## Pengaruh Latihan Vokal terhadap Perubahan Kemampuan Menelan pada Pasien Stroke Infark di Ruang Cempaka Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Slamet Garut Tahun 2015

## Zahara Farhan & Sulastini
STIKes Karsa Husada Garut
Abstract. Stroke  infarction  occurs  due  to  disturbances  in  neurological  system  such  as  loss  of  motor function,  sensibility  and  loss  of  consciousness  due  to  tissue  death  due  to  oxygen  supply  to  the  brain  is disrupted. Manifestations are impaired ability to swallow. One of the interventions to address the impaired ability  to  swallow,  namely  vokal  exercises.  This  study  aimed  to  influence  vokal  exercises  to  changes  in swallow ability stroke infarction in room Cempaka dr. Slamet Garut Hospital. This study was conducted in May  -  June  2015  in  room  Cempak  dr.  Slamet  Garut  Hospital  using  a  quasi  experimental  design.  The sampling  technique  used  purposive  sample  of  10  respondent.  Date  collection  used  observation  checklist sheet  and  direct  observations  of  researchers.  The  hypothesis  test  usedis  Mann-Whitney.  Hypothesis  test results showed there are significant (p 0.004) vokal exercises to changes in the patient's ability to swallow infarction stroke at Cempaka Room dr. Slamet Garut Hospital with a meanof the ability to swallow priorto the  vokal  exercises  of  3.00  and  after  the  vokal  exercises  of  5.50.The  results  could  be  used  as  reference material  and  consideration  for  physicians  and  nurses  in  dealing  with  stroke  patients  with  impaired myocardial swallow function by doing vokal exercises.

## Keywords : Stroke Infarction, Vokal Exercise, Ability Swallow
Abstrak. Stroke  infak  terjadi karena  gangguan pada  sistem neurologi  berupa  kehilangan fungsi  motorik, sensibilitas  dan  kehilangan  kesadaran  karena  kematian  jaringan  akibat  suplai  oksigen  ke  otak  terganggu. Berdasarkan  data  dari  rekam  medik  RSUD  dr.Slamet  Garut  tahun  2014,  jumlah  penderita  stroke  infark sebanyak 1.254 orang. Manifestasi yang sering terjadi adalah gangguan kemampuan menelan. Salah satu intervensi  untuk  mengatasi  gangguan  kemampuan  menelan  yaitu  latihan  vokal.  Tujuan  penelitian mengetahui  pengaruh  latihan  vokal  terhadap  perubahan  kemampuan  menelan  stroke  infark  di  ruang Cempaka RSUD dr. Slamet Garut. Penelitian ini dilakukan pada bulan Mei-Juni 2015 di ruang Cempaka RSUD  dr.  Slamet  Garut  dengan  menggunakan  desain  kuasi  eksperimen.  Teknik  pengambilan  sampel menggunakan purposive  sampling sebanyak 10 responden.Pengumpulan data  menggunakan  lembar ceklis observasi  dan  pengamatan  langsung  peneliti.  Uji  hipotesis  dengan  menggunakan Wilcoxon .  Hasil  uji hipotesis  terdapat pengaruh  (p0,004)  latihan vokal terhadap perubahan kemampuan  menelan pada pasien stroke infark di Ruang Cempaka RSUD dr. Slamet Garut dengan nilai rerata kemampuan menelansebelum dilakukan latihan vokal sebesar 3,00 dan setelah dilakukan latihan vokal sebesar 5,50. Hasil penelitian ini dapat  dijadikan  sebagai  bahan  referensi  dan  pertimbangan  bagi  dokter  dan  perawat  dalam  menangani pasien stroke infark yang mengalami gangguan fungsi menelan dengan cara melakukan latihan vokal.
Kata Kunci : Stroke Infark, Latihan Vokal, Kemampuan Menelan

