## RISIKO MATERNAL TERKAIT GIZI DAN HUBUNGANNYA DENGAN PERTAMBAHAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL

## MATERNAL RISKS RELATED TO NUTRITION AND THEIR RELATIONSHIP TO WEIGHT GAIN DURING PREGNANCY
Ardesy Melizah Kurniati 1, *, Radiyati Umi Partan 2 , Peby Maulina Lestari 3 , Iche Andriyani Liberty 4
1 Bagian  Gizi  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Sriwijaya,  Jl.  Dokter  Muhammad  Ali,  Palembang,  Sumatera Selatan 30114
2 Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Sriwijaya,  Jl.  Dokter  Muhammad  Ali, Palembang, Sumatera Selatan 30114
3 Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Jl. Dokter Muhammad Ali, Palembang, Sumatera Selatan 30114
4 Bagian  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat-Ilmu  Kedokteran  Komunitas,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Sriwijaya, Jl. Dokter Muhammad Ali, Palembang, Sumatera Selatan 30114
* Korespondensi: ardesy.gizi@fk.unsri.ac.id

## ABSTRACT
Introduction:  Adequate  weight  gain  during  pregnancy  is  crucial  for  ensuring  safe  delivery.  The  nutritional status  of  mothers  before  pregnancy  provides  a  reference  point  for  determining  ideal  weight  gain  in  each trimester of pregnancy. Adequate nutritional intake, especially energy and protein intake, is expected to meet this  need.  Prepregnancy nutritional status  and  insufficient nutritional  intake  are  maternal risks that  must  be monitored.  This  study  aims  to  analyze  the  relationship  between  pre-pregnancy  nutritional  status,  energy- protein intake, and pregnancy weight gain in Gandus District.
Methods: This cross-sectional study utilized primary data collection methods. Pregnant women in their 2nd and  3rd trimesters, carrying singleton pregnancies,  who attended health screening activities at the Gandus Palembang District Hall, were included if they had pre-pregnancy weight data and consented to participate as research  respondents.  Respondents  underwent  anthropometric  measurements,  and  their  protein-energy intake over the past month was assessed using the SQ-FFQ form. The data were analyzed using Chi-Square, with Fisher's Exact Test or Kolmogorov-Smirnov Test as an alternative.
Results: The study included sixty pregnant women, the majority of whom were of reproductive age, in their third trimester, and involved in household tasks. Most subjects were overweight or obese before pregnancy, with no cases of undernutrition reported. Maternal weight  increases frequently fell short of requirements, as did calorie and  protein  intake. A substantial link was discovered  between pre-pregnancy dietary status  and weight growth during pregnancy (p = 0.014). However, no association was found between energy or protein intake and weight increase during pregnancy.
Conclusion: Prepregnancy nutritional status is correlated with weight gain during pregnancy, while energy- protein intake shows no such association.
Key Words: energy intake, gestational weight gain, nutritional status, protein intake

## ABSTRAK
Pendahuluan: Pertambahan  berat  badan  selama  kehamilan  yang  ideal  diharapkan  dapat  mendukung persalinan yang aman. Status gizi ibu prakehamilan  menjadi acuan dalam menentukan pertambahan berat badan  yang  ideal  di  setiap  trimester  kehamilan.  Asupan  gizi  yang  adekuat,  terutama  asupan  energi  dan protein,  diharapkan  dapat  memenuhi  kebutuhan  ini.  Status  gizi  prakehamilan  dan  asupan  gizi  yang  tidak mencukupi  merupakan  risiko  maternal  yang  harus  dipantau.  Penelitian  ini  memiliki  tujuan  utama  untuk menganalisis hubungan antara status gizi ibu prakehamilan dan asupan energi-protein dengan pertambahan berat badan pada ibu hamil di Kecamatan Gandus.
