Manajemen Anestesi pada Kraniotomi Pengangkatan Tumor High Grade Astrocytoma pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis
IB Krisna Jaya Sutawan, I Putu Pramana Suarjaya, Madyline Victorya Katipana Program Studi Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Prof. Dr. IGNG Ngoerah, Denpasar, Bali

## Abstrak
Tumor supratentorial merupakan tumor otak yang paling sering dijumpai baik itu berasal dari sel otak primer maupun metastasis dari keganasan yang lain. Selain status neurologis, riwayat penyakit penyerta juga penting untuk menjadi pertimbangan tersendiri dalam tatalaksana anestesi. Pasien laki-laki usia 60 tahun, datang dengan keluhan utama telapak tangan kanan yang gemetar disetai dengan rasa kesemutan dan berbicara pelo sejak kurang  lebih  satu  minggu.  Dari  pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  didapatkan  pasien  dengan  gangguan  ginjal yang ditegakkan sebagai penyakit ginjal kronis yang disebabkan oleh sumbatan akibat infeksi pada ginjal. Selain itu,  dari  pemeriksaan  fisik  didapatkan  pemeriksaan  neurologis  dalam  batas  normal,  refleks  fisiologis  dalam batas  normal,  refleks  patologis  tidak  ada,  pada  pemeriksaan  nervus  kranialis  didapatkan  nervus  VII  dekstra supranuklear dan XII dekstra supranuklear. Dari hasil magnetic resonance imaging (MRI) didapatkan gambaran Primary Malignant Brain Tumor suspek. High grade astrocytoma. Pasien lalu dilakukan operasi pengangkatan tumor dengan anestesi umum menggunakan kombinasi propofol dan dexmedetomidine sebagai agen anestesinya, sedangkan agen diuresis yang digunakan adalah larutan NaCl 3% untuk retraktor otak. Operasi berjalan selama 3 jam, dan paska operasi dilakukan ekstubasi dan pasien dirawat di ruang perawatan intensif. Prinsip tatalaksana neuroanestesi diterapkan dan pertimbangan agen anestesi yang disesuaikan dengan kondisi pasien dengan penyakit ginjal kronis harus diperhatikan pada pasien ini. Evaluasi preoperasi yang baik, komunikasi dan koordinasi yang baik antara tim bedah dan anestesi sangat diperlukan untuk kelancaran pembedahan kraniotomi.
Kata kunci : kraniotomi, astrositoma, tumor supratentorial, penyakit ginjal kronis, neuroanestesi
JNI 2022; 11 (3):164-74
Anesthesia Management for Craniotomy High Grade Astrocytoma Tumor Removal in Patient with Chronic Kidney Disease

## Abstract
Supratentorial tumors are the most common brain tumors, both from primary brain cells and metastases from other malignancies. In addition to neurological status, the history of co-morbidities is also important to be considered separately in the anesthesia management. Male patient aged 60 years, complained shaking right palm accompanied by a tingling sensation and slurred speech for about 1 week. The physical and supporting examinations, found that patients with kidney disorders were established as chronic diseases caused by blockages due to infection in the kidneys. In addition, from the physical examination, neurological examination was found to be within normal  limits,  physiological  reflexes  were  within  normal  limits,  pathological  reflexes  were  absent,  on  cranial nerve examination, nerves 7th right supranuclear and nerve 12th right supranuclear were found. From the magnetic resonance imaging (MRI) result, the picture of Primary Malignant Brain Tumor susp High grade astrocytoma. The patient underwent tumor surgery with general anesthesia. Propofol and dexmedetomidine as the anesthetic agent and NaCl 3% as diuretic agent was used during the surgery. The operation lasted for 3 hours, and the patient was extubated and treated in the intensive care room postoperatively. The principles of neuroanesthesia management were applied and consideration of anesthetic agents adapted to the condition of patients with chronic disease should be considered in these patients. A good preoperative evaluation, good communication and coordination between the time of surgery and the necessary are needed to start the craniotomy surgery.