## A. PENDAHULUAN
Berdasarkan data WHO, terdapat  15  juta  orang  di  dunia menderita  stroke  setiap  tahunnya dengan  jumlah  kematian  sebanyak  5 juta  orang  pertahun  dan  sebagian lainnya mengalami kecacatan permanen. Penyakit stroke di Indonesia merupakan  penyebab  kematian  utama.
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)  Kementerian  RI  tahun 2013  terjadi  peningkatan  prevalensi
stroke  di  Indonesia  dari  8,3  juta  jiwa pada tahun 2007 menjadi 12,1 juta jiwa pada  tahun  2013 1 .  Berdasarkan  data dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut,  penyakit  stroke  merupakan penyebab  kematian  utama  dengan jumlah penderita sebanyak 1.340 orang selama  satu  tahun,  termasuk  di  RSUD dr.Slamet Garut yang berjumlah sebanyak 1.254 orang.
Stroke  yang  disebabkan  oleh perdarahan  pada  jaringan  otak  dan
44 |  Zahara Farhan, et al.
lapisan  pembungkus  otak  disebut stroke  hemoragik,  sedangkan  stroke yang  disebabkan  oleh  adanya  trombus atau  emboli  disebut  stroke infark ( Non Hemoragik ) 3 . Stroke infak mengakibatkan  gangguan  pada  sistem neurologi  berupa  kehilangan  fungsi motorik,  sensibilitas  dan  kehilangan kesadaran  karena  kematian  jaringan akibat suplai oksigen ke otak terganggu. Manifestasi  klinis  yang  muncul akibat  dari  stroke  infark  salah  satunya penurunan kemampuan fungsi menelan.  Menelan  merupakan  proses yang  kompleks  karena  melibatkan beberapa fungsi saraf kranial. Gangguan  menelan  disebabkan  oleh paresis  atau  kerusakan  nervus  fasialis, nervus  trigeminus,  nervus  hipoglosus, nervus  glossoparingeus,  dan  nervus vagus. Nervus-nervus tersebut berperan dalam proses mengunyah dan bicara.  Adanya  gangguan  pada  salah satu  nervus  tersebut  maka  akan berdampak  pada  keadekuatan  fungsi menelan,  mengunyah  atau  fungsi wicara 3 .  Timbulnya  gangguan  fungsi menelan dapat
mengakibatkan terjadinya dehidrasi,
malnutrisi, bahkan  pneumonia  akibat  kerusakan katup  epiglotis  yang  memungkinkan terjadinya aspirasi cairan atau makanan ke dalam saluran pernafasan.
Penatalaksanaan  pasien  yang mengalami  gangguan  fungsi  menelan akibat  stroke  infark  dapat  dilakukan melalui  terapi  non  farmakologi  berupa terapi gabungan latihan dan kompensasi  seperti  memodifikasi  diet dan  latihan  motorik  oral.  Latihan motorik  oral  bisa  dilakukan  dengan cara  latihan  vokal,  terapi  wicara, latihan mengunyah atau latihan menelan  makanan.  Latihan  vokal adalah terapi rehabilitasi yang dilakukan  dengan  cara  mengucapkan huruf  vokal  A,  I,  U,  E,  O.  Tujuan
latihan vokal untuk membiasakan lidah agar  tidak  kaku  dan  memperbaiki kekakuan  saat  berbicara,  serta  melatih fungsi saraf yang ada di sekitar rongga mulut.  Teknik  latihan  vokal  dapat dilakukan  dengan  mengucapkan  huruf A, I, U, E, O dengan jelas dan lantang selama  3-5  menit  sebanyak  3  kali sehari selama 1 minggu berturut-turut.
Beberapa hasil penelitian tentang  pengaruh  latihan  menelan terhadap  status  fungsi  menelan  pada pasien  stroke  infark  yang  mengalami disfagia  diperoleh  hasil  bahwa,  nilai rata-rata kelompok yang diberi perlakuan latihan menelan 3 kali sehari setiap  jam  makan  selama  6  hari berturut-turut  mempunyai  nilai  yang lebih tinggi dibanding kelompok kontrol  yang  tidak  diberi  perlakuan, dengan  p- value sebesar  0,02  yang mempunyai  makna  bahwa  latihan menelan  dapat  meningkatkan  status fungsi  menelan  pada  pasien  stroke infark yang mengalami disfagia.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan  yang  dilakukan  melalui wawancara  dengan  perawat  di  ruang penyakit saraf cempaka RSUD dr.Slamet Garut, sebagian besar pasien stroke  mengalami  gangguan  dalam reflek  menelan.  Hal  ini  didukung  oleh hasil  observasi  dimana  dari  21  pasien stroke  infark  14  orang  mengalami gangguan  menelan  dan  4  orang terpasang alat bantu makan ( Nasogastric  Tube ).  Pemasangan  NGT merupakan tindakan yang beresiko jika dilakukan  tidak  sesuai  prosedur  dan asupan  makanannya  terbatas  hanya makanan  cair  saja.  Selain  itu  juga pasien perlu dilatih untuk mengembalikan  kemampuan  menelan selama proses perawatan, karena penanganan yang tepat dalam pemberian  asuhan  keperawatan  bisa mengurangi komplikasi akibat gangguan menelan.

## B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dan fenomena  di  atas,  maka  rumusan masalah penelitian ini adalah “Adakah Pengaruh  Latihan  Vokal  terhadap
Perubahan  Kemampuan  Menelan  pada
Pasien Stroke Infark di Ruang Cempaka  Rumah  Sakit  Umum  Daerah dr.Slamet Garut tahun 2015?”.

## C. TUJUAN PENELITIAN

## Tujuan Umum
Mengetahui  pengaruh  latihan vokal  terhadap  perubahan  kemampuan menelan  pasien  stroke  infak  di  ruang cempaka  Rumah  Sakit  Umum  Daerah dr.Slamet Garut tahun 2015.

## Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi kemampuan menelan  pasien  stroke  infark sebelum  dan  sesudah  dilakukan latihan vokal.
2. Menganalisis  pengaruh  latihan vokal terhadap perubahan kemampuan menelan pada pasien  stroke  infark  di  ruang cempaka  Rumah  Sakit  Umum Daerah  dr.Slamet  Garut  tahun 2015. Kajian Pustaka dan Kerangka Pemikiran Penelitian

