## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## KORELASI PENINGKATAN KADAR TROPONIN-I DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN DEWASA TERKONFIRMASI COVID-19
( CORRELATION OF ELEVATED TROPONIN-I LEVEL WITH MORTALITY RATE IN
COVID-19 CONFIRMED PATIENT )
Nida Suraya 1 , Lastri Supriatin 2 , Delita Prihatni 1 , Raja Iqbal Mulya Harahap 1
1 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Jawa Barat, Indonesia
2 PPDS Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Jawa Barat, Indonesia
Email Korespondensi: nidasuraya@unpad.ac.id

## ABSTRAK
Jantung  adalah  organ  kedua  setelah  paru-paru  yang  banyak  dipengaruhi  oleh Severe  Acute Respiratory Syndrome Corona Virus-2 (SARS CoV-2), mengalami cedera akibat virus tersebut ditandai dengan peningkatan kadar troponin. Kadar troponin-I secara signifikan  lebih tinggi pada  pasien  COVID-19  berat,  mendapat  perawatan  intensif,  dan  meninggal.  Penelitian  ini bertujuan menganalisis hubungan kenaikan kadar troponin-I dengan mortalitas pasien dewasa terkonfirmasi Corona  Virus  Disease -19  (COVID-19). Penelitian  ini  bersifat  deskriptif retrospektif dilakukan  pada  pasien  COVID-19  rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung  dari  Desember  2020  hingga  Maret  2021 sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Data kadar troponin-I dan karakteristik pasien diambil dari sistem informasi laboratorium dan rekam medis. Hubungan kenaikan kadar troponin I dengan mortalitas dianalisis dengan  uji chi-square . Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  90  pasien  usia  20-60  tahun  sebanyak  48  orang (53,3%), pasien laki-laki sebanyak 57 orang (63,3%), dan pasien dengan komorbid sebanyak 64 orang (71,1%). Peningkatan kadar troponin-I terjadi pada 80% pasien berhubungan secara signifikan dengan mortalitas (p 0,0001) dengan Odds Ratio (OR) sebesar 6,40. Hal ini berarti pasien dengan kadar troponin I meningkat memiliki kemungkinan untuk meninggal 6,4 kali lebih besar  daripada  pasien  dengan  kadar  troponin-I  normal.  Kondisi  COVID-19  berat  dapat menyebabkan kerusakan pada berbagai organ termasuk otot jantung. Pada penelitian ini, pasien COVID-19 dengan kenaikan kadar troponin-I pada masa perawatan memiliki risiko kematian lebih tinggi daripada pasien dengan kadar troponin-I yang normal. Untuk mengevaluasi apakah troponin-I  merupakan  faktor  penyebab  kematian  yang  kuat  pada  pasien  COVID-19  dewasa diperlukan analisis multivariat.
Kata kunci: COVID-19, mortalitas, troponin-I

## ABSTRACT
Heart is the second organ after lungs to be heavily affected by SARS-CoV-2 causing cardiac injury characterized by elevated troponin levels. Troponin-I were significantly higher in severe
DOI: 10.35990/mk.v6n1.p34-43
DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
COVID-19 patients, those receiving  intensive care and those who died. This research aims to analyze  the  correlation  between  increasing  troponin-I  levels  and  mortality  in  adult  patients with  confirmed  COVID-19.  This  descriptive  conductive  study  was  conducted  on  COVID-19 patients treated at RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung from December  2020 to  March 2021 with inclusion and exclusion criteria. Troponin-I levels and  patient  characteristic data were taken  from  laboratory  information  system  and  medical  records.  The  correlation  between eleavation  of troponin-I levels and mortality was analyzed using Chi-square test in SPSS 25. Subjects in this research was 90 patients aged 20-60 years consists of 48 (53,3%) male patients and  57  (63,3%)  female,  and  patients  having  comorbidity  is  64  subjects  (71,1%).  Troponin-I was significantly associated with mortality (p 0,0001). Odds ratio (OR) was  6,40 which means patients with elevation of troponin-I level are 6,4 times more likely to die  than patients with normal  troponin-I  level.  COVID-19  with  severe  condition  could  cause  the  destruction  of various  tissue, including  myocardium  that  could  worsen clinical  condition.  In  this  research, COVID-19 patients with elevated troponin-I levels during hospitalization have a higher risk of death than patients with normal troponin-I levels. Multivariate analysis is needed to evaluate whether troponin-I is a strong cause of death in adult COVID-19 patients.
