## PENGGUNAAN NICAS SEBAGAI PENGGANTI ASAM LAKTAT UNTUK MENGEVALUASI KEBERHASILAN RESUSITASI SEPSIS DAN SYOK SEPSIS
Isabella Kusuma Anjelin*  , Antonius Freddy*, Soeryanto Eko Agung Nugroho*, Nanik Setijowati**

## Abstrak
Patofisiologi  sepsis  yang  kompleks  memberikan  banyak  tantangan  dalam  manajemen  maupun evaluasi terapinya. Gangguan pada sistem kardiovaskular seperti penurunan tekanan perifer, peningkatan permeabilitas  vaskuler,  gangguan  kontraktilitas,  penurunan  indeks  jantung  dan  fraksi  ejeksi  penting diperhatikan dalam manajemen kasus sepsis. Evaluasi kadar asam laktat merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi  hasil  resusitasi  pada  pasien  sepsis  dan  syok  sepsis,  tetapi  pemeriksaannya  memakan waktu,  biaya  ekstra,  dan  menimbulkan  ketidaknyamanan  pada  pasien.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui kesesuaian alat NiCAS dalam mengevaluasi perbaikan kondisi pasien sepsis dan syok sepsis dibandingkan  dengan  asam  laktat.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik  dengan pengambilan data primer yang dilakukan di IGD RS. dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang mulai Desember 2017 -Desember 2018. Kriteria inklusi meliputi pasien dengan kecurigaan sepsis dan syok sepsis di IGD RSSA Malang dan berusia lebih dari 18 tahun, dan didapatkan 26 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil menunjukkan perubahan kadar asam laktat yang signifikan (p = 0,002). Dari semua variabel hemodinamik yang diperiksa dengan NiCAS, perubahan signifikan hanya didapatkan pada total body water (p = 0,006). Tidak didapatkan korelasi yang signifikan antara perubahan kadar asam laktat dengan perubahan variabel hemodinamik (p > 0,05). Ada  kesesuaian antara perubahan kadar asam laktat dengan perubahan variabel hemodinamik  (p  >  0,05)  tetapi  hanya  pada  50-65%  kasus.  Terdapat  kesesuaian  perubahan  kadar  asam laktat  dengan  variabel-variabel  hemodinamik  pada  sebagian  kasus.  Penggunaan  alat  NiCAS  bisa dipertimbangkan untuk monitoring pasien, tetapi belum bisa menggantikan fungsi asam laktat.
Kata kunci: hemodinamik, laktat, nicas, sepsis, syok sepsis.

## UTILIZATION OF NICAS AS A REPLACEMENT FOR LACTATE LEVELS TO EVALUATE THE RESULT OF RESUSCITATION IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

## Abstract
The complex pathophysiology of sepsis creates many challenges in its management and evaluation of  therapy.  Cardiovascular  damages  including  decreased  peripheral  resistance,  increased  vascular permeability, contractility problem, decreased cardiac index and ejection fraction are important concerns in sepsis management. Evaluation of lactate levels is a way to evaluate the results of resuscitation in septic and septic shock patients, but it takes time, adds cost, and causes discomfort to the patients. This study is aimed to evaluate the suitability of NiCAS to evaluate the improvement of the condition of septic and septic shock patients in comparison to lactate levels. This was an analytic observational study with primary data collection  conducted  in  the  Emergency  Department  of  Saiful  Anwar  Hospital  (RSSA)  Malang  from December  2017 – December  2018.    Included  in  the  samples  were  patients  with  suspected  sepsis  and septic shock in the ED of RSSA Malang and over 18 years old.  In this study, there were 26 patients who met  the  inclusion  criteria.  Significant  changes  in  lactate  levels  were  obtained  with  p  =  0.002.  Of  all hemodynamic variables examined by NiCAS, significant changes were only found in total body water (p = 0.006).  There  was  no  significant  correlation  between  changes  in  lactate  levels  with  changes  in hemodynamic variables (p > 0.05). Accuracy was found between changes in lactic acid levels and changes in hemodynamic variables (p > 0.05) but only in 50-65% of cases. There is a similarity of changes in lactate levels compared to hemodynamic variables in some cases. The use of NiCAS can be considered for patient monitoring, but it cannot yet replace the function of lactate levels.
Keywords: hemodynamic, lactate, nicas, sepsis, sepsis shock.