## Konsep Dasar Stroke Infark
1. Definisi Stroke Infark Sroke infark adalah terganggunya  sirkulasi  serebral  yang disebabkan  oleh  adanya  penyumbatan pembuluh  darah  oleh  trombus  atau embolus yang mengakibatkan
menurunnya  suplai  oksigen  ke  otak (hipoksia  serebral)  yang  berdampak terhadap kematian jaringan otak.
2. Faktor Resiko Stroke Infark
Faktor  resiko  terjadinya  stroke  antara lain:
a. Hipertensi
Hipertensi dapat disebabkan  oleh  arterosklerosis pembuluh darah serebral sehingga  mengalami  penebalan dan  degenerasi  yang  kemudian pecah dan menimbulkan perdarahan. b. Penyakit Kardiovaskuler Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, dan hipertrofi ventrikel kiri menyebabkan penurunan Cardiac Output (CO) yang berdampak terganggunya  perfusi  darah  ke otak (iskemia serebral). a. Diabetes Melitus (DM) Komplikasi dari penyakit DM terjadinya mikrovaskularisasi dan aterosklerosis yang dapat mengakibatkan emboli dan menurunkan  perfusi  darah  ke otak. b. Merokok Nikotin akan menyebabkan terjadinya timbunan plaque pada pembuluh darah sehingga memungkinkan terjadinya arteroklerosis yang mengakibatkan menurunnya suplai darah ke otak. c. Alkoholik Alkohol akan menyebabkan terjadinya aritmia jantung  yang  berdampak  pada kelainan  motilitas  pembuluh darah  sehingga  terjadi  emboli serebral.
d. Peningkatan Kolesterol Peningkatan  kolesterol tubuh menyebabkan arteroklerosis  dan  terbentuknya emboli  lemak  sehingga  terjadi penurunan suplai darah ke otak.
e. Obesitas
Individu obesitas
46 |  Zahara Farhan, et al.
memiliki kecenderungan peningkatan  kadar  kolesterol yang  tinggi  dan  kecenderungan mengalami hipertensi yang berdampak terjadinya penurunan suplai darah ke otak.
f. Riwayat Keluarga Faktor  genetik  dalam keluarga  disini  bukan  karena stroke  bisa  menurun  lewat  gen,
melainkan resiko terjadinya strok  karena  faktor  penyakit yang  bisa  menurun  seperti hipertensi,  DM,  atau  kelainan bawaan pada pembuluh darah.
g. Usia
Semakin  bertambahnya usia  resiko  terjainya  stroke semakin  tinggi  jika  tidak  bisa menjaga pola hidup sehat.
h. Stres Emosional. Stres emosional merupakan salah satu penyebab terjadinya hipertensi yang mengakibatkan  arterosklerosis pembuluh darah serebral.
3. Patofisiologi Stroke Infark ( Non
Hemoragik )
Otak  sangat  sensitif  terhadap kondisi  penurunan  atau  hilangnya suplai darah. Hipoksia dapat menyebabkan  iskemik  serebral  karena tidak  seperti  jaringan  pada  bagian tubuh lain. Otak tidak bisa menggunakan  metabolisme  anaerob jika  terjadi  kekurangan  oksigen  atau glukosa. Otak diperfusi  dengan jumlah yang  cukup  banyak  dibanding  organ lain yang kurang vital untuk
mempertahankan
metabolisme serebral.  Iskemik  jangka  pendek  dapat mengarah  kepada  penurunan  sistem neurologis  sementara  atau Trancient Iskemik Attack (TIA). Jika aliran darah tidak  diperbaiki,  terjadi  kerusakan yang  tidak  dapat  diperbaiki  pada jaringan  otak  atau  infark  dalam hitungan menit. Luasnya infark
tergantung  pada  lokasi  dan  ukuran arteri  yang  tersumbat  dan  kekuatan sirkulasi  kolateral  ke  area  yang disuplai.
Iskemia  dengan  cepat  bisa menggangu metabolisme. Kematian sel dan  perubahan  yang  permanen  dapat terjadi  dalam  waktu  3-10  menit. Tingkat  oksigen  dasar  klien  dan kemampuan mengonpensasi menetukan  seberapa  cepat  perubahan yang tidak bisa diperbaiki akan terjadi. Tekanan  perfusi  serebral  harus  turun dua pertiga dibawah nilai normal (nilai tengah  tekanan  arterial  sebanyak  50 mmHg atau dibawahnya dianggap nilai normal)  sebelum  otak  tidak  menerima aliran  darah  yang  adekuat.  Dalam waktu  yang  singkat,  klien  yang  sudah kehilangan  kompensasi  autoregulasi akan  mengalami  manifestasi  dari gangguan neurlogis. Penurunan perfusi serebral  biasanya  disebabkan  oleh sumbatan  yang  terjadi,  kemudian mengakibatkan  iskemik  pada  jarigan otak  yang  mendapatkan  suplai  darah dari  arteri  yang  terganggu  dan  karena adanya  pembengkakan  di  jaringan sekelilingnya.  Sel-sel  di  bagian  tengah atau  utama  pada  lokasi  stroke  akan mati  dengan  segera  setelah  kejadian stroke  terjadi.  Hal  ini  dikenal  dengan istilah  cedera  sel-sel  saraf  primer ( primary neuronal injury ).
Beberapa proses reaksi biokimia  akan  terjdi  dalam  hitungan menit  pada  kondisi  iskemik  serebral. Reaksi-reaksi
tersebut seperti neurotoksin,  oksigen  radikal  bebas ( oxygen  free  radicals ),  nitro  ksigen ( nitric oxide ), dan glumatat
( glutamate )  akan  dilepaskan.  Asidosis lokal  juga  akan  terbentuk,  depolarisasi membran akan terjadi, sehingga hasilnya  akan  terjadi  edema  sitotoksik dan  kematian  sel.  Hal  ini  dikenal dengan perlukaan sel-sel saraf sekunder  ( scondary  neuronal  injury ).
Bagian  yang  membengkak  setelah iskemik bisa mengarah kepada penurunan  fungsi  saraf  sementara.
Edema  bisa  berkurang dalam  beberapa jam atau hari dan penderita stroke bisa kembali menggunakan beberapa fungsi tubuhnya.
4. Manifestasi Klinis Stroke Infark
Gangguan  khusus  yang  dapat  terjadi setelah serangan stroke diantaranya: a. Hemiparesis dan Hemiplegia Hemiparesis (kelemahan)  atau  hemiplegia (paralisis)  pada  salah  satu bagian  tubuh  dapat  terjadi setelah stroke. Penurunan kemampuan ini biasanya disebabkan  oleh  infark  pada bagian  otak  yang  mengntrol gerakan  (saraf  motorik)  dari korteks bagian depan. b. Afasia Afasia adalah penurunan kemampuan berkomunikasi, bisa  melibatkan  sebagian  atau seluruh  aspek  dari  komuniksi seperti  berbicara,  membaca, menulis, dan memahami pembicaraan.
c. Disartia dan Disfagia Disartia  adalah  kondisi artikulasi  yang  diucapkan  tidak sempurna  yang  menyebabkan kesulitan dalam berbicara. Disfagia adalah ketidakmampuan menelan cairan atau makanan. d. Perubahan Penglihatan Stroke  yang  terjadi  di bagian  lobus parietal  atau
temporal bisa mengganggu jaringan penglihatan dari
saluran optik ke korteks
oksipital dan mengganggu
ketajaman penglihatan.
e. Hemianopia
Homonimus
Hemianopia  homonimus
(figur  70-4)  adalah  kehilangan penglihatan pada setengah bagian  yang  sama  dari  lapang pandang dari setiap mata. Klien hanya  bisa  melihat  setengah dari penglihatan normal. f. Sindrom Horner Sindrom  horner  adalah paralisis  pada  saraf  simpatis  ke mata yang menyebabkan tenggelamnya  bola  mata,  ptosis bagian  kelopak  mata  atas, bagian  bawah  kelopak  mata sedikit terangkat, pupil mengecil, dan air mata berkurang. g. Agnosia Agnosia adalah gangguan  pada  kemampuan mengenali  benda  melalui  indra. Tipe  yang  paling  sering  adalah agnosia  pada  indra  penglihatan dan indra pendengaran.
h. Negleksi Unilateral Negleksi unilateral adalah ketidakmampuan merespon  stimulus  pada  bagian kontralateral  dari  bagin  infark serebral. i. Penurunan Sensorik Perubahan sensorik dapat terjadi karena stroke pada jalur  sensori  dari  lobus  paritel yang disuplai oleh arteri serebral  anterior  atau  bagian tengah. j. Inkontinensia Stroke bisa mengakibatkan  disfungsi  pada sistem pencernaan dan perkemihan.  Salah  satu  tipe neurologi  perkemihan  adalah tidak  dapat  menahan  kandung kemih, otak tidak bisa mengartikan pesan dengan tepat sehingga mengakibatkan kondisi  sering  berkemih  dan
48 |  Zahara Farhan, et al.
merasa  sangat  ingin  buang  air kecil.  Terkadang  klien  juga mengalami  kesulitan  buang  air besar  jika  terjadi  gangguan neurolgi sistem pencernaan.
5. Penatalaksanaan  Keperawatan pada Stroke Infark Pasien  stroke  idealnya  dirawat di  unit  stroke,  peran  perawat  disini sangat  utama  sehingga  perawat  yang bertugas  di  unit  stroke  harus  memiliki pengetahuan dan keterampilan merawat  pasien  stroke,  yang  diperoleh melalui pendidikan khusus yang terprogram dan terstruktur, yang dibuktikan  dengan  sertifikat.  Peran utama  perawat  dalam  tim  stroke mencakup  peran  sebagai  pemberi layanan  asuhan  keperawatan  atau provider ,  pendidik  atau educator, penasihat  atau consellor bagi  pasien dan  keluarga,  fasilitator,  dan  peran sebagai peneliti atau researcher . Adapun  penatalaksanaan  keperawatan pada pasien stroke diantaranya :
a. Melakukan
observasi status neurologidan keadaan umum pasien  secara  ketat,  melakukan deteksi dini adanyagangguan menelan  dan  inkontinensia  urin, serta melakukan mobilisasi dinidan stimulasi dini.
b. Mengkaji  status  fungsi  psikososial pasien.
c. Mendeteksi  efek  samping  obat yang mungkin terjadi.
d. Memberikan bantuan dalam
memenuhi  kebutuhan  sehari-hari dan memberikan dukungan terhadap kebutuhan psikologis pasien
e. Memberikan  perlindungan  untuk mencegah jatuh atau cedera
f. Mencegah/
meminimalkan komplikasi dengan cara melakukan  observasi  ketat  dan melakukan  intervensi  keperawatan untuk mencegah
terjadinya
komplikasi  akibat  immobilisasi, seperti  infeksi  paru,  dekubitus, serta Deep Vein Thrombosis (DVT)
yang  dapat mengancam jiwa pasien.
g. Memberikan kesempatan dan melatih pasien untuk mandiri
h. Memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk berlatih dan beradaptasi dengan kelemahan yang dialami.
i. Memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga tentang perawatan  pasien  stroke  di  rumah dan membantu pasien untuk beradaptasi dengan pola kehidupan yang baru.

