## PROSEDUR PEMERIKSAAN MSCT ANGIOGRAFI KEPALA DENGAN KLINIS STROKE
Karina Widya Armelia 1) , Jeffri Ardiyanto 2) , Andrey Nino Kurniawan 3)
1) Students of Diploma-IV Radiology Technique in JTRR Health Polytechnic of Semarang
2,3) Lecture of Radiodiagnostic and Radiotherapy Technique in Health Polytechnic of Semarang
e-mail : karinawidyaarmelia@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Reconstruction used to showing the patology of stroke is MPR (Multi Planar Reconstruction). Procedure reformat and  filming  of  MSCT  Angiography  examination  with the  clinical  of  stroke  in  Radiology  Hospital  Dr.  Moewardi just  used  3D MIP, but there was dissatisfaction with the radiologist, so the radiologist do additional reformat independently. The purpose of this study was to explain the procedure of head angiography with MSCT examination in case of stroke to know the reason for head Angiography scanning and to know the reason for using reformat and filming just in 3D MIP.
Methods  : The  type  of  research  used  a  qualitative  researchwith  case  study  appoarch.  The  data  were  collected  from  March  to April  at  Radiologi  Hospital  Dr.  Moewardi  by  observation,  interview  with  radiology  technologist,  radiologost  and  referring physician, and also documentation. Data were analyzed by using interactive model.
Results : The result of the research shows that the procedure of Head Angiography examination with MSCT in stroke cases is done by the area from mandibula to vertex. Injection contrast media 370 mg/mL in intra vena with 90 mL and ringer laktat 30 mL.  The  examination  began  with scanning  of  the  scanogram,  pre contrast,  and  post  contrast.  Reformat  and  filming  just in  3D MIP with AP projection, lateral, right oblique and left oblique several in positive and negative.
Conclusion : The reason reformat and filming just in 3D MIP because it has revealed vascularization from various angles to be evaluated  and  the  results  obtained  look  like  a  picture  of Digital  Substraction  Angiography (DSA),  making  it  easier  for  the referring physician to carry out further examination of coiling with the DSA method.
Keywords : MSCT Angiography, Stroke, 3D MIP

