## Pengaruh Pemberian Diet Beras Analog terhadap Gambaran Histopatologi Arteri Koroner Jantung Tikus DM Tipe 2

## Effect Artificial Rice Diet Administration to Coronary Artery Histopathology of Rat Model Type 2 DM
Monika Roosyidah 1 , Erfan Efendi 2 , Hairrudin 2
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 Laboratorium Biokimia, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember Jalan Kalimantan No.37 Kampus Tegalboto, Jember 68121 e-mail korespondensi: hairrudin.fk@unej.ac.id ; monikaroosyidah@gmail.com

## Abstrak
Salah satu komplikasi makrovaskular yang sering terjadi pada DM tipe 2 adalah penyakit jantung koroner yang  disebabkan  oleh  penyempitan  arteri  koroner  akibat  proses  aterosklerosis  atau  spasme  atau keduanya.  Tanda  adanya  proses  aterosklerosis  pada  arteri  koroner  dapat  diamati  melalui  gambaran histopatologi  arteri  koroner  jantung  hewan  coba.  Penyakit  DM  dapat  dikendalikan  sehingga komplikasinya  dapat  dicegah,  contohnya  dengan  pengaturan  diet.Beras  analog  kaya  serat  merupakan salah  satu  terobosan  untuk  diet  penderita  DM.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh pemberian diet beras analog terhadap gambaran histopatologi arteri koroner jantung tikus DM tipe 2. Empat kelompok hewan coba yaitu kontrol normal diberikan pakan standar, kelompok PBA1;PBA2;PBB diinduksi diet tinggi lemak dan STZ dosis rendah agar menjadi hewan coba model DM tipe 2. Setelah itu PBA1 diberi diet beras analog formula 1, PBA2 diberikan beras analog formula 2 dan PBB diberikan beras biasa.Tikus dikorbankan dan diambil organ jantungnya untuk dibuat sediaan histopatologi dan diamati gambaran  arteri  koronernya.Gambaran  histopatologi  didasarkan  pada  jumlah  sel  busa  yang terbentuk.Hasil  uji Kruskal-Wallis menunjukkan  p=  0,046  (p<0,05)  sehingga  dapat  ditarik  kesimpulan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok penelitian.
Kata Kunci : DM, aterosklerosis, sel busa, histopatologi arteri coroner

## Abstract
The most common macrovascular complication of type 2 DM’ s patiens is coronary artery disease caused by coronary artery stricture or spasm or both of them. The atherosclerosis process in coronary artery can be seen through coronary artery histopathology of rat. DM can be controlled so that the complication can be prevented, for example by controlling diet. Artificial rice with high fiber is one of breakthrough for DM  patients  diet.  The  purpose  of  this  research  is  to  know  about  the  effects  of  artificial  rice  diet administration to coronary artery histopathology of rat model type 2 DM. Rats are divided to four groups consist of control normal group given standart feeding, PBA1;PBA2;PBB group are inducted by high fat diet  and  low  dose  STZ  so  that  they  become  rat  model  type  2  DM.  Since  PBA1  is  feeded  by  formula  1 artificial  rice,  PBA1  is  feeded  by  formula  2  artificial  rice  and  PBB  is  feeded  by  common  rice.  Rats  are terminated and their hearts are taken away to make histopathology object and their coronary artery are seen  under  light  microscope.  Histopathology  images  are  based  on  foam  cell  formed.  Kruskal- Wallis’s result shows that p= 0,046 (p<0,05), so that there is a significant difference between groups.
Keywords : DM, atherosclerosis, foam cell, coronary artery histopathology

## Pendahuluan
Diabetes  Mellitus (DM)  merupakan  salah  satu kelompok  penyakit  metabolik  yang  ditandai dengan  hiperglikemia  karena  gangguan  sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Sejumlah 171 juta orang di dunia menderita diabetes pada tahun 2000  dan  diprediksi  akan  meningkat  menjadi  366 juta penderita pada tahun 2030 (WHO, 2006).
