EFEKTIFITAS ANTARA ALAT UKUR COMA RECOVERY SCALE – REVISED (CRS-R), FULL OUTLINE UNRESPONSIVENESS (FOUR) SCORE, DAN GLASGOW COMA SCALE (GCS) DALAM MENILAI TINGKAT
KESADARAN PASIEN DI UNIT PERAWATAN INTENSIF

## RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

## Dini Rudini
Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Email: inidurinid@gmail.com

## ABSTRAK
Penilaian  kesadaran  penting  dilakukan  pada  pasien  yang  mengalami  penurunan  kesadaran pada  pasien  di  ICU,  hal  ini  bertujuan  untuk  memperkirakan  prognosis  pada  seorang  pasien. Penentuan  prognosis  pasien  di  unit  perawatan  intensive  merupakan  suatu  hal  yang  perlu diperhatikan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan prognosis maka dapat mengakibatkan kesalahan  dalam  pemberian  terapi,  khususnya  yang  berkaitan  dengan  pengobatan  penyakit, berdasarkan  studi  meta  -  analysis  terdapat    tiga  alat  ukur  yang  paling  baik  diantara  alat-alat ukur  lainnya  yang  digunakan  untuk  menilai  tingkat  kesadaran  yaitu  Glasgow  Coma  Scale (GCS), The Full Outline UnResponsiveness (FOUR) Score, Coma Recovery Scale  - Revised (CRS-R).  Ketiga  alat  ukur  ini  telah  tervalidasi  dan  telah  digunakan  di  beberapa  rumah  sakit oleh tenaga kesehatan.  Dengan memperhatikan  hal-hal  tersebut,  maka peneliti tertarik  untuk melakukan  penelitian  di  RSUD  Raden  Mattaher  Jambi  untuk  melihat  efektifitas  antara  alat ukur  Coma  Recovery  Scale  –  Revised  (CRS-R),  Full  Outline  UnResponsiveness  (FOUR) score,  dan  Glasgow  Coma  Scale  (GCS)dalam  menilai  tingkat  kesadaran  pasien  di  unit perawatan intensif RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun. Jenis penelitian yang digunakan oleh peneliti  adalah  penelitian  studi  perbandingan (comparative) dimana  penelitian  ini  tidak memberikan perlakuan kepada subjek penelitian, penelitian ini hanya akan membandingkan 3 instrument  pengkajian  tingkat  kesadaran.  Rancangan  penelitian  yang  digunakan  adalah longitudinall ,  yaitu  pengamatan  tidak  hanya  dilakukan  sekali.  Pengambilan  sampel  pada penelitian ini dilakukan dengan consecutive sampling. Dalam penelitian ini menggunakan tiga instrument  skala  yaitu  Coma  Recovery  Scale  –  Revised  (CRS-R),  Full  Outline UnResponsiveness (FOUR) score, dan Glasgow Coma Scale (GCS). Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji beda.Berdasarkan  hasil  penelitian  dari  76  responden  dengan penurunan  kesadaran  Ada perbedaan validitas dan reliabilitas antara alat ukur Glasgow Coma Scale (GCS) dan Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R) dalam menilai tingkat kesadaran pasien  di  Unit  Perawatan  Intensive  RSUD  Raden  Mattaher  Jambi  tahun  2017  terdapat  satu komponen  pada  alat  ukur  GCS  yaitu  respon  verbal  yang  memiliki  nilai  kesepakatan  antar penenliti  yang  moderate  dan  terdapat  dua  komponen  dalam  alat  ukur  CRS-R  yaitu  skala fungsi  oromotor/verbal  dan  skala  fungsi  komunikasi  yang  memiliki  nilai  kesepakatan  antar peneliti yang baik.

