## Tinjauan Penggunaan Simbol dan Singkatan pada Rekam Medis Rawat Inap dalam Menunjang Akreditasi SNARS Edisi 1.1 di RSD Idaman Kota Banjarbaru
Overview of Using Symbols and Abbreviations in Hospital Medical Records in Supporting Accreditation of Edition SNARS 1.1 At RSD Idaman Banjarbaru City
Nina Rahmadiliyani 1* , Nor Chia 1
1 STIKes Husada Borneo, Jl. A. Yani Km 30,5 No. 4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
* Korespondensi: ninaroshan.nr@gmail.com

## Abstract
Symbols  and  abbreviations  included  to  the  standard  of  SNARS  Edition  1.1  that  found  in hospital  management  standard  groups  that  are  Information  Management  and  Medical Record  (IMMR  12). The  uniform  use  of  diagnostic  codes  and  procedures  facilitates  data collection and analysis in accordance with statutory regulations . The aim of this study is to consider  the  use  of  symbols  and  abbreviations  in  medical  record  of  hospitalization  to supporting  the accreditation  of  SNARS  Edition  1.1  at  RSD  Idaman  Banjarbaru,  Banjarbaru city.  The  method  of  this  study  is  qualitative  descriptive  study.  The  instrument  of  this  study uses  interviews  and  observations  guideline. The  number  of  samples  calculated  using  the Slovin formula was 332 medical records of inpatients that had symbols and abbreviations In this study using purposive sampling technique. The research subjects consisted of the main informant  who  was  the  head  of  the  medical  record  installation  while  the  triangulation informant was the officer for coding, indexing, and analysis. The results of this study showed that RSD Idaman Banjarbaru city already has their own regulations or rules about the use of symbols  and abbreviations  those  are  SOP  and guide  books  of  symbols and  abbreviations. The  regulation  of  symbols  and  abbreviations  has  been  carried  out  in  inpatient  medical record,  but  in  this  implementation  there  are  still  uses  of  symbols  and  abbreviations  that should not be used, and also those that are not in the guidelines.The evaluation of the use of the proper symbols is 70,8% and the improper symbols is 29,2%. The percentage of proper abbreviations for diagnotics and acts is 60,2% and the improper abbreviations is 39,8%. The percentage  of  proper  abbreviations  for  prescription  drugs  is  76,3%  and  the  improper abbreviations is 24,7%.
Keywords: Symbols medical record, Abbreviations medical record, SNARS Edition 1.1

## Pendahuluan
Rumah  Sakit  adalah  suatu  institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat jalan, dan gawat darurat (1).
Permenkes  No.269/  MENKES/  PER  / III  /  2008,  rekam  medis  adalah  berkas  yang berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada pasien.  Dari  pengertian  tersebut,  informasi yang  terdapat  dalam  rekam  medis  tentu sangat  berguna  karena  dapat  digunakan sebagai salah satu sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (2).
Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit,  setelah  dilakukan  penilaian  bahwa rumah  sakit  telah  memenuhi  standar akreditasi. Standar Akreditasi adalah pedoman  yang  berisi  tingkat  pencapaian yang  harus  dinilai  oleh  rumah  sakit  dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan  pasien.  Seperti  yang  sudah diatur  dalam  Undang-undang  nomor  44 Tahun  2009  tentang  rumah  sakit  pasal  40 ayat  (1)  menyebutkan  bahwa  dalam  upaya peningkatan  mutu  pelayanan  rumah  sakit wajib  dilakukan    akreditasi  secara  berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali (3).
Akreditasi tersebut diselenggarakan oleh lembaga akreditasi yang sudah ditetapkan  oleh  menteri  kesehatan  yaitu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Pada tahun  2019  KARS  mengeluarkan  standar akreditasi baru bersifat nasional dan diberlakukan  mulai  01  Januari  2020  yang disebut  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah Sakit  Edisi  1.1  yang  ada  di  RSD  Idaman Banjarbaru.  SNARS  Edisi  1.1  ini  merupakan revisi dari SNARS Edisi 1.1 (4).
Rumah  sakit  menetapkan  standar kode  diagnosis,  kode  prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Standardisasi berguna  untuk  mencegah  terjadi  salah komunikasi dan potensi kesalahan.
Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan  data  serta  analisisnya  sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan  penulisan  resep  obat.  Sebagai tambahan, jika  satu singkatan  dipakai  untuk bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar
“jangan digunakan” ( do-not-use ). Ketentuan ini harus sesuai  dengan  standar  lokal  dan  nasional yang diakui (4).
Penelitian  Harjanti  didapat  bahwa pada  dokumen  rekam  medis  rawat  inap diagnosis  schizophrenia  terdapat  singkatan yang tidak tepat sebesar 13%, dan singkatan yang  digunakan  dan  terdapat  dibuku pedoman  singkatan  RS  sebesar  83%. Penggunaan  simbol  dan  singkatan  pada rekam medis bertujuan meningkatkan standarisasi  yang  berguna  untuk  mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan,  hal  ini  sesuai  dengan  peraturan pada  elemen  penilaian  akreditasi  SNARS (5).
Standar  yang  berkaitan  dengan rekam  medis  dalam  SNARS  Edisi  1.1 terdapat pada kelompok standar manajemen rumah  sakit  pada  BAB  VI  yaitu  Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM).  MIRM memuat 15 sub kelompok standarisasi  yang salah  satunya    standar MIRM  12, mengenai pengelolaan rekam medis mengenai Rumah Sakit  menetapkan  bahwa  standar  kode diagnosis,  kode  prosedur/tindakan,  simbol, singkatan,  dan  artinya.  Maksud  dan  tujuan MIRM  12  Terminologi,  arti,  kamus,  serta nomenklatur memudahkan untuk
membandingkan data dan informasi di dalam rumah  sakit  dan  membandingkan  antar rumah sakit (4).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan  di  RSD  Idaman  Kota  Banjarbaru dengan  melakukan  wawancara  kepada Kepala  Instalasi  Rekam  medis  didapat bahwa  RSD  Idaman  Banjarbaru  telah memiliki  regulasi  mengenai    penggunaan simbol  dan  singkatan  pada  rekam  medis, namun  monitoring  dan  evaluasi  belum dilakukan  pada  penggunaan  simbol  dan singkatan pada rekam medis.
Berdasarkan  latar  belakang  diatas perlunya  peninjauan  dalam  penggunaaan simbol  dan  singkatan  pada  rekam  medis yang dilakukan untuk meningkatkan standardisasi yang berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan.  Sesuai  dengan  peraturan  pada elemen  penilaian  akreditasi  SNARS  Edisi 1.1.  Dengan  demikian  peneliti  tertarik  untuk meneliti  Tinjauan  Penggunaan  Simbol  dan Singkatan  Pada  Rekam  Medis  Rawat  Inap dalam  Menunjang  Akreditasi  SNARS  Edisi 1.1 di RSD Idaman Kota Banjarbaru.

