1 Masters of Field Epidemiology Training Program Airlangga University. E-mail:firmansuryadirahman@gmail.com
2 Masters of Field Epidemiology Training Program Airlangga University
3 BBTKL PP Surabaya

## PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIFTERI DI KECAMATAN GENENG DAN KARANG JATI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2015

## OUTBREAK INVESTIGATION OF DIPHTHERIA OUTBREAK IN GENENG AND KARANGJATI NGAWI 2015
Firman Suryadi Rahman 1 , Arief Hargono 2 , Fransisca Susilastuti 3
Info Artikel

## Abstrak
Latar  belakang: Difteri  merupakan  suatu  penyakit  menular  dan  sering menimbulkan  Kejadian  Luar  Biasa  (KLB)  di  beberapa  wilayah.  Kasus  difteri  di Jawa  Timur    merupakan  kasus  difteri  terbanyak  di  Indonesia.  Pada  tahun  2015 terjadi tiga kasus difteri klinis di Kabupaten Ngawi. Tujuan: Memastikan adanya KLB  dan  mencari  faktor  risiko  KLB  Difteri  tersebut. Metode: Penyelidikan Epidemiologi partisipatif yang dilakukan bersama antara Dinas Kesehatan Provinsi Jawa  Timur,  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Ngawi,  TIM  FETP  Unair,  dan Puskesmas  Setempat. . Hasil: Klasifikasi  Difteri  kasus  Pasien  I  dan  Pasien  II adalah  Difteri  Faring  sedangkan  kasus  Pasien  III  adalah  Difteri  Tonsil.  Capaian Imunisasi  Desa  Z  sudah  baik  karena  telah  UCI  dan  IDL  telah  mencapai  95.1%, berbeda dengan Desa X dan Y. Pada tahun 2014, kedua desa tersebut belum UCI dan  IDL  belum  mencapai  90%.  Cold  cain  di  kedua  Puskesmas  telah  baik  dan sesuai  SOP.  Permasalahan  yang  ditemukan  di  lapangan  antara  lain  Pengambilan swab  pada  kontak  erat  masih  kurang,  Profilaksis  tidak  berjalan  dengan  baik  dan tidak  ada  PMO. Simpulan  dan  saran: Telah  terjadi  KLB  Difteri  Di  Kecamatan Geneng dan Kecamatan Karang Jati. Faktor risiko utama adalah belum tercapainya UCI dan IDL. Kurangnya pengambilan swab dan  hasil pemeriksaan laboratorium yang negatif perlu manjadi bahan evaluasi untuk kegiatan PE selanjutnya.

## Sejarah Artikel
Diterima 21 Juli  2016
Disetujui 3 Agustus
2016 Dipublikasikan 16 Desember 2016
Kata Kunci: Difteri, PE, imunisasi

## Keywords:
Diphtheria, outbreak investigation, immunization

## Abstract
Background :  Diphtheria  is an  infectious  disease  and  often  causes  outbreak  in some areas in Indonesia. East Java was the area with the most Diphtheria cases in  Indonesia.  In  2015,  there  were  three  clinical  cases  in  Ngawi. Objective :  To ensure  the  existence  of  outbreak  and  to  find  risk  factor  of  the  Diphtheria outbreak. Methods :  The  method  used  was  participatory  outbreak  investigation that was conducted together by the Health Office of East Java, the Health Office of  Ngawi,  FETP  team  of  UNAIR,  and  puskesmas. Results :  Diphtheria  cases  of Pasien  I  and  Pasien  II  were  classified  as  faring  diphtPasien  Ia,  while  that  of Pasien  III  was  tongsil  dipteria.  Immunization  performance  was  good  already because  UCI  and  IDL  reached  95.1%.  It  was  different  from  Desa  Campurasri and  Sidokerto  in  which  UCI  and  IDL  didn’t  reach  90%.  Cold  cain  in  both puskesmas was good and based on SOP already. The problems found were swab taking on firm contact was not enough, prophylaxis didn’t run well and there was no  PMO. Conclusions  and  suggestions :  An  outbreak  happened  in  Kecamatan Geneng  and  Karang  Jati  with  some  symptoms  (painful  swallowing,  fever,  and pseudo  membrane).  The  main  risk  factor  was  UCI  and  IDL  didn’t  reach  90% especially is Campurasri and Sidokerto. The lack of swab taking and the result of negative  lab  examination  should  be  evaluation  material  for  next  outbreak investigations
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016

## PENDAHULUAN
Difteri  merupakan  satu  penyakit menular dan sering menimbulkan kejadian luar  biasa  (KLB)  di  beberapa  wilayah. Difteri  merupakan  penyakit  yang  sering menyebabkan  kematian,  karena  racun yang dihasilkan oleh bakteri Corynebacterium  diphtPasien  Ia. Bakteri membuat  toksin  apabila  bakteri  terinfeksi oleh coryne bacteriophage yang
mengandung diphtPasien  Ia toxin  gene tox 1 .  Semua  umur  dapat  terkena  difteri tetapi  kebanyakan  menyerang  anak-anak yang tidak dimunisasi 2 .
Pada  tahun  2014,  jumlah  kasus difteri  di  Indonesia  menempati  urutan ketiga terbanyak di dunia setelah India dan Nepal  dengan  421  kasus  hingga  bulan November. Jumlah Kasus penyakit Difteri di  Indonesia  mengalami  peningkatan  dari tahun  2010  hingga  tahun  2012,  dan mengalami  penurunan  pada  tahun  2013 dan 2014. Pada tahun 2010 kasus difteri di Indonesia  adalah  432  kasus,  naik  menjadi 806  kaus  pada  tahun  2011,  dan  naik menjadi 1192 kasus pada tahun 2012. Pada tahun    2013  jumlah  kasus  turun  menjadi 475  dan  hingga  November  2014  turun menjadi 421 kasus 3 .
Kasus  penyakit  difteri  di  Jawa Timur   merupakan kasus difteri terbanyak di  Indonesia.  Dalam  lima  tahun  terakhir jumlah  penderita  difteri  meningkat  dari tahun  2010  hingga  2012  yakni  304  kasus pada  tahun  2010,  665  kasus  pada  tahun 2011,  955  kasus  pada  tahun  2012. Kemudian  tren penyakit difteri cenderung turun. Pada tahun 2013 menjadi 653 kasus, 442  kasus  pada  tahun  2014  dan  37  pada tahun 2015 hingga bulan Maret 4 .
Difteri masih menjadi permasalahan  kesehatan  di  Kabupaten
Ngawi.  Selama  tahun  2012  hingga  tahun 2015  selalu  ada  kasus probable difteri  di Kabupaten  Ngawi.  Pada  tahun  2012 teridentifikasi  sebanyak  6  kasus  difteri, 2013  terjadi  2  kasus,  dan  tahun  2014 sebanyak  6  kasus.  Laporan  W1  KLB difteri  dari  Dinas  kesehatan  Kabupaten Ngawi  diterima  oleh  Dinas  Kesehatan Provinsi  Jawa  Timur  pada  tanggal  23-24 April  2015.  Berdasarkan  laporan  W1 diketahui bahwa terdapat  dua lokasi kasus difteri yaitu di wilayah Puskesmas Geneng satu  kasus  dan  Puskesmas  Karangjati  dua kasus 4 .  Satu  kasus  difteri  ( probable atau konfirmasi)  adalah  KLB  dan  setiap  KLB harus  ditanggulangi  untuk  menurunkan angka kesakitan,
kematian, dan
penularan 5 .
Berdasarkan  hal  tersebut  maka perlu dilakukan penyelidikan epidemiologi terhadap  kasus  agar  dapat  dilakukan penaggulangan  dengan  segera.  Tujuan umum kegiatan penyelidikan epidemiologi KLB Difteri di Ngawi Tahun 2015 adalah melaksanakan  tindakan  penaggulangan KLB Difteri di Kabupaten Ngawi.

