## Tinjauan Pustaka

## Inkontinensia Urin pada Perempuan

## Suskhan Djusad
Departemen Kebidanan dan Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
* Penulis korespondensi: suskhan007@yahoo.co.id Diterima 30 Oktober 2023; Disetujui 13 Desemenber 2023 https://doi.org/10.23886/ejki.11.509.305

## Abstrak
Inkontinensia  Urin  (IU)  merupakan  kondisi  pasien  yang  tidak  dapat  menahan  keluarnya  urin  atau keluarnya  urin  secara  involunter.  Faktor  risiko  IU adalah usia,  status  hormonal  dan  menopause,  obesitas, diabetes melitus tipe 2, PPOK, merokok, persalinan per vaginam, ras, serta riwayat keluarga/genetik. Jenis IU dapat dibedakan menjadi transien dan murni; IU murni dibagi menjadi tipe tekanan, desakan, overflow, dan kontinu. Diagnosis IU ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan khusus, voiding diary, dan pemeriksaan penunjang. Tata laksana meliputi terapi konservatif dengan latihan Kegel dan pemasangan pesarium serta pembedahan antara lain dengan prosedur kolporafi anterior atau sling pubovaginal. Program intervensi  harus  menargetkan  pasien  dan  suaminya  agar  menyesuaikan  diri  dengan  kondisi  sehingga dapatmeningkatkan kualitas hidup secara efektif . Kata kunci: inkontinensia urin, perempuan, jenis inkontinensia urin, tata laksana.

## Urinary Incontinence in Women

## Abstract
Urinary incontinence (UI) is a condition in which a patient is unable to hold back the release of urine or the involuntary release of urine. Risk factors for UI are age, hormonal status and menopause, obesity, type 2 diabetes mellitus, COPD, smoking, vaginal delivery, race, and  family/genetic history. Types of IU can be divided  into  transient  and  pure;  pure  IU  is  divided  into  pressure,  urgency,  overflow,  and  continuous  types. The diagnosis of UI is based on history taking, general and special physical examination, voiding diary, and supporting  examination.  Management  includes  conservative  therapy  with  Kegel  exercises  and  pesarium insertion  and  surgery,  including  anterior  colporaphy  or  pubovaginal  sling  procedures.  The  intervention program should target the patient and her husband to adjust to the condition so as to effectively improve the quality of life.
Keywords: urinary incontinence, women, types of urinary incontinence, management.

## Pendahuluan
Inkontinensia  urin  (IU)  merupakan  kondisi pasien tidak dapat menahan keluarnya urin atau urin keluar  secara  involunter. 1-4 Menurut  International Continence  Society  (ICS),  IU  adalah  keluarnya urin  secara  involunter  akibat  gangguan  fungsi saluran kemih bawah atau sekunder dari penyakit tertentu.  Pada  tahun  2020,  prevalensi  IU  pada penduduk  Indonesia  mencapai  5,8%. 5 Prevalensi IU pada perempuan usia 15-64 tahun adalah 8,5% pada pada usia >65 tahun 11,6%; prevalensi terus meningkat seiring dengan bertambahnya usia. 2 IU  dapat  dibedakan  menjadi transien dan murni. IU murni dibagi menjadi tipe stress (tekanan), urgency (desakan)/ overactive  bladder ), overflow , dan kontinu. 3 Berdasarkan  penelitian Per kumpulan Kontinensia  Indonesia  ( PERKINA)  pada  tahun 2020, didapatkan 2,4% responden mengalami tipe tekanan, 4,4% tipe urgensi, dan 3,1% tipe campuran. 7 Perempuan  usia  lanjut  lebih  sering mengalami  IU campuran dan desakan, sedangkan usia muda dan pertengahan umumnya mengalami IU tekanan. 6 IU  berdampak  negatif  terhadap  kualitas hidup  perempuan. 1 IU  yang  tidak  diobati  sering menyebabkan  tekanan  psikologis  seperti  depresi. Un tuk mengatasi IU diperlukan intervensi konservatif dan atau pembedahan. Manajemen lini pertama ditekankan pada terapi konservatif seperti modifikasi  gaya  hidup  dan  kebiasaan  sehari-hari, bladder training , latihan otot dasar panggul (latihan Kegel), dan terapi fisik.

