Mandala of Health Vol.14, No.1, Juni 2021 ISSN: 0216-3098 DOI: 10.20884/1.mandala.2021.14.1.3074

## KORELASI ASPARTATE AMINOTRANSFERASE TO PLATELET RATIO INDEKS (APRI) DENGAN DERAJAT KEPARAHAN HATI PADA PASIEN SIROSIS HATI (Studi kasus di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo tahun 2019)
Mahendra Aulia Rakhman 1 , Vitasari Indriani 2 , Dwi Arini E 3 1 Mahasiswa kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
2 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman 3 Departement Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal

## Soedirman

## ABSTRAK
Latar Belakang: Sirosis hati merupakan penyakit  hati kronis dengan ditandai  pergantian jaringan hati menjadi jaringan parut yang mengakibatkan penurunan fungsi hati. Diagnosis pasien secara gold standard untuk sirosis hati dengan cara invasif dinilai merusak jaringan. Pengembangan cara diagnosis dengan marker sekunder pada skor APRI dinilai cukup baik dalam  menentukan  penyaki  sirosis  hati.  Disisi  lain,  terdapat  metode  penilaian  derajat keparahan hati pada pasien sirosis hati menggunakan skor Child-Pugh . Skor APRI dan skor Child-Pugh didasari dari perhitungan marker sekunder yang diakibatkan kerusakan fungsi sel hepatosit. Hal ini sangat berguna dalam memprediksi diagnosis awal pasien sirosis hati menggunakan marker sederhana dan derajat  keparahan hati untuk menilai prognosis guna tatalaksana lebih lanjut.
Tujuan: Mengetahui korelasi skor APRI dengan derajat keparahan hati penderita sirosis hati di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Secara khusus bertujuan untuk mengetahui skor APRI dan skor Child – Pugh pada penderita sirosis hati Metode: Penelitian ini menggunakan rancangan cross sectional dengan sampel 31 pasien dengan diagnosis sirosis hati yang dipilih menggunakan teknik consecutive sampling. Data primer  diperoleh  dari  perhitungan  sampling  darah  satu  kali  waktu  dan  data  sekunder diperoleh  dari  catatan  rekam  medis  dari  pasien  dengan  diagnosis  sirosis  hati  dari  dokter penanggung jawab. Analisis hipotesis menggunakan uji korelasi pearson . Hasil: Hasil  uji pearson menunjukkan  perbedaan  signifikan  p=  0,024  (p<0,05)  dengan kekuatan hubungan r= 0,404 dan arah hubungan positif pada korelasi skor APRI dan skor Child – Pugh . Kesimpulan: Terdapat korelasi yang signifikan antara skor APRI dengan derajat keparahan hati pada pasien sirosis hati di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Skor APRI pada pasien sirosis hati rata – rata adalah 3, 107. Skor Child-Pugh untuk derajat keparahan hati rata – rata 8 atau dalam kategori Child-Pugh B atau sedang.
Kata kunci : Sirosis hati, skor APRI, dan skor Child-Pugh
Mandala of Health Vol.14, No.1, Juni 2021 ISSN: 0216-3098 DOI: 10.20884/1.mandala.2021.14.1.3074

## CORRELATION OF ASPARTATE AMINOTRANSFERASE TO PLATELET RATIO INDEX (APRI) WITH THE DEGREE OF SEVERITY LIVER ORGAN IN CIRRHOSIS HEPATIC PATIENTS
Mahendra Aulia Rakhman 1 , Vitasari Indriani 2 , Dwi Arini E 3 1 Medical Student, Faculty of Medicine Jenderal Soedirman University
2 Departement of Pathological Clinic, Faculty of Medicine Jenderal Soedirman University 3 Departement of public health, Faculty of Medicine Jenderal Soedirman University

## ABSTRACT
Background: Cirrhosis hepatic is a chronic liver disease characterized by the replacement of liver tissue into scar tissue resulting in decreased liver function. The patient's diagnosis is  gold  standard  for  cirrhosis  hepatic  by  invasive  assessment  cause  tissue  damage.  The development of the way of diagnosis with secondary markers is APRI score was considered quite good in determining cirrhosis hepatic. On the other to, there is a method for assessing the severity of the liver organ in patients with cirrhosis hepatic using the Child-Pugh score. APRI  scores  and  Child-Pugh  scores  are  based  on  the  calculation  of  secondary  markers caused by hepatocyte cell fungtional damage. This is very useful in the early diagnosis of cirrhosis hepatic patients using simple markers and predicting the severity of the liver organ to assess further prognosis and management.
Objective: To knowing the correlation of APRI index with the degree of severity liver organ in cirrhosis hepatic patients in RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Specifically, it aims to determine the APRI score and Child-Pugh score in patients with cirrhosis hepatic.
Methods:  This  study  used  a  cross  sectional  design  with  a  sample  of  31  patients  with  a diagnosis of cirrhosis hepatic which was selected using a consecutive sampling technique. Primary data were obtained from a one-time blood sampling calculation and secondary data were obtained from medical records from patients with a diagnosis of liver cirrhosis from the physician in charge. Hypothesis analysis using Pearson correlation test.
