Mandala of Health Vol. 16, No. 2, 2023, Hal. 82-90 ISSN: 0216-3098 DOI: 10.20884/1.mandala.2023.16.2.8181

## PERBANDINGAN NILAI NEUTROPHIL LYMPHOCYTE RATIO (NLR) SEBELUM DAN SESUDAH PENGOBATAN ANTI TUBERKULOSIS BERDASARKAN KARAKTERISTIK USIA DAN JENIS KELAMIN

## COMPARISON OF NEUTROPHIL LYMPHOCYTE RATIO (NLR) BEFORE AND AFTER ANTI TUBERCULOSIS TREATMENT BASED ON AGE AND SEX CHARACTERISTICS
Annisa Nurul Azmi 1 , Yekti Hediningsih* 2 , Nanik Marfu’ati 3
1 Mahasiswa Program Sarjana Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang
Jl. Kedungmundu No. 18, Kedungmundu, Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah
2 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang Jl. Kedungmundu No. 18, Kedungmundu, Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah
3 Departemen Biokimia, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang Jl. Kedungmundu No. 18, Kedungmundu, Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah

## ABSTRAK
Negara  Indonesia  menempati  peringkat  ketiga  dunia  dengan  kasus  Tuberkulosis  (TB)  terbanyak. TB  yang  merupakan  infeksi  bakteri  dapat  menyebabkan  respon  inflamasi  tubuh  sehingga mempengaruhi  nilai Neutrophil  Lymphocyte  Ratio (NLR).  Pengobatan  anti  tuberkulosis  dengan prinsip  bakterisid  dan  sterilisasi  diharapkan  dapat  membunuh  kuman  TB  dan  menurunkan  nilai NLR. Tujuan penelitian ini ialah untuk menganalisis gambaran nilai NLR pada pasien tuberkulosis sebelum dan sesudah pengobatan anti tuberculosis berdasarkan karakteristik usia dan jenis kelamin Penelitian  ini  ialah  penelitian  observasional  analitik  dengan  pendekatan  kohort  retrospektif  pada pasien TB di RSI Muhammadiyah Kendal periode Januari – Agustus 2022. Didapatkan 70 sampel melalui  metode  purposive  sampling.  Data  penelitian  mengggunakan  data  sekunder  hasil pemeriksaan  laboratorium  berupa  identitas  dan  nilai  NLR  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti tuberkulosis yang dianalisis dengan SPSS. Distribusi data penelitian tidak normal. Hasil penelitian menunjukan  adanya  perbandingan  yang  bermakna  berupa  nilai  NLR  sesudah  lebih  rendah  dari sebelum pengobatan (p < 0,001) dan adanya konversi nilai NLR yang bermakna dari tidak normal menjadi normal (p < 0,001). Tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna berdasarkan jenis kelamin  sebelum  (p  =  0,758)  dan  sesudah  (p  =  0,115)  pengobatan.  Tidak  ditemukan  adanya perbedaan yang bermakna berdasarkan kategori usia sebelum (p = 0,174) dan sesudah (p = 0,284) pengobatan.  Perbandingan  nilai  NLR  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti  tuberkulosis didapatkan  adanya  penurunan  dan  sebagian  besar  konversi  nilai  NLR  dari  tidak  normal  menjadi normal, namun tidak ada perbedaan berdasarkan karakteristik usia maupun jenis kelamin.
