Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 3 : 265-274
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Faktor  Risiko  Infeksi  Luka  Operasi  (ILO)  dan  Rasionalitas  Antibiotik Profilaksis Bedah di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Risk Factor and Rationality Analysis of Antibiotic Prophylaxis versus Surgical Site Infection in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Rosylianti 1 , Ika Puspita Sari 2* , Rizka Humardewayanti Asdie 3 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 2 Departemen Farmakologi & Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
3 Bagian Penyakit Dalam, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Corresponding author: Ika Puspita Sari; Email: ika.puspitasari@gmail.com
Submitted: 02-01-2020 Revised: 03-03-2020 Accepted: 03-03-2020

## ABSTRAK
Healthcare assoicated infections (HAIs) merupakan merupakan infeksi yang didapatkan pasien ketika  menerima  pelayanan  kesehatan  di  fasilitas  kesehatan.  Salah  satu  jenis  HAIs  yang  dapat dicegah  adalah  infeksi  luka  operasi  (ILO),  yakni  melalui  pemberian  antibiotik  profilaksis  bedah (APB).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  besar  kejadian  ILO  selama  periode  penelitian, besar  ABP  rasional,  pengaruh  pemberian  APB  rasional  terhadap  ILO,  dan  faktor  risiko  yang meningkatkan risiko ILO. Penelitian dilaksanakan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan rancangan cohort prospektif  pada  subjek  den gan  kriteria  inklusi  usia  ≥18  tahun,  menjalani  bedah obstetri- ginekologi, digestif dan tumor dengan kelas operasi bersih/bersih-terkontaminasi, dan menerima ABP. Subjek dieksklusi jika didiagnosis infeksi sebelum operasi dan menjalani pemasangan implan. Pengamatan luka operasi dilakukan hingga 30 hari pascabedah. Sejumlah 95 pasien bersedia menjadi subjek penelitian. Terdapat 96 pemberian ABP selama periode penelitian. ILO dialami oleh 17,9% (IK  95%  10,2-25,6%)  subjek.  Ditemukan  13  pemberian  antibiotik  tidak  tepat  indikasi.  Dari  83 pemberian ABP dengan indikasi, hanya ditemukan 1,2% pemberian ABP rasional menurut algoritma Gyssens (kategori 0). Jenis ketidakrasionalan paling tinggi yaitu kategori IIa (tidak tepat dosis) 95,1%. Penelitian  ini  tidak  dapat  menentukan  pengaruh  pemberian  antibiotik  profilaksis  terhadap penurunan kejadian ILO. IMT >27 kg/m 2 secara bermakna meningkatkan risiko ILO dengan OR 5,91 (IK 95% 1,20-18,37; p <0,05). Kata kunci: antibiotik profilaksis, analisis Gyssens , ILO
ABSTRACT Healthcare  assoicated  infections  (HAIs)  is  preventable  infection  which  received  by  patient  in healthcare facility. One of HAIs commonly found is surgical site infection (SSI), it may be prevented by surgical antibiotic prophylaxis (SAP) administration. Study aimed to determine magnitude SSI during study  period,  the  amount  of  rational  SAP  administration,  the  association  between  rational  SAP administrations  with  SSI,  and  to  identify  risk  factors  of  SSI.  This  observational  cohort  study  was conducted  prospectively  from  March  to  June  2019.  Patients  w ho  ≥18  years  old,  underwent  clean  or clean-contaminated procedure and received SAP were included. Patient who had infection and could not  be  monitored  in  30  days  after  procedure  would  be  dropped  out.  Appropriateness  of  SAP administrations  were  evaluated  with  the  Gyssens  algorithm.  A  total  of  95  subject  were  willing  to participate. SSI occurred in 17,9% (95% CI 10,2-25,6%) subjects. Amount of 96 SAPs were administered and only 83 SAPs administered with appropriate indication. Rational SAP administration according to Gyssens criteria was found 1,2% (0 category). Inappropriate dose (IIa category) was found as highest inappropriateness  (95,1%).  This  study  failed  to  determine  association  between  rational  SAP administrations with SSI. The BMI >27 kg/m 2 is significantly associated with high risk of SSI (aOR = 5,91; 95% CI 1,20-18,37; p<0,05).
Keywords : antibiotic prophylaxis, Gyssens algorithm, SSI

