Eko Nofiyanto 1 , Ristiawan Muji Laksono 1 , Isngadi 1
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang,
Indonesia

## ABSTRACT
Background: Post sectio caesarea patients may experience postoperative pain with an average pain score of 4.7 (scale 10). Complications of postoperative pain in patients with cardiac comorbidities can result  in  cardiopulmonary  organ  dysfunction.  Transversus  abdominis  plane  block  (TAP  block)  as  a peripheral  nerve  block  provides  analgesia  on  the  anterior  abdominal  wall.  This  case  study  aims  to determine  the  scale  of  postoperative  pain,  time  of  mobilization,  length  of  hospital  stay,  and postoperative  cardiac  complications  in  sectio  caesarea  patients  with  comorbid  cardiac  severe  mitral stenosis given TAP block as multimodal analgesia.
Case: A 31 years old female, 2nd pregnancy, 34-36 weeks gestation with severe pre-eclampsia, severe mitral  stenosis,  mild  mitral  regurgitation,  moderate  tricuspid  regurgitation,  mild  pulmonary regurgitation, ejection fraction (EF) 79.11%, high pulmonary hypertension probability, functional stage B  heart  failure  II  underwent  sectio  caesarea,  with  regional  anesthesia  Sub-arachnoid  Block.  After surgery,  a  bilateral  TAP  block  guided  ultrasound  with  a  30  ml  of  0.25%  Ropivacaine  regimen. Postoperative  hemodynamic  monitoring  is  performed  in  the  intensive  care  unit.  Pain  scale  during treatment, time of mobilization, and length of hospital stay were examined. From the observation, it was  found  that  hemodynamically  stable,  pain  scale  0-1  during  hospitalization  without  additional opioid analgesia, active mobilization started on day 2, and hospitalized for 4 days.
Conclusion: TAP Block provides safe and effective analgesia in sectio caesarea patients with severe comorbid  cardiac  mitral  stenosis.  TAP  Block  preventing  cardiac  complications,  reducing  opioid  use, accelerating mobilization time, and has the same hospitalization duration with normal patients.
Keywords: TAP block, postoperative pain, sectio caesarea, multimodal analgesia, severe mitral stenosis

## ABSTRAK
Latar belakang: Pasien pasca sectio caesarea dapat mengalami nyeri postoperatif dengan rata-rata skor nyeri 4,7 (skala 10). Komplikasi nyeri postoperatif pada pasien dengan komorbid kardiak dapat mengakibatkan  disfungsi  organ  kardiopulmoner. Transversus  abdominis  plane  block (TAP  blok) sebagai  blok  saraf  perifer  memberikan  analgesia  pada  dinding  abdomen  anterior.  Studi  kasus  ini bertujuan  untuk  mengetahui  skala  nyeri  post  operatif,  waktu  mobilisasi  dan  lama  hari  rawat  inap serta  komplikasi  kardiak  post  operatif  pada  pasien sectio  caesarea dengan  komorbid  kardiak stenosis mitral berat  yang diberikan TAP blok sebagai bagian multimodal analgesia.
Korespondensi:
dr. Eko Nofiyanto * Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia e-mail: anestesiekonof@gmail.com
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.2: 38-43 https://jap.ub.ac.id
Transversus Abdominis Plane Block sebagai Analgesia Post-operatif pada Pasien Sectio Caesarea dengan Stenosis Mitral Berat
Transversus Abdominis Plane Block as Postoperative Analgesia in Sectio Caesarea Patients with Severe Mitral Stenosis

## PENDAHULUAN
Nyeri  post-operatif  merupakan  salah  satu faktor  yang  berperan  dalam  terjadinya  komplikasi pasca operasi. Komplikasi  akibat nyeri post-operatif dapat  berupa  keluhan  saluran  cerna  (yaitu  PONV, ileus  paralitik),  gangguan  kognitif,  gangguan  tidur, komplikasi  tromboemboli,  nyeri  berkembang menjadi  nyeri  kronis,  bahkan  bisa  menyebabkan terjadinya  disfungsi  organ  pada  kardiopulmoner. Komplikasi  pada  kardiopulmoner  berupa  aritmia, infark  miokardium,  dan  gagal  jantung  kanan, disebabkan aktivasi simpatis, gangguan hemodinamik,  respon  inflamasi,  penurunan  fungsi pulmoner  (hipoksemia)  yang  berperan  dalam oxygen  supply–demand  ratio. 1,2 Penanganan  nyeri postoperatif yang adekuat dengan teknik analgesia dan  blok afferen akan  mempercepat  mobilisasi pasca  operasi,  meningkatkan  waktu  pulih  dan menurunkan resiko komplikasi pasca operasi.
