## ABSTRACT
Objective: to evaluate the validity of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in detecting metastases palpable inguinal lymphnode patients with carcinoma  penis.
Patients and methods: the study comprised 36 patients with Stage I (zero), Stage II (13), Stage III (19) and Stage IV (4) carcinoma of the penis. All patients underwent a detailed clinical examination followed by FNAB of the palpable inguinal lymphnodes, and were subsequently submitted for open biopsy from that palpable lymphnodes. The specimens from open biopsy were histologically examined. Results: the FNAB of palpable inguinal lymphnodes had a sensitivity of 92.31%, a specificity of 86.36%, a positive likelihood ratio of 6.77 and a negative likelihood ratio of 0.09. Conclusion: The FNAB is a valid and accurate diagnostic modality in detecting metastases palpable inguinal lymphnode patients with carcinoma  penis. Since this modality is simple, easy, quick and inexpensive, so the FNAB can be used as a routine diagnostic tool detecting metastases palpable inguinal lymphnode in patients with carcinoma penis.
Keeywo ord ds: FNAB, carcinoma of penis, palpable inguinal lymphnode, sensitivity, specificity, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio.

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui validitas diagnostik dari pemeriksaan fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dalam mendeteksi metastasis karsinoma penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba. Untuk itu, semua penderita yang bersedia dan secara klinis didiagnosis sebagai karsinoma penis disertai kelenjar getah bening inguinal yang teraba dilakukan tindakan FNAB serta biopsi pada kelenjar getah bening inguinal. Selanjutnya, spesimen biopsi diperiksa secara histopatologi. Kemudian dilakukan uji diagnostik terhadap 36 penderita karsinoma penis dengan stage I (0), stage II (13), stage III (19), dan stage IV (4). Hasil FNAB pada kelenjar getah bening yang teraba memiliki sensitivitas sebesar 92,31%; spesifisitas 86,36%; positive likelihood ratio 6,77; dan negative likelihood ratio sebesar 0,09. Kesimpulannya, FNAB adalah sebuah modalitas diagnostik yang valid dan akurat dalam mendeteksi metastasis karsinoma penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba. Karena modalitas ini sederhana, mudah, cepat, dan murah maka FNAB dapat digunakan sebagai uji diagnostik rutin dalam mendeteksi adanya metastasis karsinoma penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba.
Kata  kkunci: FNAB, karsinoma penis, kelenjar getah bening inguinal yang teraba, sensitivitas, spesifisitas, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio.
KORESPONDENSI: dr. II. W W. G G. S Suarsana, S SPU, SMF Orologi, Bag. Ilmu Bedah FK UNUD/RS. Sanglah Denpasar Jl. Kesehatan No. 11
Denpasar. Telp. (0361) 257396 Faks: (0361) 244322, E-mail: kps_bedah@telkom.net

## Validitas Diagnostik Fine Needle Aspiration Biopsy Kelenjar Getah Bening Inguinal yang Teraba pada Karsinoma Penis  di RSUP Sanglah, Denpasar
I. W. G. SUARSANA, B. SASTRODIHARDJO, DAN A. A. GDE OKA SMF Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah, Denpasar

