Volume 4 Issue 1, March 2020: pp. 38-53. Copyright © 2020 Halu Oleo Law Review. Faculty of Law, Halu Oleo University, Kendari, Southeast Sulawesi, Indonesia.P-ISSN: 2548-1762 | E-ISSN: 2548-1754. Open Access at: http://ojs.uho.ac.id/index.php/holrev/
Halu Oleo Law Review is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

## Urgensi Pencegahan Tindak Pidana Curang ( Fraud ) Dalam Klaim Asuransi

## Urgency of Fraud Prevention in Insurance Claims
Syukri Kurniawan 1 , Hari Sutra Disemadi 2 , Ani Purwanti 3
1. Fakultas Hukum Universitas Diponegoro, Indonesia. E-mail: syukrikurniawan28@gmail.com
2. Fakultas Hukum Universitas Diponegoro, Indonesia. E-mail: haridisemadi@gmail.com
3. Fakultas Hukum Universitas Diponegoro, Indonesia. E-mail: ani_purwanti81@gmail.com

## ARTICLE INFO ABSTRACT
Keywords: Prevention; Fraud; Insurance Claim Insurance is a special agreement and can not be separated from the legal field, because  in  an  insurance  claim  submission  by  the  insured  can  lead  to  an insurance, namely fraud (fraud), in the insurance arena known as Insurance Fraud.  This  article  discusses  matters  relating  to  the  pattern  or  modus operandi of fraud in insurance claims and formulates a fraud strategy policy on  insurance  claims.  This  research  uses  doctrinal  law  research.  Legal information  sources  use  primary  legal  materials  (relevant  regulations  and documents)  for  subsequent  qualitative  licensing  analysis.  The recommendations used are invitations, conceptual analysis and participation in  helping  to  solve  the  problem  formulation.  Fraud  consideration  policy  in insurance claims needed for a conducive work environment. The parties, both the guarantor and the insured person must have the same commitment and good faith so that the insurance claim process can be carried out properly. Basically,  the  commitment  and  good  faith  are  insurance  company  policies which are the main key in the coverage related to insurance fraud. Fraudulent practices in insurance claims can be found because there is malicious intent or mens rea to obtain material benefits in a way against the law, whether done by  individuals  or  together.  This  act  can  only  be  done  by  people  who  really understand  the  operational  procedures  of  insurance  both  data  and information,  namely  from  the  beginning  of  the  guarantee  process  to  the complexity of the policy and the form of the agreed and unapproved policy (wide guarantee).

## INFO ARTIKEL ABSTRAK
Kata kunci: Pencegahan; Curang; Klaim Asuransi Asuransi merupakan suatu perjanjian khusus dan tidak terlepas dari aspek hukum, karena dalam suatu pengajuan klaim asuransi oleh tertanggung bisa menimbulkan  terjadinya  suatu  tindak  pidana  yaitu  kecurangan  ( Fraud ), dalam  kancah  asuransi  dikenal  dengan  istilah Insurance  Fraud .  Artikel  ini bertujuan untuk menggali hal-hal yang berkaitan dengan pola atau modus operandi fraud pada  klaim  asuransidan  merumuskan  kebijakan  strategi pencegahan fraud pada  klaim  asuransi.  Penelitian  ini  menggunakan penelitian hukum doktrinal. Sumber informasi hukum menggunakan bahan hukum  primer  (peraturan  dan  dokumen  relevan)  untuk  selanjutnya
dilakukan  analisis  secara  kualitatif.  Pendekatan  yang  digunakan  adalah perundang-undangan,  konseptual,  analisis  dan  perbandingan  dalam membantu  pemecahan  rumusan  masalah.  Kebijakan  pencegahan fraud dalam klaim asuransi diperlukan suatu lingkungan kerja yang kondusif. Para pihak,  baik  penanggung  dan  tertanggung  asuransi  harus  mempunyai komitmen  serta  iktikad  baik  yang  sama  agar  kebijaksanaan  untuk  proses klaim asuransi dapat dilaksanakan dengan baik. Pada dasarnya komitmen dan itikad baik tersebut terdapat suatu kebijakan perusahaan asuransi yang merupakan kunci utama dalam mencegah serta mendeteksi fraud atas klaim asuransi.  Praktik fraud dalam  klaim  asuransi  biasanya  ditemukan  karena adanya  niat  jahat  atau mens  rea untuk  memperoleh  keuntungan  materi dengan  cara  melawan  hukum,  baik  dilakukan  oleh  individu  atau  bersama- sama.  Perbuatan  ini  hanya  bisa  dilakukan  oleh  orang-orang  yang  sangat mengerti prosedur  operasional asuransi baik data maupun informasi yaitu dari awal proses underwriting sampai dengan munculnya polis dan bentuk dari peristiwa yang dijamin serta tidak dijamin polis (luas jaminan).

