Maya Eka Apriyanti, Yusuf Effendi, Zen Hafy (2023) Kualitas Sperma pada Laki-Laki Defisiensi Vitamin D di Palembang , (8) 11, https://doi.org/10.36418/syntax-literate.v8i10
E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 8, No. 11, November 2023

## KUALITAS  SPERMA  PADA  LAKI-LAKI  DEFISIENSI  VITAMIN  D  DI PALEMBANG
Maya Eka Apriyanti * , Yusuf Effendi, Zen Hafy Universitas Sriwijaya Email: mee_cha_2@yahoo.com

## Abstrak
Defisiensi  vitamin  D  dapat  berperan  dalam  infertilitas  laki-laki.  Sejumlah  besar reseptor vitamin D ditemukan di saluran reproduksi pria, sehingga diduga ada peran vitamin D yang krusial untuk spermatogenesis dan/atau sintesis testosteron. Peneitian ini  bertujuan  untuk  mengukur  parameter  sperma  pada  laki-laki  dengan  defisiensi vitamin  D  di  Palembang,  Sumatra  Selatan.  Penelitian  ini  dilakukan  sebagai  studi observasional deskriptif potong-lintang pada salah satu RSIA di Palembang. Kadar vitamin D subjek diperiksa di laboratorium independen sesuai dengan standar yang berlaku, dan kualitas sperma diperiksa di laboratoium yang sama. Median usia subjek adalah  30,0  (24-49)  tahun.  Rerata  kadar  vitamin  D  serum  adalah  21,372  ±  4,202 ng/mL.  Konsentrasi  sperma  median  adalah  21,75  (0,00-137,00)  juta/mL.  Median hitung  sperma  adalah  66,14  (0,00-378,00)  juta.  Rerata  motilitas  progresif  adalah 35,64 ± 18,573%. Median morfologi normal adlah 5,00 (0,00-7,00) %. Kadar sperma yang normal di penelitian ini mengimplikasikan tidak adanya peran bermakna dari vitamin D terhadap kuailtas sperma.
Kata Kunci: Paramter Sperma, Defisiensi Vitamin D, Reproduksi Laki-Laki

## Abstract
Vitamin D deficiency may play some roles in male infertility. Abundant vitamin D receptors  exist  in  male  reproductive  tracts,  implying  some  significant  functions  of vitamin  D  in  spermatogenesis  and/or  testosterone  synthesis.  This  study  aims  to measure sperm parameters in males with vitamin D deficiency in Palembang, South Sumatra. This study was a conducted as observational, cross-sectional descriptive study on single mother and child hospital in Palembang. Subjects’ serum vitamin D was measured in an accredited external clinical laboratory and sperm samples were collected and examined in same laboratory according to standard protocols. Median age of subject was 30,0 (24-49) years old. Mean serum vitamin D concentration was 21.372  ±  4.202  ng/mL.  Median  sperm  concentration  was  21.75  (0.00-137.00) millions/mL.  Median  sperm  count  was  66.14  (0.00-370.80)  millions.  Average progressive  motility  was  35.64  ±  18.573%.  Median  normal  morphology  was  5.00 (0.00-7.00)%. Normal sperm parameters observed in this study implicated vitamin D plays no significant role in sperm quality.

## Keywords: Sperm Parameters, Vitamin D Deficiency, Male Reproduction

## Pendahuluan
Infertilitas pada pasangan usia subur adalah ketidakmampuan untuk hamil setelah melakukan hubungan seksual secara rutin tanpa menggunakan kontrasepsi apapun selama setidaknya dua belas bulan dan dapat terjadi karena faktor laki-laki maupun perempuan. Tingkat infertilitas di Indonesia berkisar antara 10-15% dari pasangan usia subur (Harzif et  al.,  2019).  Di  Palembang  sendiri,  48,4%  infertilitas  disebabkan  oleh  pihak  laki-laki (Khaidir, 2006).
Selain  faktor  anatomis  maupun  genetik,  infertilitas  dapat  disebabkan  oleh defisiensi  vitamin  D  (Jungwirth  et  al.,  2012).  Pro-vitamin  D  disintesis  di  kulit  akibat paparan dengan sinar UVB. Selanjutnya pro-vitamin D diaktivasi di hati dan bekerja pada vitamin  D  receptor (VDR).  Pada  saluran  reproduksi  pria,  reseptor  tersebut  dapat ditemukan  di  sel  germinal,  sel  Leydig,  epididimis,  prostat,  vesikula  seminalis,  dan spermatozoa matang (Lorenzen et al., 2017).
