Penentuan Diagnostik Lymphadenopathy Colli Dengan Metode Biopsi pada Penderita HIV-TB Di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso
Ida Bagus Sila Wiweka, Adria Rusli, Titi Sundari, Stevanus, Marti Kusumaningsih, Sardikin Giriputro, Faisal Rizal Matondang, Ervan Budiman
Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso
Abstrak . Mycobaterium  tuberculosis ( M.tuberculosis )  telah  menginfeksi  sepertiga  penduduk  dunia.  Salah  satu manifestasi klinis yang terinfeksi M.tuberculosis adalah pembesaran kelenjar getah bening pada regio colli, axilla, inguinal, abdominal yang sering di sebut tuberkulosis kelenjar. Tuberkulosis kelenjar masih sering menimbulkan permasalahan  baik  dari  segi  diagnostik,  pengobatan  dan  pemantauan  hasil  pengobatannya  teristimewa  di daerah  endemis  TB,  ditambah  lagi  gejala  tuberkulosis  pada  penderita  HIV  sering  tidak  jelas  manifestasi  yang sering timbul adalah pembesaran kelenjar getah bening.
Telah  dilakukan  penelitian  pada  11  pasien  HIV  dengan  pembesaran  kelenjar  getah  bening  leher  yang  diduga karena infeksi M.tb  serta bersedia secara tertulis mengikuti penelitian ini. Pada semua subjek dilakukan biopsi jarum halus dan biopsi dengan pembedahan. Hasil biopsi tersebut dilakukan pemeriksaan pewarnaan langsung BTA;  sitologi  dan  PCR.  Hasil  yang  didapat  adalah  preparat  BTA  langsung  dari  BJH  36,4%;  Sitologi  dari  BJH positif tuberkulosis 36,4%; PCR tuberkulosis positif 45,5%; Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) yang positif tuberkulosis adalah 72,7%.
Berdasarkan  penelitian  perbandingan  pemeriksaan Mycobaterium  tuberculosis pada  pembesaran  KGB  pada pasien  HIV  dianjurkan  melakukan  pemeriksaan  PA  dari  bahan  spesimen  ekstirpasi  dari  kelenjar  getah  bening leher, pertimbangankan PCR tuberkulosis yang non invasif.
Kata Kunci : Kelenjar getah bening, PCR tuberkulosis, Patologi Anatomi.
Koresponden  :  Adria  Rusli,  RSPI  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso,  Jl.  Baru  Sunter  Permai, PapanggoTanjung Priok, Jakarta Utara, Telp:(021)6506559 ext.6001

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  masalah kesehatan  dunia. 1,2 Sekitar  sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi tuberkulosis  dan  sebagian  besar  (95%) terdapat  di  negara  berkembang.Pada tahun  2003  di  seluruh  dunia  diperkirakan terdapat  8,8  juta  kasus  baru  TB  dengan 3,9 juta diantaranya
berpotensi menularkan penyakit. 2
Indonesia menempati peringkat ketiga sebagai negara  dengan  insiden  TB  terbanyak menurut laporan WHO. 3 Pada tahun 2004, diperkirakan setiap tahun terdapat 539.000  kasus  baru  TB  dan  101.000 kematian  akibat  TB.  Insiden  TB  di Indonesia  diperkirakan  sekitar  234  per
100.000 orang dengan yang terus meningkat. 3 namun data terakhir menunjukan  bahwa  indonesia  menempati posisi  no  5  sebagai  negara  terbanyak penderita tb. 4
Insidens  penyakit  TB  akan  mengalami peningkatan dengan masuknya HIV/AIDS. Kombinasi  TB  dengan  HIV/AIDS  sangat berbahaya dan mematikan. Menurut WHO,  infeksi  HIV  terbukti  merupakan faktor  yang  memudahkan  terjadinya  TB pada orang yang terinfeksi M.tuberculosis , meningkatkan  risiko  perubahan  TB  laten menjadi  TB  aktif  dan  kekambuhan  TB, menyulitkan diagnosis TB dan memperburuk  stigma.  TB  juga  menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada  ODHA  karena  TB  memperburuk status  imunosupresi  mereka.  Koinfeksi HIV-TB akan
menyulitkan penatalaksanaan TB karena
menyebabkan  gambaran  klinis  yang  atipi, menurunkan sensitivitas pemeriksaan dahak,  meningkatkan  frekuensi  alergi
obat,  meningkatkan  resistensi  Obat  Anti- Tuberkulosis  (OAT)  dan  meningkatkan angka kematian akibat  infeksi lain selama pasien dalam pengobatan TB 5 .
