## TINJAUAN PROSEDUR KELENGKAPAN PENCATATAN DATA DEMOGRAFI PASIEN BARU  DI RSUD X TRENGGALEK

## REVIEW OF RECORDING COMPLETENESS NEW  DEMOGRAPHY DATA
AT RSUD X TRENGGALEK
1 Indah Susilowati * , 2 Ratna Frenty Nurkhalim, 3 Latifah Hasanah 1,2,3 D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan  ,Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Info Artikel Abstrak Sejarah Artikel : Submitted: 2022-08- 12 Accepted : 2022-08-16 Publish Online : 2022- 08-16
Latar  belakang: Bentuk  dokumentasi  pertama  kali  dalam  rekam  medis  dimulai dengan pencatatan data  demografi pasien  baru  yang pertama kali datang ke  rumah sakit.  Isian  data  demografi  mencakup  identitas  diri  yang  lengkap  serta  merupakan penentu  upaya  pemberian  layanan  kesehatan.  Saat  survei  ditemukan  kekosongan data identitas pasien yang dapat mempengaruhi isi dan kualitas rekam medis, secara keseluruhan bisa mengaburkan identifikasi pasien yang sesuai identitasnya. Tujuan : Penelitian  ini  adalah  untuk meninjau  prosedur mengenai   kelengkapan  pencatatan data demografi pasien rawat jalan baru di RSUD X Trenggalek. Metode : P enelitian ini termasuk deskriptif kuantitatif, dengan 96 sampel yang diambil secara accidental sampling, variabel  penelitiannya  kebijakan,  standar  operasional  prosedur  dan formulir pendaftaran pasien baru rawat jalan Hasil: Terdapat kebijakan dan standar operasional  prosedur  yang  mengatur  tentang  pencatatan  data  demografi  pasien, namun  pelaksanannya  masih  ditemukan  ketidaklengkapan  formulir  pendaftaran pasien  baru  rawat  jalan  sebesar  31,25%,  yang  sudah  lengkap  pengisiannya  adalah 68,75%. Saran: perbaikan melakukan sosialisasi untuk pemahaman prosedur  yang sudah ditentukan, evaluasi berkala pencatatan dan melengkapi formulir pendaftaran pasien baru rawat jalan.
Kata Kunci: Data, Demografi, Pencatatan, Pasien, Rumah Sakit
Keywords: Data, Demographics,
Recording, Patients, Hospital

## Abstract
Background:The  first  form  of  documentation  in  the  medical  record  begins  with recording the demographic data of new patients coming to the hospital for the first time. Demographic data entry includes complete self-identity and is a determinant of efforts to improve health services. When the survey found missing patient identity data  that  could  affect  the  content  and  quality  of  medical  records,  overall  it  could obscure the identification of patients who match identities. Objective:This study was to  review  the  procedures  regarding  the  completeness  of  recording  demographic data  for  new  outpatients  at  RSUD  X  Trenggalek.  Methods:This  research  is descriptive  quantitative,  with  96  samples  taken  by  accidental  sampling,  variables are  policies,  standard  operating  procedures  and new  outpatient  registration  form. Results:Policies  and  standard  operating  procedures  that  regulate  the  recording of patient demographic data, but the implementation is still found that the registration form  for  new  outpatients  was  found  to  be  31.25%  incomplete,  68.75%  completed. Suggestions:improvement  of  socialization  for  understanding  the  procedures  that have  been  determined,  periodic  evaluation  of  records  and  completing  the registration form for new outpatients.
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022

