PENGARUH  TERAPI  SPA  DAN  SENAM  KAKI
DIABETIK  PADA  PASIEN  NEUROPATI  PERIFER

## DIABETIK

## NURSCOPE
Jurnal Keperawatan dan Pemikiran
Ilmiah
Suyanto (2017). Pengaruh Terapi Spa
Dan Senam Kaki Diabetik Pada Pasien Neuropati Perifer Diabetik. Nurscope. Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah. 3 (4). 29-37
Suyanto 1
1 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung Semarang

## ABSTRAK
Penderita neuropati perifer diabetik yang mengalami penurunan sensasi kaki dapat berakibat terjadinya  luka diabetik.  Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  efektivitas  kombinasi  senam  kaki  diabetik  dan  terapi  SPA terhadap peningkatan sensasi kaki pada pasien dengan neuropati perifer diabetik. Penelitian ini menggunakan kuasi experimental pretest-posttest design without control group dengan jumlah sample 17 orang yang didapat dengan tehnik purposive sampling . Pengukuran sensasi kaki dilakukan pada hari pertama minggu ke-1 dan hari terakhir minggu ke-4 perlakuan. Sampel penelitian yaitu pasien neuropati perifer diabetik dengan skor sensasi kaki maksimal 8. Hasil uji wilcoxon menunjukkan ada perbedaan rerata peningkatan sensasi kaki yang diberikan kombinasi senam kaki diabetik dan terapi SPA dibandingkan  hanya diberikan tindakan senam kaki diabetik ( p value < 0.05). Tindakan kombinasi senam kaki diabetik dan terapi SPA lebih efektif dalam meningkatkan sensasi kaki yang akan berpengaruh terhadap menurunnya resiko luka pada pasien DM
Kata kunci:  Diabetes melitus, neuropati perifer diabetik, senam kaki diabetik, terapi SPA

## THE INFLUENCE OF SPA THERAPY AND DIABETIC FOOT EXERCISE ON DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHY PATIENTS

## ABSTRACT
Diabetic peripheral neuropathy patients with decreasing in foot sensation will impact on diabetic ulcers.  This study  aims  to  explore  the  effect  of  combination  between  diabetic  legs  exercise  and  SPA  therapy  on  foot sensitivity escalation among patients with diabetic peripheral neuropathy. This study used quasi-experimental pretest-posttest  design  without  control  group  with  17  respondents  and  recruited  by  purposive  sampling methode. Data were collected from patients with peripheral diabetic neuropathy and had 8 maximum score of foot  sensitivity..  Foot  sensitivity  was  measured  on  the  1 st day  of  intervention  and  end  day  of  intervention. Wilcoxon  test  analysis  showed  significant  differences  on  foot  sensitivity  with  combination  of  diabetic  legs exercise  and  SPA  therapy  compare  to  diabetic  legs  exercise  only  (p  value  <  0.05).  It  can  be  inferred  that combination of diabetic legs exercise and SPA therapy are more effective to increase legs sensitivity. Therefore, combined effect of those therapies may eventually decrease diabetic ulcers risk.
Keyword:  Diabetic mellitus, diabetic peripheral neuropathy, legs exercise, SPA therapy
Corresponding Author :
Suyanto 1 ,  Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Universitas  Islam  Sultan  Agung  Semarang.  E-mail  : suyanto@unissula.ac.id

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronik yang terjadi di seluruh negara di dunia, dan  terus  menerus  mengalami  peningkatan  jumlah  menjadi  makrovaskular  (penyakit  jantung koroner,  stroke)  dan  mikrovaskular  (retinopati,  nefropati,  neuropati)  (Black  &  Hawk,  2009). Komplikasi  mikrovaskular  meliputi  kerusakan  pada  mata  (retinopati)  yang  menyebabkan  kebutaan, kerusakan  pada  ginjal  (nefropati)  yang  berakhir  pada  gagal  ginjal,  dan  juga  kerusakan  pada  syaraf (neuropati)  yang  berakibat  pada  gangguan  kaki  diabetes  sampai  kemungkinan  terjadinya  amputasi pada tungkai (Ignatavicius & Workman, 2010).
