How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70

## ccccccccccc

## PENDAHULUAN
Salah  satu  masalah  kesehatan  yang  ada  di masyarakat  dan  cukup  banyak  terjadi  di  negara berkembang  khususnya  Indonesia,  yaitu  anemia. Menurut World Health Organization ( WHO) tahun 2014, tiap  tingkat  usia  memiliki  potensial  mengalami  anemia, termasuk  remaja  usia  10-19  tahun.  Pada  usia  ini  akan terjadi  peningkatan  pertumbuhan  yang  pesat  serta
peningkatan kebutuhan gizi untuk perkembangan seperti psikologi atau sosial, yang akan menentukan masa depan dari generasi muda 1 . Selain itu, pada remaja perempuan tidak  hanya  berdampak  pada  kualitas  hidup  seperti produktivitas,  tetapi  secara  tidak  langsung  akan berdampak pada penentuan status gizi anak di masa yang akan datang 2 .

## Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia

## Literature Review: Biochemistry Indicator for Identification Iron Deficiency Anemia in Indonesia
Siti Helmyati 1 , Fina Cahya Hasanah 2* , Febriani Putri 2 , Tonny Sundjaya 3,4 , Charisma Dilantika 4
1 Departemen Gizi Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Indonesia
2 Pusat Kesehatan dan Gizi Manusia, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Indonesia
3 Department of Epidemiology, Faculty of Public Health, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia
4 Danone Specialized Nutrition, Indonesia
LITERATURE REVIEW Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 21-12-2023
Accepted: 26-01-2024 Published online: 15-02-2024
*Koresponden: Fina Cahya Hasanah finacahya99@gmail.com
DOI: 10.20473/amnt.v7i3SP.2023.62-70
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Anemia, Defisiensi Zat Besi, Prevalensi, Remaja, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Menurut World Health Organization (WHO) remaja memiliki potensi mengalami anemia. Skrining merupakan langkah awal untuk mengetahui seseorang mengalami  Iron  Deficiency  Anemia  (IDA).  Selain  itu,  dalam  kerangka  WHO  untuk mempercepat penurunan angka anemia di dunia terdapat hasil yang ingin dicapai salah satunya yaitu dengan meningkatkan skrining anemia.
Tujuan: Mengetahui  gambaran  metode  skrining  melalui  indikator  biokimia  untuk identifikasi status IDA di Indonesia.
Metode :  Penelusuran  literatur  dilakukan  pada  database  PubMed,  Scopus, ScienceDirect,  dan  Garuda  yang  dipublikasi  pada  2013-2023  sesuai  panduan PRISMA. Artikel dikaji dari jurnal terindeks Scopus Q1-Q4 atau Sinta 1-Sinta 3 dengan desain penelitian eksperimental atau observasional di Indonesia.
Ulasan: Skrining  anemia  dilakukan  untuk  mengetahui  status  IDA,  diukur menggunakan parameter: Hemoglobin (Hb), Mean Corpural Volume (MCV), Mean Corpusal Hemoglobin (MCH), Mean Corpusal Hemoglobin Concentration (MCHC). Hb indikator  untuk  menentukan  IDA  pada  populasi  dengan  prevalensi  tinggi.  MCV dihitung  dengan  membagi  hematokrit  dengan  jumlah  sel  darah  merah.  MCH mengacu  pada  kandungan  hemoglobin  absolut  rata-rata  sel  darah  merah.  MCHC mengacu  pada  konsentrasi  hemoglobin  dalam  sel  darah  merah.  Indikator  serum ferritin (SF) sangat reliabel dan sensitif untuk menilai simpanan zat besi dan penilaian klinis di lapangan. Serum transferrin reseptor (STfR) lebih stabil dibandingkan serum transferrin (ST) dan SF dapat membedakan IDA yang diakibatkan oleh anemia atau penyakit kronis.
Kesimpulan: Menggabungkan  hemoglobin  dan  SF  akan  meningkatkan  sensitivitas dan  spesifikasi  karena  hemoglobin  indikator  utama  dalam  menunjukkan  tingkat keparahan  IDA.  IDA  dapat  dideteksi  dengan  indikator  STfR.  Penggunaan  indikator STfR dan SF merupakan indikator biokimia terbaik.
