Rhesus D weak variant detection in negative rhesus populations in DKI Jakarta Province
Deteksi varian rhesus D Weak pada populasi rhesus negatif di Provinsi DKI Jakarta
* 1 Endang Pratiwi, 2 Ni Ken Ritchie, 3 Heri Wibowo
* 1 Program Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, email endangpratiwi11@gmail.com
2 UDD PMI Provinsi DKI Jakarta, Program Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas  Indonesia, Diploma 3 Teknisi Bank Darah Akademi Bakti Kemuliaan PMI, email : ni.ken.ritchie@gmail.com 3 Departemen Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, email : bowoheri04@gmail.com
I N F O  A R T I K E L

## A B S T R A C T

## ARTICLE HISTORY:
Artikel diterima: 30 Mei 2022 Artikel direvisi:  26 Juni 2022 Artikel disetujui: 14 Juli 2022

## KORESPONDEN
Endang Pratiwi, endangpratiwi11@gmail.com , Orcid ID:

## ORIGINAL ARTICLE
Halaman: 146-151 DOI: https://doi.org/10.30989/mik.v11i2.744
Penerbit: Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta, Indonesia. Artikel terbuka yang berlisensi CC-BY- SA .
Background: The  Rhesus  blood  group  system  is  determined  by  the presence or absence of the D-antigen, and has clinical importance because it  can  cause  Haemolytic  Transfusion  Reaction  (HTR)  and  Haemolytic Disease of the Newborn (HDN). There are several variants of the D-antigen which are weak, so it will be detected as Rhesus Negative.
Objective: The purpose of this study was to determine the prevalence of the Rhesus D weak blood group variant in DKI Jakarta Province, so that it could determine the identity status of the blood group correctly.
Methods: The samples used in this study were whole blood samples with a maximum  storage  time  of  three  days  in  the  blood  refrigerator.  The examination used in this study is the Indirect Antiglobulin Test (IAT).
Results: Rhesus  Dweak  variant  was  detected  in  103  samples  examined using the IAT examination method.
Conclusion: Determination of the Rhesus variant in individuals is necessary to  prevent  clinical  impact  on the  patient. Further  examination  is  needed  to ensure the D-antigen of the Rhesus blood group.
keywords: Detection, rhesus, variant

## A B S T R A K
Latar  Belakang: Golongan  darah  Rhesus  ditentukan  ada  atau  tidaknya antigen  D  dan  memiliki  kepentingan  klinis  karena  dapat  menyebabkan Haemolytic  Transfusion  Reaction  (HTR)  dan  Haemolytic  Disesase  of  the Newborn (HDN). Terdapat beberapa varian Rhesus dengan antigen D yang lemah  yang  tidak  terdeteksi  dengan  pemeriksaan  rutin  sehingga  dianggap sebagai Rhesus negatif.
Tujuan: Untuk mengetahui prevalensi Rhesus varian Dweak pada populasi Rhesus negatif di Provinsi DKI Jakarta sehingga dapat menentukan status golongan darah yang tepat.
Metode: Sampel  darah  yang  digunakan  adalah  whole  blood  disimpan  di blood  refrigerator  maksimum  3  hari.  Pemeriksaan  yang  dilakukan  adalah Indirect Antiglobulin Test (IAT).
Hasil: Terdeteksi  Rhesus  varian  Dweak  dari  103  sampel  dengan  metode IAT.
Kesimpulan: Penentuan  Rhesus  varian  Dweak  pada  individu  diperlukan untuk  mencegah  dampak  klinis  pada  pasien  dengan  melakukan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan ada tidaknya antigen D.
Kata kunci: Deteksi, rhesus, varian
Media Ilmu Kesehatan Vol. 11, No. 2, Agustus 2022 https://doi.org/10.30989/mik.v11i2.744

## PENDAHULUAN
Sistem golongan darah rhesus merupakan  salah  satu  golongan  darah  yang mempunyai  arti  secara  klinis  pada  seorang individu karena antigen rhesus dapat menyebabkan  reaksi  transfusi  hemolitik  atau Haemolytic Transfusion Reaction (HTR), dan
Haemolytic  Disease  of  the  Newborn (HDN).
