## GEJALA KLINIS SEBAGAI PREDIKTOR PADA KARSINOMA SEL BASAL
*Ratih Pramuningtyas, **Prasetyadi Mawardi, *Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
**Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, RS Dr. Moewardi Surakarta, Fakultas Kedokteran Universitas sebelas Maret Surakarta
Correspondence to : dr. Ratih Pramuningtyas Email : Pramuningtyas_dr@yahoo.com

## ABSTRACT
Basal Cell Carcinoma (BCC) incidence is 75% of all skin cancers. BCC rarely causing mortality, but morbidity is high. Clinical diagnostic is the early detection of BCC suspicion, therefore, we required speci � c criteria that help to establish the clinical diagnosis. The objective of this study was to know the  clinical  sign  as  a  predictor  of  basal  cell  carcinoma.  Ten  patients  with  skin  tumors  who  came  to dermatovenereological  department  of  Dr.  Moewardi  hospital  were  included  in  this  study.  Clinical diagnosis using clinical criteria from keratinocyte carcinoma in A Cancer Journal For Clinicians in 2011 (Teleangiectasion,  raise  border,  erythematous  with  bleeding,  pigmentation,  translucent  appearance, and  scarlike  appearance)  was  used  as  reference  of  clinical  diagnostic  criteria.  Histopathological examination was performed as a gold standard. All 10 subjects had histopathological � nding consistent to BCC. The clinical examination like pigmentation were found in all subjects while teleangiectasia, raise border, erythema with bleeding were found on 9 subject. Translucent appearance was found on 6 subjects. While scarlike appearance was absent in all subjects. The criteria from keratinocyte carcinoma in A Cancer Journal For Clinicians in 2011 can be used to diagnosed BCC clinically
Keywords : Basal cell carcinoma, Clinical Diagnostic Criteria

## PENDAHULUAN
Karsinoma  Sel  Basal  (KSB)  adalah neoplasma  ganas  yang  berasal  dari  sel  non keratinisasi  yang  berasal  dari  lapisan  basal epidermis (Carucci et al, 2008). Merupakan tumor kulit yang paling sering ditemukan pada populasi kulit putih (Bakis et al, 2004). KSB menyumbang sekitar  75  %  dari  semua  kanker  kulit.  Angka kematiannya  sangat  rendah,  tetapi  KSB  kadang kala tumbuh secara agresif menyebabkan destruksi jaringan  yang  luas  (Tilli et  al, 2005).  Levi  et al melaporkan  bahwa  insidensi  KSB  di  Swiss Canton  of  Vaud  anatar  tahun  1976-1998  adalah 75.1 pada 100.000 laki-laki dan 66.1 pada 100.000 perempuan.  Insiden  KSB  meningkat  sesuai  usia dan  lebih  banyak  terjadi  pada  pria  dibandingkan pada wanita, meskipun dengan adanya perubahan pola  hidup  perbedaan  jenis  kelamin  menjadi kurang bermaknan (Christenson et al, 2005). Basalioma  merupakan  karsinoma low- grade dimana  secara  klinis  sering  ditemukan pada area yang terpapar sinar matahari dan tidak
menimbulkan  masalah  dalam  diagnosis  klinis. Namun sejak penampakan KSB bervariasi sesuai dengan pola histologisnya, dan lokasinya kadang tidak seperti biasa, diagnosis tidak selalu tercapai secara  klinis  (Solano et  al, 2008).  KSB  kadang kala  sulit  untuk  dibedakan  dengan  lesi  epitelial jinak maupun ganas (Bakis et al, 2004). Diagnosis banding  antara  basal  sel  karsinoma  dengan  lesi kulit  yang  lain  sangatlah  penting,  dan  dapat berakibat morbiditas yang serius jika tumor tidak terdiagnosa  (Altamura et  al, 2010).  Variabilitas dalam  presentasi  klinis  dan  persamaan  dengan jenis kanker kulit non-melanoma dan dermatosis papulosquamosa  pada  beberapa  pasien  mungkin membuat diagnosis sulit ditegakkan bahkan untuk dermatologis  yang  berpengalaman  (Kuzmina et al, 2005).  Oleh  karena  itu  dibutuhkan  metode diagnosis  yang  objektif  dan  non  infasif  untuk screening lesi yang dicurigai ganas.
