## POTENSI SIRNA TERENKAPSULASI NANOPARTIKEL SEBAGAI AGEN SILENCING SFLT-1 DAN NRF-2: INOVASI TERAPI EFEKTIF TERHADAP PREEKLAMSIA
Raimond Loa, 1 Sanjaya Winarta, 2 Renaldo Thosal, 3
1 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar

## ABSTRAK
Pendahuluan: Preeklamsia  adalah  salah  satu  penyebab  terbanyak kematian  ibu.  Preeklamsia  biasanya  dialami  oleh  ibu  hamil  dengan kehamilan  yang  berusia  lebih  dari  20  minggu,  dimana  terjadi  peningkatan tekanan  darah,  proteinuria,  dan  komplikasi  lainnya.  Terapi  definitif preeklamsia  yang  ada  saat  ini  hanyalah  terminasi  kehamilan  yang  bisa memberikan  banyak  dampak  negatif  terhadap  janin,  seperti  kelahiran preterm .  Saat  ini,  beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  molekul small interfering RNA (siRNA) mempunyai potensi untuk menjadi agen terapi yang lebih  efektif  terhadap  preeklamsia.  Oleh  karena  itu,  telaah  literatur  ini bertujuan  untuk  menganalisis  potensi  siRNA  sebagai  inovasi  pengobatan preeklamsia.
Metode: Telaah literatur ini  dilakukan  pada  artikel  tahun  2011  hingga  2021 dari beberapa database medis berupa NCBI pubmed, Elsevier, dan Google Scholar, dengan pencarian kata kunci “Nanopartikel”, “Nrf2”, “Preeklamsia”, “sFlt1”, dan “siRNA”.
Hasil: Didapatkan  6  jurnal  utama  yang  berkorelasi  dengan  pembuatan telaah  literatur  ini  dan  diperoleh  informasi  bahwa  molekul  siRNA  dapat melakukan silencing terhadap  komponen Soluble fms- like  tyrosine  kinase -1 (sFlt-1)  dan Nuclear  factor  erythroid 2 -like 2  (Nrf-2)  yang  berperan  dalam patofisiologi  terjadinya  preeklamsia.  Selain  itu,  stabilisasi  penggunaan formulasi  ini  dapat  ditingkatkan  dengan  mengenkapsulasi  siRNA  di  dalam nanopartikel.
Simpulan: Formulasi  siRNA  terhadap  sFlt-1  dan  Nrf-2  dapat  menjadi formulasi baru terapi preeklamsia yang lebih efektif.
Kata Kunci: Nanopartikel, Nrf2, Preeklamsia, sFlt1, dan siRNA
Korespondensi:

## Sanjaya Winarta
Email Korespondensi:

## Sanjayawinarta2002@gmail.com

## Riwayat Artikel
Diterima: 06 – 08 – 2021 Selesai revisi: 16 – 02 – 2022
DOI :
10.53366/jimki.v9i3.433
THE POTENTIAL OF SIRNA ENCAPSULATED BY NANOPARTICLE AS SILENCING AGENT FOR SFLT-1 AND NRF-2: EFFECTIVE THERAPY INOVATION AGAINST PREECLAMPSIA

## ABSTRACT
Background: Preeclampsia is one of the biggest cause of maternal death. Preeclampsia is usually experienced by pregnant mother with a pregnancy period more than 20 weeks, where  there  are  an  elevated  blood  pressure,  proteinuria,  and  many  complications. Nowadays,  the  only  definitive  preeclampsia  treatment  is  termination  of  pregnancy  which could cause many bad things to infant, likes preterm birth.Some research show that small interfering  RNA  (siRNA)  molecule  has  a  potential  to  become  a  treatment  agent  for preeclampsia Therefore, this literature review intends to analyze the potential of siRNA as an innovation of preeclampsia treatment.