## Metode Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah  deskriptif  kualitatif  maka  dalam penelitan ini bermaksud
untuk menggambarkan atau mendeskripsikan penggunaan  simbol  dan  singkatan  pada rekam  medis  rawat  inap  dalam  menunjang akreditasi  SNARS  Edisi  1.1  di  RSD  Idaman Banjarbaru.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh  rekam  medis  rawat  inap  yaitu sebanyak  1926  pada  bulan  November- Desember  tahun  2019.  Dalam  penelitian  ini menggunakan  teknik purposive  sampling Jumlah  sampel  yang  dihitung menggunakan rumus  slovin  sejumlah  332  rekam  medis pasien  rawat  inap  yang  memiliki  simbol  dan singkatan. Pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara. Subjek penelitian terdiri  dari  informan  utama  adalah  kepala instalasi  rekam  medis  sedangkan  informan triangulasi adalah petugas koding indeksing, dan analisis
Hasil Penelitian A. Regulasi  tentang  Standart  Penetapan Simbol dan Singkatan
Berdasarkan  hasil  observasi  diketahui bahwa bentuk regulasi simbol dan singkatan berupa SOP (Standar Prosedur Operasional),  dan  Buku  Pedoman.  Pada SOP tersebut  berisi tujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya  meningkatkan  mutu  pelayanan  di rumah  sakit,  terdapat  kebijakan  untuk mempermudah petugas rekam medis menulis dan membaca simbol dan singkatan yang  berhubungan  dengan  isi  dokumen rekam medis, serta ada prosedur penggunaan simbol dan singkatan. Sedangkan  pada  buku  pedoman  berisi kumpulan  daftar-daftar  simbol  yang  boleh digunakan, tidak boleh digunakan, singkatan yang  boleh  digunkan  dan  tidak  boleh digunakan,  serta  singkatan  pada  resep obat dan  terdapat  definisinya,.  SOP  dan  Buku pedoman  tersebut  telah  disahkan  dan  di ketahui oleh Direktur Rumah Sakit.
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang dilakukan  di  RSD  Idaman  Kota  Banjarbaru mengenai  pengetahuan  regulasi  simbol  dan singkatan  kepala  instalasi  rekam  medis mengetahui  tentang  regulasi/  aturan  simbol dan  singkatan  yang  ada  di    RSD  Idaman Kota  Banjarbaru.  Hal  tersebut  dapat  dilihat dari  hasil  wawancara  kepada  informan  1, yaitu:
“  Iya  tau  ya,  regulasi  ini  digunakan sebagai  dasar  aturan  dalam  rumah sakit  untuk  menuliskan  simbol  dan singkatan  baik  itu  diagnose  maupun tindakan di rekam medis”.
Hasil  wawancara  informan  1  di  atas menunjukan  bahwa  informan  mengetahui tentang  regulasi  simbol  dan  singkatan sebagai  aturan  dasar  dalam  menuliskan simbol  dan  singkatan  di  RSD  Idaman  kota banjarbaru.
Hal  ini  juga  di  nyatakan  oleh  informan 2  dan  4  yaitu  petugas  koding  yang  juga sudah  mengetahui  adanya  regulasi/aturan mengenai  simbol  dan  singkatan  di  RSD Idaman Kota Banjarbaru.
“Iya saya  mengetahui  bahwa  adanya regulasi mengenai simbol dan singkatan ”
Sedangkan wawancara  pada  informan 3 menunjukan bahwa informan tidak mengetahui  tentang  regulasi/  aturan  simbol dan  singkatan  yang  ada  di  RSD  Idaman
Kota  Banjarbaru.  Berikut  adalah  hasil wawancara kepada informan 3.
“Tidak,  kan  baru  di  bikin aturan simbol dan singkatan”
Informan  4  tidak  mengetahui  mengenai tentang regulasi/ aturan simbol dan singkatan  yang  ada  di  RSD  Idaman  Kota Banjarbaru karena regulasi/ aturan penggunaan simbol dan singkatan yang baru di buat.
Hasil  wawancara informan 1,2,3,dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  masih  ada 1  petugas rekam  medis yang  tidak mengetahui adanya  regulasi / aturan simbol dan  singkatan  di  RSD  Idaman  Kota Banjarbaru.
Sedangkan  untuk  bentuk  regulasi/ aturan  penggunaan  simbol  dan  singkatan yang  berdasarkan  hasil  diketahui  bahwa bentuk regulasi simbol dan singkatan berupa SOP  (Standar  Prosedur  Operasional),  dan Buku  Pedoman  Hal  ini  sesuai  dengan pernyataan informan 1 sebagai berikut:
“  Dalam  bentuk  SOP  dan  buku pedoman  penggunaan  simbol  dan singkatan”
Hasil  wawancara  juga  didukung  oleh responden  2  dan  4  mengenai  bentuk regulasi/aturan simbol dan singkatan di RSD Idaman Kota Banjarbaru.yaitu:
“Emmm  biasanya  ini  sesuai  SOP dan ada buku pedomannya”
Sedangkan pada informan 3
didapatkan  dari  hasil  wawancara  tidak mengetahui  bentuk  dari  regulai  /  aturan simbol  dan  singkatan  di  RSD  Idaman  Kota Banjarbaru. Berikut keterangannya:
“Saya  tidak tau karena belum tau pedomannya”
Hasil  wawancara informan 1,2,3,dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  masih  ada 1  petugas rekam  medis yang  tidak mengetahui  bentuk  dari  regulasi  /  aturan simbol  dan  singkatan  di  RSD  Idaman  Kota Banjarbaru
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara diketahui bahwa yang
menggunakan  simbol  dan  singkatan  pada rekam  medis  adalah  seluruh  pemberi pelayaanan  kesehatan  termasuk  perekam medis  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan informan 1 sebagai berikut:
“Yang menggunakan buku pedoman ini semua  tenanga medis  karena  buku  pedoman  itu kita  sosialisasikan  jadi  kepada tenaga medis termasuk kita perekam medis itu kita sosialisasikan  semua.  Yaaa,,  bisa saya katakan itu kita menggunakan semua karena sudah kita sosialisasikan”
Hal  ini  juga  di  sampaikan  oleh informan  2,  3,  dan  4  yang  menyebutkan pengguna  regulasi  simbol  dan  singkatan tersebut:
“Gizi, apotik bahkan seluruh pemberi pelayanan kesehatan sih” Hasil  wawancara informan 1,2,3,dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  yang menggunakan  regulasi  /  aturan  simbol  dan singkatan  di  RSD  Idaman  Kota  Banjarbaru adalah semua pemberi pelayanan kesehatan termasuk  perekam  medis.  Karena  buku tersebut di berisi kebijakan untuk mempermudah petugas rekam medis menulis dan membaca simbol dan singkatan yang  berhubungan  dengan  isi  dokumen rekam medis,
Serta ada prosedur penggunaan simbol dan singkatan. Berdasarkan hasil wawancara untuk sosialisasi mengenai regulasi tersebut sudah dilakukan. Hal ini sesuai dengan pernyataan informan 1 dan 2 sebagai berikut:
“Ya yaa ada sosialisasi, ada” Sedangkan  pada  informan  3  dan  4 didapatkan  dari  hasil  wawancara  tidak  ada sosialisai  mengenai  regulai  /  aturan  simbol dan  singkatan  di  RSD  Idaman  Kota Banjarbaru. Berikut keterangannya:
“Selama    ini  belum  ada  deh kayanya”
Hasil  wawancara  informan  1,2,3,dan  4 dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  ada  2 petugas yang belum mendapatkan sosialisasi mengenai regulasi / aturan simbol dan  singkatan  di  RSD  Idaman  Kota Banjarbaru
B. Pelaksanaan  penggunaan  simbol  dan singkatan  pada    rekam  medis  rawat inap di RSD  Idaman  Kota Banjarbaru
Berdasarkan  hasil  studi  dokumentasi dan observasi pada rekam medis rawat inap terdapat  penggunaan  simbol  yang  tidak sesuai  karena  simbol  tidak  ada  dalam
pedoman,  dan  terdapat  juga  simbol  yang tidak boleh digunakan. Untuk singkatan pada diagnosa dan tindakan masih ada yang tidak sesuai dimana terdapat singkatan yang tidak ada  dalam  pedoman,  sedangkan  untuk penulisan resep obat juga terdapat singkatan yang  tidak  sesuai  karena  simbol  tidak  ada dalam  pedoman,  dan  terdapat  juga  simbol yang tidak boleh digunakan.
