menit setelah PP 10,7 (±3.8) vs 6,7 (±2.6); p<0.001. 12 jam PP; 12,4 (±4.0) vs 6,4 (±3.0); p<0.001 Rerata RR antar kelompok awal p=0.09, 30 menit PP p=0.67, 12 jam PP p=0,004
Kematian pada kelompok PP 6,7% dan kelompok kontrol 26,7%
Median durasi PP pada 1 hari pertama: 7,5 jam (4-12) Singh et al., Awake Prone Positioning in COVID-19 Patients, Case-Series (2020) Untuk mengetahui posisi proning pada pasien COVID-19 Rerata P/F posisi supinasi vs posisi pronasi: 3 hari pertama 98.8±29.7 vs 136.6±38.8; hari ke-4-6 adalah 142,4±40.9 vs 173,9±46.6; hari ke-7-10 adalah 178,3±38.3 vs 214,8±44.2;
hari ke-11 adalah 210,3±32.5 vs 218,6. Secara berurutan nilai p (0.050, 0.033, dan
0.692). Hanya 2 pasien yang diintubasi
Taboada et  al., Effectiveness of Prone Positioning in Nonintubated Intensive Care Unit Patients with Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome by Coronavirus Disease 2019,
Case-Series (2021) Untuk mengevaluasi kemampuan sesi posisi proning yang lama dalam
meningkatkan oksigenasi pada pasien ICU yang terjaga dengan ARDS sedang atau berat karena COVID-19
Median SpO 2 sebelum PP 96% (94-96), saat PP 98% (97-99); p=0.0045, setelah PP 96% (95.3-98); p=0,6 Median PaO 2 sebelum PP 81(67-84), saat PP 115(104-185); p=0.0049, setelah PP 84(80- 92); p=0.11 Median P/F sebelum PP 114(89-165), saat PP 207(181-226); p=0.0094, setelah PP 160(101-204); p=0,08 2 pasien diintubasi
Burton-Papp et al., Conscious prone positioning during non-invasive ventilation in COVID-19 patients: experience from a single centre,
Retrospective Observational (2020) Mengetahui posisi prone selama ventilasi non- invasif pada pasien COVID-19 Secara keseluruhan rerata peningkatan P/F pada 20 pasien adalah 28,7 mmHg (95% CI:
18,7-38,6 mmHg, p<0.01) tanpa adanya
perubahan RR dan HR
35% pasien akhirnya diintubasi 65% pasien yang berhasil NIV+PP mengalami peningkatan P/F lebih besar: 40,8 mmHg (CI: 28,8-52,7 mmHg, p<0.01) Pasien yang diintubasi tidak memiliki peningkatan signifikan P/F: +5,06 mmHg (95% CI -9,5-19,7 mmHg, p=0.48) Lama rawat ICU NIV+PP, NIV+IMV: 5 (5.0) vs 14 (17.0) Lama rawat RS NIV+PP, NIV+IMV: 11 (9) vs 28 (5.5)
Pindah ke pusat SARF NIV+PP, NIV+IMV: 0 vs 2 Semua pasien sembuh/tidak ada kematian
Ni et al., The Efficacy of Early Prone or Lateral Positioning in Patients with Severe COVID-19: A Single-Center Prospective Cohort,
Prospective Observational Cohort (2020) Untuk menyelidiki kemanjuran intervensi posisi awal pada pasien berventilasi non- invasif dengan
COVID-19 parah
Perbedaan rata-rata S/F mulai meningkat secara signifikan sejak hari ke-4 dengan nilai kumulatif 409 (95% CI: 86-733) setelah menerima intervensi posisi pronasi selama 7 hari Terjadi peningkatan indeks ROX sejak hari ke-3: kumulatif 26 (95% CI: 9–43); Terjadi penurunan skala Borg sejak hari ke-3: kumulatif −9 (95% CI: −15 - −3); PP secara signifikan meningkatkan oksigenasi dan menurunkan sesak dibanding perawatan biasa, lesi paru secara signifikan menurun pada kedua kelompok, Proporsi EWS tinggi (skor≥7) secara signifikan lebih sedikit pada kelompok PP; Ada kecenderungan waktu peningkatan hasil klinis yang lebih pendek pada kelompok PP dibanding kontrol, namun secara statistik tidak signifikan (p = 0.138); Tidak ada perbedaan lama rawat antara dua kelompok; Tidak ada perbedaan yang signifikan pada angka intubasi (PP:0, kontrol: 1 kejadian)