## METODE PENELITIAN
Penyelidikan  KLB  ini  bersifat partisipatif  yang  dilakukan  di  Dusun
Samben Desa Sidokerto, Dusun Dungwaluh  Desa  Campurasri  Kecamatan Karangjati  dan  Dusun  Alas  Pecah  Desa
Geneng  Kecamatan  Geneng  Kabupaten Ngawi.  Kegiatan    ini    dilaksanakan    pada 4-14  Mei  2015. Kegiatan yang dilakukan melalui  kunjungan  rumah  berdasarkan riwayat kontak dengan penderita, tetangga dan  teman  bermain.  Penyelidikan  di sekolah  Penderita  juga  dilakukan  melalui kunjungan  ke  sekolah  penderita    untuk menyelidiki  kontak  kelas.  Selain  itu
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
kunjungan  ke  Puskesmas  Karang  Jati  dan Puskesmas  Geneng    juga  dilakukan  untuk melihat record data imunisasi dan penyimpanan Vaksin. Untuk memastikan diagnosis difteri  maka  dilakukan  pemeriksaan  klinis dan  laboratorium  untuk  menegakkan diagnosis  penyakit  dengan  pemeriksaan klinis  berdasarkan  gejala  dan  tanda-tanda penyakit  serta  laboratorium  dilakukan dengan  pengambilan  swab  dan  usap hidung.  Pemastian  KLB  didasarkan  pada buku “Pedoman Petunjuk Teknis Imunisasi  dan  Surveilans  dalam  Rangka penanggulangan  KLB  Difteri”  disebutkan bahwa  satu  kasus  difteri  ( probable atau konfirmasi)  adalah  KLB  dan  setiap  KLB harus  ditanggulangi  untuk  menurunkan angka  kesakitan,  kematian  dan    penularan penyakit 5 .
Pengumpulan data dalam kegiatan ini  dilakukan  dengan  pengumpulan  data primer dan sekunder. Data primer diperoleh  melalui  wawancara  kepada keluarga  penderita,  tetangga,  kontak  erat
bermain,  kontak  sekolah.  Instrumen  yang digunakan  untuk  pengumpul  data  yaitu form  RCA  untuk  melihat  status  imunisasi di sekitar  rumah kasus. Form kedua yaitu diph-1  untuk  penyelidikan  kasus.  Form Diph-1 terdapat informasi mengenai identitas  pelapor,  identitas  penderita, riwayat  sakit,  riwayat  pengobatan,  dan riwayat  kontak.  Data  sekunder  meliputi data jumlah penduduk, area geografis, data cakupan  imunisasi  setempat,  data  VVM, data  suhu  vaksin  yang  diperoleh  dari petugas  kesehatan  di  Puskesmas  Geneng dan  Puskesmas  Karangjati,  Petugas  di Kecamatan Geneng dan Karang Jati.

