e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Copyright @2019 Authors, JURNAL IMAGING DIAGNOSTTIK, e-ISSN 2621-7457, p-ISSN 2356-301X
Hasil Gambaran Fase non delay dengan Fase delay di Area Bladder pada Pemeriksaan PET/CT
Dimas Prakoso 1) , Gatot Murti Wibowo 1) , Ratianto 2)
1) Program Pascasarsajana, Magister Terapan Kesehatan Imaging Diagnostik Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
2) MRCCC Siloam Hospital Semanggi, Jakarta, Indonesia e-mail : dimas.kepodang@gmail.com
Received: Mei 17 th , 2019; Revised: June 23 th , 2019; Accepted: July 02 nd , 2019

## ABSTRACT
Background : PET/CT examination is an examination performed by injection of a radiopharmaceutical that  consist  of 18 F-FDG  which  given  intravenously  to  evaluate  lesions  in  whole  body.  However,  some PET/CT  examination    using  delay  phase  for  certain  pathologies  and  if  the  doctor  unsure  about  the resultiong image. This study peform the difference image in quantitative of PET/CT examination between non-delay phase and delay phase in area bladder and surrounding.
Methods  : The  type  of    research  conducted  is  quantitatif    research  with  a  case  study  approach,  the research  that  provides  a  detail  description  of  the  actual  situation  in  the  hospital.  Subjects  consist  of radiographers,  nuclear  medicine  specialist,  and  scientific  literature  and  objects  are  the  images  of  non delay  and  delay  phase  PET/CT  in  the  bladder  area.  Data  is  taken  by  observation,  interview,  and documentation.
Results  : Assessment  image  of  PET/CT  using  the  value  of  SUV  by  ROI  on  several  organ  such  us  the baldder,  rectum,  ileum,  and  sacrum.  In  the  non  delay  and  delay  phase,  the  value  of  the  SUV  was compared  and  the  result  on  rectum  area  was  increased,  in  other  organ  such  as  the  bladder,  ileum,  and sacrum the value of SUV was decreased.
Conclutions : The difference of image between non delay and delay phase can be seen from the value of SUV organ. SUV value can high in the bladder area because of the accumulation of FDG and scanning from  the  head  so  when  scanning  the  pelvis  value  of  SUV  is  high  and  can  infuluence  the  image  of surrounding organs.
Keywords : PET/CT; non delay phase; delay phase; SUV; bladder.

## Pendahuluan
Kedokteran  nuklir  merupakan  cabang  ilmu kedokteran  yang  menggunakan  sumber  radiasi terbuka  dari  disintegrasi  inti  radionuklida  buatan (radiofarmaka) untuk tujuan diagnostik, terapi, dan paliatif  dengan  berdasarkan  perubahan  fisiologi, anatomi,  biokimia,  metabolisme,  dan  molekuler dari organ tubuh. Dalam pelayanannya, radioisotop dimasukkan tubuh pasien (in vivo) atau direaksikan  bahan  biologis  (in  vitro).  Dalam  hal pencitraan,  terdapat  dua  jenis  pencitraan  yang dapat  digunakan  untuk  menghasilkan  gambaran dari  radiofarmaka  tubuh  yaitu  Positron  Emission Tomography  (PET)  dan  Single  Photon  Emission Computed  Tomography  (SPECT)  (Z.  Alatas et  al, 2015 ).
