## PERBANDINGAN PEMERIKSAAN KADAR GLUKOSA DARAH SEWAKTU MANDIRI DENGAN UJI LABORATORIUM METODE BAKU EMAS

## COMPARISON OF SELF-MONITORING BLOOD GLUCOSE TESTING WITH GOLD STANDARD LABORATORY TESTING
Venna 1 , Jullyanny Waty Wijaya 1 , Gregorio Gavriel Singgih 2 , Christian Ardianto 2
1 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia  Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta 14440, Indonesia
2 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  no.  2, Jakarta 14440, Indonesia
* Korespondensi: venna@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: The availability of point of care testing (POCT) is currently widely used to perform self-monitoring of  blood  glucose  (SMBG)  for  diabetic  patients.  A  wide  selection  of  POCT  devices  using  the  glucose dehydrogenase  method  are  currently  available.  This  study  attempted  to  compare  various  POCT  tools  with laboratory  testing  using  spectrophotometry  with  hexokinase  method,  which  is  the  gold  standard  for  blood glucose testing.
Methods: The study subjects were young adults male and female with age range from 18-21 years old for a total of 101 sample, with exclusion criteria being seriously ill, having wounds at the blood collection site, having a history of blood clotting disorders, and random blood glucose examination results >200 mg. Sampling was carried out cross-sectionally. Samples to be taken are capillary blood which will be tested directly on the POCT tool and venous blood samples will be tested using the Hexokinase method. Statistical analysis was performed using STATA version 14.0. The data obtained will be analyzed using the Bland-Altman plot.
Results:  The  POCT  blood  glucose  results  obtained  by  the  Accu-chek®  Performa  and  Accu-chek®  Instant tools have a negative mean difference and for GlucoDr. ™Auto the mean difference is closer to zero compared to Accu-chek® Performa and Accu-chek® Instant tools.
Conclusion: The POCT method can help check blood sugar, but still cannot replace the hexokinase method Key Words: self-monitoring of blood glucose, glucose dehydrogenase, hexokinase

## ABSTRAK
Pendahuluan: Ketersediaan point of care testing (POCT) glukosa darah saat ini dipakai secara luas untuk melakukan pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM) bagi pasien diabetes.  Saat ini berbagai pilihan alat POCT menggunakan metode glukosa dehidrogenase sudah tersedia. Penelitian ini berupaya membandingkan berbagai  alat  POCT  dengan  pemeriksaan  laboratorium  secara  spektrofotometri  menggunakan  metode heksokinase yang merupakan baku emas dari pemeriksaan glukosa darah.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang dengan subjek penelitian berupa populasi dewasa muda laki laki dan perempuan dengan rentang usia 18-21 tahun dengan jumlah 97 sampel, dengan kriteria eksklusi  sedang  sakit  berat,  terdapat  luka  pada  lokasi  pengambilan  darah,  memiliki  riwayat  gangguan pembekuan  darah,  dan  hasil  pemeriksaan  glukosa  darah  sewaktu  >200  mg.  Sampel  yang  diambil  berupa darah  kapiler  yang  langsung  akan  diujikan  pada  alat  POCT  dan  sampel  darah  vena  yang  akan  diuji menggunakan metode heksokinase. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan STATA versi 14.0. Data yang diperoleh akan dianalisis menggunakan Bland-Altman plot.
Hasil: Didapatkan  hasil  glukosa  darah  POCT  menggunakan  alat  Accu-chek®  Performa  dan  Accu-chek® Instant  memiliki  rerata  perbedaan  dengan  metode  heksokinase  yang  bernilai  negatif,  sedangkan  untuk GlucoDr. ™Auto memiliki rerata perbedaan yang lebih mendekati angka nol dibandingkan dengan alat Accu- chek® Performa dan Accu-chek® Instant.
Simpulan: Metode  POCT  dapat  membantu  dalam  pemantauan  glukosa  darah  pasien,namun  tidak  dapat menggantikan metode heksokinase.