## 1. Pendahuluan
Kebutuhan  akan  asuransi  pada  perkembangan  ekonomi  yang  modern  saat  ini  banyak diminati  oleh  masyarakat.  Semua  orang  dalam  perjalanan  hidupnya  pasti  mengalami risiko yang bisa terjadi pada diri mereka baik dari datangnya ketidaksengajaan maupun dari kecerobohannya. Manusia selalu berusaha mencegah ataupun menanggulangi risiko yang  mungkin  akan  terjadi  pada  dirinya.  Pentingnya  sebuah  perlindungan  bagi masyarakat  dapat  dipahami  dengan  berbagai  jenis  risiko  yang  bisa  terjadi  pada  diri mereka adalah salah satu penyebab tingginya jumlah pengguna asuransi saat ini.
Perkembangan industri perasuransian yang di dukung dengan teknologi yang maju serta kebutuhan  ekonomi  yang  semakin  meningkat  tidak  terlepas  dari  kemungkinan  adanya perbuatan-perbuatan  yang  dilarang  oleh  hukum.  Perbuatan  yang  terlarang  itu  adalah tindak  pidana.  Asuransi  merupakan  suatu  perjanjian  khusus  yang  tidak  terlepas  dari aspek  hukum,  karena  suatu  penutupan  asuransi  bisa  menimbulkan  terjadinya  tindak pidana. Dokumen polis tidak hanya dianggap sebagai perjanjian asuransi yang menjamin timbulnya kerugian, namun yang harus diperhatikan suatu risiko tersebut dapat terjamin atau  tidaknya  serta  pembayaran  premi  yang  diperjanjikan  kedua  belah  pihak  dapat dilaksanakan.  Apabila  tertanggung  mendapatkan  suatu  musibah  atau  kerugian  maka haknya di dalam polis mendapatkan penggantian klaim asuransi.
Perjanjian  asuransi  dapat  memunculkan  bentuk  kejahatan  baru  yang  merupakan kejahatan  kerah  putih  dalam  bisnis  asuransi  yaitu  kecurangan,  dalam  kancah  asuransi dikenal  dengan  istilah Insurance  Fraud. 1 Di  dalam  aturan  hukum  pidana  Indonesia perbuatan curang atau fraud dalam industri asuransi dikategorikan sama dengan tindak pidana  penipuan  yang  diatur  di  Pasal  378,  381  dan  Pasal  382  Kitab  Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP). Praktik fraud sendiri sudah berlangsung lama di industri asuransi,
1 Ridha  Ari  Setyono,  “Tinjauan  Kriminologi  Dan  Hukum  Pi dana  Mengenai  Kejahatan  Dalam  Kegiatan Asuransi,” Jurnal Hukum Khaira Ummah 12, no. 4 (2017): 968.
bahkan pola ataupun modus kecurangan klaim ini terus berjalan dengan perkembangan asuransi.
Di  industri  asuransi fraud adalah  suatu  tindak  pidana  yang  dilakukan  oleh  nasabah (tertanggung)  atau  pihak  ketiga  dengan  cara  melawan  hukum  terhadap  perusahaan asuransi  dengan  tujuan  untuk  memperoleh  keuntungan  finansial  secara  tidak  sah  dari penutupan risiko. Contoh kasus yang pernah terjadi pada tahun 2018 adalah kebakaran pabrik yang ada di Mojokerto. Saat itu pemilik pabrik mengklaim ke perusahaan asuransi atas kejadian tersebut. Hasil dari investigasi menunjukkan bahwa kebakaran itu disengaja oleh pemilik pabrik untuk mendapatkan klaim yang besar senilai Rp 20 miliar. 2 Masalah fraud memang  unik  di  dunia  asuransi,  karena  perbuatan  tersebut  sedikit  sulit  dilihat secara nyata. Bagi perusahaan asuransi masalah fraud merupakan hal yang tidak biasa terjadi. Adapun hak dari perusahaan asuransi ingin mendapatkan premi dari tertanggung, tapi  di  sisi  lain  terkadang  tertanggung  mengajukan  klaim  yang  tidak  wajar  serta merekayasanya. Dalam perkembangannya tertanggung terkadang jauh lebih pandai dari karyawan asuransinya, ini tentunya membuat perusahaan asuransi menjadi bingung dan merugi akibat perbuatannya.
Saat  ini  dunia  perasuransian  di  Indonesia  dinyatakan  darurat fraud, sebab  Asosiasi Asuransi  Umum  Indonesia  (AAUI)  mendapati  banyak  kasus  kecurangan  atas  klaim mengakibatkan industri asuransi bisa merugi miliaran rupiah setiap tahunnya. Kerugian ini  disebabkan  tindakan fraud yang  dilakukan  sejumlah  nasabah. 3 Banyaknya  kasus kecurangan ini membuktikan bahwa adanya kegagalan audit atas klaim asuransi karena belum mampu mencegah dan mendeteksi adanya kecurangan. Perbuatan yang terlarang ini  jangan  sampai  dibiarkan  terus-menerus  karena  akan  menimbulkan  praktik-praktik yang  dapat  menghancurkan  tatanan  industri  asuransi  serta  merusak “ Record asuransi nasional” di  mata  reasuradur  luar  negeri.  Agar  praktik  ini  tidak  terus  terjadi,  maka perusahaan  asuransi  harus  melakukan  upaya  antisipasi  serta  mengoptimalkan  fungsi pencegahannya terutama untuk menghadapi tertanggung yang berniat kurang baik ketika melakukan klaim asuransi.

## 2. Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian  hukum  doktrinal.  Sumber  informasi  hukum menggunakan bahan hukum primer (peraturan dan dokumen relevan) untuk selanjutnya dilakukan  analisis  secara  kualitatif.  Pendekatan  yang  digunakan  adalah  perundang- undangan, konseptual, analisis, dan perbandingan dalam membantu pemecahan rumusan masalah.  Sumber  data  penelitian  ini,  terdiri  dari  bahan  hukum  primer,  bahan  hukum sekunder untuk dilanjutkan dengan menganalisis secara keseluruhan, terhadap peraturan
2 Caroline Damanik, “Pemilik Toko Bakar Tokonya Sendiri demi Klaim Asuransi Rp 20 Miliar,” Kompas.com , diakses  Januari  5,  2020,  https://regional.kompas.com/read/2018/06/22/09321081/pemilik-toko- bakar-tokonya-sendiri-demi-klaim-asuransi-rp-20-miliar.
3 “Industri Asuransi Sebut Rugi Miliaran Akibat Fraud Nasabah,” CNN Indonesia , diakses Januari 15, 2020, https://www.cnnindonesia.com/ekonomi/20190523211010-78-397948/industri-asuransi-sebut-rugi- miliaran-akibat-fraud-nasabah.
perundang-undangan,  literatur,  data,  dan  beberapa  dokumen  yang  terkait,  serta  bahan hukum  tersier  untuk  menjelaskan  dan  membantu  dalam  menganalisis  bahan  hukum primer maupun sekunder.

## 3. Analisis Dan Pembahasan

## 3.1. Pengaturan Hukum Mengenai Penyelenggaraan Perasuransian Di Indonesia
Pengaturan  mengenai  asuransi  dapat  ditemukan  dalam  berbagai  peraturan  perudang- undangan di antaranya: 4
1. Pengaturan asuransi di dalam Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) terdapat dua cara pengaturan yakni pengaturan secara umum dan khusus. Pengaturan secara umum dapat ditemukan di Buku I Bab 9 Pasal 246-286 KUHD berlaku untuk semua jenis asuransi. Sedangkan pengaturan secara khusus dapat ditemukan dalam di Buku I Bab 10 Pasal 287-308 KUHD dan Buku II Bab 9 dan Bab 10 Pasal 592-695 KUHD lebih jelasnya sebagai berikut:
a. Asuransi kebakaran Pasal 287-298 KUHD;
b. Asuransi hasil pertanian Pasal 299-301 KUHD;
c. Asuransi jiwa Pasal 302 308 KUHD;
d. Asuransi pengangkutan laut dan perbudakan Pasal 592-685 KUHD;
e. Asuransi  pengangkutan  darat,  sungai  dan  perairan  pedalaman  Pasal  686-695 KUHD.
Pengaturan  asuransi  dalam  KUHD  memprioritaskan  aspek  keperdataan  pada dasarnya  yakni  perjanjian  antara  tertanggung  dan  penanggung.  Perjanjian  tersebut melahirkan kewajiban dan hak bagi tertanggung dan penanggung secara timbal balik.
Sebagai  perjanjian  khusus,  asuransi  dibuat  dalam  bentuk  tertulis  berupa  akta  atau dikenal dengan polis asuransi.
2. Terdapat dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian Lembaga  Negara  (UU  No.  2  Tahun  1992).  Di  dalam  KUHD  pengaturan  asuransi memprioritaskan  aspek  keperdataan  sedangkan  UU  No.  2  Tahun  1992  lebih memprioritaskan  pengaturan  asuransi  pada  aspek  bisnis  dan  administratif,  apabila dilanggar akan dikenai sanksi pidana administratif.
Diberlakukannya  Undang-undang  Nomor  2  Tahun  1992  tentang  Usaha  Perasuransian yang  kemudian  diubah  menjadi  UU  No.  40  Tahun  2014,  tentang  Perasuransian,  maka dianggap cukup layak aturan hukum yang mengatur tentang usaha perasuransian, baik dari aspek keperdataan maupun dari aspek publik administratif. Kedua undang-undang ini  selalu  dijadikan  dasar  dari  beberapa  penetapan  peraturan  mengenai  asuransi  yang berlaku  di  Indonesia.  Dapat  dikatakan  Undang-Undang  Nomor  2  Tahun  1992  yang kemudian diganti menjadi UU No. 40 Tahun 2014 merupakan dasar hukum utama yang mengatur  dan  menegaskan  semua  aktivitas  asuransi.  Adapun  pertimbangannya  untuk
4 Djoko Prakoso dan I Ketut Murtika, Hukum Asuransi Indonesia (Jakarta: Bina Aksara, 1987), 115.
melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (3), Pasal 18 ayat (4), Pasal 26 ayat (2), Pasal 28 ayat (6), Pasal 29 ayat (5), Pasal 31 ayat (5), dan Pasal 39 ayat (3) Undang-Undang Nomor 40 Tahun  2014  tentang  Perasuransian,  membutuhkan  penetapan  Peraturan  Otoritas  Jasa Keuangan  tentang  Penyelenggaraan  Usaha  Perusahaan  Asuransi,  Perusahaan  Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah.

