## TESTING OF BACTERIAL RESISTANCE IN URINE OF UTI PATIENTS TO LEVOFLOXACIN AND CIPROFLOXACIN ANTIBIOTICS IN MAKASSAR PRODIA CLINIC LABORATORY

## UJI RESISTENSI BAKTERI PADA URIN PENDERITA ISK TERHADAP ANTIBIOTIK LEVOFLOXACIN DAN CIPROFLOXACIN DI LABORATORIUM KLINIK PRODIA MAKASSAR
Asmawiah Rame 1)* , Vector Stephen Dewangga 1)
*STIKES Nasional, Jl. Solo Baki Kwarasan, Sukoharjo, Indonesia *3212029@student.stikenas.ac.id

## ABSTRACT
Urinary  tract  infection  (UTI)  is  a  clinical  condition  due  to  the  proliferation  of  microorganisms  that  cause inflammation  in  the  urinary  tract  and  cause  bacteriuria.  Bacterial  resistance  to  antibiotics  continues  to change, so research is carried out on the level of resistance to certain antibiotics in order to facilitate the treatment of UTI. Urine culture examination includes culturing the suspect bacteria, identifying and testing the antibiotics ciprofloxacin and levofloxacin. This study uses a descriptive research design. The sample of this  study  was  27  samples  taken  from  patients  who  had  been  diagnosed  with  UTI  and  underwent  therapy from a doctor. The results of the study of bacteria causing UTI resistance to the antibiotic levofloxacin 41%, and  to  the  antibiotic  ciprofloxacin  44%.  Streptococcus  agalactiae  bacteria  were  found  to  be  antibiotic resistant  to  levofloxacin  and  ciprofloxacin  37.5%,  Escherichia  coli  was  found  to  be  antibiotic  resistant  to levofloxacin and ciprofloxacin 50%, Staphylococcus aureus was to be antibiotic resistant to levofloxacin 0% and ciprofloxacin 25%, and to floxacin to the antibiotic floxacin 25%, to be antibiotic resistant to floxacin. Streptococcus pyeogenes was found to be 0% resistant to levofloxacin and ciprofloxacin antibiotics, and to Klebsiella oxytoca and Enterococcus faecalis were found to be 100% resistant.
Keywords: UTI, urine, urine culture, ciprofloxacin, levofloxacin

## ABSTRAK
Infeksi  saluran  kemih  (ISK)  adalah  keadaan  klinis  akibat  berkembang  biaknya  mikroorganisme  yang menyebabkan  inflamasi  pada  saluran  kemih  dan  menimbulkan  bakteriuria.  Resistensi  bakteri  terhadap antibiotik terus mengalami perubahan sehingga dilakukan penelitian tentang tingkat resistensi pada antibiotik tertentu  demi  memudahkan  terapi  terhadap  penyakit  ISK.  Pemeriksaan  kultur  urin  meliputi  membiakan bakteri  tersangka,  mengindentifiaksi  dan  malakuakn  uji  kepekaan  terhadap  antibitik  ciprofloxacin  dan levofloxacin.  Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian  deskriptif.  Sampel  penelitian  ini  sebanyak  27 sampel  yang  diambil  dari  pasien  yang  sudah  terdiagnosa  ISK  dan  mengalami  terapi  dari  dokter.  Hasil penelitian  diperoleh  bakteri  penyebab  ISK  resistensi  terhadap  antibiotik  levofloxacin  41  %,  dan  terhadap antibiotik  ciprofloxacin  44  %.    Pada  bakteri Streptococcus  agalactiae didapatkan  resisten  antibiotik levofloxacin  dan  ciprofloxacin  37,5%, Escherichia  coli didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  dan ciprofloxacin 50%, Staphylococcus aureus didapatkan resisten antibiotik levofloxacin 0% dan ciprofloxacin 25%, Pseudomonas  aeruginosa didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  dan  ciprofloxacin  67%, Streptococcus  pyeogenes didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  dan  ciprofloxacin  0%,  serta  untuk Klebsiella oxytoca dan Enterococcus faecalis didapatkan resisten 100%.
Kata kunci: ISK, Urin, Kultur urin, Ciprofloxacin, Levofloxacin

