## STUDI EKSPLORATIF TENTANG PERAWAT PUSKESMAS DI INDONESIA: KARAKTERISTIK, LAYANAN, DAN PRAKTIK MANDIRI

## Agus Setiawan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Email: a-setiawan@ui.ac.id
Abstrak Latar Belakang. Sumber Daya Manusia (SDM) kesehatan adalah komponen penting da- lam penguatan sistem  kesehatan. Tenaga keperawatan merupakan tenaga kesehatan terbanyak di  Indonesia,  dan  bertugas  di  setiap  tingkat  layanan  kesehatan,  termasuk  puskesmas. Metode Penelitian. Studi ini menganalisis data 758 puskesmas dan 6844 per awat di 16 provinsi di Indonesia,  yang  terlibat  dalam  Indonesia  Family  Life  Survey-5  (IFLS-5).  Karakteristik  dan jenis layanan yang diberikan oleh perawat dijabarkan secara deskriptif, dan dibandingkan anta- ra daerah perkotaan dan pedesaan, dengan menggunakan uji chi-square dan t. Selanjutnya, ana- lisis  logistic  regresi  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan kemungkinan  seorang  perawat  melakukan  praktik  mandiri. Hasil. Dibandingkan  dengan perawat puskesmas yang bekerja di perkotaan, lebih banyak perawat di pedesaan yang terlibat dalam  layanan  langsung  kesehatan  prenatal,  kesehatan  anak,  kesehatan  umum  (dewasa),  dan kesehatan lansia (p<0,05). Sebesar 17% perawat telah memiliki praktik mandiri. Mereka yang merupakan perawat laki-laki, memiliki masa kerja di puskesmas lebih panjang, dan bertugas di pedesaan, bekerja kurang dari 24 jam/ minggu di puskesmas, dan bekerja di puskesmas dengan wilayah kerja yang luas memiliki kecenderungan lebih besar untuk melakukan praktik mandiri (p<0,001). Kesimpulan. Lebih  tingginya  proporsi  perawat  di  pedesaan  yang  terlibat  langsung dalam  keempat  jenis  layanan  yang  dinilai  (berdasarkan  fase  kehidupan/  kelompok  umur) mengindikasikan bahwa tuntutan kerja perawat di pedesaan lebih tinggi daripada di perkotaan. Kata kunci: perawat; puskesmas; layanan kesehatan primer; praktik mandiri; Indonesia

## Abstract
Background. Human resource for health is a critical component in health system strength- ening. Nurses have the most contribution to the number of health professionals in Indonesia, who  provide  service  in  all  level  of  cares,  including  the  community  health  centre (puskesmas). Methods . Data of 758 puskesmas and 6844 nurses in 16 provinces surveyed in the 5 th wave of Indonesia Family Life Survey (IFLS-5) were included in the analysis. Nurses’ char- acteristics  and types  of  service  provided  were  described  and  contrasted  for  urban  and  rural using a chi-square and independent t-test. Further, logistic regression model was developed to identify  the  potential  associated  factors  with  performing  a  private  practice. Results. The  pro- portion of nurses in rural areas who directly involved in pre-natal care, curative care for chil- dren,  adults,  and  older  people  was  higher  than  those  in  urban  areas  (p<0.05).  Further,  ap- proximately  17%  of  nurses  had  a  private practice  in their  working  area.  Male  nurses,  those who had longer working period, working for less than 24 hours per week in puskesmas, work- ing in rural areas, and in a puskesmas with wider working areas, had a higher odd to perform a private practice (p<0.001). Conclusion. A higher proportion of nurses who directly provide service for pre-natal care, curative care for children, adults, and older people in rural areas, indicates a higher requirement for nurses working in the rural areas compared to their coun- terparts in urban areas.
Keywords: nurse, puskesmas, primary health care, private practice, Indonesia

## PENDAHULUAN
Tenaga  kesehatan  merupakan  salah satu  dari  enam  komponen  utama  pem- bangunan  sistem  kesehatan  [1].  Untuk  pen-
guatan  sistem  kesehatan,  diperlukan  kinerja tenaga  kesehatan  yang  baik,  di  mana  tenaga kesehatan  dituntut  untuk  dapat  memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang dilaya-
JRKN Vol. 01/No. 02/Oktober/2017
ni. Oleh karena itu peningkatan kualitas tena- ga  kesehatan  –  melalui  pendidikan  berke- lanjutan,  peningkatan  produktivitas  dan kinerja  -  menjadi  sangat  penting  untuk  pen- ingkatan status kesehatan masyarakat.
Di  Indonesia,  tenaga  keperawatan merupakan  komponen  terbesar  sumber  daya manusia  (SDM)  kesehatan.  Pada  akhir  tahun 2016,  Badan  Pengembangan  dan  Pem- berdayaan  SDM  Kesehatan  (BPPSDMK) mencatat  bahwa  49%  SDM  kesehatan  di  In- donesia  merupakan  tenaga  perawat,  atau setara  dengan  296.876  orang  [2].  Namun demikian, rasio tenaga perawat secara nasion- al (113,40 per 100.000 penduduk) masih jauh dari  target  yang  ditetapkan  pemerintah,  yaitu sebesar  180  per  100.000  penduduk  di  tahun 2019.
