## TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS CEDERA DAN PENYEBAB LUAR CEDERA (EXTERNAL CAUSES)

## PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM
Ikhwan 1 , Syamsuriansyah 2 , Muhammad Makmur Purna Irawan 3
1, 2, 3. Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Medica Farma Husada Mataram
Email: sam_bptk@yahoo.com

## Abstract
The research objective was to determine the accuracy of the diagnosis code and cause injury beyond the injury inpatients  based  on  ICD-10.  This  type  of  research  is  descriptive  with  the  approach  of  retrospective  study  was
with non-random techniques sampling.Pengumpulan data by observation. Data were analyzed descriptively. Hasill research shows that 3 code inaccurate and accurate code 47 and 41 external cause code is not written and 9 injuries
and exit summary form patients consisted of error election Block, Sub-digit blocks and errors on the 4th and 5th.
Keywords: accuracy code, Injury, external causes

## Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui ketepatan kode diagnosis cedera dan penyebab luar cedera pasien rawat inap berdasarkan ICD-10.Jenis penelitian ini adalah deskripti f dengan dengan pendekatan retrospektif Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram pada Juni 2014. Besar sampel 50 berkas rekam medis yang diambil dengan teknik non random sampling.Pengumpulan data dengan cara observasi. Data dianalisis secara deskriptif.Hasill penelitian menunjukkan bahwa 3 kode tidak akurat dan  47  kode akurat Dan 41 kode penyebab luar cedera tidak ditulis dan 9 diagnosis cedera pada berkas rekam medis tidak ditulis penyebab luarnya. Ketidaktepatan kode diagnosis cedera pada formulir ringkasan masuk dan keluar pasien terdiri dari kesalahan pemilihan Blok, Sub blok dan kesalahan pada digit ke-4 dan ke-5.
Kata Kunci: ketepatan kode, Cedera, penyebab luar

## PENDAHULUAN
Tujuan  rekam  medis  adalah  untuk  menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa  dukungan  suatu  sistem  pengelolaan  rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi di Rumah Sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan (Rustiyanto, 2011)
Agar  tercapainya  tertib  administrasi  dibutuhkan tenaga medis yang mampu  memberikan informasi secara tepat dan lengakap mengenai  diagnosa utama serta penyebab luar penyakit pasien (exsternal cause) yang ditulis secara jelas didalam berkas rekam medis (Riyadina dan Subik, 2007).
Petugas  koding  harus  mampu  menentukan  kode ICD-10  (
Diseases Related Health Problems Tenth Revision ) diagnosis  utama  pasien  dan  kode  penyebab  luar ( external  causes )  yang  tercatat  dalam  dokumen rekam  medis  pasien  secara  tepat.Diagnosis  utama adalah  jenis  penyakit  utama  yang  diderita  pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam. Diagnosis  utama  dilihat  pada  formulir  ringkasan masuk dan keluar, sedangkan penyebab luar ( external causes) dapat  dilihat  dilembar anamnase atau diformulir khusus pasien gawat darurat ( emergency ) (Budi, 2011) .
Hasil  koding  selanjutnya  akan  digunakan  sebagai acuan petugas rekam medis untuk mengelompokkan
diagnosis  pasien  tersebut  dalam  kartu  indeks penyakit.  Kartu  indeks  penyakit  inilah  yang  akan digunakan untuk menghitung berbagai angka statistik Rumah  Sakit  atau  menelusuri  data  dan  informasi tentang diagnosis tertentu untuk berbagai keperluan. Apabila dalam mengode diagnosis tidak tepat maka dalam  pembuatan  laporan  morbiditas,  mortalitas serta penghitungan berbagai angka statistik Rumah Sakit akan salah atau tidak tepat. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui ketepatan kode dan faktor
pada  diagnosis  cedera  dan  penyebab  luar  cedera ( external cause) pada pasien rawat inap.

## METODE
Rancangan  penelitian  adalah  deskriptif  dengan pendekatan  retrospektif  (Dharma,  2011:  72),  di Rumah  Islam  “Siti  Hajar”  Mataram.Rumah  Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram pada Juni 2014.Teknik non  random  sampling yang  digunakan  adalah purposive  sampling dengan  sampel  berjumlah  50 berkas  rekam  medis.Pengumpulan  data  dengan metode  observasi,  wawancara  dan  dokumentasi. Pengolahan dan analisa data dengan Pengumpulan ( Collecting
),  Tabulasi
( Tabulating )  dan  narasi,  serta  dianalisis  secara deskriptif.

