## APLIKASI MODEL KONSERVASI LEVIN   PADA PASIEN KANKER PARU DENGAN EFULSI PLEURA DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA
Dewi Damayanti Akademi Keperawatan Panca Bhakti Bandar Lampung E-mail: dewi@pancabhakti.ac.id

## ABSTRAK
Latar belakang :Angka kasus baru kanker paru meningkat lima kali lipat pada  satu decade terakir. Kanker dengan  efusi  pleura  memiliki  prognosis  buruk  dengan  harapan  hidup  yang  rendah.Metode  :  Penelitian  ini merupakan  penelitian  kulaitatif  dengan  pendekatan  case  study  tunggal  (instrumental)  dalam  studi  kasus  ini hanya    membahas  satu  kasus  tunggal  yang  diilustrasikan  kemudian    menggeneralisasikan.Penelitian  ini bertujuan untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan pada pasien kanker paru dengan efulsi pleura dengan mengunakan pendekatan Konservasi Levin.Sampel penelitian ini adalah pasien rawat inap di Rumah  Sakit  Kanker  Darmais  Jakarta,  periode  April  sampai  dengan  Mai  2017.Hasil  :Tropicogenosis  yang diidentifikasi  pada  Ny.  At dengan  ca  Paru   diantaranya  adalah :Gangguan  Pola Nafas Tidak  Efektif,  Nyeri Kronis,  Defisit  Nutrisi  dan    Ansietas. Hasil  penerapan  hipotesis/intervensi    terhadap  tropikognosis menunjukan  bahwa  hipotesis  mendukung  peningkatan  kesejahteraan  dan  kenyamanan  pasien  ca  tiroid dengan  efusi  pleura  .  Rekomendasi  :  Model  Konservasi  Levin  efektif  bila  diterapkan  pada  pasien  ca  paru dengan efusi pleura.

## Kata Kunci: Teori Konservasi Levine, Asuhan Keperawatan, Ca Paru, Efusi Pleura

## ABSTRACT
Background:  New  cases  of  lung  cancer  have  increased  fivefold  in  the  last  decade.  Cancer  with  pleural effusion has a poor prognosis with low life expectancy. Methods: This study is a  quantitative study with a single  case study  approach  (instrumental)  in  this  case  study  discussing  only  one  single  case  illustrated  and then  generalizing.  This  study  aims  to  provide  an  overview  of  nursing  care  in  lung  cancer  patients  with pleural  eedsi  by  using  Levin  conservation  approach.  The  sample  of  this  study  were  inpatients  at  Darmais Cancer Hospital Jakarta, April to May 2017. Results: Tropicogenosis identified in Ny. At with Lung ca are: Effective  Breathing  Disorders,  Chronic  Pain,  Nutrition  Deficit  and  Anxiety.  The  result  of  hypothesis  / intervention  application  to  tropicognosis  showed  that  hypothesis  supports  the  improvement  of  welfare  and comfort  of  ca  thyroid  patient  with  pleural  effusion.  Recommendation:  The  Levin  Conservation  Model  is effective when applied to patients with pulmonary pleural effusion.
Keywords: Levine Conservation Theory, Nursing Care, Ca Lung, Pleural Effusion