Beberapa metode diagnosis awal kecurigaan KSB  menggunakan  cara  non  invasif  telah dilaporkan.  Diantaranya  menggunakan Skin  self-
Examinaton  Performance,  Color  and  histogram Measure untuk  mendeteksi  area  semitranslusen, electric Impedance Measurement, Transepidermal water loss (TEWL) dan Laser Doppler (Kuzmina et al, 2005, Robinson et al, 2002 dan Stoecker et al, 2009).
Kecurigaan  awal  KSB  adalah  melalui anamnesis  dan  pemeriksaan � sik.  Sehingga diagnosis  secara  klinis  merupakan  cara  deteksi yang penting, oleh karena itu diperlukan kriteria- kriteria  spesi � k  yang  dapat  membantu  tegaknya diagnosis secara klinis. Pada penelitian ini, dicoba untuk  mengetahui  gejala  klinis  yang  sering  kali muncul pada kasus KSB sehingga dapat digunakan sebagai prediktor pada KSB.

## METODE PENELITIAN
Sepuluh  pasien  baru  dengan  tumor  kulit yang  berobat  ke  poliklinik  kulit  dan  kelamin RS  Dr.  Moewardi  diikutkan  dalam  penelitian deskriptif ini. Diagnosa secara klinis menggunakan tanda-tanda  klinis  yang  sering  dijumpai  menurut Keratinocyte carcinoma dalam A cancer Journal For  Clinicians tahun  2011  yaitu translucent appearance ,  Teleangiektasi,  tepi  meninggi, eritema  dengan  perdarahan,  pigmentasi,  dan scarlike  appearance (Albert  and  Weinstock, 2011). Setiap pasien diperiksa serial oleh 3 dokter yang  berbeda  (Interobserver).  Pemeriksaan histopatologis dikerjaan sebagai gold standar dan hasilnya dibaca oleh ahli histopatologi.
Tabel 1 . Kriteria Diagnosis Klinis
Translusensi : Tampak transparan seperti lilin / mutiara Teleangiektasi : Pembuluh darah kapiler yang tampak ireguler, tersebar dan berkelok-kelok Raised border : Tepi lebih tinggi daripada bagian tengah Eritem dengan erosi : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan disertai diskontinuitas epidermis tanpa riwayat trauma Pigmentasi : Berwarna hitam atau coklat, berbintik-bintik maupun homogen Scarlike appearance : Lesi kulit tampak seperti skar

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  melibatkan  10  subjek,  6 perempuan  dan  4  laki-laki  dimana  sebanyak  9 orang  memiliki  lesi  di  bagian  wajah  antara  lain hidung,  pipi,  dan  dahi  serta  1  orang  di  leher. Seluruhnya  dilakukan  pemeriksaan  secara  klinis dan dikon � rmasi dengan hasil histopatologis. Hasil dari diagnosa secara klinis ditemukan pigmentasi pada  semua  subjek.  Teleangiektasi, Raised Border , dan eritema dengan erosi ditemukan pada 9 subjek. Gambaran translusensi hanya ditemukan pada  6  orang.  Sedangkan scarlike  appearance tidak ditemukan pada semua subjek.
Pemeriksaan histopatologis dilakukan sebagai gold  standa rd  pemeriksaan.  Ekspertisi hasil  dilakukan  oleh  spesialis  patologi  anatomi dengan  hasil  seluruh  subjek  memiliki  gambaran histopatologis yang sesuai dengan KSB.

