Laporan Kasus Berbasis Bukti
Blok Erector Spinae Plane pada Operasi Tulang Belakang Lumbal
Annisaa Yuneva, Maria Y. Tita, Hana F. Herianti, Andy Omega, Riyadh Firdaus *
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta
*Penulis korespondensi: riyadh116@gmail.com Diterima 10 Oktober 2022; Disetujui 26 Mei 2023 https://doi.org/10.23886/ejki.11.229.59
Abstrak Pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang area lumbal, nyeri pasca operasi merupakan salah satu yang menyebabkan tingginya kebutuhan opioid, memperpanjang durasi lama rawat, dan ketidakpuasan pada pasien. Tujuan penelitian ini adalah. menentukan efektivitas blok erector spinae plane (ESP) pada operasi tulang belakang area lumbal berdasarkan langkah-langkah Evidence-based Medicine (EBM). Pencarian literatur dilakukan sesuai pertanyaan klinis dan terstruktur menggunakan PubMed, Cochrane Library, dan ProQuest. Pada artikel yang terpilih kemudian dilakukan telaah kritis terhadap kesahihan (validity), pentingnya hasil (importance), dan kemamputerapan (applicability) pada hasil. Setelah proses seleksi sesuai kriteria inklusi dan eksklusi didapatkan satu artikel yang sesuai dengan tujuan laporan ini, berupa 5 RCT dan 2 tinjauan sistematis. Luaran dari studi ini melingkupi nyeri pasca operasi, kebutuhan analgesi tambahan, insidensi post-operative nausea and vomiting (PONV), kepuasan pasien, dan komplikasi blok ESP. Disimpulkan, blok ESP efektif dalam memberikan analgesi intraoperatif dan pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang area lumbal, dengan prosedur yang relatif aman dan komplikasi minimal. Kata kunci: erector spinae plane block, lumbal, analgesi, nyeri.

## Erector Spinae Plane Block in Lumbar Spine Surgery
Abstract In patients undergoing lumbar spine surgery, postoperative pain is one of the main causes of the high need for opioids, prolonged length of stay, and patient dissatisfaction. The main objective is to determine the effectiveness of Erector Spinae Plane (ESP) block in lumbar spine surgery based on Evidence-based Medicine (EBM) measures. A literature search was conducted according to the clinical and structured questions using PubMed, Cochrane Library, and ProQuest. From the selected articles, a critical analysis was carried out on the validity, importance, and applicability of results. After a thorough selection process based on the inclusion and exclusion criteria, one article matched the purpose of this report, in the form of 5 RCTs and 2 systematic reviews. The outcomes of the studies consist of postoperative pain, the need for additional analgesia, incidence of post-operative nausea and vomiting (PONV), patient satisfaction, and complications of ESP block. Hence , ESP block is effective in providing intraoperative and postoperative analgesia in patients undergoing lumbar spine surgery with a relatively safe procedure and minimal complications.
Keywords: erector spinae plane block, lumbar, analgesia, pain
Pendahuluan Operasi area tulang belakang, terutama lumbal, merupakan praktik yang umum dilakukan pada kelainan tulang belakang. Masalah yang timbul yang dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien akibat tindakan ini salah satunya adalah nyeri pasca operasi. 1,2 Blok erector spinae plane (ESP) diperkenalkan pertama kali di tahun 2016. Blok ini melibatkan injeksi anestesi lokal di area antara processus transversus vertebra dan m. erector spinae . 5 its efficacy  in  lumbar  surgery  remains  unclear.  This review aimed to determine whether ESPB could improve analgesic efficacy in lumbar spine surgery. Design: A meta-analysis of randomized controlled trials. Setting: Perioperative setting. Patients: Patients undergoing lumbar spine surgery under general anesthesia. Interventions: We searched the databases including PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science etc. for published eligible controlled trials comparing ESPB with control (no block/sham block Blok ini mulai digunakan sebagai salah satu modalitas analgesi area tulang belakang karena prosedurnya yang relatif mudah dengan bantuan  ultrasonografi  dan  dilaporkan  memiliki luaran yang baik dalam memberikan analgesi yang efektif. 2,6,7 the evidence for opioid-sparing analgesic techniques such as erector spinae plane (ESP Meski demikian, mekanisme kerja blok ini belum diketahui secara pasti, diperkirakan difusi anestesi lokal memberikan efek pada posterior nervus spinal dan menghasilkan sebagian efek blok paraspinal. 3
Skenario Klinis Pasien laki-laki berusia 46 tahun datang dengan keluhan kelemahan kedua kaki yang memberat pasca operasi 1 bulan lalu. Sebelumnya dilakukan laminektomi biopsi karena kelemahan kedua kaki, kesulitan buang air besar (BAB), serta tidak dapat menahan buang air kecil (BAK).