Keyword: COVID-19, mortality, troponin-I

## PENDAHULUAN
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) yang pertama kali diidentifikasi di Wuhan, Cina, pada  Desember  2019  telah  menyebabkan pandemi penyakit yang disebut Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19). 1
Penularan  virus  ini  yaitu  melalui  kontak dekat  dari  orang  ke  orang,  melalui  tetesan atau droplet pernapasan yang dilepaskan ke permukaan  lingkungan  lalu  pindah  ke tangan manusia, dengan masa inkubasi dua hingga  sebelas  hari    setelah  terpapar. 2
Sekuens  genetik  SARS-CoV-2  mengkode pembentukan empat protein yang membangun struktur virus yaitu glikoprotein spike (S),  matriks  (M), nukleokapsid (N), dan kapsul (E). Protein S berikatan  dengan Angiotensin  converting enzyme 2  (ACE2)  sebagai  reseptor  virus
untuk  masuk  ke  dalam  sel  inang  manusia. Angiotensin  converting  enzyme 2  (ACE2) adalah protein  transmembran tipe 1 dengan 805  asam  amino  yang  menempel  pada permukaan  luar  sel. 1 Pada  jaringan  paru- paru, ACE2 banyak diekspresikan oleh sel epitel alveolar tipe II dan sel epitel alveolar tipe  I  yang  menjadi  pintu  masuk  infeksi SARS-CoV-2.  Selain  paru-paru,  ACE2 juga  banyak  diekspresikan  di  jantung, kemudian  di  epitel  usus,  endotel  vaskular dan  ginjal. 3 Zou  dkk  melaporkan  bahwa jantung  adalah  organ  kedua  setelah  paru- paru yang banyak terpengaruh oleh SARS- CoV-2  karena  reseptor  ACE2  banyak diekspresikan  di  jantung  dan  pembuluh darah. 4,5
Shi dkk dalam penelitiannya melaporkan 12% pasien mengalami  cedera jantung akut terkait  COVID-19  dengan  manifestasi
berupa  peningkatan  troponin-I  dan  68,5% di  antaranya  meninggal.  Kelompok  pasien dengan  kenaikan  kadar  troponin-I  pada penelitian  tersebut  dilaporkan  memiliki usia  yang  lebih  tua,  komorbid  dan  risiko kematian  yang  lebih  tinggi. 6 Imazio  dkk dalam artikelnya menyatakan kadar troponin  jantung  secara  signifikan  lebih tinggi pada pasien dengan infeksi COVID- 19  yang  berat,  yang  dirawat  di  tempat perawatan  intensif,  dan  pada  pasien  yang meninggal. 7 Gejala pada pasien COVID-19 yang mengalami cedera miokardium ataupun  yang  tidak  mengalami  cedera miokardium tidak ada perbedaan bermakna. Namun terdapat perbedaan hasil pemeriksaan laboratorium
yaitu pemeriksaan troponin-I antara yang mengalami  cedera  miokardium  dan  yang tanpa cedera miokardium. Cedera miokardium  akibat  COVID-19  memiliki nilai  elevasi  troponin  yang  lebih  tinggi rerata di hari ke-5 perawatan. 7,8,9 Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan kadar  troponin-I  dengan  mortalitas  pada pasien dewasa terkonfirmasi COVID-19.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini adalah penelitian retrospective  cohort dengan  mengambil data  secara  retrospektif  dari  rekam  medis pasien dan Laboratory Information System (LIS).  Penelitian  dilakukan  di  Bagian Patologi  Klinik  Rumah  Sakit  Dr.  Hasan
Sadikin  Bandung  dari  bulan  April  hingga Agustus  2021.  Data  pasien  yang  diambil untuk  penelitian  ini  adalah  data  pasien- pasien  terkonfirmasi  COVID-19  dengan pemeriksaan swab nasofaring dan orofaring menggunakan  alat Polymerase  Chain
Reaction (PCR) di laboratorium biomolekuler  dan  mendapat  perawatan  di ruang  perawatan  isolasi  COVID-19,  di Rumah  Sakit  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung pada  bulan  Desember  2020  sampai  Maret 2021.  Peneliti  mendapatkan  total  90  data rekam  medis  pasien  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian ini.
