## Analisis Program Pengendalian Tuberkulosis dengan Strategi                       DOTS di Puskesmas Manutapen Kupang
Fiane de Fretes * , Kristiani Desimina Tauho * , Belinna Eslly Mayopu *
* Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Kristen Satya Wacana

## ABSTRACT
Background: Tuberculosis  (Tb)  is  a  global  challenge  for  public  health  problems,  including Indonesia. Kupang is the city in East Nusa Tenggara (NTT) that has the highest number of Tb cases with a Success Rate (SR) about 85% in 2017. However, in 2018 the SR rate decreased to about 81%. Adherence  to  taking  medication  can  have  an  effect  on  increasing  the  SR  rate.  In  NTT,  had  many cases of withdrawal problems caused by Tb patient not taking medication regularly. The Tb control Program  in  NTT  is  based  on  the  Directly  Observed  Treatment  Short  Course  (DOTS)  Strategy  that focuses on case finding and cure rates. The five components of DOTS are: 1) Political commitment 2) Case finding 3) Standard treatment 4) Drug management and availability systems 5) Monitoring, recording and reporting system. The purpose of this study is to analyze the implementation of DOTS strategy in Manutapen Public Health Center (Puskesmas)
Methods: This study was a descriptive qualitative method with used in-depth interviews. The main informants  were  three  health  officer participants  from  the  Puskesmas.  Triangulation  informants were  one  participant of  the  Disease  Control  and  Prevention  Program  of  the  Kupang  Health Officer, one PMO participant, and one Tb patient participant.
Result: Tb  control  with  DOTS  strategy  encountered  obstacles  including  a  lack  of  political commitment  related  to  funding  new  Tb  cases,  the  high  workload  made  the  Tb  officers  unable  to monitor the patients, and unreported cases.
Conclusion: Tuberculosis  control  program  with  the  DOTS strategy  in  Manutapen  Public  Health Center kupang was not optimalized.
Keywords: DOTS Strategy; High Workload; Political Commitment; Tuberculosis; Unreported Case.
* Penulis korespondensi, fiane.defretes@uksw.edu
7 (2), 2022, 482-489

## JEKK
KK

## Pendahuluan
Tuberkulosis  (Tb)  merupakan  tantangan global masalah kesehatan masyarakat termasuk Indonesiaa. Indonesia masuk dalam penyumbang  kasus  Tb  sebanyak  8%  terbesar ketiga  di  dunia  setelah  India  27%  dan  China 9%.1  Prevalensi  Tb  di  Nusa  Tenggara  Timur (NTT)  pada  tahun  2018  sebanyak  0,3%  yang berarti  lebih  rendah  dibandingkan  dengan prevalensi  Nasional  sebesar  0,4%.2  Hal  ini dapat  disebabkan  karena  masih  adanya  kasus yang  belum  terlapor,  tercatat  pada  tahun  2019 dari  sebanyak  845.000  penduduk  Indonesia yang menderita Tb, terdapat 281.000 penduduk Indonesia yang tidak terdiagnosa dan ternotifikasi,  namun  tidak  ada  data  spesifik baik secara nasional dan daerah. 3
Kota  Kupang  merupakan  kota/kabupaten di NTT dengan jumlah kasus Tb tertinggi yaitu 767 kasus dengan angka Case Notification Rate (CNR)  186  kasus  per  100.000  penduduk  dan angka Success Rate (SR) di Kota Kupang  yaitu 85%. 4 Tahun  2018,  terjadi  penurunan  jumlah kasus  Tb  di  Kota Kupang sebanyak 645 kasus dengan  angka  CNR  152  kasus  per  100.000 penduduk  dan  angka  SR  sebesar  81%. 5 Walaupun  terjadi  penurunan  kasus,  angka success  rate Kota  Kupang  juga  mengalami penurunan  sehingga  belum  memenuhi  target Renstra Dinas Kesehatan Provinsi NTT sebesar 90%  pada  tahun  2018. 6 Faktor  kepatuhan minum obat dapat berpengaruh dalam peningkatan  angka  SR,  di  NTT  masih  banyak penderita Tb yang tidak meminum obat dengan rutin dan terjadi masalah putus obat. Penderita tidak  meminum  obat  dengan  rutin  sebesar 46,5%  dengan  alasan  merasa  pulih  atau  sudah sembuh  sebanyak  26,8%  dan  alasan  lainnya yang belum diketahui sebesar 23,5%  namun di Kota  Kupang  tidak  ada  data  spesifik  alasan putus obat penderita Tb. 7