Metode: Penelitian ini memiliki desain cross-sectional menggunakan data primer. Ibu hamil trimester 2 dan 3 dengan kehamilan janin tunggal yang menghadiri kegiatan skrining kesehatan di Balai Kecamatan Gandus Palembang, memiliki data berat badan sebelum hamil, dan bersedia berpatisipasi direkrut sebagai responden penelitian.  Responden  menjalani  pengukuran  antropometri  dan  wawancara  asupan  energi-protein  1  bulan

## ARTIKEL PENELITIAN
terakhir  menggunakan  formulir  SQ-FFQ.  Data  dianalisis  menggunakan  Chi-Square  (alternatif Fisher/Kolmogorov-Smirnov).
Hasil: Sebanyak enam puluh ibu hamil berpartisipasi, sebagian besar berada pada rentang usia reproduktif, masa kehamilan trimester 3, dan beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Status gizi sebelum hamil sebagain besar berada pada berat badan lebih/obes dan tidak ditemukan status gizi kurang. Pertambahan berat badan ibu  sebagian  besar  tidak  memenuhi  rekomendasi,  demikian  pula  dengan  asupan  energi-protein.  Terdapat hubungan bermakna antara status gizi prakehamilan dan pertambahan berat badan selama hamil (p=0,014). Tidak  terdapat  hubungan  antara  asupan  energi  maupun  protein  dengan  pertambahan  berat  badan  selama hamil.
Simpulan: Status  gizi  prakehamilan  berhubungan  dengan  pertambahan  berat  badan  selama  hamil, sebaliknya asupan energi-protein tidak berhubungan.
Kata Kunci: asupan energi, asupan protein, pertambahan berat badan kehamilan, status gizi

## PENDAHULUAN
Status  gizi  ibu  merupakan  salah  satu risiko maternal yang berpotensi menyebabkan kematian  selain  anemia,  riwayat  penyakit, umur, ante natal care (ANC), cara persalinan, keterlambatan rujukan, status pekerjaan, dan komplikasi  kehamilan. 1 Ibu  hamil  harus  me- menuhi  kebutuhan  gizi  yang  adekuat  agar pertambahan  berat  badan  sepanjang  masa kehamilan  sesuai  target.  Peningkatan  berat badan selama kehamilan yang tidak adekuat maupun berlebihan dapat memberikan dampak  bagi  ibu  dan  bayi.  Kenaikan  berat badan yang berlebihan selama hamil meningkatkan  risiko  makrosomia,  persalinan perabdominam, hipertensi kehamilan, pening- katan  lama  rawat  inap  pascapersalinan,  dan skor  APGAR  yang  rendah. 2 Kenaikan  berat badan selama kehamilan yang tidak adekuat meningkatkan  risiko  bayi  lahir  dengan  berat rendah,  bayi  kecil  dibanding  usia  kehamilan, bayi pendek, mikrosefali, hingga stillbirth pada ibu dengan berat badan awal kurang. 3
Target  pertambahan  berat  badan  sela- ma hamil ditentukan dari status gizi prakeha- milan. 4 Oleh karena itu, ibu hamil harus men- dokumentasikan  data  berat  badan  sebelum hamil. Setelah mengetahui target berat badan, dokter  dan  petugas  kesehatan  lainnya  dapat
memberikan edukasi asupan yang dapat me- menuhi  kebutuhan  ibu  tersebut  secara  indi- vidu. Berdasarkan survei pendahuluan, Keca- matan  Gandus  merupakan  salah  satu  lokus stunting di Sumatera Selatan. Stunting dapat dicegah sejak masa kehamilan. Pemeriksaan risiko maternal, seperti kenaikan berat badan pada ibu hamil, status gizi sebelum hamil, dan tingkat  kecukupan  asupan  perlu  dilakukan. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara status gizi dan asupan  energi-protein  dengan  pertambahan berat badan selama hamil.

