## PERBEDAAN PENGARUH ANTARA KRISTALOID DAN KOLOID TERHADAP PERUBAHAN ELEKTROLIT (Na, K, Cl)
Maya Sapti Puspitosari 1 , Hari Wujoso 1 , Marthunus Judin 1
Program Studi Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana, Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Abstrak. Cairan tubuh manusia  sekitar 60% dari berat badan (BB) tubuh yang terdiri dari elektrolit dan non elektrolit. Resusitasi cairan pada pasien operasi harus dimonitoring dengan baik untuk menghindari terjadinya gangguan keseimbangan asam basa tubuh. Pemberian cairan pada pasien yang akan operasi, khususnya section caesaria (SC). Monitoring elektrolit pasien yang menjalani operasi penting dilakukan. Penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai pengaruh pemberian cairan kristaloid dan koloid sebagai cairan pengganti pasien yang menjalani operasi. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis perbedaan pengaruh antara kristaloid dan koloid terhadap perubahan elektrolit (Na, K, Cl) pasca operasi sectio caesaria .  Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Pusat RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dimulai pada bulan Juni  sampai  September  2015. Jenis penelitian eksperimental berupa uji klinik dengan desain single blind pre and post test accidental control trial pada pasien yang menjalani operasi sectio caesaria elektif dan emergensi sebagai subyek penelitian. Kelompok penelitian dibagi menjadi dua yaitu kelompok Kristaloid (K1), dan Koloid (K2). Terdapat perbedaan yang  signifikan  kadar  elektrolit  (Na,  K,  dan  Cl)  sebelum  dan  sesudah perlakuan pada kelompok yang diberi cairan ringerfundin dimana terjadi penurunan kadar Na = 2,0% , K = 12,1% , dan Cl =  3,2%. Ringerfundin dan tetraspan sama-sama dapat mencegah turunnya elektrolit pada pasien operasi (p>0,05). Pada kelompok ringerfundin terjadi penurunan/perubahan kadar elektrolit yang signifikan (p<0,05), sedangkan pada kelompok tetraspan kadar elektrolit  tidak  terjadi  penurunan/perubahan  signifikan  (p>0,05)  sehingga dapat diketahui bahwa terdapat perbedaan pengaruh pemberian ringerfundin dan tetraspan terhadap perubahan kadar elektrolit.Kesimpulan pada penelitian ini adalah terdapat perbedaan pengaruh pemberian ringerfundin dan tetraspan terhadap perubahan kadar elektrolit dimana pemberian tetraspan sebagai cairan perioperatif dapat mempertahankan keseimbangan kadar elektrolit tubuh lebih baik daripada cairan ringerfundin
Kata kunci: Ringerfundin, Tetraspan, Kadar Elektrolit.
Abstract. Background:Human body fluids is about 60 % of body weight (BW) consist of electrolyte and non-electrolytes compounds. Fluid resucitation in surgery patients must be monitored in order to avoid interference with the body’s acid- base balance. Electrolyte levels before fluid administration in patients who will have surgery, especially Section Caesaria, are rarely meassured, which may cause electrolyte balance problems that will aggravate the metabolic process and its treatment. Electrolyte monitoring in undergoing surgery patients is necessary. It is closely related to fluid administration either pre,
peri, and post surgery. Authors interested in conducting research on the effect of crystalloid and colloid fluid as a replacement fluid in undergoing surgery  patients.  Objective:  to  analyze  whether  there  were  differences between crystalloid and colloid effects on electrolyte levels ( Na , K , Cl ) in post-operative SectioCaesaria patients. Method: A clinical trials with single-blind design and pre- and post-test accidental controlled trials was conducted at Surgery Center in Moewardi Hospital of Surakarta, starting from June to September 2015. Subjects were patients who were undergoing elective and emergency SectioCaesaria surgery. Subjects were divided into two  groups;  Crystalloids  (  K1  )  ,  and  Colloid  (  K2  ).  Result : There were significant differences in levels of electrolytes ( Na , K , and Cl ) before and after treatment in the group given ringerfundin fluid, there were decreases in levels of Na = 2.0 % , K = 12.1 % , and Cl = 3.2 %. Both ringerfundin and tetraspan could prevent the decrease of electrolytes in surgery patients ( p> 0.05). In the ringerfundin group decrease/changes in electrolyte levels were significant ( p< 0.05 ), whereas in the tetraspan group the electrolyte levels did not decrease/change significantly ( p > 0.05 ). Conclusion:There were  differences  in  the  effect  of  ringerfundin  and  tetraspan  on  electrolyte levels where tetraspan as perioperative fluid administration could maintain the body’s electrolyte balance levels better than ringerfundin liquids.
