Jurnal Keperawatan Silampari Volume 6, Nomor 1, Desember 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i1.4324

## RANCANGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN ULKUS PEDIS DIABETIKUM GRADE 3 DAN 4
Sri Atun 1 , Blacius Dedi 2 , Ria Sitorus 3 , Asep Badrujamaludin 4 , Hotma Rumahorbo 5
RSUD AL Ihsan Provinsi Jawa Barat 1 Universitas Karya Husada Semarang 2 RSUP Hasan Sadikin Bandung 3 Universitas Jenderal Achmad Yani 4 Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bandung 5
sriatun16@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengeksplorasi  pengalaman  perawat  dalam  merawat  ulkus grade 3 dan 4 dan membuatnya menjadi suatu SOP yang baku. Metode penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan action research. Hasil penelitian menghasilkan lima tema  yaitu  perawatan  komprehensif  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4,  pemeriksaan rontgent ulkus pedis diabetik  grade 3  dan 4,  peran infra  red,  dan ozon  dalam manajemen ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4,  kultur  luka  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4,  dan pendidikan kesehatan 5 pilar diabetes melitus ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4. Simpulan, Standar  Pelayanan  Operasional  ulkus  pedis  grade  3  dan  4  diharapkan  mampu  membuat suatu  perawatan  ulkus  pedis  yang  komprehensif,  dan  ilmiah,  sehingga  kualitas  pelayanan seragam  dan  baik,  proses  penyembuhan  luka  cepat,  sehingga  terhindar  dari  tindakan amputasi.
Kata Kunci: Diabetes Melitus, Ulkus Pedis Grade 3 dan 4

## ABSTRACT
This study aims to explore nurses' experience treating ulcers in grades 3 and 4 and make it a  standard  SOP.  This  research  method  is  qualitative  research  with  an  action  research approach.  The  results  of  the  study  resulted  in  five  themes,  namely  the  comprehensive treatment  of  grade  3  and  4  diabetic  ulcers,  X-ray  examination  of  grade  3  and  4  diabetic ulcers, the role of infrared and ozone in the management of grade 3 and 4 diabetic ulcers, the  culture  of  grade  3  and  grade  3  diabetic  ulcers.  4,  and  health  education  on  the  five pillars  of  diabetes  mellitus,  grade  3,  and  grade  diabetic  ulcers.  In  conclusion,  the Operational  Service  Standards  for  grades  3  and  4  are  expected  to  be  able  to  make  a comprehensive,  scientific,  and  scientific  ulcer  treatment  so  that  the  quality  of  service  is uniform and suitable, the healing process wound quickly, thus avoiding amputation.
Keywords: Diabetes Mellitus, Pedis Ulcer Grade 3 and 4

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan  kelompok  penyakit  metabolik  dengan karakteristik hiperglikemia  yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,  atau keduanya (Setyawati et al., 2020). Semakin tingginya jumlah pasien yang terkena diabetes
dari  tahun  ke  tahun  diperlukan  pengelolaan  seumur  hidup  sehingga  gula  darah  terkontrol dan mencegah komplikasi.Berdasarkan hasil wawancara  informan dari tiga perawat  yang bernama  Tn.  R,  Ny.  L,  dan  Ny.  M  mengatakan  kebingungan  saat  melakukan  perawatan pasien Diabetes Melitus dengan Ulkus Pedis grade 3 dan 4. Kebingungan dirasakan karena belum  adanya  panduan  atau  pedoman  serta  SPO  khusus  untuk  kasus  tersebut.  SPO  yang ada saat ini masih bersifat general. Mereka selalu konsultasi dan menanyakan kepada yang di anggap punya pengalaman merawat luka tersebut. Mereka mengatakan sangat berharap adanya  SPO  yang  lebih  spesifik,  misal  SPO  khusus  kasus  ulkus  pedis  grade  3  dan  4. Adapun SPO Diabetes Melitus dengan Ulkus Pedis grade 3 dan 4 yang mereka ikuti di RS Al Ihsan masih menggunakan SPO luka akut.
Angka kunjungan pasien diabetes mellitus secara umum di  RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa  Barat  terbilang  cukup  tinggi  yaitu  terdapat  328  kunjungan  pada  tahun  2020.  Angka kunjungan  pasien  diabetes  mellitus  dengan  luka  ulkus  diabetikum  di  RSUD  Al  Ihsan Provinsi  Jawa  Barat  pada  tahun  2020  pun  terbilang  cukup  tinggi.  Data  yang  didapatkan yaitu  kunjungan  pasien  dengan  ulkus  diabetikum  di  RSUD  Al  Ihsan  Provinsi  Jawa  Barat pada  Tahun  2020  berjumlah  359  dengan  rincian  sebagai  berikut  :  Januari  39  kunjungan, Februari  29,  Maret  34,  April  16,  Mei  29,  Juni  28,  Juli  14,  Agustus  34,  September  23, Oktober 39, November 38 dan Desember  36 orang. Sedangkan pada  Tahun 2021 dengan meningkatnya kasus covid-19 di masa pandemi mengalami penurunan tetapi masih tinggi untuk  kasus  DM  dengan  Ulkus  Pedis.  Kunjungan  pada  tahun  2021  untuk  pasien  Dm berjumlah  175,  dan  untuk  kasus  DM  dengan  ulkus  pedis  berjumlah  220  dengan  rincian sebagai berikut : Januari 20 kunjungan, Februari 24, Maret 12, April 19, Mei 15, Juni 14, Juli  14,  Agustus  14,  September  12,  Oktober  28,  November  29  dan  Desember  18  orang. ( Data Rekam Medik Rumah Sakit ).