Insidensi neuropati diabetik terjadi antara 60% sampai 70%  pada pasien DM tipe I dan tipe II dengan adanya komplikasi neurologi (Lemone & Burke, 2008). Neuropati perifer diabetik akan menimbulkan gejala umum, meliputi : parastesia distal, nyeri seperti kesakitan/ terbakar, atau seperti tertusuk, dan kaki  terasa  dingin.  Manifestasi  lain  meliputi:  berkurangnya  sensasi  proteksi;  nyeri,  suhu,  sentuhan getaran (Kohnle, 2008).
Berkurangnya  sensasi  proteksi  menyebabkan  pasien  DM  berisiko  mengalami  injuri  pada  daerah perifer khususnya kaki. Doctherman & Bulechek (2004) menyatakan bahwa intervensi keperawatan untuk pasien yang mengalami penurunan sensasi di kaki antara lain manajemen sensasi perifer dan perawatan kaki. Bentuk perawatan kaki antara lain adalah senam kaki dan menggunakan air hangat. National Diabetes Information Clearinghouse (2005) menyatakan bahwa  salah satu tindakan dalam perawatan kaki pasien dengan neuropati perifer diabetik adalah dengan membersihkan kaki dengan menggunakan air hangat.
Senam kaki diabetik merupakan kegiatan atau latihan dengan intensitas sedang yang dilakukan oleh pasien  DM  untuk  mencegah  terjadinya  luka  dan  membantu  melancarkan  peredaran  darah  bagian kaki  (Suriadi,  2004).  Latihan  intensitas  sedang  dapat  menyebabkan  pemulihan  fungsi  saraf  perifer dengan  menghambat  reduktase  aldosa  (AR)  yang  mengarah  ke  menurunnya  NADPH  ( Nicotinamide Adenine  Dinucleotide  Fosfat  Hidroksida ).  Penurunan  NADPH  dapat  berkontribusi  dalam meningkatkan sintesis nitrat oksida (NO) yang akan menghilangkan hipoksia pada saraf. Peningkatan endotel berasal nitrat oksida (NO) juga dapat menyebabkan pemulihan fungsi saraf pada pasien DPN.
Tindakan  senam  kaki  diabetik  dapat  meningkatkan  nitrat  oksida  dan  penghambatan  produksi berlebihan protein kinase C.
Terapi  SPA  dapat  meningkatkan  metabolisme  glutation.  Otsuka  (1996)  dalam  Nasermoaddeli  & Kagamimori,  (2005)  menyatakan  bahwa  dari  uji coba  terkontrol klinis  pada 12  pasien DM  tipe  II  di Hokkaido  yang  dilakukan  terapi  SPA  selama  dua  atau  tiga  kali  sehari  dalam  empat  minggu  dengan suhu air antara 39 sampai 40 derajat celcius (tidak ada data tentang komposisi mineral), didapatkan hasil bahwa sebagian ada perbaikan metabolisme glutation.
Glutation  merupakan  antioksidan  sel  untuk  mencegah  kerusakan  oksidatif  (Nuttal  et  al.,  1999). Kombinasi  dari  kedua  tindakan  tersebut  diharapkan  akan  mempercepat  pengurangan  neuropati perifer  diabetik  terutama  peningkatan  sensasi  kaki.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui efektivitas kombinasi senam kaki diabetik dan terapi SPA terhadap peningkatan sensasi kaki pasien neuropati perifer diabetik.

## METODE
Desain penelitian quasi eksperimen dengan teknik pretest posttest without control group design . Tiga puluh  delapan  pasien  neuropati  perifer  diabetik  ikut  serta  dalam  penelitian  ini  yang  dipilih  secara purposive  sampling .  Instrumen  yang  digunakan  untuk  mengukur  sensasi  kaki  yakni Siemens Weinstein Monofilament 10.
Prosedur  pengambilan  data  dilakukan  selama  4  minggu.  Hari  pertama  pada  minggu  pertama,  baik kelompok  kontrol  dan  intervensi  diukur  skor  pretest  untuk  menilai  skor  sensasi  kaki.  Kemudian dilakukan tindakan kombinasi senam kaki dan terapi SPA untuk kelompok intervensi, serta dilakukan tindakan senam kaki diabetik untuk kelompok kontrol. Tindakan dilakukan per dua hari. Pengukuran posttest  dilakukan  pada  hari  terakhir  minggu  ke  4  untuk  menilai  skor  sensasi  setelah  dilakukan perlakuan  baik  pada  kelompok  kontrol  dan  intervensi.  Data  yang  telah  terkumpul  kemudian  diolah dengan  menggunakan  program  komputer.  Adapun  etika  pengambilan  data  memegang  prinsip self determinant privacy, anonimity, confidentiality confidentiality, dan justice.