## PENDAHULUAN
Infeksi  saluran  kemih  (ISK)  merupakan  infeksi akibat  berkembang  biaknya  mikroorganisme  pada saluran  kemih  bagian  atas  atau  bagian  bawah manusia.  Saluran  kemih  berfungsi  menyalurkan urin  yang  berasal  dari  hasil  filtrasi  darah  dalam pembuluh  darah  di  ginjal  yang  kemudian  mengalir ke ureter hingga ke kandung kemih. Urin disimpan dikandung  kemih  sampai  dibuang  lewat  uretra dalam  mekanisme  berkemih.  Sinisitis  merupakan infeksi  saluran  kemih  bawah  (kandung  kemih), Poelonefritis  merupakan infeksi saluran  kemih  atas (ginjal), dan Uretritis merupakan infeksi pada uretra. Mikroorganisme  bisa  masuk  lewat  uretra  saat berkemih  dan  kemudian  mikroorganisme  ini  bisa menyebar ke saluran bagian atas hingga ke kandung kemih  dan  mencapai  ginjal.  Penyebab  lainya  juga berupa  aktifitas  seksual,  alat  kontrol  kehamilan, menopouse,  kateter,  saluran  kemih  abnormal, masalah  imunitas,  serta  batu  saluran  kemih. Berdasarkan  data  dari  departemen  kesehatan Republik Indonesia, penderita infeksi saluran kemih (ISK)  di  Indonesia  berjumlah  90-100  kasus  per 100.000  penduduk  per  tahun  atau  sekitar  180.000 kasus  baru  per  tahun  (Departemen  Kesehatan Republik  Indonesia,  2014).  Menurut National Kisney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC), ISK merupakan panyakit  infeksi  kedua  tersering  setelah  infeksi saluran  pernafasan  dan  sebanyak  8,3  juta  kasus dilaporkan  per  tahun  (WHO,  2013).  Pengobatan ISK perlu menggunakan antibiotik yang disesuaikan  dengan  penyebab  infeksi.  Beberapa kasus  merespon  dengan  antibiotik  jangka  pendek, sementara  lain  membutuhkan  antibiotik  yang memiliki  spektrum  atau  zona  hambat  yang  lebih luas,  sehingga  sering  ditemukan  adanya  bakteri yang resisten terhadap beberapa antibiotik.
Pengobatan  ISK  perlu  diagnosis  yang  kuat  untuk membatasi  morbilitas  dan  mortalitas  terkait  dan menghindari penggunaan antibiotik yang lama atau tidak perlu. Kemajuan, pengembangan tes diagnostik,  dan  pengenalan  agen  antibiotik  baru telah  memungkinkan  doter  untuk  menyesuaikan pengobatan  spesifik  pada  setiap  pasien  (Tanagho dan  McAnisch,  2008).  Informasi  mengenai  obat yang  telah  resisten  terhadap  bakteri  patogen  yang banyak  menginfeksi  di  masyarakat  masih  belum banyak  dilaporkan  di  Indonesia  dibandingkan dengan  negara-negara  maju,  padahal  diketahui berbagai  jenis  antibiotik  telah  digunakan  sebagai
pemacu  pengobatan  terhadap  infeksi  bakteri sehingga  perlu  diwaspadai  munculnya  resistensi bakteri akibat dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional.  Berdasarkan  hal  tersebut,  maka  perlu dilakukan  penelitian  untuk  mengetahui  spesies bakteri aerob penyebab infeksi dan uji resistensinya terhadap  antibiotik  levofloxacin  dan  ciprofloxacin dengan  cara  mengindentifikasi  sampel  urin  dengan kultur  dan  dilanjutkan  uji  kepekaan  antibitok levofloxacin  dan  ciprofloxacin  pada  pasien  ISK yang  diperiksakan  di  laboratorium  klinik  Prodia Makassar.  Hal  ini  penting  untuk  menunjang diagnose/klinisi dokter dan mengevaluasi pengobatan pasien ISK.

## Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui jenis-jenis bakteri dan tingkat resistensinya  terhadap  antibiotik  levofloxacin  dan ciprofloxacin pada sampel urin terhadap pasien ISK di Laboratorium Klinik Prodia Makassar.

## METODOLOGI PENELITIAN

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  Laboratorium  Klinik Prodia  Makassar    pada  bulan  Desember  2021  - Maret 2022 (4 bulan). Subjek penelitian berupa urin segar  pancaran  tengah  (clean-catch  midstream) pada pasien ISK di Laboratorium Klinik Prodia.

