## Perbandingan
Abdominal Massage dengan Teknik Swedish Massage dan Teknik Effleurage terhadap Kejadian  Konstipasi pada Pasien yang Terpasang Ventilasi Mekanik di  ICU
Arimbi Karunia Estri 1 , Sari Fatimah 2 , Ayu Prawesti 2 1 Akademi Keperawatan Panti Rapih Yogyakarta, 2 Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran

## Email: arimbikaruniaestri@yahoo.com

## Abstrak
Konstipasi merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU). Teknik abdominal  massage yang  dapat  digunakan  untuk  mencegah  konstipasi  adalah swedish  massage dan effleurage ,  namun  demikian  belum  ada  penelitian  lanjutan  yang  menunjukkan  teknik  yang  paling  efektif diantara  kedua  teknik abdominal  massage tersebut  terhadap  kejadian  konstipasi.    Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  perbedaan  kejadian  konstipasi  antara  kelompok  yang  dilakukan abdominal  massage dengan  teknik swedish  massage dan  kelompok  yang  dilakukan abdominal  massage dengan  teknik effleurage . Penelitian ini merupakan penelitian quasi eksperimen dengan total jumlah sampel pada dua kelompok sebanyak 22  responden  yang  didapatkan  melalui  teknik consecutive  sampling .  Penelitian  ini  dilakukan  dari  bulan Januari  sampai  Maret  2016  di  ruang  ICU  RS  Panti  Rapih  Yogyakarta.  Data  dikumpulkan  melalui  observasi menggunakan lembar observasi defekasi. Data dianalisis menggunakan uji Fisher’s Exact . Kejadian konstipasi pada  kelompok abdominal  massage dengan  teknik swedish  massage sebanyak  45,4%,  sedangkan  kejadian konstipasi  pada  kelompok abdominal  massage dengan  teknik effleurage sebanyak  27,2%,  dan  secara  statistik tidak ada perbedaan kejadian konstipasi ( p = 0,659) antara kelompok abdominal massage dengan teknik swedish massage dan  kelompok abdominal  massage dengan  teknik effleurage .  Walaupun  kejadian  konstipasi  antara kelompok abdominal  massage dengan  teknik swedish  massage dan  kelompok abdominal  massage dengan teknik effleurage tidak berbeda, namun abdominal massage dengan teknik effleurage waktu lebih efisien, energi yang dikeluarkan lebih minimal dan meningkatkan kenyamanan. Oleh karena itu, abdominal massage dengan teknik effleurage dan teknik swedish massage disarankan untuk  menjadi pilihan intervensi bagi  perawat ICU.
Kata kunci : Abdominal massage , kejadian konstipasi pasien ICU, teknik effleurage , teknik swedish massage .

## The Comparison of Abdominal Massage, Swedish Massage and Effleurage technique towards Constipation among Patients with Mechanical Ventilation Assisted in the Intensive Care Unit

## Abstrak
Constipation is a common problem experienced by patients hospitalised in the Intensive Care Unit (ICU). Little is known about the efficacy of abdominal massage using Swedish massage and Effleurage technique to prevent constipation. This study aimed to examine the difference of constipation occurrence between two groups administered those two massage techniques (Swedish and Euffleurage). This quasi-experimental study recruited 22 subjects obtained by using consecutive sampling technique. Data were collected using defecatiion observation form which further analysed using Fisher’s Exact. Almost half of subjects administered Swedish massage have experienced constipation (45.5% ) meanwhile smaller subjects have experienced constipation administered Effleurage massage (27.2%). Thus, there was no significant difference of constipation occurrence among these two groups (p=0,659). However, Effleurage massage provided better time efficacy, minimum energy consumption, and more comforts than other technique. Nurses can use these two massages as alternatives to prevent constipation among patients in the ICU.
Keywords: Abdominal massage, constipation, effleurage technique, ICU, Swedish massage.

## Pendahuluan
Konstipasi merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien yang dirawat di Intensive Care  Unit (ICU),  hal  ini  sesuai  dengan beberapa penelitian yang telah dilakukan untuk melihat  angka  kejadian  dan  mendefinisikan kriteria konstipasi pada pasien kritis di ICU. Kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan konstipasi  pada  pasien  kritis  di  ICU    adalah apabila  tidak  ada  defekasi  sedikitnya  dalam 3-4 hari perawatan di ICU (Azedo & Machado, 2013; Gacoin et al., 2010; Mustofa, Bhandari, Ritchie, Gratton & Wenstone, 2003). Kejadian konstipasi  paling  sering  terjadi  pada  pasien yang  terpasang    ventilasi  mekanik.  Hasil penelitian  Guerra,  Mendonca  dan  Marshall (2013)  menunjukkan  bahwa  sebanyak  72% pasien  mengalami  konstipasi  setelah  72  jam terpasang ventilasi mekanik.
Konstipasi  disebabkan  oleh  penurunan motilitas gastrointestinal. Penurunan motilitas gastrointestinal  terjadi  karena  kondisi hipoksemia,  hipotensi,  penggunaan  ventilasi mekanik  dengan positive  end  expiratory pressure (PEEP)  dan  efek  samping  sedasi analgetik  dan  vasopresor.  Penelitian  Gacoin et  al .  (2010)  menunjukkan  bahwa    kondisi pasien dengan  PaO 2 / FiO 2 rasio < 150 mmHg dan sistolic blood pressure (SBP) < 90 mmHg selama 4 hari pemasangan ventilasi mekanik beresiko tinggi mengakibatkan konstipasi. Penggunaan  ventilasi  mekanik  dengan PEEP  mengakibatkan  peningkatan  tekanan intrathoraks . Peningkatan tekanan intrathoraks mengakibatkan  penurunan venus return yang pada  akhirnya  mengakibatkan  penurunan curah  jantung.  Kondisi  curah  jantung  yang menurun  mengakibatkan  tubuh  melakukan mekanisme  kompensasi  dengan  menurunkan aliran darah ke sistem gastrointestinal. Kondisi hipoperfusi  ini  dinamakan    hipoperfusi splanchnic ,  hipoperfusi  ini  mengakibatkan iskemia  mukosa  gastrointestinal,  penurunan sekresi  bikarbonat  dan  penurunan  motilitas gastrointestinal  (Vincent  &  Preiser,  2015). Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan    oleh  Aikawa et  al. (2009) menunjukkan  bahwa  pemberian  PEEP tinggi  berbahaya    terhadap  mikrosirkulasi mesenterika.
