Rudy Vitraludyono 1 , Aswoco Andyk Asmoro 1 , Edi Widjajanto 1
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia

## PENDAHULUAN
Inflamasi merupakan proses yang diperlukan untuk  menjaga  homeostasis  tubuh. 1 Inflamasi dikontrol  oleh  molekul  pro-inflamasi  dan  molekul anti-inflamasi.  Ketidakseimbangan  antara  molekul pro-inflamasi dan anti-inflamasi akan memunculkan patogenesa  yang  mendasari  terjadinya  sepsis. 2 Sepsis merupkan salah satu masalah kesehatan yang banyak  diderita.  Di  seluruh  dunia,  tiap  tahun terdapat 13 juta orang mengalami sepsis dan 4 juta di  antaranya  meninggal  dunia.    Sepsis  berat  dan
syok  sepsis  merupakan  penyebab  kematian  yang paling tinggi. Jumlah penderitanya  mencapai  46%. 3 Hasil  penelitian  Sodik  dkk. 4 pada  tahun  1996 menunukkan  jika  terdapat  4.774  kasus  penyakit dalam  di  mana  504  pasien  didiagnosa  sepsis dengan mortalitas 70,2 % Pada kasus sepsis, terjadi ketidakseimbangan  regulasi  dalam  tubuh,  salah satunya  terjadi  gangguan regulasi kalsium.  Kalsium berperan  penting  dalam  sebagian  besar  proses seluler. Pada kondisi trauma atau sepsis, konsentrasi kalsium  sistemik  menjadi  rendah.  Akan  tetapi, konsentrasi kalsium intraseluler meningkat.

## ABSTRAK
Latar belakang: Sepsis berat dan syok sepsis memiliki angka kematian yang tinggi. Agen anestesi yang  sering  digunakan  untuk  pasien  sepsis  adalah  ketamin.  Perubahan  kadar  kalsium  dalam  sel berkontribusi  dalam  peningkatan  respon  imun  dan  kerusakan  jaringan.  Penelitian  ini  bertujuan untuk membandingkan efek ketamin terhadap ekspresi kalsium intraseluler Human Umbilical Vein Endotel Cell (HUVEC) pada jam ke-3 pasca paparan LPS dibandingkan dengan HUVEC model sepsis.
Metode: Sebanyak  30  sumuran  kulture  HUVEC  diberi  perlakuan  sesuai  kelompok  perlakuan. Kelompok P1 (HUVEC + LPS), kelompok P2 / Model sepsis (HUVEC + LPS + Monosit), kelompok P3 (HUVEC + LPS + Ketamin 50 µmol/L) dan kelompok P4/ Model sepsis + Ketamin (HUVEC + LPS + Monosit  +  Ketamin  50  µmol/L).  Ekspresi  kalsium  intraseluler  dianalisis  menggunakan  metode imunofluoresens 3 jam setelah pemberian Ketamin. Data hasil penelitian diuji statistic menggunakan uji T dua sampel bebas menggunakan software SPSS 18.0.
Hasil: Sepsis  menyebabkan  peningkatan  konsentrasi  kalsium  intraseluler  yang  signifikan dibandingkan  dengan  kontrol  (p<0,05).  Ketamin  50  µmol/L  secara  signifikan  mampu  menurunkan ekspresi  kalsium  intraseluler  pada  model  sepsis  secara  signifikan.  Selain  itu,  ketamin  juga menujukkan  aktivitas  penghambatan  produksi  kalsium  intraseluler  pada  HUVEC  yang  hanya diinduksi LPS.
Kesimpulan: Pemberian Ketamin 50 µmol/L dapat menurunkan ekspresi kalsium intraseluler pada HUVEC yang dipapar LPS dan HUVEC model sepsis. Ketamin dapat digunakan sebagai imunoterapi sepsis dengan memodulasi konsentrasi kalsium intraseluler.
