Peningkatan Perilaku Perawatan Diri Pasien melalui Diabetes Self Management Education and Support
Linda Wieke Noviyanti, Suryanto, Rizky Taufikur Rahman Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran,  Universitas Brawijaya Email: linda.wieke@ub.ac.id

## Abstrak
Diabetes  mellitus  merupakan  penyakit  kronis  yang  saat  ini  menjadi  masalah  serius  secara  global.  Data menyebutkan  bahwa  88%  pasien  dengan  DM  mengarah  kepada  kematian.  Masa  perawatan  yang  lama membutuhkan  konsistensi  perawatan  dari  pasien  maupun  keluarga.  Hal  ini  dapat  dilakukan  melalui peningkatan kemampuan perawatan diri di rumah. Salah satunya dengan diabetes self-management education and support sebagai implementasi patient centered care. Metode penelitian menggunakan pre-experimental design dengan one group pre- test post test design dengan 20 partisipan diambil secara random. Pengukuran perilaku  perawatan  diri  menggunakan Summary  of  Diabetes  Self-care  Activities (SDSCA)  dan  diuji  secara statistik  menggunakan wilcoxon signed  rank  test.  Penelitian  menunjukkan  sebagain  besar  pasien  adalah perempuan dengan rentang usia 55 – 64 tahun. Hasil uji statistik didapatkan terdapat pengaruh implementasi diabetes  self-management  education/support  (DSME/S)  terhadap  perilaku  perawatan  diri  pasien  diabetes mellitus tipe 2 ( p <0,0001, α = 0,05). Sebagian besar dari penderita DM tipe 2 memiliki perawatan diri yang buruk sebelum diberikan pendekatan intervensi. Penggunaan DSME/S dapat meningkatkan kemampuan dan pemahaman  pasien  maupun  keluarga  untuk  perawatan  mandiri  di  rumah.  Hal  ini  tentunya  akan  berdampak pada kualitas hidup dari penderita DM tipe 2 dan mengurangi angka readmisi ke fasilitas kesehatan.
Kata kunci : Diabetes mellitus, diabetes self management education and support , perilaku perawatan diri.

## Abstract
Diabetes  mellitus  is  a  chronic  disease  which  is  currently  a  serious  problem  globally.  The  data  states  that 88% of patients with DM lead to death. The long treatment period requires consistency of care from both the patient  and  the  family.  This  can  be  done  through  increasing  self-care  abilities  at  home.  One  of  them  is diabetes  self-management  education  and  support  as  the  implementation  of  patient  centered  care.  The research method used pre-experimental design with one group pre-test post test design with 20 participants taken  randomly.  Measurement  of  self-care  behavior  used  the  Summary  of  Diabetes  Self-care  Activities (SDSCA)  and  was  statistically  tested  using  the  Wilcoxon  signed  rank  test.  Research  shows  most  of  the patients are women with an age range of 55 – 64 years. The results of statistical tests showed that there was an effect of the implementation of diabetes self-management education / support (DSME / S) on the self-care behavior of type 2 diabetes mellitus patients (p<0.0001, α = 0.05). Most of the sufferers of type 2 diabetes have  poor  self-care  before  being  given  an  intervention  approach.  The  use  of  DSME  /  S  can  improve  the ability and understanding of patients and families for self-care at home. This of course will have an impact on  the  quality  of  life  of  people  with  type  2  diabetes  and  reduce  the  number  of  readmissions  to  health facilities.
Keywords : Diabetes mellitus, diabetes self management education and support, self-care behaviour.