## Gangguan  Fungsi  Menelan  pada Pasien Stroke Infark
Dampak  negatif  dari  stroke dapat mengakibatkan sel neuron mengalami  nekrosis  atau  kematian jaringan, sehingga mengalami gangguan  fungsi.  Gangguan  fungsi yang  terjadi  tergantung  pada  besarnya lesi  dan  lokasi  lesi.  Pada  stroke  fase akut, pasien dapat mengalami gangguan menlan atau disfagia.
Gangguan  menelan  pada  pasien  stroke dapat  disebabkan  oleh  edema  otak, menurunnya tingkat kesadaran,
ataupun  akibat  proses diaschisis ,  yang biasanya  bersifat  sementara.  Tetapi bila  lesi  terjadi  di  daerah  batang  otak, kemungkinan  pasien  akan  mengalami gangguan  menelan  (disfagia)  yang menetap.  Lesi  pada  hemisfer  kiri menyebabkan  menurunnya  aktifitas motorik di oral dan apraxia, sedangkan lesi  di  hemisfer  kanan  berhubungan dengan  terlambatnya  refleks  menelan, bolus tertahan difaring, sehingga dapat menyebabkan aspirasi.
Selama  fase  akut  tidak  ada hubungannya  antara  kejadian  aspirasi atau  gangguan  menelan  (disfagia) dengan  lokasi  stroke  dan  letak  lesi.
Stroke akut pada batang otak
kemungkinan dapat menyebabkan disfagia dengan atau defisit neurologik yang  lain.  Hampir  62,5  pasien  stroke batang otak mengalami aspirasi, terutama  lesi  pada  medula  atau  pons. Risiko  aspirasi  akan  meningkat  bila mengenai bilateral, dan biasanya
berupa  aspirasi  yang  tersembunyi. Saraf kranial X sampai XII
dismobilitas  dan  asimetris  faring, laring tidak menutup sempurna, terkumpulnya  bolus  di  vallecula,  dan tidak sempurnanya rileksasi atau spasme  dari  krikofaringeal.  Gangguan menelan  bisa  terjadi  pada  fase  berikut ini :
1. Fase Oral
Kelemahan  otot  menelan  pada fase  oral  dapat  berupa  kelemahan  otot lidah,  buruknya  koordinasi  bibir,  pipi, dan lidah yang menyebabakan terkumpulnya  maknan  dalam  mulut atau masuknya bolus ke faring sebelum menelan  yang  dapat  menyebabkan aspirasi.  Gangguan  pada  fase  oral  ini juga  dapat  berupa  gangguan  inisiasi menelan oleh perubahan status menelan  dan  kognitif,  yang  beresiko terjadi pengumpulan bolus makanan di rongga  mulut  dan  resiko  terjadi aspirasi.
2. Fase Faringeal
Pada  fase  ini,  dapat  terjadi disfungsi  palatum  dan  faring  superior yang  menyebabkan  makanan  atau cairan  refleks  ke  nasofaring.  Dapat juga  terjadi  berkurangnya  elevasi laring dan faring sehingga meningkatkan resiko aspirasi. Gangguan  lainnya  terjadi  kelemahan otot kostriktor faring
yang menyebabkan  pengumpulan  bolus  di valekula  dan  sinus  piriformis  yang beresiko  terjadi  aspirasi,  atau  dapat juga  terjadi  gangguan  pada  otot krikofaring  yang  akan  mengganggu koordiasi prosese menelan.
3. Fase Esofagus
Kelainan  yang  mungkin  terjadi pada  fase  ini  adalah  kelainan  dinding esofagus  atau  kelemahan  peristaltik esofagus.