Sejak  tahun  2014,  legalitas  dan  pengakuan tenaga  keperawatan  telah  diperjelas  melaui Undang  Undang  Nomor  38  tahun  2014  ten- tang  Keperawatan.  Dalam  peraturan  ini  di- jelaskan bahwa pelayanan keperawatan meru- pakan bagian dari layanan integral kesehatan, yang  meliputi  layanan  kesehatan  individu, kelompok,  ataupun  masyarakat,  baik  dalam keadaan  sehat  maupun  sakit  [3].  Dengan demikian,  perawat  memegang  peranan  pent- ing baik dalam Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) maupun Upaya
Kesehatan  Masyarakat  (UKM),  di  berbagai jenjang layanan kesehatan di Indonesia. Hampir  30%  perawat  di  Indonesia pada  tahun  2016  bertugas  di  puskesmas. Perawat  di  puskesmas  dituntut  untuk  men- jalankan  peranannya  baik  sebagai  pengampu asuhan  keperawatan  baik  di  tingkat  individu (sebagai  pemberi  layanan  klinis,  konselor/ pendidik  kesehatan  individual),  maupun  di masyarakat,  dengan  bekerja  sama  dengan petugas kesehatan lainnya [3]. Beberapa studi mengenai  tenaga  keperawatan  di  puskesmas di  Indonesia  [4-6]  menunjukkan  bahwa perawat  memegang  peranan  penting  dalam layanan  kesehatan  di  puskesmas,  dan  kiner- janya  turut  menentukan  kepuasan  dan  uti- lisasi  layanan  kesehatan  primer.  Studi  di  24 puskesmas  di  kabupaten  Kudus,  menyebut- kan  bahwa  kinerja  perawat  di  puskesmas  di- pengaruhi  oleh  usia,  pendapatan,  motivasi, dan  kepemimpinan  [4].  Sedangkan  studi  lain yang dilakukan di Kota Semarang menunjuk-
kan  bahwa  kinerja  perawat  di  puskesmas masih  rendah  dan  ditentukan  oleh  faktor  in- ternal  (kemampuan,  pelatihan,  beban  kerja, dan  motivasi),  serta  faktor  eksternal  (iklim kerja,  supervisi,  gaya  kepemimpinan,  dan sistem kompensasi) [5].
Meskipun  beberapa  studi  telah  mengek- splorasi  karakteristik  dan  kinerja  tenaga keperawatan  di  puskesmas,  studi-studi  yang ada  adalah  studi  berskala  kecil  atau  lokal,  di tingkat provinsi/ kabupaten. Studi ini merupa- kan  studi  eksploratif  tentang  tenaga keperawatan di puskesmas, yang dilakukan di 16 provinsi paling padat penduduk di Indone- sia. Cakupan wilayah survey yang digunakan dalam  studi  ini  dapat  memberikan  gambaran yang lebih umum mengenai karakteristik dan jenis  layanan  yang  diberikan  tenaga keperawatan di Indonesia. Selain itu, studi ini juga mengeksplorasi praktik  mandiri perawat –  sebuah  komponen  layanan  tenaga keperawatan yang masih belum banyak diek- splorasi  di  Indonesia,  meskipun  telah  dia- manatkan  oleh  undang-undang.  Di  berbagai negara maju, perawat telah memegang peran- an  penting  sebagai  lini  terdepan  layanan kesehatan  primer,  melalui  praktik  mandiri [7]. Dengan kondisi geografis Indonesia, dan ketersediaan  tenaga  perawat  yang  lebih  ban- yak  daripada  tenaga  dokter,  hal  ini  menjadi langkah  strategis  untuk  memberikan  layanan kesehatan yang lebih merata bagi masyarakat.
Hasil dari studi ini dapat memberikan informasi bagi para pengambil kebijakan dan institusi  pendidikan  keperawatan,  terutama terkait  dengan  distribusi,  alokasi  tenaga keperawatan,  dan  kompetensi  yang  diper- lukan  dalam  mempersiapkan  perawat  untuk memberikan  layanan  di  tingkat  layanan kesehatan primer.

## METODE PENELITIAN
Studi  ini  merupakan  studi  analisis data  dari Indonesia  Family  Life  Survey ge- lombang  ke-5  (IFLS-5)  yang  dilakukan  pada tahun 2015. IFLS merupakan studi longitudi- nal  yang  dilakukan  secara  periodik  sejak  ta- hun  1993  oleh  RAND  bekerja  sama  dengan institusi penelitian dan pendidikan di Indone- sia.  Pada  tahun  2015,  survei  yang  dilakukan meliputi  survei  rumah  tangga  dan  survey fasilitas  di  komunitas.  Survei  fasilitas  di
Kesehatan Premier
komunitas dilakukan di wilayah rumahtangga terpilih,  di  16  provinsi,  yaitu:  Sumatera Utara,  Sumatera  Barat,  Sumatera  Selatan, Kepulauan  Bangka  Belitung,  DKI  Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Yog- yakarta, Banten, Kalimantan Selatan, Sulawe- si Selatan, dan Sulawesi Barat.
