INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 3 Tahun 2023 Page 5759-5767 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Aspek Hukum Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Penyelesaian Sengketa Pelayanan Keperawatan Terhadap Pasien
Helen 1 🖂 , Suhendro 2 , Yetti 3
1,2,3, Jurusan Hukum, Fakultas Hukum, Universitas Lancang Kuning Email: helenrsu@gmail.com 1 🖂

## Abstrak
Hukum  adalah  seperangkat  aturan  yang  mengatur  kehidupan  manusia  agar  terciptanya  keadaan kehidupan  yang  tertib  dan  harmonis.  Salah  satu  hal  yang  diatur  dalam  undang-undang  adalah kesehatan. Kesehatan menurut UU No. 36 Tahun 2009 adalah keadaan sejahtera fisik, mental, dan sosial  yang  memungkinkan  masyarakat  hidup  secara  ekonomi  dan  sosial.  Untuk  mencapai  derajat kesehatan yang optimal bagi semua, diperlukan peningkatan mutu pelayanan medis dengan fasilitas penunjang yang memadai, khususnya penyusunan rekam medis. Manfaat RM jelas dan komprehensif bagi tenaga kesehatan  sebagai  dasar  atau  panduan  untuk  perencanaan  dan analisis  penyakit  dan untuk merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien, serta  meningkatkan  kualitas  pelayanan  perlindungan  tenaga  kesehatan  di  mencapai  kesehatan masyarakat  yang  optimal.  Tenaga  Kesehatan  yang  dimaksud  dalam  hal  ini  salah  satunya  adalah perawat.  Penelitian  ini  menggunakan  jenis  penelitian  normatif  yuridis.  Hasil  penelitian  ini  akan mengkaji  tentang  aspek  hukum  rekam  medis  sebagai  alat  bukti  penyelesaian  sengketa  pelayanan Kesehatan oleh perawat terhadap pasien.
Kata Kunci: Rekam Medis, Alat Bukti, Tenaga Medis.

## Abstract
Law  is  a  set  of  rules  that  govern  human  life  in  order  to  create  an  orderly  and  harmonious  living condition. One of the things regulated in the law is health. Health according to Law no. 36 of 2009 is a state of physical, mental and social well-being that allows people to live economically and socially. To achieve optimal health status for all, it is necessary to improve the quality of medical services with adequate supporting facilities, especially the preparation of medical records. The benefits of RM are clear and comprehensive for health workers as a basis or guide for disease planning and analysis and for planning treatment, care and medical action to be given to patients, as well as improving the quality of health worker protection services in achieving optimal public  health. One of the health workers referred to in this case is a nurse. This study uses a type of juridical normative research. The results of this study will examine the legal aspects of medical records as evidence of dispute resolution of health services by nurses to patients.
Keywords: Medical Records, Evidence, Medical Personnel.

## PENDAHULUAN
Hukum merupakan seperangkat aturan yang berfungsi untuk mengatur kehidupan manusia untuk menciptakan keadaan yang tertib dan harmonis dalam kehidupan. Salah satu hal yang diatur oleh hukum adalah tentang kesehatan. Kesehatan menurut UU No. 36 Tahun 2009 adalah keadaan sejahtera dari  badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan  yang  optimal  bagi  seluruh  masyarakat  perlu  adanya  peningkatan  mutu pelayanan  kesehatan  yang  harus  disertai  sarana  penunjang  yang  memadai  antara  lain melalui  penyelenggaraan  Rekam  Medis  (Selanjutnya  disebut  RM)  pada  setiap  sarana pelayan  kesehatan  berupa  pemeriksaan,  pengobatan  dan  perawatan.  Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan melahirkan hubungan hukum antara pasien atau keluarganya dengan dokter dan atau rumah sakit, yang dicatat di dalam “Medical Record.” Rekam Medis adalah  berkas  berisi  catatan  dan  dokumen  tentang  pasien  yang  berisi  identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain  pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Rekam medis merupakan salah satu pilar penting dalam suatu rumah sakit karena mengandung aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek penelitian, aspek pendidikan  dan aspek  dokumentasi (Instalasi Rekam Medis, 2023).
