## SJOGREN'S SYNDROME
Febtarini Rahmawati Bagian Patologi Klinik Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

## Abstrak
Sjogren's syndrome merupakan salah satu jenis penyakit auto imun non spesifik organ yang sering terjadi  secara bersamaan  dengan penyakit auto  imun  lainnya. Sebagian besar  diderita  oleh  wanita  usia diatas 40 tahun, dengan gejala kelenjar air liur dan air mata kering. Pemeriksaan laboratorium penyaring penyakit auto imun adalah ANA (anti nuklir antibodi) test . Bila pemeriksaan ANA (anti nuklir antibodi) positif, dilanjutkan pemeriksaan  konfirmasi auto antibodi imunoblotting , untuk mengetahui konsentrasi band  antibodi  anti-SSA/antibodi  terhadap sjogren's  syndrome antigen  A  (Ro)  atau  antibodi  anti- SSB/antibodi terhadap sjogren's syndrome antigen B (La) yang positif.
Kata kunci : Sjogren's syndrome , Auto imun, ANA test , anti-SSA, anti-SSB

## Abstract
Sjogren's syndrome is one of non specific organ autoimmune disease. The most of patients are women  more  than  40  years  old.  Xerostomia,  xerophthalmia,  keratoconjunctivitis  sicca  are  clinical manifestation.  ANA  test  (Anti  nuclear  antibody  test)  is  screening  test  for  autoimmune  disease. Immunoblotting test is confirmation test to know anti-SSA and anti-SSB concentration on band test. Keywords : Sjogren's syndrome, Auto immune, ANA test, anti-SSA, anti-SSB.

## PENDAHULUAN
Seorang ophthalmologist dari  Swedia
Henry Sjogren , mendapati pasien dengan gejala klinis  mata,  mulut  dan  bibir  yang  kering  di tahun  1993  karena  kelainan autoimmune yang progresif  perlahan/kronik,  berkaitan  dengan poliartritis  dan  bisa  berkembang  menjadi penyakit  sistemik  (Medifocus,2010).  Keadaan ini  merupakan  proses  inflamasi  kelenjar eksokrin  karena  infiltrasi  limfosit,  monosit  dan sel plasma ke kelenjar eksokrin dan jaringan
lainnya (file://G/sjogren's % 208. mht, 2010).
Sjogren's syndrome atau sicca complex adalah penyakit  inflamasi  kronik  yang  menyerang epitel  duktus  kelenjar  eksokrin.  Pasien menunjukkan  adanya  faktor  imunologis seperti rheumatoid factor, antinuclear antibodies dan antibodi terhadap epitel duktus salivari  serta  hipergamaglobulinemia  yang mengarah  kepada adanya aktivitas sel B  yang berlebihan (Baratawidjaja,2004)
Ada dua macam sjogren's  syndrome ,
primer dan sekunder (file://G/sjogren's % 208. mht, 2010). Sjogren's syndrome primer adalah penyakit autoimmune sistemik  dengan  target kelenjar  eksokrin  tanpa  didahului  oleh penyakit autoimmune atau  jaringan  ikat lainnya  dengan karakteristik  : xerostomia, xerophthalmia, keratoconjunctivitis sicca disertai  produksi autoantibodies spesifik untuk  Ro  RNA- binding protein.  Prevalensi diperkirakan  50% dari  semua  kasus Sjogren's syndrome adalah sjogren's  syndrome primer.
Sjogren's  syndrome sekunder  didefinisikan sebagai sjogren's syndrome disertai  penyakit autoimmune yang lain  seperti arthritis rheumatoid,  systemic lupus  erythematosus atau scleroderma (John B.Z.  2009,  Daniel P.S,  Abba  I.T,  1997).  Tiga  puluh  persen pasien  rematoid  arthritis.  Lupus  eritematosus sistemik dan skleroderma menderita sindroma Sjogren's sekunder (Esselbacher et al. 2002).
Sembilan puluh persen penderita sjogren's syndrome adalah  wanita,  dengan perbandingan rasio  wanita  dan  pria  9  :  1.  Pada  umumnya mulai  terjadi  di  usia  40-an,  rata-rata  usia  52 tahun  (Stephen  J.  M,  2008).  Faktor  resiko seseorang  terkena sjogren's  syndrome antara lain  usia  diatas  40  tahun,  wanita,  mempunyai keluhan  yang  berkaitan  dengan  penyakit autoimmune dan ada faktor keturunan sjogren's syndrome (Mayo clinic.com,2010).
Diperkirakan  1-2%  populasi  (4  juta  orang)  di Amerika menderita gejala sjogren's syndrome
(Medifocus,  2010).  Hanya  50%  yang  tegak diagnosisnya  karena  gejala  klinik  di  awal penyakit  tidak  spesifik,  sering  bertumpang tindih  dengan  penyakit  rematik  lainnya.  Nama lain dari sjogren's syndrome adalah Mickulicz's
disease, Gougerot's syndrome, Sicca syndrome ,autoimmune expcrinopathy (Yuliasih, 2006).

