Published by Faculty of Nursing of Universitas Klabat    Available online at http://ejournal.unklab.ac.id/index.php/kjn

## PENGALAMAN PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT MERAWAT PASIEN DO NOT RESUSCITATE
Christine Stephanny Lintang a , James Richard Maramis a a Faculty of Nursing of Universitas Klabat email: jmaramis@unklab.ac.id

## ABSTRAK
Latar  belakang : DNR atau Do  Not  Resuscitate merupakan  keputusan  untuk  tidak melanjutkan  tindakan  CPR,  keputasan  diambil  setelah  30  menit  tidak  menunjukan  ada Return  of  spontaneous  circulation  (ROSC) dari  pasien . Tujuan :  Mengetahui pengalaman perawat IGD merawat pasien do not resuscitate pada fase perawatan end of  life di  Ruangan  IGD  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado. Metode  Penelitian penelitian  kualitatif  dengan  pendekatan  fenomenologi.  Pengambilan  sampel menggunakan  teknik purposive  sampling berdasarkan  kriteria  inklusi . Teknik pengumpulan data dengan In-depth interview . Pastisipan dalam penelitian ini sebanyak empat orang perawat . Hasil: empat tema yang didapati yaitu: Penentuan DNR, Protap Penanganan  Pasien,  Pengambil  Keputusan  DNR,  dan  Proses  Setelah  DNR Kesimpulan :  Pengambilan  keputusan  DNR  ( Do  Not  Resuscitate) yang  tepat memerlukan  kolaborasi  antara  dokter  dan  perawat  agar  penanganan  tepat  sasaran sesuai tujuan berfokus pada prioritas tidak dapat membuat keputusan secara sepihak, keterlibatan keluarga dalam penentuan DNR juga penting.
Kata kunci : Pengalaman, Merawat, Do Not Resucitate, Gawat Darurat

## ABSTRACT
Background:  DNR  or  Do  Not  Resuscitate  is  a  decision  not  to  continue  the  CPR action;  the  decision  taken  after  30  minutes  does  not  indicate  the  Return  of Spontaneous  Circulation  (ROSC)  of  the  patient.  Objective:  To  find  out  Emergency Department nurses caring expriences for Do Not Resuscitate patients in the end of life treatment phase at the RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.  Method: Qualitative research  methods  with  phenomenological  approaches  was  implemented  in  this research.  Purposive  sampling  technique  was  used  based  on  inclusion  criteria.  Data collection  techniques  with  In-depth  interviews.  The  participants  of  this  study  were four  nurses.  Result:  Four  themes  emerged,  namely  determination  of  DNR  Status, Patient handling procedures, DNR status decision maker, and process following DNR status announced.   Conclusion: The proper decision of Do Not Resuscitate requires collaboration  between  doctors  and  nurses  so  that  the  right  handling  of  the  patients, objectives  of  the  treatment,  and  in  order  to  focus  on  priorities  will  not  based  on unilateral decisions. Family involvement in determining DNR is also important.
Keywords : Experience, Caring, Do Not Resucitate, Emergency Room