Sectio caesarea merupakan prosedur operasi persalinan  yang  berkembang  pesat  didunia.  Pada tahun  2012  sebanyak  45,9%  dari  dari  seluruh persalinan    dilakukan  dengan  prosedur sectio caesarea. 3 Prosedur  tersebut  melakukan  insisi  pada abdomen (laparatomi) dan pada uterus (histerotomi).  Nyeri  postoperatif  pada sectio caesarea terdiri dari nyeri visceral yang berasal dari
kontraksi  dan  insisi  pada  uterus,  dan  nyeri  somatik yang  berasal  dari  nosiseptor  akibat  insisi  dinding abdomen.  Komplikasi  nyeri  post  operatif  pada pasien sectio caesarea yang telah memiliki komorbid kardiopulmoner  (gagal  jantung  kanan,  hipertensi pulmoner)  bisa  berakibat  peningkatan  resiko peningkatan  tekanan  arteri  pulmonal  dan memperberat gagal jantung kanan.
Prinsip  utama  anestesi  pada  pasien  dengan mitral  stenosis  adalah  dengan  tujuan  menghindari takikardia,  menjaga  kondisi sinus  rhytm dan  secara agresif  mengatasi  kejadian  atrial  fibrilasi  baik dengan  farmakologis  maupun  kardioversi  terutama pada pasien dengan hemodinamik yang tidak baik, menghindari penurunan SVR yang akan menimbulkan  kompensasi  berupa  peningkatan denyut  jantung  sehingga  memperberat  kerja jantung,  menghindari  hipovolemi,  dan  kelebihan cairan menghindari faktor yang dapat meningkatkan tekanan  arteri  pulmonal  seperti  hipoksia  dan hiperkarbia  maupun  nyeri. 1 Oleh  karena  itu, diperlukan  penanganan  nyeri  yang  adekuat  untuk mencegah komplikasi tersebut. Saat ini, penggunaan  analgesia  opioid  intravena  masih banyak  digunakan,  meskipun  didapatkan  efek samping  berupa  peningkatan  PONV,  sedasi,  dan
Kasus: Pasien  perempuan  31  tahun,  kehamilan  ke-2,  usia  kehamilan  34-36  minggu  dengan  Pre eklampsia  berat,  stenosis  mitral  berat,  regurgitasi  mitral  ringan,  regurgitasi  trikuspid  sedang, regurgitasi  pulmonal  ringan, ejection  fraction (EF)  79,11%,  hipertensi  pulmonal high  probability , Gagal    jantung  stadium  B  fungsional  II.  Menjalani  tindakan sectio  caesarea ,  dengan  regional anestesi Sub  Arachnoid  Block .  Setelah  operasi  dilakukan,  TAP  blok  bilateral  dipandu  ultrasound dengan  regimen  Ropivacaine  0,25%  total  volume  30  ml.  Monitoring  hemodinamik  post  operatif dilakukan di ruang rawat intensif. Pasien diamati skala nyeri selama dirawat, waktu mobilisasi, dan lama hari rawat inap. Dari hasil pengamatan didapatkan hemodinamik stabil, skala nyeri 0-1 selama di rawat tanpa tambahan analgesia opioid, mobilisasi aktif dimulai hari ke-2, dan lama rawat inap selama 4 hari.
Kesimpulan : TAP  Blok  sebagai  bagian  dari  multimodal  analgesia  memberikan  analgesia  yang aman  dan  efektif  pada  pasien sectio  caesarea dengan  komorbid  kardiak  stenosis  mitral  berat, mencegah  komplikasi  kardiak,  menurunkan  penggunaan  opioid,  mempercepat  waktu  mobilisasi dan hari rawat inap sama dengan pasien normal.
