PENDAHULUAN

## Paradigma baru konsep proteksi radiasi di bidang radiologi kedokteran gigi: ALARA menjadi ALADAIP

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  article  is  aimed  to  widely  share information and discuss further about the emerging transformation  theories  of  the  traditional  radiation protection  concept  of  ALARA  into  some  more modern proposed concepts, particularly in dentomaxillofacial radiology.
Literature  Review: The  concept  of  radiation protection  in  the  use  of  X - ray  modalities  in  the medical  field  has  developed  along  with  the development  of  science  over  past  decades.  The concept of ALARA which has been widely known for a long time and is used as a basic of theory or main
reference  in  radiation  protection  policies  in  several countries or at the international level now becomes a  traditional,  conservative  and  invalid  principle  to apply.  There  are  several  emerging  theories  which are considered to be more valid and representative to replace the ALARA principle.
Conclusion: Newer concepts of radiation protection that have developed, ALADAIP, are considered to be more precise and specific to be the main principle of radiation  protection  at  this  time,  especially  in  the field of dentomaxillofacial radiology.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2020, Volume 4, Nomor 2: 27-34 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Fadhlil Ulum Abdul Rahman 1* , Aga Satria Nurrachman 1 ,
Eha Renwi Astuti 2 . , Lusi Epsilawati 3 . , Azhari 3
Keywords: protection radiation concept, ALARA, ALADA, ALADAIP Cite this article: Pramatika B, Nurrachman AS, Astuti ER, Epsilawati L, Azhari. Paradigma baru konsep proteksi radiasi di bidang  radiologi:  ALARA  menjadi  ALADAIP . Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2020;4(2)27 - 34. https:// doi.org/10.32793/jrdi.v4i2.555
Teknologi  pencitraan  dengan  menggunakan teknik  radiografi  telah  menjadi  metode  diagnostik yang  paling  sering  digunakan  dalam  berbagai bidang  medis  dan  berkontribusi  pada  peningkatan pelayanan  kesehatan  di  seluruh  dunia. 1 Di  bidang kedokteran  gigi  pemeriksaan  radiologi  berperan sangat  penting  sebagai  penunjang  utama  dalam penegakan diagnosis dan rencana perawatan untuk berbagai abnormalitas dan kondisi patologis di area oromaksilofasial. 2 Pemanfaatan pemeriksaan radiologi kedokteran gigi terus mengalami peningkatan seiring dengan berbagai perkembangan  teknologi  pencitraan  seperti digital radiography dan cone - beam computed tomography (CBCT) yang secara umum dapat memberikan  hasil lebih  baik  dan  lebih  praktis  serta  bernilai  diagnosis tinggi  dengan  dosis  paparan  radiasi  yang  relatif lebih rendah. 3,4 Menurut European Comission pada tahun  2015,  prosedur  pemeriksaan  radiologi kedokteran  gigi  mencakup  1/3  dari  seluruh  jenis pemeriksaan  dengan  menggunakan  sinar - X  di bidang medis. 5
Pemanfaatan  sinar - X  dalam  bidang  radiologi memungkinkan  terwujudnya  gambaran  anatomi serta  patologi  tubuh  yang  tidak  dapat  dijangkau secara klinis. Pemeriksaan radiologi kedokteran gigi hampir  sebagian  besar  menggunakan  sinar - X  yang
merupakan  salah  satu  radiasi  pengion  dengan potensi  efek  biologis  merugikan  bagi  manusia. Sejumlah paparan radiasi pengion pada pemeriksaan  radiologi  kedokteran  gigi  untuk keperluan diagnostik dan rencana perawatan sesuai indikasi  tertentu  tidak  dapat  dihindari  untuk diberikan  kepada  pasien  dan  populasi  sekitarnya. Teknik  radiografi  intraoral,  ekstraoral,  panoramik, dan  CBCT  memiliki  jumlah  dosis  efektif  yang berbeda besarannya. Oleh karena itu, besaran dosis radiasi  menjadi  catatan  penting  dalam  setiap pemeriksaan  radiografi  karena  adanya  efek  negatif dari radiasi  pengion pada manusia yang bergatung pada  durasi  dan  dosis  radiasi. 6 Radiasi  dapat menginduksi  kematian  sel  hingga  merusak  fungsi jaringan  dan  organ.  Efek  ini  dapat  diamati  secara klinis  jika  dosis  paparan  radaisi  melebihi  nilai ambang  batas  tertentu  dan  disebut  dengan  istilah tissue  reaction atau  yang  sebelumnya  dikenal dengan  efek  deterministik.  Selain  itu,  radiasi  juga dapat menyebabkan efek stokastik yang merupakan akibat  dari  transformasi  sel  non - letal  dan  masih dapat  mempertahankan  kapasitas  reproduksinya namun    terdapat  potensi  mutasi  gen    sehingga dapat  menginduksi  kanker  dalam  periode  latensi tertentu. 1,7 Aplikasi  proteksi  radiasi  yang  tepat menjadi hal yang sangat penting untuk diperhatikan
* Correspondence to:
Fadhlil Ulum Abdul Rahman ✉ fadhlil18001@mail.unpad.ac.id
Received on: June 2020 Revised on: July 2020 Accepted on: August 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia 40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Airlangga,  Surabaya,  Indonesia,
60132
3 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia 40132
This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
dalam  setiap  pemeriksaan  radiologis  mengingat efek  negatif  potensial  dari  radiasi  pengion  sinar - x tersebut. 8,9
Prinsip  proteksi  radiasi  pada  pemeriksaan radiologis  memiliki  aspek  yang  unik  dibandingkan penggunaan  paparan  radiasi  lainnya  di  mana keputusan  untuk  memberikan  paparan  radiasi untuk kebutuhan medis bergantung pada kebijaksanaan  klinisi  dengan  mendasarkan  pada penilaian  professional  dan  bertanggung  jawab disertai dengan persetujuan pasien yang mencakup tidak  hanya  manfaat  pemeriksaan  tersebut  tetapi juga  adanya  risiko  potensial  yang  dapat  terjadi. 1 Konsep  ALARA  ( As  Low  as  Reasonably  Achievable ) selama  ini  telah  dikenal  secara  luas  sebagai  bagian dari prinsip utama dalam proteksi radiasi. Berbagai modalitas  radiografi,  khususnya  di  bidang  radiologi kedokteran  gigi,  seperti  CBCT  3D  ( Cone - Beam Computed  Tomography )  telah  dikembangkan  oleh pabrikan  dengan  radiasi  yang  semakin  minimal namun  tetap  dapat  memberikan  hasil  yang maksimal  yang  dapat  diterima  secara  diagnostik, sejalan dengan konsep ALARA, melalui penggantian jenis  sensor,  fitur  pillihan field  of  view dan  tingkat resolusi,  mode  pilihan  anak - anak  atau  dewasa hingga  modifikasi  putaran  pusat  radiasi.  Pada perkembangannya,  khususnya  dalam  beberapa tahun  belakangan,  muncul  konsep  proteksi  radiasi ALADA (As Low as Diagnostically Acceptable ) hingga yang  terbaru  ALADAIP  ( As  Low  as  Diagnostically Acceptable  being  Indication - oriented  and  Patient - specific )  yang  dicetuskan  oleh  berbagai  ahli  untuk menggantikan  prinsip  ALARA  karena  penamaannya dinilai  kurang  tepat  secara  ilmiah  dan  memberikan pernyataan yang seringkali salah diartikan oleh para praktisi .3,10
Tinjauan  pustaka  ini  bertujuan  membahas mengenai  transformasi  teori  konsep  ALARA  yang telah  dianggap  kuno  dan  tradisional  sebagai panduan  utama  dalam  proteksi  radiasi,  khususnya dalam bidang radiologi kedokteran gigi.

