## INTRODUCTION

## Radiograf idiopathic osteosclerosis gigi molar ketiga impaksi pada Cone Beam Computed Tomography

## ABSTRACT

## CASE REPORT
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: To  analyze  idiopathic  osteosclerosis radiographs  associated  with  impacted  third  molars (M3) on cone beam computed tomography (CBCT).
Case  Report: A  36 - year - old  woman  came  to  the Dentology  Clinic  complaining  that  the  right mandibular  third  molar  area  often  felt  sore.  The patient  was  referred  for  CBCT  examination  and incidentally,  a  radiopaque  image  with  clear boundaries,  irregular  shape  was  found  on  the periapical  impacted  third  molar  without  caries  in
the  tooth  crown.  The  treatment  plan  that  will  be carried out on the tooth is extraction.
Conclusion: Idiopathic  osteosclerosis  lesions  are lesions  that  occur  in  vital  teeth  that  have  the characteristics  of  a  well - defined  radiopaque appearance  and  are  asymptomatic.  Characteristics of idiopathic osteosclerosis lesions can be visualized by CBCT well. CBCT has the advantage of being able to  display  a  detailed  picture  of  the  lesion  in  three dimensions (3D) with a fairly good image resolution.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia April 2021, Volume 5, Nomor 1: 17-22 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Anak Agung Gde Dananjaya Agung 1* , Ni Ketut Ayu Lestarini 2
Keywords: Cone beam computed tomography, Idiopathic osteosclerosis, Impacted third molar Cite  this  article: Dananjaya  Agung  AAG,  Lestarini  NKA. Radiograf  idiopathic  osteosclerosis  gigi  molar  ketiga  impaksi pada  Cone  Beam  Computed  Tomography. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2021;5(1)17 - 22. https:// doi.org/10.32793/jrdi.v5i1.679
Idiopathic  osteosclerosis (IO)  merupakan sklerosis atau deposisi tulang yang terletak di dalam tulang ( intrabony ), yang ditandai dengan gambaran radioopak, tidak disertai adanya inflamasi, neoplastik,  atau  penyakit  sistemik. 1 - 3 Idiopathic osteosclerosis juga disebut dengan istilah enostosis, dense  bone  island,  focal  periapical  osteopetrosis, bone  whorl,  eburnated  bone,  focal  osteosclerosis , bone whorl , atau bone scar . Etiologi dari idiopathic osteosclerosis tidak  diketahui  secara  pasti,  namun reaksi  tulang  berupa  lesi  ini,  seringkali  dikaitkan dengan  adanya  peningkatan  tekanan  oklusal, fragmen  sisa  akar,  peningkatan  aliran  darah  lokal, dan  variasi  anatomi. Idiopathic  osteosclerosis terkadang ditemukan secara tidak sengaja (insidental) saat melakukan pemeriksaan radiografi. Sebagian  besar  dari  lesi idiopathic  osteosclerosis tidak menunjukkan gejala (asimptomatik). 2 - 5
Idiopathic  osteosclerosis lebih  sering  terjadi  di rahang  bawah  dibandingkan  rahang  atas  terutama pada area gigi premolar dan gigi molar, serta dapat terjadi pada apikal gigi, diantara akar, atau jauh dari gigi. Kejadian idiopathic osteosclerosis pada rahang, tidak  berkaitan  atau  berhubungan  dengan  ras maupun  jenis  kelamin.  Beberapa literature mengatakan  bahwa idiopathic  osteosclerosis lebih banyak  dialami  oleh  wanita  dibandingkan  laki - laki, 3,6 namun  beberapa  penelitian  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan terkait  insiden  lesi idiopathic  osteosclerosis antara