Vitamin  D  sendiri  dapat  mempengaruhi  sintesis  testosteron  melalui  induksi osteocalcin dan calbindin -D (Cito et al., 2019; Jensen, 2014). Berangkat dari hal tersebut, Peneliti melakukan kajian pada kualitas sperma di laki-laki dengan defisiensi vitamin D di salah satu rumah sakit ibu dan anak di kota Palembang.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  metode  studi  dekriptif  observasional  dengan pendekatan cross-sectional . Penelitian dilakukan di sebuah rumah sakit ibu dan anak di kota Palembang dan dilakukan pada bulan November 2022 hingga Maret 2023.
Penelitian ini melibatkan 39 subjek dengan defisiensi vitamin D yang dibuktikan melalui pemeriksaan laboratorium pada laboratorium klinis independen dan terakreditasi. Subjek  selanjutnya  menjalani  pemeriksaan  kualitas  sperma  pada  laboratorium  yang dimaksud  setelah  pantang  ejakulasi  selama  3-7  hari.  Data  disajikan  secara  deskriptif dalam  bentuk  rerata  ±  SD  atau  median  (rentang).  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan etik (No. Protokol 280-2022) yang dikeluarkan oleh Komite Etik Penelitian dan Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

## Hasil dan Pembahasan
Penelitian melibatkan 39 subjek dengan kadar vitamin D < 30 ng/mL. Median usia subjek ada di angka 30 (24-49) tahun. Rerata kadar volume ejakulat pada subjek adalah 3,295  ±  0,963  mL.  Median  waktu  likuefaksi  pada  subjek  adalah  40,0  (15-150)  menit. Konsentrasi  sperma  median  subjek  adalah  21,75  (0,00-137,00)  juta/mL  dan  median jumlah  sperma  absolut  adalah  66,14  (0,00-370,80)  juta.  Ditemukan  rerata  motilitas progresif sebanyak 35,64 ± 18,573% dan median sperma dengan morfologi normal adalah 5,00 (0,00-7,00)%. Secara ringkas, data tersebut tersaji dalam tabel di bawah.
Tabel 1 Data kualitas sperma Karakteristik Karakteristik Rerata ± SD Median (min-maks) Usia (tahun) 30,0 (24-49) Kadar vitamin D (ng/mL) 21,372 ± 4,202 Lama likuefaksi (menit) 40,0 (15-150) Konsentrasi sperma (juta/mL)  21,75 (0,00-137,00) Jumlah sperma (juta) 66,14 (0,00-370,80) Motilitas progresif (%) 35,64 ± 18,573 Motilitas non-progresif (%) 13,00 (0,0-26,00) Imotil (%) 41,64 ± 20,477 Morfologi normal (%) 5,00 (0,00-7,00)
Dalam  penelitian  ini,  ditemukan  rerata  kadar  vitamin  D  adalah  21,372  ±  4,202 ng/mL.  Nilai tersebut  berada  di  bawah  nilai  rujukan  dari  laboratorium  yang  dilibatkan dalam penelitian (30-100 ng/mL). Sejalan dengan penelitian yang dilakukan, (Aji et al., 2019)  menemukan  bahwa  82,8%  perempuan  hamil  di  Sumatra  Barat  memiliki  kadar vitamin D di bawah 20 ng/mL. Rerata kadar vitamin D pada nelayan adalah 16,8 ng/mL, sementara  rerata  kadar  vitamin  D  pada  bukan  nelayan  adalah  6,5  ng/mL  (p  <  0,01) (Irawati et al., 2020)  sejalan dengan penelitian ini.
Defisiensi vitamin D dapat disebabkan oleh beberapa faktor. (Irawati et al., 2019) menemukan  bahwa  defisiensi  vitamin  D  dapat  disebabkan  oleh  gangguan  penglihatan pada lansia. Faktor risiko dari defisiensi vitamin D yang signifikan adalah karena aktivitas yang terlalu lama berada dalam ruangan, sehingga paparan terhadap radiasi UVB menjadi lebih rendah. Kurangnya asupan makanan yang kaya dengan vitamin D telah diketahui meningkatkan  risiko  defisiensi  vitamin  D  (Aji  et  al.,  2019;  Irawati  et  al.,  2020; Rimahardika et al., 2017).
