## ANALISIS KASUS KANKER LIDAH DALAM KONTEKS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN COMFORT THEORY MODEL
Analysis of inventory cancer case in context of nursing assessment With comfort theory model approach
Dewi Nurviana Suharto Poltekkes Kemenkes Palu (dewinurviana.suharto@gmail.com, 0811459788)

## ABSTRAK
Prevalensi pasien dengan kanker setiap tahun terus mengalami peningkatan. Kanker lidah merupakan keganasan  jenis  karsinoma  yang  mengenai  lidah  dan  hampir  95%  berupa  karsinoma  sel  skuamosa.  Kanker lidah merupakan kanker dengan progresifitas yang tinggi dengan prognosis jelek sehingga angka kematiannya akibat  kanker  lidah  sangat  tinggi  serta  menimbulkan  ketidaknyaman.  Kenyamanan  merupakan  titik  pangkal dari  berbagai  kesembuhan  yang  akan  dicapai  oleh  klien.  Perbaikan  kondisi  klien  tidak  akan  dicapai  jika kebutuhan  akan  rasa  nyaman  tidak  terpenuhi.  Dalam  pemberian  asuhan  keperawatan  masalah  yang  muncul pada  kanker  lidah  adalah  nyeri  kronis,  ketidakseimbangan  nutrisi  kurang  dari  kebutuhan  tubuh  dan ketidakefektifan  pola  napas.  Analisis  proses  praktik  residensi  menunjukkan  bahwa  comfort  theory  dapat diterapkan  pada  pasien  dengan  kasus  keganasan  dalam  pemberian  asuhan  keperawatan,  karena  mampu mengidentifikasi  ketidaknyaman  pasien  secara  holistik  dari  aspek  fisik,  psikospiritual,  sosiokultural  dan lingkungan.
Kata kunci : Comfort Theory, Kanker Lidah

## ABSTRACT
The  prevalence  of  patients  with  cancer  increase  every  year.  Tongue  cancer  is  a  type  of  malignancy  of  the tongue, and almost 95% is squamous cell carcinoma. Tongue cancer is a cancer with high progression with bad prognosis so that the mortality rate is very high and often causes discomfort. Comfort is the starting point of various healing that will be achieved by the client. Improvements in client conditions will not be achieved if the need of comfort is not fulfilled. In nursing care the problems that arise in tongue cancer are chronic pain, nutrient  imbalance:  less  than  body  needs,  and  ineffective  breathing  patterns.  Analysis  of  residency  practice processes shows that comfort theory can be applied to patients with malignancy cases in nursing care, as it can identify patients' holistic discomfort from the physical, psychospiritual, sociocultural and environmental aspects .
Keyword : Comfort Theory, Tongue Cancer

## PENDAHULUAN
Kanker  lidah  merupakan  keganasan jenis karsinoma  yang  mengenai  lidah  dan  hampir 95%  berupa  karsinoma  sel  skuamosa.  Insiden  dan mortalitas  kanker  lidah  bervariasi  tergantung  dari area geografis ( 1) . Secara geografis, India menunjukkan  tingkat  kejadian  kanker  rongga mulut  yang  tinggi  yaitu  sebesar  7,5  per  100.000
penduduk  dan  menyebabkan  beban  kesehatan utama (2) .  Sedangkan  di  indonesia  kanker  lidah merupakan  kasus  yang  jarang  terjadi,  data  dari Instalasi  Deteksi  Dini  dan  Promosi  Kesehatan  RS Kanker  Dharmais  (2010-2013)  Insiden  kanker lidah  termasuk  masih  jarang,  kejadiannya  hanya sekitar  14%  dari  semua  jenis  kanker  yang dirawat (3) .  Namun  kanker  lidah  merupakan  kanker
dengan progresifitas yang tinggi dengan prognosis yang  jelek  sehingga  angka  kematian  pada  pasien yang dirawat akibat kanker lidah sangat tinggi.
