Trianna Mailawati 1 , Ristiawan Muji Laksono 1 , Arie Zainul Fatoni 1
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang,
Indonesia

## PENDAHULUAN
Nyeri  adalah  pengalaman  sensorik  dan emosional  yang  tidak  menyenangkan  akibat  dari kerusakan  jaringan  yang  aktual  atau  potensial. Menurut International  Association  for  The  Study  of Pain atau  IASP  mendefinisikan  nyeri  sebagai  suatu sensori  subyektif  dan  pengalaman  emosional  yang tidak  menyenangkan  berkaitan  dengan  kerusakan jaringan  yang  aktual  atau  potensial  atau  yang dirasakan  dalam  kejadian-kejadian  dimana  terjadi kerusakan. Nyeri akut yang tidak mendapatkan
perawatan  atau  terapi  nyeri  yang  adekuat  akan berubah menjadi nyeri kronik. 1
Nyeri  kronik  adalah  suatu  entitas  yang terpisah,  berbeda  dan  bagian  dari  nyeri  akut  dan timbul  dari  berbagai  sebab.  Nyeri  kronik  dapat mengubah keadaan psikologis pasien. Faktor-faktor psikologis  dapat  memodifikasi  pengalaman  nyeri pasien yang bersifat subjektif, walaupun kebanyakan pasien  dengan  nyeri  kronik  memiliki  dasar kerusakan organ. 2

## ABSTRAK
Latar belakang: Nyeri kronik pasca bedah mayor merupakan komplikasi bermakna pada sebagian besar pasien.  Faktor sosiodemografi menjadi salah satu perhatian dalam prevalensi kejadian nyeri kronik pasca bedah mayor dan belum ada data mengenai  angka kejadian nyeri kronik dan faktor yang  mempengaruhinya  di  Indonesia,  khususnya  di  Malang.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan  faktor  sosiodemografi  seperti  usia,  jenis  kelamin,  pendidikan,  dan  tingkat pendapatan terhadap angka kejadian nyeri pasca bedah.
Metode: Penelitian  ini  tergolong  penelitian  epidemiologi  analitik  dengan  metode cross  sectional pada 123 pasien yang menjalani operasi elektif bedah mayor di RS Dr. Saiful Anwar Malang periode Juli-Desember 2018. Penelitian dilaksanakan dengan metode wawancara pada responden. Variabel penelitian  ini  yaitu  usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan  dan    tingkat  pendapatan.  Data  yang diperoleh dianalisa dengan menggunakan uji korelasi Spearman pada SPSS 25.0.
Hasil: Sebanyak  66  subjek  tidak  mengalami  nyeri  kronik  dan  57  subjek  mengalami  nyeri  kronik pasca bedah mayor. Tingkat pendidikan memiliki hubungan yang signifikan dengan angka kejadian nyeri  kronik  (p=0,038).  Akan  tetapi  hubungan  yang  terjadi  bersifat  lemah    (koefisien  korelasi Spearman =0,187).  Faktor  sosiodemografi  di  antaranya  usia,  jenis  kelamin  dan  pendapatan  tidak berhubungan dengan angka kejadian nyeri kronik pasca bedah mayor (p>0,05).
K esimpulan: Faktor  tingkat  pendidikan  memiliki  hubungan  yang  bersifat  lemah  dengan  angka kejadian  nyeri kronik pasca operasi  bedah mayor. Akan  tetapi, faktor sosiodemografi seperti  usia, jenis  kelamin,  dan  pendapatan  tidak  berhubungan  dengan  angka  kejadian  nyeri  kronik  pasca operasi bedah mayor.
