Penggunaan Milrinon pada Pasien dengan Sindrom Eisenmenger yang Menjalani Operasi Seksio Sesarea
Anggara Gilang Dwiputra 1* , Ratna Farida Soenarto 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Sindrom Eisenmeger adalah kelainan jantung dengan karakteristik hipertensi pulmonal yang disertai pirau kanan ke kiri ataupun dua arah, akibat jangka panjang defek septum interventrikel atau patent ductus arteriosus (PDA) yang tidak diterapi. Kehamilan sulit ditoleransi pada pasien dengan sindrom Eisenmenger dimana mortalitas ibu mencapai 30-50%. Perubahan fisiologis menurunkan tahanan vaskular sistemik yang memperburuk pirau.2 Seksio Sesarea merupakan pilihan teknik persalinan pada  kondisi  tersebut.  Kami  melaporkan  dua  pasien  dengan  sindrom  Eisenmenger  yang  berhasil menjalani seksio sesarea dengan anestesi umum. Anestesi umum dilakukan dengan teknik titrasi dan menggunakan obat dengan pengaruh minimal terhadap sistem kardiovaskular. Selama operasi pasien  diberikan  milrinon  yang  dikombinasikan  dengan  agen  katekolamin.  Pascaoperasi  pasien dirawat di ICU. Selama perawatan di ICU tidak ada komplikasi signifikan yang terjadi. Pasien pertama berhasil pindah ke ruang rawat pada hari ke-3 pascaoperasi, sedangkan pasien ke-2 pindah pada hari  ke-7  pascaoperasi.  Tujuan  manajemen  anestesi  pada  pasien  sindrom  Eisenmenger  adalah mempertahankan SVR, menjaga kecukupan volume intravaskular dan mencegah peningkatan lebih jauh PVR. Penggunaan milrinon yang dikombinasikan dengan agen katekolamin dapat membantu tercapainya  tujuan  tersebut  sehingga  dapat  memperbaiki  oksigenasi  dan  mempertahankan hemodinamik  pasien.  Walaupun  kehamilan  pada  pasien  Eisenmenger  tidak  dianjurkan,  namun persalinan melalui seksio Sesarea masih dapat dilakukan dengan manajemen yang baik.
Kata Kunci: hipertensi pulmonal, milrinon, seksio Sesarea, sindrom Eisenmenger
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i1.218

## ABSTRACT
Eisenmenger’s  syndrome  is  defined  as  pulmonary  hypertension  with  right  to  left  or  bidirectional shunt, associated with untreated ventricular septal defect or patent ductus arteriosus.1 Pregnancy is  poorly  tolerated  in  patients  with  Eisenmenger’s  syndrome  with  maternal  mortality  of  30-50%. Physiological  changes  decreases  systemic  vascular  resistance  (SVR)  that  further  aggravates  the shunt.2 Caesarean section is the preferred technique of delivery in such condition. We report two Eisenmenger’s  syndrome  patients  who  underwent  successful  Caesarean  section  under  general anesthesia.  General  aensthesia  is  performed  by  means  of  a  titratin  technique,  using  drugs  with minimal effect on the cardiovascular system. During the operation, the patients are given milrinone combined with a catecholamine agent. Postoperatively the patients are admitted to the ICU. There were no significant complications occurred in the ICU. The first patient was successdully transferred to the ward on the 3rd postoperative day, while the second patient moved on the 7th postoperative day. The goals of anesthesia management in Eisenmenger’a syndrome patients are to maintain a stable SVR, maintain adequate intravascular volume, and prevent further increases in PVR. The use of milrinone in combination with catecholamine agents can help achieve these goals so as to improve oxygenation and maintain patient hemodynamics. Although pregnancy in Eisenmenger’s patient is not recommended, delivery by Caesarean section can still be done with good management.
