## PEMAKAIAN NITROGLYCERIN INTRAVENA INVIVO SEBAGAI ANTIDOTUM EFEK HEPARIN
( The Use of Intravenous Nitroglycerin In Vivo As Antidote For Heparin Effect )
Dhihintia Jiwangga 1) , Paul L. Tahalele 1) , Achmad Basori 2)

## ABSTRACT
Introduction: intravenous nitroglycerin, if given simultaneously with heparin, can obstruct the heparin's  anticoagulant  effect,  but  it  still  remains  controversy.  This  statement  underlies researcher to authenticate whether intravenous nitroglycerin can neutralize heparin. Aim: to find out if intravenous nitroglycerin can neutralize heparin. Method: this research is an in vivo experiment with a rabbit as the experimental subject at The Pharmacology Department of The Medical Faculty of The Airlangga University. Result: the administration of 3 mg/kg dose of intravenous glyceryl trinitrate after the administration of 3 mg/kg heparin can reduce the ACT value  or  neutralize  the  heparin's  anticoagulant  effect  significantly  with  the  value  p=  0,001 (pc0,005). The group that receives 6 mg/kg glyceryl trinitrate, if compared to the prior ACT before the administration of 6 mg/kg glyceryl trinitrate, has a change with the value p= 0,001 (PO, 05). The group that receives 9 mg/kg glyceryl trinitrate, if compared to the prior ACT before the administration of 9 mg/kg glyceryl trinitrate, has a significant change with p=0,010 (P<0,005). If compared to the ACT control, it has a change with the value p= 0,010 (P<0,005). If compared to the that receives 3 mg/kg intravenous glyceryn trinitrate administration, it has a significant change with the value p= 0,026 (P<0,005). But, if it is compared to the group that receives 6 mg/kg intravenous glyceryn trinitrate administration, there is no significant change with  the  value  p=  0,506  (p<0,005).  Conclusion:  the  administration  of  intravenous nitroglycerin  can neutralize heparin in  vivo. That means intravenous nitroglycerin  have the quality as a heparin antidote. The statistical calculation states that increasing the dosage of intravenous nitroglycerin from 3 mg/kg to 9 mg/kg give a significant ACT's value decrease, while  increasing  the  dosage  of  intravenous  nitroglycerin  from  3  mg/kg  to  6  mg/kg  give insignificant ACT's value decrease.
Keywords: Rabbit, Nitroglycerin, Heparin

## ABSTRAK
Latar Belakang: Nitrogliserin intravena bila diberikan secara bersamaan dengan heparin bisa menetralisir  efek  antikoagulan  heparin,  namun  masih  terdapat  kontroversi.  Hal  ini  yang mendasari  peneliti  untuk  membuktikan  apakah  nitrogliserin  intravena  bisa  menetralisir heparin. Tujuan: Mengetahui  manfaat  dari  pemberian  nitrogliserin  intravena  dimana  dapat bekerja  menetralisir  heparin. Metode: Penelitian  ini  merupakan  uji  eksperimental in  vivo dengan  binatang  coba  kelinci  di  Departemen  Farmakologi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga. Hasil: Pemberian  gliseril  trinifrat  dosis  3  mg/kgBB  intravena  setelah  pemberian heparin  3  mg/kgBB  intravena  mampu  menurunkan  nilai  ACT  /  mampu  menetralisir  efek antikoagulan heparin secara signifikan dengan p 0,001 (p<0,005). Kelompok yang mendapat gliseril trinitrat 6 mg/ kgBB jika dibandingkan dengan ACT sebelum pemberian gliseril trinitrat 6 mg/kgBB didapatkan perbedaan yang signifikan dengan nilai p 0,001 (p< 0,05). Kelompok yang mendapat gliseril trinitrat 9 mg/kgBBjika dibandingkan dengan ACT sebelum pemberian gliseril  trinitrat  9  mg/kgBB  didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  p  =  0,001 (p<0,05). Dibandingkan dengan ACT kontrol, didapatkan perbedaan yang signifikan dengan p 0,010 (p<0,05). Dibandingkan dengan ACT kelompok yang mendapat gliseril trinitrat 3 mg / kgBB,  didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  p  0,026  (p<0,05).  Tetapi dibandingkan  dengan  ACT  kelompok  yang  mendapat  gliseril  trinitrat  6  mg/kBB),  tidak didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  p=0,506  (p<0,05). Kesimpulan  : Pemberian nitrogliserin intravena dapat menetralisir heparin secara in vivo yang nitrogliserin intravena bersifat antidotum heparin. Hasil perhitungan statistik menyatakan bahwa pemberian dosis  nitrogliserin  intravena  yang  meningkat  dari  3  mg/kgBB  ke  9  mg/kgBB  memberikan penurunan nilai ACT yang bermakna, sedangkan peningkatan dosis nitrogliserin intravena dari 3 mg/kgBB ke 6 mg/kgBB tidak memberikan penurunan nilai ACT secara bermakna.