Untuk  wawancara  regulasi/  aturan simbol  dan  singkatan  sudah  dilaksanaakan dan  digunakan  Hal  ini  sesuai  dengan pernyataan informan 1 sebagai berikut:
“Sudah  yaa  karena  memang  sudah dijalankan ya untuk
penggunaannya”.
Hasil  wawancara  informan  1  diatas menunjukan  bahwa  regulasi  atau  aturan yang  berupa  buku  pedoman  simbol  dan singkatan  telah  dijalankan  penggunaannya. Hasil  wawancara  informan  2  dan  3 mengenai penggunaan simbol dan singkatan :
“Sudah  ada  symbol  dan  singkatan pada status rawat inap”
Hasil  wawancara  pada  informan  4 mengenai penggunaan simbol dan singkatan “Ya  ada,  di  dalam  status  rawat  inap yang pakai simbol dan singkatan”
Dari hasil wawancara informan 1,2,3,dan 4 diatas dapat diambil kesimpulan bahwa  regulasi/  aturan  penggunaan  simbol dan  singkatan  sudah  dilaksanakan  di  RSD Idaman Kota Banjarbaru.
Pada  penggunaan  simbol  dan  singkatan terdapat  pada  dokumen  apa  saja.  Hal tersebut  dapat  dilihat  dari  hasil  wawancara terhadap informan 1 yaitu:
“Yaaaa,,,  baik  untuk  dokumen rekam  medis  rawat  inap  dan rawat jalan kita sudah menggunakan Hasil  wawancara  informan  1  diatas menunjukan bahwa pelaksanaan simbol dan singkatan  sudah  digunakan  yang  terdapat pada dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat  inap.  Hal  yang  sama  juga  dinyatakan oleh  informan  2  dan  4  mengenai  dokumen apa  yang  terdapat  simbol  dan  singkatan yaitu:
“Dokumen  yang  terdapat  pada Rawat inap dan rawat jalan “
Hasil  wawancara  pada  informan  3 mengenai  dokumen  apa  yang  terdapat simbol dan singkatan yaitu:
“Rawat  inap,  rawat  jalan,  IGD juga” Hasil  wawancara informan 1,2,3,dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  ada    3 informan  yang  menyatakan  bahwa  pada dokumen  apa  yang  terdapat  simbol  dan singkatan  adalah    dokumen  rekam  medis rawat  inap,  rawat  jalan,  dan  terdapat  1 informan    yang  menyatakan  bahwa  pada dokumen  apa  yang  terdapat  simbol  dan singkatan  adalah    dokumen  rekam  medis rawat inap, rawat jalan, dan IGD.
Pada formulir apa simbol dan singkatan  tersebut  digunakan  Hal  ini  sesuai dengan  pernyataan  informan  1  sebagai berikut:
“Untuk  apa  namanya  yaa  untuk formulir tertentu yang ,mengharuskan itu  tidak  ada  yaa  karena  begini  saya jelaskan  dulu  penulisan  simbol  dan singkatan  ini  kan  dilakukan  oleh tenaga  medis  yaa  jadi  aaaa,,,  untuk formulir tertentu harus ini menuliskan simbol  itu  tidak  ada  bisa  semua formulir    rekam  medis  disitu  juga terdapat simbol dan singkatan begitu.” Hasil  wawancara  informan  1  diatas menunjukan  bahwa  hampir  semua  formulir yang  ada  di  rekam  medis,  karena  tidak  ada ketetapan yang secara khusus mengharuskan tempat simbol dan singkatan tersebut.  Hal  yang  sama  juga  dinyatakan oleh informan 2 yaitu:
“Ringkasan  masuk,  ringkasan  masuk dan  keluar  ,CPPT,  resume  medis bahkan  hampir  di  semua  form  rekam medis ada”
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 mengenai formulir apa simbol dan singkatan tersebut digunakan, yaitu:
“Lembar keluar masuk, banyak sebenarnya  ya,  CPPT  assesmen  awal keperawatan  IGD  emmmm,,,  hampir semua  form  ya  pasti  ada  tenaga kesehatan yang mengisi dengan singkatan.  tapi  yg  sering    kita  akses hanya ringkasan masuk dan resume”
Hasil  wawancara  dengan  informan  4 mengenai formulir apa simbol dan singkatan tersebut digunakan, yaitu:
“Emmmm    bisa  dari  IGD  juga  dari surat  keterangan  masuk  rawat  inap, ringkasan masuk keluar, formulir observasi  pasien,  CPPT,  dan  juga pemberian obat”
Hasil  wawancara informan 1,2,3,dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  ada semua  informan  yang  menyatakan  bahwa hampir  pada  setiap  formulir  ada  terdapat terdapat  simbol  dan  singkatan  namun  yang sering di akses hanya ringkasan masuk dan resume.
