## TEKNIK RADIOTERAPI RADIASI EXTERNAL KANKER SERVIKS DENGAN
SEPARASI LEBIH DARI 20 CENTIMETER PADA PESAWAT TELETERAPI COBALT- 60 DI UNIT RADIOTERAPI INSTALASI RADIOLOGI RSUP DR. KARIADI

## SEMARANG

## TREATMENT OF RADIOTHERAPY FOR SERVIKS CANCER WITH SEPARATION MORE THAN 20 CENTIMETERS USING COBALT-60 AT  UNIT RADIOTHERAPY INSTALLATION RADIOLOGY RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Galang Harta Widjaya 1) , Fatimah 2) , Sudiyono 3) 1,2,3) Poltekkes Kemenkes Semarang e-mail: c.ztrife@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Cervical  cancer  is  a  type  of  cancer  that  emerges  from  the  cervix.  In  the  early  stages  of  the  tumor,  treatment  therapy  will  be performed  surgically  on  organs  affected  by  cancer  cells,  at  an  advanced  stage  will  be  done  adjuvant  therapy  with  curative  goals  through  a combination  of  chemotherapy,  surgery,  and  radiotherapy.  In  radiotherapy  treatment  is  done  with  several  techniques  such  as  Brachyterapi, IMRT,  3DCRT,  and  2D  with  external  aircraft  radiation  modality  with  Linac  (Linear  Accelator)  and  Cobalt-60.  For  Brachyterapi  (internal radiation) technique,  the  radiation  source  is  directly  placed  on  the  target  tumor  by  using  the  after  loading  technique  generally,  whereas  the external radiation techniques of 3DCRT and IMRT are generally performed on external radiation plane using MLC (Multi leaf Collimator) by following  the  target  shape  tumors  resulting  from  CT  Simulator  and  TPS  (Treatment  Planning  System)  calculations.  For  IMRT  alone  the technique used is almost the same as 3DCRT technique. In cobalt-60 is generally used for the treatment of radiation therapy has an average energy of 1.25 MV. At 1.25 MV cobalt energy with 10x10 cm field area will get maximal energy at depth (d max) 0.5 cm and energy will decrease  to  half  (d  half)  at  a  depth  of  11  centimeter  on  water  media.  So  that  in  planning  of  radiation  using  cobalt-60  plane  have  limited separation diameter less than 20centimeter.
Methods :  This  type  of research is  qualitative  with  case  study  approach. the  data was  collected  in  October-December  2017  at radiotherapy Installation of Dr. Kariadi General Hospital Semarang by observation methodology, interview with Radiation Oncologist Specialist, Medical Physiciast  and  Radiographer. the  data obtained  from  the  study  were analyzed by an interactive  model, creating the  interview transcripts subsequently reduced  and  processed within  the type  of open coding, given within  the type  of quotations then are  often drawn conclusions.
Result: The  results of  this study demonstrate  that  the  management  of  cervix  cancer  radiation  utilizing  2D  procedure in radiotherapy installation of  Dr.  Kariadi  General  Hospital  Semarang  includes  patient  examination,  planning  medical  physics,  verification and radiation treatments. 2D techniques are used pupose to paliative  radiation, homogenity of dose and the location of the target volume is close to the Organ at Risk. Field radiation evaluation was performed before  first and third irradiation, patient evaluation after  five times of radiation and  evaluation after 25rd radiation.
