__________________________________________________________________________________________________
©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## HUBUNGAN ANTARA PENERAPAN COMPLIANCE HAND HYGIENE DENGAN KEJADIAN HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS (HAIs)
IRMA NURMAISYAH 1 , ROSE ALDA JAYATI 2 , MUJI ASTUTI 3 , RIDHA WAHYUTOMO 4
1 Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi, Jakarta, Indonesia
2 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang, Jawa Tengah, Indonesia
3 Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, Jawa Tengah, Indonesia
4 Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus, Jawa Tengah, Indonesia
Email korespondensi: i_maisyah@yahoo.co.id
Dikirimkan 8 Februari 2021, Diterima 9 November 2021

## Abstrak
Latar Belakang : Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah suatu infeksi yang dihubungkan dengan layanan kesehatan di sebuah fasilitas kesehatan. Kejadian HAIs meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas pada suatu fasilitas kesehatan. Tindakan hand hygiene menjadi salah satu strategi pencegahan kejadian HAIs.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan penerapan compliance hand hygiene dengan kejadian HAIs.
Metode : Jenis penelitian menggunakan observasional analitik dengan rancangan cross sectional . Metode pengambilan sampel dengan consecutive  sampling yang  terdiri  dari  dua  kelompok  tidak  berpasangan.  Analisis  data  penelitian  menggunakan  uji assosiatif  non parametrik dan uji korelasi non parametrik.
Hasil : Hasil penelitian ini didapatkan jumlah pasien positif HAIs dengan compliance hand hygiene lebih sedikit dibandingkan dengan non compliance hand hygiene . Hasil uji assosiatif non parametrik dengan chi-square test didapatkan nilai p 0.019, dan hasil uji korelasi non parametrik dengan contingency coefficient didapatkan nilai r 0,391.
Kesimpulan : Terdapat hubungan antara compliance hand hygiene dengan kejadian HAIs dengan keeratan hubungan yang lemah.
Kata kunci: Compliance, Hand Hygiene, Healthcare Associated Infections, Hospital

## Latar Belakang
Healthcare  Associated  Infections (HAIs)  adalah  infeksi  yang terjadi  pada  pasien  selama  proses  perawatan  di  fasilitas pelayanan kesehatan dan tidak dalam masa inkubasi saat masuk perawatan  atau  tidak  dalam  keadaan  infeksi,  dapat  terjadi setelah  pulang  rawat.  HAIs  dapat  terjadi  pula  pada  petugas akibat  pekerjaannya 1 ,  dapat  diartikan  suatu  keadaan  terjadi infeksi yang dihubungkan dengan layanan kesehatan di sebuah fasilitas kesehatan atau infeksi yang didapat karena perawatan suatu  layanan  kesehatan.  Upaya  pencegahan  kejadian  HAIs memiliki  berbagai  strategi,  seperti  kebersihan  tangan,  Alat Pelindung  Diri  (APD),  dekontaminasi  peralatan  perawatan pasien,  kesehatan  lingkungan,  pengelolaan  limbah,  dan  lain sebagainya 2,20 .
Hand  hygiene merupakan  salah  satu  dari  kumpulan  strategi tersebut 3 .  Adanya  berbagai  intervensi  dari  strategi  yang diterapkan  dalam  pencegahan  HAIs  membuat  peranan hand hygiene sebagai  salah  satu  strategi  pencegahan  tidak  dapat dilihat  secara  jelas  pengaruhnya  dalam  menurunkan  angka kejadian HAIs 4,21 .
Terdapat  suatu  keterkaitan  secara  statistik  antara  penerapan hand hygiene dengan angka kejadian HAIs terutama pada kasus Methycilin  Resistant  Staphylococcus  Aureus (MRSA) 5 .  Hal tersebut  dijelaskan  dengan  adanya  perubahan  persentase penerapan kepatuhan hand hygiene dari angka< 60% menjadi 90%,  kemudian  terjadi  penurunan  angka  kejadian  HAIs sebanyak 24% terutama pada kasus MRSA 6 .