Penggunaan obat-obatan di ICU merupakan salah  satu  faktor  penyebab  terjadinya
konstipasi.  Jenis  obat  yang  paling  berisiko menimbulkan konstipasi adalah jenis opioid. Penggunaan  opioid  meningkatkan  risiko konstipasi  karena  efek  opioid  menimbulkan efek spasme otot polos gatrointestinal (Kyle, 2011).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Sharma, Kaur, dan Garg (2007)  menunjukkan bahwa    sebanyak  45,8%  pasien  ICU  yang mendapat terapi opioid mengalami konstipasi. Selain itu pasien ICU yang mendapatkan diet serat  yang  kurang  dari  kebutuhan  beresiko untuk  mengalami  konstipasi  (Mustafa, Bhandari,  Ritchie,  Gratton,  dan  Wenstone, 2003).    Asupan  serat  yang  cukup  dapat mempertahankan  kelembapan  feses  dengan cara  menarik  air  secara  osmosis  ke  dalam feces  dan    menstimulasi  peristaltik  kolon (Kyle, 2011; Corwin, 2008).  Pasien dengan tirah  baring  juga    akan  berisiko  mengalami konstipasi karena tidak adanya aktivitas akan memperlama waktu transit feses di kolon serta melemahkan  tekanan  intra  abdomen  (Kyle, 2011). Penelitian yang dilakukan oleh Sharma, Kaur,  dan  Garg  (2007)  menunjukan  bahwa pasien ICU yang tirah baring total mengalami konstipasi sebanyak 64,1%.
Ketidakseimbangan dalam elektrolit seperti  hipokalemi,  hiperkalsemi  dan hipomagnesemia dapat menurunkan motilitas usus  dan  meningkatkan  risiko  konstipasi. Penurunan  motilitas  usus  terjadi  karena ketidakseimbangan elektrolit merusak kontraksi  otot  polos  (Fruhwald,  Holzer,  & Metzler,  2007).  Ketidakadekuatan  terapi cairan  dan  efek  samping  pemberian  diuretik berisiko  tinggi  dehidrasi  serta  meningkatkan resiko  terjadinya  konstipasi  (Vincent  & Preiser,  2015).  Namun  demikian,  pemberian terapi  cairan  juga  memerlukan  pemantauan yang ketat karena apabila melebihi kebutuhan menyebabkan  edema splanchnic yang  dapat menurunkan  motilitas  usus  (Vincent  dan Preiser, 2015).
Konstipasi    harus  dicegah  dan  diatasi  di ranah keperawatan kritis karena dampak yang terjadi  akibat  konstipasi  pada  pasien  yang terpasang  ventilasi  mekanik  adalah  semakin lamanya  penggunaan  ventilasi  mekanik  dan semakin lamanya hari rawat pasien (Sharma, Kaur, & Garg, 2007). Penelitian yang dilakukan oleh Mustofa, Bhandari, Ritchie, Gratton, dan Wenstone  (2003)  menunjukkan  sebanyak  42 % pasien konstipasi mengalami gagal weaning
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
ventilasi  mekanik.  Konstipasi  menyebabkan distensi  abdomen,  ketidaknyamanan,  dan gelisah. Distensi abdomen akan menghambat diafragma,  menurunkan compliance paru, dan meningkatkan kerja pernafasan sehingga memperlama  proses weaning ventilasi mekanik (Azevedo & Machado, 2013). Konstipasi  berisiko  tinggi  menyebabkan intraabdominal  hipertensi,  sehingga  kondisi tersebut  berisiko  menyebabkan  disfungsi beberapa organ (Gacoin et al ., 2010). Disfungsi organ ditunjukkan dengan peningkatan score Logistic  Organ  Dysfunction (LOD)  dan peningkatan  angka  mortalitas  pada  pasien kritis yang tidak defekasi pada hari ke-4 sampai dengan  hari  ke  9  perawatan  di  ICU  (Gacoin et  al .,  2010). Acquired  bacterial  infection secara signifikan terjadi pada pasien kritis di ICU  yang  mengalami  konstipasi.  Penemuan tersebut  berdasarkan  hasil  penelitian  yang menyebutkan  bahwa  terjadi  peningkatan kejadian acquired  bacterial  infection pada pasien yang defekasi setelah hari ke 6 dirawat dibandingkan  pada  pasien  kritis  ICU  yang mampu defekasi lebih awal kurang dari 6 hari perawatan di ICU (Gacoin et al ., 2010). Konstipasi  yang  terjadi  pada  pasien  akan memperberat  fungsi  jantung  terutama  pada pasien  kritis  di  ICU,  karena  proses  defekasi disertai    mengejan    kuat  mengakibatkan vasovagal.  Vasovagal  terjadi  karena  proses defekasi  dengan  mengejan  yang  kuat mengakibatkan  kontraksi  volunter  otot-otot dada  disertai  penutupan  glotis  dan  proses ini  disebut  valsava  manuver.  Proses  valsava manuver  mengakibatkan    penurunan    aliran darah ke jantung sehingga terjadi penurunan denyut  jantung  dan  tekanan  darah  disertai dengan  sesak  nafas  dan  keringat  dingin sehingga  hal  ini  akan  semakin  memperberat fungsi jantung pasien kritis di ICU (Vincent & Preiser, 2015).
