## Artikel Penelitian
Faktor Risiko Lingkungan yang Berhubungan dengan Stunting pada Balita di Kelurahan Periuk Jaya Kota Tangerang
Eko Handoyo 1* , Tri Joko 1 , Nurjazuli 1 , Yuni Pradilla Fitri 2
1 Program Studi Magister Kesehatan Lingkungan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Dinas Kesehatan Kota Tangerang, Banten, Indonesia
* Corresponding author : handoyobaim@gmail.com

## ABSTRACT
Background:  Stunting  is  a  disorder  of  growth  and  development  of  children  due  to  chronic malnutrition and recurrent infections, which is characterized by the length or height below the standard. Indonesia is included in the third country with the highest prevalence in the Southeast Asia  region.  The  results  of  the  2018  Basic  Health  Research  (Riskesdas)  show  that  the prevalence  of  stunting  in  under-five  children  in  Indonesia  is  30.8%.  In  2022,  through  the Indonesian  Nutrition Status  Survey (SSGI) the stunting prevalence in under-five  children in Indonesia  has  decreased  to  21.6%.  Purposes:  The  purpose  of  this  study  was  to  determine environmental risk factors for stunting. Methods: This cross-sectional observational research was conducted from July to August 2023 in Tangerang City, Banten, Indonesia. Of the 1066 children  under  5  years  of  age  in  Periuk  Jaya  Village,  Tangerang  City,  42  children  were randomly  selected  as  research  sample.  Furthermore,  the  toddler's  health  history,  mother's interview,  household  environmental  conditions,  and  detection  of  the  quality  of  E.  Coli  and coliforms in drinking water were carried out and recorded. Chi square test (α = 0.05) was carried out to analyze the relationship between stunting and environmental variables. Result: Hand  washing  practice  with  soap  (p=0,003)  and  hand  washing  practice  after  defecation (p=0,026) have a significant association with stunting. There was no relationship between E. Coli (p=0.532; PR=1.667; 95%CI: 0.202–13.784) and coliform (p=0.558) in drinking water, processing  water  before  drinking  (p=1.000),  storing  drinking  water  (p=0.095)  latrine ownership  (p=1.000),  waste  water  disposal  facilities  (p=0.34;  PR=3.167;  95%CI:  0.422– 23.754),  means  of  consuming  drinking  water  (p=0.293),  with  the  incidence  of  stunting  in Periuk Jaya Village. Conclusion: Improving health promotion and supervising water, hygiene and sanitation programs are important to reduce the prevalence of stunting in children.

## Keywords: hygiene, sanitation, stunting, water

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Stunting  adalah  gangguan  pertumbuhan  dan  perkembangan  anak  akibat kekurangan  gizi  kronis  dan  infeksi  berulang,  yang  ditandai  dengan  panjang  atau  tinggi badannya  berada  di  bawah  standar  yang  ditetapkan  oleh  menteri  yang  menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan. Indonesia termasuk ke dalam negara ketiga dengan prevalensi tertinggi di regional Asia Tenggara. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menunjukkan prevalensi stunting pada balita di Indonesia sebesar 30,8%. Tahun 2022,
melalui Survei Status Gizi Indonesia (SSGI) angka stunting pada balita di Indonesia mengalami penurunan  menjadi  21,6%. Tujuan: Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  faktor- faktor risiko lingkungan yang berhungungan dengan kejadian stunting. Metode: Penelitian ini menggunakan  desain  penelitian  observasional cross-sectional .  Penelitian  dilaksanakan  pada bulan  Juli  hingga  Agustus  2023  di  Kota  Tangerang,  Banten,  Indonesia.  Dari  1066  balita  di Kelurahan  Periuk  Jaya,  42  balita  dipilih  secara  acak  sebagai  sampel  penelitian.  Selanjutnya riwayat  kesehatan  balita,  wawancara  ibu,  kondisi  lingkungan  rumah  tangga,  dan  deteksi kualitas E. Coli dan coliform dalam air minum dilakukan dan dicatat. Uji chi-square digunakan untuk  menganalisis  hubungan  antara  stunting  dengan  variabel  lingkungan. Hasil: Mencuci tangan  memakai  sabun  (p=0,003)  dan  mencuci  tangan  setelah  BAB  (p=0,026;  PR=11,00; 95%CI:  1,294–93,474)  berhubungan  signifikan  dengan  stunting.  Tidak  terdapat  hubungan antara kandungan E. Coli (p=0,532; PR=1,667; 95%CI: 0,202–13,784), kandungan Coliform (p=0.558)  pada  air  minum,  sarana  konsumsi  air  minum  (p=0,293),  mengolah  air  sebelum minum (p=1,000), penyimpanan air minum (p=0,095), kepemilikan jamban (p=1,000), sarana pembuangan air limbah (p=0,341; PR=3,167; 95%CI: 0,422–23,754), dengan kejadian stunting di  Kelurahan  Periuk  Jaya .  Simpulan: Meningkatkan  promosi  kesehatan  dan  mengawasi program  air,  sanitasi  dan  hygiene  penting  dilakukan  untuk  menurunkan  prevalensi  stunting pada balita.
