## ARTIKEL PENELITIAN
Survei Pengetahuan Dokter Spesialis terhadap Penggunaan Opiat pada Tatalaksana Nyeri Kanker di Rumah Sakit Pemerintah, Jakarta, 2017
LENNY INDRAYANI 1 , RIANTO SETIABUDY 1 , VIVIAN SOETIKNO 1 , COSPHIADY IRAWAN 2 1 Departemen Farmakologi dan Terapeutik, Universitas Indonesia
2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Universitas Indonesia
Diterima: 11 September 2017 ; Direview: 12 September 2017; Disetujui: 2 November 2017

## ABSTRACT
Treatment of cancer pain often requires opioids, and morphine is a gold standard in the management of severe cancer pain. Inadequate knowledge of cancer pain management causes opioid usage is not optimal. Indonesia is one of the countries with very low opioid consumption. The purpose of this study was to find out the physician’s knowledge about the management of cancer pain in choosing opioid, administration, doses, side effects, addiction and factors of opioid that barrier in pain management.
This cross-sectional study was conducted in General Hospital Jakarta and a Private Hospital in Tangerang. Inclusion criteria were medical specialist who treating cancer pain. This study used questionnaires that filled out by respondents and confidential. Score of adequate knowledge was ≥ 70, and to assess the relationship between knowledge of opioid use with specialization analyzed by Chi-square test and Fisher’s exact if Chi-square requirement is not fulfilled. Statistical analysis was performed by SPSS version 20.
From a total of 146 distributed questionnaires, we received 103 questionnaires (70,5%). In this study, the majority of respondents (69,9%) had inadequate knowledge. The highest rate (70,55) was found in the choosing opioid section, while the lowest rate (49,5) was found in the opioid side effects section. There is no significant relationship between physician knowledge on opioid usage and specialization (P= 0,355). Government regulation is major obstacle to opioid use, followed by lack of training, drug availability and knowledge of side effects
Keywords: Cancer pain management, Opioid, Physician knowledge.

## ABSTRAK
Penatalaksanaan nyeri kanker sering kali membutuhkan opiat dengan morfin sebagai gold standard menurut panduan WHO analgesic step ladder. Pengetahuan penalaksanaan nyeri kanker yang kurang menyebabkan penggunaan opiat yang tidak optimal. Indonesia merupakan salah satu negara dengan konsumsi opiat yang sangat rendah. Tujuan studi ini adalah untuk mengetahui pengetahuan dokter mengenai penanganan nyeri kanker dalam pemilihan opiat, cara pemberian, dosis, efek samping, dan adanya adiksi, serta faktor-faktor yang menjadi penghambat pada penanganan nyeri kanker.
Desain penelitian ini merupakan survei potong lintang ( cross sectional ) yang dilakukan terhadap dokter spesialis yang menangani nyeri kanker di Rumah Sakit Umum Pemerintah Jakarta dan salah satu rumah sakit swasta di Tangerang. Penelitian ini menggunakan kuesioner yang diisi responden dan bersifat rahasia. Pengetahuan dianggap baik bila nilai ≥ 70. Sedangkan untuk menilai hubungan antara pengetahuan tentang penggunaan opiat dengan bidang spesialisasi dokter dianalisis dengan uji Chi-square . Hasil statistik dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 20.
Dari total 146 kuesioner yang didistribusikan, didapatkan 103 kuesioner (70,5%) yang direspons. Pada penelitian ini, mayoritas responden (69,9%) mempunyai pengetahuan yang tidak adekuat. Rerata tertinggi didapatkan pada bagian pemilihan opiat 70,55; sedangkan rerata terendah didapatkan pada bagian efek samping opiat, yaitu 47,56. Tidak terdapat hubungan bermakna antara pengetahuan dokter tentang penggunaan opiat dengan bidang spesialisasi (P=
KORESPONDENSI: Lenny Indrayani Departemen Farmakologi dan Terapeutik, Universitas Indonesia. Email: lenny3ma@gmail.com
0,355).  Regulasi  pemerintah  merupakan  penghambat  utama  pada penggunaan opiat, disusul dengan kurangnya pelatihan, ketersediaan obat dan pengetahuan tentang efek samping.
Kata Kunci: opiat, penanganan nyeri kanker, pengetahuan dokter.