Kanker  lidah  lebih  sering  terjadi  pada kelompok  usia  yang  lebih  tua  yaitu  usia  40  tahun ke  atas,  meskipun  dapat  ditemukan  pada  orang muda.  Kanker  ini  dua  kali  lebih  umum  pada  pria dari  pada  wanita (2) .  Faktor  utama  yang  berperan terhadap  timbulnya  karsinoma  lidah  adalah penggunaan  tembakau  dan  alkohol  dalam  jangka waktu  lama.  Faktor  lain  adalah  infeksi  virus papiloma dan faktor kebersihan gigi serta mulut (1) . Gejala  kanker  lidah  berupa  bercak  merah  atau putih  pada  lidah  yang  tidak  bisa  hilang,  sakit tenggorokan  yang  lama,  munculnya  ulkus  atau benjolan  di  lidah  yang  tidak  hilang,  nyeri  saat menelan  dan  mati  rasa  di  mulut.  Gejala  yang sangat umum menyebabkan penyakit ini terdiagnosis  pada  stadium  lanjut,  sehingga  pilihan pengobatan  menjadi  terbatas,  prognosis  jelek  dan kelangsungan hidup relatif singkat (4) .
Pengobatan untuk kanker lidah tergantung pada  ukuran  kanker.  Pengobatan  untuk  kanker lidah  stadium  dini  adalah  operasi.  Untuk  tumor yang  lebih  besar  dan  telah  menyebar  ke  kelenjar getah bening di leher, yaitu kombinasi operasi dan radioterapi 5 .  Pengobatan  yang  dilakukan  pada stadium  dini  dapat  meningkatkan  kelangsungan hidup  pasien  mencapai  5  tahun  dan  angkan kelangsungan  hidup  kurang  dari  1  tahun  terjadi pada pasien dengan stadium lanjut (6) . Pada stadium lanjut  pengobatan  bukan  lagi  ditujukkan  untuk menyembuhkan  tapi  lebih  kepada  pengobatan untuk  mengurangi  gejala  dan  meningkatkan kualitas hidup pasien (2) .
Salah  satu  peran  perawat  spesialis  dalam pengelolaan  kasus  dan  sesuai  dengan  perawatan
paliatif adalah comfort care. Kenyamanan merupakan titik pangkal dari berbagai kesembuhan yang  akan  dicapai  oleh  klien.  Perbaikan  kondisi klien  tidak  akan  dicapai  jika  kebutuhan  akan  rasa nyaman  tidak  terpenuhi.  Oleh  karena  itu  rasa nyaman  sifatnya  holistik  dan  sangat  individual mencakup physical,  psychospiritual,  enviromental dan sociocultural (7) . Tugas perawat untuk memenuhi  kebutuhan  akan  rasa  nyaman  yang sifatnya  holistik  tersebut.  Seorang  perawat spesialis  harus  dapat  mengidentifikasi  kebutuhan kenyamanan  yang  tidak  terlihat  dari  pasien,  dan bersifat  subyektif.  Kondisi  pasien  kanker  yang sebagian besar mengalami nyeri dan ketidaknyaman,  sehingga peran  tersebut  dapat diaplikasikan  dengan  menggunakan comfort  teory model .

