Alamat Korespondensi email:  research.ustpostgrad@gmail.com

## Hubungan Kategori Level Xpert
MTB/RIF dengan Waktu Konversi Kultur Sputum Pasien TB Resisten
Obat (TB RO)
Samuel, 1 Jatu Apridasari, 2 Reviono, 2 Yusup Subagio Sutanto, 2 Harsini 2 1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi (Saat ini Dosen FK Universitas Pelita Harapan), Jakarta, Indonesia, 2 Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD. Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia

## ABSTrAk
Penanganan TB yang tidak tepat dan tidak sesuai standar dapat menimbulkan masalah TB resisten obat (TB RO). Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan antara kategori level hasil Xpert MTB/RIF dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO. Data berasal dari rekam medik mulai bulan September 2012 sampai dengan bulan Oktober 2015; didapatkan 198 pasien TB RO, 112 laki-laki (56,6%) dan 86 perempuan (43,4%). Usia rerata 38,87 ± 12,41 tahun. Seluruh pasien TB RO merupakan pasien TB paru dengan memiliki riwayat pengobatan OAT kategori 1. Hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF menunjukkan sebagian besar pasien TB RO berada pada kategori low (43,9%). Konversi kultur terbanyak pada minggu ke-4 sampai ke-8 pengobatan sebesar 59,1%. Tidak ada perbedaan bermakna antara kategori Xpert MTB/RIF dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO (CI 95%, p = 0,572). Tidak ada korelasi bermakna antara kategori level gene X-pert dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO (CI 95%, r = 0,061; p = 0,392).
kata kunci : TB RO,waktu konversi kultur sputum, Xpert MTB/RIF

## ABSTrAcT
Inadequate TB management can cause the emergence of drug resistant tuberculosis. This study is to determine the correlation between Xpert MTB/RIF levels category with sputum culture conversion time in drug resistant tuberculosis patients. This retrospective cohort study was conducted in PMDT clinic at Dr. Moewardi General Public Hospital, Surakarta from September 2012 until October 2015. The respondents were 198 drug resistant tuberculosis patients; 112 males (56.6%) and 86 females (43.4%), mean age 38.87 ± 12.41 years old. All were pulmonary TB patients with category 1 anti-TB treatment. The Xpert MTB/RIF levels were mostly low category (43.9%). Culture conversion showed that 59.1% had conversion between the fourth and eighth week of drug resistant tuberculosis treatment. No statistically significant difference between Xpert MTB/FIR level category and sputum culture conversion time (CI 95%, p = 0.572). No statistically significant correlation between Xpert MTB/ RIF level category and sputum culture conversion time (CI 95%, r = 0.061; p = 0.392). Samuel, Jatu Apridasari, reviono, Yusup Subagio Sutanto, Harsini.correlation Between Xpert MTB/rIF Level category with Sputum culture conversion Time in Drug resistant Tuberculosis Patients keywords : Drug resistant tuberculosis, sputum culture conversion time, Xpert MTB/RIF

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) telah dinyatakan sebagai kegawatdaruratan global oleh World Health Organization (WHO) dan masih menjadi masalah kesehatan dunia hingga saat ini. 1 Data WHO menunjukkan jumlah kasus TB baru diperkirakan sekitar 9,6 juta kasus pada tahun 2014 dengan angka kematian akibat TB sekitar 1,5 juta kasus. 1
Indonesia menduduki peringkat keempat dunia untuk negara dengan beban TB tertinggi di dunia pada tahun 2015 dan saat ini telah menduduki peringkat kedua. 1,2
Prevalensi TB diperkirakan sebesar 680.000 kasus dan perkiraan insidens 460.000 kasus baru per tahun. 3
Strategi Direct Observed Treatment Short-course (DOTS) telah terbukti sangat efektif untuk pengendalian TB, namun beban penyakit TB di masyarakat masih sangat tinggi. Tatalaksana TB yang tidak adekuat dapat menyebabkan multi-drug resistance tuberculosis (TB MDR). 4
Angka TB Multi Drug Resistant (MDR) diperkirakan 2% dari seluruh kasus TB baru,
*Telah dipresentasikan dan mendapat juara 2 dalam Oral Presentation & Research Symposium di Pertemuan Ilmiah Pulmonologi & Kedokteran Respirasi (PIPKRA) 2017, Shangri-La Hotel Jakarta pada tanggal 18 Februari 2017.

