## Strategi Penatalaksanaan  Stomatitis Aftosa Rekuren  pada Anemia Defisiensi Besi (Laporan Kasus)
Treatment  Strategies for Recurrent Apthous  Stomatitis in Iron Deficiency Anemia (Case Report)
Ahmad Ronal 1,2 , Siti Aliyah 3
1 Faculty of Dentistry, Universitas YARSI
2 Resident in Department of Oral Medicine, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia
3 Academic Staff in Department of Oral Medicine, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia
E-mail: ahmad.ronal@yarsi.ac.id
KEYWORDS recurrent aphthous stomatitis, iron deficiency, anemia, management
ABSTRACT Recurrent aphthous stomatitis (RAS) is a type of lesion of the oral mucous consisting  of sudden  acute,  painful, being recurrent,  non-infectious,  non- vesicular, and immunologically mediated. Chronic iron deficiency will result in iron deficiency anemia which is one of RAS predisposing factors. To ilustrate the complexity of RAS in iron deficiency anemia following the treatment strategies. Case Report: Outpatient  woman, thirty years old, not married yet; came with painful aphthous on her tongue causing stiff tongue sensation and difficult to speak. She has frequent aphthous since last two months. Case Management: Diagnosis of RAS was derived from history and clinical presentation whereas iron deficiency anemia condition was derived from hematology examination. Patient has been instructed to increase iron source diet and limit tea consumption.  Chlorhexidine gluconate and bee propolis were used as RAS medication. Ferro gluconate, ferrazone, and ascorbic acid were delivered as iron deficiency therapy. RAS treatment in iron deficiency anemia has to be considered both of RAS and iron deficiency condition related to their correlation.

## PENDAHULUAN
Stomatitis aftosa rekuren (SAR) merupakan lesi mukosa oral bercirikan kehilangan jaringan mukosa yang terjadi tiba-tiba, disertai rasa sakit, terjadi berulang  (rekurensi), non infeksius, non vesikular, dan terkait imunologi (Rodriguez dkk, 2007; Boras dan Savage, 2007). Serangan SAR  dapat ditimbulkan oleh trauma lokal, stres,  obat-obatan, perubahan  hormonal,  defisiensi vitamin dan trace element serta mikronutrien, faktor imunologi, berhenti merokok, infeksi, faktor herediter   dan genetik, faktor mikroba, hipersensitivitas terhadap makanan, defisiensi hematinik, dan
infeksi human immunodeficiency virus (HIV)  (Shruthi dkk,  2013; Ghafoor  dan Khan, 2012).
Besi merupakan mikronutrien yang berperan pada pembentukan hemoglobin sebagai molekul pembawa oksigen, dan juga sebagai unsur pembentuk   protein yang mengandung besi, seperti sitokrom,  xantin  oksidase, dan ribonukleotida reduktase (Provan, 1999). Defisiensi  besi diduga sebagai salah satu   faktor   predisposisi SAR.
Porter, Scully,    dan Flint (1988)    pada studi mereka memperlihatkan penderita SAR memiliki kadar feritin yang lebih rendah dibandingkan dengan kelompok
kontrol (Koybasi dkk, 2006; Porter dkk, 1988), dimana pemeriksaan feritin merupakan
pemeriksaan yang mencerminkan cadangan besi (Sacher dan McPherson, 2004). Bila  berlanjut, keadaan  defisiensi besi akan disertai anemia yang  disebut anemia defisiensi besi (Abdulsalam dan Daniel,  2002).
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (1988-1994) di Amerika Serikat
memperlihatkan pada usia di 12 tahun ke atas  14% wanita non-hamil dan kurang dari 6% pria menderita anemia defisiensi besi (Broome dkk,  1998). Studi yang dilakukan  oleh Aliyah  (1993) pada 31 pasien dengan diagnosis SAR memperlihatkan kadar besi serum (serum iron) yang  rendah terdapat pada 6 pasien yang  kesemuanya wanita. Dari 6 pasien tersebut,  3  diantaranya menderita anemia (Aliyah, 1993).

## METODOLOGI
Laporan kasus ini merupakan observasional terhadap sebuah   kasus yang bertujuan memaparkan kompleksitas kasus SAR yang terjadi  pada  penderita anemia  defisiensi besi,  berikut strategi terapi yang dilakukan dan latar belakangnya.

