## PENELITIAN
Pengaruh Kadar Timbal dalam Darah terhadap Peningkatan Kadar Superoxide Dismutase (SOD) pada Preeklampsia
Effect  of  Blood  Lead  Levels  on  Increased  Superoxide  Dismutase  (SOD) Levels in Preeclampsia
Besari Adi Pramono  * , Sultana M.H. Faradz * , Suhartono ** , Noor Pramono *
* Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
** Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: babas1504@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: Maternal mortality rate is a problem that is still being a special concern in Indonesia. Preeclampsia is a complication in pregnancy that which is one of the leading causes of maternal and fetal mortality worldwide.  Preeclampsia is also a disease that often  causes  a  pregnant  woman  to  be  treated  in  the  intensive  care  unit  (ICU).  Lead exposure  is  an  important  risk  factor  for  preeclampsia,  where  pregnant  women  with preeclampsia  have  blood  lead  levels,  significantly,  higher  than  the  one  without preeclampsia. Decreased levels of antioxidants are also consistently associated with the incidence of preeclampsia. Further studies are needed on the relationship between blood lead levels and antioxidant status in preeclampsia patients.
Objective: To determine and analyze lead levels as a risk factor for increased levels of superoxide dismutase (SOD).
Method: This study is an analytic observational study with a case control method on 46 pregnant  women  with  preeclampsia  who  were  treated  at  the Brebes  District  Hospital. Blood leads levels were examined using the SSA method and serum SOD using the enzyme linked imunosorben assay (ELISA) method.
Results: The mean blood Pb level in this  study was 42.35 g/dl, while the mean serum SOD  level  was  118.43  U/L.  Statistical  analysis  using  the  Spearman  correlation  test showed  that  there  was  no  significant  relationship  between  blood  Pb  levels  and  serum SOD (r = -0.263, p = 0.078).
Conclusion: Blood Pb levels do not sufficiently affect serum SOD levels in preeclampsia patients.
Keywords : preeclampsia; blood leads levels; superoxide dismutase

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Angka  kematian  ibu  (AKI)  adalah  masalah  yang  masih  menjadi perhatian khusus di Indonesia. Preeklampsia adalah suatu komplikasi dalam kehamilan yang  menjadi  salah  satu  penyebab  utama  mortalitas  ibu  dan  janin  di  seluruh  dunia. Preeklampsia pun merupakan penyakit yang seringkali menyebabkan seorang ibu hamil memerlukan perawatan hingga di intensive care unit (ICU).  Paparan timbal merupakan faktor  risiko  penting  kejadian  preeklampsia,  dimana  ibu  hamil  dengan  preeklampsia memiliki  kadar  timbal  darah  lebih  tinggi  secara  signifikan  dari  rata  –  rata  kehamilan normal.  Penurunan  kadar  Antioksidan  juga  secara  konsisten  berhubungan  dengan kejadian preeklampsia. Dibutuhkan pengkajian lebih lanjut mengenai hubungan antara kadar timbal darah dengan status antioksidan pada pasien preeklampsia.
Tujuan: Untuk mengetahui dan menganalisis kadar timbal sebagai faktor risiko terhadap peningkatan kadar superoxide dismutase (SOD).
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasi  analitik  dengan  metode case control pada  46  ibu  hamil  dengan  preeklampsia  yang  berobat  di  RSUD  Kabupaten Brebes. Dilakukan pemeriksaan kadar timbal darah dengan metode SSA dan SOD serum dengan metode enzyme linked imunosorben assay (ELISA).
Hasil: Rerata kada Pb darah dalam penelitian ini adalah 42,35  μg/dl, sedangkan rerata kadar  SOD  serum  adalah  118,43  U/L.  Analisis  statistik  dengan  uji  korelasi spearman menunjukan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kadar Pb darah dengan SOD serum (r = -0,263, p = 0,078).
Kesimpulan: Kadar Pb darah tidak cukup mempengaruhi kadar SOD serum pada pasien Preeklampsia.