## Pendahuluan
Prevalensi  dan  komplikasi  penyakit diabetes  mellitus  semakin  meningkat.  Tercatat, di  dunia    termasuk  10  besar  penyakit  dan  sebesar  88%  mengarah  kepada  kematian (Guariguata et al., 2013), sebanyak 2 juta orang meninggal di dunia dikarenakan diabetes mellitus.  International  Diabetes  Federation  (IDF)  melaporkan  penderita  diabetes  mellitus (DM)  di  Indonesia  tahun  2015  berjumlah  10,2  juta  penderita  diabetes  mellitus (Kementerian Kesehatan RI, 2018).  Prevalensi  yang cukup tinggi juga terlihat di provinsi Jawa Timur yaitu sebanyak 605.974 penduduk terdiagnosa diabetes mellitus (Kementerian Kesehatan  RI,  2018).  Di  Kota  Malang  diabetes  mellitus  tipe  2  dari  tahun  2012  sampai tahun  2014  masuk  5  besar  penyakit  terbanyak  di  Kota  Malang  (Dinas  Kesehatan  Kota Malang, 2014). Komplikasi yang  paling  sering  dihadapi oleh penderita penyakit diabetes adalah neuropati, retinopati, proteinuria, gagal ginjal, penyakit jantung, selain itu DM juga menyebabkan  masalah  psikologi  seperti  depresi,  stress  dan  juga  dapat  berdampak  pada penurunan  ekonomi.  Komplikasi  tersebut  perlu  dicegah  dengan  cara  melakukan penatalaksanaan diabetes mellitus dengan baik.
Penatalaksanaan DM di Indonesia memiliki 4 pilar utama. Pilar tersebut terdiri dari edukasi,  terapi  gizi,  latihan  jasmani,  dan  intervensi farmakologi  (Soelistijo  et  al.,  2015). Farrell (2017) menambahkan monitoring kadar gula darah dalam penatalaksanaan diabetes mellitus.  Penatalaksanaan  DM  yang  kompleks  dan  berkesinambungan  tersebut menimbulkan beberapa  hambatan  seperti  kurangnya  follow-up,  kurangnya  pengetahuan, kurangnya  pengalaman,  dan  keterampilan  sehingga  penatalaksanaannya  tidak  dapat berjalan dengan maksimal (Grant & Steadman, 2016). Hambatan-hambatan tersebut perlu diatasi  sehingga  penatalaksanaan  dapat  berjalan  dengan  baik.  Salah  satu  metode  untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan model keperawatan kronis.  Davy et al. (2015) menyatakan  bahwa  beberapa  penelitian  yang  menggunakan chronic  care  model dapat meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien penyakit kronis.
Salah satu elemen model keperawatan kronis adalah self-management support . Self- management support adalah tindakan membantu seseorang dengan penyakit kronis untuk mengatur  kondisinya  yang  kompleks  hari  demi  hari  dan  meningkatkan  keaktifan  pada perawatan  dirinya  sendiri  (pemberdayaan)  (Agency  for  Health  Research  and  Quality (AHRQ),  2016).  Salah  satu  metode Self-Management  Support pada  pasien  Diabetes mellitus  adalah Diabetes  Self-Management  Education/Support(DSME/S). DSME/S  dapat memfasilitasi  pasien  dengan  meningkatkan  pengetahuan,  kemampuan/skills,  serta keterampilan  yang  berhubungan  dengan  perawatan  penderita  diabetes  mellitus  secara
mandiri.  Edukasi yang diberikan juga meliputi kegiatan mendukung dan membantu pasien untuk  tetap  mempertahankan/  meningkatkan  kemampuan  melakukan  perawatan  diri dengan  baik  secara  berkelanjutan. Diabetes  Self  Management  Education/Support dapat mempengaruhi  penurunan  komplikasi  DM,  meningkatkan  kualitas  hidup,  perilaku  hidup sehat, meningkatkan koping dan menurunkan depresi (Grant & Steadman, 2016).
Perilaku  perawatan  diri  merupakan  hal  yang  penting  dalam  penatalaksanaan DSME/S.  perawatan  diri  adalah  semua  aktivitas  yang  dilakukan  seorang  individu  untuk meningkatkan,  mempertahankan,  dan  memelihara  kesejahteraan  dirinya  (Berman,  2016). Pamungkas  et  al.  (2015)  menemukan  bahwa  Self-  management  Support  pada  pasien diabetes  mellitus  dapat  efektif  meningkatkan  kebiasaan/perilaku  diet  sehat,  perilaku aktivitas/olahraga,  dan  lain  sebagainya.  Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa  dengan mengimplementasikan  DSME/S  mampu  meningkatkan  kemampuan  pengendalian  kadar glukosa darah dan melakukan skrining risiko ulkus pada kaki secara mandiri (Paz-Pacheco et al., 2017).
