## PENDAHULUAN
Protozoa  usus  merupakan  protozoa pada  usus  manusia  yang  dapat  atau  tidak menyebabkan  infeksi.  Di  Indonesia,  infeksi usus masih menyebabkan masalah kesehatan sperti diare. Bedasarkan Riskesdas 2013, prevalensi diare di
Indonesia  sekitar  6,8%,  paling  sering didapati  pada  kelompok  umur  0  hingga  4 tahun  sebanyak  20,5%. 1 Insidensi  infeksi protozoa  usus  bervariasi  antara  10-18%. 2
Infeksi akibat Entamoeba histolytica penyebab  entamebiasis  paling  banyak dijumpai  dengan  angka  insidens  10-18%, pada  beberapa  survei  yang  dilakukan kepada anak sekolah menunjukkan frekuensi  antara  0,2-50%. 3 Angka  kejadian akibat Giardia  lamblia memiliki  bervariasi, salah  satu  penelitian  di  Pulai  Samosir, Sumatera Utara didapatkan infeksi akibat G. lamblia sebanyak  12%. 4 Kriptosporodiosis akibat Cryptosporidium sp.  memiliki  angka insidens  sebanyak  77.7%  dari  semua  diare kronik  di  Jakarta. 5 Siklosporiasis  akibat Cyclospora cayetanensis telah menyebabkan  kejadian  luar  biasa  pada pertemuan ilmiah di Bogor pada 50 peserta pertemuan yang berasal dari Belanda. 6
Saat ini penegakkan diagnosis laboratorium  infeksi  protozoa  usus  masih dilakukan  melalui  pemeriksaan  mikroskopik konvensional dari feses penderita.
Pemeriksaan  lain  seperti  deteksi  antigen,
deteksi antibodi, histologi dan molekular juga sudah  sering  dilakukan.  Pada  tulisan  ini dibahas perbandingan metode-metode pemeriksaan  laboratorium  untuk  diagnosis yang berfokus pada spesies E. histolytica , G. lamblia , Cryptosporodium sp.  dan C. cayetanensis .

## Etamoeba histolytica
Protozoa penyebab penyakit amebiasis, gejala dapat simptomatik maupun asimptomatik.  Gejala  yang  muncul  dapat berupa  nyeri  perut  hingga  feses  yang berdarah. Penyakit ini lebih sering menyerang individu berusia muda, ibu dalam kehamilan serta pasien yang sedang dalam terapi  kortikosteroid.  Sumber  penularannya melalui  makanan  dan  minuman  yang terkontaminasi kista E. histolytica ,
Amebiasis terjadi saat trofozoit menginvasi  epitel  usus  sehingga  terjadi ulkus bergaung di dinding usus. Darah yang muncul berasal dari sel-sel epitel usus yang nekrosis  sehingga  pembuluh  darah  perifer menjadi  rapuh  dan  hancur.  Trofozoit membelah  diri  dan  berkoloni  di  lapisan muskularis mukosa dan dapat menyebar ke sistem  peredaran  darah  dan  organ  lain melalui pembuluh darah terutama ke hepar.
Pada jaringan hidup, E. histolytica hanya ditemukan sebagai stadium trofozoit. Stadium  kista  dapat  ditemukan  di  lumen kolon  dan  feses  yang  terbentuk  saat lingkungan tidak kurang menguntungkan.
Diagnosis dapat ditegakan dari
pemeriksaan seperti
pemeriksaan mikroskop, serologi, deteksi antigen, pemeriksaan molecular dan biopsy jaringan dari tindakan kolonoskopi. 7
Pemeriksaan mikroskop dari bahan klinis feses tidak akurat karena kista dan trofozoit E.  histolytica sulit  dibedakan  dengan
Entamoeba dispar dan Entamoeba moshkovskii yang dianggap sebagai spesies non-patogen. 7
Pemeriksaan mikroskopik langsung menggunakan  NaCl  0,9%  memungkinkan melihat pergerakan trofozoid. 3 Teknik pewarnaan  yang  biasa  dipakai  adalah trichome ,  angka  sensitivitas  dapat  sebesar 22,3%  bila  dilakukan  pemeriksaan  tiga  kali pemeriksaan berturut-turut. 8
Pemeriksaan  mikroskop  flouresesnsi juga sering dipakai dan dengan penambahan  formalin  etil  asetat  dapat meningkatkan  sensitivitas  dan  spesifisitas mendeteksi protozoa ini. 3
Namun  penelitian  Sri-Hidajati  et  al., 9 melaporkan  bahwa  pemeriksaan  mikroskop tetap  menjadi  yang  utama,  dikarenakan dapat  mengidentifikasi  spesies Entamoeba yang  mengandung  eritrosit  yang  hanya didapatkan  pada E.  histolytica dan  dapat mengetahui  stadium  penyakit.  Sementara pada  pemeriksaan  PCR,  tidak  dapat membedakan stadium pathogen Entamoeba dan tergantung jumlah Entamoeba sp. untuk
mendeteksi asam nukleat spesies Entamoeba sp.
