## Prediksi Kesulitan Penempatan Jarum Spinal Berdasarkan Gambaran Radiologis dan Penanda Anatomis pada Pasien Bedah Urologi
Adhrie Sugiarto 1* , Madeline Marpaung 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Penyuntikan berulang pada prosedur anestesi spinal berkaitan dengan tingginya angka komplikasi dan ketidaknyamanan pasien. Sistem prediksi pra-operatif yang akurat terhadap kesulitan  penempatan  jarum  spinal  dapat  mengurangi  insiden  penyuntikan  berulang  sehingga mengurangi  risiko  komplikasi  pada  pasien.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  prediksi kesulitan penempatan jarum spinal berdasarkan gambaran radiologis dan penanda anatomis pada pasien bedah urologi.
Metode: Penelitian ini bersifat observasional analitik terhadap pasien bedah urologi yang menjalani anestesi  spinal  di  Rumah  Sakit  Cipto  Mangunkusumo  pada  bulan  April-Mei  2015.  Sebanyak  109 subjek diambil dengan metode consecutive sampling. Data pasien (usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh,  status  fisik,  gambaran  radiologis  vertebra  lumbal,  dan  kualitas  penanda  anatomis  tulang belakang), jumlah penusukan kulit, dan re-direksi jarum spinal, serta angka kesulitan penempatan jarum spinal dicatat. Kesulitan penempatan jarum spinal ditentukan berdasarkan jumlah penusukan kulit dan re-direksi jarum spinal. Variabel yang signifikan ditentukan melalui uji Pearson’s Chi-square dan uji Fisher, kemudian dilanjutkan analisis multivariat dengan metode regresi logistik untuk melihat hubungan antara kesulitan penempatan jarum spinal dengan variabel-variabel yang signifikan. Hasil: Faktor  usia  memiliki  hubungan  yang  bermakna  pada  analisis  bivariat  (p=0,028).  Kualitas penanda  anatomis  dan  gambaran  radiologis  vertebra  lumbal  memiliki  nilai  prediksi  terhadap kesulitan penempatan jarum spinal (p=0,000 dan p=0,006). Hasil uji kalibrasi menunjukkan kualitas prediksi yang baik. Dari uji diskriminasi didapatkan AUC sebesar 0,84 (IK 95% 0,751-0,929). Simpulan: Kualitas penanda anatomis dan gambaran radiologis vertebra lumbal mampu memprediksi kesulitan penempatan jarum spinal dengan tepat pada pasien bedah urologi.
Kata Kunci : anestesi spinal, gambaran radiologis vertebra lumbal, kualitas penanda anatomis, prediksi kesulitan penempatan jarum spinal
85
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i2.215

## ABSTRACT
Background: Multiple attempts at spinal puncture have been related to many complications and patient  discomfort.  Accurate  preoperative  prediction  of  spinal  needle  insertion  difficulty  would reduce the incidence of multiple puncture and minimize the complications consequently. This study was designed to determine the accuracy of lumbar vertebra radiological characteristics and spinal bony landmark quality in predicting the difficulty of spinal needle insertion in patients undergoing urologic procedure.
Methods: This  was  an  analytic  observational  study  in  urologic  patients  scheduled  for  spinal anesthesia at Cipto Mangunkusumo hospital between April and May 2015. A total of 109 subjects were included in the study by consecutive sampling. Patient data (age, sex, body mass index, physical status, radiological characteristics of the lumbar vertebra, and quality of spinal bony landmark), number  of  skin  puncture  and  needle  redirection,  and  the  prevalence  of  spinal  needle  insertion difficulty were recorded. The first skin puncture success and number of needle redirection were used to assess the difficulty. Significant variables were first determined by Pearson’s Chi-square and Fisher test, and then multivariate analysis using logistic regression method tested the association of the skin puncture success and number of needle redirection with the significant variables. Results: A ge was significant only in bivariate analysis (p=0,028). The quality of spinal bony landmark and the radiological characteristics of the lumbar vertebra had predictive value on spinal needle insertion difficulty (p=0,000 and p=0,006 respectively). Calibration test showed that the prediction quality was good. The discrimination test resluted in AUC of 0,84 (CI 95% 0,751 to 0,929). Conclusion: The quality of spinal bony landmark and the radiological characteristics of the lumbar vertebra were accurate in predicting the difficulty of spinal needle insertion in patients undergoing urologic procedure.
Keywords: lumbar vertebra radiological characteristics; prediction of spinal needle insertion difficulty; spinal anesthesia; spinal bony landmark quality
86

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Predicting Difficulty of Spinal Needle Insertion Using Radiological Characteristics of The Lumbar Vertebra and Spinal Bony Landmarks in Urologic Patients
Adhrie Sugiarto 1* , Madeline Marpaung 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Anestesi spinal telah banyak digunakan untuk analgesia pada persalinan, seksio sesarea, prosedur ortopedi, urologi, analgesia perioperatif,  dan  tata  laksana  nyeri  kronik. 1 Jumlah prosedur anestesi spinal yang dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada periode Juni 2013 sampai Mei 2014 adalah 1702 tindakan  dari  total  6629  pembiusan.  Anestesi spinal  pada  kasus  bedah  urologi  sebanyak  611 dari total 1612 operasi.