Kasus  yang  terbanyak  dari  populasi  DM  di Indonesia  adalah  DM  tipe  2  yang  mencapai  90% (Kemenkes RI, 2013).Kadar glukosa yang tinggi dan tidak terkontrol pada penderita DM menyebabkan beberapa komplikasi kesehatan.Komplikasi makrovaskular  sering  terjadi  pada  penderita  DM tipe  2.Tiga  jenis  komplikasi  makrovaskular  yang umum  berkembang  pada  penderita  diabetes adalah  penyakit  jantung  koroner,  penyakit pembuluh  darah  otak,  dan  penyakit  pembuluh darah perifer.Salah satu komplikasi makrovaskular DM  yang  sering  terjadi  adalah  penyakit  jantung koroner. Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung  yang  disebabkan  karena  penyempitan arteri  koroner  akibat  proses  aterosklerosis  atau spasme atau keduanya.
Hiperglikemia  pada  penderita  DM  mencetuskan pembentukan  lesi  aterosklerosis.  Tanda  adanya proses  aterosklerosis  pada  arteri  koroner  bisa diamati  melalui  gambaran  histopatologi  arteri koroner  jantung  hewan  coba.  Pada  gambaran histopatologi  arteri  koroner  yang  mengalami aterosklerosis  dapat  ditemukan  jejas  endotel, proliferasi  sel  otot  polos,  infiltrasi  sel  busa  ( foam cell) ,  aktivasi  platelet  dan  peningkatan  sel inflamasi  (Siracuse et  al ,  2012).Penyakit  DM  bisa dikendalikan  agar  tidak  menyebabkan  komplikasi bagi  penderitanya.  Pengaturan  diet  merupakan salah  satu  cara  untuk  mencegah  timbulnya komplikasi  pada  penderita  DM.  Diet  yang digunakan  sebagai  bagian  dari  penatalaksanaan DM  dikontrol  berdasarkan  kandungan  energi, protein,  lemak,  karbohidrat  dan  serat  (Karyadi, 2002).
Beras  analog  merupakan  salah  satu  terobosan untuk diet penderita DM. Beras analog merupakan beras  tiruan  yang  komposisinya  dapat  diatur sesuai dengan kebutuhan.Umumnya, beras analog memiliki  kandungan  serat  yang  lebih  tinggi  dari beras  biasa.  Makanan  yang  kaya  serat  terbukti dapat  memperbaiki  pengendalian  kadar  glukosa darah  dan  menurunkan  hiperinsulinemia  pada penderita  DM  tipe  2(Chandalia et  al., 2000; Subagio et  al., 2012).Penggunaan  beras  analog bagi penderita DM perlu dipertimbangkan sebagai alternatif  untuk  mengontrol  kadar  glukosa  darah agar  tidak  menimbulkan  komplikasi.  Komplikasi
yang  harus  diwaspadai  adalah  penyakit  jantung koroner.Hal  tersebut  memerlukan  pembuktian secara  ilmiah  mengenai  pengaruh  pemberian  diet beras  analog  tinggi  serat  terhadap  gambaran histopatologi  arteri  koroner  jantung.Penelitian  ini dirancang untuk menjawab permasalahan tersebut dengan  menggunakan  tikus  wistar  sebagai  hewan coba.  Hewan  coba  dibuat  menderita  DM  tipe  2 dengan cara induksi streptozotosin intraperiotoneal  serta  diberi  pakan  tinggi  lemak dan protein.

## Metode Penelitian
Jenis Penelitian ini adalah penelitian eksperimental murni  ( true  experimental  design )  secara in  vivo dengan  rancangan post  test  only  control  group design, bertujuan untuk mengetahui pengaruh diet beras  analog  terhadap  gambaran  histopatologi tikus DM tipe 2. Penelitian ini sudah mendapatkan persetujuan  dari  tim  etik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Jember.  Penelitian  ini  dilaksanakan  di Laboratorium  Fisiologi  dan  Farmakologi  Fakultas Kedokteran  Universitas  Jember,  Laboratorium Patologi  Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Jember,  dan  Laboratorium  Patologi  Anatomi  RSD dr.  Soebandi.  Jumlah  sampel  yang  digunakan sebanyak 24 tikus jantan putih ( Rattus Novergicus strain Wistar )  usia  2-3  bulan  dengan  berat  badan 120-180g diambil secara simple random sampling .
