## Uji Tempel Logam Nikel, Kromium, dan Kobalt pada Pasien Dermatitis Atopik

## (Metal Patch Testing with Nickel, Chromium, and Cobalt in Atopic Dermatitis Patients)

## Yuri Widia, Evy Ervianti, Marsudi Hutomo
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Dermatitis  atopik  (DA)  adalah  suatu  keradangan  kulit  yang  ditandai  dengan  gatal  akibat  hipereaktivitas kulit yang dicetuskan oleh interaksi antara genetik individu dengan rangsangan alergen lingkungan. Kekambuhan pada DA sering  terjadi  dan  menimbulkan  masalah.  Sebagian  besar  pasien  DA  mempunyai  nilai  immunoglobulin  E  (IgE)  total  yang tinggi  serta  IgE  spesifik  terhadap  alergen  lingkungan  dan  makanan  yang  positif,  namun  pada  sebagian  kasus  yang  sering mengalami  kekambuhan  didapatkan  nilai  IgE  yang  normal,  maka  diduga  kemungkinan  adanya  faktor  lain  yang  dapat mencetuskan  kekambuhan  DA.  Data  dari  sejumlah  penelitian  menunjukkan  frekuensi  hasil  positif  yang  tinggi  terhadap logam  pada  pemeriksaan  uji  tempel  serta  adanya  perbaikan  pada  DA  dengan  eliminasi  logam  dan  diet  rendah  logam, sehingga  dipertimbangkan  logam  sebagai  pemicu  kekambuhan  DA.  Nikel,  kromium,  dan  kobalt  merupakan  logam  utama yang  sering  memberikan  hasil  positif  uji  tempel  pada  pasien  DA  intrinsik. Tujuan :  Mengevaluasi  hasil  uji  tempel  logam nikel, kromium, dan kobalt pada pasien DA di Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  observasional  potong  lintang,  dengan  melakukan  uji tempel  terhadap  nikel,  kromium,  dan  kobalt  pada  23  pasien  DA  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Hasil: Uji tempel  terhadap  logam nickel  sulphate memberikan  hasil  positif  sebesar  17,39%, potassium  dichromate sebesar  8,7%  dan cobalt  chloride sebesar  4,35%.  Empat  orang  (17,39%)  yang  menunjukkan  hasil  uji  tempel  positif,  3  orang  (13,04%) menunjukkan  nilai  serum  IgE  total  yang  normal  dan  1  orang  (4,35%)  menunjukkan  adanya  peningkatan  nilai  serum  IgE total. Simpulan : Pemeriksaan uji tempel terhadap logam dapat dipertimbangkan pada pasien DA dengan nilai IgE normal.
Kata kunci : uji tempel, logam, dermatitis atopik.

## ABSTRACT
Background: Atopic  dermatitis  (AD)  is  a  cutaneous  inflammation  characterized  by  skin  hyperreactivity  due  to  complex interplay between genetic susceptibility and environmental allergens. In AD, recurrences are frequent and cause problems. Although elevation of total immunoglobulin E (IgE) level; and positive specific IgE to environmental allergens and food are found in most cases, some  AD patients with normal IgE level still recurred and raised the possibility of other factors as a trigger. Datas from some studies showed high frequency of positive results in metal patch testing and improvement in AD after  allergen    elimination  and  low  metals  diet.  Based  on  these  studies,  metal  is  considered  as  a  trigger  of  reccurrences  in AD. Nickel, chromium and cobalt are the primary metals that gives high frequency of positive patch test results in patients with intrinsic AD. Purpose: To  evaluate  metal patch testing results  with nickel, chromium  and cobalt in atopic dermatitis patients at Dermatology and Venereology Outpatient Clinic Dr. Soetomo General Hospital Surabaya. Methods: This study was o bservational cross-sectional descriptive study of patch testing to nickel, chromium, and cobalt at 23 AD patients who met  the  inclusion  and  exclusion  criteria. Results: Patch  testing  to  nickel  sulphate  metal  gave  positive  result  in  17.39% patients, potassium dichromate 8.7%, and cobalt chloride 4.35%. Four people (17.39%) showed positive patch test results; 3 people (13.04%) showed the value of the normal serum total IgE and 1 (4.35%) showed an increasing total serum IgE level. Conclusions: Metal patch testing against AD can be considered in AD patients with normal IgE values.
Key words : patch test, metal, atopic dermatitis.
Alamat  korespondensi:  Yuri  Widia,  Departemen  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin,  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Soetomo,  Indonesia,  Jl.  Mayjen  Prof  Dr.  Moestopo  No.  6-8  Surabaya  60131,  e-mail: widia_yuri@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Dermatitis atopik (DA) adalah suatu keradangan kulit yang ditandai dengan gatal akibat hipereaktivitas kulit  yang  dicetuskan  oleh  interaksi  antara  genetik individu  dengan  rangsangan  alergen  lingkungan. Berbagai  faktor  yang  dapat  menjadi  pencetus  antara lain adalah inhalan, iritan, perubahan lingkungan fisik seperti  polusi  dan  kelembaban,  infeksi  mikrob,  serta stres.  Adanya  faktor  pencetus  dapat  menyebabkan kekambuhan  dan  memperberat  keluhan  kulit  pada perjalanan penyakit DA. 1, 2
Prevalensi  DA  di  negara  industri  terus mengalami  peningkatan dua  sampai  tiga  kali  selama dua  dekade  terakhir.  Prevalensi  DA  pada  anak didapatkan  sebesar  30%,  sedangkan  pada  dewasa  2- 10%. Sebagian besar pasien DA mengalami perbaikan pada  masa  anak,  namun  DA  dapat  menetap  atau terjadi  saat  dewasa. 1,3 Prevalensi  pasien  DA  baru  di Divisi  Alergi  dan  Imunologi  Unit  Rawat  Jalan  (URJ) Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo periode  2012-2014  (3  tahun)  adalah  sebesar  0,39% dari jumlah pasien URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin dan  6,09%  dari  jumlah  pasien  di  Divisi  Alergi Imunologi URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin, dengan jumlah  total  pasien  baru  selama  3  tahun  adalah  253 orang  dengan  jumlah  yang  mengalami  peningkatan setiap tahunnya. 4