Kata Kunci: pemantauan glukosa darah mandiri, glukosa dehidrogenase, heksokinase

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Ketersediaan  alat  untuk point  of  care testing (POCT)  glukosa  darah  sudah  dipakai secara  luas  bagi  pasien  dalam  melakukan pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM). 1
Aktivitas  PGDM  ditujukan  untuk  mengurangi turn  around  time (TAT)  dan  dapat  dilakukan secara mandiri dengan darah kapiler sehingga memudahkan  pasien  dalam  memonitor  kon- disi  glukosa  darah  dan  meningkatkan  mutu kecepatan  pelayanan  kesehatan  pasien. 2
Selain  itu  pada  diabetes  tahap  awal  gejala sangat  minimal  dirasakan  sehingga  deteksi akurat dari pemeriksaan POCT menjadi pen- ting 3 .  Terdapat  beberapa  faktor  yang  meme- ngaruhi  tingkat  gula  darah  antara  lain  terlalu banyak  makanan  yang  mengandung  kar- bohidrat, tidak aktif, medikasi insulin atau obat anti  diabetes  yang  kurang,  kondisi  sakit, stress,  kondisi  nyeri,  periode  menstruasi  dan dehidrasi. 4 Data Diabetes  Federation mem- perlihatkan bahwa di Indonesia terdapat 19,5 juta  penduduk  yang  menderita  diabetes  dan akan  meningkat  menjadi  28,6  juta  penduduk di tahun 2045. 5 Jumlah ini merupakan pering- kat ke-5 di seluruh dunia untuk negara dengan pasien  diabetes  terbanyak. 5 Secara  ekonomi pengeluaran  negara  yang  dilakukan  untuk menangani kasus diabetes dengan komplikasi mencapai 576 juta dolar US, pengeluaran ini dapat  berkurang  74%  apabila  dilakukan penanganan  sebelum  komplikasi. 6 Peranan PGDM  menjadi  penting  guna  memberikan informasi  tentang  efektivitas  metabolisme glukosa  dan  menjadi  panduan  intervensi untuk mencapai kontrol glukosa pada tubuh. 7
Metode  PGDM  direkomendasikan  untuk  po-
pulasi dengan diabetes tipe 1 dengan minimal pemeriksaan  4  kali  sehari  2  jam  sebelum setiap makan dan sesudah makan, dan untuk pasien dengan diabetes tipe 2 dianjurkan apa- bila  membutuhkan  insulin,  terdapat  tanda hipoglikemia, sedang hamil, atau merencana- kan kehamilan. 7,8 Selain untuk PDGM, POCT sering digunakan di instalasi rawat inap, IGD (Instalasi Gawat Darurat) dan laboratorium. 9
Dua  metode  yang  akan  dibandingkan pada penelitian ini adalah metode heksokina- se dan metode glukosa dehidrogenase. Meto- de heksokinase merupakan standar baku pe- meriksaan  glukosa  darah  berbasis  spektro- fotometri dengan panjang gelombang 340 nm terhadap  NADH  yang  dihasilkan  oleh  reaksi transfer  fosfat  dari  glukosa  dengan  adenosin trifosfat  (ATP)  yang  dikatalisasi  oleh  enzim heksokinase  menjadi  glukosa-6-fosfat  (G6P) dan  adenosin  difosfat  (ADP).  G6P  yang  ter- bentuk  bersamaan  dengan  reduksi  NADH oleh G6P dehidrogenase akan menghasilkan 6-fosfoglukonat (NAD)  dan  ion  hidrogen (H + ). 10,11 Dibandingkan  dengan  metode  glu- kosa  dehidrogenase  yang  dasar  reaksinya enzim  glukosa  dehidrogenase  mengkatalis reaksi  gugus  oksigen  dari  glukosa  menjadi glukonolakton dan NADH. Produk NADH yang terbentuk  memiliki  proporsi  yang  sama  de- ngan konsentrasi glukosa. 12
Saat ini metode heksokinase yang digu- nakan sebagai baku emas pemeriksaan kadar glukosa  darah,  namun  membutuhkan  waktu pemeriksaan yang lebih lama, membutuhkan alat yang lebih canggih, dan harga yang lebih mahal dibandingkan dengan  metode glukosa dehidrogenase yang digunakan pada point of
care testing (POCT). 10 Penelitian ini bertujuan untuk  membandingkan  beberapa  alat  POCT dengan metode glukosa dehidrogenase yang umum  beredar  di  masyarakat  antara  lain Accu-chek ® Instant,  Accu-chek ® Performa, dan GlucoDr. ™ Auto dengan pemeriksaan glu- kosa darah metode heksokinase secara spek- trofotometri menggunakan alat Roche Cobas ® 311 yang merupakan pemeriksaan baku emas kadar glukosa darah.

