## SKRINING PENDENGARAN PADA ANAK DENGAN SINDROMA AUTISME
Christin Rony Nayoan
Departemen Iktht-Kl Fkik Untad / Smf Ktht -  Kl Rsu Tadulako Palu
ch.nayoan@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar  belakang  : Skrining  pendengaran    pada  anak  perlu  dilakukan  setelah  kelahiran.  Hal  tersebut dikarenakan    prevalensi  kurang  pendengaran  tipe  sensorineural  pada  anak  cukup  tinggi  yaitu  6  per  1000 kelahiran  hidup.  Prevalensi autisme semakin meningkat setiap tahunnya. Tahun 2010, di Amerika Serikat terdapat 14,7 per 1000 anak berumur 8 tahun. Prevalensi autisme pada anak kurang pendengaran berat adalah 1 dari 59 anak berumur 8 tahun. Anak dengan autisme seringkali mendapat tatalaksana yang tidak tepat karena ketidaklengkapan dalam menentukan diagnosis dan kelainan penyertanya, seperti tidak diperiksa kemungkinan autisme pada anak kurang pendengaran dan sebaliknya. Tujuan : menambah pengetahuan mengenai skrining pendengaran pada anak dengan autisme Kasus : Melaporkan seorang anak berumur 3 tahun dengan diagnosis sindroma  autism  yang  menajalani  skrining  pendengaran Kesimpulan :  Adanya  kecurigaan  kurang pendengaran  pada  anak  yang  terlambat  berbicara  merupakan  salah  satu  indikator  untuk  dilakukan  skrining pendengaran.  Skrining  pendengaran  yang  sistematis    pada  anak  dengan  autisme  sangat  penting  untuk penatalaksanaan yang lebih tepat dan sesuai.

## Kata kunci : Terlambat bicara, sindroma autism, skrining pendengaran

## ABSTRACT
Background : Hearing screening in children needs to be done after birth. hearing loss prevalence  in children is 6 per 1000 live births. The prevalence of autism is increasing every year. In 2010, in the United States there are 14.7 per 1000 children aged 8 years. The prevalence of autism in children with severe hearing loss is 1 in 59 children aged 8 years. Children with autism often get improper management because of incompleteness in determining the diagnosis and other disorders such as not checked the possibility of autism in children less hearing and vice versa. Objective : to increase the knowledge about hearing screening in children with autism Case : Reporting a 3-year-old child with a diagnosis of autism syndrome who underwent hearing screening Conclusion :  Children  with  speech    delayed  is  one  indicator  for  hearing  screening  .  Systematic  hearing screening in children with autism is essential for more appropriate and appropriate management.
Keywords : Speech delayed, autism syndrome, hearing screening

## PENDAHULUAN
Skrining pendengaran  pada anak perlu dilakukan  setelah  kelahiran.  Hal  tersebut dikarenakan    prevalensi  kurang  pendengaran tipe sensorineural pada anak cukup tinggi yaitu 6 per 1000 kelahiran  hidup. Joint Committe on Infant  Hearing ,  tahun  2000  merekomen- dasikan beberapa indikator skrining pendengaran,  salah  satu  indikator  tersebut adalah  keterlambatan  berbicara/  bahasa  dan atau gangguan tumbuh kembang. 1
Autisme  adalah  gangguan  perkem- bangan  yang  ditandai  dengan  3  gejala  khas yaitu  gangguan  interaksi  sosial,  gangguan komunikasi dan adanya perilaku, aktifitas dan kesukaan  untuk  terfiksasi,  mengulangi  dan stereotipi  (menurut American  Psycological Association, 1994). 2 Gangguan perkembangan pada  ketiga  area  tersebut  dapat  terjadi  sejak usia muda, sekitar 18 bulan. Gejala dari anak dengan  autisme  mirip  dengan  anak  kurang pendengaran  bahkan  sekitar  1,8  %  orang  tua dari anak autisme membawa anaknya kedokter pertama  kali  dikarenakan  kecurigaan  adanya kurang pendengaran. 3
Prevalensi autisme semakin meningkat setiap  tahunnya.  Tahun  2010,  di  Amerika Serikat terdapat 14,7 per 1000 anak berumur 8 tahun. 4 Prevalensi  autisme  pada  anak  kurang pendengaran  berat  adalah  1  dari  59  anak berumur 8 tahun. Namun belum ada data yang membuktikan hubungan antara derajat kurang pendengaran dengan keparahan gejala autisme. 5 Anak laki-laki lebih sering menderita autisme (4:1). 2
Anak dengan autisme seringkali mendapat  tatalaksana  yang tidak tepat karena ketidaklengkapan dalam menentukan diagnosis  dan  kelainan  penyertanya,  seperti tidak  diperiksa  kemungkinan  autisme  pada anak kurang pendengaran dan sebaliknya. 2 Hal tersebut  menunjukkan  pentingnya  skrining
pendengaran  yang  sistematis    pada  anak dengan  autisme.  Laporan  kasus  ini  bertujuan untuk  menambah  pengetahuan  penulis  dan teman sejawat mengenai skrining pendengaran pada anak dengan autisme.