## STUDI PUSTAKA

## PRINSIP PROTEKSI RADIASI
Prinsip  proteksi  radiasi,  pada  pelaksanannya dalam bidang kedokteran dan kedokteran gigi, terus mengalami  perkembangan  karena  peningkatan kebutuhan  pemanfaatan  radiasi  pengion  secara global  untuk  pemeriksaan  klinis  harian  serta berbagai penelitian. Seiring peningkatan kebutuhan tersebut,  pemahaman  para  ilmuwan  mengenai fisika  radiasi  dan  efek  biologis  pun  meningkat dengan  pesat.  ICRP  ( International  Commission on Radiological Protection ) merumuskan tiga hal utama  dalam  prinsip  umum  proteksi  radiasi  yaitu justifikasi,  optimasi  dan  limitasi  dosis  individu. Konsep justifikasi bermakna bahwa setiap keputusan  memberikan  paparan  radiasi  untuk kebutuhan  medis  harus  memiliki  manfaat  lebih besar  bagi  pasien  daripada  potensi  kerugian  yang mungkin  terjadi.  Optimasi  adalah  konsep  yang menitikberatkan  setiap  pemeriksaan  radiografi harus  memiliki  kualitas  diagnostik  yang  memadai
namun  tetap  menjaga  dosis  yang  diterima  oleh pasien  serendah  mungkin.  Adapun  limitasi  dosis individu  mengacu  pada  pengakuan  terhadap  efek merugikan dari radiasi pengion sehingga ditetapkan suatu  pedoman  pembatasan  jumlah  dosis  radiasi yang  diterima  oleh  individu  dan  masyarakat. 11 – 14
Ketiga  prinsip  proteksi  radiasi  ini  diadopsi  secara global  selama  bertahun - tahun  termasuk  di Indonesia  yang  diatur  di  dalam  peaturan  Kepala BAPETEN Nomor 8 Tahun 2011 tentang keselamatan  radiasi  dalam  penggunaan  pesawat sinar - x  radiologi  diagnostik  dan  intervensional dalam bab persyaratan proteksi. 15
Perkembangan  pelaksanaan  prinsip  proteksi radiasi  termasuk  dalam  pemeriksaan  radiologi kedokteran gigi berlangsung dinamis dan mengalami beberapa revisi. Pada rekomendasi ICRP tahun  2007  telah  dilakukan  revisi  dalam  sistem proteksi radiasi yang memberikan panduan tentang prinsip dasar  dalam melaksananakan proteksi pada pemeriksaan  radiologis  yang  lebih  tepat.  Limitasi dosis  kemudian  dianggap  tidak  relevan  lagi khususnya  untuk  paparan  radiasi  pengion  dalam bidang medis karena ketika digunakan pada waktu, besaran dosis, serta tujuan atau indikasi yang tepat maka  pemeriksaan  radiologis  menjadi  alat  yang sangat  penting  dalam  penatalaksanaan  berbagai kondisi  patologis  dengan  lebih  adekuat.  Oleh karena  itu,  paparan  radiasi  pengion  untuk  indikasi medis  tidak  lagi  memiliki  limitasi  dosis  tetapi digunakan  suatu  istilah  yang  disebut diagnostic reference level (DRL) sebagai nilai referensi. 16 Hal ini dipertegas  kembali  oleh  ICRP  pada  tahun  2007 dengan  mengkategorikan  paparan  radiasi  pengion menjadi  tiga  yaitu occupational  exposures , public exposures ,  dan medical  exposures di  mana  aplikasi limitasi dosis hanya berlaku untuk occupational dan public exposures . Occupational exposures didefinisikan  sebagai  semua  paparan  radiasi pengion  yang  diperoleh  seseorang  sebagai  akibat dari  aktivitasnya  sebagai  pekerja  radiasi  misalnya radografer.  Adapun  untuk medical  exposures yang terkait  dengan  pemeriksaan  diagnostik  termasuk pemeriksaan  radiologi  kedokteran  gigi,  prosedur radiologis  intervensi maupun  radioterapi  tidak  ada limitasi  dosis  karena  pertimbangan  kebutuhan pasien.  Sedangkan public  exposures adalah  semua paparan  radiasi  yang  diterima  seseorang  diluar occupational dan medical exposures . 13,14,17
Penerapan  proteksi  radiasi  pada medical exposures untuk  kebutuhan  pencitraan  diagnostik selanjutnya tetap mengedepankan prinisip justifikasi  dan  optimasi.  Oleh  karena  itu,  dalam setiap  pemeriksaan  radiologi  kedokteran  gigi  harus memenuhi  beberapa  hal  seperti  mengoptimalkan prosedur  pencitraan  agar  dapat  diterima  secara diagnostik,  kurang  dari  nilai  ambang  batas  dosis untuk  menghindari  efek  deterministik,  dan meminimalkan  risiko  efek  stokastik  dalam  suatu rentang  tertentu  yang  dapat  diterima.  Pencetusan diagnostic  reference  level (DRL)  oleh  ICRP  pada tahun 1996 sebagai bentuk upaya optimasi proteksi radiasi  pada  pasien  dengan  mengatur  dosis  tiap prosedur  pencitraan  medis.  Hal  ini  sejalan  dengan prinsip  ALARA  sebelumnya.  Penetapan  DRL
bervariasi  bergantung  negara,  wilayah,  dan  tujuan pemeriksaan.  Nilai  DRL  secara  khusus  ditetapkan oleh  badan  berwenang  tentang  proteksi  radiasi suatu  negara  atau  wilayah  yang  biasanya ditetapkan pada persentil ke - 75 distribusi dosis dari survei yang dilakukan pada seluruh basis pengguna yang  luas  meliputi  fasilitas  kesehatan  dan  rumah sakit  menggunakan  protokol  pengukuran  dosis tertentu  dan phantom .  Hal  yang  perlu  diketahui adalah  DRL  bukanlah  dosis  yang  disarankan  atau dosis  ideal  untuk  prosedur  pemeriksaan  radiologis tertentu  namun  konsep  ini  mewakili  tingkat  dosis yang perlu diselidiki kelayakannya dalam mencapai tingkat  kualitas  hasil  pencitraan  yang  dibutuhkan sehingga  nilai  DRL  bertindak  sebagai trigger dalam pencapaian peningkatan kualitas hasil pemeriksaan radiologis  tetapi  dengan  dosis  yang  dapat disesuaikan atau diminimalisir. 14,16,18,19