Pencatatan  atau  perekaman  tindakan  medis  dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan, dituliskan  atau  diarsipkan  dalam  bentuk  rekam  medis.  Adapun  yang  dimaksud  Tenaga Kesehatan diatur dalam Pasal 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, analis farmasi, asisten apoteker, entomolog  kesehatan,  mikrobiolog  kesehatan,  penyuluh  kesehatan,  administrator kesehatan,  sanitarian,  nutrisionis  dan  dietisien,  okupasiterapis  dan  terapis  wicara, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis (Ery Rustiyanto, 2012).
Sedangkan  kegunaan  RM  bagi  pasien  antara  lain  adalah  sebagai  dasar  dalam mengetahui  perhitungan  biaya  pembayaran  pelayanan  medis  yang  harus  atau  telah dikeluarkannya  dan  perkembangan  penyakit,  pengobatan,  dan  tindakan  medis.    Oleh karena itu RM yang baik, benar, dan lengkap serta bersifat rahasia merupakan informasi yang  penting  bagi  pasien,  sehingga  ketiadaan  atau  kesalahan  dalam  pembuatannya memiliki akibat hukum. Selain, RM adalah sarana dalam transaksi terapeutik antara tenaga kesehatan dengan pasien karena itu dari segi yuridis merupakan bukti adanya hubungan hukum. Dengan demikian, keberadaan RM diperlukan dalam sarana pelayanan kesehatan (terapeutik),  baik  ditinjau  dari  segi  pelaksanaan  praktek  (faktual)  pelayanan  kesehatan maupun dari aspek hukumnya (yuridis). Oleh karena itu, permasalahan yang penting untuk dikaji dalam tulisan ini adalah terkait aspek hukum rekam medis dan kedudukan hukum perawat  dalam  melaksanakan  pelayanan  kesehatan  serta  aspek  hukum  rekam  medis sebagai alat bukti penyelesaian sengketa pelayanan keperawatan terhadap klien (Sudjana, 2017).

## METODE PENELITIAN
Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi literatur ( library research) (P. Andi, 2012). Jenis pendekatan penelitian yang digunakan oleh peneliti di dalam penelitian ini adalah penelitian hukum normatif dengan pendekatan teori dan asas hukum, terkhususnya  dalam  penelitian  ini  difokuskan  pada  pembahasan  mengenai  kekuatan- kekuatan sosial yang mempengaruhi hukum dan fungsi hukum di masyarakat. Penelitian hukum normatif didefinisikan penelitian yang mengacu kepada norma-norma hukum yang terdapat dalam peraturan perundang-undangan maupun putusan pengadilan. Penelitian hukum normatif bisa juga disebut sebagai penelitian hukum doctrinal (Jonaedi Effendi & Johnny Ibrahim, 2018).