## METODE
Subjek  penelitian  merupakan  97  orang dewasa  muda  laki-laki  dan  perempuan  de- ngan  rentang  usia  18 –21  tahun.  Kriteria eksklusi  adalah  sedang  mengalami  sakit  be- rat,  terdapat  luka  pada  lokasi  pengambilan darah, memiliki riwayat gangguan pembekuan darah,  dan  hasil  pemeriksaan  glukosa  darah sewaktu menggunakan uji heksokinase >200 mg. Penelitian ini telah disetujui kaji etik oleh Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Nomor 07/03/KEP-FKUAJ/2019. Informed  consent telah  ditandatangani  oleh  seluruh  subjek  pe- nelitian sebelum dilaksanakan.
Penelitian  dilakukan  secara  potong  lin- tang.  Sampel  darah  kapiler  diambil  dan  diuji menggunakan  alat  POCT  GlucoDr. ™Auto,
Accu-chek®  Instant,  dan  Accu-chek®  Per- forma , sedangkan sampel darah vena diambil dan  diuji  menggunakan  metode  heksokinase dengan  alat  Roche  Cobas ® 311  dan  reagen Cobas  Glu3  Glucose  HK  (Roche diagnostics GmbH, Mannheim).
Pengambilan  sampel  darah  kapiler  di- awali  dengan  mencuci  tangan  dan  menggu-
nakan sarung tangan, mempersiapkan lancing device dan jarum lanset, serta mengatur keda- lamannya.  Selanjutnya  dilakukan  memasang strip  glukosa  pada  alat  POCT  yang  sesuai, tunggu sampai alat siap digunakan. Bersihkan area  ujung  jari  tangan  yang  akan  diambil darahnya  sebagai  sampel  dengan  kapas alkohol  70%  dan  ditunggu  hingga  kering, menusukan  jarum  dengan  lanset  pada  area jari  tangan  yang  sudah  dipersiapkan  dengan arah tegak lurus terhadap garis garis sidik kulit jari,  tetes  darah  yang  pertama  kali  keluar dibuang 13 . Tetesan darah selanjutnya diambil untuk setiap strip pada alat POCT yang akan diuji, dan ditunggu sampai hasil keluar. Subjek diminta untuk me-nekan tempat yang ditusuk dengan  kapas  alkohol  70%  sampai  darah berhenti  keluar.  Hasil  alat  POCT  dibaca  dan dicatat pada lembar hasil.
Pengambilan  sampel  darah  vena  dila- kukan diawali dengan kewaspadaan standar, mencuci  tangan,  dan  menggunakan  sarung tangan.  Alat  dan  bahan  pengambilan  darah vena (spuit 3 mL, vacutainer serum separator tube (SST) 3 mL, kapas alkohol 70%, plester, tourniquet ) dipersiapkan.  Lalu dengan meng- gunakan  sarung  tangan  non  steril  tentukan area pada fossa cubiti yang akan dipakai un- tuk  mengambil  darah  vena. Tourniquet dipa- sang setinggi 4-5 jari di atas area yang sudah ditentukan  dan  dilakukan  identifikasi  vena. Area yang akan dilakukan pengambilan darah dibersihkan  dengan  menggunakan  kapas alkohol 70% dengan cara melingkar keluar, di- tunggu  sampai  kering  kemudian  dilakukan penusukan jarum dengan sudut 30° terhadap vena  yang  sudah  ditentukan.  Darah  yang
keluar  ditampung  dan tourniquet  dilepaskan setelah darah mengalir stabil. Jarum dikeluar- kan ketika volume darah yang terambil sudah mencapai  3  mL,  daerah  penusukan  ditutup dengan plester. Sampel darah dimasukkan ke dalam vacutainer SST.  Pemeriksaan  kadar glukosa darah dilakukan terhadap serum sam- pel darah dengan menggunakan mesin Roche Cobas ® 311. Pemeriksaan dilakukan dalam 30 menit  setelah  pengambilan  sampel  untuk mencegah variasi. 14
Analisis  statistik  dilakukan  dengan menggunakan  STATA  versi  14.0.  Data  yang diperoleh  akan  dianalisis  menggunakan Bland-Altman plot . 15

## HASIL
Pada studi ini didapatkan hasil kadar glu- kosa darah POCT dari darah kapiler  dan pe- meriksaan heksokinase pada darah vena dari 97 subjek seperti pada Tabel 1.
