## EFIKASI TERAPI PERILAKU KOGNITIF BERBASIS DARING TERHADAP GEJALA DEPRESI DAN ANSIETAS PADA PASIEN PARKINSON: SEBUAH KAJIAN LITERATUR
Nathaniel Gilbert Dyson [1] , Priscilla Geraldine [2] , Violine Martalia [3]
Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit  Parkinson  (PP)  merupakan  penyakit neurodegeneratif  kronis  dengan  gejala  neuropsikiatri  seperti depresi dan ansietas yang sering tidak disadari atau tidak diobati secara memadai pada  pasien PP. Ketersediaan terapi psikologis yang disesuaikan untuk penderita PP masih sangat terbatas.
Tujuan: Untuk  menentukan  efikasi,  penerimaan,  dan kemanjuran awal dari Terapi Perilaku Kognitif Berbasis Daring (ICBT) untuk mengobati ansietas dan depresi pada pasien PP. Metode: Pencarian  literatur  dilakukan  pada  basis  data online internasional, yaitu PubMed, Cochrane, SCOPUS, ScienceDirect, dan CINAHL. Hasil: Secara umum, terdapat perbaikan signifikan gejala depresi dan  ansietas  setelah  intervensi  ICBT.  ICBT  memiliki  tingkat penyelesaian terapi yang tinggi dan ketaatan pada regimen terapi karena  fleksibilitas  dan  keterjangkauannya.  Berbagai  faktor mempengaruhi efikasi ICBT, seperti durasi Penyakit Parkinson, persepsi pasien, dan hubungan pasien-klinisi. Kesimpulan: ICBT dapat menjadi terapi alternatif yang efektif untuk  mengurangi  gejala  neuropsikiatri  pasien  PP,  terutama pasien PP dengan depresi dan ansietas. Secara keseluruhan, studi- studi  menunjukkan  adanya  perbaikan  gejala  yang  dinilai  dari kuesioner  terstandar  depresi  dan  ansietas  seperti  Hamilton Depression  Rating  Scale  (HAMD)  dan  Beck  Depression Inventory (BDI). Intervensi ini diterima dengan baik oleh pasien, dengan  tingkat  aderensi  pasien  terhadap seluruh  regimen terapi yang tinggi. Kata  Kunci : Terapi  perilaku  kognitif,  daring,  penyakit Parkinson, gejala neuropsikiatri
Korespondensi:
Nathaniel Gilbert Dyson
Email Korespondensi:

## nathanielgilbert88@gmail.com

## Riwayat Artikel
Diterima: 12 – 05 – 2022 Selesai revisi: 03 – 08 – 2022
DOI :
10.53366/jimki.v10i1.526
e-ISSN : 2721-1924
ISSN : 2302-6391

## EFFICACY OF ONLINE COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY FOR DEPRESSION AND ANXIETY IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE

## ABSTRACT
Background :  Parkinson’s  Disease  (PD)  is  a  chronic  neurodegenerative  disease with neuropsychiatric symptoms such as depression and anxiety, which are often overlooked or untreated. Psychiatric treatment which is tailored especially for PD patients is still limited.
Objectives: To  determine  the  efficacy  of  internet-based  cognitive  behavioral therapy (ICBT) in treating depression and anxiety in PD patients.
Methods :  Literature searching was done  in online databases which are PubMed, Cochrane, SCOPUS, ScienceDirect, and EBSCOHost.
Results: Significant  improvement  of  depression  and  anxiety  score  in  patients treated with ICBT. ICBT also has a higher adherence and completion rate because of  its  flexibility  and  convenience.  Factors  affecting  ICBT  include  duration  of disease, patients’ perception, and patient-clinician relationship.
Conclusion :  ICBT  is  an  effective  alternative  therapy  to  treat  neuropsychiatric symptoms in PD patients, especially depression and anxiety. Overall, studies show improvement of depression and anxiety measured with standardized questionnaires, and patients show good adherence and high completion rate with this therapy.