Pengendalian  kasus  Tb  di  Indonesia berdasar  pada  Strategi Directly  Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan  WHO  sejak  tahun  1995 berfokus pada penemuan kasus dan penyembuhan  sehingga  kesuksesan  strategi  ini dilihat dari angka CNR dan SR yang kemudian strategi ini akan memutuskan penularan Tb dan
menurunkan  insidensi  Tb  di  masyarakat. 8
Adapun  lima  komponen  DOTS  yakni:  1) Komitmen politis, berkaitan dengan peningkatan dan kesinambungan pendanaan, 2) Penemuan  kasus                   melalui pemeriksaan dahak mikroskopis  yang  terjamin  mutunya,  3) Pengobatan  yang  standar,  dengan  melibatkan Pengawas  Minum  Obat  (PMO)  sebagai supervisi  dan  dukungan  bagi  penderita,  4) Sistem pengelolaan dan ketersediaan Obat Anti Tuberkulosis  (OAT)  yang  efektif,  5)  Sistem monitoring,  pencatatan  dan  pelaporan  yang mampu  memberikan  penilaian  terhadap  hasil pengobatan  penderita  dan  kinerja  program. 9 Pelaksanaan  strategi  DOTS  tidak  terlepas  dari puskesmas  sebagai  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama.  Pemerintah  Kota  Kupang  melalui Dinas  Kesehatan  menjalankan  program  Ketuk Pintu  “TBC”  ke  11  puskesmas  dalam  rangka screening penderita  Tb  baru,  ditemukan Puskesmas  Manutapen  sebagai  puskesmas dengan  kasus  Tb  terbanyak  di  Kota  Kupang yaitu  dari  sebanyak  29  orang  jumlah  suspek yang ditemukan dan dirujuk  menunjukan hasil pemeriksaan  BTA+  2  orang  dan  BTA-  27 orang. 5 Berdasarkan  data  bahwa  Puskesmas Manutapen  merupakan  puskesmas  dengan penemuan kasus Tb terbanyak di Kota Kupang, serta  puskesmas  “Peduli  TBC”  sehingga diharapkan  dapat  menunjang   tujuan  penelitian untuk menganalisis pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas Manutapen.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  metode kualitatif deskriptif yang dilakukan pada bulan Agustus-September 2020 di Puskesmas Manutapen.  Sumber  data  penelitian  terbagi menjadi  dua  yaitu  informan  utama  merupakan pelaksana  DOTS  di  Puskesmas  Manutapen yang  terdiri  dari  satu  penanggung  jawab Program  Tb  Puskesmas  Manutapen,  satu petugas laboratorium, dan satu dokter kemudian informan triangulasi dalam penelitian  ini  antara  lain  pemegang  program Pengendalian  dan  Pencegahan  Penyakit  (P2P) di  Dinas  Kesehatan  Kota  Kupang,  satu  orang PMO, dan satu pasien Tb.
Teknik pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan wawancara mendalam (in-  depth  interview) dengan panduan  wawancara  yang  berisi  pertanyaan terbuka (open-ended questions) tentang pelaksanaan strategi DOTS melingkupi sumber daya manusia, pendanaan, sarana dan prasarana, proses  terdiri  atas pengawasan serta pencatatan.  Analisa  data  menggunakan  teknik interactive  model  of  analysis yaitu  reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan. 10 Alat  yang  digunakan  selama proses  penelitian  adalah handphone sebagai alat  rekam,  buku  catatan,  dan  kamera  untuk dokumentasi.

## Hasil
Karakteristik  partisipan  yaitu  masing- masing  partisipan  memiliki  peran  sebagai penatalaksanaan  strategi  DOTS.  Jenis  kelamin yang terdiri dari dua perempuan dan empat laki- laki, usia partisipan dalam rentang produktif 20 tahun  sampai  50  tahun,  pendidikan  partisipan dua  orang  SMA  dan  empat  orang  perguruan tinggi, seperti yang tertera pada Tabel 1 berikut.
