Potensi Kombinasi Adenosine Diphosphate-Ribosylation Like 4c Antisense Oligonuclotide -1316 dengan Polyamidoamine Dendrimer Generasi 4-Anti Surfactant Protein B sebagai Terapi Adenokarsinoma Paru
Adrian Wiryanata Gorintha * , Andrea Ivena * , Putu Aprilyanti Aristadewi * , Agung Wiwiek Indrayani **
* Program Studi Sarjana Kedokteran dan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana,
** Departemen Farmakologi dan Terapi Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana.

## ABSTRACT
Background: Lung cancer is a disease of the respiratory system that gets special attention because the World Health Organization (WHO) has reported  that in  2018, lung  cancer was the  cancer with  the highest number of morbidity and mortality rate in the world. There are several types of lung cancer, one of which is adenocarcinoma, which accounts for about 40% of all lung cancers. In its management, cancer cells often develop resistance to EGFR TKI drugs while Cisplatin and Crizotinib have quite dangerous side effects, namely bradycardia to cardiotoxicity.
Methods: The method used is a literature review with literature sources in the form of relevant article from search engine such as Pubmed and Google Scholar that contain keyword “ARL4C ASO-1316”, “lung adenocarcinoma”, “PAMAM Dendrimer Generasi 4” and “anti SFTPB antibody”.
Result: The  ability  of  ARL4C  ASO-1316  in  inhibiting  the  division  and  migration  of  lung adenocarcinoma cells has been proven in vivo and in vitro so that it can provide hope in the form of new  modalities  in  the  treatment  of  lung  adenocarcinoma.  In  addition,  the  combination  with  the PAMAM Dendrimer G4-Anti SFTPB carrier can increase the ability to deliver ARL4C ASO-1316 to reach target tissues rapidly and can provide maximum effect in the treatment of lung adenocarcinoma. Conclusion : Adenosine  diphosphate-ribosylation  like  4c  antisense  oligonuclotide-1316  with polyamidoamine  dendrimer  generation  4-anti  surfactant  protein  b  should  provide  novel  approaches and new insights for lung adenocarcinoma.
Keywords: ARL4C  ASO-1316;  Lung  adenocarcinoma ;  PAMAM  dendrimer  G4-anti  SFTPB antibody.
JEKK

## Pendahuluan
Kanker paru merupakan salah satu dari lima penyakit  sistem  respirasi  yang  mendapatkan perhatian  khusus  karena  tingginya  angka morbiditas  dan  mortalitas  akibat  penyakit  ini. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa  kanker  paru  merupakan  kanker  dengan jumlah pengidap dan tingkat kematian tertinggi di dunia pada tahun 2018. 1,2 Sementara itu, data dari GLOBOCAN 2018  menunjukkan  bahwa kanker paru merupakan kanker terbanyak ketiga setelah kanker payudara dan kanker leher rahim, serta  kanker  dengan  tingkat  kematian  tertinggi di Indonesia. 3 Kanker paru dapat menyebabkan efusi  pleura,  sindrom vena  cava  superior , hemoptisis, obstruksi jalan napas, dan metastasis ke otak, tulang, hati, atau organ lain. 4 Terdapat  beberapa  faktor  yang  dapat menyebabkan  kanker  paru  di  antaranya  adalah kebiasaan  merokok  yang  merupakan  risiko utama, kontak dengan polusi udara, dan mutasi genetik.  Namun,  saat  ini  metode  deteksi  dini kanker  paru  belum  maksimal  sehingga  masih berfokus pada upaya pengobatan kanker paru. 5,6
Berdasarkan  manajemen  terapinya,  kanker paru terbagi dalam dua variasi yakni Non small cell  lung  cancer (NSCLC) dan Small  cell  lung cancer  (SCLC) . Non  small  cell  lung  cancer terdiri  dari  beberapa  jenis  kanker  di  antaranya Adenokarsinoma, Squamous  cell  carcinoma , dan Large-cell  carcinoma .  Sekitar  40%  dari keseluruhan  kanker  paru  merupakan  jenis adenokarsinoma, lebih lanjut lagi adenokarsinoma  juga  merupakan  jenis  kanker paru  yang  paling  banyak  terdiagnosis  pada pasien dengan riwayat tidak merokok. 7,8,9,10