Keywords: Caesarean section, Eisenmenger’s syndrome, milrinone, pulmonary hypertension
*corresponding author
The Use of Milrinone for Patients with Eisenmenger Syndrome Undergoing Caesarean Section
Anggara Gilang Dwiputra 1* , Ratna Farida Soenarto 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Selama  kehamilan  terjadi  perubahan  fisiologis yang  meliputi  penurunan  systemic  vascular resistance  (SVR),  peningkatan  volume  darah dan  peningkatan  sekunder  cardiac output (CO) akibat  peningkatan  laju  jantung  dan  stroke volume (SV). 1-3 Pasien dengan penyakit jantung tidak  dapat  beradaptasi  dengan  baik  terhadap perubahan  fisiologis  tersebut,  terutama  pasien dengan sindrom Eisenmenger.
Sindrom  Eisenmenger  merupakan  salah  satu kondisi  kelainan  jantung  dengan  karakteristik pirau  (shunt)  dari  kanan  ke  kiri  ataupun  dua arah  akibat  hipertensi  pulmonal  berat.  Kondisi ini  merupakan  patofisiologi  lanjut  pirau  kiri  ke kanan (defek septum interventrikel atau Patent Ductus  Arteriosus/PDA)  yang  tidak  dikoreksi. Sindrom  ini  diperkenalkan  pada  tahun  1897 dan didefinisikan ulang oleh Wood pada tahun 1958. 1 Mortalitas  pada  ibu  dan  janin  sangat tinggi  dengan  risiko  kumulatif  sebesar  30- 50%.  Kematian  dapat  terjadi  kapanpun  selama kehamilan hingga masa nifas. 4 Persalinan  pada  ibu  hamil  dengan  sindrom Eisenmenger dapat dilakukan melalui persalinan per vaginam atau seksio Sesarea. 5,6 Manajemen anestesi  pada  ibu  hamil  dengan  sindrom Eisenmenger  yang  menjalani  seksio  Sesarea selalu  menjadi  suatu  tantangan  dalam  bidang anestesiologi.  Baik  anestesi  umum  maupun regional dapat dilakukan sebagai teknik pilihan, selama  dapat  mempertahankan  tahanan vaskular  sistemik  tidak  turun  dan  mencegah naiknya tahanan vaskular pulmonal. Penggunaan  vasodilator  pulmonal  selama perioperatif  dapat  dipertimbangkan  karena dari  laporan  kasus  yang  ada,  pemberian  obat vasodilator  pulmonal  berhubungan  dengan luaran  yang  baik. 7 Vasodilator  yang  disarankan untuk pasien dengan hipertensi pulmonal adalah golongan  obat  prostanoid,  endothelin  receptor antagonist (ERA), dan inhibitor fosfodiesterase. 8 Milrinon  merupakan  golongan  obat  inhibitor bipiridin  fosfodiesterase  III  yang  memiliki efek  inotropik  positif  dan  vasodilator.  Karena karakteristik  tersebut,  milrinon  diindikasikan sebagai  obat  penopang  jantung  pada  pasien dengan gagal jantung akut, hipertensi pulmonal, atau  gagal  jantung  kronik.  Milrinon  sering digunakan baik pada pasien dengan gagal jantung
ventrikel kiri akut, gagal jantung ventrikel kanan akut  atau  pun  hipertensi  arteri  pulmonal  yang menjalani operasi jantung maupun operasi non- jantung. 9
Berikut  merupakan  dua  laporan  kasus manajemen pasien dengan sindrom Eisemenger yang menjalani seksio Sesarea dengan anestesi umum.  Kedua  kasus  berikut  menggunakan milrinon sebagai salah satu obat rumatan selama operasi.

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS Kasus 1
Perempuan,  26  tahun,  datang  ke  IGD  dengan keluhan  sesak  napas  berat.  Pasien  didiagnosis dengan  G2P1  hamil  35  minggu,  congestive heart failure functional class III-IV, Atrial Septal Defect  (ASD)  dan  sindrom  Eisenmenger.  Pada pemeriksaan  fisik  didapatkan  laju  nadi  95x/ mnt,  tekanan  darah  117/75  mmHg,  laju  napas 34-36x/mnt,  saturasi  oksigen  78-80%  dengan nasal  kanul  3  lpm,  dan  pansistolik  murmur. Hasil ekokardiografi didapatkan ASD sekundum dengan pirau dua arah, fungsi ventrikel kanan dan kiri normal (EF: 72%, TAPSE 21 mm), regurgitasi pulmonal sedang, regurgitasi trikuspid berat dan hipertensi pulmonal berat. Pasien direncanakan operasi seksio Sesarea.