Asupan vitamin D yang disarankan pada remaja dan dewasa berkisar antara 5-20 µg/hari, tergantung dari panduan yang digunakan (Roth et al., 2018). Penelitian pada anak usia  SD  menemukan  bahwa  defisiensi  vitamin  D  disebabkan  karena  paparan  sinar matahari yang rendah (OR: 1,002; 95%CI: p = 0,004) (Pulungan et al., 2021). Faktor lain yang berperan terhadap defisiensi vitamin D adalah aktivitas kurang dari 60 menit per minggu di luar ruangan (OR: 9,659; 95%CI: 1,883-49,550; p = 0,007) (Aji et al., 2019). Faktor lain yang diketahui terhadap defisiensi vitamin D di Thailand adalah usia muda dan tinggal di daerah urban (Nimitphong & Holick, 2013).
Vitamin D sendiri merupakan prohormon steroid yang disintesis di kulit setelah kulit  dipaparkan  dengan  radiasi  ultraviolet  B.  Radiasi  ltraviolet  mengubah  7- dehydrocholesterol menjadi cholecalciferol .  Selanjutnya, cholecalciferol mengalami proses aktivasi untuk membentuk 25-hydroxyvitamin D (25OHD). Aktivasi provitamin D menjadi vitamin D terjadi di hati dan bekerja pada tingkat seluler melalui perantaraan VDR (Lerchbaum & Obermayer-Pietsch, 2012; Lorenzen et al., 2017).
Setelah  diserap  di  saluran cerna atau  disintesis  di  kulit,  vitamin  D  dibawa  oleh vitamin D-binding protein (VDBP) melalui sirkulasi. Sekitar 80-90% dari jumlah vitamin D dalam tubuh berasal dari vitamin D yang disintesis di kulit. Kadar vitamin D normal
dalam darah adalah ≥ 30 ng/mL; insufisiensi vitamin D terjadi pada kadar vitamin D yang berkisar antara 20-29 ng/mL 25OHD dan defisiensi terjadi saat adalah kadar vitamin D < 20  ng/mL  (Lerchbaum  &  Obermayer-Pietsch,  2012).  Dalam  penelitian  ini,  ditemukan bahwa  kadar  vitamin  D  rerata  pada  kelompok  dengan  kadar  vitamin  D  rendah  hanya mencapai tahap insufisien, tetapi sudah mendekati taraf defisiensi.
Aktivitas biologis vitamin D sendiri terjadi akibat ikatan vitamin D pada vitamin D  receptor (VDR)  yang  ditemukan  di  berbagai  jaringan.  Vitamin  D  akan  berikatan dengan VDR yang merupakan salah satu jenis reseptor inti, di mana kemudian VDR akan berinteraksi  dengan  berbagai  faktor  transkripsi  yang  dapat  menyebabkan  perubahan transkripsi  maupun  translasi.  Vitamin  D  yang  berlebih  dapat  diinaktivasi  oleh  24- hydroxylase menjadi asam kalsitroat (Lerchbaum & Obermayer-Pietsch, 2012).
Pada  saluran  reproduksi  lak-laki,  reseptor  vitamin  D  dapat  ditemukan  pada  sel germinal, sel Leydig, epididimis, prostat, vesikula seminalis, dan spermatozoa matang. Kadar vitamin D yang cukup memiliki hubungan yang positif dengan kualitas sperma. Selain itu, pada sel Leydig yang ditemukan di rongga interstisial testis, terdapat banyak VDR dan enzim-enzim yang terlibat dalam metabolisme vitamin D. Sel Leydig sendiri berfungsi memproduksi testosteron, sehingga diduga ada kaitan antara kadar vitamin D dengan testosteron  (Hammoud et al., 2012; Jensen et al., 2016; Lorenzen et al., 2017).
Pada  tikus,  vitamin  D  berperan  sebagai  stimulator  yang  poten  untuk  akumulasi asam amino pada testis. Vitamin D bekerja melalui protein kinase A dan kanal Ca 2+ /K + pada membran plasma.  Vitamin D juga mempengaruhi uptake kalskum pada sel Sertoli yang dipengaruhi oleh aktivitas reseptor inti. Vitamin D diketahui dapat mempengaruhi fungsi testis melui beberapa mekanisme (Lerchbaum & Obermayer-Pietsch, 2012).