Jenis golongan darah ini wajib diperiksa pada pemeriksaan  pre-transfusi. 1,2,3 Berawal  pada tahun 1939, ditemukan antibodi dalam serum seorang  wanita  yang  telah  melahirkan  bayi yang  lahir  mati  dan  yang  menderita  reaksi hemolitik  sebagai  hasil  dari  transfusi  dengan darah  dari  suaminya. 4 Levine  dan  Stetson menemukan  bahwa  antibodi  mengaglutinasi sel  darah  merah  suaminya  dan  80%  donor dengan darah ABO yang kompatibel. 3,4 I stilah Rhesus (Rh) pertama kali digunakan setahun kemudian,  dimana  pada  saat  itu  kelinci diimunisasi  dengan  sel  darah  merah  kera, Macacus  rhesus,  dan  antiserum  yang dihasilkan  disebut  anti-Rhesus. 5 Pengujian dilanjutkan  dengan  pemberian  antiserum tersebut  pada  sampel  darah  manusia  dan ditemukan  bahwa  terjadi  reaksi  dengan 85% donor. 6 Pada  tahun  1941,  Landsteiner  dan Wiener  menyatakan  bahwa  individu  dengan anti-Rhesus tercatat sebagai penyebab utama HDN. 1,2,3,4,7
Golongan  darah  Rhesus  ditentukan berdasarkan antigen Rhesus pada sel darah merahnya.  Antigen  rhesus  ini  berupa glikoprotein  tertentu  pada  membran  plasma sel  darah  merah  dan  membagi  golongan darah manusia menjadi 2 kelompok
berdasarkan  reaksi  penggumpalan  antara antigen  eritrosit  dengan  antibodi  Rhesus, yaitu positif dan negatif. 8,9 Rhesus positif (Rh positif)  adalah  seseorang  yang  mempunyai antigen  D,  pada  eritrositnya,  sedangkan rhesus negatif (Rh negatif) adalah seseorang yang  tidak  mempunyai  antigen  D  pada eritrositnya. 8,9
Jumlah  pemilik  darah  rhesus  negatif diseluruh  dunia  sekitar  15%  untuk  ras Kaukasia, Afrika sebanyak 5%-8% dan di Asia diperkirakan  kurang  dari  2%. 10 Di  Indonesia, populasi  dengan  rhesus  negatif  berdasarkan laporan  dari  Pusat  Data  dan  Informasi Kementerian  Kesehatan  RI  tahun  2016, diketahui  bahwa  persentase  rhesus  positif sebesar 99,9%, sedangkan persentase rhesus  negatif  hanya  0,1%. 11 Ada  beberapa variasi Rh D antara lain weak D, partial D dan DEL  berdasarkan  struktur  molekuler  dan fenotipnya. 12 Pada  individu  Rhesus  positif maka  pada  permukaan  sel  darah  merahnya terekspresikan  antigen  D  dengan  jumlah sekitar 30.000 situs. 12,13 Pada individu dengan weak D, maka jumlah situs antigen D sekitar 1.500 – 7.000. Sesuai definisi fenotip D weak, hal  ini  disebabkan  karena  pada  tingkat molekuler terjadi substitusi asam amino yang terletak di domain transmembran atau protein intraseluler  atau  adanya  perubahan  protein region  transmembran  pada  RhD,  akibatnya akan mengurangi tingkat ekspresi RhD. 12,13,14
Antigen  D  yang  kurang  memadai  tersebut tidak  disertai  perubahan  pada  epitope  D, maka  akan  tetap  bisa  dikenali. 14 Sedangkan untuk varian D parsial terjadi kekurangan dari
epitop  RhD. 14,15 Varian  DEL,  seringkali dideteksi sebagai Rhesus negatif, hal tersebut karena sangat lemahnya ekspresi dari antigen D  pada  permukaan  sel  darah  merah,  yaitu kurang dari 22 situs. 16