Diagnosis  DA  seringkali  ditegakkan  secara klinis  yaitu  berdasarkan  kriteria  Hanifin  Rajka  atau kriteria William. Kriteria mayor pada kriteria Hanifin Rajka  untuk  menegakkan  diagnosis  DA  meliputi adanya  gatal,  kronis,  dan  kambuh-kambuhan,  adanya riwayat  atopi  pada  diri  sendiri  atau  keluarga,  dan predisposisi  lesi  yang  khas  yaitu  kemerahan  pada wajah  dan/atau  area  ekstensor  pada  bayi  dan  anak serta likenifikasi area fleksor pada dewasa. Peningkatan  serum  pada  pasien  DA  merupakan  salah satu kriteria minor Hanifin Rajka. 5
Kekambuhan  pada  DA  sering  terjadi  dan menimbulkan  masalah.  Sebagian  besar  pasien  DA memiliki  nilai  IgE  total  yang  tinggi  dan  IgE  spesifik terhadap  alergen  lingkungan  dan  makanan  yang positif,  namun  pada  sebagian  kasus  DA  yang  sering kambuhan  memiliki  nilai  IgE  yang  normal,  maka diduga  kemungkinan  adanya  faktor  lain  yang  dapat mencetuskan terjadinya DA. 6 Penggunaan logam yang luas di era industri saat ini  menyebabkan  peningkatan  pajanan  terhadap logam. Logam didapatkan pada berbagai produk yang pajanannya  melalui  kontak  langsung  dengan  kulit misalnya  perhiasan,  kosmetik,  cat,  implan  pada  gigi atau  tubuh,  peralatan  rumah  tangga  dan  obat,  baik sebagai  bahan  utama  maupun  campuran.  Selain melalui  kulit,  komponen  logam  juga  didapatkan
secara  alami  pada  air  minum,  makanan,  serta  nutrien penting  pada  manusia. Logam  terutama  nikel merupakan bahan yang sering menyebabkan terjadinya  dermatitis  kontak  dimana  pada  keadaan tertentu  gambaran  klinis  menyerupai  DA.  Pada penelitian  yang  dilakukan  di  Jerman,  sebagian  pasien DA  menunjukkan  perbaikan  dengan  eliminasi  logam dan diet rendah logam. Logam atau dermatitis kontak akibat  nikel  sebagai  pemicu  kekambuhan  DA  masih menjadi perdebatan. 7,8,9
Sejumlah  penelitian  mengungkapkan  frekuensi hasil  positif  yang  tinggi  pada  pemeriksaan  uji  tempel terhadap  logam.  Nikel,  kromium  dan  kobalt  adalah tiga  logam  utama  yang  sering  memberikan  hasil positif  uji  tempel  pada  pasien  DA  intrinsik. 7,10 Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  hasil  uji tempel  terhadap  logam  nikel,  kromium,  dan  kobalt pada  pasien  DA  di  Divisi  Alergi  dan  Imunologi  URJ Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif observasional  dengan  bentuk  potong  lintang  yang dilakukan di Divisi  Alergi Imunologi URJ Kesehatan Kulit  dan  Kelamin  RSUD.  Dr.  Soetomo  Surabaya. Populasi penelitian ini adalah pasien DA yang datang berobat  serta  memenuhi  kriteria  penerimaan  dan penolakan  sampel  penelitian.  Kriteria  penerimaan sampel  pada  penelitian  ini  adalah  pasien  DA  yang secara klinis sesuai dengan kriteria diagnosis William, berusia  lebih  dari  14  tahun,  keadaan  umum  baik, bersedia menjadi subjek penelitian dan menandatangani informed consent. Kriteria penolakan sampel  meliputi  wanita  hamil,  pasien  yang  sedang mengonsumsi kortikosteroid sistemik (dosis ekuivalen dengan  prednison  >  20  mg/hari),  menggunakan kortikosteroid  atau  imunosupresan  topikal  pada  area yang  akan  dilakukan  uji  tempel,  mengonsumsi  obat imunosupresan,  pasien  dalam  keadaan  imunosupresi (diabetes  melitus  yang  tidak  teregulasi,  keganasan, kemoterapi),  adanya  lesi  atau  dermatitis  aktif  pada kulit yang akan dilakukan  penempelan bahan alergen, pajanan  sinar  matahari  yang  berat  ( sunburn )  atau radiasi sinar ultraviolet (UV), mengonsumsi antihistamin,  dan  alergi  plester.  Pengambilan  sampel dilakukan  secara consecutive  sampling dengan mengambil  seluruh  pasien  dewasa  DA  yang memenuhi  kriteria  penerimaan  sampel  hingga diperoleh  jumlah  sampel  yang  diperlukan  yaitu sebesar 23 pasien.
Anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  dilakukan pada  seluruh  sampel.  Pasien  yang  memenuhi  kriteria penerimaan dan penolakan sampel, dilakukan
pengambilan  data  dasar  sesuai  dengan  lembar pengumpul data, pencatatan identitas pasien, penandatanganan lembar informasi untuk pasien, surat persetujuan mengikuti penelitian, dan surat persetujuan  tindakan  medis.  Pengambilan  darah  vena untuk  pemeriksaan  nilai  serum  IgE  total  pasien dilanjutkan  dengan  pemeriksaan  uji  tempel  sesuai dengan  syarat  dan  prinsip  pelaksanaan  uji  tempel. Bahan-bahan  uji  tempel  yang  digunakan  adalah nickel(II)  sulfate  hexahydrate  5,0%  pet,  cobalt(II) chloride  hexahydrate  1,0%  pet, potassium dichromate  0,5%  pet .  Uji  tempel  dilakukan  pada punggung  pasien  secara  oklusif  selama  48  jam  (2 hari). Pembacaan uji tempel dilakukan pada hari ke-2, 3,  dan  7.  Seluruh  hasil  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, pemeriksaan nilai serum IgE total dan pemeriksaan uji tempel dicatat pada lembar pengumpul data kemudian dilakukan pengolahan dan analisis data.

## HASIL
Hasil  panel  menunjukkan  pasien  DA  dengan jenis  kelamin  pria  sebanyak  10  orang  (43,5%)  dan wanita  sebanyak  13  orang  (56,5%).  Berdasarkan kelompok  usia,  pada  penelitian  ini  didapatkan kelompok usia terbanyak 25-34 tahun  yaitu sebanyak 13  orang  (52,17%),  diikuti  dengan    15-24  tahun sebanyak 6 orang (26,09%).
