## Juli 2022
Med Hosp 2022 Vol 9 (2)

## Original Articles

## Case Report
Peningkatan  Kadar  Bilirubin  Total  Serum  dan  Kaitannya  dengan  Derajat  Klinis  Pasien Covid-19 Pengaruh Dark Chocolate terhadap Penurunan Tekanan Darah Sistolik pada Penderita Hipertensi di RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang Hubungan Karakteristik Ibu dengan Pengetahuan dan Perilaku tentang Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Cerebral Palsy
Kejadian Ototoksik pada Anak dengan Keganasan yang Mendapat Kemoterapi Platinum

## Based
Prevalensi, Onset, dan Durasi Gangguan Olfaktori dan Gangguan Gustatori pada Kasus COVID-19 Pengaruh  Obat  Kumur  Povidon  Iodin  1%  terhadap  Kekerasan  Semen  onomer  Kaca

## Diperkuat Zirkonia
Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient
Curcumin  for  Quality  of  Life  of  Multiple  Myeloma  Patients:  a  Randomized,  Placebo-

## Controlled Trial
Analisis Aspek Komorbid dan Demografis dengan Waktu Kematian dan Tingkat Severitas pada Pasien COVID-19 yang Meninggal di Rumah Sakit Saiful Anwar Gambaran Elongasi Aorta pada Pemeriksaan Rontgen Toraks Pasien Hipertensi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar
Predictor  Factors  of  Tuberculosis  Treatment  Success  in  Sleman  Regency  Country  of
Indonesia

## Faktor Risiko Disfagia pada Pasien Diabetes Mellitus
Factors Influencing the Delay in Negative Conversion of PCR Swab Test Results in Patients with COVID-19
Kesesuaian  Hasil  Pemeriksaan Computed  Tomography (CT) Scan Abdomen  Kontras dengan  Hasil  Pemeriksaan  Histopatologi    (Studi  pada  Pasien  dengan  Keganasan Kolorektal)
Besar  Risiko  Status  Nutrisi  terhadap  Morbiditas  dan  Mortalitas  Pasien  Hemodialisis Reguler
Pemberian  Aromaterapi  Lavender  sebagai  Intervensi  Mandiri  Keperawatan  dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kurang Pendengaran pada Anak Sindrom Down Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)
Seorang Anak 17 tahun dengan Hipokalemia Periodik Paralisis
I
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Kelompok Substansi Pendidikan dan Penelitian Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah Website E-Journal: http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh/index Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board drg. Farichah Hanum, M.Kes /RSUP Dr. Kariadi dr. Agoes Oerip Poerwoko, Sp.OG(K), MARS /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager Dr. dr. Omega Mellyana, Sp.A(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U, MH / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, Sp.N(K) / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer
Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898

## Juli 2022
Dra. Ani Margawati, MKes, PhD / Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, SpPD, K-PTI / KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi dr. Indra Wijaya, SpPD-KHOM / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dr. Nadia Ayu Mulansari, Sp.PD-KHOM / Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. drg. Desi Sandra Sari, MDSc / Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember Prof. Dr. drg. Diyah Fatmasari,MDSc / Polteknik Kesehatan Kemenkes Semarang dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL / Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dr. Shinta Oktya Wardhani,Sp.PD-KHOM / Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang / RSU Dr. Saiful Anwar Malang Dr. dr. Elvie Zulka K Rachmawati, SpTHT-KL (K) / Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Dr Cipto Mangunkusumo  Jakarta Prof. Dr. dr. Yuyun Yueniwati, MKes, Sp.Rad(K) / Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya Malang /Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang
drg. Dessy Rachmawati, M.Kes., Ph.D / Departemen Biomedik,
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember drg. Diatri Nari Ratih, M. Kes., Sp.KG(K)., PhD / Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) / Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada / KSM Saraf RSUP Dr Sardjito Jogjakarta dr. Eko Sudarmo DP, SpPD, FINASIM / RSUD dr. Chasan Boeshoirie Ternate / Fakultas
Kedokteran Universitas Khairun Ternate dr. Susanna Hilda Hutajulu, PhD., SPpD-KHOM / Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada dr. Anggoro Budi Hartopo, MSc, PhD, SpPD, SpJP / Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada / RSUP. Dr. Sardjito
dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr.  Hari Peni Julianti,  M.Kes (Epid),  SpKFR,  FISPH,  FISCM / Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Kedokteran Pencegahan dan Prodi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Bagian Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
Dr. dr. Neneng Ratnasari SpPD. KGEH, FINASIM / Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
Lintang Dian Saraswati, SKM, M.Epid / Bagian Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro Ns. Furaida Khasanah, M.Kep / Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Ns.  Wiwin Winarti,  M.  Epid.,  MN / Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THTKL (K). FICS, FISCM / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Dr. dr. I Gusti Lanang Sidiartha, SpA(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali Dr. dr. Maria Regina Rachmawati, PA(K), SpKFR /
Fakultas Kedokteran Universitas Gunadarma Depok Dr. dr. Wijana, SpT.H.T.K.L(K).FICS / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Dr. dr. Agustini Utari, Msi.Med, Sp.A(K) / Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
dr. Martha Irene Kartasurya, MSc, PhD / Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat,
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, SpPD, K-EMD / KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi dr. Cindy Sadikin Sp.Rad (K) / Fakultas Kedokteran Universitas Surabaya Dr. dr. Budiyanti Wiboworini, MKes., SpGK / Lab Ilmu Gizi FK UNS/ Prodi S2 Ilmu Gizi Sekolah Pascasarjana UNS Dr. dr. Dwi Lestari Partiningrum, M.Si.Med, SpPD, KGH, FINASIM / Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Original Articles

## 117 Peningkatan Kadar Bilirubin Total Serum dan
Kaitannya dengan Derajat Klinis Pasien Covid-19
1 2 1 Tiene Rostini , Laila Kurnia Pramono , Anna Tjandrawati , 1
Raja Iqbal Mulya Harahap 1 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Hasan Sadikin Bandung, Indonesia 2 Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
Peningkatan kadar bilirubin total serum berhubungan dengan derajat klinis infeksi COVID-19 di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Penelitian lebih lanjut dapat dilakukan secara kohort prospektif yang mengukur kadar bilirubin total serum secara serial dan menilai outcome subjek penelitian.
122 Pengaruh Dark Chocolate terhadap Penurunan Tekanan Darah Sistolik pada Penderita Hipertensi di RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang

## Eko Novianto, Lilla Maria, Risna Yekti Mumpuni
Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani Malang, Indonesia
Terdapat pengaruh pemberian dark chocolate terhadap perubahan tekanan darah systolic pada penderita hipertensi.
130 Hubungan Karakteristik Ibu dengan Pengetahuan dan Perilaku tentang Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Cerebral Palsy
1 1 Vellyta Fadhlina Loesiono , Avina Anin Nasia , Diah Ajeng
2 1
Purbaningrum , Nadia Hardini
1 Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Kelompok Staf Medik Gigi Mulut Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, Semarang, Indonesia
Usia dan tingkat pendidikan tidak berhubungan dengan pengetahuan, Usia dan tingkat pendidikan berhubungan dengan perilaku. Pekerjaan berhubungan dengan pengetahuan dan perilaku. Status ekonomi berhubungan dengan pengetahuan, tetapi tidak berhubungan dengan perilaku. Terdapat hubungan antara pengetahuan dengan perilaku.

## 137 Kejadian Ototoksik pada Anak dengan Keganasan yang Mendapat Kemoterapi

## Platinum Based

## Ismiar Asthika, Dwi Marliyawati, Muyassaroh
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Kejadian ototoksik banyak pada anak laki-laki dengan keganasan yang mendapat kemoterapi cisplatin, banyak terjadi ototoksik pada pemberian ≥ 3 siklus, frekuensi siklus kemoterapi berhubungan dengan kejadian ototoksik.

## 141 Prevalensi, Onset, dan Durasi Gangguan Olfaktori dan Gangguan Gustatori pada Kasus COVID-19
Desy Iriani, Anna Mailasari Kusuma Dewi, Riece Hariyati, Yanuar Iman Santosa
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Prevalensi gangguan olfaktori dan gustatori cukup tinggi sehingga temuan gejala ini merupakan gejala penting untuk deteksi dini kasus COVID-19.
147 Pengaruh Obat Kumur Povidon Iodin 1% terhadap Kekerasan Semen Ionomer Kaca Diperkuat Zirkonia
1 Monica Brenda Christy Primasari , Gustantyo Wahyu 2 3 2
Wibowo , Muflihatul Muniroh , Diah Ajeng Purbaningrum
1 Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Departemen Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Obat kumur povidon iodin 1% berpengaruh terhadap penurunan kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia.
Juli 2022

## 154 Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient
Aditya Kurnianto, Dodik Tugasworo, Retnaningsih, Yovita Andhitara, Rahmi Ardhini, Jethro Budiman Faculty of Medicine, Diponegoro University, Semarang, Indonesia
Our results suggest that APOE E4 was not an important risk factor for carotid atherosclerosis in post ischemic stroke patient.

## 162 Curcumin for Quality of Life of Multiple
Myeloma Patients: a Randomized, Placebo- Controlled Trial
1 2 Anindita Rosenda Eka Hendrawati , Damai Santosa , 3 2 Dharminto , Catharina Suharti
1 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine Diponegoro University, Semarang, Indonesia
2 Division of Hematology Medical Oncology, Department of Internal Medicine Dr. Kariadi Hospital / Faculty of Medicine Diponegoro University, Semarang, Indonesia
3 Faculty of Public Health, Diponegoro University, Semarang, Indonesia
The addition of curcumin in myeloma patients enhances the QoL score, role function score and lowered symptom insomnia.
171 Analisis Aspek Komorbid dan Demografis dengan Waktu Kematian dan Tingkat Severitas pada Pasien COVID-19 yang Meninggal di Rumah Sakit Saiful Anwar

## Indra Munthe, Triwahju Astuti, Teguh Rahayu Sartono
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / Rumah Sakit Umum Daerah Saiful Anwar Malang, Indonesia
Terdapat hubungan yang signifikan antara usia, merokok, komorbid dan tingkat severitas dengan waktu kematian.
Didapatkan juga tidak adanya hubungan signifikan antara pekerjaan dan pendidikan dengan waktu kematian.

## 176 Gambaran Elongasi Aorta pada Pemeriksaan
Rontgen Toraks Pasien Hipertensi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
1 2 Sania Citta Aliyah , Hanna Marsinta Uli  , Indri Seta 3
Septadina
1 Pendidikan Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
2 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Mohammad Hoesin, Palembang,
Indonesia
3 Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
Risiko terjadinya elongasi aorta yang terlihat pada pemeriksaan foto toraks meningkat pada pasien hipertensi.

## 181 Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar
Wahyu Tri Sudaryanto, Yuni Sandra Repisalta, Nur Juniarti Bintari
Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah, Surakarta, Indonesia
Tidak ada hubungan signifikan antara jenis kelamin dengan hipermobilitas sendi. Usia dan indeks massa tubuh mempengaruhi hipermobilitas sendi pada anak usia sekolah dasar.

## 187 Predictor Factors of Tuberculosis Treatment Success in Sleman Regency of Indonesia
1,2 1,3
Eko Andriyanto , Yanri Wijayanti Subronto , Ida Safitri 1,4
Laksanawati
1 DMaster Program in Tropical Medicine, Faculty of Medicine, Public Health and Nursing, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, Indonesia 2 Department of Microbiology Faculty of Medicine Universitas Islam Indonesia
3 Doctor Sardjito General Hospital, Yogyakarta, Indonesia Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Public Health, and Nursing, Universitas Gadjah Mada / Dr. Sardjito General Hospital, Yogyakarta 4 Department of Pediatri, Faculty of Medicine, Public Health, and Nursing, Universitas Gadjah Mada / Dr. Sardjito General Hospital, Yogyakarta
Conversion of AFB status in the intensive phase is a variable that contributes to the success of TB treatment.
Age, sex, BMI at the beginning of treatment, OAT guidelines, anatomic location, initial AFB status, and type of TB patient are not predictors of TB success.

## 194 Faktor Risiko Disfagia pada Pasien Diabetes Mellitus
1 1 Santo Mudha Pratomo , Anna Mailasari Kusuma Dewi , 1 2 3 Yanuar Iman Santosa , Dwi Antono , Tania Tedjo Minuljo ,
2 Rery Budiarti 1 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Kelompok Staf Medis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia 3 Kelompok Staf Medis Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Usia, jenis kelamin riwayat merokok, status BMI dan  kadar HbA1c tidak  merupakan faktor risiko terjadinya disfagia pada penderita diabetes mellitus.

## 199 Factors Influencing the Delay in Negative Conversion of PCR Swab Test Results in Patients with COVID-19

## Fathur Nur Kholis, Banteng Hanang Wibisono, Agus Suryanto, Thomas Handoyo, Farida, Jimmy Tanamas
Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University/Dr. Kariadi General Hospital, Semarang, Indonesia
The factors influencing the prolong in negative conversion of viral RNA in patients with COVID-19 were older age, overweight, fever, shortness of breath, diabetes mellitus, neutrophilia, hypoalbuminemia, CRP and antiviral treatment. Hypoalbuminemia was an independent predictor for prolonged negative conversion of viral RNA in patients with COVID-19.
207 Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Computed
Tomography (CT) Scan Abdomen Kontras dengan Hasil Pemeriksaan Histopatologi (Studi pada Pasien dengan Keganasan Kolorektal)
1 2
Muhammad Beni , Maya Nuriya Widyasari , Devia Eka 3 4 Listiana , Titik Yuliastuti
1,2,4 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia 3 Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
CT Scan abdomen kontras dapat digunakan sebagai modalitas pencitraan untuk staging pada pasien keganasan kolorektal dengan konsistensi cukup baik.
214 Besar Risiko Status Nutrisi terhadap

## Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis
Reguler

## Ni Wayan Sri Wardani
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar / Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa, Bali, Indonesia
Status nutrisi kurang berdasarkan albumin dan SGA signifikan meningkatkan risiko morbiditas namun tidak meningkatkan risiko mortalitas. Parameter status nutrisi lain seperti IMT, MIS, dan ISRNM bukan faktor risiko morbiditas dan mortalitas pasien HD.

## 222 Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai
Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2

## Wayan Wardiyana , Sumarni
Instalasi Jantung Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, Semarang, Indonesia
Pemberian aromaterapi lavender sebagai intervensi mandiri keperawatan efektif dalam meningkatkan kualitas tidur pasien CHF pasca operasi bedah jantung.

## 241 Kurang Pendengaran pada Anak Sindrom
Down
1 2
Maya Damayanti , Muyassaroh
1 Kelompok Staf Medik Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Habilitasi pendengaran pada kasus ini dengan penggunaan alat bantu dengar (ABD), terapi wicara dan evaluasi perkembangan bahasa dan bicara.
242 Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

## Nila Santia Dewi, Rery Budiarti, Muyassaroh
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Disfagia pada kasus ini termasuk disfagia fase orofaringeal dicurigai terjadi karena komplikasi iatrogenik (pemakain NGT) dengan Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow (FEES) sebagai pemeriksaan penunjang.

## 251 Seorang Anak 17 tahun dengan Hipokalemia
Periodik Paralisis
1 2
Dimas Tri Anantyo , Renanda Muki Putra
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Nasional Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Pasien didiagnosis paralisis periodik hipokalemik dan dipulangkan dari rumah sakit dengan pengobatan tablet kalium.

## Case Report

## Editorial
Publikasi artikel merupakan bagian dari upaya untuk turut serta mengembangkan jaringan pengetahuan yang terbuka, bermanfaat,  bermartabat,  dan  terhormat.  Kualitas  artikel  yang  dipublikasikan yang terjaga  dengan  baik  menjadi cerminan  kualitas karya penulis dan institusi yang mendukungnya. Artikel-artikel yang dilakukan review mendukung dan mengandung metode ilmiah, karena itu, penting untuk bagi tiap penulis menyetujui standar-standar perilaku etis.
Secara umum, penulis atau peneliti setidaknya memperhatikan   ketentuan etik bersesuaian dengan   Peraturan Kepala (Perka) LIPI Nomor 06/E/2013 tentang Kode Etika Peneliti, berupa sembilan kode etik peneliti, yakni:
Kode pertama :
“Peneliti  membaktikan  diri  pada  pencarian  kebenaran  ilmiah  untuk  memajukan  ilmu  pengetahuan,  menemukan teknologi, dan menghasilkan inovasi bagi peningkatan  peradaban dan kesejahteraan manusia”.
Kode kedua :
“Peneliti melakukan kegiatannya dalam cakupan dan  batasan yang diperkenankan oleh hukum yang berlaku, bertindak dengan mendahulukan kepentingan dan keselamatan semua pihak yang terkait dengan penelitiannya, berlandaskan tujuan mulia, berupa penegakan hak-hak asasi manusia dengan kebebasan-kebebasan mendasarnya”.
Kode ketiga : “
Peneliti mengelola sumber daya keilmuan dengan penuh rasa tanggungjawab, terutama dalam pemanfaatannya, dan mensyukuri nikmat anugerah tersedianya sumber daya keilmuan baginya”.
Kode keempat :
“Peneliti mengelola jalannya penelitian secara jujur, bernurani, dan berkeadilan terhadap lingkungan  penelitiannya”. Kode kelima :
“Peneliti  menghargai  obyek  penelitian  manusia,  sumber  daya  alam  hayati  dan  non-hayati  secara  bermoral,  berbuat sesuai  dengan  perkenan  kodrat  dan  karakter  obyek  penelitiannya  tanpa  deskriminasi  dan  tanpa  menimbulkan  rasa merendahkan martabat sesama ciptaan Tuhan”.
Kode keenam :
“Peneliti membuka diri terhadap tanggapan, kritik, dan saran dari sesama peneliti terhadap proses dan hasil  penelitian, yang diberinya kesempatan dan perlakuan timbalbalik yang setara dan setimpal, saling menghormati melalui diskusi, dan pertukaran pengalaman dan informasi  ilmiah yang obyektif”.
Kode ketujuh :
“Peneliti mengelola, melaksanakan, dan melaporkan hasil penelitian ilmiahnya secara bertanggungjawab, cermat dan seksama”
Kode kedelapan :
“Peneliti  menyebarkan  informasi  tertulis  dari  hasil  penelitiannya,  informasi  pendalaman  pemahaman  ilmiahnya dan/atau pengetahuan baru yang terungkap dan diperolehnya, disampaikan ke dunia ilmu pengetahuan pertama kali dan sekali, tanpa mengenal publikasi duplikasi atau berganda atau diulang-ulang”.
Kode kesembilan :
“Peneliti  memberikan  pengakuan  melalui:  penyertaan    sebagai  penulis  pendamping;  pengutipan  pernyataan  atau pemikiran  orang  lain;  dan/atau  dalam  bentuk  ucapan  terimakasih  yang  tulus  kepada  peneliti  yang  memberikan
Juli 2022

## Editorial
sumbangan berarti dalam penelitiannya, yang secara nyata mengikuti tahapan rancangan penelitian dimaksud, dan mengikuti dari dekat jalannya penelitian itu”.
Salah satu bentuk dukungan terhadap perkembangan ilmu pengetahuan adalah publikasi itu sendiri. Salah satu upaya yang  dilakukan  untuk  membuat  insan  akademika,  khususnya  pemberi  pelayanan  kesehatan,  dalam  memahami perkembangan  ilmu  pengetahuan  adalah  mempermudah  akses  publikasi  ilmiah  sekaligus  meningkatkan  kualitas publikasi ilmiah yang telah banyak disusun oleh setiap sivitas akademika.
Medica Hospitalia: Journal of Clinical Medicine ini juga berupaya berperan aktif dalam mendukung dan mengembangkan ilmu pengetahuan. Mari menulis, melakukan penelitian, dan mempublikasikan artikel peneltian yang berkualitas.
Editor.
Juli 2022

## Peningkatan Kadar Bilirubin Total Serum dan Kaitannya dengan Derajat Klinis Pasien Covid-19
1 2 1 1
Tiene Rostini , Laila Kurnia Pramono , Anna Tjandrawati , Raja Iqbal Mulya Harahap
Latar belakang : Reseptor utama SARS-CoV-2, yaitu Angiotensin Converting Enzyme-2 (ACE-2) diekspresikan secara luas pada tubuh manusia. Derajat klinis infeksi Coronavirus Disease  2019  (COVID-19)  bervariasi,  dan  diklasifikasikan  menjadi  asimtomatik,  sakit ringan, sakit sedang, sakit berat, dan kritis. Peningkatan kadar bilirubin total serum sering dihubungkan  dengan  derajat  klinis  penyakit  serta  mortalitas  COVID-19. Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui peningkatan kadar bilirubin total serum dan hubungannya dengan derajat klinis infeksi COVID-19
Metode  : Desain  penelitian  adalah cross  sectional dengan  pengambilan  data  secara simple random sampling . Data yang dikumpulkan sebanyak 73 sampel yang berasal dari RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  dalam  periode  Mei–Desember  2020.  Data  bilirubin  total  dan derajat  klinis  infeksi  COVID-19  dianalisis  menggunakan  Uji Mann-Whitney dan  Uji Spearman untuk mendapatkan hubungan antara kedua variabel. Hasil : Hasil penelitian ini menunjukkan laki-laki lebih banyak dari perempuan, dengan dominasi subjek berusia 46–65 tahun, yaitu sebanyak 47,9% dari keseluruhan sampel. Median kadar bilirubin total serum pada infeksi COVID-19 derajat klinis berat-kritis lebih tinggi dibandingkan derajat klinis sedang (0,8 mg/dl vs 0,4 mg/dl), dengan koefisien r sebesar 0,463 ( p <0,05). Simpulan : Peningkatan kadar bilirubin total serum berhubungan dengan derajat klinis infeksi  COVID-19  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung.  Penelitian  lebih  lanjut  dapat dilakukan secara kohort prospektif yang mengukur kadar bilirubin total serum secara serial dan menilai outcome subjek penelitian.
Kata kunci : Bilirubin, COVID-19, Derajat Klinis
1 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
2 Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 117–121 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.697
Diajukan: 24 Maret 2022 Diterima: 27 Mei 2022
Afiliasi Penulis: Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
Korespondensi Penulis: Tiene Rostini Jalan Pasteur No.38 Bandung Jawa Barat, Indonesia
E-mail: tienerostini1963@gmail.com
Background : The main receptor of SARS-CoV-2, Angiotensin Converting Enzyme-2 (ACE-2) is widely expressed in the human body. The clinical states of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) infection are classified as asymptomatic, mild illness, moderate illness, severe illness, and critical state. Elevation of serum total bilirubin is often linked to clinical state and mortality of COVID-19 infection. The objectives of this study was to analyze the elevation of total bilirubin level and its  corrrelation with clinical state of COVID-19 infection at Dr.Hasan Sadikin Hospital.
Methods : R esearch design is cross sectional with simple random sampling data collection method. Data was collected from 73 subjects in Dr. Hasan Sadikin Hospital Bandung from Mei to December 2020. Total bilirubin level and clinical state of COVID-19 infection is analyzed with  Mann-Whitney and Spearman test were used to analyzed the correlation between the variable.
Results : Result of this study showed men is more than women, dominated with 46   65 years old group, that is 47.9% of whole sample. Median of serum total bilirubin levels found in the severe-critical state of COVID-19 infection is higher than the moderate state (0.8 mg/dl vs 0.4 mg/dl), with r coefficient is 0.463 ( p <0.05). Serum total bilirubin levels is commonly used to predicting and monitoring liver injury in COVID-19 infection. The elevated of serum total bilirubin levels can be used to rate the clinical state of COVID-19 infection.
Conclusion : The elevated of serum total bilirubin levels is related to the clinical state of COVID-19 infection at Dr. Hasan Sadikin Hospital Bandung. Further research can be conducted by using cohort prospective study.
Keywords : Bilirubin, COVID-19, Clinical State

## Abstract

## Elevation of Total Bilirubin Serum and Its Correlation with Clinical State of  Covid-19 Patient

## PENDAHULUAN
Strain baru famili Coronaviridae, Severe Acute Respiratory Syndrome  Coronavirus-2 (SARS-CoV-2)  pertama  kali dilaporkan  di  Wuhan,  Provinsi  Hubei,  China  pada Desember  2019.  Pada  tanggal  8  Mei  2020,  telah dilaporkan penyebaran    virus ini ke 215 negara dengan 265.961 kasus kematian di seluruh dunia. Di Indonesia, pada Mei 2021 tercatat sudah lebih dari 6.000.000 kasus 1 – 3 dengan kematian lebih dari 150.000 kasus . Manifestasi klinis  COVID-19  pada  sistem  pernafasan  seperti  sesak napas,  dan  batuk  yang  disertai  demam,  merupakan gejala yang paling sering pada pasien COVID-19. Infeksi COVID-19 dapat pula melibatkan sistem organ lainnya. Reseptor  utama  SARS-CoV-2,  yaitu Angiotensin Converting  Enzyme-2 (ACE-2)  diekspresikan  secara  luas pada tubuh manusia, yaitu pada sistem respirasi sistem pencernaan  sistem  hepatobilier,  sistem  kardiovaskular,
4–6 sistem urinarius, serta organ pankreas.
Berdasarkan  pedoman  pencegahan  dan pengendalian  COVID-19  dari  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia, tingkat keparahan penyakit COVID- 19  diklasifikasikan  sebagai  asimptomatik,  sakit  ringan tanpa komplikasi, sakit sedang dengan manifestasi klinis pneumonia ringan, sakit berat dengan klinis pneumonia berat, serta sakit kritis dengan manifestasi klinis berupa Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS)  hingga 7 kegagalan multi-organ.
Patomekanisme liver injury pada infeksi COVID-19 sangat  luas,  yaitu;  (1)  sitotoksisitas  langsung  akibat replikasi  virus  SARS-CoV-2,  yang  berdampak  pada peningkatan mitosis sel hepatosit dan sistem portal, serta timbulnya  kerusakan  pada  traktus  biliaris,  (2)  mediasi sistem  imum  akibat  efek systemic  inflammatory  response
syndrome (SIRS),  (3)  hipoksia  jaringan  hati  akibat  gagal napas,  perubahan  vaskular,  endotelitis  atau  kongesti jantung, serta (4) penggunaan obat- obatan anti-virus dan (5)  eksaserbasi  riwayat  penyakit liver  injury 6,8,9 sebelumnya. Kadar  bilirubin  total  serum  adalah penanda kerusakan organ hati yang secara umum dapat digunakan untuk memantau kondisi pasien COVID-19. Kadar bilirubin total serum yang normal adalah 0,1–1,2 mg/dl.  Peningkatan  kadar    bilirubin  total  serum  pada pasien COVID-19 banyak dihubungkan dengan tingkat keparahan  penyakit  serta  mortalitas  pasien 10–12 COVID-19. Penelitian  Gong, et  al .  yang  dilakukan  pada Januari hingga Maret 2020 pada tiga rumah sakit di Cina yaitu  Rumah  Sakit Guangzhou  Eighth  People's ,  Rumah Sakit Zhongnan dan Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University ,  mengemukakan  bahwa  pada  pasien COVID-19  derajat  berat  terjadi  peningkatan  kadar bilirubin total serum 1,5 kali lebih tinggi dibandingkan
13 derajat ringan dan sedang.  Hasil studi Liu, et al . pada 8  Februari  sampai  15  April  2020  yang  dilakukan  di Rumah  Sakit  Leishenshan,  Wuhan,  Cina,  menyatakan bahwa  sebanyak  5,8%  dari  jumlah  subjek  yang mengalami  peningkatan  kadar  bilirubin  total  serum dilaporkan  meninggal,  sedangkan  pada  kelompok subjek dengan bilirubin total serum normal hanya 0,6%
14 yang mengalami kematian.  Berdasarkan uraian di atas maka peneliti bermaksud mengetahui hubungan antara peningkatan kadar bilirubin total serum dengan derajat klinis  pasien  COVID-19  di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat (RSUP)  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  pada  periode  Mei sampai  Desember  2020,  karena  pada  periode  tersebut, terdapat  lonjakan  pasien  COVID-19  lebih  dari  25%  di RSUP Dr. Hasan Sadikin, dan kebanyakan pasien datang
dengan  berbagai  gejala  dan  keparahan  klinis  yang bervariasi, dari sedang hingga berat –kritis.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  secara cross  sectional dengan metode  pengambilan  sampel  secara simple  random sampling .  Data  diambil  secara  retrospe ktif;  hasil laboratorium  diperoleh  dari  HCLab  sebagai  Laboratory Information  System (LIS)  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin, sedangkan data karakteristik subjek penelitian diperoleh berdasarkan penelusuran rekam medis pasien COVID-19 dari Bagian Rekam Medik RSUP Dr. Hasan Sadikin.
Subjek  penelitian  ini  adalah  pasien  COVID-19 derajat  sedang  dan  berat-kritis  yang  dirawat  inap  di RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  Data  derajat  klinis (sedang  dan  berat–kritis)  pasien  COVID-19  diperoleh dari  penelusuran  data  rekam  medis  pasien  infeksi COVID-19  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung pada periode bulan Mei–Desember 2020.
Kriteria inklusi subjek penelitian ini adalah pasien COVID-19  dengan  hasil  swab  RT-PCR  yang terkonfirmasi  positif  SARS-CoV-2,  berusia  ≥18  tahun, termasuk penderita COVID-19 derajat klinis sedang dan berat-kritis  sesuai  dengan  Pedoman  Pencegahan  dan Pengendalian  COVID-19  dari  Kementerian  Kesehatan edisi  3,  dilakukan  pemeriksaan  kadar  bilirubin  total serum  saat  awal  masuk  rawat  inap  atau  sekurang- kurangnya  dalam  waktu  2  hari  setelah  masuk  ruang rawat inap. Kriteria eksklusi subjek penelitian ini adalah adanya  riwayat  hepatitis,  anemia  hemolitik  dan/atau penyakit hati  lainnya.
Data  penelitian  ini  akan  dicatat  dalam  tabel Microsoft  Excel,  kemudian  diolah  menggunakan perangkat lunak SPSS versi 25.0. Data disajikan sebagai rerata ± standar deviasi untuk variabel kontinyu, yaitu kadar bilirubin total serum dan sebagai   proporsi untuk variabel kategori, yaitu derajat klinis sedang dan berat- kritis.  Variabel  yang  memiliki  distribusi  tidak  normal dinyatakan sebagai median , sementara jika berdistribusi normal akan dinyatakan dengan rerata ± standar deviasi. Data  penelitian  ini  selanjutnya  akan  disajikan  dalam bentuk tabel.
Hubungan  antara  peningkatan  kadar  bilirubin total  serum  dengan  derajat  klinis  pasien  COVID-19 dianalisis menggunakan korelasi rank Spearman , kriteria bermakna jika nilai p <0,05 dan koefisien r berada rentang nilai  0–1,  semakin  mendekati  nilai  1  korelasi  semakin kuat  (0–0,2: korelasi  sangat  lemah,  0,2–0,4:  korelasi lemah,  0,4 – 0,6:  korelasi  sedang,  0,6–0,8:  korelasi  kuat, 0,8–1,00:  korelasi  sangat  kuat).  Perbandingan  antara kadar  bilirubin  total  antara  dua  kelompok  penelitian (sedang  dan  berat-kritis)  ditentukan  dengan  ujia Mann–Whitney ,  hasil  uji  akan  dianggap  bermakna  jika p <0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  dari  total  73  data  subjek  penelitian berdasarkan usia, jenis kelamin, komorbid, derajat klinis penyakit  dan  pemeriksaan  kadar  bilirubin  total  serum dijelaskan pada tabel 4.1.
Pada  penelitian  ini  jumlah  subjek  sebanyak 73 orang dengan rata-rata usia 52 tahun (SD: 15 tahun), 61,6%  berjenis  kelamin  laki-laki  lebih  banyak dibandingkan  perempuan  yaitu  38,4%.  Subjek  yang memiliki komorbid hipertensi sebesar 6,8% dan 2  komorbid  (hipertensi  dan  DM)  4,1%.  Pasien  yang dirawat  sebagian  besar  tidak  memiliki  komorbid sebelumnya,  dapat  disebabkan  sebagian  besar  subjek berada  di  bawah  usia  <65  tahun,  sehingga  komorbid belum banyak ditemukan. Median bilirubin total sebesar 0,5  mg/dl  dengan  rentang  0,08–18,8  mg/dl.  Subjek dengan  klasifikasi  derajat  klinis  sedang  sebesar  30,1% dan berat sebesar 69,9%.
Perbedaan  kadar  bilirubin  total  serum berdasarkan klasifikasi derajat klinis COVID-19 sedang dan berat–kritis dapat dilihat pada tabel 4.2.
Peningkatan Kadar Bilirubin Total Serum dan Kaitannya dengan Derajat Klinis Pasien Covid-19
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Usia (tahun)
n=73
52 ± 15
23 (31,5%) 35 (47,9%) 15 (20,5%) 45 (61,6%) 28 (38,4%) 65 (89,0%) Mean ±SD 18–45 tahun 46–65 tahun
>65 tahun Laki-laki Perempuan Tidak Ada Hipertensi Hipertensi dan DM
Median (Rentang) Sedang Berat – Kritis
5 (6,8%) 3 (4,1%) 0,5 (0,08–18,8) 22 (30,1%) 51 (69,9%) Bilirubin Total (mg/dl) Kriteria Usia Jenis Kelamin Komorbid Klasifikasi Derajat Klinis COVID- 19
Karakteristik disajikan dalam m ean ± Standard Deviation (SD) dan frekuensi (%)
Pada  tabel  4.2  menunjukkan  perbedaan  kadar bilirubin  total  serum  antara  klasifikasi  derajat  klinis COVID-19  sedang  dan  berat–kritis.  Median  bilirubin total  derajat  berat–kritis  lebih  tinggi  dibandingkan derajat  sedang,  dan  bermakna  secara  uji  statistik (0,4 mg/dl vs 0,8 mg/dl, p < 0,05).
Hubungan  antara  kadar  bilirubin  total  serum dengan klasifikasi derajat klinis COVID-19 dapat dilihat pada tabel 4.3.
Pada  tabel  4.3  menunjukkan  hasil  yang didapatkan dengan koefisien r sebesar 0,463 dan nilai p <0,05,  artinya  semakin  tinggi  kadar  bilirubin  total semakin  berat  derajat  klinis  COVID-19  dan  bermakna secara statistik.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  subjek terbanyak  infeksi  COVID-19  dengan  derajat  klinis sedang–berat maupun berat-kritis adalah laki-laki, yaitu sebanyak 61,6% dibandingkan perempuan hanya sebesar 38,4%. Data distribusi usia menunjukkan kelompok usia 18–45 tahun pada derajat sedang dan kelompok usia >45 tahun  pada  derajat  berat–kritis.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian Liu, et al yang membandingkan kadar bilirubin total pasien COVID-19 berdasarkan progresifitas tingkat keparahan  penyakitnya.  Penelitian  Liu, et  al menunjukkan terdapat peningkatan kadar bilirubin total serum  pada  usia  diatas  56  tahun  dan  subjek  terbanyak 14 adalah laki-laki. Median bilirubin  total  derajat  berat-kritis  lebih tinggi  dibandingkan  derajat  sedang,  dan  bermakna secara uji statistik (0,4 mg/dl vs 0,8 mg/dl, p <0,05). Kadar bilirubin  total  serum  adalah  penanda  kerusakan  organ hati  yang  secara  umum  dapat  digunakan  untuk memantau kondisi pasien COVID-19. Peningkatan kadar bilirubin  total  serum  pada  pasien  COVID-19  banyak
dihubungkan dengan tingkat keparahan penyakit serta mortalitas  pasien  COVID-19.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Chen, et  al .  yang  mendapatkan  bahwa  pada subjek yang meninggal diperoleh median kadar bilirubin total  serum  yang  lebih  tinggi  yakni  1,404  mg/dl dibandingkan dengan subjek yang dinyatakan sembuh d e n g a n   d e r a j a t   k l i n i s   r i n g a n – s e d a n g   y a k n i 0,76 mg/dl.10,12,15
Hubungan  antara  kadar  bilirubin  total  serum dengan klasifikasi derajat klinis COVID-19 menunjukkan hasil yang didapatkan dengan koefisien r sebesar 0,463 dan nilai p < 0,05, artinya semakin tinggi kadar bilirubin total semakin berat derajat klinis COVID dan bermakna secara statistik. Hal ini sesuai dengan penelitian Gong, et al dan Liu, et al . yang mengemukakan bahwa pada pasien COVID-19  derajat  berat  terjadi  peningkatan  kadar bilirubin  total  serum  hingga  1,5  kali  lebih  tinggi
13 dibandingkan  derajat  ringan  dan  sedang.   Penelitian Liu, et  al .  juga  menyatakan  bahwa  sebanyak  5,8%  dari jumlah  subjek  yang  mengalami  peningkatan  kadar bilirubin total serum dilaporkan meninggal, sedangkan pada  kelompok  subjek  dengan  bilirubin  total  serum 14 normal hanya 0,6% yang mengalami  kematian. Reseptor Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2) ditemukan  secara  luas  di  berbagai  organ  di  manusia, termasuk  pada  organ  hepatobilier  seperti  hati. Peningkatan kadar bilirubin total pada pasien COVID-19 menandakan  adanya  kerusakan  hati.  Kerusakan  hati pada  pasien  COVID-19  dapat  disebabkan  oleh  infeksi secara  langsung  oleh  virus,  ataupun  kerusakan  akibat badai  sitokin.  Peningkatan  bilirubin  total  yang  terdiri dari  bilirubin  terkonjugasi  dan  tidak  terkonjugasi menandakan adanya kerusakan gangguan metabolisme yang  dapat  berkaitan  dengan  keparahan  penyakit.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Variabel

## TABEL 2
Perbedaan Kadar Bilirubin Total Serum berdasarkan Klasifikasi Derajat Klinis COVID-19 Sedang dan Berat-Kritis
Bilirubin Total (mg/dl) Klasifikasi Derajat Klinis COVID-19 Median Rentang Analisis menggunakan uji Mann Whitney test 0,4
0,08 – 0,8 Sedang (n=22) 0,8 0,1 – 18,8 Berat–Kritis (n=51) p-value a <0,05 Variabel TABEL 3
Hubungan antara Peningkatan Kadar Bilirubin Total Serum dengan Klasifikasi Derajat Klinis COVID-19
Bilirubin Total (mg/dl) Klasifikasi Derajat Klinis COVID-19 Keterangan: Analisis menggunakan korelasi rank Spearman 0,463 Koefisien r <0,05 p-value
Semakin  tinggi  kadar  bilirubin  dapat  menandakan adanya  kerusakan  sel  hepatobilier  yang  semakin  berat. Penelitian  Chai  juga  menemukan  adanya  peningkatan kadar bilirubin total dan direk pada pasien pasien yang 16–18 dirawat di dalam Intensive Care Unit (ICU). Penelitian ini memiliki beberapa kekurangan di antaranya jumlah sampel  belum  relatif  besar,  serta  adanya  kemungkinan peningkatan  bilirubin  akibat confounding  factor yang masih  mungkin  belum  disingkirkan  saat  pemilihan sampel.

## SIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa peningkatan  kadar  bilirubin  total  serum  berhubungan dengan  derajat  klinis  pasien  COVID-19  rawat  inap  di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Penelitian ini dapat dilanjutkan  dengan  penelitian  kohort  prospektif  yang mengukur kadar bilirubin total serum secara berkala dan menilai outcome subjek penelitian, serta pemilihan subjek penelitian  dengan  jumlah  yang  lebih  besar  dan penambahan parameter lain seperti USG atau CT–Scan Abdomen untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit hepatobilier lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rothan  HA,  Byrareddy  SN.  The  epidemiology  and pathogenesis  of  coronavirus  disease (COVID-19) outbreak.  J Autoimmun. 2020.
2. World Health Organization. Naming the coronavirus disease (COVID-19) and  the  virus  that  causes  it  [Internet].  Geneva: World Health Organization; 2020.
3. Zhou P, Yang -L, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al . A pneumonia  outbreak  associated  with  a  new  coronavirus  of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270 – 3.
4. Mao R, Qiu Y, He JS, Tan JY, Li XH, Liang J, et al. Manifestations and  prognosis  of  gastrointestinal  and  liver  involvement  in patients  with  COVID - 19:  a  systematic  review  and  meta- analysis. The lancet Gastroenterology & hepatology, 2020; 5(7): 667 – 678.
5. Alqahtani SA, Schattenberg JM. Liver injury in COVID-19: The current evidence. United European gastroenterology journal. 2020: 509 – 519.
6. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl J Med . 2020.
7. Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  COVID19. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2020.
8. Nardo AD, Schneeweiss-Gleixner M, Bakail M, Dixon ED, Lax SF, Trauner M, et al . Pathophysiological mechanisms of liver injury in COVID-19. Liver International. 2021: 41(1): 20 – 3 9. Morgan  K,  Samuel  K,  Vandeputte  M,  Hayes  PC,  Plevris  JN. SARS-CoV-2 infection and the liver. Pathogens. 2020: 430.
10. Gupta  A,  Madhavan  M  V,  Sehgal  K,  Nair  N,  Mahajan  S, Sehrawat TS, et al . Extrapulmonary manifestations of COVID- 19. Nature medicine, 2020, 26(7), 1017 – 1032.
11. Cai Q, Huang D, Ou P, Yu H, Zhu Z, Xia Z, et al . COVID-19 in a designated  infectious  diseases  hospital  outside  Hubei Province, China. medRxiv Preprint 19 February 2020.
12. Feng Y, Ling Y, Bai T, Xie Y, Huang J, Li J, et al. COVID-19 with different  severities:  a  multicenter  study  of  clinical  features. American  journal  of  respiratory  and  critical  care  medicine, 2020, 201(11), 1380 – 1388.
13. Gong J, Ou J, Qiu X, Jie Y, Chen Y, Yuan L, et al . A tool to early predict  severe  corona  virus  disease  2019  (COVID-19):  a multicenter  study  using  the  risk  nomogram  in  Wuhan  and Guangdong, China. Clin Infect Dis. (2020) 71:833 – 40.
14. Liu Z, Li J, Long W, Zeng W, Gao R, Zeng G, et al . Bilirubin levels as  potential  indicators  of  disease  severity  in  coronavirus disease  patients:  A  retrospective  cohort  study.  Frontiers  in medicine. 2020: 7.
15. Chen L, Yu J, He W, Chen L, Yuan G, Dong F, et al . Risk factors for  death  in  1859  subjects  with  COVID-19.  Leukemia,  2020, 34(8), 2173.
16. Liu Z, Li J, Long W, et al . Bilirubin Levels as Potential Indicators of  Disease  Severity  in  Coronavirus  Disease  Patients:  A Retrospective  Cohort  Study. Front  Med  (Lausanne) . 2020;7:598870.  Published  2020  Nov  9.  doi:10.3389/ fmed.2020.598870
17. E s s a   R A ,   A h m e d   S K ,   B a p i r   D H ,   A b u b a k r   C P . Hyperbilirubinemia  with  mild  COVID-19  patient:  A  case r e p o r t . I n t   J   S u r g   C a s e   R e p .   2 0 2 1 ; 8 2 : 1 0 5 9 5 8 . doi:10.1016/j.ijscr.2021.105958
18. Paliogiannis P, Zinellu A. Bilirubin levels in patients with mild and  severe  Covid-19:  A  pooled  analysis. Liver  Int . 2020;40(7):1787 – 1788. doi:10.1111/liv.14477

## Pengaruh Dark Chocolate terhadap
Penurunan Tekanan Darah Sistolik pada Penderita Hipertensi di RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang

## Eko Novianto, Lilla Maria, Risna Yekti Mumpuni
Latar belakang : Tekanan darah tinggi atau hipertensi merupakan salah satu penyakit yang  harus  diwaspadai.  Hipertensi  yang  tidak  ditangani  dengan  tepat  dapat menyebabkan  penderitanya  mengalami  komplikasi  seperti  serangan  jantung,  gagal ginjal, stroke, gangguan penglihatan, gangguan kognitif seperti penurunan kemampuan otak, sulit fokus, sulit mengingat. Penanganan non–farmakologi salah satunya dengan mengkonsumsi dark  chocolate ,  makanan  ini  mengandung  flavanol  yang  dapat menurunkan tekanan darah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh dark coklat terhadap penurunan tekanan darah systolic pada penderita hipertensi. Metode : Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah Quasi Experiment dengan rancangan pretest–posttest dengan  kelompok  kontrol (pretest–posttest  with  control group) . Populasi seluruh penderita hipertensi usia 45 – 55 tahun di Desa Banjarejo pada bulan Januari 2021 sebanyak 75 responden. Sampel penelitian sebanyak 42 responden yang dibagi menjadi 2 kelompok, 21 responden kelompok perlakuan dan 21 responden kelompok kontrol. Hasil  : Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  11 responden  dari  kelompok perlakuan didapatkan penurunan  tekanan  darah sistolik  2,4mmHg  setelah  mengkonsumsi dark chocolate 80% sebanyak 100gr selama 7 hari.
Simpulan : Terdapat pengaruh pemberian dark chocolate terhadap perubahan tekanan darah systolic pada penderita hipertensi.
Kata kunci : Dark Chocolate , Hipertensi, Tekanan Darah Sistolik
Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani Malang, Indonesia Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 122–129 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.700
Diajukan: 23 Februari 2022 Diterima: 31 Mei 2022

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani Malang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Eko Novianto Desa Kedungboto RT.01 RW.03 Desa Kedungrejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang, Jawa Timur 65183, Indonesia
E-mail: ekonovianto88@gmail.com
Background : High blood pressure or hypertension is a type of disease that must be wary of. Hypertension that is not treated properly can cause the sufferer to experience complications such as heart attack, kidney failure, stroke, visual disturbances, cognitive disorders such as decreased  brain  ability,  difficulty  focusing,  difficulty  remembering.  One  of  the  non-pharmacological  treatments  is  consuming  dark chocolate, this food contains flavanols that can lower blood pressure. This study aims to determine the effect of dark chocolate on reducing systolic blood pressure in hypertensive patients.
Methods : The research design used in this study is a Quasi Experiment with a pretest-posttest design with a control group (pretestposttest with control group. The population of all hypertension sufferers aged 45-55 years in Banjarejo Village in January 2021 as many as 75 respondents The sample consisted of 2 groups, 21 respondents from the treatment group and 21 respondents from the control group. Results : The results of this study showed that 11 respondents from the treatment group experienced a decrease in systolic blood pressure after consuming 100gr of 80% dark chocolate for 7 days.
Conclusion : The Wilcoxon Test statistic test is known that the p value (0.0001) < (0.05) means Ha is accepted, so there is an effect of giving dark chocolate on changes in systolic blood pressure in patients with hypertension.
Keywords : Dark Chocolate, Hypertension, Systolic Blood Pressure

## Abstract

## The Effect of Dark Chocolate on Controlling Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients

## PENDAHULUAN
1
Menurut  data  WHO (World  Heatlh  Organization) hipertensi adalah tekanan darah 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik. Tekanan darah tinggi atau hipertensi merupakan  jenis  penyakit  yang  harus  diwaspadai. Namun  hipertensi  seringkali  diabaikan  dan  tidak tertangani  dengan  tepat,  kecuali  jika  sudah  mulai menyerang dan menyebabkan penurunan kondisi tubuh. Pada  kenyataannya  hipertensi  yang  tidak  ditangani dengan  tepat  bisa  menyebabkan  penderitanya mengalami  komplikasi  seperti  serangan  jantung,  gagal ginjal, stroke, gangguan penglihatan, gangguan kognitif seperti  penurunan  kemampuan  otak,  sulit  fokus,  sulit mengingat.  Lebih  parahnya  lagi,  komplikasi  akibat 2 hipertensi bisa berujung kematian.
Berdasarkan penyebab, hipertensi dibagi menjadi dua  yaitu  hipertensi  primeri  (esensial)  yang  belum diketahui penyebabnya memiliki lebih kurang 90% dan hipertensi sekunder yang penyebabnya diketahui yaitu 10% dari seluruh hipertensi. Faktor-faktor yang diduga berperan  sebagai  penyebab  hipertensi  primer  seperti bertambahnya  umur,  stres  psikologis,  dan  hereditas (keturunan).  Beberapa  cara  pengobatan  hipertensi primer  sering  dilakukan  seperti  membatasi  konsumsi kalor  bagi  mereka  yang  kegemukan  (obesitas), membatasi  konsumsi  garam,  dan  olahraga.  Obat a n t i h i p e r t e n s i   s e r i n g   d i g u n a k a n   s e r i n g   k a l i menimbulkan efek samping seperti meningkatnya kadar kolesterol, menurunnya kadar natrium (Na) dan kalium (K) di dalam tubuh dan dehidrasi. Hipertensi Sekunder bisa  dibilang  penyebabnya  telah  pasti  yaitu  hipertensi yang  diakibatkan  oleh  kerusakan  suatu  organ.  Yang termasuk  hipertensi  sekunder  antara  lain  seperti  : hipertensi jantung, hipertensi penyakit ginjal, hipertensi diabetes melitus, dan hipertensi sekunder lain yang tidak
3 spesifik.
Penatalaksanaan  pengobatan  dan  perawatan penderita  hipertensi  sekarang  ini  bisa  dengan menggunakan  jenis  bahan  pangan  yang  murah  dan mudah  didapat  sebagai  alternatif  tambahan  dalam  hal menurunkan  tekanan  darah,  disamping  terapi menggunakan  pengobatan  utama  dengan  obat  anti hipertensi.  Salah  satunya  adalah  dengan  cara mengonsumsi  makanan  ringan  seperti dark coklat. Cokelat merupakan salah satu makanan yang digemari masyarakat  dunia  dan  dianggap  memberi  efek menenangkan  setelah  mengonsumsi  cokelat.  Efek tersebut  didapat  baik  dari  wangi  maupun  kandungan dalam  cokelat  sendiri. Dark coklat  mengandung flavonoid  yang  dianggap  mampu  membantu  dalam meningkatkan  nitrit  oksida  endotel,  memperbaiki keelastisitasan  pembuluh  darah,  dan  sirkulasi  darah. Manfaat  flavonoid  juga  mampu  menurunkan  tekanan darah  pada  lansia  penderita  hipertensi.  Flavonoid  juga berperan  sebagai  antioksidan  pada  cokelat.  Flavonoid tersebut  terdiri  atas  epicathecin,  gallocathecin,  epigallo catechin, epicathecin gallat, quersetin, procyanidin, dan glikosida quersetin. Biji cokelat juga mengandung caffeic acid, ferulic, dan 4-caumaric yang juga memiliki manfaat efektivitas  sebagai  antioksidan  yang  kuat.  Kandungan antioksidan  utama  pada  flavonoid  cokelat  adalah
2 catechin.  Kebiasaan mengonsumsi dark coklat memberi pengaruh positif dalam mengendalikan kondisi tekanan darah. Menurut penelitian Natasya dan Iwan Budiman konsumsi dark coklat yang tinggi flavonoid selama 15 hari secara  berturut-turut  terbukti  secara  signifikan  dalam menurunkan  tekanan  darah sistolik dan diastolik . Partisipan  yang  menderita  hipertensi  mengalami penurunan tekanan darah sistolik sebesar 12 mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar 9 mmHg tanpa adanya 4 efek negatif yang perlu dikhawatirkan.
Dari  hasil  penelitian  Mahasiswa  Fakultas Kedokteran  Surakarta  terhadap  pegawai shift malam Dinas Perhubungan di Terminal Tirtonadi Surakarta usia 25–50  tahun  yang  diberikan dark  coklat kadar  80% sebanyak  100gr  dan  dilakukan  pengukuran  tekanan darah  8  jam  setelah  konsumsi  dark  coklat  didapatkan perbedaan  tekanan  darah  yang  signifikan  antara kelompok yang diberi dark coklat dengan kelompok yang tidak diberi dark coklat ( p =0,0001). Rerata tekanan darah responden yang diberi dark coklat yaitu 133,41/88 mmHg lebih  rendah  dari  yang  tidak  diberi dark coklat  yaitu 140/96  mmHg  (Dean,  2017).  Berdasarkan  penelitian Mahasiswa  PSIK  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas Aisyiyah  Yogyakarta  terhadap  32  responden  penderita hipertensi  di  Dusun  Grujugan  Bantul  Yogyakarta  yang dilakukan  pengukuran  tekanan  darah  sebelum  dan sesudah pemberian dark coklat 75% sebanyak 100 gram selama 7 hari didapatkan penurunan tekanan darah pada
2 penderita hipertensi setelah diberikan dark coklat. Dark  chocolate sendiri  merupakan  bahan  pangan yang mudah didapatkan di toko bahan kue di wilayah Malang Raya ataupun tempat penjualan oleh-oleh seperti Kampung  Coklat.  Berdasarkan  dari  latar  belakang masalah tersebut di atas peneliti tertarik untuk meneliti tentang perubahan tekanan darah dengan menggunakan dark  chocolate dengan  judul  “Pengaruh Dark  Chocolate terhadap  Penurunan  Tekanan  Darah  Sistolik  pada Penderita Hipertensi Usia 45–55 tahun di Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang”.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah Quasi  Experiment untuk  memperoleh  informasi  yang merupakan  perkiraan  dengan  cara  eksperimen  yang tidaki  memungkinkan  untuk  mengontrol  atau memanipulasikan  semua  variabel  yang  relevan. Rancangan  yang  dipakai  adalah pretest–posttest dengan kelompok kontrol (pretest–posttest  with  control  group) , pada design ini terdapat pretest sebelum diberi perlakuan terhadap kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol. Pada  penelitian  ini  populasi  yang  digunakan  adalah seluruh  pasien  hipertensi  usia  45–55  tahun  dan  rutin mengkonsumsi  obat-obatan  antihipertensi  di  RW.04 Desa  Banjarejo  Kecamatan  Pakis  Kabupaten  Malang pada  periode  bulan  Januari  2021  yang  berjumlah  75 orang.  Sampel  pada  penelitian  ini  berjumlah  42,  21 sampel  kelompok  perlakuan  dan  21  sampel  kelompok kontrol.  orang,  dengan  menggunakan  teknik purposive sample . Variabel bebas dalam peneliitian ini adalah dark chocolate , sedangkan variabel terikatnya adalah tekanan darah  sistolic.  Instrumen  yang  digunakan  pada penelitian  ini  adalah  lembar  observasi  dan Spigmanometer digital. Peneliti melakukan pengukuran tekanan  darah  sistolic  pada  hari  pertama  kemudian diberikan  penjelasan  tentang  aturan  konsumsi dark
chocolate kadar  80%  100  gram  perhari  selama  7  hari berturut-turut  pada  waktu  pagi  hari  dan  mengukur tekanan darah sebelum dan 8 jam sesudah konsumsi dark coklat  pada  hari  ke-1,  ke-3,  ke-5  dan  ke-7.  Setelah  data terkumpul akan dilakukan pengelolaan data dengan cara yaitu coding,  scoring dan tabulating serta  analisa  sesuai data  penelitian  dan  disajikan  dalam  bentuk  tabel  yang kemudian  dilanjutkan  dengan  kesimpulan  hasil penelitian.
Pada  populasi  dilakukan  uji  normalitas Shapiro Wilk pada α (0,05) adalah tekanan darah sistolic sebelum diberikan dark  chocolate dan  tekanan  darah  sistolic sesudah  diberikan dark  chocolate .  Selanjutnya  dianalisis komputerisasi  dengan  menggunakan  uji Wilcoxon  test untuk mengetahui perubahan tekanan darah sistolic.

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  data  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di wilayah  RW.  04  Desa  Banjarejo  Kecamatan  Pakis Kabupaten Malang, didapatkan data sebagai berikut:

## A. Data Umum
1.  Karakteristik dasar responden
Pada  tabel  1  dapat  dilihat  karakteristik  dasar responden.

## B.  Data Khusus
1. Tekanan  darah  systolic  sebelum  diberikan dark chocolate
Tabel 2 menunjukkan tekanan darah sistolik sebelum diberikan dark chocolate pada penderita hipertensi di RW. 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang.
2. Tekanan darah sesudah diberikan dark chocolate
Tabel 3 menunjukkan tekanan darah sistolik sesudah diberikan dark chocolate pada penderita hipertensi di RW. 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang.
3. Hasil  analisis  perubahan  tekanan  darah  sistolik sebelum dan setelah diberikan dark chocolate
Tabel  4  menunjukkan  hasil  analisis  perubahan tekanan darah sistolik sebelum dan setelah diberikan dark chocolate pada  penderita  hipertensi  di  RW.  04  Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang.
Berdasarkan data hasil penelitian dapat diketahui bahwa rata-rata tekanan darah   systolik sebelum mendapatkan perlakuan  adalah  145,5  mmHg  dan  rata-rata    tekanan darah  systolic  setelah  mendapatkan  perlakuan  adalah 143,1  mmHg.  Hasil  tersebut  menunjukkan  adanya perubahan tekanan darah setelah diberikan dark chocolate . Besar  Standart  Devisiasi  sebelum  diberikan  perlakuan yaitu  tekanan  darah  systolik  4,2,  sedangkan  sesudah
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
diberikan perlakuan tekanan darah  systolik 16,9. Hal ini menunjukkan sebaran data sesudah diberikan perlakuan lebih bervariasi jika dibandingkan dengan sebaran data sebelum diberikan perlakuan. Jika dibandingkan dengan kelompok kontrol rata-rata tekanan darah systolic awal adalah 147,9 mmHg dan rata-rata tekanan darah systolic hari  ke  7  adalah  147,6  mmHg  yang  hanya  mengalami penurunan tekanan darah systolic rata-rata 0,3mmHg.
Hasil  uji Paired  t-test menggunakan  bantuan  Uji Wilxocon  diketahui  bahwa  nilai p (0,0001)  <α  (0,05) artinya Ha diterima, jadi terdapat   pengaruh pemberian dark chocolate terhadap penurunan tekanan darah sistolik pada  penderita  hipertensi  di  RW.04  Desa  Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang.

## PEMBAHASAN
1.  Tekanan  darah  sistolik  awal  pada  penderita hipertensi  di  Desa  Banjarejo  Kecamatan  Pakis Kabupaten Malang
Berdasarkan data tabel 5.2 menunjukkan bahwa semua dari  responden memiliki tekanan darah  sistolik stadium 1  yakni  sebanyak  21  responden  kelompok  perlakuan (100%)  dan  21  responden  kelompok  kontrol  (100%). Dalam hal ini banyak faktor yang mempengaruhi kondisi tekanan darah dari responden.   Menurut Bruno faktor- faktor  yang  mempengaruhi  tekanan  darah  antara  lain seperti  usia,  jenis  kelamin,  pola  kebiasaan  seperti merokok  ataupun  konsumsi  minuman  beralkohol.

## Karakteristik

## TABEL 1
Distribusi frekuensi responden penderita hipertensi d i RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang Usia Perlakuan Laki-laki Perempuan 45–50 th 51–55 th 14 7 10 11
Konsumsi garam Ya
18
Laki-laki Ya Tidak Ya 3
7
14 5 Tidak 16 Tidak Perokok Olahraga Ace inhibitor dan diuretic
10 Tanpa Ace dan diuretic 11 Konsumsi Obat Kontrol 10 11 9 12 18 3 6 15 8 13 5 16 Prosentase 57 % 43 % 45 % 55 % 85 % 15 % 31 % 69 % 31 % 69 % 36 % 64 %

## Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik

## TABEL 2
Distribusi frekuensi responden kelompok perlakuan berdasarkan tekanan darah sistolik pada penderita  hipertensi di RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang
Normal
100 – 139 mmHg Kelompok Perlakuan Stadium 1
140–159 mmHg
–
21
Stadium 2
>160 mmHg
–
Kelompok Kontrol
–
21
– Total 21 21
Menurut  peneliti    tekanan  darah  penderita  hipertensi berbeda-beda  karena  aktifitas  kegiatan  ataupun pekerjaan  setiap  responden  yang  tidak  sama.  Faktor emosi  dan  stres  juga  dapat  mempengaruhi.  Faktor psikologi  juga  sangat  berpengaruh  terhadap
5 peningkatan  tekanan  darah,  responden.   Responden yang  terlalu  banyak  memikirkan  tekanan  darah  juga tetap  akan  mengalami  peningkatan    tekanan  darah untuk itu faktor psikologi juga harus diperhatikan.
Faktor  yang  mempengaruhi  kondisi  tekanan darah menurut Imelda dibagi menjadi hipertensi esensial
6 dan non esensial.  Salah satu faktor adalah usia. Laki–laki berusia  35–50  tahun  dan  wanita  menopause  lebih berisiko  tinggi  menderita  penyakit  hipertensi.  Semakin bertambahnya  usia  semakin  besar  beresiko  hipertensi karena  perubahan  alamiah  dalam  tubuh  yang mempengaruhi  arteri  untuk  kehilangan  elastisitas pembuluh  darahnya  dan  kelenturannya.  Berdasarkan data tabel 5.1 sebanyak 55% atau 23 responden berjenis kelamin perempuan dan 45% atau 19 responden laki-laki. Menurut  Imelda  laki–laki  berusia  35–50  tahun  dan wanita  menopause  lebih  beresiko  tinggi  mengalami
6 penyakit hipertensi.  Pada wanita premenopause, wanita kehilangan  sedikit  demi  sedikit  tingkat  hormone esterogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini terus berlanjut sampai dimana hormone ekstrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan  umur  wanita  secara  alami.  Menurut  peneliti
wanita yang telah mengalami masa menopause memiliki kadar esterogen yang rendah. Padahal hormon esterogen ini  berfungsi  meningkatkan  angka  kadar  HDL  yang sangat  berperan  aktif  dalam    menjaga  kesehatan pembuluh  darah.  Sehingga  pada  wanita  menopause, kadar esterogen yang menurun juga akan diikuti dengan penurunan kadar angka HDL jika tidak diikuti dengan gaya  hidup  yang  baik  pula.  Responden  wanita  pada penelitian  ini  kemungkinan  juga  akan  mengalami dampak  penurunan  esterogen  yang  diikuti  dengan penurunan  kadar  HDL.  Karena  HDL  yang  rendah  dan LDL yang tinggi akan mempengaruhi proses terjadinya atherosclerosis sehingga tekanan darah akan tinggi.
Berdasarkan data tabel 5.1 didapatkan data bahwa hampir semua dari responden mengkonsumsi makanan tinggi garam sebanyak 85% atau 36 responden. Dengan mengkonsumsi  garam  secara  berlebihan  ginjal  yang berperan penting untuk mengolah garam akan menahan cairan lebih banyak daripada yang seharusnya di dalam tubuh.  Banyaknya  cairan  yang  tertahan  menyebabkan peningkatan pada volume darah seseorang atau dengan kata lain pembuluh darah membawa lebih banyak cairan. Beban  berlebihan  ini  yang  dapat  menyebabkan
7 peningkatan  pembuluh  darah.   Menurut  peneliti konsumsi  tinggi  garam  dapat  meningkatkan  tekanan darah dengan cepat karena jika terlalu berlebihan ginjal yang  bertugas  untuk  mengolah  garam  akan  menahan cairan lebih banyak daripada yang seharusnya berada di

## Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik

## TABEL 3
Distribusi frekuensi responden berdasarkan tekanan darah sistolik setelah diberikan dark chocolate pada penderita hipertensi di RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang
Normal 100 – 139 mmHg
Kelompok Perlakuan
Stadium 1 140–159 mmHg 7
12 Stadium 2 >160 mmHg 2
Kelompok Kontrol – 21 – Total 21 21

## TABEL 4
Hasil analisa tekanan darah sistolik sebelum dan setelah diberikan dark chocolate pada penderita hipertensi di RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang
Perlakuan Sistolik
Sebelum
Kontrol Sistolik
Value 0,0001 145,5 147,9 Mean 4,2 ,8 SD Sesudah 143,1 147,6 Mean 16,9 ,5 SD

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
dalam tubuh. Banyaknya kelebihan cairan yang tertahan menyebabkan  peningkatan  pada  volume  darah, sehingga  pembuluh  darah  membawa  lebih  banyak cairan, beban ekstra yang dibawa oleh pembuluh darah inilah yang menyebabkan adanya peningkatan tekanan darah di dalam dinding pembuluh darah. Dapat ditarik kesimpulan bahwa beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan  darah  salah  satunya  ada  yang  dapat dikendalikan  yaitu  dengan  mengatur  pola  konsumsi makanan rendah garam.
Berdasarkan  tabel  5.1  sebagian  besar  responden tidak  merokok  yaitu  69%  atau  29  responden.  Merokok merupakan masalah yang terus berkembang dan belum dapat ditemukan solusinya di Indonesia sampai dengan saat ini. Menurut Gayatri merokok merupakan salah satu faktor  resiko  hipertensi  yang  dapat  diubah  dan mempunyai  pengaruh  terhadapi  kenaikan  tekanan
8 darah.   Menurut  peneliti  rokok  memiliki  kandungan berbagai zat kimia berbahaya di antaranya nikotin dan karbon  monoksida.  Kandungan  kadar    nikotin  yang masuk  ke  dalam  tubuh  seseorang  akan  menyebabkan pembuluh darah mengalami penyempitan dan memaksa beban jantung untuk bekerja lebih keras yang berakibat pada  peningkatan  tekanan  darah.  Serta  peran  karbon monoksida  yang  dapat  menggantikan  oksigen  dalam darah  memaksa  jantung  memompa  untuk  memenuhi kebutuhan oksigen di dalam tubuh.
Selanjutnya  pada  tabel  5.1  sebagian  besar responden  tidak  suka  untuk  melakukan  kegiatan olahraga  yakni  69%  atau  sebanyak  29  responden. Menurut  Imelda  hipertensi  dapat  terjadi  karena
6 kelebihan  berat  badan  dan  kurangnya  aktifitas. Penderita obesitas memiliki kemampuan pompa jantung dan  sirkulasi  volume  darah  yang  lebih  tinggi  bila dibandingkan  dengan  penderita  yang  memiliki  berat badan normal. Menurut peneliti kurangnya aktifitas atau kurangnya  olahraga  dapat  menyebabkan  obesitas, dimana  obesitas  sendiri  dapat  meningkatkan  tekanan darah.
Berdasarkan  data  tabel  5.1  sebagian  besar responden yakni 64% atau 27 responden mengkonsumsi obat antihipertensi tanpa kombinasi ACE inhibitor dan diuretic.  Penggunaan  kombinasi  terapi  obat  secara rasional  bertujuan  untuk  mempertahankan  tekanan darah  menggunakan  dua  antihipertensi  yang  memiliki tempat  aksi  dan  golongan  yang  berbeda  dan  untuk meningkatkan kepatuhan pasien dengan menggunakan satu  tablet  yang  diminum  dua  atau  tiga  kali  sehari. Penggunaan  dosis  rendah  dari  dua  obat  yang  berbeda dapat juga mengurangi efek klinis dan metabolik yang terjadi  pada  dosis  maksimal  dari  tablet  kombinasi. Kombinasi terapi yang dianjurkan olehi American Family Physician (AFP)  adalah Beta  blocker dan  diuretik, Angiotensin  Converting  Enzym  Inhibitor dan  diuretik, Angiotensin Receptor Blocker dan diuretik, Calcium Channel 9 Blocker .   Berdasarkan  teori  konsumsi  obat-obatan
antihipertensi  harus  sesuai  dengan  aturan  dan  tetap dalam  pemantauan  rutin  untuk  menghindari  resiko- resiko  yang  tidak  diinginkan  seperti  hipotensi,  lemas, disfungsi  ereksi,  sakit  kepala  dan  beberapa  keluhan lainnya.  Menurut  peneliti  bahwa  salah  satu  faktor penghambatihipertensi  dalam  upaya  untuk  mencegah terjadinya  komplikasi  yaitu  melakukan  kontrol tekananidarah  secara  rutin  di  rumah  dan  di  layanan kesehatan.  Sikap  teratur  dan  tidak  dalam  melakukan kontrol  diantaranya  adalah  pendidikan,  dukungan tenaga  kesehatan,  ipengetahuan  klien,  sosial  ekonomi, dan dukungan keluarga.
2.  Tekanan  Darah    Sistolik  Sesudah  diberikan dark chocolate pada  penderita  hipertensi  di  RW.04  Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang
Berdasarkan  tabel  5.3  menyatakan  bahwa  sebanyak  7 responden  (33%)  mempunyai  tekanan  darah  sistolik dalam  kategori  normal,  12  responden  (57%)  dengan tekanan darah sistolik Stadium 1 dan 2 responden (10%) dengan tekanan darah sistolik Stadium 2. Sebagian dari responden  yakni  11  responden  (52%)  mengalami penurunan    tekanan  darah  sistolik  setelah    diberikan dark  chocolate dengan  kadar  80%  sebanyak  100gr/  hari selama 7 hari. Hasil penelitian ini memperkuat hasil dari penelitian yang telah dilakukan oleh Choirun Nisa pada tahun  2018  yang  menunjukkan  bahwa  terdapat penurunan  tekanan  darah  hipertensi  setelah  diberikan 10 coklat hitam.
Menurut  peneliti  penurunan  tekanan  darah setelah  mengkonsumsi dark coklat  disebabkan  karena secara  umum  coklat  hitam  mengandung  polifenol  dan flavonoid,  yaitu  jenis  antioksidan  yang  melindungi jantung  dengan  mencegah  keping-keping  dari  lemak (platelets)  menempel  satu  sama  lain  dan  membentuk gumpalan  yang  dapat  menyumbat.  Flavonoid  dapat menetralkan  efek  buruk  radikal  bebas  yang  bertujuan menghancurkan  sel-sel  dari  jaringan-jaringan  tubuh. Polivenol dan Flavonoid    dipercaya sanggup  menekan oksidasi low density lipoprotein (LDL atau kolesterol jahat) sehinggai dapat mencegah penyumbatan pada dinding pembuluh darah arteri. Hal ini terjadi karena dark coklat mengandung  flavonoid  yang  dianggap  mampu meningkatkan  kadar  nitrit  oksida  endotel,  mampu memperbaiki  keelastisitasan  pembuluh  darah,  dan sirkulasi di dalam darah. Manfaat flavonoid juga mampu menurunkan  tekanan  darah  pada  lansia  penderita hipertensi. Flavonoid juga berperan sebagai antioksidan. Flavonoid  tersebut  terdiri  dari  zat-zat  kandungan epicathecin, gallocathecin, epigallocatechin, epicathecin gallat,  quersetin,  procyanidin,  dan  glikosida  quersetin. Biji cokelat juga mengandung caffeic acid , ferulic, dan 4-caumaric  yang  juga  mempunyai  efektivitas  sebagai antioksidan  yang  sangat  kuat.  Kandungan  antioksidan
2 utama pada flavonoid cokelat adalah catechin.
Kandungan  zat  dalam  coklat  hitam  batangan terdapat  asam  lemak  jenuh  dan  tak  jenuh,  teobromin, kafein, dan flavonoid. Kandungan yang sangat berperan disini  adalah  flavonoid  terutama  jenis  flavonoid  3-ols yang mempunyai efek meningkatkan   endothelial nitric oxide  synthase (eNOS).  eNOS  berperan  dalam pembentukan nitric  oxide (NO),  sehingga  kadar  eNOS yang  meningkat  dapat  meningkatkan  kadar  NO.  NO akan  dilepaskan  dari  sel  endotel  ke  sel  otot-otot  polos vaskuler  bertujuan  untuk  mengurangi  tegangan  oleh sirkulasi darah atau substansi reseptor seperti asetilkolin, bradikinin, atau serotonin. Ketika dikeluarkan, NO akan meningkatkan  konsentrasi  kadar cyclic  Guanosine Monophosphate (cGMP)  intraselular  dan  menginduksi relaksasi otot polos vaskular sehingga terjadi vasodilatasi kapiler yang menyebabkan total peripheral resistance (TPR) 11 menurun dan akhirnya menurunkan tekanan darah.
Selain  daripada  itu,  flavonoid  juga  mampu menghambat kerja Angiotensin Converting Enzyme (ACE inhibitor) , sehingga menghambat perubahan angiotensin 12 I  menjadi  angiotensin  II  di  endotel  pembuluh  darah. Tidak  terbentuknya  angiotensin  II  menyebabkan aldosteron dan antidiuretic hormone (ADH) tidak disekresi sehingga terjadi penurunan tingkat retensi garam dan air melaluiipemblokiran  transporiaktif  natrium  melalui dinding  tubulus  ginjal  sehingga  kadar  natrium  dan cairan  yang  dikeluarkan  tubuh  menjadi  banyak  dan tingkat volume cairan intravaskuler akan menurun. Hal inilah  yang  menyebabkan  penurunan  tekanan venous return yang diikuti dengan penurunan volume darah dan penurunan  volume cardiac  output yang  kemudian  akan menurunkan  tekanan  darah.  Berkurangnya  produksi angiotensin  II  juga  dapat  mengakibatkan  vasodilatasi sehingga  TPR  menurun  dan  menyebabkan  tekanan darah akan turun.
3.  Analisa   tekanan darah sistolik sebelum dan setelah mengkonsumsi dark  chocolate pada  penderita hipertensi di RW.04 Desa Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang
Berdasarkan    hasil  analisis  perubahan  tekanan  darah didapatkan  data  pada  tabel  5.10  menyatakan  sebelum diberikan  perlakuan  jumlah  rata–rata  pengukuran tekanan  darah  sistolik  adalah  145,5  mmHg  dan  setelah mendapatkann  perlakuan  jumlah  rata–rata  tekanan darah  sistolik  adalah  143,1mmHg.  Dari  21  responden yang diberikan perlakuan  mengkonsumsi dark coklat 11 responden (52%) mengalami penurunan tekanan darah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa p value (0,0001) < α (0,05)  artinya  Ha  diterima,  sehingga  dapat  ditarik kesimpulan  bahwa  ada  pengaruh  pemberian dark chocolate terhadap  penurunan  tekanan  darah  systolic pada  penderita  hipertensi  di  RW.04  Desa  Banjarejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang.
Penurunan  hasil  tekanan  darah  sistolik  pada
kelompok  perlakuan  karena  disebabkan  oleh  adanya sinergi dari kandungan kalium, iserat, dan senyawa aktif flavonoid  dari  coklat  hitam  yang  dikonsumsi  secara
2 rutin.  Berdasarkan  penelitian   coklat  hitam  yang memiliki  kandungan    kakao  murni  sebesar  70%  dan terdapat kandungan polifenol yang tinggi. Polifenol pada kandungan  coklat  hitam  yang  mempunyai  iefek terhadap kesehatan adalah flavanol. Mekanisme flavanol d a l a m   m e n u r u n k a n   t e k a n a n   d a r a h   d e n g a n meningkatkan  nitrit  oksida  endotel,  memperbaiki keelastisitasan  pembuluh  darah,  idan  sirkulasi  darah yang menyebabkan vasodilatasi kemudian menurunkan 4 tekanan  darah.  Menurut  hasil  penelitian  Natasya , dark chocolate mempunyai  beberapa  manfaat,  salah  satunya adalah  sebagai  suatu  antioksidan.  Kandungan antioksidan yang terdapat di dalam dark chocolate berupa flavonoid, yang mempunyai oligomer yaitu procyanidin. Manfaat  dari  procyanidin  adalah  sebagai  penurun tekanan  darah.  Alasan  mengapa dark  chocolate mempunyai  manfaat  yang  baik  adalah dark  chocolate memiliki  kandungan  antioksidan  sebanyak  10%  dari berat dark chocolate tersebut. Tekanan darah sendiri dapat didefinisikan  sebagai  daya  yang  dihasilkan  oleh  darah terhadap  setiap  satuan  luas  dari  dinding  pembuluh darah. Tekanan darah juga ditentukan oleh volume curah jantung dan resistensi perifer total. Curah jantung sendiri dipengaruhi oleh denyut antung dan volume sekuncup sedangkan resistensi perifer total ditentukan oleh jari-jari pembuluh  darah  dan  viskositas  darah.  Denyut  jantung dipengaruhi  oleh  kerja  dari  saraf  simpatis  dan parasimpatis.  Volume  sekuncup  sendiri  adalah banyaknya  darah  yang  dipompa  setiap  ventrikel  per denyut, dipengaruhi oleh kerja simpatis dan aliran balik vena.  Jari-jari  pembuluh  darah  diatur  oleh  kontrol metabolik  lokal  dan  kontrol  vasokonstriksi  lokal. Viskositas  darah  mengacu  pada  gesekan  yang  timbul antar molekul dari suatu cairan sewaktu cairan  mengalir.
Diperkirakan  efek  dari  antioksidan  polifenol (flavonoid)  yang  banyak  di  kakao  dapat  membuat pembuluh  darah  nyaman. Dark coklat  mengandung beberapa macam vitamin dan mineral yang membantu menjaga kesehatan seperti kalium (Potassium), tembaga (Copper), magnesium, besi (Iron). Tembaga dan kalium dalam dark coklat  membantu  mencegah  terjadinya penyakit stroke dan kardiovaskular Zat besi dalam coklat melindungi  terhadap  anemia  kekurangan  zat  besi,  dan magnesium  dalam  coklat  dapat  membantu  mencegah diabetes  jenis  2,  tekanan  darah  tinggi  dan  penyakit jantung.  Namun  bukan  cokelat  sembarang  cokelat. Beberapa peneliti menyarankan cokelat yang dikonsumsi sebaiknya  yang  minimal  memiliki  kadar  70%  cokelat hitam (dark chocolate) . Jadi bukan cokelat susu yang manis dan  enak,  tapi  cokelat  hitam  yang  pahit.  Cokelat  susu malah mencegah flavonoid yang berguna bagi kesehatan untuk  diserap  oleh  usus.  Cokelat  juga  jangan  dimakan berlebihan  sebab  memiliki  kandungan  lemak  yang
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
tinggi.  Beberapa  penelitian  menganjurkan  untuk konsumsi dark coklat  tidak  lebih  dari  750mg  perhari d i k a r e n a k a n   k o n s u m s i   y a n g   b e r l e b i h   d a p a t mempengaruhi  peningkatan  kadar  gula  dan  kolesterol 2 dalam darah.