Kriteria  inklusi  untuk  subjek  penelitian ini  adalah  (1)  pasien  COVID-19  dewasa usia lebih dari 19 tahun, (2) pasien COVID- 19 dengan derajat sakit sedang        yaitu pasien dengan  tanda  klinis  pneumonia  (demam, batuk,  sesak,  napas  cepat  ≥  30  kali/menit) namun  tidak  ada  tanda  pneumonia  berat termasuk  SpO2  ≥  93%  dengan  udara ruangan,  (3)  pasien  COVID-19  dengan derajat sakit berat yaitu pasien dengan tanda klinis  pneumonia  (demam,  batuk,  sesak) ditambah  satu  dari:  frekuensi  napas  >  30 x/menit,  distres  pernapasan  berat,  atau SpO2  <  93%  pada  udara  ruangan,  (4) pasien COVID-19 yang kritis yaitu dengan acute respiratory distress syndrome (ARDS) ,  sepsis  dan  syok  sepsis,  (5) diperiksa  kadar  troponin-I   selama  masa perawatan.  Kriteria  eksklusi  untuk  subjek penelitian  ini  adalah  (1)   pasien  yang
terdiagnosis  sindrom  koroner  akut  pada saat  masuk  ke  rumah  sakit    namun terkonfirmasi  positif  COVID-19,  (2)  data rekam medis yang tidak lengkap.
Semua  data  pasien  yang  terkumpul, dicatat  hasil  pemeriksaan  troponin-I  yang pertama  kali  dilakukan  dan  hari  dimana pemeriksaan troponin-I  tersebut   dilakukan. Apabila  nilai  troponin- I  lebih  dari  0,02 ng/mL  (>0,02  ng/mL)  disebut             sebagai troponin  I  meningkat  sedangkan  bila  nilai troponin- I  kurang  dari  atau  sama  dengan 0,02 ng/mL (≤0.02 ng/mL) disebut sebagai troponin-I normal.    Analisis statistik dilakukan  dengan  menggunakan  program
SPSS  versi  25.  Secara   deskriptif  variabel kategorik  disajikan  dalam  frekuensi  dan persentase.  Analisis  yang digunakan  untuk mengetahui  hubungan  kadar  troponin- I dengan mortalitas                          dilakukan secara bivariat menggunakan  uji chi-square dan  hasil signifikan  apabila nilai p <0,05. Nilai Odds Ratio  (OR)  ditentukan  sebagai  parameter besar  risiko  kadar  troponin-I  terhadap mortalitas.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  dari  total  90  subjek penelitian  berdasarkan  usia,  jenis  kelamin, komorbid, tingkat keparahan penyakit, dan hari  pemeriksaan  troponin  I  dapat  terlihat pada Tabel 1.
Tabel 1 Karakteristik subjek penelitian Variabel Usia (Tahun) N=90 Persentase (%) 20-60 tahun 48 53,3% >60 tahun 42 46,7% Jenis Kelamin Laki-laki 57 63,3% Perempuan 33 36,7% Komorbid Tanpa komorbid 26 28,9% Dengan komorbid 64 71,1% Memliki 1 komorbid 32 35,6% Memiliki > 1 komorbid 32 35,6% Jenis Komorbid Hipertensi 45 50,0% Penyakit Jantung 17 18,9% Diabetes Melitus 26 28,9% Penyakit Ginjal Kronis 10 11,1% Riwayat Stroke 3 3,3% Keganasan 4 4,4% Autoimun 1 1,1% Tingkat Keparahan Penyakit Derajat Sedang 31 34,4% DeraBerat 49 54,4% Kritis 10 11,1% Hari Pemeriksaan Troponin I < hari ke-5 perawatan 73 81,1% > hari ke-5 perawatan 17 18,9%
Kelompok pasien usia 20-60 tahun lebih banyak  daripada kelompok pasien usia > 60 t ahun. Kelompok pasien usia 20-60 tahun sebanyak  48  orang  (53,3%),  sedangkan kelompok pasien usia > 60 tahun sebanyak 42  orang  (46,7%).  Berdasarkan jenis kelamin,  pasien  laki-laki  lebih  banyak daripada  pasien                        perempuan.  Pasien  laki- laki sebanyak 57 orang (63,3%) sedangkan pasien  perempuan  sebanyak  33  orang (36,7%).