Wormser et al., Prone Position in Wards for Spontaneous Breathing COVID- 19 Patients: A Retrospective Study,
Retrospective Study (2021) Mengetahui posisi prone di bangsal untuk pasien COVID-19 pernafasan spontan
Pada sesi 1, 24 pasien menyelesaikan PP dengan hasil median S/F sebelum, saat, dan setelah posisi pronasi yaitu 188.5 (162.5– 216.9) vs 342.5 (238.9–438.1); p<0.0001 vs 200 (173.4–234.4) Pada sesi 1, 18 pasien merespon dengan baik sementara 6 pasien tidak. Tidak ada efek samping serius yang terjadi 3 pasien tidak dapat melakukan sesi 1 Alasan tidak bisa mempertahankan PP yaitu cemas, desaturasi, nyeri
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa empat belas (14) artikel yang memenuhi kriteria telah dianalisis. Total sampel dari 14 artikel yang dianalisis adalah 416 dimana 69,7%  berjenis  kelamin  laki-laki  dan  30,3%  berjenis  kelamin  perempuan.  Rata-  rata atau median usia dari semua penelitian adalah di atas 50 tahun. Sedangkan untuk IMT, hanya  7  dari  14  penelitian  yang  melaporkannya  dan  semuanya  menunjukan  hasil  rata-
rata  atau  median  diatas  nilai  normal  menurut  WHO  (>22,9).  Durasi  (lama)  pemberian posisi pronasi disebutkan pada 7 dari 14 penelitian, dengan durasi paling pendek  yaitu 35  menit  dalam  satu  hari  dan  durasi  paling  panjang  adalah  12  jam  per  hari.  Satu penelitian  mengamati  pemberian  posisi  pronasi  selama  10  hari  sedangkan  yang  lain tidak  mengamati.  Sementara  itu,  untuk  metode  pemberian  bantuan  terapi  oksigenasi antara  lain  nasal  kanul,  helm  CPAP,  masker  CPAP,  masker  sederhana,  masker reservoir, masker venturi, non-rebreathing mask (NRM), HFNC, serta BiPAP. Hasil utama yang dianalisis yaitu oksigenasi pasien yang meliputi salah satu atau lebih  dari  parameter  berikut:  SpO 2 ,  PaO 2 /FiO 2 ,  SpO 2 /FiO 2 ,  dan  indeks  ROX (SpO 2 /FiO 2 /RR).  Sebagian  besar  penelitian  (92%)  menunjukan  adanya  peningkatan oksigenasi  saat  dilakukan posisi  pronasi.  Sementara itu pengamatan setelah pemberian posisi  pronasi  (kembali  ke  posisi  supinasi)  hanya  dilakukan  pada  4  penelitian  dengan hasil  yang  menunjukan  tidak  ada  perubahan  oksigenasi  dibandingkan  sebelum  posisi pronasi.
Hasil  lain  yang  diamati  adalah  tingkat  intubasi  pasien  dan  didapat  sebanyak  47 dari 338 pasien (13,9%) yang mendapat posisi pronasi pada akhirnya diintubasi.  Selain itu, pada dua dari 14 penelitian terdapat pemberian sedasi ringan dexmedetomidine pada pasien untuk meningkatkan toleransi dan komplians pasien terhadap posisi pronasi.