## P ENDAHULUAN
Stroke  adalah  suatu  sindrom  yang  ditandai dengan  gejala  dan  atau  tanda  klinis  yang berkembang  dengan  cepat  yang  berupa  gangguan fungsional  otak  fokal  maupun  global  yang berlangsung  lebih  dari  24  jam  (kecuali  ada intervensi  bedah  atau  membawa  kematian),  yang tidak  disebabkan  oleh  penyebab  lain  yang  lebih jelas  selain  vaskuler(Mansjoer,  2000).  Stroke ditandai dengan berkembanganya defisit neurologis presisten  fokus  sekunder  terhadap  peristiwa pembuluh darah(Gonzalez, 2006).
Pemeriksaan  CT  Angiografi  (CTA)  digunakan sebagai studi tambahan yang dijadikan pemeriksaan  rutin  untuk  mendiagnosis carotid stenosis, intracranial atherosclerosis , dan pelebaran  pembuluh  darah.  Bagian  penting  dari pemeriksaan  CT  Angiografi  pada  pasien  stroke untuk  meningkatkan  kepastian  diagnostik  dan pemilihan  pengobatan  lanjutan  pada  stroke  akut, salah  satunya  yakni  dengan Intravenous  tissue Plasminogen  Activator (IV  tPA)  pada  pasien dengan stroke akut (Douglas, Shamy, & Bhattacharya, 2015).
Meskipun  dalam  pemeriksaan  CT  Angiografi terpapar  radiasi,  namun  CTA  memiliki  beberapa keunggulan  dibandingkan  dengan  MR  Angiografi
untuk pencitraan neurovascular salah satunya yakni waktu  scanning  yang  lebih  cepat  sehingga  pasien merasa lebih nyaman, tidak bergantung pada aliran pembuluh  darah,  dan  dapat  dilakukan  pada  pasien yang memiliki kontraindikasi untuk MR Angiografi seperti pacemakers, intravenous pumps, ventilators, dan  bahan  logam  lainnya  yang terpasang  di  tubuh  pasien.  Keunggulan  lainnya yakni CTA aman terhadap artefak yang ditimbulkan  oleh  pergerakan  dibandingkan  dengan MRI, sehingga CTA harus menjadi pilihan pertama untuk pencitraan neurovascular dalam stroke(Menon & Demchuk, 2011).
Selain  teknik  pemeriksaan, post  processing juga menentukan tingkat keberhasilan pemeriksaan CT Angiografi dalam menampakkan patologi yang di  inginkan,  salah  satunya  dengan  rekonstruksi gambar  dari  data  awal  yang  di  dapatkan. Rekonstruksi  gambar  yang  dapat  dilakukan  pada pemeriksaan  CT  Angiografi  kepala  adalah Multi Planar  Reconstruction (MPR), Maximum  Intensity Projection (MIP), Volume  Rendering  Technique (VRT),  dan Shaded  Surface  Display (SSD) (Addis et al., 2001).
Pemeriksaan  MSCT  angiografi  kepala  dengan klinis  stroke  di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr. Moewardi  dilakukan  dengan  persiapan  khusus  dan menggunakan  media  kontras  untuk  menampakkan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
vaskularisasi  kepala.  Selain  media  kontras,  post processing juga menjadi penentu dalam menghasilkan gambar untuk menampakkan patologi  yang  ada.  Salah  satu  reformat  yang digunakan  pada  klinis  stroke  yakni  MPR  dengan potongan crossectional untuk menampakkan vaskularisasi intracranial (Paller & Mancini, 2011) , sedangkan  di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr. Moewardi, post  processing hanya  dilakukan dengan reformat 3D MIP, namun terkadang terjadi ketidakpuasan  pada  dokter  radiolog  sehingga dokter  radiolog  melakukan  reformat  tambahan secara  mandiri  untuk  memperjelas  penyebab  dari stroke tersebut.

## M ETODE
Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus.  Objek  penelitian meliputi  2  pasien  dengan  permintaan  MSCT Angiografi  Kepala  pada  klinis  stroke  di  Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi. Subyek penelitian sebagai  responden  meliputi  3  radiografer,  1  dokter spesialisis radiologi, dan dokter pengirim. Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Maret-April 2019.  Metode  pangambilan  data  dengan  cara observasi,  wawancara,  dan  dokumentasi.  Data dianalisis menggunakan interaktif model.

## H ASIL D AN P EMBAHASAN
Penelitian  ini  menggunakan  dua  pasien  MSCT Angiografi  Kepala  dengan  klinis  stroke.  Kedua pasien  tersebut  melakukan  persiapan  sebelum pemeriksaan yaitu  cek laboratorium  ureum kreatinin  dan  HbsAg,  puasa  makan  minimal  6  jam sebelum pemeriksaan, keluarga pasien menandatangani  surat  persetujuan  dilakukannya tindakan dengan menggunakan media kontras.
Penelitian  ini  menggunakan  pesawat  MSCT Toshiba  Aquilion  64  Slice  dengan  media  kontras 370  mg/mL  sebanyak  90  mL  dan  larutan  ringer laktat  sebanyak  30  mL  menggunakan  injektor otomatis.  Pasien  supine  diatas  meja  pemerikssaan dengan  posisi  head  first.  Kepala  pasien  diberikan fiksasi menggunakan headstrap.  Tahap-tahap teknik pemeriksaan MSCT Angiografi kepala pada klinis  stroke  di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr. Moewardi  yaitu  memilih  protokol  pemeriksaan brain  DSA.  Diawali  dengan  scanning  scanogram AP  dan lateral, area dari vertex  hingga  mandibula. Dilanjutkan  dengan  scanning  non  kontras  dan scanning  post  kontras  dengan  mengambil  vase arteri. Proses monitoring dilakukan dengan manual pada  aorta  descenden  atau  arteri  carotis  dengan delay scanning 9-13 second.
Kemudian  didapatkan  file  volume  dari  hasil scanning  yang  berupa  image  data  dan  dilanjutkan post  processing  yakni  dengan  melakukan  reformat file  volume  tersebut  untuk  di  substraksi  yang diambil  dari  hasil  scanning  pre  kontras  dan  post kontras  yang  memiliki  slice  thickness,  slice interval,  serta  gambaran  yang  sama,  kemudian digabungkan untuk dihilangkan gambaran tulangnya  serta  dihasilkan  gambaran  3D  vaskuler yang  akan  ditampilkan  dalam  format  MIP  untuk mencari  penyebab  terjadinya  stroke.  Reformat  dan filming 3D MIP dibuat dalam proyeksi AP, Lateral, Oblik kanan, Oblik kiri yang masing-masing dalam keadaan positif dan negatif.

