## LAPORAN KASUS

## Anestesi  Spinal  Dosis  Rendah  Untuk  Pasien  Operasi  Sesar dengan Stenosis Mitral Berat
Low Dose Spinal Anesthesia For Caessarian Section Delivery in Patient with Severe Mitral Stenosis
Ruddi Hartono  , Isngadi, Dewi Puspitorini Husodo
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSU dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia
 Korespondensi: Hartonoruddi@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Approximately 25% of patients with mitral stenosis become symptomatic for the first time during pregnancy. It is because of increasing maternal blood volume and heart rate. Some literature mentioned that spinal anesthesia is contraindicated for the  patient  with  mitral  stenosis  undergo  operation  due  to  the  risk  of  hypotension  and tachycardia.
Case: A  24-years  old  primigravida  in    32-34  weeks  of  gestation  with  severe  mitral stenosis, mild mitral regurgitation, moderate tricuspid regurgitation, moderate pulmonal regurgitation. Ejection Fraction (EF) was 62%, pulmonary hypertension with pulmonary artery systolic pressure (PASP) 65 mmHg, heart failure stage C Functional Class III. Caessarian  section  was  performed  under  low  dose  spinal  anesthesia  using  5  mg  of bupivacaine and 50 mcg of fentanyl as adjuvant. Complete neuraxial block was achieved in 5 minutes. The haemodynamic was stable during the operation. There is no evidence of acute heart failure and worsen of hemodynamic status in postoperative periods. The patient discharge safely from the hospital.
Discussion: The main principles of anesthesia  management is to prevent tachycardia, maintain sinus rhytm and aggressively treat new atrial fibrillation using pharmacologic drugs or cardioversion. Systemic vascular resistance (SVR) is kept normal especially in patient with unstable hemodynamic because the decrease of SVR can induce tachycardia. Another strategy are maintain normovolemia, prevent hypoxia, hipercarbia and pain.
Conclusion: Low  dose  spinal  anesthesia  using  5  mg  of  bupivacaine  heavy  0,5%  and adjuvant  fentanyl  can  be  safely  used  for  caessarean  section  delivery  in  severe  mitral stenosis  patient  because  of  the  fast  onset,  adequacy  level,  duration  of  the  block, haemodynamic stability and good fetal outcome.
Keywords :  caesarean  section;  low  dose;  mitral  stenosis;  neuraxial  block;  spinal anesthesia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Stenosis mitral banyak ditemukan pada kehamilan, dimana sekitar 25% pasien akan mengalami gejala pada kehamilan pertama. Hal ini disebabkan karena adanya peningkatan  volume  darah  dan  nadi.  Beberapa  literatur  menyebutkan  bahwa  anestesi spinal  dikontraindikasikan  pada  pasien  yang  akan  menjalani  operasi  dengan  kelainan stenosis mitral karena risiko terjadinya hipotensi dan takikardia.
Kasus: Perempuan 24 tahun primigravida, usia kehamilan 32-34 minggu dengan stenosis mitral berat, regurgitasi mitral ringan, regurgitasi trikuspid sedang, regurgitasi pulmonal sedang (EF 62%), hipertensi pulmonal sedang (PASP 65 mmHg), gagal jantung stadium C  kelas  fungsional  III  menjalani  operasi  sesar  dengan low  dose anestesi  spinal menggunakan 5 mg bupivacaine heavy 0,5% dan 50 mcg fentanyl volume total 2 ml. Blok spinal  dicapai  dalam  waktu  5  menit.  Hemodinamik  stabil  selama  perioperatif.  Tidak terjadi gagal jantung akut maupun perburukan hemodinamik pascaoperasi.
Pembahasan: Prinsip  pembiusan  pasien  dengan  mitral  stenosis  adalah  menghindari takikardia, menjaga kondisi sinus rhytm dan secara agresif mengatasi atrial fibrilasi baik farmakologis  maupun  dengan  kardioversi  terutama  pada  pasien  dengan  hemodinamik tidak  stabil,  menghindari  penurunan  SVR  yang  akan  meningkatkan  denyut  jantung sehingga  memperberat  kerja  jantung,  menghindari  hipovolemi,  kelebihan  cairan,  dan faktor  yang  meningkatkan  tekanan  arteri  pulmonal  seperti  hipoksia  dan  hiperkarbia maupun nyeri.
Kesimpulan: anestesi  spinal  dosis  rendah  menggunakan  5  mg  bupivakain  dan  ajuvan fentanyl dapat digunakan pada operasi operasi sesar pada pasien dengan stenosis mitral berat karena awitan yang cepat, level blok yang adekuat, durasi blok hemodinamik yang stabil dan bayi yang lahir dengan kondisi yang baik.
Kata kunci: anestesi spinal; blok neuraksial; dosis rendah ; operasi sesar; stenosis mitral

