## PENDAHULUAN

## Analisis ketebalan kortikal, ukuran sudut dan kepadatan trabekula tulang mandibula prajurit dan non prajurit ditinjau dari radiograf panoramik

## ABSTRACT

## LAPORAN PENELITIAN
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: To  analyze  the  cortical  thickness, angular  size  and  density  of  the  mandibular  bone trabeculae  of  soldiers  and  non - soldiers  in  terms  of panoramic radiographs
Material  and Methods: This study is a comparative analytical  descriptive  study.  The  sample  used  was 65  panoramic  radiographic  data  from  soldiers  and non - soldiers  carried  out  at  LADOKGI  TNI  AL  R  E Martadinata Jakarta.
Results: Significant differences (p - value <0.05) in the calculation  of  the  MCW  value  (Mandibular  Cortical
Width)  of  male  soldiers  compared  to  non - male soldiers  (p - value  0.047)  and  FD  FM  (Fractal Dimension region superior foramen mentale) values 40 - 58  years  compared  to  non - soldiers  aged  40 - 58 years (p - value 0.027).
Conclusion: There are  differences  in  the  size  of  the cortical  thickness  of  the  foramen  mentale  region (MCW)  of  the  male  group  and  in  the  value  of  the superior region of the mandibular foramen mentale (FD)  region  of  the  40 - 58  years  age  group  between soldiers  and  non - soldiers  in  terms  of  panoramic radiographs.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2020, Volume 4, Nomor 3: 73-8 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Indra Gunawan 1* , Suhardjo Sitam 2 , Azhari 2 , Krisnadi Setiawan 3 .
Keywords: Cortical thickness, trabecular density, panoramic radiograph, angle size Cite  this  article: Gunawan  I,  Pramanik  F. Analisis  ketebalan  kortikal,  ukuran  sudut  dan  kepadatan  trabekula  tulang mandibula  prajurit  dan  non  prajurit  ditinjau  dari  radiograf  panoramik. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia 2020;4(3)73 - 8. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i3.622
Prajurit  Nasional  Indonesia  (TNI)  adalah  alat negara yang bertugas mempertahankan, melindungi,  dan  memelihara  keutuhan  negara. 1 Tugas  sebagai  prajurit    yang  berat  ini,  sudah seharusnya didukung  dengan kondisi fisik dan jiwa yang  kuat  dan  sehat,  karenanya  prajurit  sangat akrab  dengan  pelatihan  fisik  serta  metal  yang  luar biasa  keras  dan  disipin. 2 Dalam  menjaga  kesehatan fisik  dan  mentalnya,    prajurit  kerap  melakukan aktivitas  olahraga  serta  mendapatkan  pelatihan mental, yang rutin dilakukan. 2
Prajurit  adalah  kelompok  yang  cukup  menarik untuk  diteliti,  terutama  pada  aktivitas  dan  kondisi musculoskeletal  yang  memberikan  dampak  pada tulang.  Data  penelitian  menjelaskan  bahwa  ada banyak  kejadian  fraktur  pada  saat  pelatihan  fisik dilakukan  conrtohnya  pada  penelitian  yang dilakukan  pada  prajurit  AS  dan  Israel,  dijelaskan bahwa terdapat banyak kasus  fraktur tulang akibat kecelakaan dalam latihan,  akibat frekuensi kegiatan yang  berlebih  serta  faktor  kelelahan.  Kondisi  ini juga  berlaku  pada  prajurit  wanita,  bahkan  tercatat terdapat 50% kasus dari semua prajurit wanita yang menjalani pelatihan mengalami fraktur. 3,4,5 Aktifitas  latihan  militer  pada  keprajuritan melatih  semua  otot  termasuk  musculosekeletal wajah,  dan  dicurigai  kondisi  ini  berdampak    pada kepadatan  dan  remodeling  tulang.    Beberapa