## PENDAHULUAN
DNR atau Do  Not  Resuscitate merupakan  keputusan  untuk  tidak melanjutkan  tindakan  CPR,  keputusan diambil setelah 30 menit tidak
menunjukan ada Return of
spontaneous  circulation  (ROSC) dari pasien . Pasien-pasien  dengan  DNR termasuk  dalam  kategori  sebagai pasien  menjelang  ajal  ( end  of  life ). Menurut Emergency Nursing
Association salah  satu  kompetensi perawat IGD yaitu memecahkan masalah  dengan  mengunakan  prinsip etik dalam pengambilan keputusan dan merupakan  tanggung    jawab  dalam memberikan  perawatan  menjelang  ajal atau (Maria, 2017).
Penentuan  DNR  diputuskan oleh  dokter  dikolaborsikan  dengan pertimbangan  yang  dikemukakan  atau diusulkan  oleh  perawat  sesuai  dengan hasil  pemeriksaan  yang  dilakukan. Pengalaman dalam pengambilan keputusan  DNR  terkait  siapa  yang berhak  menentukan  diagnosa  DNR sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan (Tia, Retty & Ika, 2015).
Hasil  survey  pada  penelitan yang dilakukan Joice & Konny (2014), BLU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou
Manado menggambarkan jumlah pasien  masuk  UGD  adalah  36.548 pasien  dengan  perawatan  tindakan resusitasi. Hasil observasi yang dilakukan  peneliti  didapati  kolaborasi antara  perawat  dan  dokter  dalam penentuan DNR  kurang.
Hasil  wawancara  peneliti  pada salah  satu  perawat  IGD  dalam  studi pendahuluan menjelaskan makin meningkatnya pasien  yang masuk IGD dengan kebutuhan resusitasi.
Kurangnya  tenaga  membuat  tidak optimalnya penanganan resusitasi sehingga berpengaruh dalam penentuan DNR untuk pasien. Kegagalan rususitasi lebih besar dibandingkan keberhasilannya dikarenakan  kondisi  pasien yang datang sudah komplikasi berat  dengan kondisi kritis.
Berdasarkan pengalaman peneliti  berpraktek  di  ruang  IGD selama  9  hari  didapati  banyak  pasien yang  masuk  dengan  kondisi  tidak memungkinkan untuk dilakukan resusitasi sehingga tim medis memutuskan  untuk  dilakukan tindakan DNR, ada juga keluarga yang menolak setelah  dijelaskan  sehubungan  kondisi yang  dialami  pasien.  Peneliti  juga mendapatkan  keterlambatan  penangan
dikarenakan banyaknya pasien sedangkan  tim  medis  yang  ada  masih termasuk kurang.
Berdasarkan uraian diatas peneliti  tertarik  untuk  mengetahui pengalaman  merawat  pasien do  not resuscitate di  Ruangan  IGD    RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

## METODE PENELITIAN
Penelitan ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomenologi  interpretif.  Pengambilan sampel menggunakan teknik purposive sampling berdasarkan  kriteria  inklusi .
Pastisipan  dalam  penelitin  ini  ada empat orang perawat.
Teknik pengumpulan data dengan In-depth  interview .  Adapun kriteria  partisipan  adalah:  (1)  Perawat yang  memiliki  pengalaman  kerja  >5 tahun di ruang IGD RSUP PROF. DR. R.  D.  KANDOU  MANADO,  (2) Perawat  yang  memiliki  pengalaman pengalaman  merawat  pasien  DNR  (3) Dalam  keadaan  sehat  secara  fisik,  (4) Bersedia  sebagai  partisipan  dengan menandatangani surat ke-sediaan menjadi partisipan. Pada penelitian ini, saturasi  data  dicapai  pada  wawancara partisipan ke empat. Analisis data pada penelitian ini dilakukan dengan menggunakan  analisis  tematik  Braun dan Clarke dalam Rohmah (2015) yang
terdiri  dari  6  tahapan  yaitu  mengenali data  dengan  mewawancarai  praktisi, memberi  kode  dari  hasil  wawancara, mencari tema, meninjau tema, mendefinisikan  tema,  menghasilkan laporan.
Penelitian  ini  dilakukan  di ruangan  IGD  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou  Manado pada  tanggal  16 Maret  2018.  Berdasarkan  6  tahapan yang  telah  dijabarkan  maka  peneliti menyusun  hasil  penelitian  yang  dapat dilihat  dalam  penjabaran  hasil  dan pembahasan berikut ini.

## HASIL
Hasil  penelitian  ini  ada  4 (empat)  tema  yaitu:  Penentuan  DNR, Protap  Penanganan  Pasien,  Pengambil Keputusan  DNR,  dan  Proses  Setelah DNR

