Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.6878

## PENCEGAHAN PENULARAN MULTI-RESISTEN ORGANISME (MRO) MELALUI MANSET TEKANAN DARAH
Leli Ika Hariyati 1 , Asroful Hulam Zamroni 2
Universitas Airlangga Surabaya 1
RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2
leli.ika.hariyati-2022@fkp.unair.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  mengeksplorasi  intervensi  untuk  mencegah  terjadinya multi- resisten  organisme (MRO)  pada  pasien  dengan  pemasangan  manset  tekanan  darah  di ruang perawatan khusus. Metode penelitian ini menggunakan pedoman 2020 Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) dengan database Scopus,  PubMed,  CINAHL, dan SAGE .  Hasil  penelitian  menemukan  lima  jenis intervensi  yaitu  desinfeksi  dan  dekontaminasi  dengan  alkohol,  penambahan  hydrogen perioksida  dalam  proses  sterilisasi,  desain  manset  dengan  penghalang  antara  kulit  dan manset,  program  pendidikan  dan  pelatihan  tenaga  medis,  dan  pengembangan  protokol standar  prosedur.  Simpulan,  intervensi  untuk  mencegah  terjadinya  multi-resisten organisme  pada  pasien  dengan  pemasangan  manset  tekanan  darah  tidak  hanya  fokus pada  peralatan  saja,  namun  pengetahuan  dan  standar  prosedur  pembersihan  yang dimiliki tenaga kesehatan perlu ditingkatkan dan dikembangkan.
Kata Kunci: Manset Tekanan Darah, Pencegahan Penularan, Multi-Resisten Organisme (MRO)

## ABSTRACT
This  study  aims  to  explore  interventions  to  prevent  the  occurrence  of  multi-resistant organisms (MRO) in patients with blood pressure cuff placement in special care rooms. This  research  method  uses  the  2020  Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Review and  Meta-Analysis  (PRISMA)  guidelines  with  the  Scopus,  PubMed,  CINAHL,  and SAGE  databases.  The  results  of  the  study  found  five  types  of  interventions  namely disinfection  and  decontamination  with  alcohol,  addition  of  hydrogen  peroxide  in  the sterilization process, cuff design with a barrier between the skin and the cuff, education and training programs for medical personnel, and development of standard procedure protocols.  In  conclusion,  interventions  to  prevent  the  occurrence  of  multi-organism resistance  in  patients  with  blood  pressure  cuff  placement  do  not  only  focus  on equipment,  but  the  knowledge  and  standard  of  cleaning  procedures  owned  by  health workers need to be improved and developed.
Keywords:  Blood  Pressure  Cuff,  Prevention  of  Transmission,  Multi-Organism Resistance (MRO)