penelitian  menjelaskan  bahwa,    kepadatan  tulang saling berkorelasi, dimana apabila terjadi penurunan  kepadatan  pada  tulang  vertebrae ataupun  lumbal,  maka  akan  terjadi  penurunan kepadatan  pula  di  mandibula. 6 Aktifitas  otot  wajah dan mulut berkontribusi pada mekanisme penurunan  kepadatan  tulang  di  mandibula,  seperti otot  masseter  yang  berada  sekitar  premolar  dan molar  akan  memberikan  beban  besar  di  sekitar foramen  mentale,  begitu  pula  areal  trabekula  seta kortikal inferior mandibula. 7 - 10
Beberapa  penelitian  menjelaskan  bahwa, pelatihan mekanis pada tulang ( skeletal load )  akan menimbulkan  tekanan  mekanik  dan  strain  atau resultant  tissue  deformation pada  tulang  dan jaringan  lainnya.  Efek  ini  menimbulkan  efek  pada tulang  berupa  pertumbuhan  masa  tulang  berlebih pada daerah permukaan periosteal sehingga tulang lebih  menjadi  lebih  tebal    sementara  pada bone turnover menjadi  menipis.    Beban  mekanik  dapat merangsang  proses remodeling tulang,  sehingga proses  pembentukan  tulang  berlangsung  tidak merata.  Latihan  fisik  berat  juga  dapat  memicu pertumbuhan massa tulang sebesar 10% dan hal ini diduga  akan  menunda  timbulnya  osteoporosis hingga 13 tahun ke depan. 11,12
Analisis  kualitas  tulang  dapat  dilakukan  dari beberapa  metode  seperti  pemeriksaan Bone
* Correspondence to: Indra Gunawan ✉ indragunawandrg290376@gmail.com
Received on: November 2020 Revised on: December 2020 Accepted on: December 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
3 Lembaga  Kedokteran  Gigi  TNI  AL  R.E Martadinata, Tentara Nasional Indone- sia , Jakarta, Indonesia
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
Mineral  Density (BMD)  dengan Dual  Energy  X - ray Absorptiometry (DEXA) yang dianggap  sebagai gold standart pemeriksaan  kualitas  tulang.  Analisis kualitas  tulang  pada  mandibula  juga  dapat dilakukan  yaitu  dengan  menggunakan  panoramik radiograf. Analisis ini menggunakan banyak metode diantaranya penggunaan beberapa indeks pengukuran  seperti Mandibular  Cortical  Index (MCI), Panoramic Mandibular Index (PMI), Mandibular  Cortical  Width  (MCW)  /  Mental  Index (MI), Antegonial Index (AI), Gonial Index (GI). 12,13
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk menganalisis ketebalan kortikal, ukuran sudut dan kepadatan  trabekula  tulang  mandibula  prajurit dan non prajurit ditinjau dari radiograf panoramik.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian  deskripsi  analitik  komparatif,  yang  telah disetujui dengan dikeluarkannya surat pembebasan etik  bernomor  506/UN6.KEP/EC/2020.  Populasi yang  akan  digunakan  adalah  semua  arsip  radiograf panoramik  dari  Instansi  Radiologi  LADOKGI  RE MARTADINATA  Jakarta,  yang  merupakan  prajurit dan  non  prajurit  baik  pria  maupun  wanita  yang memenuhi  kreteria:  1)  usia  20 - 58  tahun,  2) berkualitas  baik,  3)  daerah  yang  akan  di  nilai  tidak terdapat  kondisi  patiologis  seperti  fraktur  atau  lesi lahang  lainnya.    Radiograf  yang  dikumpulkan berupa  radiograf  dalam  kurun  waktu  oktober  – desember 2019.
Alat dan bahan penelitian yang digunakan pada penelitian  ini  adalah:  mesin  radiografi  panoramik untuk menghasilkan data radiograf
panoramic, Software  Image  j untuk  mengolah  data radiograf  panoramic,  alat  tulis  (pulpen,  penggaris, kertas)  untuk  mencatat  hasil  pengukuran,  laptop Lenovo ideapad 300S untuk mengerjakan penelitian, Software Microsoft Excel 2013, radiograf panoramik digital.
Prosedur  penelitian  pada  penelitian  ini dilakukan  dengan  cara  pemeriksaan  radiograf panoramik  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan kemudian  dianalisa  dengan  bantuan software Image  J sehingga  dapat  ditentukan  nilai  ketebalan kortikal,  ukuran  sudut  dan  kepadatan  trabekula
tulang mandibula dari tiap area pengukuran.