Terdapat  4  kelompok  dalam  penelitian  ini  yaitu kontrol  norma  (K),  kelompok  diet  beras  analog formula  1  (PBA1),  kelompok  diet  beras  analog formula  2  (PBA2),  dan  kelompok  diet  beras  biasa (PBB).  Sebelum  sampel  dikelompokkan,  sampel diukur  gula  darah  puasanya  untuk  memastikan bahwa  gula  darah  puasanya  normal.Sejumlah  6 ekor  tikus  diambil  terlebih  dahulu  secara simple random  sampling sebagai  kelompok  kontrol normal  (K).Sampel  sisanya  dibagi  menjadi  3 kelompok  PBA1,  PBA2,  dan  PBB.  Kelompok  K diberikan pakan standar selama 40 hari sedangkan kelompok  PBA1,  PBA2  dan  PBB  diberikan  pakan tinggi  lemak  dengan  lemak  babi  22,8%  selama  40 hari  agar  tikus  menjadi  obesitas.  Pada  hari  ke-33 tikus  kelompok  PBA1,  PBA2,  dan  PBB  diinduksi streptozotocin (STZ) dosis 35 mg/kgBB.
Tujuan diberikannya diet tinggi lemak dan  induksi STZ 35 mg/kgBB adalah untuk mendapatkan model tikus DM tipe 2  (Srinivasan et al , 2005). Pada hari ke  40  dilakukan  pengukuran  gula  darah  puasa. Apabila  gula  darah  >  126  mg/dl  maka  tikus dinyatakan DM. Setelah itu kelompok PBA1, PBA2 diberikan  diet  beras  analog    sedangkan  PBB diberikan  diet  beras  biasa  dan  kelompok  K  tetap diberikan  pakan  standar.  Pemberian  diet  tersebut
dilakukan  selama  3  minggu.  Setelah  itu  tikus diterminasi  dan  diambil  organ  jantungnya  untuk diproses  menjadi  preparat  histopatologi  dengan pengecaran Hematoxylin Eosin (HE) yang dilakukan di  Laboratorium  Patologi  Anatomi  RSD  dr. Soebandi. Proses pembuatan preparat histopatologi  meliputi  proses  fiksasi, embedding , pemotongan  denganmikrotom,  deparafinisasi, pewarnaan,  diferensiasi,  dehidrasi  dan mounting . Setelah  itu  preparat  diamati  dibawah  mikroskop cahaya  dengan  perbesaran  400X.  Pengamat mengidentifikasi  histopatologi  arteri  koroner berdasarkan jumlah sel busanya secara blinding .
Jumlah  sel  busa  yang  didapatkan  selanjutnya dianalisis.Analisis  data  yang  digunakan  adalah  Uji normalitas  dengan Saphiro-Wilk ,  sedangkan  uji homogenitas  menggunakan Lavene’s  test .  Jika data terdistribusi normal dan homogen maka akan dilakukan  uji One  Way  Anova dan  uji  LSD.  Jika syarat  uji  normalitas  dan  homogenitas  tidak terpenuhi  maka  data  diuji  dengan Kruskal-Wallis dan Mann-Whitney U .

## Hasil Penelitian
Data yang didapatkan berupa jumlah sel busa pada arteri  koroner  jantung  tikus  DM  tipe2.Jumlah  sel busa  diuji  normalitas  dan  homogenitas  namun hasil yang didapatkan data tidak normal dan tidak homogen  maka  dilanjutkan  dengan  uji Kruskal- Wllis dan Mann-Whitney U .
Hasil  uji Kruskal-Wallis menunjukkan  p  =  0,046 (p<0,05) sehingga dapat dibuktian bahwa terdapat perbedaan  yang  signifikan  antara  kelompok penelitian. Selanjutnya untuk mengetahui perbedaan antar masing-masing kelompok perlakuan dilakukan uji Mann Whitney U . Hasil uji Mann Whitney U dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel  1 .  Rata-rata  dan Standar  Error  Mean Jumlah  sel busa. Perlakuan Jumlah Sel Busa Kelompok KB Kelompok PBA1 Kelompok PBA2 Kelompok PBB 1,67 + 0,803 ab 1,83 + 0,401 ac 2,67 + 0,760 bcd
9 + 2,108 d
*data  disajikan  sebagai  rata-rata  +  SEM,  huruf  yang sama  menunjukkan  perbedaan  yang  tidak  signifikan dengan uji Mann Whitney U (p>0,05).
Gambaran  histopatologi  secara  umum  pada masing-masing  kelompok  dapat  dilihat  pada Gambar  1.  Pada  gambaran  histopatologi  secara umum  didapatkan  disintegrasi  endotel  dan akumulasi sel.