## PENDAHULUAN
Multi-resisten  organisme (MRO)  merupakan  indikator  utama  yang  berhubungan dengan pengendalian infeksi di rumah sakit (Weldegebreal et al. , 2019). Multi-resisten organisme  (MRO)  dapat  disebabkan  oleh  infeksi  nosokomial  yang  ditularkan  melalui
alat medis pasien (Sahan & Günay Ismailoğlu, 2021). Pasien dengan perawatan khusus intensif  memiliki  potensi  mengalami  infeksi  akibat  terpasang  alat  medis  dalam  waktu yang  lama  (Dadi et  al. ,  2021).  Manset  tekanan  darah  menjadi  alat  medis  pemantauan yang selalu terpasang pada pasien. Manset tekanan darah  dapat menjadi media kontak terjadinya transmisi infeksi dan bakteri sehingga menyebabkan multi-resisten organisme (MRO)  (Okaekwu,  Usifoh  and  Babaiwa,  2021).  Penelitian  Okaekwu,  Usifoh  dan Babaiwa,  (2021),  menjelaskan    76%  responden  menyatakan  manset  bagian  dalam sphygmomanometer  adalah  sumber  mikoorganisme  dan  80,6%  pasien  terinfeksi  dari dampak  mikroorganisme  tersebut.  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  diperlukan  untuk mencari  intervensi  pencegah  terjadinya  multi-resisten  organisme  pada  pasien  dengan pemasangan manset tekanan darah di ruang perawatan khusus.
Angka  kejadian  multi-resisten  organisme  (MRO)  masih  ditemukan  tinggi  di pelayanan  rumah  sakit  (Fernando,  Gray  &  Gottlieb,  2017)..  Berdasarkan  data  World Health Organization (WHO), angka kejadia HAIS mencapai 19,1% pada tahub 2016. Di Eropa 4,5 juta pasien mengalami HAIs dan di AmerikaSerikat 1,7 juta mengajalmi HAIs akibat  terinfeksi  nasokomial  dan  Multi-resisten  organisme  (MRO)  (Asnawati et  al. , 2022). Data Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) dari 50 negara juga menunjukan  angka  kejadian  HAIs  yang  tinggi  dibeberapa  ruangan,  seperti  diruang perawatan  (45%),  di  ruang  Neonatal  Intensive  Care  Unit  (NICU)  (8%),  dan  di  ruang Intensive  Care  Unit  (ICU)  (41%).  Penelitian  (Sahan  and  Günay  Ismailoğlu,  2021)  di Turki, menemuka 85% manset tekanan darah mengandung mikroorganisme bakteri dan 45%  manset  tekanan  darah  yang  terpasang  pada  pasien  teleh  mengalami  kolonisasi bakteri.
Multi-resisten  organisme  (MRO)  terjadi  akibat  meningkatnya  insiden  infeksi bakteri dan kontaminasi  silang dengan bakteri  lain  (Lee et al. , 2021). Manset tekanan darah  pada  pasien  menjadi  vektor  utama  transmisi  multi-resisten  organisme  (MRO) yang  tidak  dilakukan  didesinfeksi  dengan  optimal,  sehingga  membentuk  sirkulus transmisi  MRO  di  rumah  sakit  (Strait,  2022).  Multi-resisten  organisme  (MRO)  akibat manset tekanan darah berdampak pada keselamatan pasien di rumah sakit. Pasien yang terpapar  Multi-resisten  organisme  (MRO)  akan  mengalami  keparahan  kondisi  akibat infeksi sistemik tambahan (Zimmerman, Browne & Rowland, 2018).
Banyaknya dampak  yang dialami pasien akibat  multi-resisten organisme (MRO) melalui manset tekanan darah, baik secara langsung ataupun tidak langsung mendorong munculnya  berbagai  upaya  pencegahan  penularan.  Upaya  pencegahan  multi-resisten organisme  (MRO)  menjadi  salah  satu  fokus  masalah  infeksi  keselamatan  pasien  di rumah  sakit.  Beberapa  penelitian  telah  dilakukan  terkait  MRO  pada  manset  tekanan darah,  namun  yang  berfokus  pada  pencegahan  dari  berbagai  faktor  belum  ditemukan. Oleh  karena  itu,  studi  ini  bermanfaat  untuk  mengetahui  efektivitas  berbasis  intevensi dalam  mencegah  terjadinya  multi-resisten  organisme  pada  pasien  dengan  pemasangan manset tekanan darah di ruang perawatan khusus.