## HASIL PENELITIAN
lebih rendah dari perkiraan di tingkat regional sebesar 4%, serta diperkirakan sebesar 20% kasus TB dengan pengobatan ulang. 1 WHO mencatat 1,9% kasus baru dan 12% kasus kambuh di Indonesia merupakan TB-MDR. 1
Survei TB-MDR di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2006 menunjukkan 1,9% kasus TB baru adalah kasus TB-MDR dan 17,1% kasus TB yang memiliki riwayat pengobatan sebelumnya adalah kasus TB-MDR. 3,4 Prevalensi TB-MDR di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010 sekitar 2% untuk kasus baru dan 9,7% untuk kasus TB dengan riwayat pengobatan sebelumnya. 3,4 Angka keberhasilan pengobatan TB-MDR berdasarkan studi kohort pada tahun 2011 adalah 60%, angka kematian akibat TB-MDR 15%, dan angka lost to follow-up sebesar 24%. 3,4
Waktu konversi kultur sputum merupakan salah satu prediktor keberhasilan penatalaksanaan TB RO. 5 Beberapa faktor yang mempengaruhi waktu konversi kultur sputum pada pasien TB RO adalah jumlah koloni bakteri TB RO yang tinggi saat kultur sputum awal, kategori pengobatan TB sebelumnya, kavitasi bilateral pada foto polos dada saat awal diagnosis, riwayat diabetes melitus (DM), resistensi terhadap beberapa obat saat terapi awal, serta resistensi terhadap pirazinamid dan kanamisin. 5
Garcell, dkk. menyatakan bahwa faktor utama yang berpengaruh terhadap waktu konversi sputum adalah jumlah koloni bakteri awal. 6
Alat diagnostik TB RO adalah gene Xpert MTB/RIF yang merupakan alat diagnostik yang ramah bagi penggunanya serta tidak banyak prosedur. Gene Xpert mycobacterium tuberculosis/rifampicine assay (gene Xpert MTB/RIF) merupakan salah satu alat diagnostik yang cepat dan akurat untuk mendiagnosis TB RO. 7 Tes gene Xpert MTB/RIF memiliki beberapa keunggulan yaitu mudah, tidak tergantung keahlian khusus petugas laboratorium, lebih objektif karena kontak dengan petugas laboratorium singkat, dan waktu pemeriksaan kurang dari tiga jam. 7
Tes gene Xpert MTB/RIF memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi sebesar 70% dan 100%. 7,8
Hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF tersedia dalam 2 jam.
Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui korelasi antara kategori level Xpert MTB/RIF dan waktu konversi kultur sputum pada pasien TB RO.

## TUJUAN
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan profil demografik pasien TB RO di RS Dr. Moewardi, Surakarta, dan menentukan korelasi antara kategori level Xpert MDR/RIF dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO yang mendapat pengobatan di klinik programmatic management of drug- resistant TB (PMDT) Rumah Sakit (RS) Dr. Moewardi di Surakarta dari bulan September 2012 sampai bulan Oktober 2015.
Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat mendukung pengobatan sesuai standar WHO tanpa khawatir mengenai hasil kategori level Xpert MTB/RIF pada awal pemeriksaan.