Kata kunci: immunomodulator, kalsium intraseluler, ketamin,sepsis
Kata kunci:
Korespondensi:
dr. Rudy Vitraludyono, SpAn * Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang e-mail: dinoanestesi@gmail.com

## Artikel Penelitian
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.1: 7-12 https://jap.ub.ac.id
Ketamin Sebagai Inhibitor Kalsium Intraseluler pada Human Umbilical Vein Endotel Cell  ( HUVEC) Model Sepsis
Peningkatan  kalsium  intraseluler  paling  banyak terjadi pada sel-sel imun. Penelitian yang telah dilakukan  menjelaskan  jika  peningkatan  kalsium intraseluler akan meningkatkan produksi sitokin dari makrofag  atau  monosit  yang  diinduksi  oleh Lipopolisakarida  (LPS).  Peningkatan  aktivitas  imun tersebut  menyebabkan  peningkatan  kebocoran vaskuler,  syok,  dan  disfungsi  organ  yang  lebih besar. 5
Sel-sel  endotel  vaskuler  merupakan  sel pertama  yang  melakukan  kontak  dengan  bakteri yang  tersirkulasi.  Sel-sel  endotel  memiliki kemampuan  untuk  mengenali  bakteri  patogen  dan menginisiasi respon imun. 2 Oleh karenanya, endotel diduga  merupakan  target  utama  sepsis.  Sepsis menyebabkan  disfungsi  endotel  dan  menyebabkan peningkatan  permeabilitas  pembuluh  darah. Peningkatan permeabilitas menyebabkan kebocoran cairan  dari  ruang  intravaskuler.  Kondisi  ini  sering menyebabkan hipovolemia, hipotensi dan gangguan perfusi. 6,7
Agen  induksi  anestesi  yang  paling  sering digunakan  untuk  pasien  dengan  kondisi  sepsis adalah Ketamin. 8 Pada pasien pembedahan darurat, Ketamin  meningkatkan  Mean  Arterial  Pressure (MAP)  dengan  rata-rata  10%  dari  kondisi  awal. Ketamin  lebih  menguntungkan  dibandingkan thiopental ketika dibutuhkan stabilitas hemodinamik pada  pasien. 9 Ketamin  juga  memiliki  kemampuan imunoinhibitor dengan menghambat faktor transkripsi  protein  aktifator-1  dan  nuclear  factor- κB. 10 Ketamin  menghambat  masuknya  kalsium intasel  melalui  blokade  kanal  kalsium  tipe  L. 11 Penelitian  juga  menjelaskan  jika  Ketamin  dapat menghambat  sitokin  pro-inflamasi  yang  diinduksi oleh  endotoksin  tanpa  mengganggu  sitokin  anti- inflamasi. 12 Ketamin dilaporkan dapat menghambat sitokin  pro-inflamasi  IL-6.  Dengan  demikian, Ketamin berguna bagi pasien dengan resiko terjadi bakterimia atau pada pasien kritis yang mengalami inflamasi  akibat  endotoksin. 13,14 Berdasarkan penelitian tentang peran kalsium intraseluler dalam patogenesis  sepsis  dan  keterlibatan  ketamin-HCI, resusitasi  awal  pada  sepsis  berat  harus  tercapai dalam 6 jam pertama. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan  untuk  meneliti perbandingan  antara  efek Ketamin  50  µmol/L  terhadap  ekspresi  kalsium intraseluler pada Human Umbilical Vein Endothelial Cell  (HUVEC)  yang  dipapar  LPS    dibandingkan dengan HUVEC model sepsis pada jam ke-3 setelah pemberian Ketamin.

## METODE
Penelitian ini meenggunakan true experimental  design.  Penelitian  dilaksanakan  di RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang  dan  Laboratorium Sentral  Biomedik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Brawijaya.
Penelitian dilaksanakan secara eksperimental dengan metode eksplorasi laboratorium  menggunakan  Human  Umbilical  Vein Endothelial  Cell  (HUVEC).  Sampel  HUVEC  dikultur dalam  30  sumuran  (well)  dan  dibagi  menjadi  lima kelompok perlakuan di antaranya kontrol, Kelompok P1,  kelompok  P2,  kelompok  P3,  dan  kelompok  P4. Kelompok P1 merupakan sampel HUVEC yang diberi LPS. Kelompok P2 (model sepsis) terdiri dari HUVEC, LPS, dan Monosit, kelompok P3 terdiri dari HUVEC, LPS  dan  Ketamin  50  µmol/L,  kelompok  P4  terdiri dari  HUVEC  model  sepsis  +  Ketamin  50  µmol/L. Monosit yang digunakan merupakan THP-1 dari The American  Type  Culture  Collection  (ATCC,  TIB-202). LPS  yang  digunakan  berasal  dari  dinding  bakteri Escherichia  coli  dengan  konsentrasi  1000  ng/ml. Ketamin  yang  digunakan  adalah  Ketamin  HCL produksi  PT.  Pfizer  Indonesia  dengan  dosis  50 µmol/L..