Penelitian tentang strategi penerapan hand hygiene pada tahun 2010 7 ,  dengan  pengamatan  dari  berbagai  aspek  dan
Hubungan Penerapan Compliance Hand Hygiene dengan Kejadian Healthcare Associated Infections
multidisiplin  ilmu  menunjukkan  penurunan  angka  kejadian HAIs yang signifikan, terutama pada kasus kejadian transmisi MRSA  yang  semakin  menurun.  Penelitian  serupa  juga dilakukan di Victoria Australia, yang menunjukkan bahwa hand hygiene mengurangi bakteremia yang disebabkan oleh MRSA 8 .
Penelitian-penelitian  di  atas  menyimpulkan  bukti  keterkaitan antara  penerapan hand  hygiene dengan  penurunan  angka kejadian HAIs. Namun bukti tentang penerapan hand hygiene secara  mandiri  belum  dapat  jelas  terlihat  pengaruhnya  oleh karena  berbagai  strategi  yang  diterapkan  dalam  upaya pencegahan  HAIs 19 .  Untuk  itu  perlu  dilakukan  pengamatan secara  komprehensif  pada  penerapan hand  hygiene terhadap kejadian HAIs dengan tetap memperhatikan faktor pengganggu lain.

## Metode
Penelitian dilakukan di salah satu Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) di Provinsi Jawa Tengah  dengan mempertimbangkan bahwa sebagian besar rumah sakit di Indonesia adalah rumah sakit daerah, dengan sarana yang tidak selengkap rumah sakit di kota besar maupun rumah sakit di lingkungan sekitar wilayah Jawa Tengah.
Penelitian menggunakan jenis observasional dengan rancangan cross  sectional pada  38  pasien Obstetri dan Ginekologi di Ruang  Mawar  salah  satu  RSUD  di  Provinsi  Jawa  Tengah. Pengambilan  sampel  berasal  dari  data  Rekam  Medis  (RM) pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi . Pasien yang  memenuhi  kriteria  akan  diambil  spesimennya  untuk dilakukan  tes  skrining  berupa  gejala  klinis  dan  hasil laboratorium, serta tes konfirmasi berupa hasil kultur spesimen pasien. Uji data statistik menggunakan uji Chi Square.
Teknik  observasi  dilakukan  dengan  menilai compliance  hand hygiene melalui  lima moments  for  hand  hygiene, yang dilakukan  terhadap  dokter  yang  merawat  pasien.  Caranya menggunakan audit dan monitoring, yaitu dengan pengamatan langsung menggunakan lembar penilaian  yang dilakukan oleh pihak Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI). Interpretasi penilaian compliance hand hygiene dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu  kelompok  yang  terdapat  penerapan compliance  hand hygiene dan  kelompok  yang  tidak  terdapat  penerapan compliance  hand  hygiene atau  kelompok  yang  patuh  dan kelompok  yang  tidak  patuh.  Data  penelitian  mengenai hubungan  penerapan compliance  hand  hygiene dengan kejadian HAIs di Ruang Mawar pada periode Agustus-Oktober 2019 yang terdiri dari dua kelompok, kelompok pertama, yaitu pasien  dengan compliance  hand  hygiene atau  kepatuhan  dari dokter yang merawat, sedangkan kelompok kedua, yaitu pasien dengan non compliance hand hygiene atau ketidakpatuhan dari dokter yang merawat, yaitu kelompok yang terdapat penerapan compliance  hand  hygiene dan  kelompok  yang  tidak  terdapat penerapan compliance hand hygiene .