## PENDAHULUAN
Seluruh  informasi  tentang  pasien  saat  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  yang dilakukan  di  rumah  sakit  disimpan  dalam  bentuk  dokumen  rekam  medis.  Menurut  Undang- Undang  Nomor  44  tahun  2009  Tentang  Rumah  Sakit,  disebutkan  bahwa  setiap  rumah  sakit wajib  menyelenggarakan  rekam  medis.  Adanya  ketentuan  ini  membuat  rumah  sakit  berupaya melaksanakan  ketertiban  administrasi  dalam  upaya    peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan  di rumah sakit. Isian data yang lengkap dalam suatu rekam medis sangatlah  penting, karena rekam medis  mempunyai  berbagai  manfaat    diantaranya  memuat  informasi  perkembangan  dan perjalanan  penyakit,  layanan  medis  berupa  pemeriksaan,  pengobatan,  dan  tindakan  lain  yang diperlukan, serta kajian ilmu berupa informasi yang dapat mengembangkan pembelajaran,  dan penelitian termasuk di bidang manajemen rumah sakit (Wirajaya and Dewi, 2019)
Proses penerimaan pasien di rumah sakit diawali dengan pendataan untuk mendapatkan informasi  identitas  pasien.  Rumah  sakit  seperti  yang  disebutkan  dalam    Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit,  mempunyai  tujuan  untuk  menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan  perorangan    secara paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat  jalan,  dan  kegawatdaruratan. Kegiatan  pendaftaran  pasien  rawat  jalan  terdapat  loket  tempat  penerimaan  pasien  yang merupakan  awal  mula  proses  dari  pelayanan  pasien,  yaitu  pencatatan  identitas  data  demografi pasien  secara  lengkap  guna  menunjang  kesinambungan  riwayat  kesehatan  pasien.  Data demografi  yang  merupakan  data  adminitratif    ini  sangat  penting  karena  merupakan  data pendukung utama untuk identifikasi dan pengenalan pasien seperti nama lengkap, nomor rekam medis, alamat lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, status pernikahan, nama keluarga terdekat yang  sewaktu-waktu  dapat  dihubungi,  tanggal  kunjungan  ke  rumah  sakit,  serta  identitas  lain yaitu data nama rumah sakitnya (Sudra, Rano Indradi, 2014)
Tujuan  dilakukan  penelitian  ini  adalah  meninjau  prosedur  mengenai    kelengkapan penulisan dan pencatatan data demografi pasien rawat jalan baru di RSUD X Trenggalek. Hasil survei awal pada pasien rawat jalan di RSUD X  Trenggalek yang di amati pada bulan Mei 2022 diketahui hasil dari 35 pasien baru yang mendaftar di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan, ditemukan  data  42,9%  tidak  lengkap  meliputi    pengisian  pada  item  pertanyaan  nomor  rekam medis,  nama,  alamat,  tanggal  kunjungan  serta  tanda  tangan.  Hasil  penelitian  lainnya  yang serupa yaitu  kelengkapan pengisian  rekam medis rawat jalan berdasarkan identitas pasien yang terisi  lengkap  sebanyak  95%  berkas  rekam    medis  rawat  jalan,  sedangkan  yang  tidak  terisi lengkap sebanyak 5% berkas, terdiri dari tanggal lahir pasien, alamat, dan jenis kelamin, nomor rekam  medis,  nomor  kepesertaan  jaminan  dan  nama  penjamin  (Dewi  et  al.,  2020). Ketidaklengkapan  data  identitas  ini  dapat  mempengaruhi  isi  dan  kualitas  rekam  medis,  secara keseluruhan bisa mengaburkan identifikasi pasien yang sesuai identitasnya.
Rekam  medis  merupakan  memuat  identitas  pasien  yang  harus  terisi  lengkap  karena sangat penting untuk menentukan pemilik rekam medis. Apabila identitas pasien tidak lengkap, mengakibatkan  kesulitan  pencocokan  identitas  pasien  bilamana  pasien  tersebut  sebelumnya sudah  pernah  berobat  ke  rumah  sakit  yang  sama  .  Pada  dasarnya  identitas    pasien  ini  adalah salah  satu  basis  data  statistik  untuk  kepentingan  penelitian  dan  berbagai  sumber  untuk  data evaluasi perencanaan kerja pengembangan rumah sakit maupun organisasi pelayanan kesehatan
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
(Hatta,  2014).  Oleh  karena  itu,  penting  sekali  melakukan  evaluasi  terhadap  pelaksanaan prosedur  dalam  penulisan  maupun  mencatat  segala  kelengkapan  yang  diperlukan  untuk mendeteksi pasien sesuai identitasnya sebagai bagian dalam tujuan penelitian ini.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kuantitatif. Sasaran penelitian adalah  formulir  pendaftaran  pasien  baru  yang  mendaftar  di  poliklinik  rawat  jalan  dengan  data pada    Triwulan  I  Tahun  2022  di  RSUD  X  Trenggalek    sebanyak    2146    formulir.  Penentuan sampel pasien yang mewakili penelitian ini adalah 96 formulir pendaftaran pasien baru. Proses pengambilan sampel  menggunakan Accidental Sampling dengan pemilihan yang selektif sesuai kriteria  tujuan  penelitian.  Pengumpulan  data  dengan  mengamati  beberapa  variabel  penelitian yaitu  untuk  mengetahui  adanya  kebijakan  pengisian  data  demografi  pasien  baru  rawat  jalan, Standar  Operasional  Prosedur  mengenai  tata  laksana  pengisian  identitas  pada  formulir pendaftaran  pasien  baru  di  tempat  penerimaan  pasien  rawat  jalan  serta  evaluasi  kelengkapan pengisian  identitas  di  formulir  pendaftaran  pasien  baru  khususnya  data  demografi  yang mencakup  nomor  rekam  medis,  nama,  usia,  alamat,  jenis  kelamin,  tanggal  kunjungan,  tanda tangannya. Intrumen yang mendukung pengumpulan data dibuatkan suatu formulir isian cheklist yang  telah  dirancang  secara  sistematis  tentang  pelaksanaan  penulisan  data  demografi  pasien yang  dilakukan  oleh  petugas  di  bagian  tempat  penerimaan  pasien  rawat  jalan  serta  lembaran wawancara  untuk  memperjelas  teknis  langkah  prosedur  yang  diamati,  sehingga  dipadukan menjadi keterangan  lengkap terkait dasar pelaksanaan aturan yang diberlakukan di rumah sakit. Teknis  analisis  data  secara  ringkas  membuat  tabulasi  data  hasil  dari  penelitian  menyatukan lembar  dari checklist serta  hasil  wawancara  kemudian  diolah  serta  dianalisis  secara  deksriptif hingga terjawab apa yang menjadi pertanyaan dalam tujuan penelitian.