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
Kondisi  di  mana  kadar  sel  darah  merah  atau hemoglobin  mengalami  penurunan  disebut  sebagai anemia.  Sekitar  50%  persen  penyebab  anemia disebabkan  oleh  defisiensi  zat  besi  yang  ada  di  dalam tubuh 3 .  Anemia  memiliki  gejala  klinis  seperti  kelelahan, pusing,  sesak  nafas,  jantung  berdebar,  dan  warna konjungtiva  dan  telapak  tangan  yang  pucat.  Pada penentuan  anemia  yang  dilakukan  di  pusat  kesehatan dengan  menilai  nilai  Hemoglobin 4 .  Kondisi  anemia  di dalam  tubuh  terjadi  jika  eritrosit  hemoglobin  (Hb), hematokrit  (Hct),  dan  kadar  sel  darah  merah  per  unit volume  sangat  rendah  jika  dibandingkan  dengan parameter  darah  pada  referensi.  Menurut  definisi  dari WHO,  anemia  dapat  diidentifikasi  dengan  kriteria berikut: kadar Hemoglobin kurang dari 13 g/dL untuk laki- laki usia >15 tahun, kurang dari 12 g/dL untuk perempuan usia > 15 tahun dan tidak hamil, serta kurang dari 11 g/dL untuk wanita hamil 5 . Sedangkan untuk anemia defisiensi besi  selain  menggunakan  Hb  perlu  disertakan  penilaian ferritin dan/atau nilai saturasi transferin. Menurut WHO memiliki  kriteria  yaitu  Hb  <11,5  g/dL  (pada  usia  6-11 tahun); Hb <12 g/dL (pada remaja perempuan usia 12-15 tahun dan 15-18 tahun ketika tidak hamil); Hb <13 g/dL (pada  remaja  laki-laki  usia  15-18  tahun);  dan  saturasi transferrin <15% dan/atau ferritin <15 mg/L 6 . Penyebab  utama  anemia  seringkali  disebabkan oleh  kekurangan  zat  besi,  yang  dikenal  sebagai  anemia defisiensi  zat  besi.  Hal  ini  terjadi  ketika  tubuh  tidak memiliki  cukup  zat  besi  untuk  membentuk  sel  darah merah  baru 2 .  Indikator  anemia  defisiensi  zat  besi melibatkan  gambaran eritrosit  hipokromikrositer, penurunan kadar serum besi, transferin, dan peningkatan total  iron  binding  capacity  (TIBC).  Pada  remaja,  anemia defisiensi  zat  besi  dapat  menimbulkan  masalah  seperti gangguan  pertumbuhan  dan  perkembangan  fisik  dan mental,  yang  berdampak  pada  penurunan  kebugaran, kemampuan bekerja, dan performa di sekolah 7 – 9 . Faktor- faktor seperti peningkatan massa tubuh, volume darah, dan massa sel darah merah selama pertumbuhan di masa remaja  dapat  mengurangi  simpanan  zat  besi  dan meningkatkan  risiko  terjadinya  kekurangan  zat  besi. Prevalensi  anemia  defisiensi  zat  besi  ini  lebih  tinggi terjadi pada remaja wanita karena mengalami kehilangan darah ketika menstruasi 10 . Pada anak dan remaja dengan tingkat sosial ekonomi rendah juga lebih rentan terhadap anemia  defisiensi  zat  besi  karena  asupan  zat  besi  yang kurang  dan  makanan  dengan  bioavailabilitas  zat  besi yang rendah 11 . Melakukan deteksi dini atau skrining menggunakan indikator biokimia menjadi penting untuk
dapat  mengetahui  lebih  awal  seseorang  mengalami anemia defisiensi besi 12 . Skrining sendiri memiliki peran penting  untuk  mengetahui  prevalensi  anemia  pada populasi  sehingga  pemberian  intervensi  seperti pemberian  tablet  tambah  darah  dapat  diprioritaskan untuk  individu  mengalami  kondisi  anemia.  Selain  itu, dalam  kerangka  WHO  untuk  mempercepat  penurunan angka anemia di dunia terdapat hasil yang ingin dicapai salah  satunya  yaitu  dengan  meningkatkan  skrining anemia 13 . Oleh karena  itu, tujuan dari literatur  ini yaitu untuk  mengetahui  gambaran  skrining  melalui  indikator biokimia  yang  digunakan  untuk  identifikasi  Anemia Defisiensi Besi di Indonesia.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penulusuran  dan pengkajian  literatur  dengan  metode  naratif.  Pencarian literatur  dilakukan  sesuai  dengan Preferred  Reporting Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-Analysis (PRISMA) menggunakan database internasional  yaitu PubMed,  Scopus,  ScienceDirect ,  dan database nasional yaitu  Garuda.  Pencarian  literatur  ini  dilakukan  pada November  2023  dengan  artikel  yang  dipublikasikan dalam rentang 10 tahun terakhir, yaitu tahun 2013-2023. Kata kunci pencarian yang digunakan yaitu “ Anemia AND Iron  Deficiency  AND  prevalence  AND  adolescent  AND Indonesia ”  pada  database  internasional  atau  Anemia AND  defisiensi  besi  AND  prevalensi  AND  remaja  AND Indonesia pada database nasional. Artikel hasil pencarian kemudian  dimasukkan  dalam  penelitian  dan  dikaji, apabila  memenuhi  kriteria  inklusi  berupa  merupakan original article, memiliki desain penelitian eksperimental atau observasional, dilakukan dengan populasi masyarakat Indonesia, tersedia dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris, sesuai dengan tujuan penelitian, dan merupakan artikel dari jurnal yang terindeks Scopus Q1- Q4 atau terindeks Sinta 1-Sinta 3 sebagaimana disajikan pada Gambar 1.

## DISKUSI
Terdapat  9  artikel  mengenai  indikator  biokimia untuk identifikasi anemia defisiensi zat besi di Indonesia yang  diperoleh  dari  hasil  penelusuran  seperti  yang tercantum  di  Tabel  1.  Artikel  yang  diperoleh menggunakan  indikator  biokimia  seperti  Hb,  Hct,  MCV, MCH,  MCHC,  Ret-He,  ferritin,  serum  zat  besi,  dan  TIBC dalam  mengidentifikasi  anemia  defisiensi  zat  besi  di beberapa daerah di Indonesia seperti Jakarta 1,14,15 , Jawa Barat 3,11,16 ,  Papua  Barat 17 ,  Sumatera  Barat 18 ,  dan Madura 19.
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
Gambar 1 . Bagan alir pencarian artikel berdasarkan PRISMA flowchart
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
Tabel 1 . Karakteristik umum penelitian No Judul artikel/penulis Desain penelitian Usia subjek Jumlah Subjek Lokasi penelitian Indikator Biokimia Hasil Penelitian 1 Prevalence  of  anemia  and  iron profile  among  children  and adolescent with low socio-economic status Cross-sectional 6-18 tahun 242 Jakarta Hb,  Hct,  MCV, MCH, MCHC, Ret- He, feritin, serum zat besi, dan total iron-binding capacity (TIBC).
● Keseluruhan prevalensi anemia adalah 14%.
● Prevalensi dari anemia defisiensi zat besi, defisiensi zat besi tanpa anemia dan deplesi zat besi adalah 5.8%, 18.4%, dan 4.3%.
● Seluruh hal tersebut lebih tinggi terjadi pada perempuan.
2 Plant-based diet an iron deficiency anemia  in sundanese adolescent  girls  at  islamic boarding schools in Indonesia Quantitative with analytical design and a cross-sectiona l 10-19 tahun 176 Tasikmalaya, Jawa Barat Hb,  MCV,  MCH, MCHC ● Prevalensi anemia defisiensi zat besi pada studi ini sebesar 22,2%.