Onset  terjadinya  DA  atau  saat  pasien  pertama kali  menderita  DA  berdasarkan  anamnesis  pada penelitian  ini  dibagi  berdasarkan  menjadi  onset  anak dan dewasa. Sebagian besar pasien pada penelitian ini, yaitu  sebanyak  13  orang  (56,52%),  menderita  DA pertama  kali  saat  anak  dan  10  orang  (43,48%)  saat dewasa.  Berdasarkan  kelompok  usia,  onset  usia terbanyak  pertama  kali  terjadinya  DA  pada  usia  5-14 tahun  yaitu  sebanyak  12  orang  (52,17%),  diikuti dengan  kelompok  usia  15-24  tahun  yaitu  sebanyak  5 orang (21,74%).
Adanya riwayat atopi selain DA didapatkan pada 21  orang.  Sebanyak  14  orang  (60,87%)    memiliki riwayat  DA  dan  rhinitis  alergika,  3  orang  (13,04%) memiliki riwayat DA dan asma bronkial, dan 4 orang (17,4%)  memiliki  riwayat  DA,  rhinitis  alergika,  dan asma  bronkial.    Berdasarkan  lokasi,  lipatan  siku merupakan  lokasi  lesi  yang  terbanyak  didapatkan pada  penelitian  ini  yaitu  didapatkan  pada  12  orang (52,17%),  diikuti  oleh  lipatan  siku  dan  area  belakang lutut  yang  didapatkan  pada  5  orang  (21,74%). Berdasarkan  anamnesis,  faktor  pencetus  terbanyak pada penelitian ini adalah musim, yaitu pada 20 orang (86,96%),    diikuti  oleh  kontak  yaitu  pada  12  orang (52,17%).  Logam  sebagai  faktor  pencetus  didapatkan pada  7  orang  (30,43%).  Riwayat  pengobatan sebelumnya  yang  terbanyak  adalah  antihistamin sistemik  pada  13  orang  (56,52%),  kemudian  diikuti pengobatan  dengan  kortikosteroid  topikal  pada  10 orang  (43,48%).  Hasil  pemeriksaan  IgE  total, sebanyak  17  orang  (73,91%)  memiliki  nilai  IgE  total yang  normal,  sedangkan  peningkatan  nilai  IgE  total didapatkan pada 6 orang (26,09%).
Hasil penilaian uji tempel didapatkan kepositifan hasil  uji  tempel  terhadap  paling  tidak  terhadap  1 alergen  logam  didapatkan  pada  4  orang  (17,39%). Hasil penilaian ini dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel  1. Kepositifan  hasil  uji  tempel  logam  pada pasien  DA  (n=23)  di  Divisi  Alergi Imunologi  URJ  Kesehatan  Kulit  dan
Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Hasil uji tempel Jumlah (n) Negatif 19 (82,61%) Positif 4 (17,39%) Total 23 (100%) Keterangan: URJ=  Unit  Rawat  Jalan
Tabel 2. Hasil uji tempel logam nikel, kromium, kobalt terhadap nilai IgE total pada pasien DA (n=23) di Divisi Alergi Imunologi URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hasil uji tempel logam IgE Total Normal (n)               Meningkat (n) Jumlah (n) Positif 3 (13,04%) 1 (4,35%) 4 (17,39%) Negatif 14 (60,87%) 5 (21,74%) 19 (82,61%) Total 17 (73,91%) 6 (26,09%) 23 (100%)
Keterangan: URJ= Unit Rawat Jalan
Penelitian  ini    menunjukkan  3  orang  (13,04%) dengan  hasil  uji  tempel  positif  yang  memiliki  nilai IgE  total  yang  normal,  sedangkan  pada  1  orang
(4,35%) dengan hasil uji tempel positif memiliki nilai IgE  total  yang  meningkat.  Dari  19  orang  (82,61%) dengan  hasil  uji  tempel  negatif,  14  orang  (60,87%)
memiliki nilai IgE total normal dan 5 orang (21,74%) mengalami  peningkatan  nilai  IgE  total.  Hal  ini  dapat dilihat  pada  Tabel  2.  Penelitian  ini  menunjukkan hanya  2  orang  (8,70%)  dari  7  orang  (30,43%)  pasien DA yang memiliki riwayat alergi logam. Rekapitulasi pemeriksaan  IgE  dan  uji  tempel  terhadap  nikel,
kromium  dan  kobalt  didapatkan  4  orang  pasien dengan  hasil  uji  tempel  positif  (minimal  terhadap  1 logam). Pada 4 pasien yang menunjukkan hasil positif pada uji tempel, 3 diantaranya memiliki nilai IgE yang normal  dan  hanya  1  orang  yang  memiliki  nilai  IgE meningkat.