Data  prevalensi  DM  Jawa  Barat  naik  dari  1,3%  menjadi  1,7%  (Riskesdas,  2018). Berdasarkan  hasil  riset  kesehatan  dasar  tahun  2018  proporsi  Diabetes  Melitus    (DM)    di Indonesia  meningkat.  Peningkatan  yang  terjadi  hampir  dua  kali  lipat  dibandingkan  tahun 2013. Kenaikannya dari angka 6,9% menjadi 10,9%, sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetikum  di  Indonesia sekitar  15%,  angka  amputasi  30%,  selain  itu  angka  kematian  1 tahun  pasca  amputasi  sebesar  14,8%.  Hal  ini  didukung  oleh  data  RISKESDAS  (2018) bahwa  kenaikan  jumlah  penderita ulkus  diabetikum  di  Indonesia dapat  terlihat  dari kenaikan prevelensi sebanyak 11%.
Azhar et al., (2019) melakukan pengembangan SPO pelaksanaan pengkajian sirkulasi kaki  pasien  diabetes  melitus,  dan  ditemukan  bahwa  kualitas  pelayana  lebih  baik,  dan kompetensi  perawat  lebih  baik,  serta  penyembuhan  luka  lebih  cepat.  Ridawati  &  Elvian (2020)  mengembangkan  SPO  perawatan  luka  lembab  pada  luka  diabtes  ditemukan pertumbuhan  jaringan  lebih  cepat.  Nursanty  &  Arofiati  (2020)  melakukan  pelatihan perawatan luka paskaoperaso sesuai SPO, dimana hasilnya pasien terhindar dari komplikasi dan infeksi. Arifin (2021) melakukan pendidikan SPO perawatan kaki untuk mencegah luka diabetic. Suprapto (2021) menemukan bahwa kepatuhan kepada SPO perawatan luka dapat mengurangi  kejadian  infeksi  nosokomial.  Devi  et  al.,  (2019)  menerapkan  perawatan  luka dengan modern  dressing sesuai  SPO,  dimana  hasilnya  luka  pasien  lebih  cepat  sembuh. Qurniawati  et  al.,  (2020)  melakukan  penelitian  tentang  edukasi  SPO  perawatan  luka terhadap  pasien  untuk  meningkatkan  perawatan  diri  pasien  luka  diabetes  melitus.  Fokus pada  penelitian  ini  adalah  membuat  modul  rancangan  Standar  Prosedur  Operasional perawatan ulkus pedis diabetikum grade 3 dan 4 yang ilmiah.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif dengan  pendekatan action  research .  Teknik  sampling  yang  digunakan  adalah purposive sampling , individu di seleksi dan dipilih secara sengaja karena memiliki pengalaman yang sesuai  dengan  fenomena  yang  diteliti.  Penelitian  ini  melibatkan  16  partisipan  Perawat dengan kriteria inklusi Pendidikan partisipan minimal D3 dan S1 Ners , perawat yang dinas di  rawat  inap  yang  melakukan  perawatan  pada  pasien  DM  dengan  ulkus.  Perawat  rawat jalan  yang  dinas  di  klinik  woundcare,  Perawat  yang  bersikap  kooperatifterhadap  Focus group discusion (FGD), Perawat yang bersedia menceritakan tentang perawatan pasien DM dengan  Ulkus  Pedis.  Tempat  penelitian  dilakukan  di  ruang  rawat  inap  dan  rawat  jalan RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat yang melayani pasien DM dengan ulkus pedis. Waktu penelitian  dilakukan  pada  bulan  Maret  sampai  dengan  Mei  2022.  Metode  pengumpulan datanya dilakukan dengan dua teknik yaitu Focus group Discussion (FGD) dan Workshop. Dimana  dari  kelompok  FGD  dengan  jumlah  partisipan  16,  dari  setiap  partisipan  dengan masing-masing partisipan dibagi dalam dua kelompok, kelompok 1 terdiri atas 8 partisipan, kelompok  2  sebanyak  8  partisipan,  dilakukan  di  ruang  rawat  inap  dan  rawat  jalan  yang melayani pasien-pasien dengan ulcus diabeticum .
Peneliti menyiapkan handphone yang di gnakan untuk merekam semua percakapan selama diskusi. Notulen bertugas sebagai merekam proses diskusi, mencatat jawaban hasil focus group discussion selama proses berlangsung mencatat setiap jawaban dari partisipan satu  (P1),  partisipan  dua  (P2),  partisipan  tiga  (P3)  dan  seterusnya.  Peneliti  sebagai moderator  memberikan  pertanyaan  yang  sama  pada  partisipan  lain  dimana  pertanyaan pertama  diberikan  kepada  pertisipan  pertama  (P1)  selanjutnya  partisipan  kedua  (P2) mendapatkan pertanyaan yang sama sampai ke partisipan terakhir dalam proses diskusi ini.
Tahap  pelaksanaan focus  group  discussion dilakukan  dengan  tahap  pembukaan FGD,  mempersiapkan  diri,  serta  peran  masing-  masing,  peneliti  menjelaskan  tujuan diadakannya  wawancara  FGD,  meminta  partisipan,    memperkenalkan  diri,  menjelaskan tujuan mengumpulkan data dan menyampaikan bahwa fasilitator mengajukan pertanyaan.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1

## Data Demografi Partisipan
No Nama Partisipan (Inisisal) Usia Partisipan Pendidikan Lama kerja 1 P1 (IS) 35 tahun D III 12 tahun 2 P2 (EM) 43tahun NERS 24 tahun 3 P3 (IT) 42 tahun NERS 25 tahun 4 P4 (SWS) 39 tahun D III 17 tahun 5 P5 (MH) 38 tahun NERS 16 tahun 6 P6 (YR) 41 tahun NERS 20 tahun 7 P7 (TA) 42 tahun D III 20 tahun 8 P8 (J) 30 tahun NERS 23 tahun 9 P9 (RE) 36 tahun NERS 17 tahun 10 P10 (MA) 44 tahun D III 16 tahun 11 P9 (BI) 21 tahun D III 3 tahun 12 P10 (S) 42 tahun NERS 20 tahun 13 P10 (Y) 46 tahun NERS 20 tahun 14 P10 (DH) 38 tahun D III 15 tahun 15 P10 (TS) 44 tahun D III 14 tahun 16 P10 (YNP) 28 tahun D III 7 tahun
Dari 16 partisipan yang paling muda adalah 20 tahun dan yang paling tua 46  tahun. Kemudian  lama  bekerja  perawat  minimal  3  tahun  dan  yang  paling  lama  25  tahun.  Hasil penelitian yang dikumpulkan melalui FGD telah dianalisis sesuai dengan Collaizi sehingga ditarik  kesimpulan  sesuai  dengan  hasil  jawaban  dari  partisipan.  Hasil  temuan  tersebut diperoleh tema – tema yang telah dibuat tentang perawatan pasien DM dengan Ulkus pedis grade 3 dan 4 oleh perawat di ruang perawatan jiwa RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat, berdasarkan  pertanyaan  dan  pernyataan  dari  partisipan  serta  penentuan  kata  kunci  dan kategori didapatkan tema. Berikut tema hasil analisis tematik, sebagai berikut: 1) Perawatan Komprehensif Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4; 2) Pemeriksaan Rontgent Ulkus Pedis Diabetik  grade  3  dan  4;  3)  Peran  Infra  red,  dan  Ozon  dalam  manajemen  Ulkus  Pedis Diabetik grade 3 dan 4; 4) Kultur luka Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4; 5) Pendidikan Kesehatan 5 Pilar diabetes melitus ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4.