## PATOGENESIS
Penyakit autoimmune adalah  penyakit akibat  kegagalan  sistem  imun  untuk  mengenal antigen self sehingga  timbul  respons  imun terhadap  jaringan  tubuh  sendiri.  Penyakit  ini ditandai  oleh adanya antibodi terhadap jaringan tubuh sendiri (autoantibodi). Sjogren's syndrome merupakan penyakit autoimmune non spesifik  organ  (Oesman  F,  2003).  Reaksi imunologi  pada sjogren's  syndrome melibatkan sistem  imun  seluler  dan  humoral,  ditandai dengan  adanya  hipergammaglobulinemia  dan autoantibodi  di  sirkulasi.  Kelenjar  eksokrin dipenuhi  dengan  infiltrasi  dominan  limfosit  T dan  B,  terutama  daerah  sekitar  saluran  kelenjar atau duktus. Limfosit T  yakni sel T CD4+. Sel- sel ini  memproduksi interleukin  IL-2,  IL-4,  IL- 6, IL-1a dan TNF-a. Sitokin merubah fungsi sel epitel  dalam  mempresentasikan  protein  dan merangsang  apoptosis  sel  epitel  kelenjar. Infiltrasi  limfosit  yang  mengganti  sel  epitel kelenjar  eksokrin  menyebabkan  menurunnya fungsi  kelenjar  sehingga  menimbulkan  gejala klinik. Pada kelenjar saliva dan mata menyebabkan  keluhan  mulut  dan  mata  kering. Keradangan  pada  kelenjar  eksokrin  dijumpai pembesaran  kelenjar.  Faktor  genetik,  infeksi, hormonal  serta  psikologis  berperan  terhadap patogenesis  sehingga  sistem  imun  teraktivasi (Yuliasih, 2006).
Dua  fenomena sjogren's  syndrome yakni  infiltrasi  limfosit  kelenjar  eksokrin  dan hiperreaktivitas limfosit B. Proses sel B
oligomonoklonal  ditandai  oleh  adanya  rantai ringan monoklonal dalam darah dan urine serta immunoglobulin monoklonal yang dapat
m e n g e n d a p p a d a k e a d a a n d i n g i n ( cryoprecipitable ). Serum pasien
mengandung autoantibodi (Esselbacher et al) :
A n t i b o d i s p e s i f i k o r g a n : autoantibodi  kelenjar  saliva,  tiroid, mukosa  gaster,  eritrosit,  pancreas, prostat dan serat saraf. Autoantibodi ini dijumpai pada 60% pasien
sjogren's syndrome .
Antibodi non spesifik organ :  faktor reumatoid,  ANA,  anti-Ro(SSA), anti La(SSB).
Sjogren's  syndrome berhubungan  dengan faktor  genetik  HLA-B8-DRB1  03  (B8  DR3) haplotype,  HLA-DQA1  0501/  DQB1  0201 dengan  deret  asam  amino  yang  bervariasi  dari HLA- DQ  α  dan  HLA -DQB.  Retrovirus berperan terhadap terjadinya sjogren's
syndrome (Peakman M. Vergani D. 2009).
Gambar 1. Patogenesis sjogren's syndrome karena teraktivasinya sistem imun oleh infeksi virus. (http://www.nature.com/nrrheum/journal/v2/n5/fig-tab/ncprheum0173-F4.html. Nov 28, 2010)
A u t o a n t i g e n - a n t i b o d i k o m p l e k s
dipresentasikan dipermukaan sel dendritik plasmasitoid,  merangsang  produksi  interferon alfa.  Sitokin  mengaktivasi  sel  dendritik,  sel  T dan  dengan  bantuan  T  helper  sel  B  juga teraktivasi serta  menghasilkan autoantibodi. P r o l i f e r a s i s e l B y a n g b e r l e b i h a n ,
memproduksi  autoantibodi  antinuklir  yang berlebihan  pula.  Kompleks  imun  yang menumpuk di suatu jaringan, akan menyebabkan kerusakan jaringan / penurunan fungsi  jaringan  tersebut.  Pada Sjogren's syndrome targetnya  adalah  kelenjar  eksokrin, sehingga penumpukan antibodi antinuklir di
kelenjar  eksokrin  akan  menurunkan  fungsi kelenjar eksokrin. Dalam hal ini  yang terkena adalah  kelenjar  air  mata  dan  kelenjar  air  liur, sehingga  terjadi  penurunan  produksi  air  mata dan penurunan produksi air liur.

