ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Empirik  Terhadap Outcome Klinik  dan Gambaran Antibiogram Pada Pasien ISPA di Puskesmas Jetis Yogyakarta
Evaluation of Empirical Antibiotic Use of Clinical Outcomes and Antibiogram Images in Ari Patients at Puskesmas Jetis Yogyakarta
Kris Kurniawan 1 , Titik Nuryastuti 2 , Ika Puspitasari 3* 1 Mahasiswa Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen  Mikrobiologi,   Fakultas   Kedokteran,   Kesehatan   Masyarakat   dan   Keperawatan, Universitas Gadjah Mada
3 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Ika Puspitasari; Email: ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 11-07-2019 Revised: 20-11-2019 Accepted: 10-12-2019
ABSTRAK Infeksi saluran pernafasan akut merupakan salah satu penyebab utama kunjungan pasien di sarana  kesehatan  baik  di  Puskesmas  maupun  di  rumah  sakit.  Telah  banyak  penelitian  mengenai kejadian resistensi antibiotik terhadap mikroba di rumah sakit beserta gambaran antibiogramnya, namun resistensi dalam pengobatan antibiotik di komunitas tepatnya di puskesmas belum pernah dipetakan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran antibiogram bakteri penyebab ISPA  di  Puskesmas  Jetis  Yogyakarta,  mengetahui  kesesuaian  penggunaan  antibiotik  empiris dengan  pedoman  terapi  serta  mengetahui  hubungan  kesesuaian  antibiotik  empiris  terhadap outcome klinik.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  yang  dilakukan  dengan rancangan studi deskriptif-analitik dengan desain cohort melalui penelusuran data secara prospektif pada pasien ISPA di Puskesmas Jetis Yogyakarta pada bulan April-Agustus 2019. Sebanyak 44 pasien yang  didiagnosa  ISPA  di  puskesmas  Jetis  Yogyakarta  selama  periode  bulan  April-Agustus  2019. Gambarkan  mengenai  profil  antibiogram  pasien  ISPA  di  puskesmas  Jetis  Yogyakarta,  yaitu  pola bakteri Gram negatif yang terbesar (50,8%) dan bakteri Gram positif sebanyak 27,2%. Berdasarkan evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotik empirik terhadap pedoman, diperoleh 40 pasien (93%) yang  sesuai  terapinya  dengan  pedoman  dan  sebanyak  3  pasien  (7%)  yang  tidak  sesuai  dengan pedoman.  Kesesuaian  penggunaan  antibiotik  empirik  dengan  pedoman  terapi  tidak  dapat meningkatkan outcome klinik pada pasien ISPA.
Kata kunci: Antibiogram, Antibiotik Empiris, ISPA, Outcome Klinik

## ABSTRACT
Acute Respiratory Infections (ARI) is one of the main causes of patient visits in health facilities both in community health centers or hospitals. Research on the incidence of antibiotic resistance in hospitals and antibiogram profil has been done a lot, but resistance in the treatment of antibiotics in the  community  precisely  in  the  publich  health  center  has  never  been  mapped.  This  study  aim  to determine the antibiogram profil, determine empirical antibiotics suitability to therapy guidelines and the relationship of suitability to clinical outcomes of ARI patients at Jetis Public Health Center, Yogyakarta.  This  study  was  an  observational  study  conducted  using  descriptive-analytic  method with  a  cohort  design  through  prospective  data  tracing  of  ARI  patients  at  Jetis  Yogyakarta  Public Health Center in April-August 2019. There were 44 patients who diagnosed ARI at Jetis Yogyakarta Health Center during April - August 2019. Description of antibiogram profil in ARI patients at the Jetis Yogyakarta health center showed that the largest pattern was Gram-negative bacteria (50.8%) and then Gram-positive bacteria (27.2%).  Empirical antibiotic suitability  to guidline  results  were 93% (40 patients) suitable and 7% (3 pastients) unsuitable. Suitability of empirical antibiotic with therapeutic guidelines cannot increase the clinical outcome of ARI patients.
Keywords : ARI, antibiogram, clinical outcome, empirical antibiotics