## ISI
Pasien rawat jalan, wanita  30 tahun,  karyawati swasta,  belum menikah; datang  ke poli Gigi dan Mulut RS Cipto Mangunkusumo  (RSCM)  divisi Penyakit Mulut dengan keluhan sariawan yang sangat sakit di lidah  hingga lidah terasa kaku dan sulit berbicara. Pasien mengatakan bahwa dahulu sering mengalami sariawan  dan bahkan  6 tahun yang lalu muncul berjumlah 13 buah secara bersamaan. Dahulu berbagai terapi telah dicoba, seperti minum susu, obat
kumur  povidon iodin,  dan  konsumsi suplemen makanan yang mengandung zinc  dan vitamin B 12 . Perbaikan dirasakan setelahnya dengan  kemunculan sariawan hanya 1-2 buah setiap akan  menstruasi. Satu tahun yang lalu pasien merasakan telah terbebas dari serangan sariawan, namun 2 bulan yang lalu sariawan muncul kembali setiap sebelum  dan setelah menstruasi. Sariawan yang muncul langsung berukuran besar dan butuh waktu
1 minggu untuk sembuh. Pasien merasa lemas saat sebelum  kemunculan sariawan dan saat akan sembuh.
Saat ini pasien mengeluhkan adanya sariawan yang muncul 1 minggu yang lalu berjumlah 3 buah. Sariawan telah berusaha diobati dengan obat kumur klorheksidin glukonat, multivitamin neurotropik,  dan vitamin  C.  Riwayat predisposisi yang  berhasil diketahui ialah adanya riwayat sariawan  dari ibu  pasien. Menstruasi dirasa cenderung terlambat (mundur  1 minggu). Pasien  berkerja di bagian  keuangan  pada pagi hari dan mengajar les pada sore hingga malam hari. Sayuran  dan  buah tidak dikonsumsi rutin setiap  hari. Pasien tidak merokok dan sering mengkonsumsi teh. Pasien merasa memiliki  riwayat sakit maag. Serangan sariawan yang kembali rutin ini menjadikan pasien khawatir.
Pada pemeriksaan terlihat ulser pada mukosa  bukal  dan lateral lidah (Gambar  1). Kebersihan  rongga mulut baik, tidak terlihat kalkulus gigi dan debri oral. Pasien didiagnosis stomatitis aftosa rekuren (SAR) tipe minor. Terapi yang diberikan pada kunjungan tersebut ialah instruksi untuk menghindari makanan berbumbu tajam dan minuman  bersoda, mengupayakan makan secara teratur dan seimbang, serta berupaya mengendalikan stres. Pasien juga diinstruksikan  untuk melakukan pencatatan  riwayat sariawan secara mandiri yang  berupa tanggal dan lokasi kemunculan sariawan, intensitas nyeri, tanggal  perbaikan,  obat atau vitamin yang  dikonsumsi, serta periode menstruasi. Medikasi yang diberikan
Hb
9,8 g/Dl 10,6 g/Dl 12,0 – Ht 31,6 % 32,4 % 37,0 – Eritrosit 4,52 4,42 4,00 – MCV 69,9 fL 73,4 fL 82,0 – MCH 21,7 pg 24,0 pg 27,0 – MCHC 31,0 32,7 g/dL 32 – 36 Trombosit 323 276 150 – Leukosit 7,14 6,64 5,0 – TIBC - 388 µg/dL 250 –