## 3.2. Tinjauan Tentang Asuransi Dan Klaim Asuransi
Secara bahasa, asuransi adalah jaminan atau pertanggungan. Sedangkan menurut istilah, asuransi  adalah  jaminan  atau  pertanggungan  yang  diberikan  oleh  penanggung  kepada yang  ditanggung  untuk  risiko  kerugian  sebagaimana  diterapkan  dalam  polis  (surat perjanjian) bila terjadi kebakaran, kecurian, kerusakan, kematian atau kecelakaan lainnya dengan pertanggungan membayar premi sebanyak yang ditentukan kepada penanggung tiap bulan. 5
Menurut  Abbas  Salim,  asuransi  adalah  suatu  keinginan  untuk  menetapkan  kerugian- kerugian kecil yang sudah pasti sebagai pengganti (substitusi) kerugian-kerugian besar yang  belum  pasti.  Tujuan  asuransi  itu  sendiri  adalah  untuk  memindahkan  risiko  dari individu  (tertanggung)  kepada  perusahaan  asuransi  (penanggung).  Adapun  tujuan pertanggungan  terutama  untuk  mengurangi  dan  menghindari  risiko-risiko  yang  kita jumpai dalam masyarakat. 6
Pengertian asuransi juga dapat ditemukan dalam Pasal 246 KUHD maupun Pasal 1 ayat (1)  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2014  tentang  Usaha  Perasuransian  (UU Perasuransian),  pada  dasarnya  asuransi  atau  pertanggungan  adalah  perjanjian  antara penanggung dan tertanggung atas suatu risiko yang dijaminkan merupakan bisnis yang sangat  bergantung  pada  asas  kepercayaan  antara  perusahaan  asuransi  (penanggung) dengan pemegang polis (tertanggung), dimana pihak penanggung membayarkan sejumlah manfaat (pertanggungan) kepada tertanggung sesuai dengan apa yang tertulis dalam polis asuransi dan untuk itu tertanggung melimpahkan kerugian yang mungkin dialaminya di masa mendatang kepada penanggung.
Perjanjian asuransi perlu dilandasi dengan prinsip-prinsip atau asas-asas asuransi dengan meliputi semua kebutuhan yang akan dilindungi. Adapun prinsip-prinsip pokok asuransi sebagai berikut: 7
1. Prinsip kepentingan yang dapat diasuransikan ( principle of Insurable Interest )
Maksud dari prinsip ini adalah untuk mencegah asuransi dari bahaya moral yang tinggi serta mencegah perjudian. Jika tidak terdapat ketentuan tersebut, maka ia seseorang yang  tidak  mempunyai  kepentingan  terhadap  suatu  objek  asuransi,  akan  dapat menutup asuransi terhadap objek tersebut. Dampaknya, orang yang tidak mengalami
5 Huzaimah Tahido Yanggo, Masail Fiqhiyah: Kajian Hukum Islam Kontemporer (Bandung: Angkasa, 2005), 13.
6 Abbas Salim, Asuransi dan Manajemen Risiko (Jakarta: Raja Grafindo Persada, 2007), 1.
7 Sonni Dwi Harsono, Prinsip-Prinsip dan Praktik Asuransi, Yayasan Pengembangan Ilmu Asuransi (Jakarta: Jakarta Insurance Institute, 2005), 69.
kerugian akan mendapatkan ganti kerugian apabila terjadi musibah atau risiko yang menimpa objek tersebut. Prinsip dasar dari insuranble interest adalah menghindarkan industri asuransi dari perjudian.
2. Prinsip itikad yang terbaik dan jujur ( principle of utmost good faith )
Prinsip  dimaksudkan  agar  para  pihak  baik  tertanggung  maupun  penanggung diharuskan memberitahu segala hal dan keterangan yang sebenar-benarnya, sejujur- jujurnya  dan  selengkap-lengkapnya  perihal  semua  informasi  saat  pembuatan perjanjian  asuransi.  Sejak  awal  kewajiban  dari  tertanggung  adalah  mengajukan permohonan penutupan maupun selama masa pertanggungan. Jika pihak tertanggung menyembunyikan keterangan-keterangan yang penting atas objek yang diasuransikan baik sengaja maupun tidak sengaja, maka pihak penanggung dapat menyembunyikan hak untuk menghentikan perjanjian asuransi.
3. Prinsip Ganti Kerugian ( Principle of Indemnity )
Fungsi  dari  asuransi  adalah  mengalihkan  risiko  yang  kemungkinan  diderita  atau dihadapi oleh tertanggung karena terjadi suatu peristiwa yang tidak pasti. Besarnya ganti  kerugian  yang  akan  diterima  oleh  tertanggung  harus  setara  dengan  kerugian yang dialaminya. Inilah inti dari prinsip ganti kerugian.