Adenokarsinoma  merupakan  kanker  yang dimulai dari sel glandular pada bronkiolus paru manusia.  Pengobatan  adenokarsinoma  saat  ini berfokus pada penggunaan golongan Epidermal Growth  Factor  Receptor  Tyrosine  Kinase Inhibitor (EGFR TKI) , Cisplatin dan Crizotinib. Meskipun  demikian,  sel  kanker  seringkali mengembangkan  resistensi  terhadap  obat golongan  EGFR  TKI  sementara  Cisplatin  dan Crizotinib  memiliki  efek  samping  yang  cukup berbahaya  yakni  kejadian nephrotoxicity (20- 30%) dan cardiotoxicity (3-20%) pada pemakaian  Cisplatin,  serta  pneumonitis  dan bradikardia pada pemakaian Crizotinib. Mengingat  tingginya  angka  kejadian  dan
kematian  akibat  kanker  paru,  diperlukan modalitas baru dalam penanganan adenokarsinoma paru yang efektif dan menimbulkan efek samping seminimal mungkin pada pasien. 11,12,13

## Metode
Metode penyusunan artikel yang digunakan adalah literature review di mana data diperoleh  dari  literatur  yang  relevan  pada database ilmiah  yakni Pubmed dan Google Scholar . Literatur kemudian disaring menggunakan  kriteria  inklusi  meliputi  jurnal yang  mengandung  kata  kunci  “ ARL4C  ASO- 1316” ,  “ lung  adenocarcinoma”,  “PAMAM Dendrimer  Generasi  4”, dan  “ anti  SFTPB antibody” dengan  jangka  waktu  publikasi maksimal  sepuluh  tahun  terakhir.  Sementara kriteria  eksklusi  adalah  literatur  yang  hanya dapat  diakses  bagian  abstraknya.  Berdasarkan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  didapat  29  artikel yang  relevan  untuk  dijadikan  referensi  dalam penulisan karya ini.

## Hasil
Protein  ADP-Ribosylation  Factor  Like  4C (ARL4C) dan Peranannya dalam Adenokarsinoma Paru
ADP-Ribosylation Factor Like 4C (ARL4C) adalah  protein  yang  beperanan  dalam  proses morfogenesis  epitel  tubular,  ekspresi  gen inflamasi,  dan  metabolisme  lemak,  serta pengaturan  mikrotubulus  untuk  modulasi transcellular  vesicular  transport . 13 Protein  ini juga memiliki peranan penting dalam proliferasi dan  migrasi  sel,  di  mana  pengaktivan ARL4C oleh jalur Wnt/β-catenin atau RAS/MAPK akan mengaktifkan RAS-related  C3  botulinum  toxin substrate (RAC) dan menghambat RAS homolog family  member  (RHO) .  Proses  ini  akan  diikuti oleh  translokasi  dari Yes-associated  protein (YAP) dan  transkripsi  dari coactivator  with PDZ-binding motif (TAZ) yang akan menstimulasi proliferasi dan migrasi sel. 11,14,15
Protein ARL4C sendiri diasosiasikan dengan  proses  tumorgenesis  pada  jaringan kolorektal,  hati,  dan  paru-paru.  Penelitian  juga menunjukkan  bahwa  ekspresi  dari  ARL4C
secara  spesifik  diekspresikan  oleh  sel  kanker paru sementara sel-sel normal di sekitar jaringan kanker tidak mengekspresikan ARL4C (Gambar  1a).  Apabila  dibandingkan  dengan
jaringan  kanker  kolorektal,  ekspresi  dari ARL4C  lebih  banyak  terjadi  pada  jaringan kanker paru (Gambar 1b). 14
Gambar 1. ARL4C Diekspresikan pada Kanker Paru dan Kolorektal Manusia. 14
Gambar 2. Ekspresi ARL4C Memicu Pembelahan pada Sel SAEC Manusia. 11
Gambar 3. Tingginya Kadar ARL4C pada Pasien Adenokarsinoma Paru Menurunkan Tingkat Progression Free Survival , Overall Survival , dan Relapse Free Survival Pasien . 11
Penelitian  lebih  lanjut  menggunakan Small airway epithelial cell (SAEC) manusia menunjukkan  bahwa  mutasi  pada  gen  protein ARL4C  menyebabkan  sel  SAEC  dalam  3D matrigel  tidak  dapat  membelah,  hal  ini  dapat dilihat  dengan  adanya  penurunan  luas  koloni yang  terbentuk,  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa  protein  ARL4C  memegang  peranan penting dalam pembelahan sel (Gambar 2). 11
Selain  itu  penelitian  secara  klinis  pada pasien  adenokarsinoma  paru  menunjukkan adanya penurunan yang bermakna dari
progression free survival rate , overall survival , dan relapse  free  survival pada  pasien  dengan kadar  ARL4C  sel  kanker  yang  lebih  tinggi (Gambar 3). Analisis multivariat juga menunjukkan  kadar  ekspresi  ARL4C  dan ukuran tumor >2cm merupakan faktor pemberat independen  (Tabel  1),  sehingga  dapat  ditarik kesimpulan bahwa tingginya kadar ekspresi dari ARL4C  pada  adenokarsinoma  berkorelasi dengan tingkat agresivitas pada
