## Penatalaksanaan Wanita dengan Rinore LCS dan Meningoensefalokel Akibat Patensi Sternberg's Canal
1 1 2

## Desy Iriani , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Dody Priambada
Latar belakang : Rinore liquor cerebro spinal (LCS) adalah kebocoran LCS yang terjadi karena adanya defek pada basis kranii sehingga terdapat hubungan antara intrakranial dengan cavum nasal. Sternberg's canal merupakan defek kongenital di dinding lateral sphenoid. Kasus ini menjelaskan etiologi serta penatalaksanaan pasien rinore LCS dan meningoensefalokel.
Laporan kasus : Dilaporkan wanita usia 32 tahun dengan keluhan keluar cairan hidung kiri terkadang mengalir deras, hilang timbul selama 1 tahun disertai pusing. Pemeriksaan CT scan menunjukkan defek tulang di lateral sfenoid kiri disertai lesi isodens di sinus sfenoid, hal ini diperjelas dengan hasil MRI yang menggambarkan meningoensefalokel.   Pasien dilakukan operasi sfenoidektomi dengan endoskopi kerjasama dokter THT dan Bedah Saraf,  dilakukan  pemasangan  lumbar  drain,  identifikasi  lokasi  kebocoran  LCS  dan pemasangan graft lemak. Evaluasi 6 minggu pasca operasi, keluhan keluar cairan hidung dan  pusing  sudah  tidak  ada.  Pasien  mengalami  perbaikan  dan  peningkatan  kualitas hidup.
Pembahasan  : Kasus  rinore  LCS  mempunyai  beberapa  etiologi,  setelah  melalui anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang,  didapatkan  etiologi  pada kasus ini yaitu akibat patensi Sternberg's canal . Pada kasus ini dilakukan penanganan operatif karena  keluhan  sudah  lama  dan  etiologi sudah  jelas.  Kerjasama  multidisiplin diperlukan,  untuk  pemasangan  lumbar drain dan  pemasangan graft lemak  dengan kerjasama yang baik.
Simpulan  : Penatalaksanaan  rinore  LCS  dibagi  menjadi  konservatif  dan  operatif. Keberhasilan penanganan rinore LCS bergantung pada tajamnya penilaian dokter dalam memutuskan tatalaksana yang tepat agar pasien dapat tertangani dengan cepat sebelum terjadi komplikasi.
Kata kunci : Kebocoran LCS, kebocoran LCS spontan, rinore LCS, stenberg's canal
1 Divisi Rinologi/KSM THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 KSM Bedah Saraf RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 112–117 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.574
Diajukan: 03 April 2019 Diterima: 05 Maret 2020

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Desy Iriani Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: desyirianitht@gmail.com
Background : Cerebro spinal liquor (CSF) rhinorrhea is an CSF leak that occurs because of the presence of a defect in the basis craniii that makes a connection between the intracranial and the nasal cavity. Sternberg's canal is a congenital bony defect in the lateral wall of the sphenoid sinus. This report describes the etiology and management of CSF rhinorrhea and meningoencephalocele patient.
Case report : We present the case of a 32-year-old woman who with complaints of left nasal discharge that sometimes flowed profusely, intermittent and dizziness for 1 year. CT examinations show bone defect in lateral sphenoid with isodens lesions in the sphenoid sinus, and describe  meningoencephalocele  in  MRI.  Patients  programmed  for  surgery  collaboration  with  neurosurgery,  using  a  transphenoid endoscopic approach and apply fat grafts to treat CSF leak. 6 weeks evaluation after surgery, complaints of nasal discharge and dizziness are gone. Patients had improvement in quality of life.
Discussion : CSF rhinorrhea have several etiologies, with good analyze history, physical examination and investigations, the etiology of this case is due to the patency of the Sternberg's canal. Indication of operative treatment is because the complaints have been long enough and the etiology is known. Multidisciplinary collaboration is needed in this case, because it requires the installation of lumbar drain and apply fat grafts that can be done optimally with good cooperation.
Conclusion : Management of CSF rhinorrhea is divided into conservative and operative. The success of CSF rhinore treatment depends on the detail analyze of the doctor and deciding on appropriate management so that patients can be treated proper before complications occur.
