## Hubungan Ketepatan Penulisan Terminologi Medis Diagnosis Utama
Dengan Keakuratan Kode Kasus Penyakit Dalam Pasien Rawat Inap Relations The Accuracy Of Writing Terminology Medical Of Diagnosis Main With Accuracy Code Cases Of A Disease In Inpatients
1 Riska Rosita , 2 Ni’matul Wiqoyah
APIKES Citra Medika Surakarta. ross_rzkrosita@yahoo.com; nikmah.mylittlenote@gmail.com
Abstract. The  accuracy  of  the  medical  terminology  can  be  clear  and  informative  for  support  by medical practitioner in the  health. The purpose of this research to know the relationship between the accuracy  of  the  main  medical  terminology  diagnosis  with  the  accuracy  code  cases  of  the  disease  in patients.  The  population  in  this  research  is  document  medical  record  inpatients  cases  of  the  years 2016 totaling 2919 documents, the sample done by means of systematical random sampling as many as  100  documents.  The  results  of  the  research  showed  the  accuracy  of  the  writing  of  medical terminology about 56%, accurate code were 87 %, value p=0.103 >0.05. Conclusion that can be taken no relation between the accuracy of the terminology diagnosis with medical main accuracy code cases of  the  disease  in  patients.  Influence  factors  (1)  communication  between  coding  and  doctors,  (2) completeness of medical information, (3) completeness writing diagnosis , (4) workload coder, and ( 5 ) knowledge coder and doctor about ICD-10.
Keywords: the accuracy of medical terminology, the accuracy of diagnosis code, diagnosis cases of a disease in
Abstrak .  Terminologi  medis  merupakan  ilmu  tentang  istilah  medis  yang  digunakan  sebagai  sarana komunikasi  antar  tenaga  kesehatan.  Penulisan  terminologi  medis  yang  benar,  jelas,  dan  informatif dapat membantu petugas coding dalam melakukan pengkodean penyakit. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui  hubungan  antara  ketepatan  penulisan  terminologi  medis  diagnosis  utama  dengan keakuratan  kode  kasus  penyakit  dalam  pasien  rawat  inap.  Desain  penelitian  ini  yaitu  korelasional dengan pendekatan secara retrospektif. Adapun populasi berupa 2919 dokumen rekam medis pasien rawat  inap  kasus  penyakit  dalam  pada  tribulan  I-III  tahun  2016,  pengambilan  sampel  dilakukan dengan  cara  sistematikal  random  sampling  sebanyak  100  dokumen.  Data  penelitian  diuji menggunakan  chi  square.  Hasil  penelitian  menunjukan  ketepatan  penulisan  terminologi  medis sebanyak  56  dokumen  (56%).  Sedangkan  kode  yang  akurat  berjumlah  87  dokumen  (87%).  Hasil perhitungan data  didapatkan  nilai p=0.103  >0.05. Kesimpulan yang  bisa diambil tidak ada hubungan antara  ketepatan  penulisan  terminologi  medis  diagnosis  utama  dengan  keakuratan  kode  kasus penyakit dalam pasien rawat inap. Faktor yang memempengaruhi yaitu (1) komunikasi antara petugas coding  dengan  dokter,  (2)  kelengkapan  informasi  medis,  (3)  kelengkapan  penulisan  diagnosis,  (4) beban kerja petugas coding dan (5) pengetahuan petugas coding maupun dokter tentang ICD-10. Kata Kunci: ketepatan terminologi medis, keakuratan kode,  diagnosis penyakit dalam

