## Hubungan Kelengkapan Penulisan Diagnosis terhadap Keakuratan Kode ICD-10 Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap di RSU Premagana
I Wayan Gede Arimbawa 1 , Ni Putu Linda Yunawati 2 , Ida Ayu Putu Feby Paramita 3
1,2,3 Politeknik  Kesehatan  Kartini  Bali E-mail: lindaniputu@gmail.com 2

## Abstract
The medical record staff is responsible for the accuracy of the code of a diagnosis that has been determined by the medical personnel. Inaccurate diagnosis codes will cause harm to the hospital both financially and in policy making. The purpose of this study was to determine the relationship between the completeness of the writing of the diagnosis and the accuracy of the ICD-10 code in the III Quarter Obstetrics Case inpatients at Premagana Hospital. The design of this study used an analytic observational design with a cross sectional correlation study design  with  a  sample  of  89  medical  record  files  of  obstetric  inpatients  during  the  period  III  (July-September) 2020. The results obtained 45.6% of the medical record files were incomplete with the writing of the diagnosis., and 78.9% of the ICD-10 code files for obstetric cases in the third quarter of hospitalized patients at Premagana Hospital  were  inaccurate,  the  value  was  p  <0.05.  OR  1.6  medical  records  whose  documentation  is  complete support the coding accuracy 1.6 times greater than medical records for which the documentation is incomplete.
Keywords:  Completeness  of  Writing  Diagnosis,  Quality  of  Hospital  Services,  Accuracy  of  ICD-10  Code  for Obstetrics Cases

## Abstrak
Perekam medis bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.  Ketidakakuratan  kode  diagnosis  akan  menyebabkan  kerugian  bagi  rumah  sakit  baik  secara  finansial  maupun pengambilan kebijakan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kelengkapan penulisan diagnosis terhadap ketepatan kode ICD-10 Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap di RSU Premagana. Rancangan penelitian ini menggunakan desain observasional analitik dengan study korelasi rancangan cross sectional dengan sampel  penelitian  sebanyak  89  berkas  rekam  medis  kasus  obstetri  pasien  rawat  inap  selama  periode  triwulan III (Juli-September) tahun 2020. Hasil penelitian diperoleh 45.6% berkas rekam medis tidak lengkap penulisan diagnosisnya, dan 78.9% berkas  kode  ICD-10 kasus  obstetri  triwulan  III  pasien rawat  inap  di  RSU  Premagana tidak akurat adalah nilai p<0.05 Ada hubungan antara kelengkapan penulisan diagnosis kasus obstetri triwulan III pasien rawat inap di RSU Premagana dengan keakuratan kode diagnosis, serta diperoleh nilai OR 1.6 rekam medis yang pendokumentasiannya lengkap menunjang ketepatan pengkodean 1.6 kali lebih besar dari pada rekam medis yang pendokumentasiannya tidak lengkap.
Kata Kunci: Kelengkapan Penulisan Diagnosis, Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Keakuratan Kode ICD-10 Kasus Obstetri

## PENDAHULUAN
Rekam  medis  adalah  berkas  berisi  catatan  dan dokumen  tentang  pasien  yang  berisi  identitas, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  medis  lain pada  sarana  pelayanan  kesehatan  untuk  rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta  (Permenkes,  2008).  Untuk  menghasilkan rekam  medis  yang  baik,  akurat  dan  lengkap  serta
dapat  dipertanggungjawabkan  sangat  dipengaruhi oleh  kerjasama  yang  baik  antara  dokter,  perawat, bidan  dan  tenaga  kesehatan  lainnya.  Rekam medis  merupakan  satu  pilar  penting  dalam  rumah sakit  karena  mengandung  aspek  administrasi, aspek  medis,  aspek  hukum,  aspek  penelitian, aspek  Pendidikan  dan  aspek  dokumentasi.  Sistem penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh unit
rekam medis. Satu di antara bentuk penyelenggaraan rekam medis adalah proses pengkodean diagnosis.