Saat  tiba  di  kamar  operasi,  pasien  dipasang CVC  dan  arterial  line.  Nilai  awal  tekanan  vena sentral yang terukur adalah sebesar 12 cmH2O. Obat  rumatan  diberikan  berupa  milrinon  0,2 mcg/kg/mnt  dan  norepinefrin  0,05  mcg/kg/ mnt  via  CVC.  Induksi  anestesi  umum  dilakukan dengan memberikan fentanyl 100 mcg (2 µg/kg), ketamin  50  mg  (1  mg/kg),  sevofluran  1,5  vol% dan  rokuronium  50  mg  (1  mg/kg).  Sevofluran 1-1,5% vol% diberikan sebagai rumatan anestesi. Empat menit setelah operasi dimulai, bayi lahir dengan  skor  Apgar  7/9  dan  tidak  memerlukan resusitasi  aktif.  Kemudian  pasien  diberikan oksitosin 20 IU yang didrip dalam 100 mL NaCl 0,9% (kecepatan 2-5 IU/jam) dan furosemid 20 mg  intravena  untuk  mengantisipasi  overload cairan.
Operasi  berlangsung  selama  1  jam,  dengan total  perdarahan  500  mL,  cairan  masuk  500 mL,  urin  output  1  mL/kg/jam.  Hemodinamik pasien  selama  operasi  stabil  dengan  saturasi oksigen  berkisar  84-86%  dan  tekanan  vena
finger.  Hasil  ekokardiografi  didapatkan  dilatasi atrium  kanan  dan  ventrikel  kanan,  regurgitasi trikuspid  sedang-berat,  hipertensi  pulmonal berat,  atrial  septal  defect  (ASD),  fungsi  sistolik kiri sulit dinilai, fungsi sistolik kanan masih baik (TAPSE 22 mm).
Saat  tiba  di  kamar  operasi,  pasien  dipasang CVC  dan  arterial  line.  Tekanan  vena  sentral praoperasi  sebesar  9  cmH2O.  Milrinon  mulai diberikan  dengan  dosis  0,375  mcg/kg/menit dan  dopamin  diberikan  dengan  dosis  titrasi mulai dari 3 mcg/kg/menit melalui CVC. Induksi anestesi  dilakukan  dengan  fentanyl  200  mcg, ketamin 20 mg dan sevofluran 2 vol%. Intubasi
Kasus 2 Perempuan,  39  tahun  dengan  diagnosis congestive  heart  failure  functional  class  III-IV dan sindrom Eisenmenger pada G5P4 hamil 32 minggu  direncanakan  operasi  seksio  Sesarea. Pasien  mengeluh  sesak  yang  memberat  sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit tanpa keluhan demam, batuk, pilek atau nyeri dada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80  mmHg,  laju  nadi  90x/mnt,  laju  napas 30x/mnt,  saturasi  oksigen  85%  dengan  non- rebreathing  mask  10  lpm,  murmur  pansistolik, suara  gallop,  ronki  basah  halus  dan  mengi  di kedua paru, edema tungkai bilateral dan clubbing
sentral berkisar antara 11-14 cmH2O. Kemudian pasien  dipindahkan  ke  ICU.  Selama  perawatan di ICU pasien tetap mendapat milrinon 0,2 mcg/
kg/mnt.  Pasien  diekstubasi  keesokan  harinya dan  pindah  ke  ruang  rawat  pada  hari  ke-3 pascaoperasi.
Gambar 1. Tanda-tanda Vital Pasien Kasus 1
Gambar 2. Tanda-tanda Vital Pasien Kasus 2
difasilitasi  dengan  rokuronium  50  mg.  Pasien dihubungkan  dengan  ventilator  dengan  mode volume control, volume tidal 350 mL, laju napas 12x/mnt, PEEP: off, fraksi oksigen 60%. Rumatan anestesi dengan sevofluran 1 vol%.
Lima  menit  setelah  operasi  dimulai,  bayi  lahir dengan  skor  APGAR  2/8.  Kemudian  pasien diberikan  oksitosin  20  IU  dalam  100  ml  NaCl 0,9% dan furosemid 10 mg.