Key words : Craniotomy, astrocytoma, supratentorial tumor, chronic kidney disease, neuroanesthesia JNI 2022; 11 (3):164-74
This article is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
© IB Krisna Jaya Sutawan, Putu Pramana Suarjaya, Madyline Victorya Katipana (2022) under the CC-BY-NC-SA  license

## I.    Pendahuluan
Tumor otak primer merupakan bagian kecil dari insiden keganasan secara global namun memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan.  Pembedahan  pengangkatan  tumor merupakan terapi utama selain radioterapi dan kemoterapi. Anestesia pada kasus kraniotomi tumor otak membutuhkan evaluasi pre-operatif, monitor intra operatif untuk mempertahankan perfusi serebral dan tatalaksana paska operasi itu sendiri. Anestesi pada tumor supreatentorial membutuhkan pemahaman tentang patofisiologi peningkata tekanan intrakranial, regulasi perfusi intrakranial dan memahami cara untuk menghindari terjadinya cedera otak sekunder. 1,2
Tumor  otak  primer  dapat  diklasifikasikan menurut asal selnya, dengan tumor sel glial yang paling umum. Subtipe termasuk astrocytoma dan glioblastoma multiforme yang progresif cepat. Tumor nonglial dan tumor jinak yang lebih khas termasuk meningioma, schwannoma, dan adenoma hipofisis. Presentasi tumor nonglial dan tumor jinak bersifat heterogen, dan gejalanya sering dikaitkan dengan lokasi tumor dan efek massa yang terkait. Glioma merupakan jenis tumor otak primer yang paling sering ditemukan pada pasien dewasa, dan menggambarkan 30% tumor otak dan 80% tumor otak malignan. Pembedahan merupakan tatalaksana lini pertama dalam penanganan tumor otak. Pengangkatan tumor otak umumnya direkomendasikan, tetapi harus berhati-hati untuk tidak merusak fungsi neurologis dengan tumor yang terletak di daerah vital. 3 Penyakit ginjal kronis berdasarkan Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 didefinisikan sebagai abnormalitas struktur ginjal atau fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel, lebih dari 3 bulan, dengan penanda kerusakan  ginjal  berupa  estimasi  laju  filtrasi glomerulus <60 mL/menit/1,73 m2, serta adanya salah satu atau lebih manifestasi yang menandakan kerusakan ginjal yang persisten seperti albuminuria, sedimen urin, abnormalitas elektrolit dan abnormalitas lain berkaitan dengan gangguan tubulus ginjal, abnormalitas histologis, abnormalitas struktur ginjal, atau riwayat transplantasi ginjal. Berdasarkan definisi
di atas maka penyakit ginjal kronis diklasifikasi berdasarkan  penyebab,  laju  filtrasi  ginjal,  dan albuminuria. 4,5 Pasien dengan penyakit ginjal kronis  memiliki  patofisiologi  yang  spesifik  dan menjadi tantangan tersendiri baik untuk ahli anestesi maupun ahli bedah. Penyakit ginjal kronis terlebih yang menyebabkan terjadinya end- stage renal disease merupakan suatu penyakit yang menimbulkan disfungsi multi sistem organ. Pembedahan kraniotomi merupakan pembedahan yang membutuhkan anestesia umum yang menjadi tantangan tersendiri pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, dimana anestesia umum memiliki tantangan pada instabilitas kardiovaskular dan efek obat yang tidak dapat terprediksi. 6 Laporan kasus ini membahas tentang manajemen neuroanestesi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis.

## II.   Kasus
Pasien laki-laki usia 60 tahun dengan tumor high grade astrocytoma pada regio temporal sinistra dengan komorbid end-stage renal disease yang menjalani operasi kraniotomi pengangkatan tumor.

## Anamnesis
Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keluhan utama telapak tangan kanan yang gemetar disetai dengan rasa kesemutan dan berbicara pelo sejak kurang lebih satu  minggu. Pasien dirujuk dari rumah sakit jejaring perifer setelah menjalani perawatan selama 5 hari. Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan oleh pasien sebelumnya, namun tidak menimbulkan hambatan pada aktivitas. Keluhan lainnya seperti kelemahan sisi tubuh, nyeri kepala, pandangan kabur, mual, muntah, gangguan keseimbangan, gangguan memori, kejang, serta penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Terapi yang didapatkan oleh pasien selama perawatan di rumah sakit jejaring adalah dexamethasone 10 mg tiap 8 jam intravena (i.v.), omeprazole 40 mg tiap 12 jam i.v., dan fenitoin 100 mg tiap 8 jam i.v. Dari anamnesis didapatkan pasien dengan riwayat end stage renal disease yang baru diketahui oleh pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit jejaring. Keluhan seperti berkurangnya produksi urin disangkal oleh pasien. Pasien masih dapat
Manajemen Anestesi pada Kraniotomi Pengangkatan Tumor High Grade Astrocytoma pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis

## 166        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
Gambar  1 Potongan sagital, koronal, dan aksial MRI Kepala dengan kontras
Tabel 1. Hasil Laboratorium Pasien Parameter Hasil Unit H-3 H-2 H-1 H0 H+1 Hemoglobin 11,9 12,6 g/dL Hematokrit 34,3 35,8 % Eritrosit 4,19 4,33 10 6 /µL Leukosit 12,53 15,67 10 6 /µL Trombosit 148 153 10 3 / µL Natrium 133 127 144 132 mmol/L Kalium 4,49 4,46 5,1 5,13 mmol/L Klorida 106,7 109,7 107,2 mmol/L Kalsium 7,2 mg/dL BUN 56,5 54,8 mg/dL Kreatinin 2,73 2,31 mg/dL eGFR 24,18 29,6 mL/ min/1.73m2 PT 13,4 10,3 detik INR 0,94 0,9 APTT 26,3 24,1 detik SGOT 21,2 U/L S G P T 3 9 , 4 U/L A l b u m i n 2 , 7 g/dL Random Blood Glucose 129 mg/dL pH 7,3 7,33 7,24 7,27 pCO 2 23 26 26 30 mmHg PO 2 158 173 208 198 mmHg BE -15,1 -12,2 -16,3 -13,1 mmol/L HCO 3 - 11,3 13,7 11,1 13,8 mmol/L SO2 99 99 100 100 % Keterangan: PT= Prothrombin Time, INR= International Normalized Ratio , APTT= Activated Partial Thromboplastin Time , SGOT= Serum glutamic oxaloacetic transaminase, SGPT = serum glutamic pyruvic transaminase, BE = Base Excess
berkemih seperti biasa, namun dari pemeriksaan didapatkan adanya penyumbatan pada saluran kemih dan ginjal kiri. Pasien selanjutnya menjalani tindakan nefrostomi pada ginjal sinistra.  Riwayat penyakit sebelumnya yang diderita oleh pasien adalah hipertensi yang telah diderita oleh pasien selama kurang lebih 10 tahun dengan terapi amlodipine 5 mg tiap 24 jam per oral dan kandesartan 16 mg tiap 24 jam per oral.