## Kata Kunci : Coma Recovery Scale – Revised, Glasgow Coma Scale, FOUR Score, ICU

## PENDAHULUAN
Intensive Care Unit (ICU) merupakan suatu bagian dari rumah sakit  yang mandiri. Pasien yang  mendapat  perawatan  di  ICU  merupakan  pasien  kritis,  tidak  stabil,  memerlukan  terapi intensif  dan  pasien  dengan  penurunan  kesadaran  yang  memerlukan  pemantauan  alat-alat
canggih di ICU. Berdasarkan Dr. Stevent sumantri , 82% kasus rawat inap yang ada di inggris merupakan pasien dengan penurunan kesadaran dan hal yang sama juga dilaporan di dua rumah sakit daerah boston, dan amerika serikat dimana 3% dari seluruh diagnosis masuk ruang ICU merupakan  pasien  dengan  penurunan  kesadaran.  Di  Indonesia  sendiri,  sekitar  41,5%  pasien dengan indikasi masuk ICU terbanyak merupakan pasien dengan penurunan kesadaran(Tahun 2014).
Penilaian kesadaran penting dilakukan pada pasien  yang mengalami penurunan kesadaran pada  pasien  di  ICU,  hal  ini  bertujuan  untuk  memperkirakan  prognosis  pada  seorang pasien. Penentuan  prognosis  pasien  di  unit  perawatan  intensive  merupakan  suatu  hal  yang  perlu diperhatikan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan prognosis maka dapat mengakibatkan kesalahan  dalam  pemberian  terapi,  khususnya  yang  berkaitan  dengan  pengobatan  penyakit. Dengan mengetahui prediksi dari suatu prognosis maka penanganan pada pasien akan menjadi lebih  optimal  dan  dapat  memotivasi  tenaga  kesehatan  untuk  memberikan  penanganan  yang lebih  baik.  Selain  itu  ketika  seseorang mengalami  penurunan  kesadaran  dan  tidak  dilakukan pemantauan serta penanganan segera maka hal ini akan berdampak buruk pada pasien, pasien dapat tiba-tiba jatuh pada keadaan koma, dan  Keadaan koma yang tidak mengalami perbaikan dapat berlanjut pada keadaan mati batang otak. Oleh karena itu diperlukan observasi dan alat ukur observasi yang tepat untuk dipakai di ruang ICU(Schnakers et al., 2009).
Saat  ini  banyak  alat  ukur  yang  dapat  digunakan  untuk  menilai  tingkat  kesadaran  yang ditemukan  maupun  direvisi  kembali  oleh  penemunya.  Dari  alat  ukur  tersebut,  berdasarkan studi  meta  -  analysis  terdapat  tiga  alat  ukur  yang  paling  baik  diantara  alat-alat  ukur  lainnya yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran yaitu Glasgow Coma Scale (GCS), The Full Outline UnResponsiveness (FOUR) Score, Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R). Ketiga alat  ukur  ini  telah  tervalidasi  dan  telah  digunakan  di  beberapa  rumah  sakit  oleh  tenaga kesehatan(Fischer, 2010).
Salah  satu  alat  ukur  yang  paling  umum  digunakan  untuk  menilai  tingkat  kesadaran  pada pasien  di  Ruang  ICU  adalah  Glasgow  Coma  Scale  (GCS).  GCS  dapat  digunakan  untuk menentukan prognosis seorang pasien, mengukur disfungsi serebral, dan dapat mengevaluasi tingkat  kesadaran  pasien.  Selain  itu  GCS  dapat  melakukan  pengukuran  dalam  waktu  yang relatif singkat dan mudah digunakan.Akan  tetapi  GCS  memiliki  beberapa  keterbatasan  salah satunya  adalah  GCS    kurang  efektif  dalam  mengukur  respon  verbal  pada  pasien  dengan keadaan koma dan terpasang alat bantu napas  seperti pasien terintubasi ataupun pada pasien yang  terpasang  ventilator  yang  biasa  terpasang  pada  pasien  yang  di  rawat  di  ruang ICU(Edwards, 2001).