## HASIL
Jumlah    kode  diagnosis  cedera  yang  tepat  3  kode dan yang tidak tepat 47 kode dari 50 kode diagnosis cedera sedangkan jumlah penyebab luar cedera dari 50 diagnosis cedera adalah 41, artinya tidak semua diagnosis  cedera  ditulis  atau  dilengkapi  dengan informasi penyebab luar cedera (external cause). Dari 41 jumlah penyebab luar ini tidak dikode sehingga
Tabel  1.  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Cedera  dan Penyebab Luar Cedera Secara Umum
No Tipe Cedera Kode Diagno- sis Cedera Kode Penyebab Luar T TT bab Luar T TT 1 Cedera permukaan injury) 2 - 2 1
- -
2 Luka Terbuka (Open Wound) 3 1 2 3 - -
3 Patah tulang (Fracture)
22 0 22 17 - - 4 Terpisah dari Lokasinya (Dislokasi) 8 2 6 5 - -
5 Cedera Organ Bagian Dalam (Internal Injury) 15 0 15 15 - -
Jumlah 50 3 47 41 - - Keterangan:
T: Tepat TT: Tidak Tepat
Kode  diagnosis  cedera  permukaan (Superficial Injury) tidak  adayang  tepat,  kesalahan  ada  pada kategori Blok dan diagnosis sekunder tidak di kode sebanyak 1 kasus dan 1 kode digit ke-4 (Tabel 2).
1.  Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Cedera a. Tipe  Cedera  Permukaan (Superficial
Injury)
Tabel 2. Ketepatan Kode Diagnosis Cedera
No Diagnosis Cedera Kode  Diagnosis Ktptn
Ko Kete- rangan
RM&K Sesuai ICD T TT 1 Hematoma 1 T14 T14.0 - 1 Kesalahan pada digit ke-4 2 Combustion tingkat II tangan atas 9%  badan 18% + dada 1 T30 T00.8 T23.2 T21.2 - 1 Kategori kesalahan pada Blok dan diagnosis sekunder tidak di kode Jumlah 2 - 2 Keterangan:
T: Tepat TT: Tidak Tepat
Kode diagnosis cedera luka terbuka (open wound ) yang tepat 1 kode sedangkan yang tidak tepat 2 kode yaitu kesalahan ada pada kategori  blok  sebanyak  2  kode  dan  tidak memberi kode diagnosis sekunder (Tabel 3).
b.  Tipe Cedera Open Wound (luka terbuka)
Tabel 3. Ketepatan Kode Diagnosis
No Diagnosis Cedera Kode Diagnosis K t p t n Ko K e t e - rangan K RM&S Sesuai ICD T TT 1 Luka robek pada kepala,  vulnus laceration 1 S32.8 S01.9 - 1 Kategori kesalahan pada Blok
Lanjutan tabel 3
2 L u k a   b a c o k p a d a   t e l a p a k t a n g a n ,   l u k a tusuk pada bahu 1 T14.6 S61.9 S41.0 - 1 Kategori kesalahan
pada Blok dan diagnosis
sekunder
3 L u k a   r o b e k pada jari kaki 1 S91.1 S91.1 1 - S e s u a i aturan ICD-10 Jumlah 3 1 2 Keterangan:
T: Tepat TT: Tidak Tepat
Dari  22  jumlah  kasus  cedera  patah  tulang (fracture) tidak  adayang  tepat,  kesalahan ada  pada  kategori  blok  sebanyak  3  kode, Kesalahan  pada  digit  ke-4  dan  digit  ke-5 sebanyak  4  kode  dan  kesalahan  digit  ke-5 kelima 15 kode serta diagnosis sekunder tidak dikode (Tabel 4).
