Hubungan  antara  jenis  asupan  karbohidrat  dan  lemak  dengan  kadar small dense low density lipoprotein pada pasien penyakit jantung koroner
Sefri Noventi Sofia 1* , Sugiri 1 , Sulistiyati Bayu Utami 1 , M. Arif Nugroho 1 , Etisa Adi Murbawani 2

## ABSTRACT
Background : small dense Low Density Lipoprotein (sdLDL) was the most atherogenic lipoprotein. Its influenced by internal and external  factors including  food consumption. Indonesian  people mostly take a diet of high  carbohydrate (CH) and fried food  that  believed  to  correlate  with  higher  sdLDL  level  and  predisposed  to  Coronary  Heart  Disease  (CHD).  There  were  2 types of CH based on the processing ways, refined and non-refined CH.
Objectives : The study’s purpose was to prove the correlation between different types of CH and fat intake with the sdlDL level in CHD patients.
Methods : cross sectional in CHD patients hospitalized at Dr Kariadi hospital. The sdLDL and others lipid profile examined. The  type  and  amount  of  CH  and  fat  intakes  per-day  were  collect  from  an  interview  using  semi-quantitative  food  frequency questionnaire  (SQFFQ) and food models. Pearson  and Spearman test  used for bivariate analysis.  Confounding factors age, gender, physical activity, diabetes mellitus and smoking  were analyzed. Variables  with p<0,25  was included in multivariate analysis using linear regression test.
Results : There were 30 samples with CHD came with acute coronary syndrome (ACS). Mean of total CH intake per day was 267.75 gram. Mean of percentage of CH from total calories per day was 55.93%. This number was higher than advised which is 30-130 gram or <45% of total calorie per day. Mean of refined and non-refined CH intake was  161.80 and 57.81 gr/day. The total CH mostly from refined CH (76%) rather than non-refined. Mean of fat intake was 68 gr/day (32.76% of total energy per day), and the mean of sdLDL level  was 26,54 mg/dl. Correlation between refined CH vs non-refined CH with the sdLDL levels  (r=0.328;  p=0.077  vs  r=-0.184;p=0.331).  Correlation  between  fat  intake  and  sdLDL  levels  (r=0.44;p=0.15). Multivariate analysis was analyzing refined CH fat intake and age with sdLDL level (r=0,28;p=0,13 vs r=0.45;p=0.01 vs r=- 0.15;p=0.44). There is significant correlation between fat intake and sdLDL levels with r=0.45
Conclusion : There was a significant correlation between fat intake and sdLDL levels in CHD patients. There is no  significant correlation between refined and non-refined carbohydrates with sdLDL levels in CHD patients.
Key words : refined carbohydrate, fat intake, sdLDL, coronary heart disease

## ABSTRAK
Latar belakang : small dense Low Density Lipoprotein (sdLDL) merupakan lipoprotein yang paling aterogenik. Kadar sdLDL dipengaruhi  oleh  faktor  internal  dan  faktor  eksternal  (asupan  makanan).  Pola  makan  di  Indonesia  yang  tinggi  karbohidrat (KH)  dan  makanan  yang  digoreng  diduga  berperan  meningkatkan  kadar  sdLDL  yang  merupakan  faktor  risiko  Penyakit Jantung Koroner (PJK). Terdapat 2 jenis besar KH berdasarkan pengolahannya, yaitu refined dan non-refined.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan hubungan antara beberapa jenis asupan karbohidrat dan lemak dengan kadar sdLDL pada pasien PJK.