Kata kunci: air, hygiene, sanitasi, stunting

## PENDAHULUAN
Salah satu prioritas pembangunan kesehatan adalah perbaikan gizi, khususnya stunting karena  dapat  berdampak  pada  risiko  penurunan  kemampuan  produktif  dan  kualitas  sumber daya  manusia,  sehingga  upaya  pencegahan  dan  penanggulangan  stunting  penting  untuk dilakukan.  Stunting  dapat  menyebabkan  peningkatan  mortalitas  dan  morbiditas,  penurunan perkembangan  kognitif,  motorik,  dan  bahasa,  perawakan  yang  pendek,  peningkatan  risiko untuk  obesitas  dan  komorbidnya,  serta  penurunan  kesehatan  reproduksi.  Balita  yang mengalami  stunting  akan  beresiko  dan  menghambat  pertumbuhan  dan  perkembangan  pada masa  dewasa,  seperti  kesakitan,  kematian,  gangguan  pertumbuhan  fisik,  gangguan perkembangan mental, kognitif dan gangguan perkembangan motorik, sehingga saat dewasa sulit untuk bersaing dalam hal akademis atau non akademis (1).
Stunting  bisa  disebabkan  karena  penyebab  langsung  dan  penyebab  tidak  langsung. Penyebab  langsung  mulai  dari  akses  ke  makanan  yang  sehat  bergizi  didukung  perilaku pemberian makanan, melingkupi kebersihan dan hygiene, akses terhadap pelayanan kesehatan serta kesehatan lingkungan yaitu akses air bersih, sanitasi dan air minum yang aman. Penyebab tidak  langsung  meliputi  tingkat  ekonomi,  urbanisasi,  globalisasi,  jaminan  sosial,  pelayanan kesehatan, pembangunan pertanian dan pemberdayaan perempuan (2).
Hasil systematic  review dan  meta-analisis  menunjukkan  bahwa  konsentrasi  bakteri indikator feses rumah tangga pada air minum berkaitan dengan hasil kesehatan yang merugikan pada anak, dimana semakin tinggi konsentrasi bakteri ( E. Coli , Coliform ) yang terdapat pada air minum, maka semakin tinggi resiko terjadinya diare dan semakin rendah skor tinggi badan menurut umur pada balita (3). Hasil penelitian lain juga menunjukkan bahwa berbagai variabel
lingkungan berpengaruh terhadap kejadian stunting meliputi sumber air minum, jenis jamban, pengolahan air limbah, pengolahan sampah, mengolah air minum, pestisida dan paparan asap rokok (4,5).
Penanganan stunting dilakukan melalui intervensi spesifik dan sensitif yang dilaksanakan secara konvergen, holistik, integratif, dan berkualitas melalui kerja sama multisektor di pusat, daerah,  dan  desa  (6).  Peningkatan  kesehatan  lingkungan  merupakan  salah  satu  intervensi sensitif dalam upaya percepatan penurunan stunting, dimana sumber air minum, kualitas air minum, sanitasi dasar seperti jamban sehat, pengelolaan sampah dan air limbah, serta perilaku hygiene berupa kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun merupakan hal yang penting diperhatikan untuk mendukung pertumbuhan balita secara optimal.
Hasil  surveilans  gizi  melalui  elektronik  Pencatatan  dan  Pelaporan  Gizi  Berbasis Masyarakat  (e-PPGBM)  tahun  2022  menunjukan  bahwa  kelurahan  dengan  prevalensi  balita stunting  tertinggi  (11,4%)  di  Kota  Tangerang  adalah  Kelurahan  Periuk  Jaya,  Kecamatan Periuk. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis hubungan faktor lingkungan (air, sanitasi, hygiene)  dan  pengaruhnya  terhadap  kejadian  stunting  pada  balita  di  Kelurahan  Periuk  Jaya Kota  Tangerang.  Hasil  penelitian  ini  dapat  menjadi  informasi  sebagai  bahan  pertimbangan pembuatan kebijakan dalam program Kesehatan lingkungan dan penanggulangan stunting di Kota Tangerang.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain cross-sectional observasional, dilakukan pada bulan Juli hingga Agustus 2023. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan dari Dinas Kesehatan Kota  Tangerang  (070/3205/SDK/VI/2023).  Kriteria  rekrutmen  subjek  balita  harus  berusia dibawah lima tahun dan menempati rumah di Kelurahan Periuk Jaya Kota Tangerang.
Populasi dalam penelitian ini yaitu balita berusia 1-5 tahun yang tercatat di Kelurahan Periuk  Jaya  sejumlah  1.066  orang.  Jumlah  minimal  sampel  dalam  penelitian  ini  dihitung menggunakan perhitungan menurut Lemeshow.
