## Tren Kehilangan Darah dalam 24 Jam Pertama Pascasalin
Siska Febrina Fauziah, 1 Ageng Septa Rini 2
1 Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi, Departemen Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
2 Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan, Departemen Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Jln. Harapan no.50, Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610 Telp: (021) 78894045. Email : siskafauziah321@gmail.com, septariniageng@yahoo.co.id

## Abstrak
Risiko  kematian  ibu  akibat  perdarahan  pascasalin  dapat  dikurangi  dengan  penanganan  yang  cepat  dan  tepat. Sayangnya,  penentuan  diagnosis  perdarahan  pascasalin  belum  terstandar.  Hal  tersebut  menyebabkan  tidak adanya  kejelasan  apakah  volume  darah  yang  hilang  dihitung  hanya  ketika  terjadi  perdarahan  masif  atau dihitung  sampai  pertolongan  persalinan  selesai  saja,  atau  dilakukan  perhitungan  akumulasi  volume  darah dalam  kurun  waktu  tertentu.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  tren  kehilangan  darah  dalam  24  jam pertama  pascasalin.  Studi  observasional  dilakukan  pada  120  responden  untuk  mengukur  volume  kehilangan darah  pada  persalinan  pervaginam  dengan  metode  gravimetrik.  Pengukuran  dilakukan  segera  setelah pertolongan persalinan, 2 jam pascasalin, 6 jam pascasalin dan setiap 6 jam sampai 24 jam pertama pascasalin. Hasil  penelitian  menunjukkan  sebagian  besar  ibu  bersalin  kehilangan  darah  dalam  batas  normal.  Tren kehilangan  volume  darah  menunjukkan  bahwa  volume  darah  menurun  drastis  mulai  pengukuran  kedua  dan cenderung  konsisten  atau  menurun  secara  bertahap  sampai  pengukuran  terakhir  dengan  kisaran  pertambahan volume  darah  rata-rata  8,14  –  39,03  mL.  Dalam  penelitian  ini,  sebanyak  8,33%  responden  mengalami perdarahan  pascasalin  yang  terjadi  pada  rentang  waktu  observasi  tanpa  menunjukkan  tanda  gejala  syok sehingga  tidak  menimbulkan  kecurigaan.  Oleh  karena  itu,  observasi  perdarahan  selama  24  jam  penuh  perlu dilakukan untuk mendeteksi dini terjadinya perdarahan pascasalin.
Kata kunci : Metode gravimetrik, perdarahan pascasalin, persalinan pervaginam, tren kehilangan darah, volume darah.

## Abstract
The  risk  of  maternal  death  due  to  postpartum  hemorrhage  can  be  reduced  by  appropriate  treatment. Unfortunately, there is a lack of standard to determine postpartum hemorrhage diagnosis. It remains unclear whether blood volume is only calculated when massive bleeding occurs or until delivery assistance is complete or accumulated within a certain period of time. This study aims to determine the bleeding volume in the first 24 hours  after  birth.  An  observational  study  was  conducted  on  120  respondents  to  measure  bleeding  volume  in vaginal  delivery  using  gravimetric  method.  Measurements  were  made  immediately  after  delivery,  2  hours postpartum,  6  hours  postpartum  and  every  6  hours  to  the  first  24  hours  after  birth.  The  results  showed  that most of the respondents had blood loss within normal limits. The trend of blood volume loss showed that blood volume  decreased  drastically  from  the  second  measurement  and  decreased  gradually  until  the  last measurement with a mean increase in blood volume of  8,14 – 39,03 mL. In this study, 8,33% of respondents experienced postpartum hemorrhage that occurred during the observation period without showing any signs of shock symptoms. Therefore, observation of blood loss during the first 24 hours after birth is needed for early detection of postpartum hemorrhage.
Keywords : Blood volume, gravimetric method, postpartum hemorrhage, trend of blood loss, vaginal delivery

## ARTIKEL PENELITIAN

## Pendahuluan
Sekitar  830  wanita  meninggal  dunia karena  komplikasi  kehamilan  dan  persalinan setiap  harinya 1 .  Hampir  semua  kematian  ibu tersebut  terjadi  di  negara-negara  berkembang dan  kebanyakan  merupakan  kematian  yang dapat  dicegah.  Salah  satu  penyebab  langsung kematian  ibu  terbanyak  adalah  perdarahan obstetrik  dengan  insiden  27,1%,  di  mana hampir    tiga  per  empatnya  terjadi  pada  masa postpartum 2 .  Sekalipun  ibu  tidak  meninggal akibat perdarahan, kehilangan darah yang tidak memperoleh penanganan adekuat dapat menimbulkan  efek  morbiditas  yang  cukup fatal 3,4 .
