## Artikel Penelitian

## Validitas dan Reliabilitas Status Epilepticus Severity Score Bahasa Indonesia
Astri D. Pratiwi, 1 Astri Budikayanti, 2,3 Winnugroho Wiratman, 2,3 Fitri Octaviana 2,3*
1 Program Studi Spesialis Neurologi, 2 Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia
3 Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
*Penulis korespondensi:  fitri.octaviana@ui.ac.id Diterima 19 Juni 2023; Disetujui 13 Mei 2024 https://doi.org/10.23886/ejki.12.424.45
Abstrak Status Epilepticus Severity Score (STESS) merupakan instrumen untuk memprediksi luaran pasien status epileptikus (SE) sebelum dilakukan tatalaksana. STESS sudah divalidasi sebelumnya di Swiss dengan nilai titik potong > 4 berkorelasi dengan luaran yang buruk. Tujuan utama penelitian ini untuk menilai validitas dan reliabilitas STESS yang telah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia (STESS-INA). Tujuan tambahan untuk melihat hubungan antara nilai STESS dengan luaran. Kuesioner STESS diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia dan dilakukan uji validitas dan reliabilitas. Desain penelitian ini adalah potong-lintang prospektif dimana dilakukan penilaian secara serial untuk melihat luaran pada 24 dan 48 jam pertama, serta hari ke-7, ke-30 dan akhir perawatan. Luaran yang dinilai adalah hidup dan mati. Titik potong STESS-INA ditentukan berdasarkan kurva receiver operating characteristic (ROC). Terdapat 17 pasien yang memenuhi kriteria  inklusi.  Hasil  uji  validitas  interna  STESS-INA  koefisien  korelasi  0,484  hingga  0,702  dengan  nilai Cronbach’s Alpha 0,71. Nilai area under curve (AUC) STESS-INA pada akhir perawatan 96,2%. Nilai titik potong STESS-INA >4 dan berhubungan bermakna dengan luaran kematian pada akhir perawatan (p=0,006). STESS-INA merupakan instrumen valid dan reliabel untuk memprediksi luaran pasien SE. Nilai STESS-INA > 4 berhubungan bermakna terhadap luaran kematian pada akhir perawatan pasien SE.
Kata kunci : STESS-INA, status epileptikus, luaran, validitas, reliabilitas.

## Validity Reliability of Status Epilepticus Severity Score Indonesian Version

## Abstract
Status Epilepticus Severity Score (STESS) is an instrument to predict the outcome of a status epilepticus (SE) patient prior to management. STESS has been validated in Swiss with a cutoff point of ≥4 correlated with poor outcome. The goal of this research is to assess the validity and reliability of the STESS Indonesian version (STESS-INA) and to know the correlation between score of STESS and outcome. STESS was translated to the Bahasa Indonesia performed validity and reliability test. This was a prospective cross-sectional study. The main outcome was mortality on the first 24 hours, 48 hours, 7th day, 30th day, and at the end of hospitalization. The optimal cutoff point to predict the outcome was determined using operating characteristic (ROC) curve. There were 17 subjects in this study. The internal validity test showed a coefficient correlation of 0.484 to 0.702  with  Cronbach’s Alpha  0.71.  The AUC  of  STESS-INA  at  the  end  of  the  hospitalization  was  96.2%. Score of STESS-INA > 4 was significantly associated with mortality (p=0.006). STESS-INA was a valid and reliable instrument for predicting SE patients’ outcomes at the end of hospitalization. Score of STESS >4 was associated with mortality.
Keywords: STESS-INA, status epilepticus, outcome, validity, reliability.
Copyright©2024 The Authors retain the copyrights of this article, with first publication rights granted to FMUI as publisher of eJKI. This is an open access journal, and articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Share Alike (CC BY-SA) 4.0 License.
Astri D. Pratiwi, et al
Pendahuluan Status  epileptikus  (SE)  merupakan  suatu kondisi  kegawatdaruratan  neurologis  dengan morbiditas  dan  mortalitas  yang  bergantung  pada durasi kejang atau bangkitan. 1 Insidensi SE berkisar 3,5-41/100.000  orang/tahun  di  Amerika  Utara, 9-14  per  100.000  orang/tahun  di  Eropa,  dan  15- 17/100.000  orang/tahun  di  Asia. 1 Insidensi  SE  di Indonesia belum ada namun data di Rumah Sakit dr.Cipto  Mangunkusumo  (RSCM)  dari  bulan  Juni 2013  sampai  dengan  Januari    2014  terdapat  31 pasien dengan SE di Instalasi Gawat Darurat (IGD). 2
Angka mortalitas SE adalah 10-20%, dan pada negara  berkembang  angka  ini  diperkirakan  lebih tinggi. 3-5 Penilaian prediksi luaran tiap pasien sangat penting pada awal tata laksana SE untuk menghindari over-treatment atau under-treatment yang  dapat berakibat fatal. 4 Saat ini terdapat beberapa instrumen yang  dapat  menilai  luaran  pasien  SE,  antara  lain: STESS ( Status Epilepticus Severity Score ), mSTESS ( modified STESS),  EMSE  ( Epidemiology-Based Mortality Score ),  dan  END-IT  ( Encephalitis-NCSE- Diazepam  Resistance-Image  abnormality-Tracheal Intubation ).  Bila  dibandingkan  dengan  EMSE dan  END-IT,  STESS  memiliki  keunggulan  berupa instrumen yang sangat sederhana dan dapat dilakukan pada  saat  pasien  datang  di  IGD. Modified  Status Epilepticus Severity Score (mSTESS)  merupakan salah  satu  instrumen  yang  dimodifikasi  dari  STESS dengan  menambahkan  nilai modified  ranking  scale (mRS), namun secara keakuratan tidak memiliki nilai yang lebih superior dari STESS. Selain itu, instrumen ini belum dilakukan validasi sebelumnya. Oleh karena kesederhanaan,  dan  kepraktisan  STESS  dalam aplikasi  klinis,  sehingga  STESS  menjadi  salah  satu instrumen yang menjadi pilihan. 6
STESS diperkenalkan pertama kali pada tahun 2006. 7 Instrumen  ini  merupakan  alat  pertama yang  digunakan  untuk  memprediksi  luaran  pada pasien  dengan  SE. Status Epilepticus Severity Score (STESS) terdiri atas 4 variabel yang dinilai diantaranya  adalah  derajat  kesadaran  sebelum pasien  mendapatkan  tata  laksana  SE,  jenis bangkitan terparah, riwayat bangkitan, dan usia. 7,8 Nilai titik potong ( cutoff) STESS yang pertama kali disampaikan oleh Rosetti et al 7 dalam memprediksi luaran pasien SE yang buruk adalah > 3 dan nilai <3  memperediksi  luaran  baik.  Namun,  beberapa penelitian yang lain mendapatkan nilai cutoff dari STESS  dalam  memprediksi  kematian  adalah > 4 dan <4 memprediksi luaran pasien yang hidup. 9
Studi  uji  validasi  STESS  telah  dilakukan  di negara-negara  lain.  Sutter  et  al, 9 melakukan  uji validasi  eksternal  terhadap  STESS  pada  171
pasien  SE  yang  dirawat  di  ICU  ( intensive care unit ).  Berdasarkan  studi  tersebut,  didapatkan ROC  ( receiver operating characteristic )  dari STESS  memiliki  AUC  ( area under the curve ) =0.744, sehingga STESS valid dalam memprediksi luaran dari SE. 9 Uji validasi eksternal STESS juga dilakukan oleh Kang et al, 14 pada 120 pasien SE pada  8  senter  di  Korea  Selatan.  Pada  penelitian ini  dilakukan  uji  validasi  terhadap  STESS  dan EMSE.  Hasil  dari  studi  ini  memaparkan  nilai AUC STESS adalah 0,673 dan bila dibandingkan dengan EMSE tidak terdapat perbedaan signifikan dalam  kemampuan  memprediksi  mortalitas. 8 Status Epilepticus Severity Score dipilih  menjadi instrumen yang divalidasi karena STESS memiliki nilai prediktif yang cukup baik, dan sangat praktis dalam  pengunaannya  bila  dibandingkan  dengan instrumen yang lain. Penilaian STESS sendiri dapat digunakan  langsung  pada  saat  pasien  masuk  ke Instalasi Gawat Darurat (IGD).