Tabel 1. Karakteristik Partisipan Nama Umur (tahun) Pekerjaan Pendidikan Tn.F 39 Penanggung jawab Program TB Puskesmas Manutapen Perguruan Tinggi Ny. E 40 Pemegang Program P2P Dinas Kesehatan Kota Kupang Perguruan Tinggi Tn.A 30 Penanggung jawab Laboratoriu m Puskesmas Manutapen Perguruan Tinggi Tn.J 30 Dokter Poli Umum Puskesmas Manutapen Perguruan Tinggi Ny. W 50 Kader PMO SMA Tn. A 20 Pasien Tb SMA
Berdasarkan  hasil  wawancara  diperoleh
enam  tema  besar  pada  penelitian    ini  sebagai hasil  analisis  yaitu  peningkatan  program DOTS,  penjaringan  kasus  Tb  baru  secara  dini melalui  Ketuk  Pintu  Tb,  penemuan  kasus melalui  pemeriksaan  mikroskopis,  pengobatan sesuai  pedoman  pengendalian  Tb,  sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT serta sistem monitoring dan evaluasi program Tb.

## 1. Peningkatan Program DOTS
Komitmen politis di Puskesmas
Manutapen berhubungan dengan peningkatan  program  DOTS  berkaitan pada  kesinambungan  pendanaan  program Tb,  puskesmas  peduli  Tb,  dan  tenaga kesehatan yang kompeten. a. Kesinambungan pendanaan program Tb Berdasarkan hasil wawancara didapatkan  sumber  pendanaan  Tb  yaitu APBN berupa dana Bantuan Operasional  Kerja  (BOK)  dan  APBD berupa  Dana  Alokasi  Umum  (DAU) serta  beberapa  kerja  sama  dengan Lembaga  Swadaya  Masyarakat  (LSM) seperti Global  Fund ,  dan  Persatuan Karya  Dharma  Kesehatan  Indonesia (PERDHAKI), namun adanya keterbatasan dana membuat penjaringan kasus Tb baru di Puskesmas Manutapen menjadi terhambat.
b. Puskesmas Peduli Tb
Hasil yang didapatkan pada wawancara keseluruhan partispan mengatakan bahwa Puskesmas Manutepen membuat inovasi Puskesmas  Peduli  Tb  komitmen  politis Puskesmas  Manutapen  terhadap  Tb dengan menggratiskan biaya pengobatan  walaupun  tidak  membawa kartu BPJS Kesehatan
c. Tenaga kesehatan yang kompoten
Berdasarkan hasil wawancara, berkaitan dengan program pengendalian Tb  standar  tenaga  pelaksana  kesehatan terlatih  yang  dibutuhkan  di  Puskesmas Manutapen terdiri dari satu dokter, satu perawat/petugas  Tb,  dan  satu  tenaga laboratorium.  Setiap  tenaga  kesehatan di Puskesmas Manutepen telah mengikuti  pelatihan  sebagai  bentuk meningkatkan kompetensi tenaga
kesehatan.  Pelatihan  ini  dilakukan ketika  adanya  perubahan  pedoman penanganan baik di laboratorium maupun pedoman pengobatan.
2. Penjaringan  kasus  Tb  baru  secara  dini melalui Ketuk Pintu Tb Berdasarkan hasil wawancara Puskesmas Manutapen telah melaksanakan program  ketuk  pintu  Tb  pada  bulan Oktober  –  Desember  2020  yang  berfokus di  lokasi  yang  memiliki  kejadian  Tb  guna penjaringan  kasus  Tb  baru  secara  dini. Lintas sektor seperti kader, RT/RW, tokoh masyakarat,  dan  tokoh  agama  turut berpartisipasi  dalam  program  ini.  Ketuk pintu  Tb  dilakukan  dengan  mengunjungi setiap  rumah  wilayah  kerja  Puskesmas Manutapen menanyakan tanda dan gejala.
Puskesmas  tidak  hanya  aktif  promotif melainkan  juga  aktif  dalam  penjaringan kasus  baru  melalui  kunjungan  rumah.
Kegiatan  Ketuk  Pintu  Tb  merupakan program tetap di setiap Puskesmas di Kota Kupang  dengan  melibatkan  lintas  sektor. Setiap puskesmas wajib melakukan pelacakan  ke  warga  tapi  selama  pandemi Dinas Kesehatan Kota Kupang menyarankan  Puskesmas  yang  ingin  tetap melakukan Ketuk Pintu Tb wajib mematuhi  protokol  kesehatan  kemudian untuk  puskesmas  yang  tidak  melakukan
Ketuk  Pintu  Tb  dapat  memanfaatkan teknologi yang  ada. Namun  dalam pelaksanaannya  terdapat  hambatan  seperti warga tidak membuka pintu, dan kurangnya  tenaga berkaitan dengan terbatasnya dana.