## Penentuan DNR
”… ciri-cirinya rupa depe respirasi  brapakali  permenit rupa so ngap-ngap begitu dang abis  pernafasan  depe  nadi  , kondis  wajah  pasien,  nadi karotis  nda  taraba,  depe  pupil, saturasi…” P1
“… biasanya pasien-pasien DNR  itu  yang  kalo  molia  dari depe  tanda-tanda  dang  dia  so kemungkinan  kalo  mo  bantu
Published by Faculty of Nursing of Universitas Klabat    Available online at http://ejournal.unklab.ac.id/index.php/kjn
alat itu Cuma menyiksa dengan ada  juga  karna  depa  jantung itu  so  berhenti,  nadi  sudah tidak  teraba,  tensi  sudah  tidak terukur.  Pas  semtara  RJP  juga torangkan semaso suntikan kong  EKG  kan  terpasang  kong torang lia so nda ad peningkatan  sudah  noh  torang iko langsng sebrenti…” P2 “… kalo  mo  bilang  pasien kategori  resusitasi  itu  yang  mo dibilang  ancaman  gagal  napas toh,  dia  perdarahan,  ato  dia shock  ato  biasa  dia  kardiak arrest,  yaa  kalo  so  kardiak arrest dia resus, dari muka kan dorang  so  lia  dia  ada  tanda sianosis,  ada  ancaman  gagal napas, pas pasang EKG so nda dapa baca, biar mo pasang alat nda  mo  ta  bantu,    kira-kira begitu noh…” P4
Pernyataan diatas sesuai dengan  apa  yang  dijelaskan  Maria
dalam penelitiannya. Kegagalan resusitasi  harus  dipahami  dengan mengetahui secara pasti kondisi pasien dengan  DNR  ( Do  Not  Resuscitate).
DNR  adalah  perintah  untuk  tidak melakukan  tindakan  resusitasi.  Pada umumnya  pasien  dengan  DNR  sudah dilakukan  tindakan  resusitasi  namun tidak  menunjukan  adanya  perubahan
keadaan  ke  kondisi  yang  lebih  baik dilihat  dari  kondisi  TTV,  SpO2 maupun  tingkat  kesadaran  (Maria, 2017).
Penentuan  DNR  didasarkan pada  kondisi  pasien  mencakup  umur, jenis  kelamin,  riwayat  comorbid  dan harapan  hidup  (Tia  &  Cornelia.  2017) sejalan  dengan  itu    Perron,    Marobia, Torrente  (2018)  dalam  penelitianya mengemukakan penentuan DNR ditentukan  bedasarkan  status  pasien dari  dokumen  yang  perawat  susun mulai dari  umur, jenis kelamin, status kesehatan  pasien  ( medical  diagnosis) dan  tingkat  perkembangan  mental klien (Maria, 2017).
DNR  juga  dapat  ditentukan dalam  kondisi  pasien  dangan  penyakit terminal dalam status kritis yang sudah tidak  menunjukan  adanya  perbaikan (Maria,  2017)  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  Saczynski, Gabbay & Goldberg (2012) mengemukakan faktor-faktor atau karakteristik penyakit yang mengambil bagian  dalam  menentukan  DNR  pada pasien  seperti    angina  pectoris,  DM, hipertensi, heart  failure, storke,  AMI, cardiogenic  shock. Hal  ini  seperti yang diungkapkan perawat :
“… biasanya lee pasien DNR so deng penyakit komplikasi, faktor umur, deng  resko-resiko
Published by Faculty of Nursing of Universitas Klabat    Available online at http://ejournal.unklab.ac.id/index.php/kjn
tinggi leh toh, biasanya deng so sepsis..” P3
“… kalo  dari  torang  tim  medis juga  balia  kalo  itu  pasien  ada fraktur  rusuk,  hematemesis, ada tumor dilaring itu biasanya trang so nda lakukan resusitasi,  kadang  le  dorang datang  rujukan  so  saki  parah dulu baru sampe..” P2
“…deng  le  kalo  pasien  ada syok, deng kalo datang
penyakit jantung yang so parah
so  nda  mo  dilakukan  RJP  it..”
P4

## Protap Penanganan Pasien
Pada saat pasien datang ke IGD pasien dengan kemungkinan ada penyakit  terminal  yang  memiliki penurunan  kesadaran  perawat  harus akan  melakukan pengkajian atau anamnesa.  Setelah  dikaji  pasien  akan dilakukan  penilaian  triage  yang  akan menentukan tindakan resusitasi berdasarkan  prioritas.  Pemeriksaan penungjang  dalam  pengkajian  atau anamnesa sangat penting untuk dilakukan  untuk  menentukan  tindakan resusitasi dan atau DNR (maria. 2017)
“… biasanya    dari  primer  itu langsung  ke  triage  dari  triage kalo  perkiraan  pasien  memang harus  diresusitasi  langsung  ke
ruang  resusitasi  Cuma  depe penentuan pas di triage , pas so didalam  resusitasi  langsung dianamnesa lengkap…” P2
“… pas  datang  tetap  maso triage  nah  disitu  dorang  yang ba pila-pila apakah dia momaso merah ruang resusitasi  ato  cma  momaso imed,  sebelum  itu  juga  pasti harus di anamnesa dulu..” P3