## STRATEGI PENATALAKSANAAN STOMATITIS AFTOSA REKUREN PADA ANEMIA
035

## DEFISIENSI BESI (LAPORAN KASUS)
ialah multivitamin mineral (1x/hari).
Pasien dikonsulkan untuk pemeriksaan
hematologi rutin dan kunjungan
Gambar 1. Ulser dangkal pada lateral lidah kanan berukuran 7x7 mm (kiri) dan 4x6 mm pada mukosa bukal kanan (kanan) dengan tepi eritema.
Tabel 1. Hasil pemeriksaan hematologi pada kunjungan pertama dan ketiga. untuk meningkatkan  konsumsi makanan sumber zat besi. Sekitar  3 minggu setelahnya, pasien datang kembali dengan membawa hasil pencatatan riwayat Pemeriksaan Minggu- 1 Minggu-10 Rujukan
sariawan. Pasien mengeluhkan  pusing kepala 1-2 jam setelah mengkonsumsi multivitamin, sehingga setelah  5  hari konsumsinya  dihentikan  dan  pusing kepala hilang setelahnya. Keluhan juga dirasakan saat mengkonsumsi kapsul suplemen  besi berupa mual dan sendawa selama ± 5 jam setelahnya. Terlihat ulser dangkal (2x2 mm)  pada lateral lidah  kiri dan pada mukosa bukal kiri  (1x1 mm). Pasien diinstruksikan untuk Feritin - 4,64 ng/mL 13 – RDW - 23,3% 11,5 – Keterangan : Terapi zat besi pada minggu 1-3 ialah kapsul fero glukonat 250 mg/hari dan pada minggu 4-11 ialah sirup ferrazone 226 mg/hari.
berikutnya direncanakan 3 minggu setelahnya. Hasil pemeriksaan memperlihatkan penurunan nilai hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCHC),  dan mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) (Tabel 1). Pasien didiagnosis menderita anemia mikrositik, sehingga diberikan kapsul suplemen zat besi (fero glukonat 250 mg, mangan sulfat, tembaga sulfat, asam folat, dan sorbitol) (1x/hari) dan diinstruksikan
mengkompres  ulser dengan klorheksidin glukonat. Baru  diketahui pasien memiliki kebiasaan banyak mengkonsumsi teh sebanyak minimal 3 gelas  per hari, sehingga diinstruksikan  untuk mengatur jarak antara konsumsi teh dengan makan besar atau suplemen zat besi. Disarankan juga untuk meningkatkan konsumsi daging sebagai sumber zat besi.
Untuk mengurangi keluhan akibat mengkonsumsi kapsul zat besi, suplemen zat besi yang sebelumnya diberikan dalam sediaan  kapsul diganti dengan sediaan sirup  (setiap  5 ml mengandung ferrazone (sodium feredetate) 113 mg, vitamin B 1 , B 2 , B 3 , B 6 ,  dan  biotin)  (2x5 ml). Kunjungan berikutnya direncanakan 6 minggu    berikutnya dengan menyertakan lembar permintaan
pemeriksaan  hematologi rutin  disertai pemeriksaan total iron  binding capacity (TIBC) dan feritin kepada pasien.
Diagnosis dan Identifikasi Predisposisi

## SAR
Diagnosis SAR ditegakkan
berdasarkan pada riwayat klinis  dan gambaran  klinis. Tidak terdapat tes yang spesifik, namun perlu