Tabel 3. Hasil uji tempel nikel, kromium, kobalt terhadap riwayat alergi logam pada pasien DA (n=23) di Divisi Alergi Imunologi URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hasil    uji tempel Riwayat alergi logam Jumlah Positif                           Negatif Positif 2 (8,70%) 2 (8,70%) 4 (17,39%) Negatif 5 (21,74%) 14 (60,87%) 19 (82,61%) Total 7 (30,43%) 16 (69,57%) 23 (100%)
Keterangan:
URJ= Unit Rawat Jalan

## PEMBAHASAN
Penelitian ini meliputi 23 pasien DA yang terdiri atas  10  orang  laki-laki  (43,5%)  dan  13  orang  wanita (56,5%).  Subjek  penelitian  dengan  jenis  kelamin wanita  lebih  banyak  daripada  laki-laki  dengan perbandingan  1,18:1.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Yu  JS  dan  kawan-kawan  berdasarkan  data  statistik nasional  pada  tahun  2008  di  Korea  menunjukkan bahwa pada usia diatas 2 tahun prevalensi DA wanita lebih  tinggi  dibandingkan  laki-laki  dan  perbedaan prevalensi ini signifikan jumlahnya pada usia 18 tahun yaitu  sebesar  1,9%  pada  laki-laki  dan  2,9%  pada wanita.  Mekanisme  adanya  perbedaan  prevalensi berdasarkan  jenis  kelamin  belum  diketahui  secara pasti,  namun  faktor-faktor  yang  diduga  berperan antara  lain  adalah  pengaruh  hormon,  perbedaan interaksi gen dan lingkungan, serta kejadian dermatitis kontak yang lebih umum terjadi pada remaja wanita. 11
Jumlah  subjek  penelitian  terbanyak  berada  pada kelompok  usia  25-34  tahun  (13  orang  atau  52,17%), diikuti  dengan  kelompok  usia  15-24  tahun  (6  orang atau  12,09%).  Hal  ini  serupa  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Furure  dan  kawan-kawan  yang menunjukkan puncak distribusi usia DA bifasik, yaitu pada anak usia 0-5 tahun dan dewasa pada usia 21-35 tahun.  Peningkatan  prevalensi  DA  pada  awal  usia kehidupan  diduga  akibat  paparan  iritan  lingkungan, perkembangan terjadinya alergi makanan dan kesadaran orang tua yang tinggi akan terjadinya suatu penyakit. 11,12
Onset  terjadinya  DA  pada  penelitian  ini  dibagi berdasarkan  menjadi  onset  anak  dan  dewasa  saat pasien  pertama  kali  menderita  DA.  Sebagian  besar pasien,  pada  penelitian  ini  (13  orang  atau  56,52%),
onset DA pertama kali terjadi saat anak; yaitu 1 orang (4,35%)  pada  usia  kurang  dari  5  tahun  dan  12  orang (52,17%) pada usia 5-14 tahun. Onset DA saat dewasa didapatkan  pada  10  orang  (43,48%),  yaitu  5  orang (21,74%) pada usia 15-24 tahun, 2 orang (8,7%) pada usia  25-34  tahun,  1  orang  (4,35%)  pada  usia  35-44 tahun,  1  orang  (4,35%)  pada  usia  45-54  tahun  dan  1 orang  (4,35%)  pada  usia  55-64  tahun.  Takeuchi  dan kawan-kawan  mengungkapkan  adanya  pergeseran distribusi  usia  pasien  DA  yaitu  didapatkan  sebanyak 73,9%  pasien  DA  anak  usia  0-9  tahun  pada  tahun 1967 tetapi jumlah ini mengalami penurunan menjadi 23,4% pada tahun 1996. Sebaliknya, pada tahun 1967 didapatkan    pasien  DA  dewasa  usia  20-29  tahun sebesar 3,1% dan mengalami kenaikan menjadi 38,7% pada tahun 1996. Hal ini  mendukung penelitian  yang dilakukan Sugiura dan kawan-kawan yang mengungkapkan  adanya  peningkatan  jumlah  pasien DA tipe dewasa. 13,14
Penelitian  ini  menunjukkan  sebanyak  21  orang memiliki  riwayat  atopi  lain  selain  DA.  Sebanyak  14 orang  (60,87%)  juga  memiliki  riwayat  rhinitis alergika,  3  orang  (13,04%)  juga  memiliki  riwayat asma bronkial dan 4 orang (17,4%)  memiliki riwayat rhinits  alergika  dan  asma  bronkiale.  Penelitian  yang dilakukan Orfali dan kawan-kawan mendapatkan data dari  80  pasien  DA;  71  diantaranya  juga  menderita keluhan pernafasan, yaitu 18 orang (22,5%) memiliki riwayat  asma,  17  orang  (21,25%)  memiliki  riwayat rhinitis  alergika,  dan  36  orang  (45%)  memiliki riwayat  keduanya. DA  umumnya  terjadi  pada  masa anak  dan  merupakan  awal  terjadinya atopic  march, yaitu perjalanan manifestasi atopi serta perkembangan
penyakit  alergi  lainnya  pada  masa  yang  akan datang. 15,16
Penelitian  ini  menunjukkan  lokasi  lesi  yang terbanyak  didapatkan  adalah  lipatan  siku,  yaitu didapatkan pada 12 orang (52,17%), kemudian diikuti oleh  lipatan  siku  dan  area  belakang  lutut  yang didapatkan  pada  5  orang  (21,74%).  Predileksi  DA biasanya  berkaitan  dengan  usia  atau  fase  penyakit. Berdasarkan  kepustakaan,  secara  klinis  DA  biasanya pertama kali muncul pada usia 2 bulan dan mengenai wajah  dan  ekstensor.  Predileksi  lesi  pada  daerah  ini akibat  mudah  terpapar  oleh  iritasi  dari  luar.  Apabila sekitar  mulut  terkena  biasanya  akibat  dari  iritasi saliva,  sedangkan  bila    mengenai  sekitar  mata  akibat iritasi  dari  air  mata.  Pada  usia  diatas  2  tahun,  area predileksi adalah pada daerah pelipatan seperti lipatan siku,  lipatan  lutut,  leher,  pergelangan  kaki,  dan pergelangan tangan juga terkena. 17
Faktor  pencetus  terbanyak  pada  penelitian  ini adalah  musim,  yaitu  pada  20  orang  (86,96%),  diikuti oleh  kontak  yaitu  pada  12  orang  (52,17%). Hal  ini sesuai  dengan  Nutten  yang  mengungkapkan,  faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi DA antara lain musim,  diet,  daerah  tempat  tinggal  (desa  atau  kota), riwayat  pemberian  air  susu  ibu  (ASI),  obesitas  dan aktivitas  fisik,  polusi  dan  kebiasaan  merokok. Beberapa  faktor  pencetus  lain  menurut  konsensus EAACI  ( European  Academy  of  Allergology  and Cliniycal  Immunology ),  AAAAI  ( American  Academy of Allergy, Asthma and Immunology ), dan PRACTALL  ( Practical  Allergy )  adalah  stres,  alergen hirup, iritan dan kontak. 6,18