*  Departemen Emergensi Medisin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya-RS. dr. Saiful Anwar Malang
** Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
 E-mail: isabella.anjelin@gmail.com

## Pendahuluan
Sepsis menyebabkan jutaan kematian di seluruh  dunia  setiap  tahunnya. 1 Insiden sepsis  diperkirakan  mencapai  18  juta  kasus setiap tahunnya. 2 Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi  organ  yang  mengancam  jiwa (life threatening) disebabkan  karena  disregulasi respons  inang  terhadap  infeksi. 3,4 Sepsis dapat menyebabkan pengeluaran biaya yang sangat  mahal,  baik  untuk  pemeriksaan penunjang, ataupun biaya pengobatannya. Di IGD (Instalasi Gawat Darurat) RSUD dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang pada triwulan I dan II tahun  2015,  sepsis  menempati  urutan  ke-9 dari  10  besar  penyakit  gawat  darurat, sedangkan  pada  triwulan  III  tahun  2015, menempati  urutan  ke-7.  Sepsis  menjadi penyebab  kematian  terbanyak  di  RSUD  dr. Saiful Anwar Malang sepanjang tahun 2015. 5
Sepsis  dapat  menyebabkan  kerusakan multiorgan.  Secara  khusus,  gangguan  pada sistem  kardiovaskular  seperti  penurunan tekanan  perifer  dan  peningkatan permeabilitas  vaskuler  yang  menyebabkan hipoperfusi  jaringan  merupakan  hal  yang secara  klinis  sangat  penting  dalam pendekatan  terapi  sepsis. 6 Gangguan  fungsi jantung  yang  merupakan  konsekuensi  dari sepsis  berat  ditunjukkan  dengan  adanya gangguan  kontraktilitas,  gangguan  fungsi diastolik,  dan  penurunan  indeks  jantung  juga fraksi  ejeksi. 7 Pasien  sepsis  dengan gangguan  fungsi  sistolik  maupun  diastolik ataupun  kombinasi  dari  keduanya  memiliki angka  mortalitas  yang  lebih  tinggi dibandingkan  pasien  sepsis  tanpa  gangguan fungsi  sistolik  maupun  diastolik. 8 Gangguan fungsi jantung pada kasus sepsis merupakan gangguan yang reversibel, dan dengan terapi yang  adekuat  pada  pasien  untuk  mengatasi sepsis  dan  infeksi  yang  menyebabkannya, fungsi jantung pasien dapat kembali.
Serum  laktat  merupakan  marker  yang menggambarkan  kondisi  hipoperfusi  dan hipoksia  global  dari  jaringan  dan  menjadi
standar  baku  emas  untuk  menilai severity (tingkat  keparahan)  pada  pasien  sepsis. Kadar asam laktat pada pasien dengan sepsis ikut  berpengaruh  terhadap  angka  mortalitas pasien,  terutama  pada  pasien  dengan  kadar asam laktat >4. 9
Nilai  prognostik  dari  pengukuran  kadar laktat  awal  dan  setelah  resusitasi  telah dibuktikan  dalam  beberapa  penelitian  yang menyimpulkan bahwa penurunan kadar laktat setelah  resusitasi  yang  adekuat  terkait dengan hasil akhir yang lebih baik. Bukti-bukti eksperimental  hingga  saat  ini  menyarankan penurunan  laktat  minimum  10%  dalam sedikitnya  2  jam  pertama  resusitasi merupakan  cara  yang  cukup  baik  untuk menilai  respons  resusitasi  pada  pasien sepsis. 10
Pengukuran  hemodinamik  jantung  dan total cairan tubuh merupakan komponen yang sangat  penting  untuk  pembuatan  keputusan terapi  yang  lebih  baik  pada  pasien  sepsis. Teknologi  sejauh  ini  yang  dapat  secara objektif  mengukur  hemodinamik  dan  total cairan  tubuh,  seperti  termodilusi menggunakan  kateter  arteri  pulmoner  Swan Ganz  dan  teknik  bolus  intermiten  atau pulse contour  analysis ,  belum  dapat  diintegrasikan pada setting gawat  darurat  karena  invasif, memakan banyak waktu untuk menggunakan dan  mengkalibrasinya,  tidak  dapat diandalkan,  atau  kombinasi  dari  alasan- alasan tersebut. NiCAS ( Non Invasive Cardiac System,  NI  Medical,  Singapore )  merupakan sebuah alat baru noninvasif untuk pengukuran parameter  hemodinamik  dan  total  cairan tubuh  yang  menggunakan  teknik  impedansi kardiograf.  Sejumlah  studi  awal  yang dilakukan  telah  menunjukkan  korelasi  yang bagus  antara  pengukuran  hemodinamik menggunakan  alat  NiCAS  dengan pengukuran  termodilusi  yang  merupakan standar baku emas.
Peneliti  ingin  mengetahui  ada  tidaknya korelasi  antara  perbaikan  parameter  hemo- dinamik dan kadar cairan tubuh yang diukur
Majalah Kesehatan                                                                                 Volume 7, Nomor 3, September 2020
dengan  alat  NiCAS  dengan  perbaikan  kadar asam  laktat  dalam  2  jam  pertama  pada pasien-pasien  sepsis  dan  syok  sepsis  di Instalasi Gawat Darurat RS. dr. Saiful Anwar Malang.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mencari  metode  noninvasif  dan  minim  efek samping  yang  cukup  objektif  untuk memprediksi  keberhasilan  resusitasi  pada pasien sepsis dan syok sepsis terutama pada jam-jam  awal,  sehingga  dapat  diguna-kan untuk  membimbing  tatalaksana  serta  ma- najemen  pasien  yang  lebih  tepat  dan  lebih baik.

## Bahan dan Metode
Desain  penelitian  merupakan  penelitian observasional  analitik  untuk  mengkaji hubungan  antara  perubahan  kadar  asam laktat  dengan  perubahan  variabel-variabel hemodinamik  sebelum  dan  sesudah resusitasi serta kesesuaian alat NiCAS dalam mengevaluasi  perbaikan  kondisi  pasien sepsis dan syok sepsis dibandingkan dengan asam  laktat.  Penelitian  ini  dilakukan  di  IGD RS.  dr.    Saiful  Anwar  pada  bulan  Desember 2017 sampai  Desember  2018. Penelitian ini telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan  RS.  dr.  Saiful  Anwar  malang dengan nomor: 400/02/K.3/302/2018.
