## PAKET EDUKASI MENURUNKAN  KELUHAN FISIK DAN PSIKOLOGIS PASIEN KANKER SERVIKS DENGAN  KEMOTERAPI
(Education package reduce physical and psychological complaint in cervical cancer patient with chemotherapy)
Mira Triharini*

## ABSTRACT
Introduction : Patient with cervix cancer who receives chemotherapy experience problems in physical or  psychological.  Physical  complaints such  as nausea,  vomiting  and  fatigue.  Psychological  responses such  as  anxiety  and  depression  can  be  reduced  by  providing  education  about  the  care  package  for themselves  at  home.  The  education  package  at  the  gynecology  ward  RSU  Dr.  Soetomo  Surabaya  has been developed which contains about nutrition, activity, psychological aspects and progressive muscle relaxation exercise. The objective of this study explore the relationship of the educational package with physical and psychological complaints of cervical cancer patients with chemotherapy. Method : This research  use  cross-sectional  design.  The  sampling  technique  used  total  population.  The  sample  was taken from those suitable with  inclusion criteria, with the total sample 25 patients. Data were collected by using a questionnaire. Data analysis using the T test and chi-squere. Result : Results showed that there  are  differences  level  of  nausea,  vomiting,  fatigue  and  the  entry  psychological  response  to  the respondents  before  and  after  intervention  (p<0.05).  The  results  showed  that  there  is  relationship between age with anxiety (p=0,032), relationship between the status of work with fatigue (p=0,003) and relationship  between  the  frequency  of  chemotherapy  with  fatigue  (p=0,015). Analysis  : It  can  be concluded that education package can reduce physical and psychological complaint in serviks cancer patient  with  chemoteraphy. Discussion  : Implications  the  results  of  this  research  is  the  educational package can be developed as part of the nursing care of cervical cancer patients with chemotherapy to reduce physical and psychological complaints.
Keywords:  cervical  cancer,  education  package,  fatigue  complaint,  nausea,  vomiting  complaint, psychological response
*Fakultas  Keperawatan  Universitas  Airlangga  Kampus  C  Mulyorejo  Surabaya.  Telp/Fax:  (031) 5913257, E-mail: mira.tri_ners@unair.ac.id

## PENDAHULUAN
Kanker  serviks  sampai  saat  ini merupakan  salah  satu  penyebab  kematian kaum  perempuan  yang  cukup  tinggi  di berbagai negara (YKI, 2008). Pada tahun 2005 telah terjadi sekitar  260.000  kematian  akibat kanker  serviks  dan    sekitar  95%    terjadi  di negara-negara  sedang  berkembang  (WHO, 2006).  Di  Indonesia,  diperkirakan  setiap harinya  terjadi  41  kasus  baru  kanker  serviks dan  20  perempuan  meninggal  dunia  karena penyakit tersebut (YKI, 2008).
Kemoterapi  mempunyai  kontribusi terjadinya  malnutrisi  karena  menimbulkan mual, muntah, stomatitis, dan penurunan nafsu makan.    Dalam  sebuah  penelitian  pada  pasien yang  mendapat  kemoterapi  dengan  efek
muntah  berat    didapatkan    hasil  35% mengalami  mual  akut    dan  60%  mengalami muntah  akut,    60%  mengalami  mual  lambat dan  50%  mengalami  muntah    lambat (Grunberg, Deuson & Mavros,  2004).
Keluhan fisik selain mual muntah yang dialami  oleh  pasien  kanker  serviks  yang menjalani  kemoterapi  adalah fatigue/ lemah dan  lesu . National  Comprehensive  Cancer Network/  NCCN  (2009)    menyatakan  bahwa sekitar  70%-100%  pasien  kanker  mengalami fatigue .  Lemah  dan  lesu    sebagai  akibat  dari kemoterapi  berhubungan  dengan  mekanisme kerja  kemoterapi  yang  berdampak  pada toksisitas hematologi(Otto, 2001).