## PENDAHULUAN
K eganasan penis merupakan tumor yang relatif jarang di Amerika Serikat dan Eropa, yaitu berkisar antara 0,4% sampai 0,6% dari seluruh keganasan pada laki- laki. Tetapi, di negara yang sedang berkembang seperti India, Mexico, China, dan Indonesia, terutama pada populasi yang tidak disirkumsisi dan higiene genital buruk, karsinoma penis  menjadi masalah kesehatan yang penting, sekitar 10% dari seluruh keganasan pada laki- laki. Insiden karsinoma penis bervariasi berdasarkan tindakan sirkumsisi, standar kesehatan yang berhubungan dengan higiene genital, phimosis, banyaknya partner seksual, infeksi HPV, paparan terhadap produk tembakau, dan faktor-faktor lain. 1
Karsinoma berawal dari preputium, kemudian infiltrasi ke corpus dan glands penis. Jika terjadi metastasis, biasanya diikuti oleh pola yang bertahap. Pertama, pada kelenjar getah bening inguinal (pelipatan paha); kedua, ke kelenjar getah bening pelvis. Sebagian besar tumor penis merupakan skuamous sel karsinoma (85%) dan metastasis pada kelenjar getah bening inguinal ditemukan pada 60% pasien. Pada pasien dengan karsinoma, baik primer maupun metastasis  pada kelenjar getah bening inguinal, dapat diperiksa secara klinis. 2,3
Konfirmasi diagnosis karsinoma penis dan peme- riksaan yang lebih invasif, adanya invasi vaskuler, dan stadium histologi dari lesi dengan pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi dianjurkan sebelum melakukan terapi awal. Adanya metastasis dan penyebaran ke regio inguinal merupakan faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan karsinoma penis. Penderita karsi- noma penis yang secara klinis terdapat pembesaran kelenjar getah bening inguinal atau menetap setelah eksisi lesi primer pada beberapa stadium, atau dengan biopsi kelenjar getah bening inguinal, terbukti terjadi metastasis dan harus menjalani pembedahan kelenjar getah bening inguinal secara bilateral. Sedangkan penderita yang secara klinis kelenjar getah beningnya normal atau pada awalnya terdapat pembesaran kemudian mengecil dengan pemberian antibiotik setelah eksisi lesi primer, dapat di- follow up saja. Pada kondisi yang sudah mengalami metastasis jauh, karena tidak adanya terapi sistemik yang efektif, tindakan pembedahan dengan penyayatan yang luas akan memberikan keuntungan paliatif yang bermakna. Tindakan pembedahan dapat menghindari penyebaran lokoregional yang merupa- kan komplikasi akhir paling buruk, berupa erosi pembuluh darah femoral. 2,4
Masih terdapat kontroversi pada penanganan  kelenjar getah bening inguinal, yaitu adanya pendapat mengenai profilaksis diseksi, waktu melakukan diseksi, dan diseksi
unilateral atau bilateral (Mc Dougal, 1995 ; Lopes, 1996 ; Theodorescu, 1996). Pemeriksaan fisik saja tidak akurat dalam menentukan karsinoma penis yang memerlukan diseksi inguinal. Berbagai pilihan diagnostik untuk tujuan ini telah dilaporkan, yaitu Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), biopsi nodul, Sentinel Lymph Node Biopsi (SLNB), Extended Sentinel Lymph Node Dissection (ESLND), Intraoperatif Lymphatic Mapping (IOLM), diseksi superficial, dan diseksi komplit modifikasi Scappini, 1986; Cabanas, 1977; Horenblas, 2000; Catalona, 1988).
FNAB merupakan pemeriksaan yang paling se- derhana, mudah, dan cepat serta dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosis tumor atau massa yang berasal dari kelenjar getah bening. FNAB dapat dikerjakan pada pasien rawat jalan dengan morbiditas yang minimal sehingga tidak diperlukan rawat inap. FNAB bisa membe- dakan tumor jinak dengan ganas kira–kira pada 70-90% kasus (Chalian, 1999).
Beberapa laporan penelitian menyebutkan bahwa sensitivitas FNAB untuk diagnostik keganasan 80-95% dan spesifisitasnya lebih dari 95-98% (Seifert, 1991). FNAB dengan sensitivitas lebih dari 95% sering diper- gunakan untuk membedakan peradangan dengan neo- plasma, khususnya pada kelenjar getah bening (Milas, 1999). Sedangkan spesifisitas menunjukkan apakah tumor jinak atau ganas. Namun, dalam beberapa hal masih memiliki masalah, terutama kesalahan dalam meng- klasifikasikan tumor (Califano, 1999).Sebuah penelitian telah dilakukan di India untuk membandingkan FNAB dengan Sentinel Lymph Node Biopsi (SLNB) dan Medial Inguinal Lymph Node Biopsi (MIN) dalam memprediksi adanya metastasis karsinoma penis pada kelenjar getah bening inguinal. Hasilnya menunjukkan sensitivitas FNAB adalah 100% pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba. Demikian pula spesifisitas dan positive predictive value (PPV) FNAB dibandingkan dengan SLNB. MIN-nya juga 100% pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba. Jadi, FNAB akurat dan spesifik dalam mendeteksi metastasis kanker penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba, serta dapat memberikan informasi segera untuk menentukan terapi lebih lanjut pada pasien. 3
Pada penderita karsinoma penis di Sub Bagian/SMF Urologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, dilakukan tindakan pembedahan pada tumor primer dan biopsi kelenjar getah bening inguinal (sentinel node). Untuk mendapatkan hasilnya memerlukan waktu. Sedangkan apabila dilakukan dengan FNAB, waktu yang diperlukan dapat lebih cepat. Untuk itu, kami berusaha melakukan penelitian untuk mengetahui nilai validitas dari peme-
Validitas Diagnostik Fine Needle Aspiration Biopsy Kelenjar Getah Bening Inguinal yang Teraba pada Karsinoma Penis  di RSUP Sanglah, Denpasar 1 12 27 7 √√ 1 13 32 2
riksaan FNAB kelenjar getah bening inguinal yang teraba pada karsinoma penis.