## Tabel 2. Frekuensi kemunculan gejala klinis
Kriteria Klinis Jumlah Prosentasi Translusensi 6 60 % Teleangiektasi 9 90 % Raised border 9 90 % Eritem dengan erosi 9 90 % Pigmentasi 10 100 % Scarlike appearance - -
Karsinoma  sel  basal  merupakan  tumor ganas  yang  jarang  sekali  bermetastase,  terdiri
dari sel yang mirip dengan sel pada bagian basal epidermis (Mackie et al, 2004). Jika tidak segera diterapi,  karsinoma  sel  basal  akan  menyebar secara  lokal,  menghasilkan  kerusakan  jaringan substansial  yang  menyebabkan  gangguan  fungsi dan kosmetik (Carucci et al, 2008).
Karsinoma  sel  basal  lebih  sering  dijumpai pada  orang  kulit  putih  daripada  kulit  berwarna dan  paparan  sinar  matahari  yang  lama  dan  kuat berperan dalam perkembangannya. KSB biasanya muncul setelah usia lebih dari 40 tahun, walaupun dapat  juga  dijumpai  pada  anak  dan  remaja walaupun jarang.
Predileksi  kanker  ini  adalah  daerah  muka yang terpajan sinar matahari. Daerah yang paling sering  terkena  adalah  sudut  bibir  dan  dahi.  Dari penelitian  yang  dilakukan  di  Indonesia  ternyata terdapat predileksi sebagai berikut : pipi dan dahi 50%, Hidung dan lipatan hidung 28 %, Mata dan Sekitarnya 17%, bibir 5 % (Arnold et al, 2000 and Habib,  1996).  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian diatas dimana 90 % subjek memiliki lesi di daerah wajah.
Beberapa  peneliti  mengatakan  bahwa terjadinya  KSB  merupakan  gabungan  pengaruh sinar  matahari,  tipe  kulit,  warna  kulit  dan
faktor  predisposisi  lainnya.  Peningkatan  radiasi sinar  ultraviolet  dapat  menginduksi  terjadinya keganasan  kulit  pada  manusia  melalui  efek imunologik  dan  efek  karsinogenik. Transformasi sel  menjadi  ganas  akibat  radiasi  diperkirakan berhubungan  dengan  terjadinya  perubahan  pada DNA  yaitu  terbentuknya photo  product yang disebut dimer  pirimidin yang  diduga  berrperan dalam pembentukan tumor. Reaksi sinar ultraviolet menyebabkan  efek  terhadap  proses  karsinogenik pada  kulit  antara  lain  induksi  timbulnya  sel kanker, menghambat immunosurveillance dengan menginduksi  limfosit  T  spesi � k  untuk  tumor tertentu  (Carucci et  al, 2008  dan  Jayanta et  al, 2000).
Karsinoma  sel  basal  pada  umumnya mudah  didiagnosis  secara  klinis.  Meskipun pemeriksaan  secara  klinis  adalah  yang  paling mudah  dikerjakan  dan  digunakan,  ketelitian dan  ketepatan  pemeriksaan  klinis  sering  tidak diketahui.  Ketepatan  dalam  pemeriksaan  klinis dapat didiskripsikan pada inter dan intra observer. Ketepatan perkiraan harus dihasilkan dengan cara blinding ,  tetapi  lesi  berubah  seiring  perbedaan waktu  sehingga  intraobserver  harus  dievaluasi dari gambar dari lesi kulit dinilai pada dua waktu yang  berbeda.  Pada  penelitian  sebelumnya tentang  akurasi  diagnostik  klinis  diperoleh  hasil 3% dari lesi yang dinilai jinak terbukti ganas dan 40%  dari  yang  diduga  keganasan  adalah  jinak. Dalam  penelitian  mengenai  sensitivitas  secara keseluruhan untuk diagnosis klinis  Non Melanoma Skin  Cancer  (NMSC)  adalah  56%  sampai  90%, dan  spesi � sitas  75%  sampai  90%,  dengan  nilai tertinggi  untuk  diagnosis  KSB  (Mogensen et  al, 2007).