## ALARA
Konsep  ALARA  ( As  Low  as  Reasonably Achievable )  sebagai  salah  satu  prinsip  proteksi radiasi awalnya diperkenalkan di sektor nuklir yang kemudian  diadopsi  dalam  dunia  medis  untuk memberikan  peringatan  pada  praktisi  agar menggunakan modalitas radiografi secara seperlunya  seiring  meluasnya  asumsi  bahwa  setiap modalitas  radiasi  pengion  berbahaya. 20 ALARA dalam  setiap  pemanfaatan  radiasi  pengion  mulai diperkenalkan pada tahun 1973 melalui publikasi ke - 22  dari  ICRP  yang  menyatakan  bahwa  pemaparan radiasi pengion harus diberikan serendah mungkin, serta  mempertimbangkan  faktor  ekonomi  dan sosial.  ALARA  diartikan  bahwa  radiasi  harus dilakukan  serendah  mungkin  untuk  meminimalisir resiko  kanker  dan  kerusakan  jaringan.  Konsep  ini bermula dari teori linear no - threshold (LNT), sebuah model  standar  proteksi  radiasi  yang  secara  formal mulai  diaplikasikan  dan  diterima  oleh  organisasi pemerintahan di bidang proteksi radiasi di berbagai negara. 21 – 23 Teori  LNT  mengestimasi  efek  radiasi dosis  kecil  terhadap  kesehatan.  Berdasarkan  teori LNT  ini  dinyatakan  bahwa  radiasi,  dengan  dosis sekecil  apapun,  selalu  berbahaya  tanpa  adanya suatu  ambang  batas  keamanan,  dan  menyatakan
bahwa  penjumlahan  dari  beberapa  eksposur  dosis kecil  dinilai  memiliki  efek  yang  sama  dengan  satu kali eksposur dengan dosis yang lebih besar (konsep linearitas)  (Gambar  1). 24 E.B.  Lewis,  seorang professor  biologi  Amerika,  kemudian  mendukung teori LNT ini sebagai model dalam standar proteksi radiasi  dan  mencetuskan  konsep  proteksi  ALARA. 23 Tidak  adanya  dosis  nol,  dosis  aman  dan  ambang batas  keamanan  pada  teori  LNT  menjadi  dasar konsep ALARA. 25 Istilah ALARA sendiri merupakan pengembangan dan penyempurnaan selama bertahun - tahun dari beberapa rekomendasi organisasi  yang  meregulasi  proteksi  radiasi.  ICRP, pada  tahun  1954,  sebelumnya  telah  merumuskan rekomendasi  tentang  pemberian  paparan  radiasi harus  didasarkan  pada  prinsip as  low  as  possible yang bermakna paparan radiasi yang diberikan pada pasien harus diminimalisir sebanyak mungkin sesuai kemampuan hasil pencitraannya dapat memberikan informasi  diagnostik  yang  maksimal.  Pada  tahun yang  sama,  redaksi  serupa  juga  digunakan  oleh National  Committee  On  Radiation  Protection (kemudian  menjadi National  Council  on  Radiation Protection and Measurements/ NCRP) bahwa pemaparan radiasi harus diatur dan diberikan pada dosis  dengan  tingkat  terendah.  Pada  tahun  1966, ICRP  menggunakan  istilah as  low  as  is  readily achievable .Istilah  ALARA  kemudian  diadopsi  dari publikasi  ke - 26  ICRP  pada  tahun  1977  yang berbunyi as low as reasonably achievable, economic and  social  factors  being  taken  into  account yang pada  saat  itu  konsep  ALARA  tidak  berdiri  sendiri namun  terdapat  frase  yang  mempertimbangkan faktor ekonomi dan sosial. 11,26
Prinsip  ALARA  pada  satu  dekade  belakangan menjadi  kontroversi  dan  telah  banyak  disanggah ketidak - benarannya  oleh  banyak  peneliti  seiring dengan  perkembangan  ilmu  pengetahuan. 22,27,28
Konsep  ALARA  yang  didasarkan  pada  teori  LNT dinilai  konservatif  dan  tidak  sesuai  dengan  hasil penelitian  ilmiah  biologis  mengenai  efek  stokastik/ karsinogenik  dari  radiasi  pengion.  Teori  LNT dianggap oleh sebagian peneliti telah menyebabkan kecemasan  irasional  tentang  radiasi,  dimana  tiap mikrosievert dapat langsung menginduksi terjadinya  kanker.  Teori  LNT  dan  konsep  ALARA

## STUDI PUSTAKA
dinilai  juga  tidak  memperhitungkan  proses pertahanan biologis tubuh yang juga bekerja di saat terkena  paparan  radiasi  dengan  dosis  kecil  atau yang  juga  disebut  dengan radiation  hormesis . Berbagai penelitian melaporkan bahwa radiasi dosis kecil  dari  penggunaan  radiasi  pengion  justru menstimulasi respon adaptif tubuh sehingga terjadi pengurangan  mutasi  sel  ataupun  pembentukan  sel kanker. Kurva linear pada kerangka model teori LNT tidak memperhatikan kemungkinan adanya ekstrapolarisasi  akibat  efek  lainnya  yang  dapat mempengaruhi  penerimaan  radiasi  pada  dosis kecil. 22,29,30
Belakangan bahkan dilaporkan banyaknya bukti bahwa  konsep  LNT  dicetuskan  lebih  hanya berdasarkan  pertimbangan  politik  dibandingkan ilmiah. 28,31 Terdapat  banyak  ahli  dalam  berbagai penelitian  terbaru  telah  menganggap  bahwa penerapan dan kampanye prinsip ALARA dalam hal proteksi  radiasi  di  bidang  medis  merupakan  hal yang tidak tepat, tidak valid secara ilmiah dan harus dihentikan,  terutama  oleh  badan  atau  lembaga pemerintahan  yang  telah  membuat  kebijakan berdasarkan  teori  terkait.  Prinsip  ALARA  dinilai hanya dapat membatasi praktisi untuk memberikan perawatan yang berkualitas, memberikan ketakutan  ( radiophobia )  dan  penolakan  terhadap pasien  untuk  dilakukan  tindakan  radiografi,  hingga justru meningkatkan pemaparan radiasi. 27,29,32,33

## ALADA
Konsep  ALADA  ( As  Low  as  Diagnostically Acceptable ) pertama kali dipublikasikan oleh Jerrold T.  Bushberg  pada  tahun  2013  dalam  kongres tahunan ke - 50 NCRP ( National Council of Radiation Protection  &  Measurements ),  sebuah  organisasi non  pemerintah  di  Amerika  Serikat  yang  berperan dalam  pengawasan  proteksi  radiasi  bersama dengan  organisasi  lainnya  di  tingkat  nasional maupun  internasional.  Tercetusnya  konsep  ini didasarkan pada hasil penelitian NCRP bahwa pada 30  tahun  terakhir  terdapat  peningkatan  signifikan dosis  radiasi  tahunan  yang  diterima  masyarakat akibat semakin banyak ketersediaan modalitas  dan penggunaan  radiasi  di  bidang  medis,  khususnya modalitas  CT  dan  kardiovaskuler nuclear  medicine. Disamping  pengembangan  dari  aspek  teknologi modalitas  pencitraan,  pengembangan  terhadap asas  justifikasi  dan  optimasi  juga  dinilai  sangat penting dalam mengontrol  ekposur radiasi. Konsep ALADA  kemudian  dicetuskan  untuk  menjadi  variasi lain dari ALARA guna menekankan efek optimasi di bidang medical imaging. 34
Perkembangan  konsep  ALADA  di  bidang radiologi  kedokteran  gigi  mulai  terpublikasi  pada tahun 2015, khususnya dalam aplikasinya terhadap modalitas  CBCT.  Penggunaan  kata “ reasonably achievable ” dalam ALARA diketahui dapat memberikan  pengertian  yang  bias  bagi  dokter  gigi, pasien  maupun  operator.  Operator  diketahui meningkatkan  dosis  radiasi  demi  tercapainya gambaran  berkualitas  tinggi  dalam  satu  kali pencitraan  dengan  maksud  agar  tidak  terjadi pengulangan  tindakan  dan  langsung  mendapatkan
hasil  radiograf  yang  sempurna.  Minimalnya pengetahuan  dokter  gigi  juga  disebutkan  seringkali mengakibatkan rujukan CBCT dilakukan secara tidak tepat.  Sebagian  dokter  gigi  memiliki  pemahaman bahwa CBCT merupakan modalitas pencitraan yang utama  dan  standar  karena  dapat  memberikan informasi  secara  lengkap  untuk  berbagai  kasus sehingga  seringkali  mereka  langsung  merujuk pasiennya  untuk  pemeriksaan  CBCT  tanpa  melalui pemikiran sebelumnya akan radiografi konvensional.  Hal  ini  kemudian  menjadi  dasar pemikiran  bahwa  kata “ diagnostically  acceptable ” dalam  konsep  ALADA  dinilai  lebih  tepat  digunakan dan  diaplikasikan  sebagai  prinsip  utama  proteksi radiasi, khususnya dalam bidang radiologi kedokteran gigi. 3
Kualitas  suatu  gambaran  radiograf  selama  ini diklasifikasikan  dalam  tiga  kategori  yakni excellent, diagnostically  acceptable dan unacceptable ,  oleh karenanya  penamaan  ALADA  dinilai  lebih  spesifik sebagai  sebuah  parameter  dibandingkan  ALARA. Pengaturan FOV, mAs dan KVp serta tingkat resolusi pada  modalitas  CBCT  berdasarkan  indikasi  kasus yang diperiksa seharusnya dilakukan dengan tujuan utama  untuk  mendapatkan  gambaran  radiograf yang  cukup  baik  dan  dapat  diinterpretasi  secara diagnostik.  Pemahaman  mengenai  perbedaan antara  gambaran  radiograf  yang  berkualitas  sangat baik  ( excellent )  dengan  cukup  baik  namun  tetap dapat  diinterpretasi  ( diagnostically  acceptable ) menjadi  hal  yang  substansial  dalam  pengaplikasian asas proteksi radiasi. 3 Berkaitan dengan hal ini, saat ini  kategori  klasifikasi excellent pun  mulai ditinggalkan  dan  direkomendasikan  hanya  menjadi dua, yakni diagnostically acceptable dan diagnostically  unacceptable, baik  untuk  radiograf dua dimensi maupun tiga dimensi. 8

## ALADAIP
Konsep  ALADAIP  ( As  Low  as  Diagnostically Acceptable  being  Indication - oriented  and  Patient - specific ) menjadi konsep yang paling baru. Teori ini pertama kali dicetuskan  pada tahun 2017 oleh The European  DIMITRA  Project ,  sebuah  asosiasi penelitian di bidang pencitraan area oromaksilofasial pediatri yang tergabung dalam tim penelitian  OPERRA  ( Open  Project  for  European Radiation  Research  Area )  yang  berfokus  pada pengembangan  kebijakan  penggunaan  modalitas CBCT  dengan  dosis  radiasi  optimal  ( patient - specific dan indication - oriented )  pada  pasien  pediatri. DIMITRA menganggap bahwa dibutuhkan pendekatan  multidisipliner  dalam  meneliti  resiko radiasi  dari  berbagai  perspektif  berbeda  yang berhubungan satu sama lain, mulai dari karakteristik  radiobiologi  (respon stem  cell oral, profil  saliva),  perhitungan  dosimetri,  survey epidemiologi,  optimalisasi  dosis  dan  kualitas gambar.  DIMITRA  kemudian  mencetuskan  prinsip ALADAIP  untuk  menggantikan  prinsip  ALARA  dan ALADA  yang  juga  diadaptasi  oleh The  European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD). 5,10 Penambahan  kata “ Indication - oriented  and Patient - specific ” dinilai jauh lebih spesifik terhadap
tiap individu karena terdapat parameter yang lebih jelas.  Hal  ini  dimaksud  agar  pengaturan  radiasi didasarkan  untuk  mencapai  hasil  yang  cukup  baik (diagnostically acceptable) dan sudah tepat indikasi dan tepat pasien. Tepat indikasi adalah besar dosis radiasi  yang  dikeluarkan  oleh  pesawat  sinar - X spesifik harus sesuai dengan kasus atau obyek yang akan dilihat untuk mencapai gambaran diagnostically acceptable dalam radiograf,