## Faktor Risiko
Usia. Prevalensi IU meningkat seiring bertambahnya  usia  karena  terdapat  perubahan fisiologis di traktus urinarius. Kontraksi otot detrusor secara involunter bertambah seiring usia dan kapasitas kandung  kemih.  Dengan  demikian,  kemampuan untuk menunda hasrat berkemih berkurang sehingga meningkatkan frekuensi berkemih. 1,2
Status  Hormonal  dan  Menopause. Pada perempuan menopause, kadar estrogen berkurang sehingga  menyebabkan  atrofi  mukosa  uretra, compliance menurun,  dan  iritasi  kandung  kemih. Keadaan tersebut merupakan predisposisi inkontinensia tipe tekanan dan urgensi. Selain itu, hipoestrogen  menyebabkan  perubahan  kolagen, berkurangnya vaskularisasi uretra dan volume otot skeletal. 8,9
Obesitas. Obesitas  berdampak  lebih  besar pada  IU  tipe  tekanan.  Meningkatnya  tekanan intra-abdomen  akan  menekan  intravesika  lebih tinggi.  Penurunan  berat  badan  efektif  dan  dapat
menjadi  lini  pertama  dalam  mengurangi  tingkat inkontinensia. 7
Diabetes Melitus Tipe II. DM tipe II merupakan faktor  risiko  penting  terutama  pada  inkontinensia tipe urgensi. 8
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronis  dan Merokok. PPOK  pada  perempuan  berusia  >60 tahun  risiko  IU  meningkat  signifikan.  Merokok memiliki  risiko  2-3  kali  lebih  tinggi  akibat  batuk kronik dan sintesis kolagen berkurang karena efek anti estrogen dari rokok. 10,11
Persalinan  per  Vaginam. IU  lebih  sering terjadi  pada  perempuan  multipara.  Pada  saat persalinan, otot dasar panggul meregang dan sebagian  robek  sehingga  menyebabkan  kelainan vesika.  Otot  sekitar  dasar  dan  leher  vesika  juga mengalami  cedera.  Selain  itu,  berat  bayi  >4000 gram meningkatkan risiko semua tipe inkontinensia.
Ras. Ras kulit putih memiliki risiko inkontinensia urin tipe tekanan lebih tinggi. IU tipe urgensi lebih sering  pada  perempuan  Afrika-Amerika.  Belum diketahui apalah perbedaan tersebut karena faktor biologis, akses fasilitas kesehatan, atau kultural.
Riwayat Keluarga/Genetik. Risiko inkontinensia meningkat 1,3 kali pada anak dan saudara perempuan dari perempuan  yang menderita IU.

## Klasifikasi Inkontinensia
IU transien terjadi akibat kondisi atau penyakit lain yang mendasarinya sedangkan IU murni terjadi akibat  abnormalitas  saluran  kemih  bawah  yang dibagi menjadi:
- IU tipe tekanan ( stress )
- IU  tipe  desakan  ( urgency )  atau overactive bladder (OAB)
- IU tipe campuran ( mixed ) - IU tipe overflow - IU tipe kontinu

## Inkontinensia Urin Transien
IU transien  disebabkan  oleh  berbagai  faktor dan  yang  paling  sering  adalah  faktor  lingkungan atau  gangguan  fisik  seperti  gangguan  kognitif atau  kelumpuhan  sehingga  tidak  dapat  berkemih secara  mandiri.  Tipe  transien  sering  terjadi  pada pasien  yang  menjalani  perawatan  jangka  lama, keterbatasan  mobilitas  dan  demensia.  Mnemonik DIAPPERS  dapat  digunakan  untuk  mencari kondisi/penyakit  yang  mendasari. 12 Mnemonik DIAPPERS 12 D: Delirium , dementia , diabetes
I : Infection, inflammation
A: Atrophy of the vaginal tissues
P: Pharmacology
P: Psychological
E: Excessive urine output R: Restricted mobility S: Stool impaction, sacral nerve root pathology