## 1.  PENDAHULUAN
Salah  satu  penunjang  mutu  pelayanan  di rumah  sakit  ialah  bagian  unit  rekam  medis. Rekam  medis  harus  ditulis  secara  konsisten, termasuk dalam penggunaan bahasa medis oleh tenaga  kesehatan  yang  pada  akhirnya  menjadi salah  satu  komunikasi  antar  tenaga  kesehatan, penunjang  medis  dan  tenaga  lain  yang  bekerja di  bidang  pelayanan  kesehatan.  Penggunaan terminologi  medis  bertujuan  untuk keseragaman pada  istilah  yang  dituliskan  dokter  di  suatu negara  tetap  dapat  dipahami  oleh  dokter  di seluruh  dunia.    Adanya  perkembangan  jaman terjadi  adaptasi  dalam  penulisan  diagnosis karena adanya pengaruh bahasa lokal menyebabkan  petugas coding kesulitan  dalam menentukan  kode  diagnosis  pasien,  sehingga diperlukan  keseragaman  penulisan  diagnosis berdasarkan  terminologi  medis  yang  sesuai dengan ICD-10 ( International
Statistical
Classification  of  Diseases  and  Related  Health Problem  Tenth  Revision) untuk  memudahkan petugas coding dalam menentukan kode diagnosis pasien (Khabibah dan Sugiarsi, 2013).
Pencatatan  data  medis  yang  digunakan untuk pengkodean salah satunya yaitu penulisan diagnosis  utama  pada  lembar  ringkasan  masuk dan  keluar  yang  harus  ditulis  berdasarkan terminologi medis yang tepat, jelas, dan lengkap. Penulisan  diagnosis  tersebut  dilakukan  agar dapat membantu petugas coding dalam memlilih lead  term atau yang biasa disebut dengan ‘kata kunci’  dan  melakukan  pengkodean  diagnosis  di bagian coding sesuai  dengan ICD-10.
Berdasarkan  hasil  survei  pendahuluan  di beberapa  rumah  sakit  wilayah  Solo,  penyakit dalam  merupakan  kasus  kunjungan  rawat  inap dengan  jumlah  pasien  terbanyak.  Hasil  survei diketahui  bahwa  penulisan  terminologi  medis yang  tidak  tepat  sebanyak  80%  disebabkan
penulisan  diagnosis  oleh  dokter  pada  kolom diagnosis di formulir ringkasan masuk dan keluar belum  sesuai  berdasarkan  arahan  ICD-10. Ketidakakuratan  kode  diagnosis  mencapai  40%, yang dikarenakan kesalahan penetapan diagnosis utama, dan kurang tepatnya pemberian kode. Hasil penelitian oleh Sudra dan Pujihastuti  (2016)  menerangkan  bahwa  salah satu  faktor  penyebab  ketidaktepatan  penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar sehingga terjadi kesalahan dalam penulisan diagnosis. Apabila penulisan diagnosis  tidak  tepat  maka  bisa  berpengaruh pada  data  dan  informasi  laporan  rumah  sakit yang  kurang  valid,  serta  berpengaruh  pada biaya pelayanan kesehatan. Penggunaan bahasa  terminologi  medis  yang  tidak  spesifik juga akan berdampak pada kode diagnosis yang tidak akurat.
Berdasarkan  latar  belakang  yang  telah diuraikan,  maka  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui hubungan antara ketepatan penulisan  terminologi  medis  diagnosis  utama dengan  keakuratan  kode  kasus  penyakit  dalam pasien  rawat  inap.  Sehingga  akan  memberikan manfaat sebagai bahan masukan dalam menyikapi  masalah  ketepatan  penggunaan terminologis dalam penulisan diagnosis penyakit dalam  pada  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar.

## 2.  METODE PENELITIAN
.Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan secara retrospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah  seluruh  dokumen  rekam  medis  pasien rawat  inap  kasus  penyakit  dalam  di  RSU  PKU Muhammadiyah  Delanggu  Tribulan I – III Tahun 2016  sejumlah  2919  dokumen  rekam  medis. Berdasarkan  rumus  Slovin  diperoleh  sampel sebanyak  100  dokumen  yang  diambil  dengan menggunakan metode systematic random sampling. Selanjutnya analisis
data
menggunakan  uji  statistik Chi  square untuk menguji hubungan variabel.

## 3.  HASIL PENELITIAN Analisis Univariat
Jumlah  dan  Prosentase  Ketepatan  dan Ketidaktepatan  Penulisan  Terminologi  Medis Diagnosis  Utama  Kasus  Penyakit  dalam  di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Tabel 1 . Frekuensi Ketepatan dan Ketidaktepatan Penulisan Terminologi Medis Diagnosis Utama Penyakit Dalam
Penulisan Diagnosis Jumlah Dokumen Presentase (%) Tepat 56 56 Tidak Tepat 44 44
Jumlah 100 100 Tabel 2. Klasifikasi Ketidaktepatan Penulisan
Terminologi Medis Diagnosis Utama N o. Klasifikasi Penulisan Terminologi Medis Diagnosis Tepat Tidak Tepat Jumlah (N) Presenta se (%) Jumlah (N) Presentas e (%) 1. Menggunaka n Istilah (Tanpa Singkatan) 6 6 40 40 2. Menggunaka n    Singkatan 50 50 3 3 3. Menggunaka n Istilah dan Singkatan 0 0 1 1 J u m l a h 56 56
44 44