Kata kunci : hematologi, karakteristik pasien, pengobatan anti tuberkulosis

## ABSTRACT
Indonesia  is  ranked  third  in  the  world  with  the  most  Tuberculosis  (TB)  cases.  TB  is  an  infection caused  by bacteria  thus  can  cause  an  inflammatory  response  then affects  Neutrophil  Lymphocyte Ratio (NLR). Anti-tuberculosis treatment  with bactericidal and sterilization principles is  expected to kill TB germs and reduce NLR values. The aim of this  study  was  to analyze the NLR values in
tuberculosis  patients  before  and  after  anti-tuberculosis  treatment  based  on  age  and  sex characteristics.  This  is  an  analytic  observational  study  using  retrospective  cohort  approach  in patients diagnosed with TB at the Muhammadiyah Kendal Hospital during January - August 2022. 70  samples  were  obtained  through  a  purposive  sampling  method.  This  research  used  secondary data  laboratory  results  consist  of  identity  and  NLR  values  before  and  after  anti-tuberculosis treatment  then  analyzed  with  SPSS.  Research  data  distribution  wasn't  normal.  Results  showed there was a significant comparison which was lower NLR values after treatment (p <0.001) and a significant  conversion  of  NLR  values  from  abnormal  to  normal  (p  <0.001).  There  was  no significant  difference  based  on  sex  before  (p  =  0.758)  and  after  (p  =  0.115)  treatment.  No significant  difference  was  found  by  age  category  before  (p  =  0.174)  and  after  (p  =  0.284) treatment. Comparison of NLR values before and after anti-tuberculosis treatment found that there was  a  decrease  in  NLR  values  and  most  of  the  conversions  were  from  abnormal  to  normal,  but there were no differences based on age or sex characteristics.
Keywords : anti-tuberculosis treatment, hematology, patient characteristics
Penulis korespondesi:
Yekti Hediningsih, Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang, Jl. Kedungmundu No. 18, Kedungmundu, Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah. Email: yektipatklin@gmail.com

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  ialah  penyakit  infeksi  menular  yang  diakibatkan  oleh  bakteri Mycobacterium  tuberculosis yang  kasusnya  meningkat  setiap  tahunnya  di  Negara Indonesia (Setiati, 2017). Organisasi Kesehatan Dunia melaporkan bahwa pada tahun 2021 tercatat  sekitar  10,6  juta  orang  yang  menderita  TB,  meningkat  dari  10,1  juta  kasus  dari tahun 2020 (World Health Organization, 2022).  Meningkatnya kasus TB ini dipengaruhi oleh  beberapa  faktor  yaitu  ventilasi  udara  yang  tidak  memadai,  kepadatan  hunian, kelembapan  ruangan  dan  kurangnya  pencahayaan  (Agustina  Ayu  Wulandari,  Nurjazuli, 2015).  Masuknya  bakteri  ke  dalam  tubuh  menyebabkan  respon  imun  yang  bereaksi terhadap bakteri tersebut.
Respon  imun  tubuh  terhadap  masuknya  bakteri Mycobacterium  tuberculosis yaitu dengan  menunjukan  keadaan  inflamasi  yang  ditandai  dengan  meningkatnya  jumlah neutrofil  dan  menurunnya  jumlah  limfosit  (Abakay et  al. ,  2015;  Mansyur,  Ramdani  and Santoso,  2018).  Hal  ini  terjadi  karena  neutrophil  berfungsi  sebagai  pembentukan Neutrophil  Extracellular  Trap (NET),  fagositosis  dan  apoptosis  yang  akan  menghasilkan sinyal  kemotaktik  untuk  menarik  sel imun  lain  ke  tempat  terjadinya  infeksi  (Hilda et  al. , 2020).  Limfosit  juga  memiliki  peran  penting  dalam  kekebalan  tubuh  terhadap  infeksi Mycobacterium tuberculosis terutama CD4+ (Inanli et al. , 2019).
Salah  satu  parameter  pemeriksaan  laboratorium  yang  dapat  digunakan  untuk mendeteksi  masih adanya  respon  inflamasi  dalam tubuh  yaitu  dengan  menilai Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) (Sormin et al. , 2018; Maqbul, Leksana and Harahap, 2019; Dian et al. , 2020;  Fauzi, 2021). Neutrophil Lymphocyte Ratio ialah hasil dari membagi jumlah neutrofil absolut dengan limfosit absolut (Andri et al. , 2020).