Prosedur  dalam  penelitian  ini  dilaksanakan  dengan  tahapan-tahapan  yaitu mengumpulkan data Pustaka, membaca, mencatat, menelaah, mengumpulkan konsep atau naskah  kemudian  dilakukan  elaborasi  dan  eksplanasi  terhadap  data  atau  teks  yang terkumpul berkaitan dengan topik pembahasan utama di dalam penelitian ini. Hal ini sesuai dengan pendapat Zed (M. Zed, 2008) yang mengatakan bahwa riset Pustaka tidak hanya sebatas  urusan  membaca  dan  mencatat  literatur  atau  buku,  melainkan  serangkaian
kegiatan yang berkenaan dengan metode pengumpulan data Pustaka, membaca, mencatat serta mengolah suatu bahan penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Aspek  hukum  rekam  medis  dan  kedudukan  Hukum  Perawat  Dalam  Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
a. Aspek Hukum Rekam Medis
Rekam  Medis  Menurut  Peraturan  Perundang-Undangan  Nomor  29  Tahun 2004  Tentang  Praktik  Kedokteran.  Rekam  medis  memiliki  peran  yang  sangat penting  dalam  bidang  kedokteran.  Rekam  medis  merupakan  kumpulan  segala kegiatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi dan para tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan. Rekam medis menjadi  salah  satu  kewajiban  setiap  dokter  maupun  dokter  gigi,  dalam melaksanakan praktik kedokterannya agar apabila terdapat pasien yang menuntut petugas kesehatan, rekam medis ini bisa dijadikan sebuah alat bukti. Hal ini sesuai dengan Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Rekam  medis  juga  dijelaskan  pengertiannya  dalam  UU  Praktik  Kedokteran Pasal 46 ayat 1 dimana disebutkan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas  pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pasal 46 ayat 1 ini juga berkaitan dengan wajib membuat rekam medik, berbunyi “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membua t rekam medik”. Jika dokter atau dokter gigi terbukti dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama satu tahun atau denda paling banyak lima puluh juta rupiah, hal ini sebagaimana disebutkan dalam Pasal 79 huruf b.a.  Rekam  Medis  Menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik
Dasar pertimbangan perlunya penyediaan rekam medis menurut Permenkes No.  269  Tahun  2008  tentang  rekam  medis  adalah  dalam  rangka  mewujudkan derajat  kesehatan  yang  optimal  bagi  masyarakat  sehingga  perlu  adanya peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan.  Dalam  peningkatan  mutu  pelayanan kesehatan  diperlukan  adanya  sarana  penunjang  yang  memadai,  salah  satunya adalah rekam medis pada setiap sarana pelayanan kesehatan.
b. Pasal  1  ayat  (1)  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  269/MENKES/PER/III/2008 tentang  Rekam  Medik  mengatakan  bahwa  rekam  medik  adalah  berkas  yang
berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan, pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien. Data-data  yang  harus  dimasukkan  dalam  rekam  medis  dibedakan  untuk  pasien yang diperiksa di unit gawat darurat, unit rawat jalan dan unit rawat inap.
c. Pasal  46  ayat  (1)  UU  Praktik  Kedokteran,  yang  dimaksud  dengan  rekam  medis adalah  berkas  yang  berisi  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989  tentang  Rekam  Medis  dijelaskan  bahwa  rekam  medis adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008.tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis adalah berkas  berisi  catatan  dan  dokumen  tentang  pasien  yang  berisi  identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk  rawat  jalan,  rawat  inap  baik  dikelola  pemerintah  maupun  swasta.  Kedua pengertian rekam medis tersebut menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan  pada  sarana  pelayanan  kesehatan,  sedangkan  dalam  UU  Praktik Kedokteran  tidak.  Ini  menunjukan  pengaturan  rekam  medis  pada  UU  Praktik Kedokteran lebih luas. Hal ini berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana Kesehatan (Rachmad Abduh, 2020).
d. Pasal 46 UU Praktek Kedokteran menyatakan setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
2. Peran Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Penyelesaian Sengketa Medis Rekam medis yang merupakan catatan mengenai dilakukannya tindakan medis tertentu  itu  secara  implisit  juga  mengandung  persetujuan  tindakan  medik,  karena tindakan medis tertentu itu tidak akan dilakukan bila tidak ada persetujuan dari pasien. Apabila rekam medis tersebut dikaitkan dengan pasal 184 KUHAP, maka rekam medis selain berfungsi sebagai alat bukti surat juga berfungsi sebagai alat bukti keterangan ahli yang dituangkan dan merupakan isi rekam medis (Fransiska Novita Eleanora, 2013). Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan  masa  lalu  serta  saat  ini  yang  ditulis  oleh  profesi  kesehatan  yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
Dari syarat bahwa alat bukti harus dapat dipercaya keabsahannya maka rekam
medis yang sah harus dibuat sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 5 ayat 4 sampai 6 Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 yaitu:
a. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
b. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
c. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Oleh  karena  itu,  sangat  penting  bagi  seorang  tenaga  medis  agar  selalu membubuhi  tanda  tangan  terhadap  apa  yang  ditulis  agar  dianggap  layak keabsahannya.  Yang  ditulis  pun  harus  sesuai  dengan  hasil  pemeriksaan  yang  sudah dilakukan.
