## Jurnal Riset Kesehatan
http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk _________________________________________________________________
PEMERIKSAAN HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN (HBsAg) DAN Anti-HBs PADA IBU HAMIL SEBAGAI SKRINING PENULARAN

## HEPATITIS B
Herlando Sinaga* )1) ; Ikhwan Latif 2) ; Nasir Pangulu 3)
1) Program Studi Analis Kesehatan; Universitas Sains dan Teknologi Jayapura Jl. Raya Sentani - Padang Bulan; Abepura; Jayapura; Papua; Indonesia; 99224
2) Laboratorium Apotik Sakura Abepura Jayapura Baru City; Abepura; Jayapura City; Papua; Indonesia; 99351
3) Rumah Sakit Marthen Indey Jayapura Jl. Gurabesi; Trikora; Jayapura; Kota Jayapura; Papua; Indonesia 99221

## Abstrak
Pemeriksaan  HBsAg  pada  ibu  hamil  sebelum  melakukan  persalinan  merupakan  skrining  adanya penularan  Hepatitis  B  secara  vertikal.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hasil  pemeriksaan HBsAg  dan  Anti-HBs  pada  ibu  hamil  di  Puskesmas  Sentani  Kota  dan  Rumah  Sakit  Marthen  Indey Jayapura.  Jumlah  sampel  serum  ibu  hamil  dalam  penelitian  ini  adalah  60  sampel;  30  sampel  dari Puskesmas  Sentani  Kota  dan  30  Sampel  Rumah  Sakit  Marthen  Indey.  Metode  pemeriksaan  HBsAg dan  Anti-HBs  yang  digunakan  adalah  metode  Immunokromatografi.  Diawali  dengan  pengambilan darah  Vena  pada  ibu  hamil  kemudian  melakukan  sentrifuge  untuk  menghasilkan  serum.  Serum tersebut  digunakan  dalam  pemeriksaan  HBsAg  dengan  metode  Immunokromatografi  sedangkan Pemeriksaan  HBsAg  didasarkan  pada  prinsip  Double  Antibody  Sandwich  Immunoassay  untuk penentuan  HBsAg.  Pengambilan  sempel    dilaksanakan  selama  1  bulan,  Penelitian  ini  dilakukan dengan menggunakan Rapid Test HBsAg merk SD Bioline dengan sensitivity >99%, specificity >99% dan strip test Anti-HBs merk Answer dengan sensitivity >99% dan specificity >99,5%. Penelitian ini menggunakan metode analisis deskriptif untuk mengetahui hasil pemeriksaan HBsAg dan Anti-HBs pada  ibu  hamil.  Pemeriksaan  HBsAg  dan  Anti-HBs  didapatkan  hasil  untuk  HBsAg  sebanyak  13% positif terinfeksi Hepatitis B dan sebanyak 87% lainnya diperoleh hasil negatif, dan hasil pemeriksaan Anti-HBs  didapatkan  hasil  sebanyak  15%  memiliki  antibodi  Hepatitis  B  dan  sebanyak  85%  lainnya diperoleh  hasil  negatif.  Diisimpulkan  bahwa  dari  pemeriksaan  HBsAg  dan  Anti-HBs  masih ditemukan sempel positif Hepatitis B.