## HASIL PENELITIAN

## Pemastian Hasil Diagnosis
Berdasarkan  definisi  operasional diagnosis  difteri,  ketiga  kasus  difteri merupakan  kasus probable dengan  gejala nyeri telan, demam, dan pseudomembrane .
Ringkasan  informasi  pasien  beserta  gejala dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Gejala difteri  pada pasien di Kabupaten Ngawi
Nama Umur Gejala Klinis Klasifikasi kasus probable L P Demam Nyeri Telan Pseudo membrane Bullneck  Stridor Pasien I 13 - x x x - - Difteri faring Pasien II - 18 x x x - - Difteri faring Pasien III 3 - x x x x - Difteri tonsil Penetapan KLB Difteri Berdasarkan Petunjuk Teknis Pelaksanaan  Imunisasi  dan  Surveilans Difteri  dalam  Rangka Penaggulangan KLB  Difteri  dinyatakan  bahwa  satu kasus  difteri  ( probable atau  konfimasi) adalah KLB. 5 Oleh karena itu telah  terjadi
KLB  Difteri  di  Kecamatan  Geneng  dan Karang Jati Kabupaten Ngawi.
Deskripsi Kasus KLB
a. Identifikasi Kasus
Kasus  Difteri  di  Kabupaten  Ngawi pada  Maret-April  2015  berjumlah  3  kasus dan ditunjukkan oleh Tabel 2.
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Tabel 2. Kasus difteri di Kabupaten Ngawi periode maret-april tahun 2015
Nama Alam at Tgl Mulai Sakit Tanda/ Gejala Imunisa si Diagnos is Jumlah Kontak yang diprofil aksis Treatm ent Outc ome Pasien I Desa X 09/04/ 2015 Nyeri telan, panas, Pseudo membra ne Lengkap (ingatan orang tua) Difteri Pharynx (Lab -) 2 orang Profilak sis Semb uh Pasien II Desa Y 21/04/ 2015 Nyeri telan, sakit perut, batuk, Pseudo membra ne Lengkap (ingatan orang tua) Difteri Pharynx (Lab -) 6 orang Profilak sis Semb uh Pasien III Desa Z 21/04/ 2015 Nyeri telan Pseudo membra ne, Bullneck Lengkap (ingatan orang tua) Difteri Tonsidit is (Lab belum keluar) 5 orang Profilak sis Semb uh
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
b. Kronologis Kejadian
1) Kasus di  Desa X (Pasien I /13 tahun)
Kronologis  kasus  Pasien  I  yaitu Pasien  mulai  panas  dan  merasa  nyeri  telan pada  tanggal  9  April  2015. Pasien  I  berobat ke Bidan Desa X pada tanggal 10 April 2015 dan  dicurigai  sebagai  suspek  difteri. Pasien  I dirujuk  ke  Dokter  Praktik  Swasta  pada tanggal 11 April 2015 dan ditetapkan sebagai suspek  difteri  sehingga  langsung  dilaporkan ke  Dinkes  Kabupaten  Ngawi  melalui  form Diph-1  dan  segera  diberikan  eritromicyn. Pada  saat  itu  eritromycin  stoknya  habis  di puskesmas  sehingga  keluarga  harus  beli  di apotik.  Profilaksis  juga  diberikan  pada keluarga Pasien I dan diminum tuntas hingga habis,  dengan    dosis  4x1  tablet  500mg selama 7 hari disertai dengan paracetamol . Pasien  I  tidak  diopname  di  RS  dan dirawat  di  rumahnya.    Swab  yang  diambil selain dari Pasien I adalah orang tua Pasien I. Selama  sebelum  dan  sesudah  sakit,  Pasien  I biasa  jalan-  jalan  ke  jalan  utama  yakni  jalan Caruban  –  Ngawi-  Sragen. Kemudian dilakukan penyelidikan  epidemiologi  pada tanggal  13  April  2015  oleh  Tim  dari Puskesmas  dan  Dinas  Kesehatan.  Imunisasi lengkap  berdasarkan  ingatan  orang  tua dan keadaan akhir sembuh.
2) Kasus di  Desa Y (Pasien II/18 tahun)
Kronologis  kasus  Pasien  II  yaitu  Pasien  II menderita  panas,  pusing,  nyeri  telan,  sakit perut  dan  batuk  pada  tanggal  21  April  2015, sehingga pada hari itu berobat ke Bidan Desa Y.  Pasien  berobat  ke  Dokter  Praktik  Swasta pada tanggal 23 April 2015 dan diberi resep 4 x  1  tablet  500mg erytromicin selama  7  hari dan paracetamol .  Begitu  juga  dengan keluarga. Pada  tanggal  23  April  dilakukan Penyelidikan  Epidemiologi  oleh  Puskesmas dan  Dinas  Kesehatan.  Kontak  erat  yang diambil swabnya berjumlah 6 orang. Imuniasi
lengkap  berdasarkan    ingatan  orangtua dan keadaan akhir sembuh.
3) Kasus di Desa Z  (Pasien III/ 3 tahun)
Kronologis  kasus  Pasien  II  yaitu pasien mengalami panas, nyeri telan, benjolan di leher kanan pada tanggal Tanggal 21 April 2015.  Pasien  dibawa  ke  RS  Atti  Ngawi  pada tanggal  23  April  2015  dengan  tujuan memulihkan  status  gizi,  akan  tetapi  saat diperiksa  dicurigai  menderita  difteri  oleh dokter  yang  merawatnya  dan  hanya  diberi paracetamol. Pasien kembali  berobat  pada
tanggal 24 April 2015 dikarenakan
kondisinya tidak membaik.
Pasien  ditetapkan  sebagai  suspek difteri  oleh  dokter  pada  tanggal  24  April 2015.  Profilaksis  yang  diberikan  adalah erytromicin dengan dosis 3x1 500 mg perhari. Penyelidikan  epidemiologi  dilakukan  oleh Puskesmas dan Dinas Kesehatan pada tanggal 24 April 2015. Swab yang diambil berjumlah 7 orang yang merupakan kontak erat serumah. Imunisasi lengkap berdasarkan ingatan orangtua dan keadaan akhir sembuh. c. Identifikasi sumber dan cara penularan Berdasarkan kronologis kejadian, diduga  Pasien  I  adalah indeks  case yang menularkan  kepada  Pasien  II.  Hal  ini diperkuat  adanya  bukti  bahwa  kasus  Pasien  I dan  Pasien  II  ada  kemungkinan  memiliki hubungan  epidemiologi.    Beda  waktu  kedua kasus  tersebut  kurang  dari  4  minggu.  Secara teori,  Pasien  I  dapat  menularkan  kepada Pasien  II  karena  periode  penularanya  adalah 2-4 minggu setelah masa inkubasi. Berdasarkan wawancara diduga cara
penularanya  adalah  melalui  kontak  langsung karena  Pasien  II  dan  Pasien  I  secara  rutin melalui  jalan  yang  searah.    Akan  tetapi  tidak ada  bukti  yang  kuat  bahwa  kedua  suspek tersebut pernah bertemu.
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Kasus Pasien III kemungkinan tertular  oleh  penderita  atau  karier  ditempat asalnya  yakni  di  Karawang  Jawa  Barat.  Hal ini  dikarenakan  pada  saat  itu  terjadi  KLB Difteri  di  Jawa  Barat.  Kemungkinan  lainnya adalah  Pasien  III  tertular  oleh  carier  atau penderita  yang  melintasi  Jl.  Geneng  karena Pasien III sering main dipinggir jalan dan ada beberapa  pertokoan  di  daerah  tersebut.  Peta persebaran kasus Difteri di Kabupaten Ngawi dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Peta pesebaran lokasi kasus difteri di Kabupaten Ngawi 2015
1) Menurut Orang
a) Berdasarkan Umur
Berdasarkan  kelompok  umur,  ketiga kasus  tersebut  memiliki  rentan  umur  yang berbeda.    Pasien  I  berumur  13  Tahun,  pasien II berumur 18 tahun dan pasien III berumur 3 tahun. Attack  Rate kelompok  umur  10-14 Tahun  di  Desa  Campur  Asri  adalah  1/215x 100  penduduk  yaitu  0,46  per  100  penduduk. Attack  Rate umur  15-19  di  Desa  Sidokerto adalah  1/231  x  100  penduduk  yaitu  0,43  100 penduduk. Attack  rate untuk  Desa  Geneng pada  kelopok  umur  1-5  Tahun  adalah  1/315 x100 penduduk yaitu 0,32 per 100 penduduk.
b) Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan  Jenis  Kelamin,  kasus probable terdiri dari 2 orang laki-laki dan satu orang perempuan.
c) Berdasarkan Status Imunisasi
Hasil penyelidikan KLB melalui form diph-1,  diketahui  bahwa  semua  kasus  suspek difteri memiliki imunisasi lengkap minimal 3
kali  pada  usia  <  1  tahun.  Satu  orang diimunisasi  oleh  dokter  praktek  swasta,  dua lainnya  oleh  bidan  di  Posyandu  namun sumber  informasi  berdasarkan  ingatan  orang tua.

## 2) Menurut Tempat
Terdapat  3    kasus probable difteri yang  tersebar  di  2  Kecamatan  yaitu Kecamatan  Karangjati  2  kasus,  Kecamatan Geneng 1 kasus.
3) Menurut Waktu
Pada  deskripsi  berdasarkan  waktu, dapat disimpulkan bahwa kasus yang pertama muncul  adalah  kasus  Pasien  I,  yakni  Pada tanggal  9  April  2015.  Kasus  Pasien  III  dan Pasien  II  muncul  pada  tanggal  21  April, dimana  masa  penularan  dari  Pasien  I  masih terjadi hingga tanggal 7 Mei 2015. Sedangkan untuk  kasus  Pasien  II  dan    Pasien  III penularan  masih  dapat  berlangsung  hingga tanggal 19 Mei 2015.
d. Penanggulangan yang Telah Dilakukan Setelah mendapatkan pelaporan adanya  suspek  difteri,  petugas  surveilans Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
melakukan  Penyelidikan  Epidemiologi    pada kasus serta mengambil specimen pada kontak serumah  pada  masing-masing  suspek  difteri dan  juga  diberikan  profilaksis.  Langkah penanggulangan  yang  telah  dilakukan  antara lain:

## 1) Koordinasi
Koordinasi  dilakukan  Oleh  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Ngawi  dengan  Dinas Kesehatan  Provinsi.  Koordinasi  pada  tingkat puskesmas  dilakukan  dengan  bidan  desa setempat oleh petugas surveilans
epidemiologi  puskesmas.  Waktu  Koordiansi antara  puskesmas  dengan  Dinas  Kesehatan adalah  1  hari  setelah  ditemukan  kasus probable.  Kemudaian  jarak  waktu  pelacakan oleh  Dinas  Kesehatan  adalah,  2  hari  untuk desa  Campurasri,  1  hari  untuk  Desa Sidokerto,  1  hari  untuk  Desa  Geneng.  Dinas
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Kesehatan  Provinsi  1  minggu  kemudian  ke lokasi KLB.
2) Penyelidikan Epidemiologi
Penyelidikan Epidemiologi yang dilakukan pada tanggal 14 April 2015 di Desa X,  23  April  2015  di  Desa  Y  dan  24  April 2015  di  Desa  Z.  Penyelidikan  Epidemiologi dilakukan  menggunakan  Form  diph-1  dan juga  dilanjutkan  dengan  pengambilan  swab dan pemberian profilkasis pada penderita dan kontak erat. Penyelidikan epidemiologi menggunakan langkah sebagai berikut:
a) Wawancara
Wawancara  dilakukan  paling  tidak agar  dapat  mencari  kasus  tambahan, indeks case ,  cara  penyebaran  kasus,  informasi mengenai  kemungkinan  orang-orang  yang telah  kontak  dengan  penderita.  Wawancara dilakukan  pada  keluarga  pasein  dan  petugas surveilans Puskesmas.
b) Pengambilan swab
Pengambilan  swab  dirasa  kurang maksimal  sebab  tidak  semua  kontak  erat penderita  diambil  swabnya.  Swab  yang diambil  pada  pasien  I  hanya  Pasien  I  dan kedua  orang  tuanya,  pada  kasus  Pasien  II yang diambil swabnya adalah Pasien II, kakak dan orangtua Pasien II. Kasus Pasien III, yang diambil  swab  adalah,  Pasien  III,  ibu,  adik, kakek  dan  nenek.  Seharusnya  semua  kontak erat  pasien  harus  diambil  swabnya.  Pola pengambilan  swab  sama  yakni  untuk  pasien diambil  swab  hidung  dan  tenggorokan sedangkan  keluarga  yang  satu rumah  diambil swab hidung.
c) Profilaksis
Profilaksi eristromisin diberikan pada penderita  dan  keluarga.  Dosisnya  adalah  50 mg/kgBB/Hari.  Akan  tetapi  belum  adanya pengawas  minum  obat  membuat  informasi mengenai  diminum  atau  tidaknya  obat  oleh penderita dan keluarga belum dapat diketahui.
Keluarga Pasien III secara terbuka
menyatakan  bahwa  menghentikan  minum profilaksis karena merasa pusing dan mual. d) KIE KIE yang diberikan adalah pentingnya  minum  profilaksis  dan  segera menginformasikan  petugas  kesehatan  apabila ada  kerabat  atau  tetangga  yang  mengalami pemyakit seperti yang diderita oleh pasien.
e) Survei kontak
Survei  kontak  dilakukan  di  SMPN  A dan SMAN B. Pasien I  adalah Siswa SMPN A    kelas  VII  A.  Jumlah  siswa  kelas  VII  A adalagh  40  orang.  Berdasarkan  hasil review absen  siswa  bulan  Mei,  ada  sekitar  3  siswa yang  mengalami  sakit  pada  tanggal  yang sama sehingga TIM FETP dan Tim surveilans Puskesmas  dengan  bantuan  guru  UKS memanggil  nama  siswa  yang  absen  hampir bersamaan  dengan  Pasien  I.  Setelah  di wawancarai,  ternyata    siswa  D,  F  dan  L memang sakit pada tanggal yang hampir sama dengan  Pasien  I,  akan  tetapi    bukan  nyeri telan, dan tidak ada pseudomembrane, mereka mengalami  Parotitis.  Pada  saat  PE  lanjutan taggal 13-14 Mei, masih ada siswa yang sakit dengan gejala mirip yang dialami D, F dan L. Setelah  diperiksa  mereka  (N,A,Fa)  memang mengalami  sakit  bengkak  pada  leher,  tidak ada  pseudomembran  dan  dugaan  oleh  Tim surveilans Puskesmas mereka sakit parotitis.
Hasil kunjungan ke Sekolah Pasien II di  SMAN  B  tidak  ditemukan  suspek  difteri. Teman  sekelas  yang  rentan  adalah  25  siswa dan  secara  keseluruhan  jumlah  total  siswa adalah  665  Siswa  dan  35  Guru.  Berdasarkan riwayat  absensi  dan  data  UKS  tidak ditemukan  siswa  yang  sakit  dan  memiliki gejala yang mirip dengan gejala difteri.
e. Rapid Convenience Assessment (RCA) Kegiatan rapid convenience assessment ini  dilakukan  pada  dua  titik  yaitu di  Desa  Y  Kecamatan  Karangjati  dengan sampel  23  orang  berusia  6  bulan  –  18  tahun,
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
dan  di  Desa  Z  sejumlah  22  orang  berusia  6 bulan – 9 tahun.
1) Desa Y
Hasil RCA yang dilakukan di Desa Y dengan  total  sampel  yaitu  23  dengan  rincian 19  sampel  pernah  diimunisasi  lengkap  dan  4 sampel menjawab tidak tahu. Sampel tersebut dipilih  berdasarkan  riwayat  kontak  dengan penderita, tetangga, teman sekolah, dan teman bermain.  Riwayat  status  Imunisasi  DPT lengkap  didukung  oleh  data  Buku  KIA  yang dimiliki  oleh  setiap  ibu  dari  sampel  RCA. Responden  yang  status  imunisasinya  tidak diketahui  disebabkan  sudah  berada  di  usia SMP  dan  SMA  sehingga  ibu  dari  responden sudah lupa akan status imunisasi anaknya.
Berdasarkan
jenis kelamin,
responden  RCA  berjumlah  11  orang  (48% perempuan  dan    52%  laki  laki).  Pemilihan responden  ini  dilakukan  secara accidental sampling ,  yaitu  setiap  anak  atau  balita  yang mempunyai kemungkinan kontak akan diwawancarai.  Distribusi  responden  hasil RCA  berdasarkan    kelompok  umur  adalah  9 orang berada pada kategori golongan umur 5- 9  tahun,  8  orang  pada  kategori  umur  >15 tahun, 4 orang umur < 1 tahun, kategori umur 1-4 tahun berjumlah 2 orang dan 10-14 tahun berjumlah satu orang.
2) Desa Z
Berdasarkan  hasil  RCA  dari  22 sampel,  diketahui  bahwa  semua  sampel  telah diimunisasi  berdasarkan  sumber  data  dari KMS  dan  bidan.  Berdasarkan  jenis  kelamin, sebanyak 12 sampel berjenis kelamin laki-laki (55%)  dan  sisanya  10  orang  (45%)  berjenis kelamin perempuan.
Berdasarkan kelompok umur, sebanyak    12  sampel  berada  pada  kategori umur 1-4 tahun, dan  sisanya sekitar 10 orang berada  pada  kategori  umur  5-9  tahun. Pemilihan kelompok umur ini juga didasarkan pada  kemungkinan  riwayat  kontak  tetangga,
teman  bermain  dari  suspek  difteri  azael  yang berumur 3 tahun.