adenokarsinoma paru. 11
Tabel 1. Analisis Multrivariat dari Relapse Free Survival Menggunakan Cox’s  Proportional Hazard Model . 11
Parameter Hazard Ratio 95% Cl P-value Multivariate analysis ARL4C high vs low expression 2.30 1.06- 5.22 0.0341 Tumor size (≥ 2.0 vs <2.0) (cm) 4.52 1.73- 15.5 0.0012 Potensi  ADP-Ribosylation  Factor  Like  4C Antisense Oligonucleotide-1316 (ARL4C ASO-1316) Antisense Oligonucleotide (ASO)
merupakan oligodeoksinukleotida untai tunggal pendek,  sintetis  yang  dapat  mengubah  mRNA gen target sesuai dengan pasangan WatsonCrick kemudian  mengurangi,  memulihkan,  atau memodifikasi ekspresi protein melalui beberapa mekanisme  berbeda.  Penggunaan  ASO  dalam terapi manusia menawarkan keuntungan karena dapat  secara  spesifik  menghambat  gen  target, dalam  hal  ini  gen  protein  ARL4C.  Pada penelitian  ini,  ASO  dikombinasikan  dengan Amidobridge  Nucleic  Acid (AmNA),  yang merupakan  nukleotida RNA  yang dimodifikasi serupa Locked  Nucleic  Acid sehingga  telah dialterasi untuk mengurangi konformasi isomer. Ciri  khas  AmNA  adalah  mempunyai  gugus amida yang mampu mempertemukan karbon 2' dan  4'  dalam  ribosanya.  Keuntungan  AmNA adalah memiliki ketahanan yang tinggi terhadap nuklease, meningkatkan  spesifisitas target,  dan dapat  membentuk  struktur  heliks  ganda  yang sangat stabil. 16,17
Penelitian secara in vitro menggunakan sel adenokarsinoma  paru  dengan  mutasi  KRAS yakni galur A549 dan sel adenokarsinoma paru dengan  mutasi  EGFR  yakni  galur  H1975 menunjukkan  galur  H1975  merupakan  galur yang  paling  sering  menunjukkan  resistensi terhadap generasi pertama EGFR-TKI. Penelitian menunjukkan pula bahwa pemberian ARL4C  ASO  menurunkan  ekspresi  protein ARL4C pada kedua jenis sel ini. Sel A549 dan
H1975 yang sebelumnya mengekspresikan GFP atau  ARL4C-GFP  secara  stabil  ditransfeksi dengan  ARL4C  ASO-1316  kemudian  diamati. Dapat  disimpulkan  bahwa  ARL4C  ASO-1316 menghambat  ekspresi  ARL4C  endogen  pada kedua  tipe  sel  adenokarsinoma  ini  lebih  baik dibanding  kontrol  ASO  (Gambar  5  Lampiran A). 11
Sel adenokarsinoma paru A549 dan H1975 kemudian  ditransfeksi  kembali  dengan  kontrol ASO  atau  ARL4C  ASO-1316  selanjutnya dikultur  dalam  3D  matrigel  selama  lima  hari untuk  sel  A549  dan  empat  hari  untuk  H1975. Data yang didapat menunjukkan bahwa ARL4C ASO-1316 mengurangi luas wilayah koloni dari sel  A549/GFP  dan  sel  H1975/GFP  secara signifikan  (Gambar  6  Lampiran  A).  Hal  ini menunjukkan bahwa pemberian ARL4C ASO- 1316 dapat mencegah proliferasi dari sel kanker A549 dan H1975. Selain menghambat proliferasi, pemberian ARL4C ASO-1316 juga menekan  migrasi  sel  A549  dan  H1975  yang ditunjukkan  dari  pengurangan  angka relative migration yang  didapat  pada  eksperimen dengan  menggunakan  teknik migration  assay (Gambar 7 Lampiran A). 11
Selain  telah  teruji  secara in  vitro ,  potensi ARL4C ASO-1316 juga telah teruji pada tahap in  vivo .  Percobaan  dilakukan  pada  mencit dengan  menggunakan  teknik orthotopic  lung tumor , yakni teknik menanamkan sel tumor ke dalam  paru-paru  mencit,  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  teknik subcutaneous xenograft  model untuk  menguji  karakteristik dari calon pengobatan baru untuk kanker paru. 11 Dengan  menggunakan teknik  orthotopic lung  tumor ,  sel  adenokarsinoma  paru  A549 kemudian  ditransplantasikan  ke  paru-paru mencit  dan  didiamkan  selama  tujuh  hari.  Pada hari  ke-7,  11,  dan  15  dilakukan  pemberian ARL4C  ASO-1316  secara intratracheal pada kelompok eksperimen sementara pada kelompok kontrol tidak diberikan ARL4C ASO- 1316.  Pada  hari  ke-7  dan  hari  ke-21  gambar intensitas bioluminescence pada jaringan tumor dari  kedua  kelompok  diambil  dan  dicek  untuk dilihat  perbandingannya.  Pada  hari  ke-21 dilakukan pembedahan untuk melihat perkembangan  dari  sel  tumor  pada  kedua kelompok  mencit.  Jaringan  hasil  pembedahan kemudian diwarnai  dengan menggunakan  anti-
