## TEKNIK SPLIT BOLUS TERHADAP INFORMASI ANATOMIS PADA PEMERIKSAAN CT SCAN UROGRAFI
Amelia Rizqi Utami 1 , Nanang Sulaksono 2 ,  Sigit Wijokongko 3 ,
1), RSU Permata Medika Kebumen
2) Poltekkes Kemenkes Semarang
3) RSUD Tugu Rejo Semarang
Email : ameliarizkyutami8@gmail.com

## ABSTRACT
Background :  The  split  bolus  technique  in CT  Scan urography  is  an  intravenous  contrast  media insertion  technique  by  combining  two  phases,  namely  the  nephrography  phase  and  the  excretory phase  in  one  scan  acquisition.  In  general,  the CT  Scan urography  examination  uses  3  phases,  non- contrast  phase,  the  nephrographic  phase,  and  the  excretory  phase.  In  the  role  of  the  split  bolus technique,  the  combination  of  two  phases,  namely  the  nephrographic  and  excretory  phases.  The purpose of this study was to explain the split bolus technique and the role of the split bolus technique on anatomical information in CT Scan urography.
Methods : This type of descriptive research using a literature review approach. The keywords used are  "Split-bolus",  "CT  Scan  Urography".  Articles  were  obtained  based  on  inclusion  and  exclusion criteria  and  7  relevant  scientific  articles  were  obtained  and  were  used  as  literature  sources.  Data processing through article extraction.
Result :  The  split  bolus technique in  CT  Scan  urography  examination is  a  technique  of  intravenous contrast media that combines two nephrographic and excretory phases in one image acquisition with an average flow rate of 1.5 ml - 3 ml / s. This technique uses a non-ionic iodine contrast medium with a volume of 90 ml - 135 ml and a concentration of 300 mg/ml-370 mg/ml. The role of the split bolus technique on radiation dose and anatomical image information is due to the merging of the two phases in one scan which addresses the anatomy of the urinary system. In addition, the split bolus technique when combined with several reconstructions is able to increase contrast resolution and increase organ enhancement. In this technique, it is better to use the addition of a reconstruction algorithm such as 3D MIP, so that the anatomical image information obtained is more optimal.
Keyword : Urography; CT Scan; Split Bolus.

## Pendahuluan
Sistem  urinaria  merupakan  suatu    sistem tubuh yang memiliki penting dalam mempertahankan  keseimbangan  internal  atau homostasis .  Sistem  urinaria  juga  sering  disebut tractus urinarius .  Hasil  keluaran  dari sIstem  ini yaitu  berupa urine . Urine yang  dikeluarkan  5% terdiri  atas urea atau ureum,  kreatinin,  asam hipurat,  elektrolit zat  kimia  sing  dan  sisanya yaitu 95 % berupa air . Sistem saluran kemih ini memiliki sistem ekskresi utama yang terdiri dari dua  ginjal  yang  berfungsi  mengeluarkan urine , dua ureter yang  berfungsi  mengalirkan urine dari  ginjal  ke  kandung  kemih,  kandung  kemih yang berfungsi  mengumpulkan dan menyimpan urine, dan uretra tempat keluarnya urine keluar tubuh (Waugh,A .Grant 2014). Dalam mendiagnosa  suatu  kelainan  pada tractus urinarius diperlukan  pemeriksaan  radiologi,
pemeriksaan  CT  Scan  traktus  urinarius  dapat dilakukan  non  kontras  dengan  penggunaan Teknik  tracking  (Sulaksono  N  dkk,  2016).  Dan mampu mengidentifikasi  citra tracktus  urinarius dengan  kasus  urolithiasis  berupa  batu  pada ureter  dengan  analisis  kontras  (Sulaksono  N dkk, 2017),  namun pada pemeriksaan CT Scan traktus  urinarius  dengan  menggunakan  media kontras  kontras  atau  disebut CT Urografi mampu  memperlihatkan  kelainan  dengan  jelas (Niemann dkk. 2011).
Menurut  Romans  (2011)  CT Urografi dapat didefinisikan  sebagai  pemeriksaan  diagnostik yang  dioptimalkan  untuk  pencitraan  ginjal, ureter, kandung  kemih  dan uretra dengan menggunakan  media  kontras.  Pemeriksaan tersebut  menggunakan Multidetector  Computed Tomography (CT Scan).
Pemeriksaan  CT urografi selalu  melibatkan penggunaan  CT  Scan  dengan  pencitraan  irisan tipis,  pemberian  IV  ( intravena )  media  kontras, dan  pencitraan  dalam  fase ekskresi .  Protokol pemeriksaan    CT  Scan urografi seringkali disesuaikan dengan klinis yang ada. Protokol ini hanya  dapat  mencakup  fase  ekskresi,  atau mungkin  berisi  sebanyak  empat  fase  (tidak ditingkatkan, kortikomeduler,  nefrografi dan ekskresi .  Protokol  CT  Scan urografi rutin mencakup  pemindaian  tiga  fase  dengan  injeksi bahan kontras bolus tunggal. Untuk mengurangi paparan  dosis  radiasi,  teknik split  bolus telah diperkenalkan (Romans 2011).
Teknik split  bolus merupakan  teknik pemasukan      media  kontras intravena dimana dibagi  menjadi  dua  bolus  yang  diberikan  pada interval  waktu  yang  berbeda  yaitu  setengah bolus  awal  diikuti  oleh  setengah  bolus  lain dengan  akuisisi    tunggal.  Setengah  dari  total kontras intravena diinjeksikan, kemudian diikuti oleh  volume  yang  sama  dari  injeksi  saline. Beberapa  detik  setelahnya  dimulainya  injeksi setengah bolus awal, bolus kedua disuntikan dan juga  diikuti  injeksi  saline.  Pada  teknik  ini  juga menggabungkan  dua  fase  yang  diperoleh  yaitu fase nephrografi  dan fase ekskresi untuk dicitrakan  dalam  satu eksposure ,  dengan demikian pada teknik ini memiliki manfaat yaitu dapat mengurangi dosis radiasi karena penggabungan dua fase tersebut (Romans 2011). Menurut  Wijokongko  dkk  (2016)  Pada pemeriksaan  CT urografi ini  dilakukan  dengan teknik  injeksi monofastik standar  yaitu  dengan volume  kontras  80-100  cc  dan flow  rate 3-3,5 mm/detik. Delay  time pada  pemeriksaan  ini yaitu  untuk  fase neprogram 60-70  detik  post injeksi  kontras  dan  fase excretory 10-15  menit post  injeksi  kontras.  Sedangkan    menurut Exhibit  dkk,  (2017)  seiring  berkembangnya teknologi pada pemeriksaan CT SCAN urografi ini  sudah  menggunakan  teknik split  bolus dengan  menggabungkan  dua  fase  yaitu  fase nephrogram dan  fase ekskresi. Menurut  prinsip ALARA  sudah  diperoleh  dengan  jumlah  fase serendah  mungkin,  untuk  itu  digunakanlah teknik split  bolus pada  pemeriksaan  CT  SCAN urografi .
Menurut Chong dkk,(2014) pada artikel ini membandingkan kualitas gambar dan perbedaan dosis  radiasi  dari    hasil  teknik single  bolus dan teknik split  bolus pada  pemeriksaan  CT  SCAN urografi dengan  melihat    hasil  kualitas  gambar pada  parenkim  ginjal  pada  penggunaan  teknik split  bolus. Pada  Exhibit  dkk  (2017)  dalam
artikelnya  membandingkan protokol split bolus dengan protokol CT urografi standar berdasarkan  klinis  tertentu  dan  pada  artikel  ini juga  menujukan  perbedaan  dosis  radiasi  dari kedua  protokol. Sedangkan (Lai et al. 2017).

## Metode
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  dalam penulisan skripsi ini adalah penelitian deskriptif dengan  menggunakan pendekatan literature review dengan mengumpulkan dan menganalisis data  yang  bertujuan  untuk  menjelaskan  peranan penggunaan teknik split bolus pada dosis radiasi dan  informasi  citra  anatomis  pada  pemeriksaan Multidetector Computed Tomografi Urografi. Pencarian  menggunakan  kata  kunci  “ Split- bolus”, “CT SCAN Urography ”, dan “radiation dose”. Dibatasi  untuk  jurnal-jurnal  yang diterbitkan pada tahun 2010-2020.
Kemudian direduksi berdasarkan kriteria inklusi
dan eksklusi yang telah ditentukan yaitu 1. Kriteria Inklusi
a. Jurnal  yang  di  publikasikan  yaitu    pada tahun 2010 – 2020.
b. Jurnal  ini  membahas  CT  Scan Urografi , teknik split bolus .
c. Jurnal  memuat  judul,  nama  pengarang, tahun terbit, penerbit, abstrak serta dalam jurnal lengkap dengan daftar pustaka.
2. Kriteria Ekslusi
a. Jurnal yang digunakan dengan tahun terbit dibawah 2010.
b. Hasil  jurnal  yang  tidak  membahas  sesuai mengenai  peranan    penggunaan  teknik split-bolus pada  informasi anatomis pada CT Scan Urografi.
c. Jurnal yang digunakan tidak dalam bentuk full  text  sehingga  jurnal  tidak  dapat diakses penuh.

## Hasil dan Pembahasan
Dari studi literature di dapatkan tujuh artikel ilmiah  yang  digunakan  dalam  topik  peranan teknik split bolus pada informasi anatomis pada pemeriksaan  CT  Scan  urografi.  Artikel  yang pertama  Exhibit  dkk,  (2017),  Biscaldi  dkk, (2011),  Chong  dkk,  (2014),  Lai.  dkk,  (2017)  , Gifford  dkk,  (2018),  Manoharan  dkk,  (2020), dan artikel Takeuchi dkk, ( 2012).
Penelitian  dari  Exhibit  dkk,    (2017)  dan Biscaldi  dkk,  (2011)  bahwa  teknik  pemeriksaan split  bolus dengan    total  media  kontras beryodium  yang  di  berikan  kepada  pasien dengan  berat  badan  70  kg  yaitu  total  130  mL beryodium yang diberikan secara intravena,kemudian  dalam  dua  bolus  berturut- turut  dengan aliran infus ( flow rate ) standar 3,0- 3,5 mL /s untuk 50 ml, dan setelah sekitar 8-10 menit  yaitu  dilanjutkan  80  ml.  Kira-kira  80-90 detik  setelah  pada  bolus  kedua  diperoleh  satu fase nefro-urografi gabungan. Kemudian diperoleh  fase nefrografi dan  fase ekskresi dalam  satu  akuisisi.  Pada  pasien  onkologis biasanya  ada  penambahan  fase  arteri  juga diperoleh  sekitar  13  detik  setelah  pemberian bolus  kedua,  dengan  menggunakan  teknik pelacakan  bolus  (ROI  ditempatkan  di  dalam lumen aorta dengan ambang batas 120-150 HU). Kemudian citra di rekontruksi melalui MPR dan MIP.
Gambar 1. Penggunaan teknik split bolus pada Wanita berusia 36 tahun .
Pada  gambar  1  menunjukan  citra  anatomis dalam  penggunaan  teknik split  bous pada seorang  wanita  yang  berusia  36  tahun  dengan indikasi  disminore,  sembelit,  dan  kram  perut dengan  penambahan    rekonstruksi  coronal, algoritma proyeksi intensitas maksimum, kekeruhan  ureter  kiri  dan  sepertiga  ureter mengalami kekeruhan atau opafication .
Pada  penelitian  Chong dkk,  (2014)  CT  Scan urografi  teknik split  bolus terdiri  dari  seri akuisisi  biphasic  fase non  enhancement dalam posisi supine dan satu set gambar enchancement kontrasnya  (gabungan  fase  nefrografi  dan ekskresi)  dalam  posisi tengkurap.    Ini  diperoleh dengan  dua  bolus  injeksi  media  kontras  50mL kontras  dan  20mL  saline  chaser  dengan kecepatan  2  mL/s  diberikan  tepat  setelah  fase non  enhancement  diikuti  12  menit  kemudian dengan  bolus  kedua  yang  terdiri  dari  65  mL kontras  dan  30  mL  saline  chaser  dengan kecepatan  1,5  mL/s.  Dengan  membagi  bahan kontras  menjadi  dua  suntikan  bolus  terpisah, fase  ekskresi  nefrografik  gabungan  dicapai Kekeruhan  saluran  kemih  diperoleh  dari  bolus pertama sedangkan bolus kedua berfungsi untuk
enhancement  ginjal  sesaat  sebelum  akuisisi gambar.  Pada  penelitian  Chong  dkk,  (2014)  CT Scan urografi split bolus media kontras dengan total media kontras  yang  digunakan dengan dua bolus injeksi media kontras : 50mL kontras dan 20mL  saline  chaser  dengan  flowrate  2  mL/s . Seperti pada gambar di bawah ini gambar 2.

## Gambar 2. Protokol skema  teknik split bolus
Pada  penelitian  Gifford  dkk,  (2018) teknik split-bolus  dilakukan  menggunakan  akuisisi bifasik  dengan  menggabungkan  fase  nefrografi dan  ekskresi.  Fase  gabungan  ini  dicapai  dengan menggunakan  2 bolus  kontras intravena,  dengan 45%  dari  dosis  total  diberikan  pada  bolus pertama dan sisanya 55% pada bolus berikutnya.

## Gambar 3. (a) fase nefrografi (b) single bolus standar (c) fase ekskresi
Pada  penelitian  Manoharan  dkk,  (2020) bahwa  teknik  pemeriksaan  pada  pasien  yaitu dimulai dengan persiapan pasien  pasien diminta minum 1 liter air 30 menit sebelum pemeriksaan.  Parameter  akuisisi  dirangkum dalam  tabel 1.
Gambar 4. Skema Split Bolus Dual Energy Computed Tomography (SBDECTU)
Tabel 1. Parameter  dari protokol CT SCAN Urografi teknik split bolus
Pengaturan tegangan tabung 110 /140 kV Pengaturan mAs 210/160 Filter Yes Kollimator 2 x 64 x0,6 mm Gantry waktu rotasi 0,5 s Pitch 0,6
Rekontrusksi slice thickness 1,5 m Rekontruksi inncrement 1,5 m Rekontruksi kernel D30f
Pada penelitian Takeuchi dkk,  (2012) pasien diinstruksikan  untuk  minum  500  mL  air  sambil menunggu 15 menit sebelum memulai pemeriksaan kemudian pasien masuk kembali ke ruang  pemeriksaan  setelah  15  menit  dan tambahan  100  ml  media  kontras  diberikan  pada 2 mL/s. Tidak ada obat diuretik atau saline yang diberikan.  Pasien  berbaring  dalam  posisi  supine di  meja  pemeriksaan.  Pada  penelitian  ini menggunakan  media  kontras  50  mL  intravena CM iohexol.
Pada artikel ini menggunakan rekontruksi  akuisisi  resolusi  tinggi    3D  MIP (maximum  intensitas  proyeksi)  yang  ada  pada citra  sehingga  kualitas  gambar  yang  dihasilkan lebih optimal yang ditunjukan pada gambar 5.
Gambar 5. (a) rekontruksi split bolus sebelum menggunaakan MIP dan (b) Rekontruksi dengan Aksial
split bolus menggunakan MIP
Gambar 6.  (a,b,c) Rekonstruksi 3D yang diperoleh dengan akuisisi nephro-urographic gabungan dari split bolus
Pada  gambar  6  (a,b,c)  menunjukkan  citra rekontruksi  3D  yang  diperoleh  akusisi  nepro- urograpic  gabungan  dari  teknik  split  bolus dengan   informasi citra  seluruh anatomi  saluran kemih,  dari  ginjal  ke  kandung  kemih  secara jelas.
Gambar 7. (a) Teknik split bolus menggunakan rekontruksi 3D MIP (b) Gambar yang diperbesar dengan menunjukan

## ureter kiri
Pada  artikel  tersebut  pada  gambar  7 menunjukan  citra  CT  Scan  urografi  dengan klinis dugaan endometriosis  wanita terlihat pada gambar  a  dengan  teknik split  bolus dapat
meningkatkan  enhancement  saluran  kemih  pada citra, sehingga menunjukkan bahwa ureter distal terkompresi  (panah)  tidak  buram.  Gambar  b wanita dengan kompresi ureter yang disebabkan oleh endometriosis. Gambar CT SCAN urografi enteroclysis split  bolus menunjukkan  citra anatomi ureter kiri (panah) yang melebar. Ureter kiri sedang dikompresi oleh nodul endometriotik (tanda bintang) B = kandung kemih.
Gambar 8. CT Scan dengan split bolus (a) coronal, (b) fase nefrografi dan ekskresi gabungan
Pada  gambar  8  menunjukan  citra  anatomis pada  CT  Scan  urografi  menggunakan  teknik split  bolus gambar  (a)  menunjukan  coronal volume-rendered    dan  (b)  gambar  proyeksi intensitas  maksimum  coronal  obliq  yang diperoleh  selama  fase nefrografi dan  ekskresi gabungan  yang  menunjukkan  batu  staghorn  di panggul  ginjal  kanan  dan  calyces  (panah). Kekeruhan  saluran  kemih  bagian  atas  bilateral dengan  sejumlah  kecil  kontras  yang  mengisi kandung kemih terlihat (mata panah).
Pada penelitian Gifford dkk, (2018) Evaluasi informasi  citra  pada  kualitas  gambar  opasifikasi pada  sistem  urine.  Peningkatan  parenkim  ginjal sangat  baik  pada  51%  (86  dari  170)  kelompok split bolus dan 41% (73 dari 180) pada kelompok single  bolus .  Tidak  ada  subjek  dari  kelompok split bolus yang ditemukan memiliki peningkatan parenkim  ginjal  yang  buruk,  sedangkan  2%  (4 dari  180)  dianggap  buruk  pada  kelompok bolus tunggal.

## Gambar 9.Gambar rekontruksi coronal 3D dari kedua kelompok protokol
Pada  gambar  9  menunjukan    gambar rekontruksi  coronal  3D  dari  kedua  kelompok protokol  yang  menunjukan  citra  anatomis  pada gambar  (a)  kekeruhan/distensi  tidak  lengkap, cukup  untuk  diagnosis  sedangkan  pada  gambar (b)  Kekeruhan/distensi  lengkap,  optimal  untuk diagnosis.
Pada  penelitian    Manoharan  dkk,  (2020). Pada gambar 9 VNE yang  berasal dari protokol

## (
SBDECTU telah menunjukkan akurasi diagnostik  yang  tinggi  untuk  mendeteksi  dan mengkarakterisasi  batu  besar  yang  signifikan secara klinis.
Gambar 10. Seorang pria 47 tahun dengan gejala hematuria mikroskopis asimtomatik. (a) Gambar TNE SBDECTU dan (b) SBDECTU VNE yang menunjukkan sisa media kontras (panah di b)
Pada  penelitian  Takeuchi  dkk,  (2012) kualitas gambar pada  kombinasi (fase nefrografi dan  ekretoris)  dual-energy  split  bolus  tampak cukup  baik  untuk  evaluasi  saluran  kemih meskipun  didapatkan  sedikit  artifak  dan  noise pada  citra  tetapi  masih  dapat  diterima.  Dalam penelitian pada pasien dengan klinis batu VNEI yang  di  hasilkan  dari  dual  energy split  bolus yang dihasilkan dari pemindaian fase nephrographic untuk  mengevaluasi  massa  pada ginjal.  Dalam  penelitian  kami,  sebagian  besar VNEI  yang  dihasilkan  dari  CNEPI  dapat diterima  karena  ditafsirkan  terlihat  pada  10% dari  30  kasus  dan  VNEI  yang  tidak  dapat ditafsirkan terlihat pada 3%.
Gambar 11.  (a) TNE (True non Enchancement) dan (b)

## VNE (Virtual non Enchancement )
Pada  tujuh  artikel  diatas  telah  dilakukan penelitian  mengenai  pemeriksaan  teknik split bolus pada pemeriksaan Mulidetector Computed Tomography    Urografi menurut  beberapa literature  review  adalah  teknik  pemasukan media kontras melalu intravena yang menggabungkan  dua fase  nefrografi dan fase ekretoris dalam  satu  akuisisi  citra  dengan pembagian bolus pertama dan bolus kedua. Pada teknik  ini    menggunakan  media  kontras iodine non-ionic dengan  volume  90  ml  -  135  ml. Media  kontras non  ionic yang  digunakan  dalam beberapa literatur yaitu menggunakan konsentrasi  sekitar  300  mg/ml-370  mg/ml. Media  kontras non  ionic pada split  bolus digunakan  karena  memiliki  tingkat  keamanan yang  tinggi.  Pada  artikel  Exhibit  dkk,  (2017), Biscaldi  dkk,  (2011),  Chong  dkk,  (2014),    Lai.
dkk,  (2017)  ,  Gifford  dkk,  (2018),  Manoharan dkk,  (  2020),  dan  Takeuchi  dkk,  (2012). Dari ketujuh  artikel  tersebut  rata-rata  menggunakan media  kontras non  ionic seperti  iopamiro  dan iohexol. Media kontras jenis non-ionic sepertiiopamiro  dan  iohexol  sering  digunakan karena tingkat keamanannya yang cukup tinggi.
Pada  penelitian    Chong  dkk,  (2014)  injeksi media  kontras    50mL  kontras  dan  20  ml  saline dengan flow  rate 2mL/s  dengan  bolus  kedua yang terdiri dari 65 ml kontras dan 30 ml saline dengan  kecepatan  1,5  ml/s.  Pada  penelitian Gifford    dkk,  (2018)  juga volume  berkisar antara  90  ml  sampai  135  ml.  Misalnya,  untuk pria  70  kg,  bolus  pertama  terdiri  dari  50  ml kontras  dan  bolus  kedua  65  ml. Pada  penelitian Takeuchi dkk, (2012) juga  menggunakan media kontras  100 ml  kontras media diberikan pada 2 mL/s.  Sedangkan  dari  Exhibit  dkk,  (2017)  total 130  ml.  Pada  penelitian  Lai  dkk,  (2017) menggunakan  media  kontras  dengan  total volume  90  ml  yang  dibagi  menjadi  dua  50  ml dan 40 ml.
Dari  beberapa  artikel  diatas  volume  media kontras  yang  digunakan  yaitu  berbeda-beda kisaran  90ml  -130  ml  oleh  karena  itu  hal  ini tidak sesuai pada literature dari Kyongtae T dkk, (2010)  yang  mengatakan  media  kontras  volume kontras  yang  sesuai  dengan  indeks  masa  tubuh pasien  yaitu  100ml  dengan  kosentrasi  300 mg/ml  tetapi  penggunaan  kosentrasi  370mg/ml masih  masuk  rentan  kosentrasi  media  kontras yang  di  gunakan  pada  beberapa  protokol  untuk CT  Scan  urografi  yaitu  kosentrasi  dijelaskan pada literature ini adalah sekitar 240-370 mg/ml. Pada  beberapa  artikel  artikel    di  atas  ada  juga yang  menggunakan  kosentrasi  370mg/ml.  Hal ini  masih  wajar  karena  kosentrasi  pada  media kontras masih bisa di tolerin.
Pada  artikel-artikel  tersebut    penggunaan kosentrasi  pada  media  kontras non  ionic yang baik digunakan pada pemeriksaan split bolus CT SCAN  urografi  ini  yaitu    300-370  mg/ml. Pada teknik split  bolus  yang merupakan  media kontras intravena dimana  dibagi  menjadi  dua dan diberikan pada interval waktu yang berbeda, gabungan  yang  diperoleh  dari  fase nephrografi dan fase ekskresi untuk  dicitrakan  dalam  satu eksposure (Romans  2011).  Pada  saat  injeksi kontras split  bolus juga  ada  penggunaan flow rate di hasilkan. Flow rate yang digunakan pada ketujuh artikel diatas penggunaan flow rate juga berbeda  beda  yaitu  pada  Exhibit  dkk,  (2017) flow  rate 3,0-3,5  mL/s,  sedangkan  Chong  dkk, (2014) flowrate 2 ml/s, pada Gifford dkk, (2018)
menggunakan flow rate 1,5 ml/s, Pada penelitian Biscaldi  dkk,  (2011)  menggunakan flow  rate 1 ml/s,  penelitian  Gifford  e  dkk,  (2018) flowrate 1,5  ml/s,pada  Manoharan  dkk,  (2020) flowrate 2ml/s  ,  dan  artikel  Takeuchi  dkk,  (2012)  juga menggunakan 2 ml/s. Berdasarkan data tersebut maka  penggunakan flow-rate rata-rata  pada artikel lebih banyak pada 2 ml/s.
Penulis  berpendapat  bahwa  pada  penelitian di  atas  teknik split  bolus pada  pemeriksaan  CT Scan  urografi  adalah  teknik  pemasukan  media kontras  melalu  intravena  yang  menggabungkan dua fase nefrografi dan fase ekretoris dalam satu akuisisi  citra.  Pembagian  pada split  bolus ini menggabungkan  dua  fase  yaitu fase  nefrografi dan fase  ekretoris sehingga  dengan  pembagian bolus pertama dan kedua yang diikuti penggunakan  injeksi  saline  dengan flow  rate rata-rata  pada literature yaitu  sekitar  1,5ml  -  3 ml/s.  Pada  teknik  ini    menggunakan  media kontras iodine non-ionic dengan volume 90ml - 135  ml.  Media  kontras non  ionic yang digunakan  dalam  beberapa  literatur  yaitu menggunakan  konsentrasi  sekitar  300  mg/ml- 370  mg/ml.  Media  kontras non  ionic pada split bolus digunakan  karena  memiliki  tingkat keamanan yang tinggi.
Pada  artikel  Gifford  dkk,  (2018)  teknik split  bolus dapat  mengurangi  dosis  pada  pasien dengan  menghasilkan  dosis  efektif  sebesar  31% daripada  menggunakan  teknik single  bolus sehingga dapat mengurangi kebutuhan penyimpanan  data  pada  saluran  kemih.  Pada teknik split  bolus CT  Scan  urografi  dapat dioptimalkan dalam satu akuisisi. Untuk kualitas gambar  yang  di  hasilkan  dari  teknik split  bolus ini sebanding dengan protokol single bolus yaitu dilihat  dari  lesi  pada  gambar  lebih  halus  pada sistem  urinaria.  Pada  teknik  ini  dosis  media kontras  yang  diberikan  pada  bolus  kedua meningkatkan  distensi  ureter  sehingga  mening kualitas  gambar.  Pada  artikel  Lai  dkk,  (2017) juga  mengatakan  bahwa  teknik split  bolus berguna  untuk  evaluasi  saluran  kemih,  kelainan ginjal, dan lesi urotheal . Gambaran opacification pada saluran urinaria yang optimal dapat  digunakan  untuk  mendeteksi  kanker salurana urinaria bagian atas. Teknik split bolus dapat  mengurangi  paparan  radiasi  pada  pasien dan  waktu  scanning  lebih  cepat  dibandingkan protokol  standar.  Lebih  dari  85%  pasien  yang menggunakan protokol split bolus yang mencapai  lebih  dari  50%  mengalami  kekeruhan (opacification ).
Kualitas  gambar parenkim ginjal pada fase kontras enhancem ent  dinilai  sangat  baik  pada 51%  pasien  untuk  teknik split-bolus dan  pada 41%  untuk  teknik single  bolus Chong  dkk, (2014). Peningkatan  parenkim  ginjal  sangat  baik pada 51% (86 dari 170) kelompok split bolus dan 41%  (73  dari  180)  pada  kelompok single  bolus (Exhibit,dkk  (2017) . Pada penggabungan teknik split bolus dengan beberapa rekontruksi algoritma gambaran  juga  menghasilkan  citra yang    lebih  optimal  selain  itu  juga  menunjukan citra  anatomis  keseluruhan  (Exhibit,dkk  (2017) dan  (Biscaldi  dkk,  2011).  Tetapi  dibeberapa artikel  lain    tidak  semua  kualitas  citra  yang  di hasilkan pada penggabungan split bolus menampilkan  kualitas  citra  dengan  optimal (Takeuchi dkk, 2012).
Penulis bependapat pada teknik single bolus volume  total  kontras  intravena  yang  digunakan sekaligus diikuti injeksi saline dengan menggunakan bolus  tracking .  Sedangkan  pada teknik split  bolus volume  kontras  di  bagi menjadi  dua  bolus  secara  terpisah  dan    tanpa menggunakan  bolus  tracking  pada  teknik  ini  di peroleh  penggabungan  dua  fase.  Peran  teknik split  bolus pada  pemeriksaan Multidetector Computed Tomography Urografi dapat mengurangi  dosis  radiasi  karena  penggabungan dua  fase  yaitu nefrografi dan ekskretoris pada satu  pemindaian.  Pada  dosis  radiasi  dan informasi  citra  anatomis  yang  didapatkan  dari beberapa  literatur  terkait  yaitu  pada  teknik split bolus ini memiliki beberapa keuntungan, karena pengabungan  dua  fase  yaitu  fase nefrogra fi  dan fase ektresi dalam    satu  pemindaian  sehingga dosis yang dihasilkan lebih rendah dari protokol standar (single  bolus). Penambahan  protokol split bolus saat digabungkan beberapa rekontruksi  algoritma  mampu  meningkatkan kontras resolusi dan meningkatkan enhancement pada organ. Penambahan rekontruksi  algoritma  3D  MIP  pada split  bolus juga  dapat  menambahkan  informasi  yang berguna  lebih  lanjut  untuk  menyampaikan  fitur anatomis  sistem  urinaria    secara  lebih  besar sehingga tampak lebih jelas.

## Simpulan
Teknik split  bolus pada  pemeriksaan  CT Scan  urografi  adalah  teknik  pemasukan  media kontras  melalu  intravena  yang  menggabungkan dua fase yaitu fase nefrografi dan fase ekretoris dalam  satu  akuisisi  citra.  Pembagian  pada split bolus ini  menggabungkan  dua  fase  yaitu fase
nefrografi dan fase  ekretoris sehingga  dengan pembagian  bolus  pertama  dan  kedua  yang diikuti  penggunaan  injeksi  saline  dengan flow rate rata-rata  yaitu  sekitar  1,5ml  -  3  ml/s.  Pada teknik  ini  menggunakan  media  kontras iodine non-ionic .  Media  kontras non  ionic yang digunakan  dalam  beberapa  literatur  yaitu menggunakan  konsentrasi  sekitar  300  mg/ml- 370  mg/ml.  Media  kontras non  ionic pada split bolus digunakan  karena  memiliki  tingkat keamanan yang tinggi.
Peran  teknik split  bolus pada  dosis  radiasi dan informasi citra anatomis karena pengabungan  dua  fase  yaitu  fase nefrogra fi  dan fase ektretoris dalam  satu pemindaian sehingga dosis yang dihasilkan lebih rendah dari protokol standar.  Pada penambahan  protokol split  bolus saat digabungkan beberapa rekontruksi algoritma mampu meningkatkan kontras resolusi dan  meningkatkan enhancement pada  organ sehingga menghasilkan  informasi citra anatomis yang  lebih  optimal.  Salah  satu  rekontruksi algoritma  yang  digunakan  yaitu  3D  MIP  fitur anatomis sistem urinaria  secara lebih besar.

## Daftar Pustaka
Biscaldi, Ennio, Simone Ferrero, Valentino Remorgida,  and  Gian  Andrea  Rollandi.  2011. “CT SCAN  Enteroclysis Urography with Split- Bolus  Technique  Provides  Information  on Ureteral Involvement in Patients with Suspected Bowel  Endometriosis.”  American  Journal  of
Roentgenology 196(5):635–40.
doi:
10.2214/AJR.10.4454.
Bontrager,  Kenneth  L.  2014.  TEXTBOOK  OF
RADIOGRRAPHIC POSITIONING AND RELATED ANATOMY. Vol. 53. Elsevier.
Chong,  M.  C.,  W.  C.  Teoh,  S.  Z.  Yiin,  and  K.  K. Jeffrey  Fong.  2014.  “CT  SCAN  Urography: Comparison  of  Image  Quality  and  Radiation Dose between Single and Split Bolus Techniques Aims and Objectives.”
Exhibit,  Educational,  C.  Valle,  P.  A.  Bonaffini,  A. Barletta,  S.  Faenza,  F.  Invernizzi,  A.  Pappini, and  S.  Sironi.  2017.  “Split-Bolus  CT  SCAN Urography  Technique :  Clinical  Applications, Imaging Findings and Radiation Dose Exposure .” (March):1–23. doi: 10.1594/ecr2017/C-1618.
Gifford,  John  Nathan,  Mei  Choo  Chong,  Le  Roy Chong,  Shih  Zhu  Yiin,  Jeffrey  Kk  Fong,  and Wey Chyi Teoh. 2018. “Computed Tomography Urography:  Comparison  of  Image  Quality  and Radiation Dose between Single- and Split-Bolus
Techniques.”  Annals  of  the  Academy  of Medicine, Singapore 47(8):278–84.
Kim,  Yong  Hee,  Myung  Joon  Kim,  Hyun  Joo  Shin,
Haesung  Yoon,  and  Mi  Jung  Lee.  2017. “Simplified  Split-Bolus  Intravenous  Contrast Injection  Technique  for  Pediatric  Abdominal CT.”  Clinical  Imaging  46(March  2014):28–32. doi: 10.1016/j.clinimag.2017.06.002.
Kyongtae  T,  Bae.  2010.  “Intravenous  Contrast Medium  Administration  and  Scan  Timing  at CT: Considerations and Approaches.” Radiology 256(1):32–61. doi: 10.1148/radiol.10090908.
Lai, Y. T. A., B. M. H. Lai, H. Chin, K. P. Fung, S. F.  Shum,  W.  K.  Kan,  and  J.  L.  S.  Khoo.  2017. “Single-Bolus  versus  Split-Bolus  Protocol  in
Multidetector Computed Tomography
Urography.”  Hong  Kong  Journal  of  Radiology
20(2):126–30. doi: 10.12809/hkjr1716420.
Lampignano, John P., and Leslie E. Kendrick. 2018. “Bontrager’s Textbook of Radiographic
Positioning  and  Related  Anatomy  by  John Lampignano Leslie E Kendrick (z-Lib.”
Manoharan, D., S. Sharma, C. J. Das, R. Kumar, and P.  Kumar.  2020.  “Split  Bolus  Dual-Energy  CT Urography  after  Urine  Dilution:  A  One-Stop Shop  for  Detection  and  Characterisation  of Urolithiasis.” Clinical Radiology 75(8):643.e11- 643.e18. doi: 10.1016/j.crad.2020.03.020.
Niemann, T., M. Van Straten, C. Resinger, T. Bayer, and  Georg  Bongartz.  2011.  “Detection  of Urolithiasis  Using  Low-Dose  CT  -  A  Noise Simulation  Study.”  European  Journal  of Radiology
80(2):213–18.
doi:
10.1016/j.ejrad.2010.05.016.
Panebianco,  Valeria,  and  Jurgen  J.  Springte.  Ftterer.
2015.  CT  SCAN  and  MRI  in  Genitourinary Imaging. Italia: Springer Milan Heidelberg New York Dordrecht London.
Reiser,  M.  F.,  H.  Hricak,  M.  Knauth,  Henrik  S. Thomsen,  and  Judith  A.  W.  Webb.  2014. Contrast Media. Safety Issues and ESUR. Berlin Heidenberg.
Romans,  Lois  E.  2011.  “Computed  Tomography  for Technologists:  A  Comprehensive  Text,  Second
Edition.” Computed Tomography for Technologists: A Comprehensive Text 1–440.
Saade,  Charbel,  May  Mohamad,  Racha  Kerek,
Nadine  Hamieh,  Ibrahim  Alsheikh  Deeb, Bassam  El-Achkar,  Hani  Tamim,  Farah  Abdul Razzak,  Maurice  Haddad,  Alain  S.  Abi- Ghanem, and Fadi El-Merhi. 2018. “Augmented
Quadruple-Phase Contrast Media Administration  and  Triphasic  Scan  Protocol Increases  Image  Quality  at  Reduced  Radiation Dose during Computed Tomography Urography.”  Journal  of  Computer  Assisted Tomography 42(2):216–21.
doi: 10.1097/RCT.0000000000000674. Scialpi,  Michele,  and  Raffaele  Schiavone.  2019. “Diagnostic Efficacy of Single-Pass Split-Bolus
Multidetector Computed Tomography in
Pediatric  Oncology:  A  Valid  Alternative  to  a Standard  Monophasic  Protocol.”  Pediatric Radiology  49(1):151–52.  doi:  10.1007/s00247-
018-4234-5.
Seeram,  Euclid.  2016.  Computed  Tomography : Physical  Principle,  Clinical  Applications,  and
Quality Control, Journal of Chemical
Information and Modeling. Elsevier Inc.
Sulaksono  N,  Suryono,  Ardiyanto  J.  Optimalisasi Citra  MSCT  Traktus  Urinarius  Menggunakan Tracking  dengan  Variasi  Slice  Thickness  dan Window Seting. Jurnal Riset Berkala. 2016.
Sulaksono N, Suryono, Ardiyanto J. The Optimalization  of  Ureterolithiasis  Image  with  a Contrast  Analysis  on  MSCT  of  Urinary  Tract with  Variation  of  Slice  Thickness  and  Window Setting. American Scientific Publishers. 2017.
Takeuchi,  Mitsuru,  Tatsuya  Kawai,  Masato  Ito,
Masaki  Ogawa,  Kazuya  Ohashi,  Masaki  Hara, and  Yuta  Shibamoto.  2012.  “Split-Bolus  CT- Urography  Using  Dual-Energy  CT:  Feasibility, Image  Quality and Dose  Reduction.”  European
Journal  of  Radiology  81(11):3160–65.  doi: 10.1016/j.ejrad.2012.05.005. Wahyuningsih,  P.  H.  2017.  BAHAN  AJAR
KEBIDANAN ANATOMI FISIOLOGI. 2017th ed.  edited  by  A.  A.  Darmanto.  Jakarta  Selatan: Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia PUSDIK BPP SDM.
Waugh,A  .Grant,  A.  2014.  Rose  and  Wilson Anatomy  and  Physiology  in  Health  and  Ilness.
Vol. 66. 12th Editi. British: Elsevier.
Widjokongko, S. dkk. (2016) Protokol Radiologi CT- Scan dan MRI. Magelang:Int: Media Pustaka. Wijaya,A.T dan Atmadja, B. (2016) “NEFROGRAFI  AKIBAT  KONTRAS  Risk identification  dan  Prevention  of  Contras- Induced Nephropathy) 2(September
2016).hal,52-53