## Inkontinensia Urin Tipe Tekanan
Pada  IU  tipe  tekanan,  urin  keluar  involunter karena  peningkatan  tekanan  intravesika  melebihi tekanan  maksimal  penutupan  uretra  pada  saat otot kandung kemih tidak berkontraksi. IU tekanan merupakan  tipe  paling  sering  yaitu  25-45%  pada usia  >  30  tahun. Prevalensinya meningkat  seiring pertambahan  usia. Perempuan  dengan  IU  ringan hingga  sedang  memiliki  kualitas  hidup  lebih  baik dibandingkan dengan IU berat. IU ringan dikaitkan dengan kepuasan seksual yang lebih besar. 14 Terdapat 3 macam patomekanisme terjadinya IU tipe tekanan yaitu hipermobilitas, intrinsic urethral sphincter deficiency (ISD), dan gangguan jaringan pendukung uretra. Berdasarkan mekanisme hipermobilitas, peningkatan tekanan intra-abdomen tidak  disalurkan  secara  merata,  namun  hanya  ke kandung kemih. Karena tekanan intravesika melebihi tekanan uretra, maka terjadilah inkontinensia. ISD terjadi  karena  gangguan  struktur  intrinsik  sfingter uretra.  Selain  itu,  terdapat  gangguan  jaringan pendukung seperti dinding vagina anterior, levator ani, dan struktur ekstrinsik uretra. 13
Gejala  khas  tipe  tekanan  adalah  mengompol saat  tekanan  intra-abdomen  meningkat  seperti batuk, bersin, dan mengangkat beban berat. Pada IU  berat,  hal  tersebut  dapat  timbul  saat  aktivitas ringan  seperti  berjalan,  berdiri,  atau  perubahan posisi.  Pengosongan  kandung  kemih  biasanya tidak  lengkap  sehingga  volume  urin  yang  keluar lebih sedikit. Catatan harian berkemih/ voiding diary dapat  dimanfaatkan  untuk  kepentingan  diagnostik karena  catatan  tersebut  berisi  volume  dan  tipe
cairan  yang  dikonsumsi,  volume  urin,  dan  episode IU  yang  diikuti  selama  3-7  hari  untuk  mengetahui tren berkemih (Tabel 1). 3,4
Tes valsava dilakukan pada posisi litotomi atau berdiri  dan  kandung  kemih  terisi  minimal  50%. Hasil tes dikatakan positif jika urin keluar pada saat batuk.  Hasil  tersebut  merupakan  bukti  objektif  IU tipe tekanan. Tes Bonney merupakan tes lanjutan apabila tes valsava positif. Pada posisi yang sama, jari  telunjuk  dan  tengah  pemeriksa  diletakkan di  dinding  anterior  vagina  untuk  memberikan dukungan  di  uretra,  kemudian  pasien  diminta batuk. Apabila tidak ada urin yang keluar, mungkin kondisi  tersebut  berkaitan  dengan  hipermobilitas uretra.  Tes  Bonney  memiliki  sensitivitas  90%  dan spesifisitas  80%.  Selain  itu,  dapat  dipasang pad untuk  menghitung  volume  urin  yang  keluar.  Hasil tes pad dinilai  dalam  jangka  waktu  pendek  dan panjang.  Hasil  tes  dikatakan  positif  apabila  berat pad bertambah  >1  gram  pada  pemakaian  1  jam dan  atau  >4  gram  setelah  24  jam. Cotton  swab (Q-tip test) dilakukan untuk mengetahui perubahan sudut uretrovesikal. Pada posisi litotomi, perubahan sudut dinilai bersamaan dengan manuver valsava. Apabila  terdapat  perubahan  sudut  lebih  dari  30 o maka  disebut  hipermobilitas  uretra.  Pemeriksaan penunjang  lain  adalah  tes  urodinamik  dan  USG dasar panggul. 8
Keparahan  inkontinensia  tipe  tekanan  dibagi beberapa  tingkat  untuk  memudahkan  membuat diagnosis dan terapinya. Pada tingkat I, urin keluar pada  waktu  batuk,  bersin,  tertawa,  atau  bekerja berat.  Pada  tingkat  II,  urin  keluar  hanya  dengan aktivitas  ringan,  naik  tangga  atau  berjalan-jalan. Pada  tingkat  III,  urin  keluar  tidak  bergantung pada  berat  ringannya  aktivitas,  bahkan  ketika berbaring. 15 Terapi IU meliputi terapi konservatif dan pembedahan. Terapi konservatif merupakan terapi inisial dan saat indikasi operasi tidak terpenuhi.

## Tabel 1. Catatan Harian Berkemih
Waktu Minuman Pola Berkemih Mengompol Minuman Apa? Berapa Banyak? (mL) Berapa Kali? Berapa Banyak? (mL) Ada/ Tidak? Kira-kira Berapa Banyak? 06.00 - 07.00 07.00 - 08.00 08.00 - 09.00
10.00 - 11.00
11.00 - 12.00
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00
15.00 - 16.00
16.00 - 17.00
17.00 - 18.00
18.00 - 19.00
19.00 - 20.00
20.00 - 21.00
21.00 - 22.00
22.00 - 23.00
23.00 - 00.00
00.00 - 01.00
01.00 - 02.00
02.00 - 03.00
03.00 - 04.00
04.00 - 05.00 05.00 - 06.00