## GEJALA KLINIK
Gambaran  klinik sjogren's  syndrome sangat  luas,  berupa  eksokrinopati  (xerostomia, xerotrakea, keratokonjungtivitis sicca ) disertai g e j a l a s i s t e m i k a t a u e k s t r a g l a n d u l a r. Manifestasi ekstraglandular bisa mengenai
paru-paru, ginjal, pembuluh darah maupun otot. Manifestasi  ekstraglandular  lainnya  tergantung pada  penyakit  sistemik  yang  terkait  misalnya SLE,  AR,  sklerosis  sistemik.  Gejala  sistemik seperti  pada  penyakit autoimmune lainnya seperti  demam,  nyeri  otot,  poliartritis  non erosif. Raynaud's phenomena merupakan gangguan  vaskular,  biasanya  tanpa  disertai teleektasis  atau  ulserasi.  Meskipun sjogren's syndrome termasuk penyakit autoimmune jinak, sindrom  ini  bisa  berkembang  menjadi  suatu keganasan  karena  adanya  transformasi  sel  B (Yuliasih, 2006).
Gambar 2. Manifestasi klinis sjogren's syndrome. (sumber : Abbas, 2010)
Gejala  pada  mata  berupa xerophtalmia / mata kering dan terasa seperti berpasir, disebut s e b a g a i k e r a t o k o n j u n g t i v i t i s s i c c a ,
xerostomia /mulut  kering  disertai  atropi  papilla
filiformis dorsum lingua. Mulut kering dengan
produksi  air  liur  yang  sedikit  memicu terjadinya karies gigi, juga terjadi pembesaran kelenjar  air  liur  karena  infiltrasi  limfosit, monosit dan sel plasma

## PEMERIKSAAN LABORATORIUM

## HEMATOLOGI
Gambaran hematologi tidak spesifik seperti  pada  penyakit  autoimmune  disease lainnya. Pemriksaan rutin laboratorium hematologi didapatkan anemia ringan.
Sepuluh p e r s e n p e n d e r i t a d e n g a n l e u k o p e n i a , p e n i n g k a t a n L E D d a n 8 0 % hipergamaglobulinemia.

