©2019, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Praktik Peningkatan Mutu
Modifikasi Manajemen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Psikogeriatri RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
YUNIAR 1 , MUHAMMAD ZAMRONI 2 , DIAH AYU KUSUMAWARDANI 2 , JENNYLA PUSPITANING AYU 2 , MARIANI INDAHRI 2 , ETHA RISKA AMALIA 2
1 Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedidiningrat
2 Program Studi MMRS Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

## Email korespondensi: dryuniar.sunarko@gmail.com
Dikirimkan  31 Mei 2019, Diterima 15 Juli 2019

## Abstrak
Masalah  Mutu : Jatuh  adalah  insiden  keselamatan  pasien  yang  sangat  menonjol  pada  populasi  pasien  berusia  lanjut  dengan masalah  psikogeriatrik  di  rumah  sakit,  sehingga  manajemen  risikonya  tidak  dapat  disamakan  dengan  populasi  umum.  Berbagai karakteristik yang melekat pada populasi ini menyebabkan para Profesi Pemberi Asuhan (PPA) harus melakukan pengamatan yang seksama, merencanakan, implementasi, hingga mengevaluasi secara terus menerus. Pedoman Manajemen Risiko Jatuh yang ada di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang (RSJRW) belum dapat mengakomodasi seluruh kebutuhan di atas.
Pilihan  Solusi: Implementasi  peningkatan  mutu  berkelanjutan  dan  konsep patient-centered  care dalam  manajemen  risiko  jatuh sehingga sesuai bagi populasi pasien psikogeriatrik di RSJRW.
Implementasi: Tim  Pengembang  Layanan  Psikogeriatri  bekerjasama  dengan  Komite  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien  melakukan modifikasi  sebagai  translasi  hasil  pengamatan  dalam  implementasi  asesmen,  reasesmen,  penggunaan  penanda  risiko,  integrasi proses asuhan, pendokumentasian, dan tindak lanjut pelaporan  insiden yang berkaitan dengan risiko jatuh pada pasien rawat inap psikogeriatri di RSJRW.
Evaluasi dan Pembelajaran: Proses yang melibatkan PPA multidisipliner ini berhasil menurunkan angka kejadian pasien jatuh dari 1,5%    (2016)  menjadi  0,8%  (2017),  dan  0%  (2018).  Komunikasi  efektif  dan  komitmen  semua  pihak  mendasari  semua  proses pembelajaran  berkelanjutan  ini,  sementara  pendokumentasian  menggunakan  sistem  informasi  teknologi  menjadi  katalisator perubahan-perubahan yang terjadi.
Kata kunci: manajemen risiko jatuh, peningkatan mutu berkelanjutan, patient centered care , psikogeriatri, rawat inap

## Masalah Mutu
Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2007  menunjukkan  bahwa pada  kelompok  usia  >65  tahun  terdapat  angka  kejadian Gangguan Mental Emosional yang mencapai 56,8%, sehingga program  pelayanan  kesehatan  jiwa  bagi  warga  usia  lanjut perlu diintensifkan dan dipelihara mutunya sehingga tercapai kualitas  hidup  yang  baik. RSJ  Dr.  Radjiman  Wediodiningrat Lawang  ( RSJRW)  telah  menetapkan  visi  sebagai  Pusat Pelayanan  Psikogeriatri  (Kesehatan  Jiwa  Usia  Lanjut) Nasional.  Dengan  mempertimbangkan  karakteristik  populasi yang  menjadi  target  pelayanan  ini,  maka  sistem  manajemen mutu yang efektif menjadi sebuah keniscayaan.