Studi  ini  menganalisis  data  terkait perawat  di  puskesmas  dalam  komponen  sur- vey fasilitas di komunitas dalam IFLS-5. Sur- vey  puskesmas  dilakukan  pada  3  puskesmas per  area  enumerasi,  dengan  melibatkan kepala  puskesmas  sebagai  responden  untuk mengetahui  kondisi  umum  puskesmas,  jenis layanan  yang  diberikan,  sumber  dan  pengel- olaan  keuangan,  serta  ketenagaan  di  pusk- esmas.
Analisis data dilakukan pada variabel terkait  karakteristik  dan  jenis  layanan  yang diberikan  oleh  perawat  di  puskesmas.  Ana- lisis  deskriptif  dengan  menggunakan  uji  chi- square dan independent t-test dilakukan untuk membandingkan  variabel  terpilih  antar  tipe area  kerja  puskesmas  (perkotaan  vs pedesaan).
Selanjutnya  analisis  logistik  regresi dilakukan  untuk  melihat  faktor-faktor  yang berkaitan  dengan  kemungkinan  perawat membuka  praktik  mandiri.  Variabel  yang ditetapkan sebagai variabel independen  meli- puti  jenis  kelamin,  lama  bekerja  di  pusk- esmas,  jam  kerja  per  minggu,  dan  tipe  area tempat bekerja.

## HASIL
Analisis dilakukan terhadap 958 data puskesmas yang terlibat dalam IFLS-5. Karakter- istik puskesmas yang terlibat dalam survey ini ditampilkan pada Tabel 1
Tabel 1.   Karakteristik Puskesmas yang terlibat dalam survey Komunitas IFLS-5
No Karakteristik
Mean (SD) Nilai t atau X 2 p Perkotaan N=670 Pedesaan N=288 Total N=958 1 Tipe Puskesmas - Proporsi (%) 19,460 <0,001 Puskesmas Utama 74,1 59,6 69,9 Puskesmas Pembantu 25,9 40,4 30,1 2  Jumlah Pegawai 34,3 (24,9) 28 (25,8) 32,5 (25,3) 3,492 <0,001 3 Jumlah Tenaga Perawat Honorarium 3,6 (5,7) 4,5 (6,3) 3,8 (5,8) -1,920 0,055 4 Jumlah desa/ ke- lurahan area kerja 5,7 (6,9) 6,1 (5,3) 5,8 (6,5) -1,030 0,030
Secara  umum,  69,9%  puskesmas yang  terlibat  dalam  survey  merupakan  pusk- esmas  utama  di  tingkat  kecamatan,  dengan proporsi  puskesmas  kecamatan  di  daerah perkotaan  lebih  besar  daripada  di  daerah pedesaan  (74,1%  vs  59,6%;  p<0,001).  Rata- rata  jumlah  pegawai  di  puskesmas  di  daerah perkotaan lebih tinggi daripada puskesmas di pedesaan  (34  orang  vs  28  orang;  p<0,001).
Sebesar  92%  puskesmas  memiliki  tenaga honorarium  dengan  jumlah  tenaga  perawat honorarium di pedesaan lebih tinggi daripada di  perkotaan,  meskipun  tidak  bermakna secara  statistik  (4,5  di  pedesaan  :  3,6  di perkotaan; p>0,05).
Analisis  lebih  lanjut  dilakukan  pada  data 6833 perawat (5017 di perkotaan dan 1816 di pedesaan)  yang  bekerja  di  958  puskesmas
JRKN Vol. 01/No. 02/Oktober/2017
yang dilibatkan dalam survey . Tabel 2 men- ampilkan  karakteristik  perawat  yang  bekerja di  puskesmas,  di  daerah  perkotaan  dan pedesaan.