Dari  hasil  pemerikssan  fisik,  tanda-tanda vital  dalam  batas  normal.  Terdapat  kekuatan 5555|5555 pada ekstremitas atas dan 1132|3322 pada ekstremitas bawah. Hasil laboratorium darah dan rontgen toraks kesan dalam batas normal. Pemeriksaan MRI torakolumbal terdapat gambaran massa padat heterogen dengan komponen kistik dan blood product di intramedulla level T9 hingga L3 dengan pelebaran kanalis spinalis setinggi T12 hingga L3.
Pasien di diagnosis dengan ependimoma WHO  grade  II  T8-L3,  riwayat  laminektomi  biopsi T10-12  dan  rencana  laminektomi  pengangkatan
tumor. Berdasarkan pemeriksaan, terdapat status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) 2. Pasien dilakukan pembiusan dengan general anesthesia dan dilakukan intubasi. Pasien diposisikan prone , dilakukan blok ESP, dengan bupivacaine 0.25% + dexamethasone 5 mg, total volume 20 ml masing-masing sisi. Insisi dilakukan setinggi L1 hingga L5, pengangkatan tumor dilakukan di L2-L4.  Setelah operasi, kekuatan motoric kesan membaik dengan nilai nyeri terkontrol pada VAS 0-1. Pada pasien tidak ditemukan mual muntah pasca operasi (postoperative nausea and vomiting/ PONV), ataupun komplikasi lain pada blok ESP. Pasien pulang dengan analgetik paracetamol bila terdapat nyeri.
Pertanyaan Klinis Pada pasien dewasa yang menjalani operasi tulang belakang pada area lumbal, apakah blok ESP efektif untuk menurunkan skor nyeri pasca operasi, kebutuhan analgesi tambahan, insidensi PONV, komplikasi blok ESP, dan meningkatkan kepuasan pasien?
P ( population ): Pasien dewasa yang menjalani operasi tulang belakang pada area lumbal. I ( Intervention) : Erector spinae plane (ESP) blok dan analgesi intravena. C ( Comparison ): Analgesi intravena tanpa ESP blok. O ( Outcome ): Nyeri pasca operasi, kebutuhan analgesi tambahan, insidensi PONV, kepuasan pasien, komplikasi blok ESP
Metode Penelusuran literatur dilakukan melalui tiga mesin pencarian, yaitu PubMed®, Cochrane Library, dan ProQuest®. Kata kunci yang digunakan adalah “ erector spinae plane block ” dan “ lumbar spine ” dan “ perioperative analgesi ” dan “ pain ”. Setelah didapatkan artikel dari mesin pencarian tersebut, artikel kemudian diseleksi berdasarkan kriteria inklusi yaitu artikel dengan pembatasan publikasi pada 5 tahun terakhir, artikel dengan bahasa  Inggris,  RCT  atau  tinjauan  sistematis, dan akses full text . Kriteria studi yang diinginkan adalah uji klinis atau studi kohort prospektif dengan tinjauan sistematis mengenai blok ESP dengan populasi adalah subjek yang menjalani operasi tulang belakang area lumbal. Setelah itu artikel yang lolos kriteria inklusi kembali diseleksi menggunakan kriteria ekslusi yaitu studi selain RCT  dan  tinjauan  sistematis  dan  tidak  tersedia full-text . Proses seleksi dilanjutkan dengan seleksi duplikasi dan skrining judul dan abstrak, sehingga

## Gambar 1. Alur pencarian literatur
akhirnya menghasilkan 7 artikel terseleksi (Gambar 1). Pada studi yang terpilih dilakukan telaah kritis berdasarkan petunjuk dari Center of Evidence- Based Medicine, University of Oxford . 8
Telaah Kritis Berdasarkan seleksi yang telah disebutkan didapatkan 7 artikel yang terdiri dari 5 randomized controlled trials (RCT) dan 2 tinjauan sistematis.  5 RCTs tersebut adalah artikel oleh Lin et al 9 , Goel et al 4 , Vergari et al 7 , Jin et al 2 , dan Wahdan et al 1 , sedangkan dua tinjauan sistematis terdapat artikel oleh Oh et al 3 , dan Qiu et al 5 yang selanjutnya ditelaah secara kritis. Hasil telaah kritis dapat dilihat pada tabel 1. Penentuan Level of Evidence dilakukan dengan menggunakan kriteria dari Center of Evidence-
based Medicine, University of Oxford . Telaah kritis dari segi kesahihan ( validity ) dan kemamputerapan ( applicability) . pentingnya hasil ( importance ) tidak dapat dikalkulasi dan dianalisis, karena semua peserta dalam setiap studi menghasilkan hasil positif dengan blok ESP ataupun tanpa blok ESP. Untuk  segi  kesahihan  dari  artikel  RCT  dijelaskan dalam Tabel 1, sedangkan kesahihan untuk artikel tinjauan sistematis ditampilkan dalam Tabel 2.