Kata kunci: bedah mayor, nyeri kronik, sosiodemografi
Korespondensi:
dr.Trianna Mailawati* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang e-mail: diana.maila@yahoo.com

## Artikel Penelitian
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.1: 1-6. https://jap.ub.ac.id

## Hubungan Faktor Sosiodemografi dengan Angka Kejadian Nyeri Kronik Pada Pasien Pasca Operasi Bedah Mayor di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang
Nyeri  post  operasi  merupakan  komplikasi bermakna  pada  sebagian  besar  pasien  pasca bedah. 3 Tindakan  pembedahan  membuat  trauma pada  jaringan  dan  menyebabkan  pelepasan mediator-mediator inflamasi yang dapat menimbulkan  nyeri  yang  poten.  Dengan  demikian, meningkatnya  pembedahan  semakin  meningkat maka  banyak  orang  akan  mengalami  nyeri  akut akibat pembedahan. 4 Terdapat keterkaitan yang erat antara  nyeri  dengan  gangguan  kejiwaan,  dimana nyeri  kronik  akan  menginduksi  gangguan kecemasan atau depresi. Sebaliknya, kecemasan dan depresi  dapat  meningkatkan  sensitifitas  somatik. Beberapa  laporan  ilmiah  yang  telah  dipublikasikan juga  membuktikan  adanya  hubungan  antara  nyeri dengan  status  emosi  dan  kejiwaan  seseorang. 5 Tanra  dkk 2 melaporkan  bahwa  dari  18  penelitian yang berbeda, terdapat korelasi antara nyeri kronik dengan  percobaan  bunuh  diri.  Oleh  karena  itu, peranan  psikoterapi  terhadap  nyeri  kronik  sangat dibutuhkan.  Prevalensi  nyeri  kronik  pelaporan mandiri  pada  dewasa  dilaporkan  sekitar  20%  pada negara  maju.  Angka  kejadian  tersebut  mencakup semua  usia  dengan  angka  kejadian  lebih  tinggi pada  wanita  dan  usia  tua.  Survei  pada  sedikit populasi yang dilakukan di negara berkembang oleh World  Bank menunjukkan  prevalensi  nyeri  kronik berkisar  dari  rendah  hingga  menengah.  Negara berkembang  sebagian  memiliki  standard  hidup relatif  rendah,  industri  belum  berkembang, pendapatan  per  kapita  rendah,  serta  skor Human Development  Index (HDI)  yang  rendah. 6 Data mengenai  prevalensi  nyeri  kronik  dan  faktor  yang
mempengaruhinya  di  Indonesia  khususnya  di Malang  belum  tersedia.  Oleh  karena  itu,  penelitian ini  dilakukan  untuk  menilai  hubungan  faktor sosiodemografi  usia,  jenis  kelamin,  tingkat pendidikan, dan tingkat pendapatan dengan angka kejadian  nyeri  kronik  pada  pasien  pasca  bedah mayor.

## METODE
Penelitian
ini tergolong penelitian epidemiologi  analitik  dengan  metode cross sectional .  Populasi  penelitian  ini  adalah  123  pasien yang  menjalani  operasi  elektif  bedah  mayor  di Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar  Malang  pada  Juli- Desember  2018.  Kriteria  inklusi  meliputi  pasien berusia>12  tahun,  pasien  dapat  dihubungi  via telepon, dan pasien masih merasakan nyeri di lokasi operasi  seletah  3-6  bulan  pasca  operasi  bedah mayor.  Kriteria  ekslusi  meliputi  pasien  didiagnosa penyakit  ganas,  pasien  tidak  bersedia  menjadi responden,  dan  data  rekam  medis  tidak  lengkap. Data  rekam  medis  digunakan  untuk  mengetahui nomer telepon subjek.
Penelitian dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan  pada  responden  dengan  teknik wawancara. Variabel dalam penelitian ini yaitu usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, tingkat pendapatan dan angka kejadian nyeri kronik. Daftar pertanyaan yang diajukan sebagai berikut (Tabel 1). Pasien  yang  mengalami  nyeri  namun  bukan  pada lokasi operasi dikeluarkan dari penelitian.

## Tabel 1. Pertanyaan yang diajukan kepada responden
No Pertanyaan Kriteria objektif 1. Apakah  anda  masih  merasakan  nyeri  pada bagian  bekas  luka  operasi  setelah  3  sampai  6 bulan?  Ya  Tidak 2. Berapa usia anda?  Remaja muda (12-14 tahun)  Remaja pertengahan (14-17 tahun)  Remaja Akhir (17-20 tahun)  Dewasa muda (20-40 tahun)  Dewasa pertengahan (40-65 tahun)  Dewasa Lanjut (> 65 tahun) 3. Apakah pendidikan terakhir anda ?  SD/Sederajat  SLTP/Sederajat  SLTA/Sederajat  Diploma  Sarjana/S1 4. Berapakah  rata-rata  pendapatan  anda  selama sebulan ?  Golongan pendapatan sangat tinggi >Rp 3.500.000,00 per bulan  Golongan pendapatan tinggi Rp 2.500.000,00–Rp 3.500.000,00 per
 Golongan pendapatan sedang Rp 1.500.000,00- Rp. 2.500.000,00 per bulan  Golongan pendapatan rendah, < Rp. 1.500.000,00 per bulan
Faktor  sosiodemografi  dan  angka  kejadian  nyeri kronik  dianalisa  secara  deskriptif  dengan mean median. Data yang diperoleh akan dianalisa dengan menggunakan  uji  korelasi Spearman pada  SPSS (versi 25.0, IBM Statistic, USA).