Kata Kunci : Kelinci, Nitrogliserin, Heparin,
___________________________________________________________________________
1)SMF Ilmu Bedah Thoraks, Kardiak dan Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, Jl. Mayjend Prof Dr. Moestopo 47 Surabaya 60231, Email : prodibtkv@gmail.com
2)Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Jl. Mayjend Prof Dr. Moestopo 47 Surabaya 60231, Email : prodibtkv@gmail.com

## PENDAHULUAN
Pada  10  tahun  terakhir  ini,  bedah jantung  semakin  banyak  dilakukan  di beberapa  Rumah  Sakit  besar  di  Indonesia, baik  Rumah  Sakit  yang  memang  khusus sebagai  Pusat  Bedah  Jantung,  ataupun Rumah Sakit Umum yang juga menyediakan layanan untuk operasi Bedah Jantung.  Semakin  banyaknya  kasus  untuk operasi Jantung ini disebabkan oleh karena semakin  pahamnya  masyarakat  Indonesia akan  kesehatan  dan  kesadaran  untuk memeriksakan  dirinya  sedini  mungkin.  Di Amerika  Serikat,  prevalensi  penyakit jantung  bawaan  sekitar  8-10  dari  1000 kelahiran  hidup,  dengan  sepertiga  di antaranya  bermanifestasi  dalam  kondisi kritis  pada  tahun  pertama  kehidupan  dan 50%  dari  kegawatan  pada  bulan  pertama kehidupan  berakhir  dengan  kematian.  Di Indonesia,  dengan  populasi  200  juta penduduk  dan  angka  kelahiran  hidup  2%, diperkirakan terdapat sekitar 30.000 penderita  PJB (1) .  Menurut  pernyataan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia pada Annual Meeting of the Asian Society for  Cardiovascular  and  Thoracic  Surgery (ASCVTS)  di  Bali  pada  tanggal  8  Maret 2012,  di  Indonesia  diperkirakan  40.000 sampai  50.000  bayi  lahir  dengan  cacat jantung bawaan setiap tahunnya.
Banyaknya  operasi  bedah  jantung tentu  harus  didukung  oleh  sarana  dan prasarana  penunjang.  Sarana  penunjang
tersebut  diantaranya  adalah  Obat  -  obatan. Pada  operasi  bedah  jantung  terbuka  yang menggunakan mesin jantung paru
Cardiopulmonary Bypass (CPB)
diperlukan  heparin  sebagai  antikoagulan. Pada operasi bedahjantung yang menggunakan mesin jantung paru Cardiopulmonary Bypass (CPB), dibutuhkan  kadar  darah  dengan  waktu pembekuan  yang  memanjang  supaya  pada saat  penggunaan  mesin  CPB  tidak  terjadi gangguan oleh karena pembekuan darah (2) . Setelah  penggunaa  antikoagulan  selama pemakaian mesin CPB, kadar darah dengan masa  pembekuan  yang  memanjang  harus dikembalikan  menjadi  normal  kembali. Salah satu obat yang menjadi pilihan utama sebagai antidotum heparin adalah protamin sulfat (3) .
Protamin  sulfat  menjadi  obat  yang penting bagi rumah sakit yang menyediakan pelayanan  operasi  bedah  jantung,  karena efeknya  yang  bisa  menjadi  antidotum heparin. Namun ketersediaan obat protamin sulfat yang terbatas membuat peneliti untuk berpikir  apakah  ada  obat  alternative  lain yang  bisa  digunakan  sebagai  antidotum heparin  atau  yang  dapat  me reverse efek heparin.
Nitrogliserin sering dipakai sebagai obat  untuk  pasien  -  pasien  infark  miokard akut.  Efek  vasodilatasi  yang  ditimbulkan oleh  Nitrogliserin  diharapkan  dapat  di pembuluh darah coroner sehingga
meringankan  gejala  infark  miokard  akut. Beberapa dokter jantung sering mengkombinasikan heparin dan Nitrogliserin sebagai terapi infark miokard akut.  Namun  pada  beberapa  referensi mengatakan  bahwa  Nitrogliserin  intravena bila  diberikan  bersamaan  dengan  heparin akan  mengakibatkan  terjadinya  resistensi atau  hambatan  dari  kerja  heparin  sehingga pada beberapa literatur menyarankan untuk sering  memantau  kadar  pembekuan  darah bahkan mengatur dosis heparin pada pasien yang  mendapat  terapi  kombinasi  tersebut. Richrard  C.  Becker  dari  University  of Maccachusetts  menyatakan  nitrogliserin menyebabkan  nilai  AVIT,  ATC  (AT  Ill Activity)  memendek  pada  pasien  acute coronary syndrome yang diberikan heparin (p  kurang  dari  0.05) (4) .  Hasil  penelitian yang lain dari Brack M.J., mengemukakan bahwa  nitrogliserin  dapat  mempengaruhi efek  antikoagulan  dari  heparin  walaupun hanya  dosis  kecil  pada  pasien  yang dilakukan Percutaneous Transluminal Coronary (5) . Farid Amin dan John Horrow (1990) berpendapat bahwa terjadi penurunan  nilai  AT  Ill  pada  pemberian nitrogliserin  pada  pasien  yang  mendapat heparin sebelumnya. Tetapi mekanisme apa yang menyebabkan penurunan nilai  AT  Ill masih  belum  dapat  dijelaskan  apakah karena  hambatan  pembentukan  AT  Ill, gangguan  pembentukan  AT  Ill,  atau  efek nitrogliserin  yang  mengaktivasi  enzim