Metode : studi belah lintang dengan sampel pasien PJK yang dirawat di RS Dr Kariadi. Kadar sdLDL dan profil lipid diukur dari  pengambilan  darah  vena.  Asupan  karbohidrat  beserta  jenis  karbohidrat  dan  lemak  per-hari  diambil  dari  semi- quantitative food frequency questionnaire (SQFFQ) dengan food model. Karbohidrat dikelompokkan menjadi refined dan non- refined.  Variabel  perancu  usia,  jenis  kelamin,  aktifitas  fisik,  diabetes  mellitus  dan  merokok.  Uji  analisis  bivariat  dilakukan dengan uji pearson dan spearman, uji multivariat dilakukan pada variabel perancu dengan p<0,25 dengan uji regresi linear. Hasil : Didapatkan 30 sampel penelitian dengan PJK dengan sindroma koroner akut (SKA).  Rerata asupan karbohidrat total pasien PJK per hari adalah 267,75 gram, dengan rerata persentase karbohidrat dibanding total kalori adalah 55,93%. Angka ini lebih tinggi dari jumlah asupan karbohidrat total yang dianjurkan yaitu 30-130 gram atau <45% dari total kalori per hari. Rerata  asupan karbohidrat  refined  dan  karbohidrat  non-refined adalah  161,80 dan  57,81 gr/hari. Jenis asupan  karbohidrat sebagian besar (76%) berasal dari KH refined. Rerata asupan lemak pasien PJK adalah 68 gr/hari (32,76% dari total energi per  hari),  dengan  rerata  kadar  sdLDL  26,54  mg/dl.  Uji  korelasi  antara  KH  refined  vs  KH  non-refined  dengan  sdLDL (r=0,328;p=0,077  vs  r=-0,184;p=0,331),  dan  korelasi  lemak  dengan  kadar  sdLDL  (r=0,44;p=0,015).  Analisis  multivariat asupan karbohidrat  refined, asupan lemak dan usia  terhadap sdLDL  (r=0,28;p=0,13 vs r=0,45;p=0,01 vs r=-0,15;p=0,44). Terdapat hubungan signifikan antara asupan lemak dengan kadar sdLDL dengan r=0,45.
Simpulan :  Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  asupan  lemak  dan  kadar  sdLDL  pada  pasien  PJK.  Tidak  terdapat hubungan yang signifikan antara asupan karbohidrat refined dan non-refined dengan kadar sdLDL pasien PJK.
Kata kunci : karbohidrat refined, asupan lemak, sdLDL, penyakit jantung coroner
Penelitian ini pernah dipresentasikan di pertemuan ilmiah 1 st International Conference on Preventive Medicine (ICPM) 2018, 2-3 Mei 2018 di Malang
1 Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Dr. Sutomo No 16, Semarang, Jawa Tengah. 50231.
2 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275.
* Korespondensi: E-mail: sefrinov@gmail.com. Telp/HP: 081325338889
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 7, No. 1, Desember 2018 (37-42) Submitted: 3 Oktober 2018, Accepted: 22 November 2018 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia

## PENDAHULUAN
Hingga  saat  ini  Penyakit  Jantung  Koroner  (PJK) masih merupakan penyebab kematian tertinggi di dunia, termasuk  di  Indonesia,  dimana  data  Departemen Kesehatan  Tahun  2013,  prevalensi  PJK  di  Indonesia didapatkan  1,5% dan  cenderung  meningkat. 1 Meskipun menjadi  pembunuh  utama,  tetapi  masih  belum  banyak orang  yang  mengetahui  tentang  PJK  dan  faktor risikonya. PJK merupakan manifestasi dari aterosklerosis.  Menurut  data  WHO  tahun  2008,  kurang lebih  sepertiga  dari  kejadian  PJK  disebabkan  oleh dislipidemia. Dislipidemia adalah gangguan metabolisme  lipid  yang  ditandai  dengan  kadar kolesterol dan atau trigliserida (TG) yang diangkut oleh lipoprotein    kilomikron, very  low  density  lipoprotein (VLDL), intermediate density  lipoprotein (IDL), low density lipoprotein (LDL), dan high density lipoprotein (HDL)  yang  tidak  normal.  Di  Indonesia  prevalensi dislipidemia pada dewasa kurang lebih 30-40%. 2 Guidelines American  College  of  Cardiology (ACC)/ American  Heart  Asociation (AHA)  terbaru 2013  tidak  merekomendasikan  kadar  LDL  kolesterol sebagai  target  terapi.  Sampai  saat  ini  belum  ada penelitian  dengan  statin  yang  memberikan  manfaat yang  didasarkan  pada  kadar  LDL  kolesterol  basal  atau kadar target LDL  kolesterol.  Penurunan  kadar  LDL kolesterol  yang  signifikan  hanya  berkaitan  dengan penurunan  30-37%  dari  kejadian  PJK pada  populasi, sedangkan sisanya tetap mengalami progresifitas. 3,4 Hal ini  mungkin  disebabkan  pada  LDL  kolesterol  dengan kadar  yang  normal  bisa  mengandung small  dense  low density  lipoprotein (sdLDL)  dengan  kadar  yang  tinggi yang bersifat lebih aterogenik yang dapat meningkatkan risiko PJK. 5