Koding  adalah  pemberian  penetapan  kode  dengan menggunakan  huruf  atau  angka  atau  kombinasi huruf  dalam  angka  yang  mewakili  komponen data.  Kegiatan  dan  tindakan  serta  diagnosis  yang ada  di  dalam  rekam  medis  harus  diberi  kode  dan selanjutnya  diindeks  agar  memudahkan  pelayanan pada  penyajian  informasi  untuk  menunjang fungsi  perencanaan,  manajemen  dan  riset  bidang kesehatan.  (Hatta,  2013).  Tujuan  pengkodean diagnosis  adalah  untuk  memudahkan  pengaturan dan  pencatatan,  pengumpulan,  penyimpanan, pengambilan, dan analisis kesehatan. (Hatta, 2013).
Keakuratan  dalam  pemberian  kode  diagnosis merupakan  hal  yang  harus  diperhatikan  oleh tenaga  perekam  medis,  ketepatan  data  diagnosis sangat  penting  dibidang  manajemen  data  klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan  dalam  asuhan  dan  pelayanan  kesehatan. Hal ini sesuai dengan penelitian Wariyanti (2016), kelengkapan  informasi  medis  dan  keakuratan dokumen  rekam  medis  sangatlah  penting,  jika informasi  medis  dalam  suatu  dokumen  rekam medis  tidak  lengkap,  maka  kode  diagnosis  yang dihasilkan  menjadi  tidak  akurat.  Keakuratan  kode diagnosis  dan  tindakan  sangat  mempengaruhi kualitas  data  statistik  dan  pembayaran  biaya kesehatan  diera  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN).  Kode  diagnosis  yang  tidak  akurat  akan menyebabkan  data  tidak  akurat.  Kode  yang  salah akan  menghasilkan  tarif  yang  salah.  Pengkodean yang akurat diperlukan rekam medis yang lengkap. Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Rohman (2011) menyebutkan bahwa salah satu faktor yang berpengaruh terhadap keakuratan kode diagnosis adalah informasi medis. Informasi medis yang  dimaksud  adalah  pengisian  kode  diagnosis. Selaras  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Maryati  (2014),  menyatakan  bahwa  kelengkapan pengisian lembar ringkasan keluar (resume dokter) dipengaruhi  oleh  karakteristik  pengetahuan  dokter tentang rekam medis.
Bagian obstetri merupakan salah satu bagian yang kunjungannya  paling  banyak  di  RSU  Premagana pada  Triwulan  III  yaitu  sebanyak  778  kasus. Berdasarkan  hasil  survei  pendahuluan,  dari  10 dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap  obstetri yang  dianalisis,  hanya  terdapat  3  dokumen  rekam medis yang penulisan diagnosisnya lengkap dan kode diagnosisnya  akurat.  Pada  6  berkas  lainnya  tidak lengkap  penulisannya,  sehingga  mengakibatkan ketidakakuratan pemilihan kode pada karakter ke-4.
Terdapat 1 berkas pemilihan kode metode bersalin yang  tidak  akurat.  Kesalahan  dalam  pengodean kasus obstetri tentunya akan berdampak besar bagi rumah sakit, untuk itu diperlukan analisis mengenai ketepatan  pengkodean  kasus  obstetri  agar  dapat dijadikan dasar pembuatan keputusan bagi direktur rumah sakit.
Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti tertarik untuk  mengetahui  tentang,  “Tinjauan  Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Obstetri Pasien Rawat Inap di RSU Premagana”. Pada penelitian ini dirumuskan tujuan  penelitian  yaitu  “Bagaimanakah  ketepatan kode diagnosis kasus obstetri pasien rawat inap di RSU Premagana?”.