wanita  dan  laki - laki. 7 - 9 Idiopathic  osteosclerosis lebih  sering  ditemukan  pada  orang  dewasa dibandingkan pada anak - anak, dan terbanyak  pada usia dekade ketiga yaitu usia 17 - 70 tahun. 10
Dalam sebuah
radiograf, idiopathic osteosclerosis berbentuk bulat atau tidak beraturan ( irregular ) dengan ukuran yang bervariasi mulai dari diameter  2  s/d  3  mm  hingga  1  s/d  2  cm,  dan  lesi dapat  menjadi  sangat  besar  hingga  seukuran rahang. Idiopathic osteosclerosis memiliki batas tepi yang  jelas  ( well - defined ),  dan  terkadang  menyatu dengan tulang trabekula disekitarnya. 2,3,11 Sebagian gambaran  radiografi idiopathic  osteosclerosis terlihat  adanya  tepi  radiolusen  atau  kapsul  dan berbatasan  langsung  dengan  tulang.  Struktur internal idiopathic  osteosclerosis biasanya  tanpa adanya  pola  khas  namun  tergantung  dari  bentuk dan  ketebalannya,  dan  pada  kasus  tertentu terkadang ditemukan gambaran radiolusen disekitar  lesi.  Efek  pada  struktur  dan  jaringan sekitar  lesi,  terutama  pada  daerah  periapikal  dari akar  gigi  dapat  mengakibatkan  resorbsi  akar eksternal,  dapat  menghambat  erupsi  gigi,  serta menggeser gigi disebelahnya. 2,6,12 Beberapa penelitian  menjelaskan  bahwa  20%  dari  kasus idiopathic osteosclerosis pada rahang tidak memiliki hubungan  dengan  gigi,  akan  tetapi  dari  beberapa penelitian ditemukan bahwa
idiopathic osteosclerosis dapat menyebabkan gigi disekitarnya impaksi, periodontal  ligament  space (PDLS)
* Correspondence to: Anak Agung Gde Dananjaya Agung ✉ agungdananjaya@unud.ac.id
Received on: February 2021 Revised on: March 2021 Accepted on: April 2021
1 Department of Dentomaxillofacial Radiology,  Dental  Education  Study Program,  Faculty  of  Medicine,  Univer- sitas  Udayana,  Denpasar,  Indonesia
80361
2 Dental  Education  Study  Program, Faculty  of  Medicine,  Universitas  Uda- yana, Denpasar, Indonesia 80361
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
terputus,  dan  tidak  terdeteksinya  batas  dari  akar gigi. Idiopathic  osteosclerosis tidak  menimbulkan rasa  nyeri  karena  bersifat  asimptomatik  dan  gigi disekitarnya masih tetap vital. 1,4,13 Lesi ini dominan merupakan  lesi  tunggal  ( single )  akan  tetapi terkadang terdapat dalam beberapa kasus menunjukkan lesi multiple . 13 Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk menganalisis  radiograf idiopathic  osteosclerosis yang  berhubungan  dengan  gigi  molar  ketiga  (M3) impaksi  pada cone  beam  computed  tomography (CBCT). Idiopathic  osteosclerosis lebih  sering ditemukan  pada  gigi  premolar  atau  molar  pertama rahang bawah. Kasus yang dilaporkan pada laporan kasus  ini  merupakan  kasus  yang  terbilang  cukup jarang  terjadi  dikarenakan  kasus idiopathic osteosclerosis ditemukan  pada  gigi  molar  ketiga impaksi rahang bawah.

## CASE REPORT
Seorang  wanita  berusia  36  tahun  datang dengan  keluhan  adanya  rasa  linu  pada  daerah belakang  kanan  bawah  tepatnya  di  area  molar ketiga (M3) yang tampak belum erupsi.
Pemeriksaan  klinis  menunjukkan  tidak  terlihat adanya tanda peradangan, saat palpasi pasien tidak merasa nyeri, tes dingin negative ( - ) dan tes perkusi negative ( - ).  Gigi  tersebut  diduga  impaksi  karena tidak  ada  riwayat  pencabutan  gigi  pada  area tersebut.  Pasien  kemudian  dirujuk  untuk  dilakukan pemeriksaan  radiografi cone  beam  computed tomography (CBCT).