Sebagian kasus perdarahan dapat menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus  akibat  histerektomi 5 .  Histerektomi menyebabkan  hilangnya  kesuburan  pada  usia yang  relatif  masih  produktif  sehingga  dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis 6 .  Perdarahan  pascasalin  juga  dapat menyebabkan  ibu  mengalami  anemia  yang dapat  berdampak  pada  perasaan  lelah  dan kekurang-mampuan ibu dalam merawat dirinya sendiri,  menyusui  bayinya  dan  merawat keluarganya 7,8 . Anemia juga akan membuat ibu berisiko  untuk  menerima  transfusi  darah, rentan  terkena  infeksi,  terjadi  penurunan kemampuan  kognitif,  ketidakstabilan  emosi dan  depresi  postpartum,  serta  penurunan kualitas produksi ASI dan kegagalan menyusui secara eksklusif 3,9,10 .
Dalam  kehamilan  berikutnya,  ibu  yang mengalami  anemia  postpartum  berpeluang lebih tinggi untuk mengalami abortus spontan, prematuritas,  hipoksia  intrauterin,  retardasi pertumbuhan  intrauterin,  dan  perdarahan pascasalin  yang  mengancam  nyawa 11 .  Selain itu,  perdarahan  pascasalin  yang  masif  juga dapat  mengakibatkan  nekrosis  lobus  anterior hipofisis yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s. Nekrosis  kelenjar  hipofisis  ini dapat  mempengaruhi  fungsi  endokrin  yang akan  mengakibatkan  kegagalan  laktasi  dan penuaan dini 4 .
Mengingat  besarnya  dampak  perdarahan pascasalin,  penentuan  diagnosis  perdarahan pascasalin  menjadi  sedemikian  penting  karena akan  menentukan  intervensi  medis  yang berpengaruh terhadap kesehatan ibu 12,13 .
Sayangnya,  penentuan  diagnosis  perdarahan pascasalin  tersebut  sampai  saat  ini  masih belum terstandar 14 . Definisi perdarahan pascasalin  didasarkan  pada  dua  indikator umum, yakni indikator volume dan waktu. Ibu didiagnosis  mengalami  perdarahan  pascasalin ketika  kehilangan  darah  lebih  dari  500  mL pada  persalinan  pervaginam  dalam  24  jam pertama pascasalin 15 .
Penelitian  tentang  perdarahan  pascasalin umumnya  terfokus  pada  akurasi  metode pengukuran yang digunakan dan pengukurannya dilakukan segera setelah pertolongan  persalinan  atau  paling  tidak sampai  2  jam  pascasalin  saja.  Belum  ada kejelasan  apakah  volume  darah  yang  hilang hanya dihitung ketika terjadi perdarahan masif atau  dihitung  sampai  pertolongan  persalinan selesai  saja  atau  dilakukan  perhitungan akumulasi  volume  darah  dalam  kurun  waktu tertentu.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk mengetahui  volume  perdarahan  dalam  24  jam pertama  pascasalin  sehingga  dapat  diketahui lama  waktu  aktual  untuk  melakukan  observasi perdarahan pascasalin.

## Metode
Penelitian  ini  didanai  oleh  Direktorat Riset  dan  Pengabdian  Masyarakat  Direktorat Jenderal  Penguatan  Riset  dan  Pengembangan Kementerian  Riset,  Teknologi  dan  Pendidikan Tinggi. Penelitian  ini  juga  telah  disetujui  oleh Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Sekolah Tinggi  Ilmu  Kesehatan  Indonesia  Maju (STIKIM)  sebagaimana  tersurat  dalam  Surat Keterangan  Kelayakan  Etik  Penelitian  Nomor 2119/ SKet/ Ka-Dept/ RE/ STIKIM/ II/  2020. Studi observasional dilakukan untuk mengukur volume perdarahan pada persalinan pervaginam  pada  bulan  April  –  Oktober  2020 di  Klinik  Umum  dan  Rumah  Bersalin  24  Jam Rizky Anugerah.