Terapi  farmakologi  untuk  mengatasi konstipasi yang sering diberikan pada pasien kritis di ICU adalah particular laxatives dan osmotic  laxatives (seperti  laktose).  Namun demikian, konstipasi tidak selamanya berespon terhadap  pemberian particular  laxatives dan osmotic  laxatives (seperti  laktose).    Efek samping  dari  terapi  tersebut  menyebabkan distensi  abdomen  dan  ketidaknyamanan. Laktose  mengakibatkan  produksi  gas  dalam intestinal sehingga pasien merasakan kembung
dan tidak nyaman di perut.  Kondisi demikian turut berperan dalam menyebabkan gagalnya weaning pasien  yang  terpasang  ventilasi mekanik (Vincent & Preiser, 2015). Tindakan  keperawatan  yang  sudah dilakukan  oleh  perawat    untuk  mencegah terjadinya  konstipasi  adalah  melakukan mobilisasi  pada  pasien  yang  tirah  baring, mengelola kebutuhan cairan dan intake nutrisi dengan kandungan serat yang cukup (Vincent &  Praiser,  2015).  Menurut  Sharma,  Kaur,  & Garg  (2007)  perawat  ICU  dalam  merawat pasien  harus  secara  komprehensif  dan  tidak hanya berfokus pada tindakan life saving dan rutinitas. Perawat wajib melakukan observasi defekasi  pasien  secara  teratur  minimal  per shift serta mendokumentasikannya. Terapi komplementer yang dapat dilakukan oleh perawat untuk mencegah konstipasi selain melakukan observasi defekasi  adalah dengan melakukan abdominal massage. Berdasarkan beberapa hasil penelitian  menunjukkan bahwa abdominal  massage adalah  salah  satu    jenis terapi komplementer yang mampu mencegah dan  mengurangi  gangguan  pada  sistem gastrointestinal    (Kahraman  &  Ozdemir, 2015;  Tekgunduz,  Gurol,  Apay,  &  Caner, 2014;  Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2010; Lai et al ., 2010; Sinclair, 2011, Uysal, Eser, & Akpinar,  2012). Mekanisme  kerja abdominal  massage adalah  menurunkan  kontraksi  dan  tegangan pada  otot  abdomen,  meningkatkan  motilitas pada sistem pencernaan, meningkatkan sekresi pada sistem intestinal serta memberikan efek pada  relaksasi  sfingter  sehingga  mekanisme kerja  tersebut  akan  mempermudah  dan memperlancar  pengeluaran  feses  (Sinclair, 2010). Review yang dilakukan oleh Sinclair (2010)  menunjukkan  bahwa abdominal massage telah  terbukti  mencegah  dan mengatasi  kejadian  konstipasi.  Penelitian yang  berkaitan  dengan abdominal  massage telah banyak dilakukan di praktik keperawatan dan membawa manfaat serta tidak mempunyai efek samping (Sinclair, 2010; Uysal, Eser, & Akpinar, 2012; Kahraman & Ozdemir, 2015). Penelitian  terbaru abdominal  massage di  area  keperawatan  kritis  dilakukan  oleh Kahraman  dan  Ozdemir  (2015)  pada  pasien yang  menggunakan  ventilasi  mekanik  yang dirawat  di  ICU  University  Hospital  Turkey dan Tekgunduz, Gurol, Apay, & Caner (2014)
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
pada bayi prematur yang dirawat di Neonatal Intensive  Care  Unit (NICU)    University Hospital  Turkey.  Hasil  penelitian  Kahraman &  Ozdemir  (2015)  dan  Tekgunduz,  Gurol, Apay, & Caner (2014)  menunjukkan  bahwa tindakan abdominal massage terbukti efektif mengurangi gastric  residual  volume (GRV) dan menurunkan distensi abdomen. Pelaksanaan abdominal  massage di  area keperawatan kritis  untuk mencegah konstipasi pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik masih  belum  dilakukan,  hal  ini  berdasarkan penelusuran peneliti terhadap hasil penelitian yang  terpublikasi online. Pelaksanaan abdominal  massage sangat  mungkin  untuk diterapkan  di area keperawatan kritis karena abdominal  massage tidak  ada  efek  samping dan  telah  terbukti  bermanfaat  mencegah konstipasi sesuai dari hasil penelitian Lamas et  al. (2010)  dan  Lai et  al. ,  (2010).  Namun demikian  masih  terdapat  perbedaan  teknik dalam  pelaksanaan abdominal  massage (Sinclair, 2010). Teknik abdominal  massage yang  sering digunakan  adalah  teknik swedish  massage .
Teknik swedish  massage selama  15  menit terbukti efektif dalam pelaksanaan abdominal massage serta  bermanfaat  dalam  mengatasi gangguan  sistem  gastrointestinal  (Sinclair, 2010).  Teknik swedish  massage telah digunakan  oleh  Lai et  al .  (2010)  dalam pelaksanaan abdominal massage pada pasien kanker  yang  dirawat  di  Princess  Margareth Hospital  Hong  Kong  China    dan  terbukti efektif mengatasi konstipasi. Teknik Swedihs massage juga  telah  digunakan  oleh  Uysal, Eser,  & Akpinar  (2012)  pada  pasien  di  unit saraf  dan  bedah  saraf  University  Hospital Turkey  yang  mendapatkan  nutrisi  enteral secara intermiten.
Teknik swedish  massage juga  telah digunakan oleh Kahraman & Ozdemir (2015) pada pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik  yang  dirawat  di  ICU  University Hospital    Turkey.  Teknik swedish  massage yang digunakan oleh Uysal, Eser, & Akpinar, (2012) dan Kahraman & Ozdemir (2015) juga terbukti efektif mencegah peningkatan gastric residual volume (GRV), distensi abdomen dan vomitus.
Teknik yang berbeda dilakukan oleh Lamas et  al .  (2010)  yang  menggunakan  teknik
effleurage selama  7  menit,  dilakukan  satu kali  sehari  selama  5  hari    pada  pasien  yang mengalami konstipasi dan distensi abdomen di Swedia. Hasil penelitian menunjukkan bahwa abdominal massage dengan teknik effleurage selama  7  menit  terbukti  efektif    mengatasi konstipasi  dan  distensi  abdomen.  Mengingat beban kerja perawat ICU yang tinggi namun dituntut  untuk  melakukan  perawatan  secara holistik  dan  mengatasi  kegawatdaruratan dengan cepat dan tepat tentunya pelaksanaan abdominal massage selama 7 menit mungkin untuk dilakukan. Perbedaan  teknik abdominal  massage antara  teknik Swedish  massage dan  teknik effleurage terletak pada lamanya waktu yang dibutuhkan  dan  gerakan massage yang dilakukan. Kedua teknik abdominal massage tersebut  mempunyai  manfaat  yang  sama untuk  mencegah  konstipasi,  namun  belum ada  penelitian  lanjutan  yang  menunjukkan teknik abdominal  massage yang  lebih efektif  menurunkan  kejadian  konstipasi  dan berdasarkan  penelusuran  publikasi online, penelitian  yang  peneliti  lakukan  belum pernah  dilakukan  di  area  keperawatan  kritis. Berdasarkan  hal  tersebut  maka  peneliti  akan melakukan penelitian dengan membandingkan intervensi abdominal massage teknik swedish massage dan abdominal  massage teknik effleurage di  area  keperawatan  kritis  pada pasien  yang  terpasang  ventilasi  mekanik dalam upaya pencegahan konstipasi.  Teknik effleurage yang peneliti lakukan berdasarkan penelitian    Lamas et  al. (2009)  yang melakukan abdominal massage dengan teknik effleurage    selama  7  menit.  Teknik swedish massage yang  peneliti  lakukan  berdasarkan penelitian  Uysal,  Eser,  dan  Akpinar  (2012), Lai et al. (2010)  dan Kahraman dan Ozdemir (2015)  yang  melakukan abdominal  massage dengan  teknik swedish  massa ge  selama  15 menit.  Peneliti  akan  melakukan  penelitian di  ICU  RS  Panti  Rapih  Yogyakarta  karena berdasakan studi pendahuluan yang dilakukan oleh  peneliti  menemukan  fenomena  bahwa konstipasi terjadi pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik setelah 3-4 hari perawatan di ICU, dan belum adanya penerapan tindakan komplementer  untuk  pencegahan  kejadian konstipasi.