Berdasarkan  pengumpulan  data  dan  pemilihan data  yang  sesuai  kreteria  terkumpul  65  sampel radiograf  panoramik  dari  prajurit  dan  non  prajurit, dengan  sebaran  47  radiograf  bersatatus  prajurit dan  18  orang  bersatatus  non  prajurit.  Sampel berjenis kelamin pria sebanyak 55 radiograf, wanita sebanyak 10 radiograf. Sampel berusia 20 - 39 tahun sebanyak  53  radiograf,  berusia  40 - 58  tahun sebanyak 12 radiograf
Penelitian ini dilakukan untuk menilai 3 variabel dengan rincian sebagai berikut :
Ketebalan tulang kortikal ( mandibular cortical width/MCW) , yang dilakukan dengan cara mengukur dari batas terbawah kortikal sampai tepi teratas  kortikal  yang  tegak  lurus  dengan  foramen mental. Satuan yang digunakan adalah millimeter. 6,14 Pengukuran dilakukan dengan metode  seperti  berikut  (Gambar  1):  1)  Data radiograf  diproses  dengan image  j ,  dengan  cara membuka image  J dan  membuka  radiograf  pasien. Caranya  dengan  menekan  tombol  buka  pada software ,  kemudian  klik  file  dan  pilih  radiograf sesuai urutan sampel tekan open ; 2) Radiograf yang tampil  kemudian  dipilih  area  kortikalnya  sesuai dengan  metode  pengukuran  yang  akan  dilakukan; 3)  Melakukan  pengukuran  pada  area  kortikal  yang telah  dipilih;  4)  Perhitungan  ketebalan  kortikal dengan cala klik analyze dan sumarry ; 5) Nilai yang diperoleh  berupa  ukuran  ketebalan  kortikal  dalam satuan  milimeter;  6)  Data  yang  terkumpul dimasukkan dalam tabel penelitian.
Gonial  Angle (GA), menghitung  ukuran  sudut mandibula  yang  didapatkan  dari  persinggungan antara  garis  paling  posterior  ramus  mandibula terhadap    garis    paling  inferior  mandibula,  satuan yang  digunakan  adalah  derajat. 14 Pengukuran dilakukan  dengan  metode  seperti  berikut  (Gambar 2):  1)  Data  radiograf  diproses  dengan image  j , dengan  cara  membuka image  J dan  membuka radiograf pasien. Caranya dengan menekan tombol buka  pada soft  ware ,  kemudian  klik  file  dan  pilih radiograf  sesuai  urutan  sampel  tekan open ;  2) Radiograf  yang  tampil  kemudian  dipilih  pada  area sudut mandibula sesuai dengan metode pengukuran  yang  akan  dilakukan;  3)  Melakukan pengukuran pada area sudut mandibula yang telah dipilih; 4) Perhitungan sudut mandibula dengan cala
klik analyze dan summary; 5)  Nilai  yang  diperoleh berupa  ukuran  sudut  mandibula  dalam  satuan derajat; 6) Data yang terkumpul di masukkan dalam tabel penelitian.
Kepadatan  trabekula, yaitu  nilai  kepadatan tulang  trabekula  yang  dinyatakan  dalam  ukuran pixel  value (pv),  dengan  daerah  pandang  ( ROI Region of Interest) sebesar 10x10 pixel pada apikal gigi  molar  pertama  rahang  bawah  yang  sehat  dan regio  superior  foramen  mentale  yang  dilakukan dengan metode  seperti berikut (Gambar 3): 1) Data radiograf  diproses  dengan image  j ,  dengan  cara membuka image  J dan  membuka  radiograf  pasien. Caranya  dengan  menekan  tombol  buka  pada soft ware ,  kemudian  klik  file  dan  pilih  radiograf  sesuai urutan sampel tekan open ; 2) Radiograf yang tampil kemudian dipilih ROI nya dengan ukuran 10x10 mm pada  area  apikal  akar  gigi  molar  pertama  rahang bawah  yang  sehat  yaitu  sekitar  5  mm  kearah inferior  dari  apikal  gigi  dan  superior  foramen mentale  yaitu  sekitar  5  mm  kearah  superior  dari foramen  mentale;  3)  Setiap  ROI  yang  dipilih  lalu menjalani  proses  pengukuran  dengan  tahapan: filterisasi,  a - gaussian  blur  (sigma  35);  4) Hasil gambar yang sudah di filterisasi kemudian dilakukan substrak  untuk  menghilangkan  noise  dengan  cara klik process, binary, make binary, erode dan dilate; 5)  Selanjutnya  dilakukan  skeletonisasi  gambar  dan digunakan  untuk  analisis  fraktal.  FD  dan  dihitung dengan box - counting  method ;  6)  Nilai  yang diperoleh berupa angka; 7) Data yang terkumpul di masukkan dalam tabel penelitian.

