## PEMBERIAN TERAPI EXTERNAL COOLING PASIEN DEMAM AKIBAT SEPSIS BERAT ATAU SYOK SEPSIS DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Dewi Rachmawati 1
1.Program Studi D3 Keperawatan Blitar, Poltekkes Kemenkes Malang *Email: rachmawati_dewi13@yahoo.com

## Abstrak
Demam  merupakan  respon  alami  dari  dalam  tubuh  yang  bermanfaat  dalam  melawan  infeksi  akan  tetapi demam  ini  juga dapat  membahayakan tubuh apabila tidak dikontrol. Demam pada pasien dengan sepsis berat  atau  syok  sepsis  dapat  menyebabkan dysregulated respon  inflamasi.  Metode literature  review ini adalah mengumpulkan dan melakukan analisa textbook dan artikel yang terkait pemberian terapi external cooling pada pasien demam dengan penyebab sepsis berat atau syok sepsis . Sumber literature review dari textbook dan artikel elektronik seperti ScienceDirect, World Health Organisation, Google Scholar, PubMed dan  ClinicalKey  dengan  kriteria  textbook  dan  artikel  yang  dipublikasi  selama  periode  2000-2015. Pemberian terapi external cooling pada pasien demam akibat sepsis berat atau syok sepsis dilakukan dengan menggunakan cooling blankets atau selimut air-circulating  cooling, seka ( sponge baths ) , water blankets atau wraps ice packs, atau cooling pads dengan kecepatan pendinginan sampai dengan 1,5 ο C per jam untuk mencapai target temperatur 33 O C atau 32-34 O C. Kondisi pasien di observasi agar tidak terjadi shivering dan  dilakukan  pemeriksaan  elektrolit,  BGA  dan  EKG  setiap  6  jam.  Setelah  dilakukan external  cooling selama 24 jam atau lebih segera rewarming dengan kecepatan 0,2 ο C-0,33 ο C per jam selama 8 jam atau > 12 jam diikuti pemeriksaan laboratorium, vital sign, EKG dan pencegahan terjadinya shivering. Observasi ketat dilakukan untuk mencegah terjadinya efek samping dari eksternal cooling. External cooling salah satu terapi  yang  memberikan  efek  protektif  dengan  memodulasi  respon  inflamasi  dan  mensupresi  reaksi inflamasi, menghambat pembentukan apoptosis, radikal bebas, agregrasi platelet, menurunkan kecepatan metabolisme dan menghambat pertumbuhan endotoksin pada pasien demam akibat sepsis atau syok sepsis
Kata kunci: Demam, Instalasi Gawat Darurat, Sepsis, External Cooling

## Abstract
Fever is a natural response from the body that is useful in fighting infection but this fever can also harm the body  if  not  controlled.  Fever  in  patients  with  severe  sepsis  or  septic  shock  can  cause  dysregulated inflammatory responses. Method literature review this  is to  collect and do textbook analysis and related articles giving therapy external cooling on patient fever with cause severe sepsis or septic shock. Source literature  review  from  the  textbook  and  article  electronic  as  ScienceDirect,  World  Health  Organization, Google Scholar, PubMed and ClinicalKey with textbook criteria and the article published for period 2000- 2015.  External  cooling  therapy  in  febrile  patients  due to  severe  sepsis  or  septic  shock  is  done  by  using cooling  blankets  or  blanket-circulating  cooling  water,  wipe  (sponge  baths),  water  blankets  or  wraps  ice packs or cooling pads with cooling speeds of up to 1,5°C per hour to reach a temperature target of 33°C or 32-34°C. Conditions patients  in the observation that no occur shivering and do examination  electrolyte, BGA and ECG every 6 hours. After doing external cooling for 24 hours or more immediately rewarming with speed 0,2°C-0,33°C every hour for 8 hours or> 12 hours followed by laboratory tests, vital signs, ECG and  prevention  of  shivering.  