## KOMPLIKASI PADA JANTUNG DAN ABNORMALITAS EKG PASCA STROKE
Vincha Rahma Luqman, 1 Zam Zanariah, 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia
2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran,
Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia
Terdapat sebuah overlap diantara penyakit  serebrovaskular  dan  penyakit kardiovaskular.  Penyakit  kardiovaskular khususnya  pada  jantung  sering  teramat di  pasien  stroke,  dan  kelainan  jantung juga  sering  terjadi  didapati  setelah stroke. Hal yang paling serius diantaranya  merupakan  infark  miokard akut (IMA), gagal jantung, aritmia seperti takikardia  ventrikel,  fibrilasi  ventrikel, atau fibrilasi atrium, hingga henti jantung. Pasien  dengan  riwayat  aterosklerosis serebral  sering  terdapat  penyakit  arteri koroner  (PAK)  atau  penyakit  pembuluh darah  perifer  (PAP).  Sebaliknya,  pasien dengan  PAK  atau  PAP  memiliki  risiko stroke  yang  lebih  besar. [1] Beberapa penelitian  telah  menunjukkan  bahwa pasien dengan penyakit serebrovaskular berisiko  untuk  terjadinya  IMA  atau kematian pembuluh darah setelah terjadi stroke,  dan  dengan  penyakit  jantung sebagai penyebab kematian yang tertinggi pada pasien stroke dari waktu ke waktu. [2,3] Pada  suatu  penelitian  lain  pada pasien  stroke  akut  dan  dirawat  inap, terjadi  kematian  yang  disebabkan  oleh jantung  pada  35/846  pasien  (4%)  dan dengan  kelainan  jantung  yang  serius dalam  tiga  bulan  pertama  pasca  stroke terjadi  pada  161/846  pasien  (19%). Faktor-faktor  yang  meningkatkan  risiko terjadi  kelainan  jantung  yang  serius adalah  stroke  dengan  prognosis  yang buruk,  riwayat  gagal  jantung,  dan disfungsi  ginjal  (kadar  kreatinin  >  1,3 mg/dl).  Temuan  EKG  terkait  dengan peningkatan  risiko  berikut  adalah extra ventricular  beats dan  interval  QT  yang memanjang. [4]
Umumnya  penyebab  stroke  yang disebabkan oleh jantung dapat
diidentifikasi jika diawali dengan gangguan serebrovaskular. Dengan
demikian, betapa pentingnya bagi seorang  klinisi  untuk  masalah  sekunder yang  diakibatkan  oleh  stroke,  bersifat kebetulan, atau faktor penyebab langsung stroke.

## Iskemia dan Gagal Jantung
Peristiwa  stroke  yang  bersamaan dengan  IMA  merupakan  perkara  yang sering dijumpai. Risiko IMA pada pasien stroke  diperkirakan  2%  dan  bersifat kumulatif dari waktu ke waktu. Selain itu, sindrom  koroner  akut  (SKA)  termasuk angina, IMA, dan iskemia jantung, dalam waktu  3  bulan  pertama  terjadi  pada sekitar 6% pasien stroke iskemik akut. [5,6] Stroke  yang  diikuti  dengan  diabetes mellitus  (DM)  dianggap  sebagai  risiko yang sering menuju ke penyakit jantung koroner (PJK). [7] Oleh karena itu, pasien dengan  stroke  yang  tidak  terdiagnosis PJK  atau  IMA  mungkin  memiliki  risiko kejadian  jantung  serupa  dengan  pasien yang  telah  teridentifikasi  dengan  PJK. Pedoman American  Heart  Association (AHA)  menyarankan  untuk  melakukan penilaian  risiko  jantung  pada  semua pasien  stroke  dengan  pemeriksaan stress-test jantung non-invasif untuk para pasien  dengan  profil  risiko  kejadian kardiovaskular  yang  tinggi,  termasuk aterosklerosis  arteri  servico-serebral. Pedoman  AHA  menyatakan  bahwa "Semua  pasien  dengan  stroke  iskemia atau  TIA  ( Transient  Ischemia  Attack ) harus dilakukan penilaian kardiovaskular yang komprehensif untuk mengidentifikasi kemungkinan dari penyakit  jantung  koroner  yang  belum diketahui". [8]