## Persiapan Pasien
Pemeriksaan  MSCT  Angiografi  kepala  di
Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi menggunakan  persiapan  khusus  yakni  melakukan puasa  makan  minimal  6  jam  sebelum  pemeriksaan yang  bertujuan  untuk  menghindari  terjadinya aspirasi.  Sebelum  pemeriksaan  dilakukan,  pasien sudah melakukan tes laboratorium ureum, kreatinin,  dan  HbsAg  untuk  mengetahui  fungsi ginjal. Kemudian pasien dan keluarga pasien diberi penjelasan  terkait  dengan  pemeriksaan  yang  akan dilakukan dan dialnjutkan dengan penandatanganan surat  persetujuan  melakukan  tindakan.  Persiapan pemeriksaan  MSCT  Angiografi  kepala  dimulai dengan cek fungsi ginjal, kemudian keluarga diberi penjelasan  mengenai  pemeriksaan  yang  akan dilakukan  serta  diminta  untuk  menandatangani lembar  persetujuan  melakukan  tindakan(Bruening & Flohr, 2006). Menurut penulis, persiapan pasien yang  dilakukan  di  RSUD  Dr.  Moewardi  telah sesuai dengan teori yakni puasa sebelum pemeriksaan, cek fungsi ginjal, dan penandatanganan  lembar  persetujuan  melakukan tindakan.
a b c d

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
Gambar 1.  Citra 3D MIP (a) Proyeksi AP kondisi positif (b) Proyeksi AP kondisi negatif (c) Proyeksi lateral kondisi positif (d) Proyeksi lateral kondisi negatif
Gambar 2 Gambar 2. Citra 3D MIP (a) Proyeksi oblik kiri kondisi positif (b) Proyeksi oblik kiri kondisi negatif (c) Proyeksi oblik kanan kondisi positif (d) Proyeksi oblik kanan kondisi negatif

## Persiapan Alat dan Bahan
Persiapan  alat  dan  bahan  pada  pemeriksaan MSCT  Angiografi  Kepala  di  Instalasi  Radiologi RSUD Dr. Moewardi meliputi : pesawat MSCT 64 Slice,  alat  fiksasi  kepala,  injektor  otomatis  2 syringe,  abocath  ukuran  18,  media  kontras  370 mg/mL,  dan  larutan  ringer  laktat.  Alat  dan  bahan yang  digunakan  dalam  pemeriksaan  MSCT Angiografi  yaitu  :  peswat  MSCT  64  Slice,  alat fiksasi kepala, tabung O2, media kontras dan NaCl, abocath  ukuran  18/20,  injektor  dan  tubing connector, kapas alkohol, obat anti histamine(Bruening  &  Flohr,  2006).  Menurut penulis,  persiapan  alat  dan  bahan  yang  dilakukan pada  pemeriksaan  MSCT  Angiografi  kepala dengan klinis stroke telah sesuai dengan teori.