Tight  observation  is  done  to  prevent  side  effects  from  external  cooling. External  cooling  is  one  of  the  therapies  that  provide  protective  effects  by  modulating  the  inflammatory response  and  suppressing  inflammatory  reactions,  inhibiting  the  formation  of  apoptosis,  free  radicals, platelet aggregation, decreasing the speed of metabolism and inhibiting endotoxin growth in patients with fever due to sepsis or septic shock
Keyword: Fever, Emergency Department, Septic, External Cooling

## Pendahuluan
Demam atau fever adalah peningkatan  suhu  tubuh  ≥38,3 O C  dari suhu normal. Deman atau fever ini bukan merupakan penyakit akan tetapi merupakan suatu gejala yang mendasari penyakit  tertentu.  Adanya  demam  atau fever ini  menunjukkan  adanya  respon tubuh  terhadap  infeksi  (Launey et  al,
2011).  Ketika  demam  atau  fever  ini disebabkan  oleh  infeksi  maka  pasien akan  didiagnosa  dengan  sepsis.  Sepsis merupakan respon sistemik tubuh terhadap  infeksi  yang  dimanifestasikan dengan penyakit yang terus berkembang atau  berkelanjutan  dari  abnormalitas tanda  vital  ringan  sampai  kolaps kardiovaskuler (Saltzberg, 2013). Pasien dengan  sepsis  berat  90%  pasti  deman atau fever dan  10-20%  mengalami hipotermia sehingga pasien demam pada sepsis  merupakan  tanda  perburukan outcome yang  berhubungan  dengan peningkatan mortalitas 40-60% (Schortgen, 2012).
Demam  merupakan  respon  alami dari dalam tubuh yang bermanfaat dalam melawan  infeksi  akan  tetapi  demam  ini juga dapat membahayakan tubuh apabila tidak dikontrol. Demam atau fever akan mengaktivasi  leukosit  dan  produksi pyrogenic cytokines termasuk
interleukin  (IL-1β,  THFα,  IFNλ  dan protaglandin  E 2 )  untuk  menormalkan pusat thermoregulator. Akan tetapi pada pasien  demam  dengan  sepsis  berat  atau syok sepsis terjadi stress atau kerusakan sistem  thermoregulasi  maka  terjadi kegagalan  kompensasi  dan  induksi patogen semakin menyebabkan dysregulated respon  inflamasi.  Adanya kolap  mikro  sirkulasi  maka  organ  dan jaringan  akan  mengalami  kerusakan karena  penurunan  pengiriman  oksigen dan  nutrisi  baik  ke  organ  maupun jaringan.  Ditambah  lagi  adanya  demam pada sepsis akan meningkatkan metabolisme  rate  6-7%  pada  setiap kenaikan 1 ο C temperatur, meningkatkan kebutuhan oksigen (oxygen demand ) dan vassopressor sehingga akan
menstimulasi pengeluaran respon inflamasi yang semakin banyak, menstimulasi  produksi apoptosis yang merupakan jalan untuk terjadi kerusakan sel  pada  organ  tubuh,  meningkatkan kerusakan  protein  ( denaturasi  protein ) dan degradasi organ intraseluler. Kerusakan organ tersebut bisa terjadi di otak,  ginjal,  jantung  yang  akhirnya terjadi multiple  organ  disfunction yang menyebabkan kematian langsung (Schortgen,  2012;  Zaaqoq  &  Yende,
2013;  Shime et  al ,  2013;  Huet et  al,
2007).
Demam dengan tanda syok tersebut  merupakan  gejala  umum  yang diperlihatkan  di  unit  gawat  darurat  dan memerlukan  penilaian  dan  penanganan secara  tepat.  Salah  satu  penanganan demam  pada  pasien  septis  berat  atau syok  sepsis  yang  dianjurkan  adalah External  cooling (Saltzberg,  2013).