## HASIL
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan diperoleh  hasil  sebagai  berikut  dalam  tabel  1 - 4. Hasil  penelitian  terhadap  mikrostruktur  pada  dua ROI ( Region of interest) , menunjukkan ROI superior foramen  mental  menunjukkan  perbedaan  yang bermakna  (p  <  0.05)  antara  kelompok  prajurit berusia  40 - 58  tahun  dibanding  kelompok  non prajurit berusia 40 - 58 tahun saja. Berdasarkan tabel
hasil  analisa  statistik,  diperoleh  perbedaan bermakna  (nilai  p - value  <  0,05)    baik  dari  nilai MCW, nilai FD FM regio superior foramen mentale.

## DISKUSI
Penelitian  ini  dilakukan,  untuk  mendapatkan nilai  pada  tulang  mandubula  prajurit  dan  non prajurit.  Hasil  penelitian  menunjukkan  perbedaan yang bermakna (p < 0.05) antara kelompok prajurit pria dibanding kelompok non prajurit  pria.
Distribusi  sampel  penelitian  ini  dilakukan berdasarkan  usia  dan  jenis  kelamin,  dan  hasilnya menunjukan  variasi  dari  sampel  yang  tidak bermakna.  Sedangkan  pada  kelompok  berdasarkan usia,    kelompok  usia  antara  20 - 39  tahun  lebih banyak  dibandingkan  dengan  kelompok  usia  40 - 58 tahun  dan  jenis  kelamin  pria  lebih    banyak bandingkan dengan kelompok jenis kelamin wanita. Hal  ini  dikarenakan  LADOKGI  TNI  AL  R.E. Martadinata  adalah  rumah  sakit  yang  awalnya didirikan  khusus  untuk  prajurit  dimana  anggotanya lebih  didominasi  oleh  kaum  laki - laki,  dan  lebih banyak  berusia  antara  usia  20 - 39,  mengingat  usia ini merupakan usia prajurit produktif. 15,16 Hasil  pengukuran  nilai  MCW  ( Mandibular Cortical  Width )  prajurit  lebih  tinggi  dibanding  non prajurit  pada  sampel  berusia  20 - 39  tahun dibandingkan  usia  40 - 58  tahun,  baik  pada  laki - laki maupun  wanita.    Hal  ini  berhubungan  dengan adanya  keteraturan  aktivitas  fisik  yang  dilakukan setiap  prajurit  baik  pada  laki - laki  ataupun  wanita. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh  L.  Vico.et  al, 17 yang  membuktikan    bahwa terdapat  hubungan  antara  BMD  ( Bone  Mineral Density ) dengan aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur,  dimana  makin  teratur  aktivitas  fisik  maka makin  besar  BMD  yang  didapatkan,  tetapi  nilai  ini akan  berkurang  sejalan  dengan    latihan  fisik  yang dilakukan.    Peneliti  lain  juga  menjelaskan  bahwa latihan  fisik  teratur  pada  usia  muda  akan mengurangu  dampak  osteoporosisi  pada  saat  tua nanti. 17

## LAPORAN PENELITIAN
Tabel 1. Hasil pengukuran ketebalan kortikal, ukuran sudut, serta kepadatan trabekula
Variabel Prajurit Non Prajurit Pria Wanita 20 - 39 Tahun 40 – 58 Tahun Pria Wanita 20 - 39 Tahun 40 – 58 Tahun MCW (mm) 4,13 3,60 4,07 4,03 3,59 3,22 3,67 2,97 GA (derajat) 119,67 117,84 119,66 118,35 120,38 123,03 122,86 114,35 FD M (pv) 1013,76 1014,17 1014 1012,88 1013,43 1016,75 1013,43 1016,75 FD FM (pv) 1011,34 1024,5 1013,85 1009 1014,64 1024,5 1014,64 1024,5
