Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 1, Desember 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i1.1807

## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA GANGGUAN TIDUR PADA ANAK DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA) YANG MENJALANI KEMOTERAPI
Andrye Fernandes 1 , Yessi Andriani 2
Universitas Perintis Indonesia 1,2 andrye.fernandes@upertis.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  hubungan  antara  faktor-faktor  tersebut  dengan gangguan  tidur  dan  menentukan  faktor  yang  paling  mempengaruhi  terjadinya  gangguan tidur  pada  anak  LLA  yang  menjalani  kemoterapi.  Desain  penelitian  ini  adalah  deskriptif analitik  dengan  pendekatan  cross-sectional.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  yang  signifikan  secara  statistik  antara  tipe  LLA,  regimen  kemoterapi,  kadar hemoglobin, kelelahan, nyeri dan kecemasan dengan nilai (p<0,005). Simpulan, faktor nyeri dan  kecemasan  menjadi  yang  paling  mempengaruhi  gangguan  tidur.  Faktor  kanker  dan pengobatan, fisiologis, dan psikologis berhubungan dengan terjadinya gangguan tidur yang akan mempengaruhi kualitas hidup anak selanjutnya.
Kata Kunci: Gangguan Tidur, Kemoterapi, Leukemia Limfoblastik Akut

## ABSTRACT
This study aims to examine the relationship between these factors and sleep disorders and determine the factors that most influence the occurrence of sleep disorders in ALL children undergoing chemotherapy. The design of this research is descriptive-analytic with a cross- sectional approach. The results showed a statistically significant relationship between the type of ALL,  chemotherapy regimen, hemoglobin levels, fatigue, pain, and  anxiety with  a value of (p<0.005). In conclusion, pain and anxiety factors are the most influencing sleep disorders. Cancer and treatment, physiological, and psychological factors are related to the occurrence of sleep disturbances that will affect the quality of life of the next child.
Keywords: Sleep Disorders, Chemotherapy, Acute Lymphoblastic Leukemia