Method: This  literature  review  was  carried  out  on  2011  until  2021  articles  from  several databases  such  as  NCBI  pubmed,  Elsevier,  and  Google  Scholar  with  the  keywords  use are “Nanoparticle”, “Nrf2”, “Preeclampsia”, “sFlt1”, and “siRNA”.
Result: 6 major journals that correlate with the aim of this literature review were yielded. siRNA can silence Soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) and Nuclear factor erythroid 2-like  2  (Nrf-2)  molecule,  that  contribute  to  the  pathophysiology  of  preeclampsia. Stabilization  of  this  formulation  can  be  increased  by  encapsulating  the  siRNA  in nanoparticle.
Conclusion: The formulation of siRNA against sFlt-1 and Nrf-2 can be a novel formulation to treat preeclampsia effectively.
Keywords : Nanoparticle, Nrf2, Preeclampsia, sFlt1, and siRNA

## 1.  PENDAHULUAN
Menurut  defenisi World  Health
Organization (WHO), kematian ibu  adalah kematian yang terjadi pada waktu kehamilan  atau  42  jam  pasca  terminasi kehamilan, tanpa memperhitungkan durasi ataupun tempat kehamilan,
yang disebabkan atau diperparah oleh kehamilan ataupun pengelolaan kehamilan  tersebut.  Data  dari  WHO menunjukkan terdapat  sekitar  295.000 angka kematian ibu (AKI) di dunia selama kehamilan  dan  persalinan  pada  tahun 2017. [1] Sementara  itu,  Indonesia  sendiri merupakan salah satu negara
berkembang  dengan  Angka  Kematian  Ibu (AKI)  tertinggi  ke-3  di  Asia  Tenggara, dimana  data  statistik  dari  Bank  Dunia menunjukkan  bahwa  AKI  di  Indonesia berjumlah  177  per  100.000  kelahiran hidup  pada  tahun  2017. [2,3] Salah  satu penyebab  utama  dari  tingginya  Angka Kematian  Ibu  adalah  preeklamsia  (PE)
yaitu sekitar 15% [4] . PE adalah suatu keadaan
hipertensi
(≥140/≥90 mmHg) dan proteinuria  (  >300mg/24jam)  yang  terjadi pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu pada  wanita  yang  sebelumnya  hanya mengalami normotensi. [5] PE dapat menyebabkan terjadinya komplikasi berupa  sakit  kepala,  gangguan  visual (kebutaan),  nyeri  epigastrium,  mual  dan muntah,  insufisiensi  hati  dan  ginjal  serta edema pulmonum. Selain itu, preeklamsia juga dapat berkembang menjadi eklamsia, yakni kejadian akut dari preeklamsia yang disertai  dengan  kejang  menyeluruh  dan koma yang kemudian dapat menyebabkan kematian. [6]
Terminasi kehamilan masih menjadi  satu-satunya  terapi  definitif  dari PE  hingga  saat  ini,  tetapi  terdapat beberapa  masalah  yang  dapat  timbul  dari terminasi  kehamilan  bagi  neonatus  yang dilahirkan, seperti kelahiran prematur yang
dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan intrauterin, gangguan pernapasan, dan pendarahan intraventrikular. Selain itu, anak-anak yang dilahirkan  dari  ibu  yang  menderita  PE menjadi  lebih  rentan  terhadap  masalah perkembangan saraf, perilaku dan kardiovaskular seiring dengan bertambahnya usia. [7]
Penelitian  terkait  terapi  terbaru preeklamsia  dilakukan  oleh  Li et  al .  pada tahun  2020  dengan  mengembangkan metode terapi molekular pada tikus hamil.
Metode terapi
tersebut adalah penggunaan short interfering RNA
(siRNA),  sebuah  potongan  kecil  untai ganda RNA yang berperan dalam menghambat  translasi  protein  dengan mengikat  dan  mendegradasi messenger RNA (mRNA), terenkapsulasi nanopartikel dengan  metode silencing terhadap  serum protein Soluble fms- like  tyrosine  kinase
(sFlt-1)  dan  faktor  transkripsi nuclear factor  erythroid 2- like 2  (Nrf-2)  pada plasenta.  Dua  protein  ini  dipilih  sebagai target terapi
preeklamsia karena mempunyai peranan penting dalam patofisiologi terjadinya
preeklamsia.