## PENDAHULUAN
Penyakit  kanker  merupakan  salah  satu penyebab  kematian  utama  di  seluruh  dunia. Pada  tahun  2012,    kanker  menjadi  penyebab kematian  sekitar  8,2  juta  orang  (Kemenkes, 2017). Berdasarkan Data GLOBOCAN , International  Agency  for  Research  on  Cancer (IARC), diketahui  bahwa  pada  tahun  2012 terdapat  14.067.894  kasus  baru  kanker  dan 8.201.575 berujung kematian akibat kanker di seluruh dunia.Dari data tersebut menunjukkan tersebut  menyatakan  bahwa  kanker  payudara, kanker  prostat,  dan  kanker  paru  merupakan jenis  kanker  dengan  persentase  kasus  baru yaitu  sebesar  43,3%,  30,7%,  dan  23,1% (Kemenkes, 2017).
Insidensi  kanker  paru  terus  meningkat sepanjang tahun terutama dinegara berkembang. Kanker paru merupakan penyebab  utama  kematian  karna  kasus keganasan  di  dunia,  insidensinya  mencapai hingga13  persen  dari  semua  diagnosis  kanker (Kemenkes,  2017).Berdasarkandata World Health  Organization  (WHO), kanker  paru merupakan  penyumbang1/3  angka  kematian akibat    kanker  pada  laki-  laki.  Di  Indonesia. kanker  paru  merupakan  penyebab  pertama kematian  akibatkanker  padalaki-laki  (21.8%) dan  penyebab  kematian  kedua  akibat  kanker
pada perempuan(9.1%) setelah kanker payudara (21.4%)(Kemenkes, 2017).
Kanker paru seringkali menyebabkan penimbunan cairan disekitar rongga paru-paru atau  lebih  sering  kita  sebut  dengan  (efulsi pleura).Efusi  pleura  merupakan  akumulasi cairan  tidak  normal  di  rongga  pleura  yang diakibatkan  oleh  transudasi  dan  eksudasi permukaan  pleura  (Kahirani,  2012).Efusi pleura  selalu  abnormal  dan  mengindikasikan terdapat  penyakit  yang  mendasarinya  (Mayse M.L, 2008). Menurut data Amarican Thoracic Society dalam ( Khairani et al , 2012). menyatakan  bahwa  kanker  paru  merupakan jenis keganasan yang menyebabkan terjadinya efusi pleura diikuti oleh kanker payudarah dan limfoma Hodgkin dan non Hodgkin. Efusi dan adanya obstruksi pada bronkus oleh karsinoma paru  jenis  epidermoid  akan  menyebabkan sesak  nafas  hebat,  kadar  oksigen  rendah  dan gagal  jantung  (Suprijono et  al, 2012).    Efusi plura  ganas  (EPG)  sering  terjadi  pada  kasus kanker dan merupakan penyulit pada penatalaksanaan  kanker  paru  (Syarifuddin  et al,2017).  Meskipun  pada  penderita  dilakukan aspirasi  caira  pleura  (torakosintesis)  yeng berulang-ulang,  tetapi  jumlah  cairan  efusi pleura  tetap banyak dan selalu  berakumulasi kembali dengan cepat. Menurut Robin, (2003) dalam  Suprijono, et  al (2012)  efulsi  pleura pada  penyakit  keganasan  biasanya  memiliki
prognosis dan harapan hidup yang kurang dari satu tahun.
Model  Konservasi  Levine  dipilih  sebagai pendekatan dalam memberikan asuhan keperawatan  atas  pertimbangan  bahwa  pasien dengan  masalah  keganasan  dan  gangguan sistem  imun  memiliki  penurunan  kapasitas biopsikososial  yang  terjadi  bukan  hanya  pada individu yang sakit tapi juga berpotensi terjadi pada keluarga dan lingkungan yang merupakan support sistem dalam meningkatkan kesehatan pasien.Model
Konservasi  Levin  berfokus  pada  pelestarian energi  untuk  kesehatan  dan  pemulihan (Alligod,  2014).  Kebutuhan  akan  energi  ini sering  menjadi  masalah  yang  sering  dialami pada pasien dengan keganasan.
Menurut  Levine, wholisme merupakan  bagian dari individu yang menekankan bahwa mereka berespon  dalam  satu keutuhan  pribadi terhadap perubahan yang terjadi pada lingkungan  seperti  ketegangan,  stres,  dan konflik.  Hal  tersebut  merupakan  sumber ancaman  terhadap  keutuhan  manusia  atau integritas  yang  merupakan  adanya  perubahan lingkungan,  fenomena  ini  real  terjadi  pada pasien pasien keganasan dan gangguan sistem imunologi. Berdasarkan  hal  tersebut  peneliti tertarik  untuk  melakukan  study  casus  pada pasien  kanker  paru  dengan  efulsi  pleura dengan pendekatan teori konservasi Levin.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian kualitatif dengan pendekatan Study Kasus.Pendekatan  studi  kasus  atau  ( Case Study ).adalah  salah  satu  pendekata    kualitatif yang  mempelajari  fenomena  khusus    yang terjadi  saat  ini    dalam  suatu  sistem  yang terbatasi (baunded-system) oleh  waktu  dan tempat,  meski  batas-batas  antara  fenomena dan  sistem  tersebut  tidak  sepenuhnya  jelas (Creswell,2013) dalam Afriyati, (2014).
Jenis Pendekatan Studi Kasus yang digunakan adalah  studi  kasus  tunggal  instrumental,  yaitu studi  kasus  yang  membahas  kasus  tunggal diilustrasikan dan menggeeneralisasikannya.kemudian menggeneralisasikannya.  Beberapa  tahapan yang dilakukan peneliti untuk menyusun studi kasus  (Yin,  2009),  antara  lain  :  menentukan kasus  yang  akan  diteliti  dan  berusaha  untuk memberikan pemahaman mendalam dari kasus yang  diteliti,  mengidentifikasi  kasus  yang ditentukan  sebelumnya  secara  jelas  baik  itu kasus instrinstik ataupun instrumental termasuk    waktu  kejadian  ataupun  tempat kejadian,  melakukan  pengumpulan  data  baik melalui  observasi,  wawancara,  penelusuran dokumen dan material audiovisual, melakukan  analisi  data  secara  holistic  dan melakukan interprestasi.