## PEMBAHASAN
Tenaga  kesehatan  menghadapi  tantangan  yang  cukup  besar  dalam  mengatasi pandemi COVID-19 saat ini. Berbagai intervensi dikembangkan dan diimplementasikan pada  pasien  COVID-19  untuk  meningkatkan  hasil  klinis  pasien.  Salah  satu  intervensi yang baru-baru ini diteliti adalah posisi pronasi pada pasien COVID-19 sadar atau yang tidak  terintubasi.  Posisi  pronasi  merupakan  salah  satu  intervensi  yang  sudah  banyak dilakukan pada pasien ARDS  dengan ventilasi mekanis.  Terdapat  beberapa bukti  yang cukup meyakinkan tentang manfaat posisi pronasi pada pasien ARDS dengan ventilasi mekanis (Liu et al., 2021; Poon et al., 2021). Berdasarkan panduan WHO, posisi pronasi adalah  rekomendasi  tambahan  dalam  perawatan  pasien  COVID-19  yang  mengalami sakit  berat  dan  memerlukan  bantuan  oksigen  (termasuk high  flow  nasal  cannula )  atau ventilasi  non-invasif.  Namun,  intervensi  ini  disarankan  untuk  dilakukan  sesuai kondisi/dengan syarat tertentu (WHO, 2021). Hal ini berkaitan dengan bukti yang masih sangat terbatas (Anand et al., 2021; WHO, 2021).
Tinjauan sistematis ini mengevaluasi intervensi posisi pronasi terhadap oksigenasi pasien  COVID-19  sadar  yang  mendapat  terapi  oksigen  non-invasif.  Berdasarkan tinjauan  yang  dilakukan  pada  semua  artikel,  ditemukan  bahwa  terapi  oksigen  yang didapat  pasien  bervariasi.  Hal  ini  mungkin  karena  kebutuhan  oksigen  setiap  pasien berbeda-beda  bergantung  pada  keparahan  penyakit  (WHO,  2021).  Di  lapangan  juga sering  kita  temui  bahwa  kebutuhan  oksigen  berbeda-beda  pada  setiap  pasien.  Adapun metode  pemberian  bantuan  oksigen  yang  diidentifikasi  pada  tinjauan  ini  antara  lain nasal  kanul,  helm  CPAP,  masker  CPAP,  masker  sederhana,  masker  reservoir,  masker venturi, non-rebreathing mask (NRM), HFNC, serta BiPAP. Analisis dilakukan pada 14 artikel  penelitian  dengan  total  sampel  416.  Tiga  belas  dari  14  artikel  penelitian  (92%) menunjukan  adanya  peningkatan  oksigenasi  pada  pasien  saat  posisi  pronasi dimplementasikan.  Namun,  satu  artikel  RCT  menunjukan  hasil  oksigenasi  yang  tidak bermakna  secara  statistik  pada  pasien  COVID-19.  Sampel  yang  diteliti  adalah  pasien COVID-19  yang  mendapat  terapi  oksigen  aliran  rendah  (1-6  liter  per  menit  melalui
nasal  kanula)  dan  oksigenasi  sebelum  implementasi  posisi  pronasi  cukup  baik (S/F>300) pada kedua kelompok (Kharat et al., 2021).
Oksigenasi  diukur dengan salah satu  atau lebih dari parameter SpO 2 , PaO 2 /FiO 2 , SpO 2 /FiO 2 ,  dan  indeks  ROX.  SpO 2 dan  PaO 2 /FiO 2 dievaluasi  pada  7  penelitian. SpO2/FiO2  dan  indeks  ROX  dievaluasi  dalam  3  penelitian.  Meskipun  sebagian  besar penelitian  menunjukan  hasil  yang  bermakna  pada  peningkatan  oksigenasi  saat  posisi pronasi,  terdapat  4  penelitian  yang  mengevaluasi  oksigenasi  setelah  posisi  pronasi (pasien  kembali  ke  posisi  supinasi)  dengan  hasil  yang  menunjukan  tidak  ada peningkatan  bermakna  oksigenasi  dari  sebelum  posisi  pronasi.  Hal  ini  mungkin berkaitan  dengan  efek  fisiologis  posisi  pronasi  pada  pasien  yang  hanya  terjadi  ketika posisi  tersebut  diimplementasikan.  Pada  posisi  pronasi,  terjadi  peningkatan  kecocokan ventilasi-perfusi.  Bagian  dorsal  paru-paru  (yang  secara  anatomis  memiliki  jumlah  unit alveolar lebih banyak) terbuka kembali karena tidak terkompresi oleh mediastinum atau rongga  perut  yang  pada  akhirnya  mengakibatkan  peningkatan  pertukaran  gas  di alveolar-kapiler  paru  (Bamford  et  al.,  2020).  Saat  pasien  kembali  ke  posisi  supinasi, maka  secara  fisiologis  efek  ini  akan  kembali  seperti  semula  sehingga  tidak  ada pningkatan oksigenasi jika dibandingkan dengan sebelum posisi pronasi.