## METODE
Penelitian analitik observasional dengan desain  potong  lintang  ini  menggunakan  data primer.  Populasi  terjangkau  adalah  ibu  hamil yang hadir pada acara pemeriksaan kesehat- an  di  balai  Kecamatan  Gandus,  Palembang, Indonesia. Responden adalah ibu yang bera- da pada trimester 2 dan 3 kehamilan, kehamil- an janin tunggal, serta bersedia diwawancarai dan diperiksa status gizinya. Data karakteristik yang diambil meliputi usia ibu, usia kehamilan dan pekerjaan ibu. Berat badan aktual diukur menggunakan  timbangan  merek  GEA medi- cal , tinggi badan diukur menggunakan stadio- meter merek SECA 213.
Tabel 1. Karakteristik Sosiodemografi, Status Gizi, dan Kecukupan Asupan Energi-Protein (n=60) Karakteristik Rerata ± SD Usia [mean±SD] Usia (tahun) <20 20 –35
>35 29,48+0,72 3 (5,0)
49 (81,7) 8 (13,3) Usia kehamilan dalam minggu [median (min –maks)] Usia kehamilan dalam trimester Trimester 2 Trimester 3 30 (13 –38) 16 (26,7) 44 (73,3) Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja 53 (88,3) 7 (11,7) Status gizi sebelum hamil Normal Berat badan lebih Obesitas 22 (36,7) 23 (38,3) 15 (25) Pertambahan berat badan selama hamil Kurang Cukup Lebih 28 (52,8) 13 (21,6) 19 (31,6) Asupan energi [median (min –maks)] Asupan energi Kurang Cukup Lebih 1719 (682,5 –3302,3) 35 (58,3) 22 (36,7) 3 (8,3) Asupan protein [median (min –maks)] Asupan protein Kurang Cukup 70,3 (26,1 –143,9) 31 (51,7) 29 (48,3)
Berat badan sebelum hamil dikonfirmasi berdasarkan data catatan kesehatan ibu. Sta- tus gizi sebelum hamil dihitung menggunakan rumus  indeks  massa  tubuh  (IMT),  dan  dika- tegorikan sebagai lkurang (<18,5 kg/m 2 ), nor- mal (18,5 –24,9 kg/m 2 ), berat badan lebih (25 – 29,9  kg/m 2 ),  dan  obes  (>30  kg/m 2 ).  Pertam- bahan berat badan selama kehamilan dihitung dari  selisih  berat  badan  aktual  dengan  berat badan  sebelum  hamil,  selanjutnya  berdasar- kan IMT sebelum hamil dikategorikan sebagai cukup, kurang, dan lebih, sesuai rekomendasi dari Institute of Medicine (IOM). 4 Asupan ener- gi dan protein 1 bulan terakhir dinilai menggu- nakan semi quantitative-food frequency ques- tionnaire (SQ-FFQ).  Kecukupan  asupan  dihi- tung  menggunakan  formula  estimasi  kebu-
tuhan  energi  sesuai  usia  dan  usia  kehamil- an. 5,6 Asupan dikategorikan kurang bila <80 – 100%,  cukup  bila  100 –120%,  dan  lebih  bila >120%  kebutuhan  per  hari. 7 Asupan  protein dikategorikan sebagai kurang bila <71 g/hari, dan dikategorikan cukup bila >71 g/hari. 8
Analisis  univariat  dilakukan  pada  data karakteristik ibu dan data terkait gizi ibu. Ana- lisis  bivariat  dilakukan  pada  variabel  status gizi  dan  asupan  dengan  pertambahan  berat badan  selama  hamil  menggunakan  uji  Chi- Square.  Penelitian  ini  telah  dinyatakan  lolos kaji etik dari Fakultas Kedokteran Uni-versitas Sriwijaya  dengan  nomor  persetujuan  213- 2023 tanggal 19 September 2023.
Hasil  analisis  hubungan  antara  sta-tus gizi  prakehamilan  dan  pertambahan  berat
badan  selama  hamil  ditampilkan  pada  Tabel 2.  Perbedaan  proporsi  pertambahan  berat badan  berdasarkan  gizi  prakehamilan  ber- makna secara statistik (p=0,014).