Pengobatan  TB  dilakukan  dengan  pemberian  terapi  obat-obatan  jangka  panjang selama  enam  bulan.  Jenis  Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT)  yang  direkomendasikan  oleh
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia  yaitu  2  HRZE  (Isoniazid,  Rifampisin, Pirazinamid,  Etambutol)    di  fase  awal,  dan  4  HR  atau  4H 3 R 3 di  fase  lanjutan  (Setiati, 2017). OAT ini memiliki efek kerja bakterisid dan sterilisasi yang dapat membunuh bakteri Mycobacterium tuberculosis sehingga dapat menurunkan tingkat inflamasi (Setiati, 2017). Penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Wahyuni, 2019 didapat hasil bahwasanya nilai  NLR  pada  hasil  pemeriksaan  BTA  (+)  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  hasil pemeriksaan BTA (-) dan penelitian Ciptasari, 2018 mengukur nilai NLR setelah dilakukan pengobatan anti tuberkulosis yang menyatakan bahwa setelah diberi pengobatan memasuki ambang  normal  nilai  NLR  .  Dengan  demikian,  pemeriksaan  hematologi  merupakan pemeriksaan  yang  rutin  dilakukan  namun  belum  banyak  berperan  dalam  penegakan diagnosis  penyakit  TB  (Wijayanti,  Retnoningrum  and  Hendrianintyas,  2019;  Majidah, Wahyudi and Muflihah, 2021). Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengobatan anti tuberkulosis  yang  telah  dilakukan  untuk  membandingkan  nilai Neutrophil  Lymphocyte Ratio (NLR)  sebagai  salah  satu  parameter  penanda  inflamasi  sebelum  dan  sesudah pengobatan  Anti  Tuberkulosis  berdasarkan  karakteristik  usia  dan  jenis  kelamin. Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  yakni  sampel  yang  relatif  sedikit  sehingga generalisasinya  masih  terbatas.  Selain  itu,  kemungkinan  nilai  NLR  ini  dipengaruhi  oleh kondisi  penyakit  lain  yang  dapat  mempengaruhi  inflamasi  dalam  tubuh  yang  tidak diketahui.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  berjenis  observasional  analitik dengan desain penelitian kohort retrospektif. Populasi yang diambil yaitu semua penderita TB  tanpa  komplikasi  yang  dilakukan  pemeriksaan  darah  lengkap  periode  Januari  – Agustus 2022 dengan cara pengambilan sampel dilakukan dengan mempergunakan teknik non-probability sampling yaitu dengan jenis purposive sampling (Sastroasmoro, 2018) dan didapatkan  70  sampel  dari  59  sampel  minimal. Sumber  data  didapatkan  dari  hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap pasien terdiagnosis TB tanpa komplikasi periode Januari – Agustus 2022 dan merupakan data sekunder.
Metode  pengumpulan  data  dilakukan  dengan  lima  tahapan  yakni editing,  coding, data entry, processing, dan data cleaning yang dianalisis dengan mempergunakan software SPSS  ( Statistical  Package  for  Social  Sciences )  dalam  empat  tahapan  yaitu  analisis univariat, uji normalitas, uji homogenitas, dan analisis bivariat menggunakan uji Wilcoxon (Dahlan, 2014; Sujarweni, 2014).

## Alat dan Bahan
Alat-alat  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  Sysmex  XN-550,  BD vacutainer  flashback,  vacutainer  EDTA,  torniquet,  holder,  alkohol  swab,  dan  plester chushavan.

## Jalannya Penelitian
1. Persiapan
Peneliti  mengidentifikasi  data  sekunder  berupa  data  hasil  pemeriksaan  laboratorium darah  lengkap  pasien  terdiagnosis  TB  tanpa  komplikasi  yang  memenuhi  kriteria inklusi dalam penelitian ini, antara lain pasien terdiagnosis TB tanpa komplikasi yang tercatat  dan  terdokumentasikan  dalam  data  hasil  pemeriksaan  laboratorium  darah lengkap  dan  pasien  terdiagnosis  TB  tanpa  komplikasi  yang  menjalani  pengobatan
sampai selesai. Sedangkan kriteria eksklusi pada penelitian ini ialah pasien TB tanpa komplikasi yang mengalami putus obat.