## HASIL PENELITIAN

## Ketentuan Aturan Pelaksanaan Pencatatan Data Demografi Pasien Baru
Berdasarkan  hasil  pengamatan  yang  dilakukan  di  RSUD  X  Trenggalek  terdapat  aturan pelaksanaan  pencatatan  data  demografi  pasien  baru,  yang  pertama  berupa  Kebijakan  yang berlaku  dan  disahkan    dalam  Surat  Keputusan  Direktur  Tentang  Pelayanan  Rekam  Medis Pendaftaran  Rawat  Jalan  RSUD  X  Trenggalek  yaitu  dinyatakan  bahwa  semua  profesi  tenaga kesehatan yang bertindak memberikan layanan kepada pasien yang berkunjung ke rumah sakit dan  mendaftarkan  diri  untuk  melaksanakan  pemeriksaan  diwajibkan  menulis  seluruh  hasil pelayanan  yang  diberikan  tersebut  pada  formulir  rekam  medis  yang  sudah  ditentukan peruntukannya, dan harus dilengkapi dengan tanggal kunjungan, tanda tangan serta nama jelas agar terekam dalam sistem informasi di rumah sakit. Selanjunya Apabila data yang terisi tidak lengkap maka akan dikembalikan setelah selesai pelayanan dalam waktu tidak lebih dari 1x24 jam. Kemudian aturan yang kedua terdapat Standar Operasional Prosedur Tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan yang isiannya terdapat langkah  prosedur untuk mengecek ulang kebenaran data  identitas  pasien  dengan  jaminan  terlebih  dahulu  diminta  kelengkapan  persyaratannya berupa  f otocopy kartu  keluarga,  kartu  tanda  penduduk,  surat  rujukan,  dan  kartu  kepesertaan jaminan  kesehatan,  sebelum  dimasukan  ke  dalam  sistem  informasi  manajemen  rumah  sakit (SIMRS).
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022