## LAPORAN  KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa  orang  tuanya  ke  RSUP  Dr.  Kariadi dengan keluhan anak belum dapat berbicara.(12  Desember  2013).  Penderita merupakan  anak  kedua  dari  tiga  bersaudara. Lahir  dari  ibu  G3P1A1,  hamil  aterm,  saat hamil  ibu  berusia  28  tahun.  Ibu  menjalani pemeriksaan antenatal  care tidak  ditemukan masalah  kesehatan.  Anak  lahir  melalui tindakan  operasi sectio  caesaria atas  indikasi riwayat  sectio  sebelumnya.  Anak  lahir langsung  menangis  kuat,  tidak  tampak kebiruan,  berat  badan  lahir  3500  gram. Pemeriksaan  saat  lahir  dikatakan  tidak  ada kelainan.  Umur  4  bulan  anak  terlihat  kuning karena kurang mendapat ASI, diperiksakan ke dokter  anak  dan  tidak  menjalani  terapi tambahan lainnya.
Anak  mendapat  imunisasi  lengkap diposyandu,  berat  badan  bertambah  seiring usia. Tidak didapatkan riwayat kejang, demam tinggi,  bintik-bintik  merah  dikulit,  campak, dan riwayat trauma kepala sebelumnya. Anak dapat mengangkat kepala umur 3 bulan, duduk 9  bulan,  berdiri  12  bulan,  anak  tidak merangkak  tetapi  belajar  berjalan  dengan kesukaan  berjinjit.  Anak  mampu  berjalan dengan baik umur 14 bulan. Saat ini umur 36 bulan anak mampu melompat dengan baik dan bermain lempar bola.
Anak saat pemeriksaan ini lebih sering mengoceh    tapi  bukan  kata  yang  ada  arti (memvokalisasi)  dan  sering  mengulang  – ulang  bunyi  tersebut  seperti  “apiya-apiya”. Sampai berumur 2 tahun anak bisa mengucapkan kata sate, umi, abi dan beberapa
kata  lain,  tetapi  sejak  memiliki  adik,  anak mulai sering rewel, berteriak-teriak dan jarang menyebut  kata-kata  lagi.  Bila  dipanggil  anak kadang menoleh kadang tidak.
Perilaku  sehari–hari,  anak  cenderung menunjuk benda yang diinginkan atau menarik tangan orang tuanya ke benda yang diinginkan. Senang  bermain  sendiri,  mengoceh  sendiri dengan benda disekitarnya, berjalan berkeliling  kamar  sambil  menyusuri  tembok, sering  cekikikan,  suka  bermain  dengan  roda sepeda  tetapi  dengan  posisi  terbalik,  anak sangat  suka  melihat  air  dari  kran  bila dipisahkan  dari  kran  anak  akan  berteriak  dan menangis  meraung  -  raung.  Anak  sering memutar-  mutar  tubuhnya,  melompat-lompat dan  bila  jatuh  anak  tidak  menangis.  Anak sering  tidak  respon  dengan  sekitarnya,  jarang bermain  dengan  anak  sebayanya  tetapi  dapat bermain  dengan  kakaknya.  Sulit  untuk mendapatkan  kontak  mata  dengan  anak  dan anak  tidak  suka  dengan  orang  yang  baru dilihatnya  ataupun  ruangan  yang  baru didatanginya.  Anak  masih  menggunakan pampers karena belum mampu toliet training.
Bulan  Februari  2013,  orang  tua membawa  anak  periksa  ke  dokter  di  RSUD Demak dan disarankan periksa ke klinik anak RSUP Dr.kariadi. Di klinik tumbuh kembang, dilakukan penilaian tumbuh kembang menggunakan
Denver
Developmental
Screening Test yang memberikan hasil fungsi sosial, motorik halus dan motorik kasar sesuai usia  sedangkan  fungsi  bahasa  setara  anak  17
bulan.  Anak  dikonsulkan  ke  psikologi  dan rehabilitasi  medik.  Hasil  konsul  dari  bagian psikologi,  kesan  adanya  gangguan  bicara, bahasa,  konsentrasi  dan  sosialisasi.  Hasil konsul  dari  rehabilitasi  medik,  kesan  adanya speech delayed dan gangguan konsentrasi dan sosial.  Anak  disarankan  untuk  menjalani latihan  peningkatan  kemampuan  bicara, pemahaman,  konsentrasi  dan  sosialisasi. Orang  tua  anak  merasa  kurang  puas  akan penjelasan  dari  berbagai  bidang  tersebut sehingga  tidak  kontrol  lagi.  Orang  tua membawa  anak  berobat  ke  dokter  spesialis anak  dan  dikatakan  kemungkinan  menderita sindroma autis, oleh spesialis anak disarankan skrining pendengaran di RSUP Dr.Kariadi.
Hasil  pemeriksaan  fisik  didapatkan keadaan  umum  baik.  Hasil  pemeriksaan otoskopi  telinga  didapatkan  gambaran  telinga dalam  batas  normal.  Hasil  timpanogram didapatkan  telinga  kanan-kiri  tipe  As.  Hasil pemeriksaan OAE didapatkan telinga kanan – kiri  :  pass.  Hasil  pemeriksaan  BERA didapatkan  pada  telinga  kanan  dan  kiri  : morfologi gelombang III dan V baik, terdeteksi pada intensitas 20 dB, amplitudo gelombang V dalam  batas  normal,  masa  absolut  latency gelombang  III  memanjang,  masa  absolut latency  gelombang  V  dalam  batas  normal, interwave  latency  dalam  batas  normal, interaural  latency  difference  dalam  batas normal. Gambar.1. Hasil skrining pendengaran dengan menggunakan
A
B C
Gambar 1. A. Timpanogram, B-C. Pemeriksaan OAE, D.Gambaran BERA
Timpanometri,  pemeriksaan  OAE  dan  BERA memberikan kesan nilai ambang pendengaran dalam rentang normal (20 dB). Keluhan orang tua terhadap kurangnya kemampuan berbicara pada  anak  tidak  disebabkan  karena  kurang pendengaran,  tetapi  karena  sindroma  autisme yang kemungkinan dideritanya.

## PEMBAHASAN
Skrining  pendengaran  merupakan  hak dari  setiap  anak,  sejak  dilahirkan  sampai dewasa.  Amerika  serikat  pada  tahun  1999 mengeluarkan Undang-undang yang menjamin  semua  bayi  baru  lahir  untuk menjalani skrining pendengaran dan intervensi melalui program Early Hearing Detection and Intervention (EDHI). Undang-undang tersebut dilanjutkan  satu  tahun  kemudian  lewat undang-undang  kesehatan  anak  (2000)  yang menjamin  dana  negara  untuk  menjalankan
skrining pendengaran dan evaluasi, intervensi yang terkoordinasi, rehabilitasi dan penelitian yang  terkait  melalui  program Early  Periodic Screening, Diagnosis dan Treatment
(EPSDT).
Guideline  untuk  mendeteksi  kurang pendengaran  pada  anak  dibuat  oleh Joint Committee  on  Infant  Hearing (JCIH).  JCIH juga merekomendasikan pentingnya pemeriksaan  audiologik  berkala  pada  anak sehingga  bisa  mengetahui  kelainan  sejak  dini dan  memberikan  penatalaksanaan  yang  tepat. Anak  yang  masih  ada  kecurigaan  dapat berkembang  menjadi  kurang  pendengaran harus menjalani skrining setiap 6 bulan sampai berumur 3 tahun dimana rentang usia teresebut merupakan  masa  keemasan  perkembangan bahasa dan bicara. 1 Tabel.1-2
D
Anak  dalam  laporan  kasus  ini  sejak lahir  belum  pernah  mendapatkan  skrining pendengaran. Skrining pendengaran dilakukan saat anak berumur 3 tahun. Skrining dilakukan karena anak belum bicara yang banyak sesuai umurnya.  Anak  saat  pemeriksaan  ini  lebih sering  mengucapkan  kata  yang  tidak  ada  arti
(memvokalisasi)  dan  sering  mengulang  – ulang  bunyi.  Saat  berumur  2  tahun  anak  bisa mengucapkan kata sate, umi, abi dan beberapa kata  lain,  tetapi  sejak  memiliki  adik,  anak mulai sering rewel, berteriak-teriak dan jarang menyebut kata-kata lagi.