## Perawatan Komprehensif Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4
Hasil  analisa  tematik  didapatkan  tema  satu,  yaitu  perawatan  komprehensif  ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4. Hasil focus group discussion dan work-shop dari 16 partisipan pada kelompok 1 dan 2, perawatan komprehensif ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 terdiri dari  beberapa  aspek,  yaitu  defenisi  ulkus,  pengkajian  ulkus,  perawatan  ulkus,  dan penanganan infeksi ulkus dan ditentukan dengan kata kunci  yaitu  Infeks kaki, komplikasi kaki,  pembersihan luka, dressing, penanganan nyeri.
Pemeriksaan Rontgent Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4 Hasil Focus  Group  Discussion (FGD)  didapatkan  tema  dua,  yaitu  pemeriksaan rontgent ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4. Hasil focus group discussion dari 16 partisipan pada  kelompok  1  dan  2,  pemeriksaan  radiologi  pada  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4 adalah rontgent atau x-ray dan ditentukan dengan kata kunci yaitu Pemeriksaan radiologi, kolaborasi pemeriksaan penunjang.

## Peran Infra Red, dan Ozon dalam Manajemen Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4
Temuan untuk tema tiga, yaitu pemeriksaan rontgent ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4.  Hasil focus  group  discussion dari  16  partisipan  pada  kelompok  1  dan  2,  teknologi Kesehatan yang berperan dalam manajemen ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 adalah Infra red, dan Ozon dan ditentukan dengan kata kunci yaitu proses penyembuhan, ozon, infrared.

## Kultur Luka Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4
Hasil analisa tema empat, yaitu  kulur luka ulkus pedis diabetik  grade 3 dan 4 Hasil focus group discussion dari 16 partisipan pada kelompok 1 dan 2, pemeriksaan lab berperan dalam manajemen  Ulkus  Pedis Diabetik  grade 3  dan  4 dan  ditentukan dengan  kata  kunci yaitu jenis kuman, antibiotic, lukanya tidak sembuh-sembuh,  resisten terhadap antibiotic. Pendidikan Kesehatan 5 Pilar diabetes melitus Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4
Hasil  telaah  tema  lima,  yaitu  Pendidikan  Kesehatan  5  Pilar  diabetes  melitus  Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4. Hasil focus group discussion dan workshop dari 16 partisipan pada kelompok 1 dan 2, Pendidikan Kesehatan 5 Pilar diabetes melitus ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 terdiri dari beberapa aspek, yaitu  pola makan, kepatuhan control, olahraga, gula darah, obat antidiabetic  dan ditentukan dengan kata kunci  yaitu faktor penyembuhan luka, nutrisi dan mobilisasi,  control gula darah, edukasi, komplikasi diabetic, olahraga kaki, aktivitas fisik, mengkonsusmsi obat.

## PEMBAHASAN Perawatan Komprehensif Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4
Hasil  temuan  pada  penelitian  yaitu  perawatan  komprehensif  ulkus  pedis  diabetik grade 3 dan 4 terdiri atas beberapa aspek, yaitu  defenisi ulkus, pengkajian ulkus, perawatan ulkus,  dan  penanganan  infeksi  ulkus.  Defenisi  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4  yang dirangkum  dari  seluruh  pernyataan  partisipan  adalah  infeksi  dan  komplikasi  pada  kaki penderita  diabetes  yang  bersifat  kronis  atau  akut  ditandai  dengan  adanya  nekrosis, berongga,  lukanya  dalam,  dasar  nya  tampak  hingga  atau  otot,  atau  tendon  tulang,  akibat gula darah yang tidak terkontrolnya, sehingga aliran darah ke luka nya jadi terhambat pada area abses dan berbau. Pengkajian untuk menentukan grading luka ulkus yang perlu dikaji ialah kedalaman luka, warna luka, integritas jaringan sekitar luka, dan intensitas dan sensasi nyeri.  Perawatan  ulkus  pedis  menurut  partisipan  dimulai  dari  membersihkan  luka, menentukan dressing, dan metode perawatan luka. Penanganan infeksi ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 adalah menggunakan antibiotik. Penanganan infeksi pada ulkus adalah ranah medis  yang  perlu  dilakukan  tindakan  kolaboratif.  Luka  infeksi  dapat  dicegah  dengan metode perawatan yang benar
Perawatan  komprehensif  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4  terdiri  atas  beberapa aspek,  yaitu    defenisi  ulkus,  pengkajian  ulkus,  perawatan  ulkus,  dan  penanganan  infeksi ulkus.  Keempat  aspek  tersebut  merupakan  pokok  penting  dalam  suatu  SOP,  namun  yang menjadi  aspek  penting  yang  perlu  diperhatikan  adalah  metode  perawatan  ulkus.  Metode perawatan  ulkus  yang  dimaksud  adalah,  teknik  membersihkan  luka,  jenis  balutan  yang digunakan, dan kondisi permukaan luka. Penanganan infeksi pada ulkus adalah ranah medis yang  perlu  dilakukan  tindakan  kolaboratif.  Luka  infeksi  dapat  dicegah  dengan  metode perawatan yang benar. Pengkajian luka adalah untuk menentukan grade luka dan evaluasi proses perawatan luka.