## PENDAHULUAN
Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat dianggap sebagai alasan utama untuk resistensi bakteri  terhadap  antibiotik.  Di  negara-negara maju  seperti  Amerika  Serikat  dan  Kanada, diperkirakan  bahwa  30-50%  resep  antibiotik tidak  sesuai.  Selanjutnya,  sekitar  50%  dari semua  resep  antibiotik  bertujuan  pada pengobatan  infeksi  saluran  pernapasan  atas (Fleming-Dutra  dkk.,  2016;  McCullough  dkk., 2017).  Resistensi  antibiotik  berhubungan dengan  penggunaan  antibiotik,  sehingga penatalaksanaan  antimikroba  yang  lebih  baik, dengan pencegahan dan diagnosis infeksi yang lebih baik, dapat membantu melestarikan agen antimikroba yang tersedia saat ini  (MacGowan dan  Macnaughton,  2017).  Infeksi  saluran pernapasan  akut  (ISPA)  adalah  penyakit  yang umum  di  masyarakat.  Berdasarkan  data  dari Riset Kesehatan 2013, kejadian infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) di Indonesia pada tahun 2013  adalah  25,0%.  Antibiotik  secara  luas diresepkan  untuk  mengobati  ISPA  sehingga kemungkinan  penggunaan  obat  tidak  rasional lebih  tinggi  (Tobat  dkk.,  2015).  Terdapat kekhawatiran  mengenai  pemberian  antibiotik untuk infeksi saluran pernafasan (RTIs) karena reaksi  yang  merugikan,  peningkatan  biaya perawatan,  dan  resistensi  antibakteri  dapat terjadi (Spurling dkk., 2017).
Pelaporan  secara  berkala  dari  pola kerentanan atau sensitivitas antimikroba perlu dilakukan  untuk  menilai  tingkat  sensitivitas lokal,  yang  membantu  dalam  memilih  terapi antibiotik  empirik,  dan  dalam  memantau  tren resistensi  dari  waktu  ke  waktu  serta  untuk menunjang pelaksanaan program pengendalian resistensi  antimikroba  (PPRA)  di  faislitas pelayanan  kesehatan  (Kemenkes  RI,  2015). Antibiogram  merupakan  pelaporan  pola mikroba  yang  memuat  ringkasan  periodik mengenai  sensitivitas  antibiotik  dari  isolat bakteri lokal yang dikeluarkan oleh laboratorium mikrobiologi klinik  (Joshi, 2010). Telah  banyak  penelitian  mengenai  kejadian resistensi antibiotik terhadap mikroba di rumah sakit beserta gambaran antibiogramnya, namun resistensi  dalam  pengobatan  antibiotik  di komunitas  tepatnya  di  puskesmas  belum pernah dipetakan. Mengacu pada pengendalian penggunaan  antibiotik,  maka  perlu  dilakukan evaluasi  penggunaan  antibiotik  pada  pasien dengan penyakit ISPA di komunitas. Penelitian ini  dilakukan  di  Puskesmas  Jetis  Yogyakarta
untuk  melihat  pola  penggunaan  antibiotik empiris  yang  digunakan  dalam  terapi  ISPA karena  perubahan  pola  resistensi  antibiotik yang  cepat.  Di  harapkan  dengan  data  tersebut dapat  memberikan  informasi  bagi  klinisi  dan farmasis  serta tenaga kesehatan lainnya untuk menjalankan  terapi  dengan  optimal,  sehingga dapat  bermanfaat  untuk  pengembangan  di bidang  kesehatan  dan  tercapai  pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu.

## METODOLOGI

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional
yang dilakukan dengan rancangan  studi  deskriptif-analitik  dengan desain cohort melalui  penelusuran  data secara prospektif  untuk  mengevaluasi  penggunaan antibiotik empiris terhadap outcome klinik dan gambaran antibiogramnya pada pasien ISPA di Puskesmas Jetis Yogyakarta. Penelitian dilakukan  di  Puskesmas  Jetis  Yogyakarta  pada bulan Maret-April 2019.

## Subyek penelitian
Subyek  penelitian  adalah  semua  pasien anak maupun dewasa yang terdiagnosis ISPA di Puskesmas  Jetis  Yogyakarta.  Kriteria  inklusi subyek  penelitian  adalah  pasien  dengan  usia anak  maupun  dewasa  dengan  diagnosis ISPA  oleh  dokter  yang  menjalani  rawat  jalan di  Puskesmas  Jetis  Yogyakarta,  pasien  yang mendapatkan  antibiotik  empiris,  pasien yang bersedia diambil sampel swab tenggorokkan atau sputum untuk uji kultur dan sensitivitas.

## Pengambilan Data
Pengambilan  data  dilakukan  dengan wawancara langsung dengan subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi. Pasien diambil spesimennya  dengan  cara  swab  tenggorokan atau  sputum,  dan  dilakukan  uji  kultur sensitivitas  antimikroba  dan  menghitung  zona hambat  yang  terbentuk.  Kesesuaian  antibiotik disesuaikan  terhadap  pedoman  puskesmas serta  uji  kultur  bakteri  dan  sensitivitas antibiotik. Penyusunan antibiogram didasarkan pada  hasil  uji  kultur  bakteri  dan  sensitivitas antibiotik.
Analisa Data Analisa  data  dilakukan  secara  deskriptif meliputi  karakteristik  pasien, outcome klinik

## Kris Kurniawan, et al
dan profil pola resistensi yang disajikan dalam bentuk  persentase.  Kesesuaian  antibiotik empiris terhadap outcome klinik serta variabel perancu  diuji  menggunakan  analisis  statistik bivariat (uji Chi-Square ). Charlson Comorbidity Index (CCI) banyak digunakan untuk memprediksi tingkat mortilitas  bagi  pasien  yang  mungkin  memiliki banyak kondisi penyakit penyerta (Santos dkk., 2018).  Berdasarkan  tabel  I  menunjukkan bahwa,  sampel  dalam  penelitian  ini  diperoleh 95,3% (41 pasien) memiliki tingkat komorbiditas  yang  sangat  rendah,  sedangkan sisanya  diperoleh  4,7%  (2  pasien)  yang memiliki tingkat komorbiditas yang tinggi. Berdasarkan hasil analisa statistik antara variabel  pengganggu  dengan outcome klinik
pada pasien ISPA di puskesmas Jetis Yogyakarta selama  periode  bulan  April-Agustus  2019, seperti  di  tunjukkan  pada  tabel  II  yang menunjukkan  bahwa  tidak  adanya  hubungan antara sampel yang diujikan dengan faktor jenis kelamin,  usia,  komorbid  dan Charlson Comorbidity Index (CCI) dengan outcome klinik. Hal  ini  dibuktikan  dengan  hasil  dari  uji Likelihood Ratio dengan nilai     p>0,05 dan uji Chi-Square dengan nilai p>0,05. Sehingga dapat diartikan  bahwa  faktor  jenis  kelamin,  usia, penyakit  penyerta  dan Charlson  Comorbidity Index (CCI)  pasien  tidak  mempengaruhi outcome klinik pada pasien ISPA. Pada  penelitian  ini  antibiotik  yang  di evaluasi  adalah  antibiotik  empiris  yang  di indikasikan untuk ISPA. Jenis antibiotik empiris
Tabel I. Karakteristik pasien ISPA di puskesmas Jetis Yogyakarta selama periode bulan
April-Agustus 2019 Karakteristik Jumlah (n=43) Persentase (%) Usia (tahun) ≤18 5 11,6 ≥18 38 88,4 Jenis kelamin Laki-laki 19 44,2 Perempuan 24 55,8 Penyakit penyerta Ada 18 41,9 Tidak ada 25 58,1 Charlson Comorbidity Index (CCI) ≤3 41 95,3 ≥3 2 4,7 Tabel II. Hasil analisa karakteristik terhadap outcome klinik Karakteristik Luaran klinis Nilai P Membaik Tidak membaik Usia (tahun) ≤18 5 0 0,139** ≥18 26 12 Jenis kelamin Laki-laki 15 4 0,373** Perempuan 16 8 Komorbid Ada 11 7 0,173** Tidak ada 20 5 Charlson Comorbidity Index (CCI) ≤3 29 12 0,246* ≥3 2 0
Keterangan:  *Uji  likelihood  ratio:  tidak  ada  perbedaan  (p>0,05);  **Uji  Chi-Square:  tidak  ada perbedaan (p>0,05)
dan  dosis  yang  digunakan  dapat  dilihat  pada tabel  III.  Berdasarkan  tabel  III  tersebut menunjukkan  bahwa  antibiotik  empiris  yang digunakan pada kasus ISPA adalah amoksisilin (97,7%)  dan  eritromisin  (2,3%)  dari  43  total regimen