## Tabel.1. Rekomendasi Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) mengenai indikator kurang pendengaran
sensori neural dan konduksi pada anak tahun 2000 0 – 28 hari 29 hari – 2 tahun Monitoring perkembangan audiologis dan kondisi medis 1. Penyakit  dan  kondisi yang menyebabkan dirawat di NICU 2. Adanya  stigmata  atau temuan klinis lain yang berhubungan dengan suatu sindroma yang berkaitan  dgn  SNHL atau CHL 3. Riwayat keluarga menderita SNHL kongenital 4. Anomali  kraniofasial, termasuk abnormalitas morfologik  dari  pinna dan CAE 5. Infeksi intrauterin seperti  CMV,  herpes, toxoplasmosis atau rubella 1. Orang tua atau pengasuh mengeluhkan  adanya  gangguan pendengaran,  bicara,  bahasa  dan keterlambatan tumbuh kembang. 2. Riwayat  keluarga  menderita  tuli kongenital
3. Adanya stigmata atau temuan klinis berhubungan dengan sindroma tertentu yang berkaitan dgn SNHL atau  CHL  atau  disfungsi  tuba eustachius 4. Infeksi postnatal yang berhubungan dengan SNHL termasuk meningitis bakterialis
5. Infeksi  intrauterin  seperti  CMV,
herpes, rubella, syphilis dan toxoplasmosis. 6. Indikator neonatal seperti hiperbilirubinemia yang membutuhkan transfusi tukar, hipertensi pulmonari persisten pada neonatus yang berhubungan dengan  penggunaan  ventilator  dan kondisi  yang  berhubungan  dengan penggunaan  oksigenasi  membran ekstrakorporeal (ECMO=Ekstra Corporeal Membrane Oksigenation) 7. Sindroma yang berhubungan dengan  kurang  pendengaran  yang progresif, seperti neurofibromatosis, osteopetrosis dan sindroma usher 8. Kelainan  neurodegeneratif  seperti hunter  sindroma  atau  neuropathy sensorimotor seperti ataxia Friedreich  dan  sindroma Charcot- marie-tooth 9. Trauma kepala 10. OME yang berulang atau persisten pada anak usia 6 bulan – 3 tahun. 1. Bayi dan anak dengan unilateral , ringan atau kronik CHL 2. Bayi  dengan  resiko tinggi terjadi neuropathi  auditoria  : bayi  dengan  kondisi tidak baik yang dirawat di NICU, anak dengan riwayat keluarga  ada  kurang pendengaran  dan  bayi dengan hiperbilirubinemia.
Rekomendasi pemeriksaan pendengaran  pada bayi dengan faktor resiko –faktor resiko tersebut diatas adalah setiap 6 bulan sampai 3 tahun. Bayi  – bayi ini tetap harus dievaluasi sekalipun hasil skrining awal baik.
Tabel.2. American Academy of Pediatrics Joint Committe on Infant Hearing Year 2007 Position Statement : Indikator faktor resiko yang berhubungan dengan tuli kongenital, onset lambat dan atau kurang pendengaran yang progresif pada masa kanak-kanak
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Pengasuh / orang tua anak merasa adanya keterlambatan pendengaran, bicara, bahasa dan tumbuh kembang.*
Riwayat keluarga menderita kurang pendengaran permanen dimasa kanak (tuli kongenital)* Anak  dirawat  di  NICU  lebih  dari  5  hari  atau  atau  penggunaan  beberapa  hal  sehingga memperpanjang  lama  dirawat  :  ECMO*,  dibantu  dengan  ventilasi,  terpapar  obat  yang ototoksik  (gentamisin  dan  tobramicin),  atau  loop  diuretika  (furosemide/lasix)  dan hiperbilirubinemia yang membutuhkan transfusi tukar.
Infeksi intrauterin seperti CMV*, herpes, rubella, siphilis dan toxoplasmosis Anomali kraniofasial termasuk kelainan bentuk pinna, CAE, ear tags, ear pit dan anomali tulang temporal
Temuan  klinis  seperti  white  forelock  yang  berhubungan  dengan  sindroma  tertentu  yang diketahui berhubungan dengan SNHL dan permanen CHL Sindroma  yang  berhubungan  dengan  kurang  pendengaran  atau  progresif  atau  kurang pendengaran onset lambat*  seperti neurofibromatosis, osteopetrosis, dan sindroma usher, atau sindroma lain yang termasuk  Waardenburg, Alport, Pendred dan Jervell dan Lange- Nielson.
