PERBEDAAN  PANJANG  TUNGKAI  ( LEG  LENGTH  DISCREPANCY )

## DALAM  ORTHOPAEDI
Bambang  Widiwanto*

## ABSTRAK
Masalah leg length discrepancy dalam orthopaedi bukan hanya permasalahan kosmetik, tetapi juga permasalahan fungsional. Ada empat  jenis  terapi  yang  memungkinkan  untuk  menyeimbangkan  panjang  tungkai  :  (1)  sepatu  tambahan  atau  konversi  dengan  prostetik (2) epiphysiodesis pada sisi tungkai yang panjang (3) pemendekan pada sisi tungkai yang panjang (4) pemanjangan pada sisi tungkai yang pendek. Kombinasi antara pemanjangan pada ipsilateral dan epiphysiodesis pada kontralateral dapat digunakan pada ketidaksamaan yang bermakna  untuk  mengurangi  jumlah  pemanjangan  yang  dibutuhkan.  (Champbell,2007)
Semua tipe  alat  dan teknik  pemanjangan tungkai memiliki komplikasi.  (1)  Pin Track  Infection  (2)  berhubungan  dengan otot, terjadi  Flexion  contracture (3)  Subluksasi/  dislokasi  sendi      (4)  infeksi,  pseudoarthrosis,  plate  patah  dan  malunion.  (Stanitski ,1999) Keywords : Leg  length  discrepancy,  terapi,  komplikasi.

## LEG  LENGTH  DISCREPANCY  IN  THE  ORTHOPAEDIC
Bambang  Widiwanto*

## ABSTRACT
Leg length  discrepancy in the orthopaedic is not only a cosmetic concern  but also  a functional concern. Four types of  treatment are  available  for  limb-length  equalization  (1)  shoe  lift  or  prosthetic  conversion  (2)  epiphysiodesis  of  the  long  leg  (3)  shortening  of  the  long leg  (4)  lengthening  of  the  short  leg.  Judicious  combinations  of  ipsilateral  lengthening  and  contralateral  epiphysiodesis  can  be  used  for significant  discrepancies  to  reduce  the  amount  of  lengthening  required.  (Champbell,2007)
All  types  of limb-lengthening  devices  and  techniques have  some  complications  in common  (1)  pin  track infection  (2)  Disturbance with muscle can happen like flexion contracture(3) Subluxation/dislocation of joint (4) infection, pseudoartrosis, broken plate and malunion. (Stanitski ,1999)
Keywords : Leg  length  discrepancy,  treatment,  complications.