## PENDAHULUAN
Kelainan jantung pada kehamilan masih menjadi  faktor  utama  non  obstetrik penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu  hamil.  Salah  satu  yang  masih menjadi  masalah  diantara  kelainan jantung  pada  kehamilan  ini  adalah kelainan  katup  berupa  stenosis  mital. Kejadian  stenosis  mitral  semakin meningkat  di  kawasan  Asia  seiring dengan  peningkatan  penyakit  demam reumatik.  Carapentis  memperkirakan 15,6  juta  penduduk  dunia  menderita penyakit jantung reumatik, dengan kasus baru  demam  reumatik  akut  470  ribu penduduk dan 233 ribu orang meninggal akibat  demam  reumatik  akut  dan penyakit jantung reumatik. 1,2,3
Stenosis  mitral  sendiri  merupakan kelainan katup yang paling umum terjadi berkaitan  dengan  penyakit  demam reumatik.  Kelainan  patologis  stenosis mitral  pada  kehamilan  berhubungan dengan  adanya  edema  paru  akut  dan penyakit katup aorta. Gejala yang timbul tergantung  beratnya  ringannya  stenosis mitral,  meliputi fatigue dan dyspneu pada awalnya, kemudian dapat menyebabkan paroxysmal  nocturnal dyspneu , orthopnea dan  nafas  pendek pada  saat  istirahat.  Angka  mortalitas sendiri  sekitar  1%  pada  stenosis  mitral ringan  dan  5-15%  pada  stenosis  mitral berat.  Hingga  saat  ini,  tindakan  operasi sesar pada pasien hamil dengan kelainan stenosis mitral masih menjadi tantangan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
bagi  ahli  anestesi  dalam  memberikan tatalaksana anestesi yang sesuai. 1
Penyebab  tersering  dari  stenosis  mitral adalah  endokarditis  reumatik,  akibat reaksi  yang  progresif  dari  demam reumatik  oleh  infeksi streptococcus . Diperkirakan  90%  stenosis  mitral didasarkan  atas  penyakit  jantung reumatik. Penyebab  lainnya  walaupun jarang  yaitu  stenosis  mitral  kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus  (SLE) ,  deposit  amiloid, mucopolysaccharidosis, rheumatoid arthritis  (RA),  Wipple’s  disease,  Fabry disease, akibat obat
fenfluramin/ phentermin,  serta  kalsifikasi annulus maupun  daun  katup  pada  usia  lanjut akibat proses degeneratif. 4,5
Pada  keadaan  normal  katup  mitral mempunyai  ukuran  4-6  cm 2 ,  bila  area orifisium katup berkurang sampai 2 cm 2 , maka diperlukan upaya aktif atrium kiri berupa  peningkatan  tekanan  atrium  kiri agar aliran transmitral yang normal dapat terjadi. Ini terjadi akibat adanya fibrosis dan  fusi  komisura  katup  mitral  pada waktu  fase  penyembuhan  demam reumatik.  Stenosis  mitral  kritis  terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm 2 . Pada tahap ini diperlukan suatu  tekanan  atrium  kiri  sebesar  25
mmHg untuk mempertah ankan cardiac output yang normal. Peningkatan tekanan  atrium  kiri  akan  meningkatkan tekanan  pada  vena  pulmonalis  dan kapiler, sehingga bermanifestasi sebagai exertional  dyspneu .  Seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan  tekanan  atrium  kiri  kronis. akan menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal,  yang  selanjutnya  akan menyebabkan  kenaikan  tekanan  dan volume  akhir  diastolik,  regurgitasi trikuspid  dan  pulmonal  sekunder  dan seterusnya  sebagai  gagal  jantung  kanan dan kongesti sistemik. 6 Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi  yang  sering  terjadi  pada stenosis mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal  terjadi  secara  pasif  akibat kenaikan  tekanan  atrium  kiri,  terjadi perubahan  pada  vaskular  paru  berupa vasokonstriksi  akibat  endotelin  atau perubahan  anatomi  yaitu remodelling akibat  hipertrofi  tunika  media  dan penebalan intima (reactive hypertension) . 6,7 Pelebaran  progresif dari  atrium  kiri  akan  memicu  dua komplikasi  lanjut,  yaitu  pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20%  penderita,  dan  terjadinya atrial fibrilasi yang  terjadi  pada  sekitar  40% penderita. 8
Tabel 1. Hubungan antara gradien dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral Derajat stenosis A2-OS interval Area Gradien Ringan >110 msec >1,5 cm 2 <5 Sedang 80-110 msec >1 cm 2 -1,5 cm 2 5-10 mmHg Berat <80 <1cm 2 >10 mmHg

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Derajat mitral stenosis
Pengukuran Normal Ringan Sedang Berat Area katup mitral (cm 2 ) 4.0-6.0 1.5-2.5 1.0-1.5 <1.0 Rerata gradien tekanan (mmHg) <2 2-6 6-12 >12 Rerata tekanan arteri pulmonalis 10-20 <30 30-50 >50
Dengan  bertambah  sempitnya  area mitral  maka  tekanan  atrium  kiri  akan meningkat  bersamaan  dengan  progresi keluhan. Apabila area mitral <1cm 2 yang berupa  stenosis  mitral  berat  maka  akan terjadi pembatasan dalam aktivitas. 8-12