External  cooling merupakan  salah  satu terapi  untuk  menurunkan  efek  atau komplikasi yang serius dari demam pada pasien sepsis. External cooling merupakan salah satu pilihan yang dapat digunakan  untuk  mengontrol  demam pada  pasien  dengan  sepsis  tanpa mengekspos pasien dengan efek samping  dari  obat  antipiretik  seperti peningkatan  resiko  perdarahan  dan toksisitas  pada  ginjal  maupun  hati. Eksternal cooling yang dilakukan selama 24 jam dengan mempertahankan suhu tubuh antara 32 O C dan 34 O C pada pasien syok sepsis atau sepsis berat dapat berefek pada lima area pokok patofisiologi  syok  sepsis  akibat  demam seperti  pertama,  menghambat  inflamasi dengan mengurangi pengeluaran mediator inflamasi. Kedua, menghambat apoptisis dengan
mempengaruhi  ekspresi  gen.  Ketiga,
dengan eksternal cooling akan menghambat  tromboxane  A2  yang menstimulasi  agregrasi  dan  adhesi leukosit dimana keduanya berkontribusi dalam pembentukan mikrotrombin.
Keempat, menurunkan kecepatan
metabolisme 6-7% setiap 1 O C penurunan suhu tubuh dengan penurunan  produksi  energi,  konsumsi oksigen  dan  produksi  karbondioksida. Kelima, menghambat pertumbuhan bakteri  dan  endotoksin.  Selain  itu eksternal cooling juga dapat menurunkan cardiac output dan meningkatkan vaskular tone (Schortgen, 2012;  Johansen et  al, 2015;  Russell, 2012).
Penggunaan eksternal cooling pada pasien sepsis berat atau syok sepsis ini  telah  dilakukan  beberapa  penelitian. Berdasarkan  RCTs  Schortgen et  al (2012)  menyatakan  bahwa external cooling ini  aman,  dapat  menurunkan penggunaan vasopressor dan menurunkan  mortalitas  awal  pasien dengan syok septik. Diperkuat penelitian Johansen et al (2015) yang menyatakan dengan mild  hipotermia maka  akan meningkatkan  fungsi coagulopaty pada pasien  sepsis  syok,  dimana  efek  positif hal  tersebut  adalah  akan  meningkatkan survival pada pasien.
Akan  tetapi  pemberian eksternal cooling ini  juga  terdapat  beberapa  efek samping  pada  pasien  sepsis  dengan demam antara lain menggiggil, peningkatan produksi laktat dan terjadinya  aritmia  (Sadaka  et  al,  2013). Oleh  karena  itu  berdasarkan  ulasan diatas  akan  dibahas  lebih  detail  terkait intervensi  pemberian external  cooling pada pasien demam dengan sepsis berat atau syok septik.

## Metode
Metode  yang  digunakan  dalam
literature review ini adalah mengumpulkan  dan  melakukan  analisa textbook dan artikel yang terkait dengan pemberian  terapi external  cooling pada pasien  demam  dengan  penyebab sepsis berat atau syok sepsis . Sumber literature review ini  diperoleh  dari  textbook  dan artikel  elektronik  seperti  ScienceDirect; World  Health  Organisation,  Google Scholar,  PubMed  dan  ClinicalKey dengan kriteria textbook dan artikel yang dipublikasi selama periode 2000-2015.

## Hasil
Apabila ada pasien datang dengan deman  ke  unit  gawat  darurat  maka dilakukan triage untuk mendeteksi awal
adanya  sepsis  atau  syok  sepsis  dengan memeriksa heart rate, respirasi rate, suhu tubuh  dan  saturasi  oksigen.  Masing- masing  aitem  pemeriksaan  tersebut mempunyai  score  apabila  pada  pasien didapatkan  nilai  ≥2    maka  segera konfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium terutama pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui jumlah leukosit  dalam  darah.  Apabila  jumlah leukosit  didalam  darah  (>12.000/mm 3 )
atau leukopenia (jumlah leukosit <4000/mm 3 ) maka kemungkinan pasien mengalami  sepsis  atau  jika  disertai hipotensi  mungkin  terjadi  syok  sepsis. Jika sudah demikian maka tindakan yang dilakukan  adalah  menurunkan  demam pasien  untuk  mencegah  perburukan outcome  dengan  memberikan  terapi salah satunya adalah external cooling.