Jatuh dengan akibat serius secara konsisten berada dalam jajaran 10 besar kejadian sentinel yang dilaporkan kepada The Joint  Commission’s  Sentinel  Event  database (The  Joint Commission  International,  2015),  dengan  jumlah  mencapai 465 buah laporan sejak tahun 2009, dan rumah sakit sebagai lokasi  kejadian  utama.  Sekitar  63%  kejadian  jatuh  ini mengakibatkan  kematian,  sementara  sisanya  luka  parah. Analisis terhadap laporan ini menunjukkan faktor penyumbang  terbanyak  berupa  asesmen  yang  inadekuat, kegagalan  komunikasi,  kekurangpatuhan  terhadap  protokol keselamatan  pasien,  orientasi  dan  supervisi  inadekuat terhadap  staf,  kekurangan  dalam  lingkungan  fisik,  serta kepemimpinan  yang  kurang  efektif  (The  Joint  Commission

## International, 2015).
Jatuh  bukanlah  penyakit,  melainkan  suatu  gejala  dari sejumlah faktor risiko yang saling berinteraksi. Ketika seorang pasien jatuh, maka intervensi yang dibutuhkan bisa jadi bukan hanya  untuk  menangani  akibat  jatuhnya  atau  mencegah kejadian  jatuh  berikutnya  saja,  melainkan  juga  mengurangi morbiditas  dan  mortalitas  dari  kondisi  dasar  penyebab  jatuh tersebut. Di Inggris lebih dari 1,5 juta warga usia lanjut jatuh di  rumahnya  sendiri  setiap  tahunnya,  serta  menyebabkan 75.000  fraktur  panggul.  Risiko  ini  meningkat  seiring bertambahnya  usia:  sepertiga  orang  berusia  lebih  dari  65 tahun  memiliki  risiko  jatuh  setiap  tahunnya,  sebagaimana risiko  jatuh  pada  setengah  dari  orang  berusia  85  tahun (Panesar, 2017).
Gangguan  mobilitas,  sensori,  kapasitas  kognitif,  obat- obatan tertentu, dan faktor lingkungan adalah beberapa faktor risiko  jatuh  pada  usia  lanjut.  Depresi  dapat  menjadi  faktor risiko,  namun  juga  dapat  menjadi  akibat  kejadian  jatuh  pada populasi  ini.  Obat  psikotropik  meningkatkan  risiko  jatuh akibat  efek  sedasinya,  sehingga  menjadi  mediator  potensial antara  gangguan  psikiatrik  dan  jatuh  (Williams et  al .,  2015). Semua  ini  adalah  hal  yang  lazim  dijumpai  di  rawat  inap psikogeriatri  RSJRW,  sehingga  dapat  dipahami  bahwa manajemen  risiko  jatuh  pada  populasi  ini  adalah  hal  yang sangat  kritikal  dan  sekaligus  menantang.  Peningkatan  mutu berkelanjutan  dan patient-centered  care yang  menjadi  roh Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  adalah  pendekatan yang tepat untuk upaya ini.
Angka kejadian jatuh sebesar 1,5% pada pasien rawat inap psikogeriatri  RSJRW  di  tahun  2016  menunjukkan  bahwa manajemen  risiko  jatuh  belum  efektif  dan  memerlukan intervensi yang tepat.

## Pilihan Solusi
Di  bidang  pelayanan  kesehatan,  c ontinuous  quality improvement  (CQI) atau  peningkatan  mutu  berkelanjutan merupakan  salah  satu  penerapan  sistem  manajemen  mutu yang  sering  dipakai.  Ini  adalah  proses  organisasional terstruktur  yang  melibatkan  personel  dalam  merencanakan dan  melaksanakan  peningkatan  secara  terus  menerus,  untuk menyediakan  perawatan  kesehatan  berkualitas  sesuai  dengan yang  diharapkan.  Fungsi continuous  quality  improvement yaitu : 1) memahami dan mengadaptasikan peningkatan mutu ke  lingkungan  eksternal,  2)  mendorong  petugas  klinik  dan manajer  untuk  menganalisis  dan  meningkatkan  proses,  3) memelihara  norma  bahwa  pilihan  konsumen  (pasien  dan provider )  merupakan  determinan  penting  dari  peningkatan mutu,  4)  mengembangkan  pendekatan  berbagai  bidang  yang melampui  garis  departemental  dan  profesional  konvensional, 5)  mengadopsi  filosofi  perubahan  dan  menyesuaikan  sesuai dengan rencana, 6) menyusun mekanisme untuk menerapkan praktek  terbaik  melalui  pembelajaran  organisasi  yang
terencana,  serta  7)  memberikan  motivasi  untuk  pendekatan yang  rasional  berbasis  data  dan  kooperatif  terhadap  analisis dan perubahan proses (McLaughlin et al .,  2011).
