Volume 6                                                  Nomor 3                                            Desember  2018

## Asupan Vitamin D, Obesitas dan Paparan Asap Rokok sebagai Faktor Risiko Preeklampsia
Roifatun Nisa*, Martha Irene Kartasurya**, Siti Fatimah** * Universitas Wiralodra Indramayu ** Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro Email: yumerosha@gmail.com ABSTRACT
The main cause of maternal mortality in Indramayu District since 2012 - 2016 was preeclampsia as much as 40 %. This  research  aimed  to  analyzed  risk factors  of  preeclampsia  in  Indramayu District Public Health Center.
This was observational research with case  control  approach.  Subject  was  55 cases of preeclampsia mother and 55 cases of  mothers  without  preeclampsia  which chosen  with  purposive  sampling.  Data collected  by  structured  questionnaire, anthropometric  measurement,  and  2  x  24 hours food recall. Data analyzed using chi- square and multiple logistic regression.
Result showed that the risk factors of preeclampsia were age (OR=5,4, p=0,001), previous history of preeclampsia
(OR=7,1, p=0,001), history
of preeclampsia  in  the  family  (OR=7,2, p=0,001),  obesity  (OR=6,5,  p=0,001), protein level adequacy (OR=2,7, p=0,020),  vitamin  D  adequacy  (OR=3,7, p=0,013),  stress  (OR=2,6,  p=0,013)  and exposure  of  cigarette  smoke  (OR=2,3, p=0,030).  Based  on  the  multivariate analysis, age (OR=2,9, p=0,047), previous history of preeclampsia (OR=4,3,
p=0,024),  history  of  preeclampsia  in  the family (OR=9,1, p=0,001), obesity (OR=7,1,  p=0,001)  dan  protein  level adequacy  (OR=4,1,  p=0,026)  together became  risk  factors  for  preeclampsia.  It can  be  concluded  that  the  strongest  risk
factor  was  history  of  preeclampsia  in  the family,  and  obesity.    It  is  suggested  to include  the  history  of  preeclampsia  in  the family  to  the  data  list  of  antenatal  care, intensify  the post-natal care and supervise mothers  which  already  identified  have  the risk factor of preeclampsia.
Keywords : Preeklampsia, obesity, nutrition, cigarettes smoke exposure.

## PENDAHULUAN
Angka Kematian  Ibu  (AKI)  di
Kabupaten Indramayu mengalami kenaikan  dari  tahun  ke  tahun  yaitu  tahun 2012 sebesar 44 kasus, tahun 2013 sebesar 46  kasus,  tahun  2014  sebesar  54  kasus, tahun  2015  sebesar  57  kasus  dan  tahun 2016 sebesar 60 kasus. Berbagai penyebab AKI  di  Kabupaten  Indramayu  adalah perdarahan, preeklampsia, penyakit infeksi,  gangguan  sistem  peredaran  darah, sepsis dan lain-lain. 1
Preeklampsia adalah penyebab terbesar  kematian  ibu  di  Kabupaten Indramayu.  Preeklampsia  ialah  penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, oedema dan proteinuria  yang timbul karena kehamilan, penyebabnya belum diketahui. Pada kondisi  berat  preeklamsia  dapat  menjadi eklampsia  dengan  penambahan  gejala kejang-kejang. 2 Preeklampsia  pada  tahun 2012 sebesar 45 %, mengalami kenaikan di tahun  2013  sebesar  56  %.  Tahun  2014 mengalami penurunan yaitu 44 %  dan naik

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia
Manajemen Kesehatan Manajemen Kesehatan Indonesia
kembali  pada  tahun  2015  yaitu  46%,
sedangkan tahun 2016 mengalami penurunan  sebesar  40  %.  Walaupun preeklampsia  mengalami  naik  turun  akan tetapi  angkanya  tak  jauh  berbeda  dari tahun ke tahun. 1