## GAMBARAN KASUS
Seorang  pasien  wanita  (Ny.  SJ)  usia    25 tahun,  agama  islam,  status  menikah,  pendidikan SLTA, pekerjaan karyawan swasta, dengan alamat di jalan Bango, Tangerang, nomor medikal record 219276.  Diagnosa  medis Pleomorphic  high  grade sarcoma ,  grade  3  (FNCLCC)  karsinoma  lidah berdiferesiasi  buruk.Pengkajian  dilakukan  tanggal 15  Februari  2017  klien  nampak  sangat  lemah, pucat dan tidak bertenaga. Sejak 2 bulan yang lalu klien  sudah  tidak  bisa  bicara  kanker  kanker  lidah sudah  memenuhi  rongga  mulut  klien.  Klien terpasang  trakheostomi,  produksi  lendir  banyak, batuk,  terpasang  oksigen  melalui  trakheostomi  5 liter permenit (LPM). Terpasang gastrostomi pada perut sebelah kiri, intake nutrisi melalui gastrostomi,  klien  mengalami  penurunan  berat badan  dalam  6  bulan  terakhir  sekitar  25  Kg.  BB klien  sebelumnya  65  Kg,  BB  saat  ini  40  Kg,  TB
158 CM, IMT : 16 Kg/m2 ( Underweight ). Mukosa bibir  kering  dan  pecah-pecah,  terdapat  luka  invasi kanker pada dagu tertutup kasa, terdapat rembesan pada  kasa,  luka  diganti  setiap  pagi  dan  sore. Dileher  kiri  klien  terdapat  luka  kanker  yang mengeluarkan  cairan  berwarna  kekuningan,  luka tertutup  kasa  tebal,  terlihat  rembesan  pada  kasa. Klien  nampak  meringis  karena  merasa  nyeri  pada luka  setiap  diganti  balutan,  nyeri  skala  5,  nyeri hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Hasil  pemeriksaan  fisik  :  tekanan  darah 140/90  mmHg,  frekuensi  nadi  68  kali  per  menit, nadi lemah dan teratur, frekuensi napas 24 kali per menit,  irama  tidak  teratur.  Konjungtiva  terlihat anemis dan mukosa bibir kering. Klien menggunakan otot bantu napas, vokal fremitus kiri menurun, trill (+), perkusi paru pekak pada lapang paru  kiri,  suara  napas  menurun  pada  lapang  paru kiri,  terdengar  bunyi  ronki. Capillary  refill  time 3 detik, turgor kulit sedang, kulit nampak kering dan terkelupas, pada area lengan bawah sebelah kanan dan  kiri  terdapat  petekie.  Klien  terlihat  kurus, intake  nutrisi  melalui  gastrostomi  diet  cair  1200 Kkal  dengan  pemberian  6  X  200cc.  Hasil pemeriksaan  laboratorium  diperoleh  hemoglobin 10.9  g/dL  (normal/N=  13-18),  leukosit  16.95 10 3 /uL (N= 5-10), trombosit 143 10 3 /uL (N= 150- 440), eritosit 3.91 10 6 /uL (N= 4,6-6,2), hematokrit 31.4  %  (N=  40-45),  MCV  80.3  fL  (N=90-100), Absolute Neutrofil Count 16.13 10 3 /uL (2.50-7.00).
Klien  mendapatkan  terapi  herbeser  13  mikro  tiap 12  jam  secara  intravena  melalui syringe  pump , vitamin  K  10  mg  dalam  NaCl  0,9%  100  cc  tiap  8 jam,  KCL  12,5  mg  dalam  Nacl  0,9%  tiap  6  jam secara  intravena,  infus  aminofluid  +  soluvn  + vitalipid  tiap 24 jam, MO 15 mg dalam NaCl 0,9% 50  cc  tiap  6  jam  menggunakan syringe  pump .
Klien  juga  mendapatkan  terapi  nebulizer  jika dibutuhkan.

## METODE PENELITIAN
Penulisan  karya  ilmiah  ini  menggunakan metode  studi  kasus,  yaitu  analisis  penerapan asuhan  keperawatan  pada  kasus  kanker  lidah. Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan meliputi  wawancara,  observasi,  catatan  individu, atau rekam medik dan perawatan. Data yang telah terkumpul  dianalisis  untuk  melihat  masalah keperawatan  yang  dialami  klien  serta  meninjau keefektifan  intervensi  yang  telah  dilakukan  untuk menyelesaikan masalah keperawatan pasien.

## HASIL
Pengkajian  yang  dilakukan  ditemukan beberapa  masalah  keperawatan  yang  terjadi diantaranya  nyeri  kronis,  ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakefektifan pola napas.