Peningkatan troponin pada pasien

## ARTIKEL PENYEGAR
stroke biasanya lebih rendah dibandingkan pasien dengan IMA, karena mekanisme peningkatan troponin bukan disebabkan iskemia miokard yang berhubungan  dengan  CAD  melainkan hasil  dari stroke-induced  sympathetic stressors yang disebut “ demand ischemia ”.  Peningkatan  troponin  terjadi pada pasien dengan SAH ( subarachnoid hemorrhage ),  peningkatan  troponin  juga terkait  dengan  risiko  kematian  dan morbiditas  yang  lebih  tinggi  saat  keluar dari rumah sakit, namun kejadian ini tidak signifikan pada 3 bulan pasca pemulangan dari rumah sakit. [9,10] Guideline Eropa  dan  Amerika pada  tahun  2012  mendefinisikan  IMA berdasarkan peningkatan biomarker
jantung  dan  gambaran  klinis  iskemia.
Pedoman  ini  lebih  lanjut  menyatakan bahwa  IMA  paling  baik  didiagnosis menggunakan troponin
sebagai biomarker  diikuti  dengan  kelainan  EKG, atau  munculnya  tanda  -  tanda  iskemia miokard  pada  ekokardiografi.  Hal  ini penting  dalam  penilaian  probabilitas pasien mendapati iskemia koroner pasca stroke, karena hasil peningkatan troponin darah  tidak  selalu  mencerminkan  SKA. Pelepasan  troponin  biasanya  dianggap terjadinya  kerusakan  jaringan  jantung dikarenakan iskemia jantung yang berkelanjutan. Ada tidaknya SKA, kejadian  iskemik  atau  perdarahan  akut, dapat terkait dengan peningkatan troponin, yang reflektif kepada fenomena cardiac  demand  ischemia . [11] Selain  itu, kondisi
patologis lainnya yang
menyebabkan peningkatan troponin SKA antara  lain  takiaritmia,  bradaritmia,  blok jantung,  fibrilasi  atrium,  gagal  jantung, tromboemboli  vena  (TEV),  miokarditis, kontusio  miokard,  diseksi  aorta,  sepsis, gagal  napas,  gagal  ginjal,  kondisi autoimun,  inflamasi,  toksisitas  obat tertentu,  serta  masalah  jantung  selain PJK  termasuk  kardiomiopati  hipertrofik dan  penyakit  jantung  katup,  yang seringkali  terjadi  pada  pasien  stroke. Peningkatan  troponin,  sebagai  penanda SKA,  bermanfaat  pada  pasien  dengan probabilitas PJK  yang tinggi  dan kurang bermanfaat  pada  pasien  stroke  yang tidak  diketahui  terdapat  PJK  atau  tidak. Pada  pasien  yang  tidak  diketahui terdapat  PJK,  peningkatan  troponin berpotensi menyebabkan kesalahan diagnosis  dari  komplikasi  stroke  lainnya
seperti sepsis atau TEV. [12]
Terlepas dari etiologi yang mendasari,  troponin  yang  meningkat merupakan  biomarker  jantung  yang signifikan  pada  pasien  stroke  karena beberapa  penelitian  telah  menemukan bahwa  peningkatan  troponin  jantung terkait dengan peningkatan risiko kardiovaskular  dan  semua  penyebab kematian  terlepas  dari  adanya  PAK intrinsik. [13]