Keywords: Internet-based  cognitive  behavioral  therapy,  neuropsychiatric symptoms, Parkinson’s Disease

## 1. PENDAHULUAN
Penyakit  Parkinson  (PP)  adalah suatu penyakit neurodegeneratif kronis,  progresif,  dan  multisistem [1] yang mempengaruhi neuron dopaminergik pada otak. [2] PP
ditandai dengan tiga gejala gangguan motorik  yaitu  bradikinesia,  rigiditas, tremor, dan instabilitas postur, [3] yang umumnya bermanifestasi secara unilateral atau setidaknya asimetris. [1]
PP telah menjadi penyakit neurologis dengan penderita terbanyak kedua di dunia  selama  bertahun-tahun  setelah Alzheimer, [4] dan  menjadi  penyebab
utama kedua kecacatan akibat gangguan neurologis selama bertahun-tahun,  berkontribusi  pada 6,1 juta pasien di dunia. [5] Pada tahun 2005-2015, diperkirakan bahwa mortalitas PP yaitu sekitar 117,4 ribu kematian. [6]
Seringkali, pasien PP lebih diasosiasikan terhadap gangguan motoriknya,  padahal  gejala  non- motorik  pasien  PP  juga  memberi dampak  merugikan  pada  kualitas hidup  pasien. [7] Gejala  non-motorik yang umum ditemukan adalah gejala neuropsikiatri  seperti  depresi  dan
ansietas, dan gejala ini pada pasien PP sering  kali  tidak  ditangani  dan terlewatkan, sehingga berpotensi menimbulkan komplikasi jangka panjang bagi pasien. [8] Gejala neuropsikiatri  ini  dapat  terjadi  pada setiap  tahap  penyakit,  dan  dapat muncul bertahun-tahun sebelum gejala  motorik  klasik  pasien  PP. [9]
Depresi  merupakan  salah  satu  gejala non-motorik yang sering terjadi pada pasien  PP.  Sekitar  50%  pasien  PP memiliki  depresi. [10] Selain  depresi, gejala  non-motorik  yang  umum terjadi  pada  pasien  PP  adalah ansietas, yaitu sekitar 38%. Prevalensi tersebut diduga akan terus bertambah  seiring  dengan  pandemi COVID-19. Pasien Parkinson menjadi lebih rentan untuk mengalami  perburukan  gejala,  baik motorik  maupun  non-motorik,  di tengah  situasi  pandemi  ini  akibat isolasi  dan  stress  tinggi.  Selain  itu, pandemi  juga  menghambat  pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang penting  dalam  penanganan  PP  itu sendiri. [11, 12]
Salah satu modalitas dalam penanganan  gejala  neuropsikiatri  ini adalah  dengan cognitive-behavioral therapy (CBT). [13] CBT  atau  Terapi Perilaku  Kognitif  adalah  bentuk perawatan  psikologis  yang  telah terbukti  efektif  sejak  40  tahun  yang lalu  dalam  menangani  berbagai masalah  psikiatri  termasuk  depresi, ansietas, masalah
penggunaan
alkohol dan narkoba, masalah perkawinan,  gangguan  makan,  dan penyakit mental yang parah. Sejumlah penelitian telah membuktikan  bahwa  CBT  memberi peningkatan  yang  signifikan  dalam fungsi dan kualitas hidup pasien. CBT juga  telah  terbukti  sama  efektifnya dengan,  atau  lebih  efektif  daripada bentuk terapi psikologis atau
pengobatan  psikiatris  lainnya. [1,14]
Akan  tetapi,  akses  terhadap  CBT sendiri masih terbatas, apalagi ditambah  dengan  berbagai  tantangan yang  dimiliki  pasien  Parkinson seperti  kesulitan  berpergian  karena disabilitas  fisik,  tantangan  geografis, tidak  bisa  mengendarai  kendaraan, dan  rasa  takut  keluar  rumah. [10] Hal ini  dipersulit  di  tengah  pandemi COVID-19.  Kunjungan  ke  rumah sakit  seharusnya  dikurangi  ditengah pandemi ini, padahal pasien
Parkinson  perlu  pergi  secara  rutin untuk menjalani medikasi. [15] Internet-Based Cognitive Behavioral  Therapy (ICBT)  adalah terapi perilaku kognitif ang
dilaksanakan  secara  daring  dan berpotensi  menjadi  solusi  untuk masalah ini. Terapi Perilaku Kognitif secara  daring  menjadi  jauh  lebih efisien  karena  dapat  diakses  oleh berbagai macam pasien, tidak terbatas oleh  tantangan  geografis,  dan  pasien dapat  mengakses  pengobatan  kapan saja dan di mana saja. [17] Kemudahan yang  ditawarkan  oleh  ICBT  juga berpotensi untuk meningkatkan keinginan  pasien  untuk  mengobati gejala  neuropsikiatri  mereka  serta meningkatkan kepatuhan pasien untuk  menyelesaikan  seluruh  sesi terapi. [17] Selain  itu,  di  era  pandemi COVID-19,  tentu  saja  pelaksanaan terapi perilaku kognitif secara daring lebih aman dan lebih disarankan. [18]
Melihat  besarnya  dampak  negatif dari ansietas dan depresi untuk pasien PP,  diperlukan  inovasi  strategis berupa  terapi  yang  berfokus  pada ansietas  dan  depresi  serta  dapat diakses pasien dengan mudah. Tinjauan  literatur  ini  diharapkan dapat  mengeksplorasi  efikasi  Terapi Perilaku Kognitif secara daring untuk mengatasi  ansietas  dan  depresi  pada pasien  PP.  Aplikasi telemedicine
dalam tatalaksana gangguan neuropsikiatri  diharapkan  mampu menjadi  solusi  untuk  meningkatkan kualitas  dan  kesejahteraan  hidup pasien dengan Penyakit Parkinson.