Kata kunci: TAP blok, nyeri postoperatif, sectio caesarea , multimodal analgesia, stenosis mitral berat
mobilisasi  lebih  lambat.  Pendekatan  multimodal analgesia  diperlukan  untuk  menghasilkan  luaran yang optimal pada penanganan nyeri.
Transversus abdominis plane block (TAP blok) sebagai  blok  saraf  perifer  memberikan  analgesia pada area dinding abdomen. TAP blok cukup aman dan efektif untuk menghasilkan efek analgesia pada dinding  abdomen  yang  dipersarafi  cabang  saraf setinggi T6-L1. Blok dilakukan dengan memasukkan regimen    anestesi  lokal  pada fascia  plana diantara muskulus  transversus  abdominis  dan  muskulus internal oblique secara blind atau  dengan  dipandu ultrasound. TAP blok telah digunakan pada tindakan bedah  pediatrik,  bedah  urologi,  bedah  ginekologi, dan tindakan bedah area abdomen lain.  Efikasi TAP blok  cukup  baik  pada  operasi  laparaskopik kholesistektomi (Gambar 1).
Pada penyajian kasus ini, TAP blok dilakukan sebagai  bagian  dari  multimodal  analgesia  pada pasien  pasca  operasi sectio  caesarea dengan komorbid  kardiak  stenosis  mitral  berat,  bertujuan untuk  mengetahui  skala  nyeri  post-operatif,  waktu mobilisasi  dan  lama  hari  rawat  inap  serta mengamati komplikasi kardiak post-operatif.

## KASUS
Pasien perempuan 31 tahun, kehamilan ke-2, usia  kehamilan  34-36  minggu  dengan  pre- eklampsia  berat,  stenosis  mitral  berat,  dan  gagal jantung  stadium  B  fungsional  II.  Dari  anamnesa didapatkan  pasien  mengeluh  sesak  sejak  usia kehamilan  6  bulan,  sesak  bertambah  jika beraktifitas, dan riwayat berdebar sejak 1 tahun.
Dari  pemeriksaan  fisik,  jalan  nafas  bebas, pernafasan  spontan  adekuat,  SpO2  99%  dengan NRBM  10  L/menit,  pemeriksaan  jantung  paru  tidak didapatkan  kelainan,  frekuensi  nadi  110x/menit, nadi  regular,  tekanan  darah  150/90  mmHg,  tinggi fundus  uteri  sesuai  usia  kehamilan.    Dari pemeriksaan  laboratorium  darah  lengkap  Hb  12.3, trombosit  158.000,  faal  hemostasis  dalam  batas normal,  serum  elektrolit  dalam  batas  normal, albumin 3,1, proteinuria 2+. Berdasarkan pemeriksaan  EKG,  didapatkan  sinus  takikardi dengan HR 110x/menit. Dari pemeriksaan echocar-
diografi,  didapatkan  stenosis  mitral  berat, regurgitasi  mitral  ringan,  regurgitasi  trikuspid
Gambar 1 . TAP Blok bilateral
Keterangan:  3  lapis  muskulus  pembentuk  dinding abdomen anterior muskulus transversus abdominis  (TA), muskulus  internal  oblique  (IO),dan  muskulus  internal oblique  (IO).  Regimen  Ropivacaine  0.25%  (RO)  total volume  15  ml  diatas  muskulus  transversus  abdominis pada tiap sisi abdomen
Gambar 2 . Hemodinamik di ruang rawat intensif
Gambar 3 . a) Hari ke-1, VAS 0-1 b). Hari ke-2, VAS 0-1
a
b
RO TA EO IO
sedang,  regurgitasi  pulmonal  ringan,  EF  79,11%, hipertensi  pulmonal high  probability .  Didapatkan kardiomegali  dengan  CTR  62%.  Pasien  dinilai sebagai  ASA  3,  Gravida,  Pre  eklampsia  berat, stenosis  mitral  berat,  regurgitasi  trikuspid  sedang, Heart  Failure stage  B  FC  II.  Dilakukan  terminasi kehamilan  emergensi sectio  caesarea atas  indikasi Pre  eklampsia  berat,  menggunakan  anestesi regional Subarachnoid  Block, regimen  Bupivacaine heavy  0.5% 7,5  mg  dengan  ajuvan  Fentanyl  50  µg. Hemodinamik pasien stabil selama durante operasi, bayi  lahir  dengan  skor  apgar  7-8,  perdarahan  300 ml.  Setelah  operasi  selesai,  dilakukan  TAP  blok bilateral  dengan  dipandu  ultrasonografi.  Regimen Ropivacaine  0,25%  total  volume  30  ml.  Pasca operasi pasien di rawat di ruang rawat intensif (ICU), dengan  ditambahkan  intravena  parasetamol  1  gr/6 jam. Dilakukan monitoring hemodinamik, skor nyeri dan komplikasi paska operasi.