Dalam  aplikasinya  pemindaian  PET  menjadi teknologi  tomografi  gabungan  atau  hibrid  dengan digabungkan  dengan  CT  Scan  untuk  memperoleh
informasi  secara  struktural  dan  fungsional  dalam satu pencitraan. Data yang saling melengkapi pada CT  Scan  untuk  melihat  lokasi  serta  menentukan presisi  lokasi,  volume  lesi,  dan  karakteristik  dari lesi  yang  dihasilkan  dan  PET  digunakan  untuk menyoroti  area  metabolisme  yang  abnormal  (A. Karellas  and  B.  R.  Thomadsen,  2017).  PET menghitung  distribusi  radioaktivitas  secara  tiga dimensi  (3D)  berdasarkan  foton  yang  saling menghilangkan muatan ( annihilation ) yang dipancarkan oleh positron dan PET memungkinkan penilaian  kuantitatif  secara  proses  biokimia  dan fungsional [3] . Untuk dapat menghasilkan gambaran yang  baik  dan  diagnosa  yang  akurat  dengan menggunakan PET/CT, diperlukan beberapa persiapan  dan  komunikasi  yang  baik  sebelum melakukan  pemeriksaan [4] .  Persiapan  dimulai  dari adanya koordinasi antara radiofarmasi dan radiografer.  Perlu  mengetahui  informasi  pasien termasuk  riwayat  diabetes,  berat  badan  untuk
menentukan  dosis,  dan  edukasi  persiapan  sebelum pemindaian.  Sebelum  melakukan  pemeriksaan PET,  kadar  gula  darah  sewaktu  (GDS)  pasien dipantau ≤ 150 mg/dL, pasien melakukan puasa 4 - 6  jam  sebelum  pemeriksaan  (R.  Boellaard et  al., 2015 ) .
Pemeriksaan  PET/CT  dilakukan  dengan penyuntikan 18 F FDG dengan dosis 10 - 20 mCi/kg berat  badan  pasien.  Pemindaian  dilakukan  1  jam setelah injeksi, penilaian dari PET/CT dengan 18 F- FDG dilihat dari Standarized Uptake Value (SUV) yang  merupakan uptake 18 F  FDG  pada  CT  yang membedakan  citra  lesi  ganas  dan  jinak  (R. Boellaard et  al., 2015 ) .  SUV  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor,  seperti  berat  badan  pasien, ekstravasasi  dosis,  parameter  atenuasi,  parameter rekonstruksi,  efek  volume  parsial,  dan  kadar glukosa  plasma  darah.  SUV  dapat  dilihat  dari Region  of  Interest  (ROI)  organ,  nilai  SUV  yang digunakan  untuk  mengevaluasi  adalah  SUVmax karena tidak  dipengaruhi  oleh efek  volume  parsial dan  merpakan  nilai  piksel  maksimal  dalam  irisan gambar  (S.  Soongsathitanon,  P.  Masa-ah,  and  M. Tuntawiroon,  2012).  Pada  beberapa  kasus  seperti tumor  ganas  di soft  tissue atau  jaringan  lunak diperlukan  adanya  fase delay atau  penambahan waktu  pemeriksaan  setelah  pemeriksaan  awal selesai  dilakukan,  dengan  penambahan  fase delay ini  dapat  melihat  perbedaan  antara  tumor  ganas atau  tumor  jinak  terutama  pada  muskuloskeletal, waktu  pemindaian  fase delay dilakukan  2  jam setelah  injeksi  untuk  dapat  melihat  perbedaan antara  tumor  ganas  dan  jinak  secara  akurat  (R.  V Parghane and S. Basu., 2.017)
Menurut  (S.  Harkirat,  S.  S.  Anand, and M. J. Jacob,  2010)  dan  (Y.-Y.  Lu et  al. ,  2011) penggunaan  fase delay dapat  melakukan  evaluasi terhadap kanker kandung kemih invasif dibandingkan hanya CT saja [8],  [9] .  Pemberian obat diuretik  seperti  furosemid  pada  fase  ini  dapat digunakan  untuk  melihat  penyebaran  kanker  atau pengobatan  kanker  dalam  kandung  kemih [8] . Dalam  organ  serviks  diperlukan  fase delay yang digunakan  untuk  mendeteksi  kelainan  metastases pada Paraoartic  Lymph  Node (PALN)  di  prostat dengan waktu delay 3 jam (M. A. Mortensen et al. , 2018). Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk mengkaji lebih dalam dengan bentuk kajian  ilmiah  dengan  judul  perbedaan  hasil gambaran fase non delay dengan fase delay di area bladder pada pemeriksaan PET/CT.