Keywords : CSF leak, spontaneus CSF leak, CSF rhinorrhea, stenberg's canal

## Abstract

## Management women with CSF rhinorrhea and meningoencephalocele due to Sternberg's canal patention

## PENDAHULUAN
Rinore  liquor  cerebro  spinal (LCS)  adalah  kebocoran  LCS yang  terjadi  karena  adanya  laserasi  /  defek  pada  basis kranii  dengan  rusaknya  duramater  dan  arakhnoid sehingga terdapat hubungan antara intrakranial dengan
1 cavum  nasal. Sternberg's  canal merupakan  defek kongenital  di  dinding  lateral  sphenoid  yang  bila persisten hingga dewasa akan menyebabkan kebocoran LCS dan meningoensefalokel. Prevalensi kebocoran LCS dengan etiologi kongenital yaitu 4% dari seluruh etiologi kebocoran LCS (tersering yaitu spontan 40%, iatrogenik trauma  setelah endoscopic  sinus  surgery (ESS)  26%  atau prosedur  endoneurosurgical  20%,  trauma  kecelakaan 1 8%). Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memberikan  tambahan  pengetahuan  mengenai manajemen  penatalaksanaan  yang  tepat  untuk  pasien r i n o r e   L C S   p a d a   p a s i e n   w a n i t a   d e n g a n meningoencefalokel.  Pendekatan  dengan  endoskopi transnasal  ke  sinus  sphenoid  menuju  intrakranial merupakan  alternatif  terbaik  untuk  kasus  ini  sehingga diperlukan kerjasama yang baik dari multidisiplin yaitu bagian THT dan Bedah Saraf.

## LAPORAN KASUS
Pasien  wanita  32  tahun  dengan  keluhan  keluar  cairan dari  hidung  kiri,  konsistensi  encer,  bening,  kadang mengalir deras terutama saat menunduk dan mengejan, sejak 1 tahun, intermiten dan makin sering dalam 2 bulan terakhir ini, cairan terasa berbau besi/logam mengalir di
belakang tenggorok, dan pusing bertambah saat cairan yang  keluar  dari  hidung  banyak.  Tanda  peningkatan intrakranial  lain  seperti  muntah  tidak  ada.  Riwayat trauma, operasi sebelumnya tidak ada. Selama ini pasien berobat ke dokter spesialis diberikan obat-obatan pilek.
Pada pemeriksaan fisik posisi pasien menunduk, ditemukan  adanya  rinore  LCS  dan  dilakukan  tes  halo positif, meskipun pada saat pemeriksaan nasoendoskopi, tidak ditemukan adanya glistening pulsatile . Pemeriksaan CT scan menunjukkan defek tulang di lateral sfenoid kiri disertai  lesi  isodens  di  sinus  sfenoid,  hal  ini  diperjelas dengan hasil MRI (potongan coronal T2–weighted dan thin ) yang  menunjukkan  lesi  patologi  di  sinus  sphenoid  kiri berhubungan  dengan  dinding  lateral  sinus.  Tampak herniasi cephalocele melalui dasar middle cranial fossa ke sinus sphenoid kiri. Tidak tampak pembesaran ventrikel. (Gambar 1a dan 1b).
Pasien  dilakukan  operasi  sfenoidektomi  dengan endoskopi  kerjasama  dokter  THT  dan  Bedah  Saraf, sebelum  tindakan  sfenoidektomi  didahului  dengan pemasangan  lumbal  drain  untuk  menjaga  tekanan intrakranial.  Operasi  sfenoidektomi  dilakukan  dengan pendekatan  transnasal  melalui  cavum  nasi  kiri, membuka  ostium  sinus  sfenoid  kiri  sampai  area  sinus sphenoid  terbuka  sehingga  tampak  menigoensefalokel yang  telah  mengisi  sebagian  besar  sinus  sphenoid  kiri (Gambar  2a).  Lokasi  kebocoran  LCS  diidentifikasi  lalu graft lemak dipakai menutup kebocoran LCS dan ditutup dengan beriplast (Gambar 2b, 2c, 2d). Pasien tirah baring selama  5  hari  dan  dilakukan  pungsi  LCS  dari  lumbar drain 25–50cc perhari. Tampon anterior dilepas pada hari ke–5 dan dilakukan evaluasi dengan endoskopi, hasilnya
tidak  tampak  adanya  perdarahan  maupun  rinore  LCS dari sinus sfenoid.