Penelitian  ini  menunjukkan  7  orang  pasien  DA dengan  riwayat  alergi  logam  dan  hanya  2  orang (28,57%)  yang  menunjukkan  hasil  uji  tempel  positif. Kieffer mengungkapkan dari 28 orang yang memiliki riwayat  alergi  terhadap  nikel,  15  orang  (53,6%) memberikan  hasil  uji  tempel  positif.  Adanya  riwayat alergi  terhadap  logam  harus  dibuktikan  dengan pemeriksaan  uji  tempel.  Kesesuaian  antara  riwayat alergi terhadap nikel dan hasil uji tempel cukup tinggi berdasarkan penelitian terdahulu. 19,20
Penelitian  ini  menunjukkan  riwayat  pengobatan sebelumnya  yang  terbanyak  adalah  antihistamin sistemik  pada  13  orang  (56,52%),  kemudian  diikuti pengobatan  dengan  kortikosteroid  topikal  pada  10 orang  (43,48%).  Konsensus  penatalaksanaan  DA  di Asia  Pasifik  tahun  2013  menyatakan  bahwa  terdapat lima  pilar  penatalaksanaan  DA,  yaitu  edukasi  pasien dan keluarga, menghindari faktor pencetus, mempertahankan  fungsi  sawar  kulit,  mengatasi inflamasi  dan  mengontrol  “ itch-scratch  cycle ”. Kortikosteroid topikal dapat digunakan untuk mengatasi inflamasi pada DA. Pengobatan
antihistamin  dapat  diberikan  pada  pasien  DA  yang disertai  dengan  dermografisme,  rhinitis  alergika  dan asma  bronkiale.  Antihistamin  generasi  pertama  yang memberikan  efek  sedatif  dapat  digunakan  dalam jangka waktu yang pendek untuk mengurangi keluhan gatal  yang  seringkali  menimbulkan  gangguan  tidur pada pasien DA. 21,22
Penelitian  ini  menunjukkan  sebanyak  17  orang (73,91%)  memiliki  nilai  IgE  total  yang  normal, sedangkan  peningkatan  IgE  total  didapatkan  pada  6 orang  (26,09%).  Nilai  IgE  seringkali  dihubungkan dengan keparahan penyakit dan kerusakan sawar kulit pada  DA  namun  sampai  saat  ini  peran  IgE  pada  DA masih  belum  diketahui  secara  pasti.  Adanya peningkatan nilai serum IgE bukan merupakan kriteria mayor pada kriteria Hanifin Rajka dalam menegakkan diagnosis  DA. 16,22 Peningkatan  nilai  IgE  total didapatkan  pada  DA  tipe  ekstrinsik.  Tokura  Y menyebutkan  nilai  serum  IgE  total  dapat  menjadi parameter  klinis  yang  dapat  membedakan  tipe  DA menjadi ekstrinsik dan intrinsik, namun nilai IgE total bukan merupakan satu-satunya kriteria yang membedakan  keduanya. 6 Beberapa  faktor  yang  dapat mempengaruhi nilai serum IgE total antara lain adalah usia,  jenis  kelamin,  adanya  infestasi  cacing,  AIDS ( acquired  immunodeficiency  syndrome ),  riwayat pembedahan,  konsumsi  alkohol  serta  kebiasaan merokok. 23
Hasil  uji  tempel  logam nickel  sulphate , potassium  dichromate, dan cobalt  chloride yang dilakukan  pada  23  orang  pasien  DA  didapatkan  hasil positif,  minimal  terhadap  1  alergen  logam  pada  4 orang  (17,39%)  seperti  yang  ditunjukkan  pada  Tabel 1. Heine G dan kawan-kawan mengungkapkan bahwa pasien  DA  memiliki  risiko  yang  sama  terjadinya sensitisasi  terhadap  alergen  kontak  bila  dibandingkan pasien  non  atopik.  Hasil  uji  tempel  yang  dilakukan Heine  G  dan  kawan-kawan  didapatkan  hasil  yang positif  minimal  terhadap  1  alergen  sebesar  18,53% pada pasien DA, sedangkan pada individu non atopik sebesar 18,31%. 24
Hasil  uji  tempel  positif  terhadap nickel  sulphate pada penelitian ini didapatkan pada 4 orang (17,39%), yaitu  2  orang  (8,70%)  positif  terhadap potassium dichromate ,  dan  1  orang  positif  terhadap cobalt chloride (4,35%).  Penelitian-penelitian  lain  yang pernah  dilakukan  sebelumnya  menunjukkan  hasil yang beragam. Malajian dan Belsito yang mengungkapkan  kepositifan  hasil  uji  tempel  pasien DA  terhadap nickel  sulphate sebesar  21,21%, cobalt chloride sebesar  14,14%  dan potassium  dichromate sebesar  7,07%. 1 Penelitian  sebelumnya  oleh  Heine  G dan  kawan-kawan  menunjukkan  kepositifan  hasil  uji tempel  pasien  DA  terhadap nickel  sulphate sebesar
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
17,6%, cobalt  chloride sebesar  7%,  dan potassium dichromate sebesar  5,6%.  Belhadjali  H  dan  kawan- kawan  mengungkapkan  hasil  uji  tempel  pada  pasien DA  di  Tunisia  menunjukkan  frekuensi  kepositifan yaitu  24,7%  positif  terhadap nickel  sulphate ,  7,9% positif  terhadap potassium  dichromate dan cobalt chloride .  Hasil  penelitian  yang  berbeda  diungkapkan oleh  McDonagh  dan  kawan-kawan,  bahwa  tidak  ada perbedaan kerentanan terhadap nikel pada pasien DA dibandingkan  pasien  non  DA. 25,26 Adanya  perbedaan kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis DA, serta karakteristik  pasien  mungkin  dapat  menyebabkan hasil  yang  berbeda  dengan  penelitian-penelitian sebelumnya.
Kepustakaan menunjukkan perbedaan konsentrasi  standar  uji  tempel  pada nickel  sulphate dan potassium dichromate . Konsentrasi standar nickel sulphate yang  digunakan  di  Amerika  adalah  sebesar 2,5%,  sedangkan  di  Eropa  adalah  5%.  Konsentrasi standar yang digunakan pada potassium dichromate di Amerika  adalah  sebesar  0,25%  sedangkan  di  Eropa adalah  0,5%. 14,19 Perbedaan  konsentrasi  standar  yang ada  juga  dapat  menyebabkan  perbedaan  hasil  uji tempel dengan penelitian sebelumnya. Pada penelitian ini  digunakan nickel  sulphate 5%  dan potassium dichromate 0,5%  sesuai  dengan  konsentrasi  standar yang digunakan di Eropa.