Keywords: ringerfundin, tetraspan, electrolyte levels
PENDAHULUAN Cairan tubuh manusia sebagian besar terdiri dari air. Sekitar 60% dari berat badan (BB) tubuh. Air dan zat-zat yang terlarut di dalamnya disebut dengan cairan tubuh yang terdiri dari elektrolit dan non elektrolit.
Terjadinya gangguan volume pada masing-masing kompartemen cairan tubuh sering berhubungan dengan gangguan pada keseimbangan elektrolit terutama Na. Mekanisme homeostatik tubuh secara neurohormonal akan mengatur keseimbangan ini sehingga gangguan tersebut harus diatasi dengan memberikan terapi yang sesuai dengan gangguan yang timbul (Ganong, 2005; Mulyono dan Sunatrio, 2009).
Resusitasi cairan pada pasien operasi harus dimonitoring dengan baik, bertujuan untuk  menghindar  terjadinya  gangguan pada  keseimbangan     asam     basa      tubuh.
Pemberian cairan pada pasien yang akan operasi, khususnya section caesaria (SC), sebelumnya jarang dilakukan pemeriksaan elektrolit, sehingga dapat menimbulkan gangguan keseimbangan elektrolit yang akan memperberat proses metabolik dan penyembuhannya. Pemeriksaan elektrolit setelah operasi sangat penting, karena intervensi cairan selama operasi, dengan alasan untuk mengontrol elektrolit dan keseimbangan asam-basa (Rudi et. al., 2012).
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden antar Kelompok Perlakuan Karakteristik Kelompok N Mean SD p-value Umur* Ringerfundin 10 26.90 7.13 0.463 (tahun) Tetraspan 10 29.10 5.93 Lama Operasi** Ringerfundin 10 66.50 17.00 0.165 (Menit) Tetraspan 10 77.50 13.59 Pendaharahan** Ringerfundin 10 384.00 155.29 0.631 (ml) Tetraspan 10 400.00 149.07
Dari ulasan diatas, dapat diketahui bahwa monitoring elektrolit pasien yang menjalani operasi penting dilakukan. Hal ini erat kaitannya dengan pemberian cairan baik pre, peri, dan juga post operatif. Sehingga penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai pengaruh pemberian cairan kristaloid dan koloid sebagai cairan pengganti pasien yang menjalani operasi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Pusat RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dimulai pada bulan Juni sampai September 2015. Jenis penelitian eksperimental berupa uji klinik dengan desain single blind pre and post test accidental control trial pada pasien yang menjalanai operasi sectio caesaria elektif
dan emergensi sebagai subyek penelitian dengan tujuan mencari perbedaan efektivitas pemberian infus kristaloid dan koloid terhadap perubahan elektrolit Na, K, dab Cl. Kelompok penelitian dibagi menjadi dua yaitu kelompok Kristaloid (K1), dan Koloid (K2).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik responden antar kelompok perlakuan  tidak  berbeda  signifikan  (p>0,05), sehingga responden dalam penelitian ini baik digunakan dalam penelitian dapat dilihat dalam Tabel 1. Penelitian ini adalah menguji adakah perbedaan kadar elektrolit: Natrium (Na), Kalium (K), dan Chlorida (Cl) antara kelompok yang diberi cairan ringerfundin dan tetraspan.
