Hubungan  Kadar  Pb  Dalam  Darah  Dengan  Kejadian  Hipertensi  Pada  Pekerja Peleburan  Timah  Hitam  di  Perkampungan  Industri  Kecil  (PIK)  Kebasen  Kabupaten Tegal
Association Between Blood Lead Level And Hypertention Incident On Worker Exposed To Lead At Small Industry Village kebasen District Tegal
Sus Setyabudi, Onny Setiani, Nur Endah W.

## ABSTRACT
Background: Exposure to lead (Pb) continuously for a long time will cause health effects such as hypertension, decreased the ability of the brain and inhibit the formation of red blood, disorder if it is not resolved soon be able  to  cause  disruption  to  the  body's  various  organ  systems  such  as  the  nervous  system,  kidneys, gastrointestinal, reproductive system and hemoglobin levels. Pb in the form of fine particulate air measuring < 7µm,  so  it  can  beeasily  inhaled  through  the  respiratory  tract  and  enter  the  blood  circulation  in  the  lung.  Pb bound to erythrocyte and distrubuted to solf tissues such as bone marrow, brain, kidney and testis.
Methods: Cross sectional study  on 45 subjects research at small Industry village kebasen talang District Tegal regency. Pb levels in the blood as biomaker of Pb exposure on  levels of blood pressure systolic, blood pressure dyastolic rate as a parameter for measuring the hypertention .
Results: Subjects  with  lead  concentrations  exceeding  the  threshold  37  people  with  mean+  SD  lead conceentration  in  26.84+18.851;Respondents  with  higher  levels  of  blood  pressure  systolic  exceeded  the  33 people with mean+SD blood pressure systolic 146.44+17.892. Respondents with blood pressure dyastolic level threshold of 10 people with a mean ± SD blood pressure dyastoliclevels of 85.47 ±11.151 . Conclusion: There is a relationship beetween blood lead concentrations in the blood pressure systolic level (p value = 0.006)  with levels of blood pressure dyastolic (p = 0.036).
Keywords : Lead exposure, Blood Pressure and Hypertention.

## PENDAHULUAN
Perwujudan  kualitas  lingkungan  yang  sehat merupakan  bagian  pokok  di  bidang  kesehatan,  udara sebagai  komponen  lingkungan  yang  penting  dalam kehidupan perlu dipelihara dan tingkatkan kualitasnya,  sehingga  dapat  meningkatkan  daya dukung  untuk  lingkungannya.  Pencemaran.  Sumber pencemaran  udara  dapat  berasal  dari  berbagai  antara lain  industri,  transportasi,  perkantoran,  perumahan atau pemukiman. 1
Masyarakat  yang  tinggal  di  lingkungan  industri merupakan kelompok yang rentan terhadap pencemaran logam, salah satunya adalah logam timah hitam  (Pb).  Pajanan  timbal  pada  masyarakat  dapat menimbulkan efek negatif pada kesehatan, yaitu pada saraf  pusat  dan  saraf  tepi,  sistem  cardiovaskular, sistem  hematopoetik,  ginjal,  hati,  pencernaan,  sistem reproduksi dan bersifat karsinogenik. 2
Salah  satu  bahaya  yang  perlu  perhatian  dalam hubungan  dengan  pembangunan  industri  adalah adanya  pemaparan  Bahan  Berbahaya  dan  Beracun (B3),  logam  berat  yang  perlu  diwaspadai  adalah timbal  (Pb)  karena  logam  tersebut  memiliki  potensi
efek  negatif terhadap kesehatan  manusia, baik jangka pendek maupun jangka panjang. 3
Menurut    penelitian  Badan  Lingkungan  Hidup Kabupaten  Tegal  tahun  2004,  menyebutkan  bahwa kadar  emisi  gas  buang  yang  ditimbulkan  oleh pencemaran industri peleburan logam (Pb) di Industri peleburan logam Kebasen Kabupaten Tegal, berdasarkan  SK.  Gubernur  Jawa  Tengah  No.  10 Tahun  2000,  tentang  baku  mutu  udara  emisi  ternyata parameter tersebut sangat jauh melebihi NAB. 4 Hasil  uji  sampel  darah  guna  mengetahui kandungan  Pb  pada  pekerja  industri  peleburan  logam di  Kebasen  Kabupaten  Tegal  yang  dilakukan  Balai Laboratorium  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah dengan  indikator:  kategori  normal  kurang  40  µg/dl, dapat diterima 40 sampai dengan 80 µg/dl, berlebihan 80 sampai dengan 120 µg/dl, dan berbahaya lebih dari 120 µg/dl. 5
Penelitian dilakukan  untuk  mengetahui  hubungan kadar Pb dalam darah dengan kejadian hipertensi pada pekerja  peleburan  timah  hitam  di  Perkampungan Industri Kecil (PIK) Kebasen Kabupaten Tegal.
