## FAKTOR YANG MEMPENGARUHI  LITERASI KESEHATAN PADA
PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2

## DI KOTA MANADO

## Juwita Moreen Toar
Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Sam Ratulangi, Indonesia Email: ns.juwita@unsrat.ac.id

## Abstrak
Literasi  kesehatan  memiliki  peranan  penting  dalam  pemberdayaan  masyarakat  Literasi kesehatan yang tinggi akan memampukan seseorang menggunakan informasi kesehatan yang tepat  dalam  meningkatkan  atau  mempertahankan  kesehatannya  khususnya  pada  penyakit Diabetes Melitus (DM). Berbagai studi juga menyatakan bahwa literasi kesehatan berhubungan erat dengan status kesehatan seseorang. Melihat dampak literasi kesehatan yang cukup besar maka perlu diketahui faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengannya. Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat literasi kesehatan pasien Diabetes Mellitus tipe 2 dan faktor-faktor yang berhubungan dengan tingkat literasi kesehatan tersebut. Metode Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional . Subjek penelitian (N = 52) adalah  peserta  prolanis  penderita  Diabetes  Mellitus  tipe  2  yang  berusia    ≥45    tahun. Pengumpulan  data  dilakukan  melalui  kuesioner  dan  lembar  observasi.  Teknik  pengambilan sampel  dilakukan  secara purposive  sampling .  Analisis  yang  digunakan  yaitu  analisis chi- square. Hasil Hasil penelitian dengan menggunakan analisis chi-square menunjukkan bahwa ada hubungan antara usia dengan tingkat literasi kesehatan (p< 0,05) sedangkan factor lainnya seperti  jenis  kelamin,  etnis,  bahasa,  tingkat  pendidikan,  status  pekerjaan,  penghasilan,  akses pelayanan kesehatan serta akses informasi kesehatan tidak memiliki hubungan dengan literasi kesehatan. Kesimpulan Faktor yang berhubungan dengan tingkat literasi kesehatan seseorang adalah usia.
Kata kunci : literasi kesehatan, diabetes mellitus, akses pelayanan kesehatan

## Abstract
Health  literacy  has  an  important  role  in community  empowerment.  High  health  literacy  will enable a person to use appropriate health information in improving or maintaining their health, especially in Diabetes Mellitus (DM). Various studies have also stated that  health literacy  is closely  related  to  a  person's  health  status.  Seeing  the  large  impact  of  health  literacy,  it  is necessary to know what factors are related to it. Aim The aim of this study was to determine the level of literasi kesehatanof patients with Diabetes Mellitus type 2 and the factors related to the level of health literacy. Method This research is a quantitative study with a cross sectional design. The research subjects (N = 52) were prolanis participants with type 2 Diabetes Mellitus who were ≥45 years old. Data collection was carried out through questionnaires and observation sheets. The sampling technique was carried out by purposive sampling. The analysis used is the chi-square analysis. Results The results of the study using the chi-square analysis showed that there  was  a  relationship  between  age  and  the  level  of  health  literacy  (p  <0.05),  while  other factors such as gender, ethnicity, language, education level, employment status, income, access to  health  services  and  access  health  information  has  no  relationship  with  health  literacy. Conclusion A factor related to a person's health literacy is age.