Tabel 2. Uji Normalitas Data Penelitian Parameter Kelompok N p-value Normalitas Na Pretest Ringerfundin 10 0.088 Normal Tetraspan 10 0.102 Normal K Pretest Ringerfundin 10 0.067 Normal Tetraspan 10 0.818 Normal Cl Pretest Ringerfundin 10 0.998 Normal Tetraspan 10 0.269 Normal Na Posttest Ringerfundin 10 0.417 Normal Tetraspan 10 0.231 Normal K Posttest Ringerfundin 10 0.395 Normal Tetraspan 10 0.989 Normal Cl Posttest Ringerfundin 10 0.130 Normal Tetraspan 10 0.072 Normal Berdasarkan Tabel 1 diketahui bahwa nilai p-value > 0,05 pada setiap parameter penelitian baik data pretest (sebelum perlakuan) dan posttest (sesudah perlakuan). Sehingga dalam penelitian ini dalam menguji perbedaan kadar elektrolit: Natrium (Na), Kalium (K), dan Chlorida (Cl) antara kelompok yang diberi cairan ringerfundin dan tetraspan dengan menggunakan uji independent sampel t test dan untuk mengetahui perbedaan kadar
elektrolit sebelum dan sesudah perlakuan pada setiap kelompok perlakuan menggunakan uji paired sampel t test.
Berdasarkan Tabel 3 diketahui bahwa kadar Natrium (Na) mendapatkan nilai p-value 0,949 (p>0,05) yang berarti tidak tedapat perbedaan kadar natrium atara kelompok ringerfundin dan tetraspan sebelum diberi perlakuan.
Tabel 3   Perbedaan Kadar Elektrolit (Na, K, Dan Cl) Sebelum Perlakuan antara kelompok Ringerfundin dan Testrapan Kadar Sebelum Ringerfundin Tetraspan p-value Na 139,70 + 3,37 139,60 + 3,57 0,949 K 3,90 + 0,77 4,06 + 0,70 0,633 Cl 108,60 + 2,59 108,20 + 1,93 0,700 Kadar Kalium (K) mendapatkan nilai p-value 0,633 (p>0,05) yang berarti tidak terdapat perbedaan kadar kalium antara kelompok ringerfundin dan tetraspan sebelum diberi perlakuan. Kadar Chlorida (Cl) mendapatkan nilai p-value 0,700 (p>0,05) yang berarti tidak terdapat perbedaan kadar Chlorida antara kelompok ringerfundin dan tetraspan sebelum diberi perlakuan.
Berdasarkan uraian diatas maka dapat diketahui bahwa tidak ada perbedaan kadar elektrolit (Na, K, dan Cl) antara kelompok ringerfindin  dan  tetraspan  sebelum  adanya perlakuan. Sehingga dapat dikatakan bahwa antara kelompok ringerfundin dan tetraspan memiliki kadar elektrolit yang sama.
Tabel 4 Perbedaan Kadar Elektrolit (Na, K dan Cl) Sesudah Perlakuan antara Kelompok Ringerfundin dan Tetraspan. Kadar Sesudah Ringerfundin Tetraspan p-value Na 136,90 + 2,89 138,70 + 3,30 0,211 K 3,43+0,74 4,01 + 0,77 0,103 Cl 105,10 + 3,90 108,10 + 2,38 0,052
Berdasarkan Tabel 4 diketahui bahwa kadar Natrium (Na) mendapatkan nilai p-value 0,211 (p>0,05) yang berarti kadar natrium antara kelompok ringerfundin dan tetraspan  tidak  berbeda  signifikan  setelah diberi perlakuan
Kadar Kalium (K) mendapatkan nilai p-value 0,103 (p>0,05) yang berarti kadar kalium antara kelompok ringerfundin dan tetraspan  tidak  berbeda  signifikan  setelah diberi perlakuan.
Kadar Chlorida (Cl) mendapatkan nilai p-value 0,700 (p>0,05) yang berarti kadar Chlorida antara kelompok ringerfundin dan tetraspan  tidak  berbeda  signifikan  setelah diberi perlakuan..