The Full Outline of Unresponsiveness (FOUR score) merupakan alat ukur lain yang dapat menilai  tingkat  kesadaran  pasien  di  ICU.  FOUR  score  memiliki  empat  komponen  penilaian yaitu: penilaian refleks batang otak, penilaian mata, respon motorik, serta  ada penilaian pola napas yang abnormal dan usaha napas, dengan skala penilaian pada tiap komponen 1-4. FOUR Score  memiliki  beberapa  keunggulan  yaitu  terdapat  penilaian  refleks  batang  otak  dengan penilaian refleks pupil dan kornea, ketika refleks tersebut tidak dapat digunakan maka dapat menggunakan  refleks  batuk.  Selain  itu  FOUR  score juga memiliki komponen  penilaian pola napas  abnormal  dan  usaha  napas  (respirasi),  pada  komponen  ini  untuk  pasien  yang  tidak terpasang intubasi  dapat  dinilai  pola napas spontan  dari pasien, untuk pasien  yang terpasang
ventilator  mekanik  dapat  dinilai  gelombang  tekanan  dari  pola  pernapasan  spontan  yang  ada pada  monitor  ventilator.  FOUR  score menunjukan  validitas  dan  realibilitas  yang baik  dalam menilai  tingkat  kesadaran.  Akan  tetapi      berdasarkan  penelitian  yang  berjudul  a  French validation study of the CRS-R  menunjukan bahwa FOUR Score memiliki keterbatasan dalam menilai  tingkat  kesadaran.  Keterbatasan  tersebut  meliputi  kegagalan  dalam  mengidentifikasi secara akurat pada pasien dengan minimally consciousness state (MCS) atau adanya perubahan minimal  pada  status  kesadaran  pasienkarena  komponen-komponen  FOUR  score  belum sepenuhnya memenuhi kriteria untuk mendeteksi  pasien dengan MCS dan  juga  FOUR score tidak memiliki penilai fungsi visual sehingga tidak mampu untuk menilai fiksasi visual (pusat fokus mata)(Fischer et al., 2010).
Coma Rrecovery Scale- Revised (CRS-R) merupakan alat ukur yang juga dapat digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien di ICU. CRS-R terdiri dari enam komponen yaitu: skala fungsi pendengaran yang memiliki skala penilaian 0-4, skala fungsi visual yang memiliki skala penilaian  0-5,  skala  fungsi  motorik  yang  memiliki  skala  penilaian  0-6,  skala  fungsi oromotor/verbal  yang  memiliki  skala  penilaian  0-3,  skala  komunikasi  yang  memiliki  skala penilaian 0-3, dan skala arousal yang memiliki skala penilaian 0-35. Total skor dihasilkan dari menjumlahkan setiap komponen penilaian dari CRS-R. CRS-R memiliki beberapa keunggulan dalam menilai kesadaran pasien. CRS-R dapat menilai tingkat kesadaran pasien pada tahap akut maupun  kronis  serta  dapat  digunakan  oleh  semua  tenaga  profesional  (dengan  dan  tanpa keahlian  tinggi)  untuk  menentukan  diagnosa  yang  akurat.  Selain  itu,  CRS-R  juga  dapat mengindetifikasi  lebih  tinggi  pasien  dengan  MCS  (minimally  consciousness  state) dibandingkan dengan  skala lain, karena CRS-R didasarkan  pada ketepatan kiteria diagnostik yang  dikembangkan  oleh  aspen  workgroup  serta  menggunakan  metode  administrasi  yang efektif  untuk  menilai  kriteria  tersebut.  Oleh  karena  itu  CRS-R  dapat  digunakan  untuk membedakan pasien tersebut dalam keadaan vegetatif atau pasien tersebut memiliki kesadaran yang  minimal  (MCS).  CRS-R  .  Dapat  diyakini  dapat  secara  akurat  meningkatkan  diagnosis diferensial  antara  individu  dengan  gangguan  kesadaran,  sehingga  hal  ini  berkontribusi  pada pengurangan misdiagnosis (hingga 37%). Uji validitas terhadap CRS-R menunjukkan adanya korelasi yang bermakna dan uji reliabilitas menunjukkan hasil yang baik unuk digunakan oleh semua petugas profesional. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Fabio la porta dkk CRS-R memiliki  keterbatasan  yaitu  CRS-R  belum  sepenuhnya  efektif  dalam  menilai  locked-in syndrome  (LOC)  karena  penilaian  LOC  membutuhkan  pengkajian  yang  berulang,  dan  juga belum semua rumah sakit menggunakan CRS-R sebagai alat untuk mengukur tingkat kesadaran karena kurangnya sosialisasi tentang alat ukur tersebut, langkah-langkah penggunaan CRS-R ataupun karena hal lainnya(Giacino, Kalmar, & Whyte, 2004).