Fenotip  D weak adalah  fenotip  Rh yang  ditemukan  kurang  dari  1%  pada  orang Kaukasia dan sedikit lebih umum di Afrika dan Amerika. Sesuai definisi fenotip D weak, hal ini disebabkan  karena pada  tingkat  molekuler terjadi substitusi asam amino yang terletak di domain transmembran atau protein intraseluler  atau  adanya perubahan  protein region  transmembran  pada  RhD,  akibatnya akan mengurangi tingkat ekspresi RhD. 4, 17
Sebagian besar data tentang alel RHD dan  risiko  aloimunisasi berhubungan  dengan fenotipe  D weak  berasal dari  studi  observasi di  Eropa.  Studi  ini  menunjukkan  transfusi darah dengan penerima D weak tipe 1, 2, atau 3, homozigot atau keadaan hemizigous, tidak berisiko membentuk aloanti-D bila terkena sel darah  merah  RhD  positif.  Individu  dengan fenotipe D weak tipe 1, 2, atau 3 dapat dikelola dengan aman sebagai RhD-positif. Ketiadaan aloimunisasi  pada  individu  dengan  D  weak tipe  1,  2,  atau  3  karena  terdapat  kode  alel RHD yang berbeda untuk semua epitop RhD, meskipun  ada  di  permukaan  yang  lebih rendah strukturnya jika dibandingkan dengan sel darah merah tipe normal. 14
Di Indonesia dalam pelayanan transfusi  darah  telah  melakukan  teknik pemeriksaan  serologis  yang  merupakan metode utama dalam menentukan fenotip dari antigen eritrosit yang berfungsi untuk
menentukan  golongan  darah  saat  transfusi. Pendekatan dari metode serologis menggunakan reagen antibodi dengan spesifitas yang diketahui, yang akan diinkubasi  dengan  sel  darah  merah  dari pasien. 18 Adanya varian pada golongan darah Rhesus maka diperlukan pemeriksaan konfirmasi  ulang  golongan  darah  donor dengan  lebih  cermat,  untuk  memastikan antigen  D  pada  sel  darah  merah  donor. Metode yang dipakai adalah dengan menggunakan antibodi  monoklonal  IgG  yang ditambahkan  pada  sel  darah  merah  individu tersebut.  Pembacaan  hasil  segera  bisa diketahui  setelah  dilakukan  IS  (Immediate Spin), dengan melihat adanya aglutinasi atau tidak. Aglutinasi yang terlihat akan menunjukkan  bahwa  antigen  yang  sesuai dengan  antibodi  pereaksi  akan  muncul  pada permukaan  eritrosit.  Pada  golongan  darah Rhesus, jika ada aglutinasi sempurna artinya adalah  mempunyai  antigen  D  atau  Rhesus positif,  sedangkan  yang  tidak  ada  reaksi aglutinasi disebut dengan Rhesus negatif. 20,21
Pemeriksaan  dengan  hasil  Rhesus negatif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi D weak menggunakan metode IAT ( Indirect  Antiglobulin  Test )  untuk  melihat adanya  ekspresi  antigen  D  yang  sedikit jumlahnya. Pada pemeriksaan antigen D, jika tidak  ditemukan  aglutinasi  pada  IS  maka dilanjutkan  dengan  pemeriksaan  D weak. Proses selanjutnya dilakukan inkubasi, pencucian dan penambahan AHG, kemudian dilakukan  inkubasi  dan  sentrifugasi  lalu
Media Ilmu Kesehatan Vol. 11, No. 2, Agustus 2022 https://doi.org/10.30989/mik.v11i2.744
pembacaan  hasil  ada  atau  tidak  aglutinasi atau disebut IAT. 17,21

## BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Bahan pemeriksaan IAT yang digunakan,  tabung  reaksi  disposable,  rak tabung, pipet 1mL, kertas parafilm, Inkubator suhu 37ºC, Centrifuge 2000 rpm 2 menit, centrifuge 1500 rpm  2 menit, obyek glass, dan mikroskop binocular. Pada pemeriksaan IAT, langkah pertama yang perlu disiapkan adalah 4 tabung, yang masing-masing diberi identitas 1,2,3,4.  Langkah  kedua,  pada  tabung  1 ditambahkan  1  tetes  reagen  1  yaitu  Anti-D (RH1)  Totem  IVD,  Diagast.  Tabung  2 ditambahkan  1tetes  reagen  2  yaitu  Rhofinal, Anti-D  (Rho)  (IgM+IgG)  Monoclonal,  Tulip Diagnostics (P) LTD. Kemudian pada tabung 3  ditambahkan 1  tetes  reagen  3  yaitu  Anti-D (IgG),  Palang  Merah  Indonesia.  Selanjutnya menambahkan  1  tetes  reagen  4  yaitu Erybank,  Bovine  Serum  Albumin,  Tulip
Diagnostics
(P) LTD. Kemudian
menambahkan  1  tetes  suspensi  sel  darah merah 5%, pada masing-masing tabung 1, 2, 3, 4 dan setelah itu tabung dikocok. Langkah selanjutnya  yaitu  dilakukan  inkubasi  pada suhu  37ºC  selama  30  menit.  Setelah  itu  sel darah  merah  dicuci  sebanyak  3  kali  dengan larutan NaCl 0,9%. Berikutnya menambahkan 1 tetes AHG, lalu dikocok dan putar pada 1500 rpm selama 1 menit. Setelah itu langkah yang terakhir adalah membaca hasil reaksi dengan alat mikroskop, sehingga diperoleh data hasil IAT. Data yang diperoleh dianalisis menggunakan Crosstabulation dan Chi-
Squares  tes .  Sampel  yang  diambil  pada penelitian ini adalah individu dengan golongan darah Rhesus negatif baik yang sudah pernah donor maupun belum dengan rentang usia 3 tahun sampai 60 tahun yang telah menerima dan menyetujui informed consent . Sedangkan metode  pemilhan  sampel  dengan simple random probability sampling.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  pemeriksaan  ini  menggunakan sampel sebanyak 103 yang berasal dari donor darah sukarela Rh-negatif dan dari komunitas Rhesus  Negatif  Indonesia  (RNI)  yang dilakukan pemeriksaan  di labroratorium rujukan  Unit  Donor  Darah  Palang  Merah Indonesia  Provinsi  Daerah  Khusus  Ibukota Jakarta.  Responden  tersebut  dikelompokan menjadi  6  etnis  yaitu  Jawa,  Betawi,  Sunda, Padang, Cina, dan etnis lainnya. Berdasarkan hasil  pemeriksan  diperoleh  varian  Rhesus Dweak positif 2,9% dan negatif 97,1% (Tabel 1).
Tabel 1. Distribusi varian Rhesus Dweak Hasil
Positif dan Negatif Etnis varian Rhesus Dweak (IAT) P value Positif (n=3) Negatif (n=100) Jawa 1 (33,3%) 24 (24%) 0,556 1 Betawi 0 5 (5%) Sunda 0 6 (6%) Padang 0 8 (8%) Cina 0 24 (24%) lainnya 2 (66,7%) 33 (33%) 1Chi-Square
Dari  Tabel  1  diperoleh  informasi bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan antara  varian  Rhesus  Dweak  dengan  hasil
positif  dan  negatif  antara  etnis  ( P>0,05).
Rhesus  Dweak  hasil  positif  dominasi  oleh etnis Jawa sebesar 33,3% dan Betawi, Sunda, Padang,  dan  Cina  masing-masing  tidak  ada varian Rhesus Dweak.