## A.  PENDAHULUAN
Masalah leg  length  discrepancy ( LLD )  dalam orthopaedi  bukan  hanya  permasalahan  kosmetik, tetapi  juga  permasalahan  fungsional.  Gait  dari tungkai  yang  pendek  menimbulkan  kejanggalan dan  meningkatkan  kebutuhan  energi  dikarenakan pergerakan  vertical  pelvis  yang  naik  turun  secara berlebihan dan dapat menimbulkan nyeri punggung akibat  ketidaksesuaian  panjang  dari  kedua ekstremitas  saat  berdiri  lama.
Dalam  suatu  studi  dari  23  orang  dewasa muda  dengan LLD 1,2  –  5,2  cm  yang  tidak dikoreksi  ,  didapatkan  skoliosis  kompensasi  dan penurunan mobilitas tulang belakang, tanpa disertai nyeri  punggung.(Papaioannou,1982)  Giles,  taylor dan  Friberg  mempelajari  pasien  dengan  jumlah yang  lebih  besar  dan  menyimpuklan  bahwa LLD yang signifikan menyebabkan nyeri pungung bawah, dan nyeri berkurang dengan menyamakan panjang tungkai.(Giles,1981)
Ketidaksamaan  panjang  tungkai  dapat disebabkan oleh trauma atau infeksi yang merusak physis dari kondisi paralisis yang asimetris (seperti poliomyelitis atau cerebral  palsy )  atau  dari tumor  atau keadaan  yang  menyerupai  tumor  ( tumor-like )  yang mempengaruhi  pertumbuhan  tulang  dengan menstimulasi  pertumbuhan yang asimetris, seperti terjadi  pada juvenile  rheumatoid  arthritis atau post fracture  hypervascularity . Idiopathic  unilateral  hypoplasia dan idiopathic  unilateral  hyperplasia adalah  penyebab LLD lainnya  yang  terbanyak.(Champbell,2007)
Pengobatan LLD harus disesuaikan dengan kondisi  khusus  dan  membutuhkan  kesabaran individu.  Rencana  pengobatan  dapat  dirancang setelah  evaluasi  yang  teliti  termasuk  pemeriksaan yang  berturut-turut  dan  usia  tulang  dari  pasien, ketidaksesuaian panjang tungkai saat ini dan panjang tungkai  prediksi,  prediksi  tinggi  badan  dewasa, penyebab  ketidaksesuaian,  status  fungsional  dari sendi  dan  latarbelakang  sosial  dan  psikologis  dari pasien  dan  keluarga  pasien.  (Champbell,2007)
Ada  empat  jenis  pengobatan  yang memungkinkan  untuk  menyeimbangkan  panjang tungkai : (1) sepatu tambahan atau konversi dengan prostetik  (2) epiphysiodesis pada  sisi  tungkai  yang panjang  (3) pemendekan  pada  sisi  tungkai  yang panjang  (dilakukan  pada  pasien  yang  sangat  tua untuk dilakukan epiphysiodesis ) dan (4) pemanjangan pada  sisi  tungkai  yang  pendek.  Kombinasi  antara pemanjangan pada ipsilateral dan epiphysiodesis pada
kontralateral  dapat  digunakan  pada  ketidaksamaan yang  bermakna  untuk  mengurangi  jumlah pemanjangan  yang  dibutuhkan.  (Champbell,2007) Pemendekan memiliki beberepa kerugian : (1) tungkai normal menjalani operasi lebih banyak dibandingkan  tungkai  yang  sakit,  dan  jika  ada kelainan  pada  tungkai  yang  pendek,  dibutuhkan operasi kedua untuk mengkoreksi kelainan tersebut, (2)  menghasilkan  proporsi  tubuh  yang  secara kosmetik  tidak  nyaman  setelah  pemendekan,  (3) derajat  pemendekan  yang  mungkin  dilakukan terbatas  karena  ketidakmampuan  otot  untuk beradaptasi terhadap pemendekan > 5 cm, dan (4) tinggi  akhir  setelah  pemendekan  adalah  pendek atau epiphysiodesis unacceptably low . (Champbell,2007) Program pemanjangan tungkai membutuhkan  komitmen  penuh  dari  pasien  dan keluarga  pasien  untuk  berpartisipasi  maksimal. Kesuksesan pemanjangan tungkai tergantung pada usaha  pasien  pada  terapi  fisik  dan  perawatan eksternal  fiksasi.  Pasien  yang  tidak  mampu berpartisipasi  dalam  follow  up  yang  sering  atau tidak memiliki dukungan perawatan eksternal fiksasi dengan baik maupun terapi fisik lebih baik diobati dengan  cara  lain  selain  pemanjangan  tungkai. (Champbell,2007)
Semua  tipe  alat  dan  teknik  pemanjangan tungkai memiliki  komplikasi. (1) Pin Track Infection (2)  berhubungan  dengan  otot,  terjadi Flexion contracture (3) Subluksasi/ dislokasi sendi dilaporkan selama pemanjangan (4) infeksi, pseudoarthrosis , plate patah  dan  malunion.(Champbell,2007)

## B.  LEG  LENGTH  DISCREPANCY
Leg  length  discrepancy disebabkan  oleh  dua type  proses.  Proses  pertama  karena  perubahan panjang  kaki  langsung  dan  proses  kedua  karena perubahan  proses    pertumbuhan.  (Morissy,  2006)
Pertumbuhan  dari  physis  dapat  melambat karena tiga mekanisme. Pertama congenital short bones tumbuh  lebih  lambat  dibandingkan  dengan  yang normal dikarenakan program yang  abnormal  dari mekanisme genetic  growth  rate .  Kedua growth  plate dapat  mengalami  injuri  sehingga  sebagian  atau seluruh  bagian  tidak  dapat  tumbuh.  Ketiga perubahan  lingkungan  yang  terjadi  yang  terjadi pada growth  plate dapat  menyebabkan  gangguan pertumbuhan. (Morissy,  2006)

## 12 Vol. 10 No.1 Tahun 2014
B.1  Penyebab  Leg  length  discrepancy

## B.1.1  Congenital  shortening
Ketika pasien  lahir dengan kaki yang tidak sama  panjang  dengan  yang  normal,  sering  tidak diketahui  yang  mana  mengalami  abnormal. Pemendekan tulang kongenital sering menunjukkan perubahan  kualitatif  seperti  halnya  kuantitatif. Pemendekan  femur  kongenital  dapat  ditandai dengan  coxa  vara,  bowing,  hipoplasia  kondilus lateralis dan eksternal rotasi. Hal ini bisa berkaitan dengan  insufisiensi  ligament  crusiate  anterior, pemendekan atau hilangnya fibula. (Morissy, 2006)
B.1.2 Trauma
Trauma  pada physeal  plate dapat memperlambat  pertumbuhan  baik  injuri  langsung terhadap  sel  yang  bertanggung  jawab  terhadap pertumbuhan atau terhadap formasi jembatan tulang antara  epifisis  ke  metafisis.(Solomon,2001) Kombinasi  pemendekan  dan  pembengkokan biasanya terjadi pada tahun pertama setelah fraktur. Jembatan  tulang  yang  menyebabkan  gangguan pertumbuhan  dapat  dieksisi  jika  frakturnya  kecil dan  perifer.  (Morissy,  2006)