## Terapi Konservatif
Modifikasi
gaya hidup. Perubahan kebiasaan  sehari-hari  meliputi  penurunan  berat badan,  mengurangi  konsumsi  kafein,  pengaturan asupan  cairan  tubuh, bladder  training ,  latihan otot  dasar  panggul  ( l atihan  Kegel),  dan  terapi fisik  ( biofeedback ,  terapi  magnetik,  dan  stimulasi elektrik).  K afein  bersifat  diuretik  sehingga  dapat meningkatkan  frekuensi  berkemih. Prinsip  latihan Kegel adalah gerakan meremas dan mengangkat ke dalam selama 10 detik, kemudian istirahat selama 6 detik. Gerakan diulang 10-15 kali per set dan 3 set  per  hari.  Catatan  harian  berkemih  digunakan untuk  mengidentifikasi  pola intake dan  berkemih kemudian dilakukan modifikasi perilaku. Selain itu, dapat  digunakan  untuk  program  pelatihan  serta pemantauan hasil pengobatan.
Farmakoterapi. Apabila  perubahan  gaya hidup  dan  latihan  Kegel  tidak  menunjukkan  hasil bermakna,  maka  dapat  dibantu  dengan  terapi medikamentosa.  Namun,  sampai  saat  ini  belum ada terapi dengan efek maksimal, karena obat tidak bekerja di leher kandung kemih dan sfingter uretra. Obat  yang  dapat  digunakan  adalah  golongan antidepresan trisiklik (imipramin), alpha-adrenergic agonist (pseudoefedrin),  dan selective  serotonin dan norepinephrine reuptake inhibitor (duloksetin). Duloksetin  menghambat reuptake serotonin  dan norepinefrin, sehingga tonus dan kekuatan sfingter uretra  eksterna  meningkat;  dosisnya  2x30  mg. Efek samping berupa mual, muntah, mulut kering, konstipasi,  nyeri  kepala,  insomnia,  somnolen dan  kelelahan.  Untuk  mengurangi efek  samping, tingkatkan  asupan  serat  dalam  makanan  (buah-
buahan, sayuran, dan sereal berserat), perbanyak minum air putih, lakukan teknik relaksasi untuk mengurangi  stres,  dan  konsultasi  ke  dokter  jika masih terdapat efek samping jangka waktu panjang agar dosis dapat diubah atau obat diganti (Tabel 2).
Pesarium. Pesarium digunakan untuk mengelevasi, menyangga, dan mengembalikan posisi uretra.  Dengan  demikian,  tekanan  intra-abdomen ditransmisikan secara merata ke kandung kemih dan uretra sehingga  kontinensia  dapat  dipertahankan. Penggunaan  pesarium  disarankan  jika  terdapat kontraindikasi operasi (usia tua, sakit, hamil).
Terapi  Pembedahan. Pembedahan  adalah terapi  pilihan,  tetapi  masih  terdapat  kegagalan operasi dan rekurensi masih dapat terjadi.
Kolporafi  Anterior. Operasi  ini  merupakan prosedur  definitif  untuk  IU  tipe  tekanan.  Terdapat dua indikasi untuk dipertimbangkan yaitu relaksasi dinding  anterior  vagina  minimal  ditandai  sistokel atau IU dengan sistokel derajat sedang.
Sling  untuk  Mid-uretra.  Tension  -  free support di  mid-uretra  merupakan  konsep  baru yang  mengembangkan  bahan mesh sintetik  dan alat  untuk  insersi  secara  minimal  invasif.  Pilihan sling adalah trans-obturator  sling,  skin-to-vagina (outside-in),  vagina-to-skin  (inside-out),  retropubic sling, single-incision sling, dan adjustable sling.
Prosedur  Sling  Pubovaginal. Prosedur  ini bertujuan  untuk  menopang  sfingter  uretra  yang lemah dengan sling sehingga tekanan intra-uretra menjadi  stabil.  Tindakan  ini  dipilih  apabila  kurang berhasil  dengan  tindakan  operatif  sebelumnya. Selain  itu,  dapat  diterapkan  pada  pasien  pasca- trauma  pelvis,  PPOK,  tekanan  intra-abdominal meningkat,  dan  kelainan  kongenital.  Komplikasi yang paling sering adalah sulit mengeluarkan urin.
Uretropeksi  Retropubik. Pada      tindakan ini,  uretra  digantungkan  ke  perios  simfisis  pubis dan  bagian  bawah  vesika,  ke  muskulus  rektus abdominis.  Tujuannya  memperbaiki  sudut  antara uretra dan vesika. Teknik ini sudah jarang dilakukan dengan  adanya  prosedur  yang  lebih  tidak  invasif seperti pemasangan sling mid-urethral .
Peri-urethral  Bulking  Agent. Teknik  injeksi ini sederhana dan dapat dilakukan dengan sedikit anestesi. Bulking  agent disuntikkan  transvagina ke urethrovesical  junction ,  mengelilingi  uretra kemudian  memadat  di  bawah  lapisan  submukosa atau  sekitar  uretra  sehingga  terbentuk  bantalan artifisial  yang  meningkatkan  resistensi  dan memfasilitasi kontinensi.
Tension Vaginal Tape dan Tension Obturator  Tape. Prosedur  ini  merupakan  teknik
terbaru  dalam  pengobatan  IU.  Dasarnya  adalah koreksi  penyangga  uretra  dari  ligamentum  pubo- uretral  vesika  dan  dinding  vagina  sub-uretral, tanpa  reposisi  leher  kandung  kemih.  Tindakan ini  dikerjakan  dalam  waktu  singkat,  mudah,  insisi kecil, dan pemulihan lebih cepat.

