## Aspirasi Benda Asing pada Anak

## Putu Ugi Sugandha
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia

## ABSTrAK
Kasus aspirasi benda asing pada anak-anak dapat mengakibatkan berbagai komplikasi hingga kematian, sehingga diperlukan diagnosis yang cepat dan tepat. Penatalaksanaan dengan bronkoskopi.
Kata kunci: Anak, aspirasi benda asing, bronkoskopi

## ABSTrAcT
Aspiration of foreign bodies in children can lead to complications and death, a prompt and precise diagnosis is needed. Management is by bronchoscopy. Putu Ugi Sugandha. foreign Bodies Aspiration in children
Keywords: Bronchoscopy, children, foreign bodies’ aspiration

## PENDAHULUAN
Aspirasi benda asing umum ditemukan pada anak di bawah usia 4 tahun. 1 Angka kematian menurun  drastis  dengan  ditemukannya pemeriksaan  bronkoskopi  untuk  menangani aspirasi benda asing. 1

## EPIDEMIOLOGI
Aspirasi  benda  asing  pada  saluran  napas dilaporkan terjadi pada anak di seluruh dunia; 80%  pada  usia  di  bawah  3  tahun  dengan puncaknya  pada  usia  1  –  2  tahun. 2 Angka kejadiannya  mencapai  0,6  kasus  per  100.000 anak;  laki-laki  memiliki  insidens  lebih  tinggi berkaitan  dengan  karakteristiknya  yang  lebih impulsif. 3

## ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Kejadian  aspirasi  benda  asing  pada  anak balita  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor, seperti belum berkembangnya gigi geraham, mekanisme  menelan  belum  sempurna,  jalan napas  sempit,  kebiasaan  meletakkan  objek ke dalam mulut, dan aktivitas fisik yang aktif. Kurangnya  pengawasan  orang  tua  juga meningkatkan risiko aspirasi benda asing. 2,4,5
Pada usia yang lebih muda, objek yang sering menjadi  penyebab  aspirasi  adalah  makanan, pada anak yang lebih tua banyak disebabkan oleh  benda  non-organik,  seperti  mainan, koin,  dan  kancing. 2,3 Respons  inflamasi berkaitan  dengan  bahan  objek  tersebut.
Logam biasanya bereaksi minimal, sedangkan bahan lipophilic merangsang inflamasi akibat kandungan  asam  lemaknya. 3 Pada  makanan bertepung,  sumbatan  parsial  dapat  menjadi total  karena  sifatnya  yang  menyerap  air. 3
Aspirasi  benda  asing  berisiko  terjadinya gangguan  napas,  atelektasis,  bronkiektasis, pneumonia berulang, pembentukan jaringan granulasi,  serta  asfiksia  yang  mengancam nyawa. 2,3,4,6
Pada  beberapa  kasus,  benda  asing  dapat tersangkut  pada  glotis  yang  mengakibatkan gangguan napas akut, suara serak, dan stridor. Jika objek yang tersangkut sangat kecil, dapat tidak terdeteksi hingga berminggu–minggu. 2
Asfiksia bisa terjadi pada awal aspirasi ataupun saat  tindakan  evakuasi  benda  asing.  Asfiksia akibat  aspirasi  benda  asing  memiliki  angka kematian hingga 45%, sedangkan 30% pasien yang  selamat  dapat  berkembang  menjadi hipoksia ensefalopati. 2

## MANIfESTASI KLINIS
Gejala  aspirasi  benda  asing  dapat  bervariasi, tergantung  lokasi,  ukuran,  dan  durasinya. 2,5 Anak  terkadang  terlihat  sehat  tanpa  gejala atau  dengan  gejala  gangguan  jalan  napas seperti  batuk,  mengi  atau  stridor,  sesak napas,  demam,  dan  pneumonia  berulang. 2,4,5 Gejala  hipoksia  seperti  menangis  kencang, sianosis,  kejang,  dan  penurunan  kesadaran dapat  terjadi.  Keterangan  orang  tua  yang
mengatakan  anaknya  tersedak  disertai  batuk menguatkan  kecurigaan  terhadap  adanya aspirasi benda asing. 2,4,5,7

## DIAGNOSIS
Pada perkusi dapat ditemukan dullness , pada auskultasi  dapat  terdengar  suara  mengi unilateral,  stridor,  atau  ronkhi.  Pemeriksaan rontsen  foto  toraks  untuk  melihat  objek dengan  gambaran  radioopak,  namun  bahan penyebab  sumbatan  yang  sering  adalah bahan  organik  yang  memberikan  gambaran radiolusen. 2
Pada kasus benda asing bergerak ke arah distal, suara  auskultasi  dan  radiografi  yang  awalnya abnormal dapat seakan–akan menjadi normal. Oleh karena itu, hasil pemeriksaan fisik normal tidak  menyingkirkan  kecurigaan  adanya aspirasi. 2
Perlunya  pemeriksaan  bronkoskopi  dapat dinilai dengan kriteria Heyer, yaitu: hiperinflasi paru  fokal,  tersedak  yang  disaksikan,  dan leukositosis  >10.000;  jika  ditemukan  dua  dari tiga  tanda  tersebut  dibutuhkan  bronkoskopi untuk konfirmasi diagnosis. 3
Diagnostik  lain  adalah  sistem  penilaian Kadmonet. 3 Parameternya  antara  lain:  umur (10 - 24 bulan), riwayat keberadaan benda di mulut  pasien  diikuti  gangguan  pernapasan berat, suara napas stridor, sesak atau hipoksia selama fase akut, suara pernapasan abnormal
ugiputu@gmail.com
unilateral  pada  auskultasi,  dan  radiografi abnormal. 3