## B.1.3    Infeksi
Osteomyelitis  pada  plate  dapat menyebabkan  destruksi  sel-sel  physis  dan mengganggu  pertumbuhan  biasanya  tidak memerlukan terapi awal. Infeksi biasanya hematogen osteomyelitis  pada  metafisis,  tetapi  bisa  mencapai epifisis  pada  anak-anak  dan  dapat  diikuti  oleh septic  arthritis.  Jembatan  tulang  yang  terbentuk akibat  infeksi  lebih  sulit  diatasi  dibanding  akibat trauma.  (Morissy,  2006)

## B.1.4   Paralysis
Hambatan  dari  pertumbuhan  sering berhubungan dengan kelemahan atau paralysis dari kaki  tetapi  mekanisme  inhibisi  masih  belum  jelas. Kemungkinan  terjadi  penurunan  aliran  darah dikarenakan berkurangnya massa otot namun tidak berarti aliran ke physis juga berkurang. Venous return yang  sebagian  berasal  dari  aktivitas  otot  sehingga penurunan  aktivitas  otot  dan  penurunan  dari  efek pumping  dapat  menurunkan  aliran  kepada ekstremitas  dan  kemungkinan  juga  pada  physis. Pada  kasus cerebral  palsy, perbedaan  panjang  kaki
dapat diatasi dengan stimulasi physis untuk tumbuh sesuai  dengan  hukum  Heuter-Volkman.  (Morissy, 2006)
B.1.5  Tumor
Leg  Length  Discrepancy dapat  disebabkan oleh  tumor melalui  beberapa  cara. Yaitu  destruksi pada  physis  karena  invasi  tumor,  irradiasi  yang digunakan sebagai terapi tumor dan diversi kartilago physis  menjadi  tumor  sehingga  menghambat pertumbuhan physis. (Morissy, 2006)

## B.1.6 Avascular  Necrosis
Karena  sirkulasi  dari  physis  berasal  dari sirkulasi epiphyseal, avascular necrosis dari epiphysis sering melibatkan growth plate sehingga menyebabkan leg length discrepancy . Hal ini terjadi pada kasus Legg- Perthes  dan  DDH.  (Morissy,  2006)

## C.  TERAPI
Ada empat jenis terapi yang memungkinkan untuk menyeimbangkan panjang tungkai (1) sepatu tambahan  atau  konversi  dengan  prostetik    (2) epiphysiodesis pada  sisi  tungkai  yang  panjang  (3) pemendekan  pada  sisi  tungkai  yang  panjang (dilakukan  pada  pasien  yang  sangat  tua  untuk dilakukan epiphysiodesis )  dan  (4)  pemanjangan  pada sisi  tungkai  yang  pendek.  Kombinasi  antara pemanjangan pada ipsilateral dan epiphysiodesis pada kontralateral  dapat  digunakan  pada  ketidaksamaan yang  bermakna  untuk  mengurangi  jumlah pemanjangan  yang  dibutuhkan.(Campbell,2007)
Untuk ketidaksamaan yang ringan yaitu d” 1,5 cm, tidak memerlukan pengobatan. Jika pasien memiliki  keinginan  untuk  dikoreksi,  penggunaan tambalan  sepatu  1  cm  dapat  ditambahkan  pada bagian  dalam  sepatu  yang  dipakai.  Kenaikan  yang dibutuhkan  tidak  mengimbangi  keseluruhan ketidaksamaan  karena  orang-orang  jarang  berdiri tegak  dengan  kedua  lutut  dan  pinggang  dalam keadaan  lurus,  kebanyakan  orang  memilliki perbedaan  kecil  (1  cm)  yang  secara  fungsi  tidak bermakna.  (Campbell,2007)
Derajat  ketidaksamaan  yang  dapat dikompensasi dengan tambalan sepatu pada bagian dalam sangat  terbatas, tetapi untuk perbedaan 2 – 4 cm tambalan pada sisi luar dari sepatu dibutuhkan, meskipun  itu  dapat  meruncing  ke  bagian  depan
13 sepatu.  Untuk  perbedaan  yang  kecil,  tambalan pada tumit dapat digunakan dan untuk perbedaan yang lebih besar, diperlukan tambalan penuh pada seluruh alas sepatu.
Untuk  membatasi  jumlah  tambalan eksternal, pembuat sepatu dapat menipiskan tumit pada sepatu tinggi sekitar 1 cm. Tambalan  sepatu dapat  digunakan  pada  pasien  dengan  perbedaan yang  besar  jika  pasien  menolak  untuk  dilakukan pemendekan atau pemanjangan. Tambalan  5 –  10 cm  tidak  enak  dipandang  dan  tidak  stabil  dan membutuhkan tambahan tegak lurus atau ankle-foot orthosis untuk  menyokong  pergelangan  kaki. (Campbell,2007)
Banyak  anak-anak  yang  menolak  untuk menggunakan  tambalan  sepatu  menjelang  remaja, mereka  malah  lebih  menyukai  berjalan  dengan mekanisme  kompensasi,  termasuk ankle  equines , pelvis  miring  dan  fleksi  lutut  kontralateral. Penambahan  prosthesis  berupa  tambalan  sepatu yang dimodifikasi pada kaki yang tidak diamputasi. Malahan kaki dipaksa ke dalam posisi equinus dan dicocokkan  dengan  protesis  tertentu  yang merupakan  protesis  kaki  bagian  distal  pada  kaki normal.  Konversi    dengan  Syme/  Boyd  amputasi lebih  disukai  untuk  mempermudah  mencocokkan protesis.  (Campbell,2007)