Kata kunci: HBsAg; Anti-HBs; Ibu Hamil

## Abstract
[EXAMINATION OF HIGATITIS ANTIGEN SURFACE (HBsAg) AND Anti-HBs IN PREGNANT MOMS AS A HEPATITIS B BREEDING SCREENING] HBsAg  examination  in  pregnant  women  before labour is a screening for vertical hepatitis B transmission. This research aims to determine the results of HBsAg and Anti-HBs examination in pregnant women at Sentani Kota Health Center and Marthen Indey Hospital. The number  of  serum  samples  of  pregnant  women  in  this  research  was  60  samples;  30  samples  from  Sentani  Kota Health  Center  and  30  Samples  of  Marthen  Indies  Hospital.  The  method  of  HBsAg  and  Anti-HBs  examination used is the Immunochromatography method. Beginning with taking venous blood in pregnant women than doing a  centrifuge  to  produce  serum.  The  serum  is  used  in  HBsAg  examination  with  the  Immunochromatography method  while  HBsAg  examination  is  based  on  the  principle  of  Double  Antibody  Sandwich  Immunoassay  for HBsAg  determination.  Sampling  was  carried  out  for  1  month,  this  research    was  carried  out  using  HBsAg Rapid  Test  brand  SD  Bioline  with  sensitivity  >99%  specificity  >99%    and  Anti-HBs  test  strip  brand  Answer with  sensitivity  >99%  specificity  >99.5%.  This  research    used  a descriptive  analysis  method  to  determine  the results  of  HBsAg  and  Anti-HBs  examination  in  pregnant  women.  HBsAg  and  Anti-HBs  examination  were obtained for 13% HBsAg positive infected with Hepatitis B and  as  many  as  87%  obtained  negative  results,  and  the
*) Correspondence author (Herlando Sinaga) E-mail: herlandosinaga03@gmail.com
results of Anti-HBs examination showed that 15% had Hepatitis B antibodies and 85% obtained negative results. It was concluded that HBsAg and Anti-HBs examination still found positive for hepatitis B.
Keywords: HBsAg; Anti-HBs; Pregnant Woman

## 1. Pendahuluan
Hepatitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus Hepatitis B yang merusak hati  dengan  masa  inkubasi  14-160  hari. Penyebaran  penyakit  melalui  darah  dan produknya, suntikan yang tidak aman, transfusi darah,  proses  persalinan  dan  melalui  hubungan seksual.  Dengan  melihat  masa  inkubasi  diatas maka  pemberian  imunisasi  aktif  diberikan  pada waktu  kurang  dari  7  hari.  Infeksi  pada  anak seringkali  subklinis  dan  biasanya  tidak menimbulkan  gejala.  Resiko  infeksi  lebih  besar terjadi  awal  kehidupan  dibandingkan  dengan infeksi pada usia dewasa. Infeksi pada masa bayi mempunyai  resiko  untuk  menjadi  carrier  cronis sebesar  95%  chirosis  hepatitis,  kanker  hati  dan menimbulkan kematian (Ruff, 2008).
Infeksi Virus Hepatitis B (HBV) merupakan masalah  kesehatan  dunia  yang  serius,  hal  ini terbukti  dengan  ditemukannya  kasus  di  benua Afrika  dan  Asia  yang  masih  tetap  menjadi penyebab  utama  morbiditas  dan  mortalitas (Andre,  2004).  Setiap  tahun,  lebih  dari  1,2  juta orang  meninggal  karena  terinfeksi  HBV  dengan infeksi  kronis,  sirosis  dan  hepatoseluler karsinoma  (Elsheikh et  al ,  2007).  Nigeria meskipun sudah diberlakukan pemberian vaksin secara  efektif  namun  tetap  dinyatakan  daerah hiperendemik HBV dengan perkiraan prevalensi yaitu 12% (Ugwuja, 2010).
Asia Tenggara ditemukan kejadian hepatitis B sekitar 1.380.000 kasus lebih dari 5,6% dari total populasi dengan 300.000 kematian per tahun  dengan  prevelensi  penularan  virus Hepatitis  B  di  Asia  Tenggara  termasuk  tinggi yaitu  lebih  dari  8%.  Indonesia  termasuk  daerah dengan  tingkat  endemisitas  tinggi  serta termasuk  dalam  prevalensi  tinggi  yaitu  lebih dari 8%. Pada tahun 2007 sebanyak 10.391 serum yang  diperiksa  dan  ditemukan  prevalensi HBsAg  positif  9,4%  (Musdalifah,  2013).  Pada tahun  2007  laporan  hasil  riset  kesehatan  di Papua  dengan  prevalensi  Hepatitis  B  sebesar 0,8% (Depkes RI, 2008).