2. METODE 2.1. Strategi Penelusuran Literatur Kajian literatur ini dilakukan oleh tiga penulis secara independen hingga tanggal  26  Maret  2021,  dengan melakukan  pencarian  literatur  pada database  online  internasional,  yaitu PubMed, Cochrane, SCOPUS, ScienceDirect,  dan  CINAHL.  Kata kunci  penelusuran  literatur  yang digunakan  adalah  [((Parkinson)  OR (Parkinson Disease)) AND ((telephone)  OR  (internet))  AND ((cognitive  behavioral  therapy)  OR (CBT)) AND ((anxiety) OR (depression) OR (insomnia) OR (non- motoric  syndrome)].  Penggunaan mode advance search apabila diperlukan untuk mengeliminasi literatur yang tidak sesuai.
Selanjutnya,  penulis  menetapkan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  untuk menyaring  hasil  pencarian  tersebut. Kriteria  inklusi  yang  digunakan adalah  studi  klinis,  menggunakan intervensi  berupa  Terapi  Perilaku Kognitif  secara  daring,  mengukur gejala  depresi  atau  ansietas,  dan dipublikasikan dalam 10  tahun terakhir, untuk
meningkatkan
relevansi  studi  pada  kondisi  saat  ini. Selain  itu,  kriteria  eksklusi  yang diterapkan  meliputi  studi  yang  tidak tersedia  dalam  bentuk  dokumen lengkap,
serta studi yang menggunakan bahasa selain Indonesia dan Inggris, untuk mengurangi  bias  pemahaman  oleh penulis.
2.2. Pemilihan Literatur Literatur  yang  telah  lolos  pada
tahap  pencarian  akan  disortir  dan dikaji  ulang  untuk  mengeliminasi artikel  yang  tidak  relevan.  Setelah penulis  memastikan  seluruh  studi yang akan digunakan telah memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi,  artikel duplikat  dieliminasi  dengan  bantuan perangkat lunak EndNote X9 . Dengan demikian,  berdasarkan  penelusuran pada database yang digunakan penulis, sebanyak 11 literatur diekstrak dan dianalisis dalam kajian literatur ini.

## 3. PEMBAHASAN
3.1.  Terapi  Perilaku  Kognitif Pada Pasien Parkinson
Terapi  Perilaku  Kognitif  adalah sebuah metode terapi psikologis yang diberikan  untuk  mengatasi  gejala gangguan  psikis,  seperti  depresi, ansietas, penyalahgunaan obat-obatan terlarang,  gangguan  perilaku  makan, hingga  gangguan  jiwa  berat.  Pasien parkinson memiliki risiko yang cukup tinggi  untuk  mengalami  gangguan depresi dan ansietas. Hasil penelitian Marsh et al menyimpulkan peningkatan diagnosis gangguan depresi  sekitar  1.86%  hingga  10% pada pasien PP. [19] Dengan demikian, Terapi  Perilaku  Kognitif  merupakan salah  satu  jenis  terapi  yang  sering diterapkan  bagi  pasien  PP  untuk meningkatkan kualitas hidupnya.