Dugaan  mekanisme  dari  cedera miokard  yang  bermanifestasi  terhadap peningkatan troponin biasanya dikaitkan dengan iskemia  miokard.  Troponin jantung  dapat  dilepaskan  ke  dalam sirkulasi, tanpa adanya cedera dari miosit namun terjadi peningkatan permeabilitas membran  sel  otot  jantung.  Mekanisme non-ischemic ini, atau “ neurogenic stress cardiomyopathy ” (NSC), mungkin
disebabkan  oleh  fenomena  “ myocardial stunning ,”  atau  “ catecholamine-induced myocardial injury” . [14] Kardiomiopati takotsubo adalah salah satu bentuk NSC yang  lebih  sering  didapatkan  pada pasien  subarachnoid  tetapi  juga  dapat terjadi  pada  pasien  dengan  stroke iskemik akut. [15,16]
Pertama  kali  dipublikasikan  di Jepang,  kardiomiopati  takotsubo  adalah sindrom jantung sementara yang melibatkan  akinesia  apikal  ventrikel  kiri, termasuk terjadi elevasi segmen ST dan peningkatan  kadar  troponin  yang  dapat meniru SKA. [6] Namun, angiografi koroner  pada  pasien kardiomiopati takotsubo  tidak  menunjukkan  PAK  yang signifikan. Istilah ini berasal dari kesamaan  ventrikel  kiri  akinetik  dengan pot  pancing  gurita  Jepang  (Takotsubo) (Gambar 1). [15,17] Mekanisme kardiomiopati takotsubo  tidak  jelas  tetapi  dapat dikatakan terkait dengan kondisi endogenous catecholamine –induced stunning miokardium. Diperkirakan bahwa  20  -  30%  dari  pasien  SAH berpotensi memiliki
kardiomiopati sekunder, atau kelainan - kelainan gerak dinding  ventrikel ( ventricular wall  motion abnormalities ).  Pasien  dengan  stroke juga  memiliki  hipokinesis  yang  kurang spesifik  dari  segmen  ventrikel  bagian basal dan medial kiri, namun peristiwa ini memiliki  kejadian  yang  lebih  sering daripada hipokinesis ventrikel apikal atau global  pada  kardiomiopati  takotsubo. [18]
Prediktor NSC setelah SAH menggambarkan severitas cedera neurologis pasien, peningkatan troponin, serta  peningkatan  level brain  natriuretic peptide .  Peristiwa  peningkatan  sering terjadi  di  populasi  wanita.  Pemeriksaan peningkatan  troponin  jantung  pada pasien  SAH  memiliki  tingkat  sensitivitas 100%  dan  spesifisitas  91%  untuk menggambarkan disfungsi jantung terkait  SAH.  NSC  lebih  mungkin  terjadi pada  pasien  SAH  di  mana  kelainan gerakan dinding ventrikel tidak disebabkan  oleh  PAK  dan  di  mana pelepasan  troponin  relatif  lebih  sedikit dibandingkan  dengan  derajat  disfungsi ventrikel  kiri.  Biomarker Creatine  kinase MB (CK-MB) dapat meningkat. [19] Pasien  dengan  NSC  berpotensi terdapat peningkatan risiko vasospasme serebral  dan  juga  berisiko  mendapati aritmia  ventrikel  terutama  pada  pasien dengan lesi insular kanan. [14] Stroke yang meliputi  insular  korteks  juga  dapat dikaitkan  dengan  sejumlah  kelainan jantung  termasuk  kelainan  repolarisasi, aritmia,  kerusakan  jantung  neurogenik, gagal jantung, serta kematian mendadak. Mekanisme  tersebut  terkait kontrol otonom  fungsi  kardiovaskular  yang muncul  yang  dipusatkan  di  korteks insular. [20]
Penatalaksanaan  pasien  stroke dengan  peningkatan  kadar  troponin memerlukan  evaluasi  diagnostik  yang lengkap dengan pengobatan
gejala/gangguan  yang  mendasarinya.