Keywords : health literacy, diabetes mellitus, health services access

## PENDAHULUAN
Keberhasilan pembangunan mengakibatkan transisi  demografi  dalam  bidang  kesehatan dimana terjadi peningkatan angka kesakitan karena penyakit degenerative yang dikaitkan  dengan  meningkatnya  populasi lanjut usia (lansia) akibat usia harapan hidup yang  tinggi  (Kemenkes,  2013).  Penyakit degenerative yang terus meningkat prevalensinya  di  seluruh  dunia  yaitu Diabetes Mellitus (DM). Faktor gaya hidup berperan penting dalam peningkatan kejadian  DM  (IDF,  2013).  Memilih  gaya hidup  sehat,  mengetahui  cara  mencari perawatan medis, dan mengambil keuntungan  dari  tindakan  pencegahan mengharuskan orang memahami dan menggunakan
informasi kesehatan. Kemampuan untuk mendapatkan,
mengolah, dan memahami informasi kesehatan yang dibutuhkan untuk membuat keputusan  kesehatan  yang  tepat  dikenal sebagai  literasi  kesehatan (health  literacy) . Institute of Medicine (IOM) dalam Nutbeam (2000)  mendefinisikan  literasi  kesehatan sebagai  sejauh  mana  individu  memiliki kapasitas untuk memperoleh, mengolah, dan memahami  informasi  dasar  dan  layanan yang dibutuhkan untuk membuat keputusan yang  tepat  tentang  kesehatan  mereka (Nielsen-Bohlman,  Panzer,  &  Kindig, 2004).  Lierasi  kesehatan  yang  rendah dianggap  sebagai  penghalang  potensial untuk  meningkatkan  hasil  kesehatan  pada orang  dengan  diabetes  dan  kondisi  kronis lainnya  (Al  Sayah,  Majumdar,  Williams, Robertson  &  Johnson,  2013).  Kontrol glikemik  yang  lebih  buruk  dan  tingkat retinopati  yang  lebih  tinggi  terkait  erat dengan literasi kesehatan yang tidak adekuat pada  pasien  perawatan  primer  dengan diabetes  tipe  2  (Schillinger,  Grumbach, Piette,  Wang,  Osmond,  Daher,  Palacios, Sullivan  &  Bindman,  2002;  Brega  et  al, 2012). Usia menjadi salah satu factor  yang memiliki efek terhadap keterampilan literasi seseorang (Levinthal, Morrow, Tu, Wu dan Murray,  2008;  Santosa,  2012).  Hal  ini dikaitkan  dengan  penurunan  kemampuan kognitif dan sensoris lansia terkait penuaan.
Penurunan  kemampuan  berpikir  ini  akan mempengaruhi kemampuan dalam membaca dan  memahami  informasi  (Kaholokula, Townsend,  Ige,  Sinclair,  Mau,  Leake  & Hughes,  2013).  Data  empiris  mengenai tingkat  literasi  kesehatan  dan  factor  yang mempengaruhi  literasi  kesehatan  di  Kota Manado  masih  terbatas  oleh  karena  itu peneliti  tertarik  untuk  melakukan  kajian mengenai  factor-faktor  yang  mempengaruhi tingkat literasi kesehatan pada penderita DM Tipe 2.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian kuantitatif  dengan  pendekatan  studi cross sectional yang dilakukan di 12 Puskesmas di Kota Manado.

## Subjek Penelitian dan Prosedur
Subjek  dalam  penelitian  ini  adalah  peserta Prolanis  penderita  Diabetes  Mellitus  (N=52) berusia  ≥45  tahun.  Peserta  yang  kurang  dari satu  tahun  mengikuti  Prolanis,  tidak  bisa membaca  instrumen  penelitian  dan  yang terlalu  sakit  untuk  ikut  serta  dieksklusi  dari penelitian. Pengambilan sampel menggunakan teknik purposive sampling . Pengumpulan data dilakukan melalui kuesioner. Responden yang bersedia  berpartisipasi  dalam  penelitian diberikan informed consent setelah sebelumnya  diberikan  penjelasan  terkait tujuan dan manfaat penelitian.