C.  Monitoring  dan  evaluasi  pelaksanaan penggunan  simbol  dan  singkatan pada  rekam  medis  rawat  inap  di  RSD
Idaman Kota Banjarbaru Berdasarkan hasil perhitungan mengenai penggunaan simbol dan
singkatan, penggunaan singkatan pada diagnosa  dan  tindakan  serta  penggunaan singkatan resep obat adalah sebagai berikut :
Tabel 1  Penggunaan simbol dan singkatan
Penggunaan Simbol Pada Rekam Medis Kategori F Simbol yang boleh digunakan 236 Simbol yang tidak boleh digunakan 36 Simbol tidak ada dalam pedoman 60 Jumlah rekam medis 332
Dari  332  rekam  medis  rawat  inap terdapat  penggunaan  simbol  yang  boleh digunakan,  penggunaan  simbol  yang  tidak boleh  di  gunakan,  serta  terdapat    simbol tidak  ada  dalam  pedoman  seperti  simbol  8 (warna biru/hitam) arti simbol berarti tidak

## Tabel 2   Penggunaan Singkatan Pada Diagnosa
dan Tindakan
Penggunaan Singkatan Pada Diagnosa dan Tindakan Keterangan Total Singkatan yang boleh digunakan 200 Singkatan  tidak ada dalam pedoman 132 Jumlah rekam medis 332 Dari  332  rekam  medis  rawat  inap terdapat penggunaan singkatan pada
diagnosa dan tindakan yang boleh digunakan,  serta  terdapat  juga  singkatan yang  tidak  ada  dalam  pedoman  seperti  BO artinya Blighted Ovum.
Tabel 3 Penggunaan Singkatan Resep Obat
Dari  332  rekam  medis  rawat  inap terdapat  penggunaan  singkatan  resep  obat yang  boleh  digunakan,  singkatan  yang tidak boleh digunakan, dan terdapat juga singkatan yang tidak ada dalam pedoman.
Dari  hasil  observasi  yang  di  dapat yaitu  tidak  ada  data  tentang  penggunaan simbol  pada  rekam  medis  oleh  petugas rekam  medis,  tidak  ada  data  tentang penggunaan singkatan diangnosa dan tindakan  di  rekam  medis  rawat  inap  oleh petugas  rekam  medis,  dan  tidak  ada  data tentang  penggunaan  penulisan  singkatan resep  obat    di  rekam medis  rawat  inap  oleh petugas rekam medis.
Hasil wawancara monitoring dan evaluasi  mengenai  penggunaan  simbol  di rekam medis  rawat  inap didapat keterangan informan 1 dan 2 yaitu:
“Ada kegiatan evaluasi penggunaan simbol di rekam medis”
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan simbol pada rekam medis rawat inap.  Didapat keterangan yaitu:
“Ada,  baru  mulai  januari  ini  di laporkan ke dokter Sintya”
Hasil  wawancara  dengan  informan  4 monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan simbol pada rekam medis rawat inap.  Didapat keterangan yaitu:
“Hemm,  mungkin  ada  tapi  saya pribadi belum mengikutinya”
Hasil  wawancara  informan  1  dan  2 dapat diambil kesimpulan informan menyatakan  bahwa  ada  monitoring  dan evaluasi  mengenai  penggunaan  simbol  di rekam  medis  rawat  inap.  Untuk  informan  3 menyatakan  ada  monitoring  dan  evaluasi penggunaan  simbol  baru mulai  januari  2020 dan selanjutnya di laporkan ke dokter Sintya. Sedangkan  informan  4  menyatakan  belum mengikuti monitoring dan evaluasi simbol.
Dari  hasil  hasil  wawancara  monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan singkatan  pada  diagnosis  serta  tindakan    di
rekam medis rawat inap.
Didapat keterangan informan 1, 2 dan 4 yaitu: “Ada monitoring evaluasi penggunaan singkatan pada diagnosis serta tindakan” Hasil  wawancara  dengan  informan  3 monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan singkatan pada diagnosis serta tindakan    di  rekam  medis  rawat  inap. Didapat keterangan yaitu:
“Ada, tapi saya cuman merekap”
Hasil  wawancara  informan  1,2,  dan  4 dapat diambil kesimpulan informan menyatakan  bahwa  ada  monitoring  dan evaluasi  mengenai  penggunaan  singkatan pada  diagnosis  serta  tindakan  di  rekam medis  rawat  inap.  Untuk  informan  3 menyatakan  bahwa a da  monitoring  dan evaluasi , tapi saya cuman merekap.
Hasil  wawancara  monitoring  dan  evaluasi mengenai penggunaan singkatan pada pada resep  obat  di  rekam  medis  rawat  inap. Didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Ada    juga  yaa  karna  kita  semua formulir kita evaluasi yaa”
Hasil  wawancara  dengan  informan  1 diatas  menunjukan  bahwa  ada  monitoring dan  evaluasi  penggunaan  singkatan  pada resep  obat  di  rekam  medis  rawat  inap..  hal ini berbeda dengan informan 2 dan 4 yaitu:
“Emmm resep obat tidak ada” Hasil  wawancara  dengan  informan  2 dan  4  diatas  menunjukan  bahwa  tidak  ada monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan  singkatan  pada  pada  resep obat di rekam medis rawat inap. Sedangkan menurut informan 3 sebagai berikut:
“Resep  obat  kita  gak  tau  ya  karna yang saya tau cuman diagnose”
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 diatas menunjukan bahwa tidak ada monitoring dan evaluasi mengenai penggunaan  singkatan  pada  pada  resep obat petugas indeksing hanya tau mengenai singkatan pada diagnosa saja.
Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  informan  yang menyatakan  bahwa  ada  monitoring  dan evaluasi  mengenai  penggunaan  singkatan pada resep obat ada 1 informan, sedangkan informan 2,3,dan 4 menyatakan bahwa tidak ada  monitoring  dan  evaluasi  penggunaan singkatan  pada  pada  resep  obat      di  rekam medis rawat inap oleh petugas rekam medis.