Hasil  pemeriksaan  CBCT  terlihat  bawah  gigi  48 (gigi  molar  ketiga  kanan  bawah)  tertanam  didalam tulang  atau  impaksi,  dan  tidak  dapat  erupsi  secara sempurna  meskipun  terdapat  ruang  yang  cukup. Pandangan koronal didapatkan gigi impaksi disertai gambaran  radioopak  berbatas  jelas  dengan  bentuk tidak  beraturan  ( irregular )  di  daerah  periapikal  gigi 48 dengan ukuran lebar lingual – bukal lesi 5,52 mm
serta  dari  jarak  puncak  ke  dasar  lesi  9,58  mm. Pandangan  sagital  terlihat  gigi  impaksi  48  disertai gambaran lesi radioopak,  berbatas jelas, berbentuk tidak  beraturan  ( irregular )  di  daerah  periapikal  gigi 48  dengan  lebar  12,10  mm  (mesial  – distal)  dan puncak  ke  dasar  lesi  9,62  mm,  lesi  terlihat  meluas dari cemento enamel junction (CEJ) mesial ke distal. Pandangan  aksial  didapatkan  gambaran  radioopak berbatas  jelas,  bentuk  tidak  beraturan  ( irregular ) pada daerah periapikal pada gigi 48 dengan ukuran bukal  – lingual  7,08  mm  dan  mesial  – distal  13,23 mm.

## DISCUSSION
Kasus idiopathic  osteosclerosis sering  dijumpai pada regio posterior, hal ini sesuai dengan temuan yang  didapatkan  pada  penelitian  yang  dilakukan oleh  Demir  dan  Pekiner  (2019)  yang  menemukan bahwa idiopathic  osteosclerosis berlokasi  signifikan lebih  tinggi  pada  region  molar  rahang  bawah (30.4%). 2 Penelitian  serupa  juga  menunjukkan bahwa idiopathic  osteosclerosis paling  banyak terjadi  pada  rahang  bawah  dan  hanya  beberapa kasus pada rahang atas, dan paling banyak berlokasi di  regio  posterior. 7 Hal  tersebut  dikarenakan terdapat  superposisi  struktur  anatomi  yang membuat lesi pada rahang atas sulit untuk dideteksi menggunakan  radiografi  khususnya  radiografi panoramik  dibandingkan  pada  rahang  bawah. Selain  itu,  rahang  bawah  memiliki  densitas  tulang yang  tinggi,  memiliki  tekanan  mastikasi  yang  lebih besar  khususnys  pada  daerah  posterior,  serta resorpsi  akar  yang  tertinggal  dari  gigi  molar  sulung yang disertai deposisi tulang juga dapat berkontribusi sebagai penyebab munculnya idiopathic  osteosclerosis lebih  sering pada  rahang bawah khususnya regio posterior. 3 Penemuan kasus idopathic  osteosclerosis pada  gigi  48  (gigi  molar ketiga kanan bawah) jarang terjadi, biasanya lesi ini terjadi pada gigi molar dan premolar rahang bawah,
Gambar 1. Tampilan koronal (kiri) dan tampilan sagittal (kanan) pada pemeriksaan radiografi CBCT

## CASE REPORT
Gambar 2. Tampilan aksial pada pemeriksaan CBCT (kiri), tampilan 3D (kanan)
khususnya  molar  pertama  rahang  bawah. 2,9 Hal tersebut  dikarenakan  area  gigi  premolar  rahang bawah  dekat  dengan  foramen  mentalis  sehingga rahang bawah menerima supplai darah yang cukup untuk  membentuk  massa  tulang. 7 Selain  itu, frekuensi  lesi  pada  gigi  premolar  rahang  bawah dapat  dikaitkan  dengan  sisa  akar  premolar  dan pergantian dengan tulang sklerotik. 6 Penelitian yang dilakukan oleh Misirlioglu dkk (2013) mendapatkan hasil  yaitu  hubungan  lesi idiopathic  osteosclerosis dengan  gigi  paling  banyak  berada  terjadi  pada bagian  apikal,  kemudian interradicular . 7 Hasil serupa  juga  ditemukan  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Montes  dkk  (2018). 14 Kasus  lesi idiopathic osteosclerosis yang dilaporkan ditemukan pada daerah periapikal gigi molar ketiga impaksi.