Pengambilan Data Kuesioner  determinan  literasi  kesehatan dipakai  untuk  mengumpulkan  data  terkait faktor  yang  mempengaruhi  literasi  kesehatan yaitu faktor usia, jenis kelamin, etnis, bahasa, pendidikan,  status  pekerjaan,    penghasilan, akses pelayanan kesehatan dan akses informasi  kesehatan.  Pengukuran  literasi kesehatan  menggunakan  kuesioner  Adult Literacy  for  Diabetic  (ALD)  yang  telah dimodifikasi  dan  diadaptasi  ke  bahasa Indonesia oleh Lusiana (2015) dan dinyatakan valid.  Kuesioner  ini  terdiri  dari  penilaian kemampuan fungsional membaca istilah medis dan  kemampuan  memahami  istilah  medis. Istilah  medis  yang  dipakai  merupakan  istilah medis  berkaitan  dengan  Diabetes  yang
berjumlah  delapan  kata.  Apabila  responden mampu  menyebutkan  dan  menjelaskan  arti kata  tersebut  dengan  benar  maka  masing- masing  untuk  kemampuan  membaca  dan memahami istilah medis diberi skor satu dan skor  nol  apabila  salah.  Skor  total  responden kemudian dikategorikan menjadi tinggi (nilai skor total ≥ 4) dan rendah (nilai skor total < 4). Tingkat literasi kesehatan secara keseluruhan  baik  kemampuan  membaca maupun  memahami  dikategorikan  lagi menjadi kategori tinggi, marginal dan rendah. Literasi kesehatan rendah apabila kemampuan  membaca  rendah-kemampuan memaknai rendah, kategori marginal apabila kemampuan  membaca  tinggi  -  kemampuan memaknai rendah atau kemampuan membaca rendah-  kemampuan  memaknai  tinggi  dan dikatakan kategori tinggi apabila kemampuan membaca tinggi-kemampuan memaknai tinggi.
Analisis Data Uji  Pearson  chi-square  digunakan  untuk menilai  hubungan  faktor  usia,  etnis,  akses pelayanan  kesehatan  dan  akses  informasi kesehatan  dengan  tingkat  literasi  kesehatan sedangkan  untuk  faktor  jenis  kelamin, bahasa, pendidikan, pekerjaan serta penghasilan  dianalisis  menggunakan  uji statistik Mann Whitney.

## HASIL

## Karakteristik Responden
Tabel 1 menunjukkan distribusi karakteristik responden. Sebagian besar responden adalah wanita.  Rentang  usia  terbanyak  ≥  60  tahun. Lebih  dari  separuh  menggunakan  bahasa Indonesia  dalam  percakapan  sehari-hari, memiliki  tingkat  pendidikan  yang  rendah, tidak bekerja dan sebagian besar berpenghasilan dibawah UMR (rendah). Data mengenai  akses  pelayanan  kesehatan  pada penelitian  ini  dinilai  dari  keterjangkauan jarak  ke  Puskesmas,  sarana  dan  biaya transportasi untuk mencapai Puskesmas serta ketersediaan  petugas  kesehatan.  Responden diminta memberikan respon atas pernyataan- pernyataan  yang  dibuat  dalam  skala  Likert. Jawaban  responden  diberi  skor  berdasarkan
responnya  yaitu  sangat  setuju  diberi  skor  4, setuju  =3,  tidak  setuju  =  2  dan  sangat  tidak setuju  =1.  Skor  ini  kemudian  dijumlahkan menjadi  skor  akses  pelayanan  kesehatan responden. Data ini kemudian dikelompokkan menjadi  dua  berdasarkan  nilai  tengah  total skor  akses  pelayanan  kesehatan.  Jika  skor responden  <  median  maka  dikategorikan  ke dalam  akses  sulit  sebaliknya  kategori  akses mudah  jika  skornya  ≥  median.  Nilai  median skor  akses  pelayanan  kesehatan  responden adalah  16  (95%  CI:  11-20)  maka  hasil pengelompokkan data akses pelayanan kesehatan seperti yang ada pada tabel 1. Dari tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  bahwa  lebih banyak  responden  yang  mengatakan  sulit untuk mendapatkan akses pelayanan kesehatan (65,4%).