Temuan  rerata  perbedaan  glukosa  da- rah  yang  berbeda  pada  penelitian  ini  dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti strip alat POCT yang tidak sesuai, jari yang terlalu kering  atau  basah  (memungkinkan  adanya kontaminasi dengan alkohol), lokasi yang sa-
lah, atau kerusakan pada strip akibat penyim- panan.  Selain  itu  performa  dari  alat  POCT, kondisi  lingkungan  seperti  suhu,  ketinggian, kelembapan  dan  perubahan  dari  kondisi fisiologis  subjek  juga  dapat  berpengaruh. 17 Penelitian  oleh  Sobki, et  al. memperlihatkan bahwa  bila  serum  disentrifugasi  segera  dan disimpan dalam lemari pendingin, pemeriksa- an  glukosa  tetap  stabil  dalam  72  jam. 18 Se- buah studi oleh Huang, et al. mengemukakan bahwa  frekuensi  PGDM  pasien  juga  menjadi faktor  yang  berpengaruh  pada  impresisi  dari alat  POCT,  sedangkan  untuk  perbedaan penggunaan  strip  lot  alat  POCT  yang  tidak sesuai atau ketidakstabilan strip masih dalam batas  yang  dapat  diterima. 1 Studi  yang dilakukan  oleh  Lyon  dan  Lyon  menunjukkan penggunaan obat N-acetylcysteine pada kon- sentrasi terapeutik dalam darah menghasilkan bias positif yang signifikan pada pemeriksaan glukosa darah menggunakan metode glukosa dehidrogenase (POCT). 19 Pada  sebuah  studi yang dilakukan oleh Perovic dan Dolcic pada tahun  2019  tidak  ditemukan  adanya  peru- bahan  kadar  glukosa  pada  sampel  dengan interfensi hemolisis yang tinggi. 20
Tabel 1. Perbandingan Hasil Pengukuran Glukosa Darah Menggunakan Berbagai POCT
Pengukuran Glukosa Darah (g/dL) Median (Min; Max) Rerata Perbedaan (95% CI) Upper LoA (95% CI) Lower LoA (95% CI) Heksokinase 16 93,6 (60,7; 164,5) - - GlucoDr. ™Auto 90,0 (62,0; 160,0) 2,952 (0,964; 5,461) 25,076 (21,673; 29,411) -18,651 (-22,987; -15,248) Accu-chek® Instant 96,0 (76,0; 164,0) -5,437 (-7,191; -3,683) 11,618 (8,963; 14,999) -22,492 (-25,874; -19,837) Accu-chek® Performa 97,0 (80,0; 163,0) -5,870 (-7,840; -3,900) 13,291 (10,309; 17,090) -25,031 (-28,831; -22,049)
Gambar 1. Plot Bland-Altman pada 3 Alat POCT
Keterbatasan penelitian ini terletak pada analisis sensitivitas dan spesifisitas diagnosis diabetes melitus dikarenakan subjek populasi yang diambil pada penelitian ini tidak meme- nuhi kriteria untuk diabetes melitus. Selain itu penelitian  ini  tidak  menyertakan  faktor-faktor yang  dapat  memengaruhi  perbedaan  hasil glukosa darah antara dua metode yang diuji.

## SIMPULAN
Metode  POCT  dapat  membantu  dalam pemantauan  glukosa  darah  mandiri pasien, tidak dapat menggantikan metode heksokina- se. Alat POCT GlucoDr. ™ Auto memiliki rerata perbedaan  yang  lebih  rendah  dibandingkan Accu-chek ® Instant dan Accu-chek ® Performa,
namun  pengecekan  glukosa  darah  menggu- nakan  alat  Accu-chek ® Instant  dan  Accu- chek ® Performa  tetap  memiliki  rentang  hasil sesuai dengan rekomendasi. 8

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada alm. dr. Stefanus Lembar, Sp.PK, se- luruh  staf  Departemen  Patologi  Klinik  FKIK Unika  Atma  Jaya,  dan  kepada  para  maha- siswa  (Dewi,  Diva,  Hana,  Patrick,  Stephanie, dan  Tommy)  yang  membantu  pengambilan data penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Huang Y, Campbell E, Colbourne B, Power J, Ran-
dell  E.  User  competency  is  still  a  major  factor affecting analytical performance of glucose meters in patient service. Clin Biochem. 2019;63:66 –71.