## IMUNOLOGI
P e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m u  n  t  u  k  mendeteksi  adanya  autoantibodi berguna  untuk  menunjang  diagnosis  penyakit sjogren's syndrome , yakni (Harrison, 2002) :
a. Antinuclear antibodies (ANA)
b. Rheumatoid factor (RF)
c. A n t i b o d i  y a n g  s p e s i f i k  u n t u k
sjogren's syndrome : Anti-SS-A/Ro dan Anti-SS-B/La
d. HLA-DR sel kelenjar
Antinuclear antibody ( ANA) dan antibodi spesifik sjogren's syndrome.
Antinuclear  antibody (ANA)  adalah antibodi terhadap komponen inti sel antara lain DNA,  RNA-protein complex,  histone dan centromere .  Pemeriksaan  untuk  mendeteksi ANA  dilakukan  dengan Immunofluorescence assay (IFA) atau Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Hasil ANA positif dengan cara ELISA,  dilanjutkan  dengan  IFA  untuk  melihat pola  pewarnaan  homogen,  perifer, speckled , nukleolar  atau centromere .  Pola  pewarnaan menggambarkan  autoantibodi  yang  terdapat dalam  serum.  Pola  pewarnaan  pada sjogren's syndrome adalah pola speckled adanya anti Ro
(SS-A) atau anti La (SS-B). Anti Ro (SS-A) dan anti  La  (SS-B)  berikatan  dengan  hYRNA.  Anti Ro  dan  Anti  La  sangat  berguna  sebagai petunjuk  bila  ANA  dan  anti  ds-DNA  negatif. Anti Ro mempunyai  hubungan dengan keadaan klinis  seperti  fotosensitif,  trombositopenia  dan subacute  cutaneous  LE  rash .  Wanita  yang menderita  SLE  dengan  anti  Ro  positif mempunyai resiko terjadinya SLE neonatal bila wanita tersebut hamil (Oesman F., 2003).
Gambar 3. Prinsip uji imunofluoresens tak langsung (indirect). (Handojo. I., 2003).
Autoantibodi terhadap Ro (SS-A) merupakan ribonukleoprotein yang terdiri dari hYRNA dan 60 k Da protein  sedangkan  anti- La  (SS-B)  suatu  partikel  ribonukleoprotein yang  berhubungan  dengan  RNA  polymerase III transkrip (Yuliasih, 2006).
Kira-kira 60% autoantibodi yang terdeteksi  pada  penderita sjogren's  syndrome adalah anti-SS-A dan 40% anti-SS-B.
Berdasarkan  berat  molekul  proteinnya,  anti-Ro (SS-A)  terdiri  dari  Ro60  dan  Ro52.  Anti-La (SS-B)  adalah  protein  47-kDa  berhubungan dengan RNAs synthesized oleh RNAP III. Anti- SS-A  dan  SS-B  bisa  dideteksi  dengan immunopresipitasi dan immunoblot (Rose N. R, 2002). Presipitasi antibodi SS-A/Ro terjadi pada 65-95%  pasien  dan  lebih  dari  90%  penderita sjogren's syndrome terdeteksi anti-
SS-A/Ro dengan pemeriksaan metode ELISA (Henry's, 2007).
Gambar 3. Autoantibodi terhadap Ro (SS-
A) dan La (SS-B).
(sumber: euroline immune, 2010) Pemeriksaan antinuklir antibodi dengan
ANA test digunakan  untuk  skrining  penyakit autoimun, dan pemeriksaan konfirmasi dengan metode imunoblot, tampak band-band autoantibodi  terhadap  autoantigen  komponen inti sel pada strip (Mc. Pherson, R. A. Pincus MR, 2007).
Gambar 4. Pemeriksaan autoantibodi dengan i m u n o b l o t , t a m p a k p i t a - p i t a y a n g menunjukkan adanya autoantibodi tertentu
sesuai  berat  molekul  dalam  satuan  kilodalton (sumber: Euroline, 2010)

## FAKTOR REMATOID
Faktor  rematoid  merupakan  antibodi terhadap determinan antigenik pada fragmen Fc dari  immunoglobulin  (Sudoyo  W.  et  al.  2006). Untuk  mengukur  antibodi  digunakan  uji aglutinasi pasif, bisa dengan  cara nephelometry atau  uji  ELISA  (Handoyo.  I.  2004).  Faktor rematoid  cukup  sensitif  untuk  Artritis rematoid tetapi  kurang  spesifik  karena  dapat  dijumpai pada penyakit autoimmune lain (SLE, sjogren's syndrome ),  penyakit  infeksi  bakteri  atau  virus dan  orang  sehat  (Oesman  F.  2003).  Sekitar  60- 70%  pasien sjogren's  syndrome terdeteksi faktor rematoid positif (

## Uji aglutinasi pasif.
Antigen  yang  digunakan  adalah  Ig  G yang  larut,  sehingga  untuk  menimbulkan aglutinasi,  antigen  tersebut  (Ig  G)  perlu diikatkan  atau  disalutkan  pada  suatu  partikel pengangkut ( carrier ) berupa :
a. Sel  darah  merah  domba  pada  uji Rose-Waaler atau
b. Partikel  lateks  pada  uji  aglutinasi lateks
Gambar 4. Penentuan uji faktor rematoid dengan cara aglutinasi pasif. (Indro Handojo, 2004)

## Deteksi  faktor  rematoid  dengan  cara

## Nephelometry
Mengukur  sinar  yang  terpancar  oleh adanya  agregat  dalam  larutan  yang  disebabkan oleh  ikatan  Ig  G  dengan  faktor  rematoid  yang terdapat dalam sampel penderita.