## Jumlah dan Prosentase Keakuratan dan Ketidakakuratan Kode Kasus Penyakit Dalam di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Tabel 3. Frekuensi Keakuratan dan Ketidakakuratan Kode Diagnosis Utama Penyakit Dalam
Hasil Analisis Jumlah Dokumen Presentase (%) Akurat 87 87 Tidak Akurat 13 13 Jumlah 100 100
Ketidakakuratan  kode  diagnosis  kasus  penyakit dalam  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah  Delanggu  tribulan  I  -  III  tahun 2016 dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
Tabel 4. Klasifikasi  Ketidakakuratan Kode

## Penyakit Dalam
No. Klasifikasi Ketidakakuratan Kode Kasus Penyakit Dalam Jumlah (N) Presentase (%) 1. Kurang pemberian kode karakter keempat 2 15,40 2. Kesalahan pemberian kode karakter keempat 4 30,76 3. Kesalahan reseleksi rule MB 1 7,69 4. Salah pemilihan kode 6 46,15 Jumlah 13 100
Rincian  ketidakuratan  kode  dapat  dijabarkan sebagai berikut :
Tabel 5. Ketidakakuratan Kode Kurang Pemberian Kode Karakter Keempat
N o
Diag osis Ju ml ah Kode ICD Keterangan
RS Pen eliti
1  DM II 1 E11 E11. 5 Terdapat informasi pada resume medis yang tertulis DM dengan komplikasi ulcer. 2 DM II 1 E11 E11. 9 Pada lembar resume medis tertulis Diabetes Mellitus type II  tanpa menyebutkan adanya komplikasi.

## Tabel 6. Ketidakakuratan Kode Kesalahan Pemberian Kode Karakter Keempat
N o Diago sis Ju ml ah Kode ICD Keterangan
RS Peneli ti 1. DM II 1 E11.6 E11.5
Pada lembar resume medis, catatan dokter, tertulis DM type II dengan ulkus peptic. 2. DM II 1 E11.9 E11.5 Terdapat informasi pada resume medis dan catatan perjalanan penyakit diabetes
Mellitus type II dengan komplikasi adanya abses kaki. 3. TB Paru 1 A16.2 A16.0 Terdapat informasi pada hasil pemeriksaan penunjang yang menunjukkan hasil bakteri negatif. 4. DM II 1 E11.6 E11.5 Pada lembar resume medis, catatan dokter, ringkasan pulang tertulis DM type II dengan adanya abses kaki.

## Tabel 7. Ketidakakuratan Kode Kesalahan Rule
MB Diagosis Ju mla h Kode ICD Keterangan RS Penelit i Sinus Bradycardia, CHF 1 R00. 1 I50.0 I50.0 R00.1 Karena bradycardia mempunyai kode R (symptom) sehingga tidak dapat
dijadikan sebagai diagnosis utama,  maka kode I50.0 sebagai  kode diagnosis utama.

## Tabel 8. Ketidakakuratan Karena Kesalahan Pemilihan Kode
N o Diagosi s Jumla h Kode ICD Keterang an RS Peneli ti 1. Anemia 2 D64. 9 D50.8 Terdapat informasi pada hasil pemeriksa an penunjang menunjukk an anemia hipokrom mikrositik .
2. Bronkitis kronis 1 J40 J42 Terdapat informasi pada lembar ringkasan, ringkasan masuk keluar, catatan dokter dan ringkasan pulang tertulis bronkitis kronis usia >15 tahun.