2. Baharuddin B, Nurulita A, Arif M. Uji glukosa darah antara  metode  heksokinase  dengan  glukosa oksidase  dan  glukosa  dehidrogenase  di  diabetes melitus.  Indones  J  Clin  Pathol  Med  Lab. 2018;21:170 –3.
3. Wang  Q,  Du  J,  Chen L,  Du  Y  di,  Luo  W.  Compa- rison of POCT glucose meters and analysis of the interference factor. J Lab Med. 2022;46:195 –201.
4. Good  to  Know:  Factors  affecting  blood  glucose. Clin Diabetes Publ Am Diabetes Assoc. 2018;36:202.
5. International  Diabetes  Federation.  IDF  Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium [Internet]. 2021; Available from: https://diabetesatlas.org/
6. Hidayat B, Ramadani RV, Rudijanto A, Soewondo P,  Suastika  K,  Siu  Ng  JY.  Direct  medical  cost  of type  2  diabetes  mellitus  and  its  associated  com- plications  in  Indonesia.  Value  Health  Reg  Issues. 2022;28:82 –9.
7. Gordon  C.  Blood  glucose  monitoring  in  diabetes: rationale and procedure. Br J Nurs. 2019;28:434 –9.
8. Pedoman  pengelolaan  dan  pencegahan  diabetes melitus  tipe  2  dewasa  di  Indonesia  -  2021.  PB PERKENI. 2021;
9. Kesuma  S,  Irwadi  D,  Ardelia  N.  Evaluasi  analitik POCT metode glucose dehydrogenase parameter glukosa pada spesimen serum dan plasma EDTA. Meditory  :  The  Journal  of  Medical  Laboratory. 2021;9(1):26-36.
10.   Ayyanar  MK,  Pichandi  DS,  P  J.  Evaluation  of glucose  oxidase  and  hexokinase  methods.  Int  J Biotechnol Biochem. 2018;14:51 –8.
11.   Gachoki JM, Mbugua AK, Waithaka SK.
Comparative  analysis  of  random  blood  glucose levels  in  serum,  plasma  and  whole  blood  using glucose  oxidase  and  hexokinase  methods  under spectrophotometric and electrochemical platforms. J Med Sci Clin Res. 2019;7.
12.   Jendrike N, Baumstark A, Pleus S, Liebing C, Beer A, Flacke F, et al. Evaluation of four blood glucose monitoring  systems  for  self-testing  with  built-in insulin  dose  advisor  based  on  ISO  15197:2013: system  accuracy  and  hematocrit  influence. Diabetes Technol Ther. 2018;20:303 –13.
13.   Hartati  D,  Trianes  J.  Edukasi  teknik  pengambilan
darah  kapiler  pada  petugas  laboratorium  RS Muhammadiyah Palembang. Khidmah. 2019;1(2):172-180.
14.   Cruickshank-Quinn C, Zheng LK, Quinn K, Bowler R,  Reisdorph  R,  Reisdorph  N.  Impact  of  blood collection  tubes  and  sample  handling  time  on serum  and  plasma  metabolome  and  lipidome. Metabolites. 2018;8:88.
15.   Mansournia MA, Waters R, Nazemipour M, Bland M,  Altman  DG.  Bland-Altman  methods  for comparing methods of measurement and response to criticisms. Glob Epidemiol. 2021;3:100045.
16.   Sonagra  AD,  Motiani  A.  Hexokinase  Method.  In: StatPearls  [Internet].  Treasure  Island  (FL):  Stat- Pearls Publishing; 2023. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK587446/
17.   Ogunbosi BO, Jarrett OO, Orimadegun AE, Ayoola OO,  Osinusi  K.  Comparison  of  point-of-care glucometers and laboratory based glucose oxidase test  in  determining  blood  glucose  levels.  Niger  J Paediatr. 2022;49:266 –71.
18.   Sobki  SH,  Grooni  KSA,  Anwar  T,  Qasim  M.
Comparative  study  of  blood  glucose  collection methods  at  PSMMC.  Eur  J  Biotechnol  Biosci. 2014;1:06 –11.
19.   Lyon ME, Lyon AW. N-Acetylcysteine Interference with  a  glucose  dehydrogenase  linked  glucose meter. J Diabetes Sci Technol. 2021;16:1114 –9.
20. Perović  A,  Dolčić  M.  Influence  of  hemolysis  on clinical  chemistry  parameters  determined  with Beckman  Coulter  tests –  detection  of  clinically significant  interference.  Scand  J  Clin  Lab  Invest. 2019;79:154 –9.