## D.  OPERASI
Secara  teoritis,  pemanjangan  kaki  yang pendek  merupakan  pengobatan  optimal,  tetapi secara teknik sulit sering menimbulkan komplikasi sehingga epiphysiodesis menjadi  pilihan  yang  lebih menarik  untuk  ketidaksamaan  yang  ringan.  Pada anak  yang  sedang  tumbuh, epiphysiodesis adalah prosedur  yang  relative  sederhana  dengan  alasan morbiditas  yang  rendah  dan  penyembuhan  yang cepat.  Pada  remaja  lanjut  untuk epiphysiodesis yang efektif,  pemendekan  tungkai  akurat,  aman  dan simple,  dengan  rata-rata  komplikasi  sedikit  lebih tinggi daripada epiphysiodesis . Kekakuan sendi setelah pemendekan  jarang  dijumpai  karena  otot  dibuat kendur  dengan  pemendekan  tungkai,  sebaliknya pada pemanjangan tungkai, sering terjadi kekakuan sendi yang menetap dan subluksasi. (Campbell,2007)
Pemendekan memiliki beberepa kerugian : (1) tungkai normal menjalani operasi lebih banyak dibandingkan  tungkai  yang  sakit,  dan  jika  ada kelainan  pada  tungkai  yang  pendek,  dibutuhkan
operasi  kedua  untuk  mengkoreksi  kelainan tersebut,(2)  menghasilkan  proporsi  tubuh  yang secara kosmetik tidak nyaman setelah pemendekan, (3)  derajat  pemendekan  yang  mungkin  dilakukan terbatas  karena  ketidakmampuan  otot  untuk beradaptasi terhadap pemendekan > 5 cm, dan (4) tinggi  akhir  setelah  pemendekan  atau epiphysiodesis hasilnya pendek. (Stanitski ,1999)
Dalam  penulisan  ini  yang  dibahas  hanya pemanjangan tungkai (limb lengthening).
D.1  Limb  lengthening
Program pemanjangan tungkai membutuhkan  komitmen  penuh  dari  pasien  dan keluarga  pasien  untuk  berpartisipasi  maksimal. Kesuksesan pemanjangan tungkai tergantung pada usaha  pasien  pada  terapi  fisik  dan  perawatan eksternal  fiksasi. Acute  long  bone  lengthening jarang diindikasikan,  tetapi  Salter  memperkenalkan acute distraction dan interposition  grafting melalui innominate bone .  (Campbell,2007)
Millis  and  Hall  melaporkan  modifikasi teknik  ini  dengan  rata-rata  pemanjangan  2,3  cm pada  20  pasien  dengan acetabular  dysplasia disertai pemendekan femur, ketidaksamaan panjang tungkai, skoliosis  tidak  terkompensasi, primary  intrapelvic asymmetry .  Teknik  ini  digunakan  pada  pasien  yang membutuhkan  rekonstruksi  acetabulum,  tetapi epiphysiodesis atau  teknik gradual distraction  lengthening lebih  diandalkan  sebagai  alternative  bagi  isolated LLD. .  (Millis,1979)
Osteotomi  diikuti  distraksi  bertahap  dari fragmen  tulang  dengan  peralatan  mekanik merupakan  prosedur  dasar  dari  pemanjangan tungkai  sejak  Putti    melaporkan  tekniknya  pada tahun  1921.  Osteotomi  dan  teknik  fiksasi dimodifikasi  oleh  beberapa  penulis,  tetapi  tingkat komplikasi  dilaporkan  pada  semua  metode, termasuk  infeksi  yang  dalam,  non  union,  fraktur setelah  aff   plate,  malunion  dan nerve  palsy . (Campbell,2007)
Wagner  memperkenalkan low-profile,  mobile, monolateral  fixator yang  meningkatkan  hasil,  dan DeBastiani  mendesain  bentuk  yang  sama  tetapi dengan  fiksator  yang  lebih  cakap  (Orthofix).  (De bastiani,1987)
Pada awal 1950, Ilizarov menemukan thin- wire, circular external fixator untuk fiksasi fraktur dan menemukan  bahwa  distaksi  perlahan  dengan  alat
14 Vol. 10 No.1 Tahun 2014
menyebabkan regenerasi tulang pada distraction gap . Untuk  prosedur  pemanjangan  ,  dia  menggunakan percutaneous  “corticotomy” dengan  korteks  tulang panjang  yang  diakses  dipotong  5  mm  secara osteotomi  melalui  insisi  kulit  10  mm.  untuk mmencegah  penetrasi  dari  kanal  medularis. (Campbell,2007)
Gambar  1 .  Percutaneus tibial corticotomy modified from Illizarov (Paley,1989)
Setelah 5-7 hari, distraktor mulai didistraksi 0,25  mm  4  kali  sehari. Thin  wires (1.8  mm  or  1.5 mm) ditegangkan sampai 130 kg untuk memberikan kekakuan tulang yang adekuat untuk stabilitas segmen tulang.  Koreksi  simultan  atau  sekuensi  terhadap deformitas    aksial,  translasi  dan  rotasi.  Pada  anak fiksator  dipakai  kira-kira  1  cm  per  bulan  untuk pemanjangan  ,  dan  pada  dewasa  1  cm  per  1,5 bulan.  (Campbell,2007)
Percutaneous tibial corticotomy, modified from Ilizarov. Entire tibia is cut through 1.5-cm incision centered over anterior crest. Small elevator lifts periosteum on medial and lateral cortices; 5-mm osteotome is used to cut first medial and then lateral cortex. Osteotome is reinserted in medial cortex and twisted 90 degrees to help fracture posterior cortex. This maneuver is repeated along lateral cortex. B, If necessary, Ilizarov rings can be used to complete posterior aspect of corticotomy by externally rotating distal segment.