## 4. Prinsip Subrogasi ( Principle of Subrogation )
Prinsip  ini  dimaksudkan  agar  tertanggung  tidak  bisa  mendapatkan  ganti  kerugian melebihi kerugian yang dialaminya. Subrogasi adalah perubahan status tertanggung oleh  penanggung  yang  telah  membayar  ganti  kerugian.  Adanya  prinsip  subrogasi, maka  pihak  ketiga  yang  menyebabkan  kerugian  tidak  akan  bebas  dari  tanggung jawabnya, hal ini akan dapat dituntut oleh penanggung.
5. Prinsip Kontribusi ( Principle of Contribution )
Prinsip  ini  terjadi  jika  suatu  objek  yang  diasuransikan  lebih  dari  satu  perusahaan asuransi, maka jika terjadi kerugian yang dijamin dan salah satu perusahaan asuransi sudah  membayarkan  penuh  kerugiannya  sehingga  hak  menuntut  ganti  rugi  dari perusahaan  lain  beralih  kepada  perusahaan  asuransi  yang  sudah  membayar  penuh penggantian kerugian tersebut.
6. Prinsip Sebab Akibat ( Principle of Proxima Cause )
Prinsip  ini  berhubungan  dengan  sebab  akibat,  untuk  menegaskan  penyebab  yang ditimbulkan  dari  kerugian  tersebut  dan  apakah  penyebab  itu  dijamin  oleh  polis asuransi.  Maksud  dari  prinsip  ini  adalah  perjanjian  asuransi  adalah  penanggung bertanggungjawab  terhadap  kerugian  yang  dialami  oleh  tertanggung,  jika  kerugian tersebut memang menjadi tanggung jawab penanggung. Jika tidak, maka penanggung bisa  dibebaskan  dari  kewajibannya  membayar  ganti  kerugian  yang  bukan  menjadi tanggung jawabnya.
Tertanggung  yang  mengalami  kerugian  dari  sebuah  peristiwa,  maka  dapat  mengecek risikonya yang tercantum di dalam polis. Tertanggung asuransi berhak mengajukan klaim asuransi  sebagai  bentuk  permintaan  untuk  pergantian  rugi  dari  kerugian  yang  telah dialaminya. Kerja sama antara pemegang polis (tertanggung) dan perusahaan asuransi (penanggung) sangat dibutuhkan saat proses klaim asuransi. Penanggung berkewajiban
memberikan  klaim  asuransi  kepada  tertanggung  asuransi.  Akibat  peristiwa  yang merugikannya, proses klaim ini mengharuskan tertanggung memberikan informasi yang benar  serta  dokumen  yang  lengkap.  Setiap  penanganan  proses  klaim  penanggung berusaha  menjalankan  prosedur  sesuai  operasi  standar.  Akibat  peristiwa  yang  terjadi padanya,  tertanggung  dapat  menutup  kerugian  bila  membutuhkan  klaim  asuransi. Pencairan  klaim  ini  dilakukan  sebelum  penanggung  memastikan  semua  persyaratan sudah lengkap terpenuhi oleh tertanggung untuk penuntasan proses klaim yang sesuai dengan harapan masing-masing pihak.
Pengertian klaim asuransi adalah suatu tuntutan atau penagihan pembayaran ganti rugi atas kerugian yang dialami tertanggung kepada penanggung. Klaim asuransi merupakan suatu  hak  bagi  tertanggung,  sedangkan  bagi  penanggung  merupakan  suatu  kewajiban. Proses  klaim  asuransi  harus  melewati  prosedur  standar  yang  harus  dipenuhi  oleh tertanggung secara lengkap dan benar. Pada praktik yang sering dilakukan sesuai aturan perundangan mengenai perasuransian dan sejumlah perusahaan asuransi, secara umum proses klaim asuransi dapat diurutkan sebagai berikut:
1. Nasabah dapat melaporkan sebuah kejadian atau musibah yang merugikan baginya disertai pengajuan klaim asuransi dengan syarat menyerahkan dokumen yang perlu ke bagian klaim;
2. Kewajiban  perusahaan  asuransi  adalah  memproses  dan  menerima  pengajuan  klaim yang dilakukan oleh nasabah;
3. Kedua belah pihak baik antara nasabah dan perusahaan asuransi bersepakat atas nilai klaim  asuransi.  Kesepakatan  nilai  dari  klaim  asuransi,  perusahaan  asuransi berkewajiban  membayar  nilai  klaim  asuransi  maksimal  30  hari  sejak  terjadinya kesepakatan;
4. Jika  dalam  waktu  30  hari  nasabah  juga  belum  menerima  pembayaran  nilai  klaim, nasabah  dapat  memilih  penggunaan  penyelesaian  secara  mediasi  atau  langsung mengajukan  somasi  tanpa  mediasi  terhadap  perusahaan  asuransi  sebelum  proses gugatan ke pengadilan;
5. Jika setelah mediasi ternyata perusahaan asuransi membayarkan klaim asuransinya, maka  permasalahan  selesai.  Apabila  perusahaan  asuransi  juga  tetap  tidak membayarkan klaim asuransi yang telah disetujui meskipun telah dilakukan mediasi ataupun somasi, maka nasabah dapat melakukan gugatan perdata ke pengadilan atas dasar wanprestasi;
6. Pengadilan  memutuskan  perkara  wanprestasi  tersebut.  Selanjutnya,  nasabah  dan perusahaan asuransi melaksanakan keputusan pengadilan. 8
Saat suatu musibah atau kejadian yang tidak terduga terjadi, tertanggung asuransi pasti sangat  berharap  bisa  memperoleh  haknya  sesuai  polis  dengan  mengajukan  klaim.  Ada kalanya  pihak  asuransi  menolak  klaim  dari  jenis  asuransi  tersebut.  Tentu  kejadian  ini sangat  mengecewakan.  Ada  beberapa  faktor  penyebab  klaim  ditolak,  antara  lain:  saat
8 Florentinus  Nugro  Hardianto,  “Pemodelan  Sengketa  Klaim  Asuransi  di  Indonesia:  Pendekatan  Game Theory,” Bina Ekonomi 21, no. 2 (2017): 163.
mengisi  proposal  permintaan  asuransi  terjadi  kesalahan  yang  dilakukan  oleh  nasabah; kerugian atau risiko yang dialami nasabah tidak disebutkan dalam polis, karena nasabah belum  melakukan  kewajibannya  pada  perusahaan  asuransi  contohnya  lalai  atau  tidak tepat  waktu  dalam  membayar  premi;  Pengajuan  klaim  terjadi  di  luar  periode  polis sebelum  masa  pertanggungan  mulai  atau  sesudah  masa  pertanggungan  berakhir; terlambatnya nasabah melaporkan klaim ke perusahaan asuransi; nasabah tidak dapat menunjukkan  barang  bukti;  perusahaan  asuransi  sebelum  memutuskan  pembayaran klaim tidak diberi kesempatan untuk melakukan survei atau investigasi. 9