untuk menyingkirkan adanya kemungkinan penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ulserasi oral yang  rekuren, seperti sindroma Behcet, sindroma PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis), dan infeksi HIV (Scully  dan Porter, 2008). Karakteristik SAR ialah adanya ulserasi berulang  (rekurensi)  pada mukosa oral tanpa disertai tanda-tanda adanya penyakit lainnya (Koybasi  dkk, 2006). Ulserasi pada SAR tampak sebagai ulser yang membulat, dangkal, dan  nyeri (Koybasi dkk,  2006; Jurge dkk,  2006); biasanya diselimuti oleh  pseudomembran putih  keabu-abuan  dan  dikelilingi margin yang  kemerahan. SAR muncul pada mukosa oral  nonkeratin seperti pada tepi lateral lidah, mukosa bukal,  dan mukosa labial (Koybasi dkk, 2006).
Berdasarkan
karakteristik ulserasinya, SAR diklasifikasikan atas minor  (< 1 cm), mayor  (> 1 cm),  dan herpertiformis  (klaster ulser pinpoint multipel yang  dapat menyatu menjadi besar)  (Koybasi dkk, 2006). SAR minor merupakan salah satu ulserasi oral yang sering terjadi, diperkirakan penderitanya sebanyak 15-20% penduduk dunia (Fernandez  dkk, 2006). Pada tipe ini diameter ulser  berukuran  kurang dari 1 cm, bulat, berbatas jelas, sakit, dan sembuh dengan sendirinya dalam waktu 10-14 hari tanpa diikuti jaringan parut (Koybasi dkk, 2006).
Pada kasus,  riwayat rekurensi didapatkan   dari anamnesis. Gambaran lesi memperlihatkan gambaran khas  dari SAR, dimana terdapat ulser yang
membulat,  nyeri,  dikelilingi area eritema, dan juga muncul pada mukosa oral non- keratin, yakni lateral lidah  dan mukosa bukal (Gambar  1). Berdasarkan diameter ulser yang  kurang  dari 1 cm, maka disimpulkan bahwa SAR tersebut merupakan tipe minor. Predisposisi SAR yang  berhasil diidentifikasi antara lain adanya keterlibatan  faktor  keturunan,  dimana ibu pasien mengaku juga memiliki riwayat sariawan. Hal ini sejalan dengan studi yang  dilakukan oleh Miller, Garfunkel, Ram, dan Ship (1980), yang mengindikasikan
peningkatan kecenderungan terjadinya SAR pada anak dengan orang tua yang juga memiliki riwayat SAR (Koybasi dkk,  2006; Miller dkk,  1980). Shohat-Zabarski, Kalderon, Klein,    dan Weinberger    (1992)
melaporkan  bahwa lebih  dari 42%
penderita SAR memiliki hubungan kekerabatan garis  pertama (first degree relative)  dengan  penderita SAR lainnya (Koybasi dkk,   2006; Shohat-Zabarski dkk,  1992). Sedangkan studi lainnya oleh Koybasi et al.  (2006) menemukan sebanyak  54,2%  penderita SAR memiliki riwayat SAR   dalam keluarga. Belum dapat dipastikan apakah nilai yang tinggi ini terkait dengan pengaruh genetik atau status sosial yang serupa atau tradisi dan kebiasaan yang serupa antar anggota keluarga (Koybasi dkk, 2006).
Penelusuran lebih lanjut pada kasus, memperlihatkan pasien juga memiliki defisiensi hematinik, yakni defisiensi besi yang diduga juga merupakan    predisposisi SAR    pada pasien. Hal ini terlihat dari nilai feritin yang jauh di bawah rentang   normal (Tabel    1). Nilai ini disertai juga penurunan nilai Hb, Ht, MCV, MCH, dan MCHC. Kadar serum feritin yang  rendah disertai kadar Hb atau Ht yang  rendah, mengkonfirmasi diagnosis anemia
defisiensi besi. Serum feritin
merefleksikan cadangan besi, dimana 1 µg/L setara 8-10 mg cadangan besi