Conclusion: The reason for doing the external radiation exposure of cervical cancer with tumor stage further consideration according to the Anatomical Pathology with pT3aN0M0 stage. So the purpose of palliative external radiation. with cervical cancer using cobalt-60 teletherapy air as  much as 50  Gy  with a  fractionation s25 times, and each fractionation with doses of 2Gy.  The reason for doing the external radiation exposure  of  cervical  cancer  with  tumor  stage  further  consideration  according  to  the  Anatomical  Pathology  with  pT3aN0M0  stage.  So  the purpose of palliative external radiation. with cervical cancer using cobalt-60 teletherapy air as much as 50 Gy with a fractionation 25 times, and  each  fractionation  with doses  of  2Gy.  The  reason  for  doing  the  external  radiation  exposure  of  cervical  cancer  with  tumor  stage  further consideration according to the Anatomical Pathology with pT3aN0M0 stage. So the purpose of palliative external radiation
Keyword : Radiotherapy, 2D Conventional, Cervix Cancer

## PENDAHULUAN
Kanker  serviks  adalah  jenis  kanker  yang  muncul  dari leher  rahim.  Kanker  ini  terutama  disebabkan  oleh pertumbuhan abnormal (atau) perubahan sel pada cervix. Pada perubahan  abnormal  menyebabkan  beberapa  gejala,  yang meliputi  perdarahan  dari  vagina,  rasa  sakit  di  perut  bagian bawah,  nyeri  saat  berhubungan  seks  dan  keputihan. Kebanyakan  kanker  serviks  disebabkan  oleh  virus  yang disebut  human  papillomavirus  (HPV).  Hal  ini  dapat  diobati dengan baik ketika itu ditemukan pada tahap awal kanker. Tes
Pap  yang  abnormal  atau  tes  Pap  adalah  tes  yang  lazim dilakukan sebagai bagian dari tes rutin yang dilakukan wanita. Tes  ini  dapat  mendeteksi  sel-sel  pra-kanker  dan  kanker  di vagina  dan  leher  rahim.  Hal  ini  tidak  digunakan  mendeteksi jenis  kanker  lainnya.  Tes  ini  diambil  sebagain  sampel  kecil dari  sel  dikumpulkan  dari  permukaan  serviks  dengan  sikat atau  spatula.  Sel-sel  ini  kemudian  dioleskan  ke  slide  dan diperiksa  di  bawah  mikroskop  di  laboratorium  untuk mengetahui  pertumbuhan  sel  atau  perubahan  sel  abnormal (Gregory Lee, 2014).
Menurut  Kementerian  Kesehatan  Repubilk  Indonesia pada tahun 2014, jumlah wanita penderita baru kanker serviks berkisar 90-100 kasus per 100.000 penduduk dan setiap tahun terjadi 40 ribu kasus kanker serviks. Pada stadium tumor dini maka  terapi  pengobatan  akan  dilakukan  pembedahan  pada organ  yang  terkena  sel  kanker,  pada  stadium  lanjut  akan dilakukan terapi secara adjuvant dengan tujuan kuratif melalui kombinasi  kemoterapi,  pembedahan,  dan  radioterapi.  Pada kanker  stadium  lanjut  untuk  tujuan  paliatif  maka  akan diberikan terapi radiasi dengan dosis yang tinggi.
Berkembangnya  terapi  kanker  melalui  pembedahan, kemoterapi,  brachyterapi,  dan  radiasi  external  pada  saat  ini memungkinkan  kesempatan  untuk  terapi  adjuvant  untuk penderita  stadium  lanjut  atau  pada  kejadian  kekambuhan. Pada  pengobatan  radioterapi  dilakukan  dengan  beberapa teknik  seperti  Brachyterapi,  IMRT,  3DCRT,  dan  2D  dengan modalitas  pesawat  external  radiasi  dengan  Linac  ( Linear Accelator ) dan Cobalt-60. Untuk teknik Brachyterapi (internal radiasi),  maka  sumber  radiasi  langsung  ditempatkan  pada target  tumor  dengan  menggunakan  teknik after  loading pada umumnya,  sedangkan  teknik  external  radiasi  3DCRT  dan IMRT pada umumnya dilakukan pada pesawat external radiasi yang  menggunakan  MLC  ( Multi  leaf  Collimator )  dengan mengikuti  bentuk  target  tumor  yang  dihasilkan  dari  hasil  CT Simulator dan perhitungan TPS ( Treatment Planning System). Untuk  IMRT  sendiri  teknik  yang  digunakan  hampir  sama dengan teknik 3DCRT, tapi dengan Integrated Mudulasi pada MLC  pesawat  external  radiasi.  Untuk  teknik  2D  pada umumnya volume didasarkan pada definisi anatomi tulang dan penilaian  klinis.  Pada  perencaan  simulator  2D  dibutuhkan pengetahuan  tentang  posisi  tumor  sehubungan  dengan landmark terlihat pada radiografi simulator, pengguna dibatasi untuk  menetapkan  batas-batas  lapangan  sehubungan  dengan baik landmark tulang jelas di radiografi atau struktur anatomi yang  terlihat  dengan  bantuan  agen  kontras  seperti  barium (Kemenkes, 2014).