Kata Kunci : preeklampsia; timbal darah; superoxide dismutase

## PENDAHULUAN
Angka  kematian  ibu  (AKI)  adalah masalah yang menjadi perhatian khusus di  Indonesia,  dimana  hasil  survei penduduk antar sensus  (SUPAS) tahun 2015  yang  dilakukan  oleh  Badan  Pusat Statistik  (BPS)  menunjukan  bahwa angka  kematian  ibu  mencapai  305  per 100.000  kelahiran  hidup. 1 Pada  tahun 2018,  di  Jawa  Tengah  ditemukan  421 kasus  AKI  dimana  Kota  Brebes menempati  peringkat  2  terbanyak dengan 30 kematian. 2
Preeklampsia  adalah  suatu  komplikasi dalam kehamilan yang paling serius dan menjadi  salah  satu  penyebab  utama mortalitas ibu dan janin di seluruh dunia, dengan  angka  kejadian  2-8%  dari seluruh  kehamilan. 3 Analisis  sistematik
World Health Organization (WHO) dari tahun  2003  –  2012  menunjukan  bahwa hipertensi dalam kehamilan
menyumpang  14,0%  terhadap  kejadian kematian  ibu  di  seluruh  dunia. 4
Preeklampsia  juga  seringkali  menjadi penyeab  seorang  ibu  hamil  perlu mendapatkan  perawatan  di  ruang intensive  care  unit (ICU). 5 Dalam sebuah  studi  retrospektif  pada  tahun 2015 – 2019 menunjukan bahwa 19,5% pasien  preeklampsia  membutuhkan perawatan  di  ICU  untuk  stabilisasi kegagalan  fungsi  organ. 6 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mencatat pada  tahun  2010  hipertensi  dalam kehamilan berperan menyebabkan
21,5%  kematian  ibu  di  Indonesia  dan meningkat  hingga  27,1%  pada  tahun 2015. 7 Pada  tahun  2016,  terjadi  602

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kasus  kematian  ibu  di  Jawa  Tengah, sehingga  angka  kematian  ibu  di  Jawa Tengah  menjadi  109,65  per  100.000 kelahiran hidup dimana hipertensi dalam kehamilan  menjadi  penyebab  dari 27,08% kasus tersebut. 8
Hingga tahun 2019, kasus AKI Kembali meningkat  dengan  kasus  tertinggi  di Jawa  Tengah  ditemukan  di  Kabupaten Brebes  yaitu  37  kasus. 9 Brebes merupakan  sebuah  kabupaten  yang terletak di jalur pantura yang merupakan jalan  nasional  dengan  lalu  lintas  padat. Lalu  lintas  yang  padat  menyebabkan terjadinya peningkatan polusi gas buang kendaraan.  Polusi  timbal  (Pb),  yang merupakan antiknock agent pada bahan bakar minyak, pada gas buang kendaraan secara signifikan meningkatkan konsentrasi  timbal  darah  pada  orang yang  terpapar  gas  buang  kendaraan secara teratur di area dengan lalu lintas padat.  Selain  lalu  lintas,  brebes  juga merupakan  daerah  dengan  penghasil produksi  bawang  yang  tidak  lepas  dari penggunaan pestisida. 10
Paparan timbal merupakan faktor risiko penting  kejadian  preeklampsia.  Dalam berbagai  penelitian  ditemukan  bahwa peningkatan kadar timbul darah berkaitan erat dengan terjadinya preeklampsia, dimana ibu hamil dengan preeklampsia  memiliki  kadar  timbal darah lebih tinggi secara signifikan dari rata  –  rata  kehamilan  normal. 11 Peningkatan 1 μg/dL kadar timbal darah dapat  meningkatkan  tekanan  darah sistolik  sebesar  0,014  mmHg  dan peningkatan  tekanan  darah  diastolik sebesar 0,013 mmHg. 12
Dalam  beberapa  tahun  terakhir,  banyak penelitian  yang  menemukan  bahwa preeklampsia merupakan kelainan multi sistem  yang  salah  satu  penyebabnya adalah  ketidakseimbangan  biokimia, yaitu  peningkatan  stress  oksidatif  dan