c. Tipe Cedera Patah Tulang (Fracture)
Tabel 4. Ketepatan Kode Diagnosis
No Diagnosis Cedera rangan RM&S ICD T TT
1
3 S82.2 S82.20 3 2 1 S82.2 S42.00 1 3 1 S12.9 S42.00 1 4 1 S72.9 S72.90 1
1 / 1 S72.9 S72.90 1 6 1 S72.4 S72.40 1 7 1 S42.2 S42.20 1 8 1 S42.3 S42.30 1 9 1 S42.3 S42.30 1 10 1 S42 S42.20 1
11 1 S42.3 S42.3.0 1
sekunder
12 2 S02.70 2
13
1 S02.80 1 sekunder 14 1 1 kiri 1 1 16 1 S92.9 S92.90 1 17 1 S32.8 S32.80 1 18 1 S62.3 S62.60 1 19 1 T02.9 T02.90 1 22 22
Keterangan: T: Tepat TT: Tidak Tepat
Kode  diagnosis  cedera  kasus dislokasi yang tepat 2 kode sedangkan yang tidak tepat 5 kode kesalahan ada pada kategori blok sebanyak lima kode,  1  kode  kesalahan  pada  digit  ke-4  dan kesalahan pada Sub blok 1 kode (Tabel 5).
d.  Tipe Cedera Dislokasi
Tabel 5. Ketepatan Kode Diagnosis
No Diagnosis Cedera K KodeDiagnosis K t p t a n Ko
Keterangan
RM&S Sesuai
ICD
T TT 1 D is lo k a s i panggul 1 S82.2 S73.0 - 1 K a t e g o r i k e s a l a h a n pada Blok 2 D is lo k a s i panggul 1 T14.3 S73.0 - 1 K a t e g o r i k e s a l a h a n pada Blok 3 D is lo k a s i joint 1 T14.3 T14.3 1 - Sesuai  aturan ICD-10 4 D is lo k a s i elbow 1 S53.4 S53.1 - 1 Kesalahan pa- da digit ke-4
Lanjutan Tabel 5 5 D is lo k a s i elbow 1 T14 S53.1 - 1 K a t e g o r i k e s a l a h a n pada Blok 6 D is lo k a s i e l b o w , k a p u t h u m e r u s nyeri  pada sendi 1 S43.0 S53.1 - 1 K a t e g o r i k e s a l a h a n pada Blok
7 D is lo k a s i t a l u s ,
d i s l o k a s i ankle 1 S92.1 S93.0 - 1 K e s a l a h a n pada Sub blok 8 D is lo k a s i femur 1 S73.0 S73.0 1 - Sesuai  aturan ICD-10 Jumlah 8 2 6 Keterangan:
T: Tepat TT: Tidak Tepat
Kode  diagnosis  cedera  organ  bagian  dalam (internal  injury) tidak  adayang  tepat , kesalahan ada  pada  digit  ke-4  dan  ke-5  sebanyak  8  kode. kesalahan  ada  padaSub  blok  dengan  diagnosis sekunder tidak dikode 1 kasus, Digit ke-4 dan ke-5 dengan diagnosis sekunder tidak dikode 1 kasus dan 5 kode kesalahan ada pada Sub kategori digit ke-5 (Tabel 6).
e. Tipe Cedera Internal Injury

## Tabel 6. Ketepatan Kode Diagnosis
No Diagnosis Cedera Kode Diagnosis K t p t n Ko Keterangan RM &S Sesuai ICD T TT 1 C K R ( C e d e r a K e p a l a Ringan) 5 S06.0 S06.00 - 5 K e s a l a h a n tidak  menam- bahkan  digit ke-5 2 CKR 8 S06 S06.00 - 8 K e s a l a h a n pada digit ke-4 dan ke-5 3 C K S   +   f r. Femur 1 S06 S06.20 S72.90 - 1 K e s a l a h a n p a d a   d i g i t ke-4  dan  ke-5 +   d i a g n o s is sekunder tidak di kode 4 C K R  +  f r. Orbita 1 S02.4 S06.00 S02.90 - 1 S a l a h   p a d a S u b   b lo k   + d i a g n o s i s sekunder tidak dikode Jumlah 15 0 15 Keterangan:
T: Tepat TT: Tidak Tepat

## 2.  Kode tidak tepat Penyebab Luar Cedera
Dari 50 sampel dokumen rekam medis pasien rawat  inap  terdapat  41  penyebab  luar  cedera
tidak dikode dan 9 diagnosis cedera yang tidak ditulis  penyebab  luarnya  sehingga  peneliti
Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan petugas  rekam  medis  bahwa  kasus  cedera tidak  ditulis  penyebab  luarnya  pada  lembar anamnesa  ataupun  lembar  instalasi  gawat darurat  karena  faktor  individu  tenaga  medis, sedangkan tidak diberi kode pada penyebab luar karena pengetahuan petugas terbatas di dalam
Jumlah petugas rekam medis hanya dibebankan kepada dua orang yang seharusnya dikerjakan oleh  empat  orang  dan  sebelumnya  tidak  ada SIR on  line sehingga  petugas  koding  lalai dan  tidak  memprioritaskan  kode  penyebab luar tapi sekarang dengan adanya SIR on line, petugas merasa dituntut atau diingatkan betapa
tepat sebagai laporan morbiditas dan mortalitas serta  penghitungan  berbagai    angka  statistik Rumah Sakit.