## METODE PENELITIAN
Studi  tinjuan  sistematis  ini  dilakukan  dengan  menggunakan  pedoman  2020 Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA). Daftar kombinasi  kata  kunci  disiapkan  untuk  pencarian  studi  di  database  perpustakan  online yaitu  Scopus,  PubMed,  CINAHL,  dan  SAGE.  Kata  kunci  yang  dimasukkan  untuk pencarian  adalah  blood  pressure  cuffs  OR  Sphygmomanometer  cuffs  AND Transmission  AND  Infection  AND  Bacteria.  Pencarian  mencakup  artikel  yang
dipublikasikan  antara  tahun  2013  sampai  2023  dalam  original  research  yang  berfokus pada  pencegahan  penularan  Multi-resisten  organisme  (MRO)  dan  hanya  ditulis  dalam Bahasa  Inggris. Adapun  semua  studi  kasus,  buku,  ringkasan  kebijakan,  tesis/disertasi dan artikel non-peer review dikeluarkan untuk tinjauan sistematis saat ini.
Gambar 1. Flow Chart Pencarian Literatur
Studi yang diidentifikasi oleh pencarian di database perpustakaan online Scopus, PubMed, CINAHL, dan SAGE yang ditambahkan ke perpuatakaan Mendeley Desktop dan  duplikatnya  dihapus  sebelum  penyaringan  pada  tahap  pertama.  Pada  fase  kedua, semua  studi  disaring  berdasarkan  pembacaan  judul  dan  studi  yang  tidak  melaporkan intervensi pencegahan dikeluarkan. Pada fase ketiga, catatan dihapus setelah membaca abstrak dan menemukan bahwa studi tersebut tidak melaporkan intervensi pencegahan. Fase keempat terdiri dari tinjuan teks lengkap dan penyertaan artikel peer-review yang diterbitkan  dalam  jurnal  saja  dan  pengecualian  artikel  non-peerreview,  laporan,  studi kasus, tesis/disertasi, buku dan ringkasan kebijakan untuk tinjuan sistematis. Pada fase kelima,  ringkasan  studi  yang  dipilih  dicatat.  Setail  proses  penyeleksiaan  artikel  untuk dianalisis ditunjukkan pada Gambar 1 diatas.
Ide nti fi cati on Artikel yang terindikifikasi dari database scopus (n250) Penghapusan duplikat (n=5)
Screening judul dan abstrak (n=220)
Artikel yang dihapus (n=193)
Penilaian kelayakan isi artikel (n=27)
Artikel yang tidak diikutsertakan (n=16)
Outcome yang tidak sesuai (n=10)
Full -text yang tidak dapat diakses (n=6)
Artikel yang diikutsertakan dalam studi (n=11) Sc re ening Eligi bil it y Inc luded