sedangkan  tepat  pasien  adalah  besar  dosis  radiasi harus  sesuai  dengan  karakteristik  klinis  atau personal  pasien,  seperti  usia,  jenis  kelamin,  luas permukaan  tubuh,  riwayat  radiasi  dan  lain sebagainya.  Baik  tepat  pasien  dan  tepat  indikasi menjadi satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dalam  hal  penerapan  proteksi  radiasi  ALADAIP. Keseimbangan antara dosis radiasi dan kualitas hasil radiograf  dengan  mempertimbangkan  karakteristik pasien serta indikasinya menjadi tujuan utama dari prinsip  ALADAIP.  Pada  sebagian  besar  modalitas CBCT  yang  telah  ada  di  pasaran  saat  ini  telah tersedia  fitur  pemilihan  FOV,  KVp,  mAs,  pilihan mode  anak  ataupun  dewasa,  hingga  pemilihan tingkat  resolusi  yang  dapat  dilakukan  pengaturan sesuai dengan konsep ALADAIP. 10,30
Bersamaan  dengan  pencetusan  teori  ALADAIP, DIMITRA  turut  mengeluarkan  rekomendasi  atau panduan  awal  mengenai  estimasi  rentang  dosis radiasi  efektif  yang  dibutuhkan  untuk  beberapa kasus  dental  pediatri,  yang  didapat  berdasarkan studi - studi  yang  telah  ada  sebelumnya  dan  telah dikalkulasi  seakurat  mungkin  dari  5  pesawat  CBCT berbeda.  Kasus  tersebut  antara  lain  meliputi  gigi impaksi,  trauma  dentoalveolar, cleft orofasial, anomali dental dan kelainan  patologis tulang, yang didalamnya  telah  mengatur  besar  FOV,  tingkat resolusi  hingga  dosis  efektif  yang  diperlukan. Panduan  tersebut  diproyeksikan  menjadi  titik  awal penentuan  dosis  efektif  pada  kasus  lainnya  dan dasar  berbagai  penelitian  lanjutan  dengan  tujuan agar  dapat  memberikan  petunjuk  klinis  dan rekomendasi  ilmiah  terhadap  ketepatan  indikasi modalitas  radiografi,  khususnya  CBCT,  sehingga konsep  proteksi  radiasi  ALADAIP  dapat  diterapkan dengan maksimal. 10

## DISKUSI
Secara  numerik  dosis  efektif  dari  radiasi  yang dipaparkan  pada  pasien  dalam  bidang  radiologi kedokteran  gigi  cenderung  rendah  namun  dosis kolektifnya  cukup  signifikan  karena  banyaknya jumlah  radiografi  yang  dilakukan. 1,18 Oleh  karena itu,  perhatian  terhadap  justifikasi  dan  optimasi sebagai  prinsip  proteksi  radiasi  dalam  bidang radiologi kedokteran gigi harus selalu dikedepankan.  Penerapan  proteksi  radiasi  adalah hal  yang  wajib  diperhatikan  para  praktisi  di  dunia medis  oleh  karena  adanya  efek  negatif  potensial yang dihasilkan oleh radiasi pengion dari modalitas radiografi  sinar - X,  yakni  efek  stokastik  dan deterministik.  Sebuah  konsep  proteksi  radiasi  yang valid, teruji secara ilmiah dan mudah dipahami oleh semua  pihak  menjadi  suatu  hal  yang  substansial
dalam  pengaplikasikan  manajemen  risiko  serta keselamatan  radiasi  di  instalasi  radiologi,  termasuk radiologi kedokteran gigi.
Bebeberapa prinsip atau konsep proteksi radiasi telah  dikembangkan  hingga  saat  ini.  Prinsip  ALARA merupakan  konsep  yang  dicetuskan  paling  awal telah dikenal secara luas sejak lama. Bagaimanapun teori  ini  dilaporkan  pada  satu  dekade  belakangan oleh  para  peneliti  memiliki  banyak  kelemahan hingga  telah  dianggap  tidak  tepat  dan  tidak  lagi relevan  untuk  diaplikasikan  khususnya  sebagai prinsip  proteksi  radiasi  di  bidang  medis.  Teori  LNT yang  menjadi  dasar  dari  prinsip  ALARA  telah dibuktikan  dalam  berbagai  penelitian  tidak  valid secara  ilmiah  dan  direkomendasikan  untuk ditinggalkan. 22,27 – 30,32,33 Pemahaman  yang  berbeda mengenai  teori  ALARA  oleh  dokter  gigi  perujuk, operator, radiolog serta pasien selama ini diketahui justru  membawa  dampak  yang  negatif  akan  risiko radiasi  yang  lebih  besar,  yang  diduga  bermula  dari penamaan  yang  tidak  spesifik. 3 Kemunculan beberapa  teori  baru  seperti  ALADA  dan  ALADAIP menjadi  rekomendasi  terbaru  untuk  menggantikan konsep  ALARA  yang  dianggap  sudah  tidak  relevan lagi  dengan  perkembangan  teknologi  pencitraan  di bidang kedokteran gigi terutama penggunaan CBCT dan peningkatan kebutuhan pemeriksaan radiologis.  Ketidakspesifikan  konsep  ALARA  dapat menyebabkab ketidaktepatan indikasi rujukan CBCT serta  ketidaksesuaian  dosis  paparan  dengan karakter  personal  pasien  menyebabkan  risiko paparan  radiasi  yang  tidak  perlu  justru  meningkat walaupun  secara  umum  dosis  efektif  CBCT termasuk ke dalam kategori low - dose . 3,5
Kerangka konseptual ALADA sebagai transformasi dan modifikasi dari ALARA mencerminkan trade - off antara  kualitas  hasil pencitraan  dan  dosis  radiasi  yang  terlihat  pada sistem  pencitraan  digital.  Pentingnya  optimasi dalam  setiap  pemberian medical  exposure sangat vital  untuk  menekankan  penggunaan  dosis  radiasi terendah yang konsisten dengan kualitas gambaran yang  memadai  dan  dapat  diterima  secara diagnostik. 5 Konsep ini kemudian telah dikembangkan  lebih  jauh  menjadi  ALADAIP,  tidak lagi  bergantung  pada  teori  LNT  seperti  prinsip ALARA.  Segala  kelemahan  ilmiah  yang  ditemukan pada  prinsip  ALARA  dapat  digantikan  sepenuhnya dengan  konsep  ALADAIP  yang  mengutamakan tercapainya  hasil  radiograf  berkualitas  cukup  baik ( diagnostically  acceptable )  dengan  tepat  indikasi dan  tepat  pasien.  ALADAIP  secara  praktis merekomendasikan  suatu  parameter  pemaparan yang  harus  disesuaikan  dengan  kondisi  spesifik ukuran  pasien.  Hal  ini  penting  dalam  kasus  pasien anak - anak dan remaja yang mungkin bertubuh lebih kecil.  Selain  itu,  beberapa  kebutuhan  diagnostik khusus  membutuhkan  resolusi  gambar  yang  lebih besar  sehingga  pengaturan  pemaparan  juga  lebih tinggi  misalnya  pada  pencitraan  saluran  akar  atau garis  fraktur  pada  gigi  yang  tentu  memiliki  tingkat kualitas  gambar  yang  lebih  tinggi  daripada  dosis yang  dibutuhkan  untuk  menilai  ada  atau  tidaknya benih  gigi.  Prinsip  ALADAIP  juga  sejalan  dengan konsep  DRL  yang  mendefinisikan  secara  terpisah