## 3.3. Modus Operandi Tindak Pidana Kecurangan ( Fraud ) Dalam Klaim Asuransi
Kecurangan  asuransi  dalam  proses  klaim  asuransi  akan  menimbulkan  sengketa  klaim asuransi.  Ketika  tertanggung  atau  pihak  ketiga  melakukan  kecurangan  asuransi  yang dilakukan  secara  sengaja  untuk  mendapatkan  sejumlah  manfaat  dengan  cara  melawan hukum  pada  saat  pembelian,  penggunaan,  penjualan  atau  peminjaman  asuransi. 10 Menurut Karapiperi membagi kecurangan dalam klaim asuransi menjadi dua yaitu soft fraud dan hard fraud . Kecurangan yang mengarah secara administratif disebut soft fraud , sedangkan kecurangan yang menandakan adanya tindak pidana disebut hard fraud . 11
Secara teoritis dikutip dari Departement of Justice Care Amerika Serikat tahun 1998, yang menyatakan  ada  tiga  faktor  penyebab  terjadinya fraud antara  lain:  kebutuhan  ( need ) situasi dimana pemegang polis dan/atau tertanggung sebelum terjadinya kerugian sedang mengalami  kesulitan  keuangan;  kesempatan (opportunity ),  misalnya  ada  celah  hukum yang  dapat  dimanfaatkan  oleh  pemegang  polis  dan/atau  tertanggung  sulit  ditelusuri penyebab  kerugiannya  untuk  mengajukan  klaim  fiktif;  keserakahan  ( greed )  sikap  yang memandang tindakan fraud sebagai suatu pembenaran yang sesuai dengan kode etik. 12
Praktik fraud dalam  klaim  asuransi  biasanya  ditemukan  karena  adanya  niat  jahat  atau mens  rea untuk  memperoleh  keuntungan  materi  dengan  cara  melawan  hukum,  baik dilakukan  oleh  individu  atau  bersama-sama.  Perbuatan  ini  hanya  bisa  dilakukan  oleh orang-orang  yang  sangat  mengerti  prosedur  operasional  asuransi  baik  data  maupun informasi yaitu dari awal proses underwriting sampai dengan munculnya polis dan bentuk dari peristiwa yang dijamin serta tidak dijamin polis (luas jaminan). Semua itu merupakan
9 Sri Handayani, “Pengaruh Penyelesaian Klain Asuransi Terhadap Pencapaian Target Penjualan Produk Asuransi AJB Bumiputera1912 Cabang Bengkulu,” EKOMBIS REVIEW: Jurnal Ilmiah Ekonomi dan Bisnis 5, no. 1 (Januari 21, 2017): 82, https://jurnal.unived.ac.id/index.php/er/article/view/332.
10 Firas Mohammad Al Rawashdeh and Omar Al Singlawi, "The Existence of Fraud Indicators in Insurance Industry: Case of Jordan", International Journal of Economics and Financial Issues , 6(6S), 168-176 (2016): 172.
11 D. Karapiperis, "Insurance Fraud" <https://www.naic.org/cipr_newsletter_archive/vol13_ insurance_fraud.pdf>, diakses pada 15 Januari 2020
12 Mohammad Zaini, Anita Carolina, dan Achdiar Redy Setiawan, "Analisis Pengaruh Fraud Diamond Dan Gone  Theory  Terhadap  Academic  Fraud  (Studi  Kasus  Mahasiswa  Akuntansi  Se-Madura)", Simposium Nasional Akuntansi XVIII , 1-20, (2015): 8.
bagian  dari  proses  klaim  asuransi.  Menurut  Sendra  kecurangan  dalam  asuransi  dapat dikelompokkan menjadi tiga aspek pokok yaitu dari aspek pelaku, waktu, dan perilaku. 13
Aspek pelaku kejahatan ( fraudsters ) terbagi atas dua yaitu internal fraud dan eksternal fraud .  Internal fraud yaitu  kecurangan  yang  dibuat  oleh  perusahaan  asuransi  seperti insurer , agen, pialang, dan karyawan lainnya, sedangkan external fraud yaitu kecurangan yang  dibuat  oleh  pihak  di  luar  perusahaan  asuransi,  seperti  tertanggung  ataupun pemegang  polis.  Jika  pihak-pihak  internal  perusahaan  asuransi  melakukan  kecurangan asuransi  yang  dilakukan  secara  bersama-sama  yang  mempunyai insurable  interest terhadap  objek  asuransi  yang  dipertanggungkan,  maka  akan  mempersulit  perusahaan asuransi untuk memverifikasi klaim asuransi dengan benar.
Kemudian  aspek  waktu  yaitu  kecurangan  yang  ditemukan  pada  fase  proses  asuransi ( Underwriting fraud ). Kecurangan ini dapat ditemukan saat proses underwriting coverage dan kontrak asuransi diperpanjang. Termuat di dalam bentuk ini adalah application fraud, premium fraud , dan perbuatan secara sengaja untuk memalsukan kontrak asuransi. Pada tahap inilah yang merupakan bentuk kecurangan yang paling sering terjadi saat proses klaim,  sehingga  pada  fase  inilah  yang  disebut  dengan  istilah insurance  fraud ,  misalnya adanya  pihak  yang  mengajukan  klaim  fiktif  dengan  cara  menaikkan  nilai  klaim  dalam batas yang tidak wajar, memanipulasi klaim asuransi, dan sebagainya.
Selanjutnya aspek perilaku, yaitu karena adanya iktikad atau motivasi. Bentuk kecurangan ini terbagi atas dua yaitu opportunistic fraud atau soft fraud dan planned fraud atau hard fraud . Opportunistic fraud merupakan sikap oportunistis negatif orang yang normalnya bersikap jujur. jenis perbuatan oportunistis dalam kelompok ini tergantung pada sudut pandang masyarakat yang mengukurnya. Namun, seacara umum jenis fraud ini mengarah pada  perbuatan  yang  memanfaatkan  kesempatan  untuk  menaikkan  nilai  kerugian  dari nilai yang sebenarnya sewaktu mengajukan klaim. Sedangkan Planned fraud merupakan kecurangan  yang  telah  dipersiapkan  dan  perbuatannya  dapat  mengarah  pada  tindak pidana,  yang  dapat  dilakukan  baik  secara  perseorangan  maupun  kelompok  yang terorganisir.  Peluang  seseorang  untuk  melancarkan  aksi  kecurangan  asuransi  sangat mungkin terjadi. Para pihak yang terikat kontrak berkewajiban agar saling beriktikad baik ( good faith ), baik dalam hal menyampaikan informasi yang perlu bagi kesepakatan kedua belah  pihak.  Tidak  adanya  iktikad  baik  dari  para  pihak  bisa  menimbulkan  terjadinya insurance fraud .
Itikad baik dalam tahap melaksanakan perjanjian adalah kepatutan, yaitu suatu penilaian baik terhadap perbuatan suatu pihak dalam melaksanakan apa yang akan diperjanjikan. Maksud dari asas iktikad baik adalah kebebasan suatu pihak dalam membuat perjanjian tidak dapat diwujudkan sekehendaknya tetapi dibatasi oleh itikad baiknya. Setiap kontrak asuransi diharuskan memiliki prinsip mendasar yaitu asas iktikad baik.
13 Ketut Sendra, Klaim Asuransi: Gampang , (Jakarta: Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI)  Bersama Penerbit PPM, 2009), 35 – 39.
Sejatinya,  fungsi  dari  sebuah  asuransi  adalah  sebagai  alat  proteksi.  Namun,  ada  saja oknum  yang  memanfaatkan  asuransi  untuk  mendapatkan  keuntungan  materi  dengan melakukan kecurangan. Berikut ini beberapa modus operandi kecurangan klaim asuransi yang umum terjadi:

## 1. Pemalsuan Dokumen
Pemalsuan dokumen bisa berupa pemalsuan identitas, surat kematian, dan dokumen- dokumen pendukung yang disertakan dalam  proses klaim. Perusahaan menemukan modus manipulasi klaim asuransi disertai pemalsuan dokumen identitas diri setelah melakukan investigasi. Pemalsuan dokumen juga kerap terjadi pada asuransi marine cargo , seperti dokumen kepemilikan, izin ekspor, sertifikat asal, dokumen-dokumen lain terkait kargo dan dokumen dari pihak otoritas terkait.
2. Klaim yang telah direncanakan sebelumnya Merencanakan pemalsuan berupa klaim atas kejadian atau insiden yang di- cover oleh polis  asuransi.  Contohnya,  kecelakaan  mobil  yang  dibuat-buat,  membakar  properti dengan  sengaja,  melukai  diri  sendiri,  menenggelamkan  kapal  dengan  sengaja,  atau melukai bahkan membunuh seseorang (yang diasuransikan) untuk mendapatkan uang asuransi.
3. Nilai klaim yang dibesar-besarkan Nilai  klaim  yang  sengaja  diperbesar  biasanya  dilakukan  oleh  tertanggung  asuransi yang  bekerja  sama  dengan  pihak  ketiga.  Biasanya  modus  ini  diikuti  dengan  modus pemalsuan invoice .  Contohnya,  pihak  tertanggung  bekerja  sama  dengan  dokter  dan pihak rumah sakit untuk memasukkan tagihan tindakan medis yang sebenarnya tak dilakukan. Bisa pula pihak rumah sakit memberikan tindakan medis yang sebenarnya tak  perlu.  Dalam  hal  ini  tertanggung  atau  pasien  tak  tahu  jika  dirinya  sedang dimanipulasi.
4. Pemalsuan Invoice Invoice diperlukan  untuk  mengklaim  asuransi.  Modus  ini  biasanya  tidak  dilakukan sendiri oleh pelaku kecurangan. Misalnya, pelaku bekerja sama dengan pihak ketiga untuk menerbitkan invoice palsu. Nilai pembelian yang dilakukan tertanggung asuransi tidak sebesar nilai yang tertera dalam invoice tersebut. 14
Setelah  mengetahui  modus  kejahatan  yang  disertai  dengan  motif  kejahatannya,  maka faktor penyebab terjadinya insurance fraud dapat dianalisis berdasarkan ilmu kriminologi adalah para pelaku melakukan insurance fraud dengan cara sedemikian rupa, sehingga korban tidak mengetahui perbuatan dan pelaku kejahatan pada saat perbuatan tersebut dilakukan.  Hal  inilah  yang  menjadi  sebab  terjadinya  tindak  pidana  kecurangan  dalam klaim  asuransi.  Pelaku  melakukan  tipu  muslihat  serta  serangkaian  kebohongan- kebohongan,  namun  korban  tidak  mengetahui  perbuatan  tersebut  karena  pelaku melakukannya dengan sedemikian rupa agar  tidak ketahuan. Dengan demikian, pelaku
14 Azizah Nur Alfi, “Modus yang Digunakan Untuk Manipulasi Klaim Asuransi,” Bisnis.com , diakses Januari 5,  2020,  https://finansial.bisnis.com/read/20180322/215/752823/ini-modus-yang-digunakan-untuk- manipulasi-klaim-asuransi.
memiliki kesempatan dan celah untuk melakukan kejahatan terhadap korban yang sulit ditelusuri untuk dimanfaatkan mengajukan klaim fiktif.
Perlu diperhatikan saat terjadi klaim, nasabah harus memberikan informasi yang benar dan jelas mengenai insiden yang dialaminya, karena berkaitan dengan kelanjutan proses klaim  ke  depannya.  Saat  mengajukan  klaim  juga  sangat  mungkin  terdapat  kesalahan dalam  memberikan  informasi  terkait  insiden  maupun  besaran  kerugian  yang  dialami. Namun, jangan sampai kesalahan tersebut sengaja nasabah lakukan dalam mengajukan klaim.  Tentunya  pihak  asuransi  dengan  mudahnya  menemukan  modus  seperti  ini berdasarkan pengalaman mereka sebelumnya. Kesengajaan tersebut pastinya klaim akan ditolak baik sebagian atau seluruhnya berdasarkan hasil verifikasi yang dilakukan.