Resuls: Pearson test results showed a significant difference p = 0.024 (p <0.05) with the strength  of  the  relationship  r  =  0.404  and  the  direction  of  a  positive  relationship  on  the correlation of APRI scores and Child-Pugh scores.
Conclusions:  There  is  a  significant  correlation  between  APRI  scores  with  the  degree  of severity liver organ in cirrhosis hepatic patients in RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo . The average APRI score in  patients cirrhosis hepatic is  3, 107. The Child-Pugh score for  the degree of severity liver organ is 8 or in the category of Child-Pugh B or moderate category .
Keywords : Cirrhosis hepatic, APRI scores, and Child-Pugh scores

## PENDAHULUAN
Sirosis hati merupakan akibat dari penyakit hati kronis dengan ditandai penggantian jaringan  hati  oleh  jaringan  parut  dan  nodul  regeneratif.  Pergantian  jaringan  tersebut mengakibatkan  nekrosis  hepatoseluler  hingga  menurunkan  atau  hilangnya  fungsi  hati (Hendrawan et al. , 2010). Di dunia, prevalensi sirosis hati diperkirakan mencapai kisaran 25-100/  100.000  penduduk  (Ardiana  dan  Mariadi,  2019).  Angka  kejadian  sirosis  hati  di Indonesia akibat hepatitis B berkisar 21,2- 46,9% dan hepatitis C berkisar 38,7- 73,9% (Betty dan Christin, 2018). Data terakhir penelitian (Brady, 2015), menyatakan 3,5% pasien yang dirawat di sebuah rumah sakit umum bagian bangsal penyakit dalam adalah pasien dengan diagnosis sirosis hati.
Sekitar  1,4  juta  penduduk  yang  mengalami  sirois  hati  berakhir  menjadi    karsinoma hepar  (Farida et  al .,  2014).  Penyakit  sirosis  hati  mempunyai  komplikasi  yang  risikonya sangat  besar  menuju  karsinoma  hepar.  Pasien  karsinoma  hepatoseluler  (KHS)  dengan didahului  sirosis  hati  diketahui  berisiko  meningkatkan  perkembangan  KHS  3-4  kali  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  penyebab  lainnya.  Kanker  hati  ini  merupakan  kanker  paling sering terjadi dan menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab kematian terbanyak akibat kanker setelah kanker paru-paru dan kanker usus besar (Fitra et al ., 2018).
Proses  perkembangan  penyakitnya  diawali  dari  aktivasi  onkogen  dan  mutasi  gen penekan tumor yang diakibatkan oleh inflamasi berkepanjagan pada sirosis hati. Perubahan ini dapat memicu hepatokarsinogenesis (Hajiabbasi et al., 2015). Secara umum, jika sirosis hati  telah  menjadi  KHS  prognosisnya  bisa  menjadi  buruk.  Sebagian  besar  prognosis tergantung  pada  tahapan  perkembangan  penyakit,  tingkat  keparahan  penyakit  hati  yang mendasari, dan modalitas pengobatan yang sudah dilakukan.
Pemeriksaan  yang  umum  dan  menjadi gold  standard dalam  penegakan  diagnosis sirosis  hati  adalah  biopsi  dari  sel  hati.  Pemeriksaan  ini  dapat  menyebabkan  kerusakan jaringan  dan  kesakitan  pada  pasien  hingga  mempunyai  batasan  tertentu  dalam tatalaksananya (Hendrawan et al., 2010). Deteksi terjadinya sirosis hati sudah berkembang dalam berbagai penelitian. Perkembangan deteksi ini memunculkan metode lain yang relatif aman dan noninvasif. Hal ini dilakukan untuk mengurangi risiko yang tinggi akibat biopsi karena  bersifat  invasif. Aspartate  Aminotransferase  to  Platelet  Ratio  Index (APRI) merupakan  salah  satu  pemeriksaan  untuk  mendeteksi  dan  menilai  derajat  fibrosis  secara noninvasif.  APRI  terdiri  dari  perhitungan  nilai  hasil  pemeriksaan  dengan  mengevaluasi fibrosis  yang  diakibatkan  oleh  hepatitis  B  dan  hepatitis  C  (Herlida,  2018).  APRI  sebagai prediktor fibrosis mempunyai nilai sensitifitas sebesar 91,3% dan spesifitas 90,7% (Fitra et al., 2018).  Nilai  tersebut  merupakan  nilai  tertinggi  dibandingkan  dengan  penggunaan metode KING ’ s score dan  Fibrosis  4  (FIB-  4)  untuk  mendeteksi  fibrosisitas  pada  pasien sirosis hati. Perhitungan nilai APRI menggunakan marker yang diukur pada pasien dengan menghitung aspartat aminotransferase (AST) dan platelet dalam penilaian darah lengkap. Penilaian AST dalam APRI akan meningkat sedangkan jumlah platelet akan menurun pada kerusakan sel hati. Sel hati yang rusak ini secara tidak langsung akan mempengaruhi dari  fungsi  hati (fitra et  al., 2018).  Kerusakan  pada  sel  hati  dapat  dilakukan  pengukuran dalam  menilai  derajat  keparahan  hati  akibat  sirosis  hati  juga  dapat  dilakukan  secara  non- invasif. Pengukuran yang umum digunakan di Indoneisa adalah mayo/model for end-stage liver disease (MELD) dan skor Child-Pugh . Kedua skor ini dapat digunakan untuk menilai derajat  keparahan  hati  berdasarkan  marker  kerusakan  sel  hati (Hidayat et  al., 2009). Penggunaan  skor child-  pugh lebih  menggambarkan  kondisi  umum  pasien  sirosis  dan menilai perubahan multiorgan yang disebabkan oleh sirosis hati (Kam, 2017). Skor Child- Pugh juga lebih menggambarkan komplikasi kerusakan hati berupa asites dan eselopati hati sedangkan MELD tidak menggambarkan komplikasi multiorgan (Kemenkes, 2013).