Media  penyerap  darah  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah underpad ukuran 60 x 90 cm dan pembalut nifas ukuran 45 cm. Underpad ditempatkan  di  bawah  bokong  ibu segera  setelah  bayi  lahir  untuk  mencegah tercampurnya  darah  dengan  cairan  ketuban. Sementara pembalut digunakan untuk observasi berikutnya. Untuk mencegah tercampurnya  darah  dengan  cairan  tubuh  lain dalam  pembalut,  ibu  diminta  untuk  berkemih ke kamar mandi dan mengeringkan area vulva
sebelum mengenakan  pembalut.  Volume perdarahan  diukur  dengan  metode  gravimetrik yang  didasarkan  pada  hasil  pengurangan  berat media  penyerap  darah  sebelum  dan  sesudah penggunaan  dalam  kurun  waktu  tertentu. Selisih  yang  diperoleh  menunjukkan  volume perdarahan,  di  mana  1  gram  setara  dengan  1 mL 16 .  Pengukuran  dilakukan  sebanyak  6  kali, yakni  segera  setelah  pertolongan  persalinan,  2 jam  pascasalin,  6  jam  pascasalin  dan  setiap  6 jam  sampai  24  jam  pertama  pascasalin.  Data yang  diperoleh  dalam  penelitian  ini  diolah dengan menggunakan analisis deskriptif.

## Hasil
Sebanyak 120 dari 136 ibu bersalin pada bulan  April  –  Oktober  2020  di  Klinik  Umum dan  Rumah  Bersalin  24  Jam  Rizky  Anugerah memenuhi  kriteria  untuk  menjadi  responden dalam  penelitian  ini.  Enam  belas  ibu  bersalin dikeluarkan  sebagai  subjek  penelitian  karena empat orang memerlukan rujukan, empat orang darahnya  bercampur  dengan  urine  yang  dapat menimbulkan  bias  data,  dan  delapan  orang lainnya  pulang  sebelum  selesai  diobservasi  24 jam sehingga data tidak lengkap.
Responden dalam penelitian ini sebagian besar  berusia  20  –  35  tahun  (81,6%)  dengan usia  kehamilan  37  –  40  minggu  (95,4%). Sebanyak  62,1%  responden  merupakan  ibu multipara  dan  37,9%  lainnya  merupakan  ibu primipara.  Tidak  ada  yang  memiliki  riwayat perdarahan pada persalinan sebelumnya. Rata- rata  TFU  responden  dalam  penelitian  ini adalah  30,6  cm  dengan  pertambahan  berat badan  rata-rata  10,2  kg  selama  kehamilan. Setelah  dilakukan  pertolongan  persalinan, diketahui  bahwa  rata-rata  diameter  plasenta adalah  19,72  cm  dan  sebanyak  83,9% responden  mengalami  laserasi  jalan  lahir (24,7% grade 1 dan 75,3% grade 2).
Hasil  pengukuran  volume  perdarahan dalam 24 jam pertama pascasalin dapat dilihat pada Tabel  1 .  Berdasarkan  hasil  observasi, rata-rata  volume  perdarahan  pada  pengukuran pertama  adalah  212,02  mL  dan  mencapai 251,04 mL pada akhir kala IV. Sementara total volume  perdarahan  dalam  24  jam  pertama pascasalin rata-rata adalah 320,52 mL.
Tabel  1 .  Volume  kehilangan  darah  dalam  24 jam pertama pascasalin (n = 120)
Waktu Observasi Volume kehilangan darah (mL) Mean + SD Min - Max Segera setelah pertolongan persalinan 212,02  + 107,26 51 – 587 2 jam pascasalin 251,04 + 109,26 91 – 636 6 jam pascasalin 276,43 + 112,37 107 – 683 12 jam pascasalin 296,60 + 115,13 122 – 716 18 jam pascasalin 312,38 + 118,70 133 – 747 24 jam pascasalin 320,52 + 122,52 136 – 774
Volume perdarahan masing-masing responden  sangat  bervariasi.  Seorang  ibu bersalin  dapat  mengalami  kehilangan  darah sangat  sedikit atau  bahkan  sangat  banyak.  Hal ini dapat terlihat dari range volume perdarahan yang cukup lebar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 8,33% responden mengalami  perdarahan  pascasalin  yang  terjadi dalam  rentang  waktu  24  jam  pertama pascasalin  yang  40%-nya  terdeteksi  setelah  6 jam  pascasalin.  Meskipun  demikian,  tidak  ada satupun responden yang menunjukkan gangguan  fisiologis  berupa  tanda  gejala  syok hipovolemia.