Penatalaksanaan  pasien  dengan NSC- induced  cardiomyopathy akan  ditambah dengan  diuretik  untuk  kasus volume overload, ditambah  administrasi  obat penghambat
enzim
pengonversi angiotensin  (ACE-I)  atau  penghambat reseptor  angiotensinogen  (ARB)  hingga terdapat  perbaikan  disfungsi  ventrikel kiri.  Dalam  kasus  stroke,  identifikasi pasien  yang  berpotensi  PAK  atau  SKA sebagai  penyebab  peningkatan  troponin membutuhkan pemeriksaan jantung yang menyeluruh. [21] Jika memungkinkan, beberapa pasien
mungkin memerlukan angiografi koroner selain  pemeriksaan  ekokardiografi  (baik menggunakan  kateter  atau  angiografi non-invasif)  untuk  membedakan  antara peningkatan troponin yang terkait
dengan  NSC  dan  terkait  PAK.  Untuk pasien  dengan  SKA  dan  stroke  iskemik besar atau
stroke hemoragik (dikarenakan  perdarahan  intraserebral (ICH)  atau  SAH), stenting jantung mungkin  tidak  dapat  segera  dilakukan, karena risiko perdarahan yang memburuk  dengan  antikoagulasi  atau terapi kombinasi antiplatelet saat prosedur.  Dalam  hal  itu,  kontrol  faktor risiko  agresif  dengan statin dan beta- blocker dapat digunakan.  Selain  itu, jika terdapat  pasien  dengan  IMA  akut  dan stroke  iskemik  akut  dikontraindikasikan menggunakan  terapi  trombolitik,  terapi trombolitik  intravena  dan/atau  intra- arterial  mungkin  menjadi  pilihan  pada pasien tertentu. [19]
Gambar 1 . Gambaran lateral ekokardiografi dengan kontras Definity menunjukkan peningkatan volume ventrikel kiri dengan aneurisma apikal dengan septal akinesis (yang secara nyata membaik 3-4 hari kemudian), 1 hari setelah perdarahan subaraknoid akut.
Perhatikan penampilan ventrikel kiri yang seperti labu ( gourd-like appearance ). [21]

## ABNORMALITAS EKG DAN ARITMIA
Pasien  stroke  sering  mengalami aritmia jantung dan perubahan repolarisasi  sehingga  memiliki  risiko kematian  mendadak  yang  lebih  tinggi, insiden  aritmia  fatal  menyumbang    6% dari  kematian  pasca  stroke.  Perubahan EKG
dapat
dimediasi melalui
peningkatan norepinefrin yang abnormal. Diperkirakan  bahwa  75-92%  pasien dengan  stroke  iskemik  akut  mengalami kelainan  EKG  baru.  Aritmia  jantung kemudian  dapat  terjadi  di  atas  60-70% dari  semua  pasien  stroke.  Abnormalitas yang  paling  sering  terjadi  yaitu  interval QT  yang  memanjang  (45%),  depresi
segmen  ST  (35%),  dan  gelombang-U (28%). Interval QT memanjang memungkinkan  risiko  terjadinya torsade de  pointe pada  pasien  dan  mungkin diperkuat  oleh  hipokalemia; 50%  pasien SAH  mungkin  memiliki  hipokalemia  dan interval  QT  memanjang  lebih  sering terjadi  pada  SAH  daripada  stroke  akut lainnya. [9] Interval QT memanjang, ditemukan  pada  71%  pasien  dengan SAH,  64%  pasien  dengan  perdarahan intraparenkim,  dan  38%  pasien  dengan stroke  iskemik,  mungkin  berhubungan dengan  peningkatan  tekanan  darah sistolik. [22,23]
Gambar 2. Interval QT yang memanjang dan gelombang T serebral pada EKG anterior ditunjukkan pada pasien dengan perdarahan subaraknoid. [21]
Gambar 3. Fibrilasi atrium dengan respons ventrikel yang cepat (denyut jantung 115 denyut per menit) gambaran EKG pada pasien dengan stroke iskemik arteri serebri besar tengah bagian kiri. [21]