## METODE
Metode penelitian yang digunakan adalah metode  deskriptif,  yaitu  dengan  cara  memberikan gambaran  dan  menjelaskan  hasil  yang  didapatkan secara lengkap mengenai ketepatan kode diagnosis kasus obstetri pasien rawat inap di RSU Premagana dengan  melakukan  penilaian  terhadap  ketepatan pemberian kode.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  rekam  medis pasien  rawat  inap  dengan  kasus  obstetri  yang kembali  dari  ruang  perawatan  setelah  pasien pulang/selesai  menjalani  perawatan  triwulan  III tahun  2020.  Populasi  kasus  obstetri  triwulan  III tahun  2020  sebesar  778  rekam  medis.  Penentuan sampel  menggunakan  rumus  slovin.  Sampel  pada penelitian  ini  berjumlah  89  rekam  medis  rawat inap.  Cara  pengambilan  sampel  dilakukan  secara random/acak.
Teknik pengumpulan data yang dilakukan menggunakan  3  cara,  yaitu  observasi,  wawancara dan studi kepustakaan.Observasi dilakukan dengan mengamati  kegiatan  pelaksanaan  rekam  medis di  bagian  klasifikasi  dan  kodefikasi  penyakit serta  melakukan  verifikasi  terhadap  pemberian kode  diagnosis  kasus  obstetri  triwulan  III  tahun 2020.  Wawancara  dilakukan  secara  lisan  yang diajukan  kepada  kepala  rekam  medis  dan  staf bagian  klasifikasi  dan  kodefikasi  penyakit.  Studi Kepustakaan  dilakukan  untuk  memperoleh  teori penelitian melalui buku-buku, jurnal ilmiah, tulisan ilmiah dan lainnya.
Instrumen  penelitian  yang  digunakan  untuk membantu dalam proses pengumpulan data adalah lembar  observasi  digunakan  untuk  mencatat  data hasil penelitian dan tabel ketepatan kode diagnosis kasus  obstetri  untuk  mengidentifikasi  ketepatan kode diagnosis kasus obstetri.

## HASIL
Gambaran  Kelengkapan  Penulisan  Diagnosis Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap di RSU Premagana.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan peneliti pada 90 berkas rekam medis pasien kasus obstetri di RSU Premagana Triwulan III. Peneliti menemukan penulisan  resume  medis  yang  tidak  lengkap penulisannya oleh DPJP (Dokter Penanggungjawab Pasien) sebagai berikut
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Kelengkapan Penulisan  Diagnosis  Kasus  Obstetri  Triwulan III Pasien Rawat Inap di RSU Premagana
III  pasien  rawat  inap  di  RSU  Premagana  tidak akurat dan 21.1% berkas kode ICD-10 akurat.
Hubungan  Kelengkapan  Penulisan  Diagnosis Terhadap  Keakuratan  Kode  ICD-10  Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap di RSU
Premagana.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan terhadap  keakuratan  kode  kasus  obstetrik  dengan kelengkapan penulisan diagnosis dapat dilihat pada tabel sebagai berikut ini:
Tabel  3.  Hubungan  Kelengkapan  Penulisan Diagnosis  Terhadap  Keakuratan  Kode  ICD-10 Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap
Kelengkapan Penulisan Frekuensi Persentase di RSU Premagana Keakuratan Kode ICD-10 Kelengkapan Penulisan Tidak Akurat Akurat Total Nilai OR   95%CI p
Berdasarkan Tabel 1, didapatkan informasi bahwa dari hasil analisis 90 berkas rekam medis sebanyak 45.6%  berkas  rekam  medis  pasien  tidak  lengkap dalam  penulisan  diagnosisnya  dan  54.5%  berkas lengkap penulisan diagnosis kasus obstetri triwulan III pasien rawat inap di RSU Premagana

## Gambaran  Keakuratan  Kode  ICD-10  Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap di RSU Premagana.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan peneliti pada 90 berkas rekam medis pasien kasus obstetri di RSU Premagana Triwulan III yang telah diinput pada  SIMRS  (Sistem  Informasi  Rumah  Sakit). Peneliti  menemukan  ketidakakuratan  pemilihan kode ICD-10 baik kode complication of pregnancy dan kode methode of delivery sebagai berikut:
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Keakuratan Kode ICD-10  Kasus  Obstetri  Triwulan  III  Pasien Rawat Inap di RSU Premagana
Berdasarkan  tabel  3  ditunjukkan  bahwa  dari  90 sampel  berkas  rekam  medis  pasien  kasus  obstetri tahun  2021  terdapat  41  berkas  rekam  medis dalam  pendokumentasian  diagnosis  pada  resume medisnya  tidak  lengkap  dengan  41  (57.7%)  yang pengkodean  ICD-10  nya  tidak  akurat  dan  0  (0%) yang  pengkodean  ICD-10nya  akurat.  Sedangkan terdapat 49 rekam medis yang penulisan diagnosis pada  resume  medisnya  lengkap  dengan  30 (42.3%) yang pengkodean ICD-10nya tidak akurat sebaliknya  terdapat  19  (100%)  yang  pengkodean ICD-10nya akurat.