External  cooling adalah  terapi untuk menurunkan suhu tubuh sampai 33 O C atau 32-34 O C. Sebelum pelaksanaan pemberian terapi tersebut harus dilakukan  pemeriksaan  secara  lengkap mulai  PTT  APTT,  BGA,  EKG  dan elektrolit. Setelah semua hasil
pemeriksaan diketahui dan normal maka proses  induksi  cooling  dapat  dimulai dengan  menggunakan cooling  blankets atau  selimut air-circulating  cooling, seka ( sponge baths ) , water blankets atau
wraps  ice  packs, atau cooling  pads dengan  kecepatan  pendinginan  sampai dengan  1,5 ο C  per  jam  untuk  mencapai target  temperatur  33 O C  atau  32-34 O C.
Pada saat proses ini di observasi kondisi pasien  agar  tidak  terjadi shivering dan dilakukan  pemeriksaan  elektrolit,  BGA dan  EKG  setiap  6  jam.  Apabila  telah dilakukan external  cooling selama  24 jam atau lebih segera rewarming dengan kecepatan  0,2 ο C-0,33 ο C per jam selama 8  jam  atau  >  12  jam  dengan  diikuti pemeriksaan  laboratorium, vital  sign, EKG dan pencegahan terjadinya shivering. Saat rewarming harus dilakukan  monitoring  secara  hati-hati pada  pasien  terutama  jika  terjadi hipotensi  karena  vasodilatasi  pembuluh darah, apabila diperlukan berikan support hemodinamik dengan memberikan  cairan,  inotropik  dan vasopresin untuk mempertahankan tekanan perfusi otak dan MAP.
Setelah  proses  rewarming  selesai maka  tetap  dilakukan  observasi  secara ketat  untuk  mencegah  terjadinya  efek samping  dari  eksternal  cooling.  Dalam proses  ini  yang  menjadi  catatan  adalah semua  harus  dipersiapkan  sebelum cooling dilakukan, ditentukan lama atau durasinya, metode  yang akan dilakukan dan  proses  rewarming  tidak  boleh
dilakukan  secara  cepat  untuk  menjaga hemodinamik tetap stabil.

## Pembahasan
Pada pasien demam dengan sepsis pemberian terapi external cooling masih kontroversial  atau  menjadi  perdebatan terutama belum diketahui efek hipotermia  terhadap  sepsis  secara  jelas.
Beberapa penelitian menyebutkan External cooling dengan mild hipotermia direkomendasikan  untuk pasien  dengan  post-resusitasi  yang terbukti meningkatkan neurologis outcome  dan  menurunkan  mortalitas (Saltzberg, 2013; Pil Rim et al , 2012; Li et  al, 2015).  Berdasarkan  Blair et  al menyatakan  bahwa external  cooling merupakan  terapi  yang  tepat  untuk demam  pada  pasien  sepsis.  Diperkuat oleh  RCTs  Schortgen  (2012)  dalam penelitiannya  bahwa external  cooling ( cooling  blanket atau cold  bed  sheets ) untuk pasien demam dengan septik syok berhubungan dengan penurunan vassopresor untuk mempertahankan MAP 65 mmHg dalam 12-24 jam setelah pemberian  dan  menurunkan  mortalitas pasien demam dengan syok sepsis.
Penelitian  lain  oleh  Huet et  al (2010)  menyatakan  durasi  kerusakan
sirkulasi  dapat  dikurangi  ketika  pasien dilakukan  treatment  external  cooling sampai normothermia (36 O C). Terapi ini bermanfaat  untuk  pasien  dengan  sepsis dengan  mencegah  terjadinya  koagulasi, terbukti dalam penelitian Johansen et al (2015)  yang  menyatakan  bahwa  mild hipotermia dapat meningkatkan fungsional  coagulopathy pasien  demam dengan  sepsis  atau  syok  sepsis  yang secara  otomatis  dapat  meningkatkan survival pasien.