3. Penemuan  kasus  melalui  pemeriksaan mikroskopis Berdasarkan hasil wawancara didapatkan  Puskesmas  Manutapen  sebagai fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  sudah bisa menegakan diagnosa dengan pemeriksaan  mikroskopis  Basil  Tahan Asam  (BTA).  Pemeriksaan  mikroskopis melihat jumlah BTA dalam sputum dengan perbesaran mikroskop. Laboratorium
Puskesmas
Manutupen juga telah
memenuhi standar mutu yaitu Pemantapan Mutu  Internal  (PMI),  Pemantapan  Mutu Eksternal  (PME),  dan  Peningkatan  Mutu sarana  prasarana.  Selain  itu,  karakteristik laboratorium untuk melakukan pemeriksaan  dahak  yaitu  memperhatikan suhu ruangan dan sirkulasi udara.
4. Pengobatan  sesuai  pedoman  pengendalian Tb Berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa pengobatan Tb
berkaitan dengan alur pemeriksaan, pemantauan pasien Tb selama             pengobatan, dan pelacakan Tb mangkir.
a. Alur Pemeriksaan Tb
Alur  pemeriksaan  di  Puskesmas Manutapen ketika ditemukan suspek Tb langsung  dilakukan  anamnesa  dan pemeriksaan dahak. Suspek Tb
diberikan sputum pot untuk pengambilan  dahak  sebanyak  dua  kali yaitu Sewaktu-Pagi (SP), namun kejadian  di  Puskesmas  Manutapen terkadang  saat  pengambilan  dahak sewaktu,  dahak  dari  suspek  Tb  tidak keluar sehingga pihak puskesmas memberikan  dua  sputum  pot  untuk dibawa  pulang.  Suspek  Tb  juga disarankan  untuk  mengkonsumsi  obat pengencer  dahak  atau  teh  manis  untuk merangsang  batuk.  Keesokan  paginya, pasien  suspek  Tb  akan  membawa kembali                  sputum pot SP ke puskesmas. Jumlah  BTA  akan  dilihat  melalui pemeriksaan mikroskopis, namun pemeriksaan dahak baru akan dilakukan setelah  selesai  pelayanan  karena  tenaga laboratorium  hanya  1  orang  saja  di Puskesmas  Manutapen.  Selanjutnya, apabila  BTA+  dilakukan  pengobatan selama  enam  bulan,  sedangkan  apabila BTA- maka Puskesmas akan melakukan  rujukan  ke  RS  untuk pemeriksaan foto  thoraks.  Setelah  ada hasil  foto  thoraks  menunjukan  adanya gambaran  awan  pada  apex  paru  maka pasien harus di terapi OAT karena OAT merupakan obat program jadi dikembalikan ke puskesmas.
b. Pemantauan pasien Tb selama
pengobatan Berdasarkan hasil wawancara, pemantauan pasien Tb dilakukan dengan pasien melakukan kontrol rutin  ke  Puskesmas  dan  pengelola program  Tb  melakukan  kunjungan  ke pasien  Tb,  kunjungan  ke  pasien dilakukan  untuk  memastikan  pasien  Tb minum  OAT  secara  teratur  sambil melihat kartu kontrol pasien dan adanya efek  samping  OAT  kemudian  pantau secara  tidak langsung  melalui  telepon untuk mengingatkan pasien Tb mengambil OAT di puskesmas. Sebagaimana  didapatkan dari  hasil wawancara  kontrol  rutin  ke  puskesmas untuk  pemeriksaan  BB  guna perubahan dosis  OAT,  masih  adanya  gejala  yang ditunjukan  pasien,  pemeriksaan  ulang dahak  di  bulan  kedua,  kelima,  dan keenam  serta  pemeriksaan  foto  thoraks yang  menunjukan  tidak  ada  gambaran awan pada apex paru.
Selama pengobatan pasien didampingi  PMO.  Berdasarkan  hasil wawancara didapatkan tugas PMO yaitu mengawasi pasien minum obat, memantau pola makan pasien, dan tetap melakukan pendekatan bagi pasien yang tidak  mau  berobat.  Selain  PMO  dari keluarga, dan kader sebagai PMO jarak jauh.    Tujuan  dari  adanya  kader  PMO guna  penemuan  kasus  baru  apabila belum  ditemukan  oleh  puskesmas. Partisipan  P1  mengatakan  PMO  baik kader  maupun  keluarga  sama-sama mendapatkan  informasi  Tb  mengenai tanda  gejala,  pengobatan,  pemantauan minum  obat,  pemantauan  makan  tetapi bedanya ada pelatihan seperti penyegaran  kader  PMO.  Kader  PMO pun  tidak  harus  memantau  langsung pasien  Tb  bisa  melalui  telepon  atau pesan singkat/SMS.