## PEMErIKSAAN PENUNJANG
Beberapa  pemeriksaan  penunjang  diagnosis aspirasi  benda  asing  di  antaranya  foto x-ray , CT scan , dan bronkoskopi. 2,5,8
Pasien dengan kondisi stabil dapat menjalani pemeriksaan x-ray untuk  melihat  dan menentukan  posisi  sumbatan  radioopak. Pada  sumbatan  di  jalan  napas  bagian  atas dilakukan foto x-ray leher, namun bila dicurigai sumbatan  ada  di  trakea  maka  dilakukan  foto x-ray toraks. Abnormalitas yang sering terlihat pada foto toraks adalah hiperinflasi unilateral karena adanya air trapping yang jelas terlihat pada  saat  akhir  ekspirasi.  Pada  anak  yang tidak  kooperatif  dapat  dilakukan  foto  posisi lateral  dekubitus. CT scan digunakan  sebagai pemeriksaan  penunjang  untuk  konfirmasi sumbatan  benda  asing  yang  tidak  jelas terlihat. 2,9
Pemeriksaan  bronkoskopi  kaku  merupakan
gold standard .  Beberapa  jenis  bronkoskopi antara  lain  bronkoskopi  kaku,  lentur,  dan virtual,  belakangan  makin  luas  digunakan. 1 CT scan dan bronkoskopi virtual lebih sensitif dibandingkan foto x-ray . 1,8

## PENATALAKSANAAN
Penanganan  aspirasi  benda  asing  dilakukan sesegera  mungkin  terutama  saat  terjadi gagal  napas  sesuai  AHA  atau  ERC  ( Gambar 1 ).  Pertama,  nilai  keefektifan  batuk,  bila  tidak efektif  maka  segera  nilai  tingkat  kesadaran anak.  Pada  anak  yang  sadar,  bagi  yang berusia <1 tahun dapat dilakukan 5 kali back blow diikuti  dengan  5  kali  kompresi  dada, sedangkan  pada  anak  usia  >1  tahun  dapat dilakukan manuver Heimlich. Pada anak yang tidak  sadar,  kriteria  ERC  dan  AHA  berbeda, yakni pada ERC yang pertama dilakukan adalah mengamankan  jalan  napas,  lalu  diberikan  5 napas  bantuan  dan  resusitasi  jantung  paru. Sedangkan  menurut  AHA,  lakukan  resusitasi jantung  paru  dengan  30  kompresi  dan  2 napas bantuan. 3
Evakuasi  benda  asing  dengan  bronkoskopi merupakan  pilihan  utama.  Bronkoskopi  kaku biasanya  dilakukan  dengan  anestesi  umum. 1 Adanya bronkoskopi lentur dan virtual mampu menurunkan angka penggunaan bronkoskopi kaku, serta menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. 1 Komplikasi  saat  evakuasi  benda asing tergantung keterampilan operator, jenis anestesi,  kondisi  pasien,  dan  ketersediaan instrumen.  Pencegahan  dengan  edukasi orang  tua  diharapkan  dapat  menurunkan kejadian aspirasi. 1,5,7,10

## PENUTUP
Aspirasi  benda  asing  pada  anak  merupakan kasus  gawat  darurat  yang  disebabkan sumbatan jalan napas oleh benda organik atau anorganik; keadaan ini memerlukan diagnosis yang  cepat  dan  tepat  serta  penanganan menyeluruh.  Kerjasama  yang  baik  antara orang  tua,  tim  medis,  dokter  anestesi,  dan dokter  ahli  bronkoskopi  diperlukan  untuk penanganan yang efektif.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children: A literature review of 12,979 cases. International Anesthesia Research Society. 2010;111:1016 - 23.
2.  Zur KB, Litman RS. Pediatric airway foreign body retrieval: Surgical and anesthetic perspectives. Pediatric Anesthesia 2009;19:109 - 17.
3.  Salih AM, Alfaki M, Elhuda DMA. Airway foreign bodies: A critical review for a common pediatric emergency. World J Emerg Med. 2016;7(1):5-9.
4.  Shubha AM, Das K. Tracheobronchial foreign bodies in infants. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2009;73:1385 - 9.
5.  Kendigelen P. The anaesthetic consideration of tracheobronchial foreign body aspiration in children. J Thorac Dis. 2016;8(12):3803-7.
6.  Altutas B, Aydin Y, Eroglu A. Complications of tracheobronchial foreign bodies. Turk J Med Sci. 2016;46:795-800.
7.  Haddadi S, Marzban S, Nemati S, Ranjbar Kiakelayeh S, Parvizi A, Heidarzadeh A. Tracheobronchial foreign-bodies in children; A 7 year retrospective study. Iranian Journal of Otorhinolaryngology 2015;27(5):377 - 84.
8.  Ganie FA, Wani ML, Ahangar AG, Lone GN, Singh S, Lone H, et al. The efficacy of rigid bronchoscopy for foreign body aspiration. Bull Emerg Trauma. 2014;2(1):52–4.
9.  Hadda V, Venkatnarayan K, Madan K, Mohan A, Khilnani GC. An enlarging airway foreign body. Int J Respir Pulm Med. 2015;2:1–3.
10.  Sharma SB, Amata AO. Foreign body aspiration in children – A report of five cases. West Indian Med J. 2010;59(6):717 - 21.
Gambar. Algoritma penanganan aspirasi benda asing berdasarkan pedoman ERC dan AHA. ERC: European Resuscitation Council ; AHA: American Heart Association ; FB: Foreign Bodies ; CPR: Cardiopulmonary Resuscitation ; ERS: Emergency Response System . 3
Alamat Korespondensi email:

## Tumor Lysis Syndrome

## Melyda
Dokter PTT RSUD Kefamenanu, Nusa Tenggara Timur, Indonesia

## ABSTrAK
Sindrom tumor lisis ( tumor lysis syndrome /TLS) merupakan kegawatdaruratan di bidang onkologi yang sering dijumpai. Sindrom ini terjadi jika sel kanker melepas metabolitnya ke dalam aliran darah, baik spontan maupun sebagai respons terhadap terapi, mengakibatkan hiperurisemia, hiperkalemia,  hiperfosfatemia,  hipokalsemia,  dan  gangguan  ginjal  akut  ( acute kidney injury /AKI).  Kelainan  elektrolit  dan  metabolik  ini  dapat berkembang menjadi klinis toksik seperti aritmia jantung, kejang, insufisiensi ginjal, bahkan kematian akibat kegagalan multiorgan. Diagnosis dan penanganan yang tepat diharapkan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Kata kunci: A cute kidney injury, hiperurisemia, sindrom tumor lisis

## ABSTrAcT
Tumor lysis syndrome is the most common oncologic emergency found. This syndrome occurs when cancer cells release their metabolites into the bloodstream, either spontaneously or in response to therapy, resulting in hyperuricemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, and acute kidney injury (AKI). These electrolyte and metabolic abnormalities may develop into clinical toxicities such as cardiac arrhythmias, seizures,  renal  insufficiency,  even  death  from  multiorgan  failure.  Proper  diagnosis  and  treatment  are  expected  to  decrease  morbidity  and mortality. Melyda. Tumor Lysis Syndrome.
Keywords: Acute kidney injury, hyperuricemia, tumor lysis syndrome
PENDAHULUAN
Kemajuan
terapi anti-kanker telah memperbaiki kondisi pasien secara bermakna, namun  efek  samping  terapi  anti-kanker tidak  sedikit  dijumpai.  Sindrom  tumor  lisis merupakan  kegawatdaruratan  di  bidang onkologi yang mengancam jiwa, yang dapat terjadi sebagai respons terhadap inisiasi terapi anti-kanker, jarang dijumpai secara spontan. 1

## DEfINISI DAN KLASIfIKASI 1,2
Dalam  sistem  klasifikasi  Cairo  dan  Bishop, sindrom  tumor  lisis  ( tumor lysis syndrome /
TLS)  diklasifikasikan  atas  sindrom  tumor lisis  laboratorium  ( laboratorium tumor lysis syndrome/ LTLS)  atau  sindrom  tumor  lisis klinis  ( clinical tumor lysis syndrome/ CTLS). 1,2 LTLS didefinisikan jika dua atau lebih kelainan berikut  terdapat  dalam  3  hari  sebelum  atau 7  hari  setelah  dimulainya  kemoterapi:  1) Penurunan  25%  nilai  normal  kalsium  serum, dan/atau 2) peningkatan 25% nilai dasar asam urat,  kalium,  atau  fosfat. 1 Sedangkan  CTLS didefinisikan  jika  terdapat  LTLS  disertai  satu atau  lebih  manifestasi  klinis  seperti  aritmia jantung,  kematian,  kejang,  atau  gangguan
ginjal  akut  ( acute kidney injury /AKI)  dengan peningkatan kreatinin serum 1,5 kali batas atas nilai  normal.  Semua  manifestasi  klinis  tidak disebabkan langsung oleh agen terapeutik. 1,2
Dari  sudut  pandang  nefrologi,  Wilson dan  Berns 1 mencatat  bahwa  definisi  AKI berdasarkan  peningkatan  kreatinin  serum 1,5  kali  di  atas  batas  atas  nilai  normal  tidak
membedakannya dari penyakit ginjal kronik  ( chronic kidney disease /CKD).  Mereka mengusulkan  menggunakan  peningkatan absolut  0,3  mg/dL  atau  peningkatan  relatif kreatinin  serum  50%  dari  nilai  awal.  Cairo dan  Bishop 1,2 juga  mengusulkan  sebuah sistem penilaian sesuai tingkatan/ grade yang menggabungkan  definisi  TLS,  LTLS,  dan CTLS,  dengan  manifestasi  klinis  maksimal
Tabel 1. Definisi sindrom tumor lisis laboratorium dan klinis. 2
Abnormalitas Metabolik Kriteria Klasifikasi Sindrom Tumor Lisis Laboratoris ( Laboratory Tumor Lysis Syndrome /
LTLS )*
Kriteria Klasifikasi Sindrom Tumor Lisis Klinis
( Clinical Tumor Lysis Syndrome /cTLS )" Hiperurisemia Asam  urat  >8,0  mg/dL  (475.8  μmol/L)  pada dewasa  atau  di  atas  rentang  batas  atas  normal pada anak Hiperfosfatemia Fostat  >4,5  mg/dL  (1,5  mmol/L)  pada  dewasa atau >6,5 mg/dL (2,1 mmol/L) pada anak Hiperkalemia Potassium >6,0 mmol/L Disritmia jantung atau mati mendadak ( sudden death ) karena hiperkalemia Hipokalsemia Koreksi kalsium <7,0 mg/dL (1,75 mmol/L) atau ion kalsium <1,12 (0,3 mmol/L) Disritmia  jantung,  mati  mendadak  ( sudden death ),  kejang,  iritabilitas  neuromuskular  (tetani, parestesia,  kedutan  otot,  spasme  karpopedal, trousseau's sign, chovstek's sign ,  laringospasme, atau  bronkospasme),  hipotensi,  atau  gagal jantung karena hipokalsemia
Gangguan ginjal akut  ( Acute Kidney Injury /AKI)
Peningkatan  level  serum  kreatinin  0,3  mg/dL (26,5 μmol/L) (atau >1,5x nilai normal batas atas) atau  adanya  oliguria  ( urine output <0,5  mL/kg/ jam selama 6 jam)
lie.melynda@yahoo.com

## TINJAUAN PUSTAKA
setiap  organ  terdampak  yang  menentukan nilai TLS ( Tabel 2 ). Meskipun sistem penilaian ini  mencoba  memberikan  definisi  seragam tingkat keparahan TLS, metode ini tidak banyak digunakan dalam praktik klinis. Sistem ini tidak dapat  diterapkan  pada  TLS  spontan  (tanpa kemoterapi  sebelumnya),  yang  umumnya terjadi  pada  keganasan  dengan  risiko  tinggi. Hal ini karena kemoterapi merupakan kriteria yang  diperlukan  untuk  mendiagnosis  LTLS dan CTLS dalam kriteria klasifikasi tersebut. 1
EPIDEMIOLOGI 1,3 Pada suatu penelitian, 3 LTLS ditemukan pada 42% pasien, sedangkan CTLS ditemukan hanya pada 6% pasien. Studi lain 3 pada leukemia akut anak, TLS asimptomatik ditemukan pada 70% pasien, sedangkan CTLS hanya pada 3% kasus. Studi lain 3 melaporkan insidens CTLS sebesar 3-27%  di  antara  pasien  kelainan  hematologi. Mato,  dkk. 1 mempelajari  194  pasien  yang menerima terapi induksi untuk acute myeloid leukemia (AML),  insidens  TLS  sebesar  9,8%. Dalam studi campuran dewasa dan pediatrik terhadap 788 pasien di Eropa yang menderita leukemia  akut  atau  limfoma  non-hodgkin (NHL),  kejadian  keseluruhan  LTLS  dan  CTLS masing-masing  adalah  18,9%  dan  5%.  Bila diklasifikasikan berdasarkan tipe tumor, 14,7% LTLS dan 3,4% CTLS terlihat pada pasien AML; 21,4%  dan  5,2%  pada  semua  pasien;  19,6% dan 6,1% pada pasien NHL. 1
TLS paling sering terjadi pada NHL, terutama limfoma  Burkitt,  dan  keganasan  hematologi lainnya  seperti  leukemia  limfositik  akut ( acute lymphocytic leukemia /ALL) dan leukemia
mieloid  akut  ( acute myeloid leukemia /AML), serta yang kurang umum terjadi pada leukemia kronik dan multipel mieloma. TLS juga terjadi pada  tumor  solid  yang  berukuran  besar, metastase khususnya di hati, dan peningkatan kadar  asam  urat  dan  laktat  dehidrogenase (LDH). 3 Di antara tumor solid , karsinoma small cell paru, tumor sel germinal, neuroblastoma, dan  kanker  payudara  sangat  terkait  dengan TLS. 1 TLS  biasanya  dikaitkan  dengan kemoterapi sitotoksik, namun juga dilaporkan pada  penggunaan  imatinib,  bortezomib, kortikosteroid,  rituximab,  metotreksat,  dan thalidomide . 1 TLS  juga  terjadi  setelah  radiasi tubuh  total  dan  kemoembolisasi. 1 TLS  dapat terjadi spontan, tanpa inisiasi terapi sitotoksik; 1 hal ini sering terjadi pada limfoma Burkitt. 1

## fAKTOr rISIKO 1,3
Faktor  risiko  TLS  mencakup  faktor  spesifik kanker dan kondisi pasien. Peningkatan ukuran dan jumlah sel tumor merupakan faktor risiko paling spesifik, ditandai dengan peningkatan kadar  LDH  (laktat  dehidrogenase),  jumlah leukosit  lebih  dari  50.000/mm 3 ,  metastasis hepar  dan  sumsum  tulang,  stadium  kanker, kecepatan  proliferasi  sel  kanker,  dan sensitivitas  sel  terhadap  terapi  sitotoksik. 1 Faktor  terkait  pasien  meliputi  usia,  deplesi volume, penyakit ginjal kronik, hiperurisemia, dan hiponatremia. Pada tahun 2008, para ahli membagi  stratifikasi  risiko  TLS  menjadi  risiko rendah (kemungkinan TLS <1%), risiko sedang (1%-5%),  dan  risiko  tinggi  (>5%). 1 Stratifikasi faktor  risiko  juga  didasarkan  pada  histologi tumor, luasnya penyakit, disfungsi ginjal, dan tipe terapi induksi.
Faktor lain meliputi jenis kelamin laki-laki dan splenomegali. 1 Kelainan  sitogenik  seperti mutasi  gen  MYCN  pada  neuroblastoma, kelainan  kromosom  t  (8;14)(q24;q23)  pada leukemia limfoblastik akut, juga berhubungan dengan tingginya risiko TLS. 1

## PATOfISIOLOGI 2,4
Saat  sel  kanker  lisis,  terjadi  pelepasan kalium,  fosfat,  dan  asam  nukleat  yang  akan dimetabolisme menjadi hipoxanthine , kemudian xanthine ,  dan  akhirnya  menjadi asam urat. Hiperkalemia dapat menyebabkan disritmia. Hiperfosfatemia dapat menyebabkan hipokalsemia  sekunder  yang  menyebabkan iritabilitas  neuromuskuler  (tetani),  disritmia, dan kejang, serta dapat mengendap sebagai kristal kalsium fosfat di berbagai organ seperti ginjal,  yang  nantinya  akan  menyebabkan gangguan  ginjal  akut  (AKI).  Asam  urat  juga dapat menginduksi terjadinya AKI tidak hanya dengan  cara  kristalisasi  intrarenal,  tetapi juga  dengan  vasokonstriksi  renal,  gangguan autoregulasi,  penurunan  aliran  darah  ginjal, oksidasi,  dan  inflamasi.  Lisis  tumor  juga melepaskan  sitokin-sitokin  yang  memicu sindrom  respons  inflamasi  sistemik  dan kegagalan multiorgan. 2,4

## TATALAKSANA 1 PrOfILAKSIS DAN PEMANTAUAN
Langkah  awal  pencegahan  TLS  adalah mengenali faktor risiko dan pemantauan ketat hasil  pemeriksaan  laboratorium  serta  klinis. Pasien  risiko  tinggi  cenderung  mengalami asidosis laktat akibat nekrosis masif sel tumor. Karena  asidosis  menghambat  ekskresi  asam urat,  pengenalan  gejala  dan  koreksi  asidosis
Tabel 2. Grading Cairo-Bishop untuk clinical tumor lysis syndromes pada dewasa. 3 Variabel Grade 0 Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Kreatinin Tidak       ada peningkatan l,5x   nilai   batas atas normal. Peningkatan kreatinin     bukan disebabkan     oleh agen kemoterapi > 1,5-3,0x nilai batas atas              normal. Peningkatan kreatinin bukan      disebabkan oleh agen kemoterapi >3,0-6,0x nilai batas atas normal. Peningkatan kreatinin bukan disebabkan oleh agen kemoterapi >6,0x nilai batas atas normal. Peningkatan kreatinin bukan disebabkan oleh agen kemoterapi Meninggal Aritmia jantung Tidak ada Tidak dibutuhkan intervensi Indikasi     intervensi medikal, tidak segera. Terkontrol dengan obat atau alat (seperti defibrilator) secara simptomatik. Aritmia jantung bukan disebabkan oleh agen kemoterapi M engancam kehidupan (seperti artimia terkait gagal jantung, hipotensi, sinkop, syok). Aritmia jantung bukan disebabkan oleh agen kemoterapi Meninggal Kejang Tidak ada - Kejang    generalisata yang singkat, terkontrol dengan antikonvulsan, atau kejang   fokal   motor yang jarang dan tidak mengganggu kehidupan sehari-hari Kejang dengan gangguan kesadaran, kejang yang susah dikontrol, kejang generalisata walau sudah intervensi medis Kejang berkepanjangan, berulang, dan susah dikontrol (seperti status epileptikus, epilepsi yang tidak terkendali) Meninggal
yang  cepat  dan  tepat  dapat  mencegah  atau memperbaiki  nefropati  asam  urat.  Obat  anti- inflamasi  nonsteroid  (OAINS),  radiokontras iodine ,  dan  agen  terapeutik  nefrotoksin  lain harus dihindari untuk mencegah risiko AKI.

## EKSPANSI VOLUME
Cairan  kristaloid  intravena  direkomendasikan pada  semua  pasien  dan  esensial  pada penyakit  risiko  tinggi  TLS.  Ekspansi  volume membantu  tercapainya  volume  intravaskular dan  aliran  darah  ginjal  yang  adekuat.  Hal  ini mempertahankan  filtrasi  normal  glomerulus untuk  ekskresi  asam  urat,  kalium,  dan  fosfat, serta  menunda  kebutuhan  terapi  pengganti ginjal.  Cairan  intravena  diberikan  sampai  3 L  dengan  target  produksi  urin  2  mL/kg/jam. Diuretik  mungkin  dibutuhkan  bila  terjadi kelebihan cairan, tapi tidak rutin digunakan. 1

## ALKALINISASI UrIN
Alkalinisasi dengan meningkatkan pH urin dari 5  menjadi  7  dapat  meningkatkan  solubilitas asam urat sampai 10x. Namun, alkalinisasi urin dapat  menurunkan  solubilitas  kalsium  fosfat, sehingga  mengeksaserbasi  pengendapan dan depositnya. 1 Jika alkalinisasi urin berakibat naiknya  pH  serum,  kalsium  bebas  dapat berikatan  dengan  albumin,  mengakibatkan hipokalsemia. Alkalinisasi urin tidak direkomendasikan dalam penanganan TLS. 1
ALLOPURINOL Allopurinol dikonversi in vivo menjadi oxypurinol (analog xanthine ), bekerja sebagai inhibitor kompetitif xanthine oxidase , menghambat  konversi  purin  menjadi  asam urat. 1 Hal  ini  menghambat  hiperurisemia, namun  tidak  mengobati  hiperurisemia  yang sudah  ada.  Namun xanthine serum  dapat meningkat,  mengakibatkan  deposit  kristal xanthine di  tubulus  ginjal,  sehingga  dapat terjadi neuropati obstruktif.
Allopurinol direkomendasikan untuk profilaksis pada  pasien  dengan  risiko  rendah  dan sedang. 1 Karena oxypurinol diekskresi  melalui ginjal,  penyesuaian  dosis  diperlukan  pada penyakit  ginjal  kronik  dan  gangguan  ginjal akut. Allopurinol dikaitkan  dengan  sindrom hipersensitivitas  dengan rash ,  hepatitis  akut, dan eosinofilia. Interaksi obat antara allopurinol dan agen kemoterapi, seperti azathioprine dan cyclophosphamide , juga dapat mengakibatkan supresi sumsum tulang. 1

## FEBUXOSTAT
Febuxostat merupakan inhibitor xanthine oxidase .  Penyesuaian  dosis  tidak  diperlukan pada penurunan laju filtrasi glomelurus (LFG) karena febuxostat dimetabolisme  menjadi metabolit inaktif di hati. Febuxostat merupakan pilihan terapi profilaksis alternatif untuk pasien yang hipersensitif terhadap allopurinol . 1

## RASBURICASE
Rasburicase merupakan urat oksidase, rekombinan derivat Aspergillus , yang disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA)  pada  tahun  2002  sebagai  tatalaksana
awal  hiperurisemia  pada  pediatrik  dengan leukemia,  limfoma,  dan  keganasan  tumor solid  yang  mendapatkan  terapi  anti-kanker. Rasburicase juga  disetujui  penggunaaannya pada  dewasa  tahun  2009. 1 Rasburicase mengkatalisasi  konversi  asam  urat  menjadi allantoin,  karbondioksida,  dan  hidrogen peroksida.  Allantoin  5-10x  lebih  solubel daripada  asam  urat  dan  mudah  untuk diekskresikan.
Cortes, et al , 1 membandingkan  respons penggunaan  antara rasburicase tunggal, kombinasi rasburicase dengan allopurinol,
Tabel 3. Stratifikasi risiko berdasarkan tipe keganasan, perluasan penyakit, ada atau tidaknya disfungsi renal. 1 Tipe Keganasan risiko Tumor padat Rendah Mieloma Rendah Leukemia kronis CML → Rendah CLL dengan agen alkylating → Rendah Rendah CLL dengan agen biologikal/target → Sedang Limfoma Burkitt Sell anaplastik
Stadium awal dan LDH<2x nilai batas atas normal → Sedang
Stadium awal dan LDH >2x nilai batas atas normal → Tinggi
Stadium lanjut → Tinggi Limfoma non-Burkitt Anak dengan stadium III/IV → Sedang Yang lain → Rendah Limfoma limfoblastik Stadium awal dan LDH < 2x nilai batas atas normal → Sedang
Stadium awal dan LDH > 2x nilai batas atas normal → Tinggi Stadium lanjut → Tinggi Hodgkin,  limfositik  kecil,  folikular,  sel marginal  zona  B,  MALT,  sel  mantle nonblastoid, sel T cutaneus Rendah Limfoma  sel  T  pada  dewasa,  sel  B besar difus, sel T periferal, sel mantle blastoid Dewasa dengan LDH normal → Rendah
Anak dengan stadium I/II → Rendah Dewasa dengan LDH > nilai batas atas normal dan non-bulky → Sedang Dewasa dengan LDH > nilai batas atas normal dan bulky → Tinggi Anak dengan stadium III/IV dan LDH <2x nilai batas atas normal → Sedang Anak dengan stadium III/IV dan LDH >2x nilai batas atas normal → Tinggi Limfoma Burkitt Tinggi Limfoma non-Burkitt, leukemia mieloid akut (AML), leukemia limfoblastik akut (ALL) AML dengan WBC <25x109/L dan LDH <2x nilai batas atas normal → Rendah AML dengan WBC <25x109/L dan LDH >2x nilai batas atas normal → Sedang AML dengan WBC = 25-100x109/L → Sedang ALL dengan WBC <100x109/L dan LDH <2x nilai batas atas normal → Sedang ALL dengan WBC <100x109/L dan LDH >2x nilai batas atas normal → Tinggi ALL dengan WBC >100x109/L → Tinggi Disfungsi renal Tidak ada Jika risiko rendah → tidak ada perubahan
Jika risiko sedang, normal urinalisa, fosfor dan potassium → tidak ada perubahan Jika urinalisa, fosfor, atau potassium lebih besar dari nilai batas atas normal → risiko sedang menjadi risiko tinggi Risiko rendah menjadi risiko sedang Ada Resiko sedang menjadi resiko tinggi
Keterangan : CML=Chronic myeloid leukimia, CLL=Chronic lymphocytic leukemia, MALT=mucosa-associated lymphoid tissue, LDH=lactate dehydrogenase, AML=acute myeloid leukemia, WBC =white blood cell,ALL=acute lymphocytic and lymphoblastic leukemia
Tabel 4. Rekomendasi dosis rasburicase . 3,7
PrOfIL SINDrOM TUMOr LISIS ASAM UrAT (mg/dL)(mmol/L) DOSIS (mg/kg) DUrASI* Risiko tinggi > 7,5 (450) 0,20 Berdasarkan kadar asam urat plasma Risiko sedang < 7,5 (450) 0,15 Berdasarkan kadar asam urat plasma Risiko rendah < 7,5 (450) 0,10 Berdasarkan keadaan klinis
*Durasi terapi rata-rata 2 hari, namun dapat bervariasi 1-7 hari

## TINJAUAN PUSTAKA
dan  dengan allopurinol tunggal.  Mereka melaporkan  tingkat  respons  asam  urat plasma  87%  pada  grup rasburicase, diikuti 78% pada grup kombinasi rasburicase dengan allopurinol ,  dan  66%  pada  grup allopurinol tunggal.
FDA menetapkan rekomendasi dosis
rasburicase 0,2  mg/kg  dalam  50  mL  normal salin  diberikan  secara  infus  intravena  dalam 30  menit  sekali  sehari  kurang  lebih  selama  5 hari. 1,3
Rasburicase tidak  membutuhkan  pengaturan dosis  untuk  penurunan  LFG  dan  belum diketahui  interaksi  dengan  obat  lain.  Efek samping seperti rash , peningkatan enzim hati, demam, muntah, dan mual jarang ditemukan. 1

## Hiperfosfatemia
Hiperfosfatemia adalah suatu keadaan di mana kadar  fosfat  >1,45  mmol/L.  Hiperfosfatemia dapat  menyebabkan  mual,  muntah,  diare, letargi,  dan  pengendapan  kalsium  fosfat. Suplemen  kalsium  oral  dan  intravena  harus dihindari. Jika kadar fosfat >2,1 mmol/L, harus diberi  kelasi  oral  menggunakan  pengikat fosfat  seperti  aluminium  hidroksida  50-100 mg/kg/hari  setiap  6  jam.  Untuk  kadar  fosfat >4 mmol/L, terapi yang diberikan harus lebih agresif seperti hemodialisis atau hemofiltrasi. 7

## Hiperkalemia
Pada pasien asimptomatik, peningkatan kadar kalium  >6  mmol/L  hingga  <7  mmol/L  harus dimonitor  dengan  EKG. Sodium polystyrene sulfonate 1  g/kg  dapat  diberikan  secara  oral ataupun rektal. Pada pasien simptomatik dan kadar kalium >7 mmol/L, terapi lebih intensif, seperti rapid-acting insulin (0,1 U/kg intravena) dan  infus  glukosa  ( dextrose 25%  2  mL/kg). Sodium  bikarbonat  (1  -  2  mEq/kg  IV)  dapat diberikan  untuk  menginduksi  masuknya kalium  ke  dalam  sel.  Infus  lambat  kalsium glukonat  (100-  200  mg/kg/dosis)  dengan pemantauan  bradikardi  menggunakan  EKG diberikan  untuk  aritmia  yang  mengancam nyawa.  Sodium  bikarbonat  dan  kalsium tidak  diberikan  pada  jalur  yang  sama.  Pada hiperkalemia  berat,  harus  dipertimbangkan hemodialisis. 7

## Hipokalsemia
Hipokalsemia asimptomatik tidak diterapi. Jika kadar  kalsium  <1,75  mmol/L  dengan  tetani, kejang,  terdapat prolonged interval QT pada
Bagan 1. Katabolisme purin dan mekanisme allopurinol dan rasburicase . 5
Gambar. Patofisiologi sindrom tumor lisis. 2
Keterangan : Panel A. Tabung silinder berisi sel leukemik hasil leukoferesis dari pasien dengan T-cell acute lymphoblastic leukemia dan  hiperleukositosis  (leukosit  365.000/mm 3 ). Panel B. Gambaran  histopatologi limfoma Burkitt dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin. Panel c. Lisis sel kanker melepaskan DNA, fosfat, potassium,  dan  sitokin.  DNA  yang  dilepaskan  dari  sel  yang  lisis  dimetabolisme  menjadi adenosine dan guanosine , keduanya dikonversi menjadi xanthine . Xanthine dioksidasi oleh xanthine oxidase , menjadi asam urat,  yang  diekskresi  ginjal.  Ketika  akumulasi  fosfat,  kalium, xanthine ,  dan  asam  urat  lebih  cepat  daripada ekskresi, sindrom tumor lisis terjadi. Sitokin mengakibatkan hipotensi, inflamasi, dan AKI, yang meningkatkan risiko terjadinya TLS. Garis panah dua sisi antara AKI dan TLS mengindikasikan bahwa keduanya dapat saling mempengaruhi.  AKI  meningkatkan  risiko  TLS  dengan  cara  mengurangi  kemampuan  ginjal  untuk  ekskresi asam urat, xanthine , fosfat, dan kalium. TLS juga dapat mengakibatkan AKI dengan cara penumpukan asam urat, xanthine , dan kristal kalsium fosfat dalam ginjal. Panel D. Allopurinol menghambat xanthine oxidase dan mencegah konversi hipoxanthine dan xanthine menjadi asam urat tapi tidak menghilangkan asam urat yang telah ada. Sebaliknya, rasburicase menghilangkan asam urat secara enzimatik dengan mengubahnya menjadi allantoin, sebuah produk yang lebih larut
Katabolisme Purin Hipoxanthine Xanthine Xanthine Oxidase Allopurinol
Asam Urat Ekskresi urin
Urate Oxidase
rasburicase Allantoin Ekskresi urin
Bagan 2. Penilaian dan penatalaksanaan awal TLS. 2
Pengukuran serum potassium, fosfat, kalsium, kreatinin, asam urat, produksi urin
< 1 nilai abnormal > 2 nilai abnormal Bukan diagnosis TLS Nilai massa kanker Tumor kecil atau terlokalisir Massa kanker ukuran sedang Massa kanker ukuran besar Bulky tumor atau in�iltrasi organ Kanker dalam sumsum tulang Nilai potensial sel lisis Nilai potensial sel lisis TLS laboratoris/ Laboratory TLS > 2 tes laboratorium abnormal tidak bergejala TLS klinis/ Clinical TLS Acute Kidney Injury Hipokalsemia simptomatik Disritmia rendah Sedang/tidak diketahui
Sedang/tidak diketahui tinggi
tinggi rendah Nilai pasien Nefropati Dehidrasi Asidosis Hipotensi Terkena nefrotoksin
tidak
ya Abaikan risiko TLS
klinis Tidak perlu pro�ilaksis tidak perlu pemantauan Risiko rendah TLS klinis Risiko sedang TLS klinis Risiko tinggi TLS klinis Cairan intravena Allopurinol Tes laboratorium harian TLS Klinis ditegakkan

## Cairan intravena
Allopurinol atau
Rasburicase
Pemantauan pasien
Tes laboratorium setiap 8-12 jam Cairan intravena Rasburicase Pemantauan jantung Tes laboratorium setiap 6-8 jam
Cairan intravena Rasburicase
Pemantauan jantung ICU (Ruang perawatan
Intensif) Tes laboratorium setiap 4-6 jam