## PEMBAHASAN
1. Tinjauan Ketepatan Kode ICD-10 Diagnosis Cedera Pasien
Hasil  penelitianmenunjukkan  bahwa  kode diagnosis cedera yang tepat sebanyak 3 kode, sedangkan  kode  diagnosis  cedera  yang  tidak tepat sebanyak47 kode dari 50 kode diagnosis cedera  yang  terdapat  pada  formulirringkasan dari yang terbanyak sampai yang terkecil dari 50 kode diagnosis cedera dapat diurutkan yaitu; kesalahan pemilihan Blok sebanyak 16 kasus, digit  ke-4  dan  ke-5  terdapat  15  kasus,  digit ke-5  ada  15  kasus  dan  kesalahan  penetapan pemilihan Sub blok 2 kasus.
a. Patah Tulang (Fracture)
Dari 22 jumlah kasus cedera patah tulang
(fracture) tidak ada yang tepat.
1)  Kesalahan dalam penetapan kode Blok sebanyak 3 kode
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk dan keluar : fr. Clavicula
dengan kode S12.9 b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10  : fr. Clavicula ada  pada  Blok  dan
atau patah tulang bagian leher sedan- gkan diagnosis kasus ini dikelompok-
fraktur  atau  patah  tulang  pada  bahu dan lengan atas, dengan kode Sub blok atau Subdivisi S42.0 dan jenis fraktur yaitu tertutup sehingga kode akhir ‘.0’ adalah S42.00
2)  Kesalahan ada pada digit ke-5 seban-
yak 15 kode salah satunya yaitu:
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk  dan  keluar  : fr.  Distal femur dengan kode S72.0
b)  Kode sesuai aturan ICD-10 untuk
fr. Distal femur adalah S72.00 Digit  ke-5  atau  karakter  tambahan pada  kode  diagnosis  fraktur  untuk menjelaskan jenis fraktur tertutup atau terbuka  apabila  kasus  fraktur  tidak dijelaskan tertutup atau terbuka maka
Word  Health  Organization  Geneva volume  I,  (2004  : 867)menyatakan “the following subdivisions are pro- vided  for  optional  use  in  a  supple- mentary  character  position  where  it is not  possible or not desired to use multiple  coding  to  identify  fracture and open wound; afracture not indi- as close”.
0 closed 1 open
Artinya “Subdivisi berikut (‘.0’ untuk fraktur tertutup dan ‘.1’ untuk fraktur terbuka)  disediakan  untuk  karakter tambahan,  kalau  penggunaan  kode ganda fraktur dan luka terbuka tidak diinginkan.Fraktur  yang  tidak  jelas - kasi sebagai tertutup”.
Berdasarkan catatan Sub blok ini maka untuk kode diagnosis fraktur ini dit- ambahkan .’0’ pada digit ke-5 sehigga kode yang tepat  adalah S72.00.
3)  Kesalahan  didigit  ke-4  dan  ke-5  se- banyak 4 kode salah satunya
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk dan keluar : fr. Froksimal humerus dextra dengan kodeS42 b)  Kode sesuai aturan ICD-10  untuk fr.  Froksimal  humerus  dextra : S42.00
Digit ke-4 untuk Sub blok S42 yaitu ‘.0’- ‘.9’ kecuali ‘.5,.6’ fungsinya un- tuk  mendapatkan  kode  fraktur  yang lengan  atas (fracture  pf  shoulder and  upper  arm). Sedangkan  digit ke-5  fungsinya  untuk  mendapatkan penjelasan tentang jenis fraktur tertu- tup  atau  terbuka.(lihat  catatan  kasus a2).