## Gambaran Kasus
Ny.At  Berjenis  kelamin  perempuan    ,  usia  42 tahun,    islam,  pendidikan  terakhir  SD, wiraswasta,  sudah  menikah.  Klien  datang  ke ruamah  sakit  untuk  dilaksanakan  tindakan pemasangan  WSD  atas  indikasi  Efusi  Pleura massif.Klien    mengeluhkan  nafasnya  terasa sesak  berulang-ulang,  terasa  penuh  dibagian dada,  ngap  sehinga  sulit  untuk  bernafas,  RR 27  x/mnt,  klien  mengeluhkan  batuk  dengan seputum  encer  berwarna  putih.    Klien  juga mengeluhkan    dada  kanannya  terasa  nyeri, dada  terasa  kaku  seperti  papan  dan  tetusuk sampai  tualang  belakang,  dengan  skala  5-6, muncul  hilang  timbul,  dan  berkurang  jika klien  dalam  posisi  duduk.  Klien  memiliki riwayat  fungsi  pleura  di  RSUD  Cengkareng kurang  lebih  6  kali  dan  2  kali  di  darmais, terakir  tanggal  28/6/2016.Klien  terdiangnosis mengalami  Ca  Paru  sejak  April  2015.Diawali dengan  penyakit  TB  yang  di  deritanya  di tahun  2014,  klien  sempat  menjalani  paket pengobatan  TBC  selama  6  bulan  dan  telah selesai.  Setelah  ditelusuri  ternyata  ada kleuarga  klien  yaitu  Ayah  klien  yang menderita  TBC  dan  meninggal  dengan  Ca Paru. Sekitar bulan Mai 2016, klien mengeluhkan  nafasnya  sesak  tiba-tiba  dan tidak  berkurang  dengan  minum  obat  dan istirahat.  Hasil  Pemeriksaan  Foto  Thorax diperoleh  kesan : Effusi Pleura kanan dengan Volume sekitar 1021 ml.
Bentuk dada dan pergerakan pernapasan, tidak simetris.Klien  tampak kurus sehingga terlihat adanya  penurunan  proporsi  diameter  bentuk dada  antero-posterior  dibandingkan  proporsi diameter lateral. Terlihat adanya ketidaksimetrian rongga dada, pelebar intercostals  space  (ICS) pada sisi  kiri. Bentuk dada  tidak  simetris..klien    terlihat  mengalami sesak  napas  RR  28  x/mnt  ,  peningkatan frekuensi  napas, dan menggunakan otot bantu napas.  Batuk  produktif  yang  disertai  adanya peningkatan  produksi  secret  dan  sekresi sputum  berwarna  putih  dan  encer.Palpasi Gerakan  dinding  thoraks  anterior/ekskrusi pernapasan. Adanya penurunan gerakan dinding  pernapasan  Getaran  suara  (fremitus vokal)  dalam  laring  arah  distal  sepanjang pohon bronchial untuk membuat dinding dada dalam gerakan resonan, teerutama  pada bunyi konsonan. Palpasi trakea. Tidak ada pergeseran  trakea    Perkusi  efusi  pleura  akan didapatkan  bunyi  redup  sampai  pekak  pada sisi  kiri  paru.    Auskultasi  Pada  klien  dengan TB  paru  didapatkan  bunyi  napas  tambahan (ronkhi)  pada  sisi  kanan    paru    didapatkan penurunan resonan vocal pada sisi kiri paru.
Klien mengeluhkan lidahnya terasa panas dan terbakar,  tengorokanya  terasa  melepuh  karna mengkomsumsi obat Kemoterapi Oral Tarceva 150  mg,  yang  harus  diminumnya  selama  10 Bulan setiap harinya.Saya tidak bisa menikmati  rasa  makanan,  mulut  saya  terasa
baal,  tanpa  rasa,  hambar.Mulut  klien  tampak terdapat  stomatitis,  sehingga  klien  hanya menghabiskan 2 sendok makan dari porsi yang disediakan  akibat  efek  kemoterapi  oral.  Klien mendaatkan  diit  1750  kkal,  Protein  65  gram, makan nasi lembek, 3 X makanan utama dan 2 kali  selingan  dengan  porsi  makan  sedikit  tapi sering.  Klien  mengelami  penurunan  BB selama  2  bulan  terakir  BB  awal  61  Kg, sekarang  42  kg.    TB  160  cm  BB  42  kg  IMT (16,8)  kesan  BB  kurang  dari  Normal. Pemeriksaan  HB  10,3  mg,  albumin  3,4,  GDS 115.  Auskultasi  bising  usus  7-10  x/mnt.Klien Tampak  lemah,  akral  hangat  ,  saturasi  98%, TD  130/100  mmHg,  N  100x/mnt,  Suhu  38C, RR  32x/mnt.  Klien  tidak  Terpasang  kateter deuresis  spontan,  warna  kuning  jernih  1800 cc/27jam.Tidak  ada  distensi  pada  kandung kemih  dan  abdomen.  Terpasang  Infus  Perifer Asering + Aminopilin/12 jam.
Aplikasi  Konsep  Teori  Konservasi  Levine Levine Pada Ny. At Ca Paru.
a. Tantangan terhadap Lingkungan
Internal Klien.
Penggunaan kemoterapi secara oral
berdampak pada pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.Dampak
Stomatitis dan ketidaknyamanan  pada  organ  lidah  seperti baal dan tidak bisa merasakan rasa makanan.Rasa terbakar dan melepuh sepanjang  tengorokan  setelah  mengkomsumsi kemoterapi  oral  ikut  memperburuk  intake
nutrisi klien. Penigkatan suhu pada pasien TB merupakan faktor yang memperberat pengurangan    produksi energy  pasien. Tantangan  yang  dapat  menurunkan  sumber energy  klien  adalah  perjalanan  penyakit  sel karsinoma  untuk  tumbuh  dan  bermetastasis membutuhkan  energi.  Faktor  inilah  yang menyebabkan  kebutuhan  energi  untuk  proses penyembuhan dari penyakit yang dihadapi.

## b. Tantangan terhadap Lingkungan Eksternal Klien
Klien  cukup  mendapatkan  support  dari  anak- anaknya semenjak klien sakit, sudah 10 tahun klien  berpisah  dari  suaminya  dan  memilih untuk  hidup  bersama  anak-anaknya.  Keluarga besar klien juga selalu datang dan mendoakan agar klien lekas sembuh .

## a. Pengkajian Konservasi Energi
Klien mengeluhkan lidahnya terasa panas dan terbakar,  tengorokanya  terasa  melepuh  karna mengkomsumsi obat Kemoterapi Oral Tarceva 150  mg,  yang  harus  diminumnya  selama  10 Bulan setiap harinya.Saya tidak bisa menikmati  rasa  makanan,  mulut  saya  terasa baal,  tanpa  rasa,  hambar.Mulut  klien  tampak terdapat  stomatitis,  sehingga  klien  hanya menghabiskan 2 sendok makan dari porsi yang disediakan  akibat  efek  kemoterapi  oral.  Klien mendaatkan  diit  1750  kkal,  Protein  65  gram, makan nasi lembek, 3 X makanan utama dan 2 kali  selingan  dengan  porsi  makan  sedikit  tapi
sering.  Klien  mengelami  penurunan  BB selama  2  bulan  terakir  BB  awal  61  Kg, sekarang  42  kg.    TB  160  cm  BB  42  kg  IMT (16,8)  kesan  BB  kurang  dari  Normal. Pemeriksaan  HB  10,3  mg,  albumin  3,4,  GDS 115.  Auskultasi  bising  usus  7-10  x/mnt.Klien tidur  dengan  durasi  7-8  jam  dan  kadang terbangun  akibat  saat  nyeri  yang  dirasakan pada  bagian  punggung  menjalar  sampai  ke bagian  kakinya,  nyeri  muncul  hilang  timbul, dengan  durasi  terus  menerus,  sakit  dan  tak tertahankan, skala nyeri 8-9, nyeri baru hilang setelah  klien  minum  obat  (  Tramadol  atau MST).