Teknik yang dilakukan berdasarkan penanda anatomis ini dapat menjadi sulit pada beberapa pasien. 2 Angka kegagalan penempatan jarum spinal bervariasi antara 0,5 sampai 17% dan angka kesulitan berkisar 31-38% sehingga menyebabkan  penyuntikan  berulang  pada pasien. 3 Penyuntikan  berulang  dapat  menyebabkan ketidaknyamanan  pasien,  peningkatan  insiden hematoma spinal, hematoma epidural, postdural puncture headache, dan trauma pada struktur saraf. 3-6
Prediksi  pra-operatif  yang  akurat  terhadap kemungkinan kesulitan penempatan jarum spinal dapat mengurangi insiden penyuntikan berulang sehingga mengurangi risiko komplikasi terhadap pasien.3  Faktor-faktor  yang  berkontribusi terhadap ketepatan sistem prediksi kesulitan penempatan jarum spinal adalah usia, indeks massa tubuh (IMT), kelainan anatomis tulang belakang, penanda anatomis tulang spinal, posisi pasien pada saat penempatan jarum spinal, serta  tingkat  pengalaman  pelaku  spinal. 3-5,7-9
Penelitian mengenai hal ini pernah dikemukakan oleh beberapa peneliti di Eropa dengan populasi orang Kaukasia. Terdapat perbedaan karakteristik tulang belakang antara ras Kaukasia dengan Asia yang berpengaruh terhadap hasil radiologi, pembedahan, dan desain instrumen yang akan digunakan pada vertebra lumbal orang Asia. 10-12
Perbedaan ini menyebabkan perlunya penelitian mengenai sistem prediksi kesulitan penempatan jarum  spinal  pada  populasi  orang  Indonesia. Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  ketepatan prediksi kesulitan penempatan jarum spinal berdasarkan gambaran radiologis dan penanda anatomis pada pasien bedah urologi.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  studi  observasional analitik  potong  lintang  terhadap  pasien  bedah urologi.  Kriteria  penerimaan  adalah  pasien berusia di atas 18 tahun yang menjalani anestesi  spinal,  status  fisik  ASA  I-III,  memiliki gambaran radiologis vertebra lumbal sebelum  diikutsertakan  dalam  penelitian, dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.  Kriteria  penolakan  adalah  pasien yang menolak anestesi spinal, terdapat infeksi di tempat penyuntikan spinal, gangguan koagulasi, hipovolemia berat, peningkatan tekanan intrakranial, stenosis aorta berat, dan stenosis mitral  berat.  Kriteria  pengeluaran  adalah terjadinya kegawatdaruratan kardiorespirasi saat dilakukan anestesi spinal dan pasien tidak kooperatif  saat  dilakukan  anestesi  spinal. Penelitian  dilakukan  di  Kamar  Bedah  Urologi RSCM periode April-Mei 2015 setelah mendapat persetujuan  dari  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan FKUI/RSCM.
Sampel didapatkan secara consecutive sampling. Besar sampel dihitung berdasarkan rumus besar sampel untuk analisis multivariat. Pada penelitian pendahuluan  yang  dilakukan  di  Kamar  Bedah Urologi  RSCM  periode  November-Desember 2014 diketahui insiden kegagalan penempatan jarum spinal pada percobaan penusukan kulit pertama oleh residen anestesiologi yang telah  menjalani  masa  pendidikan  minimal  tiga semester sebesar 30%, maka besar sampel yang diperlukan sebesar 74 orang.
Faktor prediksi yang dinilai dalam penelitian ini adalah gambaran radiologis, kualitas penanda anatomis,  kelompok  usia,  dan  IMT.  Hasil penelitian ini dicatat sebagai ada atau tidaknya kesulitan penempatan jarum spinal.