Secara umum, teknik molekuler memiliki sensivitas  dan  spesifitas  yang  lebih  baik ketimbang pemeriksan dengan
menggunakan  mikroskop,  tetapi  metode  ini masih jarang digunakan karena membutuhkan  persiapan  yang  baik  dengan tenaga laboran yang berpengalaman. 3
Metode enzyme-linked  immunosorbent assay (ELISA) merupakan jenis salah satau jenis  pemeriksaan  secara  molekular  yang memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas  yang baik, masing-masing 95.0% dan 94.0% serta dapat dijadikan uji saring pada pasien yang dicurigai pengidap amoebiasis. 8
Standar  rujukan  pada  penelitian  uji diagnosis  dengan  menggunakan  mikroskop dan serum yang dilakukan oleh Uslu et al., 10 pemeriksaan E. histolytica memiliki sensitivitas  53,85%  dan  spesifisitas  100% dengan menggunakan pewarnaan trichrome, dengan  metode  aglutinasi  latex nilai sensitivitas/spesifisitas sebesar 75.00/98.11%  dan  78.57/96.77%  dengan menggunakan metode hemaglutinasi indirek jika dibandingkan dengan uji antigen adhesin spesifik sebesar ( Wampole antigen test ) dan deteksi  antigen  membran  sel  spesifik  kaya akan serin 30 kD ( Serazym antigen test ). 10

## Giardia lamblia
Infeksi protozoa ini banyak ditemukan di negara  dengan  iklim  tropis  dan  sub-tropis.
Gejala  yang  muncul  pada  simptomatik biasanya  bervariasi  mulai  dari  diare  ringan hingga berat, nyeri abdomen, steatorea dan sindroma malabsorbsi.
Giardia  lambia merupakan  protozoa berflagel  yang  hanya  memiliki  dua  stadium yaitu  trofozoit  dan  kista.  Protozoa  ini  paling sering  ditemukan  pada  kripta-kripta  di duodenum .
Secara  umum,  diagnosis  dilakukuan dengan  menidentifikasi  trofozoit  atau  kista pada  feses  melalui  tetapi  pemeriksaan imunologi  dan  amplifikasi  asam  nukleat dapat meningkatkan hasil yang lebih baik. 11
Pemeriksaan feses dapat dilakukan dari feses  segar  atau  yang  sudah  diberikan alkohol  polivinil  (PVA)  atau  formalin  10% yang kemudian dilakukan pewarnaan.
Karena  pengeluaran  kista  dari  feses bervariasi, feses sebaiknya diperiksa sebanyak  tiga  kali  dalam  waktu  yang berbeda.  Pemeriksaan  tiga  hari  berturut- turut  dapat  meningkatkan  identifikasi  kista sebanyak 90% dibandingkan hanya satu kali pemeriksaan  yang  hanya  mengidentifikasi sekitar  50-70%  pada  pasien  yang  positif giardiasis.
Jika  hasil  pemeriksaan  mikroskop  tiga kali  berturut-turut  tetap  negatif  namun giardiasis  tetap  dicuriai,  maka  pemeriksaan ELISA  dapat  dilakukan.  Sensitivitas  dan spesifisitas tes dengan menggunakan ELISA masing-masing  sebesar  88-98%  dan  87- 100%.  Pemeriksaan  ini  berguna  untuk
mengidentifikasi pada tempat-tempat dengan  insidensi  giardiasis  yang  tinggi seperti  penitipan  anak  atau  saat  terjadi wabah. 12 Pemeriksaan kadar immunoglobulin M (IgM) lebih
menguntungkan karena dapat membedakan infeksi  akut  atau  kronis  dibandingkan dengan immunoglobulin G (IgG).