## Pengambil Keputusan DNR
DNR dilaksanakan atas permintaan  pasien  dan  keluarga  serta atas pertimbangan dari tim medis  (Tia & Cornelia. 2017).
Penentuan  DNR  diputuskan oleh  dokter  dikolaborasikan  dengan pertimbangan  yang  dikemukan  atau diusulkan  oleh  perawat  (Tia.,  Retty  & Ika.  2015).  DNR  tidak  dapat  di tentukan sepihak perlu ada pertimbangan agar penanganan berpusat  pada  pasien  sesuai  dengan tujuan dan prioritasnya (Dunlay, Swetz., & Redfield, 2014).
“… kalo untuk menentukan DNR dikolaborasi dengan dokter  dengan  petugas  medis lain, sebelum perawat menentukan  dokter  tu  sudah menjelaskan lebih dulu…” P2
Published by Faculty of Nursing of Universitas Klabat    Available online at http://ejournal.unklab.ac.id/index.php/kjn
Selain  perawat  dan  dokter keluarga juga mengambil bagian dalam penentuan  DNR.  Pham,  et  al  (2011) menjelaskan  bahwa  keluarga  memilik hak  dalam  pengambilan  keputusan termasuk  penentuan  dilakukan  atau tidak  dilakukan  DNR  terhadap  pasien, keterlibatan keluarga merupakan bagian dari SOP.
“… biasanya  juga  untuk  tidak melalukan resusitasi berdasarkan  putusan  keluarga
,keluarga  yang  menentukan sendiri  dia  itu  nda  mo  lakukan tindakan resusitasi..” P2
“… kalo keluarga so lia memang  so  nda  ada  harapan keluarga langsung bilang “biarjo  sus”  biasanya  sebelum
dorang  ambil  tindakan  begitu sudah  diedukasi  dulu  dari dokter depe tingkat keberhasilan  pengobatan  trus RJP lagi depe tingkat keberhasilan  berapa  persen ada  katu  yang  lanjut  ada  katu yang langsung stop..” P3

## Proses Setelah DNR
Perawatan pasien membutuhkan penanganan
yang bertujuan  untuk  memberikan  rasa
nyaman,  ketenangan,  kedekatan  suport sosial. Dalam hasil penelitianya, Maria Retty  &  Retno  dapat  disimpulkan bahwa  untuk  menunjang  keberhasilan perawatan perlu dilakukan pendampingan  serta  support  untuk keluarga.  Pernyataan  diatas  sesuai dengan  pernyataan  perawat  yang  telah diwawancarai berikut ini.
“… libatkan  keluarga  jelaskan depe  penyakit  apa  proses tindakan  deng  tetap  damping kong  kase  penguatan  begitu..”
P3
“… setelah dokter putuskan sudah  meninggal  sebelumnya penjelasan ke keluarga itu dari dokter  setelah  itu  perawat jelaskan  abis  itu  menguatkan keluarga…” P2