Patient-centered  care (PCC)  adalah  pelayanan  yang menempatkan  pasien  sebagai  pusat  pelayanan.  Ada  delapan elemen dalam pendekatan ini, yaitu pilihan pasien, dukungan emosional, kenyamanan fisik, informasi dan pendidikan, akses pada  pelayanan,  keterlibatan  keluarga  dan  teman,  koordinasi pelayanan, keberlanjutan, dan peralihan (Wardhani, 2018).
Manajemen  RSJRW  mengimplementasikan  peningkatan mutu  berkelanjutan  dan  konsep patient-centered  care dalam implementasi  manajemen  risiko  jatuh  sehingga  sesuai  bagi populasi pasien psikogeriatrik di RSJRW.

## Implementasi
Siklus Plan-Do-Study-Action (PDSA) dilaksanakan sebagai langkah  pelaksanaan  peningkatan  mutu  berkelanjutan  dalam hal manajemen risiko jatuh di Instalasi Psikogeriatri RSJRW. Hambatan  yang  dijumpai  dalam  implementasi  program dicatat  sebagai  bahan  diskusi  dalam  pertemuan  rutin  tim pemberi asuhan, untuk kemudian dirancang solusinya. Ketika dalam implementasi dan evaluasi selanjutnya didapatkan hasil yang  positif,  maka  hal  ini  diajukan  kepada pihak  Manajemen sebagai  masukan  untuk  merevisi  regulasi  yang  ada. Selanjutnya  siklus  PDSA  akan  bergulir  kembali  melalui implementasi regulasi yang baru.
Komunikasi  verbal  tidak  mudah  dilakukan  pada  populasi pasien rawat inap psikogeriatri. Penurunan fungsi kognitif dan gangguan komunikasi verbal yang dialami pasien menyebabkan  Profesi  Pemberi  Asuhan  (PPA)  mengalami kesulitan  mengidentifikasi  situasi  dan  kondisi  yang meningkatkan  risiko  jatuh.  Proses  asesmen  risiko  jatuh dengan menggunakan Edmonson’s Fall Scale dapat dilakukan dengan mudah pada populasi pasien rawat inap psikogeriatri, karena  lebih  banyak  menggunakan  data  obyektif  yang  dapat diperoleh  pada  semua  status  psikiatrik  pasien.  Edmonson’s Fall  Scale  ini  meliputi  9  domain,  yaitu  riwayat  jatuh,  tidur, nutrisi, ambulasi, medikasi, eliminasi, status mental, dan usia pasien.  Spesifisitasnya  0,86  dan  sensitivitasnya  0,63  dalam meramalkan kejadian pasien jatuh (Abraham, 2016).
Asesmen terhadap kondisi fisik merupakan hal yang sangat penting  dalam  pencegahan  kejadian  jatuh.  Beberapa  kondisi yang  menyebabkan  gangguan  keseimbangan  dan  penurunan refleks,  status  gizi,  hipoglikemia,  dehidrasi,  dan  gangguan penglihatan  menyebabkan  terjadinya  jatuh  pada  beberapa pasien.  Asesmen  terhadap  kondisi  psikiatrik  juga  harus dilakukan  secara seksama,  karena Behavioral  and Psychological  Symptoms  of  Dementia  (BPSD) turut  menjadi penyebab  terjadinya  jatuh  pada  beberapa  kasus.  Sebagai contoh,  ada  beberapa  kasus  pasien  jatuh  karena  merespon halusinasi  auditorik  berupa  suara  yang  memanggilnya. Terganggunya pengendalian impuls dan kesulitan
mempertimbangkan risiko tindakan membuat respon tersebut menjadi  sangat  berbahaya  bagi  pasien.  Panesar  (2017)
menunjukkan  sepuluh  hal  yang  harus  diperhatikan  dalam manajemen risiko jatuh pada lansia.
