Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 2, Desember 2020, pp 726-734 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563
DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.397
Literatur Review
Karakteristik Gejala Klinis Kehamilan dengan Coronavirus Disease (COVID-19)
Clinical Characteristic of Pregnancy with Coronavirus Disease (COVID-19)

## Luluk Windra Yuliana
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Artikel info
Artikel history: Received; Juli 2020 Revised: Agustus 2020 Accepted; Agustus 2020

## Abstrak
Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  merupakan  penyakit infeksi respiratorik akut yang menyebar dengan cepat secara global dalam waktu yang singkat. COVID-19 disebabkan oleh novel  coronavirus  yang  diketahui  sebagai  Severe  Acute Respiratory  Syndrome  Coronavirus-2  (SARS-CoV-2).  Virus  ini berupa RNA virus dengan rantai tunggal. Transmisi virus ini menyebar  sangat  cepat  melalui  kontak  antara  manusia-ke- manusia  (human-to-human  contact)  via  droplet  respiratorik dan saliva dari orang yang terinfeksi COVID-19. Gejala klinis COVID-19  dapat  berupa  simptomatik  dan  asimptomatik. World  Health  Organization  (WHO)  membagi  gejala  klinis COVID-19  yang  simptomatik  menjadi  gejala  klinis  ringan, sedang, berat, dan kondisi kritis. Tulisan ini bertujuan untuk mengetahui gambaran klinis umum ibu hamil dengan infeksi COVID-19.  Metode  penelitian  ini  adalah  dengan  meninjau artikel review yang diterbitkan 1 tahun terakhir dengan kata kunci  kehamilan,  COVID-19,  gejala  klinis,  dan  coronavirus. Data  menunjukkan  bahwa  mayoritas  ibu  hamil  dengan COVID-19  memiliki  gejala  klinis  yang  ringan,  dimana  gejala utama yang muncul adalah demam, batuk, dan dispnea. Usia kehamilan tidak menentukan beratnya gejala klinis ibu hamil dan  rata-rata  ibu  hamil  dengan  COVID-19  memiliki  durasi rawat inap di rumah sakit yang singkat. Abstract. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an acute respiratory infection that spreads rapidly in global by short time. COVID- 19  is  caused  by  a  novel  coronavirus  known  as  Severe  Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). This virus is  a  single-chain  RNA.  Transmission  of  virus  spreads  very rapidly  through  human-to-human  contact  via  respiratory droplets and saliva from people infected with COVID-19. The clinical  symptoms  of  COVID-19  can  be  symptomatic  and asymptomatic. The World Health Organization (WHO) divides the  symptomatic  clinical  symptoms  of  COVID-19  into  mild,
moderate,  severe  and  critical  conditions.  This  paper  aims  to determine  the  clinical  picture  of  pregnant  women  with COVID-19 infection. This research method is to review review articles  published  in  the  last  1  year  with  the  keywords pregnancy,  COVID-19,  clinical  symptoms,  and  coronavirus. Data shows that the majority of pregnant women with COVID- 19  have  mild  clinical  symptoms,  where  the  main  symptoms that  appear  are  fever,  cough  and  dyspnea.  Gestational  age does  not  determine  the  severity  of  the  clinical  symptoms  of pregnant  women  and  on  average  pregnant  women  with COVID-19 have a short duration of hospitalization. Keywords: Pregnancy; COVID-19; Clinical Symptoms;
Coresponden author: Email: windralulukyuliana@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY  4.0

## Pendahuluan
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) merupakan penyakit infeksi respiratorik akut yang menyebar dengan cepat secara global dalam waktu yang singkat. COVID-19 telah menarik perhatian dunia setelah pertama kali diidentifikasi di Cina pada 31 Desember 2019. Cina melaporkan  kepada  World  Health  Organization  (WHO)  bahwa  pada  hari  tersebut ditemukan 44 pasien pneumonia berat di Kota Wuhan, Provinsi Hubei yang diduga terkait dengan pasar basah yang berada di kota tersebut. Sejak saat itu kasus penderita COVID-19 terus meningkat tajam setiap harinya. Sekitar lebih dari 51.800 kasus terkonfirmasi positif dari  pemeriksaan  laboratorium,  dan  1.600  kematian  pada  16  Februari  2020.  WHO mendeklarasikan COVID-19 sebagai Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Yang Meresahkan Dunia/  Public  Health  Emergency  of  International  Concern  (KKMMD/PHEIC)  pada  30 Januari  2020  dan  pandemik  pada  11  Maret  2020  (Kementrian  Kesehatan  RI,  2020; Handayani, 2019; Sairah et al, 2019)