Hasil Pencarian kata kunci pada database PubMed®,  Cochrane Library, dan ProQuest® menghasilkan 125 artikel. Setelah skrining judul, abstrak, dan double filtering , di dapatkan 7 artikel yang memenuhi kriteria tersebut.
Tabel 1. T elaah Kritis dari Randomized Controlled T rial Berdasarkan Kriteria oleh Centre of Evidence-Based Medicine University of Oxford 8 Penulis Validity Level of evidence Rando-misasi Similaritas kelompok studi dan kontrol Terapi serupa Inklusi pasien Blinding Efek intervensi Confidence interval Aplikabilitas Lin, et al 9 + +
+ +
+
?
+ + 1b* Goel, et al 4 + +
+ + + + +
+ 1b* Vergari, et al 7 and ESPB group received preoperative bilateral ESPB with 0.375% ropivacaine 40 mL. Primary outcome was postoperative pain intensity at rest using a Numeric Rating Scale (NRS + + -
+ - ? -
+ 1b* Jin, et al 2 the evidence for opioid- sparing analgesic techniques such as erector spinae plane (ESP + + + + +
? ?
+ 1b* W ahdan, et al 1 + + + + + + + + 1b* + Dinyatakan jelas dalam artikel - T idak dilakukan ? Tidak dinyatakan jelas dalam artikel * Level of evidence berdasarkan The Oxford Centre of Evidence Based Medicine
Tabel 2. T elaah Kritis dari T injauan Sistematis Berdasarkan Kriteria oleh C entre of Evidence-Based Medicine University of Oxford 8 Penulis Validity Level of  evidence PICO Pencarian yang sesuai Studi yang relevan Kualitas penilaian studi Heterogenitas Oh, et a 5 its efficacy in lumbar surgery remains unclear . This review aimed to determine whether ESPB could  improve analgesic efficacy in lumbar spine surgery . Design: A meta-analysis of randomized controlled trials. Setting: Perioperative setting. Patients: Patients  undergoing lumbar spine surgery under general  anesthesia. Interventions: W e searched the databases including PubMed, Cochrane Library , EMBASE, W eb of Science etc. for published eligible controlled trials  comparing ESPB with control (no block/sham block + + + + + 1a* Qiu, et al 3 + + + + + 1a*
+ Dinyatakan jelas dalam artikel
- T idak dilakukan ? Tidak dinyatakan jelas dalam artikel * Level of evidence berdasarkan
The Oxford Centre of Evidence Based Medicine
Tabel 3. Hasil dan Kesimpulan Semua Studi Penulis Desain Luaran Hasil Kesimpulan Oh, et al 5 Tinjauan sistematis • Opioid dalam 24 jam per - tama pasca operasi • Nyeri saat istirahat dan bergerak • Komplikasi blok • Luaran lain ( rescue anal - gesia , kepuasan pasien, insidensi PONV , lama rawat, nyeri kronik pasca operasi) 1. Dari 12 RCT yang dianalisis (665 subjek), sebanyak 11 studi membahas kebutuhan opioid dalam 24 jam dan 1 studi dalam 8 jam pertama pasca operasi. Blok ESP menurunkan kebutu - han opiod secara
signifikan dalam 24 jam pasca operasi (MD = −14,55; 95% CI, −21,03 - −8,07; P < 0,0001; I2 = 99%) 2. Blok ESP menurunkan nyeri
saat istirahat dan bergerak pasca operasi,
dengan penurunan nyeri
yang signifikan
hingga 48 jam pasca operasi 3. Sebanyak 8 studi
melaporkan komplikasi blok berupa ganggua n motorik, tanpa komplikasi berat 4. Blok ESP menurunkan pasien yang membutuhkan rescue analg e- sia (RR = 0,37; 95%
CI, 0,18
– 0,78;
P =
0,009;
I2 = 91%) dan memperpanjang waktu hingga rescue analgesia (MD = 5,18 h;
95% CI, 2,26
– 8,10;
P = 0,0005;
I2 = 100%). Blok ESP menu - runkan angka kejadian
PONV (RR = 0,36; 95% CI, 0,20 – 0,67; P = 0,001; I2 = 34%) dan lama rawat (MD = −1,24 hari; 95% CI, −2,31 - −0,18; P = 0,02; I2 = 94%).
Nyeri kronik (3 bulan pasca operas i) tidak signifikan antara kedua kelompok Blok ESP pada operasi tulang belakang lumbal menurunka n kebutuhan
opio id 24 jam pasca operasi dan menurunkan nyeri pasca operasi, dengan insiden si PONV yang lebih rendah, dan kepuasan pasien yang lebih tinggi. Lin, et al 9 RCT • Luaran primer: kualitas pemulihan (dengan kui - sioner Quality of Recov - ery 15) • Luaran sekunder: skala nyeri (NRS) saat nyeri dan bergerak, waktu rescue analgesia , konsumsi remi - fentanil intraoperatif, lama rawat, kepuasan pasien, adverse events 1. Dari 88 pasien yang terpilih, dila kukan penelitian pada 84 pasie n yang dibagi ke kelompok blok ESP dan kelompok kontrol. Terdap at 1 pasien di kelompok kontrol yang tidak dianalisis karena lost to follow-up . 2. Pada 24 jam pasca operasi, terdapat perbedaan median nilai
Qual - ity of Recovery (QoR) sebanyak 9 poin antara 2 kelompok (95% CI 7–12, P<0,001). 3. Nyeri pasca operasi turun
secara signifikan
pada kelompok
ESP (P <0,001), median waktu rescue analgesia lebih lama pada kelompok ESP (P<0,001), dengan perbedaan 6,5 jam
(95%
CI 5,6–7,6
jam). Kepuasan pasie n pada kelompok ESP lebih tinggi 1 poin (95% CI 0–1, P<0,001). Insidensi PONV
lebih rendah
pada kelompok ESP dengan relative risk 0,38 (95% CI 0,15–0,96; P = 0,029). Tidak ter - dapat adverse events (l ocal anesthetic systemic toxicity , perdara - han, infeksi) pada kelompok ESP . Blok ESP single shot menurunkan nyeri pasca operasi dan meningkatkan kualitas pemuliha n pasien pasca operasi tulang belakang lumbal.
Tabel 3. Lanjutan

## Penulis
Desain Luaran Hasil Kesimpulan Goel, et al 4 RCT
• Nyeri pasca operasi den - gan NRS (numerical rat - ing scale) •
Konsumsi opioid • Kehilangan darah • Kepuasan pasien 1. Sebanyak 107 yang terpilih, dila kukan penelitian pada 102 pasie n yang dibagi ke kelompok blok ESP dan kelompok kontrol. Terdap at 1 pasien di kelompok ESP yang tidak dianalisis karena perubaha n tindakan bedah. 2. Rerata NRS pada 48 jam pasca operasi lebih rendah pada kelom - pok ESP
(1,40 ± 0,47 vs 1,98 ± 0,89; p = 0,001)
3. Konsumsi opioid
total kelompok blok ESP lebih rendah (105,0 ± 15,15 vs 158,00 ± 23,38 mcg; p < 0,001). 4.
Total kehilangan darah intraooperatif lebih rendah (303,00 ± 86,55
vs 437,00 ± 1
16,85; p < 0,001)
5. Kepuasan pasie n lebih rendah pada kelompok kontrol (4,46 ± 0,50 vs 3,82 ± 0,82; p < 0,001) Blok ESP dengan bantuan USG pada operasi lumbal 1 level memberikan efek analgesia yang baik, menurunkan kehilangan darah dan konsumsi opioid total, meningkatkan kepuasan pasien, serta tanpa komplikasi mayor  yang serius. Vergari,  et al 7 RCT • Luaran primer: skala nyeri (NRS) pada jam ke-0 saat di ruang pemu - lihan • Luaran sekunder: skala nyeri (NRS) hingga 48 jam, kebutuhan tablet sufent - anil, adverse events 1. Terdapat
35 terpilih, dengan 24 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk eksklusi. Pasien dibagi ke dalam dua kelompok 2.
Skala nyeri sebelum dan pasca operasi menurun signifikan pada kelompok ESP (6,3 ± 1,6 ke 1,9 ± 1,7) dan tidak terdapat perub a- han pada kelompok kontrol saat jam ke-0 di ruang pemulihan 3. Kebutuhan tablet sufentanil pada 48 jam pasca operasi pada ke
- lompok kontrol (17 ± 9) dan ESP (10 ± 2) bermakna secara statistic (p<0,05) 4. Tidak terdapat komplikasi blok Blok ESP bilateral dengan bantuan USG pada operasi  tulang belakang lumbal memiliki analgesia pasca operatif lebih baik dan konsumsi opioid  yang lebih rendah. Prosedur  relatif aman dengan tidak  ditemukannya komplikasi pasca  blok.
Jin, et al 2 RCT • Luaran primer: skala nyeri (V AS) pada 48 jam pertama • Luaran sekunder: hemo - dinamik, konsumsi anal - gesik 1. Dari 62 pasien, sebanyak 32 pasien masuk ke kelompok kontrol dan 30 pasien kelompok ESP . 2. Nyeri pada 48 jam pasaca operasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok ESP (P=0,010). 3. Perubahan hemodinamik seperti tekanan darah diastolik dan laju nadi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol. 4. Pemberian opioid dan patient controlled anesthesia (PCA) signifikan lebih rendah pada kelompok ESP (P<0,001) Blok ESP efektif dalam menurunkan nyeri pasca operasi, menurunkan kebutuhan opioid (intra dan pasca operasi), meningkatkan kepuasan pasien.
Tabel 3. Lanjutan Penulis Desain Luaran Hasil Kesimpulan Qiu, et al 3 Tinjauan sistematis • Kebutuhan opioid • Reaksi blok • Kepuasan pasien 1. Sebanyak 9 studi laporan kasus dan 2 RCT yang dianalisis (171 subjek), dilapork an blok ESP menurunkan kebutuhan opioid pasca operasi lumbal 2. Tidak terdapat adverse event dari blok ESP 3. Angka kepuasan pasien lebih tinggi pada kelompok blok ESP Efektivitas blok ESP pada operasi lumbar masih kontroversi. W ahdan, et al 1 RCT • Luaran primer: morfin ku - mulatif intra operatif dan 24 jam pasca operatif • Luaran sekunder: kebutu - han analgesia pasca op - erasi, nyeri (V AS), lama rawat, komplikasi 1. Terdapat 140 pasien yang dibagi ke dalam 2 kelompok. 2. Kebutuhan morfin lebih rendah
signifikan pada kelompok
ESP (14,02 ± 1,7 mg vs 30,83 ± 2 mg, p < 0,001). 3. Kelompok ESP lebih lama membutuhkan analgesia pasca operasi (15,03 ± 1,6 jam vs 1,97 ± 0,8 jam, P < 0,001). 4. Nyeri dengan skor VAS lebih rendah secara signifikan pada kelom - pok ESP pada 12 jam pasca operasi (P<0,001), namun setelah 12 jam tidak terdapat perbedaan pada kedua kelompok. 5. Komplikasi PONV lebih banyak ditemukan pada kelompok kontrol. 6. Lama rawat tidak berbeda bermakna. Blok ESP bilateral dengan USG dapat berguna untuk intraoperative dan pasca operatif pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang lumbal, dengan prosed ur yang relatif simpel dan aman.
eJKI Vol. 11, No. 1, April 2023
Diskusi Pasien pada skenario klinis merupakan pasien dengan diagnosis ependimoma WHO grade II T8  hingga  L3  dengan  recana  laminektomi  pada area lumbal. Operasi pada area tulang belakang, salah satunya area lumbal, menyebabkan nyeri, terutama pada 4 jam pasca operasi dan membaik pada 72 jam pasca operasi. 3 Tujuh studi tersebut mempunyai karakteristik subjek yang serupa dengan pasien pada skenario klinis. Dari 5 studi klinis acak dan 2 telaah sistematis, didapatkan bahwa blok ESP dapat memberikan manfaat pada operasi tulang belakang area lumbal. Hal utama yang dibahas dari semua studi adalah efek analgesia pada blok ESP, yang dapat mengurangi skor nyeri pada pasien dan kebutuhan analgesi tambahan. Dibandingkan dengan blok neuroaksial, blok ESP menghindari komplikasi seperti pungsi dural, hematoma epidural, dan hipotensi. 9 Dengan analgesia yang lebih adekuat, kebutuhan opioid juga dapat diturunkan dengan penggunaan blok ESP. 5 Dari hasil 7 studi ini, konsumsi opioid dalam 24 jam pertama pasca operasi dilakporkan lebih rendah pada kelompok ESP. Penggunaan opioid dikaitkan dengan efek samping seperti depresi pernapasan, retensi urin, pruritus, konstipasi, dan ileus. 9 Dengan penggunaan opioid yang lebih sedikit, efek samping seperti insidensi mual muntah pasca operasi juga ditemukan lebih rendah pada pasien yang diberikan blok ESP. 5 Dalam studi klinis acak dan telaah sistematis yang dilaporkan, juga tidak ditemukan komplikasi berat dari blok ESP seperti local systemic anesthetic toxicity (LAST), pneumotoraks, atau cedera saraf. Hal ini mungkin dikarenakan area injeksi dari m. erectus spinae yang luas dan prosedur blok menggunakan bantuan ultrasonografi.
Dengan adanya banyak variasi dari studi klinis acak dan angka heterogenitas yang tinggi pada telaah sistematis yang ditemukan, kami menyarankan untuk dilakukan studi klinis acak dengan protokol yang seragam agar didapatkan hasil yang lebih homogen.
Kesimpulan Blok ESP dapat menjadi pilihan pada pasien dengan operasi tulang belakang lumbal karena relatif aman, mudah, menggunakan bantuan ultrasonografi sehingga efek samping berupa local systemic anesthetic toxicity (LAST), pneumotoraks, atau cedera saraf dapat dihindari.
Daftar Pustaka 1. Wahdan AS, Radwan TA, Mohammed MM, Abdalla MA, Salama AK. Effect of bilateral ultrasound-guided erector spinae blocks on postoperative pain and opioid use after lumbar spine surgery: A prospective randomized controlled trial. 2021;37:100–6. https:// doi.org/101080/1110184920211893984 2. Jin Y,  Zhao  S,  Cai  J,  Blessing  M,  Zhao  X, Tan  H, et al. Erector spinae plane block for perioperative pain control and short-term outcomes in lumbar laminoplasty: A randomized clinical trial. J Pain Res.
2021;14:2717–27. doi: 10.2147/JPR.S321514
3. Qiu Y, Zhang T-J, Hua Z. Erector spinae plane block for lumbar spinal surgery: a systematic review. J Pain Res. 2020;13:1611–9. doi:  10.2147/JPR.S256205
4.  Goel VK, Chandramohan M, Murugan C, Shetty AP, Subramanian B, Kanna RM, et al. Clinical efficacy  of  ultrasound  guided  bilateral  erector spinae block for single-level lumbar fusion surgery: a prospective, randomized, case-control study.  Spine  J.  2021;21:1873–80.  doi:    10.1016/j. spinee.2021.06.015
5.  Oh SK, Lim BG, Won YJ, Lee DK, Kim SS. Analgesic efficacy of erector spinae plane block in lumbar spine surgery: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2022;78:110647.  doi:  10.1016/j. jclinane.2022.110647
6.  Van den Broek RJC, Van de Geer R, Schepel NC, Liu WY, Bouwman RA, Versyck B. Evaluation of adding the erector spinae plane block to standard anesthetic care in patients undergoing posterior lumbar interbody fusion surgery. Sci Reports. 2021;2021:111–6.  doi:    10.1038/s41598-021- 87374-w
7.  Vergari A, Frassanito L, Muro M, Nestorini R, Chierichini A, Rossi M, et al. Bilateral lumbar ultrasound-guided erector spinae plane block versus local anaesthetic infiltration for perioperative analgesia in lumbar spine surgery: a randomized controlled trial. Minerva Anestesiol 2022;88:465–71. doi:  10.23736/S0375-9393.22.15950-X
8.  Critical Appraisal tools — Centre for Evidence- Based Medicine (CEBM), University of Oxford [Internet]. [cited 2022 Jul 7]. Available from: https:// www.cebm.ox.ac.uk/resources/ebm-tools/critical- appraisal-tools
9.  Lin H, Guan J, Luo S, Chen S, Jiang J. Bilateral erector spinae plane block for quality of recovery following posterior lumbar interbody fusion: a randomized controlled trial. Pain Ther. 2022;11:861– 71. doi:  10.1007/s40122-022-00395-9