c. Pelacakan Tb mangkir Berdasarkan hasil wawancara, partisipan  P1  memaparkan  pelacakan Tb  mangkir  dilakukan  kepada  pasien yang  tidak  mengambil  OAT  secara rutin.  Partisipan  P1  mengatakan  jika
pasien  Tb  tidak  mau  berobat  akan melibatkan lintas sektor mulai keluarga, RT/RW,  kader,  dan  tokoh  agama. Namun  menurut  partisipan  P1  apabila pasien  Tb,  mangkir  dari  pengobatan maka akan dibiarkan.
5. Sistem Pengelolaan dan Ketersediaan OAT Berdasarkan hasil wawancara, keseluruhan  partisipan  menyatakan  bahwa tidak  pernah  kekurangan  OAT  baik  di Puskesmas  Manutapen  maupun  Kota
Kupang.  Alur  distribusi  OAT  di  Kota Kupang yakni Puskesmas membuat permintaan  ke  Dinas  Kesehatan  Kota Kupang  kemudian  Dinas  Kesehatan  Kota Kupang  akan  membuat  surat  perintah untuk  mengeluarkan  OAT  dan  surat  itu dibawa  ke  Gudang  Farmasi  Kupang sebagai  gudang  obat  untuk  pengambilan OAT.  Proses  perminntaan  OAT  dilakukan kurang dari 24 jam.
6. Sistem  Monitoring  dan  Evaluasi  Program
Tb
Berdasarkan hasil wawancara, didapatkan  komponen  pencatatan  dan pelaporan Tb berupa pencatatan TB  01-10 selain  itu  partisipan  P1  mengatakan hambatan  saat  melakukan  pencatatan  dan pelaporan  yaitu  tidak  hanya  memegang satu  program  selain  Tb  mengakibatkan mash  terdapat  komponen  pencatatan  yang kurang sehingga akan dilengkapi pada saat monitoring dan evaluasi (MONEV).
Pelaksanaan  MONEV  Tb  bersama Dinas Kesehatan Kota Kupang dilaksanakan setiap triwulan dengan membawa pencatatan Tb. Tujuannya untuk evaluasi  penatalaksanaan  program  Tb  di Puskesmas,  serta  validasi  data  terkait ketercapaian  cakupan  penemuan  sesuai target  apabila  belum  tercapai  bersama dengan Dinas Kesehatan mencari penyelesaian  masalah,  serta  pemeriksaan dahak  sesuai  dengan  standar  pengobatan. target  yang  diberikan  masing-  masing fasilitas  kesehatan  berbeda  dilihat  dari jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas, SDM, fasilitas, dan dilihat dari data  tiga  tahun  terakhir.  Partisipan  P2 mengatakan  belum  tercapai  karena  belum
semua melaksanakan strategi DOTS
seperti RS dan dokter praktek.
Target yang diberikan Dinas Kesehatan  untuk  Puskesmas  Manutapen tingkat  kesembuhan  dalam  setahun  harus diatas  85%,  CNR  42  suspek  walaupun tidak tercapai karena COVID-19.
Selain  itu,  sistem  pencatatan  dan pelaporan khusus Tb menggunakan aplikasi  Sistem  Informasi  Tuberkulosis (SITB) merupakan gabungan SITT (Sistem Informasi Tentang TB) dan e-TB Manager yang  terintegrasi  hingga  Kementerian Kesehatan  RI.  Sistematika  aplikasi  SITB mulai Pelaporan tersangka, kasus Tb baru, pasien Tb baru, kemudian rujukan, rujukan balik, dan hasil pengobatan.