## Persiapan Media Kontras
Pemberian  media  kontras  pada  pemeriksaan MSCT  Angiogarfi  kepala  dengan  klinis  stroke  di Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi dilakukan secara  intravena.  Media  kontras  yang  digunakan dengan  konsentrasi  370  mg/mL  sebanyak  90  mL dan  larutan  ringer  laktat  sebanyak  30  mL  yang keduanya  menggunakan  flowrate  4,5  mL/s.  Media kontras yang  digunakan untuk pemeriksaan MSCT Angiografi  memiliki  konsentrasi  350  mg/mL dengan  flowrate  minimal  4  mL/s(Bello  et  al., 2015).  Sedangkan  volume  media  kontras  yang digunakan  ialah  120  mL  dengan  konsentrasi  300 mg/mL dan saline 30 mL(Bruening & Flohr, 2006). Menurut  penulis,  penggunaan  media  kontras  di
Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr.  Moewardi  telah sesuai  dengan  teori  (Bello  et  al.,  2015)  untuk penggunaan flowrate, yakni menggunakan flowrate 4,5  mL/s.  Volume  saline  yang  digunakan  telah sesuai  dengan  teori  (Bruening  &  Flohr,  2006) yakni  sebanyak  30  mL.  Sedangkan  volume  media kontras  yang  digunakan  seharusnya  disesuaikan dengan berat badan pasien dan dengan pengambilan  scanning  yang  tepat,  sehingga didapatkan  gambaran  vaskuler  yang  enhance  dan dapat  dipastikan  pasien  benar-benar  dalam  kondisi aman karena penggunaan dosis yang sesuai.

## Posisi Pasien dan Teknik Scanning
Posisi  pasien  pada  pemeriksaan  MSCT Angiografi kepala di Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi  yakni  supine  dengan  posisi  head  first dan  telah  terpasang  infus  pada  vena  cubiti  kanan dengan  abocath  ukuran  18.  MSP  tubuh  dan  MAE diatur  tepat  pada  lampu  indikator  longitudinal  dan horizontal,  sedangkan  lampu  indikator  vertikal sejajar  dengan  OML.  Batas  bawah  penyinaran diatur setinggi  cervical  3  atau  dibawah  mandibula. Pada  pemeriksaan  MSCT  Angiografi  kepala, pasien diposisikan supine  diatas meja pemeriksaan dengan  posisi  kepala  dekat  dengan  gantry  dan terpasang  IV  line  ukuran  18/20  dan  scanning dimulai  dari  cervical  2  hingga  vertex  (Bruening  & Flohr,  2006).  Menurut  penulis,  posisi  pasien  pada pemeriksaan  MSCT  Angiografi  kepala  di  Instalasi Radiologi  RSUD  Dr.  Moewardi  telah  sesuai dengan teori  (Bruening & Flohr, 2006), sedangkan area  scanning  dimulai  dari  cervical  3  tidak  sesuai dengan  teori  karena  selain  bertujuan  untuk penempatan trigerring, juga untuk  memastikan ada atau tidaknya stenosis di daerah arteri carotis.

## Reformat 3D MIP
Reformat  3D  MIP  dibuat  dengan  teknik substraksi  yakni  menumpuk  gambar  pre  dan  post kontras untuk menghilangkan gambaran tulang dan menghasilkan gambaran vaskuler pada rekonstruksi.  Untuk  menghasilkan  gambar  3D MIP,  slice  thickness  dan  slice  interval  diatur dengan nilai 0,5 mm dengan jumlah gambar kurang dari  500.  Dikarenakan  kompleksitas  pembuluh darah  untuk  memvisualisasikan  semua  cabang  dan semakin  tipis  slice  thickness  yang  dibuat,  maka gambar  yang  dihasilkan  semakin  detail  dan  halus (Horton,  Fishman,  Km,  Smith,  &  Ek,  2007). Sedangkan  jumlah  gambar  kurang  dari  500 dikarenakan  modalitas  yang  digunakan  hanya mampu  membaca  gambar  dengan  kapasitas maksimal  500.  Gambaran  3D  MIP  vaskuler  yang dihasilkan  akan  diproyeksikan  AP,  lateral  salah satu sisi, oblik kanan, serta oblik kiri.
a b c a b c d

