## PEMILIHAN AKSES VASKULAR BERHUBUNGAN DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Putu Intan Daryaswanti*, Kadek Dheana Novitayani Prodi DIII Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kesdam IX/Udayana, Jln Taman Kanak-Kanak Kartika, Dauh Puri 80234 Bali, Indonesia *intan.daryaswanti@gmail.com

## ABSTRAK
Tindakan  Hemodialisa  yang  dilakukan  secara  regular  tentunya  harus  memberikan  kenyamanan  pada pasien  dalam  menjalaninya.  Kenyamanan  yang  meningkat  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien yang  rutin  menjalankan  hemodialisis  termasuk  dalam  pemilihan  akses  vaskuler  pasien  hemodialisis. Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  hubungan  pemilihan  akses  vascular  dengan  kualitas  hidup pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan menggunakan desain metode korelasi cross sectional. Populasi penelitian ini adalah pasien GGK yang menjalani  hemodialisis  regular  di  Klinik  Semesta  Mandiri  Denpasar  Pengambilan  sampel menggunakan  teknik  simple  random  sampling  dengan  jumlah  responden  35.  Alat  pengumpulan  data yang  digunakan  untuk  mengetahui  kualitas  hidup  pasien  menggunakan  kuesioner  WHOQOL-BREF (The  World  Health  Organization  Quality  of  Life).  Uji  korelasi  Spearman  menunjukkan  nilai signifikansi 0,012 (p<0,05) berarti ada hubungan antara akses vaskuler dengan kualitas hidup pasien. Nilai  korelasi  Spearman  menunjukkan  bahwa  akses  vaskuler  memiliki  korelasi  yang  sedang  (0,419) dan  menunjukkan  arah  korelasi  menunjukkan  positif,  dimana  akses  vaskuler  AVF    menunjukkan kualitas  hidup  pasien  menjadi  baik.  Hasil  penelitian  yang  berpusat  pada  pasien,  dengan  fokus  pada hasil seperti QOL, telah muncul sebagai hal yang penting komponen penelitian efektivitas komparatif dan peningkatan pemberian perawatan kesehatan.
Kata kunci: akses vaskuler; hemodialysis; kualitas hidup

## SELECTION OF VASCULAR ACCESS RELATED TO THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS

## ABSTRACT
Hemodialysis  which  is  performed  regularly,  of  course,  should  provide  comfort  to  the  patient  in undergoing  it.  Increased  comfort  can  improve  the  quality  of  life  for  patients  who  routinely  undergo hemodialysis, including the selection of vascular access for hemodialysis patients. The aim of this study was  to  determine  the  relationship  between  vascular  access  selection  and  quality  of  life  for  patients undergoing hemodialysis. This research is a quantitative study using cross sectional correlation method design. The population of this study were patients with chronic kidney disease who underwent regular hemodialysis at the Semesta Mandiri clinic in Denpasar. The samples were taken using simple random sampling  technique  with  a  total  of  35  respondents.  ).  The  Spearman  correlation  test  shows  a significance value of 0.012 (p <0.05), which means that there is a relationship between vascular access and  the  patient's  quality  of  life.  The  Spearman  correlation  value  shows  that  vascular  access  has  a moderate correlation (0.419) and shows a positive direction of correlation, where AVF vascular access indicates  the  patient's  quality  of  life  is  good.  Results  of  patient-centered  studies,  with  a  focus  on outcomes  such  as  QOL,  have  emerged  as  an  important  component  of  research  on  comparative effectiveness and improvement of health care delivery.
Keywords: hemodialysis; quality of life; vascular access

## Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal
Volume 11 Nomor 2, April 2021 e-ISSN 2549-8134;   p-ISSN 2089-0834 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/PSKM
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