## Pembahasan
Pengendalian  Tb  di  Indonesia  mengacu pada  strategi  DOTS  yang  mulai  diterapkan tahun 1995 serta wajib dijalankan oleh seluruh fasilitas  layanan  kesehatan. 11 Strategi  DOTS merupakan  pengawasan  pengobatan  langsung kepada  pasien  Tb  selama  enam  bulan  dengan melibatkan  perawat  dan  PMO  sehingga diperlukan  komitmen  politis  dalam  bentuk kesinambungan pendanaan, pemeriksaan dahak mikroskopis yang memadai, ketersediaan OAT selama pengobatan, serta sistem pencatatan dan pelaporan  terhadap  hasil  pengobatan  pasien Tb. 12 Keberhasilan  pengendalian  Tb  dengan strategi DOTS berkaitan pada penemuan kasus dan  kesembuhan  pengobatan  secara  tuntas, pasien dikatakan sembuh apabila telah melakukan  pemeriksaan  BTA  dan  telah menyelesaikan  pengobatan  selama  enam  bulan sehingga dapat disimpulkan bahwa pengendalian  Tb  dengan  strategi  DOTS berhubungan  dengan  angka  penemuan  kasus untuk  menunjang  CNR  dan kesuksesan pengobatan berkaitan dengan SR. 13
Pengendalian Tb dengan strategi DOTS di Puskesmas Manutapen  dapat dilihat  melalui  inovasi  Puskesmas  Peduli  Tb. Puskesmas  Mantuapen  menggratiskan  biaya pengobatan kepada pasien Tb yang mempunyai maupun  tidak  mempunyai  BPJS  Kesehatan.
Bertujuan  agar  selama  pengobatan  pasien  Tb tidak  khawatir  terkait  masalah  biaya  sehingga dapat fokus terhadap pengobatan dan diharapkan  pasien  Tb  dapat  sembuh  total. Inovasi ini berhubungan dengan angka SR dan CNR  yang  diimplementasi  dalam  empat  fokus yaitu  penjaringan  kasus  Tb  baru,  sarana prasarana  puskesmas,  ketersediaan  OAT,  serta pencatatan  dan  pelaporan  sebagai  bentuk ketercapaian pengendalian Tb.
Penjaringan kasus  Tb baru di  Puskesmas Manutapen  melalui  kegiatan  ketuk  pintu  Tb dilakukan  setahun  sekali.  Ketuk  pintu  Tb merupakan gerakan bersama  antara tenaga dan kader  kesehatan  di  wilayah  kerja  masing- masing  dengan  melakukan  kunjungan  rumah untuk  mendata,  memeriksa  dan  memfasilitasi pengobatan yang intensif. 14 Tujuan ketuk pintu Tb  untuk  penemuan  kasus  Tb  yang  belum teridentifikasi agar segera mendapatkan pengobatan. 15 Penjaringan  kasus  Tb  baru menunjang  angka  CNR,  tanpa  penemuan suspek  maka  program  pengendalian  Tb  dari penemuan  sampai  pengobatan  tidak  akan berhasil  sehingga  proses  penemuan  suspek  Tb oleh petugas Tb sangat menentukan keberhasilan  program. 16 Namun,  pelaksanaan ketuk  pintu  Tb  belum  mencapai  target  untuk tahun 2020 karena keterbatasan dana BOK. Hal ini  sangat  berpengaruh  pada  angka  CNR karena  penjaringan  suspek  merupakan  langkah pertama  dalam  usaha  menemukan  pasien  Tb. Komitmen politis pemerintah bersifat komprehensif dengan melibatkan para pemegang kebijakan dan kerjasama antar lintas sektor,  baik  hubungannya  dengan  pendanaan, dukungan  pemerintah  pusat  maupun  daerah dan  peran  serta  swasta,  kurangnya  komitmen politis  dalam  hal  pendanaan  akan  berdampak pada terhambatnya pelaksanaan kegiatan penanggulangan Tb. 17-18
Fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Manutapen sudah dilengkapi laboratorium.  Laboratorium  menjadi  sarana paling  penting  dalam  penemuan  penderita  Tb karena  hasil  uji  laboratorium  merupakan penegak diagnosis Tb sehingga dapat menunjang  angka  CNR.  Ketersedian  logistik non  OAT  laboratorium  Puskesmas  Manutapen