## Inkontinensia Urin Tipe Urgensi
IU tipe urgensi ( overactive bladder ) merupakan keinginan  untuk  berkemih  yang  kuat  muncul  tiba- tiba disertai keluarnya urin. IU tipe ini diperantarai oleh 3 jenis mekanisme yaitu overaktivitas detrusor, compliance detrusor  rendah,  dan  hipersensitivitas kandung  kemih.  Overaktivitas  detrusor  dibagi menjadi  tipe  sensorik  (sistitis,  obstruksi  uretral vesikolitiasis,  kanker,  divertikula,  korpus  alienum) dan  neurologis  (stroke,  cedera  tulang  belakang, alzheimer,  parkinson, multiple  sclerosis dan diabetes  melitus),  tetapi  kebanyakan  bersifat idiopatik. 16
Prevalensi overactive  bladder adalah  9% pada  usia  40-44  tahun  dan  meningkat  menjadi 31%  pada  usia 75  tahun ke  atas.  Schimpf  et  al, 17 menyatakan bahwa perempuan  yang menderita IU tipe  desakan  memiliki  kualitas  hidup  lebih  rendah dibandingkan  IU  tipe  tekanan. Overactive  bladder merupakan  kumpulan  gejala  yang  menunjukkan gangguan  saluran  kemih  bawah,  meliputi  urgensi dengan  atau  tanpa  IU,  frekuensi,  dan  nokturia. ICS  mengemukakan overactive  bladder sebagai sindrom  atau  kumpulan  gejala  yang  penyebab pastinya  belum  teridentifikasi  meskipun  kelainan lokal  telah  disingkirkan  dengan  pemeriksaan diagnostik. 3
Pasien  dengan  IU  urgensi  datang  dengan keluhan  keluarnya  urin  secara  involunter  dan urgensi,  bahkan  saat  kandung  kemih  belum penuh.  Volume  urin  yang  keluar  biasanya  dalam jumlah  banyak.  Frekuensi  dan  nokturia  termasuk dalam  gejala  IU  tipe  ini.  Kuesioner  OABSS  dapat digunakan  untuk  menilai  derajat  IU  desakan. 6 Pemeriksaan  penunjang  tertentu  tidak  diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
Tata  laksana IU desakan disesuaikan dengan  penyebab  dan  etiologinya. Apabila bersifat idiopatik, dapat dikelola dengan kombinasi  modifikasi  gaya  hidup,  medikasi,  dan pembedahan.  Obat  yang  paling  sering  digunakan adalah  antikolinergik  dengan  efek  antimuskarinik yang  meningkatkan  kapasitas  kandung  kemih dan  mengurangi  urgensi.  Efek  samping  obat antikolinergik antara lain mulut kering, pandangan kabur,  takikardi,  mengantuk,  mengurangi  fungsi
kognitif,  dan  konstipasi.  Kontraindikasinya  pada pasien  dengan  retensi  gaster  dan  glaukoma sudut  tertutup  dan  harus  dihindari  pada  pasien demensia. Obat terbaru yakni mirabegron
merupakan  pilihan  terbaik  untuk  pasien  yang  tidak dapat mentoleransi antikolinergik, tetapi tidak dapat digunakan  pada  pasien  dengan  hipertensi  tidak terkontrol atau riwayat aritmia. 4,8
Tabel 2. M edikamentosa untuk IU Tipe Urgensi yang Beredar di Indonesia 4 Nama Obat Nama Dagang Tipe Obat Dosis Sediaan Tolterodin ( short-acting ) Detrol Antimuskarinik 1 –2 mg 2 x sehari tablet 1 dan 2 mg Tolterodin ( long-acting ) Detrol LA Antimuskarinik 2 –4 mg 1x sehari kapsul 2 dan 4 mg Fesoterodin fumarat Toviaz Antimuskarinik 4 –8 mg 1x sehari tablet 4 dan 8 mg Solifenasin Vesicare M3-selective antimuscarinic 5 –10 mg 1x sehari tablet 5 dan 10 mg Imidafenasin Stabyla M3-selective antimuscarinic 0,1 mg, 2x sehari 0,1 mg tablet Mirabegron Myrbetriq β3 adrenergic agonist 25 –50 mg 1x sehari tablet 25 dan 50 mg
Terapi  operatif  meliputi      neuromodulasi sakral  dan  perifer,  injeksi  toksin  botulinum,  dan augmentasi  sistoplasti.  FDA  telah  menyetujui penggunaan  neuromodulasi  untuk  pengobatan pasien  yang  gagal  atau  tidak  mentoleransi  terapi konservatif. Prosedur pemasangan bersifat minimal invasif,  membutuhkan  waktu  singkat,  dan  jarang menimbulkan  komplikasi.  Elektroda  dipasang secara  perkutan  di  foramen  sakrum  atau  sebelah kranial maleolus medial. Alat tersebut menginhibisi aferen  somatik  sehingga  mengganggu  refleks abnormal di saraf sakral yang terlibat pada proses berkemih.
Injeksi  toksin  botulinum  A  juga  merupakan pilihan  terapi  untuk overactive  bladder .  Dosis injeksi  berupa  onabotulinum  toxin  A  100  U  yang dilarutkan  dalam  10  L saline ,  diinjeksikan  di  20 titik  dinding  buli  di  atas  trigonum  (0,5  mL  per  titik injeksi) untuk terapi overactive bladder dengan IU desakan persisten dan refrakter. Perbaikan terjadi 4  minggu  setelah  injeksi.  Dibandingkan  dengan antimuskarinik, injeksi botulinum juga menurunkan episode urgensi tetapi dengan efek samping mulut kering  yang  lebih  sedikit.  Meskipun  demikian, injeksi tersebut memiliki efek samping retensio urin dan infeksi saluran kemih.
Augmentasi  sistoplasti  merupakan  alternatif terapi  pada  pasien  refrakter,  seringkali  digunakan untuk koreksi tipe neurogenik atau kandung kemih dengan  kapasitas  kecil/ compliance rendah  yang disebabkan oleh fibrosis, tuberkulosis, radiasi atau infeksi  kronik.  Pada  teknik  ini,  dilakukan  insersi segmen  usus  yang  didetubularisasi  ke  dinding kandung  kemih.  Tujuannya  adalah  menghambat
kontraksi  involunter  otot  detrusor,  meningkatkan compliance , dan meningkatkan kapasitas kandung kemih.
Miomektomi detrusor ( au to-augmentasi kandung kemih) bertujuan meningkatkan kapasitas kandung kemih dan menurunkan tekanan penyimpanan dengan insisi atau eksisi otot detrusor untuk  membuat  benjolan  mukosa  kandung  kemih atau pseudodivertikulum.