Nanopartikel yang mengenkapsulasi siRNA  terhadap  Nrf-2  dan  SFlt-1  akan dimodifikasi  dengan  penambahan  ligan chondroitin  sulfate  A (CSA)  yang  akan menjadi  navigator  dalam  mengarahkan nanopartikel  tersebut  bergerak  menuju membran plasenta trofoblast secara akurat. Penelitian ini menunjukkan perbaikan  keadaan  PE  yang  baik  dari tikus  dan  janin  yang  dikandung  tersebut, serta  tidak  menunjukkan  adanya  efek toksisitas pada janin. [8,9] Hal ini memberikan  informasi  bahwa  formulasi baru ini mempunyai potensi yang menjanjikan  untuk  menjadi  inovasi  terapi PE.  Oleh  karena  itu,  kami  membuat tinjauan literatur ini untuk mengkaji potensi dari  formulasi  ini  sebagai  agen  terapi preeklamsia.
2.  METODE
Literature review ini disusun dengan  metode  studi  pustaka  dengan mengumpulkan  berbagai  referensi  yang valid  mengenai  potensi  siRNA  sebagai
inovasi  terapi  preeklamsia  (PE).  Kata kunci  pencarian  yang  digunakan  dalam penyusunan  literature  review  ini  antara lain:  Nanopartikel,  Nrf2,  Preeklamsia, sFlt1,  dan  siRNA  sehingga  diperoleh  6 jurnal utama yang menjadi patokan dalam penyusunan  karya  literature  review  ini. Adapun  jurnal  yang  digunakan  sebagai referensi  dari  literature  review  ini  berasal dari  referensi  ilmiah  yang  valid  seperti NCBI  pubmed,  Elsevier,  Google  Scholar, dan  Clinical  Key.  Referensi  tersebut dipublikasikan  pada  tahun  2011-2021. Informasi  yang  dikumpulkan  dianalisis secara sistematis dengan metode pendekatan terhadap masalah yang terkait dengan topik studi. Metode referencing yang digunakan dalam literature  review ini  adalah  metode Vancouver.

## 3.  PEMBAHASAN
3.1 Small interfering RNA (siRNA)
Small  interfering RNA  (siRNA) adalah  sebuah  molekul  RNA  non- coding dari double  stranded RNA  (dsRNA)  rantai ganda. Saat ini, siRNA digunakan sebagai agen terapi yang berperan dalam melakukan silencing terhadap gen penyakit  tertentu. [10] siRNA  berasal  dari dsRNA  rantai  panjang  yang  kemudian dipecah  oleh  enzim  endo-ribonuklease yang  disebut dicer . Dicer akan memotong dsRNA  rantai  panjang  menjadi  siRNA. Kemudian, SiRNA akan memasuki sel dan bergabung  dengan  protein  lain  untuk membentuk RNA- Induced
Silencing Complex (RISC).  Setelah  menjadi  bagian dari  RISC,  siRNA  akan  dilepaskan membentuk  siRNA  rantai  tunggal.  SiRNA rantai  tunggal  yang  dilepaskan  akan mencari messanger RNA  (mRNA)  target dan  menginduksi  pembelahan  dari mRNA tersebut.  mRNA  yang  diinduksi  oleh siRNA akan menjadi berbeda dan dianggap  asing  oleh  sel.  Hal  tersebut menyebabkan terjadinya degradasi mRNA sehingga  tidak  terjadi  translasi  dan  tidak terbentuk  asam  amino.  Akhirnya,  akan terjadi silencing terhadap  gen  yang mengkode asam amino tersebut. Mekanisme  kerja  dari  siRNA  ini  dapat dilihat pada gambar 1. [11-13]
siRNA  mempunyai kelemahan dalam  pengantarannya  menuju  sel  target. siRNA  juga  mempunyai  bioavabilitas  dan imunogenisitas  yang  buruk  sehingga kurang  memberikan  efek  pada  target ketika  diberikan  secara  langsung.  Oleh karena  itu,  diperlukan  modifikasi  pada penggunaan siRNA dengan mengenkapsulasi  molekul  tersebut  di dalam sebuah nanopartikel [14] .