Perkembangan  kasus  COVID-19  tersebut  hingga  tanggal  25  Maret  2020,  mencapai  total kasus konfirmasi 414.179 dengan 18.440 kematian (CFR 4,4%) dimana kasus dilaporkan di 192 negara/wilayah. Indonesia melaporkan kasus pertama pada tanggal 2 Maret 2020. Kasus  di  Indonesia  pun  terus  bertambah,  hingga  tanggal  29  Maret  2020  telah  terdapat 1.115  kasus  dengan  kematian  mencapai  102  jiwa.  Tingkat  kematian  Indonesia  9%, termasuk  angka  kematian  tertinggi.  Pada  tanggal  2  Maret  2020,  Indonesia  melaporkan kasus  konfirmasi  COVID-19  sebanyak  2  kasus.  Sampai  dengan  tanggal  25  Maret  2020, Indonesia  sudah  melaporkan  790  kasus  konfirmasi  COVID-19  dari  24  Provinsi (Kementrian Kesehatan RI, 2020; Handayani, 2019; Sairah et al, 2019; WHO, 2020)
Coronavirus  adalah  keluarga  besar  virus  yang  menyebabkan  penyakit  mulai  dari  gejala ringan-berat.  Terdapat  dua  jenis  coronavirus  yang  diketahui  menyebabkan  penyakit dengan  gejala  berat,  yaitu  Middle  East  Respiratory  Syndrome  (MERS)  dan  Severe  Acute Respiratory  Syndrome  (SARS).  Menurut  WHO  virus  ini  merupakan  zoonosis  pada  awal transmisinya,  dimana  hewan  yang  merupakan  sumber  penularan  masih  terus  diteliti. Kemudian  transmisi  terjadi  melalui  kontak  antar  manusia  (human-to-human transmission) via oleh droplet infeksius atau cairan tubuh dari penderita yang infeksius. Gejala COVID-19 dapat dibagi menjadi simptomatik dan asimptomatik. Gejala simptomatik umumnya  memiliki  gejala  berupa  demam,  fatigue,  myalgia,  anoreksia,  nyeri  kepala  dan gejala  respirasi  seperti  batuk,  dyspnea,  nyeri  tenggorokan,  dan  kongesti  nasal  (WHO,
2020; WHO, 2020; Menteri dalam Negeri, 2020; Sousa et al, 2020). Menurut US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ibu hamil memiliki risiko tertular COVID-19  yang sama  dengan  orang  dewasa  yang  tidak  hamil.  Penelitian  yang  telah  dilakukan  pada  ibu hamil  dengan  COVID-19  menunjukkan  bahwa  ibu  hamil  jarang  memiliki  gejala  respirasi yang berat dengan gejala klinis yang tipikal, karena secara fisiologis ibu hamil mengalami imunosupresi.  Namun  ada  beberapa  temuan  yang  menyatakan  bahwa  ibu  hamil  dapat mengalami  gejala  atipikal  (Ryan  et  al,  2020;  Liu  H  et  al,  2020).  Oleh  karena  itu  penulis ingin  mengetahui  bagaimana  karakteristik  klinis  yang  dimiliki  oleh  ibu  hamil  dengan COVID-19.

## Metode
Metode menggunakan studi pustaka dengan mengambil data dan referensi dari berbagai buku  dan  artikel  ilmiah  yang  valid  dengan  publikasi  1  tahun  terakhir.  Artikel  tersebut dicari melalui data dari NCBI, PubMed, Elsevier, The Lancet, dan Karger yang dibatasi dari 3  Agustus  2020  sampai  dengan  10  Oktober  2020  menggunakan  kata  kunci  berupa: pregnancy,  COVID-19,  clinical  features,  dan  coronavirus.  Selanjutnya  literature  melewati proses  review  yang  sesuai  dengan  kriteria.  Pencarian  dengan  menggunakan  keyword diatas mendapatkan 42 literatur yang revelan. Sejumlah 18 artikel tidak memiliki kriteria inklusi, hanya 24 artikel yang kemudian disusun dalam literature review ini.

## Hasil Dan Pembahasan
COVID-19  disebabkan  oleh novel  coronavirus yang  diketahui  sebagai Severe  Acute Respiratory  Syndrome  Coronavirus- 2  (SARS-CoV-2).  Virus  ini  merupakan  RNA  virus berantai  tunggal,  dan  merupakan  bagian  subgenus Sarbecovirus dalam  subfamili Orthocoronaviridae . Virus ini merupakan virus ketujuh dalam angota family Coronaviridae yang  menginfeksi  manusia.  Mayoritas  pasien  COVID-19  pada  awalnya  menunjukkan keterkaitan penularan dari pasar basah hewan laut di Wuhan, Cina. Keterkaitan ini apabila dilihat  dari  awal  transmisinya,  menunjukkan  besar  kemungkinan  virus  ini  adalah zoonosis. Namun, hewan yang menjadi sumber penularan virus dan bagaimana transmisi dari  hewan  ke  manusia  masih  belum  diketahui,  sampai  saat  ini  peneliti  masih  terus meneliti hal tersebut. Beberapa studi filogenetik yang dilakukan menunjukkan nukleotida virus 79% homolog dengan coronavirus yang diisolasi dari kelelawar horseshoe ( R.sinicus) dan 96% dengan R.affinis (Handayani et al, 2019; Mackenzie J.S & David W.S, 2020).
