## AB BSTR RACT
Intraoperative frozen section plays an important role in the management of patients, but has many limitations in specimen sampling, technical, and well pathologist experience and knowledge because diagnostic decision must take in short duration. The aim of this study was to evaluate the accuracy of combined frozen section and imprint intraoperative examination in diagnosis breast carcinoma with paraffin block as gold standard. Cases were obtained from biopsy specimens of breast tumour sent for frozen section examination in Anatomical Pathology Department, Faculty of Medicine, Udayana University, during 1 January 2006 until 31 December 2008. There were 35 cases consist of 23 cases carcinoma and 12 cases non carcinoma. Accuracy was counted for frozen section, imprint and combined of two techniques. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of frozen section were 91.3%, 91.7 %, 95.5 % and 84.6 %, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of imprint were 86.9%, 91.7%, 95.2% and 78.6%, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of  combined frozen section and imprint were 95.7%, 100%, 100% dan 92.3%, respectively. Combined frozen section and intraoperative imprint examination can increase the diagnostic accuracy of breast carcinoma.
Keey w wo ord ds: accuracy, frozen section, imprint, breast carcinoma.

## ABSTRAK
Pemeriksaan potong beku intraoperatif memegang peranan penting dalam penatalaksanaan penderita, tetapi mempunyai beberapa keterbatasan dalam hal pengambilan sampel, teknik, serta pengalaman dan pengetahuan ahli patologi yang baik karena keputusan diagnostik harus dibuat dalam waktu yang singkat. Penelitian ini menilai akurasi kombinasi pemeriksaan potong beku dan imprint  intraoperatif untuk diagnosis karsinoma payudara, dengan blok parafin sebagai baku emas. Kasus diperoleh dari penderita tumor payudara yang bahan biopsinya dikirim untuk pemeriksaan potong beku ke Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, dari 1 Januari 2006 sampai 31 Desember 2008. Selama periode tersebut didapatkan 35 kasus, terdiri dari 23 kasus karsinoma dan 12 kasus nonkarsinoma. Akurasi dihitung untuk masing-masing pemeriksaan potong beku, imprint, dan kombinasi keduanya. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif untuk potong beku berturut-turut adalah 91,3%; 91,7%; 95,5%; dan 84,6%. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif untuk imprint berturut-turut adalah 86,9%; 91,7%; 95,2%; dan 78,6%. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif untuk kombinasi keduanya berturut-turut adalah 95,7%; 100%; 100%; dan 92,3%. Pemeriksaan kombinasi potong beku dan imprint intraoperatif dapat meningkatkan akurasi diagnosis karsinoma payudara.
Kata kkunci: akurasi, potong beku , imprint, karsinoma payudara.

## PENDAHULUAN
S pesimen jaringan yang diambil dari penderita melalui tindakan biopsi atau operasi yang kemudian diperiksa secara histopatologi konvensional dengan fiksasi formalin dan blok parafin, umumnya memerlukan waktu dua hari. Untuk kasus tertentu, klinisi memerlukan
KORESPONDENSI: Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, Jalan Nusa Tenggara No. 1 Denpasar. Telpon: 0361- 224662  HP 081 338 736481

## Kombinasi Pemeriksaan Potong Beku dan Imprint Meningkatkan Akurasi Diagnosis Intraoperatif Karsinoma Payudara

## I GUSTI AYU SRI MAHENDRA DEWI
Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali

## ARTIKEL PENELITIAN
diagnosis histopatologi intraoperatif melalui pemeriksaan potong beku. 1 Pemeriksaan potong beku intraoperatif memegang peranan penting dalam penatalaksanaan penderita. Dibandingkan dengan pemeriksaan histopato- logi dengan blok parafin, pemeriksaan potong beku mempunyai beberapa keterbatasan. Di samping ke- salahan dan keterbatasan dalam pengambilan sampel serta kesulitan teknik, seorang ahli patologi diharuskan membuat suatu keputusan diagnostik di bawah tekanan, dalam waktu yang singkat dan amat tergantung pada pengalaman serta pengetahuan yang dimiliki. 1 Pada beberapa sentra patologi, pemeriksaan potong beku dengan teknik modern menggunakan cryomicrotome atau cryostat belum seluruhnya tersedia. Di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, pemeriksaan potong beku masih menggunakan gas karbon dioksida yang mempunyai keterbatasan lebih besar dibandingkan dengan penggunaan cryostat.
Penelitian ini menilai akurasi pemeriksaan potong beku, imprint  sitologi, dan kombinasi potong beku dengan imprint sitologi intraoperatif untuk diagnosis karsinoma payudara. Pemeriksaan blok parafin dipakai sebagai baku emas.