Sampel  penelitian  diambil  secara consecutive  sampling sebanyak  38  pasien  rawat  inap  di  Ruang  Mawar  yang  sesuai kriteria inklusi , yaitu pasien rawat inap di salah satu RSUD di Provinsi  Jawa  Tengah,  pasien  yang  menjalani  prosedur perawatan  dan  tindakan  medis  ≥48  jam,  pasien  dengan diagnosis bukan penyakit dasar infeksi atau pasien ketika masuk perawat tidak dalam masa inkubasi, pasien dengan usia 18-50
tahun, pasien yang tidak menderita penyakit immunocompromised dan kriteria eksklusi , yaitu pasien tidak bersedia  menjadi  subjek  penelitian,  pasien  rawat  inap  yang pertama  kali  datang  dengan  indikasi  adanya  infeksi,  pasien dengan  infeksi  dengan  atau  tanpa  komplikasi,  pasien  dengan terapi  antibiotik  spektrum  luas  secara  berlebihan  (pemakaian >5 hari), pasien yang menggunakan obat-obat imunosupresan .

## Hasil
Kejadian  HAIs  yang  didapatkan  adalah  kasus  Infeksi  Daerah Operasi  (IDO)  pada  pasien post  sectio  caesaria ,  8  pasien terkonfirmasi IDO dari hasil kultur spesimen pasien, 30 pasien terkonfirmasi  tidak  IDO  yang  telah  dipastikan  oleh  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Tabel 1 menunjukkan bahwa diagnosis  pasien-pasien  yang  dirawat  di  Bangsal  Obstetri  dan Ginekologi. Seluruh diagnosis merupakan diagnosis non infeksi sehingga dipastikan tidak ditemukan mikroorganisme pada saat dilakukan  kultur  mikrobiologi.  Hal  ini  penting  terkait penentuan  HAIs  yang  merupakan  infeksi  terkait  fasilitas pelayanan kesehatan, bukan diagnosis sejak awal pasien dirawat inap.
Tabel 1 . Karakteristik Pasien Berdasarkan Diagnosis Masuk (n=38)
Diagnosis Jumlah Kala 2 (persalinan) memanjang 5 Pre-eklampsia berat 5 Kelahiran vertex spontan 5 Kala 1 (persalinan) memanjang 3 Asuhan ibu akibat jaringan parut sebelumnya 3 Plasenta previa 3 Asuhan ibu untuk disproporsi 3 Hipertensi gestasional 3 Kehamilan lewat waktu 2 Kegagalan induksi 2 Partus memanjang 1 Kelahiran prematur 1 Oligohydramnios 1 Asuhan ibu untuk malpresentasi fetus 1
Tabel  2  menunjukkan  hasil  tabulasi  silang  antara  kejadian healthcare  associated  infections dengan compliance  hand hygiene .  Berdasarkan  penerapan compliance  hand  hygiene , kejadian HAIs dengan kepatuhan dalam penerapan compliance hand  hygiene sebanyak  3  (10,70%)  dari  28  pasien  sedangkan kejadian  HAIs  dengan  ketidakpatuhan  dalam  penerapan compliance hand hygiene sebanyak 5 (50,00%) dari 10 pasien.
Tabel 2. Data Kejadian HAIs dengan Compliance Hand Hygiene n
(n=38) HAIs Positif HAIs Negatif Compliance Hand Hygiene (Patuh) 3 (10,70%) 25 (89,30%) Non Compliance Hand Hygiene (Tidak Patuh) 5 (50,00%) 5 (50,00%)
Hasil fisher exact test menunjukkan 0,019 dengan nilai p<0.05, sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara compliance  hand  hygiene dengan  kejadian healthcare associated infections .

## Nurmaisyah I., dkk.
Tabel 3 menunjukkan beberapa bakteri yang ditemukan sebagai penyebab  HAIs.  Bakteri-bakteri  tersebut  merupakan  bakteri yang  telah  dipastikan  menjadi  etiologi  patogen  dan  telah dikonfirmasi dengan keadaan klinis pasien. Flora normal juga ditemukan dalam penelitian ini namun flora tersebut bermakna patogen karena  ditemukan  di  bagian  tubuh  yang  bukan merupakan  habitat  normal  bakteri  tersebut,  seperti staphylococcus epidermidis yang ditemukan di darah.