## METODOLOGI
Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif di klinik PMDT RS. Dr. Moewardi Surakarta. Kriteria inklusi adalah seluruh pasien TB RO yang didiagnosis dan menerima pengobatan TB RO di klinik PMDT RS. Dr. Moewardi sejak bulan September 2012 sampai bulan Oktober 2015. Pasien TB RO yang meninggal, drop-out , dan pindah/ transfer tidak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jumlah total pasien TB RO dalam periode bulan September 2012 sampai dengan bulan Oktober 2015 adalah 260 pasien. Pasien TB RO yang meninggal 41 orang, pasien TB RO yang drop-out 20 orang, dan pasien TB RO yang pindah atau transfer ke daerah lain 1 orang. Jumlah seluruh pasien TB RO yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah 198 orang.
Usia pasien dikategorikan menjadi: < 20 tahun, 20 - 40 tahun, 41 - 60 tahun, dan >60 tahun. Tempat tinggal pasien dikategorikan termasuk Solo Raya atau di luar Solo Raya. Indeks massa tubuh dikategorikan sebagai underweight atau bukan underweight . Riwayat pengobatan TB sebelumnya dikategorikan sebagai kategori I, kategori II, dan kategori III. Foto polos dada diklasifikasikan sebagai ada kavitas atau tidak ada kavitas.
Kategori level Xpert MTB/RIF adalah low, medium , dan high berdasarkan MTB cycle treshold yang spesifik. Waktu konversi kultur
sputum diklasifikasikan menjadi: < 4 minggu, 4 - 8 minggu, 9 - 27 minggu, dan ≥ 28 minggu. Penyakit penyerta atau ko-morbiditas dalam penelitian ini adalah DM, Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif, anemia, disfungsi hepar, dan gagal ginjal.
Variabel sosiodemografik dan klinis dilaporkan dalam bentuk frekuensi, persentase, dan rerata dengan deviasi standar. Tes normalitas semua variabel menggunakan tes Kolmogorov- Smirnov . Perbedaan kategori level gene Xpert dan waktu konversi kultur sputum diuji dengan tes Kruskal-Wallis . Korelasi antara kategori level gene Xpert dan waktu konversi kultur sputum diuji dengan tes Spearman. Nilai p two-tailed < 0,05 dianggap bermakna. Seluruh analisis statistik menggunakan program statistik SPSS versi 18.
Penelitian ini tidak memerlukan surat pernyataan kelayakan etika penelitian karena hanya menelaah ulang data sekunder. Penelitian ini tidak berhubungan langsung dengan subjek penelitian serta tidak memberikan perlakuan terhadap subjek penelitian.
Gambar . Metodologi

## HASIL
Pasien TB RO yang diikutsertakan dalam penelitian ini sejumlah 198 pasien TB RO terdiri dari 112 laki-laki (56,6%) dan 86 perempuan (43,4%). Seluruh pasien TB RO merupakan pasien TB paru. Pasien berasal dari luar Solo Raya 121 orang (61,1%) dan Solo Raya 77 orang (38,9%). Usia rerata pasien TB RO 38,87 ± 12,41 tahun; sebagian besar dalam kelompok usia 20 sampai dengan 40 tahun, yaitu 108 orang (54,5%), yang terdiri dari 59 orang laki-laki (54,6%) dan 49 orang perempuan (45,4%). Sebagian besar pasien memiliki IMT underweight, yaitu 123 orang (62,1%), dengan rerata IMT 17,78 ± 3,12. Rerata berat badan pasien adalah 46,51 ± 9,29 kg dan rerata tinggi badan pasien adalah 161,49 ±
6,45 cm. Profil demografik pasien penelitian ini dapat dilihat pada tabel 1.
Pasien TB RO terbanyak memiliki riwayat mendapat pengobatan dengan obat antituberkulosis (OAT) kategori 1 sebesar 93 orang terdiri dari 49 orang (52,7%) laki-laki dan 44 orang (47,3%) perempuan. Foto polos dada yang menunjukkan gambaran radiologi kavitas sebesar 105 orang (53%). Hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF menunjukkan sebagian besar pasien TBRO berada pada kategori low sejumlah 87 orang (43,9%).
Lima puluh orang (23,3%) pasien TB RO memiliki penyerta DM tipe II. Tiga orang (1,5%) pasien TB RO berstatus HIV positif. Pasien TB RO terbanyak mengalami konversi kultur pada minggu keempat sampai kedelapan pengobatan sebesar 117 orang (59,1%), selebihnya mengalami konversi kultur sebelum minggu keempat sebanyak 11 orang (5,6%), pada minggu kesembilan sampai kedua puluh tujuh sebanyak 69 orang (34,8%), serta pada minggu kedua puluh delapan dan sesudahnya sebanyak 1 orang (0,5%). Profil demografik pasien penelitian ini berdasarkan gender dapat dilihat pada tabel 2.
Hasil tes Kruskal-Wallis menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara level kategori Xpert MTB/RIF dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO (CI 95%, p = 0,572).
Uji korelasi Spearman menunjukkan tidak ada korelasi bermakna antara kategori level Xpert MTB/RIF dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO (CI 95%, r = 0,061; p = 0,392).