________________________________________________ dr. Sus Setyabudi, M.Kes, UPT LABKESDA Dinas Kesehatan Pemalang dr. Onny Setiani, Ph.D, Program Magister Kesehatan Lingkungan UNDIP Dr.Dra. Nur Endah W., MS, Program Magister Kesehatan Lingkungan UNDIP

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik, penelitian yang menjelaskan adanya
hubungan antara variabel melalui pengujian hipotesis. Sedangkan  penelitian  dengan  metode  survey  dan
pemeriksaan laboratorium. Bedasarkan waktu penelitian,  rancangan  penelitian  ini  adalah  potong lintang ( cross sectional ), karena mempelajari korelasi anatara faktor risiko dengan efek, dengan pendekatan sekaligus pada satu saat atau “ point time approach ”. 6 Variabel  bebas  penelitian  adalah  kadar  Pb  dalam darah  dan  variabel  terikat  kejadian  hipertensi  dengan tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik,  sedangkan variabel pengganggu umur, riwayat keluarga hipertensi, kebiasaan merokok, riwayat paparan bahan kimia  lain,  masa  kerja,  lama  paparan  per  hari, kebiasaan  makanan  asin/  garam,  konsumsi  alkohol, status  gizi/  IMT,  kelengkapan  APD  dan  kebiasaan olahraga.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pekerja peleburan timah hitam (Pb) di Perkampungan Industri Kecil  (PIK)  Kebasen  Kabupaten  Tegal.  Sampel diambil dengan menggunakan metoda Simple Random Sampling dengan  cara lotre  by  not  replacement, penentuan  jumlah  sampel  tunggal  minimal  pada  uji hipotesis  dengan  menggunakan  koefisien  korelasi  (r) sebanyak 45 orang. 7
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  kuantitatif  dengan  menggunakan  pendekatan cross-sectional, yaitu suatu penelitian untuk mempelajari  dinamika  antara  faktor-faktor  resiko dengan  efek,  secara  pendekatan,  observasi  atau pengumpulan  data  sekaligus  pada  suatu  saat  ( point time approach ). Artinya tiap subyek penelitian  hanya
diobservasi  sekali  saja  dan  pengukuran  dilakukan terhadap  status  karakter  atau  variabel  subyek  pada saat pemeriksaan. 8
Pengukuran  /  Analisis  Laboratorium  kadar  Pb  di udara emisi dan lingkungan Industri Peleburan Logam dengan  alat  Gravimeter,  Hi  -  vol  extractor,  spectro, pegukuran  timah  hitam  (Pb)  darah  dari  pekerja peleburan  logam  dengan  metode Atomic  Absorbtion Spektrofotometer (AAS),  pengukuran  tekanan  darah dengan  menggunakan  alat  tensimeter digital.