Pasien kontrol pada minggu 1, 2 dan ke–4 setelah operasi, tampak perbaikan dengan berkurangnya pusing dan  tidak  ditemukan  lagi  adanya  rinore  LCS.  Kontrol terakhir  6  minggu  pasca  operasi,  tampak  perbaikan kualitas hidup pasien yang berarti.

## PEMBAHASAN
Rinore LCS merupakan kondisi serius yang berpotensial fatal karena dapat meningkatkan  risiko meningitis dan abses cerebri. Hingga saat ini diagnosis dan manajemen rinore  LCS  masih  merupakan  tantangan  besar. Kebocoran  terjadi  bila  terjadi  laserasi  duramater  dan terdapat  hubungan  antara  intrakranial  dengan  cavum nasal.  Untuk  melakukan  penanganan  yang  tepat  perlu diketahui fisiologi LCS, insidensi dan etiologi rinore LCS, pemeriksaan  penunjang  yang  dapat  dilakukan  serta 2 tehnik dan indikasi operasi dan waktu intervensi.
LCS  normal  berupa  cairan  bening  iso  osmotik dengan plasma. LCS mempunyai beberapa fungsi yaitu melindungi  sistem  saraf  pusat,  sebagai  sirkulasi  dan distribusi mikronutrien. LCS sebagian besar diproduksi dari pleksus koroid (sistem ventrikel 70%), ekstrakoroid (dengan  ultrafiltrasi  kapiler  18%)  dan  produksi
metabolik (12%). Pada orang dewasa volume total LCS 140–150  ml,  di  dalam  ventrikel  terdapat  sekitar  30ml sedangkan otak 80 ml dan tulang belakang subarakhnoid
1 30 ml.  Produksi LCS konstan 500 ml per hari, bervariasi hingga 650 ml. Absorpsi LCS bergantung pada tekanan hidrostatik yang terjadi pada vili arakhnoid ke arah sinus dural.  Vili  membuat  gradien  tekanan  katup  satu  arah yang  mengantarkan  LCS  ke  dalam  vena  bila  tekanan intrakranial  (TIK)  meningkat  hingga  3–6  cm  H O  lebih 2 1 tinggi dibanding tekanan vena.
Beberapa  etiologi  rinore  LCS  yaitu  trauma kecelakaan,  trauma  tindakan  pembedahan,  kongenital, tumor  dan  spontan  (idiopatik).  Prevalensi  rinore  LCS akibat kongenital hanya 4%. Sternberg's canal merupakan defek  kongenital  di  dinding  lateral  sphenoid  yang  bila persisten hingga dewasa akan menyebabkan kebocoran LCS  dan  meningoensefalokel.  Pemahaman  etiologi diperlukan  untuk  menentukan  diagnostik  dan
1 tatalaksana dalam menangani rinore LCS.
Lateral  craniopharyngeal  canal ditemukan  pertama kali  oleh  Cruveilhier  pada  tahun  1877,  dan  11  tahun kemudian  dibahas  oleh  Sternberg  tahun  1888.  Sepuluh tahun  terakhir  ini,  kebanyakan  penulis  menggunakan terminasi Sternberg's  canal .  Sternberg  menggambarkan adanya  kanal  pada  usia  3–4  tahun.  Proses  osifikasi berlanjut hingga usia 10 tahun hingga akhirnya tertutup,
Gambar 1. MRI potongan coronal T2–weighted
Gambar 2. CT SCAN dan MRI potongan coronal T2–thin

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021
Gambar 2. Prosedur operasi (a) sinus sphenoid, meningoensefalokel*, (b, c) graft lemak, (d) beriplast
a
tidak  diketahui  penyebabnya, Sternberg's  canal dapat terus  persisten  hingga  dewasa.  Ketika  sinus  sphenoid terbentuk  tulangnya  menyatu, Sternberg's  canal dapat menyebabkan  adanya  koneksi  antara middle  fossa dan sinus sphenoid yang akhirnya menjadi sumber potensial kebocoran LCS dan meningoensefalokel atau meningitis. Risiko  terjadi ascending meningitis  pada  kondisi  ini 1,3 tercatat  30-40%  kasus.   (4)  Pada  pasien  ini  tidak ditemukan tanda meningitis.