Metode  perawatan  ulkus  diabetic  yang  dilakukan  oleh  Syahputra  (2018) menghasilkan  kesimpulan  bahwa  perawatan  luka    menggunakan  metode  lembab  tertutup menggunakan modern  dressing erat  hubungannya  dengan  percepatan  kesembuhan  luka. Modern dressing dapat dilakukan pada luka akut maupun kronis seperti pada ulkus pedis. Penelitian  serupa  tentang  penggunaan  metode  perawatan  ulkus  diabetic  menggunakan hidrokoloid  terhadap  ulkus  grade  dua  oleh  Khasanah  (2020)  mendapatkan  hasil  temuan yang  sama,  dimana  penyembuhan  luka  lebih  cepat.  Roh  dari  penyembuhan  luka  adalah metode  perawatan  luka  yang  digunakan  oleh  tenaga  kesehatan  yang  bersangkutan. Penggunaan balutan menggunakan modern dressing lebih hemat bila dibandingkan dengan menggunakan kassa steril.
Penelitian ini menjelaskan berdasarkan teori yang digunakan oleh teori adaptasi Orem dan Colcaba dimana apabila proses penyembuhan luka lebih cepat, maka selfcare demand dan comfort  demand akan  berkurang.  Perawatan  luka  yang  komprehensif  sangat  sejalan dengan tujuan dari teori adaptasi Orem dan comfort  Colcaba. Metode perawatan luka ulkus akan  mempromosikan  selfcare  dan  comfort.  Jaminan  terhadap selfcare  demand,  comfort demand, selfcare , dan comfort adalah adanya SOP yang baik, perawat yang kompeten dan tindakan  yang  berkualitas.  Hubungan  antara  perawatan  luka  ulkus  yang  komprehensif terhadap teori keperawatan adaptasi Orem dan Colcaba terletak pada usaha perawat dalam melakukan  dan  memilih  metode  perawatan  luka  yang  digunakannya.  Perawatan Komprehensif  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4  menjadi  suatu  sistem  keperawatan  dan intervensi untuk  meningkatkan rasa nyaman.
Perawatan  komprehensif  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4  perlu  dituangkan  ke dalam  suatu  SOP  yang  baku,  agar  perawatan  pasien  seragam  dan  proses  penyembuhan cepat, serta menghindari komplikasi. Perawatan pasien perlu dilakukan dengan melibatkan semua  stakeholder,  mulai  dari  perawat,  dokter,  dan  keluarga.  Setiap  ulkus  luka  diabetic perlu dilakukan pengkajian dari awal mulai luka ada, dan perlu dikontrol secara rutin oleh tenaga  Kesehatan,  hinga  luka  tersebut  dinyatakan  sembuh  dan  gula  darah  dari  pasien tersebut  dapat  terkontrol.  Penggunaan modern  dressing dalam  SOP  adalah  untuk mempercepat  penyembuhan  luka  dan  menghindari  infeksi.  Sistem  sirkulasi  luka,  baik kering atau lembab dapat diakomodasi dengan penggunaan modern dressing . Penggunaan modern  dressing menjadi praktek keperawatan  yang terbaik dalam penanganan luka  yang saat ini sudah terbukti.
Pemeriksaan Rontgent Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4 Hasil diskusi partisipan ditemukan bahwa pemeriksaan radiologi ulkus pedis diabetik grade  3  dan  4  adalah  menggunakan x-ray  atau  rontgent .  Pemeriksaan  radiologi  perlu dilakukan kolaborasi dengan dokter penanggung jawab pasien. Tujuan dari pemeriksaan ini untuk  menentukan  tingkat  kesembuhan,  terapi  penunjang  lain  dan  derajat  luka.  Partisipan mengusulkan  bahwa  perlu  dilakukan  kolaborasi  pemeriksaan rontgent dengan  DPJP. Pemeriksaan ini akan bermanfaat sebagai indikator penentu derajat luka. Kesembuhan luka juga  dapat  dievaluasi  bila  dilakukan rontgent ,  apakah  perburukan  atau  membaik,  dengan melihat  sejauh  mana  sudah  terjadi  kerusakan  jaringan  luka.  Progres  luka  juga  dapat menentukan tindakan lanjutan seperti amputasi atau tidak.
Pemeriksaan rontgent bukanlah  intervensi  yang  dapat  mempercepat  kesembuhan luka. Pemeriksaan ini bertujuan hanya sebagai screening. Pemeriksaan rontgent tidak dapat dihilangkan dalam perawatan Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 & 4 walaupun hanya sebagai terapi penunjang. Berdasarkan penelitian dari Yunir & Aziza (2021) penggunaan rontgent pada  ulkus  pedis  dapat  digunakan  sebagai  pemeriksaan  penunjang  untuk  melihat  adanya komplikasi osteomielitis. Peneliti juga dapat menemukan adanya destruksi os phalang digiti satu pedis sinistra dan fragmentasi tulang dan edema jaringan lunak pada kaki yang tedapat ulkus.  Peneliti  juga  melakukan  radiologi  ulang  setelah  empat  minggu  terapi  sebagai evaluasi  keebrhasilan  terapi.  Hasil  penelitian  diatas  sama  dengan  yang  dikemukan  oleh Rosadi  (2021)  dimana  Pemeriksaan  penunjang  yang  dapat  dilakukan  untuk  Ulkus  Pedis Diabetik  Grade  3  &  4  adalah  pemeriksaan rontgent pedis  untuk  menunjukkan  apakah adanya osteomyelitis.
Pemeriksaan rontgent ini  merupakan  bagian  penting  yang  mendukung  dalam  Teori keperawatan  adaptasi  Roy  dan  Colcaba.  Hasil  dari rontgent yang  buruk  mengidentifikasi bahwa  selfcare  berkurang  atau  selfcare  demand  meningkat,  dan  comfort  berkurang.  Hasil rontgent yang baik menandakan selfcare demand yang baik atau batas toleransi dan comfort masih dapat dipertahankan.