4)  Kesalahan karena diagnosis sekunder tidak dikode sebanyak 2 kasus, salah satunya yaitu:
a)  Diagnosis utama pada ringkasan
Masuk & keluar : fr.alveolus + fr. Colles dengan kode S92.5
b)  Kode sesuai aturan ICD-10 untuk fr.alveolus  +  fr.  Colles adalah S02.80 + S52.50
Word Health Organization volume II, (2004:129)menyatakan  yang  artinya “Kalau  terdapat  cedera  ganda  atau multipel dan  tidak  ada yang  di pilih sebagai “kondisi utama”(KU),  maka kodelah  mereka  pada  kategori  yang tersedia untuk cedera ganda yang:
1.  Sejenis,  di  derah  tubuh  yang sama: biasa karakter keempat ’.7’ pada S0-S99
2.  Tidak sejenis, tapi di daerah tubuh yang  sama:  biasanya  karakter keempat ‘.7’ pada katagri terakhir setiap blok, seperti S09, S19, S29 dan seterusnya
3.  Sejenis, pada daerah tubuh yang berbeda: pada T00-T05
a. U n t u k   c e d e r a   in te r n a l dengan  cedera  permukaan dan/ atau luka terbuka saja, pilih cedera internal sebagai ‘KU’.
b.  Unuk fraktur tengkorak dan tulang muka dengan cedera intrakranium,  kode  cedera intrakranium sebagai ‘KU’.
c. U n t u k   p e r d a r a h a n i n t r a k r a n i u m   d e n g a n cedera  lain  dikepala,  kode perdarahan  intrakranium
sebagai ‘KU’. d.  Untuk  fraktur  dengan  luka terbuka hanya dilokasi yang sama,  kode  fraktur  sebagai ‘KU’.
Jika digunakan kategori cedera ganda atau  multipel,  kode  masing-masing cedera bisa dipakai untuk kode tamba- han. Pada kasus pengecualian di atas, di  samping  kode  KU,  cedera  terkait
tambahan  atau  dengan  angka  yang disediakan untuk tujuan ini
Berdasarkan  catatan  tersebut  karena kasus ini jenis cederanya sama yaitu sama-sama  fraktur  akan  tetapi  diba- gian  anggota  tubuh  yang  berbeda maka harus dikode masing-masing.
5)  Kesalahan  pada  digit  ke-4  dan  digit ke-5
a)  Diagnosis utama pada ringkasan Masuk  &  keluar  : fr.  Dento alveolus ,  rahang  atas  dengan kode S02.5
b)  Kode sesuai aturan ICD-10 untuk fr. alveolus danrahang atasadalah
S09.70  sebagai  kode  diagnosis utama sedangkan kode diagnosis sekunder  atau  tambahannya adalah  kedua  kode  diagnosis fraktur yaitu:
1. fr.  Alveolus dengan  kode ICD;10 S02.80 dan
2.  fr, rahang atas dengan kode ICD-10 S02.40.
Jadi  kalau  terdapat  cedera sejenis,  di  daerah  tubuh y an g   sa ma  ma k a  k o d e diagnosisnya dijadikan satu, biasa karakter keempat ’.7’ pada S0-S99 (WHO, 2004).
b.  Cedera permukaan
Ko de  d iag no sis  ced era  permu kaan tidak adayang tepat
1)  Kesalahan pada kode blok yaitu kode
T30 a)  Diagnosis utama pada ringkasan
Masuk  &  keluar: Combustion
tingkat  II tangan atas 9 % badan 18 % + dada dengan T30
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10 Combustion tingkat    II  tangan atas 9 % badan 18 % + dada ada di Sub blok T00.8 sedangkan kode sekundernya T23.2 Combustion tingkat    II  tangan  atas (burn of  second  degree  of  wrist  and hand) T21.2 Combustion tingkat II badan 18 % + dada (burn of second degree of trunk)
-
kasi  luka  bakar  dan  korosi  bagian
spesifik  maka  kode  yang  sesuai aturan  ICD-10 adalah harus dikode berdasarkan  situs  atau  luka  bakar bagian tubuh masing-masing sebagai kode  sekunder    sedangkan  untuk kondisi  utamanya  memakai  kode multipel yaitu: T00.8. (lihat catatan kasus a4)
2)  Kesalahan ada pada digit ke-4 karena tidak ditulis
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk  dan  keluar  : hematoma. dengan kode T14
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10
untuk hematoma. adalah T14.0
-
kan. Sedangkan diagnosis hematoma - mukaan Maka
kode digit  ke-4 dari T14 ini adalah ‘.0’ yang dipilih dari digit Ke-4 yang tersedia  (‘.0’-  ‘.9’sehingga  kode ahirnya adalah T14.0 (WHO, 2004).
c.  Luka terbuka (open wound)
Kode diagnosis cedera luka terbuka (open wound ) yang tepat satu kode sedangkan yang tidak tepat dua kode.