## HASIL
Analisis  pada  variabel-variabel  di  dalam  penelitian  ini  dilakukan  secara  univariat  ,  bivariat.  Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan hasil penelitian dari masing-masing variabel yang diteliti. Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel terikat dan variabel bebas.
Karakteristik responden terdiri dari usia jenis kelamin, lama menderita DM, terapi farmakologi, dan ABI.  Rerata  umur  responden  adalah 49.5  (95%  CI)  dengan standar deviasi 6.7. Jenis kelamin kedua kelompok dalam penelitian ini sebagian besar perempuan (≥ 68.4%). Rerata lama menderita DM 4.6 tahun (95% CI) dengan standar deviasi 2. Rerata nilai ABI pada kelompok intervensi adalah 0.85  (95% CI)  dengan  standar  deviasi  0.05.  Sebagian  besar  responden  kedua  kelompok  mengkonsumsi  obat hipoglikemik oral (OHO) sebesar ≥ 84.1%.
Skor  sensasi  kaki  pasien  kelompok  intervensi  sebelum  perlakuan  rata-rata  pada  skor  6.84  dengan nilai  minimal  adalah  5  dan  nilai  maksimum  adalah  8.  Skor  sensasi  kaki  pasien  kelompok  rata-rata pada  skor  8.68  dengan  nilai  minimum  8  dan  nilai  maksimum  9.  Hal  ini  menunjukkan  selisih  antara sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok intervensi adalah 2. Hasil uji wilcoxon pada kelompok intervensi  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  nilai  rerata  skor  sensasi  kaki  sebelum  dan  setelah perlakuan  ( p =0,001; α=0,05).

## PEMBAHASAN
Rata-rata responden dalam penelitian ini termasuk kedalam klasifikasi lansia tengah dengan rentang umur  45  –  65  tahun.  DM  tiep  2  yang  berumur  kurang  dari  70  tahun  memiliki  resiko  lebih  tinggi mengalami  komplikasi  mikrovaskuler  seperti  neuropati,  retinopati,  dan  nefropati  (  Floch,  Doucet, Bauduceu,  &  Verny.,  2013).  Hasil  penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  bahwa  rata-rata  usia  penderita  DM  yang  mengalami  neuropati  yakni  berumur  55.1 tahun (Booya, et al. 2005).
Jenis  kelamin  yang  dominan  pada  penelitian  ini  adalah  perempuan.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan pendapat bahwa laki-laki beresiko 2 kali lebih besar mengalami luka kaki dibandingkan wanita. hal ini dikarenakan  laki-laki  lebih  banyak  merokok  dan  minum  alkohol  sehingga  dapat  merusak  syaraf (National diabetes information clearinghouse, 2002). Penelitian relevan lainnya menyatakan bahwa perbedaan  gender  merupakan  salah  satu  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian  neuropati, alasan  ilmiah  yang  mendasari  perbedaan  tersebut  masih  menjadi  perdebatan  dan  diperlukan penelitian  lebih  lanjut  (Kodali,  Seshaiah,  &  Kumar,  1990).  Menurut  asumsi  peneliti  karena terbatasnya  jumlah  responden  dan  area  penelitian  yang  hanya  melibatkan  satu  rumah  sakit,  maka hal  tersebut  belum  dapat  menggambarkan  proporsi  mayoritas  mengenai  jenis  kelamin  yang mengalami neuropati perifer diabetik.
Rata - rata lama menderita DM pada kelompok intervensi adalah 4.6 tahun. Sedangkan distribusi rata -  rata  lama  menderita  DM  pada  kelompok  kontrol  lebih  pendek  yaitu  4.4  tahun.  Hasil  ini  sesuai dengan penelitian relevan lainnya yang menyatakan bahwa neuropati perifer diabetik yang  dialami pasien  DM  terjadi  sejak  3  -  5  tahun  setelah  terdiagnosa  DM  (Tefaye  et  al,  2005).  Lama  waktu mengalami  DM  seiring  dengan  komplikasi,  dalam  arti  semakin  lama  mengalami  DM  maka  semakin tinggi pula kejadian komplikasi yang dialami oleh pasien (Hermanns, Mahr, Kulzer, Skovlund, & Haak, 2010).
Menurut  Suzuki,  et  al  (2001)  menyatakan  bahwa  lamanya  menderita  DM  dengan  hiperglikemi mempengaruhi  perubahan  terhadap  dinding  pembuluh  darah  dan  tekanan  darah.  Lama  waktu terdiagnosa DM juga berkaitan dengan penurunan fungsi sel beta pankreas  sehingga menimbulkan komplikasi yang secara umum terjadi pada pasien dengan lama sakit 5 - 10 tahun (Smeltzer & Bare, 2010). Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa penurunan fungsi sel beta pankreas akan berdampak  pada  berkurangnya  jumlah  produksi  insulin  didalam  darah  akan  menurunkan  proses glikolisis didalam sel. Akibatnya glukosa yang tidak terserap oleh sel akan menyebabkan peningkatan akumulasi glukosa pada pembuluh darah dan menjadikan kondisi hiperglikemik (Guyton, 2007).
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  hasil  bahwa  sebagian  besar  responden  baik  kelompok  kontrol  dan kelompok  intervensi  mengkonsumsi  obat  antihiperglikemik  oral  (OHO).  Jenis  OHO  yang  sering dikonsumsi responden adalah Metformin dalam jangka waktu minimal 1 tahun. Hasil penelitian yang relevan  menyatakan  bahwa  bahwa  pasien  dengan  neuropati  perifer  diabetik  tipe  II,  dan mengkonsumsi  metformin  lebih  dari  6  bulan  memiliki  serum  rendah  Vitamin  B12  (Cobalamin/Cbl) dan tanda menunjukkan klinis neuropati perifer yang lebih parah dibandingkan dengan pasien yang tidak terpapar metformin (Wile & Toth, 2010).
Vitamin B12 (cobalamin)  berfungi untuk  membantu menjaga sel-sel saraf yang sehat dan  sel darah merah.  Hal  ini  juga  diperlukan  untuk  membuat  bahan  genetik  dalam  semua  sel.  Vitamin  B12  juga disebut cobalamin karena  mengandung  kobalt  logam.  Vitamin  B12  terikat  dengan  protein  dalam makanan.  Asam  klorida  dalam  lambung  melepaskan  B12  dari makanan  selama proses  pencernaan, dimana  ia  kemudian  menggabungkan  dengan  zat  yang  disebut  intrinsik  faktor  dan  dapat  diserap dalam  usus  kecil.  Salah  satu  tanda  dan  gejala  defisiensi  B12  adalah  mati  rasa  dan  kesemutan  di tangan dan kaki (Gilligan, 2002).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  sirkulasi  tubuh  mengalami  penurunan  pada  level  yang ringan.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  Crique  et  al  (2005)  yang  menemukan  bahwa  nilai  ABI  pada
penderita  neuropati  diabetik  relatif  tidak  normal. Aliran  darah  yang  buruk  merupakan  masalah utama pada responden DM. Hal ini menyebabkan lambatnya proses penyembuhan luka, peningkatan resiko infeksi dan amputasi (Farmet, et al, 2005). Salah satu faktor yang berpengaruh terhadap nilai ABI adalah riwayat konsumsi merokok (Polenova, 2009). Hasil penelitian lain juga bahwa riwayat atau merokok  mempengaruhi  pembuluh  darah  karena  menyebabkan  aterosklerosis  dalam  pembuluh darah.  Akibat  dari  atersoklerosis  tersebut  akan  meningkatkan  tekanan  sistolik  yang  akan berkontribusi besar terhadap nilai ABI (Jung, Chu, Bhan, 2011). Salah satu tanda penderita neuropati perifer diabetik adalah adanya mati rasa pada telapak kaki yang disebabkan gangguan sistem syaraf perifer yang sangat erat hubungannya dengan dampak hiperglikemik kronik dan faktor neurovaskuler yang  menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah  yang  membawa  oksigen  dan  nutrisi  ke  syaraf (National  diabetes  information  clearinghouse,  2002).  Disfungsi  syaraf  perifer  pada  penderita neuropati  diabetik  perifer  menyebabkan  terjadinya  penurunan  sensasi  kaki  (Sakowski  &  Feldman, 2012).
Hasil penelitian yang relevan menyatakan bahwa latihan ringan termasuk senam kaki diabetik dapat meningkatkan  pelebaran mikrovaskular,  mengurangi  stres oksidatif  (Hennigan,  O’Callaghan,&  Kelly, 2007). Penelitian yang relevan juga menyatakan bahwa senam kaki dapat menyebabkan pemulihan fungsi syaraf perifer dengan menghambat reduktase aldosa yang mengarah ke menurunnya NADPH yang akan meningkatkan aktifitas sel endotel (Hutchinson et al, 2000).
Prosedur  tindakan  terapi  SPA  yang  dilakukan  dalam  penelitian  ini  adalah  dengan  melakukan kombinasi  perendaman  air  dengan  suhu  38 0 C  sampai  40 0 C  dan  massase  .  Menurut  Ignatavicius  & Blach (2006) bahwa vasodilatasi pembuluh darah dapat dicapai dengan mempertahankan pembuluh darah  tetap  hangat,  menghindari  kondisi  dingin,  mengurangi  stres  emosional  serta  mencegah terjadinya  vasokintriksi.  Hasil  penelitian  yang  sama  juga  menjelaskan  bahwa  rendam  kaki menggunakan air hangat dapat mengakibatkan vasodilatasi darah dan melebar lumen arteri sehingga menurunkan  resistensi  aliran  darah  yang  akan  meningkatkan  aliran  darah  (Chandramolesswaran  & Govardhan,  2011).  Penelitian  yang  senada  menyatakan  rendam  air  hangat  dapat  menurunkan terjadinya  terjadinya  aterosklerosis.  Hasil  penelitian  yang  relevan menjelaskan  bahwa  perendaman air hangat pada seluruh tubuh dapat meningkatkan serum adiponektin dan leptin pada orang sehat (Shimodozono  et  al.,  2011).  Hasil  penelitian  lainnya  bahwa  terapi  SPA  dapat  meningkatkan  serum leptin dan tingkat adiponektin pada penderita osteoarthritis (Fiovaranti et al., 2010). Adiponektin dan leptin merupakan adipoksit-deriverat hormon yang berperan penting antara obesitas dan gangguan inflamasi (Peterlin, 2009). Adiponektin mengurangi baik produksi dan aktivitas sitokin inflamasi dan
membantu  melindungi  terhadap  obesitas,  peradangan  pembuluh  darah  dan  perkembangan aterosklerosis (Rondinone, 2006).
Tindakan  kombinasi  senam  kaki  diabetik  dan  terapi  SPA  memiliki  tujuan  yang  sama  yakni meningkatkan  sirkuasi  darah.  Hasil  penelitian  ini  senada  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  bahwa  pasien  DM  dengan  neuropati  yang  dilakukan  perawatan  kaki  dengan  menjaga sirkulasi darah kaki dihasilkan kelompok yang tidak melakukan perawatan kaki 13 kali berisiko terjadi ulkus  diabetika  dibandingkan  kelompok  yang  melakukan  perawatan  kaki  secara  teratur  (Calle, Pascual, & Duran, 2001).
Tahapan pelaksanaan terapi SPA setelah dilakukan perendaman air hangat adalah dilakukan massase pada  kaki.  Prosedur  massase  dapat  memperbaiki  sirkulasi  darah  dan  limfe,  dengan  cara meningkatkan hantaran oksigen dan zat makanan ke dalam sel tubuh, sekaligus juga meningkatkan pengeluaran  sampah  metabolisme  dari  tubuh  (Tappan  &  Benjamin,  1998).  Hasil  penelitian  yang relevan menyebutkan bahwa 56% responden berespon baik (gejala neuropati diabetik menghilang) setelah dilakukan masase (Jeanette et al, 2001).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  sensasi  kaki  antara  pemberian  kombinasi  senam  kaki  diabetik dan terapi SPA dengan pemberian senam kaki diabetikk. Terdapat perbedaan yang signifikan sensasi kaki sebelum dan sesudah perlakuan pada masing-masing kelompok.

## Saran
Perlu dilakukan penelitian lainnya mengenai efek dari kombinasi terapi SPA dan senam kaki terhadap nilai Ankle Brakhial Indext pasien diabetes mellitus.

## KEPUSTAKAAN
Booya, F., Bandarian, F., Larijani, B., Pajouhi, M., Nooraei, M, & Lotfi, J. (2005). Potential risk factors for diabetic neuropathy : A case control study. BMC Neurol , 5, 24
Bryant,  R.,  &  Nix,  D.  (2007). Acute  and  chronic  wound  current  concept (3 rd ed.).  St.  Louis:  Mosby Elsevier
Carrington,  A.L.,  Abbot,C.A.,  &  Griffiths,J.  (2001).  Peipheral  vascular  and  nerve  function  associated with lower limb amputation in people with and without diabetes. Clin Sci, 101, 261-266
Chandramoleeswaran, P., & Govardhan, K. (2011). Foot care through ayurdeva. International journal of research in ayurdeva & pharmacy , 247-252
Corwin, E. (2009). Hand book of pathophisiolofy. Philadelphia : Mosby
De  Meyer,G.R.,  &  Herman,  A.G.  (1997).  Vascular  endothelial  dysfunction. Prog  Cardiovasc Dis ,39,325–342.
Davey, P. (2005). At a glance medicine . Farmet, E.(2005). Diabetic foot ulcer. The journal of american medical association , 293. http://Jama.ama-assn.org/cgi/content/full/293/2:135
Fiovaranti, A., Cantarani, L., Bacarelli, M.R., Lalla, A., Ceccatelli, L., & Blardi, P. (2010). Effect of spa therapy  on  serum  leptin  and  adiponectin  levels  in  patients  with  knee  osteoarthritis. Rheumatology international, 31(7), 879-882
Floch,  J.P.,  Doucet,  J.,  Bauduceau,  B.,  &  Verny,  C.  (2013).  Short  report:  Complications  retinopathy, nephropathy,  periperal  neuropahty  and  geriatric  scale  scores  in  elderly  people with  type  2 diabetes. Diabetic Medicine, 31, 107-111
Gilligan, M.A. (2002). Metformin and vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med , 162, 484 – 485
Haller, H. (1997). Endothelial function. General considerations Drugs ,53(1),1–10.
Hayat,  S.A.,  Patel,B.,  Khattar,R.S.,  &  Malik,R.A.  (2004).  Diabetic  cardiomyopathy:  mechanisms, diagnosis and treatment. Clinical Science, 107, 539–557
Hutchinson, A., McIntosh, A., Feder, R. G., O’Connor, M., Young, R., Clarkson, S., et al. (2000). Clinical guidelines  and  evidence  review  for  type  2  diabetes:  Prevention  and  management  of  foot problems . London: Royal College of General Practitioners
Jalwal,  M.,  Leur,  A.,  Bell,  R.A.,  Divers,  J.,  Dabelea,  D.,  Pettitt,  D.J.,...et  al.  (2013).  Peripheral neuropathy in adolescents and young adults with type 1 and type 2 diabetes from the search for diabetes in youth follow up cohort. Diabetes care, 36, 3903-3908
Loughlin,  D.T,  &  Artlett,  C.M.  (2009).  3-deoxyglucosone-collagen  alters  human  dermal  fibroblast migration and adhesion: Implications for impaired wound healing in patients with diabetes. Wound repair and regeneration , 17, 739–749
Nursiswati.  (2007).  Pengaruh  latihan  kaki  terhadap  gejala  neuropati  perifer  pada  asuhan keperawatan dengan DM tipe 2 di RSUD Bekasi. Tesis . FIKUI: tidak dipublikasikan
Sakowski,  S.A  &  Feldman,E.L.  (2012).  Insulin  like  growth  factors  in  the  peripheral  nervous  system. Endocrinol metab clin nort , 41 (2), 375-393
Saperstein, D.S., Wolfe, G.I., Gronseth, G.S., Nations, S.P., Herbelin, L.L., Bryan, W.W.,..et al. (2003). Challenges  in  the  identification  of  cobalamin  deficiency  polyneuropathy. Arch  Neurol ,  60, 1296 –1301