Pasien yang memiliki komorbid sebanyak 64 orang (71,1%) sedangkan yang tanpa  komorbid  sebanyak  26  orang (28,9%).  Pada  kelompok  pasien  dengan komorbid,  sebanyak  32  orang  (35,6%) memiliki  satu  komorbid  dan  sebanyak  32 orang  (35,6%)  memiliki  lebih  dari  satu komorbid.  Hipertensi  adalah  komorbid yang  paling  banyak  ditemukan  pada penelitian  ini  yaitu  sebanyak  45  orang (50,0%). Pasien dengan komorbid diabetes melitus  adalah  terbanyak  kedua  yaitu sebanyak  26  orang  (28,9%).  Selanjutnya, pasien  dengan  komorbid  penyakit  jantung sebanyak 17 orang (18,9%), pasien dengan
penyakit  ginjal  kronis  sebanyak  10  orang (11,1%),  pasien  dengan  riwayat stroke sebanyak  3  orang (3,3%),  pasien  dengan keganasan  sebanyak  4  orang  (4,4%)  dan pasien dengan  autoimun  sebanyak  1  orang (1,1%).  Berdasarkan  derajat  keparahan penyakit  COVID-19,  sebanyak  31  orang atau 34,4% termasuk kategori sakit derajat sedang, sebanyak  49  orang  atau  54,4% termasuk  kategori  sakit  derajat  berat  dan sebanyak  10  orang  atau  11,1%  termasuk kategori kritis. Berdasarkan hari pemeriksaan troponin-I,  sebanyak  73  orang (81,1%)  pemeriksaan  troponin-I  pertama kali  dilakukan sebelum hari ke-5 perawatan dan sebanyak 17 orang
(18,9%)                        pemeriksaan  troponin-I  baru dilakukan  pada  lebih  dari  hari  ke-5 perawatan.
Hubungan  kadar  troponin-I  dengan mortalitas  dianalisis  menggunakan  uji statistika Chi  square untuk  memperoleh nilai p, kemudian dihitung nilai Odds Ratio (OR)  sebagai  parameter  besar  risiko troponin-I terhadap mortalitas, seperti yang dijelaskan pada Tabel 2 di bawah ini
Tabel 2 Hubungan kadar troponin I dengan mortalitas Variabel Meninggal N=25 Sembuh N=65 OR CI (95%) Nilai p Kadar Troponin I Meningkat 20(80,0%) 25(38,5%) 6.40 (2.13 – 19.23) 0,0001* Normal 5(20,0%) 40(61,5%)
Ket: Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 yang artinya signifkan atau bermakna secara statistik. Tanda * signifikansi <0,05
Pada Tabel 2 diperoleh informasi bahwa pada  kelompok  pasien  yang  meninggal, sebanyak 20 orang (80,0%) memiliki kadar troponin-I meningkat dan sebanyak 5 orang (20,0%) memiliki kadar troponin-I normal. Pada  kelompok  pasien  yang  sembuh, sebanyak 25 orang (38,5%) memiliki kadar troponin-I  meningkat  dan  sebanyak  40 orang  (61,5%)  memiliki  kadar  troponin-I normal.
Hasil analisis hubungan kadar troponin- I dengan mortalitas diperoleh nilai p 0,0001 (p<0,05)  yang  berarti  signifikan  atau bermakna  secara  statistik  sehingga  dapat dijelaskan  bahwa  terdapat  hubungan  yang bermakna  secara  statistik  antara  kadar troponin-I  dengan  mortalitas.  Nilai  Odds Ratio  (OR)  diperoleh  sebesar  6,40  dengan Confidence  Interval (CI)  95%  sebesar 2.130-19.227  yang  artinya  bahwa  pasien dengan kadar troponin-I meningkat memiliki peluang untuk meninggal 6,4 kali lebih  besar  daripada  pasien  dengan  kadar troponin-I normal.
Pada penelitian ini, persentase kelompok pasien  usia  20-60  tahun  (53,3%)     lebih banyak daripada kelompok pasien usia >60 tahun  (46,7%).  Persentase  pasien  dengan jenis  kelamin  laki-laki  (63,3%)  lebih banyak daripada persentase pasien perempuan  (46,7%).  Pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Al  Abbasi  dkk  diperoleh data    berupa  rerata  usia  pasien  63  tahun dengan  persentase  pasien  laki-laki  lebih
banyak daripada pasien perempuan. 10
Hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung adalah tiga komorbid yang paling  banyak  ditemukan  pada  penelitian ini.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian Al  Abbasi  dkk  yang  memperoleh  data komorbid terbanyak yaitu hipertensi, gagal jantung,  penyakit  jantung  koroner  dan diabetes  melitus. 10 Penyakit  ginjal  kronis dimasukkan sebagai faktor komorbid dalam penelitian ini karena penyakit ginjal kronis merupakan  salah  satu  faktor  risiko  untuk gejala  COVID-19  yang  berat. 11 Komorbid riwayat stroke pada  pasien  COVID-19 dimasukkan  dalam  penelitian  ini,  dengan mempertimbangkan faktor lain yang mungkin  berkontribusi  untuk  terjadinya cardiac  injury akibat  respon  inflamasi sistemik dan destabilisasi plak. 12,13
Faktor komorbid keganasan dan autoimun juga dimasukkan dalam penelitian  ini.  Pasien  dengan  keganasan dianggap  sebagai  populasi  yang  rentan terhadap  infeksi  virus  SARS-CoV-2  dan berisiko  untuk  mengalami  gejala  COVID- 19  yang  lebih  berat  disebabkan  oleh keadaan  imunosupresif  sistemik  yang disebabkan langsung  oleh  pertumbuhan  sel kanker  atau  secara  tidak  langsung  karena efek  pengobatan  antikanker. 14,15 Pasien dengan  autoimun  juga termasuk  kelompok yang  rentan  terhadap  infeksi  virus  SARS- CoV-2  dan  berhubungan  dengan  risiko komplikasi sindrom pernapasan yang lebih
berat. Kebanyakan pasien autoimun dengan COVID-19  yang  memerlukan  perawatan adalah pasien perempuan dengan usia  yang lebih  tua  serta  memiliki  faktor  komorbid lain  seperti  hipertensi,  penyakit  ginjal kronis dan penyakit jantung. 16,17
Pemeriksaan  troponin-I  kebanyakan dilakukan  pada  awal  masuk  rumah  sakit, pada  penelitian  ini  73  pasien  (81,1%) diperiksa kadar troponin-I kurang dari hari ke-5  perawatan.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian oleh Al Abbasi dkk, dimana pada penelitiannya pemeriksaan troponin dilakukan  pada  saat  awal  masuk  rumah sakit. 10 Kadar troponin-I pada penelitian ini berhubungan  secara  signifikan  dengan kematian sesuai dengan penelitian- penelitian  sebelumnya  yang  memperoleh data  bahwa  kenaikan  kadar  troponin-I berhubungan  dengan  kematian. 5,10 Pada COVID-19, cedera miokardium didefinisikan  sebagai  peningkatan  kadar troponin  yang  terjadi  karena  proses  non- iskemik  seperti  infeksi  saluran  pernapasan berat  disertai  hipoksia,  sepsis,  inflamasi sistemik, trombosis paru, emboli, hiperstimulasi  adrenergik  terhadap  jantung selama  badai  sitokin,  dan  miokarditis. Cedera  miokardium  sangat  berkaitan dengan  kematian  pada  COVID-19,  namun apakah cedera jantung merupakan penyebab  langsung  atau  hanya  penanda kematian belum diketahui dengan jelas. 6,18
Modalitas  pemeriksaan  lain  untuk