## Alur Pelaksanaan Pencatatan Data Demografi Pasien Baru
Pada  saat  melayani  pasien  di  tempat  penerimaan  pasien  khususnya  di  loket  pendaftaran rawat  jalan,  ada  beberapa  hal  yang  harus  dilakukan,  antara  lain  setiap  pasien  yang  datang berkunjung  mengambil  nomor  antrian  yang  tersedia,  menunggu  panggilan  oleh  petugas pendaftaran  rawat  jalan  di ruang  tunggu  sesuai  dengan  nomor  antrian  yang telah  diambil,  saat wawancara  maka  dilakukan  verifikasi  data  yang  diisikan  dalam  formulir  pendaftaran  pasien baru  dengan  kartu  identitas  berupa fotocopy Kartu  Keluarga,  Kartu  Tanda  Penduduk,  surat rujukan,  dan  Kartu  Kepesertaannya.  Selanjutnya,  petugas  pendaftaran  membuatkan  kartu identitas berobat yang berisi nomor rekam medis sebagai identitas pasien berobat menerbitkan Surat  Elegibilitas  Peserta  (SEP)  bagi  pasien  peserta  BPJS  dan  semuanya  diberikan  kepada pasien.  Tak  lupa  juga  Petugas  Pendaftaran  akan  mengingatkan  pasien  /  keluarga  untuk  selalu membawa kartu tersebut jika berobat kembali ke RSUD X Trenggalek. Terakhir, informasi pada pasien  untuk  diarahkan  ke  poliklinik  mana  yang  akan  dituju  dan  pasien  diharap  menunggu antrian di tempat duduk yang disediakan di depan poliklinik.

## Evaluasi  Kelengkapan  Penulisan  Data  Demografi  Pasien  Baru  Rawat  Jalan  di  RSUD  X Trenggalek
Hasil  penelitian  mengenai  kelengkapan  penulisan  data  demografi  pasien  baru  yang terdaftar  sebagai  pasien  rawat  jalan  di  RSUD  X  Trenggalek,  dengan  sampel  sejumlah  96 formulir pendaftaran pasien  adalah  sebagai berikut :
Tabel 1 . Kelengkapan Penulisan Data Demografi Pasien Baru Rawat Jalan

## Di RSUD X Trenggalek
Nomor Kelengkapan Jumlah Persentase 1 Lengkap 66 68,75 2 Tidak Lengkap 30 31,25
Pada Tabel 1. diatas menunjukkan hasil  dari 96  formulir pendaftaran pasien baru rawat jalan, sebanyak 66 (68,75 %) data demografi formulir pendaftaran terisi lengkap dan 30 (31,25 %) data demografi pada formulir belum terisi dengan lengkap. Data ini kemudian dikonfirmasi dengan  hasil  wawancara  pada  petugas  di  tempat  penerimaan  pasien  rawat  jalan,  terjadi perbedaan persepsi dengan pasien, dimana dari pemikiran pasien , hanya wajib mengisi bagian- bagian yang penting saja yaitu terkait nama, umur, jenis kelamin, serta alamatnya. Ketika sudah diisikan  datanya,  pasien  menyerahkan  pada  petugas,  kemudian  tanpa  di  cek  ulang  formulir tersebut, langsung di berikan ke petugas transporter  untuk di distribusikan ke poliklinik tujuan pasien  periksa.  Kurangnya  ketelitian  dan koreksi  dari  petugas  pada  pasien menyebabkan  data- data identitas pasien belum terisi lengkap pada semua itemnya.
Selanjutnya, dari data yang masih belum lengkap peneliti melakukan evaluasi lebih detail lagi  untuk  melihat  bagian  mana  saja  dari  formulir  pendaftaran  pasien  baru  yang  berkunjung dengan tujuan periksa di poliklinik rawat jalan, maka data tersebut disajikan sebagai berikut :
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
Tabel 2 .  Rincian Kelengkapan Penulisan Data Demografi Pasien Baru Rawat Jalan Di RSUD X Trenggalek
Berdasarkan  data  pada  tabel  2.  tersebut  di  ketahui  bahwa  ada  data  yang  sudah lengkap dan ada juga data yang masih belum lengkap. Data yang belum lengkap harus lebih diperhatikan lagi dalam tata cara mencatat di formulir pendaftaran. Penulisan data demografi  pada  formulir  pendaftaran  pasien  baru  rawat  jalan  dengan  hasil  paling lengkap  terdapat  pada  item  pertanyaan  tanggal  lahir,  dan  tanggal  kunjungan  pasien. Sedangkan  item  pertanyaan  paling  banyak  tidak  lengkap  adalah  nama  lengkap  pasien sebanyak  9,4%,  nomor  rekam  medis  sebanyak  7,3%  dan  nomor  telepon  aktif  pasien sebanyak  4,2%.  Selain  itu  terkait  data  demografi  untuk  informasi  mengenai  usia  dan alamat tidak lengkap sebanyak 3,1% dan pada item pertanyaan jenis kelamin serta tanda tangan  pasien  /  keluarga  pada  formulir  yaitu  sebanyak  2,1%.    Hasil  tersebut menggambarkan pencatatan data demografi pasien belum diperhatikan kelengkapannya dan pengisian yang sesuai dengan kebijakan maupun standar operasional prosedur yang sudah ditetapkan.