sudah  sesuai  dengan  Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  67 Tahun  2016  berupa  sputum  pot,  ruang laboratorium dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik, pewarnaan Zhiehl-Neelsen , mikroskop, kaca sediaan, oliemersi, tisu, lampu spiritus,  ose,  pipet,  dan  kertas  saring. 19 Sarana parasana  merupakan  faktor  pendukung  yang sangat  penting dalam  upaya  penemuan penderita  Tb.  Fasilitas  Tb  di  Puskesmas berdampak  terhadap  pelaksanaan  penemuan penderita Tb yang dilakukan petugas puskesmas.  Pemeriksaan  mikroskopis  BTA masih  merupakan  metode  yang  paling  baik untuk membantu penegakan diagnosis tuberkulosis  secara  laboratorium. 9,20 Alur pemeriksaan  dahak  di  Puskesmas  Manutapen sesuai  dengan  pedoman  penanggulangan  Tb yaitu  Sewaktu-Pagi.  Hal  ini  sesuai  dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia  Nomor  67  Tahun  2016  tentang Penanggulangan  Tuberkulosis  dahak  sewaktu ditampung  di  fasilitas  kesehatan  sedangkan dahak  pagi  dilakukan  di  rumah  pasien. 19 Pemeriksaan mikroskopis dari dua pot sekaligus  yaitu  dahak  pagi  bangun  tidur  dan sewaktu  sudah  memadai  untuk  menghasilkan sputum yang diperlukan. 21
Berdasarkan hasil penelitian, OAT merupakan komponen terpenting dalam program  pengendalian  Tb.  Ketersediaan  OAT di Puskesmas Manutapen sudah tercukupi oleh Dinas Kesehatan Kota Kupang, setiap permintaan obat ke dinas selalu tersedia dengan mengajukan  surat  permintaan  dan  Gudang Farmasi  Kota  Kupang  akan  mengeluarkan OAT  tersebut.  OAT  yang  cukup  akan mendukung  pengobatan  setiap  pasien  Tb. Selama pengobatan, partisipan perawat mendampingi  pasien  Tb  dengan  melibatkan PMO. 19 Pengobatan yang adekuat harus memenuhi  prinsip  ditelan  secara  teratur  dan diawasi  oleh  PMO  hingga  selesai  pengobatan untuk  mencegah  terjadinya  resistensi  obat. PMO  merupakan  orang  terdekat,  terpercaya, dan  disegani  serta  telah  disetujui  oleh  petugas kesehatan maupun pasien. 19 Peran PMO  dalam penelitian  ini  sebagai  upaya  terhadap  proses pengobatan  pasien  Tb  yaitu  membawa  pasien ke puskesmas, membantu pasien pada
pemeriksaan  di  laboratorium,  mengingatkan pasien  untuk  minum  obat,  melihat  pasien minum  obat,  memberikan  motivasi,  serta mengantarkan  pasien  malakukan  kontrol  di puskesmas  bila  selesai  minum  obat  fase intensif (2 bulan). Setiap PMO telah diedukasi oleh  petugas  Tb  terkait  penanggulangan  Tb mulai  dari  penyebab  Tb,  cara  penularan  Tb, pencegahan Tb dan pengobatan Tb. PMO yang mengingatkan  dan  melakukan  pengawasan dalam  minum  secara  langsung  20,3  kali  lebih berpengaruh  terhadap  kepatuhan  pengobatan penderita  Tb  daripada  PMO  yang  hanya mengingatkan  minum  obat.  PMO  yang  tidak dapat  berkomitmen,  kurang  bekerja  sama dengan  petugas  Tb,  kurang  mendapat  edukasi, serta  aturan  meminum  obat  dan  pengawasan obat  pasien  akan  langung  mempengaruhi proses pengobatan pasien. 22,18
Keberhasilan pengobatan pasien Tb tidak terlepas  dari  peran  petugas  Tb.  Tenaga kesehatan  di  Puskesmas  Manutapen  sudah sesuai  dengan  standar  tenaga                Tb di puskesmas dan setiap petugas Tb di Puskesmas Manutapen telah  mengikuti  pelatihan  dalam  rangka meningkatkan kompetensi serta kinerja petugas Tb. Petugas Tb yang telah mengikuti pelatihan DOTS  berpeluang  5,84  kali  lebih  besar untuk menemukan  penderita  Tb  dibanding  petugas yang  belum  mengikuti  pelatihan  DOTS. 23 Meskipun begitu, jumlah  tenaga   kesehatan Tb di  Puskesmas  Manutapen  tidak  sebanding dengan beban kerja. Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan penanggungjawab program  Tb  juga  menangani  penyakit  menular lainnya  sehingga  pengawasan  terhadap  pasien Tb  menjadi  berkurang.  Pasien  Tb  yang mangkir  dari  pengobatanpun  luput  dari pengawasan petugas sehingga dapat menyebabkan terjadinya kegagalan
pengobatan Tb dan mempengaruhi angka SR.