Masalah psikologis utama yang dialami oleh penderita kanker serviks  stadium lanjut  adalah  distress    psikologis    berkaitan
dengan  diagnosis  kanker  atau  masalah  fisik dan  sosial.  Sebuah  penelitian  tentang  distress psikologis    pada  265  pasien  kanker  pada  awal kemoterapi  didapatkan  hasil  bahwa  kondisi tersebut  secara  signifikan  mempengaruhi tingkat kecemasan dan depresi serta
menurunkan kualitas kehidupan mereka (Iconomou, et all (2008).
Teknik  relaksasi  juga  dapat    diajarkan pada  pasien untuk meningkatkan kondisi fisik dan  psikologis.    Salah  satu  teknik  relaksasi yang  dikenal  adalah    teknik  relaksasi  otot progresif/ progressif muscle relaxation . Teknik relaksasi  ini  sesuai  untuk  dilakukan  pada pasien  kanker  yang  mendapatkan  kemoterapi karena  terbukti  efektif  mengurangi    mual muntah (Yoo, et al. 2005).
Di  beberapa    Rumah  Sakit    mulai dikembangkan paket edukasi tentang perawatan  di  rumah  untuk  mengatasi  keluhan fisik  dan  psikologis  pada  pasien  kanker    yang menjalani kemoterapi. Paket edukasi diberikan dengan  materi  meliputi  pengaturan  nutrisi, pengaturan  aktivitas,  aspek  psikologis,  serta latihan relaksasi otot progresif.
Pada  studi  ini    peneliti  ingin mengetahui  hubungan  pelaksanaan  paket edukasi yang berisi tentang  perawatan diri pasca kemoterapi dengan  keluhan  fisik  dan  psikologis  pada pasien  kanker  serviks    yang  menjalani kemoterapi.

## BAHAN DAN METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode cross  seksional  .  Populasi dalam  penelitian  ini yaitu  seluruh  pasien  kanker  serviks  yang menjalani  kemoterapi  di  ruang  rawat.  Sampel penelitian  yang  diambil  sebanyak  25  orang dengan  metode    total  populasi  sesuai  kriteria inklusi. Penelitian dilakukan di Ruang Kandungan  RSU  Dr.  Soetomo  Surabaya, selama  5  minggu.  Instrumen  yang  digunakan yaitu  kuesioner  untuk  melihat  karakteristik responden,  kuesioner    keluhan  mual  muntah, keluhan  lemah  lesu,  dan  respon  psikologis. Pengumpulan  data  diawali  dengan  peneliti menentukan  responden  sesuai  kriteria  inklusi. Setelah diberi penjelasan, responden menandatangani  surat  persetujuan  ( informed consent ).  Pasien  sebelum  mendapatkan  paket edukasi  dilakukan  pengukuran  keluhan  mual muntah,  lemah  lesu,  dan  respon  psikologis.
Pada saat pasien kembali lagi untuk kemoterapi  berikutnya  dilakukan  pengukuran kembali keluhan mual muntah, lemah lesu, dan respon  psikologis.  Analisis  data  dilakukan dengan  menggunakan  uji  statistic    univariat dan bivariat..

## HASIL PENELITIAN
Hasil  analisis  ditemukan  tidak  ada hubungan  antara  karakteristik  dengan  keluhan mual  muntah.  Hasil  analisis  didapatkan  ada hubungan  yang  signifikan  antara  frekuensi kemoterapi    dengan  keluhan  lemah  lesu (p=0,015).    Hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai OR=0,091    artinya  responden    dengan frekuensi kemoterapi >2 kali akan mempunyai peluang  0,091    kali  untuk  memiliki  keluhan lemah lesu berat dibandingkan dengan responden dengan frekuensi kemoterapi 2 kali.
Hasil  analisis  ditemukan  terdapat hubungan  signifikan  antara  umur  dengan kecemasan  (p=0,032).  Dari  hasil  analisis diperoleh pula nilai OR=10,67 artinya responden    dengan  umur  ≥45  tahun    akan mempunyai peluang sebesar 10,67   kali untuk memiliki  kecemasan  berat    dibandingkan dengan yang berumur  <45 tahun.