Pada penelitian ini, akses informasi kesehatan dilihat  dari  banyaknya  sumber  informasi kesehatan,  frekuensi  mendapat  informasi kesehatan  dari  sumber-sumber  tersebut  dan kemudahan  informasi  untuk  dimengerti  serta reliabilitas  informasi  tersebut  dalam  sebulan terakhir.  Masing-masing  diberi  skor  sebagai berikut : pernah menerima informasi = 1, tidak pernah  menerima  =  0;  mudah  dimengerti  =2, sebagian dimengerti=1, tidak mudah mengerti=0;  dapat  dipercaya=  2,  sebagian dipercaya=  1  dan  tidak  dapat  dipercaya  =0. Jawaban responden atas pertanyaan- pertanyaan  ini  diberi  skor  berdasarkan responnya. Total skor responden menjadi skor akses informasi kesehatan. Nilai rata-rata skor akses  informasi  kesehatan  responden  adalah 3,94  dan  nilai  mediannya  4  (95%  CI:  3,37- 4,52)  dengan  standar  deviasi  sebesar  2,06. Skor  terendah  adalah  0  sedangkan  yang tertinggi  adalah  8.  Data  ini  kemudian dikelompokkan  menjadi  dua  kategori  dengan batas  nilai  tengah.  Jika  skor  responden  ≥ median  dikategorikan  akses  informasi  tinggi sedangkan jika skor responden < median maka dikategorikan  ke  dalam  akses  informasi rendah.  Responden  yang  memiliki  akses informasi  kesehatan  yang  rendah  sebanyak (53,8%).
Tabel 1. Karakteristik Responden (N=52)
Determinan Literasi Kesehatan % Usia Pra Lansia (45-59 tahun) 48,1 Lansia (≥ 60 tahun) 51,9 Jenis Kelamin Laki-laki 23,1 Perempuan 76,9 Etnis Suku Mayoritas 51,9 Suku Minoritas 48,1 Bahasa Bahasa Daerah 13,5 Bahasa Indonesia 86,5 Pendidikan Rendah (< SMP) 57,7 Tinggi (≥ SMP) 42,3 Status Pekerjaan Bekerja 7,7 Tidak Bekerja 92,3 Penghasilan Tinggi (≥ UMP) 26,9 Rendah (< UMP) 73,1 Akses Pelayanan Kesehatan Mudah Sulit 34,6 65,4 Akses Informasi Kesehatan Tinggi Rendah 46,2 53,8

## Tingkat Literasi Kesehatan Responden
Hasil  analisis  univariat  didapatkan  rata-rata skor LAD-I (kemampuan fungsional membaca  istilah  medis)  responden  adalah 5,08 (95% CI: 4,52 - 5,64) dan rata-rata skor LAD-II  (kemampuan  memahami  istilah
medis) adalah 3 dengan nilai minimum 0 dan nilai  maksimum  8  seperti  ditunjukkan  pada gambar  5  dan  gambar  6.  Distribusi total skor LAD tercantum pada tabel 2.
Tabel 2  Skor Total LAD-I  dan LAD-II Responden
Keterangan:  LAD-I  =  kemampuan  membaca  istilah  medis; LAD-II= kemampuan memahami istilah medis
Dari tabel 2 terlihat bahwa hanya 1 responden yang tidak dapat membaca keseluruhan istilah medis dan hanya dua istilah medis yang paling banyak dipahami responden.
Skor total responden kemudian dikategorikan menjadi tinggi (nilai skor total ≥ 4) dan rendah (nilai skor total < 4).
Tabel  berikut  menggambarkan  distribusi tingkat  literasi  kesehatan  responden  setelah dikategorikan.
Tabel 3
Tingkat Literasi Kesehatan Responden (LAD-I dan LAD-II)
berdasarkan kategori tinggi dan rendah Kategori LAD-I LAD-II Jumlah % Jumlah % Tinggi 33 63,5 16 69,8 Rendah 19 36,5 36 30,2 Jumlah 52 100 52 100
Keterangan: LAD-I  =  kemampuan  membaca  istilah  medis; LAD-II = kemampuan memahami istilah medis
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  tingkat  literasi kesehatan  responden  dalam  hal  membaca istilah medis (LAD-I) sebagian besar (63,5%) memiliki  tingkat  literasi  kesehatan  tinggi sedangkan  untuk  kemampuan  memahami istilah  medis  (LAD-II)  justru  sebaliknya. Sebagian  besar  responden  memiliki    literasi kesehatan rendah (69,2%).