Transmisi virus menyebar sangat cepat melalui kontak antara  manusia-ke-manusia  ( human-to-human  contact)
via  droplet  respiratorik  dan  saliva  dari  orang  yang terinfeksi  COVID-19.  Transmisi  melalui fomite juga dapat  terjadi,  dan  baru-baru  ini  WHO  mengkonfirmasi adanya  transmisi  melalui airbone .  Berdasarkan genetic sequencing dan  analisis  filogenetik virus  tersebut merupakan  bagian  dari  genus  betacoronavirus  yang memiliki hubungan dekat dengan SARS. Penelitian lain menemukan  kemiripan  yang  dimiliki  COVID-19  dan SARS  mencapai  76% . Virus  SARS-CoV-2  merupakan virus RNA berantai tunggal, dan memiliki masa.
inkubasi  5-6  hari  hingga  14  hari.  Beberapa  pasien  kemungkinan  ditemukan  sangat contagious selama masa inkubasi ini, terutama 1-3 hari sebelum onset gejala klinis timbul (Mackenzie J.S & David W.S, 2020).
Penderita  COVID-19  yang  sudah  sembuh  masih  memiliki  peluang  yang  sama  untuk kembali tertular, belum ada penelitian yang membuktikan bahwa seseorang yang pernah terinfeksi  dapat  membentuk  antibodi  yang  dapat  melindungi  penderita  untuk kemungkinan  tertular  di  kemudian  hari.  Menurut  WHO  penderita  yang  simptomatik umumnya  memiliki  peluang  lebih  besar  untuk  menularkan  virus  ke  orang  lain, dibandingkan  dengan  penderita  yang  asimptomatik.  Hal  ini  diperkuat  dengan  tingginya viral load yang dideteksi pada throat swab dan nasal swab saat awal gejala klinis timbul. Semakin  tinggi  viral  load  yang  ditemukan,  terutama  yang  melebihi  baseline  akan menyebabkan gejala klinis yang timbul juga semakin berat. Viral shedding di faring sangat tinggi pada minggu pertama gejala klinis muncul dan sampai pada puncaknya pada hari keempat.  Durasi  median  dari  viral  shedding  ini  berkisar  8-20  hari  setelah  gejala  klinis hilang.  Namun  durasi  viral  shedding  yang  dideteksi  pada  feses  umumnya  lebih  lama, yakini berkisar selama 22 hari. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi panjangnya durasi  viral  shedding  diantaranya  adalah,  jenis  kelamin  pria,  usia  lanjut,  komorbid hipertensi,  penggunakan  ventilasi  mekanik  atau  kortikosteroid  yang  invasive,  dan terlambatnya  diagnosis  pasien  dengan  COVID-19  (late  admission).  Penelitian  lain  juga telah membuktikan tidak ada korelasi antara viral shedding dengan infektivitas seseorang (Mackenzie J.S & David W.S, 2020).
Reproductive  number  (Ro)  yang  diperkirakan  dari  COVID-19  adalah  sekitar  2.2-3.3,  dan beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa  Ro  dapat  menurun  apabila  diberlakukan  social distancing. Virus ini ditemukan lebih stabil pada plastic dan baja (72 jam) dibandingkan dengan tembaga (4 jam) dan kayu (24jam). Beberapa studi lain menyatakan bahwa virus ini  dapat  dideteksi  dalam  darah,  cairans  serebrospinal,  cairan  perikardial,  sekresi konjungtiva, jaringan plasenta, urin, semen, dan feses. Penelitian terbaru juga menemukan bahwa pada beberapa pasien dideteksi virus SARS-CoV-2 pada mastoid dan telinga bagian tengah.  Patofisologi  COVID-19  masih  belum  diketahui  secara  pasti,  namun  beberapa peneliti  telah  mengkonfirmasi  adanya  bukti  bahwa  virus  berikatan  dengan  reseptor Angiotensin  Converting  Enzyme-2  (ACE-2).  Setelahnya,  virus  akan  menyebabkan downregulation  ACE-2  yang  mengakibatkan  overakumulasi  toksik  dari  plasma angiotensin-II yang akan menginduksi sindrom distres pernapasan akut dan miokarditis fulminan.  Melalui  analisis  single-cell  RNA  sequencing  datasets  ditemukan  bahwa  organ yang cukup rentan pada infeksi virus akibat jumlah ekspresi ACE- ⁡ yang berlebih adalah paru-paru, jantung, esophagus, ginjal, vesika urinaria, dan ileum. Temuan ini menjelaskan gejala ekstrapulmoner yang berasosiasi dengan infeksi (Mackenzie J.S & David W.S, 2020; Frazier K.M et al, 2020).