## Filming
Langkah  terakhir  dalam  rekonstruksi  citra yaitu  proses  filming.  Teknik  filming  MSCT Angiografi Kepala dengan klinis stroke di Instalasi Radiologi  RSUD  Dr.  Moewardi  terdiri  dari  2 lembar  film  dimana  masing-masing  film  berisi  4 gambar  yang  terdiri  dari  2  proyeksi  dalam  kondisi positif  dan  negatif.  Hal  ini  bertujuan  agar  masing- masing  proyeksi  yang  dihasilkan  tidak  dalam ukuran  terlalu  kecil  dan  dapat  dikonfirmasi gambaran  vaskulernya  dari  kondisi  positif  dan negatif.
Alasan  hanya  melakukan  reformat  dan  filming 3D MIP
Pemeriksaan  MSCT  Angiografi  kepala  di Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr.  Moewardi  hanya dilakukan  reformat  dan  filming  dalam  3D  MIP dengan  alasan,  pada  kasus  stroke  yang  harus  di evaluasi  yakni  kelainan  pembuluh  darah  yang menjadi  penyebab  terjadinya  stroke  tersebut. filming dan reformat 3D MIP dapat menampakkan pohon-pohon  pembuluh  darah  dari  berbagai  sudut pandang  dengan  jelas.  Jika  terdapat  kelainan  yang tampak,  dapat  dilakukan  pengukuran  langsung melalui  gambaran  3D  tersebut,  namun  hasil  yang didapatkan  akan  lebih  akurat  jika  dilakukan pengukuran melalui gambaran crossectional. Sedangkan  di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr. Moewardi  hanya  digunakan  reformat    3D  MIP yang  memiliki  format  sama  dengan  DSA  yang dapat menampakkan pembuluh darah dengan jelas. Karena  jika  terdapat  kelainan,  pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan ialah coilling dengan metode DSA.
Proses  reformat  pada  pemeriksaan  MSCT Angiografi  kepala  seharusnya  digunakan  3D  MIP dan VRT sebagai teknik pelengkap untuk oemetaan vaskuler  sehingga  tidak  menimbulkan  kesalahan interpretasi,  selain  itu  juga  dapat  digunakan  untuk menampakkan  seberapa  besra  patologi  yang  ada karena  VRT  memberikan  informasi  tambahan selain  vaskuler  (Fishman  et  al.,  2006).    Karena gambaran  3D  MIP  tanpa  gambar  pelengkap  dapat menimbulkan kesalahan interpretasi sehingga harus disertai  gambar  pelengkap  yakni  VRT,  atau  dapat juga  dengan  MPR  dalam  meningkatkan  hubungan 3D.
Menurut  pendapat  penulis,  pada  pemeriksaan MSCT  Angiografi  kepala  dengan  klinis  stroke sebaiknya  post  processing  dilakukan  dengan menambahkan MPR atau VRT sesuai dengan teori (Fishman  et  al.,  2006).  Untuk  menegakkan diagnosis,  dibutuhkan  data  pendukung  yang  lain. Seperti  pada  kasus  pasien  B  dengan  klinis  ICH  ,
dokter radiolog juga membutuhkan data pendukung yang  berupa  reformat  VRT  untuk  mencari penyebab stroke  yang ternyata dikarenakan adanya AVM,  dimana  AVM  akan  tampak  lebih  jelas menggunakan  reformat  VRT.  Sedangkan  di Instalasi  Radiologi  RSUD  Dr.  Moewardi  hanya menggunakan  refromat  3D  MIP.  Filming  3D  MIP dibuat  atas  permintaan  dokter  pengirim  yang  akan mengevaluasi  vaskuler  yang  tampak  seperti gambaran  DSA  untuk  dilakukan  tindakan  lanjutan berupa  coilling  di  Cathlab  dengan  metode  DSA bila ditemukan kelainan.