Masalah  diabetes  yang  kompleks  dan  masih  munculnya  hambatan  dalam implementasi pilar penatalaksanaan DM, maka peran keluarga menjadi sangat diperlukan. Peran  keluarga  dalam  hal  ini  menjadi support  system yang  utama  sehingga  diharapkan akan  memengaruhi  perilaku  perawatan  diri  pasien.  Dari  latar  belakang  tersebut  peneliti melakukan  penelitian untuk  melihat  pengaruh DSME/S terhadap  perilaku  perawatan  diri pasien  diabetes mellitus tipe 2 yang penelitiannya dilakukan  di  wilayah  kerja  Puskesmas Gribig Kota Malang.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  desain  pre-experimental  dengan  one  group  pre-  test post  test  design . Populasi  dari  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  DM  tipe  2  di  wilayah kerja  Puskesmas  Gribig.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan simpel  random sampling dengan  memperhatikan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.  Kriteria  inklusi  dalam penelitian  ini  adalah  mampu  berkomunikasi  dengan  baik,  bertempat  tinggal  diwilayah kerja  Puskesmas  Gribig,  dapat  melakukan  perawatan  diri  dengan  mandiri,  usia  47  –  54 tahun  sedangkan  kriteria  ekslusinya  adalah  pasien  DM  tipe  2  yang  mempunyai keterbatasan  mental  atau  fisik,  memiliki  komplikasi  ulkus  diabetikum,  dan  retinopati. Responden penelitian sebanyak 20 responden. Pelaksanaan penelitian membutuhkan waktu 6  minggu.  Minggu  pertama  dilakukan pretest, selama  minggu  2  sampai  4  responden diberikan intervensi DSME/S. Edukasi DSME/S terdiri dari 5 sesi pendidikan dan masing-
masing  sesi  dilakukan  selama  60  menit.  Sesi  edukasi  yang  dilakukan  meliputi  konsep dasar  Diabetes  mellitus  dan  manajemen  stress,  sesi  kedua  tentang  latihan  jasmani  dan perawatan  kaki  Diabetes  mellitus,  sesi  selanjutnya  manajemen  diet/nutrisi  Diabetes mellitus.  Sesi  ke  empat  meliputi  edukasi  tentang  penggunaan  obat  Diabetes  mellitus  dan monitoring  gula  darah  serta  sesi  terkahir  berkaitan  dengan  akses  pelayanan  kesehatan. Media  edukasi  yang  digunakan  oleh  peneliti  berupa  booklet  yang  diberikan  langsung kepada  pasien  dan  keluarga.  Kemudian  pada  minggu  ke  5  dilakukan  jeda  setelah  itu minggu ke-6 akan dilakukan posttest.
Alat  ukur  penelitian  untuk  mengetahui  perilaku  perawatan  diri  menggunakan kuisioner summary  of  diabetes  self-care  activities (SDSCA)  terdiri  dari  16  pertanyaan yang  dimodifikasi  dan  sudah  diterjemahkan  kedalam  bahasa  Indonesia  pada  penelitian sebelumnya.  Peneliti  melakukan  uji  validitas  dan  reliabilitas  sebelumnya.  Hasil  validitas pada kuisioner SDSCA menunjukkan bahwa r hitung pada rentang 0,638 – 0,951 (>0,631) yang  berarti  semua  pertanyaan  dinyatakan  valid  sedangkan  hasil Alpha  Cronbach 0,959 (0,60).
Data  penelitian  antara  pre  dan  posttest  dibandingkan  pada  awal  sebelum  dimulai intervensi selama 3 minggu dan 1 minggu setelah intervensi. Analisis univariat digunakan untuk  menggambarkan  karakteristik  responden  dan  gambaran  perilakukperawatan  diri pasien sebelum dan setelah menerima intervensi. Karakteristik responden dikelompokkan berdasarkan kategori jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, usia, dan lama menderita DM. Analisis  bivariat  pengaruh  implementasi  DSME/S  terhadap  perilaku  perawatan  diri  diuji secara statistik menggunakan wilcoxon signed rank test.
Peneliti  memberikan informed  consent kepada  responden  sebagai  pernyataan kesediaan  untuk  dilakukan  intervensi  selama  6  minggu.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  Universitas Brawijaya dengan no 292/EC/KEPK-S1-PSIK/10/2019.