## HASIL
Berdasarkan hasil penelitian, dari 123 subjek penelitian  66  pasien  ( 53.7%) tidak  mengalami  nyeri kronik  dan  57  subjek  (46,3%)  mengalami  nyeri kronik (Tabel 2). Karakter sosiodemografi dari subjek
penelitian  diduga  mempengaruhi  angka  kejadian nyeri  kronik  pasca  operasi  bedah  mayor.  Karakter sosiodemografi  yang  diduga  mempengaruhi  angka kejadian  nyeri  di  antaranya  usia,  jenis  kelamin, tingkat  pendidikan  dan  tingkat  pendapatan. Berdasarkan  hasil  uji  korelasi Spearman ,  diketaui tidak  terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara karakter  sosiodemografi  terhadap  angka  kejadian nyeri, kecuali pada tingkat pendidikan. Akan tetapi, korelasi yang terjadi memiliki hubungan yang lemah (koefisien korelasi 0,187, p= 0,038) (Tabel 3).

## Tabel 2. Angka kejadian nyeri
Tabel 3. Hubungan faktor sosiodemografi terhadap angka nyeri kronis pasca operasi bedah mayor
Nyeri Kronik Frekuensi Persentase Tidak 66 53.7 % Ya 57 46.3 % Faktor sosiodemografi Angka kejadian nyeri kronik ρ p-value Tidak (Frekuensi (%)) Ya  (Frekuensi (%)) Usia  12-14 th 3 4.50 0 0.00 -0.007 0.94  14-17 th 1 1.50 1 1.70  17-20 th 5 7.60 4 6.80  20-40 th 19 28.80 19 32.20  40-65 th 26 39.40 26 44.10  >65 th 12 18.20 7 11.90 Jenis kelamin  Laki-laki 41 62.10 33 57.80 0.043 0.636  Perempuan 25 37.90 24 42.10 Tingkat pendidikan  Tidak sekolah 5 7.60 6 10.20 0.187* 0.038  SD/ sederajat 20 30.30 9 15.30  SMP/ sederajat 11 16.70 8 13.60  SMU/ sederajat 27 40.90 21 35.60  Diploma 1 1.50 4 6.80  Perguruan Tinggi 2 3.00 9 15.30 Pendapatan  < 1.5 juta 46 69.70 35 59.30 0.116 0.203  1.5-2.5 juta 13 19.70 8 13.60  2.5-3.5 juta 3 4.50 8 13.60  > 3.5 juta 4 6.10 6 10.20

## PEMBAHASAN
Nyeri  timbul  karena  adanya  rangsangan berupa  trauma  atau  stimulasi  kimia,  termal,  dan mekanis  yang  berpotensi  menimbulkan  kerusakan. Rangsangan  kemudian  melewati  beberapa  tahapan di  antaranya  tranduksi,  konduksi,  transmisi, modulasi,  dan  persepsi.  Proses  transduksi  diartikan sebagai  respon  nosiseptor  perifer  terhadap rangsangan yang timbul. Mediator noksious perifer dapat  berupa  bahan  yang  dilepaskan  oleh  sel-sel yang  rusak  selama  perlukaan  ataupun  sebagai akibat reaksi humoral dan neural. Contoh mediator noksious  misalnya  prostaglandin,  leukotriene,  5- hydroxitriptamine  (5-Ht),  bradikinin  (BK),  dan histamin.  Dilepaskannya  mediator  noksius  akan meningkatkan  permeabilitas  pembuluh  darah, edema neurogenik, peningkatan iritabilitas nosiseptor,  dan  aktivasi  ujung  nosiseptor  yang berdekatan.  Konduksi  merupakan  perambatan  aksi potensial  dari  ujung  nosiseptif  perifer  melalui serabut syaraf bermielin dan tidak bermielin. Proses dilanjutkan ke tahap transmisi, yaitu transfer impuls noksious  dari  nosiseptor  primer  menuju  sel  dalam kornu  dorsalis  medula  spinalis.  Proses  dilanjutkan dengan  proses  modulasi,  yaitu  mekanisme hambatan  (inhibisi)  terhadap  nyeri  di  dalam  kornu dorsalis medula spinalis dan ditingkat lebih tinggi di brain  stem dan mid  stem .  Proses  dilanjutnya  ke tahap persepsi subyektif terhadap rasa nyeri . 2,3