Berdasarkan perhitungan sampel di atas, jumlah sampel minimal kasus yaitu 38 sampel, untuk menghindari drop out dan missing data, maka dilakukan penambahan 10% dari sampel sehingga  total  sampel  menjadi  42  orang.  Teknik  pengambilan  sampel  yang  digunakan  pada penelitian adalah menggunakan teknik sampling acak sederhana.
Variabel  terikat  yang diteliti dalam penelitian ini adalah kejadian stunting  pada balita. Sementara itu, variabel bebas meliputi sumber air minum, pengolahan air minum, kualitas air minum, kuantitas air minum, kepemilikan jamban, pengelolaan sampah, pengelolaan limbah dan personal hygiene cuci tangan pakai sabun.
Kondisi stunting balita dihitung dengan z-score dari indeks tinggi badan balita menurut umur (TB/U). Pengukuran berat badan balita dilakukan menggunakan timbangan digital dan pengukuran panjang/tinggi badan menggunakan infantometer/stadiometer. Hasil pengukuran
diinterpretasikan berdasarkan standar WHO: sangat pendek: bila nilai z-score <−3 SD, pendek: −3 hingga <−2 SD, normal: − 2 hingga 2 SD, dan tinggi: > 2 SD.
Data yang digunakan dalam penelitian ini meliputi data primer dan data sekunder. Data primer  diperoleh  dari  hasil  observasi  langsung  ke  rumah  sampel,  wawancara  menggunakan instrumen  kuesioner,  pengambilan  sampel  air,  dan  pemeriksaan  laboratorium  untuk mendapatkan kandungan E.Coli dan Coliform pada air minum yang dilakukan di Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Tangerang. Data sekunder diperoleh melalui pengumpulan data dari instansi terkait.
Analisis statistik data dilakukan dengan menggunakan uji chi-square . Prevalensi Rasio (PR) dan interval kepercayaan (CI) 95% digunakan untuk menentukan faktor risiko stunting pada  anak  balita  yang  dilakukan  dengan  program  SPSS  versi  25  untuk  menentukan  nilai signifikansi statistik (p<0,05).

## HASIL
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa prevalensi stunting pada balita adalah sebesar 9,5% yang dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Gambaran prevalensi stunting Kejadian stunting n % Stunting 4 9,5 Tidak stunting 38 90,5 Jumlah 42 100,0 Tabel 2. Gambaran air minum Gambaran air minum n % Sarana konsumsi air minum Air kemasan 13 31,00 Air non-kemasan 29 69,00 Mengolah air sebelum minum Ya 8 19,00 Tidak 34 81,00 Penyimpanan air minum Memenuhi syarat 41 97,60 Tidak memenuhi syarat 1 2,40 Kandungan E.Coli Memenuhi syarat 35 83,30 Tidak memenuhi syarat 7 16,70 Kandungan Coliform Memenuhi syarat 11 26,20 Tidak memenuhi syarat 31 73,80
Hasil penelitian terhadap pola konsumsi air minum menggunakan kuesioner dan lembar observasi menunjukkan bahwa sebanyak 13 responden (31%) mengonsumsi air minum dari air kemasan, dan sisanya sebanyak 29 responden (69%) mengonsumsi air minum selain dari air kemasan yaitu dari air isi ulang sebanyak 25 responden, sumur pompa sebanyak 3 responden dan air PDAM sebanyak 1 responden. Hanya 8 responden (19%) yang memasak air kembali sebelum  diminum,  selebihnya  sebanyak  43  responden  (81%)  langsung  meminum  air  tanpa memasaknya. Sebagian besar responden (97,60%) menyimpan air minum sesuai persyaratan, hanya 1 responden (2,40%) yang tidak menyimpan air minum secara benar (Tabel 2).
Tabel 2 menunjukan bahwa tidak ditemukan E Coli pada air minum sebanyak 35 sampel (83,  3%),  sementara  pada  7  sampel  dari  responden  lainnya  (16,7%)  mengandung  E  Coli. Sebanyak 31 sampel air minum responden mengandung Coliform (73,8%) dan 11 sampel air minum dari responden lainnya (26, 2%) tidak mengandung Coliform.
Tabel 3. Sarana sanitasi lingkungan Sarana sanitasi n % Sarana jamban Memiliki 40 95,20 Sharing/MCK 2 4,80 Menyedot septic tank Ya 21 50,00 Tidak 21 50,00 Jarak septic tank dengan sumber air Memenuhi syarat 37 88,10 Tidak memenuhi syarat 5 11,90 Sarana pembuangan sampah Memenuhi syarat 32 72,20 Tidak memenuhi syarat 10 23,80 Sarana pembuangan air limbah Memenuhi syarat 38 90,50 Tidak memenuhi syarat 4 9,50
Tabel 3 menunjukan semua responden dalam penelitian ini BAB di jamban dengan 40 rumah  (95,20%)  memiliki  sendiri  dan  2  rumah  (4,80%)  memiliki  jamban  secara sharing . Semua responden memiliki septic tank akan tetapi 21 rumah (50%) melakukan penyedotan dan sisanya tidak melakukan penyedotan. Sebanyak 37 rumah (88,10%) memenuhi syarat dengan jarak  septic  tank  yang  aman  dengan  sumber  air.  Sebagian  besar  responden  memiliki  sarana pembuangan sampah yang memenuhi syarat sebanyak 32 orang (72,20%). Pada variabel sarana pembuangan air limbah terdapat 38 rumah memenuhi syarat (90,50%) dan terdapat sebanyak 4 rumah (9,50%) responden tidak memenuhi syarat.