Berdasarkan uraian diatas maka dapat diketahui bahwa tidak ada perbedaan kadar elektrolit (Na, K, dan Cl) antara kelompok ringerfindin  dan  tetraspan  setelah  adanya perlakuan. Sehingga dapat dikatakan bahwa baik cairan ringerfundin dan tetraspan dapat sama-sama dapat menjaga elektrolit setelah adanya operasi.
Tabel 5 Perbedaan Kadar Elektrolit (Na, K, Dan Cl) Sebelum dan Sesudah Perlakuan Pada kelompok
Ringerfundin Ringerfundin Sebelum Sesudah p-value Na 139,70 + 3,37 136,90 + 2,89 0,000 K 3,90+0,77 3,43 + 0,74 0,008 Cl 108,60 + 2,59 105,10 + 3,90 0,002
Kadar Natrium (Na) mendapatkan nilai p-value 0,000 (p<0,05) yang berarti kadar natrium antara sebelum dan sesudah perlakuan berbeda signifikan pada kelompok ringerfundin. Dimana pada kelompok ringerfundin didapatkan nilai selisih penurunan rata-rata kadar natrium sebesar 2,80, sehingga dapat diketahui adanya penurunan kadar natrium sebesar 2% (2,80/139,70*100%). Kadar Kalium (K) mendapatkan nilai p-value 0,008 (p<0,05) yang berarti kadar Kalium antara sebelum dan sesudah perlakuan berbeda signifikan pada kelompok ringerfundin. Dimana pada kelompok ringerfundin didapatkan nilai selisih penurunan rata-rata kadar Kalium sebesar 0,47, sehingga dapat diketahui adanya penurunan kadar Kalium sebesar 12,05% (0,47/3,90*100%). Kadar Chlorida (Cl) mendapatkan nilai p-value 0,002 (p<0,05) yang berarti kadar Chlorida sebelum dan sesudah perlakuan berbeda signifikan pada kelompok ringerfundin. Dimana pada kelompok ringerfundin didapatkan nilai selisih penurunan rata-rata kadar Chlorida sebesar 3,50, sehingga dapat diketahui adanya penurunan kadar Chlorida sebesar 3,22% (3,50/108,6*100%).
Berdasarkan uraian diatas maka dapat diketahui bahwa terdapat perbedaan yang signifikan  kadar  elektrolit  (Na,  K,  dan Cl) sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok yang diberi cairan ringerfundin. Dimana terjadi penurunan kadar Na = 2,0% , K = 12,1% , dan Cl =  3,2%.
Tabel 6 Perbedaan Kadar Elektrolit (Na, K, Dan Cl) Sebelum dan Sesudah Perlakuan Pada
kelompok Tetraspan Tetraspan Sebelum Sesudah p-value Na 139,60 + 3,57 138,70 + 3,30 0,134 K 4,06 + 0,70 4,01 + 0,77 0,427 Cl 108,20 + 1,93 108,10 + 2,38 0,859
T idak terdapat perbedaan yang signifikan kadar elektrolit (Na, K, dan Cl) sebelum dan
sesudah perlakuan pada kelompok yang diberi cairan tetraspan. Dimana terjadi penurunan kadar Na = 0,64% , K = 1,23% , dan Cl = 0,09% Berdasarkan hasil penelitian maka dapat diketahui bahwa baik ringerfundin dan tetraspan sama-sama dapat mencegah turunnya elektrolit pada pasien operasi (p>0,05). Akan tetapi pada kelompok ringerfundin terjadi penurunan/perubahan kadar elektrolit yang  signifikan  (p<0,05),  sedangkan  pada kelompok tetraspan kadar elektrolit tidak terjadi penurunan/perubahan signifikan (p>0,05) sehingga dapat diketahui bahwa terdapat perbedaan pengaruh pemberian ringerfundin dan tetraspan terhadap perubahan kadar elektrolit.