## Analisis Bivariat
Tabel 5. Distribusi Ketepatan Penulisan Terminologi Medis terhadap Keakuratan Kode
Ketepatan Keakuratan Kode Total Nilai P Tidak Akurat Akurat
N % N % N % 0,10
3 Tidak Tepat 3 3 41 41 44 44 Tepat 10 10 46 46 56 56
Total 13 13 87 87 10 0 100
Berdasarkan  tabel  diatas,  hasil  uji  hipotesis menggunakan uji  chi-square  test diperoleh  nilai p= 0,103 karena nilai p > 0,05 maka H 0 diterima yang  artinya  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara ketepatan  penulisan terminologi  medis  diagnosis utama dengan keakuaratan kode kasus penyakit dalam di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu.
Berdasarkan  hasil  wawancara,  sebelum petugas coding memberikan kode, apabila terjadi kesulitan  dalam  membaca  diagnosis,  petugas
coding bertanya kepada dokter tentang diagnosis yang  ditulis,  untuk  memastikan  bahwa  diagnosis yang ditulis oleh dokter sesuai dengan kode yang diberikan  petugas coding. Walaupun  tulisan tersebut  tidak  jelas  dan  sulit  terbaca,  dengan variasi yang berbeda, dengan kebiasaan tersebut petugas coding dapat memahami tulisan diagnosis  tersebut  dan  dapat  memberikan  kode dengan  benar.  Sehingga,  hal  tersebut  dapat menjadi  faktor  tidak  ada  hubungan  antara ketepatan  penulisan terminologi medis  diagnosis utama dengan keakuratan kode.
Tabel 6. Uji Hubungan Antara Ketepatan Penulisan Terminologi Medis Diagnosis Utama Dengan Keakuratan Kode
hitung tabel (dk=1, =0,1) Nilai P Hasil Uji 2,6548171 2,706 0,103 diterima
Berdasarkan  uji Chi  Square dihasilkan nilai p > 0,05 yang artinya H 0 diterima. Selain itu diketahui  pula    X 2 hitung  <  X 2 tabel  yang  artinya H a ditolak  dan  H 0 diterima,  dengan  demikian berarti  tidak  ada  hubungan  antara  ketepatan penulisan  terminologi  medis  diagnosis  utama dengan  keakuratan  kode  kasus  penyakit  dalam pasien  rawat  inap,  pada  formulir  ringkasan masuk  dan  keluar  Tribulan  I-III  Tahun  2016  di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu.

## 4.  PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini membuktikan bahwa tidak ada  hubungan  antara  ketepatan  penulisan terminoloogi  medis  diagnosis  utama  dengan keakuratan  kode  di  RSU  PKU  Muhammadiyah Delanggu.  Penelitian  ini  tidak  relevan  dengan Sudra dan Pujihastuti
(2016)
yang menyimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  secara partial  dan  signifikan  ketepatan  penggunaan terminologi  medis  dalam  penulisan  diagnosis terhadap  keakuratan  kode  diagnosis.  Hal  ini dikarenakan  petugas coding di  RSU  PKU Muhammadiyah  Delanggu  yang  sering  bertanya dengan  dokter  terkait  penulisan  diagnosis  yang tidak  jelas  sehingga  tingkat  keakuratan  tetap tinggi,  meskipun  dalam  dokumen  tidak  lengkap sebagaimana yang dokter katakan. Dari kegiatan  tersebut  sudah  menjadi  kebiasaan, sehingga petugas coding sudah  memahami penulisan diagnosis yang ditulis dokter dan kode yang diberikan menjadi akurat.
Tidak  adanya  hubungan  antara  ketepatan penulisan  terminologi  medis  diagnosis  utama dengan  keakuratan  kode  juga  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  lain  yang  tidak  diteliti,  seperti analisis mutu dokumen rekam medis baik secara kuantitatif  dan  kualitatif.  Sesuai  penelitian Wariyanti  (2014)  bahwa  kode  yang  akurat didapatkan salah satunya dengan
memperhatikan  informasi  yang  mendukung  dari dokumen  rekam  medis.  Jika  informasi  medis dalam  dokumen  rekam  medis  tidak  lengkap, maka kode yang dihasilkan menjadi tidak akurat. Kelengkapan  penulisan  informasi  medis  setiap formulir rekam medis berperan dalam menentukan kode yang akurat melalui diagnosis yang  ditetapkan  oleh  dokter.  Menurut  jurnal Pepo  dan  Yulia  (2013),  kelengkapan  penulisan diagnosa terutama pada resume medis merupakan  alat  komunikasi  tenaga  medis  yang untuk  pelayanan  pasien.  Penulisan  diagnosa yang  lengkap  dan  spesifik  dapat  menjamin ketepatan pengkodean klinis.
Hal  lain  yang  mempengaruhi  yaitu  beban kerja  petugas coding, menurut  Lumis  (2013) faktor yang menyebabkan kesalahan kode salah satunya  yaitu beban kerja petugas. Hal tersebut juga  didukung  oleh  Octaria  (2017)  beban  kerja coder  sangat  berpengaruh  dengan  keakuratan kode,  dengan  adanya  pembagian  uraian  kerja petugas coding akan meningkatkan  beban  kerja petugas coding , sehingga semakin memudahkan  petugas  dalam  berkonsentrasi untuk menentukan kode berdasarkan ICD-10.
Kelengkapan  informasi  dan  kelengkapan penulisan  diagnosa,  serta  pengetahuan coder akan  ICD-10  juga  sangat  berhubungan  dengan kode yang diberikan. Kesalahan dalam memberikan  kode  diagnosis  umumnya  adalah kurangnya pengetahuan mengenai aturan-aturan dalam coding menggunakan ICD-10 (Kresnowati dan  Ernawati,  2013).  Selain  petugas coding , dokter  juga  berkewajiban  melakukan  penegakan diagnosis  yang  tepat  dan  jelas  sesuai  ICD-10 dan  ICD-9-CM,  sehingga  pengetahuan  dokter tentang  ICD  juga  dapat  berdampak  pada ketepatan  kode  diagnosis  (Maiga,  Ansyori,  dan Hariyanto, 2014).