Penyebab utama  kematian  ibu  (AKI) di    Kabupaten  Indramayu    dari  tahun  ke tahun    yaitu  tahun  2012  -  2016  adalah preeklampsia.  Preeklampsia  tidak  dapat dicegah, yang terpenting adalah bagaimana penyakit ini dapat dideteksi sedini mungkin yaitu dengan pemeriksaan tekanan  darah  secara  rutin  pada  saat pemeriksaan kehamilan. 3 Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan  sebab  preeklampsia  adalah iskemia  plasenta.Akan  tetapi  dengan  teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang bertalian  dengan  penyakit  itu.  Rupanya tidak  hanya satu faktor, melainkan  banyak faktor yang menyebabkan terjadinya preeklampsia  dan  eklampsia  ( multiple causation ).  Faktor  yang  sering  ditemukan sebagai  faktor  risiko  antara  lain  umur  ibu, paritas, usia, riwayat preeklampsia sebelumnya, riwayat keturunan
preeklampsia,  status  gizi  dan  obesitas. Namun diantara faktor-faktor yang ditemukan  sering  kali  sukar  ditentukan mana  yang  menjadi  sebab  dan  mana  yang menjadi akibat. 4

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  observasional  dengan rancangan kasus kontrol. Subyek sejumlah 55  kasus  ibu  preeklampsia  dan  55  kasus ibu  tidak  preeklampsia  dan  dipilih  secara purposive  random  sampling.  Variabel bebas  adalah  umur  kehamilan  berisiko (<20  -  >35  tahun),  paritas  primipara, riwayat  preeklampsia  sebelumnya,  riwayat preeklampsia  dalam  keluarga,  obesitas, asupan  gizi  yang  kurang,  stress  dan paparan  asap  rokok,  sedangkan  variabel terikat  adalah  kejadian  preeklampsia. Pengumpulan  data  dilaksanakan  dengan wawancara menggunakan kuesioner terstruktur. Obesitas diukur dengan menggunakan  pita  LiLA  dan  data  asupan makanan  dikumpulkan  dengan  metode food recall . Analisis data dilakukan dengan chi-square dan regresi logistik ganda.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  melakukan  analisis pada kelompok kasus dan kontrol terhadap kejadian preeklampsia berdasarkan beberapa  variabel,  yaitu  umur,  riwayat preeklampsia sebelumnya, riwayat preeklampsia  dalam  keluarga,  obesitas, asupan  gizi  yang  kurang,  stress  dan paparan asap rokok.

## Tabel 1. Hasil Analisis pada Kelompok Kasus dan Kontrol
Variabel Kateggori Kasus Kontrol OR 95% CI P n % n % Umur < 20 atau > 35 tahun 39 70,9 17 30,9 5,4 (2,4-12,3) 0,001 20 – 35 tahun 16 29,1 38 69,1 Riwayat Preeklampsia Ada 48 87,3 27 49,1 7,1 (2,7-18,4) 0,001 Tidak Ada 7 12,7 28 50,9 Riwayat Preeklampsia di Keluarga Ada 38 69,1 13 23,6 7,2 (3,1 – 16,8) 0,001 Tidak Ada 17 30,9 42 76,4 Obesitas Gemuk 40 72,7 16 29,1 6,5 (2,8 – 14,9) 0,001 Normal 15 27,3 39 70,9 Tingkat Kecukupan Protein Kurang 21 38,2 10 18,2 2,7 (1,1 – 6,6) 0,020 Cukup 34 61,8 45 81,8 Tingkat Kecukupan Vit. D Kurang 15 27,3 5 9,1 3,7 (1,2 – 11,2) 0,013 Cukup 40 72,2 50 90,9 Stress Stress 33 60 20 36,4 2,6 (1,2 – 5,6) 0,013 Tidak Stress 22 40 35 63,6 Paparan Asap Rokok Terpapar 26 47,3 15 27,3 2,3 (1,1 – 5,2) 0,030 Tidak Terpapar 29 52,7 40 72,7
Preeklampsia  lebih  banyak  di  erita pada ibu yang berumur <20 atau >35 tahun yaitu  sebesar  70,9  %  sedangkan  untuk  ibu yang  tidak  preeklampsia  banyak  di  dapat pada  umur  yang  tidak  berisiko  yaitu  umur 20  –  35  tahun  sebesar  30,9  %.  Ibu  yang berumur <20 atau>35 tahun berisiko 5 kali lebih  besar  terhadap  terjadinya  kejadian preeklampsia  dibandingkan  dengan  ibu yang  berumur  20  -  35.  Maka,  terbukti bahwa  umur  merupakan  faktor  risiko terjadinya kejadian preeklampsia.