## Inkontinensia Urin Tipe Campuran
Penyebab  IU  tipe  ini  adalah  kombinasi peningkatan  tekanan  intra-abdominal  dengan urgensi. IU campuran meningkatkan 7,5-33% kasus inkontinensia  urin. 19 Tipe  ini  umumnya  dijumpai pada  perempuan  usia  tua  serta  menimbulkan gangguan kualitas hidup lebih parah dibandingkan tipe tekanan/urgensi saja. Faktor terpenting adalah mengetahui  gejala  inkontinensia  apa  yang  lebih dominan. Hingga saat ini, belum ada metode gold standard untuk  menentukan  gejala  pasien  yang predominan  sehingga  penggunaan voiding  diary penting untuk menilai keadaan berkemih pasien. 18 Prinsip  tata  laksana  IU  tipe  campuran  adalah melakukan  terapi  berdasarkan  gejala  yang  paling mengganggu  terlebih  dahulu.  Terapi  konservatif pada umumnya sama seperti IU tipe lainnya. Terapi farmakologis  serupa  dengan  terapi  untuk  tipe urgensi  yaitu  antikolinergik,  antidepresan  trisiklik, atau  duloksetin.  Terapi  operatif  lebih  disarankan untuk pasien dengan gejala tipe tekanan yang lebih dominan  atau  seimbang,  meliputi bulking  agents, retropubic  suspension,  mid-urethral  slings, atau bladder neck slings . 20

## Inkontinensia Urin Tipe Overflow
IU tipe overflow berkaitan dengan otot detrusor yang  kurang  aktif/tidak  kontraktil  sehingga  proses berkemih menjadi tidak lengkap, kemudian terjadi retensi  urin  dan  overdistensi  kandung  kemih. Overdistensi  mengakibatkan  tekanan  intravesika lebih  tinggi  dibandingkan  tahanan  dari  uretra. Penyebab IU tipe ini sangat bervariasi antara lain impaksi  feses,  kelemahan  otot  vesika,  penyakit neurologis  seperti  neuropati  diabetik,  trauma sumsum  tulang  belakang,  sklerosis  multipel, serta  penggunaan  obat  tertentu.  Selain  itu,  dapat disebabkan  oleh  tumor  saluran  kemih  dan  batu saluran  kemih.  IU  tipe  ini  jarang  terjadi  pada perempuan, prevalensinya hanya 5% dari seluruh kasus IU. 3
Manifestasi klinis yang sering dijumpai adalah nocturnal  enuresis dan  pengosongan  kandung kemih  tidak  terjadi  dengan  baik  sehingga  masih ada  urin  yang  menetes.  Pada  kasus  obstruksi, dapat ditemukan retensi urin, pancaran urin lemah, dan  sensasi  berkemih  tidak  lampias.  Sebanyak 25%  pasien  usia  lanjut  memiliki volume  residu pasca-miksi ( post  void  residual  volume )  lebih dari 100 ml dan 10% mengalami IU tipe overflow . Pemeriksaan pressure-flow  study menunjukkan hasil high  pressure-low  flow jika  terjadi  obstruksi atau low  pressure  low  flow jika  terjadi  atonia kandung kemih. 4
Terapi  utama  IU  tipe overflow adalah mengosongkan isi kandung kemih yang disesuaikan  dengan  penyebab  obstruksi.  Apabila disebabkan  oleh  striktur  uretra,  maka  dilakukan dilatasi uretra, uretrotomi interna, atau uretroplasti. Pada perempuan dengan riwayat operasi obstruksi atau  prolaps  organ  panggul,  maka  dilakukan prosedur uretrolisis atau koreksi prolapse. Indikasi kateterisasi  intermiten  adalah  untuk  menghindari retensi urin kronik dan infeksi. Overdistensi pasca - operasi  umumnya  bersifat  sementara  dan  dapat dilakukan drainase kandung kemih secara kontinu selama 24-48 jam. 8