## Perubahan Fisiologis Kehamilan
Kebutuhan janin yang sedang bertumbuh akan  oksigen  dan  zat-zat  makanan bertambah dalam berlangsungnya
kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah  ibu.  Untuk  itu  banyaknya  darah yang  beredar  bertambah,  sehingga jantung  harus  bekerja  lebih  berat.
Karena  itu  dalam  kehamilan  selalu terjadi perubahan dalam sistem kardiovaskular  yang  biasanya  masih dalam batas fisiologis. Penyakit jantung akan  menjadi  lebih  berat  pada  pasien yang  hamil  dan  melahirkan,  bahkan dapat terjadi dekompensasi jantung. 5,7,10 Tabel 3. Perubahan kardiovaskular selama kehamilan
Parameter Perubahan Cardiac output 40-50% meningkat Stroke volume 30% meningkat Heart rate 15-25% meningkat Intravascular volume 45% meningkat Systemic Vascular Resistance 20% menurun Tekanan Darah Sistolik Minimal Tekanan Darah Diastolik 20% menurun pada tengah kehamilan CVP Tidak berubah Konsumsi O2 30-40% meningkat
Tabel 4. Perubahan kardiovaskular selama persalinan Parameter Tahap Persalinan Perubahan Cardiac Output Fase laten 10% meningkat Fase akif 25% meningkat Fase Ekspulsif 40% meningkat Immediate Post-partum 75-80% meningkat Heart Rate Semua tahap persalinan Meningkat CVP Semua tahap persalinan Meningkat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 5. Perubahan kardiovaskular pasca persalinan
Parameter Post-Partum Persentase Perubahan Cardiac Output Dalam 1 jam 24-48 jam 2 minggu 12-24 minggu 30% lebih diatas nilai pre-persalinan Dibawah nilai pre-persalinan 10% diatas nilai pre-kehamilan Nilai batas pre-kehamilan Heart rate Immediate Menurun 2 minggu Nilai pre-kehamilan Stroke volume 48 jam Diatas nilai pre-persalinan 24 mingggu 10% diatas nilai pre-persalinan Manifestasi Klinis Kebanyakan  penderita  stenosis  mitral bebas  keluhan  dan  biasanya  keluhan utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue . Pada stenosis mitral yang bermakna  dapat  mengalami  sesak  pada aktivitas sehari-hari,
paroxysmal nocturnal  dyspnea ,  orthopnea  atau edema  paru.  Aritmia  atrial  berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral, yaitu  30-40%.  Sering  terjadi  pada  usia yang  lebih  lanjut  atau  distensi  atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari  atrium  kiri  dan  hal  ini  tidak berhubungan dengan derajat stenosis.
Manifestasi  klinis  dapat  juga  berupa komplikasi  stenosis  mitral  seperti tromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis  karena  kompresi  akibat besarnya atrium kiri seperti disfagia dan suara  serak.  Perlu  diawasi  saat-saat berbahaya  bagi  penderita  penyakit jantung  yang  hamil  yaitu:  (1)  antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik,  terutama  minggu  ke  28 dan  32,  saat  puncak  perubahan  dan kebutuhan  jantung  maksimum;  (2)  saat persalinan.  Setiap  kontraksi  uterus meningkatkan  jumlah  darah  ke  dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 – 20% dan ketika  meneran  pada  partus  kala  dua, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung; (3) setelah melahirkan bayi dan plasenta.  Hilangnya  pengaruh  obstruksi
uterus  yang  hamil  menyebabkan masuknya  darah  secara  tiba-tiba  dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta  ke  sirkulasi  sistemik;  (4) antara  4-5  hari  setelah  persalinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari trombus iliofemoral. 13,14 Gagal jantung biasanya terjadi perlahan- lahan.  Gejala  dan  tanda  yang  biasa ditemui adalah dyspnea dan
orthopnea yang  berat    atau  progresif, paroxysmal  nocturnal  dyspnea ,  sinkop pada  kerja,  nyeri  dada,  batuk  kronis, hemoptisis,  jari  tabuh,  sianosis,  edema persisten  pada  ekstremitas,  peningkatan vena  jugularis,  bunyi  jantung  I  yang keras  atau  sulit  didengar,  split  bunyi jantung  II, ejection  click , late  systolic click, opening snap, friction rub , bising sistolik  derajat  III  atau  IV,  bising diastolik,  dan  kardiomegali  dengan heaving ventrikel  kiri  atau  kanan  yang difus . 10,15,16

## Diagnosis
Diagnosa  mitral  stenosis  ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan penunjang.  Gejala  klinis  utama  adalah sesak  saat  beraktivitas,  nyeri  dada, palpitasi  dan paroxysmal  nocturnal dyspneu . Ditambah dengan pemeriksaan penunjang  seperti  rontgen,  EKG  dan ekokardiografi  sebagai  standar  pada pemeriksaan  kecurigaan  adanya  mitral