Penggunaan Singkatan Resep Obat Pada Rekam Medis Kategori F Singkatan yang boleh digunakan 248 Singkatan yang tidak boleh digunakan 1 Singkatan  tidak ada dalam pedoman 83 Jumlah rekam medis 332
Hasil  wawancara  pada  formulir  apa  simbol dan  singkatan  dimonitoring  dan  di  evaluasi penggunaannya didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Semua formulir, iyaa kalo di RS kita tidak meliat sesuai apa yg kamu teliti kemarin  hanya  3  formulir  ya  kemarin ya?,  2 formulir ya. Jadi kita kalo kita melakukan  evaluasi  itu  kita  semua kita  meliatnya  semua  nah  untuk penerapannya  meliat  simbol  dan singkatan  itu  semua  formulir  itu  kita liat”
Hasil  wawancara  dengan  informan  1 diatas  menunjukan  bahwa  monitoring  dan evaluasi  penggunaan  simbol  dan  singkatan pada  rekam  medis  rawat  inap  dilihat  pada semua  formuli.    Hal  ini  berbeda  dengan informan 2 dan 4 yaitu:
“Ringkasan masuk dan keluar, CPPT, resume medis sudah”
Hasil  wawancara  dengan  informan  2 dan  4  diatas  menunjukan  bahwa  Beberapa formulir kita monitoring dan evaluasi penggunaanya  Hampir  semua  formulir  yang ada  di  rekam  medis.  Tapi  yang  sering  di akses  yaitu  ringkasan  keluar  masuk  dan resume.Sedangkan  menurut  informan  3 sebagai berikut:
“Formulirnya  lembar  keluar  masuk,
sama resume, kalo untuk
monitoringnya  ini  harusnya  sudah dilakukan per januari, tapi kita cuman merekap aja sih”
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 diatas  menunjukan  bahwa  untuk  formulir yang dimonitoring dan dievaluasi terdapat di lembar keluar masuk dan resume, dan yang di  lakukan  petugas  hanya  merekap  simbol dan singkatan saja.
Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  informan  yang menyatakan  bahwa  monitoring  dan  evaluasi mengenai penggunaan simbol dan singkatan  pada  setiap  formulir  ada  1 informan,  sedangkan  informan  2,3,dan  4 menyatakan  bahwa  monitoring  dan  evaluasi penggunaan  simbol  dan  singkatan  paling sering  di  akses  pada  ringkasan  masuk keluar  dan  resume  saja,  dan  mereka  hanya merekap simbol dan singkatan saja.
Hasil  wawancara  proses  monitoring  & evaluasi  mengenai  penggunaan  simbol  dan
singkatan di rekam medis rawat inap didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Prosesnya  itu  pada  saat  petugas melakukan  analisis  dokumen  rekam medis  pada  saat  itu dia  ee  sekaligus meliat  penggunaannya  trus  yg  ke  2 itu ketika melakukan kegiatan  indeks rekam  medis  itu  yaa,,  sebenarnya ketiga  bagian  ada  koding  terus indeks sama analisis juga bisa karna petugas  analisis  kan  meliat  analisis semua  form  kalo  koding  dan  indeks hanya  ringkasan  masuk  keluar  aja. Sebenarnya  ke  3  bagian  itu  bisa karna kalo untuk simbol dan singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan  itu  ada  monitoringnya  jadi eee  pada  saat  inikan  ee  kita  kan mau  melaksanakan  akreditasi    ya tahun  ini  jadi  kita  eee  sudah  apa namanya mengevaluasi terkait memonitoring yang terkait penggunaan ini sesuai buku pedoman”.
Hasil  wawancara  dengan  informan  1 diatas menunjukan bahwa proses monitoring dan  evaluasi  penggunaan  simbol  dan singkatan  pada  rekam  medis  rawat  inap dilakukan oleh petugas analisis, indeks, dan koding.  Hal  ini  berbeda  dengan  informan  2 yaitu:
“Kalo untuk koding tidak ada simbol hanya  singkatan  aja  langsung  di kode kalo untuk rekapan simbol dan singkatan  saya  tidak  ada.    Kalo untuk  simbol  singkatan  yang  boleh dan  tidak  boleh  digunkan  untuk bagian  kodingan  sendiri  tidak  ada,, tidak menindak lanjuti”
Hasil  wawancara  dengan  informan  2 diatas menunjukan bahwa tidak ada memonitoring  dan  mengevaluasi  simbol. Petugas koding hanya mengkoding singkatan  dan  langsung  dikode.  Dan  tidak mengetahui  mengenai  simbol  singkatan yang  boleh  dan  tidak  boleh  digunakan. Menurut informan 4 sebagai berikut:
“Prosesnya ya pada saat penginputan  diagnose  jika  di  ketahui memang  ada  beberapa  diagnose yang  menggunakan  singkatan  sihh. Sebenarnya proses lebih tepatnya itu di  koding  ya  karna  mereka  yang meliat  diagnose  yang  ada  singkatan
ketika sedang mengkode kan keliatan kepanjangannya  di  ICD  10  kalo indeks  kan  setelah  dikoding  yaaa,,
kalo di buku pedoman simbol singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan  ada  yaaa.  Tapi  saya  gak dapat  buku  pedomannya  jadi  saya gak  tau  mana  simbol  singkatan  yang boleh dan tidak boleh digunkan itu.”.
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 diatas menunjukan bahwa tidak ada
memonitoring  dan mengevaluasi  simbol  dan singkatan  oleh  petugas  indeks.  Petugas indeks hanya menginput diagnosa saja. Dan tidak mengetahui mengenai simbol singkatan  yang  boleh  dan  tidak  boleh digunakan.  Sedangkan  menurut  informan  4 sebagai berikut:
“Tidak  banyak,  yaa  kami  cuman memeriksa lengkap tidak nya aja sih. Untuk  simbol  singkatan  yang  boleh dan tidak boleh digunakan kalo untuk rekam  medis  saya  pribadi  belum ada”.
Hasil  wawancara  dengan  informan  4 diatas menunjukan bahwa tidak ada memonitoring  dan mengevaluasi  simbol  dan singkatan  oleh  petugas  analisis.  Petugas analisis  hanya  memeriksa  kelengkapan dokumen  rekam  medis  saja.  Dan  tidak mengetahui  mengenai  simbol  singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan.
Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  Informan  1  yang menyatakan proses monitoring  dan  evaluasi penggunaan  simbol  dan  singkatan  pada rekam  medis  rawat  inap  dilakukan  oleh petugas  analisis,  indeks,  dan  koding. Sedangkan  menurut  informan  2,3,dan  4 bahwa tidak  monitoring  dan  evaluasi mengenai penggunaan simbol dan singkatan  pada  rekam  medis  rawat  inap.
Mereka  hanya  menginput  diagnosa  saja, sedangkan  untuk  petugas  analisis  hanya memeriksa kelengkapan rekam medis saja.
Hasil wawancara
mengenai tindaklanjut  dari  hasil  monitoring  &  evaluasi penggunaan  simbol  dan  singkatan  didapat keterangan informan 1 yaitu:
“Tindak  lanjut  ee  kita  emm  saat  ini membuat ini apa melakukan apabila menemukan  beberapa  diagnose maupun simbol dan singkatan yang
tidak  sesuai  kita  meberi  sosialisai ulang itu tindak lanjutnya”.