## STUDI PUSTAKA
prosedur  pemeriksaan  radiologis  pada  pasien dewasa  dan  pasien  anak.  Secara  praktis  DRL dijelaskan  bergantung  pada  berat,  tinggi,  dan  usia individu.  Selain  itu,  DRL  tidak  hanya  digunakan untuk  meminimalisir  dosis  radiasi  untuk  pasien tetapi  juga  menyediakan  data  yang  diperlukan dalam diagnosis  penyakit sehingga hasil pencitraan harus  memiliki  kualitas  yang  dapat  diterima. 5,35,36 Penamaan ALADAIP sendiri memberikan pernyataan  yang  lebih  jelas,  terarah  dan  spesifik dibandingkan  ALARA  yang  seringkali  justru  disalah - artikan  oleh  berbagai  pihak .3,10 Bagaimanapun penerapan  prinsip  ALADAIP  di  bidang  radiologi kedokteran gigi ini masih memiliki hambatan antara lain  seperti  rentang  dosis  efektif  yang  luas  dan berbeda - beda  khususnya  di  antara  pesawat  CBCT satu  dengan  yang  lain  hingga  keterbatasan penelitian  mengenai  dosis  efektif  yang  tepat indikasi.  Selain  itu  beberepa  penelitian  tentang konsep  ini  masih  dilakukan  pada  pasien  anak  dan remaja.
ICRP  pada  tahun  2015  telah  mempublikasikan guideline mengenai  CBCT.  Salah  satu  cara  untuk mengurangi dosis radiasi adalah dengan pengurangan  putaran  pusat  radiasi  sebesar  180˚ hingga  240˚ untuk  menggantikan  rotasi  penuh  360˚. Rekomendasi  lainnya  ialah  dengan  memonitor output  dosis  radiasi  dari  pesawat  CBCT  melalui perbandingan reference  level . 37 Sebagian  besar pesawat  CBCT  yang  telah  beredar  di  pasaran  telah memiliki fitur pengaturan eksposur dan dosis secara otomatis  melalui  pemilihan  FoV,  mode  anak  atau dewasa, hingga tingkat resolusi. Sebagian lain turut menyediakan fitur pengaturan dosis secara manual meliputi  pengaturan  KVp  dan  mAs. 10,30 Dengan sistem pengaturan ini maka baik radiologis maupun operator  dapat  menerapkan  konsep  ALADAIP dengan  lebih  mudah  dan  fleksibel,  meskipun dibutuhkan pemahaman lebih lanjut serta komitmen  yang  kuat  mengenai  pemilihan  jenis pencitraan  serta  dosis  radiasi  sesuai  dengan personal pasien dan indikasi tertentu, dengan tetap dapat memberikan hasil akhir radiograf yang dapat diinterpretasi.  Unsur patient - specific dalam  konsep ALADAIP  juga  menawarkan  koneksitas  yang  jelas dengan  penerapan  DRL  dari  prosedur  pemeriksaan radiologis  sehingga  dosis  paparan  radiasi  yang diberikan  kepada  pasien  tepat  disesuaikan  dengan kondisi faktual pasien. Hal ini menjawab kelemahan ALARA  yang  cenderung  membatasi  pemeriksaan radiologi  namun  tidak  disertai  deskripsi  yang  jelas tentang  penerapan  dosis  yang  tepat  untuk memperoleh  informasi  diagnostik  yang  baik.  Selain itu,  konsep  ALADAIP  juga  menjawab  dengan  jelas mengapa  limitasi  dosis  individu  tidak  lagi  relevan digunakan  sebagai  prinsip  utama  proteksi  radiasi dalam medical exposures . Unsur indication - oriented adalah  panduan  utama  dalam  menentukan keputusan  apakah  pemeriksaan  radiologis  harus dilakukan  atau  tidak  tanpa  mempertimbangkan limitasi dosis individu jika memang pemeriksaan itu terkait  dengan  peningkatan  kualitas  perawatan pasien  dengan  memperoleh  dukungan  diagnostik yang adekuat.
Perkembangan teknologi CBCT dalam
pemeriksaan radiologi
kedokteran gigi menyebabkan  peningkatan  permintaan  rujukan pemeriksaan  radiologi  untuk  memperoleh  hasil pencitraan yang excellent (sempurna). Namun, para praktisi radiologi kedokteran gigi harus memberikan penjelasan  kepada  sejawat  lainnya  tentang perbedaan  antara  hasil  pencitraan  yang excellent dengan  hasil  pencitraan  yang  bernilai  diagnostik ( diagnostically  acceptable )  sesuai  indikasi  dan keadaan  pasien.  Selain  itu,  konsensus  bahwa  CBCT bukanlah  merupakan  indikasi  pemeriksaan  rutin dan diagnosis awal juga menjadi pertimbangan. Hal ini  membawa  pada  perlunya  penerapan  sistem proteksi  radiasi  yang  lebih  jelas  terutama  pada pemeriksaan  CBCT  yang  memiliki  dosis  relatif  lebih tinggi  daripada  pemeriksaan  radiologi  kedokteran gigi lainnya. 3 Belum terdapatnya pengaturan secara otomatis  dosis  radiasi  pada  pesawat  CBCT khususnya  berdasarkan  jenis  diagnosis/kasus  atau obyek  pada  area  oromaksilofasial  berbeda  yang akan  dilihat  serta  ketersediaan  rekomendasi  atau guideline besar  dosis  radiasi  efektif  pada  masing - masing  kasus  dental  yang  konsisten  dan  spesifik bagi tiap pesawatnya, 10 menjadi beberapa pemikiran yang perlu dikembangkan lebih lanjut ke depannya oleh para peneliti dan produsen pabrikan untuk  dapat  mengembangkan  prinsip  ALADAIP secara  utuh.  Tidak  tertutup  kemungkinan  seiring dengan berkembangnya teknologi modalitas radiografi,  pengaturan  pesawat  CBCT  ataupun modalitas lainnya dapat disesuaikan dengan macam kasusnya  sehingga  memungkinkan  parameter  yang lebih spesifik dan sesuai indikasi.