Penelitian  sebelumnya  oleh  Herlida  tahun  2015,  menyatakan  adanya  keterkaitan khusus antara APRI dengan derajat keparahan hati pada pasien sirosis hati di instalasi rawat inap RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Oleh karena itu, peneliti ingin melakukan penelitian lebih lanjut terkait korelasi penggunaan APRI dengan derajat keparahan hati di RSUD Prof. dr.  Margono Soekarjo.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  menggunakan  rancangan  analitik  observasional  dengan pendekatan cross sectional . Setiap subjek diambil darah satu kali sebagai sampel penelitian, lalu  dilakukan  pengukuran  variabel  kemudian  hasilnya  dilakukan  analisis  data.  Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien sirosis hati di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo pada  bulan  Mei  –  November  2019.  Pengambilan  sampel  dipilih  menggunakan  teknik consecutive sampling dengan kriteria inklusi dan eksklusi tertentu. Hasil akhirnya sampel diperoleh sebanyak 31 pasien dengan diagnosis sirosis hati.
Data  dikumpulkan  dari  data  primer  dan  sekunder  dari  setiap  sampel.  Data  primer diperoleh  dari  sampling  darah  pasien  dalam  satu  waktu  tertentu  dan  kuisioner  yang ditanyakan  kepada  pasien.  Data  sekunder  diperoleh  dari  rekam  medis  pasien  pada  waktu sampling  darah  untuk  data  primer.  Kedua  data  tersebut  merupakan  komponen  data  yang berupa marker dalam darah dari skor APRI dan skor Child-Pugh.

## Alat dan Bahan
Alat pengumpulan data pada penelitian ini berupa rekam medis pasien, spuit, torniket, tabung pengumpul darah (EDTA, Asam Sitrat, dan non-EDTA), dan kuisioner. Pemeriksaan laboratorium pada setiap sampel berupa marker APRI dan Child-Pugh di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Marker tersebut terdiri dari AST, platelet, bilirubin total, albumin, dan PT. Bahan yang digunakan sesuai dengan kebutuhan alat untuk mengukur marker-marker tersebut. Penelitian ini menggunakan bahan habis pakai yang disediakan di ruangan uji.

## Jalannya Penelitian
Tahap  awal  penelitian  ini  sejak  diagnosis  pasien  sirosis  hati  yang  didapatkan  dari diagnosis  dokter  ahli  penyakit  dalam  di  RSUD  Prof.  dr.  Margono  Soekarjo.  Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik) dan pemeriksaan penunjang  (laboratoris,  USG,  dan/atau  CT-scan).  Subjek  yang  masuk  ke  dalam  kriteria inklusi dan eksklusi penelitian diberi lembar informed consent untuk dilakukan pengambilan sampel darah vena serta pengambilan data dari rekam medis pasien dalam satu waktu.
Penelitian ini menggunakan data primer dari samper darah pasien yang mausk dalam kriteria  inklusi.  Sampel  darah  yang  diambil  sebanyak  9cc  yang  dibagi  setiap  tabung  3cc. Pemeriksaan  laboratorium  pada  setiap  sampel  berupa  marker  APRI  dan  Child-Pugh  di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Marker tersebut terdiri dari AST, platelet, bilirubin total, albumin, dan PT. Sampel darah vena dikirim ke laboratorium Patologi Klinik untuk dihitung kadar  AST  serum  dan  hitung  jumlah  plateletnya.  Data  yang  sudah  lengkap  kemudian dimasukkan  ke  dalam  indeks  APRI  yang  dihitung  dengan  rumus diukur dengan satuan µg/L.
Data sekunder yang dicatat pada saat sampling darah berupa data terkait pemeriksaan fisik berupa asites dan ensefalopati hepatika serta pemeriksaan laboratorium berupa HBsAG dan Anti-HCV. Pengumpulannya dari kuisioner dan catatan rekam medis pasien. Data skor APRI diperoleh dari parameter laboratorium subjek.