## 1. Pembahasan
Manajemen terapi cairan pada perioperatif bertujuan untuk mempertahankan delivery oxygen .  Terdapat beberapa pilihan terapi cairan yang tersedia. Pilihan terbaik pada prinsipnya dapat mempertahankan delivery oksigen yang dilihat dari hemodinamik yang stabil, perbaikan perfusi ke jaringan, mempertahankan keseimbangan elektrolit, dan asam basa tubuh.
Terapi cairan yang paling baik dan ideal untuk mengganti cairan akibat kehilangan darah adalah cairan yang mirip dengan cairan plasma dan darah yang hilang tersebut. Terapi cairan dengan Ringerfundin yang dipakai mengandung air, elektrolit, dan malat sebagai buffernya.
Penelitian ini menunjukan hasil bahwa jika kadar elektrolit dibandingkan antara ringerfindin  dan  tetraspan  maka  diketahui bahwa tidak ada perbedaan kadar elektrolit (Na, K, dan Cl) antara kelompok ringerfindin dan tetraspan setelah adanya perlakuan. Sehingga dapat dikatakan bahwa baik cairan ringerfundin dan tetraspan dapat sama-sama dapat menjaga keseimbangan kadar elektrolit setelah adanya operasi. Akan tetapi jika di uji secara sendiri-sendiri diketahui bahwa pada kelompok ringerfundin terdapat perbedaan
yang  signifikan  kadar  elektrolit  (Na,  K,  dan Cl) sebelum dan sesudah perlakuan dengan nilai p-value<0,05. Dimana terjadi penurunan kadar Na = 2,0% , K = 12,1% , dan Cl = 3,2%. Berbeda dengan kelompok tetraspan. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan kadar elektrolit (Na, K, dan Cl) sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok yang diberi cairan tetraspan dengan nilai p-value>0,05. Dimana terjadi penurunan kadar Na = 0,64% , K = 1,23% , dan Cl =  0,09%. Hal ini menunjukkan bahwa tetraspan lebih baik dalam mempertahankan keseimbangan elektrolit (Natrium, Kalium, dan Chlorida) dibandingkan dengan ringerfundin. Penelitian ini memberikan hasil bahwa pemberian tetraspan sebagai cairan perioperatif dapat mempertahankan keseimbangan kadar
elektrolit tubuh lebih baik daripada cairan ringerfundin.

## KESIMPULAN
Ringerfundin dan tetraspan sama-sama dapat menjaga keseimbangan elektrolit pada pasien operasi (p>0,05). Akan tetapi pada kelompok ringerfundin terjadi penurunan/ perubahan  kadar  elektrolit  yang  signifikan (p<0,05), sedangkan pada kelompok tetraspan kadar elektrolit tidak terjadi penurunan/ perubahan  signifikan  (p>0,05)  sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan pengaruh pemberian ringerfundin dan tetraspan terhadap perubahan kadar elektrolit. Dimana pemberian tetraspan sebagai cairan perioperatif dapat mempertahankan keseimbangan kadar elektrolit tubuh lebih baik daripada cairan ringerfundin.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdelrachman RS, Elzeftawy AE. 2007. Comparison of colloid versus crystalloid preload for prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective section cesarean. Tanta Med Sciences J. 2007; 2(1):134-41.
Birnbach DJ, Browne IM. 2005. Anesthesia for obstetrics. Dalam: Miller RD. Miller’s anesthesia. Edisi 6. Pennsylvania: Elsevier Churchill Livingstone. Pp: 326-29.
Darwis D, Moenajat Y, Nur B.M, Madjid A.S,Siregar P, Aniwidyaningsih W, dkk. 2008. Fisiologi Keseimbangan Air dan Elektrolit dalam Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asam-Basa, Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana, ed. ke-2. Jakarta: FK- UI. Pp: 29-114.
Eaton D.C. dan Pooler J.P. 2009.  Vander’s Renal Physiology, 7th Ed. Atlanta: McGraw Hill Companies Inc. pp: 77-154.