## PEMBAHASAN

## Ketentuan Aturan Pelaksanaan Pencatatan Data Demografi Pasien Baru Rawat Jalan di RSUD X Trenggalek
Adanya  aturan  yang  ditetapkan  oleh    RSUD  X  Trenggalek  melalui  pengesahan  Surat Keputusan  Direktur  mengenai  kebijakan  serta  standar  operasional  prosedur  tentang  Tentang Pelayanan  Rekam  Medis  Pendaftaran  Rawat  Jalan  RSUD  X  Trenggalek  telah  memberikan dampak  yang  baik  untuk  tertibnya  adminitrasi  di  bagian  pendaftaran.  Namun,  hal  tersebut belum  terlalu  diperhatikan,  mengingat  masih  ditemukan  petugas  yang  belum  konsisten  dalam mengisi  data  demografi  yang  sesuai.  Isian  dalam  rekam  medis  harus  dibuat  lengkap,  akurat, tepat  waktu  dan  mengacu  pada  ketentuan  hukum  yang  berlaku  (Sudra,  Rano  Indradi,  2014). Disebutkan  dalam  standar  operasional  prosedur  bahwa  evaluasi  dalam  menelaah  kembali penulisan  kebenaran  data  identitas  pasien,  harus  dilakukan  untuk  mengurangi  jumlah ketidaklengkapan  rekam  medis.  Pencatatan  data  demografi  pasien  baru  rawat  jalan  masih  ada yang  terlewat  dan  akhirnya  belum  lengkap  dalam  pengisiannya.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena
No  Data Demografi Jumlah Data Lengkap dan Persentase Jumlah Data Tidak Lengkapd dan Persentase 1. Nomor Rekam Medis 89   (92,7%) 7  (7,3 %) 2. Nama Pasien 87   (90,6%) 9  (9,4 %) 3. Usia 93   (96,9%) 3  (3,1%) 4. Alamat 93   (96,9%) 3  (3,1 %) 5. Jenis Kelamin 94   (97,9 %) 2  (2,1 %) 6. Tanggal Lahir 96   (100%) 0 7. Tanggal Kunjungan 96   (100%) 0 8. Tanda Tangan Pasien/keluarga 94   (97,9 %) 2  (2,1 %) 9. Nomor Telepon Aktif 92   (95,8%) 4  (4,2 %)
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
kurangnnya pemahaman pasien saat petugas diloket penerimaan pasien memberikan penjelasan tentang pencatatan data identitas demografi yang penting, sehingga ada pasien yang melewatkan bagian  untuk  mengisi  atau  melengkapi  apa  yang  sudah  seharusnya  wajib  untuk  diisi (Nugeraheni and Ruslinawati, 2013).
Kelengkapan pengisian pada formulir pendaftaran ini  penting untuk melindungi pasien atas  setiap tindakan  yang  dilakukan  oleh tenaga  kesehatan  bila suatu  saat  ada  celah  terjadinya tuntutan hukum. Pencatatan untuk identifikasi data diri pasien rawat jalan ditegaskan juga dalam Permenkes  RI  Nomor  269  Tahun  2008  tentang  Rekam  Medis  Pasal  3  ayat  1  menjelaskan  isi rekam  medis  untuk  pasien  yang  diperiksa  di  unit  rawat  jalan  sekurang-kurangnya  antara  lain: 1).Identitas  Pasien;  dan  2).Tanggal  dan  waktu.  Jelaslah  aturan  yang  mengharuskan  pencatatan data  secara  lengkap  mutlak  dilaksanakan,  demi  menjamin  kualitas  rekam  medis  yang berkesinambungan.  Penetapan  suatu  kebijakan  dapat  membantu  dalam  menegakkan  langkah- langkan  prosedural    untuk  melakukan  suatu  kegiatan  yang  terjadwal    dan  konsisten  dalam mencapai suatu tujuan (Ulfa, 2018).