Populasi  penelitian  adalah  semua pasien  sepsis  dan  syok  sepsis  yang  datang ke  IGD.  Sampel  yang  diteliti  merupakan semua pasien dengan kecurigaan sepsis dan syok sepsis berusia lebih dari 40 tahun yang dibawa  ke  IGD  RSSA.  Pasien  hamil,  pasien dengan riwayat tumor ganas dengan harapan hidup kurang dari 6 bulan, pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain yang sudah terpasang vasopressor, serta pasien dengan syok akibat perdarahan  dieksklusi  dari  sampel.  Semua pasien  diperiksa  kadar  asam  laktat  dan NiCAS pada awal presentasi di IGD sebagai data  awal  dan  dilakukan  resusitasi  sesuai dengan  tatalaksana,  kemudian  dilakukan pemeriksaan  kadar  asam  laktat  dan  NiCAS
ulang pada saat 2 jam pasca resusitasi untuk evaluasi.  Variabel  yang  diteliti  adalah  kadar asam  laktat,  total  cairan  tubuh  ( Total  Body Water;  TBW), resistensi  perifer  total  ( Total Peripheral  Resistance;  TPR), volume sekuncup  ( Stroke  Volume;  SV) ,  keluaran jantung  ( Cardiac  Output;  CO), dan  indeks jantung  ( Cardiac  Index;  CI) yang  diambil sebelum dan sesudah 2 jam resusitasi.
Analisis  data  dilakukan  menggunakan software SPSS.  Perubahan  antara  kadar asam  laktat  sebelum  dan  sesudah  resusitasi serta  hubungan  antara  indikator-indikator hemodinamik  dan  kadar  cairan  tubuh  sebe- lum  dan  sesudah  resusitasi  diuji  dengan paired  t-test jika  distribusi  normal  dan  diuji dengan  uji Wilcoxon jika  distribusinya  tidak normal.
Hubungan  antara  kadar  asam  laktat dengan  masing-masing  variabel  independen dalam  parameter  hemodinamik  serta  total cairan  tubuh  yang  diukur  dengan  meng- gunakan alat NiCAS diuji dengan uji korelasi Pearson , apabila distribusi tidak normal maka diuji  dengan  uji  korelasi Spearman .  Apabila hubungan  masing – masing  variabel  didapat- kan  p  <  0,25 dapat  dilanjutkan  ke  uji  regresi linear dengan derajat kepercayaan 95%, α = 0,05, bermakna bila p < 0,05.
Kesesuaian  antara  perubahan  kadar asam  laktat  dengan  perubahan  indikator- indikator hemodinamik dan total cairan tubuh setelah  dua  jam  resusitasi  disajikan  dalam bentuk tabulasi dengan tabel 2 x 2, kemudian dilakukan  analisis  kesesuaiannya  dengan  uji McNemar.

## Hasil
Ada 26 sampel yang dikumpulkan sejak Desember  2017  hingga  Desember  2018. Kebanyakan pasien yang diduga sepsis atau syok  sepsis  adalah  perempuan  (17  orang; 65,4%)  dan  berada  pada  kelompok  usia  50- 59  tahun  dan  lebih  dari  70  tahun  (8  orang; 30,8%).  Semua  pasien  memenuhi  kriteria penapisan awal dengan qSOFA ≥ 2,
dengan  14  orang  (53,8%)  memiliki  nilai qSOFA  sebesar  2  dan  12  orang  (46,2%) memiliki  nilai  qSOFA  sebesar  3.  Seluruh pasien  juga  memiliki  nilai  SOFA  ≥2. Data perbandingan  asam  laktat  sebelum  dan sesudah  2  jam  resusitasi  menunjukkan adanya  perbedaan  yang  bermakna  antara kadar laktat pre dan laktat pasca resusitasi (p = 0,002).
Pada  Tabel  2  ditampilkan  hasil  analisis perbedaan  nilai  indikator-indikator  hemo- dinamik  TPR  ( Total  Peripheral  Resistance; resistensi  perifer  total),  SV  ( Stroke  Volume; volume  sekuncup),  CO  ( Cardiac  Output; keluaran  jantung),  dan  CI  ( Cardiac  Index; indeks  jantung)  tidak  terdapat  perbedaan signifikan  antara  nilai  awal  datang  dengan nilai  2  jam  setelah  resusitasi.  Perbedaan signifikan  hanya  didapatkan  pada  nilai  TBW ( Total  Body  Water; total  cairan  tubuh) sebelum  resusitasi  dan  2  jam  setelah  resu-
sitasi,  dengan  nilai  p  =  0,006.  Untuk  meng- analisis data korelasi perubahan kadar asam laktat  dengan  perubahan  indikator-indikator hemodinamik dan kadar cairan tubuh setelah 2  jam  resusitasi,  digunakan  uji  korelasi Pearson  karena  data  memenuhi  uji  linieritas dan berdistribusi normal (Tabel 3).
Dari hasil analisis (Tabel 3), didapatkan korelasi  yang  tidak  signifikan  antara  Laktat dengan  TPR  dengan  nilai  p  =  0,629. Didapatkan  korelasi  yang  tidak  signifikan antara  Laktat dengan  SV dengan nilai p = 0,46.  Untuk  Laktat  dengan  CO,  juga didapatkan  korelasi  yang  tidak  signifikan dengan  p  =  0,487.  Perbandingan  antara  Laktat  dengan  CI  menunjukkan  korelasi yang  juga  tidak  signifikan  dengan  nilai  p  = 0,425.  Perbandingan  antara  Laktat  dengan  TBW juga menunjukkan korelasi yang tidak signifikan dengan nilai p = 0,831.