● Asupan  zat  besi  lebih  rendah  dari  rekomendasi  yaitu  hanya sebesar 6,59 mg/hari.
● Terdapat  korelasi  antara  zat  besi  heme  dengan  Hb  dan  Hct.  Zat besi dari daging, ikan, dan unggas berkorelasi dengan Hb dan Hct.
3 Iron  deficiency  anemia  and associated factors among adolescent girls and women in a rural area of Jatinangor, Indonesia cross-sectional 10-35 tahun 95 remaja putri dan 85 wanita dewasa Jatinangor, Jawa Barat Hb dan MCV ● Prevalensi anemia defisiensi zat besi diantara remaja putri adalah 21,1% dan 9,4% diantara wanita dewasa.
● Rata-rata Hb pada remaja 10,75 g/dL dan pada dewasa 11,3 g/dL, sedangkan  MCV  pada  remaja  adalah  74.49±8.22  fL  dan  pada dewasa s 7.61±8.62 fL
● Asupan protein memiliki hubungan yang positif dengan anemia
4 Probiotics  Lactobacillus  reuteri
DSM 17938 and Lactobacillus  casei  CRL  431 Modestly Increase Growth,  but  Not  Iron  and  Zinc Status, among Indonesian  Children  Aged  1 – 6 Years RCT 1-6 tahun 494 Jakarta Hb,  Hct,  RDW, MCV,  MCHC,  hs- CRP,  AGP,  sTfR, dan zink ● Dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  kelompok  reuteri memiliki peningkatan berat badan, perubahan Z-score BB/U, dan penambahan berat badan dan tinggi badan bulanan yang pesat.
● Casei meningkatkan penambahan berat badan bulanan
● Perubahan underweight , stunting,  prevalensi  anemia,  dan  status zat besi dan zink hampir sama antar grup.
5 Pengaruh  pemberian  dimsum ayam  kombinasi  tepung  daun kelor Quasi eksperimen, pre dan post- test dengan kelompok kontrol Remaja perempua n di SMP 60 Sijunjung, Sumatera Barat Hb ● Rata-rata kadar Hb pre 13,93 dan post 14,37
● Terdapat  pengaruh  pemberian  intervensi  terhadap  Hb  remaja putri
Copyright ©2023 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license | Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
6 Iron status, prevalence and risk factors  of  iron  deficiency anemia among 12 to 15 year old adolescent  girls  from  different socioeconomic status in Indonesia cross-sectional 12-15 tahun 163 Jakarta pusat serum  zat  besi, feritin, TIBC, transferin ● Status zat besi normal pada 69,3% dari 163 subjek.
● Prevalensi defisiensi zat besi lebih tinggi 17,2%; deplesi zat besi 3,1%  dan  defisiensi  besi  14,1%)  dibandingkan  dengan  IDA (13,5%).
● Prevalensi IDA lebih rendah pada anak perempuan yang memiliki status  ekonomi  tinggi  dibandingkan  anak  perempuan  yang memiliki  sttaus  ekonomi  rendah  (11,5%  dan  masing-masing 15,8%).
7 Cost-effectiveness  of  ferrous fumarate-folic  acid  and  ferrous gluconate-multivitamins  in  a high  prevalence  area  of  iron deficiency anemia in Indonesia Observasional prospektif 15-49 tahun 875 Papua Barat Hb • Sekitar 222 wanita dengan anemia defisiensi zat besi sedang
• Terdapat perbedaan yang signifikan dari jumlah responden, usia, biaya  zat  besi  oral,  biaya  kesehatan,  dan  skor  utilitas  antara kedua kelompok intervensi
• Perbandingan  penggunaan  FG-MV  dengan  FF-FA,  diperkirakan efektivitas biaya tambahan (ICERs) sebesar $255,77 per pasien; $142,94  untuk  pasien  dengan  kenaikan  Hb  >2.00  g/dL;  $79,93 untuk  satu  pasien  dengan  kenaikan  Hb  >1.00g/dL;  dan $11,59/QALY. 8 Iron  profile  in  adolescent scavengers living in slum areas cross-sectional 10-18 tahun 96 Bekasi, Jawa Barat Hb, feritin, transferin ● Prevalensi  anemia  13,6%,  dan  setengah  dari  jumlah  tersebut disebabkan oleh defisiensi zat besi.
● Profil zat besi terdiri dari deplesi zat besi (2,1%), defisiensi zat besi (18,8%) dan anemia defisiensi zat besi (7,3%).
● Hb,  feritin,  saturasi  transferin  lebih  rendah  signifikan  pada perempuan.
9 Dietary diversity and poverty as risk  factors  for  leprosy  in Indonesia: A case-control study case-control 18-65 300 Bangkalan, Madura Serum  zat  besi, TIBC, ferrtin, transferin ● Pendapatan yang tidak tetap, anemia, dan tingginya kerentanan pangan rumah tangga memiliki hubungan yang signifikan dengan peningkatan risiko kusta.
● Tingginya  pengetahuan  dan  kepemilikan  tanah  memiliki hubungan proteksi melawan kusta.
● Kurangnya  keberagaman  pangan  dan  ketersediaan  pangan, rendahnya  serum  zat  besi,  dan  tingginya  ferritin  banyak ditemukan  pada  penderita  kusta,  kejadian  kusta  tidak berhunbungan signifikan dengan defisiensi zat besi.