Kelainan neurodegeneratif* seperti Sindroma Hunter, atau neuropati sensorimotor, seperti ataxia friedreich dan sindroma Charcot-Marie-Tooth Infeksi postnatal kultur positif berhubungan dengan SNHL* termasuk infeksi  bakteri dan virus terutama pada virus herpes dan varicella pada kasus meningitis Trauma kepala terutama pada fraktur tulang dasar tengkorak/temporal* yang membutuhkan perawatan Kemoterapi* OME persisten atau rekuren paling sedikit 3 bulan
Indikator faktor resiko yang diberi tanda * merupakan faktor yang paling sering berhubungan dengan kurang pendengaran onset lambat.
Autisme  berasal  dari  bahasa  Yunani, autos  yang berarti sendiri. Autisme atau yang lebih  dikenal  dengan  nama Autism  Spectrum Disorders (ASD)  merupakan  bagian  dari Pervasive Spectrum Disorders (PDDs), dimana  dalam  kelompok  tersebut  ASD digabungkan  dengan  sindroma  Asperger  dan Childhood  Disintegrative  Disorder  karena memberikan  gangguan  perkembangan  pada area  yang  sama,  menurut Diagnostic  and Statistical  Manual  of  Mental  Disorders, American Psychiatric Association . 3
Prevalensi  ASD  menurut The  Autism and  Developmental  Disabilities  Monitoring Network (ADDM) adalah 5,7 – 21,9 dari 1000 anak berumur 8 tahun, yang bervariasi disetiap daerah dan bervariasi dalam jenis kelamin dan ras  dari  penderita.  Secara  umum,  ASD  lebih sering  terjadi  pada  anak  laki-laki  (4:1). 4
Prevalensi ASD meningkat setiap tahun. Pada tahun  1970an  tercatat  prevalensinya  1  dari 2.500  anak,  sedangkan  pada  tahun  2000an meningkat  1-2  %  anak  didunia. 6 Tahun  2010 prevalensi  ASD  di  Amerika  Serikat  sebesar 14,7 per 1000 anak berumur 8 tahun. 4
Kriteria  ASD  meliputi  gangguan  pada tiga area perkembangan perilaku, untuk dapat didiagnosis  ASD  menunjukkan  gangguan  2 atau lebih gejala dari area interaksi sosial dan 1 gejala dari area komunikasi dan area perilaku dengan  pola  berulang  atau  stereotipi.  Kriteria ASD ini berdasarkan Diagnostic and
Statistical  Manual  of  Mental  Disorders, American Psychiatric Association .(6,7) Tabel.2  Anak  ASD  mengalami  kesulitan dalam mengembangkan
kemampuan berkomunikasi, sosialisasi, berpikir,
kemampuan  kognitif,  kesukaan,  aktivitas  dan
kemampuan  motorik. 7,  8 ADDM  melaporkan, 31  %  anak  ASD  memiliki  skor  IQ  ≤  70
(disabilitas inteletual), 23 % skor  IQ = 71-85 dan 46 % memiliki skor IQ > 85. 4
Tabel.3. Kriteria diagnostik untuk 299.00 Kelainan Autistik (Autistic Disorders) 7
A. Total 6 item dari bagian 1, 2, dan 3 dengan dua dari 1 dan setidaknya satu dari 2 dan 3 :
1. Terganggunya  area  interaksi  sosial  yang  secara  kualitas  terlihat  dengan  minimal  dua ditemukan :
 Kurangnya interaksi ditunjukkan dengan sering menggunakan beberapa perilaku nonverbal seperti pandangan mata, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan posisi yang mengantikan/mengatur interaksi sosial
 Gagal dalam mengembangkan hubungan yang tepat dengan kelompok seusianya sesuai usia perkembangan
 Kurangnya  kemampuan  secara  spontan  mencari  orang  lain  untuk  berbagi kebahagiaan,  kesukaan,  dan  penghargaan  (contohnya  kurang  mampu menunjukkan, mendekatkan  atau menunjuk benda)
 Kurangnya  kemampuan  untuk  berhubungan  timbal  balik  dari  sisi  sosial  atau emosional.
2. Terganggunya area komunikasi yang secara  kualitas terlihat dengan  setidaknya satu dari beberapa hal sebagai berikut :
 Terlambat  dalam  atau  kurangnya  perkembangan  bahasa/bicara  (tidak  disertai dengan kompensasi berbicara dengan mode konvensional alternatif seperti bahasa tubuh atau mimik)
 Pada  individu  yang  memiliki  kemampuan  bicara  adekuat,  kerusakan  ditandai dengan  kemampuan  untuk  memulai  atau  mempertahankan  pembicaraan  dengan seseorang.