Selain  itu,  COVID-19  juga  berhubungan  dengan  kerusakan  endotel,  Endoteliopati  dan aktivasi platelet merupakan temuan yang signifikan pada pasien-pasien yang jatuh dalam kondisi kritis. Hubungan yang potensial antara hiperviskositas dan komplikasi trombotik sampai  saat  ini  masih  diteliti.  Derajat  atau  tingkat  keparahan  gejala  klinis  berdasarkan WHO  dibagi  menjadi  empat nyaitu  gejala klinis  ringan,  sedang,  berat,  dan  kondisi  kritis. Gejala klinis ringan ditandai dengan pasien tanpa hipoksia ataupun pneumonia, gejaa yang sering  ditemukan  adalah  demam,  batuk,  dispnea,  dan  myalgia.  Gejala  klinis  ringan  tidak spesifik berupa sakit tenggorokan, kongesti nasal, nyeri kepala, diare, mual/muntah, dan kehilangan  penciuman.  Penderita  usia  lanjut  dan  imunospupresi  pada  umumnya menampilkan  gejala  klinis  berupa  fatigue,  penurunan  mobilitas,  diare,  hilangnya  selera makan,  delirium,  dan  tanpa  demam.  Gejala  klinis  ringan  yang  umumnya  ditemui  selama
kehamilan  adalah  demam,  dispnea,  dan  gangguan  gastrointestinal.  Gejala  klinis  sedang pada  orang  dewasa  umumnya  demam,  batuk,  dispnea,  peningkatan  kecepatan  bernapas dan  tidak  ditemukan  tanda  pneumonia  berat.  Sedangkan  pada  anak-anak  gejala  klinis sedang biasanya berupa batuk, kesulitan bernafas, dan atau retraksi dinding dada tanpa gejala pneumonia berat. Gejala klinis berat ditandai dengan pneumonia dan salah satu dari kriteria:  respiratory  rate  >30x/menit,  distress  pernapasan  berat,  dan  SpO2  <90%  pada suhu  ruangan.  Kemudian  kondisi  kritis  ditandai  dengan  timbulnya  sindrom  distres pernapasan akut, sepsis, dan syok septik serta komplikasi lain seperti embolisme pulmo akut,  sindom  coroner  akut,  stroke  akut,  dan  delirium.  Menurut  National  Institutes  of Health  gejala  klinis  COVID-19  dibagi  menjadi  asimptomatik,  gejala  klinis  ringan,  sedang, berat,  dan  kondisi  kritis.  Asimptomatik  mengindikasikan  penderita  yang  tidak menunjukkan  gejala  klinis  namun  dari  hasil  pemerikasaanya  terbukti  terinfeksi  virus SARS-CoV-2. Gejala klinis ringan berupa demam, nyeri tenggorokan, batuk, malaise, sakit kepala,  dan  nyeri  otot,  tanpa  ada  dispnea,  nafas  pendek,  dan  temuan  abnormal  pada pencitraan. Gejala klinis sedang berupa gejala klinis respirasi bawah dengan pemeriksaan klinis  atau  pencitraan  dan  SpO2  >90%  pada  suhu  ruangan.  Gejala  klinis  berat  berupa respiratory rate >30x/menit, an SpO 2 ≤93% pada suhu ruangan atau rasio tekanan parsial oksigen  arteri  PaO2  dengan  fraksi  oksigen  inspirasi  (FiO2)  (PaO2/FiO2  <300)  atau infiltrate paru >50% (Mackenzie J.S & David W.S, 2020)
Ibu  hamil  dengan  COVID-19  berdasarkan  gambaran  klinis  dapat  dibagi  menjadi  tiga klasifikasi.  Klasifikasi  tersebut  berdasarkan  tingkat  keparahan  infeksi  pada  jalur respiratorik dan dibagi menjadi klinis ringan, sedang, dan berat. Klasifikasi ini membantu tenaga  medis  merencanakan  tindakan  dan  penanganan  cepat  dan  tepat  dengan  melihat derajat  beratnya  COVID-19  pada  ibu  hamil  melalui  gambaran  klinisnya.  Selain  derajat klinis,  American  Thoracic  Society  and  Infectious  Diseases  Society  of  America  juga menambahkan  skor  CURB  (Confusion,  Urea,  Respiratory  Rate,  Blood  pressure)  dalam melihat beratnya gejala klinis pasien. Gejala klinis ringan digambarkan sebagai ibu hamil yang  mengalami  gejala  klinis  lokal  pada  sistem  pernapasan  bagian  atas  (batuk,  nyeri tenggorokan,  rinore,  dan  kehilangan  penciuman).  Gejala  klinis  sedang  merupakan  gejala pneumonia ringan yang dikonfirmasi dengan menggunakan pemeriksaan rontgen thoraks, tidak  diiringi  dengan  gejala  berat  (SO ⁡ >90%,  tidak  membutuhkan  vasopressor  dan bantuan ventilasi, dan skor CURB ≤1) (Lopez et al, 2020).