Berdasarkan beberapa hasil penelitian, penilaian tingkat kesadaran pada pasien ICU sangat penting  dilakukan,  dan  hal  tersebut  memerlukan  instrument  pengukuran  yang  handal  dan seragam  serta  terstandarisasi  dan  sesuai  dengan  SOP  rumah  sakit  tersebut.  Ketiga  alat  ukur yang  telah  dijelaskan  dianggap  mampu  mengukur  tingkat  kesadaran/memprediksi  disabilitas dan secara langsung menentukan angka mortalitas pada pasien. Dengan memperhatikan hal-hal tersebut, maka  peneliti tertarik untuk melakukan  penelitian di RSUD Raden Mattaher Jambi untuk  melihat  efektifitas  antara  alat  ukur  Coma  Recovery  Scale  –  Revised  (CRS-R),  Full Outline  UnResponsiveness  (FOUR)  score,  dan  Glasgow  Coma  Scale  (GCS)dalam  menilai
tingkat kesadaran pasien di unit perawatan intensif RSUD Raden Mattaher Jambi.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  oleh  peneliti  adalah  penelitian  studi  perbandingan (comparative) dimana  penelitian  ini  tidak  memberikan  perlakuan  kepada  subjek  penelitian, penelitian  ini  hanya  akan  membandingkan  3  instrument  pengkajian  tingkat  kesadaran. Rancangan  penelitian  yang  digunakan  adalah longitudinall ,  yaitu  pengamatan  tidak  hanya dilakukan sekali(polit, D. and Beck, 2010). Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien yang menjalani perawatan dengan penurunan kesadaran di Ruang Intensif (ICU, HCU) Rumah Sakit  Raden  Mattaher  Jambi.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  dengan  penurunan kesadaran tanpa obat penenang  yang dirawat di  ruang intensif RSUD Raden Mattaher Jambi 2017.  Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan consecutive  sampling . Kriteria inklusi yang akan dijadikan sampel dalam penenelitian ini.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  uji  statistik  yang dilakukan,  didapatkan  bahwa  tidak  terdapat  penilaian yang sama dari ketiga  observer  yang menggunkan  GCS  sebagai alat  ukur tingkat  kesadaran. Pada  komponen  respon  membuka  mata  peneliti  dan  observer  1  memiliki  kesepakatan  yang baik dalam menilai respon membuka mata dengan nilai kesepakatan 0,729, Nilai kesepakatan antara  peneliti  dan  observer  2  yaitu  0,599  yang  menunjukkan  nilai  kesepakatan  yang moderate, sedangkan observer 1 dan observer 2 memiliki kesepakatan yang baik yaitu 0,616. Penilaian respon motorik pada GCS didapatkan hasil bahwa peneliti dan observer 1 memiliki kesepakatan  yang  sangat  baik  dengan  nilai  kesepakatan  1,000,  Nilai  kesepakatan  antara peneliti  dan  observer  2  yaitu  0,326  yang  menunjukkan  nilai  kesepakatan  yang  buruk, sedangkan  observer  1  dan  observer  2  memiliki  kesepakatan  yang  buruk  yaitu  0,326.  Untuk respon verbal alat ukur GCS yang dinilai oleh 3 observer hasil penilaiannya yaitu peneliti dan observer  1  memiliki  kesepakatan  yang moderate  dalam  menilai  respon  verbal  menggunakan alat ukur GCS dengan nilai kesepakatan 0,443, Nilai kesepakatan antara peneliti dan observer 2 yaitu 0,581 yang menunjukkan nilai kesepakatan yang moderate, sedangkan observer 1 dan observer 2 memiliki kesepakatan yang moderate yaitu 0,425.