Metode molekular dengan menggunakan  p olymerase  chain  reaction (PCR)  dapat  mendeteksi  jumlah G.  lamblia yang  rendah  hingga  10  parasit/100µL  di dalam  feses  dan  berguna  untuk  tes  saring pada  pemeriksaan  sumber  air  bersih  serta mendeteksi  infeksi  yang  asimptomatik  atau ringan. 13,14
Entero-test atau string  test merupakan pemeriksaan yang lebih invasif dengan cara menelan  kapsul  gelatin  yang  diikat  oleh benang nilon yang kemudian ditelan pasien hingga  ke  duodenum  dan  ditunggu  empat hingga  enam jam.  Gelatin  akan  larut  dalam saluran cerna kemudian benang ditarik dan diperiksa melalui mikroskop dengan menggunakan
pewarnaan untuk mendapatkan  trofozoit  yang  sudah  melekat pada benang nilon. Sensitivitas pemeriksaan string  test ini  sekitar  44-73%  namun spesifisitasnya tinggi, antara 97-100%. 15

## Cryptosporodium spp.
Merupakan protozoa usus yang tersebar luas  di  dunia.  Pada  negara  maju,  angka kejadian  rendah,  hanya  sekitar  1-3%  dari
total  populasi,  sedangkan  pada  negara berkembang  antara  10-1%. 16 Di  Indonesia, prevalensi  kriptosporidiasis  sekitar 4-11% dari  semua  kasus  diare. 17 Sementara  pada penderita  HIV  di  negara  berkembang, kejadian kritosporodiasis antara 12-48%. 18
Penegakan diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi ookista  dalam  feses  dengan  pewarnaan tahan  asam.  Pewarnaan  dengan  modifikasi Kinyoun  dan  antibodi  monoklonal  fluorosen
(AF) merupakan cara terbaik. 19,20
Pewarnaan lainnya dengan modifikasi Ziehl- Neelsen (mZN). 18
Sensitivitas dengan menggunakan pewarnaan  tahan  asam  mencapai  70% dibandingkan dengan pewarnaan antibodi. 21
Sementara
spesifisitas dengan
menggunakan  pewarnaan  FA  mencapai 100%. 20
Metode  deteksi  antigen  ookista  pada feses  sering  digunakan  sebagai  tes  saring. Saat ini tersedia pemeriksaan serologi yang menggunakan beberapa
antibodi monoklonal untuk mendeteksi kriptosporidium dengan
satu kali
pemeriksaan. Pemeriksaan serologi menggunakan peralatan Enzyme  immunoassay (EIA) dilaporkan  oleh  Agnamey et  al . 16 memiliki sensitivitas  sebesar  70-100%.  Sementara sensitivitas tes imunokromatografik bervariasi antara 47.2% hingga 70.6%. 22
Permasalahan  yang  terjadi  pada  tes imunokromatografi adalah hasil positif palsu, terutama  saat  menggunakan  bahan  klinik feses  yang  mengandung  darah.  Tetapi  jika menggunakan  EIA,  spesifisitasnya  masih tetap tinggi, yaitu antara 98.1% to 100%. 23
Sementara  pemeriksaan  PCR  sudah mulai  banyak  dipergunakan.  Metode  ini meningkatkan  sensitivitas  dan  spesifisitas jika  dibandingkan  dengan  metode  lain hingga 100%. 24

## Cyclospora cayetanensis
Spesies
protozoa penyebab siklosporiasis merupakan satu-satunya penyebab  penyakit  pada  manusia.  Banyak terdapat  di  daerah  tropis  dan  negara berkembang seperti  Indonesia. Angka kejadian paling tinggi terjadi pada anak-anak dan penderita HIV/AIDS. Cyclospora. cayetanensis merupakan parasit yang penularannya  melalui  makanan  terutama sayur-sayuran  dan  dan  buah-buahan. 17 Angka  kejadian  di  Indonesia  bervariasi  dan sering menyerang individu dengan imunokompromis  dan  wisatawan  manca negara. 17
Sama  dengan Cryptosporidium sp., C. cayetanensis merupakan  protozoa  tahan asam, sehingga untuk mempermudah identifikasi dengan mikroskop, C. cayetanensis dilakukan  pewarnaan  lebih dahulu  dengan  modifikasi  Kinyoun  atau mZN. Penggunaan pewarnaan safranin yang
dipanaskan dapat meningkatkan sensitivitas karena  ookista  akan  terwarnai  secara seragam. 2525,26
Seperti  metode  mikroskopik  lainnya untuk  pemeriksaan  kista  atau  trofozoit protozoa,  pemeriksaan  yang  dianjurkan adalah tiga hari berturut-turut untuk memperbesar  kemungkinan  didapatkannya ookista pada feses.