mengevaluasi  cedera  miokardium  seperti elektrokardiografi  atau echocardiography tidak  dianalisis  karena  kebanyakan  data rekam  medis  yang  diambil  tidak  memiliki hasil  pemeriksaan  jantung  lain.  Dalam penelitian oleh Manocha dkk diperoleh data bahwa  di  antara  pasien  yang  dilakukan pemeriksaan echocardiography tidak terdapat  perbedaan  disfungsi  ventrikel  kiri maupun  kanan  yang  signifikan  antara kelompok pasien yang mengalami peningkatan  troponin  dengan  yang  tidak mengalami  peningkatan  troponin. 19 Usia lanjut  (>60  tahun),  jenis  kelamin  laki-laki, dan  adanya  penyakit  penyerta  diketahui sebagai faktor risiko utama untuk terjadinya mortalitas pada COVID-19. Adanya cedera jantung, miokarditis, dan Acute Respiratory Distress  Syndrome (ARDS)  adalah  gejala lain  yang  kuat  dan  merupakan  faktor independen yang berkaitan dengan kematian  pada  COVID-19. 19,20 Meskipun kenaikan  kadar  troponin-I  bukan  satu- satunya  penyebab  kematian  pada  pasien COVID-19  yang  dirawat,  namun  pada penelitian  ini  penyebab  lain  dari  kematian tidak  dianalisis  lebih  dalam  sehingga menjadi kelemahan penelitian.

## KESIMPULAN
Kadar troponin-I berhubungan dengan mortalitas pasien COVID-19 dewasa  yang  mendapat  perawatan,  yaitu pasien  dengan  kenaikan  kadar  troponin-I
selama perawatan di rumah sakit  memiliki risiko kematian lebih tinggi daripada pasien dengan kadar troponin-I yang normal. Perlu dilakukan analisis multivariat untuk mengetahui  apakah  parameter  troponin  I merupakan faktor penyebab kematian yang kuat pada pasien COVID-19 dewasa.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  ada  konflik  kepentingan  dalam penelitian  dan  penulisan  artikel  ini, Penelitian  dilakukan  secara  independen oleh  peneliti  dan  tidak  melibatkan  adanya sponsor atau pihak ketiga yang membiayai penelitian

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  rasa  terima  kasih yang  sebesar  besarnya  kepada  Kepala Departemen/KSM  Patologi  Klinik  FK Unpad/RSHS, Ketua Program Studi Patologi  Klinik  FK  Unpad/RSHS,  Komite
Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Unpad/RSUP Dr. Hasan Sadikin.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mokhtari, T., Hassani, F., Ghaffari, N.,
Yarahmadi,  N.,  Ebrahimi,  B.,  et  al COVID-19  and  multiorgan  failure:  A narrative review on potential mechanisms.  Journal  of  Moleculer Histology. Springer. 2020.
2. Madjid  M,  Safavi-Naeini  P,  Solomon SD,  Vardeny  O. Potential  Effects  of
Coronavirus  on  the  Cardiovascular
System  A  Review.  JAMA  Cadiology. 2020. 5(7):831-840.
3. Clerkin  KJ,  Fried  JA,  Raikhelkar  J,
Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, et.al.
In depth: COVID-19 and
Cardiovascular  Disease.  American Heart Association Journal. Circulation 2020. 141: 1648-1655.
4. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han  Z.  Single-cell  RNA-seq  data analysis  on  the  receptor  ACE2 expression reveals the potential risk of different  human  organs  vulnerable  to 2019-nCoV  infection. Front.  Med. 2020:1–8.
5. Basu-Ray  I,  Almaddah  NK,  Adeboye A,  Soos  MP.  Cardiac  Manifestations Of Coronavirus (COVID-19) [Updated 2021 Sep 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK556152/
6. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of  cardiac  injury  with  mortality  in hospitalized  patients  with  COVID-19 in  Wuhan,  China.  JAMA  Cardiol. 2020. 5(7):802- 810.
7. Imazio  M,  Klingel  K,  Kindermann  I, Brucato  A,  De  Rosa  FG,  Adler Y, De Ferrari  GM.  Covid-19  pandemic  and troponin:  indirect  myocardial  injury, myocardial inflammation or myocarditis?  Heart.  2020.  106:  1127-
Suraya, N : Korelasi Peningkatan Kadar Troponin-I Dengan Mortalitas  Pada Pasien Dewasa..