Sebagai  analisis  tambahan,  status  gizi prakehamilan  disederhanakan  menjadi  berat badan  Lebih/Obes  dan  Normal,  sedangkan pertambahan berat badan selama hamil dise- derhanakan  menjadi  Lebih  dan  Kurang/Cu- kup,  untuk  melihat  peningkatan  faktor  risiko kelebihan  berat  badan  selama  hamil  yang dipengaruhi  oleh  status  gizi  sebelum  hamil (Tabel 3). Ibu dengan status gizi prakehamilan
lebih/obes  18,9  lebih  berisiko  mengalami  ke- lebihan  pertambahan  berat  badan  selama hamil  dibanding  ibu  hamil  dengan  status  gizi prakehamilan normal.
Analisis hubungan antara asupan ener- gi-protein satu bulan terakhir dan pertambah- an  berat  badan  selama  hamil  ditunjukkan pada Tabel 4. Variabel asupan energi diseder- hanakan  menjadi  2  kategori  (kurang  dan cukup/lebih).  Baik  asupan  energi  maupun asupan  protein  tidak  memiliki  hubungan  ber- makna  dengan  pertambahan  berat  badan selama hamil.
Tabel 2. Hubungan antara Status Gizi Prakehamilan dan Pertambahan Berat Badan Selama Hamil
Status Gizi Prakehamilan Pertambahan Berat Badan Selama Hamil p value* Kurang n (%)* Cukup n (%) Lebih n (%) Normal 18 (30,0) 3 (5,0) 1 (1,7) 0,014 Berat badan lebih 8 (13,3) 3 (6,7) 8 (13,3) Obes 2 (3,3) 3 (5,0) 10 (16,7) # % dari n total
* Uji Kolmogorov-Smirnov
Tabel 3. Hubungan antara Status Gizi Prakehamilan dan Pertambahan Berat Badan Selama Hamil (2)
Status Gizi Prakehamilan
Pertambahan berat badan selama hamil p value* OR (CI) Lebih n (%)* Kurang/cukup n (%) Berat badan lebih/obes 18 (30,0) 20 (33,3) 0,002 18.9 (2,304 –155.072) Normal 1 (1,7) 21 (35,0) * % dari n total
Tabel 4. Hubungan antara Asupan Energi-Protein dengan Pertambahan Berat Badan Selama Hamil
Asupan Energi Pertambahan berat badan selama hamil p value Kurang n (%) * Cukup n (%) Lebih n (%) Asupan energi Kurang 17 (28,3) 7 (11,7) 11 (18,3) 0,917 Cukup/lebih 11 (18,3) 6 (10,0) 8 (13,3) Asupan protein Kurang Cukup 17 (28,3) 11 (18,3) 7 (11,7) 6 (10,0) 11 (18,3) 8 (13,3) 0,730
* % dari n total

## DISKUSI
Peningkatan  risiko  pertambahan  berat badan  yang  berlebihan  selama  hamil  ber- kaitan  dengan  berat  badan  sebelum  hamil, usia  kehamilan  <30  tahun,  tidak  bekerja, primipara,  kebiasaan  merokok,  dan  hamil tanpa  pasangan. 9 Berdasarkan  tinjauan  sis- tematik  dari  Goldstein, et  al .,  pertambahan berat badan selama hamil pada 47% ibu hamil melebihi  rekomendasi  IOM,  sedangkan  23% di antaranya kurang dari rekomendasi. 10 Hasil tinjauan  sistematik  ibu  hamil  di  Brazil  me- nunjukkan  bahwa  kelebihan  berat  badan sebelum  hamil  meningkatkan  risiko  pertam- bahan  berat  badan  yang  berlebih  selama hamil (OR=2,80). 11 Pada penelitian ini, mayo- ritas  ibu  memiliki  pertambahan  berat  badan yang kurang dari rekomendasi, meskipun se- belum  hamil  status  gizinya  normal.  Setelah pengkategorian lebih lanjut dengan status gizi lebih/obes  dijadikan  sebagai  risiko,  hasilnya konsisten dengan tinjauan sebelumnya.