peroksidase  lipid  serta  defisiensi  zat antioksidan. 13 Antioksidan  dalam tubuh didapatkan salah satunya dengan sintesis endogen  seperi superoxide  dismutase (SOD).  Berbagai  penelitian  telah menunjukan secara jelas bahwa defisiensi SOD secara konsisten berhubungan dengan kejadian preeklampsia. 14,15 Adanya  hubungan  antara  kadar  timbal darah dengan status antioksidan pasien - pasien dengan preeklampsia membutuhkan  pengkajian  lebih  lanjut mengenai  keterkaitan  antara  faktor  – faktor  yang  berhubungan  tersebut. Penelitian  ini  akan  mengkaji  korelasi kadar timbal dalam darah sebagai faktor risiko penurunan kadar SOD pada pasien preeklampsia.  Hasil  penelitian  ini diharapkan  dapat  menjadi  bahan pertimbangan  dalam  pencegahan  dan penatalaksanaan  preeklampsia  di  masa yang akan datang.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasi  analitik  dengan  metode case control yang  dilakukan  di  Kabupaten Brebes. Sampel penelitian adalah pasien ibu  hamil  dengan  preeklampsia  yang berobat  ke  RSUD  Kabupaten  Brebes dengan  Kriteria inklusi  yang digunakan adalah  perempuan  hamil  dengan  usia kehamilan  >  20  minggu,  proteinuria selama 24 jam > 30mg/L (> 1+ pada tes celup),  tekanan  darah  sistolik  >  140 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg, dan bersedia mengikuti penelitian.  Sementara  kriteria  eksklusi yang  digunakan  adalah  hamil  dengan penyulit  lain  seperti  penyakit  ginjal (peningkatan  kreatinin  >  1,2  mg/dl), penyakit  hati  (peningkatan  LFT  2  kali normal),  penyakit  jantung  (EKG abnormal),  diabetes  melitus  (GDS  > 200mg/dl),  anemia  (Hb  <  7),  terdapat tanda infeksi sistemik dari data klinis dan laboratorium, dan merokok.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Sampel  penelitian  diambil  dengan  cara consecutive  sampling .  Berdasarkan perhitungan  besar  sampel  untuk  uji hipotesis perbedaan rerata dua populasi, jumlah  sampel  yang  diperlukan  adalah minimal 47 orang. Dengan kemungkinan adanya dropout maka  jumlah  sampel yang  dibutuhkan  adalah  50  orang. 16 Variabel pada penelitian ini adalah kadar timbal  dan  kadar  SOD  pada  pasien Preeklampsia.
Sampel  penelitian  yang  telah  diberikan penjelasan  terkait penelitian dan dimintakan  persetujuan  menjadi  subjek penelitian secara tertulis kemudian akan diukur  kembali  tekanan  darahnya dengan tensimeter digital merk OMRON dengan  baterai  ABC  Alkaline  baru. Kemudian  sampel  penelitian  akan diminta menjawab kuesioner pendukung mengenai paparan timbal.
Sampel  penelitian  akan  diambil  sampel darah  vena  nya,  darah  diambil  dari  V. Mediana cubiti sebanyak 10cc oleh ahli teknologi  laboratorium  medik  (ATLM) yang  berkompeten  dan  dimasukkan masing-masing 2,5cc ke dalam 1 tabung EDTA dan 1 tabung tanpa antikoagulan.
Pemeriksaan  kadar  timbal  darah  akan dilakukan dengan menggunakan metode spektrofotometri  serapan  atom  (SSA) sementara pemeriksaan SOD serum akan menggunakan  teknik enzyme  linked imunosorben assay (ELISA) .
Pengolahan  dan  analisis  data  meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis yang dilakukan  dengan  program  komputer.
Data  hasil  kadar  Pb  darah  dan  SOD serum  akan  diuji  distribusi  datanya dengan  uji Saphiro  Wilk .  Uji  hipotesis terkait korelasi antara kadar Pb darah dan SOD serum menggunakan uji Spearman karena  data  tidak  berdistribusi  normal. Nilai  p  dianggap  bermakna  apabila p<0,05.

## HASIL
Terdapat  46  ibu  hamil  dengan preeklampsia  yang  berobat  di  RSUD Kabupaten  Brebes  serta  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi  untuk menjadi subjek penelitian. Hasil penelitian  menunjukan  bahwa  rerata kadar  Pb  darah  sebesar  42,35  +  9,16 μg/dl,  sedangkan  rerata  kadar  SOD serum sebesar 118,43 + 68,22 U/L.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Populasi n = 46 Ibu Hamil dengan Preeklampsia Rerata (SB) Median (Min – Max) Kadar Pb Darah 42,35 (9,16) μg/dl 43,10 (17,2 – 75,6) Kadar SOD Serum 118,43 (68,22) U/L 109,50 (5 – 422) Dilakukan  analisis  korelasi  kadar  Pb darah terhadap SOD Serum pada pasien Preeklampsia menggunakan Uji Spearman dikarenakan  kedua  data variable  tidak  terdistribusi  normal meskipun  sudah  dilakukan  tranformasi data. Hasil uji statistik dari penelitian ini tidak  didapatkan  hubungan  yang
signifikan antara kadar Pb darah dengan SOD  Serum  pasien  preeklampsia  (r =  - 0,263,  p  =  0,078).  Hal  tersebut menunjukan  bahwa  kadar  Pb  darah kurang  bisa  mempengaruhi  kadar  SOD serum pada pasien Preeklampsia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Analisis Korelasi Kadar Pb darah terhadap SOD Serum pada pasien
Preeklampsia Variabel Validitas Korelasi (r) Sig. (p) Kadar Pb Darah Kadar SOD Serum -0,263 0,078
Gambar 1. Korelasi antara Kadar Pb darah terhadap SOD Serum pada pasien
Preeklampsia PEMBAHASAN
Hasil uji statistik menunjukan tidak ada hubungan  yang  signifikan  antara  kadar Pb  darah  dengan  kadar  SOD  serum pasien  preeklampsia  (r  =  -0,263,  p  =
0,078). Hasil uji statistik ini menggambarkan bahwa kadar Pb dalam darah kurang bisa mempengaruhi kadar SOD  Serum  pada  pasien  preeklampsia. Koefisien  korelasi  -0,263  menunjukan kekuatan korelasi antara kadar Pb darah dengan  kadar  SOD  serum.  Koefisien korelasi  yang  bernilai  negatif  artinya semakin  tinggi  kadar  Pb  darah  maka semakin  rendah  kadar  SOD  serum, dengan  kekuatan  korelasi  yang  lemah. Namun hal tersebut belum cukup untuk membuktikan  adanya  hubungan  antara kadar Pb darah dengan kadar SOD serum pada pasien preeklampsia. Paparan  Timbal  diketahui  merupakan salah  satu  faktor  risiko  terjadinya preeklampsia melalui beberapa mekanisme  yang  telah  diteliti  dalam penelitian  –  penelitian  sebelumnya.
Timbal  dapat  mengurangi  kadar nitric oxide (NO)  dan enthothelial  –  derive relaxation factor (ERDF) yang berperan sebagai  vasodilator.  Pengurangan  ini dapat terjadi akibat peningkatan spesies oksigen  reaktif  seperti  ROS  yang dimediasi  oleh  timbal.    Timbal  juga menyebabkan penghambatan membrane adenosine  triphosphatases (ATPases) yang  menyebabkan  peningkatan  ion kalsium  intraseluler  sehingga  terjadi vasokontriksi. Penelitian lainnya menyebutkan bahwa timbal meningkatkan  sirkulasi endothelin ,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
senyawa  vasoaktif,  yang  mengkontriksi diameter  pembuluh  darah.  Induksi terjadinya vasokontriksi hingga iskemia plasenta,  efek  toksisitas  langsung  pada sel  endotel  dan  fungsi  ginjal  hingga menyebabkan proteinuria adalah mekanisme utama timbal dapat menyebabkan preeklampsia pada kehamilan. 17,18 Konsentrasi timbal darah terkait dengan pengembangan hipertensi gestasional  atau  preeklampsia  berkisar antara  1,2  μg  /  dl  hingga  73,8  μg  /  dl. Meskipun  tidak  ada  batas  aman  yang pasti  untuk  timbal, center  for  disease control (CDC) merekomendasikan untuk mempertahankan  konsentrasi  timbal dalam darah di bawah 0,48μ mol / l (10 μg / dl) untuk perempuan usia subur dan anak-anak. 19
Superoxide dismutase (SOD) merupakan salah  satu  antioksidan,  dan  memiliki peran  dalam  berbagai  tingkatan  mulai dari pencegahan, intersepsi, dan
perbaikan  dalam  menurunkan  stres oksidatif  melalui  pemblokiran  dan penangkapan  molekul  radikal  yang terbentuk. 20 Berdasarkan  penelitian sebelumnya, pasien preeklampsia memiliki kadar antioksidan lebih rendah dan level ROS lebih tinggi dibandingkan dengan  kehamilan  normal. 21 SOD sebagai  Antioksidan  akan  mencegah terjadinya  stres  oksidatif  dengan melawan  pembentukan  ROS.  Dalam keadaan  hipoksia  dan  referpusi  (H/R) yang  lebih  parah,  pembentukan  ROS tidak  dapat  diimbangi  oleh  kapasitas antioksidan  sehingga  terjadi  stres oksidatif . 21
Beberapa  penelitian  melaporkan  bahwa kadar  Pb  darah  ibu  ≥  10  μg/dL  dapat menyebabkan komplikasi selama kehamilan  termasuk  peningkatan  risiko hipertensi  gestasional  karena  timbal dapat merusak endotel vaskular, dimana disfungsi  endotel  merupakan  mediator penting terjadinya hipertensi
gestasional. 11 Timbal dalam darah dapat memediasi  peningkatan  ROS 17 ,  dimana peningkatan  ROS  dalam  darah  akan semakin menekan pembentukan antioksidan seperti SOD sehingga terjadi peningkatan peroksidasi lipid yang dapat menyebabkan kerusakan endotel pembuluh  darah.  Kerusakan  endotel pembuluh darah merupakan mekanisme patologi  penting  terjadinya  hipertensi dalam kehamilan hingga preeklampsia. 22
Penelitian ini menunjukan hasil koefisien korelasi antara kadar Pb darah dan  SOD  serum  yang  bernilai  negatif artinya  semakin  tinggi  kadar  Pb  darah maka semakin rendah kadar SOD serum, hal ini sesuai dengan teori dan hasil dari penelitian sebelumnya dimana kadar Pb darah  yang  tinggi  pada  pasien preeklampsia akan meningkatkan pembentukan  ROS  dalam  darah  yang akan  menekan  produksi  SOD  sehingga konsentrasi  SOD  serum  akan  semakin rendah  pada  pasien  preeklampsia  yang terpapar oleh timbal.
Namun  dalam  penelitian  ini  belum ditemukan  adanya  hubungan  yang signifikan  antara  Pb  darah  dan  SOD serum,  hal  ini  dapat  disebabkan  karena adanya perbedaan jumlah paparan timbal yang  dialami  oleh  setiap  subjek penelitian, sehingga tidak semua subjek penelitian  mendapatkan  paparan  timbal yang sama besar untuk dapat mempengaruhi  keseimbangan  ROS  dan SOD.  Selain  itu  masih  bisa  terdapat faktor  internal  lain  yang  dapat mempengaruhi  keseimbangan  ROS  dan
SOD  dalam  serum,  diluar  akibat  efek paparan timbal, seperti adanya penyakit sistemik kardiovaskular dan
neurodegeneratif  lainnya  yang  dimiliki oleh  subjek  penelitian  yang  mungkin belum terdeteksi dalam penelitian ini. 23

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah peneliti  tidak  dapat  mengendalikan seluruh aktivitas dan asupan nutrisi dari subjek  penelitian.  Aktivitas  yang  tidak dapat dikontrol dan bisa menjadi faktor perancu  adalah  kegiatan  –  kegiatan dengan  intensitas  tinggi  yang  dapat meningkatkan produski ROS
intraseluler.  Asupan  nutrisi  sendiri  juga dapat  mempengaruhi  kadar  antioksidan yang terdapat dalam darah.

## KESIMPULAN
Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  kadar Pb  darah  tidak  cukup  mempengaruhi kadar  SOD  serum  pada  pasien Preeklampsia.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Badan  Pusat  Statistik.  Profil Penduduk  Indonesia  Hasil  SUPAS
2015. Jakarta: Badan Pusat Statistik;
2015. 2.   Dinas Kesehatan Brebes. Buku Saku Database Kabupaten Brebes. 2018. 3.   Ghulmiyyah, Sibai. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012;36(1):56–9. 4.   Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp
Ö,  Moller  AB,  Daniels  J,  et  al. Global causes of maternal death: A WHO  systematic  analysis.  Lancet Glob Heal. 2014;2(6):1–11.
5.   Imarengiaye C, Isesele T. Intensive care  management  and  outcome  of women  with  hypertensive  diseases of  pregnancy.  Niger  Med  J. 2015;56(5):333.
6.   Tran  PL,  Randria  JM,  Ratsiatosika AT,  Winer  A,  Schweizer  C, Omarjee  A,  et  al.  Admission  into intensive care unit in preeclampsia:
a  four-year  population-based  study in  Reunion  Island.  J  Matern Neonatal Med [Internet]. 2022;35(22):4285–90. Available from:
https://doi.org/10.1080/14767058.2
020.1849106 7.   Kementrian  Kesehatan  RI.  Profil Kesehatan  Indonesia  tahun  2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI;
2016.
8.   Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa Tengah.  Profil  Kesehatan  Provinsi Jawa  Tengah.  Semarang:  Dinas Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah;
2018. 9.   Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa Tengah.  Profil  Kesehatan  Provinsi Jawa  Tengah.  Semarang:  Dinas Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah;
2019. 10.  Agha F, Sadaruddin A, Khatoon N. Effect  of  environmental  lead pollution  on  blood  lead  levels  in traffic police constables in Islamabad,  Pakistan.  J  Pak  Med Assoc. 2005;55(10):410–3. 11.  Jameil  N  Al.  Maternal  serum  lead levels  and  risk  of  preeclampsia  in pregnant women: A cohort study in a maternity hospital, Riyadh, Saudi Arabia.  Int  J  Clin  Exp  Pathol.
2014;7(6):3182–9.
12.  Bayat  F,  Ali  SA,  Dibirioskoei  A,
Nasiri M, Mellati A. The Relationship  Between  Blood  Lead Level  and  Preeclampsia.  Electron Physician. 2016;8(10):3057–61. 13.  Siddiqui IA, Jaleel A, Tamimi W, Al Kadri HMF. Role of oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2010;282(5):469–74. 14.  Madazli  R,  Benian  A,  Aydin  S, Uzun  H, Tolun N. The plasma and placental levels of malondialdehyde,  glutathione  and superoxide  dismutase  in  pre- eclampsia.  J  Obstet  Gynaecol (Lahore). 2002;22(5):477–80.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
15.  Bilodeau JF. Review: Maternal and placental  antioxidant  response  to preeclampsia - Impact on vasoactive eicosanoids.  Placenta  [Internet]. 2014;35(SUPPL):S32–8.  Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta. 2013.11.013 16.  Dahlan  S.  Besar  Sampel  dan  Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan.  In  Salemba  Medika; 2010. 17.  Ikechukwu  IC,  Ojareva  OIA,
Ibhagbemien  AJ,  Okhoaretor  OF,
Oluwatomi OB, Akhalufo OS, et al. Blood lead, calcium, and phosphorus in women with preeclampsia  in  edo  State,  Nigeria. Arch Environ Occup Heal. 2012;67(3):163–9. 18.  Poropat  AE, Laidlaw  MAS, Lanphear  B,  Ball  A,  Mielke  HW. Blood  lead  and  preeclampsia:  A meta-analysis  and  review  of implications. Environ Res [Internet]. 2018;160(April 2017):12–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.envres.2 017.09.014 19.  Kennedy  DA,  Woodland  C,  Koren
G.  Lead  exposure,  gestational hypertension  and  pre-eclampsia:  A systematic  review  of  cause  and effect. J Obstet Gynaecol (Lahore). 2012;32(6):512–7.
20.  Pisoschi  AM,  Pop  A.  The  role  of antioxidants  in  the  chemistry  of oxidative  stress:  A  review.  Eur  J Med  Chem  [Internet].  2015;97:55– 74. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejmech. 2015.04.040 21.  Tenório  MB,  Ferreira  RC,  Moura
FA, Bueno NB, De Oliveira ACM,
Goulart  MOF.  Cross-Talk  between
Oxidative  Stress  and  Inflammation in  Preeclampsia.  Oxid  Med  Cell
Longev. 2019;2019. 22.  Hung TH, Burton GJ. Hypoxia and reoxygenation: A possible mechanism  for  placental  oxidative stress  in  preeclampsia.  Taiwan  J Obstet Gynecol [Internet]. 2006;45(3):189–200. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1028- 4559(09)60224-2 23.  Duhig  K,  Chappell  LC,  Shennan
AH.  Oxidative  stress  in  pregnancy and  reproduction.  Obstet  Med. 2016;9(3):113–6.