heparinase (6) .  Brack  dan  More  (  1993  ) dalam penelitiannya menyatakan mekanisme yang mungkin adalah nitrogliserin  membentuk  ikatan  dengan protein  plasma  dan  menimbulkan  efek seperti protamine yaitu menetralisir heparin (7) . Namun pada penelitian lain yang dilakukan oleh Lepor, N. E dkk (1989), di UCLA  School  of  Medicine  menyatakan tidak  ada  nilai  APIT  yang  signifikan  baik secara  in-vitro  maupun  pada  pasien  jika heparin  diberikan  bersamaan  dengan nitrogliserin  pada  dosis  yang  terapeutik (8) . Beberapa referensi lain malah menyebutkan apabila nitrogliserin diberikan dalam dosis yang  lebih  tinggi  dari  dosis  untuk  terapi infark miokard akut, maka akan menghilangkan efek heparin sebagai antikoagulan. Adanya konfroversi mengenai efek  nitrogliserin  terhadap heparin ini yang dipakai oleh peneliti untuk membuktikan apakah Nitrogliserin intravena memiliki efek sebagai antidotum heparin.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk membuktikan apakah pemberian Nitrogliserin infravena dosis 3 mg/kgBB , 6 mg/kgBB, dan 9 mg/kgBB dapat menetralisir  heparin  yang  bekerja  sebagai antikoagulan  (Lihat  Gambar  1)  serta Membuktikan  apakah  peningkatan  dosis yang berbeda-beda dari nifrogliserin intravena  berhubungan  secara  bermakna terhadap penurunan nilai Activated Clotting Time (ACT).

## METODE PENELITIAN
Penilitan ini merupakan uji eksperimental in vivo dengan binatang coba kelinci.  Lokasi  penelitian  ini  adalah departemen
Farmakologi Fakultas
Kedokteran
Universitas Airlangga
Surabaya.  Pelaksanaan  penelitian  adalah bulan Januari-Mei 2012. Hewan coba yang digunakan adalah kelinci dengan jenis New Zealand  Rabbit .  Besar  sampel  yang digunakan mengguanakan rumus Federer :
(r-1)(t-1) ≥ 15, dimana
r : replikasi atau jumlah sampel,
t  : treatment /  jumlah  perlakuan, dalam hal ini adalah 2 (r-1)(2-1) ≥ 15 r ≥ 16
Dari  Hasil  perhitungan  didapatkan  jumlah sampel dalah 16 kelinci (Lih. Gambar 2)
Adapun  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  pada sampel penelitian
Kriteria Inklusi :
1. Hewan Coba Kelinci jantan jenis New Zealand Rabbit , umur 5 bulan hingga 1 tahun, berat badan 0,5 kg-1,5 kg
2. Tabung  ACT  dengan  reagen  yang sama (celite , tanah liat halus)
3. Suhu ruangan laboratorium farmakologi 34° C - 36° C
4. Sampel  darah  diambil  oleh  1  orang yang  ahli  mengambil  darah  pada kelinci
5. Sampel darah diambil setelah satu jam pemberian heparin dan satujam setelah pemberian nitrogliserin
Kriteria Eksklusi :
1. Hewan coba kelinci yang mati setelah pemberian nitrogliserin intravena.
2. Terjadi clotting (pembekuan) sebelum diperiksa nilai ACT (Variabel Dependent)
3. Jumlah sampel darah ICC
Gambar 1. Kerangka Konseptual Penelitia
Gambar 2. Kerangka Operasional Penelitian

## Variabel Penelitian
Gambar 3. Diagram Independent Variabel dan Dependent Variabel

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Berat Badan (Kg) Hewan Coba
No Kontrol Gliseril Trinitat 3 mg/kgBB 6 mg/kgBB 9 mg/kgBB 1 1,3 1,0 1,1 1,0 2 1,1 1,0 1,1 1,0 3 1,0 1,2 0,8 1,0 4 0,9 1,0 1,0 1,1
Tabel 2. Nilai ACT (Variabel Dependent) pada Kelompok Kontrol (Kelompok I)
No Sebelum Pemberian Heparin 1 Jam Setelah Pemberian Heparin 2 Jam Setelah Pemberian Heparin 1 73 242 258 2 94 310 335 3 92 312 331 4 78 251 285
Tabel 3. Nilai ACT (Variabel Dependent) pada Kelompok Perlakuan dengan Dosis Gliseril 3 mg/kgBB (Variabel Independent)  (Kelompok II)
No Sebelum Pemberian Beparin 1 Jam Setelah Pemberian Heparin 2 Jam Setelah Pemberian Heparin 1 90 288 128 2 91 332 122 3 93 312 134 4 85 339 119
Tabel 4. Nilai ACT (Variabel Dependent) pada Kelompok Perlakuan dengan Dosis Gliseril 6 mg/kgBB (Variabel Independent) (Kelompok III)
No Sebelum Pemberian Heparin 1 Jam Setelah Pemberian Heparin 2 Jam Setelah Pemberian Heparin 1 98 261 124 2 95 269 115 3 79 301 103 4 91 315 121
Tabel  5. Nilai ACT  (Variabel  Dependent)  pada  Kelompok Perlakuan dengan Dosis  Gliseril Trinitrat 9 mg/kgBB (Variabel Independent) (Kelompok IV)
No Sebelum Pemberian Heparin 1 Jam Setelah Pemberian Heparin 2 Jam Setelah Pemberian Heparin 1 92 272 104 2 81 254 107 3 88 305 102 4 93 296 109
1.  Analisa Data
Parameter  yang  diuji  adalah  data nilai  ACT  setelah  diberikan  heparin  dan nilai ACT setelah diberikan gliseril trinitrat. Hasil  pengukuran  tersebut  akan  dilakukan uji normalitas dengan one sample kolmogorov  smirnov  test .  Apabila  data tersebut berdistribusi normal akan dilakukan analisa dengan uji 2 tailed t test .