Kuesioner  daftar  pertanyaan  untuk  pekerja peleburan    timah    hitam,  mikrotoa,  spuit  dan  alkohol 70%  untuk  mengambil  sampel  darah  dan  tabung penyimpan  darah  serta  peralatan  laboratorium  untuk analisis kadar timbal dalam darah .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dimulai  dengan  mendata  jumlah pekerja peleburan timah hitam (Pb) di Perkampungan Industri  Kecil  (PIK)  Kebasen  Kabupaten  Tegal, kemudian dilakukan pengambilan sampel darah untuk kandungan Timah Hitam dalam darah dan Pemeriksaan  Tekanan  Darah.  Pemeriksaan  sampel darah dilakukan dengan bekerjasama dengan Laboratorium Cito Kota Tegal Provinsi Jawa Tengah, sehingga diperoleh beberapa variabel-variabel sebagai berikut:
Tabel 1.Karakteristik  pekerja peleburan timah hitam (Pb) di PIK Kebasen Kabupaten Tegal 2013
Karakteristik Rata-rata Standar deviasi Min. Maks. Umur Lama kerja Masa kerja IMT 34,4 10,1 4,2 21,6 9,46 2,02 2,45 3,82 20 8 0,2 14,9 50 12 10 33,8
Data  tabel  1.    terlihat  bahwa  pekerja  memiliki rata-rata umur 34,4   tahun, standar deviasi 9,46, umur minimum  20  tahun  dan  umur  maksimum  50  tahun, sedangkan  rata-rata  lama  kerja  10,1  tahun,  standar deviasi 2,02, paling lama 12 tahun, yang baru 8 tahun,
masa  kerja  rata-rata  4,2  tahun,    standar  deviasi  2,45, minimun  0,2  bulan,  maksimum  10  tahun.  IMT  rata- rata  21,6,  standar  deviasi  3,82,  minimun  14,9, maksimum 33,8.
Tabel 2. Deskripsi  kandungan kadar Pb dalam darah dengan kejadian Hipertensi baik tekanan darah sistolik dan diastolik  Kebasen Kabupaten Tegal 2013.
Variabel Rata-rata  Standar deviasi Minimum Maksimum Kadar Pb dalam darah Sistolik Diastolik 26,8 146,4 82,8 18,85 17,89 11,12 1 110 65 108 211 117
Tabel 2.  memberikan  gambaran  kadar Pb dalam darah  rata-rata  26,8  μgr/dL  dengan  standar  deviasi 18,85,  nilai  minimum  1  dan  nilai  maksimum  108 ,tekanan darah sistolik rata-rata 146,4, standar deviasi 17,89,  nilai  minimum  110  mmHg  dan  nilai
maksimum  211  mmHg,  tekanan  darah  diastolik  rata- rata  82,8,  standar  deviasi  11,12,  nilai  minimu  65 mmHg dan nilai maksimum 117 mmHg.
Tabel  3  Kategori  kadar  Pb  dalam  darah responden  dari  45 orang,  sebanyak  37  orang  (82,2%)
dinyatakan tidak  normal atau melebihi ambang batas, sedangkan  8  (17,8%)  orang  dinyatakan  normal. Kategori  tekanan  darah  sistolik  responden  dari  hasil pemeriksaan  tekanan  darah  yang  dinyatakan  tidak normal  33  orang  (73,3%)  dan  12  orang  (26,7%) dinyatakan  normal.  Kategori  tekanan  darah  diastolic responden  yang  dinyatakan  tidak  normal  13  orang
(28,9%),  sedang  yang  normal  32  orang  (71,1%). Faktor-faktor  pengganggu  atau  confounding  dapat merancukan  atau  menyebabakan  hasil  penelitian  ini menjadi  bias  sehingga  perlu  dikendalikan  karena dapat  berpengaruh  positif  atau  negative    terhadap variabel yang diteliti.
Tabel 3. Distribusi  frekuensi  kadar Pb dalam darah dengan kejadian  hipertensi baik tekanan    darah sistolik dan diastolik Kebasen Kabupaten Tegal 2013
Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Kadar Pb dalam Darah • Tidak Normal (> 10µg/m 3 ) 37 18,2 • Normal (< 10µg/m 3 ) 8 17,8 Tekanan Darah Sistolik • Tidak Normal (>139 mmhg) 33 73,3 • Normal 100-139 mmhg 12 26,7 Tekanan Darah Diastolik • Tidak Normal (>89 mmhg) 13 28,9 • Normal 70-89 mmhg 32 71,1 Uji Normalitas
Berdasarkan  hasil  uji  normalitas Kolmogorov Smirnov , P-value variabel kadar Pb dalam darah 0,27, Tekanan  darah  sistolik  0,72,  Tekanan  darah  diastolik 0,78,  sehingga  dapat  disimpulkan  ketiga  variabel
sebagaimana  pada  tabel  5  terdistribusi  normal, sehingga  uji  statistik  parametrik  yang  digunakan adalah Uji  Korelasi  Pearson. Hasil  penelitian  uji normalitas  variabel  berskala  rasio  dan  interval ditampilkan pada tabel 4.