Peneliti  melakukan  kunjungan  pra-anestesi satu hari sebelum operasi dan mencatat data demografik  sampel  serta  menilai  gambaran radiologis vertebra lumbal dan kualitas penanda anatomis  tulang  spinal.  Data  demografik  yang dicatat adalah nama, usia, jenis kelamin, berat badan,  tinggi  badan,  IMT,  dan  status  fisik ASA.  Gambaran  radiologis  yang  dinilai  adalah gambaran  vertebra  L1-L5  pada  foto  polos abdomen  posisi  subjek  telentang.  Kelainan radiologis vertebra lumbal ditandai dengan

## MajAnestCriCare Vol. 39 No.2
adanya  osteofit  atau  kalsifikasi  ligamen  atau celah  intervertebralis  yang  sempit  pada  foto polos  abdomen.  Kualitas  penanda  anatomis tulang spinal dinilai berdasarkan perabaan pada celah interspinosus menggunakan ibu jari tangan nondominan pada proyeksi L4-L5 di garis tengah  vertebra  dalam  posisi  pasien  bersila. Kualitas perabaan pada celah interspinosus dikategorikan menjadi mudah dan sulit. Saat  pasien  tiba  di  kamar  bedah,  dilakukan pemasangan monitor standar, nasal kanul dengan oksigen 3 liter/menit, kateter vena perifer ukuran 18G, dan pemberian cairan kristaloid 5-7 ml/kg sebelum prosedur anestesi dimulai. Pelaku spinal adalah residen anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang telah menjalani masa pendidikan  minimal  tiga  semester  dan  telah melakukan prosedur anestesi spinal minimal 50  kali.  Anestesi  spinal  dilakukan  dalam  posisi pasien duduk bersila dengan pendekatan median menggunakan jarum spinal Quincke nomor 27G di celah interspinosus L4-L5. Peneliti melakukan

## Gambar 1. Alur Penelitian

## HASIL PENELITIAN
observasi terhadap aliran cairan serebrospinal di pangkal jarum dan mencatat variabel yang menandakan kesulitan penempatan jarum spinal, yaitu jumlah penusukan kulit lebih dari satu kali atau jumlah re-direksi jarum spinal ≥3 kali sampai cairan serebrospinal mengalir. Analisis data dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Statistical Product and Service Solutions  (SPSS)  20.  Uji  Pearson’s  Chi-square dan uji Fisher digunakan untuk analisis bivariat masing-masing prediktor, kemudian metode regresi logistik digunakan untuk menilai kualitas variabel yang bermakna pada analisis bivariat dalam memprediksi kesulitan penempatan jarum spinal.
Selama  periode  penelitian  dari  April-Mei  2015 didapatkan 109 pasien yang diikutsertakan dalam penelitian,  tidak  ada  pasien  yang  tergolong kriteria  penolakan,  dan  tidak  ada  pasien  yang dikeluarkan dari penelitian (Gambar 1).
Data karakteristik subjek yang disajikan meliputi usia, jenis kelamin, index massa tubuh (IMT), status fisik ASA, jumlah pasien dengan kelainan radiologis vertebra lumbal, dan jumlah pasien
dengan penanda anatomis sulit teraba. Jumlah sampel yang tergolong dalam kategori sulit penempatan jarum spinal sebanyak 38 orang (34,9%).
Tabel 2. Analisis Bivariat Gambaran Radiologis, Kualitas Penanda Anatomis, Kelompok Usia, dan IMT Terhadap Kesulitan Penempatan Jarum Spinal
Karakteristik Jumlah (n=109) Jenis kelamin Perempuan (%) 65 (59,6) Laki-laki (%) 44 (40,4) Status fisik ASA 1 (%) 6 (5,5) 2 (%) 92 (84,4) 3 (%) 11 (10,1) Usia (tahun) mean ± SD 51 ± 11,6 IMT (kg/m2) median (min-maks) 23,6 (17,4 – 45,8) Kelainan radiologis vertebra lumbal (%) 26 (23,9) Penanda anatomis sulit teraba (%) 25 (22,9)
Faktor-faktor  prediksi  kesulitan  penempatan jarum  spinal  yang  dinilai  pada  penelitian  ini meliputi gambaran radiologis, kualitas penanda anatomis,  kelompok  usia,  dan  IMT.  Tabel  2 menunjukkan hubungan faktor-faktor prediktor tersebut terhadap kesulitan penempatan jarum spinal melalui analisis bivariat dengan uji Pearson’s Chi-square dan uji alternatifnya.
Berdasarkan hasil analisis bivariat terdapat tiga variabel yang memiliki hubungan bermakna terhadap kesulitan penempatan jarum spinal, yaitu gambaran radiologis vertebra lumbal (p<0,001), kualitas penanda anatomis (p<0,001), dan  kelompok  usia  (p=0,028).  Ketiga  variabel ini memenuhi syarat untuk masuk ke dalam analisis  multivariat.  Hasil  analisis  multivariat
Sulit Tidak Sulit p OR IK 95% N % n % min maks Radiologis Kelainan 19 73,1 7 26,9 3,341 25,016 Normal 19 22,9 64 77,1 Perabaan landmark Sulit 22 88 3 12 0,000 31,167 8,297 117,08 Mudah 16 19 68 81 Usia (tahun) ≥ 65 9 60 6 40 0,028 3,362 1,095 10,324 < 65 29 30,9 65 69,1 IMT (kg/m2) ≥ 30 4 40 6 60 0,737 1,275 0,337 4,826 < 30 34 34,3 65 65,7
menunjukkan faktor yang memiliki nilai prediksi terhadap kesulitan penempatan jarum spinal adalah gambaran radiologis vertebra lumbal (p=0,006;  OR  21,797)  dan  kualitas  penanda anatomis tulang belakang (p<0,001; OR 22,214). Uji  kalibrasi  dilakukan  dengan Hosmer and Lemeshow test. Hasil uji kalibrasi menunjukkan gambaran radiologis dan kualitas penanda anatomis memiliki kualitas prediksi yang baik dari  aspek  kalibrasi  dengan  nilai  signifikansi sebesar 0,104. Uji diskriminasi dilakukan dengan metode Receiver  Operating  Curve (ROC).  Nilai AUC yang didapat dari kurva ROC adalah sebesar 0,84 (IK 95% 0,751; 0,929).