## DISkUSI
Penegakan diagnosis TB RO yang akurat dengan mengetahui jumlah bakteri penting untuk menilai derajat keparahan penyakit, respons pengobatan, serta mengevaluasi tingkat inefektivitas. Menentukan mycobacterial burden atau bacterial load merupakan kebutuhan mendasar dalam penelitian klinis ataupun laboratorium. 9,10 Mycobacterial burden penting terutama dengan timbulnya TB RO dan TB extensive drug resistance (TB XDR) yang merupakan ancaman kesehatan bagi masyarakat. 10 Mycobacterial burden umumnya dinyatakan dalam beberapa kategori level pemeriksaan sputum bakteri tahan asam (BTA) seperti 1+, 2+, 3+, dan seterusnya yang digunakan untuk evaluasi
Tabel 1. Profil demografi pasien TB RO
Variabel N Mean ± SD Usia (tahun) 198 38.87 ± 12.41 Berat badan (kg) 198 46.51±9.29 Tinggi badan (cm) 198 161.49±6.45 IMT 198 17.78 ± 3.12 Waktu konversi kultur sputum (mgg) 198 8.16 ± 3.59 Tabel 2. Profil demografi pasien TB RO berdasarkan gender Variabel Laki-laki Total = 112 N (%) Perempuan Total = 86 N (%) kelompok Usia (tahun) > 60 5 (4,46) 4 (4,65) 41 – 60 48 (42,86) 31 (36,05) 20 - 40 59 (52,68) 49 (56,98) < 20 0 2 (2,32) Alamat Tempat inggal Luar Solo Raya 71 (63,39) 50 (58,14) Solo Raya 41 (36,61) 36 (41,86) riwayat Terapi OAT sebelumnya Kategori I 49 (43,75) 44 (51,16) Kategori II 54 (48,21) 36 (41,86) Kategori III 9 (8,04) 6 (6,98) Foto Polos Dada Kavitas 66 (58,93) 39 (45,35) Non-kavitas 46 (41,07) 47 (54,65) IMT Underweight 65 (58,04) 58 (67,44) Non-underweight 47 (41,96) 28 (32,56) Level Xpert MTB/rIF Low 46 (41,07) 41 (47,67) Medium 49 (43,75) 31 (36,05) High 17 (15,18) 14 (16,28) Waktu konversi kultur Sputum (minggu) < 4 6 (5,36) 5 (5,81) 4 – 8 67 (59,82) 50 (58,14) 9 – 27 38 (33,93) 31 (36,05) ≥ 28 1 (0,89) 0 ko-morbiditas DM 30 (26,78) 20 (23,26) HIV positif 1 (0,89) 2 (2,33) Anemia 38 (33,93) 28 (32,56) Liver dysfunction 6 (5,36) 4 (4,65) Renal failure 1 (0,89) 0
Tabel 3. Hasil uji Kruskal-Wallis antara kategori level Xpert MTB/RIF dengan waktu konversi kultur sputum
Level Gene Xpert Chi-square 2,003 df 3 Asymp. Sig. 0,572
Tabel 4. Hasil uji korelasi Spearman antara kategori level Xpert MTB/RIF dengan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO
Waktu konversi kultur Sputum Level Xpert MTB/RIF r 0,061 p 0,392 N 198