Berdasarkan  hasil  penelitian,  persentase jumlah  pasien  yang  mengalami  nyeri  kronik  pasca bedah  mayor  sebesar  46%.  Angka  tersebut  jauh lebih  tinggi  dibandingkan  prevalensi  nyeri  kronis yang  dilaporkan  pada  populasi  dewasa  di  daerah berkembang lainnya. Prevalensi nyeri kronik di Brazil berkisar  antara  20%-30%. 7,6 Penelitian  Tsang  dkk. 8 mengemukakan  prevalensi  nyeri  berkisar  antara 38.4%-49.6% pada negara-negara maju dan 24.1%- 60.4%  pada  negara-negara  berkembang.  Di  Asia, prevalensi nyeri kronik sangat bervariasi, antara 7% di  Malaysia  hingga  60%  di  Kamboja.  Penelitian Gureje dkk. 9 mengemukakan prevalensi nyeri kronis di  negara  maju  berkisar  antara  11.8%  (Nagasaki, Jepang)  hingga  32.8%  (Berlin,  Jerman).  Di  negara berkembang, prevalensi nyeri antara 5.5% (Abadan, Nigeria) hingga 33% (Santiago, Chile).
Berdasarkan  hasil  penelitian  pada  faktor sosiodemografi  di  antaranya  usia,  jenis  kelamin, tingkat  pendidikan  dan  pendapatan  dari  subjek, sebagian  besar  tidak  berhubungan  dengan  angka kejadian nyeri kronik pasca bedah mayor. Tingkat
pendidikan  merupakan  satu-satunya  faktor  yang memiliki  nilai  signifikansi  dengan  p<0,05.  Akan tetapi,  koefisien  korelasi Spearman yang  muncul hanya  sebesar  0,187.  Angka  tersebut  menunjukkan adanya  hubungan  yang  bersifat  lemah.  Walaupun tidak  menunjukkan  adanya  hubungan  yang  kuat antara  faktor  sosiodemografi  dengan  angka kejadian  nyeri  kronik  pasca  operasi  bedah  mayor, hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  beberapa  hasil penelitian  studi  populasi  nyeri  yang  telah dilaksanakan  sebelumnya.  Berdasarkan  hasil penelitian  diketahui  bahwa  persentase  angka kejadian  nyeri  kronik  terbanyak  terjadi  pada kelompok  dewasa  pertengahan  (40-65  tahun) sebesar  21.1%.  Hasil  penelitian  ini  serupa  dengan studi  populasi  pasien  nyeri  kronik  dalam  proyek Puerto  Rican  ( n= 100)  pada  Pusat  Kesehatan  San Juan  Puerto  Rico.  Angka  kejadian  nyeri  kronik  di Puerto  Rican  lebih  banyak  terjadi  pada  usia  40-60 tahun. 10,11,12 Penelitian  yang  dilaksanakan  di Singapura  pada  tiga  etnis  yaitu  Cina,  Melayu,  dan India juga menunjukkan hasil prevalensi nyeri kronik meningkat  pada  usia  diatas  60  tahun. 13 Prevalensi nyeri  yang  tinggi  pada  usia  yang  lebih  tua berhubungan  tekanan  psikologis  dan  lemahnya fungsi fisik. 14
Hasil  penelitian  menunjukkan  persentase angka  kejadian  nyeri  kronik  pada  responden  laki- laki  lebih  banyak  dibandingkan  perempuan.  Hasil penelitian ini berbeda dengan pengamatan Teik Tay dkk. 15 serta  Greenspan  dkk. 16 yang  menyatakan prevalensi  nyeri  pada  perempuan  lebih  tinggi dibandingkan pada laki-laki.