Infeksi  Virus  Hepatitis  B  pada  ibu  hamil merupakan  masalah  yang  cukup  serius.  Karena tingginya  penularan  Hepatitis  B  secara  vertikal yaitu dari ibu ke anaknya saat melahirkan, yaitu sekitar 90% ibu yang mengidap Hepatitis B atau hasil  HBsAg  positif  akan  menurunkan  infeksi HBV  pada  anaknya  dan  kemungkinan  besar
akan  menjadi  karier  HBV.  Persalinan  ibu  yang positif  HBsAg  juga  merupakan  risiko  terjadinya penularan  Hepatitis  B  secara  horizontal. Pemeriksaan  HBsAg  pada  ibu  hamil  sebelum melakukan  persalinan  merupakan  skrining adanya  penularan  Hepatitis  B  secara  vertikal. Risiko  penularan  Hepatitis  B  dengan  hasil pemeriksaan HBsAg positif, berbahaya terhadap janin  yang  dikandung  ibu  karena  dapat mengancam keselamatan ibu dan bayinya. Selain berbahaya  terhadap  ibu  dan  bayinya,  bahaya penularan  infeksi  Hepatitis  B  juga  dapat mengancam  tenaga  medis  yang  menolong  ibu saat proses persalinan terjadi (Radji, 2015).
Pada  penderita  dengan  infeksi  Hepatitis  B akut ditemukan antibodi permukaan Hepatitis B (Anti-HBs)  hampir  80%  dari  subyek  dalam  1 sampai  3  bulan  setelah  hilangnya  antigen permukaan  Hepatitis  B  (HBsAg).  Anti-HBs merupakan  komponen  antibodi  yang  secara khusus  mampu  menghambat  penempelan  virus dan  masuknya  VHB  ke  dalam  sel  inang. Kehadiran  Anti-HBs  merupakan  faktor  penting dalam  diagnosis  dan  prognosis  infeksi  VHB. Anti-HBs  dapat  timbul  setelah  terinfeksi  oleh virus Hepatitis B atau setelah vaksinasi Hepatitis B (Amtarina, 2006).
Penyakit hepatitis pada anak bayi biasanya terjadi  pada  usia  sekitar  2  bulan  setelah dilahirkan.  Banyak  ahli  menyimpulkan  bahwa sekitar  80%  bayi    yang      menderita    hepatitis disebabkan  oleh  adanya  infeksi  virus  ketika proses  persalinan  ataupun  setelah  melahirkan. Pencegahan  paling  umum  yang  bisa  dilakukan ialah  dengan    melakukan    imunisasi    hepatitis (Wilkins, 2006).
Menurut  survey  yang  telah  dilakukan Dinas Kesehatan Kota Jayapura tahun 2012, telah ditemukan  7  kasus  Hepatitis  B.  Di  Puskesmas Sentani  Kota,  ibu  hamil  dilakukan  pemeriksaan HBsAg-nya,  namun  sebagian  ibu  menolak melakukan  pemeriksaan  HBsAg.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  hasil  pemeriksaan HBsAg dan Anti-HBs pada ibu hamil
2. Metode
Penelitian
ini
menggunakan uji laboratorium untuk mengetahui hasil pemeriksaan  HBsAg  dan  Anti-HBs  pada  ibu hamil  di  Puskesmas  Sentani  Kota  dan  Rumah Sakit  Marthen  Indey  (RSMI).  Jumlah  sampel
serum  ibu  hamil  dalam  penelitian  ini  adalah  60 sampel  yang  terdiri  dari  30  sampel  dari Puskesmas  Sentani  Kota  dan  30  Sampel  dari RSMI. Pengambilan sempel dilaksanakan dalam rentang waktu 1 bulan, dari tanggal 1 Mei s/d 1 Juni  2018  di  Laboratorium  Puskesmas  Sentani Kota.