Kadar  lipid  darah,  termasuk  sdLDL,  pada dasarnya  dipengaruhi  oleh  2  faktor:  faktor  risiko internal dan eksternal. Salah satu faktor risiko eksternal yang memegang peranan penting yaitu asupan makanan dan minuman. Hubungan  antara karbohidrat  dan lemak dengan  sdLDL  diduga  berhungan  dengan  peningkatan kadar  trigliserida.  Kondisi  kaya  trigliserida  ini  akan mengubah  komposisi  inti  dari  lipoprotein  menjadi  inti dengan rasio antara kolesterol banding trigliserida yang lebih kecil sehingga lipoprotein menjadi lebih kecil dan padat  yang  memiliki  sifat  aterogenik  yang  lebih  kuat. 6 Sifat ini yang didapatkan pada sdLDL. Masukan energi yang berlebihan yang berasal dari karbohidrat dan lipid dapat  meningkatkan  kadar  trigliserida  dan  kolesterol dalam  darah. 7 Di  Indonesia  sendiri  dari  hasil  analisis Survei  Konsumsi  Makanan  Individu  (SKMI)  2014 menunjukkan bahwa mayoritas penduduknya mengkonsumsi  karbohidrat  yang  cukup  banyak  yaitu 60-70% dari total kalori (97,7% dari beras) dan banyak makanan  yang  digoreng. 8 Komposisi  ini  lebih  tinggi dari  yang  dianjurkan  untuk  pencegahan  PJK  yaitu
karbohidrat <45% dari total kalori per hari. Karbohidrat berdasarkan pengolahannya dibedakan menjadi karbohidrat refined yaitu  yang  telah  mengalami pengolahan  dan  karbohidrat non-refined yang  tidak mengalami  banyak  proses  pengolahan.  Beberapa penelitian  sebelumnya  mencoba  melihat  hubungan antara  asupan  makanan  karbohidrat,  lemak  terhadap kadar profil lipid konvensional seperti trigliseride, LDL cholesterol,  HDL  cholesterol.  Belum  ada  yang melakukan  penelitian  hubungan  antara  beberapa  jenis asupan  karbohidrat  dan  lemak  dengan  kadar  sdLDL pada  pasien  PJK  di  Indonesia.  Penelitian  ini  ingin melihat  bagaimana  pola  makanan  pasien  PJK  dan melihat  hubungan  antara  asupan  karbohidrat refined , karbohidrat non-refined dan  lemak  dengan  kadar sdLDL pada pasien dengan penyakit jantung koroner.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik observasional  dengan  rancangan cross  sectional. Penelitian  telah  mendapat  ijin  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  dan  RSUP  Dr  Kariadi Semarang  Nomor  300/EC/FK-RSDK/V/2017.  Sampel penelitian adalah 30 pasien PJK yang dirawat di RS Dr Kariadi Semarang periode Juni hingga November 2017 yang  datang  ke  RS  Dr  Kariadi  dengan  Sindroma Koroner  Akut  (SKA)  berusia  kurang  30-70  tahun. Pasien  dengan  sirosis  hepatis,  penyakit  tiroid,  obesitas, gangguan fungsi ginjal berat, gangguan daya ingat, dan yang  telah  mengkonsumsi  obat  lipid  modulator, kortikosteroid dan kontrasepsi dieksklusi dari penelitian. Pasien yang datang ke RS Dr Kariadi dengan ACS yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memiliki kriteria  eksklusi  dan  setuju  menandatangani informed consent akan segera dilakukan pengambilan darah vena. Darah  akan  disentrifugasi  dan  disimpan  pada  suhu  - 20 ͦC  hingga  kemudian  digunakan.  Kadar  sdLDL diperiksa  secara  direk  dari  darah  vena  (satuan  mg/dl) dengan  metode  ELISA  melalui  laboratorium  Prodia Semarang.  Selanjutnya  dilakukan  wawancara  oleh  ahli giz  dengan  menggunakan Semiquantitative  Food Frequency  Questionnaire (SQ  FFQ)  yang  telah tervalidasi dan food models dengan satuan gram per hari (gr/hr)  untuk  mengetahui  asupan  karbohidrat refined , karbohidrat non-refined dan  lemak.  Jenis  karbohidrat refined dan non-refined dibedakan  berdasarkan  cara pengolahannya  (tercatat  dalam  SQ  FFQ)  yaitu karbohidrat refined adalah  karbohidrat  yang  halus  dan sudah  mengalami  proses  pengolahan  seperti:  roti,  mie, nasi  putih,  pasta,  ketan,  gula,  sirup,  es  krim. Karbohidrat non-refined adalah  karbohidrat  kompleks yang  alami  dan  tidak/sedikit  mengalami  proses pengolahan,  seperti:  sayur,  buah,  kentang,  beras  yang masih  ada  kulit  arinya.  Hubungan  antara  karbohidrat
refined dan  sdLDL  dianalisis  menggunakan  uji Spearman.  Hubungan  antara  karbohidrat non-refined dan  sdLDL  dianalisis  dengan  uji  Spearman.  Hubungan antara  asupan  lemak  dan  sdLDL  dianalisis  dengan  uji Pearson.  Variabel  perancu  usia,  jenis  kelamin,  ada tidaknya  DM,  aktif  merokok,  derajat  aktifitas  fisik ringan  sedang  berat  (diukur  dengan Global  Physical Activity Questionnaire /GPAQ) yang memiliki hubungan  dengan  sdLDL  dengan  p<0,25  dianalis dengan uji regresi linear ganda.