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage

## Metode Penelitian
Penelitian ini dirancang dengan menggunakan pendekatan metode quasi eksperimental post test only non equivalent control group . Pada penelitian  ini  mengidentifikasi  perbedaan kejadian  konstipasi  antara  kelompok  yang dilakukan abdominal massage dengan teknik swedish  massage dibandingkan  kelompok yang  dilakukan abdominal  massage dengan teknik effleurage pada  pasien  yang  dirawat di ICU RS Panti Rapih Yogyakarta. Variabel bebas  dalam  penelitian  ini  yaitu  intervensi abdominal  massage dengan  teknik swedish massage dan teknik effleurage , serta variabel terikatnya  adalah  kejadian  konstipasi  yang ditunjukkan dengan defekasi > 3 hari. Populasi  pada  penelitian  ini  adalah semua  pasien  yang  menggunakan  ventilasi mekanik  yang  dirawat  di  ICU  RS  Panti Rapih Yogyakarta. Pengambilan sampel pada penelitian  ini  diambil  dengan  menggunakan teknik non probabilty sampling dengan metode consecutive sampling (Dahlan, 2013). Kriteria inklusi adalah usia > 18 tahun, hemodinamik stabil ditunjukkan dengan tekanan darah sistol 90–140  mmHg  dan  diastole  60–90  mmHg, heart  rate (HR)  60-100  kali/menit,  PaO 2 > 150 mmHg, Saturasi O 2 > 95%, pasien dengan bising  usus  normal  (5-30  X/menit),  pasien yang  baru  dirawat  dan  belum  mengalami konstipasi,  dan  pola  buang  air  besar  rutin minimal 2 hari sekali dengan konsistensi feces lunak. Sedangkan kriteria eksklusinya adalah pasien yang mendapat muscle relaxant , pasien yang mengalami gangguan integritas kulit di abdomen, pasien post bedah abdomen, pasien mengalami  perdarahan  intestinal,  pasien
dengan  luka  bakar  di  abdomen,  pasien  yang mendapatkan  terapi  laksatif/  enema,  pasien dengan  tekanan  tinggi  intrakranial  seperti stroke pada 24 jam pertama, dan trauma kepala. Total jumlah sampel yaitu 22 responden yang terbagi  dalam  2  kelompok  yaitu  kelompok abdominal  massage dengan  teknik swedish massage dan  kelompok abdominal  massage dengan teknik effleurage . Teknik pengumpulan data yang digunakan untuk  mendapatkan  data  pada  penelitian ini  adalah  menggunakan  lembar  observasi defekasi yang terdiri dari frekuensi defekasi. Observasi  dilakukan  pada  hari  ke  4  setelah dilakukan abdominal  massage . Abdominal massage dengan  teknik swedish  massage maupun  dengan  teknik effleurage dilakukan sebanyak 2 kali sehari selama 3 hari. Analisis  data  yang  digunakan  adalah analisa  univariat  dan  analisa  bivariat. Analisis  univariat  untuk  menjelaskan karakteristik  responden  meliputi  umur, karakteristik  responden  berdasarkan  faktor yang  memengaruhi  konstipasi  meliputi status  cairan,  status  kecukupan  kebutuhan nutrisi,  status  mobilisasi,  dan    status  sedasi. Analisis  bivariat  menggunakan  uji Fisher’s exact untuk menjelaskan perbedaan kejadian konstipasi  kelompok  I  dan  kelompok  II. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  ICU  RS  Panti Rapih Yogyakarta  mulai  bulan  Januari  2016 sampai dengan Maret 2016.

## Hasil Penelitian
Karakteristik  Intervensi Swedish Massage Intervensi Effleurage
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Kejadian Konstipasi berdasarkan Karakteristik Responden pada Kelompok Abdominal Massage dengan Teknik Swedish Massage dan Teknik Effleurage
Karakteristik Intervensi Swedish Massage Intervensi Effleurage Konstipasi Tidak Konstipasi Konstipasi Tidak Konstipasi Usia (Tahun) 18–20 tahun 0 1 0 0 21–40 tahun 0 0 1 2 41–60 tahun 4 4 2 5 60 tahun 1 1 0 1
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
Kejadian
konstipasi
berdasarkan karakteristik  responden  yang  ditunjukkan pada tabel 1 terlihat  bahwa responden yang mengalami  konstipasi  sebanyak  6  responden berada pada rentang usia 41–60 tahun (dewasa madya).  Konstipasi lebih banyak terjadi pada responden dengan belum terpenuhinya nutrisi sebanyak 5 responden dan lebih banyak  terjadi pada responden dengan balance cairan negatif yaitu sebanyak 6 responden. Konstipasi lebih banyak terjadi responden dengan status sedasi sedang.
Berdasarkan  tabel  2  diperoleh  data bahwa  kejadian  konstipasi    pada  kelompok abdominal  massage dengan  teknik swedish massage sebanyak 5 responden dan kejadian konstipasi  pada  kelompok abdominal massage dengan teknik effleuarage sebanyak 3 responden. Berdasarkan Uji Fisher’s Exact didapatkan nilai Exact Sig. (2- sided )  adalah 0,659. Hal ini menunjukkan bahwa nilai nilai Exact Sig . (2- sided )  > 0,05, maka H 0 diterima yang berarti tidak terdapat perbedaan kejadian konstipasi  antara  kelompok  yang  dilakukan abdominal  massage dengan  teknik swedish massage dan kelompok abdominal massage dengan teknik effleurage .