Gambar 1. Disintegrasi endotel ditunjukkan dengan panah berwarna merah dan akumulasi sel busa ditunjukkan dengan panah berwarna hitam. Gambar (a) merupakan kelompok kontrol normal, (b) kelompok PBA1, (c) kelompok PBA2, dan (d) kelompok PBB.
(c) (d) (a) (b)

## Pembahasan
Penyakit  DM  tipe  2  merupakan  penyakit  yang menimbulkan  beberapa  komplikasi.Salah  satu komplikasi  yang  sering  terjadi  adalah  komplikasi makrovaskular penyakit jantung koroner.
Mekanisme  awal  terjadinya  komplikasi  jantung koroner  adalah  akibat  proses  aterosklerosis. Penyebab timbulnya aterosklerosis pada DM tipe 2 adalah akibat proses hiperglikemia.
Hiperglikemia meningkatkan produksi ROS sehingga meningkatkan  pembentukan  lesi  aterosklerosis melalui  beberapa  jalur  yaitu  upregulasi  PKC, aktivasi  jalur  poliol  dan  heksosamin,  akumulasi AGES  dengan  upregulasi  reseptor  RAGE.  Secara umum  ion  superoksida  akan  bereaksi  dengan  NO membentuk peroxynitrite yaitu  oksidan  yang menghambat  prostasiklin  (PGI 2 ).  Penurunan  PGI 2 menyebabkan peningkatan prostaglandin
endoperoksida (PGH 2 ) yang menyebabkan vasokonstriksi dan disfungsi endotel.
Gambaran  histopatologi  disfungsi  endotel  atau disintegrasi  endotel  ditemukan  di  dalam  beberapa preparat  penelitian  sebagai  bukti  bahwa  terjadi mekanisme  kerusakan  endotel  di  dalam  pembuluh darah arteri koroner jantung tikus DM tipe 2.Selain itu  PGH 2 menyebabkan  perubahan  PGI 2 menjadi thromboxane A 2 (TXA 2 ) yang akhirnya mengaktifkan reseptor  tromboksan  dan  menyebabkan  agregasi platelet,  aktivasi  sel  otot  polos,  apoptosis,  serta peningkatan  ekspresi  ICAM-1,  VCAM-1,  ELAM- 1. Peroxynitrite juga  akan  mengganggu  aktivitas eNOS  sehingga  menurunkan  produksi  NO  yang berfungsi  sebagai  penghambat  agregasi  trombosit pada endotel (Siracuse et al , 2012).
Peningkatan permeabilitas endotel akibat disfungsi endotel  akan  menyebabkan  interaksi  LDL  dengan extracellular  matrix (ECM)  meningkat.  Interaksi keduanya  menyebabkan  reaksi  oksidasi  oleh  ROS yang nantinya akan meningkatkan ekspresi molekul adhesi  seperti  ICAM-1,  VCAM-1,  ELAM-1,  protein kemotaktik, faktor-faktor pertumbuhan dan menghambat  produksi  NO.  Aktivitas-aktivitas tersebut  akan  menyebabkan  agregasi  monosit  dan makrofag yang berinteraksi dengan LDL teroksidasi (LDL-ox)  dan  akhirnya  membentuk  sel  busa  atau foam cell (Siracuse et al , 2012).
Selain  membentuk  sel  busa  makrofag  akan mengeluarkan IL-1  dan  TNF- α untuk meningkatkan adhesi leukosit. Selain mengeluarkan IL-1 dan TNF- α,  makrofag  juga  akan  menggerakkan monocyte chemotactic protein-1 (MCP-I) yang berfungsi untuk merekrut  monosit  ke  endotel  (Lintong,  2009).Sel busa  selanjutnya  beragregasi  ke  pembuluh  darah dan  membentuk  garis  lemak  ( fatty  streak )  diikuti
dengan  migrasi  dan  proliferasi  otot  polos  yang akhirnya  membentuk  plak  yang  lebih  besar  (Hall, 2011).