## HASIL
Didapatkan  30  sampel  penelitian  pasien  PJK yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Sebagian besar  sampel  penelitian  ini  adalah  laki-laki  dan mayoritas datang dengan subset STEMI (Tabel 1). Usia paling  muda  pada  pasien  ini  adalah  32  tahun  dengan rerata usia sampel penelitian ini adalah 55 tahun. Rerata indek  masa  tubuh  pada  30  sampel  didapatkan  24.65 gr/m 2 (17,96  -  29,38  gr/m 2 ).  Pada  Tabel  2 dideskripsikan  profil  hasil  pemeriksaan  lipid  dan asupan makanan sampel penelitian.
Pada  Tabel  2  dideskripsikan  profil  hasil pemeriksaan  lipid  dan  asupan  makanan  sampel penelitian yang diperoleh dari wawancara menggunakan  SQ  FFQ.  Tampak  bahwa  asupan
karbohidrat  merupakan  sumber  kalori  utama  yaitu 70,77%  dari  total  kalori,  dan  sumber  karbohidrat  ini juga  mayoritas  diperoleh  dari  karbohidrat refined yaitu 76,01% dibandingkan dari karbohidrat non-refined yang hanya  23,99%  dari  total  kabohidrat  per  hari.  Rerata asupan lemak yang dikonsumsi adalah 68 gram per hari, yang  merupakan  32.26%  dari  sumber  total  kalori  per hari.
Tabel 1. Karakteristik Klinis Sampel Penelitian Variabel n % Jenis kelamin Laki-laki 22 73,3 Wanita 8 26,7 Jenis SKA UAP 3 10,0 NSTEMI 9 30,0 STEMI 18 60,0 Aktifitas fisik Ringan 10 33,3 Sedang 13 43,3 Berat 7 23,3 Faktor risiko Hipertensi 16 53,3 DM 6 20,0 Dislipidemia 11 36,7 Merokok 17 56,7 Riwayat keluarga 5 16,7 SKA=Sindroma koroner Akut; UAP= unstable angina pectoris ; NSTEMI= Non-ST  Elevation  Myocardial  Infarction ;  STEMI= ST  Elevation Myocardial Infarction ; DM=Diabetes Melitus
Tabel 2. Karakteristik Profil Lipid dan Asupan Makanan Sampel Penelitian
Variabel Satuan Nilai minimal Nilai maksimal Rerata Trigliserida mg/dl 35,70 305,00 125,39 Cholesterol total mg/dl 116,00 278,00 178,63 LDL mg/dl 76,00 198,00 123,37 HDL mg/dl 20,00 107,00 32,70 sdLDL mg/dl 8,60 53,70 26,54 Karbohidrat total gr 124,10 460,80 267,75 Karbohidrat refined gr 84,00 405,40 161,80 Karbohidrat non-refined gr 17,60 161,80 57,81 Lemak gr 20,80 150,00 68,00 Protein gr 23,00 102,56 57,30 Total energy kkal 769,00 3090,40 1897,37 KH total terhadap total energi % 39,88 70,77 55,93 KH refined terhadap KH total % 49,70 95,33 76,01 Lemak terhadap total energi % 24,34 43,68 32,26
KH=karbohidrat; LDL= low density lipoprotein ; HDL= high density lipoprotein ; sdLDL= small dense low density lipoprotein Hubungan  antara  asupan  karbohidrat,  asupan lemak  digambarakan  pada  scatter  plot  di  bawah  ini (Gambar  1),  dimana  asupan  lemak  tampak  memiliki hubungan  positif  dengan  kekuatan  sedang  yang signifikan dengan kadar sdLDL. Hal ini berarti semakin tinggi  asupan  lemak  maka  semakin  tinggi  pula  kadar sdLDL.  Terdapat  hubungan  positif  yang  lemah  yang secara  statistik  tidak  signifikan  antara  karbohidrat refined dan sdLDL, dan terdapat hubungan negatif yang sangat  lemah  antara  karbohidrat non-refined dengan sdLDL yang secara statistik tidak signifikan.