## Alur  Pelaksanaan  Pencatatan  Data  Demografi  Pasien  Baru  Rawat  Jalan  di  RSUD  X Trenggalek
Pada  saat  pasien  datang  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  maka  dimulailah  proses pengumpulan  data  pasien,  yang  diperoleh  melalui  pencatatan  beberapa  hal  yang  penting mengenai  identitas  dan  lainnya  yang  diperlukan  oleh    petugas  pendaftaran,  dokter,  paramedis dan tenaga kesehatan lainnya, yaitu melalui registrasi atau pendaftaran pasien, baik rawat jalan maupun gawat darurat dan rawat inap. Alur pelaksanaan pencatatan data demografi pasien wajib dicocokkan dengan kartu identitas pasien, antara lain Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, bila  ada  surat  rujukan,  serta  bukti  kartu  kepesertaan  jaminan  kesehatan.  Pasien  baru  diartikan sebagai pasien yang baru pertama kali datang untuk keperluan periksa baik ke poliklinik, gawat darurat maupun rawat inap (Wijaya and Dewi, 2017). Secara prosedur, alur penerimaan pasien di rawat jalan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bilamana kontrol kelangkapan pencatatan data demografi pasien belum maksimal, maka perlu dibuatkan pengingat untuk saling koreksi. Hal yang mendasar dari tujuan pencatatan data demografi diseluruh formulir rekam medis untuk pendaftaran  pasien  adalah  meningkatkan  upaya  pelayanan  kesehatan  dengan  menjaga kelengkapan informasi riwayat kesehatan pasien.

## Evaluasi  Kelengkapan  Penulisan  Data  Demografi  Pasien  Baru  Rawat  Jalan  di  RSUD  X Trenggalek
Hasil rekapitulasi mengenai pencatatan data demografi pasien baru rawat jalan di RSUD X  Trenggalek,  masih  belum  konsisten,  terbuki  masih  ditemukan  formulir  pendaftaran  yang belum  terisi.  Saat  penelitian  ini  formulir  pendaftaran  pasien  baru  untuk  layanan  rawat  jalan  , diketahui 68,75% sudah lengkap dan 31,25% belum lengkap. Perlu diperhatikan  bahwa  telaah rekam kesehatan. saat pasien masih berada di rumah sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data  pada  informasi  klinis  dan  pengesahannya    yaitu  meliputi  nama  lengkap,  tanda  tangan kesehatan / pasien / wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya dalam rekam kesehatan (Hatta, 2014). Identitas pasien adalah faktor kunci dalam pelayanan rekam medis, jadi tidak  boleh  salah    ataupun  lengah  asal  menngisikannya,  karena  bisa  saja  tertukar.  Bila
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
diperlukan rekam medis dapat membantu mengungkapkan masalah yang melanggar norma dan etika dalam ranah kesehatan.
Rekam medis memuat dua bagian yang penting, yaitu terkait identitas dan pemeriksaan klinik.  Dalam  pemenuhan  unsur  akreditasi  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan,  data  yang  ada  di rekam  medis  harus  memuat  identitas  dan  formulir  persetujuan,  riwayat  kesehatan  yang berkesinambungan,  catatan  pemeriksaan  fisik  serta  berbagai  laporan  penunjang  sebagai kelengkapan data rekam medis (Gunarti and Muchtar, 2019). Jaminan kelengkapan, kebenaran dan  keakuratan  data  individu  pasien  sebagai  penerima  layanan  kesehatan  harus  dipenuhi  dan merupakan tuntutan dari berbagai pihak, termasuk dari unsur organisasi dari fasilitas pelayanan kesehatan,  praktisi    praktik  dibidang  kesehatan,  pihak  ketiga  yang  mempunyai  kewenangan khusus.
Berdasarkan  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  129  Tahun  2008  tentang  Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit bahwa rekam medis  yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu kurang dari 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan  atau  setelah  pasien  rawat  inap  diputuskan  untuk  pulang,  yang  meliputi  identitas  pasien, anamnesa,  rencana  asuhan,  pelaksanaan  asuhan,  tindak  lanjut  dan  resume  dengan  standar kelengkapan 100%. Hal ini dilakukan sebagai upaya dalam mendukung pengolahan dan  segala bentuk pelaporan  data informasi  kesehatan  dikelola  dengan  baik  dan  tepat  waktu.  Evalusi  dan monitoring dalam menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) juga dilakukan dengan menilai  komponen  analisis  kuantitatif  yaitu  meliputi  informasi  tentang  identitas  pasien  :  (a) nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah/suami/marga; (b) nomor pasien; (c) alamat  lengkap;  (d)  usia;  (e)  orang  yang  dapat  dihubungi;  dan  (f)  tanda  tangan  persetujuan (Rustiyanto,  2015).  Data  demografi  menjadi  alat  komunikasi  yang  paling  diandalkan  untuk mengetahui  semua  hal  yang  dialami  pasien  dalam  kehidupannya  dan  dasar  kebijakan  untuk memberikan pelayanan medis yang berkualitas kepada pasien.