Selain  oksigenasi,  hampir  semua  penelitian  mengamati  tingkat  intubasi  pada pasien  yang  mendapat  posisi  pronasi.  Berdasarkan  hasil  evaluasi  terhadap  14  artikel penelitian,  sebanyak  47  dari  338  pasien  (13,9%)  yang  mendapat  perlakuan  posisi pronasi pada akhirnya diintubasi. Jangka waktu intubasi sejak posisi pronasi bervariasi mulai dari 24 jam hingga 28 dari setelah posisi pronasi. Angka tingkat intubasi ini lebih rendah  dibanding  dengan  yang  dilaporkan  tinjauan  sistematis  lain  yang  sebesar  23,8% (Anand  et  al.,  2021).  Akan  tetapi  angka  ini  tidak  pasti  karena  kebutuhan  ventilasi mekanis  pada  pasien  berbeda-beda  (dapat  menurun  atau  meningkat),  tergantung  pada keparahan penyakit (Tobin et al., 2020).
Durasi posisi pronasi yang diberikan kepada pasien sangat bervariasi. Berdasarkan hasil sintesis semua artikel (tabel 1) dapat dilihat bahwa posisi pronasi dilakukan paling sedikit  selama  35  menit  dalam  satu  hari  dan  paling  lama  12  jam  dalam  satu  hari. Sebagian  besar  penelitian  tidak  menjelaskan  secara  spesifik  bagaimana  posisi  pronasi diberikan  kepada  pasien.  Satu  penelitian  memberikan  posisi  pronasi  satu  jam  setelah pasien makan untuk mencegah efek samping atau komplikasi gastrointestinal  (Singh et al.,  2020).  Dua  penelitian  memberikan  prosedur  posisi  pronasi  dengan  posisi  tempat tidur reverse  Trendelenburg (Sryma  et  al.,  2021;  Wendt  et  al.,  2021).  Hal  ini  berbeda dengan  panduan  dari Intensive  Care  Society (ICS)  tentang  posisi  pronasi  pada  pasien COVID-19  dalam  kondisi  sadar  dimana  posisi  pronasi  diberikan  pada  posisi  tempat tidur datar/rata (Bamford et al., 2020).
Tiga  penelitian  melakukan  perubahan  posisi  (diselingi  posisi  lain)  pada  masing- masing  2,  4,  dan  12  jam  (Kharat  et  al.,  2021;  Paternoster  et  al.,  2020;  Simioli  et  al., 2021). Perubahan posisi dilakukan untuk mencegah luka tekan dan nyeri sendi (Simioli et al., 2021). Hal ini sesuai dengan panduan dari ICS bahwa posisi pasien harus diubah setiap  0,5–2  jam  atau  lebih  jika  memungkinkan.  Perubahan  posisi  yang direkomendasikan  meliputi  30  menit  hingga  2  jam  dalam  posisi  berikut:  pronasi sepenuhnya  dengan  tempat  tidur  rata;  lateral  kanan  dengan  tempat  tidur  rata;  duduk tegak  30-60  °;  lateral  kiri  dengan  tempat  tidur  rata;  kembali  ke  posisi  supinasi, kemudian  diulangi  lagi  dari  posisi  pronasi  (Bamford  et  al.,  2020).  Perubahan  posisi dapat  dilakukan  mandiri  oleh  pasien  jika  memungkinkan.  Jika  tidak  memungkinkan, perubahan posisi dibantu oleh tenaga kesehatan yang sudah terlatih.