Tabel 4. Uji normalitas data hasil penelitian
No Parameter Nilai Probabilitas    (P-value) Kesimpulan Kolmogorov- Smirnov 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Umur Lama kerja Masa kerja Status gizi/ IMT Kadar Pb dalam darah Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik 0,016 0,000 0,000 0,020 0,27 0,72 0,78 Distribusi tidak normal Distribusi tidak normal Distribusi tidak normal Distribusi tidak normal
Distribusi normal Distribusi normal Distribusi normal
Uji Hubungan atau Korelasi .
Hasil uji hubungan antara kadar Pb dalam darah dengan  tekanan  darah  sistolik  dan  tekanan  darah diastolik  dengan  skala  data  rasio  menggunakan Uji Korelasi Pearson dapat dilihat pada tabel 5. Tabel  5  menunjukkan  bahwa P-value hubungan variabel kadar Pb dalam darah dengan hipertensi baik tekanan darah sistolik maupun diastolik. Pada tekanan darah  sistolik P  –  value 0,006  sehingga  dapat disimpulkan  ada  hubungan  antara  kadar  Pb  dalam darah  dengan  terkanan  darah  sistolik,  koefisien korelasi sebesar 0,407 sedangkan tren positip. Sedang pada tekanan darah diastolik P – value 0,036 sehingga dapat disimpulkan pula ada hubungan antara kadar Pb dalam darah dengan tekanan darah diastolik, koefisien korelasi sebesar 0,314 sedangkan tren positif.
Uji Chi-Square
Proporsi  timbal  kategorik  dengan  tekanan  darah sistolik kategorik diperoleh responden memiliki kadar timbal  kategori  tidak  normal  dengan  tekanan  darah sistolik  kategori  tidak  normal  32  (86,5%),  sedangkan kategori timbal normal dengan kategori tekanan darah sistolik tidak normal 5 (13,5%). Hasil  uji Chi-Square pada P-value Continuity  Correction sebesar  0,000, sehingga  dapat  disimpulkan  ada  hubungan  antara kadar  timbal  dalam  darah  dengan  tekanan  darah sistolik.
Hasil  uji Chi-Square proporsi  kategorik  untuk timbal  dalam  darah  dengan kategorik  kadar hemoglobin ditampilkan pada tabel 6.
Tabel 5. Hubungan  kadar  Pb dalam darah dengan tekanan darah sistolik dan diastolik
No              Hubungan Nilai  P value Koefisien korelasi Kesimpulan 1 2 Kadar  Pb  dalam  darah  dengan tekanan darah sistolik Kadar  Pb  dalam  darah  dengan tekanan darah diastolik 0,006 0,036 0,407 0,314 Ada Hubungan Ada Hubungan
Tabel 6. Proporsi  hubungan    kadar Pb dalam darah  kategorik dengan tekanan darah sistolik Kategorik.
Tekanan Darah Sistolik Kategorik Total Kategori kadar Pb Tidak Normal (> 139 mmHg) Normal ( ≤ 139 mmHg) Tidak Normal (≥ 10 µg/ml) 32 (86,5%) 5 (13,5%) 37 Normal          ( < 10 µg/ml) 1 (12,5%) 7 (87,5%) 8 Total 33 (73,7%) 12 (26,7%) 45 Continuity Correctin P-value 0,000
Tabel 7. Uji keeratan hubungan timbal kategorik dengan tekanan darah sistolik kategorik
Nilai CI 95% Lower limit Uper limit Odds Ratio for Kat. Pb = Pb Tidak Normal 44,800 4,503 445,734 For cohort Kat. Sistolik (Hb Tidak Normal ) 6,919 1,101 43,469 For cohort Kat. Sistolik = Hb Normal 0,154 0,066 0,364
Tabel 8. Rekapitulasi Analisis Bivariat.