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  yang  dilakukan  di  Puskesmas Jetis  Yogyakarta  pada  periode  bulan  April- Agustus  2019  memperoleh  data  sebanyak  44 pasien  yang  didiagnosa  ISPA.  Terdapat  43 pasien yang yang masuk dalam kriteria inklusi dan  terdapat  1  pasien  yang  masuk  dalam kriteria eksklusi karena pasien memiliki riwayat TB  ( immunocompromised ).    Karakteristik subyek  penelitian  ini  meliputi  usia,  jenis kelamin, dan penyakit penyerta. Pada penelitian ini  data  karakteristik  pasien  dengan  usia  anak (≤18 tahun) memiliki presentasi kejadian ISPA yang  rendah  yaitu  sebesar  11,6  %  (5  pasien) sedangkan  usia  dewasa  (≥18 tahun)  memiliki persentase  kejadian  ISPA  sebesar  88,4  %  (38 pasien).  Penelitian  ini  sesuai  dengan  laporan oleh  Chen  dkk.  (2014)  yang  menggambarkan bahwa usia ≥18 tahun memiliki kasus terbanyak yang mengalami infeksi saluran pernafasan akut daripada  usia  ≤18  tahun.  Peningkatan  usia merupakan  salah  satu  faktor  risiko  lain  yang tidak hanya mempengaruhi sekresi orofaringeal, tetapi juga terkait dengan respons imun yang melemah dan adanya faktor penyakit penyerta  (Tamayo  dkk.,  2016).  Kejadian  ISPA banyak  dialami  oleh  perempuan  dengan persentase sebesar 55,8% lebih tinggi dari laki- laki  dengan  persentase  44,2%.  Falagas  dkk. (2007)  melaporkan  bahwa  wanita lebih sering terkena  infeksi  saluran  pernapasan,  terutama sinusitis,  radang  amandel,  dan  otitis  eksterna, sementara  laki-laki  lebih  sering  terkena  otitis
media,  croup,  dan  infeksi  saluran  pernafasan bagian bawah. Hal tersebut dapat di pengaruhi oleh  perbedaan  anatomi,  gaya  hidup,  perilaku, dan  sosial  ekonomi  antara  pria  dan  wanita. Peran  hormon  seks  dalam  pengaturan  sistem kekebalan tubuh juga dapat berkontribusi pada kejadian  ISPA  (Theobald  dkk.,  2006;  Reichert dkk.,  2004;  Klein,  2000).  Berdasarkan  tabel  I terdapat  18  pasien  (41,9%)  yang  memiliki penyakit  penyerta  (komorbid)  dan  25  pasien (58,1%)  tanpa  memiliki  penyakit  penyerta. Komorbiditas  telah  terbukti  menjadi  faktor risiko  kematian  ISPA  di  antara  anak-anak  dan orang dewasa (Tomczyk dkk., 2019).
Peningkatan penggunaan antibiotik oleh masyarakat sangat berkorelasi dengan munculnya resistensi terhadap antibiotik (Hicks dkk.,  2011).  Penggunaan  antibiotik  empiris selanjutnya dilakukan evaluai terhadap pedoman-pedoman  yang  dinilai  dari  jenis antibiotik yang digunakan, dosis, frekuensi dan durasi.  Berdasarkan  evaluasi  kesesuaian penggunaan  antibiotik  empirik  terhadap pedoman  seperti  Panduan  Praktik  Klinis  Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama  dan Drug  Information  Handbook , diperoleh data sebanyak 40 pasien (93%) yang sesuai terapinya dengan pedoman dan sebanyak 3  pasien  (7%)  yang  tidak  sesuai  dengan pedoman. Ketidaksesuaian tersebut disebabkan oleh pemberian antibiotik empiris dengan dosis yang
melebihi dosis terapi yang direkomendasikan  oleh  literatur.  Hasil  uji  Uji Likelihood ratio pada penelitian ini menunjukkan  tidak  adanya  hubungan  yang signifikan  antara  kesesuaian  penggunaan antibiotik  dengan outcome iklinis  pasien (p>0,05).
Berdasarkan  Ikatan  Dokter  Indonesia,
(2017)  dalam  Panduan  Praktik  Klinis  Bagi
Tabel III. Pola Penggunaan Antibiotik empiris pada pasien ISPA di puskesmas Jetis Yogyakarta selama periode bulan April-Agustus 2019 Karakteristik Jumlah regimen (n= 43) Persentase (%) Jenis antibiotik Amoksisilin 42 97,7 Eritromisin 1 2,3 Dosis antibiotik Amoksisilin 500 mg (tiap 8 jam) 40 93.2 Amoksisilin 250mg/5 mL (tiap 12 jam) 1 2,3 Amoksisilin 250mg/5 mL (tiap 8 jam) 1 2,3 Eritromisin 500 mg (tiap 8 jam) 1 2,3

## Kris Kurniawan, et al
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,  penggunaan  antibiotik  empiris amoksisilin  untuk  anak  di  rekomendasikan dengan  dosis  50  mg/kgBB  dibagi  3x/hari selama  10  hari.  Namun  pada  penelitian  ini penggunaan  amoksisilin  untuk  anak  melebihi dosis yang di anjurkan. Pada pasien PX1 usia 6 tahun  dan  berat  badan  18  kg  diberikan amoksisilin  250mg/5mL  dengan  frekuensi  2 kali  sehari  1  sendok  makan.  Sehingga  dalam sehari pasien mendapatkan dosis sebesar 1500 mg/hari, sedangkan sesuai hitungan dosis yang direkomendasikan  untuk  pasien  tersebut adalah  900  mg/hari.  Pada  pasien  PX41  juga diberikan  amoksisilin  250mg/5mL  dengan frekuensi 3 kali sehari 1 sendok makan, dengan berat  badan  38  kg  dan  usia  9  tahun.  Sehingga dalam sehari pasien mendapatkan dosis sebesar 2250 mg/hari, sedangkan sesuai hitungan dosis yang  direkomendasikan  untuk  pasien  tersebut adalah 1900 mg/hari. Pada panduan penggunaan antibiotik empiris juga, eritomisin dapat digunakan dan direkomendasikan dengan dosis  sebesar  500  mg  dengan  frekuensi  4  kali sehari yang dapat digunakan selama 6-10 hari. Namun pada penelitian ini terdapat pasien yang diberikan antibiotik empiris eritromisin dengan dosis 3 kali sehari 500 mg selama 5 hari. Berdasarkan pada CLSI (2014), salah satu syarat  dalam  pembuatan  antibiogram  adalah sampel  yang  dimiliki  setidaknya  ≥30  isolat. Namun  pada  penelitian  ini,  jumlah  isolat  yang diperoleh  tidak  mencukupi  standar  pada  CLSI. Sehingga peneliti hanya memberikan gambaran mengenai  sensitivitas  antibiotik  empirik  yang digunakan  di  puskesmas  Jetis  Yogyakarta terhadap bakteri hasil kultur. Pada penelitian ini diperoleh sebanyak 59 isolat dengan persentase Gram  negatif  sebesar  50,8%  dan  Gram  positif sebesar 27,2%. Pada Gram negatif, bakteri yang dominan adalah Klebsiella ρneumoniae dengan jumlah  isolat  sebanyak  17  (28,8%)  kemudian Hemophilus  spp  dengan  jumlah  isolate sebanyak  4  (6,8%).  Sementara  pada  Gram
positif, bakteri yang dominan adalah Streptococcus  ρneumoniae  dengan  jumlah isolate sebanyak 5 (8,5%) kemudian Staphylococcus  aureus  dengan  jumlah  isolate sebanyak  4  (6,8%).  Serta  flora  normal Streptococcus α sebanyak 13 i solat (22 %). Klebsiella ρneumoniae adalah basil Gram negatif yang sering muncul pada kasus infeksi di komunitas  ( community-acquired )  dan  pada kasus  infeksi  nosokomial  (Kang  dkk.,  2006). Rodrigo‐Troyano  dan  Sibila  (2017)  juga mengatakan  bahwa Klebsiella  ρn eumoniae merupakan  salah  satu  mikroorganisme  yang berperan  sebagai  patogen  penyebab  kasus infeksi  saluran  pernafasan.  Pada  masyarakat umum, Klebsiella pneumoniae ditemukan sekitar 5%-38%  di  tinja  dan  1%-6%  di  daerah nosofaring. Klebsiella pneumoniae juga memiliki prevalensi tertinggi pada pasien yang dirawat di rumah  sakit  daripada  yang  ditemukan  di masyarakat  (Esposito  dkk.,  2018;  Walter  dkk., 2018).  Namun  pada  penelitian  ini Klebsiella Pneumoniae merupakan  bakteri  Gram  negatif dengan jumlah isolat sebanyak 17 (56,7%).
Klebsiella
ρ neumoniae merupakan spesies  bakteri  gram  negatif  yang  secara signifikan  lebih  banyak  ditemukan  pada  orang dewasa  daripada  anak-anak  dan  merupakan bakteri Carriage (pembawa)  pada  daerah nosofaring. Klebsiella ρ neumoniae carriage dapat ditemukan pada kondisi tertentu, seperti lamanya rawat inap di rumah sakit, dan riwayat penggunaan  antibiotik  (Parm.,  dkk  2011; Farida.,  dkk  2013).  Pada  penelitian  yang dilakukan oleh Farida., dkk (2013) di Semarang, menyatakan  bahwa  kehadiran Klebsiella ρ neumoniae carriage lebih dihubungkan dengan kurangnya  kebersihan  makanan  dan  air. Masyarakat  yang  menggunakan  air  yang tercemar  atau  rekontaminasi  oleh Klebsiella ρ neumoniae dapat  meningkatkan  resiko transmini pada nosofaring (Haryani., dkk 2007). Menurut Bosch dkk., (2013) H. influenzae umumnya dikenal sebagai agen penyebab dalam
Tabel IV. Analisa Hubungan Kesesuaian Penggunaan Antibiotik Empirik Terhadap Outcome Klinik
Kesesuaian antibiotik Outcome klinik Nilai P Membaik Tidak membaik Sesuai 28 (70%) 12 (30%) 0,152* Tidak sesuai 3 (100%) 0 (0%) Keterangan: * Uji likelihood ratio: tidak ada perbedaan (p>0,05)
infeksi  saluran  pernapasan. Haemophilus influenzae juga  sering  berkolonisasi  di  daerah nasofaring  (Pettigrew  dkk.,  2008).  Pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Zurainaa  dkk., (2018) di Malaysia menggambarkan bahwa dari total 345 bakteri yang diisolasi pada kasus ISPA, 60%  (n=207)  merupakan  bakteri Haemophilus influenzae .
Pada penelitian ini Gram  positif, bakteri yang
dominan
adalah Streptococcus
ρneumoniae. Bhuyan  dkk.,  (2017)  juga melaporkan bahwa selain Klebsiella ρneumoniae dan Haemophilus  influenzae, bakteri  penyebab ISPA yang paling sering dikaitkan pada  kejadian
ISPA  adalah Streptococcus  ρneumoniae, dan Staphylococcus  aureus. Bahkan  penelitian  yang dilakukan oleh Bhuyan dkk., (2017) pada anak yang terinfeksi ISPA menyatakan dari 46 bakteri patogen yang diisolasi, Streptococcus ρneumoniae memiliki jumlah terbanyak (18/46; 39%)  kemudian K.  pneumaniae (11/46;  24%), Streptococcus  spp. (10/46;  22%),  dan H. influenzae (3/46; 6%). Pada gambar 1, di gambarkan mengenai grafik  profil  antibiogram  untuk  semua  bakteri gram  negatif  yang  di  isolasi  dari  puskesmas Jetis.  Hasil  uji  sensitivitas  menunjukkan antibiotic    yang    memiliki    angka   sensitivitas
Tabel V. Gambaran pola kuman pada pasien ISPA di puskesmas Jetis Yogyakarta selama
periode bulan April-Agustus 2019 Nama Bakteri Jumlah Isolate (n= 59) % Gram negatif Klebsiella ρneumoniae 17 28,8 Hemophilus spp. 4 6,8 Hemophilus influenzae 3 5,1 Klebsiella oxytoca 2 3,4 Citrobacter freundii 1 1,7 Enterobacter aerogenes 1 1,7 Enterobacter cloacoe 1 1,7 Pseudomonas aeroginosa 1 1,7 Total 30 50,8 Gram positif Streptococcus ρneumoniae 5 8,5 Staphylococcus aureus 4 6,8 Strep β hemolytic non group A non group B 7 11,9 Total 16 27,2 Flora normal Streptococcus α 13 22
Gambar 1. Grafik Profil Antibiogram Bakteri Gram Negatif
18 93 100 100 76 70 86 88 93 93 100 100 100 95 100 96 86 95 43 100 75 0 20 40 60 80 100 120 Ampisilin Ampi-sulbactam Cefazolin Cefotaxime Ceftriaxone Ciprofloxacin Gentamisin Amikasin Cotrimoxazole Tetracyclin Chloramphenicol