Tabel 4 menunjukkan gambaran hygiene responden. Sebanyak 31 responden memakai sabun saat mencuci tangan (73,80%), sedangkan 14 responden tidak memakai sabun (26,20%). Sebanyak  20  responden  (47,60%)  selalu  mencuci  tangan  sebelum  makan  dan  22  responden (52,40%) tidak selalu mencuci tangan.
Tabel 4. Gambaran hygiene Gambaran hygiene n % Memakai sabun Ya 31 73,80 Tidak 14 26,20 Sebelum makan Selalu 20 47,60 Tidak selalu 22 52,40 Sebelum mengolah makanan Selalu 21 50 Tidak selalu 21 50 Sebelum memberi makan Selalu 25 59,50 Tidak selalu 17 40,50 Setelah BAB Selalu 33 78,60 Tidak selalu 9 21,40 Setelah memegang hewan Selalu 16 38.10 Tidak selalu 26 61.90
Dari tabel 4, terlihat proporsi yang sama terdapat pada responden yang selalu dan tidak selalu melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) sebelum mengolah makanan yaitu masing- masing  21  responden  (50%).  Responden  yang  selalu  melakukan  CTPS  sebelum  memberi makan atau menyusui balita adalah sebanyak 25 responden (59,50%) dan 17 responden lainnya (40,50%)  tidak  selalu.  Untuk  perilaku  cuci  tangan  setelah  BAB,  sebanyak  33  responden (78,60%) selalu  cuci  tangan dan 9  responden  (21,40%) tidak selalu  cuci  tangan. Sedangkan pada saat setelah memegang hewan, terdapat 16 responden (38,10%) yang selalu melakukan cuci tangan, sementara sisanya yaitu sebanyak 26 responden (61,90%) tidak melakukan cuci tangan.
Hubungan antara berbagai faktor risiko lingkungan dengan kejadian stunting pada balita ditunjukkan  pada  Tabel  5.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  tidak  ada  hubungan  antara kandungan  E.  Coli  (p=0,532;  PR=1,667;  95%CI:  0,202–13,784),  nilai  PR  yaitu  1.667  yang artinya bahwa responden yang air minumnya mengandung E. Coli mempunyai risiko 1,6 kali lebih besar untuk mengalami kejadian Balita Stunting dibandingkan dengan responden dengan air  minum  tidak  mengandung  E.  Coli.  Kandungan  Coliform  (p=0.558).  Berdasarkan  hasil penelitian  secara  univariabel  sebanyak  25  responden  (59,50%)  menggunakan  air  isi  ulang sebagai air minum dan 13 responden (31%) mengkonsumsi air kemasan dan hanya 3 responden (7,10%) menggunakan air sumur pompa untuk konsumsi air minumnya. Sebanyak 8 responden (19%)  mengolah  air  sebelum  diminum  dan  sisanya  34  responden  (81%)  tidak  mengolah  air minum.  41  responden  (97.60  %)  menyimpan  air  memenuhi  syarat  dan  1  responden  tidak menyimpan air dengan memenuhi syarat. Sarana penyimpanan air minum dikatakan memenuhi syarat jika air disimpan pada tempat yang kuat aman dan terlindungi dari sumber pencemar. Berdasarkan hasil penelitian secara univariabel sebanyak 8 responden (19,00%) mengolah air minum  dan  34  responden  (81%)  tidak  mengolah  air  minum.  Tidak  ada  hubungan  antara penyimpanan  air  minum  (p=0,095;  RP=13,667;  95%  CI=  4,598  –  40.624)  artinya  bahwa
responden yang menyimpan air minum tidak memenuhi syarat mempunyai risiko 13 kali lebih besar  untuk  mengalami  kejadian  stunting  dibanding  responden  yang  menyimpan  air  minum secara tidak memenuhi syarat.