Hasil  wawancara  dengan  informan  1 diatas menunjukan bahwa tindak lanjut hasil monitoring  dan  evaluasi  pada    simbol  dan singkatan  yang  tidak  sesuai  kita  meberi sosialisai ulang itu tindak lanjutnya. Sedangkan  menurut  informan  2  mengenai tindak  lanjut  dari  lanjut  hasil  monitoring  dan evaluasi pada  simbol dan singkatan sebagai berikut:

## “Tidak  ada  kalo  untuk  aku  koding
ya”
Hasil  wawancara  dengan  informan  2 diatas  menunjukan  bahwa  tidak  ada  tindak lanjut  untuk  simbol  dan  singkatan  oleh petugas koding. Sedangkan menurut informan 3 dan 4yaitu:
“Selama ini gak ada sih”
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 dan  4  diatas  menunjukan  bahwa  tidak  ada tindak lanjut untuk simbol dan singkatan oleh petugas indeksing dan analisis.
Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat diambil kesimpulan Informan 1 yang menyatakan tindaklanjut dari hasil monitoring  &  evaluasi  penggunaan  simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap dilakukan tindaklanjut yaitu apabila menemukan  beberapa  diagnose  maupun simbol  dan  singkatan  yang  tidak  sesuai  kita meberi  sosialisai  ulang  itu  tindak  lanjutnya. Sedangkan  menurut  informan  2,3,dan  4 menyatakan  bahwa  tidak  ada  tindak  lanjut yang mereka lakukan.
Hasil wawancara mengenai bagaimana  tindaklanjut  dari  hasil  monitoring & evaluasi penggunaan simbol dan singkatan  didapat  keterangan  informan  1 yaitu: “Untuk  tindak  lanjutnya  sebatas hanya mensosialisasikan jika menemukan simbol maupun singkatan yang tidak sesuai dengan buku pedoman. Untuk
pelaporannya  kita  belum  ada  kalo pelaporannya”.
Hasil  wawancara  dengan  informan  1 diatas menunjukan bahwa bagaimana tindak lanjut  hasil  monitoring  dan  evaluasi  pada simbol  dan  singkatan  hanya  sebatas mensosialisasikan  jika  terdapat  simbol  dan singkatan  yang  tidak  sesuai  buku  pedoman, sedangkan  untuk  pelaporan  penggunaan
simbol  dan  singkatan  belum  ada.  Sama seperti keterangan dari informan 2 yaitu:
“Tindak lanjutnya tidak ada” Hasil  wawancara  dengan  informan  2 diatas  menunjukan  bahwa  tidak  ada  tindak lanjut  untuk  simbol  dan  singkatan  oleh petugas koding. Sedangkan menurut informan 3 sebagai berikut:
“Tindak  lanjut ada laporan karna output kita  kana  pasti  ada  di  indeks misalnya  rekapan  diagnose  GERD ada berapa dalam 1 bulan dan juga ada  rekapan  dalam  1  tahun  begitu yaa, dan saya serahkan untuk yang memilahnya  itu  ke  kasi  rekam medis”.
Hasil  wawancara  dengan  informan  3 diatas  menunjukan  bahwa  ada  tindak  lanjut untuk singkatan oleh petugas indeks berupa output rekapan diagnosa penyakit yang telah direkap sesuai periode, kemudian di serahkan ke kasi rekam medis.  Sedangkan menurut informan 4 sebagai berikut:
“Emmm  kami  melaporkan  cuman status yg kengkapan aja, kalo penggunaaan    simbol  dan  singkatan tidak terlalu banyak yg kami inikan ya”
Hasil  wawancara  dengan  informan  4 diatas  menunjukan  bahwa  tidak  ada  tindak lanjut  untuk  simbol  dan  singkatan  oleh petugas analisis. Petugas hanya melaporkan kelengkapan dokumen rekam medis saja.
Hasil wawancara informan 1,2,3 dan 4 dapat  diambil  kesimpulan  Informan  1  yang menyatakan tindaklanjut dari hasil monitoring  &  evaluasi  penggunaan  simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap belum  ada  pelaporan  penggunaan  simbol dan  singkatan,  tindak  lanjut  hanya  berupa sosialisasi  ulang  jika  terdapat  simbol  dan singkata  yang  tidak  sesuai  dengan  buku pedoman, berbeda dengan informan 2 dan 4 yang  menyatakan  bahwa  tidak  ada  tindak lanjut untuk penggunaan simbol dan singkatan  oleh  petugas  koding  dan  analisis, sedangkan menurut  informan 3 menunjukan bahwa  tindak  lanjut  untuk  singkatan  oleh petugas  indeks  berupa  output  rekapan diagnosa penyakit yang telah direkap sesuai periode,  kemudian  di  serahkan  ke  kasi rekam medis.

## Pembahasan
A.  Regulasi  Tentang  Standar  Penetapan Simbol  dan  Singkatan    Di  RSD Idaman Kota  Banjarbaru
Berdasarkan  hasil  observasi  diketahui bahwa bentuk regulasi simbol dan singkatan berupa SOP (Standar Prosedur
Operasional),  dan  Buku  Pedoman.  Pada SOP tersebut  berisi tujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya  meningkatkan  mutu  pelayanan  di rumah  sakit,  terdapat  kebijakan  untuk mempermudah petugas rekam medis menulis dan membaca simbol dan singkatan yang  berhubungan  dengan  isi  dokumen rekam medis, serta ada prosedur penggunaan simbol dan singkatan. Sedangkan  pada  buku  pedoman  berisi kumpulan  daftar-daftar  simbol  yang  boleh digunakan, tidak boleh digunakan, singkatan yang  boleh  digunkan  dan  tidak  boleh digunakan,  serta  singkatan  pada  resep obat dan  terdapat  definisinya,  SOP  dan  Buku pedoman  tersebut  telah  disahkan  dan  di ketahui oleh Direktur Rumah Sakit.
Hasil penelitian didapat bahwa p mahaman  staf  mengenai  penggunaan simbol  dan  singkatan  medis  masih  kurang. Namun petugas instalasi rekam medis sudah paham  mengenai  penggunaan  simbol  dan singkatan (6).
SNARS  Edisi  1.1  (4)  yang  dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan  yang  disusun  oleh  rumah  sakit yang  dapat  berupa  kebijakan,  prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur  rumah  sakit,  keputusan  Direktur rumah  sakit  dan  atau  program.  terdapat regulasi  standardisasi  kode  diagnosis,  kode prosedur/tindakan,  definisi,  simbol  yang digunakan  dan  yang  tidak  boleh  digunakan, singkatan  yang  digunakan  dan  yang  tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. SNARS 1.1 (4).