Elevasi  segmen  ST  lebih  sering terjadi  pada  pasien  stroke  dengan kelainan gerakan dinding ventrikel bagian  apikal  dan  medial,  dan  jika pasien-pasien dengan kemungkinan terdapat  PAK  yang  bersamaan  harus menjalani  evaluasi  diagnostik  secara komprehensif. Pasien dengan NSC juga
dapat  terjadi  inversi  gelombang-T  yang simetris  dan  besar  yang  juga  dikenal sebagai  gelombang-T  cerebral  (Gambar 2). [24,25] Perubahan  EKG  ini  diduga karena  lonjakan  katekolamin  dengan gangguan miosit transeluler yang diinduksi oleh simpatomimetik dan/ atau nekrosis  miokard,  atau  seperti  yang
disebutkan  sebelumnya,  lebih  sering terjadi pada stroke insular kanan karena kontrol  otonom  yang  diberikan  oleh insula kanan. Insiden aritmia yang serius paling  tinggi  terekam  pada  24  jam pertama  masuk  rumah  sakit.  Hanya sekitar  25%  dari  pasien  memiliki  gejala klinis  yang  berkaitan  dengan  aritmia  ini, pemantauan  telemetri  jantung  terus menerus  kepada  semua  pasien  stroke saat di rumah sakit juga penting. [20] Stroke  kardioembolik  merupakan 14-30%  dari  semua  stroke  iskemik, kejadian  atrial  fibrilasi  dapat  mewakili 50% dari stroke kardioembolik ini. Secara umum,  stroke  kardioembolik  memiliki tingkat  kematian  di  rumah  sakit  yang tinggi. [26] Namun,  aritmia  yang  serius hanya dapat dideteksi setelah terjadinya stroke dan mungkin berhubungan langsung  dengan  ukuran  atau  lokasi stroke.  Takaritmia  serius  akibat  fibrilasi atrium sering terjadi pada stroke iskemik akut (Gambar 3). Fibrilasi atrium persisten  juga  lebih  sering  terjadi  pada stroke  iskemik,  dibandingkan  dengan SAH atau ICH. Secara khusus, kelainan depolarisasi  menjadi  perhatian  khusus karena  berhubungan  dengan  risiko takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel yang lebih besar. [21] Penyebab disritmia jantung kemungkinan  karena  peningkatan  tonus simpatis  dan  perubahan  tekanan  darah serta  variabilitas  detak  jantung  yang terjadi  pasca  stroke.  Jika  terdapat  PJK juga  dapat  menjadi  penyebab  pasien stroke  menjadi  aritmia  jantung.  Banyak pasien  stroke  yang  mengalami  aritmia jantung  memiliki  fungsi  jantung  normal, namun  mekanisme  dari  sistem  saraf pusat  menjadi  kemungkinan  penyebab dalam terjadinya aritmia ini. Insula kanan juga dapat meregulasi fungsi dari nodus sinoatrial sehingga merupakan penyebab peningkatan risiko bradikardia dan hipotensi pada pasien stroke insular kanan. Sebaliknya, takikardia dan hipertensi arteri nampaknya lebih sering pada  pasien  dengan  lesi  insular  kiri,
meskipun aritmia supraventrikular biasanya terjadi lebih sering pada stroke hemisfer kanan mungkin karena hilangnya kontrol parasimpatis dari insula kanan. [20]
Terlepas  dari  itu,  evaluasi  dan manajemen aritmia pasca stroke tergantung pada jenis aritmia dan apakah pasien  menunjukkan  gejala  klinis  atau tidak seperti memiliki tanda-tanda
ketidakstabilan  hemodinamik.  Etiologi neurogenik tereksklusikan dan pencarian etiologi jantung intrinsik yang
mendasarinya  harus  dicari  termasuk kelainan  jantung  struktural.  Penyebab aritmogenik  lain  yang  harus  dicari termasuk kelainan elektrolit, obat-obatan (terutama  obat  yang  memperpanjang interval  QT),  dan  penyebab  aritmia nonkardiak  seperti  TEV  atau  sepsis. [23] Perawatan harus fokus pada