## Inkontinensia Urin Tipe Kontinu
IU  tipe  kontinu  atau bypass  incontinence disebabkan oleh kelainan kongenital atau anatomi seperti  fistula  vesikovaginal,  fistula  uretrovaginal, dan  fistula  ureterovaginal.  Sekitar  50%  kasus fistula vesikovaginal disebabkan oleh histerektomi simpel. Fistula uretrovaginal merupakan komplikasi pembedahan  divertikula  uretra,  prolaps  dinding vagina  anterior,  atau  IU  tipe  tekanan.  Fistula ureterovaginal  dapat  dijumpai  pada  1-2%  kasus
histerektomi  radikal.  Di  negara  berkembang, fistula  berhubungan  dengan  trauma  persalinan, partus  lama/inadekuat,  penolong  persalinan  yang inkompeten,  dimensi  pelvis  inadekuat  (sekunder akibat  malnutrisi,  penyakit  kronik,  kehamilan  usia muda),  malpresentasi,  hidrosefalus,  dan  stenosis introitus akibat sirkumsisi genital. 3
Keluhan pasien berupa keluarnya urin secara kontinu tanpa disertai rasa nyeri, biasanya setelah tindakan  pembedahan  pelvis,  radiasi  pelvis,  atau trauma obstetri. Fistula akibat tindakan pembedahan tampak secara klinis dalam 14 hari pasca-operasi. Untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan dye test , yaitu memasukkan cairan methylene blue ke dalam kandung kemih dan kasa ke vagina. Apabila terdapat fistula, maka kasa akan terwarnai. Selain methylene blue , dapat digunakan fenazopiridin oral atau indigo IV. Sistouretroskopi dan sistouretrogram dapat  digunakan  untuk  mengidentifikasi  jumlah dan  lokasi  fistula,  sedangkan  IVP  atau  pielogram retrograde untuk melokalisasi fistula. 4
Pembedahan  merupakan  penanganan  utama fistula  urin  dan  dilakukan  berdasarkan  jenis fistula.  Fistula  vesi ko vaginal  dapat  dilakukan dengan pendekatan transvaginal, transabdominal, transvesikal,  dan  transperitoneal.  Pembedahan fistula  uretrovaginal  dapat  dilakukan  dengan pendekatan transvaginal dan transabdominal. 8

## Kesimpulan
IU dapat menurunkan kualitas hidup perempuan sehingga  perlu  dilakukan  upaya  pencegahan  dan jika telah terjadi, perlu ditatalaksana dengan baik. Upaya yang dapat dilakukan adalah modifikasi gaya hidup meliputi penurunan berat badan, mengurangi konsumsi  kafein,  mengatur  asupan  cairan  tubuh, bladder  training ,  latihan  otot  dasar  panggul ( l atihan kegel), dan terapi fisik ( biofeedback , terapi magnetik,  dan  stimulasi  elektrik).  Catatan  harian berkemih  digunakan  untuk  mengidentifikasi  pola intake dan berkemih kemudian dilakukan modifikasi perilaku.
Apabila  perubahan  gaya  hidup  dan  latihan Kegel  tidak  menunjukkan  hasil  bermakna,  maka dapat diberikan medikamentosa dan pembedahan. Obat  yang  dapat  digunakan  adalah  golongan antidepresan trisiklik, alpha-adrenergic agonist , dan selective  serotonin dan norepinephrine  reuptake inhibitor .  Pembedahan  dapat  dilakukan  dengan prosedur kolporafi anterior atau sling pubovaginal. Program  intervensi  harus  menargetkan  pasien dan  suaminya  agar  menyesuaikan  diri  dengan kondisi  sehingga  dapat  meningkatkan  kualitas
hidup  secara  efektif . Pembedahan  adalah  terapi pilihan,  tetapi  masih  terdapat  kegagalan  operasi dan rekurensi masih dapat terjadi.