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Koefisien p OR IK 95% min maks Langkah 1 Gambaran radiologis 1,520 16,985 Kualitas penanda anatomis 3,082 0,000 21,797 5,512 86,189 Kelompok usia 0,466 0,562 1,594 0,329 7,713 Konstanta - 1,827 0,000 0,161 Langkah 2 Gambaran radiologis 1,677 0,006 5,347 1,625 17,593 Kualitas penanda anatomis 3,101 0,000 22,214 5,644 87,422 Konstanta - 1,787 0,000 0,168
Tabel 3. Analisis Multivariat Gambaran Radiologis, Kualitas Penanda Anatomis, Dan Kelompok Usia

## Terhadap Kesulitan Penempatan Jarum Spinal
Gambar 2. Kurva  ROC  Prediksi  Gambaran  Radiologis  dan  Penanda Anatomis terhadap Kesulitan Penempatan Jarum Spinal

## PEMBAHASAN
Penyuntikan  jarum  spinal  berulang  dikaitkan dengan tingginya komplikasi dan menyebabkan ketidaknyamanan  pasien.  Angka  kejadian kesulitan penempatan jarum spinal dari penelitian  sebelumnya  bervariasi  antara  31% sampai 38%. 3 Pada penelitian ini angka kesulitan penempatan jarum spinal hampir sama dengan hasil  dari  penelitian-penelitian  sebelumnya, yaitu 35%. Dari penelitian-penelitian sebelumnya
didapatkan  beberapa  faktor  risiko  terjadinya kesulitan penempatan jarum spinal, yaitu usia tua, obesitas, adanya kelainan anatomis tulang belakang, penanda anatomis tulang belakang yang sulit teraba, posisi pasien saat penyuntikan jarum  spinal,  serta  tingkat  pengalaman  pelaku spinal. 3-5,7-9,13 Faktor prediksi yang dinilai melalui penelitian  ini  adalah  faktor  yang  berkaitan dengan karakteristik pasien.
Faktor pelaku spinal pada penelitian ini direstriksi berdasarkan lama pendidikan dan jumlah prosedur  anestesi  spinal  yang  telah  dilakukan.
Pemilihan  ini  mengacu  pada  penelitian  oleh de  Filho  dkk.  yang  membandingkan  angka keberhasilan spinal pada kelompok residen dan staf  anestesi.  Angka  keberhasilan  spinal  lebih tinggi  pada  kelompok  pelaku  spinal  dengan pengalaman  di  atas  lima  tahun.  Di  dalam kelompok pelaku spinal dengan pengalaman lima tahun ke bawah, terdapat perbedaan yang  signifikan  antara  residen  anestesiologi tahun  pertama,  residen  tahun  kedua,  dan  staf anestesiologi dengan pengalaman kerja lima tahun  ke  bawah.9  Praktik  sehari-hari  di  RSCM juga menunjukkan bahwa paparan residen anestesiologi  terhadap  tindakan  anestesi spinal paling banyak terjadi pada semester dua sampai  semester  tiga  dan  diharapkan  jumlah tindakan  anestesi  spinal  pada  akhir  semester tiga telah mencapai 50 kali, sesuai dengan syarat kompetensi dasar dari Kolegium Anestesiologi Indonesia.
Prediktor kesulitan penempatan jarum spinal yang  dianalisis  pada  penelitian  ini  adalah gambaran radiologis, kualitas penanda anatomis, kelompok  usia,  dan  IMT.  Hasil  analisis  bivariat terhadap masing-masing prediktor menunjukkan bahwa gambaran radiologis, kualitas penanda anatomis, dan kelompok usia memiliki hubungan bermakna dengan kesulitan penempatan jarum spinal.  Pada  analisis  multivariat  selanjutnya didapatkan hanya gambaran radiologis vertebra lumbal dan kualitas penanda anatomis tulang belakang  yang  merupakan  faktor  prediksi independen terhadap kesulitan penempatan jarum spinal. Gambaran radiologis vertebra lumbal memberikan  informasi  mengenai  deformitas pada  tulang  belakang, yaitu  osteofit, kalsifikasi ligamen, dan celah intervertebralis yang sempit. 3,14 Osteofit  dan  kalsifikasi  ligamen akan menyebabkan kekakuan pada kolumna vertebralis  dan  fusi  tulang  belakang  sehingga mengganggu kemampuan fleksi tulang belakang. Gangguan fleksi menyebabkan ukuran foramen interlaminar menjadi kecil. Foramen interlaminar yang sempit menyebabkan kesulitan jarum spinal mencapai ruang subarakhnoid akibat kontak dengan lamina yang menyebabkan re-direksi jarum spinal berulang sampai penyuntikan kulit berulang. 15,16 Beberapa  penelitian  menyebutkan  gambaran
radiologis vertebra lumbal merupakan prediktor independen terjadinya kesulitan penempatan jarum  spinal. 3,17 Penelitian  oleh  Garg  dkk. 18 menunjukkan pasien dengan kalsifikasi ligamen pada gambaran radiologis membutuhkan penggunaan introducer saat insersi jarum spinal. 18 Pada penelitian ini, hasil analisis bivariat dan  multivariat  menunjukkan  bahwa  kelainan radiologis vertebra lumbal memiliki hubungan yang bermakna dengan kesulitan penempatan jarum  spinal  (p=0,006).  Dari  perhitungan rasio odds, pasien dengan kelainan pada gambaran radiologis vertebra lumbal memiliki kemungkinan terjadinya kesulitan penempatan jarum spinal lima kali lebih besar dibandingkan pasien dengan gambaran radiologis vertebra lumbal yang normal.