Data dipresentasikan dalam bentuk mean + standard deviation. Batas kemaknaan yang
diterima  apabila p <  0,05.  Data  yang dikumpulkan  diolah  dengan  menggunakan software statistik SPSS 15.0.
2.  Berat  badan  (Kg)  hewan  coba  antar kelompok
Hasil  uji  normalitas  berat  badan hewan  coba  didapatkan  harga p =  0,257 yang  berarti  data  berat  badan  berdistribusi normal. Berat badan rata-rata dari kelompok  kontrol  (grup  I)  adalah  1,0750 kg,  grup  II  adalah  1,0500,  grup  III  adalah
1,0000  kg,  grup  IV  adalah  1,0250  kg. Sebaran  data  antara  masing  masing kelompok tersebut masih dikatakan homogen, p = 0,846 ( p < 0,05) (Lih. Tabel 6).
3.  Nilai  ACT  hewan  coba  sebelum pemberian heparin antar kelompok
Pada  pengambilan  sampel  darah yang pertama untuk pemeriksaan nilai ACT 1 sebelum perlakuan, pada grup I nilai rata- rata 84,2500 detik, rata-rata grup II adalah 89,7500  detik,  rata-rata  grup  III  adalah 90,7500 detik, dan rata-rata grup IV adalah 88,0000  detik.  Dari  4  nilai  ACT  rerata tersebut  didapatkan  tidak  ada  perbedaan berrnakla  antara  masing-masing  grup p = 0,629 ( p < 0,05) (Lih. Tabel 7).
4.  Nilai  ACT  hewan  coba  1  jam  setelah pemberian heparin antar kelompok
Pada  pengambilan  sampel  darah  yang kedua  untuk  pemeriksaan  nilai  ACT  2, yakni  setelah  pemberian  preparat  heparin dosis 3 mg/kgBB pada semua hewan coba kelinci didapatkan nilai ACT rata-rata grup I adalah 278,7500 detik, nilai ACT rata-rata grup  II  adalah  317,7500  detik,  nilai  rata- rata  grup  III  adalah  286,5000  detik,  dan nilai  rata-rata  grup  IV  adalah  281,7500 detik. Dari 4 grup nilai ACT rerata tersebut didapatkan  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna  antara  masing-masing  grup p = 0,228 0,05) (Lih. Tabel 8).
5.  Nilai  ACT  hewan  coba  1  jam  setelah pemberian gliseril trinitrat antar kelompok Pada  grup  I  (kelompok  kontrol) yang tidak mendapat  perlakuan pemberian gliseril trinitrat, nilai ACT 3 yang diperiksa mendapatkan hasil rata-rata 302,2500 detik.
Tabel 6. Perbedaan Berat Badan (Kg) Hewan Coba Antar Kelompok
Kontrol Gliseril Trinitat 3 mg/kgBB 6 mg/kgBB 9  mg/kgBB Rerata 1.08 1.05 1.00 1.03 SD 0.17 0.1 0.14 0.05 Minimum 0.9 1.0 0.8 1.0 Maksimum 1.3 1.2 1.1 1.1 Anova; harga p=0.84
Tabel 7. Perbedaan Nilai ACT Hewan Coba sebelum Pemberian Heparin Antar Kelompok
Kontrol Gliseril Trinitat 3 mg/kgBB 6 mg/kgBB 9 mg/kgBB Rerata 84,25 89,75 90,75 88,00 SD 10,34 3,40 8,34 5,60 Minimum 73 85 79 81 Maksimum 94 93 98 93
Anova; harga p=0.629
Sedangkan pada grup Il (pemberian gliseril trinitrat 3 mg/kgBB) didapatkan nilai rata- rata  ACT  3  adalah  125,  7500  detik.  Jika dibandingkan ACT 3 grup Il dengan ACT 3 grup  I  maka  didapatkan  perbedaan  yang signifikan dengan nilai p = 0,012 (p < 0,05). Jika  ACT  3  pada  grup  II  dibandingkan dengan ACT 2 pada grup II (membandingkan  sebelum  dan  sesudah pemberian gliseril trinitrat) maka didapatkan perbedaan yang signifikan pula, p = 0,001 (p < 0,05).
6.  Perubahan Nilai ACT hewan coba 1 jam setelah  pemberian  heparin  dan  1  jam setelah  pemberian  gliseril  trinitrat  antar kelompok
Jika  dibandingkan  dengan  ACT  2 grup  III  (sebelum  pemberian  gliseril trinitrat 6 mg/kgBB) didapatkan perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p=0,001 (p<0,0)  (Lih.  Tabel  9).  Jika  dibandingkan dengan ACT 3 grup III (kelompok kontrol) didapatkan  perbedaan  yang  signifikan dengan nilai p = 0,008 (p< 0,05).