Pemberian eksternal cooling pada pasien  demam  dengan  sepsis  juga memberikan  manfaat  antara  lain  adalah pertama,  memberikan  efek  protektif dengan  memodulasi  respon  inflamasi dan mensupresi reaksi inflamasi. Reaksi inflamasi  yang  dimulai  1  jam  dan bertahan selama 5 hari setelah pengeluaran  endotoksin,  dimana  agen anti  inflamasi  akan  mengeluarkan mediator  yang  menstimulasi  inflamasi dan respon immune yang akan memperparah inflamasi sehingga dengan external  cooling jika  respon menjadi  terkontrol  dan  adaptif  akan menjadi protektif agen yang mensupresi agen proinflamasi dan faktor antiinflamasi. Kedua, menurunkan produksi radikal bebas. Adanya inflamasi dalam tubuh maka tubuh akan
menstimulasi pengeluaran radikal bebas yang  dapat  merusak  sel,  sehingga dengan eksternal  cooling maka  akan menstimulasi pengeluarkan anti oksidan endogen yang dapat mengurangi jumlah radikal  bebas  sehingga  dapat mencegah oksidasi  sel-sel  yang  menyebabkan kerusakan sel di organ. Ketiga, membloks  apoptosis  dan  terjadinya disfungsi  mitokondria.  Pada  iskemia yang telah terreperfusi maka sel-sel akan mengalami recovery dengan  variasi derajat, ada yang menjadi nekrosis atau mengalami  kematian  sel  (apoptosis). Sehingga dengan terapi hipotermia maka akan  memblok  lebih  awal  tahapan apoptosis  dan  waktu  untuk  pemberian terapi  terbatas  (ada  terapeutik window) untuk mencegah sampai terjadi kematian sel-sel  tersebut  (Pil  Rim  et  al,  2012; Russel et al, 2012).
Selain  itu  pemberian external cooling juga
mempengaruhi patofisiologi  syok  sepsis  yang  lain seperti sebagai anti trombotik, menurunkan  metabolisme  tubuh  dan menghambat  pertumbuhan  bakteri  atau toksin.  Anti  trombotik  ini  dapat  terjadi jika terdapat hambatan terhadap thromboxane  A2  yang  menstimulasi agregrasi  platelet  dan  adhesi  leukosit
yang keduanya dalam sepsis
berkontribusi dalam pembentukan protombine.  Disamping  itu  sintesis koagulasi  juga  berkurang  pada  suhu 33 O C  atau  dibawahnya  (Johnsen et  al , 2015). Dibuktikan oleh RCTs Johnsen et al  (2015)  pada  100  orang  pasien  yang terbagi  dalam  kelompok  kontrol  dan kelompok intervensi atau diberi external cooling didapatkan  hasil  bahwa  pada kelompok  pemberian  hipotermia  atau external  cooling fungsi coagulopaty meningkat  selama  proses  hipotermia yang  hasilnya  sangat  berbeda  pada kelompok kontrol.
Pengaruh  external  cooling  pada patofisiologi  syok  selanjutnya  adalah penurunan kecepatan metabolisme 6-7% untuk setiap 1 Ο C pengurangan temperatur  yang  akan  mengurangi kebutuhan  oksigen,  terdapat  persediaan phospate  dan  energi  serta  mencegah produksi  laktat  dan  terjadinya  asidosis sehingga  mencegah  perburukan injury ketika  supplay  oksigen  berkurang  atau terhambat. Kedua, menghambat neuroexcitotoxicity .  Adanya  iskemik jaringan  akibat  hipoperfusi  juga  akan menstimulasi  pengeluaran  asam  amino excitatory dan  glutamat  yang  dapat menyebabkan excitotoxicity .  Dimana adanya penurunan ATP akan
menstimulasi  pengeluaran  glutamat  dan tertumpuknya  ion  calsium  didalam  sel sehingga  sel  menjadi hiperexcitability (kerusakan excitotoxic )  yang  dapat menyebabkan  cedera  lebih  lanjut  dan kematian  sel  setelah  reperfusi  dan normalisasi  kadar  glutamat.  Dengan terapi hipotermia maka akan mengurangi pengeluaran asam amino excitatory dan meningkatkan transporter glutamat sehingga kerusakan akibat
neuroexcitatory dapat  dicegah.  Ketiga, menghambat  pertumbuhan  bakteri  dan produksi toksin sehingga tidak memperparah keadaan infeksi.