Umur  merupakan  salah  satu  faktor risiko  dominan  yang  berhubungan  dengan kejadian  preklampsia. 5 Preeklampsia  lebih sering  didapatkan  pada  masa  awal  dan akhir  usia  reproduktif  yaitu  usia  remaja atau diatas 35 tahun. 6 Ibu hamil <20 tahun mudah mengalami kenaikan tekanan darah dan  lebih  cepat  menimbulkan  kejang, sedangkan  umur  lebih  35  tahun  seiring bertambahnya usia rentan untuk terjadinya peningkatan tekanan darah karena pembuluh darah elasitasnya sudah berkurang (berisiko). 7,8,9
Ibu  yang  usianya  >  35  tahun mengalami  perubahan-perubahan  dalam tubuhnya seperti gangguan penuaan organ- organ,  penurunan  fungsi  ginjal,  penurunan fungsi hati, peningkatan tekanan darah dan diabetes  mellitus,  sehingga  kemungkinan mendapati  penyakit-penyakit  alam  masa kehamilan  seperti  preeklampsia  akan meningkat.
Ibu yang memiliki riwayat preeklampsia  sebelumnya  memiliki  risiko sebesar  87,3  %  pada  kelompok  kasus  dan pada  kelompok  kontrol  sebesar  49,1  %. Riwayat  preeklampsia  pada  kehamilan sebelumnya  berisiko  7  kali  lebih  besar terhadap  terjadinya  kejadian  preeklampsia dibandingkan  dengan  ibu  yang  tidak memiliki riwayat preeklampsia pada kehamilan  sebelumnya.  Maka,  terbukti bahwa  riwayat  preeklampsia  merupakan faktor risiko kejadian preeklampsia.
Ibu  yang  memiliki  preeklampsia pada  kehamilan  pertama  memiliki  7  kali berisiko  preeklampsia  pada  kehamilan
selanjutnya. 10,11 Hal ini sesuai dengan teori bahwa  riwayat  preeklampsia  sebelumnya dapat memicu kejadian ulang preeklampsia dan cenderung memperberat kondisi preeklampsia  paa  ibu  hamil. 12 Ibu  yang memiliki riwayat preeklampsia pada kehamilan  sebelumnya  harus  mendapat pemantauan kesehatan dari petugas kesehatan 13 penelitian  ini  juga  sejalan dengan penelitian terdahulu yang menyatakan  bahwa  riwayat  preeklampsia berisiko terhadap kejadian preeklamsia. 14,15
Riwayat preeklampsia dalam keluarga  berisiko  terhadap  preeklampsia sebesar  69,1  %  pada  kelompok  kasus  dan pada  kontrol  sebesar  23,6  %.  Ibu  yang memiliki  riwayat  preeklampsia  dalam keluarga  akan  berisiko  7  kali  lebih  besar dibanngkan dengan ibu yang tidak memiliki  riwayat  preeklampsia  dalam keluarga.  Disimpulkan,  bahwa  riwayat preeklampsia  dalam  keluarga  merupakan faktor risiko terhadap kejadian preeklampsia.