Tabel  8. Perbedaan  Nilai  ACT  Hewan  Coba  1  Jam  setelah  Pemberian  Heparin  Antar Kelompok
Kontrol Gliseril Trinitat 3 mg/kgBB 6 mg/kgBB 9 mg/kgBB Rerata 278,75 317,75 289,50 281,75 SD 37,43 22,90 25,68 23,16 Minimum 242 288 261 254 Maksimum 312 339 315 305
Anova; harga p=0.228
Tabel 9. Perbandingan Nilai ACT Hewan Coba 1 Jam setelah Pemberian Heparin dan 1 Jam setelah Pemberian Gliseril Trinitrat
Kelompok 1 Jam Setelah Pemberian Heparin 1 Jam Setelah Pemberian Gliseril Trinitat Delta Harga p uji t berpasangan Kontrol 278,75 + 37,43 302,25 + 37,21 * 23,50 + 7,94 * 0,10 Gliseril Trinitat 3 mg/kgBB 317,75 + 22,90 125,75 + 6,65 b -192,00 + 27,86 b 0.001 6 mg/kgBB 286,50 + 25,68 115,75 + 9,29 bc -170,75 + 30,02 b 0,001 9 mg/kgBB 281,75 + 23,16 105,50 + 3,11 c -176,25 + 24,19 b 0,001 Harga p ANOVA < 0,0001 < 0,0001
Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup II(kelompok yang diberikan gliseril trinifrat 3  mg/kgBB)  tidak  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p=0583 (p<0,0).
Pada  grup  IV  (kelompok  yang mendapat  gliseril  trinitrat  9  mg/kgBB) didapatkan  nilai  ACT  3  rerata  105,5000 detik.  Jika  dibandingkan  dengan  ACT  2 grup  IV  (sebelum  gliseril  trinifrat  9 mg/kgBB)  didapatkan  perbedaan  yang signifikan  dengan  nilai  p=0,001  (p<0,05). Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  I (kontrol),  didapatkan  perbedaan  yang signifikan  dengan  p=0,010  (p<0,05). Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  II (kelompok  yang mendapat  gliseril frinitrat 3  mg/kgBB),  didapatkan  perbedaan  yang signifikan  dengan  nilai  p=0,026  (p<0,05). Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  III (kelompok  yang  mendapat  gliseril  trinitrat 6  mg/kgBB),  tidak  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p=0,506 (p<0,05).

## PEMBAHASAN
Penggunaan heparin intravena yang  dikombinasikan  dengan  nitrogliserin intravena  sering  dilakukan  pada  pasien- pasien yang dirawat dengan infark miokard akut (9) . Penggunaan obat kombinasi tersebut dilakukan secara drip atau melalui continous  pump  dengan  dosis  yang  diatur dan  disesuaikan  dengan  nilai  APTT  yang
diukur  setiap  6  jam (10) .  Namun  beberapa jurnal  menemukan  adanya  interaksi  antara nitrogliserin  intravena  dengan  heparin intravena jika diberikan bersamaan. Richrard  C.  Becker  dari  University  of Maccachusetts  menyatakan  nitrogliserin menyebabkan  nilai  APTT,  ATC(AT  III Activity)  memendek  pada  pasien  acute coronary syndrome yang diberikan heparin (p  kurang  dari  0.05) (4) .  Hasil  penelitian yang lain dari Brack M.J., mengemukakan bahwa  nitrogliserin  dapat  mempengaruhi efek  antikoagulan  dari  heparin  walaupun hanya  dosis  kecil  pada  pasien  yang dilakukan Percutaneous Transluminal Coronary (5) . Farid Amin dan John Horrow (1990) berpendapat bahwa terjadi penurunan  nilai  AT  Ill  pada  pemberian nitrogliserin  pada  pasien  yang  mendapat heparin sebelumnya (6) . Namun pada penelitian lain yang dilakukan oleh Lepor, N.  E  dkk  (1989),  di  UCLA  School  of Medicine menyatakan tidak ada perbedaan nilai APTT yang signifikan baik secara in- vitro  maupun  pada  pasien  jika  heparin diberikan  bersamaan  dengan  nitrogliserin pada  dosis  yang  terapeutik (8) .  Beberapa referensi  lain  malah  menyebutkan  apabila nitrogliserin  diberikan  dalam  dosis  yang lebih  tinggi  dari  dosis  untuk  terapi  infark miokard  akut,  maka  akan  menghilangkan efek heparin sebagai antikoagulan. Sehingga  reaksi  interaksi  obat  inilah  yang menjadi  dasar  pemikiran  peneliti  untuk
membuktikan apakah pemberian nitrogliserin intravena ini bisa menetralisir efek antikoagulan yang ditimbulkan heparin.  Penelitian  yang  dilakukan  adalah penelitian eksperimental nifrogliserin sebagai  antidotum  efek  antikoagulan  dari heparin  pada  hewan  coba  yang  dalam penelitian  ini  menggunakan  kelinci  jenis New  Zealand  Rabbit jantan  berumur  rata- rata  5  bulan  sampai  1  tahun.  Pemilihan kelinci  sebagai  hewan  coba  ini  atas  dasar pertimbangan ukurannya yang relatif besar dibandingkan  tikus  dan  memudahkan dalam  pengambilan  sampel  darah  ataupun memasukkan  preparat  Obat  yang  diteliti. Berat badan kelinci yang digunakan dalam penelitian memiliki nilai mean 1,0375kg.