Konsep  ALADAIP  tidak  lagi  terpaku  pada “ zero threshold ” layaknya  prinsip  ALARA. 22,24,29,30 Efek ekstrapolarisasi  pada  saat  pasien  menerima  dosis radiasi  kecil  dapat  menghasilkan  gambaran  kurva yang  berbeda  dan  tidak  lagi  linear.  Kurva  efek radiasi  dapat  mengarah  lebih  ke  atas  ataupun  ke bawah  sesuai  dengan  beberapa  faktor  pengaruh lainnya.  Upaya  peningkatan  proteksi  radiasi tambahan lainnya, seperti pemberian nutrisi penuh antioksidan  atau  zat  yang  berperan  sebagai  agen radioprotektif  lainnya  selama  ini  telah  terbukti dapat  menurunkan  efek  negatif  radiasi  yang diterima  tubuh  dan  memicu  regenerasi  jaringan. 38
Hal  tersebut  memungkinkan  kurva  efek  negatif radiasi  dapat  menjadi  semakin  lebih  rendah  dari seharusnya.  Hingga  saat  ini  belum  terdapat pernyataan  definitif  bahwa intake nutrisi  ataupun suplementasi radioprotektif harus selalu diaplikasikan sejalan dengan prinsip ALADAIP.
DIMITRA,  sebagai  pencetus  awal  konsep ALADAIP,  hingga  saat  ini  masih  terus  melakukan penelitian  lanjutan  guna  menunjang  kematangan dari  konsep  proteksi  radiasi  ini  agar  dapat diaplikasikan  dengan  lebih  baik  kedepannya.  Pada penelitiannya di tahun 2019, DIMITRA membuktikan  bahwa  terdapat  kemungkinan  untuk mengurangi  dosis  efektif  yang  selama  ini  telah digunakan  pada  pesawat  CBCT  hingga  ke  tingkat tertentu dengan tetap memenuhi kualitas radiograf yang  baik  dan  dapat  diinterpretasi. 39 Perlu  diingat bahwa  DIMITRA  sampai  saat  ini  hanya  berfokus pada pasien pediatri sehingga pengembangan lebih
luas terhadap berbagai karakteristik pasien dewasa, lansia ataupun berkebutuhan khusus dapat menjadi rencana penelitian jangka panjang selanjutnya.

## SIMPULAN
Konsep  proteksi  radiasi  ALADAIP  dapat direkomendasikan untuk mengganti prinsip  ALARA yang sudah tidak lagi valid dan tidak spesifik. Hal ini karena  konsep  ALADAIP  menekankan  pada pemberian  dosis  serendah  mungkin  yang  telah disesuaikan  dengan  indikasi  serta  kondisi  karakter personal tiap pasien namun tetap memberikan hasil radiograf  yang  dapat  bernilai  diagnostik  dan  dapat diinterpretasi.  Studi  dan  penelitian  lebih  lanjut dibutuhkan agar prinsip ALADAIP dapat diaplikasikan  secara  lebih  luas  dan  sepenuhnya bukan  hanya  pada  pasien  anak - anak  den  remaja tetapi  juga  untuk  seluruh  pasien  berdasarkan spesifikasi dan indikasinya sehingga prinsip proteksi radiasi  yang  tepat  dapat  tercapai,  khususnya  di bidang radiologi kedokteran gigi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Okano  T,  Sur  J.  Radiation  dose  and  protection  in  dentistry. Jpn  Dent  Sci  Rev  [Internet]. 2010;46(2):112 – 21. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdsr.2009.11.004 2. Shah  N,  Bansal  N,  Logani  A.  Recent  advances  in  imaging technologies in dentistry. 2014;6(10).
3. Jaju PP, Jaju SP. Cone - beam computed tomography: Time to move from ALARA to ALADA. 2015;263 – 5.
4. M.Ianucci  J,  Howerton  LJ.  Digital  Imaging.  In:  M.Ianucci  J,
Howerton  LJ,  editors.  Dental  Radiography  Principles  and Techniques.  5th  ed.  St.Louis,  Missouri:  Elsevier/Saunders;
2017. p. 289.
5. Kühnisch  J,  Anttonen  V,  Duggal  MS,  Spyridonos  ML, Rajasekharan  S,  Sobczak  M,  et  al.  Best  clinical  practice guidance  for  prescribing  dental  radiographs  in  children  and adolescents:  an  EAPD  policy  document.  Eur  Arch  Paediatr Dent [Internet]. 2019;(January 2020). Available from: https:// doi.org/10.1007/s40368 - 019 - 00493 - x
6. Hasanzadeh  H,  Emadi  A,  Masoumi  H,  Seifi  D,  Khani  T.
Radiation Protection Knowledge, Attitude, and Practice (KAP) in Interventional Radiology. 2018;33(2):141 – 7.
7. Pérez DM del R, Team WFR. The Bonn Call for Action Ionizing radiation in health care : The Bonn Call for Action. 2013.
8. Whaites  E,  Drage  N.  Essentials  of  Dental  Radiography  and Radiology. 6th Edition. London: Elsevier Ltd; 2021.
9. Hamada N, Fujimichi  Y. Classification of radiation effects for dose  limitation  purposes:  History,  current  situation  and future prospects. J Radiat Res. 2014;55(4):629 – 40. 10. Oenning  AC,  Jacobs  R,  Pauwels  R,  Stratis  A,  Hedesiu  M, Salmon  B.  Cone - beam  CT  in  paediatric  dentistry:  DIMITRA project  position  statement.  Pediatr  Radiol. 2018;48(3):308 – 16.