## Pemeriksaan Fisik
Pasien dengan indeks massa tubuh 24,5 kg/ m2.  Pemeriksaan  fisik  menunjukkan  pasien composmentis, tekanan darah (TD) 130/80 mmHg, laju nadi 65 kali permenit, laju pernapasan 16 kali permenit, suhu tubuh 36 o C. Pada  pemeriksaan  fisik  ditemukan  adanya bibir pasien tampak asimetris. Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan nervus VII dekstra supranuklear dan XII dekstra supranuklear. Kekuatan motorik pada otot didapatkan dalam batas normal dengan hypotonus pada otot ektremitas sinistra. Pemeriksaan sensorik didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan mata didapatkan Gerakan bola mata bebas ke segala arah, pupil isokor dengan ukuran 3 mm / 3 mm dengan refleks cahaya positif kedua mata.
Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala menunjukkan massa solid intra axial supra tentorial dengan komponen nekrotik di dalamnya ukuran +/- 2,8 x 3,1 x 2,8 cm pada kortical-subckotical lobus temporal kiri, disertai vasogenik edema cukup luas disekitarnya yang menyebabkan pendesakan ringan cornu posterior ventrikel laterals kiri, lebih mengarah kepada suatu gambaran Primary Malignant Brain Tumor suspek high grade astrocytoma (Gambar 1). Hasil pemeriksaan laboratorium pasien tertera pada tabel 1. Dari hasil laboratorium disimpulkan fungsi ginjal menurun dan disertai dengan gambaran asidosis metabolik. Dari pemeriksaan elektrokardiografi didapatkan normal sinus ritme, laju jantung 68 kali permenit, normoaksis. Hasil pemeriksaan echocardiography menunjukkan hasil gambaran dimensi ruang jantung normal, tidak ada hipertrofi ventrikel kiri, fungsi sistolik ventrikel kiri normal dengan fraksi ejeksi
66,9%, fungsi diastolik ventrikel kiri normal, tidak ada abnormalitas regional wall motion, dan gambaran katup regurgitasi aorta dan mitral ringan. Hasil ultrasonography abdomen dan ginjal menunjukkan gambaran nefritis dengan hidronefrosis ringan kanan, hidronefrosis berat kiri, suspect cystitis .

## Pengelolaan Anestesi
Persiapan permbedahan elektif, pasien dipuasakan selama 6 jam dan diberikan cairan intravena berupa NaCl 0,9% 105 ml/jam. Kondisi pasien sebelum dilakukan induksi adalah kesadaran composmentis dengan glasgow coma scale (GCS E4V5M6) dengan pupil bulat isokor ukuran diameter pupil 3 mm mata kanan dan kiri, tekanan darah 170/80 mmHg, denyut jantung 75 kali permenit, gambaran elektrokardiografi irama sinus, dengan laju pernapasan 12 kali permenit dan saturasi oksigen perifer (SpO 2 ) 100% tanpa suplementasi oksigen, serta suhu tubuh pasien 36,7 o C. Terapi yang didapatkan pasien tetap dilanjutkan hingga hari operatif, seperti tatalaksana hipertensi dengan amlodipine 10 mg tiap 24 jam per oral, juga tatalaksana neurologis dengan dexamethasone 5 mg tiap 12 jam i.v. Terapi hipertensi dengan kandesartan 16 mg tiap 24 jam per oral dihentikan 24 jam preoperatif. Pasien sendiri tidak menjalani prosedur hemodialisa preoperatif. Produksi urin pasien baik melalui nefrostomi dan melalui urin kateter, dengan produksi urin 2,6 ml/kg/jam. Pasien ini kami simpulkan  dengan  status  fisik  ASA  III  dengan
Manajemen Anestesi pada Kraniotomi Pengangkatan Tumor High Grade Astrocytoma pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis
168        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
permasalahan dari sistem saraf pusat dengan tumor serebri suspek high grade astrocytoma, dari sistem kardiovaskular dengan hipertensi terkontrol, dan dari sistem urogenital dengan a cute on chronic kidney disease . Saat di ruang operasi, pasien diposisikan dengan elevasi kepala 30 o , dilakukan pemasangan monitor non-invasif untuk pemantauan hemodinamik, lalu diberikan
Tabel 2 Tatalaksana Pasien di ICU Hari ke 1 hari ke 2 F Feeding/Fluid Enteral 1800 kcal (Diet CKD Enteral 1800 kcal (Diet CKD) Ringer Fundin 1000 ml/24 jam Ringer Fundin 1000 ml/24 jam A Analgesia NRS 2/10 Fentanyl 16 µg/jam i.v. Paracetammol 1000 mg tiap 8 jam i.v. NRS 1/10 Fentanyl 16 mcg/jam i.v Paracetammol 500 mg tiap 8 jam p.o S Sedation Sedasi tidak diberikan Sedasi tidak diberikan Sensorium GCS E4V5M6 Pupil 2/2 Refeks Cahaya +/+ GCS E4M6V5 Pupil 3/3 Refleks Cahaya +/+ T Tromboprophylaxis Compression stocking with intermittent pneumatic devic e Compression stocking with intermittent pneumatic device Temperature 36,1 o C 36,4 o C Tubes Pasien diekstubasi pascaoperasi - H Head-up 30 o 30 o Hemodynamic TD 105-140/60-93 mmHg Denyut jantung 56-80 kali/menit Laju pernapasan 12 kali/menit SpO 2 100% Tanpa support hemodinamika