Operasi  berlangsung  selama  45  menit  dengan hemodinamik pasien yang relatif stabil, saturasi oksigen  berkisar  92-96%,  tekanan  vena  sentral berkisar antara 8-12 cmH 2 O. Total cairan masuk 100 mL kristaloid, perdarahan 300 mL, produksi urin 100 mL.
Pascaoperasi  pasien  dipindahkan  ke  ICU. Milirinon  dan  dopamin  tetap  diberikan  selama perawatan  di  ICU.  Pasien  sempat  memiliki tanda-tanda  infeksi,  namun  membaik  dengan pemberian antibiotik. Pada perawatan hari ke-5 pasien  diekstubasi  dan  pindah  ke  ruang  rawat pada hari ke-7 pascaoperasi.

## DISKUSI
Sindrom  Eisenmenger  didefinisikan  sebagai hipertensi  pulmonal  yang  disertai  pirau  kanan ke  kiri  ataupun  dua  arah,  sebagai  patofisiologi lanjut  defek  septum  ventrikel  atau  PDA  yang tidak  dikoreksi. 10 Pada  saat  kehamilan  terjadi perubahan  fisiologis  di  berbagai  sistem organ,  terutama  sistem  kardiovaskular,  yang meliputi  penurunan  SVR,  peningkatan  volume darah  dan  peningkatan  sekunder  CO  akibat peningkatan  laju  jantung  dan  SV. 3 Volume darah  dapat  meningkat  sebesar  10%  di trimester  pertama  hingga  45%  saat  trimester ketiga.  Saat  dan  segera  setelah  persalinan, kontraksi  uterus  dan  dekompresi  aortokaval menyebabkan  tambahan  volume  darah  hingga 1,5  L. 11 Pada  kondisi  normal,  peningkatan volume  tersebut  dapat  dikompensasi  dengan vasodilatasi  di  pembuluh  darah  sistemik  dan pulmonal. Namun, pada pasien dengan sindrom Eisenmenger  peningkatan  pulmonary  vascular resistance  (PVR)  yang  ireversibel  tidak  dapat memfasilitasi  perubahan  volume  darah,  selain itu  penambahan  volume  darah  pada  kondisi hipertensi  pulmonal  berat  dan  penurunan  SVR dapat meningkatkan pirau kanan ke kiri sehingga
memperburuk hipoksia, yang kemudian memicu lingkaran  setan  dimana  terjadi  peningkatan lebih  lanjut  hipertensi  pulmonal,  regangan ventrikel kanan dan pirau kanan ke kiri. Ventrikel kanan yang sudah teregang akan semakin besar regangannya  karena  penurunan  suplai  oksigen akibat hipoksemia yang memberat dan tekanan arterial  sistemik  yang  menurun.  Peningkatan volume  darah  pada  ibu  hamil  dengan  sindrom Eisenmenger  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya gagal jantung ventrikel kanan. 12 Kehamilan  pada  pasien  dengan  sindrom Eisenmenger  memiliki  risiko  kematian  dan persalinan prematur yang sangat tinggi. Abortus spontan  terjadi  pada  20-30%  kehamilan  dan persalinan  prematur  terjadi  pada  hampir separuhnya.  Hampir  separuh  dari  seluruh neonatus  yang  lahir  mengalami  retardasi pertumbuhan intrauterin. Kematian ibu intrapartum  atau  dalam  periode  satu  minggu postpartum  terjadi  pada  30-45%  kehamilan. Persalinan yang sukses pada kehamilan pertama tidak menyingkirkan kemungkinan kematian ibu pada kehamilan selanjutnya. 13
Periode  persalinan  merupakan  saat  yang  kritis bagi  wanita  dengan  penyakit  jantung  karena perubahan hemodinamik yang mendadak dapat menyebabkan  dekompensasi.  Hipovolemia akibat perdarahan atau hipotensi akibat respons vasovagal  terhadap  nyeri  dapat  menyebabkan kematian  mendadak.  Kontraksi  uterus,  nyeri, cemas dan upaya mengejan dapat meningkatkan laju  jantung  dan  tekanan  darah  sehingga membebani  sistem  kardiovaskular  yang  sudah terganggu.  Curah  jantung  meningkat  dari  15% pada  awal  persalinan  hingga  50-60%  selama upaya  mengejan  dan  mencapai  80%  segera pada  masa  postpartum  karena  berkurangnya obstruksi  vena  kava  inferior.  Setiap  kontraksi uterus  meningkatkan  curah  jantung  sebanyak 20% melalui autotransfusi darah. Semua proses tersebut dapat menyebabkan gagal jantung dan kongesti  paru  akut.  Selain  itu,  kematian  juga dapat  terjadi  akibat  tromboemboli  paru  atau infark paru in situ. 5,14