Tabel 1. Karakteristik sampel Karakteristik Jumlah (%) Jenis Kelamin Laki – laki 9 34,6 Perempuan 17 65,4 Usia 40 – 49 4 15,3 50 – 59 8 30,8 60 – 69 6 23,1 ≥ 70 8 30,8 Nilai qSOFA* 2 14 53,8 3 12 46,2 Nilai SOFA** ≥ 2 26 100 Keterangan:
* Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment
Tabel 2. Analisis perbedaan kadar variabel sebelum dan sesudah 2 jam resusitasi dengan paired t-test
Variabel p TPR sebelum – sesudah 0,172 SV sebelum – sesudah 0,354 CO sebelum – sesudah 0,208 CI sebelum – sesudah 0,210 TBW sebelum – sesudah 0,006
Selanjutnya,  dilakukan  analisis  kese- suaian  antara  perubahan  kadar  asam  laktat dengan  perubahan  variabel-variabel  hemo- dinamik  sebelum  dan  sesudah  2  jam  re- susitasi  dengan  menggunakan  uji  McNemar (Tabel  4).  Dari  hasil  analisis,  didapatkan kesesuaian  antara  perubahan  asam  laktat dengan  perubahan  TPR  dengan  p  =  0,388 pada  53,8%  pasien.  Untuk  perubahan  asam laktat  dibandingkan  dengan  perubahan  SV, didapatkan  kesesuaian  dengan  p  =  0,180 pada  65,4%  pasien.  Perubahan  kadar  asam laktat  dibandingkan  dengan  perubahan  CO, didapatkan  kesesuaian  dengan  p  =  0,344 pada  61,5%  pasien.  Pada  perbandingan antara perubahan kadar asam laktat dengan perubahan  CI,  didapatkan  kesesuaian  pada 61,5%  pasien  dengan  p  =  0,754.  Terakhir, analisis antara perubahan kadar asam laktat dengan  perubahan  TBW,  didapatkan  kese- suaian pada 50% pasien dengan p = 0,267.

## Pembahasan
Kegunaan perubahan kadar asam laktat sebagai  indikator  yang  baik  untuk  menentu- kan keberhasilan resusitasi sudah dibuktikan dalam  beberapa  studi,  bahwa  penurunan
kadar  asam  laktat  minimal  10%  dalam  dua jam  diasosiasikan  dengan  prognosis  yang lebih baik, mortalitas yang lebih rendah, dan lama tinggal di ICU yang lebih singkat. . 11-13
Pemberian cairan sebagai langkah awal resusitasi pada kasus sepsis ditujukan untuk mencegah cedera jaringan akibat hipoperfusi di  jaringan  dan  organ-organ  penting  akibat turun-nya  tekanan  darah,  sehingga  memulai resusi-tasi  cairan  secara  dini  dapat mencegah  perfusi  yang  rendah,  dan kemudian mencegah per-burukan lebih lanjut dari iskemia organ akibat hipoksia. Sehingga akan membantu pemulihan yang lebih cepat dan  memaksimalkan  prognosis  pasien. 13 Pemberian  cairan  juga  akan  membantu perfusi ke jaringan-jaringan seperti ginjal dan hati,  yang  akan  membantu  meningkatkan klirens  laktat.  Pada  tahap  selanjutnya,  jika pemberian  cairan  tidak  dapat  memaksimal- kan tekanan darah, vasopressor dapat diberi- kan  untuk  membantu  meningkatkan tekanan darah  dan  pencapaian  perfusi  organ.  Jika resusitasi  dilakukan  dengan  baik  sesuai dengan sepsis  bundle jam  pertama, diharapkan terjadi perbaikan perfusi jaringan yang  akan  terlihat  melalui  penurunan  kadar asam laktat yang adekuat.
Tabel 3. Korelasi variabel dengan uji Pearson Variabel r p N Delta Laktat – Delta TPR .099 .629 26 Delta Laktat – Delta SV -.150 .465 26 Delta Laktat – Delta CO -.143 .487 26 Delta Laktat – Delta CI -.164 .425 26 Delta Laktat – Delta TBW -.044 .831 26 Keterangan: TPR adalah total peripheral resistance; SV adalah stroke volume; CO adalah Cardiac Output; CI adalah Cardiac Index; TBW adalah Total Body Water.
Tabel 4.  Kesesuaian antar perubahan variabel dengan uji McNemar
Variabel Kesesuaian (%) p N Delta Laktat – Delta TPR 53.8 .388 26 Delta Laktat – Delta SV 65.4 .180 26 Delta Laktat – Delta CO 61.5 .344 26 Delta Laktat – Delta CI 61.5 .754 26 Delta Laktat – Delta TBW 50 .267 26 Keterangan: TPR adalah total peripheral resistance; SV adalah stroke volume; CO adalah Cardiac Output;
CI adalah Cardiac Index; TBW adalah Total Body Water .
Pada penelitian ini, didapatkan perbeda- an  yang  bermakna  antara  kadar  laktat  pre- resusitasi  dan  2  jam  pascaresusitasi  (p  = 0,002).  Hal  ini  menunjukkan  keberhasilan pada  tahap  awal  resusitasi  2  jam  pertama yang  dilakukan  di  IGD  RS.  dr.  Saiful  Anwar Malang,  yaitu  terjadi  perbaikan  pada  pengi- riman  oksigen  ke  jaringan  sehingga  mengu- rangi  metabolisme  anaerobik,  atau  terjadi peningkatan  klirens  laktat  seiring  dengan perbaikan  perfusi  ke  organ  pembuangan seperti ginjal dan hati.
Dari  data  penelitian  analisis  perbedaan indikator-indikator  hemodinamik  serta  kadar cairan tubuh (sebelum) dan indikator-indikator hemodinamik serta kadar cairan tubuh (sesu- dah)  dengan  menggunakan paired  t – test didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  pada kadar  cairan  tubuh  (TBW)  dengan  nilai  p  = 0,006,  sedangkan  untuk  variabel-variabel hemodinamik lain terdapat korelasi yang tidak signifikan.
Total  cairan  tubuh  (TBW)  terdiri  dari cairan  ekstraseluler  dan  cairan  intraseluler. Pada pasien dengan sepsis dan syok sepsis, terjadi  vasodilatasi  dari  pembuluh  darah tubuh dan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh  darah.  Dengan  adanya  teori  baru tentang  distribusi  cairan  resusitasi  yaitu  teori glycocalyx dan  teori revised  Starling, 14 ditemukan  bahwa  ketika  pasien  diberikan cairan  resusitasi,  tidak  semua  cairan  akan berada  di  intravaskular.  Sebagian  besar cairan  akan  berpindah  ke  interstitial  dalam waktu cepat. Pada pasien sakit kritis dengan kerusakan endotelial dan kapiler yang rapuh, kurang  dari  5%  volume  bolus  cairan  tetap berada di intravaskuler dalam 90 menit. 15
Berdasarkan  panduan  tatalaksana  dari Surviving  Sepsis  Campaign 2012  untuk pasien  sepsis  dan  syok  sepsis,  direko- mendasikan  resusitasi  cairan  secara  agresif dalam  24  jam  pertama  penanganan  dengan pemberian cairan awal bisa mencapai 30 mL/ kg,  terutama  pada  kasus  pasien  syok  sep- sis. 16 Dengan  pemberian  cairan  resusitasi
awal  sesuai  dengan  tata-laksana,  volume total cairan tubuh tentu akan ikut mengalami perubahan,  walaupun  tidak  dapat  diketahui distribusi  cairan  tersebut  di  antara kompartemen-kompartemen  tubuh.  Hal  ini sesuai dengan hasil yang didapatkan peneliti, yaitu  terjadi  perubahan  kadar  cairan  tubuh yang  signifikan  dengan  pemeriksaan  meng- gunakan alat NiCAS.
Resistensi  perifer  total  pada  pasien dengan  sepsis  dan  syok  sepsis  mengalami penurunan yang disebabkan oleh vasodilatasi sistemik  sebagai  respons  terhadap  proses inflamasi. Vasodilatasi ini dapat terjadi sampai mengurangi  resistensi  perifer  total  menjadi hanya 25% dari nilai normalnya. Vaskularisasi dari  pasien  septik  kemudian  akan  menjadi semakin  tidak  responsif  bahkan  terhadap agen-agen pressor simpatomimetik. 17
Keseluruhan  proses  ini  sangat bergantung  pada  kondisi  masing-masing pasien,  seperti  ada  tidaknya  penyakit komorbid  dan  usia  pasien.  Oleh  karena kompleksitas  patofisiologinya,  perjalanan penyakit  pada  kasus  sepsis  pun  sulit  untuk diprediksi.  Pada  penelitian  ini,  didapatkan perbedaan  yang  tidak  signifikan  antara  TPR sebelum  dan  TPR  sesudah  2  jam  resusitasi. Ini  kemungkinan  disebabkan  pada  populasi pasien  yang  diteliti  dalam  penelitian  ini, pasien  datang  pada  waktu  yang  berbeda- beda  sejak  permulaan  penyakit.  Sebagian pasien sudah jatuh pada kondisi syok. Pasien yang  syok  akan  segera  diterapi  dengan vasopresor,  sedangkan  pasien  yang  belum jatuh  dalam  kondisi  syok  tidak  langsung menerima  vasopresor.  Pada  pasien  yang menerima  vasopressor,  kemungkinan  ada yang  sudah  jatuh  dalam  kondisi  tidak responsif  terhadap  vasopresor.  Kondisi preresusitasi yang berbeda-beda dan respons yang berbeda-beda terhadap cairan dan obat yang  diberikan  kemungkinan  menyebabkan variasi  yang  cukup  besar  dan  perbedaan yang  tidak  signifikan  dengan  kondisi pascaresusitasi 2 jam.
Pada  pasien  sepsis,  terjadi  penurunan fungsi  jantung  yang  disebabkan  depresi miokard. Ini disebabkan oleh penekanan res- pons adrenergik di level kardiomiosit sebagai akibat  dari down-regulation reseptor  beta- adrenergik.  Perubahan  ini  dimediasi  oleh banyak  hal,  seperti  sitokin  dan  nitrit  oksida. Mekanisme  lain  yang  menyebabkan  depresi otot  jantung  secara  langsung  pada  sepsis adalah kerusakan atau kematian kardiomiosit, yang bisa dicetuskan oleh toksin, komplemen, DAMP,  dan  substansi  depresan  miokardial lain  yang  belum  dapat  diidentifikasi. 18 Pada sepsis  awal,  dengan  tekanan  vaskuler sistemik  yang  rendah,  gambaran  CO  masih dapat  tampak  normal  ataupun  meningkat, walaupun  kenyataannya  fungsi  kontraktilitas jantung  sudah  tidak  bagus.  Walaupun  SV masih  dapat  dipertahankan  pada  awalnya, akan  didapatkan  peningkatan left  ventricular end-systolic  volume (LVESV)  dan left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) dan penurunan ejeksi fraksi, dengan CO bertahan pada level normal dengan cara meningkatkan denyut jantung. 19
Seiring  perjalanan  penyakit,  respons kompensasi  neuroendokrin  akan  terbebani secara  berlebihan.  Ini  disebabkan  oleh  in- sensitivitas  progresif  dari  sirkulasi  perifer terhadap  vasokonstriktor  yang  ada  di  sirku- lasi,  seperti  vasopressin  dan  angiotensin  II. Hal  tersebut  akan  menyebabkan  pasien sepsis  jatuh  ke  kondisi  syok  sepsis,  dan berangsur-angsur  refrakter  terhadap  terapi. Pasien  akan  memiliki  CO  rendah,  perfusi perifer  buruk,  ekstremitas  dingin,  dan akhirnya  berujung  pada  kematian.  Dengan resusitasi  volume  yang  adekuat,  walaupun terjadi  penurunan  signifikan  resistensi vaskuler  perifer,  CI  pasien  sepsis  dapat ditemukan normal atau meningkat. Meskipun ditemukan CO yang meningkat dan SV yang normal,  terdapat  disfungsi  miokard  yang signifikan pada pasien dengan syok sepsis.
Pasien-pasien  sepsis  di  rumah  sakit memiliki  karakteristik  yang  berbeda-beda,
dengan  usia,  faktor  komorbid,  dan onset sepsis  yang  berbeda-beda  pula.  Pada penelitian ini, peneliti menemukan perbedaan yang  tidak  signifikan  dari  CO,  SV,  dan  CI pada  pasien-pasien  sepsis  sebelum  dan sesudah  2  jam  resusitasi.  Hal  ini kemungkinan  disebabkan  pada  saat  presen- tasi pasien di IGD, pasien sudah berada da- lam  tahap-tahap  yang  berbeda  dari  perja- lanan  penyakitnya.  Pasien  yang  memiliki faktor  komorbid  seperti  penyakit  jantung  dan ginjal  sebelumnya,  kemungkinan  juga  akan lebih  mudah  jatuh  ke  kondisi  depresi miokardial berat dan syok sepsis yang kurang responsif  terhadap  obat-obatan.  Obat-obatan yang  dikonsumsi  harian  oleh  pasien  juga kemungkinan  akan  mempengaruhi  fungsi dasar dari jantung serta hemodinamik pasien, sehingga  menyebabkan  respons  yang berbeda-beda setelah resusitasi.
Pada  penelitian  ini,  didapatkan  korelasi yang tidak signifikan antara perubahan kadar asam  laktat  dengan  perubahan  variabel- variabel hemodinamik pasien. Asidosis laktat pada  sepsis  seringkali  dikaitkan  dengan hipoksia jaringan ketika pengiriman oksigen di tubuh  gagal  memenuhi  kebutuhan  oksigen secara keseluruhan.
Sepsis  juga  menyebabkan  gangguan pada  kemampuan  jaringan  untuk mengekstrak  oksigen.  Selama  sepsis  terjadi, rasio ekstraksi oksigen berkurang hingga 50% atau  kurang,  sehingga  pembentukan  asam laktat  meningkat  pada  level  oksigen  yang biasanya  cukup  untuk  memenuhi  kebutuhan oksigen  aerobik.  Hipoksia  jaringan  ini kemudian  akan  mem-produksi  laktat.  Selain itu, disfungsi mitokondria juga terjadi, bahkan pada  jaringan  dengan  oksi-genasi  adekuat, metabolisme  anaerobik  tetap  terjadi.  Pada pasien  sepsis  dengan  hemo-dinamik  stabil, hiperlaktatemia  dapat  pula  di-sebabkan  oleh gangguan  klirens  dan  bukannya  produksi yang  berlebihan.    Penggunaan  obat-obatan juga  dapat  mempengaruhi  produksi  laktat pada pasien sepsis.
Misalnya,  penggunaan  adrenalin  pada  terapi pasien  sepsis  meningkatkan  kadar  laktat darah,  tetapi  menunjukkan  angka survival yang  lebih  tinggi.  Peningkatan  kadar  laktat pada kasus ini kemungkinan disebabkan oleh peningkatan  glikolisis  yang  diinduksi  oleh katekolamin. 20
Pada  kasus  sepsis,  peningkatan  laktat tidak  hanya  menunjukkan  hipoksia  jaringan, tetapi  dapat  pula  menunjukkan  adanya respons  adaptif  terhadap  proses  metabolik dari  infeksi  berat  dan  dapat  pula  menunjuk- kan adanya respons terhadap terapi. 21 Hal ini menunjukkan bahwa kadar laktat tidak selalu berkorelasi dengan keparahan sepsis, apalagi jika  pasien  memiliki  penyakit  komorbid  lain seperti gangguan liver dan ginjal atau meng- konsumsi  obat-obatan  seperti  beta-bloker dalam kesehariannya, yang semuanya dapat mempengaruhi kadar asam laktat.
Pasien  yang  datang  ke  IGD  RSSA  de- ngan  sepsis  memiliki  karakteristik  yang  ber- beda, onset penyakit yang berbeda, komorbid penyakit  yang  berbeda,  dan  titik  perjalanan penyakit  yang  berbeda  pula.  Sebagian mungkin  sudah  memiliki  gangguan  jantung atau  liver  atau  ginjal  sebelumnya,  yang semua  akan  mempengaruhi  indikator  hemo- dinamik dasar pasien dan kemampuan tubuh pasien untuk memproduksi dan mengekskresi asam  laktat  dari  tubuh.  Obat-obatan  yang dikonsumsi  juga  akan  mempengaruhi  kerja jantung dan kemu-dian indikator hemodinamik pasien.  Banyaknya  variasi  pada  pasien  dan faktor  yang  dapat  mempengaruhi  kondisi pasien  kemungkinan  menyebabkan  tidak adanya  korelasi  yang  signifikan  antara perubahan  kadar  asam  laktat  pasien  dan perubahan indikator hemodinamik pasien.