## Jenis Penelitian
Jenis  penelitian  ini  termasuk  dalam  penelitian deskriptif  untuk  mengemukakan  jenis  bakteri  dari hasil  identifikasi  dan  tingkat  resistensi  antibiotik levofloxacin  dan  ciprofloxacin  sampel  urin  pada pasien  ISK  di  Laboratorium    Klinik  Prodia Makasssar

## Instrumen Penelitian
Alat  dan  Bahan  dalam  penelitian  ini  adalah Biological Safety Cabinet (BSC) Class II Type A2; objek  glass  dan  deck  glass;  mikroskop;  vortex; calibrated  loop  1  ul;  ose;  swab  kapas  steril disposible,  pimset,  pembakar  spiritus;  inkubator; jangka sorong. Gram set colour; Media Chromagar Orientation; IDE ASE; Koagulase Test; Navibiocin disk;  Optocin  disk;  Bacitracin  disk;  Api  manual 20E; Oxidase test; Suspensi medium Nacl 0,85% 3 ml. Media Muller Hilton Agar/Muller Hilton Sheep
Blood ±5% Agar; disk cakram antibiotik levofloxacin

## Cara Kerja
1. Kocok sampel urine sampai homogen
2. Setelah  homogen,  buka  tutup  pot  urine  dan dengan  menggunakan  calibrated  loop  steril  1  ul (0.001  ml)  celupkan  calibrate  loop  secara vertikal  loop  dilakukan  sampai  pada  batas tertentu,  kemudian  keluarkan  calibrated  loop secara  vertikal  juga.  Celupkan  kebali  calibrated loop  dan  buat  hapusan  di  objek  glass  untuk dilakukan pewarnaan gram.
3. Inokulasi urine ke media Chromagar Orientation secara  aseptik  dengan  menggunakan  calibrated loop  1  ul  (0.001ml)  tadi  dengan  cara  membuat garis ditengah media Chromagar orientation dari atas hingga  kebawah  lalu goroskan  urine  secara merata  dari  bagian  atas  media  pada  seluruh permukaan agar.
4. Inkubasi  37℃  selama  18-24  jam.  Jika  setelah diinkubasi selama 24 jam tidak ada pertumbuhan atau  bentuk  koloni    yang  tumbuh  kecil  sekali maka perlu inkubasi ulang selama 24 jam.
5. Amati  ada  tidaknya  pertumbuhan  pada  media Chromagar Orientation. Jika terdapat
pertumbuhan  maka  lakukan  hitung  jumlah kuman yang tumbuh pada agar tersebut, lakukan pengecatan gram, Identifikasi koloni tersangka. 6. Hari  selanjutnya  ditemukan  koloni  sejumlah ≥10.000  makan  dilakukan  pengecatan  gram untuk menentukan tindakan pengujian selanjutnya. Jika coccus gram positif, dillanjutkan pengujian katalase untuk menentukan Stahpylococcus  atau  Streptoccus. Jika  batang  gram  negatif  di  sub  kultur  di  Mac conkey  untuk  memurnikan  bakteri  kemudian dilanjutkan  untuk  pengujian  Oksidase  dan  Api 20 E. Cara pengujian tes sebagai berikut :
a. Katalase
Siapakan reagen katalase (IDE Ase) dan objek glass, teteskan satu tetes sekitar 50 ul pada objek  glass,  kemudian  ambil  tersangka  koloni secara aseptik dengan ose kemudian amati yang terjadi.  Jika  menimbulkan  buih  menandakan positif  katalase,  jika  tidak  menimbukan  buih manandakan negatif katalase.
b. Oksidase
Siapkan  reagan  oksidase  berupa  kertas oksidase,  ambil  secara  aseptik  tersangka  koloni dengan  menggunakan  ose  kemudian  tempelkan pada kertas oksidase, lalu amati dalam 10 detik. Jika    warna  kertas  berubah  menjadi  dark  ungu atau  ungu  kebiru-biruan  maka  tes  oksidase
positif. Jika kertas berubah warna menjadi ungu muda maka tes oksidase negatif.
c. Api 20 E Siapkan  rstrip  eagen  Api  20  E,  Nacl  0,85% medium  suspensi,  inkubasi  box,  PSIpettes, mineral  oil,  dan  reagen  tambahan  (TDA,  VP1 dan  VP2,  IND).  secara  aseptik  ambil  sedikit bakteri  dari  sub  kultur  kemudian  buatkan suspensi  di  nacl  0,85%  dengan  kekeruhan  0,5 McFarland. Pipet suspensi dengan menggunakan PSIpettes  pada  strip  disetiap  sumur-sumur  pada strip  kurang  lebih  100  ul.  Tambahakan  mineral oil  pada  sumur  yang  ada  garis  bawahnya. Inkubasi  pada  suhu  35-37°C  selama  18-24  jam. Keesokan harinya amati perubahan warna. 7. Tentukan hasil identifikasi tersangka koloni
8. Setelah ditentukan spesies koloni, maka dilankukan  uji  resistensi  dengan  cara  uji kepekaan terhadap levofloxacin dan ciprofloxacin.
9. Siapkan  media  muller  hilton  agar  atau  muller hilton darah 5% agar.
10. Buat  suspensi  koloni  dengan  NaCl  0,85% dengan  kekeruhan  0,5  Mc  farland  kemudian dengan  menggunakan  kapas  lidi  steril  oleskan keseluruh  permukan  muller  hilton  dan  biarkan selama 5-15 menit sampai agak mengering.
11. Dengan menggunakan pinset ambil cakram antibiotik  levofloxacin  dan  diletakkan  pada permukaan  agar  dan  tekan  sedikit  agar mengadakan kontak dengan agar.
12. Inkubasi  selama  18-24  jam  pada  suhu  35- 37°C.
13. Setelah  inkubasi,  lempeng  agar  diamati dengan  melihat  pertumbuhan  dan  zona  hambat diukur  dengan  jangka  sorong  dan  dibandingkan dengan tabel CSLI (TQA, 2015).
Analisis Data Analisis data dalam penelitian ini disajikan    secara  deskriptif  dan  data  disajikan dalam  bentuk  tabel,  diagram  dan  dinarasikan, kemudian dipersentasekan. Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut :
𝑿 = 𝑵 𝒙 𝟏𝟎𝟎%