Lesi pada KSB terdiri dari satu atau beberapa nodul kecil seperti lilin, semitranslusen berbentuk bundar dengan bagian tengah lesi cekung dan bisa mengalami  ulserasi  dan  perdarahan.  Sedangkan tepi  meninggi  dengan  gambaran  seperti  mutiara merupakan  tanda  khas  pada  tumor  ini.  Pada  lesi kulit  sering  dijumpai  tanda-tanda  kerusakan seperti  teleangiektasi  dan  atro � .  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  diatas  dimana  sebagian  besar gejala klinis muncul pada semua individu seperti teleangiektasi,  tepi  meninggi,  pigmentasi  dan eritem yang disertai erosi (Carucci et al, 2008 dan Jayanta et al, 2000).
Pada  penelitian  oleh  Goldberg,  Pigmen melanin  dapat  ditemukan  secara  histopatologi
pada  sebanyak  30  %  kasus  KSB.  KSB  tipe pigmented  lebih  sering  ditemukan  pada  orang- orang  berkulit  gelap.  Secara  klinis,  warna  biru- hitam  pada  karsinoma  sel  basal  adalah  pigmen yang  luas  dalam  tumor  dan  pada  lokasi  melanin pada  kulit  serta  efek  tyndal.  Pigmentasi  dapat membantu diagnosa ke arah KSB (Goldberg et al, 2004).  Pada  penelitian  ini,  gambaran  pigmentasi ditemukan pada seluruh subjek.
Gambaran  klinis  translusensi, jelly-like appearance yang  sering  ditemukan  pada  KSB dengan  mata  telanjang,  berguna  untuk  untuk membantu diagnosa KSB. Pada penelitian Stocker menunjukkan bahwa gambaran translusensi dapat membantu  deteksi  awal  KSB  dengan  angka akurasi  yang  tinggi.  Sedangkan  pada  penelitian ini  gambaran  translusensi  hanya  didapatkan pad  70  %  subjek.  Hal  ini  mungkin  dikarenakan translusensi lebih mudah dilihat pada tahap awal KSB,  sedangkan  subjek  yang  diteliti  bervariasi lama perjalanan klinisnya (Stoecker et al, 2009). Pada  subjek,  sebanyak  6  subjek  menunjukkan gambaran translusensi.
Sifat-sifat  histopatologis  pada  KSB  sangat bervariasi  tetapi  pada  umumnya  mempunyai  inti yang besar, oval atau memanjang dengan sedikit sitoplasma. Sel pada KSB mirip dengan sel basal pada  stratum  basal  epidermis  hanya  rasio  antara inti dan sitoplasma lebih besar atau tidak tampak adanya jembatan antar sel. Inti dari sel KSB lebih seragam  dan  tidak  tampak  gambaran  anaplastik (Lever, 1983).
Berbagai  teknologi  diagnostik  yang  luas banyak  tersedia  untuk  diagnosis  noninvasif  dari NMSC.  Standar  acuan  berupa  biopsi  kulit  dan penilaian  histopatologi  bagaimanapun  tidak  / belum tergantikan. kriteria klinis dari Keratinocyte carcinoma dalam A cancer Journal For Clinicians tahun  2011  dapat  digunakan  untuk  menegakkan diagnosis  secara  klinis,  walaupun  masih  harus diuji  sensitivitas  serta  spesivisitasnya.  Banyak teknologi  yang  menawarkan  akurasi  penegakan diagnosa KSB, terutama sebagai suplemen untuk diagnosis klinis. Untuk itu berbagai tes diagnostik klinis  masih  memerlukan  penelitian  yang  lebih besar dan independen.

## DAFTAR PUSTAKA
Carucci JA, Leffell DJ. Basal cell carcinoma, Dalam : Freedberg IM, Elsesn AZ, Wolff K, Austen KF,  Goldsmith  LA,  Katz  S,  Fitzpatrick  s
Dermatology  In  General  Medicine,  7th  ed, New York,  McGrawHill.  2008;2029-35
Bakis  S,  Irwig  L,  Wood  G,  Wong  D.  Exfoliative cytology  as  a  diagnostic  test  for  basal  cell carcinoma: a meta-analysis, British Journal of Dermatology, 2004, 150 : 829  36.