Penelitian diawali dengan pembuatan kultur sel  endotel  yang  diambil  dari  organ  umbilikus. Umbilikus  yang  digunakan  berasal  dari  bayi  yang baru lahir dengan kondisi ibu sehat (Hb≥ 10 gr/dl), persalinan  section  caesaria  atau  normal.  Umbilikus dibersihkan  dari  jaringan  dan  clot  dengan  kertas tissue yang disemprot dengan alkohol 70%. Masing- masing  ujung  umbilikus  dipotong  transversal sehingga  terlihat  dua  arteri  dan  satu  vena.  Vena memiliki dinding yang tebal, lebih besar dan elastis. Cannule dimasukkan pada salah satu ujung vena (± 1  cm),  kemudian  diikat  erat  dengan  benang.  Vena dibersihkan/  dibilas  dengan  10  ml  larutan  Phospat Buffer  Saline  A  (PBS  A)  melalui  cannule  yang  telah dipasang dengan spuit 20 ml. Setelah bersih, ujung umbilikus  yang  lain  diikat  dengan  kuat.  Larutan collagenase  dimasukkan  (seperti  cara  memasukkan PBS)  dan  spuit  dibiarkan  menancap  pada  cannule. Umbilikus  dihangatkan  dengan  cara  didekap dengan  kedua  tangan  di  dekat  Bunsen  burner selama  7  menit  (untuk  mencapai  suhu  37 o C). Collagenase  yang  telah  mengandung  endotel dikeluarkan  dari  umbilikus  dengan  mengguanakan spuit  yang  masih  tertancap  di  cannule.  Larutan collagenase  dimasukkan  dalam  tabung  sentrifuge steril 15  ml.  Umbilikus  dibilas  dengan 10  ml  PBS  A untuk membilas sel endotel yang masih tersisa dan dimasukkan dalam tabung sentrifuge. Larutan dalam
tabung  sentrifuge  disentrifugasi  dengan  kecepatan 1000 rpm selama 8 menit. Supernatan dibuang dan pelet  ditambah  4  ml  medium  kultur.  Pelet diresuspensi.  Larutan  dipindahkan  dalam  tissue culture  well  24  cm 2 yang  sebelumnya  telah  diisi cover  glass  yang  dilapisis  gelatin  0,2  %.  Well dimasukkan dalam inkubator dengan kadar CO 2 5%, suhu  37 o C  selama  20  menit.  Well  diambil  dan diamati menggunakan mikroskop dengan perbesaran  400  kali.  Apabila  sel  endotel  telah teramati menempel pada dasar well, medium kultur diambil  dan  sel  dibilas  dengan  3  ml  larutan  serum free  melalui  filter  0,2  µm.  Serum  free  diambil  dan diganti dengan spuit steril dan diganti dengan 4 ml medium  kultur  melalui  filter  0,2  µm.  Well dimasukkan  dalam  inkubator  sampai  terbentuk monolayer  (membentuk  cobblestone).  Inkubasi dilakukan kurang lebih 3-4 hari dan medium diganti tiap  2  hari  sekali. Masing-masing  well  diidi dengan komponen  kultur  sel  sesuai  dengan  kelompok perlakuan. Kalsium intraseluler diamati menggunakan  imunofloresens  3  jam  setelah pemberian  Ketamin.  Data  hasil  penelitian  diuji statistic  menggunakan  uji  T  dua  sampel  bebas menggunakan software SPSS 18.0.

## HASIL
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa    rata- rata  ekspresi  kalsium  intraseluler  HUVEC  pada kelompok  kontrol  (536.2±146.8  intensity/µm)  lebih rendah  dibandingkan  kelompok  P1  (725.2±135.9
intensity/µm)  (p=0,022).  Rata-rata  ekspresi  kalsium intraseluler  HUVEC  pada  kelompok  P1  (725.2  ± 135.9  intensity/µm)  lebih  rendah  jika  dibandingkan dengan  kelompok  P2  atau  HUVEC  model  sepsis (1.398  ±  173.1  intensity/  µm)  (p<0,001).  Rata-rata ekspresi  kalsium  intraseluler  HUVEC  pada kemompok  P3  (17.6  ±  23.85  intensity/  µm)  lebih rendah  jika  dibandingkan  dengan  kelompok  P2 (model sepsis) (p<0,001). Rata-rata ekspresi kalsium intraseluler  kelompok  P4  (1.174  ±  137.5 intensity/µm)  lebih  rendah  dibandingkan  dengan P2/HUVEC model sepsis (1.398±173.1 intensity/µm) (p=0.016).  Sepsis  menyebabkan  peningkatan konsentrasi  kalsium  intraseluler  yang  signifikan dibandingkan  dengan  kontrol.  Ketamin  mampu menurunkan  ekspresi  kalsium  intraseluler  pada model  sepsis  secara  signifikan.  Selain  itu,  ketamin juga  menujukkan  aktivitas  penghambatan  produksi kalsium  intraseluler  pada  HUVEC  yang  hanya diinduksi LPS.
Berdasarkan  analisis  konsentrasi  kalsium intraseluler menggunakan imunofluoresens, diketahui  jika  terdapat  perbedaan  warna  yang muncul. Konsentrasi kalsium intraseluler berbanding lurus  dengan  pendaran  warna  hijau  yang  muncul pada  hasil  imunofluoresens.  Pendaran  warna  hijau paling  banyaj  terdapat  pada  kelompok  P2  atau HUVEC  model  sepsis.  Sementara  itu,  kelompok  P3 memiliki  pendaran  warna  hijau  paling  rendah disbandingkan kelompok lainnya (Gambar 2).
a b c d e 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Kontrol P1 P2 P3
P4

## K o n sen tr asi k al si u m in tr asel u le r (i n te n si ty/ µm )

## Kelompok perlakuan
Gambar 1. Konsentrasi kalsium intraseluler pada kelompok perlakuan
Keterangan: P1: HUVEC+LPS; P2: HUVEC model sepsis; P3: HUVEC+LPS+ Ketamin; P4: HUVEC model sepsis+Ketamin

## PEMBAHASAN
Pemberian  LPS  pada  HUVEC  (Kelompok  P1) dapat  meningkatkan  ekspresi  kalsium  intraseluler dari 536,2 ±146,8 intensity/µm menjadi 725,2±135,9 intensity/µm.  Endotoksin  glikoprotein  atau  LPS merupakan  komponen  utama  membrane  terluar bakteri gram negative yang merangsang peradangan  jaringan,  demam  dan  syok.  LPS merupakan  faktor  utama  pemicu  sepsis. 2 Pada penelitian  sebelumnya,  LPS  diduga  menstimulasi peningkatan ion kalsium intraseluler melalui protein kinase-C dan protein kinase-A. 15 Peningkatan kadar kalsium  intraseluler  dapat  terjadi  karena  masuknya kalsium  intraseluler  melalui  coltage-dependent calcium  channel  atau  NMDA  reseptor  pada membran  plasma  dan  melalui  pelepasan  kalsium Retikulum  Endoplasma  lewat  InsP3R  atau  reseptor ryanodine (RYR). 16
Pada  HUVEC  model  sepsis  (kelompok  P2), konsentrasi kalsium intraseluler mengalami peningkatan  yang  signifikan  dibandingkan  dengan HUVEC kontrol. HUVEC model sepsis dibuat dengan memberikan  LPS  dan  monosit  pada  kultur  HUVEC. Monosit  merupakan  komponen  imunologis  yang berperan  dalam  inisiasi  respon  imun  terhadap infeksi. Pemberian LPS dapat mengaktifkan reseptor toll-like  receptor  pada  monosit,  makrofag,  dan  sel endothelial  sehingga  terjadi  pelepasan  mediator inflamasi  dan  mengaktifkan  koagulasi.  Setelah  itu, akan  terjadi  aktivasi  cascade  komplemen  dan mediator inflamasi secara autokrin dan parakrin
sehingga  mengaktifkan  monosit  dan  endotel Peningkatan  konsentrasi  kalsium  intraseluler  pada kelompok  sepsis  memicu  peningkatan  respon inflamsi, kematian sel, dan disfungsi organ. 5,17
Pemberian ketamin pada HUVEC yang diberi LPS  (kelompok  3)  dan  pada  kelompok  HUVEC model  sepsis  menyebabkan  penurunan  konsentrasi kalsium  intraseluler  jika  dibandingkan  dengan kelompok  HUVEC  model  sepsis.  Berdasarkan  hasil penelitian  ini,  diketahui  jika  ketamin  dapat menghambat atau menurunkan konsentrasi kalsium intraseluler.  Penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian  Kudoh  dkk. 18 yang  menyatakan  bahwa ketamin  menyebabkan  efek  inotropik  negatif  pada miokard  dengan  adanya  hambatan  masuknya  Ca 2+ melalui kanal kalsium dan hambatan pelepasan Ca 2+ dari sarkoplasmik endoplasma. Norepinephrine (NE) pada kardiomiosit menyebabkan pelepasan inositol 1,4,5-triphosphatase  (IP3)  yang  berperan  penting dalam  kontraksi  jantung  dengan  melepaskan  Ca 2+ . Pada  kardiomiosit,  ketamin  menghambat  produksi IP3.  Penghambatan  IP3  menyebabkan  menurunnya pelepasan Ca 2+ .
Konsentrasi  kalsium  intraseluler  pada kelompok  P3  dan  P4  yang  diberi  ketamin  memiliki beda  yang  signifikan.  Konsentrasi  kalsium intraseluler  pada  kultur  HUVEC-LPS  yang  diberi ketamin  jauh  lebih  rendah  dibandingkan  dengan HUVEC  model  sepsis  yang  diberi  ketamin.  Hal  ini terjadi karena perbedaan komposisi kultur sel pada kedua  kelompok.  Kelompok  sepsis  terdiri  dari HUVEC  yang  ditambah  LPS  dan  monosit.  Monosit

## Kontrol P1                               P2                                   P3                                     P4
Gambar  2. Konsentrasi  kalsium  intraseluler  pada  kelompok  perlakuan  dilihat  menggunakan imunofluoresens. Keterangan:  P1:  HUVEC+LPS;  P2:  HUVEC  model  sepsis;  P3:  HUVEC+LPS+  Ketamine;  P4:  HUVEC  model sepsis+ketamin.
merupakan  komponen  imun  yang  berperan  dalam respon  imun  innate.  LPS  akan  memicu  diferensiasi monosit  menjadi  makrofag  yang  berfungsi  untuk memfagosit  mikroba.  Peningkatan  konsentrasi kalsium  merupakan  salah  satu  tanda  awal  adanya proses fogositosis dari makrofag. Selain fagositosis, kalsium  juga  berperan  dalam  proses  binding molekul-molekul  terkait  respon  imun. 19 LPS  yang diberikan  pada  kelompok  sepsis  memicu  aktivasi monosit  yang  diiringi  dengan  peningkatan konsentrasi  kalsium  intraseluler.  Oleh  karena  itu, pemberian  Ketamin  pada  kelompok  sepsis  masih memiliki kadar kalsium intraseluler yang lebih tinggi
dibandingkan kelompok HUVER-LPS yang ditambah Ketamin.  Akan  tetapi,  secara  umum  Ketamin  yang diberikan  sudah  dapat  menurunkan  konsentrasi kalsium intraseluler dibandingkan kelompok sepsis.

## KESIMPULAN
Pemberian  Ketamin  50  µmol/L  dapat menurunkan  ekspresi  kalsium  intraseluler  pada HUVEC yang dipapar LPS dan HUVEC model sepsis. Ketamin  dapat  digunakan  sebagai  imunoterapi sepsis  dengan  memodulasi  konsentrasi  kalsium intraseluler.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Loix S, De Kock M, Henin P. The anti-inflammatory effects of ketamine: state of the art. Acta Anaesthesiol Belg. 2011;62:47-58.
2. Peters K, Unger RE, Brunner J, Kirkpatrick CJ. Molecular basis of endothelial dysfunction in sepsis.  Cardiovasc Res. 2003;60(1):49-57. doi:10.1016/S0008-6363(03)00397-3
3. Sodik DC, Pradipta IS, Lestari K. Manajemen Terapi Sepsis. Students e-Journal. 2012;1(1):38.
4. Gurfinkel R, Czeiger D, Douvdevani A, et al. Ketamine improves survival in burn injury followed by sepsis in rats. Anesth Analg. 2006;103(2):396-402. doi:10.1213/01.ane.0000226140.84281.3e
5. Collage RD, Howell GM, Zhang X, et al. Calcium supplementation during sepsis exacerbates organ failure and mortality  via  calcium/calmodulin-dependent  protein  kinase  kinase  signaling.  Crit  Care  Med.  2013;41(11):1-18. doi:10.1097/CCM.0b013e31828cf436
6. Schouten  M,  Wiersinga  WJ,  Levi  M,  van  der  Poll  T.  Inflammation,  endothelium,  coagulation  in  sepsis.  J  L. 2009;83:536-545. doi:10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2009.09.020
7. Paulus  P,  Jennewein  C,  Zacharowski  K.  Biomarkers  of  endothelial  dysfunction:  Can  they  help  us  deciphering systemic inflammation and sepsis? Biomarkers. 2011;16(SUPPL. 1). doi:10.3109/1354750X.2011.587893
8. Morris  C,  Perris  A,  Klein  J,  Mahoney  P.  Anaesthesia  in  haemodynamically  compromised  emergency  patients: Does  ketamine  represent  the  best  choice  of  induction  agent?  Anaesthesia.  2009;64(5):532-539. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05835.x
9. White M, de Graaff P, Renshof B, van Kan E, Dzoljic M. Pharmacokinetics of S(+) ketamine derived from target controlled infusion. Br J Anaesth. 2006;96(3):330-334. doi:10.1093/bja/aei316
10. Hirota  K,  Lambert  DG.  Ketamine:  new  uses  for  an  old  drug?  Br  J  Anaesth.  2011;107(2):123-126. doi:10.1093/bja/aer221
11. Jung  I,  Jung  SH.  Vasorelaxant  mechanisms  of  ketamine  in  rabbit  renal  artery.  Korean  J  Anesthesiol. 2012;63(6):533-539. doi:10.4097/kjae.2012.63.6.533
12. Dale O, Somogyi AA, Li Y, Sullivan T, Shavit Y. Does intraoperative ketamine attenuate inflammatory reactivity following  surgery?  A  systematic  review  and  meta-analysis.  Anesth  Analg.  2012;115(4):934-943. doi:10.1213/ANE.0b013e3182662e30
13. Wu  GJ,  Chen  TL,  Ueng  YF,  Chen  RM.  Ketamine  inhibits  tumor  necrosis  factor-α  and  interleukin-6  gene expressions  in  lipopolysaccharide-stimulated  macrophages  through  suppression  of  toll-like  receptor  4- mediated c-Jun N-terminal kinase phosphorylation and activator protein-1 activation. Toxicol Appl Pharmacol. 2008;228(1):105-113. doi:10.1016/j.taap.2007.11.027
14. Abbas A, Litchman A. Cellular and Molecular Immunology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2013.
15. Zhang Z, Liu Y, Song T, et al. An antiapoptotic Bcl-2 family protein index predicts the response of leukaemic cells to the pan-Bcl-2 inhibitor S1. Br J Cancer. 2013;108(9):1870-1878. doi:10.1038/bjc.2013.152
16. Wei H. The role of calcium dysregulation in anesthetic-mediated neurotoxicity. Anesth Analg. 2011;113(5):972- 974. doi:10.1213/ANE.0b013e3182323261
17. Aird  WC.  The  role  of  the  endothelium  in  severe  sepsis  and  multiple  organ  dysfunction  syndrome.  Blood. 2003;101(10):3765-3777. doi:10.1182/blood-2002-06-1887
18. Kudoh  A,  Kudoh  E,  Katagai  H,  Takazawa  T.  Ketamine  suppresses  norepinephrine-induced  inositol  1,4,5- trisphosphate  formation  via  pathways  involving  protein  kinase  C.  Anesth  Analg.  2002;94(3):552-557.
19. Nunes  P,  Demaurex  N.  The  role  of  calcium  signaling  in  phagocytosis.  J  Leukoc  Biol.  2010;88(1):57-68. doi:10.1189/jlb.0110028
Untuk menyitir artikel ini: Vitraludyono, R, AA Asmoro, E Widjajanto. Ketamin Sebagai Inhibitor Kalsium Intraseluler pada Human Umbilical Vein Endotel Cell  ( HUVEC) Model Sepsis . Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(1): 7-12.