Tingkat  aktivitas  fisik  responden  pene- litian ini berada dalam kategori rendah karena semua  hanya  melakukan  aktivitas  rumah tangga, sementara ibu yang bekerja juga me- miliki pola pekerjaan (sebagai guru, pegawai) yang  lebih  banyak  duduk. 6 Penelitian  kohort oleh  Aji ,  et  al. menemukan  bahwa  sebagian besar  responden  ibu  hamil  memiliki  aktivitas fisik sedenter dan mengalami penurunan akti- vitas  fisik  di  trimester  3. 12 Hasil  ini  berbeda dengan penelitian Gebregziabher , et al. yang menemukan  bahwa  responden  penelitiannya sebagian  besar  memiliki  aktivitas  tinggi. 13
Meskipun serupa berstatus sebagai ibu rumah tangga,  akan  tetapi  aktivitas  fisik  di  rumah
tangga  dapat  berbeda  intensitasnya.  Perbe- daan  ini  juga  dapat  dipengaruhi  oleh  lokasi tempat  tinggal,  yang  juga  diduga  terkait  de- ngan kondisi finansial dan sarana penunjang aktivitas  fisik. 14 Penggunaan  alat  elektronik yang mempermudah pekerjaan rumah tangga diduga  membuat  intensitas  aktivitas  fisik menjadi  lebih  rendah.  Aktivitas  fisik  yang rendah berkontribusi pada peningkatan berat badan selama hamil yang berlebihan. 15
Responden pada penelitian ini tidak ada yang melakukan latihan olahraga secara spe- sifik.  Latihan  selama  hamil memiliki  berbagai keuntungan,  salah  satunya  adalah  menurun- kan  insiden  kelebihan  berat  badan  selama hamil. 16 Beberapa jenis latihan dengan inten- sitas  moderat  direkomendasikan  untuk  ibu hamil,  seperti  olahraga  aerobik,  stabilisasi lumbar, peregangan, olahraga air, latihan per- sarafan  dan  tendon,  serta  latihan  ketahanan dan  kekuatan. 17 Namun,  mempertimbangkan bahwa  responden  pada  penelitian  ini  dido- minasi  oleh  kelompok  yang  memiliki  pertam- bahan berat badan kurang memadai, program aktivitas fisik yang disarankan hendaknya ber- sifat  individual.  Program  latihan  perlu  bersi- nergi  dengan  pemantauan  asupan  gizi  agar penambahan  berat  badan  selama  kehamilan mencukupi.
Masih  banyak  responden  yang  terdata belum  memenuhi  kebutuhan  energi-protein secara adekuat. Hal ini sesuai dengan tinjau- an sebelumnya bahwa asupan energi, makro- nutrien  dan  beberapa  mikronutrien  pada  ibu hamil dan menyusui di Indonesia dan Malay- sia berada di bawah rekomendasi. Penelitian pada  ibu  hamil  di  Vietnam  menunjukkan
bahwa ibu yang mengalami kekurangan lima jenis zat gizi mencapai 95% dari populasi, dan terdapat  hubungan  yang  berlawanan  antara kekurangan  zat  gizi  ibu  dengan  kenaikan berat  badan  selama  hamil. 18 Status  sosio- ekonomi rendah, tinggal di daerah pedesaan, jumlah  anggota  keluarga,  frekuesi  makan yang  tidak  adekuat,  dan  kualitas  makanan yang rendah diduga menjadi faktor yang ber- hubungan  dengan  rendahnya  tingkat  asupan tersebut. 19
Penelitian  ini  tidak  membahas  tentang kualitas  makanan,  seperti  sumber  dan  jenis makanan  (protein  nabati/hewani),  yang  juga dapat memberikan efek berbeda pada tubuh, terlepas  dari  jumlahnya  yang  sama.  Asupan makanan sumber protein hewani prakonsepsi bahkan  dikatakan  berhubungan  dengan  per- tumbuhan prenatal awal dan akhir serta berat badan  lahir. 20 Penelitian  sebelumnya  pada populasi ibu hamil di China mendapatkan hasil bahwa  sumber  asupan  protein  hewani  juga produk  susu  dan  turunannya  berhubungan dengan  penurunan  risiko  bayi  berat  lahir rendah,  bayi  kecil  usia  kehamilan,  dan hambatan pertumbuhan janin. 21
Asupan  gizi  selain  protein  tidak  diana- lisis,  sehingga  faktor  asupan  lainnya  terkait pertambahan berat badan selama hamil tidak dibahas. Penelitian ini juga tidak menganalisis beberapa  faktor  perancu  potensial  seperti paritas  dan  sosio-ekonomi,  yang  mungkin juga dapat memengaruhi hasil.