Adapun indikator yang di teliti untuk pencatatan berkas rekam medis yang baik sehingga dapat dijadikan alat bukti yang kuat apabila terjadi sengketa medis yaitu:
1) Kelengkapan Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis harus ditulis secara lengkap agar dapat dijadikan alat bukti yang kuat di pengadilan apabila rekam medis dibutuhkan sebagai alat bukti.
2) Keabsahan Berkas Rekam Medis
Seperti yang sudah dijelaskan diatas bahwa pembubuhan tanda tangan merupakan hal  yang  wajib  dilakukan  agar  suatu  rekam  medis  dapat  dianggap  layak keabsahannya.
3) Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis
Penulisan rekam medis seringkali ditulis kurang jelas atau sulit terbaca. Hal ini sangat berbahaya  apabila  suatu  ketika  seseorang  mengartikan  berbeda  apa  yang  telah tertulis.
Sistem pembuktian dalam acara pidana (KUHAP) dapat diartikan sebagai suatu upaya mendapatkan keterangan-ketarangan melalui alat-alat bukti dan barang bukti guna  memperoleh  suatu  keyakinan  atas  benar  tidaknya  perbuatan  pidana  yang didakwakan serta dapat mengetahui ada tidaknya kesalahan pada diri terdakwa. Rekam medis yang berisikan tulisan mengenai identitas dan keterangan lain berkaitan dengan diri pasien yang dibuat oleh dokter berupakan bukti surat dapat dipergunakan sebagai alat bukti. Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana mengatur tentang penyitaan, sebagai alat bukti untuk membuat terang  suatu peristiwa hukum yang telah terjadi.
Pasal 43 KUHAP mengatur tentang penyitaan bahwa penyitaan surat atau tulisan harus dilindungi kerahasiaannya, begitu juga dengan rekam medis tidak dapat dapat disita tanpa persetujuan dari orang yang bertanggungjawabatas rekam medis tersebut.
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk kepentingan  peradilan  dapat  dilakukan,    baik  pada  saat  pemeriksaan  oleh  penyidik. penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar  dokumen  rekam  medis  tidak  hilang  maka  sebaiknya  rekam  medis  hanya dikeluarkan  dari  sarana  pelayanan  kesehatan  pada  saat  pemeriksaan  di  sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Pembuktian dalam  perkara  pidana  berbeda  dengan  pembuktian  dalam  perkara  perdata,  hal  ini disebabkan karena tujuan yang hendak dicapai sangat berbeda.
Pembuktian dalam hukum acara pidana (KUHAP) dapat diartikan sebagai suatu upaya mendapatkan keterangan-ketarangan melalui alat-alat bukti dan barang bukti guna  memperoleh  suatu  keyakinan  atas  benar  tidaknya  perbuatan  pidana  yang didakwakan  serta  dapat  mengetahui  ada  tidaknya  kesalahan  pada  diri  terdakwa. Menurut  Pasal  43  KUHAP,  mengatur  bahwa  rekam  medis  tidak  dapat  disita  tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggung jawab atas rekam medis tersebut  melalui  “penyitaan  surat  atau  tulisan  lain  dari  mereka  yang  berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya  sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara,  hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang- undang menentukan lain”.