## Ika Puspita Sari, et al

## PENDAHULUAN
Health  care-associated  infections (HAIs) merupakan infeksi yang didapatkan oleh pasien ketika  menerima  pelayanan  kesehatan  di sebuah  fasiltas  kesehatan. World  Health Organization memperkirakan  bahwa  di  negara berkembang, 15 dari 100 pasien yang dirawat di rumah  sakit  mengalami  HAIs  (WHO,  2017). Beban  kejadian  infeksi  luka  operasi  (ILO)  di negara  berkembang  ditemukan  sebesar  5-6 kasus per 100 prosedur bedah (Allegranzi dkk., 2011). Infeksi  luka  operasi  merupakan  infeksi yang  terjadi  dalam  30  hari  pascabedah  pada kulit atau jaringan subkutan (insisi superfisial) dan/atau  jaringan  lunak  dalam  (insisi  dalam) dan/atau  bagian  dari  anatomi  (organ  atau rongga) yang dibuka atau dimanipulasi selama prosedur operasi (WHO, 2017). Pada prosedur yang melibatkan pemasangan implan, risiko ILO dapat  terjadi  hingga  1  tahun  pascaoperasi (Lyden  dan  Dellinger,  2016).    Infeksi  luka operasi  secara  bermakna  meningkatkan  biaya pengobatan  melalui  perpanjangan  masa  rawat inap dan peningkatan risiko kembalinya pasien ke  kamar  operasi  untuk  manajemen  luka (Atkinson dkk., 2017).
Beberapa  lembaga  seperti  WHO,  ASHP
( American Society of Health-System Pharmacists ),  CDC  ( Centers  for  Disease  Control and  Prevention )  dan  IDSA  ( Infectious  Diseases Society  of  America )  (2013)  juga  memerangi kejadian  ILO  dengan  menerbitkan clinical practice  guidelines .  Berdasarkan  rekomendasi dari WHO (2017) dan CDC (2017), pencegahan infeksi  luka  operasi  dapat  dilakukan  dengan mandi  prabedah,  menjaga  sterilitas  alat  dan ruang  operasi,  mencegah  hiperglikemia, menjaga  kondisi  normotermia,  dan  pemberian antibiotik profilasis.
Pada umumnya ILO disebabkan oleh flora normal pada kulit yang merupakan bakteri gram positif,  seperti Staphylococcus  aureus dan Staphylococcus  epidermidis (Talbot,  2015). Rekomendasi  sefalopsorin  generasi  I  dan  II sebagai antibiotik profilaksis berkaitan dengan spektrum  aktifitasnya  terhadap  bakteri  gram positif.  Waktu  optimal  pemberian  ABP  adalah dalam  60  menit  sebelum  insisi.  Namun  jenis antibiotik  yang  pemberiannya  melalui  infus seperti  vancomycin  dan  fluoroquinolon,  ABP sebaiknya diberikan dalam 120 menit sebelum insisi.  Antibiotik  profilaksis  pada  umumnya diberikan  dalam  dosis  tunggal,  kecuali  jika
terdapat  indikasi  dosis  tambahan  intraoperasi (perdarahan  >1500  mL  atau  durasi  operasi lebih dari 2 kali t½ antibiotik). Jika pemberian profilaksis  antibiotik  dilanjutkan  pada  post- operasi, durasi pemberian sebaiknya tidak lebih dari 24 jam, tanpa mempertimbangkan adanya kateter  intravaskular  atau indwelling  drains (ACOG, 2018a; Bratzler dkk., 2013; SIGN, 2008).
Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui besar kejadian ILO selama periode penelitian,  besar  penggunaan  antibiotik rasional,  pengaruh  rasionalitas  penggunaan APB  terhadap  kejadian  ILO,  dan  faktor  risiko yang secara bermakna meningkatkan risiko ILO

## METODOLOGI

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  studi cohort observasional  dengan  melibatkan  pasien  dari kelompok  bedah  obstetri-ginekologi,  digestif, tumor  dan  onkologi.  Pengumpulan  sampel dilakukan  dengan  teknik non  randomized consecutive  sampling pada  pasien  yang menjalani  prosedur  bedah  pada  Maret  hingga April  2019  dan  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Kriteria inklusi meliputi pasien berusia ≥18 tahun dan menjalani prosedur bedah bersih atau  bersih-terkontaminasi.  Subjek  dieksklusi apabila  telah  ditetapkan  mengalami  infeksi sebelum operasi, terdapat indikasi pemasangan implan, dan tidak dapat dipantau dalam 30 hari pascaoperasi. Data dikumpulkan secara prospektif  melalui  observasi  di  kamar  operasi dan pengumpulan data rekam medik.
Pemantauan  luka  operasi  dilakukan melalui  data  rekam  medik  dan  telepon  pada minggu  ke-2  dan  hari  ke-30  pascaoperasi. Diagnosis ILO ditetapkan oleh  Dokter Spesialis Penyakit Dalam subspesialisasi Penyakit Tropik Infeksi dengan merujuk kriteria ILO pada PMK No. 27 tahun 2017.
Evaluasi rasionalitas antibiotik
profilaksis  dilakukan  dengan  membandingkan hasil  observasi  dengan  Panduan  Penggunaan Antibiotik  (PPAB)  yang  berlaku  di  RSUP  Dr. Sardjito  dan Clinical  Practice  Guidelines  for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery dari ASHP. Alur  evaluasi  mengikuti  algoritma Gyssens , kemudian  rasionalitas  ABP  dikelompokkan berdasarkan kategori Gyssens .
Analisis Data Data  karakteristik  pasien,  hasil  evaluasi rasionalitas ABP dengan algoritma gyssens , dan
besar  kejadian  ILO  disajikan  dalam  bentuk analisis  deskriptif.  Hubungan  rasionalitas  ABP dengan kejadian ILO dianalisis menggunakan uji bivariat Fisher’s  exact  test dengan  Indeks Kepercayaan (IK) 95%. Hubungan faktor risiko dengan kejadian ILO dianalisis menggunakan uji bivariat Chi-square atau Fisher’s  exact  test. Analisis  multivariat  berupa  regresi  logistik sederhana  kemudian  dilakukan  pada  faktor risiko  yang  memiliki  nilai p ≤ 0,25  untuk mengetahui  faktor  risiko  yang  paling  besar pengaruhnya.

## Kelayakan Etik
Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  kelayakan  etik  dari  Komisi  Etik FKMK  (Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan Masyarakat  dan  Keperawatan),  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik subjek penelitian Sejumlah  102  pasien  menyetujui  untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian. Namun dalam  proses  pengamatan,  eksklusi  dilakukan pada  4  subjek  karena  mengalami  infeksi  di daerah  lain  dan  terdapat  perubahan  kelas operasi  menjadi  operasi  kotor.  Sejumlah  1 subjek drop out karena meninggal pada minggu
kedua pengamatan. Dua subjek penelitian tidak dapat diikutkan dalam analisis karena 1 subjek mendapatkan  antibiotik  profilaksis  dalam  >12 jam  prabedah  dan  1  subjek  menerima  ABP setelah  prosedur  operasi  sehingga  efektivitas antibiotik  profilaksis  tidak  dapat  dinilai.  Oleh karena itu, tersisa sejumlah 95 responden yang ditetapkan  sebagai  subjek  penelitian  dimana karakteristiknya disajikan pada tabel I.
Data  karakteristik  pasien  pada  tabel  I menunjukkan bahwa mayoritas subjek penelitian  adalah  perempuan  (91,6%)  karena sebagian besar subjek menjalani bedah obstetri- ginekologi (obsgin). Selama periode penelitian, sebagian  besar  pasien  dari  kelompok  bedah obsgin  memiliki  kondisi  yang  sesuai  dengan kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Sebanyak  92,6% subjek merupakan kelompok usia dewasa (18- 60  tahun),  sedangkan  usia  geriatrik  sebanyak 7,4%.  Pasien  dengan  kelebihan  berat  badan ditemukan  sebanyak  22,1%,  dimana  sebagian besar  subjek  (77,9%)  memiliki  BMI  rendah hingga  normal  dengan  rentang  14.76-45.79 kg/m 2 .  Tidak  ditemukan  subjek  yang  sedang merokok  dalam  periode  penelitian.  Mayoritas subjek  termasuk  kategori  imunodefisiensi (61,1%),  yaitu  dengan  kondisi  keganasan (kanker cervix ,  kanker  ovarium,  kanker endometrium,  kanker  tiroid  papiler,  kanker
Tabel I. Karateristik pasien bedah obstetri-ginekologi, digestif dan tumor-onkologi
Karakteristik Total Subjek (%) Jenis bedah obstetri- ginekologi Digestif Tumor dan Onkologi n = 95 n = 73 n = 13 n = 9 Jenis kelamin Perempuan 87(91.6) 73 7 7 Laki-laki 8 (8.4) 0 6 2 Usia 18-60 tahun 88 (92.6) 69 11 8 >60 tahun 7 (7.4) 4 2 1 Rata-rata 42.85 (rentang 18-67) tahun IMT ≤27 kg/m 2 74 (77.9) 55 11 8 >27 kg/m 2 21 (22.1) 18 2 1 Median 22.72 (rentang 14.76-45.79) kg/m 2 Riwayat merokok Pernah merokok 2 (2.1) 1 1 0 Tidak merokok 93 (97.9) 72 12 9 Imunodefisiensi Ya 37 (38.9) 26 6 6 Tidak 58 (61.1) 47 7 3

## Ika Puspita Sari, et al
payudara, limfoma, dan  liposarcoma), diabetes mellitus, dan terapi steroid kronik atas indikasi ITP ( Idiopathic Thrombocytopenic Purpura ).

## Prevalensi ILO
Dari  95  subjek  penelitian,  ditemukan kejadian ILO pada 17 subjek atau sebesar 17,9% (IK  95%  10,2-25,6%).  Prevalensi  ILO  yang dilaporkan  di  negara  berkembang  lainnya seperti Nigeria juga cukup tinggi, yaitu sebesar 27,6%  (Olowo-Okere  dkk.,  2018).  Prevalensi ILO ini lebih tinggi daripada hasil meta-analisis yang  menyatakan  bahwa  beban  ILO  di  negara berkembang adalah 5-6 kasus per 100 prosedur bedah  (Allegranzi  dkk.,  2011).  Kejadian  ILO  di negara  maju  dilaporkan  lebih  rendah,  di antaranya  yaitu  Washington  (4,4%)  dan Belanda  (2,6%),  (Kasatpibal  dkk.,  2016;  van Kasteren  dkk.,  2007).  Namun  perbedaan  hasil penelitian ini tidak dapat dijadikan perbandingan karena perbedaan kriteria inklusi dan eksklusi, karakteristik subjek, faktor terkait prosedur, serta tipe prosedur bedah.
Kasus  ILO  terbanyak  ditemukan  pada kelompok  bedah  obstetri-ginekologi  (14 subjek).  Hampir  seluruh  subjek  ILO  positif tersebut  menjalani  bedah  ginekologi,  hanya terdapat 1 subjek yang menjalani bedah obstetri dan ginekologi sekaligus. Hasil pengamatan ini sejalan dengan penelitian yang telah dilakukan di  rumah  sakit  akademik  di  India,  yaitu ditemukan kasus ILO pada bedah obstetri yang lebih  sedikit  (1,2%)  dibandingkan  bedah ginekologi (10,3%) (Pathak dkk., 2017).
Infeksi  luka  operasi  pada  umumnya mulai  menunjukkan  gejala  pada  hari  ke-4 pascaoperasi  (Glaysher  dan  Cresswell,  2017). Pada penelitian ini, ILO timbul pada waktu yang bervariasi,  yaitu  hari  ke-4  sampai  30 pascaoperasi.  Sebagian  besar  pasien  (n=14) mengalami  ILO  pada  2  minggu  pertama pascaoperasi, sementara 3 subjek sisanya baru mengalami  ILO  pada  minggu  ke-3  dan  4 pascaoperasi.  Gejala  ILO  yang  dilaporkan  oleh subjek  berupa demam,  nyeri pada luka,  panas, rembes dan jahitan terbuka yang diatasi dengan memeriksakan  diri  di  puskesmas,  klinik terdekat, atau rumah sakit. Hanya 3 subjek yang menjalani  uji  kultur  dan  ditemukan  isolat Escherichia coli, Staphylococcus haemolytic, dan Pseudomonas aeruginosa . Ketiga pasien tersebut menjalani  bedah radikal histerektomi. Temuan ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya, dimana mikroba terisolasi pada ILO
pascahisterektomi  berupa  bakteri  gram  positif cocci maupun gram negatif bacilli (Bratzler dkk., 2013; Molina-Cabrillana dkk., 2008; Yerushalmy dkk., 2008).

## Faktor risiko ILO
Faktor  risiko  ILO  terbagi  menjadi  2 kelompok,  yaitu  faktor  subjek  dan  faktor prosedur.  Faktor  risiko  terkait  subjek merupakan  faktor  bawaan  yang  berhubungan langsung dengan kondisi subjek tersebut, yakni meliputi jenis kelamin, usia, IMT, imunodefisiensi, kadar albumin, skor ASA, kelas luka operasi
dan volume perdarahan intraoperasi. Sementara faktor terkait prosedur meliputi  durasi  dirawat  sebelum  operasi,  sifat operasi,  dan  durasi  operasi.  Hasil  analisis bivariat  pada  antara  faktor  risiko  dengan kejadian ILO dapat dilihat pada tabel II. Faktor risiko dengan p value ≤0,25 dan tidak ada kolom bernilai  0  kemudian  dianalsis  dengan  regresi logistik,  dimana  hasilnya  dapat  dilihat  pada tabel III.
Analisis  multivariat  pada  tabel  19 menunjukkan  bahwa  IMT  >27  kg/m 2 memiliki hubungan  bermakna  dengan  kejadian  ILO. Individu dengan IMT >27 kg/m 2 memiliki risiko hampir 6 kali lebih tinggi untuk mengalami ILO (OR  5,91;  IK  95%  1,20-18,37;  p  =  0,02).  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  lain pada bedah masektomi, cesarean section (Jasim dkk., 2017; Tanner dkk., 2011). Namun terdapat penelitian  lain  yang  menemukan  bahwa  IMT tidak secara bermakna meningkatkan risiko ILO pada bedah kepala dan leher, onkologi digestif (Al-Qurayshi dkk., 2019; e Castro dkk., 2011).
Evaluasi Rasionalitas Antibiotik Profilaksis Secara umum, profil pemberian antibiotik profilaksis dapat dilihat pada tabel IV. Hasil  evaluasi  ABP  dengan  algoritma Gyssens disajikan pada tabel V. Dari 95 subjek, terdapat 96  jenis  ABP  karena  1  subjek  menerima kombinasi 2 antibiotik, yaitu metronidazole dan ciprofloxacin.  hanya  terdapat  13  kasus pemberian ABP yang tidak tepat indikasi, yaitu pada prosedur (kecuali untuk histerektomi dan prosedur melibatkan usus)
dan/atau histereskopi  dari  kelompok  bedah  bedah obstetri-ginekologi,  splenektomi  (pada  pasien yang  tidak  memiliki  risiko  tinggi)  pada  bedah digestif,  dan near  total  thyroidectomy (bukan atas  indikasi  keganasan)  dan isthmusectomy pada bedah tumor dan onkologi (ACOG, 2018a;
SIGN,  2008).  Sebagian  besar  pemberian antibiotik  profilaksis  (86,5%)  tepat  indikasi. Antibiotik  dengan  tepat  indikasi  yang  akan dievaluasi
dengan
algoritma
Gyssens selanjutnya. Dari 83 pemberian antibiotik, terdapat 3 pemberian  antibiotik  yang  termasuk  kategori Gyssens IVb  (ada  alternatif  dengan  spektrum lebih  sempit),  yaitu  ciprofloxacin  (untuk laparotomi  explorasi),  ceftriaxone  (untuk mastectomy ) dan ceftazidime (untuk histerektomi).  Dibandingkan  dengan  cefazolin,
ketiga  antibiotik  tersebut  memiliki  spektrum yang lebih luas terhadap gram negatif dan tidak lebih  sensitif  terhadap  flora  normal  kulit  yang umumnya  merupakan  bakteri  gram  positif  ( S. aureus,  S.  epidermidis )  (Alldredge  dkk.,  2012; Bağhaki dkk., 2014; Omar dan Al -Mousa, 2012; Talbot, 2015). Meskipun E . coli juga ditemukan sebagai bakteri penyebab ILO pada histerektomi (Bratzler  dkk.,  2013;  Yerushalmy  dkk.,  2008), tetapi  spektrum  aktifitas  cefazolin  mencakup bakteri  ini.  Maka,  fluoroquinolone  dan sefalosporin  generasi  III  memberikan  aktivitas
Tabel II. Analisis bivariat antara faktor risiko dengan kejadian ILO pada subjek
penelitian Faktor Risiko n (%) ILO Tidak ILO p n = 17 n = 78 Jenis kelamin 0,343 a Laki-laki 8 (8.4) - 8 Perempuan 87 (91.6) 17 70 Usia 1,000 a 18-59 tahun 88 (92.6) 16 72 ≥60 tahun 7 (7.4) 1 6 IMT 0,002 a ≤27 kg/m 2 74 (77.9) 8 66 >27 kg/m 2 21 (22.1) 9 12 Imunodefisiensi 0,662 b Ya 38 (40.0) 6 32 Tidak 57 (60.0) 11 46 Kadar albumin preoperasi 0,239 b Hipoalbumin 32 (33.7) 8 24 Normal 60 (63.2) 9 51 Tidak ada data 3 (3.1) - 3 Skor ASA 0,067 a 1 16 (16.8) - 16 2-3 79 (83.2) 17 62 Lama dirawat sebelum operasi 0,759 a <3 hari 24 (25.3) 5 19 ≥3 hari 71 (74.7) 12 59 Sifat operasi 0,179 a Elektif 94 (98.9) 16 78 Cito 1 (1.1) 1 0 Kelas luka operasi 0,408 a Bersih 84 (88.4) 14 70 Bersih terkontaminasi 11 (11.6) 3 8 Durasi operasi 0,771 a >3 jam 27 (28,4) 4 23 ≤3 jam 68 (71,6) 13 55 Volume perdarahan intraoperasi 1,000 a ≤1500 mL 90 (94.7) 16 74 >1500 mL 5 (5.3) 1 4
Keterangan: a = Fisher’s exact test ; b = Pearson chi-square test

## Ika Puspita Sari, et al
antibakteri  dengan  spektrum  lebih  luas daripada  spektrum  yang  diperlukan  sebagai ABP.
Terdapat  4  pasien  yang  menerima antibiotik profilaksis dengan durasi terlalu lama atau  >24  jam  sehingga  4,8%  pemberian antibiotik  termasuk  kategori Gyssens IIIa. Namun,  juga  ditemukan  12,5%  pemberian antibiotik terlalu singkat kategori Gyssens IIIb. Antibiotik  yang  termasuk  kategori  IIIb  adalah antibiotik  yang  diindikasikan  untuk  diulang intraoperasi  tetapi  tidak  diberikan.  Indikasi dosis  intraoperasi  yaitu  terjadinya  perdarahan intraoperasi  >1500  mL  dan/atau  jarak pemberian  ABP  dan  berakhirnya  pembedahan melebihi 2 kali waktu paruh ABP (Bratzler dkk., 2013;  SIGN,  2008).  Pada  penelitian  lain disebutkan  bahwa  kegagalan  pemberian  dosis antibiotik  ulangan  intraoperatif  meningkatkan
risiko ILO sebesar 4,61 kali (IK 95% 1.33 – 15.91, n  =  4.078)  (Kasatpibal  dkk.,  2016).  Namun pengulangan  antibiotik  intraoperasi  tidak diperlukan  jika  terdapat  kondisi  yang memperpanjang waktu paruh antibiotik, seperti penurunan  fungsi  ginjal  dan  hepar  (Bratzler dkk., 2013).
Dosis  ABP  yang  direkomendasikan literatur  yaitu  cefazolin  2  g  (3  g  untuk  berat badan ≥120 kg ), ceftriaxone 2 g, cefotaxime 1 g, ciprofloxacin 400 mg dan metronidazole 500 mg (ACOG,  2018b;  Bratzler  dkk.,  2013).  Sebagian besar  subjek  penelitian  (95,1%)  menerima antibiotik profilaksis dengan dosis tidak sesuai dengan rekomendasi PPAB dan ASHP guidelines , yaitu cefazolin 1 g (n = 78) dan ceftriaxone 1 g (n = 1). Maka, sejumlah 95,1% pemberian ABP termasuk kategori
Gyssens
IIa. Hasil pengamatan ini sejalan dengan penelitian yang

## Tabel III. Analisis multivariat hubungan faktor risiko dengan kejadian ILO
Variabel Adjusted odds ratio (OR) IK 95% p Step 1 IMT 5,52 1,74 - 17,57 0,004 Kadar albumin 1,38 0.44 – 4,39 0,581 Step 2 IMT 5,91 1,20-18,37 0,002
Tabel IV. Profil antibiotik profilaksis bedah yang diterima oleh subjek penelitian
Profil Antibiotik profilaksis Jumlah (persentase) (n = 95) Kelompok bedah Obstetri dan ginekologi Digestif Tumor dan onkologi Jenis Antibiotik Profilakis Cefazolin 1 gram 90 (94,7) 71 12 7 Cefazolin 2 gram 1 (1,1) 1 - - Ceftriaxone 1 gram 1 (1,1) - - 1 Cefotaxime 1 gram 2 (2,1) 1 - 1 Ciprofloxacin 400 mg infus + Metronidazole 500 mg infus 1 (1,1) - 1 - Rute & cara pemberian Bolus intravena 10 (10,1) - 2 8 Infus intravena 85 (89,9) 73 11 1 Waktu pemberian <30 menit pre insisi 27 (28,4) 14 6 7 30-60 menit pre insisi 59 (62,1) 52 5 2 >60 menit pre insisi 9 (9,5) 8 2 0 Rerata (menit) 38,50 ± 2,69 40,42 ± 2,35  42,69 ± 13,54 16,89 ± 5,36 Rentang (menit) 0-180 0-105 10-180 0-45 Durasi antibiotik profilaksis ≤ 24 jam 90 (94,7) 71 12 7 > 24 jam 5 (5,3) 2 1 2
dilakukan oleh Giordano dkk (2017) pada bedah pediatrik di Itali, dimana ditemukan ketidaksesuaian  dosis  antibiotik  profilaksis sebesar 91,5% kasus (n = 290/317 kasus). Cefazolin  memiliki  waktu  paruh  1,2 sampai  2,2  jam  pada  fungsi  ginjal  normal sehingga PPAB dan literatur
merekomendasikan interval dosis 4 jam setelah dosis  pertama  jika  diperukan  dosis  tambahan intraoperasi, atau interval dosis setiap 6-8 jam jika diperlukan pemberian hingga 24 jam (ASHP, 2011;  Bratzler  dkk.,  2013).  Waktu  paruh  lebih pendek  dimiliki  oleh  cefotaxime,  yaitu  0,9 sampai 1,7 jam sehingga jika diperlukan, dosis intraoperasi  diberikan  dengan  interval  3  jam sejak  dosis  pertama.  Sementara  ceftriaxone memiliki  waktu  paruh  lebih  panjang,  yaitu  5,4 hingga  10,9  jam  sehingga  pengulangan  dosis intraoperasi  tidak  diperlukan.  Demikian  juga rekomendasi  yang  berlaku  pada  pemberian ciprofloxacin dan metronidazole (Bratzler dkk., 2013).  Antibiotik  termasuk  tepat  interval pemberian  apabila  pasien  menerima  dosis intraoperasi  (jika  diperlukan)  atau  dosis pascabedah  (hingga  maksimal  selama  24  jam pascabedah)  dengan  interval  yang  sesuai dengan  rekomendasi  PPAB  dan  literatur tersebut.  Sementara  subjek  yang  menerima antibiotik profilaksis dengan interval yang tidak sesuai  rekomendasi  termasuk  kategori gyssens IIb.  Sejumlah  69,9%  ditemukan  pemberian antibiotik  tidak  tepat  interval.  Ketidaktepatan interval  yang  ditemukan  yaitu  pemberian
cefazolin per 12 jam dan cefotaxime yang baru diulang setelah 12 jam setelah dosis pertama.
Intravena merupakan rute yang direkomendasikan oleh PPAB dan literatur, baik secara  bolus  maupun  drip  intravena  dengan mempertimbangkan  jenis  antibiotik  yang diberikan  (Bratzler  dkk.,  2013;  SIGN,  2008). Seluruh antibiotik profilaksis pada penelitian ini diberikan  melalui  rute  intravena,  maka  tidak ada  pemberian  ABP  yang  masuk  kategori Gyssens IIc.  Terdapat  2  cara  pemberian  yang ditemukan  pada  saat  observasi,  yaitu  drip intravena  dan  bolus.  Sebagian  besar  subjek menerima  antibiotik  profilaksis  secara  drip intravena  (91,5%,  n  =  75),  dimana  17  di antaranya  mengalami  ILO.  Sejumlah  8,5% subjek  menerima  ABP  secara  intravena  bolus dan  tidak  ditemukan  subjek  yang  mengalami ILO.
Panduan penggunaan antibiotik profilaksis  bedah  yang  berlaku  di  RSUP  Dr. Sardjito merekomendasikan pemberian antibiotik  profilaksis  dalam  30-60  menit sebelum  insisi.  Namun  untuk  antibiotik  yang harus diberikan secara infus seperti fluoroquinolone dan vancomycin dapat diberikan  2  jam  sebelum  insisi.    Pengaturan waktu pemberian ini dimaksud untuk menjamin ketersediaan obat pada lokasi insisi dalam kadar efektif  ketika  insisi  dilakukan  (Bratzler  dkk., 2013).
Antibiotik profilaksis sebaiknya diberikan  dalam  30-60  menit  sebelum  insisi.
Tabel V. Hasil evaluasi rasionalitas ABP dengan algoritma Gyssens Kategori hasil penilaian dengan algoritma Gyssens Jumlah pemberian antibiotik % Indikasi Pemberian Antibiotik n = 96 V (antibiotik tidak diindikasikan) 13 13,5 Penggunaan antibiotik tepat indikasi 83 86,5 Antibiotik Tidak Rasional n = 83 IVa (ada antibiotik yang lebih efektif) 0 0 IVb (ada antibiotik lebih aman) 0 0 IVd (ada antibiotik spektrum lebih sempit) 3 3,6 IIIa (durasi terlalu lama: >24 jam pascabedah) 4 4,8 IIIb (durasi terlalu singkat: tidak diberikan dosis ulangan) 22 12,5 IIa (tidak tepat dosis) 79 95,1 IIb (tidak tepat interval pemberian) 58 69,9 IIc (tidak tepat rute pemberian) 0 0 I (tidak tepat waktu pemberian) 32 38,6 Antibiotik Rasional 0 (pemberian antibiotik rasional) 1 1,2

## Ika Puspita Sari, et al
Namun  untuk  antibiotik  yang  harus  diberikan secara  infus  seperti  fluoroquinolone  dan vancomycin  dapat  diberikan  2  jam  sebelum insisi.  Pengaturan  waktu  pemberian  ini dimaksud  untuk  menjamin  ketersediaan  obat pada  lokasi  insisi  dalam  kadar  efektif  ketika insisi  dilakukan  (Bratzler  dkk.,  2013). Ditemukan  38,6%  pemberian  antibiotik  pada waktu  yang  tidak  tepat  (kategori Gyssens I). Proporsi  kejadian  ILO  terbanyak  ditemukan pada  pasien  yang  menerima  antibiotik profilaksis  pada  >60  menit  preinsisi  (37,5%, 3  dari  8  subjek),  dimana  seluruh  pasien  yang mengalami  ILO  tersebut  menerima  antibiotik berupa  sefalopsorin  generasi  I.  Sebuah  studi menemukan  bahwa  pemberian  antibiotik  >60 menit preinsisi berhubungan dengan peningkatan  risiko  ILO  sebesar  5,92  kali  (IK 95% 3,18-11,00, p<0,005) (Pathak dkk., 2017).
Antibiotik  profilaksis  diberikan  secara rasional  (kategori gyssens 0)  apabila  tidak termasuk  kategori gyssens I-VI.  Berdasarkan hasil evaluasi di atas, hanya terdapat 1 dari 83 kasus  (1,2%)  pemberian  antibiotik  rasional. Studi  di  beberapa  rumah  sakit  di  Indonesia
bahkan tidak menemukan pemberian antibiotik profilaksis  yang  rasional  menurut  kategori gyssens (Megawati  dkk., 2015;  Wahyuningtyas, 2015).

## Pengaruh Rasionalitas Antibiotik Profilaksis dengan Kejadian ILO
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk mengatahui kesalahan antibiotik yang bermakna secara statistik memberikan pengaruh  terhadap  kejadian  ILO  (tabel  VI). Tidak  ditemukan  perbedaan  kejadian  ILO bermakna  pada  subjek  yang  menerima antibiotik  ≤24  jam  dengan  >24  jam.  Maka, pemberian  ABP  dengan  durasi  melebihi rekomendasi  tidak  memberikan  keuntungan yang  signifikan  dalam  menurunkan  kejadian ILO.
Ketidaksesuaian  yang  paling  banyak ditemukan adalah ketidaktepatan dosis (95,1%).  Pemberian  antibiotik  dengan  dosis yang  adekuat  sangat  diperlukan  untuk menjamin ketersediaan kadar obat dalam darah agar  berada  dalam  rentang  terapi.  Hal  ini berkaitan dengan hasil uji regresi logistik faktor
Tabel VI. Hubungan rasionalitas antibiotik profilaksis dengan kejadian ILO
Parameter Evaluasi ILO P Ya Tidak Pilihan Antibiotik 0,507 a Tidak 1 2 Ya 16 62 Durasi terlalu lama 1,000 a >24 jam 1 3 ≤24 jam 16 62 Durasi terlalu singkat 1,000 a Diindikasikan, tidak diberikan 4 18 Tidak 13 47 Tepat dosis 0,507 a Tidak 16 63 Ya 1 2 Kesesuaian Interval 1,000 a Tidak 12 46 Ya 5 19 Rute Pemberian 0,335 a IV Infus 17 58 IV Bolus 0 7 Tepat waktu pemberian 0,582 b Tidak tepat 8 24 Tepat 9 50
Keterangan: a Fisher exact test ; b Pearson chi square test
risiko  ILO  pada  sub  bab  sebelumnya,  dimana IMT >27 kg/m 2 secara bermakna meningkatkan risiko  ILO  hingga  5,91  kali  (IK  95%  OR  1,20- 18,37,  p  =  0,002).  Setiap  peningkatan  IMT sebesar  1  kg/m 2 ,  berhubungan  dengan penurunan  13,77  µg/mL  konsentrasi  plasma cefazolin  (Young  dkk.,  2015).  Maka,  semakin besar  IMT,  semakin  besar  volume  distribusi sehingga  semakin  rendah  kadar  antibiotik profilaksis pada lokas insisi.
Sehubungan dengan hanya 1 subjek yang menerima antibiotik rasional (kategori Gyssens 0), maka penelitian ini tidak dapat menentukan pengaruh  pemberian  ABP  rasional  terhadap kejadian  ILO.  Diperlukan  jumlah  subjek  yang menerima  antibiotik  profilaksis  rasional  dan tidak  rasional  yang  proporsional  sehingga pengaruhnya  terhadap  kejadian  ILO  dapat dibandingkan. Diperlukan peran apoteker yang bertugas  di  rumah  sakit  dalam  meningkatkan rasionalitas  pemberian  antibiotik  profilaksis bedah.

## KESIMPULAN
Ditemukan kejadian ILO sebanyak 17,9% (IK 95% 10,2-25,6%). Indeks massa tubuh >27 kg/m 2 secara  bermakna  meningkatkan  risiko ILO.  Hanya  ditemukan  1,2%  subjek  yang menerima  antibiotik  profilaksis  rasional menurut  algoritma Gyssens (kategori  0) sehingga penelitian ini tidak dapat menentukan pengaruh  pemberian  ABP  rasional  terhadap penurunan kejadian ILO.

## DAFTAR PUSTAKA
ACOG,  2018a.  Prevention  of  Infection  After Gynecologic  Procedures:  ACOG  Practice Bulletin,  Number  195. Wolters  Kluwer Health, Inc , 131 : e172 – e189. ACOG,  2018b.  ACOG  Practice  Bulletin  No.  199: Use  of  Prophylactic  Antibiotics  in  Labor and Delivery. Wolters Kluwer Health, Inc , 132 : e103 – e119. Alldredge,  B.K.,  Corelli,  R.L.,  dan  Ernst,  M.E., 2012. Koda- Kimble  and  Young’s  Applied Therapeutics:  The  Clinical  Use  of  Drugs . Lippincott Williams & Wilkins. Allegranzi,  B.,  Nejad,  S.B.,  Combescure,  C.,
Graafmans,  W.,  Attar,  H.,  Donaldson,  L., dkk.,  2011.  Burden  of  endemic  health- care-associated  infection  in  developing countries:  systematic  review  and  meta- analysis. The Lancet , 377 : 228 – 241.
Al-Qurayshi, Z., Walsh, J., Owen, S., dan Kandil, E., 2019. Surgical Site Infection in Head and Neck  Surgery:  A  National  Perspective. Otolaryngology – Head  and  Neck  Surgery , 161 : 52 – 62. ASHP, 2011. AHFS Drug Information . American Society of Health-System Pharmacists. Atkinson,  R.A.,  Jones,  A.,  Ousey,  K.,  dan Stephenson,  J.,  2017.  Management  and cost  of surgical site infection in  patients undergoing surgery for spinal metastasis. Journal of Hospital Infection , 95 : 148 – 153. Bağ haki,  S.,  Soybir,  G.R.,  dan  Soran,  A.,  2014. Guideline  for  Antimicrobial  Prophylaxis in  Breast  Surgery. The  Journal  of  Breast Health , 10 : 79 – 82. Berríos-Torres,  S.I.,  Umscheid,  C.A.,  Bratzler, D.W., Leas, B., Stone, E.C., Kelz, R.R., dkk., 2017.  Centers  for  Disease  Control  and Prevention  Guideline  for  the  Prevention of  Surgical  Site  Infection,  2017. JAMA Surgery , 152 : 784 – 791. Bratzler, D.W., Dellinger, E.P., Olsen, K.M., Perl, T.M.,  Auwaerter,  P.G.,  Bolon,  M.K.,  dkk., 2013.  Clinical  practice  guidelines  for antimicrobial  prophylaxis  in  surgery. American  Journal  of  Health-System Pharmacy , 70 : 195 – 283.
e  Castro,  P.  de  T.O.,  Carvalho,  A.L.,  Peres,  S.V., Foschini,  M.M.,  dan  Costa  Passos,  A.D., 2011.  Surgical-site  infection  risk  in oncologic digestive surgery. The Brazilian Journal  of  Infectious  Diseases , 15 :  109 – 115. Giordano, M., Squillace, L., dan Pavia, M., 2017. Appropriateness  of  Surgical  Antibiotic Prophylaxis in Pediatric Patients in Italy. Infection Control & Hospital Epidemiology , 38 : 823 – 831.
Glaysher,  M.A.  dan  Cresswell,  A.B.,  2017. Management  of  common  surgical complications. Surgery (Oxford) , 35 : 190 – 194.
Jasim, H.H., Sulaiman, S.A.S., Khan, A.H., Dawood,
O.T.,  Abdulameer,  A.H.,  dan  Usha,  R., 2017.  Incidence  and  Risk  Factors  of Surgical  Site  Infection  Among  Patients Undergoing  Cesarean  Section. Clinical Medicine Insights: Therapeutics , 9 : 1 – 7. Kasatpibal, N., Whitney, J.D., Dellinger, E.P., Nair,
B.G.,  dan  Pike,  K.C.,  2016.  Failure  to Redose  Antibiotic  Prophylaxis  in  Long Surgery  Increases  Risk  of  Surgical  Site

## Ika Puspita Sari, et al
Infection. Surgical  Infections , 18 :  474 –
484.
Lyden, J.R. dan Dellinger, E.P., 2016. Surgical Site Infections. Hospital  Medicine  Clinics , 5 : 319 – 333. Megawati,  S.,  Rahmawati,  F.,  dan  Wahyono,  D.,
2015.  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik
Profilaksis  Pada  Pasien  Bedah. Jurnal
Manajemen  dan  Pelayanan  Farmasi (Journal  of  Management  and  Pharmacy Practice) , 5 : 127 – 134. Mellin-Olsen,  J.,  McDougall,  R.J.,  dan  Cheng,  D., 2017.  WHO  Guidelines  to  prevent surgical  site  infections. The  Lancet Infectious Diseases , 17 : 260 – 261.
Molina-Cabrillana, J., Valle-Morales, L., Hernandez-Vera,  J.,  López-Carrió,  I., García-Hernández,  J.A.,  dan  Bolaños-
Rivero,  M.,  2008.  Surveillance  and  risk factors on hysterectomy wound infection rate  in  Gran  Canaria,  Spain. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology , 136 : 232 – 238. Olowo-Okere, A., Ibrahim, Y.K.E., Sani, A.S., dan Olayinka,  B.O.,  2018.  Occurrence  of Surgical  Site  Infections  at  a  Tertiary Healthcare  Facility  in  Abuja,  Nigeria:  A Prospective Observational Study. Medical sciences (Basel, Switzerland) , 6 : 60.
Omar,  A.A.  dan  Al-Mousa,  H.H.,  2012.  Surgical site infection complicating breast cancer surgery  in  kuwait. ISRN  preventive medicine , 2013 : 295783 – 295783. Pathak,  A.,  Mahadik,  K.,  Swami,  M.B.,  Roy,  P.K., Sharma,  M.,  Mahadik,  V.K.,  dkk.,  2017. Incidence and risk factors for surgical site infections in obstetric and gynecological surgeries  from  a  teaching  hospital  in rural India. Antimicrobial Resistance and Infection Control , 6 : 66. SIGN, 2008. Antibiotic Prophylaxis in Surgery: A National  Clinical  Guideline .  Scottish Intercollegiate       Guidelines       Network,
Edinburgh.
Talbot,  T.R.,  2015.  Surgical  Site  Infections  and
Antimicrobial Prophylaxis, dalam: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and  Practice  of  Infectious  Diseases, Updated  Edition .  Elsevier/Saunders,
Philadelphia, PA, hal. 3492-3504.e3.
Tanner, J., Khan, D., Ball, J., Aplin, C., Pickard, J., dan  Bankart,  J.,  2011.  The  rate,  risk factors and cost of surgical site infections in  primary  breast  surgery. Journal  of Infection Prevention , 12 : 204 – 209. van  Kasteren,  M.E.E.,  Mannien,  J.,  Ott,  A., Kullberg, B.-J., de Boer, A.S., dan Gyssens,
I.C., 2007. Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections following Total Hip Arthroplasty: Timely Administration  Is  the  Most  Important Factor. Clinical  Infectious  Diseases , 44 : 921 – 927. Wahyuningtyas, Y., 2015. 'Evaluasi Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Profilaksis Terhadap  Kejadian Infeksi  Luka Operasi Di  Bangsal  Bdah  Dewasa  RSUP  Dr. Soeradji  Tirtonegoro  Klaten', Tesis , Universitas Gadjah Mada. WHO, 2017. Global Guidelines for the Prevention of  Surgical  Site  Infection. World  Health Organization Press, Switzerland. Yerushalmy,  A.,  Reches,  A.,  Lessing,  J.B., Schechner, V., Carmeli, Y., dan Grisaru, D., 2008. Characteristics of microorganisms cultured  from  infected  wounds  post- hysterectomy. European  Journal  of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology , 141 : 169 – 172. Young, O.M.,  Shaik, I.H., Twedt, R., Binstock, A., Althouse, A.D., Venkataramanan, R., dkk., 2015.  Pharmacokinetics  of  cefazolin prophylaxis in obese gravidae at time of cesarean  delivery. American  Journal  of Obstetrics  and  Gynecology , 213 :  541.e1- 541.e7.