## Hasil

## Karakteristik Responden
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  berjenis  kelamin perempuan,  dengan  tingkat  pendidikan  paling  banyak  adalah  sekolah  dasar  (SD)  yaitu sebanyak 45%. Responden tidak bekerja yaitu sebanyak 10 orang (50%), rentang usia 55- 64 tahun  merupakan  rentang  usia  terbanyak  yaitu  berjumlah  10  orang  (50%),  sedangkan
rentang lama menderita  penyakit  DM  yang  paling  banyak  adalah  4-7  tahun  sebanyak  10 orang (50%). Detail karakteristik responden pada penelitian ini berada di tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Pendidikan,
Pekerjaan usia dan lama menderita DM (n=20) Karakteristik Responden Frekuensi (f) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 2 18 10 90 Pendidikan Tidak sekolah SD SMP SMA/SMK Sarjana 1 9 4 4 2 5 45
20 20 10 Pekerjaan Tidak Bekerja Karyawan Wiraswasta Pensiunan 10 2 6 2 50 10 30 10 Usia 45-54 tahun 55-64 tahun 65-74 tahun 8 10 2 40 50 10 Lama menderita DM 0 – 3 tahun 4 – 7 tahun 8 – 11 tahun ≥ 12 tahun 8 10 1 1
40 50
5 5 Sumber: data primer Perilaku perawatan diri
Tabel 2. Gambaran Perilaku Perawatan Diri Setelah dan Sebelum Intervensi
Variabel Pre -test Post Test Frekuensi (f) Persentase (%) Frekuensi (f) Persentase (%) Perilaku perawatan diri buruk 16 80 3 15 Perilaku perawatan diri baik 4 20 17 85 Total 20 100 20 100 Sumber: data primer
Berdasarkan tabel 2 di atas dapat diketahui bahwa hasil posttest perilaku perawatan diri  menunjukkan  peningkatan  dibandingkan  dengan  nilai pretest .  Kategori  perilaku perawatan  diri  buruk  pada  saat pretest menunjukkan  prosentase  80%  dan  mengalami
penurunan  setelah  mendapatkan  intervensi.  Sebagian  besar  responden  memiliki  perilaku perawatan diri baik setelah diberikan DSME/S.
Pengaruh  Diabetes  Self-Management  Education/Support  (DSME/S)  terhadap

## Perilaku Perawatan Diri
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh  intervensi diabetes  self management education/support (DSME/S) terhadap perilaku perawatan diri ( p = 0,001, α= 0,05). Hal tersebut bisa dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Pengaruh DSME/S terhadap Perilaku Perawatan Diri (n=20)
Perilaku Perawatan Diri (post test) Total nilai p Perilaku perawatan diri buruk Perilaku perawatan diri baik Perilaku Perawatan Diri (pre test) Perilaku perawatan diri buruk 2 (10%) 14 (70%) 16 (80%) 0,001 Perilaku perawatan diri baik 0 (0%) 4 (20%) 4 (20%) Total 2 (10%) 18 (90%) 20 (100%)

## Pembahasan
Jenis  kelamin  dapat  berpengaruh  terhadap  kemampuan  manajemen  perilaku kesehatan.  Hasil  identifikasi  gambaran  perilaku  kesehatan  sebelum  diberikan  intervensi DSME/S  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  memiliki  perilaku  perawatan diri  buruk.  Responden  pada  penelitian  ini  menunjukkan  sebagin  besar  memiliki  jenis kelamin perempuan.. Hal ini sesuai dengan penelitian Ismonah (2008) yang menyatakan bahwa  laki-laki  memiliki self-care  management yang  lebih  baik  jika  dibandingkan dengan perempuan.
Karakteristik lain yang berpengaruh terhadap kemampuan self management adalah pendidikan.  Sebagian  dari  responden  pada  penelitian  ini    memiliki  tingkat  pendidikan yang masih rendah sehingga berpengaruh pada kemampuan melakukan rutinitas perilaku kesehatan  yang  baik.  Silva-Tinoco  et  al.  (2020)  menyatakan  bahwa  pendidikan berpengaruh  terhadap  kemampuan self  management pada  pasien  DM  tipe  2.  Penelitian sebelumnya  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  positif  antara  pengetahuan penyakit  dan  manajemen  diri  keduanya  melalui  efikasi  diri,  yaitu  pemahaman komprehensif  tentang  penyakit  memberi  pasien  rasa  percaya  diri  untuk  mengelola
penyakitnya  (Ding  et  al.,  2018).  Rasa  percaya  diri  tersebut  dapat  mengembangkan perilaku pengelolaan diri yang tentunya akan membentuk perilaku self management yang baik.