Gejala  klinis  berat  memiliki  gambaran  klinis  berupa  pneumonia  berat  atau  distress pernapasan  dan  syok  septik.  Pneumonia  berat  dikatakan  apabila  pneumonia  yang ditemukan  bersamaan  dengan  salah  satu  dari:  kegagalan  organ  ≥1,  basal  SO2  <90%, respiratory  rate  ≥30  kali/menit,  dan  membutuhkan  vasopressor.  Selain  itu  dapat  juga ditemukannya distress pernapasan yang ditandai dengan gambaran klinis berupa dispnea, retraksi  dada,  dan  usaha  bernapas)  atau  temuan  radiologis  dari  infiltrate  bilateral  pada paru  dan  defisit  oksigen  (rasio  SO2/FiO2  <315  jika  data  PaO2  tidak  tersedia,  atau  rasio PaO2/FiO2  ≤300.  Syok  septik  memperlihatkan  temuan  hipotensi  arterial  yang  menetap walaupun  telah  diberikan  resusitasi  cairan  dan  memerlukan  vasopressor  untuk mempertahankan  mean  arterial  pressure  (MAP)  ≥65mmHg  dan  laktat  ≥2mmol/L (18mg/dL) dalam kondisi tidak hipovolemik. Ibu hamil yang menderita COVID-19 dengan gambaran klinis yang berat umumnya dikatakan jatuh dalam kondisi yang kritis (Lopez et al, 2020). Menurut Lopez, et al mayoritas dari ibu hamil dengan COVID-19 memiliki gejala klinis  yang  ringan.  Temuan  pneumonia  dengan  gambaran  infiltrate  pada  kedua  lapang paru  pada  umumnya  ditemukan  pada  50%  ibu  hamil  dengan  gambaran  klinis  ringan- sedang.  Temuan  klinis  ibu  hamil  yang  jarang  pada  gejala  klinis  ringan  adalah  diare. Penelitian ini juga menyatakan bahwa ibu hamil yang terinfeksi COVID-19 tidak memiliki suseptibilitas  yang  lebih  tinggi  untuk  berkembang  menjadi  gejala  klinis  yang  berat  dan
komplikasi  yang  serius.  Namun,  perlu  diperhatikan  bahwa  ibu  hamil  akan  mengalami perubahan adapatasi fisiologis pada sistem kardiovaskular, respirasi, dan koagulasi dalam sistem hematologi yang dapat  menyebabkan peningkatan risiko morbiditas (Lopez et al, 2020).
Diagnosis klinis ibu hamil dengan COVID-19 dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaam fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang cermat dilakukan untuk menentukan keluhan  utama  ibu  hamil  dan  membantu  tenaga  kesehatan  dalam  menentukan  derajat klinis  ibu  hamil.  Umumnya  keluhan  ibu  hamil  sama  dengan  keluhan  yang  dikeluhkan pasien  yang  tidak  hamil.  Namun  perlu  diperhatikan  gejala  demam,  dispnea,  gejala gastrointestinal,  dan  fatigue  mungkin  overlap  dengan  perubahan  adaptasi  fisiologis selama  kehamilan.  Pemeriksaan  fisik  meliputi  keadaan  umum  tanda  vital,  pemeriksaan jantung-parum  dan  lainnya  yang  sesuai  dengan  indikasi.  Selanjutnya  pemeriksaan penunjang  seperti  darah  rutin,  pencitraan  paru,  dan    real-time  reverse-transcription polymerase  chain  reaction  (RT-PCR)  untuk  SARS-CoV-2  dengan  sampel  yang  diambil melalui  swab    tenggorokan.  Pemeriksaan  penunjang  berupa  serologis  tidak  dianjurkan oleh WHO kecuali untuk kepentingan penelitian (Mackenzie J.S & David W.S, 2020)
Menurut  review  article  yang  dilakukan  Ryan,  et  al.  dinyatakan  bahwa  ibu  hamil  dengan COVID-19  pada  umumnya  akan  mengalami  gambaran  gejala  klinis  yang  ringan.  Hasil penelitian  tersebut  menyatakan  sekitar  85%  ibu  hamil  yang  memiliki  gambaran  klinis ringan,  sedangkan  sekitar  10%  ibu  hamil  memiliki  gambaran  klinis  yang  lebih  berat (severe),  dan  5%  ibu  hamil  jatuh  dalam  kondisi  yang  kritis.  Gejala  klinis  yang  umum ditemukan berupa demam, batuk, dispnea, dan diare. Pilihan persalinan baik vaginam atau cesarean section juga tidak mengubah beratnya gejala klinis yang dialami ibu hamil. Ibu hamil dengan komorbid meningkatkan risiko untuk memiliki gejala klinis yang lebih berat sama halnya dengan populasi umum (tidak hamil) dengan komorbid. Pada beberapa kasus sulit  untuk  membedakan  dispnea  fisiologis  pada  ibu  hamil  akibat  peningkatan  demand oksigen  maternal  karena  peningkatan  metabolisme,  anemia  gestasional,  dan  konsumsi oksgen fetus yang umumnya normal selama kehamilan dengan gejala klinis pada COVID- 19, sehingga pemeriksaan yang cermat tetap diperlukan (Ryan et al, 2019)
Kemudian studi lain yang dilakukan oleh Wu et al. juga memperlihatkan hasil yang serupa nyaitu sekitar 86% ibu hamil penderita  COVID-19 memiliki gambaran klinis ringan, 9,3% memiliki  gejala  berat,  dan  4,7%  berkembang  menjadi  kondisi  kritis.  Gejala  klinis  ringan yang  paling  sering  ditemui  adalah  batuk  dan  kongesti  nasal.  Usia  kehamilan  juga  tidak menunjukkan  adanya  pengaruh  terhadap  derajat  klinis  pada  ibu  hamil.  Melalui  hasil penelitian  tersebut  dinyatakan  gejala  klinis  ibu  hamil  dengan  yang  tidak  hamil  adalah sama.  Penelitian  tersebut  juga  membuktikan  ibu  hamil  dengan  COVID-19  yang asimptomatik  umumnya  memiliki  waktu  rawat  inap  di  rumah  sakit  yang  lebih  singkat apabila dibandingkan dengan ibu hamil yang simptomatik (Wu X et al, 2020; Arentz et al, 2020).