Tabel 1. Karakteristik dan hasil studi
Abbreviations:    HAM-D  (Hamilton  Depression  Rating  Scale);  TAU  (Treatment as  Usual);  WSAS  (Work  and  Social  Adjustment  Scale); HAM-A  (Hamilton  Anxiety  Rating  Scale);  BDI  (Beck's  Depression  Inventory);  SF-36MCS  (36-item  Short  Form  Survey  Mental ComponentScore);BRE(BehavioralResponseEvaluation);
No. Penulis; Tahun Desain Studi Lokasi Populasi Studi Hasil Studi Ukuran Sampel Karakteristik sampel Parameter Pengukuran Kelompok Perlakuan Nilai p CBT berbasis daring Kontrol 1 Dobkin, et al [25] ; 2020 Randomized Controlled Trials New Jersey, Amerika Serikat 72 pasien Parkinson dengan gejala gangguan depresi mayor Kelompok CBT berbasis daring : 37 pasien; Kelompok kontrol (TAU) : 35 pasien HAM-D Scale 14.44 (95%CI : 12.97-15.93) 21.33 (95%CI : 19.76- 22.89) <.0001 Mean Improvement from baseline 6.53 (95% CI, 5.07 –7.99) - 0.27 (95% CI, −1.81 - 1.27) <.0001 HAM-A Scale 16,48 19,88 <.0001 BDI Scale 13,09 19,03 <.0001 Quality of Life (SF-36MCS) 42,54 38,06 0,007 2 Wuthrich, et al [29] ; 2019 Randomized Controlled Trials Sydney, Australia 11 pasien Parkinson dengan gejala ansietas dan depresi yang signifikan Pasien dengan GAI >6 atau GDS-15 >5) yang sedang mengonsumsi obat psikiatri. Terbagi dalam dua kelompok, yaitu kelompok CBT dan kelompok kontrol (tanpa perlakuan) Geriatric Depression Scale 3.50 (SD = 2.88) 8.00 (SD = 4.88) N/A Geriatric Anxiety Inventory 7.33 (SD = 5.50) 11.40 (SD = 7.40) N/A Quality of Life (BRE psychological subscale) 13.22 (SD = 2.54) 10.00 (SD = 1.63) N/A 3 Kraepelien, et al [30] ; 2020 Randomized Controlled Trials Stockholm, Swedia 77 pasien Parkinson dengan gejala gangguan depresi Pasien dengan WSAS >18, yang dibagi dalam dua kelompok, yaitu kelompok ICBT dan kelompok kontrol Work and Social Adjustment Scale 21.48 (SD = 1.05) 26.04 (SD = 1.07) 0,002 HADS-A 6.87 (SD = 0.61) 8.79 (SD = 0.59) 0,007 HADS-D 6.36 (SD = 0.53) 8.62 (SD = 0.53) 0,011 4 Kraepelien, et al [31] ; 2015 Pilot Study Stockholm, Swedia 13 pasien Parkinson dengan gejala depresi dan ansietas derajat ringan hingga sedang Pasien Parkinson dengan nilai HADS-A atau HADS-D lebih dari 7 dan dapat mengikuti penelitian dengan cukup sehat HADS-A 7.6 (SD= 4.1) N/A p (pre and post) : 0.118 HADS-D 7.8 (SD= 2.5) N/A p (pre and post) : <0.05 HADS 15.3 (SD= 6) N/A p (pre and post) : <0.05
Terapi Perilaku Kognitif menggunakan beberapa prinsip dasar secara  psikologis  untuk  membantu kesembuhan pasien dari gejala
depresi dan ansietas. Prinsip tersebut adalah  (1)  gangguan  psikologis, sebagian  atau  seluruhnya,  berakar pada  pola  berpikir  yang  keliru  dan tidak solutif, (2) gangguan psikologis, sebagian atau seluruhnya, bersumber pada  pembelajaran  diri  terhadap kebiasaan  yang  keliru,  dan  (3) seseorang dengan gangguan psikologis  dapat  mempelajari  cara mengatasi  gangguan  tersebut  dan membantu  dirinya  sendiri  untuk mengontrol gejala yang timbul. [20,21]
Dengan  demikian,  secara  umum, Terapi  Perilaku  Kognitif  memiliki target untuk mengubah pola pikir atau pola kebiasaan seseorang yang keliru untuk  membangun  kepercayaan  diri pasien dan pada akhirnya meringankan gejala gangguan psikisnya. Namun demikian, masing- masing  Terapi  Perilaku  Kognitif memiliki  tujuan  dan  aktivitas  yang berbeda  yang  akan  disesuaikan  oleh dokter terhadap gejala pasien tertentu. [22] Pada  pasien  Parkinson, Terapi  Perilaku  Kognitif  berfokus pada  masalah  gangguan  depresi maupun  ansietas  yang  sering  terjadi.
[23,24]

## 3.2. Efikasi Terapi Perilaku Kognitif Pada Pasien Parkinson
Pemberian  Terapi  Perilaku Kognitif pada pasien dengan Penyakit Parkinson telah terbukti memberikan pengaruh perbaikan signifikan terhadap  gejala  depresi  dan  ansietas.