Tilli CMLJ, Steensel MAM, Krekels GAM. Molecular aetiology  and  pathogenesis  of  basal  cell carcinoma, British Journal of Dermatology, 2005, 152 : 1108  24
Christenson LJ, Borrowman TA, Vachen CM, Tollefson MM,  Otley  CC,  Weaver AL,  Roenigk  RK, Incidence  of  basal  aell  and  squamous  cell carsinomas in a population younger than 40 years, JAMA, 2005, 294 : 681-90
Solano JG, Rojo BG, sanchez C, Romero MS, Guilermo MP,  Basal  cell  carcinoma  :  cytologic  and immunocytochemical � ndings in � ne-needle aspirates, Diagnostic Cytopathology, Vol 18
: 403-8
Altamura D, Menzies SW, Argenziano G, Zalaudek I, Soyer HP, Sera F, Avramidis M, Deambrosis K,  Fargnoli  MC,  Peris  K.  Dermatoscopy of  basal  cell  carcinoma  :  Morphologic variability  of  global  and  local  features  and accuracy  of  diagnosis,  Journal  American Academy  of  Dermatology,  2010,  62  :  67  75
Kuzmina  N,  Talme  T,  Lapins  J,  Emtestam  L,  Non- invasive  preoperative  assessment  of  basal Cell  carcinoma  of  nodular  and  super � cial types. Skin Research and Technology, 2005, 11 : 196  200
Robinson  JK,  Fisher  SG,  Turrisi  RJ,  Predictors  of skin self-examination performance. Cancer,
2002, 95 : 135  146
Stoecker  WV,  Gupta  K,  Shrestha  B,  Wronkiewieckz, Chowdhury  R,  stanley  RJ,  Jin  Xu,  Moss RH,  Celebi  ME,  Rabinovitz  HS,  Oliviero M, Malters, JM, Kolm I, Detection of Basal Cell Carsinoma Using Color and Histogram Measure  of  Semitranslucent  Areas,  Skin Research and Technology, 2009, 15 : 283  87
Albert  MR.  and  Weinstock  MA,  Keratinocyte Carcinoma,  CA  a  Cancer  Journal  for Clinician, 2011, 53 : 292-302
Mackie RM, Quinn AG, Basal Cell Carcinoma, Dalam
:  Burns  T,  Breathnach  S,  Christopher  G, Rook  s  Text  Book  Of  Dermatology,  7th, Blackwell Publishing, 2004, 36.19
Arnold HL, et al, Andrew  s disease of The Skin, 9th ed, WB Sauders co, 2000, 820  829
Habib  TB,  Clinical  dermatology,  3rd  ed,  Mosty Missaouri, 1996, 649  59
Jayanta K, Widjaya HR, et al. Penanganan karsinoma sel  basal  dalam  :  Perkembangan  onkologi dan  bedah  kulit  di  Indonesia.  Kumpulan Makalah  Lengkap  PIT  V  Perdoski. Semarang. 2000
Mogensen  M,  Gregor  BE,  Jemec.  Diagnosis  of Nonmelanoma  Skin  Cancer/Keratinocyte Carcinoma:  A  Review  of  Diagnostic Accuracy  of  Nonmelanoma  Skin  Cancer
Diagnostic Tests and Technologies.
Dermatology Surgery. 2007 ; 33:1158  74 Goldberg  LH,  Friedman  RH,  Silapunt  S,  Pigmented speckling as a Sign of Basal Cell Carcinoma, Dermatology Surgery, 2004, 30 : 1553-55
Lever  WF.  Histopathology  of  the  skin.  6rd  ed.  JB Lippincot Company. 1983 : 362-574