## 3) Desa X
Jumlah  sampel  RCA  di  Desa  X adalah 27 orang. Berdasarkan status imunisasi diketahui  bahwa  semua  telah  diimunisasi lengkap. Berdasarkan jenis kelamin, sebanyak 13  orang  sampel  RCA  berjenis  kelamin  laki- laki dan 14 orang berjenis kelamin perempuan.  Berdasarkan  kelompok  umur, sampel RCA di Desa X terdiri balita berusia < 1 tahun sebanyak 2 orang,  balita berusia 1-4 tahun sebanyak 11 orang, anak usia 5-9 tahun sebanyak  9  orang  dan  remaja  berusia  10-14 tahun  sebanyak  5  orang.  Adanya  anak  usia 10-14  tahun  disini  adalah  usia  semuran dengan  Pasien  I  yang  merupakan  teman bermain Pasien I.
f. Faktor Risiko
1) Cakupan Imunisasi
Penilaian  risiko  sangatlah  penting yaitu  status  imunisasi,  posyandu  tidak  rutin buka, suhu lemari es > 8 o C, tidak ada bidang desa,  mobilitas  penduduk  tinggi.  Temuan lapangan  tentang  status  imunisasi  yaitu imunisasi di Desa Y mencapai 85% dua tahun terakhir  ini,  sedangkan  untuk  Desa  Z  tahun 2013  cakupan  imunisasi  (DPT1,2,3)  tidak mencapai  80%.  Namun,  pada  tahun  2014 mencapai 100 persen.
Capaian  UCI  dan  IDL  di  Desa  Z sudah baik, namun Desa X dan Y belum baik. Capaian  Imunisasi  Desa  Geneng  sudah  baik karena  telah  UCI  dan  IDL  telah  mencapai 95.1%.  Pada  tahun  2014,  tingkat  UCI  dan IDL  Desa  X  dan  Y  belum  mencapai  90%. Capaian imunisasi yang masih belum baik ini perlu untuk segera diperbaiki.
Informasi yang diperoleh dari
kordinator Imunisasi diketahuai bahwa
Puskesmas  Karang  Jati  dan  Puksesmas Geneng  telah  secara  rutin  melakukan  BIAS,
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
dimana sebelum dilakukan BIAS tim Imunisasi  dari  Puskesmas  akan  mendata siswa  sekolah  yang  menjadi  sasaran  BIAS untuk  menghitung  keperluan  vaksin.  Namun permasalahan  yang  ada  adalah  vaksin  DPT Pentavalen/  DPT  lanjutan  DPT-HB-Hib belum  dilakuan  di  wilayah  kerja  Puskesmas Karang  Jati.  Alasannya  adalah  stok  vaksin DPT  lanjutan  masih  terbatas  di  Dinkes Kabupaten  Ngawi.  Puskesmas  Geneng  telah melakukan Vaksinasi DPT lanjutan sejak Juni 2014.  Kondisi  ini  perlu  menjadi  salah  satu yang  perlu  untuk  dibenahi  sebab  walaupun telah  diimunisasi  DPT  1-3  dengan  lengkap, seorang  anak  harus  tetap  mengikuti  DPT lanjutan dan BIAS seseuai golongan umurnya. 2) Kondisi Cold  Chain dan  Pengelolaan

## Vaksin
Data  pemantauan  suhu  tahun  2011- 2015 di Puskesmas Karangjati dan Puskesmas Geneng,  ditemukan  bahwa  kondisi  suhu berkisar  3-5 0 C.  Selain  itu,  VVM  yang terpantau pun masih baik  ditunjukkan dengan VVM  A. Vaksin  carrier  pun  telah  disediakan untuk  setiap  desa  sehingga  meminimalisir faktor  risiko  manajemen  vaksin  dengan kualitas  rendah.  Pemeriksaan  suhu  dan pembersihan  bunga  es  sudah  rutin  dilakukan setiap hari dan seminggu sekali.
Informasi  suhu  es  yang  diperoleh  di Puskesmas  Karang  Jati  berdasarkan  buku catatan  suhu  adalah  3-6 0 C.  Penempatan vaksin  juga  sudah  sesuai  dengan  kriteria penyimpanan.  VVM  vaksin  juga  A.  Vaksin carrier  telah  dimiliki  oleh  setiap  Bidan  Desa yang  berada  di  wilayah  kerja  Puskesmas Karang  Jati.  Pemerikasan  suhu  dan  bunga  es rutin  dilakukan  setiap  hari  dan  setiap seminggu  sekali.  Penyimpanan  vaksin  dalam cold  chain juga  sudah  benar  yakni  disimpan di FS  (Freeze  sensitive) tidak  tahan  beku.
Kondisi  cool  chain  juga  sangat  baik  karena
baru  diganti  sekitar  bulan  Februari  tahun 2015.

## 3) Kondisi  Bidan  Desa,  Posyandu  dan Petugas pengelola Imunisasi
Desa  Z  memiliki  dua  bidan  desa, sedangkan  Y  dan    X  memiliki  satu  bidan desa.  Pelaksanaanya  Posyandu  rutin  sudah dilakukan pada ketiga desa tersebut. Berdasarkan kunjungan ke rumah kader yang menjadi  lokasi  Posyandu  di  ketiga  desa tersebut  semua  catatan  riwayat  imunisasi  dan absensi  kedatangan  sangat  tercatat  dengan baik.  Puskesmas  Geneng  memiliki  2  orang pengelola  imunisasi  dan  Puksemas  Karang Jati memiliki 1 orang pengelola imuniasi.

## 4) Mobilitas Penduduk Tinggi
Kabupaten  Ngawi  merupakan  daerah perbatasan  antara  Provinsi  Jawa  Timur dengan provinsi Jawa Tengah. Tak dipungkiri arus  mobilisasi  penduduk  cukup  tinggi.  Hal ini memungkinkan terjadi penularan dari luar daerah.  Kasus  difteri  yang  terjadi  dalam beberapa  tahun  ini  terjadi  pada  sebagian orang  dewasa  yang  memiliki  mobilisasi tinggi.  Anak-anak  pun  bisa  terkena  difteri yang  dibawa  oleh  orang  tua  mereka  atau sanak  saudara  yang  berkunjung  dari  daerah endemis difteri dan merupakan carrier difteri.
5) Kondisi Sosial Ekonomi Penduduk
Sebagian besar penduduk di
Kecamatan  Karang  Jati  adalah  bergerak dalam  bidang  pertanian.  Berdasarkan  kondisi fisik rumah  di Desa  Y dan X, sebagian besar rumah  terbuat  dari  kayu  dan  sangat  luas namun  beralaskan  tanah  dan  tidak  berplester. Sedangkan    Desa  X  sudah  lebih  baik  karena lokasinya  dekat    Kota  Ngawi.  Perumahan sudah  menggunakan  bangunan  modern  dan berplester/menggunakan kerami.

## PEMBAHASAN
a. Pemastian KLB
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Sejak Maret-April 2015 sudah terjadi 3  kasus  difteri  di  Kabupaten  Ngawi. Berdasarkan  definisi  operasional  diagnosis difteri, ketiga kasus tersebut merupakan kasus probable dengan  gejala  nyeri  telan,  demam, dan pseudomembrane . Penetapan KLB Difteri sudah  sesuai  dengan  buku  “Pedoman Petunjuk  Teknis  Imunisasi  dan  Surveilans dalam Rangka penanggulangan KLB Difteri” disebutkan bahwa satu kasus difteri ( probable atau konfirmasi) adalah KLB dan setiap KLB harus ditanggulangi untuk menurunkan angka kesakitan,  kematian,  dan  penularan 5 .  Selain itu  kasus probable dan  konfirmasi  difteri harus  segera  ditanggulangi  agar  penularan dapat segera dihentikan 7 .
Hasil  pemeriksaan  oleh  laboratorium BLK, semua hasil tes laboratorium menunjukkan  bahwa  semua  negatif  kuman difteria. Beberapa hal yang dapat menyebabkan  hasil  tersebut  menjadi  negatif, diantaranya adalah pemberian antibiotik yaitu antibiotik  eritromisin  sebelum  dilakukannya pengambilan swab dan perkembangan bakteri lain  yang  dapat  menghambat 8 .  Selain  itu berdasarkan  hasil penelitian pada saat terjadi KLB  Difteri  di  Cikalong  Wetan,  Kabupaten Cianjur  Jawa  Barat  Tahun  2011,  hanya  6 biakan  yang  positif  dari  324  biakan  swab tenggorokan,  padahal  ada  7  kasus  kematian difetri  pada  saat  KLB  tersebut 9 .  Berdasarkan data yang diperoleh, pada tahun 2013 terdapat kasus  sebanyak  610  difteri  dengan  hasil laboratorium  negatif  namun  22  diantaranya meninggal  dunia.  Oleh  karena  itu,  tanpa melihat  hasil  laboratoruim  negatif  atau  tidak, kasus  difteri  harus  ditanggulangi  dengan baik 8 .
b. Cara dan Sumber Penularan
Indeks  case dalam  kasus  ini  diduga adalah  Pasien  I.  Pasien  I  diduga  menularkan kepada  Pasien  II  walaupun  belum  ada  bukti epidemiologi  yang  kuat.  Akan  tetapi  lokasi
desa  yang  berdekatan  dan  munculnya  kasus pada  Pasien  II  masih  berada  pada  periode penularan.  Masa  inkubasi  penyakit  difteri selama 2-5 hari, masa penularan penderita 2-4 minggu sejak masa inkubasi, sedangkan masa penularan  carier  bisa  sampai  6  bulan 10 .  Jarak antara  kasus  Pasien  I  dan  Pasien  II  hanya  12 hari  dan  masih  termasuk  dalam  periode penularan Pasien I. Kasus Pasien III bisa saja tertular oleh Pasien I, akan tetapi kemungkian yang  lebih  kuat  adalah  Pasien  I  tertular  oleh carrier yang melewati Geneng.
c. Penanggulangan yang Dilakukan