Posisi  subjek  pada  saat  menjalani  foto  polos abdomen berbeda dengan posisi saat menjalani prosedur  anestesi  spinal.  Pasien  berbaring telentang pada saat dilakukan pemeriksaan foto polos  abdomen  dan  melakukan  fleksi  tulang belakang pada saat tindakan anestesi spinal. Fleksi tulang belakang menyebabkan terbukanya celah interspinosus dan celah interlaminar sehingga meningkatkan keberhasilan penempatan jarum spinal.  Hal  ini  mungkin  menjelaskan  tidak terjadinya kesulitan penempatan jarum spinal pada beberapa pasien yang diprediksi sulit spinal berdasarkan gambaran radiologis.
Palpasi pada prosesus spinosus dan celah interspinosus bertujuan untuk menilai kualitas  penanda  anatomis  tulang  belakang. Penanda anatomis akan menjadi panduan untuk  menentukan  lokasi  penyuntikan  jarum spinal.  Dari  penelitian-penelitian  sebelumnya, palpasi  ini  merupakan  faktor  kunci  terhadap prediksi  kesulitan  teknik  neuraksial. 4,5,19,20 Kemampuan palpasi prosesus spinosus yang dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan  radiografi lumbal posteroanterior memiliki akurasi sebesar 69%. 21 Penelitian lain yang dilakukan di Jepang juga menghasilkan nilai akurasi dari palpasi celah interspinosus sebesar 67%. Data ini dapat digunakan  pada  penelitian  ini  karena  terdapat kesamaan  karakteristik  tulang  belakang  pada sesama ras Asia. 22
Pada  penelitian  ini  kualitas  penanda  anatomis tulang belakang memiliki hubungan yang bermakna dengan kesulitan penempatan jarum
spinal  (p<0,001).  Hasil  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa kualitas penanda anatomis berkaitan dengan keberhasilan  anestesi  spinal  pada  penyuntikan pertama. 13 Atallah  dkk.  juga  menyebutkan bahwa kualitas penanda anatomis merupakan salah satu faktor prediktor independen terhadap kesulitan penempatan jarum spinal. 3 Perhitungan rasio  odds  dari  penelitian  ini  menunjukkan bahwa pasien dengan penanda anatomis yang sulit teraba memiliki kemungkinan terjadinya kesulitan penempatan jarum spinal 22 kali lebih besar dibandingkan pasien dengan penanda anatomis yang mudah teraba. Nilai interval kepercayaan 95% untuk perabaan penanda  anatomis  pada  penelitian  ini  adalah antara 5,6 sampai 87. Rentang nilai yang cukup besar  pada  penelitian  ini  dapat  disebabkan oleh sampling error, yaitu dari sisi jumlah sampel, dan random error, yaitu akibat variasi biologis  pada  populasi.  Jumlah  sampel  yang digunakan  pada  penelitian  ini  cukup  untuk menggambarkan sistem prediksi berdasarkan analisis  multivariat,  namun  tidak  cukup  besar untuk menggambarkan interval kepercayaan pada  populasi.  Variasi  kualitas  penanda anatomis yang besar pada populasi terjangkau juga dapat menyebabkan besarnya nilai interval kepercayaan pada penelitian ini. Variasi ini masih mungkin disebabkan oleh perbedaan anatomi akibat keragaman suku di Indonesia. Perbedaan kelompok ras dapat menampilkan ciri fisik yang berbeda, salah satunya terletak pada pola tulang belakang.