## Daftar Pustaka
1.  Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2016.
2.  Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in  lower  urinary  tract  function:  report  from  the standardisation  sub-committee  of  the  international continence  society.  Urology.  2003;61:37-49.  doi: 10.1016/S0090-4295(02)02243-4
3.  Djusad S, Indarti J, Winarto H, Kurniawan R, Teguh C,  Dilmy  MA,  et  al.  Buku  panduan  diagnosis  dan tata laksana terkini di bidang obstetri dan ginekologi. Jakarta:  Departemen  Obstetri  dan  Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2018.
4.  Hoffman B, Schorge J, Halvorson L, Hamid C, Corton M, Schaffer J. William Gynecology 3 rd ed. New York: McGraw Hill; 2016.
5.  Koerniawan  D,  Srimiyati  S,  Fari  AI,  Frisca  S, Pratama  WP.  Pendampingan  upaya  menurunkan inkontinensia urin bagi masyarakat di Talang Betutu, Palembang. Jurnal Masyarakat Mandiri. 2020;4:77- 83. doi: 10.31764/jmm.v4i1.1753
6.  Raharjo,  HE.  Panduan  tata  laksana  inkontinensia urin  pada  dewasa.  Edisi  ke-2.  Jakarta:  Penerbit Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2018.
7.  Rahardjo  HE,  Santoso  BI,  Hakim  S,  Purwara BH,  Moegni  F,  Djusad  S,  et  al.  Panduan  tata laksana  inkontinensia  urin  pada  dewasa.  Jakarta: Perkumpulan Kontinensia Indonesia; 2020.
8.  Callahan  T,  Caughey  A.  Blueprints  obstetrics  & gynecology.  Baltimore  MD:  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2013.
9.  Russo  E,  Caretto  M,  Giannini  A,  Bitzer  J,  Cano  A, Ceausu I, et al. Management of urinary incontinence in  postmenopausal  women:  an  EMAS  clinical guide.  Maturitas.  2021;143:223-30.  doi:  10.1016/j. maturitas.2020.09.005
10.  Abate M, Vanni D, Pantalone A, Salini V. Cigarette smoking  and  musculoskeletal  disorders.  Muscles Ligaments  and  Tendons  J.  2013;3:63-9.  doi: 10.11138/mltj/2013.3.2.063
11. Jelić  S,  Milenković  B,  Jenković  J.  Urinary incontinence  in  patients  with  chronic  obstructive pulmonary  disease.  ARC  J  Nurs  Healthc  Res. 2017;3:5-8. doi: 10.20431/2455-4324.0304002
12.  Petrou SP, Baracat F, Ribeiro-Filho LA, Young PR. A simple surgical technique to minimize postoperative urinary  retention  with  a  pubovaginal  sling.  Braz  J Urol. 2001;27:275-80.
13.  Lugo T, Riggs J. Stress incontinence. In: StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;  2023.  Available  from  https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK539769/.
14.  Senra  C,  Pereira  MG.  Quality  of  life  in  women with  urinary  incontinence.  Rev  Assoc  Méd  Bras. 2015;61:178-83. doi: 10.1590/1806-9282.61.02.178 15. Kołodyńska  G,  Zalewski  M,  Rożek-Piechura  K. Urinary  incontinence  in  postmenopausal  women – causes,  symptoms,  treatment.  Prz  Menopauzalny. 2019;18:46-50. doi: 10.5114/pm.2019.84157
16.  Nandy  S,  Ranganathan  S.     Urge      incontinence. In:  StatPearls  [internet].  Treasure  Island  (FL): StatPearls  Publishing,  2023.  Available  from  https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563172/.
17. Schimpf  MO,  Patel  M,  O’Sullivan  DM,  Tulikangas PK.  Difference  in  quality  of  life  in  women  with  urge urinary incontinence compared to women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2009;20:781- 6. doi: 10.1007/s00192-009-0855-4
18.  Harris  S,  Riggs  J.  Mixed  urinary  incontinence. In:  StatPearls  [internet].  Treasure  Island  (FL): StatPearls  Publishing;  2023.  Available  from  https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534234/.
19.  Farid  IA,  Hakim  S,  Prihartono  J.  Prevalence, characteristics  and  risk  factors  relating  to  urinary incontinence in gynecology polyclinic using questionnaire  for  urinary  incontinence  diagnosis (QUID)  Indonesian  Version.  Int  J  Med  Sci. 2022;2:1399-409. doi: 10.47191/ijmscrs/v2-i12-07 20.  Grimshaw R, Jain P, Latthe P. Management of mixed urinary incontinence. Womens Health. 2012;8:567 – 77. doi: 10.2217/WHE.12.3