## DEFISIENSI BESI (LAPORAN KASUS)
(Alton,  2005). Studi mengenai kadar feritin pada SAR menunjukkan hasil yang beragam. Sebuah studi memperlihatkan
96% pasien dengan riwayat SAR menderita defesiensi feritin. Studi yang lain melaporkan 53%  pasien  dengan anemia feritin moderat dan  47%  pasien dengan anemia feritin berat. Terdapat juga hasil studi yang paradoks,  dimana dari 10,5%  pasien  dengan  riwayat SAR dan 31,5% subjek kontrol memiliki kadar feritin yang rendah (Ghafoor dan Khan, 2012). Hubungan antara SAR dan defisiensi besi, mungkin dapat dijelaskan sebagai berikut, bahwa mikronutrien seperti tembaga, besi, dan zinc diperlukan oleh sistem imun untuk dapat berfungsi dengan  baik. Mikronutrien  berperan  pada pertahanan tubuh melalui fungsinya pada barier fisik    kulit/mukosa, imunitas selular,  dan produksi antibodi. Sehingga defisiensi mikronutrien, misalnya besi, akan menyebabkan disregulasi keseimbangan respon imunitas yang berujung  pada terjadinya SAR (Shruthi dkk, 2013).
Setiap kondisi dimana asupan besi tidak memenuhi kebutuhan tubuh terhadap besi, akan menyebabkan defisiensi besi. Kondisi yang  dapat menyebabkan  defisiensi besi antara lain masa pertumbuhan  pada anak-anak, kehilangan  darah secara reguler akibat menstruasi, parasitosis  kronik, gangguan gastrointestinal, diet atau  kondisi lainnya yang  berhubungan dengan kehilangan darah, seperti tumor, inflamasi, infeksi, dan malformasi kongenital; juga dapat menyebabkan   defisiensi besi (Shruthi dkk,  2013; Andrews,  2000). Pada kasus, gangguan gastrointestinal    diduga berperan    pada defisiensi besi yang terjadi. Dugaan ini terlihat dari pengakuan pasien yang memiliki riwayat sakit maag  dan juga respon intoleransi terhadap  kapsul fero glukonat yang diberikan,  berupa mual dan sendawa selama 5 jam setelah mengkonsumsinya. Selain itu, diet juga mungkin berperan
pada defisiensi besi pada pasien. Kebiasaan    konsumsi teh secara berlebihan yang  dimiliki pasien akan menghambat absorbsi   besi   non-heme (dari sumber  non  hewani),  namun tidak mempengaruhi absorbsi besi heme (sumber hewani). Hal ini terjadi akibat reaksi besi dengan tannin yang terdapat dalam teh, sehingga terjadi pembentukan kompleks besi-tannin yang tidak larut (Gabrielli dan Sandre, 1995).
Predisposisi SAR lainnya yang dapat diidentifikasi pada pasien ialah stres berupa stres fisik yang mungkin timbul dari kegiatan sehari-hari pasien yang bekerja dari pagi hingga malam dan juga stres psikologis yang mungkin timbul dari lamanya pasien menderita SAR yang belum kunjung sembuh.
Terapi SAR ialah simptomatik dan umumnya berdasarkan empiris. Hal ini terutama bertujuan  untuk mengurangi rasa sakit dan menghilangkan disabilitas fungsional, menghambat reaksi peradangan akut,  dan juga mengurangi frekuensi dan derajat keparahan rekurensi (Altenburg  dkk, 2007). Namun demikian, penting    untuk mempertimbangkan adanya kemungkinan peranan  faktor sistemik (Scully   dan Porter, 2008),
seperti pada kasus  diatas yakni defisiensi besi dan kondisi
yang melatarbelakanginya. Pada kasus, edukasi pasien  ditujukan  pada keadaan SAR  dan keadaan defisiensi besi. Pasien diinstruksikan menghindari makanan berbumbu tajam dan minuman  bersoda, mengupayakan makan secara teratur dan seimbang, serta berupaya mengendalikan stres. Pada pasien SAR, makanan yang dicurigai oleh  pasien  berulangkali dapat menyebabkan dan memperparah aftosa harus  dihindari. Secara umum, pasien diinstruksikan untuk menghindari makanan keras  (misalnya roti kering), kacang-kacangan  (walnut,  hazelnut, dan lain-lain) termasuk juga coklat yang mengandung kacang, makanan dan minuman asam (jus buah-buahan, jeruk,
In te ns ita s N ye ri 038 AHMAD RONAL, SITI ALIYAH
tomat), makanan yang asin, makanan berbumbu tajam (lada, cabai,  kari), alkohol,  dan minuman bersoda. Sebagai tambahan, pasien juga diinstruksikan untuk menghindari produk pembersih mulut dan pasta gigi yang mengandung sodium lauril sulfat, seperti yang juga diinstruksikan kepada pasien  pada kasus (Altenburg dkk, 2007).
Edukasi SAR terhadap   pasien juga dilakukan dengan mengamati hasil pencatatan riwayat sariawan yang dilakukan  oleh  pasien (Grafik 1). Hal ini juga dapat mengkonfirmasi  keterangan yang    diberikan oleh pasien saat anamnesis. Pada grafik  1, terlihat bahwa pasien mengalami rekurensi SAR yang tinggi dan nyaris tidak pernah memiliki hari bebas sariawan. Berbeda dengan keterangan yang diberikan pasien, terlihat periode menstruasi tidak  berhubungan dengan SAR.
Kisaran    periode kesembuhan SAR ialah  3-9 hari dengan rata-rata 5,2  hari. Evaluasi ini dapat dipergunakan untuk menginformasikan
pasien atas keadaan yang    dideritanya serta mengevaluasi efektivitas terapi yang diberikan setelahnya. Terhadap  keadaan defisiensi besi,      pasien diinstruksikan untuk meningkatkan  konsumsi makanan sumber zat besi. Diet kaya besi meliputi daging, ikan, unggas, kacang lentil, kacang    kering, sayur-sayuran, buah kering,  dan molasses. Sumber  besi heme dari hemoglobin dan mioglobin yang ditemukan  pada daging, ikan,  dan  unggas dapat diabsorbsi dengan efektif  oleh reseptor di usus. Sedangkan
bioavailabilitas besi non-heme dari tumbuh-tumbuhan,  ditentukan  oleh  faktor diet yang  dapat meningkatkan atau menghambat absorpsi besi. Disarankan juga untuk membatasi konsumsi kopi, teh, minuman berkarbonasi, makanan rendah gizi,  dan  konsumsi susu yang berlebihan (lebih dari 4 cangkir per hari); karena akan menghambat penyerapan besi
(Alton, 2005).