Adanya  teori  yang  menyatakan bahwa  preeklampsia  merupakan  penyakit multifaktorial  dan  poligenik.  Dalam  suatu ulasan  yang  komprehensif,  Ward  dan Lindheimer (2009) mengutip risiko insiden preeklampsia sebesar 20 hingga 40 % pada anak  dari  ibu  yang  pernah  mengalami preeklampsia,  11  hingga  37  %  pada saudara perempuan dan 22 hingga 47 pada kembar.  Pada  suatu  penelitian  yang dilkaukan Nilsson, dkk (2004) pada hampir 1,2  juta  kelahiran  di  swedia,  mereka melaporkan  adanya  komponen  genetik untuk  hipertensi  gestasional  sekaligus preeklampsia. 16 Terdapat  bukti  bahwa preeklampsia  merupakan  penyakit  yang diturunkan,  penyakit  ini  lebih  sering ditemukan  paa  anak  wanita  ari  ibu penderita  preeklampsia, 17 atau  mempunyai riwayat preeklampsia dalam keluarga. 10
Obesitas  banyak  dijumpai  pada  ibu yang  preeklampsia  yaitu  sebanyak  72,7%. Ibu  yang  obesitas  berisiko  6  kali  lebih besar  untuk  mengalami  preeklampsia dibandingkan  dengan  ibu  yang  berat
badannya  normal.  Obesitas  merupakan suatu  penyakit  multifaktorial,  obesitas merupakan faktor risiko kejadian preeklampsia.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori yaitu semakin besar berat badan seseorang semakin banyak darah yang terdapat dalam tubuh dan semakin sulit juga jantung untuk memompa  darah,  maka  dari  itu  dapat terjadi  preeklampsia. 18 penelitian  ini  juga sejalan  dengan  penelitian  lain  yang menunjukkan  bahwa  obesitas  berisiko  5 kali lebih besar terhadap kejadian preeklampsia  dibandingkan  dengan  yang berat badannya normal. 5,19
Tingkat  kecukupan  protein  yang kurang  sebesar  38,2  %  pada  kelompok kasus  dan  pada  kelompok  kontrol  sebesar 18,2  %.  Tingkat  kecukupan  protein  yang kurang  banyak  dijumpai  pada  ibu  yang preeklampsia.  Ibu  yang  tingkat  kecukupan proteinnya  kurang  berisiko  2  kali  lebih besar mengalami
preeklampsia dibandingkan  dengan  ibu  yang  tingkat kecukupan proteinnya cukup. Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Ade  Nuryani  pada tahun  2013  hasil  statistik  menunjukkan nilaip  =  0,000  dan  OR  =  28,000  (95% CI:5,525<OR<141,912), yang berarti asupan protein berhubungan dengan kejadian  preeklampsia  dan  merupakan faktor  risiko. 20
Tingkat  konsumsi  vitamin  D  yang kurang pada ibu yang preeklampsia sebesar 27,3  %  dan  pada  ibu  yang  tidak preeklampsia  sebesar  9,1  %.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  tingkat  kecukupan vitamin  D  yang  kurang  banyak  dijumpai pada  ibu  yang  preeklampsia.  Ibu  yang tingkat  kecukupan  vitamin  D  nya  kurang berisiko  3  kali  lebih  besar    mengalami preeklampsia  dibandingkan  dengan  ibu yang  tingkat  kecukupan  vitamin  D  nya cukup.
Asupan
multivitamin selama kehamilan  memegang  peranan  penting. Para peneliti menemukan bahwa ibu hamil yang  mendapat  multivitamin  atau  vitamin prenatal  secara  teratur  mengurangi  risiko preeklampsia  45  %. 21 hasil  penghitungan
nutri  survei  yang  dilakukan  menunjukkan bahwa  tingkat  kecukupan  vitamin  d  yang kurang  terapat  pada  ibu  yang  mengalami preeklampsia.
Ibu  yang  mengalami  stress  pada kehamilannya  akan  berisiko  2  kali  lebih besar mengalami preeklampsia
dibandingkan dengan yang tidak mengalami  stress  pada  kehamilannya. Preeklampsia  banyak  dijumpai  pada  ibu yang mengalami stress pada kehamilannya. Ibu  yang  terpapar  asap  rokok  pada kelompok  kasus  sebesar  47,3  %  dan  pada kelompok kontrol sebesar 27,3 %.
Stress  merupakan  suatu  ketidak seimbangan  diri  atau  jiwa  dan  realitas kehiupan. 22 Secara  umum,  semua  emosi yang  dirasakan  oleh  wanita  hamil  cukup labil.  Ia  dapat  memiliki  reaksi  yang ekstrem dan suasana hatinya kerap berubah dengan  cepat.  Reaksi  emosional  dan persepsi  mengenai  kehidupan  juga  dapat mengalami  perubahan.  Ia  menjadi  sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. 23 penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  lain  yang  menunjukkan  bahwa kejadian  preeklampsia  akan  meningkat  7 kali  pada  ibu  yang  mengalami  stress dibaningkan  dengan  yang  tiak  mengalami stress.