## MATERI DAN METODE
Subjek dalam penelitian ini adalah semua penderita tumor payudara yang bahan biopsinya dikirim untuk pemeriksaan potong beku ke Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dari 1 Januari 2006 sampai dengan 31 Desember 2008. Masing-masing kasus dibuat 1-2 buah sediaan untuk pemeriksaan potong beku sesuai dengan besarnya bahan yang dikirim oleh klinisi dan luasnya daerah yang dicurigai. Bahan yang telah dipilih diletakkan di atas sliding microtome yang telah diisi cryomatrix sebagai perekat jaringan, kemudian dipotong setebal 5 μ m dan dipulas dengan hematoksilin dan eosin. Setiap kasus juga dibuat 2 sediaan imprint dengan cara menekankan pada gelas objek yang bersih dan masing-masing dipulas dengan rapid H&E dan  diff- quick. Sediaan imprint, potong beku, dan blok parafin selama kurun waktu 3 tahun tersebut dikumpulkan. Kemudian masing-masing dievaluasi ulang secara terpisah tanpa mengetahui data dan hasil masing-masing kasus. Evaluasi yang dilakukan terdiri dari evaluasi ulang pemeriksaan potong beku, pemeriksaan ulang imprint, serta evaluasi ulang kombinasi potong beku dan imprint. Evaluasi ulang blok parafin dipakai sebagai baku emas untuk ketiga pemeriksaan di atas. Interpretasi sediaan imprint dan potong beku dikelompokkan menjadi dua, yaitu positif sebagai suatu karsinoma payudara dan negatif. Masing-masing dihitung akurasinya, dinilai dari sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif.

## HASIL
Penderita tumor payudara yang dilakukan peme- riksaan potong beku dan imprint selama 3 tahun, periode 1 Januari 2006 sampai dengan 31 Desember 2008, sebanyak 35 kasus. Usia penderita berkisar antara 31-75 tahun. Dari 35 kasus yang diperiksa, 23 kasus adalah karsinoma, terdiri dari karsinoma duktal, karsinoma papiler, karsinoma lobular, dan adenokarsinoma musinus. Dua belas kasus adalah lesi jinak nonkarsinoma, terdiri dari penyakit fibrokistik, hiperplasia fibroadenomatoid, mastitis kronis nonspesifik, mastitis granulomatosa, reaksi inflamasi myofibroblastik, dan fibroadenoma (Tabel 1). Rata-rata usia penderita karsinoma adalah 48,4 tahun dan lesi jinak nonkarsinoma adalah 41,0 tahun.
Tabel 2 menunjukkan akurasi potong beku untuk mendiagnosis karsinoma payudara, dengan sensitivitas sebesar 91,3% (21/23), spesifisitas 91,7% (11/12), nilai prediksi positif 95,5% (21/22), dan nilai prediksi negatifnya 84,6% (11/13).
Tabel 3 menunjukkan akurasi imprint untuk mendiagnosis karsinoma payudara, dengan sensitivitas sebesar 86,9% (20/23), spesifisitas 91,7% (11/12), nilai
Kombinasi Pemeriksaan Potong Beku dan Imprint Meningkatkan Akurasi Diagnosis Intraoperatif Karsinoma Payudara.  1 13 39 9 √√ 1 14 42 2
Imprint Blok p parafin Positif Negatif Total Positif 20 1 21 Negatif 3 11 14 Total 23 12 35
Tabel 3 3: H Hasil p pemeriksaan imprint dan bblok pparafin Tabel 2 2: H Hasil p pemeriksaan p potong b beku d dan b blok p parafin Tabel 1 1: D Distribusi uusia p penderita kkarsinoma d dan nnonkarsinoma Usia Karsinoma Non-karsinoma 31-40 3 5 41-50 11 6 51-60 6 1 61-70 2 0 71-80 1 0 Total 23 12 Potong b beku Blok p parafin Positif Negatif Total Positif 21 1 22 Negatif 2 11 13 Total 23 12 35
prediksi positif 95,2% (20/21), dan nilai prediksi negatifnya 78,6% (11/14).
Tabel 4 menunjukkan akurasi kombinasi pemeriksaan potong beku dan imprint untuk mendiagnosis karsinoma payudara, dengan sensitivitas sebesar 95,7% (22/23), spesifisitas 100% (12/12), nilai prediksi positif 100% (22/22), dan nilai prediksi negatifnya 92,3% (12/13).