## 3.4. Kebijakan Dan Strategi Pencegahan Praktik Fraud Dalam Klaim Asuransi
Tidak ada satu pun instansi, lembaga dan organisasi yang terbebas dari fraud termasuk perusahaan asuransi, karena hal ini kembali kepada manusianya. Seperti apa pun bentuk aturan  dan  prosedur  yang  telah  disusun  sangat  dipengaruhi  oleh  manusia  yang menjalankannya, karena tidak semua manusia punya sikap jujur dan berintegritas tinggi. Maka dari itu harus ada cara pencegahan yang dapat menekan terjadinya fraud atas klaim pada industri asuransi. Bentuk pencegahan fraud dalam klaim asuransi merupakan upaya yang terintegrasi untuk menekan terjadinya fraud yaitu memperkecil peluang terjadinya kesempatan berbuat curang dan menghilangkan alasan untuk membuat pembenaran atas tindak kecurangan yang dilakukan.
Menurut  Penulis  kebijakan  pencegahan fraud dalam  klaim  asuransi  membutuhkan lingkungan kerja yang kondusif. Para pihak, baik penanggung dan tertanggung asuransi harus mempunyai komitmen serta itikad baik yang sama agar kebijaksanaan untuk klaim asuransi  dapat  dilaksanakan  dengan  baik.  Pada  dasarnya  komitmen  tersebut  terdapat suatu kebijakan perusahaan asuransi yang merupakan kunci utama dalam mencegah serta mendeteksi fraud .  Kebijakan  tersebut  harus  dilengkapi  dengan  prosedur  pengendalian secara  tertulis  dan  ditetapkan  secara  baku  sebagai  media  mendukung.  Secara  umum prosedur  pencegahan  harus  memuat  pengendalian  internal,  di  antaranya  adalah pemisahan  fungsi  sehingga  tercipta  kondisi  saling  cek  antar  fungsi  dan  sistem  operasi yang memadai bagi sistem komputer sehingga memungkinkan komputer tersebut dapat mendeteksi fraud secara otomatis.
Langkah penting yang harus dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya fraud dalam klaim  asuransi  adalah  dengan  cara  mendeteksinya.  Pendeteksian fraud dalam  klaim asuransi oleh auditor merupakan pengidentifikasian penilaian-penilaian kecurangan yang dibuat mengacu kepada kendali-kendali yang telah ditetapkan oleh manajemen, pengujian yang dilakukan oleh auditor dan sumber-sumber lainnya baik dari dalam maupun di luar perusahaan  asuransi.  Sejauh  ini  strategi  pencegahan fraud oleh  AAUI  tengah menggencarkan AAUI checking (pemeriksaan Asosiasi Asuransi Umum Indonesia) yang dibuat  sejak  Desember  2016.  Program  ini  digunakan  untuk  memeriksa  nasabah  atau tertanggung  asuransi  yang  berpotensi  melakukan  kecurangan  dalam  klaim  asuransi.
Upaya ini akan efektif jika terdapat pertukaran informasi data calon nasabah, misalnya dalam bentuk “Daftar hitam” nasabah asuransi. Upaya ini sudah lama dilakukan di negara maju  seperti  Jepang.  Negara  ini  melakukan  kompilasi  data  dan  pertukaran  informasi sesama perusahaan asuransi bila ada kecenderungan dan kecurigaan fraud . Data tersebut mencakup  kontrak,  data  klaim,  data  pemegang  polis,  dan  objek  asuransi,  yang  diakses terbatas hanya pada kalangan tertentu saja.
Otoritas  Jasa  Keuangan  (OJK)  sebagai  lembaga  tertinggi  di  Indonesia  yang  menangani masalah  kecurangan  pada  lembaga  keuangan  termasuk  industri  asuransi,  OJK  telah menerbitkan dan mengatur upaya mencegah timbulnya fraud . Kebijakan tersebut adalah aturan mengenai pengendalian fraud dan penerapan strategi anti fraud bagi perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi. Peraturan ini tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan atau SE OJK No. 46/2017 tentang pengendalian fraud , penerapan fraud , dan laporan  strategi  anti fraud bagi  perusahaan  asuransi  syariah,  perusahaan  reasuransi, perusahaan reasuransi syariah, atau unit syariah. Aturan itu diterbitkan sebagai aturan turunan  dari  Peraturan  OJK  atau  POJK  No.  69/2016  tentang  Penyelenggaraan  Usaha Perusahaan Asuransi. Beberapa poin penting mengenai anti fraud yang tertuang dalam SE OJK No.46/2017 antara lain:
a. perusahaan  asuransi  diwajibkan  melaksanakan  pengendalian fraud yang  meliputi aspek  pengawasan  aktif  manajemen,  organisasi  dan  pertanggungjawaban, pengendalian dan pemantauan, serta edukasi dan pelatihan;
b. Perusahaan  asuransi  diwajibkan  menerapkan  strategi  anti fraud yang  meliputi pencegahan, deteksi, investigasi, pelaporan, sanksi, serta pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut;
c. Perusahaan asuransi diwajibkan memberikan laporan strategi anti fraud kepada OJK. Adapun, penyampaian laporan dapat dilakukan secara online melalui sistem jaringan komunikasi data, ataupun melalui alamat email yang telah ditetapkan OJK.
Di negara lain seperti Amerika Serikat, regulasi dan pencegahan fraud di negara tersebut terhadap  suatu  organisasi  atau  institusi  termasuk  perusahaan  asuransi  relatif  ketat. Adanya aturan untuk membedakan mana perbuatan yang dikategorikan fraud atau tidak supaya  memberikan  batasan  atau  standar  yang  jelas.  Selain  itu,  investigasi  terhadap indikasi fraud dilakukan  oleh  institusi  profesional  dibidang  investigasi  yaitu Federal Bereau  of  Investivigation (FBI).  FBI  membentuk  sebuah  tim  independen  yang  berguna untuk menyelidiki fraud dalam klaim asuransi. Tim ini ada di setiap provinsi. Hasil kerja tim  independen  ini  lebih  pasti  dan  diterima  oleh  pihak  yang  berselisih  dalam  perkara dugaan terjadinya fraud. 15
Pencegahan fraud di Negara Inggris hampir sama dengan Amerika Serikat, Inggris juga membentuk  satuan  tugas  khusus  dibidang  investigasi  dalam  kepolisian  yaitu National Crime Agency (NCA) setara dengan FBI yang berada di bawah Badan Kejahatan Nasional Inggris. Satuan ini bertanggungjawab untuk mencegah, mengadili dan memberantas kasus
15 Info  BPJS  Kesehatan, Tindak  Kecurangan  (Fraud)  Merugikan  Progam  JKN  (Negara), <www.bpjs- kesehatan.go.id>, diakses pada tanggal 15 Januari 2020.
fraud .  Pemerintah  Inggris  juga  bekerja  sama  dengan  Lembaga  Penanganan  Kasus Penipuan  Serius  atau Serious  Fraud  Office (SFO)  dalam  melakukan  penyidikan  dan pencegahan sejumlah kasus penipuan keuangan.
Berbeda dengan Negara Finlandia, negara ini mempunyai cara lain dan memandang fraud sebagai  tindak  pidana  khusus,  sehingga  tidak  diperlukan  kebijakan  khusus  untuk menanggulangi tindak pidana fraud . Walaupun sikap anti fraud tetap dimasukkan dalam kebijakan  umum.  Masyarakat  Finlandia  dikenal  sangat  menjunjung  tinggi  etika  dan kejujuran. Kejujuran dianggap penting karena kepercayaan adalah suatu hal yang utama menurut masyarakat Finlandia. Bagi mereka kehilangan kepercayaan berarti kehilangan alasan untuk terus bertahan. Hukum bukan untuk dilanggar melainkan masyarakatnya sangat taat terhadap hukum. Pelanggaran terhadap hukum menimbulkan rasa malu, tidak terkecuali fraud. Sikap  masyarakat  yang  sangat  anti fraud ini  berdampak  pada  kontrol sosial  yang  tinggi,  sementara  pengawasan  yang  terbaik  terhadap  pemerintahan  adalah kontrol sosial yang dilakukan masyarakat.
Dari ketiga negara tersebut, perusahaan asuransi nasional atau instansi terkait seperti OJK bisa mencontoh penerapan sistem anti fraud yang efisien baik dari aturan yang mereka gunakan, sistem investigasi, serta budaya anti fraud yang bisa diadopsi, disesuaikan, dan digunakan di Indonesia. Kesadaran semua pihak terhadap fraud sangatlah penting. Para pihak  terkait  jangan  sampai  tidak  menyadari  adanya  potensi fraud ,  apalagi menyangkalnya. Jika kesadaran itu tidak ada maka akan menimbulkan kerugian karena fraud terus terjadi. Akibatnya klaim yang di bayarkan perusahaan asuransi sangat besar sehingga membuat kesehatan keuangan perusahaan asuransi menjadi buruk.
Dikutip  dari European  Commission telah  merangkum  lima  komponen  yang  wajib  ada dalam  upaya  pengendalian fraud di  berbagai  institusi,  termasuk  perusahaan  asuransi. Komponen-komponen tersebut yaitu membangun kesadaran, membuat sistem pelaporan, deteksi, investigasi, dan pemberian sanksi. Lebih jauh European Commission menyarankan upaya-upaya  anti fraud ini  dijalankan  secara  berkala  mengikuti  siklus  yang  dapat digambarkan sebagai berikut:
Merujuk  pada  siklus  anti fraud yang  dikembangkan  oleh European  Commission tahun 2013, program anti fraud ini terdiri dari lima yait 16 : awareness , program ini adalah upaya membangun  kesadaran  para  pelaku  asuransi  bahwa fraud adalah  tindak  pidana  yang dapat  merugikan  pihak  lain.  Upaya  ini  dilakukan  dengan  menjalankan  sosialisasi  dan edukasi  tentang  potensi  bahaya fraud ; reporting ,  pihak  yang  mengetahui  ada  kejadian fraud di perusahaan asuransi hendaknya dapat membuat pelaporan. Perusahaan asuransi perlu  menyediakan  sarana  dan  alur  pelaporan  yang  baik; detection ,  program  ini merupakan upaya untuk mendeteksi secara nasional terhadap potensi fraud dan tindakan fraud .  Salah  satu  upaya  yang  sedang  di  Indonesia  adalah  AAUI checking ; investigation , program  ini  merupakan  upaya  untuk melakukan  investigasi  dalam  rangka  pembuktian tindakan fraud asuransi yang dalam hal ini membutuhkan campur tangan pihak berwajib; sanctioning , program ini adalah upaya pemberian sanksi administratif atau sanksi pidana terhadap pelaku fraud asuransi, sesuai dengan aturan yang berlaku.
Hal ini diperlukan suatu upaya pencegahan yang efektif untuk mengurangi kemungkinan fraud saat klaim asuransi antara lain:
1. Saat penyaringan calon nasabah
a. Memeriksa rekam jejak calon nasabah;
b. Memeriksa kembali pernyataan premi dan jenis cakupan baik yang diajukan oleh calon nasabah atau oleh agen internal.
2. Saat pemberian pelayanan kepada nasabah
a. Pengawasan aktif oleh manajemen baik terhadap internal perusahaan asuransi;
b. Komunikasi dan sosialisasi yang aktif dengan pemberi pelayanan asuransi bila ada perubahan  atau  pembaharuan  yang  menyangkut  perjanjian  asuransi  antara perusahaan asuransi dengan nasabah.
3. Saat pengajuan klaim oleh nasabah
a. Terdapat unit khusus yang mengawasi fraud . seperti yang dilakukan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang membentuk unit kerja bidang manajemen utilisasi dan anti fraud bagi pelayanan kesehatan primer dan layanan rujukan di seluruh kantor cabang BPJS Kesehatan. Unit ini bertugas membangun sistem pencegahan kecurangan JKN-KIS dan memberikan sosialisasi pencegahan kecurangan  kepada  internal  dan  eksternal.  BPJS  Kesehatan  juga  mendorong seluruh  pelayanan  kesehatan  (puskesmas,  rumah  sakit,  klinik,  dan  sebagainya) membentuk tim pencegahan kecurangan;
b. Mengembangkan  sistem  informasi  atau  aplikasi  yang  dapat  mendeteksi  potensi kecurangan melalui data klaim asuransi.
4. Saat pembayaran klaim kepada nasabah
a. Memastikan  transaksi  pembayaran  dilakukan  secara  transfer  kepada  rekening nasabah yang tertuang pada kontrak asuransi;
16 European Commission, “Work - Based Learning in Europe. Practices and Police Pointers,” Education and Training (2013): 32.
b. Melakukan monitoring dan kontrol yang rutin terhadap pembayaran klaim kepada nasabah. 17
Strategi  pencegahan  yang  sudah  dirancang  ataupun  disusun  tersebut,  tetapi pelaksanaannya dilakukan dengan kurang baik akan tetap menjadi sumber atau peluang terjadinya fraud dalam klaim asuransi. Akibatnya akan menimbulkan kerugian materi bagi perusahaan asuransi. Adapun cara-cara pencegahan dan pengendalian yang efektif untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya fraud yakni dengan cara pembagian tugas yang jelas  sehingga  tidak  ada  satu  pun  yang  menguasai  seluruh  aspek  dari  suatu  transaksi, pengawasan ataupun kontrol yang memadai terhadap akses ke terminal komputer, serta terhadap data yang tidak ditolak dalam pemrosesan, maupun terhadap program-program serta media pendukung lainnya.