## Uji ELISA
Menentukan  faktor  rematoid  dengan metode  ELISA  menggunakan  ELISA  tak langsung  dengan  Ig  G  yang  dilapiskan  pada permukaan dalam sumuran lempengan polisteren  sebagai  antigen  dan  antihuman globulin  atau  Ig  M  berlabel  enzim  (konjugat) sebagai  detektor.  Selanjutnya  ditambahkan substrat  yang  berkromogen  dan  ditentukan absorbennya dengan microELISA reader (Handoyo I, 2004).
Sumber : Handoyo I, 2004

## PEMERIKSAAN MATA Tes Schirmer's
Tes  ini  untuk  mengevaluasi  produksi kelenjar  air  mata.  Tes  dilakukan  dengan menggunakan  kertas  filter  dengan  panjang  30 mm.  Kertas  diletakkan  di  kelopak  mata  bagian bawah,  dibiarkan  selama  5  menit.  Setelah  5 menit  kemudian  dilihat  seberapa  panjang pembasahan air mata pada kertas filter. Bila
pembasahan kurang dari 5 mm dalam 5 menit tersebut, maka tes positif.
Gambar 5. Schimer's test untuk mengevaluasi produksi air mata (http://www.gulfmd.com/dr articles/dryeyes dr Sandip-mitra.asp)

## Rose Bengal Staining
Keratokonjungtivitis merupakan sequele di kornea dan konjungtiva karena menurunnya a  i r m a t a . P e  n  g e  c a t a  n Rose  Bengal menggunakan  anilin  yang mewarnai  epitel  kornea  dan  konjungtiva. Dengan pengecatan, keratokonjungtivitis sicca tampak sebagai  keratitis puntata, dilihat dengan slit  lamp.  Score pemeriksaan  mata dengan Rose  Bengal staining adalah  0  –  3
pada  setiap  mata, kemudian  hasil  mata  kanan ditambahkan dengan mata kiri, maksimal nilai 9.  Dikatakan  positif  bila  hasil  penjumlahan kedua mata lebih dari 4.
Gambar 6. Rose Bengal staining, tampak ada daerah mata yang tercat merah (http://www.gulfmd.com/dr articles/dryeyes dr Sandip-mitra.asp)

## Sialometri
Sialometri  adalah  mengukur  kecepatan produksi kelenjar air liur tanpa adanya r a n g s a  n  g  a  n  p  a  d  a  k  e  l  e  n  j  a  r  p  a  r  o  t  i  s  , submandibula,  sublingual.  Pada sjogren's's syndrome terjadi penurunan kecepatan sekresi.

## Sialografi
Pemeriksaan  secara  radiologis  untuk menetapkan kelainan anatomi saluran kelenjar eksokrin.
Gambar 7. Pemberian kontras melalui saluran kelenjar parotis. Pada sjogren's syndrome didapatkan sialektasis yang difus berupa pungtata, cavitary atau pola destruksi, tanpa obstruksi duktus
(sumber :http://medlineplus.gov, 2010)

## Skintigrafi
Untuk  mengevaluasi  kelenjar  dengan menggunakan  99m Tc.  Melihat  ambilan  99m Tc di mulut selama 60 menit setelah diinjeksi intravena.
Biopsi  kelenjar  eksokrin,  tampak gambaran infiltrasi limfosit.
Gambar 8. Infiltrasi limfosit di kelenjar eksokrin (kelenjar air mata, kelenjar air liur) (sumber :http://www.steady health.com/articles/SS)