Pada  pemantauan  24  jam  pertama,  tidak didapatkan  keluhan  nyeri,  mual  maupun  muntah, hemodinamik  stabil  frekuensi  nadi  70-80  x/menit, tekanan  darah  113/78  mmHg,  skor  nyeri  dinilai dengan visual  analog  score (VAS)  0-1,  mobilisasi setengah  duduk  miring  kanan  dan  kiri,  tidak menggunakan analgesia opioid. Setelah pemantauan  menunjukkan  stabil,  pasien  dipindah ke ruang rawat observasi. Pada pemantauan 24 jam kedua, tidak didapatkan keluhan nyeri, hemodinamik stabil, mobilisasi hingga berjalan, VAS 0-1, tidak menggunakan analgesia opioid. Pada hari ke-3,  pasien  telah  melakukan  aktifitas  secara mandiri, hemodinamik stabil, VAS 0-1, dan pada hari ke-4,  pasien  pulang  dari  rumah  sakit  (Gambar  2) (Gambar 3).

## PEMBAHASAN
Nyeri  post  operatif  disebabkan  trauma operasi  pada  jaringan  dan  akibat  proses  inflamasi. Sitokin  secara  lokal  maupun  sistemik  memicu sensistisasi  pada  saraf  perifer  dan  meningkatkan persepsi  nyeri.  Inflamasi  memiliki  peran  signifikan dalam  nyeri  post  operatif  pada  kehamilan dikarenakan  sitokin  meningkat  saat  proses persalinan. Pada saat kehamilan terjadi peningkatan
eksitabilitas  dari  serabut  saraf  afferen  yang mempersarafi uterus. Peningkatan ini sebagai akibat meningkatnya  kadar  estrogen  selama  kehamilan. 3 Pada  persalinan  dengan sectio  caesarea ,  nyeri  post operatif  terdiri  dari  komponen  nyeri  somatik  dan nyeri  visceral.  Nyeri  visceral  berasal  dari  insisi  dan kontraksi  pada  uterus,  yang  banyak  melibatkan serabut  saraf  C  dan  A-delta. 3 Sedangkan  nyeri somatik berasal dari rangsang nosiseptor pada luka operasi,  yang  banyak  melibatkan  serabut  saraf  A- delta. Skor nyeri postoperatif pada persalinan sectio caesarea lebih  tinggi,  dibandingkan  dengan persalinan  normal.  Rata-rata  skor  nyeri  pada persalinan normal adalah 3.3 (skala 10) pada 24 jam pertama, sedangkan rata-rata skor nyeri pada sectio caesarea adalah 4.7 (skala 10) 3 (Gambar 4).