Ibu yang terpapar asap rokok banyak dijumpai  pada  ibu  yang  preeklampsia.  Ibu yang  terpapar  asap  rokok  berisiko  2  kali lebih besar mengalami preeklampsia dibandingkan  dengan  yang  tidak  terpapar asap  rokok.  Persentase  penduduk  laki-laki dewasa yang mempunyai kebiasaan merokok jumlahnya melebihi 60
%.Walaupun peningkatan prevalensi merokok  ini  merupakan  fenomena  umum di  Negara  berkembang,  namun  prevalensi merokok  di  kalangan  laki-laki  dewasa  di Indonesia termasuk yang sangat tinggi. Hal ini sangat memprihatinkan karena semakin tinggi  prevalensi  merokok  di  Indonesia maka  semakin  banyak  ibu  dan  anak  yang terpapar  asap  rokok. 24 Paparan  asap  rokok merupakan faktor risiko kejadian preeklampsia.

## Tabel 2 Hasil analisis multivariat
No Variabel OR 95 % Cl P value 1 Umur kehamilan bersiko 2,9 1,1 – 8,6 0,047 2 Riwayat Preeklampsia 4,3 1,2 – 15,5 0,024 3 Riwayat Preeklampsia Dalam Keluarga 9,1 2,8 – 29,1 0,001 4 Obesitas 7,1 2,2 – 22,1 0,001 5 Tingkat Kecukupan Protein 4,1 1,1 – 13,5 0,026 Faktor yang bersama-sama
menyebabkan  preeklampsia  adalah  umur kehamilan  berisiko  (<20  atau  >35  tahun), riwayat  preeklampsia  sebelumnya,  riwayat preeklampsia dalam keluarga, obesitas dan tingkat  kecukupan  protein  yang  kurang. Dan  faktor  yang  paling  dominan  terhadap kejadian  preeklampsia  adalah  riwayat preeklampsia  dalam  keluarga.  Ibu  yang memiliki  riwayat  preeklampsia  dalam keluarga  berisiko  mengalami  kejadian preeklampsia  sebesar  9  kali  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  ibu  yang  tidak memiliki  riwayat  preeklampsia  dalam keluarga.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa untuk mengantisipasi kejadian preeklampsia  yaitu d engan memasukkan riwayat preeklampsia dalam keluarga pada daftar data perawatan antenatal, mengintensifkan  kunjungan  nifas  dan melakukan  pengawasan  bagi  mereka  yang telah  terindentifikasi  mempunyai  risiko terjadinya preeklampsia.

## KESIMPULAN
Faktor  yang  berpengaruh  secara bersama–sama terhadap kejadian preeklampsia  adalah  riwayat  preeklampsia dalam keluarga,obesitas, riwayat preeklampsia
sebelumnya, tingkat kecukupan  protein  yang  rendah  dan  umur kehamilan berisiko (<20 atau >35 tahun).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu  atas  ijin  yang  diberikan  untuk melaksanakan  penelitian  serta  seluruh responden  yang  bersedia  berpartisipasi pada penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dinas  Kesehatan  Indramayu.  Laporan Tahunan Dinas  Kesehatan Indramayu  ;
2012-2016
2. Sarwono, P. Ed. Kedua. Ilmu Kebidanan .  Jakarta  :  Yayasan  Bina Pustaka ; 2004. hal. 237.
3. Rukiyah,  A.Y.  Yulianti,  L. Asuhan Kebidanan  IV  :  Patologi  Kebidanan. Jakarta : Trans Info media ; 2002.
4. Rachimhadhi,  T. Preeklamsia  dan Eklamsia .  Jakarta  :  Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo ; 2007
5. Langelo,  dkk. Faktor  Resiko  Kejadian Preeklampsia  di  RSKD  Ibu  dan  Anak Siti  Fatimah  Makassar  Tahun  2011- 2012 . Makassar : Universitas
Hasanuddin ; 2012
6. Sun  Aidah. Faktor-Faktor  Risiko  yang Berhubungan  dengan  Terjadinya  Pre Eklampsia pada  Ibu  Hamil  di  Rs  Pku
Muhammadiyah
Yogyakarta.
Yogyakarta : STIKES ‘Aisyiyah 2012.
7. Djannah,  S. Gambaran  Epidemiologi
Kejadian  Preeklampsia/Eklampsia  di Rsu  Pku  Muhammadiyah  Yogyakarta Tahun 2007–2009. Yogyakarta:
Universitas Ahmad Dahlan ; 2010.