## Pembahasan
Hasil penelitian yang ditunjukkan pada tabel 2  didapatkan  hasil  bahwa  tidak  terdapat perbedaan kejadian konstipasi pada kelompok yang  dilakukan abdominal  massage dengan teknik swedish maupun  pada  kelompok abdominal massage dengan teknik effleurage . Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa abdominal  massage dengan  teknik swedish massage dan abdominal  massage dengan teknik effleurage dapat menjadi pilihan untuk digunakan  dalam  pelaksanaan abdominal massage di  ICU  karena  tidak  terdapat perbedaan  kejadian  konstipasi.  Pelaksanaan abdominal  massage dengan  teknik swedish massage maupun  dengan  teknik effleurage dapat  meningkatkan  dan  merangsang peristalktik  usus.  Hal  tersebut  sangat membantu karena pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik beresiko terjadi penurunan peristaltik  usus  dan  hipoperfusi splanchnic karena kondisi tirah baring, pengaruh sedasi, dan  penggunaan  PEEP  (McClurg  &  Strong, 2011). Hasil  penelitian  ini  mendukung  hasil penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Lamas et al. (2010) dengan teknik effleurage
Karakteristik Intervensi Swedish Massage Intervensi Effleurage Konstipasi Tidak Konstipasi Konstipasi Tidak Konstipasi Kecukupan Nutrisi Cukup 1 5 2 7 Kurang 4 1 1 1 Balance Cairan Balance positif 1 5 1 7 Balance negatif 4 1 2 1 Status Sedasi Sedasi ringan 1 5 1 6 Sedasi sedang 3 1 1 2 Sedasi berat 1 0 1 0
Tabel 2 Perbedaan Kejadian Konstipasi antara Kelompok Abdominal Massage dengan Teknik Swedish Massage dan Kelompok Abdominal Massage dengan Teknik Effleurage Konstipasi Tidak Konstipasi Exact Sig. (2-sided) Swedish 5 6 0,659 Effleurage 3 8 Total 8 14
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
dan  Lai et  al. (2010),  McClurg,  Hagen, Hawkins,  dan  Strong  (2011)  dengan    teknik swedish  massage mampu  mengurangi kejadian  konstipasi  dibandingkan  pasien yang  tidak  dilakukan  tindakan abdominal massage .  Pasien  yang  mengalami  konstipasi akan  mengalami  beberapa  keluhan,  seperti ketidaknyamanan  dan  distensi  abdomen yang  berkontribusi  dalam  meningkatkan lamanya  waktu  penggunaan  ventilasi mekanik. Pencegahan konstipasi tidak hanya perlu  dilakukan  di  tatanan  keperawatan kritis,  namun  juga  perlu  untuk  dicegah  di tatanan  keperawatan  komunitas  (Rogers, 2013). Mekanisme kerja abdominal massage menstimulasi  sistem  saraf  parasimpatis sehingga  menurunkan  tegangan  pada  otot abdomen,  meningkatkan  motilitas  sistem gastrointestinal, meningkatkan sekresi sistem gastrointestinal  dan  merelaksasikan  sfingter sehingga  melalui  mekanisme  kerja  tersebut akan  mempermudah  dan  memperlancar pengeluaran feses (Sinclair, 2010). Hasil pengolahan data penelitian ini secara statistik  memang  tidak  menunjukkan  adanya perbedaan  kejadian  konstipasi,  namun  bila dilihat pada tabel 2 kejadian konstipasi pada kelompok abdominal massage dengan teknik swedish  massage lebih  besar  yaitu  sebanyak 5 responden dari 11 responden  dibandingkan pada  kelompok abdominal  massage dengan teknik effleurage yaitu sebanyak 3 responden dari 11 responden. Analisa berdasarkan waktu pelaksanaan abdominal  massage ,    teknik effleurage lebih  singkat  yaitu  membutuhkan waktu  7  menit  sedangkan  untuk  intervensi swedish  massage membutuhkan  waktu  15 menit.  Jumlah energi yang dikeluarkan oleh perawat tentunya akan lebih sedikit pada saat melakukan abdominal massage dengan teknik effleurage dibandingkan  dengan  pelaksanaan abdominal massage teknik swedish massage.
Efisiensi  waktu  melakukan  tindakan komplementer  seperti abdominal  massage perlu  untuk  dilakukan  mengingat  beban kerja  perawat  ICU  yang  tinggi,  sedangkan dituntut  untuk  melakukan  perawatan  secara holistik  serta  mengatasi  kegawatdaruratan dengan  cepat  dan  tepat.  Hal  tersebut  sesuai dengan  yang  diungkapkan  oleh  Lindquist, Tracy,  Savik,  &  Watanuki  (2013)  yang menyebutkan  bahwa  pelaksanaan  terapi komplementer  di  ICU  perlu  memperhatikan
beberapa hal diantaranya kriteria pasien yang tepat  untuk  dilakukan  terapi  komplementer, manfaat,  biaya,  efektif  dan  efisien  waktu yang  dibutuhkan  untuk  melakukan  terapi komplementer.  Lindquist,  Tracy,  Savik,  & Watanuki  (2013)  merekomendasikan  kepada perawat  ICU  meningkatkan    penerapan evidence  base sebagai  terapi  komplementer melalui  penelitian  untuk  membuktikan manfaat  dari  terapi  komplementer  tersebut bagi pasien ICU.
Analisis  respon  responden  setelah dilakukan abdominal  massage dikaji  dengan cara menanyakan respon responden terhadap kenyamanan  pada  saat  dilakukan abdominal massage . Tiga responden intervensi effleurage mengangguk yang menunjukkan nyaman  dan terlihat raut wajah tampak rileks serta  tidak terjadi peningkatan heart rate (HR) dan tidak terjadi peningkatan tekanan darah dibandingkan dengan  sebelum  dilakukan abdominal massage .  Sedangkan  dua  responden  lainnya pada  kelompok  intervensi swedish  massage menggelengkan  kepala  yang  menunjukkan tidak nyaman dan terlihat raut wajah tampak meringis menahan sakit  pada saat dilakukan kneading dan vibrasi yang merupakan bagian dari  teknik swedish  massage .  Hal  tersebut kemungkinan  karena  penekanan massage yang terlalu dalam, serta teknik kneading yang melakukan  gerakan  memutar  menggunakan jari tangan dan teknik vibrasi  yang melakukan gerakan  menggetarkan  area  perut  (Goldstein & Casanelia, 2009).