Kemampuan self management pada penyakit kronis juga dipengaruhi dari segi usia dan lamanya pasien tersebut menderita DM. Usia pasien yang menderita penyakit kronis akan  mempengaruhi  cara  pasien  menerima  kondisi  dan  berusaha  untuk  memperbaiki. Dukungan pada pasien dengan usia lebih tua, perjalanan penyakit lebih lama, dan lebih parah    dikaitkan  dengan  manajemen  diri  yang  lebih  baik  (Ding  et  al.,  2018).  Lansia pensiunan  biasanya  punya  banyak  waktu  untuk  mengelola  sendiri  kondisi  kronis  dan pasien  dengan  durasi  yang  lebih  lama  atau  komplikasi  terkait  lebih  mungkin  untuk menerima  perawatan  rutin  dan  lebih  memahami  pentingnya  manajemen  diri.  Penelitian longitudinal dan berskala besar diperlukan untuk memperjelas pertanyaan ini.
DSME/S  adalah  proses  memfasilitasi,  membantu  dan  mendukung  pasien  dengan Diabetes  mellitus  secara  berkelanjutan  dengan  cara  memberikan  pengetahuan, keterampilan, skill pasien yang dibutuhkan untuk perawatan diri pasien DM serta sesuai dengan keinginan pasien (Grant & Steadman, 2016). Salah satu tindakan DSME/S adalah pemberian  edukasi.  Tujuan  edukasi  pada  diabetes  mellitus  adalah  untuk  meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pada pasien diabetes mellitus dalam melakukan perawatan dirinya (Farrell, 2017). Pentingnya edukasi dalam penatalaksanaan diabetes mellitus juga ditunjukkan  pada  4  pilar  penatalaksanaan  diabetes  mellitus  menurut  PERKENI,  4  pilar tersebut adalah latihan jasmani, terapi nutrisi, medis dan edukasi (Soelistijo et al., 2015). Pada  penelitian  ini,  kunjungan  yang  dilakukan  beberapa  kali  diharapkan  mampu membentuk  dukungan  emosional  bagi  keluarga  dan  pasien.  Hal  ini  sesuai  dengan pernyataan  Haris  et  al.  (2020)  bahwa  kegiatan  kunjungan  rumah  dapat  meningkatkan pengetahuan  keluarga  sehingga  dengan  pengetahuan  tersebut  keluarga  bersikap  dan berpilaku seperti yang diharapkan sesuai dengan tujuan dalam proses perawatan dirumah.
Perdana et al., (2013) dalam penelitiannya menyatakan bahwa tingkat pengetahuan pasien  diabetes  mellitus  berhubungan  dengan  pengendalian  kadar  gula  darahnya termasuk  juga  perawatan  diri  pasien  diabetes  mellitus  tipe  2.  Pada  penelitian  ini, pengetahuan yang  diberikan  tidak hanya  berkaitan dengan  proses penyakit, namun juga mencakup  manajemen  stress  dan  pembentukan  mekanisme  koping  untuk  keluarga. Pemberian  edukasi  dapat  berpengaruh  pada  tingkat  pengetahuan  seorang  individu, tingkat  pengetahuan  yang  baik  akan  membuat  seorang  individu  cenderung  lebih menerima  pengaruh  positif  dan  berpikiran  terbuka  sehingga  ini  juga  akan  berpengaruh
pada perubahan efikasi dan perawatan diri  (Eyüboʇlu & Schulz, 2016) . Persepsi pasien terhadap penyakit yang diderita juga dapat memperbaiki kemampuan perilaku kesehatan dan  memudahkan  intervensi  kesehatan  lainnya  terutama  menggunakan  pendekatan edukasi secara personal (Nie et al., 2018).