Terhadap faktor kesuburan sendiri, diketahui bahwa kadar vitamin D di atas 75 nmol/L  memiliki  motilitas  spermatozoa  dan  jumlah  spermatozoa  motil  yang  baik, sementara kadar di bawah 25 nmol/L menunjukkan motilitas spermatozoa yang kurang baik setelah 45 dan 262 menit berdasarkan penelitian di Denmark (Jensen et al., 2016). Hasil yang serupa ditemukan di Amerika Serikat, di mana motilitas spermatozoa terbaik berada pada kadar vitamin D plasma antara 20-50 ng/mL (Hammoud et al., 2012).
Defisiensi vitamin D pada tikus dapat menurunkan keberhasilan koitus sebanyak 45% dan menurunkan fertilitas sebanyak 73% jika dibandingkan dengan kontrol. Testis tikus  yang  mengalami  defisiensi  vitamin  D  juga  menunjukkan  spermatogenesis  yang tidak  sempurna  dan  disertai  dengan  perubahan  yang  terkait  dengan  proses  degeneratif (Lerchbaum & Obermayer-Pietsch, 2012).
Sebuah andomized  clinical  trial terkait  suplementasi  vitamin  D  ternyata membawa  manfaat  hanya  pada  beberapa  varaibel.  Dalam randomized  clinical  trial tersebut, tidak ditemukan perubahan jumlah ejakulat (3,75 ± 1,49 mL berbanding 3,84 ± 1,24 mL; p = 0,162), perubahan jumlah sperma total (64,11 ± 10,63 juta berbanding 66,04 ± 10,96 juta; p = 0,051), dan persentase morfologi normal (7,53 ± 2,98% berbanding 7,79 ± 2,57%; p = 0,195) pada kelompok yang mendapat perlakuan.
Lebih lanjut, penelitian (Maghsoumi-Norouzabad et al., 2022) menemukan bahwa perubahan  yang  bermakna  terjadi  pada  persentase  sperma  motil  (33,65  ±  7,99%
berbanding 38,72 ± 8,42%; p < 0,001) dan persentase sperma dengan motilitas progresif (18,56 ± 6,41% berbanding 23,41 ± 8,62%; p < 0,001)
Sebuah meta-analisis yang dilakukan oleh (Tania et al., 2023) menemukan bahwa suplementasi  vitamin  D  tidak  membawa  perbaikan  yang  bermakna  terhadap  jumlah sperma (SMD: 9,62; 95%CI:  -3,36-22,61; p = 0,15), konsentrasi sperma (SMD:  -0,70; 95%CI: -6,58-5,18; p = 0,82), dan volume ejakulat (SMD: -0,02; 95%CI: -0,18-0,15; p = 0,83).  Tetapi,  suplementasi  vitamin  D  membawa  perubahan  positif  pada  motilitas progresif  (SMD:  4,14;  95%CI:  0,25-8,02; p =  0,04),  dan  persentase  morfologi  normal (SMD: 0,44; 95%CI: 0,30-0,57; p < 0,001). Dengan demikian, suplementasi vitamin D dapat mendatangkan manfaat dalam beberapa kondisi.
Dalam penelitian  (Ramlau-Hansen et al., 2011) Di Denmark, ditemukan bahwa kelompok dengan kadar vitamin D yang rendah memiliki konsentrasi sperma yang lebih tinggi  secara  tidak  bermakna  dibanding  kelompok  dengan  kadar  vitamin  D  sedang maupun tinggi (49 juta/mL berbanding 46 juta/mL berbanding 34 juta/mL; p = 0,08). Hal yang  serupa  ditemukan  pada  jumlah  sperma  total  (137  juta  berbanding  127  juta berbanding 94 juta; p = 0,07), volume ejakulat (3,3 mL berbanding 2,8 mL berbanding 2,6 mL; p = 0,07) dan persentase sperma dengan morfologi normal (6,5% berbanding 5% berbanding 5%; p = 0,05).