## Tabel 1. Gambaran klinis yang umum ditemukan pada ibu hamil (Ryan et al, 2019)
Gejala Klinis Dashraath, et al . (%) Yu, et al . (%) Chen, et al . (%) Elshafeey, et al . (%) Demam 84 86 75 67.3 Batuk 28 14 73 65.7 Dispnea 18 14 7 7.3
Limfopenia - 14 7 7.3 Leukositosis 38 - 44 14 Gejala lain; sputum, rash , hilang selera makan, sakit kepala 22 - 6 <5
Menurut tabel systematic review di atas, gambaran klinis ibu hamil dengan COVID-19 yang paling  sering  ditemukan  adalah  demam.  Batuk  merupakan  gambaran  klinis  tersering selain yang demam pada ibu hamil dengan COVID-19.
Sebuah  studi  yang  baru  saja  dilakukan  di  Amerika  Serikat  memperlihatkan  bahwa penderita COVID-19 yang hamil memiliki peluang untuk berkembang menjadi miokarditis viral  dan  kardiomiopati.  Sampai  saat  ini,  baru  terdapat  satu  penelitian  yang  dilakukan Juusela, Nazir, dan Gimovsky, dimana dari hasil penelitian tersebut ditemukan 2 kasus ibu hamil  COVID-19  dengan  gambaran  kardiomiopati.  Kardiomiopati  merupakan  temuan klinis yang lebih sering ditemukan pada pasien COVID-19 yang tidak hamil dan mengalami kondisi  kritis.  Kehamilan  merupakan  keadaan  immunocompromised  dimana  demand kardiovaskular  meningkat,  dan  terjadinya  respiratorik  alkalosis  yang  terkompensasi dengan metabolik asidosis yang membuat ibu hamil rentan terhadap penyakit respiratorik seperti  COVID-19.  Penelitian  mengenai  apakah  kehamilan  dapat  mengekserbasi perkembangan kardiomiopati COVID-19 masih terus dalam penelitian. Penelitian ini juga menekankan  pentingnya  pemeriksaan  ekokardiogram  pada  ibu  hamil  dengan  COVID-19 yang menunjukkan gejala pneumonia, terutama yang memerlukan bantuan terapi oksigen dan pada ibu hamil yang jatuh dalam kondisi kritis. Masih diperlukan berbagai data dan penelitian lanjut untuk menentukan insiden kardiomiopati pada ibu hamil yang menderita COVID-19 (Ryan et al, 2019; Juusela et al, 2020).