## HASIL PENELITIAN
tingkat infektifitas TB. 9,10
Tes gene Xpert MTB/RIF merupakan salah satu alat diagnostik yang cepat dan objektif untuk mengukur mycobacterial burden . 9,10 Gene Xpert MTB/RIF adalah tes molekuler otomatis untuk mendeteksi MTB dengan metode quntitative real-time polymerase chain reactions (PCR). 10 Target pemeriksaan alat gene Xpert MTB/RIF adalah gen rpoB dari bakteri MTB. Gene Xpert MTB/RIF mampu mengukur mycobacterial burden dengan batas jumlah bakteri TB lebih dari 100 bakteri per sampel berdasarkan pengukuran cycle-treshold (Ct) dari MTB- specific real-time PCR. 9,10 Gene Xpert MTB/RIF mendeteksi bakteri intak tetapi tidak dapat membedakan antara bakteri hidup atau mati. 10 Hasil pemeriksaan gene Xpert MTB/ RIF diklasifikasikan berdasarkan pengukuran Ct. Ct lebih besar dari 28 tetapi kurang atau sama dengan 38 dikategorikan sebagai very low , Ct lebih besar dari 22 tetapi kurang dari atau sama dengan 28 dikategorikan sebagai low, Ct lebih besar dari 16 tetapi kurang dari atau sama dengan 22 dikategorikan sebagai medium , dan Ct kurang dari atau sama dengan 16 dikategorikan sebagai high. 10
Pemeriksaan gene Xpert MTB/RIF sebanding dengan pemeriksaan lain untuk menilai bacterial load seperti pemeriksaan sputum BTA dan kultur sputum BTA. 10,11
Keunggulan pemeriksaan gene Xpert MTB/ RIF adalah mampu memberikan hasil lebih konsisten daripada pemeriksaan mikroskopis sputum BTA. 12,13 Pemeriksaan mikroskopis
sputum BTA rendah karena dipengaruhi oleh faktor petugas laboratorium dan peralatan yang kurang memadai. 9,10,12,13,14
Pada penelitian ini kultur sputum pasien TB RO terbanyak mengalami konversi pada minggu keempat sampai kedelapan pengobatan (59,1%). Hasil serupa juga ditemukan di Pakistan (53,4%) dan Republik Dominika (48,8%). Konversi kultur sputum pasien TB RO dalam dua bulan merupakan faktor prediktor keberhasilan pengobatan TB RO. 15,16,17
Pada penelitian ini tidak ada korelasi bermakna antara kategori level gene Xpert MTB/RIF dan waktu konversi kultur sputum pasien TB RO. Holtz, dkk. menyatakan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi waktu konversi kultur sputum pada pasien TB RO adalah jumlah koloni bakteri TB RO yang tinggi saat kultur sputum awal. 5 Shenai, dkk. menunjukkan hubungan kuat antara bacterial load berdasarkan baseline gene Xpert Ct dengan waktu konversi kultur sputum pada pasien TB; bacterial load awal sebelum terapi TB merupakan faktor prediktor penting untuk hasil akhir pengobatan TB. 18
Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian di atas. Faktor yang mungkin berperan adalah pemeriksaan gene Xpert MTB/ RIF tidak dapat membedakan bakteri TB RO hidup, dorman, atau sudah mati. 18 Sebagian besar pasien penelitian ini memiliki riwayat gagal pengobatan OAT kategori 1. Penelitian Friedrich, dkk. menunjukkan kategori level hasil pemeriksaan gene Xpert MTB/RIF tinggi
pada akhir pengobatan enam bulan pasien TB, diduga akibat terdeteksinya fragmen deoxyribonucleic acid (DNA) bakteri MTB yang telah mati atau mengalami lisis setelah pengobatan selama enam bulan. 19
Hasil penelitian ini dengan demikian mendukung pendapat bahwa pasien TB RO dapat disembuhkan dalam rentang pengobatan yang sama tanpa memandang kategori level gene Xpert pada awal pemeriksaan, selama pasien tersebut menjalani pengobatan standard TB RO dengan tepat dan benar sesuai standar WHO. 20
Penelitian ini memiliki kelemahan karena hanya berasal dari satu fasilitas (faskes) rujukan pasien TB RO, sehingga disarankan agar dilakukan penelitian lanjutan yang melibatkan faskes rujukan yang lebih banyak di seluruh Indonesia.

## SIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa waktu konversi kultur sputum pasien TB RO tidak dipengaruhi oleh kategori level Xpert MTB/ RIF. Penelitian ini mendukung pendapat bahwa pasien TB RO dapat disembuhkan dalam rentang waktu pengobatan yang sama selama menjalani pengobatan standar TB RO dengan tepat dan benar sesuai rejimen WHO tanpa memandang kategori level Xpert MTB/RIF pada awal pemeriksaan. Pasien TB RO berpotensi disembuhkan apabila diterapi dengan rejimen standar yang berlaku internasional.