## PENDAHULUAN
N yeri  pada  kanker  merupakan  salah  satu  gejala yang paling sering dan paling menyebabkan penderitaan dengan rerata kejadian nyeri pada kanker sekitar  70%  atau  lebih. 1 Ironisnya,  90%  kasus  nyeri kanker sebenarnya dapat dikurangi dengan pengobatan medis yang sederhana. 2 Namun demikian, penanganan nyeri pada penderita kanker masih kurang memadai, walaupun obat-obat yang efektif dan modalitas pengobatan telah tersedia. 3 Pemberian analgetik yang tepat untuk mengontrol nyeri merupakan hal yang utama pada pasien kanker stadium lanjut. Opiat merupakan obat terpilih untuk penatalaksaan nyeri kanker menurut panduan WHO analgesic step ladder dengan morfin sebagai gold standar pada terapi nyeri hebat kanker, tetapi 50%–70% penatalaksanaan nyeri kanker tidak optimal. Pemberian analgetik yang tidak adekuat akan memberikan konsekuensi yang merugikan, khususnya mengganggu kualitas hidup dan penderitaan bagi pasien serta keluarganya. 2-4 Penanganan nyeri kanker yang tidak adekuat disebabkan adanya hambatan pada penggunaan opiat. Hambatan-hambatan ini merupakan masalah multifaktoral yang dapat disebabkan oleh faktor pasien seperti pasien menolak melaporkan nyeri, faktor dokter seperti pengetahuan penanganan nyeri yang tidak adekuat, pemeriksaan nyeri yang tidak tepat, dan faktor pada sistem pelayanan kesehatan seperti ketersediaan dan distribusi opiat yang tidak merata. 1,6 Pengetahuan dokter tentang penanganan nyeri kanker tidak adekuat merupakan faktor yang banyak menyebabkan penggunaan opiat tidak optimal. Keadaan ini mengakibatkan banyak pasien kanker meninggal dalam pendertiaan karena nyeri. 2,7 Adanya hubungan antara pengetahuan penanganan nyeri kanker dengan konsumsi opiat dapat merupakan salah satu indikator terhadap penggunaan opiat untuk nyeri kanker. Oleh karena itu, peningkatan konsumsi opiat dapat merefleksikan peningkatan kualitas penanganan nyeri kanker. 8 Indonesia merupakan salah satu negara dengan konsumsi opiat yang sangat rendah untuk terapi pasien kanker. Peningkatan konsumsi opiat perkapita dari  0,06  mg  pada  tahun  2002  menjadi  0,32  mg
pada tahun 2012, Indonesia tetap merupakan negara dengan konsumsi opiat yang rendah dibandingkan dengan negara Asia lain. 5 Sampai saat ini, belum ada penelitian tentang hambatan penggunaan opiat di Indonesia. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan mengetahui pengetahuan dokter mengenai penggunaan opiat pada penanganan nyeri kanker dalam hal pemilihan obat, cara pemberian, dosis, efek samping, pengetahuan adanya adiksi, dan menilai hubungan antara pengetahuan dokter dengan bidang spesianya serta faktor-faktor yang menjadi penghambat dalam penggunaan opiat.

## MATERI DAN METODE
Penelitian ini merupakan survei dengan desain penelitian potong lintang ( cross sectional ) mengenai pengetahuan dokter terhadap penggunaan opiat pada tatalaksana nyeri kanker. Penelitian ini menggunakan pertanyaan/ kuesioner yang akan diisi oleh responden tanpa menyebutkan nama dan bersifat rahasia. Penelitian dilakukan pada dokter spesialis yang menangani nyeri kanker di Rumah Sakit Umum Pusat  Nasional  (RSUPN)  dan  rumah  sakit  khusus kanker karena kedua rumah sakit ini merupakan rumah  sakit  rujukan  terbesar  di  Indonesia,  serta Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD)  di  Jakarta  dan salah satu rumah sakit swasta di Tangerang, pada bulan  Nopember  2016–Maret  2017.
Pemilihan rumah sakit itu karena sesuai dengan alur pelayanan kesehatan dan terkait dengan klaim BPJS.
Kuesioner adalah alat yang digunakan untuk menilai pengetahuan dan hambatan. Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang diambil dari penelitian sebelumnya. 4,7,9,10 Kuesioner disusun berdasarkan panduan penatalaksanaan nyeri WHO dengan menekankan pada penggunaan obat secara  oral,  pemberian  analgetik  yang  terjadwal, mempertimbangan kebutuhan setiap individu dan perhatian terhadap waktu, dosis, efektivitas, serta penanganan efek samping. Kuesioner berjumlah 20, terdiri  dari  5  bagian.  Bagian  pertama  terdiri  dari  3 pertanyaan untuk menilai pengetahuan dokter mengenai pemilihan obat (pertanyaan nomor 1–3), bagian kedua terdiri dari 3 pertanyaan tentang cara pemberian  obat  (pertanyaan  nomor  4–6),  bagian ketiga terdiri dari 6 pertanyaan tentang dosis obat (pertanyaan nomor 7–12), bagian keempat terdiri dari 5 pertanyaan tentang efek samping obat (pertanyaan nomor 13–17), bagian kelima terdiri dari 3 pertanyaan
mengenai  pengetahuan  adanya  adiksi  (pertanyaan nomor  18–20)
Semua data kuesioner dibuat anonim tanpa menyebutkan  nama  dan  dijaga  kerahasiaannya. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik  Penelitian  FK  UI/RSCM  (No.  949/UN2.F1/ETIK/ XI/2016).
Analisis statistik dilakukan menggunakan SPSS versi 20 pada karakteristik responden; pengetahuan penggunaan opiat: pengetahuan pemilihan opiat, cara pemberian, dosis, efek samping, dan adanya adiksi  yang  disajikan  dalam  bentuk  tabular  serta tekstular. Sedangkan untuk melihat hubungan antara pengetahuan tentang penggunaan opiat dengan spesialisasi  dokter  digunakan  uji chi-square dan fisher exact test.
Pengetahuan dikatakan kurang bila nilai kurang dari 70 (jawaban yang betul <70%) atau kurang dari 14  dari  20  soal  yang  benar. 8 Setiap  jawaban  yang benar  diberi  nilai  5,  sedangkan  yang  salah  diberi nilai 0 sehingga nilai jawaban tertinggi 100 (100%). Kuesioner  diterjemahkan  oleh  lembaga  bahasa Universitas Indonesia (UI), kemudian kuesioner diuji cobakan  dahulu  kepada  6  dokter  (4  dokter  Sp-2 onkologi dan 2 dokter Program Pendidikan Spesialis-1/ PPDS-1  penyakit  dalam)  untuk  mengetahui  bahwa kuesioner  yang  diterjemahkan  sudah  dimengerti. Setelah  itu,  kuesioner  diberikan  kepada  subjek penelitian untuk diisi dengan memilih salah satu jawaban benar/setuju, salah/tidak setuju, atau tidak tahu. Kuesioner ini tidak mengesampingkan adanya tumpang tindih pengelompokan dari masing -masing kuesioner.