Pemeriksaan rontgent penting  dimasukkan  dalam  SOP.  Pemeriksaan  ini  akan bermanfaat sebagai indikator penentu derajat luka. Kesembuhan luka juga dapat dievaluasi bila  dilakukan rontgent ,  apakah  perburukan  atau  membaik,  dengan  melihat  sejauh  mana sudah  terjadi  kerusakan  jaringan  luka.  Progres  luka  juga  dapat  menentukan  tindakan lanjutan  seperti  amputasi  atau  tidak.  Pemeriksaan  rontegent  mungkin  tidak  menjadi  suatu keharusan, tergantung derajat luka ulkus pasien, namun untuk ulkus pedis diabetik grade 3 & 4 perlu diwajibakan, setidaknya sekali sebelum memberikan terapi antibiotik.
Peran InfraRed dan Ozon dalam Manajemen Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 & 4 Hasil assessment data  FGD  ditemukan  bahwa  teknologi  kesehatan  yang  berperan dalam manajemen Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4 adalah Infra red, dan Ozon. Infrared dapat  digunakan  segagai screening atau  alat  evaluasi  efektifitas  terapi.  Ozon  dapat digunakan sebagai terapi untuk mempercepat penyembuhan. Partisipan mengusulkan agar teknologi dalam dunia Kesehatan, seperti ozon dan infrared masuk dalam tatalaksana Luka Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4. Partisipan berpendapat bahwa penggunaan ozon dan infra  red  dapat  mempercepat  penyembuhan,  dengan  membantu  sirkulasi  darah.  Ozon  dan infra red saat ini sudah banyak diterapkan dalam dunia kesehatan sebagai terapi penunjang.
Infrared dalam dunia kesehatan selama ini digunakan untuk terapi dalam rehabilitasi medik.  Infrared  juga  banyak  digunakan  sebagai  alat  pengukur  panas.  Penerapan infrared dalam  tatalaksana  ulkus  diabetes  sejauh  ini  untuk  melihat  vaskularisasi  jaringan  yang mengalami ulkus. Dunia kesehatan mengunakan Ozon sebagai alat sterilisasi alat kesehtan bahkan untuk ruangan, namun belakangan sudah mulai digunakan untuk tatalaksana luka, termasuk luka yang diakibatkan dari komplikasi diabetes.
Penggunaan ozon pada pengobatan luka ulkus diabetes sudah diteliti oleh Albatanony et  al.,  (2019);  Kushmakov  et  al.,  (2018)  dimana  penggunaan  ozon  dan  membuat penyembuhan  luka  ulkus  lebih  cepat,  dan  lama  rawat  menurun.  Ozon  dicampur  dengan oksigen  lalu  diaplikasikan  langsung  ke  luka  selama  20-30  menit  selama  empat  minggu dengan  frekuensi  tiga  kali  satu  minggu.  Penelitian  Ilo  et  al.,  (2020);  Astasio-Picado  et al. (2018)  tentang  manfaat  infrared  pada  luka  diabetes  adalah  sebagai  tomografi  untuk memprediksi luas dari ulkus, sehinga tenaga kesehatan dapat melihat sejauh mana jaringan dapat dipertahankan. Cara kerja infrared ialah dengan mendeteksi panas yang dikeluarkan oleh  jaringan  terkait.  Suhu  rendah  yang  dipancarkan  oleh  jaringan  menandakan  perfusi yang gagal atau mati.
Penggunaan  Infrared  dan  ozon  bila  dihubungkan  dengan  teori  selfcare  orem  dan colcaba  sangat  tepat.  Infrared  dan  ozon  ini  dalam  penyembuhan  luka  sebagai  invening variabel  yang  mempengaruhi  comfort  demand  dan  selfcare  demand.  Infrared  dan  ozon menurunkan selfcare demand, namun meningkatkan rasa nyaman. Pengunaan infrared dan ozon pada pengobatan ulkus dapat membuat tenaga kesehatan memiliki wawasan yang luas dan kompeten. Kebijakan tampak baik apabila mengakomodasi segala keterkaitan teknologi yang dapat membuat kualitas pelayanan lebih baik.
SOP  penanganan  luka  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4  akan  berbeda  dari penanganan luka dan SOP yang lain karena memasukkan teknologi kesehatan seperti ozon dan infra red. Infra red sebagai teknologi penunjang dapat membuat keputusan yang tepat untuk melakukan amputasi atau tidak. Ozon sebagai terapi tambahan dapat dimaksimalkan sebagai  pengganti  antibiotik  ataupun  sebagai  terapi  yang  digunakan  secara  bersamaan. Penggunaan ozon sebagai terapi penatalaksaan luka ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 akan dibuat terpisah, karena tindakan ini adalah prosedur intervensi terpisah dari perawatan luka, walaupun adalah satu kesatuan.

## Kultur Luka Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 dan 4
Diskusi Kelompok dengan partisipan didapati hasil bahwa pemeriksaan lab berperan dalam manajemen ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 ialah kulur cairan pus luka dekubitus. Kultur luka ini bertujuan untuk memberikan jenis antibiotic dan menghindarkan resistensi terhadap  obat.  Penelahaan  terhadap  hasil  diskusi  terhadap  salah  satu  manajemen  penting pada ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 ialah kulur cairan pus luka dekubitus. Kultur luka ini  bertujuan  untuk  memberikan  jenis  antibiotic  dan  menghindarkan  resistensi  terhadap
obat,  serta  menentukan  jenis  bakteri.  Kultur  Bakteri  perlu  dilakukan  segera  saat  luka ditetapkan sudah grade 3 atau grade 4.
Kultur luka atau pus kultur dapat dilakukan untuk menentukan jenis bakteri dan jenis obat antibiotic  yang sudah resisten  atau masih sensitif. Petugas medis,  baik dokter umum atau spesialis atau sub spesialis akan melakukan kultur luka pada jenis luka stadium lanjut, seperti Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4. Pasien yang mengalami Ulkus Pedis Diabetik grade 3 dan 4 yang ditemukan oleh perawat baiknya melakukan kolaborasi dengan tenaga medis karena memang hal ini adalah wewenang profesi lain.