No Karakteristik Proporsi (%) X 2 p Perkotaan N=5017 Pedesaan N=1816 Total N=6833 1 Jenis Kelamin 84,737 <0,001 Laki-laki 26,0 37,4 29,0 Perempuan 74,0 62,6 71,0 2 Lama bekerja (tahun) 16,191 <0,001 <10 tahun 72,5 76,7 76,7 11 - 20 tahun 16,8 12,9 12,9 >20 tahun 10,7 10,4 10,4 3 Tipe puskesmas tempat beker- ja 3,961 0,047 Puskesmas utama 93,8 95,1 94,2 Puskesmas pembantu 6,2 4,9 5,8 4 Jam kerja per minggu 2,794 0,247 <24 jam 4,7 4,1 4,5 25 - 48 jam 93,1 94,2 93,4 >48 jam 2,2 1,7 2,0 5 Memiliki praktik mandiri 13,6 26,7 17,1 162,503 <0,001
Tabel 2.   Karakteristik perawat yang bekerja di puskesmas, berdasarkan tipe area kerja
Mayoritas  perawat  yang  bekerja  di daerah  perkotaan  dan  pedesaan  adalah  per- empuan (71%), dengan proporsi perawat per- empuan di perkotaan lebih tinggi daripada di pedesaan  (74%  vs  63%,  p<0,001).  Dilihat dari  lama  bekerja  di  puskesmas,  meskipun sebagian  besar  perawat  bekerja  di  bawah  10 tahun,  sebesar  27,5%  perawat  di  perkotaan, dan 23,3% perawat di pedesaan telah bekerja selama  lebih  dari  10  tahun  –  dimana  secara umum  10,4%  telah  bekerja  lebih  dari  20  ta- hun.  Rata-rata  lama  kerja  perawat  di  pusk- esmas  yang  di  survey  adalah  8,7  tahun (SD=7,6)  dengan  tidak  ada  perbedaan  ber- makna  antara  perkotaan  dan  pedesaan (kota=8,8  tahun,  desa=8,4  tahun).  Secara umum, perawat di puskesmas bekerja selama 37,5  jam  per  minggu  di  puskesmas (kota=37,7  jam;  desa=37  jam)  –  dengan mayoritas  perawat  bekerja  selama  25  –  48 jam/ minggu.
Tabel  3  menampilkan  proporsi  perawat  yang terlibat  langsung  dalam  berbagai  jenis layanan  di  puskesmas,  meliputi  layanan  pre- natal,    dan  layanan  kuratif  bagi  berbagai  ke- lompok usia – anak, dewasa, dan lanjut usia. Secara  umum,  hanya  7%  perawat  yang  terli- bat  langsung  dalam  seluruh  jenis  layanan yang  dinilai,  dengan  proporsi  perawat  di pedesaan  (8,5%)  lebih  tinggi  daripada  di perkotaan (6,5%; p<0,05).
Analisis  lebih  lanjut  dilakukan  pada data  6833  perawat  (5017  di  perkotaan  dan 1816 di pedesaan) yang bekerja di 958 pusk- esmas yang dilibatkan dalam survey. Tabel 2 menampilkan  karakteristik  perawat  yang bekerja  di  puskesmas,  di  daerah  perkotaan dan pedesaan.
Kesehatan Premier
Mayoritas  perawat  yang  bekerja  di daerah  perkotaan  dan  pedesaan  adalah  per- empuan (71%), dengan proporsi perawat per- empuan di perkotaan lebih tinggi daripada di pedesaan  (74%  vs  63%,  p<0,001).  Dilihat dari  lama  bekerja  di  puskesmas,  meskipun sebagian  besar  perawat  bekerja  di  bawah  10 tahun,  sebesar  27,5%  perawat  di  perkotaan, dan 23,3% perawat di pedesaan telah bekerja selama  lebih  dari  10  tahun  –  dimana  secara umum  10,4%  telah  bekerja  lebih  dari  20  ta- hun.  Rata-rata  lama  kerja  perawat  di  pusk- esmas  yang  di  survey  adalah  8,7  tahun (SD=7,6)  dengan  tidak  ada  perbedaan  ber- makna  antara  perkotaan  dan  pedesaan (kota=8,8  tahun,  desa=8,4  tahun).  Secara
umum, perawat di puskesmas bekerja selama 37,5  jam  per  minggu  di  puskesmas (kota=37,7  jam;  desa=37  jam)  –  dengan mayoritas  perawat  bekerja  selama  25  –  48 jam/ minggu.
Tabel  3  menampilkan  proporsi perawat  yang  terlibat  langsung  dalam berbagai jenis layanan di puskesmas, meliputi layanan  pre-natal,  dan  layanan  kuratif  bagi kelompok usia-anak, dewasa, dan lanjut usia. Secara  umum,  hanya  7%  perawat  yang  terli- bat  langsung  dalam  seluruh  jenis  layanan yang  dinilai,  dengan  proporsi  perawat  di pedesaan  (8,5%)  lebih  tinggi  daripada  di perkotaan (6,5 %;p<0,05).
NO Proporsi (%) X 2 p Jenis Layanan Perkotaan Pedesaan Total 1 Layanan pre-natal 7,4 9,4 7,9 7,228 0,007 2 Layanan kesehatan anak 81,6 84,1 82,2 5,810 0,016 3 Layanan kesehatan umum (dewasa) 92,2 94,4 92,8 9,283 0,002 4 Layanan kesehatan lansia 89,7 91,7 90,2 5,986 0,014
Tabel 3. Proporsi perawat yang terlibat secara langsung dalam jenis layanan di puskesmas,
berdasarkan tipe area kerja
Berdasarkan  jenis  layanan,  proporsi terendah  ditemukan  pada  layanan  pre-natal, dimana secara umum  hanya 7,9% perawat di puskesmas  yang  terlibat  langsung  dalam layanan  pre-natal  (kota=7,4%  vs  desa=9,4%, p<0,05).  Hampir  seluruh  perawat  di  kedua area terlibat  dalam  layanan  kuratif  kesehatan umum atau dewasa (93%), dengan proporsi di pedesaan  (94,4%)  lebih  tinggi  dari  pada  di perkotaan  (92%;  p<0,05).  Hal  ini  juga  berla- ku  untuk  kedua  jenis  layanan  lainnya  (anak dan  lansia),  dimana  proporsi  perawat  di pedesaan  yang  terlibat  langsung  lebih  tinggi daripada di perkotaan (p<0,05).