## DIAGNOSIS SJOGREN'S SYNDROME
Kriteria diagnosis Sjogren's syndrome adalah ( Wallach J., 2007) :
Sjogren's syndrome primer :
a. Gejala  dan  tanda  penurunan  sekresi kelenjar  air  liur,  mulut,  mata  kering. Dilakukan  pemeriksaan  pada  mata, kelenjar  saliva  serta  biopsi  kelenjar ludah minor.
b. Peningkatan  titer  faktor  rematoid ≥ 1: 320
c. Peningkatan titerANA ≥ 1 : 320
d. Anti-SS-A(Ro) atau SS-B (La)
antibodi positif.
e. Tidak didapatkan penyakit
autoimmune yang lain
Sjogren's syndrome sekunder :
a. SLE didapatkan pada 4% – 5% pasien sjogren's  syndrome dan sjogren's syndrome ditemukan  pada  50  –  98% pasien SLE
b. FR  didapatkan  pada ≤ 75%  pasien dengan sjogren's syndrome dan
sjogren's  syndrome ditemukan  pada 20% – 100% pasien RA.
c. Sirosis  biliar  primer  didapatkan  3% pada  pasien sjogren's  syndrome dan syogren's  syndrome didapati  pada
50%-100% pasien sirosis biliar.
d. Sjogren's syndrome pada polymyositis ,
skleroderma.
e. Tidak  ada  sarkoidosis,  HIV,  HTLV,
HBV,  HCV, preexisting  lymphoma, fibromyalgia ,  pembesaran  kelenjar
saliva  lain  dan  penyebab  keratitis sicca lainnya.
Diagnosis  awal  sulit  karena  gejala  tidak spesifik  dan  sering  baru  terdeteksi sjogren's syndrome setelah  gejala  lengkap  muncul  rata- rata setelah 6,5 tahun. Klasifikasi internasional
Sjogren's  syndrome tahun  2002  adalah (http://www.medical criteria.com) :
1. Minimal satu gejala mata berikut ini :
a. Mata kering lebih dari tiga bulan
b. Mata terasa seperti berpasir
c. Menggunakan  tetes  mata  lebih dari tiga kali sehari
2. Minimal satu gejala mulut berikut ini :
a. Mulut kering lebih dari tiga bulan
b. Kelenjar air liur bengkak
c. Sulit menelan bila makan makanan kering
3. Pemeriksaan mata :
a. Schirmer's test : ≤ 5 mm
b. Rose Bengal staining : score ≥ 4
4. Histopatologi  :  sialodenitis  limfositik fokal  di  kelenjar  air  liur  minor  ( score
≥ 1)  Lebih  dari  50  limfosit  per  4  mm 2
jaringan kelenjar.
5. Pemeriksaan kelenjar air liur :
a. Pemeriksaan sialometri didapatkan
k e l e n j a r s a l i v a y a n g t i d a k m e n g h a s i l k a n a t a u k u r a n g menghasilkan air liur (air liur ≤ 1,5 ml selama 15 menit)
b. Pemeriksaan sialografi kelenjar
parotis,  ada  sialektasis  yang  difus berupa  pungtata, cavitary atau pola yang destruksi (tanpa obstruksi duktus mayor) c. Pada pemeriksaan skintigrafi didapatkan  pengambilan  isotop yang  perlahan  dan  ada  sisa  atau ekskresi kelenjar yang lama.
6. Adanya  autoantibodi  terhadap  SS-A (Ro) atau SS-B (La).
Diagnosis Sjogren's syndrome primer bila :
1. Tidak  didapatkan  penyakit  autoimun yang lain
2. Empat  dari  keenam  kriteria  diatas positif
Kriteria  nomer  empat  (histopatologi) atau nomer enam (serologi) positif
3. Tiga  dari  empat  kriteria  ini  positif (nomer 3, 4, 5 dan 6)
Diagnosis Sjogren's syndrome sekunder adalah :
1. Ada penyakit autoimun yang lain
2. Satu  atau  dua  dari  kriteria  diatas positif  ditambah  dua  kriteria  nomer  3, 4 dan 5 positif