Variabel B SE Wald Sig Exp B Umur 0.662 0.701 0.892 0.345 1.938 BMI -0.560 0.813 0.474 0.491 0.571 Masa Kerja (tahun) 1.198 0.792 2.289 0.130 3.314 Lama Kerja (jam per hari) 0.065 0.696 0.009 0.926 1.067 Riwayat paparan bahan kimia -0.047 0.722 0.004 0.949 0.955 Riwayat keluarga hipertensi 20.104 4.0194 0.000 1.000 5.3858 Kebiasaan Konsumsi Alkohol 0.762 1.141 0.446 0.504 2.143 Kebiasaan merokok -1.427 1.114 1.640 0.200 0.240 Kebiasaan Olah raga -1.268 0.855 2.200 0.138 0.281 Intensitas Olah Raga 1.338 0.761 3.086 0.079 3.810 Kadar Pb dalam darah 2.153 0.856 6.331 0.012 8.611 Kebiasaan Konsumsi asin/ garam -1.025 0.858 1.427 0.232 0.359
Keeratan  hubungan  dapat  dilihat  dari  hasil  uji Chi-Square Prevalensi  Rasio  (PR)  sebesar  6,919 bermakna  responden  dengan  gangguan  timbal  dalam darah tidak normal (≥ 10 µg/ml) akan memiliki resiko relatif  6,919  kali  mengalami  tekanan  darah  sistolik tidak    normal  (>  139  mmHg)  dibanding  dengan responden  dengan  timbal  dalam  darah  normal  (  >10 µg/ml).
Hasil  uji Chi-Square terlihat  95%  CI  dengan nilai batas bawah  sebesar 1,101 sedangkan batas atas 43,469,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  paparan timbal  dalam  darah  merupakan  faktor  risiko  terhadap tekanan darah sistolik.
Rangkuman hasil uji Chi-Square hanya ada satu hubungan  variabel  antara  timbal  dalam  darah  dengan tekanan  darah  sistolik P-value 0,000,  sedangkan
hubungn  variabel  kadar  timbal  dalam  darah  dengan tekanan  darah  diastolik  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  dengan P-value diatas  0,05.  Rekapitulasi hasil  analisis  bivariat  antara  variabel  indepedent (kadar  Pb  dalam  darah  dan  variabel  dependent (kejadian Hipertensi). Variabel - variabel independent
dihubungkan  dengan  variabel  dependent    (kejadian Hipertensi),  dengan  menggunakan  analisis  bivariat satu  persatu,  dengan  ketentuan  bahwa  jika p  value (signifikansi) < 0,25 dapat dilanjutkan dengan analisis multivariat.

## Tabel 9. Rekapitulasi Analisis Multivariat
Variabel B Sig Exp B 95% CI Keterangan Masa kerja 1.198 0.130 3.314 0.702 15.652  Tidak Signifikan Kadar Pb dalam darah 2.153 0.012 8.611 1.609 46.073  Signifikan Kebisaan Merokok -1.427 0.200 0.240 0.027 2.132  Tidak Signifikan Kebiasaan Olahraga -1.268 0.138 0.281 0.053 1.503  Tidak Signifikan Intensitas Olahraga 1.338 0.079 3.810 0.857 1.6941  Tidak Signifikan Kebiasaan Konsumsi Asin -1.025 0.232 0.359 0.067 1.928  Tidak Signifikan
Dari  hasil  analisis  multivariat  didapatkan,  nilai signifikansi yang < 0,05   adalah pada variabel Kadar Pb  dalam  darah, p =  0,012  dengan  CI  95%  (1,609  – 46,073) yang berarti variabel yang paling berpengaruh terhadap kejadian hipertensi adalah variabel kadar Pb dalam darah.
Odd  Rasio  (Exp  B)  =  8,611  yang  artinya  kadar Pb  dalam  darah  akan            menyebabkan  kejadian hipertensi sebesar 8,611 kali lebih tinggi dibandingkan dengan variabel masa kerja.