2. Perhitungan NLR
Sampel yang sesuai kriteria diatas dilakukan perhitungan NLR dengan cara membagi jumlah  neutrofil  absolut  (hasil  penjumlahan  dari  neutrofil  batang  dan  neutrofil segmen) dengan jumlah limfosit absolut dalam darah perifer (Buonacera et al. , 2022).

## Analisis Data
Data  yang  diperoleh  diolah  dengan software SPSS  ( Statistical Package  for  Social Sciences )  dengan  nilai  signifikansi  0,05  dalam  analisis  univariat  dan  analisis  bivariat. Analisis  univariat  dimaksudkan  guna  memperoleh  gambaran  setiap  variabel  yang  akan dibandingkan dalam penelitian ini. Analisis univariat pada studi ini ialah karakteristik usia, jenis  kelamin,  serta  hasil  perhitungan  nilai  NLR  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti tuberculosis.    Analisis  bivariat  dipergunakan  untuk  mengidentifikasi  perbandingan  nilai Neutrophil  Lymphocyte  Ratio (NLR)  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti  tuberkulosis. Dalam  penelitian  ini  karena  data  tidak  normal  maka  di  gunakan  uji  beda  dua  sampel berpasangan yakni uji Wilcoxon.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Islam  Muhammadiyah  Kendal  dengan menggunakan  data  sekunder  hasil  pemeriksaan  laboratorium  darah  lengkap  pasien  TB tanpa  komplikasi  periode  Januari  –  Agustus  2022.  Total  sampel  yang  diambil  dari penelitian  ini  sejumlah  70  pasien  terdiagnosis  TB  tanpa  komplikasi  dengan  sampel minimal  yang  telah  di  tetapkan  adalah  59  sampel.  Usia  dan  jenis  kelamin  menjadi karakteristik  yang  digunakan  untuk  membandingkan  nilai  NLR  sebelum  dan  sesudah pengobatan anti tuberkulosis sesuai pada tabel dibawah ini.
Tabel I. Karakteristik Usia dan Jenis Kelamin Pasien TB
Karakteristik Frek Presentase (%) Usia Remaja (13-18 tahun) 4 5,7 Dewasa (19-60 tahun) 45 64,3 Lansia (> 60 tahun) 21 30,0 Jenis Kelamin Laki-laki 43 61,4 Perempuan 27 38,6
Berdasarkan tabel 1, sebagian besar pasien merupakan kelompok usia dewasa (19- 60  tahun)  dengan  presentase  sebesar  64,3%.  Berdasarkan  hasil  riset  Sikumbang,  2020 menunjukan hasil yang sama bahwa usia terbanyak menderita TB ialah usia dewasa akhir yang  dikarenakan  pada  usia  tersebut  tubuh  lebih  rentan  terhadap  segala  permasalahan kesehatan  karena  pada  saat  itu  seseorang  akan  mengalami  masa  penuaan  yang menyebabkan  daya  tahan  tubuh  mulai  menurun  sehingga  rawan  dengan  segala  penyakit (Sikumbang,  Eyanoer  and  Siregar,  2022).  Penelitian  ini  juga  mengukur  nilai Neutrophi Lymphocyte  Ratio (NLR)  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti  tuberkulosis  sesuai  pada tabel 2.
Tabel II. Gambaran nilai NLR sebelum dan sesudah pengobatan anti tuberkulosis
Berdasarkan  tabel  2,  nilai  NLR  sebelum  diberi  pengobatan  anti  tuberkulosis memiliki rata-rata 4,89 yang tergolong tidak normal. Berdasarkan hasil riset Sormin, 2018 menunjukan  respon  imun  fisiologis  tubuh  terhadap  infeksi  tuberkulosis  bisa  diketemukan pada leukosit yang bersirkulasi pada segala kondisi stress inflamasi yang ditandai dengan meningkatnya jumlah neutrofil dan penurunan kadar limfosit sehingga terjadi peningkatan nilai NLR saat adanya infeksi TB pada tubuh (Sormin et al. , 2018; Wahyuni et al. , 2019). Kemudian  sesudah  diberi  pengobatan  anti  tuberkulosis  memiliki  nilai  tengah  2,39  yang tergolong  normal.  Berdasarkan  hasil  riset  Ciptasari,  2018  didapatkan  hasil  yang  sama yakni dengan mengukur nilai NLR setelah diberikan pengobatan intensif anti tuberkulosis didapatkan nilai rata-rata NLR adalah 2,00  yang terdapat pada ambang nilai normal NLR yakni  0,78  –  3,53  (Forget et  al. ,  2017).  Karakteristik  yang  telah  didapatkan  dari  tiap variabel selanjutnya akan dibandingkan sesuai pada tabel dibawah.
Tabel III. Perbandingan nilai NLR sebelum dan sesudah pengobatan anti tuberculosis

## Keterangan : *signifikan (p < 0,05)
Penelitian  ini  menunjukan  adanya  perbedaan  yang  signifikan  terkait  hasil perbandingan nilai Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) sebelum dan sesudah pengobatan anti tuberkulosis. Nilai NLR sebelum diberi pengobatan anti tuberkulosis menunjukan nilai tengah  4,89  yang  tergolong  dalam  kategori  nilai  NLR  tidak  normal.  Sesudah  diberi pengobatan  anti  tuberkulosis  nilai  NLR  menjadi  lebih  rendah  dengan  nilai  tengah  2,39 yang  tergolong  normal.  Selain  itu,  terlihat  adanya  penurunan  nilai  NLR  sesudah  diberi pengobatan  anti  tuberkulosis  menjadi  setengah  kali  dari  nilai  NLR  sebelum  diberikan pengobatan  anti  tuberkulosis.  Berdasarkan  referensi  yang  didapat,  obat  anti  tuberkulosis memiliki dua prinsip kerja dalam melawan bakteri penyebab TB,  yakni prinsip bakterisid dan prinsip sterilisasi (Setiati, 2017; Lubis et al. , 2021). Prinsip bakterisid akan membunuh kuman  yang  berkembang  dalam artian  memiliki  metabolisme  yang  masih  aktif.  Aktivitas bakterisid dapat diukur dari seberapa cepat obat tersebut membunuh kuman penyebab TB yang dilihat dari hasil biakan sputum. Prinsip sterilisasi akan membunuh kuman penyebab TB  berkembang  lambat  dalam  artian  memiliki  metabolisme  yang  kurang  aktif.  Aktivitas sterilisasi  dihitung  dengan  tingkat  kekambuhan  sesudah  menghentikan  pengobatan  (Li et al. ,  2015;  Setiati,  2017).  Untuk  melihat  lebih  mendalam,  kemudian  dilakukan  analisis perbandingan  berdasarkan  karakteristik  usia  dan  jenis  kelamin  pasien  sesuai  pada  tabel dibawah.
Variabel Mean ± SD Median (min – max) NLR pre 5,85 ± 2,76 4,89 (2,12 – 15,66) NLR post 2,51 ± 1,01 2,39 (0,78 – 6,69) NLR Median (min-max) p Pre test 4,88 (2,12-15,66) <0,001* Post test 2,38 (0,78-6,69)
Tabel IV. Perbandingan nilai NLR berdasarkan karakteristik pasien
Karakteristik Nilai NLR pre p Nilai NLR post p Usia Remaja (13-18 tahun) 4,55 (2,85-5,25) 0,174 1,84 (0,78-2,84) 0,284 Dewasa (19-60 tahun) 4,56 (2,12-15,66) 2,33 (0.81-6,69) Lansia (> 60 tahun) 6,14 (3,76-10,11) 2.70 (1,04-3,85) Jenis Kelamin Laki-laki 4,89 (2,12-15,66) 0,758 2,33 (0,78-6,69) 0,115 Perempuan 4,88 (2,33-11,50) 2,57 (1,04-5,25) Keterangan : *signifikan (p < 0,05)
Berdasarkan tabel 4, menunjukan tidak adanya perbandingan yang bermakna antara nilai  NLR  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti  tuberkulosis  jika  dikarakteristikan berdasarkan usia dan jenis kelamin.  Berdasarkan riset yang dilakukan oleh  Li J, Qing  yu, 2015  menunjukan  hasil  yang  sama,  bahwa  tidak  ditemukan  keterkaitan  antara  jenis kelamin  dengan  nilai  NLR,  karena  setiap  jenis  kelamin  baik  laki-laki  atau  perempuan memainkan peran yang berbeda dalam parameter klinis yang berbeda pula (Li et al. , 2015), dan menunjukan hasil yang sama dengan riset Ilhan N, 2014 yang mengungkapkan bahwa tidak  ditemukan  hubungan  antara  usia  dan  jenis  kelamin  dengan  nilai  NLR  (Ilhan et  al. , 2015;  Andayani  and  Astuti,  2017).  Penurunan  tingkat  inflamasi  setelah  dilakukan pengobatan  anti  tuberkulosis  dapat  diketahui  dengan  melihat  perubahan  normalitas  Nilai Neutrophil  Lymphocyte  Ratio (NLR)  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  anti  tuberkulosis seperti gambar dibawah ini.
0 20 40 60 80 NLR pre NLR post 61 18 9 52 Normalitas NLR Tidak normal Normal
Gambar 1. Hubungan antara pengobatan TB dengan tingkat normalitas NLR
Analisis  NLR  berdasarkan  tingkat  normalitas  pada  pasien  sebelum  dan  sesudah pengobatan  anti  tuberkulosis  juga  menunjukan  hasil  signifikan  dimana  mayoritas  pasien sebanyak  85,2%  atau  setara  dengan  52  dari  70  pasien  dengan  nilai  NLR  sebelum pengobatan tidak normal menjadi normal sesudah dilakukan pengobatan anti tuberkulosis. Hal ini dikarenakan setelah dilakukan pengobatan anti tuberkulosis bakteri Mycobacterium tuberculosis (MTB)  akan  mati  dan  nilai NLR  menjadi  normal  seperti  pada individu  yang tidak terkena  inflamasi  dari  MTB.  Berdasarkan  riset  yang  dilakukan  oleh  Ciptasari,  2018 menunjukan  hasil  yang  serupa  bahwa  setelah  dilakukan  pengobatan  intensif  anti
tuberkulosis  dapat  menurunkan  nilai  NLR  ke  ambang  nilai  normal  yang  menandakan terjadi perbaikan sistem imun tubuh (Ciptasari, Steffanus and ..., 2018).

## KESIMPULAN
Penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbandingan  yang  signifikan antara nilai NLR sebelum dan sesudah diberikan pengobatan anti tuberkulosis namun tidak ditemukan adanya perbedaan berdasarkan karakteristik usia dan jenis kelamin.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  terimakasih  kepada  berbagai  pihak  yang  telah  mendukung jalannya  penelitian  ini  termasuk  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah Semarang  dan  pihak  Rumah  Sakit  Islam Muhammadiyah  Kendal  yang  telah memberikan perizinan pengambilan data.

## DAFTAR PUSTAKA
Abakay,  O.  et  al.  (2015)  ‘The  Relationship  Between  Inflammatory  Marker  Levels  and Pulmonary Tuberculosis Severity’, Inflammation, 38(2), pp. 691–696. Available at: https://doi.org/10.1007/s10753-014-9978-y.
Agustina Ayu Wulandari, Nurjazuli, M.S.A. (2015) ‘Faktor Resiko dan Potensi Penularan Tuberkulosis  Paru  di  Kabupaten  Kendal,  Jawa  Tengah’,  Jurnal  Kesehatan Lingkungan Indonesia, 14.
Andayani,  S.  and  Astuti,  Y.  (2017)  ‘Prediksi  Kejadian  Penyakit  Tuberkulosis  Paru Berdasarkan Usia Di Kabupaten Ponorogo Tahun 2016-2020’, Indonesian Journal for Health Sciences , 1(2), p. 29. Available
at: https://doi.org/10.24269/ijhs.v1i2.482.
Andri, J. et al. (2020) ‘Penatalaksanaan Pengobatan Tuberkulosis Paru’, 2, pp. 151–156.
Buonacera, A. et al. (2022) ‘Neutrophil to Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker of the Relationships between the Immune System and Diseases’, International Journal of Molecular
Sciences,
23(7), p.
3636.
Available at: https://doi.org/10.3390/ijms23073636.
Ciptasari,  C.,  Steffanus,  M.  and  ...  (2018)  ‘Penurunan  Rasio  Neutrofil  terhadap  Limfosit pada  Pasien  Tuberkulosis  Sesudah  Terapi  Intensif’, JIMKI:  Jurnal  Ilmiah Mahasiswa  Kedokteran  Indonesia ,  6(1),  pp.  1–5.  Available  at:  https://bapin- ismki.e-journal.id/jimki/article/view/383.
Dahlan,  M.S.  (2014)  Statistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan :  Deskriptif,  Bivariat  dan Multivariat  Dilengkapi  Aplikasi  Menggunakan  SPSS.  Edisi  6.  Jakarta: Epidemiologi Indonesia.
Dian,  G. et  al. (2020)  ‘Hubungan  antara  Neutrophil-Lymphocyte  Ratio  (NLR)  dengan Tumor-Infiltrating  Lymphocyte  (TIL),  staging,  dan  grading  histopatologi  pasien
kanker kolorektal di RSUP Sanglah, Bali, Indonesia’, DiscoverSys | Intisari Sains Medis , 11(3), pp. 1354–1358. Available at: https://doi.org/10.15562/ism.v11i3.780.
Fauzi,  S.A.  (2021)  ‘Scoping  Review:  Peran  Rasio  Neutrofil-Limfosit  sebagai  Biomarker pada  Pasien  HIV  dengan  Komorbid  atau  Tanpa  Komorbid’, Bandung  Conference Series: Medical Science ,
1(1), pp. 13–23. Available at: https://doi.org/10.29313/bcsms.v1i1.96.
Forget, P. et al. (2017) ‘What is the normal value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio?’, BMC Research Notes, 10(1), pp. 1–4. Available at: https://doi.org/10.1186/s13104- 016-2335-5.
Hilda,  J.N.  et  al.  (2020)  ‘Role  of  neutrophils  in  tuberculosis:  A  bird’s  eye  view’,  Innate
Immunity, 26(4), pp. 240–247. Available
at: https://doi.org/10.1177/1753425919881176.
Ilhan,  N.  et  al.  (2015)  ‘Assessment  of  neutrophil/lymphocyte  ratio  in  patients  with  age- related  macular  degeneration’,  Ocular  Immunology  and  Inflammation,  23(4),  pp. 287–290. Available at: https://doi.org/10.3109/09273948.2014.921715.
Inanli, I. et al. (2019) ‘Neutrophil/lymphocyte ratio, monocyte/lymphocyte ratio, and mean platelet  volume  as  systemic  inflammatory  markers  in  different  states  of  bipolar disorder’,  Nordic  Journal  of  Psychiatry,  73(6),  pp.  372–379.  Available  at: https://doi.org/10.1080/08039488.2019.1640789.
Li,  J.  et  al.  (2015)  ‘Neutrophil-to-Lymphocyte  Ratio  Positively  Correlates  to  Age  in Healthy Population’, Journal of Clinical Laboratory Analysis, 29(6), pp. 437–443. Available at: https://doi.org/10.1002/jcla.21791.
Lubis,  B. et  al. (2021)  ‘Hubungan  Neutrophil  –  Lymphocyte  Ratio  (NLR)  Terhadap Mortalitas Pasien Sepsis di Unit Perawatan Intensif RSUP Haji Adam Malik Pada Tahun 2018’, Majalah  Anestesia  &  Critical  Care ,  39(1),  pp.  12–18.  Available  at: https://doi.org/10.55497/majanestcricar.v39i1.213.
Majidah,  H.,  Wahyudi,  M.I.  and  Muflihah,  H.  (2021)  ‘Hubungan  Neutrofil  dan  Limfosit dengan Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA) pada Pasien Tuberkulosis Paru di RSP  Sidawangi  Kabupaten  Kuningan  pada  …’,  pp.  20–24.  Available  at: http://repository.unisba.ac.id/handle/123456789/29818.
Mansyur, S.I., Ramdani, A.H. and Santoso, K. (2018) ‘Hubungan bakteri Mycobacterium tuberculosis  dengan  Nilai  Laju  Endap  Darah  (  LED  )  dan  Nilai  Rasio  Neutrofil Limfosit ( RNL ) pada penderita Tuberkulosis baru di Puskesmas se-Kota Kediri’, Jurnal Prosiding Seminar Nasional Sains, Teknologi dan Analis , pp. 161–165.
Maqbul,  P.L.,  Leksana,  E.  and  Harahap,  M.S.  (2019)  ‘Rasio  Netrofil  Limfosit  dan Limfositopenia  Sebagai  Penanda  Sepsis’, Medica  Hospitalia :  Journal  of  Clinical Medicine , 6(1), pp. 54–58. Available at: https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i1.380.
Sastroasmoro,  S.  (2018)  Dasar-dasar  Metodologi  Penelitian  Klinis.  Edisi  ke-5.  Jakarta:
Sagung Seto.
Setiati, S. (2017) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Ed. Edited by S. S. Jakarta Pusat: Interna Publishing.
Sikumbang,  R.H.,  Eyanoer,  P.C.  and  Siregar,  N.P.  (2022)  ‘Faktor-Faktor  Yang Berhubungan  Dengan  Kejadian  Tb  Paru  Pada  Usia  Produktif  Di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Tegal  Sari  Kecamatan  Medan  Denai  Tahun  2018’,  Jurnal  Kedokteran dan  Kesehatan-Fakultas  Kedokteran  Universitas  Islam  Sumatera  Utara,  21(1),  pp. 32–43.
Sormin,  D.E. et  al. (2018)  ‘ Neutrophyl  Lymphocyte  Ratio pada  Pasien  Tuberkulosis  Paru dan  Tuberkulosis  Resisten  Obat’, Jurnal  Respirologi  Indonesia ,  38(3),  pp.  177– 180.
Sujarweni, V.W. (2014) Metodologi Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.
Wahyuni,  W. et  al. (2019)  ‘Efek  Imunomodulator  Ekstrak  Etanol  Spons  Melophlus sarasinorum  Terhadap  Aktivitas  Fagositosis  Sel  Makrofag  Pada  Mencit  Jantan Balb/C’, Jurnal  Farmasi  Galenika  (Galenika  Journal  of  Pharmacy)  (e-Journal) , 5(2), pp. 147–157. Available at:
https://doi.org/10.22487/j24428744.2019.v5.i2.13611.
Wijayanti,  E.,  Retnoningrum,  D.  and  Hendrianintyas,  M.  (2019)  ‘Hubungan  petanda inflamasi  dan  hemoglobin  pada  obesitas  di  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro  periode  Mei-September  2018’, Intisari  Sains  Medis ,  10(1),  pp.  242– 246. Available at: https://doi.org/10.15562/ism.v10i1.347.
World Health Organization (2022) ‘Annual Report of Tuberculosis’, in Annual Global TB Report  of  WHO,  pp.  1–68.  Available  at:  https://www.who.int/teams/global- tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report- 2022%0Ahttps://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb- reports/global-tuberculosis-report-2022#:~:text=context  of  global...-,Download,- Read More%0Ahtt.