Beberapa  variabel  perancu  seperti  usia,  ada tidaknya DM, derajat aktifitas fisik berdasarkan GPAQ,
dan status aktif merokok dilakukan analisis hubungannya dengan kadar sdLDL dengan uji bivariate (Tabel  3).  Tampak  bahwa  dari  variabel  perancu  usia, DM, derajat  aktifitas  fisik,  jenis  kelamin  dan  merokok, hanya variabel usia yang memiliki signifikansi p <0,25. Variabel  perancu  yang  dalam  analisis  bivariate didapatkan  signifikansi p <0,25  (Tabel  4),  selanjutnya dimasukkan  dalam  analisis  multivariate  regresi  linear dan  didapatkan  hanya  asupan  lemak  yang  secara signifikan  berhubungan  dengan  kadar  sdLDL  dengan kekuatan hubungan sedang (r=0,45; p =0.01).
Gambar 1. Hubungan antara Asupan Karbohidrat dan Asupan Lemak dengan Kadar sdLDL Tabel 3. Analisis Variabel Perancu dengan sdLDL Variabel p Usia 0,246 * Diabetes melitus 0,679 # Aktifitas fisik 0,365 # Jenis kelamin 0,886 # Merokok 0,622 #
* pearson test ; # t-test
Tabel 4. Analisis Multivariat Variabel r p Asupan karbohidrat refined 0,28 0,13 Asupan lemak 0,45 0,01 Usia -0,15 0,44

## PEMBAHASAN
Mayoritas  subset  SKA  pada  sampel  pasien  ini adalah  STEMI.  Studi  registri  dari  McManus  yang menganalisis  pasien  yang  dirawat  dengan  SKA menunjukkan adanya kecenderungan penurunan prevalensi STEMI, dan sebaliknya terjadi
kecenderungan peningkatan prevalensi NSTEMI.
Penurunan  prevalensi  STEMI  ini  diduga  berkaitan dengan perbaikan upaya pencegahan, dan penatalaksanaan  komorbid  yang  lebih  baik  di  klinik layanan  primer. 9 Pada  sampel  penelitian  ini  prevalensi STEMI  masih  tinggi  dimungkinkan  karena  kurangnya pengetahuan  masyarakat  tentang  PJK,  faktor-faktor risiko PJK dan penatalaksanaan faktor risiko PJK.
Rerata  usia  pada  sampel  penelitian  ini  adalah  55 tahun,  13,3%  sampel  mengalami  kejadian  SKA  pada usia  dibawah  40  tahun.  Rerata  usia  ini  lebih  muda dibanding  rerata  pasien  SKA  pada  populasi  di  Eropa dan  Amerika  yaitu  67-73  tahun. 9 Hal  ini  mungkin dikarenakan perbedaan pola hidup dan masih kurangnya pengetahuan tentang faktor-faktor risiko PJK dan upaya pencegahannya.  Perbedaan  pola  hidup  seperti  pola makanan,  merokok  dan  kurangnya  aktifitas  fisik  juga berpengaruh  untuk  terjadinya  SKA  di  usia  yang  lebih muda.  Di  Indonesia  yang  merupakan  salah  satu produsen  rokok  terbesar  di  dunia,  memiliki  prevalensi perokok  yang  tinggi,  dibuktikan  dengan  prevalensi perokok  pada  sampel  penelitian  ini  adalah  77,3%  pria.
r= 0,33 p= 0,077 r= -0,18 p= 0,331 r= 0,45 p= 0,015
Perbedaan  pola  makanan  juga  berpengaruh  pada tingginya  prevalensi  SKA  pada  usia  muda.  Pola makanan  seperti  gorengan,  santan,  dan  makanan karbohidrat high-refined seperti  tepung,  nasi  dan  gula meningkatkan risiko PJK.