## Kemunculan SAR Harian
A B C D E
Grafik 1. Terlihat lama kemunculan SAR beserta intensitas nyeri yang dirasakan pasien pada 5 lokasi SAR yang berbeda (A, B, C, D, E) selama 24 hari. Intensitas nyeri dicatat menggunakan numerical pain rating scale dengan skala 0-10 (0= tidak ada nyeri, 10=nyeri sangat hebat). 21 Periode menstruasi terjadi pada hari 1-7.

## DEFISIENSI BESI (LAPORAN KASUS)

## Terapi lokal
Terapi lokal yang  diberikan pada pasien ialah  preparat topikal,  dan sediaan topikal merupakan medikasi utama yang digunakan  pada terapi SAR (Nolan  dkk, 2006). Agen topikal yang  digunakan ialah klorheksidin glukonat, dimana pada beberapa studi terkontrol menunjukkan adanya perbaikan pada insiden, durasi, dan keparahan  ulserasi SAR atas penggunaan klorheksidin (Altenburg dkk, 2007). Klorheksidin  bermanfaat dalam proses penyembuhan luka dengan cara mencegah infeksi sekunder dan pembentukan lapisan coating putih yang   berfungsi sebagai barier protektif (Kolahi dan Soolari, 2006). Efek antiinfeksinya merupakan efek  dari bisbiguanida kationiknya yang  berfungsi merusak membran sel bakteri.
Klorheksidin juga memiliki kemampuan berikatan dengan jaringan keras  dan jaringan lunak  untuk kemudian dilepaskan secara berkala, sehingga memungkinkan aktivitas antimikrobanya untuk bertahan dalam 6 jam atau lebih (Hill dan Moore, 2004). Lapisan coating yang terbentuk, diduga merupakan hasil protein saliva dan serum yang telah terkoagulasi oleh klorheksidin (Kolahi dan Soolari, 2006).