Data skor Child-Pugh diperoleh dari parameter laboratorium subjek dan rekam medis pasien.  Sampel  darah  vena  yang  dikirim  ke  laboratorium  Patologi  Klinik  untuk  dihitung kadar bilirubin total, albumin, dan PT.  Data asites dan ensepalopati hepatika diperoleh dari rekam  medis  pasien dan kuisioner yang digunakan dalam penelitian ini. Data yang sudah
lengkap  kemudian  dimasukkan  ke  dalam  kategori  skor Child-Pugh sesuai  derajatnya menurut Kumar et al., tahun 2018.
Data yang terkumpul diproses dan dianalisis. Data dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam aplikasi statistik. Data untuk analisis univariat diolah menggunakan statistik deskriptif yang hasilnya dilaporkan dalam bentuk distribusi frekuensi dan persentase serta ditampilkan menggunakan tabel. Analisis bivariat menggunakan uji pearson dengan syarat uji parametrik terpenuhi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan pada 31 subjek yang terdiagnosis sebagai pasien sirosis hati dan sedang rawat inap di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo.
Tabel 1 . Hasil Univariat Usia Subjek Penelitian Kategori Jumlah (%) 26 – 35 tahun 2 6.5 36 – 45 tahun 1 3.2 46 – 55 tahun 13 41.9 56 – 65 tahun 8 25.8 66 – 75 tahun 7 22.6 Total 31 100
Keterangan: Kelompok kategori usia menurut Departemen Kesehatan tahun 2013 dibagi menjadi 5 kategori. Dewasa awal 26 – 35, dewasa akhir 36 – 45, lansia awal 46 – 55, lansia akhir 56 – 65, dan manula 66 – 75. (Sumber: Departemen Kesehatan, 2013)
Rata – rata usia pasien yang diperoleh mempunyai rentang usia lansia awal 46 – 55 tahun menjadi insidensi terbanyak. Hal ini sesuai dengan penelitian Hajiabbasi tahun 2015, menjelaskan bahwa kelompok pasien dengan diagnosis sirosis hati lebih banyak terjadi pada rentang usia 41  – 50 tahun.  Jumlah insidensi  terbanyak di  RSUD dr.  Soedarso Pontianak terjadi pada rentang usia 40 – 49 tahun dan 50 – 59 tahun atau total insidensinya sebesar 52% dari total sampel (Kumar et al., 2018). Kejadian sirosis hati yang rata - rata timbul dan meningkat  insidennya  pada  usia  lansia  awal  hingga  pada  lansia  akhir  dipengaruhi  oleh perjalanan penyakitnya. Sifat penyakit sirosis hati adalah chronic liver injury atau disebut penyakit hepar kronis yang membutuhkan waktu cukup lama hingga timbul keluhan (Lin et al., 2011). Menurut Wahyudi pada tahun 2017, menyatakan virus hepatitis B dan C yang menyerang hati mengakibatkan sirosis hati dalam waktu tidak kurang dari 20 tahun sejak terkena virus.
Tabel 2 . Hasil Univariat Jenis Kelamin Subjek Penelitian
Kategori Jumlah (%) Laki – laki 22 71 Perempuan 9 29 Total 31 100
(Sumber: Data Primer yang Diolah)
Distribusi data karakteristik pasien terkait jenis kelamin pasien sirosis hati didominasi oleh  laki-laki  sebanyak  22  pasien  atau  sebesar  71%  dari  total  sampel.  Jenis  kelamin perempuan  berjumlah  9  pasien  atau  sebanyak  29%  dari  total  sampel.  Penelitian  ini didominasi oleh jenis kelamin laki – laki yang dibuktikan dengan perbandingannya sebesar 7:  3 pasien laki  – laki banding  perempuan. Sejalan dengan penelitian Patasik et  al. tahun 2015  yang  mendapatkan  sampel  penelitan  sebesar  62,7%  pasien  dari  pasien  sirosis  hati dengan  jenis  kelamin  laki  –  laki.  Pasien  sirosis  hati  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo terbanyak terjadi pada laki – laki 74,5% dari total penderita sirosis hati (Lovena et al., 2017).
Hal ini diperkirakan jenis kelamin memiliki peranan pada terjadinya sirosis hati. Jenis kelamin  laki-laki  mempunyai  lingkungan  sosial  dan  gaya  hidup  yang  berbeda  dari perempuan,  menyebabkan  kecenderungan  laki-laki  memiliki  peluang  lebih  besar  untuk berkontak  dengan  virus  hepatitis  dan  mengkonsumsi  alkohol  atau merokok  yang  menjadi salah satu faktor risiko sirosis hati lainnya (Maharani et al., 2018). Penelitian Brady tahun 2015  menyatakan  kejadian  sirosis  hati  lebih  cenderung  dialami  laki  –  laki  karena  kadar estrogen  dalam  tubuh  yang  tidak  sebanding  dengan  perempuan.  Estrogen  merupakan hormon yang mampu menghambat proses proliferasi dari sel stellat dan fibrogenesis pada penderita sirosis hati.