## PEMBAHASAN
DNR  atau do  not  resuscitation adalah tindakan yang dilakukan kepada pasien untuk mendapatkan kenyamanan tidak dilakukan CPR atau cardio  pulmonary  resuscitation  serta menghentikan alat bantu hidup berdasarkan keputusan dan
pertimbangan  baik  dari  keluarga  dan atau  tim  medis  yang  ada  (Tia  & Cornelia, 2017).
Published by Faculty of Nursing of Universitas Klabat    Available online at http://ejournal.unklab.ac.id/index.php/kjn
Penentuan  DNR  diambil  ketika tindakan  CPR  selama  30  menit  tidak menunjukan  adanya  respon  pasien untuk pernafasan, nadi serta penurunan respon  kesadaran.  Suatu  tindakan memberikan  resusitasi  jantung  paru namun  tetap  melakukan  perawatan rutin  dapat  disebut  dengan  tindakan DNR (Brizzi, 2012).
Penentuan DNR dapat didasarkan  pada  kondisi  pasien  seperti umur,  jenis  kelamin,    harapan  hidup (Tia    &  Cornelia,    2017)  sejalan dengan  itu  Junod,    Marobia,  A  de Torrente  (2018)  dalam  penelitianya mengemukakan penentuan DNR ditentukan  mulai  dari    umur,  jenis kelamin, status kesehatan pasien ( medical diagnosis) dan tingkat perkembangan mental klien berdasarkan status pasien dari dokumen  yang  perawat  susun.  (maria, 2017). Ada pun menurut Brizzi (2012) kriteria  pasian  DNR  yaitu  pasien  yang berusia  >75  tahun  dan  mengalami kondisi  seperti  penurunan  fungsi organ, mengalam stroke serta perdarahan  pada  intraventicular  terkait tidak  berhasilnya  proses  CPR  yang telah dilakukan.
Penentuan
DNR harus didasarkan  atas  kesepakatan  antara dokter  dan  perawat  didasari  dengan hasil  anamnesa  yang  telah  dilakukan
atas  persetujuan  dari  keluarga  pasien. Kolaboras dan kerjasama dapat mengarahkan  agar  tim  medis  dapat bertanggung jawab dalam setiap penanganan perawatan pasien. Semakin baik kolaborasi dan kerjasama  maka  tindakan  perawatan akan masimal (Maria, 2017).
Dalam perawatan pasien diperlukan  sikap  menghargai  harkat dan  martabat    pasien.  Perawat  harus menunjukan nilai-nilai humanistic (rasa kemanusian) dengan nilai kebaikan,  empati  dan caring pada pasien dengan mengutamakan kepentingan pasien yang akan berdampak rasa kebahagian dan kepuasaan dari perawat tersebut. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  Eva,  Sri  &  Retno (2015) dimana perawat harus menghargai harkat dan martabat keluarga dalam proses perwatan.
Pemberian perawatan bermartabat juga tetap harus dilakukan. Pemberian perawatan bermartabat merupakan bentuk dari pemberian care pada  pasien  DNR.  Perawatan    yang bermartabat  pada  pasien    meliputi perawatan  tanpa  adanya  diskriminasi terhadap  suku  atau  kelompok  tertentu. Standart perawatan  yang  sama  akan membantu pelaksanaan perawatan bermartabat (Tia & Cornelia, 2017).

## KESIMPULAN
Penentuan untuk  melakukan DNR  di  ruangan  IGD  RSUP  Prof.  Dr. R.  D  Kandou  Manado  sudah  sesuai dengan ketentuan yang ada.
Pengambilan  keputusan  DNR  ( Do  Not Resuscitate) yang  tepat  memerlukan kolaborasi  antara  dokter  dan  perawat agar  penanganan  tepat  sasaran  sesuai tujuan  berfokus  pada  prioritas  tidak dapat  membuat  keputusan  secara sepihak,  keterlibatan  keluarga  dalam penentuan  DNR  juga  penting.  Alur penanganan  pasien  yang  dilakukan oleh  tim  medis  sudah  sesuai  dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.

## SARAN
Bagi Rumah Sakit
Dapat  mepertahankan  standar dan  mutu  pelayanan  dalam  protap penanganan  pasien  DNR  di  ruang gawat darurat.
Bagi Perawat Ruangan
Perawat  tetap  berperan  penting dalam  kolaborasi  tim  medis  untuk penentuan  DNR  serta  penanganan lanjutan setelah DNR ditentukan. Bagi Keluarga
Untuk  mengambil  keputusan DNR keluarga perlu
mempertimbangkan  dengan  baik  serta memahami  pentingnya  pendapat  tim medis.
Bagi Peneliti Selanjutnya
Diharapkan  dapat  melakukan penelitian selanjutnya dengan meneliti bagaimana  perasaan  baik  perawat  atau dokter  dalam  menjelaskan  keputusan DNR  yang  telah  dambil  kepada keluarga.