## Kris Kurniawan, et al
>80%  adalah  amoksisilin/asam  clavulanat, ampisilin-sulbaktam,  tazobaktam-piperasilin, sefotaksime, seftazidime, seftriakson, sefepime, siprofloksasin, levofloksasin, gentamisin,
tobramisin, amikasin, meropenem, kotrimoksazol, dan piperacillin. Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Kousalya.,  dkk  (2010)  menggambarkan  bahwa beberapa
antibiotik seperti ampisilin, klorampenikol  memiliki  sensitivitas  yang buruk  terhadap  bakteri  gram  negatif  seperti Klebsiella  pneumoniae (44,12%;  61,76%)  dan H. influenzae (33,33%; 66,67%). Hasil tersebut sesuai  dengan  sensitivitas  antibiotik  untuk bakteri  Gram  negatif  yang  di  temukan  di Puskesmas  Jetis,  yaitu Klebsiella  pneumoniae (ampisilin = 0%) dan H. influenzae (ampisilin = 33%;  klorampenikol  =  67%),  sehingga  dapat dikatakan  bahwa  antibiotik  ampisilin  dan klorampenikol  untuk  Gram  negatif  mengalami resistensi  antibiotik.  Pada  penelitian  ini  juga terjadi  resistensi  pada  antibiotik  tetrasiklin dengan sensitivitas 43% untuk Gram negatif.
Hasil  uji  sensitivitas  pada  gambar  2, menunjukkan  antibiotik  yang  memiliki  angka sensitivitas >80% adalah ampisilin, gentamisin, sefepime, seftriakson,
sefotaksim, siprofloksasin, levofloksasin, eritromisin, linezolid,  vankomisin,  kotrimoksazol  dan klorampenikol.  Pada  penelitian  ini  juga  terjadi resistensi  pada  antibiotik  tetrasiklin  (50%), penisilin  (77%)  dan  klindamisin  (79%)  untuk Gram positif. Kousalya., dkk (2010) mengatakan bahwa  resistensi  pada  penisilin  di  pengaruhi oleh  penggunaan  antibiotik  penisilin  yang terlalu  sering  di  komunitas  karena  mudah  di peroleh dari toko obat.

## KESIMPULAN
Gambaran  mengenai  profil  antibiogram pada pasien ISPA di puskesmas Jetis Yogyakarta, yaitu  pola  bakteri  Gram  negatif  yang  terbesar (50,8%)  dan  bakteri  Gram  positif  didapatkan hasil  sebanyak  27,2%.  Berdasarkan  evaluasi kesesuaian  penggunaan  antibiotik  empirik terhadap pedoman, diperoleh 40 pasien (93%) yang  sesuai  terapinya  dengan  pedoman  dan sebanyak  3  pasien  (7%)  yang  tidak  sesuai dengan  pedoman.  Kesesuaian  penggunaan antibiotik empirik dengan pedoman terapi tidak dapat meningkatkan outcome klinik pada pasien ISPA  di  puskesmas  Jetis  Yogyakarta  selama periode bulan April-Agustus 2019.