Faktor  kenyamanan  yang  dirasakan responden  kelompok  intervensi effleurage sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh  Lamas,  Graneheim,  dan  Jacobsson (2011)  yang  menunjukkan  bahwa  responden merasakan  nyaman  pada  saat  dilakukan massage maupun  setelah  dilakukan massage serta  pada  saat  defekasi.  Intervensi  dengan teknik effleurage dapat  meningkatkan kenyamanan  karena  gerakan effleurage merupakan gerakan massage yang sistematis yaitu  mulai  dari  kolon  asenden-tranversum- desenden  sehingga  gerakan  yang  sistematis ini meningkatkan aliran darah lokal di sekitar area yang dipijat serta semakin meningkatkan sekresi  endorpin  sehingga  responden  akan merasakan  rileks  dan  nyaman  (Hajbaghery, Abasi, & Behestabad, 2013; Supa’at, Zakaria, Maskon,  Aminuddin,  &  Nordin,  2013;
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
Goldstein & Casanelia, 2009). Keluhan  kurang  nyaman  pada  kelompok intervensi swedish massage turut berkontribusi dalam  memengaruhi  defekasi  responden, terbukti  bahwa  responden  yang  mengeluh kurang  nyaman  tersebut  termasuk  dalam responden  kelompok  s wedish  massage yang mengalami  konstipasi.  Hasil  temuan  peneliti mengenai  keluhan  kurang  nyaman  pada kelompok swedish  massage sesuai  dengan hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wiest, Asphaug, Carr, Gowen, & Hartnett (2015) yang menunjukkan bahwa teknik swedish massage mempunyai  pengaruh  yang  rendah  dalam menurunkan  keluhan  nyeri  pada  responden dengan  nyeri  kronis.  Wiest,  Asphaug,  Carr, Gowen, & Hartnett (2015) merekomendasikan pada penelitian selanjutnya untuk melakukan kombinasi swedish massage . Namun demikian pengkajian kenyamanan yang dirasakan oleh responden  tidak  semuanya  dilakukan  karena kondisi  responden  dalam  pengaruh  sedasi dan penurunan kesadaran. Meskipun menurut Grap et al. (2012) menunujukkan bahwa level sedasi tidak memengaruhi kenyamanan pasien. Oleh  karena  itu    perlu  adanya  penggunaan alat ukur yang tepat untuk mengukur tingkat kenyamanan  responden  setelah  dilakukan abdominal massage . Kenyamanan  yang  dirasakan  responden mampu  menurunkan  tingkat  kecemasan responden dan memaksimalkan efek massage , hal  ini  telah  dibuktikan  oleh  Hajbaghery, Beheshtabed, & Abasi (2013) pada pasien acute coronary  syndrome dan chronic  myocardial infarction .  Hasil  penelitian  Hajbaghery, Beheshtabed,  &Abasi  (2013)  menunjukkan bahwa setelah dilakukan whole body massage responden  mengatakan  nyaman  dan  cemas berkurang serta didukung  data objektif yaitu adanya penurunan level kortisol pada sampel darah  responden  intervensi  dibandingkan responden kontrol.
Efek  yang  ditimbulkan  dari abdominal massage selain  mencegah  konstipasi  dan memberikan  kenyamanan  juga  dapat memengaruhi  hemodinamik  ditunjukkan dengan  penurunan  HR,  dan tekanan darah setelah dilakukan abdominal massage dengan teknik swedish massage dan teknik effleurage . Rata-rata penurunan HR adalah 5 kali/ menit, penurunan sistolik 10 mmHg, dan penurunan diastolik  5  mmHg.  Temuan  tersebut  sesuai
dengan penelitian Supa’at, Zakaria, Maskon, Aminuddin,  &  Nordin  (2013)  menyebutkan bahwa  setelah  dilakukan massage rata-rata akan terjadi penurunan sistolik 12 mmHg dan diastolik  5  mmHg  dan  penurunan  signifikan dari heart rate . Penurunan  HR  dan  tekanan  darah dapat  terjadi  karena  efek  dari massage mengakibatkan  perubahan  tekanan  gradien antara jaringan dan pembuluh darah sehingga memungkinkan  pergerakan  cairan  antara jaringan ke pembuluh darah serta sebaliknya (Hajbaghery,  Abasi,  &  Beheshtabed,  2014). Selain  itu  mekanisme  kerja  dari abdominal massage khususnya  pada  teknik swedish massage adalah  adanya  perangsangan pada  saraf  parasimpatik  sehingga  mampu menurunkan heart rate , frekuensi pernafasan, dan tekanan darah ke rentang normal. Responden  yang  berhasil  defekasi  setelah dilakukan abdominal massage dengan teknik swedish  massage maupun  teknik effleurage terus  mengalami  defekasi  pada  hari  ke-4 sampai  dengan  hari  ke-6.  Namun  demikian peneliti  tidak  mengobservasi  secara  penuh tentang lamanya pasien akan terus mengalami defekasi  meskipun  tidak  dilakukan  lagi abdominal massage . Efek abdominal massage meskipun intervensi sudah dihentikan pernah dilaporkan  oleh    Lamas et  al. (2009)  dan Kim et al .  (2005) yang menunjukkan bahwa efek abdominal massage dapat berlangsung selama 7–10 hari setelah dilakukan abdominal massage .  Namun  demikian,  pada  penelitian ini  peneliti  tidak  mengobservasi  lebih  lanjut lamanya  waktu  efek  abdominal massage terhadap  defekasi  meskipun  tidak  lagi dilakukan abdominal massage. Kejadian  konstipasi  berdasarkan  pada tabel 2  lebih banyak terjadi pada kelompok abdominal  massage dengan  teknik swedish massage dibandingkan  kelompok abdominal massage dengan  teknik effleurage. Hal ini  terjadi karena  pada  kelompok swedish massage, sebagian pasien memiliki karakteristik balance cairan  negatif  per  24 jam, intake nutrisi tidak mencukupi kebutuhan, mendapatkan sedasi midazolam  dosis 0,1 mg/ Kg BB dengan status sedasi sedang. Balance cairan negatif berisiko meningkatkan kejadian konstipasi  karena    ketidakseimbangan cairan  mengakibatkan  penurunan  volum intravaskular  dan  penurunan  tekanan  darah
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
yang  memicu  pelepasan  katekolamin  dan vasoaktif  peptida  lainnya.  Kondisi  demikian mengakibatkan  penurunan  aliran  darah splanchnic dan  penurunan  suplai  oksigen splanchnic sehingga bowel mengalami iskemia dan  terjadi  penurunan  motilitas  usus  yang berkontribusi  terhadap  terjadinya  konstipasi (Btaiche, Chan, Pleva, & Kraft, 2010). Namun demikian  status  cairan  pada  pasien  kritis  di ICU  akan  lebih  baik  didapatkan  dari  nilai central  venous  pressure (CVP),  namun  pada penelitian  ini  nilai  CVP  tidak  dapat  diukur karena tidak semua responden terpasang CVP.