## b. Integritas Struktural
Kesadaran  compos  mentis,  tampak  sesekali meringis menahan sakit.Bibir simetris, mukosa lembab berwarna merah muda.  Sudah ada beberapa gigi yang tangal,  ada perdarahan dan  radang  gusi,  dan    terdapat  lesi.palatum mole  dan  palatum  durum  utuh,  lidah bersih.Tidak  ada  pembengkakan  tonsil.  Sulit untuk    mengenal  rasa.Klien    mengeluh  sesak dadanya  terasa  berat,  batuk  seputum  cair berwarana  putih  dan  encer,  RR  26  x/mnt. Nafas spontan, pergerakan dada simetris, tidak ada  sianosis,  terdengan  bunyi  ronchi  ,  Vokal premitus    kiri  lebih  lemah  dibandingkan kanan.penurunan  suara  napas  vaskuler  pada paru kanan.

## c. Pengkajian Integritas Personal
Sebelum  sakit  klien  memiliki  berat  badan  61 kg,  setelah  sakit  berat  badan  menjadi  42  kg sampai  saat  terakhir.  Ny.At  adalah  istri sekaligus    ibu  dari  4  orang  anak.  Semenjak klien  sakit  kliem  merasa  tidak  bisa  lagi menjalankan  perannya  sebagai  seorang  ibu secara  maksimal.Klien  kadang  merasa  sedih dan  prustasi  dengan  kondisinya.Klien  merasa tidak  bisa  maksimal  menjaga  anak-anak,  dan membantu perekonomian keluarga jika sakitnya  kambuh.  Klien  kadang  merasa kasihan  dengan    anak-anaknya.  Kadang  klien merasa  kalau  waktunya  tidak  akan  lama  lagi. Klien  berharap  suaminya  kelak  mendapatkan istri  yang  bisa  menyayangi  anak-anak  dengan baik.Suami  dan  keluarganya  yang  selalu menyemangati dirinya sampai saat ini.

## d. Integritas Sosial
Semenjak  sakit  Ny.  At  kurang  dapat melaksanakan peran sosialnya sebagai seorang sebagai seorang ibu rumah tangga.Tetapi klien bersyukur  bahwasanya  anak-anaknya  sehat dan bisa bersekolah.Hubungan dengan lingkungan  keluarga,  suami  dan  anak-anak berlangsung baik.Begitu juga dilingkungan.Saat ini dapat beraktifitas kembali seperti biasa.

## e. Tripohicogenosis
Berikut  ini  adalah  Tropicogenosis  yang diidentifikasi  pada  Ny.  At  dengan  ca  Paru diantaranya  adalah  :  Gangguan  Pola  Nafas Tidak  Efektif,  Nyeri  Kronis,  Nutrisi  kurang dari kebutuhan tubuh,  Ansietas

## f. Hipotesis
Dengan  menggunakan  model  konservasi, berikut  ini  adalah  hipotesis  yang  dibuat  oleh perawat  untuk  mengembangkan  rencana perawatan pada klien :
1. Melakuakan dan mengobservasi pemeriksaan  status  pernafasan  dan tanda-tanda vital
2. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk  pemberian  nutrisi  yang  akan membantu proses penyembuhan
3. Kolaborasi  untuk  pemeriksaan  lab  dan mengkaji klien terhadap  hipokalsemia, monitor  kadar  kalsium,  mengnesium dan fosfat
4. Mengajarkan  pasien  dan  keluarganya cara mencuci tangan yang benar
5. Melibatkan  dan  berdiskusi  dengan keluarga untuk meningkatkan
kebutuhan  rasa  anam  dan  nyaman karna nyeri dan mengurangi
kecemasan
g. Rencana Intervensi Keperawatan
1. Konservasi Energi
Perawat  mengajarkan  bagaimana  mengatur mobilisasi agar tidak terasa sakit. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian    diit  yang  tepat  untuk  klien. Memantau  BB,  Memberikan  nutrisi  adekuat per oral  sesuai diit  yang di  tetapkan di  rumah sakit  1725  kalori.  Memantau,  mencatat, melaporkan  adanya  perubahan  suhu,  nadi, pernafasan, irama jantung dan warna kulit.

## 2. Konservasi Integritas Struktural
Mengobservasi  saturasi  oksigen,  mencuci tangan  sebelum  dan  sesudah  kontak  dengan klien.  Mengukur  tanda-tanda  vital  dan  tanda infeksi  .  Memberikan  terapi  sesuai  program dokter .

## 3. Konservasi Integritas Personal
Klien  dan  keluarga  diberikan  kesempatan untuk  mengungkapkan  apa  yang  dirasakan ketika    semenjak  klien  terdiagnosis  kanker. Keluarga  dan  klien  juga  perlu  mendapat dukungan    tentang  perkembangan  penyakit yang dialami. Perawat menganjurkan keluarga untuk berada disamping klien secara bergantian  dengan  keluarga  yang  lain. Mengobservasi  keselamatan  lingkungan  dan berpartisipasi dalam keselamatan klien.