TD 110-140/58-90 mmHg Denyut jantung 60-80 kali/ menit Laju pernapasan 12 kali/menit SpO 2 100% Tanpa support hemodinamika U Ulcer prophylaxis Omeprazole 40 mg i.v Omeprazole 40 mg i.v Urine output 1-2 ml/kg/jam 1-2 ml/kg/jam G Glycemic control GDS 138 mg/dL GDS 129 mg/dL S Spontaneous Breathing Trial O 2 Sungkup muka 5 lpm Suplemen O 2 nasal cannula 3 L/menit B Bowel movement Bising usus + Bising usus + I Indwelling catheter Arteri line + Arteri line dilepas Imbalance Na 144, K 5,1, Cl 109,7 Balans cairan -1737 ml/15jam Na 132, K 5,13, Cl 107,2 Balans cairan -178,5 ml/6 jam D Drug de-escalation Ceftriaxone 2 gram dalam 24 jam i.v Ceftriaxone 2 gram dalam 24 jam i.v Delirium Tidak ada Tidak ada Terapi lain Fenitoin 100 mg tiap 8 jam i.v Fenitoin 100 mg tiap 8 jam i.v Dexamethasone 5 mg tiap 8 jam i.v. Dexamethasone 5 mg tiap 8 jam i.v Calsium Glukonas 1000 mg tiap 8 jam i.v Calsium Glukonas 1000 mg tiap 8 jam i.v Keterangan: NRS= Numeric rating scale , i.v = intravena, GCS= Glasgow coma scale , TD= Tekanan darah, GDS= Gula darah sewaktu, Na= Natrium, K=Kalium, Cl = Chloride, p.o = per oral
sedasi dengan propofol menggunakan target controlled infusion (TCI) dengan target efek 1 µg/ ml dan fentanyl 25 µg, diberikan preoksigenasi dan dilakukan pemasangan arterlial line sebelum dilakukan induksi. Pemasangan arterial line dilakukan pada arteri radialis dekstra. Obat- obatan induksi anestesi sebagai berikut fentanyl 200 mcg, propofol menggunakan TCI dengan target efek induksi 4 µg/mL dan atracurium 50 mg intravena kemudian dilakukan intubasi menggunakan video laryngoscope dengan pipa endotrakhea reinforced ukuran 8,0 difiksasi pada kedalaman 24 cm. Kateter urine ukuran 18 Fr juga dipasang setelah induksi. Ventilator diatur dengan tidal volume 7 mL/kg/menit, laju pernapasan 14 kali/menit, positive end expiratory pressure (PEEP) 4 cmH 2 O, FiO 2 50% dengan kombinasi O 2 dan udara. Dilakukan pemasangan arteri line ukuran 20G di arteri radialis kanan. Dilakukan loading cairan ringerfundin sebanyak 500 mL selama proses induksi hingga pemasangan monitor invasif. Pasien diposisikan dalam posisi supine, dengan menggunakan Mayfield  head rest , kepala difiksasi dengan 3 buah pin, pasien diberikan fentanyl 25 µg, 5 menit sebelum dilakukan pemasangan pin kepala. Fleksi kepala dilakukan dengan tetap menjaga jarak dagu dan suprasternal notch 2,5 cm. Lengan diposisikan lurus pada sisi tubuh pasien, dan diberikan bantalan pada siku pasien. Posisi tungkai lurus kedua tungkai diberikan bantalan di bawah paha dan lutut. Setelah posisi pasien sesuai, semua pressure points sudah terlindungi, transduser arteri line dipasang setinggi jantung pasien.
Selama pembedahan dilakukan, rumatan anestesi yang diberikan adalah propofol menggunakan TCI dengan target efek 2–4 µg/ml, dexmedetomidine 0.4  µg/kg/jam,  sevoflurane  0,5–1  volume  % dengan 0,3–0,5 MAC. Analgesia yang diberikan adalah Fentanyl 1µg/kg berat badan diberikan setiap 45 menit intravena. Pelumpuh otot yang digunakan atracurium 0,15 mg/kg yang diberikan secaran intermitten. Selama operasi hemodinamik pasien stabil dengan tekanan darah berkisar 110– 140/75–86 mmHg, dengan laju jantung 55–76 kali permenit, laju pernapasan 14 kali permenit, etCO 2 ( end-tidal CO 2 ) 27–32 mmHg, tanpa adanya perubahan mendadak etCO 2 (Gambar 2).
Cairan rumatan intraoperasi adalah ringerfundin 320 mL/jam, tidak dilakukan transfusi sel darah merah. Perdarahan intraoperasi sebanyak 75 mL. Produksi urine ± 1 mL/kg/jam. Durasi operasi selama 3 jam. Sebagai diuresis osmotik yang digunakan adalah NaCl 3% sebanyak 200 mL. serta medikasi lainnya seperti asam traneksamat 1000 mg intravena, ondansetron 8 mg pada akhir prosedur. Pascaoperasi pasien dilakukan ekstubasi di ruang operasi sebelum dipindahkan ke intensive care unit (ICU).

## Pengelolaan Pascabedah
Pasien dipindahkan ke ICU, dengan kondisi hemodinamika tekanan darah 123/65 mmHg, denyut jantung 68 kali/menit, laju pernapasan 12 kali/menit, SpO 2 100% dengan sungkup muka 5 lpm.  GCS E4V5M6, pupil isokor ukuran 2mm/2mm,  refleks  cahaya  +/+.  Keluhan  nyeri yang dirasakan pasien minimal dengan skala nyeri menggunakan numeric rating scale (NRS) 2/10. Tatalaksana dan terapi selama perawatan di ruang ICU dicantumkan pada tabel 2. Pasien dipindahkan ke ruang rawat biasa 1 hari pascaoperasi. Selama di ruangan, pasien stabil, nyeri kepala masih minimal dengan NRS 1-2 membaik. Tidak ada komplikasi pascaoperasi. Pasien diperbolehkan pulang di hari ke-3 pascaoperasi.

## III.   Pembahasan
Efek farmakologi menjadi pertimbangan penting pada anestesia pasien dengan gagal ginjal kronis, karena obat anestesi banyak yang dieliminasi oleh ginjal. Kondisi penyakit ginjal kronis menyebabkan penurunan kecepatan ekskresi ginjal, karena gangguan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus ginjal, sehingga menyebabkan akumulasi obat dan metabolitnya. Tujuan persiapan praoperasi pasien dengan penyakit ginjal kronis adalah untuk  mengidentifikasi  dan  mengoptimalkan patofisiologi yang sudah ada sebelumnya untuk meminimalkan risiko anestesi dan pembedahan. 7 Manajemen perioperatif pasien dimulai dari evaluasi preoperatif. Pada evaluasi preoperatif penting untuk menilai fungsi ginjal, riwayat hemodialisa, urine output , serta menilai penyakit penyerta lainnya. Dari evaluasi preoperatif, pasien ini dengan riwayat hipertensi dan mendapat
Manajemen Anestesi pada Kraniotomi Pengangkatan Tumor High Grade Astrocytoma pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis
170        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
terapi terapi amlodipine 5 mg tiap 24 jam per oral yang tetap dilanjutkan dan kandesartan 16 mg tiap 24 jam per oral yang dihentikan 24 jam preoperasi. Pada pasien ini terapi hipertensi tetap dilanjutkan, kecuali terapi dengan golongan angiotensin converted enzyme (ACE) receptor antagonist yang dihentikan 24 jam preoperatif. Tatalaksana perioperatif pada pasien dengan hipertensi ini tetap dilanjutkan pada pasien. Melanjutkan terapi hipertensi pada periode perioperatif harus dipertimbangkan kecuali pada penggunaan ACE inhibitor atau angiotensin receptor antagonist. Dari literatur sendiri merekomendasikan untuk penggunaan ACE inhibitor dan dosis tinggi ACE receptor antagonist dihentikan setidaknya 10 jam sebelum operasi dikarenakan risiko dari hipotensi refrakter. 8,9
Pengendalian tekanan darah merupakan suatu faktor yang penting dalam pengelolaan perioperatif. Hal ini dikarenakan pada pasien dengan hipertensi memiliki risiko mengalami hemodinamik yang tidak stabil. Pasien dengan hipertensi cenderung mengalami hipotensi pada saat induksi dan mengalami hipertensi yang disertai takikardi saat dilakukan laringoskopi. 8
Di lain sisi, stabilitas hemodinamik dibutuhkan pada tatalaksana neuroanestesi untuk menjaga autoregulasi otak tetap dalam rentang normal, agar tidak menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Aliran darah otak sendiri dipertahankan pada tekanan arteri rerata 50–150 mmHg. Jika melebihi batas ini, baik dengan dilatasi maksimal maupun konstriksi maksimal dari pembuluh darah otak, aliran darah otak akan menjadi pasif mengikuti tekanan perfusi serebral. Jika aliran darah otak berkurang dengan tekanan arteri rerata <50 mmHg, maka akan terjadi iskemik serebral, dan jika tekanan arteri rerata >150 mmHg, tekanan tersebut akan merusak pembuluh darah dan aliran darah akan meningkat secara mendadak. 10,11
Manajemen anestesi pada pengangkatan tumor otak dilakukan dengan menghindari adanya stimulasi simpatis yang akan memperberat peningkatan tekanan intrakranial terutama saat induksi dan laringoskopi. Pemilihan obat-obatan anestesia harus mempertimbangkan efek terhadap
serebral yang tidak akan memperberat tekanan intrakranial yang berpotensi menimbulkan cedera sekunder. Selain itu, monitor baik invasif dan non-invasif diperlukan untuk evaluasi fungsi otak dan hemodinamik selama operasi berlangsung. Selain itu, posisi pasien saat operasi juga menjadi pertimbangan penting pada manajemen anestesi. Pemulihan dari anestesi juga mempengeruhi luaran dari pasien dengan pengangkatan tumor. 12
Premedikasi sedasi pada pasien dengan tumor supratentorial, memiliki risiko hiperkapnia, hipoksemia dan obstruksi parsial jalan napas, yang mana akan meningkatkan tekanan intrakranial. Penggunaan analgesia dan sedasi seperti dengan midazolam 0,5–2 mg i.v dan/atau fentanyl 25–100 µg intravena dapat diberikan untuk memberikan efek tenang dan analgetik saat dilakukan pemasangan monitor invasif preoperatif. Pada periode ini pasien tidak boleh dibiarkan tanpa supervisi, dan bantuan napas dapat harus diberikan. 1 Pasien ini diberikan premedikasi sedasi dan analgetik sebelum dilakukan induksi dan pemasangan monitor invasif. Pasien diberikan propofol dengan menggunakan TCI dengan target efek 1 µg/mL dan fentanyl 25 µg, hal ini juga untuk mengurangi gejolak hemodinamik saat akan dilakukan pemasangan arterial line , sebelum dilakukan induksi. Target efek 1–1,5 µg/ mL dapat digunakan sebagai sedasi, dan fentanyl dosis rendah dapat digunakan sebagai analgetik.
Dalam tatalaksana anestesi pasien bedah saraf adalah teknik anestesi yang mampu untuk memfasilitasi lapangan operasi yang optimal, namun tetap dapat memelihara asupan oksigen dan mengendalikan kadar karbondioksida pada otak, hemodinamik yang stabil dan pemulihan yang cepat. Untuk itu, propofol digunakan sebagai agen anestesi pada pembedahan kraniotomi disamping itu propofol juga aman pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 8,13 Propofol merupakan obat hipnotik yang tidak meningkatkan tekanan intrakranial dan memiliki efek neuroprotektif sehingga aman untuk dipakai pada kasus kraniotomi tumor. Selain itu, pemulihan dari efek propofol yang cepat walaupun digunakan secara kontinyu menjadi keunggulan dari penggunaan propofol. 13
Propofol tidak berdampak buruk pada fungsi ginjal sebagaimana tercermin dari pengukuran konsentrasi kreatinin. Pada pembedahan tumor supratentorial, propofol digunakan sebagai agen induksi, yang juga digunakan untuk rumatan sebagai infus kontinyu. Semua agen anestesi intravena menyebabkan vasokonstriksi yang menyebabkan menurunnya laju metabolisme serebral, kecuali ketamine. 1,9 Propofol bermanfaat pada pasien dengan kondisi patologis intrakranial. Karena context sensitive half-life propofol yang singkat, menyebabkan pemulihan dari anestesi dapat terjadi cepat. propofol juga menurunkan aliran darah serebral dan laju metabolisme serebral yang berpotensi menyebabkan iskemia, maka hiperventilasi harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien dengan anestesia propofol intravena. 14
Target ventilasi pada pengelolaan neuroanestesi pasien dengan kraniotomi reseksi tumor target ventilasi pasien dengan mempertahankan adalah dengan mempertahankan tekanan oksigen (PaO 2 ) 100–200 mmHg, namun kadar PaO 2 >200 mmHg harus dihindari karena dapat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi serebral dan menyebabkan iskemik serebral. Sebaliknya, perubahan tekanan parsial karbondioksida (PaCO 2 ) juga akan mempengaruhi aliran darah otak, karena CO 2 adalah vasodilator poten pada pembuluh darah otak. Target PaCO 2 dipertahankan antara 25 dan 30 mmHg untuk menurunkan aliran darah serebral. 10 Pada kasus ini selama operasi berkisar dalam rentang 27–32 mmHg.
Kadar albumin serum yang rendah pada pasien dengan penyakit ginjal kronis menyebabkan fraksi obat bebas dalam plasma meningkat disaat kondisi uremia akan merubah sawar darah otak sehingga kadar obat bebas dapat melewati sawar darah otak dan ke resepto pada sistem saraf pusat. Untuk itu, dosis induksi harus dititrrasi sesuai dengan status volume, kondisi pH darah, dan sensitivitas sistem saraf terhadap obat induksi. 7 Opioid yang umumnya digunakan pada pengangkatan tumor supratentorial seperti remifentanil, fentanyl, dan sufentanil. Penggunaan fentanyl ini selain memberikan keuntungan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, fentanyl juga
memiliki keuntungan pada pasien pengangkatan tumor otak. Infus fentanyl atau sufentanil menyebabkan tekanan arterial rerata yang lebih rendah pada periode pascaoperasi dibandingkan pasien yang menggunakan remifentanil. 2 Penggunaan agen anestesi inhalasi pada pembedahan tumor supratentorial seperti isoflurane  memliki  efek  yang  kecil  pada aliran darah serebral dan tekanan intrakranial dibandingkan denga halothane. Penggunaan isoflurane  lebih  dari  1  MAC  harus  dihindrasi, karena akan meningkatkan tekanan intrakranial. Sevoflurane  memiliki  efek  hemodinamik yang serupa namun lebih ringan dibandingkan isoflurane. Pemulihan dari efek sevoflurance yang cepat juga menjadi keuntungan untuk penilaian neurologis pascaoperasi. 14
Pada pasien dengan gangguan ginjal sebelumnya, penggunaan anestesi inhalasi seperti sevoflurane dan  enflurane  tidak  menyebabkan  kerusakan pada fungsi ginjal pascaoperasi. Semua anestesi inhalasi mengalami biotransformasi sampai batas tertentu, dengan produk metabolisme nonvolatil dieliminasi hampir seluruhnya oleh ginjal. Pemulihan efek anestesi inhalasi pada sistem saraf pusat tergantung pada ekskresi paru; oleh karena itu gangguan fungsi ginjal tidak akan mengubah respons terhadap anestesi ini. Dari sudut pandang pemilihan anestesi yang tidak berbahaya bagi pasien dengan gangguan fungsi ginjal ringan atau sedang, semua anestesi uap inhalasi poten modern dapat diterima. 9,15 Sevoflurane  dapat  mengganggu  fungsi  ginjal, dimana  ion  anorganik  floride  yang  dihasilkan dari  defluorinasi  dan  menghasilkan  senyawa  A dari reaksi dengan zat penyerap karbon dioksida yang berpotensi nefrotoksik. Konsentrasi fluorida anorganik plasma mendekati tingkat nefrotoksik (50µmol/L). Namun, data juga menunjukkan bahwa sevofluran dapat dengan aman diberikan pada aliran gas segar serendah 1 L/menit tanpa  produksi  yang  signifikan  dari  produk pengurai bernama senyawa A. Anestesi inhalasi menyebabkan depresi reversibel sementara pada fungsi ginjal. Data menunjukkan bahwa aliran darah ginjal dipertahankan dengan halotan, isofluran, dan desflurane, tetapi menurun dengan sevoflurane. 9,15
Manajemen Anestesi pada Kraniotomi Pengangkatan Tumor High Grade Astrocytoma pada Pasien dengan
Penyakit Ginjal Kronis

## 172        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
Tumor otak dapat menyebabkan kondisi edema serebral yang merupakan suatu kondisi pembengkakan patologis tidak spesifik pada otak yang dapat berkembang fokal atau difus serta berhubungan  dengan  perubahan  fisiologis  sel. Pada edema serebral terjadi akumulasi cairan berlebih pada sel otak atau ruang ekstrasel. Edema serebral dapat terjadi akibat perubahan pada sawar darah otak, inflamasi lokal, perubahan vaskular, atau perubahan metabolism sel. Istilah edema serebral digunakan secara khusus sebagai istilah representasi yang mencakup peningkatan tekanan intrakranial, pembengkakan otak, sindrom herniasi, dan edema serebral. 12,16
Pencegahan dan tatalaksana peningkatan tekanan intrakranial memerlukan intervensi segera dengan mendalamkan anestesi dengan agen intravena, meningkatkan hiperventilasi, melakukan drainase cairan serebrospial, dan memposisikan kepala pasien lebih tinggi. Lung protective ventilation yang meliputi volume tidal yang rendah dan positive end-expiratory pressure (PEEP) memiliki hubungan dengan peningkatan tekanan intrakraial, dimana level PEEP yang tinggi akan meningkatkan tekanan intrakranial. Selain itu, manajemen peningkatan tekanan intrakranial yang lain adalah mempertahankan volume cairan tubuh dalam kondisi normovolemia dan normotensi selama pembedahan intrakranial. Hiperventilasi dilakukan dengan target PaCO 2 30–35 mmHg. Komplikasi utama yang terkait dengan hiperventilasi adalah menurunnya aliran darah serebral yang menimbulkan iskemia serebral. Efek samping lainnya adalah penurunan linier dalam aliran arteri koroner, penurunan aliran balik vena jantung, hipokalemia, dan potensiasi respons otak terhadap opioid. 1
Tatalaksana medikamentosa pada penanganan peningkatan tekanan intrakranial adalah dengan pemberian osmotik diuretik seperti mannitol dan hipertonik saline. Secara teoritis, infus equiosmolar salin hipertonik atau manitol memiliki efek yang sama untuk mengurangi kadar air otak. Tujuannya adalah untuk menjaga osmolalitas kurang dari 320mOsm/kg. Masalah dengan penggunaan diuretik osmotik termasuk hipernatremia, hipokalemia, dan hipervolemia akut, yang
dapat memperberat kondisi pasien dengan gagal jantung kongestif. Pemberian osmotic diuretic ini harus diikut dengan pemantauan dan pemberian cairan untuk menggantikan hilangnya cairan dan untuk mempertahankan tekanan darah. 1 Mannitol sebagai ostomik diuretic yang digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial juga memiliki risiko terhadap ginjal, dimana dapat memicu terjadinya acute kidney injury (AKI), ketidakseimbangan elektrolit, volume overload, dan rebound edema. Sebenarnya mannitol sendiri tidak memiliki efek nefrotoksik secara langsung, karena mannitol sendiri memiliki efek proteksi terhadap ginjal, namun kondisi dehidrasi dan gangguan ginjal sebelumnya dapat meningkatkan toksisitas dari terapi mannitol. 17 Oleh karena itu, pemberian mannitol pada pasien dengan gangguan ginjal harus hati-hati. Seperti pada kasus ini, penggunaan mannitol dihindari dan digantikan dengan pemberian cairan hipertonik saline.
Mekanisme dari hipertonik salin sebagai agen hyperosmolar berkontribusi pada reduksi cairan otak melalui efek osmotik. Sodium memiliki koefisien refleksi 1 pada sawar darah otak yang intak, sehingga hanya sedikit sodium yang dapat melewati sawar darah otak, sehingga sodium dapat menarik cairan dari ruang interstisial. Selain itu, larutan hipertonik salin juga menyebabkan perbedaan tekanan osmotic pada intraselular dan interstisial, yang menyebabkan penurunan tekanan intrakrania. Larutan hipertonik salin juga meningkatkan jumlah volume, tekanan arterial rerata dan tekanan perfusi serebral. Konsentrasi larutan hipertonik salin yang direkomendasikan adalah NaCl 1,5–3%, namun yang umumnya digunakan adalah NaCl 3%, dengan dosis larutan hipertonik salin yang direkomendasikan adalah 1–10 mL/kg/dosis yang diberikan dalam durasi 5 menit hingga 2 jam, dosis ini dapat dilajukan dengan infus kontinyu 0,5–2 mL/kg/jam. 18,19
Mannitol dan larutan hipertonik salin dapat menyebabkan acute kidney injury , namun dengan mekanisme yang berbeda dimana mannitol menyebabkan vasokonstriksi renal, diuresis, natriuresis dan nefropati osmotik yang disebabkan oleh pembengkakkan sel tubular. Sedangkan, larutan hipertonik salin sendiri,
acute kidney injury disebabkan oleh efek sodium dan klorida. Dalam penelitian pada hewan percobaan, efek dari sodium yang tinggi dalam darah menyebabkan penurunan aliran darah renal,  laju  filtrasi  glomerulus  dan  pelepasan renin. 20 Pada pasien dengan penyakit ginjal kronis penggunaan hipertonik salin dianggap memberikan keuntungan karena volume cairan yang digunakan sedikit dan tidak memberikan efek hipotensi seperti pada penggunaan mannitol.
Tatalaksana nyeri pascaoperasi kraniotomi adalah hal yang penting. Sebanyak 60% pasien yang menjalani prosedur bedah saraf mengeluhkan nyeri pascaoperasi, dan duapertiganya mengalami nyeri moderat dan berat. Intensitas nyeri segera setelah kraniotomi bersifat multifaktorial. Nyeri akut setelah kraniotomi sebagian besar dangkal, memiliki asal somatik, dan melibatkan kulit kepala, otot peri-kranial, dan jaringan lunak. Kraniotomi supratentorial dikaitkan dengan rasa sakit yang lebih ringan daripada prosedur infratentorial, yang dapat dijelaskan dengan jumlah kerusakan otot dari pengangkatan otot temporal dan posterior servikal. Posisi pasien, fiksasi kepala pada penjepit Mayfield, dan rotasi kepala yang ekstrim dengan ketegangan pada otot leher, saraf, dan vertebral tampaknya tidak mempengaruhi kejadian nyeri pasca operasi. 2 Untuk manajemen nyeri paska operasi, pemilihan opioid sangat penting pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Kerja opioid dibatasi oleh redistribusi jauh dari reseptor opioid sentral dan perifer ke simpanan lemak dan kemudian oleh eliminasi hati dan ginjal. Fentanyl, opioid sintetik yang bekerja lebih cepat lebih disukai pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, karena waktu onset dan offset yang cepat dan memiliki kecenderungan yang lebih kecil untuk akumulasi metabolit aktif yang menyebabkan efek samping. Opioid ini hampir secara eksklusif dimetabolisme oleh jalur hati dan secara teoritis tidak boleh terakumulasi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 7

## IV.   Simpulan
Manajemen anestesi pada kraniotomi pengangkatan tumor supratentorial harus
dilakukan tanpa menyebabkan terjadinya cedera otak sekunder. Selain pertimbangan neurologis, pertimbangan penyakit penyerta pasien juga harus dilakukan. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, kondisi pasien harus dioptimalkan saat pra-operatif, dan selama intraoperatif agen anestesia yang digunakan haruslah yang tidak memperburuk kerja ginjal. Demikian pula dengan terapi nyeri pada pasien pasca pembedahan dengan penyakit ginjal kronis.

## Daftar Pustaka
1.  Cottrell JE, Patel P, editors. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 6th ed. Elsevier Inc.2017.
2.  Ayrian E, Kaye AD, Varner CL, Guerra C, Vadivelu N, Urman RD, et al. Effects of anesthetic management on early postoperative recovery, hemodynamics and pain after supratentorial craniotomy. J Clin Med Res. 2015;7(10):731–41.
3.  Saito J, Masters J, Hirota K, Ma D. Anesthesia and brain tumor surgery: technical considerations based on current research evidence. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(5):553–62.
4.  Yan MT, Chao CT, Lin SH. Chronic kidney disease: strategies to retard progression. IJMS. 2021;22(18): 1–23.
5.  KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements. 2013;3(1).
6.  Roy D, Guha S, Shah D, Ghosh I. Excision of brain tumour in a peritoneal dialysis dependent patient by awake craniotomy: a case report. ASJA. 2021;13(1):1–3.
7.  Verma VK, Kumar A, Bhardwaj G, Kumar S, Kumar M, Chandan KK. Anaesthesia for chronic renal disease and renal transplant: an update. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2015;04(19):3346–64.
Manajemen Anestesi pada Kraniotomi Pengangkatan Tumor High Grade Astrocytoma pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis

## 174        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
8.  Hines RL, Marschall KE. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease. 7th ed. Elsevier; 2018.
9.  Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Leslie K, Wiener-Kronish JP, editors. Miller’s Anesthesia. 9th ed. Elsevier Inc. 2020.
10.  Kulsum K, Suryadi T. Neuro-anesthetic management of craniotomy-surgery in removal tumor multiple meningioma patients: a case report. MJMS. 2021;9(C):146–50.
11.  Wilson MH. Monro-Kellie 2.0: the dynamic vascular and venous pathophysiological components of intracranial pressure. J Cereb Blood Flow Metab. 2016;36(8):1338–50.
12.  Keown T, Bhangu S, Solanki S. Anaesthesia for craniotomy and brain tumour resection. Anesthesia Tutorial of the Week. 2022;(January):1–7.
13.  Sutawan IBKJ, Suarjaya IPP, Saleh SC, Wargahadibrata AH. Target Controlled Infusion (TCI) Propofol dan Penggunaannya pada Neuroanestesi. JNI. 2017;6(1):58–69.
14.  Goma H. Anesthetic considerations of brain tumor surgery. Dalam: Abujamra AL, eds. Diagnostic techniques and surgical management of brain tumors. 2011; 365–84.
15.  Motayagheni N, Phan S, Eshraghi C, Nozari A, Atala A. A review of anesthetic effects on renal function: potential organ protection.
Am J Nephrol. 2017;46(5):380–9.
16.  Cook AM, GM Jones, Hawryluk GWJ, Mailloux P, McLaughlin D, Papangelou A, et al. Guidelines for the acute treatment of cerebral edema in neurocritical care patients. Neurocrit Care. 2020;32(3):647–66.
17.  Lin SY, Tang SC, Tsai LK, Yeh SJ, Shen LJ, Wu FLL, et al. Incidence and risk factors for acute kidney injury following mannitol infusion in patients with acute stroke. Medicine. 2015;94(47):e2032.
18.  Mortazavi MM, Romeo AK, Deep A, Griessenauer CJ, Shoja MM, Tubbs RS, et al. Hypertonic saline for treating raised intracranial pressure: literature review with meta-analysis: a review. J Neurosurg.
2012;116(1):210–21.
19.  Afroze F, Sarmin M, Kawser CA, Nuzhat S, Shahrin L, Saha H, et al. Effect of hypertonic saline in the management of elevated intracranial pressure in children with cerebral edema: a systematic review and meta-analysis. SAGE Open Med. 2021;9:205031212110048.
20.  Narayan SW, Castelino R, Hammond N, Patanwala AE. Effect of mannitol plus hypertonic saline combination versus hypertonic saline monotherapy on acute kidney injury after traumatic brain injury. J Crit Care [Internet]. 2020;57:220–4.