## 1) Koordinasi
Koordinasi  yang  dilakukan  oleh Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur  dan Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Ngawi  telah benar. Koordinasi dilakukan untuk mengkonfirmasi kasus dan menyusun perencanaan  sebelum  turun  kelapangan. Koordinasi  juga  perlu  dilakukan  untuk memastiakan kebenaran infomasi yang diterima 11,24 .
2) Penyelidikan Epidemiologi
Proses  pengambilan  swab  dilakukan di  tenggorokan  dan  hidung.  Swab  yang diambil  hanya  pada  keluarga  yang  serumah dengan  penderita.  Hal  ini  tentu  perlu diperbaiki,  sebab  swab  tidak  hanya  diambil pada  kontak  erat  serumah,  namun  juga  pada kontak erat dari  keterwakilan tetangga, teman sekolah,  teman  bermain,  bahkan  juga  pada petugas  kesehatan  yang  menangani  kasus tersebut.  Swab  yang  diambil  dari  kasus  yang telah  memasuki  masa  klinis  adalah  usap tenggorokan  dan  usap  hidung  (nasofaring) sedangkan kontak yang tidak ada gejala klinis cukup  usap  nasofaring  saja 5 .  Pengambilan swab akan lebih baik jika pada kasus Pasien I diambil  2  kontak  erat  bermain,  3  kontak  erat teman sekolah, dan 3 kontak erat tetangga.
Pengambilan  swab  pada  Pasien  II dilakukan pada Pasien II, kakak dan orang tua
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
Pasien  II.  Pengambilan  swab  akan  lebih  baik jika  dilakukan  pada  2  kontak  erat  bermain,  4 kontak  erat teman  sekolah,  dan  4  kontak  erat tetangga.  Pengambilan  swab  pada  Pasien  III dilakukan  pada  Pasien  III,  ibu,  adik,  kakek dan nenek. Pengambilan swab akan lebih baik jika  diambil  2  kontak  erat  bermain,  dan  4 kontak  tetangga.  Kontak  erat  berisiko  12.1 kali tertular difteri daripada orang yang bukan kontak  erat 21 . Dengan  demikian  pengambilan swab  kontak  erat  dan  pemberian  profilaksi juga  sangat  penting  pada  kelompok  kontak erat dengan pasien.
Tata  laksana  profilaksis  eristomisin sudah  diberikan  pada  penderita  dan  kontak erat  keluarga.  Namun  profilaksis  juga  belum diberikan  kepada    kontak  erat  tetangga  dan teman  bermain  atau  sekolah.  Semua  kontak erat  harus  diberi  eritromisin  dengan  dosis 50mg/kgBB/Hari  dibagi  4x  pemberian.  Oleh karena  dosis  dan  waktu  pemberian  yang sampai  4x  dalam  sehari  perlu  adanya  PMO sebagai pengawas minum obat 5 .
Berdasarkan  hasil  wawancara  pada keluarga  Pasien  III,  semua  tidak  melanjutkan profilaksis  pada  hari  kedua  dan  selanjutya padahal  eritromisin  harus  diminum  antara  7- 10  hari.  Penggunaan  eritromisin  yang  tidak sesuai  dosis  dapat  menyebabkan  terjadinya resistensi  pada  antibiotik  tersebut.  Selain  itu ketersediaan eritromisin di tingkat puskesmas juga perlu untuk diperhatikan agar pasien bisa menerima  eristromisin  secara  gratis  tanpa harus membeli di apotik.
Informasi
yang diperoleh
menyebutkan  bahwa  tata  laksana  pengobatan Pasien  I  dan  Pasien  III  tidak  dirujuk  untuk dirawat  inap  di  rumah  sakit.  Setiap  kasus difteri  harus  dirujuk  ke  rumah  sakit  terdekat untuk dirawat inap bagi puskesmas yang tidak memiliki  rawat  inap,  sedangkan  bagi  yang memiliki  rawat  inap  dapat  dilakukan  di Puskesmas setempat. Tujuannya adalah untuk
dirawat  dan  disolasi  untuk  mengindari penularan pada orang lain 5 .