## Latihan  Vokal  pada  Pasien  Stroke Infark
1. Koordinasi  Vokal  dengan  Saraf di Otak. Berdasarkan kajian neurolinguistik,  membunyikan  suatu huruf  melibatkan  ratusan  saraf.  Saraf- saraf tersebut berkoordinasi antara satu dengan yang lain agar dapat menghasilkan bunyi yang akan diucapkan  oleh  seseorang.  Gangguan pada  salah  satu  saraf  menyebabkan gangguan terhadap alat ucap. Akibatnya  bunyi  yang  dihasilkan  akan cacat atau membuat pendengar kesulitan  untuk  menafsirkannya.  Hal ini  disebabkan  karena  alat-alat  ucap tidak  dapat  berfungsi  dengan  baik untuk  membunyikan  suatu  fonem, yang  bisa  membawa  perubahan  pada bunyi  bahasa  yang  akan  diucapkan. Ucapan  akan  menyimpang  dari  apa yang seharusnya dibunyikan dan keadaan  ini  akan  sulit  dipahami  oleh pendengar.  Saraf  utama  yang  terlibat dalam menghasilkan ucapan adalah: a. Saraf kranial ke V
( Trigeminus )  yang  berperan dalam pergerakan mulut dan rahang.
b. Saraf  kranial  ke  X  ( Vagus ) yang  beperan  dalam  otot- otot pita suara.
c. Saraf kranial ke XII ( Hipoglossus ) yang
berperan  dalam  pergerakan lidah.
Dari  fisiologi  otak  manusia diketahui bahwa otak memegang peran yang  sangat  penting  dalam  bahasa. Apabila  input  yang  masuk  adalah dalam  bentuk  lisan,  maka  bunyi-bunyi
Dilakukan penatalaks anaan non farmakolo gi : 1. Latihan
Motori k
itu  ditanggapi  di  lobus  temporal,
khususnya oleh korteks primer pendengaran.
2. Teknik Latihan Vokal Teknik  latihan  vokal  dilakukan
dengan cara mengucapkan huruf “ A, I, U,  E,  O”  sesering  mungkin.  Adapun tahapannya seperti berikut :
a. Berdiri  di  depan  cermin (jika kondisi klien memungkinkan) b. Ucapkan  (keluarkan  suara) vokal  A,  I,  U,  E,  O  dengan suara keras dan lantang.
c. Lakukan  sesering  mungkin, minimal setiap sebelum makan.
d. Jika  bosan  dengan  cara  ini, bisa  dengan  cara  membaca koran atau bernyanyi dengan suara keras.
3. Indikasi Latihan Vokal Latihan  vokal  diindikasikan
untuk penderita stroke yang mengalami gangguan  bicara  atau  berkomunikasi,
serta  melatih  kemampuan  mengunyah dan menelan. Latihan vokal diindikasikan  untuk  pasien  gangguan berekspresi.
4. Indikator Penilaian
Vokal  yang  baik  jika  pada  saat diucapkan suara yang dihasikan benar- benar berbunyi  sasuai.  Huruf A benar- benar  berbunyi  A  bukan  menjadi  HA atau  AH,  huruf  I  tidak  menjadi  HI, huruf    U  tidak  menjadi  HU,  dan seterusnya.  Jika  bunyi  yang  keluar berbeda  saat  mengucapkan  huruf  A,  I, U, E, O maka vokal dinyatakan buruk.
5. Prosedur Latihan Vokal Prosedur  latihan  vokal  untuk klien  dalam  masa  perawatan  di  rumah sakit adalah sebagai berikut:
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Tempatkan pasien pada posisi fowler atau semi
fowler .
c. Anjurkan klien untuk melakukan  latihan  vokal selama 3-5 menit. d. Amati pasien selama melakukan latihan vokal. e. Lakukan kontrak waktu untuk latihan vokal selanjutnya. Kerangka Pemikiran Penelitian Pengaruh  Latihan  Vokal  terhadap Perubahan Kemampuan Menelan pada Pasien Stroke Infark
Keterangan :
Sumber: Modifikasi dari Muttaqin, Arif. (2008), Crary  M.A.  Dkk.  (2005),  Black,  Joyce.  Hawks, dan Jane. 2014, dan Wardhana, W, A (2011)