11. Miller D, Schauer D. The ALARA Principle in Medical Imaging. AAPM  Newsl  [Internet]. 2015;40(1):38 – 40. Available  from: https://www.researchgate.net/ publication/272504868_The_ALARA_principle_in_medical_i maging
12. FDI Policy Statement. Radiation Safety in Dentistry. 2014. 13. Do K - H. General principles of radiation protection in fields of diagnostic  medical  exposure.  J  Korean  Med  Sci  [Internet].
2016;31:6 – 9. Available from: http://dx.doi.org/10.3346/
14. C.White  S,  J.Pharoah  M.  Safety  and  Protection.  In:  White  S,
Pharoah  M,  editors.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation.  7th  ed.  St.Louis,  Missouri:  Elsevier  Mosby; 2014. p. 29 – 39. 15. BAPETEN. PERKABAPETEN No.8 Tahun 2011
tentangKeselamatan  Radiasi  dalam  penggunaan  pesawat sinar x radiologi diagnostik dan intervensional. 2011.
16.
Cynthia  H.McCollough.  Diagnostic  Reference  Levels. WWW.Imagewisely.org. 2010. p. 1 – 6.
17. ICRP  Publication  103  The  2007  Recommendations  of  the International Commission on Radiological Protection. 2007.
18. Mallya  S.  Safety  and  Protection.  In:  White  and  Pharoah ’ s Oral Radiology Principles and Interpretation. Elsevier  Health Sciences; 2018.
19. Latifah R, Jannah NZ, Nurdin DZ., P B. Determination of Local Diagnostic  Reference  Level  (Ldl)  Pediatric  Patients  on  Ct Head  Examination  Based  on  Size - Specific  Dose  Estimates (Ssde) Values. J Vocat Heal Stud. 2019;2(3):127.
20. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No. 107: Implementation of the Principle of as Low  as  Reasonably  Achievable  (ALARA)  for  Medical  and Dental  Personnel.  NCRP  (National  Council  on  Radiation Protection & Measurements); 1990.
21. Clarke  R,  Valentin  J.  A  history  of  the  international commission  on  radiological  protection.  Health  Phys.  2005 Jun;88(5):407– 22.
22. Doss M. Linear  No - Threshold Model vs. Radiation Hormesis. Dose - Response. 2013 Oct;11(12):480– 97. 23. Gottfried  K - LD,  Penn  G.  Radiation  in  Medicine:  A  Need  for Regulatory  Reform.  National  Academy  of  Sciences. Washington DC: National Academy Press; 1996.
24. Kathren RL. Pathway to a Paradigm: the linear nonthreshold dose - response model in historical context. Health Phys. 1996 May;70(5):621– 35.
25. European  Commision.  Radiation  Protection  No.  172:  Cone beam  CT  for  dental  and  maxillofacial  radiology  (Evidence - based  guidelines).  Directorate - General  for  Energy - Directorate D - Nuclear Energy Unit D4 - Radiation Protection European Union; 2012.
26. Yeung  AWK.  The “ As  Low  As  Reasonably  Achievable ”  ( ALARA  )  principle :  a  brief  historical  overview  and  a bibliometric analysis of the most cited publications. 2019;54 (2):103 – 9.
27. Oakley  PA,  Harrison  DE.  Death  of  the  ALARA  Radiation Protection  Principle  as  Used  in  the  Medical  Sector.  Dose - Response. 2020;18(2):1 – 12.
28. Calabrese EJ. On the origins of the linear no - threshold (LNT) dogma  by  means  of  untruths,  artful  dodges  and  blind  faith. Environ Res. 2015 Oct;142(5):432– 42.
29. Tharmalingam  S,  Sreetharan  S,  Brooks  AL,  Boreham  DR.  Re - evaluation of the linear no - threshold (LNT) model using new paradigms  and  modern  molecular  studies.  Chem  Biol Interact. 2019;301(November 2018):54 – 67.
30. Belmans N. Biological effects of ionizing radiation in medical imaging : a prospective study in children and adults following dental  cone - beam  computed  tomography.  Maastricht University; 2019.
31. Pennington CW, Siegel JA. The Linear No - Threshold Model of Low - Dose  Radiogenic  Cancer:  A  Failed  Fiction.  Dose - Response. 2019 Jan;17(1):1559325818824200.
32. Siegel  JA,  Pennington  CW,  Sacks  B.  Subjecting  radiologic imaging  to  the  linear  no - Threshold  hypothesis:  A  non sequitur of non - Trivial proportion. J Nucl Med. 2017;58(1):1 – 6.
33. Cardarelli JJ, Ulsh BA. It is time to move beyond the linear no - threshold  theory  for  low - dose  radiation  protection.  Dose - Response. 2018;16(3):1 – 24.
34. Bushberg  JT.  50th  Annual  Meeting  Program  NCRP : Achievements of the Past 50 Years and Addressing the Needs of  the  Future.  In:  Science,  Radiation  Protection,  and  the NCRP: Building on the Past, Looking to the Future. Bethesda, Maryland: NCRP (National Council on Radiation Protection & Measurements); 2014. p. 5 – 7.
35. Soleimani  H,  Mirdoraghi  M.  A  Review  of  the  Status  of Diagnostic  Reference  Levels  for  Radiology  in  Iran  Running title : A Review of  the Status of Diagnostic Reference  Levels for A Review of the Status of Diagnostic Reference Levels for Radiology in Iran Running. J Biomed Heal. 2017;(J).
36. White  SC,  Scarfe  WC,  Schulze  MSRKW,  Douglass  JM,  Allan DDS,  Farman  G,  et  al.  The  Image  Gently  in  Dentistry Campaign  Promotion  of  Responsible  Use  of  Maxillofacial Radiology  in Dentistry for Children. Oral Surg  Oral Med Oral Pathol  Oral  Radiol  [Internet].  2014;  Available  from:  http:// dx.doi.org/10.1016/j.oooo.2014.06.001
37. Rehani  MM.  Radiological  protection  in  computed tomography  and  cone  beam  computed  tomography.  Ann ICRP. 2015;44(1 Suppl):229– 35. 38. Szejk M, Kołodziejczyk - Czepas J, Żbikowska HM. Radioprotectors  in  radiotherapy  – advances  in  the  potential

## STUDI PUSTAKA
application of phytochemicals. Postepy Hig Med Dosw. 2016 Jun;70:722– 34. 39. Oenning  AC,  Pauwels  R,  Stratis  A,  De  Faria  Vasconcelos  K, Tijskens  E,  De  Grauwe  A,  et  al.  Halve  the  dose  while maintaining  image  quality  in  paediatric  Cone  Beam  CT.  Sci
Rep. 2019;9(1):1 – 9.