Faktor  usia  pada  analisis  bivariat  memiliki hubungan yang bermakna dengan kesulitan penempatan  jarum  spinal  (p=0,028).  Pada pasien geriatri, umumnya terjadi penyakit degeneratif tulang belakang yang menyebabkan penyempitan celah interspinosus dan celah interlaminar  akibat  perubahan  sklerotik, osifikasi ligamen interspinosus, hipertrofi sendi faset,  dan  kalsifikasi.  Selain  itu  juga  terjadi perubahan  struktur  pada  ligamen  flavum menjadi bentuk yang mudah mengalami osifikasi.  Proses  degenerasi  juga  terjadi  pada diskus intervertebralis dan menyebabkan berkurangnya ketinggian diskus, sehingga terjadi tumpang  tindih  pada  faset  yang  menyebabkan berkurangnya dimensi longitudinal dari foramen
intervertebralis dan pemendekan ligamen flavum. 23
Pada  analisis  multivariat,  faktor  usia  tidak memiliki hubungan yang bermakna terhadap kesulitan  penempatan  jarum  spinal  (p=0,562). Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena  faktor  usia tidak  secara  langsung  menyebabkan  kesulitan penempatan  jarum  spinal.  Proses  degenerasi menyebabkan kelainan anatomis dan gangguan fleksi  tulang  belakang  sehingga  menyulitkan palpasi penanda anatomis dan menyempitkan celah  interlaminar. 23,24 Analisis  multivariat memungkinkan  terlihatnya  efek  dari  beberapa variabel  terhadap  keluaran  secara  simultan. Pada analisis bivariat kemaknaan hubungan antara faktor usia dengan kesulitan penempatan jarum spinal dapat terjadi karena faktor perancu lain  tidak  direstriksi.  Ketika  masuk  ke  metode regresi  logistik,  faktor-faktor  prediksi  yang bermakna pada analisis bivariat dianalisis secara simultan  sehingga  faktor-faktor  perancu  dapat direstriksi  dengan  analisis  multivariat.  Dari analisis multivariat ini dapat dilihat bahwa usia bukan  merupakan  faktor  prediksi  independen terhadap kesulitan penempatan jarum spinal. Nilai  IMT  pada  penelitian  ini  tidak  memiliki hubungan yang bermakna dengan kesulitan penempatan  jarum  spinal  (p=0,737).  Hal tersebut  mungkin  terjadi  karena  IMT  tidak dapat  menggambarkan  faktor-faktor  yang memengaruhi kesulitan penempatan jarum spinal seperti distribusi jaringan adiposa. Karakteristik subjek  penelitian  ini  juga  memengaruhi  hasil tersebut. Distribusi subjek berdasarkan nilai IMT tidak normal dengan nilai rerata IMT 24 kg/m 2 dan nilai median 23,6 kg/m 2 (17,3-45,8 kg/m2). Dari seluruh subjek hanya terdapat satu pasien dengan nilai IMT yang ekstrem, yaitu 45,8 kg/m2 sehingga  tidak  dapat  mewakili  populasi  untuk menentukan  hubungan  antara  tingginya  nilai IMT dengan kesulitan penempatan jarum spinal. Hal  lain  yang  mungkin  berpengaruh  adalah rendahnya angka kejadian obesitas pada pasien urologi pada usia tua.
Atallah dkk. dan Khoshrang menyebutkan bahwa gambaran radiologis vertebra lumbal dan kualitas penanda  anatomis  merupakan  dua  faktor independen terhadap kesulitan penempatan jarum  spinal. 3,17 Penelitian  yang  dilakukan  di Kamar  Bedah  Urologi  RSCM  menunjukkan
hasil  yang  sama.  Uji  kalibrasi  dan  diskriminasi menunjukkan kualitas model prediksi pada penelitian  ini  baik.  Dari  model  prediksi  yang didapat, kualitas penanda anatomis tulang belakang memiliki nilai prediksi yang lebih besar daripada gambaran radiologis vertebra lumbal terhadap kesulitan penempatan jarum spinal. Gambaran  radiologis  vertebra  lumbal  dan kualitas penanda anatomis mempunyai nilai diagnostik yang kuat (AUC 0,8 - 0,9), dengan nilai AUC sebesar 0,84 (IK 95% 0,751 – 0,929). Nilai AUC  tersebut  memiliki  arti  apabila  gambaran radiologis dan kualitas penanda anatomis digunakan untuk memprediksi kesulitan penempatan jarum spinal pada 100 pasien bedah urologi di RSCM, maka akan didapatkan kesimpulan  yang  tepat  pada  84  pasien.  Secara statistik,  interpretasi  nilai  AUC  tersebut berdasarkan klasifikasi kekuatan nilai diagnostik kuat  (80%-90%).  Penelitian  yang  dikemukakan oleh  Atallah  dkk.  menghasilkan  nilai  AUC sebesar 0,77 ± 0,048 pada kelompok pasien yang dilakukan  anestesi  spinal  oleh  staf  senior  dan nilai  AUC  sebesar  0,71  ±  0,05  pada  kelompok residen  junior.3  Berdasarkan  nilai  AUC  yang didapat  pada  penelitian  ini,  didapatkan  bahwa diskriminasi rumus probabilitas yang diperoleh dapat digunakan untuk memprediksi kesulitan penempatan jarum spinal pada populasi pasien bedah urologi.
Aplikasi  klinis  hasil  penelitian  ini  untuk  praktik sehari-hari  adalah  pemeriksaan  fisik  untuk menilai  deformitas  tulang  belakang  dan kualitas penanda anatomis harus menjadi modalitas  utama  dalam  evaluasi  praoperatif. Pemeriksaan ini cukup sederhana, murah, dan memiliki nilai prediksi yang baik terhadap kesulitan  penempatan  jarum  spinal.  Kesulitan penempatan jarum spinal dapat mengakibatkan pemanjangan waktu yang dibutuhkan untuk prosedur anestesi, re-direksi jarum spinal, dan penyuntikan berulang yang meningkatkan risiko komplikasi dan ketidkanyamanan pasien.  Pada pasien yang diprediksi akan mengalami kesulitan spinal, penggunaan modalitas penunjang seperti ultrasonografi  dapat  membantu  penentuan celah spinal atau epidural. 17 Gambaran  radiologis  vertebra  lumbal  juga memiliki nilai prediksi yang baik terhadap kesulitan penempatan jarum spinal.
Pemeriksaan  ini  tidak  wajib  dikerjakan  pada semua pasien. Pada pasien yang sudah memiliki gambaran radiologis vertebra lumbal (misalnya, trauma atau operasi urologi), modalitas ini dapat  dimanfaatkan  untuk  membantu  prediksi kesulitan penempatan jarum spinal. 17
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  keterbatasan, antara  lain  karakteristik  subjek  yang distribusinya tidak normal berdasarkan kategori IMT dan terdapat satu pasien dengan nilai IMT  yang  ekstrem.  Subjek  pada  penelitian  ini tidak  dapat  mewakili  populasi  pasien  dengan nilai IMT yang besar sehingga hasil analisis bivariat menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna antara nilai IMT dengan kesulitan penempatan jarum spinal.
Keterbatasan  lain  terdapat  pada  pelaku  spinal. Meskipun pelaku spinal telah direstriksi berdasarkan  tingkat  pengalamannya,  adanya variabilitas interindividu masih belum dapat dihindarkan. Hal ini ditunjang dengan data dari penelitian oleh de Filho dkk. yang menunjukkan adanya variabilitas interindividu pada kelompok ahli anestesi senior. 8 Selain itu, masih terdapat kemungkinan  bias  prosedural.  Meskipun penilaian radiologis hanya dievaluasi oleh peneliti  sebelum  tindakan  anestesi  spinal, faktor-faktor  lain  seperti  kualitas  penanda anatomis, usia, dan IMT juga diketahui oleh pelaku  spinal.  Hal  ini  dapat  menyebabkan timbulnya  asumsi  subjektif  dari  pelaku  spinal sehingga berpengaruh terhadap keberhasilan penempatan jarum spinal. Gambaran radiologis vertebra lumbal diinterpretasi  oleh  peneliti  setelah  melakukan telaah kepustakaan mengenai kelainan radiologis vertebra lumbal yang menjadi prediktor kesulitan penempatan jarum spinal. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya bias pada interpretasi hasil  radiologis.  Prosedur  ini  dilakukan  karena pada  praktik  sehari-hari,  interpretasi  kelainan radiologis untuk keperluan tindakan spinal tidak rutin  dikerjakan  oleh  ahli  radiologi,  sehingga ahli anestesi disarankan memiliki pengetahuan praktis  mengenai  gambaran  radiologis  yang berkaitan  dengan  tindakan  spinal  agar  dapat memanfaatkan  hasil  pemeriksaan  penunjang lebih baik.

## SIMPULAN
Gambaran  radiologis  dan  penanda  anatomis memiliki nilai prediksi yang baik terhadap kesulitan penempatan jarum spinal pada pasien bedah urologi.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  mengenai  faktor prediksi kesulitan penempatan jarum spinal dengan  pembatasan  yang  lebih  spesifik  pada pelaku spinal dengan kemungkinan variabilitas interindividu  yang  lebih  kecil.  Perlu  dilakukan penelitian  mengenai  keberhasilan  teknik paramedian pada pasien dengan kelainan gambaran radiologis vertebra lumbal dan kualitas  penanda  anatomis  yang  sulit.  Perlu dilakukan  penelitian  lanjutan  untuk  membuat sistem penilaian kesulitan penempatan jarum spinal berdasarkan masing-masing kategori kelainan radiologis vertebra lumbal.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD. Spinal,  epidural,  &  caudal  blocks.  Dalam: Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD, penyunting.  Morgan  &  mikhail’s  Clinical Anesthesiology.  Edisi  ke-5.  New  York: McGraw-Hill; 2013. h. 937-74.
2.  Biswas  BK,  Agarwal  B,  Bhattarai  B,  Dey  S, Bhattacharyya  P.  Straight  versus  flex  back: Does it matter in spinal anaesthesia? Indian J Anaesth. 2012;56(3):259-64.
3.  Atallah  MM,  Demian  AD,  Shorrab  AA. Development of a difficulty score for spinal anaesthesia.  Br  J  Anaesth.  2004;92(3):354- 60.