Tabel 5. Hubungan faktor risiko lingkungan dengan kejadian stunting pada balita
Variabel Stunting Tidak Stunting p- value PR (CI 95%) n % n % Kandungan E Coli Tidak memenuhi syarat 1 14,29 6 85,71 0.532 1.667(0.202 – 13.784) Memenuhi syarat 3 8,57 32 91,43 Kandungan Coliform Tidak memenuhi syarat 4 12,9 27 87,1 0.558 - Sarana konsumsi air minum Air non-kemasan 4 13,79 25 86,2 0,293 - Air kemasan 0 0 13 100 Mengolah air sebelum minum Tidak 3 8,82 31 91,18 1,000 0,706(0,084 – 5,929) Ya 1 12,5 7 87,5 Penyimpanan air minum Tidak memenuhi syarat 1 100 0 0 0,095 13,67 (4,598 – 40,624) Memenuhi syarat 3 7,32 38 92,68 Memiliki 4 10 36 90 Jarak Septic tank dengan sumber air Tidak memenuhi syarat 1 20 4 80 0,410 2.467 (0,314–19,383) Memenuhi syarat 3 8,11 34 91,89 Sarana pembuangan sampah Tidak memenuhi syarat 2 20 8 80 0,236 3,200 (0,515–19,885) Memenuhi syarat 2 6,25 30 93,75 Sarana pembuangan air limbah Tidak memenuhi syarat 1 25 3 75 0,341 3,167 (0,422–23,754) Memenuhi syarat 3 7,89 35 92,11 Memakai sabun Tidak 4 36,36 7 63,64 0.003 - Ya 0 0 31 100 Sebelum makan Tidak selalu 4 18,18 18 81,82 0.109 - Selalu 0 0 20 100 Sebelum mengolah makanan Tidak selalu 4 19,05 17 80,95 0.107 - Selalu 0 0 21 100 Sebelum memberi makan/menyusui Tidak selalu 2 11,76 15 88,24 1.000 1,471 (0,229– 9,452) Selalu 2 8 23 92 Setelah BAB Tidak selalu 3 33,33 6 66,67 0.026 11,00 (1,294–93,474) Selalu 1 3,03 32 96,97 Setelah memegang hewan Tidak selalu 3 11,54 23 88,46 1.000 1,846 (0,210–16,263) Selalu 1 6,25 15 93,75
Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa  dalam  hal  kondisi  lingkungan  rumah  yang diamati meliputi memiliki jamban, jarak septic tank dengan sumber air, sarana pembuangan sampah  dan  sarana  pembuangan  air  limbah,  tidak  terdapat  hubungan  antara  kepemilikan jamban (p=1,000), jarak septic tank dengan sumber air (p=0,410; PR=2.467; 95%CI: 0,314– 19,383), Nilai PR yaitu 2,467 yang artinya bahwa responden yang tidak aman jarak air minum dengan  septic  tank  mempunyai  risiko  2,4  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  kejadian  Balita Stunting  dibandingkan  dengan  responden  dengan  jarak  tidak  aman  dengan  septic  tanknya. Hasil  sarana  pembuangan  sampah  (p=0,236;  PR=3,200;  95%CI:  0,515–19,885)  Nilai  PR sarana tempat  sampah yaitu 3,200 yang artinya bahwa responden yang sarana sampah tidak memenuhi  syarat  mempunyai  risiko  3,2  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  kejadian  Balita Stunting dibandingkan dengan responden dengan sarana sampah yang memenuhi syarat. Hasil sarana pembuangan air limbah (p=0,341; PR=3,167; 95%CI: 0,422–23,754). Nilai PR sarana air  limbah  yaitu  3,167  yang  artinya  bahwa  responden  yang  sarana  air  limbahnya  tidak memenuhi  syarat  mempunyai  risiko  3,1  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  kejadian  Balita Stunting dibandingkan dengan responden dengan sarana air limbah yang memenuhi syarat.
Wawancara  dengan  responden  dilakukan  untuk  mengetahui  perilaku personal  hygiene Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS). Hasil analisis bivariat menunjukkan terdapat korelasi yang signifikan antara memakai sabun saat mencuci tangan dengan kejadian stunting (p=0,003) dan antara mencuci tangan setelah BAB dengan kejadian stunting (p=0,025; OR=16.00; 95%CI: 1,415–180,89).  Nilai  PR  perilaku  hygiene  cuci  tangan  setelah  BAB  yaitu  11  yang  artinya bahwa responden yang tidak perilaku hygiene cuci tangan setelah BAB mempunyai risiko 11 kali  lebih  besar  untuk  mengalami  kejadian  Balita  Stunting  dibandingkan  dengan  responden perilaku  hygiene  cuci  tangan  setelah  BAB.  Namun,  berdasarkan  hasil  penelitian  ini  tidak terdapat  hubungan  yang  signifikan  pada  variabel  cuci  tangan  sebelum  makan,  sebelum mengolah makanan, sebelum memberi makan dan setelah memegang hewan peliharaan dengan kejadian stunting.