Penelitian  yang  dilakukan  Turcic  dan  kawan- kawan mengungkapkan bahwa sepanjang tahun 2002- 2009  berdasarkan  distribusi  usia  didapatkan  hasil  uji tempel  positif  pada  kelompok  usia  3-20  tahun terhadap nickel  sulphate sebesar  13,7%,  terhadap potassium  dichromate sebesar  6,6%  dan cobalt chloride adalah  sebesar  14,1%.  Pada  kelompok  usia 21-60  tahun nickel  sulphate memberikan  kepositifan sebesar  11,7%, potassium  dichromate sebesar  2,8%, dan cobalt  chloride sebesar  10,3%.  Pada  kelompok usia 61-80 tahun kepositifan terhadap nickel sulphate adalah  9,9%, potassium  dichromate adalah  8,8%  dan cobalt  chloride adalah  8,9%. 13 Pada  penelitian  ini, terdapat  usia  4  pasien  yang  memberikan  hasil  positif uji  tempel  terhadap nickel  sulphate pada  usia  21-60 tahun  sebesar  17,39%.  Pasien  yang  memberikan  uji tempel  positif  terhadap potassium  dichromate sebanyak  2  pasien  (8,7%)  dan  keduanya  berada  pada kelompok usia 21-60 tahun. Pasien yang memberikan uji tempel positif terhadap cobalt chloride sebanyak 1 pasien (4,35%) pada kelompok usia 21-60 tahun.
Turcic dan kawan-kawan mengungkapkan distribusi  hasil  uji  tempel  positif  pada  jenis  kelamin wanita  berdasarkan  kelompok  usia.  Pada  wanita kelompok usia 3-20 tahun kepositifan terhadap nickel sulphate adalah 45,9%, terhadap potassium dichromate adalah 11,8%, dan cobalt chloride 34,3%.
Pada  wanita  kelompok  usia  21-60  tahun  kepositifan uji  tempel  terhadap nickel  sulphate adalah  45,6%, terhadap potassium  dichromate adalah  15%,  dan cobalt chloride adalah 30,3%. Pada wanita kelompok usia 61-80 tahun kepositifan terhadap nickel sulphate adalah  40%,  terhadap potassium  dichromate adalah 21,8%,  dan  terhadap cobalt  chloride adalah  28,2%. Turcic  dan  kawan-kawan  mengungkapkan  bahwa sebanyak  75,4%  pasien  yang  alergi  terhadap nickel sulphate pada seluruh kelompok usia adalah wanita. 12
Tiga  dari  (75%)  empat  pasien  yang  memberikan  uji tempel positif terhadap nickel sulphate pada penelitian ini,  adalah  wanita.  Berdasarkan  jenis  kelamin,  pada penelitian  ini  didapatkan  3  pasien  (13,04%)  positif terhadap nickel  sulphate ,  1  pasien  (4,35%)  positif terhadap potassium  dichromate ,  dan  tidak  ada  pasien wanita yang positif terhadap cobalt chloride . Turcic  dan  kawan-kawan  juga  mengungkapkan distribusi  hasil  uji  tempel  positif  pada  jenis  kelamin laki-laki  berdasarkan  kelompok  usia.  Pada  laki-laki kelompok usia 3-20 tahun kepositifan terhadap nickel sulphate adalah 30,6%, terhadap potassium dichromate adalah  23,6%,  dan  terhadap cobalt chloride adalah  28,8%.  Pada  laki-laki  kelompok  usia 21-60  tahun  kepositifan  terhadap nickel  sulphate adalah  21,7%,  terhadap potassium  dichromate adalah 26,9%  dan  terhadap cobalt  chloride adalah  26%. 12 Pada penelitian  ini  didapatkan  1  pasien  (4,35%)  laki- laki  yang  alergi  terhadap  masing-masing  logam. Veien  dan  kawan-kawan  mengungkapkan  alergi terhadap  nikel  dan  kobalt  lebih  sering  terjadi  pada wanita. Penelitian ini didukung oleh Uter  dan kawan- kawan  yang  mengungkapkan  jenis  kelamin  wanita merupakan  faktor  risiko  terkuat  untuk  mengalami alergi terhadap nikel. 13
Penelitian  ini  menunjukkan  riwayat  tindik telinga pada 3 orang pasien wanita  yang  memberikan hasil uji tempel positif terhadap nikel. Penelitian yang dilakukan  oleh  Larson-Stymne  dan  Windstrom mengungkapkan,  bahwa  13%  dari  960  wanita  usia sekolah  dengan  tindik  telinga  mengalami  alergi terhadap nikel, dan  hanya 1%  yang  mengalami alergi nikel  tanpa  riwayat  tindik.  Penelitian  lain  yang dilakukan oleh Ehrlich dan kawan-kawan mengungkapkan reaksi alergi terhadap satu atau lebih logam  didapatkan  terbanyak  pada  pasien  dengan tindik  yang  lebih  dari  satu  yaitu  15%  (11%  pada pasien yang memiliki satu tindik, dan 4% pasien tanpa tindik). 14
Kanerva  dan  kawan-kawan  mengungkapkan adanya  hubungan  alergi  terhadap  logam  dengan pekerjaan.  Kromium  menyebabkan  dermatitis  kontak terkait  pekerjaan  terbanyak  yaitu  sebesar  5,6%,  nikel sebanyak 6,9%, dan kobalt 1,6%. Pada penelitian ini,
1  pasien  (4,35%)  yang  positif  terhadap  ketiga  logam bekerja  sebagai  penjual  gado-gado,  1  pasien  (4,35%) yang  positif  terhadap  nikel  dan  kromium  adalah  ibu rumah  tangga,  dan  2  pasien  (8,7%)  yang  positif terhadap  nikel  saja  adalah  mahasiswa  dan  ibu  rumah tangga.  Paparan  logam  secara  luas  melalui  sistemik maupun  kontak  menyebabkan  sulitnya  menentukan paparan mana yang lebih berperan.