Beberapa literature menyatakan  bahwa  kasus idiopathic  osteosclerosis lebih  banyak  ditemukan pada wanita dibandingkan laki - laki, hal serupa juga ditemukan  oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh Farhadi  dkk  (2016)  dan  Gamba  dkk  (2021). 3,6 Namun  belum  dijelaskan  mengenai  alasan  wanita lebih sering mengalami lesi idiopathic osteosclerosis dibandingkan  laki - laki.  Penelitian  yang  dilakukan oleh  Zayet  dan  Hasan  (2019)  menunjukkan  hasil bahwa  persentase  wanita  dan  laki - laki  yang mengalami idiopathic  osteosclerosis memiliki  hasil yang  hampir  sama  yaitu  16,6%  pada  wanita  dan 16,9% pada laki - laki. 10 Hasil serupa juga ditemukan pada penelitian yang dilakukan oleh Misirlioglu dkk
(2013),  Sisman  dkk  (2011),  dan  Azizi  dkk  (2017) yang menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan  yang  signifikan  terkait  insiden  lesi idiopathic  osteosclerosis antara  wanita  dan  laki - laki. 7 - 9 Kasus  lesi idiopathic  osteosclerosis yang dilaporkan  dialami  oleh  seorang  wanita  berusia  36 tahun.
Beberapa  penelitian  melaporkan  usia  yang paling  sering  mengalami idiopathic  osteosclerosis adalah  usia  9  tahun  dan  penelitian  melaporkan bahwa idiopathic  osteosclerosis paling  sering terdeteksi pada usia 20 - 29 tahun dan 30 - 39 tahun. 2
Beberapa  penelitian  lainnya  menunjukkan  bahwa idiopathic  osteosclerosis ditemukan  pada  rentang usia  17 - 70  tahun. Hal  tersebut  dikarenakan  lesi idiopathic  osteosclerosis bersifat  asimptomatik sehingga  lesi  terlambat  untuk  terdeteksi. 10 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ledesma - Montes dkk  (2018)  mendapatkan  hasil  bahwa idiopathic osteosclerosis dapat  terjadi  pada  usia  dekade pertama hingga ketiga. Ukuran lesi akan meningkat pada  rentang  usia  7 - 30  tahun  dan  akan  menurun pada usia lebih lanjut. Hal tersebut dikarenakan lesi idiopathic  osteosclerosis terjadi  pada  masa pertumbuhan  dan  usia  dewasa,  dan  pada  masa tersebut densitas tulang dalam kondisi yang baik. 14 Beberapa literature menyebutkan bahwa idiopathic  osteosclerosis merupakan  bentuk  variasi anatomis  dari  perkembangan  intraosseus  dan seharusnya  berada  pada  klasifikasi  yang  berbeda
Gambar 5. Radiografi CBCT tampilan koronal menunjukkan idiopathic osteosclerosis pada mandibular (gambar A), dan pada rahang atas (gambar B) 10
Gambar 4. Perbedaan tipe lesi idiopathic osteosclerosis pada tampilan koronal pada radiografi CBCT menunjukkan tidak terdapat pelebaran pada tulang kortikal 7
dengan  lesi  radioopak  akibat  adanya  inflamasi, proses  displasia,  manifestasi  penyakit  sistemik, neoplasma,  dan  berhubungan  dengan  beberapa perluasan  lesi  ke  arah  kortikal. 8,15 Lesi idiopathic osteosclerosis secara mekanisme penyakit merupakan  lesi  dengan  pertumbuhan  terlokalisir dari  tulang  kompakta  dalam  struktur  tulang trabekular atau kanselus sehingga terjadi pelebaran tulang  trabekular  dan  meluas  hingga  ke  ruang medular dan kemunculan lesi idiopathic osteosclerosis bersifat sklerotik soliter. 