ARL4C dan anti-Ki 57 antibody , sel dengan Ki- 67  positif  kemudian  dihitung  untuk  dilihat perbandingan jumlah di antara kedua kelompok (Gambar 8 Lampiran A). 11
Prosedur  yang  sama  dilakukan  pula  pada sel  adenokarsinoma  paru  H1975  ketika  sel  ini ditransplantasikan dengan menggunakan teknik orthotopic lung tumor kemudian pada hari ke-7, 9  dan  11  dilakukan  pemberian  ARL4C  ASO- 1316  secara intratracheal pada  kelompok eksperimen serta dilakukan pengambilan gambar  intensitas bioluminescence dari  tumor pada kedua kelompok di hari ke-7 dan hari ke- 14. Pembedahan dilakukan di hari ke-14 untuk membandingkan  ukuran  sel  tumor  pada  kedua kelompok  serta  melakukan  pengecatan  anti- ARL4C  dan  anti  Ki  57 antibody serta penghitungan  sel  dengan  Ki-67  positif  pada kedua kelompok (Gambar 9 Lampiran A). 11
Dari percobaan secara in vivo dapat dilihat bahwa  pemberian  ARL4C  ASO-1316  dapat mencegah  pembentukan  tumor  yang  diinduksi dari  sel  kanker  paru  A549  dan  H1975  dengan menggunakan  teknik  o rthoropic  lung  tumor . Kelebihan  lainnya  dari  penggunaan  ARL4C ASO-1316  adalah  kemampuannya  untuk  tidak memicu  resistensi  lanjutan  dari  sel  kanker karena  mekanisme  yang  digunakan  pada ARL4C ASO-1316 berbeda dengan mekanisme yang  dipakai  oleh  obat  EGFR  TKI.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  ARL4C  ASO-1316  yang diberikan secara intratracheal memiliki potensi sebagai pengobatan baru kanker paru. 11
Meskipun demikian, pemberian obat secara intratracheal pada  manusia  dinilai  invasif  dan tidak nyaman bagi pasien sehingga administrasi dari ARL4C ASO-1316 harus dilakukan melalui jalur lain. Di sisi lain, sebagian besar dosis dari ARL4C  ASO-1316  terendap  secara  subselular sehingga  diperlukan  sebuah carier yang  dapat meningkatkan  bioavailabilitas  dari  ARL4C ASO-1316 ini.
Potensi Polyamidoamine Dendrimer Generasi 4-Anti Surfactant protein B
Polyamidoamine  Dendrimer merupakan struktur  unik  bercabang  yang  terdiri  dari  tiga bagian yakni Core , hyperbranched mantle , dan corona . PAMAM Dendrimer Generasi 4 berarti PAMAM Dendrimer ini memiliki 4 cabang dari
inti  di  luar  lapisan  terluarnya  (Gambar  10 Lampiran B). 11,18
Keunggulan PAMAM  Dendrimer adalah dengan struktur amine terminated yang dimiliki olehnya dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar pH  lingkungan.  Apabila  dimasukan  ke  dalam lingkungan  yang  kaya  dengan  modalitas  dan dalam  suasana  pH  yang  sedikit  basa  maka struktur PAMAM  Dendrime r  akan  memadat sehingga  memungkinkan  modalitas  untuk berikatan dengan cabang-cabang dan terperangkap  di  sela  cabang.  Sebaliknya, apabila berada di lingkungan yang sedikit asam struktur PAMAM  Dendrimer akan  melebar sehingga memungkinkan modalitas yang dibawa  oleh PAMAM  Dendrimer untuk  keluar dan  bereaksi  dengan  lingkungan.  Hal  ini menjadi sangat menguntungkan terutama dalam pengobatan  kanker  karena  jaringan  kanker sendiri memiliki lingkungan yang pHnya sedikit asam (Gambar 11 Lampiran B). 18,19
Selain  dari  struktur, PAMAM  Dendrimer apabila  diadministrasikan  secara  intravena dapat mengalami fenomena Enhanced Permeability and Retention Effect (EPR effect) ,
fenomena ketika PAMAM Dendrimer terakumulasi  secara  khusus  pada  jaringan kanker.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena  sel  kanker juga  mensekresikan  vasodilator  dan  juga memicu  angiogenesis  sehingga  akumulasi PAMAM Dendrimer dapat terjadi. Hal ini tentu sangat  menguntungkan  dalam  penghantaran modalitas.  Selain  itu,  jalur  intravena  sendiri memberikan  beberapa  keuntungan  seperti meningkatkan ketersediaan obat sebab penghantaran  obat  berlangsung  dengan  cepat, dosis  terapi  dapat  diberikan  secara  maksimal, dan  dapat  dipertahankan  atau  dimodifikasi dengan mudah (Gambar 12 Lampiran B). 18,19
Penelitian  telah  membuktikan  bahwa dengan  menggunakan PAMAM  Dendrimer dapat memperbanyak muatan dari obat cisplatin sehingga dapat mempermudah dan mengefisienkan  pemberian  obat  pada  pasien dengan kanker paru (Tabel 2 Lampiran B). 20
Untuk meningkatkan akurasi dari penggunaan  PAMAM  dendrimer  maka  dapat ditambahkan Surfactant  protein  B  (SFTPB) yang  merupakan  salah  satu  protein  yang diketahui  mengalami  peningkatan  kadar  pada penderita  NSCLC  jika  dibandingkan  dengan
orang normal. 21,22 Protein ini sendiri diekspresikan  spesifik  pada  jaringan  paru-paru sehingga  pada  pewarnaan  dengan anti-SFTPB derivate .  Pada  kanker  jaringan  lain  seperti kanker kolorektal, kanker payudara, dan kanker prostat  tidak  ditemukan  adanya  protein  ini dalam  kanker  jaringan  lain  (Gambar  13 Lampiran  B). 23 Penggabungan  antara PAMAM Dendrimer dan SFTPB dapat dilakukan dengan teknik konjugasi sehingga protein SFTPB akan berada  di  permukaan PAMAM  Dendrimer Generasi 4. 24
Mekanisme  Konstruksi  ARL4C  ASO-1316 dan  PAMAM  Dendrimer  G4-anti  SFTPB antibody
Mekanisme konstruksi ARL4C ASO-1316 dimulai  dengan  sintesis Amidobridge  Nucleic Acid (AmNA) yaitu saat senyawa 1 mengalami proses  trifilasi  dan  dilanjutkan  reaksi  S N 2  dan NAN 3 sehingga  terbentuk  senyawa  3.  Dengan menggunakan tributylammonium fluoride, gugus silyl yang  memproteksi  senyawa  3 kemudian  dipisahkan  sehingga  menghasilkan senyawa  4.  Senyawa  4  yang  memiliki  bagian gugus free  hydroxyl akan  dioksidasi  oleh pyridium dichromate dalam dimethylformamide untuk selanjutnya menghasilkan asam alkanoat pada senyawa 5. Gugus anion azida yang berada pada 2’ ditransmutasikan menjadi gugus amino melewati reaksi staudinger (penambahan PBu 3 di dalam tetrahydrofuran pada senyawa 5) yang kemudian memproduksi senyawa 6. 25
Reaksi  konsensasi  dari 1-Ethyl-3-(3- dimethylaminopropyl)carbodiimide akan mencetuskan terhubungnya gugus alkanoat atau karboksilat  yang  terletak  pada  4’  serta  gugus amino  yang  berposisi  di  2’  agar  memproduksi senyawa  7.  Senyawa  7  tersebut  kemudian terdebenzilasi bersama catalytic hydrogenolysis sehingga  menghasilkan  monomer  8  bergugus fungsi karbonil. 25
Gugus  nitrogen  fungsional  yang  terletak pada  2’  memungkinkan  terjadinya  sintesis beberapa  jenis  turunan  molekul  identik N- subtituted setelah  monomer  yang  diinginkan dengan  gugus  karbonil  berhasil  disintesis. Pembentukan  proteksi  oleh benzyloxymethyl pada timin bertujuan  agar  tidak  terjadi  N- metilasi. Debenzilasi oleh hidrogenolisis katalik terjadi  setelah  N-metilasi  pada  gugus  fungsi
nitrogen  sehingga  terproduksi  N-metilasi  dari monomer 10. Untuk membentuk oligonuklotida hidroksi  dari  monomer  8  dan  10,  4,4’- dimethoxytrityl  chloride kemudian  mentrilasi secara  elektif  hidroksi  primer  dari  masing- masing  monomer  8  dan  10.  Gugus  hidroksi sekunder  bersama  H-fosfonat  melibatkan praaktivasinya  sebagai  anhidrida  campuran dengan  pivaloyl  klorida  dan  diikuti  oleh oksidasi  dengan  yodium  dalam wet-piridin dengan 2 -Cyanoethyl N,  N,  N′,  N′- tetraisopropylphosphorodiamidite agar  dapat berakhir  menjadi  fosforamidit  timin  9  dan  12. Dalam  pengubahan  bagian  timin  menjadi sitosin, gugus secondary hydroxy dari nukleosida  tertritilasi 11  akan  diproteksi  oleh gugus triethylsilyl .  Nukleosida  tertritilasi 11 kemudian dicampurkan bersama 2,4,6- triisopropylbenzenesulfonyl chloride yang mengandung 4- dimethylaminopyridine dan triethylamine yang selanjutnya akan mensulfonasi gugus 4-okso kelompok timin. 25 Nukleotida  tanpa  gugus  fosfat  tersebut tersulfonasi  diganti  dengan  amonia  untuk menghasilkan turunan 5- methylcytidine . Komponen  amino  eksosiklik  5- methylcytidine diproteksi  dengan  gugus  asetil,  diikuti  desilasi dan  penambahan  gugus  fosfat secondary hydroxyl  group dengan  2- cyanoehyl -N,  N,  N’, N’- tetraisopropylphosphordiamidite