## PEMBAHASAN
Ketidakakuratan Kode
Frekuensi Persentase
Bedasarkan  data  dari  penelitian  ini  dapat disimpulkan  bahwa  Angka  kelengkapan  penulisan diagnosis  yang  rendah  akan  mempengaruhi ketepatan  pelaksanaan  pengkodean  klinis  oleh coder  karena  diagnosis  pada  resume  medis merupakan  dasar  pelaksanaan  pengkodean  klinis.
Bedasarkan  Tabel  2,  didapatkan  informasi  bahwa dari hasil analisis 90 berkas rekam medis sebanyak 78.9% berkas kode ICD-10 kasus obstetri triwulan
Berdasarkan  penelitian  mengenai  kelengkapan penulisan  diagnosis  pada  resume  medis  pasien kasus obstetrik di RSU Premagana diperoleh hasil
Diagnosis Tidak Lengkap 41 45.6 Lengkap 49 54.4 Total 90 100% Diagnosis Jumlah (%) Jumlah (%) Tidak 41 0 41 Lengkap (57.7%) (0%) (45.6%) Lengkap 30 19 49 1.307 (42.3%)  (100%)  (54.4%) 0.00   1.633 -2.041 Total 71 19 90 (100%)  (100%)  (100%) Diagnosis Tidak Akurat 71 78.9 Akurat 19 21.1 Total 90 100%
dimana  terdapat  41  berkas  rekam  medis  (45.6%) tidak  lengkap  dalam  penulisan  diagnosisnya  dan 49  berkas  rekam  medis  (54.5%)  yang  lengkap penulisan diagnosisnya.
Menurut KARS (2012) pada Standar PPK. 3, pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi  kebutuhan  kesehatan  berkelanjutan atau  untuk  mencapai  sasaran  kesehatan  mereka. Informasi keseahatan umum diberikan oleh rumah sakit  dapat  dimasukkan  bila  membuat  resume kegiatan  harian  setelah  pasien  pulang.  Resume atau  discharge  summary  merupakan  ringakasan dari  seluruh  masa  perawatan  dan  pengobatan pasien  sebagaimana  yang  telah  diupayakan  oleh para  tenaga  kesehatan  dan  pihak  terkait  yang ditandatangani  oleh  dokter  yang  merawat  pasien (Hatta, 2013).