Tabel 3 . Hasil Univariat Riwayat Penyebab Sampel Penelitian
Kategori Jumlah (%) Hepatitis B 15 48.4 Hepatitis C 1 3.2 Alkohol 3 9.7 Tidak diketahui 12 38.7 Total 31 100.0
Keterangan: Kelompok penyebab dari penyakit sirosis hati yaitu Hepatitis B, Hepatitis C, Alkohol, dan tidak diketahui. (Sumber: Patasik et al ., tahun 2015)
Penelitian  ini  juga  menunjukan  riwayat  penyebab  terbanyak  penyakit  sirosis  hati adalah  hepatitis  B.  Hal  ini  terbukti  berdasarkan  seromarker  hepatitis  B  marker  antigen (HbsAg) positif yang dilihat dari catatan rekam  medis pasien ditemukan sebanyak 48,4% dari seluruh sampel penelitian. Penelitian ini sesuai dengan penelitian Lovena et al. tahun 2017, penyebab utama penyakit sirosis hati di RSUP dr. M. Djamil Padang merupakan virus hepatitis  B  dengan  kejadian  sebanyak  51%  dari  total  sampel  penderita.  Menurut  data Riskesdas tahun 2013, jenis virus yang paling banyak menginfeksi penduduk di Indonesia sendiri  adalah  virus  hepatitis  B  (21,8%)  dan  hepatitis  A  (19,3%)  kemudian  akan  terus meningkat  terutama  terjadi  di  daerah  endemik 16 .  Penelitian  sebelumnya  memperkirakan perjalanan 15-20% pasien dengan hepatitis B kronik akan mengalami sirosis setelah 20-30 tahun.  Dibandingkan  dengan  pasien  yang  mengalami  hepatitis  C  dapat  menjadi  penyakit kronik selama 40 tahun sebelum akhirnya menjadi sirosis (Kumar et al., 2018).
Perjalanan  penyakit  akibat  infeksi  virus  diawali  dari  sel-sel  kupffer  yang menyebabkan proses inflamasi pada jaringan. Hal ini menyebab sel hepatosit yang sudah terinfeksi akan mengalami apoptosis. Sel yang sudah mati akan segera digantikan oleh sel stellat yang berada di hati. Sel tersebut segera menghasilkan matriks ekstraselular (ECM) serta sel tersebut mengalami diferensiasi menjadi sel mirip fibroblast. Perubahan sel tersebut di dorong oleh Transforming Growth Factor β (TGF-β) dan Tumor Necrosis Factor α (TNF- α) yang diinisiasi oleh sel kupffer. Hasil akhir dari ECM dan diferensiasi sel stellat menjadi jaringan kolagen yang menyebabkan fibrosis dari organ hati (Kam, 2017).
Tabel 4.4 Hasil skor APRI dan skor Child-Pugh pada sampel penelitian Sirosis Hati Min Max Mean ± SD p1 p2 Skor APRI 0,167 43,423 3,107 ± 2,808 0,000 0,165 Skor Child-Pugh 5 13 8,16 ± 0,72 0,031 0,169
(Sumber: Data primer dan sekunder yang diolah)
Data  penilaian  dari  setiap  marker  perhitungan  skor  APRI  dan  skor Child-Pugh dilakukan  uji  normalitas  data  dengan  uji Shapiro-Wilk .  Distribusi  yang  tidak  normal kemudian ditransformasikan data dan memperoleh hasil skor APRI (rata  – rata 3,107 dan p = 0,165) dan skor Child-Pugh (rata – rata 8 dan p = 0,169).
Skor  rata  –  rata  APRI  adalah  3,107  yang  menandakan  sudah  terjadi  sirosis  hati menurut Wai et al. Skor tersebut sudah melewati nilai sirosis hati 2,00 sehingga sudah positif terjadi fibrosis pada sirosis hati dengan menggunakan skor APRI menurut kriteria Wai et al . Hal ini sejalan dengan penelitian Fitra et al., tahun 2018 yang menyatakan diagnosis sirosis hati dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan ultrasonografi (USG) berbanding lurus dengan nilai  APRI  diatas  2,00.  Penelitian  ini  menunjukan  diagnosis  sirosis  hati  dengan menggunakan USG rata - rata memiliki skor APRI diatas 2,00. Penelitian ini menunjukan nilai  AST  yang  meningkat  berbanding  terbalik  dengan  penurunan  trombosit  pada  pasien sirosis hati yang diteliti sesuai dengan penelitian yang dilakukan Herlida tahun 2015. Pasien yang skor APRI lebih dari 2,00 mengalami peningkatan nilai AST  lebih dari 40U/ L dan nilai trombositnya turun dibawah 150.000/ mL.