Praktik Mandiri Perawat Analisis  lebih  lanjut  dilakukan  untuk mengeskplorasi  perawat  yang  melakukan
praktik swasta/ mandiri. Secara umum, sebe- sar 17% perawat puskesmas melakukan prak- tik swasta (Tabel 2) dengan proporsi perawat yang  melakukan  praktik  swasta  di  wilayah pedesaan  (27%)  hampir  dua  kali  lipat  pro- porsinya  di  perkotaan  (14%).  Gambar  1 menunjukkan  distribusi  jarak  lokasi  praktik swasta  perawat  dari  puskesmas  di  daerah perkotaan dan pedesaan. Secara umum, ham- pir  50%  perawat  yang  memiliki  praktik swasta,  melakukan  kegiatan  praktiknya  1  – <5  km  dari  puskesmas  tempatnya  bekerja. Proporsi  perawat  yang  melakukan  praktik swasta pada jarak tersebut di perkotaan lebih tinggi  daripada  di  pedesaan  (52%  vs  39%, p<0,001).
Gambar 1. Distribusi jarak lokasi praktik swasta perawat dari puskesmas, berdasarkan tipe area
Analisis  logistik  regresi  dilakukan  untuk  mengkaji  faktor-faktor  yang  terkait  dengan kemungkinan seorang perawat di puskesmas memiliki praktik mandiri (Tabel 4).
No Faktor terkait Odds Ratio 95% Confidence Interval p 1 Jenis kelamin (referensi = perempuan) Laki-laki 3,28 2,86 – 3,79 <0,001 2 Lama bekerja (referensi = 0 - 10 tahun) 1 - 20 tahun 2,42 2,04 – 2,88 <0,001 > 20 tahun 2,72 2,24 – 3,32 <0,001 3 Jam kerja per minggu (referensi 25 - 48 jam) < 24 jam 1,40 0,59 – 1,11 0,037 >48 jam 1,02 0,58 – 1,77 0,263 4 Area kerja (referensi = perkotaan) Pedesaan 2,04 1,76 – 2,36 <0,001 5 Jumlah desa/ kelurahan area kerja pusk- esmas 1,10 1,05 – 1,08 <0,001 Tabel 4. Faktor yang berkaitan dengan kemungkikan perawat memiliki praktik mandiri
Dari  tabel  di  atas,  faktor-faktor  yang berkaitan  dengan  kemungkinan  seorang perawat  memilki  praktik  mandiri  meliputi jenis  kelamin,  lama  bekerja  di  puskesmas, dan  tipe  area  tempat  bekerja.  Perawat  laki- laki  memiliki  kemungkinan  untuk  memiliki praktik  mandiri  sebesar  lebih  dari  tiga  kali lipat daripada perawat perempuan (OR=3,36; p<0,001). Dibandingkan perawat yang beker- ja  di  daerah  perkotaan,  mereka  yang  bekerja di  pedesaan  memiliki  kemungkinan  2,3  kali lebih  tinggi  untuk  memiliki  praktik  mandiri. Disamping  itu,  semakin  lama  seorang perawat bekerja di puskesmas, maka kemung- kinan  ia  memiliki  praktik  mandiri  juga  se-
makin  besar  (p<0,001).  Disamping  itu,  pada tingkat puskesmas, semakin luas atau banyak jumlah  desa/  kelurahan  yang  menjadi  area kerja  puskesmas,  maka  kecenderungan seorang  perawat  untuk  memiliki  layanan praktik  mandiri  juga  meningkat  (OR=1,10, 95%CI=1,05 – 1,08).

## PEMBAHASAN
Studi  ini  mengeksplorasi  karakterisi- tik,  jenis  layanan  dan  praktik  mandiri  tenaga keperawatan di puskesmas, berdasarkan hasil survey  fasilitas  komunitas  dalam  IFLS-5. Sebesar  758  puskesmas  di  16  provinsi  di  In- donesia  terlibat  dalam  survey  ini,  dimana
Kesehatan Premier
6844  tenaga  perawat  yang  bekerja  di  pusk- esmas tersebut diikutkan dalam analisis.