Status Epilepticus Severity Score adalah suatu instrumen untuk menilai prediksi luaran pasien SE selama perawatan. 10 Namun, kemampuan STESS dalam  menilai  luaran  jangka  panjang  masih menjadi  perdebatan.  Penelitian  Auckland  et  al 11 menunjukkan  bahwa  STESS  tidak  dapat  menilai luaran pasien jangka panjang pasca-perawatan.
Saat  ini,  Indonesia  belum  memiliki  instrumen yang spesifik untuk menilai luaran pasien SE. Uji validasi terhadap STESS yang telah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia ini merupakan uji yang pertama kali dilakukan di Indonesia. Penelitian ini bertujuan  agar  dapat  menghasilkan  STESS  yang valid dan reliabel.

## Metode
Desain dan Subjek Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional  dengan  desain  potong  lintang menggunakan data primer dari total 17 subjek yang diteliti serta telah memenuhi kriteria inklusi. Teknik pengambilan subjek penelitian menggunakan non- random-sampling . Subjek penelitian adalah pasien SE di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang datang ke instalasi gawat darurat (IGD) atau dikonsulkan ke Neurologi dan belum mendapatkan tata  laksana  pemberian  benzodiazepin  atau diazepam. Pengumpulan sampel dilakukan selama 6  bulan,  yaitu  sejak  Juni  hingga  November  2020. Penelitian  dilaksanakan  setelah  mendapatkan persetujuan  dari  Komite  Etik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Indonesia  No.  KET-947/UN2.F1/ETIK/ PPM.00.02/2019.
Status Epilepticus Severity Score INA
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024

## Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini,  antara  lain: (1)  subjek  berusia  ≥18  tahun,  (2)  didiagnosis  SE berdasarkan ILAE 2015 12 (3) belum mendapatkan tata laksana  pemberian  diazepam  sebelum  masuk  IGD atau  sebelum  dikonsulkan  ke  Neurologi,  (4)  subjek atau keluarga subjek bersedia mengikuti penelitian. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah  subjek atau  keluarga  subjek  tidak  bersedia  masuk  dalam penelitian  serta  subjek  sudah  mendapatkan  terapi diazepam sebelum penilaian derajat kesadaran.

## Uji Validitas, Reliabilitas dan Akurasi STESS-INA
Pertama  mendapatkan  izin  dari  dr.  Andrea Rosetti selaku pengembang STESS dalam rencana penelitian  melalui  surat  elektronik.  Dilakukan penerjemahan kuesioner STESS ke dalam Bahasa Indonesia (STESS-INA). Subjek penelitian diambil dari  subjek  yang  datang  ke  IGD  RSCM,  dan subjek  yang  dikonsulkan  ke  neurologi  di  ruang rawat dan ICU mulai dari Juni sampai November 2020. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi akan dimasukan  sebagai  subjek  penelitian.  Subjek kemudian dipantau selama perawatan dan luaran subjek berupa mortalitas pada 24 jam pertama SE, 48 jam, 7 hari, 30 hari dan akhir perawatan sejak subjek  didiagnosis  SE.  Selanjutnya  dilakukan  uji validitas internal dan uji reliabilitas. Hasil uji validitas internal  dan  uji  reliabilitas  STESS-INA  dianalisis. Selanjutnya  dilakukan  penilaian  hubungan  antara nilai STESS-INA terhadap luaran pasien.

## Analisis Statistik
Semua  data  penelitian  yang  terkumpul  akan diolah  dengan  menggunakan  program  SPSS versi  25.0.  Analisis  data  akan  dilakukan  dengan menggunakan  uji  validitas  dan  reliabilitas  secara internal  pada  instrumen  STESS-INA.  Uji  validitas dilakukan  dengan  uji  korelasi  Pearson karena data  terdistribusi  normal  untuk  mengukur  korelasi dari  setiap  pernyataan  dengan  skor  pernyataan secara keseluruhan. Nilai kemaknaan p<0,05 atau r hitung>r tabel menunjukkan bahwa pernyataan yang diuji dinyatakan valid. Pada uji reliabilitas dilakukan secara  internal  dengan  menggunakan  konsistensi setiap pernyataan yang ada pada instrumen dengan menggunakan  Alpha  Cronbach dan  dikatakan reliable jika memiliki nilai alpha minimal 0,7. Setelah STESS-INA  dinilai  valid  dan  reliabel,  dilakukan  uji kemampuan dari STESS-INA dalam menilai luaran pasien SE dan nilai titik potong untuk memprediksi kematian  dan  subjek  SE  yang  hidup.  Uji  untuk menilai  kemampuaan  akurasi  dari  STESS-INA
menggunakan kurva ROC, untuk mencari AUC dan titik  potong  terbaik  nilai  titik  potong  STESS  dalam memprediksi luaran pasien dengan SE.
Setelah mendapatkan nilai titik potong STESS- INA  dilanjutkan  dengan  menilai  hubungan  antar nilai  titik  potong  dengan  luaran  pada  24  jam pertama,  48  jam  pertama,  hari  ke  7,  hari  ke  30, dan akhir perawatan menggunakan uji statistik chi- square non-parametrik untuk  mengetahui  adanya hubungan antara variabel independen dan variabel dependen. Nilai p dinyatakan bermakna jika p<0,05 dengan interval kepercayaan (IK) 95%.