Dari data penelitian analisis kesesuaian dengan  uji  McNemar,  didapatkan  nilai  p  > 0,05  untuk  kesesuaian  antara  perbaikan kadar asam laktat dengan perbaikan indikator -indikator  hemodinamik  (TBW,  SV,  CO,  CI, dan  TPR)    yang  diukur  dengan  alat  NiCAS, yang menunjukkan adanya kesesuaian antara
variabel-variabel  tersebut.  Pengiriman oksigen ke jaringan dipengaruhi oleh SV, CO dan CI, sehingga perbaikan kadar asam laktat kira-kira  dapat  dipengaruhi  oleh  perbaikan kedua  komponen  hemodinamik  tersebut. Pada tahap awal sepsis, pasien akan masuk di dalam fase ebb dimana terjadi hipovolemia intravaskuler  absolut  maupun  relatif  yang cukup berat. 22 Pada fase ini, dengan rendah- nya jumlah cairan tubuh, pengiriman oksigen ke jaringan pun akan terganggu. Jika dengan resusitasi adekuat pasien dapat dikembalikan ke dalam kondisi normovolemia, maka seiring dengan  perbaikan  jumlah  total  cairan  tubuh, akan  terjadi  perbaikan  pengiriman  oksigen, dan  perbaikan  pula  pada  kadar  asam  laktat tubuh.
Akan  tetapi,  kesesuaian  ini  hanya didapatkan  pada  50-65%  kasus  saja.  Ini kemungkinan  disebabkan  oleh  kompleksitas dari  patogenesis  sepsis  dan  fase-fase  per- jalanan  penyakit  sepsis  yang  panjang, dengan berbagai kondisi pada fase-fase yang berbeda.  Pada  sepsis,  setelah  pasien mengalami  fase ebb, pasien  akan  masuk pada  fase flow, dimana pasien  kemungkinan akan  mengalami  stase  hipervolemik  atau normovolemik dan mulai mengeluarkan cairan berlebih  dari  tubuh.  Fase flow merupakan fase  metabolik  hiperkatabolik,  dimana  akan terjadi  peningkatan  konsumsi  oksigen  dan penggunaan energi, yang kemungkinan dapat meningkatkan kadar asam laktat darah. 22 Perubahan  indikator-indikator  ini  sulit diprediksi  pengaruh  ke  depannya,  karena dengan  pasien  yang  berbeda,  semakin banyak  komorbid  dan  obat-obatan  yang dikonsumsi pasien sebelumnya, akan sangat berbeda  pula  kemampuan  sistem  kardio- vaskulernya  untuk  merespons  obat-obatan dan tindakan resusitasi yang diberikan. Begitu pula  dengan  kinetik  laktat,  yang  perubahan- nya  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh  fungsi  he- modinamik  dan  kardiovaskuler  pasien,  tetapi juga  dipengaruhi  oleh  kemampuan  klirens laktat tubuh pasien, respons hipermetabolik
pada fase akhir, adaptasi tubuh terhadap kon- disi beta-adrenergik yang berlebihan sebagai respons  pada  sepsis,  dan  respon  tubuh  ter- hadap  terapi  yang  diberikan. 21 Sehingga, perbaikan  pada  indikator-indikator  hemo- dinamik  pasien  tidak  selalu  menunjukkan perbaikan  pula  pada  kadar  asam  laktat,  dan begitu juga sebaliknya.

## Kesimpulan
Kesimpulan  yang  diperoleh  bahwa terdapat  perubahan  kadar  asam  laktat  dan total  cairan  tubuh  setelah  dua  jam  resusitasi sesuai tatalaksana, tetapi perubahan ini tidak diikuti  dengan  perubahan  variabel-variabel hemodinamik  yang  lain.  Dapat  dipertimbang- kan pemberian cairan yang lebih minimal dan penggunaan  vasopresor  lebih  dini.  Korelasi antara  perubahan  kadar  asam  laktat  dengan perubahan  variabel-variabel  hemodinamik juga  tidak  signifikan.  Walaupun  terdapat  ke- sesuaian antara keduanya tetapi hanya dida- patkan  pada  sebagian  kasus,  sehingga NiCAS  belum  bisa  digunakan  sebagai pengganti  asam  laktat  dalam  menilai perubahan  kondisi  pasien.  Akan  tetapi  bisa dipertimbangkan  sebagai  alat  bantu  untuk memonitor kondisi pasien.

## Daftar Pustaka
1.  Deutschman  CS,  Tracey  KJ.  Sepsis: Current  Dogma  and  New  Perspectives. Immunity .  2014; 40(4):463-75.
2.  Lyle  NH,  Pena  OM,  Boyd  JH,  Hancock REW. Barriers to the Effective Treatment of  Sepsis:  Antimicrobial  Agents,  Sepsis Definitions,  and  host-Directed  Therapies.
Annals  of  the  New  York  Academy  of Sciences . 2014; 1323:101-14.
3.  Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,
Shankar-Hari  M,  Annane  D, Bauer  M,  et al.  The  Third  International  Consensus Definitions  for  Sepsis  and  Septic  Shock
(Sepsis-3). JAMA . 2016; 315(8):801-10.