## PEMBAHASAN
Diperkirakan  829.000  kematian  akibat  penyakit  diare  diperkirakan  disebabkan  oleh WASH  yang  tidak  aman  di  2016.  Penyakit  lain  yang  disebabkan  oleh  WASH  yang  tidak memadai antara lain infeksi saluran pernapasan akut, malnutrisi, malaria, infeksi cacing yang ditularkan  melalui  tanah,  schistosomiasis  dan  trakoma.  Selain  itu,  enteropati  lingkungan, kondisi peradangan subklinis kronis pada usus, yang berhubungan dengan kontaminasi feses terhadap  lingkungan,  mungkin  merupakan  jalur  mediasi  utama  untuk  efek  buruk  pada  anak status gizi dan perkembangan dari WASH yang tidak memadai (7). Risiko stunting juga lebih tinggi pada anak-anak yang tinggal di komunitas yang tidak memiliki akses WASH bersih (8). WASH yang  aman sangat  penting untuk  kesehatan dan kesejahteraan manusia.  Cuci  tangan yang aman bukan hanya prasyarat untuk kesehatan, tetapi berkontribusi pada mata pencaharian, kehadiran di sekolah dan martabat serta membantu menciptakan kehidupan masyarakat yang tangguh di lingkungan yang sehat (9).
Berbagai penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa balita lebih mungkin mengalami stunting jika tidak berperilaku hygiene yang baik. Beberapa praktik hygiene yang berhubungan dengan kejadian diare antara lain jenis jamban, kebersihan jamban, frekuensi membersihkan jamban, menggunakan sandal saat ke jamban, ketersediaan bahan-bahan yang digunakan untuk mencuci  tangan  seperti  ketersediaan  sabun,  pembersihan  toilet,  serta  frekuensi  pembersihan toilet. Penelitian Bambang WP dkk (2021), ditemukan bahwa variabel yang berkorelasi secara signifikan dengan  kandungan E.  Coli dalam air  minum  yaitu wadah air  minum  dan praktek cuci tangan pakai sabun. Hasilnya menunjukkan E. Coli terdeteksi pada 174 (58%) sampel air rumah  tangga.  Kondisi  wadah  air  (OR  =2,60;  CI  95%:  1.18–5.71)  dan  kebiasaan  mencuci tangan pakai sabun (OR=1,65; 95%CI 1.04 – 2,62) berhubungan signifikan dengan keberadaan air  E.  Coli  dalam  air  (10).  Penelitian  Otsuka,  dkk  (2019)  menunjukan  bahwa  tidak menggunakan  handuk  saat  mencuci  tangan  secara  signifikan  dikaitkan  dengan  peningkatan risiko stunting (AOR=2,37; 95%CI=1,13–4,96) (4). Sebuah penelitian di Uganda menunjukkan bahwa  kurangnya  praktik  mencuci  tangan  setelah  menggunakan  jamban  berkorelasi  dengan kontaminasi  bakteri  Coliform  dalam  air  minum.  Mencuci  tangan  sebelum  dan  sesudah beraktivitas  juga  disarankan  untuk  mengurangi  kejadian  diare  (11).  Begitu  pula  dengan  A Sinatrya  (2019)  yang  menunjukan  bahwa  kebiasaan  cuci  tangan  yang  buruk  pada  ibu berkontribusi  terhadap  kejadian  stunting  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kotakulon  Kabupaten Bondowoso.  Cuci  tangan  yang  aman  bukan  hanya  prasyarat  untuk  kesehatan,  tetapi berkontribusi juga pada kehadiran di sekolah dan lingkungan yang sehat (12).
Tangan  merupakan  bagian  tubuh  yang  paling  banyak  bersentuhan  langsung  dengan benda  dan  lingkungan  sekitar,  oleh  karena  itu,  penting  untuk  menjaga  kebersihan  kuku  dan tangan sebagai suatu perilaku hygiene yang dapat memutus mata rantai penyakit. Promosi cuci tangan setelah kontak dengan kotoran dapat mengurangi atau mencegah enteropati tropis dan efek buruknya pada pertumbuhan (13). Mencuci tangan perlu dilakukan dengan menggunakan sabun dan air mengalir agar dapat memberantas kuman di tangan. Kemenkes telah menetapkan waktu penting untuk cuci tangan yaitu sebelum dan sesudah makan, setelah buang air besar dan  kecil,  sebelum  dan  sesudah  menyuapi  anak,  sebelum  mengolah  makanan,  sebelum berinteraksi dengan balita, sebelum menyajikan makanan, setelah kontak dengan hewan (14).