1)  Kesalahan dalam penetapan Blok
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk dan keluar : luka robek pada  kepala,  vulnus  laceration dengan kode S32.8
b)  Kod e  sesuai  aturan  ICD -10 luka  robek  pada  kepala, vulnus laceration ( Open wound of head,
) ada pada kode
Blok S01.9
yaitu patah tulang (fracture) dibagian spinal  lumbar  dan  pelvis  sedangkan robek  pada  kepala (laceration) yang tidak  jelas  sehingga  kode  Blok  dan digit ke-4 yang sesuai dengan ICD-10 adalah S01.9.
2)  Kesalahan tidak menulis kode diagno- sis sekunder
a)  Diagnosis  utama pada  ringkasan masuk  dan  keluar  :  luka  tusuk pada  bahu  dan  luka  bacok  pada telapak tangan dengan kode T14.6
b)  Kode sesuai  aturan ICD-10 luka tusuk pada bahu dan  luka bacok pada telapak tangan ( open wound of wrist and hand + open wound of shoulder) dengan kode S61.9 +
S41.0
injury of mus- cles and tendon yang tidak ditentukan
bagian  tubuh  sudah  ditentukan.Kode S61.9 bagian luka terbuka pergelangan tangan dan tangan yang tidak dijelas- kan dan kode S41.0 bagian luka terbuka bahu.
Pada kasus ini terdapat dua diagnosis cedera di  bagian  tubuh  yang berbeda dengan  jenis  cedera  yang sama  yaitu luka  tusuk,  maka  masing-masing  di- agnosis harus dikode (WHO, 2004).

## d.

## Kode diagnosis cedera organ bagian dalam
(internal injury) tidak adayang tepat
1)  Kesalahan  di  Sub  kategori  digit  ke-5 yaitu;
a)  Diagnosis  utama pada  ringkasan masuk dan keluar : CKR (Cedera Kepala  Ringan)  dengan  kode
S06.0
b)  Kode sesuai aturan ICD-10 Cedera Kepala Ringan/CKR ( concussion, commotion cerebri )adalah S06.00
Word  Health  Organization  Geneva, 2004 volume 1 hal .870 : menyatakan “the following subdivisions are pro- vided for optional use in a supplemen- tary character position where it is not possible or not desired to use multiple coding to identify intracranial injury and opend wound:
0 without open intracranial wound
1 with open intracranial wound
Artinya “subdivisi berikut disediakan untuk karakter tambahan kalau peng- gunaan kode ganda tidak diinginkan untuk  identifikasi  cedera  dan  luka terbuka  intrakranium”  Maksud  dari catatan  sub  blok  ini  adalah  koder disarankan  untuk  mengikutsertakan karakter  tambahan (supplementary character ) yaitu angka ‘.0’ tanpa luka terbuka  intrakranium  dan  angka  ‘.1’ dengan  luka  terbuka  intrakranium. Maka kode yang sesuai dengan aturan ICD -10 adalah S06.00.
2)  kesalahan didigit ke-4 dan ke-5 seban- yak tujuh kode
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk dan keluar : CKR (Cedera Kepala  Ringan)    dengan  kode S06
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10
Cedera  Kepala  Ringan/CKR ( concussion, commotion cerebri ) adalah S06.00
Digit ke-4 untuk Sub blok S06. yaitu ‘.0’- ‘.9’ fungsinya untuk mendapat- kan  kode  jenis  cedera  yang  lebih spesifik  pada  bagian  dalam  kepala (berdasarkan  tingkat  keparahan) . Sedangkan digit ke-5 yaitu fungsinya untuk  mendapatkan  penjelasan  ten- tang jenis cedera bagian dalam kepala luka terbuka atau tidak.