Penanganan  nyeri  post  operatif  bertujuan untuk mempersingkat waktu pulih dan menurunkan resiko  komplikasi  paska  operasi. 4 Nyeri  yang  tidak tertangani  akan  menimbulkan  komplikasi,  yaitu;  1) Gangguan  kardiopulmoner,  komplikasi  pada kardiopulmoner  berupa  aritmia,  infark  miokardium, dan  gagal  jantung  kanan,  disebabkan  aktifasi simpatis, gangguan hemodinamik, respon inflamasi, penurunan  fungsi  pulmoner  (hipoksemia)  yang berperan  dalam oxygen  supply–demand  ratio. 2) Gangguan  PONV,  diduga  gangguan  saluran  cerna ini  disebabkan  karena  respon  neuroinflamasi  dan
( Chestnut dkk., 2014) Gambar  4. Distribusi  skor  nyeri    pada  persalinan normal dan sectio cesarea pada 24 jam pertama
penggunaan opiod. 3) Tromboemboli, komplikasi ini disebabkan  karena  immobilisasi  lama  karena  nyeri. 4)  Gangguan  kognitif  dan  tidur,  gangguan  ini terutama  didapatkan  pada  pasien  lanjut  usia. Penyebab komplikasi ini diduga karena neuroinflamasi,  gangguan  tidur  sebelumnya  dan penggunaan  opioid.  5)  Nyeri  kronik,  komplikasi  ini disebabkan  kegagalan  penanganan  sensistisasi perifer  sehingga  berkembang  menjadi  sensitisasi sentral. 4 Penanganan  nyeri  post  operatif berkembang  dengan  adanya  multimodal  analgesia, yang  menghasilkan  efek  analgesia  yang  efektif dengan  efek  samping  minimal.  Penggunaan  opioid intravena masih menjadi pilihan yang paling banyak digunakan  untuk  pasien  dengan  operasi  di  area abdomen,  meskipun  dalam  penggunaannya memunculkan  efek  samping  yang  signifikan  yaitu efek  sedasi,  dan  PONV  sehingga  dibutuhkan kombinasi  analgesia  yang  aman  dan  efektif  untuk mencapai  tujuan  analgesia.  Komponen  nyeri somatik  menjadi  komponen  yang  signifikan  pada nyeri  post  operatif sectio  caesarea. 5 Nyeri  somatik tersebut  di  sebabkan  insisi  operasi  pada  dinding anterior  abdomen.  Komponen  nyeri  somatik dihasilkan oleh serabut saraf afferen dervasi dari T6- L1  yang  secara  anatomis  berada  pada  fascia  plana diantara  muskulus  transversus  abdominis  dan muskulus  internal oblique . Transversus  abdominis plane  block (TAP  blok)  melakukan  blok  sensoris pada  area  saraf  tersebut  sehingga  menjadi  salah satu  pilihan  untuk  manajemen  nyeri  somatik. 4,5,6
Sedangkan  nyeri  visceral  tidak  berperan  signifikan pada  nyeri  post  operatif  paska sectio  caesarea .  Hal ini disebabkan oleh frekuensi kontraksi uterus yang menurun  secara  bertahap  pada  paska sectio caesarea .  TAP  blok  tidak  menghasilkan  analgesia yang baik untuk nyeri visceral, sehingga dibutuhkan kombinasi  dengan  analgesia  non  opioid  lain  untuk penanganan nyeri visceral. 7
Pada  kasus  ini,  pasien  memiliki  komorbid stenosis  mitral  berat.  Penanganan  nyeri  yang  tidak adekuat  akan  menimbulkan  komplikasi  yang meningkatkan    morbiditas  bahkan  mortalitas  pada pasien. Pada  pasien  dengan  mitral  stenosis  yang diperlukan  adalah  menghindari  takikardia,  menjaga
kondisi sinus  rhytm dan  secara  agresif  mengatasi kejadian  atrial  fibrilasi  baik  dengan  farmakologis maupun  kardioversi  terutama  pada  pasien  dengan hemodinamik  yang  tidak  baik,  menghindari penurunan SVR yang akan menimbulkan kompensasi  berupa  peningkatan  denyut  jantung sehingga  memperberat  kerja  jantung,  menghindari hipovolemi  dan  kelebihan  cairan,  menghindari faktor  yang  dapat  meningkatkan  tekanan  arteri pulmonal  seperti  hipoksia  dan  hiperkarbia  maupun nyeri.
Hemodinamik pasien stabil selama pemantauan 24  jam  pertama  di  ICU  dan  selama  di ruangan  biasa.  Tidak  didapatkan  peningkatan denyut  jantung,  atrial  fibrilasi  atau  gejolak  tekanan darah yang disebabkan oleh nyeri. Tidak didapatkan keluhan mual muntah atau efek sedasi. Ropivacaine 0,25%  total  volume  30  ml,  memberikan  blok  yang adekuat  dengan  efek  sistemik  yang  minimal. Dengan  hemodinamik  yang  stabil  tersebut,  pasien dapat  melakukan  mobilisasi  pada  hari  ke  2  paska operasi, dan pulang dari rumah sakit pada hari ke 4.