Untuk  penilaian  tingkat  kesadaran  menggunakan  alat  ukur  CRS-R  yang  terdiri  dari  enam komponen  dapat  dilihat  dari  komponen  pertama  yaitu  skala  fungsi  pendengaran  dimana hasilnya  peneliti  dan  observer  1  memiliki  kesepakatan  yang  moderate  dalam  menilai  skala fungsi  pendengaran  menggunakan  alat  ukur  CRS-R  dengan  nilai  kesepakatan  0,503,  Nilai kesepakatan antara peneliti  dan observer 2  yaitu 0,532  yang menunjukkan nilai kesepakatan yang moderate,  sedangkan  observer  1  dan  observer  2  memiliki  kesepakatan  yang  baik  yaitu 0,662.  Komponen  yang  kedua  dari  alat  ukur  CRS-R  yaitu  skala  fungsi  penglihatan  dimana nilai  kesepakatannya  antara  peneliti  dan  observer  1  yaitu  memiliki  kesepakatan  yang moderate dalam menilai skala fungsi penglihatan menggunakan alat ukur CRS-R dengan nilai kesepakatan  0,593,  Nilai  kesepakatan  antara  peneliti  dan  observer  2   yaitu  0,611   yang menunjukkan  nilai  kesepakatan  yang  baik,  sedangkan  observer  1  dan  observer  2  memiliki
kesepakatan yang baik  yaitu 0,646. Untuk komponen yang ketiga dari alat ukur CRS-R yaitu skala  fungsi  motorik  dimana  peneliti  dan  observer  1 memiliki  kesepakatan  yang baik  dalam menilai skala fungsi motorik menggunakan alat ukur CRS-R dengan nilai kesepakatan 0,694, Nilai  kesepakatan  antara  peneliti  dan  observer  2  yaitu  0,498  yang  menunjukkan  nilai kesepakatan yang moderate, sedangkan observer 1 dan observer 2 memiliki kesepakatan yang moderate  yaitu  0,483.  Komponen  selanjutnya  yaitu  skala  fungsi  oromotor/verbal  dimana peneliti  dan  observer  1  memiliki  kesepakatan  yang  baik  dalam  menilai  skala  fungsi oromotor/verbal  menggunakan  alat  ukur  CRS-R  dengan  nilai  kesepakatan  0,684,  Nilai kesepakatan  antara peneliti  dan observer  2  yaitu  0,738  yang menunjukkan  nilai  kesepakatan yang baik, sedangkan observer 1 dan observer 2 memiliki kesepakatan yang baik yaitu 0,837. Komponen  yang  kelima  dari  alat  ukur  CRS-R  yaitu  skala  fungsi  komunikasi  dimana  nilai kesepakatan  antara  tiga  observer  yaitu  peneliti  dan  observer  1  memiliki  kesepakatan  yang baik  dalam  menilai  skala  fungsi  komunikasi  menggunakan  alat  ukur  CRS-R  dengan  nilai kesepakatan  0,701,  Nilai  kesepakatan  antara  peneliti  dan  observer  2   yaitu  0,644   yang menunjukkan  nilai  kesepakatan  yang  baik,  sedangkan  observer  1  dan  observer  2  memiliki kesepakatan yang baik yaitu 0,752. Komponen yang terakhir dari alat ukur CRS-R yaitu skala fungsi  arousal dimana hasil penilaiannya  yaitu peneliti dan observer 1 memiliki kesepakatan yang Moderate dalam menilai skala fungsi arousal menggunakan alat ukur CRS-R dengan nilai kesepakatan 0,568, Nilai  kesepakatan  antara  peneliti  dan  observer   2  yaitu  0,271   yang menunjukkan  nilai kesepakatan  yang buruk,  sedangkan  observer  1 dan observer 2  memiliki kesepakatan  yang  buruk  yaitu  0,262.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  lain  yang  dilakukan oleh  Merie  Aurelia  Bruno,  Diedier  Leoudox  Et  all  yang  menyebutkan  bahwa  nilaai  kappa untuk alat ukur GCS  baik untuk respon mmebuka mata (Kw = 0,68), respon motorik (Kw = 0,69) dan nilai kappa yang moderate untuk respon verbal dengan nilai kappa 0,56 (Kw= 0,56).