## MATERI D DAN M METODE P PENELITIAN
Penelitian ini merupakan suatu uji diagnostik dengan FNAB (pemeriksaan sitologis) sebagai alat diagnostik yang akan diuji validitasnya dan pemeriksaan histo- patologi (PA) sebagai baku emas dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang dianggap paling tinggi. Penelitian dilaksanakan di Sub Bagian/SMF Urologi FK UNUD RSUP Sanglah, Denpasar, yang melibatkan beberapa instalasi, antara lain poliklinik bedah, instalasi bedah sentral, dan bagian patologi anatomi. Penelitian dilaksanakan mulai Januari 2006 sampai September 2007.

## HASIL P PENELITIAN
Selama kurun waktu Januari 2006 sampai September 2007, telah dilakukan uji diagnostik terhadap 36 penderita karsinoma penis dengan kelenjar getah bening inguinal teraba. Terhadap semua penderita dilakukan pemeriksaan FNAB, selanjutnya dilakukan pemeriksaan histopatologi dari spesimen operasi. Data hasil pemeriksaan dapat dilihat pada tabel dan grafik.
Distribusi penderita berdasarkan umur menunjukkan pasien terbanyak berusia 31 - 40 tahun, yaitu 30,5%. Dari 36 kasus yang ditemukan, usia termuda adalah 31 tahun dan usia tertua 85 tahun, dengan rerata umur 54,1 tahun dan simpangan bakunya 15,6.
Distribusi penderita berdasarkan umur disajikan dalam tabel 1 dan grafik 1.

## Distribusi Penderita Berdasarkan Pendidikan
Distribusi sampel berdasarkan pendidikan penderita disajikan dalam tabel 2 dan grafik 2.
Dari tabel 2 dan grafik 2 dapat dilihat bahwa pendidikan terbanyak dari penderita adalah tamat Sekolah Dasar (58,3%).

## Distribusi Penderita Berdasarkan Pekerjaan
Distribusi sampel berdasarkan atas pekerjaan penderita disajikan pada tabel 3.
Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa pekerjaan terbanyak
I. W. G. SUARSANA, B. SASTRODIHARDJO, DAN A. A. GDE OKA 12 27 √ 132 2 Umur ((tahun) Jumlah P Penderita (%) 31 √ 40 11 30,5 41 √ 50 6 16,6 51 √ 60 7 19,4 61 √ 70 7 19,4 71 √ 80 4 11,1 81 √ 90 1 2,7 Jumlah 36 100,0
Tabel 1 1: D Distribusi p penderita b berdasarkan uumur Tabel 2 2: D Distribusi p penderita b berdasarkan p pendidikan Pendidikan Frekuensi (%) Buta Huruf 2 5,5 Tamat SD 21 58,3 Tamat SMP 9 25,0 Tamat SMA 3 8,3 Universitas 1 2,8 Jumlah 36 100,0 Grafik 2 2: D Distribusi p penderita b berdasarkan p pendidikan Grafik 1 1: D Distribusi p penderita b berdasarkan uumur Tabel 3 3: D Distribusi p penderita b berdasarkan p pekerjaan Pekerjaan Frekuensi (%) Petani 24 66,6 Pedagang 9 25,0 Buruh 2 5,5 Guru 1 2,8 Jumlah 36 100,0
dari penderita adalah petani (66,6%). Bila dilihat dari tabel 2 dan 3, umumnya penderita berasal dari golongan sosial ekonomi rendah.