## DAFTAR PUSTAKA
Bhuyan  SG,  Hossain  MA,  Sarker  SK,  Rahat  A, Islam MdT, Haque TN, Begum N, Qadri SK, Muraduzzaman AKM, Islam NN, Islam MS, Sultana N, Jony MHK, Khanam F, Mowla G, Matin  A,  Begum  F,  Shirin  T,  Ahmed  D, Saha  N,  Qadri  F,  Mannoor  K.  2017. Bacterial  and  viral  pathogen  spectra  of acute  respiratory  infections  in  under-5 children in hospital settings in Dhaka city. PLoS ONE .
Bosch  A,  Biesbroek  G,  Trzcinski  K,  Sanders  E, and Bogaert D. 2013. Viral and Bacterial Interactions  in  the  Upper  Respiratory Tract. PLoS Pathog , 9: e1003057. Chen Y, Williams E, Kirk M. 2014. Risk Factors for  Acute  Respiratory  Infection  in  the Australian  Community. PLOS  ONE ; Volume 9, Issue 7, e101440.
CLSI.  2014.  Analysis  and  Presentation  of Cumulative  Antimicrobial  Susceptibility

## Gambar 2. Grafik Profil Antibiogram Bakteri Gram Positif
100 77 100 100 100 100 100 100 81 79 100 50 100 83 100 0 20 40 60 80 100 120 Ampisilin Gentamisin Ceftriaxone Ciprofloxacin Erythromycin Linezolid Vancomycin Chloramphenicol

## Evaluasi Penggunaan Antibiotik Empirik Terhadap Outcome Klinik dan
Test  Data;  Approved  Guideline — Fourth
Edition . CLSI document M39-A4. Wayne, PA:  Clinical  and  Laboratory  Standards Institute.
Esposito EP, Cervoni M, Bernardo M, Crivaro V, Cuccurullo  S,  Imperi  F,  Zarrilli  R.  2018. Molecular  Epidemiology  and  Virulence Profiles  of  Colistin-Resistant  Klebsiella pneumoniae  Blood  Isolates  from  the Hospital  Agency  "Ospedale  dei  Colli," Naples, Italy. Front Microbiol ; 9: 1463. Falagas  ME,  Mourtzoukoua  EG,  dan  Vardakas KZ. 2007. Sex differences in the incidence and  severity  of  respiratory  tract infections. Respiratory  Medicine ;  101,
1845 – 1863. Farida H, Severin JA, Gasem MH, Keuter M, Broek P,  Hermans  PW,  Wahyono  H,  Verbrugh HA.  2013.  Nasopharyngeal  Carriage  of Klebsiella  pneumoniae  and  Other GramNegative  Bacilli  in  Pneumonia- Prone  Age  Groups  in  Semarang, Indonesia. Journal of Clinical Microbiology p. 1614 – 1616. Volume 51 Number 5. Fleming-Dutra  KE,  Hersh  AL,  Shapiro  DJ, Bartoces M, Enns EA, File TM, Finkelstein JA, Gerber JS, Hyun DY, Linder JA, Lynfield R,  Margolis  DJ,  May  LS,  Merenstein  D, Metlay  JP,  Newland  JG,  Piccirillo  JF, Roberts RM, Sanchez GV, Suda KJ, Thomas A,  Woo  TM,  Zetts  RM,  Hicks  LA,  2016. Prevalence  of  Inappropriate  Antibiotic Prescriptions  Among  US  Ambulatory Care Visits, 2010-2011. JAMA , 315 : 1864 – 1873.
Haryani  Y,  Noorzaleha  AS,  Fatimah  AB, Noorjahan BA, Patrick GB, Shamsinar AT, Laila  RAS,  Son  R.  2007.  Incidence  of Klebsiella pneumonia in street foods sold in Malaysia and their characterization by antibiotic  resistance,  plasmid  profiling, and RAPD – PCR analysis. Food Control 18: 847 – 853.
Hicks  LA,  Chien  YW,  Taylor  TH  Jr,  Haber  M, Klugman KP. 2011. Active Bacterial Core Surveillance  (ABCs)  Team.  Outpatient antibiotic prescribing and nonsusceptible Streptococcus ρneumoniae in the United States, 1996 – 2003. Clin Infect Dis ;53:631- 9.
Ikatan Dokter Indonesia. 2017. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasailitas Pelayanan Kesehatan  Tingkat  Pertama.  Edisi  1; Cetakan kedua.
Joshi, S., 2010. Hospital antibiogram: a necessity. Indian  Journal  of  Medical  Microbiology , 28 : 277 – 280. Kang CI, Kim SH, Bang JW, Kim HB, Kim NJ, Kim EC, Oh MD, Choe KW. 2006. Community- acquired  versus  nosocomial  Klebsiella ρneumoniae
bacteremia: clinical
features,  treatment  outcomes,  and clinical  implication  of  antimicrobial resistance. J  Korean  Med  Sci ,  21(5):816- 822.
Kemenkes.  2015.  Program  Pengendalian Resistensi  Antimikroba  Di  Rumah  Sakit. PERATURAN  MENTERI  KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8. Klein SL. 2000. The effects of hormones on sex differences  in  infection:  from  genes  to behavior. Neurosci Biobehav Rev,
24(6):627 – 38. Kousalya  K,  Thirumurugu  S,  Arumainayagam DC, Manavalan R, Vasantha J, dan Reddy CU.  2010.  Antimicrobial  Resistance  of Bacterial Agents of The Upper Respiratory  Tract  in  South  Indian Population. J  Adv  Pharm  Technol  Res ; 1(2): 207 – 215. MacGowan  A  dan  Macnaughton  E.  2017. Antibiotic Resistance. Medicine , 45 : 622 – 628. McCullough  AR,  Pollack  AJ,  Plejdrup  HM, Glasziou PP, Looke DF, Britt HC, dan Del Mar  CB,  2017.  Antibiotics  for  acute respiratory infections in general practice: comparison  of  prescribing  rates  with guideline recommendations. The Medical Journal of Australia , 207 : 65 – 69. Parm U, Metsvaht T, Sepp E, Ilmoja M-L, Pisarev H, Pauskar M, Lutsar I. 2011. Risk factors associated with  gut and  nasopharyngeal colonization  by  common  Gram-negative species and yeasts in  neonatal intensive care  units  patients. Early  Hum  Dev . 87:391 – 399. Pettigrew  MM,  Gent  JF,  Revai  K,  Patel  JA,  dan Chonmaitree T. 2008. Microbial Interactions  during  Upper  Respiratory Tract  Infections. Emerging  Infectious
Diseases ; Vol. 14, No. 10. Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, Kohn N. 2004. Women  and  tobacco  dependence. Med Clin North Am , 88:1467 – 81. Riskesdas.  2013.  Prevalensi  ISPA,  Pneumonia, Tb  Dan  Campak.  Jakarta:  Departemen Kesehatan RI.

## Kris Kurniawan, et al
Rodrigo‐Troyano  A  dan  Sibila  O.  2017.  The respiratory  threat  posed  by  multidrug resistant Gram‐negative bacteria. Respirology , 22, 1288 – 1299. Santos HDP, Ulbrich AH, Woloszyn V and Vieira R.  2018.  An  initial  investigation  of  the Charlson  comorbidity  index  regression based  on  clinical  notes.  International Symposium on Computer-Based Medical Systems.
Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, dan Farley  R.  2017.  Delayed  antibiotic prescriptions  for  respiratory  infections. The  Cochrane  Database  of  Systematic Reviews , 9 : CD004417.
Tamayo E, Montes M, Vicente D, Pérez-Trallero E. 2016. Streptococcus pyogenes Pneumonia in Adults: Clinical Presentation and Molecular
Characterization  of  Isolates  2006-2015. PLOS ONE | Theobald S, Tolhurst R, Squire SB. 2006. Gender, equity:  new  approaches  for  effective management  of  communicable  diseases. Trans R Soc Trop Med Hyg , 100:299 – 304.
Tobat  SR,  Mukhtar  MH,  dan  Pakpahan
IHD.     2015.     Rasionalitas    Penggunaan
Antibiotika  Pada  Penyakit  Ispa  di
Puskesmas Kuamang Kuning I Kabupaten Bungo 5 : 5. Tomczyk  S,  John  P.  McCracken,  Contreras  CL, Lopez MR, Bernart C, Moir JC, Escobar K, Reyes L, Arvelo W, Lindblade K, Peruski L, Bryan JP dan JR. 2019. Factors associated with  fatal  cases  of  acute  respiratory infection  (ARI)  among  hospitalized patients in Guatemala. BMC Public Health 19:499.
Walter J, Haller S, Quinten C, Kärki T, Zacher B, Eckmanns  T,  Abu  Sin  M,  Plachouras  D, Kinross  P,  Suetens  C,  Ecdc  Pps.  2018.
Study Group Healthcare-associated pneumonia  in  acute  care  hospitals  in European  Union/European  Economic
Area countries: an analysis of data from a point  prevalence  survey,  2011  to  2012. Euro Surveill , 23(32). Zurainaa NM, Sarimah  A, Suharni M, Hasana H dan  Suraiya  S.  2018.  High  frequency  of Haemophilus  influenzae  associated  with respiratory  tract  infections  among Malaysian  Hajj  pilgrims. Journal  of Infection  and  Public  Health .  Volume  11, Issue 6 Pages 878-883.