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
World  Health  Organization ( WHO) menargetkan untuk  mengurangi  separuh  prevalensi  anemia  pada wanita usia reproduksi pada tahun 2025 karena anemia masih merupakan masalah kesehatan yang serius. Salah satunya adalah dengan melakukan skrining pada wanita usia  reproduksi  untuk  mengoptimalkan  sintesis hemoglobin, mencegah kerusakan sel darah merah yang berlebihan,  dan  mengurangi  kehilangan  darah 13 Beberapa  penelitian  telah  mengevaluasi  dampak  klinis dari skrining IDA ( Iron Deficiency Anemia) . Andriastuti et al pada  tahun  2020  dalam  penelitiannya  menyatakan anemia defisiensi besi yang ditemukan dalam penelitian ini  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat  yang ringan  berdasarkan  klasifikasi  dari  WHO.  Anemia  dibagi menjadi anemia sedang pada remaja dan anemia ringan pada  orang  dewasa  berdasarkan  kadar  hemoglobinnya. Pada  penelitian  ini  skrining  anemia  menggunakan pemeriksaan  darah  lengkap  dengan  retikulosit  Hb, Ferritin, saturasi transferin, dan c-reactive protein untuk mengukur  status  zat  besi.  Perbedaan  hemoglobin  rata- rata  antara  orang  dewasa  dan  remaja  terletak  pada tingkat  pendidikan  yang  cukup  dan  kebutuhan  zat  besi yang  lebih  tinggi  selama  masa  pertumbuhan  remaja. MCH (Mean  Corpusal  hemoglobin) ini  mengacu  pada kandungan  hemoglobin  absolut  dari  rata-rata  sel  darah merah  yang  biasanya  diukur  dalam  pikogram  dan diperoleh  dari  rasio  hemoglobin  terhadap  jumlah  sel darah  merah.  Kadar  MCH  yang  rendah  menunjukkan anemia  defisiensi  besi.  Studi  menemukan  bahwa penyebab tertinggi dari anemia adalah anemia defisiensi besi (sekitar 60% dari keseluruhan penyebab), sedangkan penyebab  lainnya  anemia  antara  lain  thalassemia  sifat (5,40%),  malaria  (4,17%),  maag dan  duodenitis  (3,27%), dan penyakit tropis terabaikan lainnya (3,09%) 14 . Rahfiludin et  al pada  tahun  2021  dalam penelitiannya  menyatakan,  prevalensi  anemia  secara keseluruhan  sedikit  lebih  tinggi  dari  laporan  nasional, yaitu 32,0% pada dewasa muda berusia 15-24 tahun dan 26,8% pada anak usia 5 – 14 tahun. Berdasarkan pedoman WHO , dinyatakan bahwa prevalensi anemia antara 20,0% dan  39,9%  termasuk  dalam  klasifikasi  sedang,  anemia memang merupakan masalah kesehatan masyarakat bagi remaja putri di daerah tersebut. Proporsi subjek dengan IDA  adalah  22,2%  dari  semua  subjek  anemia.  Skrining anemia  pada  penelitian  ini  menggunakan  sampel  darah vena  (3  ml).  Sampel  dianalisis  dengan Sysmex-XNL hematology analyzer 11 . Status IDA diukur menggunakan parameter yaitu: Hb, MCV, MCH, MCHC. Penurunan MCV terjadi karena defisiensi besi yang sangat parah dihitung dengan  membagi  hematokrit  dengan  jumlah  sel  darah merah.  MCH (Mean  Corpusal  Hemoglobin )  ini  mengacu pada  kandungan  hemoglobin  absolut  dari  rata-rata  sel darah merah yang biasanya  diukur dalam pikogram dan diperoleh  dari  rasio  hemoglobin  terhadap  jumlah  sel darah  merah.  MCHC  ( Mean  Corpusal  Hemoglobin Concentration) ini mengacu pada konsentrasi hemoglobin  dalam  sel  darah  merah,  namun  setelah beberapa bulan pertama MCHC tidak terlalu dipengaruhi oleh  usia  dibanding  indikator  lain  dan  indikator  MCHC yang terakhir turun selama defisiensi zat besi 20 .
Sari  Puspa et  al pada  penelitiannya  melaporkan prevalensi  IDA  menggambarkan  masalah  kesehatan masyarakat  yang  ringan.  Populasi  pada  penelitian
berbeda dalam parameter hematologi seperti hemoglobin, MCH, MCV, dan MCHC. Nilai MCV dan MCH dapat  menunjukkan  bahwa  tubuh  memiliki  tingkat  zat besi  yang  rendah.  Menurut  penelitian,  MCV,  MCH,  dan MCHC responden rata-rata di bawah standar. Rendahnya kadar  MCH  dalam  studi  ini  dapat  menunjukkan  anemia defisiensi  besi.  MCH  mengukur  jumlah  hemoglobin  per sel darah merah, dan MCV dinyatakan sebagai femtoliter (10 –15;  fL)  atau  mikron  kubik  (μm3).  Nilai  normal  MCV adalah 87 ± 7 fL. Nilai normal MCHC, yang menunjukkan jumlah  hemoglobin  per  satuan  volume,  adalah  34  ±  2 g/dL,  sementara  MCH  adalah  29  ±  2  pikogram  (pg)  per sel 3 .    Dalam  penelitian  ini  menemukan  bahwa  ada korelasi  signifikan  antara  asupan  protein  dan  anemia sebanyak  29,6%  yang  mana p-value 0,001  dengan  Odd Ratio  0.25  (0.11 – 0.58).  Menurut  temuan  penelitian  ini, prevalensi  IDA  mungkin  terkait  dengan  asupan  protein yang  cukup.  Salah  satu  alasan  yang  mungkin  adalah bahwa  protein  membantu  dalam  pembentukan hemoglobin. Salah satu sumber protein yaitu dari sayur- sayuran,  penelitian  Riset  Kesehatan  Dasar  mendukung temuan ini, karena remaja Indonesia kurang mengonsumsi sayur-sayuran 3 . Agustina et  al pada  tahun  2013  melakukan intervensi selama enam bulan, konsentrasi parameter zat besi seperti Hb, Hct, dan serum feritin menurun, dan sTfR meningkat  pada  semua  kelompok,  tetapi  konsentrasi seng  serum  tetap  konstan.  Tidak  ada  perubahan pengobatan yang diamati pada parameter zat besi rata- rata  dan  prevalensi  anemia,  defisiensi  besi,  anemia defisiensi  besi,  atau  status  seng.  