## Keterbatasan Penelitian
Dalam pelaksanaan penelitian ini adavbeberapa kendala yang dialami peneliti di antaranya :
a. Dikarenakan  kondisi  pandemic  covid-19  yang sedang  terjadi  dalam  melakukan  seleksi  awal responden  melihat  dari  data  yang  ada  di  perawat desa.
b. Waktu untuk melakukan pengukuran tekanan darah yang  dilakukan  pada  siang  hari  mulai  pukul 14.00–16.00  dikarenakan  pada  pagi  hari  beberapa responden  masih  berkegiatan  dirasakan  belum maksimal  karena  pemantauan  tekanan  darah dilakukan hanya sekali sehari.
c. Dari  hasil  penelitian dark  chocolat e  dapat menurunkan tekanan darah namun tidak signifikan dikarenakan responden penelitian juga sudah rutin mengkonsumsi obat-obatan antihipertensi .

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilaksanakan  dapat disimpulkan  bahwa dark  chocolate dapat  menurunkan tekanan darah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. WHO - The top 10 causes of death. 24 Maggio. 2018.
2. Wulandari  N.  Pengaruh  Konsumsi  Coklat  Hitam  terhadap Tekanan  Darah  Penderita  Hipertensi  di  Dusun  Grujugan Bantul Yogyakarta. 2018;
3. Herawati I, Wahyuni. Manfaat Latihan Pengaturan Pernafasan untuk Menurunkan Tekanan Darah pada Penderita Hipertensi rd Primer. 3  Univ Res Coloquium. 2016;79–87.
4. Natasya.  Efek  Dark  Chocolate  terhadap  Penurunan  Tekanan Darah. Fak Kedokt Univ Kristen Maranatha. 2018;75:0–3.
5. Faizah N, Mukhoirotin M. Pengaruh Pemberian Cokelat Hitam dan Jahe terhadap Intensitas Nyeri Haid. J Keperawatan . 2020;
6. Imelda I, Sjaaf F, Puspita T. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan  Kejadian  Hipertensi  pada  Lansia  di  Puskesmas  Air Dingin Lubuk Minturun. Heal Med J . 2020;
7. Ginting  WM,  Sudaryati  E,  Sarumpaet  S.  Pengaruh  Asupan Protein dan Asupan Garam terhadap Kejadian Hipertensi pada Wanita  Usia  Subur  dengan  Obesitas  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Patumbak Tahun 2017. J Muara Sains, Teknol Kedokt dan Ilmu Kesehat . 2019;
8. Gayatri.  Hubungan  Merokok  dengan  Kejadian  Hipertensi. KESMAS. 2019;
9. Kusumawati  AH,  Amalia  L,  Gondodiputro  RS,  Rahayu  C. Pengaruh  Pemberian  Obat  Antihipertensi  terhadap  Kualitas Hidup Pasien Hipertensi dengan Gangguan Ginjal Kronik di Instalasi Hemodialisa RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. J Ilm Farm. 2017;
10.  Nisa.  Pengaruh  Dark  Coklat  terhadap  Perubahan  Tekanan Darah  pada  Pasien  Hipertensi  di  Desa  Mojotamping Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto. 2018;151(2):10–7.
11.  Ried  K,  Sullivan  T,  Fakler  P,  Frank  OR,  Stocks  NP.  Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med . 2010;8.
12. Arfailasufandi  R,  Andiarna  F.  Pengaruh  Pemberian  Coklat Hitam  terhadap  Penurunan  Nyeri  Haid  pada  Dismenorhea Primer. J Heal Sci Prev . 2018;

## Hubungan Karakteristik Ibu dengan Pengetahuan dan Perilaku tentang Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Cerebral Palsy
1 1 Vellyta Fadhlina Loesiono , Avina Anin Nasia , 2 1

## Diah Ajeng Purbaningrum , Nadia Hardini
Latar belakang : Kesehatan anak masih rentan sehingga membutuhkan partisipasi ibu dalam kegiatan menjaga kesehatan umum maupun kesehatan gigi dan mulutnya, begitu juga  anak cerebral  palsy yang  mengalami  kelemahan  pengendalian  otot  dan  tingkat keparahan neurologis yang menyebabkan risiko penyakit oral. Kesehatan gigi dan mulut anak cerebral palsy mengandalkan kesadaran pengetahuan dan perilaku ibu. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan karakteristik ibu dengan pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan gigi dan mulut pada anak cerebral palsy . Metode : Penelitian menggunakan design belah lintang. Sampel diambil dengan total sampling didapatkan 30 ibu dari anak cerebral palsy berumur 1–17 tahun sesuai kriteria inklusi di Pediatric and Neurodevelopmental Therapy Centre Karanganyar Jawa Tengah. Data diambil pada bulan September hingga Oktober 2021. Pengambilan data dengan kuesioner  yang  berisi  karakteristik  responden  dan  masing-masing  16  pertanyaan pengetahuan  dan  perilaku  tentang  kesehatan  gigi  dan  mulut.  Data  ditabulasi  dan dianalisis menggunakan uji Chi Square .
Hasil  :  Tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia  dengan  pengetahuan ( p =0,444),  sebaliknya  terdapat  hubungan  signifikan  antara  usia  dengan  perilaku ( p =0,024).  Pendidikan  dengan  pengetahuan  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan ( p =0,287), sedangkan terdapat hubungan antara pendidikan dengan perilaku ( p =0,021). Hubungan  pekerjaan  dengan  pengetahuan  ( p =0,033) dan  perilaku  ( p =0,019) memiliki hasil  yang  signifikan.  Status  ekonomi  dengan  pengetahuan  memiliki  hubungan  yang signifikan ( p =0,012). Antara status ekonomi dengan perilaku tidak menunjukkan hasil yang  signifikan  ( p =0.480).  Pengetahuan  memiliki  pengaruh  yang  signifikan  terhadap perilaku ( p =0,011). Simpulan : Usia dan tingkat pendidikan tidak berhubungan dengan pengetahuan, Usia dan tingkat pendidikan berhubungan dengan perilaku. Pekerjaan berhubungan dengan pengetahuan dan perilaku. Status ekonomi berhubungan dengan pengetahuan, tetapi tidak berhubungan dengan  perilaku. Terdapat hubungan  antara pengetahuan  dengan perilaku.
Kata kunci : Cerebral palsy , Kesehatan Gigi dan Mulut, Pengetahuan, Perilaku
1 Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Kelompok Staf Medik Gigi Mulut Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 130–136
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.703 Diajukan: 01 Maret 2022
Diterima: 07 Juni 2022

## Afiliasi Penulis:
Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Vellyta Fadhlina Loesiono Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275 Indonesia
E-mail: vellytafl@gmail.com
Background : Children's health is still vulnerable, so it requires the mother's participation in activities to maintain general health and dental and oral health, as well as children with cerebral palsy who experience weakness in muscle control and neurological severity, which causes the risk of oral disease. Oral health of children with cerebral palsy relies on awareness of the mother's knowledge and behavior. This study aims to determine the relationship between maternal characteristics and knowledge and behavior about oral health in children with cerebral palsy.
Methods : The research with cross-sectional design. Samples were taken with a total sampling of 30 mothers of children with cerebral palsy aged 1–17 years at PNTC Karanganyar, Central Java. Data were collected from September to October 2021. Data were collected using a questionnaire containing the characteristics of the respondents and questions regarding knowledge and behavior of oral health. Data were tabulated and analyzed using Chi Square test.
Results: There is no significant relationship between age and knowledge ( p =0.444). On the contrary, there is a significant relationship between age and behavior ( p =0.024). There is no significant relationship between education and knowledge ( p =0.287), while there is a relationship between education and behavior ( p =0.021). The relationship between work with knowledge ( p =0.033) and behavior ( p =0.019) has a significant result. Economic status with knowledge has a significant relationship ( p =0.012). Between economic status and behavior did not show significant results ( p =0.480). Knowledge has a significant effect on behavior ( p =0.011). Conclusion : The age and education level there is no relationship with knowledge. The age and education level there is relationship with behavior. Work has a relationship with knowledge and behavior. The economic status has a relationship with knowledge but  no relationship with behavior. Knowledge has a relationship with behavior.
Keywords : Cerebral palsy, Oral Health, Knowledge, Behavior

## Abstract

## Relationship of Mother's Characteristics with Knowledge and Behavior about Oral Health in Children with Cerebral Palsy

## PENDAHULUAN
Gigi dan mulut yang sehat berkaitan dengan kesehatan tubuh  secara  keseluruhan,  ketika  gigi  rusak  dapat berpengaruh bagi kesehatan anggota tubuh lainnya dan kegiatan  sehari-hari  menjadi  terganggu.  Pengetahuan dan anggapan ibu mempengaruhi kesehatan pada anak mereka, begitu pula pengambilan keputusan orang tua memberikan dampak yang besar pada kesehatan gigi dan 1,2 mulut anak.  Faktor genetik, lingkungan dan partisipasi ibu dalam kegiatan anak sehari-hari juga memiliki peran dalam  perkembangan  pola  perilaku  dalam  menjaga
3 kesehatan gigi dan mulut.  Menurut Yuniarly dkk (2019), kesadaran  terhadap  pentingnya  perilaku  menjaga kesehatan  gigi  anak,  terlihat  dari  pengetahuan  yang dimiliki  oleh  ibunya.  Pengetahuan  ibu  berpengaruh besar  pada  kebutuhan  hidup  anak  terutama  pada pemiliharaan kesehatan umum maupun kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan pada anak masih rentan sehingga membutuhkan  pertolongan  ibu  atau  keluarga  dalam 4 menjaga  kesehatannya  sendiri.   Begitu  juga  anak penyandang  disabilitas  (APD)  yang  lebih  rentan  pada masalah kesehatan umum maupun gigi dan mulut, anak Cerebral  palsy merupakan  salah  satu  yang  termasuk 5 dalam kategori APD.
Cerebral palsy (CP) atau lumpuh otak merupakan neurodevelopmental  disability yang  terjadi  akibat kerusakan otak dini pada saat proses perkembangannya: selama  perkembangan  janin,  selama  proses  kelahiran, atau selama bulan pertama setelah kelahiran. Anak CP sering disertai dengan gangguan motorik, sensorik dan
kelainan  lain  berupa  kejang-kejang.  Data  epidemiologi CP  di  Indonesia  masih  terbatas,  prevalensi  CP  1–5  per 1000  kelahiran,  lebih  banyak  laki-laki  daripada
5,6 perempuan.  CP mengalami kerusakan neurologis yang menyebabkan  kelemahan  pada  pengendalian  otot mereka  yang  menyebabkan  keterbatasan  beraktivitas. Mereka  kesulitan  menggenggam  benda  maupun menggerakkan kaki termasuk otot sekitar mulut hingga tenggorokan  yang  menyebabkan  kesulitan  makan  dan mudah  mengeluarkan  air  liur.  Akibat  lemahnya pengendalian otot pada tubuh maka ada risiko gangguan 6 nutrisi  dan  penyakit  oral  pada  anak cerebral  palsy .   Hal tersebut  diperkuat  oleh  hasil  penelitian  Sedky  (2018) yang  menunjukkan  bahwa  peningkatan  tingkat keparahan kerusakan neurologis pada anak cerebral palsy mengakibatkan risiko penyakit oral, maka dari itu pada anak  CP  membutuhkan  kesadaran  ibu  mengenai
5 kesehatan  gigi  dan  mulut.   Pada  penelitian  Hadeya (2017)  disebutkan  bahwa  orang  tua  harus  menyadari kebutuhan pengawasan untuk kesehatan gigi dan mulut anak cerebral palsy , orang tua memiliki tanggung jawab untuk membangun kebiasan kebersihan gigi dan mulut pada anaknya karena anak cerebral palsy memiliki risiko 7 oral  yang  serius.   Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan  antara  karakteristik  ibu  dengan pengetahuan  dan  perilaku  tentang  kesehatan  gigi  dan mulut pada anak cerebral palsy .

## METODE PENELITIAN
Penelitian  dengan  design  belah  lintang,  responden
merupakan  ibu  dari  anak cerebral  palsy di Pediatric Neurodevelopmental and Therapy Centre Karanganyar Jawa Tengah.  Dilakukan  pada  bulan  September  hingga Oktober 2021.   Didapatkan 30 responden menggunakan metode total  sampling dengan  kriteria  inklusi  yaitu  ibu dari anak cerebral palsy umur 1–17 tahun yang mengikuti terapi rutin 3 bulan terakhir (Agustus–Oktober 2021) di PNTC  Karanganyar.  Responden  diberikan  penjelasan tentang latar belakang dan manfaat penelitian, kemudian dimintai  persetujuan  dengan  mengisi informed  consent dan  pengambilan  data  menggunakan  kuesioner. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat ethical clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Universitas Diponegoro  Nomor  355/EC/KEPK/FK-UNDIP/ IX/2021.
Pertanyaan kuesioner merupakan modifikasi dari kuesioner  Hadeya  2017  dan  Krishnan  2019,  telah dilakukan  uji  reliabilitas croncbach's  alpha >0,60  dan  uji expert  validity didapatkan  nilai  valid  >0,50  pada  semua pertanyaan.  Pengisian  data  kuesioner  berupa karakteristik responden dan terdapat 32 pertanyaan yang mencakup pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan g i g i   d a n   m u l u t .   U n t u k   p e n g e t a h u a n   t e r d a p a t 16 pertanyaan yang terdiri dari penyebab gigi berlubang, menyikat gigi yang tepat, perawatan gigi sulung dan gigi permanen,  kebiasaan  yang  mempengaruhi  kesehatan gigi  dan  waktu  pemeriksaan  gigi.  Untuk  perilaku terdapat  16  pertanyaan  terkait  pembersihan  dan perawatan rutin gigi anak.
Variabel  bebasdalam  penelitian  ini  adalah karakteristik  ibu  berupa  usia,  tingkat  pendidikan, pekerjaan dan status ekonomi. Usia merupakan usia ibu pada  saat  dilakukan  penelitian  sampai  ulang  tahun terakhir,  dikategorikan  ≤  29  th,  30–39  th  dan  ≥  40  th. Tingkat  pendidikan  atau  pendidikan  formal  terakhir yang  ditempuh  oleh  ibu  hingga  mendapat  ijazah, dikategorikan  dalam  lulus  SMP,  SMA  dan  Perguruan Tinggi.  Pekerjaan  yaitu  kegiatan  yang  dilakukan  ibu setiap  hari  untuk  mencari  nafkah  atau  membantu penghasilan keluarga, dikategorikan dengan wiraswasta, pegawai  negeri,  dan  ibu  rumah  tangga.  Untuk  status ekonomi  terdapat  4  kategori  berupa  pendapatan keluarga  setiap  bulan  berupa  ≤  Rp.1.500.000,  Rp. >1.500.000 – Rp. 2.400.000, Rp. >2.500.000 – Rp. 3.500.000 dan ≥ Rp. 3.500.000.
Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini  adalah pengetahuan  dan  perilaku,  untuk  pengetahuan merupakan  pemahaman  informasi  yang  diperoleh  ibu tentang  kesehatan  gigi  dan  mulut  dan  untuk  perilaku yaitu  suatu  respon  yang  diberikan  ibu  dalam  menjaga kesehatan gigi dan mulut. Skoring menggunakan skala Guttman,  untuk  pengukuran  pengetahuan  kesehatan gigi  dan  mulut,  setiap  pertanyaan  diberi  skor  2  jika jawaban ya, skor 1 jika jawaban tidak, skor 0 jika jawaban tidak tahu. Kategori pengetahuan buruk jika bobot nilai ≤  11,  cukup  jika  bobot  nilai  11–21,  baik  jika  bobot  nilai
22–32. Untuk perilaku kesehatan gigi dan mulut, setiap pertanyaan  diberi  penilaian  dengan  jawaban  selalu bernilai  4,  jawaban  sering  bernilai  3,  jawaban  kadang- kadang bernilai 2, dan jawaban tidak pernah bernilai 1. Kategori perilaku buruk jika bobot nilai ≤ 32, cukup jika bobot nilai 33–48, dan baik jika bobot nilai 49–64. Analisis data  menggunakan  uji  statistik Chi-Square untuk mengetahui  hubungan  karakteristik  ibu  dengan pengetahuan  dan  perilaku  tentang  kesehatan  gigi  dan mulut dengan signifikansi nilai p <0,05.

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik Responden
Jumlah anak CP laki-laki sebesar 18 (60%) anak dan 12  (40%)  anak  CP  perempuan.  Diketahui  usianya, mayoritas anak CP berusia 6–10 tahun sebesar 12 (40%) dan  usia  ≥  11  tahun  sebesar  8  (26,7%).  Mayoritas  anak cerebral palsy bertipe spastik sebesar 26 (86,7%) anak dan tipe  athetoid  sebesar  sebesar  4  (13,3%)  anak.  (Tabel  1) Didapatkan  data  mengenai  usia  ibu  yang  didominasi oleh  ibu  berusia  30–39  tahun.  Sebagian  besar  ibu mempunyai  riwayat  pendidikan  terakhir  di  tingkat perguruan  tinggi  yakni  sebesar  16  (53,3%)  dan  ibu dengan riwayat pendidikan terakhir di tingkat SMP atau sederajat sebesar 4 (13,3%). Mayoritas ibu sebanyak 22 (73,3%) menjadi ibu rumah tangga. Ibu dengan status ekonomi  sebesar  ≥  Rp.  3.500.000  sebanyak  14  (46,7%), Adapun  dengan  ekonomi  ≤  Rp.  1.500.000  sebanyak  5 (16,7%) ibu (Tabel 1).
Distribusi jawaban pengetahuan dan perilaku ibu terkait  kesehatan  gigi  dan  mulut  (tabel  2)  anak cerebral palsy menunjukkan  bahwa  18  (60%)  ibu  memiliki pengetahuan  yang  baik  tentang  kesehatan  gigi  dan mulut,  untuk  perilaku  perawatan  kesehatan  gigi  dan mulut yang baik sebanyak 16 (53%).

## Hubungan Karakteristik Ibu dengan Pengetahuan dan Perilaku
Berdasarkan  hasil  analisis  pada  tabel  3  menunjukkan bahwa untuk nilai p (value) didapatkan usia ibu dengan pengetahuan  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan ( p =0,444). Terdapat hubungan yang signifikan pada usia ibu dengan perilaku ( p =0,024).
Pada tabel 4, diketahui ( p =0,287) artinya tidak ada hubungan yang signifikan antara tingkat pendidikan ibu dengan pengetahuan. Sedangkan tingkat pendidikan ibu dengan  perilaku  didapatkan ( p =0,021)  terdapat hubungan yang signifikan.
Pada  tabel  5  diketahui  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  pekerjaan  ibu  dengan  pengetahuan ( p =0,033)  dan  perilaku  ( p =0,019).  Pada  tabel  6 menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara status  ekonomi  dengan  pengetahuan  ( p =0,012).  Pada status  ekonomi  dengan  perilaku  didapatkan  ( p =0,480) menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Berdasarkan  Tabel  7,  dapat  diketahui  hasil  uji statistik  untuk  memahami  adanya  hubungan  antara pengetahuan  dan  perilaku  kesehatan  gigi  dan  mulut anak cerebral  palsy .  Didapatkan  ( p =  0,011)  yang  artinya adanya  hubungan  yang  saling  terikat  antara pengetahuan dan perilaku.

## PEMBAHASAN
Hubungan karakteristik ibu dengan pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan gigi dan mulut pada anak cerebral palsy
Hubungan usia dengan pengetahuan dan perilaku Berdasarkan uji Chi Square didapatkan hasil usia dengan pengetahuan  ( p =0,444)  yang  berarti  tidak  terdapat hubungan yang signifikan antara usia ibu dengan tingkat pengetahuan  tentang  kesehatan  gigi  dan  mulut.  Hasil penelitian  ini  sinkron  dengan  dengan  penelitian  IGA Ayu  (2016)  dimana  yang  menyatakan  bahwa  tidak adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  usia  dengan tingkat  pengetahuan  kesehatan  gigi  dan  mulut
8 seseorang. Hasil uji Chi Square didapatkan hasil usia dengan perilaku ( p =0,024) yang berarti terdapat hubungan yang signifikan  pada  usia  dengan  perilaku  ibu  terhadap kesehatan gigi dan mulut. Menurut Solehati (2017), usia menjadi  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  perilaku seseorang. Semakin bertambah usia seseorang, semakin baik  dalam  berperilaku  karena  pengetahuan  dan  daya pikir  akan  tumbuh  seiring  waktu,  sehingga  mampu membedakan  maupun  memahami  perilaku  baik  dan 9 buruk.
Hubungan  tingkat  pendidikan  dengan  pengetahuan dan perilaku
Besar  nilai p untuk  hubungan  pendidikan  terakhir dengan  pengetahuan  berdasarkan  analisis Chi  Square ( p =0,287)  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  tingkat  pendidikan  dengan pengetahuan. Pada penelitian didapatkan hasil berbeda dengan  penelitian  Nuntung,  yang  menemukan  bahwa apabila  semakin  tinggi  tingkat  pendidikan  individu maka  semakin  mudah  dan  banyak  informasi  yang mampu diidentifikasi. Di sisi lain kurangnya pendidikan, mencegah  seseorang  mengembangkan  nilai-nilai  baru
Variabel TABEL 1
Distribusi karakteristik responden Usia Anak Jumlah (n) Persentase (%) 10 12 8
18
12 26
4
33,3 40 26,7
60 40 86,7 13,3 Jenis Kelamin Tipe Cerebral Palsy Domisili Asal 25 16 5 5 5 3 14 22 11 5 4 2 10 9 83,3 53,3 16,7 16,7 16,7 10 46,7 73,3 36,7 16,7 13,3 6,7 33,3 30 Pendidikan Ibu Usia Ibu Pekerjaan Ibu Pendapatan Keluarga ≤ 5 tahun
6–10 tahun ≥ 11 tahun Laki-laki Perempuan
Spastik Athetoid Pulau Jawa Lulus Perguruan Tinggi Luar Pulau Jawa Wiraswasta ≤ 29 Tahun Pegawai Negeri/Swasta 30–39 Tahun Ibu rumah tangga ≥ 40 Tahun ≤ Rp. 1.500.000 Lulus SMP atau sederajat Rp. >1.500.000 – Rp. 2.400.000 Lulus SMA atau sederajat
Rp. >2.500.000 – Rp. 3.500.000 ≥ Rp. 3.500.000 14
46,7
Kategori TABEL 2 Distribusi jawaban pengetahuan dan perilaku responden Jumlah (n) Persentase (%) Pengetahuan Perilaku 18 12 16
14 Baik Cukup Cukup Baik
60
40
53 46
Hubungan Karakteristik Ibu dengan Pengetahuan dan Perilaku tentang Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Cerebral palsy
10 yang didapatkan.
Hasil  berbeda  ditunjukkan  oleh  pendidikan terakhir  ibu  dengan  perilaku  yaitu  terdapat  hubungan yang signifikan antara pendidikan ibu terhadap perilaku kesehatan gigi dan mulut ( p =0,021). Tingkat pendidikan cenderung  mempengaruhi  pengetahuan,  perilaku  dan
pola  hidup  sehat.  Orang  yang  berpendidikan  baik pengetahuannya dan perilakunya berhubungan dengan kesehatan  yang  berpengaruh  pada  perilaku  mereka untuk  menjalani  hidup  yang  sehat.  Menurut Notoatmodjo, secara teori tingginya tingkat pengetahuan berbanding lurus dengan tingginya perhatian terhadap

## Usia Ibu

## TABEL 3
Hasil uji Chi Square usia ibu dengan pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan gigi dan mulut pada anak cerebral palsy ≤ 29 Tahun Pengetahuan 30–39 Tahun ≥ 40 Tahun Total
p Cukup
3
6 3 12 10
20 10 40 n % Baik 2
8 8 18 6,7
26,7 26,7 60 n % 0,444 Perilaku p
Cukup
5
8 3 16 16,7
26,7 10 53,3 n % Baik 0
6 8 14 0
20 26,7
46,7 n % 0,024
Tingkat Pendidikan

## TABEL 4
Hasil uji Chi Square tingkat pendidikan ibu dengan pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan gigi dan mulut pada anak cerebral palsy
Lulus SMP atau sederajat Pengetahuan Lulus SMA atau sederajat
Lulus Perguruan Tinggi
Total
p
0,287
Cukup 3 3 6 12 n
10
10 20 40 % Baik
1
7 10
18
n 3,3 23,3 33,3 60 % Perilaku p 0,021 Cukup 4 7 5 16 n 13,3 23,3 16,7 53,3 %
Baik 0
3 11 14 n 0 10 36,7 46,7 % Pekerjaan Ibu TABEL 5
Hasil uji Chi Square pekerjaan ibu dengan pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan gigi dan mulut pada anak cerebral palsy
Wiraswasta Pengetahuan
Pegawai Negeri
Ibu Rumah Tangga Total p 0,033 Cukup 3 3 6 12 n 16,7 26,7 10,0 53,3 %
Baik 2
0 16
18
n
6,7
0,0 53,3 60,0 % Perilaku p 0,019 Cukup 5 0 11
16
n
16,7
0,0 36,7
53,3 % Baik 0
3 11 14 n
0,0
10,0 36,7 46,7
%

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
kesehatan gigi, namun rendahnya tingkat pengetahuan berbanding  lurus  dengan  rendahnya  perhatian  dan 11 perawatan gigi.

## Hubungan  pekerjaan  dengan  pengetahuan  dan perilaku
Adanya  hubungan  antara  pekerjaan  ibu  dengan pengetahuan  ( p =0,033)  dan  perilaku  ( p =0,019).  Hal  ini sejalan dengan pandangan Mubarak (2012) bahwa baik secara  langsung  atau  tidak,  lingkungan  kerja  memberi pengalaman dan pengetahuan. Pada dasarnya pekerjaan m e m b a w a   p e n g a l a m a n   d a n   m e m p e n g a r u h i pengetahuan  seseorang.  Ibu  yang  bekerja  jauh  dari rumah dan berinteraksi dengan banyak orang memiliki jangkauan  pengetahuan  yang  lebih  luas  dibandingkan dengan ibu yang banyak menghabiskan waktu di rumah. Ibu  memiliki  banyak  relasi,  sehingga  mereka  memiliki lebih  banyak  kesempatan  untuk  mendapatkan 5 informasi.
Pada penelitian Gultom (2021), pekerjaan itu tidak selamanya  mempengaruhi  pengetahuan  karena  tidak semua  tempat  kerja  bisa  banyak  mendapatkan 10 pengetahuan tentang kesehatan.  Pengetahuan penting
untuk mendukung perilaku yang menjaga kesehatan gigi dan  mulut.  Pengetahuan  yang  baik  mempengaruhi perilaku yang sehat. Sebagian besar yang diwawancarai adalah  ibu  rumah  tangga,  sehingga  lebih  mudah mengakses informasi daripada dari televisi, radio, atau
7 media cetak.
Hubungan  status  ekonomi  dengan  pengetahuan  dan perilaku
Hasil  analisis Chi  Square status  ekonomi  dengan pengetahuan ( p =0,012) yang artinya terdapat hubungan antara status ekonomi dengan pengetahuan. Selanjutnya hubungan antara status ekonomi dengan perilaku tidak terdapat hubungan yang signifikan ( p =0,480). Penelitian Rakasiwi  (2021)  menyebutkan,  pendapatan  seseorang mempengaruhi  kesehatannya,  dan  semakin  rendah pendapatannya,  semakin  buruk  kesehatannya.  Orang yang berpenghasilan rendah biasanya penghasilan yang didapat tidak mencukupi kehidupan dan kesehatannya 12 secara penuh.  Hasil penelitian Lubis (2016) menjelaskan bahwa keadaan ekonomi mempengaruhi pengetahuan, karena masyarakat ekonomi tinggi berpenghasilan lebih besar dari masyarakat ekonomi rendah dan memberikan

## Status Ekonomi

## TABEL 6
Hasil uji Chi Square status ekonomi dengan pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut pada anak cerebral palsy
≤ Rp. 1.500.000 Pengetahuan Rp 1.500.000 – Rp 2.400.000 Rp. >2.500.000 – Rp. 3.500.000 ≥ Rp. 3.500.000
p 0,012 Cukup 5 0 4 3 n
16,7
0,0 13,3
10,0 % Baik 0 2 5 11 n 0,0 6,7
16,7
36,7
% Perilaku p 0,480 Cukup 3 2 5
6 n 10 6,7
16,7
20 % Baik 2
0
4 8 n 6,7 0,0
13,3
26,7 % Total 12 40,0 18 60,0 16 53,3 14 46,7 Pengetahuan TABEL 7 Hasil uji Chi Square hubungan pengetahuan dan perilaku tentang kesehatan gigi dan mulut
Cukup Baik Total Perilaku p 0,011 Cukup 3 13 16 n 10,0 43,3 53,3 % Baik 9 5 14 n 30,0 16,7 46,7
%
13 akses pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang baik.

## Hubungan pengetahuan dengan perilaku
Hasil distribusi pengetahuan dan perilaku pada Tabel 2 didapatkan  ibu  berkategori  pengetahuan  baik  sebesar 18 (60%), diikuti dengan kategori perilaku baik sebesar 14  (46,7%).  Terdapat  hubungan  yang  signifikan  pada pengetahuan dengan perilaku ( p =0,011).
Semakin  mudah  seseorang  mencari  informasi berarti  semakin  tinggi  pula  pendidikannya.  Seseorang yang  berpendidikan  tinggi  cenderung  mendapatkan informasi tidak hanya lewat media online tetapi juga dari orang  lain.  Karena  banyaknya  informasi  yang  didapat membuat pengetahuan yang dimiliki tentang kesehatan semakin  luas  pula.  Pengetahuan  tergolong  faktor individu yang berpengaruh terhadap perilaku orang dan mendikte  upaya  untuk  mengurangi  risiko  masalah kesehatan  yang  akan  datang.  Secara  alami,  perilaku dapat  berubah  karena  pengaruh  lingkungan  dan perubahan yang disengaja. Perilaku akan bertahan lebih lama jika dilakukan melalui proses adopsi berdasarkan pengetahuan, kesadaran dan sikap, sebaliknya perilaku yang  tidak  dilaksanakan  dalam  proses  adopsi  akan 14,15 bersifat sementara.

## Keterbatasan penelitian
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah  proses pengambilan  data  yang  dilakukan  saat  pandemi COVID-19  yang  membuat  peneliti  kesulitan mendapatkan  responden  lebih  banyak  dan  kebutuhan komunikasi dengan responden kurang karena ketentuan dari  pihak  PNTC  Karanganyar.  Peneliti  hanya m e m b e r i k a n   k u e s i o n e r   p e n e l i t i a n   k e p a d a penanggungjawab  di  PNTC  Karanganyar  dan menjelaskan  berbagai  prosedur  tata  cara  mengisi kuesioner tersebut.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  usia  dan  tingkat pendidikan  tidak  berhubungan  dengan  pengetahuan, usia  dan  tingkat  pendidikan  berhubungan  dengan perilaku.  Pekerjaan  berhubungan  dengan  pengetahuan dan  perilaku.  Status  ekonomi  berhubungan  dengan pengetahuan, tetapi tidak berhubungan dengan perilaku. Terdapat  hubungan  antara  pengetahuan  dengan perilaku.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Krishnan,  L.,  Prabha,  G.,  &  Madankumar,  P.  D.  (2019). Knowledge,  attitude,  and  practice  about  oral  health  among mothers  of  children  with  special  needs  –  A  cross-sectional study. Journal of Dental Research and Review, 6 (2), 39.
2. Abdat, M. (2018). Pengetahuan dan Sikap Ibu Mengenai Gigi Sulung  Anaknya  Serta  Kemauan  Melakukan  Perawatan. Cakradonya Dental Journal, 10(1), 18–26.
3. Wyne, A. H., Al-Hammad, N. S., & Splieth, C. H. (2017). Oral health  comprehension  in  parents  of  Saudi cerebral  palsy children. The Saudi dental journal, 29 (4), 156–160.
4. Yuniarly,  E.,  Amalia,  R.,  &  Haryani,  W.  (2019).  Hubungan tingkat pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut dengan tingkat kebersihan gigi dan mulut anak sekolah dasar. Journal of Oral Health Care, 7 (1), 01–08.
5.     Sedky, N. A. (2018). Assessment of oral and dental health status in  children  with cerebral  palsy: An  exploratory  study. International journal of health sciences, 12 (1), 4.
6.     Kusumah, M. Y. (2017). Pengalaman Ibu dalam Merawat Anak Cerebal  Palsy di  Kabupaten  Sumedang. Sehat  Masada,  11 (2), 162–178.
7. Hamid, H. M., & Abuaffan, A. H. (2018). Parental Oral Health Knowledge, Attitude, Practice and Caries Status of Sudanese Cerebral Palsy Children.
8. I  G  A  Ayu  Dharmawati  dan  I  Nyoman  Wirata.  Hubungan Tingkat  Pendidikan,  Umur,  dan  Masa  Kerja  dengan  Tingkat Pengetahuan Kesehatan Gigi dan Mulut pada Guru Penjaskes SD  di  Kecamatan  Tampak  Siring  Gianyar.  Jurnal  Kesehatan Gigi. 2016: Vol. 4(1) ; hal. 1–5
9.     Solehati, T., Ermiati, E., Trisyani, M., & Hermayanti, Y. (2017). Hubungan Sumber Informasi dan Usia Remaja Puteri dengan Perilaku  Perawatan  Diri  saat  Menstruasi. Jurnal  Keperawatan Padjadjaran, 5 (2).
10. Gultom,  D.  M.  (2021).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Pengetahuan Ibu Tentang Terjadinya Stomatitis pada Balita di Lingkungan  I  Kelurahan  Sigalangan  Kecamatan  Batang Angkola  Tahun  2018. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat (JURKESMAS), 1 (1), 65–73.
11.   Notoatmodjo, S. Kesehatan Masyarakat: Ilmu dan Seni. Jakarta: Rineka Cipta. (2007)
12. Rakasiwi,  L.  S.,  &  Kautsar,  A.  (2021).  Pengaruh  Faktor Demografi  dan  Sosial  Ekonomi  terhadap  Status  Kesehatan Individu  di  Indonesia. Kajian  Ekonomi  dan  Keuangan,  5 (2), 146–157.
13.   Lubis,  W.  H.,  &  Suppaya,  S.  R.  (2016).  Hubungan  Status Ekonomi  dan  Pengetahuan  Masyarakat  terhadap  Kanker Rongga  Mulut  di  Kotamadya  Medan  2014. Insisiva  Dental Journal: Majalah Kedokteran Gigi Insisiva, 5 (1), 33–39.
14. Purwaningsih, P. P., & Sirat, N. I. (2016). Analisis Faktor Resiko yang Mempengaruhi Karies Gigi Pada Anak SD Kelas V–VI di Kelurahan  Peguyangan  Kangin.  Analisis  Faktor  Resiko  yang Mempengaruhi  Karies  Gigi  Pada  Anak  SD  Kelas  V–VI  Di Kelurahan Peguyangan Kangin, 4(1)
15. Marwiyah,  N.,  &  Dahlia,  D.  (2018).  Faktor-Faktor  yang Mempengaruhi  Perilaku  Pemeliharaan  Kesehatan  Gigi  dan Mulut pada Ibu Hamil di Poli KIA UPTD Puskesmas Citangkil Kota Cilegon. Jurnal Kesehatan, 7 (1), 54–64

## Kejadian Ototoksik pada Anak dengan Keganasan yang Mendapat Kemoterapi Platinum Based

## Ismiar Asthika, Dwi Marliyawati, Muyassaroh
Latar belakang : Kejadian ototoksik pada anak dengan keganasan yang mendapatkan kemoterapi  cisplatin  60 – 70%.  Ototoksik  pada  anak  menyebabkan  gangguan perkembangan bahasa, kemampuan verbal dan komunikasi pada anak sehingga dapat menurunkan kualitas hidup. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kejadian ototoksik pada anak dengan keganasan yang mendapat kemoterapi platinum based . Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  design  belah  lintang  pada  anak dengan keganasan yang diberi kemoterapi platinum based periode Agustus – September 2020.  Data  diambil  dari  rekam  medik  pasien  Klinik  Onkologi  Kasuari  RSUP  dr.  Kariadi Semarang, ototoksik bila hasil OAE refer pada frekuensi ≥ 8KHz pada satu atau kedua telinga. Analisis data dengan uji Chi-Square . Hasil  : Didapatkan  38  sampel  terdiri  dari  22  laki-laki  (57,89%)  dan  16  perempuan (42,11%), dengan jenis kemoterapi cisplatin sebanyak 21 pasien (55,26%) dan jumlah pemberian kemoterapi ≥ 3 kali sebanyak 23 pasien (60,53%). Kejadian ototoksik lebih banyak pada jenis kelamin laki-laki, banyak terjadi pada pemberian kemoterapi cisplatin dan  banyak  terjadi  pada  pemberian  ≥  3  siklus.  Jenis  kelamin  ( p =0,248)  dan  Jenis kemoterapi  ( p =0,344)  tidak  berhubungan  dengan  kejadian  ototoksik.  Frekuensi  siklus kemoterapi ( p = 0,0005) berhubungan dengan kejadian ototoksik. Simpulan  : Kejadian  ototoksik  banyak  pada  anak  laki-laki  dengan  keganasan  yang mendapat  kemoterapi  cisplatin,  banyak  terjadi  ototoksik  pada  pemberian  ≥  3  siklus, frekuensi siklus kemoterapi berhubungan dengan kejadian ototoksik.
Kata kunci : Ototoksik, Keganasan anak, Kemoterapi.
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 137–140 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.690
Diajukan: 07 Januari 2022 Diterima: 07 Juni 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyassaroh@rskariadi.co.id
Background : The incidence of ototoxic in children with malignancy who receive cisplatin chemotherapy is 60–70%. Ototoxic in children impair development of language, verbal skills and communication in children so that can reduce the quality of life. The purpose of this study was to determine the incidence of ototoxicity in children with malignancies who received platinum-based chemotherapy.
Methods : This study is an analytic observation with cross-sectional design in children with malignancies who were given platinum–based chemotherapy for the period August–September 2020. Retrospektif data at the Kasuari Oncology Clinic, dr. Kariadi Semarang. Ototoxic is the result of OAE referencing at a frequency of ≥8KHz in one or both ears. Data analysis using Chi–Square test.
Results : There were 38 samples consisting of 22 boys (57.89%) and 16 girls (42.11%), 21 patients (55.26%)  received cisplatin chemotherapy and  23  patients  (60.53%)  received  chemotherapy  ≥  3  times.  Ototoxic  events  are  more  common  in  men,  most  occur  with  cisplatin chemotherapy and many occur in ≥ 3 cycles of administration. Gender ( p =0.248) and type of chemotherapy ( p = 0.344) were not associated with ototoxic events. The frequency of chemotherapy cycles ( p = 0.0005) was associated with ototoxic events. Conclusion: Boys, children with malignancy who received cisplatin and underwent ≥ 3 cycles chemotherapy had greater incidents of ototoxic. The frequency of chemotherapy cycles was related to ototoxic events.
Keywords : Ototoxic, Child malignancy, chemotherapy

## Abstract

## Ototoxicity Incidence in Children with Malignancy Who Received Platinum-Based Chemotherapy

## PENDAHULUAN
Keganasan pada anak dapat timbul sejak lahir, mengenai berbagai  organ  tubuh  serta  mengenai  semua  golongan 1–3 ras dan etnis.  Tatalaksana kasus keganasan pada anak salah  satunya  adalah  pemberian  kemoterapi  dengan platinum  based ,  dengan  risiko  efek  samping  ototoksik. Gangguan  awal  terjadi  pada  frekuensi  tinggi  di  atas 6KHz dan dapat berlanjut ke frekuensi rendah, sehingga tidak dirasakan adanya gangguan pendengaran hingga defisit  mencapai  derajat  ringan  sedang  (>30  dB hearing 4–6 level )  pada  frekuensi  percakapan. Gangguan pendengaran  akibat  ototoksik  biasanya  sensorineural,
7,8 bilateral,  simetris  dan  bersifat  irreversibel.   Penelitian sebelumnya  melaporkan  derajat  kurang  pendengaran ringan sampai berat dan bersifat permanen. Kombinasi regimen platinum  based yang  menyebabkan  ototoksik 2 mencapai 80 – 90%.
Ototoksik menyebabkan gangguan pendengaran yang  dapat  mempengaruhi  perkembangan  bahasa,
9 kemampuan  verbal  dan  komunikasi  pada  anak-anak. Ketidakmampuan keterampilan, membaca, menulis dan berhitung  juga  dilaporkan  pada  beberapa  penelitian. Masalah  yang  timbul  tersebut  dapat  menurunkan 2 , 3 kualitas  hidup. Ototoksik  dapat  dimonitor menggunakan. Otto acustic emission (OAE). Pemeriksaan tersebut memberikan evaluasi yang objektif dari fungsi sel  rambut  luar  koklea.  Perubahan  OAE  dapat mengidentifikasi  hilangnya  sensitivitas  pendengaran, sehingga dapat digunakan sebagai deteksi dini adanya 7,10 gangguan  fungsi  pendengaran. Pemeriksaan  OAE dapat  dilakukan  dengan  cepat  dan  dapat  digunakan pada  semua  usia.  Pemeriksaan  sebaiknya  dilakukan  di 11,12 ruangan  yang  sunyi  atau  kedap  suara. Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  kejadian
ototoksik pada anak dengan keganasan yang mendapat kemoterapi platinum  based dengan  harapan  apabila terdeteksi  adanya  gangguan  pendengaran  dapat dilakukan  penyesuaian  penanganan  terhadap pemberian  kemoterapinya  agar  dapat  meningkatkan kualitas hidup penderita.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  obervasional,  diskriptif  analitik  dengan metode  belah  lintang.  Data  diambil  dari  rekam  medik Klinik  Onkologi  Kasuari  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. Populasi penelitian adalah anak (usia ≤ 18 tahun) yang terdiagnosis  keganasan  dan  mendapat  kemoterapi platinum based periode Agustus–September 2020. Kriteria ekslusi adalah, riwayat pemakaian antibiotic, Non Steroid AntiInflamatory  Drug (NSAID)  dan  kina  dalam  jangka panjang,  terdapat  keluhan  gangguan  pendengaran sebelum  kemoterapi,  riwayat  penyakit  sistemik  berat lainnya  seperti  penyakit  jantung,  diabetes  melitus, hipertensi dan gagal ginjal, kelainan kongenital telinga, riwayat  radiasi  kepala  leher,  keterlambatan  bicara, perubahan  regimen  kemoterapi  ditengah  pengobatan. Data pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan  setuju  untuk  dilakukan  penelitian  dicatat  sebagai data  primer.  Kejadian  ototoksik  ditentukan  dari  hasil interpretasi DPOAE yang dilakukan oleh dokter spesialis THT: refer  yaitu  terjadi gangguan  stimulus suara pada frekuensi  ≥  8KHz,  hasil  timpanometri  tipe  A.  Telinga kanan/kiri hasil refer/refer, refer/pass atau pass/refer dimasukkan  dalam  kriteria  positif  ototoksik.  Variabel yang  akan  diteliti  berdasarkan  jenis  kelamin,  jenis kemoterapi platinum  based ,  frekuensi  pemberian kemoterapi  <3x  dan  ≥3x  dan  kejadian  ototoksik.  Data penelitian  diolah  dengan  program  SPSS  menggunakan analisis univariat kemudian dilanjutkan analisis bivariat
Variabel TABEL 2 Analisis penelitian Jenis kelamin
Ototoksik (+) % Jenis kemoterapi Frekuensi kemoterapi
Carboplatin
Laki-laki
Perempuan < 3x
Cisplatin
≥ 3x 15 (39,5) 6 (15,8) 13 (34,2) 7 (18,4) 4 (10,5) 16 (42,1) Ototoksik (-) % 7 (18,4) 10 (26,3) 8 (21,0) 10 (26,3) 11 (28,9) 7 (18,4) P 0,248 0,344 0,0005 Chi–Square p < 0,05
dengan uji Chi–Square ( p <0,05). Penelitian mendapat ijin dari direktur dan Etica penelitian dari KEPK RSUP Dr . Kariadi no. DP.02.01/I.II/4856/2020.

## HASIL
Sampel  sebanyak  38  anak  dengan  kemoterapi platinum based , semuanya sesuai kriteria inklusi, umur termuda 1 tahun. Sampel terbagi menjadi 22 laki-laki (57,89%) dan 16  perempuan  (42,11%),  dengan  jenis  kemoterapi platinum based yang diberikan adalah cisplatin sebanyak 21  pasien  (55,26%)  dan  carboplatin  17  pasien  (44,74%), dengan jumlah pemberian kemoterapi < 3 kali sebanyak 15  pasien  (39,47%)  dan  ≥  3  kali  sebanyak  23  pasien
(60,53%).
Hasil  penelitian  Tabel  2  didapatkan  kejadian ototoksik  lebih  banyak  terjadi  pada  laki-laki  yaitu 15 (39,5%) dibanding perempuan. Kejadian ototoksik 13  (34,2%).  lebih  banyak  pada  anak  dengan  pemberian kemoterapi platinum based jenis cisplatin dibanding yang diberikan  carboplatin.  Kejadian  ototoksik  lebih  banyak pada pemberian kemoterapi ≥ 3 kali yaitu sebanyak 16 (42,17%)  dibanding  dengan  pasien  pemberian kemoterapi  <  3  kali.  Frekuensi  siklus  kemoterapi berhubungan dengan kejadian ototoksik ( p =0,0005)

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini didapatkan kejadian ototoksik pada kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  lebih  banyak mengalami gangguan emisi akustik pada frekuensi tinggi dibanding perempuan. Temuan ini diperkirakan karena jumlah anak yang mendapat kemoterapi platinum based lebih banyak pada anak laki-laki. Tetapi secara statistik jenis kelamin tidak berhubungan dengan angka kejadian ototoksisitas  ( p >0.005).  Penelitian  sebelumnya menyebutkan sebanyak 63 pasien dijumpai jenis kelamin laki-laki  41  (65,1%)  lebih  banyak  dibandingkan perempuan  22  (34,9%).  Secara  statistik  laki-laki  lebih besar  untuk  terjadi  ototoksisitas  pada  penggunaan
13 cisplatin.
Regimen  kemoterapi  yang  paling  sering menimbulkan gangguan emisi akustik adalah golongan platinum  based cisplatin  dan  carboplatin.  Mekanisme ototoksisitas  obat  golongan  tersebut  menyebabkan kematian sel rambut pada organ korti dan vaskularisasi epitelium  pada  dinding  luar  koklea.  Mekanisme molecular  diduga  adanya  peranan  peningkatan  stress 4,14 oksidatif sehingga terjadi apoptosis pada sel.
Karakteristik  gangguan  emisi  akustik  yang diinduksi  oleh  kemoterapi platinum  based adalah gangguan  emisi  akustik  tipe  sensorineural  yang permanen,  interval  frekuensi  tinggi  sampai  rendah, biasanya mengenai kedua telinga. Kerusakan sel rambut koklea  karena  pemberian  obat  ototoksik  dimulai  dari basal  koklea  (frekuensi  tinggi),  dengan  peningkatan dosis  kumulatif,  gangguan  dapat  berlanjut  ke  bagian apeks (frekuensi rendah). Fungsi koklea yang terganggu dapat bersifat sementara atau permanen, jika gangguan tersebut tidak terdeteksi lebih awal dapat mengakibatkan terganggunya  fungsi  pendengaran.  Upaya  mengurangi kejadian ototoksik di perlukan deteksi sejak dini untuk menghindari gangguan fungsi pendengaran lebih lanjut pada anak dengan keganasan yang mendapatkan terapi 9,15,16 platinum based .
Hasil  penelitian  didapatkan  sampel  dengan pemberian cisplatin lebih banyak mengalami gangguan emisi  akustik  dari  pada  sampel  yang  mendapatkan carboplatin. Hal tersebut dapat menunjukkan toksisitas lebih  tinggi  pada  pemberian  cisplatin  dibandingkan
Variabel TABEL 1 Distribusi data Jenis kelamin Jumlah
Platinum based 22 16
21 17 Jumlah siklus 15 Carboplatin Laki-laki Perempuan < 3x Cisplatin > 3x 23 % 57,8 42,2 55,3
44,7 39,4 60,6
carboplatin. Setelah dilakukan analisis statistik, tidak ada perbedaan  yang  bermakna  ( p >0.005)  pada  pemberian cisplatin  dan  carboplatin.  Penelitian  sebelumnya menyebutkan  kemoterapi platinum  based signifikan m e n y e b a b k a n   g a n g g u a n   e m i s i   a k u s t i k   d a n menunjukkan  kecenderungan  bahwa  cisplatin  lebih toksik dibandingkan carboplatin. Sel koklea mengalami kerusakan  yang  lebih  parah  pada  penggunaan
17 kemoterapi cisplatin dibandingkan carboplatin.
Sampel  yang  mendapat  kemoterapi  platinum based ≥ 3 kali lebih banyak mengalami gangguan emisi akustik  dibandingkan  kelompok  yang  sudah  diberi kemoterapi platinum based < 3 kali. Hal ini menunjukkan bahwa sampel yang mendapat kemoterapi platinum based ≥ 3 kali pemberian akan lebih berisiko untuk mengalami gangguan  emisi  akustik  dalam  hal  ini  berisiko  terjadi ototoksik.  Dan  secara  statistik  perbedaan  ini menunjukkan  angka  signifikan  ( p <0,005).  Kondisi tersebut  dengan  bertambahnya  pemberian  kemoterapi akan  terjadi  proses  kumulatif  dari  obat  dan memungkinkan  terjadi  efek  ototoksik  yang  dapat
1 8 mengganggu  fungsi  pendengaran.   Penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  kemoterapi platinum based memiliki  hubungan  signifikan  dengan  gangguan emisi  akustik  setelah  pasien  mendapat  dosis  kumulatif
2 2
(cisplatin  >600  mg/m   dan  karboplatin  >1800  mg/m )
4,12
( p =0,022  dan  p=0,004,  masing-masing). Pada penelitian  ini  pemeriksaan  DPOAE  dilakukan  dengan interpretasi tunggal dan saat sampel sudah mendapatkan kemoterapi,  tidak  didapatkan  data  sebelum  pemberian kemoterapi.

## SIMPULAN
Kejadian  ototoksik  banyak  pada  anak  laki  laki  dengan keganasan  yang  mendapat  kemoterapi  cisplatin  dan pada  pemberian  kemoterapi platinum  based ≥  3  siklus. Frekuensi  siklus  kemoterapi  berhubungan  dengan kejadian  ototoksik.  Untuk  penelitian  selanjutnya  dapat dilakukan  pemeriksaan  DPOAE  sebelum,  sesudah pemberian kemoterapi dan pemeriksaan secara berkala sesuai pemeberian kemoterapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lee  JW,  Pussegoda  K,  Rassekh  RS, et  al. Clinical  Practice Recommendations  for  the  Management  and  Prevention  of Cisplatin – Induced  Hearing  Loss  Using  Pharmacogenetic Markers. Therapeutic  Drug  Monitoring .  2016;38(4):423 – 431. doi:10.1097/FTD.0000000000000298
2. van As JW, van den Berg H, van Dalen EC. Platinum – induced hearing  loss  after  treatment  for  childhood  cancer.  C ochrane
D a t a b a s e   o f   S y s t e m a t i c   R e v i e w s .   2 0 1 6 ; 2 0 1 6 ( 8 ) . doi:10.1002/14651858.CD010181.pub2
3. Kaul A, Malhotra T, Khan S. Role of otoacoustic emissions in the early detection and prevention of ototoxicity. Journal of Marine Medical Society . 2018;20(1):13. doi:10.4103/jmms.jmms_38_17
4. Susanah S. Chemotherapy Head and Neck Cancer in Paediatric Patients.; 2017.
5. BL  A.  Cancers  and  Benign  Tumors :  Epidemiology  of Childhood  and  Adolescent  Cancer.  In: Nelson  Textbook  of
th
Paediatrics . 20  ed. ; 2016:2422 – 2426.
6. Schwartz  I,  Hughes  C,  Brigger  MT.  Pediatric  head  and  neck malignancies: Incidence and trends, 1973 – 2010. Otolaryngology – Head and Neck Surgery (United States) . 2015;152(6):1127-1132. doi:10.1177/0194599815575714
7. Bass JK, Hua CH, Huang J, et al . Hearing loss in patients who received cranial radiation therapy for childhood cancer. Journal o f   C l i n i c a l   O n c o l o g y .   2 0 1 6 ; 3 4 ( 1 1 ) : 1 2 4 8 – 1 2 5 5 . doi:10.1200/JCO.2015.63.6738
8. Brinkman TM, Bass JK, Li Z, et al . Treatment-induced hearing loss and adult social outcomes in survivors of childhood CNS and non-CNS solid tumors: Results from the St. Jude Lifetime C o h o r t   S t u d y .   C a n c e r .   2 0 1 5 ; 1 2 1 ( 2 2 ) : 4 0 5 3 – 4 0 6 1 . doi:10.1002/cncr.29604
9. Chole RA, Brodie HA JA. Surgery of the Mastoid and Petrosa. In:  Willimns.  LW&,  ed. Johnson  Head  and  Neck  Surgery th
Otolaryngology . 5  ed. ; 2014:2447.
10.  Romano A, Capozza MA, Mastrangelo S, et al. Assessment and management  of  platinum–related  ototoxicity  in  children treated  for  cancer. Cancers  (Basel) .  2020;12(5):1–15. doi:10.3390/cancers12051266
11.  Paken  J,  Govender  CD,  Pillay  M,  Sewram  V.  A  Review  of Cisplatin-Associated  Ototoxicity. Seminars  in  Hearing . 2019;40(2):108–121. doi:10.1055/s-0039-1684041
12.  Wibowo JK, Zizlavsky S, Suwento R, Sjakti HA, Prihartono J. The  incidence  of  ototoxicity  in  child  malignancy  cases  that received carboplatin therapy with otoacoustic emission (OAE) examination. Journal  of  Physics:  Conference  Series .  2017;884(1). doi:10.1088/1742–6596/884/1/012126
13.  Yancey  A,  Harris  MS,  Egbelakin  A,  Gilbert  J,  Pisoni  DB, Renbarger J. Risk factors for cisplatin-associated ototoxicity in pediatric  oncology  patients. Pediatric  Blood  &  Cancer . 2012;59(1):144–148. doi:10.1002/pbc.24138
14.  Brock  P,  Rajput  K,  Edwards  L, et  al .  Cisplatin  Ototoxicity  in Children. In: Hearing Loss – From Multidisciplinary Teamwork to P u b l i c   H e a l t h   [ W o r k i n g   T i t l e ] .   I n t e c h O p e n ;   2 0 2 1 . doi:10.5772/intechopen.96744
15.  Peleva E, Emami N, Alzahrani M, et al. Incidence of platinum- induced  ototoxicity  in  pediatric  patients  in  Quebec. Pediatric Blood and Cancer . 2014;61(11):2012–2017. doi:10.1002/pbc.25123 16.  K..J. L. Infections of the Temporal Bone in Essential Otolaryngology . th 10  ed.
17.  Gersten  BK,  Fitzgerald  TS,  Fernandez  KA,  Cunningham  LL. Ototoxicity  and  Platinum  Uptake  Following  Cyclic Administration of Platinum–Based Chemotherapeutic Agents. JARO – Journal of the Association for Research in Otolaryngology . 2020;21(4):303–321. doi:10.1007/s10162-020-00759-y
18.  Paken  J,  Govender  CD,  Pillay  M,  Sewram  V.  Cisplatin- Associated Ototoxicity: A Review for the Health Professional. Journal of Toxicology . 2016;2016. doi:10.1155/2016/1809394
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Prevalensi, Onset, dan Durasi Gangguan Olfaktori dan Gangguan Gustatori pada Kasus COVID-19
Desy Iriani, Anna Mailasari Kusuma Dewi, Riece Hariyati, Yanuar Iman Santosa
Latar  belakang  : Kasus  gangguan  olfaktori  dan  gustatori  meningkat  pada  pandemi COVID-19, hal ini dihubungkan dengan sel epitel pernapasan dan sel epitel penyokong olfaktori mengekspresikan banyak protein ACE2 yang merupakan reseptor virus SARS- Cov2 untuk menginfeksi sel. Pasca infeksi virus memang sudah dikenal sebagai salah satu penyebab  anosmia/hiposmia.  Penelitian  lanjut  masih  dibutuhkan  untuk  menambah bukti sebagai bahan pertimbangan mempelajari prevalensi, pola gangguan olfaktori dan gustatori, penyembuhan, tatalaksana dan prognosisnya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi, onset dan durasi gangguan olfaktori dan gustatori pada subyek yang terkonfirmasi positif COVID 19 dengan pemeriksaan swab PCR.
Metode  : Penelitian  observasional  dengan  metode  belah  lintang  pada  pasien terkonfirmasi  positif  COVID 19  dengan  pemeriksaan  swab  PCR  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Sampel  diminta  pengisian  data  lewat googleform . Hasil : Prevalensi gangguan olfaktori dan gustatori pada pada subyek yang terkonfirmasi positif  COVID 19  dengan  pemeriksaan  swab  PCR  yaitu  61%  (115  orang),  onset  gejala terjadi sebelum terkonfirmasi COVID 19 yaitu pada 75% (86 orang) dan 71% (82 orang) sembuh kurang dari 2 minggu, terbanyak pada 5–8 hari yaitu 32% (37 orang). Simpulan : Prevalensi gangguan olfaktori dan gustatori cukup tinggi sehingga temuan gejala ini merupakan gejala penting untuk deteksi dini kasus COVID 19.
Kata kunci : COVID 19, gangguan olfactori, gangguan gustatori.. - - - - - -
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 141–146 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.688
Diajukan: 24 Maret 2022 Diterima: 09 Juni 2022

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan-Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Desy Iriani Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: desyirianitht@gmail.com
Background : Olfactory and gustatory dysfunction incidence increase in COVID 19 pandemic, its because of respiratory epithelial cells in the nose and olfactory supporting epitellial cells express ACE2 protein, which are receptors fro the sars-Cov2 virus to infect cells. Post viral infection (common cold) is already known as one of the causes of anosmia/hyposmia. Further research is still needed to give evidence as consideration for studying patterns of olfactory and gustatory disorders, healing, management and prognosis. This study was aimed to investigate the prevalence, onset and duration of olfactory and gustatory dysfunction who were confirmed positive for COVID 19 by PCR swab examination.
Methods  : An  observational  study cross  sectional  method,  on  subjects  who  were  confirmed  positive for  COVID-19  with  a  PCR  swab examination in asymptom or mild symptom that met the inclusion criteria at Dr. Kariadi Hospital Semarang. In this study, the sample was given a googleform to entray data.
Results  : The  prevalence  of  olfactory  and  gustatory  disorders  in  subjects  who  were  confirmed  positive  for  COVID  19  by  PCR  swab examination in asymptom or mild symptom was 61% (115 people), most complaints recovered in 5–8 days 32% (37 people), without any other complaints Conclusion : The prevalence of olfactory and gustatory disorders is quite high so that the findings of these symptoms are important symptoms for early detection of COVID-19 cases.
Keywords : COVID 19, olfactory dysfunction, gustatory dysfunction

## Abstract

## Prevalence, Onset, and Duration of Olfactory and Gustatory Dysfunction on COVID 19 Case

## PENDAHULUAN
COVID-19  atau  coronavirus  disease  2019,  ditemukan pertama kali di Wuhan, China pada bulan Desember 2019 yang  disebabkan  oleh novel  enveloped  single-stranded ribonucleic  acid (RNA)  betacoronavirus  yang  dikenal sebagai severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus  2 (SARS-CoV-2). Penyakit ini menjadi pandemi, menyebar 1 ke seluruh dunia hanya dalam waktu beberapa bulan. Gejala umum yaitu demam, batuk dan sesak, sementara keluhan  hidung  tersumbat,  mual  muntah  dan  diare hanya  sedikit.  Anosmia  sama  sekali  tidak  disebutkan pada  penelitian  awal  terjadi  COVID-19  begitu  pula dengan The  Center  for Disease  Control (CDC) yang  pada awalnya  tidak  memasukkan  temuan  gejala  anosmia 2 sebagai gejala COVID-19.   Enam bulan pasca ditemukan penyakit  ini  (bulan  Mei  2020)  CDC  baru  memasukkan temuan gejala anosmia dan ageusia ke dalam gejala yang
2 harus diwaspadai.  Kejadian gangguan olfaktori/fungsi penghidu sering terjadi pada kasus trauma, rinosinusitis dan infeksi saluran napas atas akut. Gangguan olfaktori pada pasca infeksi virus bukan hal baru di THT, disebut juga sebagai PVOD (post viral olfactory disorder) . Banyak virus  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  olfaktori melalui  reaksi  inflamasi  di  mukosa  hidung  lalu menimbulkan  rinore,  dengan  penyebab  tersering  yaitu rhinovirus,  parainfluenza Epstein-Barr virus  dan beberapa coronavirus, namun gangguan sistem olfaktori terkait  infeksi  COVID-19  tidak  ditemukan  dengan 3 rinore.   Penelitian  THT  di  Eropa  menemukan  banyak pasien  yang  terinfeksi  SARS-CoV-2  mempunyai  gejala gangguan olfaktori dan gustatori yang berat tanpa rinore atau  obstruksi  hidung,  dan  tidak  ada  gejala  demam,
batuk atau gejala sistemik lain.
Penelitian  sebelumnya  di  Korea  Selatan,  Iran, Jerman,  Itali,  Spanyol,  Perancis,  Belgia,  Inggris  dan Amerika  mendukung  bahwa  terdapat  gangguan olfaktori dan gustatori pada pasien COVID-19. Penelitian mengenai terjadinya gangguan olfaktori dan gustatori di Asia  belum  banyak  dilaporkan.  Kejadian  anosmia mendadak  harus  dikenali  oleh  komunitas  sains internasional  sebagai  gejala  yang  penting  infeksi
3 COVID-19.   Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui prevalensi kejadian gangguan olfaktori dan gustatori pada COVID-19 di Indonesia sebagai langkah deteksi  dini  dan  prevensi  penyebaran  penularan COVID-19 lebih jauh dan melebar serta mengetahui onset durasi  gejala  tersebut  dengan  hipotesis  terdapat prevalensi yang cukup tinggi untuk gangguan olfaktori dan gustatori pada kasus COVID-19.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional dengan  metode  belah  lintang,  data  diambil  dari  hasil pengumpulan googleform yang telah diisi oleh responden yang  terkonfirmasi  positif  COVID-19  berdasarkan pemeriksaan RT PCR yang diperiksa di RSUP Dr. Kariadi pada  bulan  Agustus  2020  –  Maret  2021.  Responden menjalani  pemeriksaan  swab  PCR  karena  ada  gejala, riwayat kontak dengan teman/sejawat atau menangani kasus positif COVID-19. Kriteria inklusi usia > 18 tahun, terkonfirmasi positif COVID-19 dengan pemeriksaan RT PCR,  penderita  bersedia  diikutkan  dalam  penelitian. Kriteria ekslusi meliputi penderita dengan keluhan berat, pasien  dengan  riwayat  rinitis  alergi,  pasien  dengan
gangguan  penghidu  sebelumnya  dan  riwayat  sinusitis dengan  atau  tanpa  polip..  Penelitian  ini  sudah mendapatkan  layak  etik  dari  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan (KEPK) RSUP Dr.Kariadi No.578/EC/KEPK- RSDK/2020.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini berupa data dari google form , dari 211 sampel  yang  terkumpul  didapatkan  189  sampel  yang masuk kriteria inklusi. Seluruh responden terkonfimasi positif COVID-19 dengan pemeriksaan swab PCR, dari
189  responden  sebanyak  68%  responden  bekerja  di fasilitas kesehatan (83 dokter, 22 perawat, 24 nakes lain seperti radiologi, terapi wicara, admin, parkir) dan 32% tidak  bekerja  di  fasilitas  kesehatan  (44  pekerja  non kesehatan, 5 pelajar, dan 11 ibu rumah tangga). Petugas kesehatan  dokter,  perawat  dan  paramedis  merupakan pekerjaaan  yang  sangat  berisiko  terhadap  terjadinya penularan, disini sebanyak 83 dokter terdiri dari dokter spesialis, dokter umum dan yang terbanyak yaitu dokter peserta didik.
Enam  puluh  satu  persen  responden  dapat mengidentifikasi  sumber  penularan  seperti  dari  pasien
Prevalensi, Onset, dan Durasi Gangguan Olfaktori dan Gangguan Gustatori pada Kasus COVID-19
Data Umum TABEL 1 Data Umum
Jenis Kelamin Persentase
Umur Sumber penularan COVID-19 teridentifikasi Pekerjaan 31% 32% 18–68 tahun 61% 69% 68% 39% n 59 60 35 tahun 116 130 129 73 Laki-laki Perempuan Bukan nakes Nakes
Diketahui
Tidak diketahui 14%
27%
59%
27
51 111 Bekerja penuh di rumah Bekerja sebagian di rumah
Bekerja penuh di kantor / luar rumah
Pola bekerja Gangguan Olfaktori dan Gustatori TABEL 2
Prevalensi Gangguan Olfaktori dan Gustatori pada Responden
Hanya anosmia Persentase Hanya ageusia Tidak ada keluhan Hipogeusia 37% 38% 3% 12% 10% n 42 44 4 74 14 11 Hiposmia Anosmia dan ageusia Onset Gejala

## TABEL 3
Onset Gangguan Olfaktori dan atau Gustatori
Sebelum terkonfirmasi COVID-19

## Persentase
75% 25% n 86
29
Sesudah terkonfimasi COVID-19
yang ditangani, kontak dari keluarga atau teman tenaga kesehatan yang menangani kasus COVID 19 atau tenaga kesehatan  yang  positif  COVID  19  dan  berdasarkan analisa  pola  bekerja  sebanyak  14%  responden  tidak keluar  rumah/bekerja  penuh  di  rumah,  penularan kemungkinan dari kunjungan kerabat dan bepergian ke fasilitas umum yang tidak dapat dihindari misalnya ke pasar atau bank (Tabel 1.)
Rongga  hidung  dan  sinus  paranasal  merupakan pintu gerbang utama infeksi dan berkembangnya virus. Tingginya muatan virus (viral load) pada sekresi sinonasal juga menunjukkan tingginya risiko penularan, meskipun gejala  sinonasal  tampaknya  bukan  merupakan  gejala
4 utama COVID-19.  Gejala umum COVID-19 pada awal pandemi yang telah dikenal yaitu demam, batuk, lemas, sakit kepala, tidak nyaman pada perut, sesak dan nyeri otot, namun dilaporkan gangguan olfaktori dan gustatori mulai  meningkat  pada  pasien  COVID-19.  Banyak laporan melalui telepon, email dan keluhan langsung ke dokter untuk kasus ini dan terutama terjadi pada pasien dengan  tanpa  gejala  lain  atau  dengan  gejala  ringan sehingga  CDC  memasukkan  gangguan  olfaktori  dan gustatori  pada  2  bulan  pasca  pandemi  sebagai  gejala
yang  perlu  diwaspadai.  Hasil  penelitian  ini  ditemukan sebanyak  61%  (115  responden)  mempunyai  keluhan gangguan  olfaktori  dengan  atau  tanpa  gangguan gustatori, 39% (74 responden) tidak mempunyai keluhan tersebut(Tabel 2.)
Tingginya  prevalensi  ini  bagi  klinisi  harus waspada  bahwa  selain  keluhan  umum  lain,  gangguan olfaktori  merupakan  gejala  penting  untuk  deteksi  dari
3,5 COVID-19.   Gangguan  olfaktori  dapat  berdiri  sendiri atau  disertai  dengan  gangguan  gustatori,  keluhan  ini jarang  dijumpai  saat  sebelum  pandemi  COVID-19. Temuan  gejala  ini  menjadi  menarik  karena  biasanya temuan ini tidak disertai gejala lain. Penelitian-penelitian metaanalisa  telah  dilakukan  dan  ditemukan  insidensi kejadian  gangguan  olfaktori  41–52%  dan  gangguan 6, 7 gustatori 38–43%.
Tabel  2  menunjukkan  prevalensi  gangguan olfaktori dan gustatori pada pasien COVID 19 yang kami teliti  yaitu  sebesar  61%  (115  orang),  pasien  tidak  ada keluhan 39% (74 orang). Patofisiologi gangguan olfaktori dan gustatori pada pasien COVID-19 masih belum jelas. Coronavirus  sebelumnya  sudah  diidentifikasi  sebagai family  virus yang  berhubungan  dengan  kejadian
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Pola Penyembuhan