Penyebab  tidak  terpenuhinya intake nutrisi  enteral  pada  4  responden  dari  11 responden  pada  kelompok swedish  massage kemungkinan penurunan disebabkan motilitas gaster  yang  mengakibatkan  lambatnya pengosongan  lambung  yang  di  tunjukkan dengan meningkatnya gastric residual volume (GRV).    Peningkatan      GRV  selain  karena penurunan  motilitas  gaster  juga  dipengaruhi oleh  cara  pemberian  nutrisi  enteral.  Pada penelitian  ini,  pemberian  nutrisi  enteral diberikan  melaui  cara gravity  drip .  Menurut Munawaroh,  Handoyo,  &  Astutiningrum (2012) bahwa kejadian peningkatan GRV lebih banyak terjadi pada pemberian nutrisi melalui gravity drip dibandingkan dengan pemberian intermitten  feeding karena  pemberian  nutrisi enteral secara bertahap akan memaksimalkan pengosongan lambung.
Pada  responden  penelitian  ini  penyebab lain  penurunan  motilitas  gastrointestinal yang  dapat  meningkatnya  risiko  konstipasi adalah  pemberian  sedasi  midazolam. Peneliti  melakukan  pemantauan  status sedasi  pada  hari  pertama  pemberian  sedasi dan  pemantauan  sedasi  pada  hari  ke  empat pada  saat  dilakukan  obeservasi  frekuensi defekasi pasien. Pemantauan sedasi dilakukan dengan  menggunakan Richmond  Agitatition Sedation  Scale (RASS),  hasil  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  responden  yang mengalami  konstipasi  berada  pada  status sedasi  sedang  dan  berat.    Pemberian  terapi midazolam menghambat pengosongan lambung  serta  memperlama  waktu  transit pada sistem gastrointestinal, sehingga hal ini meningkatkan  resiko  konstipasi  (Nguyen et al .,  2008).    Sebagian  besar  responden  yang mengalami  konstipasi  pada  penelitian  ini berada pada rentang umur 41–60 tahun karena
sebanyak  68,2%  dari  jumlah  responden berada  pada  rentang  umur  41–60  tahun. Bertambahnya  umur  bukan  merupakan penyebab utama terjadinya konstipasi. Namun beberapa  kondisi  tubuh  yang  terjadi  seiring dengan  bertambahnya  umur  seperti  penyakit sistemik yang terjadi, penggunaan obat-obatan yang  mempunyai  efek  konstipasi,  perubahan pola  diet  merupakan  penyebab  terjadinya konstipasi  (Rani,  Simadibrata,  &  Syam, 2011).  Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan yaitu  tidak  menghitung  lamanya  efek abdominal  massage terhadap  defekasi  pada saat abdominal massage sudah dihentikan dan tidak  mengukur  respon  responden  terhadap kenyamanan  pada  saat  dilakukan abdominal massage .

## Simpulan
Hasil  penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa tidak ada perbedaan kejadian konstipasi pada kelompok abdominal massage dengan teknik swedish  massage maupun  pada  kelompok abdominal massage dengan teknik effleurage , meskipun teknik effleurage lebih efisien dalam waktu  pelaksanaan,  energi  yang  dikeluarkan lebih  minimal,    gerakan massage lebih sistematis dan mudah untuk diterapkan, serta memberikan  efek  kenyamanan. Abdominal massage dengan  teknik effleurage dan swedish  massage dapat  menjadi  pilihan intervensi untuk pencegahan konstipasi pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik. Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai salah  satu  terapi  komplementer  yang  dapat dikembangkan  di  tatanan  keperawatan  kritis serta    dijadikan  dasar  penelitian  lanjutan mengenai  lamanya  efek abdominal  massage terhadap  defekasi  meskipun abdominal massage sudah  dihentikan.  Saran  bagi  para praktisi keperawatan direkomendasikan untuk menggunakan abdominal  massage dengan teknik effleurage dan swedish massage . Saran bagi penelitian selanjutnya yaitu penelitian ini dapat dijadikan dasar bagi penelitian lanjutan terkait pengaruh abdominal massage dengan teknik effleurage terhadap  kenyamanan dan  efek abdominal  massage terhadap defekasi pada saat abdominal massage sudah dihentikan.
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage

## Daftar Pustaka
Aikawa,  P.,  Farsky,  S.H.,  Oliveira,  M.A., Pazetti,  R.,  Mauad,  T.,  Sannomiya,  P.,  & Nakagawa,  N.K.    (2009).  Effect  of  different peep  levels  on  mesenteric  leukocyte endothelial  interactions  in  rats  during mechanical  ventilation. Clinics  (Sao  Paulo), 64 (5), 443-50.
Azevedo,  R.P.,  &  Machado,  F.R.  (2013). Constipation  in  critically  ill  patients:much more than we imagine. Rev Bras Ter Intensiva, 25 (2), 73–78.
Btaiche,  I.,  Chan,  L.N.,  Pleva,  M.,  &  Kraft, M.D. (2010). Critical illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutrition in Clinical Practice , 25(1), 33–49.
Corwin,  E.J.  (2008). Handbooks  of pathophysiology (3rd  Ed.).  Lippincott Williams & Wilkins.
Dahlan,  M.S.  (2013). Besar  sampel  dan cara  pengambilan  sampel:  dalam  penelitian kedokteran dan kesehatan (Edisi 2). Jakarta: Salemba Medika.
Fruhwald, S., Holzer, P., & Metzler, H. (2007). Intestinal  motility  disturbances  in  intensive care patients pathogenesis and clinical impact. Intensive Care Med, 33 , 36–44.
Gacoin,  A.,  Camus,  C.,  Gros  A,  Isslame, S.,  Lavoue,  S.,  Chimot,  L.,  Donnio,  P.Y.,  & Le Tulzo, Y.  (2010).  In  long  term  ventilated patients:  associated  factors  and  impact  on intensive care unit outcomes. Crit care med,
38 (10), 1933-8.
Goldstein,  S.,  &  Casanelia,  L.  (2009).  The Techniques  Of  Swedish  Massage.Diperoleh tanggal 2 April 2016, dari www. Elsevierhealth. com.