Insidens  penyakit TB akan mengalami peningkatan  dengan  masuknya  HIV  / AIDS.  Kombinasi  TB  dengan  HIV/AIDS sangat berbahaya dan mematikan.,
Menurut  WHO,  infeksi  HIV  terbukti merupakan  faktor  yang  memudahkan terjadinya  TB  pada  orang  yang  terinfeksi M.  Tuberculosis ,  meningkatkan  risiko perubahan  TB  laten  menjadi  TB  aktif  dan kekambuhan  TB,  menyulitkan  diagnosis TB  dan  memperburuk  stigma.  TB  juga menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas  utama  pada  ODHA  karena  TB memperburuk status imunosupresi
mereka.
Koinfeksi HIV-TB
akan menyulitkan  penatalaksanaan  TB  karena menyebabkan  gambaran  klinis  yang  atipi, menurunkan sensitivitas pemeriksaan dahak,  meningkatkan  frekuensi  alergi obat,  meningkatkan  resistensi  Obat  Anti- Tuberkulosis  (OAT)  dan  meningkatkan angka kematian akibat infeksi lain selama pasien dalam pengobatan TB. 5
Pasien  dengan  HIV  lebih  cenderung memiliki  manifestasi  TB  ekstrapulmonal dibandingkan  pasien  tanpa  HIV.  40-80% pasien TB dengan HIV meiliki  manifestasi ekstrapulmonal,  sedangkan  pada  pasien tanpa HIV hanya 10-20%. Risiko terjadinya  TB  ekstrapulmonal  meningkat dengan semakin rendahnya jumlah limfosit
T CD4.
Manifestasi ekstrapulmonal  yang  umum  terjadi  ialah keterlibatan  pleura  dan  kelenjar  limfa, namun  keterlibatan  organ  lainpun  juga dapat  terjadi  seperti  tulang  dan  sendi, jaringan  lunak,  system  saraf  pusat,  dan perikardium. 6 Pada  infeksi  lanjut  juga sering  ditemukan  mikobakteremia  (20- 49%) dibanding infeksi awal (0- 7%). 6,8 Pada  tabel  1  tampak  beberapa gejala klinis penderita HIV- TB.
Table 1. Clinical Manifestations of Tuberculosis in HIV infected patiens (n=130) Manifestations Number Percen- tage Pulmonary Tuberculosis Extra-pulmonary tuberculosis - Hilar/mediastinal lymphadenopathy
- Extra-thoracic lymphadenopathy - Pleural effusion - Miliary tuberculosis
- Meningitis
- Ascites - Pericardial effusion 104 50 14 9 18 5 2 1 1 80.00 38.46 10.77 6.90 13.85 3.85 1.54 0.77 0.77 Pulmonary tuberculosis alone Extra-Pulmonary tuberculosis alone Both pulmonary and extra pulmonary tuberculosis 80 26 24 61.54 20.00 18.46
Sumber  :  Zuber  A,  Mohd  S.  Manifestations  of Tuberculosis in HIV Patients. JIACM 2005
Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan basil Mycobacterium tuberculosis pada  pemeriksaan  sediaan langsung dan/atau kultur dahak. Pemeriksaan ini biasanya disebut pemeriksaan  dahak  BTA.  Pemeriksaan sputum  penting  karena  ditemukannya kuman bakteri tahan asam (BTA), diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.  Di  samping  itu  pemeriksaan sputum  juga  dapat  memberikan  evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.  Dalam  pemeriksaan  sputum, pasien  dianjurkan  minum  air  sebanyak kurang  lebih  2  liter  dan  diajarkan melakukan  refleks  batuk.  Dapat  juga dengan memberikan tambahan obat mukolitik  ekspektoran,  dapat  juga  dengan cara bronkoskopi. 7 Namun pada penderita Limfadenitis  TB  hal  ini  sulit  dilakukan karena  biasanya  tidak  ada  kelainan  di organ  paru  jadi  tidak  didapatkan  sputum. Untuk mendiagnosis TB kelenjar dibutuhkan  pemeriksaan  biopsi  jarum halus  atau  biopsi  eksisi,  namun  masalah yang  timbul  adalah  angka  kepositifannya yang rendah.