## 4. Kesimpulan
Perusahaan asuransi sangat rentan terhadap klaim yang diajukan secara curang ( fraud ) oleh tertanggung. Hal ini membuat perusahaan asuransi mengalami kerugian yang tidak sedikit. Praktik fraud dalam klaim asuransi biasanya ditemukan karena adanya niat jahat atau mens rea untuk memperoleh keuntungan materi dengan cara melawan hukum, baik dilakukan  oleh  individu  atau  bersama-sama.  Perbuatan  ini  hanya  bisa  dilakukan  oleh orang-orang  yang  sangat  mengerti  prosedur  operasional  asuransi  baik  data  maupun informasi yaitu dari awal proses underwriting sampai dengan munculnya polis dan bentuk dari  peristiwa  yang  dijamin  serta  tidak  dijamin  polis  (luas  jaminan)  yang  merupakan bagian  dari  proses  klaim  asuransi.  Agar  praktik  ini  tidak  terus  menerus  terjadi  pada perusahaan asuransi yang dapat menghancurkan tatanan industri asuransi serta merusak “ Record asuransi nasional” di mata reasuradur luar negeri, maka harus dilakukan upaya antisipasi dan pencegahan secara masif. Pertama, diperlukan sebuah aturan yang tegas dan ketat selevel undang-undang agar praktik fraud klaim asuransi dapat ditekan. Kedua, memaksimalkan  fungsi  pengendalian fraud terutama  pengawasan  manajemen  dengan membentuk  kultur  risiko,  ada risk  awareness yang  dilakukan  di  internal  perusahaan. Ketiga  adalah  dengan  menyusun  strategi  anti fraud ,  ini  dengan  cara  mengoptimalkan pendeteksian (AAUI Checking ) sejak awal terhadap tertanggung. Keempat adalah adanya komitmen  serta  iktikad  baik  dari  para  pihak  baik  penanggung  dan  tertanggung  demi terciptanya lingkungan kerja yang kondusif pada saat melaksanakan proses klaim.