Tabel 1. Karakteristik Demografik Subjek Penelitian dan Demografis  Variabel  pada  Instrumen  STESS-
INA (n=17) Karakteristik n Usia Usia  dalam  tahun  (rerata + simpang baku) 47,29 ± 17,6 <65 13 > 65 4 Jenis kelamin Laki-laki 2 Perempuan 15 Etiologi dari SE Vaskular 8 Infeksi intrakranial 2 Tumor intracranial 2 Lain-lain 5 Lama perawatan Lama rawat dalam hari (rerata + simpang baku) 18,35 + 20,5 <1minggu 4 1-<4 minggu 10 > 4 minggu 3 Riwayat bangkitan Ya 5 Tidak 12 Kesadaran Kompos mentis/Somnolen 8 Stupor/sopor/koma 9 Tipe bangkitan Parsial sederhana/parsial kompleks/ absans/mioklonik 7 Umum konvulsif 9 SENK pada koma 1 Nilai STESS-INA Median (minimal-maksimal) 2 (0-5) Rentang 5 Luaran akhir perawatan Hidup 13 Meninggal 4 SENK = SE nonkonvulsivus; STESS-INA = Status Epilepticus Severity Score Bahasa Indonesia

## Hasil
Subjek  penelitian  yang  dirawat  di  RSCM dengan  SE  pada  bulan  Juni  sampai  dengan November  2020  didapatkan  sebanyak  41  subjek SE  konvulsif  (SEK)  dan  yang  memenuhi  kriteria inklusi  sebanyak  17  subjek  SEK.  Sebanyak  24 subjek tidak dimasukan ke dalam penelitian karena sudah  mendapatkan  terapi  diazepam  sebelum penilaian kesadaran pada subjek.
Sebanyak  17  subjek  yang  memenuhi  kriteria inklusi,  diobservasi  pada 24  jam  pertama,  48  jam pertama, hari ke 7, hari ke 30 dan akhir perawatan sejak pasien didiagnosis dengan SEK. Ditemukan 4 subyek yang meninggal di penelitian ini. Tujuh belas subyek penelitian tersebut terdiri atas atas 15 subjek perempuan dengan rerata usia subjek adalah 47,29 tahun (Tabel 1). Sebagian besar etiologi SE pada penelitian ini adalah lesi vaskular, dan diikuti dengan etiologi lain-lain, serta tumor dan infeksi intrakranial. Etiologi lain-lain terdiri atas hipoglikemia, hiperglikemia, hiponatremia, ensefalopati uremikum, dan putus obat anti  bangkitan  (OAB)  pada  pasien  epilepsi.  Lama perawatan  subjek  rerata  berkisar  18,35+20,5  hari dimana  dengan  kategori  lama  rawat  1  hingga  <2 minggu merupakan lama rawat yang paling banyak.
Gambaran  karakteristik  variabel  STESS-INA dapat  dilihat  pada  Tabel  1.  Pada  butir  variabel pertanyaan  instrumen  STESS-INA  didapatkan sebanyak 13 subjek berusia <65 tahun dan 12 subjek tidak  mengalami  riwayat  bangkitan  sebelumnya. Pada variabel tingkat kesadaran didapatkan sebagian besar  subjek  memiliki  kesadaran  compos  mentis/ somnolen yang terdiri atas 1 subjek compos mentis dan  8  subjek  dengan  kesadaran  somnolen.  Pada variabel tipe bangkitan kejang terparah didapatkan subjek  dengan  tipe  bangkitan  fokal  atau  parsial
sederhana 1 pasien, 6 pasien dengan bangkitan fokal dengan gangguan kesadaran (parsial kompleks), 10 subjek dengan bangkitan umum dan 1 subjek dengan SENK pada pasien koma.

## Uji Validitas Instrumen STESS-INA
Uji  validitas  terhadap  sebuah  instrumen dilakukan  untuk  menilai  apakah  pertanyaan  dari instrumen tersebut valid dan dapat digunakan untuk menilai sesuai dengan apa yang harus dinilai oleh instrumen  tersebut.  Validitas  Instrumen  STESS- INA  menggunakan  uji  statistik  Korelasi  Pearson untuk  melihat  korelasi  antara  butir  pertanyaan dengan skor jawaban.
Hasil  dari  perhitungan  statistik  untuk  uji validitas  instrumen  STESS-INA  didapatkan  nilai 0,484 sampai 0,702, sementara nilai r tabel adalah 0,482. Hasil diatas menunjukan bahwa nilai r hitung >r  tabel  artinya  semua  butir  pertanyaan  pada instrumen  STESS-INA  tersebut  valid  dan  dapat dilanjutkan untuk dilakukan uji reliabilitas.

## Uji Reliabilitas Instrumen STESS-INA
Uji  reliabilitas  merupakan  uji  yang  dilakukan pada  sebuah  kuesioner  dengan  maksud  untuk mengukur sejauh mana instrumen penelitian tersebut memberikan nilai ukur yang konstan dan konsisten. Reliabilitas  dari  sebuah  kuesioner  berhubungan dengan  sejauh  mana  hasil  pengukuran  kuesioner tersebut dapat dipercaya atau tidak.
Uji reliabilitas instrumen STESS-INA didapatkan nilai Cronbach’s  alpha  sebesar  0,710  dan  nilai Cronbach’s  alpha  pada  setiap  butir  pertanyaan yaitu 0,652 sampai 0,711. Hasil reliabilitas di atas menunjukkan  >0,6  sehingga  reliabilitas  instrumen STESS-INA berada pada kategori tinggi.
Tabel 2. Uji Validitas dan Reliabilitas Instrumen STESS-INA
Pertanyaan Uji Validitas Uji Reliabilitas r hitung r tabel Keterangan Cronbach’s alpha if item deleted Cronbach’s Alpha 1. Kesadaran 0,517 0,482 Valid 0,703 0,710 2. Riwayat bangkitan kejang sebelumnya 0,664 0,482 Valid 0,665 3. Usia 0,702 0,482 Valid 0,652 4. Jenis bangkitan terparah 0,484 0,482 Valid 0,711

## Akurasi Instrumen STESS-INA terhadap Luaran
Pasien  Status  Epileptikus  berdasarkan  Nilai Area Under the Curve (AUC)
Untuk  menilai  kemampuan  suatu  alat  ukur dalam mengukur serta memprediksi suatu kondisi diperlukan perhitungan AUC pada kurva ROC.