Data  di  rekam  medis  harus  dapat memenuhi  permintaan  informasi  diperlukan standar  universal  yang  meliputi  struktur  dan isi  rekam  medis,  keseragaman  dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan  ICD,  kerahasiaan  dan  keamanan  data (7).  Kebijakan/ policy ini  bertujuan  agar berbagai  proses  kerja  rutin  terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui  pemenuhan  standar  yang  berlaku  di rumah  sakit.  SOP  membantu  mengurangi kesalahan  dan  pelayanan  dibawah  standar dengan    memberikan  langkah-langkah  yang sudah diujui dan disetujui dalam melaksanakan bergagai kegiatan. Sosialisasi regulasi simbol dan singkatan
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang dilakukan  kepada  petugas  rekam  didapat bahwa  petugas  belum  diberikan  sosialisasi regulasi  simbol  dan  singkatan  di  RSD Idaman  Kota  Banjarbaru.  Penelitian  Rini didapat bahwa ada pengaruh dari kurangnya sosialisasi  Standar  operasional  prosedur rekam medis, dan program kerja dari panitia rekam medis berdampak pada tidak berjalan dengan tepat (9).
Di  RSD  Idaman  Kota  Banjarbaru petugas  rekam  medis  tidak  mengetahui  isi dari  buku  pedoman  simbol  dan  singkatan karena  belum  mengikuti  sosialisasinya. Penelitian  Roro  mengatakan  bahwa  upaya untuk  mengatasi  faktor  penghambat  adalah dengan mengadakan sosialisasi dan pertemuan rutin (6).
B. Pelaksanaan  penggunaan  simbol  dan singkatan  pada    rekam  medis  rawat inap di RSD  Idaman  Kota Banjarbaru Dari  hasil  wawancara  didapat  bahwa regulasi simbol  dan  singkatan sudah dilaksanakan  di  RSD  Idaman  Banjarbaru yang  dapat  di  lihat  dari  rekam  medis  rawat inap  yang  terdapat  penulisan  simbol  dan singkatan.  Menurut    SNARS  1.1    bukti proses  kegiatan  atau  pelayanan  yang  dapat berbentuk berkas rekam medis (4).
Di RSD Idaman Kota Banjarbaru simbol dan  singkatan  sudah  di  gunakan  hal  ini dapat  dilihat  pada  rekam  medis  rawat  inap. Terdapat  penggunaan  simbol  yang  tidak sesuai  karena  simbol  tidak  ada  dalam pedoman,  dan  terdapat  juga  penggunaan simbol  yang  tidak  boleh  digunakan.  Untuk singkatan  masih  ada  yang  tiadak  sesuai karena  terdapat  singkatan  yang  tidak  boleh digunakan, dan terdapat juga singkatan yang tidak  ada  dalam  pedoman.  Simbol  dan singkatan  yang  tidak  boleh  digunakan  dan untuk simbol singkatan yang belum ditetapkan oleh rumah sakit tidak diperbolehkan penggunaannya (10).
Penelitian  Kencana  didapat  bahwa pengisian  berkas  rekam  medis    di  Instalasi
Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Soetomo belum di terapkannya sistem reward dan punishmen t  untuk  penggunaaan  simbol  dan singkatan yang tidak sesuai dengan regulasi yang  sudah  di  tetapkan  oleh  rumah  sakit. sehingga  berpengaruh  kepada  kepatuhan pemberi pelayanan kesehatan dalam penggunaan  simbol  dan  singkatan  pada rekam  medis  yang  sesuai  buku  pedoman masih  kurang. Reward dan punishment berpengaruh  tehadap  sikap  dan  tanggung jawab  dokter  dalam  kepatuhan  pengisian rekam medis dan dukungan dari rekam kerja dapat  memotivasi  petugas  dalam  mengisi rekam medis (11).
Di  RSD  Idaman  Banjarbaru  terdapat penggunaan  simbol  dan  singkatan  yang digunakan  tanpa  disahkan  oleh  direktur rumah sakit. masih ada penggunaan simbol, dan  singkatan  yang  belum  dibakukan  pada buku  pedoman.    hal  ini  disebabkan  karena kurang  pedulinya  tenaga  kesehatan  dalam penggunaan simbol dan singkatan. Penelitian Apriantini menyatakan bahwa dari unsur Man (Manusia) adalah kurang pedulinya  tenaga  medis  dan  keperawatan mengenai penggunaan simbol dan singkatan medis.  Terdapat  simbol  dan  singkatan  yang digunakan  tanpa  disahkan  oleh  direktur rumah sakit. masih ada penggunaan simbol, dan  singkatan  yang  belum  dibakukan  pada buku pedoman (12).

## C. Monitoring  dan  evaluasi  pelaksanaan penggunan  simbol  dan  singkatan pada  rekam  medis  rawat  inap  di  RSD Idaman Kota Banjarbaru
Dari  hasil  observasi  yang  di  dapat yaitu  tidak  ada  data  tentang  penggunaan simbol  pada  rekam  medis  oleh  petugas rekam  medis,  tidak  ada  data  tentang penggunaan singkatan diangnosa dan tindakan  di  rekam  medis  rawat  inap  oleh petugas  rekam  medis,  dan  tidak  ada  data tentang  penggunaan  penulisan  singkatan resep  obat    di rekam medis  rawat  inap  oleh petugas rekam medis.
Kode  klasifikasi  penyakit  oleh  WH O (World  Health  Organization) bertujuan  untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,  cidera,  gejala,  dan  faktor  yang mempengaruhi  kesehatan.  Kecepatan  dan ketepatan  koding  dari  suatu  diagnosis  di pengaruhi  oleh  beberapa  faktor  diantaranya
tulisan  dokter  yang  sulit  dibaca,  diagnosis yang  tidak  spesifik.  Fungsi  ICD  sebagai sistem  klasifikasi  penyakit  dan  masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan  informasi  statistik  morbiditas dan mortalitas (13)
Indeks  bertujuan  agar  memudahkan dalam  pencarian  kembali  kata  atau  istilah tersebut.  Jenis-Jenis  Indeksing  yang  biasa digunakan yaitu: indeks penyakit, dan indeks tindakan  (14).  Dalam  melakukan  analisis perekam  medis  dipercaya  untuk  melakukan analisa  kelengkapan  serta  memberitahu kepada petugas yang mengisi Rekam Medis apabila ada kekurangan yang mengakibatkan  Rekam  Medis  menjadi  tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan
ketidaklengkapan sehingga  dapat  ditindak  lanjut  untuk  diatasi agar Rekam Medis menjadi lengkap (15).
Untuk  proses  monitoring  evaluasi simbol  dan  singkatan  resep  obat  belum dilakukan  oleh  petugas koding,  indeksing, dan analisis. Penelitian Harjanti menyatakan dilaksanakan  evaluasi  dalam  pelaksanaan penggunaan  simbol  dan  singkatan  serta buku  yang  digunakan  karena  masih  ada beberapa  simbol  dan  singkatan  yang  belum tercantum dalam buku (5).
Dari  hasil  observasi    yang  dilakukan oleh  peneliti  di  rekam  medis  rawat  inap sebanyak  332  sampel  yang  ada  simbol  dan singkatan di temukan persentase penggunaan  simbol  yang  sesuai  (terdapat dalam pedoman) sebanyak
70,8%, sedangkan  persentase  untuk  simbol  yang tidak  sesuai  (simbol  tidak  ada  dalam pedoman,  dan  simbol  yang  tidak  boleh digunakan) sebanyak 29,2%.