## Distribusi Penderita Berdasarkan Tindakan Operasi
Distribusi sampel berdasarkan tindakan operasi disajikan dalam tabel 4.
Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa tindakan terbanyak yang dikerjakan adalah penektomi parsial.

## Distribusi Penderita Berdasarkan Stadium Klinis
Distribusi sampel berdasarkan stadium klinis penderita disajikan pada tabel 5.
Dari tabel 5 terlihat bahwa penderita terbanyak datang dalam keadaan stadium klinis III (52,8%).

## Distribusi Penderita Berdasarkan Stadium Sistem TNM Distribusi Penderita Berdasarkan Diagnosis Histopatologi
Dari tabel 7 dan grafik 3 dapat dilihat bahwa diagnosis histopatologi terbanyak adalah keratinizing squamous cell carcinoma (72,2%).

## Distribusi Penderita Berdasarkan Hasil Pemeriksaan FNAB dan Histopatologi Kelenjar Getah Bening Inguinal yang Teraba
Pada penelitian ini diperoleh sampel 36 penderita karsinoma penis. Hasil pemeriksaan FNAB pada 1 kasus menunjukkan kriteria suspek ( intermediate). Pada pemeriksaan sitologi/FNAB didapatkan sel-sel yang dicurigai menunjukkan tanda-tanda keganasan.
Pemeriksaan histopatologi mendapatkan prevalensi kelenjar getah bening inguinal yang tidak didapatkan sel-sel ganas lebih tinggi, yaitu 23 (63,89%), dibandingkan dengan yang didapatkan adanya sel-sel ganas, yaitu 13 (36,11%).
Dari data di tabel 8 terlihat bahwa sensitivitas pemeriksaan FNAB terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba adalah 92,31% dan spesifisitasnya 86,36%. Tingkat keakuratan yang ditunjukkan adalah 88,57%. Kemampuan pemeriksaan FNAB untuk men- deteksi keganasan penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba adalah baik. Pemeriksaan FNAB terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba
Validitas Diagnostik Fine Needle Aspiration Biopsy Kelenjar Getah Bening Inguinal yang Teraba pada Karsinoma Penis  di RSUP Sanglah, Denpasar 1 12 27 7 √√ 1 13 32 2
Stadium K Klinis Frekuensi (%) I 0 II 13 36,1 III 19 52,8 IV 4 11,1 Jumlah 36 100,0 Tabel 5 5: D Distribusi p penderita b berdasarkan sstadium kklinis Tindakan O Operasi Frekuensi (%) Penektomi Parsial 26 72,2 Penektomi Total 10 27,8 Jumlah 36 100,0 Stadium S Sistem T TNM Frekuensi (%) T1 N1 M0 4 11,1 T2 N1 M0 10 27,8 T2 N2 M0 5 13,9 T2 N3 M0 1 2,7 T3 N1 M0 8 22,2 T3 N2 M0 4 11,1 T3 N3 M0 1 2,7 T4 N3 M0 2 5,5 T4 N3 M1 1 2,7 Jumlah 36 100,0 Tabel 4 4: D Distribusi p penderita b berdasarkan ttindakan o operasi Tabel 6 6: D Distribusi p penderita b berdasarkan sstadium ssistem T TNM
Diagnosis H Histopatologi Frekuensi (%) Keratinizing Squamous Cell Ca 26 72,2 Non Keratirizing Squamous Cell Ca 3 8,3 Verucous Ca 2 5,5 Warty Ca 5 13,9 Jumlah 36 100,0 Tabel 7 7: D Distribusi p penderita b berdasarkan d diagnosis hhistopatologis Grafik 3 3: D Distribusi p penderita b berdasarkan d diagnosis hhistopatologis P A A JJumlah Hasil P Pemeriksaan Positif Negatif FNAB Positif 12 3 15 Negatif 1 19 20 Jumlah 13 22 35 Tabel 8 8: T Tabel ssilang hhasil p pemeriksaan FFNAB d dan hhistopatologi
memiliki positive likelihood ratio sebesar 6,77, sedang- kan negative likelihood ratio-nya 0,09. Kemampuan pemeriksaan FNAB dalam menentukan kemungkinan seseorang menderita/tidak menderita metastasis keganasan penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba adalah baik.