Variabel 20 - 39 Tahun 40 – 58 Tahun Prajurit Non Prajurit Prajurit Non Prajurit MCW (mm) 4,07 3,67 4,03 2,97 GA (derajat) 119,67 122,86 118,35 114,35 FD M (pv) 1014 1013,43 1012,88 1016,75 FD FM (pv) 1013,85 1014,64 1009 1024,5 Variabel Pria Wanita Prajurit Non Prajurit Prajurit Non Prajurit MCW (mm) 4,13 3,59 3,59 3,22 GA (derajat) 119,67 120,38 117,84 123,02 FD M (pv) 1013,76 1013,43 1014,17 1016,75 FD FM (pv) 1011,34 1014,64 1024,5 1024,5 Variabel Nilai SD Pria p - value Nilai SD Wanita p - value Nilai SD 20 - 39 Tahun p - value Nilai SD 40 - 58 Tahun p - value Prajurit Non prajurit Prajurit Non Prajurit Prajurit Non Prajurit Prajurit Non Prajurit MCW (mm) 801,01 943,2 0,047 157,36 978,16 0,369 706,08 938,1 0,106 1088,21 798,69 0,119 GA (derajat) 8071,54 7885,17 0,778 4583,5 7120,94 0,195 8039,66 7312,7 0,198 6104,38 4544,72 0,278 FDM (pv) 11,09 11,26 0,925 12,66 15,5 0,779 11,32 11,26 0,872 10,96 15,5 0,624 FD FM (pv) 7,54 11,65 0,335 16,98 17,9 1,000 10,84 11,65 0,818 0 17,9 0,027
Tabel 3. Hasil pengukuran ketebalan kortikal, ukuran sudut, serta kepadatan trabekula berdasarkan kelompok jenis kelamin
Tabel 4. Hasil Analisis Statistik
Tabel 3. Hasil pengukuran ketebalan kortikal, ukuran sudut, serta kepadatan trabekula berdasarkan kelompok usia

## LAPORAN PENELITIAN
Hasil pengukuran nilai GA prajurit lebih rendah dibanding  non  prajurit,  terutama  pada  usia  20 - 39 tahun baik pada laki - laki ataupun wanita. Kondisi ini terjaya  sejakan  dengan  nilia  MCW  yang  diperoleh. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Vasantha  Dhara.et  al, 18 yang  menyatakan  bahwa individu  dengan  sudut  gonial  besar  memiliki  nilai MCW lebih rendah, hal ini menunjukkan kurangnya kualitas  tulang  rahang  di  daerah  sudut  mandibula sehingga meningkatkan potensi terjadinya fraktur. 18
Sebaliknya, hasil  pengukuran  nilai GA  pada  prajurit berusia 40 - 58 tahun ternyata lebih tinggi dibanding non  prajurit,  hal  ini  kemungkinan  faktor  psikologis dari  prajurit  ternyata  juga  mampu  mempengaruhi pertmbuhan  dan  perkembangan  dari  tulang.  Pada penelitian tentang pengaruh sudut gonial mandibula  terhadap  terjadinya  fraktur  sudut mandibula menunjukkan  bahwa, ada hormon yaitu kortisol  yang  sejalan  dengan  peningkatan  stress, ternyata  cukup  mampu  menurunkan  kepadatan tulang apalagi bila stress itu berlangsung lama. 19,20 Hasil  pengukuran  Nilai  FD  M  prajurit  lebih tinggi daripada non prajurit pada kelompok berusia 20 - 39  tahun  berjenis  kelamin  laki - laki,  sedangkan nilai FD M pada prajurit lebih rendah daripada non prajurit pada kelompok usia 40 - 58 tahun terrutama pada  wanita.  Sedangkan  hasil  pengukuran  nilai  FD FM prajurit lebih rendah daripada non prajurit pada laki - laki  berusia  20 - 39  tahun  dan  pada  usia  40 - 58 tahun,  diperoleh  nilai  FD  FM  yang  sama  pada wanita,  prajurit  dan  bukan  prajurit.    Hal  ini  sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Karl  , et al, 3 tentang pengaruh latihan olahraga pada BMD telah dilakukan.  Program  yang  dilakukan  pada  penelitian ini  adalah    program  BHMMR  ( Bone  Health  and Military  Medical  Readiness )  ,  menunjukkan  bahwa latihan  beban,  aktivitas  melompat,  dan  latihan ketahanan dengan intensitas sedang yang dilakukan beberapa  kali  per  minggu  meningkatkan  BMD sebesar 1 - 3% pada pria dan wanita di berbagai usia. Pada  sebuah  studi  militer  gabungan  AS - Israel  ini juga menemukan bahwa 13 minggu pelatihan pada saat perekrutan pria dan wanita akan meningkatkan biochemical  markers pembentukan  tulang  namun tidak berpengaruh pada marker resorpsi tulang. 3