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
stenosis.  Dari  ekokardiografi  bisa didapatkan  informasi  mengenai  ukuran dari katup mitral, ukuran atirum kiri, ada tidaknya  thrombus  pada  ventrikel  kiri dan  ukuran  dari  jantung  kanan. Pemeriksaan doppler pada ekokardiografi digunakan untuk mengetahui  tingkat  keparahan  dari stenosis,  mengetahui  ada  tidak  nya  lesi pada  katup  lain  dan  derajat  hipertensi pulmonal. Jika hasil ekokardiografi tidak relevan dengan gejala klinis maka dapat dilakukan kateterisasi jantung. 1

## Penatalaksanaan
Stenosis  mitral  merupakan  kelainan mekanis,  oleh  karena  itu  obat-obatan hanya  bersifat  suportif  atau  simtomatis terhadap  gangguan  fungsional  jantung, atau  pencegahan  terhadap  infeksi. Beberapa  obat-obatan  seperti  antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin  sering  digunakan  untuk demam  reumatik  atau  pencegahan endokarditis.  Obat-obatan  inotropik negative  seperti ß-blocker atau Ca- blocker ,  dapat  memberi  manfaat  pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan  pada  saat  frekuensi  jantung meningkat seperti pada latihan.
Fibrilasi  atrium  pada  stenosis  mitral muncul  akibat  gangguan  hemodinamik yang  bermakna  akibat  hilangnya kontribusi  atrium  terhadap  pengisian ventrikel  serta  frekuensi  ventrikel  yang cepat.  Pada  keadaan  ini  pemakaian digitalis  merupakan  indikasi,  dapat dikombinasikan  dengan  penyekat  beta atau  antagonis  kalsium.  Antikoagulan warfarin  sebaiknya  digunakan  pada stenosis  mitral  dengan  fibrilasi  atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan  trombus  untuk  mencegah fenomena tromboemboli. 6,14,15
Intervensi  bedah,  reparasi  atau  ganti katup  (komisurotomi)  pertama  kali
diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan  berhasil  pertama  kali  pada  tahun 1920.  Akhir-akhir  ini  komisurotomi bedah  dilakukan  secara  terbuka  karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura,  atau  korda,  otot  papilaris, serta  pembersihan  kalsifikasi  dapat dilakukan dengan lebih baik. Juga dapat ditentukan  tindakan  yang  akan  diambil apakah  itu  reparasi  atau  penggantian katup mitral dengan prostesis. 6,10
Indikasi  dilakukannya  operasi  antara lain:  (1)  stenosis  sedang  sampai  berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,5 cm 2 ) dan keluhan; (2) stenosis mitral dengan hipertensi  pulmonal;  dan  (3)  stenosis mitral  dengan  resiko  tinggi  terhadap timbulnya  emboli,  seperti  usia  tua dengan fibrilasi atrium, pernah mengalami  emboli  sistemik,  dan pembesaran yang nyata dari appendage atrium  kiri.  Sedangkan pada  wanita  hamil  yang  memiliki penyakit  jantung  harus  diklasifikasikan terlebih dahulu dan penatalaksanaannya akan sesuai dengan klasifikasi tersebut.
Jenis operasi yang dapat dilakukan pada mitral  stenosis,  yaitu:  (1) closed  mitral commissurotomy, yaitu pada  pasien tanpa komplikasi; (2) open commissurotomy (open mitral valvotomy) ,  dipilih apabila  ingin  dilihat dengan  jelas  keadaan  katup  mitral  dan apabila diduga adanya trombus di dalam atrium; (3) mitral valve replacement, biasa  dilakukan  apabila stenosis  mitral  disertai  regurgitasi  dan kalsifikasi katup mitral yang jelas. 10,14,15
Prognosis Apabila timbul atrial fibrilasi prognosisnya  kurang  baik  (25%  angka harapan  hidup  10  tahun)  dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan  hidup  10  tahun).  Hal  ini