## Terapi Sistemik
Terapi sistemik yang  diberikan ditujukan untuk memperbaiki keadaan anemia defisiensi besi yang terjadi pada pasien, dan juga mempertimbangkan kondisi SAR. Pada kasus, terapi besi yang dikombinasikan  dengan  pengaturan  diet untuk meningkatkan asupan besi disertai vitamin    C,    diharapkan merupakan cara yang efektif untuk meningkatkan kadar Hb dan cadangan besi (Alton, 2005).
Suplemen  besi diabsorbsi paling efektif pada saat perut kosong. Bila intolerasi gastrointestinal terjadi (mual, sulit buang air besar, diare, sakit perut atau kram),  konsumsi suplemen  bersamaan dengan makan atau saat waktu tidur dapat meringankan gejala. Efek samping juga dapat dikurangi dengan cara meningkatkan
dosis secara gradual, menggunakan dosis besi yang lebih rendah, atau menggunakan preparat besi dengan elemen besi lain yang lebih ditoleransi tubuh (Alton, 2005). Pada kasus, intoleransi terjadi pada penggunaan fero glukonat, sehingga dilakukan penggantian    preparat besi dengan ferrazone yang lebih  dapat ditoleransi pasien.
Untuk memaksimalkan absorpsi, suplemen besi harus diminum tidak bersamaan  dengan susu, kopi, teh, atau minuman  berkarbonasi yang mengandung fosfat. Selain itu juga tidak dikonsumsi berdekatan dengan tetrasiklin, antasida, acid blocker, suplemen kalsium, atau multivitamin.
Multivitamin yang
mengandung kalsium, fosfat, dan magnesium dapat mengganggu penyerapan besi. Berdasarkan alasan tersebut,
suplemen  besi dan mutivitamin sebaiknya dikonsumsi dalam waktu yang terpisah (Alton, 2005).
Pada kasus,
kebiasaan mengkonsumsi teh mendapat perhatian khusus terkait pemberian suplemen besi. Suplemen besi merupakan garam fero non heme, sehingga konsumsi teh akan menghambat efek terapi ikatan  besi. Bila suplemen  besi dikonsumsi bersamaan dengan teh, maka akan terbentuk kompleks besi-tannin yang tidak larut, sehingga tidak dapat diabsorbsi. Jika konsumsi teh  dalam jumlah  banyak ini tidak dihentikan, maka terapi suplemen  besi menjadi tidak efektif seperti kasus serupa yang  dilaporkan  oleh Gabrielli dan Sandre (1995). Pada kasus tersebut, anemia defisiensi besi terjadi pada wanita 25 tahun dengan hipermenorrhea dan diet yang  nampak seimbang. Terapi suplemen besi yang dilanjutkan terapi siklus estroprogestinik untuk mengurangi menstruasi; selama  5 tahun tidak menunjukkan hasil (nilai Hb) yang konstan. Ketika dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti, ternyata diketahui pasien mengkonsumsi teh secara berlebihan  hingga sebanyak  1,5 liter  per hari dalam 3 tahun terakhir  dan suplemen besi juga diminum dengan teh. Setelah
dilakukan  penghentian konsumsi teh, barulah terapi menunjukkan   perbaikan yang signifikan dan nilai Hb normal tercapai dalam 5  bulan  (Gabrielli dan Sandre, 1995). Pada laporan kasus ini, kebiasaan  konsumsi teh  diketahui pada kunjungan  ke dua,  dengan  konsumsi teh minimal 3 gelas per hari. Bila diasumsikan 1 gelas setara 250 mL, maka pasien
tersebut diperkirakan
minimal mengkonsumsi 750 mL teh per hari.
Terdapat dua langkah utama penyerapan besi ke dalam darah:  (1) penyerapan besi  dari lumen ke dalam sel epitel usus, dan (2) penyerapan besi dari sel epitel usus  ke dalam darah. Pemberian vitamin C pada kasus, ditujukan meningkatkan penyerapan  besi pada sel epitel usus. Vitamin    C    berfungsi mereduksi besi feri (Fe 3+ ) menjadi besi fero (Fe 2+ ), yang mana besi fero akan lebih mudah diserap daripada besi feri (Sherwood, 1996).
Pada kunjungan terakhir  pasien diberikan  propolis lebah. Terapi ini diberikan dengan tujuan mengurangi rekurensi SAR yang tidak dapat dicapai dengan terapi topikal. Terapi sistemik lainnya, seperti kolkisin,  kortikosteroid sistemik, diaminodifenilsulfon, talidomid, azathioprin, metrotreksat, siklosporin A, dan interferon alfa; terbukti dapat mengurangi rekurensi SAR,  namun efek samping  obat yang mungkin terjadi menjadikan pemakaiannya terbatas (Alterburg    dkk, 2007). Propolis merupakan terapi tradisional dan memiliki flavonoid sebagai zat aktif. Flavonoid sendiri secara in vitro terbukti memiliki sifat antimikroba, anti radikal bebas, dapat meningkatkan sistem imun,  dan juga sebagai antioksidan. Flavonoid juga memiliki efek positif terhadap ulser gastrointestinal  dan hal ini juga menjadi pertimbangan  dalam penggunaan  propolis pada kasus, karena adanya dugaan gangguan gastrointestinal yang terjadi pada pasien. Studi yang  dilakukan oleh Samet, Laurent, Susarla,  dan Samet- Rubinsteen (2007) menunjukkan bahwa
500 mg propolis lebah per hari dapat mengurangi rekurensi SAR  dan juga meningkatkan kualitas  hidup pasien. Hasil tersebut secara statistik signifikan,  namun demikian  besar sampel yang  digunakan kecil (10 subjek penelitian dengan perlakuan) (Samet dkk, 2007).

## PENUTUP
Penatalaksanaan SAR  pada penderita anemia defisiensi besi perlu
mempertimbangkan    kondisi SAR itu sendiri beserta kondisi defisiensi besi yang terjadi disebabkan korelasi atas  kedua kondisi tersebut. Identifikasi atas prediposisi SAR   beserta kondisi yang dapat menyebabkan defisiensi besi  perlu dilakukan  dengan cermat. Edukasi pasien dilakukan  untuk menghindari predisposisi SAR, menginformasikan  keadaan yang dialami pasien,  dan  pengaturan diet penderita defisiensi besi. Terapi lokal ditujukan  untuk mengurangi durasi dan keparahan SAR. Terapi sistemik  diberikan berupa terapi suplemen  besi yang  dapat disertai terapi rekurensi SAR.

## DAFTAR PUSTAKA
Rodr ı guez M, Rubio JA, Sanchez R.
Effectiveness of Two Oral Pastes for the Treatment of Recurrent Aphthous Stomatitis. Oral Diseases 2007;13:490-94. Boras VV, Savage N. Recurrent Aphthous Ulcerative Disease: Presentation and Management. Australian
Dental Journal 2007;52(1):10-15.
Shruthi L, Pushparaja S, Bhavna P. Role of Copper and Iron Deficiencies in Pathogenesis    of Recurrent
Aphthous Ulcer. Int Res J Pharm
2013;4(5):219-21.
Ghafoor F, Khan AA. Association  of Vitamin B12, Serum Ferritin and Folate Levels with Recurrent Oral Ulceration. Pak J Med Res 2012;51(4):132-35.