Tangan manusia berperan sebagai media tempat E. Coli berpindah. Sebuah penelitian di India menunjukkan bahwa terdapat korelasi antara keberadaan E. Coli pada tangan ibu rumah tangga dan keberadaan E. Coli dalam air minum (11). Mencuci tangan dengan sabun dan air dapat mengurangi keberadaan bakteri hingga 8%  (p <0,001). Mencuci tangan dengan sabun dan air lebih efektif untuk menghilangkan bakteri pada tangan dibandingkan mencuci tangan dengan  air  saja,  dan  diharapkan  hal  ini  dapat  mencegah  penularan  penyakit  diare  (15), meskipun  perubahan  perilaku  sering  sulit  dilakukan  dan  hanya  bersifat  jangka  pendek  (16). Sebagai  contoh,  keluarga  yang  tergolong  berpenghasilan  rendah  cenderung  mengalokasikan uang yang dimiliki untuk membeli kebutuhan pokok lain. Sekalipun telah membeli sabun untuk mencuci pakaian, kerap kali sabun itu tidak digunakan untuk mencuci tangan. Kebiasaan CTPS juga akan sulit dipertahankan bila air tidak tersedia. Untuk itu, ketersediaan air bersih mutlak diperlukan dalam praktik cuci tangan (14).
Faktor  lain  yang  tidak  berhubungan  dengan  status  stunting  berdasarkan  penelitian  ini adalah  kandungan  E.  Coli,  Coliform  dan  kondisi  sanitasi.  Beberapa  penelitian  lain  juga menunjukan  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  kandungan  bakteri  dan  sanitasi.  Penelitian Nurjazuli, dkk (2023) menunjukkan tidak ada hubungan antara jenis sumber air (p=1,00; PR = 1,00;  95%  CI  =  0,60—1,66),  jenis  jamban  (p=0,63;  PR  =  0,81;  95%  CI  =  0,45—1,48), kepemilikan pengolahan air limbah (p=0,74; PR = 0,79; CI 95% = 0,35—1,76), kepemilikan sumur resapan (p=0,63; PR = 1,17; 95% CI = 0,72-1,92), dan keberadaan tempat sampah di dalam  rumah    (p=1.00)  dengan  kejadian  stunting  (17).  Namun  Siswati  (2019)  menemukan bahwa  risiko  stunting  pada  anak  usia  0-5  tahun  di  pedesaan  Indonesia  meningkat  karena kurangnya  air,  sanitasi,  dan  hygiene  (WASH)  (p=0,001;  OR=1,45)  (18).  Dewi  Khairiyah Penelitian  ini  menunjukkan  adanya  hubungan  signifikan  antara  perilaku  higiene  dengan kejadian stunting pada balita usia 12- 59 bulan di wilayah kerja Puskesmas Mandala Banten (19).
Penggunaan jamban yang baik  akan mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan menghindari  penularan  penyakit.  Penggunaan  air  bersih  yang  memenuhi  syarat  untuk kebutuhan  rumah  tangga  seperti  air  baku  untuk  kebutuhan  air  minum,  mencuci  peralatan makan, mencuci bahan makanan, air baku untuk memasak, serta untuk keperluan kebersihan seperti  obat  kumur  atau  sikat  gigi,  bermanfaat  untuk  mengurangi  resiko  dari  infeksi gastrointestinal (3).
Hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi atau mencegah enteropati tropis dan efek buruknya  pada  pertumbuhan  adalah  melalui  promosi  cuci  tangan  setelah  kontak  dengan kotoran (13). Mencuci tangan perlu dilakukan dengan menggunakan sabun dan air mengalir agar  dapat  mengurangi  kuman  di  tangan  (20).  Kemenkes  (2015)  telah  menetapkan  waktu penting untuk cuci tangan yaitu sebelum dan sesudah makan, setelah buang air besar dan kecil, sebelum  dan  sesudah  menyuapi  anak,  sebelum  mengolah  makanan,  sebelum  berinteraksi dengan balita, sebelum menyajikan makanan, setelah kontak dengan hewan.

## SIMPULAN
Dari  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  faktor  lingkungan  yang  berhubungan  secara signifikan  dengan  kejadian  stunting  pada  balita  di  Kelurahan  Periuk  Jaya,  Kota  Tangerang adalah  perilaku  hygiene  mencuci  tangan  memakai  sabun,  terutama  setelah  BAB.  Mencuci tangan memakai sabun memberikan faktor protektif terhadap terjadinya stunting. Namun, tidak terdapat hubungan antara kandungan E. Coli dan Coliform pada air minum, sarana konsumsi air  minum,  Mengolah  air  sebelum  minum,  penyimpanan  air  minum, kepemilikan  jamban, sarana  pembuangan  air  limbah  dengan  kejadian  stunting  pada  balita.  Hal  ini  menunjukkan pentingnya meningkatkan promosi kesehatan serta melakukan pengawasan terhadap program air, sanitasi dan hygiene untuk menurunkan prevalensi stunting pada balita terutama pada masa 1000 hari pertama kehidupan. Studi lebih lanjut tentang perilaku CTPS, asupan gizi anak dan kampanye  perubahan  perilaku  terkait  stunting  perlu  dilakukan  untuk  mendukung  upaya percepatan penurunan stunting pada balita di Kota Tangerang.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  Universitas  Diponegoro  dan  Dinas  Kesehatan  Kota  Tangerang  yang membantu memfasilitasi dalam penulisan makalah ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  tidak  memiliki  konflik  kepentingan,  dan  tidak  ada  afiliasi  atau  koneksi dengan atau dengan entitas atau organisasi apa pun, yang dapat menimbulkan pertanyaan bias dalam diskusi dan kesimpulan naskah.