3)  Kesalahan milihan sub blok dan diag- nosis sekunder tidak dikode
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk dan keluar: CKR (Cedera Kepala Ringan) + fracture orbita dengan kode S02.4
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10
CKR/Cedera  Kepala  Ringan ( concussion, commotion cerebri) + fracture  orbita adalah  S09.7
sebagai kondisi utama  dan kode diagnosis  sekunder:  S06.00  + S02.80 Kode  Sub  blok  S02.4  klasifikasi fraktur  tulang-tulang  rahang  bawah (fracture  of  malar  and  maxillary bones) sedangkan  diagnosis  CKR adalah  cedera  intrakranial  berada  di Sub blok S06 dan fr. Orbit berada di karena terdapat cedera yang berbeda tapi berada dilokasi yang sama maka maka digit ke-4 atau karakter keem- patnnya  .7  pada  ahir  kategori  blok: S09,  S19,  S09  dan  seterusnya  maka kode ahirnya adalah S09.7 dan yang menjadi  kondisi  utamanya  adalah cedera intrakranial bukan fraktur.(lihat catatan kasus a4)
4)  Kesalahan didigit ke-4 dan ke-5 den-
gan diagnosis sekunder tidak dikode dapat diuraikan sebagai berikut;
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk dan keluar : CKS (Cedera Kepala  sedang)  + fr.  Femur dengan kode S06
b)  Kode sesuai aturan ICD-10 CKS
+  fr.  Femur  adalah  S06.20  + S72.90
Kode  S06  cedera  intrakranial  yang beum  jelas  karena  digit  ke-4  dan  ke-5 belum  terisi  sedangkan  diagnosis  CKS (Cedera  Kepala  sedang)  berada  di  Sub blok  dan  spesifikasinya  S06.20  dan fr.
Femur ataupatah  tulang  pada  pinggul dikelompokkan pada Sub blok S72 bagian fraktur  femur  tidak  ditentukan  dan  jenis frakturnya  tidak  disebutkan  tertutup  atau terbuka sehingga kode ahir adalah S72.90 sedangkan yang menjadi kondisi utamnya adalah  kode  CKS  S06.20.  (lihat  catatan kasus a4)
Pada  kasus  cedera  ini  salah  karena  digit Ke-4  tidak  ditulis  dengan  kode  yang sediakan  yaitu  ‘.0’  -  9.Fungsi  digit  ke-4 pada  kasus  cedera  ini  untuk  mengetahui jenis  cedera  (tingkat  keparahan)  bagian
digit  ke-5  fungsinya  untuk  mengetahui bagian dalam kepala disertai luka terbuka atau tidak (WHO, 2004).

## e. Dislokasi
Kode diagnosis cedera kasus dislokasi yang tepat 2 kode sedangkan yang tidak tepat 6 kode, pemberian kode tidaktepat ada pada:
1)  Kesalahan  kode  blok  sebanyak  lima kode
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk  dan  keluar  : dislokasi
dengan kode S63
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10
dislokasi ada di Blok T14.3
Kode Sub blok S63 dislokasi, terkilir sendi dan ligament pada pergelangan tangan dan tangan sedangkan kasus ini dislokasi yang tidak dijelaskan maka berada di Sub blok T14 sehingga kode yang tepat sesuai ICD-10 adalah T14.3
2)  Kesalahan didigit ke-4
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk  dan  keluar  : dislokasi elbow dengan kode S53.4
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10 dislokasi elbow adalah S53.1
Kode S53.4 sprain and strain of elbow artinya siku terkilir sedangkan dislo- kasi elbow kodenya S53.1.
3)  Kesalahan pada Sub blok yaitu kode S92.1
a)  Diagnosis utama pada ringkasan masuk  dan  keluar  : dislokasi talus,dislokasi ankle dengan kode S92.1
b)  Kode  sesuai  aturan  ICD-10 dislokasi  talus,dislokasi  ankle ada pada Su blok S93.0
Kode  S92.1  klasifikasi  patah  tu- lang (fracture) pada talus sedangkan pada kasus dislokasi ada diSub blok S93khususnya dislokasi talus, dislo- kasi ankle maka digit ke-4 adalah ‘.0’ sehingga  kode  akhir  adalah  S93.0. pada  kasus  ini  terdapat  dua  jenis cedera yang sama dan di anggota ba- gian tubuh yang sama maka kode satu saja yang mewakili keduanya (WHO, 2004).