## PENDAHULUAN
Kanker menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia 1 – 14 tahun. Pada tahun 2019  ini  diperkirakan  11.060  anak  akan  didiagnosis  menderita  kanker.  Kejadian  kanker pada anak telah mengalami peningkatan sebesar 0,7% setiap tahunnya. Leukemia menjadi jenis  kanker  yang  paling  banyak  terjadi  pada  anak  dengan  persentase  28%  dari  seluruh kasus kanker (Siegel et al., 2019). Leukemia limfoblastik akut (LLA) menjadi tipe leukemia yang  paling  banyak  terjadi  pada  anak  (Steur  et  al.,  2020).  Di  Indonesia  ada  4.100  kasus kaker pada anak setiap tahunnya. Data dari Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD), kasus kanker  pada  anak  dari  tahun  2006-2014  sebanyak  829  kasus  dan  terus  mengalami peningkatan.  Selama  9  tahun  terakhir,  leukemia  menjadi  jenis  kanker  anak  terbanyak.
Tahun 2014 kasus leukemia berjumlah 46 kasus dan menduduki posisi teratas dari distribusi kanker anak di RSK Dharmais (Fernandes, 2019).
Pengobatan pada anak dengan LLA mampu membuat anak survive dan meningkatnya kelangsungan  hidup  anak  (Fernandes,  2020).  Hal  ini  terlihat  dari  menurunnya  angka kematian selama beberapa dekade dari  6,5 per 100.000  populasi menjadi 2,3 per 100.000 populasi  serta  peningkatan  kelangsungan  hidup  anak  menjadi  85%  (Siegel  et  al.,  2019). Kemoterapi  menjadi  pengobatan  untuk  meningkatkan  kelangsungan  hidup  anak  dengan LLA.  Pengobatan  ini  tidak  hanya  meningkatkan  kelangsungan  hidup  anak  tapi  juga menimbulkan  efek  samping  yang  mempengaruhi  kesehatan  anak  (Pouraboli  et  al.,  2019). Efek  samping  yang  terjadi  diantaranya vomiting,  anorexia,  myelosuppression, rambut rontok, fatigue, dan gangguan  tidur.  Gangguan  tidur  menjadi  salah  satu  masalah  yang paling sering dikeluhkan oleh anak dengan kanker (Fernandes, 2019).
Gangguan  tidur  diartikan  sebagai  penurunan  pemenuhan  kebutuhan  tidur  secara kuantitas  dan  kualitas  (Fernandes  et  al.,  2018).  Gangguan  tidur  yang  terjadi  pada  anak dengan  LLA  lebih  berkaitan  dengan  proses  pengobatan  yang  dilakukan.  Penelitian sebelumnya  didapatkan  gambaran  gangguan  tidur  pada  anak  yang  membutuhkan  waktu lebih  lama  untuk  tertidur,  jumlah  jam  tidur  dan  kualitas  tidur  anak  yang  terus  menurun selama proses kemoterapi (Fernandes, 2019).
Tidur  merupakan  dorongan  fisiologis  yang  sangat  penting  bagi  pertumbuhan  dan perkembangan tubuh serta otak anak secara normal. Tidur secara signifikan mempengaruhi perkembangan  emosional,  mengurangi  kelelahan,  meningkatkan  sintesis  protein  dan menjaga sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu, mempertahankan pola tidur yang normal pada anak kanker sangat penting untuk meningkatkan kualitas hidup jangka panjang anak (Fernandes et al., 2018).
Gangguan  tidur  pada  anak  dengan  kanker  berkaitan  dengan  faktor  yang mempengaruhinya antara lain, proses penyakit, pengobatan modalitas, lingkungan, intervensi pada malam hari, kualitas tidur  yang buruk dan kelelahan (Nunes et al., 2019). Penelitian lain  yang  melihat  keterkaitan  salah  satu  faktor  yaitu  kelelahan  dengan  gangguan  tidur didapatkan terjadinya peningkatan gangguan tidur karena meningkatnya keluhan kelelahan pada  anak  (Fernandes  et  al.,  2018).  Masih  sedikitnya  penelitian  khusus  terkait  tentang identifikasi  hal-hal  yang  mempengaruhi  gangguan tidur untuk anak dengan  LLA  menjadi urgensi  dalam  penelitian  ini.  Jadi,  tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengidentifikasi faktor-faktor  (pengobatan,  dan  internal)  yang  mempengaruhi  terjadinya  gangguan  tidur pada anak dengan LLA yang menjalani kemoterapi dan mengidentifikasi faktor yang paling mempengaruhi  terjadinya  gangguan  tidur  pada  anak.  Penelitian  ini  menjadi  pengetahuan dasar perawat untuk mampu mengenal dan merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai dengan faktor penyebabnya.
Pada  penelitian  sebelumnya  hanya  melihat  hubungan  satu  faktor  dengan  gangguan tidur.  Sedangkan  pada  penelitian  ini  melihat  hubungan  beberapa  faktor  dan  menentukan faktor yang paling mempengaruhi terjadinya gangguan tidur pada anak.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  adalah  deskriptif  analitik  dengan  pendekatan cross-sectional dengan  mendeskripsikan  tentang  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  gangguan  tidur pada  anak  dengan  LLA  yang  menjalani  kemoterapi.  Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dan Yayasan Kasih Anak Kanker Indonesia Riau dengan sampel 63  responden  anak  usia  sekolah  dan  remaja  dengan  LLA  yang  menjalani  kemoterapi. Faktor-faktor  yang diidentifikasi meliputi faktor kanker dan pengobatan (tipe  LLA, siklus
kemoterapi, regimen terapi kanker), faktor fisiologis (kadar HB, nyeri, dan kelelahan) dan faktor psikologis (cemas).
Alat  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  kuesioner  berbasis  web  yang dioperasikan dalam perangkat smartphone atau tablet. Penelitian ini menggunakan analisis bivariat  untuk  melihat  hubungan  dari  masing-masing  faktor  terhadap  gangguan  tidur  dan analisis  multivariat  untuk  melihat  faktor  yang  paling  berhubungan.  Uji  yang  dilakukan disesuaikan dengan jenis data dari masing-masing faktor dengan nilai alfa=0,05 dan tingkat kepercayaan 95%.