## Metode
Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus,  yaitu  penelitian
yang  memberikan  gambaran  keadaan  yang sebenarnya  di  lapangan.  Pengambilan  data dilakukan di Instalasi Kedokteran nuklir salah satu Rumah  Sakit  di  Jakarta  pada  bulan  September 2018.  Metode  pengambilan  data  yang  dilakukan dengan  observasi  dan  ikut  serta  berberan  aktif melakukan  wawancara  untuk  mendapatkan  data dan  informasi,  serta  studi  dokumen  dari  pustaka berupa jurnal dan dokumen yang berkaitan dengan penelitian ini.

## Hasil dan Pembahasan
Pemeriksaan  PET/CT  dilakukan  dengan injeksi 18 F-FDG  terlebih  dahulu  melalui intravena 1  jam  sebelum  pemeriksaan  dilakukan.  Fase  awal pemeriksaan  merupakan  fase non  delay dan dilakukan scanning dari kepala sampai lutut. Pada kasus  ini  dilakukan  fase delay yang  dilakukan  2 jam  setelah  injeksi  (60  menit  dari scan pertama). Fase delay diperlukan  untuk  dapat  mengevaluasi lebih lanjut  daerah  sekitar kadung  kemih  terutama pasien  ini  karena  klinis  ca  ovarium.  Pemindaian fase delay pada kasus ini hanya daerah pelvis yang meliputi Lumbal III sampai 1/3 proximal femur.
Pemindaian  baik  fase non  delay dan  fase delay dilakukan  sebanyak  dua  tahap,  pada pemindaian  pertama  merupakan  gambaran  CT Scan yang digunakan untuk topogram, dilanjutkan pemindaian  PET.  Sebelum  pemindaian  PET dilakukan perlu dimasukkan data dosis radiofarmaka  yang  telah  diinjeksikan,  waktu injeksi  radiofarmaka,  dan  waktu  saat  akuisisi PET/CT. Pengukuran kuantitatif dilakukan dengan menggunakan  nilai  SUV max organ  yang  dicurigai patologi.
(a)
(b)
(c)
Gambar 1. Gambaran non delay PET/CT. (a) Gambaran hasil CT Scan , (b) Gambaran hasil PET, dan (c) Gambaran Fusi PET/CT
Evaluasi  dilakukan  menggunakan  gambaran fusi  seperti  gambar  (c)  pada  gambar  1 . Gambaran fusi  merupakan  gabungan  yang  didapatkan  dari gambaran CT scan (gambar a) dan gambaran  PET (gambar  b).  Untuk  menilai  tiap  organ  dapat
dilakukan  dengan  membandingkan  nilai  SUV max dengan  cara  membuat  ROI  pada  kandung  kemih dan area disekitarnya seperti rektum, tulang ilium, dan  sacrum.  Hasil  dari  nilai  SUV max dapat  dilihat seperti gambar 2-5.
(a) (b)
Gambar 2. Perbedaan nilai SUV max organ kandung kemih (a) non delay (b) delay organ kandung kemih Nilai  SUV max pada  organ  bladder  pada  saat non  delay adalah 7,50  dan  pada pemindaian delay SUV max mengalami  penurunan  dan  nilainya menjadi 5,42.
(a) (b)
Gambar 3. Perbedaan nilai SUV max organ rektum (a) non delay (b) delay organ rektum
Nilai  SUV max pada  daerah  rektum  juga mengalami peningkatan pada fase non delay adalah 2,25 dan pada fase delay nilainya adalah 3,40.
(a) (b)
Gambar 4. Perbedaan nilai SUV max tulang ileum (a) non delay (b) delay organ ileum Pada  organ  tulang  ileum  nilai  SUV max mengalami  penurunan  nilai  antara  fase non  delay dan  fase delay .  Pada  fase non  delay nilai  SUV max adalah  1,77  dan  pada  fase delay nilai  SUV max adalah 1,59.