## DEFISIENSI BESI (LAPORAN KASUS)
Provan D. Mechanisms and Management of Iron Deficiency Anaemia.
British Journal of Haemalology 1999;105 (Supplement 1):19-26. Koybasi S, Parlak AH, Serin E. Recurrent
Aphthous Stomatitis: Investigation of Possible Etiologic Factors. American Journal of Otolaryngology Head  and Neck Medicine and Surgery 2006;27:229-32. Porter SR, Scully  C, Flint S. Hematologic Status in Recurrent Aphthous
Stomatitis  Compared with Other
Oral Disease. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1988;66(1):41-4.
Sacher  RA, McPherson RA. Penyakit Sel Darah Merah. In: Hartanto H, editor. Tinjauan Klinis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium.  11 ed. Jakarta: EGC, 2004:67-108.
Abdulsalam M, Daniel A. Diagnosis, Pengobatan dan Pencegahan Anemia Defisiensi Besi. Sari Pediatri 2002;4(2):74 - 77. Broome CV, Marks JS, Dietz WH. Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in the United States. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), 1998:1-29.
Aliyah S. Kadar Zat Besi Dalam Darah
Pasien Stomatitis Aftosa Rekuren di Klinik Penyakit Mulut RSCM [Tesis]. Universitas Indonesia, 1993.
Scully C, Porter S. Oral Mucosal Disease:
Recurrent Aphthous Stomatitis.
British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2008;46:198-206. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Recurrent Aphthous Stomatitis.
Oral Diseases 2006;12:1-12. Fernandez R, Tuckey T, Lam P, Allidina S, Sharifi S, Nia D. The Best Treatment for Aphthous Ulcers:
University of Toronto, Canada, 2006:1-4.
Miller MF, Garfunkel AA, Ram CA, Ship II. The Inheritance  of Recurrent Aphthous Stomatitis. Observation on Susceptibility. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;49(5):409- 12.
Shohat-Zabarski R, Kalderon S, Klein T, Weinberger A.  Close Association of HLA-B51 in Persons with
Recurrent Aphthous Stomatitis.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1992;74(4):455-8. Alton I. Iron Deficiency Anemia. In: Stang J, Story M, editors. Guidelines for Adolescent Nutrition Services. Minneapolis: Center for Leadership, Education, and Training in Maternal and Child Nutrition, Division of Epidemiology and Community Health, School of Public Health, University of Minnesota, 2005:101-08. Andrews NC. Iron Metabolism: Iron
De ﬁ ciency and Iron Overload. Annu Rev Genomics Hum Genet
2000;01:75 – 98. Gabrielli GB, Sandre GD. Excessive Tea Consumption can Inhibit the
Efficacy  of Oral Iron Treatment in
Iron-Deficiency Anemia. Haematologica 1995;80:518-20. Altenburg A, Abdel-Naser MB, Seeber H, Abdallah M, Zouboulis CC. Practical Aspects  of Management of Recurrent Aphthous Stomatitis. JEADV 2007;21:1019-26.
Kahl C,    Cleland JA. Visual Analogue Scale, Numeric Pain Rating Scale, and the McGill Pain Questionnaire: an Overview of Psychometric Properties. Physical Therapy Reviews 2005;10:123-28.
Nolan A, Baillie C, Badminton J, Rudralingham M, Seymour RA.
The Efficacy of Topical Hyaluronic
Acid in the Management of

## Recurrent Aphthous Ulceration. J
Oral Pathol Med 2006 35:461 – 5.
Kolahi J, Soolari A. Rinsing with Chlorhexidine gluconate Solution after Brushing and Flossing Teeth: A Systematic Review of Effectiveness. Quintessence Int 2006;37:605 – 12. Hill M, Moore RL. Locally Acting Oral Chemotherapeutic Agents. In: Rose LF, Mealey BL, editors.
Periodontics:   Medicine,   Surgery,
and Implants. St Louis, Missouri:
Mosby, 2004:276-87. Sherwood L. Sitem Pencernaan. In:
Santoso BI, editor. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem.  2 ed. Jakarta: EGC, 1996:537-89.
Samet N, Laurent C, Susarla SM, Samet- Rubinsteen N. The Effect of Bee Propolis  on Recurrent Aphthous Stomatitis: A Pilot Study. Clin Oral Invest 2007;11:143-47.