Nyeri  kronik .  Data  yang  berhubungan yaitu  keluhan  nyeri  pada  area  luka  invasi  massa kanker di area dagu dan leher sebelah kiri, nampak menonjol keluar. Skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan sejak 6 bulan  yang  lalu,  nyeri  memberat  jika  balutan diganti.  Tindakan  yang  diberikan  pada  pasien adalah  manajemen  nyeri  yang  bertujuan  untuk mengontrol nyeri pasien.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . Data yang berhubungan sejak 2 bulan  terakhir  klien  tidak  bisa  lagi  makan  dan minum melalui oral, terpasang gastrostomi diperut sebelah kiri, BB klien sebelumnya 65 Kg, BB saat ini  40  Kg,  TB  158  CM,  IMT  :  16  Kg/m2 ( Underweight ).  Tindakan  yang  diberikan  pada
pasien  adalah  manajemen  nutrisi  yang  bertujuan untuk  meningkatkan  intake  nutrisi  makanan  dan minuman serta status mikro nutrien
Ketidakefektifan  pola  nafas .  Data  yang berhubungan  batuk  berlendir,  produksi  sekret banyak, terpasang trakheostomi, terpasang oksigen 5  LPM.  Klien  menggunakan  otot  bantu  napas, vokal fremitus kiri menurun, trill (+), perkusi paru pekak pada lapang paru kiri, suara napas menurun pada  lapang  paru  kiri,  terdengar  bunyi  ronki. Tindakan  yang  diberikan  pada  pasien  adalah Respiratory Monitoring dan Oxygen Therapy yang bertujuan  untuk  meningkatkan  status  respirasi pasien.

## PEMBAHASAN
Hasil  pengkajian  pasien  diketahui  faktor resiko  penyebab  munculnya  kanker  lidah  adalah inflamasi  atau  iritasi  kronis  pada  rongga  mulut. Kanker  ganas  lidah  timbul  pada  tempat  yang sesuai  dengan  sumber  iritasi  kronik  seperti  caries gigi atau gigi busuk dengan calculus yang banyak, dan  juga  karena  pemasangan  gigi  palsu  atau prothesa yang posisinya tidak cocok (8,9,10) . Penelitian lain juga melaporkan bahwa pada pasien kanker  lidah  yang  dirawat  memiliki  riwayat kebersihan  mulut  yang  buruk,  pemakaian  behel gigi  yang  lama,  caries  gigi  dan  penggunaan  gigi palsu (11) Dari  hasil  pengkajian  pasien  tidak memiliki riwayat merokok dan minum alkohol.
Gejala  ketidaknyamanan  yang  pertama kali  dirasakan  oleh  NY.  SJ  adalah  munculnya  lesi dilidah  yang  terus  menerus  dan  tidak  sembuh- sembuh  sampai  akhirnya  berubah  menjadi  ulkus. Dari  hasil  pemeriksaan  MSCT  Scan  Nasofaring, terdapat  lesi  lingual  kiri  sisi  posterior  yang melibatkan  orofaring  sugestif  maligna.  Kanker
lidah  terbanyak  adalah  pada  bagian  lateral termasuk  pada  pasien  yang  awal  mula  munculnya lesi  pada  bagian  lateral.  Hasil  studi  juga melaporkan  bahwa  sebagian  besar  kanker  lidah muncul  pada  bagian  lateral  sebesar  85%,  pada bagian  dorsum  sebesar  5%,  permukaan  lidah sebesar  5%  dan  ujung  lidah  sebesar  5% 12 .  Hasil pemeriksaan juga menunjukkan adanya keterlibatan  kelenjar  getah  bening  regional  dan infiltrasi  dengan  gambaran  MSCT  scan  yaitu limfadenopati  multiple  perijugular  bilateral  dan submandibula  bilateral  dengan  kecurigaan  adanya infiltrasi  ke  vena  jungularis  kiri.  Studi  yang dilakukan pada 57 pasien kanker lidah menggambarkan  bahwa  kanker  lidah  memiliki prognosis  yang  buruk  karena  tingginya  angka metastasis ke kelenjar getah bening regional (13,14) , serta invasi tumor ke area lokal (15) .