Gambar 1. Penilaian dan Intervensi Multifaktor Tentang Risiko Jatuh Warga Usia Lanjut Sumber:  (Panesar, 2017)
Kondisi pasien psikogeriatri sangat cepat berubah, acapkali bahkan dalam hitungan detik (Wardhani, 2017). Pasien-pasien yang  pada  asesmen  awal  tidak  masuk  ke  dalam  katagori berisiko jatuh, dalam perjalanan perawatan bisa saja menjadi berisiko  karena  adanya  penambahan  obat  psikotropik  atau munculnya  kondisi  tertentu  seperti stroke misalnya.  Hal  ini yang mendasari ditetapkannya reasesmen risiko jatuh menjadi salah satu indikator mutu yang harus dicapai di RSJRW.
Penggunaan  gelang  identitas  risiko  jatuh  pernah diterapkan,  namun  26%  pasien  melepaskannya  dan  tidak bersedia  mengenakannya  kembali.  Beberapa  orang  menarik- narik  gelang  tersebut  hingga  terjadi  luka  di  pergelangan tangan.  Pasien  berusia  lanjut  (terutama  dengan  Demensia) pada  umumnya  tidak  mudah  menyesuaikan  diri  terhadap sesuatu yang baru.  Hal ini merupakan salah satu isu kultural yang  merupakan  hambatan  potensial  dalam  prosedur identifikasi pasien. Kesalahan identifikasi dapat berujung pada insiden  keselamatan  pasien,  sebagaimana  disitir  dalam  100 analisis akar masalah  oleh  the United States Department of Veterans Affairs (VA) National Center for Patient Safety dari Januari  2000  sampai  Maret  2003  (The  Joint  Commission, 2015;  World  Health  Organization,  2007).  Setelah  melalui beberapa  kali  percobaan,  akhirnya  kaos  dipilih  sebagai
penanda  risiko  untuk  mencegah  kejadian  jatuh.  Kaos berwarna  kuning  tersebut  dapat  diterima  oleh  pasien psikogeriatri  di  unit  rawat  inap  RSJRW  dan  tetap  dikenakan sebagaimana  mestinya.  Mereka  memandang  kaos  sebagai benda  yang  familiar  dan  wajar  bila  melekat  pada  tubuhnya sepanjang waktu. Nuansa konsep patient-centered care sangat kental  pada  pemilihan  metode  identifikasi  ini.  PPA menjadikan  preferensi,  kebutuhan,  dan  nilai  yang  dianut pasien sebagai panduan dalam pengambilan keputusan klinis. Pelayanan  yang  secara  sadar  mengadopsi  perspektif  pasien merupakan  cara  agar  setiap  individu  memperoleh  pelayanan yang  dibutuhkan  dalam  lingkungan  yang  mendukung  proses perawatan (Wardhani, 2018).
Banyaknya faktor penyebab jatuh pada pasien psikogeriatri menyebabkan  dibutuhkannya  pendekatan  multidisipliner. Pemberian asuhan terintegrasi oleh semua PPA terbukti efektif dalam mencegah pasien jatuh. Dalam multidisciplinary round mingguan  yang  dilakukan  oleh  psikiater,  perawat,  farmasis, nutrisionis,  terapis  okupasi,  dan  psikolog,  pertukaran informasi penting yang berkaitan dengan kondisi pasien dapat mencegah  kejadian  jatuh  karena  manajemen  klinis  dilakukan secara  komprehensif.  Sebagai  contoh,  farmasis  seringkali memberikan  masukan  tentang  dosis  obat  yang  menyebabkan
peningkatan risiko jatuh karena efek sedasinya. Hal ini sesuai dengan  hasil  penelitian  yang  menyebutkan  bahwa  program pencegahan  jatuh  yang  melibatkan  tim  multidisipliner  akan menyebabkan  implementasi  yang  sukses  (Miake-Lye et  al ., 2013).