Beras  analog  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini memiliki  dua  formula  yang  berbeda.Beras  analog tersebut  diketahui  memiliki  kandungan  serat  yang lebih  tinggi  daripada  beras  biasa.Hasil  pengukuran serat  beras  analog  A1,  A2  dan  beras  biasa  IR64 dapat  dilihat  pada  Lampiran  4.1.  Rumus  untuk menghitung  kebutuhan  serat  minimal  per  hari menurut  Kebutuhan  serat  minimal  harian  dapat dihitung  dengan0,5  dikalikan  BB  dalam  kg  (Brown, 2005).  Rata-rata  berat  badan  tikus  setelah  induksi DM tipe 2 adalah 179,81 gram. Berdasarkan rumus tersebut,  maka  kebutuhan  serat  minimal  tikus  per hari  ialah  0,0899  gram.  Sedangkan  berat  serat formula A1  dan A2  ialah sebesar 0,0355 gram dan 0,0213 gram dalam 2 gram sampel beras analog.
Tikus pada penelitian ini diberi pakan beras analog sebanyak  20  gram  per  hari  sehingga  serat  yang dikonsumsi kelompok PBA1 dan PBA2 ialah sebesar 0,355  gram/hari  dan  0,213  gram/hari.  Tikus  pada kelompok  PBA1  dan  PBA2  telah  memenuhi kebutuhan serat harian minimal.  Berat serat beras biasa  sebesar  0,0081  gram  dalam  2  gram  sampel sehingga terdapat 0,081 gram serat dalam 20 gram beras  biasa  yang  dikonsumsi  oleh  kelompok  PBB. Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa  konsumsi  serat harian  pada  kelompok  PBB  masih  dibawah  jumlah minimal.
Pakan  yang  dikonsumsi  oleh  masing-masing kelompok  perlakuan  mempengaruhi  jumlah  sel busa yang terbentuk. Kelompok kontrol normal (K) memiliki  rata-rata  jumlah  sel  busa  terendah dibandingkan  ketiga  kelompok  lainnya.  Besar  rata- rata  kelompok  K  adalah  1,67+  0,803.  Kelompok  K dalam penelitian ini digunakan sebagai pembanding karena kelompok K tidak mendapatkan  induksi  DM  tipe  2  dengan  STZ  dan diet  tinggi  lemak.  Kelompok  K  tidak  memiliki perbedaan signifikan terhadap kelompok PBA1 dan PBA2.  PBA1  memiliki  rata-rata  sel  busa  sebesar 1,83+ 0,401 sedangkan PBA2 memiliki rata-rata sel busa  sebesar  2,67  +  0,760.  Hal  tersebut menunjukkan  jika  pemberian  formula  A1  dan  A2 terhadap  tikus  DM  tipe  2  mampu  menurunkan jumlah sel busa dengan hasil rata-rata sel busa yang didapatkan mendekati nilai kontrol normal (K).
Kelompok  PBA1  memiliki  perbedaan  jumlah  sel busa  yang  signifikan  terhadap  PBB  namun kelompok  PBA2  tidak  memiliki  perbedaan  jumlah sel  busa  yang  signifikan  terhadap  kelompok  PBB. Kadar  serat  pada  masing-masing  beras  A1,  A2  dan beras  biasa  adalah  sebesar  1,7749  %,  1,0642  %, 0,4053%. Sedangkan rata-rata jumlah sel busa pada
PBA1,  PBA2,  dan  PBB  adalah  sebesar  1,83+  0,401; 2,67 + 0,760; 9 + 2,108.  Hal tersebut menunjukkan bahwa  semakin  tinggi  kadar  serat  di  dalam  pakan beras  yang  diberikan  maka  semakin  besar pengaruhnya terhadap penurunan jumlah sel busa. Serat  yang  dikonsumsi  dapat  meningkatkan konsentrasi GLP-1.
Glucagon like peptide
1 (GLP-1) adalah hormon yang  dihasilkan  oleh sel  L  pada saluran  pencernaan  yang  merupakan  produk transkripsi  genproglukagon,  dan  digolongkan sebagai  inkretin.  GLP-1  dapat  mengurangi  lesi aterosklerosis  dengan  cara  menurunkan  inflamasi, adhesi  monosit  ke  endotel  pembuluh  darah,  dan menurunkan  jumlah  rekruitmen  sel  makrofag.  Hal tersebut  berhubungan  dengan  mekanisme  GLP-1 yang dapat menurunkan jumlah dan aktivitas  TNF- α,  IL -6,  TLR- 2,  menurunkan  sinyal NFĸB, menurunkan jumlah dan aktivitas V-CAM-1 serta e- selektin, dan meningkatkan adiponektin.