## PENDAHULUAN
Gagal  Ginjal  Kronis  (GGK)  merupakan  kemunduran  fungsi  ginjal  yang  progresif  dan  tidak dapat dipulihkan di mana tubuh gagal untuk mempertahankan keseimbangan metabolisme dan cairan dan elektrolit, sehingga mengakibatkan azotemia.  Dalam kasus disfungsi ginjal, pasien dilakukan  tindakan  dialysis.  Hemodialisis  menggunakan  mesin  eksternal  dan  menggunakan jenis filter khusus untuk membuang produk limbah dan air berlebih dari darah.  Hemodialisis merupakan  tindakan  dialysis  yang  paling  umum  digunakan  pada  pasien  dengan  penyakit ginjal stadium akhir.
Tindakan  hemodialisis  yang  dilakukan  secara  regular  tentunya  harus  memberikan kenyamanan  pada  pasien  dalam  menjalaninya.  Kenyamanan  yang  meningkat  dapat meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  yang  rutin  menjalankan  hemodialisis  (Daryaswanti, Asnar, & Krisnana, 2018). Begitu juga dengan pemilihan akses vaskuler pasien  hemodialisis. Pemberian akses vascular yang efektif sangat penting untuk keberhasilan  hemodialisis tetapi juga  pengirimannya  terus  menimbulkan  tantangan  yang  signifikan  bagi  layanan  ginjal. Panduan saat ini menganjurkan penggunaan arteriovenous fistula (AVF) sebagai lini pertama untuk VA permanen untuk hemodialisis, sebelum graft arteriovenous (AVG) dan kateter vena karena  dikaitkan  dengan  daya  tahan  yang  unggul  dan  tingkat  komplikasi,  dan  karena kebutuhan untuk menggunakan pembuluh darah distal di lengan untuk melestarikan situs VA di  masa  depan.  (Alexander,  Cameron  E.,  Wolf,  Bernhard.,  Joss,  2017).  Selain  faktor  risiko usia  dan  komorbiditas,  kualitas  hidup  yang  berhubungan  dengan  kesehatan  diketahui  terkait dengan  kematian  pada  pasien  hemodialisis  (Sridharan,  Fish,  Yu,  &  Weisbord,  2017).  AVF dianggap sebagai bentuk akses vaskular yang optimal untuk pasien yang mengalami GGK dan menerima hemodialisis.
Pasien  yang  menjalani  hemodialisis  di  Indonesia  rutin  setiap  tahun  terus  meningkat.  Jumlah pasien baru meningkat dua kali lipat dibandingkan dengan tahun 2017, daerah Bali sebanyak 2.748  kasus  baru  dan  tiap  tahunnya  terus  meningkat  (Indonesian  Renal  Registry,  2018). Persentase  tindakan  hemodialisis  berdasarkan  akses  sirkulasi  sebagian  besar  menggunakan AV Shunt sebanyak 75%. Pemakaian akses hemodialisis standar dengan AV shunt menempati proporsi  terbanyak  walaupun  penusukan  langsung  pada  vena  femoralis  masih  dilakukan (Indonesian Renal Registry, 2018). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan akses vascular dengan kualitas hidup pada pasien yang menjalani hemodialisis.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  metode  korelasional  cross  sectional.  Populasi  penelitian ini  adalah  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisis  regular  di  Klinik  Semesta  Mandiri Denpasar Pengambilan sampel menggunakan teknik simple random sampling dengan jumlah responden  35.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  sedang  menjalani hemodialisis  regular  2x  dalam  seminggu.  Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini adalah  pasien CKD  yang  melakukan  hemodialisis  regular  di  Klinik  Semesta  Mandiri  Denpasar,  pasien kooperatif, sedangkan kriteria eksklusi yaitu pasien  hemodialisis yang mengalami penurunan kesadaran,  pasien  yang  pertama  kali  melakukan  hemodialisis,  pasien  yang  melakukan hemodialisis cito, pasien dengan usia dibawah 17 tahun.
Alat  pengumpulan  data  yang  digunakan  untuk  mengetahui  kualitas  hidup  pasien menggunakan kuesioner WHOQOL-BREF ( The World Health Organization Quality of Life ), sedangkan  data  penggunaan  akses  vaskuler  didapat  dari  rekam  medic  pasien.  setelah  data terkumpul,  data  dianalisis  menggunakan  SPSS  dengan  melihat  distribusi  frekuensi  dan  uji korelasi Spearman. Penelitian ini telah melakukan Ethical Clearance di Komisi Etik Penelitian

## Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Udayana/  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Sanglah  Denpasar dengan Nomor: 1256/UN14.2.2.VII.14/LT/2020 tertanggal 19 Juni 2020.