Hasil  ini  kemudian  diinterpretasikan  lagi menjadi  kategori  tinggi,  marginal  dan  rendah dimana dikatakan rendah apabila kemampuan membaca  rendah  dan  kemampuan  memaknai rendah, kategori marginal apabila kemampuan membaca  tinggi  -  kemampuan  memaknai rendah  atau  kemampuan  membaca  rendah  - kemampuan  memaknai  tinggi  dan  dikatakan kategori tinggi apabila kemampuan membaca tinggi-kemampuan  memaknai  tinggi.  Adapun hasil yang didapatkan yaitu seperti pada tabel 4 berikut ini.
Skor Total LAD-I LAD-II Jumlah (%) Jumlah (%) 0 1 1,9 2 3,9 1 0 0 9 17,3 2 6 11,5 11 21,2 3 5 9,6 6 11,5 4 7 13,5 8 15,3 5 11 21,2 6 11,5 6 7 13,5 3 5,8 7 8 15,3 5 9,6 8 7 13,5 2 3,9 Jumlah 52 100 52 100
Tabel 4 Distribusi Tingkat Literasi Kesehatan Responden
Berdasarkan Kategori Tinggi, Marginal, Rendah Tingkat Literasi Kesehatan Jumlah Persentase (%) Tinggi 15 28,8 Marginal 18 34,6 Rendah 19 36,5 Jumlah 52 100
Data  distribusi  tingkat  literasi  kesehatan responden  menunjukkan  bahwa  distribusi kemampuan literasi kesehatan tinggi, marginal  dan  rendah  tidak  begitu  jauh berbeda.  Walaupun  demikian  lebih  banyak responden  masuk  ke  dalam  kategori  literasi kesehatan  yang  rendah  (36,5%),  disusul kategori  marginal  (34,6%)  dan  lebih  sedikit yang memiliki tingkat literasi tinggi (28,8%).
Faktor Yang Berhubungan Dengan Literasi Kesehatan
Tabel  berikut  akan  menggambarkan  hasil analisis  bivariat  faktor  yang  berhubungan dengan tingkat literasi kesehatan.
Tabel 5
Faktor Yang Berhubungan Dengan Literasi Kesehatan
Determinan Health Literacy Rendah Marginal Tinggi Nilai p N (%) N (%) N (%) Usia Pra Lansia (45-59 tahun) 7 28 13 52 5 20 0,039 † Lansia (≥ 60 tahun) 12 44,4 5 18,5 10 37 Total 19 72,4 18 23,7 15 57 Jenis Kelamin Laki-laki 5 41,7 3 25 4 33,3 0,954 ‡ Perempuan 14 35 15 37,5 11 27,5 Total 19 76,5 18 62,5 15 60,8 Etnis Suku Minahasa 8 32 6 24 11 44 0,059 † Suku Lainnya 11 40,7 12 44,4 4 14,8 Total 19 72,7 18 68,4 15 58,8 Bahasa Bahasa Indonesia 15 33,3 15 33,3 15 33,3 0,087 ‡ Bahasa Daerah 4 57,1 3 42,9 0 0 Total 19 90,4 18 86,2 15 33,3 Pendidikan Tinggi (> SMA) 0 0,0 1 33,3 2 66,7 0,104 ‡ Rendah (≤ SMA) 19 38,8 17 34,7 13 26,5
Total 19 38,8 18 68,0 15 93,2 Status Pekerjaan
Bekerja 1 25 1 25 2 50 0,412 ‡ Tidak Bekerja 18 37,5 17 35,4 13 27,1 Total 19 62,5 18 60,4 15 77,1 Penghasilan Tinggi 4 28,6 3 21,4 7 50 0,128 ‡ Rendah 15 39,5 15 39,5 8 21,1 Total 19 67,1 18 60,9 15 71,1
Akses Pelayanan Kesehatan Mudah Dijangkau 9 50 6 33,3 3 16,7 0,247 † Sulit Dijangkau 10 29,4 12 35,3 12 35,3 Total 19 79,4 18 68,6 15 52 Akses Informasi Kesehatan Mudah Dijangkau 9 37,5 7 29,2 8 33,3 0,703 † Sulit Dijangkau 10 35,7 11 39,3 7 25 Total 19 72,3 18 68,5 15 58,3
Keterangan: † = menggunakan uji statistic Pearson chi square ; ‡ = menggunakan uji statistik Mann Whitney ; signifikan dengan α = 0,05 dan CI = 95%
Dari  berbagai  faktor  yang  telah  dianalisa, hanya usia yang memiliki hubungan bermakna dengan tingkat literasi kesehatan dimana nilai p < 0,05.