(a)
(b)
Gambar 5. Perbedaan nilai SUV max tulang sakrum (a) non delay (b) delay organ sakrum Pada  organ  tulang  sakrum  nilai  SUV max mengalami  penurunan  nilai  antara  fase non  delay dan  fase delay. Pada  fase non  delay nilai  SUV max
adalah  1,95  dan  pada  fase delay nilai  SUV max adalah  1,79.  Berdasarkan  hasil  penghitungan SUV max melalui  ROI  pada  organ  tertentu  pada gambar  2,  3,  4,  dan  5  dapat  disimpulkan  sebagai berikut.
Tabel 1. Perbandingan Nilai SUV max non delay dan delay di daerah Pelvis
Nama Organ SUV max non delay SUV max delay Kesimpulan Kandung Kemih 7,50 5,42 Penurunan Rektum 2,25 3,40 Kenaikan Ileum 1,77 1,59 Penurunan Sakrum 1,95 1,79 Penurunan
Beberapa  kasus  PET/CT  memerlukan  fase delay untuk  kasus  patologi  tertentu  dan  dilakukan apabila  dokter  kurang  yakin  terhadap  gambaran yang  dihasilkan  untuk  mendapatkan  informasi tambahan  pada  jenjang  waktu  yang  berbeda. Perbedaan dapat dilihat dari daerah kandung kemih karena  terjadi  pengumpulan 18 F-FDG  untuk  di sekresi.  Pada  fase non  delay dapat  dilihat  dari gambar  2  penangkapan uptake di  daerah  kandung kemih mengalami penangkapan yang tinggi karena akuisisi  dilakukan  dari  organ  kepala,  hal  ini membutuhkan waktu yang  lebih lama sekitar 12  – 15  menit  untuk  pencitraan  daerah  pelvis  sehingga hasil akumulasi pada daerah bladder lebih banyak, dari  ROI  didapat  nilai  SUV max yang  tinggi  yaitu 7,50  dan  menyebabkan  menutupi  beberapa  organ disekitar.  Pada  fase delay setelah  2  jam  pasca injeksi,  nilai  SUV max menjadi  5,42.  Penurunan intensitas 18 F-FDG  pada  fase delay di  kandung kemih  dapat  digunakan  mengevaluasi  organ  lain yang tertutup dengan kandung  kemih sebelumnya. Sebelum  fase delay dilakukan  pastikan  pasien melakukan sekresi urin agar penumpukan 18 F-FDG dapat  berkurang  dibandingkan  fase non  delay , apabila fase delay dan non delay nilai hampir sama atau  lebih  tinggi  pada  fase non  delay dapat dicurigai  adanya  patologi  pada  organ  pada kandung kemih tersebut.
Pada  rektum  seperti  pada  gambar  3, mengalami peningkatan uptake, hal ini disebabkan 18 F-FDG  menumpuk  di  saluran  sekresi  di  daerah tersebut dan belum dikeluarkan. Pada organ tulang ileum gambar 4 dan sakrum 5 nilai SUV max antara fase non  delay dan  fase delay mengalami penurunan uptake disebabkan 18 F-FDG  dalam tulang  mengalami  proses  metabolisme  dan  proses akhir  dari  proses  metabolisme  akan  dikeluarkan tubuh  atau  sekresi.  Pada  gambar  4  juga  dapat dilihat organ daerah genetalia pada fase non delay hampir  semua  organ  melakukan  penangkapan terhadap 18 F-FDG dan pada fase delay organ yang
menangkap 18 F-FDG  tersebut  mulai  berkurang intensitasnya.
Selain  untuk  evaluasi  terhadap  gambaran kandung  kemih  yang  memiliki  kadar 18 F-FDG yang  tinggi,  fase delay dapat  digunakan  untuk memastikan  patologi  apakah  lesi  jinak  atau  lesi ganas  dengan  membandingkan  nilai  SUV max pada fase non  delay dengan  fase delay. Beberapa penelitian  telah  melakukan  perbandingan  nilai SUV max antara  fase non  delay dengan  fase delay area  yang  dicurigai  dengan  melihat  nilai  RI.  Nilai RI  pada  organ  daerah  pelvis  pada  wanita  seperti ovarium,  uterus,  dan  serviks  yang  melebihi  11 dapat  dikategorikan  menjadi  lesi  ganas,  dan apabila  kurang  dari  11  dikategorikan  sebagai  lesi jinak.