Di  wilayah  studi,  jumlah  total  pega- wai  puskesmas  lebih  tinggi  di  perkotaan  dan sebaliknya jumlah kelurahan/ desa yang men- jadi  area  kerja  puskesmas  lebih  banyak  di pedesaan.  Hal  ini  mengindikasikan  adanya kesenjangan  distribusi  dan  cakupan  tenaga kerja  kesehatan  antara  daerah  perkotaan  dan pedesaan.  Salah  satu  upaya  pemenuhan jumlah  SDM  kesehatan  yang  dilakukan  ada- lah melalui penempatan tenaga honorarium di puskesmas,  termasuk  tenaga  perawat.  Studi ini  menunjukkan  hampir  seluruh  puskesmas memiliki  tenaga  honorarium  perawat,  untuk memenuhi  tenaga  keperawatan  di  wilayah kerja mereka. Kecukupan tenaga keperawatan merupakan faktor penting bagi perbaikan sta- tus  kesehatan  di  masyarakat,  baik  di  layanan kesehatan primer, maupun di rumah sakit [8]. Saat ini, sekitar 26% puskesmas di Indonesia memiliki  jumlah  tenaga  perawat  di  bawah jumlah  minimal  yang  ditetapkan  [2,  9], dengan  masih  terdapatnya  disparitas  distri- busi  perawat  antar  daerah.  Hal  ini  menjadi tantangan  bagi  perencanaan  alokasi  dan  dis- tribusi  tenaga  keperawatan  dalam  penguatan sistem  kesehatan  di  Indonesia.  Pencapaian target  rasio  pencapaian  tenaga  perawat dibanding  populasi  yang  dilayani,  perlu penekanan  lebih  dari  sekedar  pencapaian secara  agregat  di  tingkat  nasional.  Unsur pemerataan distribusi antar wilayah (provinsi, kabupaten,  pedesaan,  dan  perkotaan),  juga penting  untuk  diperhatikan  demi  pemerataan akses kesehatan masyarakat.
Perawat  puskesmas  didominasi  oleh tenaga  perawat  perempuan.  Hal  ini  selaras dengan  komposisi  perawat  secara  nasional, dimana 71% perawat di Indonesia adalah per- empuan [2]. Meskipun kondisi ini serupa un- tuk  daerah  pedesaan  dan  perkotaan,  namun ratio  perawat  laki-laki  dan  perempuan  di pedesaan  lebih  tinggi  daripada  di  perkotaan. Studi lebih lanjut diperlukan untuk  menelaah distribusi  status  kepegawaian  perawat  ber- dasarkan  gender  di  kedua  jenis  wilayah,  un- tuk melihat lebih lanjut kesetaraan akses, kes- empatan  kerja,  dan  peningkatan  karir  bagi tenaga  keperawatan  antara  laki-laki  dan  per- empuan.
Sebagian  besar  tenaga  perawat  di
puskesmas  memiliki  lama  kerja  di  bawah  10 tahun,  dengan  rerata  lama  kerja  8,7  tahun. Proporsi tenaga perawat yang  memiliki  masa kerja lebih lama (di atas 10 tahun) lebih besar di  perkotaan  daripada  di  pedesaan.  Temuan ini  mengindikasikan  kemungkinan  lebih besarnya proporsi tenaga perawat honorarium ataupun tenaga perawat PTT dibandingkan di daerah  perkotaan,  dimana  mereka  memiliki masa tugas yang lebih pendek dibanding peg- awai  tetap.  Secara  nasional,  22%  tenaga perawat di puskesmas  merupakan tenaga tid- ak  tetap  yang  terdiri  dari  tenaga  honorer, PTT,  dan  tenaga  sukarela  [2].  Kesempatan jenjang karir dan status kepegawaian  di ting- kat  puskesmas,  terutama  di  pedesaan,  perlu diperhatikan,  bukan  saja  untuk  memenuhi kecukupan  tenaga  keperawatan  di  daerah, tetapi  juga  untuk  meningkatkan  kinerja perawat  [5],  yang  dapat  berujung  pada  pen- ingkatan  kualitas  layanan  dan  kepuasan pasien.
Hanya  sebesar  8%  perawat  di  pusk- esmas  yang  terlibat  langsung  dalam  kese- luruhan  layanan  kesehatan  untuk  berbagai kelompok  umur  –  pre-natal,  anak,  dewasa, dan  lansia.  Hal  ini  mengindikasikan  pent- ingnya  peningkatan  kinerja  perawat  di  pusk- esmas  untuk  melaksanakan  layanan  sesuai dengan  kompetensinya.  Disamping  itu,  lebih tingginya  proporsi  perawat  di  pedesaan  yang terlibat  langsung  dalam  keempat  jenis layanan  yang  dinilai  (berdasarkan  fase  ke- hidupan/  kelompok  umur)  mengindikasikan bahwa  tuntutan  kerja  perawat  di  pedesaan lebih  tinggi  daripada  di  perkotaan.  Indikasi ini juga diperkuat dengan lebih tingginya pro- porsi  perawat  di  pedesaan  yang  melakukan praktik  mandiri  dibanding  di  daerah perkotaan.