Semakin luas area ROC makin optimal kombinasi sensitivitas  dan  spesifisitas.  Namun,  apabila didapatkan  sensitivitas  yang  tinggi  umumnya  nilai spesifisitas akan rendah. Maka dibutuhkan nilai titik potong ideal agar tercapai nilai sensitivitas instrumen yang cukup tinggi. Sensitivitas digambarkan pada
Status Epilepticus Severity Score INA
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
ordinat  Y,  sedangkan  (1-spesifitas)  digambarkan pada sumbu X.
Didapatkan  kurva  ROC  menjauhi  garis  50% dan  berdekatan  dengan  garis  100%.  Nilai  AUC instrumen  STESS-INA  terhadap  luaran  24  jam pertama adalah 96% (95% IK 87,7%-100%) dengan nilai p=0,126. Apabila skor instrumen STESS-INA ditujukan  sebagai  alat  ukur  luaran  pada  pasien SE,  maka  akan  dipilih  titik  potong  dengan  nilai sensitivitas dan spesifisitas yang optimal.
Area under the curve pada  luaran  48  jam pertama adalah 85% (95%IK 61,9%-100%) dengan nilai p=0,118. Nilai AUC tersebut cukup baik, namun tidak  bermakna  secara  statistik.  Berdasarkan analisis  ROC  didapatkan  nilai  AUC  STESS-INA pada luaran hari ke-7 adalah 89,3% (95%IK 72,6%- 100%)  dengan  nilai  p=0,038.  Hal  ini  menunjukan bahwa  akurasi  yang  cukup  baik  dari  STESS-INA dengan nilai yang bermakna secara statistik.
Nilai  AUC  STESS-INA  terhadap  luaran  30 hari pasca-SE adalah 80,8% (95% IK 60%-100%) p=0,051.  Bila  dibandingkan  dengan  nilai  AUC luaran  pasien  di  atas  nilai  ini  lebih  rendah  dan
tidak  memiliki  nilai  signifikansi  secara  statistik. Didapatkan  nilai  AUC  dari  STESS-INA  terhadap luaran  akhir  perawatan  adalah  96,2%  (95%  IK 86,4%-100%)  dengan  nilai  p=0,007.  Pada  kelima ROC diatas, didapatkan luaran pasien pada akhir perawatan memiliki nilai AUC dan nilai signifikansi secara  statistik  yang  bermakna.  Oleh  karena itu,  ditentukan  nilai  titik  potong  terbaik  dalam memprediksi luaran pasien, tersebut menggunakan ROC tersebut.
Didapatkan  bahwa  titik  potong nilai  STESS- INA  3,5  sampai  4,5  memiliki  nilai  sensitivitas  dan spesifisitas yang tinggi. Secara klinis nilai AUC sangat memuaskan karena lebih besar dari nilai AUC yang diharapkan  karena  lebih  dari  sama  dengan  70%. Selanjutnya  adalah  untuk  menentukan  titik  potong terbaik  dari  nilai  STESS-INA  dengan  sensitifitas dan  spesifisitas  yang  tinggi.  Dalam  menentukan titik potong optimal terbaik menggunakan kurva titik potong pada Microsoft office excel, dapat dilihat pada Gambar 1. Didapatkan nilai titik potong terbaik dari nilai STESS-INA > 4 untuk memprediksi kematian dan <4 untuk memprediksi subjek SE yang hidup.

## Gambar 1. Titik Potong Nilai Cutoff STESS-INA
Hubungan Nilai Titik Potong STESS-INA dengan Luaran Pasien SE
Hubungan  antara  nilai  STESS  dan  luaran subjek  dianalisis  menggunakan  uji  chi-square untuk melihat adanya hubungan yang bermakna antara  nilai  STESS-INA  dengan  luaran  pasien. Tabel  4  memaparkan  hubungan  antara  nilai STESS-INA dengan luaran pasien pada 24, 48 jam pertama, hari ke-7 dan 30, serta akhir perawatan.
Berdasarkan  analisis  tersebut,  nilai  STESS-
INA > 4 dan <4 memiliki hubungan yang bermakna dengan  luaran  pada  akhir  perawatan.  Bila dikorelasikan  dengan  kurva  ROC  pada  luaran untuk luaran hari akhir perawatan didapatkan nilai sensitivitas  75%  dengan  spesifisitas  100%.  Hal ini  menunjukan  STESS-INA  memiliki  spesifisitas yang sangat tinggi dan sensitivitas yang baik untuk melihat luaran pasien pada akhir perawatan. Hari perawatan  pada  subjek  penelitian  ini  didapatkan rentang antara 1 hingga 78 hari.
Astri D. Pratiwi, et al
Tabel 3. Hasil  Uji  Korelasi  Nilai cutoff STESS-INA
dengan Luaran Pasien SE (n=17)
Luaran Pasien Nilai STESS-INA Nilai p <4 >4 24 jam pertama Hidup 14 2 0,176* Meninggal 0 1 48 Jam pertama Hidup 13 2 0,331* Meninggal 1 1 Hari ke 7 Hidup 13 1 0,063* Meninggal 1 2 Hari ke 30 Hidup 11 1 0,191* Meninggal 3 2 Akhir perawatan Hidup 13 0 0,006* Meninggal 3 1 *Fischer Exact test
Diskusi Pada penelitian ini didapatkan subjek penelitian yang  memenuhi  kriteria  inklusi  adalah  17  pasien dengan  15  pasien  berasal  dari  IGD  dan  2  pasien berasal dari ICU. Sampel penelitian terdiri atas 15 orang  perempuan  dan  dua  orang  laki-laki.  Pada salah  satu  studi  kohort  yang  dilakukan  di  Taiwan selama  12  tahun  didapatkan  insidensi  SE  pada laki-laki dengan rasio perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,57 namun seiring dengan bertambah  usia  kurva  gambaran  usia  “ mountain shaped ”  dengan  nilai  puncaknya  pada  usia  45- 49  tahun. 16 Berdasarkan  studi  tersebut  dapat dilihat bahwa pasien perempuan dengan SE yang memasuki masa menopause memiliki kecendrungan untuk  terjadinya  SE  semakin  meningkat.  Hal  ini didasarkan  oleh  adanya  hipotesis  bahwa  terdapat peran hormon reproduksi dalam terjadinya bangkitan kejang  oleh  karena  sel GABA-sensitive substantia nigra ,  yang  dipengaruhi  oleh  hormon  reproduksi. Oleh  karena  itu,  perempuan  menopause  memiliki kecendrungan untuk terjadinya bangkitan kejang. 16,17 Pada  beberapa  studi  sebelumnya  diduga  bahwa penyebab  laki-laki  lebih  sering  untuk  terjadinya SE  karena  biasanya  pasien  SE  adalah  pasien dengan  kondisi  akut  seperti  stroke,  intoksikasi alkohol,  trauma,  dan  infeksi  intrakranial. 17 Pada penelitian ini didapatkan rerata usia pasien adalah 47,92  tahun  dengan  dominasi  perempuan  lebih
banyak  dibandingkan  laki-laki.  Subjek  perempuan pada  penelitian  ini  sebanyak  15  orang  dengan  9 subjek adalah perempuan dengan usia menopause dan  7  subjek  dengan  usia  reproduksi.  Kondisi ini  menunjukan  terdapat  kecenderungan  subjek perempuan usia menopause untuk terjadi SE.