## TABEL 4
Pola Penyembuhan Gangguan Olfaktori dan atau Gustatori
1 – 4 hari Persentase 9 – 14 hari
2 – 12 minggu 23% 16% 32% 11% n 27 18 37 13 5 – 8 hari Lebih dari 12 minggu Belum sembuh 1% 17% 1 19 13 Gambar 1. Skema jalur mekanisme gangguan rute olfatori ke otak pada anosmia COVID 19
8 anosmia.   Coronavirus  mampu  mengivasi  ke  bulbus olfatori  dan  sistem  saraf  pusat,  hal  ini  kemungkinan dapat  menjelaskan  alur  mengenai  presentasi  klinis pasien  dari  gejala  ini.  Secara  biomolecular,  virus  dapat menginfeksi  saraf  tepi,  menggunakan  mekanisme
9 transport aktif untuk masuk ke sistem saraf pusat. Reseptor SARS-CoV (human angiotensin-converting enzyme  2) ,  telah  diteliti  pada  mencit  bahwa  SARS-CoV dapat  masuk  ke  otak  melalui  bulbus  olfaktori  lalu menyebar  dengan  cepat  secara  transneuronal.  Virus pertama  terdeteksi  60–66  jam  pasca  infeksi  dan  paling banyak  di  bulbus  olfaktori.  Regio  korteks  ( piriform dan infralimbic  cortices ),  basal  ganglia  ( ventral  pallidum dan lateral  preoptic  regions )  dan midbrain  (dorsal  raphe) juga 10 sangat  terinfeksi  setelah  virus  menyebar.   Regio  ini berkoneksi  langsung  dengan  bulbus  olfaktori. Penyebaran  cepat  dari  SARS-CoV  di  otak  juga dihubungkan dengan kematian neuron yang signifikan. Autopsi pada manusia dari 8 pasien SARS menunjukkan adanya SARS-CoV di sampel otak dengan pemeriksaan imunohitokimia,  mikroskop  electron  dan  PCR.  SARS- CoV2 diduga juga mempunyai potensi neuroinvasif yang mempunyai  peran  menyebabkan  gagal  napas  pada 11 pasien  COVID-19.   Pemeriksaan imaging dan  patologi neuron  dapat  memegang  peran  penting  dalam mendeteksi abnormal dari bulbus olfaktori, saraf kranial dan otak pada pasien COVID-19.
Lokasi pasti kerusakan pasca infeksi saluran napas atas masih belum diketahui, namun biopsi langsung ke area  olfaktori  dapat  menyebabkan  kerusakan  langsung epitel olfaktori. Sebuah penelitian menunjukkan sel epitel hidung  terdapat angiotensin  converting  2 (ACE2)  yang berekspresi  pada  infeksi  SARS-CoV-2,  sehingga 12 memungkinkan pintu masuk virus.  Akibatnya, cedera saraf tepi mungkin terjadi yang menyebabkan anosmia, kasus ini sering dijumpai pada pasien rawat jalan.
Penelitian  mengenai  kejadian  anosmia  disertai dengan  ageusia  dilaporkan  terutama  pada  kasus COVID-19  gejala  ringan  hingga  sedang.  85,6% dilaporkan gangguan olfaktori dan sebanyak 79,7% tidak
3 disertai  dengan  obstruksi  nasal  dan  rinore.   Gangguan olfaktori (anosmia/hiposmia) ini dapat muncul sebelum, selama ataupun setelah gejala umum, bersamaan dengan kejadian demam juga dihubungkan dengan kejadian ini. Keluhan 75% muncul sebelum responden terkonfirmasi positif COVID-19 sebelum dilakukan swab PCR (Tabel 3.)
Perhatian  lebih  pada  kasus  gangguan  olfaktori dan gustatori ini penting karena berdasar hasil penelitian lebih  banyak  terjadi  pada  saat  sebelum  terkonfirmasi positif  COVID-19,  sehingga  gejala  ini  penting  untuk diperhatikan  terutama  untuk  mencegah  penyebaran virus SARS-CoV-2. Saat menemukan kasus anosmia kita dapat menyarankan pemeriksaan PCR untuk konfimasi positif dan segera menyarankan isolasi mandiri.
Waktu pemulihan responden berbeda-beda, pada hasil penelitian tampak penyembuhan terbanyak terjadi
pada 5–8 hari setelah onset kejadian gangguan olfaktori dan atau gustatori, jumlah ini sesuai dengan penelitian
3 sebelumnya.   Sebanyak  17%  responden  pada  saat dilakukan  penelitian,  keluhannya  belum  sembuh  dan onsetnya berbeda-beda sehingga tidak dapat dinilai lebih lanjut(Tabel 4.)
Satu  penelitian  melaporkan  kehilangan penciuman  tertinggi  pada  hari  ke  3  dan  gangguan pengecapan  tertinggi  pada  hari  ke  5–7  dan  keluhan keduanya  membaik  di  atas  2  minggu,  terbanyak 13 membaik pada 7–10 hari.
Pada  gejala  anosmia/hiposmia  pada  COVID-19, seringkali tidak dijumpai keluhan hidung buntu maupun rinore yang berat sehingga diduga etiologi gangguan ini bukanlah  gangguan  konduktif.  Brychea et  al. 2020 meneliti  hamster  yang  menunjukkan  bahwa  sel sustentacular  yang  mengandung  virus,  namun  pada olfaktori  neuron,  virus  ini  tidak  ditemukan.  Olfaktori neuron bukan target awal atau utama dari virus karena 14 tidak ditemukan pada olfaktori bulb .  Chung et al. 2021 meneliti korelasi menurunnya volume olfaktori bulb , dan temuan  abnormal  pada  MR  spektrokopi  yang mengindikasikan  destruksi  neuronal  pada  infeksi 15 COVID-19.  Butowt et al. 2020, mengumpulkan data dan meninjau mengenai beberapa mekanisme gangguan rute olfaktori ke otak pada anosmia COVID-19, terdapat 4 rute yaitu  pertama  gangguan  konduktif,  kerusakan  saraf olfaktori (ORN,  olfactory  receptor  neuron) ,  kerusakan  sel penunjang di saraf olfaktori (SuC, Sustentacular cells) , dan kerusakan   saraf di otak (MC, mitral cell) yang disajikan 13 pada  Gambar  1.   Pada  kasus  anosmia  memanjang kemungkinan  terjadi  kerusakan  di  saraf  olfaktori, keempat mekanisme ini dapat menjelaskan variasi waktu pemulihan  gangguan  olfaktori  dan  gustatori  pada COVID-19  meskipun  penelitian  lebih  lanjut  masih dibutuhkan, mengingat masih cukup banyak kasus yang belum sembuh di atas 2 bulan. Penelitian yang dilakukan pada  pasien  6  bulan  dan  1  tahun  pasca  COVID-19 menunjukkan  angka  pemulihan  sempurna  lebih  dari 80%,  namun  pada  17-19,6%  pasien  mengalami 16, 17 penyembuhan sebagian atau bahkan belum sembuh. Pada penelitian ini terdapat 17% (19 orang) yang belum mengalamai  penyembuhan.  Kondisi  belum  sembuh tersebut  bisa  dalam  bentuk  anosmia  memanjang  atau hiposmia  atau  parosmia  yang  akhir-akhir  ini  banyak dilaporkan. Keterbatasan penelitian ini adalah gangguan olfaktori dan gangguan gustatori hanya didapatkan dari hasil  pengisian googleform tanpa  pemeriksaan  obyektif dan  tidak  megidentifikasi  faktor  risiko/komorbid  dari responden  yang  mengalami  gangguan  olfaktori  dan gangguan gustatori

## SIMPULAN
Peningkatan  jumlah  gangguan  olfaktori  dan  gustatori mendadak  bersamaan  dengan  kejadian  pandemi
Prevalensi, Onset, dan Durasi Gangguan Olfaktori dan Gangguan Gustatori pada Kasus COVID-19
COVID-19,  merupakan  tanda  penting  untuk  mengenal salah  satu  gejala  COVID-19  dan  terbukti  dengan prevalensi yang cukup tinggi. Gejala gangguan olfaktori dan  gustatori  memang  bukan  gejala  yang  mengancam nyawa tetapi dapat menjadi tanda penting untuk deteksi dini  dan  prevensi  penyebaran  COVID-19.  Prevalensi gejala olfaktori dan gustatori pada penelitian ini cukup tinggi dan gejala tersebut lebih dari 80% sembuh kurang dari  2  minggu,  namun  pada  beberapa  kasus  dapat menjadi  anosmia  memanjang,  hiposmia  dan  parosmia yang membutuhkan penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Guan  WJ,  Ni  ZY,  Hu  Y, et  al .  Clinical  characteristics  of coronavirus  disease  2019  in  China.  N  Engl  J  Med. 2020;382:1708–20.
2. Zhang Q, Shan KS, Abdollahi S, Nace T. Anosmia and Ageusia as the Only Indicators of Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Cureus 12(5): e7918. 2020:1–6.
3. Lechien  JR,  Estomba  CMC,  Siati  DRD,  Horoi  M,  Bon  SDL, Rodriguez A, et al .   Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical  presentation  of  mild  to  moderate  form  of  the coronavirus  disease  (COVID-19)  :  a  multicenter  European study European Archieves Oto-Rhino-Laryngology. 2020.
4. Wardani RS, Ratunanda SS, Sutikno B, Mailasari A. Anosmia In: Bashiruddin J, Soekin S, Adham M, Yussy AD, editor. Buku pedoman  tatalaksana  di  bidang  THT  KL  selama  pandemi COVID-19.  Pertama  ed.  Jakarta:  PERHATI  KL  INDONESIA 2020. p. 46–50.
5. Klopfenstein  T,  Oussou  NJK,  Toko  L,  Royer  PY,  Lepiller  Q, Gendrin V, et al . Features of anosmia in COVID-19. M´edecine et Maladies Infectieuses. 2020.
6. Tong  JY,  Wong  A,  Zhu  D,  Fastenberg  JH,  Tham  T.  The prevalence  of  olfactory  and  gustatory  dysfunction  in COVID-19  patients:  A  systematic  review  and  meta-analysis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2020;163(1) 3–11.
7. Agyeman AA, Chin KL, Landersdorfer CB, Liew D, Asenso RO. Smell  and  taste  dysfunction  in  patients  with  COVID-19:  A systematic  review  and  meta-analysis.  Mayo  Clin  Proc. 2020;95(8):1621–31.
8. Suzuki M, Saito K, Min WP, Vladau C, Toida K, Itoh H et al . . Identification  of  viruses  in  patients  with  post-viral  olfactory dysfunction. Laryngoscope. 2007;117 (2):272–7.
9. Koyuncu OO, Hogue IB, Enquist LW. VIrus infections in the nervous system. Cell Host Microbe 2013;13(4).
10. Netland  J,  Meyerholz  DK,  Moore  S,  Cassell  M,  Perlman  S Severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus  infection causes  neuronal  death  in  the  absence  of  encephalitis  in  mice transgenci for human ACE2. J Virol 2008;82(15).
11. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T The neuroinvasive potential of SARS-CoV2  may  play  a  role  in  the  respiratory  failure  of COVID-19 patients. J Med Virol 2020.
12. Sungnak W, Huang N, Bécavin C, Berg M. HCA lung biological network. SARS-CoV-2 entry genes are most highly expressed in nasal goblet and ciliated cells within human airways. 13 mars. 2020.
13. Butowt  R,  Bartheld  CS.  Anosmia  in  COVID-19:  underlying mechanisms  and  assessment  of  an  olfactory  route  to  brain infection. The Neuroscientist. 2020:1–22.
14. Brychea B, Albina AS, Murrib S, Lacôteb S, Pulidoc C, Gouilhd MA, et al . Massive transient damage of the olfactory epithelium associated with infection of sustentacular cells by SARS-CoV-2 in  golden  Syrian  hamsters.  Brain,  Behavior,  and  Immunity 2020;89:579–86.
15. Chung TWH, Zhang H, Wong FKC, Sridhar S, Chan KH, Cheng VCC, et al . Neurosensory rehabilitation and olfactory network recovery in COVID-19-related olfactory dysfunction. Brain Sci. 2021;11:1–8.
16. Leedman SR, Sheeraz M, Sanfilippo PG, Edgar DW, D'Aulerio GV, Robb DM, et al . Olfactory dysfunction at six months after coronavirus  disease  2019  infection.  J  Laryngol  Otol  2021. 2021;135:839–43.
17. Renaud M, Thibault C, Normand FL, Mcdonald EG, Gallix B, Debry C, et al . Clinical outcomes for patients with anosmia 1  year  after  COVID-19  diagnosis.  JAMA  Network  Open 2021;4(6):1–4.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Pengaruh Obat Kumur Povidon Iodin 1%

## terhadap Kekerasan Semen Ionomer Kaca Diperkuat Zirkonia
1 2 3
Monica Brenda Christy Primasari , Gustantyo Wahyu Wibowo , Muflihatul Muniroh ,
2

## Diah Ajeng Purbaningrum
Latar belakang : Semen ionomer kaca diperkuat zirkonia adalah bahan restorasi generasi baru yang memiliki kekuatan setara amalgam sekaligus mempertahankan kemampuan pelepasan  fluorida.  Kekerasan  restorasi  dapat  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor, termasuk penggunaan obat kumur. Obat kumur yang direkomendasikan selama pandemi COVID-19  adalah  povidon  iodin  1%.  Penelitian  terbaru  membuktikan  obat  kumur povidon iodin 1% dapat menurunkan kekerasan resin komposit nanohibrid. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  obat  kumur  povidon  iodin  1%  terhadap kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian true  experimental  laboratories dengan rancangan  penelitian pre-test  and  post-test  control  group  design .  Sampel  penelitian terdiri dari 36 sampel semen ionomer kaca diperkuat zirkonia dengan diameter 6 mm dan tinggi 2 mm. Sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok kontrol yang direndam dalam saliva buatan dan kelompok perlakuan direndam dalam obat kumur povidon iodin 1%  selama  24  jam.  Uji  kekerasan  menggunakan  alat Vickers  Hardness  Tester .  Data dianalisis menggunakan uji Paired T-Test dan Independent T-Test . Hasil  : Hasil  uji Paired  T-Test menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang  tidak signifikan pada kelompok kontrol sebelum dan sesudah perendaman dengan nilai p >0,05 dan terdapat perbedaan yang signifikan pada kelompok perlakuan sebelum dan sesudah perendaman  dengan  nilai p <0,05.  Hasil  uji Independent  T-Test menunjukkan  bahwa terdapat  perbedaan  kekerasan  yang  signifikan  pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok perlakuan dengan nilai p <0,05. Simpulan : Obat kumur povidon iodin 1% berpengaruh terhadap penurunan kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia.
Kata kunci : kekerasan semen ionomer kaca, povidon iodin 1%, zirkonia.
1 Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Departemen Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 147–153 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.731
Diajukan: 09 Mei 2022 Diterima: 14 Juni 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Monica Brenda Christy Primasari Jalan Prof. Sudarto No.13, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: monicabrendacp@gmail.com
Background : Zirconia reinforced glass ionomer cement is a new generation of restorative material that is equivalent in strength to amalgam while maintaining ability to release fluoride. Hardness can be affected by various factors, including the use of mouthwash. Recommended mouthwash during COVID-19 pandemic is 1% povidone iodine. Recent study has proven that 1% povidone iodine mouthwash can reduce hardness of nanohybrid composite resins. This study aims to determine the effect of 1% povidone iodine mouthwash on hardness of zirconia reinforced glass ionomer cement.
Methods : This was a true experimental laboratory research with a pre-test and post-test control group design. Research samples consisted of 36 samples of zirconia reinforced glass ionomer cement with diameter of 6 mm and height of 2 mm. Samples were divided into two groups: control group which was immersed in artificial saliva and  treatment group which was immersed in 1% povidone iodine mouthwash for 24 hours. Hardness was measured using Vickers Hardness Tester. Data were analyzed using Paired T-Test and Independent T-Test. Results : Paired T-Test results showed no significant difference in control group before and after immersion with p >0.05 and a significant difference in treatment group before and after immersion with p <0.05. Independent T-Test results showed a significant difference in control group and treatment group with p <0.05. Conclusion : 1% povidone iodine mouthwash has an effect on decreasing hardness of zirconia reinforced glass ionomer cement.
Keywords : hardness of glass ionomer cement, 1% povidone iodine, zirconia.

## Abstract
The Effect of 1% Povidone Iodine Mouthwash on The Hardness of Zirconia Reinforced Glass Ionomer Cement

## PENDAHULUAN
Riset  Kesehatan  Dasar  2018  menyatakan  bahwa 1 prevalensi  karies  di  Indonesia  mencapai  88,8%.   Karies merupakan infeksi yang disebabkan oleh demineralisasi
2 jaringan  keras  gigi. Pit dan fissure gigi  posterior merupakan daerah yang sangat rentan karies. Salah satu upaya  untuk  menangani  karies  yang  sudah  terbentuk kavitas  adalah  penumpatan  dengan  bahan  restorasi. Penggunaan  bahan  restorasi  bertujuan  untuk memperbaiki  faktor  biologis,  fungsional,  dan  estetika 3,4 dari struktur gigi yang hilang akibat karies.
Bahan  restorasi  resin  komposit  menjadi  sangat 5 populer  dikarenakan  estetika  yang  sangat  baik. Kelebihan resin komposit ini ternyata diimbangi dengan 6 kelemahan  utama  berupa polymerization shrinkage . Semen  ionomer  kaca  merupakan  salah  satu  alternatif material  restorasi  selain  resin  komposit.  Material  ini t e r d i r i   a t a s   b u b u k   y a n g   m e n g a n d u n g   k a c a fluoroaluminosilikat dan cairan yang mengandung asam
7 polikarboksilat.   Semen  ionomer  kaca  konvensional memiliki  beberapa  keunggulan,  seperti  kemampuan melepas fluorida sebagai antikariogenik, biokompatibel dengan jaringan pulpa, koefisien ekspansi termal mirip dengan  struktur  gigi,  serta  adhesi  yang  sangat  baik
3,8 terhadap email dan dentin.  Semen ionomer kaca lebih banyak digunakan pada gigi anterior atau area dengan beban  oklusal  yang  rendah  karena  sifat  mekanis  yang kurang  memadai,  seperti  mudah  fraktur  dan  rentan 3,8,9 terhadap keausan.
B e r b a g a i   m o d i f i k a s i   d i l a k u k a n   u n t u k meningkatkan karakteristik mekanis dari semen ionomer
10 kaca,  termasuk  penambahan  zirkonia.   Zirkonia merupakan  keramik  berkekuatan  tinggi  yang  memiliki
estetika  dan  biokompatibilitas  yang  baik  karena  tidak mengandung logam, kekuatan lentur tinggi, serta tingkat
3 adhesi bakteri yang rendah.  Penambahan zirkonia pada semen  ionomer  kaca  dapat  meningkatkan  kekuatan restorasi setara dengan amalgam sehingga cocok untuk gigi  posterior,  namun  pada  saat  bersamaan  tetap
3 mempertahankan  kemampuan  pelepasan  fluorida. Kekerasan merupakan salah satu karakteristik material restorasi yang penting untuk diketahui, terutama pada area  dengan  beban  oklusal  yang  luas.  Kekerasan menggambarkan  kemampuan  dalam  menahan
11 deformasi plastis, goresan, dan abrasi.  Penelitian oleh Vinindya, dkk (2020) menunjukkan perbedaan kekerasan yang signifikan antara resin komposit alkasit dan semen ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia.  Kekerasan  semen ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia  lebih  tinggi dibandingkan  resin  komposit  alkasit  pada  ketiga perlakuan penyimpanan (kering 23°C, kering 37°C, dan
12 imersi dalam air 37°C).
Karakteristik mekanis dari suatu bahan restorasi dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk penggunaan obat  kumur.  Obat  kumur  yang  direkomendasikan selama pandemi COVID-19 adalah povidon iodin. PDGI merekomendasikan  pasien  berkumur  dengan  povidon iodin  1%  selama  15–60  detik  sebelum  dilakukan 13 perawatan.   Obat  kumur  povidon  iodin  1%  terbukti memiliki  aktivitas  virusidal  ≥   99,99%  terhadap  SARS-
14 CoV-2 dalam waktu 30 detik setelah kontak.  Penelitian oleh  Faizah  dan  Saskianingtyas  (2020)  menunjukkan bahwa  obat  kumur  povidon  iodin  1%  terbukti menurunkan  kekerasan  resin  komposit  nanohibrid. Belum  ada  penelitian  terkait  pengaruh  obat  kumur povidon  iodin  1%  terhadap  kekerasan  bahan  restorasi semen  ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia.  Tujuan
penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  pengaruh  obat kumur  povidon  iodin  1%  terhadap  kekerasan  semen ionomer kaca diperkuat zirkonia. Hipotesis mayor pada penelitian  ini  adalah  obat  kumur  povidon  iodin  1% berpengaruh  terhadap  kekerasan  semen  ionomer  kaca diperkuat zirkonia. Hipotesis minor pada penelitian ini adalah semen ionomer kaca diperkuat zirkonia sesudah perendaman  obat  kumur  povidon  iodin  1%  memiliki kekerasan  yang  lebih  rendah  dibandingkan  sebelum perendaman obat kumur povidon iodin 1% dan semen ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia  pada  kelompok perendaman  obat  kumur  povidon  iodin  1%  memiliki kekerasan  yang  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok kontrol.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian true  experimental laboratories dengan rancangan penelitian pre-test and post- test control group design . Penelitian ini tidak memerlukan Ethical  Clearance  karena  objek  penelitian  tidak melibatkan subjek manusia ataupun penggunaan hewan coba sesuai Surat Keterangan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro  Nomor  020/KEPK/FK  UNDIP/XI/2021 pada tanggal 10 November 2021. Penelitian ini dilakukan di  Laboratorium  Sentral  Rumah  Sakit  Nasional Diponegoro,  Laboratorium  Teknik  Mesin  Fakultas Teknik,  dan  Laboratorium  Terpadu  Universitas Diponegoro  Semarang.  Sampel  dalam  penelitian  ini adalah 36 sampel semen ionomer kaca diperkuat zirkonia (Zirconomer  Improved,  Shofu,  Japan) .  Kriteria  inklusi meliputi sampel berbentuk silinder dengan diameter 6 mm dan tinggi 2 mm serta permukaan sampel halus dan mengkilap.  Kriteria  eksklusi  meliputi  sampel  porus, kotor,  atau  terkontaminasi  bahan  lain.  Sampel  dibagi dalam  2  kelompok,  yaitu  kelompok  kontrol  dan kelompok perlakuan dengan masing-masing kelompok sebanyak 18 sampel.

## a. Pembuatan sampel
Bubuk dan cairan dengan rasio 2 sendok : 1 tetes sesuai instruksi pabrik diletakkan di atas glass plate yang telah dilapisi paper  pad .  Bubuk  dibagi  menjadi  dua  bagian. Bagian pertama dicampur dengan cairan dan diaduk rata menggunakan spatula plastis selama 5–10 detik, lalu sisa bubuk ditambahkan hingga tekstur menyerupai dempul (putty-like) .  Total  waktu  pengadukan  adalah  30  detik. Bagian  dinding  cetakan  silindris  sebelumnya  dilapisi oleh vaselin dan dasar cetakan silindris dilapisi celluloid strip .  Sampel  diambil  lalu  diletakkan  ke  dalam  cetakan silindris dengan diameter 6 mm dan tinggi 2 mm. Sampel dikondensasi  hingga  padat  kemudian  ditutup  dengan celluloid strip dan glass plate . Bagian atas permukaan glass plate diberi  anak  timbangan  0,5  Kg  untuk  memastikan permukaan sampel rata. Sampel didiamkan selama
7 menit dan dikeluarkan dari cetakan. Permukaan sampel dilakukan finishing dan polishing menggunakan abrasive stone (Dura-White  Stones,  Shofu,  Japan) yang  digerakkan dengan low speed handpiece (NSK, Japan) selama 30 detik. Posisi abrasive  stone sejajar  dengan  permukaan  sampel. Kecepatan low  speed  handpiece yang  digunakan  adalah 8 . 7 5 0   r p m .   P e n g a m b i l a n   s a m p e l   d i l a k u k a n menggunakan  cara simple  random  sampling untuk menghindari  bias  sehingga  semua  subjek  mempunyai kesempatan yang sama sebagai sampel. Identitas sampel kemudian  ditulis  pada  tempat  perendaman  sampel. Seluruh sampel direndam dalam 15 ml saliva buatan dan dimasukkan inkubator dengan suhu 37°C selama 24 jam. Sampel  dikeluarkan  menggunakan  pinset,  dikeringkan menggunakan tisu, dan dilakukan pengujian kekerasan awal.  Pengujian  kekerasan  dilakukan  oleh  laboran  dan dilakukan teknik blinding terhadap seluruh sampel.

## b. Perendaman sampel
Pengujian pH obat kumur povidon iodin 1% dan saliva buatan  dilakukan  menggunakan  pH  meter  sebelum perendaman.  Sampel  pada  kelompok  perlakuan direndam  dalam  15  ml  obat  kumur  povidon  iodin  1% ( Betadine  Mouthwash  and  Gargle, Mahakam  Beta  Farma, Indonesia)  dengan  pH  3,9  dan  sampel  pada  kelompok kontrol  direndam  dalam  15  ml  saliva  buatan menggunakan metode Fusayama Meyer dengan pH 7,0. Sampel  dimasukkan  ke  dalam  inkubator  dengan  37°C selama 24 jam. Perendaman setara dengan penggunaan selama 1 tahun dengan ketentuan berkumur 15 ml selama 30–60 detik dengan frekuensi 3–5 kali setiap hari sesuai dengan  aturan  pakai  yang  dianjurkan  dalam  kemasan obat  kumur.  Perendaman  juga  menyesuaikan rekomendasi  PDGI  untuk  berkumur  povidon  iodin  1% selama  15–60  detik  sebelum  dilakukan  perawatan. Sampel  dikeluarkan  menggunakan  pinset,  dikeringkan menggunakan tisu, dan dilakukan pengujian kekerasan akhir.

## c. Pengujian kekerasan sampel
Pengujian  kekerasan  dilakukan  menggunakan Vickers Hardness  Tester  (Shimadzu  HMV-2000,  Shimadzu,  Japan) . Sampel diletakkan pada meja objek.  Beban tekan dipilih pada layar monitor yaitu 1 Kgf selama 15 detik. Tombol “start” ditekan setelah gambar fokus dan lensa objektif akan  digantikan  dengan diamond  indenter . Diamond indenter secara otomatis digerakkan turun dan dilakukan penekanan beban ke sampel uji.  Hasil indentasi diamati melalui lensa objektif dan diukur dengan menempatkan tanda  garis  pada  titik  ujung  indentasi.  Tombol  baca ditekan  sehingga  didapatkan  nilai  kekerasan.  Setiap sampel dilakukan uji pada tiga titik berbeda dalam satu permukaan  yang  sama.  Pengujian  kekerasan  ini dilakukan  oleh  laboran  dan  dilakukan  teknik blinding terhadap seluruh sampel.
Pengaruh Obat Kumur Povidon Iodin 1% terhadap Kekerasan Semen Ionomer Kaca Diperkuat Zirkonia

## Kelompok

## TABEL 1
Nilai rerata dan standar deviasi (SD) kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia sebelum dan sesudah perendaman pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan
Kontrol
Jumlah Sampel Perlakuan O 4 O 1 O 2 18 18 18 18 O 3 Rerata ± SD (VHN) 111,643 ± 4,755
110,944 ± 4,727 109,087 ± 3,532 90,500 ± 4,251
Keterangan : O  : Kelompok kontrol sebelum direndam saliva buatan (pre-test)
1
O  : Kelompok kontrol sesudah direndam saliva buatan (post-test)
2
O  : Kelompok perlakuan sebelum direndam obat kumur povidon iodin 1% (pre-test) 3
O  : Kelompok perlakuan sesudah direndam obat kumur povidon iodin 1% (post-test)
4 Kelompok TABEL 2 Hasil uji Shapiro-Wilk Kontrol Perlakuan O 4 O 1 O 2
O 3 Signifikansi (p)
0,220* 0,862* 0,675* 0,072*
Keterangan : *data terdistribusi normal ( p >0,05)
Kelompok TABEL 3 Hasil uji Levene’s Test
Kontrol dan perlakuan Signifikansi (p)
0,346* Keterangan : *data homogen ( p >0,05)
(O , O , O , dan O ) 1 2 3 4

## d. Analisis statistik
Data hasil penelitian dianalisis menggunakan IBM SPSS Statistics version 25 . Uji Shapiro-Wilk dan uji Levene’s Test membuktikan  data  terdistribusi  normal  dan  homogen sehingga dilakukan uji Paired T-Test dan Independent T- Test .

## HASIL
Nilai  rerata  dan  standar  deviasi  (SD)  kekerasan  semen ionomer kaca diperkuat zirkonia sebelum dan sesudah perendaman  pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok perlakuan  tertera  pada  Tabel  1.  Hasil  tersebut menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  nilai  rerata kekerasan  sebelum  dan  sesudah  perendaman  pada kelompok kontrol dan perlakuan.
Hasil  uji Shapiro-Wilk dan  uji Levene's  Test menunjukkan  bahwa  seluruh  data  terdistribusi  normal dan  homogen  ( p >0,05).  Hasil  uji Paired  T-Test pada kelompok  kontrol  memiliki  nilai  signifikansi  0,093 sehingga  tidak  terdapat  perbedaan  kekerasan  yang signifikan  sebelum  dan  sesudah  perendaman  saliva buatan. Hasil uji Paired T-Test pada kelompok perlakuan memiliki  nilai  signifikansi  0,000  menunjukkan  bahwa terdapat perbedaan kekerasan yang signifikan sebelum dan sesudah perendaman obat kumur povidon iodin 1%. Hasil ini menunjukkan bahwa obat kumur povidon iodin 1%  berpengaruh  terhadap  kekerasan  semen  ionomer kaca diperkuat zirkonia. Semen ionomer kaca diperkuat zirkonia sesudah perendaman obat kumur povidon iodin 1% memiliki kekerasan yang lebih rendah dibandingkan sebelum perendaman obat kumur povidon iodin 1%.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Hasil  uji Independent  T-Test menunjukkan  nilai signifikansi  0,000  sehingga  terdapat  perbedaan kekerasan  yang  signifikan  sesudah  diberikan perendaman  pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok perlakuan. Semen ionomer kaca diperkuat zirkonia pada kelompok  perendaman  obat  kumur  povidon  iodin  1% memiliki  kekerasan  yang  lebih  rendah  dibandingkan kelompok  kontrol.  Pengukuran  mandiri  menunjukkan hasil kadar pH obat kumur povidon iodin 1% sebesar 3,9 dan pH saliva buatan sebesar 7,0. Obat kumur povidon iodin  1%  pada  penelitian  ini  diketahui  mengandung alkohol berupa etanol sebesar 30,16%.

## DISKUSI
Obat  kumur  povidon  iodin  1%  terbukti  menurunkan kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor, yaitu sifat asam dan kandungan alkohol dalam obat kumur povidon iodin 1%.
+ Ion hidrogen (H ) yang terionisasi dari larutan asam akan berdifusi  masuk  ke  dalam  semen  ionomer  kaca.  Ion hidrogen  tersebut  akan  menggantikan  ion  logam  yang ada  pada  semen  ionomer  kaca  dan  berikatan  di  dalam
18 +
rantai  polikarboksilat.   Ion  natrium  (Na ),  aluminium
3+ 2+
(Al ), dan kalsium (Ca ) paling banyak terlepas ketika dilakukan perendaman dalam larutan asam. Kehilangan ion-ion ini akan menimbulkan erosi dan berdampak pada
19 penurunan kekerasan semen ionomer kaca.
Kehilangan ion logam pada semen ionomer kaca lebih  besar  jumlahnya  ketika  direndam  dalam  larutan 18 dengan pH asam.  Penelitian oleh Anggraini, dkk (2011) menyatakan bahwa kekerasan semen ionomer kaca yang direndam  dalam  larutan  pH  2,9  lebih  rendah
19 dibandingkan  larutan  pH  6,0.   Saliva  buatan  dalam penelitian  ini  memiliki  pH  7,0  yang  tergolong  netral. Hasil uji Paired T-Test pada kelompok kontrol memiliki nilai  signifikansi p >0,05  sehingga  tidak  terdapat perbedaan  kekerasan  yang  signifikan  sebelum  dan sesudah perendaman saliva buatan.
Alkohol  dapat  melarutkan  ion-ion  pembentuk ikatan  silang  dalam  semen  ionomer  kaca  seperti  ion
3+ 2+ +
aluminium  (Al ),  kalsium  (Ca ),  natrium  (Na ),  dan
- fluorida (F ). Ion-ion tersebut akan berikatan dengan ion
20
- hidroksil  (OH )  pada  alkohol.   Suatu  senyawa  dapat larut  dengan  baik  dalam  senyawa  lain  yang  memiliki kemiripan  sifat  kepolaran.  Alkohol  dan  garam polikarboksilat  pada  semen  ionomer  kaca  memiliki kemiripan  sifat  kepolaran  karena  sama-sama  memiliki atom  karbon  (C)  yang  membentuk  gugus  alkil  dalam
21 struktur  kimianya.   Hal  ini  menyebabkan  semen ionomer  kaca  mengalami  kelarutan  ketika  direndam dalam obat kumur yang mengandung alkohol. Penelitian oleh  Phin,  dkk  (2020)  menyatakan  bahwa  kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia yang direndam dalam red wine dengan kandungan alkohol sebesar 14%
19 lebih rendah dibandingkan air deionisasi.
Pengaruh Obat Kumur Povidon Iodin 1% terhadap Kekerasan Semen Ionomer Kaca Diperkuat Zirkonia
Kelompok TABEL 4 Hasil uji Paired T-Test Kontrol
Perlakuan (O  dan O ) 1 2
Rerata 0,698
18,587
Keterangan : *terdapat perbedaan yang signifikan ( p <0,05) (O  dan O )
3 4
Standar Deviasi 1,666 4,631 Interval Kepercayaan 95% Batas Bawah Batas Atas -0,130 16,284 1,526 20,890 t 1,778 17,028 Derajat Kebebasan 17 17 Signifikansi (p) 0,093* 0,000*
Antar Kelompok
TABEL 5 Hasil uji Independent T-Test
Sesudah diberikan perendaman (O  dan O ) 2 4 Selisih Rerata 20,444
Keterangan : *terdapat perbedaan yang signifikan ( p <0,05) Interval Kepercayaan 95% Batas Bawah Batas Atas 17,399 23,490 t 13,643 Derajat Kebebasan 34 Signifikansi (p) 0,000*
Semen  ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia mengalami  penurunan  kekerasan  ketika  direndam dalam  larutan  yang  bersifat  asam  dan  mengandung alkohol.  Hal  ini  dikarenakan  semen  ionomer  kaca diperkuat zirkonia berbahan dasar semen ionomer kaca konvensional yang bersifat hidrofilik sehingga memiliki kemampuan penyerapan air. Degradasi semen ionomer kaca  dapat  terjadi  ketika  kemampuan  penyerapan  air
19 dipercepat oleh kondisi asam dan alkohol.
Semen  ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia  tetap memiliki keunggulan dibandingkan semen ionomer kaca konvensional. Semen ionomer kaca dengan penambahan nanopartikel seperti zirkonia terbukti lebih mudah untuk dimanipulasi  dibandingkan  tanpa  penambahan nanopartikel.  Penambahan  nanopartikel  menyebabkan lebih  sedikit  rongga  udara  dan  retakan  mikro  yang
22 terbentuk di dalam semen ionomer kaca.  Penelitian oleh Alobiedy,  dkk  (2019)  menyatakan  bahwa  penambahan nanopartikel  berupa  zirkonia  meningkatkan  kekerasan hingga  108,2%  lebih  tinggi  dibandingkan  tanpa 23 penambahan zirkonia.
Zirkonia  memiliki  karakteristik  unik  berupa kemampuan  transformasi  dari  fase  tetragonal  menjadi fase  monoklinik (transformation  toughening) .  Zirkonia bersifat tidak stabil pada fase tetragonal. Gaya tarik yang muncul  akibat  suatu  retakan  menyebabkan  zirkonia berubah  menjadi  fase  monoklinik  yang  stabil. Transformasi ini berdampak pada peningkatan volume partikel  zirkonia  sebesar  4%  yang  akan  meningkatkan gaya  tekan  dan  cenderung  mencegah  perkembangan retakan. Hal ini diikuti dengan peningkatan kekerasan, kekuatan,  dan  ketahanan  terhadap  erosi.  Penambahan zirkonia akan meningkatkan daya tahan terhadap beban oklusal  ketika  digabungkan  secara  homogen  ke  dalam
3 semen ionomer kaca.

## SIMPULAN
Obat  kumur  povidon  iodin  1%  berpengaruh  terhadap kekerasan  semen  ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia. Semen  ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia  sesudah perendaman  obat  kumur  povidon  iodin  1%  memiliki kekerasan  yang  lebih  rendah  dibandingkan  sebelum perendaman  obat  kumur  povidon  iodin  1%.  Semen ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia  pada  kelompok perendaman  obat  kumur  povidon  iodin  1%  memiliki kekerasan  yang  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok kontrol.
Semen  ionomer  kaca  diperkuat  zirkonia  tetap m e n j a d i   s a l a h   s a t u   b a h a n   r e s t o r a s i   y a n g direkomendasikan  dalam  aplikasi  klinis  meskipun terpengaruh  oleh  kondisi  asam  dan  alkohol,  karena kelebihan  yang  didapatkan  dari  penambahan nanopartikel zirkonia dibandingkan semen ionomer kaca konvensional. Perlu penelitian lebih lanjut terkait variasi lama waktu perendaman obat kumur povidon iodin 1%
untuk  mengetahui  durasi  pemakaian  minimal  hingga menimbulkan  efek  samping  berupa  penurunan kekerasan semen ionomer kaca diperkuat zirkonia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sakti ES. InfoDATIN Kesehatan Gigi Nasional September 2019. Pusdatin Kemenkes RI. 2019;1–6.
2. Suratri MAL, Jovina TA, N IT. Pengaruh (pH) Saliva terhadap Terjadinya Karies Gigi pada Anak Usia Prasekolah. Bul Penelit Kesehat. 2017;45(4):241–8.
3. Abdulsamee  N,  Elkhadem  AH.  Zirconomer  and  Zirconomer Improved  (White  Amalgams):  Restorative  Materials  for  the Future. Review. EC Dent Sci. 2017;15(4):134–50.
4. Bahgat  H,  Farouk  H.  Effect  of  Different  Beverages  on Microhardness  of  Zirconia  Reinforced  Glass  Ionomer  and M i c r o - H y b r i d   R e s i n   C o m p o s i t e .   E g y p t   D e n t   J . 2019;65(1):523–30.
5. Widyastuti  NH,  Hermanegara  NA.  Perbedaan  Perubahan Warna  Antara  Resin  Komposit  Konvensional,  Hibrid,  dan Nanofil Setelah Direndam dalam Obat Kumur Chlorhexidine Gluconate 0,2%. J Ilmu Kedokt Gigi. 2017;1(1):52–7.
6. Nurhapsari A. Perbandingan Kebocoran Tepi Antara Restorasi Resin  Komposit  Tipe  Bulk-Fill  dan  Tipe  Packable  Dengan Penggunaan  Sistem  Adhesif  Total  Etch  dan  Self  Etch. ODONTO  Dent J. 2016;3(1):8.
7. Diansari  V,  Ningsih  DS,  Moulinda  C.  Evaluasi  Kekasaran Permukaan  Glass  Ionomer  Cement  (GIC)  Konvensional Setelah  Perendaman  Dalam  Minuman  Berkarbonasi. Cakradonya Dent J. 2016;8(2):111–6.
8. Hafez  RM,  Elkorashy  ME,  Sultan  MS.  Compressive  Strength and Surface Roughness of Ceramic Reinforced Glass Ionomer Subjected  to  Chemical  Challenge.  Egypt  Dent  J. 2017;63(3):2709–19.
9. Astrid. Pengaruh Obat Kumur Beralkohol terhadap Kekasaran Permukaan  Semen  Ionomer  Kaca  Konvensional.  J  Mater Kedokt Gigi. 2017;6(1):1–6.
10.  Kathal  S,  Bhayya  DP,  Gupta  S,  Rao  A,  Pal  A,  Saxena  ST. Comparative  Evaluation  of  Microleakage  of  Zirconomer, Amalgomer CR, and Conventional Glass Ionomer (Type II) as Restorative Cements in Primary Teeth: An in vitro Study. Int J Oral Care Res. 2017;5(3):376–82.
11.  Anastasia D, Octaviani RN, Yulianti R. Perbedaan Kekerasan Permukaan Enamel Gigi setelah Perendaman dalam Berbagai Minuman Energi. J Ilm dan Teknol Kedokt Gigi. 2019;15(2):47.
12.  Vinindya C, Pratiwi C, Eriwati YK, Triaminingsih S, Indrani DJ. Properties of Composite Resin Alkasit and Zirconia-Reinforced Glass Ionomer Cement in Different Storage. ODONTO Dent J. 2020;7(1):40–6.
13.  PDGI. Surat Edaran Nomor 2776/PB PDGI/III-3/2020 tentang Pedoman Pelayanan Kedokteran Gigi Selama Pandemi Virus COVID-19. 2020.
14.  Anderson DE, Sivalingam V, Kang AEZ, Ananthanarayanan A, Arumugam  H,  Jenkins  TM, et  al .  Povidone-Iodine Demonstrates Rapid In Vitro Virucidal Activity Against SARS- CoV-2, The Virus Causing COVID-19 Disease. Infect Dis Ther. 2020;9(3):669–75.
15.  Kafalia RF, Firdausy MD, Nurhapsari A. Pengaruh Jus Jeruk dan Minuman Berkarbonasi terhadap Kekerasan Permukaan Resin Komposit. ODONTO  Dent J. 2017;4(1):38.
16.  Sari NH. Material Teknik. Deepublish; 2018. 27–38 p.
17.  Vijayan M, Rajendran R, Sreevatsan R. Comparative evaluation of microhardness between giomer, compomer, composite and resin-modified GIC. Int Dent J Student's Res. 2018;6(3):61–5.
18.  Anggraini  R,  Yogyarti  S.  Kekerasan  permukaan  semen
ionomer  kaca  konvensional  dan  modifikasi  resin  setelah perendaman  dalam  minuman  cola  (Surface  hardness  of conventional  glass  ionomer  cement  and  resin  modified materials  after  immersion  in  cola  drink  ).  Mater  Dent  J. 2011;2(1):26–30.
19.  Rezky  SDP,  Agustantina  TH,  Rianti  D.  Perendaman  semen ionomer  kaca  konvensional  dalam  kefir  terhadap  kekerasan permukaan. J Dentomaxillofacial Sci. 2010;9(1):55.
20.  Yuristiawan F, Gunawan, Iryani D. Perbandingan Kekerasan Bahan  Glass  Ionomer  Cement  yang  Direndam  antara  Obat Kumur  Beralkohol  dengan  Obat  Kumur  Bebas  Alkohol. Andalas Dent J. 2016;98–105.
21.  Silman  Q,  Mozartha  M,  K  T.  Pengaruh  Obat  Kumur  dengan Variasi Konsentrasi Alkohol terhadap Kekuatan Tekan Resin nd Modified  Glass  Ionomer  Cement.  Proceeding  B  2 Medan Esthet Dent Semin Exhib. 2014;1–11.
22.  Nicholson  JW,  Sidhu  SK,  Czarnecka  B.  Enhancing  the mechanical  properties  of  glass-ionomer  dental  cements:  A review. Materials (Basel). 2020;13(11):1–14.
23.  Alobiedy  AN,  Alhille  AH,  Al-hamaoy  AR.  Mechanical Properties  Enhancement  of  Conventional  Glass  Ionomer Cement by Adding Zirconium Oxide Micro and Nanoparticles. J Eng. 2019;25(2):72–81.
Pengaruh Obat Kumur Povidon Iodin 1% terhadap Kekerasan Semen Ionomer Kaca Diperkuat Zirkonia
Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient
Aditya Kurnianto, Dodik Tugasworo, Retnaningsih, Yovita Andhitara, Rahmi Ardhini, Jethro Budiman
Background  : Apolipoprotein  E  (APOE)  gene is  believed  to associate  with  cholesterol level, a risk factor of ischemic stroke. CIMT (carotid intima-media thickness) can be used to determine the degree of atherosclerosis. Increased CIMT may predict ischemic stroke recurrence. This study aimed to determine association between increased CIMT in post ischemic stroke patients and APOE genotype.
Methods  : This  was  an  epidemiological  prospective  study  involving  71  post  ischemic stroke patients (1 month from onset), admitted from 2012 to 2013. CIMT was examined
st th nd
with carotid duplex ultrasound at 1 , 6 , and 12  month after stroke onset. APOE gene polymorphism  was  examined  using  HRM  (high-resolution  melting)  which  is  a  simple method, accurate, and sensitive for genotyping.
Results : We found 5 APOE gene variation categories, i.e. E2E3, E2E4, E3E3, E3E4, and E4E4. The most common allele was E3 and genotype groups E3E3 was the majority of the
st
th
population. E2E4 allele had the highest CIMT level among others, in the 1  month, 6
nd month, and 12  month after stroke, with no association with hypertension, diabetes, and  hypercholesterolemia.  E3E3  allele  was  most often associated  with  hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, and hyperhomocysteinemia.
Conclusion : The results showed that APOE genotype E2E4 may independently constitute risk factor for atherosclerosis progression (CIMT) in post ischemic stroke patients. While the  E3E3  genotype  was  often  associated  with  hypertension,  diabetes  mellitus, dyslipidemia, and hyperhomocysteinemia. Our results suggest that APOE E4 was not an important risk factor for carotid atherosclerosis in post ischemic stroke patient.
Keywords : APOE, atherosclerosis, CIMT, post ischemic stroke
Faculty of Medicine, Diponegoro University, Semarang, Indonesia Abstract
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 154–161
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.750 th Accepted: June 21 , 2022 th Approved: July 5 , 2022

## Author Affiliation:
Faculty of Medicine, Diponegoro University, Semarang, Indonesia
Author Correspondence: Aditya Kurnianto Prof. H. Soedarto, S.H. Street, Tembalang, Semarang, Central Java 50725, Indonesia
E-mail Address: adityakurniantosaraf2020@yahoo.com

## INTRODUCTION
Stroke is the third leading cause of mortality and the first leading cause of morbidity, with approximately 80% of 1–4 strokes are ischemic stroke.  Intracranial atherosclerosis is believed to become a cause of ischemic stroke in 14–40%
1,2,5–8 cases. Genetic factors are thought to play a part in the 8–10 disease  vulnerability  of  certain  ethnic. Preventive action can be performed if an individual is known to have genes  that  cause  susceptibility  to  atherosclerosis  and 9,11–13 stroke. Various  studies  have  been  conducted  to search for candidate genes involved in the occurrence of stroke. Most research has focused on genes that have a part  in  the  pathology  of  atherosclerosis  through  lipid 13–17 metabolism,  that  is  apolipoprotein  E  (ApoE). The ApoE  gene  that  located  in  chromosome  19q13  and  has three regular alleles, i.e. epsilon (ε)2, ε3, and ε4; encodes three isoforms of ApoE, i.e E2, E3, and E4. Third allele will produce six genotypes ε2 / ε2, ε3 / ε3, ε4 / ε4, ε4 / ε3, ε4 / ε2,  ε2  /  ε3  which  encodes  ApoE.  ε3  allele  is  the  most 4,14,15,18 commonly found in the entire population. APOE2 has a weak association with very low density lipoprotein (VLDL)  and  low  density  lipoprotein  (LDL),  as  well  as more  associated  with  high  density  lipoprotein  (HDL) when  compared  to  ApoE3,  while  ApoE4  is  associated with  VLDL  and  LDL,  and  less  associated  with 14,15,18,19 HDL. ApoE gene polymorphism is responsible as much  as  4–8%  of  the  variation  of  total  cholesterol  and 14,20 LDL  cholesterol  in  Caucasian. Interaction  between ApoE genotype and environment, such as age, smoking, and obesity have a part in the onset of atherosclerosis and 14,15,21–24 cerebrovascular diseases.
Intima-media  thickness  (IMT)  of  the  carotid arteries (CIMT) which can be measured using ultrasound may indicate the presence of atherosclerosis, even at an early  stage  so  it  can  be  used  as  a  predictor  of  stroke. Several studies have demonstrated that the ApoE gene have  an  effect  on  carotid  artery  IMT,  but  other  studies 25–34 have failed to show that relationship. ApoE was also found  to  be  associated  with  the  formation  of  carotid 2 9 , 3 1 , 3 3 , 3 4 p l a q u e . A   m e t a - a n a l y s i s   c o n d u c t e d   a t 22  publication  of  research  shows  that  there  is  a relationship  between  ApoE  with  IMT  of  the  carotid artery, thus increasing the likelihood of aterothrombotic stroke.26 This study aimed to determine the relationship between increased CIMT in post ischemic stroke patients and APOE genotype.

## METHODS
This  was  an  epidemiological  prospective  observational cohort  study  involving  71  patients  with  post–ischemic stroke  subject  (1  month  from  onset)  admitted  in  the Neurology Clinic of Kariadi Hospital during 2012 to 2013. Inclusion  criterias  were  (1)  Aged  45–90  years, (2) Experiencing atherosclerosis and post ischemic stroke
proved by brain CT and carotid doppler, (3) First stroke event, (4) No heart disease (ECG within normal limits or IHD without clinical symptoms), (5) Stroke onset was not more  than  one  month.  (6)  Willing  to  participate  in  the study.  Exclusion  criterias  were:  (1)  Bedridden, (2) unconscious. Drop out criterias were: (1) The patient didn’t come in a 2 consecutive CIMT examination, (2)  Suffering  from  hemorrhagic  transformation, (3) Patient died, (4) Patient resign. CIMT was examined using carotid duplex ultrasound siemens plane soniline st th nd omnia no FBE 0322 at 1 , 6 , and 12  month after stroke onset,  all  assessments  were  performed  by  the  same person (the person who assess CIMT was blinded with other results). CIMT is defined as the distance between lumen-intima and media-adventitia, both right internal carotid artery and left measured 3 cm proximal and 1 cm distal  to  the  bifurcation.  CIMT  was  measured  at  the beginning of the study and measured again after 6 months and 12 months. Thickening of the intima media thickness measured using carotid Doppler. It was said to be thicken when >1mm. APOE gene polymorphism was examined using HRM (high-resolution melting) which is a simple method, accurate, and sensitive for genotyping. Examination were done in Singapore. The risk factors of atherosclerosis  in  the  subjects  (hypertension,  diabetes m e l l i t u s ,   h y p e r c h o l e s t e r o l e m i a ,   h i g h   L D L , hypertrigliseridemia,  low  HDL,  hyperuricemia,  and hyperhomocyisteinemia)  were  also  evaluated  in  this research.
This research has been getting informed consent from  patient  and  Ethical  Clearance  of  Health  Research Ethics Committee of the Faculty of Medicine Diponegoro University and has received permission from the Director of  the  Dr.  Kariadi  Hospital.  The  number  of  ethical clearance  was  377/EC/FK/RSDK/2012.  Selection  bias, information  bias,  and  cofounding  was  avoided  by applying inclusion and exclusion criteria in each subject by at least two examiners and CIMT measurement was measured by neurovascular specialist who was blinded with other results.

## RESULT
Figure  1  showed  Consolidated  Standards  of  Reporting Trials  (CONSORT)  flow  diagram  of  reporting observational study. This research has been carried out within  a  period  of  24  months,  from  January  2012  to December  2013.  In  the  early  stages  we  obtained 155  subjects  who  met  the  inclusion  and  exclusion criterias.  In  the  12-month  study  period  there  were 83 subjects loss of follow-up so that the remaining 72 subjects who finished the procedure. Loss of follow-up was caused by the patients who died, the people who do not proceed to the examination because they do not get a referral from a family doctor, the patients who did not continue the investigation because they do not want to
Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient
APOE allele TABLE 1 The frequency of APOE allele and genotype Frequency E2 E2E3 E3 E4 E3E3 E2E4 11 (7.7%) 6 (8.3%) 102 (71.8%) 29 (20.5%) 39 (54.2%) 5 (6.9%) E4E4 E3E4 3 (4.2%) 18 (25.0%) Apo E allele TABLE 2 Mean CIMT based on ApoE allele variation E2/E3 (n=6) E3/E3 (n=39)
Mean CIMT (mm) 0.70 ± 0.12 0.76 ± 0.27 0.71 ± 0.26 0.72 ± 0.20
Keterangan : *data terdistribusi normal ( p >0,05) st 1  mo E2/E4 (n=5) E3/E4 (n=18)
0.65 ± 0.22 E4/E4 (n=3) 0.79 ± 0.16 0.92 ± 0.23 0.95 ± 0.28 1.07 ± 0.30 0.82 ± 0.27 0.93 ± 0.28 0.85 ±  0.25 0.94 ± 0.26 th 6  mo nd 12  mo 0.76 ± 0.20 0.94 ± 0.21
Figure 1. CONSORT flow diagram
Subject at Dr. Kariadi Hospital from 2012–2013 (n=165)
Subject who met the inclusion and exclusion criteria (n=155)
Subject that could be included in study (n=71)
come to the hospital only for this research, the patients still  came  to  the  hospital  but  refused  to  continue  the examination because it was considered inconvenient or wasting  time,  patients  who  did  not  continue  the examination  because  resettled  outside  the  city  or  their address were unclear, so that from the 155 study subjects who meet the inclusion and exclusion criteria remaining 72 subjects that met the procedure regularly. From this
72  subjects,  only  71  (98,6%)  gene  samples  that  can  be examined, 1 sample was damaged.
We  found  5  gene  variation  categories,  i.e  E2E3, E2E4, E3E3, E3E4, and E4E4. The most common allele was E3 (71,8%).
Subjects with E2/E4 allele had the highest CIMT st th nd among others, and so the mean CIMT in  1 , 6 , and 12 nd month  exanimation.  In  the  end  of  this  study,  in  12
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
month exanimation, subjects with E2/E3 allele had the lowest CIMT compared to others.
Correlation  between  ApoE  allele  variation  and atherosclerosis risk factors will show in table 3.
E2E4 allele had  no association with hypertension, diabetes, and hypercholesterolemia. E3E3 allele was most often  associated  with  hypertension,  diabetes  mellitus, dyslipidemia, and hyperhomocysteinemia.
It  also  shows  in  our  article,  the  identification  of APOE polymorphisms gene rs429358 using qPCR-HRM, which will be explained further in fig. 2 and qPCR-HRM analysis  for  APOE  rs429358polymorphism  screening which will be shown in fig. 3.

## DISCUSSION
ApoE Gene has three alleles variations;   E2, E3 and E4. The  presence  of  variant  alleles  were  caused  by  SNP (single  nucleotide  polymorphism)  at  amino  acid positions  of  112  and  158.  Both  the  SNP  in  the  SNP database were registered as rs429358 and rs7412.35,36
This study were conducted with sequencing and confirmed  with  HRM  examination  which  is  a  new method  with  high  speed  and  accuracy.  E3  allele  is  an 4,14,15,18 allele most often found in the normal population. This study found that the E3 (n = 104; 73.2%) is the allele with highest frequency in post-ischemic stroke patients. This  is  in  contrast  with  the  results  of  Saidi et  al. (2007)
which  showed  the  finding  of  the  high  frequency  of  E4 allele in 213 stroke patients, the possible explanation of
27 this  is  due  to  the  ethnic  differences  in  study  subjects. There  were  E4  /  E4  alleles  at  codon  130  of  ApoE  gene found  in  3  subjects  of  this  study  (4.2%).  Cysteine  is  an amino acid with sulfihidril group (-SH) which was polar (hydrophilic) and functions as a component of the allele surface  structure.  Cysteine  change  to  arginine  which were  basic  (having  -NH2)  can  cause  changes  in  the 4,14,15,18,37,38 structure of ApoE. Distribution of allele E3 / E3 at  mostly  suffered  from  hypertension  (41.0%).  Related previous  studies  showed  that  hypertension  was  an 39,40 independent  risk  factor  for  CIMT  progression. Conversely, E2 / E4 allele had no hypertension. E3 / E3 allele also had the most diabetes mellitus subjects in the study while alleles E2 / E4 had no diabetes mellitus. None of the who had subject alleles E2 / E4 in the study were s u f f e r i n g   f r o m   h y p e r c h o l e s t e r o l e m i a . Hypercholesterolemia acquired most often in allele E3 / E3 and most rarely in allele E2 / E4. The highest mean of LDL levels obtained in patients with E3 / E3, 11 (28.2%). This is in contrast to other studies stating that the E4 allele 14,15,18,19 was  related  with  high  level  of  LDL. Allele combinations  are  estimated  to  cause  changes  in  the structure of apolipoprotein E, which causes a change in its function as well. Further study is needed in thehealthy control  population  and  functional  testing  mutation alleles  in  p.Cys130Arg  to  determine  its  pathogenetic
Apo E allele

## TABLE 3
APOE polymorphisms and atherosclerosis risk factors
E2/E3 (n=6) E3/E3 (n=39) Hypertension E2/E4 (n=5) E3/E4 (n=18) E4/E4 (n=3) Yes 1 (16.7%) 0 (0.0%) 16 (41.0%) 5 (27.8%) 1 (33.3%) No 5 (83.3%) 5 (100%) 23 (59.0%) 13 (72.2%) 2 (66.7%) Diabetes mellitus Hypercholesterolemia High LDL Yes 1 (16.7%) 0 (0.0%) 4 (10.3%) 1 (5.6%) 0 (0.0%) No 5 (83.3%) 5 (100.0%) 35 (89.7%) 17 (94.4%) 3 (100.0%) Yes 2 (33.3%) 0 (0.0%) 15 (38.5%) 7 (38.9%) 1 (33.3%) No 4 (66.7%) 5 (100.0%) 24 (61.5%) 11 (61.1%) 2 (66.7%) Yes 2 (33.3%) 1 (20.0%) 11 (28.2%) 4 (22.2%) 1 (33.3%) No 4 (66.7%) 4 (80.0%) 28 (71.8%) 14 (77.8%) 2 (66.7%) Apo E allele E2/E3 (n=6) E3/E3 (n=39) Hypertrigliseridemia E2/E4 (n=5) E3/E4 (n=18) E4/E4 (n=3) Yes 0 (0.0%) 2 (40.0%) 8 (20.5%) 1 (5.6%) 1 (33.3%) No 6 (100.0%) 3 (60.0%) 31 (79.5%) 17 (94.4%) 2 (66.7%) Low HDL Hyperuricemia Hyperhomocyisteinemia Yes 5 (83.3%) 5 (100.0%) 28 (71.8%) 11 (61.1%) 2 (66.7%) No 1 (16.7%) 0 (0.0%) 11 (28.2%) 7 (38.9%) 1 (33.3%) Yes 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (5.1%) 2 (11.1%) 0 (0.0%) No 6 (100.0%) 5 (100.0%) 37 (94.9%) 16 (88.9%) 3 (100.0%) Yes 5 (83.3%) 2 (40.0%) 24 (61.5%) 12 (66.7%) 2 (66.7%) No 1 (16.7%) 3 (60.0%) 15 (38.5%) 6 (33.3%) 1 (33.3%)
Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient
13,41 effects.
It is known to have strong association between the incidence of type 2 diabetes mellitus and the incidence of .42,43 atherosclerosis  in  cerebral  arteries Examination  of fasting  blood  glucose  (FBG)  and  post  prandial  blood st glucose (PPBG) in the 1  month investigation found the average  104  ±  20.18  and  46.56  ±  142.9.  Means  that  the blood sugar levels in subjects still in the normal range. This condition can affect the association between ApoE
gene  polymorphism  with  incidence  of  DM.  We  need further study to understand association between diabetes 14,15,21–24,42,43 and ApoE gene polymorphism.
In this study, the ApoE allele E3 / E3 suffered most hypertriglyceridemia  8  (20.5%).  This  controversy  also found in other studies. Dallongevile et al . (1999) suggests that  ApoE  alleles  career  has  higher  risk  of hypertriglyceridemiathan  other  alleles.  However, Ivanova, et  al .  (2012)  stated  that  E4  allele  career  are  at
Figure 2. I dentification of APOE polymorphisms gene rs429358 using qPCR-HRM
B.  Forward sequences: (B.1) Homozygotes TT (wildtype), (B.2) HeterozygotesTC dan (B.3) Homozygotes CC C. Reverse sequences: (C.1) Homozygotes TT (wildtype), (C.2) Heterozygote TC dan (C.3) Homozygotes CC
44,45 higher risk of hypertriglyceridemia.
On  the  condition  of  hyperuricemia,  disorders  of lipid metabolism will lower uric filtration by the kidneys. This condition may increase the levels of uric acid in the blood  that  causes  hiperuricaemia.  APOE2  allele  causes changes in the receptor capture point Apolipoprotein E with heparan sulfate proteoglycans. These changes cause the catabolism of triglyceride-rich lipoproteins in APOE2 career. Wu et al . (2014) also reported that APOE2 career have a greater risk of hyperuricemia than other alleles. In this study hiperuresemia not commonly found, allele E3 / E3 and E3 / E4 respectively 2 subjects (11.1%) have the most higher uric acid level. Further research is needed on ischemic stroke patients with hyperuricemia with a larger number  of  samples  to  look  at  the  role  of  ApoE  gene 46,47 polymorphisms.
The highest mean homocysteine level were seen in ApoE  gene  alleles  E3  /  E3  24  (61.5%).  Consistent  with previous  studies,  this  study  also  showed  that  levels  of hyperhomocysteinemia  became  an  independent  risk 48,49 factor for ischemic stroke.
The  results  showed  that  the  average  CIMT  was thicker  in  subjects  with  homozygous  genes  E2/E4 compared with others, both in the examination of 1 month, 6 months, and 12 month.E2 / E4 alleles that was
found  in  five  subjects  (6.9%)  seem  to  have  the  least amount  of  risk  factors  (hyperhomocysteinemia  and HDL)  but  has  an  CIMT  value  of  the  thickest  on  the measurement of 1 month, 6 months, and 12 month. This is consistent with previous studies showed that the Apo E4 allele  is  associated  with  pathological  thickening  of  the 26–34,50 CIMT  is  not  dependent  on  plasma  lipid  levels. APOE2 seems to be protective allele against the fibrous cap  atheroma  (atherosclerosis).  Some  studies  indicate that  APOE  genotype  independently  associated  with atherosclerosis,  plasma  lipid  levels  and  other  risk 25–34 factors.
Alleles  E2  /  E4  have  the  thickest  CIMT  among others in 1 month, 6 months and 12 months examination. In the study, E2 / E4 alleles was not associated with other risk factors except HDL (100%). This suggests that the E2 /  E4  have  a  possibility  to  become  an  independent  risk factor in this study. Alleles E2 / E3 have the lowest CIMT value when compared to other variants. This is consistent with  previous  studies  that  showed  that  the  E2  allele  is 26–34,50 protective. Almost all risk factors alone or together are the in this study, allele E3 / E3 was the most common allele. This is consistent with the literature that says that E3 / E3 genotype is most often found in the population 4,14,15,18 that is considered as normal allele.
Figure 3. qPCR-HRM analysis for APOE rs429358 polymorphism screening: green color shows TT homozygotes, blue color shows heterozygotes TC and red color shows CC homozygotes.
Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient

## CONCLUSION
The  results  showed  that  APOE  genotype  E2E4  may independently  constitute  risk  factor  for  atherosclerosis progression  (CIMT)  in  post  ischemic  stroke  patients. While  the  E3E3  genotype  was  often  associated  with hypertension,  diabetes  mellitus,  dyslipidemia,  and hyperhomocysteinemia. Our results suggest that APOE E4  is  not  an  important  risk  factor  for  carotid atherosclerosis  in  post  ischemic  stroke  patient.  Further research  is  needed  with  the  larger  sample  size  with diverse demographic variances about the relationship of APOE polymorphism and CIMT.

## REFERENCES
1. Donkor  ES.  Stroke  in  the  21st  Century:  A  Snapshot  of  the Burden, Epidemiology, and Quality of Life. Stroke Res Treat. 2018;1–10.
2. Katan  M,  Luft  A.  Global  burden  of  stroke.  Semin  Neurol. 2018;38:208–11.
3. Hankey GJ, Macleod M, Gorelick PB, Chen C, Caprio FZ, Mattle H.  Warlow's  Stroke  Practical  Management  4th  edition.  New Jersey: Wiley Blackwell; 2019.
4. Gilroy  J.  Basic  Neurology  3rd  Edition.  New  York:  McGraw- Hill; 2000.
5. Louis  ED,  Mayer  SA,  Noble  JM.  Merritt's  Neurology  14th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins (LWW); 2021.
6. Ropper  AH,  Samuels  MA,  Klein  JP,  Prasad  S.  Adam  and Victor's  principless  of  neurology.  USA:  McGraw-Hill Education; 2019.
7. Caplan LR. Caplan's Stroke A Clinical Approach 5th Edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2016.
8. Kim  JS,  Caplan  LR,  Wong  KSL.  Intracranial  Atherosclerosis. West Sussex: Blackwell Publishing; 2008.
9. Jing L, Su L, Ring BZ. Ethnic Background and Genetic Variation in the Evaluation of Cancer Risk: A Systematic Review. PLoS One. 2014;9(6):1–11.
10.  Markus HS. Stroke Genetics. Oxford: Oxford University Press; 2003.
11.  Markus HS. Unravelling the genetics of ischaemic stroke. PLoS Med. 2010 Mar;7(3):1–5.
12.  Rao R, Tah V, Casas JP, Hingorani A, Whittaker J, Smeeth L, et al .  Ischaemic  stroke  subtypes  and  their  genetic  basis:  a comprehensive meta-analysis of  small and large vessel stroke. Eur Neurol. 2009;61(2):76–86.
13.  Tamam  Y,  Tasdemir  N,  Toprak  R,  Tamam  B,  Iltumur  K. Apolipoprotein  E  genotype  in  patients  with  cerebrovascular diseases and its effect   on the disease outcome. Int J Neurosci. 2009;119(7):919–35.
14.  Ganaie HA, Biswas A, Bhattacharya AP, Pal S, Ray J, Das SK. Association of APOE Gene Polymorphism with Stroke Patients from  Rural  Eastern  India.  Ann  Indian  Acad  Neurol. 2020;23(4):504–9.
15.  Konialis C, Spengos K, Iliopoulos P, Karapanou S, Gialafos E, Hagnefelt B, et al . The APOE E4 Allele Confers Increased Risk of Ischemic Stroke Among Greek Carriers. Adv Clin Exp Med  Off organ Wroclaw Med  Univ. 2016;25(3):471–8.
16.  Kostulas K, Brophy VH, Moraitis K, Manolescu A, Kostulas V, Gretarsdottir  S, et  al .  Genetic  profile  of  ischemic cerebrovascular  disease  and  carotid  stenosis.  Acta  Neurol Scand. 2008 Sep;118(3):146–52.
17.  Hagberg  JM,  Wilund  KR,  Ferrell  RE.  APO  E  gene  and  gene- environment effects on plasma lipoprotein-lipid levels. Physiol Genomics. 2000 Dec;4(2):101–8.
18.  Davignon  J,  Gregg  RE,  Sing  CF.  Apolipoprotein  E polymorphism  and  atherosclerosis.  Arteriosclerosis. 1988;8(1):1–21.
19.  Sing  CF,  Davignon  J.  Role  of  the  apolipoprotein  E polymorphism  in  determining  normal  plasma  lipid  and lipoprotein variation. Am J Hum Genet. 1985 Mar;37(2):268–85.
20.  Jarvik  GP,  Goode  EL,  Austin  MA,  Auwerx  J,  Deeb  S, Schellenberg  GD,  et  al.  Evidence  that  the  apolipoprotein  E- genotype effects on lipid levels can change with  age in males: a longitudinal analysis. Am J Hum Genet. 1997 Jul;61(1):171–81.
21.  Talmud  PJ.  Gene-environment  interaction  and  its  impact  on coronary heart disease risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2007 Feb;17(2):148–52.
22.  Marques-Vidal P, Bongard V, Ruidavets J-B, Fauvel J, Hanaire- Broutin  H,  Perret  B, et  al .  Obesity  and  alcohol  modulate  the effect of apolipoprotein E polymorphism on lipids  and insulin. Obes Res. 2003 Oct;11(10):1200–6.
23.  Meer  IM,  Witteman  JCM.  Apolipoprotein  E  genotype, smoking,  and  cardiovascular  disease.  J  Hypertens. 2002;20:2327-9. J Hypertens. 2002;20:2327–9.
24.  Zerba  KE,  Ferrell  RE,  Sing  CF.  Genotype-environment interaction: apolipoprotein E (ApoE) gene effects and age as an index of time and spatial context in the human. Genetics. 1996 May;143(1):463–78.
25.  Abboud  S,  Viiri  LE,  Lütjohann  D,  Goebeler  S,  Luoto  T, Friedrichs S, et al . Associations of apolipoprotein E gene with ischemic  stroke  and  intracranial    atherosclerosis.  Eur  J  Hum Genet. 2008 Aug;16(8):955–60.
26.  Paternoster  L,  Martínez  González  NA,  Lewis  S,  Sudlow  C. Association  between  apolipoprotein  E  genotype  and  carotid intima-media thickness may   suggest a specific effect on large artery atherothrombotic stroke. Stroke. 2008 Jan;39(1):48–54.
27.  Saidi  S,  Slamia  LB,  Ammou  SB,  Mahjoub  T,  Almawi  WY. Association  of  apolipoprotein  E  gene  polymorphism  with ischemic stroke involving  large-vessel disease and its relation to serum lipid levels. J stroke Cerebrovasc Dis  Off J Natl  Stroke Assoc. 2007;16(4):160–6.
28.  Wohlin M, Sundström J, Lannfelt L, Axelsson T, Syvänen AC, Andrén  B, et  al .  Apolipoprotein  E  epsilon4  genotype  is independently  associated  with  increased    intima-media thickness in a recessive pattern. Lipids. 2007 May;42(5):451–6.
29.  Debette  S,  Lambert  J-C,  Gariépy  J,  Fievet  N,  Tzourio  C, Dartigues  J-F, et  al .  New  insight  into  the  association  of apolipoprotein  E  genetic  variants  with  carotid    plaques  and intima-media thickness. Stroke. 2006 Dec;37(12):2917–23.
30.  Volcik KA, Barkley RA, Hutchinson RG, Mosley TH, Heiss G, Sharrett  AR, et  al .  Apolipoprotein  E  polymorphisms  predict low density lipoprotein cholesterol levels   and carotid artery wall thickness but not incident coronary heart disease in 12,491 ARIC  study  participants.  Am  J  Epidemiol.  2006 Aug;164(4):342–8.
31.  Beilby  JP,  Hunt  CCJ,  Palmer  LJ,  Chapman  CML,  Burley  JP, McQuillan  BM, et  al .  Apolipoprotein  E  gene  polymorphisms are  associated  with  carotid  plaque  formation  but  not  with intima-media wall thickening: results from the Perth Carotid Ultrasound Disease Assessment Study (CUDAS). Stroke. 2003 Apr;34(4):869–74.
32.  Elosua R, Ordovas JM, Cupples LA, Fox CS, Polak JF, Wolf PA, et  al .  Association  of  APOE  genotype  with  carotid atherosclerosis  in  men  and  women:  the    Framingham  Heart Study. J Lipid Res. 2004 Oct;45(10):1868–75.
33.  Doliner  B,  Dong  C,  Blanton  SH,  Gardener  H,  Elkind  MS  V, Sacco  RL, et  al .  Apolipoprotein  E  Gene  Polymorphism  and
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Subclinical Carotid Atherosclerosis: The  Northern Manhattan Study. J stroke Cerebrovasc Dis  Off J Natl  Stroke Assoc. 2018 Mar;27(3):645–52. 34.  Qin X, Li J, Wu T, Wu Y, Tang X, Gao P, et al . Overall and sex- specific associations between methylation of the ABCG1 and APOE    genes  and  ischemic  stroke  or  other  atherosclerosis- related  traits  in  a  sibling  study  of  Chinese  population.  Clin Epigenetics. 2019 Dec;11(1):189.
35.  Giau  V  Van,  Bagyinszky  E,  An  SSA,  Kim  SY.  Role  of apolipoprotein  E  in  neurodegenerative  diseases. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:1723–37.
36.  Zhen J, Huang X, Van Halm-Lutterodt N, Dong S, Ma W, Xiao R, et al . ApoE rs429358 and rs7412 Polymorphism and Gender Differences  of  Serum  Lipid  Profile    and  Cognition  in  Aging Chinese Population. Front Aging Neurosci. 2017;9:248.
37.  Yamauchi K, Kawakami Y. The redox status of cysteine thiol residues of apolipoprotein E impacts on its lipid   interactions. Biol Chem. 2020 Apr;401(5):617–27.
38.  Frieden  C.  ApoE:  the  role  of  conserved  residues  in  defining function. Protein Sci. 2015 Jan;24(1):138–44.
39.  Chen L, Yang Q, Ding RUI, Liu DAN, Chen Z. Carotid thickness and  atherosclerotic  plaque  stability,  serum  inflammation, serum mmp-2 and mmp-9 were associated with acute cerebral infarction. Exp Ther Med. 2018;16(6):5253–7.
40.  Ren L, Shi M, Wu Y, Ni J, Bai L, Lu H, –. Correlation between hypertension  and  common  carotid  artery  intima-media thickness  in    rural  China:  a  population-based  study.  J  Hum Hypertens. 2018 Sep;32(8–9):548–54.
41.  Dickstein DL, Walsh J, Brautigam H, Stockton SDJ, Gandy S, Hof PR. Role of vascular risk factors and vascular dysfunction in Alzheimer's disease. Mt Sinai J Med. 2010;77(1):82–102.
42.  Katakami  N.  Mechanism  of  Development  of  Atherosclerosis and Cardiovascular Disease in Diabetes  Mellitus. J Atheroscler Thromb. 2018 Jan;25(1):27–39.
43.  Poznyak A, Grechko A V, Poggio P, Myasoedova VA, Alfieri V, Orekhov  AN.  The  Diabetes  Mellitus-Atherosclerosis Connection: The Role of Lipid and Glucose   Metabolism and Chronic Inflammation. Int J Mol Sci. 2020 Mar;21(5).
44.  Ivanova R, Puerta S, Garrido A, Cueto I, Ferro A, Ariza MJ, et al. Triglyceride  levels  and  apolipoprotein  E  polymorphism  in patients with acute   pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012 Feb;11(1):96–101.
45.  Dallongeville  J,  Lussier-Cacan  S,  Davignon  J.  Modulation  of plasma triglyceride levels by apoE phenotype: a meta-analysis. J Lipid Res. 1992 Apr;33(4):447–54.
46.  Wu  J,  Qiu  L,  Guo  X,  Xu  T,  Cheng  X,  Zhang  L, et  al . Apolipoprotein  E  gene  polymorphisms  are  associated  with primary  hyperuricemia  in  a  Chinese  population.  PLoS  One. 2014;9(10):1–9.
47.  Cardona  F,  Tinahones  FJ,  Collantes  E,  Escudero  A,  García- Fuentes  E,  Soriguer  FJ.  The  elevated  prevalence  of apolipoprotein  E2  in  patients  with  gout  is  associated    with reduced  renal  excretion  of  urates.  Rheumatology  (Oxford). 2003 Mar;42(3):468–72.
48.  Kuller  LH,  Grandits  G,  Cohen  JD,  Neaton  JD,  Prineas  R. Lipoprotein particles, insulin, adiponectin, C-reactive protein and risk of coronary  heart disease among men with metabolic syndrome. Atherosclerosis. 2007 Nov;195(1):122–8.
49.  Christen WG, Ajani UA, Glynn RJ, Hennekens CH. Blood levels of homocysteine and increased risks of cardiovascular disease: causal  or casual? Arch Intern Med. 2000 Feb;160(4):422–34.
50.  Touboul PJ, Labreuche J, Bruckert E, Schargrodsky H, Prati P, Tosetto A, et al . HDL-C, triglycerides and carotid IMT: A meta- analysis of 21,000 patients with automated edge detection IMT measurement. Atherosclerosis. 2014;232(1):65–71.
Apolipoprotein E Polymorphism and Carotid Intima Medial Thickness Progression in Post Ischemic Stroke Patient
Curcumin for Quality of Life of Multiple Myeloma Patients: a Randomized, Placebo-Controlled Trial
1 2 3 2
Anindita Rosenda Eka Hendrawati , Damai Santosa , Dharminto , Catharina Suharti
Background : The main goal of multiple myeloma (MM) therapy is to control the disease, prolong the survival, and improve the life quality. Curcumin affects pro-inflammatory cytokines. There is no research yet that has been conducted to evaluate the effects of curcumin on increasing MM patient's life quality. Objective of this study is to evaluate the effect of curcumin on increasing MM patients' life quality.
Methods  : Of  24  MM  patients  were  enrolled  and  were  divided  randomly  into treatment  groups  (n=12)  and  controls  (n=12).  Patients  in  treatment  group  received
2 2
melphalan 4 mg/m , prednisone 40 mg/m  (MP) for 7 days and curcumin 8 grams/day for 28 days. The control group received MP and placebo. Quality of life (QoL) scores were measured in early diagnosis and after 4 cycles of treatment. The difference between two groups was analyzed using Mann-Whitney U-Test or Independent T Test.
Results : The role function score of the treatment group was better than control. There is a significant difference function score of patients between the treatment and control group, at baseline and 4 cycles treatment (41.66 ± 3.85 vs. 23.61 ± 3.36; 95.83 ± 1.03 vs 76.39  ±  2.51; p =0.022).  There  was  significantly  different  of  insomnia  score  between treatment and control goup at baseline and the end 4 cycles (41.67 ± 3.79 vs 58.33 ± 3.51; 9.72 ± 1.5 vs 25 ± 1.32; p =0.02). Conclusion : The addition of curcumin in myeloma patients enhances the QoL score, role function score and lowered symptom insomnia.
Keywords : myeloma, curcumin, QoL scores, role function, symptom insomnia
1 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine Diponegoro University, Semarang, Indonesia
2 Division of Hematology Medical Oncology, Department of Internal Medicine Dr. Kariadi Hospital/ Faculty of Medicine Diponegoro University, Semarang, Indonesia
3 Faculty of Public Health, Diponegoro University, Semarang, Indonesia
Abstract
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 162–170
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.757 th Accepted: June 21 , 2022 th Approved: July 6 , 2022

## Author Affiliation:
Division of Hematology Medical Oncology, Department of Internal Medicine Dr. Kariadi Hospital/
Faculty of Medicine Diponegoro University, Semarang, Indonesia
Author Correspondence: Damai Santosa Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang,
Central Java 50244, Indonesia
E-mail Address: santosaiva@yahoo.com

## INTRODUCTION
Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy that m a n i f e s t e d   h e t e r o g e n e o u s l y   a n d   c a n   a f f e c t
1 tissues/organs.  MM covers 1% of all malignancies and 10% of hematologic malignancies. MM is the second most common  hematologic  malignancy  after  non-Hodgkin's lymphoma.  Globally,  it  is  estimated  that  there  are 86.000 MM cases per year and approximately 63.000 MM 2 patients  are  reported  to  die  each  year.   MM  is  still  an incurable  disease;  the  natural  course  of  MM  is characterized by a continuous risk of relapse, with each development being less responsive to therapy and each
3 remission shorter than before.  The most complications of myeloma  are  renal  insufficiency,  hematological complications,  infection,  bone  involvement,  and
4,5 neurological.   Optimal  treatment  of  myeloma  patients who ineligible transplant is an improving outcome and
6 maintaining the quality of life.  The therapeutic goal of myeloma patients is to control the disease as an effort to prolong  survival  and  improve  quality  of  life.  Patients with  active  MM  were  classified  into  the  categories  of Newly Diagnosed Multiple Myeloma (NDMM) stem cell transplant (SCT), NDMM which SCT could not do and relapsed  and  or  refractory  groups  (RRMM).  The approach to MM therapy is based on several factors such 7,8 as age, comorbid disease, and performance status.
One  of  the  NDMM  therapies  for  the  ineligible 9 transplant  patient  is  melphalan-prednisone  regiment. Curcumin (diferuloylmethane) is a derivative of Curcuma longa  which  is  safe  to  be  used  as  an  anti-tumor.  There have  been  many  studies  of  curcumin  clinical  trials  in various  cases,  including  colorectal  cancer,  pancreatic cancer, breast cancer, prostate cancer, lung cancer, head, and  neck  cancer.  In  MGUS  (Monoclonal  gammopathy indeterminant  significant)  curcumin  reduces  urine paraprotein  and  collagen  type  I  N-telopeptide. Pleiotropic  curcumin  activity  modulates  several signaling molecules such as pro-inflammatory cytokines, apoptotic  proteins,  NF-kB,  cyclooxygenase-2-5-LOX, STAT3,  C-reactive  protein,  prostaglandin  E2,  prostate- specific  antigens,  adhesion  molecules,  phosphorylase
10–20 kinase,  transforming  growth  factor  -b,  ET-1,  HO-1. Golombick et  al .  reported  the  improvement  in  disease activity included serum free light chain, paraprotein, and percentage  of  bone  marrow  plasma  cells,  and  no  toxic effects  in  two  male  patients  with  Smoldering  Multiple
22 Myeloma  who  received  oral  curcumin  for  two  years. Abbas Zaidi et al . reported MM patients who started oral curcumin  supplementation  every  day  during  the  third relapse,  without  anti-myeloma  treatment,  patients plateaued and remained stable over the last 5 years with a 21 good quality of life.
Increasing survival of MM needs to be followed by understanding  and  measurement  of  health-related quality  of  life  (HRQOL).  Maintaining  good  HRQOL  is
one of important goal in taking care of MM patients. The final  stage  of  organ  damage  is  commonly  seen  in  MM, along  with  treatment  side  effects  which  can  affect  all HRQOL domains, including physical symptoms such as fatigue  and  pain,  worries  about  the  future,  changes  in body image and impaired role function. Health quality instruments that are related to health can be attributed to clinical research, health economic evaluation, and clinical practice.  Clinical  application  of  HRQOL  instruments included  determining  prognosis,  monitoring  the response  to  treatment,  prioritizing  problems,  or
23 facilitating  communication.   Given  the  increasing  MM incidence per year, there are still many cases of MM that have  not  been  transplanted  in  Indonesia,  most  of  the chemotherapy  given  to  MM  patients  in  Indonesia  is melphalan-prednisone, it is necessary to conduct a study on  the  synergistic  effects  of  curcumin  by  melphalan- prednisone  on  the  quality  of  life  of  MM  patients. Objective  of  this  study  is  to  evaluate  the  effect  of curcumin on increasing MM patients' life quality.