## KOMPLIKASI
Komplikasi  SS  meliputi  komplikasi  gigi dan mulut (karies gigi, infeksi jamur), g a n g g u a n p e n g l i h a t a n , p n e u m o n i t i s , penurunan fungsi  ginjal,  hepatitis kronis  non  A non  B  (karena  penyakit autoimmune )  atau sirosis hati, lymphoma , gangguan neurologi dan vaginitis (Mayo clinic.com,2010). Atropi papilla filiformis pada dorsum lidah, penurunan sekresi kelenjar mukosa saluran
napas,  saluran  cerna, gastroesophageal  reflux disease, artritis  non  erosif,  nefritis  interstitialis, pneumonitis  interstitial,  vaskulitis  sistemik, limfoma  dan  makroglobulinemia  (Esselbacher et  al).  Seorang  wanita  penderita sjogren's syndrome ,  didapatkan  peningkatan  kadar  anti- SS-A,  kemungkinan  mengandung  janin  dengan neonatal  lupus  atau  kasus  yang  jarang  terjadi yakni  dapat  menyebabkan congenital  heart block dan defisiensi homozigot C2 & C4 (Rose N.  R.  2002,  Mc  Pherson  R.  A.  2007).  Secara umum  prognosis  sjogren's  syndrome  baik. Prognosis menjadi buruk bila sjogren's syndrome disertai  komplikasi  organ  ekstra kelenjar atau keganasan limfoma non hodgkin's
( http : emedicine, Dec 4 2010).

## PENATALAKSANAAN
Terapi  sindroma Sjogren's ditujukan untuk  membantu  menurunkan  gejala  dan membatasi efek  merusak  dari  proses penurunan sekresi  mukosa,  yaitu  dengan  memberikan cairan pengganti. Pemberian tetes mata siklosporin,  terisol, liquifilm metilselulosa 0,5%, hypotears .  Bromheksin  48  mg/  hari  m  e m  p  e  r  b  a  i  k  i  m  a  n  i  f  e  s  t  a  s  i  s  i  k  a  . Hidroksiklorokuin  200  mg/hari  memperbaiki  p a r s i a l h i p e r g a m a g l o b u l i n e m i a d a n menurunkan antibodi Ig G terhadap La/SSB, meningkatkan hemoglobin dan menurunkan laju endap darah. Glukokortikoid dan obat imunosupresif  diindikasikan  pada  manifestasi ekstrakelenjar  misalnya  adanya  keterlibatan ginjal  atau  paru  dan  vaskulitis  sistemik.  Gel asam propionat dapat digunakan untuk
mengatasi kekeringan vagina. Pasien dianjurkan banyak minum. Diagnosis dan
pengobatan  lebih  awal  untuk  mencegah terjadinya  komplikasi.  (Esselbacher  et  al. 2002,  M  c  P  h  e  r  s  o  n  R  .  A  .  2  0  0  7  . http://emedicine.medscape.com).

## KESIMPULAN
Sindroma Sjogren's adalah suatu penyakit  autoimun  kronik  progresif  lambat yang  ditandai  dengan  adanya  serbukan limfositik kelenjar eksokrin dan menimbulkan gejala  mata  keratokonjungtivitis sicca dan oral  berupa xerostomia sehingga  penderita sulit  menelan  makanan  kering,  rasa  terbakar, karies  gigi  meningkat  dan  lidah  kering  serta pembesaran kelenjar air liur. Sepertiga pasien datang  dengan  manifestasi  ekstrakelenjar  dan sejumlah  kecil  mengalami  limfoma  maligna. Sembilan  puluh  persen  pasien sjogren's syndrome adalah  wanita.  Penyakit  dapat timbul tersendiri  (sindroma sjogren's primer) atau  berkaitan  dengan  penyakit  autoimun lainnya  seperti  artritis  rematoid,  lupus eritematosus sistemik atau skleroderma (sindroma sjogren's sekunder).
Serum pasien sindroma sjogren's mengandung  autoantibodi  terhadap  antigen non spesifik organ misalnya immunoglobulin, faktor  rematoid  serta  antigen  sitoplasma  dan inti  Ro/SSA,  La/SSB.  Autoantigen  Ro/SSA berikatan  dengan  RNA  HY1,  HY3  dan  HY4, sedangkan  protein  La/SSB  berikatan  dengan transkrip  RNA  III  polimerase.  Autoantibodi terhadap  spesifik  organ  misalnya  sel  duktus kelenjar  liur,  sel  kelenjar  tiroid  dan  mukosa lambung.
Pemeriksaan  laboratorium  berupa Anti- Nuclear Antibody (ANA test ), Rheumatoid
Factor (RF),  SS-A(Ro)  dan  SS-B(La),  laju endap darah yang meningkat dan peningkatan Imunoglobulin. Pemeriksaan mata dilakukan
Schirmer  test,  Rose  Bengal  test serta pemeriksaan  kelenjar  saliva  baik  produksi saliva,  skintigrafi  dan  biopsi  untuk  melihat adanya infiltrasi imfositik pada kelenjar saliva minor.
Penatalaksanaan untuk
membantu mengurangi  gejala  mata  dan  mulut  yang kering  yakni  dengan  memberikan  cairan buatan  dan  menstimulus  sekresi  kelenjar  air liur serta membatasi
komplikasi ekstrakelenjar lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas  A.K.,  Lichtman  A.H.,  2010.  Basic Immunology  Functions  and  Disorders of  the  Immune  System,  3th  edition. Saunders Elsevier. 173-187.
Baratawidjaja.  K.G.  2004.  6 th edition.  Basic Immunology. Indonesia University
press. 238.
Esselbacher  et  al.  2002.  Harrison.  Interna Principal. 13 th Edition. EGC. 1855-1857.
G:/Medifocus Guidebook on Sjogren's syndrome.mht, 2010).
http;//www.mayoclinic.com/health/sjogren'ssy ndrome/D500147/DSECTION=risk- factors,  complications.  November  14, 2010.