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  hasil  penyeleksian  artikel,  peneliti  menemukan  11  artikel  untuk dianalisa lebih mendalam melalui tinjuan sistematis. Hasil review disajikan pada tabel 1. Berikut ini.
Tabel 1.
Artikel yang Diikutsertkan dalam Penelitian Setelah Dilakukan Screening.
Identintias Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian
Harjeet  Grewal,  Kavita  Varshney,  Lee  C
Thomas, Jen Kok, and Amith Shetty (2013). Blood  pressure  cuff  as  a  vector  for transmission  of  multi-resistat  organisms: colonization rate and effects of disinfection Randomized Control trial Prosedur  desinfeksi  memiliki  efek signifikan dalam pencegahan penularan  organisme  multi-resisten dan menurunkan tingkat kolonisasi.
Riley  Risteen,  BS,  Susan  Cohen,  Lauren Mooney,  Erika  Giovanniello,  Gerald  B.
Miley,  and  Brian  L.  Hollenbeck,  (2018). Disinfection  of  Blood  Pressure  Cuffs  and Elctrocardiographic  Telemetry  Leads  with 0,5% Hydrogen Peroxide Wipes Randomized Control trial Mengusap  dengan  lap  hydrogen peroksida 0,5% cukup untuk mensterilkan  manset  tekanan  darah, sehingga  menurunkan  angka  infeksi bakteri dan virus.
Raeseok  Lee,  Su-Mi  Choi,  Sung  Jin  Jo, Songyi Han, Yun Jeong  Park, Min A. Choi,
Bo  Kyung  Kong,  (2021). A  Quasi- experimental Study on Stethoscopes Contamination  with  Multidrug-resistant bacteria:  Its  Role  as  a  Vehicle  of Transmission Randomized Control trial Pendidikan  dan  pelatihan  yang berkelanjutan diperlukan dalam pencegahan penularan infeksi melalui alat medis pada pasien.
Danish  Ahmed  Rao,  Aiysha  Aman,  Syed Muhammad  Mubeen,  and  Ahmed  Shah, (2017). Bacterial  Contamination  and Stethoscope  Disenfection  Practices:  a Cross-sectional  Survey  of  Healthcare Workers in Karachi, Pakistan Randomized Control trial Pembersihan  dengan  alkohol  pada permukaan alat medis dapat menurunkan  transmisi  bakteri  dan virus,  serta  perlu  protokol  dan prosedur dalam proses pembersihan.
(Zimmerman,  Browne  and  Rowland,  2018). Instilling a Culture of Cleaning: Effectiveness  of  Decontamination  Practices on  Non-disposable  Sphygmomanometer Cuffs Randomized Control trial Dekontaminasi dan desinfeksi dengan alkohol pada manset sphygmomanometer non-sekali pakai  dapat  mengurangi  beban mikroba dan risiko HAIs.
(Okaekwu,  Usifoh  and  Babaiwa,  2021).
Knowledge  of  Microbial  Contamination  of Sphygmomanometer  in  Healthcate  Facility in Benin city Randomized Control trial Pendidikan  dan  pencegahan  bagi tenaga  kesehatan  harus  dilakukan untuk meningkatkan proses desinfeksi sphygmomanometer untuk  mengurangi  risiko  penularan infeksi nosokomial. Enrica  Amodio,  Stefan  P.  Kuster,  Christian Garzoni,  Annelies  S.  Zinkernagel,  Hugo Sax, Aline Wolfensberger, (2020). Disinfecting  Noncritical  Medical  equipment –  Effectiveness  of  Hydrogen  Peroxide  Dry Mist as an Adjuncitve Method Randomized Control trial Kabut  kering  hydrogen  perioksida dapat  menjadi  metode  desinfeksi tambahan untuk mencegah penularan infeksi pada peralatan medis nonkritis.