Seperti  yang  telah  dijelaskan  diatas  Rekam  medis  yang  merupakan  catatan mengenai dilakukannya tindakan medis tertentu itu secara implisit juga mengandung Persetujuan Tindakan Medik karena tindakan medis tertentu itu tidak akan dilakukan bila  tidak  ada  persetujuan  dari  pasien.  Apabila  rekam  medis  yang  mempunyai multifungsi  tersebut  dikaitkan  dengan  Pasal184  KUHAP  maka  rekam  medis  selain berfungsi  sebagai  alat  bukti  surat  juga  berfungsi  sebagai  alat  bukti  keterangan  ahli. Pengertian dari surat menurut hukum acara pidana tidak secara definitive diatur dalam satu pasal khusus. Namun dari beberapa pasal dalam KUHAP tetang alat bukti surat, dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan surat adalah alat bukti tertulis yang harus dibuat atas sumpah jabatan atau dikuatkan dengan sumpah. Selain jenis surat yang disebut pada pasal 187 KUHAP dikenal 3 macam surat sebagai berikut berikut:
a) Akta  autentik  adalah  suatu  akte  yang  dibuat  dalam  suatu  bentuk  tertentu  dan dibuat oleh atau dihadapan pejabat umum yang berkuasa untuk membuatnya di
wilayah yang bersangkutan.
b) Akta dibawah tangan, yakni akte yang tidak dibuat di hadapan atau oleh pejabat umum tetapi dibuat sengaja untuk dijadikan bukti.
c) Surat biasa yakni surat yang dibuat bukan untuk dijadikan alat bukti.

## SIMPULAN
Dari pemaparan diatas, bisa ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Aturan tentang Rekam Medis tercantum pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, dan pada Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran tercantum bahwa penulisan rekam medis pasien merupakan kewajiban bagi dokter/dokter gigi atau tenaga  kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Perawat dalam melaksanakan Praktik Keperawatan berhak memperoleh pelindungan hukum  sepanjang  melaksanakan  tugas  sesuai  dengan  standar  pelayanan,  standar profesi,  standar  prosedur  operasional,  dan  ketentuan  Peraturan  Perundang- undangan.  Oleh  karena  itu  perawat  wajib  terus  meningkatkan  keilmuannya  dan menjaga kualitas pelayanannya sesuai dengan kompetensi yang dimilikinya.
3. Rekam  medis  merupakan  alat  bukti  yang  sah  untuk  menyelesaikan  sengketa penyelesaian  keperawatan  terhadap  klien,  karena  rekam  medis  mempunyai kedudukan yang kuat secara hukum dan pada rekam medis terdapat semua catatan tentang pelayanan keperawatan yang telah diterima oleh pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Ery Rustiyanto. (2012). Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Graha Ilmu.
Fransiska  Novita  Eleanora.  (2013). Analisis  Yuridis  Rekam  Medis  Sebagai  Alat  Bukti  Surat. Https://Ejurnal.Esaunggul.Ac.Id/Index.Php/Formil/Article/View/891.
Instalasi  Rekam  Medis.  (2023).  Https://Rsudashari.Pemalangkab.Go.Id/Pelayanan/Instalasi- Rekam-Medis.Html.
Jonaedi  Effendi,  &  Johnny  Ibrahim.  (2018). Metode  Penelitian  Hukum  Normatif  dan  Empiris. Kencana.
M. Zed. (2008). Metode Penelitian Kepustakaan. Yayasan Obor  Indonesia.
P.  Andi.  (2012). Metode  Penelitian  Kualitatif  dalam  Perspektif  Rancangan   Penelitian.  Ar-Ruzz Media.
Rachmad Abduh. (2020). Kajian Hukum Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Malpraktik Medis. DE LEGA LATA: Jurnal Ilmu Hukm , 6(1), 222.
Sudjana. (2017). Aspek Hukum Rekam Medis Atau Rekam Medis Elektronik Sebagai Alat Bukti Dalam Transaksi Terapeutik. Jurnal VeJ , 3(2), 359.