## HASIL PENELITIAN Analisa Univariat
Tabel. 1
Distribusi Responden Berdasarkan Tipe Leukemia Limfoblastik Akut,
Siklus Kemoterapi, dan Regimen Terapi Kanker Variabel Frekuensi (f) Persentase (%) Tipe LLA Standard Risk High Risk 40 23 63,5 36,5 Siklus Induksi Konsolidasi Maintenen 23 16 24 36,5 25,4 38,1 Regimen Terapi Kanker Berefek Gangguan Tidur Tidak Berefek Gangguan Tidur 27 36 42,9 57,1
Berdasarkan  tabel  1  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  menderita  tipe LLA standard risk, yaitu 63,5%. Berdasarkan penggunaan regimen terapi kanker, sebagian besar  responden  mendapatkan  regimen  terapi  yang  menyebabkan  gangguan  tidur.  Jenis regimen  yang  didapatkan  responden  yaitu Methotrexate , Dexametason , Prednisone . Berdasarkan  siklus  kometrapi,  siklus maintenance (38,1%)  paling  banyak  ditemui  pada responden.
Tabel. 2 Gambaran Responden Berdasarkan Kadar Hemoglobin Variabel Mean Median SD Min-Mak Kadar Hemoglobin 10,7 10,2 1,56 9,0-14,5
Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat rata-rata kadar hemoglobin responden sebesar 10,7 g/dL dengan standar deviasi 1,56.
Tabel. 3
Gambaran Responden Berdasarkan Skor Kelelahan Variabel Mean Median SD Min-mak Kelelahan 5,5 5 1,7 1 - 9
Berdasarkan  tabel  3  menunjukkan  rerata  skor  Kelelahan  5,5.  Semakin  tinggi  skor maka semakin berat kelelahannya dengan rentang 0 – 10.
Tabel. 4 Gambaran Responden Berdasarkan Skor Nyeri Variabel Mean Median SD Min-mak Nyeri 5,5 6 1,2 3 - 8
Berdasarkan  tabel  4  menunjukkan  rerata  skor  nyeri  5,5.  Semakin  tinggi  skor  maka semakin berat nyeri yang dirasakannya dengan rentang skor 0 – 10.
Tabel. 5 Gambaran Responden Berdasarkan Skor Kecemasan Variabel Mean Median SD Min-mak Cemas 2,7 3 0,682 2 - 4
Berdasarkan  tabel  5  menunjukkan  rerata  skor  kecemasan  2,7.  Semakin  rendah  skor maka semakin cemas yang dirasakan dengan rentang skor 1 – 5.
Tabel. 6
Gambaran Responden Berdasarkan Skor Kualitas Tidur
Variabel Mean Median SD Min-mak Kualitas Tidur 11.5 11 2,6 5 - 16
Berdasarkan  tabel  6  menunjukkan  rerata skor  kualitas tidur 11, semakin tinggi skor maka semakin buruk kualitas tidurnya dengan rentang 0 – 21.

## Analisis Bivariat
Tabel. 7 Hubungan antara Tipe Leukemia Limfoblastik Akut, Regimen Terapi Kanker, Siklus Kemoterapi dengan Kualitas Tidur Variabel Kualitas Tidur P Value n Mean SD SE Mean Tipe ALL Standard Risk High Risk 40 23
10,6 12,9
2,5 2 0,4 0,4 0,001 Siklus Induksi Konsolidasi Maintenen 23 16 24 11,3 11,6
11,5
2,2 2,9
2,8 0,4 0,7 0,5 0,850 Regimen Terapi Kanker Berefek Gangguan Tidur Tidak Berefek Gangguan Tidur 27 36 12,2
10,5
2,4 2,5 0,4 0,5 0,011
Berdasarkan  tabel  7  menunjukkan  bahwa  siklus  kemoterapi  tidak  berhubungan dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi  (p>0,05).  Pada  variabel  tipe ALL, dan regimen terapi dapat dilihat perbedaan yang cukup bermakna pada nilai rata-rata. Responden  yang  mendapatkan  regimen  terapi  yang  berefek  gangguan  tidur  memiliki
kualitas  tidur  yang  lebih  buruk  dari  responden  yang  mendapatkan  regimen  yang  tidak berefek  gangguan  tidur.  Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  tipe  ALL,  dan  regimen  terapi  dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang menjalani kemoterapi (p<0,05).
Tabel. 8 Hubungan antara Kelelahan dengan Kualitas Tidur Variabel Bebas Variabel Terikat Nilai r p Value Kelelahan Kualitas Tidur 0,792 0,000
Berdasarkan  tabel  8  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara kelelahan dengan kualitas tidur pada anak yang menjalani kemoterapi (p<0,05). Kelelahan memiliki hubungan  yang  kuat dengan variabel kualitas tidur dengan nilai 0,792. Semakin berat kelelahan yang dirasakan maka semakin buruk kualitas tidur.
Tabel. 9
Hubungan Antara Nyeri dengan Kualitas Tidur
Variabel Bebas Variabel Terikat Nilai r p Value Nyeri Kualitas Tidur 0,971 0,000
Berdasarkan  tabel  9  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara nyeri dengan kualitas tidur pada anak yang menjalani kemoterapi (p<0,05). Nyeri memiliki hubungan yang sangat kuat dengan variabel kualitas tidur dengan nilai 0,971. Semakin berat nyeri yang dirasakan maka semakin buruk kualitas tidur.
Tabel. 10
Hubungan antara Kecemasan dengan Kualitas Tidur
Variabel Bebas Variabel Terikat Nilai r p Value Kecemasan Kualitas Tidur -0,909 0,000
Berdasarkan tabel 10 menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kecemasan  dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi  (p<0,05). kecemasan memiliki hubungan yang sangat kuat dengan variabel kualitas tidur dengan nilai 0,909. Semakin kecil kesemasan yang dirasakan maka semakin baik kualitas tidur.
Tabel. 11 Hubungan antara Kadar HB dengan Kualitas Tidur Variabel Bebas Variabel Terikat Nilai r p Value Kadar HB Kualitas Tidur -0,765 0,000
Berdasarkan tabel 11 menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara Kadar HB dengan kualitas tidur pada anak yang menjalani kemoterapi (p<0,05). Kadar HB memiliki hubungan  yang  kuat dengan variabel kualitas tidur dengan nilai 0,765. Semakin tinggi kadar HB maka semakin baik kualitas tidur.