## PEMBAHASAN
Tumor payudara dan ovarium merupakan dua organ tersering yang dikirim untuk pemeriksaan potong beku di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar. Pada beberapa penelitian yang dilakukan di luar negeri, ternyata kombinasi pemeriksaan potong beku dan imprint sitologi intraoperatif bisa meningkatkan akurasi untuk diagnosis lesi payudara. 2,3, 4, 5 Sensi- tivitasnya juga meningkat dalam mendiagnosis metastasis kanker payudara pada kelenjar getah bening sentinel, yaitu 89,2%, dengan spesifisitas 99,6%. 3 Pemeriksaan imprint intraoperatif dapat dikerjakan jika hasil sitologi aspirasi jarum halus tidak konklusif atau mencurigakan. Dengan pemeriksaan imprint, sampel bisa didapatkan dengan menyentuhkan kaca objek langsung pada permukaan jaringan yang masih segar serta bisa diambil pada seluruh permukaan jaringan yang dicurigai, yang tidak mungkin dilakukan pada pemeriksaan potong beku. 1,6, 7 Hal ini bisa membantu dalam meningkatkan akurasi diagnosis. Imprint dapat memberikan informasi diagnosis pendukung jika hasil potong beku masih meragukan, juga jika potong beku tidak dapat dikerjakan, seperti pada sampel jaringan yang amat kecil. 8 Imprint sitologi relatif sederhana, akurat, cepat, dan murah. 6, 7 Imprint dapat memberikan detail morfologi yang saling melengkapi dengan potong beku. 9 Pada penelitian ini juga didapatkan peningkatan akurasi kombinasi peme- riksaan potong beku dengan imprint, yaitu sensitivitasnya 95,6%, spesifisitas 100%, nilai prediksi positif 100%, dan nilai prediksi negatif 92,3% dibandingkan dengan hanya dilakukan pemeriksaan potong beku saja (sensitivitas 91,3%, spesifisitas 91,6%, nilai prediksi positif 95,6%, dan nilai prediksi negatif 84,6 %) atau imprint saja (sensitivitas
86,9%, spesifisitas 91,6%, nilai prediksi positif 95,2% dan nilai prediksi negatif 78,6%). Penelitian yang dilakukan oleh Shidam VB, dkk pada regio paratiroid, yaitu sensitivitas dan spesifisitas potong beku saja, masing- masing sebesar 94%, imprint saja masing-masing 98% dan 100%, kombinasi potong beku dan imprint masing- masing sebesar 100%. 9 Penelitian yang dilakukan oleh Francis IM dan Das DK pada tumor payudara mendapat- kan sensitivitas potong beku dan imprint masing-masing 91,7% dan 95,8%. 2 Penelitian yang dilakukan oleh Abhijit DH, dkk., untuk tumor payudara mendapatkan sensi- tivitas imprint sebesar 95,24%, spesifisitas 100%, nilai prediksi positif 100%, dan nilai prediksi negatif 95%. 7 Pada penelitian ini didapatkan hasil yang lebih rendah, mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang digunakan lebih sedikit.
Pada pemeriksaan imprint pada penelitian ini di- dapatkan 3 kasus negatif palsu yang dengan pemeriksaan blok paraffin, terdiri dari 2 kasus karsinoma duktal invasif grade 1 dan 1 kasus karsinoma lobular invasif. Penelitian yang dilakukan oleh Mortensen E, dkk., mendapatkan 2 hasil imprint negatif palsu yang ternyata suatu karsinoma lobular invasif pada pemeriksaan blok parafin. 10 Dengan pemeriksaan potong beku pada penelitian ini didapatkan 2 kasus negatif palsu yang ternyata dengan blok parafin masing-masing merupakan 1 kasus karsinoma duktal invasif grade 1 dan 1 kasus karsinoma lobular invasif. Pada kasus karsinoma lobular invasif, kombinasi pemeriksaan potong beku dan imprint masih memberikan hasil negatif palsu. Hal ini disebabkan karena sel-sel ganas pada karsinoma lobular relatif kecil dan mempunyai gambaran morfologi grade  rendah dengan tanda-tanda keganasan yang tidak terlalu nyata dan pola infiltratif sel tunggal sehingga sulit dibedakan dengan sel epitel jinak. 6,7 Pada karsinoma duktal invasif grade rendah, tanda-tanda keganasaan pada sel-selnya sering minimal dan kohesivitasnya relatif masih baik sehingga sering dikelirukan dengan lesi jinak. 7
Terdapat satu kasus positif palsu pada penelitian ini, baik dengan pemeriksaan imprint maupun potong beku. Dengan kombinasi potong beku dan imprint serta blok parafin ternyata merupakan suatu reaksi myofibroblastik, yaitu suatu respons reaksi desmoplasia jinak yang domi- nan selular dan dapat memberikan gambaran sel yang ati- pikal sehingga dapat sulit dibedakan dengan sel ganas. 11