Sebagian  besar  penelitian  menyebutkan  bahwa  posisi  pronasi  hanya  dilakukan pada  pasien  yang  dapat  mentoleransi  posisi.  Apabila  pasien  tidak  mentoleransi  maka posisi  dapat  dihentikan.  Hal  ini  sesuai  dengan  literatur  bahwa  posisi  harus  dihentikan jika pasien tidak menunjukan perbaikan dan tidak dapat mentoleransi perubahan posisi, frekuensi  pernapasan  ≥  35  atau  ada  bukti  kelelahan  dan/atau  penggunaan  otot  bantu pernapasan.  Pasien  yang  tidak  memungkinkan  untuk  melakukan  posisi  pronasi  harus dirawat  dalam  posisi  tegak  30-60°  (Bamford  et  al.,  2020).  Selain  itu,  literatur  tentang posisi  pronasi  pada  pasien  ARDS  menyebutkan  bahwa  pasien  harus  dalam  kondisi hemodinamik stabil dan MAP ≥ 65 mmHg pada saat implementasi posisi (Guerin et al., 2020).  Terdapat  kontraindikasi  mutlak  dan  relatif  yang  perlu  dipertimbangkan  dalam mengimplementasikan  posisi  pronasi.  Kontraindikasi  mutlak  yaitu  distres  pernapasan (laju pernapasan ≥ 35, PaCO 2 ≥ 65, dan/atau penggunaan otot bantu napas), kebutuhan segera untuk intubasi, ketidakstabilan hemodinamik (tekanan darah sistolik <90 mmHg) atau  aritmia,  agitasi  atau  perubahan  status  mental,  kondisi  tulang  belakang  tidak stabil/cedera  toraks/pembedahan  abdomen  tidak  lama  ini.  Sedangkan  kontraindikasi relatif  termasuk  cedera  wajah,  masalah  neurologis,  obesitas  morbid,  kehamilan (trimester 2/3) dan luka tekan/ulkus (Bamford et al., 2020).
Pada  tinjauan  sistematis  ini,  terdapat  beberapa  kondisi  yang  diidentifikasi  terkait ketidakmampuan  pasien  melanjutkan  posisi  pronasi  (mentoleransi  posisi)  antara  lain adanya ketidaknyamanan posisi, pasien tidak kooperatif, terjadi perburukan oksigenasi, desaturasi,  nyeri,  serta  kecemasan  pada  pasien  (Coppo  et  al.,  2020;  Winearls  et  al., 2020;  Wormser  et  al.,  2021).  Semua  pasien  harus  dipantau  secara  ketat  untuk hemodinamik,  ketidaknyamanan,  serta  segala  perburukan  yang  mungkin  terjadi  pada pasien  saat  implementasi  posisi  pronasi.  Penggunaan  obat  sedatif  atau  ansiolitik  dapat meningkatkan  kepatuhan  terhadap  proning,  tetapi  harus  digunakan  hanya  jika  bangsal atau ruang perawatan dilengkapi dengan alat pemantauan ketat status hemodinamik dan oksigenasi pasien (Anand et al., 2021).
Pada dua penelitian, terdapat pemberian sedasi ringan dexmedetomidine pada 63,6% Paternoster  et  al.,  (2020)  dan  100%  Taboada  et  al.,  (2021)  pasien  untuk  meningkatkan toleransi  dan  komplians  pasien  terhadap  posisi  pronasi.  Dosis dexmedetomidine yang diberikan  masing-masing  adalah  0,7-1,2  mcg/kgBB/jam  dan  0,2-0,8  mcg/kgBB/jam. Dexmedetomidine merupakan agonist  2-adrenoseptor dengan  efek  sedatif,  ansiolitik, hipnotik, analgesik, dan simpatolitik.