Metode pemeriksaan  HBsAg dan Anti-HBs yang digunakan adalah metode Immunokromatografi . Diawali
dengan pengambilan  darah  Vena  pada  ibu  hamil,  lalu darah  ibu  hamil  di  sentrifuge  sehingga menghasilkan  serum.  Serum  tersebut  yang digunakan  dalam  pemeriksaan  HBsAg  dengan metode Immunokromatografi. Pemeriksaan HBsAg didasarkan  pada  prinsip  Double  Antibody Sandwich  Immunoassay  untuk  penentuan HBsAg,  hasil  dibaca  secara  visual  tanpa instrumen  apapun.  Sedangkan,  Pemeriksaan Anti-HBs  didasarkan  pada  prinsip  strip  test yang mengandung α dan β HBsAb akan bereaksi dengan  α  dan  β  HBsAb  dalam  serum  sampel membentuk imunokompleks akan terus bermigrasi dan terikat dengan zona kontrol membentuk dua garis.  Dua  buah  garis  akan  terlihat  bila  sampel mengandung HBs.
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan  Rapid  Test  HBsAg  merk  SD Bioline dengan sensitivity >99%, specificity >99% dan  strip  test  Anti-HBs  merk  Answer  dengan sensitivity  >99%  dan  specificity  >99,5%. Penelitian  ini  menggunakan  metode  analisis deskriptif mengetahui hasil pemeriksaan HBsAg dan Anti-HBs pada ibu hamil

## 3. Hasil dan Pembahasan
Hasil  Pemeriksaan  HBsAg  dan  Anti-HBs pada ibu hamil adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan HBsAg Pada Ibu Hamil Di
Puskesmas Sentani dan Rumah Sakit Marten Indey Parameter Pemeriksaan Jumlah Sampel Hasil Reaktif Non Reaktif HBsAg 60 7 53 Anti-HBs 60 8 52

## Sumber : Data Primer 2018
Pada  tabel  1  hasil  pemeriksaan  yang dilakukan  terhadap  60  sampel  serum  ibu  hamil di  Puskesmas  Sentani  Kota  dan  RSMI, menunjukkan  hasil  bahwa  13%  sempel  positif terinfeksi  Hepatitis  B  dan  87%  diperoleh  hasil negatif.  Dalam  penelitian  ini  didapatkan  ibu hamil  yang  terinfeksi  Virus  Hepatitis  B  di
Puskesmas  Sentani  Kota  dan  RSMI  cukup rendah,  rendahnya  hasil  pemeriksaan  HBsAg pada  ibu  hamil  dikarenakan  ibu  hamil  di Puskesmas Sentani telah mendapatkan Vaksin/Imunisasi  Hepatitis B ataupun memiliki antibodi  terhadap  Virus  Hepatitis  B.  Menurut Metriani  (2015),  Vaksin  VHB  mengandung protein  HBsAg  yang  telah  dipurifikasi  tanpa mengandung  asam  nukleat  VHB,  sehingga pemberian  cukup  aman  tanpa  resiko  transmisi VHB.  Vaksin  VHB  merangsang  pembentukan Anti-HBs  dalam  kurun  waktu  satu  bulan  pada sekitar 40% penerima vaksin.
Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh penelitian  Susanti et  al (2017),  yang  berjudul dimana  didapatkan  hasil  dari  sebanyak  25  ibu hamil  yang  melakukan  pemeriksaan  kehamilan didapatkan  1  (4%)  orang  positif  HBsAg  dan  24 (96%)  orang  lainnya  diperoleh  hasil  negatif. Meskipun  angka  prevalensi  positif  HBsAg  ini rendah, namun tatalaksana pemeriksaan HBsAg pada  ibu  hamil  tetap  penting  mengingat  infeksi HBV  dapat  menjadi  kronis  dan  karsinoma hepatoselular,  serta  yang  menjadi  perhatian adalah penularan HBV yang dapat membahayakan  keselamatan  si  ibu  dan  bayi ketika persalinan.