## SIMPULAN
Sebagian  besar  ibu  hamil  pada  pene- litian  ini  memiliki  status  gizi  lebih/obes  sebe-
lum  hamil.  Berdasarkan  riwayat  asupan  satu bulan  terakhir,  sebagian  ibu  hamil  belum mencukupi  asupan  energi  dan  sesuai  reko- mendasi  yang  disarankan.  Berat  badan  pra- kehamilan  dan  pertambahan  berat  badan selama  hamil  menunjukkan  hubungan  yang bermakna, namun asupan energi-protein satu bulan  terakhir  tidak  menunjukkan  adanya hubungan bermakna.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penghargaan  setinggi-tingginya  untuk jajaran  pimpinan  Fakultas  Kedokteran  Uni- versitas Sriwijaya dan pemerintah Kecamatan Gandus  yang  memfasilitasi  kegiatan  skrining kesehatan  ibu  hamil  dan  memberi  izin pengambilan  data.  Kepada  ibu  hamil  yang telah  berpartisipasi  pada  penelitian  ini,  kami sampaikan rasa terima kasih.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Diana  S,  Wahyuni  CU,  Prasetyo  B.  Maternal complications and risk factors for mortality. J Public Health Res. 2020 Jul 3;9(2):jphr.2020.1842.
2. Goławski K, Giermaziak W, Ciebiera M, Wojtyła C. Excessive  gestational  weight  gain  and  pregnancy outcomes. J Clin Med. 2023 Apr 29;12(9).
3. Perumal N, Wang D, Darling AM, Liu E, Wang M, Ahmed T, et al. Suboptimal gestational weight gain and neonatal outcomes in low and middle income countries: individual participant data meta-analysis. BMJ. 2023 Sep 21;e072249.
4. Gilmore LA, Redman LM. Weight gain in pregnancy and application of the 2009 IOM guidelines: toward a uniform approach. Obesity (Silver Spring). 2015 Mar;23(3):507-11.
5. Most J,  Dervis  S,  Haman  F, Adamo  KB,  Redman LM.  Energy  Intake  Requirements  in  Pregnancy. Nutrients. 2019 Aug 6;11(8):1812.
6. Institute  of  Medicine  (US)  and  National  Research Council  (US)  Committee  to  Reexamine  IOM
Pregnancy  Weight  Guidelines;  Rasmussen  KM, Yaktine AL, editors. Weight gain during pregnancy: Reexamining  the  guidelines.  Washington  (DC): National  Academies  Press  (US);  2009.  B, Supplementary Information on Nutritional Intake.
7. Iglesias- Vázquez  L,  Suliburska  J,  Kocyłowski  R,
Bakinowska  E,  Arija  V.  Nutrient  intake  among pregnant  women  in  Spain  and  Poland:  A comparative analysis. Nutrients. 2023 Jul 20;15(14):3225.