Dari  hasil  uji  normalitas  terhadap berat  badan  kelinci  didapatkan  perbedaan berat  badan  tidak  signifikan  p  =  0,846 (p<0,05) . Hal ini berarti sebaran data berat badan kelinci adalah homogen.
Preparat  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  heparin  ( inviclot ® ) yang  diberikan  dosis  3  mg/kgBB  yang bertujuan  untuk  memanjangkan  waktu pembekuan  darah  pada  kelinci  percobaan. Sedangkan  preparat  yang  diuji  adalah nitrogliserin, dalam penelitian ini digunakan  gliseril  trinitrat  yang  memiliki sifat,  farmakokinetik  dan  farmakodinamik sama  dengan  nitrogliserin,  dengan  dosis yang terbagi dalam 3 kelompok. Pembagian
dosis  gliseril  trinitrat  ini  bertujuan  untuk mengetahui  apakah  ada  respon  terhadap pembekuan  darah  dengan  peningkatan dosis gliseril trinitrat.
Pada  penelitian  ini  16  ekor  kelinci dibagi  menjadi  4  kelompok  yang  terbagi menjadi  grup  I  adalah  kelompok  kontrol yang  berarti  pada  kelinci  hanya  diberikan preparat  heparin  3  mg/kgBB  secara intravena  saja  (Lih.  Gambar  2).  Grup  II adalah kelompok perlakuan dengan memberikan  heparin  3  mg/kgBB  secara intravena  dan  diikuti  pemberian  gliseril trinitrat 3 mg/kgBB secara intravena. Grup III  adalah  kelompok  perlakuan  dengan memberikan  heparin  3  mg/kgBB  secara intravena  dan  diikuti  pemberian  gliseril trinitrat 6 mg/kgBB secara intravena. Grup IV  adalah  kelompok  perlakuan  dengan heparin  3  mg/kgBB  secara  intravena  dan diikuti  pemberian  gliseril  trinitrat  9 mg/kgBB  secara  intravena.  Pemberian preparat heparin dan gliseril trinitrat secara intravena  pada  pembuluh  darah  vena  di tungkai  kelinci  sedangkan  pengambilan sampel darah diambil dari pembuluh darah vena di daun telinga kelinci.
Pada  pengambilan  sampel  darah yang pertama untuk pemeriksaan nilai ACT I sebelum perlakuan, pada grup I nilai rata- rata 84,2500 detik, rata-rata grup II adalah 89,7500  detik,  rata-rata  grup  III  adalah 90,7500 detik, dan rata-rata grup IV adalah 88,0000  detik.  Dari  4  grup  nilai  ACT  I
rerata  tersebut  didapatkan  tidak  ada perbedaan  bermakna  antara  masing  – masing grup p = 0,629 (p< 0,05).
Hasil ini menunjukkan bahwa nilai ACT  I  masing-masing  grup  adalah homogen.  Tidak  ada  satupun  kelinci percobaan  yang  mengalami  pemanjangan waktu pembekuan melebih atau kurang dari waktu pembekuan rata-rata.
Pada  pengambilan  sampel  darah yang kedua untuk pemeriksaan nilai ACT 2, yakni  setelah  pemberian  preparat  heparin dosis 3 mg/kgBB pada semua hewan coba kelinci didapatkan nilai ACT rata-rata grup I  adalah  278,  7500  detik,  nilai  ACT  rata- rata  grup  II  adalah  317,7500  detik,  nilai rata-rata  grup  III  adalah  286,5000  detik, dan nilai rata-rata grup IV adalah 281,7500 detik.  Dari  4  nilai  ACT  rerata  tersebut didapatkan  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna  antara  masing  -  masing  grup p=0,228 (p < 0,05).
Dari hasil ACT 2 diambil kesimpulan bahwa data sebaran nilai ACT
2 adalah homogen. Semua kelinci mengalami pemanjangan waktu darah yang tidak berbeda signifikan antara satu dengan yang  lain,  sehingga  bisa  kita  simpulkan tidak ada kelinci percobaan yang mengalami gangguan waktu darah.
Pada  grup  I  (kelompok  kontrol) yang tidak mendapat perlakuan pemberian gliseril trinitrat, nilai ACT 3 yang diperiksa mendapatkan  hasil  rata  -  rata  302,2500
detik.  Sedangkan  pada  grup  Il(  pemberian gliseril  trinitrat  3  mg/kgBB)  didapatkan nilai  rata  rata  ACT  3  adalah  125,  7500 detik,  Jika  dibandingkan  ACT  3  grup  II dengan  ACT  3  gup  I  maka  didapatkan perbedaan  yang  dengan  nilai  p  =  0,012 (p<0,05).  Jika  ACT  3  pada  grup  II dibandingkan dengan ACT 2 pada grup II( membandingkan  sebelum  dan  sesudah pemberian gliseril trinitrat ) maka didapatkan perbedaan yang signifikan pula, p = 0,001 (p<0,05).