Di  negara  berkembang,  kurang  lebih  80% produksi  energi  berasal  dari  karbohidrat,  sedangkan pada  negara  maju  lebih  rendah  yakni  50%  energi  yang berasal dari karbohidrat. 10 Data dari SKMI menunjukkan  rerata  asupan  karbohidrat  di  Indonesia adalah  60-70%  dari  total  kalori. 8 Rerata  asupan karbohidrat  total  pada  sampel  penelitian  ini  adalah 55.93%  dari  total  kalori.  Angka  ini  lebih  rendah  dari data  SKMI  dimungkinkan  karena  rerata  sampel penelitian  ini  tinggal  didaerah  perkotaan  yang  cukup maju  dengan  ketersediaan  lemak  dan  protein  yang cukup  baik,  akan  tetapi  angka  ini  lebih  tinggi  bila dibandingkan dengan komposisi yang dianjurkan  untuk gizi  seimbang  dan  pencegahan  PJK  yaitu  <45%  dari total kalori per hari.
Proporsi  diet  yang  dianjurkan  untuk  pencegahan penyakit  jantung  adalah  rendah  karbohidrat,  yaitu  30- 130 gram per hari atau <45% dari total kalori per hari. 11 Pada sampel penelitian ini, dari hasil anamnesis asupan makanan  perhari  didapatkan  semua  pasien  (100%) mengkonsumsi  total  karbohidrat  >130  gram  perhari, dan  25  pasien  (83.33%)  mengkonsumsi  karbohidrat total  >45%  dari  total  kalori  per  hari.  Bila  dibagi  dari proses  pengolahannya,  tampak  dari  Tabel  1  bahwa sebagian  besar  sampel  penelitian  ini  mengkonsumsi asupan karbohidratnya dari karbohidrat refined dibanding karbohidrat non-refined . Dari data wawancara  SQ  FFQ  hanya  1  sampel  penelitian  yang mengkonsumsi  proporsi  karbohidrat non-refined sama banyaknya dengan karbohidrat refined .
Selama  berpuluh  tahun  karbohidrat  dikenal sebagai pilar diet yang sehat. Studi dari British Medical Research  Counsil  yang  mengganti  diet  mengurangi lemak  dan  menggantinya  dengan  karbohidrat  tidak menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna  terhadap keluaran penyakit kardiovaskular. 12 Beberapa penelitian berikutnya  menunjukkan  tipe  dan  kualitas  karbohidrat lebih berperan pada sistem kardiometabolik. 13 Karbohidrat  tipe refined adalah  karbohidrat  yang  telah mengalami  pengolahan  sehingga  telah  mengalami perubahan  struktur  dan  kandungan  mikronutrien  dan pengurangan kandungan serat, beberapa juga ditambahkan  gula  atau  garam  dalam  pengolahannya. Karbohidrat refined dikatakan  memiliki  molekul  yang lebih  kecil  sehingga  lebih  cepat  mengalami  proses absorbsi di usus, lebih cepat dimetabolisme oleh enzim- enzim  digestif,  dan  lebih  mudah  terjadi  lonjakan  kadar glukosa dalam plasma. 14
Beberapa  studi  telah  menganalisis  hubungan antara  jenis  karbohidrat  ini  dengan  kadar  trigliserid yang  diduga  menjadi  menjadi  perantara  dalam
hubungan  karbohidrat  dengan  sdLDL.  Pada  subanalisis penelitian  ini  didapatkan  hasil  asupan  karbohidrat refined berhubungan positif lemah  yang secara statistik tidak  signifikan  dengan  kadar  trigliserid,  hubungan  ini tampaknya  lebih  kuat  dibanding  hubungan  antara karbohidrat  dengan  kadar  cholesterol  total,  LDL  dan HDL  yang  didapatkan  kekuatan  hubungan  sangat lemah. Di sisi lain, karbohidrat non-refined berhubungan  negatif  yang  sangat  lemah  dan  tidak signifikan  dengan  semua  profil  lipid  yaitu  trigliserid, cholesterol  total,  LDL  dan  HDL.  Hal  ini  mendukung teori  bahwa  karbohidrat non-refined yang  tidak  diolah bersifat  protektif  terhadap  kejadian  PJK  dimana non- refined karbohidrat yang tidak atau sedikit diolah masih mengandung  banyak  serat  dan  kadar  glikemik  indek yang  rendah  sehingga  tidak  meningkatkan  trigliserid dan kolesterol secara signifikan.