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dikarenakan  angka  resiko  terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat  pada  atrium  fibrilasi. 1 Pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rowe dkk  pada  tahun  1925  terhadap  250 penderita mitral stenosis, setelah sepuluh tahun  39%  penderita  meninggal  dunia, 22%  menjadi  semakin  sesak  dan  16% memiliki  setidaknya  satu  manifestasi komplikasi  tromboemboli.  Setelah  20 tahun  kemudian,  7%  meninggal  dunia,
8% penderita menjadi semakin sesak dan 26% memiliki setidaknya satu manifestasi tromboemboli. 12
Secara  keseluruhan  10- years  survival rate dari penderita stenosis mitral tanpa pengobatan lanjut hanya sekitar 50-60%, tergantung dari keluhan yang timbul saat itu.  Tanpa  tindakan  pembedahan,  20- years  survival  rate hanya  sekitar  85%. Penyebab kematian pada penderita yang tidak mendapat pengobatan, yaitu: 6,10 (1) gagal  jantung  (60-70%);  (2)  emboli sistemik  (20-30%);  (3)  emboli  paru (10%); dan (4) infeksi (1-5%). 17,18
Pada penderita stenosis mitral, kehamilan umumnya  masih  dapat  ditoleransi. Kadang-kadang  dapat  disertai  gagal jantung  kongestif  atau  aritmia semasa kehamilan dan harus diterapi. Jika tidak disertai  hipertensi  pulmonal,  tidak  akan mempengaruhi  mortalitas  maternal. Mortalitas janin dapat mencapai 20% jika ibu  yang  lesinya  tidak  dikoreksi. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5-10%,
dan  nilai  ini  tidak  berubah  walaupun telah  dilakukan  tindakan bedah  koreksi sebelumnya. 19

## KASUS
Pasien  perempuan  24  tahun  dengan primigravida  hamil  32-34  minggu dengan  mitral  stenosis  berat,  gagal jantung  stadium  C  kelas  fungsional  III. Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien
mengeluh  sesak sejak kehamilan usia 4 bulan. Sesak bertambah jika beraktivitas dan berkurang saat istirahat.
Dari  pemeriksaan  didapatkan airway patent ,  nafas  spontan  adekuat,  jantung dan paru tidak ada kelainan. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
Hasil  laboraturium  didapatkan  anemia (hemoglobin  10,5  gr/dL),  hipoalbumin (3,31 gr/dL). Analisis gas darah pH 7.52, PaCO 2 36  mmHg,  PaO 2 129.0  mmHg,
HCO 3 29.5 mEq/L, BE 5,5, saturasi  O 2 98.9%  dengan  nasal  kanul  3  L/menit. Didapatkan kardiomegali dengan Cardiothoracic Ratio 62%. Ekokardiografi  didapatkan  stenosis mitral  berat,  regurgitasi  mitral  ringan, regurgitasi  trikuspid  berat,  regurgitasi pulmonal moderat, fungsi sistolik kedua ventrikel  baik  (EF  62%),  gangguan fungsi  diastolik,  dilatasi  atrium  kiri, ventrikel  kanan,  dan  atrium  kanan, hipertensi pulmonal (PASP 65 mmHg).

## PEMBAHASAN
Teknik  anestesi  regional  dipilih  dengan pertimbangan kondisi klinis masih baik. Pasien  masih  bisa  tidur  terlentang dengan  saturasi  oksigen  menggunakan udara  ruangan  96-97%.  Prinsip  utama pembiusan  pada  pasien  dengan  mitral stenosis adalah dengan tujuan menghindari takikardia, menjaga kondisi sinus rhytm dan secara agresif mengatasi kejadian  baru  dari  atrial  fibrilasi  baik farmakologis maupun dengan kardioversi terutama pada pasien dengan hemodinamik yang tidak baik, menghindari penurunan SVR yang akan menimbulkan kompensasi berupa peningkatan  denyut  jantung  sehingga memperberat kerja jantung, menghindari hipovolemi  dan  kelebihan  cairan menghindari faktor yang dapat
meningkatkan  tekanan  arteri  pulmonal seperti hipoksia dan hiperkarbia maupun nyeri. 17

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Peningkatan  denyut  jantung  (sinus takikardia), fibrilasi atrial dapat memperpendek periode pengisian diastolik  yang  akan  mengganggu pengosongan  atrium  kiri  sehingga meningkatkan  perbedaan  tekanan  yang melewati  katup  mitral  dan  berakibat peningkatan  tekanan  di  atrium  kiri. Selain  itu,  fibrilasi  atrial  juga  dapat mengurangi  pengisian  ventrikel  kiri sehingga  berpengaruh  pada cardiac output . 14,19