Angka  kejadian  nyeri  kronik  pasca  operasi bedah  mayor  paling  banyak  terjadi  pada  pasien dengan tingkat pendidikan SMU/Sederajat (40,90%). Penelitian ini menunjukkan kesesuaian dengan hasil penelitian  Takura  Tomoyuki  di  Jepang  (2014) dimana responden dengan tingkat pendidikan lebih rendah  dari  perguruan  tinggi  lebih  banyak menderita nyeri kronik. Penelitian S. Inoue di Jepang menyebutkan  angka  kejadian  nyeri  kronik  dengan tingkat  pendidikan  lebih  rendah  dari  sekolah menengah lebih kecil dibandingkan yang menjalani pendidikan lebih tinggi. 17,18
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  persentase angka kejadian nyeri terbanyak pada pasien dengan tingkat pendapatan rendah (<1.5 juta) yakni sebesar 28.5%.  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  Franco Santos 7 dimana kondisi ekonomi yang lebih rendah berkaitan  dengan  tingginya  prevalensi  angka kejadian  nyeri  kronik. Penelitian S.  Inoue di  Jepang
juga  menyebutkan  bahwa  angka  kejadian  nyeri kronik  meningkat  pada  responden  dengan  tingkat pendapatan  rendah  (0-$30.000). 17 Menurut  James Dahlamer  angka  kejadian  nyeri  kronik  meningkat pada  kondisi  kemiskinan,  pendidikan  rendah,  dan pemilik  asuransi  kesehatan  publik. 19,20 Tingkat pendapatan berkaitan dengan kemampuan individu untuk  mencari  bantuan  medis  dan  mengatasi keluhan  kesehatan  yang  dimiliki.  Pasien  dengan ekonomi  rendah  cenderung  mengalami  hambatan dalam  pemenuhan  obat-obatan  atau  pencarian pengobatan terkait nyeri. 20
Faktor  sosiodemografi  seprti  usia,  jenis kelamin,  tingkat  pendidikan  dan  pendapatan  dari subjek,  sebagian  besar  tidak  berhubungan  dengan angka  kejadian  nyeri  kronik  pasca  bedah  mayor. Tingkat  pendidikan  merupakan  satu-satunya  faktor yang  memiliki  hubungan  dengan  angka  kejadian nyeri  kronik.  Akan  tetapi,  hubungan  yang  terjadi bersifat lemah.  Hasil  penelitian ini berbeda  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Johnson 6 di  Libya (2013)  dimana  usia  yang  lebih  tua,  jenis  kelamin perempuan,  dan  tingkat  pendapatan  rendah
berhubungan  dengan  peningkatan  angka  kejadian nyeri  kronik.  Perbedaan  ini  dapat  terjadi  karena perbedaan  metodologi,  karakteristik  dari  populasi target  saat  penelitian  dilakukan. 21 Menurut  Dos Santos dkk. 7 prevalensi nyeri kronis akan lebih tinggi di  negara-negara  berkembang  karena  insidensi nyeri  yang  berhubungan  dengan  trauma  dari kecelakaan  lalu  lintas  yang  lebih  tinggi,  kecelakaan kerja  pada  industri,  dan  dari  prevalensi  nyeri  yang berhubungan  dengan  penyakit  (seperti  diabetes, tekanan darah tinggi, dan kanker).

## KESIMPULAN
Faktor tingkat pendidikan memiliki hubungan  yang  bersifat  lemah  dengan  angka kejadian  nyeri  kronik  pasca  bedah  mayor.  Akan tetapi,  faktor  sosiodemografi  seperti  usia,  jenis kelamin,  dan  pendapatan  tidak  berhubungan dengan  angka  kejadian  nyeri  kronik  pasca  operasi bedah mayor.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikail’s :Clinical Anesthesiology . 5 th. United State of America: McGraw Hill Education; 2013.
2. Tanra, A H, Rehatta, M N, Musba, AM T. Penatalaksanaan Nyeri. Departemen Anestesi, Terapi Intensif Dan Manajemen Nyeri. Makasar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin Makasa; 2013.
3. Kumar KH, Elavarasi P. Definition of pain and classification of pain disorders. J Adv Clin Res Insights . 2016;3(June):87-90. doi:10.15713/ins.jcri.112
4. Coniam  S,  Mendham  J. Principles  of  Pain  Management  for  Anesthetist. London,  United  Kingdom: Hodder Arnold Publishing; 2006.