## D. METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan menggunakan  desain  penelitian quasi experiment one  group  Pre  Test  and Post  Test  Design. Populasi  target dalam  penelitian  ini  seluruh  pasien stroke  yang  ada  di  ruang  Cempaka RSUD  dr.  Slamet  Garut,  sedangkan populasi  terjangkaunya  pasien  stroke infark  yang  sedang  dirawat  selama bulan  Mei  sampai  dengan  bulan  Juni 2015  yang  diambil  menggunakan teknik purposive sampling sebanyak 10 orang  dengan  kriteria  inklusi  sebagai berikut :
1. Pasien stroke infark yang mengalami  gangguan  menelan
: Diteliti : Tidak diteliti : Alur Penelitian Mengalami gangguan pada nervus V, VII, IX, XII
2. Latihan Vokal Nilai 1:  Satu kriteria terpenihi. Nilai 2 : Dua kriteria terpenuhi. Nilai 3 : Tiga kriteria terpenuhi. Nilai 4 : Empat kriteri terpenuhi. Nilai 5 : Lima kriteri terpenuhi.
Nilai 6 : Semua kriteria menelan yang baik terpenuhi. Pasien Stroke Infark yang sedang dalam proses perawatan dan pengobatan .
dengan tingkat kesadaran kompos mentis.
2. Pasien  stroke  infark  yang  tidak dipasang  alat  bantu  makan ( Nasogastric Tube ). 3. Pasien stroke infark yang mampu berkomunikasi (berbicara dan mendengar).
4. Pasien  stroke  infark  yang  tidak mengalami  paralisis  pada  otot wajah.
5. Pasien stroke infark yang sedang  dirawat  mulai  dari  hari ke 1 sampai dengan hari ke 3. 6. Bersedia  menjadi  responden dengan dibuktikan oleh penandatanganan informed consent .
Adapun  kriteria  ekslusi  sampel dalam  penelitian  ini  adalah  sebagai berikut :
1. Pasien stroke infark yang mengalami  paralisis  otot  wajah dan  tidak  mampu  membuka atau  menutup  mulut  dengan cepat. 2. Pasien stroke infark yang sedang  dalam  proses  fisioterapi atau speech therapy .
3. Pasien stroke infark yang mengalami afasia. Instrumen penelitian yang digunakan  lembar  ceklis  observasi berdasarkan  panduan  terstruktur  untuk latihan vokal dan perubahan kemampuan  menelan.  Pengumpulan data  dilakukan  setelah  latihan  vokal pada  kelompok intervensi  2 kali  setiap hari  selama  6  hari  dengan  durasi  5 menit.  Analisa  data  dilakukan  melalui 2 tahap, yaitu:

## Analisa Univariat
Variabel  yang  dianalisis  adalah kemampuan menelan sebelum dilakukan latihan vokal dan kemampuan menelan sesudah dilakukan  latihan  vokal,  parameter
yang  digunakan  adalah  nilai mean dan standar  deviasi  kemampuan  menelan. Data  diolah  dengan  menggunakan SPSS versi 16.

## Analisis Bivariat
Hasil uji normalitas menunjukan bahwa, data tidak
berdistribusi  normal  dimana p  value pre test 0,03 dan p value post test 0, 00
sehingga analisis statistik yang digunakan  menggunakan  statistik  non parametrik dengan uji Wilcoxon.

## E. HASIL PENELITIAN
1. Kemampuan  Menelan  Pasien Stroke Infark Sebelum
Dilakukan  Latihan  Vokal  di Ruang  Cempaka  RSUD  dr. Slamet Garut.

## Tabel 1
Skor Rerata Kemampuan Menelan Pasien Stroke Infark Sebelum Dilakukan Latihan Vokal di Ruang
Cempaka RSUD dr. Slamet Garut Tahun 2015 (n=10) Kategori Pengukuran Nilai Rata- Rata St. Deviasi Sebelum Dilakukan Latihan Vokal 3,00 .816 Berdasarkan tabel 1 diatas nilai rata-rata  kemampuan  menelan  pasien stroke infark sebelum dilakukan latihan vokal  sebesar  3,00  dengan  standar deviasi 0,816.
2. Kemampuan  Menelan  Pasien
Stroke Infark Setelah Dilakukan Latihan Vokal di Ruang Cempaka  RSUD  dr.  Slamet
Garut.