## Daftar Pustaka
Alfi, Azizah Nur. “Modus yang Digunakan Untuk Manipulasi Klaim Asuransi.” Bisnis.com . Diakses Januari 5, 2020.
https://finansial.bisnis.com/read/20180322/215/752823/ini-modus-yang- digunakan-untuk-manipulasi-klaim-asuransi.
Damanik,  Caroline.  “Pemilik  Toko  Bakar  Tokonya  Sendiri  demi  Klaim  Asuransi  Rp  20
17 Ade Heryana, “Fraud dalam Asuransi Kesehatan” (Jakarta: Universitas Esa Unggul, n.d.), diakses Januari 5, 2020, https://www.academia.edu/38085466/FRAUD_DALAM_ASURANSI_KESEHATAN.
Miliar.” Kompas.com . Diakses Januari 5, 2020.
https://regional.kompas.com/read/2018/06/22/09321081/pemilik-toko-bakar- tokonya-sendiri-demi-klaim-asuransi-rp-20-miliar.
European Commission. “Work - Based Learning in Europe. Practices and Police Pointers.” Education and Training (2013).
Handayani,  Sri.  “Pengaruh  Penyelesa ian  Klain  Asuransi  Terhadap  Pencapaian  Target Penjualan  Produk  Asuransi  AJB  Bumiputera1912  Cabang  Bengkulu.” EKOMBIS REVIEW:  Jurnal  Ilmiah  Ekonomi  dan  Bisnis 5,  no.  1  (Januari  21,  2017). https://jurnal.unived.ac.id/index.php/er/article/view/332.
Hardianto, Florentinus  Nugro.  “Pemodelan  Sengketa  Klaim  Asuransi  di  Indonesia: Pendekatan Game Theory.” Bina Ekonomi 21, no. 2 (2017): 149 – 165.
Harsono,  Sonni  Dwi. Prinsip-Prinsip  dan  Praktik  Asuransi,  Yayasan  Pengembangan  Ilmu Asuransi . Jakarta: Jakarta Insurance Institute, 2005.
Heryana,  Ade.  “Fraud  dalam  Asuransi  Kesehatan.”  Jakarta:  Universitas  Esa  Unggul,  n.d.
Diakses Januari 5, 2020. https://www.academia.edu/38085466/FRAUD_DALAM_ASURANSI_KESEHATAN.
Karapiperis, D. “Insurance Fraud.” Retrieved from The National  Association  of  Insurance Commissioners  (NAIC)  and  The  Center  for  Insurance  Policy  and  Research  (CIPR) Newsletter 13 (2014).
http://www.naic.org/cipr_newsletter_archive/vol13_insurance_fraud.pdf.
Prakoso, Djoko, dan I Ketut Murtika. Hukum Asuransi Indonesia . Jakarta: Bina Aksara, 1987.
Al Rawashdeh, Firas Mohammad, dan Omar Al Singlawi. “The Existence of Fraud Indicators in  Insurance  Industry:  Case  of  Jordan.” International  Journal  of  Economics  and Financial Issues 6, no. 6S (2016): 168 – 176.
Salim, Abbas. Asuransi dan Manajemen Risiko . Jakarta: Raja Grafindo Persada, 2007.
Sendra,  Ketut. Klaim  Asuransi:  Gampang .  Jakarta:  Badan  Mediasi  Asuransi  Indonesia (BMAI) Bersama Penerbit PPM, 2009.
Setyono, Ridha Ari. “Tinjauan Kriminologi Dan Hukum Pidana Mengenai Keja hatan Dalam Kegiatan Asuransi.” Jurnal Hukum Khaira Ummah 12, no. 4 (2017): 967 – 974.
Yanggo, Huzaimah Tahido. Masail Fiqhiyah: Kajian Hukum Islam Kontemporer . Bandung: Angkasa, 2005.
Zaini, Mohammad, Anita Carolina, dan Achdiar Redy Setiawan. “Analisis Pen garuh Fraud Diamond  dan  Gone  Theory  Terhadap  Academic  Fraud  (Studi  Kasus  Mahasiswa Akuntansi Se- Madura).” Simposium Nasional Akuntansi XVIII (2015): 1 – 20.
“Industri  Asuransi  Sebut  Rugi  Miliaran  Akibat  Fraud  Nasabah.” CNN  Indonesia .  Diakses Januari  15,  2020.  https://www.cnnindonesia.com/ekonomi/20190523211010-78- 397948/industri-asuransi-sebut-rugi-miliaran-akibat-fraud-nasabah.
“Tindak Kecurangan (Fraud) Merugikan Progam JKN (Negara).” Info BPJS Kesehatan , 2015.