Tabel 3. Kuman Penyebab Kejadian Healthcare Associated Infections (n=8) Kuman Penyebab/Mikroorganisme Jumlah Staphylococcus aureus 2 Eschericia coli 2 Staphylococcus epidermidis 1 Staphylococcus hemolyticus 1 Proteus mirabilis 1 Enterobacter cloacae 1

## Pembahasan
Hasil  penelitian  didapatkan  pasien  terkonfirmasi  positif kejadian  HAIs sejumlah  8  orang  (21,05%),  sedangkan  pasien terkonfirmasi  negatif  kejadian  HAIs sejumlah  30  orang (78,95%). Penelitian dilakukan di Bangsal Mawar di salah satu RSUD  di  Provinsi  Jawa  Tengah,  yang  merupakan  bangsal postpartum , di mana semua pasien yang terkonfirmasi positif kejadian HAIs adalah pasien post sectio caesarea . Hal ini sesuai dengan pernyataan 9 , bahwa kasus bedah menjadi kasus dengan prevalensi  kejadian  HAIs yang  tinggi,  berdasarkan  data  WHO pada  tahun  1995-2010  prevalensi  HAIs  di  Indonesia  adalah 7,10% dengan populasi tipe infeksi Surgical Site Infection atau SSI  (29,10%), Urinary  Tract  Infections atau  UTI  (23,90%), Bloodstream  Infections atau  BSI  (19,10%), Hospital  Acquired Pneumonia atau HAP (14,80%) dan infeksi lain (13,10%) 16 .
Penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  terbukti  terdapat hubungan yang lemah antara compliance hand hygiene dengan kejadian HAIs di Rumah Sakit (RS). Penelitian ini sependapat dengan  pernyataan  bahwa  terdapat  suatu  keterkaitan  statistik antara  penerapan hand  hygiene dengan  kejadian healthcare associated infections 10,18 .
Delapan pasien terkonfirmasi positif kejadian HAIs merupakan pasien post sectio caesaria dengan kasus infeksi daerah operasi. Kejadian  infeksi  daerah  operasi  dapat  terjadi  oleh  karena banyak  faktor,  selain  karena  pengaruh compliance  hand hygiene dan confounding  factor dalam  penelitian  yang  dapat dilakukan  oleh  peneliti  seperti  data  insiden  HAIs  akurat, observasi kepatuhan hand hygiene , ketersediaan media kultur dan lainnya. Infeksi daerah operasi pada kasus ini diperkirakan juga  dapat  terjadi  karena confounding  factor lain  di  luar penelitian  yang  tidak  dapat  dikendalikan  oleh  peneliti. Confounding factor yang dimaksud pada kasus ini merupakan confounding  factor yang  ada  pada  saat  operasi  dilakukan seperti  lingkungan  ruangan  operasi,  antibiotik  profilaksis, antiseptik yang tepat dan personal protective equipment yang tepat 11,21 .
Lingkungan  ruangan  operasi  yang  dimaksud  adalah  ventilasi dan  prosedur  sterilisasi  dan  desinfeksi.  Lingkungan  ruangan operasi  RS  sendiri  sudah  sesuai  standar  operasional  yang ditetapkan. Ventilasi dengan Ultraclean Ventilated (UCV) pada
ruang  operasi  atau laminar  flow adalah  penyaringan  udara dengan  aliran  terorganisir  yang  dapat  dengan  cepat menghilangkan  kontaminasi  dari  dalam  dan  dari  luar  ruang operasi.  Prosedur  sterilisasi  dan  desinfeksi  berperan  penting dalam  mencegah  kontaminasi  atau  kolonisasi  pada  peralatan medis yang akan  digunakan  untuk keperluan operasi maupun fasilitas  yang  tersedia  di  dalam  ruang  operasi 12 ,  Antibiotik profilaksis  pada  pasien  dari  Ruang  mawar  telah  diberikan sebelum  dilakukan  tindakan sectio  caesaria ,  namun  untuk ketepatan indikasi dan pemberian tidak dinilai secara langsung pada penelitian ini. Antibiotik profilaksis yang diberikan harus sesuai indikasi dan diberikan dengan tepat untuk mengurangi risiko infeksi pasca operasi 13 .