## DAFTAr PUSTAkA
1.  World Health Organization (WHO).Global tuberculosis report, 2015. Geneva (Switzerland): WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2015.
2.  World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report, 2016. Geneva (Switzerland): WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2016.
3.  World Health Organization (WHO). Tuberculosis control in the south-eastasia region: annual report 2015. New Delhi (India): WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2015.
4.  Kementerian Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar (riskesdas) 2013. Jakarta (Indonesia): Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI; 2013.
5.  Holtz TH, Sternberg M, Kammerer S, Laserson KF, Riekstina V, Zarovska E, et al. Time to sputum culture conversion in multidrug-resistant tuberculosis : predictors and relationship to treatment outcome. Ann Intern Med. 2006; 144(9):650-9.
6.  Garcell HG, Castaneda MM, Artiles MA, Garcia FG, Basulto MAP, Alejo AP, et al. Factors related with sputum smear conversion time among tuberculosis patients. Walailak J Sci Tech. 2016; 13(4):251-60.
7.  Zeka AN, Tasbakan S, Cavusoglu C. Evaluation of the gene xpert MTB / RIF assay for rapid diagnosis of tuberculosis and detection of rifampin resistance in pulmonary and extra pulmonary specimens. J Clin Microbiol. 2011; 49(12):4138-41.
8.  Blakemore R, Story E, Helb D, Kop JA, Banada P, Owens MR, et al. Evaluation of the analytical performance of the xpert MTB / RIF assay. J Clin Microbiol. 2010; 48(7):2495-501.
9.  van Zyl-smit RN, Binder A, Meldau R, Mishra H, Semple PL, Theron G, et al. Comparison of quantitative techniques including xpert MTB / RIF to evaluate mycobacterial burden. PLoS One. 2011; 6(12):1-10.
10.  Blakemore R, Nabeta P, Davidow AL, Vadwai V, Tahirli R, Munsamy V, et al. A multisite assessment of the quantitative capabilities of the xpert MTB / RIF assay. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184(7):1076-84.
11.  Friedrich SO, Venter A, Kayigire XA, Dawson R, Donald PR, Diacon AH. Suitability of xpert MTB / RIF and genotype MTBDR plus for patient selection for a tuberculosis clinical trial. J Clin Microbiol. 2011; 49(8):2827-31.
12.  Theron G, Pinto L, Peter J, Mishra HK, Mishra HK, van Zyl-Smit R, et al. The use of an automated quantitative polymerase chain reaction ( xpert mycobacterium tuberculosis / RIF ) to predict the sputum smear status of tuberculosis patients. Clinical Infectious Disease. 2011;12:1-5.
13.  Patel VB, Theron G, Lenders L, Matinyena B, Connoly C, Singh R, et al. Diagnostic accuracy of quantitative PCR ( xpert MTB / RIF ) for tuberculous meningitis in a high burden setting : aprospective study. PLoS One. 2013; 10(10):1-13.
14.  Theron G, Peter J, Calligaro G, Meldau R, Hanrahan C, Khalfey H, et al. Determinants of PCR performance (xpert MTB/RIF), including bacterial load and inhibition, for tb diagnosis using specimens from different body compartments. Scientific Reports. 2014;4:565-75.
15.  Basit A, Ahmad N, Khan AH, Javaid A, Sulaiman SAS, Afridi AK, et al. Predictors of two months culture conversion in multidrug-resistant tuberculosis : findings from a retrospective cohort study. PLoS One. 2014; 9(4):1-6.
16.  Rodriguez M, Monedero I, Caminero JA, Encarnation M, Dominguez Y, Acosta I, et al. Successful management of multidrug-resistant tuberculosis under programme conditions in the Dominicanrepublic. Int J Tuberc Lung Dis. 2013; 17(4):520-5.
17.  Olaru ID, Heyckendorf J, Grossmann S, Lange C. Time to culture positivity and sputum smear microscopy during tuberculosis therapy. PLoS One.2014; 9(8):1-6.
18.  Shenai S, Ronacher K, Malherbe S, Stanley K, Kriel M, Winter J, et al. Bacterial loads measured by the xpert MTB / RIF assay as markers of culture conversion and bacteriological cure in pulmonary TB. PLoS One. 2016; 11(8):1-13.
19.  Friedrich SO, Rachow A, Saathoff E, Singh K, Mangu CD, Dawson R, et al. Assessment of the sensitivity and specificity of xpert MTB / RIF assay as an early sputum biomarker of response to tuberculosis treatment. Lancet Respir Med. 2013; 1(6):462-70.
20.  Orenstein EW, Basu S, Shah NS, Andrews JR, Friedland GH, Moll AP, et al. Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis : systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009; 9(3):153-61.