## Handoyo  I.  2004.  Imunoasai  Terapan  Pada
Beberapa Penyakit Infeksi.  Airlangga
University Press.264-267.
http://emedicine.medscape.com/article, 4 Dec
2010.
http://www.gulfmd.com/dr  articles/dryeyes  dr Sandip-mitra.asp, 22 Dec 2010.
http://medlineplus.gov, 22 Dec 2010.
http://www.medicalcriteria.com,  4  January, 2011.
Mc  PHEE  S.J.,  Papadakis  M.A.,  2008. Current Medical Diagnosis And Treatment,  47 th edition,  The  Mc  Graw
Hill Companies. New York. 735-738.
Mc Pherson R.A., Pincus M.R., 2007. Henry's Clinical  Diagnosis  and  Management  by Laboratory  Methods.  21th  edition, saunders Elsevier. 917-929.
Matsuda M.  et al. 2007. Seronegative Sjogren's s y n d r o m e w i t h a s y m p t o m a t i c  autoimmune  sclerosing  pancreatitis. Clinical Rheumatology. 26: 117-119.
mhtml:file://G:/sjogren's%208.mht.November 14, 2010.
Nordmark  G.  et  al.  2006.  Mechanisms  of Disease  :  Primary  Sjogren's  syndrome and  type  1  Interferon  system.  Natclin Pract  Rheumatol  2  :  262  –  269  doi:10. http://www.nature.com/nrrheum/journal /v2/n5/fig-tab/ncprheum0173-F4.html. Nov 2010.
Oesman.  F. 2003.  Laboratory  Diagnosis  of  A u t o i m m u n e d i s e a s e . I n d o n e s i a University press.60-73.
Peakman M.  Vergani D. 2009. Basic and
Clinical  Immunology.  Second  Edition.
Churchill Livingstone Elsevier. 184-185.
Rose  N.  R.  et  al.  2002.  Manual  of  Clinical Laboratory  Immunology.  Sixth  edition. Second  book.  ASM  Press.  Washington, DC. 943-953.
Stites  D.P.,  Terr  A.I.,  Parslow  T.G.,  1997.
Medical  Immunology, 9 t h edition,
A p p l e t o n  &  L a n g e  S t a m f o r d , Connecticut. 456-468. Sellam  J.  et  al.  2008.  Is Inhibitor  of differentiation  3  involved  in human p r i m a r y S j o g r e n ' s s y n d r o m e ? Rheumatology. 47:437-441.
www.euroimmune.de , November 11, 2010.
Wallach J. 2007. Interpretation of Diagnostic Tests. Eighth edition. Lippincott Williams & Wilkins. 1040.
Yuliasih,  2006.  www.interna.or.id.  Sjogren's syndrome.  Fourth  edition.  Indonesia University.1193 – 1195.
Zabriskie.  J.B.  2009.  Essential  Clinical Immunology.  Cambridge  University press. www.cambridge.org. 187-189.
Reviewer : Dr. Dorta Simamora. M.Si