## 4. Konservasi integritas Sosial
Perawat  menganjurkan  keluarga  untuk  selalu berada disamping klien. Mendoakan, memotivasi  klien  dalam  menghadapi  sakit yang di derita
h. Respon Orgasmik (Kriteria Hasil)
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dengan suara nafas yang besih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan  septum,mampu  bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan  jalan  nafas  yang  paten
(klien  tidak  merasa  tercekik,  irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara abnormal)
3. Tanda-  tanda  vital  dalam  rentang normal(tekanan darah, nadi, pernafasan)
4. Mendemonstrasikan  batuk  efektif  dan suara  nafas  yang  bersih,  tidak  ada sianosis dan dyspneu(mampu mengelurkan  sputum,mampu  bernafas dengan  mudah,tidak  ada  suara  nafas abnormal)
5. Menunjukkan jalan nafas yang paten (  klien  tidak  merasa  tercekik,  irama nafas,frekuensi pernafasan dalam
rentang  normal,tidak  ada  suara  nafas
abnormala)
6. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat bjalan nafas 7. Mendemonstrasikan peningkatan ventilassi dan oksigenassi yang adekuat
8. Memelihara  kebersihan  paru  –  paru  dan bebas  dari  tanda  –  tanda  distress pernafasan
9. Mendemonstrasikan  batuk  efektif  dan suara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dan  dyspneu  (  mampu  mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,tidak ada pursed lips)
10. Berpartisipassi  dalam  aktifitas  fisik  tanpa disertai  peningkatan  tekanan  darah  ,  nadi dan RR
11. Mampu  melakukan  aktifitass  sehari  - harib (ADLs)secara mandiri
12. Tanda – tanda vital normal
13. Mampu  berpindah:dengan  atau  tanpa bantuan alat
14. Status kardiopulmonari adekuat
15. Status  respirasi:  pertukaran  gas  dan ventilasi adekuat
16. Nafsu  makan,  status  nutrisi  berat  badan dan masa tubuh normal.
17. Klien mampu menjaga dan meningkatkan berat badan tubuh ideal serta mengkomsumsi nutrisi yang adekuat.

## Implementasi
Untuk  mengatasi  masalah  pola  nafas  tidak efektif  dilakukan  beberapa  implementasi yaitu:
Manajemen Konservasi
EnergiMelakukan pemeriksaan fungsi pernafasan    dan  tanda-tanda  vital  sesering mungkin  dibandingkan  dengan  nilai  awal, Meninggikan dan mengatur posisi semi fowler / fowler, Mengganti posisi perlahan, Mengamati  asupan  dan  keluaran  rutin,
Mengajarkan  klien  teknik  nafas  dalam  dan memotivasi    pasien  untuk  melakukan  nafas dalam
Konservasi  Integritas  Struktur Mengatur posisi  pasien  yang  nyaman  dengan  posisi duduk  dan  diberi  bantalan  dengan  2  bantal, mengidentifikasi  masukan  jalan  nafas  yang baik,  Melalakukan  auskultasi  bunyi  nafas, catat  adanya  ventilasi  yang  turun  atau  hilang serta  catat  adanya  bunyi  nafas  tambahan, Memonitor  pernafasan  dan  status  oksigen, Memantau  frekuensi,  irama,  kedalaman  dan usaha nafas, Memperhatikan pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernafasan  dan  retraksi  intercostals  dan supraklavikular,  Memantau  pola  nafas  : bradipnea,  takipnea,  hiperventilasi  kussmaul  , Memantau  bunyi  nafas,  Melakukan  palpasi kesamaan ekspansi paru, Memantau kelemahan otot diafragma, Melakukan perkusi anterior dan posterior torak dari apek ke basis, Memantau  kemampuan  untuk  batuk  efektif, Kolaborasi  dalam  pemberian  oksigen  dan pemasangan WSD
Konservasi
Integritas Personal Menganjurkan  dan  memotivasi  kliendan keluarga  untuk  mengurangi  stress  lingkungan dengan  meminimalkan  interupsi  dan  stimulus Menjelaskan  pentingnya  pemantauan  secara
berkala  tentang  perubahan  status  pernafasan klien
Untuk  mengatasi  masalah  nyeri    dilakukan beberapa implementasi yaituKonservasi Energi Mengobservasi keselamatan lingkungan;  hindari  ruangan  yang tidak rapih, dekatkan  bel  dan  telpon,  biarkan  pintu terbuka,  gunakan  lampu  malam  hari  dan pasang  pagar  tempat  tidur,  Memonitor kebutuhan  pasien  minimal  tiap  2  jam, Memeriksa  pakaian  dan  tanda  vital  setiap  15 menit setelah  pasca operasi sesuai protocol
Konservasi Integritas Struktur : Melakukan penilaian  nyeri  secara  komprehensif  dimulai dari  lokasi,  karakteristik,  durasi,  kualitas, intensitas dan penyebab, Mengkaji secara,nonverbal,Menggunakan komunikasi yang  terapeutik  agar  pasien  dapat  enyatakan pengalaman  terhadap  nyeri  serta  dukungan dalam  merespon  nyeri,  Menententukan  dan menggali  dampak  nyeri  terhadap  kegiatan sehari  –hari  (tidur,  nafsu  makan,  aktivitas, kesadaran,  hubungan  sosial),  Menyediakan informasi  tentang  nyeri,  seperti  penyebab nyeri,  bagaimana  kejadiannya,  mengantisipasi ketidaknyamann  prosedur,  Mengajarkan  klien teknik nonframakologi dalm mengurangi nyeri : Relaksasi, distraksi, terapi music, Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya
sendiri,  Menganjurkan  untuk  istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
Konservasi  Integritas  Personal Mendorong keluarga  untuk  selalu  menemani    dan mendampingi pasien di kamar , Mengkomunikasikan  resiko  jatuh  pada  pasien dan  keluarga  ,  Memotivasi  keluarga  untuk berpartisipasi dalam keselamatan pasien Manajemen  Nutrisi  diantaranya  meliputi  : mengkaji  adanya  alergi  makanan,mengkaji makanan yang disukai oleh klien,Berkolaborasi team gizi untuk penyediaan nutrisi TKTPAnjurkan klien untuk meningkatkan  asupan  nutrisi  TKTP  dan banyak  mengandung  vitamin  C·       Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukupserat untuk  mencegah  konstipasi.·       mem  onitor jumlah  nutrisi  dan  kandungan  kalori.· memberikan  informasi  tentang  kebutuhan nutrisi.  memonitor  BB  jika    memungkinkan. Monitor  respon  klien  terhadap  situasi  yang mengharuskan klien makan.Jadwalkan pengobatan  dan  tindakan  tidak  bersamaan dengan waktu klien makan.     Monitor adanya mual  muntah.Kolaborasi  untuk  pemberian terapi  sesuai  order·       Monitor  adanya gangguan  dalam  input  makanan  misalnya perdarahan,  bengkak  dsb. Monitor  intake nutrisi  dan  kalori.    Monitor  kadar  energi, kelemahan dan kelelahan.
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan) mengunakanpendekatan yang menenangkan,  menjelaskan  semua  prosedur dan  apa  yang  dirasakan  selama  prosedur, temani  pasien  untuk  memberikan  keamanan dan  mengurangi  takut,  memberikan  informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis, Dengarkan dengan penuh perhatian,   Identifikasi tingkat kecemasan