Tingkat  literasi  kesehatan  yang  rendah terdapat  pada  12  (44,4%)  responden  berusia ≥60 tahun dan 7 (28%) responden berusia pra lansia.  Responden  perempuan  yang  memiliki literasi  kesehatanyang  tinggi  sebanyak  14 (35%)  orang  sedangkan  laki-laki  4  (33,3%) orang.
Diantara  responden  dengan  latar  belakang suku Minahasa, terdapat 11 (44%) responden yang  memiliki  literasi  kesehatan  yang  tinggi. Pada  responden  dengan  latar  belakang  suku lainnya terdapat 4 (14,8%) yang tingkat literasi kesehatannya  tinggi.  Jumlah  responden  yang menggunakan  bahasa  Indonesia  sebagai bahasa  utama  dalam  percakapan  sehari-hari yang  memiliki  tingkat  literasi  kesehatanbaik rendah,  marginal  maupun  tinggi  masing- masing  jumlahnya  sama  yaitu  15  (33,3%) responden.
Dari  kelompok  yang  memiliki  tingkat pendidikan  tinggi  tidak  ada  yang  memiliki literasi  kesehatanyang  rendah    (0,0%).  Di antara  responden  yang  tingkat  pendidikannya rendah ada 13 (26,5%) yang memiliki tingkat literasi kesehatan tinggi. Sebanyak 18 (37,5%) responden yang tidak bekerja memiliki tingkat literasi  kesehatanyang  rendah  dan  diantara responden  yang  bekerja  1  orang  (25%)  yang memiliki tingkat  literasi kesehatanrendah dan
15  (39,5%)  responden  yang  berpenghasilan rendah memiliki tingkat
literasi kesehatanyang rendah.
Pada  responden  yang  memiliki  akses pelayanan kesehatan yang mudah, terdapat 9 (50%) orang yang memiliki literasi kesehatanrendah.  Diantara  responden  yang aksesnya  sulit,  terdapat  10  (29,4%)  orang yang tingkat literasi kesehatannya rendah.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  hanya faktor  usia  yang  memiliki  hubungan bermakna  dengan  tingkat  literasi  kesehatan. Hal ini mungkin terjadi karena sebagian besar subjek dalam penelitian ini termasuk kategori usia  lanjut  sehingga  faktor  lain  menjadi seperti  tidak  berkontribusi  secara  langsung terhadap literasi kesehatan pasien.
Penurunan  kemampuan  berpikir  seiring proses  penuaan  serta  rentang  waktu  yang lama  sejak  pendidikan  terakhir  akan mempengaruhi kemampuan dalam membaca dan  memahami  informasi  (Shah,  West, Bremmeyr  dan  Savoy-Moore,  2010).  Jadi sekalipun  akses  pelayanan  dan    informasi penderita  DM  tipe  2  sangat  mudah  namun karena  faktor  usia  inilah  membuat  mereka kesulitan  memahami  informasi  kesehatan tersebut.

## SIMPULAN
Tingkat literasi kesehatan penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Kota Manado tahun 2017 sebagian besar rendah. Faktor usia memiliki hubungan  bermakna  dengan  tingkat  literasi kesehatan penderita DM Tipe 2.
Petugas kesehatan perlu melakukan pengkajian  terlebih  dahulu  tentang  tingkat literasi kesehatan untuk memberikan informasi  sesuai  dengan  tingkat  literasi  dan kebutuhan pasien tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Al Sayah, F., Majumdar, S. R., Williams, B., Robertson, S., & Johnson, J. A. (2013).
Health  literacy  and  health  outcomes  in diabetes:  A  systematic  review. Journal  of General  Internal Medicine,  28 (3),  444-52. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s11606-012- 2241-z
2. Bennett,  I.  M.,  Chen,  J.,  Soroui,  J.  S.,  & White, S. (2009). The contribution of health literacy  to  disparities  in  self-rated  health status  and  preventive  health  behaviors  in older  adults. The  Annals  of  Family Medicine, 7(3), 204-211.