Terdapat  beberapa  keterbatasan  dalam  penelitian  ini.  Pertama,  sebagian  besar penelitian  adalah case-series ,  kohort,  dan  retrospektif  observasional.  Terdapat  satu penelitian  RCT  namun  dengan  hasil  yang  tidak  bermakna.  Kedua,  semua  penelitian yang  diidentifikasi  memiliki  ukuran  sampel  yang  sangat  kecil.  Ketiga,  mayoritas penelitian  tidak  menggunakan  kelompok  kontrol/pembanding.  Hanya  ada  4  dari  14 penelitian  yang  menggunakan  kelompok  kontrol.  Keempat,  sebagian  besar  penelitian tidak mengidentifikasi efek dalam jangka waktu yang lebih panjang dari aplikasi posisi pronasi. Terakhir, durasi posisi pronasi dan parameter penilaian oksigenasi yang masih sangat  bervariasi.  Hal  ini  menyebabkan  sulit  untuk  memerkirakan  efek  posisi  pronasi dengan  tepat.  Namun,  disamping  beberapa  kekurangan  tersebut,  sebagian  penelitian menujukan  bahwa  posisi  pronasi  merupakan  intervensi  yang  layak  dan  aman diimplementasikan pada pasien COVID-19 dengan penurunan oksigenasi dan mendapat terapi  oksigen  tambahan  non-invasif.  Efek  samping  yang  dilaporkan  sedikit  dan  tidak terlalu berat.

## SIMPULAN
Posisi  pronasi  merupakan  intervensi  yang  layak,  aman,  tidak  memerlukan  banyak biaya dan mudah diimplementasikan pada pasien COVID-19 dengan sedikit efek samping. Secara keseluruhan, posisi pronasi mungkin dapat diimplementasikan pada pasien COVID- 19  tertentu  dengan  pemantauan  secara  ketat  oleh  tenaga  kesehatan  terlatih  dan berpengalaman.

## SARAN
Hampir  semua  bukti  pada  tinjauan  ini  memiliki  kualitas  rendah  pada  tingkat kepastian  mengenai  manfaat  bersih  dari  posisi  pronasi.  Oleh  karena  itu,  penulis  tidak dapat  merekomendasikan  atau  tidak  merekomendasikan  implementasi  posisi  pronasi pada pasien COVID-19  sadar  yang mendapat  terapi  oksigen non-invasif.   Tinjauan ini tidak  dapat  memberikan  pedoman  pasti  dalam  menerapkan  praktik  keperawatan berbasis  bukti.  Peneliti  selanjutnya  diharapkan  dapat  melakukan  tinjauan  sistematis terhadap penelitian-penelitian RCT untuk memperkuat bukti yang ada.

## DAFTAR PUSTAKA
Anand,  S.,  Baishya,  M.,  Singh,  A.,  &  Khanna,  P.  (2021).  Effect  of  Awake  Prone Positioning in COVID-19 Patients- A Systematic Review. Trends in Anaesthesia and Critical Care , 36 , 17–22. https://doi.org/10.1016/j.tacc.2020.09.008 Bamford,  P.,  Bentley,  A.,  Dean,  J.,  Whitmore,  D.,  &  Wilson-Baig,  N.  (2020). ICS
Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020 . Intensive
Care Society
Chad,  T.,  &  Sampson,  C.  (2020).  Prone  Positioning  in  Conscious  Patients  on  Medical
Wards: A Review of the Evidence and Its Relevance to Patients with COVID-19 Infection. Clin Med (Lond) , 20 (4), e97–e103.