Kultur luka pada ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 yang dilakukan oleh Anggraini et al.,  (2020)  ditemukan  hasil  penelitian  bahwa  bakteri  yang  menginfeksi  adalah Klebsiella pneumonia,  Escherichia  Coli,  Staphylococcus  Aureus,  Acinetobacter  Baumanii dan Pseudomonas  aeruginosa.  Hasil  Uji  sensitivitas  antibiotik  ditemukan  bahwa  Klebsiella pneumonia  dan Escherichia  Coli sensitif  terhadap  antibiotik  ertapenem,  meropenem, amikacin  dan tigecycline . Staphylococcus aureus  ditemukan  sangat  resisten  terhadap cefoxitine.  Acinetobacter  baumanii  sensitif  terhadap  amikacin  dan  tigecycline,  sedangkan Pseudomonas  aeruginosa  100%  resisten  terhadap  ampicillin,  sefazolin,  seftriakson, tygecycline,  dan  kotrimoksazol.  Kultur  luka  yang  dilakukan  oleh  Sugireng  &  Rosdarni (2020)  ditemukan  Staphylococcus  aureus  sebagai  bakteri  yang  menginfeksi  luka  ulkus diabetikum.  S.  aureus  banyak  ditemukan  resisten  terhadap  antibiotik  golongan  methicilin, sehingga termasuk pada bakteri MRSA (Methicilin-resistant Staphylococcus aureus).
Kultur  luka  pada  Ulkus  Pedis  Diabetik  grade  3  dan  4  akan  mempercepat  proses penyembuhan,  karena  pemberian  antibiotik  tidak  lagi  berdasarkan  pengalaman  empiris melainkan  sudah  sesuai  kebutuhan  pasien.  Percepatan  penyembuhan  akan  mencegah komplikasi  sehingga  selfcare  akan  segera  tercapai,  selain  itu  comfort  akan  meningkat. Pembuatan kebijakan harus memperhatikan semua hal yang berhubungan dengan kebaikan pasien.  Selfcare  demand  akan  menurun  apabila  comfort  meningkat  dan  kebijakan  yang dilakukan tepat dan berkualitas.
Memasukkan  kultur  luka  dalam  Rancangan  penyusunan  SOP  perawatan  luka  pada ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 adalah sesuatu keharusan, namun harus memperhatikan prinsip  etika  profesi  lain.  Kultur  luka  akan  dilakukan  dengan  melakukan  kolaboratif intervensi  dengan  profesi  lain.  Kultur  luka  atau  pus  kultur  dapat  dilakukan  untuk menentukan jenis bakteri dan jenis obat antibiotic yang sudah resisten atau masih sensitif. Kultur  luka  akan  menunjang  pemberian  pelayan  yang  tepat  sasaran  sesuai  dengan kebutuhan spesifik dari pasien tersebut.

## Pendidikan Kesehatan 5 Pilar Diabetes Ulkus Pedis Diabetik Grade 3 Dan 4
Pendidikan  Kesehatan  5  Pilar  diabetes  melitus  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4 terdiri dari beberapa aspek, yaitu  pola makan, kepatuhan control, olahraga, gula darah, obat antidiabetic. Pola makan. Kontrol rutin ke fasilitas kesehatan untuk bertemu dengan dokter, Aktivitas  fisik,  kadar  gula  darah  normal,  dan  obat  anti  hiperglikemia  sangat  berpengaruh dalam penyembuhan luka. Olahraga pada pasien ulkus pedis grade 3 dan grade 4 akan ikut terkontrol karena ada pembakaran kalori. Pola makan sangat berpengaruh untuk mengontrol asupan karbohidrat agar gula nya terkontrol . Obat-obat anti diabetic yang dikonsumsi secara teratur  akan  membuat  kadar  gula  darah  terkontrol.  Melakukan  kontrol  rutin  dapat mengetahui  perburukan  atau  perbaikan  dari  kondisi  lukanya,  mengetahui  kondisi  gula darahnya, dan mengetahui kondisi secara umum pasiennya .
Lima  pilar  diabetes  sangat  digalakkan  oleh  pemerintah  untuk  diterapkan  edukasi dan  prakteknya  agar  membantu  penderita  diabetes  mengalami  komplikasi  penyakit  lain seperti  ulkus  pedis.  Pasien  dan  keluarga  perlu  mendapat  edukasi  yang  benar  dan  secara kontinu. Pasien sering merasa bosan terhadap kebiasaan yang sama, seperti minum obat, datang ke fasilitas Kesehatan, sehingga penyakitnya bertambah parah atau berakibat pada komplikasi.
Penelitian Parellangi et al., (2022) membuktikan bahwa aktivitas fisik yang disertai oleh dukungan keluarga dapat menurunkan gula darah dan penyembuhan luka. Penelitian lain tentang manfaat nutrisi terhadap kesembuhan luka diabetic oleh Brookes et al., (2020) menemukan bahwa kejadian amputasi luka diabetic akibat kekurangan asupan vitamin C, albumin, dan hemoglobin. Lebih lanjut dikatakan bahwa pasien diabetes yang mengalami ulkus sangat tergantung pada orang lain dalam proses penyembuhan lukanya. Orang lain yang  dimaksud  adalah  tenaga  kesehatan  dari  multidisplin.  Mirawati  et  al.,  (2020) melakukan  penelitian  terhadap  manfaat  edukasi  empat  pilar  diabetes  terhadapt pengetahuan pasien akan penyakitnya, sangat membantu pasien melakukan perilaku yang positif  agar  mereka  terhindar  dari  komplikasi.  Edukasi  lima  pilar  diabetes  kepada penderita  diabetes  di  era  pandemi  covid  oleh  Simanjuntak  et  al.,  (2020)  membuktikan bahwa mereka terhindar dari paparan penyakit covid dan komplikasi penyakit lain.