Hasil pengukuran nilai FD M dan FD FM diatas menunjukkan  nilai  yang  bervariasi,  hal  ini menggambarkan kualitas tulang walau secara tidak langsung.    Kato.et  al, 21 dalam  penelitian  sistematik reviewnya  terhadap  78  jurnal  ilmiah  tentang  FD pada  tulang  trabekula,  menjelaskan  bahwa  belum ada  standarisasi  metode  penghitungan  nilai  FD, untuk  tulang  trabekuler,  nilai  FD  yang  dihitung dengan box  counting dengan  skala  antara  1  dan  2. Nilai  yang    mendekati - 1  menunjukkan  struktur tulang  dengan  jumlah  fraktal  yang  cukup  rendah  , sedangkan  nilai  yang  mendekati - 2  menunjukkan struktur tulang yang lebih kompleks. 21,22,23
Hasil  analisa  statistik,  menunjukkan  hanya  ada perbedaan  bermakna  (nilai  p - value  <  0,05)  pada penghitungan  nilai  MCW  ( Mandibular  Cortical Width )  antara  prajurit  laki - laki  dibandingkan dengan non prajurit laki - laki pada kelompok usia 20
- 39  tahun,  sedangkan  kelompok  40 - 58  tahun,
memiliki  nilai  renbih  rendah.    Hal  ini  kemungkinan disebabkan  karena  penelitian  dilakukan  kurang sempurna karena masih terlihat beberapa keterbatasan  yang  dijumpai  peneliti  selama penelitian  yaitu  arsip  data  radiograf  yang memenuhi  syarat  kriteria  inklusi  yang  jumlahnya tidak banyak (65 radiograf panoramik), dikarenakan adanya  keterbatasan  waktu,  tenaga  dan  biaya. Peneliti  juga  mengabaikan  faktor  status  ekonomi, ras dan penyakit sistemik.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan,  maka  dapat  diambil  kesimpulan  bahwa terdapat perbedaan pada ukuran ketebalan kortikal regio  foramen  mentale  (MCW)  kelompok  pria  dan pada  nilai  kepadatan  trabekula  regio  superior foramen mentale mandibula (FD) kelompok usia 40 - 58  tahun  antara  prajurit  dan  non  prajurit  ditinjau dari radiograf panoramik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan  Presiden  (PERPRES)  No.  107  Thn  2013.  Tentang Pelayanan  Kesehatan  Tertentu  Berkaitan  Dengan  Kegiatan Kegiatan  Opersional  Kementerian  Pertahanan,  Prajurit Nasional  Indonesia,  dan  Kepolisian  Negara  Republik Indonesia. Kementrian Negara. 2013:3.
2. Profesionalisme  TNI  Dan  Kesehatan  Prajurit.  Published  TNI PMBTNI.  2007:1.  diunduh  pada  web.Http://www.TNI.Mil.ld/ View.
3. Karl E. Fried, Rachel K. Evans, Daniel S. Moran. Stress Fracture and  Military  Medical  Readiness:  Bridging  Basic  and  Applied Research. American College of Sports Medicine. 2008.
4. Friedl.    Biomedical  Research  on  Health  and  Performance  of Military  Women:  Accomplishments  of  the  Defence  Women's Health Research Program (Dwhrp). Womens Health (Larchmt)
Journal. 2005 (14):764 - 802.
5. Lappe  J,  Davies  K,  Recker  R,  Heaney  R.  Quantitative Ultrasound:  Use  in  Screening  for  Susceptibility  to  Stress Fractures  in  Female  Army  Recruits.  Bone  Miner  Journal  Res. 2005 (20) :571 - 578.
6. Poornima  Govindraju,  T.  S.  Mahesh  Kumar,  Poornima Chandra,  P.  Balaji,  M.      B.      Sowbhagya.      Panoramic Radiomorphometric  Indices  of  Mandible:  Biomarker  for Osteoporosis.  Springer  Science  and  Business  Media Dordrecht. 2015.