Hasil  analisis  didapatkan    terdapat hubungan  signifikan  antara  pekerjaan    dengan kecemasan  (p=0,003).  Hasil  analisis  diperoleh pula nilai OR=0,03  artinya responden  bekerja akan  mempunyai  peluang  sebesar  0,03  kali untuk memiliki kecemasan berat  dibandingkan dengan  responden tidak bekerja (tabel.1).
Analisis  tentang  perbedaan  mual muntah  didapatkan  ada  perbedaan  yang bermakna  proporsi  keluhan  mual  muntah sebelum  dan  sesudah    pelaksanaan  paket edukasi  (p=0,039)  (tabel.2).  Hasil  analisis tentang  keluhan  lemah  lesu  didapatkan  ada perbedaan  yang  signifikan  proporsi  keluhan lemah  lesu  pada  responden    sebelum  dan sesudah  pelaksanaan  paket  edukasi  (p=0,021) (tabel.3).  Hasil  analisis  tentang  keluhan kecemasan  didapatkan  ada  perbedaan  yang signifikan proporsi kecemasan pada responden sebelum  dan  sesudah    pelaksanaan  paket edukasi  (p=0,038)  (tabel.4).  Hasil  analisis tentang  keluhan  depresi  didapatkan  terdapat perbedaan  yang  signifikan  proporsi  depresi pada responden sebelum dan sesudah pelaksanaan paket edukasi (p=0,020) (tabel.5).
Tabel 1. Distribusi hubungan menurut karakteristik responden dengan  keluhan  mual muntah,
lemah lesu, dan respon psikologis Karakteristik Mual muntah Lemah lesu Cemas Depresi OR (95% CI) p OR (95% CI) p OR (95% CI) p OR (95% CI) p Umur < 45 tahun ≥  45 tahun 0,75 (0,067- 8,38) 1,000 1,11 (0,17- 6,97) 1,000 10,67 1,300- 86,93 0,032 6,87 0,67- 70,81 0,160 Pendidikan Rendah Tinggi 0,26 (0,03- 2,32) 0,252 0,54 (0,07- 4,00) 0,645 1,71 0,150- 18,73 1,000 6,00 (0,56- 63,98) 0,160 Pekerjaan Tidak bekerja bekerja 2,67 (0,25- 28,43) 0,621 2,57 0,46- 14,10 0,411 0,03 0,003- 0,388 0,003 0,389 0,071- 2,13 0,41 Lama didiagnosa ≤ 3 bulan > 3 bulan 0,54 (0,07- 4,00) 0,645 0,61 (0,12- 0,29) 0,695 0.60 (0,10- 3,49) 0,673 1,16 (0,24- 5,61) 1,000 Frekuensi kemoterapi 2 kali > 2 kali 1,83 (0,25- 13,4) 1,000 0,091 (0,01- 0,62) 0,015 0,848 (0,14- 4,99) 1,000 1,14 (0,23- 5,67) 1,000 Tabel 2.  Distribusi responden menurut keluhan mual muntah sebelum dan  sesudah pelaksanaan paket edukasi Pelaksanaan Paket Edukasi Berat Ringan Total p n % n % n % Sebelum 13 52,0 12 48,0 25 100 0,039 Sesudah 5 20,0 20 80,0 25 100
Tabel 3. Distribusi responden menurut keluhan lemah lesu  sebelum dan  sesudah  pelaksanaan paket edukasi Pelaksanaan paket edukasi Berat Sedang Ringan Total p n % n % n % N % Sebelum 8 32,0 13 52,0 4 16,0 25 100 0,021 Sesudah 3 12,0 9 36,0 13 52,0 25 100
Tabel 4.  Distribusi responden menurut respon psikologis:kecemasan sebelum dan  setelah pelaksanaan paket edukasi Paket edukasi Berat Sedang Ringan Total p n % n % n % N % Sebelum 9 36,0 7 28,0 9 36,0 25 100 0,038 Sesudah 4 16,0 3 12,0 18 72,0 25 100