Nyeri. Pengkajian keperawatan berdasarkan comfort  theory ,  dilakukan  untuk mengidentifikasi  ketidaknyamanan  yang  muncul. Pengkajian  pada  tahap relief ditemukan  nyeri kronis  berada  pada  skala  sedang,  nyeri  memberat saat  ganti  balutan.  Nyeri  yang  dirasakan  pasien merupakan  efek  dari  kerusakan  jaringan  yang aktual  sehingga  menyebabkan  munculnya  sensori dan  emosional  yang  tidak  menyenangkan (16,17) . Perubahan  pada  vital  sign  akibat  nyeri  yaitu  TD 140/90  mmHg,  RR  :  28x/mnt  dan  nadi  100x/mnt. Nyeri  merupakan  respon  subyektif,  sehingga pengkajian  berfokus  pada  respon  subyektif  serta fisik  yang  terlihat  dari  pasien.  Pada  tahap ease , pasien diharapkan mampu untuk mengontrol nyeri yang  dirasakan  atau  yang  muncul.  Kondisi  pasien dengan  perawatan  paliatif  dan  dengan  kanker stadium lanjut akan menimbulkan nyeri yang hebat akibat  invasi  kanker,  sehingga  dalam  mengontrol
nyeri membutuhkan penanganan kolaborasi dengan  memberikan  analgesik  untuk  mengurangi nyeri  yaitu  pemberian  MO  15  mg  pada  pasien. Pada  tahap transcendence ,  perawat  menyiapakan untuk  meningkatkan  kenyamanan  pasien.  pasien dengan  kanker  lidah  akan  menimbulkan  berbagai ketidaknyamanan akibat nyeri. terlihat pada pasien nyeri  menyebabkan  pasien  takut  untuk  bergerak, pasien kesulitan tidur dan pasien merasa kelelahan. Tindakan  yang  diberikan  yaitu  dengan  membantu pasien  untuk  merubah  posisi  serta  memberikan posisi  yang  nyaman  untuk  mengurangi  nyeri, memberikan massage ringan pada area ekstremitas untuk memberikan kenyamanan agar meningkatkan  fase  istirahat  dan  mengurangi kelelahan.
Ketidakseimbangan nutrisi . Nutrisi merupakan  masalah  keperawatan  yang  erat kaitannya dengan kanker, manajemen nutrisi yang baik  sangat  penting  untuk  kelangsungan  hidup pasien  kanker.  Pengkajian  pada  tahap relief ditemukan klien mengalami penurunan berat badan dalam  6  bulan  terakhir  sekitar  25  Kg.  BB  klien sebelumnya 65 Kg, BB saat ini 40 Kg, TB 158 CM, IMT  :  16  Kg/m2  ( Underweight ),  klien  terlihat kurus  dan  nilai  hemoglobin  10.9  g/dL.  Nutrisi merupakan masalah ketidaknyamanan yang paling sering  muncul  pada  pasien  kanker  rongga  mulut terutama kanker lidah. Perkembangan kanker lidah yang  progresif,  cepat  dan  berdiferensiasi  buruk menyebabkan  kanker  ini  menutup  akses  makanan melalui  oral,  kondisi  ini  yang  menyebabkan terjadinya  kaheksia  pada  pasien  dengan  kanker lidah. Pada tahap ease, perawat diharapkan mampu untuk  menghitung  kebutuhan  kalori  harian  yang diperlukan  pasien  untuk  memenuhi  nutrisinya. Hasil perhitungan pasien membutuhkan 2000 kkal
setiap  hari,  dengan  pemberian  diet  cair  200cc sebanyak 5 kali permberian setiap hari. Pada tahap transcendece,  tindakan  yang  diberikan  untuk meningkatkan  kenyamanan  yaitu  kolaborasi  untuk tindakan  gastrostomy,  mengingat  intake  nutrisi tidak  bisa  melalui  orang  dan  beresiko  perdarahan jika  menggunakan  NGT  karena  kanker  hampir menutupi  area  esofagus.  Untuk  pemberian  nutrisi melalui  gastrostomy,  perawat  melakukan  edukasi dan  mengajar  cara  pemberian  nutrisi  melalui gastrostomy  pada  keluarga  selama  perawatan pasien,  hal  ini  bertujuan  untuk  memandirikan keluarga  saat  perawatan  tidak  lagi  dilakukan  di rumah  sakit.  Selain  itu  hal  penting  yang  perlu diperhatikan  juga  adalah  perawatan  gastrostomy untuk  menghindari  terjadinya  infeksi.  Perawatan gastrostomy  dilakukan  dengan  mengganti  balutan setiap  3  hari  sekali,  mengatur  posisi  gastrostomy untuk  menghindari  gastrostomy  terlipat  atau tertarik.  Tindakan  kenyamanan  yang  kongkrit  dan sesuai  dengan  kondisi  pasien  dapat  meningkatkan kenyamanan pasien kanker lidah.