## Tabel 2
Skor Rerata Kemampuan Menelan Pasien Stroke Infark Setelah Dilakukan
Latihan Vokal di Ruang Cempaka RSUD dr. Slamet Garut Tahun 2015 (n=10)
Berdasarkan tabel 2 diatas, nilai rata-rata  kemampuan  menelan  sesudah dilakukan  latihan  vokal  sebesar  5,50 dengan standar deviasi 0,527.
3. Pengaruh Latihan Vokal terhadap Perubahan Kemampuan Menelan pada Pasien  Stroke  Infark  di  Ruang Cempaka  RSUD  dr.  Slamet Garut

## Tabel 3
Pengaruh Latihan Vokal terhadap
Perubahan Kemampuan Menelan pada
Pasien Stroke Infarkdi Ruang Cempaka
RSUD dr. Slamet Garut (n=20)
Kategori Pengukuran N Nilai  Rata- Rata p- valu e Sebelum Dilakukan Latihan Vokal 10  6.75 0,00 4 Setelah Dilakukan Latihan Vokal 10  14.25 Berdasarkan  tabel  3  diatas,
hasil  uji  bivariat  dengan menggunakan uji Wilcoxon diperoleh  nilai  p  0,004. Hal  ini  yang  mempunyai  makna, terdapat pengaruh latihan vokal
terhadap perubahan kemampuan menelan  pada  pasien  stroke  infark dengan perubahan skor rata-rata sebesar  7,5  dari  sebelum  dilakukan dengan setelah dilakukan latihan vokal. Dari  data  tersebut  dapat  diketahui kemampuan  menelan  pada  pasien stroke  infark  memiliki  kecenderungan meningkat (lebih baik) setelah
dilakukan latihan vokal.

## F. PEMBAHASAN
1. Kemampuan  Menelan  Pasien Stroke Infark Sebelum Dilakukan  Latihan  Vokal  di Ruang  Cempaka RSUD dr.
Slamet Garut
Hasil  penelitian  nilai  rata-rata kemampuan  menelan  pasien  stroke infark sebelum dilakukan latihan vokal adalah  sebesar  3,00  dengan  standar deviasi 0,816. Data ini merupakan data awal  sebagai  dasar  untuk  mengetahui ada  atau  tidaknya  perubahan  skor setelah  nanti  dilakukan  latihan  vokal. Salah  satu  komplikasi  yang  dapat ditimbulkan  dari  stroke  infark  adalah gangguan  fungsi  menelan  yang  dapat beresiko terjadinya aspirasi oleh makanan ke saluran pernafasan. Tejadinya stroke akut dapat menyebabkan  disfagia  dengan  atau defisit  neurologik  yang  lain.  Hampir 62,5 pasien stroke batang otak mengalami  aspirasi.  Risiko  aspirasi akan meningkat bila terjadinya sumbatan  /  infark  mengenai  kedua bagian otak (bilateral) yang berdampak pada  saraf  kranial  X  sampai  XII  yang dapat  mengakibatkan  dismobilitas  dan asimetris  faring,  laring  tidak  menutup sempurna,  dan  terkumpulnya  bolus  di vallecula, akibat spasme daerah krikofaringeal. Latihan vokal diindikasikan  untuk  penderita  stroke yang  mengalami  gangguan  bicara  atau berkomunikasi, serta melatih
kemampuan mengunyah dan menelan.
2. Kemampuan  Menelan  Pasien Stroke Infark Setelah Dilakukan Latihan Vokal di Ruang Cempaka  RSUD  dr.  Slamet Garut
Hasil  penelitian  nilai  rata-rata kemampuan  menelan  pasien  stroke infark  setelah  dilakukan  latihan  vokal sebesar  5,50  dengan  standar  deviasi
Kategori Pengukuran Nilai Rata- Rata St. Deviasi Setelah Dilakukan Latihan Vokal 5,50 .527
0,527.  Berdasarkan  data  ini,  terdapat perubahan nilai rata-rata antara
sebelum dilakukan latihan vokal dengan setelah dilakukan latihan vokal yaitu  sebesar  2,5.  Berdasarkan  hasil penelitian tersebut kemampuan menelan  pada  pasien  stroke  infark memiliki  kecenderungan  meningkat setelah dilakukan latihan vokal. Terjadinya  peningkatan  kemampuan menelan  pada  pasien  stroke  infark disebabkan oleh beberapa faktor, salah satunya  latihan  motorik  pada  daerah otot-otot wajah dan lidah yang dipersarafi oleh saraf kranial V, VII, X, dan XII.
Latihan motorik yang dilakukan saat  latihan  vokal  dapat  menghasilkan tekanan  yang  memberikan  stimulus pada  batang  otak  sebagai  respon sensori,  kemudian  respon  dikirim melalui saraf-saraf kranial yang berperan untuk mengatur aktifitas otot- otot  mengunyah  dan  menelan.  Fungsi menelan yang terganggu akibat kelemahan otot dapat kembali berfungsi  jika  dilakukan  latihan  secara rutin.  Hal  ini  dikarenakan  proses menelan memerlukan beberapa elemen input  sensori  dari  saraf  kranial, koordinasi  saraf  pusat,  dan  respon mtorik sebagai umpan balik.
3. Pengaruh Latihan Vokal terhadap Perubahan Kemampuan Menelan pada Pasien Stroke  Infark  di  Ruang Cempaka  RSUD  dr.  Slamet
Garut Hasil  uji  bivariat  dengan  uji Wilcoxon diperoleh  nilai  p  0,004  yang mempunyai  makna  bahwa  terdapat pengaruh latihan vokal terhadap perubahan  kemampuan  menelan  pada pasien  stroke  infark.  Hal  ini  yang mempunyai  makna,  terdapat  pengaruh latihan  vokal  terhadap  perubahan kemampuan  menelan  pada  pasien stroke  infark  dengan  perubahan  skor
rata-rata  sebesar  7,5  dari  sebelum dilakukan  dengan  setelah  dilakukan latihan  vokal.  Dari  data  tersebut  dapat diketahui  kemampuan  menelan  pada pasien stroke infark memiliki kecenderungan  meningkat  (lebih  baik) setelah dilakukan latihan vokal. Upaya meningkatkan
kemampuan  menelan  pada  pasien stroke  infark  salah  satunya  dapat dilakukan  dengan  melakukan  latihan motorik  untuk  melatih  kekuatan  otot yang berperan dalam proses
mengunyah  dan  menelan.  Latihan motorik  dapat  memperbaiki  status fungsi  menelan 7 .  Berdasarkan  kajian neurolinguistik mengungkapkan bahwa tindakan  membunyikan  suatu  huruf dapat  melibatkan  fungsi  ratusan  saraf didalam otak, dimana saraf utama yang terlibat  pada  proses  ini  adalah  saraf kranial  ke  V  ( Trigeminus), ke  X ( Vagus ) dan saraf ke XII
( Hipoglossus ).
Latihan  motorik  pada  otot  – otot  wajah  dan  lidah  tersebut  salah satunya dapat dilakukan melalui latihan  vokal  dengan  menyebutkan huruf  A,  I,  U,  E,  O.  Latihan  vokal berpengaruh  pada  proses  menelan karena  kontrol  persarafan  pada  proses menelan melibatkan saraf kranial ke V, VII,  IX,  X,  dan  XII  yang  juga berfungsi saat proses berbicara.
Latihan  vokal  dapat  mengoptimalkan kemampuan saraf-saraf yang
mengalami  penurunan  fungsi  menjadi berfungsi  kembali  dengan  baik.  Selain itu, latihan vokal merupakan salah satu teknik  rehabilitasi  fisik  bagi  klien pasca  stroke  infark,  hal  ini  bertujuan untuk memanfaatkan
dan
meningkatkan kemampuan fungsi
tubuh  yang  masih  baik  salah  satunya fungsi  dalam  menelan  makanan  dan minuman.  Fungsi  menelan  yang  baik dapat  memudahkan  makanan  dan cairan masuk ke dalam tubuh sehingga
54 |  Zahara Farhan, et al.
nutrisi  yang  dibutuhkan  oleh  tubuh dapat terpenuhi.