8. Murphy  MM,  Higgins  KA,  Bi  X,  Barraj  LM. Adequacy  and  sources  of  protein  intake  among pregnant  women  in  the  United  States,  NHANES 2003 –2012. Nutrients [Internet]. 2021 Mar 1 [cited
2024 Jan 18];13(3):1 –13.
9. Zhou  M,  Peng  X,  Yi  H,  Tang  S,  You  H. Determinants of excessive gestational weight gain: a systematic review and meta-analysis. Archives of Public Health. 2022 Dec 3;80(1):129.
10.   Goldstein  RF,  Abell  SK,  Ranasinha  S,  Misso  M, Boyle  JA,  Black  MH,  et  al.  Association  of gestational  weight  gain  with  maternal  and  infant outcomes: A systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2207 –25.
11.   Godoy  AC,  do  Nascimento  SL,  Surita  FG.  A systematic review and meta-analysis of gestational weight  gain  recommendations  and  related  out- comes in Brazil. Clinics. 2015 Nov;70(11):758 –64.
12.   Aji  AS,  Yusrawati  Y,  Malik  SG,  Lipoeto  NI.  Pre- pregnancy maternal nutritional status and physical activity  levels  during  pregnancy  associated  with birth  size  outcomes  in  Minangkabau  women, Indonesia.  Curr  Dev  Nutr.  2020  May  29;4(Suppl 2):931. doi: 10.1093/cdn/nzaa054_003.
13.   Gebregziabher D, Berhe H, Kassa M, Berhanie E. Level  of  physical  activity  and  associated  factors during pregnancy among women who gave birth in Public Zonal Hospitals of Tigray. BMC Res Notes. 2019 Dec 23;12(1):454.
14.   Szubert M, Ilowiecka M, Wilczynski J, Bilinski P,
Wojtyla  C.  Health-related  behaviors  of  pregnant women residing in urban and rural areas in Poland. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2020 Jun 2 [cited 2024 Apr 30];17(12):1 –12.
15.   Hamann V, Deruelle P, Enaux C, Deguen S, Kihal- Talantikite  W.  Physical  activity  and  gestational weight  gain:  a  systematic  review  of  observational studies. BMC Public Health. 2022 Oct 21;22(1):1951.
16.   Birsner ML, Gyamfi-Bannerman C. Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period:  ACOG  Committee  Opinion,  Number  804. Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):e178-e188.
17.   Cilar  Budler  L,  Budler  M.  Physical  activity  during pregnancy: a systematic review for the assessment of  current  evidence  with  future  recommendations. BMC  Sports  Sci  Med  Rehabil.  2022  Jul 16;14(1):133.
18.   Tran  NT,  Nguyen  LT,  Berde  Y,  Low  YL,  Tey  SL, Huynh  DTT.  Maternal  nutritional  adequacy  and gestational weight gain and their associations with birth  outcomes  among  Vietnamese  women.  BMC Pregnancy Childbirth. 2019 Dec 4;19(1).
19.   Agustina R, Rianda D, Lasepa W, Birahmatika FS, Stajic V, Mufida R. Nutrient intakes of pregnant and lactating  women  in  Indonesia  and  Malaysia: Systematic  review  and  meta-analysis.  Front  Nutr. 2023;10:1030343.
20.   van  Zundert  S,  van  der  Padt  S,  Willemsen  S, Rousian  M,  Mirzaian  M,  van  Schaik  R,  et  al. Periconceptional  maternal  protein  intake  from animal and plant sources and the impact on early and  late  prenatal  growth  and  birthweight:  The Rotterdam periconceptional cohort. Nutrients. 2022 Dec 1;14(24).
21.   Yang J, Chang Q, Tian X, Zhang B, Zeng L, Yan H, et al. Dietary protein intake during pregnancy and birth weight among Chinese pregnant women with low intake of protein. Nutr Metab (Lond). 2022 Dec 1;19(1).