Penatalaksanaan  DSME/S  tidak  hanya  berupa  edukasi  tetapi  juga  pemberian support atau bantuan dikarenakan support merupakan salah satu standard dan kelebihan dalam  penatalaksanaan  DSME/S  (Haas  et  al.,  2014).  Dukungan  merupakan  faktor prediktor yang penting dalam perilaku perawatan diri pasien diabetes mellitus. Keluarga yang  diberikan  edukasi  akan  meningkatkan self  care  confidence ,  dimana  hal  tersebut menjadi determinan penting dalam membentuk self-care behavior (Caruso et al., 2019).
Diharapkan dengan adanya pemberian edukasi melalui DSME/S yang berkelanjutan pada penelitian  yang  dilakukan  memberikan  dampak  terhadap  dorongan  verbal  untuk meningkatkan motivasi, koping, dan kesejahteraan psikologis sehingga  mengembangkan perilaku  pengelolaan  diri.  Berkaitan  dengan  hal  tersebut,  sasaran  edukasi,  tidak  hanya untuk pasien tetapi juga melibatkan sistem pendukung pasien terutama anggota keluarga untuk memberikan dukungan dan umpan balik positif.
Seseorang dengan penyakit kronis memerlukan suatu dukungan baik dari keluarga, orang terdekat, masyarakat atau yang lain sehingga pasien dapat menerima penyakitnya, keyakinan  diri  atau  efikasi  dirinya  meningkat  dan  akhirnya  perawatan  dirinya  dapat dilakukan  dengan  baik    (Mikhael  et  al.,  2020).  Pemberian support dalam  penelitian  ini berupa  manajemen  stress,  konseling,  penjadwalan  dan  sebagainya.  Ismonah  (2008) menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara  dukungan  keluarga  dengan self-care management pasien diabetes mellitus tipe 2. Dukungan sosial sendiri sangat berpengaruh pada self-management seorang  individu, self-management  behavior dipengaruhi  oleh dukungan-dukungan sosial yang diberikan pada pasien (Mulyati et al.,2013; Puspitha et al.,  2020).  Dukungan  sosial  yang  baik  secara  signifikan  terkait  dengan  perilaku peningkatan  kesehatan  dan  kesejahteraan  di  antara  pasien  DM  tipe  2  (Schiøtz  et  al., 2012).

## Simpulan
Penelitian  ini  menunjukkan  adanya  intervensi  DSME/S  dapat  meningkatkan  peran keluarga  sebagai support system bagi  penderita  penyakit  Diabetes  mellitus.  Hasil  ini menjadi  dasar  pengembangan  metode  edukasi  yang  bisa  diaplikasikan  pada  setting pelayanan  kesehatan. Bagi  penelitian  selanjutnya  dapat  memperpanjang lama intervensi
DSME/S  yang  diberikan,  agar  dapat  mengevaluasi  perubahan  perilaku  yang  konsisten. Selain  itu,    penambahan  kelompok  kontrol  dalam  penelitian  juga  dapat  memperkuat evaluasi efektivitas intervensi DSME/S. Pengembangan lainnya terkait dengan penggunaan gawai  atau  aplikasi  berbasis mobile untuk  media  dalam  pelaksanaan  DSME/S.
Rekomendasi  lainnya  untuk  penelitian  berikutnya  dapat  dilakukan  dengan  setting  rumah sakit dengan menambahkan kelompok kontrol untuk mengukur efektivitas DSME/S.
Keterbatasan  penelitian  yang  dialami  oleh  peneliti  adalah  kurangnya  responden penelitian  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  yang  menggunakan  insulin  dikarenakan  pada seting  puskesmas  sulit  ditemukan  penderita  diabetes  mellitus  tipe  2  yang  kontrol  ke puskesmas.  Hal  ini  membuat  beberapa  komponen  edukasi  terkait  dengan  penggunaan insulin tersampaikan dengan optimal namun tidak dapat dievaluasi.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  seluruh  pihak  yang  mendukung terlaksananya  kegiatan  penelitian  hingga  artikel  ini  tersusun,  Kepada  kepala  puskesmas, staf  dosen  dan  mahasiswa  yang  terlibat,  keluarga  dan  responden  penelitian  yang mendukung  penelitian  ini,  serta  pihak-pihak  lain  yang  tidak  dapat  kami  sebutkan  satu  - persatu.

## Daftar Pustaka
Agency  for  Health  Research  and  Quality  (AHRQ).  (2016). Self  Management  Support . http;//www.ahrq.gov/professionals/prevention-chronic-care/improve/self-mgmt/self/sms- home.html.