## 1131
8. Tersalvi  G,  Vicenzi  M,  Calabretta  D,
Biasco  L,  Pedrazzini  G,  Winterton  D. Elevated  Troponin  in  Patients  With Coronavirus  Disease  2019:  Possible Mechanisms. Journal  of  cardiac
failure , 26 (6), 470–475. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2020. 04.009 9. Pedoman Tatalaksana COVID-19.
Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Edisi 3. Desember 2020. Hal 76-78.
10. Al  Abbasi  B,  Torres  P,  Ramos-
Tuarez  F,  Dewaswala  N,  Abdallah  A, Chen  K,  Abdul  Qader  M,  et.al.
Troponin I and Covid-19: A prognostic
Tool for In- Hospital Mortality. Cardiol Res. 2020. 11(6). 398-404.
11. Rao A, Ranka S, Ayers C, Hendren
N,  Rosenblatt  A,  et.al.  Association  of
Kidney  Disease  With  Outcomes  in COVID-19: Results From the
American  Heart  Association  COVID-
19  Cardiovascular  Disease  Registry.  J
Am  Heart  Assoc.  2021  Jun  15;10(12) doi: 10.1161. Epub 2021 Jun 10.
12. Lala  A,  Johnson  KW,  Januzzi  JL,
Russak AJ, Paranjpe I, Richter F, et.al.
“Prevalence and Impact of Myocardial Injury  in  Patients  Hospitalized  With COVID-19  Infection.” Journal  of  the American  College  of  Cardiology vol. 76,5 (2020): 533-546.
doi:10.1016/j.jacc.2020.06.007
13. Bhatia  R,  Srivastava  MPV.  Covid- 19 and Stroke: Incidental, Triggered, or Causative. Annals of  Indian Academy of Neurology. 2020. 23(3): 318-324.
14. Liu  C,  Zhao  Y,  Okwan-Duodu  D, Basho  R,  Cui  X.  Covid-19  in  cancer patients:  risk,  clinical  features,  and management. Cancer  Biol  Med. 2020.
17(3): 519-527.
15. Yang L, Chai P, Yu J, Fan X. Effects of cancer on patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of  63,019  participants.  Cancer  Biol Med. 2021 Feb 15;18(1):298-307. doi: 10.20892/j.issn.2095-3941.2020.0559.
PMID: 33628602; PMCID: PMC7877167.
16. Liu Y, Sawalha AH, Lu Q. COVID-
19  and  autoimmune  diseases.  Curr Opin Rheumatol. 2021 Mar 1;33(2):155-162
17. Fitzgerald KC, Mecoli CA, Douglas
M,  Harris  S,  Aravidis  B,  Albayda  J, Sotirchos  ES,    et.al.  Factors  For Infection  And  Health  Impacts  Of  The Covid-19  Pandemic  In  People  With Autoimmune Diseases [published online  ahead  of  print,  2021  May 6]. Clin  Infect  Dis .  2021;ciab407. doi:10.1093/cid/ciab407
18. Manocha  KK,  Kirzner  J,  Ying  X,
Ilhwan Y, Peltzer B, Bryan A,.Troponin  and  Other  Biomarker
Levels and Outcomes Among Patients Hospitalized with Covid-19:
Derivation  and  Validation  of  The HA 2 T 2 Covid-19 Mortality Risk Score.
Journal of American Heart Association. 2021. 10:e018477.
19. Lombardi CM, Carubelli V, Iorio A,
Inciardi  RM,  Bellasi  A,  Canale  C., et.al.  Association  of  Troponin  Levels
With  Mortality  in  Italian  Patients Hospitalized With Coronavirus Disease 2019: Results of a Multicenter Study. JAMA Cardiol. 2020;5(11):1274–1280. doi:10.1001/jamacardio.2020.3538
20. Dessie, Z.G., Zewotir, T. Mortality- related  risk  factors  of  COVID-19:  a systematic review and meta-analysis of 42 studies  and 423,117 patients. BMC Infect Dis 21, 855 (2021).
https://doi.org/10.1186/s12879-021-
06536-3