2.  Kode Tidak Tepat Berdasarkan ICD-10 pada Penyebab Luar Cedera Pasien
K o d e   p e n y e b a b   l u a r   c e d e r a   d a p a t
tidak tepat.Kode tepat adalah penetapan kode penyebab luar yang sesuai ICD-10 berdasarkan diagnosis  diformulirringkasan  masuk  dan keluar.Sedangkan  kode  tidak  tepat  adalah penetapan kode diagnosis tidak sesuai dengan aturan pengodean ICD-10.
Word  Health  Organization  volume  1 ( 2004 ) menyatakan  yang  artinya “ Kode dari  Bab  ini digunakan untuk tambahan pada kode dari bab lain  yang  menunjukan  bentuk  kondisi,  yang
keracunan dan konsekuensi tertentu tertentu lain penyebab luar S00 – T98). Penyebab kematian sebaiknya dikode menurut Bab XIX dan XX, tapi kalau hanya satu kode yang ditabulasikan maka  kode  dari  Bab  XX  yang  diutamakan. Kondisi  lain  yang  dapat  dinyatakan  sebagai
I – XVIII. Untuk kondisi ini, kode dari Bab XX hanya  digunakan  untuk  informasi  tambahan pada analisis kondisi ganda” (WHO, 2004).
Hasil  penelitianmenunjukkan  bahwa  kode penyebab  luar  cedera  pasien  rawat  inap  dari 50  sampel  dokumen  rekam  medis  terdapat 41   p eny ebab  luar  cedera  tid ak  diko de dan  9  diagnosis  cedera  yang  tidak  ditulis penyebab luarnya sehingga peneliti tidak dapat
Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan petugas rekam medis bahwa kasus cedera tidak ditulis penyebab luarnya pada lembar anamnesa ataupun lembar instalasi gawat darurat karena faktor individu tenaga medis.Sedangkan tidak diberi kode pada penyebab luar cedera karena; petugas  yang  melakukan  kodefikasi  bukan lulusan perekam medis, jumlah petugas rekam medis  hanya  dibebankan  kepada  2  orang yang seharusnya dikerjakan  oleh 4 orang dan sebelumnya tidak ada (Sistem Informasi Rumah
Sakit)  SIR on  line sehingga  petugas  koding lalai dan tidak memprioritaskan kode penyebab luar tapi sekarang dengan adanya SIR on line,
petugas merasa dituntut atau diingatkan betapa
tepat sebagai laporan morbiditas dan mortalitas serta  penghitungan  berbagai    angka  statistik Rumah Sakit.

## SIMPULAN
Pengisian kode pada diagnosis cedera dan penyebab luar  cedera (external  causes) berdasarkan  ICD- 10  pada  pasien  masih  terdapat  kesalahan  dalam penulisan kode. Faktor penyebab tidak tepat proses
minim kuantitas dan kualitas sumber daya manusia dengan  bidang  keilmuan  adalah  rekam  medis  dan informasi kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Budi,  S.C.  2011. Manajemen  Unit  Kerja  Rekam Medis . Yogyakarta: Quantum Sinergi Media.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI.  2007. Buku P an d ua n   P ene ntu a n  Kod e  Pen ye ba b Kematianm  Menurut  ICD-10 .  Jakarta:
Penerbit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  377/ Menkes/III/2007. Tentang  Standar  Profesi Perekam  Medis  Dan  Informasi  Kesehatan . Jakarta: Menkes.
Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2008. Nomor.269/ Menkes/Per/III/2008. Tentang Rekam Medis . Jakarta: Menkes.
Riyadina, W. dan Subik, I.P. 2007.
Cedera  Pada  Korban  Kecelakaan  Sepeda Motor  Di  Instalasi  Gawat  darurat  RSUP Fatmawati 2007. Jurnal Universa Medicina, 26(2): 64-72.
Rustiyanto,E.  2011. Etika  Profesi  Perekam  Medis dan Informasi Kesehatan . Yogyakarta: Graha Ilmu.
Silaen, S. dan Widiyono.2013. Metodelogi Penelitian Sosial  Untuk  Penulisan  Skripsi  Dan  Tesis . Jakarta: IN MEDIA.
World  Health  Organization.  2004. International
Health Problems Tenth Revision , Violume I,II dan III. Geneva: WHO.