Fitsum  Weldegebreal,  Desalegn  Admassu, Dereje  Meaza,  and  Mulatu  Asfaw,  (2019). Non-critical Healthcare Tolls as a Potential Sourse  of  Healthcare-acquired  Bacterial Infections  in  Eastern  Ethiopia:  A  Hospital- based Cross-sectional Study
Randomized Control trial Pengembangan prosedur dan pelatiahan  terkait  disinfeksi  alat kesehatan  non-kritis  pada  tenaga kesehatan untuk mencegah penularan infeksi.
Sahan  and  Günay  Ismailoğlu,  (2021) Nurse  Randomized Perawat perlu membersihkan manset
Attitudes  Towards  Cleaning  Blood  Pressure Cuffs: Profile in Turkey Control trial tekanan  darah  sebagai  sumber infeksi  dan  menerima  pelatihan pencegahan infeksi. Joseph  Eldor,  (2018). Reusable  Blood Pressure  Cuff-A  Real  Infectious  Danger during  Surgery.  Is  it  time  for  Disposable Blood Pressure Cuff? Randomized Control trial Manset tekanan darah dapat digunakan  kembali  dengan  prosedur pembersihan  dengan  dicuci  atau desinfeksi.
David  Zargaran,  Sarah  Hardwick,  Daniel Stubbins, and Abdul Majeed Salmasi (2015). Sphygmomanometer  Cuffs:  a  Potential Soyrce of Infection ! Randomized Control trial Pengembangan desain manset dengan  penghalang  antara  kulit  dan manset  perlu  dilakukan  untuk mencegah penularan infeksi.
Penilaian  resiko  bisa  yang  terperinci  dari  setiap  studi  di  review  pada  tabel  1 dilakukan  menggunakan  JBI critical  appraisal  checklist untuk  studi Randomized Controlled  Trial .  Berikut  merupakan  beberapa  intervensi  untuk  untuk  mencegah terjadinya  multi-resisten  organisme  pada  pasien  dengan  pemasangan  manset  tekanan darah di ruang perawatan khusus:

## Desinfeksi dan Dekontaminasi dengan Alkohol
Intervensi ini membersihkan dengan cara mengelap atau mencuci manset tekanan darah dengan alkohol. Intervensi ini dilakukan setiap satu shift sekali sampai satu hari sekali pada manset tekanan darah yang terpasang pada pasien perawatan khusus. Untuk manset tekanan darah pada pasien lepas pakai dibersihkan setiap kali memakai.

## Penambahan Hydrogen Perioksida dalam Proses Sterilisasi
Intervensi  ini  memberikan  tambahan  hydrogen  perioksida  dalam  proses pembersihan manset tekanan darah. Perioksida 0,5% dapat digunakan sebagai pengganti alkohol  dalam  proses  pengelapan  atau  pencucian  manset  tekanan  darah.  Selain  itu, hydrogen  perioksida  dapat  digunakan  dengan  system  kabut  kering  pada  system desinfeksi manset tekanan darah.