Ketertiban pendokumentasian semua aktivitas klinik yang berlangsung  dan  komunikasi  yang  berlangsung  efektif  antar PPA  memudahkan  Dokter  Penanggungjawab  Pelayanan (DPJP)  sebagai clinical  leader untuk  menilai  situasi  dan
mengambil  langkah  pencegahan  maupun  penanganan. RSJRW telah menggunakan sistem informasi teknologi untuk pencatatan  kondisi  medik  pasien.  Gambar  2  menunjukkan dokumentasi  tentang  implementasi  aktivitas  klinik  yang berkaitan  dengan  manajemen  risiko  jatuh.  Hal  ini  sesuai dengan  rekomendasi  World  Health  Organization  tentang penggunaan  teknologi  untuk  meningkatkan  efektivitas  proses handover ,  di  mana  semua  informasi  penting  tentang  pasien ditransfer  di  antara  PPA  (The  Joint  Comission  International, 2007).
Gambar 2. Screenshoot Catatan Perkembangan Terintegrasi yang Berhubungan dengan Manajemen Risiko Jatuh di RSJRW
Pelaporan  Insiden  Keselamatan  Pasien  yang  dilakukan sesuai  regulasi  lalu  ditindaklanjuti  dengan root  cause  analysis dapat  menjadi  sumber  perbaikan  dalam  pencegahan  kejadian jatuh  yang  berikutnya.  Sebagai  contoh,  temuan  akar  masalah ketika  salah  satu  pasien  jatuh  akibat  duduk  di handrail yang terpasang  di wandering  path ,  menghasilkan  tindak  lanjut berupa perbaikan ketinggian handrail tersebut.
Edukasi tentang risiko jatuh dan cara pencegahannya bukan hal  yang  mudah  dipahami  dan  diingat  oleh  pasien  karena keterbatasan kemampuannya. Untuk itu manipulasi lingkungan menjadi  pilihan  utama  dalam  mencegah  risiko  jatuh  pada populasi  ini.  Penilaian  terhadap environmental  hazard yang berkontribusi  terhadap  kejadian  jatuh  belum  dilakukan  secara sistematis di RSJRW karena belum ada instrumen khusus yang
dibuat  untuk  keperluan  ini.  Instalasi  Kesehatan  Lingkungan melakukan  asesmen  secara  umum,  dan  memberikan rekomendasi  kepada  Manajemen  untuk  melakukan  perbaikan apabila ada hal-hal yang dianggap berisiko, misalnya lantai yang licin, got yang tidak bertutup, tangga yang mencolok mata, dan sebagainya.  Banyak  penelitian  yang  membahas  tentang efektivitas  manipulasi  lingkungan  dalam  program  pencegahan jatuh (Miake-Lye et al ., 2013).
Dalam  pelayanan  kesehatan  berbagai  subsistem  harus berinteraksi  untuk  mencapai  hasil  yang  optimal.  Tugas  yang tampak  sederhana  sekalipun  dapat  bergantung  pada  berbagai jenis faktor sosial (misalnya psikologis, dinamika kelompok, dan manajerial)  dan  faktor  teknis  (misalnya  peralatan,  teknologi informasi, dan infrastruktur). Orang yang tampak paling ‘dekat’
dengan  suatu  insiden  keselamatan  pasien  bisa  jadi  hanyalah ujung dari suatu rantai kesalahan yang sangat panjang (Panesar, 2017).  Dalam implementasi manajemen risiko jatuh di RSJRW, berbagai komponen dan subsistem diintegrasikan secara efektif. Keterlibatan  berbagai  pihak  non  PPA  (termasuk  tenaga kebersihan,  keluarga,  satpam,  dan  tenaga  administratif)  dalam dalam  mengawasi  pasien  yang  keluar  dari  area  perawatan  dan mengurangi  risiko  dari environmental  hazards berkontribusi dalam mencegah terjadinya jatuh.

## Evaluasi dan Pembelajaran
Beberapa  siklus Plan-Do-Study-Action  (PDSA) telah dilakukan  dalam  manajemen  risiko  jatuh  ini,  dan  prosesnya berlangsung  berkesinambungan  hingga  saat  ini.  Seluruh  pihak yang  terlibat  turut  menikmati  proses  ini  sebagai  sebuah pembelajaran  yang  tidak  akan  pernah  berujung.  Karakteristik biopsikososial  pasien,  dinamika  organisasi,  berbagai  regulasi yang  harus  dipatuhi,  serta  meningkatnya  tuntutan  masyarakat dan  sistem  kesehatan  nasional  akan  mutu  pelayanan  turut memainkan  peran  penting  dalam  implementasi  sistem manajemen mutu ini.