https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0179 Coppo, A., Bellani, G., Winterton, D., Di-Pierro, M., Soria, A., Faverio, P., Cairo, M., Mori,  S.,  Messinesi,  G.,  Contro,  E.,  Bonfanti,  P.,  Benini,  A.,  Valsecchi,  M.  G., Antolini,  L.,  &  Foti,  G.  (2020).  Feasibility  and  Physiological  Effects  of  Prone Positioning  in  Non-Intubated  Patients  with  Acute  Respiratory  Failure  Due  to COVID-19  (PRON-COVID):  A  Prospective  Cohort  Study. The  Lancet Respiratory Medicine , 8 (8), 765–774. https://doi.org/10.1016/s2213-
2600(20)30268-x
Esakandari, H., Nabi-Afjadi, M., Fakkari-Afjadi, J., Farahmandian, N., Miresmaeili, S. M.,  &  Bahreini,  E.  (2020).  A  Comprehensive  Review  of  COVID-19 Characteristics. Biol  Proced  Online , 22 ,  19.  https://doi.org/10.1186/s12575-020- 00128-2
Guerin, C., Albert, R. K., Beitler, J., Gattinoni, L., Jaber, S., Marini, J. J., Munshi, L., Papazian,  L.,  Pesenti,  A.,  Vieillard-Baron,  A.,  &  Mancebo,  J.  (2020).  Prone Position  in  ARDS  Patients:  Why,  When,  How  and  for  Whom. Intensive  Care Med , 46 (12), 2385–2396. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06306-w
Ji, Y., Ma, Z., Peppelenbosch, M. P., & Pan, Q. (2020). Potential Association Between COVID-19 Mortality and Health-Care Resource  Availability. The Lancet Global Health , 8 (4). https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30068-1
Kharat,  A.,  Dupuis-Lozeron,  E.,  Cantero,  C.,  Marti,  C.,  Grosgurin,  O.,  Lolachi,  S., Lador,  F.,  Plojoux,  J.,  Janssens,  J.  P.,  Soccal,  P.  M.,  &  Adler,  D.  (2021).  Self- Proning  in  COVID-19  Patients  on  Low-Flow  Oxygen  Therapy:  A  Cluster Randomised Controlled Trial. ERJ Open Res , 7 (1).
https://doi.org/10.1183/23120541.00692-2020
Liu,  C.,  Chen,  Y.,  Chen,  Y.,  Chen,  B.,  Xie,  G.,  &  Chen,  Y.  (2021).  Effects  of  Prone Positioning  during  Extracorporeal  Membrane  Oxygenation  for  Refractory Respiratory  Failure:  A  Systematic  Review. SN  Compr  Clin  Med ,  1–7. https://doi.org/10.1007/s42399-021-01008-w
Lovato,  A.,  De-Filippis,  C.,  &  Marioni,  G.  (2020).  Upper  Airway  Symptoms  in Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19). Am  J  Otolaryngol , 41 (3),  102474. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2020.102474
Ni, Z., Wang, K., Wang, T., Ni, Y., Huang, W., Zhu, P., & Liu, D. (2020). The Efficacy of  Early  Prone  or  Lateral  Positioning  in  Patients  with  Severe  COVID-19:  A Single-Center  Prospective  Cohort. Precision  Clinical  Medicine,  3 (4),  260-271. doi:10.1093/pcmedi/pbaa034
Parasher,  A.  (2020).  COVID-19:  Current  Understanding  of  Its  Pathophysiology,
Clinical Presentation and Treatment. Postgrad Med J .
https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138577
Paternoster,  G.,  Sartini,  C.,  Pennacchio,  E.,  Lisanti,  F.,  Landoni,  G.,  &  Cabrini,  L.
(2020).  Awake  Pronation  with  Helmet  Continuous  Positive  Airway  Pressure  for COVID-19  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  Patients  Outside  the  ICU:  A
Case Series. Med Intensiva (Engl Ed) . https://doi.org/10.1016/j.medin.2020.08.008 Peng, P. W. H., Ho, P. L., & Hota, S. S. (2020). Outbreak of a New Coronavirus: What Anaesthetists Should Know. Br J Anaesth , 124 (5), 497–501.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.02.008
Poon,  W.  H.,  Ramanathan,  K.,  Ling,  R.  R.,  Yang,  I.  X.,  Tan,  C.  S.,  Schmidt,  M.,  &
Shekar,  K.  (2021).  Prone  Positioning  during  Venovenous  Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care , 25 (1), 292.