## Analisa Multivariat
Tabel. 12
Model Regresi Linear Ganda Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Tidur
pada Anak dengan LLA yang Menjalani Kemoterapi Model Koefisien B P Value R Square (R 2 ) 1 Cemas Regimen Terapi Obat Tipe LLA Kadar HB Kelelahan Nyeri Konstanta -0,706 0,005 -0,220 -0,112 0,061 1,625 5,510 0,006 0,977 0,276 0,190 0,520 0,000
0,002 0,955 2 Cemas Tipe LLA Kadar HB Kelelahan Nyeri Konstanta -0,707 -0,218 -0,112 0,062 1,624 5,518 0,006 0,254 0,186 0,489 0,000 0,001 0,955 3 Cemas Tipe LLA Kadar HB Nyeri Konstanta -0,725 -0,169 -0,135 1,656 5,916 0,004 0,338 0,082 0,000 0,000 0,955 4 Cemas Kadar HB Nyeri Konstanta -0,706 -0,119 1,651 5,484 0,005 0,115 0,000 0,000 0,954 5 Cemas Nyeri Konstanta -0,846 1,694 4,353 0,000 0,000 0,001 0,952
Berdasarkan tabel 12 menunjukkan hasil pemodelan analisis regresi linier berganda. Pemodelan pertama dengan 5 variabel bebas yang menjadi kandidat yaitu, cemas, regimen terapi obat, tipe  LLA, kadar  HB,  kelelahan dan nyeri.  Terdapat 4  variabel  yang memiliki nilai  p  >  0,05,  yaitu  regimen  terapi  obat,  tipe  LLA,  kadar  HB  dan  kelelahan  sehingga dikeluarkan  dari  pemodelan.  Variabel  yang  memiliki  nilai p yang  paling  besar  diantara variabel  adalah  cemas  dan  nyeri.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  variabel  bebas  yang berpengaruh  secara  signifikan  terhadap  gangguan  tidur  pada  anak  yang  menjalani kemoterapi  adalah  variabel  cemas  dan  nyeri.  Nilai  R square yang  diperoleh  pada pemodelan terakhir adalah sebesar 0,952. Nilai ini menunjukkan bahwa 95,2% dari variasi gangguan tidur pada anak yang menjalani kemoterapi dapat dijelaskan oleh variabel cemas dan nyeri, sedangkan sisanya dijelaskan oleh faktor lainnya. Berdasarkan nilai koefisien B model terakhir pada tabel, maka dapat ditentukan model regresi linier ganda sebagai berikut: Y= 4,353 + 1,694 (Nyeri) – 0,846 (Cemas) Keterangan: Y = Gangguan tidur pada anak yang menjalani kemoterapi
Makna dari persamaan regresi diatas adalah:
(1)  Konstanta  sebesar  4,353  menunjukkan  bahwa  tanpa  adanya  variabel  nyeri  dan cemas,  maka  skor  gangguan  tidur  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi  adalah  4.  (2) koefisien  regresi  variabel  nyeri  sebesar  I,694  menunjukkan  bahwa  setiap  responden  yang
megalami peningkatan skala nyeri, maka skor kualitas tidur akan bertambah sebesar 2 skor, setelah dikontrol variabel cemas. Hal ini menunjukkan bahwa responden yang mengalami nyeri,  maka  gangguan  tidurnya  akan  bertambah.  (3)  koefisien  regresi  variabel  cemas sebesar  -0,846  menunjukkan  bahwa  setiap  responden  yang  megalami  penurunan  skala cemas, maka skor kualitas tidur akan bertambah sebesar  1 skor, setelah dikontrol variabel nyeri. Hal ini menunjukkan bahwa responden yang mengalami kecemasan, maka gangguan tidurnya akan bertambah.