Kode diagnosis utama kasus persalinan tidak tepat disebabkan penulisan diagnosis utama yang kurang spesifik  dan  kurang  lengkap.  Berdasarkan  hasil analisis  keakuratan  kode  diagnosis  utama  kasus obstetri  78.9%  berkas kode ICD-10  kasus obstetri triwulan  III  pasien  rawat  inap  di  RSU  Premagana tidak akurat dan 21.1% berkas kode ICD-10 akurat. Selain itu, dikutip dari (Hueter, 2012) dokumentasi oleh  tenaga  kesehatan  sangat  penting  untuk pengkodean  ICD  10.  Komunikasi  antar  tenaga kesehatan  juga  diperlukan  untuk  mendapatkan data  yang  akurat  agar  perawatan  pasien  tepat penangamatan  seperti  dalam  (Pain et  al. ,  2017) menyebutkan  bahwa  peningkatkan  hubungan antara  berbagai  profesi  kesehatan  dan  interpretasi informasi klinis dari profesi lain dapat mengurangi frekuensi  kesalahan  komunikasi,  sehingga  dapat meningkatkan perawatan pasien. Menurut Ningytas dkk(2019), Kode diagnosis utama persalinan yang tidak tepat juga disebabkan oleh koder yang salah dalam  menetapkan  kode  diagnosis  utama,  dokter sering  menuliskan  metode  persalianan,  sebagai diagnosis utama.
Berdasarkan  uji chi-square terhadap  hubungan kelengkapan penulisan diagnosis terhadap keakuratan kode  ICD-10 kasus  obstetrik  Triwulan III pasien rawat inap di RSU Premagana diperoleh nilai  signifikan  hasil  uji  statistic  yaitu  nilai p<0.05,  serta  diperoleh  nilai  OR  1.6  rekam  medis yang  pendokumentasiannya  lengkap  menunjang ketepatan  pengkodean  1.6  kali  lebih  besar  dari pada  rekam  medis  yang  pendokumentasiannya tidak  lengkap.  Pada  formulir  resume  medis  yang memiliki  dokumentasi  diagnosis  yang  lengkap
akan  menunjang  ketepatan  pengkodean.  Begitu pula  sebaliknya  dimana  penulisan  diagnosis  yang tidak  lengkap  pada  resume  medis  pasien  dapat berpengaruh terhadap ketidaktepatan pengkodean.
Hal  tersebut  disebabkan  karena  diagnosis  yang tertera  pada  resume  medis  merupakan  dasar  bagi coder dalam  melakukan  kegiatan  pengkodean klinis.  Diagnosis  yang  tidak  lengkap,  selain dapat  menambah  waktu  dan  beban  kerja coder karena  harus  membaca  keseluruhan  rekam  medis untuk  memahami  keadaan  yang  dialami  pasien sebelum melakukan pengkodean klinis, juga dapat mempengaruhi ketepatan pengkodean klinis karena diagnosis  yang  tidak  lengkap  menggambarkan tingkat  spesifikasi  yang  rendah  yang  sangat berpengaruh terhadap spesifikasi nomor kode yang akan diberikan.

## SIMPULAN
Dari penjabaran hasil penelitian di atas, maka dapat disimpulkan Sebanyak 45.6% berkas rekam medis tidak  lengkap  penulisan  diagnosisnya  dan  49% berkas  lengkap  penulisan  diagnosis  kasus  obstetri triwulan III pasien rawat inap di RSU Premagana. Sebanyak 78.9% berkas kode ICD-10 kasus obstetri triwulan  III  pasien  rawat  inap  di  RSU  Premagana tidak akurat dan 21.1% berkas kode ICD-10 akurat. Ada  hubungan  antara  kelengkapan  penulisan diagnosis  kasus  obstetri  triwulan  III  pasien  rawat inap  di  RSU  Premagana  dengan  keakuratan  kode diagnosis dengan nilai p<0.05, serta diperoleh nilai OR  1.6  rekam  medis  yang  pendokumentasiannya lengkap  menunjang  ketepatan  pengkodean  1.6 kali  lebih  besar  dari  pada  rekam  medis  yang pendokumentasiannya tidak lengkap.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terimakasih  yang  sebesar- besarnya  kepada  A.A.N.Roy  Kesuma,  ST.,  MM selaku  Ketua  Yayasan Kartini  Bali  beserta  jajaran yang  telah  senantiasa  memberi  dukungan  bagi penulis untuk melakukan penelitian sebagai bagian dari  Tri  Dharma  Perguruan  Tinggi.  Penulis  juga mengucapkan  terimakasih  kepada  Direksi,  Dosen dan  Staf  Politeknik  Kesehatan  Kartini  Bali  atas masukkan dan saran yang sangat membantu dalam kesempurnaan  penelitian  ini.  Tidak  lupa  juga penulis  mengucapkan  terimakasih  atas  kerjasama, dukungan dan arahan kepada pihak RSU Premagana yang merupakan tempat penelitian ini dilaksanakan, sehingga penelitian ini dapat diwujudkan.