agar mampu menghasilkan 5- methylcytidine phosphordiamidite, serta  diproteksi  N4- acetyl sehingga  terbentuklah  sebuah  molekul  identik AmNA  (Gambar  4). 25 Monomer  AmNA tersebut kemudian diinkorporsikan ke antisense oligonucleotide spesifik  protein  ARL4C  yang telah tersedia sehingga terbentuklah ARL4C.
PAMAM  Dendrimer dikonstruksi  dengan metode divergent di  mana  pembentukannya dimulai  dengan  penambahan  EDA  ke  inti dendrimer  bercabang  keluar  menghasilkan generasi dendrimer 4. PAMAM Dendrimer yang telah dibentuk akan dikonjugasikan dengan anti- SFTPB antibody sehingga permukaan PAMAM Dendrimer akan  terdapat  protein  anti-SFTPB antibody . 24,26,27 Perlakuan selanjutnya dilakukan dalam larutan HEPES buffer (pH 7.4) di mana PAMAM G4-Anti SFTPB yang telah terbentuk dicampurkan  dengan  ARL4C  ASO-1316  dan diinkubasi pada suhu ruang selama satu jam. 28
Gambar 4. Proses Sintesis AmNA. 25
Jalur  Administrasi  serta  Mekanisme  Kerja ARL4C  ASO-1316  dan PAMAM  Dendrimer G4-anti SFTPB antibody
Jalur  administrasi  yang  dipilih  untuk modalitas ARL4C ASO-1316 dengan PAMAM Dendrimer  G4-Anti  SFTPB adalah  jalur intravena karena menggunakan jalur ini mampu memberikan  efek  terapeutik  yang  dapat  segera tercapai  sebab  pengantaran  obat  berlangsung cepat, absorbsi obat secara total, dan kemudahan untuk mengontrol efek terapeutik. 18,19
PAMAM  Dendrimer  G4-Anti  SFTPB kemudian akan mengalami fenomena Enhanced Permeability and Retention Effect (EPR effect) , fenomena ketika PAMAM Dendrimer terakumulasi  secara  khusus  pada  jaringan kanker.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena  sel  kanker juga  mensekresikan  vasodilator  dan  juga memicu  angiogenesis  sehingga  akumulasi PAMAM  Dendrimer G4-Anti  SFTPB dapat terjadi.  Ketika  terakumulasi  pada  jaringan kanker  yang  pHnya  sedikit  asam, PAMAM Dendrimer G4-Anti  SFTPB akan  melebar
sehingga  memungkinkan  ARL4C  ASO-1316 yang dibawa oleh PAMAM Dendrimer G4-Anti SFTPB untuk  keluar  dan  bereaksi  dengan jaringan tumor. 18,19
Modifikasi  RNA  adalah  mekanisme  di mana  ARL4C  ASO-1316  dapat  berfungsi. Berlangsung  di  dalam  nukleus,  ARL4C  ASO- 1316  akan  berpasangan  dengan  mRNA  kanker paru  tetapi,  mengingat  desainnya,  tidak  akan memulai  degradasi  langsung  mRNA.  Sebagai gantinya,  ARL4C  ASO-1316  memodifikasi mRNA pada situs poliadenilasi untuk mencegah terjemahan  mRNA  atau  mengubah  stabilitas RNA, sehingga menurunkan mRNA dan protein yang  dimaksud  tanpa  degradasi.  Selain  itu, penggunaan  ARL4C  ASO-1316  pemodifikasi RNA yang sangat efektif dalam mengubah pola penyambungan  mRNA  alternatif.  Pengikatan ARL4C ASO-1316 ke persimpangan intron/ekson  dapat  memengaruhi  pembentukan dan  pengikatan  faktor  penyambungan  atau mengacaukan  bagian  penyambungan.  Jalur semacam itu mungkin paling bermanfaat untuk gangguan  dengan  cacat  penyambungan  yang diketahui untuk memulihkan fungsi protein atau untuk  mengeksklusi  bentangan  DNA  yang bermutasi. 29

## Kesimpulan
Kemampuan  ARL4C  ASO-1316  untuk menghambat  pembelahan  dan  migrasi  dari  sel adenokarsinoma  paru  baik  secara in  vivo maupun in vitro memberikan harapan mengenai modalitas baru dalam pengobatan adenokarsinoma  paru.  Dengan  menambahkan carrier PAMAM  Dendrimer  G4-Anti  SFTPB yang  memiliki  kemampuan  lebih  untuk menghantarkan  modalitas,  ARL4C  ASO-1316 dapat  mencapai  jaringan  target  lebih  cepat sehingga  memberikan  efek  lebih  maksimal dalam pengobatan adenokarsinoma paru.