## Evaluasi
Masalah pola nafas tidak efektif  masih belum teratasi  ditandai  denganklien  masihmerasakan sesak  dan  nyeri  pada  bagaian  dadanya. Pergerakan  dinding  dada  tidak  simetris  Dada kanan  masih  tertinggal  pada  saat  inpirasi, klien  terlihat    sesak,    RR  26  x/mnt  terpasang O2  2lt/mnt,  Perkusi  paru  kanan  redup, Auskultasi suara nafas Ronchi
Masalah  nyeri  belum  teratsi  klien  berkisar  di antara  skala  8-9,  durasi  5-7  menit,  hilang timbul  tampak  ekspresi  menahan  nyeri,  Kkien mangatakan  sudah  menggunakan  teknik  nafas dalam untuk mengurangi nyeri, nadi  100x/mnt, TD  140/90  mmHg.  Masalah  deficit  nutrisi masih  terjadi    klien  tidak  berselera  untuk makan,  masih  merasakan  sakit  jika  menelan, mukosa  mulut  tampak  kering,  IMT  20,4. Masalah  kecemasan  teratasi  sebagian  klien mengatakan  sudah  mencoba  untuk  berdamai dengan  penyakitnya,  klien  mengatakan  saya hanya  bisa  berdoa  sepanjang  waktu  yang terbaik yang bisa saya lakukan saya lakukan.