Fischbach F, Dunning M.B, Talaska F, Barnet M, Schweitzer T.A, Strandell C, et al. 2009. ‘Chlorida, Potassium, Sodium’ In: A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8th Ed., Lippincot Wiliams and Wilkins. Pp: 997-1009.
Ganong W.F, 2005. Fungsi Ginjal dan Miksi pada Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi ke-22. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pp: 725-756.
Guyton A.C and Hall J.E. 2008. dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi ke-11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pp: 307 – 400
Klutts J.S. and Scott M.G. 2006. ‘Physiology and disorders of Water, Electrolyte, and Acid- Base Metabolism’ In: Tietz Text Book of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 4th Ed. Vol.1. Philadelphia: Elsevier Saunders Inc.  pp: 1747-1775.
Lobo DL; Lewington, Andrew JP; Allison, Simon P. 2013. Basic Concept of Fluid and Electrolyte Therapy. Bibliomed – Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen 2013
Lorenz, M. D., L. M. Cornelius, dan D. C. Ferguson. 1997. Small Animal Medical Therapeutics. Philadelphia: Lippincott Raven Publisher.
Matfin G. and Porth C.M. 2009. ‘Disorders of Fluid and Electrolyte Balance’ In: Pathophysiology Concepts of Altered Health States, 8 th Edition. USA: McGraw Hill Companies. pp. 761-
803.
Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S. 2009. Cairan koloid. Dalam: Panduan tata laksana terapi cairan perioperatif. Jakarta: Perhimpunan dokter spesialis anestesiologi dan reanimasi Indonesia. Pp: 130-31.
O’Callaghan C. 2009. ’Sains Dasar Ginjal dan Gangguan Fungsi Metabolik Ginjal’ At a Glance Sistem Ginjal, Edisi Kedua, Jakarta: Penerbit Erlangga, pp: 22-68.
Prough DS, Funston JS., Svensen CH., Wolf SW. 2009. Fluid, Electrolytes, and Acid Base Physiology dalam Clinical Anesthesia 6 th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins Reilly R.F and Perazella M.A. 2007. In: Lange Acid-Base Fluids and Electrolytes. USA: McGraw Hill Companies Inc. pp. 21-170.
Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. 1995. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent hetastarch versus lactated ringer’s solution. AnestAnalg. 1995; 81(4): 838-42
Sacher R.A. dan Mcpherson R.A. 2002. ‘Pengaturan Asam-Basa dan Elektrolit’ pada: Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, edisi kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pp: 320-340.
Scott M.G., LeGrys, V.A. and Klutts J. 2006. ‘Electrochemistry and Chemical Sensors and Electrolytes and Blood Gases’’ In: Tietz Text Book of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 4th Ed. Vol.1, Philadelphia: Elsevier Saunders Inc. pp: 93-1014.
Singer G.G and Brenner B.M. 2008. ‘Fluid and Electrolyte Disturbances’ In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Ed., Vol.1. USA: McGraw Hill Companies.  pp. 274- 287.
Siregar P. 2009. ‘Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit’ dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ke-5. Jakarta: Interna publishing. Pp: 175-189.
Stefan  Silbernagl  and  Florian  Lang.  2007.  Teks  dan Atlas  Berwarna  Patofisiologi,  Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pp: 92-125.
Suriyadi, Harahap Sofyan M, Ery Leksana. 2012. Pengaruh HES 6 % Dalam Larutan Berimbang Dengan HES 6 % Dalam Larutan Nacl 0,9 % Terhadap pH , Strong Ion Difference Dan Klorida Pada Pasien Bedah Sesar Dengan Anestesi Spinal. Jurnal Anestesiologi Indonesia Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
Widmaier  E.P,  Raff  H.  dan  Strang  K.T.  2004.  ’The  Kidney  and  Regulation  of  Water  and Inorganic Ions’ In: Vander Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 9 th Edition, McGraw Hill Publishing. pp. 513-557.
Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R, Mythen MG. 2001. The Effect of balanced versus saline-based Hestastarch and crystalloid solution in acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patient. Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):811-6.