## PEMBAHASAN Faktor Kanker dan Pengobatan terhadap Gangguan Tidur Tipe Leukemia Limfoblastik Akut
Hasil  penelitian  menemukan  bahwa  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  tipe LLA dengan gangguan tidur yang dialami responden. Pada penelitian didapatkan responden dengan  tipe high  risk memiliki  kualitas  tidur  yang  lebih  buruk  dibandingkan  dengan responden  dengan tipe standard risk. Hal ini berhubungan dengan jumlah sel darah putih tahap  diagnosis  pada  tipe high  risk yang  lebih  dari  50.000  sel  dan  besarnya  jumlah  sel kanker di cairan tulang belakang ( cerebrospinal fluid ) atau status CNS positif (Fernandes, 2019).  Hal  ini  menjadikan  jumlah  sel  leukosit  dalam  darah  meningkat  sehingga  terjadi penekanan  terhadap  jumlah  eritrosit  dan  hemoglobin  pada  anak.  Terjadinya  penurunan jumlah hemoglobin membuat anak merasa sangat lelah sehingga membuat anak mengalami gangguan untuk tidur karena sel-sel dalam tubuhnya tidak mendapatkan cukup oksigen.

## Siklus Kemoterapi
Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  siklus  kemoterapi  dengan gangguan  tidur  anak  yang  menjalani  kemoterapi.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  Fernandes  (2019)  bahwa  gangguan  tidur  yang  dialami  oleh  anak  dimulai  sejak awal  anak  mendapatkan  kemoterapi  dan  terus  terjadi  sepanjang  kemoterapi  berlangsung. Bahkan setelah selesai kemoterapi, anak masih mengalami gangguan tidur.
Kemoterapi  disetiap  siklusnya  memiliki  protokol  yang  berbeda  dalam  durasi, intensitas  agen  kemoterapi.  Meskipun  berbeda  dalam  durasi  dan  intensitas  tetapi  agen utama  yang  digunakan  disetiap  siklus  salah  satunya  kelompok  obat  kortikosteroid (predinison  dan  deksametason).  Agen  ini  dapat  menganggu  tidur  secara  langsung  yang memiliki  efek  samping  yang  menonjol  yaitu  insomnia.  Agen  ini  mempengaruhi  struktur tahap tidur dan meyebabkan terbangunnya malam hari (Fernandeset al., 2018).
Penelitian lain yang dilakukan untuk melihat gangguan tidur yang dialami anak LLA dalam  menjalani  kemoterapi  pada  siklus maintenance didapatkan  adanya  gangguan  ritme tidur  dan  terjaga.  Gangguan  tidur  yang  terjadi  dikaitkan  juga  dengan  agen  kemoterapi deksametason.  Siklus maintenance pada  kemoterapi  LLA  merupakan  fase  akhir  yang bertujuan untuk menghancurkan sel-sel kanker yang tersisa yang disebut juga dengan fase pemeliharaan. Dapat dilihat bahwa, walaupun sudah masuk ke dalam fase akhir gangguan tidur  masih dirasakan  anak  karena  agen  kemoterapi  deksametason  yang masih  digunakan dalam pengobatan (Steur et al., 2020).

## Regimen Terapi Kemoterapi
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan antara  regimen kemoterapi dengan  kualitas  tidur  anak  yang  menjalani  kemoterapi.  Regimen  yang  memiliki  efek gangguan tidur (kortikosteroid) menyebabkan kualitas tidur yang buruk dari pada regimen yang  tidak  memiliki  efek  gangguan  tidur.  Penelitian  ini  sama  dengan  penelitian  yang
dilakukan  pada  100  orang  anak  dengan  LLA  yang  mendapatkan  regimen  dexamethasone selama  kemoterapi.  Hasilnya  didapatkan  adanya  peningkatan  yang  signifikan  pada  waktu terbangun  malam  hari,  tidur  gelisah  dan  waktu  tidur  siang.  Dapat  disimpulkan  adanya gangguan tidur yang ditimbulkan oleh terapi dexamethasone (Fernandes et al., 2018).
Salah satu obat yang dapat menyebabkan gangguan tidur adalah jenis kortikosteroid seperti dexamethasone dan prednisone. Obat ini dapat merangsang aktivitas glukokortikoid yang  mempengaruhi  kecepatan  sekresi  kortisol  menjadi  tinggi  pada  pagi  hari  dan  rendah pada  sore  hari.  Dexamethasone  menjadi  regimen  kemoterapi  yang  banyak  digunakan karena  memiliki  efek  antileukemik,  meskipun  memiliki  efek  samping  yang  serius  seperti gangguan  tidur,  kelelahan,  psikosis  dan  mania.  Anak-  anak  dengan  LLA  mendapatkan regimen kemoterapi intensif selama enam sampai delapan bulan yang dapat mencapai dua tahun  pemberian  kemoterapi.  Bentuk-bentuk  gangguan  tidur  yang  terjadi  selama mendapatkan deksametason adalah frekuensi terbangun pada malam hari meningkat, tidur gelisah, waktu tidur yang lebih lama pada siang hari, dan mengeluh tidak berenergi ketika bangun tidur (Fernandes et al., 2018).