Pada  penelitian  lain  juga  menyebutkan  bahwa  CRS-R  memiliki  kesepakatan  yang  baik antar peneliti, ini disebutkan dalam penelitian C Snackers Et all dimana nilai kappa dari skala fungsi  pendengaran  yaitu  (Kw  =  0,82),  untuk  skala  fungsi  penglihatan  yaitu  (Kw  =  0,85), skala fungsi motorik yaitu (Kw = 93), untuk skala fungsi oromotor/ verbal (Kw = 0,92), skala fungsi  komunikasi  (Kw  =  0,98)  dan  untuk  skala  fungsi  arousal  yaitu  (Kw  =  0,78).  Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa penilaian tingkat kesadaran oleh tiga observer dengan menggunakan GCS hanya respon verbal yang memiliki nilai kesepakatan yang sama.  Namun dapat  disimpulkan  bahwa  GCS  dianggap  mampu  menilai  tingkat  kesadaran  dan  dapat digunakan untuk mengukur disfungsi serebral. Sedangkan penilaian tingkat kesadaran dengan menggunakan  alat  ukur  CRS-R  hasil  distribusi  frekuensi  dari  penilaian  setiap  komponennya cenderung  sama.  Dimana  nilai  kesepakatan  antara  peneliti  baik  yaitu  pada  komponen  skala fungsi oromotor/verbal dan pada komponen skala fungsi komunikasi. Untuk empat skala lain pada alat ukur CRS-R  yaitu skala fungsi pendengaran, skala fungsi penglihatan, skala fungsi motorik dan skala fungsi arousal nilai kesepakatannya cenderung tidak sama. Alat ukur GCS merupakan  alat  ukur  yang  digunakan  untuk  menilai  tingkat  kesadaran  pasien  di  Unit Perawatan  Intensive  RSUD  Raden  Mattaher  jambi  sehingga  perawat  sudah  terbiasa menggunakan  alat  ukur  ini  dalam  menilai  tingkat  kesadaran.  Namun  karena  belum  adanya evaluasi terkait penggunaan alat ukur ini sehingga cara pengukuran tingkat kesadaran  dengan menggunakan GCS ini cenderung mengikuti cara penggunaan yang terdahulu dan interpretasi
dari hasil pengukurannya sesuai dengan siapa yang mengaplikasikannya terlebih dahulu bukan sesuai dengan petunjuk penggunaan GCS.
CRS-R sebagai alat ukur  tingkat  kesadaran  yang  dianggap baik  belum  di  aplikasikan dan diketahui   oleh   perawat   di   unit   perawatan   Intensive   RSUD   Raden   Mattaher.   Perawat mengungkapkan  alat  ukur  CRS-R  lebih  lengkap  dan  rinci  untuk  menilai  tingkat  kesadaran, namun  karena  belum  ada  penjelasan  sebelumnya  mengenai  alat  ukur  ini  sehingga  perawat sulit  untuk  mengaplikasikannya  dan  perawat  menganggap  bahwa  komponen  dari  CRS-R terlalu panjang dibandingkan alat ukur GCS.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian tentang uji validitas dan reliabilitas antara alat ukur Glasgow Coma  Scale  (GCS)  dan  Coma  Recovery  Scale  –  Revised  (CRS-R)  dalam  menilai  tingkat kesadaran  pasien  di  Unit  Perawatan  Intensive  RSUD  Raden  Mattaher  Jambi  tahun  2017, dapat  disimpulkan  sebagai  berikut:  Ada  perbedaan  validitas  dan  reliabilitas  antara  alat  ukur Glasgow  Coma  Scale  (GCS)  dan  Coma  Recovery  Scale  –  Revised  (CRS-R)  dalam  menilai tingkat  kesadaran  pasien  di  Unit  Perawatan  Intensive  RSUD  Raden  Mattaher  Jambi  tahun 2017  terdapat  satu  komponen  pada  alat  ukur  GCS  yaitu  respon  verbal  yang  memiliki  nilai kesepakatan antar penenliti yang moderate dan terdapat dua komponen dalam alat ukur CRS-R yaitu  skala  fungsi  oromotor/verbal  dan  skala  fungsi  komunikasi  yang  memiliki  nilai kesepakatan antar peneliti yang baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahun, E., Köksal, O., Siǧirli, D., Torun, G., Dönmez, S. S., & Armaǧan, E.  2014). Value of the  Glasgow  coma  scale,  age,  and  arterial  blood  pressure  score  for  predicting  the mortality  of  major  trauma  patients  presenting  to  the  emergency  department  . Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi , 20 (4), 241–247. http://doi.org/10.5505/tjtes.2014.76399
Aprilia  M,  Wreksoatmodjo  BR.  Pemeriksaan  neurologis  pada  penurunan  kesadaran. Jakarta:bagian  neurologi  fakultas  kedokteran  universitas  atmadjaya;  2015.  Vol  42.  No 10. Hal. 780-786
Doig  EJ,  Brown  ATL.  Responsiveness  of  instrument  to  assess  disorder  of  consciousness:  a literature review. Autralia: Brain impairement; 2012. Vol. 13 No 3. pp.285–315.