Tabel 5. Distribusi responden menurut respon psikologis:depresi  sebelum dan  sesudah pelaksanaan paket edukasi Kelompok Berat Sedang Ringan Total p n % n % n % n % Sebelum intervensi 8 32,0 14 56,0 3 12,0 25 100 0,020 Sesudah intervensi 4 16,0 9 36,0 12 48,0 25 100
Keterangan :   p = signifikansi          %= prosentase
n = jumlah             OR= odd ratio

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  rerata responden berumur 48,56 tahun. Menurut data dari Yayasan Kanker Indonesia, kanker serviks umumnya  menyerang      perempuan  usia produkstif  antara  30-50  tahun  dan  banyak  di antara  mereka  merasa  tidak  beresiko  sehingga tidak  memeriksakan  diri  untuk  melakukan pencegahan  (YKI,  2008).  Hasil  penelitian tentang tingkat pendidikan responden menunjukkan hasil bahwa mayoritas pendidikan  responden  adalah  pendidikan rendah  yaitu  meliputi  sekolah  dasar  (SD)  dan sekolah  menengah  pertama  (SMP).  Tingkat pendidikan formal yang rendah akan mempengaruhi terbatasnya
tingkat pengetahuan ibu tentang hal-hal yang mempengaruhi berkembangnya penyakit kanker  serviks.  Hal  ini  selaras  dengan pendapat  Notoatmodjo  (1993)  bahwa  salah satu  faktor  yang  mempengaruhi  pengetahuan seseorang adalah tingkat pendidikan. Pendidikan  dapat  membawa  wawasan  atau pengetahuan seseorang. Hasil penelitian tentang  status  pekerjaan  menunjukkan  bahwa mayoritas  responden  tidak  bekerja    sehingga tidak mempunyai penghasilan tambahan dalam keluarga. Keterbatasan keuangan dapat mempengaruhi  asupan  nutrisi.  Hal  ini  sesuai dengan  faktor  resiko  dari  terjadinya  kanker serviks yaitu defisiensi nutrisi yaitu kekurangan  beta  karoten,  Vitamin  C,  dan perokok  (Sjamsuddin,  2001).  Hasil  penelitian tentang  lama  didiagnosa  kanker  menunjukkan rata-rata  lebih  dari  3  bulan.  Lama  individu didiagnosis  kanker  berpengaruh  terhadap respon  psikologis.  Respon  depresi  akan dirasakan  pada  waktu  sekitar  3  bulan  setelah didiagnosis kanker (Craven, 2000).
Hasil  penelitian  yang  menunjukkan bahwa karakteristik tidak berhubungan dengan keluhan  mual  muntah  tidak  sejalan  dengan penelitian  dari Bahl,  et  al,  (2006)  dan Zachariae,  et  al  (2007).  Penelitian  tersebut menemukan adanya hubungan antara frekuensi kemoterapi  dengan  perubahan  keluhan  mual muntah.      Kemoterapi  menimbulkan  cedera pada  sel-sel  usus  halus  dan  menyebabkab pelepasan  serotonin.  Syaraf  aferen  lambung yang  distimulasi  serotonin  akan  mengirimkan impuls ke pusat muntah (Burke, 1996).