Karena  menurut  Han et  al (2012),  sebuah studi  telah  menunjukkan  bahwa  infeksi  HBV kronis  dapat  menyebabkan  diabetes  mellitus gestasional, perdarahan antepartum, dan meningkatkan  resiko  persalinan  prematur.  Ibu dengan  komplikasi  fungsi  hati  yang  abnormal, rentan  terhadap  pendarahan  pasca  persalinan, infeksi  nifas,  bayi  dengan  berat  badan  rendah, gawat  janin,  kelahiran premature ,  dan  kematian janin.  Sedangkan  menurut  Dunkelberg et  al (2014),  wanita  hamil  yang  terinfeksi  virus Hepatitis  B  berbeda  dengan  populasi  umum, dan  perlunya  mempertimbangkan  masalah khusus  yang  dapat  terjadi  pada  wanita  hamil, seperti  efek  infeksi  virus  hepatitis  B  pada  ibu dan  janin,  efek  kehamilan  terhadap  replikasi virus  Hepatitis  B,  pertimbangan  memperoleh terapi antiretroviral HBV selama kehamilan, dan masalah  khusus  lainnya.  Maka  dari  itu  perlu dilakukannya  terapi  pengobatan  dan  perlu memperhatikan  efek  samping  dari  terapi pengobatan tersebut terhadap kondisi ibu hamil dan janin.
Karena  menurut  Fernandes  CNS et  al (2018), dalam  laporan  kasus  Prevalensi  Infeksi Hepatitis  B  pada  Ibu  Hamil  di  Malang  Tahun 2018untuk  wanita  hamil  yang  baru  didiagnosis dengan HBV di awal kehamilan harus menjalani pemeriksaan  ANC  ( Ante  Natal  Care ).  Keputusan
tentang  memulai  terapi  harus  mencakup pertimbangan  risiko  dan  manfaat  bagi  ibu  dan janin. Pertimbangan risiko-manfaat juga tergantung  pada  trimester  kehamilan.  Penentu utama  dari  kebutuhan  terapi  HBV  bagi  ibu adalah  tahap  penyakit  hati  (aktivitas  hati  dan fibrosis). Pengobatan umumnya direkomendasikan  jika  ibu  berada  pada  risiko penyakit  hati  yang  serius.  Kebanyakan  wanita usia subur cenderung memiliki penyakit ringan, oleh  karena  itu  pengobatan  biasanya  dapat ditunda  sampai  setelah  melahirkan.  Karena banyak  dari  perempuan  ini  berada  dalam  fase imun  toleran  terhadap  infeksi  (tinggi  tingkat DNA  HBV  dengan  alanine  transaminase  yang normal  dan  biopsi  hati  tidak  aktif),  terapi umumnya  tidak  diperlukan  dan  tidak  ada indikasi  untuk  memulai  terapi  selama  tahap awal  kehamilan.  Atas  dasar  bukti  yang  ada, salah  satu  dari  lamivudine  dan  telbivudine dapat digunakan dengan aman pada kehamilan, terutama pada trimester ketiga.
Pada  tabel  2  hasil  pemeriksaan  Anti-HBs pada ibu hamil ditemukan 60 sampel serum ibu hamil  di  Puskesmas  Sentani  Kota  dan  RSMI, menunjukkan  hasil  bahwa  terdapat  8  (15%) orang  positif  memiliki  Anti-HBs  dan  52  (85%) orang  lainnya  diperoleh  hasil  negatif.  Dalam penelitian  ini,  tingginya  ibu  hamil  yang  tidak memiliki  antibodi  terhadap  Virus  Hepatitis  B menjadi  perhatian  peneliti.  Hal  ini  dapat disebabkan  karena  para  ibu  hamil  tidak mendapatkan  vaksin/imunisasi  pada  saat  bayi, ataupun pada saat awal kehamilan dikarenakan tidak  memiliki  pemahaman  betapa  pentingnya vaksin/imunisasi  atau  tidak  perduli  untuk melakukan vaksin/imunisasi, dapat juga dikarenakan  menghilangnya  Anti-HBs  didalam tubuh.  Menurut  Rulistiana  (2008),  lamanya Anti-HBs  dalam  melindungi  tubuh  tidak  dapat diketahui, tetapi imunitas dapat menetap bahkan setelah Anti-HBs menurun ketingkat yang  tidak dapat  dideteksi  lagi.  Setelah  Anti-HBs  menurun atau tidak dapat dideteksi maka perlu dilakukan pertimbangan untuk melakukan revaksinasi.