Edwards,  S.  L.  (2001).  Using  the  Glasgow  Coma  Scale:  analysis  and  limitations. British Journal of Nursing , 10 (2), 92–101.
Fischer,  M.,  Rüegg,  S.,  Czaplinski,  A.,  Strohmeier,  M.,  Lehmann,  A.,  Tschan,  F.,  … Steyerberg,  E.  (2010).  Inter-rater  reliability  of  the  Full  Outline  of  UnResponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study. Critical Care , 14 (2), R64. http://doi.org/10.1186/cc8963
Giacino,  J.  T.,  Kalmar,  K.,  &  Whyte,  J.  (2004).  The  JFK  Coma  Recovery  Scale-Revised: Measurement  characteristics  and  diagnostic  utility. Archives  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation , 85 (12), 2020–2029. http://doi.org/10.1016/j.apmr.2004.02.033
Hernanta I. ilmu kedokteran lengkap tentang neurosains. Yogyakarta: D- medika; 2013 Jennett,  B.  (2005).  Development  of  Glasgow  Coma  and  Outcome  Scales. Nepal  Journal  of Neuroscience , 2 (1), 24–8. Retrieved from http://neuroscience.org.np/14j.pdf Lombardi, F., Gatta, G., Sacco, S., Muratori, A., & Carolei, A. (2007). The Italian version of the  Coma  Recovery  Scale-Revised  (CRS-R). Functional  Neurology , 22 (1),  47–61. http://doi.org/10.3109/02699052.2011.558043
Lovstad, M., Froslie, K. F., Giacino, J. T., Skandsen, T., Anke, a, & Schanke, a K. (2010).
Reliability  and  diagnostic  characteristics  of  the  JFK  coma  recovery  scale-revised:  exploring the  influence  of  rater’s  level  of  experience. J  Head  Trauma  Rehabil , 25 (5),  349–356. http://doi.org/10.1097/HTR.0b013e3181cec841
Matis, G., &  Birbilis,  T.  (2008). The Glasgow  Coma Scale  –  a brief  review. Past  , present  , future. Acta Neurol. Belg. , (108), 75–89. polit,  D.  and  Beck,  C.  (2010). Essentials  of  nursing  research:  appraising  evidence  for nursing practice. . Wolters Kluwer: Lippincott Williams and Wilkins.
Porta  FL,  Caselli  S,  Ianes  AB,  Cameli  O,  Lino  M,  Piperno  R.  Can  we  scientifically  and reliably  measurement  the  level  of  consciousness  in  vegetative  and  minimally consciousness  states?  rasch  analysis  of  the  coma  recovery  scale-  revised.  Riva  del Garda, Italy: American congress of rehabilitation medicine. 2013. p. 94:527-35.
Sepahvand  E,  Jalali  R,  Mirzaei  M,  Ebrahimzadeh  F,  Ahmadi  M,  Amraii  E.  Glasgow  coma scale  versus  full  outline  unresponsiveness  for  prediction  of  outcomes  in  patients  with traumatic brain injury in the intensive care unit. Iran: Turkish neurosurgery; September 2015. P. 1-5
Schnakers,  C.,  Vanhaudenhuyse,  A.,  Giacino,  J.,  Ventura,  M.,  Boly,  M.,  Majerus,  S.,  … Laureys,  S.  (2009).  Diagnostic  accuracy  of  the  vegetative  and  minimally  conscious state:  clinical  consensus  versus  standardized  neurobehavioral  assessment. BMC Neurology , 9 , 35. http://doi.org/10.1186/1471-2377-9-35
Wuysang  D,  Bahar  A.  Pemeriksaan  derajat  kesadaran  (glasgow  coma  scale)  dan  fungsi kortikal  luhur  (mini-mental  state  examination  (mmse)).  Makassar:  Departemen neurologi fakultas kedokteran universitas hasanuddi;. 2015. Hal 5-10.