Dari  hasil  penelitian    didapatkan adanya  hubungan  yang  signifikan  antara
frekuensi    kemoterapi  dengan  keluhan  lemah lesu.  Kemoterapi  tidak  hanya  mempengaruhi sel  kanker  tetapi  juga  mengganggu    fungsi siklus sel normal dengan menurunkan absorbsi nutrien  sel  yang  penting.  Gangguan  pada pembentukan  sel  darah  pada  sumsum  tulang atau  myelosupresi  menyebabkan    penurunan sel  darah  merah,  trombosit  dan  leukosit  yang ikut  mempengaruhi  terjadinya  lemah  dan  lesu (Otto,  2001).    Kondisi  ini  dapat  makin meningkat dengan semakin seringnya pemberian
kemoterapi karena ketidakmampuan  untuk  melakukan  adaptasi terhadap  perubahan  akibat  efek  kemoterapi. Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian Zachariae,  et  al  (2007)  yang  menunjukkan adanya  hubungan    keluhan  lemah  lesu    pada pasien kanker dengan frekuensi kemoterapi.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa umur  berhubungan  dengan  kecemasan  pada pasien  kanker  serviks.  Mayoritas  responden adalah  berada  pada  usia  dewasa  tengah, dimana  menurut    Potter  dan  Perry  (2000), pada  usia  40-60  tahun  seringkali  mengalami masalah  psikologis  seperti  kecemasan  dan depresi.  Penyakit  kanker  serviks  beserta kemoterapi    yang  dijalani  akan  menimbulkan berbagai    masalah    yang  akan  mempengaruhi peran  dan  tanggung  jawab  yang  dipikul  oleh dewasa tengah sehingga semakin
meningkatkan kecemasan. Status pekerjaan memiliki hubungan dengan kecemasan pada pasien kanker serviks. Hal  ini  didukung  oleh    Curt  (2000) menyatakan  bahwa  lemah  dan  lesu  yang dialami  oleh  pasien  kanker  memiliki  dampak secara  fisik,  emosi,  mental,  sosial  dan ekonomi.Pada individu yang bekerja, perubahan  kondisi  fisik  akibat  perkembangan kanker  serviks  serta  efek  samping  kemoterapi akan  menimbulkan  dampak  yang  besar. Kondisi  ini  yang  berlangsung    dalam  waktu yang  lama  akan  dapat  meningkatkan  rasa kecemasan bagi pasien.
Paket  edukasi  yang  diberikan  tentang penyebab  mual  muntah,  serta  cara-cara  untuk menurunkan  mual  muntah  akan  meningkatkan pengetahuan  pasien    tentang  hal  tersebut. Pengetahuan  responden    yang  baik  tentang tentang cara mengatasi mual muntah merupakan salah satu faktor yang menyebabkan pasien mampu untuk melakukan perawatan  diri  sehingga  mual  muntah  akan berkurang.   Hal ini didukung Lawrence Green
dalam  Notoatmodjo  (1993)  yang  menyatakan bahwa    perilaku  kesehatan  seseorang  dapat ditentukan oleh faktor–faktor pengaruh ( predisposing  factor )  yang  terwujud  dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, dan keyakinan.
Paket  edukasi  yang  diberikan  juga meliputi  berbagi  pengalaman  antar  responden dengan  penyakit  yang  sama  sebagai  support sistem.  Adanya  kesempatan  untuk  saling bertukar  informasi  antar  responden  akan mampu  memberikan  dukungan  psikologis sehingga  kecemasan  dapat  berkurang.  Hal  ini sejalan dengan hasil penelitian yang menyatakan bahwa meningkatnya harapan dan menurunnya  kecemasan  dapat  menurunkan keluhan  mual  muntah  (Higgins,  Montgomery, Bubjerg,  2007;  Roscoe,  et  al,  2004).  Paket edukasi    yang  diberikan  juga  meliputi demonstrasi  teknik  relaksasi  otot  progresif. Teknik  relaksasi  ini  sesuai  untuk  dilakukan pada  pasien  kanker  yang  mendapatkan kemoterapi karena terbukti efektif mengurangi mual  muntah  antisipatori  ataupun  setelah pemberian  kemoterapi (Yoo, et al, 2005).
Paket  edukasi  meliputi  pendidikan kesehatan  tentang    penyebab  terjadinya  lemah lesu  setelah  kemoterapi  serta  cara  mengatasi kondisi lemah lesu.  Hal yang dijelaskan untuk mengurangi lemah lesu yaitu seperti menyeimbangkan  waktu  istirahat  dan  bekerja, mendahulukan  aktivitas  yang  penting,  atau meminta  bantuan  dari  anggota  keluarga  saat beraktivitas.  Hal  ini  didukung  oleh  sebuah penelitian  tentang  intervensi  konservasi  energi pada  pasien  kanker  yang  menunjukkan  hasil bahwa  terdapat  penurunan keluhan  lemah  lesu akibat  kanker  (Barsevick,  et  al,  2004).  Paket edukasi  yang  didapatkan  responden    juga meliputi  latihan  relaksasi  otot  progresif. Berdasarkan  penelitian  dalam  berbagai  jurnal, relaksasi otot progresif efektif dalam menurunkan    masalah  fisik  seperti  lemah  dan lesu  pada  pasien  kanker  yang  menjalani  terapi kanker  (Chan, et al, 2007).