Sebuah  studi randomized  controlled trials (RCT)  oleh  Dobkin  et  al  yang dilakukan  pada  80  subjek  dengan karakteristik  rentang  usia  antara  35- 85  tahun,  yang  diberikan  Terapi Perilaku  Kognitif  selama  10  hari
menunjukkan  perbandingan  yang signifikan  dengan  kelompok  lain yang  tidak  diberikan  Terapi  Perilaku Kognitif. [25]
Hasil  gejala  psikis  diukur menggunakan  Hamilton  Depression Rating  Scale  (HAMD)  dan  Beck Depression  Inventory  (BDI).  Pada akhir  penelitian,  diperoleh  data bahwa  56%  pasien  kelompok  Terapi
Perilaku Kognitif melaporkan
peningkatan  kondisi  yang  sangat signifikan,  berbanding  8%  pada kelompok yang tidak diberikan terapi.
Di sisi lain, Terapi Perilaku Kognitif juga  ditemukan  berkaitan  dengan peningkatan seluruh skala
pengukuran  HAMD,  seperti mood , ansietas, gejala somatik, dan kualitas tidur,  yang  merupakan  salah  satu gejala  pada  pasien  parkinson  yang sangat mengganggu kualitas hidup. [25]
Selain  itu,  studi  Dobkin  et  al juga melaporkan adanya peningkatan efikasi pada pemberian Terapi Perilaku Kognitif yang dikombinasikan  dengan  terapi  obat- obatan,  dibandingkan  terapi  obat tanpa terapi. Hasil temuan ini sejalan dengan penelitian lainnya oleh Cuijpers  et  al  dan  Hollon  et  al  yang menunjukkan hasil yang serupa. Oleh sebab  itu,  dapat  disimpulkan  bahwa pemberian  Terapi  Perilaku  Kognitif sebaiknya  menjadi  pelengkap  utama terapi obat-obatan antidepresan untuk meraih hasil terapi yang optimal pada pasien  Parkinson  dengan  gejala depresi dan ansietas. [25–27]
3.3. Terapi Kognitif Daring:
Sebuah Inovasi
Terapi  kognitif  daring  yang diberikan pada studi-studi
sebelumnya  memiliki  konten  yang secara  umum  sama  dengan  terapi perilaku  kognitif  konvensional.  Pada studi Wuthrich et al (2019),
dijelaskan bahwa terapi kognitif yang diberikan ini berfokus pada penanganan  masalah  depresi  dan ansietas  pada  pasien  geriatri.  Oleh sebab  itu,  prinsip  terapi  yang diberikan adalah psikoedukasi, pelatihan penjadwalan aktivitas, pemantauan  suasana  hati,  tantangan berpikir, dan keterampilan komunikasi. Pada program terapi ini, pasien diberikan contoh kasus khusus mengenai  kecemasan  dan  depresi yang  dapat  dialami  oleh  pasien Parkinson.  Namun,  karena  berfokus pada pasien geriatri dengan kemungkinan adanya beberapa gangguan  kognitif,  proses  untuk tantangan  kognitif  disederhanakan, dan keterampilan relaksasi ditambahkan untuk mengjurangi gejala kecemasan. [29]
Selain  itu,  tidak  ditemukan perbedaan  yang  signifikan  antara program  terapi  pada  studi  yang  satu dengan yang lainnya. Perbedaan yang ditemukan  adalah  tentang  modalitas teknologi  yang  digunakan,  seperti studi  Dobkin [25] dan  Wuthrich [29] yang menggunakan telepon, sedangkan studi Kraepelien [30]
menggunakan internet sebagai media untuk melakukan terapi.