Nanopartikel  tersebut  harus  dimodifikasi dengan  penambahan  ligan chondroitin sulfate A  (CSA)  agar  dapat  membawa siRNA  menuju  plasenta  secara  spesifik dengan menargetkan chondroitin sulfate A (CSA)  yang  ada  pada membran  plasenta. Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh Li et al pada tahun 2020, didapatkan bahwa  efisiensi  konjugasi  CSA binding peptida  ke  nanopartikel  pembawa  siRNA bernilai sekitar 53,2%. [9]
3.2  Peran Soluble fms- like  tyrosine kinase (sFlt-1) dalam Preeklamsia Soluble fms- like  tyrosine  kinase (sFlt-1)  adalah  reseptor  dari vascular endothelial  growth  factor (VEGF)  dan placental  growth  factor (PlGF)  yang bersifat  solubel  di  dalam  sirkulasi  darah ibu.  Reseptor  ini  dihasilkan  oleh  sel-sel trofoblas  pada  masa  kehamilan  dengan tujuan  untuk  meregulasi  invasi  dan mempertahankan  posisi  plasenta  pada
dinding  uterus.  Pada  kondisi  hipoksia  di plasenta, Jumonji domain - containing protein 6 (JMJD6), sebuah protein pendeteksi kadar oksigen, akan menginduksi  pembentukan  sFlt-1  secara masif  dari  sel  endotel. [15] Peningkatan jumlah sF1t-1 akan mengikat dan menginhibisi  molekul  VEGF  dan  P1GF yang  seharusnya  bersifat  proangiogenik. Hal  ini  juga  kemudian  mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan peningkatan  aliran  darah  maternal  yang teroksigenasi  menuju  ke  janin,  sebagai bentuk  kompensasi  terhadap  kondisi hipoksia  yang  dialami.  Hasil  akhir  dari proses  ini  adalah  terjadinya  peningkatan tekanan darah hingga proteinuria pada ibu hamil dan berakhir pada preeklamsia. [16] Menurut penelitian yang dilakukan oleh  Chang et  al pada  tahun  2018, komponen sFlt-1 akan dibawa menuju sel- sel  endotel melalui  nanopartikel  eksosom. Eksosom  yang  membawa  sFlt-1  ini  akan menganggu proliferasi, migrasi, dan formasi  dari  sel  endotel  pembuluh  darah umbilikalis.  Penelitian  ini  membuktikan bahwa  jumlah exosomal sFlt-1  yang diukur  dengan  metode western  blotting pada  pasien  PE  lebih  tinggi  secara signifikan  jika  dibandingkan  pada  orang normal,  seperti  yang  tampak  pada  grafik 1. [17]
3.3  Peran Nuclear  factor  erythroid  2- like 2 ( Nrf-2 ) dalam Preeklamsia Nuclear  factor  erythroid  2-like  2 ( Nrf-2 ) adalah sebuah aktivator transkripsi potensial yang memainkan peranan penting  dalam  induksi  dari  beberapa  gen sitoprotektif  sebagai  respon  terhadap stress  oksidatif  dan  elektrofilik.  Nrf-2 merupakan  bagian  dari  kelompok  faktor
Grafik 1. Perbandingan jumlah eksosomal sFlt-1 pada kelompok normal dan preeklamsia. [17]
Gambar 1 . Mekanisme kerja siRNA. [12]