Hal  ini  berarti  pemberian  gliseril trinitrat dosis 3 mg/kgBB intravena setelah pemberian  heparin  3  mg/kgBB  intravena mampu  menurunkan  nilai  ACT/mampu menetralisir  efek  antikoagulan  heparin secara  signifikan  dengan  p  =  0,001 (p<0,05).  Bila  nilai  ACT  3  grup  II dibandingkan  dengan  nilai  ACT  3  grup  I kelompok kontrol juga didapatkan perbedaan  yang  signifikan  p  =  0,012 (p<0,05)  .  Hal  ini  memiliki  arti  bahwa pemberian  gliseril  trinitrat  dengan  dosis  3 mg  /  kg  BB  secara  intravena  berbeda bermakna  dengan  kelompok  yang  tidak diberikan gliseril trinitrat ( grup I ).
Pada  grup  II  (kelompok  yang mendapat  gliseril  trinitrat  6  mg/kgBB) didapatkan  nilai  ACT  3  rerata  115,7500 detik.  Jika  dibandingkan  dengan  ACT  2 grup III(sebelum pemberian gliseril trinifrat 6  mg/kgBB)  didapatkan  perbedaan  yang signifikan dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05).
Jika  dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  I (kelompok  konfrol)  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p  =  0,008 (p<0,05).  Dibandingkan  dengan  ACT  3 kelompok yang diberikan gliseril trinitrat 3 mg/kgBB)  tidak  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p  =0,583 (p<0,05).
Hasil  ini  memberi  arti  bahwa pemberian gliseril trinifrat dosis 6 mg/kgBB intravena dapat menetralisir efek antikoagulan  heparin  dengan  perbedaan nilai ACT sebelum dan sesudah pemberian griseril  trinitrat  yang  berbeda  secara signifikan. Jika nilai ACT 3 pada grup Ill ini dibandingkan dengan I ( kelompok kontrol) juga didapatkan perbedaan yang signifikan yang  berarti  pemberian  gliseril  trinitrat  6 mg/kgBB  mampu  menurunkan  nilai  ACT (menetralisir  efek  antikoagulan  heparin) dibandingkan  I  (kelompok  konfrol  yang tidak diberikan gliseril trinitrat). Tetapi jika nilai  ACT  3  grup  III  bila  dibandingkan dengan  nilai  ACT  3  grup  II  tidak memberikan  perbedaan  yang  Hal  itu memiliki  arti  bahwa  peningkatan  dosis gliseril trinitrat dari 3 mg/kgBB menjadi 6 mg/kgBB  tidak  memberikan  efek  yang bermakna dalam menetralisir antikoagulan heparin.
Pada  grup  IV(kelompok  yang mendapat  gliseril  trinitrat  9  mg/kgBB) didapatkan  nilai  ACT  3  rerata  105,5000 detik.  Jika  dibandingkan  dengan  ACT  2
grup  IV  (sebelum  pemberian  gliseril trinitrat 9 mg/kgBB) didapatkan perbedaan yang  dengan  nilai  p  =  0,001  (p<0,05). Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  I (kontrol),  didapatkan  perbedaan  yang signifikan  dengan  p  =  0,010  (p<0,05). Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  II (kelompok  yang  mendapat  gliseril  trinitrat 3  mg/kgBB),  didapatkan  perbedaan  yang signifikan dengan nilai p = 0,026 (p < 0,05). Dibandingkan  dengan  ACT  3  grup  III (kelompok yang mendapat gliseril frinifrat 6  mg/kgBB),  tidak  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p  =  0,506 (p<0,05).
Dari  hasil  ini  disimpulkan  bahwa pemberian gliseril trinifrat dosis 9 mg / kg BB secara intravena dapat menetralisir efek antikoagulan  heparin  dengan  perbedaan sebelum dan sesudah pemberian signifikan. Jika dibandingkan dengan nilai ACT 3 grup I (kelompok kontrol) juga didapatkan hasil perbedaan  yang  signifikan  yang  berarti pemberian  gliseril  trinitrat  9  mg/kgBB mampu menurunkan nilai ACT (menetralisir  efek  antikoagulan  heparin) dibandingkan  grup  I  (kelompok  kontrol yang tidak diberikan gliseril trinitrat) (Lih. Gambar 4).