Pentingnya  pendidikan  kesehatan  dan dukungan  sosial  bagi  pasien  kanker  untuk menurunkan  kecemasan  dan  depresi  sesuai dengan  beberapa  hasil  penelitian.  Sebuah penelitian  menunjukkan  bahwa  pendidikan kesehatan tentang terapi dan perawatan sehari- hari  mampu  menurunkan  kecemasan  pada pasien kanker serviks stadium lanjut (Maryati, 2006). Penelitian lain tentang psikososial grup
yang meliputi pendidikan kesehatan,  pelatihan teknik koping, manajemen stres serta dukungan  psikologis  pada  pasien  kanker payudara di Jepang menunjukkan hasil adanya penurunan  kecemasan  dan  depresi  (Fukui,  et al, 2000).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Paket  edukasi    (pengaturan  nutrisi, pengaturan  aktivitas,  aspek  psikologis,  serta latihan relaksasi otot progresif) dapat menurunkan    keluhan  fisik  (mual,  muntah, lemah  dan  lesu)  dan  respon  psikologis (kecemasan dan depresi) pasien  kanker serviks yang mendapatkan kemoterapi.

## Saran
Saran  yang  dapat  diberikan  bagi tenaga  pelayanan  keperawatan adalah  setelah pemberian  paket  edukasi  pada  pasien  kanker serviks di Rumah Sakit,  perlu untuk dilakukan monitoring pelaksanaan paket edukasi  selama di  rumah  dengan  melibatkan  tim  kesehatan yang  lain.  Saran b agi  perkembangan  ilmu keperawatan, hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk  mengembangkan asuhan keperawatan  terutama  bentuk  pendidikan kesehatan  yang  sesuai    pada  pasien  kanker serviks yang menjalani kemoterapi.

## KEPUSTAKAAN
Bahl,  A.,  Sharma,  D.N.,  Julka,  P.K.,  &  Rath, G.K,  2006.  Chemotheraphy    related toxicity  in  locally  advanced  non  small cel  lung  cancer. Journal  of  Cancer Research  and  Therapeutics ,  2  (1),  hlm. 14-16.
Barsevick,  A.M.,  Dudley,  W.I.,  Beck,S.,
Sweeney,  C.,  Whitmer,  K.,  &  Nail,  L., 2004.  A  randomized    clinical  trial  of energy  conservation  for  patient  with cancer related fatigue. American Cancer Society , 100(6), hlm. 1302-1310.
Burke,  M.B.,  Wilkes,  G.M.,  Ingwersen,  K.C., Bean,  C.K.,  &  Berg,  D.,  1996. Cancer chemotheraphy:  A  nursing  process approach .  London:  Jones  and  Barlett Publisher Inc.
Carvalho, E.C., Martins, F.T., & Santos, C.B., 2007.  A  Pilot  Study  of  a  Relaxation Technique for Management of Nausea and  Vomiting  in  Patients  Receiving Cancer Chemotherapy. Cancer Nursing Journal , 30(2), hlm. 163-167.
Chan,  W.H.C.,  Chang,  A.M.,  Leung,  S.F.,  &
Mak, S.S.S., 2007. Reducing
breathlessness,  fatigue,  and  anxiety  in Chinese  patients  undergoing  lung cancer  radiotherapy  in  Hong  Kong . Hong  Kong  Medical    Journal, 13(l2), hlm. 4-7 Craven, R.F., & Hirnle, C.J., 2000.
Fundamental  of  nursing:  Human health  and  function. Philadelphia:
Lippincott.