## KESIMPULAN
Terjadi peningkatan akurasi dengan melakukan kombinasi pemeriksaan imprint dan potong beku dalam diagnosis intraoperatif  karsinoma payudara. Pemeriksaan kombinasi ini masih mempunyai keterbatasan dalam mendiagnosis lesi dengan reaksi desmoplastik. v
I GUSTI AYU SRI MAHENDRA DEWI.  139 9 √ 142 2
Potong b beku d dan Imprint Blok p parafin Positif Negatif Total Positif 22 0 22 Negatif 1 12 13 Total 23 12 35 Tabel 4 4: H Hasil p pemeriksaan kkombinasi p potong b beku d dengan imprint dan blok p parafin

## DAFTAR PUSTAKA
1. Jaafar H. Intra-operative frozen section consultation : concepts, applications and limitations. Malaysian Journal of Medical Sciences 2006; 13 (1): 4-12.
2. Francis IM, Das DK. Role of fine needle aspiration, intraoperative imprint cytology and frozen section in the diagnosis of breast lumps and thyroid lesions. Med Princ Pract 1999; 8: 173-182.
3. Nagashima T, Suzuki M, Yagata H, Nikaido T, Horiuchi F, Koda K, Miyazaki M. Intraoperative cytologyc diagnosis of sentinel node metastases in breast cancer. Acta Cytol 2003 ; 47 (6) : 1028-32.
4. Liu Y, Silverman JF, Sturgis CD, Brown HG, Dabbs DJ, Raab SS. Utility of intraoperative consultation touch preparations. Diagnostic Cytopathology 2002 ; 26 : 329-333.
5. Menes TS, Tarrter PI, Mizrachi H, Smith SR, Estabrook A. Touch preparation or frozen section for intraoperative detection of sen- tinel lymph node metastases from breast cancer. Annals of Surgical
Oncology 2003; 10: 1166-1170.
6. Creager AJ, Shaw JA, Young PR, Geisinger KR. Intraoperative Evaluation of lumpectomy margins by imprint cytology with histo- logic correlation. A community hospital experience. Archives of
Pathology and Laboratory Medicine 2002 ; 126 (7) : 846-848. 7. Abhijit DH, Ashok SG, Prakash RM, Basavaraj V, Shrishail CM. Accuracy of intra-operative imprint smears in breast tumours : A study of 40 cases with review of literature. Indian Journal of Surgery
2006; 68 : 302-305.
8. Kim K, Phillips ER, Paolino M. Intraoperative imprint cytology : Its significance as a diagnostic adjunct.  Diagnostic Cytopathology 2006 ; 6 : 304-7.
9. Shidam VB, Asma Z, Rao N, Chavan A, Machhi J, Almagro U, Komorowski RA. Intraoperative cytology increases the diagnostic accuracy of frozen sections for the confirmation of various tissues in the parathyroid region. Am J of Clin Path 2002 Dec; 118 (6) : 895-902.
10. Mortensen E, Hansen L, Frantzen JO, Klenow S, Bjurstam N, Paulssen RH. Imprint as a reliable diagnostic tool in breast cancer and possible usefulness for research purposes. Breast Cancer Research 2005; 7 (suppl 2) : p 3.07.
11. Walker RA. The complexities of breast cancer desmoplasia. Breast
Cancer Res 2001; 3 (3) : 143-145.
Kombinasi Pemeriksaan Potong Beku dan Imprint Meningkatkan Akurasi Diagnosis Intraoperatif Karsinoma Payudara.  1 13 39 9 √√ 1 14 42 2