Pesawat  external  radiasi  yang  digunakan  mempunyai energi  yang  tinggi,  pada  pesawat  Linac  single  energi  (foton) mempunyai  energi  6  sampai  20MV  ( Mega  Volt ).  Untuk pesawat  Liniear  accelator  dengan  energi  10  MV  akan mengapatkan  energi  maksimal  ( d  max )  pada  kedalaman  2 centimeter dan energi akan menurun menjadi setengah ( d half ) pada  kedalaman  18  centimerter  dengan  luas  lapangan  10x10 cm  pada  media  air.  Pada  pesawat  Cobalt-60  pada  umumnya digunakan  untuk  pengobatan  terapi  radiasi  mempuyai  energi rata-rata  1,25  MV.  Pada  energi  Cobalt  1,25  MV  dengan  luas lapangan 10x10 cm akan  mendapatkan energi  maksimal pada kedalaman ( d max ) 0,5 cm dan energi akan menurun menjadi setengah  ( d  half )  pada  kedalaman  11  centimeter  pada  media air.  Sehingga  pada  perencanaan  radiasi  yang  menggunakan pesawat  Cobalt-60  mempuyai  keterbatasan  separasi  diameter panggul Antero  Posterior  hanya 20  centimeter  (IMRT) (Susworo dan Kodrat H, 2017).
Radioterapi  3D-Conformal  adalah  proses  perencanaan dan pemberian radioterapi yang mengacu pada data pencitraan 3  Dimensi  dan  bentuk  lapangan  penyinaran  disesuaikan dengan  bentuk  tumor  (konformal),  IMRT merupakan  suatu model  lanjutan  radioterapi  presisi  tinggi  yang  memanfaatkan akselerator  linier  (LINAC)  yang  dikendalikan  oleh  komputer untuk memberikan dosis radiasi yang tepat untuk tumor ganas atau  suatu  bagian  tertentu  di  dalam  tumor. IMRT memungkinkan  untuk  menghasilkan  dosis  radiasi  yang  lebih tepat  dan  akurat  karena  penyesuaian  dengan  bentuk  tiga- dimensi (3-D) dari tumor melalui pengontrolan atau modulasi intensitas  berkas  radiasi  dalam berbagai volume  kecil. Perkembangan teknologi tersebut bertujuan agar prinsip dasar radioterapi  semakin  baik  sehingga  dosis  radiasi  ke  target tumor  lebih  optimal  dan  meminimalkan  efek  radiasi  pada jaringan sehat sekitar tumor (Susworo dan Kodrat H, 2017).
Modalitas  external  radiasi  yang  dimiliki  RSUP  DR. Kariadi  memiliki  pesawat  Linac  dual  energi  (foton  dan elektron)  dengan  teknik  radioterapi  IMRT,  3DCRT.  Pada pesawat  Cobalt-60  menggunakan  teknik  2D,  sedangkan  pada Brachyterapi  menggunakan  remote afterloading. Pasien  pada umumnya  yang  sebagian  besar  datang  ke  RSUP  DR.  Kariadi dalam  stadium  lanjut,  hal  ini  dikarenakan  jadwal  antri pengobatan radioterapi yang lama dan kurangnya pengetahuan akan  skrinning  pada  kanker  serviks.  Salah  satu  pengobatan kanker  serviks  dengan  menggunakan  teknik  2D  dengan menggunakan pesawat teleterapi Cobalt-60. Menurut Susworo,  pesawat  teleterapi  Cobalt-60  pada  pelaksanaan dalam  pengobatan  kanker  serviks  pasien  yang  mempunyai separasi panggul pasien Antero Posterior tidak boleh melebihi dari  20  cm,  sehingga  dosis  yang  diberikan  pada  target  tumor akan  menjadi  maksimal  dan  mengurangi  dosis  pada  OAR ( Organ  at  Risk )  dan  jaringan  sehat  di  sekitar  seningga  tidak menimbulkan efek samping yang parah dikemudian hari.