Hasil  yang  kebalikan  dapat  diamati  pada  persentase  sperma  motil  (69% berbanding 71% berbanding 72%; p = 0,06). Dengan demikian, meskipun secara teoretis dan  studi in  vivo pada  hewan  vitamin  D  dapat  membawa  manfaat  terhadap  kualitas sperma, penelitian pada manusia gagal menemukan hubungan yang dimaksud. Gagalnya menemukan hubungan pada penelitian di manusia dapat disebabkan oleh adanya faktor perancu  lain  yang  mempengaruhi  kualitas  sperma  maupun  karena  adanya  variasi individual.  Terlepas  dari  efek  vitamin  D  yang  tidak  bermakna  pada  kualitas  sperma, defisiensi  vitamin  D  yang  tidak  dikoreksi  dapat  membawa  dampak  negatif  terhadap kesehatan tulang dan jaringan lain, sehingga suplementasi vitamin D dapat dilakukan.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  karena  tidak  dilakukan  wawancara  secara langsung kepada subjek penelitian untuk melihat faktor risiko yang dimiliki subjek. Lebih lanjut,  penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  dalam  jumlah  sampel  akibat  keengganan subjek untuk terlibat dalam penelitian. Karena jumlah sampel yang terbatas, maka analisis bivariat tidak dapat dilakukan.

## Kesimpulan
Kadar rata-rata 21,372 ± 4,202 ng/mL pada subjek yang memeriksakan diri dalam penelitian  ini.    Variabel  sperma  subjek  berada  dalam  rentang  yang  beragam  tetapi sebagian berada dalam batas normal. Dengan demikian, diduga tidak ada hubungan yang kuat antara kadar vitamin D dengan kualitas sperma.
Oleh karena itu, konsumsi vitamin D sesuai dengan angka kecukupan gizi adalah tindakan yang dapat dipertimbangkan oleh seluruh penduduk Indonesia, terutama yang bekerja  sepanjang  hari  di  dalam  ruangan.  Melalui  suplementasi  vitamin  D,  diharapkan kadar vitamin D penduduk Indonesia dapat mencapai tingkat yang cukup.

## BIBLIOGRAFI
Aji, A. S., Erwinda, E., Yusrawati, Y., Malik, S. G., & Lipoeto, N. I. (2019). Vitamin D deficiency  status  and  its  related  risk  factors  during  early  pregnancy:  A  cross- sectional study of pregnant Minangkabau women, Indonesia. BMC Pregnancy and Childbirth , 19 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2341-4
Cito,  G.,  Cocci,  A.,  Micelli,  E.,  Gabutti,  A.,  Russo,  G.  I.,  Coccia,  M.  E.,  Franco,  G., Serni,  S.,  Carini,  M.,  &  Natali,  A.  (2019).  Vitamin  D  and  Male  Fertility:  An Updated  Review. The  World  Journal  of  Men’s  Health , 37 ,  1–14. https://doi.org/10.5534/wjmh.190057
Hammoud, A. O., Wayne Meikle, A., Matthew Peterson, C., Stanford, J., Gibson, M., & Carrell, D. T. (2012). Association of 25-hydroxy-vitamin D levels with semen and hormonal  parameters. Asian  Journal  of  Andrology , 14 (6),  855–859. https://doi.org/10.1038/aja.2012.77
Harzif,  A.  K.,  Santawi,  V.  P.  A.,  &  Wijaya,  S.  (2019).  Discrepancy  in  perception  of infertility and attitude towards treatment options: Indonesian urban and rural area. Reproductive Health , 16 (1), 1–7. https://doi.org/10.1186/s12978-019-0792-8
Irawati, D., Ekawanti, A., & Nurbaiti, L. (2020). Determinan Kecukupan Vitamin D Pada Nelayan. Jurnal Kedokteran , 9 (2), 100–110.