16 Gambaran radiografi  lesi  pada  kasus  yang  dilaporkan  adalah radioopak  dengan  batas  jelas  dengan  bentuk  tidak beraturan  ( irregular ),  hal  tersebut  serupa  dengan gambaran  radiografi  yang  didapatkan  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Farhadi  dkk  (2016) yang  menemukan  bahwa  bentuk idiopathic osteosclerosis yang  paling  banyak  adalah irregular yaitu  sebanyak  40,6%  dan  diikuti  dengan  bentuk oval  sebanyak  31,3%,  dan  bentuk  yang  paling sedikit  ditemukan  adalah  bentuk  bulat  yaitu sebanyak  28,1%. 6 Hal  serupa  juga  ditemukan  pada beberapa  penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  lesi
idiopathic  osteosclerosis paling  banyak  berbentuk irregular dan diikuti dengan lesi berbentuk bulat. 7,9 Pada kasus idiopathic osteosclerosis yang dilaporkan oleh Gamba dkk (2020), dalam radiografi panoramik idiopathic osteosclerosis berbentuk oval ditemukan  di  regio  anterior  dan    bentuk  oval  dan sinuous pada regio molar dengan tulang trabekular yang irregular ,  sedangkan  pada  region  anterior dengan  pola  regular. 3 Berdasarkan  pencarian kepustakaan  yang  dilakukan  oleh  penulis,  belum terdapat literature yang  menjelaskan  mengenai faktor - faktor  yang  dapat  menentukan  atau mempengaruhi  bentuk - bentuk  lesi idiopathic osteosclerosis.
Diagnosis banding untuk idiopathic osteoscleoris adalah periapical osseous dysplasia (POD), periapical  sclerosing  osteitis atau condensing osteitis , hipersementosis, benign cementoblastoma , sialolithiasis, aneurysmal  bone  cyst,  osteogenic sarcoma ,  torus  mandibularis,  eksostosis  dan multiple myeloma yang disertai dengan osteosclerosis . 5,12 Pada periapical osseous dysplasia terdapat  gambaran  radioopak  yang  dibatasi

## CASE REPORT
radiolusen,  pada benign  cementoblastoma dan hipersementosis  lesi  tampak  berkapsul. 12 Torus mandibularis  dan  eksostosis  dideskripsikan  sebagai lesi radioopak single atau multiple pada permukaan periosteal  dari  rahang  yang  menunjukkan  adanya pelebaran atau ekspansi tulang  kortikal yang dapat terlihat  pada  pemeriksaan  tomografi,  namun  pada idiopathic  osteosclerosis tidak  terjadi  ekspansi tulang  kortikal. 2,12 Condensing  osteitis bersifat asimptomatik,  patologikal,  dan  terjadi  perubahan yang  persisten  pada  struktur  tulang  yang merupakan  suatu  respon  stimulus  inflamasi  dari pulpa  yang  inflamasi  atau  nekrosis. Condensing osteitis terjadi  pada  gigi  yang  telah  nekrosis  atau non vital atau pada gigi yang mengalami karies dan tumpatan  yang  luas,  serta  terdapat  pelebaran periodontal  ligament  space (PDLS),  sedangkan idiopathic  osteosclerosis terjadi  pada  gigi  yang masih  utuh  (vital)  atau  gigi  dengan  karies  atau tumpatan  yang  kecil,  tidak  terdapat  adanya penyebab inflamasi, serta tidak menyebkan adanya perpindahan  pada  gigi  disebelahnya. 7,13 Pada radiografi CBCT perbedaan idiopathic osteosclerosis dengan condensing  osteitis adalah idiopathic osteosclerosis terlihat well - defined (berbatas  jelas), sedangkan condensing  osteitis terlihat ill - defined (berbatas tidak jelas). 5,17