## 𝒏
Di mana : X = % hasil kadar  sampel N = Jumlah hasil sampel positif/negatif n = jumlah keseluruhan sampel

## Tehnik Pengambilan Sampel
Tehnik  pengambilan  sampel  dilakukan  dengan cara  Purposive  sampling.  Sampel  urin  berupa  urin segar  sewaktu  pancaran  tengah  (midstream)  yang berasal  dari  pasien  ISK  yang  ditampung  di  wadah steril dan langsung dikerjakan atau tidak ditangguhkan  yang  datang  di  Klinik  Prodia Makassar  pada  periode  Desember  2022  sampai Maret  2022  (4  bulan).  Sumber  data  berupa  data primer  dari  hasil  identifikasi  bakteri  dan  uji resistensi  antibiotik  levofloxacin  dan  ciprofloxacin pada urin pasien ISK di Laboratorium Klinik Prodia periode Desember 2021 - Maret 2022 (4 bulan).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarakan  hasil  identifikasi  bakteri  terhadap koloni  yang  tumbuh  di  media  CO  dari  sampel urin ISK  dilakukan  pembuatan  diagram  dan  persentase pada gambar 1.
Gambar  1. Diagram  persentase  hasil  identifikasi bakteri  penyebab  ISK  pada  sampel urin (Data Primer, 2022).
Berdasarkan  dari  hasil  uji  resistensi  pada antibiotik dilakukan pembuatan diagram persentase untuk Levofloxacin pada gambar 1 dan Ciprofloxacin pada gambar 2.
Gambar  2. Diagram  persentase  hasil  uji  resistensi levofloxacin  pada  bakteri  penyebab ISK  pada  sampel  urin.  (Data  Primer 2022). 13.70% 3.40%
24.10% 3.40% 10.30% 27.50% 10.30% Hasil Identifikasi bakteri pada urin ISK Staphylococus aurus Enterocccus faecalis Escherhia coli Klebsiella oxytoca Peudomonas aeruginosa Streptococcus agalactiae Streptococcus pyogenes 55% 41% 4% Hasil Uji Resistensi Levofloxacin pada Kultur Urin Sensitive Resisten Intermediate
Gambar  3. Diagram  persentase  hasil  uji  resistensi ciprofloxacin  pada  bakteri  penyebab ISK  pada  sampel  urin  (Data  Primer 2022).
Dalam  penelitian  ini  diperoleh  27  sampel penderita positif ISK yang dimana jumlah penderita perempuan  19  sampel  (70,37%)  sedangkan  pada laki-laki  8  sampel  (29,63%).  Sama  pada  penelitian yang dilakukan oleh Nasyir Nompo di RS. Wahidin Sudirohusodo  tahun  2021  diperoleh  penderita perempuan  56,7%  dan  laki-laki  43,3  %  lebih banyak  perempuan  dibandingan  laki-laki.  Hal  ini terjadi  karena  pada  winta  memiliki  uretra  lebih pendek  serta  berdekatan  dengan  anus,  sehingga memilki  resiko  ISK  lebih  tinggi  dibandingkan dengan laki-laki.
Berdasarkan  hasil  kultur  dari  27  sampel  positif ISK  ditemukan  bakteri  penyebab  terbanyak  adalah Streptococcus  agalactiae 27,5%, Escherichia  coli 24.1%,  dan Staphylococcus  aureus ditemukan 13,7%. Pada penelitian yang dilakukan oleh Nasyir Nompo  di  RS.  Wahidin  Sudirohusodo  tahun  2021 diperoleh  bakteri  penyebab  ISK  terbanyak  adalah Escherichia  coli 46,7  %, Klebsiella  pneumoniae 33,4 %, dan Enterococcus faecalis 10%. berdasarkan dari penelitian diatas dapat disimpulkan  bahwa  bakteri  penyebab  ISK  didapati dari  golongan  bakteri  oportunistik.  Bakteri  ini merupakan  bakteri  flora  normal  di  bagian-bagian tubuh  tertentu,  akibat  kurangnya  higien  personalia dan kurangnya hidup sehat sehingga mikroorganisme  mudah  memasuki  saluran  kemih, terutama pada wanita yang anatomi uretranya yang lenih  dekat  dengan  anus.  Pada  penderita  ISK  laki- laki  biasanya  dikarenakan  adanya  batu  saluran kemih  atau  penyumbatan  saluran  kemih  seperti