## REFERENSI
1. Jensen  SKG,  Berens  AE,  Nelson  CA.  Effects  of  poverty  on  interacting  biological systems underlying child development. Lancet Child Adolesc Heal. 2017;1(3):225–39.
2. Badan Pusat Statistik JI. Laporan Indek Khusus Penanganan Stunting 2018-2019. 2018. 54 p.
3. Goddard  FGB,  Pickering  AJ,  Ercumen  A,  Brown  J,  Chang  HH,  Clasen  T.  Faecal contamination of the environment and child health: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Planet Heal. 2020;4(9):e405–15.
4. Otsuka  Y,  Agestika  L,  Widyarani,  Sintawardani  N,  Yamauchi  T.  Risk  factors  for undernutrition and diarrhea prevalence in an urban slum in Indonesia: Focus on water, sanitation, and hygiene. Am J Trop Med Hyg. 2019;100(3):727–32.
5. Purba IG, Sunarsih E, Trisnaini I, Sitorus RJ. Environmental Sanitation and Incidence of Stunting in Children Aged 12-59 Months in Ogan Ilir Regency. J Kesehat Lingkung. 2020;12(3):189.
6. Perpres. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 72 Tahun 2021 Tentang Percepatan Penurunan Stunting. Republik Indones. 2021;(1):23.
7. WHO, UN. Compendium of WHO and other UN guidance on health and environment- NC-SA 3.0 IGO licence. 2021;
8. Mulyaningsih  T,  Mohanty  I,  Widyaningsih  V,  Gebremedhin  TA,  Miranti  R,  Wiyono VH.  Beyond  personal  factors:  Multilevel  determinants  of  childhood  stunting  in Indonesia. PLoS One. 2021;16(11 November):1–19.
9. Torlesse H, Cronin AA, Sebayang SK, Nandy R. Determinants of stunting in Indonesian children: Evidence from a cross-sectional survey indicate a prominent role for the water, sanitation and hygiene sector in stunting reduction. BMC Public Health. 2016;16(1):1– 11.
10. Wispriyono B, Arsyina L, Ardiansyah I, Pratiwi LD, Arminsih R, Hartono B, et al. The role of hygiene and sanitation to the escherichia coli contamination in drinking water in Depok city, indonesia. Open Access Maced J Med Sci. 2021;9(E):641–4.
11. J.  L.  Murphy.  crossm.  Environ  Surv  Drink  Water  Sources  Kampala,  Uganda,  Dur  a Typhoid Fever Outbreak. 2017;83(23).
12. Alfadhila Khairil Sinatrya, Lailatul Muniroh. Hubungan Faktor Water, Sanitation, and Hygiene (WASH) dengan Stunting di Wilayah Kerja Puskesmas Kotakulon, Kabupaten Bondowoso . Amerta Nutr. 2019;3(3):164–70.
13. Kwami  CS,  Godfrey  S,  Gavilan  H,  Lakhanpaul  M,  Parikh  P.  Water,  sanitation,  and hygiene:  Linkages  with  stunting  in  rural  Ethiopia.  Int  J  Environ  Res  Public  Health. 2019;16(20).
14. UNICEF. Panduan Cuci Tangan Pakai Sabun. Kesehat Lingkung. 2020;1–34.
15. Burton  M,  Cobb  E,  Donachie  P,  Judah  G,  Curtis  V,  Schmidt  WP.  The  effect  of handwashing with water or soap on bacterial contamination of hands. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(1):97–104.
16. Neal D, Vujcic J, Orlando Hernandez M, Wood W, Vujcic J, Hernandez O, et al. The Science  of  Habit:  Creating  Disruptive  And  Sticky  Behavior  Change  In  Handwashing Behavior. 2015;(October):1–24.
17. Nurjazuli N, Budiyono B, Raharjo M, Wahyuningsih NE. Environmental factors related to  children  diagnosed  with  stunting  3  years  ago  in  Salatiga  City  ,  Central  Java  , Indonesia. Toxicol Anal Clin. 2023;(xxxx).
18. Siswati T. Risk factors for stunting among children under five years. 2019;8(11):21.
19. Khairiyah  D,  Fayasari  A.  Perilaku  higiene  dan  sanitasi  meningkatkan  risiko  kejadian stunting balita usia 12-59 bulan di Banten. Ilmu Gizi Indones. 2020;3(2):123.
20. Johri  M,  Sylvestre  M-P,  Kone  GK,  Chandra  D,  Subramanian  S  V.  Supplementary Appendix : Effects of Improved Drinking Water Quality on Early Childhood Growth in Rural Uttar Pradesh , India : a Propensity-Score Analysis ( Johri Et Al ., 2018 ). PLoS One. 2019;14:1–16.