 Penggunaan  bahasa  yang  diulang  atau  stereotipe  atau  ketidaksingkronan  dalam berbahasa.
 Kurangnya  variasi,  spontaneus,  atau  kemapuan  bermain  secara  sosial  sesuai perkembangan usia
3. Pola perilaku, kesukaan, dan aktivitas yang restriktif, repetitif dan stereotipi, yang ditandai dengan setidaknya 1 gejala.
 Mencakup  kesukaan  dengan  satu  atau  lebih  pola  kesukaan  yang  terbatas  dan stereotipi yang abnormal baik dalam intensitas maupun fokus kesukaan
 Kesukaan yang infleksible ke rutinitas atau ritual yang spesifik nonfungsional
 Perangai  motorik  yang repetitif dan stereotipe (contohnya  bertepuk tangan atau menjentik jari atau berputar, atau seluruh badan)
 Kesukaan yang persisten dengan beberapa bagian dari sebuah benda.
B. Keterlambatan atau fungsi yang abnormal paling tidak dari 1 area , dengan onset sampai usia 3 tahun :
1. Interaksi sosial
2. Bahasa yang digunakan sebagai komunikasi sosial
3. Bermain simbolik atau imaginasi
C. Gangguan  tersebut  tidak  didapat  digolongkan  pada  gangguan  Rett  atau  kelainan  disintegrasi masa kanak
D. Gangguan  selain  PSD antara lain : gangguan Asperger, sindroma Rett, kelainan disintegrasi masa kanak, PSD yang tidak terklasifikasikan, atau autisme atypical
Data  survey  tahunan  AS  2009-2010, terdapat    37.828    anak  dengan  kurang pendengaran  dan  ketulian,  dengan  32.334 membutuhkan  pendidikan  tambahan  terkait kondisi penyerta. 39,9 % diantaranya memiliki kelainan  tambahan.  611  anak  atau  1,9  % menderita ASD. ASD dengan kurang
pendengaran  memiliki  keterkaitannya  lebih besar dengan infeksi CMV, rubella dan demam dimasa kehamilan terhadap kejadian dibandingkan kurang pendengaran tanpa ASD. Tidak  ada  hubungan  antara  derajat  kurang pedengaran  dengan  autis  yang  dideritanya,
tetapi anak dengan ASD lebih sering menderita kurang pendengaran derajat sangat berat. 5
Anak  dengan  ASD  memiliki  gejala yang serupa dengan anak tuli yaitu keterbatasan  dalam  komunikasi,  gangguan perkembangan  bahasa  dan  bicara.  Anak dengan  gangguan  tersebut  seringkali  dirujuk ke  spesialis  THT  untuk  pemeriksaan  telinga dan evaluasi kemungkinan kurang pendengaran,  dalam  hal  tersebut  merupakan kesempatan  yang  unik  bagi  seorang  dokter THT  untuk  mengidentifikasi  anak  dengan ASD  dan  merujuk  mereka  ke  spesialis  yang lebih  kompeten  untuk  tatalaksana  yang  tepat. Disisi  lain  skrining  pendengaran  pada  anak dengan ASD merupakan hal  yang cukup sulit karena  anak  dengan  ASD  seringkali  mudah teragitasi sebaliknya hasil skrining
pendengaran dapat bermanfaat untuk mendukung terapi  lanjutan pada anak dengan ASD. 2, 5
Beberapa prosedur pemeriksaan untuk skrining  pendengaran  pada  anak-anak  dapat disesuaikan dengan usia anak 1, 9-11 (Gambar.2) a. Otoacoustic emissions (OAEs)
Pemeriksaan  OAE  untuk  menilai  fungsi koklea,  khususnya  sel  rambut  luar. Pemeriksaan  OAE  sangat  berguna  untuk skrining  pendengaran  sejak  bayi,  tetapi tidak dapat menentukan derajat dan sangat dipengaruhi oleh kondisi liang telinga dan telinga  tengah.  Ada  2  jenis  yaitu Distortion Product Oto Acoustic Emissions    (DPOAEs)  dan  Transient Evoked Oto Acoustic Emissions (TEOAEs).