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03723-1
Simioli,  F.,  Annunziata,  A.,  Langella,  G.,  Martino,  M.,  Musella,  S.,  &  Fiorentino,  G. (2021).  Early  Prone  Positioning  and  Non-Invasive  Ventilation  in  a  Critical COVID-19 Subset. A Single Centre Experience in Southern Italy. Turk Thorac J , 22 (1), 57–61. https://doi.org/10.5152/TurkThoracJ.2021.20158
Singh,  P.,  Jain,  P.,  &  Deewan,  H.  (2020).  Awake  Prone  Positioning  in  COVID-19 Patients. Indian  J  Crit  Care  Med , 24 (10),  914–918.  https://doi.org/10.5005/jp- journals-10071-23546
Sryma, P.  B., Mittal,  S., Mohan, A., Madan, K., Tiwari, P., Bhatnagar,  S., Trikha, A., Dosi,  R.,  Bhopale,  S.,  Viswanath,  R.,  Hadda,  V.,  Guleria,  R.,  &  Baldwa,  B. (2021).  Effect  of  Proning  in  Patients  with  COVID-19  Acute  Hypoxemic Respiratory  Failure  Receiving  Noninvasive  Oxygen  Therapy. Lung  India , 38 (Supplement), S6–S10. https://doi.org/10.4103/lungindia.lungindia_794_20
Taboada, M., Gonzalez, M., Alvarez, A., Gonzalez, I., Garcia, J., Eiras, M., Vieito, M. D.,  Naveira,  A.,  Otero,  P.,  Campana,  O.,  Muniategui,  I.,  Tubio,  A.,  Costa,  J., Selas,  S.,  Carinena,  A.,  Martinez,  A.,  Veiras,  S.,  Aneiros,  F.,  Caruezo,  V.,  & Alvarez,  J.  (2021).  Effectiveness  of  Prone  Positioning  in  Nonintubated  Intensive Care Unit Patients with Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome by Coronavirus Disease 2019. Anesth Analg , 132 (1), 25–30.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000005239 Tobin,  M.  J.,  Laghi,  F.,  &  Jubran,  A.  (2020).  Caution  about  Early  Intubation  and Mechanical  Ventilation  in  COVID-19. Ann  Intensive  Care , 10 (1),  78. https://doi.org/10.1186/s13613-020-00692-6
Valesky,  W.,  &  Chow,  L.  (2020).  Prone  Positioning  for  Acute  Respiratory  Distress Syndrome in Adults. Acad Emerg Med , 27 (6), 520–522.
https://doi.org/10.1111/acem.13948
Wang, C., Wang, Z., Wang, G., Lau, J. Y., Zhang, K., & Li, W. (2021). COVID-19 in Early 2021: Current Status and Looking Forward. Signal Transduct Target Ther , 6 (1), 114. https://doi.org/10.1038/s41392-021-00527-1
Wendt, C., Mobus, K., Weiner, D., Eskin, B., & Allegra, J. R. (2021). Prone Positioning of  Patients  with  Coronavirus  Disease  2019  Who  Are  Nonintubated  in  Hypoxic Respiratory Distress: Single-Site Retrospective Health Records Review. J Emerg Nurs , 47 (2), 279–287 e1. https://doi.org/10.1016/j.jen.2020.12.006
WHO. (2021). Clinical Management of COVID-19: Living Guidance (pp. 1–81). WHO Winearls,  S.,  Swingwood,  E.  L.,  Hardaker,  C.  L.,  Smith,  A.  M.,  Easton,  F.  M., Millington, K. J., Hall, R. S., Smith, A., & Curtis, K. J. (2020). Early Conscious Prone  Positioning  in  Patients  with  COVID-19  Receiving  Continuous  Positive Airway  Pressure:  A  Retrospective  Analysis. BMJ  Open  Respir  Res , 7 (1). https://doi.org/10.1136/bmjresp-2020-000711
Wormser,  J.,  Romanet,  C.,  &  Philippart,  F.  (2021).  Prone  Position  in  Wards  for Spontaneous Breathing COVID-19 Patients: A Retrospective Study. Ir J Med Sci . https://doi.org/10.1007/s11845-020-02479-x
Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of  72314  Cases  from  the  Chinese  Center  for  Disease  Control  and  Prevention. JAMA , 323 (13), 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648