## SIMPULAN
Sudah  tersedia  kebijakan  tentang  pelayanan  rekam  medis  dan  standar  operasional prosedur  mengenai  Tentang  Pendaftaran  Pasien  Baru  Rawat  Jalan  di  RSUD  X  Trenggalek, namun  pelaksanaanya  belum  sesuai  dengan  aturan  tersebut,  karena  masih  terdapat  formulir pendaftaran  pasien  baru,  khusus  untuk  pelayanan  rawat  jalan    yang  belum  terisi  sebanyak 31,25%.    Hal  ini  juga  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  yang  terdapat  pada  standar  pelayanan minimal rumah sakit.

## SARAN
Saran perbaikan dengan melakukan sosialisasi aturan terkait masalah adminitratif untuk pengelolaan  rekam  medis,  serta  monitoring  dan  evaluasi  yang  terjadwal  untuk  mengkoreksi ulang data demografi pasien baru dengan semua bentuk pelayanan baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022

## REFERENSI
Dewi, N.F., Grataridarga, N., Setiawati, R., Syahidah, Q.N., 2020. Identifikasi Kelengkapan Pengisian Metadata Rekam Medis Rawat Jalan RSIA Bunda Aliyah Depok. J. Adm. Bisnis Terap. 2, 10. https://doi.org/10.7454/jabt.v2i2.96
Gunarti, R., Muchtar, M., 2019. Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Tinjauan dari Perspektif Etika Profesi dan Pegaturan Hukumnya di Indonesia, 1st ed. Thema Publishing, Yogyakarta.
Hatta, G.R., 2014. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia, Jakarta.
Rustiyanto, E., 2015. Buku Ajar Etika Profesi dan Hukum Kesehatan Dalam
Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, 2015th ed. PI Press, Yogyakarta.
Sudra, Rano Indradi, 2014. Materi Pokok Rekam Medis. Universitas Terbuka, Tangerang Selatan.
Ulfa, H.M., 2018. Analisa Kelengkapan Informed Consent Tindakan Operasi Di Rumah Sakit Sansani Pekanbaru Vol.6, Nomor 6.
Wijaya, L., Dewi, D.R., 2017. Manajemen Informasi Kesehatan II : Sistem dan Sub Sistem Pelayanan RMIK, 1st ed. Oktober 2017, Jakarta.
Wirajaya, M.K.M., Dewi, N.M.U.K., 2019. Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dharma Kerti Tabanan. J. Adm. Rumah Sakit Indones. 6. https://doi.org/10.7454/arsi.v6i1.3553
Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum Sinergis Media.
Nugraheni,  S.  W.  dan  Ruslinawati,  Y.  2013.  Tinjauan  Kelengkapan  Dokumen  Rekam Medis Pasien Rawat Inap Penyakit Typhoid Fever di RSUD Banyudono Boyolali Tahun 2012. INFOKES, 3(2), pp. 51–62
Revita, Alvina. 2016. Identifikasi Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat  Jalan  Berdasarkan  Teori  Motivasi  Ekspektansi.  Jurnal  Administrasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No. 2.
Rustiyanto, E., & Rahayu, Ambar W. 2011. Manajemen Filing Dokumen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta. Politeknik Kesehatan Permata Indonesia
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  29  Tahun  2004  Tentang  Praktik Kedokteran,  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2004  Nomor  116. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431
Indah Susilowati | Tinjauan Prosedur Kelengkapan Pencatatan ….. Jurnal Wiyata, Vol. 9 No. 1 Tahun 2022
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor    269  Tahun  2008  Tentang Rekam Medis.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  3  Tahun  2020  Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  129  Tahun  2008  tentang  Standar  Pelayanan Minimal Rumah Sakit