## Simpulan
Fase non  delay dilakukan  60  menit post injeksi 18 F-FDG  dan  fase delay dilakukan  120 menit post injeksi 18 F-FDG.  Pada  fase non  delay, akumulasi 18 F-FDG pada kandung kemih meningkat dan dapat menganggu penilaian di area bladder,  hal  ini  disebabkan uptake 18 F-FDG  yang cukup  tinggi  pada  daerah  tersebut.  Gambaran  fase non  delay dan  fase delay dapat dilihat  dari uptake 18 F-FDG  yang  ada  di  kandung  kemih  yang  dapat menganggu  evaluasi  di  sekitar  daerah  tersebut. Gambaran  fase non  delay dan  fase delay dapat dibedakan  juga  dari  penangkapan 18 F-FDG  di organ  rektum,  tulang  ileum,  dan  sakrum  dari  nilai SUV max yang  dihasilkan.  Rektum  mengalami kenaikan  nilai  SUV max karena  merupakan  sekresi tubuh  terakhir,  pada  tulang  ileum  dan  sakrum penangkapan 18 F-FDG  mengalami  penurunan diakibatkan  proses  metabolisme  tubuh.  Fase delay dapat digunakan  untuk  membandingkan  nilai SUV max dengan  fase non  delay untuk  memastikan patologi  termasuk  lesi  jinak  atau  lesi  ganas  dari nilai RI.
Untuk  pemindaian  PET/CT  patologi  pada daerah  pelvis  lebih  baik  akuisisi  dilakukan  dari daerah kaki ke kepala agar saat pemindaian belum terjadi  akumulasi 18 F-FDG  daerah  kandung  kemih dan perlu dipastikan pasien melakukan sekresi urin sebelum dilakukan pemeriksaan.

## Daftar Pustaka
A.  Karellas and B.  R. Thomadsen, Physics of PET and SPECT Imaging . Taylor & Francis Group, 2017.
G. B. Saha, Basics of PET Imaging , Third Edit. Spinger, 2016.
M.  A.  Mortensen et  al. ,  “A  prospective  study  on  dual time  F ‑ FDG ‑ PET  /  CT  in  high ‑ risk  prostate cancer patients,” BMC Res. Notes , pp. 2–5, 2018.
R. Boellaard, “Chapter 3: PET Imaging Instrumentation and  Principles  of  PET  Protocol  Optimisation,”
2010.
R.  Boellaard et al. , “FDG PET and PET / CT : EANM procedure  guidelines  for  tumour  PET  imaging : version 1.0,” J. Nucl. Med. Imaging , pp. 181–200, 2009.
R.  V  Parghane  and  S.  Basu,  “Dual–time  point  18F- FDG-PET and PET/CT for Differentiating Benign
From Malignant Musculoskeletal Lesions :
Opportunities  and  Limitations,” Semin.  Nucl. Med. , 2017.
S.  Harkirat,  S.  S.  Anand,  and  M.  J.  Jacob,  “Forced diuresis  and  dual-phase  18F-fluorodeoxyglucose- PET  /  CT  scan  for  restaging  of  urinary  bladder cancers,” pp. 13–20, 2010.
S.  Soongsathitanon,  P.  Masa-ah,  and  M.  Tuntawiroon, “A  new  Standard  Uptake  Values  (  SUV  ) Calculation  based  on  Pixel  Intensity  Values,”  vol. 6, no. 1, pp. 26–33, 2012.
Y.-Y.  Lu et  al. ,  “Clinical  value  of FDG  PET or PET / CT in urinary bladder cancer : A systemic review,”
vol. 81, pp. 2411–2416, 2011. Z. Alatas et al. , Buku Pintar Nuklir . Batan, 2015.