Pemantauan  nyeri  menggunakan visual analog  score (VAS)  menunjukkan  skor  nyeri  selama paska operasi sesuai rentang 0-1 (skala 10). Selama pemantauan tidak didapatkan kebutuhan penggunaan analgesia opioid hingga pasien pulang. Pada  pasien  ini  digunakan  TAP  blok  karena menghasilkan analgesia pada komponen nyeri yang dominan  pada  pasien sectio  caesarea yaitu  nyeri somatik.  Nyeri  somatik  dapat  di  blok  dengan Ropivacaine  0,25%  total  volume  30  ml.  Sedangkan parasetamol intravena 1 g/6 jam, dapat dengan baik menghasilkan  analgesia  untuk  nyeri  visceral.  Blok saraf  perifer  untuk  manajemen  nyeri  postoperatif tidak membutuhkan konsentrasi anestesi lokal yang tinggi,  karena  konsentrasi  yang  dibutuhkan  cukup untuk  blok  sensoris.  Konsentrasi  Ropivacaine  mulai 0,2%  dapat  menghasilkan  efek  analgesia  yang cukup  untuk  blok  sensoris. 8 TAP  blok  merupakan blok  interfascial  yang  tergantung  pada  volume regimen,  sehingga  dengan  konsentrasi  yang  cukup rendah  maka  pemberian  volume  besar  pada  TAP blok belum melewati batas dosis toksisitas regimen lokal anestesi.

## KESIMPULAN
TAP  Blok  sebagai  bagian  dari  multimodal analgesia  memberikan  analgesia  yang  aman  dan efektif  pada  pasien sectio  caesarea dengan komorbid  kardiak  stenosis  mitral  berat,  mencegah
komplikasi  kardiak,  menurunkan  penggunaan opioid,  mempercepat  waktu  mobilisasi  dan mengurangi  hari  rawat  inap  sama  dengan  pasien normal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hartono R, Husodo DP. Anestesi Spinal Dosis Rendah Untuk Pasien Operasi Sesar dengan Stenosis Mitral Berat Low Dose Spinal Anesthesia For Caessarian Section Delivery in Patient. J Anestesiol Indones . 2018;10(3):163-174.
2. Isngadi,  Rafidya  I.  Manajemen  Anestesi  Pada  Kehamilan  Dengan  Penyakit  Jantung.  In:  Malang:  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUB RSUD Dr.Saiful Anwar; 2017:78.
3. Chestnut DH  et all. Chestnut’s Obstetric Anestesia. In: 5th editio. Philadelphia: Elsevier; 2014:605.
4. Mishra  M,  Mishra  SP.  Transversus  abdominis  plane  block:  The  new  horizon  for  postoperative  analgesia following abdominal surgery. Egypt J Anaesth . 2016;32(2):243-247. doi:10.1016/j.egja.2015.12.003
5. Verstraete S, Van de Velde M. Post-cesarean section analgesia. Acta Anaesthesiol Belg . 2012;63((4)):147-167.
6. Patel  SA,  Gotkin  J,  Huang  R,  Darling  C,  Pates  JA,  Dolinsky  B.  Transversus  abdominis  plane  block  for postoperative  analgesia  after  cesarean  delivery. J  Matern  Neonatal  Med .  2012;25(11):2270-2273. doi:10.3109/14767058.2012.685789
7. Carvalho  B,  Butwick  AJ.  Postcesarean  delivery  analgesia. Best  Pract  Res  Clin  Anaesthesiol .  2017;31(1):69-79. doi:10.1016/j.bpa.2017.01.003
8. Munirama S. Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anaesthesia. Br J Anaesth . 2012;109(4):652. doi:10.1093/bja/aes316
Untuk  menyitir  artikel  ini: Nofiyanto,  E,  RM  Laksono,  Isngadi. Transversus  Abdominis  Plane  Block sebagai  Analgesia Postoperatif pada Pasien Sectio Caesarea dengan Stenosis Mitral Berat . Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(2): 38-43.