Modalitas  CBCT  3D  sebagai  pemeriksaan  lesi sangat  membantu  dalam  hal  menentukan  dan mengetahui  bentuk,  ukuran  dan  batas - batas  lesi, memberikan  data  secara  volumetrik,  serta  dapat mengidentifikasi lokasi yang tepat dan karakterisitik dari  lesi  osteosklerotik  pada  rahang. 18,19 Selain  itu, CBCT  3D  digunakan  sebagai  pengganti  CT konvensional  karena  dapat  memberikan  gambaran yang lebih detail dari bagian dalam tulang rahang. 7 Modalitas  CBCT  3D  juga  dapat  digunakan  untuk pemeriksaan kasus gigi impaksi, evaluasi
pemasangan implant ,  evaluasi temporomandibular joint  disorder ,  mengetahui  lokasi  gigi  yang  tidak erupsi,  pemeriksaan  resorbsi  eksternal  pada  gigi yang  belum  erupsi,  pemeriksaan cleft  palate ,  serta dapat  digunakan  untuk  melakukan  persiapan pembedahan/orthodonti kompleks dalam penaatalaksanaan maxillofacial skeletal abnormalities . 12,20

## CONCLUSION
Idiopathic osteosclerosis merupakan
peningkatan  kepadatan  tulang  yang  terjadi  pada area  rahang  atas  atau  rahang  bawah  terutama  di sekitar  akar  gigi  yang  masih  vital  dan  bersifat asimptomatik. Idiopathic  osteosclerosis memiliki karakteristik berupa gambaran radiografi radioopak bebatas  jelas  ( well - defined )  yang  tidak  disertai dengan adanya inflamasi, neoplastik, atau penyakit sistemik, serta tidak menyebabkan pergeseran pada gigi  disebelahnya.  Radiografi cone  beam  computed tomography (CBCT)  merupakan  modalitas  tiga dimensi  (3D)  yang  dapat  menjadi  pilihan  untuk mendapatkan  gambaran  dan  karakteristik  secara jelas dan detail pada kasus idiopathic osteosclerosis
serta memberikan data dan ukuran lengkap dari lesi tersebut.

## ACKNOWLEDGMENTS
None.

## FOOTNOTES
All authors have no potential conflict of interest to  declare  for  this  article.  Informed  consent  was obtained from the patient for being included in this case report.

## REFERENCES
1. Mupparapu M, Shi KJ, Ko E. Differential diagnosis of periapical radiopacities and radiolucencies. Dent Clin North Am. 2020;64 (1):163 – 89.
2. Demir  A,  Pekiner FN.  Idiopathic  Osteosclerosis  of  the  jaws  in turkish  subpopulation:  cone - beam  computed  tomography findings. Clin Exp Heal Sci. 2019;117 - 23.
3. Gamba  TO,  Maciel  NAP,  Rados  PV,  da  Silveira  HLD,  Arús  NA, Flores  IL.  The  imaging  role  for  diagnosis  of  idiopathic osteosclerosis:  a  retrospective  approach  based  on  records  of 33,550 cases. Clin Oral Investig. 2021;25(4):1755 – 65.
4. Ahmad NS, Yong J, Mei S, Ibrahim N, Fauzi AA, Megat R, et al. Asymptomatic  radiopacity  of  mandible  causing  delayed orthodontic tooth movement : A Case Report. J Res Med Dent Sci. 2020;8(2):72 – 5.
5. Tsvetanov  T.  Mandibular  idiopathic  osteosclerosis  or condensing  osteitis.  A  Case  Report.  Int  J  Med  Dent. 2020;24 (4):604 – 6.