Skor dalam penilaian derajat keparahan hati pada penelitian ini rata – rata 8 atau masuk dalam kategori sedang atau Child-Pugh B menurut Kumar et al. Tahap sedang dalam hal ini mengindikasikan derajat keparahan hati akibat sirosis hati sudah dalam tahap dekompensasi (Nurdjanah, 2014). Penelitian ini sejalan dengan penelitian Nessa et al., tahun 2017 yang menyatakan kualitas fungsional organ hati pasien dengan skor Child-Pugh kategori sedang lebih buruk dari kategori ringan. Fungsional organ hati tersebut bisa ditunjukan dari marker tidak spesifik dari bilirubin total, albumin, dan PT. Penelitian ini menunjukan nilai bilirubin total yang meningkat 2 - 3 kali lipat, albumin yang sudah mengalami penurunan dari nilai normal,  dan  PT  yang  memanjang  waktunya.  Kondisi  pasien  sebagian  besar  sudah mengalami  asites  minimal  atau  ringan  dan  pengukuran  ensefalopati  hepatika  melalui kuisioner  menggunakan  kriteria West  Haven dalam  kondisi  normal  atau  tidak  terjadi penurunan Glasgow Coma Scale (GCS).
Tabel 4.5 Hasil uji Pearson skor APRI terhadap skor Child-Pugh n Mean ± SD p r Skor APRI 31 3,107 ± 2,808 0,024 0,404 Skor Child-Pugh 8,16 ± 0,72
(Sumber: Data primer dan sekunder yang diolah)
Analisis data bivariat menggunakan uji pearson menunjukan nilai korelasi bermakna dari dua variabel p = 0,024 ( p < 0,05). Kedua data memiliki kekuatan korelasi r= 0,404 yang menunjukan kekuatan korelasi  tingkat  sedang.  Arah korelasi dari perhitungan uji korelasi adalah  korelasi  positif  sehingga  peningkatan  skor  APRI  akan  berbanding  lurus  dengan peningkatan skor Child-Pugh. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Hidayat et al. , pada tahun 2009 yang menyatakan hubungan antara skor APRI dengan skor Child-Pugh berkolerasi  arah positif  dengan kekuatan korelasi  r= 0,237.  Hal  ini juga  dibuktikan benar oleh penelitian Herlida tahun 2015 dengan jumlah sampel 87 pasien sirosis hati, skor APRI berkorelasi  dan  berbanding  lurus  dengan  kenaikan  skor Child-Pugh sebagai  keparahan tingkat kerusakan hati. Hal ini disebabkan fibrosis yang terjadi secara masif dan rusaknya sel hepatosit secara luas akan sangat mempengaruhi dari fungsional organ hati. Nilai skor APRI rata – rata sebesar 3,107 berbanding lurus dengan nilai derajat keparahan hati dengan skor Child-Pugh sebesar 8. Skor APRI tersebut menunjukan terjadinya fibrosis pada sirosis hati secara pasti. Skor skor Child-Pugh menunjukan penilaian klinis tingkat keparahan organ hati dengan kategori sedang.
Diagnosisi pasti dari skor APRI sesuai dengan penelitian Wai et al., dengan nilai batas minimal  adalah  2,00.  Hal  tersebut  dibuktikan  dari  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan penunjangnya USG dari setiap pasien yang dilihat dari catatan rekam medis sampel. Tanda dan gejala klinis dari pasien sirosis hati sesuai dengan penelitian Powers tahun 2016 yang menyatakan  pasien  sirosis  akan  tampak  berwarna  kekuningan  dan  terdapat  pembesaran
organ  hati  ( hepatomegaly ).  Pemeriksaan  penunjang  marker  APRI  dari  AST  berbanding terbalik dengan kadar platelet pada pasien. Hal ini sesuai dengan penelitian Wahyuni tahun 2016 yang menyatakan nilai AST akan meningkat sehubung dengan kerusakan sel hepatosit pada hati. Sejalan dengan penelitian Takemoto tahun 2015 menyatakan kadar trombosit akan semakin menurun akibat dari fibrosis di organ hati. Penelitian ini memiliki nilai AST dan platelet yang perbandingannya terbalik sesuai penelitian sebelumnya.
Sejalan  dengan  peningkatan  skor  APRI  pasien,  skor Child-Pugh pada  penelitian  ini diperoleh  dalam  kategori  sedang  atau Child-Pugh B.  Kategori  tersebut  diambil  dari penelitian Kumar et al., tahun 2018 yang memberikan kategori derajat keparahan hati dalam tiga tingkatan yaitu ringan, sedang, dan berat ( Child-Pugh A, B, dan C). Tingkat keparahan hati sedang dalam kategori tersebut menurut penelitian Nessa et al., tahun 2017 menyatakan kualitas organ hati yang semakin menurun.  Kualitas organ hati tersebut  dinilai dari kadar bilirubin  total,  serum albumin,  dan PT. Hal  ini sesuai  dengan temuan klinis  peneliti pada pasien sirosis hati bahwa kadar bilirubin total pasien meningkat dengan rata – rata 1,3mq/ dL,  kadar  serum  albumin  menurun  dengan  penurunan  rata  –  rata  1,1mq/  dL,  dan  PT memanjang  dengan  rata  –  rata  1,1  detik.  Skor Child-Pugh 8  juga  mengakibatkan  kondisi asites secara minimal dan kejadian ensefalopati hepatika ringan tetapi tidak menyeluruh pada semua sampel penelitian.