Angka mortalitas antara persalinan per vaginam dan  seksio  Sesarea  tidak  jauh  berbeda. Keduanya memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi  bermakna  daripada  abortus  spontan. Tindakan  seksio  Sesarea  lebih  dipilih  daripada
persalinan per vaginam karena persalinan dapat dilakukan  secara  elektif  pada  kondisi  paling optimal  dan  dapat  mencegah  stres  dan  nyeri berkepanjangan. 6,13,15
Pembiusan  pada  pasien  dengan  sindrom Eisenmenger  merupakan  suatu  tantangan  bagi anestesiologis.  Tujuan  manajemen  anestesi adalah  menjaga  CO  stabil  tanpa  memperparah pirau  kanan  ke  kiri  dengan  cara  menjaga  SVR dan  kecukupan  volume  intravaskular  serta mencegah  meningkatnya  PVR. 12 Baik  anestesi regional  maupun  anestesi  umum  dapat  dipilih, dengan  risiko  dan  keuntungannya  masing- masing.  Pada  anestesi  umum,  ventilasi tekanan positif intermiten secara teoritis dapat menyebabkan  penurunan  venous  return  dan CO serta peningkatan tekanan arteri pulmonal, yang  dapat  meningkatkan  pirau  kanan  ke kiri.  Namun,  anestesi  umum  telah  dilaporkan berhasil  digunakan  pada  pasien  sindrom Eisenmenger yang akan menjalani operasi seksio Sesarea. 1 Anestesi  regional  dengan  spinal  atau epidural dapat menurunkan SVR. 10 Teknik untuk menurunkan  stimulasi  simpatis  seringkali  juga menurunkan SVR sehingga dapat meningkatkan pirau kanan ke kiri. 12
Pada  laporan  kasus  ini,  anestesi  umum  dipilih karena  pasien  sesak  saat  diposisikan  berbaring terlentang  dan  untuk  mencegah  penurunan drastis  SVR  akibat  anestesi  regional.  Selain  itu dengan  anestesi  umum  kadar  CO2,  kadar  O2, nyeri dan peningkatan PVR dapat dikendalikan. Pada  saat  induksi  tidak  dilakukan  rapid sequence  induction  (RSI)  melainkan  dengan koinduksi  opioid,  ketamin  dan  anestetik  volatil sevofluran untuk mencegah terjadinya gangguan hemodinamik  akibat  penurunan  drastis  SVR. Intubasi  difasilitasi  rokuronium  yang  memiliki onset cepat untuk mengurangi risiko aspirasi. Pengunaan  N2O  dihindari  karena  merupakan vasokonstriktor pulmonal poten. 4 Pemeliharaan anestesi  dengan  sevofluran  0,5  hingga  1  vol% untuk  mencegah  terjadinya  atonia  uteri.  Mode ventilasi diupayakan dengan pemberian tekanan inspirasi  yang  tidak  berlebih  untuk  mencegah hiperinflasi paru dan peningkatan PVR. Pemantauan  tekanan  darah  dilakukan  secara kontinyu melalui jalur intra-arteri. Kateter arteri pulmonal  tidak  dipasang  untuk  menghindari aritmia  yang  disebabkan  kateter,  salah  posisi
kateter,  terbentuknya  trombus,  embolisasi  dan ruptur arteri pulmonal karena adanya hipertensi pulmonal.  Akses  vena  sentral  dipasang  untuk mendeteksi  gagal  jantung  kanan  dan  untuk mengoptimalkan  preload, 1 di  samping  sebagai fasilitas pemberian obat kardiovaskular. Milrinon, yang memiliki efek inodilator, diberikan dengan  tujuan  memperbaiki  kontraktilitas jantung kanan dan menurunkan PVR. Walaupun milrinon  termasuk  golongan  obat  kategori  C, namun  pada  dasarnya  tidak  ada  kontraindikasi penggunaan  milrinon  pada  ibu  hamil. 16 Pada penelitian di hewan coba, milrinon tidak memiliki efek samping terhadap aliran darah uterus dan hemodinamik janin. 