## PEMBAHASAN
Rongga  pleura  dalam  keadaan  normal  berisi sekitar 10-20 ml cairan yang berfungsi sebagai pelican agar paru bergerak dengan leluasa saat bernafas (Syarifudin, 2017). Akumulasi cairan melebihi  volume  normal  dan  menimbulkan gangguan  jika  cairan  yang  diproduksi  oleh pleura  parietal  dan  visceral  tidak  mampu diserap  oleh  pembulih  darah  limfe  dan pembuluh  darah  mikropleura  viseral    atau sebaliknya    yaitu  apabila    produksi  cairan melibihi    kemampuan  penyerapan  (American Thoracic  Society  ;  (2000),  Perhimpunan Dokter Paru Indonesi (2000) ; and Syarifudin, (2017))
Efusi  pleura    ganas  didefinikan  sebagai  efusi yang  terjadi  berhubungan  dengan  keganasan yang  dibuktikan  dengan  penemuan  sel  ganas pada  pemeriksaan  sitologi  cairan  plura  atau biopsy  pleura.  (American  Thoracic  Society  ; (2000),    Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesi  ( 2000).
Pada  saat  pengkajian  Ny.At  mengeluh  sesak nafas  terutama  saat  beraktifitas  dan  nyeri dada.Sesak nafas ini terjadi dikarnakan refleks neurogenic  paru  dan  dinding  dada  karena penurunan  keteregangan  (compliance)  paru, volume paru ipsilateral, pendorongan mediastrium kea rah kontralateral da penekanan  diagfragma  ipsilateral.  Gejala  lain seperti  nyeri  dada  diakibatkan  karna  reaksi
inflamasi  pada  pleura  parietal  terutama  pada mesothelioma, batuk, anoreksia dan penurunan  berat  badan  (  Shan  (2001)  and Antoni et al, ((2001). Dengan efusi yang lebih besar,  ekspansi  paru  mungkin  terganggua, klien  mengalami  dyspnea  terutama  pada  saat beraktifitas  batuk  kering  non  produktif  yang disebabkan oleh iritasi bronkial atau pergeseran mediastrium. Taktil premitus dapat menurun  atau  tidak  ada      Black  and  Hawks, (2014)  manifestasi  klinis  disistim  respirasi  ini actual terjadi pada Ny. At.
Menurut  Black  and  Hawks,  (2014)  Penyebab efusi  pleura  dapat  dikelompokan    dalam  4 katagori  utama    diantaranya  meliputi  : peningkatan  tekanan  hidrostatik  sistemik (pasien  gagal  jantung),  peningkatan  tekanan onkotik  kapiler  (gagal  jantung  dan  hati), peningkatan  permeabilitas  caliper  (misalnya  , infeksi  dan  trauma,  gangguan  fungsi  limfatik (misalnya, obstruksi limfatik yang disebabkan oleh  tumor).  Efusi  yang  terjadi  pada  Ny,At disebabkan karna faktor peningkatan permeabilitas  kapiler    karna  dahulu  memiliki riwayat  penyakit  TBC  dan    terganggunya fungsi limfatik karna tumor  pada paru-paru.
Pada  Ny.  At  efusi  plura  yang  terjadi  terus berulang (efusi pleura rekuren) walupun sudah dilakukan  torakositeisi  berulang  (karna  dipicu faktor  keganasan  disertai  dengan  nyeri  pleura
persisten).Jumlah cairan pleura yang dikeluarkan pasca torakosinteis berkisar 1000- 1200 ml.
Efulsi  pleura  akibat  keganasan  metastatic berasal  dari  penyebaran  langsung  sel-sel ganas  dari  temapt  sekitar  (  seperti  pada keganasan  paru,  payudarah,  dan  dinding dada).  Invasi  dari  vaskularisasi  paru  dengan embolisme  dari  sel-sel  tumor  ke  pleura viseralis, atau metastasis jauh hematogen  dari tumor ke pleura parietalis. Begitu di dapatkan pada ruang pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang  membrane  pleura  parietalis  dan menyumbat  stomata  limfatik  yang  akan mengalirkan  cairan  intrapleural.  (  Haas  et  al., 2007)
Penyebaran  secara  hematogen    ke  ruang    ke pleura parietal dan atelektasis karena obstruksi bronkus  oleh  tumor.  Hal  ini  menyebabkan paru bagaian kopals dan hemotoraksi ipsilateral akan berkontraksi untuk mengkompensasi  volume  yang  hilang  pada paru  kolaps  sehingga  tekanan  intrapleura menjadi  lebih  negartif    (Micheal  A  et  al, 2008).    Sel  kanker  di  ronga  pleura  akan menyebar  sepajang  membrane  pleura  parietal dan  menyumbat  kelenjar  limfe.  Sel  kanker dapat  menstimulasi  kemokin  yang  dapat meningkatkan permeabilitas  membrane pleura dan pembuluh darah ( Soehardiman, 2014).
Penelitian  (Qin  et  al.,  2009)  berusaha mengungkap  pathogenesis  EPM  pada  tingkat molekuler untuk menjawab tantangan diangnosis  dan  penatalaksanaan  yang  sangat komplek pada Efulsi Pleura Metastasis. Tumor pleura  juga  akan  melepas  dan      menstimulasi pelepasan  kemokin  yang  akan  meningkatkan permeabilitas vaskuler membrane plura, sehingga  memicu  efulsi  pleura.  Qin  dkk mencobamelihat keberadaan beberapa kemokin  dan  CCL17  dan  EPM  dan  aktivitas chemottractant dari kedua kemokin. Penelitian yang  dilakukan  Qin  dkk  ini  membuktikan bahwa  suatu  kemokin  CCL22  dikatakan meningkat  pada  pasien  dengan  EMP  dan secara  langsung  akan  menginduksi  infiltrasi sel T ke ruang pleura ( Qin et al., 2009). Penelitian lain tentang chemottractant dilakukan  oleh(Heffner  dank  lien,  2008) penelitian  ini  ditemukan  bahwa  MCP-1 merupakan pemicu untuk terjadinya perubahan  permeabilitas  vaskuler,  penarikan sel-sel  mononuklearke  ruang  pleura  dan anggiogensis  pada  tumor-tumor  pleura.  Klien dengan kanker juga dapat menyebabkan efulsi pleura  sebagai  defek  tidak  langsung  dari kanker  juga  dapat  menyebabkan  terjadinya efulsi pleura sebagai defek tidak langsung dari kanker,  walaupun  tanpa  ditemukannya  sel-sel kanker  pada  ruangan  pleura.  Efulsi  jenis  ini dikenal  dengan  efusi  pareneoplastik  atau paramaligna  yang  dapat    terjadi  dari  infiltrasi
tumor getah bening mediastrium,  emboli  paru dan  sinrom  vena  cava  superior,  atau penurunan tekanan onkotik (Porcel dan Light, 2006).
Ny. At direncanakan akan menjalani prosedur pleurodesis  setelah  kondisinya  membaik. Pleurodesis  berasal  dari  kata  Yunani  yaitu pleura  artinya  selaput  yang  meliputi  dinding luarparu  dan  dinding  dalam  toraks  dan  desis artinya  melekatkan.  Pleurodesis  bertujuan untuk  melekatkanpleura  viseral  dan  pleura parietal  sehingga  mencegah  akumulasi  baik udara  pada  pneumotoraks  ataupuncairan  pada efusi pleura di dalam rongga pleura Soehardiman, dkk. (2014).
Pleurodesis telah direkomendasikan oleh  ATS dan  BTS  sebagai  terapi  paliatif  pada  pasien efusi  pleura  ganas  yang    berulang,  memiliki gejala  sesak  napas  dan  prognosis  lebih  dari  1 bulan.  Pleurodesis  dilakukan  bila  paru  telah mengembang  setelah  dilakukan  torakosintesis terapeutik  dan  keluhan  berkurang,  tidak terdapat  obstruksi  bronkus  dan trapped  lung . Bronkoskopi  sebaiknya  dikerjakan  sebelum pleurodesis untuk mengetahui obstruksendobronkial Amin,  Z.,  &  Masna, I.A.K. (2007).
Tujuan  dari  tindakan  pleurodesis  adalah ; Mencegah berulangnya efusi berulang
(terutama bila terjadi dengan cepat),Menghindari  torakosintesis  berikutnya, menghindari  diperlukannya  insersi chest  tube berulang, menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi pleura atau pneumotoraks berulang ( trapped lung , atelektasis,  pneumonia,  insufisiensi  respirasi, tension  pneumothorax )  Amin,  Z.,  &  Masna, I.A.K. (2007).
Mekanisme  Pleurodesis adalah  penyatuan pleura  viseralis  dengan  parietalis  baik  secara kimiawi,  mineral  ataupun  mekanik,  secara permanen  untuk  mencegah  akumulasi  cairan maupun udara dalam rongga pleura.Pleurodesis merupakan terapi simptomatis  jangka  panjang  serta  diharapkan dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  dan aktivitas  kehidupan  sehari-hari,  sehingga pleurodesis  dapat  dilakukan  untuk  terapi paliatif pada penderita efusi pleura ganas.
Manajemen keperawatan pra bedah  ditujukan utamanya untuk mengurangi tingkat kecemasan  klien  .  Kecemasan  ini  berasal  dari ketakutan akan prosedur yang akan dilakukan, pengetahuan  yang  kurang  mengenai  prosedur dan  aktivitas  mandiri  setelah  pembedahan. Klien  dan  kelurga  perlu  diajarkan    mengenai permasalahan  presudur  tindakan  yang  akan dijalani  perlu  diberikan  informasi.  Periode awal  tindakan    apa  yang  dapat  diharapkan
setelah  tindakan    dan  bagaimana  klien  dapat berpatisipasi  dalam  perawatan.Latihan  pasca oprasi  seperi  latihan  pernafasan,  tehnik dekapan splitting untuk  mendorong batuk dan pernafasan  dalam  yang  efektif,  latihan  kaki untu  mencegah  tromboplebitis  dan  rekasasi untuk mengurangi nyeri .