## Faktor Fisiologis terhadap Gangguan Tidur Kadar HB
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  median  kadar  hemoglobin  anak  yang menjalani  kemoterapi  adalah  sebesar  10,2  gr/dL.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  anak  yang menjalani kemoterapi mengalami penurunan kadar hemoglobin. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang mendapatkan rerata kadar hemoglobin anak dengan yang menjalani pengobatan kanker sebesar 9,1 gr/dL (Merdin et al., 2020).
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat,  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  kadar hemoglobin  dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi.  Hasil  penelitian yang  sejalan  dengan  penelitian  yang  menemukan  kadar  hemoglobin  mempengaruhi  tidur anak. Penggunaan obat kortikosteroid dan penurunan nilai hemoglobin karena kanker dapat menurunkan kualitas tidur pada anak (Madeddu et al., 2018).
Kadar  hemoglobin  kurang  dari  normal  menyebabkan  anemia  pada  anak.  Anemia dapat  terjadi  pada  anak  karena  penyakit  kanker  itu  sendiri  atau  efek  samping  dari pengobatan yang diberikan. Anemia dapat membuat anak merasa sangat lelah karena sel-sel dalam  tubuh  mereka  tidak  mendapatkan  cukup  oksigen  sehingga  mempengaruhi  istirahat tidurnya. Pada pasien dengan leukemia atau limfoma dapat terjadi hemolisis autoimun dan penyebaran  sel  kanker  dapat  mencapai  sumsum  tulang  belakang  yang  dapat  merusak hematopoeisis  normal.  Penyebaran  sel  kanker  pada  sumsum  tulang  belakang  akan menyebabkan  kerusakan  sumsum  tulang  belakang,  menghancurkan  sel  progenitor,  dan menghasilkan  sitokin  sehingga  menimbulkan  reaksi  inflamasi,  serta  jaringan  sumsum tulang normal akan digantikan oleh sel kanker. Hal ini mengakibatkan menurunnya kadar hemoglobin pada penderita kanker (Merdin et al., 2020).

## Kelelahan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata skor kelelahan anak yang menjalani kemoterapi  adalah  sebesar  5,5.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  anak  yang  menjalani kemoterapi  mengalami  kelelahan  dalam  kategori  sedang.  Penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian dengan mengidentifikasi kelelahan dengan pengukuran berulang pada anak LLA yang  menjalani  kemoterapi  didapatkan  rata-rata  skor  kelelahan  pada  kategori  sedang (Fernandes,  2020).  Penelitian  lainnya  mendapatkan  rata-rata  skor  kelelahan  24,13  dengan kategori sedang  (Anggraini, 2018).  Berdasarkan hasil  analisis bivariat, terdapat hubungan
yang  signifikan  antara  kelelahan  dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang  menjalani kemoterapi.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  pada  anak  LLA  yang menjalani  kemoterapi  bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  kelelahan  dengan gangguan tidur (Fernandes et al., 2018).
Gangguan dan perubahan pola tidur terjadi karena kelelahan dan kelelahan menjadi berat  ketika  adanya  gangguan  tidur.  Hasil  studi  menunjukkan  bahwa  kemoterapi  secara signifikan dapat menyebabkan perubahan waktu tidur, sering terbangun pada malam hari, dan  lebih  banyak  tidur  di  siang  hari.  Hal  ini  dapat  meningkatkan  kelelahan  pada  anak. Gangguan tidur pada pasien kanker terjadi akibat perubahan irama sirkadian. Terhambatnya sinyal  hipotalamus  yang  menyebabkan  gangguan  irama  sirkadian  yang  dipengaruhi  oleh epidermal growth factor receptor (EGFR) seperti transforming growth factor-alpha (TGF- α) (Anggraini, 2018).

## Nyeri
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  rata-rata  skor  nyeri  anak  yang  menjalani kemoterapi  adalah  sebesar  5,5.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  anak  yang  menjalani kemoterapi mengalami nyeri dalam kategori sedang. Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Nunes  et  al.,  (2019)  yang  menyebutkan  anak  yang  menjalani kemoterapi  mengalami  nyeri  (53,3%).  Nyeri  berhubungan  dengan  beberapa  kondisi diantaranya  terkait dengan kanker, kemoterapi,  prosedur diagnostic  atau pemantauan, dan efek samping pengobatan. Anak yang menjalani kemoterapi secara signifikan melaporkan nyeri pada tubuhnya.
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat,  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  nyeri dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian yang didapatkan bahwa nyeri secara signifikan mempengaruhi pola tidur, durasi tidur, dan efisiensi tidur (Nunes et al., 2019). Nyeri mempengaruhi kemampuan anak untuk masuk ke tahap tidur yang lebih dalam. karena anak akan fokus merasakan tidur sehingga memecah  tidur  dan  akan  sering  terbangun.  Nyeri  dan  tidur  berbagi  dalam  jalur  afferent termasuk parabrachial-amygdala dan parabrachial-hypothalamic . Sehingga menimbulkan gangguan tidur kognitif, afektif dan disfungsi  yang dapat dilihat pada seringnya frekuensi terbangun pada anak (Li et al., 2020).
Pada  penelitian  ini  nyeri  menjadi  salah  satu  faktor  yang  paling  mempengaruhi gangguan tidur. Faktor nyeri dan kecemasan merupakan faktor penting yang mempengaruhi kualitas  tidur.  Faktor  ini  menjadi  hal  yang  menyebabkan  rendahnya  kualitas  hidup  anak dengan kanker (Nunes et al., 2019).