Segera  setelah  pertolongan  persalinan selesai, sebagian besar ibu bersalin kehilangan darah  dalam  batas  normal.  Hanya  tiga responden yang mengalami kehilangan darah > 500  mL  karena  perlu  dilakukan  tindakan manual  plasenta  atas  indikasi  tali  pusat  putus. Di  akhir  kala  IV,  jumlah  responden  yang mengalami  perdarahan  bertambah  tiga  orang dan tiga responden lainnya terdeteksi mengalami  kehilangan  darah  >  500  mL  pada 12 jam pascasalin sebanyak dua orang dan satu orang  pada  18  jam  pascasalin.  Dengan demikian,  total  responden  yang  mengalami perdarahan pascasalin menjadi 10 orang.
Rata-rata  akumulasi  dan  pertambahan volume  kehilangan  darah  selama  rentang waktu observasi ditunjukkan pada Gambar 1 .
Gambar 1. Tren volume kehilangan darah dalam 24 jam pertama pascasalin
Berdasarkan  hasil  pengamatan,  responden yang mengalami perdarahan cenderung kehilangan      darah  >  380  mL  segera  setelah pertolongan  persalinan  selesai.  Dari  segi  pola pertambahan  volume  kehilangan  darah  setiap interval  waktu  observasi,  terdapat  suatu keteraturan  di  mana  volume  darah  akan menurun  drastis  mulai  pengukuran  kedua  dan cenderung  konsisten  atau  menurun  secara bertahap  sampai  pengukuran  terakhir  dengan kisaran  pertambahan  volume  darah  rata-rata 8,14  –  39,03  mL.  Rata-rata  pertambahan volume darah dari akhir kala IV sampai 24 jam pertama pascasalin adalah 108,50 mL. Namun, pada  beberapa  responden  terjadi  kenaikan pertambahan  volume  perdarahan  pada  interval waktu observasi tertentu sehingga pertambahan  volume  kehilangan  darah  dapat melebihi nilai rata-rata tersebut.

## Pembahasan
Perdarahan pascasalin didefinisikan sebagai  kehilangan  darah  lebih  dari  500  mL dalam  24  jam  pertama  pascasalin  pada persalinan  pervaginam 15 .  Perdarahan  pada proses  persalinan  ini  terjadi  ketika  plasenta terlepas  dari  tempat  implantasinya  yang menyebabkan  terbukanya  pembuluh  darah  di area  tersebut.  Proses  pelepasan  plasenta  ini diikuti  dengan  involusi  uteri  yang  ditandai dengan  adanya  kontraksi  uterus.  Kontraksi
uterus  membuat  pembuluh-pembuluh  darah pada  bekas  implantasi  plasenta  menutup.  Hal inilah  yang  dapat  menjelaskan  mengapa volume  kehilangan  darah  menurun  drastis  di akhir kala IV 17 . Banyaknya volume kehilangan darah  setelah  pertolongan  persalinan  juga dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti laserasi  jalan  lahir,  komplikasi  persalinan, kontraksi  uterus,  status  gizi  ibu  dan  faktor hormonal 18 . Oleh karena itu, volume perdarahan  masing-masing  responden  bisa sangat bervariasi.
Observasi  perdarahan  dalam  24  jam pertama  pascasalin  penting  untuk  dilakukan karena  perdarahan  pascasalin  tidak  selalu terjadi  sekaligus  dalam  jumlah  banyak  tetapi juga  dapat  terjadi  sedikit  demi  sedikit  yang jumlahnya  terkadang  tidak  menimbulkan kecurigaan 19 .  Hal  ini  terbukti  dengan  hasil pengukuran metode gravimetrik yang menunjukkan dari 10 responden yang mengalami  perdarahan  pascasalin,  hanya  tiga responden  yang  mengalami  perdarahan  segera setelah  pertolongan  persalinan  selesai.  Tujuh responden lainnya diketahui mengalami kehilangan  darah  >  500  mL  pada  interval waktu  observasi  dalam  24  jam  pertama pascasalin tanpa disertai tanda dan gejala yang mengarah pada kasus perdarahan.
Perdarahan normal dapat menjadi
perdarahan  abnormal  dan  seringkali  tidak disadari  sehingga  dokumentasi  yang  tidak adekuat  dapat  menimbulkan  konsekuensi medikolegal  yang  potensial 19 .  Sayangnya, observasi  dan  perhitungan  akumulasi  volume kehilangan  darah  hanya  dilakukan  sampai akhir  kala  IV  sehingga  tidak  ada  catatan berkala  untuk  memantau  volume  kehilangan darah  dalam  24  jam  pertama  pascasalin. Diagnosis  perdarahan  masih  didasarkan  pada volume  perdarahan  segera  setelah  pertolongan persalinan  selesai  saja  sehingga  ibu  yang mengalami  perdarahan  dalam  interval  waktu observasi  berisiko  untuk  tidak  mendapatkan penanganan  yang  adekuat.  Risiko  ini  semakin meningkat  dengan  keadaan  umum  ibu  yang cenderung  stabil  sekalipun  telah  kehilangan darah lebih dari 500 mL.
Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa diagnosis perdarahan pascasalin mungkin tidak ditegakkan  sampai  ibu  menunjukkan  tanda gejala yang jelas, seperti kehilangan kesadaran, di  mana  upaya  penanganan  sudah  sangat terlambat.  Tanda-tanda  vital  yang  diperiksa selama  persalinan  tidak  dapat  dijadikan sebagai dasar penegakkan diagnosa sampai ibu kehilangan  darah  >  1500  mL 19,20 .  Selain  itu, mekanisme  kompensasi  fisiologis  kehamilan dan  pascasalin  dapat    menyamarkan  proses dekompensasi yang tengah berlangsung hingga ibu jatuh pada kondisi syok hipovolemik yang lebih berat 19,21 .

## Kesimpulan
Perdarahan  pascasalin  tidak  hanya terjadi  segera  setelah  persalinan  selesai  saja tetapi  juga  dapat  terjadi  pada  rentang  waktu observasi  tanpa  menunjukkan  tanda  gejala syok  sehingga  tidak  menimbulkan  kecurigaan. Perdarahan  pascasalin  dalam  penelitian  ini terjadi  pada  ibu  yang  kehilangan  darah  >  380 mL  segera  setelah  pertolongan  persalinan selesai.  Rata-rata  pertambahan  volume  darah dari  akhir  kala  IV  sampai  24  jam  pertama pascasalin  adalah  108,50  mL.  Namun,  pada beberapa responden terjadi kenaikan pertambahan  volume  perdarahan  pada  interval waktu observasi tertentu
sehingga pertambahan  volume  kehilangan  darah  dapat melebihi nilai rata-rata tersebut.

## Saran
Observasi  volume  kehilangan  darah selama  24  jam  penuh  perlu  dilakukan  untuk mendeteksi dini terjadinya perdarahan pascasalin.  Perumusan  definisi  perdarahan pascasalin  juga  perlu  ditinjau  kembali  untuk menentukan tata laksana penanganan perdarahan pascasalin yang diperlukan.

## Daftar Pustaka
1.   WHO.  Maternal  Mortality  Rate  [Internet]. 2020. Available from:
https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/maternal-mortality
2.   Pasha  O,  McClure  EM,  Saleem  S,  Tikmani SS,  Lokangaka  A,  Tshefu  A,  et  al.  A prospective  cause  of  death  classification system for maternal deaths in low and middle- income  countries:  results  from  the  Global Network  Maternal  Newborn  Health  Registry. BJOG  An  Int  J  Obstet  Gynaecol  [Internet]. 2018  Aug  1;125(9):1137–43.  Available  from: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15011
3.   Kaplan  O,  Wainstock  T,  Sheiner  E,  Staretz- Chacham  O,  Walfisch  A.  Maternal  anemia and offspring failure to thrive – results from a large  population-based  cohort.  J  Matern Neonatal  Med  [Internet].  2019  Dec  17;1–7.
Available from:
https://doi.org/10.1080/14767058.2019.17020
18 4.   Karaca Z, Laway BA, Dokmetas HS,  Atmaca
H, Kelestimur F. Sheehan syndrome. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2016;2(1):1–15. Available from: https://www.nature.com/articles/nrdp201692
5.   Sebghati  M,  Chandraharan  E.  An  update  on the  risk  factors  for  and  management  of obstetric haemorrhage. Women’s Heal [Internet].  2017  Jul  6;13(2):34–40.  Available from: https://doi.org/10.1177/1745505717716860
6.   Krishnasamy  T.  Systematic  Perioperative Instruction  and  Anxiety  in  Hysterectomy Women.  Int  J  Obstet  Perinat  Neonatal  Nurs. 2016;2(2):7–11.