Teknik  molekular  seperti  PCR  berfokus pada  gen  RNA  18s  sebagai  target  gen, beberapa  studi  terakhir,  beberapa  peneliti lebih  menargetkan  gen interal  stranscriber spaces (ITS)  1.  Tetapi  hasil  penelitian Qvarnstrom et  al ., 27 dikatakan  sensivitas menggunakan  gen  ITS1  lebih  rendah dibandingkan gen RNA 18s. Perbandingan antara pemeriksaan mikroskop  dan  PCR  salah  satunya  di laporkan oleh Mundaca et al., 28 di Lima, Peru tahun 2005 saat terjadi wabah. Hanya 18,9% dari 37 pasien siklosporiasis yang terdeteksi C.  cayetanensis pada  fesesnya,  sementara dengan  menggunakan  PCR,  didapatan 57.1% pasien teridentifikasi.
Flow cytometry merupakan metode pemeriksaan  yang  relatif  baru.  Pada penelitian Dixon et al ., 29 memiliki sensitivitas yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan metode mikroskop konvensional atau imunofluorosen. Salah satu alasan pemeriksaan  ini  lebih  sensitif  dikarenakan bahan klinik yang digunakan saat
pemeriksaan  lebih  banyak  dibandingkan dengan metode mikroskopik.

## Kesimpulan
Diagnosis akibat protozoa usus beragam mulai  dari  pemeriksaan  mikroskopis  baik langsung  atau  melalui  pewarnaan,  serologi hingga  pemeriksaan  molekular.  Saat  ini pemeriksaan  rutin  adalah  mengidentifikasi organisme  penyebab  pada  feses  dengan mikroskop. Namun tidak setiap saat trofozoit atau  kista  dikeluarkan  melalui  feses,  maka diperlukan  pemeriksaan  berseri  tiga  hari berturut-turut.  Hal  ini  sulit  karena  pasien membutuhkan  diagnosis  yang  hemat  waktu untuk  terapi.  Cara  lain  yang  lebih  cepat adalah  dengan  pemeriksaan  serologi  dan PCR,  tetapi  tidak  semua  laboratorium memiliki alat atau kemampuan laboran untuk melakukan pemeriksaan ini serta biaya yang lebih mahal dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskop konvensional. Diperlukan  pengembangan  metode  yang sederhana untuk  mendiagonisis tetapi memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas  yang tinggi  seperti  penggunaan  alat  tes  seperti point of care testing (POCT).

## Daftar pustaka
1. kementrian kesehatan RI. Laporan nasional RISKESDAS 2018. 2018. 90 –5
p.
2. Anorital, Dewi RM, Ompusunggu S. Distribusi parasit usus protozoa di kabupaten hulu sungai utara kalimantan selatan. Suplemen Media Penelit dan
Kesehat. 2010;XX:S8-18.
3. Anorital, Andayasari L. Kajian epidemi penyakit infeksi saluran pencernaan yang disebabkan oleh amuba di Indonesia. Media Penelit dan Pengemb Kesehat. 2011;21(1):1 –8.
4. Yulfi H, Darlan DM, Wandra T, Purba IE, Purba Y, Saragih JM, et al. Intestinal Protozoa Infections and Associated Risk Factors in Rural Community of Samosir
Island Indonesia. In: 1st Public Health International Conference. Medan; 2016.
p. 102 –7.
5. Kurniawan A, Karyadi T, Dwintasari SW, Sari IP, Yunihastuti E, Djauzi S, et al. Intestinal parasitic infections in HIV/AIDS patients presenting with diarrhoea in Jakarta, Indonesia. Trans R Soc Trop
Med Hyg. 2009;103(9):892 –8.
6. Blans MCA, Ridwan BU, Verweij JJ, Study T. Cyclosporiasis outbreak, Indonesia. 2005;11(9):1453 –5.
7. Kantor M, Abrantes A, Estevez A, Schiller A, Torrent J, Gascon J, et al.
Entamoeba Histolytica: Updates in Clinical Manifestation, Pathogenesis, and Vaccine Development. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018;2018:1 –5.
8. Beyls N, Cognet O, Stahl JP, Rogeaux O, Pelloux H. Serodiagnosis of extraintestinal amebiasis: Retrospective evaluation of the diagnostic performance of the bordier® ELISA kit. Korean J
Parasitol. 2018;56(1):71 –4.
9. Sri-Hidajati BS, Basuki S, Pusarawati S, Kusmartisnawati, Rossyanti L, Sulistyowati SW, et al. Comparison of multiplex single round PCR and
microscopy in diagnosis of amoebiasis. African J Infect Dis. 2018;12(Special
Issue 1):120 –6.
10. Uslu H, Aktas O, Uyanik MH.
Comparison of various methods in the diagnosis of Entamoeba histolytica in stool and serum specimens. Eurasian J Med. 2016;48(2):124 –9.