Berdasarkan  observasi  penulis  selama  melakukan praktek  kerja  lapangan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang periode  bulan  Oktober-November  ditemukan  pasien  dengan separasi  lebih  dari  20  centimeter  dilakukan  terapi  radiasi menggunakan pesawat Cobalt-60. Penatalaksanaan penyinaran kanker  serviks  di  Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  menggunakan  berbagai  macam  teknik mulai  dari  teknik  konvensional  maupun  non  konvesional seperti  3D-CRT  dan  IMRT.  Pemilihan  teknik  penyinaran tersebut  tentu  berdasarkan  klinisi  dan  mempertimbangkan banyak hal, selain itu penggunaan teknik radioterapi mutakhir seperti teknik 2D tentu memiliki keunggulan dan keterbatasan tersendiri. Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk  melakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang  “Teknik Radioterapi  Eksternal  Kanker  Serviks  Sengan  Separasi  Lebih dari  20  Centimeter  Pada  Pesawat  Cobalt-60  di  Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang”.
Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  tatalaksana penyinaran,  alasan  penggunaan  teknik  2D  menggunakan pesawat  Coblat-60  dengan  separasi  panggul  lebih  dari  20
centimeter  pada  kanker  serviks  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang .

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  dengan  pendekatan studi kasus. Pengambilan data dilakukan pada bulan Oktober- Desember    2017 di  Instalasi  Radioterapi  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  dengan  metode  observasi,  wawancara  dengan Dokter  Spesialis  Onkologi  Radiasi,  Fisikawan  Medis  dan Radiografer.  Data  yang  diperoleh  dari  penelitian  dianalisis dengan  interaktif  model,  membuat  transkrip  wawancara kemudian direduksi dan diolah dalam bentuk koding terbuka, disajikan  dalam  bentuk  kuotasi  dan  kemudian  dapat  diambil kesimpulan.  Penelitian  dilakukan  setelah  terbit  Ethical Clearance No.44/EC/FK-RSDK/I/2018 dan surat izin penelitian No. DL.00.02/I.II/6738/2018.

## HASIL
1. Paparan Kasus
Seorang  Pasien  wanita  umur  55  tahun,    mengeluh  sering mengalami  keputihan  hampir  selama  1  tahun  dan  nyeri pada  saat  menstruasi,  konsultasi  ke  Dokter  Spesialis Patologi  Anatomi,  kemudian  dilakukan  pemeriksaan Pap Smears pada  tanggal  23  Agustus  2017,    dari  pemeriksaan tersebut  didapatkan  hasil  yaitu Well  Differentiated Adenocarcinoma cervix dengan infiltrasi ke adnexa kanan, tunggul  vagina,  dengan  parametrium  dan  kelenjar  getah bening  pelvis  kanan,  kiri  bebas  tumor.  Hasil  pemeriksaan PA dengan klasifikasi T3N0M0. Tanggal 13 Oktober 2017 pasien  dirujuk  untuk  radioterapi  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
2. Tatalaksana  Radioterapi  Kanker  Serviks  Menggunakan Teknik 2D Konvensional
a. Konsultasi pasien dilakukan saat pasien datang ke Poli Radioterapi dengan membawa surat rujukan dari dokter pengirim  beserta  dokumen  dan  hasil  pemeriksaan sebelumnya,  jika  pemeriksaan  belum  lengkap  maka dokter  menyarankan  kepada  pasien  untuk  melakukan pemeriksaan  lanjutan.  Dokter    menentukan  jenis tindakan  radioterapi  dan  dosis  penyinaran  sesuai dengan  indikasi  pasien,  Kemudian  melakukan  kontrak waktu untuk perencanaan radioterapi.
b. Tahapan  berikutnya  adalah  Simulator,  prosedurnya yaitu  Radioterapis  mengukur  ketinggian  separasi pinggul  pasien  menggunakan  alat  separator  dan didapatkan  hasil  separasi  sebesar  24  centimeter [Gambar 1].
Gambar 1. Alat Separator (Dokumentasi RSDK, 2017)
Pasien  diatur    tidur  telentang  pada  meja  pemeriksaan, Kedua  tangan  diatur  lurus  disamping  tubuh  dan difiksasi  dengan  sabuk  khusus  yang  menempel  pada meja pemeriksaan, kedua kaki diatur lurus [Gambar 2]. Kepala  diganjal  menggunakan  bantal  fiksasi,  atur  titik referensi  (titik  nol)  setinggi umbillicus pada Mid Sagital Plane (MSP) dan kanan kiri pada Mid Coronal Plane (MCP)  dengan  menggunakan  bantuan  sinar laser, gambar tiga  titik pertemuan laser  menggunakan spidol  pada  masker  kemudian  letakkan  marker  pada tiga  titik  referensi.  Petugas  simulator  lalu  mengatur pesawat  simulator  dengan  batas  atas  lapangan  pada lumbal  4  dan  5,  batas  bawah  lapangan  symphysis pubis, dan didapatkan dengan luas lapangan penyinaran pasien  X1  :  -8,5cm,  X2  :  8,5cm  dan  Y1  :-9,6cm,  dan Y2  :  9,4cm.  SSD  yang  digunakan  100  cm,  dan  jarak SSD sebesar 100 cm.