transkripsi cap  and  collar dengan leucine zipper  domain sebagai  dasar  yang  akan mengikat Antioxidant  Response  Element (ARE),  elemen  pengatur  yang  akan mengkode  enzim  detoksifikasi  fase  II, seperti glutathione  S  transferase dan protein antioksidan, seperti heme oxygenase. [18,19]
Nrf-2 akan terikat dengan regulator negatif  Keap1  ( Kelch - like ECH- associate protein 1)  dan  mengalami  degradasi melalui  jalur ubiquitin - proteasomal yang dimediasi  oleh  Keap1  dalam  kondisi normal.  Sementara  itu,  dalam  kondisi stres  oksidatif,  Keap1  akan  kehilangan aktivitas Nrf2- sequestering , yang
mengakibatkan terjadinya stabilisasi Nrf-2. Nrf-2  yang  distabilkan  akan  berpindah  ke dalam nukleus sel. Di dalam nukleus, Nrf- 2  akan  membentuk  heterodimer  dengan protein  Maf  kecil  dan  mentransaktivasi gen  target  yang  menyandikan  enzim detoksifikasi fase II dan protein antioksidan. Nrf-2 memediasi serangkaian respon  adaptif  terhadap  tekanan  seluler intrinsik dan ekstrinsik. Beberapa penelitian melaporkan bahwa Nrf-2 memberikan perlindungan seluler terhadap  berbagai  zat  beracun,  seperti karsinogen,  elektrofil, reactive  oxygen species (ROS),  sinar  ultraviolet  dan rokok. [18,20]
Dalam  perkembangan  dan  proses angiogenesis uterus dan plasenta,
jaringan plasenta berada di dalam tekanan oksigen  yang  rendah.  Selama  proses pematangan  plasenta,  antioksidan  akan mengalami  peningkatan  yang  berguna untuk menghambat kerusakan yang disebabkan oleh ROS dan lipid peroksidase. [9] Akumulasi  dari  plasenta dan aktivasi dari Nrf-2  memainkan peranan  yang  penting  dalam  patofisiologi preeklamsia.  Nrf-2  akan  secara  aktif berada  dalam  sitotrofoblas  plasenta  yang mengalami stres oksidatif yang disebabkan  oleh  produksi  ROS  yang berlebihan pada proses perkembangannya. Selain di dalam
sitotrofoblas,  Nrf-2  juga  dapat  ditemukan pada  sinsitiotrofoblast,  endothelium  dan vili sel stroma. [20]
Saat  ini,  peranan  dari  Nrf-2  masih menjadi  kontroversial.  Di  satu  sisi,  Nrf-2 dilaporkan  dapat  mengaktivasi vascular endothelial growth factor (VEGF) di dalam sirkulasi  darah  dan  melindungi  jaringan serta  mengurangi  risiko  komplikasi  dari PE.  Di  sisi  lain,  inaktivasi  Nrf-2  akan menyebabkan  proses  angiogenesis  dari plasenta  dan  meningkatkan  hasil  luaran yang lebih baik dari penderita PE dan juga janin  yang  dikandungnya. [9] Dampak  baik dari  inaktivasi  Nrf-2  telah  dibuktikan  oleh Nezu et al pada tahun 2017. [20]
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Nezu et  al pada  tahun  2017  dengan menggunakan  tikus  hamil  menunjukkan bahwa inaktivasi dari Nrf-2 dapat meningkatkan angiogenesis pada plasenta.  Modulasi  genetik  dari  jalur Keap1-Nrf2 akan memengaruhi
pertukaran  feto-maternal  yang  terjadi melalui  darah  janin  dan  ibu  di  plasenta.