## METHODS
The  clinical  trial  was  conducted  at  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang during February 2016 to May 2017. Estimate sample  size  is  calculated  by  two  sample  situation. Subjects  were  simple  blinding  randomized  into  two groups; the treatment group which the patient were given MP regiment on days 1–7 and curcumin 8 grams/day on days 1–28. The control group was given MP regiment at days  1–7  and  placebo  on  days  1–28.  The  dose  of  MP
2 regiment  was  melphalan  4mg/m   and  prednisone 2 40 mg/m . The treatment was carried out for four cycles. The  baseline  data  of  the  research  examined  was  age, creatinine clearance, hemoglobin, VAS score, initial QoL score,  five  initial  function  scores  (physical,  roles, emotions, cognitive, and social function), and nine initial symptom  scores  (fatigue,  nausea,  vomiting,  pain, dyspnea,  insomnia,  decrease  appetite,  constipation, diarrhea,  and  financial  difficulties).  QoL  scores,  five function scores, and nine symptom scores were repeated in the fourth month.
Complete  blood  count  was  measured  by  flow cytometry  method  (Cell-Dyn  Saphire;  Abbott Diagnostics  Division,  Santa  Clara,  CA,  USA).  Serum creatinine  (Cr)  level  was  measured  by  the  enzymatic method (TMS, Tokyo Boeki Machinery LTD, Japan). The quality  of  life  scores  in  this  study  used  the  EORTC QLQ–C30 questionnaire that translated into Indonesian. The patients filled out the questionnaire accompanied by the author when they came for control.
The  diagnosis  of  MM  in  this  study  is  based  on IMWG  2014  criteria,  which  are  plasma  clonal  bone marrow  ≥10%  or  discovery  plasmacytoma  on  bone biopsy or organ extramedullary, and one or more of the following:  a)  evidence  of  organ  damage:  calcium  >11
Curcumin for Quality of Life of Multiple Myeloma Patients: a Randomized, Placebo-Controlled Trial
mg/dL  ,  creatinine  >2  mg/dL,  Hb  <10g/dL,  ≥1  lytic lesion on bone radiography, CT, or PETCT, b) Biomarkers of malignancy : clonal plasma in the bone marrow ≥ 60% , ± serum involvement free light chain (FLC) ratio ≥100, >1 lesion on MRI .
Inclusion criteria were newly diagnosed multiple myeloma patients, age ≥ 18 years old, not eligible for bone marrow  graft,  willing  to  sign  an  informed  consent. Exclusion  criteria  are  sepsis  or  severe  infection, pregnancy, patients with severe illness (such as hepatitis acute, chronic hepatitis, cirrhosis) or SGOT> 3x above the normal  limit,  subjects  participated  in  other  studies, ECOG IV.
Additional  curcumin  is  the  independent. Confounding variables are hemoglobin levels, creatinine clearance  levels,  VAS  scores.  Dependent  variables  are QoL score, role function score, insomnia score.

## Ethical approval and consent
The study was approved by the Ethical Committee of the Faculty  of  Medicine,  Diponegoro  University  and
Dr.  Kariadi  Hospital  (Ethical  Number:  66/EC/ FK/RSDK/2010).  All  subjects  were  given  information regarding  this  study  and  signed  the  informed  consent. This  study  was  conducted  in  accordance  with  the Declaration of Helsinki.

## Data analysis
Comparison mean of the data between two groups were analyzed  using  Independent  T-Test  if  the  data  are normally distributed or using Mann-Whitney if the data are not normally distributed. These data were analyzed using IBM SPSS.

## RESULTS

## 1. Demographics  and  characteristics  of  the  study population
Demographic  and  basic  characteristics  of  the  study population  between  the  two  groups  did  not  show  any significant  differences  in  variables:  age,  sex,  creatinine
Screened n=35
Excluded n=2 Randomized n=33 Treat group MP + curcumin n=17 Control group MP + placebo n=16
First month, died n=4 Second month, lost contact n=1
First month, died n=3
Second month, withdraw=1
Continue treatment
n=12 Continue treatment n=12 Third month, died n=1 Finished fourth month n=12 Finished fourth month n=11
Figure 1. Consort study

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Characteristics

## TABLE 1
Basic characteristics of the study population
Subjects (n = 24) Treatment Group 12
54.92 ±  8.88 8 4 47.91 ± 35.58 Age Man Creatinine clearance 2 (ml/minute/1.73m , mean + SD) Mean ± SD Gender Women 8.55 ± 2.24
Hemoglobin (g/dL, mean ± SD) 55.55 ± 2.28 6.5 ± 2.4 8 (66.67%) 3 (25%) – 1 (8.33%) 3 9 10 2
3 9 – –
Initial QoL score Mean ± SD VAS score Mean ± SD Status Performance (ECOG) 0
1
2 3
Fracture Yes
Not Bone lytic lesions Yes Not Recurrent infection
Yes Not Durie–Salmon Stadium I II 6 6 1 11 III IV ISS Stadium I
II
III –
Control Group 12
58.33 ± 10.11 6 6 43.12 ±  20.05 8.87 ± 1.64 45.83 ± 1.44 7.3 ± 1.5 4 (33.33%) 4 (33.33%) 2 (16.67%) 2 (16.67%) 4 8 12 – 2 10 – –
9 3 1 10 1
clearance, hemoglobin level, VAS score, education level, baseline  QoL  score,  performance  status,  fracture,  bone lytic  lesion,  recurrent  infection,  stage,  role  functioning scores,  emotional  function,  cognitive  function,  social function, and nine score symptom (Table 1).

## 2.  The effect of adding curcumin to the QoL score
Increased QoL scores were obtained in the treatment and control groups. There were no significant differences in the QoL score between the treatment and control groups after observing the fourth month ( p = 0.214). (Table 2)
Characteristics
Treatment Group Control Group Initial role function score 81.94 ± 2.18 Mean ± SD Initial cognitive function score Initial social function score Initial emotional function score
Mean ± SD Mean ± SD 76.38 ± 2.96 83.33 ± 2.75 59.75 ± 3.39 16.67 ± 2.56 65.27 ± 3.58 25 ± 3.51 41.67 ± 3.79 47.22 ± 3.61 22.22 ± 2.59 13.88 ± 2.22 8.33 ± 1.5
6
6 Mean ± SD
Initial fatigue score
Mean ± SD Initial nausea and vomiting score Mean ± SD Initial pain score Mean ± SD Initial dyspnea score Mean ± SD Initial insomnia score Mean ± SD Initial decreases of appetite score Mean ± SD Initial constipation score Mean ± SD Initial diarrhea score Mean ± SD Initial financial difficulties score Mean ± SD Level of education ≥ Junior high school < Junior high school 72.22 ± 2.39 65.72 ± 2.9 33.33 ± 3.48 83.33 ± 2.46 30.55 ± 3.32 58.33 ± 3.51 47.22 ± 4.13 27.77 ± 3.71 16.67 ± 3.33 19.44 ± 2.23
5
7 41.66 ± 3.85 62.49 ± 4.03 23.61 ± 3.36 51.38 ± 3.36
Remarks 1) Mann-Whitney, 2) Independent T-Test, 3) Chi-Square Test
53.33 ± 3.4 Initial physical function score Mean ± SD 23.88 ± 3.08

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
3.  The effect of adding curcumin to the five function scores
Increased  five  function  scores  were  obtained  in  the treatment and control groups. There were no significant differences in physical, emotional, cognitive, and social function scores between the treatment and control groups after  the  fourth-month  observation.  There  were significant differences in the role function scores between the  treatment  and  control  groups  after  observing  the fourth month (Δ 54.16 vs 52.78; p = 0.022) (Table 3).
4.  The  effect  of  adding  curcumin  to  nine  score symptom
Decreased  symptom  insomnia  score  obtained  in  the treatment  and  control  groups.  There  is  a  significant difference symptom insomnia scores between treatment and control groups (Δ-31.94 vs. -33.33; p = 0.017). Fatigue
symptom  scores,  nausea,  vomiting,  pain,  dyspnea, decreased appetite, constipation, diarrhea, and financial difficulties also declined in the two groups but did not differ significantly (Table 4).

## DISCUSSION
This study reveals that there is a significant improvement in  insomnia  symptoms  between  patients  in  treatment groups  and  control  groups.  Symptom  insomnia  can  be related  to  depression  in  patients  with  malignancy. Previous  research  found  antidepressant  curcumin activity  through  two  mechanisms,  hippocampal neurogenesis  and  inhibiting  the  monoamine  oxidase enzyme,  increasing  brain  serotonin,  dopamine  and noradrenaline levels. Sanmukhani et al . RCTs performed on 60 patients with the major depressive disorder for 6  weeks,  found  an  increase  in  Hamilton's  depression score  in  the  group  receiving  1000  mg  of  curcumin,
Variable (month)

## TABLE 2 Effect of additional curcumin on QoL scores
QoL Score (0)
QoL Score (4)
Control Treatment
Control
Treatment Mean ± SD 54.92 ± 8.88 58,33 ± 10,11 80.55 ± 1.39 73.61 ± 8.57
Remarks 1) Mann-Whitney U Test
Delta
25 27.77 P 1 0.21 Variable (month)

## TABLE 3
Effect of addition of curcumin on five function scores
Physical function (0) Role function (0)
Role function (4)
Physical function (4) Mean ± SD Remarks 1) Mann-Whitney U Test Cognitive function (0) Social functions (4)
Emotional function (0) Cognitive function (4) Emotional function (4)
Social functions (0) 53,33 ± 3,4 86.11 ± 1.46 41.66 ± 3.85
95.83 ± 1.03
Treatment 62.49 ± 4.03 93.05 ± 8.58 93.05 ± 1.16 83,33 ± 2,75 81.94 ± 2.18 97.22 ± 6.48 23.88 + 3.08 82.22 + 1.56
23.61 + 3.36
76.39 + 2.51 Control
51.38 + 3.36
84.72 + 2.18 51.38 + 3.36 72.22 + 2.39 76.38 + 2.96 91.67 + 2.07 Delta 33.89 54.16 Treatment 11.11 30.56 13.88 58.33 52.78 Control 8.33 34.72 19.44 P 1 0.55 1 0.02 1 0.48 1 0.28 1 0.86
Curcumin for Quality of Life of Multiple Myeloma Patients: a Randomized, Placebo-Controlled Trial
fluoxetine  20  mg,  and  a  combination  of  both,  but  not 24 statistically significant.  Cancer-related insomnia adds to the  burden  of  cancer  symptoms  and  impacts  on  the quality of life of patients and their families/caregivers. Insomnia is associated with fatigue, pain, depression, and anxiety.  Elderly  and  women  may  be  more  vulnerable. Insomnia  worsens  when  cancer  develops.  If  no immediate intervention will be a significant impact on the cost and use of the health care system, increase medical visits  and  hospitalizations.  The  pathophysiology  of cancer-related  insomnia  is  unknown.  Cancer  affects hormone  levels  and  disrupts  sleep  homeostasis. Cytokines  such  as  interleukin,  interferon,  and  Tumor Necrosis  Factor  (released  due  to  tumor  growth)  can activate  the  hypothalamic-pituitary-adrenal  axis  to release  corticosteroid,  including  cortisol,  which  can interfere with normal sleep. In advanced cancer, people 25 may be at higher risk for circadian function disorders.
In this study, we found an increase in quality of life scores in the treatment and control groups. There have been no previous studies that assessed the quality of life
of  MM  patients  who  received  curcumin.  Previously according to Waage in MM patients who received MPT and MP, obtained QoL score increased in the MPT and MP groups, symptom of constipation significantly more in the MPT group, diarrhea significantly more in the MP group,  as  well  as  significant  differences  in  social
26 functioning.  In contrast to Waage, role function scores in this  study  found  significant  differences  between  the treatment and control groups ( p =0.022). The role function assesses  the  patient's  ability  to  do  work  or  household tasks,  while  the  social  function  assesses  whether  the physical condition and treatment that are affected family
27 life  and  social  activities.   Increase  in  the  quality  of  life score  in  this  study  is  also  inseparable  from  the administration  of  melphalan-prednisone.  The  MP regimen is the chosen regimen for MM patients who do not get a bone marrow transplant. Melphalan works as a cytotoxic  agent,  immunostimulant,  inhibiting
9 interleukin–6, and the immunogenic effect.  Maintaining a good quality of life in MM patients is important while the 5-year survival rate <40% and the median survival of
Variable (month)

## TABLE 4
Effect of addition of curcumin to nine scores symptom
Fatigue score (0)
Nausea and vomiting score (0)
Nausea and vomiting score (4)
Fatigue score (4) Mean ± SD Remarks 1) Mann-Whitney U Test Dyspnea score (0) Insomnia score (4) Pain score (0) Dyspnea score (4) Pain score (4) Insomnia score (0) 59.75 ± 3.39 12.03 ± 1.11 16.67 ± 2.56
2.78 ± 6.48
Treatment 65.27 ± 3.58 11.11 ± 1.64 15.28 ± 1.32 41.67 ± 3.79 25 ± 3.51 9.72 ± 1.5 Control Delta -47.71 -13,885 Treatment -13.89 -49.99 -31.94 -49.98 -27.77 Control -11.11 -66.66 -33.33 P 1 0.73 1 0.57 1 0.23 1 0.93 1
0.02 Decreases of appetite score (0) Decreases of appetite score (4) Diarrhea score (0) Financial difficulties score (4)
Constipation score (0) Diarrhea score (4) Constipation score (4) Financial difficulties score (0)
-38.89
-11.11 -22.22 0 -36.11 -13.89 -22.22 -8.33 1 0.66 1 1 1 0.32 1 0.91 47.22 ± 3.61 8.33 ± 1.5 13.88 ± 2.22 8.33 ± 1.5 22.22 ± 2.59 2.78 ± 9.62 0 8.33 ± 1.5
65.72 ± 2.9 15.74 ± 1.67 33,33 ± 3,48 5.56 ± 1.08 83,33 ± 2,46 19.44 ± 1.71 16.67 ± 1.88 58.33 ± 3.51 30.55 ± 3.32 25 ± 1.32 47.22 ± 4.13 11.11 ± 1.64 16.67 ± 3.33 11.11 ± 2.17
27.77 ± 3.71
2.78 ± 9.62 5.56 ± 1.92
19.44 ± 2.23

## Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
28 33 months.
O n e   o f   t h e   s i d e   e f f e c t s   o f   c u r c u m i n supplementation is the gastrointestinal symptom. In this study,  nausea,  vomiting,  and  diarrhea  in  both  groups experienced a decrease which did not differ statistically. This is in accordance with the dose of curcumin which can still  be  tolerated  which  is  8  g/day  in  pancreatic  cancer cases  even  up  to  18  months,  there  are  no  side  effects, although  the  bioavailability  of  oral  curcumin  is  not 15 good.  Curcumin and its metabolites can be detected in 13 plasma at doses >3.6 gr/day.
There are several limitations to this study. In this study,  an  objective  measurement  of  excretion  of curcumin  metabolites  has  not  been  carried  out  which illustrates  the  bioavailability  of  oral  curcumin.  In  this study, we did not measure cortisol, serotonin, dopamine, noradrenaline levels related to insomnia and depression.
In  the  study,  major  and  minor  hypotheses  were received.  The  addition  of  curcumin  to  MM  patients provides  a  good  therapeutic  response,  works synergistically  with  melphalan-prednisone, and is safe. This can be a consideration for the clinician to provide complementary therapy in MM management. Evaluation of  quality  of  life  needs  to  be  done  in  MM  patients considering  the  MM  nature  is  incurable  but  can  be controlled.  Quality  of  life  evaluation  with  the  EORTC CLC-Q30 questionnaire is a questionnaire that is already widely used and practical.
The  addition  of  curcumin  in  MM  patients improved  quality  of  life  increased  role  function  and reduced  insomnia.  Necessary  to  measure  objectively curcumin  metabolite  excretion  and  levels  of  cortisol, serotonin, dopamine, noradrenaline, related to insomnia and depression. The addition of curcumin to MM patients provides  a  good  therapeutic  response,  works synergistically with melphalan-prednisone, and it is safe. This can be a consideration for the clinician to provide complementary therapy in MM management.

## REREFERNCES
1. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos  M, et  al .  International  Myeloma  Working  Group updated  criteria  for  the  diagnosis  of  multiple  myeloma.  The Lancet Oncology. 2014;15(12):e538–e548.
2. Becker  N.  Multiple  Myeloma.  Recent  Result  in  Cancer Research. 2011;183:25–35.
3. MacEwan JP, Batt K, Yin W, Peneva D, Sison S, Vine S, et al . Economic  burden  of  multiple  myeloma  among  patients  in successive lines of therapy in the United States. Leukemia and lymphoma. 2017;0(0):1–9.
4. Bladé  J,  Rosiñol  L.  Complications  of  Multiple  Myeloma. Hematology/Oncology  Clinics  of  North  America. 2007;21(6):1231–1246.
5. Niscola P, Scaramucci L, Romani C, Giovannini M, Tendas A, Brunetti G, et al. Pain management in multiple myeloma. Expert Review of Anticancer Therapy. 2010;10(3):415–425.
6. Maes  H,  Delforge  M.  Optimizing  quality  of  life  in  multiple
myeloma  patients:  current  options,  challenges,  and recommendations.  Expert  Review  of  Hematology. 2015;8(3):355–366.
7. Mikhael JR, Dingli D, Roy V, Reeder CB, Buadi FK, Hayman SR, et al . Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: Updated mayo stratification of myeloma and risk- adapted  therapy  (msmart)  consensus  guidelines  2013.  Mayo Clinic Proceedings. 2013;88(4):360–376.
8. Greer JP; Arber DA; Glader B; List AF; Means RT; Paraskevas F. th Wintrobe's Clinical Hematology. 13  ed. California: Lippincott Williams and Wilkin; 2010.
9. Esma F, Salvini M, Troia R, Boccadoro M, Larocca A, Pautasso C.  Melphalan  hydrochloride  for  the  treatment  of  multiple m y e l o m a .   E x p e r t   O p i n i o n   o n   P h a r m a c o t h e r a p y . 2017;18(11):1127–1136.
10.  Shanmugam  MK,  Rane  G,  Kanchi  MM,  Arfuso  M, Chinnathambi  A,  Zayed  ME, et  al .  The  multifaceted  role  of curcumin  in  cancer  prevention  and  treatment.  Molecules. 2015;20(2):2728–2769.
11.  Wilken  R,  Veena  MS,  Wang  MB,  Srivatsan  ES.  Curcumin:  A review  of  anti-cancer  properties  and  therapeutic  activity  in head  and  neck  squamous  cell  carcinoma.  Molecular  Cancer. 2011;10(1):12.
12.  He  Z-Y,  Shi  C-B,  Wen  H,  Li  F-L,  Wang  B-L,  Wang  J. Upregulation  of  p53  expression  in  patients  with  colorectal cancer  by  administration  of  curcumin.  Cancer  Investigation. 2011;29(3):208–213.
13.  Garcea G, Berry DP, Jones DJL, Singh R, Dennison AR, Farmer PB, et al . Consumption of the putative chemopreventive agent curcumin by cancer patients: Assessment of curcumin levels in the  colorectum  and  their  pharmacodynamic  consequences. Cancer  Epidemiology,  Biomarkers,  and  Prevention. 2005;14(1):120–125.
14.  Kanai  M.  Therapeutic  applications  of  curcumin  for  patients with  pancreatic  cancer.  World  Journal  of  Gastroenterology. 2014;20(28):9384–9391.
15.  Dhillon  N,  Aggarwal  BB,  Newman  RA,  Wolff  RA, Kunnumakkara  AB,  Abbruzzese  JL, et  al. Phase  II  trial  of curcumin in patients with advanced pancreatic cancer. Clinical Cancer Research. 2008;14(14):4491–4499.
16.  Kanai M, Otsuka Y, Otsuka K, Sato M, Nishimura T, Mori Y, et al .  A  phase  I  study  investigating  the  safety  and pharmacokinetics  of  highly  bioavailable  curcumin  in  cancer patients.  Cancer  Chemotherapy  and  Pharmacology. 2013;71(6):1521–1530.
17.  Taleban  Forough-Azam,  Rastmanesh  Reza,  Hejazi  Jalal, Molana Seyed-Hadi EG. A pilot clinical trial of radioprotective effects of curcumin supplementation in patients with prostate cancer.  Journal  of  Cancer  Science  and  Therapy. 2013;5(10):320–324.
18.  Ide H, Tokiwa S, Sakamaki K, et al . Combined inhibitory effects of soy isoflavones and curcumin on the production of prostate- specific antigen. The Prostate. 2010;70(10):1127–1133.
19.  Kim SG, Veena MS, Basak SK, Han E, Tajima T, Gjertson DW, et al .  Curcumin  treatment  suppresses  IKKβ  kinase  activity  of salivary  cells  of  patients  with  head  and  neck  cancer:  A  pilot study. Clinical Cancer Research. 2011;17(18):5953–5961.
20.  Golombick  T,  Diamond  TH,  Badmaev  V,  Manoharan  A, Ramakrishna R. The potential role of curcumin in patients with monoclonal gammopathy of undefined significance – Its effect on  paraproteinemia  and  the  urinary  N-telopeptide  of  type  I collagen  bone  turnover  marker.  Clinical  Cancer  Research. 2009;15(18):5917–5922.
21.  Zaidi A, Lai M, Cavenagh J. Long-term stabilization of myeloma with curcumin. BMJ Case Reports. 2017:1–7.
22.    Golombick  T,  Diamond  TH,  Manoharan  A,  Ramakrishna  R.
Long–term  use  of  curcumin  in  two  smoldering  multiple myeloma  patients.  Journal  of  Hematological  Malignancies. 2013;3(1):18–23.
23.  Osborne TR, Ramsenthaler C, Siegert RJ, Edmonds PM, Schey SA,  Higginson  IJ.  What  issues  matter  most  to  people  with multiple myeloma and how well are we measuring them? A systematic review of quality of life tools. European Journal of Haematology. 2012;89(6):437–457.
24.  Sanmukhani J, Satodia V, Trivedi J, Patel T, Tiwari D, Panchal B, et  al .  Efficacy  and  safety  of  curcumin  in  major  depressive disorder:  a  randomized  controlled  trial.  Phytotherapy Research. 2014;28(4):579–585.
25.  Induru  RR,  Walsh  D.  Cancer-related  insomnia.  American Journal  of  Hospice  &  Palliative  Medicine.  2014,  Vol.  31(7) 777–785.
26.  Waage  A,  Gimsing  P,  Fayers  P,  Abildgaard  N,  Ahlberg  L, Bjorkstrand  B, et  al .  Melphalan  and  prednisone  plus thalidomide  or  placebo  in  elderly  patients  with  multiple myeloma. Blood. 2010;116(9):1405–1412.
27.  King MT. The interpretation of scores from the EORTC quality of  life  questionnaire  QLQ-C30.  Quality  of  Life  Research. 1996;5(6):555–567.
28.  Iva  S;  Soeharti  C;  Tobing  ML;  Suyono;  Pangarsa  EA. Characteristic patients with multiple myeloma at Dr. Kariadi Hospital  Semarang.  Acta  Interna  The  Journal  of  Internal Medicine. 2015;5(1).
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Analisis Aspek Komorbid dan Demografis dengan Waktu Kematian dan Tingkat Severitas pada Pasien COVID-19 yang Meninggal di Rumah Sakit Saiful Anwar
Indra Munthe, Triwahju Astuti, Teguh Rahayu Sartono
Latar belakang : Pandemi COVID-19 pada tahun 2020 menyebabkan kematian di seluruh dunia. Hingga bulan Februari 2022, didapatkan 5,84 juta kematian akibat infeksi COVID- 19.  Sejumlah  1,1%  kematian  didapatkan  pada  kasus  ringan-sedang,  dan  32,5%  pada kasus berat-kritikal. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara usia, merokok, pendidikan, pekerjaan, dan komorbid dengan tingkat severitas (ringan, sedang, berat dan kritis) dan waktu kematian (<48 jam dan >48 jam ) pada infeksi COVID-19, serta hubungan antara tingkat severitas penyakit dengan waktu kematian (<48 jam dan >48 jam) pada infeksi COVID-19.
Metode : Penelitian dilakukan secara retrospektif dengan 300 sampel di RSSA pada bulan April 2020 hingga bulan September 2021, dengan subjek pasien berusia 18 tahun ke atas yang  dirawat karena  COVID-19.  Data  mengenai  epidemiologis,  klinis,  dan  komorbid diambil dari rekam medis. Data kategorik dua variabel dianalisis dengan menggunakan Chi Square dan uji Fischer untuk data yang tidak memenuhi kriteria Chi Square . Batas kemaknaan  dinyatakan  pada p <0,05  dengan  interval  kepercayaan  95%.  Statistik dikerjakan dengan SPSS versi 26.
Hasil : Analisis statistik menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan antara: usia, merokok, komorbid, tingkat severitas COVID-19 dengan waktu kematian ( p <0,001). Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara pendidikan dan pekerjaan dengan derajat awal dari COVID-19 dengan waktu kematian ( p >0,001). Pembahasan : Pasien dengan usia tua berisiko mengalami mortalitas lebih tinggi diduga terkait  dengan  fungsi  sel  T  dan  sel  B,  produksi  sitokin  tipe  2  berlebihan  yang menyebabkan  terjadinya  respon  proinflamasi  yang  berkepanjangan.  Penelitian  lain menyebutkan bahwa usia, pasien laki-laki, dan perokok aktif merupakan faktor prognosis mortalitas. Gejala berat-kritikal COVID-19 merupakan prediktor independen terjadinya mortalitas. Gejala berat seperti sesak napas dan distres pernapasan berat terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi.
Simpulan  : Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia,  merokok,  komorbid  dan tingkat  severitas  dengan  waktu  kematian.  Didapatkan  juga  tidak  adanya  hubungan signifikan antara pekerjaan dan pendidikan dengan waktu kematian.
Kata kunci : covid-19; demografis; komorbid; angka kematian
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/
Rumah Sakit Umum Daerah Saiful Anwar Malang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 171–175 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.752
Diajukan: 22 Juni 2022 Diterima: 07 Juli 2022

## Afiliasi Penulis:
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ Rumah Sakit Umum Daerah Saiful Anwar Malang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Indra Munthe Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2, Kec. Klojen, Kota Malang Jawa Timur 65111, Indonesia
E-mail: indramunthedr@student.ub.ac.id
Background : The 2020 COVID-19 pandemic contributed to significant morbidity and mortality worldwide. Over 5.84 million deaths have been attributed to COVID-19 infection until February 2022. In mild to moderate COVID-19, the mortality rate is 1.1%, while in severe to critical COVID-19, mortality rates have been reported to reach 32.5%. This study aims to determine the association between age, smoking, education, employment and comorbid conditions and the severity (mild, moderate, severe and critically ill) with time of death (<48 hours and >48 hours) in COVID-19 infection, and also the association between the severity of the disease and the time of death (<48 hours and >48 hours) in COVID-19 infection.
Methods : This study is a retrospective cohort study on 300 sample cases in Saiful Anwar Hospital during April 2020 to September 2021. Inclusion  criteria  are  patients  aged  18  years  and  older  receiving  inpatient  treatment  for  COVID-19.  Epidemiological,  clinical,  and comorbidity data were obtained from medical records. Categorical data between two variables were analyzed using Chi-square, or Fischer's exact test for data unsuitable for Chi-square analysis. Significance is determined based on a p-value of < 0.05 with a confidence interval of 95%. Data analysis was performed with SPSS version 26.
Results : Statistical analysis showed a significant association between age, smoking history, comorbidities, and COVID-19 severity with time of death ( p < 0.01). There was no significant association between patient education and occupation with time of death ( p > 0.05). Discussion : Older COVID-19 patients have a higher risk of mortality due to the function of T and B cell and overproduction of type 2 cytokines, causing a  prolonged proinflammatory response.  In  addition,  male  gender,  active  smoking,  and  severe  to critical COVID-19 symptoms (dyspnea, severe respiratory distress) have also been identified as independent prognostic factors for mortality.
Conclusion : There is a significant correlation between age, smoking history, comorbidities, and severity with time of death in COVID-19 patients. There is no significant correlation between patient education and occupation with time of death.
Keywords : covid-19; demographics; comorbidities; mortality rate

## Abstract

## Analysis of Comorbidity and Demographic Aspects with the Time of Death and Severity of COVID-19 Patients in Saiful Anwar Hospital

## PENDAHULUAN
COVID-19  merupakan  penyakit  saluran  pernapasan yang  disebabkan  oleh  coronavirus  jenis  baru  SARS- CoV-2. Pneumonia akibat infeksi SARS-CoV-2 pertama kali  ditemukan  di  Wuhan  pada  tanggal  31  Desember 2019,  dan  kemudian  menjadi  pandemi  di  dunia  pada tanggal  11  Maret  2020.  Kasus  COVID-19  pertama  kali 1 ditemukan pada tanggal 2 Maret 2020.
Meskipun sebagian besar pasien tidak mengalami gejala  atau  hanya  mengalami  kasus  ringan-sedang, infeksi  COVID-19  dapat  menyebabkan  gejala  berat-
2 kritikal  dan  menyebabkan  kematian.   Hingga  bulan Februari  2022,  didapatkan  5,84  juta  kematian  akibat infeksi COVID-19. Li, dkk., menemukan bahwa kematian akibat  kasus  COVID-19  didapatkan  pada  1,1%  kasus 3 ringan-sedang,  dan  32,5%  pada  kasus  berat-kritikal. Hingga  pertengahan  bulan  Februari  2022,  didapatkan sebanyak  145  ribu  kasus  kematian  akibat  COVID-19  di Indonesia.  Meskipun  sebagian  besar  kematian didapatkan pada pasien yang berusia tua dan memiliki komorbid,  kematian  COVID-19  juga  terjadi  pada 2 individu sehat tanpa komorbid.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah usia,  merokok,  pendidikan,  pekerjaan,  dan  komorbid memengaruhi  tingkat  severitas  dan  waktu  kematian pada infeksi COVID-19. Penelitian ini juga meneliti apakah terdapat  hubungan  antara  tingkat  severitas  penyakit dengan waktu kematian pada infeksi COVID-19.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  dilakukan  secara  kohort  retrospektif  di Ruang Rawat Inap COVID-19 (incovit) RSUD Dr. Saiful Anwar  Malang,  pada  bulan  April  2020  hingga  bulan September  2021,  dengan  menggunakan  data  sebanyak 300 sampel. Pasien COVID-19 berusia 18 tahun ke atas dengan data rekam medis yang lengkap hingga terdapat luaran akhir (survive atau non-survive) dimasukkan ke dalam kriteria inklusi. Karakteristik sampel dapat dilihat pada Tabel 1.
Analisis  data  yang  ditelaah  dalam  penelitian  ini adalah  data  epidemiologis,  data  klinis,  data  komorbid, data  laboratoris  dan  radiologis,  data  terapi,  serta  data komplikasi  penyakit.  Dalam  data  demografis,  pasien ditelaah  menurut  usia  (<40  tahun,  40–59  tahun,  dan >60 tahun), jenis kelamin (L/P), pendidikan, dan apakah pasien  merupakan  perokok  atau  bukan.  Data  klinis pasien  yang  diikutsertakan  dalam  penelitian  yakni derajat  penyakit  (asimptomatik,  ringan,  sedang,  berat, kritis), jarak mulai gejala ke dirawatnya pasien di rumah sakit,  serta  tanda-tanda  vital  (RR>24x.menit,  nadi ≥12x/menit, dan SBP<90 mmHg).
Data komorbid pada penelitian ini mengacu pada CDC (2020), yang menyatakan faktor-faktor atau kondisi yang berperan atau menyertai COVID-19 sehingga dapat berkembang  kearah  derajat  berat,  yakni  kanker,  CKD, COPD,  Penyakit  Jantung  (HF,  CAD,  obesitas  (BMI
2 2 ≥30 kg/m  tetapi <40 kg/m ), obesitas yang parah (BMI
2 ≥40 kg/m ), kehamilan, merokok, dan DM Tipe 2.
Data  yang  diperoleh  dicatat  pada  lembar penelitian untuk kemudian diolah dan dilakukan analisis serta  interpretasi.  Uji  statistik  dipergunakan  untuk menganalisis  data.  Data  kateforik  meliputi  usia, pendidikan,  pekerjaan,  perokok,  komorbid,  tingkat severitas  dan  waktu  kematian.  Data  kategorik  dua variabel dianalisis dengan menggunakan Chi-Square dan uji Fischer untuk data yang tidak memenuhi kriteria Chi- Square . Batas kemaknaan dinyatakan pada p <0,05 dengan interval  kepercayaan  95%.  Statistik  dikerjakan  dengan SPSS  versi  26.  Penelitian  ini  telah  memenuhi  etika penelitian  yang  diuji  oleh  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan  Rumah  Sakit  Saiful  Anwar  Malang, berdasarkan  Surat  Persetujuan  Kelayakan  Etik  dari komite  etik  RSUD  dr.  Saiful  Anwar  Malang  no: 400/038/K.3/302/2021

## HASIL
Sebanyak  300  pasien  diikutkan  dalam  penelitian  ini.
Terdapat 48 pasien berusia <40 tahun, 129 pasien berusia 40–59  tahun  dan  123  pasien  berusia  ≥60  tahun  dengan waktu kematian masing-masing kelompok usia terdapat pada  tabel  1.  Analisis  statistik  menunjukkan  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  usia  dengan  waktu kematian pasien COVID-19 ( p =0,000). Perbedaan luaran severitas (ringan-sedang & berat–kritis) antara kelompok usia <40 tahun, 40–59 tahun dan ≥60 tahun juga diukur (Tabel  1).  Hasil  analisis  menunjukkan  terdapat perbedaan  severitas  di  antara  pasien  yang  berusia <40 tahun, 40–59 tahun dan ≥60 tahun atau dengan kata lain  terdapat  hubungan  antara  usia  dengan  luaran severitas pada pasien COVID-19 ( p =0,000).
Hubungan  merokok  dengan  waktu  kematian dianalisa dan dibagi ke dalam dua kategori; merokok dan tidak  merokok.  Analisis  menunjukkan  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  merokok  dengan waktu  kematian  ( p =0,000).  Selain  itu,  pendidikan  dan pekerjaan  pasien  juga  dianalisa  dengan  hasil  antara waktu  kematian  dengan  pendidikan  dan  pekerjaan keduanya tidak menunjukkan hubungan yang signifikan (pendidikan p =0,274; pekerjaan p =0,556).
Terdapat  120  pasien  yang  meninggal  tanpa komorbid  dan  180  pasien  yang  meninggal  dengan komorbid, dengan waktu kematian di antara keduanya dapat  dilihat  pada  Tabel  1.  Hasil  analisis  dengan Chi- Square menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan di  antara  waktu  kematian  dengan  ada  atau  tidaknya komorbid ( p =0,000).
Analisis  severitas  (ringan,  sedang,  berat,  dan kritis) terhadap waktu kematian (<48 jam dan >48 jam) didapatkan hubungan yang signifikan ( p =0,000).

## DISKUSI
Infeksi  COVID-19  diketahui  memiliki  gejala  yang bervariasi dengan spektrum yang luas dari tanpa gejala hingga  gejala  berat.  Gejala  ringan  pada  COVID-19 ditandai  dengan  demam,  batuk,  kelelahan,  anoreksia, myalgia,  nyeri  tenggorokan,  kongesti  hidung,  nyeri kepala,  diare,  gangguan  indra  perasa  dan  penghidu tanpa  pneumonia  atau  hipoksia.  Gejala  sedang  pada COVID-19  ditandai  dengan  adanya  gejala  klinis pneumonia  berupa  demam,  batuk,  dan  sesak,  namun tidak  disertai  tanda-tanda  pneumonia  berat  seperti saturasi oksigen < 93% pada udara ruangan. Gejala berat pada  COVID-19  ditandai  dengan  adanya  gejala  klinis pneumonia disertai dengan dyspneu (napas cepat >30 kali per  menit),  distres  pernapasan  berat,  atau  saturasi oksigen  <93%  pada  udara  ruangan.  Pasien  COVID-19 dinyatakan  berada  dalam  kondisi  kritis  apabila didapatkan  adanya Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS),  sepsis,  shock  sepsis,  dan  kondisi  yang 1 membutuhkan alat penunjang hidup.
Pada  penelitian  retrospektif  ini,  didapatkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia,
Variabel TABEL 1 Karakteristik Sampel
Usia Mean (SD) Pendidikan, n (%) SMA
Pekerjaan, n (%)
SD
Perguruan Tinggi Wirausaha Tidak Bekerja IRT Buruh/tani PNS Lainnya Perokok, n (%) Tidak Merokok Komorbid, n (%) Severitas, n (%) Tidak sekolah SMP 54,2 (13,96) Karyawan Swasta Merokok Tidak Ada Ada Ringan Sedang Berat
Kritis
201 (67) 17 (5,7)
40 (13,3)
12 (4) 83 (27,7) 49 (16,3) 7 (2,3) 15 (5) 55 (18,3) 199 (66,3) 4 (1,3) 38 (12,7) 79 (26,3) 101 (33,7) 120 (40) 180 (60) 9 (3) 49 (16,3) 161 (53,7)
merokok dengan waktu kematian. Namun tidak terdapat hubungan  signfikan  antara  pendidikan  dan  pekerjaan dengan  waktu  kematian.  Temuan  ini  sama  dengan temuan Zhang, dkk., pada pasien COVID-19 di Wuhan menunjukkan  bahwa  pasien  berusia  >60  tahun  lebih berisiko  mengalami  COVID-19  gejala  berat  dan  kritis dibandingkan usia lain. Selain itu, riwayat penyakit pada sistem respirasi, kardiovaskular, endokrin, dan penyakit inflamasi  terkait  dengan  gejala  COVID-19  yang  lebih
4 berat.   Li,  dkk.,  menemukan  bahwa  usia  >65  tahun, hipertensi, LDH > 445 U/L, dan D-dimer > 1 mg/L secara signifikan terkait dengan kasus COVID-19 gejala berat- 3 kritikal. Sousa, dkk., menyatakan bahwa mortalitas pasien COVID-19 dipengaruhi oleh variabel usia tua ≥ 60 tahun, penyakit  neurologis,  pneumopati,  dan  penyakit
kardiovaskular.  Pasien  dengan  CVD  memiliki  risiko 5 kematian  9,5  kali  lebih  tinggi.   Fei  Zhou,  dkk., menyatakan  bahwa  usia  rerata  56  tahun,  laki-laki,  dan komorbid lebih berisiko mengalami kematian. Mortalitas intraperawatan akibat pneumonia berat diketahui terkait dengan usia tua, nilai Sequential Organ Failure Assessment 6 yang lebih tinggi, dan nilai d-dimer >1 μg/mL.  Izcovich, dkk.,  dalam  tinjauan  sistematis  mengenai  faktor prognosis severitas dan mortalitas menyebutkan bahwa usia,  pasien  laki-laki,  dan  perokok  aktif  merupakan
7 faktor  prognosis  mortalitas.   Biswas,  dkk.,  dalam  meta analisisnya  didapatkan  bahwa  pasien  laki-laki,  usia ≥50  tahun,  dengan  komorbid  secara  signifikan  terkait dengan  peningkatan  risiko  mortalitas.  Pasien  laki-laki diduga  lebih  berisiko  mengalami  infeksi  COVID-19 karena memiliki ekspresi angiotensin-converting enzyme 2
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Variabel

## TABEL 2
Hubungan Data Epidemiologis, Komorbiditas, dan Severitas terhadap Waktu Kematian
Usia
Waktu Kematian (n) SD ≥60 SMP Perguruan Tinggi Karyawan Swasta
Wirausaha Tidak Bekerja IRT
Buruh/tani Lainnya 40–59 Tidak sekolah SMA PNS Merokok Tidak Merokok Tidak Ada Ada Ringan Sedang
<40
Pendidikan Pekerjaan Perokok Komorbid Berat Kritis Severitas 6 76 15 11 20
2
28
11
3 17 43
2
53 6 56 68 24 100 0 5 5 67 52 <48 jam >48 jam 11 47 23 30 59 10 55 38 4 38 86 1 148 9 45 131 96 80 9 44
43
94 29 p-value
(Chi square/Fischer Exact Test) 0,274/0,243
0,000/0,000
0,556 0,001 0,000 0,000
(ACE2) yang lebih tinggi. Ekspresi ACE2 diregulasi oleh hormon  seks  dan  dikode  oleh  gen  ACE2  yang  berada pada kromosom X. Ekspresi ACE2 pada perempuan lebih rendah karena heterozigot, sementara kromosom X pada laki-laki  homozigot  sehingga  dapat  mengekspresikan 8 ACE2 lebih tinggi.
Pada   pasien dengan   komorbid yang kami teliti (gagal jantung, CAD, hipertensi, diabetes mellitus, CVA, hipertiroid,  obesitas,  CKD,  asma,  COPD,  TB,  hamil, kanker, dan komorbid lainnya) memiliki hubungan yang signifikan  terhadap  waktu  kematian  (<48  jam).  Data Chinese  Center  for  Disease  Control menyatakan  bahwa tingkat mortalitas terutama dipengaruhi oleh usia pasien (>60  tahun),  mencapai  14,8%  pada  pasien  berusia >80 tahun. Di Italia, kematian akibat COVID-19 terutama didapatkan pada pria lansia dengan komorbid multipel. Laporan mengenai COVID-19 di Amerika menunjukkan mortalitas  yang  lebih  tinggi  pada  pasien  berusia  ≥  85
5 tahun, khususnya pada pasien dengan penyakit kronik. ACE2 banyak diekspresikan di sel epitel paru, intestinal, ginjal,  dan  pembuluh  darah  dan  di upregulation pada pasien diabetes dan hipertensi yang menggunakan ACE inhibitor (ACEI) dan angiotensin II type-I receptor blockers (ARB). Upregulation ACE-2  pada  pasien  ini  dapat mengeksaserbasi  infeksi  COVID-19  sehingga  berisiko memicu  gejala  COVID-19  yang  berat.  Namun, pengggunaan  ACEI  dan  ARB  tidak  meningkatkan 8 kejadian gejala COVID-19 yang berat dan mortalitas.
Pasien  dengan  usia  tua  berisiko  mengalami mortalitas lebih tinggi diduga terkait dengan fungsi sel T dan  sel  B,  produksi  sitokin  tipe  2  berlebihan  yang menyebabkan  terjadinya  respon  proinflamasi  yang berkepanjangan.  Selain  itu,  pada  organ  seperti  jantung dan paru didapatkan ekspresi gen angiotensin-converting 5 enzyme yang tinggi, meningkatkan risiko kematian.  Pada pasien  dengan  gagal  jantung,  terjadi  peningkatan ekspresi ACE2 pada tingkat mRNA dan protein sehingga pasien gagal jantung yang terinfeksi COVID-19 berisiko tinggi  mengalami  serangan  jantung  dan  meningkatkan 8 mortalitas.
Data  kami  menunjukkan  bahwa  didapatkan hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat  severitas dengan waktu kematian. Hal ini serupa dengan literatur, di  mana  gejala  berat  seperti  sesak  napas  dan  distres pernapasan  berat  terkait  dengan  mortalitas  yang  lebih
9 tinggi.   Zhang,  dkk.  menemukan  bahwa  gejala berat–kritikal  COVID-19  merupakan  prediktor independen  terjadinya  mortalitas.  Gejala  berat  seperti sesak  dan  penurunan  kesadaran  terkait  dengan 4 mortalitas yang lebih tinggi.
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  kelemahan. Jumlah sampel pada penelitian ini termasuk kecil, yaitu 300 pasien. Selain itu, penelitian ini hanya menyertakan satu fasilitas kesehatan, yaitu Rumah Sakit Saiful Anwar. Akan tetapi, Rumah Sakit Saiful Anwar merupakan salah satu  rumah  sakit  rujukan  utama  COVID-19  di  Jawa
Timur  sehingga  pasien  COVID-19  yang  berada  di fasiilitas  ini  diharapkan  dapat  mewakili  populasi  Jawa Timur secara umum.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  usia,  merokok,  komorbid  dan tingkat  severitas  dengan  waktu  kematian.  Didapatkan juga tidak adanya hubungan signifikan antara pekerjaan dan  pendidikan  dengan  waktu  kematian.  Penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar dan dilakukan di multisenter  diperlukan  untuk  hasil  yang  lebih representatif terhadap populasi Indonesia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia,  Perhimpunan  Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Indonesia, Perhimpunan Dokter  Spesialis  Penyakit  Dalam  Indonesia,  Perhimpunan Dokter  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  Indonesia,  Ikatan Dokter  Anak  Indonesia.  Pedoman  Tatalaksana  COVID-19. 2022.
2. Samadizadeh  S,  Masoudi  M,  Rastegar  M,  Salimi  V,  Shahbaz MB, Tahamtan A. COVID-19: Why does disease severity vary among individuals? Respir Med. 2021 Apr 1;180:106356.
3. Li X, Xu S, Yu M, Wang K, Tao Y, Zhou Y, et al . Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jul 1;146(1):110–8.
4. Zhang J, Wang X, Jia X, Li J, Hu K, Chen G, et al. Risk factors for disease severity, unimprovement, and mortality in COVID-19 patients  in  Wuhan,  China.  Clin  Microbiol  Infect.  2020  Jun 1;26(6):7677–2.
5. Sousa  GJB,  Garces  TS,  Cestari  VRF,  Florêncio  RS,  Moreira TMM,  Pereira  MLD.  Mortality  and  survival  of  COVID-19. Epidemiol  Infect  [Internet].  2020  [cited  2022  Feb  4];148. Available  from:  https://www.cambridge.org/core/ journals/epidemiology-and-infection/article/mortality-and- s u r v i v a l - o f - c o v i d 1 9 / 21C4D2B412AFFBF92FA7C0A09D456B02
6. Weiss  P,  Murdoch  DR.  Clinical  course  and  mortality  risk  of severe  COVID-19.  Lancet  [Internet].  2020;395(10229):1014–5. Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30633–4
7. Izcovich A, Ragusa MA, Tortosa F, Marzio MAL, Agnoletti C, Bengolea A, et al . Prognostic factors for severity and mortality in  patients  infected  with  COVID-19 :  A  systematic  review. PLoS  One  [Internet].  2020;15(11):e0241955.  Available  from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journa l.pone.0241955
8. Biswas  M,  Rahaman  S,  Biswas  TK,  Haque  Z,  Ibrahim  B. Association of Sex, Age, and Comorbidities with Mortality in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Intervirology  [Internet].  2021  Jan  1  [cited  2022  Feb 4];64(1):36–47.  Available  from:  https://www.karger.com/ Article/FullText/512592
9. Chidambaram  V,  Tun  NL,  Haque  WZ,  Gilbert  Majella  M, Kumar Sivakumar R, Kumar A, et al . Factors associated with disease severity and mortality among patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Nov 1;15(11 November).

## Gambaran Elongasi Aorta pada Pemeriksaan Rontgen Toraks Pasien Hipertensi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
1 2 3
Sania Citta Aliyah , Hanna Marsinta Uli  , Indri Seta Septadina
Latar belakang : Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di luar batas normal. Kondisi  ini  dapat  menyebabkan  berbagai  komplikasi  kesehatan  termasuk  perubahan pada struktur pembuluh darah. Perubahan struktural pada aorta berupa pemanjangan aorta disebut elongasi aorta yang terlihat melalui pemeriksaan foto toraks. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan kejadian elongasi aorta melalui gambaran foto toraks dengan hipertensi.
Metode : Studi penelitian menggunakan pendekatan cross sectional pada 104 pasien untuk mengidentifikasi  usia, jenis  kelamin, dan  nilai tekanan  darah  dari rekam  medis pasien. Identifikasi gambaran elongasi aorta didapatkan melalui foto toraks.
Hasil : Hasil analisis data didapatkan nilai P-value sebesar 0,000 dimana P-value ≤ 0,05 menandakan bahwa terdapat hubungan signifikan antara hipertensi dan elongasi aorta dengan nilai Prevalence rate 9,792 yang artinya terdapat peningkatan kejadian elongasi aorta sebanyak 9,792 kali pada pasien hipertensi dibandingkan pasien tidak hipertensi Simpulan : Risiko terjadinya elongasi aorta yang terlihat pada pemeriksaan foto toraks meningkat pada pasien hipertensi.
Kata kunci : aorta, elongasi, hipertensi
1 Pendidikan Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
2 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Mohammad Hoesin, Palembang, Indonesia
3 Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia

## Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 176–180 pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.758
Diajukan: 29 Juni 2022 Diterima: 08 Juli 2022

## Afiliasi Penulis:
Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang, Sumatera Selatan Indonesia

## Korespondensi Penulis:
Indri Seta Septadina Jl. Dokter Muhammad Ali, Palembang Sumatera Selatan 30114, Indonesia
E-mail: Indri.andriansyah@gmail.com
Background  : Hypertension  is  a  blood  pressure  increase  of  the  arteries  beyond  normal  limits.  This  condition  cause  various  health complications, including changes in the structure of blood vessels. Aortic elongation structural changes in the aorta are called aortic elongation, which can be seen on chest X-ray examination. This study was aimed to identify relationship between hypertension and aortic elongation through a chest X-ray examination.
Methods : The research study used a cross-sectional approach on 104 patients to identify age, gender, and blood pressure values ​​from the patient's medical records. Identification of aortic elongation can be obtained through a chest X-ray.
Results  : A  significant  relationship between  hypertension  and  aortic  elongation can be  seen  based  on  data  analysis ( p-value =  0.000; PR=9.792). Conclusion : The incidence of aortic elongation increased significantly in hypertensive patients.
Keywords : aortic, elongation, hypertension

## Abstract

## Aortic Elongation on Chest X-ray Examination of Hypertension Patients in RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

## PENDAHULUAN
Hipertensi  merupakan  sebuah  keadaan  dimana  terjadi peningkatan  tekanan  darah  di  atas  batas  normal,  yaitu tekanan darah sistolik lebih dari sama dengan 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari sama dengan
1 90  mmHg.   Masyarakat  perlu  melakukan  pemeriksaan tekanan darah secara rutin dan berkala karena hipertensi merupakan  penyakit  yang  tidak  memiliki  gejala  atau biasa  disebut  dengan silent  killer . Tekanan  darah  yang terus-menerus  meningkat  dalam  jangka  waktu  yang 2 lama dapat menyebabkan berbagai komplikasi. Pada  tahun  2019 World  Health  Organization mengungkapkan  bahwa  terdapat  peningkatan prevalensi  hipertensi  yang  sebelumnya  594  juta  jiwa menjadi 1 milyar jiwa. Peningkatan prevalensi ini lebih sering terjadi pada negara berkembang. Pada tahun 2025 diperkirakan  ada  1  milyar  jiwa  yang  akan  mengalami hipertensi,  dengan  10  juta  jiwa  yang  akan  meninggal
3 setiap  tahunnya  apabila  peningkatan  ini  terus  terjadi. Data  Survei  Indikator  Kesehatan  Nasional  (Sirkesnas) pada  tahun  2016  menunjukkan  bahwa  terdapat peningkatan  prevalensi  hipertensi  pada  masyarakat
4 dengan  usia  di  atas  18  tahun,  yaitu  sebesar  32,4%. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, jumlah kasus hipertensi di Indonesia sudah mencapai 63 juta jiwa, dengan angka kematian sebesar 427 ribu jiwa 5 yang  meninggal  akibat  hipertensi.   Pada  usia  lanjut, terjadi  proses  menua  yang  merupakan  proses m e n g h i l a n g n y a   k e m a m p u a n   j a r i n g a n   u n t u k memperbaiki  diri  dan  mempertahankan  fungsi 6 normalnya.   Salah  satu  efek  dari  proses  menua  adalah terjadinya  perubahan  struktural  pada  aorta  dan pembuluh  darah.  Beberapa  faktor  lain  yang  dapat menyebabkan  perubahan  struktural  pada  aorta  di antaranya adalah aterosklerosis, hipertensi, genetic defect , 7,8 dan diabetes mellitus.  Hipertensi merupakan salah satu penyebab  perubahan  struktural  pada  aorta  berupa
elongasi  aorta.  Elongasi  merupakan  tindakan,  proses,
9 atau  kondisi  bertambah  panjang.   Penelitian  ini dilakukan  untuk  mengidentifikasi  hubungan  kejadian elongasi  aorta  melalui  gambaran  foto  toraks  dengan hipertensi.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  observasional  analitik  dan menggunakan desain cross sectional atau potong lintang dengan mengumpulkan data rekam medik pasien yang berobat  di  Departemen  Penyakit  Dalam  RSUP Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang  dan  memiliki  hasil foto toraks di Bagian Radiologi RSUP DR. Mohammad Hoesin  Palembang.  Data  yang  diambil  merupakan rekam  medik  pasien  pada  periode  bulan  Januari  2020 sampai Juli 2020.
Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini menggunakan teknik consecutive sampling , dimana setiap sampel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi pada  periode  yang  telah  ditetapkan  dimasukkan  ke dalam  penelitian.  Variabel  bebas  pada  penelitian  ini adalah  hipertensi  dan  tidak  hipertensi.  Variabel  terikat pada  penelitian  ini  adalah  elongasi  aorta.  Variabel perancu  pada  penelitian  ini  adalah  usia  dan  jenis kelamin.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah  data  rekam medik  pasien  di  Departemen  Penyakit  Dalam  RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan usia di atas 17 tahun pada periode bulan Januari 2020 – Juli 2020 dan data rekam medik foto toraks posisi posteronterior (PA) pasien  di  Departemen  Penyakit  Dalam  RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk mendapatkan variabel  gambaran  elongasi  aorta.  Kriteria  eksklusi antara  lain:  Data  rekam  medik  yang  hilang  dan  tidak lengkap  dan  hasil  foto  toraks  yang  tidak  dapat  dibaca atau diidentifikasi.
Data penelitian ini menggunakan data sekunder yang  diperoleh  dari  data  rekam  medik.  Pengumpulan
Gambaran Elongasi Aorta pada Pemeriksaan Rontgen Toraks Pasien Hipertensi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
data  rekam  medik  di  Instalasi  Rekam  Medik  RSUP Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang.  Mencatat  semua nomor  rekam  medik  dan  nama  pasien  yang  akan digunakan  sebagai  sampel  penelitian,  lalu  dibawa  ke Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang. Identifikasi data foto toraks posteroanterior (PA)  dilakukan re-expertise dengan  Dokter  Spesialis Radiologi untuk menjaga objektivitas hasil penilaian foto toraks.
Data  yang  didapatkan  akan  diolah  dan  akan dianalisis  secara univariate dan bivariate ,  dengan menggunakan software IBM  SPSS  Statistics  26.  Analisis
univariate ini memberikan gambaran distribusi frekuensi dari  setiap  variabel.  Analisis univariate dalam  bentuk analisis  deskriptif.  Analisis bivariate menganalisis hubungan hipertensi dan elongasi aorta pada pasien di Departemen  Penyakit  Dalam  RSUP  Dr.  Mohammad Hoesin Palembang.   Analisis bivariat dilakukan dengan uji Chi-Square 2x2  karena  penelitian  ini  merupakan penelitian  komparatif  kategorik  tidak  berpasangan dengan 1 kali pengukuran.
Penelitian  ini  sudah  mendapatkan  persetujuan kelayakan etik sesuai dengan 7 (tujuh) standar WHO 2011 yang merujuk pada pedoman CIOMS 2016 dari Komite

## Kategori

## TABEL 1
Distribusi Frekuensi Subjek Berdasarkan Usia
17–25 tahun (remaja akhir)
% 26–35 tahun (dewasa awal)
56–65 tahun (lansia akhir) Total 36–45 tahun (dewasa akhir) >65 tahun (manula) 46–55 tahun (lansia awal) 0,0 24,0 4,0 42,0 6,0 24,0 100 n 0 12 2 21 3 12 50 Kategori TABEL 2
Distribusi Frekuensi Subjek berdasarkan Jenis Kelamin
Laki-laki
% Perempuan Total 60 100 40 n 30 50 20 Kategori TABEL 3
Hubungan antara Hipertensi dan Elongasi Aorta
Hipertensi Jumlah Tidak Hipertensi
Jumlah
64 (100 %) 104 (100 %) 40 (100 %) Elongasi Aorta 47 (73,4 %) 50 (43,2 %) 3 (7,5 %) + (n %) 17 (26,6 %) 54 (56,8 %) 37
(92,5 %)
- (n %) P-value
0,000
PR
64 (100 %)

## Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Etik Penelitian Kesehatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang No. 49/kepkrsmh/2020 pada tanggal 9 September 2020.

## HASIL
Jumlah sampel yang dianalisis pada penelitian ini adalah 104 sampel dengan hasil distribusi subjek menurut usia terlihat pada tabel 1. Pasien pada kelompok usia di atas 65 tahun (masa manula) 21 orang (42,0%), kelompok usia 26–35  tahun  (masa  dewasa  awal)  3  orang  (6,0%), kelompok usia 36–45 tahun (masa dewasa akhir) 2 orang (4,0%),  kelompok  usia  46–55  tahun  (masa  lansia  awal) dan  kelompok  usia  56–65  tahun  (masa  lansia  akhir) masing-masing 12 orang (24,0%).  Hasil distribusi subjek menurut jenis kelamin pada tabel 2 menunjukkan pasien yang  mengalami  elongasi  aorta  dengan  jenis  kelamin laki-laki  30  orang  (60,0%)  dan  pasien  dengan  jenis kelamin perempuan 20 orang (40,0%).
Berdasarkan  tabel  3  dapat  diketahui  dari 104  sampel  penelitian,  dari  total  64  orang  yang mengalami  hipertensi  terdapat  47  pasien  yang mengalami elongasi aorta (73,4%), dan dari total 40  pasien  yang  tidak  hipertensi  terdapat  3  orang  yang mengalami elongasi aorta (7,5%). Dari hasil analisis data didapatkan  nilai P-value 0,000. P-value <0,005 menandakan  bahwa  terdapat  hubungan  signifikan antara hipertensi dan elongasi aorta dengan peningkatan kejadian elongasi aorta sebanyak 9,792 kali pada pasien hipertensi  dibandingkan  pasien  tidak  hipertensi  (PR  = 9,792).
Distribusi elongasi aorta berdasarkan usia (Tabel 1) dengan kelompok usia di atas 65 tahun (masa manula) 21  orang  (42,0%),  kelompok  usia  26–35  tahun  (masa dewasa awal) 3 orang (6,0%), kelompok usia 36  45 tahun (masa dewasa akhir) 2 orang (4,0%), kelompok usia 46–55 tahun (masa lansia awal) dan kelompok usia 56–65 tahun (masa  lansia  akhir)  masing-masing  12  orang  (24,0%). Keterkaitan  antara  usia  dan  terjadinya  perubahan struktural pada aorta pada penelitian ini sesuai dengan pernyataan  penelitian  sebelumnya  bahwa  pada  usia lanjut,  terjadi  proses  menua  yang  merupakan  sebuah proses  menghilangnya  kemampuan  jaringan  untuk memperbaiki  diri  dan  mempertahankan  fungsi 8,10 normalnya.