7. Lestari  S.    Hubungan  Fraksi  Area  Trabekula  Anterior Mandibula  Dengan  Kepadatan  Tulang  Lumbar  Spine  Untuk Deteksi Dini Osteoporosis. Majalah Kedokteran Gigi Indonesia Journal. 2017;3(1):43 - 50.
8. Mardiyah  S,  Ayu  R,  Sartika  D.  Gangguan  Kepadatan  Tulang Pada  Orang  Dewasa  di  Daerah  Urban  dan  Rural.  Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional. 2014;8:272 - 9.
9. Whaites E. Essential Dental Radiography and Radiology.  5 ed. Elsevier Spain. 2013
10. Ferreira  T, Rasband Wayne. Image J User Guide. Image - J soft wear production. 2012.
11. Chrisna  A  M.  Analisis  Morfometri  Rahang  Pasien  Normal, Osteopenia,  Osteoporosis  Wanita  Postmenoupose  Melalui Radiograf Panoramik. Tesis. 2020.
12. Jayashree  A.  Mudda,  Monika  Bajaj,  Veena  A.      Patil.    A Radiograph  Comparison  of  Mandibular  Bone  Quality  in  Pre - and  Post - Menopausal  Women  in  Indian  Population.  Journal Of lndian Society of Periodontology. 2010; 14(2).
13. Dagistan,  S.  Bilge,  O.M.    Comparison  of  Antegonial  Index, Mental  Index,  Panoramik  Mandibular  Index  and  Mandibular Cortical  Index  Values  in  The  Panoramik  Radiographs  of Normal  Males  and  Male  Patients  with  Osteoporosis. Dentomaxillofacial Radiology Journal. 2010; 39 : 290 - 294. 14. Marci A. Goolsby, Nicole B. Bone Health in Athletes: The Role of  Exercise,  Nutrition,  and  Hormones.  Sports  Health
journal .2017; 9 (2). 15. Sejarah  LADOKGI  TNI  AL  R.E.  Martadinata.    LADOKGI.  2020. diunduh dari https://ladokgirem.com/sejarah. 16. Pacients  list  of  Radiograph  book.  LADOKGI  TNI  AL  R.E.
Martadinata Tahun. LAGOKGI. 2019.
17. L.Vico.    Physical  Activity  and  Bone  Quality.    Medicographia,. 2010; 32(4). 18. Vasantha  Dhara,  Abhay  T.  Kamath,  Ravindranath  Vineetha. The Influence of Mandibular Gonial Angle on the Occurrence of  Mandibular  Angle  Fracture.  Dent  Traumatol  journal.
2019;35(3):188 - 193. 19. Shannon  L.  Mathis,  Richard  S.  Farley,  Dana  K.  Fuller,  Amy  E. Jetton, Jennifer L Caputo.  The Relationship between  Cortisol and  Bone  Mineral  Density  in  Competitive  Male  Cyclists.
Journal  of  Sports  Medicine  Volume  2013,  Article  ID  896821, p.7
20. Nidhi  S  Khadam.  Prevalence  of  Osteoporosis  in  Apparently Healthy  Adults  above  40  Years  of  Age  in  Pune  City,  Indian
Journal of Endocrinology and Metabolism. 2018; 22 (1).
21. Kato  NAO,  Camila,  Sâmila  G  Barra,  Núbia  PK  Tavares,  Tânia MP  Amaral,  Cláudia  B  Brasileiro,  et  al.  Use  of  fractal  analysis in  dental  images:  a  scoping  review.  Dentomaxillofacial
Radiology. 2019; 48 22. Kagaku Azuma, Yasuhiro Adachi, Haruki Hayashi, Kin - Ya Kubo. Chronic Psychological Stress as A Risk Factor of Osteoporosis. J Uoeh. 2015; 37 (4): 245 – 253. 23. Patricia M.  Furlan, Tom Ten Have, Mark Cary, Babette Zemel, Felix  Wehrli,  Ira  R.  Katz,  et  al.  The  Role  of  Stress - Induced Cortisol  in  the  Relationship  between  Depression  and Decreased  Bone  Mineral  Density.  Biol  Psychiatry  Journal. 2005;57: 911 - 917