Kejadian  asites  sesuai  dengan  penelitian  Setiawan  tahun  2011  yang  menyatakan bahwa sirosis hati dengan skor Child-Pugh ≥ 7 secara pasti dapat ditemukan 4 dari 7 tanda klinisnya  (asites,  hepatomegali,  perdarahan  varises  (hematemesis),  kadar  albumin  yang rendah,  kadar  bilirubin  total  meningkat,  pemanjangan  PT,  peningkatan  tekan  vena  porta hepatika). Hal ini juga sesuai dengan penelitian Lovena et al., tahun 2017 yang menyatakan bahwa pada pasien sirosis hati dengan skor Child-Pugh A atau B bisa tidak ditemukan cairan asites terlalu banyak. Penilaian berikutnya adalah ensefalopati hepatika yang dinilai melalui kuisioner  yang  ditanyakan  peneliti  bersama  dokter  muda  di  RSUD  Prof.  dr.  Margono Soekarjo.  Kasus  tertentu  pada  beberapa  sampel  penelitian,  derajat  ensefalopati  hepatika sudah dicatat oleh dokter spesialis penyakit dalam di catatan rekam medis pasien. Penilaian dari sampel penelitian diperoleh rata – rata ensefalopati hepatika dalam kondisis ringan atau minimal. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Prio dan Wibowo tahun 2017 yang menyatakan ensefalopati hepatika bisa terjadi minimal dalam kategori skor Child-Pugh A, B, dan C karena hal tersebut berbanding dengan kategori temuan klinis pasien sirosis hati. Kondisi klinis ensefalopati hepatika minimal adalah asimtomatik atau dalam GCS normal nilainya 15.

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini tidak mengendalikan variabel potensial perancu sepeti tingkat fibrosis, jumlah kadar HbsAg dan kadar anti HCV. Peneliti juga membandingkan skor APRI dan skor Child-Pugh pada pasien dengan riwayat HBV, HCV, dan riwayat lain sehingga tidak spesifik pada salah satu penyebab sirosis hatinya. Keterbatasan penelitian ini tidak menyingkirkan kondisi atau penyakit lain dari pasien yang menyebabkan peningkatan dan penurunan kadar AST, bilirubin total, albumin, dan PT. Penelitian ini menggunakan pengukuran ensefalopati hepatika berupa kuisioner yang berdasarkan kriteria West Haven tetapi tidak merujuk pada Duphalac Test.

## KESIMPULAN
Korelasi  skor  APRI  pasien  sirosis  hati  di  RSUD  Prof.  dr.  Margono  Soekarjo berbanding  lurus  dengan  derajat  keparahan  sirosis  hati.  Peningkatan  skor  APRI  akan meningkatan derajat keparahan hati yang diukur dengan skor Child- Pugh . Skor APRI pada penelitian diperoleh skor rata – rata 3,107 yang berarti pasien telah mengalami fibrosis pada
hati.  Skor Child-  Pugh pada  penelitian  diperoleh  skor  rata  –  rata  8  yang  masuk  dalam kategori Child- Pugh B atau sedang.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  bapak/ibu  perawat  RSUD  Prof.  dr. Margono  Soekarjo  Purwokerto  dan  dosen-dosen  pembimbing  yang  telah  membantu  dan membimbing sehingga penelitian ini dapat terselesaikan dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Ardiana,  I  Wayan.,  Mariadi,  I  Ketut.  2019.  Hubungan  Antara  Klasifikasi  Child-Turcotte- Pugh  Dengan  Derajat  Varises  Esofagus  Pada  Pasien  Sirosis  Hati  Di  Rumah  Sakit Umum Pusat Sanglah. Jurnal Medika Udayana . 8(11):1- 8.
Betty.,  Christin,  Mei  Ika.  2018.  Cirrosis  Hepatis  With  Moderately  Differentiation Hepatocellular Carcinoma, Trabecular Pattern. Jurnal TM Conference Series. 2:367– 373.
Brady,  Carla.  2015.  Liver  Disease  in  Menopause. World  Journal  of  Gastroenterology . 21(25):7613-7620.
Farida, Yeni., Andayani, Tri M., Ratnasari, Neneng. 2014. Analisis Penggunaan Obat Pada Komplikasi Sirosis Hati. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi . 4(2):77–84. Fitra,  Riko.,  Faisal,  Arif.,  Gunarti,  Hesti.  2018. Korelasi  Antara  Skor  Aspartate Aminotransferase To Platelet Ratio Index Dengan Hepatic Artery Resistive Indexpada Pasien  Dengan  Sirosis  Hepatis. Lecture  of  Specialist  Doctor  Education  Program. UGM, Yogyakarta.
Hajiabbasi,  Asghar.,  Afshin,  Haniyeh.,  Masooleh,  Irandokht.,  Emami,  Mohammad  H., Parsa, Pooneh., Maafi, Alireza. 2015. The Factors Affrcting Bone Density in Cirrhosis . Journal Hepat Mon . 15(4):1–6. Herlida. 2015. Hubungan Skor APRI (Aspartat Aminotransferase To Platelet Ratio Index) Dengan Derajat Keparahan Sirosis Hati Di Rsud Dokter Soedarso Pontianak . Skripsi FK Tanjungpura, Pontianak.