Paparan  kontak  terhadap  nikel,  kromium,  dan kobalt  sangat  luas.  Baja  mengandung  ketiga  logam tersebut.  Pada  sabun  dan  deterjen  juga  dapat ditemukan  kandungan  nikel,  kromium  dan  kobalt. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ingber  dan  kawan- kawan menunjukkan deterjen dan pemutih merupakan paparan  terhadap  kromium  yang  signifikan.  Logam pada  kosmetik  biasanya  digunakan  sebagai  bahan tambahan  pewarna.  Kromium  digunakan  sebagai tambahan  warna olive dan  hijau  kebiruan.  Kobalt digunakan sebagai tambahan warna biru. Logam juga didapatkan  pada  pewarna  rambut.  Pada  beberapa negara,  kobalt  merupakan  salah  satu  kandungan  pada pewarna  rambut.  Pada  tato,  kandungan  kromium didapatkan pada warna hijau, kobalt pada warna biru, kobalt  dan  nikel  didapatkan  pada  warna  hitam.  Koin juga  mengandung  logam  nikel.  Penelitian  yang dilakukan  Fisher  mengungkapkan,  bahwa  koin  nikel yang  digenggam  secara  tertutup  pada  telapak  tangan selama  24  jam  akan  menimbulkan  reaksi  alergi  pada dua  individu  yang  sensitif  terhadap  nikel.  Yeatman dan van Dang mengungkapkan penggunaan koin pada coin-rubbing atau  kebiasaan  mengerik  pada  pasien Vietnam  merupakan  cara  paparan  lain  yang  harus ditanyakan.  Semen  dan  kulit  merupakan  paparan kontak  tersering  penyebab  alergi  terhadap  kromium. Penelitian  yang  dilakukan  Freeman  terhadap  55 pasien dengan dermatitis terhadap sepatu mengungkapkan sebanyak 23,6% diantaranya disebabkan oleh kromium. 14
Selain  melalui  kontak  paparan  terhadap  logam juga  seringkali  terjadi  akibat  tertelan. Burrows mengungkapkan  sejumlah  kromium  dapat  ditemukan pada  makanan  seperti dairy  products ,  daging  dan ikan, sayur dan buah. Konsentrasi kromium terbanyak ditemukan pada makanan adalah pada tanaman thyme , merica hitam, dan cengkeh. Kromium juga didapatkan pada  rokok  dan  dapat  terkandung  pada  air  minum. Pryce dan MacDonald  mengungkapkan, bahwa alergi terhadap  vitamin  B12  ( cyanocobalamin )  didapatkan pada  dua  pasien  dengan  uji  tempel  positif  terhadap kobalt.  Beberapa  makanan  yang  mengandung  kadar nikel  tinggi  antara  lain  kacang-kacangan,  gandum, coklat dan ikan. Fregret  mengungkapkan pasien  yang sensitif  terhadap  nikel  mengalami  perburukan  setelah minum  melalui  air  keran.  Katz  dan  Samitz
mengungkapkan penggunaan alat masak dari stainless-steel juga  berperan  dalam  terjadinya  alergi terhadap nikel. 14
Hasil positif pada uji tempel dengan lebih dari 1 alergen  logam  sampai  saat  ini  masih  merupakan perdebatan,  apakah  merupakan  suatu  reaksi  silang atau  sensitisasi  ganda.  Liden  dan  kawan-kawan mengungkapkan kemungkinan terjadinya reaksi silang dapat  terjadi  pada  nikel  dan  paladium  tetapi  tidak pada  nikel  dan  kobalt  maupun  nikel  dan  kromium. Hasil  penelitian  yang  berbeda  diungkapkan  oleh Lamintausta yaitu pada hewan coba yang tersensitisasi  nikel  akan  lebih  mudah  tersensitisasi oleh kobalt. Duarte juga menungkapkan sekitar 18,5% hasil  uji  tempel  memberikan  reaksi  positif  terhadap dua  atau  tiga  logam  dan  yang  terbanyak  didapatkan adalah positif terhadap nikel dan kobalt. 19
Individu  yang  sensitif  terhadap  nikel  dapat menggunakan  plester  untuk  menutupi  bahan  nikel. Selain  itu  dapat  dilakukan  penggunaan  bahan substitusi  sebagai  pengganti  logam  misalnya  seperti menggunakan  bingkai  kacamata  yang  terbuat  dari plastik, peralatan masak yang terbuat dari alumunium dan  peralatan  rumah  tangga  yang  terbuat  dari  kayu. Pada  individu  yang  sensitif  terhadap  nikel  dan  sudah menghindari  paparan  melalui  kontak  namun  masih tetap  kambuh-kambuhan  mungkin  perlu  untuk dilakukan diet rendah nikel. 14
Pada  penelitian  ini,  3  orang  (13,04%)  dengan hasil  uji  tempel  positif  memiliki  nilai  IgE  total  yang normal, sedangkan pada 1 orang (4,35%) dengan hasil uji  tempel  positif  memiliki  nilai  IgE  total  yang meningkat.  Pada  19  orang  (82,61%)  dengan  hasil  uji tempel negatif, 14 orang (60,87%) memiliki nilai IgE total  normal  dan  5  orang  (21,74%)  mengalami peningkatan nilai IgE total. Penelitian yang dilakukan oleh  Yamaguchi  dan  kawan-kawan  mengungkapkan hubungan  antara  nilai  IgE  serum  total  dan  prevalensi kepositifan  uji  tempel  logam.  Pada  nilai  IgE  serum total  ≤  100  IU/L  kepositifan  terhadap  satu  atau  lebih logam  nikel,  kromium,  kobalt  sebesar  63,6%.  Pada nilai  IgE  100-400  IU/L  didapatkan  kepositifan  nikel, kromium, dan kobalt pada tipe intrinsik sebesar 40%, 35%  dan  20%,  sedangkan  pada  tipe  ekstrinsik  hanya didapatkan  kepositifan  pada  nikel  yaitu  sebesar 33,3%.  Pada  nilai  IgE  serum  total  >  400  IU/L didapatkan  kepositifan  terhadap  paling  tidak  satu logam adalah sebesar 25%. 10
Penelitian    yang  bertujuan  untuk  mengevaluasi hasil  uji  tempel  logam  nikel,  kromium,  dan  kobalt pada  DA  ini  menunjukkan  hasil  yang  serupa  dengan studi  yang  pernah  dilakukan  sebelumnya.  Hal  ini menunjukkan bahwa pada pasien DA masih memiliki risiko  terjadinya  dermatitis  kontak  alergi  (DKA).
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
Nickel  sulphate merupakan  alergen  terbanyak  yang memberikan  nilai  positif  pada  uji  tempel  pasien  DA. Kepositifan  uji  tempel  terhadap  logam  lebih  banyak didapatkan pada pasien DA dengan kadar IgE normal sehingga  pemeriksaan  uji  tempel  terhadap  logam dapat  dipertimbangkan  untuk  dilakukan  pada  pasien DA yang memiliki nilai IgE total normal.