Menurut Lydia et al (2013), beberapa faktor yang  mempengaruhi  kadar  anti-HBs  setelah vaksinasi,  seperti  status  imun,  genetik,  kualitas dan  kuantitas  vaksin,  penyakit  keganasan,  dan penyakit  kronik.  Bila  titer  berada  di  bawah ambang  pencegahan  atau  negatif  maka diperlukan  imunisasi  ulangan.  Indikator  bahwa seseorang  mempunyai  kekebalan  terhadap hepatitis B adalah anti-HBs yang dapat diperiksa di laboratorium melalui pemeriksaan darah. Bila hasil  pemeriksaan  menunjukkan  positif  berarti
orang  tersebut  sudah  memiliki  kekebalan terhadap  hepatitis  B  dan  tidak  perlu  diberikan imunisasi, begitu juga sebaliknya.
Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh penelitian Syifa dkk. (2018) dimana di dapatkan hasil  dari  sebanyak  156  ibu  hamil  yang melakukan  pemeriksaan  kehamilan  didapatkan 13  (8%)  orang  positif  Anti-HBs  dan  143  (92%) orang lainnya diperoleh hasil negatif.
Dalam  penelitian  ini,  peneliti  tidak mendapatkan  hasil  dimana  HBsAg  dan Anti-HBs  mengalami  reaktif  secara  bersamaan dari  satu  sampel  ibu  hamil  yang  diperiksa,  hal ini  karena  adanya  HBsAg  apabila  didalam serum  ibu  hamil  yang  dilakukan  pemeriksaan HBsAg  terdeteksi  adanya  Virus  Hepatitis B  dan tidak  adanya  antibodi  terhadap  infeksi  Virus Hepatitis  B.  Begitupun  pada  pemeriksaan Anti-HBs,  terbentuknya  Anti-HBs  didalam tubuh  terjadi karena seseorang telah  melakukan Vaksin/Imunisasi  ataupun  pernah  mengalami infeksi  Hepatitis  B  dan  telah  sembuh  total. Menurut  Sherlock et al  (2002),  HBsAg  dapat dijumpai  selama  perjalanan  infeksi  VHB.  Pada infeksi  akut  dapat  dijumpai  pada  saat munculnya  gejala-gejala  hepatitis,  sedangkan pada  infeksi  VHB  kronik  dapat  dijumpai  pada fase immune tolerance dan immune clearance , yang merupakan  fase  replikatif  VHB.  Pada  fase integrasi  yang  merupakan  fase  nonreplikatif VHB, dalam sirkulasi hanya didapatkan partikel HBsAg  berbentuk  bulat  dan  tubular  saja. Anti-HBs  merupakan  antibodi  yang  muncul setelah  vaksinasi  setelah  sembuh  dari  infeksi VHB.  Pada  hepatitis  B  akut,  anti-HBs  muncul beberapa minggu setelah HBsAg menghilang.

## 4. Simpulan dan Saran
Dari  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan bahwa dari pemeriksaan HBsAg ditemukan 13% sempel yang positif Hepatitis B dan pemeriksaan Anti-HBs  menemukan  15%  sempel  positif memiliki antibodi terhadap Hepatitis B.
Saran  hendaknya  ibu  hamil    khususnya  di awal kehamilan    melakukan pemeriksaan ANC salah satunya pemeriksaan HBsAg dan Anti-HBs, agar  kesehatan  kehamilan  untuk  calon  ibu  dan bayi dapat terkontrol agar dapat mempersiapkan pada saat persalinan.

## 5. Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  kepada,  Puskesmas  Sentani Kota  dan  Rumah  Sakit  Marthen Indey  Jayapura yang telah banyak membantu dalam
terlaksananya penelitian ini, tim penyusun serta semua pihak yang terlibat dalam penelitian ini.

## 6. Daftar Pustaka
Andre  F.  2004 . Hepatitis  B:  A  Comprehensive Prevention,  Diagnosis  and  Treatment Program-Past,  Present  And  Future . Journal Of Gastroenterology And Hepatology.
Amtarina,  Rina.  2006. Faktor  Risiko  Hepatitis  B Pada Tenaga Kesehatan Kota Pekanbaru : FK Universitas Riau. Riau.
Dunkelberg,  JC.,  EMF  Berkley,  KW  Thiel,  KK Leslie.  2014.  Hepatitis  B  and  C  in Pregnancy: a Review and Recommendations  for  Care. Journal
Perdysom K, Waller J, Turley A, et al. 2014. Hepatitis  B  in  Pregnancy .  Frontline Gastroenterology . 5(2):111-117.
Elsheikh  RM,  Daak  AA,  Elsheikh  MA,  Karsany MS, Adam I. 2007. Hepatitis B Virus and Hepatitis  C  Virus In  Pregnant  Sudanese Women. Virology Journal.
Fernandes  CNS,  Alves  MM,  de  Souza  ML, Machado GA, Couto G, and Evangelista RA.  2014.  Prevalence  of  Hepatitis  B  and C  Seropositivity  in  Pregnant  Women. Revista  da  Escola  de  Enfermagem  da  USP . 48(1): 91-98.
Han,  Guo-Rong.  Chuan-Lu  Xu,  Wei  Zhao, Yong-Feng  Yang.  2012.  Management  of Chronic Hepatitis B in Pregnancy. World J Gastroenterol, 18(33): 4517-4521.
Lydia,  A.,  Yusri,  D.J.,  Yorva,  S,  Hafni,  B.  2013.
Faktor-Faktor
yang
Berhubungan dengan  Kadar  Anti-Hbs  pada  Anak Sekolah  Dasar  Setelah  10-12  Tahun Imunisasi  Hepatitis  B  Di  Kota  Padang. Jurnal  Sari  Pediatri, Vol.  14,  No.  5, Februari 2013 hal 303 – 308. Musdalifah,  Andi.  2013. Faktor  Risiko  Kejadian Hepatitis  B  Pada  Pasien  Di  RSUP  Dr.
Wahidin Sudirohusodo . Universitas Hasanuddin : Makassar.
Radji,  Maksum  2015. Imunologi  dan  Virologi Cetakan  kedua  (Edisi Revisi) .  PT.  ISFI Penerbitan : Jakarta.
Rulistiana, et  al .  2008.  Anti  HBsAg  pada  staff Fakultas
Ilmu Keperawatan dan Kesehatan  Universitas  Muhammadiyah Semarang setelah sepuluh tahun vaksinasi Hepatitis B. Semarang.
Sherlock  S,  Dooley  J.  2002. Disease  of  The  Liver And Biliary System . Edisi ke-11. Blackwell Sci : London.
Susanti,  Sernita  dan  Firdayanti.  2017.  Deteksi Penyakit Hepatitis-B Pada Ibu Hamil Di Puskesmas  Abeli  Kota  Kendari.  Jurnal  : Kendari.
Syifa  Mustika,  Dian  Hasanah.  2018.  Prevalensi Infeksi  Hepatitis  B  pada  Ibu  Hamil  di Malang. Jurnal  Kedokteran  Brawijaya . Malang.
Ugwuja.  2010.  Seroprevalence  Of  Hepatitis  B Surface  Antigen  And  Liver  Function Tests  Among  Adolescents  In  Abakaliki, South  Eastern. Journal  of  Tropical Medicine : South Eastern.