Sistem  pencatatan  dan  pelaporan  sudah terintegrasi  langsung  dengan  Kementerian Kesehatan  RI.  Pelaporan  dilakukan  melalui Sistem  Informasi  Tuberkulosis  (SITB).  Selain itu,  monitoring  dan  evaluasi  bersama  Dinas Kesehatan  dilaksanakan  per  triwulan.  Tujuan pelaksanaan  monitoring  dan  evaluasi  adalah mengevaluasi  penatalaksanaan  program  Tb  di Puskesmas,  validasi  data  terkait  ketercapaian cakupan  penemuan  dan  kesembuhan  sesuai
target,  serta  pemeriksaan  dahak  sesuai  dengan standar  pengobatan.  Menurut  partisipan  Dinas Kesehatan  Kota  Kupang  selain  beban  kerja tenaga  Tb,  tidak  tercapainya  angka  CNR dikarenakan  belum  semua  fasilitas  layanan kesehatan  (fasyankes)  terdaftar  dalam  SITB. Hal  ini  dapat  menjadi  fenomena  gunung  es karena  yang  terlihat  dipermukaan  hanya  pada faskes  yang  telah  bekerjasama  dengan  Dinas Kesehatan.  Semakin  banyak  kasus  yang terdeteksi,  maka  semakin  banyak  juga  yang dapat diobati sehingga dapat mengurangi kasus Tb yang belum tertangani. 19

## Kesimpulan
Pengendalian  Tb  dengan   strategi  DOTS di  Puskesmas  Manutapen  belum  optimal.  Hal ini  dapat  dilihat  dari  kurangnya  komitmen politis  terkait  pendanaan  dalam  penjaringan kasus  Tb  dan  beban  kerja  petugas  Tb mengakibatkan kurangnya pemantauan pengobatan  pasien  Tb.  Meskipun  begitu, penemuan  kasus  Tb  melalui  pemeriksaan dahak  mikroskopis  di  Puskesmas  Manutapen sudah terjamin mutunya serta sistem pencatatan  dan  pelaporan  di  Puskesmas Manutapen telah terintegrasi di SITB. Terdapat fasilitas  layanan  kesehatan  yang  belum bekerjasama  dengan  Dinas  Kesehatan  Kota Kupang  yang  terintegrasi  di  SITB  sehingga tidak  semua  kasus  Tb  terlaporkan  pada  sistem pencatatan dan pelaporan.
Saran peneliti kepada Puskesmas
Manutapen  untuk  menambah  petugas  Tb sehingga  penjaringan  kasus  Tb  baru  hingga pengobatan  pasien Tb dapat  terlaksana dengan  baik.  Saran  yang  dapat  diberikan kepada  Dinas  Kesehatan  Kota  Kupang  adalah meningkatkan  komitmen  politis  terkait  hal pendanaan  dan  mitra  kerja  sehingga  program pengendalian  Tb  di  setiap  fasilitas  layanan kesehatan  dapat  terlaporkan  semua.  Saran peneliti  untuk  penelitian  selanjutnya  dapat membahas  tentang  hubungan  penemuan  kasus Tb baru dengan angka CNR di Kota Kupang.

## Ucapan Terima Kasih
Terimakasih kepada Puskesmas Manutapen dan Dinas Kesehatan Kota Kupang yang  sudah  membantu  memberikan  dukungan dan kontribusi dalam pengumpulan data.

## Daftar Pustaka
1. WHO.  2019.  Global  Report  TB.  Retrieved from https://www.who.int/TB/global- report- 2019 diakses tanggal 24 November 2019.
2. Kementerian  Kesehatan  RI.  (2018).  Profil Kesehatan Indonesia 2018 [Indonesia Health Profile 2018].
3. WHO.  2019.  Graphic  Counrty  Profiles for  48  High  TB  Burden  Countries. Retrieved  from https://www.who.int/TB/ data/GTBreportCountryProfiles.pdf?ua=1 diakses         tanggal 10 Januari 2020.
4. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Nusa  Tenggara Timur.  2017.  Profil  Kesehatan  Nusa Tenggara Timur Tahun 2017.
5. Dinas Kesehatan Kota Kupang. 2018. Profil Kesehatan Kota Kupang Tahun 2018.
6. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Nusa  Tenggara Timur.  2013.  Rancangan  Strategis  Dinas Kesehatan  Provinsi  Nusa  Tenggara  Timur Tahun 2013-2018.
7. Kementerian  Kesehatan  RI.  2018.  Laporan Nasional Riskesdas 2018.
8. Kementerian  Kesehatan  RI.  2011. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis.
9. Inayah,  S.,  dan  Wahyono,  B.  2019. Penanggulangan  Tuberkulosis  Paru  Dengan Strategi  DOTS.  Higeia  Journal  of  Public Health Research and Development, 3(2).