Hasil penelitian ini hampir serupa dengan temuan Sugiri yang mendapat hubungan positif yang signifikan dengan  kadar  trigliserid.  Kemungkinan  yang  bisa menjelaskan perbedaan signifikansi ini adalah perbedaan  usia  sampel  penelitian,  dimana  karakteristik sampel  penelitian  Sugiri  hanya  meneliti  pada  pasien PJK  usia  muda  yaitu  kurang  dari  50  tahun. 15 Pada penelitian ini tidak dikhususkan pada pasien PJK muda, dengan  rentang  usia  sampel  penelitian  32-69  tahun dengan median usia 59 tahun. Pada usia yang lebih tua kemungkinan  faktor  yang  mempengaruhi  kadar  sdLDL lebih  didominasi  faktor  internal  dibandingkan  faktor eksternal  seperti  asupan  makanan.  Selain  perbedaan usia,  subset  klinis  sampel  penelitian  ini  juga  berbeda dengan  penelitian  Sugiri  dan  penelitian  lainnya  yaitu pada pasien PJK yang stabil, sedangkan pada penelitian ini  meneliti  pada  sampel  pasien  PJK  yang  tidak  stabil atau  dengan  klinis  SKA.  Karakteristik  profil  lipid pasien  PJK  dalam  kondisi  SKA  mungkin  berbeda dengan pasien PJK saat kondisi stabil. Pemberian terapi statin  yang  merupakan  terapi  standar  pasien  SKA mungkin  juga  mempengaruhi  hasil  penelitian  ini, meskipun mungkin sangat kecil karena pemberian statin pada sampel penelitian ini hanya diberikan kurang dari 24  jam  dari  pengambilan  sampel  darah  sdLDL  dan profil lipid.
Beberapa  penelitian  lain  menunjukkan  hubungan antara  asupan  karbohidrat  dengan  kadar  trigliserid, cholesterol  total,  LDL,  dan  HDL  yang  berbeda-beda. Dietary  Intervention  Randomized  Controlled  Trial (DIRECT)  meneliti  populasi  obesitas  yang  diberikan diet  rendah  karbohidrat  menunjukkan  penurunan  kadar trigliserid  dan  peningkatan  kadar  HDL,  kadar  LDL tidak  berubah. 11 Studi  lain  menunjukkan  bahwa mengganti  diet  1%  lemak  tersaturasi  dengan  1% karbohidrat  dikatakan  akan  meningkat  kadar  trigliserid 1 mg/dl. 12 Hal ini serupa juga ditemukan oleh EJ Parks, et al , dimana didapatkan asupan karbohidrat yang tinggi menyebabkan  peningkatan  trigliserida. 16 Di  sisi  lain,
Karakas S Kasim, et al , meneliti pada 14 orang  wanita sehat  postmenopausal  dan  mendapatkan  peningkatan asupan  makanan  menyebabkan  peningkatan  kadar trigliserida,  tetapi  tidak  didapatkan  dari  hubungan antara  asupan  karbohidrat  dengan  kadar  kolesterol, HDL dan LDL. 17 Yang perlu juga menjadi dipertimbangkan  adalah  meskipun  dalam  temuan didapatkan  hubungan  yang  secara  statistik  tidak bermakna,  namun  kemungkinan  hubungan  ini  secara klinis tidak dapat diabaikan.