## KEPUSTAKAAN
1. Malajian D, Belsito DV. Cutaneous delayed-type hypersensitivity in patients with atopic dermatitis.  J  Am  Acad  Dermatol  2013;  69(2): 232-7.
2. Leung  DY.  New  insights  into  atopic  dermatitis: role  of  skin  barrier  and  immune  dysregulation. Allergol Int 2013; 62(2): 151-61.
3. Vashina  G,  Kiriyak  N,  Gancheva  D,  Todeva  V, Karshakova  D,  Osmanova  N,  et  al.  Contact allergens  as  environmental  factors  in  patients with  atopic  dermatitis.  Trakia  J  Sci  2010;  8(2): 225-30.
4. Herwanto  N,    Hutomo  M.  Retrospective  study: management  of  atopic  dermatitis.  Berkala  Ilmu Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin.  2016;  28(1):  49- 58
5. Leung  DYM  EL,  Boguniewicz  M.  Atopic Dermatitis.  In:  GA  Lowell  KS,  Gilchrest  BA, Paller  AS,  Leffell  DJ,  Wolff  K,  editor. Fitzpatrick’s  dermatology  in  general  medicine 8th ed. New York: Mc Graw Hill; 2012. p. 165- 82.
6. Wuthrich B, Cozzio A, Roll A, Senti G, Kundig T,  Schmid-Grendelmeier  P.  Atopic  eczema: genetics  or  environment?  Ann  Agric  Environ Med 2007; 14(2): 195-201.
7. Tokura Y. Extrinsic and intrinsic types of atopic dermatitis. J Dermatol Sci 2010; 58(1): 1-7.
8. Yoshihisa  Y,  Shimizu  T.  Metal  allergy  and systemic  contact  dermatitis:  an  overview. Dermatol Res Pract 2012; 2012: 1-15
9. Forte G, Petrucci F, Bocca B. Metal allergens of growing significance: epidemiology, immunotoxicology,  strategies  for  testing  and prevention. Curr Drug Targets-Inflam & Allergy 2008; 7(3): 145-62.
10. Yamaguchi  H,  Kabashima-Kubo  R,  Bito  T, Sakabe  J-i,  Shimauchi  T,  Ito  T,  et  al.  High frequencies  of  positive  nickel/cobalt  patch  tests and  high  sweat  nickel  concentration  in  patients with  intrinsic  atopic  dermatitis.  J  Dermatol  Sci 2013; 72(3): 240-5.
11. Yu  J-S,  Lee  C-J,  Lee  H-S,  Kim  J,  Han  Y,  Ahn K,  et  al.  Prevalence  of  atopic  dermatitis  in
Korea:  analysis  by  using  national  statistics.  J Korean Med Sci 2012; 27(6): 681-5.
12. Furue  M,  Yamazaki  S,  Jimbow  K,  Tsuchida  T, Amagai  M,  Tanaka  T,  et  al.  Prevalence  of dermatological disorders in Japan: a nationwide, cross ‐ sectional, seasonal,
multicenter, hospital ‐ based  study.  J  Dermatol  2011;  38(4):
310-20.
13. Takeuchi S, Esaki H, Furue M. Epidemiology of atopic  dermatitis  in  Japan.  J  Dermatol  2014; 41(3): 200-4.
14. Sugiura  H,  Umemoto  N,  Deguchi  H,  Murata  Y, Tanaka  K,  Sawai  T,  et  al.  Prevalence  of childhood  and  adolescent  atopic  dermatitis  in  a Japanese  population:  comparison  with  the disease  frequency  examined  20  years  ago.  Acta Derm Venereol Stockholm 1998; 78: 293-4.
15. Orfali  RL,  Shimizu  MM,  Takaoka  R,  Zaniboni MC,  Ishizaki  AS,  Costa  AA,  et  al.  Atopic dermatitis in adults: clinical and epidemiological considerations.  Rev  Assoc  Méd  Bras  2013; 59(3): 270-5.
16. Barnetson  RSC,  Rogers  M.  Childhood  atopic eczema. Br Med J 2002; 324(7350): 1376-1379.
17. Kim  KH.  Overview  of  atopic  dermatitis.  Asia Pacific Allergy 2013; 3(2): 79-87
18. Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology  and  risk  factors.  Ann  Nutr  Metab 2015; 66(Suppl. 1): 8-16.
19. Torres  F,  Das  Graças  M,  Melo  M,  Tosti  A. Management  of  contact  dermatitis  due  to  nickel allergy: an update. CCID 2009; 2: 39-48.
20. Kieffer  M.  Nickel  sensitivity:  relationship between  history and patch  test reaction.  Contact Dermatitis 1979; 5(6): 398-401.
21. Rubel D, Thirumoorthy T, Soebaryo RW, Weng SC,  Gabriel  TM,  Villafuerte  LL,  et  al. Consensus  guidelines  for  the  management  of atopic  dermatitis:  an  Asia–Pacific  perspective.  J Dermatol 2013; 40(3): 160-71.
22. Novak  N,  Bieber  T.  Allergic  and  nonallergic forms of atopic diseases. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(2): 252-62.
23. Heine  G,  Schnuch  A,  Uter  W,  Worm  M. Type ‐ IV sensitization profile of individuals with atopic  eczema:  results  from  the  Information Network  of  Departments  of  Dermatology (IVDK)  and  the  German  Contact  Dermatitis Research  Group  (DKG).  Allergy  2006;  61(5): 611-6.
24. Belhadjali  H,  Mohamed  M,  Youssef  M, Mandhouj  S,  Chakroun  M,  Zili  J.  Contact sensitization  in  atopic  dermatitis:  results  of  a
prospective study of 89 cases in Tunisia. Contact Dermatitis 2008; 58(3): 188-9.
25. Rietschel  RL,  Fowler  JF.  Fisher's  Contact Dermatitis 6. Ontario: BC Decker Inc; 2008.
26.
Turčić  P,  Marinović  Kulišić  S,  Lipozenčić  J.
Patch test reactions to metal salts in patients with different types
of dermatitis. Acta
Dermatovenerol Croat 2013; 21(3): 180-4.