Gambar.2. Skrining pendengaran  yang sering dilakukan pada anak dengan berbagai usia 12 Sebuah penelitian mencoba mem-
bandingkan  gambaran  OAE    pada  anak autis  dengan  anak  yang  tidak  autis, didapatkan  tidak  ada  perbedaan  antara hasil  kedua  kelompok  tersebut  walaupun secara teori pada anak autis sering terjadi
hipersensitivitas terhadap suara. 13 Pemeriksaan OAE ini paling direkomendasikan untuk anak autis karena tidak  membutuhkan  kerjasama  anak, mengambarkan  kondisi  koklea  dan  tidak terpengaruh hipersensitivitas anak autis. 14
Penilaian Audiologik Otoskopi, timpanometri dan refleks akustik sejak lahir - 6 bulan OAE BERA / ASSR 6-24 bulan OAE VRA / DT BERA / ASSR 24 bulan - 5 tahun OAE Play audiometry Speech audiometry BERA / ASSR
b. Pemeriksaan Behavioural Audiometry Terdiri dari Visual Reinforcement Audiometry (VRA), Tangible Reinforcement    Conditioned  Audiometry (TROCA), Visual Reinforcement Conditioned  Audiometry (VROCA)  atau Conditioned Play Audiometry . Gambar.3-
4 Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut
dapat  mengevaluasi  sisi  telinga  yang memberikan  respon  terhadap  stimulus suara, mengevaluasi nilai ambang dengar pada beberapa frekuensi, dapat memberikan  gambaran  nilai  ambang bicara  dan  kemampuan  mendiskriminasi bicara. Pemeriksaan
behavioural
audiometry  sangat  sulit  dilakukan  pada anak  autis  karena  anak  autis  tidak  dapat mengerjakan  seperti  yang  didengar  dan terkadang  menjadi  hipersensitif.  Hasil penelitian  pada  anak  autis  menggunakan pemeriksaan ini dan dibandingkan dengan anak seumurnya yang tidak autis menunjukkan  respon  anak  autis  lebih jelek,  walaupun  hasil  tersebut  tergantung dari  kapasitas  fungsional  tiap  anak  autis. Beberapa  investigasi  lanjutan  menun- jukkan kurangnya respon anak autis bukan karena  gangguan  pada  sensorisnya  tetapi pada perhatiannya. 1, 2, 10, 12
Gambar.3. VRA . Pada contoh ini, dengan menggunakan sound – field test, tidak mengguanakan mikrophone. Digunakan mainan lembut yang iluminasinya pada kotak kaca disamping anak yang diperiksa
Gambar.4. Play Audiometri . Anak dikondisikan untuk meletakkan pelaut kayu kedalam mainan kapal dengan mendengarkan perintah bersumber dari dalam headphone.
c. BERA  (Brainstem    Evoked  Response Auditory) Merupakan pemeriksaan yang menunjukkan  respon  auditorik  batang otak terhadap stimulus suara atau dengan kata lain menjukkan gambaran elektrofisiologik  dari  koklea  sampai batang  otak.  Berfungsi  sebagai  skrining pendengaran dan alat penegakan diagnosis terhadap pemeriksaan pendengaran.
Pemeriksaan  kelanjutan  dari  OAE  atau bila  pada  anak  yang  diperiksa  dengan behavioural  audiometry  menunjukkan gambaran  yang  tidak  konsisten,  tidak
lengkap dan tidak dapat disimpulkan. 1, 9-11
Sebuah penelitian pada 153 penderita autis memberikan  hasil,  58  %  menunjukkan abnormalitas  gambaran  BERA  yakni interpeak  latency  (IPL)  III-V,  IPL  I-V, masa laten gelombang V yang memanjang dan 18 % menujukkan interaural latency difference . 15 Penelitian ini  serupa dengan penelitian  lain  pada  tahun  2007  yang meneliti  30  anak  autis  dan  didapatkan pemanjangan IPL III-V. 16
Pasien  dalam  laporan  kasus  ini hasil  pemeriksaan  OAE  didapatkan telinga  kanan  –  kiri  :  pass.  Hasil
pemeriksaan  BERA  didapatkan  pada telinga  kanan  dan  kiri  :  morfologi gelombang III dan V baik, terdeteksi pada intensitas 20 dB, amplitudo gelombang V dalam  batas  normal,  ada  pemanjangan pada masa absolut latency gelombang III, masa absolut latency gelombang V dalam batas  normal,  interwave  latency  dalam batas normal, interaural latency difference dalam batas normal. Kesimpulannya hasil skrining
pendengaran dengan menggunakan  pemeriksaan  OAE  dan BERA  memberikan  kesan  nilai  ambang pendengaran  telinga  kanan  –  kiri  dalam rentang normal (20 dB).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Seorang  anak  berusia  3  tahun  dibawa orangtuanya untuk dilakukan skrining pendengaran karena anak tersebut mengalami keterlambatan dalam berbicara. Setelah dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan skrining  pendengaran  didapatkan  hasil  pada anak  tersebut  tidak  ditemukan  gambaran kurang  pendengaran  akan  tetapi  adanya hambatan pada area interaksi sosial, komunikasi dan adanya perilaku yang berulang atau stereotipi yang sesuai dengan kriteria dari ASD.