## Daftar Pustaka
Brizzi, M., Abul, K, K., Jalakas, M.,
Selariu, E., Pessah-Rasmussen, H., & Zia, E. (2012). Early do- not-resuscitate orders in intracerebral haemorrhage; frequency and predictive value for death and functional outcome. A retrospective cohort study. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine , vol 20 no 1,ha 1–6.. diakses dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ar ticle
Dunlai, S, M., Swets M, K & Redfield M, M. (2014). Resuscitation preference in community parients with hearth failure. circ cardiovasc qual outcomes. vol 7 no 3 ha 353-359 Diakses dari :  www.ncbi.nml.nih.gov
Published by Faculty of Nursing of Universitas Klabat    Available online at http://ejournal.unklab.ac.id/index.php/kjn
Eva, M., Sri, A & Retno, L. (2015). Studi fenomenologi penerapan prinsip patient Centered care pada saat proses resusitasi  Di igd rsud saiful anwar malang. the indonesian journal of
health science, vol. 6, no. 1. Ha 73-89. Diakses dari : http://jurnal.unmuhjembeer.ac.i d/index.php/article
Joice, M, L & Konny, R. (2014) Gambaran pengetahuan perawat Pelaksana dalam penanganan pasien gawat darurat di ruangan igdm blu rsup. Prof. Dr. R. D kandou manado. juiperdo, vol 3, n0. 2.
Diakses dari: http://download.portalgaruda.or g/article
Maria I, O (2017). Pengalaman Perawat Igd Merawat Pasien Do Not
Resuscitate Pada Fase
Perawatan Menjelang Ajal.
Jurnal Keperawatan Indonesia, Vol 20 No.1 , ha 1-8. Diakses dari : http://www.neliti.cm/publicatio n/107335
Maria, I, O., Retty, R & Retno L (2016). Studi fenomenologi pengalaman perawat instalasi gawat darurat (igd) dalam merawat pasien terlantar pada fase end of life di rsud dr.
Saiful anwar malang. Jurnal
Ilmu Keperawatan, Vol:4, No.2
. hal 171-183 diakses dari : www.jik.ub.ac.id
Perron., N., J., Morabia., A & Torrenté A., D (2018). Evaluation of do not resuscitate orders (DNR) in a Swiss community hospital. Diakses dari http://jme.bmj.com/
Pham, J.C., Trueger, S., hilton, J.,
Khare, R. K., Smith, J. P., & Bernstein, S. L. (2011). Interventions to Improve Patient-centered Care During Times of Emergency Department Crowding . Academic Emergency Medicine. Vol 18 no 12.
Diakses dari: https://www.ncbi.nlm.nh.gov/ar ticle
Rohmah, D., F. (2015). Keharmonisan rumah tangga pada keluarga yang tidak memiliki anak (involuntary childless) studi kasus disusun krajan keluarahan sukorjo kecamatan malo kabupaten bojonegoro. Kesehatan psikologi. Diases dari : http//digilib.uinsby.ac.id/id/epri nt/4022
Saczynski, J, S., Ezra, G & Robert J, G. (2012). Increase in the proportion of patients hospitalized with acute myocardial infaction with do- not-resuscitate orders already in place between 2001-2007:a nonconcurrent prospective study. clin epdemiol . 4. 267- 274. Diakses dari : www.ncbi.nml.nih.gov
Tia, A,. Cornelia D, Y  & Nekada.
(2017). Hubungan Pengetahuan
Perawat Tentang Do Not
Resuscitation (Dnr) Dengan
Sikap Merawat Pasien Di Icu
Rsud Panembahan Senopati
Bantul . Jurnal Keperawatan Respati Yogyakarta, vol 4 no
2,ha 138-141. Diakses dari : http://nursingjurnal.respati.ac.id
/index.php/JKRY/index
Tia, A., Retty, R & Ika S, R.  (2015) Studi Fenomenologi: Pengalaman Perawat Dalam Merawat Pasien Dengan Do Not Resuscitate (Dnr) Di Ruang Icu Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Jurnal Medika Respat. ISSN : 1907 – 388. Diakses dari:http://nursingjurnal.respati. ac.id/index.php/article/downloa d