Curt,  2000.  The  impact  of  fatigue  on  patients with cancer: Overview of fatigue 1 and
2. The  Oncologist  Journal ,  5(2),hlm. 9-12.
Fukui,  S.,  Kugaya,  A.,  Okamura,  H.,
Kamigaya,  M.,  Koike,  M.,  Nakanishi, T.,  et  al.,  2000.  A  Psychosocial  group intervention  for  Japanese  women  with primary breast carcinoma: A
randomized  controlled  trial. American Cancer  Society ,  89(5),  hlm.  1026- 1036.
Grunberg,  S.M.,  Deuson,  R.R.,  Mavros,  P., Geling,  O.,  Hansen,  M.,  Cruciani,  G., et al., 2004. Incident of chemotheraphy-induced  nausea  and emesis  after  modern  antiemetics. American  Journal  Cancer  Society , 100(10), hlm. 2261-2268. Higgins, S.C., Montgomery, G.H., & Bovbjerg,  D.H.,  2007.  Distress  before chemotherapy predicts delayed but not acute  nausea. Support  Care  Cancer Journal, 15(2), hlm. 171-177.
Iconomou,  G.,  Iconomou,  A.V.,  Argyriou, A.A.,  Nikolopoulos,  A.,  Ifanti,  A.A., &  Kalofonos,  H.P.,  2008.  Emotional distress  in  cancer  patients  at  the beginning  of  chemotherapy  and  its relation  to  quality  of  life. Journal  of Clinical    Oncology, 13(2),  hlm.  217- 22.
Maryati,  I,  Rustina,  Y.,  &  Gayatri,  D,  2006. Efektivitas pendidikan kesehatan
terhadap aktivitas selfcare dan kecemasan  wanita  dengan  kanker
serviks  stadium  lanjut  di  Jawa  Barat. Tesis ,  Jakarta:  FIK  UI,    Tidak dipublikasikan.
National  Comprehensive  Cancer  Network, 2009 .  Clinical  practice  guidelines  in oncology:  Cancer  related  fatigue . NCCI. Notoadmodjo, S., 1993. Pengantar pendidikan kesehatan dan ilmu perilaku kesehatan. Yogyakarta: Andi Offcet. Otto, S.E., 2001. Oncologi Nursing. 4 th ed. St
Louis: Mosby Inc. Potter, P.A., & Perry, A.G., 2000.
Fundamentals  of  nursing:  Concept, process  and  practice .  St  Louis:  Mosby- Year book.
Roscoe, J.A., Bushunow, P., & Morrow, G.R., 2004.  Patient  expectation  is  a  strong predictor  of  severe  nausea  after chemotherapy: A University of Rochester Community Clinical Oncology  Program  study  of  patients with breast carcinoma. Cancer Journal , 101(11). hlm. 2701-2708.
Sjamsuddin,  2001.  Pencegahan  dan  deteksi dini  kanker  serviks. Cermin  Dunia Kedokteran, No 133, hlm. 8-13. WHO,    2006. Comprehensive  cervical  cancer control:  A  guide  to  essential  practice .
Geneva: WHO.
Yayasan  Kanker  Indonesia,  2008.  Kampanye
Bantu cegah kanker serviks. (online), (http:// www.Cegahkankerserviks. org . diakses  tanggal 5 Februari 2009).
Yoo, H.J., Ahn, S.H., Kim, S.B., & Han, O.S., 2005.  Efficacy  of  progressive  muscle relaxation training and guided imagery in  reducing  chemotherapy  side  effects in  patients  with  breast  cancer  and  in improving  their  quality  of  life. Supportive  Care  Cancer  Journal , 13(10), hlm. 826-833.
Chariae, R., Paulsen, K., Mehlsen, M., Jensen, A.B.,  Johansson,  A.,  &  Maase,  H.
,2007. Chemotheraphy-induced nausea,  vomiting,  and  fatigue-the  role of  individual  differences  related  to sensory  perception  and  autonomic reactivity. Psychotheraphy
Psychosomatic  Journal ,  76(6),  hlm. 376-384.