7.   POGI  Himpunan  Kedokteran  Feto  Maternal. Perdarahan Pasca-Salin. Pedoman Nas Pelayanan Kedokt POGI. 2016;
8.   Medina  Garrido  C,  León  J,  Romaní  Vidal  A. Maternal  anaemia  after  delivery:  prevalence and  risk  factors.  J  Obstet  Gynaecol  (Lahore) [Internet].  2018  Jan  2;38(1):55–9.  Available from:
https://doi.org/10.1080/01443615.2017.13286 69
9.   Horie S, Nomura K, Takenoshita S, Nakagawa
J,  Kido  M,  Sugimoto  M.  A  relationship
between  a  level  of  hemoglobin  after  delivery and  exclusive  breastfeeding  initiation  at  a baby  friendly  hospital  in  Japan.  Environ Health  Prev  Med  [Internet].  2017;22(1):40.
Available from: https://link.springer.com/article/10.1186/s121 99-017-0650-7 10.   Drayton  BA,  Patterson  JA,  Nippita  TA,  Ford
JB. Red blood cell transfusion after postpartum  haemorrhage  and  breastmilk feeding  at  discharge:  A  population‐based study.  Aust  New  Zeal  J  Obstet  Gynaecol. 2016;56(6):591–8.
11.   Chu  F-C,  Shen-Wen  Shao  S,  Lo  L-M,  Hsieh T-T, Hung T-H. Association between maternal anemia  at  admission  for  delivery  and  adverse perinatal  outcomes.  J  Chinese  Med  Assoc [Internet]. 2020;83(4). Available from: https://journals.lww.com/jcma/Fulltext/2020/0 4000/Association_between_maternal_anemia_ at_admission.16.aspx
12.   Atukunda  EC,  Mugyenyi  GR,  Obua  C, Atuhumuza  EB,  Musinguzi  N,  Tornes  YF,  et al.  Measuring  post-partum  haemorrhage  in low-resource  settings:  the  diagnostic  validity of  weighed  blood  loss  versus  quantitative changes in hemoglobin. PLoS One. 2016;11(4):e0152408.
13.   Wilcox  L,  Ramprasad  C,  Gutierrez  A,  Oden M, Richards-Kortum R, Sangi-Haghpeykar H, et  al.  Diagnosing  postpartum  hemorrhage:  a new  way  to  assess  blood  loss  in  a  low- resource  setting.  Matern  Child  Health  J [Internet]. 2017;21(3):516–23. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs 10995-016-2135-5 14.   Serapio ET, Pearlson GA, Drey EA, Kerns JL. Estimated  versus  measured  blood  loss  during dilation  and  evacuation:  an  observational study. Contraception [Internet].
2018;97(5):451–5.
Available
from: http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0010782418300283
15.   Borovac-Pinheiro  A,  Pacagnella  RC,  Cecatti
JG,  Miller  S,  El  Ayadi  AM,  Souza  JP,  et  al. Postpartum  hemorrhage:  new  insights  for definition and diagnosis. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;219(2):162–8. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0002937818302941 16.   Wisner K. Measuring Blood Loss in Obstetric Hemorrhage.  MCN    Am  J  Matern  Nurs [Internet]. 2020;45(3). Available from: https://journals.lww.com/mcnjournal/Fulltext/ 2020/05000/Measuring_Blood_Loss_in_Obst etric_Hemorrhage.8.aspx
17.   Begley  CM,  Gyte  GML,  Devane  D,  McGuire W,  Weeks  A,  Biesty  LM.  Active  versus
expectant management for women in the third stage  of  labour.  Cochrane  database  Syst  Rev. 2019;(2).
18.   Fukami  T,  Koga  H,  Goto  M,  Ando  M, Matsuoka S, Tohyama A, et al. Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage among transvaginal  deliveries  at  a  tertiary  perinatal medical facility in Japan. PLoS One [Internet]. 2019  Jan  9;14(1):e0208873.  Available  from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208873 19.   Anger H, Durocher J, Dabash R, Winikoff B.
How  well  do  postpartum  blood  loss  and common definitions of postpartum hemorrhage correlate with postpartum anemia and fall in hemoglobin? PLoS One. 2019;14(8):e0221216.
20.   Drew T, Carvalho JCA, Subramanian C, Yoon EW,  Downey  K,  Thorneloe  B,  et  al.  The association  of  shock  index  and  haemoglobin variation  with  postpartum  haemorrhage  after vaginal  delivery:  a  prospective  cohort  pilot study.  Int  J  Obstet  Anesth  [Internet].  2020; Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/
pii/S0959289X20301382 21.   Convertino VA, Wirt MD, Glenn JF, Lein BC.
The  compensatory  reserve  for  early  and accurate prediction of hemodynamic compromise:  a  review  of  the  underlying physiology. Shock. 2016;45(6):580–90.