Pemberian Kombinasi Respiratory Muscle
Stretch Gymnastic (RMSG) dengan Latihan Pernapasan Buteyko dalam Meningkatkan Ekspansi Dada dan Arus Puncak Ekspirasi pada Lansia
Ali Multazam 1* , Hafizah Sururul Nur Rakhmawati 1,2 , Mahfud Hidayat 1
1 Departemen Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Malang, Jalan Bandung No.1 Malang 65133 2 Departemen Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Gresik, Jalan Sumatera No.101 GKB Gresik 61121
*Korespondensi: alimultazam@umm.ac.id

## ABSTRAK
Lansia merupakan suatu masa kemunduran, kelemahan manusia, dan penurunan aktivitas sosial yang progresif sehingga dapat mengakibatkan perubahan dari sel, jaringan, hingga sistem organ termasuk sistem  pernapasan.  Arus  puncak  ekspirasi  dan  ekspansi  dada  merupakan  komponen  yang  ikut mengalami  penurunan  pada  lansia.  Untuk  mengurangi  dan  memperbaiki  hal  ini,  ada  beberapa latihan yang dapat digunakan seperti kombinasi respiratory muscle stretch gymnastic dengan latihan pernapasan  Buteyko.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  pengaruh  pemberian  kombinasi respiratory  muscle  stretch  gymnastic  dengan  latihan  pernapasan  buteyko  terhadap  peningkatan ekspansi  dada  dan  arus  puncak  ekspirasi  pada  lansia.  Metode  penelitian  yang  akan  digunakan adalah eksperimental analitik berbentuk quasi eksperimental dengan metode two group pre test and post test design dengan sampel lansia. Dari hasil uji hipotesis yang dilakukan dengan menggunakan wilcoxon  dengan  hasil  signifikansi  0,000  (p<0,05). Dengan  demikian  ditarik  kesimpulan Ada pengaruh  kombinasi    respiratory  muscle  stretch  gymnastic  dengan  latihan  pernapasan  buteyko terhadap peningkatan ekspansi dada dan arus puncak ekspirasi pada lansia
Kata Kunci: Lansia, Respiratory Muscle Stretch Gymnastic, Latihan Pernapasan Buteyko, Ekspansi Dada, Arus Puncak Ekspirasi

## PENDAHULUAN
Secara  alamiah  pada  makhluk  hidup akan terjadi sebuah proses dalam kehidupannya yang dikenal sebagai proses penuaan  atau  menua  (Rohmah et  al., 2012). Undang-Undang No. 13 tahun 1998 menjelaskan  tentang  kesejahteraan  lanjut usia,  bahwasannya  lansia  merupakan seseorang yang usianya telah mencapai 60 tahun  atau  juga  lebih  dari  itu.  Proses penuaan  yang  terjadi  pada  lansia  tersebut akan  mengalami  penurunan  daya  tahan secara  fisik  dan  perubahan  yang  progresif
terhadap struktur maupun kemampuan atau fungsi  sel,  jaringan,  hingga  organ  dan sistem  organ  pada  tubuhnya.  Lansia  lebih dipandang sebagai suatu masa kemunduran,  masa  kelemahan  manusiawi dan penurunan aktivitas sosial.  Pandangan ini tidak mengkhususkan pada lansia  yang tidak bersifat homogen tetapi ada beberapa yang mengalami dengan cara yang berbeda (Wijayanti, 2008)
Jumlah  lansia  di  Indonesia  semakin bertambah banyak tiap tahunnya dan pada tahun  2007  diperkirakan  jumlah  lansia
berkisar  18  juta  orang,  pada  tahun  2015 akan mengalami penambahan jumlah yang sama  dengan  balita  sedangkan  pada  tahun 2020  akan  diproyeksikan  dengan  jumlah populasi  lansia  akan  melebihi  jumlah balita dan pada tahun 2025 Indonesia akan menduduki  peringkat  ke-4  dunia  dengan jumlah  populasi  lansia  setelah  Republik Rakyat  Cina,  India  dan  Amerika  Serikat (Nugroho,  2008).  Menurut  Badan  Pusat Statistik Jawa Timur (2010, dalam Radiah 2015),  dinyatakan  bahwa  jumlah  lansia yang berada di wilayah Kabupaten Malang merupakan  jumlah  lansia  yang  terbanyak di  Jawa  Timur,  yakni  sebesar  289.604 orang  penduduk  lansia  atau  sebesar  14% dari  total  jumlah  penduduk  Kebupaten Malang.  Sedangkan  jumlah  lansia  terkecil yakni  berada  di  wilayah  Kota  Mojokerto, yakni  sebesar  11.919  orang  penduduk lansia saja.