Terakhir pemberian external cooling ini pada beberapa penelitian juga dinyatakan menurunkan dosis vassopresor untuk mempertahankan MAP  65  mmHg  dalam  12  dan  24  jam. Berdasarkan  RCTs  yang  mengevaluasi keamanan  dan efficacy  cooling pada pasien  demam  dengan  syok  sepsis didapatkan  bahwa  penelitian  yang dilakukan  pada  200  orang  dengan pembagian  kelompok  intervensi  dan kelompok kontrol (tanpa cooling) diperoleh  hasil  bahwa  cooling  aman untuk digunakan (tidak ada efek samping yang terjadi), mengurangi dosis pemberian  vasopressors,  menstimulasi pengembalian  keadaan  seperti  semula
dan mengurangi angka mortlitas selama 14  hari  (Russell,  2012;  Moore et  al, 2011).

## Simpulan
Demam atau fever bukan merupakan  suatu  penyakit  akan  tetapi suatu  tanda  dari  penyakit  tertentu. Adanya demam atau fever ini menunjukkan  adanya  respon  tubuh terhadap  infeksi    dan  merupakan  gejala utama  pasien  sepsis.  Demam  atau fever akan mengaktivasi leukosit dan produksi pyrogenic cytokines termasuk interleukin  (IL-1β,  THFα,  IFNλ  dan protaglandin  E 2 )  untuk  menormalkan pusat thermoregulator. Akan tetapi pada pasien  demam  dengan  sepsis  berat  atau syok sepsis terjadi stress atau kerusakan sistem  thermoregulasi  maka  terjadi kegagalan  kompensasi  dan  induksi patogen semakin menyebabkan dysregulated respon inflamasi.
Ditambah  lagi  adanya  demam  pada sepsis  akan  meningkatkan  metabolisme rate  6-7%  pada  setiap  kenaikan  1 ο C temperatur,  meningkatkan  kebutuhan oksigen (oxygen demand ) dan vassopressor sehingga akan menstimulasi pengeluaran respon inflamasi yang semakin banyak, menstimulasi  produksi apoptosis yang
merupakan jalan untuk terjadi kerusakan sel  pada  organ  tubuh,  meningkatkan kerusakan  protein  ( denaturasi  protein )
dan degradasi organ intraseluler.
Kerusakan organ tersebut bisa terjadi di otak,  ginjal,  jantung  yang  akhirnya terjadi multiple  organ  disfunction yang menyebabkan kematian langsung.
Untuk  itu  di  perlukan  penilaian dan penanganan secara tepat. Salah satu penanganan  demam  pada  pasien  sepsis berat  atau  syok  sepsis  yang  dianjurkan adalah External  cooling . External cooling merupakan  salah  satu  terapi untuk menurunkan efek atau komplikasi yang  serius  dari  demam  pada  pasien sepsis. External cooling ini memberikan efek  protektif  dengan  memodulasi respon  inflamasi  dan  mensupresi  reaksi inflamasi,  menghambat  pembentukan apoptosis,  menghambat  terbentuknya radikal  bebas,  menghambat  agregrasi platelet, menurunkan kecepatan metabolisme dan menghambat pertumbuhan endotoksin sehingga dapat meningkatkan  outcome  pasien  demam dengan  sepsis  dan  menurunkan  angka mortalitasnya.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terima  kasih  penulis tunjukkan  kepada  semua  pihak  yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu terselesaikannya penulisan literature review ini.

## Referensi
Huet.  (2007). The Cooling And
Surviving  Septic  Shock  Study.
Acta  Anaesthesiol  Scandinavia journal Jaitovich.  (2013). Fever Control  Using External Cooling in Septic Shock. American  Journal  Of  Respiratory And Critical Care Medicine , 1273.