Teori  keperawatan  Selfcare  Orem  tidak  hanya  dimaksudkan  bagaimana  pasien dapat  melakukan  perawatan  diri  sendiri,  tapi  bagaimana  meningkatkan  pengetahuan individu  agar  dia  tidak  mengalami  peningkatan  selfcare  demand.  Rasa  nyaman  atau comfort  tidak  mengalami  gangguan  pada  mereka  yang  memiliki  pengetahuan  akan kebiasaan yang baik. Edukasi lima pilar diabetes terhadap penderita ulkus diabetes grade 3 dan 4 untuk meningkatkan comfort dan menurunkan selfcare demand. Penderita diabetes dengan  ulkus  yang  melakukan  semua  lima  pilar  diabetes  dengan  baik  akan  mengalami rasa nyaman yang baik, selfcare demand rendah, dan penyembuhan luka dengan cepat.
Lima  pilar  diabetes  wajib  dimasukkan  sebagai  intervensi  dalam  SOP  perawatan luka  ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4  kepada  pasien  dan  keluarga.  Dibutuhkan keterlibatan dan kerjasama multi disiplin keilmuwan profesi kesehatan dalam manajemen ulkus  pedis  diabetik  grade  3  dan  4.  Perawaat  tidak  dapat  melakukan  sendiri  perawatan ulkus pedis diabetik  grade 3 dan  4,  karena keterbatasan  wewenang dan tanggung jawab serta etika profesi. Ulkus pedis diabetik grade 3 dan 4 akan dapat tertangani dengan baik apabila ada suatu kebijakan yang komprehensif dan berkualitas.

## SIMPULAN
Standar  pelayanan  operasional  ulkus  pedis  grade  3  dan  4  diharapkan  mampu membuat  suatu  perawatan  ulkus  pedis  yang  komprehensif,  dan  ilmiah,  sehingga  kualitas pelayanan  seragam  dan  baik,  proses  penyembuhan  luka  cepat,  sehingga  terhindar  dari tindakan amputasi.

## SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan  peneliti  memberikan  saran  dan bahan pertimbangan Bagi profesi keperawatan hendaknya dapat meningkatkan pengetahuan tentang perawatan pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis grade 3 dan 4. Penelitian ini dapat menunjang ilmu keperawatan dan digunakan sebagai bahan referensi bagi pendidikan keperawatan khusunya di Fitkes Unjani. Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan informasi bagi  institusi  pendidikan  untuk  menambahkan  kurikulum  dalam  mata  ajar  khususnya dibidang  keperawatan  medikal  bedah  tentang  perawatan  pasien  diabetes  melitus  dengan
ulkus pedis grade 3 dan 4. Penelitian ini dapat menunjang ilmu keperawatan dan digunakan sebagai bahan penunjang bagi pendidikan keperawatan khusunya di Fitkes Unjani.
Bagi  peneliti  selanjutnya  disarankan  untuk  melakukan  penelitian  dengan  metode kuantitatif  dengan  try  angulasi  atau  kualitatif  dengan  mix  methode  tentang  rancangan perawatan pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis grade 3 dan 4 oleh perawat di rumah sakit. Untuk menambah Rancangan yang ada yang sudah peneliti lakukan  dengan uji coba, uji expert, uji coba model dan evaluasi.
Hasil penelitian ini disarankan kepada rumah sakit untuk dilakukan sosialisai tentang perawatan pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis grade 3 dan 4 beserta SPO nya serta melakukan Review SPO yang ada kepada seluruh perawat khususnya  yang terlibat dalam penanganan  pasien  diabetes  melitus  dengan  ulkus  pedis  grade  3  dan  4  di  Rumah  Sakit. Melakukan inhouse training terkait  perawatan pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis grade 3 dan 4 di Rumah Sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
Albatanony, A., El-Khateep, Y., Sadek, S. M., & Baghid, A. S. (2019). Evaluation of the Effect of Ozone Therapy in Diabetic Foot Ulcers. Menoufia Medical Journal , 32 (4), 1272. https://doi.org/10.4103/mmj.mmj_20_19
Anggraini, D., Yovi, I., Yefri, R., Christianto, E., & Syahputri, E. Z. (2020). Pola Bakteri dan  Antibiogram  Penyebab  Ulkus  Diabetikum  di  Rs  X  Riau  Periode. Biomedika , 12 (1), 27–35. https://doi.org/10.23917/biomedika.v12i1.9316
Arifin, N. A. W. (2021). Hubungan Pengetahuan Pasien Diabetes Mellitus Tipe II dengan Praktik  Perawatan  Kaki  dalam  Mencegah  Luka  di  Wilayah  Kelurahan  Cengkareng
Barat. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah Bengkulu , 9 (1), 1–10. https://doi.org/10.36085/jkmb.v9i1.1483
Astasio-Picado, A., Martínez, E. E., Nova, A. M., Rodríguez, R. S., & Gómez-Martín, B. (2018).  Thermal  Map  of  the  Diabetic  Foot  Using  Infrared  Thermography. Infrared Physics and Technology , 93 , 59–62. https://doi.org/10.1016/j.infrared.2018.07.008 Azhar, B., Suza, D. E., & Ariani, Y. (2019). Pengembangan Protokol Pengkajian Sirkulasi Kaki  pada  Pasien  Diabetes  Melitus. Jurnal  Perawat  Indonesia , 3 (2),  145. https://doi.org/10.32584/jpi.v3i2.319
Brookes, J. D. L., Jaya, J. S., Tran, H., Vaska, A., Werner-Gibbings, K., D’Mello, A. C., Wong,  J.,  Lemoh,  C.  N.,  Saunder,  A.  C.,  &  Yii,  M.  K.  (2020).  Broad-Ranging Nutritional  Deficiencies  Predict  Amputation  in  Diabetic  Foot  Ulcers. International Journal of Lower Extremity Wounds , 19 (1), 27–33.
https://doi.org/10.1177/1534734619876779
Devi,  R.,  Parmin,  P.,  &  Aswira,  Z.  (2019).  Asuhan  Keperawatan  pada  Pasien  Diabetes Melitus  yang  Mengalami  Masalah  Kerusakan  Integritas  Kulit  dengan  Penerapan Keperawatan Luka Modern Dressing di Ruangan Kenari Rsu Anutapura Palu 2018.