## 5.  SIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa ketepatan  penulisan terminologi medis  diagnosis utama  tidak  mempengaruhi  keakuratan  kode kasus  penyakit  dalam  pasien  rawat  inap  di  RSU PKU Muhammadiyah Delanggu. Hal ini disebabkan  karena  kebiasaan  petugas coding yang  sering  bertanya  dengan  dokter  terkait penulisan  diagnosis  yang  tidak  jelas  sehingga kode diagnosis tetap akurat.

## DAFTAR PUSTAKA
Khabibah,  S  dan  Sugiarsi,  S.  2013.  Tinjauan
Ketepatan
Terminologi Medis dalam Penulisan  Diagnosis  pada  Lembar  Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar. Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia  :  ISSN:  2337-585X,  Vol  1,  No.2, Oktober 2013. Halaman: 74-79
Kresnowati,  L  dan  Ernawati,  D.  2013. Analisis Faktor –Faktor  Yang  Mempengaruhi  Akurasi Koding  Diagnosis  Dan  Prosedur  Medis  Pada Dokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit Kota
Semarang. Laporan  Akhir  Penelitian  Dosen
Pemula. Semarang: Universitas
Dian Nuswantoro. Lumis,  S.  2013.  Keterisian  dan  Keakuratan Penulisan Kode ICD-10 (International
Statistical  Classification  Of  Diseases  And Related  Health  Problems  Tenth  Revision) Terhadap  Diagnosis  Utama  di  Poli  Bedah Rumah Sakit Baptis Batu. Jurnal  Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia : ISSN: 2337- 585X,  Vol  1,  No.2,  Oktober  2013.  Halaman: 60-65 Maiga, MNV; Ansyori, A; dan Hariyanto, T. 2014. Peran  Pengetahuan  dan  Sikap Dokter dalam Ketetapan  Koding  Diagnosis  Berdasar  ICD 10. Jurnal  Kedokteran  Brawijaya,  Vol.28,
Suplemen No.1, 2014.
Octaria, H. 2017. Hubungan Beban  Kerja  Koder
Dengan  Keakuratan  Kode  Diagnosa  Pasien Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Syafira  Pekan
Baru. Jurnal Manajemen
Informasi
Kesehatan Indonesia : ISSN: 2337-6007. Vol
5. No.1.  Maret 2017. Halaman : 92-95
Pepo,  A.A.H  dan  Yulia,N.  2013.  Kelengkapan Penulisan  Diagnosa  Pada  Resume  Medis
Terhadap  Ketepatan  Pengkodean  Klinis
Kasus Kebidanan. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia : ISSN: 2337- 585X.  Vol  3.  No.2.  Oktober  2013.  Halaman  :
74-79
Sudra,  R.I  dan  Pujihastuti,  A.  2016.  Pengaruh Penulisan Diagnosis dan Pengetahuan
Petugas  Rekam  Medis  Tentang  Terminologi Medis Terhadap Keakuratan Kode Diagnosis . Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia  :  ISSN:  2337-585X.  Vol  4.  No.1. Maret 2016. Halaman : 67-72 Wariyanti, A.S. 2014. Hubungan Antara
Kelengkapan Informasi Medis Dengan KeAkuratan  Kode  Diagnosis  Pada  Dokumen Rekam  Medis  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Kabupaten  Karanganyar
Tahun 2013 . Artikel Publikasi Ilimiah.
Surakarta: Universitas
Muhammadiyah Surakarta.