hypertrofi prostat. Faktor lain yang dapat membuat pria  lebih  beresiko  lebih  besar  terkena  ISK  adalah malas  bergerak  dalam  waktu  yang  lama,  tidak minum  cukup  cairan,  menderita  diabetes,  tidak disunat,  dan  melakukan  seks  anal  yang  membuat uretra terkena lebih banyak bakteri.(Nasyir Nompo,2021).  Dapat  dilihat  bahwa  hasil  uji antibiotik  resisten  sekitar  41%  untuk  antibiotik levofloxacin dan 44% untuk antibiotik ciprofloxacin. Pada bakteri Streptococcus agalactiae didapatkan resisten antibiotik
levofloxacin  dan  ciprofloxacin  37,5%, Escherichia coli didapatkan resisten  antibiotik  levofloxacin  dan ciprofloxacin 50%, Staphylococcus aureus didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  0%  dan ciprofloxacin 25%,
untuk Pseudomonas aeruginosa didapatkan resisten antibiotik levofloxacin  dan  ciprofloxacin  67%, Streptococcus pyeogenes didapatkan resisten antibiotik levofloxacin  dan  ciprofloxacin  0%,  serta  untuk Klebsiella  oxytoca dan Enterococcus  faecalis didapatkan  resisten  100%.  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Nasyir  Nompo  di  RS.  Wahidin Sudirohusodo  tahun 2021 diperoleh  tingkat resistensi kuman terhadap bakteri penyebab ISK 43 % resisten  untuk  antibiotik  ciprofloxacin  dan  44% resisten  untuk  antibiotik  levofloxacin.Berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  di  Laboratorium  Prodia dan  yang  dilakukan  di  RS.  Wahidin  Sudirohusodo dan  dikatakan  hampir  sama  untuk  hasil  yang diperoleh dari kedua penelitian.
Ciprofloxacin  merupakan  antiobiotik  kelas quinolone.  Cara  kerja  antibiotik  ciprofloxacin adalah  dengan  menghentikan  pertumbuhan  bakteri atau  bakteriostatik.  Ciprofloxacin  bekerja  dengan menghambat  mekanisme  kerja  yang  umum  enzim DNA  girase  yang  berperan  dalam  pembelahan  sel bakteri. Konsentrasi ciprofloxacin yang lebih tinggi diperlukan  untuk  mengganggu  sintesis  DNA  pada isolat  resisten  dibandingkan  dengan  strain  induk, sebuah  temuan  yang  menunjukkan  ketidakpekaan relatif  dari  DNA  gyrase  terhadap  ciprofloxacin. Pada  resistensi  ciprofloxacin  tetapi  tidak  terkait dengan  perubahan  pada  protein  membran  luar  atau sitoplasma,  hasil  yang  menunjukkan  bahwa perubahan tersebut tidak diperlukan untuk
56% 44% 0%
Hasil Uji Resistensi Ciprofloxacin pada KulturUrin Sensitive Resisten Intermediate
menurunkan  serapan  fluoroquinolon  ke  dalam  sel (Kaatz, 1988).
Pada Escherichia  coli (gram  negatif) ditemukan bahwa enzim gyrase adalah racun utama yang dapat membunuh  dan  topoisomerasi  adalah  racun sekunder.  Namun  pada  bakteri Streptococcus pneumoniae (batang  positif)  ditemukan  kandungan topoisomerase  IV  pada  ciprofloxacin  merupakan komposisi  utama  yang  dapat  membunuh  bakteri. Dari  sini  timbul  konsep  bahwa  target  utama  pada bakteri  gram  negatif  adalah  enzim  gyrase sedangkan  pada  bakteri  gram  positif  adalah  enzim topoisomerase IV (Goldman, 2011).

## KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan, maka diperoleh kesimpulan bahwa bakteri penyebab  ISK  resistensi  terhadap  antibiotik levofloxacin  41  %,  dan  terhadap  antibiotik ciprofloxacin  44  %.    Pada  bakteri Streptococcus agalactiae didapatkan
resisten antibiotik
levofloxacin  dan  ciprofloxacin  37,5%, Escherichia coli didapatkan resisten  antibiotik  levofloxacin  dan ciprofloxacin 50%, Staphylococcus aureus didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  0%  dan ciprofloxacin  25%, Pseudomonas  aeruginosa didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  dan ciprofloxacin 67%, Streptococcus pyeogenes didapatkan  resisten  antibiotik  levofloxacin  dan ciprofloxacin  0%,  serta  untuk Klebsiella  oxytoca dan Enterococcus  faecalis didapatkan  resisten 100%.

## SARAN
Peneliti  menyarankan  agar  dapat  dilakukan penelitian  dengan  karakteristik  berbeda  misalnya dilakukan  dengan  kultur  pada  sampel  darah  atau sputum serta dilakukan uji resistensi pada golongan bakteri tertentu seperti pada genus
Enterobacteriaceae atau Staphylococcus pada sampel yang sama.

## DAFTAR PUSTAKA
CHROMargar TM. 2017 Orientation Chromogenic media  focus  on  Urinary  tract  pathogens . From:  http://www.chromagar. com
CLSI. 2020. Perfomance Standards for Antimicrobial  Susceptibility  Testing  30 th ed. CLSI supplement M100 Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute.
Douglas-Moore,  J.L.  &  Goddard,  J.  2018. Current Best Practice in The Management of Cystitis and Pelvic Pain . Ther Adv Urol.
Fitriani.  2013. Faktor-Faktor  Risiko  Kejadian Infeksi  Saluran  Kemih  pada  Pasien  yang Terpasang Kateter Menetap Di ruang Rawat Inap  RSUD  Tarakan .  Makassar:  Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Hassanudin Makassar.
Goldman  JA,  Kearns  GL.  2011. Fluoroquinolone Use  in  Paediatrics:  Focus  on  Safety  and Place  in  Therapy .  USA:  Expert  Committee on  the  Selection  and  Use  of  Essential Medicines.
Kaatz  GW,  Seo  SM.  1988. Mechanism  of ciprofloxacin  resistance  in  pseudomonas aeruginosa . J Infect.
Nasyir.  2021. Pola  Bakteri  dan  Sensitivitas Antibiotik Terhadap Bakteri penyebab Infeksi Saluran  Kemih  Anak  di  RSUP  DR.  Wahidin Sudiohusodo  Makassar  tahun  2018-2019. http://repository.unhas.ac.id.
TQA  pusat,  2015. Instruksi  Kerja  Kultur  Urin.
Jakarta: TQA Prodia.
Purnomo,  B.  B.  2014. Dasar-dasar  urologi.Edisi Ketiga . Malang: penerbit CV Sagung seto.
WHO. 2013. About Urinary Tract Infection. World Health Organization, Geneva: Available from htto://www.who.int.