Untuk  penggunaan  singkatan  pada diagnosa  maupun  tindakan  persentase singkatan  yang  sesuai  (terdapat  dalam pedoman)  sebanyak  60,2%,  sedangkan untuk  penggunaan  singkatan  yang  tidak sesuai (tidak ada dalam pedoman) sebanyak 39,8%.
Untuk  penggunaan  singkatan  pada resep  obat  persentase  singkatan  yang sesuai  (terdapat  dalam  pedoman)  sebanyak 75,3%, sedangkan untuk penggunaan singkatan yang tidak sesuai (singkatan resep obat  tidak  ada  dalam  pedoman,  dan singkatan  resep  obat  yang  tidak  boleh digunakan) sebanyak 24,7%.
Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  hasil penelitian  Muthia  yang  menyatakan  untuk menangani ketidakpatuhan petugas sebaiknya perlu diadakan metode sosialisasi kepada petugas untuk meningkatkan kesadaran  dalam  penggunaan  yang  sesuai dengan  pedoman  rumah  sakit,  dan  rumah sakit  harus  selalu  menuliskan  simbol  dan singkatan  yang  baru  agar  buku  selalu diperbaharui  untuk  persiapan  akreditasi kedepan (16).

## Kesimpulan
RSD  Idaman  Kota  Banjarbaru  sudah memiliki  regulasi  dalam  penggunaan  simbol dan  singkatan  berupa  SOP  dan  buku pedoman  simbol  dan  singkatan  akan  tetapi sosilisasi belum dilakukan secara menyeluruh. Pelaksanaan penggunaan simbol  dan  singkatan  pada    rekam  medis rawat  inap  sebagian  besar  penggunaannya tidak sesuai dalam pedoman. Monitoring dan evaluasi  pelaksanaan  penggunaan  simbol dan singkatan pada rekam medis rawat inap tidak  dilakukan monev  pada  resep  obat  dan tidak ada pelaporan berkala ke Direktur RS. Dari rekam medis rawat inap terdapat simbol yang  sesuai  sebanyak  70,8%,  sedangkan untuk  simbol  yang  tidak  sesuai  sebanyak 29,2%.  Untuk  penggunaan  singkatan  pada diagnosa  maupun  tindakan  singkatan  yang sesuai  sebanyak  60,2%,  sedangkan  untuk penggunaan  singkatan  yang  tidak  sesuai sebanyak 39,8%. Untuk penggunaan singkatan  pada  resep  obat  singkatan  yang sesuai  sebanyak  75,3%,  sedangkan  untuk penggunaan  singkatan  yang  tidak  sesuai sebanyak 24,7%.

## Daftar Pustaka
1.  Republik  Indonesia  .  Undang  -  Undang Republik  Indonesia    No.  44  tahun  2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta ; 2009.
2.  Menkes  Republik  Indonesia.  Peraturan Mentri  Kesehatan    No.  269  /  MENKES/ PER / lll / 2008 Tentang Rekam  Medis. Jakarta:  Depertemen  Kesehatan  RI; 2008.
3.  Menkes  Republik  Indonesia.    Peraturan Mentri  Kesehatan  Republik  Indonesia No.  34  /  2017, Tentang  Akreditasi Rumah  Sakit. Jakarta:  Depertemen Kesehatan RI; 2017
4.  Susanto.  2019. SNARS  Edisi  1.1  Lebih
Mudah dan Menyenangkan-KARS .
(https:// overview-snars-edisi-1-1/) [Cited by 27 Januari 2020]
5.  Harjanti.  2017. Ketepatan  Penggunaan Singkatan  Dan  Simbol  Pada  Dokumen Rekam  Medis  Rawat  Inap  Diagnosis Schizophrenia    Di  RSJD  Dr.  Arif Zainudin Tahun  2017:  Jrmik,  2  (1):19  ; 2017.
6.  Sekar.  2014. Kepatuhan  Penggunaan Simbol  dan  Singkatan  Medis  Dalam Berkas  Rekam  Medis Terkait Persiapan
Akreditasi  Kars  Di  Rumah  Sakit  Panti Rapih  Yogyakarta .  KTI.  D3  Rekam Medis. Universitas Gadja Mada Yogyakarta.
7.  Kelompok  Kerja  Konsil  Kedokteran Indonesia. Tentang  Manual  Rekam Medis .  Jakarta:  Depertemen  Kesehatan RI; 2016. 8.  Lumenta A, Nefro K. Pedoman
Penyusunan  SOP  Untuk  RumahSakit;
2010.(https://id.scribd.com/document/39 4756081/Pedoman-Penyusunan-SOP- PDF// )[Cited by July 2020] 9.  Rini, Mustika. 2019. Analisis Kelengkapan  Pengisisan  Rekam  Medis Rawat  Inap  Kebidanan  RSIA  Bunda
Aliyah  Jakarta Tahun  2019:  Jrmik,  3 (2):1; 2019. 10.  Surat  Keputusan  (SK)  Direktur  Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru Nomor:    Tahun  2019. Tentang  Buku
Pedoman  Daftar  Singkatan  Dan  Simbol Rekam  Medis  Yang  Digunakan  Di  RSD Idaman Banjarbaru ; 2019. 11.  Kencana, Gita. 2019. Analisa Kepatuhan  Pengisian  Berkas  Rekam Medis    di  Instalasi  Rawat  Inap  Rumah Sakit  Dr.  Soetomo Tahun  2019  :JMK, 3(1):1; 2019. 12.  Apriyantini, Dewi. 2019. Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume  Medis  Terhadap  Kesesuaian Standar Tarif INA-CBG’s Instalasi Rawat Inap  Teratai  RSUP  Fatmawati Jakarta: Universitas Indonesia Jakarta. Administrasi Rumah Sakit. Tesis; 2019. 13.  Hatta, Gemala. 2014. Pedoman Manajemen Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta:  UI PRESS
14.  Budi,  Savitri  Citra,  2011 .  Manajemen Unit  Kerja  Rekam  Medis .  Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media
15.  Rustiyanto,  Ery. Etika  Profesi  Perekam Medis  &  Informasi  Kesehatan .  2010. Yogyakarta: Graha Ilmu
16.  Ardian,  Maharani  M.  2017. Tinjauan Petugas  Dalam  Penggunaan  Simbol Dan    Singkatan  Medis  Pada  Berkas Rekam Medis Terkait Persiapan Akreditasi Kars Di Rumah Sakit Hj Anna Lasmanah  Banjarnegara Tahun  2017. Semarang:  UDINUS.  Program  Studi  D3 PMIK. KTI; 2017.