## DAFTAR PUSTAKA
Bowman,  E,  &  Abdelhak,  M.  (2001). Coding,
Classification,  and  reimbursement  systems. (Health  inf) .  WB  Saunders  Company,  229- 258.
Budi,  S.  C. 2011. Manajemen  Unit  Rekam  Medis . Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
Depkes  RI.  2006. Pedoman  Pengelolaan  Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia . Diakses pada 2 Desember 2020
Hamid.  2013. Hubungan  Ketepatan  Penulisan
Diagnosis dengan Keakuratan Kode
Diagnosis  Kasus  Obstetri  Gynecology Pasien  Rawat  Inap  Di  RSUD.  Dr.  SAIFUL ANWAR MALANG .
Hatta, G. R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan  Disarana  Pelayanan  Kesehatan .
Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI- Press).
Hatta.  2011. Health  Information  Managemen .
Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI- Press)
Hatta, R. G. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan  Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Kemenkes RI. 2020. Keputusan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor:  Hk.01.O7/ Menkes/312/2020  Tentang  Standar  Profesi Perekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan (2020) .
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2012). Instrumen Akreditasi  Rumah  Sakit  Standar  Akreditasi
Versi 2012 (Edisi 1). Jakarta: KARS
Ningtyas,  KN,  Wariyanti,  SA,  Sugiarsi  S(2019).
Analisis  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Utama
Kasus  Persalinan  Sebelum  dan  Sesudah Verifikasi  pada  Pasien      BPJS      di      Rsup Dr.  Soeradji  Tirtonegoro  Klaten. Jurnal Vokasional Kesehatan, Vol.4 No1
Maiga dkk. 2012. Role of Knowledge and Physician Attitudes in the Diagnosis Coding Accuracy Based  on  ICD-10 . Jurnal  Kedokteran Brawijaya , 28 , Suplem , 65–67. Diakses pada 2 Desember 2020
Mariyati, S dan Sugiarsi, S. 2012. Kajian Penulisan Diagnosis  Dokter  dalam  Penentuan  Kode Diagnosis  Lembar  Ringkasan  Masuk  dan Keluar  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kabupaten  Wonogiri.  Jurnal  Manajemen dan  Informasi  Kesehatan  Indonesia,  114– 121 . Diakses pada 3 Desember 2020
Notoatmodjo, S. 2011. Ilmu Kesehatan Masyarakat: Ilmu & Seni . Jakarta: Rineka Cipta.
PERMENKES. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  No.269/MENKES/PER/ III/2008 Tentang Rekam Medis (2008) .
Pusat  Data  dan  Informasi.  (2012). Data  dan Informasi Kesehatan Penyakit Tidak Menular. Kementerian Kesehatan RI . https:// doi.org/2088-270X
Rustiyanto, E. 2011. Etika Profesi: Perekam Medis Informasi  Kesehatan .  Yogyakarta:  Graha Ilmu.
WHO. 2004. International Statistical Classification of  Disesases  and  Related  Health  Problems 10th Revision Volume 2 . Geneva: WHO.
WHO. 2010. International Statistical Classification of  Diseases  and  Related  Health  Problems- 10TH  Revision,  edition  2010  Volume  1 .
WHO Press.