Ketidakefektifan  pola  nafas adalah pertukaran  udara  inspirasi dan/atau  ekspirasi  tidak adekuat (18) .  Pengkajian  pada  tahap relief, ditemukan sesak napas, pernapasan 28x/mnt, batuk berlendir,  terdapat  bunyi  ronchi,  penggunaan  otot bantu pernapasan, Sa02 98% dan capilary refilling time 3  detik.  Kondisi  ini  sesuai  dengan  gambaran penyakit pasien dimana telah terjadi metastasis ke paru.  Gambaran  foto  toraks  Ny.  SJ  (Tgl  27-01- 2017)  ditemukan  efusi  pleura  kiri  dan  nodul multiple  pada  paru  kanan.  Efusi  pleura  muncul sebagai  efek  dari  metastasis  tersebut.  Efusi  pleura secara  akan  menyebabkan  pasien  sesak  dan kesulitan  bernapas.  Hal  ini  akan  memunculkan ketidaknyamanan  pada  pasien  kanker  lidah  yang
akan  mempengaruhi outcame pasien.  Pada  tahap ease , perawat berusaha untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien dengan melakukan suction  pada  trakheostomi  untuk  mengurangi akumulasi  lendir  pada  jalan  napas,  mengganti balutan trakheostomi setiap hari, mempertahankan kelembapan  udara  melalui  trakheostomi  dan mengganti  kanul  trakheostomi  jika  setiap  hari. Tahap  transcendece  dipenuhi  untuk  meningkatkan kenyamanan pasien kanker lidah,
ketidaknyamanan  muncul  akibat  sesak  napas, maka  dilakukan  tindakan  kolaborasi  pemberian oksigen  5  ltr/mnt  melalui  trakheostomi  untuk mencukupi  kebutuhan  oksigen  pasien.  Terapi oksigen  sangat  penting  diberikan  untuk  menjamin kecukupan  oksigen  terutama  pada  pasien  kanker lidah. Namun, pada pasein kanker dengan stadium lanjut  dan  metastasis  paru  terapi  oksigen  hanya merupakan  terapi  pendukung  untuk  mengurangi kenyamanan  pasien,  karena  masalah  utama bersumber  dari  paru,  dan  memerlukan  tindakan kolaborasi sebagai penanganan utama.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kanker  lidah  merupakan  kanker  dengan prognosis yang jelek dengan angka kematian yang tinggi,  sehingga  kanker  ini  akan  menimbulkan banyak masalah terutama ketidaknyamanan.
Ketidaknyamanan secara langsung akan menurunkan  kualitas  hidup  pasien  kanker  lidah sehingga  perlu  mendapatkan  perhatian  utama. Penerapan  comfort  theory  model  dapat  membantu perawat  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan yang  holistik  dan  komprehensif.  Pendekatan comfort  theory berfokus  pada  3  tahap  yaitu relief, ease dan transcendence . Perawat spesialis dituntung untuk mampu mengidentifikasi
ketidaknyamanan  yang  tidak  terlihat,  mengurangi ketidaknyamanan  dan  meningkatkan  kenyamanan dengan  menggunakan comfort  theory .  Pemberian asuhan keperawatan yang holistik dan komprehensif  dapat  membantu  pasien  dengan kanker  lidah  untuk  meningkatkan  kenyamanan, mengontrol atau mengurangi nyeri serta meningkatkan kualitas hidup

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada semua  pihak  yang  memberikan  bantuan  serta dukungan  sehingga  studi  kasus  ini  dapat diselesaikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Satyan,  Breitbart  W,  Jaramillo  J,  Chochinov HM. Palliative and terminal care. In: Holland JC  (Ed). Textbook  of  psycho-oncology .  New York: Oxford University Press, 2006 : 437–49.
2. Consensus  Document  For  Management  Of Tongue  Cancer.  Anxiety  and  cancer:  the patient and the family. J Clin Psychiatry 2014;
50: 20–25.
3. Kemenkes  RI,  2015.  Prevalensi  penderita kanker lidah di Indonesia.
4. Mangold,  Togerson  A,  Rogers  EM,  ,  et  al. Role of human papilloma virus in oral tongue squamous cell carcinoma. Asian Pac J Cancer Prev. 2016; 12(4):889-96.
5. Claudia,  Yavuz  AA,  Ozyilkan  O.  Cancer cachexia: Pathophysiologic aspects and treatment options. Asia Pacific J Cancer Prev. 2013;8:445-51.
6. Zhang, Couch M, Lai V, Cannon T, Guttridge D,  Zanation  A,  George  J,  et  al.  Cancer cachexia  syndrome  in  head  and  neck  cancer patients:  Part  I.  diagnosis,  impact  on  quality of life and survival, and treatment. Head Neck 2012;29:401-11.
7. Mangol,  Kelly,  Desport  JC,  Gory-Delabaere G,  Blanc-Vincent  MP,  Bachmann  P,  Beal  J, Benamouzig  R,  et  al.  Practice  guideline: Standards,  options  and  recommendations  for the use of appetite stimulants in oncology. Br J Cancer 2016;89:S98-100.
8. Desen,  Stone,  P,  Hardy,  J,  Broadley,  K, Tookman,  AJ,  Kurowska,  A,  A’Hern,  R.
Fatigue  in  advanced  cancer:  a  prospective controlled cross-sectional study. Br J Can- cer 2011; 79: 1479–1486
9. Cancer  research.  Quality  of  life  in  terminal care-with special reference to age, gender and marital status. Support Care Cancer 2017; 14:
320–328
10. Cancer treatment centre of america.
Multidimensional fatigue and its correlates in hospitalised  advanced  cancer  patients.  Eur  J Cancer 2017; 43:1030–1036
11. Kimura,  Sumi,  Sumi  T.  Fatigue  in  patients with advanced  cancer: a  review.  Int  J  Cancer 2012; 12: 424–428
12. Hibbert,  watkinson,  gaze  wilson,  LeGrand, SB.  Cancer  fatigue–more  data,  less  informa- tion? Curr Oncol Rep 2010; 4: 275–279.
13. Rodriguez,  Isovsky,  C,  Schneider,  SM. Cancer-related  fatigue.  Online  J  Issues  Nurs 2003;  8:8.  18  Sood,  A,  Moynihan,  TJ. Cancer-related fatigue: an update. Curr Oncol Rep 2014; 7: 277–282.
14. Suslu, Prue, G, Rankin, J, Allen, J, Gracey, J, Cramp,  F.  Cancer-related  fatigue:  a  critical appraisal. Eur J Cancer 2013; 42: 846–863.
15. Alves,  Bagheri,  Shahrokh  C.,  2011.  Cinical Review  of  Oral  and  Maxillofacial  Surgery,
Mosby, Elsevier, Atlanta, Georgia. Hal. 10-12
16. International  Association  for  the  Study  of Pain.  (2017,  August  6).  IASP  Taxonomy. http://www.iasppain.org/Taxonomy
17. Black,  Joyce  M.,  &  Hawks,  Jane  Hokanson. (2014). Keperawatan Mediakl Bedah Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan  edisi  8  buku  3.  Jakarta:  salemba medika.
18. Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan
Definisi  &  Klasifikasi  2015-2017  Edisi  10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.