pengendalian aritmia, sebagaimana diperlukan,  dan  mengobati  penyebab aritmia  yang  mendasarinya.  Secara khusus, koreksi kelainan elektrolit dengan mempertahankan kadar elektrolit serum  normal  sangat  penting  untuk mencegah pasien stroke akut berkembang menjadi aritmia yang berpotensi fatal. [21]
Kelainan  jantung  yang  sering terjadi pasca stroke mungkin merupakan akibat  dari  IMA,  gagal  jantung,  dan aritmia  ventrikel  atau  atrium.  Kejadian stroke dan kejadian kardiak dapat terjadi secara  bersamaan.  Peningkatan  enzim jantung  setelah  stroke  iskemik  akut mungkin bukan indikasi cedera miokard, tetapi SKA harus selalu dipertimbangkan dalam  keadaan  tersebut,  dan  NSC merupakan  diagnosis  eksklusi.  Semua pasien  stroke  juga  harus  menjalani telemetri jantung selama rawat inap akut karena  aritmia  jantung  sering  terjadi, terutama  dalam  beberapa  hari  pertama setelah onset gejala stroke.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Eisen  A,  Bhatt  DL,  Steg  PG,  Eagle KA, Goto S, Guo J, et al. Angina and Future  Cardiovascular  Events  in Stable  Patients  Atherothrombosis for  Continued  Health  (  REACH  ) Registry .  J  Am  Heart  Assoc.
2016;5(10):1 –23. 2.   Carlo A Di, Lamassa M, Franceschini M, Bovis F, Cecconi L,
Pournajaf  S,  et al. Impact  of acute- phase complications and interventions  on  6-month  survival after stroke . A prospective observational  study .  PLoS  One.
2018;13(3):1 –15. 3.   Kenmogne-domning GH, Kamtchum-tatuene  J,  Noumegni SR,  Fokoua-dongmo  CM,  Zafack JG, Noubiap JJ. Cardiac
complications after stroke : protocol for  a  systematic  review  and  meta-
analysis . BMJ Open. 2018;8:1 –5.
4.   Gunnoo  T,  Hasan  N,  Khan  MS, Slark  J,  Bentley  P,  Sharma  P. Quantifying the risk of heart disease following acute ischaemic stroke : a meta-analysis  of  over  50  000 participants .  BMJ  Open.  2016;6:1 – 7.
5.   Larsson  SC,  Akesson  A. Egg consumption  and  risk  of  heart failure,  myocardial  infarction,  and stroke:  results  from  2  prospective cohorts  1 –  3 .  Am  J  Clin  Nutr. 2015;102(5):1007 –13.
6.   Chen  Z,  Venkat  P,  Seyfried  D, Chopp  M,  Yan  T,  Chen  J,  et  al. Brain-heart interaction: cardiac complications after stroke . Circ Res. 2018;121(4):451 –68.
7.   Melgaard  L,  Gorst-rasmussen  A, Søgaard  P,  Hvilsted  L,  Lip  GYH, Larsen  TB. Diabetes  mellitus  and risk  of  ischemic  stroke  in  patients with  heart  failure  and  no  atrial fibrillation. Int J
Cardiol. 2016;209:1 –6.
8.   Powers  WJ,  Derdeyn  CP,  Biller  J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. AHA  /  ASA  Guideline  2015  AHA  /
ASA  Focused  Update  of  the  2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular  Treatment .  Stroke. 2015;1(1):1 –47.
9.   Manea  M,  Comsa  M,  Minca  A, Dragos D, Constantin P. Brain-heart axis  -  Review  Article .  J  Med  Life. 2015;8(3):266 –71.
10.   Barber  M,  Morton  JJ,  Macfarlane PW,  Barlow  N,  Roditi  G,  Stott  DJ. Elevated Troponin Levels Are Associated  with  Sympathoadrenal Activation in Acute Ischaemic Stroke . Cerebrovasc Dis. 2007;23:260 –6.