4.  Seymour  C,  Liu  V,  Iwashyna  T, Brunkhorst  F,  Rea  T,  Scherag  A,  et  al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For  the  Third  International  Consensus Definitions  for  Sepsis  and  Septic  Shock (Sepsis-3). JAMA . 2016; 315(8):762.
5.  Noersjahdu  H.  Laporan  Evaluasi  Hasil Kegiatan  Pelayanan  RSUD  Dr.  Saiful
Anwar  Triwulan  III  Tahun  2015.  In:
Keperawatan  PM    (Editor).  RSUD  Dr.
Saiful  Anwar  Malang:  Bidang  Rekam Medik & Evaluasi Pelaporan. 2015. 6.  Drosatos  K,  Lymperopoulos  A,  Kennel PJ,  Pollak  N,  Schulze  PC,  Goldberg  IJ. Pathophysiology  of  Sepsis-Related Cardiac  Dysfunction:  Driven  by Inflammation, Energy Mismanagement, or Both? Curr  Heart  Fail  Rep .  2015;  12 (2):130-40.
7.  Zaky  A,  Deem  S,  Bendjelid  K,  Treggiari MM.  Characterization  of  Cardiac Dysfunction  in  Sepsis:  an  Ongoing Challenge. Shock . 2014; 41(1):12-24. 8.  Landesberg  G,  Gilon  D,  Meroz  Y, Georgieva  M,  Levin  PD,  Goodman  S,  et al.  Diastolic  Dysfunction  and  Mortality  in Severe  Sepsis  and  Septic  Shock. Eur Heart J. 2012; 33(7):895-903.
9.  Berger T, Green J, Horeczko T, Hagar Y, Garg N, Suarez A, et al. Shock Index and
Early  Recognition  of  Sepsis  in  the Emergency  Department:  Pilot  Study.
Western Journal of Emergency Medicine . 2013; XIV:168-74.
10.  Jones  AE.  Lactate  Clearance  for Assessing  Response  to  Resuscitation  in Severe  Sepsis. Acad  Emerg  Med .  2013;
20(8):844-7.
11.  Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC,  Claremont  HA,  Kline  JA,  et  al. Lactate  Clearance  vs  Central  Venous Oxygen  Saturation  as  Goals  of  Early Sepsis  Therapy:  a  Randomized  Clinical Trial. JAMA. 2010; 303(8):739-46.
12.  Jansen  TC,  van  Bommel  J, Schoonderbeek  FJ,  Sleeswijk  Visser  SJ, van der Klooster JM, Lima AP, et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit  Patients:  a  Multicenter,  Open-Label, Randomized  Controlled  Trial. Am  J Respir  Crit  Care Med .  2010; 182(6):752- 61.
13.  Pan J, Peng M, Liao C, Hu X, Wang A, Li
X.  Relative  Efficacy  and  Safety  of  Early Lactate  Clearance-Guided  Therapy Resuscitation  in  Patients  with  Sepsis:  A Meta-Analysis. Medicine . 2019; 98(8). 14.  Woodcock  T,  Woodcock  TM.  Revised Starling  Equation  and  the  Glycocalyx Model  of  Transvascular  Fluid  Exchange: an  Improved  Paradigm  for  Prescribing Intravenous Fluid Therapy. British Journal of Anaesthesia . 2012; 108(3):384-94.
15.  Malbrain  ML,  Marik  PE,  Witters  I, Cordemans  C,  Kirkpatrick  AW,  Roberts DJ,  et  al.  Fluid  Overload,  de- Resuscitation, and Outcomes in Critically Ill  or  Injured  Patients:  a  Systematic Review  with  Suggestions  for  Clinical Practice. Anaesthesiology  Intensive Therapy . 2014; 46(5):361-80. 16.  Dellinger  RP,  Levy  MM,  Rhodes  A, Annane  D,  Gerlach  H,  Opal  SM,  et  al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines  for  Management  of  Severe
Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Medicine. 2013; 39(2):165-228.
17.  Young  JD.  The  Heart  and  Circulation  in Severe  Sepsis. British  Journal  of
Anaesthesia . 2004; 93(1):114-20.
18.  Kakihana  Y,  Ito  T,  Nakahara  M, Yamaguchi K, Yasuda T. Sepsis-Induced Myocardial  Dysfunction:  Pathophysiology and Management. J Intensive Care . 2016;
4:22.
19.  Greer  J.  Pathophysiology  of Cardiovascular  Dysfunction  in  Sepsis. BJA Education . 2015;15(6):316-21.
20.  Omar  S,  Burchard  A,  Lundgren  A,
Mathivha L, Dulhunty J. The Relationship between  Blood  Lactate  and  Survival Following  the  Use  of  Adrenaline  in  the Treatment  of  Septic  Shock. Anaesthesia and Intensive Care . 2011;39(3):449-55. 21.  Suetrong B, Walley KR. Lactic Acidosis in
Sepsis:  It’s  Not  All  Anaerobic:
Implications  for  Diagnosis  and Management. Chest .  2016;  149(1):252- 61.
22.  Malbrain ML, Van Regenmortel N, Saugel
B,  De  Tavernier  B,  Van  Gaal  P-J, Joannes-Boyau  O,  et  al.  Principles  of Fluid  Management  and  Stewardship  in Septic  Shock:  It  Is  Time  to  Consider  the Four  D’s  and  the  Four  Phases  of  Fluid Therapy. Annals  of intensive care. 2018; 8(1):66.