Untuk  selanjutnya  diperlukan  penelitian terkait dosis yang efektif model terapi ini. Selain itu, diperlukan juga penelitian secara in vivo , in vitro , dan uji klinis terkait efektivitas, dan efek samping  yang  dapat  timbul  dari  terapi  ini sehingga  di  masa  depan  dapat  digunakan  oleh masyarakat untuk mengurangi angka mortalitas akibat  adenokarsinoma  paru  baik  di  Indonesia maupun di dunia.

## Ucapan Terima Kasih
Terima kasih kepada pihak jurnal JEKK karena telah mengijinkan kami menggunakan template yang mereka miliki.

## Daftar Pustaka
1. European  Respiratory  Society.  2017.  The Global  Impact  of  Respiratory  Disease- Second  Edition.  Forum  of  International Respiratory  Societies ;  5–42  p.  Available from:https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/cancer.
2. World Health Organization. 2020. Cancer.
[Internet].  Who.int.  [cited  15  September 2020] Available from : https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/cancer. 3. World Health Organization. 2019.
Indonesia  Source  GLOBOCAN  2018.  Int
Agency  Res  Cancer  [Internet];  256:1–2. Available from: http://gco.iarc.fr.
4. Hin  HS.  2013.  Dealing  with  lung  cancer complication : How aggresice can we be ?. Malysian Thoracic Society ;1-23.
5. Kementerian Kesehatan RI. 2018. Pedoman Pengendalian Risiko Kanker Paru ;1–13.
6. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. 2017.  Panduan  Penatalaksanaan  Kanker Paru ; 1-10.
7. American  Cancer  Society.  2019.  What  is Lung Cancer ? [Internet]. Cancer.org. [cited 15  September  2020].  Available  from  : https://www.cancer.org/ cancer/ lung- cancer /about /what-is.html.
8. Myers,  David  J;  Wallen,  Jason  M.  2020. Cancer,  Lung  Adenocarcinome  [Internet].
NCBI.  [cited  15  September  2020]. Available from : https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/
NBK519578.
9. Cruz,  Charles  S.  Dela;  Tanoue,  Lynn  T  ; Matthay  RA.  2013.  Lung  Cancer  : Epidemiology,  Etiology  and  Prevention. 32(4):11.
10. Zamay  TN,  Zamay  GS,  Kolovskaya  OS, Zukov RA, Petrova MM, Gargaun A, et al. 2017.  Current  and  prospective  protein biomarkers of lung cancer. Cancers (Basel). 9(11):1–22.
11. Kimura K, Matsumoto S, Harada T, Morii E,  Nagatomo  I,  Shintani  Y,  et  al.  2020. ARL4C  is  associated  with  initiation  and progression  of  lung  adenokarsinoma  and represents  a  therapeutic  target.  Cancer Sci.111(3):951–61.
12. Amararathna  M,  Goralski  K,  Hoskin  D, Rupasinghe  HP.  2019.  Pulmonary  Nano- Drug  Delivery  Systems  for  Lung  Cancer: Current Knowledge and Prospects.  J Lung Heal Dis. 3(2):11–28.
13. Sun Y, Zhang Z, Xiang F, Zhang M, Chen Q,  Tang  L,  et  al.  2020.  Decreasing  Arl4c expression  by  inhibition  of  AKT  signal  in human lung adenokarsinoma cells. Life Sci [Internet]; 246 (February):117428.
Available  from:  https://doi.org/  10.1016/ j.lfs.2020.117428 .
14. Fujii S, Matsumoto S, Nojima S, Morii, E, Kikuchi  A.  2015.  Arl4c  expression  in colorectal  and  lung  cancers  promotes tumorigenesis  and  may  represent  a  novel therapeutic  target.  Oncogene.  34,  4834– 4844 .