Johansen,  Jensen,  Bestle,  Ostrowski,
Thormar,  Christensen,  .  .  .  Mohr.
(2015). Mild Induced
Hypothermia:  Effects  on  Sepsis- related Coagulopathy results from a  Randomized  Controlled  Trial. Thrombosis  Research  135 ,  175- 182.
doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.thromr es.2014.10.028 Kupchik.  (2009).  Development  and Implementation  of  a  Therapeutic Hypothermia  Protocol. Critical Care  Medicine,  37 (7),  279-284. doi:
10.1097/CCM.0b013e3181aa61c5
Lakshmanan,
Sadaka,
Palagiri, Samaniego,  &  Tannehill.  (2013).
Therapeutic Hypothermia In Brain Injury. 4 , 14.
Launey,  Nesseler  Mallédant,  Philippe Segui.  Clinical  review:  Fever  in Septic ICU patients - friend or foe? Critical  Care 2011,  15:222 doi: 10.1186/cc10097. BioMed Central Ltd
Li,  Liu,  Li,  Jin,  Luo,  Fei-fei,  Li,  Lin, Zhu,  &  Xie,  Qilian.  (2015). Accompanying Mild Hypothermia
Significantly Improved the Prognosis  of  Septic  Mice  than Artificial Mild Hypothermia.
American  Journal  of  Emergency Medicine,  33 ,  1651-1658.  doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2 015.08.003
Moore,  Nichol,  Bernard,  &  Bellomo.
(2011). Therapeutic Hypothermia:
Benefits, Mechanisms
and Potential  Clinical  Applications  in Neurological, Cardiac and Kidney Injury. Int.  J.  Care  Injured,  42 , 843-854.
doi:
10.1016/j.injury.2011.03.027
O’Grady,  Philip  S.  Barie.  John  G.
Bartlett,  Thomas  Bleck,  Karen Carroll,    Andre  C.  Kalil,  Peter
Linden,  Dennis  G.  Mak,  David Nierman. Guidelines for Evaluation  of  New  Fever  in
Critically  Ill  Adult  Patients:  2008
Update from The American
College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases
Society of America. Crit Care Med 2008  Vol.  36,  No.  4.  William  &
Wilkins
Rim,  Pil,  Kim,  Jo,  Hwan,  Lee,  Hyuk,
Rhee,  Eui,  Kang,  Won,  .  .  .  Lee, Sook. (2012). Effect of Therapeutic Hypothermia According to Severity of Sepsis in a Septic Rat Model. Cytokine, 60 ,
755-761. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.cyto.20
12.08.013
Russell.  (2012).  Control  of  Fever  in
Septic Shock: Should We Care or
Intervene? American  Thoracic Society , 1004. doi: 10.1164/rccm.201202-0346ED Sadaka. (2013). Therapeutic
Hypothermia  in  Brain  Injury.
www.intechopen.com . doi:
//dx.doi.org/10.5772/3380
Saltzberg.  (2013).  Fever  and  Signs  of Shock  The  Essesntial  Dangerous Fever. Emergency  Medicine  Clin
N AM 31 , 907-926. doi:
dx.doi.org/10.1016/j.emc.2013.07 .009
Shime.  (2013).  Does  Cooling  Really Improve  Outcomes  in  Patients with  Septic  Shock? American Journal  Of  Respiratory  And Critical  Care  Medicine,  187 , 1274-1276.
Schortgen  F,  Clabault  K,  Katsahian  S, Devaquet  J,  Mercat  A,  Deye  N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F,  Beji  O,  et  al.  Fever  Control Using  External  Cooling  in  Septic Shock:  a  randomized  Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1088– 095
Young,  &  Saxena.  (2014).  Fever Management  in  Intensive  Care Patients  with  Infections. Critical Care, 18 , 206.
Zaaqoq,  &  Yende.  (2013).  A  Touch  of Cooling  may  help. Journal  Club Critique, 17 , 307.