Gejala klasik kebocoran LCS yaitu rinore bening unilateral  yang  memberat  dengan  mengejan  dan membungkuk.  Banyak  pasien  dengan  kebocoran spontan diawali dengan riwayat infeksi viral pernapasan bagian atas atau bersin/batuk keras. Pasien merasakan asin atau rasa metal dari post nasal drip . Nyeri kepala juga sering  dijumpai  akibat  perubahan  mendadak  TIK. Riwayat  trauma  dan  operasi  sinonasal  / neurosurgery perlu  ditanyakan.  Meningitis  juga  merupakan  etiologi 1 potensial penyebab defek basis kranii.  Pasien pada kasus ini mengeluh keluar cairan dari hidung sebelah kiri sejak 1  tahun  dan  dalam  2  bulan  terakhir,  keluhan  semakin memberat. Cairan terasa berbau besi, dan disertai nyeri kepala.
Pemeriksaan kepala dan leher lengkap diperlukan untuk  evaluasi.  Evaluasi  otologi  dapat  menunjukkan tanda  efusi  telinga  tengah  yang  menunjukkaan kemungkinan  kebocoran  tulang  temporal  melalui  tuba eustachius.  Pemeriksaan ophthalmologic diperlukan  bila dicurigai  papilledema  dari  BIH.  Pemeriksaan  naso endoskopi  rigid  penting  untuk  diagnosis  rinore  LCS. Pada  endoskopi  tampak glistening  pulsatile (kilauan 4 berdenyut) di olfactory cleft. (3b) Pasien pada kasus ini t i d a k   d i t e m u k a n   k e l a i n a n   o t o l o g i   m a u p u n ophthalmologi,  pada  posisi  pasien  menunduk  tampak cairan  bening  menetes  dari  hidung,  sedangkan  pada pemeriksaan  nasoendoskopi  sulit  dinilai  ada  tidaknya glistening pulsatile .
Pemeriksaan  laboratorium  yang  spesifik  yaitu dengan  pemeriksaan  β2–transferrin  yang  merupakan protein yang diproduksi oleh aktivitas neuraminidase di otak  dan  terdeteksi  secara  khusus  di  LCS.  Tes  ini  non invasif dan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas tinggi yang telah digunakan sebagai modalitas skrining untuk kecurigaaan kebocoran LCS. Minimal volume yang 0,5ml
diperlukan untuk pemeriksaan dengan assay , yang dapat membuktikan  adanya  kebocoran  yang  lambat  dan intermiten.  Tes  laboratorium  hanya  untuk  memastikan adanya  LCS  pada  spesimen,  namun  tidak  dapat 1, 2 menunjukkan secara langsung lokasi kebocoran.
Radiologi merupakan pemeriksaan esensial untuk diagnosis kasus ini untuk mengetahui lokasi defek dan mengevaluasi  potensi  penyakit  lain  yang  mendasari. Pemeriksan  radiologi  dengan x  ray tidak  efektif.  CT imaging resolusi  tinggi  (1mm  atau  kurang)  dengan triplanar  (koronal/aksial/sagital)  dapat  membantu mengevaluasi  rinore  LCS.  Potongan  koronal  dapat mengevaluasi  atap  ethmoid,  kribiformis plate dan planum  sphenoid.  Potongan  aksial  untuk  menilai dinding  posterior  dari  sinus  frontal,  dinding  posterior dan lateral sinus sphenoid dan clivus. CT scan membantu identifikasi  defek  basis  kranii  dan  area  yang berhubungan dengan gangguan tulang pada iatrogenik atau  kebocoran  traumatik,  dan  diperlukan  sebagai panduan saat pembedahan. Sensitivitas dan spesifisitas CT scan untuk rinore LCS cukup tinggi yaitu lebih dari 1 90%. Fluorescein dengan  injeksi intrathecal sudah digunakan untuk membantu identifikasi kebocoran LCS dan  memastikan  tempat  penutupannya.  Intrathecal Fluorescein (ITF) berubah menjadi warna hijau terang saat bercampur  dengan  LCS  yang  dapat  terlihat  dengan endoskopi  dengan  filter blue  light .  Sensitivitas  dan 5 spesifisitasnya  masing-masing  74%  dan  100%.   (4) Negatif  palsu  juga  dapat  terjadi  (26%)  sehingga  ahli bedah  harus  tetap  mencari  lokasi  defek  basis  kranii
1 berdasarkan imaging sebelum operasi.
Penatalaksanaan  rinore  LCS  diklasifikasikan menjadi konservatif dan bedah. Kebocoran LCS karena trauma,  mayoritas  berespon  baik  dengan  konservatif sedangkan  kebocoran  spontan  membutuhkan  koreksi pembedahan.  Penatalaksanaan  pasien  kebocoran  LCS spontan dinilai dari peningkatan TIK dan gejala seperti nyeri  kepala,  tinitus  pulsatil,  ketidakseimbangan  dan gangguan  penglihatan.  Prinsip  manajemen  konservatif (non  operatif)  adalah  tirah  baring.  Pasien  disarankan tirah  baring  selama  7–10  hari  dengan  posisi  kepala 15–30°. Pasien diinformasikan untuk tidak tegang, batuk atau mengangkat berat. Dilaporkan dengan manajemen
b c d
*
Penatalaksanaan Wanita dengan Rinore LCS dan Meningoensefalokel Akibat Patensi Sternberg's Canal
konservatif,  75–80%  dari  semua  kebocoran  LCS  karena 6 trauma  dapat  sembuh  spontan.   (3a)  Penggunaan antibiotik masih kontroversi, alasannya untuk mencegah infeksi  intrakranial  (meningitis)  namun  banyak penelitian  yang  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan dalam pencegahan infeksi intrakranial dengan maupun 1 tanpa penggunaan antibiotik.
Bila  terdapat  peningkatan  TIK  perlu  diberikan diuretik.  Acetazolamide  merupakan  diuretik  yang menghambat konversi air dan CO  menjadi bikarbonat
2 + + + +
dan  H .  Kehilangan  H   menurunkan  aksi  Na /K ATPase yang bertanggung jawab dalam produksi LCS, sehingga  akan  menurunkan  TIK.  Dosis  pasti  yang digunakan tidak jelas, diberikan  250 mg pada 2 sampai 4  kali  sehari.  Efek  samping  ACTZ  yaitu  asidosis metabolik  hiperkloremi  dengan  hipokalemi.  Sehingga pemantauan elektrolit selama periode pemberian ACTZ 1,6 sangat penting.  (3a) Pilihan  terapi  selanjutnya  adalah Lumbar  drain (LD),  dahulu  LD  selalu  dipertimbangkan  sebagai langkah  dalam  perbaikan  kebocoran  LCS.    Pada  kasus konservatif,  LD  dilakukan  setelah  5–7  hari  gagal
1 manajemen  konservatif.   Tidak  semua  kebocoran  LCS memerlukan  LD.  Kegunaan  penggunaan  LD  berkisar 0–73%.  LD  digunakan  untuk  memfasilitasi  proses kesembuhan  dan  menghindari  perubahan  tekanan mendadak / manuver valsava yang dapat meningkatkan 6 TIK. K e b e r h a s i l a n   p e m b e d a h a n   p e r b a i k a n menurunkan  risiko  komplikasi  infeksi  intrakranial hingga  0–0,9%  pada  waktu  yang  tepat  dengan pendekatan endoskopi. Risiko perkembangan terjadinya meningitis  yaitu  0,3  episode  per  tahun.  Komplikasi tambahan  dapat  terjadi  dari  rinore  LCS  yaitu
1 pneumocephalus dan abses serebral/epidural.