Keseluruhan mekanisme tersebut dapat menurunkan  jumlah  lesi  aterosklerosis  termasuk akumulasi  sel  busa  sebagai  lesi  awal  terbentuknya aterosklerosis  (Tate et  al ,  2015).  Sehingga  beras analog formula A1 memiliki kemampuan yang lebih baik  untuk  menurunkan  akumulasi  sel  busa  di dalam  pembuluh  darah  tikus  DM  tipe  2  karena kadar  serat  di  dalam  formula  A1  lebih  tinggi daripada formula lainnya.
Kelompok  PBA2  tidak  memiliki  perbedaan  yang signifikan  terhadap  kelompok  PBA1.  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  kadar  serat  di  dalam  beras analog  A2  dan  A1  memiliki  kemampuan  yang hampir  serupa  dalam  menurunkan  akumulasi  sel busa  arteri  koroner  jantung  tikus  DM  tipe  2. Sehingga  agar  didapatkan  hasil  yang  signifikan diperlukan  variasi  formula  beras  analog  dengan kadar  serat  yang  memiliki  selisih  presentase  yang tinggi.

## Kesimpulan
Pemberian diet beras analog dengan formula yang berbeda  terbukti  mampu  memberikan  pengaruh perbaikan  gambaran  histopatologi  arteri  koroner jantung  tikus  DM  tipe  2  berdasarkan    jumlah  sel busa yang terbentuk.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  diperoleh maka  diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  pengaruh diet beras analog terhadap gambaran histopatologi arteri  koroner  jantung  tikus  DM  tipe  2  dengan waktu pemberian beras analog lebih dari 3 minggu. Selain  itu  juga  diperlukan  penelitian  lebih  lanjut
tentang pengaruh diet beras analog terhadap kadar marker aterosklerosis seperti ICAM-1, VCAM-1.

## Ucapan Terima Kasih
Pada  kesempatan  ini  peneliti  mengucapkan terimakasih kepada dr. Erfan Efendy, Sp.An dan dr. Hairrudin,  M.Kes  atas  bimbingan  yang  diberikan hingga tersusunnya artikel penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Brown,  J.  E.  2005. Nutrition  through  the  life  cycle .
Edisi Kedua. USA: Thomson-Wadsworth.
Chandalia,  M.,  A.  Grag,  D.  Luthjohann,  K.V. Bregman,  S.M.  Grundy,  L.  Brinkley.  2000. Beneficial Effect of  high dietary fiber intake  in patients  with  type  2  diabetes  mellitus. http://www.nejm.org,  [Diakses  29  September 2017].
Hall  JE.  2011. Buku  Ajar  Fisiologi  Kedokteran. Edisi Kesebelas. Jakarta: EGC.
Karyadi.  2002. Serat  Makanan,  Benteng  terhadap Berbagai Penyakit . Majalah intisari Juli 2002.
Kemenkes  RI.  2013. Laporan  Hasil  Riset  Kesehatan Dasar  (Riskesdas)  Indonesia .  Jakarta:  Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Lintong,  P.  M.  2009.  Perkembangan  Konsep Patogenesis  Aterosklerosis. Jurnal  Biomedik. 1(1): 12-22.
Siracuse,  J.  J.,  dan  E.  L.  Chaikof.  2012.  The Pathogenesis  of  Diabetic  Atherosclerosis. https://link.springer.com/chapter/10.1007/97 8-1-62703-158-5_2.  [Diakses  pada  10  Agustus 2017].
Srinivasan, K., B. Viswanad, L. Asrat, C.L. Kaul, dan P.  Ramarao.  2005.  Combination  of  High  Fat Diet and Low Dose Streptozotocin Treated Red: A  Model  for  Type  2  Diabetes  and Pharmacological  Screening. Pharmacological research 52: 313-320.
Subagio,  A.,  A.  N afi’,  A.  Prasetyo,  dan  W.S. Windrati.  2012.  Kajian  sifat  nutrisional  dan fungsional  ‘beras  cerdas’  sebagai  alternatif pangan  lokal  bergizi  tinggi.  Laporan  penelitian Badan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur.
Tate, M., A. Chong, E. Robinson, B. D. Green, dan D. J. Grieve. 2015. Selective targeting of glucagon- like peptide-1 signalling as a novel therapeutic approach  for  cardiovascular  disease  in diabetes. British  Jorunal  of  Pharmacology 172: 721-736.
WHO.  2006. Priority  diseases  and  reasons  for inclusion . World Health Organization.