Proses  penuaan  pada  lansia  selalu dikaitkan  dengan  progresifitas  penurunan kemampuan atau fungsi pada setiap sistem organ.  Salah  satunya  yakni  pada  sistem respirasi  atau  pernapasan  (Janssens,  2005 dalam  Pruthi  &  Multani,  2012).  Knudson et  al .,  (1983,  dalam  Pegorari et  al .,  2013) mengemukakan  bahwasannya  kemampuan paru-paru  manusia  akan  terus  berkurang sejalan  dengan  pertambahan  umur  yang dimulai  dari  usia  dewasa,  bahkan  hal tersebut  juga  terjadi  pada  orang  yang sehat.  Penurunan  kemampuan  paru-paru tersebut  juga  terjadi  pada  orang  yang sehat.  Penurunan  kemampuan  paru-paru tersebut juga akan berjalan lebih cepat lagi setelah  manusia  mencapai  usia  70  tahun dan  seterusnya  (Knudson et  al .,  1983 dalam  Pegorari et  al .,  2013).  Selain terjadinya  penurunan  pada  kemampuan paru-paru,  pada  usia  lanjut  juga  akan terjadi perubahan-perubahan secara fisiologis. Perubahan-perubahan yang terjadi tersebut diantaranya ialah penurunan  pada  elastisitas  paru-paru, penurunan  pada  kinerja  otot-otot  respirasi atau pernapasan serta penurunan compliance atau  kepatuhan  dari  dinding dada  (Janssens,  2005  dalam  Pruthi  &
Multani, 2012). Sedangkan menurut Pegorari et  al .,  (2013),  pada  proses penuaan terjadi perubahan-perubahan terhadap sistem pernapasan berupa penurunan kapasitas fisiologis yang meliputi progresifitas penambahan kekakuan pada dinding dada dan penurunan  elastisitas  dari  paru-paru  itu sendiri.  Penurunan  elastisitas  pada  paru- paru seringkali dikaitkan dengan mobilitas atau  pergerakan  dari  dinding  dada.  Selisih yang  terjadi  saat  pergerakan  dinding  dada pada fase insipasirasi atau inhale dan pada fase  ekspirasi  atau exhale lebih  dikenal dengan kemampuan ekspansi dada (Gunjal et al., 2015).
Penuaan  menyebabkan  penurunan kemampuan  otot.  Menurunnya  satu  fungsi otot  dapat  mempengaruhi  kerja  otot lainnya, salah satu yang menjadi permasalahan pada lansia yaitu melemahnya  otot  pernapasan  sehingga fungsi  sistem  pernapasan  sudah  mulai berkurang. Penurunan kekuatan otot pernapasan sebagian besar disebabkan oleh perubahan  di  sangkar thorax, penurunan mobilitas sendi di costovertebral, penurunan pola penyembuhan pada sistem neuromuscular dan terjadi penurunan pada serabut  otot.  Oleh  karena  itu,  tekanan pernapasan  maksimum  terjadi  penurunan seiring  bertambahnya  usia  (Iranzo et  al,
2014).
