## Emboli Paru: Strategi Diagnostik dan Tata Laksana dalam Perspektif Perawatan Kritis
Ngurah Putu Werda Laksana, Tinni T. Maskoen
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/RS Dr. Hasan Sadikin - Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

## Abstrak
Kegagalan diagnosis dini emboli paru pada pasien kritis menyebabkan tertundanya pemberian trombolitik dan antikoagulan sebagai lini pertama mengatasi obstruksi pulmonal yang menjadi etiologi disfungsi ventrikel kanan hingga penurunan curah jantung. Spektrum klinis yang heterogen (asimtomatik hingga syok), tumpang tindih dengan penyakit kritis dasar dan angka kematian dini yang berkisar antara <1%->15% menyebabkan penegakkan diagnosis emboli paru pada pasien kritis memiliki tantangan tersendiri. Gangguan pengiriman oksigen (DO 2 ) yang  sulit  dijelaskan  penyebabnya,  memungkinkan  emboli  paru  perlu  segera  distratifikasi  sebagai  diagnosis banding, karena pada kondisi syok, lama waktu penegakkan diagnosis berbanding lurus dengan prognosis buruk pasien,  perburukan  yang  progresif.  Angiografi  CT  masih  dianggap  baku  emas  penegakkan  diagnosis  emboli paru. Pemeriksaan penunjang sederhana (foto toraks, elektrokardiogram, ekokardiografi) walaupun tidak sensitif dan  spesifik,  dapat  dipakai  untuk  menyingkirkan  diagnosis  banding  lain  dengan  tanda  dan  gejala  yang  sama. Resusitasi awal emboli paru masif (status syok) yang meliputi terapi cairan, vasopressor dan inotropik harus dengan pemantauan terukur demikian halnya  teknik ventilasi juga perlu pemahaman interaksi jantung-paru. Terapi definitif emboli paru (panduan ESC) meliputi farmakologis dan nonfarmakologis dengan target pengembalian aliran pulmonal serta identifikasi faktor risiko emboli paru.
kata kunci: Emboli paru, gagal jantung kanan, trombolisis

## Pulmonary Embolism: Diagnostic Strategy and Therapy in Critical Care Perspective

## Abstract
Early diagnostic failure of pulmonary embolism in critical patients causes delayed thrombolytic administration and anticoagulation as first-line agent that reduce pulmonary artery obstruction as the etiology of right ventricular dysfunction to decreased cardiac output. Heterogeneous clinical spectrum (asymptomatic to shock state), overlapping with basic critical illnesses and early mortality rates ranging from <1% - > 15% leads the diagnosis of pulmonary embolism in critical patients having their own challenges. The unexplained oxygen delivery disorder (DO 2 )  allows  the  pulmonary  embolism to  be  immediately stratified  as  a  differential diagnosis,  since  in  shock state the time required for diagnosis is proportional to the progressively worsens patient’s poor prognosis. CT- angiography is still considered a diagnostic gold standard for this entity. Simple investigations means  (chest radiography, electrocardiogram, echocardiography) although not sensitive and specific, may be used to rule out other differential diagnoses that have similar signs and symptoms. The initial resuscitation of massive pulmonary embolism  (shock  state)  included  fluid  therapy,  vasopressor  and  inotropes  should  be  measurably  monitored  as well as ventilation techniques also need heart-lung interactions comprehension. Definitive pulmonary embolism therapy (ESC guideline) includes pharmacologic and nonpharmacologic agents targetting of restoring pulmonary flow and identification any risk factors of pulmonary embolism.
Key words: Pulmonary embolism, trombolytic, VTE

## TINJAUAN PUSTAKA

## Pendahuluan
Pasien-pasien perawatan kritis berada dalam risiko tinggi mengalami emboli paru. Penggunaan ventilator yang lama dikaitkan dengan tingginya kejadian deep venous thrombosis (DVT). Pada studi otopsi pasien intensive care unit (ICU), ditemukan  emboli  paru  sebesar  7%–27%, yang menjadi penyebab kematian hingga 12% dimana kecurigaan adanya emboli paru sebelum kematian  sebesar  30%.  Data  lain  menyebutkan angka kematian akibat emboli dapat meningkat hingga  35%–58%  pada  keadaan  disertai  syok atau hipotensi. 1,2 Emboli paru memperlihatkan spektrum klinis yang luas, mulai dari risiko rendah (tekanan darah, biomarker normal dan tanpa disfungsi ventrikel kanan)   hingga mengancam nyawa (takikardi, takipnea, hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen). 2 Modalitas pemeriksaan sederhana seperti foto toraks,  elektrokardiogram  (EKG),  analisis  gas darah    tidak  cukup  spesifik  dan  sensitif  untuk menegakkan  diagnosis  emboli  paru.  Namun demikian, foto toraks dapat memperlihatkan kelainan  berupa oligemia fokal (tanda Westermark ) yang mengindikasikan oklusi emboli sentral, kepadatan berbentuk baji di atas diafragma ( Hampton Hump ) yang mengindikasikan infark pulmonal, pembesaran arteri pulmonal desenden kanan, naiknya diafragma, serta menyingkirkan kondisi yang menyerupai emboli paru seperti edema paru, efusi pleura, pneumonia dan pneumotoraks. Abnormalitas pemeriksaan elektrokardiogram pada kondisi gagal ventrikel kanan akan memberikan gambaran kemungkinan infark miokard dan perikarditis, berupa perubahan segmen ST, inversi gelombang T di lead V 1 – V 4 , pola QR di V 1 , S 1 Q 3 T 3 , RBBB inkomplet, strain akut jantung kanan. Pada pemeriksaan gas darah akan memberikan gambaran hipoksemia, hipokapni, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik. 3,4
Pasien-pasien  ICU  yang  dicurigai  emboli paru sebagian besar mendapat sedasi dan ventilasi sehingga sering tidak memperlihatkan gambaran-gambaran klinis di atas. Dengan demikian kelompok pasien kritis ini memiliki tantangan tersendiri dalam diagnostik dan
penatalaksanaannya.
Patofisiologi Emboli paru, bagian dari venous thromboembolism (VTE)  selain  DVT  adalah  terjadinya  obstruksi arteri pulmonal atau salah satu cabang-cabangnya oleh suatu trombus (trombi) yang berasal dari suatu tempat dalam sistem vena atau sisi kanan jantung. 1,2
Obstruksi ini mengakibatkan peningkatan beban tekanan dan volume pada ventrikel kanan. Kombinasi keduanya menyebabkan peningkatan impedans ventrikel kanan yang dapat diperberat oleh penyakit dasar jantung penyerta. Peningkatan impedans ventrikel kanan pada kompensasi lanjut mengakibatkan hubungan yang tidak selaras antara preload dan curah jantung, yaitu peningkatan preload tidak disertai peningkatan curah jantung. Peningkatan impedans akibat peningkatan tekanan dinding dan beban volume ventrikel kanan mengakibatkan penurunan fungsi sistol ventrikel kanan dan curah jantung. Curah  jantung  dikompensasi  oleh  mekanisme takikardi dan cadangan preload (dilatasi ventrikel kanan), serta vasokonstriksi sistemik (faktor neurohumoral) yang mempertahankan tekanan darah sementara.
Penurunan curah ventrikel kanan dan peningkatan beban volume di ventrikel kanan (terjadinya dekompensasi ventrikel kanan) mengakibatkan pergeseran septum ventrikel ke kiri, gangguan pengembangan ventrikel kiri dan penurunan preload ventrikel kiri dengan hasil akhir penurunan curah jantung dan tekanan arteri rata-rata atau mean arterial pressure (MAP) (terjadinya hipotensi arteri sistemik). Pemberian cairan dengan tujuan memperbaiki hemodinamik justru akan menurunkan curah jantung hingga 20%,  akibat  disproporsi  peningkatan  volume sistol akhir dibandingkan volume diastol akhir. 1,5 Tekanan perfusi koroner ventrikel kanan bergantung pada perbedaan MAP dan  tekanan subendokard ventrikel kanan, sementara  penentu utama ambilan oksigen ventrikel kanan adalah tekanan pada dinding ventrikel. Penurunan MAP terkait peningkatan right ventricle end diastolic pressure (RVEDP) mengganggu perfusi subendokard dan suplai oksigen. Beban volume dan tekanan yang terus menerus meningkat
Ngurah Putu Werda Laksana, Tinni T. Maskoen
Emboli Paru: Strategi Diagnostik dan Tata Laksana dalam Perspektif Perawatan Kritis
mengakibatkan peningkatan tekanan dinding pada ventrikel kanan, peningkatan tekanan vena koroner serta terganggunya perfusi koroner dan pengembangan ventrikel kiri. Pada titik
ini, kebutuhan oksigen akibat tekanan dinding jantung kanan yang terus meningkat tidak dapat dipenuhi karena suplai oksigen yang menurun, terjadi iskemia, infarct , dan gagal ventrikel
Tabel 1 Skor Wells Rule dan Revised Geneva 2 Variabel Nilai WELLS RULE Versi orisinal Versi sederhana Emboli paru atau DVT sebelumnya 1,5 1 Denyut jantung > 100 k.p.m. 1,5 1 Pembedahan atau imobilisasi dalam 4 minggu terakhir 1,5 1 Hemoptisis 1 1 Kanker aktif 1 1 Tanda klinis DVT 3 1 Diagnosis alternatif kurang mungkin dibandingkan emboli paru 3 1 Probabilitas klinis Skor tiga level Rendah 0–1 N/A Menengah 2–6 N/A Tinggi > 7 N/A Skor dua level Tidak mungkin emboli paru 0–4 0–1 Mungkin emboli paru >5 >2 REVISED GENEVA SCORE Versi orisinal Versi sederhana Emboli paru atau DVT sebelumnya 3 1 Denyut jantung 75–94 k.p.m. > 95 k.p.m. 3 5 1 2 Pembedahan atau fraktur dalam satu bulan terakhir 2 1 Hemoptisis 2 1 Kanker aktif 2 1 Nyeri tungkai bawah unilateral 3 1 Nyeri pada palpasi vena dalam ekstremitas bawah dan edema unilateral 4 1 Usia  >65 tahun 1 1 Probabilitas klinis Skor tiga level Rendah 0–3 0–1 Menengah 4–10 2–4 Tinggi >11 >5 Skor dua level Tidak mungkin emboli paru 0–5 0–2 Mungkin emboli paru > 6 > 3
Keterangan: k.p.m. = kali per menit; DVT = deep vein thrombosis
kanan. Gambaran akhir adalah peningkatan tekanan atrium kanan, penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan vaskular sistemik dengan tampilan klinis distensi vena jugular, nadi halus dan ekstremitas dingin. Tanda-tanda yang merupakan gambaran umum semua gangguan hemodinamik. 5

## Strategi Diagnotik
Faktor  predisposisi  pada  sekitar  30%  pasien emboli paru tidak diketahui. Terbentuknya trombus menurut trias virchow meliputi stasis vena, status hiperkoagulasi dan kerusakan endotel.  Faktor-faktor risiko terjadinya emboli

## Tabel 2 Dosis Antikoagulan dan Trombolitik
Heparin Dosis inisial: 80 IU/kg dilanjutkan infus kontinu 18 IU/kg/jam (berat badan aktual) PTT (detik) Rasio PTT Dosis bolus Infus kontinu <35 <1,2 80 IU/kg Dinaikkan 4 IU/ kg/jam 35–45 1,3–1,5 40 IU/kg Dinaikkan 2 IU/ kg/jam Periksa PTT 6 jam setelah mulai infus pertama, lalu disesuaikan berdasarkan nilai PTT. 46–70 1,5–2,3 - - Periksa PTT 6 jam setiap penyesuaian dosis. Jika dalam rentang terapi (46- 70 detik), pantau tiap hari. 71–90 2,3–3,0 - Diturunkan 2 IU/ kg/jam >90 >3 - Hentikan selama 1 jam, lalu diturunkan 3 IU/ kg/jam LMWH Enoxaparin Dosis: 1 mg/kg SK tiap 12 jam. Kurangi dosis 50% bila klirens kreatinin <30 mL/menit Tinzaparin Dosis: 175 IU/ kg  SK (tiap hari) Dalteparin Dosis: 100 IU/kg SK (tiap 12 jam), 200 IU/kg SK (tiap hari) Nadroparin Dosis: 86 IU/kg SK (tiap 12 jam) atau 171 IU/kg (tiap hari) Pemantauan periodik Kadar anti-Xa 0,6–1,0 unit/ mL (dosis 2x per hari) dan >1,0–2,0 unit/ mL (dosis 1x per hari) Fondaparinux Dosis: 5mg (BB<50kg); 7,5 mg (BB 50–100kg); 10 mg (BB>100kg)

## VKA
Warfarin Dosis: 10 mg (usia muda, <60 tahun), 5 mg (usia tua) Acenocoumarol Phenprocoumon Phenindione Fluniodione INR 2,0–3,0 Untuk pasien rawat jalan NOACs Direct factor X Dabigatran Dosis: 150 mg tiap 12 jam Rivaroxaban Dosis: 15 mg tiap 12 jam selama 3 minggu, dilanjutkan 20 mg tiap hari Apixaban Dosis: 10 mg tiap 12 jam selama 7 hari, dilanjutkan 5 mg tiap 12 jam Edoxaban Dosis: 60 mg tiap hari, 30 mg bila klirens kreatinin 30–50mL/menit atau berat badan < 60 kg) - Trombolisis Sistemik Alteplase Dosis: 100 mg IV selama 2 jam 0,6 mg/kg selama 15 menit (mempercepat lisis bekuan) Reteplase Dosis: 10 U IV dan ulangi dalam 30 menit (untuk mempercepat lisis bekuan) Desmoteplase Tenekteplase Streptokinase Urokinase UFH hanya dilanjutkan selama pemberian rtPA Ngurah Putu Werda Laksana, Tinni T. Maskoen
Emboli Paru: Strategi Diagnostik dan Tata Laksana dalam Perspektif Perawatan Kritis
paru pada pasien ICU meliputi keadaan-keadaan sebelum dan yang didapat di ICU. Faktor-faktor risiko  sebelum  masuk  ICU  dapat  berasal  dari pasien  sendiri    (usia  >60  tahun,  indeks  masa tubuh  >30kg/m 2 ,  riwayat  VTE,  penyakit  ginjal stadium akhir, kanker aktif, adanya komorbid kardiopulmonal, metabolisme dan infeksi), keadaan klinis khusus (trauma, cedera medula spinalis), gangguan hiperkoagulabel herediter dan didapat. Sedangkan faktor-faktor risiko yang  didapat  di  ICU  dapat  berupa  penggunaan ventilasi mekanik, kateter vena femoral, sedasi, agen paralisis, vasopresor, transfusi trombosit dan keadaan imobilisasis serta sepsis. 6–8
Emboli  paru  dicurigai  atas  adanya  dispnu, nyeri dada, presinkop atau sinkop dan hemoptisis pada  sebagian  besar  pasien.  Namun,  temuan klinis  di  atas  sulit  dikenali  di  ICU  karena sebagian besar pasien terintubasi dengan ventilasi mekanik dan tersedasi sehingga gejala klasik ini tersamarkan. Adanya peningkatan kebutuhan oksigen, hipokarbi atau turunnya hemodinamik
yang tiba-tiba menjadi manifestasi klinik utama untuk pasien-pasien ICU yang mendapat ventilasi mekanik. Pada keadaan sulit sapih dari ventilator dan pireksia menetap tanpa adanya bukti sumber infeksi dapat menjadi kecurigaan diagnosis emboli paru. 1,2,7
Gejala dan tanda klinis yang tidak cukup sensitif  dan  spesifik,  serta  terbatasnya pemeriksaan-pemeriksaan penunjang menjadi dasar probabilitas klinis emboli paru dapat diestimasi  menggunakan  skor  Well  dan  Revisi Geneva (Tabel 1). Probabilitas klinis emboli paru distratifikasi menjadi tiga level yaitu rendah ( low ), menegah ( intermediate ), dan tinggi ( high ) atau dua level yaitu mungkin emboli paru ( PE likely ) dan tidak mungkin emboli paru ( PE unlikely ).  Menurut  panduan  ESC,  Skor-skor ini telah disederhanakan untuk meningkatkan adopsinya pada praktik klinis. 2,8
Pada probabilitas klinis tiga level, proporsi pasien emboli paru sekitar 10% pada probabilitas rendah,  30%  pada  menengah,  dan  65%  pada
Tabel 3 Pulmonary embolism severity index orisinal dan yang disederhanakan Parameter Versi orisinal Versi Sederhana Usia Usia dalam tahun 1 poin (jika usia >80 tahun) Jenis kelamin laki-laki + 10 poin - Kanker + 30 poin 1 poin Gagal jantung kronis + 10 poin 1 poin Penyakit paru kronis + 10 poin Denyut jantung >100x/min + 20 poin 1 poin Tekanan darah sistol <100 mmHg + 30 poin 1 poin Frekuensi napas >30x/min + 20 poin - Temperatur <36°C + 20 poin - Perubahan status mental + 60 poin - SaO2 <90% + 20 poin 1 poin Stratifikasi Risiko (risiko kematian 30 hari) Kelas I (<65 poin): risiko sangat rendah (0%–1,6%); Kelas II (66–85 poin): risiko rendah (1,7%–3,5%); Kelas III (86–105 poin): risiko sedang (3,2%–7,1%); Kelas IV (106–125 poin): risiko tinggi (4,0%–11,4%); Kelas V (>125 poin): risiko sangat tinggi (10,0%–24,5%). 0 poin (1,0%) (95% CI 0,0%– 2,1%) > 1 poin (10,9% (95% CI 8,5%– 13,2%)
tinggi.  Sementara  pada  klasifikasi  dua  level, proporsi pasien emboli paru pada probabilitas kemungkinan emboli paru sekitar 12%. 2
Beberapa alat diagnostik telah diuji sebagai pendekatan untuk strategi diagnosis emboli paru, diantaranya  D-dimer,  angiografi  pulmonal  CT, Lung scintigraphy , angiografi pulmonal, magnetic resonance angiography (MRA),  ekokardiografi, compression venous ultrasonography (CUS). Algoritme dan tata laksana untuk penegakan diagnosis emboli paru dapat dilihat pada gambar 1. Diagnosis banding emboli paru meliputi disfungsi katup akut, tamponade jantung, sindrom koroner akut, diseksi aorta. Untuk memahami algoritme diagnosis di atas, kita perlu memahami beberapa  rekomendasi  ESC  terkait  modalitas diagnostik. Di akhir tiap rekomendasi tersebut diakhiri dengan keterangan kelas rekomendasi dan level bukti. 2,7
Panduan ESC merekomendasikan penegakkan  diagnosis  dengan  angiografi  CT atau  ekokardiografi  (tergantung  ketersediaan dan kondisi klinis)  pada kecurigaan emboli paru risiko  tinggi  (syok  dan  hipotensi)  (I,C).  Pada kelompok probabilitas rendah atau menengah (Wells),  hasil  CT  yang  negatif  memiliki  nilai prediktif negatif tinggi (96% dan 89%), dimana untuk probabilitas klinis tinggi hanya 60%. Pada probabilitas klinis menengah atau tinggi nilai prediktif  positif  tinggi  (92%–96%),  sedangkan untuk probabilitas rendah hanya 58%. 2 Apabila pasien tidak terlalu stabil untuk menjalani  diagnostik  angiografi  CT,  evaluasi adanya trombi di vena dan arteri pulmonal dapat  dipertimbangkan  dengan  CUS  atau transesophageal echocardiography (TEE)
(IIb,C). Pada pasien sindrom koroner akut (SKA) yang diagnostiknya melalui kateterisasi, dapat dilanjutkan dengan pulmonary angiography
Tabel 4 Rekomendasi pemantauan parameter selama terapi pasien kritis dengan hipertensi arteri pulmonal
Parameter Modalitas Tujuan Terapi Fungsi Paru AGD Ventilator end tidal CO 2 Mempertahankan SaO 2 89%–92% (protokol ARDS), mempertahankan venous return dengan pengaturan PEEP, P plateau Fungsi Ginjal Kateter urin Kreatinin serum Mempertahankan fungsi ginjal dan diuresis, menjaga balans tetap negatif Fungsi hati AST, ALT, bilirubin Mengurangi kongesti hepar, mempertahankan perfusi hati Fungsi jantung Jalur vena sentral (CVP, ScvO 2 ) Kateter arteri pulmonal (tekanan RA, indeks jantung, PAPm, SvO 2 ) Ekokardiografi Memperbaiki fungsi jantung, ditandai peningkatan curah jantung disertai perbaikan (pengurangan) tekanan atrium kanan ScvO 2 >70%