Strategi  pembedahan  harus  disesuaikan  dengan kasus  per  individu  berdasarkan  lokasi  dan  etiologi kebocoran. Tinjauan pre operatif imaging penting untuk memberi petunjuk terbaik pada pembedahan perbaikan dengan  endoskopi.    Prosedur  operasi  diawali  dengan induksi  bius  umum,  dilakukan standard  surgical  scrub untuk  mengurangi  bakteri.  Kapas  dekongestan diaplikasi pada kedua cavum nasal untuk vasokonstriksi maksimal.  Regio  sphenopalatina  dan  dinding  lateral nasal diinjeksi dengan 1% lidokain dengan epinephrine 1:100.000.  Dilakukan  operasi  dengan  pendekatan transphenoid.  Setelah  teridentifikasi,  mengkauter meningoensefalokel  dengan  hati-hati  menggunakan kauter  bipolar.  Kauter  monopolar  dihindari  karena penetrasi  panas  tidak  dapat  dikontrol  dan  dapat menyebabkan  cedera  dura  atau  parenkim  otak,  tidak
1,7 dilakukan manipulasi agresif.  (5) Pemasangan graft disiapkan dengan teliti, sebagai tambahan  semua  material  graft  direndam  dengan gentamicin cair untuk meminimalkan risiko kontaminasi bakteri.  Semua  mukosa  di  lokasi  defek  dilepaskan
melingkar  2–4  mm.  Pada  banyak  kasus  rekonstruksi dengan multi  layer diperlukan  untuk  perbaikan  defek yang optimal, sementara penutupan dengan satu lapisan dapat dipilih untuk kasus tertentu. Defek dengan aliran dura  yang  besar  terutama  dengan  pembedahan endoskopi  sering  diperlukan  dengan pedicle  flaps .  Pada pasien ini dilakukan pemasangan graft lemak lalu diberi beriplast . Graft dapat diposisikan inlay/underlay yaitu antara dura  dan  basis  kranii  atau onlay/overlay yaitu  pada hidung  di  lokasi  kebocoran.  Indikasi  tehnik onlay dilakukan  bila  terdapat  risiko  kerusakan  saraf  dan pembuluh  darah  selama  melepaskan  dura  atau  saat pemasangan graft intradural.  Pembedahan  dapat dilakukan  dengan  microsugery  (prosedur  intrakranial dan  ekstrakranial, endoscopic  surgery ).  Operasi  dengan endoskopi  mulai  populer  di  seluruh  dunia  karena visualisasi baik, peletakkan graft lebih tepat dan waktu operasi lebih pendek. Pembedahan endoskopi transnasal meminimalkan trauma intranasal dan melindungi tulang
6 yang  menunjang  resesus  frontal  dan  area  kritis  lain. Pasien  pada  kasus  ini  menggunakan  pendekatan endoskopi transnasal.
Manajemen  operatif  berdasarkan  lokasi  spesifik, kebocoran  sphenoid  pusat  dapat  diatasi  dengan pendekatan  endoskopi  transnasal  atau  transethmoid. Pembedahan  harus  dilakukan  dengan  sangat  hati-hati karena  sphenoid  sangat  dekat  dengan  arteri  carotis interna  (ICA)  dan  nervus  optikus.  Satu  tehnik pembedahan  dengan  keterbatasan  penggunaan  klinis pada  paradigma  pembedahan  terkini  yaitu  dengan 1,8 menggunakan  lemak  untuk  menutup  sinus  sphenoid (4) seperti yang dilakukan pada pasien ini.
Perawatan  pasca  operatif,  dulu  diyakini  pasien harus bed rest selama 3–5 hari setelah operasi perbaikan kebocoran LCS, namun periode prolonged dari inaktivitas dapat  meningkatkan  risiko  komplikasi  tromboemboli pulmonary dan vena. Biasanya bed rest untuk 24–48 jam pasca operasi.  Posisi baring 15° selama periode ini dapat menurunkan  TIK  yang  dapat  mempertahankan  posisi graft  underlay .  Pelunak  feses  dan  obat  batuk  penting diberikan untuk meminimalkan peningkatan mendadak 1 TIK selama periode krusial ini.
Penggunaan tampon hidung yaitu 4–7 hari pasca operasi. Antibiotik dilanjutkan selama 24 jam atau hingga LD dilepas. Pemberian antibiotik ini dapat menurunkan risiko  pertumbuhan  bakteri  pada  ruang  intrakranial. Digunakan  cephalosporin  generasi  tiga  seperti cefotaxime atau ceftriaxon. Pada pasien alergi penisilin
1 dapat  diberikan  levofloxacin  atau  vancomycin. Antibiotik  dilanjutkan  hanya  bila  diperlukan  misalnya pada  pasien  yang  dipasang  tampon  permanen,  untuk mencegah toxic  shock  syndrome .  Bleier et  al 1 9 merekomendasikan pemberian antibiotik 7–14 hari.
Pasien dipulangkan dengan terapi antibiotik (bila terpasang  nasal sponges ),  analgetik,  pelunak  feses  dan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
salin  spray.  Debridemen  pasca  operasi  dengan konservatif  meliputi suction mukus  atau  debris  pada sinus,  sedangkan  debridemen  pada  rekonstruksi  basis kranii  dilakukan  4–6  minggu  pasca  operasi  dan dilanjutkan  dengan  setelah  penyembuhan.  Pasien diinstruksikan untuk menghindari aktivitas berat selama 6–8 minggu. Namun restriksi aktivitas berdasarkan hasil pemeriksaan endoskopi lebih baik dibanding penentuan
1 waktu  secara  kaku.   Pasien  di  monitor  dalam  jangka panjang  dengan  serial  endoskopi  untuk  memastikan keberhasilan  rekonstruksi  dan  dilanjutkan  dengan 1 patensi dari sinus yang berkaitan.