Penelitian  ini  diharapkan  memperoleh uji  diagnosis  pada    TB  kelenjar  dengan membandingan  uji  BTA  langsung,  Biakan & PCR TB.

## METODOLOGI
Semua  pasien  HIV  dewasa  yang berobat  di  RSPI  Prof  dr.  Sulianti  Saroso mulai  Januari  2011  sampai  Desember 2011    yang  terbukti  dengan  pemeriksaan rapid  test  dan  Elisa  yang  mempunyai temuan  klinis  pembesaran  kelenjar  getah bening  leher  dan  bersedia  mengikuti penelitian  ini  ada  11  subjek.  Subjek mengalami  pemeriksaan  biopsi  jarum halus  dan  biopsi/  eksisi  pada  kelenjar getah  bening  yang  sama.  Setelah  biopsi jarum halus dilakukan pemeriksaan langsung dengan metode pewarnaan Zeil- Neilson,  sitologi  dan  PCR  tuberkulosis, sedangkan bahan dari biopsi /eksisi untuk pemeriksaan Patologi Anatomi.

## HASIL
Dari 226 subjek penderita HIV didapatkan  122  penderita  juga  menderita TB  dan  hanya  15  penderita  yang didiagnosis  limfadenitis  TB-HIV  namun hanya 11 orang pasien dengan HIV positif dan  pembesaran  kelenjar  getah  bening leher  yang  bersedia  mengikuti  penelitian ini  dengan  serangkaian  pemeriksaan sesuai  prosedur  penelitian  dari  data  yang ada didapatkan karakteristik pasien seperti pada tabel 2 di bawah ini :
Tabel  2.  Karakteristik  pasien  limfadenopati colli dan HIV berdasarkan umur,
LED,SGOT,SGPT,CD4,Leukosit,  Segmen  dan Lymphosit. Karkateristik Rerata Kisaran Umur 31,82 25-43 LED 56,27 15-94 SGOT 50,91 15-156 SGPT 53,55 12-234 CD4 37,36 8-90 Leukosit 7,66 4-15 (rb) Segmen 76,73 62-90 % Lymphosit 17,55 8-30 %
Tabel 3. Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin, pekerjaan dan merokok. Karkateristik n % Jenis Kelamin Laki-laki Prempuan 10 1 90.90 9.10 Pekerjaan Swasta lainya 8 3 72.73 27.27 Merokok Ya tidak 10 1 90.90 9.10
Keluhan  utama  pada  pasien  terbanyak adalah batuk (63,6%) seperti yang tampak pada tabel 4 di bawah ini:
Tabel 4. Keluhan utama pasien limfadenopati colli dan HIV
Keluhan Utama n % BAB cair Ya Tidak 1 10 9.10 90.90 Batuk Ya tidak 7 4 63.63 36.36 Berat badan turun Ya Tidak 3 8 27.27 72.73
Gambaran  radiologi  yang  terbanyak pada  kasus  yang  di  dapatkan  adalah normal  yaitu  6  (54,5%)  seperti  tampak pada tabel 5 di bawah ini.