Berman, A. (2016). Kozier & Erb’s Fundmental of Nursing (10th editi). Pearson education.
Caruso,  R.,  Rebora,  P., Dellafiore,  F.,  Fabrizi,  D.,  Riegel,  B.,  Ausili,  D.,  & Di  Mauro,  S.  (2019). Clinical  and  socio-demographic  determinants  of  inadequate  self-care  in  adults  with  type  1 diabetes  mellitus:  the  leading  role  of  self-care  confidence. Acta  Diabetologica , 56 (2),  151– 161. https://doi.org/10.1007/s00592-018-1259-z.
Davy,  C.,  Bleasel,  J.,  Liu,  H.,  Tchan,  M.,  Ponniah,  S.,  &  Brown,  A.  (2015).  Effectiveness  of chronic care models: Opportunities for improving healthcare practice and health outcomes: A systematic review. BMC Health Services
Research , 15 (1), 1–11. https://doi.org/10.1186/s12913-015-0854-8.
Dinas Kesehatan Kota Malang. (2014). Profil Kesehatan Kota Malang 2014 . https://www.pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KAB_KOTA_2014/ 3573_Jatim_Kota_Malang_2014.pdf.
Ding,  W.,  Li,  T.,  Su,  Q.,  Yuan,  M.,  &  Lin,  A.  (2018).  Integrating  factors  associated  with
hypertensive patients’ self-management using structural equation modeling: A cross-sectional study  in  Guangdong,  China. Patient  Preference  and  Adherence , 12 ,  2169–2178. https://doi.org/10.2147/PPA.S180314.
Eyüboʇlu, E., & Schulz, P. J. (2016). Do health literacy and patient empowerment affect self-care behaviour?  A  survey  study  among  Turkish  patients  with  diabetes. BMJ  Open , 6 (3),  1–7. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010186.
Farrell,  M.  (Ed.).  (2017). Smeltzer  &  Bare’s  Textbook  of  Medical-Surgical  Nursing .  Lippincot Williams & Wilkins.
Grant,  J.  S.,  &  Steadman,  L.  A.  (2016).  Barriers  to  diabetes  self-management  among  rural individuals  in  the  workplace. Workplace  Health  and  Safety , 64 (6),  243–248. https://doi.org/10.1177/2165079916628877.
Guariguata,  L.,  Nolan,  T.,  Beagley,  J.,  Linnenkamp,  U.,  &  Jacqmain,  O.  (Eds.).  (2013).  IDF Diabetes Atlas. In Offshore (6th ed., Vol. 72, Issue 11). www.idf.org.
Haas,  L.,  Maryniuk,  M.,  Beck,  J.,  Cox,  C.  E.,  Duker,  P.,  Edwards,  L.,  Fisher,  E.  B.,  Hanson,  L., Kent, D., Kolb, L., McLaughlin, S., Orzeck, E., Piette, J. D., Rhinehart, A. S., Rothman, R., Sklaroff, S., Tomky, D., & Youssef, G. (2014). Professional practice committee for the 2014 clinical practice recommendations. Diabetes Care , 37 (SUPPL.1), 1630–1637. https://doi.org/10.2337/dc14-S144.
Haris,  Herawati,  L.,  Norhasanah,  &  Irmawati.  (2020).  Pengaruh  Kunjungan  Rumah  terhadap Indeks  Keluarga  Sehat  (  IKS  )  dan  Tingkat  Kemandirian  Keluarga  Pendahuluan  Program Indonesia  Sehat  dengan  Pendekatan  Keluarga  (  PISPK  )  merupakan  bagian  program pembangunan kesehatan  Indonesia melalui  pemberdayaan keluarg. Media  Karya Kesehatan , 3 (2), 221–238.
Ismonah. (2008). Analisis faktor - faktor yang berhubungan dengan Self Care Management pasien Diabetes  Mellitus  dalam  Konteks  Asuhan  Keperawatan  di  RS  Panti  Wilasa  Citarum Semarang . Universitas Indonesia.
Kementerian Kesehatan RI. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar. In Kementrian Kesehatan Republik Indonesia . http://www.depkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil-riskesdas- 2018.pdf.