Untuk
menganalisis angiogenesis plasenta,  digunakan  pewarnaan isolektin B4  (ILB4)  yang  secara  spesifik  akan mengikat  sel  endotel.  Pada  gambar  2 dapat  dilihat  bahwa  jaringan  vaskuler plasenta pada tikus pregnancy-associated hypertension  wild  type (PAH-WT)  akan tampak  lebih  tipis  dibandingkan  dengan tikus normal  control  pregnancy  wild  type (NCP-WT).  Hal  ini  sejalan  dengan  hasil plexus  vaskuler  plasenta  pada  tikus  yang diaktivasi  dengan  Nrf-2  (PAH-Keap1KD) akan  tampak  lebih  jarang  dan  tipis sedangkan tampak padat pada tikus yang tidak diaktivasi oleh Nrf2 (PAH-Nrf2KO). [20]
Gambar 2 . Perbandingan jaringan vaskuler plasenta pada tikus NCP WT, PAH- Keap1KD, PAH-WT, dan PAH-Nrf2KO [20]
3.4  Formulasi  siRNA  terhadap  sFlt-1 dan Nrf-2 Terenkapsulasi Nanopartikel
Pada  tahun  2020,  Li et  al melakukan suatu penelitian untuk menguji efektivitas  penggunaan  siRNA  terhadap sFlt-1
dan
Nrf-2 terenkapsulasi nanopartikel  (T-NP  siNrf2  &  sisFLT1) terhadap  beberapa  aspek.  Nanopartikel yang digunakan pada penelitian ini adalah
cationic lipid 2,3- dioleoyloxy - propyl (DOTAP) dan dimodifikasi dengan penambahan  ligan chondroitin  sulfate  A
(CSA)  untuk  penargetan  menuju  plasenta trofoblas  secara  spesifik.  Aspek  pertama yang  dinilai  melalui  penelitian  ini  adalah kadar  sFlt-1  dan  Nrf-2  yang  berperan dalam  patofisiologi  terjadinya  preeklamsia melalui  pengujian in  vivo pada  hewan coba.  Hasil  dari  penelitian ini  dapat  dilihat pada grafik 2. [9]
Melalui  grafik  penelitian  tersebut, dapat dilihat bahwa penggunaan formulasi ini  dapat  menurunkan  kadar  dari  sFlt-1 dan Nrf-2 secara signifikan jika dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol. Selain itu, penelitian ini juga mengevaluasi formulasi  T-NP  siNrf2  &  sisFLT1  dari aspek  klinis  pada  hewan  coba,  yaitu tekanan  darah  sistolik  dan  kadar  protein (rasio albumin-kreatinin) dalam urin. Hasilnya,  didapatkan  penurunan  yang siginifikan dari 2 variabel ini jika dibandingkan  pada  kelompok  kontrol seperti yang tampak pada grafik 3. [9]
Hingga  saat  ini,  belum  ada penelitian lain yang mengujikan penggunaan  siRNA  secara  langsung terhadap  protein  sFlt-1  ataupun  Nrf-2 sekaligus  selain  daripada  penelitian  Li et al .  Hanya  terdapat  beberapa  penelitian yang mirip dengan penelitian Li et al yang hanya  mengujikan  penggunaan  siRNA secara  tunggal  terhadap  sFlt-1  ataupun
Nrf-2  ataupun  melihat  peran  dari  protein tersebut  dalam  patofisiologi  preeklamsia. Namun,  penelitian  tersebut  cukup  kuat untuk  mendukung  hasil  penelitian  yang diperoleh  oleh  Li et  al .  Penelitan  pertama adalah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Zhang et  al pada  tahun  2021,  dimana pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa Aktivasi jalur Nrf-2 dapat mengurangi stres oksidatif  pada  tikus  PE  dan  sel  trofoblas yang diinduksi oleh Ang II, dan meningkatkan  perburukan  PE  melalui peningkatan  heme  oxygenase-1   (HO-1). Sementara itu, penelitian ini juga melaporkan  bahwa  penghambatan  Nrf-2 dapat meningkatkan stres oksidatif, apoptosis  dan  inflamasi  pada  jaringan plasenta,  untuk  mendukung  pemulihan angiogenesis yang telah rusak. Penghambatan  Nrf-2  dapat  mengurangi peningkatan  tekanan  darah  sistolik  dan protein  urin  pada  tikus  PE  sehingga  pada akhirnya dapat digunakan dalam pengobatan PE. [21]