Status  zat  besi  yang menurun  selama  enam  bulan,  terlepas  dari  jenis intervensi,  mungkin  disebabkan  oleh  kurangnya homeostatis  zat  besi  untuk  mengkompensasi  mobilisasi cepat zat besi dari penyimpanan yang diperlukan untuk pertumbuhan 15 . Pada penelitian yang dilakukan Andriastuti et al . pada  tahun  2023  meningkatnya  kebutuhan  zat  besi harian  remaja  putri  akibat  kehilangan  darah  selama menstruasi mungkin menjadi  penyebab angka IDA yang lebih tinggi pada subjek perempuan dalam penelitian ini. Semua  subjek  IDA  sedang  dalam  masa  menstruasi  saat penelitian. Peneliti melaporkan bahwa kehilangan darah menstruasi rata-rata 84 ml per periode dan Hb rata-rata 13,3 g/dl, memberikan perkiraan bahwa 0,56 mg zat besi tambahan  diperlukan  setiap  hari 14 Kebutuhan  zat  besi secara  keseluruhan  meningkat  pada  remaja  putri  dari sekitar  0,7 – 0,9  mg  per  hari  menjadi  1,40 – 3,27  mg  per hari. Parameter status besi dalam penelitian menunjukkan  penurunan feritin, defisiensi zat besi, dan IDA  di  bawah  kisaran  normal.  Konsentrasi  feritin  dapat meningkat  selama  infeksi  akut,  yang  merupakan  sinyal yang  baik  untuk  status  zat  besi.  Oleh  karena  itu,  untuk merasionalisasi  tingkat  feritin,  CRP  ditambahkan. Menggabungkan  pengukuran  status  zat  besi  lainnya dengan feritin dapat lebih akurat dalam mengidentifikasi kekurangan zat besi. Sementara CHr rata-rata adalah 27 pada  subjek  defisiensi  besi,  IDA  turun  menjadi  22,7  pg. CHr  baru-baru  ini  dikenal  sebagai  parameter  skrining alternatif yang baik untuk IDA dan defisiensi besi 16 .
Sumarlan et  al tahun  2018  menemukan  bahwa deplesi zat besi dan defisiensi besi lebih umum daripada
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
IDA.  Jika  masalah  ini  tidak  ditangani  segera, individu yang mengalami kondisi ini akan dengan mudah terkena IDA. Namun, tidak ada hubungan antara IDA dan faktor risikonya, dan asupan zat besi yang tersedia secara hayati pada individu ini mungkin merupakan faktor risiko yang lebih perlu diperhatikan 1 .  Skrining yang  digunakan ialah  Perhitungan  darah  lengkap  Fe,  Ferritin,  TIBC,  TS yang  maan  status  zat  besi  dikatakan  normal  jika  serum ferritin, TS, dan MCV pada batas normal.
Dalam  penelitian  Yasinta et  al tahun  2021 menemukan  status  zat  besi,  pola  menstruasi,  SES,  dan asupan zat besi sebagai faktor risiko IDA. Kelompok SES rendah  memiliki  kemungkinan  lebih  besar  untuk mengalami masalah seperti kehilangan darah yang lebih besar,  periode  menstruasi  yang  lebih  sering  (lebih  dari sekali sebulan), dan periode menstruasi yang lebih lama. Meskipun  tidak  ada  korelasi  yang  signifikan  antara  SES rendah  dan  kekurangan  zat  besi,  temuan  ini  mungkin menjelaskan mengapa kekurangan zat besi lebih umum terjadi  pada  kelompok  SES  rendah 17 .  Nilai  Hb  diukur menggunakan  HemoCue  portabel  analisis.  Klasifikasi anemia berdasarkan nilai Hb yaitu anemia defisiensi besi ringan  jika  10-10,9  g/dL(hamil)  dan  11-11,9  g/dL  (tidak hamil), sedang apabila 7-9,9 g/dL(hamil) dan 8-10,9 g/dL (tidak hamil) dan berat <7 g/dL (hamil) dan <8 g/dL (tidak hamil).
Oktavianis et al tahun 2022 melakukan penelitian dengan pemberian dimsum ayam kombinasi tepung daun kelor untuk melihat kadar hemoglobin pada remaja putri. Dilakukan  pemeriksaan  nilai  Hb  sebelum  dan  setelah intervensi  selama  ±1  bulan.  Pengumpulan  data  primer menggunakan Easy  Touch  GcHb dan  lembar  observasi. Setelah  pemberian  intervensi  nilai  Hb  mengalami peningkatan dari nilai minimum 11,0 gr/dL menjadi 11,5 gr/dL yang menunjukkan  terdapat pengaruh  pemberian dimsum  ayam  kombinasi  tepung  daun  kelor  ( Moringa oleifera) terhadap  kadar  hemoglobin  remaja  putri. Mengonsumsi makanan yang mengandung zat besi dapat mencegah anemia. Mengatasi anemia juga membutuhkan  protein. Dalam  sel darah merah, protein berfungsi  sebagai  pengangkut  karbondioksida  dan oksigen dan merupakan bagian penting dari pembentukan sel darah merah. Daun kelor adalah salah satu  makanan  yang  sangat  bergizi  dan  sumber  zat  besi dan  protein.  Untuk  itu  pembuatan  dimsum  ayam kombinasi  daun  kelor  sebagai  salah  satu  upaya  untuk menambahkan zat besi di dalam tubuh 18 Oktaria et  al dalam  penelitiannya  pada  tahun 2018  berpendapat  bahwa  tidak  banyak  penelitian sistematis  yang  melihat  seberapa  banyak  aspek kemiskinan  berhubungan  dengan  gizi  dan  kusta, meskipun terdapat anggapan bahwa kekurangan  nutrisi dapat  mengganggu  respons  imun  tubuh  terhadap Mycobacterium  leprae .  Dengan  mewawancarai  pasien yang baru terdiagnosis kusta dan mengukur profil anemia dan  zat  besi  mereka,  bertujuan  untuk  menyelidiki hubungan antara keduanya di daerah pedesaan miskin di Indonesia  yang  memiliki  proporsi  kasus  multibasiler tertinggi.  Mereka  menemukan  bahwa  individu  yang berisiko  tinggi  tertular  kusta  memiliki  pendidikan  yang lebih  rendah  dibandingkan  dengan  populasi  kontrol, menderita anemia, dan tidak memiliki staf yang memadai untuk  menyediakan  berbagai  jenis  makanan.  pada
penelitiannya  mereka  mengukur  anemia  berdasarkan nilai Hb, serta profil zat besi diukur menggunakan serum zat besi, TIBC, ferritin, saturasi transferin. Defisiensi besi diukur  dari TIBC yang  tinggi  atau  ferritin  yang  rendah. Oktaria et  al tidak  menemukan  korelasi  yang  signifikan antara  kekurangan  zat  besi  dan  kusta,  meskipun penderita kusta sering mengalami zat besi serum rendah dan kadar feritin yang tinggi 19 .