## Gambar 2. Posisi Pasien Pada Simulator
(Dokumentasi RSDK, 2017)
Masukkan  identitas  pasien  pada  monitor  sebelum dilakukan pemeriksaan. Dilakukan pengambilan gambar  floroskopi,  atur  batas  pengambilan  gambar (meliputi seluruh bagian yang akan dilakukan radiasi).
c. Pada  saat  dilakukan  Simulator,  Dokter  Spesialis Onkologi  Radiasi  melakukan  pendampingan  untuk mengetahui  daerah  yang  akan  dilakukan  radiasi.  Hasil dari Simulator  akan  dilakukan  print,  baru  kemudian
dilakukan Treatment  Planning  System (TPS)  Fisika [Gambar 3].
Gambar 3. Hasil Perencanaan luas lapangan radiasi yang akan dilakukan ( Dokumentasi  RSDK, 2017)
d. Setelah  Dokter  Onkologi  Radiasi  selesai  melakukan perhitungan , Fisikawan  Medis  kemudian  melakukan planning fisika.  Hasil  dari planning fisika  diperoleh jumlah lapangan, waktu, dan penyinaran [Gambar 4].
Gambar 4. Hasil Planning Fisika (Dokumentasi RSDK, 2017) Keterangan gambar : 1) Energi Cobalt 1,25 MeV
2) Tipe Blok ( Multi Leaf Collimator )
3) Separsi 24 Centimeter
4) Source Skin Distance 88 Centimter
5) Dosis AP sebanyak 100,27 cGy, PA sebanyak 99,8 cGy
6) Total Fraksinasi 25 kali
7) Total dosis 50 cGy
e. Tahapan  selanjutnya  adalah  verifikasi  dan Treatment penyinaran, prosedurnya yaitu Radioterapis memanggil
nama pasien, mencocokkan identitas, kemudian pasien dipersilahkan masuk ke ruang penyinaran. Radioterapis melakukan positioning pasien  kemudian  memasang alat fiksasi dipasang pada bagian pelvis sampai benar- benar  terfiksasi  dan  senyaman  mungkin.  Meja penyinaran diatur dan  disesuaikan dengan garis bantu pada  pasien.  Setelah  itu,  radiografer  menyiapkan  alat peyangga film yang diletakan dibawah meja pemeriksaan  pada  pesawat  Cobalt-60,  mengatur  SSD pada jarak 88 centimeter sesuai dengan hasil TPS pada pasien  dan  mengatur  lapangan  radiasi  sesuai  dengan luas lapangan yang telah diatur pada bagian TPS.
Gambar 5. Alat penyangga film yang digunakan untuk melakukan verifikasi (Dokumentasi RSDK, 2017)
Dilakukan  pengambilan  gambar  dengan  sinar  gamma, menggunakan  time  0,03  s  pada  pesawat  Cobalt-60. dilakukan pengambilan gambar sebanyak 2 kali, untuk radiograf  yang  pertama  semua  MLC  dibuka  lebar  dan gambar  radiograf  kedua  semua  MLC  sesuai  dengan perhitungan  pada  TPS,  lalu  kaset  CR  diproses  untuk mendapatkan gambaran radiograf.
Gambar 6. Pesawat Cobalt-60 (Dokumentasi RSDK, 2017)
Dokter melakukan verifikasi apakah lapangan penyinaran  sudah  sesuai  dengan  hasil planning .  Jika sudah sesuai dapat dilakukan treatment pertama.