Perkembangan kasus-kasus kardiopulmonal yang juga semakin bervariasi  serta  proses  penurunan  fungsi respirasi  pada  lansia  yang  tidak  dapat dihindari  menyebabkan  terapi  pada  kasus kardiopulmonalpun akhirnya juga semakin beragam. Respiratory  muscle  stretch gymnastic atau  biasa  dikenal  RMSG merupalan  sebuah  terapi  yang  memang dirancang  guna  mengurangi  kekakuan yang  terjadi  pada  dinding  dada.  Sehingga RMSG ini pada akhirnya mampu mengurangi derajat sesak serta meningkatkan kualitas hidup pada sesorang  (Toyodera et  al .,  2013).  RMSG digunakan  untuk  meregangkan  otot-otot interkostal  pada  bagian  atas  dinding  dada
serta  otot-otot  punggung  selama  fase inspirasi  atau inhale dan  meregangkan otot-otot  bagian  bawah  pada  dinding  dada selama  fase  ekspirasi  atau exhale (Goud dan  Ganesh,  2017).  Latihan  pernapasan buteyko merupakan  latihan  pernapasan yang digunakan untuk mengendalikan atau mengontrol  gejala  asma  dengan  rangkaian latihan  yang  ditekankan  pada  pernapasan dengan  menggunakan  hidung,  menahan napas  serta  rileksasi  (Karpagam et  al ., 2017). Latihan pernapasan buteyko melatih sistem pernapasan dengan cara mengajarkan  pasien  untuk  mengontrol sesak atau kecenderungannya untuk bernapasan  secara  berlebihan  (Courtney, 2008).  Kombinasi  dari  kedua  latihan  ini diharapkan  mampu  meningkatkan  arus puncak  ekspirasi  maupun  ekspansi  dada pada lansia.
Rumusan  masalah  dalam  penelitian ini  adalah  bagaimana  pengaruh  kombinasi respiratory  muscle  stretch  gymnastic dengan latihan pernapasan buteyko terhadap peningkatan arus puncak ekspirasi  dan  ekspansi  dada  pada  lansia. Kombinasi dari kedua latihan ini diharapkan  mampu  meningkatkan  arus puncak  ekspirasi  maupun  ekspansi  dada pada lansia.
Tujuan  dari  penelitian  pengaruh kombinasi respiratory  muscle  stretch gymnastic dengan  latihan  pernapasan buteyko terhadap peningkatan arus puncak ekspirasi  dan  ekspansi  dada  pada  lansia adalah  mengidentifikasi arus  puncak ekspirasi  dan  ekspansi  dada  pada  lansia sebelum  dan  sesudah  diberikan  perlakuan kombinasi respiratory  muscle  stretch gymnastic dengan latihan pernapasan serta menganalisis pengaruh kombinasi respiratory  muscle  stretch  gymnastic dengan latihan pernapasan buteyko terhadap peningkatan arus puncak ekspirasi dan ekspansi dada pada lansia.

## METODE
Pada  penelitian  ini  responden  akan dibagi  menjadi  2  kelompok.  1  kelompok merupakan  kelompok  eksperimen  dan  1
kelompok  sebagai  kelompok  kontrol. Kelompok  eksperimen  akan  diberikan intervensi berupa RMSG dengan kombinasi  latihan  pernapasan buteyko sedangkan  kelompok  kontrol  diberikan intervensi  RMSG  saja.  Kedua  kelompok tersebut  sebelumnya  akan  diukur  ekspansi dadanya menggunakan midline sebagai pre test dan  setelah  intervensi  akan  diukur kembali  sebagai post  test. Dari  hasil pengukuran tersebut, peneliti akan membandingkan  terkait  dengan  pengaruh RMSG dengan kombinasi latihan pernapasan buteyko terhadap  peningkatan ekspansi dada pada lansia.
Populasi  yang  digunakan  peneliti disini  ialah  lansia  di  Desa  Sumbersekar Malang. Penelitian ini merupakan penelitian dengan teknik purposive sampling. Pada penelitian purposive sampling ,  sampel  diambil  berdasarkan karakteristik  yang  diinginkan  peneliti. Berdasarkan tujuan penelitian serta keriteria  inklusi,  sampel  akan  dimasukkan ke  dalam  kelompok  penelitian  hingga jumlah  sampel  yang  diinginkan  terpenuhi Kriteria  inklusi pada  penelitian  ini diantaranya  ialah  berusia  >60  tahun, bersedia menjadi sampel penelitian. Sedangkan kriteria eksklusi dalam penelitian  ini  diantaranya  ialah:  memiliki riwayat merokok, memiliki riwayat penyakit kardiopulmonal, memiliki gangguan pada thoraks, memiliki gangguan  kognitif.  Penelitian  dilakukan selama  4  minggu  dengan  memberikan perlakuan    sebanyak  3  kali  setiap minggunya.