Keberhasilan  dengan  pendekatan  transnasal endoskopi  pada  manajemen  rinore  LCS  pada  operasi pertama  90–95%,  dan  pada  operasi  kedua  yang mengalami  kebocoran  ulang,  keberhasilan  mencapai 95–100% dan menurunkan risiko komplikasi intrakranial seperti  meningitis.  Kebocoran  LCS  spontan  lebih  sulit namun  dengan  manajemen  komprehensif  (pemakaian ACTZ  atau  VP  shunt  pada  kasus  tertentu)  angka 1 kegagalan rendah.
Pasien pada kasus ini tidak mengalami kebocoran berulang, pada kontrol 6 minggu pasca operasi tampak kualitas hidup pasien meningkat, dan tidak ditemukan rinore LCS satu sisi maupun keluhan pusing.

## SIMPULAN
Kasus  rinore  LCS  memerlukan  anamnesis  yang  baik, pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang  CT  scan triplanar,  MRI  dan  laboratorium.  Manajemen penatalaksanaan rinore LCS dibagi menjadi konservatif dan  operatif,  disesuaikan  berdasarkan  etiologi  dan kondisi  pasien.  Insidensi  rinore  LCS  dengan  etiologi kongenital  sebesar  4%,  dibanding  etiologi-etiologi  lain.
Dilaporkan kasus pasien yang mengalami rinore LCS  selama  1  tahun  tanpa  penanganan  adekuat sebelumnya,  dengan  etiologi  patensi  Sternberg's  canal yang ditatalaksana operatif oleh dokter THT dan Bedah saraf  di  RS  Kariadi  dan  pasien  perbaikan  setelah dievaluasi 6 minggu pasca operatif.
Pengetahuan dokter spesialis di RS umum pusat maupun  di  perifer  perlu  ditingkatkan  dengan pendidikan  kedokteran  berkelanjutan  di  Indonesia maupun luar negeri, agar dapat mengambil keputusan yang tepat serta memberikan penanganan terbaik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Batra PS. Endoscopic evaluation and treatment of CSF leaks. Bailey's  head  &  neck  surgery  otolaryngology  Volume  one. Pittsburgh Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 662–74.
2. Ziu  M,  Savage  JG,  Jimenez  DF.  Diagnosis  and  treatment  of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures. Neurosurg Focus 2012;32 (6):1–17.
3. Tomaszewska M, Mądry EB, Krzeski A. Spontaneous sphenoid sinus cerebrospinal fluid leak and meningoencephalocele – are they due to patent Sternberg's canal? Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 2015:(2): 347–58.
4. Ragheb  AS,  Mohammed  FF,  El-Anwar  MW.  Cerebrospinal fluid rhinorrhea: Diagnostic role of gadolinium enhanced MR cisternography.  The  Egyptian  Journal  of  Radiology  and Nuclear Medicine. 2014;45:841–7.
5. Seth  R  RK,  Benninger  MS, et  al .  The  utility  of  intrathecal fluorescein  in  cerebrospinal  fluid  leak  repair.  Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:626–32.
6. Sharma DP, Singh D, Sinha S, Srivastva AK, Singh H, Jagetia A, et al . CSF rhinorrhea : An overview of endoscopic repair. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT). 2010;Vol. 7, No. 2:157–62.
7. Gürbüz  MS,  Ayan  E,  Berkman  MZ.  Spontaneous  rhinorrhea associated with defect at cribriform plate and orbital roof seen with  primary  empty  sella  syndrome:  Case  report.  Journal  of Neurological Sciences [Turkish]. 2012;29:617–22.
8. Lou M, Xue Y, Zhao Y. Delayed cerebrospinal fluid rhinorrhea twenty  years  after  septoplasty.  Journal  of  Neurological Sciences 2012;29:598–601.
9. Bleier BS, Schlosser RJ. Sphenoid sinus cerebrospinal fluid leak and encephalocele repair. In: Palmer JN, Chiu AG, Adappa ND, editor.  Atlas  of  endoscopic  sinus  and  skull  base  surgery. Philadelphia:  Saunders,  an  imprint  of  Elsevier  Inc;  2013.  p. 251–9.