## Simpulan
Prosedur  pemeriksaan  MSCT  Angiografi Kepala  dengan  klinis  stroke  di  Instalasi  Radiologi RSUD  Dr.  Moewardi  dilakukan  dengan  persiapan puasa  makan  minimal  6  jam  sebelum  pemeriksaan serta  melakukan  tes  ureum  kreatinin  dan  HbsAg. Teknik scanning  dengan 3 tahap yakni scanogram, scanning  pre  kontras,  dan  scanning  post  kontras dengan mengambil vase arteri. Media kontras yang digunakan dengan konsentrasi 370 mg/mL sebanyak  90  mL  dan  digunakan  larutan  ringer laktat  sebanyak  30  mL  yang  di  injeksikan  dengan cara  intravena  melalui  vena  cubiti  kanan. Rekonstruksi dan filming hanya dalam reformat 3D MIP  dalam  proyeksi  Ap,  lateral,  oblik  kanan,  dan oblik  kiri  yang  masing-masing  dalam  kondisi positif  dan  negatif.  3D  MIP  digunakan  karena mampu  menampakkan  vaskularisasi  dari  berbagai sudut  untuk  dilakukan  evaluasi  dn  gambaran vaskuler  yang  tampak  seperti  gambaran  DSA sehingga  dapat  memudahkan  dokter  pengirim untuk  melakukan  pemeriksaan  lanjutan  berupa coilling  dengan  metode  DSA  apabila  ditemukan kelainan pada pembuluh darah.

## Daftar Pustaka
Addis, K. A., Hopper, K. D., Iyriboz, T. A., Wise, S. W., Kasales,  C.  J.,  Blebea,  J.  S.,  &  Mauger,  D.  T. (2001). CT Angiography: In Vitro Comparison of Five  Reconstruction  Methods. American  Journal of Roentgenology , 177 ,1171–1176. https://doi.org/10.2214/ajr.177.5.1771171
Bello, J. A., Blackham, C. K. A., Phillips, C. D., Hetts, S.  W.,  Srinivasan,  A.,  Mirsky,  D.  M.,  … Robertson,  R.  L.  (2015).  Acr–Asnr–Spr  Practice Parameter  for  the  Performance  and  Interpretation of Cervicocerebral Computed Tomography Angiography (Cta). American Collage of Radiology , 1076 (19), 1–14. https://doi.org/https://www.acr.org/- /media/ACR/Files/Practice-
Parameters/CervicoCerebralCTA.pdf Bruening,  R.,  &  Flohr,  T.  (2006). Protocols  For
Multislice CT, 2nd EditionProtocols for Multislice CT 4- and 16-row Applications . Berlin: Springer. Douglas,  V.,  Shamy,  M.,  &  Bhattacharya,  P.  (2015).
Should CT Angiography be a Routine Component of Acute Stroke Imaging ? The Neurohospitalis , 5 (3),97–100. https://doi.org/10.1177/1941874415588393
Fishman, E.  K.,  Ney,  D.  R.,  Heath,  D.  G.,  Corl,  F.  M., Horton,  K.  M.,  &  Johnson,  P.  T.  (2006).  Volume
Rendering  versus  Maximum  Intensity  Projection in CT Angiography: What Works Best, When, and Why. RadioGraphics , 26 (3), 905–922.
https://doi.org/10.1148/rg.263055186
Gonzalez,  R.  G.  (2006).  Imaging-Guided  Acute Ischemic  Stroke  Therapy:  From  “Time  Is  Brain” to  “Physiology  Is  Brain.” American  Journal  of
Neuroradiology , 27 (4),728–735. https://doi.org/https://ajnr.org/content/27/4/278
Horton,  K.  M.,  Fishman,  E.  K.,  Km,  H.,  Smith,  C.,  & Ek, F. (2007). MDCT and 3D CT Angiography of Splanchnic  Artery  Aneurysms. AJR.  American Journal of Roentgenology , 189 , 641–647.
https://doi.org/10.2214/AJR.07.2210 Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran jilid I .
Jakarta: Media Aesculapius.
Menon,  B.  K.,  &  Demchuk,  A.  M.  (2011).  Computed
Tomography  Angiography  in  the  Assessment  of Patients With Stroke / TIA. The
Neurohospitalis , 1 (4),187–199. https://doi.org/10.1177/1941874411418523
Paller,  A.,  &  Mancini,  A.  (2011). Hurwitz  Clinical Pediatric  Dermatology:  A  Textbook  of  Skin
Disorders  of  Childhood  and  Adolescence (Vol.
91). Canada: Elsevier.