Penelitian klinis lain yang dilakukan  oleh  Collier et  al pada  tahun 2019  menunjukkan  bahwa  ekspresi  sFlt-1 berkorelasi  terhadap  peningkatan  aktivasi dan  kerusakan  komplemen  plasenta  pada pasien  preeklamsia.  Penelitian  ini  juga
Grafik 2. Perbandingan kadar sFTL-1 dan Nrf-2 pada berbagai kelompok penelitian. [9]
Grafik 3. Perbandingan tekanan darah sistolik dan rasio albumin-kreatinin urin pada berbagai kelompok penelitian [9]
bisa  menjadi  dasar  dan  alasan  mengapa perlu  dilakukan silencing terhadap  protein sFlt-1. [22]

## 4.  KESIMPULAN
Penggunaan  siRNA  berpotensi untuk  menjadi  agen  terapi  preeklamsia dengan  melakukan silencing terhadap protein  sFlt-1  dan  Nrf-2  yang  berperan dalam patofisiologi preeklamsia. Selain itu, penggunaan  siRNA  yang  dienkapsulasi dengan  nanopartikel  termodifikasi  ligan CSA  dapat  meningkatkan  bioavailabilitas, dan  spesifikasi  penargetan  dari  agen terapi, serta menurunkan efek imunogenesitas dari siRNA. Melihat berbagai  penelitian  yang  telah  dilakukan, formulasi  ini  berpotensi  untuk  menjadi suatu  inovasi  terapi  preeklamsia  yang lebih efektif.
Hingga saat ini, penelitian formulasi terapi siRNA terhadap sFlt-1 dan Nrf-2  terenkapsulasi  nanopartikel  masih terbatas  pada  hewan  coba.  Oleh  karena itu,  pengujian  tingkat  klinis  pada  manusia untuk analisis efektivitas dan efek samping  pascaintervensi  masih  perlu dilakukan  agar  formulasi  ini    dapat diimplementasikan secara luas di masyarakat.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  World  Health  Organization  (WHO).
Maternal  health.  2021.  Diakses  dari: https://www.who.int/health- topics/maternal-health#tab=tab_1. [diakses tanggal 5 Mei 2021]
2.  The  Association  of  Southeast  Asian Nations.  ASEAN  Statistical  Report  on Millenium  Development  Goals  2017. 2017.
3.  Susiana  S.  Angka  Kematian  Ibu: Faktor Penyebab dan Upaya Penanganannya. Info  Singkat .  2019;
9(24): 13 – 18.
4.  Ghulmiyyah  L,  Sibai  B.  Maternal
Mortality From Preeclampsia/Eclampsia. Seminars  in Perinatology . 2012; 36(1): 56 – 59. 5.  Rana  S,  Lemoine  E,  Granger  JP, Karumanchi  SA.  Preeclampsia. Circ Res . 2019 ;124(7):1094 – 1112.
6.  Peres CM, Mariana M, Cairrão E. Pre- Eclampsia  and  Eclampsia:  An  Update on  the  Pharmacological  Treatment Applied in Portugal. Journal of Cardiovascular Development and Disease . 2018; 5(1). 7.  Amaral  LM,  Wallace  K,  Owens  M, LaMarca B.  Pathophysiology and Current Clinical Management of Preeclampsia. Current  Hypertension Reports . 2017; 19(8).
8.  Nikam  RR,  Gore  KR.  Journey  of siRNA:  Clinical  Developments  and Targeted Delivery. Nucleic Acid Therapeutics . 2018; 28(4): 209 – 224 9.  Li  L,  Li  H,  Xue  J,  Chen  P,  Zhou  Q, Zhang C. Nanoparticle-Mediated Simultaneous Downregulation of
Placental  Nrf2  and  sFlt1  Improves Maternal  and  Fetal  Outcomes  in  a Preeclampsia  Mouse  Model. ACS Biomater  Sci  Eng .  2020;6(10):5866 – 5873.
10.  Laganà  A,  Veneziano  D,  Russo  F, Pulvirenti  A, Giugno  R,  Croce  CM  ari., et  al.  Computational  design  of  artificial RNA  molecules  for  gene  regulation. Methods Mol Biol [Internet]. 2015 [cited 2021 May 15];1269:393 –412. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25577 393/
11.  Yamankurt  G,  Stawicki  RJ,  Posadas DM,  Nguyen  JQ,  Carthew  RW,  Mirkin CA.  The  effector  mechanism  of  siRNA spherical nucleic acids. Proc Natl Acad
Sci U S A [Internet]. 2020 Jan 21 [cited 2021 May 15];117(3):1312 –20. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31900 365/ 12.  Shen  J,  Zhang  W,  Qi  R,  Mao  ZW, Shen H. Engineering functional inorganic-organic hybrid systems: Advances  in  siRNA  therapeutics.  Vol. 47,  Chemical  Society  Reviews.  Royal Society  of  Chemistry;  2018.  p.  1969 – 95. 13.  Saw PE, Song EW. siRNA therapeutics: a clinical reality [Internet]. Vol.  63,  Science  China  Life  Sciences. Science  in  China  Press;  2020  [cited 2021  May  17].  p.  485 –500.  Available
from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31054 052/ 14.  Chen CJ, Wang JC, Zhao EY, Gao LY, Feng  Q,  Liu  XY,  et  al.  Self-assembly cationic nanoparticles based on cholesterol-grafted bioreducible poly(amidoamine)  for  siRNA  delivery. Biomaterials.  2013  Jul  1;34(21):5303 –
16.
15.  Jena MK, Sharma NR, Petitt M, Maulik
D, Nayak NR. Pathogenesis of Preeclampsia and Therapeutic Approaches  Targeting  the  Placenta. Biomolecules . 2020; 10(6).
16.  Herraiz  I,  Llurba  E,  Verlohren  S, Galindo  A.  Update  on  the  Diagnosis and  Prognosis  of  Preeclampsia  with the  Aid  of  the  sFlt-1/  PlGF  Ratio  in Singleton Pregnancies. Fetal Diagnosis and Therapy . 2017; 43(2): 81-89.
17.  Chang X, Yao J, He Q, Liu M, Duan T, Wang K. Exosomes From Women With
Preeclampsia Induced Vascular Dysfunction  by  Delivering  sFlt (Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase)-1 and sEng
(Soluble Endoglin) to Endothelial Cells.
Hypertension . 2018; 72(6): 1381-1390. 18.  Kweider  N,  Wruck  CJ,  Rath  W.  New insights  into  the  pathogenesis  of preeclampsia  -  The  role  of  Nrf2
activators and their potential therapeutic impact. Geburtshilfe Frauenheilkd  [Internet].  2013  Dec  5 [cited  2021  May  14];73(12):1236 –40. Available from:
/pmc/articles/PMC3964349/
19.  Kweider  N,  Huppertz  B,  Kadyrov  M, Rath W,  Pufe T, Wruck  CJ. A  possible protective role of Nrf2 in preeclampsia. Vol.  196,  Annals  of  Anatomy.  Urban und  Fischer  Verlag  Jena;  2014.  p. 268 –77.
20.  Nezu  M,  Souma  T,  Yu  L,  Sekine  H, Takahashi  N,  Zu-Sern  Wei  A,  et  al. Nrf2  inactivation  enhances  placental angiogenesis in a preeclampsia mouse model and improves maternal and fetal outcomes.  Sci  Signal.  2017  May 16;10(479).
21.  Zhang  Y,  Liang  B,  Meng  F,  Li  H. Effects of Nrf-2 expression in trophoblast cells and vascular endothelial cells in preeclampsia. 2021;
13(3): 1006-1021. 22.  Collier  AY,  Zsengeller  Z,  Pernicone  E, Salahuddin S, Khankin EV, Karumanchi  SA.  Placental  sFLT1  is associated  with  complement  activation and  syncytiotrophoblast  damage  in preeclampsia. 2019.