Perbaikan  nilai  depresi  dan ansietas  yang  lebih  baik  pada intervensi  CBT  melalui  internet maupun  telepon  dapat  disebabkan karena  CBT  secara  daring  dapat diakibatkan karena tingkat penyelesaian  terapi  serta  tingkat ketaatan  pada  regimen  terapi  yang lebih  baik.  CBT  secara  daring memberikan fleksibilitas pada pasien untuk  memilih  jadwal  terapi  serta mengurangi  beban  finansial  pasien dari  segi  transportasi.  Pasien  juga dapat  memilih  konten  tiap  sesi menurut  kebutuhan,  sehingga  terapi lebih fokus terhadap apa yang pasien
butuhkan. Dengan CBT secara daring,  pengasuh  pasien  juga  dapat dilibatkan  dalam  terapi.  Hal  ini bermanfaat tidak hanya untuk pasien, tetapi juga bagi pengasuhnya, karena pengasuh  pasien  umumnya  memiliki tingkat  stres  dan  depresi  yang  tinggi juga. Oleh karena itu, program terapi yang  bersifat  integratif  menjadi sangat penting untuk dalam penanganan Penyakit Parkinson. [28,29]
Selain  itu,  dengan  semakin beratnya penyakit, penanganan Penyakit  Parkinson  bergantung  pada kesadaran  dan  keinginan  pasien sendiri untuk merawat dirinya, contohnya seperti berolahraga teratur, berobat  teratur,  dan  mengkonsumsi obat-obatan yang diresepkan. Depresi dapat  menjadi  penghambat  dalam memenuhi tuntutan pengobatan Penyakit  Parkinson.  CBT  secara daring,  yang  lebih  fokus  pada pembelajaran  pasien  secara  mandiri dengan dukungan klinisi lewat telepon, dapat memberdayakan pasien untuk
mengaplikasikan mekanisme  koping  yang  lebih  baik secara mandiri. Selain meningkatkan akses  pasien  terhadap  terapi,  hal  ini juga  mempromosikan  perawatan  diri yang  lebih  baik  dan  perasaan  positif bagi  pasien  melalui  aktivitas  yang bermakna. [10, 29]
Gambar 1. Perbandingan Perbaikan Gejala Depresi pada CBT dan TAU ( treatment as usual) . [10]
Dari  segi  kelayakan  dan praktikalitas, ketertarikan pasien
Parkinson  terhadap  CBT  secara daring cukup tinggi. Studi oleh Calleo et  al  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  pasien  (67%)  lebih  memilih CBT  melalui  telepon  dibandingkan tatap muka, dengan setidaknya 1 sesi dilakukan  melalui  telepon  bagi seluruh  pasien. [28] Hal  ini  didukung oleh studi Wurtrich et al dan Dobkin et  al,  dimana  terdapat  antusiasme tinggi dari komunitas Penyakit
Parkinson  terhadap  CBT  melalui telepon serta tingkat aderensi terhadap seluruh regimen terapi yang tinggi. [10, 25, 29]
Efektivitas CBT secara daring dapat  dipengaruhi  beberapa  faktor. Pertama  adalah  durasi  Penyakit Parkinson,  dimana  pasien  yang dengan  durasi  penyakit  lebih  singkat melaporkan  perbaikan  yang  lebih tinggi (45% dibandingkan 18%). Hal ini  memberikan  implikasi  bahwa CBT  lebih  efektif  pada  gejala neuropsikiatri  penyakit  Parkinson stadium  awal. [30] Persepsi  pasien terhadap empati klinisi dan hubungan pasien-klinisi  juga  dapat  menjadi faktor.  Menariknya,  sebagian  besar partisipan melaporkan persepsi empati yang tinggi selama sesi terapi walaupun dilakukan melalui telepon. [25, 29] Studi  menunjukan bahwa dalam konteks hubungan yang baik, seseorang cenderung mengasosiasikan hal-hal positif tanpa umpan  balik  visual  atau  nonverbal sekalipun,  sehingga  pada  terapi secara daring, pasien dapat membayangkan klinisi lebih empatik daripada sebenarnya. Akan tetapi, hal ini dapat berubah ketika ada kesulitan atau  kecurigaan  dalam  hubungan dokter-pasien, dimana
ketidakberadaan  umpan  balik  visual atau  nonverbal  dapat  memberikan asosiasi  negatif.  Oleh  karena  itu, sebagai hubungan dokter-pasien serta
keadaan umum pasien menjadi faktor yang  penting  dalam  menentukan efektifitas  dan  komitmen  pasien terhadap pengobatan. [15]

## 3.4. Keterbatasan Studi
Limitasi dari studi yang kami lakukan  adalah  masih  terbatasnya jumlah  studi randomized  controlled trial yang  meneliti  efikasi  terapi kognitif secara daring. Sebagian besar studi  merupakan  studi  pilot  dengan jumlah  sampel  yang  relatif  kecil. Sebagian  besar  studi  juga  tidak membedakan  antara  pasien  yang menggunakan  obat-obatan  seperti antidepresan, sehingga terdapat risiko bias.  Oleh  karena  itu,  dibutuhkan penelitian  lebih lanjut  dengan  desain studi serta metode lebih baik.

## 4. KESIMPULAN
Pandemi Coronavirus Disease 2019  Berdasarkan  kajian  literatur  di atas,  dapat  disimpulkan  bahwa  CBT secara  daring  atau  ICBT  dapat menjadi  terapi  alternatif  yang  efektif untuk mengurangi gejala neuropsikiatri pasien Parkinson, terutama depresi dan ansietas. Secara keseluruhan, studi-studi menunjukkan adanya perbaikan gejala dinilai dari kuesioner terstandar  depresi  dan  ansietas.