5. Hooten  WM.  Chronic  Pain  and  Mental  Health  Disorders. Mayo  Clin  Proc .  2016;91(7):955-970. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.029
6. Johnson  MI.  The  landscape  of  chronic  pain:  Broader  perspectives. Med .  2019;55(5). doi:10.3390/medicina55050182
7. Dos Santos FAA, Barcellos De Souza J, Antes DL, D’orsi E. Population-based study:Prevalência de dor crônica e sua associação com a situação sociodemográfica e atividade física no lazer em idosos de florianópolis,  Santa  catarina:  Estudo  de  base  populacional. Rev  Bras  Epidemiol .  2015;18(1):234-247. doi:10.1590/1980-5497201500010018
8. Dahlhamer  J,  Lucas  J,  Zelaya  C,  et  al.  Prevalence  of  Chronic  Pain  and  High-Impact  Chronic  Pain Among  Adult-United  States. MMWR  Morb  Mortal  Wkly  Rep .  2016;67:1001-1006. doi:http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6736a2external_icon.
9. Gureje O, Akinpelu AO, Uwakwe R, Udofia O, Wakil A. Comorbidity and impact of chronic spinal pain in Nigeria. Spine (Phila Pa 1976) . 2007;32(17):495-500. doi:10.1097/BRS.0b013e31810768fc 10.   Saxena A, Jain RK, Bhatnagar S. The Prevalence of Chronic Pain among Adults in India. Indian J Palliat Care . 2018;24(4):472–477. doi:10.4103/IJPC.IJPC_141_18
11.   Malon J, Shah P, Koh WY, Cattabriga G, Li E, Cao L. Characterizing the demographics of chronic pain patients  in  the  state  of  Maine  using  the  Maine  all  payer  claims  database. BMC  Public  Health . 2018;18(1):1-12. doi:10.1186/s12889-018-5673-5 12.   Bates MS. The Puerto Rican Study. Biocultural Dimensions of Chronic Pain : Implication for Treatment
of Multi-Ethnic Population . Puerto Rico: Suny Press; 1996.
13.   Satghare P, Chong SA, Vaingankar J, et al. Prevalence and correlates of pain in people aged 60 years and  above  in  Singapore:  Results  from  the  wise  study. Pain  Res  Manag .  2016;2016. doi:10.1155/2016/7852397
14.   Gagliese L, Melzack R. Pain In Older Person. In : Mcmahon, Stephen B et Al Wall and Melzack’s Text Book Of Pain. 6th Editio. Philadelphia: Elsevier Saunder; 2013.
15.   G. Tay T, L. Willcocks A, F. Chen J, Jastrzab G, Khor KE. A Descriptive Longitudinal Study of Chronic Pain  Outcomes  and  Gender  Differences  in  a  Multidisciplinary  Pain  Management  Centre. Pain  Stud Treat . 2014;02(02):56-69. doi:10.4236/pst.2014.22010
16.   Greenspan J, Ceaft P, LeResche L, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: A consensus report. Pain . 2007;132(5 SUPPL. 1):26-46. doi:10.1016/j.pain.2007.10.014.
17.   Inoue  S,  Taguchi  T,  Yamashita  T,  Nakamura  M,  Ushida  T.  The  prevalence  and  impact  of  chronic neuropathic  pain on  daily  and  social  life:  A  nationwide  study  in  a  Japanese  population. Eur  J  Pain (United Kingdom) . 2017;21(4):727-737. doi:10.1002/ejp.977
18.   Takura T, Ushida T, Kanchiku T, et al. The societal burden of chronic pain in Japan: an internet survey.
J Orthop Sci . 2015;20(4):750-760. doi:10.1007/s00776-015-0730-8
19.   Goren A, Mould-Quevedo J, daCosta Dibonaventura M. Prevalence of pain reporting and associated health  outcomes  across  emerging  markets  and  developed  countries. Pain  Med  (United  States) . 2014;15(11):1880-1891. doi:10.1111/pme.12542
20.   Goldberg DS. Pain, objectivity and history: Understanding pain stigma. Med Humanit . 2017;43(4):238- 243. doi:10.1136/medhum-2016-011133
21.   Köppen  PJ,  Dorner  TE,  Stein  KV,  Simon  J,  Crevenna  R.  Health  literacy,  pain  intensity  and  pain perception  in  patients  with  chronic  pain. Wien  Klin  Wochenschr .  2018;130(1-2):23-30. doi:10.1007/s00508-017-1309-5
Untuk menyitir artikel ini: Mailawati, T, R.M. Laksono, A.Z. Fatoni. Hubungan Faktor Sosiodemografi dengan Angka Kejadian Nyeri  Kronik pada  Pasien Pasca Operasi Bedah Mayor  di  Rumah  Sakit Dr. Saiful  Anwar  Malang. Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(1): 1-6.