17 Milrinon merupakan obat golongan  inhibitor  fosfodiesterase  III  bipiridin, yang diindikasikan untuk penopang jantung pada pasien  dengan  gagal  jantung  akut,  hipertensi pulmonal  atau  gagal  jantung  kronik.  Milrinon dapat  memperbaiki  kontraktilitas  jantung, relaksasi jantung dan memicu vasodilatasi. 9 Milrinon bekerja dengan menghambat fosfodiesterase tipe 3, enzim yang memetabolisme cyclic  adenosine  monophosphate.  Dengan meningkatkan cyclic adenosine monophosphate, kalsium  intraselular  bertambah,  sehingga meningkatkan kontraktilitas miokardium. Selain itu, milrinon juga meningkatkan relaksasi diastolik mikoardium dengan meningkatkan laju reuptake  kalsium  setelah  sistolik  (lusitropik). 9 Studi  McNamara  pada  pasien  neonatus dengan  persistent  pulmonary  hypertension of  the  newborn  (PPHN),  menunjukan  bahwa milrinon  dapat  meningkatkan  oksigenasi  tanpa mengganggu  tekanan  darah  sistemik.  Hal tersebut  karena  efek  vasodilator  pulmonal  dan kardiotropik dari milrinon. 18
Pemberian  milrinon  perlu  diwaspadai  karena milrinon  memiliki  efek  hipotensi  sistemik, sehingga  seringkali  diberikan  bersama  dengan agen  katekolamin  yang  memiliki  efek  agonis α 1 -adrenergik.  Kombinasi  agen  katekolamin bersama dengan inhibitor fosfodiesterase dapat mencegah  efek  samping  terkait  dosis  masing- masing  obat  dan  bermanfaat  pada  kasus  gagal ventrikel kanan. 19 Pada  kasus  pertama  agen  katekolamin  yang dipilih  adalah  norepinefrin,  sedangkan  kasus kedua yang dipilih adalah dopamin. Kedua obat tersebut  bekerja  di  reseptor  α-adrenergik  dan
memiliki efek vasokonstriksi. Norepinefrin  adalah  katekolamin  endogen yang  memiliki  aktivitas  α-adrenergik  dengan efek  ringan  hingga  sedang  pada  reseptor β-adrenergik.  Afinitas  norepinefrin  terhadap reseptor α-adrenergik yang tinggi menghasilkan efek  vasokonstriktor  yang  kuat,  tetapi  efek inotropik  dan  kronotropiknya  lebih  lemah. Norepinefrin sering digunakan dengan milrinon dan  dobutamin  untuk  melawan  vasodilatsi sistemik  dan  hipotensi  pada  pasien  setelah cardiopulmonary bypass (CPB). 19 Dari beberapa penelitian  yang  meneliti  efek  norepinefrin pada  ibu  dan  janin,  didapatkan  hasil  bahwa norepinefrin  aman  dan  efektif  diberikan  pada pasien  hamil  yang  mengalami  hipotensi  tanpa menimbulkan  efek  samping  yang  signifikan. 20,21 Norepinefrin  memiliki  karakteristik  onset yang  cepat  dan  durasi  yang  singkat,  sehingga memungkinkan  pemberian  titrasi  secara akurat. 20 Dopamin merupakan obat vasoaktif yang bekerja pada  reseptor  α-adrenergik,  β-adrenergik, dopaminergik  dan  juga  bekerja  melepaskan norepinefrin.  Pada  dosis  2-10  mcg/kg/menit, reseptor  β1  terstimulasi  sehingga  kontraktilitas dan  curah  jantung  meningkat.  Selain  itu  pada dosis  ≥5  mcg/kg/menit  terjadi  pelepasan norepinefrin  endogen.  Pada  dosis  yang  lebih besar,  10-20  mcg/kg/menit,  reseptor  α  dan  β 1 terstimulasi  didominasi  efek  vasokonstriksi  α- adrenergik, tetapi perfusi renal berkurang. 14,22
Bertambahnya  volume  plasma  secara  progresif selama kehamilan dan autotransfusi darah akibat kontraksi  uterus  saat  persalinan  meningkatkan preload  dan  membebani  ventrikel  kanan sehingga  dapat  mencetuskan  gagal  jantung kanan.  Furosemid  diberikan  setelah  bayi  lahir untuk menurunkan beban jantung kanan akibat perubahan fisiologis tersebut.