## Desain Manset dengan Penghalang Antara Kulit dan Manset
Intervensi  solusi  untuk  mencegah  penularan  infeksi  adalah  menggunakan  desain manset baru berupa penggunaan penghalang antara manset dan kulit pasien. intervensi ini dapat mempermudah proses sterilisasi dan hemat dalam ekonomi peralatan.

## Program Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Medis
Intervensi  pendidikan  dan  pelatihan  berkelanjutan  kepada  tenaga  medis  perlu dilakukan untuk meningkatkan keselamatan pasien dalam penyebaran infeksi. Intervensi ini  menjadi  proses  pembaruan  pengetahuan  yang  dimiliki  tenaga  medis  dalam menerapkan pencegahan infeksi Multi-resisten organisme (MRO).

## Pengembangan Protokol Standar Prosedur
Intervensi  pengembangan  protokol  standar  prosedur  dalam  proses  pencegahan infeksi seperti standar prosedur operasional (SPO) pembersihan manset tekanan darah. Standar  prosedur  operasional  (SPO)  menjadi  pedomanan  dan  acuan  dalam  melakukan proses sterilisasi dan pencegahan infeksi Multi-resisten organisme (MRO).

## PEMBAHASAN
Pencegahan  penularan  multi-resisten  organisme  (MRO)  merupakan  upaya  untuk meningkatkan  keselamatan  pasien  sehingga  dampak  infeksi  sistemik  dapat
diminimalkan  (Okaekwu,  Usifoh  and  Babaiwa,  2021).  Manset  tekanan  darah  menjadi salah  satu  vector  media  kontak  terjadinya  transmisi  infeksi  dan  bakteri  sehingga menyebabkan  multi-resisten  organisme  (MRO)  ( Garrido  et  al.,  2023 ;  Strait,  2022). Penularan Multi-resisten organisme (MRO) melalui manset tekanan darah dapat dicegah melalui beberapa intervensi. Adapun intervensinya adalah desinfeksi dan dekontaminasi dengan  alkohol,  penambahan  hydrogen  perioksida  dalam  proses  sterilisasi,  desain manset dengan penghalang antara kulit dan manset, program pendidikan dan pelatihan tenaga  medis,  dan  pengembangan  protokol  standar  prosedur  (Rao, Aman,  Mubeen  & Shah, 2017).
Penularan  Multi-resisten  organisme  (MRO)  dapat  dicegah  dengan  melalukan desinfeksi  dan  dekontaminasi  pada  manset  tekanan  darah  dengan  alkohol  (Sahan  and Günay  Ismailoğlu,  2021).  Pembersihan  dan  penyekaan  dengan  alkohol  pada  manset tekanan  darah  akan  menurunkan  bahkan  membunuh  kolonisasi  bakteri  atau  virus sehingga  proses  penularan  infeksi  terhambat.  Penyekaan  dan  pembersihan  dengan alkohol dapat dilakukan setiap ganti pasien saat melalukan pemasangan manset tekanan darah. Pada pasien dengan perawatan khusus proses desinfeksi dan dekontaminasi dapat dilakukan  dengan  penyekaan  manset  tekanan  darah  dan  penyucian  manset  setiap  dua hari sekali dengan alcohol (Kothekar and Kulkarni, 2020).
Selain  itu,  proses  sterilisasi  melalui  desinfeksi  dan  dekontaminasi  dapat ditambahkan dengan hydrogen perioksida (Amodio et al. , 2020). Hidyrogen perioksida digunakan  karena  memiliki  sifat  oksidator  yang  sangat  kuat  dan  tidak  meninggalkan residu, sehingga memiliki konsentrasi hydrogen terhadap biofilm dalam mengendalikan organisme. Proses terurainya H2O dan O2 pada sterilisasi dengan hydrogen perikosida menyebabkan  bakteri  dan  virus  mati.  Proses  penambahan  hydrogen  perikosida  dapat dilakukan dengan proses kabut atau nebulizing (Risteen,  et al., 2018).
Proses desinfikasi dan dekontaminasi ini akan berdampak pada kerusakan manset tekanan  darah  (World  Health  Organization,  2020).  Pengembangan  desain  manset dengan  penghalang  antara  kulit  dan  manset  dapat  menjadi  solusi  untuk  mencegah penularan infeksi. Desain manset dengan adanya penghalang antara kulit dengan manset dapat  menunda  kontaminasi  vektor  penularan  infeksi.  Intervensi  ini  dapat mempermudah  proses  sterilisasi  dan  hemat  dalam  ekonomi  peralatan  (Zimmerman, Browne & Rowland, 2018)..
Intervensi  pencegahan  penularan  tidak  hanya  berfokus  pada  peralatan  manset tekanan  darah,  akan  tetapi  juga  pada  individu  dan  protokol  pencegahan  (Sahan  and Günay Ismailoğlu, 2021). Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan kepada tenaga medis dapat  ditingkatkan  dan  dilakukan  untuk  keselamatan  pasien  dalam  penyebaran  infeksi (Lee et al. , 2021). Hal ini dapat menjadi proses pembaruan pengetahuan yang dimiliki tenaga medis dalam menerapkan pencegahan infeksi Multi-resisten organisme (MRO). Selain  itu,  pencegahan  infeksi  di  rumah  sakit  dapat  dilakukan  dengan  rancangan pengembangan  (Dwinata et  al. ,  2022).  Rancangan  pengembangan  program  salah  satu contohnya  adalah  pengembangan  protokol  standar  prosedur  dalam  proses  pencegahan infeksi seperti standar prosedur operasional (SPO) pembersihan manset tekanan darah. Standar  prosedur  operasional  (SPO)  dapat  dijadikan  pedomanan  dan  acuan  dalam melakukan  proses  sterilisasi  dan  pencegahan  infeksi  multi-resisten  organisme  (MRO). Sehingga,  proses  pencegahan  penularan  multi-resisten  organisme  (MRO)  tertangani dengan optimal.