4.  Garcia AM, Martí A, Rodriguez PM, Villamor
M,  Martínez  A,  Moral  MV.  Predictors  of difficulty in neuroaxial block: A prospective study:  8AP1-6.  Eur  J  Anaesthesiol. 2011;28:110.
5.  Sprung  J,  Bourke  DL,  Grass  J,  Hammel  J, Mascha  E,  Thomas  P,  dkk.  Predicting  the difficult neuraxial block: a prospective study.
Anesth Analg. 1999;89(2):384-9.
6.  Lerner SM, Gutterman P, Jenkins F. Epidural hematoma  and  paraplegia  after  numerous lumbar punctures. Anesthesiology. 1973;39(5):550-1. 7.  Soltani Mohammadi S, Hassani M, Marashi SM.  Comparing  the  squatting  position  and traditional sitting position for ease of spinal needle  placement:  a  randomized  clinical trial. Anesth Pain Med. 2014;4(2):136-9.
8.  Shankar H, Rajput K, Murugiah K. Correlation between spinous process dimensions and ease of spinal anaesthesia. Indian J Anaesth. 2012;56(3):250-4.
9.  de  Filho  GR,  Gomes  HP,  da  Fonseca  MH, Hoffman  JC,  Pederneiras  SG,  Garcia  JH. Predictors  of  successful  neuraxial  block: a  prospective  study.  Eur  J  Anaesthesiol. 2002;19(6):447-51.
10. Fang  D,  Cheung  KM,  Ruan  D,  Chan  FL. Computed  tomographic  osteometry  of  the Asian  lumbar  spine.  J  Spinal  Disord  Tech. 1994;7(4):307-16.
11. Tan  SH,  Teo  EC,  Chua  HC.  Quantitative three-dimensional  anatomy  of  lumbar vertebra in Singaporean Asians. Eur Spine J. 2002;11(2):152-8.
12. Aly T, Amin O. Geometrical dimensions and morphological  study  of  the  lumbar  spinal canal  in  the  normal  Egyptian  population. Orthopedics. 2013;36(2):229-34.
13. Ruzman  T,  Gulam  D,  Harsanji  Drenjancevic I,  Venzera-Azenic  D,  Ruzman  N,  Burazin  J. Factors  associated  with  difficult  neuraxial blockade. Local Reg Anesth. 2014;7:47-52.
14. Fettes  PD,  Jansson  JR,  Wildsmith  JA. Failed  spinal  anaesthesia:  mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth. 2009;102(6):739-48.
15. Yilmaz M, Wong CA. Technique of neuraxial anesthesia.  Dalam:  Wong  CA,  penyunting. Spinal  and  epidural  anesthesia.  New  York: McGraw-Hill; 2007. h. 27-73.
16. Prescher  A.  Anatomy  and  pathology  of  the aging spine. Eur J Radiol. 1998;27(3):181-95.
17. Khoshrang  H,  Falahatkar  S,  Heidarzadeh A, Abad M, Herfeh NR, Nabi BN. Predicting difficulty  score  for  spinal  anesthesia  in transurethral lithotripsy surgery. Anesth Pain Med. 2014;4(4):16244.
18. Garg R, Kumar A, Pandey R. Deformed spinal needle  causing  PDPH  and  dry  tap  due  to blood clot. Local Reg Anesth. 2010;3:27-9.
19. Ellinas  EH,  Eastwood  DC,  Patel  SN,  Maitra- D’Cruze AM, Ebert TJ. The effect of obesity on neuraxial technique difficulty in pregnant patients: a prospective, observational study. Anesth Analg. 2009;109(4):1225-31. 20. Chien I, Lu IC, Wang FY, Soo LY, Yu KL, Tang CS.
Spinal process landmark as a predicting factor for  difficult  epidural  block:  a  prospective study  in  Taiwanese  patients.  Kaohsiung  J Med Sci. 2003;19(11):563-8.
21. Snider KT, Snider EJ, Degenhardt BF, Johnson JC,  Kribs  JW.  Palpatory  accuracy  of  lumbar spinous  processes  using  multiple  bony landmarks.  J  Manipulative  Physiol  Ther.
2001;34:306-13.
22. Tanaka K, Irikoma S, Kokubo S. Identification of  the  lumbar  interspinous  spaces  by palpation  and  verified  by  X-rays.  Rev  Bras Anestesiol. 2013;63(3):245-8.
23. Kim  JH,  Song  SY,  Kim  BJ.  Predicting  the difficulty in performing a neuraxial blockade. Korean J Anesthesiol. 2011;61(5):377-81.
24. Aylott CE, Puna R, Robertson PA, Walker C. Spinous  process  morphology:  the  effect of  ageing  through  adulthood  on  spinous process  size  and  relationship  to  sagittal alignment. Eur Spine J. 2012;21(5):1007-12. 25. Loeser JD, Treede R-D. The Kyoto protocol of Persentase operasi caesaria nin controlled trials. Medicine (Baltimore). 2016; 95: e3341.