## Faktor Psikologis terhadap Gangguan Tidur Cemas
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  rata-rata  skala  kecemasa  anak  yang menjalani kemoterapi adalah sebesar 2,7. Hal ini menunjukkan bahwa anak yang menjalani kemoterapi  mengalami  kecemasan  pada  tingkat  sedang.  Kecemasan  menjadi  salah  satu masalah  psikologis  yang  dimbul  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi.  Secara  umum kecemasan  yang  dialami  oleh  anak  berkaitan  dengan  neurotoksisitas  dan  gangguan  yang disebabkan  oleh  obat  kemoterapi.  Beberapa  penyebab  diantaranya  adalah  rambut  rontok, mucositis,  perubahan  kulit  dan  proses  pengobatan  seperti  lumbal  pungsi, bone  marrow puncture ,  dan  pemeriksaan  darah  (Li  et  al.,  2020).  Pada  anak  yang  menjalani  proses pengobatan  kemoterapi  memiliki  kecemasan  yang  lebih  tinggi.  Hal  ini  mungkin mencerminkan  beban  psikologi  seorang  anak  yang  sudah  mengetahui  dirinya  menderita
kanker  dan  memiliki  pengobatan  yang  punya  efek  samping  dengan  waktu  yang  panjang (Pouraboli et al., 2019).
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat,  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara kecemasan  dengan  kualitas  tidur  pada  anak  yang  menjalani  kemoterapi.  Kecemasan berkorelasi dengan gangguan tidur dan kelelahan pada kasus anak dengan leukemia (Ho et al.,  2019).  Kecemasan  menyebabkan  insomnia  dan  ketidakmampuan  untuk  melakukan aktifitas  serta  memiliki  efek  negatif  yang  signifikan  terhadap  kualitas  hidup  dan  status kesehatan pada anak dengan LLA (Pouraboli et al., 2019). Pasien dengan LLA lebih sering melaporkan  kecemasan.  Hal  ini  terjadi  karena  mereka  merasa  putus  asa,  tidak  berdaya, sedih  dan  tidak  berharga.  Suasana  hati  yang  cemas  mempengaruhi  keadaan  fisik  yang berasal dari pikirannya sendiri. Maka kesempatan untuk memulai tidur, dan mempertahankan tidur  terpecah  sehingga  biasanya  paling  sering  mengalami  sulit  memulai  untuk  tidur  dan sering terbangun pada malam hari (Zhang et al., 2017).
Pada  penelitian  ini  nyeri  menjadi  salah  satu  faktor  yang  paling  mempengaruhi gangguan tidur. Faktor nyeri dan kecemasan merupakan faktor penting yang mempengaruhi kualitas tidur (Nunes et al., 2019).

## SIMPULAN
Terdapat hubungan yang signifikan antara tipe LLA, regimen kemoterapi, kadar HB, kelelahan, nyeri, dan kecemasan terhadap gangguan tidur pada anak LLA yang menjalani kemoterapi.  Faktor  nyeri  dan  kecemasan  menjadi  yang  paling  mempengaruhi  terjadinya gangguan tidur pada anak LLA yang menjalani kemoterapi.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  dengan  membahas  lebih  khusus  masing-masing  faktor yang mempengaruhi gangguan tidur agar diperoleh hasil yang lebih akurat dan mengurangi bias  penelitian.  Penelitian  lanjutan  dengan  menggunakan  pengukuran  berulang  selama proses kemoterapi berlangsung menjadi penguat dan hal baru untuk penelitian kedepan.