Intervensi  ini  diterima  dengan  baik oleh pasien, dengan tingkat penyelesaian  seluruh  regimen  terapi yang tinggi. Efikasi dari CBT sendiri bergantung  pada  durasi  penyakit, persepsi  pasien,  serta  hubungan dokter-pasien yang baik. Oleh karena itu,  kami  berharap  tinjauan  literatur ini  dapat  menjadi  landasan  untuk mengembangkan  strategi  intervensi untuk  gejala  neuropsikiatri  pasien Parkinson yang holistik dan terjangkau.

## 5. SARAN
Kami  menyarankan  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai efikasi CBT secara daring terutama di negara-negara  berkembang  seperti Indonesia  untuk  melihat  feasibilitas dan aplikasinya pada negara berkembang. Kami juga menyarankan  dilakukannya  tinjauan lebih lanjut dengan sistematis maupun kuantitatif (meta-analisis).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zhang Q, Yang X, Song H, Jin Y. Cognitive  behavioral  therapy  for depression and anxiety of Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2020;39:101111. 2. Elkouzi  A.  What  Is  Parkinson's? [Internet]. Parkinson's Foundation. 2021 [cited 26 March 2021]. Available from: https://www.parkinson.org/under standing-parkinsons/what-is- parkinsons
3. Ramasamy  B,  Karri  M,  Kalidoss R.  Prevalence  of  non-motor symptoms  in  Parkinson's  disease and its impact on Quality of  Life in  Tertiary  Care  Center  in  India.
Annals  of  Indian  Academy  of Neurology. 2019;0(0):0.
4. Moustafa  A,  Chakravarthy  S,
Phillips J, Gupta A, Keri S, Polner B  et  al.  Motor  symptoms  in
Parkinson’s  disease:  A  unified framework. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2016;68:727-740.
5. Vos  T,  Abajobir  A,  Abate  K,
Abbafati C, Abbas  K,  Abd-Allah F  et  al.  Global,  regional,  and national  incidence,  prevalence, and years lived with disability for
328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden  of  Disease  Study  2016. The Lancet. 2017;390(10100):1211-1259. 6. Wang  H,  Naghavi  M,  Allen  C,
Barber R, Bhutta Z, Carter A et al. Global, regional, and national life expectancy,  all-cause  mortality, and  cause-specific  mortality  for 249  causes  of  death,  1980–2015: a  systematic  analysis  for  the Global  Burden  of  Disease  Study 2015. The Lancet. 2016;388(10053):1459-1544. 7. Barone  P,  Erro  R,  Picillo  M. Quality  of  Life  and  Nonmotor Symptoms in Parkinson's Disease.  International  Review  of Neurobiology. 2017;:499-516.
8. Karri  M,  Ramasamy  B,  Kalidoss R.  Prevalence  of  non-motor symptoms in Parkinson’s disease and its impact on quality of life in tertiary  care  center  in  India.  Ann Indian Acad Neurol. 2020;23(3):270–4. 9. Zhang Q, Hu J, Wei L, Jia Y, Jin Y.  Effects  of  dance  therapy  on cognitive and mood symptoms in people  with  Parkinson's  disease:
A  systematic  review  and  meta- analysis.  Complement  Ther  Clin Pract. 2019 Aug;36:12-17.
10. Dobkin RD, Mann SL, Gara MA,
Interian  A,  Rodriguez  KM,
Menza M.
Telephone-based cognitive  behavioral  therapy  for depression  in  Parkinson  disease:
A  randomized  controlled  trial:  A randomized controlled trial. Neurology.  2020;94(16):e1764– 73.
11. Salari  M,  Zali  A,  Ashrafi  F, Etemadifar M, Sharma S, Hajizadeh  N,  et  al.  Incidence  of anxiety  in  Parkinson’s  disease
during  the  Coronavirus  disease (COVID-19) pandemic. Mov Disord. 2020;35(7):1095–6. 12. Helmich  RC,  Bloem  BR.  The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson's Disease:
Hidden  Sorrows  and  Emerging
Opportunities.  J  Parkinsons  Dis. 2020;10(2):351-354.
13. K.  Jaime,  P.  Javier,  P.S.  Berta,
G.S.  Carmen,  G.  Alexandre, Prevalence  and  correlates  of neuropsychiatric  symptoms  in Parkinson’s disease without dementia,  Mov.  Disord.  23  (13) (2010) 1889–1896. 14. American Psychological Association.  What  is  cognitive behavioral  therapy.  Washingtond DC: American  Psychological Association. Date unknown [cited 2021  Mar  26].  Available  from: https://www.apa.org/ptsd- guideline/patients-and- families/cognitive-behavioral 15. Mohr  DC,  Ho  J,  Duffecy  J, Reifler D, Sokol L, Burns MN, Jin L, Siddique J. Effect of telephone-
administered vs face-to-face cognitive  behavioral  therapy  on adherence to therapy and depression outcomes among primary care patients: a randomized  trial.  JAMA.  2012 Jun 6;307(21):2278-85.