## Penggunaan  monitor  invasif  seperti
Central  Venous  Catheter (CVC)  dan Arterial Blood Pressure (ABP)
tergantung  pada  kompleksitas  prosedur dan kemungkinan gangguan  yang besar pada  fisiologis  seperti  kehamilan. Digunakan  5  mg bupivacaine  heavy 0,5% dengan adjuvant fentanyl 50 mcg dengan  total  volume  2  ml  dengan menggunakan  needle  27-G yang diinsersikan  melalui tuffier’s  line dan kemudian  pasien  diposisikan  supine segera  setelah  injeksi,  tanpa head  up maupun head  down .  Kami  dapatkan bahwa  skor  Bromage  2  tercapai  dalam dalam 59-63 detik, Bromage 1 dalam 89- 99  detik  dan  Bromage  0  dicapai  dalam 130-170 detik setelah insersi. Sedangkan ketinggian  blok  T6  tercapai  dalam  4 menit.  Waktu  insisi  antara  5  menit hingga 10 menit.
Hemodinamik setelah injeksi bupivakain dan  fentanyl  intratekal  stabil.  Fluktuasi hemodinamik sangat minimal dan sesuai dengan  hemodinamik  awal  dari  pasien. Sebelum  dilakukan  spinal  pasien  ini dipasang CVC dan ABP. Saturasi pasien dengan  udara  ruangan  sebelum  spinal 94-95% dan selama operasi berlangsung pasien  menggunakan  nasal  kanul  3 L/menit dan saturasi 98-100%. Kenaikan nadi  setelah  bayi  lahir  disebabkan  oleh pemberian oksitosin. Selama operasi dan pascaoperasi  tidak  didapatkan  keluhan
sesak  nafas,  mual,  muntah  dan  pusing serta  tidak  terjadi  hipotensi  sehingga tidak  digunakan  obat-obatan  untuk menaikkan tekanan darah. Skor APGAR bayi  6-8.  Pasien  diobservasi  di  ICU dengan  hemodinamik  stabil  sehingga pada  hari  ke-  3  setelah  operasi  pasien dapat kembali ke ruangan biasa.
Dosis  rendah  bupivakain  hiperbarik dikombinasikan dengan fentanyl menghasilkan blok yang adekuat dengan efek  samping  sistemik  yang  minimal berupa  penurunan  tahanan  sistemik vaskular  dan  mencegah  timbulnya hipotensi pada anestesi spinal. Dikarenakan  aliran  darah  uterus  tidak bersifat  autoregulasi,  maka  perfusi uteroplasental berhubungan secara langsung  dengan  tekanan  darah  ibu. Karena itu penurunan tekanan darah ibu masih  dapat  ditoleransi  oleh  ibu  tetapi tidak  oleh  janin.  Salah  satu  strategi untuk  mempertahankan  hemodinamik yang  stabil  selama  dilakukan  spinal anestesi  pada  operasi  sesar  adalah dengan  menggunakan  bupivakain  dosis rendah  yang  dikombinasikan  dengan ajuvan  opioid.  Pada  laporan  kasus  ini juga  kami  tidak  menemukan  adanya episode hipotensi dan desaturasi.
Anestesi lokal intratekal bekerja dengan menghambat voltage-gated sodium channels pada medula spinalis yang akan mempengaruhi  impuls  motorik  dan sensorik dari serabut aferen dan eferen. Tingkat  blok  sensorik  dan  motorik  ini tergantung  pada  teknik,  agen  dan  dosis yang  diberikan.  Opioid  yang  diberikan ke  ruang  intratekal  secara  selektif  akan menghasilkan  efek  analgesia  dengan melalui interaksi dengan reseptor opioid di  cornu  dorsalis  medula  spinalis  dan dengan  demikian  dapat  meminimalkan dosis  serta  efek  supraspinal  dari  lokal anestesi seperti hipotensi, depresi nafas, sedasi  dan  mual  muntah.  Lokasi  utama