Belum  semua  perbaikan  diukur  kebermaknaannya  secara statistik, namun diyakini oleh semua PPA  sebagai hal-hal yang berkontribusi  pada  kejadian  jatuh  pada  pasien  rawat  inap psikogeriatri,  dari  1,5%    pada  tahun  2016  menjadi  0,8%  pada tahun  2017,  lalu  0%  pada  tahun  2018.  Manajemen  merespon pelajaran-pelajaran  ini  dengan  menuangkannya  ke  dalam berbagai  dokumen  mutu  yang  ada,  menjadikan  beberapa  di antaranya  sebagai  indikator  kinerja  unit,  dan  memantau pelaksanaannya  melalui  pelaporan  dan  berbagai  kegiatan pertemuan rutin.
Komunikasi  yang  berlangsung  dengan  baik  dan  komitmen bersama  untuk  terus  memperbaiki  diri  adalah  karakteristik organisasi  pembelajar.  Keduanya  dimiliki  oleh  RSJRW,  dan dapat  dipergunakan  untuk  terus  meningkatkan  mutu
pelayanannya.  Modifikasi  manajemen  risiko  jatuh  ini  hanyalah satu  contoh  tentang  proses  pembelajaran  yang  terus berlangsung  di  RSJRW.  Untuk  rumah  sakit  yang  akan mereplikasi  pendekatan  CQI  dan  PCC  di  unit  rawat  inap psikogeriatri,  hal  terpenting  yang  harus  dilakukan  adalah membangkitkan  kesadaran  tentang  keutamaan  keselamatan pasien  di  fasilitas  kesehatan  kepada  semua  staf  dan mengundang  mereka  untuk  berkontribusi  dalam  semua program yang berkaitan dengan keselamatan pasien.

## Referensi
Abraham, S. (2016). Looking for a Psychiatric Fall Risk Assessment Tool. Annals of Psychiatry and Mental Health , 4 , 4–7. Retrieved from http://www.jscimedcentral.com/Psychiatry/psychiatry-4-1061.pdf
McLaughlin,  C.  P.,  Johnson,  J.  K.,  &  Sollecito,  W.  A.  (2011). Implementing  Continuous  Quality  Improvement  in  Health  Care:  a global casebook. Jones & Bartlett Learning, Sudbury, Mass, 392.
Miake-Lye, I. M., Hempel, S., Ganz, D. A., & Shekelle, P. G. (2013). Inpatient  Fall  Prevention  Programs  as  A  Patient  Safety  Strategy:  A Systematic Review. Annals of Internal Medicine , 158 (5 Pt 2), 390–396. https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00005
Panesar,  SS.  (2017).  At  a  Glance:  Keselamatan  Pasien  dan  Mutu Pelayanan Kesehatan (Sutoto, ed.). Surabaya: Penerbit Erlangga.
The  Joint  Commission  International.  (2007).  Communication During Patient Hand-Overs. 1 (May).
The Joint Commission; World Health Organization. (2007). Patient Safety Solutions. Solution 2: Patient  Identification. 1 (May), Volume 1, solution  2.  Retrieved  from  https://www.who.int/patientsafety/ solutions/patientsafety/PS-Solution2.pdf?ua=1
The  Joint  Commission  International.  (2015).  Preventing  falls  and fall-related injuries in health care facilities [sede  Web] . Retrieved  from https://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_55.pdf Wardhani,  V.  (2017).  Manajemen  Keselamatan  Pasien  (2nd  ed.). Malang: UB Press.
Wardhani,  V.  (2018).  Akreditasi  dan  Sistem  Manajemen  Mutu Pelayanan Kesehatan. Malang: UB Press.
Williams,  LJ.,  Pasco,  JA.,  Stuart,  AL.,  Jacka,  FN.,  Brennan,  SL.,  & Dobbins, A G. (2015). Psychiatric Disorde , Psychotropic Medication Use and  Falls  Among  Women:  An  Observational  Study. BMC  Psychiatry , 281 , 1–7. doi: 10.1186/s12888-015-0439-4 .