Senthil,  K.P.,  Prabha,A.,  Jeganathan,P.S.,  D’Souza,S.C.,  &  Misri,Z.K.  (2013).  Pathophysiological changes  in  nerve  conduction  studies  in  diabetic  peripheral  neuropathy:  An  integrative overview. Indian Journal of Pathology: Research and practice , 2(3), 77-120
Sigal,  R.J.,  Kenny,G.P.,&  Wasserman,D.H  (2006).  Physical  activity/exercise  and  type  2  diabetes. Diabetes care ,29, 1433-1438
Shimodozono, M., Matsumoto, S., Ninomiya, K., Miyata, R., Ogata, A., Etoh, S.,...et al. (2011). Acute effects of a single warm-water bath on serum adiponectin and leptin levels in healthy men : A pilot study. Int J biometeorol, 56, 933-939
Suzuki, E., Kashigawi, A., Nishio, Y., Egawa, K., Shimizu, S., & Maegawa, H. (2001). Increased arterial wall stiffness limits flow volume in the lower extremities in type 2 diabetics patients. Diabetic care , 24(12), 2107-2114
Tanaka,  Y.,  Uchino,H.,  Schimizu,T.,  Yoshii,  H.,  Niwa,M.,  Ohmura,C.,...(1999). Effect  of  metformin on advanced glycation end product formation and peripheral nerve function in streptozotocin- induced diabetic rats. Eur J Pharmacol ,376, 17-22
Tappan,  F.M,  &  Benjamin,  P.J.  (1998). Tappan’s  handbook  healing  massase  techniques:  classic, holistic, and emerging methods (3 rd ed.). Stamford: Appleton & Lange
Tesfaye,  S.  (2006). Diabetic  neuropathy.  In;  Veves  A,  Giurini  JM,  LoGerfo  FW,  editor.  The  Diabetic Foot, Second Edition . New Jersey: Humaniora Press
Thomsen,  K.,  Rubin,  I.,&  Lauritzen,  M.  (2002).  NO  and  non  NO,  non  prostanoid  dependent vasodilatation  in  rat  sciatic  nerve  during  maturation  and  developing  experimental  diabetic neuropathy. J Physiol ,543, 977-993.
Tkac,  I.,  &  Bril,  V.  (1998).  Glycemic  control  is  related  to  the  electrophysiologic  severity  of  diabetic peripheral sensorimotor polyneuropathy. Diabetes care , 21(10),1749
Tosato, M., Zamboni,V., Femini,A., & Cesari,M. (2007). The aging process and potentialinterventions to extend life expectancy. Clin Interv Aging, 2 (3), 401-412
Ueno,  Y.,  Kizaki,  M.,  Nakagiri,  R.,  Kamiya,  T.,  Sumi,  H.,&  Osawa,  T.  (2002).  Dietary  gluthatione protects rats from diabetic nephropathy and neuropathy. J Nutr ,132, 897-900.
Urbano, F.(2001). Homans' sign in the diagnosis of deep venous thrombosis. Hosp Physician, 1(3), 22- 24.
Utoyo,  B.  (2013).  Pengaruh  massase  dan  rendam  kaki  terhadap  peningkatan  sirkulasi  kaki  pada pasien diabetes mellitus. Tesis .FIKUI:Tidak dipublikasikan
Xu, D., Li,J., Zou,L., Xu,W., Hu,D., Pagoto,S.L.,...(2010). Sensitivity and specificity of the ankle-brachial indext  to  diagnose  peripheral  arteri  disease:  a  structure  review. Vascular  Medicine ,15 (5),361-369
Ziegler, D., Sohr, C.G., Nourooz-Zadeh, J. (2004). Oxidative stress and antioxidant defense in relation to  the  severity  of  diabetic  polyneuropathy  and  cardiovascular  autonomic  neuropathy. Diabetes Care ,27, 2178-2183
Zochodne,  D.W.  (2007).  Diabetes  mellitus  and  the  peripheral  nervous  system:  manifestations  and mechanisms. Muscle nerve , 36 (2), 144-166
Zilliox,  L.A.,  Ruby,  S.K.,  Singh,  S.,  Zhan,  M.,  &  Russel,  J.W.  (2015).  Clinical  neuropathy  scales  in neuropathy  associated  with  impaired  glucose  tolerance. Journal  of  diabetes  and  its complications , 29, 372-377