Kemudian  anlisis  dilanjutkan  dengan pengelompokkan etnis menjadi Cina dan Non- Cina  (hanya  suku  murni  yang  digunakan). Berdasarkan  hasil  pemeriksan  diperoleh varian  Rhesus  Dweak  hasil  positif  2,4%  dan hasil negatif 97,6% (Tabel 1).
Tabel 2. Distribusi varian Rhesus Dweak Cina dan Non-Cina Suku/ras varian Rhesus Dweak (IAT) P value Positif (n=2) Negatif (n=82) Cina 0 24 (29,3%) 0,368 1 Non- Cina 2 58 (70,7%)
1Chi-Square
Dari  Tabel  2  diperoleh  informasi bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan antara varian Rhesus Dweak hasil positif dan hasil  negatif  antara  Cina  dan  Non-Cina ( P>0,05). Varian  Rhesus  Dweak  dominasi oleh Non-Cina sebesar 29,3% dan Cina tidak ada varian Rhesus Dweak.
Hasil penelitian diatas sejalan dengan artikel  yang  menyatakan  bahwa  fenotip  D weak adalah  fenotip  Rh  yang  ditemukan kurang  dari  1%  pada  orang  Kaukasia  dan sedikit  lebih  umum  di  Afrika  dan  Amerika. 21
Lebih dari 50 mutasi D weak telah dilaporkan (tipe  1-54),  tipe  yang  paling  sering  ditemui
(tipe  1,  2,  dan  3)  dimana  tipe  ini  tidak mengalami  perubahan  D-epitope  dengan pemeriksaan menggunakan antibodi monoklonal  spesifik  epitope. Sebagian  besar fenotipe  D weak (>  95%  di  Eropa  Utara) adalah ekspresi tipe D weak 1, 2, 3. Sampai saat  ini,  147  tipe  D weak telah  terdaftar  di database Rhesus. 14

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  pemeriksanan  IAT diperoleh    bahwa  terdapat  individu  dengan golongan darah Rhesus negatif yang memiliki varian  Rhesus  Dweak.  Di  Indonesia  varian Rhesus Dweak postif hanya berkisar rata-rata 2,65%. Diperlukan penetapan prosedur pemeriksaan  dalam  menentukan  identitas golongan darah Rhesus, untuk mendapatkan identitas  yang  pasti  dan  benar  untuk mencegah  aloimunisasi  sehingga  dapat menghindari terjadinya Haematology Transfusion Reaction (HTR) dan Haematology Disease of The Newborn (HDN). Jika  didapatkan  individu  sebagai  donor dengan varian Rhesus Dweak, maka ditetapkan sebagai individu golongan Rhesus positif,  namun  saat  individu  sebagai  pasien yang akan menerima darah maka dikondisikan sebagai individu dengan golongan darah Rhesus negatif.

## TERIMA KASIH
1. Laboratorium Rujukan  Unit  Donor  Darah Palang  Merah  Indonesia  Provinsi  DKI Jakarta
Media Ilmu Kesehatan Vol. 11, No. 2, Agustus 2022 https://doi.org/10.30989/mik.v11i2.744