Proporsi  perawat  di  pedesaan  yang memiliki  praktik  mandiri  di  daerah  pedesaan hampir  dua  kali  lipat  proporsi  di  perkotaan. Meskipun  demikian  hanya  sebesar  17% perawat  puskesmas  yang  juga  memilki layanan  praktik  mandiri.  Peluang  bagi perawat  untuk  melakukan  praktik  mandiri bukan saja penting untuk meningkatkan kapa- sitas  klinis  dari  perawat  yang  bersangkutan, melainkan terlebih untuk meningkatkan akses kesehatan  bagi  masyarakat  yang  membutuh- kan. Studi ini menunjukkan bahwa perawat di
JRKN Vol. 01/No. 02/Oktober/2017
pedesaan dan yang bekerja di area kerja pusk- esmas  yang  lebih  besar,  memiliki  kecender- ungan  lebih  tinggi  untuk  membuka  praktik mandiri.  Disamping  itu,  proporsi  perawat  di pedesaan yang memiliki jarak praktik mandiri lebih  dari  10  km  dari  puskesmas  juga  lebih tinggi  daripada  di  perkotaan.  Hal  ini  menun- jukkan  bahwa  dengan  adanya  praktik  man- diri, tenaga keperawatan dapat berperan aktif dalam  meningkatkan  akses  masyarakat  ke layanan  kesehatan.  Lebih  lanjut,  meskipun proporsi perawat laki-laki lebih kecil diband- ing  perawat  perempuan,  mereka  lebih  mung- kin  untuk  memiliki  praktik  mandiri.  Hal  ini kemungkinan  berkaitan  dengan  mobilitas perawat  laki-laki  yang  labih  tinggi  daripada perawat  perempuan  –  suatu  hal  yang  perlu dieksplorasi lebih lanjut.
Di  negara  maju,  perawat  praktik mandiri  memegang  peranan  penting  dalam upaya layanan kesehatan di tingkat primer [7, 10,  11].  Sebuah  kajian  sistematik  mengenai kinerja  perawat  praktik  mandiri  di  layanan kesehatan  primer,  menunjukkan  bahwa  ting- kat  kepuasan  pasien  yang  dilayani  oleh perawat lebih tinggi dibanding dokter. Hal ini terkait  dengan  kemampuan  perawat  untuk memberikan  waktu  konsultasi  dan  pemerik- saan  yang  lebih  panjang  bagi  pasien, dibandingkan  dokter  –  dimana  hal  ini  dapat berujung  pada  peningkatan  layanan  kualitas kesehatan  [10].  Di  luar  dari  hal  ini,  tidak ditemukan  perbedaan  dalam  hal  status keluaran  kesehatan  pasien,  jenis  terapi  yang diberikan,  dan  efektivitas  pembiayaan kesehatan,  antara  perawat  dan  dokter  praktik mandiri [10, 11].
Meskipun  UU Keperawatan [3] telah mengamanahkan  praktik  keperawatan  man- diri, pengembangan perawat untuk melakukan  praktik  mandiri  masih  menemui kendala  dikarenakan  absennya  peraturan teknis tekait hal ini. Hal ini termasuk panduan teknis,  standard  kompetensi,  serta  aturan  le- galitas  dari  praktik  mandiri  perawat  dan  iris- annya  dengan  professional  kesehatan  lain. Disamping  itu,  dengan  perkembangan  dan transisi  epidemiologi  yang  ada  di  Indonesia, untuk  melakukan  praktik  mandiri,  perawat dituntut untuk  memiliki pengetahuan dan  ke- mampuan  yang  komprehensif  terkait  dengan penatalaksanaan  penyakit  di  berbagai  ke-
lompok  usia  –  mulai  dari  pencegahan,  diag- nosis,  terapi,  dan  rehabilitasi.  Peningkatan layanan  klinis  ini  harus  dilakukan  dengan tetap  dilandasi  hubungan  pasien  –  perawat yang harmonis, dan asuhan keperawatan yang menjadi  nilai  lebih  layanan  perawat dibandingkan  tenaga  kesehatan  lainnya.  Hal ini  menjadikan  pengembangan  manajemen kinerja  perawat  –  sebagaimana  diatur  dalam PMK  No.836  tahun  2005  [12]  menjadi  pent- ing  diterapkan  bukan  saja  di  tingkat  rumah sakit  dan  puskesmas,  tetapi  juga  di  layanan kesehatan  primer  lainnya,  termasuk  layanan praktik  mandiri.  Lebih  lanjut,  penerapan pengembangan  manajemen  kinerja  ini  harus dilakukan  dalam  kerangka  kinerja clinical governance ,  yang  mencakup  efektivitas layanan  klinis,  regulasi  terkait  praktik  man- diri bagi perawat, pengembangan profesi dan kompetensi perawat yang berkesinambungan, keterlibatan  pasien,  serta  kerjasama  dengan tenaga  kesehatan  lainnya  [13].  Hal  ini  men- jadi  tugas  besar  bagi  pemerintah  dan  organ- isasi professional keperawatan dalam memas- tikan kualitas layanan kesehatan yang diberi- kan oleh perawat di masyarakat.
Analisis  yang  dilakukan  dalam  studi ini tidak memasukan variabel tingkat pendidi- kan  perawat,  kinerja  dan  layanan  praktik keperawatan  berdasarkan  kompetensinya  di puskesmas,  serta  kompetensi  perawat  terkait asuhan  keperawatan  pada  individu,  keluarga, dan komunitas, yang juga penting untuk diek- splorasi.  Variabel  yang  diikutkan  dalam  ana- lisis  terbatas  pada  komponen  yang  dinilai dalam IFLS-5, yaitu jenis kelamin, lama kerja di  puskesmas,  lama  jam  kerja  per  minggu, dan  praktik  mandiri.  Meskipun  demikian, studi  ini  dapat  berperan  sebagai  studi  awal yang memberikan gambaran umum mengenai layanan perawat di puskesmas dengan jumlah sampel  yang  besar,  dan  cakupan  wilayah studi yang luas.