3. Pemilihan  Teknik  2D  Pada  Penyinaran  Kanker  Serviks Dengan Separasi Lebih dari 20 Centimeter
Radioterapi  kanker  otak  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi  RSUP Dr. Kariadi Semarang dilakukan dengan menggunakan  teknik  2D,  3D  maupun  IMRT,  dasar pemilihan  teknik  tersebut  berdasarkan  tujuan  dari penyinaran  yaitu curratif atau palliatif .  Teknik  2D  pada pasien  kanker  serviks  yang  mempuyai  separasi  lebih  dari 20  centimeter  dengan  menggunakan  pesawat  teleterapi Cobalt-60  di  RSUP  Dr.Kariadi  Semarang,  untuk pertimbangan pemilihan teknik 2D menggunakan lapangan Whole Pelvis AP-PA dengan  pertimbangan stadium tumor lanjut,  menurut  hasil  patologi  anatomi  pT3aN0M0. Sehingga  tujuan  radiasi  external  bersifat  paliatif  dan apabila  pasien  dengan  post  operasi  pada  kanker  serviks maka dianjurkan menggunakan 4 lapangan penyinaran.

## DISKUSI
1. Tatalaksana  penyinaran  kanker  serviks  dengan  separasi lebih  dari  20  centimeter  menggunakan  pesawat  teleterapi cobalt 60 di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Dr. Kariadi, tidak  ada  persiapan  khusus.  Apabila  pasien  baru, pemeriksaan  dimulai  pasien  dilakukan  anamnesa,  dan skrining,  dan  membawa  hasil  patologi  anatomi,  hasil laboratorium darah terbaru. Kemudian diberikan penjelasan  tentang  inform  consent  tindakan  yang  akan dilakukan.  Pasien  akan  mendapatkan  jadwal  untuk melakukan proses simulator. Proses simulator pada kanker serviks  dengan  separasi  pelvis  20  centimeter  dengan menggunakan  teknik  2D  dilakukan  tanpa  ada  persiapan khusus.  Pasien  diminta  untuk  mengganti  semua  pakaian dengan  baju  pasien  yang  sudah  disiapkan  di  ruang pemeriksaan. Petugas membaca status rekam medis pasien dan  memastikan  bahwa  semua  data  benar  dan  lalu mengambil foto wajah pasien sebelum dilakukan simulator untuk  dokumentasi.  Petugas  melakukan  posisioning simulator  dengan  paien  tidur  terlentang  dan  kedua  kaki rapat  kedua  tanagan  di  atas  kepala,  lalu  mengukur ketebalan lebar separasi pelvis pasien dengan menggunakan  separator.  Petugas  simulator  lalu  mengatur pesawat simulator dengan batas atas lapangan pada lumbal 4  dan  5,  batas  bawah  lapangan  symphysis  pubis,  dan didapatkan dengan luas lapangan penyinaran pasien X1 : - 8,5cm, X2 : 8,5cm dan Y1 :-9,6cm, dan Y2 : 9,4cm. SSD yang digunakan 100 cm, dan jarak SSD sebesar 100 cm.
Menurut  IAEA  tahun  2013,  luas  lapangan  radiasi pada pasien sudah sesuai dengan batas atas lumbal 4 dan 5, sedangkan batas bawah pada symphysis pubis.
Pasien dilakukan verifikasi sesuai dengan posisioning yang  sama  dengan  posisi  saat  dilakukan  simulator,  untuk hasil  verifikasi  dilakukan  pengmabilan  radiograf  dengan
menggunakan  sinar  gamma,  waktu  ( time )  diatur  dengan 0.03 detik. Apabila hasil radiograf sudah sama dengan luas lapangan  pada  simulator  secara  infomasi bone  marking. Radiografer  akan  meminta  persetujuan  dari  dokter,  dan radiografer memberikan jadwal penyinaran pasien pertama kali.  Pasien  yang  akan  melakukan  penyinaran  dilakukan pemeriksaan cek laboratorium darah, dan harus melakukan pengecekan  setiap  minggu  untuk  mengetahui  kadar Leukosit, Trombosit, dan Hemoglobin. Untuk hemoglobin apabila kurang dari 10g/dL,  maka pasien tidak dianjurkan untuk  melakukan  penyinaran  dan  harus  berkonsultasi kepada dokter penanggung jawab terlebih dahulu.
Menurut Menurut Susworo (2017), kadar hemoglobin darah  setiap  penyinaran  yang  dilakukan  dengan  minimum 10g/dL,  untuk  mendapatkan  hasil  penyinaran  yang masksimal.