(Redrawn from Paley D, Catagni MA, Argnani F, et al: Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss, Clin Orthop Relat Res 241:146, 1989.)
15
Pemakaian  fiksator  dalam  jangka  waktu yang  lama  merupakan  salah  satu  kerugian  teknik Illizarov. Peralatan Illizarov dimodifikasi oleh Catagni dkk ,  yang  mengganti semicircular  ring dengan lengkungan  90  derajat  dan  120  derajat  yang memegang  tulang  dengan  standar half-pins 5  mm atau  6  mm.  Green  memodifikasi  perlengkapan Illizarov    dengan  menggunakan half-pin  fixation pada  ring.  The  Taylor  Spatial  Frame (Smith & Nephew, Memphis, Tenn) secara simultan memanjangkan  dan  mengoreksi  deformitas menggunakan computer-assisted  application . (Campbell,2007)
Paley  mengelompokkan  komplikasi  dari pemanjangan  tungkai  sebagai  masalah,  rintangan dan  komplikasi.  Problem  seperti  infeksi  pin  track dapat diatasi dengan perawatan poliklinis. Rintangan membutuhkan  prosedur  sekunder  seperti repeat corticotomy ,  dan  untuk  konsolidasi  permanen  dari pemanjangan. Komplikasi adalah sekuel yang tidak diharapkan  yang  mempengaruhi  hasil  akhir. Komplikasi minor seperti residual equinus contracture , dan dioperasi untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.  Komplikasi  mayor  seperti permanent  nerve palsy ,  sulit  mendapat  perbaikan  walaupun  dengan pembedahan.  (Palley,1989)
Metode klasik Wagner dengan open osteotomy , melakukan  diastasis  segera  dan  pemanjangan  1 mm per hari diikuti dengan fiksasi oleh plate dan bone  grafting. .  teknik  terbaru  dengan percutaneous corticotomy dan distraction osteogenesis merupakan suatu standar baru. Dua tipe dasar dari ekstrenal fiksasi yang  cocok  untuk  pemanjangan  tungkai  setelah percutaneous corticotomy : half-pin monolateral devices yang besar dan circular devices yang dikombinasikan dengan wires dan half-pins .  (Campbell,2007)
Monolateral  devices relative  simple  untuk diaplikasikan,  tetapi  memiliki  keterbatasan  untuk mengoreksi kelainan angulasi dan rotasi dan tidak memiliki  efek  koreksi  simultan  dari  kelainan  yang kompleks. Wagner device yang original disetel hanya pada dua  bidang, dan modifikasi  Hoffman disetel dengan tambahan satu bidang lagi. (Huurman,1987)
DeBastiani’s device (Orthofix) memiliki modular components yang  memungkinkan  untuk  koreksi kelainan  angulasi  tertentu. Ilizarov  device memiliki modular  yang  ekstrem  dan  dapat  menyesuaikan dengan  ekstensi  dan  engsel  (hinges)  untuk memanjangkan dan mengoreksi kelainan rotasi dan translasi  secara  simultan.  Kelainan  rotasi  dapat
dikoreksi pada saat pemasangan fiksator atau setelah aplikasi outriggers pada  ring.  (De  bastiani,1987) Yang terkini, Taylor Spatial Frame digunakan untuk koreksi deformitas dan pemanjangan. Frame ini menggunakan prinsip koreksi lambat dari system Iliozarov  tetapi  ditambahkan  6  aksis  analisis deformitas  yang  disatukan  dengan  program computer.  Fadel  dan    Hosny  melaporkan penggunaan Taylor spatial frame untuk pemanjangan dan  koreksi  deformitas  pada  22  pasien  tungkai bawah  (usia  rata-rat  16.5  tahun).  Dengan  hasil  18 orang  sempurna,  2  baik  dan  2  sedang. (Campbell,2007)
Hasil  dari Taylor  Spatial  Frame memang tidak sebaik Ilizarov external fixator , dan Taylor Spatial Frame membutuhkan  biaya  yang  besar.
(Campbell,2007)
Kristiansen  dkk  membandingkan  20 pemanjangan  tibia  dengan Taylor  Spatial  Frame dengan pemanjangan tibia dengan traditional Ilizarov external fixation . Tidak ditemukan perbedaan antara Taylor dan Ilizarov  frames pada  pola  indek pemanjangan dan komplikasi, tetapi koreksi kelainan rotasi  dan  translasi  lebih  mudah  dengan Taylor frame . (Kristiansen,2006)
Alat  sirkuler  lebih  sulit  untuk  digunakan daripada monolateral  fixators ,  dan  perlu  pelatihan lanjutan dan pengalaman sebelum menggunakannya. Pemanjangan  alat  internal  dilakukan  untuk mengeliminasi  masalah  yang  berhubungan  dengan infeksi  pin  track  dan  transfiksasi  jaringan  lunak untuk  mempertahankan mechanical  alignment dan stabilitas selama pemanjangan dan konsolidasi dan untuk  memberikan  kenyamanan  pasien. (Campbell,2007)
Pemanjangan  dari  alat  ini  dimulai  dengan rotasi yang melibatkan tungkai ( Albizza nail; DePuy Australia  Pty  Ltd,  Mount  Waverly,  Australia );  rotasi terkontrol, ambulation , dan weight bearing ( Intramedullary Skeletal  Kinetic  Device;  Orthofix, McKinney,  Tex );  atau implanted  electrically  activated  motorized  drive ( Fitbone; Wittenstein  Igersheim,  Germany ).  Saat  ini,  hanya Intramedullary Skeletal Kinetic Device (ISKDyang diakui oleh U.S. Food and Drug Administration. (Campbell,2007)
New  Intramedullary  Skeletal  Kinetic  Distractor (ISKD) (Orthofix, McKinney, Tex)