## SIMPULAN
Pencegahan  penularan  Multi-Resisten  Organisme  (MRO)  pada  pasien  dengan pemasangan  manset  tekanan  darah  tidak  hanya  fokus  pada  proses  sterilisasi  peralatan
saja,  namun  pengetahuan  dan  standar  prosedur  pembersihan  yang  dimiliki  tenaga kesehatan perlu ditingkatkan.

## SARAN
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai alternatof rujukan dalam upaya pencegahan penularan multi-resisten organisme pada pasien dengan pemasangan manset tekanan darah.

## DAFTAR PUSTAKA
Amodio, E., Kuster, S. P., Garzoni, C., Zinkernagel, A. S., Sax, H., & Wolfensberger, A.
(2020). Disinfecting Noncritical Medical Equipment—Effectiveness of Hydrogen Peroxide  Dry  Mist  as  an  Adjunctive  Method. American  journal  of  infection control , 48 (8), 897-902. doi: 10.1016/j.ajic.2020.05.016.
Asnawati,  R.,  Syukur,  S.  B.,  Yunus,  H.,  Abas,  F.  F.,  Tabrani,  S.,  &  Yahya,  M. (2022).kothePengendalian  Infeksi  di  Ruangan  Interna  RSUD  Aloei  Saboe  Kota Gorontalo. J-Abdi:  Jurnal  Pengabdian  kepada  Masyarakat , 1 (11),  3211-3216. https://doi.org/10.53625/jabdi.v1i11.1927
Dadi,  N.  C.  T.,  Radochová,  B.,  Vargová,  J.,  &  Bujdáková,  H.  (2021).  Impact  of Healthcare-Associated  Infections  Connected  to  Medical  Devices—An Update. Microorganisms , 9 (11), 2332. doi: 10.3390/microorganisms9112332.
Dwinata, R. T., Kusumapradja, R., Hilm, M. R., & Handriyanto, N. T. (2023). Analisis Rancangan  Model  Pengembangan  Pengelolaan  Program  Pencegahan  dan Pengendalian Infeksi di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit pada Masa Pandemi Covid-19. Jurnal  Ilmiah  Permas:  Jurnal  Ilmiah  STIKES  Kendal , 13 (4),  1253- 1264. https://doi.org/10.32583/pskm.v13i4.1230
Eldor,  J.  (2018).  Reusable  Blood  Pressure  Cuff-A  Real  Infectious  Danger  during Surgery.  Is  it  Time  for  Disposable  Blood  Pressure  Cuff?. Journal  of  Health Science  and  Development  J  Health  Sci  Dev ,  (102).  Available  at: www.innovationinfo.org.
Fernando,  S.  A.,  Gray,  T.  J.,  &  Gottlieb,  T.  (2017).  Healthcare‐acquired  infections: prevention strategies. Internal medicine journal , 47 (12), 1341-
1351.  https://doi.org/10.1111/1742-6723.12076
Garrido-Molina,  J.  M.,  Márquez-Hernández,  V.  V.,  García-Viola,  A.,  Rodríguez- Maresca,  M.  Á.,  Del  Águila,  J.  G.,  &  Gutiérrez-Puertas,  L.  (2023).  What  is essential  remains  invisible  to  the  eyes?  Blood  pressure  cuffs  colonized  by bacterial diversity. International Microbiology , 26 (2), 389-396. https://doi.org/10.1007/s10123-022-00308-y
Kothekar,  A.  T.  and  Kulkarni,  A.  P.  (2020).  Basic  Principles  of  Disinfection  and
Sterilization  in  Intensive  Care  and  Anaesthesia  and  Their  Applications  during Covid-19  Pandemic. Indian  Journal  of  Critical  Care  Medicine ,  24(11),  1114– 1124. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23562.
Lee, R., Choi, S. M., Jo, S. J., Han, S., Park, Y. J., Choi, M. A., & Kong, B. K. (2021). A Quasi-Experimental  Study  on  Stethoscopes  Contamination  with  Multidrug- Resistant  Bacteria:  Its  Role  as  a  Vehicle  of  Transmission. PLoS  One , 16 (4), e0250455.doi: 10.1371/journal.pone.0250455.
Okaekwu,  A.  E.,  Usifoh,  S.  F.  and  Babaiwa,  U.  F.  (2021).  Knowledge  of  Microbial Contamination  of  Sphygmomanometers  in  Healthcare  Facilities  in  Benin  City. African  Journal  of  Health,  Safety  and  Environment ,  2(2),  183–195.  doi: 10.52417/ajhse.v2i2.177.
Rao,  D.  A.,  Aman,  A.,  Muhammad  Mubeen,  S.,  &  Shah,  A.  (2017).  Bacterial
Contamination and Stethoscope Disinfection Practices: q Cross-Sectional Survey of Healthcare Workers in Karachi, Pakistan. Tropical doctor , 47 (3), 226-230.doi: 10.1177/0049475516686543.
Risteen, R., Cohen, S., Mooney, L., Giovanniello, E., Miley, G. B., & Hollenbeck, B. L. (2018). Disinfection of Blood Pressure Cuffs and Electrocardiographic Telemetry Leads  with  0.5%  Hydrogen  Peroxide  Wipes. American  Journal  of  Critical Care , 27 (4), 322-327.322–327. doi: 10.4037/ajcc2018743.
Sahan, S. and Günay  Ismailoğlu, E. (2021). Nurse Attıtudes Towards Cleanıng Blood Pressure  Cuffs:  Profile  in  Turkey. Progress  in  Health  Sciences ,  83–87.  doi: 10.5604/01.3001.0014.9284.
Strait,  B.  (2022)  .  Environmental  Cleaning  Evaluation  Project  for  Rural  Tribal  Health Center. UNMC University of Nebraska Medical Center .
Weldegebreal, F. et al. (2019). Non-Critical Healthcare Tools As A Potential Source Of
Healthcare-Acquired  Bacterial  Infections  In  Eastern  Ethiopia:  A  Hospital-Based Cross-Sectional Study. SAGE Open Medicine , 7. doi:
10.1177/2050312118822627.
World Health Organization (2020). Pembersihan dan Disinfeksi Permukaan Lingkungan dalam Konteks COVID-19, 1–9. Available at: who.int.
Zimmerman,  P.  A.,  Browne,  M.  and  Rowland,  D.  (2018).  Instilling  A  Culture  of Cleaning:  Effectiveness  of  Decontamination  Practices  on  Non-Disposable Sphygmomanometer Cuffs. Journal of Infection Prevention , 19(6), 294–299. doi: 10.1177/1757177418780997.
.