2. Dasar  pemilihan  teknik  IMRT  kanker  otak  di  Unit Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang
Alasan  menggunakan  pesawat  teleterapi  Cobalt-60 karena  pada  penggunaan  teknik  radiasi  eksternal  dengan 2D  mempunyai  keunggulan  dengan  mempunyai  waktu tunggu  yang  pendek.  Pertimbangan  pemilihan  tehnik  2D dengan  lapangan Whole  Pelvis AP-PA  menggunakan pesawat  teleterapi  Cobalt-60  dengan  stadium  tumor  lanjut dengan  menurut  hasil  patologi  anatomi  pT3aN0M0 sehingga tujuan radiasi eksternal bersifat paliatif.
Dilihat  dari  distribusi  dosis  pada  teknik  penyinaran kanker  serviks  menggunakan  teknik  2D  di  Instalasi radioterapi  Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  separasi  lebih dari 20 centimeter mengakibatkan tumor tidak mendapatkan dosis maksimal, dikarenakan pesawat Cobalt mempunyai energi setengah (d half) sebesar 10 centimeter, hal  ini  mengakibatkan  dosis  radiasi whole  pelvis AP-PA tidak  bisa  mencapai  100%  pada  target  tumor.  Karena menggunakan teknik 2D maka mengakibatkan dosis besar pada  jaringan  sehat  di  sekitar  tumor,  sebaiknya  untuk separasi  besar  lebih  dari  20  menggunakan  pesawat teleterapi liniear accelator (Linac).
Penulis dapat memahami alasan responden menggunakan  teknik  2D  pada  kanker  serviks  dengan separasi  pelvis  20  centimeter  menggunakan  pesawat teleterapi  Cobalt-60,  dengan  kondisi  pasien  stadium kanker  pT3a  N0  M0  dengan  tujuan  radiasi  palitatif.  Pada teknik  2D  lebih  cepat  dalam  mendapatkan  penyinaran dibandingkan  dengan  teknik  IMRT.  Sehingga  dapat mengurangi  rasa  sakit  pada  pasien  dengan  waktu  yang relatif cepat daripada menggunakan teknik lain.

## SIMPULAN
Tatalaksana  penyinaran  kanker  serviks  dengan  separasi lebih  dari  20  centimeter  pada  pesawat  teleterapi  cobalt  60, apabila  pasien  baru,  pemeriksaan  dimulai  pasien  dilakukan anamnesa,  dan  skrining ,  dan  membawa  hasil  patologi
anatomi,  hasil  laboratorium  darah  terbaru.  Setiap  5  kali penyinaran  pasien  harus  membawa  hasil  cek  darah  dan melakukan  konsultasi  dokter  untuk  mengetahui  efek  samping selama  menjalani  radiasi.  Pasien  tidak  ada  persiapan  khusus saat  untuk  dilakukan  simulator.  Pasien  dilakukan  simulator dengan  menggunakan  pesawat  fluoroscopy,  dan  didapatkan luas lebar lapangan penyinaran X1: -8,5 cm, X2 : 8,5, dan Y1 :-9,6cm,  dan  Y2  :  9,4cm.  Setelah  dilakukan  pengambilan radiograf maka luas lapangan pada tubuh pasien maka petugas akan  menggambar  tubuh  pasien  dengan  marker  berwarna putih  sebagai  luas  lapangan  penyinaran.  Setelah  proses penggambaran  selesai,  maka  petugas  akan  memberi  tahu pasien  untuk  dillakukan  verifikasi.  Verifikasi  yang  dilakukan di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  pada  pasien  kanker  serviks sebanyak  2  kali  pada  saat  penyinaran  pertama  dan  ketiga. Dosis  yang  akan  diterima  pasien  pada  kanker  serviks  dengan separasi  24  centimeter  yang  dimiliki  pasien,  dengan  kanker serviks  menggunakan  pesawat  teleterapi  cobalt  60  sebanyak 50  Gy  dengan  fraksinasi  sebanyan  25  kali,  dan  setiap fraksinasi  dengan  dosis  sebanyak  2Gy.  Alasan  untuk melakukan penyinaran radiasi eksternal kanker serviks dengan pertimbangan  stadium  tumor  lanjut  menurut  hasil  Patologi Anatomi dengan stadium pT3aN0M0. Sehingga tujuan radiasi external bersifat paliatif.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmed  R,  Oborski  MJ.,  Hwang  M.,  Lieberman  FS.,  Mountz  JM.  2014. Malignant  gliomas:  current  perspectives  in  diagnosis,  treatment,  and early  response  assess-ment  using  advanced  quantitative  imaging methods. Cancer Manag Res 6. Anna,  Barrett.  2009. Practical  Radiotherapy  Planning .  London  :  Hoddder education.