Penelitian yang dilakukan di Wuhan, China juga memperlihatkan hasil yang serupa pada gambaran klinis ibu hamil yang menderita COVID-19.  Sekitar 109 (92%) dari total 118 ibu hamil yang positif COVID-19 mengalami gejala klinis yang ringan, sedangkan 9 ibu hamil (8%) yang mengalami gejala klinis berat, dan 1 ibu hamil yang mengalami kondisi kritis. Hingga  bulan  Maret  tahun  2020,  109  ibu  hamil  dari  total  116  dinyatakan  sembuh  dan dapat  kembali  ke  rumahnya.  Tidak  ditemukan  kematian  termasuk  ibu  hamil  yang  jatuh dalam kondisi kritis dan di rawat dalam instalansi rawat intensif (Chen et al, 2020)
Penelitian lain yang dilakukan di Cina dengan menganalisis gejala klinis pada sepuluh ibu hamil yang terkonfirmasi COVID-19, menyatakan bahwa tidak ada ibu hamil yang memiliki gejala klinis berat dan meninggal. Lima ibu hamil tersebut mengalami gejala klinis sesak dimana setelah dilakukan pencitraan dengan CT-Scan didapatkan gambaran efusi pleura. Peneliti menyatakan bahwa perkembangan efusi pleura kemungkinan disebabkan karena perubahan adaptasi fisiologis yang terjadi pada ibu hamil, sehingga gejala klinis yang non spesifik ini perlu dipertimbangkan saat menghadapi pasien hamil dengan COVID-19 (Cao et al, 2020). Penelitian retrospektif yang dilakukan di Wuhan, Cina menyatakan bahwa ibu hamil dengan kehamilan pada trisemester akhir memiliki prognosis yang lebih baik. Ibu hamil pada trisemester akhir tidak memiliki gejala klinis yang lebih berat walaupun pada penelitian  tersebut  tetap  ditekankan  bahwa  usia  kehamilan  lanjut  rentan  dengan  gejala klinis  yang  berat.  Hal  ini  disebabkan  karena  perubahan  kadar  hormon  yang  tidak seimbang dan penurunan volume paru yang disebabkan oleh peningkatan ukuran uterus selama kehamilan (Yu et al, 2020). Analisis subgroup antara ibu hamil dengan COVID-19 dan penderita COVID-19 yang tidak hamil menunjukkan insiden demam dan batuk pada
ibu  hamil  lebih  rendah,  hal  ini  kemungkinan  dipengaruhi  oleh  perubahan  sistem  imun pada ibu hamil dan masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai hal tersebut. Meta- analisis  ini  juga  menunjukkan  mortalitas  ibu  hamil  dengan  COVID-19  cukup  rendah, namun  hal  ini  tetap  tidak  menginterpretasikan  bahwa  kehamilan  merupakan  faktor proktektif  terhadap  gejala  klinis  yang  lebih  berat.  Penelitian  yang  telah  dilakukan sebelumnya  menunjukkan  bahwa  gejala  klinis  berat  terjadi  pada  penderita  usia  lanjut (>60  tahun),  penderita  dengan  komorbid  seperti  diabetes,  penyakit  jantung  koroner, hipertensi,  penyakit  serebrovaskular,  dan  penyakit  kronik  lainnya.  Mayoritas  ibu  hamil rata-rata  berusia  muda  dan  jarang  disertai  dengan  komorbid.  Selain  itu,  ibu  hamil  dan keluarganya  cenderung  lebih  teliti  dalam menilai  kesehatan dan perubahan  yang  terjadi pada kesehatan ibu tersebut. Sehingga apabila ada gangguan kesehatan pada ibu hamil, ia akan langsung dibawa ke fasilitas kesehatan untuk segera diperiksa sehingga dan hal ini berimplikasi pada penurunan keterlambatan dalam tatalaksana. Penanganan awal ini juga menurunkan  risiko  gejala  klinis  ibu  hamil  untuk  berkembang  menjadi  berat  (Gao  et  al, 2020; Zeng et al, 2020; Qiancheng et al, 2020)
Selanjutnya penelitian yang dilakukan oleh Zeng et al. mengungkapkan suatu fakta, nyaitu apabila  dilakukan  perbandingan  antibodi  IgG  SARS-CoV-2  antara  pria  dan  wanita,  maka wanita dengan infeksi COVID-19 akan memiliki antibodi yang jauh lebih tinggi. Produksi antibodi  ini  sangat  tinggi  pada  awal  infeksi,  dan  ini  yang  menjelaskan  mengapa  wanita termasuk  ibu hamil memiliki gejala klinis yang relatif lebih ringan dibandingkan dengan pria.  Studi  yang  baru  dipublikasikan  oleh  Zhou  et  al.  menyatakan  bahwa  2-3  minggu merupakan keytime yang menentukan kesembuhan pasien.  Oleh karena antibodi IgG yang diproduksi sangat tinggi pada wanita, menyebabkan gejala klinis yang dialami lebih ringan dibandingkan  dengan  pria.  Wanita  memiliki  dinamik  antibodi  IgG  yang  berbeda  dengan pria, sehingga ini menjadi alasan mayoritas wanita termasuk ibu hamil dengan COVID-19 memiliki gejala klinis yang lebih ringan. Hasil penelitian ini diperkuat dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Desmond,  et  al.  di  New  York  Presbyterian  Allen  Hospital  dan Columbia  University  Irving  Medical  Center  menunjukkan  87.9%  ibu  hamil  yang melahirkan memiliki gejala klinis ringan-asimptomatik (Zheng et al, 2020).