Etiologi  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah lesi  vaskular  berkisar  47,1%  yang  kemudian diikuti  oleh  infeksi  intrakranial,  tumor  intrakranial, serta  lain-lain.  Pada    negara  berkembang  dan negara maju terdapat perbedaan dari etiologi dari SE. 18 SE  yang  disebabkan  oleh  vaskular  paling sering  ditemukan  di  Eropa,  bila  dibandingkan dengan  Asia. 18 Etiologi  SE  pada  negara-negara di Asia saat ini sudah mulai bergeser ke penyakit serebrovaskular.  Pada penelitian yang dilakukan oleh Richmond 19 juga disebutkan bahwa penyebab tersering dari status epileptikus adalah kondisi akut yakni  stroke,  baik  stroke  iskemik  maupun  stroke hemoragik. Lesi vaskular didapatkan pada 8 subjek penelitian,  berupa  6  kasus  stroke  iskemik  dan  2 kasus stroke hemoragik.
Salah satu etiologi yang menyebabkan SE adalah infeksi intrakranial. Dari tujuh belas subjek penelitian, terdapat 2 subjek dengan diagnosis infeksi intrakranial. Satu  subjek  dengan  diagnosis  meningoensefalitis TB,  toxoplasma  ensefalitis  dengan  HIV  (Human Immunodeficiency  Virus)  positif.  Satu  subjek  lagi dengan diagnosis possible meningoensefalitis TB. SE pada kasus menigoensefalitis TB memiliki mortalitas serta  disabilitas  yang  tinggi  dan  pada  umumnya terjadi  pada  negara  berkembang.  Hal  ini  didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Jayalaksmi et al 20 di India yang memaparkan etiologi dengan mortalitas tertinggi didapatkan pada pasien dengan ensefalitis dengan presentase kematian adalah 39,1%.
Etiologi lain-lain pada penelitian ini dikelompokkan menjadi hipoglikemia, hiperglikemia, gangguan elektrolit, hipoksia, uremikum, putus OAB, dan etiologi lainnya. Pada penelitian ini, 5 subjek yang dikelompokan  menjadi  kategori  lain-lain,  terdapat 1  subjek  dengan  putus  OAB,  1  subjek  dengan gangguan  elektrolit,  1  subjek  dengan  ensefalopati uremikum,  1  subjek  dengan  hipoglikemia,  dan  1 subjek dengan hipoksia akibat gangguan dari irama jantung.. Pada kelainan metabolik dilaporkan sekitar 4,7% kasus, dan presentase SE pada pasien hipoksia adalah 11,1%. 18 Pada penelitian ini didapatkan subjek dengan  hipoksia  akibat  gangguan  irama  jantung meninggal,  hal  ini  terkait  dengan  etiologi  hipoksia yang memiliki luaran yang buruk pada SE.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  rerata  lama rawat pasien adalah 18,35 + 20,5 hari dengan lama
Status Epilepticus Severity Score INA
eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
rawat subjek terbanyak adalah satu sampai kurang dari 2 minggu. Pasien dengan lama rawat tersebut adalah  pasien  dengan  berbagai  macam  etiologi, dan memiliki komorbid penyakit yang tidak berat. Terdapat  4  subjek  dengan  lama  rawat  lebih  dari 4  minggu  dengan  memiliki  komorbid  yang  berat. Studi faktor yang mempengaruhi lama rawat pada pasien  SE  sampai  saat  ini  masih  belum  terlalu diteliti  secara  seksama.  Beberapa  faktor  yang dilaporkan mempengaruhi lama rawat diantaranya adalah etiologi dari SE dan pasien dengan terapi induksi koma. 21
Hubungan  antara  derajat  kesadaran  dengan luaran  disampaikan  oleh  Rossetti  et  al 22 Hal  ini juga  dipaparkan  oleh  studi  yang  dilakukan  oleh Shneker  dan  Fountain 23 pada  pasien  dengan  SE Non-Konvulsivus  (SENK). 23 Namun,  studi  yang memaparkan  kondisi  yang  berbeda,  yakni  studi Atmaca  et  al 15 yang  mendapatkan  tidak  adanya hubungan antara derajat kesadaran dengan luaran buruk pada pasien SE. 15 Dari empat pasien yang meninggal didapatkan 3 pasien dengan kesadaran stupor/sopor  dan  1  pasien  dengan  somnolen. Gambaran ini memberikan kecenderungan bahwa pasien  dengan  derajat  kesadaran  sopor/stupor memiliki  kecenderungan  luaran  yang  buruk. Berdasarkan  penelitian  sebelumnya  riwayat bangkitan  sebelumnya  memiliki  nilai  prediktif terhadap luaran pasien SE.
Pada penelitian ini didapatkan 1 subjek SENK dengan  koma  dirawat  selama  kurang  lebih  43 hari  dan  dengan  luaran  subjek  meninggal.  Tipe bangkitan  kejang  terparah  juga  merupakan  salah satu faktor yang mempengaruhi luaran. Salah satu tipe  bangkitan  terparah  yakni  SENK  pada  subjek dengan  koma  memiliki  hubungan  dengan  luaran buruk pada SE. 7 Pada berbagai literatur yang ada, didapatkan 12,4% pasien SENK memiliki mortalitas yang tinggi. 7,24 Mortalitas pada pasien SENK tidak diakibatkan langsung oleh SENK tapi lebih karena etiologi  dari  SENK,  serta  derajat  penurunan kesadaran pasien. Kematian yang terjadi sebagai akibat  dari  etiologi  dari  SENK  serta  komplikasi yang ditimbulkan oleh karena perawatan terhadap etiologi  dari  SENK  tersebut. 23 Tipe  bangkitan parsial  dan  bangkitan  umum  juga  memiliki  nilai prediktif  terhadap  luaran.  Pada  penelitian  ini  2 subjek  dengan  tipe  bangkitan  umum  dan  satu subjek dengan bangkitan parsial kompleks dengan luaran meninggal.
Subjek  dengan  usia  di  atas  sama  dengan 65  tahun  didapatkan  pada  4  pasien,  dimana  3 subjek  yang  meninggal  pada  akhir  perawatan
dan 1 subjek yang masih hidup. Tiga subjek yang meninggal  tersebut  memiliki  komorbiditas  yang berat  sedangkan  subjek  yang  bertahan  hidup merupakan subjek dengan stroke iskemik namun dengan  nilai  NIHSS  ( National Institutes of Health Stroke Scale )  yang  rendah  dengan  komorbiditas berupa DM, pneumonia, dengan marker metabolik yang  baik.  Pada  dua  subjek  yang  meninggal, satu  subjek  datang  dengan  riwayat prolonged hipoglikemia,  stroke  serta  kecurigaan  COVID - 19 sedangkan pada 1 subjek lagi dengan pneumonia berat,  dan  sepsis.  Pada  penelitian  di  Hungaria, dimana dari 135 pasien SE, 65 pasien meninggal, dan  merupakan  pasien  lanjut  usia  dan  dengan komorbid. 25 Pada berbagai studi yang sebelumnya dilakukan  memperlihatkan  bahwa  usia  lanjut merupakan  faktor  yang  mempengaruhi  luaran yang buruk. 26-28,15 Salah satu faktor yang mendasari pasien  usia  lanjut  memiliki  luaran  yang  buruk, karena terdapatnya penyakit komorbid lain. 7 Pasien dengan riwayat bangkitan sebelumnya atau  epilepsi  memiliki  luaran  yang  lebih  baik  bila dibandingkan  dengan  pasien  tidak  ada  riwayat bangkitan  sebelumnya.  Pada  salah  satu  studi retrospektif  didapatkan  36%  pasien  tanpa  riwayat bangkitan sebelumnya meninggal. Pada penelitian ini subjek tanpa riwayat bangkitan kejang sebelumnya terdapat  12  subjek  dari  17  total  subjek,  dimana  4 subjek meninggal. Hal ini sejalan dengan penelitian di  Turki,  dimana  pasien  tanpa  riwayat  bangkitan sebelumnya memiliki luaran yang buruk. 24,29 Pasien tanpa riwayat bangkitan sebelumnya memiliki luaran yang buruk dikarenakan pada pasien tanpa riwayat bangkitan  sebelumnya  datang  dengan  bangkitan pertama kali memiliki kondisi akut neurologis. Otak yang  dalam  keadaan  akut  mengalami  kerusakan memiliki kecenderungan untuk terjadinya kerusakan akibat bangkitan. 24
Uji Validitas dan Reliabilitas STESS-INA STESS pertama kali diperkenalkan oleh Rosetti et al pada tahun 2006, 22 sebagai suatu instrumen dalam  menilai  mortalitas  SE. Status epilepticus severity score menilai  4  parameter,  yakni  derajat kesadaran  sebelum  tata  laksana  diberikan,  tipe bangkitan  terparah,  riwayat  bangkitan  kejang sebelumnya, dan usia . Status epilepticus severity score ini merupakan suatu instrumen untuk menilai luaran berupa hidup dan kematian setelah pasien keluar dari rumah sakit. 11 Instrumen  STESS  telah  diterjemahkan  ke dalam  Bahasa  Indonesia  (STESS-INA)  dan selanjutnya  dilakukan  uji  validitas  dan  reliabilitas
Astri D. Pratiwi, et al
terhadap  instrumen  STESS-INA.  Nilai  korelasi Pearson instrumen  STESS-INA  antara  0,484 sampai  0,702.  Jika  nilai  koefisien  korelasi  nilai setiap  butir  pertanyaan  lebih  besar  dari  koefisien korelasi  r  tabel  (>0,482)  maka  koefisien  korelasi butir  pertanyaan  signifikan  dan  valid.  Pada keempat  butir  pertanyaan  instrumen  STESS-INA adalah valid. Pada uji reliabilitas instrumen STESS- INA  didapatkan  nilai  koefisien  Cronbach’s  alpha sebesar 0,710 dan nilai koefisien Cronbach’s alpha pada setiap butir pertanyaan antara 0,652 sampai 0,711.  Dengan  demikian  setiap  butir  pertanyaan instrumen  STESS-INA  memiliki  reliabilitas  yang baik. Oleh karena itu, STESS merupakan instrumen yang  valid  dan reliable untuk  digunakan  sebagai instrumen yang menilai luaran.
Pada  penelitian  ini  dilakukan  uji  validasi eksternal STESS-INA dengan tujuan untuk menilai kemampuan dari STESS-INA dalam memprediksi luaran  pasien  SE.  Uji validasi  eksternal STESS pertama  kali  dilakukan  oleh  Sutter  et  al 13 pada 171  pasien  SE  dengan  rata-rata  usia  65  tahun serta  dirawat  di  ICU.  Pada  studi  ini  didapatkan 4  subyek  meninggal  dari  17  subyek.  Uji  validasi ini  memperlihatkan  STESS  dapat  memprediksi kematian dengan ROC untuk memprediksi kematian 0,744 dengan nilai acuan STESS > 4. 13 Kang et al 14 melakukan validasi STESS di Korea Selatan pada 120  pasien  SE.  Pada  studi  ini  didapatkan  ROC dari STESS adalah 0,673 dengan nilai acuan > 4, dengan  sensitivitas  56%  dan  spesifisitas  70%. 14 Pada  Studi  validasi  yang  dilakukan  di  Amerika Serikat pada 46 pasien SE didapatkan sensitivitas dari  STESS  adalah  100%,  dan  nilai  spesifisitas 42,9% dengan nilai acuan dari STESS adalah lebih dari sama dengan 4. 3 Pada penelitian ini gambaran kurva ROC pada 24 jam, 48 jam, dan hari ke 30 memberikan nilai AUC yang tinggi namun tidak bermakna secara statistik. Sedangkan gambaran kurva ROC pada hari akhir perawatan menunjukkan hal yang berbeda dimana nilai AUC 96,2% (95%IK 86,4%-100%) dengan nilai p<0,05.  Hal  ini  menunjukkan  akurasi  STESS-INA sangatlah  baik  dalam  memprediksi  luaran  pada akhir  perawatan.  Setelah  itu  mencari  titik  potong nilai cutoff terbaik dari STESS-INA didapatkan nilai cutoff terbaik  adalah > 4  merupakan  titik  potong terbaik antara sensitivitas dan spesifisitas.
Hubungan Nilai Titik Potong STESS-INA dengan Luaran Pasien
Nilai cutoff STESS  yang  digunakan  pada awalnya instrumen ini dikembangkan oleh Rosetti et  al 7 adalah > 3  memprediksi  kematian  dan  <3
memprediksi  pasien  hidup.  Namun  pada  uji validasi  STESS  yang  dilakukan  oleh  Sutter  et al 13 memperlihatkan  STESS  dapat  memprediksi kematian  dengan  ROC  ( Receiver operating characteristic curve )  dengan  nilai  AUC  0,744 dengan nilai cut off STESS > 4. Pada  penelitian  ini  analisis  AUC  instrumen STESS-INA  terhadap  luaran  akhir  perawatan didapatkan  nilai  96,2%  (95%  IK  86,4%-100%). Berdasarkan  nilai  AUC  tersebut  menggambarkan instrumen  STESS-INA  memiliki  kemampuan  dalam memprediksi luaran pasien SE hari akhir perawatan yaitu berkisar antara 86,4% sampai 100%, dengan titik potong nilai STESS-INA 4 artinya memiliki nilai sensitivitas  dan  juga  spesifisitas  yang  tinggi.  Hal ini  menggambarkan  bahwa  STESS-INA  dapat memprediksi kematian pada pasien status epileptikus.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Kang  et  al 14 memaparkan ROC dalam memprediksi kematian di rumah sakit untuk  STESS  memiliki  AUC  0,673  dengan  nilai > 4 dengan sensitivitas 0,56 dan spesifisitas 0,70. Pada studi yang dilakukan di Denmark didapatkan nilai  AUC  dari  STESS  0,864  dengan  nilai > 4 dalam menilai mortalitas. 11 Studi yang dilakukan di Finlandia juga memberikan gambaran yang sama dimana  nilai  STESS > 4  memiliki  nilai AUC  0,736 dan dapat memprediksi luaran pasien paska selesai perawatan.  Selain  itu,  terdapat  hubungan  yang bermakna antara nilai STESS > 4 dengan luaran pasien. 30 Nilai p<0,05 didapatkan pada hubungan antara nilai STESS-INA dengan luaran pasien SE pada akhir perawatan. Hal ini menunjukan bahwa STESS-INA  dapat  memprediksi  luaran  terutama pada  akhir  perawatan.  Pada  penelitian  ini  rerata subjek  dirawat  adalah  berkisar  18,35 + 20,5  hari. STESS-INA  tidak  berhubungan  terhadap  luaran pada  24  jam,  48  jam,  hari  ke-7  dan  hari  ke-30. Hal  ini  dapat  diakibatkan  oleh  jumlah  sampel penelitian  yang  relatif  kecil.  Pada  penelitian  ini didapatkan satu subjek dengan nilai STESS-INA 3 dan meninggal pada hari ke-1 perawatan. Subjek tersebut merupakan subjek dengan usia 18 tahun dan datang dengan kondisi yang berat, gagal napas akibat pneumonia disertai dengan sepsis. Kondisi yang dialami oleh subjek tersebut tidak dinilai pada variabel  STESS-INA  sehingga  STESS-INA  gagal memprediksi  kematian  pada  pasien  tersebut.  Hal seperti inilah yang mempengaruhi hubungan antara nilai nilai STESS-INA dengan luaran pasien pada 24 jam pertama, 48 jam, hari ke 7, dan hari ke 30. Namun penelitian ini mendapatkan hubungan yang bermakna  antara  nilai  STESS-INA > 4  terhadap kematian pada akhir perawatan. Berdasarakan hal
Status Epilepticus Severity Score INA
ini,  STESS-INA  dapat  memprediksi  luaran  akibat SE pada akhir perawatan. Namun luaran kematian yang diakibatkan penyakit di luar SE seperti infeksi dan gangguan metabolik yang belum teratasi, tidak dapat diprediksi oleh STESS-INA.
Penelitian ini memiliki keterbatasan diantaranya adalah  jumlah  sampel  yang  hanya  terdapat  17 subjek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dari  awal rencana  sebesar  91  subjek.  Keterbatasan  jumlah sampel ini disebabkan karena pembatasan jumlah pasien  yang  masuk  rumah  sakit  pada  saat  awal pandemi  COVID-19.  Jumlah  sampel  17  pasien  ini dalam menilai hubungan antara luaran dengan nilai STESS-INA  memiliki  kekuatan  dengan  nilai  alpha 0,2, sehingga kekuatannya masih tidak terlalu kuat. Oleh karena itu, dibutuhkan penelitian dalam jumlah sampel  yang  lebih  besar  untuk  meningkatkan kekuatan dari penelitian. Keterbatasan lain adalah waktu  yang  cukup  singkat  dalam  pengambilan sampel yakni hanya 6 bulan, faktor-faktor lain yang mempengaruhi  luaran  tidak  dinilai  pada  penelitian ini. Komorbid pasien pada saat pasien masuk di IGD dan selama perawatan cukup mempengaruhi luaran pasien, namun pada penelitian ini tidak dinilai.

## Kesimpulan
Status epilepticus severity score Bahasa Indonesia  (STESS-INA)  merupakan  instrumen yang  valid  dan reliabel .  Instrumen  ini  memiliki manfaat dalam memprediksi luaran pasien status epileptikus pada akhir perawatan.

## Daftar Pustaka
1.   Leitinger  M,  Trinka  E,  Giovannini  G,  Zimmermann G,  Florea  C,  Rohracher  A,  et  al.  Epidemiology  of status epilepticus in adults: A population-based study on  incidence,  causes,  and  outcomes.  Epilepsia. 2019;60:53–62. doi: 10.1111/epi.14607
2.   Indrawati LA, Wiratman W, Budikayanti A, Octaviana F  SZ.  Status  epileptikus.  In:  Aninditha  T,  Wiratman W, editors. Buku Ajar Neurologi. Edisi Ke-1. Jakarta: Departemen Neurologi FKUI-RSCM; 2017. p.98–9.