## SIMPULAN
Studi  ini  mengindikasikan  adanya disparitas  antara  puskesmas  di  pedesaan  dan di  perkotaan  terkait  jumlah  tenaga  kerja  dan area  cakupan  kerja  –  dimana  di  pedesaan, dengan area kerja yang lebih luas, puskesmas memiliki tenaga kesehatan yang lebih sedikit. Dari  sisi  tenaga  perawat,  hanya  sebagian
Kesehatan Premier
kecil  perawat  di  puskesmas  yang  melakukan praktik  mandiri,  ataupun  yang  terlibat  lang- sung  dalam  layanan  bagi  berbagai  kelompok usia  di  puskesmas.  Meski  demikian,  hub- ungan  positif  antara  jumlah  area  kerja  pusk- esmas  dengan  kecenderungan  seorang perawat  memiliki  layanan  praktik  mandiri, mengindikasikan  potensi  peran  perawat  da- lam memperluas jangkauan layanan kesehatan bagi masyarakat. Studi  ini  merekomendasikan  bebera- pa  hal:  Pertama,  perlu  dilakukan  studi  lanjut tentang  gambaran  tingkat  pendidikan  dan layanan  praktik  keperawatan  berdasarkan kompetensi  perawat  di  layanan  kesehatan primer.  Kedua,  studi  ini  juga  mengindikasi- kan urgensi penguatan kebijakan terkait pela- yanan  praktik  keperawatan  sebagai  turunan dari UU praktik keperawatan dan pentingnya perencanaan  alokasi  dan  distribusi  tenaga keperawatan  guna  memenuhi  kebutuhan layanan  kesehatan  masyarakat  di  Indonesia. Ketiga,  pemangku  kepentingan  di  area  pen- didikan  keperawatan  perlu  menyertkan  gam- baran  pelayanan  yang  diberikan  lulusan  da- lam evaluasi kurikulum pendidikan.

## DAFTAR PUSTAKA
World Health Organization. Key components of  a  well  functioning  health  system Geneve:  World  Health  Organization;
2010 [Available from: http:// www.who.int/healthsystems/
EN_HSSkeycomponents.pdf?ua=1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Situasi  Tenaga Keperawatan  Indonesia.  Jakarta:  Ke- menterian Kesehatan, 2017.
Undang  Undang  Nomor  38  tahun  2014  ten- tang Keperawatan. Nugroho  MK.  Analisis  Faktor-faktor  yang Berhubungan  dengan  Kinerja  Perawat Pegawai  Daerah  di  Puskesmas  Kabu- paten  Kudus.  Semarang:  Universitas
Diponegoro; 2004.
Pitoyo A. Analisis faktor-faktor yang berhub- ungan  dengan  kinerja  perawat  dalam melaksanakan  perawatan  kesehatan masyarakat di Puskesmas di Kabupaten Dati II Semarang. Yogyakarta: Univer- sitas Gadjah Mada; 2000. Tafwidhah  Y,  Nurachmah  E,  Hariyati  RTS. Kompetensi  Perawat  Puskesmas  dan
Tingkat Keterlaksanaan Kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas). Jurnal Keperawatan Indo- nesia. 2012;15(1):21-8.
Naylor  MD,  Kurtzman  ET.  The  Role  of Nurse Practitioners in Reinventing Pri- mary  Care.  Health  Affairs.  2010;29 (5):893-9.
Shekelle  PG.  Nurse-Patient  Ratios  as  a  Pa- tient  Safety  Strategy.  Annals  of  Inter- nal Medicine. 2013;158(5):404-10.
Menteri  Kesehatan  RI.  Peraturan  Menteri Kesehatan  Nomor  75  tahun  2014  ten- tang  Pusat  Kesehatan  Masyarakat. 2014.
Horrocks  S,  Anderson  E,  Salisbury  C.  Sys- tematic review of whether nurse practi- tioners  working  in  primary  care  can provide  equivalent  care  to  doctors. BMJ. 2002;324.
Venning  P,  Durie  A,  Roland  M,  Roberts  C, Leese  B.  Randomised  controlled  trial comparing  cost  effectiveness  of  gen- eral  practitioners  and  nurse  practition- ers in primary care. BMJ.
2000;320:1048-53.
PMK.  No.836/SK/Menkes/VI/2005  tentang Pedoman  Pengembangan  Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan, (2005). Kuntjoro  T.  Pengembangan  Manajemen Kinerja  Perawat  dan  Bidan  sebagai Strategi dalam Peningkatan Mutu Klin- is.  Jurnal  Manajemen  Pelayanan Kesehatan. 2005;8(3):149-54.