3. Bosworth, H. B., Olsen, M. K., Dudley, T., Orr, M., Goldstein, M. K., Datta, S. K., . . . Oddone, E. Z. (2009). Patient education and provider  decision  support  to control  blood pressure  in  primary  care:  A  cluster randomized  trial .  The  American  Heart
Journal, 157 (3), 450-456. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2008.11
.003
4. Brega, A.G., Ang, A., Vega, W., Jiang, L., Beals, J., Mitchell, C.M., …, Roubideaux, Y.  (2012).  Mechanisms  underlying  the relationship  between  health  literacy  and glycemic  control in  American  Indians  and Alaska  natives. Patient  Education  and
Counseling , 88(1), 61-68.doi: 10.1016/j.pcc.2012.03.008 5. Burns,  N  &  Gorve,  S.  K.  (2011).
Understanding  nursing  research:  building an  evidence  based  practice (5 th ed).
Maryland: Elsevier Saunders
6. Creswell,  J.  W.  (2013). Research  design  : qualitative, quantitative, and mixed methods approaches (4 th ed). Los Angeles : SAGE 7. IDF. (2013). International Diabetes Federations:  Diabetes  Atlas. Retrieved from https://www.idf.org/e- library/epidemiology-research/diabetes- atlas.html
8. Idris,  F.  (2014).  Pengintegrasian  Program Preventif Penyakit Diabetes Melitus Tipe 2 PT Askes (Persero) ke Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan (BPJS Kesehatan). Journal of The
Indonesia Medical Association , 64 (3).
9. Kaholokula, J. K., Townsend, C. K. M., Ige, A., Sinclair, K. A., Mau, M. K., Leake, A., . . . Hughes, C. (2013). Sociodemographic, behavioral, and biological variables related
to  weight  loss  in  native  hawaiians  and other  pacific  islanders. Obesity,  21 (3), E196-E203.
doi:http://dx.doi.org/10.10021oby.20038
10. Kemenkes.  (2013).  Buletin  Jendela  Data Informasi  Kesehatan.  Retrieved  from http://www.depkes.go.id/resources/downl oad/pusdatin/infodatin/infodatin- lansia.pdf
11. Lee,  T.  W.,  Lee,  S.  H.,  Kim,  H.  H.,  & Kang, S. J. (2012). Effective intervention strategies to improve health outcomes for cardiovascular  disease  patients  with  low health literacy skills: A systematic review. Asian  Nursing  Research,  6(4) ,  128-136.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.anr.2012.0
9.001
12. Levinthal, B. R., Morrow, D. G., Tu, W.,
Wu,  J.,  &  Murray,  M.  D.  (2008). Cognition  and  health  literacy  in  patients with  hypertension.  Journal  of  General Internal Medicine, 23(8), 1172-6. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s11606- 008-0612-2 13. Lusiana, Evi. (2015). ANALISIS HUBUNGAN  DIABETIC  LITERACY DENGAN SELF MANAGEMENT PADA  PASIEN  DIABETES  MELITUS DI  RS.  UNIVERSITAS  HASANUDDIN MAKASSAR. Retrieved from http://repository.unhas.ac.id:4002/digilib/ gdl.php?mod=browse&op=read&id
14. Mancuso,  C.  A.,  M.D.,  &  Rincon,  M., M.A. (2006). Impact of health literacy on longitudinal asthma outcomes. Journal of General  Internal  Medicine,  21 (8),  813-7. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1525- 1497.2006.00528.x. Diakses 9 November 2015 dari http://search.proquest.com/docview/2081 45949/abstract/BAAC8E27A3E3497FPQ /1?accountid=39870
15. McCleary-Jones, V. (2011). Health literacy  and  its  association  with  diabetes knowledge, self-efficacy and disease self- management  among  african  americans with diabetes mellitus. ABNF Journal,  22 (2),  25-32.  Retrieved  from http://search.proquest.com/docview/8668 47182?accountid=39870
16. Morrow,  D.  G.,  Weiner,  M.,  Steinley,  D., Young,  J.,  &  Murray,  M.  D.  (2007). Patients' health literacy and experience with instructions influence preferences for heart failure  medication  instructions. Journal  of Aging and Health , 19 (4), 575-593.
17. Nath, C. (2007). Literacy and diabetes self- management. American Journal of Nursing, 107(6 Suppl), 43-49.
18. Nielsen-Bohlman, L. (2004). Health
Literacy: A Prescription to End Confusion . Washington, DC, USA: National Academies Press. Retrieved from http://www.ebrary.com
19. Nutbeam,  D.  (2000).  Health  literacy  as  a public  health  goal:  a  challenge  for contemporary health education and communication  strategies  into  the  21st century. Health Promotion International , 15 (3), 259-267.
20. Omachi,  T.  A.,  Sarkar,  U.,  Yelin,  E.  H., Blanc, P. D., &  Katz,  P. P.  (2013).  Lower health  literacy  is  associated  with  poorer health  status  and  outcomes  in  chronic obstructive  pulmonary  disease.  Journal  of General  Internal  Medicine,  28(1),  74-81. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s11606-012- 2177-3
21. Pawlak,
R. (2005). Economic
considerations  of  health  literacy. Nursing Economics,  23 (4),  173-80,  147.  Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/2369 38290?accountid=39870
22. Putri, N. H. K., & Isfandiari, M. A. (2013). Hubungan  Empat  Pilar  Pengendalian  DM Tipe  2  dengan  Rerata  Kadar  Gula  Darah. Jurnal  Berkala  Epidemiologi,  1(2),  234- 243.
23. Reed, S. D.,  Li, Y., Oddone, E. Z., Neary, A.  M.,  Orr,  M.  M.,  Grubber,  J.  M.,  .  .  . Bosworth,  H.  B.  (2010).  Economic evaluation  of  home  blood  pressure monitoring  with  or  without  telephonic behavioral  self-management  in  patients with  hypertension. American  Journal  of
Hypertension, 23 (2), 142-8. doi:http://dx.doi.org/10.1038/ajh.2009.215 24. A.  M.,  Orr,  M.  M.,  Grubber,  J.  M.,  .  .  .
Bosworth,  H.  B.  (2010).  Economic evaluation  of  home  blood  pressure
monitoring  with  or  without  telephonic behavioral  self-management  in  patients with  hypertension. American  Journal  of Hypertension, 23 (2), 142-8. doi:http://dx.doi.org/10.1038/ajh.2009.21
5
25. Santosa,  K.S.  (2012). Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  tingkat  kemelekan kesehatan pasien di klinik dokter keluarga fakultas kedokteran universitas Indonesia Kiara  DKI  Jakarta .  Tesis.  Diakses  dari lib.ui.ac.id/file?file=digital/20314376
26. Schillinger,  D.,  Grumbach,  K.,  Piette,  J., Wang,  F.,  Osmond,  D.,  Daher,  C., Palacios,  J.,  Sullivan,  G.D.,  Bindman,
A.B.  (2002).  Association  of  Health Literacy With Diabetes Outcomes. JAMA, 288(4):475-482. doi:10.1001/jama.288.4.475
27. Sørensen,  K.,  Van  den  Broucke,  S.,
Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z.,  &  Brand,  H.  (2012).  Health  literacy and public health: a systematic review and integration
of definitions and
models. BMC public health , 12 (1), 80.
28. Stableford,  S.,  &  Mettger,  W.  (2007). Plain language: A strategic response to the health  literacy  challenge. Journal  of
Public  Health  Policy,  28 (1),  71-93. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/2333 68530?accountid=39870
29. van Keulen, H.,M., Mesters, I., Ausems,
M.,  van  Breukelen,  G.,  Campbell,  M., Resnicow,  K.,  .  .  .  de  Vries,  H.  (2011). Tailored  print  communication  and telephone  motivational  interviewing  are equally successful in improving multiple lifestyle  behaviors  in  a  randomized controlled  trial. Annals  of  Behavioral Medicine, 41(1), 104-18 .
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s12160- 010-9231-3