Mikhael,  E.  M.,  Hassali,  M.  A.,  &  Hussain,  S.  A.  (2020).  Effectiveness  of  diabetes  self- management  educational  programs  for  type  2  diabetes  mellitus  patients  in  middle  east countries:  A  systematic  review. Diabetes,  Metabolic  Syndrome  and  Obesity:  Targets  and Therapy , 13 , 117–138. https://doi.org/10.2147/DMSO.S232958.
Mulyati,  L.,  Yeti,  K.,  &  Sukamrini,  L.  (2013).  Analisis  Faktor  yang  Memengaruhi  Self Management  Behaviour  pada  Pasien  Hipertensi. Jurnal  Keperawatan  Padjadjaran , v1 (n2), 112–123. https://doi.org/10.24198/jkp.v1n2.7.
Nie, R., Han, Y., Xu, J., Huang, Q., & Mao, J. (2018). Illness perception, risk perception and health promotion self-care behaviors among Chinese patient with type 2 diabetes: A cross-sectional survey. Applied Nursing Research , 39 , 89–96. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2017.11.010.
Pamungkas, R. A., Chinnawong, T., & Kritpracha, C. (2015). The Effect of Dietary and Exercise Self-Management  Support  Program  on  Dietary  Behavior  Exercise  Behavior  and  Clinical Outcomes in Muslim Patients with Poorly Controlled Type 2 DM in a Community Setting in Indonesia.
Nurse Media Journal of Nursing , 5 (1), 1.
https://doi.org/10.14710/nmjn.v5i1.10186.
Paz-Pacheco,  E.,  Sandoval,  M.  A.,  Ardena,  G.  J.  R.,  Paterno,  E.,  Juban,  N.,  Lantion-Ang,  F.  L., Jimeno, C., Patal, P., & Bongon, J. (2017). Effectiveness of a community-based diabetes self- management education (DSME) program in a rural agricultural setting. Primary Health Care Research and Development , 18 (1), 35–49. https://doi.org/10.1017/S1463423616000335.
Perdana,  A.  A.,  Ichsan,  B.,  &  Rosyidah,  D.  U.  (2013).  Hubungan  Tingkat  Pengetahuan  Tentang Penyakit  Dm  Dengan  Pengendalian  Kadar  Glukosa  Darah  Pada  Pasien  Dm  Tipe  Ii  Di  Rsu Pku
Muhammadiyah Surakarta. Biomedika , 5 (2), 17–21.
https://doi.org/10.23917/biomedika.v5i2.265.
Puspitha,  A.,  Erika,  K.  A.,  &  Saleh,  U.  (2020).  Pemberdayaan  Keluarga  dalam  Perawatan Tuberkulosis. Media Karya Kesehatan , 3 (1), 50–58.
Schiøtz, M. L., Bøgelund, M., Almdal, T., Jensen, B. B., & Willaing, I. (2012). Social support and self-management behaviour among patients with Type  2 diabetes. Diabetic Medicine , 29 (5),
654–661. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2011.03485.x.
Silva-Tinoco,  R.,  Cuatecontzi-Xochitiotzi,  T.,  De  La  Torre-Saldaña,  V.,  León-García,  E.,  Serna- Alvarado, J., Orea-Tejeda, A., Castillo-Martínez, L., Gay, J. G., Cantú-De-León, D., & Prada, D.  (2020).  Influence  of  social  determinants,  diabetes  knowledge,  health  behaviors,  and glycemic  control in type 2 diabetes:  An  analysis from real-world  evidence. BMC Endocrine Disorders , 20 (1), 1–11. https://doi.org/10.1186/s12902-020-00604-6.
Soelistijo,  S.,  Novida,  H.,  Rudijanto,  A.,  Soewondo,  P.,  Suastika,  K.,  Manaf,  A.,  Sanusi,  H., Lindarto,  D.,  Shahab,  A.,  Pramono,  B.,  Langi,  Y.,  Purnamasari,  D.,  &  Soetedjo,  N.  (2015). Konsesus  Pengelolaan  Dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe2  Di  Indonesia  2015.  In Perkeni .  https://pbperkeni.or.id/wp-content/uploads/2019/01/4.-Konsensus-Pengelolaan-dan- Pencegahan-Diabetes-melitus-tipe-2-di-Indonesia-PERKENI-2015.pdf.