Tindakan  antiseptik  dan  personal protective  equipment pada operasi  di  RS  dilaksanakan  sesuai  standar  operasional  yang ditetapkan dengan merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017. Pasien memiliki flora normal di kulit atau di daerah sekitar operasi yang mungkin didapat saat perawatan di rumah  sakit  seperti Staphylococcus  sp , Pseudomonas  sp ,  dan Eschericia  coli 14,17 .  Tindakan  antiseptik  yang  tepat  dengan membersihkan  daerah  sekitar  operasi  diharapkan  dapat mengurangi  risiko  infeksi  daerah  operasi  dari  faktor  endogen tersebut hal ini sesuai dengan penerapan bundles IDO. Personal Protective  Equipment (PPE)  terdiri  dari apron , sterile gloves / non sterile , surgical mask , pelindung mata dan tindakan hand  hygiene 19 .  PPE  harus  digunakan  dan  dilakukan  karena transmisi staphylococcus  aureus diperkirakan  dapat  terjadi dari  kolonisasi  tenaga  medis  yang  terlibat  dalam  tindakan operasi  sehingga  dengan  PPE  yang  tepat  dapat  mencegah terjadinya  transmisi  tersebut 15 .  Data  penelitian  yang  diambil adalah  data  pada  saat  pasien  dirawat  inap  sehingga  peneliti tidak dapat mengamati pasien pada saat operasi dilakukan dan peneliti juga tidak dapat mengendalikan faktor-faktor tersebut.
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah lingkungan disekitar ruang  perawatan  atau  dari  segi  fasilitas  berdasarkan  sistem jaminan asuransi kesehatan pasien yang tidak bisa dikendalikan oleh peneliti. Personal hygiene dari pasien, keluarga pasien dan pengunjung  yang  tidak  dapat  sepenuhnya  dikendalikan  oleh peneliti.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan  dari  penelitian ini  tentang  hubungan  penerapan compliance  hand  hygiene dengan  kejadian  HAIs  dapat  disimpulkan  bahwa:  1)  terdapat hubungan antara penerapan compliance hand hygiene dengan kejadian  HAIs  di  RS;  2)  terdapat  keeratan  hubungan  yang lemah  antara  penerapan compliance  hand  hygiene dengan kejadian  HAIs di  RS;  3)  jumlah  persentase  penerapan compliance  hand  hygiene di  Bangsal  Mawar  RS  yang  patuh sebanyak 74,00% dan tidak patuh sebanyak 26,00%; 4) jumlah persentase  kejadian  HAIs di  Bangsal  Mawar  RS  sebanyak 21,00%.
Berdasarkan  penelitian  ini  maka  saran  yang  dapat  dilakukan adalah  perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang confounding factor yang ada pada saat tindakan operasi dengan kejadian  HAIs dan  Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut tentang personal hygien e dengan kejadian HAIs.
Hubungan Penerapan Compliance Hand Hygiene dengan Kejadian Healthcare Associated Infections

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terima  kasih  yang  sebesar  besarnya  kami  ucapkan kepada: Dr. dr. Sutoto, M.Kes FISQUA ketua Eksekutif Komisi Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS)  yang  telah  memberikan kesempatan  mengembangkan  ilmu  melalui  penelitian;  para pembimbing Dr. Hanevi Djasri, MARS, dan dr Djoni Darmajaya Sp.B; serta Direktur RSUD Cilacap yang telah memberikan izin pengumpulan data dan dr Rida Wahyutomo Sp.MK yang telah mendukung  dan  memfasilitasi  penelitian  beserta  seluruh  tim peneliti.