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dari  reseptor  opioid  adalah  pada substantia grisea dari substansia gelatinosa.  Hal  inilah  yang  menjadi dasar  anatomi  terjadinya  selektif analgesia  setelah  opioid  intratekal diberikan. 7,9,18
Opioid  intratekal  secara  selektif  akan memblok transmisi stimulus dari serabut saraf  А,  δ  dan  С afferent  nociceptive dengan membentuk ikatan pada reseptor opioid  di  prasinaps  dan  pascasinaps.
Pada pascasinaps, opioid akan
meningkatkan  konduksi  ion  kalium, meningkatkan  hiperosmolaritas  neuron- neuron  asendens  tanpa  membangkitkan efek  somatosensorik  maupun  motorik. Efek  prasinaps  antara  lain  pelepasan adenosin  spinal  yang  berperan  penting sebagai mediator spesifik analgetik. 9,11
Fentanyl bekerja secara sinergis dengan bupivakain  dalam  menurunkan  ambang nyeri  tanpa  meningkatkan  blokade simpatis  dan  motorik.  Telah  banyak penelitian yang membuktikan efektifitas penggunaan opioid pada anestesi spinal terutama pada operasi sesar. Penelitian- penelitian  sebelumnya  membuktikan bahwa  opioid  lipofilik  contohnya fentanyl dapat mempercepat awitan dan memperpanjang durasi blok bupivakain, serta  memperpanjang  durasi  analgesia pascaoperasi.  Kombinasi  keduanya memiliki  kecepatan  awitan  5  menit secara  intratekal  dan  10  menit  melalui epidural  dan  secara  relatif  memiliki durasi  aksi  yang  lebih  pendek dikarenakan oleh adanya redistribusi (2- 4  jam  intratekal  dan  epidural).  Tidak didapatkan  adanya  metabolit  aktif  dan memiliki sifat 800 kali lebih larut dalam lemak dibandingkan morfin. Dan karena kelarutan  yang  sangat  tinggi  dalam lemak  sehingga  secara  cepat  akan berikatan  dengan  reseptor  opioid  di cornu  dorsalis  medula  spinalis,  dan awitan yang cepat ini sangat
menguntungkan  baik  sebagai  analgesia pada  persalinan  normal  maupun  pada kasus operasi sesar emergensi. 12 Dosis  rendah  bupivakain  telah  dipakai pada operasi sesar (contohnya bupivakain  5  mg  dengan  fentanyl  25 mcg).  Prinsip  utamanya  adalah  untuk mengurangi  hipotensi.  Angka  kejadian hipotensi  sekitar  31%  pada  pasien- pasien yang diberi bupivakain 5 mg yang dikombinasikan  dengan  fentanyl  25 mcg,  jika  dibandingkan  dengan  pasien yang hanya mendapatkan bupivakain 10 mg tanpa opioid dimana angka kejadian hipotensi  yang  mencapai  94%.  Larutan spinal  anestesi  hiperbarik  juga  telah disiapkan dengan menggabungkan antara  larutan  anestesi  lokal  dengan dekstrosa  (glukosa).  Densitas  lokal anestesi  berbanding  lurus  dengan konsentrasi  dekstrosa.  Namun  pada wanita tidak hamil, konsentrasi dekstrosa  yang  lebih  rendah  telah terbukti  memiliki  efek concentration-
dependent dalam mendistribusikan bupivakain  0,5%  secara cephalad . Perbedaan  densitas  antara  cairan serebrospinal  dan  larutan  anestesi  lokal hiperbarik dekstrosa 0,8% menjadi lebih besar pada ibu hamil jika dibandingkan dengan  wanita  yang  tidak  hamil,  yang memungkinkan  terjadinya  distribusi yang lebih cephalad . 11,15
Pemilihan teknik anestesi yang digunakan  harus  mempertimbangkan status  hemodinamik  parturien  saat datang,  tipe  dari  penyakit  jantungnya, penggunaan  obat-obatan  sebelumnya, serta  jenis  operasinya  elektif  atau emergensi. Regional anestesi
merupakan  kontraindikasi  pada  pasien dengan stenosis kasus yang berat dengan hemodinamik tidak stabil, hipoksia berat dan  penggunaan  antikoagulan.  Pasien dengan  NYHA  kelas  III  dan  IV sebaiknya  tidak  menggunakan  anestesi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
spinal mengingat kemungkinan penurunan hemodinamiknya. Pada pasien  dengan  hemodinamik  stabil, teknik anestesi   epidural murni maupun kombinasi  epidural-spinal  dosis  rendah menurut beberapa literatur lebih direkomendasikan  daripada  anestesi umum.  Anestesi  umum  diketahui mendepresi kontraktilitas jantung, meningkatkan resistensi pembuluh darah pulmoner  melalui  ventilasi  tekanan positif.  Tindakan  laringoskopi  dan intubasi serta kemungkinan aspirasi juga dapat menyebabkan perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani anestesi umum. 6,12,13 Tatalaksana perioperatif harus melibatkan  multidisiplin  (melibatkan bagian jantung, obsgin, dan paru) untuk menangani  komplikasi  yang  mungkin dapat timbul.
Sampai  saat  ini  anestesi  spinal  pada pasien  dengan  stenosis  mitral  masih merupakan  kontraindikasi.  Pada  pasien ini  dilakukan  anestesi  spinal  dengan memenuhi hal-hal yang harus diperhatikan pada anestesi dengan mitral stenosis  yaitu  menghindari  takikardia, menjaga kondisi sinus rhytm dan secara agresif  mengatasi  kejadian  baru  dari atrial  fibrilasi,  menghindari  penurunan SVR,  menghindari  hipovolemi  dan kelebihan  cairan  serta  menghindari faktor yang dapat meningkatkan tekanan arteri  pulmonal.  Penelitian  sebelumnya menyimpulkan bahwa low dose anestesi spinal  tidak  menyebabkan  perubahan hemodinamik  dan  fentanyl  sebagai adjuvant mempunyai efek memperpanjang  analgesia  dan  blok motorik  yang  adekuat  sehingga  pada pasien  ini  kami  lakukan  pembiusan dengan low  dose anestesi  spinal  dan tidak  ditemukan  adanya  kejadian hipotensi maupun perubahan hemodinamik yang lain. 13,20-25