Beyzadeoglu, Murat. 2010. Basic Radiation Oncology . New York : Springer.
CBTRUS.  2012.  Statistical  Report: Primary  Brain  And  Central  Nervous System Tumors Diagnosed In The United States in 2004-2008 . Oxford Univ.
Christanti.  2009. Teknik  Radioterapi  Tumor  Cerebri  Menggunakan  Metode 3DCRT  di  Instalasi  Radioterapi  RSUP  Dr  Sardjito  Jogjakarta. Semarang : Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.
David  N,  Louis.,  Hiroko  Ohgaki.,  Otmar  D.  Wiestler.,  Webster  K.  Cavenee. 2007. The  2007  WHO  Classification  of  Tumours    of  the  Central Nervous System . Springer : Verlag.
Gunderson L.L,  Tepper J.E. 2012.  Philadelvia : Clinical Radiation Oncology 3 Ed. Elsiver.
Gzell.  2016. Radiotherapy  in  Glioblastoma:  the  Past,  the  Present  and  the Future. Australia : Clinical Oncology 29. Hasan.  2014. Standar  Pengobatan  Glioblastoma  Multiforme,  Volume  5. Jakarta : Radioterapi & Onkologi Indonesia.
Hoskin  P.,  Gaze  M.,  Greener  T.  2007. On  Target  Ensuring  Geometric Accuracy  in  Radiotherapy  :  Principles  of  Geometric  Verification .
United Kingdom : Royal College of Radiologists.
Irianto, Koes. 2014. Anatomi Dan Fisiologi. Bandung : Alfabeta. Kaya V., Aksu MG., Korcum AF., Ozdemir B., Ceçen Y., Sindir B., Genç M. 2014. Clinical prognostic factors of adjuvant radiation therapy for low- grade gliomas : results of 10 years survival . Int J Clin Exp Med.
Kemenkes  RI.  2015. Panduan  Penatalaksanaan  Kanker  Otak .  Jakarta  : KPKN.
Khan,  Faiz  M.  2014. Physic  Of  Radiation  Therapy .  Philladelpia  :  Lippincott Williams & Wilkins.
Lawrence B. Marks., Ellen D. Yorke., Andrew Jackson. 2010. Use Of Normal Tissue  Complication  Probability  Models  In  The  Clinic .  Int.  J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76. USA.
Lorentini  S.,  Amelio  D.,  Giri  MG.,  Fellin  F.,  Meliado  G.,  Rizzotti  A,  dkk. 2013. IMRT  or  3DCRT  in  glioblastoma?  A  dosimetric  criterion  for patient selection. Technol Cancer Res Treat 12. Pearce,  Evelyn.  2009. Anatomi  dan  Fisiologi  Untuk  Para  Medis .  Edisi  33. Jakarta : Gramedia.
Perez  C.A.,  Halperin  E.C.,  Wazer  D.E.,  Brady  L.W.  2013. Principles  And Practice Of Radiation Oncology 6 Ed . Philadelphia : Lippicot William And Wilkins. Price, Sylvia. 2007. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Vol 2. Jakarta : EGC.
Susworo, Kodrat H . 2017. Radioterapi . Jakarta : UI Press. Supriana,  Rasjidi.  2011. Pandauan  Radioterapi  Pada  Keganasan Gynokology. Jakarta : UI Press. Robbins., Kumar., Cotran. 2007. Buku Ajar Patology . Jakarta : EGC. ICRU.  2010. The  International  Commission  on  Radiation  Units  and Measurements No. 83 . Journal of the ICRU Vol 10 : Oxford University Press.
Washinton  CM,  Leaver  D.  2010. Principles  And  Practice  Of  Radiation Therapy . Missouri : Mosby Elsevier. Wijokongko,  Sigit  Dkk.  2016. Protokol  Radiologi .  Magelang  :  Inti  Medika Pustaka.
White  H.,  White  N.  2009. Practical  Radiotherapy  :  Immobilisation Equipment . Wiley-Blackwell.