3.   Walker  MC.  Pathophysiology  of  status  epilepticus. Neurosci  Lett.  2018;667:84–91.  doi:  10.1016/j. neulet.2016.12.044
4.   Giovannini  G,  Monti  G,  Tondelli  M,  Marudi  A, Valzania  F,  Leitinger  M,  et  al.  Mortality,  morbidity and  refractoriness  prediction  in  status  epilepticus: Comparison  of  STESS  and  EMSE  scores.  Seizure. 2017;46:31–7. doi: 10.1016/j.seizure.2017.01.004
5.   Lv  RJ,  Wang  Q,  Cui  T,  Zhu  F,  Shao  XQ.  Status epilepticus-related  etiology,  incidence  and  mortality: A  meta-analysis.  Epilepsy  Res.  2017;136:12–7.  doi: 10.1016/j.eplepsyres.2017.07.006
6.   Yuan  F,  Gao  Q,  Jiang  W.  Prognostic  scores  in status  epilepticus—a  critical  appraisal.  Epilepsia. 2018;59:170–5. doi: 10.1111/epi.14483
7.   Rossetti AO, Logroscino G, Milligan TA, Michaelides C,  Ruffieux  C,  Bromfield  EB.  Status  Epilepticus Severity  Score  (STESS):  A  tool  to  orient  early treatment  strategy.  J  Neurol.  2008;255:1561–6.  doi: 10.1007/s00415-008-0989-1
8.   Reindl C, Knappe RU, Sprügel MI, Sembill JA, Mueller TM,  Hamer  HM,  et  al.  Comparison  of  scoring  tools for  the  prediction  of  in-hospital  mortality  in  status epilepticus.  Seizure.  2018;56:92–7.    doi:  10.1016/j. seizure.2018.01.024
9.   Sutter  R,  Kaplan  PW,  Rüegg  S.  Independent external  validation  of  the  status  epilepticus  severity score.  Crit  Care  Med.  2013;41:475–9.  doi:  10.1097/ ccm.0b013e31829eca06
10.  Rossetti  AO,  Logroscino  G.  In-hospital  mortality  of generalized convulsive status epilepticus: A large US sample.  Neurology.  2008;70:1939.  doi:  10.1212/01. wnl.0000314640.81907.a0
11.  Aukland  P,  Lando  M,  Vilholm  O,  Christiansen  EB, Beier  CP.  Predictive  value  of  the  Status  Epilepticus Severity Score (STESS) and its components for long- term survival. BMC Neurol. 2016;16:1–9. doi: 10.1186/ s12883-016-0730-0
12.  Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, et al. A definition and classification of status  epilepticus  -  Report  of  the  ILAE  Task  Force on  Classification  of  Status  Epilepticus.  Epilepsia. 2015;56:1515–23. doi: 10.1111/epi.13121
13.  Sutter  R,  Semmlack  S,  Kaplan  PW.  Nonconvulsive status epilepticus in adults - insights into the invisible. Nat  Rev  Neurol.  2016;12:281–93.  doi:  10.1038/ nrneurol.2016.45
14.  Kang  BS,  Kim  DW,  Kim  KK,  Moon  HJ,  Kim  YS,
Kim  HK,  et  al.  Prediction  of  mortality  and  functional outcome  from  status  epilepticus  and  independent external validation of STESS and EMSE scores. Crit Care. 2016;20:1–8. doi: 10.1186/s13054-016-1190-z 15.  Atmaca MM, Bebek N, Baykan B, Gökyiğit A, Gürses C. Predictors of outcomes and refractoriness in status epilepticus:  A  prospective  study.  Epilepsy  Behav. 2017;75:158–64. doi: 10.1016/j.yebeh.2017.07.046
16.  Ong C-T, Sheu S-M, Tsai C-F, Wong Y-S, Chen SC- C.  Age-dependent  sex  difference  of  the  incidence and  mortality  of  status  epilepticus:  a  twelve  year nationwide population-based cohort study in Taiwan. Biagini G, editor. PLoS One. 2015;10:e0122350. doi: 10.1371/journal.pone.0122350
17.  McHugh JC, Delanty N. Chapter 2 epidemiology and classification  of  epilepsy:  gender  comparisons.  Int Rev  Neurobiol.  2008:83;11–26.  doi:  10.1016/s0074- 7742(08)00002-0
18.  Ferlisi  M,  Hocker  S, Trinka  E,  Shorvon  S,  Singh  G, Kalviainen R, et al. Etiologies and characteristics of refractory  status  epilepticus  cases  in  different  areas of  the  world:  Results  from  a  global  audit.  Epilepsia. 2018;59:100–7. doi: 10.1111/epi.14496
Astri D. Pratiwi, et al eJKI Vol. 12, No. 1, April 2024
19.  Trinka  E,  Höfler  J,  Zerbs  A.  Causes  of  status epilepticus.  Epilepsia.  2012;53:127–38.  doi: 10.1111/j.1528-1167.2012.03622.x
20.  Jayalakshmi  S,  Ruikar  D,  Vooturi  S,  Mohandas S,  Alladi  S,  Kaul  S,  et  al.  Determinants  and predictors  of  outcome  in  super  refractory  status epilepticus-A  developing  country  perspective. Epilepsy  Res.  2014;108:1609–17.  doi:  10.1016/j. eplepsyres.2014.08.010
21.  Sato  K,  Arai  N,  Takeuchi  S.  Status  epilepticus severity score as a predictor for the length of stay at hospital for acute-phase treatment in convulsive status epilepticus. J Clin Neurosci. 2020;75:128–33. doi: 10.1016/j.jocn.2020.03.004
22.  Rossetti AO, Logroscino G, Bromfield EB. A clinical score  for  prognosis  of  status  epilepticus  in  adults. Neurology.  2006;66:1736–8.  doi:  10.1212/01. wnl.0000223352.71621.97
23.  Shneker  BF,  Fountain  NB.  Assessment  of  acute morbidity  and  mortality  in  nonconvulsive  status epilepticus.  Neurology.  2003;61:1066–73.  doi: 10.1212/01.wnl.0000082653.40257.0b
24.  Power  KN,  Gramstad A,  Gilhus  NE,  Engelsen  BA. Prognostic  factors  of  status  epilepticus  in  adults. Epileptic  Disord.  2016;18:297–304.  doi:  10.1684/ epd.2016.0855
25.  Horváth L, Fekete I, Molnár M, Válóczy R, Márton S, Fekete K. The outcome of status epilepticus and long-term follow-up. Front Neurol. 2019;10:1–8. doi: 10.3389/fneur.2019.00427
26.  Logroscino  G,  Hesdorffer  DC,  Cascino  G, Annegers  JF,  Hauser  WA.  Short-term  mortality after a first episode of status epilepticus. Epilepsia. 1997;38:1344–9.  doi:  10.1111/j.1528-1157.1997. tb00073.x
27.  Towne  AR,  Pellock  JM,  Ko  D,  DeLorenzo  RJ. Determinants  of  mortality  in  status  epilepticus. Epilepsia.  1994;35:27–34.  doi:  10.1111/j.1528- 1157.1994.tb02908.x
28.  Claassen J, Lokin JK, Fitzsimmons BFM, Mendelsohn FA,  Mayer  SA.  Predictors  of  functional  disability and  mortality  after  status  epilepticus.  Neurology. 2002;58:139–42. doi: 10.1212/wnl.58.1.139
29.  Malek  AM,  Wilson  DA,  Martz  GU,  Wannamaker BB,  Wagner  JL,  Smith  G,  et  al.  Mortality  following status  epilepticus  in  persons  with  and  without epilepsy.  Seizure.  2016;42:7–13.  doi:  10.1016/j. seizure.2016.08.009
30.  Sairanen JJ, Kantanen A-M, Hyppölä HT, Kälviäinen RK. Outcome of status epilepticus and the predictive value of the EMSE and STESS scores: A prospective study.  Seizure.  2020;75:115–20.  doi:  10.1016/j. seizure.2019.12.026