## TINJAUAN PUSTAKA
EKG,  berikan  kalsium  glukonat  10%  50-100 mg/kg IV dan monitor ketat EKG. 7

## Terapi Pengganti Ginjal
Kebutuhan  terapi  pengganti  ginjal  ( renal replacement therapy /RRT)  menurun  secara signifikan  sejak  digunakannya rasburicase , sekitar  1,5%  anak  dan  5%  dewasa  masih membutuhkan dialisis selama terapi antikanker.  Indikasi  RRT  sama  dengan  AKI penyebab  lain.  Hemodialisis  intermiten ( intermitten hemodialysis/ IHD) dapat digunakan pada beberapa pasien, continuous RRT  mungkin  diperlukan  pada  pasien  TLS berat  yang  mengalami rebound potassium dan fosfat serum dengan IHD. 1,6,7

## PrOGNOSIS 1
Banyak  faktor  perancu  yang  mempengaruhi hasil klinis pasien dengan keganasan, terutama pada TLS; AKI tampaknya merupakan prediktor signifikan mortalitas jangka pendek dan jangka panjang. Sebuah studi 1 yang membandingkan pasien  keganasan  hematologi  tanpa  AKI terhadap  pasien  dengan  AKI  menunjukkan angka kematian di rumah sakit (7% dan 21%) dan  mortalitas  6  bulan  (51%  dan  66%)  lebih rendah pada pasien tanpa AKI. 1

## SIMPULAN
TLS  merupakan  suatu  kegawatdaruratan di  bidang  onkologi  yang  membutuhkan diagnosis cepat dan penanganan tepat untuk menghindari  morbiditas  dan  mortalitas. Pengetahuan  kriteria  diagnostik  TLS,  tipe tumor  berisiko  tinggi  TLS,  profilaksis,  dan terapi yang tepat penting bagi klinisi. Tindakan pencegahan  tetap  merupakan  tindakan terbaik.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Edeani A, Shirali A. Tumor lysis syndrome. American Society of Nephrology [Internet]. 2016. Available from: https://www.asn-online.org/education/distancelearning/ curricula/onco/Chapter4.pdf
2.  Howard SC, Jones DP, Pui CH. The tumor lysis syndrome. N Engl J Med. 2011;364:1844-54
3.  Alakel N, Middeke JM,  Schetelig J, Bornhauser M. Prevention and treatment of tumor lysis syndrome, and the efficacy and role of rasburicase. Onco Targets and Therapy. 2017;10:597-605. doi: 10.2147/OTT.S103864.
4.  Mirrakhimov AE, Voore P, Khan M, Ali AM. Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med. 2015;4(2):130-8.
5.  Weeks AC, Kimple ME. Spontaneous tumor lysis syndrome: A case report and critical evaluation of current diagnostic criteria and optimal treatment regimens. Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports. Am Fed Med Res. 2015;3(3):2324709615603199. doi: 10.1177/2324709615603199.
6.  Jack Z. Diagnosis dan penatalaksanaan sindorm lisis tumor. In: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Ed 6. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2014. p. 4137-8.
7.  Jones GL, Will A, Jackson GH, Webb NJ, Rule S, British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the management of tumor lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2015;169:661-71. doi: 10.1111/ bjh.13403.
Tabel 5. Indikasi hemodialisis pada TLS. 6

## INDIKASI HEMODIALISIS PADA SINDrOM TUMOr LISIS
1. Serum kalium >6 mcg/L
2. Serum asam urat >10 mg/dL
3. Serum kreatinin >10 mg/dL
4. Serum fosfat >10 mg/dL
5. ' 'Volume overloaded state "
6. Hipokalsemia simptomatik
7. Perburukan fungsi ginjal
8. Oliguria
Tabel 6. Rekomendasi prevensi dan pengobatan TLS. 3,7
PENYAKIT rISIKO rENDAH PENYAKIT rISIKO SEDANG PENYAKIT rISIKO TINGGI Tindakan diagnostik Tidak ada tindakan spesifik - Monitor kelainan laboratorium sebelum  dan  selama  7  hari  pertama terapi antikanker - Monitor kelainan laboratorium paling  tidak  2x  sehari sebelum dan selama 7 hari pertama terapi antikanker Tindakan preventif Hidrasi sedang - Hidrasi agresif/adekuat - Pertahankan produksi urin >100 mL/ jam - Berikan allopurinol atau febuxostat paling  tidak  dalam  24  jam  sebelum inisiasi  terapi  antikanker  dan  perlu diterukan  sampai  kadar  asam  urat normal dan tanda beban rumor besar sudah tidak ada - Hidrasi agresif/adekuat - Pertahankan produksi urin >100 mL/jam
-  Dosis  tunggal Rasburicase
6 mg. Ulangi dosis jika diperlukan. Jika terdapat kontraindikasi, ganti dengan febuxostat
Pengobatan  jika TLS( Tumor Lysis Syndrome ) sudah ditcgakkan -  Perawatan  di  ICU  (ruang  perawatan  intensif)  dengan  pemantauan  jantung,  tes  kelainan laboratorium setiap 4-6 jam - Konsultasi nefrologi untuk menentukan indikasi RRT ( Renal replacement therapy / terapi pengganti ginjal)
- Koreksi abnormalitas elektrolit
- Hidrasi agresif/adekuat, pertahankan produksi urin > 100 mL/jam
-  Dosis  tunggal Rasburicase 6  mg.  Ulangi  dosis  jika  diperlukan.  Jika  terdapat  kontraindikasi,  ganti dengan febuxostat .