Pengukuran  arus  puncak  ekspirasi menggunakan  alat  Peak  Flow  Meter sedangkan  untuk  mengukur  ekspansi  dada menggunakan  pengukuran  ekspansi  dada di 3 titik yaitu axillary excursion, xyphoid excursion,  dan  tenth  rib  excursion)/ Analisa data menggunakan uji Wilcoxon

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel  1.  Pengaruh respiratory  muscle stretch  gymnastic terhadap  peningkatan ekspansi dada pada lansia
N Assymp. Sig. (2 tailed) α Axillary/Upper thoracic 26 0,00 0,05 Sumber : Data primer, 2018
Tabel 2. Pengaruh kombinasi respiratory muscle  stretch  gymnastic dam  latihan pernapasan buteyko terhadap
peningkatan ekspansi dada pada lansia N Assymp. Sig. (2 tailed) α Axillary/Upper thoracic 30 0,00 0,05 Sumber : Data primer, 2018
Pada  tabel  1  didapatkan  dengan  uji pengaruh  menggunakan  uji wilcoxon bahwa  terdapat  pengaruh respiratory muscle stretch gymnastic terhadap peningkatan  ekspansi  dada  pada  lansia  di Desa  Sumbersekar  Malang.  Bhasin  dan Mishra (2013) pada penelitiannya mengemukakan bahwa manfaat dari dilakukan respiratory  muscle  stretch gymnastic (RMSG) adalah untuk mengurangi kekakuan dinding dada, mengurangi sesak napas dan meningkatkan kualitas hidup seseorang. Ia juga menyatakan bahwa RMSG memang didesain khusus guna mengurangi kekakuan  dinding  dada  atau  khususnya pada  otot-otot  pernapasan  yang  ada  pada dinding  dada.  Goud  dan  Ganesh  (2017) menyebutkan pada usia 60 tahun, complience atau  kepatuhan  dinding  dada lebih rendah 20% daripada saat berusia 20 tahunan.  Maka  dari  itu,  sangat  dianjurkan melakukan  latihan-latihan  yang  dapat meningkatkan  fleksibilitas  dari  otot-otot pernapasan  atau  mengurangi  kekakuan pada  dinding  dada  serta  meningkatkan kemampuan recoil paru  sehingga  dapat menghasilkan  peningkatan  kapasitas  vital
serta fungsi dari paru-paru. Pada penelitian yang  dilakukan  Barros et  al. ,  (2017) disebutkan  bahwa  setelah  melakukan latihan  berupa Respiratory  muscle  stretch gymnastic terjadi aktivasi pada serabut otot diafragma  serta  menyebabkan  perbaikan pada otot-otot dinding dada/ thorax .
Kurangnya  fleksibilitas  otot  menjadi salah satu alasan berkurangnya kemampuan  ROM  ( range  of  motion )  dari sendi serta menciptakan ketidak- seimbangan dari otot. Berkurangnya fleksibilitas otot atau peningkatan kekakuan  otot  tersebut  selalu  berbanding terbalik  dengan  kemampuan  otot  untuk memanjang. Semakin meningkat kekakuan otot  maka  semakin  menurun  kemampuan otot  untuk  memanjang  dan  sebaliknya. Saat otot mulai kehilangan fleksibilitasnya atau  kemampuannya  untuk  memanjang, maka terjadilah pemendekan yang menyebabkan  ketidakmampuan  otot  untuk mencapai  kontraksi  yang  cukup  sehingga berakibat  pada  kelemahan  otot.  (Rajman, 2017).
Berdasarkan  tabel  2  menjelaskan bahwa terdapat pengaruh kombinasi respiratory  muscle  stretch  gymnastic dan latihan pernapasan buteyko terhadap peningkatan  ekspansi  dada  pada  lansia  di Desa  Sumbersekar  Malang.  Menurut Prasanna et al., (2015), latihan pernapasan buteyko dapat menjadi terapi non farmakologis yang berfungsi untuk mengurangi ketergantungan pasien terhadap obat-obatan, memperbaiki hiperventilasi yang kronis hingga akhirnya meningkatkan kualitas hidup seseorang. Ia membuktikan  teorinya  dan  mendapatkan hasil  bahwa  latihan  pernapasan buteyko efektif  dapat  mengurangi  hiperventilasi. Latihan  pernapasan buteyko memiliki  ciri khas memfokuskan pada penurunan frekuensi  pernapasan.  Namun  secara umum  tujuannya  tetap  sama  dengan latihan pernapasan lain, yakni memperbaiki pernapasan diafragma
(Agustiningsih et al. , 2007).
Latihan pernapasan bermanfaat untuk  menguatkan  otot-otot  pernapasan
sebab  pada  saat  bernapas  maka  secara otomatis otot-otot pernapasan akan bekerja dan  dilatih  sehingga  dapat  meningkatkan pengembangan atau ekspansi dari dada dan paru-paru  (Widyastuti,  2015).  Latihan pernapasan  secara  teratur  membuat  otot
pernapasan  menjadi  beradaptasi  sehingga meningkatkan  toleransi  otot  terhadap latihan  yang  dilakukan  dan  akhirnya meningkatkan  kinerja  atau  kekuatan  dari otot-otot  pernapasan    itu  sendiri  (Garrod, 2003 dalam Tarigan, 2008).

## Tabel 3. Uji Wilcoxon Pada Kelompok Kontrol
Tindakan Mean n Min-Max Std. Deviation Asymp.sig. (2-tailed) α Respiratory Muscle Stretch Gymnastic Pre Test 182.6923 26 60-350 73.3236 0.000 0.05 Post Test 262.6932 26 140-460 77.64317

## Tabel 4. Uji Wilcoxon Pada Kelompok Eksperimen
Tindakan Mean n Min-Max Std. Deviation Asymp.sig. (2-tailed) α Kombinasi RMSG Dengan Latihan Pernapasan Buteyko Pre Test 171.0000 30 100-280 42.12870 0.000 0.05 Post Test 282.3333 30 190-380 53.67099
Persentase yang didapat pada setelah melakukan  respiratory  muscle  stretch gymnastic  pada  diafragma  menunjukan aktivasi  serabut  otot  yang  lebih  besar, keikutsertaan  dalam  pernapasan  karena adanya  perubahan  pada  otot  sangkar thorax . Hal ini yang dapat dilakukan untuk metode ini (Barros et al, 2017).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Aida et  al yang  berpendapat  bahwa  untuk menghilangkan  nyeri  intercostal  tidak dapat  dijelaskan  oleh  peneliti  pada efektivitas respiratory  muscle  stretch gymnastic. Pada  saat  mengalami  nyeri intercostal  ketika  melakukan  latihan  perlu untuk  memeriksa  terlebih  dahulu  fraktur klavikula  atau  kosta,  ketika  nyeri  timbul dapat  diberikan  analgesik  dan  mobilisasi tulang  bagian thorax sehingga  dapat mencegah cedera rongga thorax, pneumothorax dan hemothorax (Aida et al , 2002).
Arus puncak ekspirasi akan mengalami  peningkatan  yang  signifikan yang  tinggi  setelah  melakukan  gerakan respiratory  muscle  stretch  gymnastic, sistem pernapasan dapat berkorelasi dengan  kapasitas  vital  paru  karena berkurangnya  proses  distensibilitas  dari dinding  dada.  Penurunan  kekakuan  otot-
otot  fleksor  serta  memungkinkan  otot-otot bantu  pernapasan  akan  ikut  meregang sehingga dapat mempengaruhi penyesuaian  dari  sangkar  thorax  maupun mengurangi kekakuan pada sangkar thorax (Yamada, 1996 dalam Altose, 2016).
Latihan  pernapasan  mengajarkan subjek  untuk  mengurangi  pernapasan, teknik  ini  dikembangkan  dari  Rusia  oleh seorang  professor  yang  bernama  Prof. Konstantin Buteyko. Tujuan utama latihan pernapasan  buteyko  yaitu  menurunkan ventilasi  total  selama  masa  latihan, mengembalikan pusat kontrol respirasi dan mengontrol jalan napas  selama masa  yang telah  ditentukan  serta  mengoptimalkan pernapasan hidung daripada menggunakan mulut  sehingga  dapat  membersihkan  jalan napas  pada  hidung  (Thomas,  2004  dalam Prastyanto, 2015).

## KESIMPULAN
Intervensi berupa kombinasi respiratory  muscle  stretch  gymnastic dengan latihan pernapasan buteyko berpengaruh dan mempunayi nilai signifikan dibandingkan intervensi respiratory muscle stretch gymnastic saja terhadap  peningkatan  ekspansi  dada  dan arus puncak ekspirasi pada lansia

## DAFTAR PUSTAKA
Adachi, Daiki., Yamada, Minoru., Nishiguchi,  Shu.,  Fukutani,  Naoto., Hotta, Takayuki., Tashiro, Yuto et al
. 2015. Age Related Decline in Chest Wall  Mobility.  A  Cross  Sectional Study  Among  Community  Dwelling Elderly  Women. The  journal  of American  Osteopathic  Association . 115 (6)
Agustiningsih,  Denny.,  Kafi,  Abdul., Djunaidi,  Achmad.  2007.  Latihan
Pernapasan Dengan Metode Buteyko Meningkatkan Nilai Forced Expiratory Volume In Second (%Fev1)  Penderita  Asma  Dewasa
Derajat  Persisten  Sedang. Berita Kedokteran Masyarakat . 23 (2)
Akhtar, Siddiqui., Ahmed, Faizan.,
Grover, Seema., Srivastava,
Sushant.2015.  Effect  of  Respiratory Muscle  Stretch  Gymnastics  in  Pain, Chest Expansion, Pulmonary Functions  and  Functional  Capacity in  Phase  1  Post  Operative  CABG
Patients. Journal  of  Cardiology  & Current Research . 2 (6) Barros, et  al .  2017.  Immediate  Effects  Of Respiratory  Musce  Stretching  In
Chest Wall Kinematics And Electromyography In COPD
Patients. Journal  Of  Respiratory
Physiology and Neurobiology . 242
Courtney, Rosalba. 2008. Strength,
Weakness  And  Possibilities  Of  The
Buteyko Breathing Method.
Assosiation  Of  Psychophysiology
Adn Biofeedback. 36(2) Efendi.  2009. Keperawatan  Kesehatan Komunitas Teori Dan Praktik Dalam
Keperawatan . Jakarta. Salemba
Medika
Fatimah.  2010. Merawat  Lanjut  Usia: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Gerontik . Jakarta.
Trans Info Media
Fitriyanti, Widya. 2013. Hubungan Antara
Ekspansi  Thoraks  Dan  Indeks  Masa
Tubuh Dengan VO2Max Pada
Lansia. Skripsi Universitas

## Muhammadiyah Surakarta
Fragoso  C.  A.,  Gill  T.  2011.  Respiratory Impairment  And  Mortality  In  Older Person. Journal  Of  Investigating Medical . 59(7)
Ganesh.,  Goud,  Anantlaxmi.  2017.  Short Term  Effect  of  Respiratory  Muscle Stretch  Gymnastic  versus  Hold Relax  PNF  on  Pulmonary  Functions and  Chest  Expansion  in  Elderly Individuals – A Randomized Clinical Trial. International Journal of
Applied Research . 3(7) Gunjal,  Sambhaji.  2015.  Effectiveness  Of Deep  Breathing  Versus  Segmental Breathing Exerciseon Chest Expansionin Pleural Effusion.
International  Journal  Of  Health Sciences And Research. 5 (7) Herman. 2010. Pengaruh Latihan Terhadap Fungsi  Otot  Pernapasan. Jurnal ILARA. 1(2)
Irianto, Koes. 2008. Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa.
Bandung.
Alfabeta
Kim,  Chang-Beom.,  Yang,  Jin-Mo.,  Choi,
Jong-Duk.  2015.  The  Effects  Of
Chest  Expansion  And  Maximal Respiratory Pressure In Elderly With Inspiratory Muscle Weakness. Journal Of Physical Therapy Science . 27 (4) Lalley, Peter.2013. The Aging Respiratory System-Pulmonary Structure, Function and Neural Control.
R espiratory
Physiology&Neurobiology . 187 Masyhuri.,  Zainuddin.  2008. Metodologi Penelitian  :  Pendekatan  Praktis  dan Aplikatif. Malang. Refika Aditama Multani.,  Pruthi.  2012.  Influence  of  Age on  Lung  Function  Tests. Journal  of Exercise Science and Physiotherapy . 8 (1)
O’Connell,  Dennis.,  O’Connell  Janelle., Hinman, Martha. 2011. Special Tests of  the  Cardiopulmonary,  vascular and  Gastrointestinal  System .  USA. Slack Incorporated
Pearce,  Evelyn.  2008. Anatomi  dan Fisiologi  untuk  Paramedis. Jakarta.
PT Gramedia
Prasanna.,  Sowmiya.,  Dhileeban.  2015. Effect of Buteyko Breathing Exercise in  Newly  Diagnosed  Asmathic Patients. International  Journal  of Medicine and Public Health . 5 (1) Pregorari,  Maycon.,  Ruas,  Guoberto.,
Pattrizzi,  Lislei.  2013.  Relationship
Between  Frailty  and  Respiratory
Function on The Community Dwelling  Elderly. Brazilian  Journal of Physical Therapy . 17 (1)
Pryor,  Jennifer.,  Prasad,  Ammani.  2008.
Physyiotherapy  fo  Respiratory  and Cardiac  Problems  :  Adults  and Pediatrics. Fourth  Edition.  China.
Churchill Livingstone Elsevier
Pusat  Data  dan  Informasi  Kemenkes  RI. 2013.  Gambaran  Kesehatan  Lanjut Usia  di  Indonesia. Buletin  Jendela Data dan Informasi Kesehatan
Radiah. 2015. Perbandingan Antara Kualitas Tidur Lansia Jalanan Dengan  Lansia  Panti  Werdha  Griya Asih Lawang. Skripsi Rohmah,  Anis.,  Purwaningsih.,  Bariyah,
Khoridatul.  2012.  Kualitas  Hidup
Lansia. Jurnal Keperawatan . 3 (2)
Saladin,  Kenneth.  2010. Anatomy  & Physiology: The Unity and Function. Fifth  Edition.  New  York.  Higher Education
Toyodera,  Mai.,  Masaoka,  Yuri.,  Akai, Lena.,  Hanaoka,  Kentaro.,  Ono, Shinichiro.,  Izumizaki,  Masahiko et al .  2013.  Effects  of  Respiratory Muscle Stretch Gymnastics on Children’s  Emotional  Responses. S howa  Unive  Journal  of  Medical Science . 25(3)
Vardhan, Vishnu., Palekar, Tushar., Sudhakar,  Rane.  2017.  Reliability and  Validity  of  Real  Timen  Chest Expansion  Device  to  Measure  Chest Expansion  with  Visual  Feedback.
International Journal of Pharma&Bio Sciences . 8 (3) Villareal,  Mae.  2014.  Effect  Of Buteyko Method  On  Asthma  Control  And Quality  Of  Life  Of  Filipino  Adults With Bronchial Asthma. The Journal Of  Marcotrends  In  Health  And Medicine . 2 (1) Wibowo,  Hardiyanto.  2003. Lanjut  Usia Dan  Olahraga .  Jakarta.  Grafindo Persada