## KEPUSTAKAAN (reference manager)
1.  Primer  of  Blood  Administration,  AABB, Chapter 1, page 3-7, Rev.2012.
2.  Daniels G, Human  Blood Groups, Second edition,  Blackwell  Science  Ltd,  Australia, 2002, Chapter 1
3.  Castillo  B,  Dasgupta  A,  Klein  K,  Tint  H, Wahed  A,  Transfusion  Medicine  for Pathologist : A Comprehensive Review for Board Preparation, Certification and
Clinical Practise, First Edition, 2018, DOI : 10.1016/b978-0-12-814313-1.00005-8
4.  Dean  L,  Blood  Group  And  Red  Cell,
National Centre for Biotechnology Information (NCBI), USA, 2005, Chapter 7. The Rh Blood Group 5.  Choate J.D, Clinical Principles of Transfusion Medicine : ABO and Rh Blood Groups,  Elsevier,  2018,  pp.  15 –24. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-54458- 0.00003-9
6.  Huang  CH,  Rh  Factor  and  Rh  System, Brenner’s  Encyclopedia  of  Genetics  2 nd
Edition,  Vol  6,  Elsevier,  New  York  Blood Centre, New York, USA, 2013,
https://doi.org/10.1016/B978-0-12- 374984-0.01333-4
7.  Daniels  G,  Variants  of  RhD –  Current testing  and  clinical  consequences,  British Jurnal of Haematology, UK, 2013, https://doi:10.1111/bjh.12275
8.  Westhoff CM, The Stucture and Function of The  Rh  Antigen  Complex,  Seminar  in Hematology, Elsevier, 2007, American Red Cross  and  Department  of  Pathology  and
Laboratory Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia,  PA,
https://doi.org/10.1053/j.seminhematol.200 6.09.010 9.  Avent MD, Reid ME, The Rh Blood Group
System  :  A  Review,  Blood,  volume  95, number 2, New York, 2000, https://doi.org/10.1182/blood.V95.2.375 10. Sandler  S.G,  Flegel  W.A,  Westhoff  C.M,
Denomme  G.A,  Delaney  M,  Keller  M.A, et.all, Transfusion Medicine
and
Hemostasis  :  Rh  and  RhAG  Blood  Group
Systems,  Elsevier,  2019,  pp.  149 –155. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-813726- 0.00026-X
11. Infodatin  :  Pusat  Data  dan  Informasi,
Kementerian  Kesehatan  RI,  Pelayanan Darah di Indonesia, 2016.
12. Harmening DM, Modern Blood Banking and Transfusion Practices, 5th ed, Philadelphia, PA: F.A, Davis Company, 2005.
13. Li, Q., Hou, L., Guo, Z.-H., Ye, L.-Y., Yue, D.-Q., & Zhu, Z.-Y. (2009). Molecular basis of the RHD gene in blood donors with DEL phenotypes  in  Shanghai. Vox  Sanguinis,
97 (2), 139 –46. doi:10.1111/j.1423- 0410.2009.01181.x
14. Sandler  SG,  Chen  L,  Flegel  WA, Serological weak D phenotypes : A review and  guidance  for  interpreting  the  RhD blood type using the RHD genotype, Br J Haematol,  Department  of  Health  and Human Services, USA, 2017, available in PMC 2018, doi : 10.1111/bjh.14757 15. Westhoff  CM,  Molecular  DNA –Based Blood Group Typing, Transfusion Medicine and Hemostasis, Elsevier, 2019, https://doi:10.1016/b978-0-12-813726- 0.00024-6 16. Körmöczi  GF,  Gassner  C,  Shao  CP, Uchikawa M, Legler TJ, Immunohematology : A comprehensive of DEL  types  :  partial  DEL  individuals  are prone to anti-D alloimmunization,
Transfusion, vol.45, October 2005
17. Rizzo  C,  Castiglia  L,  Arena  E,  Gangi  S, Mazzola G, Carusso C, Vasto S, Weak D and  partial  D:  our  experience  in  daily activity, Blood Transfus, University Hospital, Palermo, Italy, 2012,
https://doi.org/10.2450/2012.0060-11
18. Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor 91  tentang  Standar  Pelayanan  Transfusi Darah, 2015.
19. Wah  TS,  Chi  SN,  Kyaing  KK,  Khin  AA, Aung T, Serological Detection of Rh-DEL Phenotype  Among  Rh-Negative  Blood Donors at National Blood Center, Yangon, Myanmar, Hindawi, 2020
20. Wagner T, Körmöczi GF, Buchta C, Vadon M,  Lanzer  G,  Mayr  WR,  et  al.  Anti-D immunization  by  DEL  red  blood  cells, Transfusion 2005; 45:520-6
21. Zarandona JM and Yazer MH, The role of the  Coombs  test  in  the  evaluation  of hemolysis  in  adults,  Canadian  Medical Association Journal, 2006, DOI: 10.1503/cmaj.051489