16. Papa SM, Brundin P, Fung VSC, Kang  UJ,  Burn  DJ,  Colosimo  C, et  al.  Impact  of  the  COVID-19 pandemic on Parkinson’s disease and movement disorders: COVID-19  pandemic  and  PD. Mov Disord. 2020;35(5):711–5.
17. IJzerman RVH,  van der Vaart R,
Evers AWM. Internet-based
cognitive behavioral therapy among psychologists in a medical setting: A survey on
implementation.  J  Med  Internet Res. 2019;21(8):e13432. 18. Weineland S, Ribbegårdh R, Kivi M,  Bygdell  A,  Larsson  A, Vernmark  K  et  al.  Transitioning from  face-to-face  treatment  to iCBT for youths in primary care – therapists' attitudes and experiences. Internet Interventions. 2020;22:100356. 19. Marsh L. Depression and Parkinson’s  Disease:  Current Knowledge. Curr Neurol Neurosci Rep.  2013;13(12):409. 20. Villabø  MA,  Compton  SN. Cognitive  behavioral  therapy. Pediatric Anxiety Disorders. 2019. p. 317–34.
21. Hofmann  SG,  Asnaani  A,  Vonk IJJ,  Sawyer  AT,  Fang  A.  The efficacy  of  cognitive  behavioral therapy:  A  review  of  meta- analyses.  Cognitive  Therapy  and Research. 2012;36(5):427–40.
22. Santoft  F,  Axelsson  E,  Öst  LG, Hedman-Lagerlöf  M,  Fust  J,
Hedman-Lagerlöf  E.  Cognitive behaviour  therapy  for  depression in  primary  care:  Systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine. 2019;49(8):1266–74. 23. Reynolds  GO,  Saint-Hilaire  M, Thomas CA, Barlow DH, Cronin- Golomb A. Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety in Parkinson’s Disease. Behav Modif. 2020;44(4):552–79. 24. Egan SJ, Laidlaw K, Starkstein S. Cognitive  behaviour  therapy  for depression and anxiety in Parkinson’s  disease.  Journal  of Parkinson’s Disease. 2015;5(3):443–51. 25. Dobkin RD, Menza M, Allen LA,
Gara MA, Mark MH, Tiu J, et al.
Cognitive-behavioral  therapy  for depression in Parkinson’s disease:
A  randomized,  controlled  trial. Am J Psychiatry. 2011;24(4):206–214. 26. Hollon SD, DeRubeis RJ, Fawcett J,  Amsterdam  JD,  Shelton  RC, Zajecka  J,  et  al.  Effect  of cognitive therapy with antidepressant  medications  vs antidepressants  alone  on  the  rate of  recovery  in  major  depressive disorder  a  randomized  clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014;71(10):1157–64. 27. Cuijpers  P,  Sijbrandij  M,  Koole SL,  Andersson  G,  Beekman  AT, Reynolds CF. Adding psychotherapy  to  antidepressant medication  in  depression  and anxiety disorders: A meta- analysis. World Psychiatry. 2014;
28. Calleo JS, Amspoker AB, Sarwar AI, Kunik ME, Jankovic J, Marsh L, et al. A pilot study of a cognitive-behavioral treatment for anxiety and depression in patients with Parkinson disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2015;28(3):210–7. 29. Wuthrich VM, Rapee RM. Telephone-delivered cognitive behavioural  therapy  for  treating symptoms of anxiety and depression in Parkinson’s disease: A  pilot  trial.  Clin  Gerontol.
2019;42(4):444–53.
30. Kraepelien  M,  Schibbye  R, Månsson K, Sundström C, Riggare  S,  Andersson  G,  et  al. Individually  tailored  internet- based
cognitive-behavioral therapy  for  daily  functioning  in patients with Parkinson’s disease: A  randomized  controlled  trial.  J Parkinsons  Dis.  2020;10(2):653– 64. 31. Kraepelien  M,  Svenningsson  P,
Lindefors  N,  Kaldo  V.  Internet- based cognitive behavioral
therapy for depression and anxiety in Parkinson’s disease — A  pilot  study.  Internet  Interv [Internet]. 2015;2(1):1–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.invent .2014.11.006