## 3) ORI
Puskesmas  Geneng  dan  Karang  Jati belum  melakukan  ORI  ( Outbreak  Response Immunization ).  Walaupun  hasil  laboratorium negatif,  hendaknya  ORI  tetap  dilakukan dengan  berbagai  pertimbangan.  Salah  satu petimbanganya  adalah  DPT-HB-Hib  atau DPT  Pentavelen  belum  dilaksanaka  di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Karang  Jati sehingga  memungkinkan  anak  usia lebih  dari 1  tahun  hingga  yang  belum  mendapatkan BIAS  rentan  terhadap  difteri.  Oleh  karena hasil  RCA  memberikan  hasil  yang  baik, terutama  bagi  bayi  sebelum  usia  satu  tahun, maka  penyulaman  DPT  1,2,3  tidak  perlu dilakukan.  Untuk  kontak  erat  yang  belum mendapatkan    vaksin  DT  atau  Td  maka hendaknya diberikan vaskin Td 8 .
d. Faktor risiko
1) Cakupan Imunisasi
Cakupan  Imunisasi  DPT  1,2,3  di Desa  X,  Y,  dan  Z  sudah  baik.  Jarak  interval pemberian  vaksin  minimal  4  minggu  juga sudah sesuai dengan pedoman penyelenggaran  imunisasi.  Akan  tetapi  DPT- HB-HIb belum dilakukan di wilayah Puskesmas Karang Jati sedangkan Puskesmas Geneng telah melakukannya. DPT pentavalen tersebut belum dilakukan di Wilayah Puskesmas  Karang  Jati  karena  stok  vaksin DPT-HB-Hib  di  Dinkes  Kabupaten  Ngawi masih  terbatas.  Boster    DPT-HB-Hib  ini sangat penting untuk  berikan pada anak usia 18-24  bulan  untuk  memberikan  kekebalan tambahan.  Walaupun  sudah  dimunisasi  DPT lengkap,  masih  ada  20%  balita  yang  rentan difteri 12,13 .
Suatu penelitian  menunjukkan bahwa meskipun seorang balita telah diberi imunisasi DPT lengkap, ketika anak berumur
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
satu  tahun  lebih,  sebanyak  80%  tidak memiliki  pertahanan  tubuh  yang  memadai terhadap  bakteri  difteri 9,10 .  Untuk  menjamin perlindungan jangka panjang terhadap difteri, sekurang  kurangnya  dibutuhkan  imunisasi DPT sebanyak 0,1 IU/mL. Hal ini mengakibatkan  anak  umur  1-2  tahun  sangat rentan  untuk  terserang  difteri,  bahkan  untuk anak  usia  5-6  perlindungan  terhadap  difteri sudah  tidak  ada.  Oleh  karena  itu,  DPT-HB- HIB untuk diberikan pada anak berusia 18-24 bulan,  selanjutnya  dilanjutkan  pada  DT  pada anak kelas 1 SD dan Td pada anak kelas 2 dan 3 SD 14,25 .
Desa X dan Y pada tahun 2014 belum mencapai  UCI  dan  target  IDL  (imunisasi dasar  lengkap)  90%  sedangkan  Desa  Z  telah mencapai  target  UCI  dan  IDL.  Berdasarkan Kepmenkes  RI No 482 Tahun  2010 tentang
GAIN (Gerakan Akselerasi Imunisasi
Nasional)  UCI  disebutkan  bahwa  pada  tahun 2014  semua  desa  harus  mencapai  UCI  dan cakupan Imunisasi Dasar Lengkap pada balita usia  0-11  bulan  minimal  mencapai  90%. Imunisasi  DPT  yang  tidak  lengkap  dapat menyebabkan  difteri  cepat  menular  di masyarakat 18. Fakta  lainnya  menyebutkan bahwa  sebagian  besar  difteri  terjadi  pada kelompok  balita  dengan  imunisasi  DPT tidak lengkap 19 .  Dengan  demikian  status  imuniasi DPT sangat perlu diperhatikan oleh pemerintah.  Saat  ini,  upaya  peningkatan status imuniasi di Kabupaten Ngawi dilakukan dengan pemberian sertitikat imunisasi  lengkap  yang  diberikan  oleh  Dinas Kesehatan.
BIAS  telah  dilakukan  di  Wilayah Kerja  Puksesmas  Geneng  dan  Karang  Jati. Program  BIAS  ini  juga  telah  sesuai  dengan Pedoman  Imunisasi 5 .  BIAS  dilakukan  untuk imunisasi DT pada siswa kelas 1 dan Td pada siswa  Kelas  2  dan  3.  BIAS  dilakukan mengikuti aturan dari Kemenkes yakni setiap
bulan  November.    Sebelum  pelaksanaan BIAS pihak puskesmas berkoordinasi dengan Sekolah  Dasar  yang  berada  di  wilayah  kerja Puskesmas  untuk  menghitung  kebutuhan Vaksi  DT  dan  Td.  Pemberian  DPT  lengkap akan  memberiakn  perlindungan  terhadap difetri.  Jika  ada  riwayat  DPT  maka    jika terserang difteri hanya akan mengalami gejala ringan 15 .
2) Kondisi  cold  chain  dan  pengelolaan vaksin
Manajemen cold  chain di  Puskesmas Geneng  dan  Karang  Jati  sudah  baik.  Vaksin DPT  disimpan  khusus  untuk Vaksin  Freeze Sensitive (FS)  yakni  vaksin  yang  dapat  rusak pada  suhu  dingin  (<0 0 C).  Hal  ini  telah  seuai dengam  standar  Depkes  RI  2010,  yaitu Vaksin  DPT  termasuk  Vaksin  FS  yang  harus disimpan  pada  suhu  2-8 0 C  dan  tidak  boleh beku.  Vaksin  DPT  ini  akan  disimpan  pada cool room 16. Pemeriksaan bunga es juga sudah rutin dilakukan setiap pagi dan sore, bunga es tidak  lebih  dari  5  cm.  Apabila  bunga  es sampai 5 cm, maka akan dilakukan defrosring atau pencairan bunga es. Ketika  akan dibawa ke  posyandu maka  bidan  desa  akan menggunakan  vaksin carrier yang  dapat mempertahankan  suhu  2-8 0 C.  Hal  ini  juga telah  sesuai  dengan  Permenkes  No  42  Tahun 2013 tentang penyelengaraan imunisasi.
VVM (Vaccine  Vial  Monitor) juga menjadi  salah  satu  indikator  yang  digunakan dalam proram imunisasi. Hanya vaksin VVM A  dan  B  yang  boleh  digunakan  dan  untuk VVM  B    berarti  vaksin  harus  segera digunakan 17,18,26 . Berdasarkan hasil observasi, Vaksin  DPT  di  Puskesmas  Geneng  dan Karang  Jati  tergolong    VVM  A  sehingga masih bagus.
3) Kondisi Bidan Desa dan Posyandu
Keberadaan Bidan Desa dan Posyandu  Rutin  sangat  penting  dalam imunisasi  difteri.  Imunisasi  massal  dapat
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
dilakukan  salah  satunya  adalah  di  Posyandu. Bidan    melaksanakan  imunisasi  dasar  dan dalam melakukannya wajib melakukan sesuai prosedur yang berlaku 17,19,22 .
4) Mobilitas Penduduk
Mobilitas  penduduk  yang  tinggi  juga berpotensi  meningkatkan  resiko  kejadian difteri.  Moblitas  tinggi  meningkatkan  resiko kemungkinan  membawa  bibit  penyakit  dari satu  daerah  ke  daerah  lainnya  sehingga apabila  mobilitas  penduduk  tinggi  maka penyebaran  dan  penularan  penyakit  difteri dapat meningkat 9,23 . Kabupaten Ngawi merupakan kabupaten yang menjadi
perbatasan  dengan  Jawa  Tengah  dengan mobilitas penduduk dan orang yang melewati tinggi.  Dengan  demikian  perlu  kewaspadaan terkait  tingginya  mobilitas    penduduk  yang melewati Kabupaten Ngawi.

## 5) Faktor Sosial Ekonomi
Rumah  penduduk  di  Desa  X  dan  Y khususnya di daerah sekitar kasus terbuat dari kayu dan bealaskan tanah. Hasil penelitian di Jawa  Timur  menunjukkan  semakin  rendah cakupan  rumah  sehat  maka  akan  semakin tinggi  jumlah  kasus  difteri 19,21 .  Orang  yang tinggal  di  rumah  dengan  alas  tanah  berisiko 22  kali  terkena  difteri  daripada  yang beralaskan  plester  atau  keramik.  Adanya penderita  difteri  dalam  satu  rumah  akan meningkatkan  risiko  anggota  rumah  lainya sebesar  20,8  kali  untuk  tertular  difteri daripada yang tidak ada penderita dalam satu rumah 17 . Higene perseorangan juga mempengaruhi  kejadian  difteri.  Higiene perseorangan  yang  kurang  baik  berisiko  4,27 kali tertular difteri 20,27 .