## Gambar 2. New intramedulary skeletal kinetic distractor

## E. KOMPLIKASI OPERASI PEMANJANGAN (LIMB  LEGTHENING)

## E.1  Pin  Track  Infection
Masalah  tersering  adalah  infeksi  pin  track yang  dapat  diminimalisir  dengan  insersi  pin  yang hati-hati. Thin wires harus dimasukkan melalui kulit secara  langsung  pada  level  dimana wire masuk  ke tulang  untuk  mencegah tenting kulit  pada  akhir prosedur,  gerakkan  sendi  terdekat  samapi  pada ROM penuh lalu identifikasi tenting dari kulit, jika ada segera dibebaskan dengan pisau. (Stanitski ,1999)
Thin  transfixion  wires menyebabkan  lebih sedikit masalah dibandingkan dengan large half-pins , tetapi  pergerakan  kulit  dan  otot  diatas  wire/pin harus diminimalisir dengan teknik dressing yang special. (Stanitski ,1999)
Untuk thin-wire  fixators ,  secara  komersial tersedia  1  inchi  kubus  seperti  busa  dengan  celah disekitar pin.  Celah tersebut dijepret untuk menahan kubus tetap pada tempatnya.Dan clip atau perekat karet    membalut  kubus  ke  kulit  dengan  tekanan yang ringan . (Stanitski ,1999)
Tekanan  yang  berlebihan  tidak  boleh dilakukan  karena  dapat  menyebabkan  ulserasi  , terutama pada tempat yang bony prominences . Untuk pin yang besar, terutama pada paha harus dibungkus dengan  kasa  steril  mengelilingi  2  atau  lebih  pin dengan  menekan  kulit  di  sekitar  pin.  Semua perawatan  wire  dan  pin  harus  dilakukan  dengan steril  dengan  antiseptik  seperti  povidone  iodine atau  chlorhexidine  glukonat  tetapi  hanya  dalam jumlah  sedikit  (1  ml/pin)  untuk  mencegah  iritasi kulit. Jika kulit mengalami iritasi maka bilas dengan cairan  atau  berikan  antibiotika  topical,  seperti polymyxin
B sulfate - neomycin sulfate.(Stanitski ,1999)
Pada  awal  terjadinya  infeksi  pin  track, antibiotik spectrum luas harus diberikan, perawatan lokal  terhadap  pin  harus  lebih  intensif  dan  jika perlu  sisi  pin  dapat  diinsisi  untuk  drainase.  Jika infeksi  tidak  membaik  dengan  tindakan  di  atas, maka  pin  harus  dicabut.  Jika  pencabutan  pin membahayakan  stabilitas  dari  frame,  maka  pin harus dimasukkan kembali. (Stanitski ,1999)
Dengan  peralatan  Illizarov,  hal  ini  mudah dilakukan, wire dapat dimasukkan ke dekat lubang
17 atau  dijatuhkan  ke  bawah  ring  untuk  mencegah infeksi  sisi  pin.  Dengan  fiksator  monolateral, memasukkan pin pengganti jauh dari sisi pin yang terinfeksi lebih sulit dilakukan. Orthofix supplemental screw  device dapat  digunakan  untuk  memasukkan half-pins tambahan.  Infeksi  yang  berat  biasanya memerlukan  kuretase  dari  pin  track  dan  tulang. (Stanitski ,1999)

## E.2  Masalah  otot
Komplikasi  tersulit  yang  terjadi  selama pemanjanagan  berhubungan  dengan  otot.  Secara teori,  tulang  dapat  dipanjangkan  seberapa panjangpun  tetapi  otot  memiliki  keterbatasan kemampuan  untuk  diregang.  Secara  tipikal,  otot yang mengalami banyak masalah selama peregangan tibia  adalah  trisep  surae  dan  selama  peregangan femur  adalah  quadriceps  femoris. (Stanitski ,1999)
Flexion contracture lutut sering terjadi selama pemanjangan  tibia  dan  dapat  dicegah  dengan prophylactic  splinting ,  terutama  pada  malam  hari. Orthosis  komersial  yang  ada  seperti  Dynasplints ( Dynasplint  Systems,  Severna  Park,  Md )  sangat membantu  dan    terapi  fisik  sangat  penting  untuk dirutinkan. (Stanitski ,1999)
Terapi  profilaksis  harus  dimulai  sejak  1 minggu setelah pembedahan.  Untuk pemanjangan tibia  >  4-5  cm,  kaki  harus  difiksasi  dalam  posisi netral dengan memberikan back slab ( posterior plaster splint )  sebagai  fiksator  monolateral  atau  dengan menempatkan  dua  wire  pada  tumit  dan menghubungkannya  dengan  sebuah  ring  yang melekat  pada  frame    dari thin-wire  circular  fixator . (Stanitski ,1999)
Pin  pada  tumit  harus  diambil  sesegera mungkin setelah pemanjangan selesai/ komplit agar subtalar  dan  sendi  pergelangan  kaki  bisa  kembali bergerak.  Pemanjangan  tendon  Achilles  harus dipertimbangkan  jika  terjadi  kontraktur  yang menetap.  Preoperatif   kontraktur  Achilles  harus dikoreksi  sebelum atau  selama pemanjangan  tibia. (Stanitski ,1999)

## E.3  Masalah  Sendi
Subluksasi/  dislokasi  sendi  dilaporkan selama  pemanjangan  femur,  terutama  jika  sendi pinggang  dan  lutut  tidak  stabil  sebelum pembedahan.  Pada  pasien  dengan  kelainan
kongenital, tenotomi profilaksis dari rectus femoris kearah proximal, adduktor dan terkadang hamstring dapat berguna. (Stanitski ,1999)
Untuk  pinggang  dengan  kelainan  varus, koreksi  dengan  valgus  osteotomi  ditunda  sampai pemanjangan selesai. X-ray hip harus menunjukkan center-edge  angle minimal  15  to  20  derajat  sebelum pemanjangan femoral.  Pelvic osteotomy mungkin dibutuhkan.  Defisiensi  ligament  crusiatum  pada pasien  PFFD  akan  menimbulkan  subluksasi  lutut dan  fiksasi  profilaksis    sendi  lutut  dengan mobile hinge dapat  dilakukan  dengan  peralatan  Ilizarov. (Stanitski ,1999)
Dislokasi  posterior  tibia  dapat  ditarik  ke anterior perlahan dengan mobile Ilizarov hinge on a rail untuk  mengurangi  dislokasi dan memperkenankan gerakan sendi lutut.. Pada subluksasi hip, traksi dan istirahat cukup sudah mencukupi. (Stanitski ,1999)