Adanya
kecurigaan kurang
pendengaran  pada  anak  yang  terlambat berbicara  merupakan  salah  satu  indikator untuk dilakukan skrining pendengaran.
Peneliti mengusulkan perlunya Skrining  pendengaran  yang  sistematis  pada anak  dengan  autisme  untuk  penatalaksanaan yang lebih tepat dan sesuai.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada  berbagai  pihak  yang  telah  membantu dalam proses penelitian ini.

## DAFTAR  PUSTAKA
1. Carlson  DL.  Pediatric  audiology.  In:  Bailey  BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and neck surgery  -  otolaryngology.  Texas:  Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p. 1278-87.
2. Tharpe  AM,  Bess  FH,  Sladen  DP,  Schissel  H, Couch  S,  Schery  T.  Auditory  characteristic  of children with autism. Ear and Hearing. 2006;27:430-41.
3. Communication  Problems  in    Children  with Autism.  In:  disorders  Niodaoc,  editor.:  The NIDCD Information Clearinghouse is a service of the  National  Institute  on  Deafness  and  Other Communication  Disorders,  National  Institutes  of Health,  U.S.  Department  of  Health  and  Human Services.; 2010. p. 1-4.
4. Surveillance  summaries.  Centers  for  Disease Control and Prevention, 2014.
5. Szymanski CA, Brice PJ, Lam KH, Hotto SA. Deaf children with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 2012;42:2027-37.
6. Worley  JA,  Matson  JL,  Kozlowski  AM.  The effects  of  hearing  impairment  on  symptoms  of autism in toddlers. Developmental Neurorehabilitation. 2011;14(3):171-6.
7. Filipek  PA,  Accardo  PJ,  Ashwal  S,  Baranek  GT, Cook  EH,  Dawnson  G,  et  al.  Practice  parameter: screening  and  diagnosis  of  autism.  Neurology. 2000;55:468-79.
8. Plumb  AM,  Plexico  LW.  Autism  Spectrum disorders  :  Experience,  Training  and  confidence levels of school based speech-language pathologists.  Language,  speech  and  hearing services in school. 2013;44:89-104.
9. Graham  J,  Drenovak  M,  Hellier  W.  Audiometric testing of children. In: Graham JM, Scadding GK, Bull  PD,  editors.  Pediatric  ENT.  New  York: Springer; 2007. p. 337-50.
10.  Jones  S.  Pediatrics  hearing  assessment.  In: Mitchell  RB,  Pereira  KD,  editors.  Pediatric otolaryngology  for  the  clinician  New  York: Humana press; 2009. p. 15-20.
11.  Parker G. Hearing test in children. In: Gleeson M, Growning  GG,  Burton  MJ,  Clarke  R,  Hibbert  J, Jones  NS,  et  al.,  editors.  Scott  brown's otorhinolaryngology,  head  and  neck  surgery London: Edward Arnold Ltd; 2008. p. 834-43.
12.  Gibbin KP. Management of the deaf children. In: Graham  JM,  Scadding  GK,  Bull  PD,  editors. Pediatric ENT. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. p. 327-36.
13.  Danesh  AA, Kat WA. DPAOEs and contralateral acoustic  stimulation  and  their  link  to  sound hypersensitivity in children with autism. International  Journal  of  Audiology.  2012;51:345- 52.
14.  Grewe  T,  Danhauer  J,  Danhauer  K,  Thomton  A. Clinical  use  of  otoacoustic  emissions  in  children with  autism.  International  journal  of  pediatric otorhinolaryngology. 1994;30(2):123-32.
15.  Rosenhall U, Nordin V, Brantberg K, Gillberg C. Autism and auditory brain stem responses. Ear and Hearing. 2003;23(3):206-14.
16.  Tas A, Yagiz R, Esme M, Uzun C, Karasalihoglu
AR. Evaluation of hearing in children with autism by  using  TEAOE  and  ABR.  The  International Journal of Research and Practice. 2007;11(1):73-9.