Literatur menunjukkan bahwa angka mortalitas ibu  dalam  periode  satu  minggu  postpartum tinggi  yaitu  30-45%  meskipun  selama  periode intraoperasi  tidak  terdapat  masalah  yang signifikan.  Oleh  karena  itu,  pascaoperasi pasien  dirawat  di  ICU  untuk  pemantauan hemodinamik ketat dan kemungkinan terjadinya perburukan  pirau  atau  kejadian  tromboemboli pascaoperasi. 1,2 Pada  laporan  kasus  ini, pascaoperasi  kedua  pasien  ditransfer  ke  ICU
untuk  observasi  ketat.  Selama  perawatan  di ICU keduanya tetap mendapat drip milrinon 0,2 mcg/kg/menit.    Hemodinamik  pasien  pertama cukup  stabil  dan  dapat  diekstubasi  satu  hari pascaoperasi, kemudian pindah ke ruang rawat pada hari ketiga. Sedangkan pada pasien kedua baru  dapat  pindah  ke  ruang  rawat  pada  hari ketujuh karena saat perawatan di ICU terdapat gejala  demam  dan  leukosit  yang  meningkat, sehingga  dicurigai  terdapat  infeksi.  Setelah mendapat  antibiotik,  tanda-tanda  infeksi  pada pasien  membaik,  dan  pasien  dapat  diekstubasi pada hari kelima.

## SIMPULAN
Tujuan  manajemen  anestesi  pada  pasien sindrom Eisenmenger adalah mempertahankan SVR,  menjaga  kecukupan  volume  intravaskular dan  mencegah  meningkatnya  PVR  agar  pirau kanan  ke  kiri  tidak  bertambah.  Penggunaan milrinon  yang  dikombinasikan  dengan  agen katekolamin  dapat  membantu  tercapainya tujuan  tersebut  sehingga  dapat  memperbaiki oksigenasi dan mempertahankan hemodinamik pasien.  Walaupun  kehamilan  pada  pasien Eisenmenger  tidak  dianjurkan,  namun  dengan manajemen yang baik persalinan melalui sektio Sesarea masih dapat dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kandasamy  R,  Koh  KF,  Tham  SL,  Reddy S.  Anaesthesia  for  caesarean  section  in a  patient  with  Eisenmenger’s  syndrome. Singapore Med J. 2000;41(7):356–8.
2.  Hussain  AM,  Ismail  S,  Kamal  RS.  General anaesthesia for emergency caesarian section in  a  patient  with  Eisenmenger’s  syndrome and  pre-eclampsia.  J  Pak  Med  Assoc. 2005;55(8):348–50.
3.  Fang  G,  Tian  YK,  Mei  W.  Anaesthesia management  of  caesarean  section  in  two patients  with  Eisenmenger’s  syndrome. Anesthesiol Res Pract. 2011;2011(55 mm):1–
5.
4.  Gurumurthy  T,  Hegde  R,  Mohandas  BS. Anaesthesia for a patient with Eisenmenger’s syndrome  undergoing  caesarean  section. Indian J Anaesth. 2012;56(3):291–4.