## E.4    Masalah  Neurovaskular
Komplikasi  neurovascular  sering berhubungan  dengan  kesalahan  penempatan  pin, tetapi  dapat  juga  diakibatkan stretching selama pemanjangan.  Jika  distraksi  1  mm/hari,  jaringan neurovascular  hampir  selalu  bias  meregang mengikuti pemanjangan. Jika saraf cutaneus tertarik di  atas  wire/  pin,  maka  pin  harus  diambil. (Stanitski ,1999)
Disfungsi  saraf  peroneus  terjadi  pada pemanjangan tibia yang harus diterapi dengan nerve decompression pada  kaput  fibula,  diperpanjang  ke proximal  5-7  cm  dan  ke  distal  sampai  ke kompartemen anterior. (Stanitski ,1999)
E.5  Masalah  Tulang
Masalah  tulang  pada distraction  osteogenesis termasuk  konsolidasi  premature  dan  konsolidasi yang tertunda.  Pada pemanjangan  metode  Wagner masalah  tersering  adalah  infeksi,  pseudoarthrosis, plate  patah  dan  malunion.  Dengan distraction osteogenesis oleh  Ilizarov  maupun  DeBastiani, konsolidasi  premature  atau  tertunda  dapat  diatasi tanpa mempengaruhi hasil akhir. (Stanitski ,1999)
Konsolidasi premature disebabkan periode laten yang memanjang. Untuk pemanjangan femur pada  anak,  periode  laten  5  hari,  dan  untuk pemanjangan tibia 7 hari. Untuk pasien yang lebih tua  dengan  permasalahan  vaskuler  pada  tungkai,
18 Vol. 10 No.1 Tahun 2014
periode laten diperpanjang. Konsolidasi premature dari  fibula  pada  pemanjangan  tibia  dapat  dicegah dengan  menggunakan  standar open  osteotomy fibula daripada  kortikotomi.  (Stanitski ,1999)
Konsolidasi  tertunda  paling  sering  terjadi pada  pemanjangan  diafisis  daripada  metafisis kortikotomi.  Faktor  yang  mempengaruhi  adalah instabilitas frame, kortikotomi yang terlalu berlebihan dengan stripping  periosteal yang  berlebihan  dan kecepatan  distraksi  yang  terlalu  cepat,  terutama setelah  periode  laten  yang  sangat  singkat.  Patahan gigli saw pada korteks tulang diafisis dapat menunda penulangan.  Penyakit  atau  masalah  nutrisi  yang menyertai  dan  kurang  berolahraga  memiliki kontribusi penundaan konsolidasi. Untuk mengatasi masalah  tersebut,  distraksi  harus  perlahan  atau  di hentikan, dan dilakukan kompresi tulang. Penggunaan bone  graft  autolog  dapat  menjadi  solusi  untuk menutupi  gap  yang terjadi.  (Stanitski ,1999)

## DAFTAR  PUSTAKA
Campbell et al. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th  ed.  Philladhelphia-Pennysilvania.  2007
DeBastiani  et  al:   Limb  lengthening  by  callus distraction  (callotasis). J  Pediatr  Orthop 1 9 8 7 ;   7 : 1 2 9 .
Giles  et  al.  Low  back  pain  associated  with  leg length  inequality. Spine 1981; 6:510. Huurman et al :  Limb-length discrepancy measured with  computerized  axial  tomographic equipment. J Bone Joint Surg 1987; 69A:699. Kristiansen et al.:  No difference in tibial lengthening index  by  use  of   Taylor  spatial  frame  or Ilizarov  external  fixator. Acta  Orthop 2 0 0 6 ;   7 7 : 7 7 2 .
Morissy,  et  al.  Lovel  &  Winter  Pediatric Orthopaedics, 6 th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Millis  et  al  :   Transiliac  lengthening  of   the  lower extremity:  a  modified  innominate osteotomy  for  the  treatment  of  postural imbalance. J Bone Joint Surg 1979; 61A:1182. Papaioannou  et al.  Scoliosis  associated with  limb- length  inequality. J  Bone  Joint  Surg
1 9 8 2 ;   6 4 A : 5 9 . Paley D et al: Ilizarov treatment of tibial nonunions with  bone  loss,  Clin  Orthop  Relat  Res 241:146, 1989 Stanitski DF:   Limb-length  inequality:  assessment and  treatment  options. J  Am  Acad  Orthop Surg 1999; 7:143. Solomon  L  et  al.  Apley’s  system  of   orthopaedics and  fractures,  8 rd Ed.  Oxford  University Press Inc , 2001. Wagner H:   Operative  lengthening  of   the  femur. Clin  Orthop  Relat  Res 1978; 136:125.