8. Utama,  Sri  Yun. Faktor  Risiko  yang Berhubungan Dengan Kejadian Preeklampsia Berat pada Ibu Hamil di Rsd  Raden  Mattaher  Jambi  Tahun 2007. Jurnal Ilmiah Universitas
Batanghari  Jambi  :;  2008  ;    Vol.8  . No.2
9. Indriani,  N. Analisis  Faktor-faktor yang  Berhubungan  dengan  Kejadian Preeklampsia  pada  Ibu  Bersalin  di RSUD  Kardinah  Kota  Tegal  Tahun
2011. Jakarta  :  Universitas  Indonesia  ;
2012 10. Duckitt, Kirsten, and Deborah Harrington. Risk  Factors  For  Pre-
Eclampsia  At  Antenatal  Booking: Systematic Review of Controlled
Studies . 2005 ; 330.7491 ; 565
11. Wang,  Alice,  Sarosh  Rana,  and  S. Ananth Karumanchi. Preeclampsia: the role  of  angiogenic  factors  in  its pathogenesis. Physiology. 2009 ; 24 (3)
; 147 - 158
12. Rejeki, Sri. Hayati, Nikmatul . Perilaku Patuh  Perawatan  Ibu  Primigravida Dengan  Kejadian  Preeklamsi  Berat Eklamsia  di  Rsud  Soewondo  Kendal. Prosiding  Seminar  Nasional .  Vol.  1. No. 1 ; 2008.
13. Grum  T,  Seifu  A,  Abay  M,  Angesom T,  Tsegay  L. Determinants  of  Pre- Eclampsia/Eclampsia  Among  Women Attending Delivery Services In Selected Public  Hospitals  Of  Addis  Ababa, Ethiopia:  A  Case  Control  Study .  BMC
Pregnancy and Childbirth ; 2017
14. Sutrimah,  Mifbakhuddin,  Wahyuni  D. Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan  Kejadian  Preeklampsia  pada Ibu  Hamil  di  Rumah  Sakit  Roemani Muhammadiyah Semarang. Jurnal Kebidanan. 2015 ; Vol 4. No 1. 15. Rozikhan. Faktor-Faktor Risiko Terjadinya  Preeklampsia  Berat  di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal . Diss. Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro ; 2007.
16. Cunningham  FG,  et  al. Williams Obstetrics ,  23 rd Ed.  McGraw-Hill Education,  EGC  Medical  Publisher. 2017
17. Gede,B.M.I. Ilmu  kebidanan,  Penyakit Kandungan  &  Keluarga  Berencana untuk  Pendidikan  Bidan ,  Editor  : Seriawan, Ed. I, Jakarta : EGC ; 2008
18. Junior V. D. Sengkej, Juneke J. Kaeng, Max  Rarung. Kejadian  Preeklampsia di  Blu  Rsup  Prof  Dr.  R.D.  Kandou Manado  Tahun  2012. Jurnal  e-CliniC (eCl). 2014 ; Vol.2 ; No. 2.
19. Quedarusman,  H. Hubungan  Indeks Massa  Tubuh  Ibu  dan  Peningkatan Berat  Badan  Saat  Kehamilan  dengan Preeklampsia. Manado:  FK  Unstrat; 2012.
20. Nuryani,  Ade. Hubungan Pola  Makan, dll  dengan  Preeklampsia .  Media  Gizi Masyarakat  Indonesia.  2013  ;    Vol.2  ; No.2 ; 104 – 112
21. Priyatna  A,  Asnol  UB. 1.000  Hari Pertama  Kehidupan .  Jakarta  :  PT  Elex Media Komputindo ; 2014
22. Mubarak  W.I,  Indrawati  L,  Susanto  J. Buku Ajar Ilmu Keperawatan . Jakarta :
Salemba Medika ; 2015
23. Arisman. Buku  Ajar  Ilmu  Gizi  :  Gizi dalam Daur Kehidupan . Ed.2. Palembang: EGC ; 2008
24. Nita,N.D. Muatika, D.S. Asuhan Kebidanan  Patologi  :  Teori  dan Tinjauan  Ksus  Dilengkapi  Contoh Askeb. Yogyakarta  :  Nuha  Medika  ; 2013