11.   Togha  M,  Sharifpour  A,  Ashraf  H, Moghadam M, Sahraian MA.
Electrocardiographic  abnormalities in  acute  cerebrovascular  events  in patients  with/without  cardiovascular disease .  Ann  Indian  Acad  Neurol. 2013;16(1):66 –71.
12.   Md.  Hasan  A,  Datta  P,  Saha  S, Achariya  M, Sarkar N, Ranjan R. A study  on  the  electrocardiographic findings  in  acute  stroke,  a  case controlled study in a tertiary hospital in Eastern India . Sudan Med Monit. 2016;11:13 –7.
13.   Blanco-grau A, Rubiera M, Penalba A,  Garcı  T. Admission  troponin-I predicts subsequent cardiac complications and mortality in acute stroke  patients .  Eur  Stroke  J. 2016;1(3):205 –12.
14.   Cardiomyopathy S, Boland TA, Lee VH,  Bleck  TP. Stress-Induced
Cardiomyopathy .  Crit  Care  Med. 2015;43(3):686 –94. 15.   Changes H, Brain D. Are
Neurogenic Stress Cardiomyopathy and Takotsubo Different Syndromes
With  Common  Pathways? JACC Hear Fail. 2017;5(12):940 –2. 16.   Madias  JE. “Neurogenic  stress cardiomyopathy in heart donors” is a form  of  Takotsubo  syndrome .  Int  J Cardiol. 2015;184:612 –3.
17.   Kitagawa T, Ishikawa H, Yamamoto J, Ota S. Takotsubo cardiomyopathy and  neurogenic  pulmonary  edema after  carotid  endarterectomy. World Neurosurg. 2019;S1878- 8750(19):30085 –3.
18.   Gopinath  R,  Ayya  SS. Neurogenic Stress  Cardiomyopathy:  What  Do We  Need  to  Know .  Ann  Card Anaesth. 2018;21:228 –34.
19.   Gopalakrishnan  P,  Zaidi  R,  Sardar
MR,  Gopalakrishnan  P,  Zaidi  R. Takotsubo cardiomyopathy: Pathophysiology and role of cardiac biomarkers  in  differential  diagnosis . World J Cardiol. 2017;9(9):723 –30.
20.   Krause  T,  Werner  K,  Fiebach  JB, Villringer K, Nolte CH. Stroke in right dorsal  anterior  insular  cortex  is related  to  myocardial  injury .  Ann Neurol. 2017;81(4):502 –11. 21.   Caplan  LR,  Biller  J,  Leary  MC,  Lo
EH, Thomas AJ. Primer on Cerebrovascular  Disease .  United Kingdom: Elsevier; 2017. 749 –53 p. 22.   Ruthirago D, Julayanont P,
Tantrachoti  P,  Kim  J,  Nugent  K. Cardiac  Arrhythmias  and  Abnormal Electrocardiograms After Acute Stroke . Am J Med Sci. 2016;351(1):112 –8.
23.   Efird  JT,  Kamel  H,  Alonso  A, Heckbert SR, Jr L, Soliman EZ. The Association  of  the  QT  Interval  with
Atrial  Fibrillation  and  Stroke:  The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis .  Clin  Res  Cardiol. 2015;104(9):743 –50.
24.   Rajakariar  K,  Parfrey  S,  Koshy  A, Sajeev  J,  Roberts  L,  Lipshutz  J. Concurrent ST Elevation and Acute
Stroke: A Time-Critical Management Dilemma . Hear
Lung Circ.
2018;27(2):S88. 25.   Stone  J,  Mor-avi  V,  Ardelt  A,  Lang RM. Frequency
of Inverted
Electrocardiographic T Waves (Cerebral T Waves) in Patients With Acute Strokes and Their Relation to Left Ventricular Wall Motion Abnormalities. Am J Cardiol. 2018;121(1):120 –4.
26.   Zolotovskaya IA, Davydkin I.
Endothelial dysfunction a significant marker  of  adverse  clinical  outcome in patients with atrial fibrillation after cardioembolic  stroke .  Ther  Arch. 2019;91(1):53 –9.