## DAFTAR PUSTAKA
Anggraini,  S.  (2018).  Hypnoparenting  Effects  Towards  Fatigue  As  an  Impact  of Chemotherapy among Pediatric Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia. Jurnal Keperawatan Indonesia , 21(2), 77–83. DOI: 10.7454/jki.v21i2.570
Fernandes,  A.  (2019).  Masalah  Tidur  Anak  dengan  Leukemia  Limfoblastik  Akut    dalam Menjalani  Kemoterapi  Fase  Induksi. Jurnal  Kesehatan  Perintis  (Perintis’s  Health Journal) , 6 (1), 68-73. DOI: 10.33653/jkp.v6i1.244
Fernandes,  A.  (2020).  Kelelahan  pada  Anak  dengan  Leukemia  Limfoblastik  Akut  dalam Menjalani  Kemoterapi  Fase  Induksi. Perintis’s  Health  Journal ,  7(1),  69-74.  DOI: 10.33653/jkp.v7i1.411
Fernandes, A., Allenidekania., & Waluyanti, F. T. (2018). The Relationship Between Sleep Problems and Fatigue in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia During One Cycle of Chemotherapy on Induction Phase. Pediatric Blood and Cancer , 65, S115. http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L6 24179615 http://dx.doi.org/10.1002/pbc.27455
Ho, K. Y., Li, W. H. C., Lam, K. W. K., Wei, X., Chiu, S. Y., Chan, C. F. G., & Chung, O. K. J. (2019). Relationships among Fatigue, Physical Activity, Depressive Symptoms, and  Quality  of  Life  in  Chinese  Children  and  Adolescents  Surviving  Cancer. European Journal of Oncology Nursing, 38, 21-27. DOI: 10.1016/j.ejon.2018.11.007
Li, R., Ma, J., Chan, Y., Yang, Q., & Zhang, C. (2020). Symptom Clusters and Influencing Factors  in  Children  with  Acute  Leukemia  during  Chemotherapy. Cancer  Nursing , 43 (5), 411–418. DOI: 10.1097/NCC.0000000000000716
Madeddu, C., Gramignano, G., Astara, G., Demontis, R., Sanna, E., Atzeni, V., & Macciò, A.  (2018).  Pathogenesis  and  Treatment  Options  of  Cancer  Related  Anemia: Perspective  for  a  Targeted  Mechanism-Based  Approach. Frontiers  in  Physiology , 9(SEP), pp. 1–20. DOI: 10.3389/fphys.2018.01294
Merdin, A., Dal, S. M., Çakar, M. K., Yildiz, J., Ulu, B. U., Batgi, H., Tetik, A., Seçilmiş,
S.,  Darçin, T., Şahin, D.,  Bakirtaş, M.,  Başçi,  S.,  Yiǧenoǧlu,  T. N.,  Baysal,  N. A., İskender,  D.,  &  Altuntaş,  F.  (2020).  Analysis  of  Pre-Chemotherapy  WBC,  PLT, Monocyte, Hemoglobin, and MPV Levels in Acute Myeloid Leukemia Patients with WT1, FLT3, or NPM Gene Mutations. Medicine (United States) , 99 (14), 2–4. DOI: 10.1097/MD.0000000000019627
Nunes,  M.  D.  R.,  Nascimento,  L.  C.,  Fernandes,  A.  M.,  Batalha,  L.,  De-Campos,  C., Gonçalves, A., Leite, A. C. A. B., De-Andrade A. W., De-Lima, R. A. G., & Jacob, E. (2019). Pain, Sleep Patterns and Health-Related Quality of Life in Paediatric Patients with  Cancer. European  Journal  of  Cancer  Care , 28 (4),  1–10.  DOI: 10.1111/ecc.13029
Pouraboli, B., Poodineh, Z., & Jahani, Y. (2019). The Effect of Relaxation Techniques on Anxiety,  Fatigue  and  Sleep  Quality  of  Parents  of  Children  with  Leukemia  under Chemotherapy  in  South  East  Iran.  A sian  Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention,
20 (10), 2903–2908. DOI: 10.31557/APJCP.2019.20.10.2903
Siegel,  R.  L.,  Miller,  K.  D.,  &  Jemal,  A.  (2019).  Cancer  Statistics,  2019. CA:  A  Cancer Journal for Clinicians, 69 (1), 7–34. doi: 10.3322/caac.21551
Steur, L. M. H ., Kasper, G. J. L., Van-Someren, E. J. W., Van-Eijkelenburg, S. K. A., Van- Der,  I.  M.,  DOrs,  N.,  Van-Den-Bos,  C.,  Tissing,  W.  J.  E.,  Grootenhuis,  M.  A.,  & Van-  Litsenburg,  R.  R.  L.  (2020).  The  Impact  of  Maintenance  Therapy  on  Sleep- Wake  Rhythms  and  Cancer-Related  Fatigue  in  Pediatric  Acute  Lymphoblastic Leukemia. Supportive  Care  in  Cancer,  28 (12),  5983–5993.  DOI:  10.1007/s00520- 020-05444-7
Zhang, R., Yin, J., & Zhou, Y. (2017). Effects of Mindfulness-Based Psychological Care on Mood  and  Sleep  of  Leukemia  Patients  in  Chemotherapy. International  Journal  of Nursing Sciences , 4 (4), 357-361. doi: 10.1016/j.ijnss.2017.07.001