Dari  hasil  analisis  multivariat  tampak  bahwa asupan  lemak  memiliki  hubungan  dengan  kekuatan sedang  yang  signifikan  dengan  kadar  sdLDL, sedangkan  variabel  usia  tidak  berhubungan  secara signifikan  dengan  kadar  sdLDL.  Hal  ini  mendukung penelitian-penelitian  sebelumnya  yang  lebih  konsisten menunjukkan  hubungan  positif  diantara  asupan  lemak dan  sdLDL.  Lipid  merupakan  salah  satu  komponen pembentuk lipoprotein termasuk sdLDL. Rerata asupan lemak pada  sampel penelitian ini adalah 33% dari total kalori  per  hari,  angka  ini  lebih  tinggi  dari  diet  asupan lemak  yang  direkomendasikan  pada  pasien  PJK  yaitu <30% dari total kalori. 11

## SIMPULAN
Terdapat hubungan yang signifikan antara asupan lemak  dengan  kadar  sdLDL  pada  pasien  PJK.  Tidak terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  asupan karbohidrat refined dan karbohidrat non-refined dengan kadar  sdLDL  pasien  PJK.  Saran  dilakukan  penelitian intervensi eksperimental untuk melihat hubungan antara berbagai  jenis  asupan  karbohidrat  dan  lemak  dengan kadar sdLDL dan  kadar lipid konvensional lain dengan besar sampel yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Supriyantoro,  Primadi  O,  Vensya  S,  Budijanto  D, Hardhana  B,  F  S,  dkk.  Profil  kesehatan  indonesia tahun  2013.  Jakarta:  Kementrian  Kesehatan  RI; 2014
2. Global health observatory map gallery. 2011
3. Sharma  SB,  Garg  S.  Small  dense  ldl:  Risk  factor for coronary artery disease (cad) and its therapeutic modulation. Indian J Biochem Biophys. 2012;49:77-85
4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum  CB,  Eckel  RH,  et  al.  Acc/aha  guideline  on the  treatment  of  blood  cholesterol  to  reduce atherosclerotic  cardiovascular  risk  in  adults:  A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Circulation. 2013;129:S1-45
5. Lamarche  B,  Tchernof  A,  Moorjani  S,  Cantin  B, Dagenais  GR,  Lupien  PJ,  et  al.  Small,  dense  low-
density  lipoprotein  particles  as  a  predictor  of  the risk  of  ischemic  heart  disease  in  men.  Prospective results  from  the  que´bec  cardiovascular  study. Circulation. 1997;95:69-75
6. Yazdandoust  S,  Parizadeh  SM,  Moohebati  M, Yaghmaei P, Rahsepar AA, Tavallaie S, et  al. Serum  small  dense  low-density  lipoprotein concentrations  are  elevated  in  patients  with significant  coronary  artery  stenosis  and  are related to features of the metabolic syndrome.
Lipids. 2012;47:963-972
7. Yulissa F. Pengaruh pemberian daging buah durian (Durio  zibethinus  L.)  terhadap  kadar  profil  lipid darah sukarelawan sehat [skripsi]. Medan (Indonesia): Universitas Sumatra Utara; 2013: 8-20
8. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Studi diet  total :  potret  pola  makan  penduduk  indonesia saat  ini  [internet].  2015  [cited  2016  Jan  3]. Available from: www.depkes.go.id
9. McManus DD, Gore J, Goldberg RJ. Recent trends in  the  incidence,  treatment,  and  outcomes  of patients  with  ST  and  Non-ST  segment  acute myocardial  infarction.  Am  J  Med.  2011  Jan; 124(1): 40-7
10. Almatsier  S.  Prinsip  dasar  ilmu  gizi.Jakarta:  PT. Gramedia Pustaka Utama;2001:28-47
11. Adar SE, Sinai T, Yosefy C, Henkin Y. Nutritional recommendationsfor cardiovascular disease prevention. Nutrients. 2013; 5:3646-83
12. Sacks  FM,  Lichtenstein  AH,  WU  JHY,  Appel  LJ, Creager  MA,  Etherton  PM,  et  al.  Dietary  fats  and cardiovascular  disease:  a  presidential  advisory from  the  american  heart  association.  Circulation. 2017; 135:00
13. Mozzafarian  D.  Dietary  and  policy  priorities  for cardiovascular  disease,  diabetes,  and  obesity:  a comprehensive  review.  Circulation.  2016;  133: 187-225
14. Hu  FB.  Are  refined  carbohydrates  worse  than saturated fat?. Am J Clin Nutr. 2010; 91: 1541-2
15. Sugiri.  High  refined  carbohydrate  intake  play  role as  important  coronary  artery  disease  risk factor.How can it be?. Unpublished.Asmiha.2013 16. Parks  EJ,  Hellerstein  MK.  Carbohydrate-induced hypertriacylglycerolemia:hystorical perspective and  review  of  biological  mechanisms.  Am  J  Clin Nutr. 2000;71:412-33
17. Kasim-Karakas S, Lane E, Almario R, Mueller W, Walzem  R.  Effects  of  dietary  fat  restriction  on particle size of plasma lipoproteins in postmenopausal  women.  PubMed  [internet].  1997 [cited  2016  Jan  7];  46(4):  431–6.  Available  from: Pubmed.