SvO 2 >65% Perbaikan pengisian ventrikel kiri Perfusi jaringan/ oksigenisasi Laktat Kadar <2 mmol/L Marker neurohormonal BNP atau NT-proBNP Penurunan kadar BNP Faktor koagulasi INR, kadar faktor anti X-a Pemantauan efek antikotrombolisis, Nilai INR: 2–3 Perfusi miokard Tekanan darah sistemik (noninvasif atau invasif) EKG Troponin Menjamin tekanan diastolik sistemik yang adekuat (>60mmHg) Hindari/atasi takikardi/takiaritmia Optimalkan perfusi miokard (troponin negatif)
Keterangan: ALT: alanin aminotransferase ; AST: aspartat aminotransferase ; BNP: brain natriuretik peptida ; EKG:elektrokardiogram; INR: international normalized ratio ; LV: left ventricle ; NT-proBNP: N-terminal  fragment of brain natriuretic peptide ; PAPm: mean pulmonary arterial pressure ; PVR: pulmonary vascular resistance ; RA: right atrial ; ScvO 2 : central venous oxygen saturation ; SVO 2 : mixed venous oxygen saturation .
Ngurah Putu Werda Laksana, Tinni T. Maskoen
Emboli Paru: Strategi Diagnostik dan Tata Laksana dalam Perspektif Perawatan Kritis
apabila SKA telah disingkirkan, terutama pada kasus-kasus dengan indikasi terapi percutaneous catether-directed (IIb,C).  Temuan  pemeriksaan ekokardiografi transtoraks dapat berupa hipertensi pulmonal akut dan disfungsi ventrikel kanan dan mungkin disertai trombi, apabila menggunakan TEE dapat dijumpai visualisasi trombi langsung di arteri pulmonal dan cabang-cabangnya. 2 Pada kecurigaan emboli paru tanpa syok atau hipotensi,  ESC  merekomendasikan  penggunaan kriteria yang valid untuk diagnosis (I,B), strategi diagnostik berdasarkan probabilitas klinis baik penilaian klinis atau aturan prediksi yang valid (I,A). 2 Pengukuran D-dimer plasma direkomendasikan pada pasien probabilitas klinis rendah, menengah atau tidak mungkin emboli
paru untuk mengurangi pemeriksaan pencitraan atau radiasi yang tidak perlu (I,A). Nilai normal D-dimer pada kelompok probabilitas rendah atau tidak mungkin emboli paru dapat mengeksklusi kemungkinan emboli paru (I,A), namun pada kelompok menengah diperlukan pemeriksaan lanjutan  (IIb,C).  Pada  kelompok  probabilitas klinis tinggi, D-dimer tidak direkomendasikan, karena nilai normalnya tidak aman untuk mengeksklusi emboli paru. 2
Hasil angiografi CT yang normal aman untuk mengeksklusi emboli paru pada kelompok probabilitas klinis rendah atau menengah atau tidak mungkin emboli paru (I,A), serta pada kelompok probabilitas klinis tinggi atau kemungkinan emboli paru (IIa,B). Adanya trombus segmental atau lebih proksimal juga
Gambar 2 Penatalaksanaan gagal ventrikel kanan akut (AV: atrioventricular ; BB: penghambat beta; CVVHF: continous venovenous hemofiltration ; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation ; PEEP: positive end expiratory pressure ; RVF: right ventricle failure ; RVMI: right ventricle myocardial infarction ; SR: sinus rhythm ) 16 Sumber: telah diolah kembali dari Haddad F. et al., 2008
Gagal ventrikel kanan akut
Etiologi optimalisasi preload Hemodinamik Tidak stabil Pemeliharaan sinkroni SR dan AV Topangan Ventilasi Emboli paru -Anti koagulan+/- -Trombolisis atau trombektomi Volume overload (RVF) Diuresi progresif ringan  500mL– 1L per hari RVMI akut atau h i p o v o l u m e P e r t i m b a n g k a n 3 0 0 – 6 0 0 m L normal  salin,(D/C) jika tidak responsif Kardioversi - Antiaritmia - Implan alat pacu jantung - T e r a p i resinkronisasi Hindari -Prinsip >30mmHg - Auto PEEP Hiperkapnia Asidosis Hipoksemia P e m b e r i a n diuretik loop atau diuretik k o m b i n a s i secara kontinu Pertimbangan CVVHF atau ultrafiltrasi Minimal transfusi Inhalasi nitrik oksida atau prostanoid - Septostomi atrium -RV assist device -ECMO - Transplantasi -Pembedahan (eksperimen)
inotropik vasopresor       Penggunaan
Dobutamin      Normotensif Milrinon        Normotensif, BB kronis Dopamin        Hipotensif, tidak takikardi Norepinefrin   Hipotensi Phenylefrin     Hipotensi-takikardi Vasopresin      Hipotensi-takikardi Epinefrin        Hipotensi-unresponsif
Kombinasi      Berdasarkan respon Tidak responsif Pertimbangkan iresponsif Tidak responsif Tidak responsif - infark  miokard RV
-Hipertensi arteri pulmonal -Endokarditis
- CHD -Gagal Jantung disertai disfungsi
LV
menegaskan suatu emboli paru (I,B), namun apabila dijumpai bekuan yang terisolasi dan subsegmental maka diperlukan pemeriksaan lanjutan (IIb,C). 2 Hasil  skintigrafi  V/Q  yang  normal  dapat mengeksklusikan emboli paru (I,A), hasil probabilitas tinggi menegaskan emboli paru (IIa,B). Pada probabilitas klinis rendah atau tidak mungkin emboli paru, hasil skintigrafi V/Q non-diagnostik dapat mengeksklusi emboli paru apabila hasil CUS proksimal     negatif (IIa,B). 2
Pemeriksaan CUS tungkai bawah untuk mencari DVT dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu yang dicurigai emboli paru (IIb,B). Apabila pada pemeriksaan  CUS  pada  pasien  yang  dicurigai emboli paru dijumpai DVT proksimal, diagnosis emboli paru dapat ditegakkan (I,B), namun apabila dijumpai di distal maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut (IIa,B). 2
Angiografi  pulmonal  dapat  dipertimbangkan bila terdapat perbedaan antara evaluasi klinis dan hasil pemeriksaan pencitraan non invasif (IIb,C). Sedangkan untuk MRA tidak direkomendasikan untuk digunakan menyingkirkan diagnosis emboli paru (III,A). 2
Resusitasi Pada fase akut, gangguan hemodinamik harus dipahami akibat gagal ventrikel kanan akut yang mengakibatkan keluaran sistemik yang rendah. Terapi suportif yang dapat diberikan berupa kombinasi cairan, vasopresor, inotropik sebelum memulai  terapi  definitif.  Tidak  ada  protokol yang tegas berkaitan dengan bagaimana cara memperbaiki hemodinamik pada emboli paru fase  akut        (Gambar  2).  Cairan  dalam  jumlah sedang (500 mL) dapat membantu meningkatkan indeks jantung dengan catatan pada kasus emboli paru dengan indeks jantung yang rendah dan tekanan darah normal. 2,14-16
Vasopresor seperti norepinefrin dapat memperbaiki fungsi ventrikel kanan melalui efek inotropik positif, sambil memperbaiki perfusi koroner ventrikel kanan melalui stimulasi reseptor alfa di vaskular serta peningkatan tekanan darah  sistemik.  Namun  penggunaannya  hanya dibatasi pada keadaan hipotensi. Dobutamin atau dopamin dapat dipertimbangkan pada pasien emboli paru dengan indeks jantung rendah dan
tekanan darah normal. Meningkatkan indeks jantung di atas nilai fisiologis dapat memperburuk ketidaksesuaian ( mismatch ) ventilasi-perfusi dengan meredistribusi aliran menjauhi vaskular obstruksi ke vaskular yang tidak obstruksi. Epinefrin memiliki efek kombinasi norepinefrin dan dobutamin tanpa efek vasodilatasi dari dobutamin. Sehingga sangat bermanfaat pada pasien emboli paru disertai syok. 16 Penggunaan vasodilator sistemik terbatas pada efek spesifiknya pada pembuluh darah pulmonal. Preparat seperti levosimendan pada suatu studi awal dapat mengembalikan interaksi ventrikel kanan dan arteri pulmonal akibat vasodilatasi pulmonal dan peningkatan kontraktilitas ventrikel kanan. Inhalasi nitrik oksida dapat memperbaiki status hemodinamik dan pertukaran gas. 16 Pada keadaan hipoksemia dan hiperkapni, diperlukan terapi oksigen dengan ventilasi mekanik dengan konsekuensi hemodinamik yang cukup tinggi. Tekanan positif ventilator dapat menurunkan aliran balik vena ( venous return ) sehingga memperburuk gagal ventrikel kanan pada pasien emboli paru masif. Strategi yang dapat  dilakukan  diantaranya  pemberian  PEEP dengan perhatian khusus, volume tidal rendah (hingga 6 mL/kgBB ideal), tekanan plateau akhir inspirasi  <30  cmH 2 O.  Langkah  terakhir  apabila tidak tertangani, adalah terapi suportif seperti ekstrakorporeal kardiopulmonal. 2,16

## Reperfusi Primer
Beberapa jam pertama kegawatan emboli paru dapat dianggap sebagai waktu kritis untuk melakukan reperfusi primer untuk mencegah perburukan kondisi. Pilihan dapat berupa agen farmakologi seperti unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparin (LMWH), vitamin K antagonists (VKA) dan nonfarmakologi seperti embolektomi melalui pembedahan dan perkutan.
Pada kondisi emboli paru disertai syok, antikoagulan inisial yang disarankan adalah UFH intravena  (LMWH  atau  fondaparinux  belum pernah diuji). Terapi antikoagulan bertujuan mencegah proses pembentukan bekuan dan emboli rekuren. Pada pasien emboli paru risiko tinggi, pilihan reperfusi primer adalah trombolisis sistemik. Apabila tidak berhasil atau terdapat
Ngurah Putu Werda Laksana, Tinni T. Maskoen
Emboli Paru: Strategi Diagnostik dan Tata Laksana dalam Perspektif Perawatan Kritis
kontraindikasi, pilihan alternatifnya adalah dengan bedah embolektomi jika tersedia ahli dan sumber daya. Alternatif lainnya adalah dengan terapi langsung kateter perkutan. Keputusan terapi ini diambil interdisiplin yang melibatkan bedah toraks atau kardiologis intervensi. 14
Pada kondisi emboli paru stabil, pasien perlu distratifikasi menggunakan skor PESI (Tabel 3). Tujuan stratifikasi ini adalah menentukan pilihan terapi. Pada kelompok risiko menengah tinggi (emboli paru, disfungsi ventrikel kanan, troponin positif) diberikan trombolisis sistemik dengan tujuan mencegah dekompensasi hemodinamik dengan risiko perdarahan intrakranial. Pada kelompok risiko menengah rendah hanya direkomendasikan pemberian antikoagulan. 2,14,18
Antikoagulan harus diberikan pada pasien dengan probabilitas tinggi atau menengah sembari menunggu hasil pemeriksaan. Pada emboli paru akut, tujuan pemberian antikoagulan adalah mencegah  kematian  dan  terjadinya  VTE  yang simtomatik dan fatal, dengan durasi pemberian sedikitnya 3 bulan.
Pada pengobatan fase akut, meliputi pemberian  UFH,  LMWH  selama  5–10  hari pertama. Pemberian heparin parenteral bersamaan dengan inisiasi VKA, sebagai alternatif dapat pula diberikan salah satu antikoagulan golongan baru seperti dabigatran atau edoxaban. Jika rivaroxaban atau apixaban juga diberikan, terapi oral salah satu agen ini diberikan langsung atau setelah  1–2  hari  pemberian  UFH,  LMWH  atau fondaparinux. Pada kasus ini, terapi fase akut meliputi peningkatan dosis antikoagulan oral selama tiga minggu pertama (untuk rivaroxaban), atau selama tujuh hari pertama (untuk apixaban). Pada beberapa kasus, pemberian antikoagulan lebih dari tiga bulan mungkin diperlukan pada kasus-kasus untuk pencegahan sekunder setelah menimbang risiko rekuren pasien dan risiko perdarahan. 2 Fungsi-fungsi organ-organ vital harus tetap dipantau selama proses perjalanan penyakit (derajat oklusi yang mengakibatkan kompensasi ventrikel kanan) dan selama pemberian terapi (Tabel 4). 7,18

## Prognosis
Penilaian prognosis dini (di rumah sakit atau
selama  30  hari)  hasil  terapi  emboli  paru  bisa diprediksi dengan memperhitungkan empat parameter berikut, yaitu adanya syok atau hipotensi, tergolong PESI kelas III–IV atau sPESI > 1  (Tabel  3),  disfungsi  ventrikel  kanan  pada pencitraan dan biomarker jatung positif. Risiko mortalitas dini ini dibagi menjadi tiga kategori yaitu tinggi ( high ),  menengah ( intermediate-high dan intermediate low ) dan rendah ( low ). Kategori risiko mortalitas dini tinggi apabila keempat parameter tersebut positif. Risiko dikategorikan menengah apabila tidak terdapat syok  atau  hipotensi,  tergolong  PESI  kelas III–IV  atau  sPESI >1, terdapat tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan pada pencitraan dan/ atau biomarker jantung positif. Risiko menengah dibagi menjadi dua yaitu tinggi (apabila kedua tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan pada pencitraan dan biomarker jantung positif) dan rendah (apabila terdapat salah satu tanda-tanda positif dari disfungsi ventrikel kanan pada pencitraan atau biomarker jantung). Kategori risiko rendah adalah apabila keempat parameter di atas negatif.

## Simpulan
Penegakkan diagnosis emboli paru terutama pada kondisi syok dengan rekomendasi strategi diagnostik yang ada harus sesegera mungkin karena sifat dasar penyakit yang cepat memburuk akibat obstruksi arteri pulmonal. Pendekatan terapi (resusitasi dan reperfusi) dapat distratifikasi berdasar perhitungan parameter sehingga dapat segera memperbaiki kondisi hemodinamik dan menekan angka rekurensi. Karena pasien kritis memiliki banyak faktor risiko VTE yang sudah teridentifikasi,  pendekatan  yang  paling  tepat adalah  dengan  identifikasi  faktor  risiko  dan pencegahan.

## Daftar Pustaka
1. Marino.  Venous  thromboembolism.  Dalam: Brown  B,  Dernoski  N.  Marino’s  the  icu book. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott  Williams  &  Wilkins.  2014.  Hlm 97–119.
2.  Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G,
Danchin  N,  Fitzmaurice  D,  Galie  N,  dkk. 2014  ESC  guidelines  on  the  diagnosis and management of acute pulmonary embolism-web  addenda.  European  Heart. 2014,35:3033–80.
3.  Exter PLD, Hulle TVD, Klok FA, Huisman MV.
Advances in the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Thrombosis Research. 2014;133(suppl2):10–6.
4. Bahloul M, Chaari A, Algia NB, Bouaziz M. Pulmonary embolism in intensive care unit “literature  review”.  Trends  in  Anaesth  Crit Care.  2012;2:25-9.
5.  Agnelli G, Becattini. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010; 363:266–74.
6. Meyer G, Vieillard-Baron A, Planquette B. Recent advances in the management of  pulmonary  embolism:  focus  on  the critically  ill  patients.  Ann.  Intensive  Care. 2016;6(19):1-8.
7. Zochios VA, Keeshan A. Pulmonary embolism in the mechanically-ventilated critically  ill  patient:  is  it  different?  JICS. 2013;14(1):36–44.
8.  Proud  KC.  Pulmonary  embolism  requiring intensive care: Do we now have a better idea of how to triage? Respirology. 2017;22:213–
4.
9.  De  Pont  ACJM,  Brandjes  DPM.  Treating pulmonary embolism in the intensive care unit: are the guidelines helpful? Neth J Crit Care. 2017;25(5):172–5.
10.  Condliffe R, Elliot CA, Hughes RJ, Hurdman J, Maclean RMM, Sabroe I, dkk. Management dilemmas in acute pulmonary embolism. Thorax. 2013;0:1–7.
11. Bahloul  M,  Chaari  A,  Kalle  H,  Abid  L, Hamida  CB,  Dammak  H,  dkk.  Pulmonary embolism in intensive care unit: predicitive
factors, clinical manifestations and outcome. Ann Thorac Med. 2010; 5(2):97–103.
12. Winterton D, Bailey M, Pilcher D, Landoni G, Bellomo R. Characteristics, incidence and outcome of patients admitted to intensive care because of pulmonary embolism. Respirology. 2017;22:329–37.
13.  Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. Pulmonary embolism:  the  diagnosis,  risk-stratification, treatment and disposition of emergency department  patients.  Clin  Exp  Emerg  Med. 2016;3(3):117–25.
14. Jaff  MR,  McMurtry  MS,  Archer  SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, dkk. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2011;123:1788–830. 15. Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, Meyer G. Management of pulmonary embolism. An update. JACC. 2016;67(8):976–90.
16. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II patophysiology, clinical importance, and management of right  ventrcular  failure.  Circulation. 2008;117:1717–31.
17.  Kearon  C,  Akl  EA,  Ornelas  J,  Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic  therapy  for  VTE  disease. Chest  guideline  and  expert  panel  report. Chest. 2016;149(2):315–52.
18. Marius M, Hoeper, Granton J. Intensive care unit management of patients with severe pulmonary hypertension and right heart  failure.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med. 2011;184:1114–24.
Ngurah Putu Werda Laksana, Tinni T. Maskoen