## PEMBAHASAN
Pada usia lanjut, terjadi peningkatan pada tekanan darah sistolik dan tekanan nadi. Peningkatan ini berhubungan dengan  tingkat  kekakuan  aorta  yang  juga  meningkat akibat proses menua. Kekakuan pada aorta mengganggu fungsi  aorta  untuk  melancarkan  sifat  pulsatil  aliran darah,  sehingga  dapat  menyebabkan  peningkatan tekanan  darah  dan  tekanan  nadi.  Hal  ini  dapat menyebabkan  aliran  darah  yang  tadinya  laminar  akan
menjadi aliran turbulen, yang nantinya akan membentuk sebuah  pusaran  yang  dikenal  dengan eddy  currents . Pusaran ini dapat memperbesar dan menambah gesekan dalam  pembuluh  aorta,  sehingga  ketika  pusaran  ini terbentuk, darah akan mengalir dengan resistensi yang lebih besar. Hal ini dapat menjadi salah satu penyebab
10,11 terjadinya elongasi aorta.
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan didapatkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara hipertensi  dan  elongasi  aorta.  Dari  hasil  analisis  data didapatkan  nilai P-value 0,000. P-value 0,000  <0,05 menandakan  bahwa  terdapat  hubungan  signifikan antara  hipertensi  dan  elongasi  aorta  dengan  nilai  PR 9,792  yang  artinya  terdapat  peningkatan  kejadian elongasi aorta sebanyak 9,792 kali pada pasien hipertensi dibandingkan pasien yang tidak hipertensi (Tabel 3).
Pada  pasien  dengan  penyakit  hipertensi, baroreseptor  tidak  lagi  merespon  dan  tidak mengembalikan tekanan darah kembali menjadi normal. Hal  ini  terjadi  karena  baroreseptor  telah  beradaptasi
12 untuk  bekerja  pada  tingkat  yang  lebih  tinggi.   Pada pasien  dengan  hipertensi  dimana  baroreseptor  tidak memberi  respon,  terjadi  paparan  kronis  tekanan  tinggi intraarteri, yang dapat mempercepat kerusakan jaringan
13 elastin pada aorta.  Rusaknya jaringan elastin pada aorta dapat  menjadi  penyebab  terjadinya  kekakuan  pada aorta.  Kekakuan  pada  aorta  dapat  menyebabkan peningkatan  kecepatan  dan  besar  pantulan  gelombang tekanan  pembuluh  darah  perifer.  Selain  itu,  kekakuan aorta  dapat  meningkatkan  tekanan  pembuluh  darah
14 perifer.   Hal  ini  dapat  dijelaskan  melalui  fungsi  aorta yang memainkan peran penting sebagai sistem kapasitas buffering .  Kapasitas buffering aorta  dipengaruhi  oleh ketebalan,  komposisi,  kekakuan,  dan  diameter  dari 15 dinding aorta.
Kekakuan  pada  aorta  mengganggu  fungsi  aorta  untuk melancarkan sifat pulsatil aliran darah, sehingga dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi. Hal ini dapat membuat aliran darah yang tadinya laminar  akan  menjadi  aliran  yang  turbulen.  Aliran turbulen membentuk whorls (pusaran) dalam darah yang disebut  sebagai eddy  currents atau  arus eddy di  dalam 11 pembuluh  darah.   Ketika  arus eddy terbentuk,  darah akan mengalir dengan resistensi yang lebih besar. Hal ini terjadi  karena  arus eddy dapat  memperbesar  dan menambah  gesekan  dalam  pembuluh  aorta  secara keseluruhan. Hal ini dapat menjadi penyebab terjadinya perubahan  struktural  pada  aorta  yang  berupa  elongasi 10 aorta.
Keterbatasan  penelitian  ini  dilakukan  dalam waktu  yang  cukup  singkat  dan  terbatas,  yaitu  dimulai pada  bulan  Agustus  2020  hingga  Oktober  2020.  Data yang diambil adalah data pasien rawat inap dan rawat jalan pada periode 1 Januari 2020 – 31 Juli 2020 dengan jumlah  400  pasien,  namun  data  rekam  medik  yang lengkap, sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, dan
Gambaran Elongasi Aorta pada Pemeriksaan Rontgen Toraks Pasien Hipertensi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
disertai  dengan  hasil  foto  toraks  PA  hanya  berjumlah 104  pasien.  Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  waktu pengumpulan  data  dan  tidak  lepas  dari  keterbatasan kemampuan  peneliti,  seperti  dalam  ilmu,  sarana,  dan prasarana.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara hipertensi dan elongasi aorta dengan  peningkatan  kejadian  elongasi  aorta  sebanyak 9,792  kali  pada  pasien  hipertensi  dibandingkan  pasien tidak hipertensi.
Disarankan  agar  penelitian  dapat  dilanjutkan dengan memperhatikan faktor perancu lain yang belum dapat  dikendalikan  pada  penelitian  ini,  seperti  asupan nutrisi, riwayat diabetes mellitus, aktivitas pasien sehari- hari,  dan  kondisi  psikologis  pasien.  Selain  itu,  perlu dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan  menggunakan data primer dan dengan skala yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ong KL, Cheung BMY, Man YB, Lau CP, Lam KSL. Prevalence, awareness,  treatment,  and  control  of  hypertension  among United States adults 1999–2004. Hypertension . 2007;49(1):69–75.
2. Sidabutar  RP,  Essensial  WPH.  Ilmu  Penyakit  Dalam  Jilid  II. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI . Published online 1999:210.
3. Organization  WH.  Hypertension  care  in  Thailand:  best practices and challenges, 2019. Published online 2019.
4. SIRKESNAS  B.  Survei  Indikator  Kesehatan  Nasional. Published online 2016.
5. Kemenkes  RI.  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun  2018. Kementrian Kesehat RI . 2018;53(9):1689–1699.
6. Nugroho HW. Keperawatan gerontik dan geriatrik. In: EGC; 2008.
7. Han  H-C.  Twisted  blood  vessels:  symptoms,  etiology  and biomechanical mechanisms. J Vasc Res . 2012;49(3):185–197.
8. Rigaud A-S, Forette B. Hypertension in older adults. Journals Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci . 2001;56(4):M217–M225.
9. Dorland WA. Kamus saku kedokteran dorland. In: EGC; 2011.
10.  Firstyani  MLR.  Hubungan  antara  Derajat  Hipertensi  dengan Elongasi  Aorta  pada  Pemeriksaan  Foto  Toraks.  Published online 2011.
11.  Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Jordanian Edition E-Book . Elsevier Health Sciences; 2016.
12.  Sherwood L. Human physiology: From cells to system, Edisi 9. Bost Cengage Learn . Published online 2014.
13.  O'rourke TD, Turner JE, Jeon SS, Stewart HE, Wang Y, Shi P. Soil-structure  interaction  under  extreme  loading  conditions. 13th Spencer J Buchanan Lect . Published online 2005.
14.  Chobanian A V. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med . 2007;357(8):789–796.
15.  Farasat  SM,  Morrell  CH,  Scuteri  A, et  al .  Pulse  pressure  is inversely  related  to  aortic  root  diameter  implications  for  the pathogenesis  of  systolic  hypertension. Hypertension . 2008;51(2):196–202.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar

## Wahyu Tri Sudaryanto, Yuni Sandra Repisalta, Nur Juniarti Bintari
Latar belakang : Hipermobilitas sendi (joint hypermobility ) merupakan suatu faktor risiko yang  mendasari  berbagai  jenis  gangguan  muskuloskeletal  pada  anak-anak. Keterlambatan dalam diagnosis pada hipermobilitas sendi berisiko terhadap rasa nyeri dan  gangguan  fungsional  dan  kemampuan  akademis  anak  di  sekolah. Penelitian  ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh, jenis kelamin, dan usia, terhadap hipermobilitas sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar.
Metode : Penelitian cross-sectional dilakukan di Sekolah Dasar Kleco 1, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia. Subjek penelitian sebanyak 261 siswa sekolah dasar dipilih dengan purposive  sampling .  Variabel  dependen  adalah  hipermobilitas  sendi.  Variabel independen adalah indeks massa tubuh, jenis kelamin, dan usia. Hipermobilitas sendi diukur  dengan  skor  Beighton.  Data  dianalisis  dengan  regresi  logitik  ganda  dengan software Stata 13 . Hasil : Analisis regresi logistik ganda menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki memiliki risiko lebih rendah mengalami hipermobilitas sendi daripada perempuan, tetapi secara statistik tidak signifikan (OR= 0,89; CI 95%= 0,53 hingga 1,48; p = 0,656). Usia anak yang lebih  tua  (≥9  tahun)  memiliki  risiko  lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada daripada anak dengan usia lebih muda dan secara statistik signifikan (<9 tahun) (OR=  0,52;  CI  95%=  0,31  hingga  0,89; p =  0,016).  Anak  dengan  berat  badan  lebih (overweight) menurunkan risiko hipermobilitas sendi daripada anak dengan berat badan normal, dan secara statistik mendekati signifikan (OR= 0,78; CI 95%= 0,60 hingga 0,89; p = 0,066). Simpulan : Tidak ada hubungan signifikan antara jenis kelamin dengan hipermobilitas sendi. Usia dan indeks massa tubuh mempengaruhi hipermobilitas sendi pada anak usia sekolah dasar.
Kata kunci : anak usia sekolah dasar, hipermobilitas sendi, indeks massa tubuh,
Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah, Surakarta, Indonesia

## Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 181–186
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.747
Diajukan: 14 Juni 2022 Diterima: 12 Juli 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah, Surakarta, Indonesia
Korespondensi Penulis: Wahyu Tri Sudaryanto Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Kartasura, Surakarta, Jawa Tengah 57162, Indonesia
E-mail: wahyu3sudaryanto@gmail.com
Background : Joint hypermobility is a risk factor for various types of musculoskeletal disorders in children. Delay in the diagnosis of joint hypermobility risks pain and impaired functional and academic abilities of children at school. This study aimed to examine correlation between body mass index (BMI), gender, age, and joint hypermobility in elementary school students.
Methods : A cross-sectional study was carried out at Kleco 1 elementary school, Surakarta, Central Java, Indonesia. A sample of 261 students was selected by convenience sampling. The dependent variable was joint hypermobility. The independent variables were BMI, gender, and age. Joint hypermobility was measured by Beighton score. The data were examined by a multiple logistic regression run on Stata 13.
Results : A multiple logistic regression reported that male student had lower risk on joint hypermobility than female student, but it was statistically non-significant (OR= 0.89; 95% CI= 0.53 to 1,48; p = 0.656). Student aged ≥9 years had lower risk on joint hypermobility than student aged <9 years and it was statistically significant (OR= 0.52; 95% CI= 0.31 to 0,89; p = 0.016). Overweight student had lower risk on joint hypermobility than those with normal weight and it was statistically marginally significant (OR= 0.78; 95% CI= 0.60 to 0,89; p = 0.066). Conclusion : There is no significant association between gender and hypermobility in elementary school schildren. Older age and higher BMI are associated with joint hypermobility in elementary school children.
Keywords : joint hypermobility, body mass index, elementary school children

## Abstract

## Correlations between Body Mass Index, Gender, Age, and Joint Hypermobility in Elementary School Students

## PENDAHULUAN
Hipermobilitas  sendi (joint  hypermobility) atau "kelemahan  ligamen (ligamentous  laxity) "  dirasakan sebagai  faktor  risiko  yang  mendasari  berbagai  jenis presentasi  muskuloskeletal  pada  pediatri.  Sindrom hipermobilitas  sendi  meng¬gambarkan  gejala  menjadi kronis  dan  seringkali  berkaitan  dengan  adanya
1 gangguan fungsional.
Hipermobilitas  merupakan  peningkatan  gerak sendi  yang  tidak  normal  dikarena  kelemahan  yang berlebihan  dari  jaringan  lunak  yang  membatasi  gerak
2 sendi.   Hipermobilitas  sendi  lebih  sering  terlihat  pada 3 usia anak-anak daripada usia remaja dan dewasa.
Anak-anak memiliki rentang gerak yang lebih luas pada persendian mereka daripada orang dewasa, tetapi akan  mengalami  penurunan  secara  bertahap  seiring bertambahnya  usia.  Prevalensi  hipermobilitas  pada anak-anak  usia  6–15  tahun  ditunjukkan  oleh  sejumlah penelitian  sebelumnya  berdasarkan  usia  atau  etnis 4–7 populasi penelitian berkisar antara 2,3 hingga 64,6%.
Obesitas  yang  berhubungan  dengan  pergerakan sendi  dan  nyeri  sendi  kemungkinan  disebabkan  beban mekanis  yang  berlebihan  pada  sendi  yang  menahan beban.  Hipermobilitas  dan  obesitas  secara  bersama- sama, selama pertumbuhan yang cepat pada anak-anak dan  masa  pubertas,  dapat  menyebabkan  lebih  banyak anak  mengalami  nyeri  dan  kerusakan  sendi,  karena 21 tekanan beban yang lebih besar diterapkan pada sendi. Gejala  sindrom  hipermobilitas  sendi  pada  anak-anak jarang  diketahui  sehingga  besar  kemungkinan mengalami  keter-lambatan  diagnosis.  Keterlambatan dalam  diagnosis  pada  hipermobilitas  sendi  berisiko terhadap  rasa  nyeri  dan  gangguan  kehidupan  anak dalam menjalani aktifitas fisik sehari-hari di lingkungan
rumah dan sekolah. Pengetahuan tentang diagnosis dan intervensi sederhana terhadap hipermobilitas sendi pada anak sekolah dasar memiliki kemungkinan besar efektif untuk  mengurangi  morbiditas  dan  biaya  pelayanan kesehatan  dan  sosial  pada  penderita  hipermobilitas
1 sendi.   Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh, jenis kelamin, dan usia,  terhadap  hipermobilitas  sendi  pada  Anak  Usia Sekolah Dasar.

## METODE PENELITIAN

## Desain penelitian
Penelitian cross–sectional dilakukan  di  Sekolah  Dasar Kleco 1, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia.

## Populasi dan sampel
Populasi  penelitian  adalah  anak  usia  sekolah  dasar. Subjek  penelitian  sebanyak  261  siswa  sekolah  dasar dipilih  dengan  teknik sampling  purposive  sampling . Kriteria eksklusi penelitian ini antara lain:
a. Memiliki kondisi erb palsy
b. Terdapat kontraktur di bagian sendi
c. Terjadi dislokasi < 4 bulan
d. Post operasi  fraktur  di  area  persendian  yang  akan dilakukan pengukuran dengan skala Beighton.

## Variabel penelitian
Variabel dependen adalah hipermobilitas sendi. Variabel independen  adalah  indeks  massa  tubuh,  jenis  kelamin, dan usia.

## Definisi operasional variabel penelitian
Usia  adalah  waktu  (tahun)  yang  dihitung  sejak  subjek penelitian  lahir  hingga  waktu  pengambilan  data
penelitian dilakukan. Skala pengukuran adalah kontinu kemudian ditransformasikan ke dalam nilai kategorikal untuk keperluan analisis data. Nilai 0= jika < nilai mean (9 tahun) dan nilai 1= ≥ nilai mean (9 tahun).
Indeks massa tubuh (IMT) adalah ukuran yang digunakan  untuk  mengetahui  status  gizi  seseorang yang  didapatkan  dari  perbandingan  berat  (kg)  dan
2 kuadrat  tinggi  badan  (m ).  Pengukuran  dilakukan menggunakan timbangan berat badan dan microtoise . Skala  pengukuran  adalah  kontinu  kemudian ditransformasi  ke  dalam  nilai  kategorikal berdasarkan tabel IMT pada anak usia sekolah dasar. Nilai 0 dikategorikan sebagai berat badan normal dan nilai  1  dikategorikan  sebagai  berat  badan  lebih (overweight) . Hipermobilitas  sendi  didefinisikan  sebagai peningkatan gerak sendi yang tidak normal dikarena kelemahan yang berlebihan dari jaringan lunak yang membatasi. Pengukuran dilakukan meng gunakan skor Beighton. Skor Beighton dirancang di Afrika Selatan dan berdasarkan  1,083  orang  Afrika  Tswana  (dewasa  dan anak-anak),  mengadaptasi  skor  yang  sudah  dibuat sebelumnya  oleh  Carter  dan  Wilkinson  di  tahun  1960. Skor Beighton kemudian digunakan secara internasional untuk  mendefinisikan  kelemahan  sendi  secara  umum pada semua populasi dan semua kelompok umur. Batas ambang nilai yang sering digunakan untuk menentukan klasifikasi hipermobilitas adalah skor ≥ 4 seperti yang direkomendasikan  oleh British  Society  of
8,9 Rheumatology dengan  maksimum  nilai  adalah  9. Skala  pengukuran  adalah  kontinu  kemudian  untuk keperluan  analisis  data  diubah  menjadi  data kategorikal,  dengan  nilai  0=  skor  Beighton  <4 (hipermobilitas sendi rendah) dan 1= skor Beighton ≥ 4 (hipermobilitas sendi tinggi).
Etika penelitian Penelitian  ini  telah  mendapatkan  ijin  atas  kelaikan etik  dari  komisi  etik  penelitian  RSUD  Moewardi dengan nomor 1/091/XII/ HREC/2021.
Analisis data Data dianalisis dengan regresi logistik ganda dengan software Stata 13 .

## HASIL PENELITIAN

## A. Hasil analisis univariat

## 1. Karakterisik sampel data kontinu
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  rata-rata  usia  subjek penelitian  adalah  8  tahun  ( Mean =  8 , 84;  SD=1 , 66).  Rata- rata  subjek  penelitian  memiliki  nilai  IMT  18 , 62  ( Mean = 18 , 62;  SD=  4 , 32).  Rata-rata  skor  mobilitas  sendi  (skor Beighton) adalah 4 ( Mean = 4 , 02; SD= 1 , 93).

## 2. Karakterisik sampel data kategorikal
Tabel 2 menunjukkan bahwa setengah dari jumlah subjek penelitian berjenis kelamin perempuan (55,56%). Dua per
Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar
Variabel independen TABEL 1
Karakterisik Sampel Data Kontinu
Usia (tahun) Persentase Skor Beighton
12 9 37,27 n 261 261 261 2 IMT (kg/m ) Mean 8,84 4,02 18,62 SD 1,66 1,93 4,32 Minimum 6 0 11,9 Variabel independen TABEL 2 Karakterisik Sampel Data Kategorikal Jenis kelamin 2 Indeks massa tubuh (kg/m ) Underweight Perempuan Laki-laki n 145 157 116 % 55,56 60,15 44,44 Obesitas Tinggi Normal weight Ringan Overweight Sedang 59 163 25 30 20 68 22,61 62,45 9,58 11,49 7,66
26,05
Hipermobilitas sendi
tiga  (60,15%)  subjek  penelitian  memiliki  status  gizi 2 dengan  kategori underweight (IMT  <18  kg/m ),  dan memiliki kategori hipermobilitas sendi ringan (62,45%).

## B. Hasil analisis bivariat
Tabel 3 menunjukkan hasil analisis kasar (crude analysis) pada  masing-masing  variabel  independen  terhadap variabel dependen menggunakan uji Chi Square . Tabel 3 menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki risiko  lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada  perempuan,  tetapi  secara  statistik  tidak signifikan (OR= 0,56; CI 95%= 0,56 hingga 1,65; p = 0,886).
Usia anak yang lebih tua (≥9 tahun) memiliki risiko lebih rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi  daripada daripada  anak  dengan  usia  lebih  muda  (<9  tahun) (OR=  0,24;  CI  95%=  0,13  hingga  0,42; p <0,001).  Anak dengan  berat  badan  lebih (overweight) memiliki  risiko lebih  tinggi  mengalami  hipermobilitas  sendi  daripada daripada anak dengan berat badan normal (OR= 1,35; CI 95%= 0,71 hingga 2,54; p = 0,322).

## C. Hasil analisis multivariat
Tabel  4  hasil  analisis  regresi  logistik  ganda  hubungan indeks  massa  tubuh,  jenis  kelamin,  dan  usia,  terhadap
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Variabel independen

## TABEL 3
Hasil Uji Chi Square Hubungan Jenis Kelamin, Usia, dan BMI terhadap Hipermobilitas Sendi pada Anak Sekolah Dasar
Jenis kelamin
Usia Hipermobilitas Sendi (Tidak, Beighton skor <4)
OR
0,96
0,24 <9 tahun Perempuan Laki-laki Berat badan lebih (overweight) ≥9 tahun
Berat badan normal
1,35 IMT 145 157 116 59 25 20 n 62,07 44,44 62,93 77,08 56,90 64,04 %
Hipermobilitas Sendi (Ya, Beighton skor ≥4) 55 65 43
33 25 37 n
37,93
55,56 37,07 22,92 43,10 35,96 %
CI 95%
0,56 0,13
0,71 Batas bawah 1,65
0,42 0,71 Batas atas
p
0,886 <0,001 0,322 Variabel independen

## TABEL 4
Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hipermobilitas Sendi pada Anak Sekolah Dasar
Jenis kelamin (laki-laki)
Konstanta
OR 0,52 n observasi= 261 Usia (≥9 tahun) IMT (berat badan lebih) 2 Adjusted R = 3,36% p = 0 , 026 CI 95% 0,31 Batas bawah Batas atas p 0,89 2,73 0,78 0,53 1,72 0,60 0,89 1,48 1,01 0,89 0,016 0,656 <0,001 0,066
hipermobilitas  sendi  pada  anak  sekolah  dasar.  Tabel  4 menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki risiko  lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada  perempuan,  tetapi  secara  statistik  tidak signifikan (OR= 0,89; CI 95%= 0,53 hingga 1,48; p = 0,656). Usia  anak  yang  lebih  tua  ( ≥ 9  tahun)  memiliki  risiko lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada daripada anak dengan usia lebih muda dan secara statistik signifikan (<9 tahun) (OR= 0,52; CI 95%= 0,31 hingga 0,89; p =0,016). Anak dengan berat badan  lebih (overweight) menurunkan  risiko hipermobilitas  daripada  anak  dengan  berat  badan normal,  dan  secara  statistik  mendekati  signifikan (OR= 0,78; CI 95%= 0,60 hingga 0,89; p = 0,066).

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  usia b e r h u b u n g a n   d e n g a n   h i p e r m o b i l i t a s   s e n d i . Hipermobilitas sendi lebih sering terjadi pada anak-anak daripada  orang  dewasa.  Bahkan  penelitian  terdahulu menyebutkan  bahwa  sekitar  25–50%  anak-anak  yang berusia  kurang  dari  10  tahun  memiliki  hipermobilitas
20 dengan derajat yang beragam.  Semakin bertambahnya usia,  hipermobilitas  sendi  menurun  yang  biasanya dikaitkan  dengan  stabilisasi  kolagen  sendi  yang  terjadi sebagai  akibat  dari  peningkatan  ikatan  silang  antara molekul  yang  berdekatan  saat  jembatan  disulfida 10 terbentuk seiring dengan proses penuaan .
Derajat  ikatan  silang  kolagen  diyakini  dapat meningkatkan kemampuan kolagen untuk menarik dan menahan  air  sehingga  meningkatkan  mobilitas  sendi. Seiring  bertambahnya  usia,  air  tubuh  berkurang  dan ikatan  silang  molekul  kolagen  meningkat,  yang menyebabkan  penurunan  hipermobilitas  sendi. Peningkatan diameter serat otot merupakan faktor lain yang akan mengurangi mobilitas sendi pada usia yang lebih  tua.  Beighton  juga  menyatakan  bahwa hipermobilitas sendi maksimal terjadi pada saat lahir dan menurun  dengan  cepat  selama  masa  kanak-kanak, kurang cepat pada masa remaja, dan lebih lambat selama 7,11 masa dewasa.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  anak sekolah  dasar  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki risiko mengalami hipermobilitas sendi yang lebih rendah daripada  perempuan.  Temuan  ini  didukung  dengan hasil  penelitian  sebelum¬nya  yang  juga  menunjukkan bahwa  hipermobilitas  sendi  banyak  terjadi  pada kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  dibandingkan 4,12,13 perempuan. Hasil  analisis  dengan  uji Chi  Square maupun regresi logistik ganda juga menemukan bahwa tidak  ada  hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan kejadian hipermobilitas sendi pada anak sekolah dasar. Diduga  hal  ini  disebabkan  karena  hipermobilitas  sendi merupakan  bagian  dari  presentasi  suatu  sindrom penyakit genetik tertentu, seperti Sindrom Ehler–Danlos , Sindrom Marfan , Sindrom Down , Osteogenesis imperfecta,
20 dan  Sindrom Stickler ,  sehingga  peluang  terjadinya hipermobilitas  sendi  pada  anak  dengan  jenis  kelamin perempuan dan laki-laki adalah sama.
Penelitian melaporkan bahwa sebagian besar anak perempuan mengalami hipermobilitas ibu jari dan siku, sedangkan  anak  laki-laki  umumnya  mengalami hipermobilitas  pada  jari  dan  siku.  Rendahnya hipermobilitas  lumbar  tulang  belakang  lumbar  pada anak  laki-laki  diduga  akibat  penurunan  fleksi  lumbar tulang  belakang  yang  kemungkinan  berkaitan  dengan 14,15 kekuatan otot paha belakang yang ketat.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa peningkatan  indeks  massa  tubuh  menurunkan hipermobilitas  sendi  pada  anak,  tetapi  secara  statistik tidak  signifikan.  Sebuah  penelitian  sebelumnya  juga melaporkan  bahwa  obsesitas  pada  anak  meningkatkan hipermobilitas  sendi  dibandingkan  anak  dengan  berat badan  kurang (underweight) (OR=  1,57;  CI  95%=  0,18 9 hingga  13,33).   Sementara  itu,  penelitian  sebelumnya juga  melaporkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang 11,17 signifikan  antara  IMT  dan  hipermobilitas  sendi. Hipermobilitas  sendi  dan  masalah  muskuloskeletal lainnya  telah  diketahui  erat  kaitannya  dengan  berat badan  (indeks  massa  tubuh),  tetapi  perilaku  aktivitas fisik  individu  juga  memiliki  peranan  tinggi  sebagai pencetus  terjadinya  masalah  tersebut.  Aktivitas  yang dapat menyebabkan aktivitas tekanan berulang dilokasi sekitar sendi, trauma, maupun adanya massa abnormal di  sekitar  sendi  bisa  berpotensi  pada  kejadian 20 hipermobilitas  sendi . Faktor  yang  memiliki  dampak signifikan pada fungsi sistem muskuloskeletal, terutama pada  orang  dengan  hipermobilitas  sendi,  adalah  berat badan.  Masalah  akibat  ketidakseimbangan  gizi  antara lain  kelemahan  otot,  penurunan  mobilitas,  perubahan degeneratif pada sendi dan organ dalam, dan gangguan pertumbuhan. Berat badan lebih (overweight) dan obesitas menyebabkan  persendian  menahan  beban  berlebihan, sementara  itu,  status  gizi  buruk  menyebabkan 18,19 melemahnya kekuatan otot dan ligamen . Keterbatasan penelitian ini adalah hanya menguji hubungan antara usia, jenis kelamin, dan IMT terhadap hipermobilitas  sendi  pada  anak  sekolah  dasar. Kemungkinan  lain  penyebab  tidak  adanya  hubungan antara  jenis  kelamin  dan  IMT  pada  hasil  penelitian  ini disebabkan oleh faktor pencetus lainnya, seperti genetik dan  faktor  lingkungan  lainnya.  Disarankan  penelitian selanjutnya  dapat  memperluas  area  penelitian  dengan mempertimbangkan  faktor-faktor  risiko  penyebab hipermobilitas pada anak usia sekolah dasar dari aspek biologis (genetik) dan lingkungan (seperti aktivitas yang memberikan  beban  sendi,  riwayat  cedera,  penggunaan terapi penggantian estrogen, dan lain-lain).

## SIMPULAN
Jenis  kelamin  tidak  ada  hubungan  signifikan  dengan
Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar
hipermobilitas  sendi.  Usia  dan  indeks  massa  tubuh mempengaruhi  hipermobilitas  sendi  pada  anak  usia sekolah dasar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Adib  N,  Davies  K,  Grahame  R,  Woo  P,  Murray  KJ.  Joint hypermobility  syndrome  in  childhood.  A  not  so  benign multisystem  disorder?. Rheumatology  (Oxford) .  2005;  44: 744–750.
2. Grahame R, Hakim AJ. Hypermobility syndrome. Rheumatol. Sixth Ed . 2015; 2(2): 1724–1727.
3. I Putu SA, Suartika IW. Hubungan umur, jenis kelamin, indeks massa  tubuh  dan  jumlah  skor  beighton  terhadap hipermobilitas sendi pada anak sekolah dasar di kota Tabanan bulan Mei – Juli tahun 2017. Medicina (B. Aires) . 2018; 49.
4. Vougiouka O, Moustaki M, Tsanaktsi M. Benign hypermobility syndrome  in  Greek  schoolchildren. Eur.  J.  Pediatr. 2000;  159: 628.
5. De  Kort  LMO,  Verhulst  JAPM,  Engelbert  RHH,  Uiterwaal CSPM,  De  Jong  TPVM.  Lower  urinary  tract  dysfunction  in children with generalized hypermobility of joints. J. Urol . 2003; 170: 1971–1974.
6. Gazit Y, Nahir AM, Grahame R, Jacob G. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am. J. Med . 2003; 115(1): 33–40. https://doi.org/10.1016/s0002-9343(03)00235-3.
7. Lamari  NM,  Chueire  AG,  Cordeiro  JA.  Analysis  of  joint mobility patterns among preschool children. Sao Paulo Med. J . 2005;  123(3):  119–123.  https://doi.org/10.1590/s1516- 31802005000300006.
8. Remvig L, Jensen DV, Ward RC. Epidemiology of general joint hypermobility  and  basis  for  the  proposed  criteria  for  benign joint  hypermobility  syndrome:  review  of  the  literature. J Rheumatol . 2007; 34(4): 804–9.
9. Clinch J, Deere JK, Sayers A, Palmer S, Riddoch C, Tobias JH, Clark  EM.  Epidemiology  of  generalized  joint  laxity (hypermobility) in fourteen-year-old children from the UK: a population-based  evaluation. Arthritis  Rheum .  2011;  63(9): 2819–2827. https://doi.org/10.1002/art.30435.
10. Bird HA. Joint hypermobility in children. Rheumatology . 2005; 44(6):  703–704.  https://doi.org/10.1093/rheumatology/ keh639.
11. Smits-Engelsman B, Klerks M, Kirby A. Beighton score: a valid measure  for  generalized  hypermobility  in  children. J  Pediatr .
2011;  158(1):  119–123.e4.  https://doi.org/10.1016/ j.jpeds.2010.07.021.
12. Jansson A, Saartok T, Werner S, Renström P. General joint laxity in  1845  Swedish  school  children  of  different  ages:  age-  and gender-specific  distributions. Acta  Paediatr .  2004;  93(9): 1202–1206. https://doi.org/10.1080/08035250410023971.
13. Gyldenkerne  B,  Iversen  K,  Roegind  H,  Fastrup  D,  Hall  K, Remvig L. Prevalence of general hypermobility in 1213-year- old school children and impact of an intervention against injury and  pain  incidence. Int  Musculoskelet  Med .  2009;  9(1):  10–15. https://doi.org/10.1080/14038190601103621.
14. Corben T, Lewis JS, Petty NJ. Contribution of lumbar spine and hip movement during the palms to floor test in individuals with diagnosed  hypermobility  syndrome. Physiother.  Theory  Pract . 2 0 0 8 .   2 4 ( 1 ) :   1 – 1 2 .   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 09593980701686708.
15. Sirajudeen MS, Waly M, Alqahtani M, Alzhrani M, Aldhafiri F, Muthusamy H, et al . Generalized joint hypermobility among school-aged children in Majmaah region, Saudi Arabia. Peer J . 2020 Aug 11; 8: e9682. https://doi.org/10.7717/peerj.9682.
16. Engelbert RHH, Bank RA, Sakkers RJB, Helders PJM, Beemer FA, Uiterwaal CSPM. Pediatric generalized joint hypermobility with  and  without  musculoskeletal  complaints:  a  localized  or systemic  disorder?. Pediatrics .  2003  Mar;  111(3):e248–54. https://doi.org/10.1542/peds.111.3.e248.
17. Seçkin Ü, Tur BS, Yılmaz O, Yağcı I, Bodur H, Arasıl T. The prevalence of joint hypermobility among high school students. Rheumatol.  Int .  2005;  25:  260–263.  https://doi.org/10.1007/ s00296-003-0434-9.
18. Sperotto F, Balzarin M, Parolin M, Monteforte N, Vittadello F, Zulian F. Joint hypermobility, growing pains and obesity are mutually  exclusive  as  causes  of  musculoskeletal  pain  in schoolchildren. Clin. Exp. Rheumatol . 2014; 32(1): 131–136.
19. Pasiński  M,  Pasińska  M.  Motor  system  disturbances  in overweight  children  with  genetically  determined  syndrome. Pediatr Pol . 2008; 83: 549–552.
20. Antonio,  D.  H.  &  Magalhaes,  C.  S.  Survey  on  joint hypermobility in university students aged 1825 years old. Adv Rheumatol 58,  3  (2018).  https://doi.org/10.1186/s42358-018- 0008-x.
21. Bout-Tabaku S, Klieger SB, Wrotniak BH, Sherry DD, Zemel BS, Stettler N. Adolescent obesity, joint pain, and hypermobility. Pediatr  Rheumatol  Online  J .  2014  Mar  29;  12:  11. https://doi.org/10.1186%2F1546-0096-12-11.
Predictor Factors of Tuberculosis Treatment Success in Sleman Regency of Indonesia
1,2 1,3 1,4
Eko Andriyanto , Yanri Wijayanti Subronto , Ida Safitri Laksanawati
Background  : Tuberculosis (TB)  is  the  leading  cause  of  mortality  worldwide.  Several studies have created risk scores to predict treatment success in TB patients. However, cohort study did not consider other clinical forms of TB such as negative AFB smears and extrapulmonary TB. The objectives of this study was to knowing the predictor factors for the success of TB treatment in Sleman Regency by taking into account other clinical forms of TB such as negative smear and extrapulmonary TB.
Methods  : The  type  and  design  of  this  study  was  an  analytical  study  using  a  cross- sectional design conducted on TB patients in Sleman Regency from 2015 – 2018. Data were collected from TB 01 or TB 03 register of the Sleman District Health Office, including age,  sex,  BMI  at  the  beginning  of  treatment,  OAT  (Antituberculosis  Drugs)  guideline, anatomic location, initial AFB status, AFB conversion status in intensive phase, type of TB patient, and treatment outcome. Chi-Square analysis and logistic regression were used to determine the predictors of TB treatment success.
Results : The research sample was 2308 people, 2158 successful treatments and 150 patients who failed. AFB conversion in the intensive phase was the only variable to have a role in the TB treatment success (OR = 6.655, 95% CI: 3.354–13.207, p = 0.000). Conclusion : Conversion of AFB status in the intensive phase is a variable that contributes to  the  success  of  TB  treatment.  Age,  sex,  BMI  at  the  beginning  of  treatment,  OAT guidelines, anatomic location, initial AFB status, and type of TB patient are not predictors of TB success.
Keywords : Predictors, Treatment success, Tuberculosis
1 Master Program in Tropical Medicine, Faculty of Medicine, Public Health and Nursing, Gadjah Mada University Yogyakarta, Indonesia
2 Department of Microbiology Faculty Of Medicine Universitas Islam Indonesia Yogyakarta, Indonesia
3 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Public Health, and Nursing, Gadjah Mada University / Dokter Sardjito General Hospital, Yogyakarta, Indonesia
4 Department of Pediatri, Faculty of Medicine, Public Health, and Nursing, Gadjah Mada University / Dokter Sardjito General Hospital, Yogyakarta, Indonesia
Abstract
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 187–193 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.756 th Accepted: June 21 , 2022 th Approved: July 12 , 2022
Author Affiliation: Department of Microbiology Faculty of Medicine Universitas Islam Indonesia
Author Correspondence: Eko Andriyanto Kaliurang Street km 14.5, Sleman, Yogyakarta 55584, Indonesia
E-mail Address: dreko.andriyanto@uii.ac.id

## BACKGROUND
Tuberculosis  (TB)  is  the  primary  cause  of  mortality globally.  According  to  the  World  Health  Organization (WHO), around 16% of the 9 million individuals suffering from TB in 2013 died with 95% of deaths occurring in low
1 and middle–income countries.  Indonesia is the country with the second-largest number of new cases in the world after India in 2020. Tuberculosis remains the 10 highest
1 cause of death in the world. Three factors influence the success of treating TB patients: medicine, the disease, and
2 the patients.  One of the drug factors is the guidelines and
2 proper  drug  dosage.   Extensive  lesions  and  comorbid
2 diseases cause disease factors.  Patient factors such as age,
2 sex, occupation, and medication adherence are essential. Nutritional disorders can affect the treatment outcomes
3 of  TB  patients  due  to  decreased  immunity.   Although many studies have evaluated risk factors for mortality in
3 TB  patients,   evidence  regarding  the  relationship between  Body  Mass  Index  (BMI)  and  mortality  is  still
4,5 limited  and  inconsistent.   Three  studies  found  that  a lower BMI was significantly associated with a higher risk 4,5 of  death  among  hospitalized  patients.   In  developing countries, determinants of mortality during TB therapy are largely non-infectious comorbidities, negative smears
6 of acid-fast bacteria (AFB), alcohol, and drug abuse.
Research conducted in Japan created a risk score to predict mortality in Japanese patients with an average of 65 years old that received hospital services for positive AFB  smears.  However,  their  cohort  study  did  not consider  other  clinical  forms  of  TB  (smear-negative
7 smears  and  extrapulmonary  TB).   Health  care  workers need to identify when therapy is started, patients with TB who have a risk of death during therapy, and who have outcomes that can be modified through monitoring and
6 management  adjusted.   Based  on  this,  the  researchers consider it necessary to conduct a study to determine the predictors  of  TB  treatment  success  in  the  Sleman Regency.

## RESEARCH METHODS
The type and design of this study is an analytical study using a cross-sectional design on the predictors of the TB treatment success in Sleman Regency from 2015 to 2018. Sampling was conducted with non-probability sampling, namely purposive sampling by selecting samples based on  consideration  of  the  completeness  of  the  medical record.
The  inclusion  criteria  in  this  study  were  TB patients registered in the TB.01 and TB.03 registers of the Sleman  District  Health  Office  from  2015  to  2018.  The exclusion  criteria  in  this  study  were  patients  who  had switched treatment to or from other health service units (transfer out) and TB patients with incomplete data at the time of data collection, exclusion criteria are intended to
reduce data bias. The independent variables in this study were age, sex, BMI at the beginning of treatment, OAT guideline, location of anatomic disease, initial AFB status, AFB  conversion  status,  and  type  of  TB  patients.  The dependent variable in this study was the success of the treatment, which consisted of success and unsuccessful criteria.
T r e a t m e n t   s u c c e s s   i s   d e f i n e d   a s   t h e outcome/output of treatment carried out by TB patients, considered  successful  if  it  was  cured  or  completed treatment  on  the  TB.01  or  TB.03  registers,  considered unsuccessful if the TB.01 or TB.03 registers are listed as fail, or died or dropped out of treatment (loss to follow- up/default). Age, sex, OAT guideline, anatomic location, initial AFB status, AFB conversion status, and type of TB patient were taken from TB data 03. The BMI variable is calculated from the data comparing patient's weight and height at the start of treatment from the TB data 03.
Chi-Square analysis and logistic regression were used to determine the predictors of TB treatment success. Bivariate  analysis  using  Chi-Square  test,  if  the p -value <0.05, then the hypothesis is accepted. In this study, the method  of  determination  is  the  Prevalence  Ratio  (PR). The multivariate analysis used was a logistic regression with  a  95%  confidence  level  and  used  the  PR determination method. Unknown Initial treatment BMI 1 and  2  category  was  omitted  from  the  bivariate  and multivariate  analysis.  Patient  Type  1  variable  was omitted  from  bivariate  and  multivariate  analysis;  the variable categories namely recover, fail, others, and after default, were changed to the repeated treatment category for the patient type variable. All of the statistical analyses were carried out on the statistic computer programs.
The ethics committee approved this research. The approval  from  the  Faculty  of  Medicine  Universitas Gadjah  Mada  was  obtained  with  the  number  KE/FK /0291/EC/2019.

## RESEARCH RESULTS
The  number  of  TB  patients  from  2015  to  2018  was 3448 people. Research subjects that met the inclusion and exclusion criteria were 2308 people; 2518 were declared successful  therapy  while  150  patients  were  declared unsuccessful (Figure 1).
The  number  of  TB  treatment  patients  in  Sleman Regency  with  successful  treatment  results  was  2158, consisting  of  1056  cured  patients  and  1102  completed treatment patients. Patients with unsuccessful treatment resulted  in  150  patients  consisting  of  59  patients dropping out of treatment, 26 patients failed, and 65 patients died.
Table 1 shows the distribution of TB patients by age group that patients who suffer more TB were the age group > 45 years which was equal to 40.2%; by sex it was revealed that TB patients were more prevalent in the male
3448 TB patients
2308 TB patients
926 unknown outcome treatment, 105 to other health service units (transfer out),
109 from other health service units (transfer out)
2158 successful treatment 150 unsuccessful treatment
Figure 1. Study Population Characteristics TABLE 1 TB patient's characteristics
Age
Treatment Results Male 26–45 years Female
18.5–24.9
25–29.9
≥30 Unknown* Normal Unknown* OAT Guideline 12–25 years >45 years <18.5 Abnormal Child Category Category 2 Extra lungs Lungs Positive Not Conducted <12 years
Anatomic location Negative Initial AFB Status Success Number Sex
Initial treatment BMI 1
Initial treatment BMI 2
Category 1 55.7% 33.3% 44.3% 17.8% 1.7% 0.3% 63.8% 17.8% 63.8% 87.4% 20.4% 39.2% 16.5% 18.4% 8.1% 4.4% 17.6% 82.4% 51.1% 17.3% 7.0%
31.6% n=2158 % 1203 719 955 384 36
6 1376 384 1376 1887 441 846 356
398
175 96 379 1779 1103
374
152
681
58.7% 34.0%
41.3% 20.7% 2.7% 0.0% 54.7% 20.7% 54.7% 95.3% 10.0% 54.0% 22.0% 24.7% 0.7% 4.0% 10.0% 90.0% 50.7% 10.7% 2.0%
38.7%
n=150 % 88 51
62 31 4 0 82 31 82 143 15 81 33 37 1 6 15 135 76 16
3 58 Unsuccess 1291 770
1017 415 40 6 1458 415 1458 2030 456 927 389 435 176 102 394 1914 1179 390 155
739 55.9%
33.4% 44.1% 18.0% 1.7% 0.3% 63.2% 18.0% 63.2% 88.0% 19.8% 40.2% 16.9% 18.8% 7.6% 4.4% 17.1% 82.9% 51.1% 16.9% 6.7% 32.0% n=2308 %
Yes AFB Conversion Status No New Cured Fail Others After default New Repeated Treatment Patient Type 1** Patients Type 83.8% 16.2% 95.6% 3.1% 0.9% 0.2% 0.3% 95.6% 4.4% 924 179 2062 66 19 4 7 2062 96
*This category was omitted from the bivariate and multivariate analysis, **This variable was omitted from bivariate and multivariate analysis
22.4% 77.6% 96.0% 2.0% 0.7% 0.7% 0.7% 96.0% 4.0% 17 59 144 3 1 1 1 144 6 941 238 2206 69 20 5 8 2206 102 79.8% 20.2% 95.6% 3.0% 0.9% 0.2% 0.3% 95.6% 4.4% Characteristics Treatment Results Success Number n=2158 % n=150 %
Unsuccess
n=2308 % Characteristics
TABLE 2 Bivariate analysis between independent variables with the TB patients treatment success Age
Treatment Outcomes Male 26–45 years Female >24.9 18.5–24.9
Normal Abnormal Category 1 Child Category Anatomic Locations
12–25 years >45 years <18.5 Category 2
Lungs Positive Not Conducted Negative <12 years Success P Sex
Initial treatment BMI 1 OAT Guideline Extra Lungs 93.2%
93.4% 93.9% 91,3% 92,5% 92.5% 91.5% 93.0% 99.4% 96.2% 96.7% 91.3% 91,5% 94.1% 92.9% 93.6%
95.9%
92.2%
98.1%
%
1203 719 955 42 384
384
398
1887
175 379 441
846
356 96 1779 1103 374 681 152 6.8% 6.6%
6.1%
8,7%
7,5% 7.5% 8.5% 7.0% 0.6% 3.8% 3.3% 8.7% 8,5%
5.9%
7.1% 6.4%
4.1% 7.8% 1.9% n n % 88 51 62 4 31
31 37 143 1 15 15 81 33
6
135 76
16 58 3 Unsuccess 0.486 0.106
0.768 0.578
0.654 0.028
0.019 0.000 0.596 0.242
0.017
0.008
Initial treatment BMI 2 Initial AFB Status
OR 0.888 1.350 0.848 1.152 0.825 10.937 1.917 2.815 0.871
1.236 1.991 4.851 CI 95% 0.634 1.242 .938 1.943
0.285 2.518
0.700 1.894 0.355 1.914 1.298 92.184 1.112 3.306 1.603 4.942
0.522 1.452 .867 1.763
1.129 3.512 1.513 15.555
Yes No
AFB Conversion Status 98.2% 75.2% 924 179
1.8% 24.8%
17 59 0.000 17.92 10.205 31.450
group that was equal to 55.9%. Based on the initial BMI of treatment as many as 63.2% of TB patients did not know their  BMI,  in  the  group  which  had  a  BMI  the  results showed that the group that suffered TB the most was the
9 group with a BMI range of 18.5–24.  by 18%. Moreover, based on OAT guidelines it was known to suffer more in the  category  1  group  at  88%;  based  on  the  anatomical location  of  the  disease,  pulmonary  TB  group  was  most prevalent  that  was  equal  to  82.9%;  based  on  the  initial AFB status, it was found that more suffered in the positive AFB category, namely 51.1%; based on the status of AFB conversion  it  was  known  that  more  suffered  in  the  TB group who experienced AFB conversion that was equal to 85.1%; based on the type of patient it was revealed that more  suffer  in  the  new  patient  type  that  was  equal  to 95.6%.
Table 2 shows age (OR=2.815, 95% CI:1.603–4.942, p =0.000),  OAT  guideline  (OR=10.937,  95%  CI:  1.298- 92.184, p =0.028),  anatomic  location  (OR=1.917,  95%  CI: 1.112–3.306, p =0.019), initial AFB status (OR=1.991, 95% CI:  1.129–3.512, p =0.017),  AFB  conversion  status (OR=17,92  95%  CI:  3.354–13.207, p =0.000)  shows significant  relationship  with  TB  treatment  success.  Sex, initial  BMI  treatment  1  and  2,  and  patient  Type  2, however, were not.
The initial BTA status variable in the multivariate analysis was lost because it had a very high correlation with  BTA  conversion  status;  this  happened  because  all samples  of  BTA  conversion  status  came  from  positive
initial  BTA  status.  The  multivariate  statistical  tes  with logistic regression in Table 3 shows that AFB conversion (OR=6.655,  95%  CI:  3.354–13.207, p =0.000)  has  a significant correlation with TB treatment success, while age, OAT guideline, and anatomic location are not.

## DISCUSSION
In this study smear conversion in intensive phase was an independent  variable  as  a  predictor  of  successful  TB treatment  (OR  =  6.655,  95%  CI:  3.354–13.207, p =0.000) (Table 3). The results of this study were the same as the study which stated that smear sputum examination at the end of the initial phase (intensive phase) is related to the
8 success of treatment.  Patients who do not experience a change from positive smear to negative smear are a poor indication of response to treatment, have the possibility of being persistent and are at risk of extending the duration
9 of treatment and have a low rate of treatment success. Medical professionals can use AFB conversion status to predict  treatment  success,  if  the  patient  does  not  have AFB conversion, more attention is needed on the patient to reduce the chance of treatment failure.
Data distribution of patient characteristics in Table 1  shows  that  the  highest  percentage  of  TB  patients  in Sleman Regency was found in the age group ≥ 45 years. This study shows that the age group ≥ 45 years has the highest proportion of unsuccessful treatment (Table 1). It aligns  with  several  previous  types  of  research  that  the
Predictor Factors of Tuberculosis Treatment Success in Sleman Regency Country of Indonesia
Characteristics Treatment Outcomes New Repeated Treatments Success P
93.5%
94.1% % 2062 96
6.5%
5.9% n n % 144 6 Unsuccess
0.796 Patient type 2
OR
0.895
CI 95%
0.386 2.077
Characteristics TABLE 3 Multivariate analysis with logistic regression for the TB treatment success Age
26–45 years AFB Conversion Status*** 12–25 years OAT Guideline <12 years P Anatomic Location 1.000 0.595 0.000 0.322 0.897 1.000 OR 30223115.578* 0.819 6.655 1.778 0.922 38166026.749* 0.000 0.391 3.354 0.569 0.269 0.000 ∞** 1.713 13.207 5.553 3.163 ∞** CI 95%
*High OR number in age and anatomic location occurred due to analysis of empty cell, so ** CI 95% was infinite, this value can be ignored since the p >0,05.  ***  Initial  AFB  status in  table  3  was missing  due  to remarkably  high  with  AFB  conversion  status, this  happened  because the  whole  AFB conversion status samples came from positive initial AFB status.
elderly group has a risk of not succeeding in treatment because of their non-adherent to treatment and inability to make regular visits to health care facilities. At that age, the body's immunity begins to decrease, resulting in an increase of coinfection with other diseases that will result 10–13 in  unsuccessful  treatment  of  pulmonary  TB. This research shows the older age has a higher proportion of treatment failures because the researchers only obtained secondary data, and the data did not include those causes as explained above.
This  study  shows  that  men  had  a  higher percentage of treatment failures than women (Table 1); this  is  possible  because  women  pay  more  attention  to health  than  men.  In  addition,  the  same  results  were obtained  in  studies  conducted  in  Ethiopia  and 12,14 Morocco.
This study found that there was no difference in the status of BMI on the success of TB treatment (Table 2); This may be due to an improvement in nutrition in the low BMI group or the high BMI group which changes to normal, so to find out it is necessary to include data on changes in body weight during treatment, whereas in this study  there  was  none.  In  the  data  group  where  BMI results were known, the highest TB treatment failure was in the BMI group <18.5 by 22%. In the previous research results  said  lower  BMI  /  thin  was  associated  with  risk
15 factors  for  treatment  failure.   Low  body  mass  index (BMI) is an important risk factor for TB development and 16 the failure of TB therapy. The study results show that all patients  with  BMI  ≥  30  experienced  treatment  success (Table 1). Moreover, there is growing evidence that high BMI  is  a  protective  factor  for  TB,  and  epidemiological data previously reported that obesity is associated with a reduced  risk  of  active  TB  in  the  body's  response  to 15,17 treatment dose TB patients, based on the initial BMI of treatment or 63.2% of TB patients, did not know their BMI because many data about body weight and height were not filled in by the officer on the patient register sheet. TB sheet 03, starting in 2018, does not include information on body weight and height, so research with complete initial BMI data is needed to AFB in better statistical results.
In  this  study,  OAT  guidelines  did  not  affect  the success  of  TB  treatment.  In  contrast  to  some  previous studies,  TB  patients  who  have  never  undergone  prior treatment or new patients receiving category 1 treatment will be associated with successful treatment. TB patients who had undergone prior treatment would increase the risk  of  being  lost  to  treatment  and  cause  treatment
18 failure.   This  indifference  might  be  because  OAT guidelines have been adjusted to new or repeat patients' status.
Table  3  shows  that  the  anatomic  location  of  the disease  did  not  affect  the  success  of  TB  treatment.  In contrast to some research, the treatment success rate in patients with extrapulmonary TB is lower than in patients
10 with  pulmonary  TB.   Extrapulmonary  TB  disease  is
more common in individuals with advanced HIV stage, making  them  more  susceptible  to  failure  in  OAT
10 treatment than pulmonary TB patients.  No difference in the  study  still  needs  proof  because  no  other  diseases accompany  it  or  the  treatment  is  the  same  for  all  TB patients.  Unfortunately,  this  study  does  not  have supporting data. The distribution of TB patients based on the anatomic location of the disease suffered more in the pulmonary  TB  group  at  82.9%  because  pulmonary  TB patients had a greater chance of transmitting the disease to others than patients with extrapulmonary TB.
Table 3 shows that the initial AFB status did not affect the success of TB treatment. In contrast, previous studies  stated  that  there  could  be  two  possibilities:  the number  of  bacteria  in  the  body  indicates  the  increased proliferation  of  TB  germs,  which  will  increase  the difficulty  of  treatment  because  more  and  more  germs need  to  be  killed,  and  TB  cases  with  negative  AFB  are more  common  in  individuals  with  HIV,  making  them more  susceptible  to  failure  in  OAT  treatment  than
10 pulmonary TB patients.
IIn this study, the type of patient did not affect the success  of  TB  treatment  (Table  2),  which  was  different from  several  previous  studies,  where  TB  patients  who have  never  undergone  prior  treatment  or  new  patients are  associated  with  treatment  success.  Patients  who underwent the first treatment program had a higher rate of  treatment  success  than  patients  with  a  history  of previous treatment. Because patients who have received previous treatment are closely related to the drugs used, the  risk  of  resistance  to  the  drug  becomes  higher. Therefore,  further  treatment  is  likely  to  influence  the
10 success of subsequent treatments.
The conclusion is that the conversion of AFB status in the intensive phase is a variable that contributes to the success of TB treatment. Age, sex, BMI at the beginning of treatment,  OAT  guidelines,  anatomic  location,  initial AFB status, and type of TB patient are not predictors of TB success.
The  research  design  in  this  study  only  used secondary data, so that a good and complete recording of patient data by health workers on the registration form is very important. There were some incomplete patient data written  by  health  workers.  In  addition,  data  on  side effects,  complications,  comorbidities  and  chronic diseases  suffered  by  patients  before  undergoing treatment and during treatment could not be obtained on the TB register form.
Further research needs to be done on the factors associated  with  the  successful  treatment  of  TB  patients with a prospective cohort design so that they can see risk factors that cannot be obtained using secondary data. In addition,  it  is  also  necessary  to  conduct  qualitative research to address the factors influencing TB treatment success.

## REFERENCES
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Glob Tuberc Rep. 2021;1–57.
2. Rojano  B,  Caminero  JA,  Hayek  M.  Curving  Tuberculosis: Current Trends and Future Needs. Ann Glob Heal. 2019;85(1).
3. Abouzeid MS, Al Hakeem RF, Memish ZA. Mortality among tuberculosis patients in Saudi Arabia (2001–2010). Ann Saudi Med. 2013;33(3):247–52.
4. Bhargava  A,  Chatterjee  M,  Jain  Y,  Chatterjee  B,  Kataria  A, Bhargava  M, et  al .  Nutritional  status  of  adult  patients  with pulmonary  tuberculosis  in  rural  central  India  and  its association with mortality. PLoS One. 2013;8(10).
5. Choi H, Yoo JE, Han K, Choi W, Rhee SY, Lee H, et al . Body Mass Index,  Diabetes,  and  Risk  of  Tuberculosis:  A  Retrospective Cohort Study. Front Nutr. 2021;8.
6. Pefura-Yone  EW,  Balkissou  AD,  Poka-Mayap  V,  Fatime- Abaicho HK, Enono-Edende PT, Kengne AP. Development and validation of a prognostic score during tuberculosis treatment. BMC Infect Dis. 2017;17(1):1–9.
7. Horita N, Miyazawa N, Yoshiyama T, Sato T, Yamamoto M, Tomaru K, et al . Development and validation of a tuberculosis prognostic score for smear-positive in-patients in Japan. INT J TUBERC LUNG DIS. 2013;17(1):54–60.
8. Ambreen  A,  Jamil  M,  Rahman  MAU,  Mustafa  T.  Viable Mycobacterium  tuberculosis  in  sputum  after  pulmonary tuberculosis cure. BMC Infect Dis. 2019;19(1):923.
9. Chadha VK, Kumar P, Anjinappa SM, Singh S, Narasimhaiah S, Joshi M V., et al . Prevalence of pulmonary tuberculosis among adults  in  a  rural  sub-district  of  South  India.  PLoS  One. 2012;7(8).
10.  Gebrezgabiher G, Romha G, Ejeta E, Asebe G, Zemene E, Ameni G. Treatment Outcome of Tuberculosis Patients under Directly Observed  Treatment  Short  Course  and  Factors  Affecting Outcome  in  Southern  Ethiopia:  A  Five-Year  Retrospective Study. PLoS One. 2016;11(2).
11.  Alobu  I,  Oshi  DC,  Oshi  SN,  Ukwaja  KN.  Profile  and determinants  of  treatment  failure  among  smear-positive pulmonary  tuberculosis  patients  in  Ebonyi,  Southeastern Nigeria. Int J mycobacteriology. 2014;3(2):127–31.
12.  Berhe  G,  Enquselassie  F,  Aseffa  A.  Treatment  outcome  of smear-positive  pulmonary  tuberculosis  patients  in  Tigray Region,  Northern  Ethiopia.  BMC  Public  Health.  2012  Jul 23;12(1):1–9.
13.  Shibabaw A, Gelaw B, Wang S-H, Tessema B. Time to sputum smear  and  culture  conversions  in  multidrug  resistant tuberculosis  at    University  of  Gondar  Hospital,  Northwest Ethiopia. PLoS One. 2018;13(6):e0198080.
14.  Tachfouti N, Slama K, Berraho M, Elfakir S, Benjelloun MC, El Rhazi KE, et al. Determinants of Tuberculosis treatment default in  Morocco:  Results  from  a  National  Cohort  Study.  Pan  Afr Med J. 2013;14.
15.  Yen YF, Chuang PH, Yen MY, Lin SY, Chuang P, Yuan MJ, et al. Association of body mass index with tuberculosis mortality: A population-based  follow-up  study.  Med  (United  States). 2 0 1 6 ; 9 5 ( 1 ) .   j o u r n a l / F u l l t e x t / 2 0 1 6 / 0 1 0 5 0 / Association_of_Body_Mass_Index_With_Tuberculosis.15.asp x
16.  Choi H, Lee M, Chen RY, Kim Y, Yoon S, Joh JS, et al . Predictors of pulmonary tuberculosis treatment outcomes in South Korea: A  prospective  cohort  study,  2005-2012.  BMC  Infect  Dis. 2014;14(1):1–12.
17.  Cegielski JP, Arab L, Cornoni-Huntley J. Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States, 1971–1992. Am J Epidemiol. 2012;176(5):409–22.
18.  Finlay A, Lancaster J, Holtz TH, Weyer K, Miranda A, Van Der Walt M. Patient- and provider-level risk factors associated with default from tuberculosis treatment, South Africa, 2002: A case- control study. BMC Public Health. 2012;12(1):1–12.

## Faktor Risiko Disfagia pada Pasien Diabetes Mellitus
1 1 1 Santo Mudha Pratomo , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Yanuar Iman Santosa , 2 3 2
Dwi Antono , Tania Tedjo Minuljo , Rery Budiarti
Latar belakang : Disfagia dapat terjadi akibat komplikasi dari diabetes mellitus terutama pada fase orofaringeal. Disfagia pada diabetes mellitus terjadi karena adanya neuropati autonom akibat hiperglikemia yang lama. Komplikasi ini mempengaruhi berbagai bagian sistem  saraf  dan  mempunyai  manifestasi  klinis  yang  beragam,  salah  satunya  adalah kerusakan metabolik pada struktur saraf dan mikrovaskuler dari vasa vasorum. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa usia, jenis kelamin, merokok, BMI dan kadar HbA1c merupakan faktor risiko disfagia pada penderita Diabetes mellitus (DM). Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  desain  belah  lintang  melibatkan subjek  sebanyak  95  penderita  DM dewasa  di  klinik  Penyakit  Dalam  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada bulan Desember 2021 – Februari 2022. Disfagia dinilai dari kuisioner dan pemeriksaan penelanan.   Data DM dan HbA1c diambil dari rekam medik. Analisis data menggunakan Chi-Square dan r egresi logistic . Hasil : Rerata usia 51,61 + 8,706 dengan usia termuda 18 tahun dan usia tertua 60 tahun. jenis kelamin laki laki : perempuan = 6 : 13. Usia ( p = 0,523), jenis kelamin ( p = 0,043, RP -2,76 CI 95% 0,883 – 8,686) riwayat merokok ( p = 0,602), status BMI ( p = 0,660), dan kadar HbA1c ( p = 0,679), Simpulan  : Usia,  jenis  kelamin  riwayat  merokok,  status  BMI  dan    kadar  HbA1c  tidak merupakan faktor risiko terjadinya disfagia pada penderita diabetes mellitus.
Kata kunci : Disfagia, Diabetes mellitus , Faktor risiko
1 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Kelompok Staf Medis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
3 Kelompok Staf Medis Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 194–198 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.759
Diajukan: 29 Juni 2022 Diterima: 13 Juli 2022
Afiliasi Penulis: Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Santo Mudha Pratomo Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.santo.mudha@gmail.com
Background : Dysphagia can occur due to complications of diabetes mellitus, especially in the oropharyngeal phase. Dysphagia in diabetes mellitus occurs due to autonomic neuropathy due to prolonged hyperglycemia. This complication affects various parts of the nervous system and has various clinical manifestations, one of which is metabolic damage to the nervous and microvascular structures of the vasa vasorum. The objectives of this study was to prove that age, sex, smoking, BMI and HbA1c levels are risk factors for dysphagia in patients with diabetes mellitus (DM).
Methods : An analytical observational study with a cross-sectional design involved 95 adult DM patients at the Internal Medicine clinic of Kariadi General Hospital Semarang in December 2021 – February 2022. Dysphagia was assessed from questionnaires and swallowing examinations. DM and HbA1c data were taken from medical records. Data analysis used chi square and logistic regression.
Results : The mean age is 51.61 + 8.706 with the youngest age being 18 years and the oldest being 60 years. male sex : female = 6 : 13. Age ( p = 0.523), gender ( p = 0.043, RP-2.76 95% CI 0.883  8.686) smoking history ( p = 0.602), BMI status ( p = 0.660), and HbA1c levels ( p = 0.679), Conclusion : Age, gender, smoking history, BMI status and HbA1c levels are not risk factors for dysphagia in patients with diabetes mellitus.
Keywords : Dysphagia, Diabetes mellitus, Risk factors

## Abstract

## Risk Factors of Dysphagia in Patients with Diabetes Mellitus

## PENDAHULUAN
Disfagia  merupakan  kondisi  medis  yang  digunakan untuk menggambarkan kesulitan menelan dan perasaan sulit dalam jalannya makanan padat, setengah padat atau cair dari mulut hingga lambung. Disfagia bukanlah suatu penyakit  tetapi  merupakan  gejala  yang  merupakan akibat  dari  penyebab  yang  mendasari.  Disfagia  dapat terjadi akibat komplikasi dari diabetes mellitus terutama pada fase orofaringeal karena adanya neuropati autonom akibat  hiperglikemia  yang  lama.  Komplikasi  ini mempengaruhi  berbagai  bagian  sistem  saraf  dan mempunyai  manifestasi  klinis  yang  beragam,  salah satunya adalah kerusakan metabolik pada struktur saraf 1–3 dan mikrovaskuler dari vasa vasorum.
Empat ratus enam puluh tiga juta orang dewasa menderita DM pada tahun 2019, dan diperkirakan akan naik hingga 700 juta pada 2045. Kejadian disfagia pada pasien Diabetes Mellitus telah diobservasi, dengan angka kejadian  17,5%.  Penelitian  sebelumnya  telah mendokumentasikan  manometri  esofagus  abnormal pada  58%  hingga  63%  pasien  diabetes  dan memperkirakan  bahwa  hingga  15,4%  pasien  diabetes memiliki  gejala  esofagus  termasuk  rasa  panas  di  dada,
4 disfagia  atau  keduanya.   Telah  dilaporkan  juga  bahwa disfagia  orofaring  pada  DM  dapat  terjadi  karena gangguan  koordinasi  antara  otot  konstriktor  faring
3 inferior    dan  otot  krikofaring  selama  proses  menelan. Disfagia dapat dinilai dengan kuisioner Eating Assesment Tool  (EAT)-10 .  Kuesioner  tersebut  menilai  persepsi seseorang  tentang  masalah  masalah  menelan  dan dampak umumnya yaitu dalam hal kualitas hidup, efek emosional  dan  psikososial.  Pengsian  Kuisioner  EAT-10
5,6 sangat sederhana, cepat digunakan dan mudah dinilai. Disfagia  dapat  juga  dinilai  dengan Dysphagia  Limit Concept  (DLC) yaitu  aksi  menelan  sedikit  demi  sedikit.
7 Menelan  20  ml  air  sekali  teguk  dinilai  normal.   Tujuan
penelitian  ini  adalah  membuktikan  bahwa  Usia,  jenis kelamin,  merokok,  BMI  dan  kadar  HbA1c  merupakan faktor risiko disfagia pada penderita diabetes mellitus.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  rancangan  penelitian  belah  lintang. Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah  usia,  jenis kelamin, HbA1c, merokok dan BMI pada pasien dengan diabetes mellitus, sedangkan variabel terikat penelitian ini  adalah  kejadian  disfagia.  Penegakan  diagnosis diabetes mellitus dilakukan oleh teman sejawat interna dan  telah  dituliskan  di  Rekam  Medis.  Penelitian dilakukan  di  klinik  rawat  jalan  Ilmu  Penyakit  Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang selama 3 bulan (Desember 2021  sampai  Februari  2022).  Dari  perhitungan  jumlah sampel  menggunakan  rumus  korelasi  didapatkan minimal sampel adalah 95 dengan metode pengumpulan sampel yaitu konsekutif yang telah sesuai dengan kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  penderita  DM dewasa  berobat  rutin  di  klinik  rawat  jalan  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang,  memiliki  data  rekam  medis lengkap dan setuju diikutkan dalam penelitian. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan bias, untuk mencegah  hal  tersebut,  kondisi  –  kondisi  yang bersangkutan  dimasukkan  kedalam  kriteria  eksklusi. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah  pasien dengan  kelainan  anatomi  :  palatoschisis,  labioschisis, labiopalatoschisis,  pasien  dengan  penyakit  :  stroke, autoimun,  parese  plika  vokalis,  presbifagia,  pasien geriatri (≥60 tahun) dan pasien dengan keganasan bidang THT-KL.
Penilaian disfagi menggunakan kuisioner EAT-10 dan pemeriksaan DLC. dikatakan disfagia jika hasil skor EAT-10 ≥ 3 dan atau DLC > 1x menelan. Kuisioner EAT-10 telah  dilakukan  validitas  dan  reliabilitas  sebelum
digunakan untuk penelitian dengan Cronbach Alpha 0,959. Data  yang  diperoleh  dikelompokkan  sesuai  jenis  data, dilakukan coding dan entry , kemudian dianalisis dengan menggunakan  piranti  lunak  statistik  SPSS  23  dengan interval  kepercayaan  95%.  Analisis  univariat  berupa analisis  deskriftif  perhitungan  nilai  sebaran  frekuensi data dari masing-masing karakteristik subjek penelitian.
Analisis  data  menggunakan  uji Chi-Square untuk mengetahui hubungan antara usia, jenis kelamin, HbA1c, merokok dan BMI dengan kejadian disfagia.
Penelitian  ini  telah  mendapat  persetujuan  dari Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro dengan No.965/EC/KEPK-RSDK/2021.

## Variabel
TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Usia Disfagia Tidak bekerja Perempuan IRT
Wiraswasta
PNS/POLRI
Pensiun Mahasiswa/Pelajar Petani Guru/Dosen
<40 tahun Laki-Laki Swasta/Buruh Pendidikan
SMA/SMK D3 S1 S2 Tidak Sekolah
Merokok 41–60 tahun
Tidak BMI Pekerjaan SMP Total Subyek Penelitian 95 (100%) Jenis kelamin SD Ya Tidak Normal Ya (n(%)) 0 (0%) 18 (18,9%) 10 (10,5%) 1 (1,1%)
0 (0%) 2 (2,1%) 1 (1,1%) 0 (0%) 2 (2,1%) 3 (3,2%) 3(3,2%) 3 (3,2%) 5 (5,3%)
2 (2,1%)
10 (10,5%) 1 (1,1%) 5 (5,1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,1%) 18 (18,9%)
20 (21,1%) 7 (7,4%) 74 (77,9%)
21 (22,1%)
Tidak (n(%))
14 (14,7%)
7 (7,4%) 14 (14,7%) 16 (16,8%) 5 (5,3%) 21 (22,1%) 6 (6,3%) 47 (49,5%) 22 (23,2%) 13 (13,7%) 6 (6,3%) 3 (3,2%) 1 (1,1%) 3 (3,2%) 3 (3,2%) 15 (15,8%) 9 (9,5%) 27 (28,4%) 17 (17,9%) 14 (14,7%) 19 (20,0%) 2 (2,1%) 18 (18,9%) 2 (2,1%) 4 (4,2%) 5 (5,3%) 65 (68,4%) 69 (72,6%) 21 (22,1%) 53 (55,8%) 28 (29,5%) 46 (48,4%) 53 (55,8%) 21 (22,1%) 74 (77,9%) 6 (6,3%) 65 (68,4%) 32 (33,7%)
14 (14,7%) 6 (6,3%)
5 (5,3%) 2 (2,1%) 3 (3,2%) 5 (5,3%)
18 (18,9%)
12 (12,6%)
30 (31,6%) 22 (23,2%) 16 (16,8%) 29 (30,5%) 3 (3,2%)
23 (24,2%)
2 (2,1%)
4 (4,2%) 6 (6,3%) 83 (87,4%)
89 (93,7%)
28(29,5%) 67 (70,5%) 35 (36,8%) 60 (63,2%) 69 (72,6%) 26 (27,4%) 95 (100%) Normal Tinggi
Normal
Tidak Terkontrol Terkontrol Kuesionr EAT-10 dan DLC Tekanan darah Kadar HbA1c

## Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  melibatkan  95  subyek  Subyek  penelitian telah  melakukan  pengisian  kuisioner  EAT-10  dan pemeriksaan Dysphagia  Limit  Concept (DLC). Karakteristik  subyek  penelitian  meliputi  jenis  kelamin, usia,  pekerjaan,  pendidikan,  disfagia,  merokok,  BMI, tekanan darah dan kadar HbA1c yang ditunjukkan pada Tabel 1.  Hasil analisis bivariat antara jenis kelamin, usia, HbA1c,  merokok,  BMI  dengan  kejadian  disfagia ditunjukkan pada tabel 2.

## DISKUSI
Diabetes Mellitus khususnya tipe 2, merupakan penyakit difus,  yang  menyebabkan  manifestasi  klinis  multipel 8,9 pada berbagai organ dan sistemik.  Disfagia pada DM merupakan  faktor  patogen  berupa  neuropati  otonom (vagal dan mienterik) dan perifer, perubahan sistem saraf pusat  (SSP)  struktural  dan  fungsional  (ensefalopati diabetik),  disglikemia  akut  dan  kronis,  disfungsi psikologis, dan farmakoterapi. Neuropati autonom dapat didiagnosis  melalui  beberapa  pemeriksaan  dan berhubungan  erat  dengan  tanda  dan  gejala  dari neuropati perifer diabetik. Disfungsi sistem saraf otonom (neuropati  otonom  atau  polineuropati)  menyebabkan gangguan  kardiovaskular,  pencernaan,  dan  urogenital. Disfagia  dapat  terjadi  intermiten,  menetap  maupun progresif tergantung dari penyebabnya. Hingga saat ini disfagia  pada  diabetes  melitus  tipe  2  digambarkan sebagai  proses  yang  berjalan  perlahan,  namun  deteksi dini  dengan  metode  skrining  sangat  penting  untuk 9 mengetahui adanya polineuropati diabetika.
Observasi disfagia pada penderita diabetes sudah dilakukan,  tetapi  prevalensi  disfagia  pada  penderita diabetes belum pernah dinilai. Semua fase menelan dapat terkait  dengan  diabetes.  Disfagia  orofaringeal  bisa terlibat  dikarenakan  oleh  hiperaktivitas  dari  otot
2 krikofaring  dari  spingter  esofagus  atas.     Karakteristik subyek  penelitian  pada  kelompok  disfagia  terbanyak pada usia dikategori 41–60 tahun dengan rerata usia 51,61 tahun. Penelitian oleh CDC di AS menunjukkan pasien
disfagia yang terbanyak adalah pada usia diatas 65 tahun (26,8%) dimana persentase penderita diabetes meningkat seiring  bertambahnya  usia  dengan  puncak  insidensi 10,11 pada  usia  55–59  tahun. Hal  ini  disebabkan  oleh perubahan fungsi dan struktur organ yang terlibat dalam proses  menelan.  Pertambahan  usia  menyebabkan penurunan  tekanan  lidah,  penurunan  diskriminasi sensorik faring, peningkatan ambang rangsang pemicu fase  faringeal,  pemanjangan  fase  orofaring, keterlambatan sebelum onset respon fase faringeal, dan
12 peningkatan residu dalam faring.
Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  perempuan memiliki  skor  EAT-10  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan pria. Penelitian tersebut menunjukkan neuropati otonom  lebih  sering  terjadi  pada  perempuan dibandingkan  dengan  pria.  Sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  yang  melaporkan  bahwa  22,6%  pasien wanita  yang  berpartisipasi  dalam  penelitian mengeluhkan gejala disfagia dibandingkan dengan laki laki  hanya  7,5%  yang  mengalami  disfagia.  Studi  yang dilakukan  oleh  Chaleekrua  S et  al .,  melaporkan perempuan  lebih  banyak  mengalami  disfagia  (63%) dibandingkan  dengan  laki-laki  (37%).  Sedangkan  studi yang  dilakukan  oleh  Khader  FA et  al .,  mendapatkan sebanyak 61,5% subjek dengan disfagia adalah laki-laki. Akan  tetapi  penelitian oleh  Khader  FA et  al .,  dan Chaleekrua  S et  al .,  tidak  mendapatkan  korelasi  antara 2,3,13,12 jenis kelamin dan disfagia.
Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa pasien tanpa  diabetes  didapatkan  bahwa  jenis  kelamin mempengaruhi gangguan penelanan pada subyek yang sehat.  Pada  laki-laki  lebih  banyak  mengkonsumsi makanan dengan jumlah yang besar dengan gigitan yang banyak  dan  tingginya  rerata  makan  dibandingkan dengan perempuan, selain itu beberapa penelitian juga menunjukkan  adanya  keterlibatan  jumlah  saliva  pada 14 laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Hubungan jenis kelamin dengan neuropati pada diabetes mellitus disebabkan oleh kondisi hormon pada wanita  yaitu  estrogen.  Estrogen  merupakan  suatu  anti oksidan.  Penurunan  produksi  estrogen  akan
Variabel TABEL 2 Hasil analisis bivariat Usia Merokok Jenis Kelamin BMI P HbA1c õ 0,679 ô 0,602 ô 0,043 õ 0,660 ô 0,523 RP 1,206 0,742 2,76 1,196 0,868 0,492 – 2,957 0,119 – 4,625 0,883 – 8,686 0,541 – 2,644 0,300 – 2,508 CI 95% ô õ CI 95% bermakna bila p <0,05;  uji Fisher's Exact Test ;  uji Chi Square
mengakibatkan  peningkatan  stres  oksidatif  dan  akan 15 mengakibatkan  neuropati.   Wanita  juga  menunjukkan transit orofaring, penutupan laring selama menelan, dan durasi  bukaan  sfingter  atas  esofagus  yang  lebih  lama dibandingkan  laki-laki.  Selain  itu,  volume  bolus  dan i n t e r v a l   s e t i a p   m e n e l a n   l e b i h   k e c i l / p e n d e k 12 dibandingkan dengan laki-laki.
Sepuluh  penelitian  prospektif  menunjukkan hubungan  yang  tidak  bermakna  antara  merokok  dan neuropati diabetik.  Hal ini sejalan dengan penelitian ini yang  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  bermakna antara  merokok  dengan  risiko  terjadinya  disfagia  pada pasien  DM.  Tabel  1  menunjukkan  bahwa  subyek penelitian yang mengalami disfagia dengan kondisi BMI normal  mempunyai  persentase  lebih  banyak dibandingkan  yang  tidak  normal.  Pada  penelitian sebelumnya didapatkan bahwa peningkatan BMI hanya sebagai  prediktor  adanya  peningkatan  obstruksi  dari aliran esofageal  junction yang  akan  dapat  menimbulkan 4 gejala disfagia.
Dua  puluh  satu  subyek  penelitian  yang mengalami  disfagia  menunjukkan  16  (16,8%)  subyek yang  mempunyai  kadar  HbA1c  tidak  terkontrol. Penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan  bahwa  terdapat  9  dari  25  pasien  yang mengalami disfagia dengan HbA1c tidak terkontrol. Hal ini  disebabkan  karena  disfagia  merupakan  komplikasi dari  diabetes  mellitus  terutama  pada  fase  orofaringeal karena adanya neuropati autonom akibat hiperglikemia
9 yang lama.
Keterbatasan penelitian ini adalah menggunakan kuisioner  EAT-10  dan  pemeriksaan  DLC  yang  bersifat subyektif.  Penilaian  DLC  tidak  dapat  untuk  menilai gejala disfagia yang sangat ringan.