Perbandingan nilai ACT 3 grup  IV dengan  nilai  ACT  3  grup  III  tidak didapatkan  perbedaan  yang  yang  berarti kenaikkan  dosis  gliseril  trinitrat  dari  6 mg/kgBB ke 9 mg/kgBB tidak memberikan
perbedaan yang bermakna. Sedangkan jika membandingkan  nilai  ACT  3  grup  IV dengan  nilai  ACT  3  grup  II  didapatkan perbedaan  yang  signifikan  yang  berarti kenaikkan  dosis  gliseril  trinitrat  dari  3 mg/kgBB menjadi 9 mg/kgBB memberikan perbedaan  yang  bermakana  terhadap  nilai ACT.  Hal  ini  dibuktikan  pada  tabel  10. Namun kenaikan dosis gliseril trinitrat dari 3 mg/kgBB menjadi 9 mg/kgBB menyebabkan  perbedaan  yang  bermakna pada penurunan nilai ACT Hal ini memiliki arti bahwa kenaikkan dosis gliseril trinitrat tersebut memberikan respon yang bermakna terhadap semakin turunnya nilai ACT  atau  diambil  kesimpulan  dengan menaikkan  dosis  gliseril  trinitrat  dapat menetralisir  efek  heparin  lebih  baik sehingga  menurunkan  nilai  ACT.  Untuk Pengukuran  gliseril  trinitrat  dosis  berapa yang paling  cocok untuk  menetralisir efek antikoagulan  dari  heparin  ini  diperlukan penelitian  lebih  lanjut  tentang  dose response  dari  gliseril  trinitrat yang
memerlukan  sampel  penelitian  yang  lebih banyak lagi.
Pemberian  nitrogliserin  (gliseril  trinitrat) intravena  pada  kelinci  yang  mendapat heparin  sebelumnya  mampu  menurunkan nilai  ACT.  Mekanisme  yang  mampu menjelaskan  hal  ini  masih  belum  dapat diketahui. Sebuah jurnal anestesiologi yang ditulis Farid Amin, Jan Horrow menyatakan  bahwa  nitrogliserin  mungkin menghambat  sintesa  atau  pelepasan  ATIII oleh  organ  hati.  Brack  dan  More  (1993) dalam penelitiannya menyatakan mekanisme yang mungkin adalah nitrogliserin  membentuk  ikatan  dengan protein  plasma  dan  menimbulkan  efek seperti protamine yaitu menetralisir heparin.  Kemungkinan  yang  lain  adalah nitrogliserin  merubah  konfigurasi  dari  AT Ill  sehingga  mengganggu  interaksi  dengan heparin.  Namun  sayang  mekanisme  pasti dari  interaksi  heparin  dengan  nitrogliserin ini masih belum jelas.
Gambar 4. Diagram batang perbandingan rerata ACT tiap-tiap kelompok
Gambar 5. Diagram garis Respon kenaikan dosis gliseril trinitrat terhadap prosentase penurunan ACT

## KESIMPULAN
1. Pemberian nitrogliserin intravena dapat  menetralisir  heparin  secara  in vivo yang berarti nitrogliserin intravena antidotum heparin
2. Dengan  pemberian  berbagai  dosis nitrogliserin  intravena  (3  mg/kgBB,  6 mg/kgBB,  9  mg/kgBB),  memberikän hasil  terhadap  penurunan  nilai  ACT secara bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol.
3. Hasil perhitungan statistik menyatakan bahwa  pemberian  dosis  nitrogliserin intravena  yang  meningkat  dari  3 mg/kgBB ke 9 mg/kgBB memberikan penurunan  nilai  ACT  yang  bermakna, sedangkan peningkatan dosis nitrogliserin infravena dari 3 mg/kgBB ke  6  mg/kgBB  tidak  memberikan penurunan nilai ACT secara bermakna.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rahayoe AU. Penanganan medis pada penyakit jantung bawaan. (Available at
www.indonesiaindonesia.com, diakses tanggal 28 November 2008).
2. Edmunds LH Jr, Stenach N. The blood- surface interface in Gravlee GP, Davis RF,  Kurusz  M,  Utley  JR  (eds): Cardiopulmonary  Bypass:  Principles and  Practice,  2d  ed.  PA,  Williams  & Wilkins, 2000; p 149.
3. Hirsh  J,  Warkentin  TE,  Shaughnessy SG.  Heparin  and  low-molecular- weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics,  dosing,  monitoring efficacy,  and  safety.  Chest  2001;  119 LSuppl. Il: 64S—94S
4. Becker  RC,  Corrao  JM,  Bovill*  EG,
Gore  JM.  Intravenous  nitroglycerin- induced heparin resistance : a qualitative
antithrombin Ill
abnormality. Am Heart J 1990; 119(6)
: 1254-61
5. Brack  MJ,  More  RS,  Hubner  PJ.  The effect  of  low  dose  nifroglycerin  on plasma  heparin  concenfration  and activated partial thromboplastin times.
Blood Coagul Fibrinolysis 1993 ; 4(1)
: 183-6
6. Amin  F,  Horrow  J,  Nifroglycerin antagonism  of  heparin,  Journal  of Anesthesiology 73 : 193-194, 1990.
7. Brack  MJ,  More  RS,  Hubner  PJ.  The
Effect of Different Nifrate Preparation on Plasma Heparin Concentrations and
The  Activated  Partial  Thromboplastin time.  Postgrad  Med  Journal  1994; 70(820) : 100-103.
8. Lepor  NE,  Amin  DK,  Berberian  L, Shah  PK..  Does  nitroglycerine  induce heparin resistance? Clin Cardiol 1989,
12: 432434.
9. Gonzalez  ER,  Jones  HD,  Graham  S,
Elswick  RK.  Assessment  of  the  drug
interaction between intravenous nitroglycerin and heparin. Ann
Pharmacother.
10. Walsh PN: Factor XI, in Colman R W, Hirsh J, Marder V J, (eds): Hemostasis
and  Thrombosis:  Basic  Principles  and
Practice. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001; p 191.