## PEMBAHASAN
Hasil  pengukurannya  melebihi  ambang  batas normal  international  yang  ditetapkan  Center  for Disease  Control  (CDC),  OSHA  dan  NIOSH  sebesar 50  µg/m 3 . 9 Kategori  kadar  Pb  dalam  darah menggunakan standar dari CDC yaitu  <10 µg/dL, dan WHO dan OSHA yaitu nilai normal jika ≤ 40 µg/dL. Sedangkan  untuk  kategori  parameter  Hipertensi menggunakan  standar  dari JNC  7 ,  nilai  normal tekanan darah sistolik (110-139 mmHg), nilai  normal tekanan darah diastolik    (70-89 mmHg). 9 Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  hubungan yang  signifikan  antara  kadar  Pb  dalam  darah  dengan kejadian  hipertensi  yang  tekanan  darah  sistolik maupun diastolik, seperti penelitian yang dilakukan di AS  oleh  Fenga  dkk,  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan  antara  peningkatan  tekanan  darah  sistolik dan  diastolik  pada  pekerja  pembuatan  baterai  dengan paparan  Pb  pada  konsentrasi  yang  tinggi  yang berakibat  pada  terjadinya  hipertensi.  Pernyataan  lain yang  mendukung  hasil  penelitian  ini  juga  bahwa dampak  keracunan  Pb  adalah  dapat  menimbulkan gangguan  pada  ginjal,  yang  akhirnya  mengakibatkan terjadinya hipertensi dan komplikasinya. 9

## SIMPULAN
1. Deskripsi  kadar  timbal  dalam  darah  pada  pekerja rata-rata  26,84  mmHg  dengan  standar  deviasi 18,851  mmHg,  kategori  timbal  dalam  darah  tidak
normal  mencapai  37  (82,2%)  sehingga  perlu mendapatkan perhatian.
2. Deskripsi  tekanan  darah  sistolik  rata-rata  146,44 dengan  standar  deviasi  17,892  ,  kategori  tekanan darah  sistolik  tidak  normal  mencapai  33  (73,3%), Dan  deskripsi  tekanan  darah  diastolik  rata-rata 82,82  mmHg  dengan  standar  deviasi  11,122 mmHg,  kategori  darah  diastolik  tidak  normal  13 (28,9%),
3. Ada  hubungan  bermakna  antara  kadar  timbal dalam  darah  dengan  tekanan  darah  sistolik  pada pekerja  peleburan  timah  hitam  (Pb),  kekuatan hubungan  antara  kedua  variabel  dengan  kategori kuat sebesar 0,407, sedangkan tren positif.
4. Keeratan  hubungan  Prevalensi  Rasio  (PR  6,919 ; P-value 0,000),  paparan  timbal  dalam  darah merupakan  faktor  risiko  tekanan  darah  sistolik pada  pekerja  peleburan  timah  hitam  di  lokasi penelitian (CI 95% 1,101 – 43,469).

## DAFTAR PUSTAKA
1   Wahyu  W,  Astiana  S.,  Raymond  J.  Efek  toksik logam pencegahan dan penanggulangan pencemaran.  Yogyakarta:  Penerbit  C.V.  Adi Offset; 2008.
2   Nordberg  G.  Metal  :  Chemical  properties  and toxicity.  In  :  Stellman  Jm    (ed);  encyclopedia  of occupational health and safety. 4 ed. Geneva: ILO; 1998.
3   Grant  LD,  Lead  and  Its  compounds.  Dalam Morton lipmann, environmental toxicants, Human exposure and their health effects. 3rd ed; 2009.
4   Kantor  Pengendalian  Dampak  Lingkungan  Hidup Kabupaten Tegal. Kajian analisis dampak pembakaran  timah  hitam  di  Desa  Pesarean  Tahun 2005;
5   BLK  Provinsi  Jawa  Tegah.  Hasil  uji  sampel kandungan Pb dalam darah, Semarang. 2011
6   Dahlan  S.  Langkah-langkah  membuat  proposal penelitian  bidang  kedokteran  dan  kesehatan. Jakarta: CV Agung Seto; 2000. hal : 57
7   Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta:  Binarupa Aksara; 2002. hal: 206.
8.    Agus  Riyanto.  Aplikasi  metodologi  penelitian kesehatan. Cetakan I. Yogyakarta: Nuha Medika; 2011.
9.  Harlan, W.R. The Relationship of blood lead level to  blood  pressure  in  the  US  population. Environmental Health Perspect . 2006; 78:9-14.