## SIMPULAN
Usia,  jenis  kelamin,  merokok,  BMI  dan  kadar  HbA1c bukan merupakan faktor risiko disfagia pada penderita diabetes  mellitus.  Perlu  penelitian  lebih  lanjut menggunakan  metode  kasus  kontrol  dengan memperhatikan  faktor  risiko  lain  pada  disfagia  seperti tipe DM, durasi sakit, dan jenis pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pop-Busui  R,  Boulton  AJM,  Feldman  EL,  Bril  V,  Freeman  R, Malik RA, et al . Diabetic neuropathy: A position statement by the  American  diabetes  association.  Diabetes  Care. 2017;40(1):136–54.
2. Zakaria DA, Bekhet MM, Khodeir MS, Bassiouny SS, Saleh MM. Oropharyngeal Dysphagia and Diabetes Mellitus: Screening of 200 Type 1 and Type 2 Patients in Cairo, Egypt. Folia Phoniatr Logop. 2018;70(3–4):134–7.
3. Bassiouny  SE.  Screening  of  Oropharyngeal  Dysphagia  in Patients  with  Diabetes  Mellitus.  Biomed  J  Sci  Tech  Res. 2017;1(2):405–11.
4. George NS, Rangan V, Geng Z, Khan F, Kichler A, Gabbard S, et al .  Distribution  of  Esophageal  Motor  Disorders  in  Diabetic P a t i e n t s   w i t h   D y s p h a g i a .   J   C l i n   G a s t r o e n t e r o l . 2017;51(10):890–5.
5. Argov  Z,  de  Visser  M.  Dysphagia  in  adult  myopathies. Neuromuscul Disord. 2021;31(1):5–20.
6. Wilmskoetter  J,  Bonilha  H,  Hong  I,  Hazelwood  RJ,  Martin- Harris B, Velozo C. Construct validity of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Disabil Rehabil. 2019;41(5):549–59.
7. Arif Y, Can Ahmet K, Rifat Reha B, Yaprak Özüm Ü, Nuri Y, Fehmi  A, et  al .  Examination  of  the  Relationship  of Asymptomatic  Swallowing  Disorder  Prevalence  with Hypertension,  Diabetes  and  Obesity  in  Elderly  Population.  J Geriatr Med Gerontol. 2019;5(3);92–105.
8. Du  YT,  Rayner  CK,  Jones  KL,  Talley  NJ,  Horowitz  M. Gastrointestinal  symptoms  in  diabetes:  Prevalence, assessment,  pathogenesis,  and  management.  Diabetes  Care. 2018;41(3):627–37.
9. López-Ornelas  L,  Sabido  Bollain-Goytia  I,  Fernando  Macías- Valle L, Morales-Cadena M, Rivas-Mercado A, de segundo año R, et al . Swallowing disorder as a finding in adult patients with type 2 diabetes mellitus. An Orl Mex. 2015;60:103–8.
10.  US  Department  of  Health  and  Human  Services.  National Diabetes  Statistics  Report,  2020.  Natl  Diabetes  Stat  Rep. 2020;2:987–99.
11.  Abdul M, Khan B, Hashim MJ, King JK, Govender RD, Mustafa H, et al . Epidemiology of Type 2 Diabetes   Global Burden of Disease  and  Forecasted  Trends.  J  Epidemiol  Glob  Health. 2020;10:107–11.
12.  Dewantara  IPS,  Sucipta  IW.  Prevalensi  dan  persepsi  disfagia pada  populasi  lanjut  usia  di  Kota  Denpasar  periode September–Desember  2021.  Intisari  Sains  Medis. 2021;12(3):939.
13.  Hammersjö R, Roth B, Höglund P, Ohlsson B. Esophageal and gastric  dysmotilities  are  associated  with  altered  glucose homeostasis  and  plasma  levels  of  incretins  and  leptin.  Rev Diabet Stud. 2016;13(1):79–90.
14.  Watanabe  S,  Izuhara  E,  Oh-Shige  H,  Miyachi  H,  Goto  M, Hasegawa S, et al . Relationship between age and sex and the numbers  of  ingestions  and  swallows  for  foods  of  different t e x t u r e s   a m o n g   h e a l t h y   a d u l t s .   P h y s i o l   B e h a v . 2021;229(September):113225–39.
15.  Bourgonje  MF,  Bourgonje  AR,  Abdulle  AE,  Kieneker  LM,  la Bastide-van Gemert S, Gansevoort RT, et al . Systemic Oxidative Stress,  Aging  and  the  Risk  of  Cardiovascular  Events  in  the General  Female  Population.  Front  Cardiovasc  Med. 2021;8(February):104–118.
Factors Influencing the Delay in Negative Conversion of PCR Swab Test Results in Patients with COVID-19
Fathur Nur Kholis, Banteng Hanang Wibisono, Agus Suryanto, Thomas Handoyo, Farida, Jimmy Tanamas
Background  : The  negative  conversion  duration  of  SARS-CoV-2  RNA  was  related  to disease progression, and a prolonged negative conversion could provide early warning signal for poor prognosis in patients with COVID-19. The objectives of this study was to identify the factors influencing the delay in negative conversion of PCR swab test results in patients with COVID-19 as a consideration in determining the COVID-19 prevention policy in the community Methods : A retrospective cross-sectional study involving 68 patients diagnosed with COVID-19 that was treated in Dr. Kariadi General Hospital Medical Center Semarang from
st
th
June 1  to December 30  2020. Negative conversion was evaluated based on the results of the RT-PCR swab test on day 7, 14 and 21.
Results : Mean negative conversion time for all patients was 11.63±5.08 days. Thirty-one factors were evaluated in the initial univariate Cox and Kaplan-Meier analysis. Older age
2 (>59  years),  overweight  (>25  kg/m ),  fever  (>38°C),  shortness  of  breath,  diabetes mellitus, neutrophilia, hypoalbuminemia, CRP and antiviral treatment showed significant association  with  negative  conversion  time.  These  factors  were  then  included  in  a multivariate regression analysis. Hypoalbuminemia or albumin level of <3.0 g/dL was found as an independent factor associated with negative conversion time of viral RNA (HR:1.986;  95%CI:1.098–3.594),  and  hypoalbuminemia  was  presumed  to  cause prolonged viral clearance time in patients with COVID-19.
Conclusion : The factors influencing the prolong in negative conversion of viral RNA in patients with COVID-19 were older age, overweight, fever, shortness of breath, diabetes mellitus,  neutrophilia,  hypoalbuminemia,  CRP  and  antiviral  treatment. Hypoalbuminemia was an independent predictor for prolonged negative conversion of viral RNA in patients with COVID-19.
Keywords : COVID-19, SARS-CoV-2, negative conversion time, RT-PCR.
Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University/Dr. Kariadi General Hospital, Semarang, Indonesia
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 199–206 pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.755
th Accepted: June 22 ,2022 th Approved: July 21 ,2022
Author Affiliation: Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University/ Dokter Kariadi General Hospital, Semarang, Indonesia
Author Correspondence: Fathur Nur Kholis Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail Address: drfnkholis@gmail.com

## INTRODUCTION
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) was an infectious disease  caused  by  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome
1 Coronavirus  2  (SARS-CoV-2).   Hu et  al .  reported  that SARS-CoV-2 RNA showed negative conversion on day 14 after the first positive RT-PCR result. Meanwhile, Zhou et al. reported that RNA viral load could still be found for a mean duration of 20 days in patients that had recovered from COVID-19, and Ling et al . found that viral shedding lasted  for  a  mean  duration  of  9.5  days.  The  different results of these previous studies may be influenced by the severity of disease and sampling method. Older age and comorbidity  were  also  reportedly  correlated  with duration  of  PCR  negative  conversion  time.  The  factors influencing  the  delay  in  negative  conversion  of  PCR results  could  provide  early  warning  signal  for  poor
2–4 prognosis.
Many  studies  regarding  COVID-19  cases  were more focused on the epidemiological, clinical, laboratory, and  radiologic  characteristics  to  support  the development  of  diagnostic  and  treatment  strategy  for patients.  Other  studies  regarding  the  predictive  factors associated with negative conversion time in patient with
7 COVID-19 were very limited.  This study goals to identify the  factors  influencing  the  duration  of  PCR  negative conversion time

## METHODS
A  retrospective  cross-sectional  study  involving 68 patients diagnosed with COVID-19 that was treated in Dr. Kariadi General Hospital Medical Center Semarang st th from June 1  to December 30  2020. Negative conversion was evaluated based on the RT-PCR swab test results of day 7, 14 and 21. Perdhana's described that the minimum
5 number  of  samples  for  research  is  30  respondents. Data were collected from patient's medical record in Dr. Kariadi General Hospital, Semarang.
The inclusion criteria were patients with positive COVID-19 diagnosis based on the result of RT-PCR using specimens collected from nasal or throat mucosal swab or bronchial  wash.  Sixty-eight  patients  with  confirmed diagnosis of COVID-19 were selected as study subjects. The  preferred  method  to  detect  virus  was  nucleic  acid amplification test such as real-time reverse transcription polymerase  chain  reaction  (rRT-PCR)  and  sequencing. Samples were confirmed (positive) as SARS-CoV-2 when rRT-PCR showed positive results in a minimum of two target genomes specific for SARS-CoV-2 or positive rRT- PCR for betacoronavirus supported by the result of whole or  partial  viral  genome  sequencing  compatible  with 6,7 SARS-CoV-2.
Negative  conversion  of  viral  RNA  was  the outcome  measure  in  the  current  study.  Univariate Kaplan-Meier  analysis  and  multivariate  Cox
proportional  hazards  model  analysis  analyses  were performed to detect the independent factors influencing the  duration  of  RNA  negative  conversion.  The multivariate  regression  model  was  performed  with  the significant  factors  selected  by  univariate  analysis.  The association  between  independent  factors  and  negative conversion was quantified by hazard ratio (HR), reported with the 95% confidence interval (CI).
Ethical  approval  was  obtained  from  the  The Medical  Research  Ethics  Committee  at  The  Faculty  of Medicine  Diponegoro  University/  Dr.  Kariadi  General Hospital, Semarang.

## RESULTS
Sixty-eight  patients  that  was  treated  in  Dr.  Kariadi General Hospital Medical Center Semarang for COVID- 19  were  included  in  the  current  study.  All  of  the respondents were agreed to join in this study. The mean of duration to negative conversion for all subjects were 11.63±5.08  days.  The  majority  of  subjects  were  male (57.4%), and the overall average age was 48 (range 20–85).
Twenty-seven subjects (39.7%) had normal body mass index, while 33 (48.5%) were overweight, 6 (8.8%) were  obese,  and  1  (2.9%)  was  underweight.  Forty-two (61.8%) subjects had fever (body temperature >38°C). Dry cough,  shortness  of  breath,  cold,  sore  throat,  diarrhea, nausea, and vomiting were reported in 29 (57.4%), 34 (50%), 13 (19.1%), 21 (30.9%), 13 (19.1%), and 23 (33.8%) subjects,  respectively.  Diabetes  mellitus,  hypertension, cardiovascular disease, malignancy, chronic pulmonary disease,  dyslipidemia,  kidney  failure  and  liver  disease were reported in 17 (25%), 30 (44.1%), 5 (7.4%), 4 (5.9%), 9  (13.2%),  8  (11.8%),  2  (2.9%),  and  3  (4.4%)  subjects, respectively. Four (5.9%) subjects were reported to have smoking habit.
The  mean  of  white  blood  cells,  platelets, lymphocytes,  neutrophils,  NLR,  ALC,  PLR,  albumin, CRP  and  CAR  values  for  all  subjects  were  10.47±7.79 x103/dL,  278.66±157.98  x103/dL,  14.73±9.28%, 7 5 . 6 6 ± 1 5 . 8 2 % ,   7 . 3 8 ± 6 . 6 7 % ,   1 6 7 4 . 0 2 ± 2 4 5 0 . 3 9 , 254.15±183.07,  3.33±0.74,  12.84±12.23,  and  3.73±3.77, respectively.
Forty  subjects  (58.8%)  had  received  antiviral treatments, while antibiotic and steroids were given to 50 (73.5%) subjects (Table 1). Negative conversion status on day 7, 14 dan 21 for all study subjects was presented on Table 1.
Thirty-one  factors  were  evaluated  in  the  initial univariate Cox and Kaplan-Meier analysis (Table 1 and
2 2). Older age (>59 years), overweight (>25 kg/m ), fever (>38C),  shortness  of  breath,  diabetes  mellitus, neutrophilia,  hypoalbuminemia,  CRP  and  antiviral treatment  showed  significant  association  with  negative conversion duration. These factors were then included in a multivariate regression analysis. Hypoalbuminemia or
Factors

## TABLE 1
Univariate analysis in 68 subjects with negative conversion Total
Patient with negative conversion
Male
68
P value
16 33 16 25
Patient numbers 7 days 14 days
21 days 7 10 Gender Female 17 9 3 39 29 0.166 <59 years 27 18 3 Age ≥59 years 6 7 7
39 29 0.004* 2 <18.5 kg/m 2 25–29.9 kg/m 1 7 1 18 – 8 BMI 2 18.5–24.9 kg/m 2 ≥30 kg/m 21 4 5 1 1 1 1 33 27 6
0.001*
<38°C
18 6 2 Temperature ≥38°C 15 19 8 26 42 0.014* Yes 16 17 6 Dry cough No 17 8 4 39 29 0.331 Yes 8 17 9 Shortness of breath No 25 8 1 34 34 0.000* Yes 5 5 3 Cold No 28 20 7 13 55 0.309 Yes 11 5 5 Sore throat No 22 20 5 21 47 0.558 Yes 7 3 3 Diarrhea No 26 22 7 13 55 0.758 Yes 9 12 2 Nausea, vomiting No 24 13 8 23 45 0.946 Yes 2 8 7 Diabetes Mellitus No 31 17 3 17 51 0.000* Yes 15 11 4 Hypertension No 18 14 6 30 38 0.768 Yes 2 3 – Cardiovascular disease No 31 22 10 5 63 0.745 Yes – 4 – Malignancy No 33 21 10 4 64 0.540 Yes 5 3 1 Lung disease No 28 22 9 9 59 0.639 Yes 5 2 1 Dyslipidemia No 28 23 9 8 80
0.526
albumin level of <3.0 g/dL was found as an independent factor associated with negative conversion time of viral R N A   ( H R : 1 . 9 8 6 ;   9 5 % C I : 1 . 0 9 8 – 3 . 5 9 4 ) ,   a n d
hypoalbuminemia  was  presumed  to  cause  prolonged viral clearance time in patients with COVID-19 (Table 2).
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Factors Patient with negative conversion P value Patient numbers 7 days 14 days 21 days Yes – 2 – Renal failure No 33 23 10
2 66
0.672
Yes
Yes 2 – –
4
1 –
Liver disease
Smoking habit No
No 31 33 25 21 9 10 3 4 65 64
0.860
0.540
< 4000
< 150000
4 6
4 6 2 3 Leukocytes Platelets
≥ 4000
≥ 150000 29
27
21 19 8 7 10 15 58 53
0.525
0.414
< 20% < 70% 28 4
19 6 8 5 Lymphocytes Neutrophils
≥ 20%
≥ 70% 5
29
6 19 2 5 55 15 13 53
0.607 0.016* < 3.13 < 1500 5 22
5 19 1 8 NLR ALC ≥ 3.13 ≥ 1500 28
11
20 16 9 2 11 49 57 19
0.838 0.344 < 200
< 3.0
16 6
10 14 5 6 PLR Albumin ≥ 200 ≥ 3.0 17
27
15 11 5 4 31 26 37 42
0.922
0.004* < 10 < 0.25
20
9 10 2 3 1 CRP CAR ≥ 10 ≥ 0.25 13 24 15 23 7 9 33 12 35 56
0.050* 0.084 Yes Yes Yes 28
23 10
10 17
6 2 10 4 Antiviral
Antibiotic
Steroid No No No 5 10 23 15 8 19 8 – 6 40 50 50 28 18 18
0.000* 0.100 0.706
* P <0.05; significant. P value from Kaplan-Meier analysis.
Abbreviation; BMI, body mass index; NLR, neutrophil-to-lymphocyte ratio; ACL, absolute neutrophil count; PLR, platelet-to-lymphocyte ratio; CRP, C-reactive protein; CAR, C-reactive protein/albumin ratio.
Factors

## TABLE 2
Univariate and multivariate analysis in 68 subjects with negative conversion
Gender
P value
Univariate analysis 0.901 0.708 – 1.148 HR 95%CI P value Univariate analysis – – HR 95%CI
–
Age
BMI Temperature Dry cough Cold Shortness of breath Sore throat Diarrhea Nausea, vomiting Diabetes Mellitus Hypertension Cardiovascular disease Malignancy Lung disease Dyslipidemia Kidney failure Liver disease Smoking habit Leukocytes Platelets Lymphocytes Neutrophils NLR ALC PLR Albumin CRP CAR Antiviral Antibiotic Steroid 0.620 0.718 0.680 1.155 1.201 1.994 1.097 1.058 1.011 1.986 0.957 0.906 1.220 0.902 0.864 1.209 1.060 1.220 1.137 1.152 0.910 1.512 0.959 1.170 0.986 1.540 0.751 0.704 0.519 1.357 1.062 0.360 – 1.068 0.492 – 1.050 0.413 – 1.119 0.713 – 1.871 0.655 – 2.204 1.199 – 3.315 0.652 – 1.846 0.576 – 1.943 0.609 – 1.679 1.115 – 3.537 0.593 – 1.546 0.362 – 2.268 0.440 – 3.382 0.447 – 1.820 0.413 – 1.808 0.294 – 4.969 0.331 – 3.396 0.440 – 3.382 0.580 – 2.225 0.648 – 2.045 0.497 – 1.666 0.843 – 2.713 0.502 – 1.832 0.688 – 1.990 0.611 – 1.589 0.935 – 2.534 0.465 – 1.215 0.375 – 1.322 0.312 – 0.862 0.778 – 2.368 0.629 – 1.792 0.400 0.085* 0.087* 0.129* 0.558 0.553 0.008* 0.727 0.856 0.967 0.020* 0.859 0.834 0.703 0.773 0.698 0.792 0.922 0.703 0.709 0.630 0.759 0.166* 0.900 0.562 0.953 0.090* 0.244* 0.275 0.011* 0.283 0.823 0.905 0.692 0.791 – – 1.385 – – – 1.926 – – – – – – – – – – – 1.306 – – – 1.986 0.953 – 0.704 – – 0.487 – 1.681 0.428 – 1.118 0.427 – 1.467 – – 0.791 – 1.425 – – – 0.995 – 3.729 – – – – – – – – – – – 0.683 – 2.498 – – – 1.098 – 3.594 0.561 – 1.619 – 0.383 – 1.294 – – – – – – – 0.752 0.133 0.457 0.254 0.520 0.419 0.023** 0.860 0.258 – – – – – – – – – – – – – –
– – – * P <0.25; significant, P value from univariate cox regression analysis. ** P <0.25; significant, P value from multivariate cox regression analysis.
Abbreviation; BMI, body mass index; NLR, neutrophil-to-lymphocyte ratio; ACL, absolute neutrophil count; PLR, platelet-to-lymphocyte ratio; CRP, C-reactive protein; CAR, C-reactive protein/albumin ratio; HR, hazard ratio; 95%CI, confidence interval.

## DISCUSSION
This  study  found  that  older  age  (>59  years)  was associated  with  delay  in  negative  conversion  time  of SARS-CoV-2 RNA was consistent with the results from previous  studies.  Study  by  Hu et  al .  in  59  patients  that were  admitted  with  a  diagnosis  of  COVID-19  reported that  older  age  (>45  years)  was  an  independent  factor associated with delay in negative conversion time of viral
7 RNA.  Another study by Zhang et al . in 70 patients that were diagnosed with COVID-19 also reported that older age  (>50  years)  significantly  cause  a  delay  in  negative 10 conversion  time  of  viral  RNA.   Elderly  patients  with COVID-19  reportedly  had  worse  clinical  outcome  in
9 comparison with younger patients.  Older age may also affected the number and function of T cells, resulting in uncontrolled  viral  replication  and  excessive  host inflammatory  response.  This  age-related  disorder  may also impair the ability of host cells to eradicate invasive pathogens,  thus  prolonging  viral  shedding  in  the
7 elderly.   Comorbidities  that  came  with  older  age  also played a role in causing prolonged negative conversion time. Whilst the severity of disease and comorbidities has no  direct  influence  to  PCR  conversion  time,  these  may
9 indirectly  influence  the  clearance  of  viral  nucleic  acid. Older  age  was  also  reportedly  associated  with  the numbers of viral RNA copies in patients with SARS-CoV infection,  where  increasing  age  was  independently 10 associated with higher viral load.
Obesity was associated with a more severe clinical presentation  of  COVID-19  and  a  higher  increase  of inflammatory  markers.  This  was  possibly  related  to  an increase in oxygen demand, thus prolonging the need of supplemental  oxygen  therapy  during  hospitalization, delaying  viral  clearance,  and  ultimately  leading  to
13 prolonged hospitalization.  Univariate analysis found a significant  association  between  body  weight  and prolonged  negative  conversion  time  of  patients  with COVID-19,  where  the  negative  conversion  time  will increase  with  increasing  body  weight.  This  result  was supported  by  a  previous  study  by  Moriconi et  al .  that reported  a  longer  negative  conversion  time  in  obese
2 patients with COVID-19 (body mass index ≥30 kg/m ) in comparison with non-obese patients (19±8 days vs. 13±7 11 days, p =0.002).  Obesity was known to cause disorders on  both  innate  and  adaptive  immune  systems,  such  as abnormal  T  cell  activity,  abnormal  natural  killer  cell activity,  disorders  of  phagocytic  function,  inhibition  of neutrophil  chemotaxis,  and  failure  of  the  complement 12 system.   Obesity  may  also  cause  hyper-activation  of mammalian target of rapamycin (mTOR) signaling, thus 13 prolonging the duration of viral shedding.
This  study  found  that  body  temperature  above 38°C may prolong negative conversion duration, where patients  with  fever  has  a  significantly  longer  negative conversion duration, comparison to patients with normal
body  temperature.  This  was  consistent  with  previous study by Li et al . where body temperature was reportedly found  as  an  independent  factor  associated  with  the duration of viral shedding, in which patients with higher body  temperature  showed  longer  period  of  viral shedding  (<37.3°C  (9  days,  IQR  7–11);  37.3–38.5°C  (11 days, IQR 7–13); ≥38.5°C (12.5 days, IQR 9–17); p =0.046). The study believed that the higher the body temperature of COVID-19 patients, the longer the patient will show
14 persistent  positive  nucleic  acid  test  results.   A retrospective  study  in  children  with  COVID-19  also reported the same result, where longer duration of viral shedding was associated with higher body temperature. Fever  was  a  manifestation  of  inflammatory  response elicited  by  immune  response.  However,  this  study  did not evaluate the cytokine levels in their subjects, thus the cause-and-effect  relationship  between  longer  viral clearance  time  and  fever  had  not  been  clearly
15 demonstrated.
Patients  with  shortness  of  breath  in  the  study showed statistically longer negative conversion time in comparison  with  patients  without  this  symptom.  A similarly  significant  association  between  these  two variables  was  also  reported  by  Hu et  al .,  wherein shortness  of  breath  was  proven  to  be  an  independent predictive factor for prolonged negative conversion time of  viral  RNA  in  patients  with  COVID-19  (HR:  0.290;
7 95%CI: 0.091–0.919).
Diabetes  mellitus  (DM)  was  considered  a comorbidity that may increase mortality and morbidity rate in in patients with SARS CoV-2 infection. The study found a significantly longer negative conversion time of SARS-CoV-2  RNA  in  patients  with  DM  in  comparison with  those  without  this  comorbidity.  A  retrospective cohort  study  in  70  patients  diagnosed  with  COVID-19 reported that DM was an independent predictive factor
10 for prolonged negative conversion time.  Another recent study also reported that DM comorbidity in patients with COVID-19  was  associated  with  prolonged  viral cleareance.16  Immune  system  dysregulation  caused  by diabetes  mellitus  may  play  a  role  in  the  pathogenesis COVID-19, particularly in prolonging the detection time of  SAR-CoV-2  RNA.  The  mechanism  underlying  such dysregulation of the immune system in patients with DM were  hyperglycemia,  inhibition  of  neutrophil chemotaxis, cytokine dysregulation, and phagocytic cell dysfunction. Diabetic patients also presented with higher risk to develop severe disease, higher mortality rate, and 10 was found to be a risk factor for disease progression.
This study found that increased neutrophil count (>70%)  was  significantly  associated  with  prolonged negative conversion time of viral RNA. Similar result was also reported by Mo et al ., where patients with prolonged negative conversion time (>18 days) had a significantly
9 higher  neutrophil  count  (3.94  [2.31–7.75]Χ10 /L),  and that neutrophil count was proven to be an independent
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
predictive factor for prolonged negative conversion time 17 (OR,  0.097;  95%CI:0.015–0.631]; p =0.015).   Neutrophil was  a  widely  known  marker  of  systemic  inflammation that was found to be a risk factor for the development of ARDS  and  progression  from  ARDS  to  mortality  in
20 patients with COVID-19.  Neutrophil, a main source of cytokines, would release cytokines and chemokines in a large number to help regulate the immune responses such as antiviral defense, hemopoietic action, angiogenesis or
18 fibrogenesis.   Overproduction  of  neutrophil  may contribute  to  acute  lung  injury  and  cytokine  storm  in
19 COVID-19,  thus  prolonging  the  viral  clearance  time. High  neutrophil  production  was  also  associated  with + increased  CD4   lymphocyte  ratio.  In  a  previous  study,
+ increased CD4  lymphocyte ratio was associated with a delay in negative conversion up to 24 days, most likely due to dysregulated immune system and prolonged viral 19 clearance time.
Patients with increased C-reactive protein (CRP) level  (>10)  in  this  study  showed  significantly  longer negative conversion time of viral RNA in comparison to patients with lower CRP level (<10). A previous study by Moriconi et al . also reported the same result, where higher CRP  level  in  obese  patients  with  COVID-19  was associated  with  longer  time  for  negative  result  from
11 oropharyngeal or nasal swab test.  Study by Gao et al . also reported an association between increased CRP level and  prolonged  viral  RNA  shedding  up  to  28  days  in 20 patients  with  COVID-19.   Two  to  ten-fold  increase  in serum CRP levels above normal value reportedly caused a significantly prolonged duration of viral shedding, and
+ also showed a significant negative correlation with CD4 T  lymphocyte  counts,  a  factor  that  was  known  to
21 influence  immune  response  and  viral  shedding. Analysis  conducted  with  multiple  linear  regression + model by Fu et al . found that CD4  T lymphocyte counts could help predict the duration of viral RNA shedding in + stool specimen and lower absolute CD4  T lymphocyte counts before treatment may prolong the viral clearance 8 time.
Antiviral  is  useful  to  increase  the  duration  of conversion  in  COVID-19  patient.  Result  from  the univariate  analysis  in  the  current  study  indicated  that patients  receiving  antiviral  therapy  had  significantly shorter  negative  conversion  time  in  comparison  with patients that did not receive this therapy. Previous study by  Fu et  al .  also  reported  that  the  time  when  antiviral therapy  was  first  initiated  was  an  independent  factor associated with SARS-CoV-2 RNA shedding (HR=1.467, 22 95%CI:  1.187–1.815, p <0.001).   The  study  reported shorter  negative  conversion  time  in  patients  who received antiviral therapy. The limitation of this study are the small number of samples, and patients' data that is till diverse such as smoking habits, patients' comorbidities, and patient's severity of Covid-19.
Hypoalbuminemia was an independent predictor
for  prolonged  negative  conversion  of  viral  RNA  in patients  with  COVID-19.  Further  study  is  needed  with more samples and a more homogenous population.

## REFERENCES
1. Chen D, Xu W, Lei Z, Huang Z, Liu J. Recurrence of positive SARS-CoV-2 RNA in COVID-19: A case report. Int J Infect Dis. 2020; 93:297–9.
2. Hu  X,  Xing  Y,  Jia  J,  Ni  W,  Liang  J,  Zhao  D, et  al .  Factors associated with negative conversion of viral RNA in patients hospitalized  with  COVID-19.  Sci  Total  Environ  [Internet]. 2 0 2 0 ; 7 2 8 ( 1 7 5 ) : 1 3 8 8 1 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1016/ j.scitotenv.2020.138812
3. Ling Y, Xu S, Lin Y, Tian D, Zhu Z, Dai F, et al . Persistence and clearance  of  viral  RNA  in  2019  novel  coronavirus  disease rehabilitation patients. Chin Med J. 2020;133(9):1–5.
4. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al . Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan,  China:  a  retrospective  cohort  study.  Lancet. 2020;395(10229):1054–62.
5. Perdhana L, Shofa C, Yudo MM, Siti N. Peran Gejala Depresi sebagai  Faktor  Prediktor  Kematian  dalam  Enam  Bulan  pada Lansia  yang  Menjalani  Hemodialisis.  Jurnal  Penyakit  Dalam Indonesia, 2021. 8(4), 179–186.
6. Zhang F, Hu H, Wang X, Li X, Yang Y, Li L, et al . Prediction for the Negative Conversion Probability of Nucleic Acid Testing in Patients  with  Nonsevere  COVID-19  Pneumonia:  A  Model Based on Retrospective Cohort Study. 2020;1–17.
7. Liu  K,  Chen,  Y.,  Lin,  R.,  Han,  K.,  2020.  Clinical  features  of COVID-19 in elderly patients: A comparison with young and middle-aged  patients.  J.  Infect.  https://doi.org/10.1016/j. jinf.2020.03.005 (Epub ahead of print).
8. World Health Organization. Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in suspected human cases. Geneva: World Health Organization; 2020.
9. Direktorat  Jenderal  Pencegahan  dan  Pengendalian  Penyakit. Pedoman  Kesiapsiagaan  Menghadapi  Coronavirus  Disease (COVID-19)  Maret  2020.  Jakarta:  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia; 2020.
10. To  KK,  Tsang  OT,  Leung  WS,  Tam  AR,  Wu  TC,  Lung  DC. Temporal  profiles  of  viral  load  in  posterior  oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 May;20(5):565–574.
11. Moriconi D, Masi S, Rebelos E, Virdis A, Manca ML, De Marco S, Taddei S, Nannipieri M. Obesity prolongs the hospital stay in patients affected by COVID-19, and may impact on SARS-COV- 2 shedding. Obes Res Clin Pract. 2020 May-Jun;14(3):205–209.
12. Holly  JMP,  Biernacka  K,  Maskell  N,  Perks  CM.  Obesity, Diabetes and COVID-19: An Infectious Disease Spreading from the  East  Collides  with  the  Consequences  of  an  Unhealthy Western Lifestyle. Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11: 1–13.
13. Caci G, Albini A, Malerba M, Noonan DM, Pochetti P, Polosa R. COVID-19  and  Obesity:  Dangerous  Liaisons.  J  Clin  Med. 2020;9(8):2511.
14. Li TZ, Cao ZH, Chen Y, Cai MT, Zhang LY, Xu H. Duration of SARS-CoV-2  RNA  shedding  and  factors  associated  with prolonged  viral  shedding  in  patients  with  COVID-19.  J  Med Virol. 2020;(May):1–7.
15. Lu Y, Li Y, Deng W, Liu M, He Y, Huang L, et al . Symptomatic Infection  is  Associated  with  Prolonged  Duration  of  Viral Shedding in Mild Coronavirus Disease 2019: A Retrospective Study of 110 Children in Wuhan. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(7): E95–9.
16. Chen  X,  Hu  W,  Ling  J,  Mo  P,  Zhang  Y,  Jiang  Q, et  al .
Hypertension  and  Diabetes  Delay  the  Viral  Clearance  in COVID-19 Patients. medRxiv [preprint]. 2020;
17. Mo P, Deng L, Liu X, Gao S, Liang K, Luo M, et al . Risk factors for delayed negative conversion of SARS-CoV-2 in patients with COVID-19 pneumonia: a retrospective cohort study. Epidemiol Infect. 2020;1–23.
18. Tecchio  C,  Micheletti  A,  Cassatella  MA.  Neutrophil-derived cytokines:  Facts  beyond  expression.  Front  Immunol. 2014;5(OCT):1–7.
19. Wang H, Zhang Y, Mo P, Liu J, Wang H. Neutrophil to CD4+ lymphocyte ratio as a potential biomarker in predicting virus negative conversion time in COVID-19. Int Immunopharmacol. 2020;(January).
20. Tian  D,  Wang  L,  Wang  X,  Ge  Z,  Cui  S,  Xu  Y,  et  al.  Clinical research  and  factors  associated  with  prolonged  duration  of viral shedding in patients with COVID-19. 2020;1–16.
21. Gao  C,  Zhu  L,  Jin  CC,  Tong  YX,  Xiao  AT,  Zhang  S. Proinflammatory cytokines are associated with prolonged viral RNA  shedding  in  COVID-19  patients.  Clin  Immunol. 2020;221(1095).
22. Fu Y, Han P, Zhu R, Bai T, Yi J, Zhao X. Risk factors for viral RNA  shedding  in  COVID-19  patients.  Eur  Respir  J.  2020  Jul 2;56(1):2001190.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Computed Tomography (CT) Scan

## Abdomen Kontras dengan Hasil Pemeriksaan Histopatologi (Studi pada Pasien dengan Keganasan Kolorektal)
1 2 Muhammad Beni , Maya Nuriya Widyasari , Devia Eka Listiana , Titik Yuliastuti 1 1
Latar  belakang  : CT Scan abdomen  kontras  adalah  modalitas  pencitraan  yang  sering digunakan  pada  pasien  dengan  kecurigaan  keganasan  kolorektal  seperti adenokarsinoma, neuroendocrine  tumor (NET), gastrointestinal  stromal  tumor (GIST) dan  limfoma  karena  mampu  menskrining,  mendiagnosis  sekaligus  menilai staging . Ketepatan diagnosis dan staging akan berpengaruh terhadap tatalaksana selanjutnya. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kesesuaian  hasil  pemeriksaan  CT Scan abdomen kontras dengan hasil pemeriksaan histopatologi mengenai karakteristik, jenis dan staging lokal pada pasien dengan keganasan kolorektal.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  studi  observasional  dengan  pendekatan cross- sectional . Terdapat 61 subyek penelitian yang dilakukan penilaian karakteristik, jenis dan staging nya menggunakan CT Scan oleh dua ahli radiologi konsultan abdomen sedangkan pemeriksaan histopatologi dilakukan oleh ahli patologi anatomi konsultan abdomen. Uji diagnostik dan uji kesesuaian dilakukan untuk menganalisis kesesuaian hasil pemeriksan CT Scan dan histopatologi. Hasil : Berdasarkan karakteristik pada CT Scan , 100% sampel termasuk keganasan yang mengarah pada jenis karsinoma, sehingga kesesuaian karakteristik dan jenis tidak dapat dilakukan. Adapun untuk staging (CT Scan ) didapatkan T3 57,4% dan T4 42,6%. Pada pemeriksaan  histopatologi  didapatkan  95,1%  adenokarsinoma,  3,3%  GIST  dan  1,6% limfoma  dengan staging pT3  65,6%  dan  pT4  34,4%.  Didapatkan  konsistensi  dalam penilaian staging lokal antara pemeriksaan CT Scan abdomen kontras dan pemeriksaan histopatologi dengan nilai sensitivitas 82,5%, spesifisitas 90%, nilai prediksi positif 94%, nilai prediksi negatif 73%, tingkat akurasi 85% serta nilai kappa 0,691.
Simpulan  : CT Scan abdomen  kontras  dapat  digunakan  sebagai  modalitas  pencitraan untuk staging pada pasien keganasan kolorektal dengan konsistensi cukup baik.
Kata kunci : CT Scan , Histopatologi, Keganasan kolorektal, Staging
1 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 207–213 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.760
Diajukan: 28 Juni 2022 Diterima: 22 Juli 2022

## Afiliasi Penulis:
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Muhammad Beni Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muhammadbeni.dr@gmail.com
Background : Contrast abdominal CT scan is an imaging modality that is often used in patients with suspected colorectal malignancy such as adenocarcinoma, neuroendocrine tumor (NET), gastrointestinal stromal tumor (GIST) and lymphoma because it is able to screen, diagnose and assess staging. The accuracy of diagnosis and staging will affect the next treatment. The purpose of this study was to determine the suitability of the results of a contrast abdominal CT scan with the results of histopathological examination related to the characteristics, types and local staging in patients with colorectal malignancies.
Methods : This research is an observational study with a cross-sectional approach. There were 61 research subjects whose characteristics, types and staging were assessed using a CT scan by two abdominal radiologists consultant, while the histopathological examination was carried out by an abdominal anatomical pathologist. Diagnostic tests and Cohen's kappa conformity tests were carried out to analyze the suitability of the results of the CT Scan and histopathological examinations.
Results : Based on the characteristics on the CT scan, 100% of the samples included malignancies leading to the type of carcinoma, so that the suitability of characteristics and types could not be done. As for the staging (CT Scan) obtained T3 57.4% and T4 42.6%. Histopathological examination  revealed  95.1%  adenocarcinoma,  3.3%  GIST  and  1.6%  lymphoma  with  pT3  staging  65.6%  and  pT4  34.4%.  There  was consistency in local staging (T) assessment between contrast abdominal CT scan and histopathological examination with a sensitivity value of 82.5%, specificity 90%, positive predictive value 94%, negatif  predictive value 73%, accuracy rate 85% and kappa value 0.691. Conclusion : Contrast abdominal CT scan can be used as an imaging modality for staging in patients with colorectal malignancies with fairly good consistency.
Keywords : Colorectal malignancy, CT Scan, Histopathology, Staging

## Abstract
Suitability Computed Tomography (CT) Scan Abdomen Contrast Results with Histopathological Examination Results (Studies in patients with colorectal malignancies)

## PENDAHULUAN
Keganasan  kolorektal  seperti  adenokarsinoma, neuroendocrine tumor (NET), gastrointestinal stromal tumor (GIST) dan limfoma dilaporkan sering menjadi penyebab kematian.  Di  Indonesia,  data  Kemenkes  RI  tahun  2018 menyebutkan  bahwa  kanker  kolorektal  menjadi penyebab  kematian  ke-3  akibat  kanker  dengan  jumlah penderita sekitar 15.985 kasus pada laki-laki dan 11.787 kasus  pada  perempuan.  Sedangkan  di  Jawa  Tengah, belum ada data yang menyebutkan prevalensi kejadian 1,2 kanker kolorektal. CT Scan abdomen  kontras  adalah  modalitas pencitraan yang sering digunakan pada pasien dengan kecurigaan  keganasan  kolorektal  karena  mampu menskrining,  mendiagnosis  sekaligus  menilai staging . Perlu  pendekatan  sistematis  bagi  ahli  radiologi  dalam menentukan  ada  tidaknya  kelainan  pada  hasil pemeriksaan CT Scan , yaitu menilai karakteristik panjang dan  tebal  dinding  kolorektal,  pola  penebalan  dinding kolorektal,  pola attenuasi ,  pola enhancement ,  pola pertumbuhan, dan morfologi keganasan kolorektal yang 3 akan mengarah pada jenis dan staging nya.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Anto  J  Richie menyebutkan  bahwa  akurasi  pemeriksaan  CT Scan abdomen  kontras  terhadap  pemeriksaan  histopatologi sebagai gold standar pada T1–2 sekitar 81,80%, T3 88,90% dan  T4  99%.  Sedangkan  pada  penelitian  Jung  Sub  So, tingkat akurasi CT Scan abdomen dalam menilai staging tumor  primer  hanya  sekitar  55,1%  dengan overstaging
22,1% (63 dari 285 pasien) dan understaging 22,8% (65 dari 285 pasien).  Tingkat  sensitivitas  dan  spesifisitasnya 4,5 sekitar 90,0% dan 68,4%.
Adanya  variasi  nilai  tingkat  akurasi,  nilai sensitivitas  dan  spesifisitas  pemeriksaan  CT Scan abdomen kontras terhadap hasil akhir patologi anatomi, tentunya  akan  berpengaruh  terhadap  stadium  dan tatalaksana  selanjutnya.  Oleh  karena  itu,  ketepatan dalam  diagnosis  dan staging masih  menjadi  tantangan tersendiri bagi ahli radiologi.  Berdasarkan uraian di atas maka  penulis  tertarik  untuk  meneliti  kesesuaian, sensitivitas,  spesifisitas,  nilai  prediksi  positif,  nilai prediksi  negatif  dan  tingkat  akurasi  hasil  pemeriksaan CT  Scan  abdomen  kontras  dengan  hasil  pemeriksaan histopatologi  mengenai  karakteristik,  jenis  dan staging lokal  pada  pasien  dengan  keganasan  kolorektal.  Hasil penelitian ini diharapkan memberikan sumbangan bagi ilmu  pengetahuan  Radiologi  terutama  pencitraan keganasan kolorektal.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  dilakukan  secara  observasional  dengan pendekatan cross sectional . Terdapat 61 subyek penelitian yang dipilih dengan metode consecutive sampling . Kriteria inklusi penelitian ini adalah pasien yang dilakukan CT Scan abdomen  kontras,  dilanjutkan  tindakan  operasi tanpa  ada  riwayat  kemoterapi  ataupun  radioterapi sebelumnya.  Pemeriksaan  CT Scan menggunakan  alat yang  sama  yaitu Multislice CT Scan  Somatom  go  Top
Siemens 128 Slice dan analisis hasil gambar dipindahkan ke workstation menggunakan Digital  Imaging  and Communication  in  Medicine (DICOM)  atau Picture Archiving  and  Communication  system (PACS).  Kemudian dilakukan  pembacaan  ulang  mengenai  karakteristik, jenis  dan staging terhadap  hasil  CT Scan oleh  dua  ahli radiologi  konsultan  abdomen  sedangkan  pemeriksaan histopatologi  dilakukan  oleh  ahli  patologi  anatomi konsultan abdomen. Karakteristik keganasan kolorektal pada CT Scan digambarkan melalui beberapa hal seperti panjang  dinding  kolorektal  (fokal,  segmental  maupun diffuse )  dan  tebal  dinding  kolorektal  (derajat  ringan, sedang  dan  berat),  pola  penebalan  dinding  kolorektal (simetris dan asimetris), pola attenuasi ( white attenuation, gray attenuation, water hallo patern, fat hallo pattern dan black attenuation ) pola enhancement (homogen dan heterogen), pola  pertumbuhan  (intralumen  dan  ekstralumen),  dan morfologi  keganasan  kolorektal  yang  akan  mengarah pada jenis dan staging nya. Staging lokal tumor kolorektal 6 berdasarkan CT Scan dikategorikan sebagai berikut:
1. T1-2 : Penebalan dinding kolorektal tanpa melibatkan fat tissue pericolonic yang berdekatan
2. T3 : Perluasan tumor bentuk smooth maupun nodular melalui dinding kolorektal ke jaringan perikolon
3. T4 : Tumor secara langsung invasi atau melekat pada struktur organ di sekitarnya yang berdekatan
Sedangkan  secara  histopatologi, staging berdasarkan  TNM  edisi  ke  8  menurut American  Joint Committee on Cancer (AJCC) sesuai masing-masing jenis tumor.
Uji  diagnostik  dilakukan  untuk  mendapatkan nilai  tingkat  akurasi,  nilai  sensitivitas  dan  spesifisitas serta  nilai  prediksi  positif  dan  negatif.  Nilai  >80% dianggap  bahwa  CT Scan konsisten  terhadap pemeriksaan  histopatologi  dalam  hal  diagnosis  dan staging .  Sedangkan  uji  Cohen’s  kappa  dilakukan  untuk menganalisis kesesuaian hasil penilaian pemeriksan CT Scan dan histopatologi. Nilai ĸ >0,60 menandakan adanya 7 agreement atau  kesesuaian  antara  kedua  pemeriksaan. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  izin  penelitian  dan surat  keterangan  layak  etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  61  sampel  penelitian,  terdapat  35  pasien  (57,4%) berjenis kelamin perempuan, 26 pasien (42,6%) laki-laki dengan usia rata-rata sampel penelitian ini adalah 52  (±18)  tahun  dan  terbanyak  pada  rentang  usia 51–60  tahun,  sedangkan  lokasi  keganasan  terbanyak adalah di rektum yaitu 41 pasien (67,2%), 7 pasien (11,5%) di kolon kiri dan 13 pasien (21,3%) di kolon kanan.
Pada  pembacaan  CT Scan oleh  kedua  ahli radiologi,  didapatkan  nilai  kappa  0,76,  sehingga selanjutnya  hanya  dipakai  data  dari  radiolog  A. Berdasarkan karakteristik pada CT Scan , 100% termasuk keganasan yang mengarah pada jenis karsinoma (Tabel 1). Hal  tersebut  dapat  disimpulkan  dari  beberapa  kriteria, seperti  panjang  tumor,  derajat  tebal  tumor,  pola penebalan  dinding bowel ,  pola attenuasi ,  dan  pola enhancement .
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Computed Tomography (CT) Scan Abdomen Kontras dengan Hasil Pemeriksaan Histopatologi (Studi pada Pasien dengan Keganasan Kolorektal)
Gambar 1. Tumor rektum. Penebalan sirkumferensial asimetris intralumen rektum (panah putih) yang pada pemeriksaan histopatologi terkonfirmasi jenis adenokarsinoma
TABEL 1
Hasil Pembacaan CT Scan abdomen
CT Scan Jenis Keganasan n=61 0 60 0 1 61 0 98,3 0 1,6 100 (%) 0 0 Staging 26 0 35 42,6 0 57,4 Keganasan Karsinoma Bukan Keganasan
GIST Limfoma
NET
T1–2 T3 T4
Pada  penelitian  ini  hipotesis  pertama  tidak terbukti  karena  seluruh  sampel  termasuk  keganasan dengan  mayoritas  jenis  adenokarsinoma  sehingga  uji diagnostik  dan  uji  kesesuaian  terkait  karakteristik  dan jenis  keganasan  kolorektal  lain  tidak  dapat  dilakukan. Sedangkan pada penilaian staging lokal, didapatkan 35 pasien (57,4%) dengan staging T3 dan 26 pasien (42,6%) dengan staging T4. Gambaran  CT Scan dari  jenis  adenokarsinoma, GIST, NET maupun limfoma seringkali sulit dibedakan. Terutama  bila  tumor  dengan  ukuran  besar  dan  sudah menginfiltrasi  organ  sekitar.  Menurut  Angela  D.  Levy bahwa  NET  kolorektal  dapat  muncul  sebagai  nodul soliter kecil, massa multipel, atau massa polipoid besar
dengan  ulserasi  yang  hampir  mirip  dengan  jenis adenokarsinoma  (Gambar  1).  Pola  pertumbuhan seringkali  agresif  ke  dalam  intralumen,  menyebabkan obstruksi, metastasis ke organ lain dan invasi ke organ sekitarnya.  Tentu  saja  karakteristik  ini  sesuai  dengan prognosis yang buruk. Tumor neuroendokrin ini sangat jarang, dan pada penelitian ini tidak dijumpai 1 sampel
8,9 pun dari jenis tersebut.
Gastrointestinal  stromal  tumors (GIST)  termasuk jarang,  kurang  dari  1%  dari  semua  malignansi gastrointestinal  dan  lebih  jarang  lagi  untuk  lokasi  di kolorektal.  Sebagian  besar  lesi  tumbuh  ekstraluminal. Tumor  yang  lebih  kecil  (<6 cm),  biasanya  homogen, sedangkan tumor yang lebih besar cenderung heterogen,
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Gambar 2. Tumor rektosigmoid. Tumor tumbuh secara ekstraluminal disertai dengan area nekrotik di dalamnya (panah putih) yang pada pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia terkonfirmasi jenis GIST
Gambar 3. Tumor rektum. Tampak penebalan sirkumferensial dengan pola simetris dan enhancement minimal (panah putih) yang pada pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia terkonfirmasi jenis limfoma

## TABEL 2
Hasil Pemeriksaan Histopatologi
Jenis n=61 0 1 02 0 58 0 1,6 3,3 1,6 95,1 (%) Adenokarsinoma Limfoma GIST NET pT1–2 40 65,6 pT3 21 34,4 pT4 Pemeriksaan Histopatologi Staging Histopatologi
cenderung  infiltrasi  ke  struktur  sekitarnya  serta  dapat disertai area nekrosis sentral (Gambar 2). Berbeda dengan 10,11 jenis karsinoma yang tumbuh pada intraluminal.
Limfoma kolorektal juga memiliki gambaran yang relatif  berbeda  dengan  jenis  karsinoma.  Pada  CT Scan , bentuk  umum  dari  limfoma  adalah  penebalan sirkumferensial  derajat  ringan  sampai  berat  dengan dengan pola simetris dan dapat disertai kavitasi (Gambar 3). Limfoma  lebih  banyak  melibatkan  segmen  kolorektal yang  panjang (diffuse) ,  dengan enhancement minimal. Akan  tetapi,  pasien  di  Indonesia  khususnya  di  Jawa Tengah  banyak  datang  dalam  kondisi  sudah  stadium lanjut sehingga seringkali sulit menemui gambaran khas masing-masing  jenis  keganasan  kolorektal  sesuai 12 literatur. Pada  pemeriksaan  histopatologi,  didapatkan 58  pasien  (95,1%)  jenis  adenokarsinoma,  GIST  2  pasien (3,3%) dan limfoma 1 pasien (1,6%) dengan staging tumor pT3 sebanyak 40 pasien (65,6%) dan pT4 sebanyak 21 pasien (34,4%).
Pada  uji  diagnostik  hasil  penilaian staging berdasarkan  CT Scan terhadap  pemeriksaan histopatologi,  didapatkan  nilai  sensitivitas  82,5%, spesifisitas 90%, nilai prediksi positif 94%, nilai prediksi negatif 73%, dan tingkat akurasi 85%. Terdapat 7 pasien dari 40 pasien (17,5%) pada staging T3 yang dianggap T4 (overstaging) ,  sedangkan staging T4  yang  dianggap  T3 (downstaging) terdapat 2 pasien dari 21 pasien (9,5%).
Pada  uji  kesesuaian  Cohen's  Kappa  hasil staging berdasarkan  CT Scan terhadap  pemeriksaan histopatologi  didapatkan  nilai  Kappa  0,691  yang menunjukan  adanya  korelasi  atau  terdapat  konsistensi antara  hasil  pemeriksaan  CT Scan abdomen  kontras dengan  hasil  pemeriksaan  histopatologi  dalam  hal staging (Tabel 3).
Subhash  Chander  Singla  melakukan  penelitian pada 31 pasien karsinoma kolorektal yang menjalani CT Scan abdomen kontras 2 minggu sebelum dilakukan operasi.  Hasil  CT Scan abdomen  kontras  kemudian dibandingkan dengan temuan operasi dan histopatologi.

## TABEL 3

## Uji Diagnostik dan Kesesuaian CT Scan abdomen kontras
T3
Pemeriksaan Histopatologi 61 26 0,691 – 0,000 35 (%) CT Scan T4 Total Nilai Kappa – Signifikansi 40 7 33 pT3 21 17,5 19 90,5 82,5 2 9,5 (%) pT4 (%)
Gambar 4. Karsinoma kolon descendens dengan staging T3
Gambar 5. Karsinoma rektum dengan staging T4
5 dari 7 pasien di staging secara tepat sebagai T1–2, 15 dari 16 pasien di staging secara tepat sebagai T3, dan 8 pasien 13 secara keseluruhan tepat di staging sebagai T4.
Nasira  Sultana  melakukan  penelitian  dengan sampel  yang  lebih  banyak,  didapatkan  secara keseluruhan  nilai  sensitivitas,  nilai  spesifisitas,  nilai prediksi  positif,  nilai  prediksi  negatif  dan  akurasi diagnostik  CT Scan abdomen  kontras  terhadap pemeriksaan histopatologi sebagai gold standar masing- masing  adalah  87,91%,  85,88%,  86,96%,  86,90%  dan 14 86,93%.
Penelitian  lain  dilakukan  oleh  Xiao-Cong  Zhou secara  khusus  meneliti  perbandingan staging lokal  (T) pada  kanker  rektum  antara  CT Scan dan  hasil histopatologi.  Dari  total  168  pasien  didapatkan  secara keseluruhan  akurasinya  adalah  85,7%,  79,5%  untuk  T2 dengan  9  pasien overstaging ,  87,8%  untuk  T3  dengan  4 pasien overstaging dan 11 pasien understaging , dan 100% (hanya  1  pasien)  untuk  T4.  Tidak  ada  perbedaan  yang bermakna secara statistik dalam staging T antara MSCT 15 dan hasil pemeriksaan histopatologis pasca operasi.
Hal yang berbeda dari beberapa penelitian terjadi di  Swedia  yaitu  penelitian  yang  dilakukan  Kevin Korsbakke et al . Data dari rekam medis tahun 2013–2016 terkumpul sebanyak 974 sampel dan yang masuk kriteria inklusi  hanya  383  pasien.  Analisis  menunjukkan kesepakatan  antara  cT  dan  pT  dengan  nilai  kappa  0,27 dan antara cN dan pN dengan nilai kappa 0,21. Sehingga disimpulkan bahwa tidak ada korelasi atau konsistensi antara  hasil  pembacaan  CT Scan abdomen  kontras dengan hasil pemeriksaaan histopatologi.(16)
Hal  tersebut  bisa  terjadi  oleh  karena  banyak faktor,  seperti  faktor  pembaca  atau  penilai  CT  Scan, mesin CT Scan yang digunakan, dan proses pemeriksaan CT Scan .  Dari  faktor  pembaca,  tentunya  pengalaman terkait  tumor  kolorektal,  diagnosis  dan staging akan menentukan  hasil  akhir staging berdasarkan  CT Scan . Selain itu perpaduan antara mesin CT Scan dan proses pemeriksaan  hingga  menghasilkan  gambar  yang  baik untuk  dinilai  juga  sangat  mempengaruhi  hasil  akhir. Namun,  apapun  faktornya,  sebagai  seorang radiologist tentunya kita harus bisa menentukkan staging dengan CT Scan seakurat mungkin mendekati hasil pemeriksaan histopatologi pada pasien dengan keganasan kolorektal.
Meskipun  tingkat  akurasi  CT Scan cukup  baik dalam  menilai staging tumor  lokal  terhadap  hasil pemeriksaan  histopatologi,  tetapi  kita  masih  melihat terdapat kesalahan dalam membedakan staging terutama T3  dan  T4.  Hal  tersebut  adalah  masalah  klasik  pada staging tumor lokal pasien dengan keganasan kolorektal, karena salah tafsir terhadap fat stranding perikolon yang merupakan  reaksi  desmoplastik  jinak  dianggap  suatu 5 tanda invasi tumor (neoplastik).
Gambaran  tumor  T3  pada  CT Scan abdomen kontras ditandai dengan adanya perluasan tumor bentuk noduler,  kontur  yang smooth atau  ireguler,  disertai
disrupsi  muskularis  propia  dan fat  stranding minimal disekitar  perikolon  (Gambar  4).  Sedangkan  tumor  T4 dapat  dilihat  dari  adanya  penetrasi  bentuk  noduler dengan  kontur smooth atau  ireguler  yang  menembus organ  disertai fat  stranding dan  obliterasi fat  plane 6 sekitarnya (Gambar 5).
Fat stranding adalah tanda yang tidak spesifik dan dapat  dilihat  pada  penyakit  infeksi  atau  inflamasi, keganasan, atau kondisi trauma. Salah satu proses yang mendasarinya adalah peningkatan edema. Fat stranding merupakan salah satu tanda terjadi peningkatan attenuasi lemak (di mesenterium, omentum, retroperitoneum, atau lemak  subkutan)  yang  dapat  berbentuk  ireguler, retikuler,  linier,  atau reticulonodular  appearance yang seringkali  berhubungan  dengan  penyakit  neoplastik 17 seperti karsinoma kolorektal. Tanda lain yang mengarahkan fat stranding karena proses  neoplastik  adalah  adanya shouldering  sign yaitu perubahan abrupt kaliber  lumen  kolorektal  karena terdapat penebalan atau tumor intraluminal. Sedangkan penyebab karena proses inflamasi dapat ditandai dengan adanya  derajat fat  stranding yang  lebih  berat  daripada derajat  penebalan  dinding  kolorektal  tersebut.  Adanya fat  stranding perikolonik  sering  membuat  salah  tafsir dalam staging tumor  (T)  karena  mengaburkan fat  plane perikolon  dengan  organ  berdekatan  yang  berakibat 18 overstaging maupun understaging .
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah  sampel penelitian  yang  didapatkan  95%  jenis  adenokarsinoma sehinga  kita  tidak  dapat  membedakan  karakteristik masing-masing  keganasan.  Bahkan  pada  jenis Neuroendocrine Tumor (NET) tidak didapatkan sampel 1 pun. Begitu juga dengan staging tumor kolorektal, oleh karena  pasien  yang  datang  adalah  pasien  dengan stadium  lanjut,  maka staging yang  ditemukan  pada sampel sebagian besar T3 dan T4, sehingga kita tidak bisa menilai  akurasi  CT Scan terhadap  pemeriksaan histopatologi pada staging T1–2.
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya  adalah dilakukan  penelitian  keganasan  kolorektal  dengan sampel keganasan dan bukan keganasan, staging T1–2, T3  dan  T4  serta  jenis  keganasan  kolorektal  seperti adenokarsinoma,  GIST,  limfoma  dan  NET  dengan jumlah merata agar dapat melakukan uji kesesuaian dan uji diagnostik CT Scan abdomen kontras terhadap hasil pemeriksaan histopatologi secara lengkap.

## SIMPULAN
CT Scan abdomen  kontras  memiliki  konsistensi  yang cukup baik sebagai modalitas pencitraan untuk staging pada  pasien  keganasan  kolorektal  dengan  nilai sensitivitas,  nilai  spesifisitas,  nilai  prediksi  positif,  dan tingkat  akurasi  yang  rata-rata  diatas  80%  serta  uji kesesuaian dengan nilai kappa >0,6.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rawla  P,  Sunkara  T,  Barsouk  A.  Epidemiology  of  colorectal cancer:  Incidence,  mortality,  survival,  and  risk  factors.  Prz Gastroenterol. 2019;14(2):89–103.
2. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia/Kemenkes  RI. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2018 [Internet]. Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  2018.  p.  674. Available from: http://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/ download/laporan/RKD/2018/Laporan_Nasional_RKD201 8_FINAL.pdf
3. Karacin C, Türker S, Eren T, Imamoglu GI, Yılmaz K, Coskun Y, et  al .  Predictors  of  Neoplasia  in  Colonic  Wall  Thickening Detected via Computerized Tomography. Cureus. 2020;12(9).
4. Richie AJ, Mellonie P, Suresh HB. Diagnostic Accuracy of Pre- operative Staging of Colorectal Carcinoma in Comparison to Postoperative  Pathological  Staging.  Int  J  Sci  Study. 2016;4(4):38–41.
5. So JS, Cheong C, Oh SY, Lee JH, Kim YB, Suh KW. Accuracy of preoperative local staging of primary colorectal cancer by using computed tomography: Reappraisal based on data collected at a  highly  organized  cancer  center.  Ann  Coloproctol. 2017;33(5):192–6.
6. Elibol FD, Obuz F, Sökmen S, Terzi C, Canda AE, Sağol Ö, et al . The role of multidetector CT in local staging and evaluation of retroperitoneal surgical margin involvement in colon cancer. Diagnostic Interv Radiol. 2016;22(1):5–12.
7. Dahlan  MS.  Statistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan: Deskriptif,  Bivariat,  dan  Multivariat,  Dilengkapi  AAplikasi dengan Menggunakan SPSS. 2013. 159 p.
8. Levy  AD,  Sobin  LH.  From  the  archives  of  the  AFIP  - Gastrointestinal  carcinoids:  Imaging  features  with clinicopathologic  comparison.  Radiographics.  2007; 27(1):237–57.
9. Yoshida T, Kamimura K, Hosaka K, Doumori K, Oka H, Sato A, et al . Colorectal neuroendocrine carcinoma: A case report and review of the literature. World J Clin Cases. 2019;7(14):1865–75.
10.  Vernuccio F, Taibbi A, Picone D, La Grutta L, Midiri M, Lagalla R, et  al .  Imaging  of  gastrointestinal  stromal  tumors:  From diagnosis  to  evaluation  of  therapeutic  response.  Anticancer Res. 2016;36(6):2639–48.
11.  Reddy RM, Fleshman JW. Colorectal gastrointestinal stromal tumors:  A  brief  review.  Clin  Colon  Rectal  Surg. 2006;19(2):69–77.
12.  Gay ND, Chen A, Okada CY. Colorectal Lymphoma: A Review. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(5):309–16.
13.  Singla S, Kaushal D, Sagoo H, Calton N. Comparative analysis of  colorectal  carcinoma  staging  using  operative, histopathology and computed tomography findings. Int J Appl Basic Med Res. 2017;7(1):10.
14.  Sultana N, Khan S, Baloch S. Diagnostic accuracy of contrast enhanced  computed  tomography  in  staging  of  colorectal carcinoma. Pakistan Armed Forces Med J. 2018;68(5):1076–81.
15.  Zhou XC, Chen QL, Huang CQ, Liao HL, Ren CY, He QS. The clinical  application  value  of  multi-slice  spiral  CT  enhanced scans  combined  with  multiplanar  reformations  images  in preoperative  T  staging  of  rectal  cancer.  Med  (United  States). 2019;98(28).
16.  Korsbakke K, Dahlbäck C, Karlsson N, Zackrisson S, Buchwald P.  Tumor  and  nodal  staging  of  colon  cancer:  accuracy  of preoperative computed tomography at a Swedish high-volume center. Acta Radiol Open. 2019;8(12):205846011988871.
17.  Thornton  E,  Mendiratta-Lala  M,  Siewert  B,  Eisenberg  RL. Patterns of fat stranding. Am J Roentgenol. 2011;197(1):1–14.
18.  Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola E G. Disproportionate fat stranding: A helpful CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiographics. 2004;24(3):703–15.
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler

## Ni Wayan Sri Wardani
Latar belakang : Protein energi wasting (PEW) merupakan salah satu komplikasi pasien yang menjalani hemodialisis (HD) reguler akibat malnutrisi dan inflamasi dan menjadi indikator  mutu  layanan  HD.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  besar  risiko status nutrisi terhadap morbiditas dan mortalitas pasien HD reguler.
Metode : Penelitian kohort prospektif selama 6 bulan (5 Mei sampai 4 November 2021), pada pasien HD reguler, berusia lebih dari 18 tahun di unit HD RSUD Sanjiwani Gianyar. Status nutrisi dinilai dengan Indeks Massa Tubuh (IMT), kadar albumin serum, Subjective Global  Assesement (SGA), Malnutrition  inflammation  score (MIS),  dan International Society of Renal Nutrition and Malnutrition (ISRNM).
Hasil : Subyek penelitian adalah 111 orang terdiri dari 61.3% laki-laki, rerata umur 53,67 tahun, rerata lama menjalani HD  44,56 bulan dengan etiologi utama yaitu hipertensi dan
2
DKD  54%.  Rerata  IMT  23,41  kg/m   dan  albumin  4,05  g/dL.  Analisis  risiko  relatif  (RR) menunjukkan albumin <3,8 g/dL meningkatkan risiko morbiditas 3,25 kali (CI 95% 1,29- 8,13) p =0,01,  dibandingkan  albumin  >/=  3,8  g/dL.  Demikian  juga  SGA  B  dan  C meningkatkan  morbiditas  3,2  (CI  95%  1,36–7,52)  kali  dibandingkan  SGA  A  dengan p =0,007,  tetapi  IMT,  MIS  dan  ISRNM  tidak  bermakna.  Analisis  Kaplan  Meier, menunjukkan subyek dengan status nutrisi baik mempunyai ketahanan hidup lebih lama dibandingkan dengan status nutrisi kurang, tetapi tidak bermakna secara statistik. Simpulan : Status nutrisi kurang berdasarkan albumin dan SGA signifikan meningkatkan risiko morbiditas namun tidak meningkatkan risiko mortalitas. Parameter status nutrisi lain seperti IMT, MIS, dan ISRNM bukan faktor risiko morbiditas dan mortalitas pasien HD.
Kata kunci : Status nutrisi, hemodialisis reguler, morbiditas dan mortalitas
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar /
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa, Bali, Indonesia Abstrak Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 214–221 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.753
Diajukan: 22 Juni 2022 Diterima: 27 Juli 2022

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar / Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa Bali, Indonesia
Korespondensi Penulis: Ni Wayan Sri Wardani Jl. Ciung Wanara-Gianyar No.2 Bali 80511, Indonesia
E-mail: wardani_sppd@yahoo.co.id
Background : Protein energy wasting (PEW) is a complication of regular hemodialysis (HD) patients, that is caused by malnutrition and inflammations. Nutritional status also determined indicator of HD services quality. This study was aimed to analyse the risk of nutritional status with morbidity and mortality of regular HD patients.
Methods : A prospective cohort study of 6 months, on regular HD patients aged above of 18 years in the hemodialysis unit Sanjiwani Gianyar Hospital.  Nutritional  status  were  assessed  by  Body  Mass  Index  (BMI),  serum  albumin  level,  Subjective  Global  Assessment  (SGA), Malnutrition Inflammation Score (MIS), and International Society Renal Nutrition and Malnutrition (ISRNM).
Results : This study admitted 111 subjects, which included 68 men (61.3%) with mean age 53.67 years, the mean length of HD were 44.56 months and the major etiology were hypertension and Diabetes Kidney Disease (DKD) (54%). Body Mass Index and albumin mean were
2
23.41 kg/m , 4.05 g/dL respectively. Risk analysis showed that Albumin < 3.8 g/dL increased of morbidity by 3.25 times, p =0.014. SGA B and C increased of morbidity by 3.2 times (CI 95% 1,47–8,82), p =0.007, on the other hand BMI, MIS and ISRNM did not. We also found that subjects with good nutritional status had longer survival but not statistically significant.
Conclusion  : This  study  revealed  that  poor  nutritional  status  by  albumin  and  SGA  increased  risk  of  morbidity  in  HD  patients. Other nutritional status such as IMT, MIS and ISRNM did not.
Keywords : Nutritional status, regular hemodialysis, morbidity and mortality.

## Abstract

## Risk of Nutritional Status with Morbidity and Mortality of Regular Hemodialysis Patients

## PENDAHULUAN
Pasien  yang  menjalani  dialisis  mengalami  peningkatan dari tahun ke tahun. Pada tahun 2015 didapatkan 2,9 juta orang  yang  memerlukan  terapi  dialisis  di  Asia. Diperkirakan  jumlahnya  meningkat  lebih  dari  10%  per 1 tahun.  Di Indonesia berdasarkan data Indonesian Renal Registry tahun 2018 didapatkan 132.142 orang yang aktif menjalani dialisis (HD reguler) dan proporsi terbanyak 61,5%  pada  usia  45–64  tahun,  yang  merupakan  usia 2 produktif.   Pasien  HD  reguler  dapat  mengalami komplikasi akibat PGK maupun akibat tindakan dialisis yaitu Protein  Energy  Wasting (PEW).  PEW  merupakan kondisi malnutrisi dan inflamasi yang terjadi bersamaan disebabkan  oleh  beberapa  faktor  yaitu  asupan  nutrisi yang menurun, proses inflamasi, toksin uremik, proses katabolisme  yang  berkaitan  dengan  dialisis, metabolic d e a r a n g e m e n t s ,   p e n y a k i t   k o m o r b i d ,   p e n y a k i t 3 kardiovaskular,  infeksi, frailty dan  depresi.   Beberapa penelitian telah dilakukan dan mendapatkan prevalensi 4,5 PEW pada pasien HD reguler bervariasi antara 28–69%. Hal ini tergantung dari alat ukur yang digunakan dalam mendiagnosis  PEW.  Ada  beberapa  cara  pengukuran PEW,  mulai  dari  yang  paling  sederhana  pengukuran indeks massa tubuh (IMT), kadar albumin serum sampai pengukuran dengan komposit indeks MIS (Malnutrition inflammation score) , SGA (Subjective Global assessment) dan kriteria ISRNM (International society of Renal nutrition and malnutrition) .
Protein  Energy  Wasting ini  berlangsung  secara progresif dengan menurunnya fungsi ginjal dan lamanya HD  yang  akan  berpengaruh  pada  kelemahan, frailty , penurunan  respon  terhadap  eritropoetin  dan  skor kualitas  hidup  dan  adanya  PEW  ini  meningkatkan
6 kejadian rawat inap dan mortalitas pasien HD regular. Saat ini belum banyak penelitian di Asia yang mencari hubungan  antara  status  nutrisi  (PEW)  dengan  luaran pasien  HD  reguler  yaitu  morbiditas  dan  mortalitas. Penelitian di Portugal oleh Sameiro-Faira mendapatkan angka  kematian  setelah  2  tahun  menjalani  HD  reguler adalah  18,5%,  yang  dipengaruhi  oleh  status  nutrisi
7 (dinilai  dengan  albumin,  trigliserida,  kolesterol). Penelitian kohort 10 tahun di Jepang didapatkan angka kematian  pasien  HD  reguler  4,5%  dengan  albumin sebagai  salah  satu  prediktor  mortalitas8.  Di  Korea didapatkan  angka  kematian  pasien  HD  regular  16,8%, yang  sebagian  besar  disebabkan  oleh  penyakit
9 kardiovaskuler.   Di  Indonesia  berdasarkan  data  IRR 2018, secara keseluruhan didapatkan penyebab kematian terbanyak  pasien  HD  reguler  adalah  penyakit kardiovaskuler (42 %) dari seluruh penyebab kematian
2 pasien  HD  reguler.   Apakah  berbagai  asesemen  status nutrisi  ini  berkaitan  dengan  angka  mortalitas  pada pasien  HD  reguler  di  Indonesia?  Belum  ada  data  yang meneliti  hubungan  tersebut.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  meneliti  hubungan  antara  berbagai  asesemen status nutrisi yang dinilai dengan IMT, albumin serum, SGA,  MIS  dan  kriteria  ISRNM  dengan  morbiditas  dan mortalitas pasien HD reguler. Penelitian ini juga penting untuk  mendukung  teori  inflamasi  dan  malnutrisi berpengaruh pada luaran pasien HD reguler dan penting untuk intervensi nutrisi pasien HD selanjutnya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan kohort prospektif (5  Mei  –  4  November  2021)  dengan  jumlah  subyek penelitian  adalah  111  orang  (semua  pasien  yang
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
menjalani  HD  reguler)  di  Unit  hemodialisis  RSUD Sanjiwani Gianyar, yang memenuhi kriteria inklusi yaitu pasien HD reguler berusia lebih dari sama 18 tahun, telah menjalani  HD  >3  bulan  dengan  frekuensi  HD  2  kali seminggu   dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian dengan  menandatangani informed  consent .  Subyek dieksklusi  dari  penelitian  bila  pada  saat  pengambilan sampel  subyek  sedang  menjalani  rawat  inap.
Assesemen  status  nutrisi  pada  penelitian  ini dinilai  dengan  berbagai  assesemen  status  nutrisi  yaitu IMT yang dihitung berdasarkan berat badan kering (kg)
2 dibagi  tinggi  badan  (m )  yang  diukur  pada  saat pengambilan sampel ( post HD), albumin serum (mg/dL) diukur pre –HD, Subjective Global Assessement (SGA) yang diklasifikasikan  menjadi  SGA  A,  B  dan  C. Malnutrition Inflammation  Score merupakan  komposit  indeks  status nutrisi yang terdiri dari 4 bagian yaitu riwayat keluhan penyakit,  pemeriksaan  fisik,  IMT,  dan  parameter laboratorium  dengan  10  pertanyaan  yang  diberi  skor  0 (normal) sampai 3 (paling berat), dan skor total kemudian 10 dijumlahkan (0–30) dengan nilai batas di set pada skor 5. Kriteria International  society  of  renal  nutrition  and malnutrition (ISRNM)  yang  digunakan,  juga  khusus untuk  pasien  PGK  didefinisikan  sebagai  adanya penurunan  indeks  massa  tubuh,  penurunan  serum albumin  dan  penurunan  massa  otot  yang  kemudian digolongkan menjadi nutrisi normal, malnutrisi ringan,
11 sedang  dan  berat.   Morbiditas  dinilai  dengan  episode rawat  inap  pertama  yang  dialami  oleh  subyek  pada episode  pengamatan  6  bulan,  sedangkan  mortalitas adalah kematian yang diakibatkan oleh semua penyebab kematian  yang  didapat  berdasarkan  data  dari  catatan medik atau berdasarkan laporan dari keluarga.
Data  laboratorium  dikumpulkan  dari  data pemeriksaan  rutin  yang  dikerjakan  di  laboratorium RSUD Sanjiwani Gianyar yaitu data hemoglobin, serum kreatinin,  gula  darah,  kalsium  total,  fosfor,  besi  serum, TIBC,  Feritin  serum,  albumin  dan  kolesterol  LDL. Pemeriksaan  laboratorium  dilakukan  oleh  staf  yang sudah  terlatih.  Subyek  dipersiapkan  dengan  puasa 10–12 jam sebelum pengambilan sampel darah.
Data  dianalisis  dengan  menggunakan software SPSS 21 yang dipresentasikan dalam bentuk prosentase untuk data nominal dan rerata+/-simpang baku, untuk data  kontinyu  dan  dilakukan  uji  normalitas Kolmogorov–Smirnov  12 .  Risiko  relatif  dihitung  untuk menganalisis besar risiko berbagai variabel status nutrisi (IMT, albumin, SGA, MIS, dan ISRNM kriteria) terhadap morbiditas  dan  mortalitas.  Analisis  survival  dengan Kaplan Meier dan log rank test untuk   menilai ketahanan 13 hidup dan kuatnya hubungan . Hasil bermakna secara statistik pada tingkat kemaknaan 95% dengan p < 0.05 Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh  Komisi  etik R S U D   S a n j i w a n i   G i a n y a r .   D e n g a n   n o m o r : 23/PEPK/V/2021.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kohort  prospektif untuk  mengetahui  hubungan  status  nutrisi  dengan menggunakan  beberapa  parameter  terhadap  kejadian morbiditas  dan  mortalitas  pasien  HD  reguler  di  RSUD Sanjiwani  Gianyar.  Penelitian  ini  mengikutsertakan semua pasien HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi yaitu 111 orang, terdiri dari laki-laki 68 orang (61,3%) dan perempuan  43  orang  (38 , 7%),  dengan  rerata  umur 53, 67 tahun. Semua pasien HD reguler dapat mengikuti follow up dalam waktu 6 bulan (5 Mei 2021 sampai 4  November  2021.  Subyek  yang  diikutsertakan  dalam penelitian  ini  adalah  pasien  HD  reguler  yang mendapatkan  layanan  HD  sama  yaitu  2  kali  seminggu dengan  durasi  4 , 5  jam  tiap  satu  sesi  HD.  Rerata  lama menjalani  HD  pada  subyek  adalah  44,56  bulan  dengan etiologi  utama  yaitu  hipertensi  (HT),  DKD,  PNC  dan GNC  yaitu  berturut-turut  32  orang  (28 , 8%),  DKD 28 orang (25,2%), GNC 22 orang (19 , 8%) dan PNC 20  orang  (18%).  Pada  subyek  didapatkan  rerata  serum kreatinin  9,46  mg/dL,  albumin  4,05  g/dL,  hemoglobin (HB)  10,87  g/dL,  kalsium  13,17  mg/dL,  fosfor  6,39 mg/dL dan asam urat 7,67 mg/dL. Nilai rerata MIS pada studi ini adalah 6, seperti digambarkan pada tabel 1 dan gambar 1.
Status nutrisi pada studi ini dinilai dengan IMT, albumin,  SGA,  MIS  dan  berdasarkan  kriteria  ISRNM.

## Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Subyek
Umur (tahun)
Rerata +/- Simpang baku
Lama HD (bulan)
2 IMT (kg/m ) Albumin (mg/dL) Kalsium (mg/dL) 53,67 44,56 23,41 9,46 4,05 109,87 13,17 12,40 37,04 4,20 3,46 0,38 43,62 1,38 Serum kreatinin (mg/dL) GDP (mg/dL) Phosfor (mg/dL) Hb (g/dL) Feritin (mg/dL) LDL (mg/dL) Kt/V 6,39 10,87 18,15 960,63 99,26 75,58 1,72 2,34 1,61 18,61 324,76
38,60 6,93 0,37 URR (%) TSat (%)
IMT= indeks massa tubuh, GDP= gula darah puasa, Hb= hemoglobin, satT= saturasi transferin, LDL = Low density lipoprotein
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Berdasarkan  kriteria  IMT  didapatkan  11  orang  (9,9%) 2 subyek mengalami malnutrisi dengan IMT <18,5 kg/m dan  33  subyek  (29,7%)  mengalami  obesitas,  sedangkan sebagian besar subyek penelitian mempunyai gizi cukup (normal  dan overweight )  67  orang  (60,36%),  seperti digambarkan pada tabel 2. Berdasarkan katagori albumin serum  didapatkan  subyek  malnutrisi  dengan  albumin <3,8  g/dL  adalah  26  orang  (23,6%)  sedangkan  dengan SGA  didapatkan  malnutrisi  dengan  SGA  B  dan  C sebanyak 52 orang (46,8%). Berdasarkan MIS didapatkan kasus malnutrisi dengan MIS >/=5 adalah 71 orang (64%) dan  penilaian  berdasarkan  kriteria  ISRNM,  subyek dengan  malnutrisi  didapatkan  pada  68,6%  yang  terdiri dari malnutrisi ringan 34 orang (30,6%), sedang 30 (27%)
dan  berat  8  orang  (7,2%),  seperti  digambarkan  pada tabel  2.  MIS  maupun  ISRNM  merupakan  komposit indeks  penilaian  status  nutrisi,  sehingga  lebih sensitive dalam mendeteksi adanya malnutrisi.
Uji besar risiko mendapatkan albumin <3,8 g/dL bermakna meningkatkan risiko morbiditas (rawat inap) sebesar  3,25  kali  (CI  95%  1,29–8,68).  Nilai  SGA  juga signifikan  meningkatkan  risiko  rawat  inap  sebanyak 3,2 kali (CI 95% 1,47-8,82) pada subyek dengan SGA B dan C. Indeks masaa tubuh <18,5 kg/m2, katagori MIS >/=5 dan malnutrisi berdasarkan kriteria ISRNM tidak meningkatkan risiko morbiditas pada subyek.
Tabel 3 menunjukkan IMT <18,5 kg/m2, albumin <3,8 g/dL, SGA B dan C, maupun MIS>/=5 dan ISRNM
Hipertensi DM GNC PNC Lain-lain 8,2 28,8 25,2 19,8 18
Gambar 1. Etiologi CKD pada Subyek Penelitian
Kriteria Malnutrisi TABEL 2
Malnutrisi berdasarkan katagori kriteria malnutrisi subyek
Kategori IMT Jumlah Prosentase
Kategori albumin
Kategori SGA 33 23 44
11 84 26 59 29,7 20,7 39,6 9,9 76,4 23,6 53,2
Kategori ISRNM 43 9 40
71 39 34 30 38,7 8,1
36
64 35,1 30,6 27 Kategori MIS Obesitas Overweight Normal >/= 3.8 g/dL SGA A Underweight < 3,8 g/dL SGA B SGA C MIS >/=5 Tidak malnutrisi Malnutrisi sedang Malnutrisi ringan MIS < 5 8 7,2 Malnutrisi berat
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
dengan malnutrisi sedang dan berat tidak meningkatkan risiko kematian.
Selama pengamatan didapatkan adanya 19 kasus kematian  (mortalitas)  yang  disebabkan  oleh  penyebab kardiovaskular 8 orang (42%), COVID-19 sebanyak 7  orang  (37%)  dan  penyebab  lainnya  4  kasus  (21%). Selanjutnya peneliti mencari survival (ketahanan hidup) pasien berdasarkan status nutrisi. Peneliti mendapatkan bahwa pasien HD reguler dengan obesitas memiliki mean survival time yang lebih baik (84 bulan) dari pasien HD dengan  IMT  idaman  (73  bulan)  maupun  dengan  IMT kurang  (66  bulan),  walaupun  dengan log  rank  test perbedaan  ini  tidak  bermakna  dengan  nilai p =0,447, seperti pada gambar 2.
Peneliti juga menilai ketahanan hidup pasien HD reguler  berdasarkan  kategori  albumin  serum,  seperti digambarkan  pada  gambar  3,  bahwa  sunyek  dengan albumin >/=3,8 g/dL memiliki mean survival time yang lebih baik dibandingkan dengan subyek dengan albumin <  3,8  g/dL.  Dengan log  rank  test didapatkan  subyek
dengan albumin >/= 3,8 g/dL memiliki survival time 1,2 kali  dibandingkan  albumin  <3,8  g/dL  pada p =  0,272, seperti pada gambar 3.
Berdasarkan  SGA  peneliti  mendapatkan  bahwa subyek dengan SGA A memiliki survival time yang lebih baik  (79  bulan)  dibandingkan  dengan  subyek  dengan SGA B maupun C (75 bulan). Walaupun tidak bermakna secara statistik dengan p =0,773, seperti pada gambar  4. Berikutnya  adalah  penilaian survival  time berdasarkan  nilai  MIS,  subyek  dengan  nilai  MIS  <5 memiliki survival time sedikit lebih baik dari MIS >/=5, yaitu 0,34 kali pada p = 0,555, ditunjukkan pada gambar 5. Demikian  juga  halnya  dengan  menggunakan kriteria  ISRNM,  didapatkan  subyek  dengan  malnutrisi sedang  dan  berat  memiliki mean  survival  time yang kurang  dibandingkan  dengan  subyek  yang  tidak malnutrisi maupun dengan malnutrisi ringan, dengan log rank  test didapatkan  risiko  mortalitas  3,5  kali dibandingkan dengan malnutrisi sedang dan berat,  pada p =0,310, seperti digambarkan pada gambar 6.
Status nutrisi

## TABEL 3
Status nutrisi dan hubungannya dengan risiko rawat inap dan kematian pada subyek
IMT Risiko Morbiditas 1,20 3,25 3,2 2,17
0,52 Albumin SGA ISRNM MIS
95%CI 0,59 – 2.42 1,29 – 8,13* 1,36 – 7,52* 0.87 – 5.42 0,23 – 1,27 Risiko Morbiditas 0,71 2,30 1,32 0,73 2,5 95%CI 0,91 – 0,92 0,76 – 6,38 0,49 – 3,55 0,26 – 2,0 0,47 – 0,50
IMT = Indeks massa tubuh, SGA = Subjective global assassement , MIS = malnutrition inflammation score, SRNM = International society of Renal nutrition and malnutrition ; * = bermakna pada p < 0,05
Gambar 2. Survival time pasien HD regular berdasarkan IMT
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## DISKUSI
Penelitian  ini  terdiri  dari  111  orang  pasien  HD  reguler terdiri  dari  68  (61,3%)  laki-laki  dengan  umur  rerata 53,67 tahun, hal ini juga serupa dengan data pasien HD reguler di Indonesia dari laporan IRR tahun 2018 yang mendapatkan  57%  laki-laki  dengan  umur  terbanyak pada  kelompok  umur  45-54  tahun2.  Semua  pasien mendapat tatalaksana HD yang sama yaitu 2 x seminggu dengan  durasi  HD  9  jam  perminggu  dengan  sebagian 14 besar telah menggunakan akses AV fistula.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  status nutrisi  pasien  HD  reguler  dengan  berbagai  assesemen status  nutrisi,  mulai  dari  yang  sederhana  dan  mudah untuk  dilakukan  yaitu  IMT  dan  albumin,  selanjutnya dengan  sistem  skor  SGA,  MIS  dan  ISRNM.  Penilaian
malnutrisi  lebih  sensitif  dengan  menggunakan  MIS maupun ISRNM, mengandung beberapa parameter yang merupakan  komposit  indeks  dalam  mendeteksi  kasus malnutrisi  dan  inflamasi  pada  pasien  HD  reguler. Dengan menggunakan IMT didapatkan 11 orang (9,9%) pasien  HD  reguler  pada  studi  ini  yang  mengalami malnutrisi 67 orang (63,3%) dengan gizi cukup dan 33 orang dengan obesitas (29,7%). Hal ini sedikit berbeda dengan  penelitian  Koor  di  Iran  yang  mendapatkan Sebagian  besar  pasien  HD  dengan  malnutrisi  ringan
15 (47,4%) dan malnutrisi sedang (44,2%).  Hal ini karena memang  laporan  kasus  malnutrisi  di  dunia  bervariasi dan metode pengukuran yang digunakan juga berbeda-
4 beda sesuai fasilitas yang tersedia.  Hal ini menandakan pasien  HD  reguler  di  RSUD  Sanjiwani  Gianyar mempunyai  status  gizi  yang  lebih  baik  berdasarkan
Gambar 3. Survival time pasien HD reguler berdasarkan katagori albumin
Gambar 4. Survival time berdasarkan katagori SGA
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
penilaian indeks massa tubuh.
Albumin  juga  dapat  digunakan  dalam  penilaian status  nutrisi  dengan  nilai  batas  yang  berbeda-beda. Dalam  kriteria  ISRNM,  albumin  normal  bila  >/=3,8 g/dL1618.  Pada  subyek  didapatkan  sebagian  besar pasien HD memiliki albumin >=/3,8 g/dL yaitu 84 orang (76,4%) dan malnutrisi bila albumin <3,8 g/dL pada 26 orang (23,6%), data ini lebih rendah dari data nasional Indonesia  berdasarkan  laporan  IRR  2018  yang mendapatkan  malnutrisi  dengan  albumin  <3,5  g/dL
2 adalah 47 %.  Studi ini mendapatkan status nutrisi pasien HD  reguler  di  RSUD  Sanjiwani  Gianyar  lebih  baik, berdasarkan  nilai  albumin.  Dengan  analisis  survival
Kaplan  Meier,  subyek  yang  memiliki  albumin  >/=3,8 g/dL  memiliki  ketahanan  hidup  yang  lebih  Panjang. Subyek  dengan  albumin  <3,8  g/dL  memiliki  risiko kesakitan  (morbiditas)  yang  lebih  tinggi  3,25  kali, dibandingkan  dengan  subyek  yang  memiliki  albumin >/=3,8  g/dL.  Studi  ini  hampir  sama  dengan  yang didapatkan pada studi yang dilakukan oleh Amaral 2003 pada pasien HD reguler  di Kalifornia yang mendapatkan albumin  >3,5  g/dL  menurunkan  risiko  rawat  inap  dan 17 kematian.
Studi  ini  juga  menilai  SGA  sebagai  parameter 19 status nutrisi.  Didapatkan 46,8% subyek dengan SGA B dan C. Dengan analisis tabulasi silang didapatkan subyek
Gambar 5. Survival time berdasarkan kategori MIS
Gambar 6. Survival time Subyek berdasarkan ISRNM
dengan SGA B dan C bermakna meningkatkan kejadian morbiditas 3,2 kali (CI 95% 1,36–7,52) Walaupun secara statistik  tidak  signifikan,  tetapi  kurva  survival menyatakan  subyek  yang  dengan  SGA  A  memiliki ketahanan hidup yang lebih lama dibandingkan dengan subyek  dengan  SGA  B  dan  C.  Penelitian  lain  yang dilakukan  oleh  Yang  di  Taiwan  mendapatkan  bahwa pasien  HD  reguler  dengan  SGA  B  dan  C  memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien 20 dengan  SGA  A  dengan  massa  pengamatan  42  bulan. Demikian  juga  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Dai  di China  dengan median pengamatan  selama  12,6  bl mendapatkan  bahwa  pasien  dengan  SGA  B  dan  C 21 (malnutrisi) meningkatkan prediktor kematian.
Penelitian  ini  juga  menilai  MIS  dan  kriteria ISRNM  dalam  mendeteksi  malnutrisi  pada  pasien  HD reguler.  Keduanya  merupakan  komposit  indeks  yang
18 baru  dikembangkan.   Dengan  MIS  >/=5  didapatkan 64%  pasien  malnutrisi.  Angka  ini  sedikit  lebih  rendah dari penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh peneliti pada  tahun  2019  yang  mendapatkan  malnutrisi  69%5. Berdasarkan kriteria MIS dan ISRNM pada penelitian ini mendapatkan  bahwa  MIS  >/=5  dan  malnutrisi  sedang dan  berat  pada  ISRNM  memiliki  kejadian  morbiditas maupun  mortalitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  subyek  yang  memiliki  MIS  <5  dan  malnutrisi ringan  maupun  tanpa  ada  malnutrisi  pada  pasien  HD reguler. Walaupun tidak signifikan secara statistik, tetapi kurva  survival  menyatakan  subyek  dengan  MIS  >/=5 dan  adanya  malnutrisi  sedang  dan  berat  pada  kriteria ISRNM,  menurunkan  ketahanan  hidup  pasien  HD reguler, seperti dilihat pada gambar 6.

## SIMPULAN
Status  nutrisi  kurang  berdasarkan  albumin  dan  SGA signifikan meningkatkan risiko morbiditas namun tidak menurunkan  risiko  mortalitas.  Parameter  status  nutrisi lain  seperti  IMT,  MIS  dan  ISRNM  bukan  faktor  risiko morbiditas dan mortalitas pasien HD.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Prasad  N,  Jha  V.  Hemodialysis  in  Asia.  Kidney  Dis. 2015;1(3):165–77. th 2. PERNEFRI. 11  Report of Indonesian Renal Registry 2018. Irr [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 8 ; 1 4 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR 2018.pdf
3. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K,  Kaysen  G, et  al .  Etiology  of  the  Protein–Energy  Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement From  the  International  Society  of  Renal  Nutrition  and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013;23(2):77–90.
4. Carrero  JJ,  Thomas  F,  Nagy  K,  Arogundade  F,  Avesani  CM, Chan M, et al . Global Prevalence of Protein–Energy Wasting in Kidney  Disease:  A  Meta-analysis  of  Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal
Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(6):380–92. 5. Wardani  NWS,  Budiyasa  DGA,  Sudhana  IW,  Widiana  IGR. Nutritional  status  using  ISRNM  criteria  and  MIS  of  chronic haemodialysis patients at Sanjiwani Gianyar General Hospital. J Phys Conf Ser. 2019;1157(4).
6. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. A  Practical  Approach  to  Nutrition,  Protein-Energy  Wasting, Sarcopenia,  and  Cachexia  in  Patients  with  Chronic  Kidney Disease. Blood Purif. 2020;49(1–2):202–11.
7. Sameiro-Faria M Do, Ribeiro S, Costa E, Mendonça D, Teixeira L,  Rocha-Pereira  P, et  al .  Risk  factors  for  mortality  in hemodialysis patients: Two-year follow-up study. Dis Markers. 2013;35(6):791–8.
8. Kang SS, Chang JW, Park Y. Nutritional status predicts 10-year mortality  in  patients  with  end-stage  renal  disease  on hemodialysis. Nutrients. 2017;9(4).
9. Bae  EH,  Kim  HY,  Kang  YU,  Kim  CS,  Ma  SK,  Kim  SW.  Risk factors  for  in-hospital  mortality  in  patients  starting h e m o d i a l y s i s .   K i d n e y   R e s   C l i n   P r a c t   [ I n t e r n e t ] . 2015;34(3):154–9.  Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/ j.krcp.2015.07.005
10.  Ebrahimzadehkor  B,  Dorri  A,  Yapan-gharavi  A,  Deputy  T, Sciences M. Malnutrition-Inflammation Score in Hemodialysis Patients. Zahedan J Res Med Sci. 2012;16(8):25–8.
11.  Merga C, Girma M, Teshome MS. Protein-energy wasting and associated factors among chronic kidney disease patients at st.  Paul's  hospital  millennium  medical  college,  addis  ababa, ethiopia. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2020;13:307–18.
12.  Raka Widiana I. Studi Deskriptif. In: Astrid EY, editor. Aplikasi st Statistik  pada  Penelitian  Kedokteran.  1   ed.  Denpasar:  EGC; 2017. p. 70–2.
13.  Dahlan SM. Penentuan Analisis dengan Metode MSD. In: MS D, editor.  Statistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan.  Edisi  6. Jakarta: Epidemiologi Indonesia; 2014. p. 1–28.
14.  Depkes  RI.  Pedoman  Pelayanan  Hemodialisis  di  Sarana
st Pelayanan  Kesehatan  [Internet].  1   ed.  Pedoman  Pelayanan H e m o d i a l i s i s   d i   S a r a n a   P e l a y a n a n   K e s e h a t a n . /konsensus/PEDO.  jakarta;  2008.  1–61  p.  Available  from: h t t p s : / / w w w . p e r n e f r i . o r g / k o n s e n s u s / P E D O M A N Pelayanan HD.pdf
15.  Nakhaie M, Babaie S, Koor B. Nutritional assessment and its correlation  with  anthropometric  measurements  in hemodialysis  patients.  Saudi  J  Kidney  Dis  Transplant. 2015;26(4):697.
16.  Gracia-Iguacel C, González-Parra E, Mahillo I, Ortiz A. Criteria for classification of protein-energy wasting in dialysis patients: Impact on prevalence. Br J Nutr. 2019;121(11):1271–8.
17.  Kaysen GA. Serum albumin concentration in dialysis patients: Why  does  it  remain  resistant  to  therapy?  Kidney  Int  Suppl. 2003;64(87):92–8.
18.  Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari  L, et  al .  A  proposed  nomenclature  and  diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int [Internet]. 2008;73(4):391–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
19.  M R, T I. Nutrition. In: JT D, PG B, Ing TS, editors. Hand Book of Dialysis. Fifth. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 535–54.
20.  Yang FL, Lee RP, Wang CH, Fang TC, Hsu BG. A cohort study of subjective  global  assessment  and  mortality  in  Taiwanese hemodialysis patients. Ren Fail. 2007;29(8):997–1001.
21.  Dai  L,  Mukai  H,  Lindholm  B,  Heimbürger  O,  Barany  P, Stenvinkel  P, et  al .  Clinical  global  assessment  of  nutritional status  as  predictor  of  mortality  in  chronic  kidney  disease patients. PLoS One. 2017;12(12):1–17.
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure
Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Wayan Wardiyana, Sumarni
Latar  belakang  : Masalah  gangguan  pola  tidur  adalah  simptom  yang  paling  sering dilaporkan  pada  pasien  CHF  dan  dirasakan  oleh  75%  penderitanya.  Sedangkan  pada pasien  pasca  bedah  jantung  diketahui  terdapat  hubungan  yang  erat  antara  stres emosional dan kualitas tidur pasien setelah menjalani operasi bedah jantung. Perawat mempunyai  peran  yang  penting  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien  melalui intervensi  nonfarmakologi  salah  satunya  dengan  pemberian  aromaterapi  lavender. Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektifitas  pemberian  aromaterapi lavender terhadap peningkatan kualitas tidur pada pasien Ny. S dengan CHF pasca operasi bedah jantung.
Laporan  kasus  : Saat pengkajian  pasien  Ny.  S  pasca  operasi  bedah  jantung hari  ke–4 setelah pindah dari ruang ICCU. Pasien mengeluh sulit tidur saat malam hari dan kualitas tidurnya sangat kurang, sehingga diagnosa keperawatan prioritas pada pasien Ny. S yaitu gangguan  pola  tidur.  Perencanaan  keperawatan  yang  disusun  bertujuan  untuk meningkatkan kualitas tidur Ny. S dengan intervensi sesuai NIC Sleep Enhancement . Salah satu  intervensi  yaitu  dengan  mambantu  pasien  untuk  rileks  dengan  memberikan aromaterapi lavender.
Pembahasan : Setelah pemberian aromaterapi lavender kualitas tidur Ny. S menjadi lebih baik, dari aspek lama tidur, latensi tidur, efisiensi tidur, tidak banyak   gangguan  yang dirasakan  saat  malam  hari,  serta  pada  saat  siang  hari  Ny.  S  merasa  lebih  segar  dan semangat.  Secara  umum  Ny.  S  menilai  kualitas  tidurnya  baik  setelah  diberikan aromaterapi lavender.
Simpulan  : Pemberian  aromaterapi  lavender  sebagai  intervensi  mandiri  keperawatan efektif dalam meningkatkan kualitas tidur pasien CHF pasca operasi bedah jantung.
Kata kunci : aromaterapi lavender, kualitas tidur, Congestive Heart Failure (CHF), pasca operasi bedah jantung
Abstrak
Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 222–235
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.779
Diajukan: 24 Januari 2019 Diterima: 11 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
Instalasi Jantung Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Wayan Wardiyana Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: wardiyana88@gmail.com
Instalasi Jantung Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, Semarang, Indonesia
Background : Sleep disturbance problems are the most commonly reported symptoms in CHF patients and they are felt by 75% of sufferers. Whereas in patients after cardiac surgery it is known that there is a close relationship between emotional stress and sleep quality of patients after undergoing heart surgery. Nurses have an important role to improve the sleep quality of patients through non-pharmacological interventions,  one  of  which  is  the  provision  of  lavender  aromatherapy.  This  case  report  aims  to  know  the  effectiveness  of  lavender aromatherapy to enhance the sleep quality in patients after cardiac surgery.
th
Case report : Patient Mrs. S after heart surgery (MVR, TV Repair, and evacuation of the LA thrombus) 4  day after moving from ICCU. Based on the nursing assessment, patient Mrs. S complained of difficulty sleeping at night and the quality of her sleep was very poor. So the priority of nursing diagnoses in patientMrs. S was a sleep pattern disturbance. Nursing planning preparedto improve the quality of sleep for Mrs. S. The intervention according to NIC: Sleep Enhancement . One of interventions is to help patients relax by providing lavender aromatherapy. Discussion : After the administration of lavender aromatherapy, sleep quality of   Mrs. S got better in all aspect of sleep duration, sleep latency, sleep efficiency, not much disturbance at night, and during the day Ny. S felt more refreshed and spirit. Generally, Mrs. S said that the quality of her sleep was good after being given lavender aromatherapy.The aroma of lavender can increase alpha waves in the brain which can create a more relaxed state.
Conclusion : The provision of lavender aromatherapy as a nursing independent intervention is effective in improving the quality of sleep of CHF patients after cardiac surgery.
Keywords : lavender aromatherapy, quality of sleep, Congestive Heart Failure (CHF), after cardiac surgery

## Abstract
Lavender aromatherapy as nursing intervention for enhance sleep quality in congestive heart failure patient after cardiac surgery in Elang ward Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Congestive Heart Failure (CHF) atau biasa dikenal dengan gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk menghasilkan curah jantung yang memadai guna
1 memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.  Penderita gagal jantung  sering  mengalami  hipersomnia  di  siang  hari, tetapi kurang tidur atau sering terbangun dari tidur di malam  hari  karena  sesak.  Gangguan  tidur  ini  dapat berupa  SDB (sleep  disordered  breathing) ,  DMS (difficulties 2 maintaining sleep) dan EDS (excessive daytime sleepiness) . Pada sebuah penelitian di Swedia, gangguan pola tidur juga dilaporkan sering terjadi  pada pasien jantung pasca operasi. Sebanyak 60–80% pasien mengalami gangguan tidur  segera  setelah  operasi  bedah  jantung,  dan  sekitar 39–69%  pasien  diantaranya  berlanjut  mengalami gangguan tidur sampai dengan satu bulan setelah pasien
3 pulang ke rumah.  Pada pasien dengan penyakit jantung kekurangan  tidur  berdampak  terhadap  kualitas hidupnya, sehingga pasien cenderung menderita depresi yang berdampak terhadap peningkatan kematian, sudden 2 cardiac death dan ventrikuler aritmia.
Dalam  upaya  mengatasi  masalah  keperawatan pada  pasien,  perawat  harus  mempunyai  keterampilan mengkaji,  melakukan  intervensi  dengan  cepat  dan evaluasi ulang terhadap hasil intervensi. Pada kasus ini, a d a   b e b e r a p a   t e r a p i   n o n f a r m a k o l o g i   u n t u k mengatasikebutuhan  tidur  salah  satunya  terapi 4 menggunakan aromaterapi lavender.  Minyak lavender adalah  salah  satu  aromaterapi  yang  terkenal  memiliki efek  menenangkan,  membantu  menanggulangi insomnia,  memperbaiki  mood  seseorang,  dan
5 memberikan  efek  relaksasi.   Oleh  karena  itu,  pada
laporan kasus ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian  aromaterapi  lavender  sebagai  intervensi mandiri  keperawatan  dalam  meningkatkan  kualitas tidur pasien CHF pasca operasi bedah jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## LAPORAN KASUS

## A. Pengkajian
1. Identitas pasien Nama : Ny. S Usia : 36 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kudus Suku : Jawa Status pernikahan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SD No. Register :  9945812 Tanggal masuk RS : 13 Januari 2019 pukul 09.30 WIB Tanggal pengkajian : 18 Januari 2019 pukul 22.00 WIB Diagnosa medis : CHF NYHA II; Post Operasi MVR+TV  Repair+Evakuasi LA Trombus Hari ke 4 a.i MS Severe, TR Severe
2. Keluhan Utama
Pada  saat  pengkajian  malam  itu  pasien  mengeluh
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
sulit tidur karenadada terasa panas.
3. Riwayat Penyakit
Sejak  ±  2  tahun  yang  lalu  pasien  mengeluhkan mudah  lelah  dan  sesak  nafas  saat  aktivitas  ringan. Pasien  sering  merasakan  sesak  nafas  pada  saat malam hari, sesak saat tidur telentang dan biasa tidur dengan  2  bantal.  Tidak  ada  riwayat  nyeri  dada, namun  pasien  juga  kadang  merasakan  berdebar- debar.
Bulan Juni 2018 lalu pasien mondok pertama kali di RS Kariadi dengan keluhan sesak nafas dan dirawat di  ruang  Elang  1  selama  7  hari.  Dari  hasil pemeriksaan  pada  saat  itu  dokter  menyampaikan bahwa  ada  kebocoran  pada  katub  jantung  pasien. Dokter  menyarankan  untuk  dilakukan  tindakan operasi ganti katub dan pasien pun setuju. Akhirnya pasien  dijadalkan  untuk  operasi  ganti  katub  pada tanggal 15 Januari 2019.
Tanggal 13 Januari 2019 pasien masuk rawat inap di ruang  Elang  1  untuk  persiapan  tidakan  operasi, tanggal  15  Januari  2019  pasien  dilakukan  operasi MVR + TV Repair + Evakuasi LA Trombus. Setelah operasi pasien dirawat di ruang ICCU selama 3 hari, kemudian tanggal 18 Januari 2019 pukul 18.00 WIB pasien dipindah rawat kembali di ruang Elang 1.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien Pasien tampak lemah, kesadaran composmentis. Pasien terlihat berbaring dengan posisi tidur high fowler .  Tampak  pasien  terpasang  beberapa  alat medis : CVC line dengan cairan RL 8tpm di area clavicula sinistra, Syringe Pump (SP) Dobutamin 3 mcg/kgBB/menit,  SP  Heparin  250  unit/jam, terpasang Dower  Catheter (DC),  O2  kanul  3 liter/menit, Bed side monitor, dan WSD disposible aktif, serta pigtail di area sternum.
b. Tanda-tanda vital Tekanan darah :  92/63 mmHg Nadi :  91 kali/menit RR : 20 kali/menit SpO : 98% 2 Suhu : 36,7°C c. Sistem Pernafasan Hidung : I: Hidung simetris, tidak ada pernafasan  cuping  hidung,
tidak ada perdarahan keluar dari hidung, tidak ada massa pada hidung, tidak terdapat s e c r e t ,   t e r p a s a n g   O 2 3L/menit. Pa:  Tidak  ada  nyeri  tekan pada sinus. Leher : I: tidak tampak pembesaran kelenjar  tiroid,  tidak  ada deviasi trachea. Pa:  tidak  teraba  massa  dan
t i d a k   a d a   g a n g g u a n menelan.  Tidak  ada  kaku kuduk. Dada/Paru
: I:  Pengembangan  paru simetris,  tidak  terdapat retraksi dada, tidak terdapat penggunaan  otot  bantu p e r n a p a s a n ,   t e r p a s a n g elektroda.  Terdapat  balutan luka  post  operasi  di  area sternum,  terlihat  terpasang WSD  aktif  dan pigtail , terpasang  CVC line di clavicula sinistra.
Pa:  Taktil  fremitus  sama antara kanan dan kiri.
Pe:  Sonor  di  seluruh  lapang paru.
A u :   S u a r a   d a s a r   p a r u vesikuler,  pada  paru  kanan dan  kiri.  Tidak  terdapat suara  napas  tambahan  di paru kanan dan kiri.
d. Sistem kardiovaskuler
Vena Jugularis : 5 + 3 cmH O 2 Jantung : I: Ictus cordis tidak tampak.
Pa:  Ictus  cordis  teraba  di midklavikula  IC  ke-5  2  cm dari  linea  mid  clavicula sinistra.
Pe:  Batas  jantung  kanan  di midsternum,  batas  jantung b a w a h   d i   I C   k e - 6 midklavikula  kiri,  batas jantung kiri setinggi IC ke-6 axila  anterior  kiri,  batas jantung atas setinggi IC ke-3 mid  klavikula.  Terdapat pergeseran batas jantung. Au:  Bunyi  jantung  S1-S2 irreguler,  diastolik  murmur ( + ) ,   p a n   s i s t o l i k murmur/PSM (+). e. Sistem pencernaan Mukosa bibir : Kering Mulut : Klien  tidak  sariawan,  tidak ada  gangguan  menelan, tidak  ada  karies  gigi,  tidak memakai  gigi  palsu,  tidak ada pembesaran tonsil Abdomen
: Inspeksi : Abdomen datar Auskultasi  :  Bising  usus:
Normal (7 x/menit)
Perkusi : Timpani Palpasi  :  Supel.  Tidak  ada nyeri  tekan.  Tidak  teraba
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
m a s s a .   T i d a k   a d a pembesaran hepar dan lien.
f. Sistem indera Mata : S k l e r a   t i d a k   i k t e r i k , konjungtiva  sedikit  anemis, tidak ada penurunan fungsi penglihatan,  tampak  sayu dan mengantuk. Telinga : Telinga  dalam  keadaan bersih,  tidak  ada  gangguan p e n d e n g a r a n ,   t i d a k ditemukan  jejas  diatas telinga  karena  penggunaan nasal bikanul.
g. Sistem muskuloskeletal Kepala : I:  Mesochepal,  distribusi rambut  merata  dan  bersih, rambut tidak beruban. Pa:  Tidak  teraba  benjolan dan tidak ada nyeri tekan. Tangan : I:  Tidak  tremor,  kuku pendek  dan  bersih,  pada lengan  kanan  terpasang manset  monitor  tekanan darah.
Pa:  Tidak  ada  nyeri  tekan bahu, tidak ada edema, tidak ada clubbing  finger ,  akral teraba  hangat,  turgor  kulit baik, capillary refill = 2 detik. Kaki : I: Tidak ada parestesia,kuku pendek dan bersih. Pa:  Tidak  ada  nyeri  sendi pergelangan  kaki,  tidak  ada edema,  tidak  ada clubbing finger ,  akral  teraba  hangat,
turgor  kulit  baik, capillary
refill = 2 detik.
5. Pengkajian Fokus Keperawatan
a. Nutrisi-metabolisme
Pasien  mengatakan  nafsu  makan  baik,  tidak merasa  mual  maupun  ingin  muntah.  Saat  ini, pasien  mendapatkan  diit  lunak  1500  kkal/hari dan  selalu  menghabiskan  1  porsi  makanannya, serta snack selingan yang disajikan serta minum 3–5 gelas/hari, @200 ml.
BB : 46 Kg, TB : 155 cm IMT ( Indek Masa Tubuh) 2 IMT  =  BB ( kg )/TB  ( m )
= 46/(1,50x1,50) =  46/2,4025  = 19.14 (underweight) b. Eliminasi di Rumah BAB BAK Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Frekuensi 2 hari sekali 3-4 kali/hari Konsistensi Padat Kuning pekat, hematuria (-) Penggunaan Tidak ada Tidak ada obat-obatan Keluhan Tidak ada Tidak ada di RS BAB BAK Alat bantu Tidak ada DC no 16 Frekuensi Belum BAB 1400 ml/24jam sejak 3 hari Konsistensi Lunak Kuning jernih, hematuria (-) Penggunaan Laxadyn syr Furosemid obat-obatan CII 20 mg/24 (iv) Keluhan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi  minum:  Pasien  minum  air  putih dengan  takaran  gelas  200  ml  dan  sehari menghabiskan  ±  600–1000  ml  sehari.  Jenis minuman  yang  dikonsumsi  selama  24  jam:  Air putih, susu dan the.
Tanggal 18/01/19 Intake Outtake 1. Air minum : 800 cc 1. Urine : 1400 cc 2. Infuse NaCl 0,9%: 600 cc 2. IWL   : 690 cc 3. Air dalam makanan : 3. Feses  : 0 cc 60 cc Total  : 1460 cc Total : 2090 cc
Balance cairan = 1460–2090 = -630 cc/24 jam
c. Aktivitas – latihan Aktivitas  pasien  saat  ini  hanya  terbaring  di tempat  tidur  karena  masih  terpasang  beberapa alat  invasif  sehingga  mobilisasinya  terbatas hanya  bisa  duduk  atau  miring  kanan  kiri  di tempat tidur. Pasien mengaku juga masih merasa lemas.
Tanggal 18/01/19 Bathing Dibantu Dressing Dibantu Toileting Dibantu Transfering Dibantu Continence Dibantu Feeding Dibantu
Keterangan : INDEKS KATZ / angka ketergantungan G
d. Kognitif – persepsi Pasien  tidak  ada  gangguan  kognitif,  orientasi baik, memori baik.
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
e. Tidur – istirahat
Pasien  mengatakansetelah  operasi  sering  sulit tidur.  Hasil  pengkajian  kualitas  tidur  pasien dengan  menggunakan  modifikasi  kuesioner PSQI (Pittsburgh  Sleep  Quality  Index) adalah sebagai berikut :
1. Jam berapa Anda mulai tertidur tadi malam? Pukul 01.00 WIB
2. Berapa  lama  waktu  yang  dibutuhkan  untuk bisa tertidur tadi malam? 2 jam
3. Jam berapa anda bangun pagi? Pukul 04.00
4. Berapa lama anda tidur di malam hari? 3 jam 5. Apakah  masalah-masalah  di  bawah  ini mengganggu tidur anda?
Keluhan Ya Tidak Tidak mampu tertidur √ selama 30 menit sejak berbaring Terbangun di tengah √ malam atau terlalu dini Terbangun untuk √ ke kamar mandi Tidak mampu bernafas √ dengan leluasa Batuk atau mengorok √ Kedinginan di malam hari √ Kepanasan di malam √ hari Mimpi buruk √ Lainnya : dada terasa panas √ 6. Apakah anda menggunakan obat tidur? Tidak
7. Apakah anda mengantuk ketika aktifitas di siang hari? Ya
8. Bagaimana semangat anda menjalani aktifitas siang hari? Cukup
9. Bagaimana kualitas tidur anda tadi malam? Sangat Kurang
f. Konsep diri Pasien  menyadari  bahwa  kondisi  sakit  sudah menjadi takdir dari Tuhan dan pasien menerima kondisinya saat ini.
g. Seksualitas – reproduksi Pasien  sudah  menikah  dan  memiliki  1  orang anak.  Tidak  ada  gangguan  dalam  sistem reproduksi.
h. Peran – hubungan Pasien  memiliki  hubungan  yang  baik  dengan keluarga  dan  masyarakat.  Selama  di  RS  pasien ditungui oleh suami dan ibu kandungnya.
i. Koping / toleransi stres
Saat  ada  masalah  pasien  biasa  bercerita  dengan suami dan berdoa.
j. Nilai – keyakinan
Pasien  beragama  Islam  dan  taat  beribadah, selama di rumah sakit pasien tetap menjalankan sholat 5 waktu di tempat tidur.

## 6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium : tanggal 15/01/2019
Pemeriksaan Hasil Ket Nilai Normal Hemoglobin 8,4 L 12–15 gr/dL Hematokrit 23,9 L 35–47 6 Eritrosit 2,65 L 4,4–5,9  .10 /uL 3 Leukosit 4,6 3,6–11  .10 /uL 3 Trombosit 151 150–400 .10 /uL GDS 91 80–140 gr/dL Na 132 L 136–145 mmol/L K 3,4 L 3,5–5,1 mmol/L Cl 96 L 98–107 mmol/L Mg 1,5 H 0,74–0,99 mmol/L Ca 1,7 2,1–2,5 mmol/L Asam laktat 2,2 H 0,4–2 mmol/L INR 0,96 < 0,01 b. Elektrokardiografi : 14/01/2019 (Gambar 1) Intepretasi : - Atrial Fibrilasi Normo Ventrikular Respon (AFNVR) HR: 80x/menit
- Right Axis Deviation (RAD)
- Hipertrofi Ventrikel Kanan (RVH)
Gambar 1. Hasil Elektrokardiografi Ny. S
Gambar 2. Hasil Foto Thoraks Ny. S
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
c. Foto Thoraks : 14/01/2019 (Gambar 2) Intepretasi :
- Konfigurasi jantung relatif sama
- Gambaran cephalisasi
- Kardiomegali
d. Echokardiografi : 18/12/18 (Gambar 3) Intepretasi :
- Dilatasi LA, RA, RV; LVH Konsentrik
- Severe MS, Moderate TR, Mild MR
- Global normokinetik
- Fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 59,3% (teichz)
- Fungsi Sistolik RV menurun
- High probability for PH
7. Terapi medis saat ini (18/01/19)
O  nasal kanul 3 liter/menit 2 Intravena :
 SP Dobutamin 3 mcg/KgBB/menit
 SP Heparin 250 unit/jam
 Injeksi meropenem 1gr/8jam
 Injeksi lansoprasole 30mg/24jam
 Injeksi furosemid 20mg/24jam
 Injeksi metoclopramide 10mg/8jam
Per oral :
 Simarc 2mg/24jam
 Spironolacton 25mg/24jam
 Digoxin 0,25mg/24jam
 Paracetamol 1gr/8jam
 Asam mefenamat 500mg/8jam

## B. Analisa Data
1. DS :
- Pasien  mengatakan  sulit  tidur,  semalam  tidur mulai pukul 02.00 WIB, butuh waktu lama untuk bisa tidur, terbangun pagi dini hari pukul 04.00 WIB.
- Pasien merasakan gangguan tidur seperti batuk, dada terasa panas, dan kepanasan di malam hari.
- Pada  siang  hari  pasien  merasa  tidak  bugar  dan sering mengantuk
- Pasien  mengatakan  kualitas  tidurnya  sangat kurang.
DO :
- Mata pasien terlihat sayu dan mengantuk.
- Posisi tidur pasien high fowler .
- Terlihat  suami  pasien  selalu  membantu
Gambar 3. Hasil Echokardiografi Ny. S
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
mengipasi pasien. Masalah : Gangguan Pola Tidur
Etiologi :
Penyakit dan lingkungan
2. DS :
- Pasien  merasa  lemas,  kualitas  tidur  sangat kurang.
DO :
- Katz indeks kategori G/ ADL dibantu.
Masalah : Intoleransi Aktivitas Etiologi : Tirah baring 3. DS : - Pasien mengatakan dada terasa panas.
DO :
- Post  operasi  MVR,  TV  Repair,  evakuasi  LA Trombus hari ke-4
- SP Dobutamin 3 mcg/kgBB/menit
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :  92/63 mmHg
- Nadi :  91 kali/menit - RR :  20 kali/menit - SpO :  98%
2
- Capillary refill <2 detik
- Akral hangat
- Urine output 1400 cc/24 jam dengan diuretik.
- Echo : Severe MS, Moderate TR, Mild MR, LVEF 59,3%
- Interpretasi EKG :  AFNVR
- Foto thoraks :  kardiomegali
Masalah : Resiko tinggi penurunan curah jantung Etiologi :
P e r u b a h a n   i r a m a   j a n t u n g ,   p e r u b a h a n
preload–afterload
3. DS :
- Pasien mengatakan tidak demam DO :
- Pasien  terpasang  alat  invasif  :  CVC  di  clavicula sinistra, DC, WSD dan pigtail
- Terdapat  balutan  luka  post  operasi  di  area sternum, tidak tampak rembes.
- HB : 8,4   Leukosit : 4,6

## C. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa data di atas dapat, maka diagnosa keperawatan  yang  muncul  pada  kasus  ini  berdasarkan 6 NANDA yaitu:
1. Gangguan  pola  tidur  berhubungan  dengan penyakit dan lingkungan.
2. Intoleransi  aktivitas  berhubungan  dengan  tirah baring.
3. Resiko  tinggi  penurunan  curah  jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung, preload–afterload .
4. Resiko  infeksi  berhubungan  dengan  prosedur invasif dan ketidakadekuatan pertahanan primer dan sekunder.
Diantara  4  diagnosa  keperawatan  yang  muncul, penulis  menetapkan  proritas  diagnosa  keperawatan untuk  kasus  ini  adalah  diagnosa gangguan  pola  tidur . Diagnosis  prioritas  ini  selanjutnya  yang  akan  dibahas lebih lanjut.

## D. Perencanaan Keperawatan
Dx.  Keperawatan  :  Gangguan  Pola  Tidur  b.d Penyakit dan Lingkungan
Kriteria Hasil : 7 NOC 0004 Sleep :
Setelah  dilakukan  tindakan  asuhan  keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan gangguan pola tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur meningkat (7–8 jam)
- Perasaan segar nyaman setelah bangun tidur
- Pola tidur baik
- Kualitas tidur baik
- Gangguan tidur tidak ada
Intervensi :
8
NIC 1850 Sleep Enhancement :
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya
3. Identifikasi penyebab kekurangan tidur pasien.
4. Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien untuk meningkatkan tekhnik tidur.
5. Tentukan pola tidur pasien
6. Fasilitasi lingkungan tenang dan nyaman
7. Bantu untuk membuang faktor stress sebelum tiba waktu tidur dengan teknik relaksasi : pemberian aromaterapi lavender

## E. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan masalah keperawatan prioritas pada kasus ini  yaitu  gangguan  pola  tidur,  fokus  implementasi keperawatan  yang  dilakukan  adalah  untuk  mengatasi masalah  gangguan  pola  tidur  yang  terjadi  pada  pasien Ny. S. Pada pasien CHF biasanya disertai gangguan tidur y a n g   d a p a t   t e r j a d i   p a d a   s i a n g   h a r i   ( t i d u r berkepanjangan)  atau  malam  hari  (sering  terbangun). Hal ini berdampak terhadap penurunan kualitas hidup pasien baik dimensi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Perlu  diupayakan  penanganan  baik  bersifat farmakologis  maupun  non  farmakologis.Implikasi
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
t e r h a d a p   i l m u   k e p e r a w a t a n ,   d i u p a y a k a n m e n g e m b a n g k a n   m o d e l   t e r a p i   r e g i m e n   n o n 2 farmakologi.
Terapi  farmakologis,  penatalaksanaan  insomnia yaitu  dengan  memberikan  obat  dari  golongan sedatif–hipnotik seperti benzodiazepin ( ativan,  valium, dan diazepam ). Terapi farmakologis memiliki efek yang cepat, akan tetapi jika diberikan dalam waktu jangka panjang dapat  menimbulkan  efek  berbahaya  bagi  kesehatan pasien dengan gangguan jantung. Penggunaan obat tidur secara terus menerus dalam waktu yang lama juga dapat menimbulkan  efek  toksisitas,  karena  pada  pasien  CHF terjadi  penurunan  aliran  darah,  motilitas  pencernaan serta  penurunan  fungsi  ginjal  dan  efek  samping  lainya seperti  habituasi,  ketergantungan  fisik  dan  psikologis, gangguan  kognitif  dan  psikomotor,  mengantuk  dan cemas pada siang hari serta dapat terjadi gangguan tidur iatrogenik. Begitu juga dengan pemberian sedatif untuk mengobati  gangguan  tidur  berefek  terjadinya inkontinensia  terutama  terjadipada  malam  hari.  Efek samping tersebut menyebabkan semakin berkurangnya kualitas tidur. Sedangkan terapi nonfarmakologi untuk mengatasikebutuhan  tidur  terdiri  dari  beberapa tindakan penanganan, meliputi: teknik relaksasi, terapi 4 musik, pijatan dan terapi menggunakan aromaterapi.
Hasil  penelitian  yang  pernah  dilakukan sebelumnya menunjukkan bahwa ada perbedaan secara bermakna  kualitas  tidur  pasien  dengan  CHF  sebelum dan  sesudah  diberikan  aromaterapi  lavender  pada kelompok  intervensi  di  RS  Paru  Dr.  Wirawan  Salatiga yang  menunjukkan  bahwa  aromaterapi  lavender
terbukti  dapat  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien. Aromaterapi  merupakan  terapi  dengan  menggunakan minyak essensial oil atau sari minyak murni yang berasal dari  tumbuhan  yang  digunakan  untuk  membantu memperbaiki  kesehatan,  membangkitkan  semangat, menyegarkan  serta  menenangkan  jiwa  dan  raga. Kandungan  kimia lynalil ester  pada  aromaterapi lavender berkhasiat menenangkan dan memberikan efek rileks  sistem  syaraf  pusat  dengan  menstimulasi  syaraf 4 olfaktorius.
Implementasi  pemberian  aromaterapi  lavender pada pasien Ny. S dilakukan pada tanggal 19 Januari 2019 pukul  08.00  WIB.  Prosedur  pemberian  aromaterapi lavender  dilakukan  dengan  cara  memberikan  5–7  tetes essensial  oil pada  sebuah  spon  dan  menginstruksikan pasien  Ny.  S  untuk  mencium  bau  harum  aroma  terapi tersebut.  Pasein  Ny.  S  diberikan  penjelasan  mengenai manfaat  dari  aromaterapi  lavender  yang  dapat memberikan efek menenangkan sehingga pasien dapat merasa lebih rileks sehingga dapat menigkatkan kualitas tidurnya.  Pasien  Ny.  S  disarankan  untuk  menghirup aromaterapi  laverder  tersebut  pada  saat  malam  hari menjelang  tidur  agar  pasien  tidak  kesulitan  tidur  dan kualitas  tidur  menjadi  lebih  baik.  Aromaterapi  yang digunakan  yaitu  merk Herborist  Massage  Oil  Lavender , dengan  pertimbangan  produk  tersebut  merupakan produk lokal sehingga relatif mudah didapat dan harga terjangkau. Selain itu wangi yang dihasilkan lebih toleran pada setiap orang. Produk tersebut sekaligus juga dapat digunakan  pada  badan  pasien  misalkan  diusapkan setelah mandi.
Gambar 4. Implementasi Pemberian Aromaterapi Lavender pada Pasien Ny. S
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
Selain  intervensi  pemberian  aromaterapi lavender,  perawat  juga  melakukan  tindakan  pada  NIC sleep enhancement yang sudah direncanakan sebelumnya. Perawat  meonitor  jumlah  dan  kualitas  tidur  pasien sebagai  evaluasi  hasil  intervensi,  menginstruksikan pasien  untuk  tidur  pada  waktunya,  mengidentifikasi penyebab  kesulitan  tidur  pasien,  mendiskusi  dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan kualitas tidur serta memfasilitasi lingkungan tenang dan nyaman.

## F. Evaluasi
Evaluasi  dilakukan  untuk  menilai  keberhasilan intervensi  dan  ketercapaian  tujuan/  kriteria  hasil  yang sudah  ditentukan  sebelumnya.  Evaluasi  ini  difokuskan untuk  menilai  kualitas  tidur  pasien  Ny.  S  setelah intervensi  pemberian  aromaterapi  lavender.  Kualitas
tidur  pasien  Ny.  S  dinilai  dengan  kuesioner  PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) pada 7 aspek, yaitu: latensi tidur  (kesulitan  memulai  tidur),  lama  tidur  malam, efisiensi  tidur,  gangguan  ketika  tidur  malam, penggunaan  obat  tidur,  terganggunya  aktivitas  siang hari, dan kualitas tidur secara subyektif.
1. Latensi Tidur (Kesulitan Memulai Tidur)
Latensi tidur atau kesulitan ketika akan memulai untuk dapat tidur pada instrumen PSQI dinilai dengan kalimat pertanyaan: “Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk bisa  tertidur  tadi  malam?”  Jawaban  dikategorikan menjadi  ≤  15  menit  kateori  baik;  16–30  menit  kategori cukup;  31–60  menit  kategori  kurang;  dan  >60  menit kategori buruk. Hasil evaluasi latensi tidur pada pasien Ny. S dapat dilihat pada Gambar 5.
140 20 hr 1 0 40 60 80 100 120 hr 2 hr 3 hr 4 Sebelum Setelah pemberian aromaterapi lavender Waktu Latensi Tidur (menit) Waktu Latensi Tidur (menit)
Gambar 5. Grafik Waktu Latensi Tidur (menit)

## Waktu Tidur Malam (menit)
80 10 hr 1 0 30 40 50 60 70 hr 2 hr 3 hr 4 Sebelum
Setelah pemberian aromaterapi lavender
Waktu Tidur Malam (menit) 20
Gambar 6. Grafik Lama Tidur Malam (menit)
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
2. Lama Tidur Malam
Lama  tidur  malam  merupakan  banyaknya  waktu  dari pasien bisa tertidur sampai dengan pasien bangun pagi hari.  Pada  instrumen  PSQI  dinilai  dengan  kalimat pertanyaan:  “Berapa  lama  anda  tidur  di  malam  hari?”. Jawaban dikategorikan menjadi >7 jam kategori baik; 6–7 jam kategori cukup; 5–6 jam kategori kurang dan < 5 jam kategori  buruk.  Hasil  evaluasi  lama  tidur  malam  pada pasien Ny. S dapat dilihat pada Gambar 6.
Dari  grafik  di  atas  terlihat  terdapat  peningkatan lama  tidur  malam  pasien  Ny.  S.  Pada  hari  pertama sebelum  diberikan  intervensi  pasien  mengaku  hanya tidur malam selama 3 jam (kategori buruk), sedangkan hasil evaluasi setelah intervensi pemberian aromaterapi lavender pasien bisa tidur malam selama 7 jam (kategori cukup).
3. Efisiensi Tidur
Efisiensi  tidur  merupakan  perbandingan  lama  tidur malam  dengan  total  waktu  sejak  pasien  mulai  tidur sampai  denganpasien  bangun  pagi  hari.  Efisiensi  tidur dapat  dikategorikan  menjadi  :  >  85%  kategori  baik; 75–84% kategori cukup; 65–74% kategori kurang; dan <
65 % kategori buruk. Berdasarkan Tabel 1 menunjukkan bahwa ada peningkatan efisiensi tidur pasien Ny. S sejak hari  pertama  sebelum  intervensi  yaitu  50%  (kategori buruk)  selalu  meningkat  sampai  hari  terakhir  evaluasi setelah  pemberian  aromaterapi  lavender  yaitu  93,3% (kategori baik).
Perkembangan evaluasi efisiensi tidur Ny. S dapat dilihat pada Gambar 7.
4. Gangguan Tidur Malam
Hasil  evaluasi  gangguan  tidur  pada  pasien  Ny.  S ditunjukkan pada Tabel 2.
Gangguan  tidur  malam  merupakan  beberapa kondisi  yang  mungkin  dirasakan  pasien  yang  dapat mengganggu  kualitas  tidur  pasien.  Pada  hari  pertama sebelum intervensi, pasien Ny. S mengatakan beberapa alasan ia sulit tidur pada malam hari diantaranya karena keluhan batuk, gerah saat malam hari, mudah terbangun malam  hari,  serta  dada  terasa  panas.  Namun  setelah diberikan  intervensi  pemberian  aromaterapi  lavender tidak banyak gangguan tidur yang dirasakan pasien Ny. S,  setidaknya  pasien  hanya  merasakan  batuk  sebagai respon  fisiologis  yang  biasa  terjadi  pada  pasien  pasca

## Efisiensi Tidur (%)
100 10 hr 1 0 30 40 60 70 80 hr 2 hr 3 hr 4 Sebelum
Setelah pemberian aromaterapi lavender
Efisiensi Tidur (%) 20 90 50
Gambar 7. Grafik Efisiensi Tidur (%)

## TABEL 1
Efisien Tidur Pasien Ny. S Hr 1 83% 91,6% 50% Pukul Efisiensi tidur Hr 4 93,3% Hr 2 Hr 3 22.00 22.00 22.00 21.00 Saat akan tidur 01.00 22.30 23.00 21.30 Tertidur 04.00 04.00 04.00 04.30 Tertidur Terbangun – Tertidur Terbangun – Saat akan tidur x 100%) (
Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang

## TABEL 2 Hasil evaluasi gangguan tidur pada pasien Ny. S
Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring
– H1
Tidak mampu bernafas dengan leluasa Kepanasan di malam hari –
– – Batuk atau mengorok Mimpi buruk Kedinginan di malam hari Lainnya : dada terasa panas
Keluhan Terbangun di tengah malam atau terlalu dini Terbangun untuk ke kamar mandi
Total
– – – – – – – H2 H3
H4
– – – – – – – – –
– – – 5 4 2 1
operasi bedah jantung. 5. Penggunaan Obat Tidur
Pasien Ny. S tidak memperoleh terapi medis dari dokter untuk mengatasi gangguan tidurnya.
6. Terganggunya Aktivitas Siang Hari
Hasil evaluasi dampak kualitas tidur pasien Ny. S pada aktifitas siang harinya dapat dilihat pada Tabel 3.
Berdasarkan  hasil  di  atas  menunjukkan  bahwa seiring dengan meningkatnya kualitas tidur pasien Ny. S, pasien  tidak  merasa  terganggu  pada  aktifitas  siang harinya. Kualitas tidur yang baik menjadikan pasien Ny. S tampak lebih bugar dan semangat menjalani aktivitas di siang hari.
7. Kualitas Tidur Secara Subyektif
Kualitas  tidur  subyektif  untuk  mengetahui  bagaimana pasien  menilai  kualitas  tidurnya  secara  keseluruhan dalam kategori: sangat kurang, kurang, baik, dan sangat baik.  Hari  pertama  saat  dikaji  sebelum  pemberian intervensi pasien Ny. S menilai kualitas tidurnya sangat kurang.  Setelah  intervensi  pemberian  aromaterapi lavender  pasien  menilai  ada  peningkatan  kualitas tidurnya.  Pada  hari  terakhir  evaluasi  pasien  menilai kualitas tidurnya sudah baik. Pasien Ny. S mengatakan sangat  menyukai  dengan  wangi  aromaterapi  lavender
yang  telah  diberikan.  Dengan  mencium  wangi aromaterapi  tesebut  pasien  Ny.  S  merasa  lebih  tenang sekaligus lebih nyaman karena dapat menyamarkan bau kurang  sedap  yang  sering  tercium  di  ruang  perawatan rumah sakit.

## PEMBAHASAN
Congestive  Heart  Failure (CHF)  atau  gagal  jantung merupakan  salah  satu  diagnosis  kardiovaskular  yang paling  cepat  meningkat  jumlahnya.  Menurut  WHO tahun  2016  di  dunia,  17,5  juta  jiwa  (31%)  dari  58  juta angka  kematian  di  dunia  disebabkan  oleh  penyakit jantung.  Dari  seluruh  angka  tersebut,  benua  Asia menduduki  tempat  tertinggi  akibat  kematian  penyakit jantung  dengan  jumlah  712,1  ribu  jiwa.  Sedangkan  di Asia  Tenggara  yaitu  Filipina  menduduki  peringkat pertama  akibat  kematian  penyakit  jantung  dengan jumlah penderita 376,9 ribu jiwa. Indonesia menduduki peringkat kedua di Asia Tenggara dengan jumlah 371,0 ribu  jiwa.  Berdasarkan  seluruh  data  yang  telah dikumpulkan dari WHO, pada tahun 2015 diperkirakan kematian akibat penyakit jantung meningkat menjadi 20 juta jiwa. Kemudian akan tetap meningkat sampai tahun 2030,  diperkirakan  23,6  juta  jiwa  penduduk  akan 9 meninggal akibat penyakit jantung.
Apakah anda merasa mengantuk ketika aktifitas disiang hari?
H1 Pertanyaan
Bagaimana semangat anda menjalani aktifitas siang hari? Sedikit Sangat
H2 H3 H4 Sedikit Sangat Sedikit Cukup Sangat Kurang

## TABEL 3
Hasil evaluasi dampak kualitas tidur pasien Ny. S pada aktifitas siang hari

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Berdasarkan diagnosis dokter prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia tahun 2013 sebesar 0,13% atau diperkirakan  sekitar  229.696  orang,  sedangkan berdasarkan diagnosis dokter/ gejala sebesar 0,3% atau
10 diperkirakan  sekitar  530.068  orang.   Berdasarkan Riskedas (2013) prevalensi gagal jantung di Jawa Tengah berdasarkan  diagnosis  dokter  (0,18%).  Penyakit  gagal jantung meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi  pada  umur  65–74  tahun.  Untuk  yang didiagnosis  dokter  prevalensi  lebih  tinggi  pada perempuan  dibanding  laki-laki,  berdasar  didiagnosis dokter  atau  gejala  prevalensi  sama  banyaknya  antara laki-laki  dan  perempuan.  Gagal  jantung  sering  terjadi 10 pada masyarakat dengan pendidikan rendah.
Hasil pengkajian keperawatan pada pasien Ny. S diperoleh masalah keperawatan utama yaitu gangguan pola  tidur  berhubungan  dengan  penyakit  dan lingkungan. Pasien Ny. S datang ke RS dengan diagnosa medis  CHF  NYHA  II  ec  MS  severe,  TR  moderate,  MR mild  dan  kemudian  dilakukan  tindakan  operasi  bedah jantung  MVR,  TV  Repair,  dan  evakuasi  LA  trombus. Pasca operasi bedah jantung hari ke-4, hasil pengkajian kebutuhan  tidur  dan  istirahat  menunjukkan  bahwa pasien  Ny.  S  mengalami  kesulitan  tidur.  Pasien  Ny.  S menilai kualitas tidurnya sangat kurang, ia hanya tidur 3 jam  di  malam  hari,  sulit  untuk  memulai  tidur,  bahkan sering terbangun karena beberapa alasan seperti batuk, perasaan gerah, sampai dengan dada terasa panas.
Pada  pasien  CHF  masalah  gangguan  pola tiduradalah  simptom  yang  paling  sering  dilaporkan pada pasien CHF dan dirasakan oleh 75% penderitanya. Faktor yang berhubungan dengan gangguan tidur pada kelompok  ini  multidimensional  seperti  karakteristik demografi  (jenis  kelamin,  umur),  perjalanan  penyakit CHF,  beberapa  masalah  kesehatan  (nyeri,  depresi),
11 simptom  dari  CHF  ,  medikasi,  stress  dan  kecemasan. Pasien dengan CHF juga sering merasa cemas, ketakutan dan  depresi.  Hampir  semua  pasien  menyadari  bahwa jantung  adalah  organ  yang  penting  dan  ketika  jantung mulai  rusak  maka  kesehatan  juga  terancam.  Ketika penyakit  meningkat  dan  manifestasinya  memburuk, terjadi stres (ketegangan) sampai mengalami kecemasan yang  berat  dan  hal  ini  apabila  dibiarkan  akan mengganggu  kualitas  tidur  dan  status  mental 12 seseorang.
Pada  pasien  pasca  bedah  jantung  diketahui terdapat hubungan yang erat antara stres emosional dan kualitas  tidur  pasien  yang  menjalani  operasi  bedah jantung.  Kondisi  lingkungan  perawatan  yang  berisik, pencahayaan yg terlalu terang, suhu ruang yang terlalu dingin  atau  terlalu  panas,  atau  adanya  gangguan  dari pasien  sebelah,  serta  aktivitas  perawatan  yang  sering mengharuskan  pasien  terbangun  malam  hari  menjadi beberapa  faktor  penting  yang  mempengaruhi  kualitas tidur pasien. Pada kondisi pasca operasi bedah jantung, terdapat beberapa ketidaknyamanan post operasi, seperti
nyeri  pada  insisi  luka  post  operasi,  kesulitan  mobilitas karena  banyak  sekali  alat  invasif  yang  terpasang merupakan  penyebab  seringnya  gangguan  pola  tidur
3 pasien pasca bedah jantung.
Tidur  merupakan  salah  satu  kebutuhan  dasar manusia. Mencapai kualitas tidur yang baik penting bagi kesehatan, sama halnya dengan sembuh dari penyakit. Pasien yang sedang sakit sering kali membutuhkan tidur dan  istrahat  yang  lebih  banyak  dari  pada  pasien  yang sehat, namun biasanya penyakit menghalangi beberapa pasien  untuk  mendapatkan  tidur  dan  istirahat  yang
13 adekuat.  Kualitas tidur yang baik merupakan salah satu kebutuhan yang penting bagi pasien pasca operasi bedah jantung,  karena  dibutuhkan  untuk  sumber  proses 3 rehabilitasi yang akan dijalani seperti latihan fisik.
Meskipun  pada  beberapa  kasus  insomnia  tidak memerlukan  pengobatan,  pada  pasien  di  rumah  sakit pasien  yang  kesulitan  tidur  sering  mendapat  terapi farmakologi  misalnya  pemberian  obat benzodiazepines yang  paling  sering  digunakan  sampai  dengan  saat  ini. Akan  tetapi  pemberian  obat  tidur  pada  pasien  dapat m e n i m b u l k a n   e f e k   s a m p i n g   s a l a h   s a t u n y a ketergantungan obat jika digunakan dalam jangka waktu
3 yang  lama.   Fakta  adanya  bahwa  perawat  mempunyai peran yang penting untuk meningkatkan kualitas tidur pasien. Oleh karena itu perawat dituntut untuk memiliki pengetahuan tentang masalah tidur pada pasien, mampu melakukan  pengkajian  gangguan  tidur  pada  pasien untuk  selanjutnya  dapat  memberikan  intervensi  yang
3 tepat  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien. Sedangkan  terapi  nonfarmakologi  untuk  mengatasi kebutuhan  tidur  terdiri  dari  beberapa  tindakan penanganan,  meliputi:  teknik  relaksasi,  terapi  musik,
4 pijatan dan terapi menggunakan aromaterapi.
Implementasi  keperawatan  yang  dipilih  untuk menyelesaikan  masalah  gangguan  pola  tidur  pada pasien  Ny.  S  adalah  dengan  memberikan  aromaterapi lavender sebagai bentuk intervensi mandiri keperawatan berdasarkan evidence based nursing dari beberapa jurnal penelitian sebelumnya. Hasil penelitian yang dilakukan sebelumnya menunjukkan bahwa ada perbedaan secara bermakna  kualitas  tidur  pasien  dengan  CHF  sebelum dan  sesudah  diberikan  aromaterapi  lavender  pada kelompok  intervensi  di  RS  Paru  Dr.  Wirawan  Salatiga. Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  aromaterapi  lavender 4 terbukti dapat meningkatkan kualitas tidur pasien CHF. Penelitian  lain  juga  menunjukkan  ada  pengaruh pemberian  aromaterapi  lavender  terhadap  gangguan kebutuhan tidur pada pasien post operasi laparotomi di RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan  dengan  hasil  pengujian statistik  dengan  tingkat  kemaknaan p ≤  0,05  diperoleh 14 hasil signifikan dengan nilai p = 0,004.  Penelitian yang dilakukan  di  Mesir,  menunjukkan  pemberian aromaterapi  lavender  juga  efektif  dalam  menurunkan 15 tingkat  nyeri  pasien  pasca  operasi  bedah  jantung. Pemberian  aromaterapi  lavender  juga  terbukti  mampu
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien  pasca  operasi 16 bedah jantung CABG (Coronary Bypass Graft).
Berdasarkan  hasil  evaluasi  kualitas  tidur  pasien Ny.  S  setelah  dilakukan  intervensi  pemberian aromaterapi  lavender  diperoleh  hasil  adanya peningkatan  kualitas  tidur  pasien  Ny.  S  dari  beberapa aspek.  Dari  aspek  latensi  tidur  atau  waktu  yang dibutuhkan untuk bisa tertidur terjadi peningkatan yang sebelumnya  pasien  Ny.  S  membutuhkan  waktu  lebih lama  yaitu  2  jam  untuk  bisa  tertidur,  setelah  diberikan aromaterapi  pasien  Ny.  S  lebih  mudah  untuk  tertidur dengan membutuhkan waktu lebih singkat yaitu sekitar 30  menit.  Lama  tidur  pasien  Ny.  S  juga  menjadi  lebih lama  setelah  diberikan  aromaterapi  yaitu  pada  hari terakhir  evaluasi  pasien  tidur  malam  selama  7  jam dimana  sebelumnya  hanya  tidur  3  jam  saja.  Setelah pemberian aromaterapi lavender, tidur pasien Ny. S juga lebih  efisien  meningkat  sampai  dengan  93,3%  dimana sebelumnya  tidur  Ny.  S  cenderung  tidak  efisien  hanya 50%  saja.  Keluhan  yang  mengganggu  saat  malam  hari juga  berkurang  setelah  pemberian  aromaterapi,  pasien hanya  merasakan  batuk  yang  memang  wajar  dialami pasien  pasca  operasi  bedah  jantung  karena  pengaruh pasca  penggunaan endotrakhea tube .  Pasien  Ny.  S mengaku  setelah  pemberian  aromaterapi,  merasakan segar  saat  bangun,  dan  lebih  semangat  di  siang  hari. Secara  keseluruhan,  pasien  Ny.  S  menilai  kualitas tidurnya  menjadi  baik  setelah  diberikan  aromaterapi lavender dibandingkan sebelumnya yang ia nilai kualitas tidurnya sangat kurang.Hasil implementasi aromaterapi lavender  terhadap  peningkatan  kualitas  tidur  pada pasien Ny. S sesuai dengan beberapa hasil evidence based nursing dari  beberapa  jurnal  penelitian  yang  telah dijelaskan sebelumnya.
Aromaterapi  adalah  salah  satu  terapi  yang menggunakan  essensial  oil  atau  sari  minyak  murni sebagai  media  untuk  membantu  memperbaiki  atau menjaga  kesehatan,  membangkitkan  semangat, menyegarkan,  dan  membangkitkan  jiwa  dan  raga. Essensial oil yang digunakan berupa cairan hasil sulingan dari berbagai jenis bunga, akar, pohon, biji, getah, daun,
17 dan rempah-rempah yang berfungsi untuk mengobati. Lavender  merupakan  bunga  berwarna  ungu  kebiruan yang  memiliki  aroma  khas  dan  lembut  sehingga menjadikan seseorang lebih rileks saat menghirup aroma
17 jenis  ini.   Menurut  penelitian,  dalam  100  gram  bunga lavender  mengandung  beberapa  kandungan  seperti: minyak esensial (1-3%), alpha–pinene (0,22%), camphene (0,06%),  beta–mycrene  (5,35%),  p-cymene  (0,3%), limonene  (1,06%),  cineol  (0,51%),  linalool  (26,12%), bomeol  (1,21%)  terpinen–4–0l  (4,64%),  linalyl  actetate (26,32%),  geranyl  acetate  (2,14%),  dan  caryophyllene (7,55%).  Berdasarkan  hal  tersebut,  kandungan  utama bunga lavender adalah linalool dan linalyl asetat, namum linalool  merupakan  kandungan  aktif  utama  yang 17 berperan sebagai efek anti cemas atau relaksasi.  Minyak
lavender  diperoleh  melalui  penyulingan  bunga  pada 17 bagian akar, daun, batang, buah, bunga, daun lavender. Aroma  dari  lavender  dapat  meningkatkan  gelombang alfa  di  otak  yang  mampu  menciptakan  keadaan  yang
5 lebih rileks.
Minyak  lavender  sendiri  bermanfaat  untuk mengatasi  insomnia,  memperbaiki  kualitas  tidur, memperbaiki  tidur  klien  di  rumah  sakit  yang  cukup lama, mengurangi kebutuhan obat penenang saat malam hari, dapat mengurangi kecemasan dan rasa nyeri. Selain itu, lavender juga dapat mengurangi rasa tertekan, stres, rasa  sakit,  emosi  yang  tidak  seimbang,  histeria,  rasa frustasi,  dan  panik.  Lavender  dapat  bermanfaat  untuk mengurangi  rasa  nyeri  dan  dapat  memberikan  efek
5 relaksasi.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil laporan kasus pasien Ny. S yang telah dijelaskan  sebelumnya  dapat  disimpulkan  bahwa pemberian  aromaterapi  lavender  sebagai  intervensi mandiri  keperawatan  efektif  dalam  meningkatkan kualitas tidur pada pasien dengan CHF (Congestive Heart Failure) pasca operasi bedah jantung.
Dari hasil laporan kasus ini, peneliti memberikan beberapa  saran  antara  lain  dalam  memberikan  asuhan keperawatan,  perawat  diharapkan  lebih  banyak menerapkan hasil riset/ evidence based nursing yang sudah banyak  dilakukan  dalam  mengatasi  masalah keperawatan yang muncul pada pasien sehingga kualitas pelayanan keperawatan menjadi lebih profesional.
Dalam  mengatasi  masalah  keperawatan gangguan pola tidur pada pasien dapat juga dilakukan dengan jenis intervensi mandiri keperawatan yang lain selain  pemberian  aromaterapi  lavender,  seperti  terapi relaksasi  yang  lain  berdasarkan  hasil  riset  yang  sudah ada.
Kasus  pasien  CHF  pasca  operasi  bedah  jantung merupakan  kasus  yang  kompleks  sehingga  pada pengelolaannya  perlu  intervensi  keperawatan  untuk masalah  keperawatan  yang  mencakup  semua  aspek kebutuhan pasien.
Perawat  harus  lebih  banyak  melakukan  studi laporan kasus berdasarkan evidence based nursing untuk mengasah critical  thinking perawat  guna  meningkatkan profesionalitas dalam bekerja.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tarwoto & Wartonah. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika; 2010.
2. Dewi  IP.  Kualitas  Tidur  Pasien  Gagal  Jantung  Dan Penanganannya.  J  Keperawatan  Komprehensif.  2013;  Vol. 3(No. 1):18–24.
3. Greve  H,  Pedersen  PU.  Improving  Sleep  After  Open  Heart Surgery–Effectiveness  of  Nursing  Interventions.  J  Nurs  Educ Pract  [Internet].  2015;6(3):15–25.  Available  from:

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
http://www.sciedupress.com/journal/index.php/jnep/artic le/view/7706
4. Laela  Rachmawati;  Pengaruh  Pemberian  Aromaterapi Lavender  Terhadap  Peningkatan  Kualitas  Tidur  Pada  Pasien Dengan Congestive Heart Failure (CHF) di RS Paru DR. Ario Wirawan Salatiga [Internet]. Semarang; 2015. Available from: file:///C:/Users/Wayan/Downloads/anzdoc.com_laela- rachmawati-rosalina-skp-mkes-ummu-muntamah-s.pdf
5. Buckle  J.  Clinical  Aromatherapy  in  Healtcare.  England: Elsevier; 2014.
6. NANDA. Buku Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015–2017. Jakarta: EGC; 2015.
7. Sue Moorhead D. Nursing Outcomes Classification (NOC). th 6  ed. Singapore: Elsevier Global Rights; 2016.
8. M. Bulechek G. Nursing Interventions Classification (NIC). th 6  ed. singapore: elsevier Global rights; 2016.
9. WHO.  About  Cardiovascular  Diseases.  World  Health Organization.  2016;  Available  from:  http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/about_cvd/en/ accessed on.
10.  Depkes RI. Riset Kesehatan Dasar. In akarta: Badan Penelitian dan  pengembangan  Kesehatan  Kementrian  Kesehatan  RI.; 2013.
11.  Kathy  N.  Sleep  Disorder  In  Patients  With  Heart  Failure.  J M i l l i k i n   U n i v   [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 2 ;   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.aahfn.org/index.php/online%0A_courses_test1 /count_track?id=3
12.  Fachrunnisa; Nurchayati SA. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kualitas Tidur Pada Pasien Congestive Heart Failure. JOM  [Internet].  2015;  Vol  2(No  2).  Available  from: https://media.neliti.com/media/publications/186070-ID- faktor-faktor-yang-berhubungan-dengan-ku.pdf
13.  Potter PA, Perry AG. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : th Konsep, Proses dan Praktik. 4  ed. Ester M, Yulianti D, Prulian In, editors. Jakarta: EGC; 2006. 1502-1503 p.
14.  Faridah  VN.  Penanganan  Gangguan  Kebutuhan  Tidur  pada Pasien  Post  Operasi  Laparatomi  dengan  Pemberian Aromaterapi Lavender. Surya. 2014;02(Xviii):75–83.
15.  Khalil  NS.  Effects  of  lavender  oil  inhalation  on  sternotomy related pain intensity in open heart surgery patients in Egypt. 2018;16:1005–10.
16.  Ebrahimi  Hosein  Abadi  S,  Paryad  E,  Ghanbari  Khanghah  A, Pasdaran  A,  Kazem  Nezhad  Leyli  E,  Sadeghi  Meibodi  AM. Effects of Aromatherapy Using Lavender Oil on Hemodynamic Indices After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J Holist Nurs  Midwifery  [Internet].  2018;28(3):16370.  Available  from: http://hnmj.gums.ac.ir/article-1-552-en.html
17.  Dewi AP IP. Aromaterapi Lavender sebagai Media Relaksasi. J Farm Fak Kedokt Univ Udayana Bali. 2013;
Pemberian Aromaterapi Lavender sebagai Intervensi Mandiri Keperawatan dalam Meningkatkan Kualitas Tidur Pasien Congestive Heart Failure Pasca Operasi Bedah Jantung di Ruang Elang I RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Sindrom Down merupakan kelainan kromosomal genetik yang disebut trisomi dimana terdapat tambahan kromosom pada kromosom 21. Pertumbuhan anak dengan  sindrom Down cenderung  mengalami  perlambatan  diberbagai  sektor,  salah satunya adalah gangguan pendengaran (65–75%) . Tujuan penulisan laporan kasus ini untuk  mengetahui  kurang  pendengaran  pada  anak  dengan  sindrom Down serta tatalaksana yang seharusnya diberikan.
Laporan kasus : Dilaporkan anak usia 11 bulan dengan sindrom Down disertai kecurigaan kurang dengar. Hasil pemeriksaan brain evoked response auditory (BERA) didapatkan gangguan  pendengaran sensory neural hearing loss (SNHL) derajat sangat berat pada telinga kanan dan derajat ringan pada telinga kiri. Pasien disarankan menggunakan alat bantu dengar, terapi wicara dan evaluasi perkembangan bahasa dan bicara tiap 6 bulan oleh TS tumbuh kembang anak.
Pembahasan  : Kurang  pendengaran  menyebabkan  berbagai  gangguan  pada  aspek mental emosional, perkembangan bahasa maupun perkembangan sosial bermasyarakat. Intervensi  awal  dengan  fisioterapi,  terapi  wicara  dan  terapi  okupasi.  Rehabilitasi pendengaran dengan alat bantu dengar (ABD), Bone Anchored hearing Aid (BAHA), dan implant koklea. Kurang dengar pada kasus ini dilakukan habilitasi dengan ABD, terapi wicara dan evaluasi perkembangan bahasa dan bicara.
Simpulan : Habilitasi pendengaran pada kasus ini dengan penggunaan ABD, terapi wicara dan evaluasi perkembangan bahasa dan bicara.
Kata kunci : Sindrom Down , kurang dengar, habilitasi pendengaran
Abstrak
Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 236–241
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.780
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 21 Mei 2019
Afiliasi Penulis: Kelompok Staf Medik Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyastht@gmail.com

## Kurang Pendengaran pada Anak Sindrom Down
1 2
Maya Damayanti , Muyassaroh
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Kelompok Staf Medik Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Background  : Down  syndrome  is  a  genetic  chromosomal  disorder  called  as  trisomy  where  there  are  additional  chromosomes  on chromosome 21. Growth of children with Down syndrome tends to experience a retardation in various sectors, one of them is hearing loss (65–75%) . The purpose of writing this case report is to find out hearing loss in children with Down syndrome and the management that should be given.
Case report : Reported 11month old child with suspicion of hearing loss. Brain evoked response auditory (BERA) results have very severe degree of sensory neural hearing loss (SNHL) hearing in the right ear and mild degree in the left ear. Patients are advised to use hearing aids, speech therapy and evaluation of language development and talk every 6 months .
Discussion : Hearing loss in Down syndrome causes various disorders in the mental emotional aspects, language development and social development in the community. Early intervention with physiotherapy, speech therapy and occupational therapy. Audiologic habilitation with hearing aids (HA), Bone Anchored hearing Aid (BAHA), and cochlear implants. Hearing loss in this case was carried out habilitation with HA, speech therapy and evaluation of language development and speech.
Conclusion : hearing habilitation in this case with using HA, speech therapy and evaluation of language development and speech.
Keywords : Down syndrome, hearing loss, hearing habilitation

## Abstract

## Hearing Loss in Down Syndrome

## PENDAHULUAN
Sindrom Down merupakan kelainan kromosomal genetik karena terjadi penambahan kromosom pada kromosom 21, dan adanya gangguan pembelahan kromosom yang disebut  non–disjungsi.  Bertambahnya  kromosom berdampak pada ketidak seimbangan genetik, retardasi mental dan terganggunya fungsi fisik, intelektual bahkan fisiologi  tubuh.  Prevalensi  kejadian  sindrom Down memiliki angka yang berbeda   beda sekitar 1 dari setiap 1,2 700–1000  kelahiran  hidup.   Penelitian  mengenai distribusi  penyakit  genetik  di  RSUD  Serang  yang dilakukan  pada  tahun  2007–2010,  ditemukan  13  kasus 3 sindrom Down .   Data  rekam  medis  RSUP  Dr.  Kariadi tahun 2018 didapatkan 50 anak sindrom Down .
A n a k   d e n g a n   s i n d r o m D o w n m e m i l i k i kecenderungan  mengalami  keterlambatan  berbagai sektor pertumbuhan dan perkembangan, salah satu dari hambatan  tersebut  adalah  melibatkan  organ
pendengaran  (65–75%).  Kurang  pendengaran  pada kedua telinga sebanyak 65%. Jenis kurang pendengaran 54% Conductive  Hearing  Loss (CHL),  16%  dengan  tipe Sensory–Neural Hearing Loss (SNHL), dan 8% dengan tipe 4 Mix Hearing Loss (MHL).  Skrining dan pemeriksaan dini pendengaran  pada  anak  sindrom Down sangat diperlukan  untuk  mendeteksi  ada  atau  tidaknya abnormalitas  pendengaran  sedini  mungkin  untuk mencegah  adanya  masalah  gangguan  perkembangan bicara dan berbahasa di kemudian hari. Tujuan penulisan laporan  kasus  ini  untuk  mengetahui  kurang pendengaran  pada  anak  dengan  sindrom Down serta habilitasi yang seharusnya diberikan.