Tabel 5. Gambaran radiologi pasien limfadenopati colli dan HIV Toraks foto n % Bronkitis 3 27,27 Normal 6 54,55 TB parahiler 2 18,18 Pemeriksaan BTA untuk pada penelitian  ini  didapatkan  terbesar  adalah Biopsi kelenjar  yaitu 72,7% (8/11) seperti tampak pada tabel 6 dibawah ini:
Tabel 6. Hasil biopsi pada pemeriksaan pasien limfadenopati colli dan HIV Pemeriksaan n % BJH untuk smear langsung (ZN) 4 36,4 BJH untuk Sitologi 4 36,4 BJH  untuk PCR 5 45,5 Biopsi KGB untuk PA 8 72,7

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  hasil, penderita  Limfadenitsi  TB-HIV  paling banyak  diderita  oleh  laki  laki  yaitu sebanyak  90,9%,  hal  ini  sesuai  dengan penelitian  terdahulu  dan  angka  laporan kesakitan RSPI SS yang menyatakan laki- laki  lebih  banyak  menderita  TB-HIV.  Hal ini  diduga  karena  faktor  risiko  terjadinya HIV  paling  banyak  adalah  penggunaan narkoba  suntik  yang  paling  banyak melakukannya adalah laki laki, sedangkan untuk  transmisi  seksual  kemungkinan karena  laki  laki  lebih  mudah  mendapat akses pengobatan. 9
Untuk  data  gejala  klinis  didapatkan data,  batuk  merupakan  gejala  terbanyak yaitu sekitar 63,6 %, hal ini sejalan karena subjek penelitian adalah penderita TB-HIV dan  gejala  batuk  merupakan  gejala  yang paling  banyak  didapatkan.  Untuk  data gambaran  radiologi  didapatkan  hampir sebagian  besar  normal,  yaitu  sekitar 54,5%.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori  atau hasil penelitian terdahulu yang menyatakan  bahwa  jika  status  imunitas penderita  HIV  berat  maka  gambaran radiologinya  akan  normal  karena  TB  nya bermanisfestasi  di  ekstra-paru.  Pada Penelitian  didapatkan  status  imunitas  HIV nya  rendah  terbukti  dengan  angka  CD  4 yang  rendah  dibawah  200  /ul  dengan rerata sebesar 37,36 /ul.
Hasil  pemeriksaan  biopsi  kelenjar getah  bening  didapatkan  bahwa  biopsi eksisi  mempunyai  angka  kepositipannya yang  paling  besar  sekitar  72,7  %.  Hal  ini menunjang teori atau penelitian sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa biopsi  eksisi  merupakan  baku  emas diagnostik  limfadenitis  TB.  Ini  disebabkan karena  hasil  sediaan  biopsi  eksisi  adalah histopatologi  yang  relatif  lebih  besar dibandingkan  dengan  biopsi  jarum  halus yang  merupakan  sediaan  sitologi.  Namun karena  tindakan  biopsi  eksisi  lebih  besar risikonya  (traumatik  lebih  besar)  dan membutuhkan biaya yang besar maka kita perlu  mempunyai  alternatif  diagnosis  lain yang lebih tidak traumatik dan tidak terlalu mahal.  Dari  penelitian  ini  didapatkan pemeriksaan PCR untuk hasil biopsi jarum halus mendapatkan kepositipannya sebesar 45, 5 %.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  biopsi kelenjar  getah  bening  leher  ada  pasien HIV positif didapatkan yang terbaik adalah biopsi  eksisi,  mengingat  tindakan  ini memakai  metode  pembedahan  maka dapat  dipertimbangkan  pemeriksaan  PCR untuk  tuberkulosis  bagi  pasien  yang  tidak berkenan dilakukan pembedahan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
Jakarta, 2007; 3-4.11.
2.  Zuber  A,  Mohd  S.  Manifestations  of Tuberculosis  in  HIV  Patients.  JIACM 2005; 6(4):302-5
3.  Swaminathan  S.  Clinical  presentation and  treatment  of  HIV-TB.  Ind  J  Tub 2002; 49:11-6.
4.  Sharma  SK,  Mohan  A,  Kadhiravan  T. HIV-TB  co-infection:  epidemiology, diagnosis&  management.  Indian  J Med Res 2005;121:550-67.
5.  Hudoyo  A.  Diagnosis  TB-Paru  Pada Pasien  dengan  HIV/AIDS.  Jurnal
Tuberkulosis Indonesia. 2008;4(2).
6.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan  Lingkungan.  Pedoman Nasional  :  Panduan  Tatalaksana
Klinis Infeksi HIV pada orang Dewasa dan  Remaja.  Edisi  ke-2.  Jakarta. 2007.
7.  Getahun  H,    Gunneberg  C,    Granich R, Nunn P. HIV Infection —Associated Tuberculosis:  The  Epidemiology  and the  Response. Clin  Infect  Dis. (2010) 50 (Supplement 3): S201-7.
8.  Barnes  PF,  Lakey  DL,  Burman  WJ. Tuberculosis  in  patients  with  HIV infection. Infectious Disease Clinics of North America 2002;1:16.
9.  Laporan  tahunan  PRPI  Prof  dr Sulianti Saroso;2013.