11. Heyworth MF. Diagnostic testing for Giardia infections. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014;108(3):123 –5.
12. Nagaty I, Hegazi M. Dot-ELISA copro- antigen and direct stool examination in diagnosis of giardiasis patients. J Egypt
Soc Parasitol. 2007;37(2):641 –8.
13. Prasertbun R, Sukthana Y, Popruk S. Real-time PCR: Benefits for detection of mild and asymptomatic giardia infections.
Trop Med Health. 2012;40(2):31 –5.
14. Gotfred-Rasmussen H, Lund M, Enemark HL, Erlandsen M, Petersen E.
Comparison of sensitivity and specificity of 4 methods for detection of Giardia duodenalis in feces: Immunofluorescence and PCR are superior to microscopy of concentrated iodine-stained samples. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;84(3):187 –90.
15. Hooshyar H, Rostamkhani P, Arbabi M, Delavari M. Giardia lamblia infection: Review of current diagnostic strategies.
Gastroenterol Hepatol from Bed to Bench. 2019;12(1):3 –12.
16. Checkley W, White Jr AC, Jaganath D, Arrowood MJ, Chalmers RM, Xian MC, et al. A review of the global burden, novel diagnostics, therapeutics, and vaccine targets for cryptosporidium. Lancet Infect Dis. 2015;15(1):85 –94.
17. Wijayanti T, Litbang B, Penyakit P, Binatang B. Kriptosporidiosis di Indonesia Cryptosporidiosis in Indonesia.
J Litbang Pengendali Penyakit
Bersumber Binatang Banjarnegara. 2017;13(1):73 –82.
18. White AJ. Cryptosporidiosis (Cryptosporidium species). Bennett JE, Dolin R, Blaser MK. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2015. p. 3173 –83.
19. Garcia LS, Shum AC, Bruckner DA. Evaluation of a new monoclonal antibody combination reagent for direct fluorescence detection of Giardia cysts
and Cryptosporidium oocysts in human fecal specimens. J Clin Microbiol. 1992;30(12):3255 –7.
20. Public Health Laboratory Network. Cryptosporidiosis laboratory case definition (LCD) [Internet]. Australia Government Deparment of Health. 2017 [cited 2019 Oct 13]. Available from: https://www1.health.gov.au/internet/main/ publishing.nsf/Content/cda-phlncd- cryptosporidiosis.htm
21. Chalmers RM, Campbell BM, Crouch N,
Charlett A, Davies AP. Comparison of diagnostic sensitivity and specificity of seven Cryptosporidium assays used in the UK. J Med Microbiol. 2011;60(11):1598 –604.
22. Agnamey P, Sarfati C, Pinel C, Rabodoniriina M, Kapel N, Dutoit E, et al.
Evaluation of four commercial rapid immunochromatographic assays for detection of Cryptosporidium antigens in stool samples: A blind multicenter trial. J Clin Microbiol. 2011;49(4):1605 –7.
23. Fletcher SM, Stark D, Harkness J, Ellis J. Enteric protozoa in the developed world:
A public health perspective. Clin
Microbiol Rev. 2012;25(3):420 –49.
24. Le Govic Y, Guyot K, Certad G, Deschildre A, Novo R, Mary C, et al.
Assessment of microscopic and molecular tools for the diagnosis and follow-up of cryptosporidiosis in patients at risk. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(1):137 –48.
25. Ortega YR, Sanchez R. Update on Cyclospora cayetanensis, a food-borne and waterborne parasite. Clin Microbiol Rev. 2010;23(1):218 –34.
26. Almeria S, Cinar HN, Dubey JP. Cyclospora cayetanensis and
Cyclosporiasis: An Update.
Microorganisms. 2019;7(9):317.
27. Ahn H, Weaver M, Lyon D, Choi E, Fillingim RB. Molecular Detection of
Cyclospora cayetanensis in Human Stool Specimens using UNEX-based DNA extraction and real-time PCR. Physiol Behav. 2017;176(10):139 –48.
28. Mundaca CC, Torres-Slimming PA, Araujo-Castillo R V., Morán M, Bacon DJ,
Ortega Y, et al. Use of PCR to improve diagnostic yield in an outbreak of cyclosporiasis in Lima, Peru. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102(7):712 –7.
29. Dixon BR, Bussey JM, Parrington LJ, Parenteau M. Detection of Cyclospora cayetanensis oocysts in human fecal specimens by flow cytometry. J Clin Microbiol. 2005;43(5):2375 –9.