## Simpulan Dan Saran
Ibu hamil yang menderita COVID-19 secara umum tidak memiliki perbedaan gejala klinis dengan kelompok populasi umum yang tidak hamil. Mayoritas ibu hamil dengan COVID-19 memiliki  gejala  klinis  ringan  seperti  demam,  batuk,  dan  dispnea.  Walaupun  dalam beberapa  penelitian  dikatakan  ibu  hamil  secara  fisiologis  mengalami  imunosupresi, diperkirakan  adanya  peran  antibodi  IgG  yang  diproduksi  lebih  tinggi  pada  ibu  hamil. Antibodi IgG ini berperan sebagai faktor protektif ibu hamil terhadap COVID-19, sehingga jarang  gejala  klinis  yang  timbul  akan  bermanifestasi  dalam  bentuk  yang  berat.  Angka kematian,  durasi  rawat  inap  di  rumah  sakit  dan  keparahan  klinis  pada  ibu  hamil  yang menderita COVID-19 umumnya rendah. Usia kehamilan juga tidak menentukan keparahan derajat klinis pada ibu hamil.  Faktanya, kehamilan dengan komorbid meningkatkan risiko gejala  klinis  berat  pada  ibu  hamil,  sehingga  besar  kemungkinan  ibu  hamil  dapat  jatuh dalam kondisi kritis hingga kematian.

## Daftar Rujukan
Arentz  M,  Yim  E,  Klaff  L,  et  al.  2020.  Characteristics  and  outcomes  of  21  critically  ill patients with COVID-19 in washington state. JAMA. 323(16):1612-1614.
British  Medical  Journal.  2020.  Coronavirus  disease  2019  (COVID-19).  United  Kingdom:
BMJ Cao, et al. 2020. Clinical analysis of ten pregnant women with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective study. / International Journal of Infectious Diseases. 95:294-300 Chen,  et  al.  2020.  Clinical  Characteristics  of  pregnant  women  with  Covid-19  in  Wuhan, China. NEJM. 382
Frazier  K.M.,  et  al.  2020.  SARS-CoV-2  virus  isolated  from  the  mastoid  and  middle  ear: implications for COVID-19 precautions during ear surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 1-2.
Gao,  et  al.  2020.  Clinical  features  and  outcomes  of  pregnant  women  with  COVID-19:  a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases. 20:564 Handayani, et al. 2020. Penyakit virus corona 2019. J Respir Indo. 40(2):119-127. Juusela  A,  Nazir  M,  Gimovsky  M.  2020.  Two  cases  of  coronavirus  2019-related cardiomyopathy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM.
Kementrian  Kesehatan  RI.  2020.  Pedoman  pencegahan  dan  pengendalian  coronavirus disease  (COVID-19).  Jakarta:  Kemenkes  RI  dan  Direktorat  Jenderal  Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, Wang D, Lan W. 2020. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus onpregnant women and children. J Infect. 80(5):7-13. Lopez, et al. 2020. Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: A clinical anagement protocol and considerations for practice. Fetal Diagn Ther. (47):519 – 528. Mackenzie,  J.S.,  David  W.S.  2020.  COVID-19:  a  novel  zoonotic  disease  caused  by  a coronavirus  from  china:  what  we  know  and  what  we  don’t.  MICROBIOLOGY AUSTRALIA
Mentri  dalam  Negri.  2020.  “Pedoman  Umum  Kesiapsiagaan  Menghadapi  Penyakit Coronavirus (2019-nCoV) untuk Pemerintah Daerah. Jakarta Qiancheng,  et  al.  2020.  Coronavirus  disease  2019  in  pregnancy.  International  Journal  of Infectious Diseases. 95:376-383.
Ryan  et  al.  2020.  Clinical  update  on  COVID-19  in  pregnancy:  A  review  article.  J.  Obstet. Gynaecol. (46)8:1235 – 1245
Sairah.  B.,  Baloch,  M.  A.,  T.  Z.,  &  X.  P.  2020.  The  Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19) Pandemic. Tohoku J. Exp. Med. 250(4), 271-278.
Sousa, et al. 2020. Effects of COVID-19 infection during pregnancy and neonatal prognosis: what Is the evidence?. Int. J. Environ. Res. Public Health ⁡ . 17(11):4176
World Health Organization (WHO). 2020. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report -10. Geneva: WHO
World  Health  Organization  (WHO).  2020.  Clinical  Management  of  COVID-19;  Integrim Guidance. Geneva: WHO
World  Health  Organization  (WHO).  2020.  Global  COVID-19  Clinical  Platform  with pregnancy module. Geneva: WHO
Wu  X,  Sun  R,  Chen  J,  Xie  Y,  Zhang  S,  Wang  X.  2020.  Radiological  findings  and  clinical characteristics  of  pregnant  women  with  COVID-19  pneumonia.  Int  J  Gynaecol Obstet. (150):58 – 63
Yu, et al. 2020. Clinical features and obstetric and neonatal outcomes of pregnant patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective, single-centre, descriptive study. The Lancet  Infectious Disease. 20(5):559-564
Zeng,  et  al.  2020.  A  comparison  s tudy  of  SARS‐CoV‐2  IgG  antibody  between  male  and female  COVID‐19  patients:  A  possible  reason  underlying  different  outcome between sex. J Med Virol. 1-5.