Grab, M.J., Munro, C., Wetzel, P.A., Ketchurn, J.,  Hamilton,  A.,  Artef,  N.,  Pickler,  R.,  & Sessler, C. (2012). Sedation in adults receiving mechanical  ventilation:  physiological  and comfort  outcomes. American  Journal  of Critical Care, 21 (3), 53-63
Guerra,  T.L.,  Mendonca,  S.S.,  &  Marshall, N.G. (2013). Incidence of constipation in an intensive  care  unit. Rev  Bras  Ter  Intensiva, 25 (2), 87–92.
Hajbaghery, M.A., Beheshtabad, R., & Abasi, A. (2013). Effect of whole body massage by patient’s  companion  on  the  level  of  blood cortisol  in  coronary  patients:  a  randomized controlled  trial. Nursing  and  Midwifery Studies, 2 (3), 11–15.
Hajbaghery, M.A., Abasi, A., & Beheshtabad, R. (2014). Whole body massage for reducing anxiety and stabilizing vital signs of patients in cardiac care unit. Medical Journal Of The Islamic  Republic  Of  Iran  (MJIRI),  28 (47), 2–9.
Kahraman, B.B., & Ozdemir, L. (2015). The Impact  of  abdominal  massage  adminestered to  intubated  and  enterall  fed  patients  on  the development of ventilasi mekanik associated pneumonia:  a  randomized  controlled  study. International Journal of Nursing Studies , 519– 524.
Kim et  al .    (2005).  Effect  of  aromatherapy massage  for  the  relief  constipations  in  the elderly. Taehan  Kanho  Hakhue  Chi. 35(1), 56–64.
Kyle.G.  (2011).  Constipation:  review  of management  and  treatment. Journal  of Community Nursing, 23 (6), 30–38.
Lai,  T.K.T.,  Cheung,  M.C.,  Lo,  C.K.,  Ng, K.L.,  Fung,  Y.H.,  Tong,  M.,  &  Yau,  C.C. (2010).  Effectiveness  of  aroma  massage  on advanced  cancer  patients  with  constipations: Apilot study. Elsevier, 1–7.
Lamas,  K.,  Lindholm,  L.,  Stenlund,  H., Engstrom, B., & Jacobsson, C. (2010). Efects of  abdominal    massage  in  management of  constipations.  I nternational  Journal  of Nursing Studies, 46 (6), 759–767.
Lamas, K., Graneheim, U.H., & Jacobsson, C. (2011). Experience of abdominal massage for constipation. Journal of Clinical Nursing, 21, 757–765.
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage
Lindquist,  R..,  Tracy,  M.F.,  Savik,  K., &  Watanuki,  S.  (2013).  Regional  use  of complemnetary  and  alternative  therapies  by critical care nurses. American Association of Critical Care Nurses, 12 , 63–75
McClurg,  D.,  &  Strong,  A.L.  (2011).  Does abdominal  massage  relieve  constipation?. Nursing Times, 107 (12), 20–22.
McClurg,  D.,  Hagen,  S.,  Hawkins,  S.,  & Strong, A.L. (2011). Abdominal massage for the  allevation  og  constipation  symptoms  in people with multiple sclerosis : a randomized controlled feasibility study. Multiple Sceloris Journal, 7 (2), 223–233.
Munawaroh, S.W., Handoyo., & Astutiningrum,  D.  (2012).  Efektifitas pemberian  nutrisi  enteral  terhadap  metode intermitten feeding dan gravity drip terhadap volume residu lambung pada pasien kritis di ruang  ICU  RSUD  Kebumen. Jurnal  Ilmiah Kesehatan Keperawatan, 8 (3), 141–152.
Mustofa,  S.M.,  Bhandari,  S.,  Ritchie, G.,  Gratton,  N.,  &  Wenstone,  R.  (2003). Constipation  and  its  implications  in  the critically  ill  patients. British  Journal  of Anaesthesia, 91 (6), 815–819.
Kim et  al .    (2005).  Effect  of  aromatherapy massage  for  the  relief  constipations  in  the elderly.  Taehan  Kanho  Hakhue  Chi.  35(1), 56–64.
Nguyen,  M.N.,  Chapman,  M.J.,  Fraser,  R.J., Bryant, L.K., Burgastad, C., Ching, K., Bellon, M.S., & Holloway, R.H. (2008). The effect of sedation on gastric empyting and intragastric meal  distribution  in  critical  illnes. Intensive Care MedI , 34(3), 454–460.
Rani,  A.,  Simadibrata,  M.,  &  Syam,  A.F. (2011). Buku ajar gastroenterologi (Edisi 1).
Jakarta: Internal Publishing.
Rogers, J. (2013). Management of constipation in  the  community. Journal  of  Community Nursing, M27 (2).
Sinclair,  M.  (2010).  The  use  of  abdominal massage  to  treat  chronic  constipation. Journal of Bodywork & Movement Therapies, doi:10.1016/ j.jbmt.2010.07.007.
Sharma,  K.S.,  Kaur,  K.,  &  Garg,  R.  (2007). Factors affecting bowel movement in critically ill patients. Nursing and Midwifery Research Journal, 3 (2), 71–78.
Supa’at,  I.,  Zakaria,  Z.,  Maskon,  O., Aminuddin, A., & Nordin, N.A.M.M. (2013). Effects of swedish massage therapy on blood pressure, heart rate, and inflamatory markers in  hypertensive  women. Evidence  Based Complementary  an  Alternative  Medicine, 2013, article id 171852,2–8.
Tekunduz,  K.S.,  Gurol,  A.,  Apay,  S.E.,  & Caner, I. (2014). Effect of abdomen massage for  prevention  of  feeding  intolerance  in preterm infants. Italian Journal of Pediatrics, 40 (1), 1–6.
Uysal,  N.,  Eser,  I.,  &  Akpinar,  H.  (2012). The  effect  of  abdominal  massage  on  gastric residual volume. Society of Gastroenterologi Nurses and Associates, 35 (2), 117–123.
Vincent, J.L., & Preiser, J.C. (2015). Getting critical  about  constipation. Practical Gastroenterology. 144 , 14–25.
Wiest, K., Asphaug, V.J., Carr, K.E., Gowen, E.A., & Hartnett, T.T. (2015). Massage impact on  pain  in  opioid-  dependent  patien ts  in substance use treatment. International Journal Of Therapeutic Massage And Bodywork, 8(1),
13–24.
Arimbi Karunia Estri : Perbandingan Abdominal Massage dengan Teknik Swedish dan Effleurage