6. Farhadi  F,  Ruhani  MR,  Zarandi  A.  Frequency  and  pattern  of idiopathic  osteosclerosis  and  condensing  osteitis  lesions  in panoramic  radiography  of  Iranian  patients.  Dent  Res  J (Isfahan). 2016;13(4):322 – 6.
7. Adisen M, Yilmaz S, Misirlioglu M, Nalcaci R. The evaluation of idiopathic  osteosclerosis  on  panoramic  radiographs  with  an investigation of lesion ′ s relationship with mandibular canal by using  cross - sectional  cone - beam  computed  tomography images. J Oral Maxillofac Radiol. 2013;1(2):48.
8. Sisman  Y,  Ertas  ET,  Ertas  H,  Sekerci  AE.  The  frequency  and distribution of idiopathic osteosclerosis of the jaw. Eur J Dent. 2011 Aug;5(4):409 - 14.
9. Azizi Z, Mosafery H, Safi Y, Dabirzadeh S, Vasegh Z. Prevalence of  idiopathic  osteosclerosis  on  cone  beam  computed tomography images. J Dent Sch Shahid Beheshti Univ Med Sci. 2017;35(2):67 – 70. 10. Zayet MK, Hassan AA. Assessment of idiopathic osteosclerosis in  the  jaws  of  the  egyptian  population  using  cone  beam computed tomography. 2019;65:1397 – 401.
11. Li Z,  Lai R, Feng  Z. Case history report: cone beam computed tomography for implant insertion guidance in the presence of a dense bone island. Int J Prosthodont. 2016;29(2):186 – 7.
12. White  SC,  Pharoah  MJ.  Oral  radiology  principle  and interpretation. 7th edition. St. Louis Missouri; 2014.
13. Sinnott  PM,  Hodges  S.  An  incidental  dense  bone  island:  A review  of  potential  medical  and  orthodontic  implications  of dense bone islands and case report. J Orthod. 2020;47(3):251
– 6.
14. Ledesma - Montes C, Jiménez - Farfán MD, Hernández - Guerrero JC.  Idiopathic  osteosclerosis  in  the  maxillomandibular  area. Radiol Medica [Internet]. 2019;124(1):27 – 33.
15. Verzak  Z,  Celap  B,  Modrić  VE,  Sorić  P,  Karlović  Z.  The prevalence  of  idiopathic  osteosclerosis  and  condensing osteitis  in  Zagreb  population.  Acta  Clin  Croat.  2012  Dec;51 (4):573 - 7. 16. Rahman  FUA,  Epsilawati  L,  Pramanik  F,  Febriani  M.  Temuan insidental  lesi  radiopak  asimptomatik  pada  pemeriksaan radiografi  panoramik:  laporan  3  kasus  dan  ulasan  pustaka Dense Bone Island (DBI). J Radiol Dentomaksilofasial Indones. 2019;3(2):35.
17. Silva  BSF,  Bueno  MR,  Yamamoto - Silva  FP,  Gomez  RS,  Peters
OA,  Estrela  C.  Differential  diagnosis  and  clinical  management of  periapical  radiopaque/hyperdense  jaw  lesions.  Braz  Oral Res. 2017;31:e52. 18. Chen  CH,  Wang  CK,  Lin  LM,  Huang  Y  Der,  Geist  JR,  Chen  YK. Retrospective comparison of  the frequency, distribution, and radiographic  features  of  osteosclerosis  of  the  jaws  between
Taiwanese and American cohorts using cone - beam computed tomography. Oral Radiol. 2014;30(1):53 – 63. 19. Tie C, Zhi - ying Z. Cone beam computed tomography: a useful tool  in  diagnosis  of  bone  ssland  and  implant  insertion guidance. Omi J Radiol. 2012;01(02).
20. Whaites  E,  Drage  N,  Essentials  of  dental  radiography  and radiology. 5th edition. Elsevier; 2013. p.193.