Medika Tadulako: Jurnal Ilmiah Kedokteran , 6 (2), 58–70.
http://jurnal.untad.ac.id/jurnal/index.php/MedikaTadulako/article/view/13260
Ilo, A., Romsi, P., & Mäkelä, J. (2020). Infrared Thermography and Vascular Disorders in Diabetic  Feet. Journal  of  Diabetes  Science  and  Technology , 14 (1),  28–36. https://doi.org/10.1177/1932296819871270
Khasanah,  A.  U.  (2020). Aplikasi  Hydrocolloid  sebagai  Wound  Dressing  dalam Perkembangan Luas Luka pada Pasien Ulkus Diabetik Grade II Karya . Universitas Muhammadiyah Magelang. http://eprintslib.ummgl.ac.id/id/eprint/2380
Kushmakov, R., Gandhi, J., Seyam, O., Jiang, W., Joshi, G., Smith, N. L., & Khan, S. A.
(2018).  Ozone  Therapy  for  Diabetic  Foot. Medical  Gas  Research , 8 (3),  111–115. https://doi.org/10.4103/2045-9912.241076
Mirawati,  M.,  Wijaya,  I.  K.,  &  Hasniaty,  H.  (2020). Pengaruh  Edukasi  Empat  Pilar Diabetes  Melitus  terhadap  Self  Efficacy  Pasien  Diabates  Melitus  di  RSUD  Batara Siang Pangkep . Stikes Panakkukang Makassar.
https://stikespanakkukang.ac.id/assets/uploads/alumni/1383b61a1e3c8a07f6202e.pdf Nursanty, O. E., & Arofiati, F. (2020). Penerapan Standar Operasional Prosedur Perawatan Luka  Bersih  melalui  Pelatihan  Perawatan  Pasca  Operasi. Jurnal  Ilmiah  Kesehatan , 19 (01), 29–37. https://doi.org/10.33221/jikes.v19i01.532
Parellangi, P.,Wahyuni, E. P., Mustofa, K., Seda, B., & Tini, T. (2022). Endurance Diabetes Foot  Exercise  Based  on  Family  Centered  Care  (EDFE-BFCC)  to  Reduce  Blood Sugar  Levels  Patients  Diabetes  Mellitus  Type  2. Health  Notions , 6 (2),  51–54. https://heanoti.com/index.php/hn/article/view/hn60201
Qurniawati, D., Fatikasari, A., Tafonao, J., & Anggeria, E. (2020). Pengaruh Diabetes Self- Management  Education  (DSME)  terhadap  Perawatan  Diri  Pasien  Luka  Diabetes
Melitus. Jurnal Ilmu Keperawatan , 8 (1), 10–21. http://e-
repository.unsyiah.ac.id/JIK/article/view/17849
Ridawati,  I.  D.,  &  Elvian,  M.  R.  (2020).  Asuhan  Keperawatan  Penerapan  Luka  Lembab pada Pasien Diabetes Mellitus. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 12 (2), 848– 852. https://doi.org/10.35816/jiskh.v12i2.411
Riskesdas.  (2018).  Laporan  Provinsi  Jawa  Barat,  Riskesdas  2018.  In Lembaga  Penerbit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan . https://ejournal2.litbang.kemkes Rosadi,  S.  A.  (2021). Hubungan  Lama  Menderita  dengan  Kualitas  Hidup  Penderita Diabetes  Mellitus  (DM)  Ulkus  Diabetik (Issue  Dm).  Universitas  dr.  Soebandi. http://repository.stikesdrsoebandi.ac.id/133/1/20Shehvia%20Ainida%20Rosadi.pdf Setyawati, A.  D.,  Ngo, T. H.  L., Padila, P.,  & Andri, J. (2020).  Obesity  and Heredity  for Diabetes Mellitus among Elderly. JOSING: Journal of Nursing and Health , 1 (1), 26– 31. https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Simanjuntak,  G.  V.,  Simamora,  M.,  &  Sinaga,  J.  (2020).  Optimalisasi  Kesehatan Penyandang  Diabetes  Melitus  Tipe  II  Saat  Pandemi  COVID-19. Journal  of Community Engagement in Health , 3 (2), 171–175.
https://doi.org/10.30994/jceh.v3i2.59
Sugireng, S., & Rosdarni, R. (2020). Deteksi MRSA (Methicilin Resistant Staphylococccus Aureus)  dengan  Metode  PCR  pada  Pasien  Ulkus  Diabetikum. Prosiding  Seminar Nasional  Biologi  di  Era  Pandemi  COVID-19 , 6 (1),  31–35.  https://journal.uin- alauddin.ac.id/index.php/psb/article/view/15232
Suprapto,  S.  (2021).  Nurse  Compliance  in  Implementing  Post  Op  Wound  Care  Standard
Operating Procedures. Media Keperawatan Indonesia , 4 (1), 16. https://doi.org/10.26714/mki.4.1.2021.16-21
Syahputra,  A.  (2018). Perbedaan  Kondisi  Luka  Sebelum  dan  Setelah  Perawatan  dengan Menggunakan Teknik Modern Dressing pada Penderita Ulkus Diabetikum di Klinik Griya  Afiat  Makassar .  Universitas  Islam  Negeri  Alauddin.  http://repositori.uin- alauddin.ac.id/id/eprint/13322
Yunir,  E.,  &  Aziza,  Y.  A.  N.  (2021).  Non-Operative  Management  of  Diabetic  Foot Osteomyelitis : A Case Report Terapi Non-Operatif pada Osteomielitis Kaki Diabetes Melitus  (DM):  Laporan  Kasus. Jurnal  Penyakit  dalam  Indonesia , 8 (2),  99–103. http://jurnalpenyakitdalam.ui.ac.id/index.php/jpdi/article/view/471