Skrining  yang  paling  banyak  digunakan  untuk anemia meliputi tes klinis dengan metode cyanmethaemoglobin dan  menggunakan HemoCue , metode lain yang digunakan negara berkembang meliputi metode  kertas  saring  (termasuk  skor  warna WHO ), metode  tembaga  sulfat  dan  metode  sahli 12 .  Selain menggunakan  sumber  daya  laboratorium  konvensional, diagnosis  anemia  juga  dapat  dilakukan  dengan  menilai hemoglobin (Hb) dengan perangkat pengujian di tempat perawatan  (POCT),  seperti  sistem  pengujian HemoCue .
Dalam  beberapa  situasi,  seperti  di  beberapa  bidang layanan  kesehatan  di  mana  prosesnya  sangat  cepat, perangkat ini dapat menggantikan pengujian laboratorium konvensional. Namun, penggunaan perangkat ini harus memenuhi beberapa standar dasar. Ini  termasuk  masalah  peraturan,  ekonomi,  dan  klinis; pelatihan yang tepat bagi pengguna tentang persyaratan pengujian, kinerja, batasan, dan kemungkinan gangguan; pengambilan  sampel  vena  dan  arteri  sesering  mungkin; dan  penilaian  kualitas  yang  ketat,  yang  harus  dilakukan oleh profesional laboratorium 21 .
Untuk  memastikan  pengukuran  Hb  yang  akurat, baik metode pengukuran Hb yang tepat dan berkualitas tinggi  digunakan  di  laboratorium  klinis  maupun  di lapangan.  Di  Lapangan  mencakup  area  yang  berada  di luar  lingkungan  yang  terkendali.  Ketika  menilai  Hb  di laboratorium klinis atau lapangan, beberapa faktor yang perlu  dipertimbangkan termasuk sumber sampel darah, biaya  analisis,  dan  hasil  reproduktifitas.  Banyak  faktor yang perlu dipertimbangkan ketika memilih pengukuran Hb  di  laboratorium  klinis  atau  lapangan  termasuk kebutuhan kendali mutu (QC), kekurangan sumber daya di  lingkungan,  dan  standar  pelatihan  yang  tidak  sesuai. Risiko  dampak  negatif  Pengukuran  Hb  dapat  dikurangi dengan mempertimbangkan berbagai faktor ini 22 . Pengukuran  nilai  Hb  biasanya  dilakukan  secara invasif, yaitu dengan mengambil sampel darah. Intensitas warna  sampel  darah  diukur  melalui  metode  sahli,  yang dilakukan secara manual, atau metode Sianmethemoglobin , yang dilakukan melalui spektrofotometer .  Namun,  metode  ini  tidak  efisien  dan menyebabkan rasa sakit pada pasien karena pengambilan sampel darah memerlukan melukai salah satu jari pasien. Selain itu, prosesnya lebih lama karena hasil pengukuran Hb  dicatat,  dikumpulkan,  dan  direkapitulasi  di komputer 23 .  Banyak  metode  skrining  non-invasif  yang dikembangkan  di  berbagai  negara  salah  satunya  yang diuji  oleh  Robert  G et  al .  tahun  2018      dapat  berfungsi dengan  menggunakan  gambar  kuku  dari  ponsel  cerdas dan  tanpa  langkah  kalibrasi  yang  dipersonalisasi,  kadar Hb ponsel cerdas diukur hingga ± 2,4 g dL−1 dengan bias 0,2  g  dL−1  pada  100  pasien  dengan  berbagai  diagnosis anemia  dicampur  dengan  subjek  sehat.  Metode  non- invasif ini menunjukkan tingkat akurasi yang lebih tinggi
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
daripada  metode  POC  invasif  yang  ada  untuk skrining  anemia.  Selain  itu,  pengoperasian  analisis karakteristik  penerima  menunjukkan  bahwa  tes  ini menunjukkan kinerja diagnostik yang kuat dengan luas di bawah  kurva  0,88,  yang  menunjukkan  keakuratan teknologi di seluruh rentang kadar Hb yang diuji 24 . Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Young et  al tahun  2021  Aplikasi  pengukuran  Hb  mengambil semua gambar menggunakan pengaturan kamera default yang  ada  di  kamera  asli  aplikasi  di  Android  dan  iOS. Disimpan  catatan  tentang  cat  kuku  atau  perubahan warna,  dan  jika  cat  kuku  ditemukan  pada  kuku  subjek, peneliti diminta untuk menghapusnya dengan aseton dan kapas sebelum penilaian non-invasif. Sebelum pencitraan,  studi  peserta  dengan  nomor  identifikasi dimasukkan ke dalam aplikasi, dan sumber cahaya yang konsisten  digunakan  untuk  menormalkan  variabilitas pencahayaan  latar  belakang.  Semua  gambar  diambil  di dalam  ruangan  jauh  dari  jendela  dengan  lampu  kilat kamera untuk mengurangi variabilitas pencahayaan latar belakang  yang  dapat  memengaruhi  Hb.  Aplikasi smartphone ini  biasanya  menggunakan  sifat  dasar  kuku yang  tidak  berpigmen  untuk  mengukur  Hb  dengan mengkorelasikan warna kuku dan parameter pencitraan tertentu dengan kadar hemoglobin darah 25 . Skrining  anemia  memiliki  beberapa  tantangan dalam  praktiknya,  termasuk  kurangnya  dana  untuk  tes medis,  kurangnya  tenaga  dan  sumber  daya  medis  di daerah terpencil, dan keengganan klien untuk diperiksa. Beberapa metode skrining anemia telah dikembangkan di berbagai  negara  salah  satunya  Indonesia  dengan  harga yang  terjangkau,  kesederhanaan  penggunaan,  dan  sifat non-invasif  dibandingkan  dengan  pendekatan  invasif yang  biasa  digunakan 26 .  Bias  pengukuran  bertanggung jawab  atas  tingginya  prevalensi  anemia.  Alat  penilaian yang dapat diandalkan untuk mengukur dan menafsirkan konsentrasi  Hb,  serta  faktor  penyebab  anemia  dalam komunitas  dan  pengaturan  klinis  diperlukan  untuk mencapai  tujuan  global  untuk  mengurangi  anemia  dan mengevaluasi efektivitas intervensi 27 .
Hemoglobin  adalah  indikator  kuantitatif  yang paling  mudah  dan  sederhana  untuk  menentukan defisiensi zat besi dengan tingkat paling  parah.  Metode ini berguna untuk mengukur populasi dengan prevalensi tinggi.  Sifat  tidak  spesifik  Hb  sebagai  biomarker  dapat terjadi karena kekurangan vitamin B12 atau asam folat, gangguan  genetik,  atau  penyakit  kronis  lainnya.  Karena itu,  pengukurannya  harus  dikombinasikan  dengan indikator  lain  untuk  menjadi  lebih  spesifik.   Transferin serum,  juga  dikenal  sebagai  serum  transferin  atau  ST, adalah  protein  transpor  untuk  zat  besi  yang  biasanya diukur  bersamaan  dengan  zat  besi  serum.  Metode pengukuran  serum  ferritin  atau  SF  sangat  sensitif  dan dapat diandalkan untuk menilai simpanan zat besi pada orang sehat. Meskipun serum feritin rendah menunjukkan defisit simpanan zat besi, hal ini tidak selalu menunjukkan tingkat keparahan defisiensi karena variasi yang tinggi dalam pengukuran. Oleh karena itu, metode ini sering digunakan untuk  penilaian klinis  dan survei  di lapangan. Menggabungkan hemoglobin dan serum feritin akan meningkatkan sensitivitas dan nilai spesifikasi. Tidak ada  kekurangan  zat  besi  jika  kedua  indikator  ini menunjukkan nilai normal. Iron deficiency Anemia (IDA)
dan  kekurangan  zat  besi  dalam  tubuh  dapat  dideteksi dengan indikator Transferrin receptor (STfR). Penggunaan  indicator  Stfr  dan  Serum  Feritin  mewakili 85% zat besi dalam tubuh dan untuk pengukuran zat besi merupakan indikator terbaik 28

## KESIMPULAN
Menggabungkan Hemoglobin  dan serum ferritin akan  meningkatkan  sensitivitas  dan  spesifikasi  karena hemoglobin menjadi indikator utama untuk menunjukkan  tingkat  keparahan  kekurangan  zat  besi. Tidak  ada  kekurangan  zat  besi  jika  kedua  indikator  ini menunjukkan  nilai  normal,  karena  serum  feritin menunjukkan simpanan zat besi dan transferin reseptor menunjukkan  zat  besi  pada  jaringan. Iron  deficiency Anemia (IDA) dan kekurangan zat besi dalam tubuh dapat dideteksi  dengan  indikator  serum  transferrin  receptor. Penggunaan  indicator  transferrin  reseptor  dan  serum feritin  mewakili  85%  zat  besi  dalam  tubuh  dan  untuk pengukuran  zat  besi  merupakan  indikator  biokimia terbaik.  Indikator  yang  digunakan  mempengaruhi  hasil akhir  dari  kadar  hemoglobin,  sehingga  alat  yang digunakan  haruslah  sesuai  dan  memenuhi  persyaratan agar  tidak  terjadi  bias  dalam  pengukuran.  Bias pengukuran  bertanggung  jawab  atas  prevalensi  anemia yang  tinggi.  Untuk  mencapai  tujuan  global  mengurangi anemia  dan  mengevaluasi  efektivitas  intervensi, diperlukan  alat  penilaian  yang  dapat  diandalkan  untuk mengukur  dan  menafsirkan  konsentrasi  Hb  serta  faktor penyebab  anemia  dalam  pengaturan  klinis  dan komunitas serta evaluasi lanjutan.

## A CKNOWLEDGEMENT
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada seluruh  pihak  yang  telah  berkontribusi  dan  membantu sehingga jurnal ini dapat terpublikasi dengan baik.

## KONFLIK KEPENTINGAN DAN SUMBER PENDANAAN
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini. Publikasi penelitian ini didanai oleh Danone Specialized Nutrition , Indonesia

## REFERENSI
1. Sumarlan, E. S., Windiastuti, E. & Gunardi, H. Iron status,  prevalence  and  risk  factors  of  iron deficiency  anemia  among  12-to  15-year-old adolescent  girls  from  different  socioeconomic status  in  Indonesia. Makara  Journal  of  Health Research 46 – 52 (2018).
2. World  Health  Organization. Global  nutrition targets 2025: anaemia policy brief . (2014).
3. Sari,  P.,  Judistiani,  R.  T.  D.,  Herawati,  D.  M.  D., Dhamayanti,  M.  &  Hilmanto,  D.  Iron  Deficiency Anemia and Associated Factors Among Adolescent  Girls  and  Women  in  a  Rural  Area  of Jatinangor, Indonesia. Int J Womens Health 1137 – 1147 (2022).
4. Garcia‐Casal,  M.  N.,  Dary,  O.,  Jefferds,  M.  E.  & Pasricha,  S.  Diagnosing  anemia:  Challenges selecting methods, addressing underlying causes,
How to cite: Helmyati, S., Hasanah, F. C., Sundjaya, T., Dilantika, C. (2023). Tinjauan Literatur: Indikator Biokimia untuk Identifikasi Anemia Defisiensi Zat Besi di Indonesia. Amerta Nutrition, 7(3SP), 62-70
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Helmyati dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 3SP (Desember 2023). 62-70
5. and  implementing  actions  at  the  public  health level. Ann N Y Acad Sci 1524 , 37 – 50 (2023).
6. World  Health  Organization. Serum  ferritin concentrations for the  assessment of iron status and iron deficiency in populations . (2011).
7. World  Health  Organization. WHO  guideline  on use of ferritin concentrations to assess iron status in  populations .  (World  Health  Organization, 2020).
8. Gebreyesus,  S.  H. et  al. Anaemia  among adolescent girls in three districts in Ethiopia. BMC
Public Health 19 , 1 – 11 (2019).
8. Mengistu,  G.,  Azage,  M.  &  Gutema,  H.  Iron deficiency  anemia  among  in-school  adolescent girls in rural area of Bahir Dar City Administration, North West Ethiopia. Anemia 2019 , (2019).
9. Khani Jeihooni, A., Hoshyar, S., Afzali Harsini, P. & Rakhshani,  T.  The  effect  of  nutrition  education based  on  PRECEDE  model  on  iron  deficiency anemia  among  female  students. BMC  Womens Health 21 , 256 (2021).
10. Tesfaye,  M.,  Yemane,  T.,  Adisu,  W.,  Asres,  Y.  & Gedefaw,  L.  Anemia  and  iron  deficiency  among school  adolescents:  burden,  severity,  and determinant  factors  in  southwest  Ethiopia. Adolesc Health Med Ther 189 – 196 (2015).
11. Rahfiludin, M. Z. et al. Plant-based diet and iron deficiency anemia in Sundanese Adolescent Girls at  Islamic  boarding  schools  in  Indonesia. J  Nutr Metab 2021 , 1 – 7 (2021).
12. Pasricha,  S.-R.  Should  we  screen  for  iron deficiency anaemia? A review of the evidence and recent recommendations. Pathology 44 , 139 – 147 (2012).
13. World Health Organization. Accelerating anaemia reduction:  a  comprehensive  framework  for action. (2023).
14. Andriastuti, M., Ilmana, G., Nawangwulan, S. A. & Kosasih,  K.  A.  Prevalence  of  anemia  and  iron profile among children and adolescent with  low socio-economic status. Int J Pediatr Adolesc Med 7 , 88 – 92 (2020).
15. Agustina, R. et al. Probiotics Lactobacillus reuteri DSM  17938  and  Lactobacillus  casei  CRL  431 modestly increase growth, but not iron and zinc status,  among  Indonesian  children  aged  1 – 6 years. J Nutr 143 , 1184 – 1193 (2013).
16. Andriastuti, M., Fathinasari, A. D., Salsabila, K. & Medyatama,  M.  F.  Iron  Profile  in  Adolescent
Scavengers  Living  in  Slum  Areas. Iran  J  Ped
Hematol Oncol (2023).
17. Rakanita,  Y. et  al. Cost-Effectiveness  of  Ferrous Fumarate – Folic  Acid  and  Ferrous  Gluconate – Multivitamins  in  a  High  Prevalence  Area  of  Iron Deficiency  Anemia  in  Indonesia. Ther  Clin  Risk Manag 1075 – 1081 (2021).
18. Oktavianis,  O.  &  Gusfiana,  H.  PENGARUH PEMBERIAN DIMSUM AYAM KOMBINASI TEPUNG DAUN  KELOR  (MORINGA  OLEIFERA)  TERHADAP KADAR HAEMOGLOBIN REMAJA PUTRI. Maternal Child Health Care 5 , 820 – 830 (2023).
19. Oktaria, S. et al. Dietary diversity and poverty as risk  factors  for  leprosy  in  Indonesia:  A  case- control  study. PLoS  Negl  Trop  Dis 12 ,  e0006317 (2018).
20. Gibson,  R.  S. Nutritional  Assesment .  (Oxford University Press, 1993).
21. Sanchis-Gomar,  F.,  Cortell-Ballester,  J.,  Pareja- Galeano,  H.,  Banfi,  G.  &  Lippi,  G.  Hemoglobin point-of-care testing: the HemoCue system. J Lab Autom 18 , 198 – 205 (2013).
22. Whitehead  Jr,  R.  D.,  Mei,  Z.,  Mapango,  C.  & Jefferds,  M.  E.  D.  Methods  and  analyzers  for hemoglobin measurement in clinical laboratories and field settings. Ann N Y Acad Sci 1450 , 147 – 171 (2019).
23. Faatih, M. Penggunaan Alat Pengukur Hemoglobin  di  Puskesmas,  Polindes  dan  Pustu. Jurnal  Penelitian  dan Pengembangan  Pelayanan Kesehatan 32 – 39 (2017).
24. Mannino,  R.  G. et  al. Smartphone  app  for  non- invasive detection of anemia using only patient- sourced photos. Nat Commun 9 , 4924 (2018).
25. Young,  M.  F. et  al. Non-invasive  hemoglobin measurement  devices  require  refinement  to match  diagnostic  performance  with  their  high level of usability and acceptability. PLoS One 16 , e0254629 (2021).
26. Asare,  J.  W.,  Appiahene,  P.  &  Donkoh,  E.  T. Detection  of  anaemia  using  medical  images:  A comparative study of machine learning algorithms – A  systematic  literature  review.
Inform Med Unlocked 101283 (2023).
27. Williams,  A.  M. et  al. Improving  anemia assessment in clinical and public health settings. J
Nutr (2023).
28. Briawan,  D. Anemia:  Masalah  Gizi  Pada  Remaja Wanita . (Buku Kedokteran EGC, 2018).