Irawati,  D.,  Ekawanti,  A.,  Yuda,  G.  W.,  &  Palgunadi,  G.  (2019).  Identifikasi  Dan Penanggulangan  Faktor  Resiko  Defisiensi  Vitamin  D  Pada  Lansia  Di  Kota Mataram. Abdi Insani , 6 (1), 120. https://doi.org/10.29303/abdiinsani.v6i1.192
Jensen, M. B. (2014). Vitamin D and male reproduction. Nature Reviews Endocrinology , 10 (3), 175–186. https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.262
Jensen, M. B., Lawaetz, J. G., Andersson, A. M., Petersen, J. H., Nordkap, L., Bang, A. K.,  Ekbom,  P.,  Joensen,  U.  N.,  Prætorius,  L.,  Lundstrøm,  P.,  Boujida,  V.  H.,
Lanske,  B.,  Juul,  A.,  &  Jørgensen,  N.  (2016).  Vitamin  D  deficiency  and  low ionized  calcium  are linked  with  semen  quality  and  sex  steroid  levels in  infertile men. Human Reproduction , 31 (8), 1875–1885. https://doi.org/10.1093/humrep/dew152
Jungwirth, A., Giwercman, A., Tournaye, H., Diemer, T., Kopa, Z., Dohle, G., & Krausz,
C. (2012). European association of urology guidelines on male infertility: The 2012 update. European Urology , 62 (2), 324–332.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.04.048
Khaidir, M. (2006). Penilaian tingkat fertilitas dan penatalaksanaannya pada pria. Jurnal Kesehatan Masyarakat Andalas , 30–34.
Lerchbaum,  E.,  &  Obermayer-Pietsch,  B.  (2012).  Mechanisms  in  endocrinology  - Vitamin D and fertility: A systematic review. European Journal of Endocrinology , 166 (5), 765–778. https://doi.org/10.1530/EJE-11-0984
Lorenzen, M., Boisen, I. M., Mortensen, L. J., Lanske, B., Juul, A., & Blomberg Jensen, M.  (2017).  Reproductive  endocrinology  of  vitamin  D. Molecular  and  Cellular
Endocrinology , 453 , 103–112. https://doi.org/10.1016/j.mce.2017.03.023
Maghsoumi-Norouzabad, L., Zare Javid, A., Mansoori, A., Dadfar, M., & Serajian, A. (2022).  Vitamin  D3  Supplementation  Effects  on  Spermatogram  and  Oxidative Stress  Biomarkers  in  Asthenozoospermia  Infertile  Men:  a  Randomized,  Triple- Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Reproductive Sciences , 29 (3), 823–835. https://doi.org/10.1007/s43032-021-00769-y
Nimitphong, H., & Holick, M. F. (2013). Vitamin D status and sun exposure in Southeast Asia. Dermato-Endocrinology , 5 (1), 34–37. https://doi.org/10.4161/derm.24054
Pulungan, A., Soesanti, F., Tridjaja, B., & Batubara, J. (2021). Vitamin D insufficiency and its contributing factors in primary school-aged children in Indonesia, a sun- rich  country. Annals  of  Pediatric  Endocrinology  and  Metabolism , 26 (2),  92–98. https://doi.org/10.6065/apem.2040132.066
Ramlau-Hansen,  C.  H.,  Moeller,  U.  K.,  Bonde,  J.  P.,  Olsen,  J.,  &  Thulstrup,  A.  M. (2011). Are serum levels of vitamin D associated with semen quality? Results from a cross-sectional study in young healthy men. Fertility and Sterility , 95 (3), 1000– 1004. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.11.002
Rimahardika, R., Subagio, H. W., & Wijayanti, H. S. (2017). Asupan Vitamin D Dan Paparan Sinar Matahari Pada Orang Yang Bekerja Di Dalam Ruangan Dan Di Luar Ruangan. Journal of Nutrition College , 6 (4), 333. https://doi.org/10.14710/jnc.v6i4.18785
Roth,  D.  E.,  Abrams,  S.  A.,  Aloia,  J.,  Bergeron,  G.,  Bourassa,  M.  W.,  Brown,  K.  H., Calvo, M. S., Cashman, K. D., Combs, G., De-Regil, L. M., Jefferds, M. E., Jones, K. S., Kapner, H., Martineau, A. R., Neufeld, L. M., Schleicher, R. L., Thacher, T.
D., & Whiting, S. J. (2018). Global prevalence and disease burden of vitamin D deficiency: a roadmap for action in low- and middle-income countries. Annals of the New York Academy of Sciences , 1430 , 44–79.
https://doi.org/10.1111/nyas.13968
Tania, C., Tobing, E. R. P. L., Tansol, C., Prasetiyo, P. D., Wallad, C. K., & Hariyanto, T.  I.  (2023).  Vitamin  D  supplementation  for  improving  sperm  parameters  in infertile men: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
Arab Journal of Urology , 00 (00), 1–9. https://doi.org/10.1080/2090598X.2023.2165232

## Copyright holder:
Maya Eka Apriyanti, Yusuf Effendi, Zen Hafy (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: