## GAMBARAN KELUHAN AKIBAT PENURUNAN KADAR HORMON ESTROGEN PADA MASA MENOPAUSE
( Studi Deskriptif di Wanita Hindu Dharma Indonesia Pura Jagad Dumadi Desa Laban Kecamatan Menganti Kabupaten Gresik )

## YHENTI WIDJAYANTI STIKES KATOLIK ST VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
yhenti@yahoo.com

## ABSTRAK
Perubahan yang pasti dialami oleh seorang wanita adalah menopause. Pada masa menopause terjadi  perubahan-perubahan  tertentu  akibat  penurunan  kadar  estrogen  yang  dapat menyebabkan gangguan ringan sampai berat antara lain, seorang wanita mengalamihaid atau menstruasi  tidak  teratur,timbul  rasa  panas  ( hot  fluses ),  atrofi  vagina,  pengecilan  payudara, penurunan  elastisitas  kulit,  dan  terjadi  osteoporosis  serta  penyakit  kardiovaskuler  yang disebabkan  oleh  defisiensi  estrogen.  Perubahan  psikis  pada  masa  menopause  yaitu  depresi, cepat  lelah,  kurang  bersemangat,  insomnia  atau  sulit  tidur.  Tujuan  penelitian  ini  adalah mengidentifikasi  keluhan  akibat  penurunan  kadar  estrogen  pada  masa  menopause.  Desain penelitian  ini  adalah  deskriptif.  Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  anggota  WHDI Pura  Jagad  Dumadi  Desa  Laban  Kecamatan  Menganti  Kabupaten  Gresik  yang  telah menopause. Responden pada penelitian ini sebanyak 31 responden yang dikumpulkan dengan teknik simple  random  sampling .  Data  dikumpulkan  dengan  menggunakan  kuesioner.  Hasil penelitian didapatkan mayoritas (90.32 %)  responden mengeluhkan rasa tidak nyaman pada tulang, persendian dan otot (sakit pada persendian, keluhan rematik),  sebagian besar (85.87 %)  responden  mengeluhkan hot  flushes dan  sebagian  besar  (74.19  %)  mengeluh  kelelahan secara  fisik  dan  mental  akibat  penurunan  kadar  estrogen  pada  masa  menopause.  seluruh responden mengalami keluhan akibat penrurunan kadar estrogen pada masa menopause, maka peneliti  menyarankan  kepada  pengurus  WHDI  Pura  Jagad  Dumadi  Desa  Laban  Kecamatan Menganti Kabupaten Gresik untuk bekerja sama dengan tenaga kesehatan untuk memberikan pendidikan  kesehatan  tentang  upaya-upaya  yang  dapat  dilakukan  untuk  mengatasi  keluhan akibat penurunan kadar estrogen pada masa menopause.
Kata Kunci: Menopause, penurunan kadar estrogen, keluhan fisik & psikologis

## ABSTRACT
Menopausal must be experienced by a woman is menopausal. At the time of menopause occur certain  changes  due  to  the  decline  of    in  estrogen  levels  that  can  cause  mild  to  severe menopausal symptoms such as a  arises a sense of heat (hot fluses), vaginal atrophy, breast atrophy,  decreased  of  skin  elasticity,  and  occur  osteoporosis  and  cardiovascular  diseases. Psychological  changes  during  menopause  are  depressed,  tired,  lackluster,  insomnia  or difficulty sleeping. The purpose of this study was to identify the menopausal symptoms due to the decline of estrogen levels at menopause. This study was descriptive. The population in this study  were  all  members  of  WHDI  Pura    Jagat  Dumadi  Desa  Laban  Menganti,  Gresik  who had  been    menopause.  Respondents  in  this  study  were  31  respondents.  Sampling  technique used  simple  random  sampling  technique.  Data  were  collected  using  a  questionnaire.  The result  showed  a  majority  (90.32%)  of  respondents  complained  of  discomfort  in  the  bones, joints  and  muscles  (pain  in  the  joints,  rheumatic  complaints),  the  majority  (85.87%)  of respondents complained of hot flushes and the vast majority (74.19% ) complained of fatigue physically  and  mentally  as  a  result  of  decreased  levels  of  estrogen  at  menopause.  Based  of this study, researcher suggests to WHDI Pura  Jagat Dumadi Desa Laban Menganti, Gresik with  the  health  worker  give  some  health  education  for  the  member  especially  menopausal women about menopausal symptoms and the way to eliminate it.
Key words : Menopause, decline of estrogen level, physical and psychological complaints

## PENDAHULUAN
Perubahan  yang  pasti  dialami  oleh seorang wanita adalah menopause. Menopause  adalah  periode  berhentinya menstruasi secara permanen akibat berkurang atau hilangnya aktivitas ovarium. Pada  masa  menopause  terjadi  perubahan- perubahan  tertentu  akibat  penurunan  kadar estrogen yang dapat menyebabkan gangguan ringan sampai berat. Pada wanita menopause  terjadi  perubahan  fisik  dan psikologis.  Perubahan  fisik  pada  masa menopause  antara  lain,  seorang  wanita mengalamihaid atau menstruasi tidak teratur,timbul  rasa panas ( hot  fluses ), atrofi vagina,  pengecilan  payudara,  penurunan elastisitas  kulit,  dan  terjadi  osteoporosis serta penyakit kardiovaskuler yang disebabkan  oleh  defisiensi  estrogen 1 . Perubahan  psikis  yang  sering  terjadi  pada masa menopause  yaitu depresi,  cepat lelah, kurang  bersemangat,  insomnia  atau  sulit tidur 2 . Berdasarkan penelitian Immanuel didapatkan  42%  sampai  54%  dari  wanita menopause mengeluhkan
gejala menopause. 40% wanita menopause mengeluhkan  gejala  atrofi  vagina 3 .  75  % wanita mengalami hot flushes 4 . Berdasarkan  survey  pendahuluan  yang dilakukan  pada  10  ibu  anggota  Wanita Hindu  Dharma  Indonesia  (WHDI)  Pura Jagad  Dumadi  Desa  Laban  Kecamatan Menganti  Kabupaten  Gresik  yang  telah mengalami menopause, 5 orang diantaranya mengeluhkan  adanya hot  flushes terutama pada  malam  hari,  3  orang  mengeluhkan gangguan  pola  tidur  dan  hampir  semuanya mengeluhkan penurunan elastisitas kulit.
Ovarium pasca menopause berukuran kecil  dan  tidak  berisi  folikel.  Proses terjadinya menopause terkait dengan deplesi  folikel dan  hubungan  antara  sistem saraf pusat dan ovarium. 3-4 tahun sebelum menopause,  kadar  FSH  mulai  sedikit meningkat  dan  produksi estrogen ,  inhibin dan progesteron ovarium menurun. Lamanya  siklus  menstruasi  memendek seiring  dengan  fase  folikuler  yang  secara progresif memendek. Akhirnya ovulasi dan menstruasi benar-benar berhenti. Komponen  penyebab  menopause  adalah
kegagalan ovarium dan perubahan fungsional  pada  tingkat  hipofisis. 1 Ketika ovarium  tidak  menghasilkan  ovum  dan berhenti  memproduksi  estradiol,  kelenjar hipofise  berusaha  merangsang  ovarium untuk  menghasilkan  estrogen,  sehingga terjadi  peningkatan  produksi  FSH.    Selama masa  menopause,  penurunan  produksi estrogen  dan  inhibin  ovarium  mengurangi sinyal  umpan  balik  negatif    terhadap hipofisis dan hipothalamus dan menyebabkan  peningkatan  yang  progresif pada  kadar  gonadotropin.  Kadar  FSH meningkat secara tidak proporsional terhadap  kadar  LH,  karena  inhibin  bekerja secara khusus untuk meregulasi FSH. 1 Perubahan yang terjadi sesuai tahapan klimakterium  adalah  haid  atau  menstruasi tidak teratur dan sering terganggu, ovarium mulai  mengecil  dan  terjadi  penurunan fertilitas,  meningkatnya  aktivitas  yang ditandai oleh gejala meningkatnya rangsangan seksual, gangguan
neurovegetatif  yang  mencakup  gejolak panas  ( hot  fluses ),  keringat  malam  hari yang  banyak,  sakit  kepala,  gejala  psikis yaitu depresi, cepat lelah, kurang bersemangat, insomnia atau sulit tidur. 2
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk Mengetahui  gambaran    keluhan  akibat penurunan  kadar  hormon  estrogen  pada masa  menopause  anggota  Wanita  Hindu Dharma Indonesia Pura Jagad Dumadi Desa Laban  Kecamatan  Menganti  Kabupaten Gresik.

## METODE
Desain penelitian ini adalah deskriptif.  Variabel  pada  penelitian  ini adalah  variabel  tunggal  yaitu  keluhan  ibu akibat  penurunan  kadar  hormon  estrogen pada  masa  nifas.  Populasi  dalam  penelitian ini  adalah  Semua  ibu  anggota  WHDI  Pura Jagad  Dumadi  Desa  laban  Kecamatan Menganti Kabupaten Gresik yang mengalami masa menopause, bisa membaca dan menulis serta bersedia menjadi responden.    Besar  sampel  pada  penelitian ini  adalah  sebanyak  31  sampel  yang diambil dengan menggunakan teknik simple random sampling . Pengambilan data dilakukan pada tanggal 18-22 Juli 2015.
Penelitian ini
menggunakan instrumen pengumpulan data berupa kuesioner.    Kuesioner  untuk  mengukur keluhan  ibu  akibat  penurunan  kadar estrogen  pada  masa  menopause.  Kuesioner terdiri  atas  10  pertanyaan  yang  terkait dengan  keluhan-keluhan  akibat  penurunan kadar estrogen pada masa menopause  yaitu ada  dan  tidaknya  keluhan  serta  durasi  dari keluhan  tersebut  dirasakan  dalam  beberapa minggu terakhir. Kelemahan dari instrumen ini adalah bersifat subyektif.

## HASIL
Penelitian  dilaksanakan  di  WHDI Pura Jagad Dumadi Desa Laban Kecamatan Menganti kabupaten Gresik. WHDI merupakan  kumpulan  dari  para  ibu  yang berada  dibawah  pembinaan  Parisada  Hindu Dharma Indonesia Pura Jagad Dumadi Desa Laban  Kecamatan  Menganti.  Kegiatan utama  WHDI  adalah  yang  terkait  dengan kegiatan  keagaaman  agama  Hindu  serta pembinaan  umat  baik  terkait  dengan keagamaan maupun non keagamaan.
Beberapa  penyuluhan  kesehatan  pernah dilakukan pada para ibu baik terkait dengan penyakit  pada  umumnya  maupun  terkait dengan  kesehatan  reproduksi  termasuk tentang menopause.
Tabel 1  Karakteristik responden
berdasarkan usia dan lama menopause  pada  anggota  WHDI Pura  Jagad  Dumadi  Desa  Laban Kecamatan  Menganti  Kabupaten Gresik No Karakteristik n % 1 Usia 45-50 tahun 15 48% 51-55 tahun 12 39% >55 tahun 4 13% 2 Lama menopause <6 bulan 4 13% 6 bulan-1 tahun 13 43% >1 tahun- 5 tahun 7 22% >5 tahun 7 22%
Tabel 2. Karakteristik responden
berdasarkan gejala menopause pada  anggota  WHDI  Pura  Jagad Dumadi  Desa  Laban  Kecamatan Menganti Kabupaten Gresik Keluhan Ada/ tidaknya Frekuensi N % Badan terasa sangat panas, berkeringat tidak 5 16.13 Ya 26 83.87 Jarang 3 11.54 kadang- kadang 3 11.54 Sering 15 57.69 Selalu 5 19.23 Rasa  tidak nyaman pada jantung tidak 26 83.87 Ya 5 16.13 Jarang 2 40.00 kadang- kadang 3 60.00 Sering 0.00 Selalu 0.00 Gangguan Tidur tidak 14 45.16 Ya 17 54.84 Jarang 6 35.29 kadang- kadang 4 23.53 Sering 7 41.18 Selalu 0 0.00 Perasaan tertekan tidak 31  100.00 Ya 0 0.00 Mudah marah (merasa gugup, rasa marah) tidak 28 90.32 Ya 3 10.71 Jarang 0 0.00 kadang- kadang 3  100.00 Sering 0 0.00 Selalu 0 0.00 Kelelahan fisik dan mental tidak 8 25.81 Ya 23 74.19 Jarang 3 13.04 kadang- kadang 3 13.04 Sering 12 52.17 Selalu 5 21.74 Masalah- masalah seksual tidak 20 80.00 Ya 5 20.00 Jarang 5  100.00 kadang- kadang 0 0.00
Sering 0 0.00 Selalu 0 0.00 Masalah kandung kemih tidak 20 64.52 Ya 11 35.48 Jarang 4 36.36 kadang- kadang 4 36.36 Sering 3 27.27 Selalu 0 0.00 Kekeringan pada vagina tidak 26 83.87 Ya 5 16.13 Jarang 2 40.00 kadang- kadang 3 60.00 Sering 0 0.00 Selalu 0 0.00 Rasa  tidak nyaman pada persendian dan otot tidak 3 9.68 Ya 28 90.32 Jarang 4 14.29 kadang- kadang 4 14.29 Sering 15 53.57 Selalu 5 17.86
Hasil  penelitian  didapatkan  seluruh responden  yang  mengalami  menopause mengalami keluhan akibat penurunan kadar estrogen pada masa menopause. Menopause adalah berhentinya haid  yang terakhir  yang terjadi  pada  masa  klimakterium  dan hormone  estrogen  tidak  dibentuk  lagi,  jadi merupakan  satu  titik  waktu.  Umumnya pada  umur  48-55  tahun 7 .  Perubahan  fisik pada  masa  menopause  antara  lain,  seorang wanita  mengalamihaid  atau  menstruasi tidak  teratur,timbul  rasa  panas  ( hot  fluses ), atrofi vagina, pengecilan payudara, penurunan  elastisitas  kulit,  dan  terjadi osteoporosis  serta  penyakit  kardiovaskuler yang  disebabkan  oleh  defisiensi  estrogen 1 . Perubahan  psikis  yang  sering  terjadi  pada masa menopause  yaitu depresi,  cepat lelah, kurang  bersemangat,  insomnia  atau  sulit tidur 2 .  Hal  ini  menujukkan  bahwa  pada seluruh  responden  mengalami  keluhan akibat penurunan kadar estrogen pada masa menopause.
Dari  31  responden  48  %  responden tidak rutin berolahraga.
Olahraga
mempunyai banyak manfaat dan
mengurangi  berbagai  keluhan  pada  saat keluhan-keluhan  pada  fase  klimakterium terjadi. Olahraga yang teratur akan meningkatkan harapan hidup dan memperbaiki kesehatan secara menyeluruh. Kegiatan fisik yang teratur akan mengurangi resiko kanker, penyakit jantung dan  osteoporosis.  Rasa  percaya  diri  serta energi dapat ditingkatkan dengan berolahraga.Latihan  aerobik  secara  regular dan  latihan  pernapasan  dalam  secar periodik bisa mengurangi keluhan hot flush yang  sering  mengganggu.  Olahraga  dapat mengurangi hilangnya jaringan tulang pada wanita 8 .    Dengan  tidak  rutin  berolahraga, maka  akan  mempengaruhi  adaptasi  fisik maupun  psikiswanita  yang  mengalami menopause  sehingga  wanita  menopause akan  mengalami  keluhan-keluhan  yang timbul  akibat  penurunan  kadar  estrogen pada masa menopause.
Mayoritas responden (90.32%)
mengeluhkan  rasa  tidak  nyaman  pada tulang,  persendian  dan  otot  (sakit  pada persendian, keluhan rematik). Hal ini terjadi karena pada fase ini terjadi penurunan kadar estrogen.  Pada  masa  menopause  tidak  ada folikel  yang  tersisa,  ovarium  tidak  lagi memproduksi  estrogen,  akibatnya  kadar
Folicle
Stimulating Hormon (FSH) meningkat. Pada menopause terjadi peningkatan  kadar Folicle  Stimulating Hormon (FSH)  dan  penurunan  kadar estrogen 9 . Estrogen  akan berikatan dengan reseptor  estrogen  pada  osteoblast  yang secara  langsung  memodulasi  aktivitas osteoblastik  dan  secara  tidak  langsung mengatur  pembentukan  osteoklast  yang bertujuan  menghambat  resorpsi  tulang sehingga  jika  kadar  estrogen  turun,  maka tidak  aka  nada  yang  menghambat  resorpsi tulang. Hormon estrogen ini sangat berperan dalam pembentukan tulang, remodeling  tulang,  yang  mempertahankan keseimbangan  kerja  osteoblast  (formasi tulang)  dan  osteoklast  (penyerapan  tulang). Akibat  penurunan  hormon  estrogen  ini, maka  proses  pada  tulang  tersebut  akan terganggu 11 . Hal ini menyebabkan mayoritas responden mengeluhkan mengeluhkan  rasa  tidak  nyaman  pada persendian dan otot (sakit pada persendian,
keluhan  rematik).  Seluruh  responden  tidak terdiagnosis mengalami osteoarthritis sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  rasa tidak  nyaman  pada  persendian  dan  tulang diakibatkan  oleh  penurunan  kadar  estrogen pada  masa  menopause.  Selain  itu  ditinjau dari  segi  aktivitas  olahraga,  seluruh responden  yang  tidak  rutin  berolahraga mengeluhkan  rasa  tidak  nyaman  pada persendian dan otot.
Sebagian  besar  responden  (83.87%) responden  juga  mengeluhkan  badan  terasa sangat  panas,  berkeringat  terutama  malam hari  dan  lebih  dari  50  %  (57.69%)  dengan frekuensi  sering.  Hot  fluses  terjadi  pada sekitar 75% wanita menopause 10 . Sebagian besar  wanita  merasakan  sensasi  tekanan pada  kepala  mereka  yang  diikuti  oleh  rasa panas atau terbakar. Sensasi ini dimulai dari daerah  kepala  atau  leher  dan  meluas  ke seluruh  tubuh.Keringat  seringkali  dapat menyertai gejolak panas ini.Walaupun jelas terdapat perubahan fisiologis yang berhubungan  dengan  gejala  ini,  namun mekanisme  bagaimana  defisiensi  estrogen dapat  menyebabkan  gejala  ini  tidak diketahui.Perubahan fisiologis ditandai dengan  peningkatan  konduktansi  kulit  dan kemudian temperaturnya, suatu tanda vasodilatasi  perifer.  Suhu  inti  tubuh  secara bertahap  akan  menurun.  Kadar  estrogen yang  bersirkulasi  tidak  berubah  sebelum dan  sesudah  flush. 6 Rasa  panas  ini  akan berkurang  dan  hilang  setelah  4-5  tahun pasca  menopause. 12 Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  dimana  seluruh  responden yang  mengeluhkan hotflushes mengalami menopause    kurang  dari  5  tahun.  Para responden  mengeluhkan  rasa hotflushes terutama pada malam hari.
Sebagian  besar  responden  (74.19%) mengeluhkan  kelelahan  fisik  dan  mental pada  masa  menopause  ini.  Perubahan- perubahan  psikologis  maupun  fisik  ini berhubungan dengan kadar estrogen,  gejala yang menonjol adalah berkurangnya tenaga dan  gairah,  berkurangnya  konsentrasi  dan kemampuan akademik, timbulnya perubahan emosi seperti mudah tersinggung,  susah  tidur,  rasa  kekurangan, rasa sepi, ketakutan, keganasan, tidak sabar lagi  dan  lain-lain.  Perubahan  psikis  ini
berbeda-beda  tergantung  dari  kemampuan wanita untuk menyesuaikan diri 5 . Sebagian besar  responden  mengungkapakan  sedang tidak  mengalami  persoalan  yang  dapat memicu  stres  maupu  kecemasan,  tetapi responden  tersebut  mengeluhkan  kelelahan secara fisik maupun psikis.Adapun penyebab  psikologis  yang  sering  dialami wanita  menopause  diantaranya  adalah suasana hati yang menunjukan ketidaktenangan  psikis  seperti  gampang marah  dan  rasa  tegang,  pikiran  yang  tidak menentu  sebagai  akibat  kekhawatiran  yang berkepanjangan  sehingga  mereka  sulit untuk  konsentrasi,  sangat  sensitif  dan merasa  tidak  berdaya,  selalu  menghindari situas-situasi yang menimbulkan kecemasan  dan  mereka  selalu  lari  dari kenyataan,  perilaku  gelisah  seperti  gugup, agitasi dan kewaspadaan yang berlebihan 2 . Keluhan  yang  disampaikan  oleh  para responden  adalah  kinerja  menurun  secara umum,  berkurangnya  daya  ingat,  mudah lupa
Hanya  35.45  %  responden  yang mengeluhkan  masalah  pada  kandung  dan saluran  kemih  (sulit  buang  air  kecil,  buang air  kecil  yang  tidak  terkontrol)  dan  20  % mengeluh  mengalami  masalah  seksual (perubahan  dalam  gairah  seksual,  aktivitas seksual dan kepuasan seksual) serta 16.3 % mengeluhkan  kekeringan  pada  vagina  (rasa kering  atau  terbakar  pada  vagina,  kesulitan berhubungan  intim).  Area  genital  yang kering  dan  bisa  sebagai  bahan  perubahan kadar  estrogen.  Perubahan  pada  organ reproduksi diantaranya pada daerah vagina, sehingga  dapat  menimbulkan  rasa  sakit pada  saat  melakukan  hubungan  intim. Berkurangnya estrogen menyebabkan keluhan  atau  gangguan  pada  epitel  vagina, jaringan  penunjang  dan  elastisitas  dinding vagina,  padahal  epitel  vagina  mengandung banyak  reseptor  estrogen  yang  sangat membantu  mengurangi  rasa  sakit  saat melakukan hubungan seksual 6 . Ketika usia bertambah,  air  seni  sering  tidak  dapat ditahan  pada  saat  bersin  dan  batuk.  Hal tersebut  dikarenakan  kadar  estrogen  yang berkurang  menyebabkan  dinding  serta lapisan  otot  polos  uretra  wanita  yang banyak  mengandung  reseptor  estrogen
mengalami  gangguan  penutupan  uretra, sehingga  salah  satu  dampaknya  adalah inkotinensia  urine  dan  terjadi  perubahan pada  pola  aliran  urine  menjadi  abnormal serta  mudah  terjadi  infeksi  pada  saluran kemih  pada  bagian  bawah 6 .  Namun  hanya sedikit responden yang mengeluhkan masalah  seksual  dan  masalah  saluran kemih. Hal  ini dimungkinkan bahwa masih adanya  rasa  tabu  atau  rasa  malu  dari  pihak responden  untuk  mengungkapkan  keluhan yang  terkait  dengan  masalah  seksual,  atau dapat juga dimungkinkan bahwa penurunan kadar  estrogen  yang  dialami  oleh  para responden  tidak  menimbulkan  penipisan atau  atropi  pada  vagina  yang  dapat menyebabkan masalah seksual atau masalah pada sistem urinarius.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan analisa  data,  maka  dapat  disimpulkan bahwa  mayoritas  responden  meneluhkan rasa  tidak  nyaman  pada  tulang,  persendian dan  otot  (sakit  pada  persendian,  keluhan rematik), sebagian besarresponden mengeluhkan hot  flushes dan  kelelahan secara  fisik  dan  mental  akibat  penurunan kadar estrogen pada masa menopause.
Melihat  hasil  penelitian  dimana seluruh    responden  mengalami  keluhan akibat  penrurunan  kadar  estrogen  pada masa menopause, maka peneliti menyarankan kepada pengurus WHDI Pura Jagad  Dumadi  Desa  Laban  Kecamatan Menganti  Kabupaten  Gresik  untuk  bekerja sama  dengan  tenaga  kesehatan  untuk memberikan  pendidikan  kesehatan  tentang upaya-upaya  yang  dapat  dilakukan  untuk mengatasi  keluhan  akibat  penurunan  kadar estrogen pada masa menopause.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Heffner    LJ&  Schust  DJ.  2006. At  a glance  sistem  reproduksi . Alih  Bahasa: dr  Vidhia  Utami,  2008.  Jakarta: Erlangga. hlm: 56 – 57
2. Pieter Zan Herri dan Namora Lumongga  Lubis,.  2011. Pengantar Psikologi untuk Kebidanan Edisi
Pertama . Jakarta: Kencana
3. Bachmann  G  A  &  Nevadunsky  N. 2010.    Diagnosis  and  treatment  of atrophic vaginitis. Am Fam Physician 61(10):3090-3096 4. Sawitri  IGAA,Fauzi  N  &  Widyani  R. 2009. Kulit dan Menopause manifestasi
& penatalaksanaan. Berkala Ilmu kesehatan  Kulit  & Kelamin 21 (1): 48-
55 5. Proverawati, Atikah dan Emi Sulistyawati.2010. Menopause dan Sindrom  Premenopause .  Yogyakarta: Nuha Medika 6. Kumalasari, Intan dan Iwan Andhyantoro. 2012. Kesehatan Reproduksi untuk Mahasiswa Kebidanan  dan  Keperawatan .  Jakarta: Salemba Medika
7. Kusmiran, Eny. 2012. Kesehatan
Reproduksi Remaja dan Wanita . Jakarta: Salemba Medika
8. Wirakusumah,  Ema.  2006. Tips  &  Diet Untuk  Tetap  Sehat,  Cantik,  dan Bahagia  di  Masa  Menopause .  Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama
9. Manuaba, Ida Ayu Chandranita, dkk..2009. Memahami Kesehatan
Reproduksi  Wanita  Edisi  2 .  Jakarta: EGC
10. Immanuel  AI, Wantania  J, Suparman E & Lintong P, 2010. Clinical Appearance and  Vaginal  Cytology  of  Atrophic Vaginitis  in  Postmenopausal  Women. Indones J Obstet Gynecol 34 (2): 91-95 11. Bustamam    N,  2008.  Fitoestrogen  dan Kesehatan  Tulang. Bina  Widya 19  (3) :146-150
12. Brincat  MP,  Baron  YM  &  Galea  R, 2006. Estrogens and the skin. Climacteric 8:110 – 23 .