5.  Borges V, Magalhães C, Martins A, Matsubara
B. Eisenmenger syndrome in pregnancy. Arq Bras Cardiol. 2008;90(5):39–40.
6.  Mordechai  R  Kramer  DR.  Pulmonary hypertension  and  pregnancy:  management and outcome. J Pulm Respir Med. 2013;
7.  Kurniawaty J. Manajemen peripartum pada pasien  sindrom  Eisenmenger.  J  Komplikasi Anestesi. 2018;5(3):29–37.
8.  Effendi  R.  Sindrom  eissenmenger  dan tantangan anestesi. BioTrends. 2018;9(2):56– 68.
9.  Ayres J, Maani C. Milrinone. Treasure Island: Statpearls Publishing; 2020.
10. Dasgupta  S,  Das  S,  Majumdar  B,  Basu SM.  Caesarean  section  in  Eisenmenger’s syndrome:  Anaesthetic  management  with titrated  epidural  and  nebulised  alprostadil. South  African  J  Anaesth  Analg  [Internet]. 2016;22(2):65–7.  Available  from:  http:// dx.doi.org/10.1080/22201181.2016.114543 2
11. Kopec G. Pregnant woman with Eisenmenger. J Rare Cardiovasc Dis. 2013;1(3):113–7.
12. Minicucci S, Segala V, Verdecchia C, Sismondi P, Casabona R, Sansone F. Safe management of  cesarean  section  in  a  patient  of Eisenmenger  syndrome.  Ann  Card  Anaesth. 2012;15(4):296–8.
13. Baum  V,  De  Souza  D.  Congenital  heart disease  in  adults.  In:  Kaplan  J,  Augoustides J,  Manecke  Jr.  G,  Maus  T,  Reich  D,  editors. Kaplan’s Cardiac Anesthesia for Cardiac and Noncardiac  Surgery.  7th  ed.  Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 827–8.
14. Glick  D.  The  Autonomic  nervous  system. In: Miller R, Cohen N, Eriksson L, Fleisher L, Wiener-Kronish J, Young W, editors. Miller’s Anesthesia.  8th  ed.  Philadelphia:  Elsevier Saunders; 2015. p. 365–8.
15. Ruys T, Cornette J, Roos-Hesslink J. Pregnancy and  delivery  in  cardiac  disease.  J  Cardiol. 2013;61(2):107–12.
16. Scardovi  AB,  De  Maria  R.  Peripartum cardiomyopathy:  challenges  and  solutions. Res Reports Clin Cardiol. 2017;Volume 8:31– 40.
17. Santos AC, Baumann AL, Wlody D, Pedersen H,  Morishima  HO,  Finster  M.  The  maternal and fetal effects of milrinone and dopamine in  normotensive  pregnant  ewes.  Am  J Obstet Gynecol [Internet]. 1992;166(1 PART 1):257–62.  Available  from:  http://dx.doi. org/10.1016/0002-9378(92)91869-C 18. McNamara  P,  Laique  F,  Muang-In  S,  Whyte H.  Milrinone  improves  oxygenation  in neonates with severe persistent pulmonary hypertension  of  the  newborn.  J  Crit  Care. 2006;21(2):217–22.
19. Levy  J,  Ghadimi  K,  Bailey  J,  Ramsay  J. Postoperative  cardovascular  management. In:  Kaplan  J,  Augoustides  J,  Jr  GM,  Maus  T, Reich D, editors. Kaplan’s Cardiac Anesthesia for Cardiac and Noncardiac Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1327–39. 20. Wang  X,  Shen  X,  Liu  S,  Yang  J,  Xu  S.  The Efficacy  and  Safety  of  Norepinephrine and  Its  Feasibility  as  a  Replacement  for Phenylephrine to Manage Maternal Hypotension  during  Elective  Cesarean Delivery  under  Spinal  Anesthesia.  Biomed Res Int. 2018;2018.
21. Xu S, Shen X, Liu S, Yang J, Wang X. Efficacy and  safety  of  norepinephrine  versus phenylephrine  for  the  management  of maternal  hypotension  during  cesarean delivery with spinal anesthesia : A systematic review  and  meta-analysis.  Med  (United States). 2019;98(5):1–9.
22. Royster  R,  Groban  L,  Locke  A,  Morris  B, Slaughter  T.  Cardiovascular  pharmacology. In:  Kaplan  J,  Augoustides  J,  Jr  GM,  Maus  T, Reich D, editors. Kaplan’s Cardiac Anesthesia for Cardiac and Noncardiac Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 331–2.