## KESIMPULAN DAN SARAN
Tujuan  utama  dari  penataksanaan  Efulsi pleura  karna  keganasan  adalah  mengatasi keluhan akibat volume cairan dan meningkatkan kualitas hidup penderita.
Tindakan penatalksaaan yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita diantaranya  meliputi  torakoisitesis    berulang dan  jika  perlu  dengan  pemasangan  water  seal drainase  (WSD)  pada  kasus  keganasan tertentu juga dilakukan prosedur pleurodesis.Teori  konservasi  Levin  dapat dijadikan  sebagai  kerangka  berfikir  dan kerangka kerja bagi perawat dalam memberikan  asuhan  keperawatan  pada  pasien keganasan. Dimensi edukasi, promosi kesehatan,    tindakan  promotive  dan  prefentif perlu  ditambahkan  dan  dimofdifiikasi  untuk meningkatan kualitas kesehatan pasien.

## KEPUSTAKAAN
American Toracic Society (2000). Mangement of  malignant  pleura  effusions  . Am  J
Respir  Crit  Care  Med :  162:  1987:
2001
Amin,  Z.,  &  Masna,  I.A.K.  (2007). Indikasi dan  Prosedur  Pleurodesis .  Majalah Kedokteran  Indonesia,  Volume:  57, Nomor: 4, April.
Antony    et  al.  (2001).  Mangement  of malignant pleura efulison. Eur Respir J 2001; 18; 402-19.
Black, M.J& Hawks, H.J.(2014) Keperawatan Medikal  Bedah:  Manajement  KLinik Untuk Hasil yang dterapkan .
Singapore: Elsiver
Halim,  Hadi.  2007. Penyakit-penyakit  Pleura. Dalam: Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam,  Sudoyo  AW,  et  al.  Edisi  4,
Jilid II. Jakarta: PusatPenerbitanDepartemen IPD FKUI; hal. 1056-60.
Hass  AR,  Streman  DH,  Musaini  AI.  (2007).
Malignant pleura effusions : management  of  malingnant  pleura effusions. Mayo  Clin  Proc ;  83(2):265- 50
Heffner JE, Klein JS. (2008). Recent advances in  the  diagnosis  and  menegement  of malignant  pleura  effusions.  Mayo  clin
Proc; 83 (2): 265-50. Kemenkes. (2017) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker Paru.Komite  Penanggulangan Kanker Nasioanl . Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Khairani  et  al,  (2012).Karakteristik  Efusi Plura  di  Rumah  Sakit  Persahabatan. Jurnal  Respirasi  Indonesia. Vol  32. No.3 Juli 2012
McGrath  E.  Diagnosis  of  Pleural  Effusion:  A
Systematic Approach. American
Journal  of  Critical  Care 2011;  20:
119-128.
Meyse  Ml.  (2008) Non  Maligna  Pleura Effusions.  In:  Fishmar  AP.  Fisman”s
Pulmonary  disease  and  disorders.
4 th ed.  New  York  MC  Graw  Hill;p 1487-504
Qin  X-J  et  al.  (2009) CCL22  recruits  CD4 Positive  CD25  –  positif  regulatory  T cells  into  malignant  pleura  effusion .
Critical canver Research. 15:2261 Sahn SA. (2001). Malignant Pleura Effuisons. Semin Respir.Crit Care
Med. 2001;22;607-15 Soehardiman  D  dkk.(2014) Pleurodesis  pada efulsi  pleura  ganas.Jurnal  Respirasi
Indonesia Vol.  34  No.4.Departemen
Pnemologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi.Fakultas
Kedokteran
Universitas Indonesia.
Soehardiman,  dkk.(2014).  Pleurodesis  pada Efusi  Pleura  Ganas. Jurnal  Respirasi
Indonesia. Vol 34.No.43 Oktober 2014.
Suprijiono et  al (2012).  Kanker  Paru
Merupakan  Faktor  Risiko  Terjadinya Efusi  Pleura  Di  Rumah  Sakit  Dr.
Moewardi  Surakarta. Jurnal  Unisula , Vol 50. No.126. Surakarta.
Syahruddin et  al. (2017). Efusi  Pleura  Ganas Pada kanker Paru.Departemen Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran Respirasi.Fakultas Kedokteran Univeristas Indonesia- Rs Persahabatan Jakarta.
Tooley, C. (2002). The Management and Care of Chest Drains Nursing Times Vol 98
issue  26  Page  48.(2012).  Guidelines for  the  Care  of  a  Patient  undergoing Pleurodesis.Nottingham university
hospital.
Yin, R.K (2009). Case Study reseach: Disingn and  Method, 3  rd.  Thaousand  Oaks:
Sage.