## HASIL
Responden  yang  diteliti  adalah  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisis  regular  2x seminggu,  dengan  gambaran  karakteristik  mencakup  usia,  jenis  kelamin,  pendidikan, pekerjaan dan lama hemodialysis.
Tabel 1. Karakteristik responden GGK yang menjalani hemodialisis di Klinik Semesta Mandiri Denpasar Karakteristik f Mean % Usia 17 – 25 Tahun 26 – 35 Tahun 36 – 45 Tahun 46 – 55 Tahun 56 – 65 Tahun > 65 Tahun 1 4
5 11 9 5
52,57
2,9 11,4
14,3 31,4 25,7 14,3 Pendidikan Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi 4 8 2
16 5 11,4
22,9 5,7 45,7 14,3 Pekerjaan Tidak Bekerja Swasta PNS TNI/POLRI 24 10 1
0
68,6 28,6 2,9 0 Jenis Kelamin Laki – laki Perempuan Lama Hemodialisis (tahun) < 12 bulan > 12 bulan (1- 5 ) Akses Vaskuler AVF Non AVF 20 15 8 27 24 11
21,8
57,1 42,9 22,9
77,1 68,6 31,4
Berdasarkan tabel 1 diketahui bahwa sebagian besar responden berusia 46-55 tahun sebanyak 11  orang  (31,4%)  dengan  jumlah  laki-laki  lebih  banyak  yaitu  20  orang  (57,1%).  Jenjang pendidikan  responden  sebagian  besar  berada  pada  pendidikan  terakhir  SMA  sebanyak  16 orang  (45,7%)  dan  responden  yang  tidak  bekerja  sebanyak  24  orang  (68,6%).  Selanjutnya, responden  sebagian  besar  menjalani  hemodialisis  lebih  dari  12  bulan  sebanyak  27  orang (77,1%) dengan menggunakan akses vaskuler AVF sebanyak 24 orang (68,6%).
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Tabel 2. Hasil Uji Korelasi Spearman Kualitas Hidup Total r p Sangat buruk Buruk  Sedang  Baik Sangat Baik Akses Vaskular AVF 0 0 0 19 5 24 0,419 0,012 Non AVF 0 0 0 4 7 11
Tabel  2,  nilai  signifikansi  0,012  (p<0,05)  yang  menunjukkan  ada  hubungan  antara  akses vaskuler  dengan  kualitas  hidup  pasien.  Nilai  korelasi  Spearman  menunjukkan  bahwa  akses vaskuler memiliki korelasi yang sedang (0,419) dan menunjukkan arah korelasi menunjukkan positif,  dimana  akses  vaskuler  AVF    menunjukkan  kualitas  hidup  pasien  menjadi  baik (Novitayani, Kadek Dheana; Daryaswanti, 2020).

## PEMBAHASAN Akses vaskuler
Ada perbedaan dalam kategori kualitas hidup responden dalam menggunakan akses vascular. Sebagian  besar  responden  menggunakan  akses  vascular  AVF  sebanyak  24  responden (68,6%).  Akses  vascular  adalah  jalan  untuk  mempermudah  pengeluaran  darah  yang dibutuhkan dari pembuluh darah, sejenis alat yang memiliki saluran/kanul yang dimasukkan ke dalam lumen pembuluh darah agar dapat dimasukkan ke dalam dialisator  (Maleta, Ivica., Vujicic, Bozidar., Devcic, Iva Mesaros., Racki, 2012). Terdapat tiga jenis akses vascular yang tersedia  untuk  hemodialisis,  yaitu arteriovenous  fistulas (AVFs), arteriovenous  grafts (AVGs),  dan central  venous  catheter (CVC),  dimana  setiap  jenis  akses  memiliki  kelebihan dan kekurangan.
AVF  adalah  koneksi  yang  dibuat  oleh  ahli  bedah  vascular,  dari  arteri  ke  vena.  Arteri membawa darah dari jantung ke tubuh, sedangkan vena membawa darah dari tubuh kembali ke  hati.  Fistula  biasanya  menempatkan  fistula  AV  di  lengan  bagian  bawah  atau lengan  atas. Fistula  AV  menyebabkan  tekanan  ekstra  dan  darah  ekstra  mengalir  ke  vena  membuatnya tumbuh besar dan kuat. AVG adalah tabung plastik melingkar yang menghubungkan arteri ke vena.  Seorang  ahli  bedah  vaskular  yang  melakukan  Operasi  cangkok  AV,  seperti  operasi fistula  AV.  CVC  atau  Kateter  vena  adalah  tabung  yang  dimasukkan  ke  dalam  vena  leher, dada, atau kaki di dekat pangkal paha, biasanya untuk hemodialisis jangka pendek. Tabung itu terbelah  menjadi  dua  setelah  tabung  keluar  dari  tubuh.  Kedua  tabung  itu  memiliki  penutup dirancang untuk menghubungkan ke garis yang dibawanya darah ke alat dialiser dan saluran yang membawa darah dari dialyzer kembali ke tubuh. Seseorang harus tutup klem pada setiap baris saat menghubungkan dan melepaskan kateter dari tabung (National Kidney and Urologic Disease Information Clearinghouse, 2014).
Kidney  Disease  Outcomes  Quality  Initiative  (KDOQI)  2019  menganggap  wajar  jika  pasien hemodialisis  lebih  banyak  menggunakan  akses  vascular  AVF  atau  AVG  daripada  CVC, karena  berhubungan  dengan  kejadian  akses  vascular  yang  lebih  rendah  misalnya,  infeksi, trombotik  dan  komplikasi  non  trombotik.  KDOQI  menyarankan  bahwa  jika  waktu    yang cukup dan kondisi pasien mendukung, AVF dapat digunakan dan AVF dapat berfungsi lebih baik  daripada  AVG  pada  pasien  hemodialisis  (Lok  et  al.,  2019).  Akses  vascular  yang  baik diperlukan  bagi  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  untuk  memperoleh  adekuasi hemodialisis. Pencapaian adekuasi hemodialisis diperlukan untuk menilai efektivitas tindakan hemodialisis  yang  dilakukan.  Hemodialisis  yang  adekuat  akan  memberikan  manfaat  yang besar dan memungkinkan pasien tetap beraktivitas seperti biasa (Nurchayati, 2011).
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

## Kualitas Hidup
Kualitas  hidup  pasien  dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  yaitu  faktor  demografi,  frekuensi hemodialisa,  lamanya  hemodialisa  dan  adekuasi  hemodialisa  (Primastuti,  2017).  Faktor demografi,  usia,  sebagian  besar  responden  berada  pada  rentang  usia  lansia.  Kualitas  hidup digunakan  sebagai  indeks  kesejahteraan  fisik  pada  lansia  ≥45  tahun,  terciptanya  kepuasan hidup  pada  lansia  salah  satunya  apabila  lansia  mampu  menyelesaikan  tugas  perkembangan lansia  (Rosyidi,  M.  I.  and  Wakhid,  2017).  Jenis  kelamin,  sebagian  besar  pada  penelitian  ini berjenis  kelamin  laki-laki  memiliki  kualitas  hidup  baik.  Pola  hidup  individu  sangat mempengaruhi kondisi kesehatan, serta perilaku yang sehat akan meningkatkan kualitas hidup seseorang  (Adliyani,  2015).  Pada  penelitian  ini  sebagian  besar  responden  laki-laki  sudah memulai  pola  hidup  sehat  untuk  meningkatkan  kondisi  kesehatannya  serta  pasien  sudah memahami  hal-hal  yang  baik  untuk  kesehatan  dan  kepuasan  hidupnya  terutama  dalam  gaya hidup  seperti  kebiasaan  merokok,  mengonsumsi  alcohol  dan  kafein  berlebihan.  Faktor frekuensi  hemodialisa,  dalam  penelitian  ini  memilih  pasien  yang  memiliki  jadwal  regular seminggu  dua  kali  dan  lama  menjalani  hemodialisa  sebagian  besar  lebih  dari  12  bulan memiliki kualitas hidup baik.
Menurut  (Husna  &  Maulina,  2015)  semakin  lama  pasien  menjalani  hemodialisis  maka semakin  patuh  pasien  untuk  menjalani  hemodialisis  karena  pasien  sudah  mencapai  tahap menerima  dan  sudah  mendapatkan  pendidikan  kesehatan  mengenai  penyakit  dan  penting melaksanakan  hemodialisis  secara  teratur  baik  dari  perawat  maupun  dokter.  Pasien  juga merasakan  manfaat  apabila  menjalankan  hemodialisis  secara  teratur  bagi  kondisi  kesehatan dan  kepuasan  hidupnya  serta  pasien  sudah  mengetahui  akibatnya  jika  tidak  menjalankan hemodialisis.  Akses  vascular  AVF  sebagian  besar  memiliki  kualitas  hidup  baik.  Kualitas hidup terutama aspek fisik dan psikologis dapat dipengaruhi oleh bersihan ureum dalam darah yang  tidak  maksimal  sehingga  menyebabkan  terjadi  uremia  yang  akhirnya  menimbulkan gangguan sistemik di seluruh tubuh (Nurchayati, 2011). Penggunaan AVF dapat mengurangi kemungkinan  untuk  terjadi  infeksi  atau  menyebabkan  gumpalan  darah  daripada  jenis  akses vaskuler  yang  lain.  AVF  juga  memberikan  aliran  darah  yang  baik  untuk  dialysis, memudahkan  hemodialisa  regular  dan  jangka  panjang  sehingga  tidak  menyebabkan  nyeri akibat infeksi dan pembekuan darah yang dapat mempengaruhi kualitas hidup terutama aspek fisik  dan  psikologis  pasien  yang  menjalani  hemodialisa  khususnya  pasien  hemodialisis regular.
Preferensi pasien yang valid di mana penggunaan AV akses akan sangat membatasi QOL atau pencapaian  tujuan  hidup  dan  setelah  pasien  diinformasikan  dengan  benar  tentang  risiko khusus  pasien  dan  manfaat  dari  potensi  lain  dan  akses  yang  wajar  pilihan  untuk  pasien. Kualitas  hidup  sangat  kompleks  dan  multifactorial,  banyak  dari  faktor-faktor  ini  tidak  dapat dinilai secara memadai dalam studi survei cross-sectional. Kepuasan jenis akses memprediksi lebih  dari  satu  perempat  varian  dalam  keseluruhan  kualitas  hidup  pasien.  Ini  menunjukkan bahwa, untuk pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir  di hemodialisis, tingkat kepuasan jenis akses dapat secara drastis mengubah QOL pasien. Kepuasan jenis akses ditentukan oleh efek  akses  pada  fisik  pasien  fungsi,  fungsi  sosial,  dan  jumlah  komplikasi  terkait  akses  (atau bahkan  kekhawatiran  komplikasi  terkait  akses).  Hal  ini  menyiratkan  bahwa  membuat  akses berfungsi yang melakukannya tidak menimbulkan kecacatan sosial atau fisik yang berlebihan pada  pasien  dapat  berdampak  berarti  pada  kualitas  hidup  pasien.  Hasil  penelitian  yang berpusat  pada  pasien,  dengan  fokus  pada  hasil  seperti  QOL,  telah  muncul  sebagai  hal  yang penting  komponen  penelitian  efektivitas  komparatif  dan  peningkatan  pemberian  perawatan kesehatan.  AVF  telah  lama  dikenal  sebagai  jenis  akses  vaskular  hemodialisis  yang  optimal karena  dari  patensi  superiornya,  tingkat  komplikasi  infeksius  yang  lebih  rendah,  dan

## Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
hubungannya  dengan  semua  penyebab  kematian  yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan AVG  atau  TDC.  Namun,  belum  ada  penelitian  apakah  manfaat  kesehatan  dari  AVF  dapat diterjemahkan menjadi manfaat QOL.  Kualitas hidup pasien memiliki implikasi nyata untuk hasil kesehatan mereka (Sridharan et al., 2017).
Penyakit  kronis  dan  hemodialisis  mempunyai  pengaruh  terhadap  kualitas  hidup  seseorang namun  kualitas  hidup  seseorang  dalam  suatu  wilayah  tidak  bisa  dilepaskan  dari  kebudayaan dan sistem nilai yang berlaku di wilayah tersebut. Kualitas  hidup dapat didefinisikan sebagai persepsi individu dan sistem nilai dalam konteks budaya serta norma yang berkaitan dengan tujuan,  harapan,  standar  dan  kepedulian  selama  hidupnya  (Karangora,  2012).  Kehidupan sehari-hari  masyarakat  Bali  tidak  dapat  dipisahkan  dari  kegiatan  spiritual,  efekpositif  dari spiritualitas  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup,  karena  dengan  mendekatkan  diri  kepada Tuhan akan mengurangi stres yang dieproleh dari penyakit kronis yang diderita dan amsalah dalam  kehidupan  sehari-hari  (Syaiful  &  Bahar,  2017).  Budaya  erat  kaitannya  dengan kesehatan,  hal  tersebut  dapat  dikaitkan  dengan  budaya  masyarakat  di  Bali  yang  cenderung melakukan  interaksi  dengan  masyarakat  sekitar,  bepergian  ke  tempat  wisata  seperti  pantai, dan melaksanakan jogging di lapangan untuk menurunkan stres, meningkatkan kualitas hidup, dan meningkatkan kebugaran fisik.

## SIMPULAN
Berdasarkan  ketiga  jenis  akses  vascular  pasien  hemodialisis,  akses  melalui  AVF  yang  lebih banyak dilakukan dan akses AVF yang lebih patensi superiornya, dimana tingkat komplikasi infeksius  yang  lebih  rendah  dan  hubungan  dengan  semua  penyebab  kematian  yang  lebih rendah  dibandingkan  dengan  akses  vascular  lainnya.  Akses  yang  tidak  menimbulkan kecacatan sosial atau fisik yang berlebihan pada pasien dapat berdampak berarti pada kualitas hidup pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Adliyani,  O.  Z.  (2015).  Pengaruh  Perilaku  Individu  terhadap  Hidup  Sehat. Majority , 4 (7), 109–114.
Alexander,  Cameron  E.,  Wolf,  Bernhard.,  Joss,  N.  (2017).  A  Single-Institution  Study  of Permanent Vascular Access Outcomes in Patients undergoing Hemodialysis. Journal of Vascular Access , 22 (2), 81–87. https://doi.org/10.1016/j.java.2016.12.004
Daryaswanti,  P.  I.,  Asnar,  E.,  &  Krisnana,  I.  (2018).  Effect  of  Cutaneous  Stimulation  and Virgin  Coconut  Oil  on  Skin  Moisture  in  Patients  with  Chronic  Renal  Failure.  In Proceedings  of  the  9th  International  Nursing  COnference  (INC  2018) (pp.  338–344). https://doi.org/10.5220/0008324903380344
Husna & Maulina. (2015). Hubungan Antara Lamanya Hemodialisis Dengan Kualitas Hidup Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  Di  Rumah  Sakit  Umum  Cut  Meutia  Kabupaten  Aceh Utara. Avverous , 1 (2).
Indonesian  Renal  Registry.  (2018). 11  th  Report  Of  Indonesian  Renal  Registry  2018  11  th Report Of Indonesian Renal Registry 2018 .
Karangora,  M.  L.  B.  (2012).  Hubungan  antara  Dukungan  Sosial  dan  Kualitas  Hidup  pada Lesbian di Surabaya. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Universitas Surabaya , 1 (1).
Lok,  C.  E.,  Huber,  T.  S.,  Lee,  T.,  Shenoy,  S.,  Yevzlin,  A.  S.,  Abreo,  K.,  …  Rajan,  D.  K. (2019).  KDOQI  Clinical  Practice  Guideline  For  Vascular  Access :  2019  Update.
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
American Journal of Kidney Diseases , 75 (4), S1–S164. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.12.001
Maleta, Ivica., Vujicic, Bozidar., Devcic, Iva Mesaros., Racki, S. (2012). Vascular Access for Hemodialysis. In Aneurysm (pp. 453–470).
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.5772/48787
National  Kidney  and  Urologic  Disease  Information  Clearinghouse.  (2014). Vascular  Access for Hemodialysis .
Novitayani,  Kadek  Dheana;  Daryaswanti,  P.  I.  (2020). Gambaran  Kualitas  Hidup  Pasien Chronic  Kidney  Disease  yang  Menjalani  Hemodialisa  di  Klinik  Semesta  Mandiri Denpasar .
Nurchayati, S. (2011). Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien penyakit  ginjal  kronik  yang  menjalani  hemodialisis  di  Rumah  Sakit  Islam  Fatimah Cilacap dan Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas . Universitas Indonesia.
Primastuti,  N.  (2017).  Gambaran  Kualitas  Hidup  Pasien  Chronic  Kidney  Disease  yang Menjalani Hemodialisis di Rumah Sakit Mitra Husada Makassar.
Rosyidi, M. I. and Wakhid, A. (2017). Gambaran Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Terapi Hemodialisa. Jurnal Keperawatan , 5 (2), 107–114.
Sridharan, N. D.,  Fish,  L., Yu,  L., & Weisbord, S. (2017). The associations of hemodialysis access type and access satisfaction with health-related quality of life. Journal of Vascular Surgery , 67 (1), 229–235. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.05.131
Syaiful,  I.  A.,  &  Bahar,  R.  N.  A.  (2017).  Peran  Spiritualitas  dan  Kepuasan  Hidup  terhadap Kualitas Hidup pada Wirausahawan Muda. Humanitas , 13 (2), 122.
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume  11 No 2, Hal  447 - 454, April 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal