## PENGARUH STATUS GIZI AWAL DAN KONSUMSI CHLORELLA GROWTH FACTOR TERHADAP KELUHAN KLINIS PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE
( Effect of Pre-Nutritional Status and Consumption of Chlorella Growth Factor (CGF) on Symptom of Dengue Hemorrhagic Fever )
Gina Apriani 1 *, Hardinsyah 1 , dan Yekti Hartati Effendi 1
1 Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor, Bogor 16680.
* Alamat korespondensi : Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor, Bogor 16680. Email: ginapriani07@yahoo.co.id

## ABSTRACT
The  objective  of  this  study  was  to  analyze  the  effect  of  pre-nutritional  status  and consumption  of  Chlorella  Growth  Factor  (CGF)  on  symptom  of  Dengue  Hemorrhagic  Fever (DHF).  Design  of  this  study  was  a  randomized  clinical  trial  with  37  subjects  of  intervention group and 37 subjects of control group. The subjects were DHF in-patient of economic class of Karya Bhakti Hospital. The criteria for subjects were DHF in-patients (grade II and III), age ≥  17  years,  fever  up  to  7  days,  serology  Dengue  Ig  M  (+),  platelet  <100.000/mm3,  not pregnant and  not suffering from immune impaired  diseases. The result show  that effect of pre-nutritional  status  (p>  0.01)  was  not  significant,  but  the  effect  CGF  consumption  was significant (p< 0.01) on clinical symptom of DHF. This implies that CGF reduced the symptom severity  of  DHF.  Further  studies  required  for  identify  the  actual  bioactive  components  of CGF effects on DHF; and effect of selected nutritional biomarkers on DHF.
Key words : Dengue Hemorrhagic Fever, pre-nutritional status, chlorella growth factor.

## PENDAHULUAN
Urbanisasi,  perubahan  iklim  dan  kemis- kinan  mempengaruhi  rendahnya  kepedulian untuk  mendukung  layanan  (promosi)  kesehat- an.  Rendahnya status gizi  dan  rendahnya  daya tahan tubuh mengakibatkan kerentanan indivi- du terserang penyakit infeksi. Status gizi dipe- ngaruhi  oleh  kualitas  dan  kuantitas  konsumsi pangan,  dan  status  gizi  mempengaruhi  keta- hanan (kesehatan) fisik.
Demam Berdarah Dengue (DBD) telah di- kenal di Indonesia sebagai penyakit yang ende- mis.  Jenis  yang  ditemukan  di  Indonesia  yaitu VDEN-1,  VDEN-2,  VDEN-3.  Kasus  yang  dilapor- kan  selama  tahun  2009,  tercatat  10  provinsi yang  menunjukkan  kasus  terbanyak,  dan  Jawa Barat  adalah  provinsi  urutan  pertama  terba- nyak  dengan  29.334  kasus  244  meninggal,  di- antara DKI Jakarta, Jawa Timur, Jawa Tengah, Kalimantan  Barat,  Bali,  Banten,  Kalimantan, Sumatera Utara, dan Sulawesi Selatan (Aditama,  2009).  Bogor  terletak  di  Provinsi Jawa Barat, dikenal dengan kota hujan karena memiliki curah hujan yang tinggi setiap bulan- nya. Korban akibat DBD bertambah pada waktu curah  hujan  meningkat  (Supartha,  2008)  se- hingga  kasus  DBD  di  Bogor  mudah  ditemui  di sepanjang  tahunnya.  Hal  ini  diperparah  de- ngan  status  gizi  dan  kualitas  serta  kuantitas
pangan  yang  dikonsumsi  individu  yang  rendah, kedua  hal  tersebut  mempengaruhi  daya  tahan tubuh  dalam  melawan  penyakit.  Menurut Khomsan  (2008)  akibat  rendahnya  status  gizi maka  akan  terjadi  peningkatan  kerentanan terhadap  infeksi  karena  daya  tahan  yang  ren- dah.  Rendahnya  tingkat  kepedulian  individu terhadap  kebersihan  lingkungan  menyebabkan tumpukan-tumpukan  barang-barang  menjadi sarang  perlindungan  nyamuk  termasuk Aedes Aegypti dan Aedes  albopictus. Kedua  jenis nyamuk  tersebut  merupakan  vektor  DBD  me- nyebabkan  meningkatnya  angka  kejadian  DBD di Kota Bogor.
Pemulihan  penyakit  DBD  bersifat self- limiting  disease yang  dapat  diartikan  dapat sembuh  dengan  sendirinya.  Namun  Infeksi Virus  Dengue  sebenarnya  memberikan  gejala klinis  dengan  spektrum  luas  mulai  dari  tanpa gejala  klinis,  demam  ringan  tidak  spesifik Demam  Dengue  (DD)  dan  DBD  dengan  kebo- coran  plasma  yang  menimbulkan  renjatan (syok) hipovolemik sampai  terjadinya  perda- rahan  yang  fatal  ( Dengue  Shock  Syndrome/ DSS),  dengan  kesakitan  dan  kematian  yang tinggi  (Depkes  2009).  Penanganan  DBD  dilaku- kan untuk memperhatikan intake cairan selain itu  mencegah  infeksi  sekunder  akibat  bakteri. Mencegah  peningkatan  derajat  keparahan  DD (derajat  I)  ke  dalam  DBD  (derajat  II  dan  III)
hingga  menjadi  tingkat  paling  parah  DSS  (de- rajat IV). Infeksi DD sering dianggap sepele se- hingga  derajat  keparahan  infeksi  VDEN  me- ningkat menjadi DBD dan DSS. Ciri-ciri DBD de- ngan  tingkat  keparahan  berat  adalah  demam tinggi mendadak dengan manifestasi perdarah- an dan menimbulkan syok serta kematian.
Program-program  dinas  kesehatan  dan lintas  sektor  terkait  yang  dilakukan  untuk  me- nangani  penanggulangan  DBD  setiap  tahunnya sudah  banyak  dilakukan  namun  masih  belum cukup,  karena  masih  ditemukan  kasus  DBD setiap  bulannya.  Keberhasilan  pembangunan kesehatan  harus  ditunjang  dengan  partisipasi masyarakat.  Beberapa  upaya  yang  dapat  dila- kukan  antara  lain  menjaga  kebersihan  ling- kungan,  serta  menjaga  kesehatan  agar  keta- hanan tubuh lebih baik.
Chlorella ialah  ganggang  hijau  yang tumbuh  di  air  tawar. Chlorella mengandung air,  protein,  lemak,  karbohidrat,  energi,  vita- min,  mineral,  serat,  dan  klorofil  serta Chlo- rella Growth Factor (CGF). CGF adalah nukleo- tida-peptida  kompleks  yang  ditemukan  dalam inti sel chlorella yang tersusun atas asam nuk- leat  (DNA/RNA),  asam  amino,  vitamin,  mine- ral, protein dan karbohidrat. CGF berperan da- lam  pertumbuhan,  peremajaan  dan  perbaikan sel  dan  hanya  terkandung  dalam chlorella . Penelitian  uji  klinis  ini  merupakan  kerjasama antara  RS  Karya  Bhakti  Bogor,  Persatuan  Dok- ter  Ahli  Penyakit  Dalam  Cab.  Bogor,  IPB,  dan PT. CNI Jakarta. Penelitian tersebut untuk me- lihat pengaruh CGF40% pada pasien DBD. Hasil penelitian  tersebut  menunjukkan  bahwa  CGF 40% terbukti dapat mempercepat kenaikan ka- dar  trombosit  serta  memperpendek  masa  pe- rawatan  (Effendi et  al. 2010).  Terkait  dengan penelitian  tersebut,  penulis  tertarik  untuk mengkaji  lebih  lanjut  mengenai  pengaruh  sta- tus gizi awal dan konsumsi CGF penderita DBD terhadap  keluhan  klinis  baik  sebelum  maupun saat perawatan di rumah sakit.

## METODE PENELITIAN

## Desain, Tempat dan Waktu
Desain  penelitian  ini  menggunakan  data penelitian uji klinis acak terkontrol ( randomiz- ed  controled  trial )  paralel  yaitu  suatu  studi eksperimental  terencana  yang  dilakukan  pada manusia.  Pada  desain  ini  subjek  yang  meme- nuhi  kriteria  pemilihan  dilakukan  randomisasi sehingga  terbentuk  kelompok  kontrol  dan  in- tervensi (eksperimen) (Sastroasmoro & Ismael, 2006). Tempat penelitian di Rumah Sakit Karya
Bhakti  (RSKB)  Kota  Bogor.  Waktu  pengambilan data  sekunder  Mei  -  Oktober  2009.  Penelitian ini  adalah  bagian  dari  penelitian  Efektivitas Pemberian  CGF  40%  dalam  Mempercepat  Pe- ningkatan  Trombosit  pada  Penderita  Demam Berdarah Dengue dengan ketua tim peneliti dr. Adi Teruna Effendi, SpPD. PhD.

## Jumlah dan Cara Pemilihan Subjek
Subjek  dalam  penelitian ini adalah  pasi- en  rawat  inap  Demam  Berdarah  Dengue  (DBD) dewasa ( ≥ 17 tahun) di paviliun flamboyan ke- las  III  RSKB  bulan  Mei-Oktober  2009.  Populasi dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  rawat  inap DBD  dewasa  (≥  17  tahun)  di  RSKB  bulan  Mei- Oktober  2009.  Cara  pemilihan  subjek  dengan kriteria  inklusi  (yang  diterima)  dan  ekslusi (yang ditolak). Kriteria inklusi meliputi: 1) pa- sien rawat inap saat masuk RS, DBD (derajat II dan III); 2)  umur 17-60 tahun; 3) demam  hing- ga 7 hari; 4) serologi Dengue Ig M (+); 5) trom- bosit  <  100.000/mm3.  Kriteria  ekslusi  yaitu  1) saat  pasien  masuk  RS.  infeksi  dengue  derajat IV (Dengue  Shock  Syndrome/DSS );  2)  pasien hamil  DBD;  3)  menderita  penyakit  dengan gangguan  fungsi  imun  (tuberkulosis,  diabetes melitus tipe 2, sirosis, hepatitis atau gagal gin- jal  kronik).  Jumlah  subjek  minimal  pada  ma- sing-masing  kelompok  diperoleh  dengan  mela- lui  perhitungan  statistik sampling yang  digu- nakan  oleh  dr.  Adi  Teruna  Effendi,  SpPD,  PhD pada  penelitian  sebelumnya.  Cara  penarikan calon  subjek  ditentukan  dengan  dengan  krite- ria inklusi dan ekslusi, dikumpulkan selama pe- nelitian  berlangsung  (6  bulan)  hingga  menda- patkan  sejumlah  94  pasien.  Kriteria  selanjut- nya  yaitu  subjek  bersedia  ikut  penelitian  dan mau  menandatangani informed  consent ,  maka diperoleh  sebanyak  74  terdiri  atas  37  subjek kelompok kontrol dan 37 subjek intervensi.
Saat masuk pasien diperiksa oleh dokter poliklinik, dokter jaga atau dokter spesialis pe- nyakit  dalam,  meliputi  pemeriksaan  fisik  dan laboratorium.  Selanjutnya  pasien  rawat  inap yang  memenuhi  kriteria  seperti  di  atas  dita- wari  untuk  ikut  dalam  penelitian.  Hanya  sub- jek  yang  telah  menandatangani informed  con- sent yang  diikutsertakan  sebagai  subjek  pene- litian.  Selanjutnya  74  pasien  subjek  dibagi  ke dalam  dua  kelompok,  yaitu  kelompok  inter- vensi dan kelompok kontrol. Selama penelitian subjek  kelompok  intervensi  mendapat  bahan intervensi CGF dengan kadar 40% dengan dosis 1  x  30  ml  per  hari,  serta  terapi  standar  yang dianjurkan  WHO  1997.  Sedangkan  subjek  ke- lompok kontrol hanya mendapat terapi standar WHO saja (Effendi et al., 2010).

## Jenis dan Cara Pengumpulan Data
Jenis data yang dikumpulkan terdiri atas karakteristik  subjek,  berat  badan  dan  tinggi badan, keluhan klinis demam awal dan keluhan klinis  selama  perawatan,  jumlah  pemberian CGF40%  pada  subjek  kelompok  kontrol  serta lama  rawat.  Prosedur  pengumpulan  subjek  di- mulai dengan pengajuan surat persetujuan kaji klinis  ( ethical  clearance) dari  komisi  etik  pe- nelitian klinis Fakultas Kedokteran  Universitas Indonesia  (FKUI)  serta  formulir informed consent.
Cara  pengumpulan  data  dengan  me- nyampaikan  permohonan  izin  tim  peneliti  dr. Adi  Teruna  Effendi,  SpPD.,  PhD.  dan  Direktur RSKB untuk menelusuri data di RS Karya Bhak- ti;  penelusuran  meliputi  rekam  medik  (sewak- tu pasien akan/selama masa rawat inap), hasil pemeriksaan  medik  oleh  tim  peneliti    dokter spesialis  dan  dokter  ruangan  rawat  inap  Pavi- liun  Flamboyan  kelas  III,  jenis  data  yang  di- kumpulkan adalah data sekunder.

## Pengolahan dan Analisis Data
Proses  pengolahan  data  diawali  proses entry,  editing,  cleaning  dan  coding. Data  dio- lah  dengan  tabulasi  frekuensi  dan  tabulasi  si- lang. Program komputer yang digunakan untuk database dan  penyimpanan  adalah Ms.  Excell 2007. Analisis data menggunakan program Sta- tistical  Program  for  Social  Science (SPSS) 16.0 for windows .
Analisis deskriptif digunakan untuk men- deskripsikan setiap variabel yang diukur dalam penelitian ini, yaitu variabel karakteristik sub- jek, status gizi awal menurut IMT, keluhan kli- nis  awal  yaitu  demam  sebelum  masuk  rumah sakit dan keluhan klinis saat perawatan.
Penilaian  keluhan  klinis  DBD  saat  pera- watan diukur dengan menilai 11 jenis keluhan yang dikelompokkan empat (4) yaitu :
• Skor  1  untuk  keluhan  klinis  diare,  batuk,  pi- lek dan lainnya
• Skor  2  untuk  keluhan  klinis  nyeri  epigastrik, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi
• Skor 3 untuk keluhan klinis mual/muntah
• Skor  4  untuk  keluhan  klinis  demam  dan  bin- tik-bintik merah
Kriteria  penentuan  kategori  keluhan  sa- at  perawatan  rendah  dan  sedang  berdasarkan median  keluhan  klinis  subjek  saat  perawatan (7).  Kategori  keluhan  rendah  ketika  skor  ke- luhan  ≤  7  dan  kategori  keluhan  sedang  ketika skor keluhan > 7.
Analisis skoring digunakan untuk menilai data dasar ( baseline data) yang digunakan un- tuk  analisis  lanjutan  yang  menggunakan  prog- ram SPSS 16.0.
Analisis ini digunakan untuk mengetahui homogenitas dua prosedur yang meliputi  per- bandingan  frekuensi  yang  teramati  dan  freku- ensi  yang  diharapkan.  Analisis  kecocokan  de- ngan  membandingkan  frekuensi  yang  diteliti (observasi)  dan  frekuensi  harapan,  apabila p- value < alpha ( α ) maka dapat diartikan bahwa variabel  yang  diteliti  memiliki  frekuensi  yang berbeda.
Independent-sample t  (uji  t)  digunakan untuk  menguji  signifikansi  beda  rata-rata  dua kelompok. Jika Sig (2-tailed ) hitung < α maka artinya  kedua  kelompok  tidak  memiliki  rata- rata yang sama.
Wilcoxon  sign  rank  test adalah  analisis non-parametrik  yang  memperhatikan  tanda perbedaan (positif atau negatif) juga memper- hatikan besarnya beda dalam menentukan ada atau  tidaknya  perbedaan  nyata  antara  data subjek yang dianalisis dari subjek yang berhu- bungan  (delta  keluhan  klinis  dengan  konsumsi CGF  pada  subjek)  (Hasan,  2001).  Delta  keluh- an  klinis  adalah  selisih  total  keluhan  hari  ke lima  (5)  dengan  total  keluhan  hari  pertama (1).  Delta  keluhan  klinis  mendeskripsikan  pe- nurunan keluhan klinis saat perawatan, sema- kin  rendah  delta  maka  dapat  diartikan  sema- kin  cepat  keluhan  klinis  berkurang,  semakin rendah  delta  maka  semakin  lambat  keluhan klinis  berkurang.  Jika Asymp.  Sig  (2-tailed ), yang  didapat  <  ½ α maka  artinya  terdapat perbedaan yang signifikan antara delta keluh- an klinis pada subjek yang tidak mengonsumsi dan yang mengonsumsi CGF saat perawatan.
Analisis  regresi  linear  merupakan  suatu alat ukur yang juga digunakan untuk mengukur ada  atau  tidaknya  pengaruh  antar  variabel. Variabel  yang  akan  dianalisis  dituliskan  pada ruas kiri persamaan dan disebut variabel tidak bebas  ( dependent) yaitu  delta  keluhan  klinis dan  variabel  bebas  ( independent) yaitu  pem- berian CGF dan status gizi menurut IMT.
Rumus regresi linear  adalah sebagai berikut :
Keterangan : Y   = Total keluhan klinis   X 1 = koefisien status gizi a   = konstanta                  b 2 = konsumsi CGF b 1 = status gizi X 2   = koefesien konsumsi CGF
Y =  a + b 1 X 1 + b 2 X 2
Jika Sig. hitung < α (0.05) maka artinya terda- pat pengaruh yang signifikan antara delta kon- sumsi CGF saat perawatan dan status gizi me- nurut IMT terhadap delta keluhan klinis.
Analisis regresi logistik digunakan untuk melihat  pengaruh  sejumlah  variabel indepen- dent (status  gizi  awal  dan  konsumsi  CGF)  ter- hadap  variabel  dependen  (total  keluhan  klinis DBD).  Nilai  eksponensial  dari  setiap  koefisien variabel bebas (exp (B)) merupakan nilai Odds Ratio yang  menunjukkan  besar  dari  setiap faktor  untuk  mengestimasi  kemungkinan  pe- ngaruh paling besar di antara seluruh variabel dependent .
Rumus regresi logistik adalah sebagai berikut :
Keterangan : Z   = Total keluhan klinis   X 1 = koefisien status gizi α = konstanta β 2 = konsumsi CGF β 1 = status gizi X 2 = koefesien konsumsi CGF
Jika OR = 1  :  Tidak  ada  pengaruh  antara konsumsi  CGF  dengan  delta keluhan klinis demam berda- rah dengue.
Jika OR < 1  :  Adanya  pengaruh  konsumsi CGF dengan penurunan delta keluhan klinis demam berda- rah dengue.
Jika OR > 1  :  Adanya  pengaruh  konsumsi
CGF dengan peningkatan delta  keluhan  klinis  demam berdarah dengue.
Variabel independen t  yaitu  :  variabel status gizi subjek dinilai  0  jika normal; 1 jika kurus/gemuk;  variabel  pemberian  CGF  subjek dinilai  0  jika  tidak  diberikan  (kontrol),  1  jika diberikan (intervensi). Variabel dependent yai- tu  delta  keluhan  klinis  saat  perawatan  dinilai dengan  median  (nilai  tengah)  delta  keluhan klinis  saat  perawatan  data  subjek,  yang  jatuh pada nilai -7 sehingga variabel ini dinilai 0 jika ≤ -7  dan nilai 1  jika > -7. Penghitungan Odds ratio adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Contoh  perhitungan Odds  Ratio pe- ngaruh konsumsi CGF terhadap keluh- an klinis demam berdarah dengue d/bc
CGF median delta keluhan klinis 0 = ≤ -7 median delta keluhan klinis 1 = > -7 Jumlah Ya a b a + b Tidak c D c + d Jumlah Odds a + c a/c b + d b/d a + b + c + d
Keterangan : OR =              =  ad/bc

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Subjek
Karakteristik  subjek  pada  penelitian  ini, diidentifikasi untuk mengetahui sebaran umur, jenis  kelamin,  tinggi  badan  dan  berat  badan untuk mengetahui status gizi dari subjek.

## Umur dan jenis kelamin
Sebaran subjek memiliki kisaran umur 17 -  60 tahun. Persentase umur subjek umur 17 - 40  tahun  (85.14%)  sedangkan  persentase  umur 41 - 60 tahun (15.86%). Nilai analisis chi square (X 2 ) pada variabel umur yaitu 36.541 dengan p value 0.000 (P hitung < α = 0.01) dapat diarti- kan  bahwa  frekuensi  umur  subjek  tidak  sama. DBD  adalah  penyakit  infeksi  virus  dengue  de- ngan  tingkat  keparahan  II  dan  III  yang  ditular- kan  oleh  nyamuk Aedes  aegypti dan Aedes albopictus  ( Soegijanto,  2006b ). Sejak  tahun 1996 - 2000 proporsi kasus DBD terbanyak pada kelompok  umur  4-5  tahun.  Tetapi  tahun  1998 dan  2000  proporsi  kasus  pada  kelompok  15-44 tahun  meningkat.  Keadaan  tersebut  perlu  di- waspadai pada kelompok umur remaja dan de- wasa  (Soegijanto,  Sustini,  &  Wirahjanto, 2006a).
Sebaran  jenis  kelamin  subjek,  laki-laki (50%)  dan  perempuan  (50%).  Nilai  analisis chi square pada variabel umur yaitu 0.216 dengan p value 0.642 (p hitung > α = 0.01) dapat diar- tikan  bahwa  umur  subjek  sama.  Beberapa  ne- gara  melaporkan  banyak  kelompok  perempuan dengan Dengue  Shock  Syndrome  ( DSS)  menun- jukkan  angka  kematian  yang  tinggi  daripada laki-laki  (Soegijanto,  Sustini,  &  Wirahjanto, 2006a).

## Status Gizi

## Berat badan dan tinggi badan
Rata-rata  berat  badan  subjek  53.48  ± 11.02  dengan  kisaran  berat  badan  33-83kg. Rincian  subjek  intervensi  51  ±  8.8  kg  dengan kisaran  berat  badan  33-70  kg  dan  subjek  kon- trol 55.76 ± 12.48 kg dengan kisaran berat ba- dan  35-80  kg.  Kisaran  berat  badan  menunjuk- kan  keragaman  berat  badan  subjek,  subjek kontrol  memiliki  keragaman  berat  badan  yang lebih  bervariasi  daripada  kelompok  intervensi. Nilai t pada  variabel  berat  badan  yaitu  -0.575 dengan  sig.  ( t  value) 0.567  (p  hitung  > α = 0.01)  dapat  diartikan  bahwa  rata-rata  berat badan subjek tidak berbeda nyata dengan ting- kat kepercayaan 99%.
Rata-rata  tinggi  badan  subjek  161.14  ± 9.16 dengan kisaran 135 – 182 cm. Rincian sub-
Z = α + β 1 X 1 + β 2 X 2
jek intervensi 161 ± 10 cm dengan kisaran 139- 182  cm,  dan  subjek  kontrol  162  ±  8.1  cm  de- ngan  kisaran  138-175  cm.  Kisaran  tinggi  me- nunjukkan keragaman tinggi badan subjek, ke- lompok  intervensi  memiliki  keragaman  tinggi badan  yang  lebih  bervariasi  daripada  subjek kontrol. Kisaran berat badan menunjukkan ke- ragaman  berat  badan  subjek,  subjek  kontrol memiliki  keragaman  tinggi  badan  yang  lebih bervariasi  daripada  kelompok  intervensi.  Nilai t pada  variabel  tinggi  badan  yaitu  0.156  de- ngan sig. ( t value) 0.876 (p hitung > α = 0.01) dapat  diartikan  bahwa  rata-rata  tinggi  badan subjek tidak berbeda nyata.

## Status gizi awal
Status  gizi  ialah  keadaan  yang  diakibat- kan  oleh  status  keseimbangan  antara  jumlah asupan ( intake ) zat gizi dan jumlah yang dibu- tuhkan ( requirement ) oleh tubuh untuk berba- gai fungsi biologis (pertumbuhan fisik, perkem- bangan,  aktivitas,  pemeliharaan  kesehatan, dan  lain  sebagainya).  Jika  terdapat  ketidak- seimbangan  antara  jumlah  asupan  dan  dibu- tuhkan  yang  dibutuhkan  untuk  fungsi  biologis maka akan terjadi penurunan/peningkatan sta- tus gizi. Salah satu pengukuran yang dapat di- gunakan adalah dengan menggunakan antropo- metri, rasio berat badan terhadap tinggi badan atau dikenal dengan  Indeks Massa Tubuh  (IMT) (Arisman,  2002).  IMT  dapat  diketahui  dengan membagi  berat  badan  dalam  satuan  kilogram (kg) dengan tinggi badan kuadrat dengan satu- an meter (m).
Status  gizi  awal  subjek  yang  disajikan merupakan  status  gizi  berdasarkan  IMT  saat masuk  rumah  sakit.  IMT  subjek  20.59  ±  4.02 dengan  kisaran  IMT  13.01  –  35.56.  Rincian  IMT subjek  intervensi  21.6  ±  4.84    dengan  kisaran IMT  13  –  35.6  dan  subjek  kontrol  19.58  ±  2.80 dengan  kisaran  IMT  14.67  –  72.  Nilai t pada variabel  berat  badan  yaitu  0.341  dengan  sig. ( T-value ) 0.734 (p hitung > α = 0.01) dapat di- artikan  bahwa  rata-rata  IMT  subjek  tidak  ber- beda nyata dengan tingkat kepercayaan 99%.
Lebih  dari  separuh  subjek  berstatus  gizi normal  (55.41%)  kurus  (33.78%)  dan  gemuk (10.81%). Rincian subjek intervensi kurus seba- nyak  18.91%  dan  normal  sebanyak  28.38%.  Pa- da  subjek  kontrol  kurus  (14.86%)  dan  normal (27.03%). Nilai analisis chi-square (X 2 ) pada va- riabel  kategori  IMT  yaitu  30.838  dengan p  va- lue 0.000 (p hitung > α = 0.01) dapat diartikan bahwa  rata-rata  kategori  IMT  subjek  dapat  di- artikan bahwa frekuensi umur subjek tidak sa- ma dengan tingkat kepercayaan 99%.

## Keluhan Klinis Demam Berdarah Dengue

## Keluhan Klinis Awal (Demam Sebelum Masuk RS)
Demam  awal  subjek  berkisar  antara  2 hingga  7  hari  sebelum  masa  perawatan  rumah sakit. Rata-rata keseluruhan subjek mengalami demam awal selama 4.27 ± 1.15 hari.
Persentase  terbesar  lama  demam  pada keseluruhan  subjek  5  hari  sebelum  masuk  RS sebanyak  32.43%  dan  terkecil  7  hari  sebelum masuk  RS  sebanyak  4.05.  Persentase  keselu- ruhan  subjek  demam  2-3  hari  sebelum  masuk RS  (fase  akut)  sebanyak  25%;  demam  4-5  hari (fase kritis) 64% dan demam 6-7 hari (fase kri- tis) 11%. Jika diamati pada perjalanan alamiah penyakit  DBD  maka  kisaran  subjek  terbesar berada di fase akut menuju fase kritis yang di- tunjukkan  pada  warna  merah  muda  dan  kisar- an  subjek  pada  warna  kuning  (disajikan  pada Gambar 1).
Sebaran  subjek  memiliki  kisaran  lama demam  sebelum  masuk  RS  2-7  hari.  Pada  sub- jek intervensi persentase terbanyak pada pasi- en  demam  5  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit sebanyak  20.27%  dan  persentase  terkecil  de- mam 7 hari sebelum masuk rumah sakit, sebe- sar 2.70%. Demam subjek kontrol  dengan lama 4  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit  20.27%  dan persentase  terkecil  demam  1  dan  7  hari  sebe- lum masuk rumah sakit, masing-masing  1.35%.
Demam sebelum masuk RS adalah gejala subjektif  yang  timbul  akibat  masuk  dan  ber- kembangnya virus dengue ke dalam tubuh pen- derita  (viremia).  Virus  timbul  pada  gejala  kli- nis  yang  tampak  hingga  5-7  hari  setelahnya. Timbulnya  keluhan  demam  (>37.2 0 C)  2-5  hari (fase akut), 4-5 hari (fase kritis) dan demam 6- 7  hari  (fase  kritis)  pada  penyakit  DBD  (Effendi et  al., 2010;  Soegijanto,  2009).  Keluhan  klinis DBD  pada  subjek  kelompok  kontrol  maupun intervensi  berada  pada  kisaran  2-7  hari  sebe- lum masa perawatan.

## Keluhan Klinis Saat Perawatan
Jenis keluhan klinis saat perawatan yang diamati  meliputi  demam,  bintik-bintik  merah, gangguan  pencernaan  (mual/muntah,  diare dan nyeri epigastrik), nyeri/sakit (sakit kepala, nyeri otot dan nyeri sendi), batuk, pilek, serta keluhan lainnya (lemas, gatal, tidak nafsu ma- kan,  kembung,  sakit  tenggorokan,  dan  tidak bisa  tidur).  Berikut  ini  dibahas  keluhan  klinis saat  perawatan  berdasarkan  ada  tidaknya  ke- luhan klinis menurut jenis keluhan.

## Gambar 1. Perjalanan Alamiah Demam Berdarah Dengue pada Subjek
Keluhan  Klinis  Demam  dan  Bintik-bintik Merah
Subjek  mengalami  demam  (50%)  dan bintik-bintik  merah  (22.95%).  Rincian  subjek intervensi  yang  mengalami  demam  (13.51%) dan  bintik-bintik  merah  (20.27%);  kontrol  me- ngalami demam (36.49%) dan bintik-bintik me- rah (2.70%).
Suatu tipe demam dan gangguan pencer- naan  merupakan  keluhan  yang  timbul  akibat masuknya organisme asing ( agent /virus) ke da- lam  tubuh  penderita  ( host ).  Sebesar  90%  pasi- en  dengan  demam  pada  dasarnya  merupakan suatu  penyakit  yang  bersifat self-limiting ( Nelwan, 2006b) seperti penyakit infeksi misal- nya DBD yang disebabkan virus dengue. Bintik- bintik  merah  adalah  tanda  khas  yang  ditemu- kan  pada  penderita  DBD.  Bintik-bintik  merah disebabkan oleh perdarahan yang tampak pada permukaan kulit.

## Keluhan Klinis Gangguan Pencernaan
Jenis keluhan klinis demam dan ganggu- an pencernaan yang dialami subjek yaitu nyeri epigastrik  (55.41%),  mual/muntah  (54.06%) dan  diare  (13.52%).  Pada  subjek  intervensi persentase  terbesar  keluhan  klinis  yang  dia- lami  ialah  mual/muntah  (56.76%)  serta  nyeri epigastrik (56.76%) dan persentase terkecil di- are  (16.22%).  Pada  subjek  kontrol  persentase terbesar keluhan klinis yang dialami ialah nyeri epigastrik (54.05%) dan persentase terkecil di- are (16.22%).
Nyeri epigastrik (abdomen) adalah suatu kegawatan abdomen dengan keluhan yang ter- jadi  secara  tiba-tiba.  Nyeri  abdomen  dapat berasal  dari  organ  dalam  abdomen  termasuk peritoneum viseral (nyeri visceral) atau perito- neum  parietal  dari  otot,  lapisan  dari  dinding
perut  (nyeri  somatik).  Pada  saat  nyeri  dirasa- kan pertama kali, nyeri viseral biasanya ditim- bulkan  terlokalisasi  dan  berbentuk  khas.  Nyeri yang berasal dari viseral dan berlangsung  akut biasanya  menyebabkan  tekanan  darah  dan  de- nyut  jantung  berubah,  pucat  dan  berkeringat dan  disertai  dengan  fenomena  viseral  motor seperti  muntah  dan  diare.  Biasanya  subjek juga merasa cemas nyeri akibat yang ditimbul- kan  tersebut.  Pada  akut  abdomen  selain  nyeri abdomen,  subjek  juga  mengeluhkan  keluhan lain  seperti  mual,  muntah,  anoreksia,  kem- bung.  Gangguan  pencernaan  merupakan  hal yang menyebabkan terganggunya konsumsi ma- kanan. Sehingga kebutuhan gizi pasien menjadi tidak tercukupi.
Diare diartikan buang air besar (defekasi dengan  tinja  berbentuk  cair  atau  setengah cair/setengah  padat),  dengan  kandungan  air pada  tinja  lebih  banyak  dari  biasanya  lebih dari 200 g atau 200 ml/24jam dapat dikatakan pula frekuensi buang air besar encer lebih dari 3  kali  per  hari.  Diare  disebabkan  oleh  banyak penyebab,  salah  satunya  antara  lain  infeksi oleh virus yang berperan pada terjadinya diare pada  infeksi  yaitu  faktor  kausal  ( agent) dan faktor penjamu  ( host). Host adalah kemampu- an tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme  yang  dapat  menimbulkan  diare, terdiri  atas  faktor-faktor  daya  tangkis  atau lingkungan  internal  saluran  cerna  antara  lain keasaman  lambung,  motilitas  usus,  imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus. Agent ya- itu daya penetrasi yang dapat merusak sel mu- kosa,  kemampuan  memproduksi  toksin  yang mempengaruhi  sekresi  cairan  usus  halus  serta daya  lekat  virus  (Samadibrata,  &  Daldiyono, 2006).

## Keluhan Klinis Nyeri
Jenis  keluhan  klinis  nyeri  yang  dialami subjek  ialah  sakit  kepala  (47.29%),  nyeri  otot (27.02%)  dan  nyeri  sendi  (24.32%).  Keluhan nyeri  yang  dialami  subjek  intervensi  dengan persentase terbesar ialah sakit kepala (24.32%) dan  persentase  terkecil  pada  nyeri  otot (18.91%).  Keluhan  nyeri  yang  dialami  subjek kontrol  dengan persentase terbesar ialah sakit kepala  (22.97%)  dan  persentase  terkecil  pada nyeri sendi (4.05%).
Rasa  sakit  (nyeri)  merupakan  keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, walaupun istilah  ”sakit”  ini  nampaknya  sulit  didefinisi- kan.  Persepsi  orang  berbeda–beda,  karena  ke- luhan  ini  berasal  dari  pengalaman  orang  yang sulit dilakukan pengukurannya. Aristoteles ber- pendapat bahwa rasa sakit itu merupakan kua- litas  keadaan  jiwa,  suatu  keadaan  perasaan yang  merupakan  kebalikan  dari  senang.  Istilah (cephalgia,  headache )  adalah  rasa  sakit  atau nyeri  yang  terlokalisasi  di  kepala  dan  muka. Sakit  kepala  disebabkan  oleh  kelainan  vasku- lar,  jaringan  saraf,  gigi  geligi,  orbita,  hidung serta  sinus  paranasal  serta  jaringan  lunak  di kepala, kulit, jaringan, subkutan, otot, perito- neum di kepala (Dahlan & Asdie, 2006).
Pada  proses  inflamasi,  proses  nyeri  sti- mulus  nosiseptor  akibat  pembebasan  berbagai medial,  selama  proses  inflamasi  terjadi.  Infla- masi  terjadi  akibat  reaksi imunologik  yang  di- mulai oleh adanya antigen.

## Keluhan Klinis Batuk, Pilek, dan Lainnya
Jenis keluhan klinis batuk, pilek dan ke- luhan  lainnya  pada  subjek  dijelaskan  sebagai berikut:  Subjek mengalami batuk (20.27%) dan pilek  (1.35%)  dan  keluhan  klinis  lain  yang  ter- diri dari lemas, gatal, tidak nafsu makan, kem- bung,  sakit  tenggorokan,  dan  tidak  bisa  tidur (41.89%).  Keluhan  yang  dialami  subjek  inter- vensi dengan persentase terbesar ialah lainnya (18.91%)  dan  persentase  terkecil  pada  pilek (0%).  Keluhan  terbesar  yang  dialami  subjek kontrol  ialah  lainnya  (22.97%)  dan  persentase terkecil  pada  pilek  (1.35%).  Keluhan  klinis  ba- tuk  dan  pilek,  serta  keluhan  lainnya  merupa- kan  respon  imunitas  non  spesifik-fisik  dalam tubuh  ketika  masuk  virus  dengue  ke  dalam tubuh.
Skoring  jenis  keluhan  klinis  pada  subjek saat perawatan (5 hari) yang meliputi demam, bintik-bintik  merah,  nyeri  otot  pada  subjek intervensi  dan  kontrol  berbeda  nyata  pada  uji T  karena  sig.  ( t  value) < α (0.05).  Sedangkan jenis  keluhan  mual/muntah,  nyeri  epigastrik,
diare,  sakit  kepala,  batuk,  pilek  dan  lainnya pada  subjek  intervensi  dan  kontrol  tidak  ber- beda  nyata  karena  P  hitung  > α (0.05)  dengan tingkat kepercayaan 95%.
Perbandingan kategori keluhan klinis pa- da  awal,  saat  dan  akhir  perawatan.  Kategori keluhan dibagi dua setiap masa perawatan yai- tu  rendah  dan  sedang.  Pada  masa  rawat  awal dan akhir tidak menunjukkan frekuensi katego- ri  keluhan  klinis  yang  tidak  sama  pada  tingkat kepercayaan  99%.  Namun  selama  masa  rawat menunjukkan p  value 0.033  (p  hitung  < α = 0.05) dapat diartikan bahwa frekuensi kategori keluhan  tidak  sama  selama  perawatan  dengan tingkat kepercayaan 95%

## Pengaruh Status Gizi Awal dan Konsumsi CGF Terhadap Keluhan Klinis Saat Perawatan
Analisis Independent-sample t  (uji  t) menunjukkan bahwa Sig (2-tailed ) hitung 0.03
< α (0.05) maka artinya kedua kelompok tidak memiliki  rata-rata  delta  keluhan  klinis  yang sama.
Analisis Wilcoxon sign rank test menun- jukkan  bahwa Asymp.  Sig  (2-tailed )  hitung 0.002  <  ½ α (0.025)  maka  artinya  terdapat perbedaan yang signifikan  antara delta keluh- an  klinis  pada  subjek  yang  mengonsumsi  CGF dan  yang  tidak  mengonsumsi  CGF  saat perawatan.
Analisis regresi linear dengan persamaan y  =  -4.6  -  0.954  status  gizi  awal  –  0.632  kon- sumsi  CGF.  Menunjukkan  hasil  analisis  regresi linear  bahwa  status  gizi  awal  berdasarkan  IMT (p  >  0.05)  artinya  tidak  mempengaruhi  secara nyata  terhadap  delta  keluhan  klinis  demam berdarah dengue, konsumsi CGF (p < 0.01) ar- tinya  mempengaruhi  secara  nyata  terhadap delta keluhan klinis demam berdarah dengue.
Terdapat  hubungan  antara  penyakit  in- feksi dan status gizi kurus. Seseorang yang me- miliki status gizi kurus akan mengalami tingkat daya tahan terhadap penyakit menjadi rendah, sehingga  mudah  terserang  penyakit  infeksi (Suhardjo, 1989). Salah satu masalah yang juga dihadapi  oleh  negara  berkembang  akibat  arus globalisasi  adalah  gizi  lebih/gemuk.  Masalah gizi  lebih  dapat  menurunkan  aktivitas  dan  efi- siensi  kerja,  terganggunya  fungsi  organ  untuk bekerja  dengan  normal,  karena  peningkatan resiko  terjadinya  penyakit  (Mahan,  &  Stump, 2005).  Hal  yang  diidentifikasi    pada  penelitian tidak  sesuai  dengan  pernyataan  karena  status gizi  yang  dikaji  hanya  berdasarkan  IMT  dan jumlah subjek yang kecil diperkirakan mempe-
ngaruhi  ketidaksesuaian  antara  teori  tersebut dengan kajian penelitian ini.
Konsumsi CGF dapat meningkatkan delta keluhan  klinis  (p  <  0.01).  Artinya  hal  tersebut dapat  diartikan  jika  delta  lebih  rendah  maka penurunan  keluhan  klinis  saat  perawatan  se- makin cepat keluhan klinis berkurang.
Hasil analisis regresi logistik dengan per- samaan Z = 2.023 - 0.7 status gizi awal – 1.690 konsumsi  CGF,  status  gizi  awal  berdasarkan IMT (p > 0.01) artinya tidak mempengaruhi se- cara  nyata  terhadap  delta  keluhan  klinis  de- mam  berdarah  dengue  dan  konsumsi  CGF  (p  < 0.01) berpengaruh secara nyata terhadap delta keluhan  klinis  demam  berdarah  dengue.  Kon- sumsi CGF pada subjek intervensi menurunkan delta keluhan klinis sebesar 81.5% lebih rendah daripada kontrol.
Selama  penelitian  subjek  kelompok  in- tervensi  mendapat  bahan  intervensi  CGF  de- ngan kadar 40% dengan dosis 1 x 30 ml per ha- ri,  serta  terapi  standar  yang  dianjurkan  WHO 1997.  Sedangkan  subjek  kelompok  kontrol  ha- nya  mendapat  terapi  standar  WHO  saja (Effendi et al., 2010).
Chlorella mengandung vitamin, mineral, serat  makanan,  asam  nukleat,  asam  amino serta berbagai macam enzim, klorofil dan CGF ( Chlorella  Growth  Factor) . Chlorella juga  me- ngandung  CGF  yang  memiliki  kandungan  spek- trum  kelengkapan macro-micro  nutrients yang lengkap dan mineral. Terdapat pula komponen kompleks nucleotida-peptida dalam  sel chlo- rella . Chlorella yang  digunakan  berkadar  40%. Kesemuanya  dapat  diduga  kuat  mempunyai khasiat  sebagai  antioksidan,  sebagai  immuno- modulator  yang  berperan  membuat  sistem imun  lebih  aktif  dalam  menjalankan  fungsinya menguatkan  sistem  imun  tubuh  (imuno  stimu- lator)  atau  menekan  reaksi  sistem  imun  yang berlebihan (imuno supresan) sehingga kekebal- an  atau  daya  tahan  tubuh  kita  selalu  optimal menjaga  kita  tetap  sehat  ketika  diserang  oleh virus,  bakteri  atau  mikroba  lainnya  (anonim 2010)  dan  sebagai  metabolomik.  Ketiga  fungsi utama  mencirikan    percepatan  reproduksi  sel (4 sel setiap 20-24 jam). Di tingkat sel kemam- puan  genetiknya  terjadi  reaksi  berantai  dari DNA sampai RNA mengubah menjadi metabolit (proses dalam darah dan hati) ditingkat seluler sel-sel terbarukan  atau sel regeneratif. Setiap chlorella memiliki  sifat  genetik  dan  keung- gulan luar biasa daya ungkit DNA reproduksi sel baru karena kandungan asam nukleat yang ter- kandung pada CGF. Bioavaibilitas (kemampuan tubuh  untuk  menyerap/ absorb dan  digunakan
dalam  tubuh/ utility ) chlorella ialah  80% (Karyadi,  2010).
Pada penelitian ini menggunakan ekstrak chlorella dengan  kadar  40%  yang  dikenal  de- ngan  CGF40%  diduga  kuat  dapat  mempercepat penyembuhan dengan cara menghambat enzim reverse  transcriptase sehingga  menekan  per- banyakan  virus.  Selain  itu,  CGF40%  juga  me- ningkatkan  imunitas  nonspesifik  dan  spesifik, merangsang  peningkatan  fungsi  produksi  sum- sum tulang yang berperan dalam pembentukan trombosit;  kandungan  asam  nukleatnya  juga berperan membentuk daya tahan tubuh. Inter- feron  merupakan  zat  yang  disekresi  secara alami oleh tubuh dan diperkirakan menjadi sti- mulator fisiologis makrofag. Konsumsi CGF da- pat meningkatkan kadar interferon alfa sehing- ga  sel  dapat  terlindungi  dari  infeksi  virus  de- ngue (Effendi et al., 2010).

## KESIMPULAN
Rata-rata  status  gizi  awal  berdasarkan IMT  subjek  20.3  ±  4.02  (13.01  –  35.56).  Lebih dari  separuh  subjek  termasuk  status  gizi  kate- gori normal (55.41%) dan kurus (33.78%).
Persentase subjek sebagian besar masuk RS dengan demam 4-5 hari (64%) dalam kondisi fase kritis. Jenis keluhan klinis saat perawatan pada subjek meliputi demam (50%), bintik-bin- tik  merah  (22.95%),  nyeri  epigastrik  (55.41%), mual/muntah  (54.16%),  sakit  kepala  (47.29%) dan  jenis  keluhan  klinis  pada  intervensi  meli- puti  demam  (13.51%),  bintik-bintik  merah (20.27%), nyeri epigastrik (28.38%), mual/mun- tah  (28.38%),  sakit  kepala  (24.32%)  dan  jenis keluhan  klinis  kontrol  yang  meliputi  demam (36.39%),  bintik-bintik  merah  (2.70%),  nyeri epigastrik  (27.03%),  mual/muntah  (25.68%), sakit kepala (22.97%).
Status  gizi  awal  menurut  IMT  (p  >  0.01) tidak  berpengaruh  terhadap  penurunan  keluh- an  klinis  subjek  dan  konsumsi  CGF  (  p  <  0.01) berpengaruh  terhadap  penurunan  keluhan  kli- nis  subjek.  Konsumsi  CGF  pada  subjek  inter- vensi menurunkan delta  keluhan klinis sebesar 81.5% lebih rendah daripada kontrol.
Meskipun  status  gizi  awal  berdasarkan IMT  tidak  berpengaruh  terhadap  penurunan keluhan  klinis  DBD  tetapi  pentingnya intake makanan  dan  cairan  (minuman)  yang  meme- nuhi  gizi  seimbang  tetap  diperlukan  penderita DBD.  Kelemahan  pengukuran  status  gizi  awal berdasarkan  Antropometri  (IMT)  diperkirakan mempengaruhi  hasil  yang  dianalisis  sehingga
diperlukan kajian lanjutan terhadap status gizi selain  penilaian  dengan  IMT.  Pengaruh intake makanan dalam upaya mengurangi keluhan kli- nis  DBD  dapat  dilakukan  dengan  mengonsumsi CGF  sehingga  diperlukan  kajian  lanjutan  ter- hadap  komponen  bioaktif  yang  terdapat  pada CGF.

## DAFTAR PUSTAKA
Aditama  TY.  2009.  Waspada  Demam  Berdarah Dengue.http://m.depkes.go.id/index.ph p?option=news&task=viewarticle&sid=36 38 [20 Jan 2010].
Anonim. 2010. Sistem Imun Tubuh dan Manfaat Immunomodulator.  http://www.stimu- no. com [1 Feb 2010].
Arisman.  2002.  Gizi  dalam  Daur  Kehidupan. EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta.
Effendi  AT et  al .  2010.  Efectivity  Of  CGF  40% In Accelerating  Thrombocyte Increase In Dengue  Hemorrhagic  Fever  Patients. Handout  Seminar  Efektivitas  Pemberian CGF 40% Dalam Mempercepat Peningkat- an  Trombosit  Pada  Penderita  Demam Berdarah Dengue, Jakarta.
Mahan  K  &  Stump  SE.  2005.  Krause’s  Food,
Nutrition  and  Food  Therapy.  Elvesier, USA.
Karyadi D. 2010. Keunggulan Peran CGF dalam Proses  Penyembuhan  Penyakit  Akut  dan Kronik  (Degeneratif).  Artikel  Pribadi,
Bogor
Khomsan A. 2008. Gizi Kurang Turunkan Kuali- tas SDM. http://cetak.kompas.com/
read/xml/2008/06/07/02203073/gizi.ku rang.turunkan.kualitas.sdm. [22 Mei
2010]
.  2009.  El  Nino  Ketahanan  Pangan dan  Gizi.  http://cetak.kompas.com/ read/xml/2009/08/04/03303075/el.nino .ketahanan.pangan.dan.gizi [12 Jan 2010]
Samadibrata  M.  2006.  Nutrisi  Enteral.  Di  da- lam:  Sudiyono  AW et  al .  Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam  Jilid  I  Revisi  IV.  Pusat Penerbitan  Ilmu  Penyakit  Dalam  FKUI, Jakarta. hlm 56-59.
Sastroasmoro  S  &  Ismael  S.  2006.  Dasar-dasar Metodologi  Penelitian  Klinis.  Ed  Ke-2. CV. Sagung Seto, Jakarta.
Suhardjo. 1989. Berbagai Cara Pendidikan Gizi Petunjuk Laboratorium. Pusat Antar Uni- versitas Pangan dan Gizi IPB, Bogor.
Soegijanto  S.  2009.  Penatalaksanaan  Demam Berdarah Dengue Pada Anak. http://itd. unair.ac.id/gdl42/gdl.php?mod=browse& op  =  read&id  =  itdunair--soegijanto-12 [9 Feb 2010]
Soegijanto  S,  Sulistini  F  &  Wirahjanto  A.
2006a.  Epidemiologi  Demam  Berdarah Dengue. Di dalam: Soegijanto S. Demam Berdarah  Dengue  Edisi  2.  Airlangga  Uni- versity Press, Surabaya. hlm 1-9.
Soegijanto  S.  2006b.  Aspek  Imunologis  Penya- kit  Demam  Berdarah  Dengue.  Di  dalam: Soegijanto  S.  Demam  Berdarah  Dengue Edisi 2. Airlangga University Press, Sura- baya. hlm. 169-200.