## LAPORAN KASUS
Anak  sindrom Down disertai global  developmental  delay usia 11 bulan periksa ke klinik THT RSUP Dr. Kariadi atas konsulan  dari  TS  anak  untuk  dilakukan  pemeriksaan
Gambar 1. Profil pasien
Kurang Pendengaran pada Anak Sindrom Down
pendengaran  dengan  kecurigaan  adanya  kurang pendengaran.  Pasien  merupakan  anak  ke–2  dari  dua bersaudara.  Anak  pertama  tidak  mengalami  kurang pendengaran maupun gangguan tumbuh kembang, serta tidak  terdapat  riwayat  kurang  pendengaran  dari keluarga.
Riwayat  prenatal,  selama  kehamilan  keluhan demam  disertai  bintik-bintik  merah,  campak  atau morbili,  rubella,  sakit  kuning,  darah  tinggi,  kencing manis  dan  minum  obat-obatan  ataupun  jamu-jamuan disangkal.  Ibu  pasien  secara  rutin  kontrol  ke  dokter kandungan  untuk  mengecek  kehamilannya.  Riwayat perinatal, usia ibu saat mengandung 41 tahun. Anak lahir secara  normal  dengan  usia  kehamilan  38  minggu,  saat lahir langsung menangis dan memiliki berat badan lahir 2400gr. Riwayat pascanatal, demam tinggi disertai bercak merah  pada  tubuh,  terkena  rubella,  campak,  cacar, gondongan,  sakit  kuning  dan  kejang  demam  tinggi disangkal.
Anak  mengalami  keterlambatan  perkembangan motorik,  usia  8  bulan  belum  dapat  tengkurap, mengangkat  kepala,  merangkak,  duduk  sendiri  dan berdiri. Pasien telah menjalani imunisasi lengkap sesuai dengan  usianya.  Pasien  didiagnosis  dengan  Sindrom Down dan global developmental delay oleh TS tumbuh kembang anak, pasien dikonsulkan kebagian rehabilitasi medik.  Setelah  menjalani  fisioterapi,  pasien  dapat tengkurap, mengangkat kepala dan duduk. Pemeriksaan fisik  status  generalis  didapatkan  keadaan  umum  baik, kesadaran  kompos  mentis.  Status  lokalis,  telinga normotia +/+, CAE: hiperemis -/-, edema -/-, serumen - /-,  MT:  intak  +/+,  reflek  cahaya  +/+.  Pemeriksaan hidung dan tenggorok dalam batas normal.
Hasil pemeriksaan pendengaran dengan otoacustic emission (OAE)  kedua  telinga  refer,  hasil  timpanometri kedua  telinga  tipe  A.  Hasil  pemeriksaan  BERA didapatkan ambang dengar telinga kanan lebih dari 100 dB  (kurang  dengar  derajat  sangat  berat)  dan  ambang dengar telinga kiri 40 dB (kurang dengar derajat ringan).
Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  OAE  dan  BERA, pasien  didiagnosis  kurang  dengar  tipe  sensorineural
derajat  sangat  berat  pada  telinga  kanan  dan  derajat ringan  pada  telinga  kiri.  Pasien  disarankan  untuk menggunakan  alat  bantu  dengar  (ABD)  pada  kedua telinga, terapi wicara dan evaluasi perkembangan bahasa dan bicara tiap 6 bulan oleh TS tumbuh kembang anak.

## PEMBAHASAN
Mayoritas  anak  dengan  sindrom Down mengalami gangguan  pendengaran  65–75%.  Pada  penelitian karakteristik gangguan pendengaran pada anak sindrom Down oleh  Kthryn  L  dkk,  didapatkan  70,6%  gangguan pendengaran  derajat  ringan,  15,8%  gangguan pedengaran  derajat  sedang  dan  2%  gangguan 5 pendegaran derajat sangat berat (profound) .  Jenis kurang dengar  pada  anak  dengan  sindrom  54% Conductive Hearing  Loss (CHL),  16%  dengan  tipe Sensory–Neural Hearing  Loss (SNHL),  dan  8%  dengan  tipe Mix  Hearing Loss (MHL).
Gangguan  sistem  auditorik  pada  penderita sindrom Down yang paling sering ditemui yaitu tipe CHL yang disebabkan oleh otitis media dengan efusi (OME) yang persisten. Penyebab OME adalah adanya kelainan atau abnormalitas anatomi dan fisiologi pada penderita sindrom Down .  Struktur  abnormalitas  kepala  yang berpengaruh yaitu adanya mid face hypoplasia , nasofaring yang  terkontraksi,  dan  tuba  eustachii  yang  sempit  dan pendek.  Hal  ini  disebabkan  oleh  adanya  gangguan pertumbuhan  pada  penderita  sindrom Down . Abnormalitas fungsi fisiologi yang berpengaruh adalah adanya  sistim  imun  yang  menurun  sehingga  kejadian OME  tidak  kunjung  sembuh  dan  cenderung  menjadi persisten,  hal  ini  lah  yang  menjadi  penyebab  utama adanya  keluhan  CHL  pada  penderita  sindroma Down . Kelainan  ini  umumnya  tidak  timbul  saat  lahir,  namun 4 ditemukan setelah adanya infeksi yang berulang.
Kurang pendengaran jenis SNHL pada penderita sindrom Down disebabkan  karena  adanya  malformasi dari organ telinga dalam, terutama koklea dan sel syaraf pendengaran.  Adanya  malformasi  menimbulkan malfungsi dari organ tersebut. Berbeda dengan kelainan
Gambar 2. Hasil pemeriksaan BERA
Telinga kanan Telinga kiri Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
CHL,  kelainan  SNHL  timbul  saat  lahir  dan  cenderung 4 memberat seiring bertambahnya usia.
Kurang  pendengaran  yang  dialami  penderita sindrom Down menyebabkan  berbagai  gangguan  pada aspek mental emosional, perkembangan bahasa maupun perkembangan  sosial  bermasyarakat.  Gangguan pemahaman kata dan sulit berinteraksi sejak kecil karena rendahnya frekuensi dengar yang diterima memberikan efek yang buruk bagi kemampuan untuk berbicara dan 4 mengembangkan bahasa.
Pada pasien ini hasil pemeriksaan BERA, OAE dan timpanometri disimpulkan adanya kurang pendengaran tipe  SNHL  pada  kedua  telinga,  dimana  derajat  sangat berat pada telinga kanan dan derajat ringan pada telinga kiri.
Metode  habilitasi  yang  efektif  untuk  mengatasi kelainan  sindrom Down sampai  saat  ini  belum ditemukan.  Intervensi  awal  menurut  NDSS (National Down Syndrome Society) adalah program terapi, latihan, dan aktivitas sistematis yang dirancang untuk mengatasi keterlambatan  perkembangan  yang  mungkin  dialami oleh anak-anak dengan sindrom Down atau cacat lainnya. 1,8 Intervensi awal biasanya mencakup tiga jenis terapi ini:

## Fisioterapi
Bayi  dengan  Sindrom Down sebagian  besar  memiliki hipotonia (tonus otot rendah) yang dapat memperlambat perkembangan  fisik  mereka  dan,  jika  tidak  diobati, menyebabkan masalah seperti postur tubuh yang buruk
di kemudian hari. Fisioterapi dapat membantu mereka mengembangkan  otot  dan  kekuatan  otot,  dan  juga mengajari  mereka  cara  menggerakkan  tubuh  dengan cara  yang  tepat  yang  membantu  fungsi  sehari-hari mereka.
Penanganan    fisioterapi  menggunakan  tahap perkembangan motorik kasar untuk mencapai manfaat yang  maksimal  dan  menguntungkan  untuk  tahap perkembangan  yang  berkelanjutan.  Tujuan  dari fisioterapi  disini  adalah  membantu  anak  mencapai perkembangan  terpenting  secara  maksimal  bagi  sang anak,  yang  berarti  bukan  untuk  menyembuhkan penyakit sindrom Down , hal ini harus dikomunikasikan sejak dari awal antara fisioterapis dengan pengasuhnya supaya tujuan terapi tercapai.
Fisioterapi  pada sindrom Down membantu  anak belajar  untuk  menggerakkan  tubuhnya  dengan cara/gerakan yang tepat (appropriate ways) . Misalkan saja hypotonia  pada  anak  dengan  sindrom Down dapat menyebabkan  pasien  berjalan  dengan  cara  yang  salah yang  dapat  mengganggu  posturnya,  hal  ini  disebut sebagai kompensasi dimana anak dengan sindrom Down akan menyesuaikan gerakannya untuk mengkompensasi otot lemah yang dimilikinya, sehingga selanjutnya akan timbul nyeri atau salah postur.
Fisioterapi juga mengajarkan pada anak gerakan fisik  yang  tepat.  Untuk  itu  diperlukan  seorang fisioterapis  yang  ahli  dan  berpengetahuan  dalam masalah  yang  sering  terjadi  pada  anak  sindrom Down
Gambar 3. Penggunaan ABD pada anak dengan sindrom Down
13
Gambar 4. Penggunaan BAHA pada anak dengan sindrom Down
seperti low  muscle  tone,  loose  joint dan  perbedaan  yang terjadi pada otot-tulangnya. Fisioterapi dapat dilakukan seminggu  sekali,  fisioterapis  melakukan  pemeriksaan dan menyesuaikan dengan kebutuhan yang dibutuhkan anak dalam seminggu. Peran orangtua sangat diperlukan karena  merekalah  yang  paling  berperan  dalam melakukan  latihan  di  rumah.  Untuk  itu  sangat dianjurkan untuk orangtua atau pengasuh mendampingi anak selama sesi terapi agar mereka mengetahui apa-apa yg harus dilakukan di rumah.

## Terapi wicara
Anak-anak dengan sindrom Down sering memiliki mulut kecil  dan  lidah  sedikit  membesar,  hal  tersebut  dapat menyulitkan  mereka  untuk  berbicara  dengan  jelas. Masalah  ini  dapat  diperburuk  pada  anak-anak  dengan hipotonia  karena  tonus  otot  yang  rendah  dapat mempengaruhi  wajah.  Kehilangan  pendengaran  juga dapat  mempengaruhi  perkembangan  bicara.  Dengan terapi wicara, seorang anak dengan sindrom Down dapat belajar  bagaimana  mengatasi  hambatan-hambatan  ini dan  berkomunikasi  dengan  lebih  jelas.  Beberapa  anak juga mendapat manfaat dari belajar dan menggunakan bahasa isyarat.

## Terapi okupasi
Terapi okupasi adalah suatu terapi yang diberikan untuk melatih  kemandirian,  kognitif  (pemahaman), kemampuan  sensorik  dan  kemampuan  motorik  anak dengan Down syndrome . Jenis terapi ini membantu anak- anak  mengembangkan  keterampilan  yang  mereka butuhkan sebisamungkin mandiri, karena pada dasarnya anak dengan sindrom Down sangat bergantung dengan orang lain dan anak dengan sindrom Down mempunyai sifat  acuh  sehingga  mereka  beraktifitas  tanpa  adanya komunikasi  serta  tidak  memperdulikan  orang  lain. Terapi  okupasi  ini  sangat  membantu  anak  dalam mengembangkan kekuatan otot dan koordinasi dengan menggunakan  alat  ataupun  tanpa  menggunakan  alat. Terapi ini mencakup berbagai kegiatan mulai dari belajar untuk  mengambil  dan  melepaskan  benda-benda  untuk memutar kenop, menekan tombol untuk memberi makan sendiri dan berpakaian.
Tujuan  dari  pendekatan  beragam    pengobatan sindrom Down ini  adalah  untuk  membantu  anak-anak berhasil  membuat  transisi  dari  kehidupan  yang tergantung  dengan  keluarga  ke  kehidupan  semandiri mungkin sebagai orang dewasa.
Anak  dengan  sindrom Down yang  memiliki gangguan  pada  pendengaran  dapat  dibantu  dengan menggunakan  alat  bantu  dengar  sesuai  dengan  derajat kurang  pendengaran  yang  dimiliki.  Alat  bantu  yang digunakan  pada  anak  dengan  sindrom Down tidak berbeda  dengan  anak  anak  yang  memiliki  kurang pendengaran  pada  umumnya.  Jenis  alat  bantu  yang direkomendasikan adalah :

## 1. Alat bantu dengar (ABD)
ABD  dapat  digunakan  sesuai  dengan  derajat  kurang dengar dan dipakai sedini mungkin. ABD yang banyak
9 digunakan  adalah  jenis behind  the  ear (BTE).   Pada penelitian  tentang  prevalensi  dan  etiologi  kurang pendengaran  sensorineural  pada  anak  sindrom Down oleh L De Schrijver dkk, didapatkan 30,8 % anak dengan SNHL dan setelah diberikan ABD yang sesuai semuanya 10 memberikan respon dengan baik.

## 2. Implant Koklea
Implant  koklea  dapat  diberikan  pada  anak  dengan sindrom Down yang  memiliki  gangguan  sangat  berat pada  kedua  telinga.  Dimana  persepsi  bicara  dan penerimaan,  penggunaan  bahasa  pada  anak-anak  tuli dengan gangguan kognitif ringan telah terbukti membaik setelah  dilakukan  implant  koklea.  Namun  jika dibandingkan dengan teman sebaya mereka yang tidak memiliki  gangguan  kognitif,  manfaatnya  lebih  sedikit, seperti  pada  pengenalan  kalimat,  bahasa  reseptif  dan ekspresif. Gangguan kognitif pada hasil implant koklea harus  diperhitungkan,  tetapi  tidak  boleh  dianggap
14 sebagai kontra indikasi dilakukannya implant koklea.
Pada  beberapa  penelitian  tidak  mencantumkan presentasi  keberhasilan  anak  sindrom Down paska menjalani  implant  koklea,  karena  meski  operasi implantasi  berhasil  secara  teknis,  namun  hasilnya mungkin tidak sebagus anak-anak tanpa cacat tambahan, karena  pada  anak  dengan  sindrom Down mengalami kesulitan belajar dan komunikasi.
Anak  dengan  sindrom Down disertai  kurang pendengaran  pada  kasus  ini  diperlukan  ABD,  terapi wicara  dan  evaluasi  perkembangan  bahasa  dan  bicara tiap 6 bulan oleh TS tumbuh kembang anak. Pemakaian ABD  pada  kasus  ini  dengan  pertimbangan  hasil pemeriksaan  didapatkan  kedua  telinga  kurang pendegaran  tipe  SNHL,  derajat  kurang  pendengaran sangat berat pada telinga kanan dan ringan pada telinga kiri.  Tujuan  dari  pemakaian  ABD  ini  agar  anak diperkenalkan dengan suara sedini mungkin, karena jika gangguan  pendengaran  tidak  diatasi  maka  akan berpengaruh  terhadap  perkembangan  berbahasa  dan berbicara.

## SIMPULAN
Melaporkan  anak  usia  11  bulan  dengan  sindrom Down disertai global  developmental  delay ,  Hasil  pemeriksaan pendengaran  didapatkan  kurang  dengar  tipe  SNHL derajat  sangat  berat  pada  telinga  kanan  dan  derajat ringan  pada  telinga  kiri.  Pasien  disarankan  untuk menggunakan  ABD  pada  kedua  telinga,  terapi  wicara dan evaluasi perkembangan bahasa dan bicara tiap 6 bulan oleh TS tumbuh kembang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. National  Down  Syndrom  Society.  About  Down  Syndrom. Available from: hpttps://www.ndss.org
2. Mohammed S, Harasi AL. Down Syndrome in Oman: Etiology, Prevalence  and  Potential  Risk  Factors.  A  Cytogenetic, Molecular Genetic and Epidemiological Study. 2015;p:1–12.
3. Laksono  SP,  Qomariyah,  Purwaningsih  E.  Persentase Distribusi  Penyakit  Genetik  dan  Penyakit  yang  Dapat Disebabkan oleh Faktor Genetik di RSUD Serang. J pediatric. 2011;p:267–71.
4. Marilyn JB. Improvement of Outcomes for Children with Down Syndrome. The journal of paediatrics. 2018;193:p.9–10
5. Kathryn L K, Forest W, Nguyen SA, Meyer TA. Characteristics and  Progression  of  Hearing  Loss  in  Children  with  Down Syndrome. J pediatric. 2018;193:p.27–33.
6. Katarzyna  E,  Piotr  D  ,  Witold  S,  Jan  M.  Universal  newborn hearing screening: methods and results, obstacles, and benefits. Pediatric research. 2017;81(3):p.415–22
7. Veerendra M, Pavan S, Kuldeep S, Vishal RM. Targeted hearing screening in new borns. International Journal of Contemporary Pediatrics  Mehar  V et  al .  Int  J  Contemp  Pediatr. 2016;3(1):159–163
8. Chamidah  AN.  Intervensi  dini  gangguan  perkembangan komunikasi  pada  anak  down  syndrome.  Dinamika Pendidikan. 2017;22(1):p.27–37
9. Hall  A.  The  impact  of  hearing  loss  in  children  with  down syndrome. ENT & audiology news. 2015;24(2). Available form: https://www.entandaudiologynews.com/features/audiolog y-features/post/the-impact-of-hearing-loss-in-children-with- down-syndrome
10. Schriver  LD.  Topsakal  M,  Wojciechowski  P,  Heyning  VD, Boudewnys  A.  Prevalence  and  etiology  of  sensorineural hearing loss in children with down syndrome: A cross-sectional study.  International  journal  of  pediatric  otorhinology.  2016; 116:p.168–72
11. Mcdermott AL, Williams JK, Andrew PR, Proops DW. The role of  bone  anchored  hearing  aids  in  children  with  down syndrome.  International  J  of  pediatric  otorhinology. 2008;72(6):751–57
12. Sheehan  PZ,  Hans  PS.  UK  and  Ireland  experience  of  bone anchored  hearing  aid  (BAHA  W)  in  individuals  with  down s y n d r o m e .   I n t e r n a t i o n a l   j o u r n a l   o f   p e d i a t r i c otorhinolaryngology.
13. Cochlear.  Bone  conduction  implant:  chloe's  story-down syndrome  and  hearing  loss.  2015.  Available  from: https://hearandnow.cochlearamericas.com/hearingsolutions /boneconduction/chloes-story-down-syndrome-and hearing- loss/
14. Phelan  E,  Pal  R,  Handerson  L,  Green  KMJ,  Bruce  IA.  The management of children with down syndrome and profound h e a r i n g   l o s s .   C o c h l e a r   i m p l a n t     i n t e r n a t i o n a l . 2016;17(1):p.52–57
Latar  belakang  : Disfagia  adalah  gangguan  proses  menelan  yang  dapat  mengganggu keselamatan  dan  kecukupan  nutrisi.  Disfagia  pada  bayi  terjadi  85%  pada  anak-anak penyandang  cacat  dan  5%  anak-anak  perkembangan  biasa.  Tujuan  penulisan  laporan kasus  ini  untuk  mengetahui  sejak  dini  penyebab  disfagia  pada  bayi  sehingga  dapat dilakukan tatalaksana segera agar tidak mengganggu pertumbuhan dan perkembangan bayi.
Laporan kasus : Dilaporkan satu kasus anak laki-laki usia 2 bulan dengan disfagia fase orofaringeal e.c curiga komplikasi iatrogenik dan perilaku. Hasil pemeriksaan Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow (FEES) didapatkan kesan kelemahan otot daerah sinus piriformis sisi kiri.
Pembahasan : Disfagia pada bayi dapat merugikan dan berpengaruh terhadap asupan nutrisi  makanan  sehingga  mengganggu  pertumbuhan  dan  perkembangan  anak. Penyebab  disfagia pada  bayi yaitu  prematur, kelainan neurologi, masalah  maternal & perinatal, abnormalitas kongenital, gangguan pernafasan & jantung, gangguang saluran cerna,  dan  komplikasi  iatrogenik.  Diagnosis  disfagia  pada  bayi  ditegakkan  dengan evaluasi  klinis,  instrumental  alat  dengan  pemeriksaan Videofluoroscopic  Swallowing Study (VFSS)  sebagai  standar  emas  dan Fiberoptic  Endoscopic  Evaluation  of  Swallow (FEES) sebagai alternatif.
Simpulan : Disfagia pada kasus ini termasuk disfagia fase orofaringeal dicurigai terjadi karena  komplikasi  iatrogenik  (pemakain  NGT)  dengan  FEES  sebagai  pemeriksaan penunjang.
Kata  kunci  : Disfagia  pada  bayi, Videofluoroscopic  Swallowing  Study , Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow
Abstrak Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 242–250 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.781
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 27 Mei 2019

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Nila Santia Dewi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: nilasantia@gmail.com

## Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

## Nila Santia Dewi, Rery Budiarti, Muyassaroh
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Background : Dysphagia is a disorder of the swallowing process that can interfere with safety and adequate nutritional intake. Problems dysphagia occur arround 85% of children with disabilities and 5 % of children with normal development. The purpose of writing this case report is to know the cause of dysphagia in infants early so that immediate management can be done soon as not to interfere with the growth and development of the baby.
Case report : Reported 2-month-old boys with oropharyngeal phase dysphagia e.c suspect iatrogenic and behavioral complications. The results of the Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow (FEES) examination suggest the weakness of the left side of the piriformis sinus area. Patients are advised to take swallow therapy in medical rehabilitation and milk diet through oral.
Discussion  : Dysphagia  in  infancy  can  be  detrimental  and  affect  the  nutritional  intake  of  food  so  that  it  can  disrupt  the  growth  and development of children. Dysphagia in infants can result in various factors such as premature, neurological abnormalities, maternal and perinatal problems, congenital abnormalities, respiratory and cardiac disorders, gastrointestinal disorders, and iatrogenic complications. The technique used to diagnose dysphagia in infants is by means of clinical evaluation, instrumental evaluation tools by examination of the Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) as the gold standard and FEES examination has been used as an alternative.
Conclusion : Dysphagia in this case includes oropharyngeal phase dysphagia suspected of being due to iatrogenic complications (using NGT) with investigations using FEES examination.
Keywords : Dysphagia in infants, Videofluoroscopic Swallowing Study, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow

## Abstract

## A case of dysphagia diagnostic in baby with FEES (Flexible endoscopy evaluation of swallowing)

## PENDAHULUAN
Disfagia  adalah  gangguan  proses  menelan  yang  dapat mengganggu  keselamatan  dan  kecukupan  asupan 1 nutrisi.  Proses menelan dan bernafas berada dalam satu ruang di faring, apabila terjadi masalah pada salah satu proses  ini,  atau  kurangnya  sinkronisasi  antar  proses, dapat  memengaruhi  jalan  nafas  dan  mengancam  jiwa. Masalah  kesulitan  makan  dan  perilaku  makan  anak didapatkan sekitar 85% anak-anak penyandang cacat dan
2 hingga 5% dari anak-anak dengan perkembangan biasa.
Masa  bayi  dan  masa  kanak-kanak  merupakan masa  pertumbuhan  fisik  dan  perkembangan  kognitif yang  sangat  penting.  Disfagia  pada  masa  bayi/anak dapat  merugikan  dan  berpengaruh  terhadap  asupan nutrisi  makanan  sehingga  dapat  mengganggu
1 pertumbuhan  dan  perkembangan  anak.   Teknik  yang digunakan  untuk  mendiagnosis  bayi  dengan  disfagia adalah  dengan  melakukan  evaluasi  klinis  dan  menilai kualitas  hidup,  serta  berbagai  evaluasi  instrumental 1,3 alat.   Prosedur  standar  untuk  menilai  penetrasi  laring dan / atau aspirasi trakea pada bayi selama pemberian makan  melalui  oral  adalah  dengan  pemeriksaan Videofluoroscopic Swallowing Stud y (VFSS) sebagai standar emas.  Pemeriksaan Fiberoptic  Endoscopic  Evaluation  of Swallow (FEES)  telah  digunakan  sebagai  alternatif  atau suplemen  untuk  VFSS  dalam  mendiagnosis  dan 4 mengobati disfagia pada dewasa dan anak-anak.
Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  untuk menambah  ilmu  pengetahuan  dan  wawasan  di  bidang Bronkoesofagology  serta  mengetahui  pemeriksaan penunjang  untuk  penegakan  diagnosis  disfagia  pada bayi  sehingga  dapat  dilakukan  penatalaksaan  secara optimal.

## LAPORAN KASUS
Bayi  laki-laki  usia  2  bulan  dengan  disfagia  fase orofaringeal  e.c  curiga  komplikasi  iatrogenik (penggunaan selang makan/ nasogastric tube (NGT) dan perilaku. Pasien merupakan pasien konsulan dari teman sejawat  (TS)  Anak  dengan  keluhan  sulit  telan. Keterangan dari ibu pasien, pasien mengalami keluhan sulit  telan  sejak  usia  1  bulan.  Awalnya  anak  tiba-tiba diare,  muntah  dan  demam,  pasien  dirawat  di  Rumah Sakit  (RS)  daerah    selama  4  hari.  Saat  dirawat  anak mengalami  sulit  telan  yaitu  pada  saat  diberikan  susu anak  tersedak,  oleh  dokter  anak  di  RS  tersebut  anak dilakukan  pemasangan  selang  makan  sampai  saat  ini. Anak  tidak  mengkonsumsi  air  susu  ibu  (ASI)  dengan alasan ibu pasien bahwa anak tidak bisa menetek sejak lahir  sehingga  anak  diberikan  susu  formula.  Keluhan sesak nafas, nafas mengorok, dan suara serak disangkal. Kelainan  kongenital  lain  seperti  bibir  sumbing,  langit- langit  mulut  terbuka,  mata  katarak,  kelainan  jantung, kelainan  anggota  gerak  dan  organ  tubuh  lainnya disangkal.  Sekitar  4  hari  lalu  anak  mengalami  diare kembali,  anak  dicurigai  terdapat  masalah  disaluran makan  karena  keterbatasan  alat  anak  dirujuk  ke  RS Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang (RSUPDK).
Pada  pemeriksaan  fisik  pasien  keadaan  umum tampak  sakit  sedang,  tidak  sesak,  kompos  mentis,  dan tanda  vital  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  telinga, hidung  dan  tenggorok  dalam  batas  normal.  Pada pemeriksaan  laboratorium  darah  didapatkan  kesan anemia  (9,9  g/dL),  leukositosis  (17.800/uL). Pemeriksaan Toxoplasma IgG dan IgM negatif, CMV IgG dan  IgM  negatif,  Rubella  IgG  positif,  dan  Rubella  IgM negatif. Pemeriksaan OAE didapatkan hasil pass/pass.
Pasien  dilakukan  pemeriksaan  FEES,  dari  hasil pemeriksaan  struktur  anatomi  hidung,  nasofaring, hipofaring, laring, valekula dan sinus piriformis tampak normal. Dilakukan tes minum, tidak didapatkan aspirasi dan silent aspirasi, susu tampak tertelan sempurna tidak ada  residu.  Namun  gerakan  sinus  piriformis  sisi  kiri tampak sedikit lemah dibanding sisi kanan. (Gambar 1). Setelah dilakukan pemeriksaan FEES, pasien disarankan fisioterapi  menelan.  Tatalaksana  lain-lain  sesuai  TS Anak.

## PEMBAHASAN
Kejadian  disfagia  pada  beberapa  populasi  klinis  jauh lebih tinggi, seperti anak-anak cerebral palsy , cedera otak 1 didapat/trauma, dan malformasi jalan napas.  Terdapat peningkatan insiden dan prevalensi gangguan menelan pada  bayi  sekitar  450.000  pada  bayi  berat  badan  lahir
4,5 rendah dan bayi lahir prematur  setiap tahun.
Masalah  kesulitan  makan  dan  perilaku  makan pada  anak  mempengaruhi  85%  dari  anak  penyandang 2 cacat  dan  5%  dari  anak  dengan  perkembangan  biasa. Sangat penting membedakan disfagia yang disebabkan oleh  gangguan  berbasis  kelainan  anatomi,  kelainan neurologis atau penyakit tertentu dengan disfagia yang berbasis perilaku (behavioral) . Namun, sering juga tidak
didapatkan masalah   fisik yang jelas dan penyakit yang tidak terdeteksi (tonsilitis, faringitis, atau tumbuh gigi), terdapat  suatu  benda  di  sekitar  mulut  ( nasogastric  tube , suction ),  atau  gangguan  sensorik  perlu  disingkirkan 1 sebelum kesulitan menyusu dikaitkan dengan perilaku.
Masa  bayi  dan  masa  kanak-kanak  merupakan masa  pertumbuhan  fisik  dan  perkembangan  kognitif yang  sangat  penting,  agar  bayi  dan  anak  mencapai potensi  pertumbuhan  linier  dan  neurologis  yang  baik dibutuhkan  komsumsi  makanan  mengandung  nutrisi cukup. Disfagia pada masa anak-anak dapat merugikan dan  berpengaruh  terhadap  asupan  nutrisi  makanan sehingga  dapat  mengganggu  pertumbuhan  dan 1 perkembangan anak.

## Anatomi  Perkembangan  Kepala  dan  Leher  pada  Bayi dan Anak
Ukuran dan fungsi anatomi kepala dan leher pada bayi d a n   d e w a s a   r e l a t i f   b e r b e d a   t e r u t a m a   p a d a perkembangan organ yang berhubungan dengan makan melalui  oral  (Gambar  2).  Rongga  mulut  bayi  secara khusus berbeda dengan anak lebih tua atau dewasa yaitu seperti  rahang  lebih  kecil,  lidah  relatif  lebih  besar,  dan pada  bayi  memiliki  bantalan  lemak  bukal  yang  lebih besar.  Perbedaan  ini  membantu  bayi  untuk  menempel
Gambar 1. Pemeriksaan FEES, (a) Sebelum dimasukkan makanan, (b) Pada saat makanan masuk, (c) Setelah makanan masuk ke esofagus.
(c) (a) (b) 2
Gambar 2. Perbedaan anatomi penelanan pada bayi dan dewasa
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
pada  payudara  (atau  botol)  secara  efektif,  dan meminimalkan ruang yang tersedia untuk gerakan lidah. Selain itu, pada bayi didapatkan posisi laring lebih tinggi daerah  tulang  belakang  leher,  uvula  dan  epiglotis, memberikan perlindungan tambahan untuk jalan nafas 2 agar tidak terjadi aspirasi.
Saluran  cerna  janin  sempurna  pada  usia kehamilan  20  minggu.  Namun,  pematangan  fungsi fisiologis  tidak  terjadi  saat  kehamilan,  perkembangan akan berlanjut sepanjang periode awal pasca kelahiran. Selama  trimester  pertama  kehamilan,  sinapsis  awal mulai terbentuk di tulang belakang janin. Pada trimester kedua,  batang  otak  mulai  matang.  Refleks  yang dimediasi  batang  otak,  seperti  pernapasan  (kontraksi ritmis  dari  diafragma  dan  otot  dada),  reflek  mengisap dan  menelan.  Pada  trimester  ketiga,  volume  otak  dan luas  permukaan  meningkat  secara  nyata.  Korteks
serebral  sebagian  besar  bertanggung  jawab  dalam kehidupan  fungsional  (gerakan  volunter,  berfikir,
2 kognitif).
Pada bayi dan anak-anak proses mengunyah pada fase oral terjadi secara volunter (disengaja) bergantung pada  respon  sensorik  sesuai  bolus  dan  respon  motorik yang  terkoordinasi,  dan  dipengaruhi  proses  kognitif. Fase  faringeal  dan  esofangeal  terjadi  involunter  (tidak disengaja). Pada neonatus, semua fase menyusui terjadi secara tidak disengaja (involunter), dan baru pada masa bayi itulah fase oral berada di bawah kontrol volunter. Refleks oral dapat dipecah menjadi adaptif dan refleks proteksi.  Refleks  adaptif  utama  adalah rooting dan menyusu. Rooting terjadi  ketika  stimulasi  taktil  terjadi kesisi  bibir  atau  pipi.  Sebagai  tanggapan,  bayi  akan memalingkan kepala ke arah rangsangan dan membuka 1,2 mulut.
Gambar 3. (A) Epiglotis menutup trakea saat bolus makanan melewati faring menuju esofagus
2
(B) Epiglotis terbuka ketika bolus bergerak ke dalam esophagus

## Fase
Fase oral (mengisap, minum, mengunyah, menggigit)  Tidak ada refleks oral, primitif /refleks neurologis oral, mengisap lemah, mengisap tidak terkoordinasi, menggigit dan mengunyah immatur, apraksia oral.
 Bibir sumbing atau celah langit-langit mulut, tongue-tie , mikro dan makroglossia, mikro dan retrognathia, kerusakan saraf granial (V, VII, XII), perkembangan atau kerusakan otak.
Fase faringeal (menelan)  Koordinasi  mengisap–menelan–bernapas  yang  buruk, delayed  triger menelan, pengosongan faring yang buruk.
 Penyakit  pernapasan,  prematur,  amandel  membesar, laryngeal  cleft ,  cedera pencernaan,  kerusakan  saraf  kranial  (IX,  X,  XI),  kerusakan  berulang  saraf  laringeal, perkembangan  atau cedera otak didapat.
Fase esofageal  Gangguan  pembukaan upper  esophageal  sphincter (UES)  atau lower  esophageal sphincter (LES), LES relaksasi menyebabkan refluks, motilitas buru.
 Atresia  esofagus,  fistula  trakeo–esofagal,  esofagitis,  striktur  esofagus,  akalasia, gangguan perkembangan atau cedera otak didapat.

## TABEL 1
3

## Presentasi dan Penyebab Umum Disfagia pada Anak
Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)
Penyebab  dan  Faktor  Resiko  Disfagia  pada  Bayi  dan Anak
Disfagia bayi dapat disebabkan oleh prematur, kelainan neurologi,  masalah  maternal  &  perinatal,  abnormalitas kongenital, gangguan pernafasan & jantung, gangguang saluran  cerna,  dan  komplikasi  iatrogenic  (pemakaian 2 NGT).  Pasien pada laporan kasus ini tidak didapatkan kelainan  anatomi,  hal  ini  diketahui  dari  pemeriksaan FEES.  Dari  pemeriksaan  fisik  oral  tidak  didapatkan kelainan.
Klasifikasi  Fase  Penelanan  pada  Bayi (Gambar  3  dan Tabel 2)

## Disfagia pada Bayi dan Anak
Pada  sebuah  penelitian,  anak-anak  tanpa  diketahui faktor  risiko  disfagia  yang  menunjukkan  masalah pernapasan  yang  tidak  dapat  dijelaskan,  hampir  60% ditemukan aspirasi cairan dan dari jumlah tersebut 100% silent aspirasi  (tidak  ada  batuk).  Aspirasi  sering  terjadi karena  kegagalan  reflek  glotis,  dan  ini  dapat membahayakan  sistem  pernapasan.  Peristiwa  aspirasi akut yang besar, atau kronis aspirasi bahkan volume kecil cairan  atau  makanan,  bisa  mengakibatkan  morbiditas pernapasan  yang  signifikan,  dan  kadang-kadang mortalitas, pada pasien anak.  Insiden pneumonia pada populasi  anak  dengan  disfagia  berkorelasi  signifikan
Fase oral Termasuk saat mengisap dan persiapan bolus cair, transisi bolus ke posterior melalui rongga mulut menuju faring. Fase faringeal Fase esofangeal Inisiasi menelan dan transisi melalui faring Memindahkan  cairan  bolus  melalui  esophagus  bagian  atas  menuju  lambung  dengan gerakan peristaltik
Fase TABEL 2 2 Fase Penelanan pada Bayi
Gambar 4. Urutan khas menelan. a, b fase menelan oral: menyiapkan bolus untuk ditelan, dikunyah jika perlu, dan transfer bolus dari rongga mulut ke faring. c. fase Faringeal : termasuk transfer bolus yang aman melalui faring ke esofagus. d. Fase 1 esofangeal : gerakan peristaltik esofagus untuk memindahkan bolus ke dalam abdomen.
dengan  diagnosis  spesifik,  seperti  trisomi  21,  asma, penyakit refluks gastroesofagus (GERD), infeksi saluran pernapasan bawah, dan batuk. Kekuatan lidah, gerakan hyoid, lamanya bolus tinggal di faring, laju pernapasan, dan fase respirasi terganggu selama menelan semuanya telah diidentifikasi sebagai faktor yang relevan dengan 1 risiko aspirasi.
Pada  proses  menelan  normal,  plika  vokalis tertutup  dan  secara  singkat  terjadi  apnea  deglutasi, bersama  dengan  superior  dan  anterior  laring  yang singkat dan defleksi epiglotis. Ini membantu melindungi jalan napas dan memastikan bolus berakhir di usus dan tidak  di  jalan  napas.  Penetrasi  laring  terjadi  saat  bolus (cair atau padat) memasuki ruang depan laring. Aspirasi terjadi ketika bolus memasuki jalan napas di bawah plika vokalis,  dan  mungkin  primer  atau  sekunder  saat
menelan.  Apnea  dapat  menetap  ketika  jalan  nafas menutup  dan  gagal  membuka  kembali.  Pada  bayi, peristiwa  apnea  dapat  terjadi  sebagai  respon  terhadap bahan pada/ dekat pintu masuk laring. Refleks ini sering disebut sebagai chemoreflex laring. Dalam kondisi ini, pita suara  tertutup  lama,  bertujuan  untuk  melindungi kerusakan  material  aspirasi.  Tersedak  terjadi  ketika bolus  padat  secara  fisik  menghalangi  jalan  napas  dan 2,3 dapat segera mengancam jiwa.
2 Jenis aspirasi, yaitu:
1. Aspirasi primer: aspirasi bolus dari atas jalan napas. Bahan  aspirasi  biasanya  air  liur,  cairan,  atau makanan.
2. Aspirasi  sekunder:  aspirasi  bolus  dari  bawah  jalan napas. Bahan aspirasi  biasanya refluk, muntah atau striktur esophagus.

## VFSS
Terdapat paparan radiasi

## FEES
Tidak ada paparan radiasi
Sulit dan membutuhkan persiapan matang
Membutuhkan barium
Visualisasi anatomi faring dan laring kurang jelas
Ruangan khusus (radiologi)
Dipertimbangkan untuk diulang berhubungan dengan efek paparan radiasi
Tidak dapat dilakukan saat anak menetek
Biaya mahal
Dapat memvisualisasikan semua fase
Ketidaknyamanan saat pemeriksaan menelan
Efek samping belum diketahui
Praktis dan mudah dilakukan
Tidak membutuhkan barium, hanya menambahkan pewarna makanan pada ASI/susu
Faring dan laring dapat terlihat jelas
Bila dilakukan di NICU di samping tempat tidur, alat bisa portable
Dapat dilakukan pemeriksaan berulang untuk evaluasi progresifitas penelanan
Dapat dilakukan saat anak menetek
Biaya lebih murah
Tidak dapat memvisualisasikan fase oral
Ketidaknyamanan saat pemeriksaan menelan
Efek samping FEES : epistaksis, laringospasme, reaksi terhadap anestesi topikal, dan respons vasovagal

## TABEL 3
2
Fase Penelanan pada Bayi

## Teknik Terapi
Modifikasi cairan Menambahkan zat pengental pada cairan biasa; uji coba cairan kental secara alami Modifikasi makanan Peralatan makan khusus Strategi makan khusus (maneuver penelanan) Mengubah tekstur atau ukuran makanan padat dengan merebus, memanggang, menumbuk, memotong, dll
Menawarkan botol yang berbeda, puting susu ,sendok, gelas, dll.
Mengubah posisi dan / atau tempat duduk; mengubah kecepatan pengiriman ; mencoba manuver menelan (mis. chin tuck ) untuk membantu keselamatan menelan

## TABEL 4
1,6 Teknik terapi yang digunakan pada anak disfagia
Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)
6
Gambar 5. Contoh peralatan menyusu untuk bayi
6
Gambar 6. Contoh posisi yang baik saat bayi menyusu

## Teknik Diagnosis Disfagia pada Bayi dan Anak
- Skrining dan Penilaian Klinis
Teknik yang digunakan untuk mendiagnosis dan menilai bayi  dengan  disfagia  termasuk  alat  evaluasi  klinis  dan kualitas kehidupan, serta berbagai evaluasi instrumental alat. Deteksi klinis suara, pernapasan, dan batuk sering 1,3 dikaitkan dengan aspirasi cairan encer (air, susu).
- Penilaian Instrumental Disfagia pada Anak
Prosedur  standar  menilai  penetrasi  laring  dan  /  atau aspirasi  trakea  pada  bayi  selama  pemberian  makan melalui  oral  adalah  dengan  pemeriksaan  VFSS.  VFSS telah  digunakan  lebih  dari  30  tahun  untuk  menilai disfagia dan dianggap sebagai standar emas. FEES telah digunakan sebagai alternatif atau suplemen untuk VFSS dalam  mendiagnosis  dan  mengobati  disfagia  pada dewasa  dan  anak-anak.  Evaluasi  makan  di  samping tempat  tidur  dapat  menilai  tanda-tanda  klinis  dan perilaku  pasien  dengan  disfagia,  satu-satunya  cara obyektif  untuk  mengkonfirmasi  penetrasi  laring/
1,4 aspirasi  adalah  dengan  pemeriksaan  instrumental. VFSS  dan  FEES  merupakan  instrumental  yang  paling banyak digunakan untuk penilaian disfagia pada anak.
1 VFSS digunakan untuk penilaian menelan di semua fase.
Pasien  pada  kasus  ini  dilakukan  pemeriksaan FEES, didapatkan hasil struktur anatomi penelanan baik, namun  pada  saat  menelan  tampak  dinding  nasofaring tidak  menutup  sempurna.  Aspirasi,  tersedak, silent aspirasi  atau  residu  saat  dilakukan  tes  minum  tidak terlihat. Pada saat pemeriksaan susu yang dimasukkan melalui mulut dapat ditelan dengan baik.
Indikasi  FEES  termasuk  tanda-tanda  klinis aspirasi  selama  evaluasi  samping  tempat  tidur  dengan botol  atau  menetek,  manajemen  sekresi  yang  buruk, stertor,  stridor,  dugaan  kelainan  laring,  kelemahan saluran makan dan perlunya penilaian anatomi dengan jelas  setelah  penilaian  pemeriksaan  VFSS  yang  kurang jelas.  Kontra  indikasi  FEES  termasuk  ketidakstabilan otonom, nasogastrik tube (NGT) yang tidak masuk, dan / atau kondisi anatomi seperti choanalatresia dan stenosis 4 nasal atau faring.
- Skala Penetrasi–Aspirasi (PA) Menggambarkan  tingkat  penetrasi  laring  dan aspirasi yang terlihat.
- Skala Intake Oral Fungsional (FOIS) Untuk  menggambarkan  tingkat  fungsional pembatasan diet.
- Pemeriksaan Endoskopi Serat Optik (FEES)
- Uji  Manometri,  Impedansi,  dan  pH  Manometri esofagus
M e n g u k u r   p e r i s t a l t i k   d a n   a l i r a n   b o l u s di  kerongkongan  melalui  serangkaian  transduser tekanan.
Tatalaksana - Target intervensi pada fase oral
Arvedson et  al ,  melakukan  tinjauan  sistematis  literatur tentang  efek oral  motor  exercises /  latihan  motorik  oral (OME)  tentang  menelan  pada  anak  namun  tidak  ada bukti  yang  cukup  untuk  menentukan  efek  OME  pada
6,7 anak  dengan  disfagia.   Teknik  terapi  yang  digunakan pada  bayi  dan  anak  bisa  berbagai  macam  seperti dijelaskan pada tabel 4.

## Target intervensi pada fase faringeal
Morgan et al . melakukan intervensi terapi disfagia pada anak dengan gangguan neurologis dan menyimpulkan saat ini tidak ada bukti yang cukup mengenai efektivitas setiap  jenis  terapi  menelan  untuk  disfagia  anak.  Satu studi baru-baru ini mengevaluasi penggunaan stimulasi listrik neuro–motor electrical stimulation (NMES) anterior otot-otot  leher  pada  kelompok  heterogen  pada  anak disfagia.  Para  penulis  melaporkan  bahwa,  secara keseluruhan  pengobatan  NMES  tidak  meningkatkan fungsi  penelanan  lebih  banyak  daripada  intervensi kontrol. Namun, penulis menyarankan bahwa mungkin ada  subkelompok  anak  yang  mungkin  mengalami peningkatan dengan pengobatan NMES dan penelitian lebih  lanjut  diperlukan  untuk  mengevaluasi  intervensi 1 ini. Steele et  al ,  menyelidiki  pengaruh  cairan  kental pada  fungsi  penelanan  fisiologis  dan  menyimpulkan bahwa  cairan  yang  lebih  kental  mengurangi  risiko penetrasi  dan  aspirasi  laring  tetapi  juga  meningkatkan risiko  residu  di  faring  pasca-menelan.  Weir et  al , membatasi  asupan  air  secara  oral  untuk  anak-anak dengan  aspirasi  cairan  encer.  Mereka  menyimpulkan bahwa  saat  ini  tidak  ada  bukti  yang  cukup  untuk mendukung  pendekatan  ketat  pembatasan  penuh asupan air secara oral atau memberi izin yang lebih pada konsumsi  air  secara  oral.  Peningkatan  signifikan  pada kedua  fungsi  menelan  dan  pengujian  sensorik  setelah perawatan  GERD  telah  dilakukan  ditunjukkan  dalam literatur,  menunjukkan  bahwa  GERD  mungkin mengakibatkan penurunan sensitivitas laringofaringeal,
1 yang dapat berkontribusi pada disfungsi menelan anak.
Penatalaksaan  lebih  lanjut  pada  pasien  laporan kasus  ini  disarankan  untuk  fisioterapi  menelan  dan mulai latihan diet minum susu melalui oral secara hati- hati.

## SIMPULAN
Dilaporkan seorang bayi laki-laki berusia 2 bulan dengan disfagia  fase  orofaringeal  e.c  curiga  komplikasi iatrogenik  (pemakain  NGT).  Diagnosis  ditegakkan dengan  pemeriksaan  FEES  sebagai  pemeriksaan penunjang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dodrill  P,  Gosa  MM.  Pediatric  Dysphagia:  Physiology, Assessment,  and  Management.  Feeding  Disorders  in  Infants and Children Department of Otolaryngology Boston Children's Hospital. 2015;66(5):24–31.
2. Pamela.  D.  Part  III.  Dysphagia  in  Infants  and  Children.  In: Michael  E.  Groher  MAC,  editor.  Typical  Feeding  and Swallowing  Development  in  Infants  and  Children.  Second edition. ed. United States of America: Elsevier; 2016. p. 253–63.
3. Pamela.  D.  Disorders  Affecting  Feeding  and  Swallowing  in Infants  and  Children.  In:  Michael  E.  Groher  MAC,  editor. Dysphagia  Clinical  Management  in  Adults  and  Children. Second edition. ed. United States of America: Elsevier; 2016. p. 271–315.
4. Reynolds  J  ,  Carroll  S,  Sturdivant  C.  Fiberoptic  Endoscopic Evaluation of Swallowing. A Multidisciplinary Alternative for Assessment  of  Infants  With  Dysphagia  in  the  Neonatal Intensive Care Unit. Clinical Issues in Neonatal Care. 2016;Vol. 16(1):37–43.
5. Miller  CK.  Updates  on  paediatric  feeding  and  swallowing. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2014;17:p.194–99.
6. Pamela. D. Treatment of Feeding and Swallowing Difficulties in Infants  and  Children.  In:  Michael  E.  Groher  MAC,  editor. Dysphagia  Clinical  Management  in  Adults  and  Children. Second  edition.  ed.  United  States  America:  Elsevier.;  2016.  p. 325–50.
7. Dodrill P. Feeding Problems and Oropharyngeal Dysphagia in Children.  Journal  of  Gastroenterology  and  Hepatology Research. 2014;Vol. 3(5).

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Seorang Anak 17 tahun dengan Hipokalemia Periodik Paralisis
Latar belakang : Paralisis periodik hipokalemik merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan  serangan  episodik  berupa  kelemahan  otot  atau  paralisis  yang  diakibatkan hipokalemia. Tirotoksikosis, aktivitas fisik berat, diet tinggi karbohidrat, stress emosional, dan beberapa obat dapat mencetuskan terjadinya serangan. Tujuan dari penyajian kasus ini  adalah  untuk  mendeferensiasi  penyebab  periodic  paralisis  dari  penyebab  lain kelemahan  dan  kelumpuhan  sehingga  perawatan  yang  tepat  dapat  dimulai  sesegera mungkin.
Kasus : Pasien seorang anak laki-laki usia 16 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan kelemahan yang progresif pada badan dan keempat ekstremitas. Simpulan : Pasien didiagnosis paralisis periodik hipokalemik dan dipulangkan dari rumah sakit dengan pengobatan tablet kalium.
Kata kunci : Hipokalemia, paralisis periodik, kelemahan otot

## Abstrak
Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 251–255
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.782
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 30 Mei 2019
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Dimas Tri Anantyo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dimastrianantyo@gmail.com
1 2 Dimas Tri Anantyo , Renanda Muki Putra
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Nasional Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Departemen Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Background : Hypokalemic periodic paralysis is a disorder characterized by episodic attacks of muscle weakness or paralysis caused by hypokalemia. Thyrotoxicosis, intense physical activity, high carbohydrate diet, emotional stress, and some drugs can trigger the attack. Aim of this report, is to differentiated etiology periodic paralysis  from other causes of weakness and paralysis so that the proper treatment can be initiated quickly.
Case : A 16-years-old boy came to the Emergency Room with complaints of progressive weakness in the body and all four extremities. Weakness started from both legs, then spread to all four extremities.
Conclusion : The patient was diagnosed with hypokalemic periodic paralysis and was discharged from the hospital with potassium tablet treatment.
Keywords : hypokalemia, periodic paralysis, muscle weakness

## Abstract

## A 17-years-old child with hypocalemic periodic paralysis

## PENDAHULUAN
Paralisis  periodik  hipokalemik  adalah  kelainan neuromuskuler yang tidak biasa yang ditandai dengan episode  transien  kelemahan  otot,  dan  dapat menimbulkan  komplikasi  terburuk  yaitu  gagal  napas dan  kematian.  Paralisis  periodik  hipokalemik merupakan  jenis  kelumpuhan  periodik  yang  paling umum,  dapat  diakibatkan  oleh  penyebab  primer (familial  atau  idiopatik)  atau  sekunder  (didapat). Paralisis  periodik  hipokalemik  primer  terjadi  ketika channelopathies menghasilkan  translokasi  intraseluler kalium.  Paralisis  periodik  hipokalemik  sekunder disebabkan  oleh  hilangnya  kalium  dari  ginjal,  saluran 1,2 pencernaan atau kulit.
Kelumpuhan hipokalemik dapat disebabkan oleh pergeseran  jangka  pendek  kalium  ke  dalam  sel,  yang bermanifestasi  pada  paralisis  periodik  hipokalemik f a m i l i a l   a t a u   k e l u m p u h a n   p e r i o d i k o t o k s i k . Patomekanisme  lain  yang  dapat  melatarbelakangi terjadinya  paralisis  periodik  hipokalemik  adalah terjadinya defisit kalium yang lebih besar sebagai akibat dari kehilangan kalium ginjal atau gastrointestinal yang 3 parah.   Tujuan  dari  penyajian  kasus  ini  adalah  untuk mendeferensiasi  penyebab  periodic  paralisis  dari penyebab  lain  kelemahan  dan  kelumpuhan  sehingga perawatan yang tepat dapat dimulai sesegera mungkin

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  laki-laki  berusia  16  tahun  tanpa  riwayat penyakit sebelumnya datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Nasional Diponegoro (RSND) pada pukul 19.00 WIB dengan keluhan kelemahan pada badan dan  keempat  ekstremitas.  Pasien  masih  dapat menggerakan kepala dan leher, serta fungsi menelan dan bicara  pasien  masih  dalam  batas  normal.  Kelemahan bersifat bilateral dan melibatkan baik bagian proksimal maupun  distal  keempat  ekstremitas.  Pasien  tidak mengeluh nyeri maupun mati rasa pada anggota tubuh
yang mengalami kelemahan. Pada malam sebelumnya, sekitar pukul 22.00 WIB, pasien mengeluhkan kelemahan pada  kedua  kaki.  Kelemahan  dirasakan  pada  seluruh kaki, baik bagian distal maupun proksimal. Pasien masih dapat  menggerakan  tangan  dan  berjalan  dengan kekuatan  yang  minimal.  Pasien  menyangkal  riwayat diare, muntah, diet tinggi karbohidrat, serta latihan fisik yang  berat  sebelum  keluhan  kelemahan  terjadi.  Pada keesokan harinya, sekitar pukul 14.00 WIB, pasien mulai mengalami  kelemahan  yang  semakin  memburuk  pada badan  dan  keempat  ekstremitas  hingga  pasien  sulit untuk  menggerakan  tangannya  dan  berjalan.  Pada sekitar  pukul  17.00,  karena  keluhan  tidak  kunjung membaik,  pasien  kemudian  dibawa  ke  IGD  RSND. Pasien kemudian dirawat inap selama empat hari. Pada pemeriksaan fisik, denyut nadi pasien didapatkan 71 kali

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Kelemahan Neurologik Stroke Inflamasi Todd's paralysis Myasthenia gravis Cataplexy Multiple sclerosis Poliomiositis Dermatomiositis Penyebab Infeksi Polio Difteri Botulismus
Metabolik
Porfiria Alkohol/Opiat Gangguan elektrolit TABEL 1 1 Penyebab kelemahan akut
per  menit,  tekanan  darah  sebesar  126/67  mmHg. Pemeriksaan  fisik  paru  dan  abdomen  dalam  batas normal.
Pada  pemeriksaan  neurologis  didapatkan kekuatan  otot  2/5  pada  keempat  esktremitas,  nervus kranialis  yang  intak,  relfeks  fisiologis  dan  patologis pasien  dalam  batas  normal,  serta  tidak  terdapat gangguan sensoris. Pemerikaan penunjang kimia klinik, fungsi hepar, dan darah rutin dilakukan dan didapatkan hasil  normal,  kecuali  kadar  kalium  plasma  dengan jumlah 1,8 mmol/L (nilai normal 3,5–5 mmol/L). Pada hari  ketiga  perawatan,  pasien  mulai  mengeluh  sedikit sesak  napas  dan  kesulitan  menelan,  dengan  keluhan kelumpuhan pada badan dan keempat ekstremitas yang masih  dirasakan.  Pasien  kemudian  dilakukan  terapi penggantian kalium secara intravena dan oral. Pada hari keempat,  keluhan  kelumpuhan  pasien  teratasi,  dengan kadar  kalium  plasma  mencapai  5,26  mmol/L  dan kekuatan  otot  5/5  pada  keempat  ektremitas.  Pasien didiagnosis  paralisis  periodik  hipokalemik  dan dipulangkan dari rumah sakit dengan pengobatan tablet kalium.

## PEMBAHASAN
Kelemahan merupakan keluhan yang sering ditemukan. Differensial diagnosis kelemahan akut dapat dilihat pada tabel 1. Stroke dan tumor yang menyebabkan kompresi saraf merupakan suatu keadaan gawat darurat dan harus dipikirkan  terlebih  dahulu.  Kelainan  neurologik  lain yang  juga  harus  dipikirkan  yaitu  yaitu Todd's  paralysis
serta gangguan motor neuron yang lain. Diagnosis dari kondisi-kondisi tersebut memerlukan anamnesis riwayat penyakit  yang  lengkap.  Paralisis  periodik  seringkali
1 terlewatkan pada asesmen awal. (Level of Evidence 3A) Paralisis periodik hipokalemik (PPH) merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan serangan episodik berupa kelemahan otot atau paralisis yang diakibatkan hipokalemia.  Paralisis  periodik  hipokalemik  dapat terjadi  secara  primer  dan  sekunder.  Penyebab  primer bersifat  familial  yang  diturunkan  secara  autosomal dominan  dengan    mutasi    pada  gen  CACNA1S  dan SCN4A  ,  sedangkan  penyebab  sekunder  dapat  berupa tirotoksitosis,  kelebihan  mineralkortikoid, Asidosis Tubulus Renalis (ATR), intoksikasi barium,  diuretik, dan 2 kortikosteroid. (Level of Evidence 3A)
Periodik  paralisis  hipokalemik  merupakan  tipe paralisis  periodik  terasosiasi  dengan  abnormalitas elektrolit  yang  paling  sering  ditemukan,  dengan prevalensi  1  :  100.000,  dengan  onset  yang  umumnya 3 terjadi pada dekade pertama maupun kedua kehidupan. Diagnosis  periodik  paralisis  hipokalemik  dapat ditegakan apabila timbul kelemahan otot disertai kadar kalium plasma yang rendah (<3,0 mmol/L). Algoritma pendekatan pasien paralisis periodik hipokalemik dapat dilihat pada gambar 1.
Pemeriksaan  kadar  kalium  urin  penting dilakukan  untuk  membedakan  paralisis  periodik hipokalemik  yang  disebabkan  oleh  redistribusi  kalium dari  ekstrasel  ke  intrasel  dengan  ekskresi  kalium berlebih.  Ekskresi  kalium  urin  yang  rendah  dan  asam basa  normal  mengarah  ke  PPF  (paralisis  periodik
Seorang Anak 17 tahun dengan Hipokalemia Periodik Paralisis
Hipokalemia dan paralisis
Status ekskresi K urin* dan asam basa ?
Ekskresi kalium urin rendah dan asam basa normal Ekskresi kalium urin tinggi dan asam basa abnormal Redistribusi Defisit Petunjuk
PPT PPF
Keracunan barium PPS Hipertiroid Riwayat keluarga Barium
Tidak Jenis kelainan asam basa ?
Asidosis Metabolik
Alkalosis Metabolik
Penggunaan toluen, diare berat ATR Ekskresi NH + 4 Rendah Tinggi
Tekanan Darah Tinggi Normal
SG atau SB,
Diuretik, Vomitus Mineralkortikoid berlebih Keterangan :
PPT  :  Paralisis periodik tirotoksikosis PPF  :  Paralisis periodik familial
PPS  :  Paralisis periodik sporadik
ATR  :  Asidosis tubulus renalis SB  :  Sindrom barrter SG  :  Sindrom gitelman
4
Gambar 1. Algoritma pendekatan diagnosis PPH
familial),  PPT  (paralisis  periodik  tirotoksikosis),  PPS (paralisis  periodik  sporadik),  atau  intoksikasi 4 barium. (Level of Evidence 5)
Paralisis periodik tirotoksikosis merupakan jenis PPH  tersering.  Temuan  klinis  yang  ditemukan  serupa dengan  PPH,  beserta  gejala  umum  tirotoksikosis  yaitu penurunan  berat  badan,  takikardi,  dan  rasa  cemas. Namun pada penderita PPH, gejala umum tirotoksikosis tersebut  seringkali  tidak  menonjol,  sehingga  diagnosis tirotoksikosis sering terlewatkan. Asosiasi antara episode paralisis  dengan  kondisi  hipertiroid  merupakan  hal
1 pembeda PPT dengan jenis PPH yang lain.  Pemeriksaan penunjang  tiroid  yang  pernah  dilakukan  pada  pasien dalam  kasus  ini  menunjukan  kadar  FT4  normal  (1,14 ng/dL, nilai normal 0,79–1,34  ng/dL) dan TSH meningkat(9,414 μIU/ml, nilai  normal  0,350–4,940 μIU/ml),  dimana  temuan  ini  merupakan  kondisi 5 hipotiroid subklinis.  Sampai saat ini belum ditemukan
6 adanya asosiasi antara PPH dengan hipotiroid. (Level of Evidence 3A)
Pasien  pada  kasus  ini  pernah  dilakukan pemeriksaan  kalium  urin  pada  saat  serangan  dengan hasil  rendah  (15,06  mmol/L),  serta  status  asam  basa tubuh  yang  normal,  sehingga  perlu  dipikirkan redistribusi  kalium  dari  ekstrasel  ke  intrasel  sebagai penyebab  PPH.  Tidak  ditemukan  riwayat  penyakit serupa  pada  keluarga  pasien,  tidak  didapatkan tirotoksikosis pada pasien, sehingga pasien pada kasus ini  lebih  mengarah  kepada  paralisis  periodik  sporadik (PPS).  Pada  peningkatan  ekskresi  kalium  disertai kelainan asam basa, perlu dilihat jenis kelainan asam basa yang  terjadi.  Jika  asidosis  metabolik,  perlu  diukur + ekskresi  NH   di  urin.  Asidosis  metabolik  dengan 4 + ekskresi NH  rendah dijumpai pada ATR. Jika kelainan 4 asam  basa  yang  terjadi  adalah  alkalosis  metabolik, dilakukan  pengukuran  tekanan  darah.  Jika  tekanan darah normal, kelainan yang mendasari adalah sindrom barter  (SB),  sindrom  gitelman  (SG),  efek  diuretik,  dan vomitus.  Jika  tekanan  darah  tinggi,  perlu  dipikirkan
4 hipokalemia karena kelebihan mineralkortikoid. (Level of Evidence 5)
Pasien PPH sering mengalami episode kelemahan anggota gerak seluruh tubuh dengan derajat keparahan dari  ringan,  sedang,  hingga  berat  dengan  ancaman
1 kegagalan  napas.   Keluhan  kelemahan  atau  paralisis mula-mula dirasakan pada tungkai yang pada akhirnya
4 menjalar ke lengan.   Kelelahan setelah beraktivitas fisik berat, stress emosional, diet tinggi karbohidrat, beberapa obat seperti beta–agonis, insulin atau steroid merupakan
1 beberapa faktor yang dapat memicu serangan PPH.  Diet tinggi  karbohidrat  dapat  menyebabkan  peningkatan insulin pada tubuh yang akan mengakibatkan masuknya glukosa  darah  ke  dalam  sel  bersamaan  dengan  kalium darah, sehingga dapat menyebakan kadar kalium plasma
4 yang  rendah.   Serangan  seringkali  terjadi  pada  malam hari  setelah  pasien  beristirahat,  dengan  durasi  yang dapat berlangsung beberapa jam hingga beberapa hari. Frekuensi  kelamahan  atau  paralisis  bervariasi,  dapat terjadi  satu  kali  dalam  seumur  hidup  hingga  satu  kali
2 dalam satu minggu. (Level of Evidence 3A) Plasma kalium seringkali ditemukan rendah (<3,0 mmol/L)  pada  saat  serangan  dengan  jumlah  elektrolit lain  yang  biasanya  normal.  Kalium  tubuh  total  yang sering ditemukan normal dengan perubahan abnormal pada  plasma  kalium  menunjukan  suatu  redistribusi kalium  ekstraselular  ke  intraselular.  Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah EKG, EMG, dan biopsi  otot.  Kelainan  elektrokardiografi  (EKG)  yang dapat timbul pada paralisis periodik hipokalemik dapat berupa  pendataran  gelombang  T,  supresi  segmen  ST, munculnya  gelombang  U,  sampai  aritmia  yang  dapat berupa  blok  jantung,  fibrilasi  ventrikel,  takikardia
4 supraventrikular. (Level of Evidence 3A)
Pada  pasien  ini,  telah  dilakukan  beberapa pemeriksaan EKG dalam beberapa kali serangan setelah serangan  pertama,  dengan  satu  hasil  abnormal  berupa blok jantung yaitu AV blok derajat 1 (Gambar 2).
Terapi PPH berfokus pada menghilangkan gejala akut  dan  pencegahan  serangan  berikutnya.  Terapi simtomatik dapat dilakukan dengan pemberian kalium baik  secara  oral  maupun  intravena,  sedangkan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Gambar 2. Hasil abnormal EKG pasien berupa AV blok derajat 1 pada saat serangan kelima
pencegahan  serangan  berikutnya  dapat  dilakukan dengan modifikasi diet, gaya hidup, serta farmakoterapi. Pemberian kalium oral dengan dosis 20–30 mEq/L setiap
4 15–30  menit  sampai  kadar  kalium  mencapai  normal. (Level of Evidence 5)
Kalium klorida (KCl) merupakan preparat pilihan untuk  sediaan  oral,  karena  selain  merupakan  preparat - yang  paling  baik  diserap,  ion  Cl   yang  terdapat  pada preparat  dapat  mengoreksi  alkalosis  metabolik  yang
7 sering  terjadi  pada  keadaan  hipokalemia.     Pada  kasus PPH  berat  atau  dengan  manifestasi  perubahan  EKG, harus  diberikan  kalium  intravena  (IV)  0,5  mEq/kg selama 1 jam, infus kontinu, dengan pemantauan ketat. Spironolakton, asetazolamid, dan   suplementasi kalium 4 dapat diberikan untuk profilaksis. (Level of Evidence 5)

## SIMPULAN
Pasien  seorang  anak  laki-laki  usia  16  tahun  datang  ke Instalasi  Gawat  Darurat  dengan  keluhan  kelemahan yang  progresif  pada  badan  dan  keempat  ekstremitas. Kelemahan berawal dari kedua tungkai, lalu menjalar ke empat ekstremitas. Pasien menunjukan kelemahan pada keempat  ekstremitas  (2/5  kekuatan  otot).  Pemeriksaan elektrolit  awal  menunjukan  kadar  kalium  plasma  yang rendah  (1,8  mmol/L).  Pemerikaan  penunjang  fungsi ginjal, fungsi hepar, dan darah rutin, elektrokardiogram menunjukan  hasil  normal.  Pasien  didiagnosis  paralisis periodik hipokalemik dan dipulangkan dari rumah sakit dengan pengobatan tablet kalium.
Meskipun  paralisis  periodik  hipokalemik merupakan  kasus  yang  jarang  dijumpai,  penulis menyarankan  sangat  penting  untuk  diketahui  etiologi pencetus  kejadian  hipokalemia  berulang  yang menimbulkan  manifestasi  paralisis  periodik  tersebut. Karena itulah dibutuhkan pemeriksaan secara mendalam sesuai  algoritma  periodik  paralisis  hipokalemi  demi tegaknya  etilogi  dan  pemberian  tatalaksana  secara
definitif. Terapi periodik paralisis hipokalemia berfokus pada  menghilangkan  gejala  akut  dan  pencegahan serangan berikutnya. Terapi simtomatik dapat dilakukan dengan  pemberian  kalium  baik  secara  oral  maupun intravena,  sedangkan  pencegahan  serangan  berikutnya dapat  dilakukan  dengan  modifikasi  diet,  gaya  hidup, serta farmakoterapi.
Pemeriksaan  sebaiknya  dilakukan  sesuai algoritma  diagnostik  periodik  paralisis  hipokalemi. Terapi  periodik  paralisis  hipokalemia  berfokus  pada menghilangkan  gejala  akut  dan  pencegahan  serangan berikutnya.. Terapi simtomatik dapat dilakukan dengan pemberian  kalium  baik  secara  oral  maupun  intravena, sedangkan  pencegahan  serangan  berikutnya  dapat dilakukan  dengan  modifikasi  diet,  gaya  hidup,  serta farmakoterapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Isiklar A. Atypical Presentation of Periodic Paralysis: A Case Report. Clinical Management Issues Journal. 2019;13(1)7–10
2. Dogan NO, Avcu N, Yaka E, Isikkent A, Durmus U. Weakness in the emergency department: Hypokalemic periodic paralysis induced  by  strenuous  physical  activity.  Turk  J  Emerg  Med 2015;15(2):93–5.
3. Mosquera Gorostidi A, ZarikianDenis SE, Gembero Arroyo E, et al . Hypokalemic periodic paralysis: A case report based on clinical  and  genetic  findings.  Eur  J  Paediatr  Neurol  2015;  19 ( S u p p l   1 ) :   S 1 2 6 ;   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / S 1 0 9 0 - 3798(15)30427–X
4. Pardede  SO,  Fahriani  R.  Paralisis  Periodik  Hipokalemik Familial. CDK–198. 2012;39(10):727–30.
5. Zacchia  M,  Abategiovanni  ML,  Stratigis  S, et  al .  Potassium: From Physiology to Clinical Implications. Kidney Dis (Basel) 2016; 2: 72–9; https://doi.org/10.1159/000446268
6. Sinha  U,  Sengupta  N,  Sinharay  K,  Sahana  PK.  Recurrent hypokalemic  paralysis:  An  atypical  presentation  of hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(1):174–6.
7. Statlaand JM, Fontaine B, Hanna, MG, Johnson NE, Kissel JT. Review of the Diagnosis and Treatment of Periodic Paralysis. W i l e y   O n l i n e   L i b r a r y .   2 0 1 8 ; 5 7 ( 4 ) : 1 8 ;   h t t p s : //doi.org/10.1002/mus.26009

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh
- Semua artikel yang dikirimkan akan dilakukan review oleh kelompok profesi (mitra bestari) dan editor.
- Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian  Kedokteran  dan  2  lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
- Jika ada kendala dalam mengakses jurnal dapat menghubungi Aziz Alfarisy, S.Hum No. HP: 08995457412 Telp: (024) 8413476 EXT 8088/8033 Email: medica.hospitalia@yahoo.com atau medicahospitalia@rskariadi.co.id
Juli 2022