Hidayat, Ganda., Ratnasari, Neneng., Maduseno, Sutanto., Purnama, Putut B., Nurdjanah, Siti.,  Indrati,  Fahmi et  al .  2009. Korelasi  Skor  APRI  Dengan  Tingkat  Keparahan Penyakit  Pada  Penderita  Sirosis  Hati. Bagian  Ilmu  Penyakit  Dalam  RSUD  Dr. Sardjito, Yogyakarta.
Kam, Michael. 2017. The Incidence of Liver Cancer in Prince of Wales Hospital. Journal of Smart Patient . 3:1-9.
Kementrian Kesehatan Nasional. 2013. Sirosis Hati di Indonesia 2013 . Kemenkes, Jakarta. Kumar, S. Arun., Rajendran, Babu., Nagarjun, S. R. Charu., Sakthivel. 2018. Predicting The Prognosis of Chronic Liver Disease: A Comparision Between Child–Pugh Score And Modelfor End Stage Liver Disease (MELD). Journal IAIM . 5(3):71-76.
Lin, ZH., Xin, YN., Dong, QJ., Wang, Q., Jiang XJ., Zhan, SH., et al. 2011. Performance of the Aspartate Aminotransferase-to-Platelet Ratio Index for the Staging of Hepatitis C- Related  Fibrosis:  An  Updated  Meta-Analysis  Hepatology. Journal  of  Hepatology . 53:3.
Lovena, Angela., Miro, Saptino., Efrida.2017. Karakteristik Pasien Sirosis Hepatis di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas . 6(1):5-12.
Maharani,  Shabrina.,  Efendi,  Dasril.,  Tampubolon,  Lucyana  A.  2018.  Gambaran Pemeriksaan Fungsi Hati pada Pasien Sirosis Hepatis yang Dirawat di Rumah Sakit Umum  Daerah  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  Periode  2013-  2015. Jurnal  Ilmu Kesehatan . 1(12):46–51.
Nessa, Marza., Yusuf, Fauzi., Mudatsir. 2017. Hubungan Child Pugh Score dengan Kualitas Hidup  pada  Pasien  Sirosis  Hati  di  Bagian  Penyakit  Dalam  RSUDZA  Banda  Aceh. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kedokteran Biomedis . 2(4):24-34.
Nurdjanah, Siti. 2014. Sirosis Hepatis: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed . Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia, Jakarta.
Patasik, Yunellia Z., Waleleng, Bradley J., Wantania, Frans. 2015. Profil Pasien Sirosis Hati Yang Dirawat Inap Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Agustus 2012 – Agustus 2014 . Jurnal e-Clinic (eCl). 3(1):342–347. Powers  AC.  2016. Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine,  19th  Edition .  The McGrawHill Companies, USA.
Prio, Prayudo., Wibowo, Adityo. 2017. Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis  Hepatik. Jurnal Medika Unila. 7(1):90-94 Riset Kesehatan Dasar. 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan . Kementrian RI, Jakarta.
Setiawan, Meddy. 2011. Hubungan Antara Kejadian Asites Pada Cirrhosis Hepatis Dengan Komplikasi  Spontaneous  Bacterial  Peritonitis. Jurnal  Unevirsitas  Muhammadiyah Malang . 7(15):79–93. Setiawati  M.  2009 .  Perbandingan  Validitas  Maddrey’s  Discriminant  Function  dan  Skor Child Pugh dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatitis . FK Universitas Diponegoro, Semarang.
Sitompul, Estahayati., Sorimuda, Jemadi. Karakteristik Pasien Sirosis Hepatis yang Dirawat Inap di  Rumah Sakit Santa Elisabet  Medan Tahun 2012-2014. Jurnal Epidemiologi FKM USU . 1:1-9.
Tungadi,  Novia. 2017. Hubungan Nilai  Prothrombin Time Dan Albumin Dengan Staging Pasien Sirosis Hepatis Di Rsup Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Periode Januari – Desember 2016. FK Hasanuddin, Makasar. Wahyudi, Heri. 2017. Penyebab Hepatitis di RSUP Sanglah. SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud, Denpasar.
Wahyuni,  Rasa  D.  2016.  Analisis  Derajat  Fibrosis  Hati  dengan  Fibroscan,  Indeks  Fib4, King’s  Score  dan  APRI  Score  Pada  Penyakit  Hepatitis  Kronis .  Jurnal  Kesehatan Tadulako . 2(2):1-72.
Wai, C. T., Greenson, J. K., Fontana, R. J., et al. 2003. A Simple noninvasive Index Can Predict Both Significant Fibrosis and Cirrhosis in Patients With Chronic Hepatitis C. Journal of Hepatology Michigan Medical . 38(2):518-521.
Yasin, Yulianti., Bahrun, Uleng., Samad, Ibrahim. 2015. Analisis Feritin Dan Ast To Platelet Ratio Index Sebagai Petanda Derajat Fibrosis Penyakit Hati Kronis. Jurnal Clinical Pathology And Medical Laboratory . 22(1):72-76.