## G. KESIMPULAN DAN SARAN
Simpulan  penelitian  ini  adalah kemampuan  menelan  pasien  stroke infark memiliki kecenderungan meningkat (lebih baik) setelah
dilakukan  latihan  vokal.  Selain  itu,
terdapat pengaruh latihan vokal terhadap perubahan kemampuan menelan pada pada pasien stroke infark di ruang Cempaka Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Slamet Garut Tahun 2015.
1. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini dapat dijadikan  sebagai  bahan  referensi  dan pertimbangan  bagi  dokter  dan  perawat dalam  menangani  pasien  stroke  infark yang  mengalami  gangguan  fungsi menelan dengan cara melakukan latihan vokal.
2. Bagi Peneliti Selanjutnya Disarankan  untuk  melakukan penelitian yang lebih kompleks tentang latihan  vokal  terhadap  kemampuan menelan  dengan  melibatkan  disiplin ilmu  kesehatan  yang  lain  khususnya unit rehabilitasi medik dalam menentukan tindakan pelayanan kesehatan yang optimal dalam menangani  gangguan  fungsi  menelan pada pasien stroke infark.

## DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. 2014. Laporan  Hasil  Riset  Kesehatan Dasar  Indonesia (Riskesdas) 2013 . Diakses Melalui http://www.Depkes.go.id pada tanggal 11 November 2015. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Garut. 2015. Profil Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2014 . Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta. Salemba
Medika. Price,  Sylvia  A.  Wilson,  Lorraine  M. 2014. Patofisiolofi Konsep Klinik  Proses-Proses  Penyakit Edisi 6 . Jakarta: EGC. Wardhana, Wisnu. 2011. Strategi Mengatasi  dan  Bangkit  dari Stroke . Yogyakarta. Pustaka pelajar.
Lutfie,  Syarief.  2012. Kembali  Aktif
Pasca Stroke . Solo Metagraf. PT Tiga Serangkai Pustaka Mandiri.
Mulyatsih, MG. Enny. 2009. The Effect of Swallowing Therapy to Swallowing  Functional  States  of Stroke  Patients  with  Dysphagia on  The  Nursing  Context  in RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo and RSUP Fatmawati Jakarta. Jurnal Keperawatan Indonesia No. 104. Vol II. Halaman 55-62. Wijaya,  Andre  Saferi  dan  Putri,  Yassie Mariza. 2013. KMB 2 Keperawatan  Medikal  Bedah .
Yogyakarta. Nuha Medika.
Black,  Joyce.  Hawks,  dan  Jane.  2014.
Keperawatan  Medikal  Bedah Manajemen  Klinis  untuk  Hasil yang Diharapkan, Edisi 8 . Singapura: Elsevier.
Mansjoer,  Arif.  Dkk.  2009. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga . Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. Weiner,  Howard  L.  2000. Buku  Saku Neurologi . Jakarta. EGC. Martono,  H.  dan  Kuswardhani,  R.A.T. 2009. Stroke dan Penatalaksanaannya oleh Internis . Jakarta: Internal Publishing. Diakses melalui http://download.portalgaruda.org
/  article.STROKE pada  tanggal
21 Februari 2015.
Sastra,  Gusdi.  2011. Neurolinguistik suatu pengantar . Bandung.
Alfabeta.
Crary M.A. Dkk. 2005. Initial Psychometric  Assessment  of  a Functional Oral Intake Scale for Dysphagia in Stroke Patients .
Tortora,  J.  T.  Grabowski,  S.R.  2000. Principles  of  Anatomy  and Physiology . Toronto. John Wiley & Sons, Inc.