## PEMBAHASAN
Karsinoma penis umumnya mengenai laki-laki berusia lanjut, yaitu dekade keenam dari kehidupan. Pada penelitian ini didapatkan umur termuda 31 tahun dan tertua 85 tahun dengan rerata 54,1 + SD 15,6 tahun.Kusmawan et al mendapatkan umur termuda 47 tahun dan tertua 72 tahun dengan rerata 58,4 + SD 3,2 tahun. 5 Lopes A, et al mendapatkan umur termuda 27 tahun dan tertua 77 tahun dengan rerata 52 + SD 12,7 tahun. 6 Dari beberapa hasil penelitian ini, insiden karsinoma penis memang terjadi pada dekade keenam dari kehidupan. 7,8 Etiologi karsinoma penis umumnya dihubungkan dengan higiene yang buruk, phimosis, dan tidak sirkumsisi. Dalam hal hubungannya dengan tingkat pengetahuan dan sosial ekonomi penderita, pada penelitian ini didapatkan sampel terbanyak adalah tamat Sekolah Dasar (58,3%) dengan pendidikan tertinggi tamat Perguruan Tinggi. Hasil yang sama didapatkan oleh Kusmawan E. et al, yaitu 58,7% sampel tamat Sekolah Dasar. 5 Dari segi pekerjaan penderita, pada penelitian ini didapatkan profesi petani adalah pekerjaan terbanyak (66,6%). Kusmawan E. et al mendapatkan 47,8% sampel bekerja sebagai petani. Bila dilihat dari pendidikan dan pekerjaan sampel, bisa dipastikan bahwa umumnya penderita berasal dari golongan sosial ekonomi rendah sehingga pengetahuan dan pola pikir terhadap kesehatan, khususnya keganasan, sangat rendah. 5 Ini bisa dilihat dari kedatangan penderita ke fasilitas kesehatan, terbanyak datang dalam keadaan stadium III (52,8%). Hasil ini mirip seperti yang didapatkan Kusmawan E. et al, yaitu 52,2%. 7,8
Tumor ganas yang terdapat pada penis terdiri dari karsinoma sel basal, melanoma, tumor mesenkim, dan yang paling banyak adalah karsinoma sel skuamosa. Jenis tumor tersebut juga terbanyak didapatkan pada pe- nelitian ini, yaitu 72,2%. Hasil yang sama didapatkan oleh Kusmawan E. et al, yaitu 76%. 7.8 Penektomi parsial adalah penanganan terbanyak yang didapatkan pada penelitian ini, yaitu 72,2% dari kasus. Hasil yang sama juga didapat- kan oleh Kusmawan E. et al, yaitu sebanyak 47,3%. 5 Sedangkan Lopes A. et al mendapatkan total penektomi yang terbanyak 68,3%. 6
Tindakan yang diambil pada penanganan karsinoma penis sangat ditentukan oleh stadium klinis tumor. Pada
penelitian ini, didapatkan prevalensi kelenjar getah bening inguinal yang terdapat sel-sel ganas metastasis dari karsinoma penis pada pemeriksaan FNAB sebesar 42,9%, sedangkan histopatologi 37,1%. Milas et al (1999) menyatakan bahwa FNAB sendiri bisa membedakan peradangan dengan neoplasma, khususnya pada kelenjar getah bening kira-kira pada 95% kasus. Dari penelitian ini terlihat bahwa kemampuan pemeriksaan FNAB dalam mendeteksi adanya keganasan pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba bila ada memang ada keganasan adalah baik. Sensitivitasnya sebesar 92,31%. Kemam- puannya untuk menyingkirkan adanya keganasan bila memang tidak ada keganasan pada pemeriksaan terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba juga baik. Spesifisitas yang ditunjukkan 86,36%. Peneliti lain juga menunjukkan hasil yang setara. 3
Keunggulan lain dari pemeriksaan FNAB terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba juga terlihat dalam parameter likelihood ratio-nya. Ini berarti, bila hasil pemeriksaan FNAB terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba memberikan hasil yang positif untuk keganasan maka likelihood bahwa orang tersebut memang menderita keganasan pada kelenjar getah bening inguinalnya ( positive likelihood ratio) sebesar 6,77 kali lipat. Sedangkan bila hasil pemeriksaan FNAB-nya negatif maka likelihood bahwa orang tersebut menderita keganasan  pada kelenjar getah bening inguinalnya ( negative likelihood ratio) sebesar 0,09 kali. Parameter ini menunjukkan bahwa pemeriksaan FNAB terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba memiliki kemampuan diagnostik yang baik.

## KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa pemeriksaan FNAB terhadap kelenjar getah bening inguinal yang teraba pada kasus karsinoma penis memberikan kemampuan diagnostik yang baik atau tinggi dengan sensitivitas 92,31%; spesifisitasnya 86,36%; positive likelihood ratio 6,77; dan negative likelihood ratio 0,09. Mengingat pemeriksaan ini dapat dikerjakan secara mudah, sederhana, cepat, dan murah, maka FNAB dapat dipakai sebagai salah satu alat diagnosis sitologi rutin untuk menegakkan diagnosis adanya metastasis karsinoma penis pada kelenjar getah bening inguinal yang teraba. v

## DAFTAR PUSTAKA
1. Elizabeth A. Holly, Joel M. Palefsky, January 6, 1993 ; Factors Related to Risk of Penile Cancer : New Evidence From a Study in the Pacific Northwest. Editorials Journal of the National Cancer Institute, Vol 85, No. 1.
2. Borchers H, Jakse G, 2005 Jun: Lymphadenectomy for penile cancer.
I. W. G. SUARSANA, B. SASTRODIHARDJO, DAN A. A. GDE OKA 12 27 √ 132 2
Diagnostic and prognosticsignificance as well as therapeutic bene- fit. A service of the National Library of Medicine and the National Library of Medicine and the National Institutes of Health. Urology A.; 44 (6): 657-61.
3. Shenthil Kumar M. P, Ananthakrisnan N, and Prema V, 1998 ; Predicting regional lymphnode metastasis in carcinoma of the penis: a comparison between fine-needle aspiration cytology, sen- tinel lymphnode biopsy and medial inguinal lymphnode biopsy. British Journal of Urology 81. 453-457.
4. Iqbal Singh and A. Khaitan, June 2003: Current trends in the management of carcinoma penis - a review. International Urology and Nephrology Springer Netherlands Volume 35, No. 2, 215-225.
5. Kusmawan E, Sastrodiharjo B, Widiana R, January 2002 : The Clinical Feature of Penile Cancer patients at Sanglah General Hospital. In “1st ASIA-PACIFIC CONGRESS ON URO-ONCOLOGY. Singapore.
6. Lopes A, Bezerra A.L.R, Pinto C.A.L, et al, July 2002 : p53 as prognostic factor for lymph node metastasis in penile carcinoma : analysis of 82 patients treated with amputation and bilateral lymphadenectomy. The Journal of Urology, vol. 168, 81-86.
7. Tanagho E.A, McAninch JW, 2000: Tumours of the penis. Smith’s General Urology. Lange Medical Book ; 15: 430-34.
8. Solsona E, Algaba F, Horenblas S, et al, March 2004 : guidelines on penile cancer in European Association of Urology.
Validitas Diagnostik Fine Needle Aspiration Biopsy Kelenjar Getah Bening Inguinal yang Teraba pada Karsinoma Penis  di RSUP Sanglah, Denpasar 1 12 27 7 √√ 1 13 32 2