15. Matsumoto  S,  Fujii  S,  Sato  A,  Ibuka  S, Kagawa  Y,  Ishii  M,  et  al.  2014.  A combination  of  Wnt  and  growth  factor signaling induces Arl4c expression to form epithelial tubular structures. EMBO J.33(7):702–18.
16. Uehara  T,  Choong  C,  Nakamori  M.  et  al. 2019. Amido-bridged nucleic acid (AmNA)-modified antisense oligonucleotides targeting α-synuclein as a novel  therapy  for  Parkinson’s  disease.  Sci Rep 9, 7567. Available from: https://doi.org/ 10.1038/s41598-019- 43772-9.
17. Yamamoto T, Yahara A, Waki R, Yasuhara H,  Wada  F,  Harada-Shiba  M,  Obika  S. 2015.  Amido-bridged  nucleic  acids  with small hydrophobic residues enhance hepatic tropism of antisense
oligonucleotides  in  vivo.  Organic  & Biomolecular  Chemistry.    13(12),  3757– 3765.
18. Kesharwani  P,  Iyer  AK.    2015.  Recent advances  in  dendrimer-based  nanovectors for tumor-targeted drug and gene delivery. Drug Discov Today. 20(5):536–47. Available  from:http://dx.doi.org/  10.1016/ j.drudis.2014.12. 012.
19. Sandoval-Yañez  C,  Rodriguez  CC.  2020. Dendrimers: Amazing platforms for bioactive  molecule  delivery  systems. Materials (Basel). 13(3):1–20.
20. Nguyen H, Nguyen NH, Tran NQ, Nguyen CK. 2015. Improved method for preparing cisplatin-dendrimer  nanocomplex  and  its behavior  against  NCI-H460  lung  cancer cell.  J  Nanosci  Nanotechnol.  15(6):4106– 10.
21. Sin  D,  Tammemagi  CM,  Lam  S,  Barnett MJ,  Duan  X,  Tam  A,  et  al.  2013.  Pro- surfactant protein B as a biomarker for lung cancer  prediction.  J  Clin  Oncol.  31(36): 4536–43.
22. He Y, Jiang Z, Tong F, Li M, Yin X, Hu S, et  al.  2017.  Experimental  study  of peripheral-blood  pro-surfactant  protein  B for  screening  non-small  cell  lung  cancer.
Acta Cir Bras. 32(7):568–75.
23. The  Human  Protein  Atlas.  2019.  SFTPB [Internet].  Proteinatlas.org.  [Cited  15 September  2020].  Available  from  : https://www.proteinatlas.org/ ENSG 00000 168878-SFTPB/pathology.
24. Amreddy  N,  Babu  A,  Panneerselvam  J, Srivastava A, Muralidharan R, Chen A, et al.  2018.  Chemo-biologic  combinatorial drug delivery using folate receptor-targeted dendrimer  nanoparticles  for  lung  cancer treatment. Nanomedicine Nanotechnology, Biol  Med.  14(2):373–84.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.nano.2017.11.010
25. Yahara A, Shrestha AR, Yamamoto T, Hari Y,  Osawa  T,  Yamaguchi  M,  et  al.  2012. Amido-Bridged  Nucleic  Acids  (AmNAs): Synthesis,  Duplex  Stability,  Nuclease Resistance, and in Vitro Antisense Potency. ChemBioChem. 13(17):2513–6.
26. Peterson J, Ebber A, Allikmaa V, Lopp M.
2010.  Synthesis  And  Cze  Analysis  Of Pamam Dendrimers With an Ethylenediamine  Core.  Proceedings  of  the Estonian Academy of Sciences, Chemistry.50(3):156-166.
27. Ziemba  B,  Matuszko  G,  Bryszewska  M, Klajnert  B.  2012.  Influence  of  dendrimers on red blood cells. Cellular and Molecular Biology Letters. 17(1).
28. Nourazarian  A,  Najar  A,  Farajnia  S,
Khosroushahi A, Pashaei-Asl R, Omidi Y. 2012. Combined EGFR and c-Src Antisense Oligodeoxynucleotides Encapsulated  with  PAMAM  Denderimers Inhibit HT-29 Colon Cancer Cell Proliferation.  Asian  Pacific  Journal  of Cancer Prevention. 13(9):4751-4756.
29. Mallory  A.  Havens,  Michelle  L.  Hastings. Spliceswitching  antisense  oligonucleotides as  therapeutic  drugs,  Nucleic  Acids Research, Volume 44, Issue 14, 19 August
2016,  Pages  6549–6563.  Available  from: https://doi.org/10.1093/nar/gkw533Tavel,
P. 2007. Modeling and Simulation Design . AK Peters Ltd., Natick, MA.