## Referensi
1. WHO.  Evidence  of  Hand  Hygiene  to  Reduce  Transmission  and Infections  by  Multi-Drug  Resistant  Organisms  in  Health-Care Settings. 2009.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pencegahan dan Pengendlian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. 2017.
3. Nugraheni  R,  Tono  S,  Winarni  S.  Infeksi  Nosokomial  di  RSUD Setjonegoro Kabupaten Wonosobo. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia. 2012; 11(1): 94-100.
4. Kanj-Sharara S. Nosocomial Infections: Interventions to Decrease Them NCPNN Annual Meeting. 2006.
5. Bayferrox T, Biomerieux SA, Fesros R, dkk. Performance Standards for Antimicrobial. Prevention and Control. 2009; 1(0): 7-10.
6. Girou  E,  Legrand  P,  Altrach  SS,  dkk.  Association  between  Hand Hygiene  Compliance  and  Methicillin-Resistant  Staphylococcus Aureus Prevalence in a French  Rehabilitation Hospital. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2006 Oct; 27(10): 1128-30.
7. Pittet  D,  Allegranzi  B,  Boyce  J.  The  World  Health  Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and Their Consensus Recommendations.  Infection  Control  &  Hospital  Epidemiology. 2009; 30(7): 611-622.
8. Grayson ML, Russo PL, Cruickshank M, dkk. Outcomes from the First 2 Years of the Australian National Hand Hygiene Initiative. The Medical Journal of Australia. Aust 2011; 195 (10): 615-619.
9. Lee  G,  Bishop  P.  Microbiology  and  Infection  Control  for  Health Professionals 6 th Edition. 2016. ISBN-13:  9781486019144.
10. Chen YC, Sheng WH, Wang JT, dkk. Effectiveness and Limitations of Hand Hygiene Promotion on Decreasing Healthcare-Associated Infections. PLoS ONE. 2011; 6(11). e27163.
11. Ducel  G,  Fabry  J,  Nicolle  L.  Prevention  of  Hospital-Acquired Infections. World Health Organization. 2002: 1-64.
12. Adam PF, Christina B. Ayliffe's Control of Healthcare Associated Infections 5th Edition. 2009: 416-420.
13. Eric  T,  Peter  H.  Healthcare  Associated  Infections,  Operating Theatres.  European  Centre  for  Disease  Prevention  and  Control, (Cdi)2013;14: 375-395.
14. Janet  D,  Paul  G.  Laboratory  Diagnosis  of  Infectious  Disease: Essential of Diagnostic Microbiology, SIII. 2010: 185-444.
15. Michael  R,  Rhonda  S,  Tania  S.  Infectious  Disease:  A  Clinical Approach. 2012; 45: 560-580.
16. World  Health  Organization.  Penerapan  Kewaspadaan  Standar  di Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan.  AIDE-Memoire.  World  Health Organization. 2008: 1-2.
17. Boyce  JM,  Pittet  D.  Morbidity  and  Mortality  Weekly  Report: Report  Guideline  for  Hand  Hygiene  in  Health-Care  Settings Recommendations  of  the  Healthcare  Infection  Control  Practices Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  TM.  Centers  for Disease Control and Prevention. 2002; 51(RR-16): 1-45.
18. ECDC. Focus on Healthcare-Associated Infections (HAI), Annual Epidemiological  Report  2008.  European  Centre  for  Disease Prevention and Control, (Cdi). 2008: 16-38.
19. Gould D. Hand Hygiene Compliance. Touch Briefings. 2007; 41(1): 13-26.
20. Mayer  J,  Mooney  B,  Gundlapalli  A,  dkk.  Dissemination  and Sustainability  of  a  Hospital-Wide  Hand  Hygiene  Program Emphasizing Positive Reinforcement. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2011; 32(1): 59-66.
21. McLaws ML. The Relationship between Hand Hygiene and Health Care-Associated Infection: It’s Complicated. 2015; 10: 459-480.