## KESIMPULAN
Prinsip  utama  pembiusan  pada  pasien dengan mitral stenosis adalah menghindari takikardia, menjaga kondisi sinus rhytm dan secara agresif mengatasi kejadian  baru  dari  atrial  fibrilasi, menghindari penurunan SVR, menghindari  hipovolemi  dan  kelebihan cairan  serta  menghindari  faktor  yang dapat  meningkatkan  tekanan  arteri pulmonal. Pada pasien ini anestesi spinal dengan low  dose dapat  digunakan sebagai alternatif pembiusan pada pasien dengan mitral stenosis karena hemodinamik  yang  stabil  dibandingkan dengan spinal konvensional.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Boom,  CE.  Panduan  Klinis Perioperatif Kardiovaskular Anestesia. Universitas Padjadjaran Bandung: Aksara Bermakna 2013 2. Carapentis  JR.  Rheumatic  heart disease  In  Asia.  Circulation. 2008;118(25):2748-53 3. Thamilarasan  M,  Civello  K, Griffin BP. Mitral Valve Disease. Manual of cardiovascular medicine second edition. Philadelpia:  Lippincot  Williams and Wilkins; 2004. p.314 4. Gartner  M,  Youngblood  C.  Case report  in  anestesiology:  essential pulmonary  hypertension  in  a primigravida. Anestesiol  Open  J . 2016; 1(1): 24-27. doi: 10.17140/AOJ-1-106 5. Grindheim  G,  Estensen  ME, Langesaeter  E,  Rosseland  LA, Toska  K.  Changes  in  blood pressure during healthy pregnancy:  A  longitudinal  cohort study. J  Hypertens.2012;30(2):342-50. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834f0b1c 6. Isngadi, Rafidya IS. 2017. Manajemen Anestesi Pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kehamilan Dengan Penyakit Jantung. Departemen Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif FKUB  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar, Malang. 2017: 78 7. Butterwort,  John  F,  Mackey, David C, Wasnic, John D. Morgan and Mikhail’s Clinical Anestesiogy.  USA:  The  McGraw Hill Companies; 2013: p 827-828 8. Chestnut  DH,  et  all.  Chestnut’s Obstetric  Anestesia  5th  edition. Elsevier: Philadelphia; 2014: p 985
9. Pardo  CM,  Miller  RD.  Basic  of Anestesia  7th  edition,  Elsevier, Philadelphia, 2018: p.554-556 10. Hensley  FA,  Martin  DE,  Gravlee GP.  A  Practical  Approach  to Cardiac  Anestesia  5th  Edition. Philadelphia:  Lippincott  William and Wilkins; 2013.p.337-341 11. Hines RL, Marschall KE. Stoelting’s Anestesia and Coexisting  Disease.  Elsevier: Philadelphia; 2018: p 110-113 12. Kannan  M,  Vijayanand  G.  Mitral
Stenosis  and  Pregnancy:  Current Concepts  in  Anesthetic  Practice. Indian Journal of Anethesia. 2010:
p 439-444
13. Willson,  Paul  et  all.  Matrenal parameter  in  lower  segment Cesarian  section:  comparative study  of  the  effect  of  low  dose spinal  Anestesia.  Kerala,  India: International Journal of Reproduction, Contraception, Obestetric Gynecology; 2016 14. Braunwald E, Bonow RO. Braunwald’s  heart  disease:  a textbook cardiovascular medicine. 9th edition. Philadelphia: Saunders; 2012. 15. Sarah  T,  Athena  P.  Mitral  valve disease  in  pregnancy:  outcomes and management. Obstetric Medicine  2009;  2:  6  –10.  DOI: 10.1258/om.2008.080002 16. Abhijit  P,  Sucharita  D.  Valvular heart  disease  and  anaesthesia. Indian  Journal  of  Anaesthesia. 2017;61 (9): 721-727 17. Ruys TP, Roos-Hesselink JW, Hall R.  Heart  failure  in  pregnant women with  cardiac disease:  data from  the  ROPAC.  Heart  2014; 100: 231 18. Goldszmidt  E,  Macarthur  A,
Silversides  C,  et  al.  Anesthetic management  of  a  consecutive cohort  of  women  with  heart disease for labor and delivery. Int J
Obstet Anesth. 2010; 19:266. 19. Nishimura  RA,  Otto  CM,  Bonow RO,  et  al.  2014  AHA/ACC guideline  for  the  management  of patients  with  valvular  heart disease:  a  report  of  the  American College  of  Cardiology/American Heart  Association  Task  Force  on Practice  Guidelines.  J  Am  Coll
Cardiol.  2014; 63:e57. 20. Regitz-Zagrosek V, Roos- Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018  ESC  Guidelines  for  the management  of  cardiovascular diseases  during  pregnancy.  Eur Heart J. 2018; 39:3165. 21. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy- Related  Mortality  in  the  United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017; 130:366. 22. Hamlyn EL, Douglass CA, Plaat F, et al. Low-dose sequential combined spinal-epidural: an anaesthetic technique for caesarean  section  in  patients  with significant  cardiac  disease.  Int  J Obstet Anesth. 2005; 14:355. 23. Bonnin  M,  Mercier  FJ,  Sitbon  O, et al. Severe pulmonary hypertension  during  pregnancy: mode  of  delivery  and  anesthetic management  of  15  consecutive cases. Anestesiology. 2005;

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
102:1133.
24. Hameed A, Karaalp  IS,  Tummala PP,  et  al.  The  effect  of  valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol.  2001; 37:893. 25. Leśniak-Sobelga  A,  Tracz  W, KostKiewicz M, et al. Clinical and echocardiographic  assessment  of pregnant  women  with  valvular heart  diseases--maternal  and  fetal outcome.  Int  J  Cardiol.    2004; 94:15.