## SIMPULAN
1. Telah  terjadi  KLB  Difteri  Di  Kecamatan Geneng  dan  Kecamatan  Karang  Jati degan  gejala  nyeri  telan,  demam,  dan pseudomembrane.
2. Klaifikasi  Difteri  kasus  Pasien  I  dan Pasien II adalah Difteri Faring sedangkan kasus Pasien III adalah Difteri Tonsil
3. Kasus  difteri  di  Kecamatan  Karang  Jati berjumlah dua orang yakni di Desa X dan Desa  Y  sedangkan  di  desa  Z  berjumlah satu  orang. Attack  Rate kelompok  umur yaitu  kelompok  umur  10-14  Tahun  di Desa  X  adalah  0,46  per  100  penduduk. Attack Rate umur 15-19 di Desa Y adalah 0,43 per 100 penduduk. Attack rate umur 1-5  Tahun  di  Z  pada  kelompok  adalah 0,32 per 100 penduduk.
4. Indeks  case  atau  rantai  penularan  tidak dapat  ditentukan  secara  pasti,  akan  tetapi kasus  Pasien  I  dan  Pasien  II  ada kemungkinan mempunyai hubungan
epidemiologi  walaupun  belum  ada  bukti kuat.  Kemungkinan  disebabkan  oleh carrier atau  orang  dari  luar  yang  sedang melintasi Ngawi, mengingat arus Caruban-Ngawi-Solo sangat padat.
5. Faktor  risiko  antara  lain  Cakupan  UCI dan  IDL  di  Desa  X  dan  Desa  Y  belum baik,  belum  dilakukan  pemberian  DPT- HB-HIb  di  Kecamatan  Karang  Jati,
Mobilitas  penduduk  tinggi  dan  kondisi sosial ekonomi yang kurang baik.
6. Tidak  ditemukan  kasus  tambahan  saat dilakukan Penyelidikan Epidemiologi
7. Cakupan  UCI  dan  IDL  di  Desa  X  dan Desa  Y  belum  baik  karena  belum mencapai  90%,  sedangkan  Desa  Z  sudah Baik.
8. Permasalan  yang  ditemukan  di  lapangan antara  lain  pengambilan  swab  pada kontak  erat  masih  kurang,  profilaksis tidak  berjalan  dengan  baik  dan  tidak  ada
PMO,  meskipun  hasil  lab  negatif  tetap diperlukan penaggulangan penyakit difteri. DPT-HB-HIb belum dilaksanan di Wilayah kerja Puskesmas Karang jati.
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016

## SARAN
1. Perlu mengadakan pelatihan bagi petugas surveilans  dalam  tata  laksana  kasus difteri.
2. Pengambilan swab hendaknya juga menyertakan kontak erat selain keluarga.
3. Perlunya  jaminan  ketersediaan  antibiotik di  puskesmas  agar  eristromisin  dapat tersedia secara gratis.
4. Vaksinasi  DPT  pentavalen  hendaknya dapat  dilakukan  secara  menyeluruh  di kabupaten Ngawi.
5. GAIN  UCI harus segera direalisasikan di Kecamatan  Geneng  dan  Kecamatan Karang  Jati  sehingga  target  100%  desa UCI dan 90% IDL dapat tercapai.
6. KIE  perlu  dilakukan  dimasyarakat  agar bias  mengetahui  gelaja  klinis  dan  cara penggulngan penyakit difteri.
7. ORI  perlu  dilakukan  di  Kecamatan Karang Jati dan Kecamatan Geneng
8. Perlu penelitian  lebih lanjut terkait faktor yang  berhubungan  dengan Kejadian  Luar Biasa Difteri

## REFERENSI
1. CDC. 2015. Epidemiology And Prevention Of Vaccine Preventable
Disease . Sitasi 7 Juli 2015.
2. WHO.  2015. Difteria  Data  Sheet  In Indonesia. Sitasi 11 Juli 2015.
3. WHO.  2015. Difteria  Reported  Case . Sitasi 11 Juli 2015.
4. Dinkes  Provinsi  Jawa  Timur.  2011. Pedoman Penanggulangan KLB Difteri di Jawa Timur .
5. Kemenkes  RI.  2013. Berdasarkan  Buku
Petunjuk  Teknis    pelaksanaan  Imunisasi dan Pelaksanaan Surveilans dalam Penanggulangan KLB Difteri
6. Karangjati Dalam Angka 2015.
7. WHO. 2003. Outbreak Control . Sitasi 11 juli 2015.
8. Dinkes  Provinsi  Jawa  Timur.  2011. PWS Imunisasi . Sitasi 14 Juli 2015.
9. Rusmil,dkk.  2011. Wabah  Difteri  Di Kecamatan  Cikalong  Wetan .    Sitasi  10 juli 2015.
10. Chin.  2000. Manual  Pemberantasan Penyakit Menular .
11. Roselinda.  2013. Survey  Titer  Antibody Anak  Sekolah  Usia  6-17  Tahun  Di Daerah  KLB  Difteri  Dan  Tidak  KLB Difteri .  Jurnal  litbangkes  RI/  bulletin penelitian kesehatan. Sitasi 3 juli 2015.
12. Pediatric,  Sari.  2002. Imunogenitas  Dan Keamanan Vaksin DPT Setelah Imunisasi Dasar . Sitasi 3 juli 2015.
13. ITAGI.  2011. Update  Review  Vaccine Intergartion In A Pentavelen Vaccine Into National  Immunization  Program .  Sitasi 20 Juni 2015.
14. Sariaji,  kambang,  ddk.  2013. Identifikasi Temuan  Kontak  Positif  KLB  Diferi Jakarta .    Jurnal  litbangkes.  Sitasi  3  juli 2015.
15. Depkes RI. 2009. Manajemen Vaksin Dan Cold Chain. 16. Kemenkes R1. 2013. Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi. 17. Kartono.  2008. Lingkungan  Rumah  Dan Kejadian Difteri Di Kabupaten Tasikmalaya Dan Garut . Jurnal kesehatan
masyarakat nasional. Sitasi 20 juni 2015.
18. Parande.2014.  Diphtheria  outbreak  in rural India. S itasi 1 Agustus 2016
19. Sari.  2014.  Penyelidikan  epidemiologi  di Kecamatan  Tanjung  Bumi  Kabupaten Bangkalan 2013.
20. Lia.  2011.  Faktor  Risiko  KLB  Difteri  di
Sidoarjo  Tahun  2010.  Sitasi  1  Agustus
2016
21. Setyowati.2011.Faktor yang mempengaruhi  kontak  positif  Difteri. Sitasi 2 Agustus 2016
Firman Suryadi Rahman | Penyelidikan Epidemiologi KLB Difteri ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 2 Tahun 2016
22. Fadlyana. 2013. KLB Difteri Di Kabupaten Kulon Progo. Jurnal Universitas  Padjajaran.  Sitasi  1  Agustus 2016.
23. Setia, Agus. 2012. Faktor Yang Berpengaruh  Terhadap  Kejadian  Difteri Pada Peristiwa KLB Difteri di Kalimantan  Selatan. Tesis Universitas
Indonesia.
24. Khoirotul,  Ayu.  2013.  KLB  Difteri  Di Puskesmas Boyolali. Jurnal UMS.
25. Kartono,  Basuki.  2011.  Lingkungan Rumah Dan Kejadian Difteri Di Kabupaten  Tasikmalaya  Dan  Kabupaten
Garut. Skripsi Universitas Padjajaran.
26. Maya,  Putri.  2012.  Analisis  Faktor  KLB
Difteri  Di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Wringin  Kecamatan  Wringin  Kabupaten Bondowoso. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional 27. Destianingsih. 2011. Faktor Yang
Berhubungan Dengan Kejadian Difteri Di Kabupaten  Gresik.      Jurnal  Kesehatan
Masyarakat Nasional