## HASIL
Dari total 146 kuesioner yang didistribusikan, didapatkan  103  kusioner  (70,5%)  yang  direspons dari  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  (RSUPN) sebanyak  54,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD) di Jakarta sebanyak 11, Rumah Sakit Khusus Kanker sebanyak 18, dan salah satu Rumah Sakit Swasta di Tangerang sebanyak 20. Banyak dokter yang tidak memberikan respons karena kesibukannya.
Dari total 103 responden yang terkumpul, sebagian besar berusia lebih dari 30 tahun. Mayoritas responden (72,8  %)  menangani  >10  pasien  kanker  dalam  6 bulan terakhir dan sebanyak 68,9% telah mengikuti pelatihan penanganan nyeri kanker. Karakteristik pasien secara lengkap dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1: Karakteristik Responden
Data Demografi
Jumlah (%)
Usia < 30 tahun 31–40 tahun 41–50 tahun > 51 tahun 5 (4,9) 35 (34) 33 (32) 30 (29,1) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 60 (58,3) 43 (41,7) Dokter yang bekerja di : RSUD di Jakarta RS Khusus Kanker RSUPN Salah Satu RS Swasta di Tangerang 11 (10,7) 18 (17,5) 54 (52,4) 20 (19,4)
Jumlah pasien kanker yang ditangani oleh responden dalam 6 bulan terakhir < 10 pasien > 10 pasien
Responden yang ikut serta pelatihan pemberian opiat Sudah
Belum pernah
Waktu terakhir pelatihan penggunaan opiat < 1 tahun 1 1 tahunun
> 5 tahun
Responden yang menggunakan step ladder WHO Ya Tidak 28 (27,2) 75 (72,8) 71 (68,9) 32 (31,1) 15 (21) 41 (58) 15 (21) 98 (95,1) 5 (4,9) Spesialisasi Onkologi Bedah onkologi Radioterapi onkologi Pediatrik onkologi
Kandungan onkologi
IPD-KHOM Neurologi onkologi THT onkologi BTKV onkologi 54,4% 11 (19,6) 11 (19,6) 10 (17,8) 10 (17,8) 9 (16,1) 2 (3,6) 2 (3,6) 1 (1,8) Non-Onkologi Ilmu Penyakit Dalam Anestesi Pediatri Rehabilitasi medik
Bedah Saraf
Kulit dan Kelamin Pulmonologi
Oftalmologi
Kebidanan dan Kandungan Bedah Umum Bedah Urologi Bedah Orthopedi 45,6% 15 (31,9) 14 (29,8) 3 (6,4) 3 (6,4) 2 (4,3) 2 (4,3) 2 (4,3) 2 (4,3) 1 (2,1) 1 (2,1) 1 (2,1) 1 (2,1)

## Pengetahuan Penggunan Opiat pada Penanganan Nyeri Kanker
Tabel 2: Jawaban responden terhadap pertanyaan pengetahuan
Pertanyaan Benar/ Tahu (%) Salah/Tidak Setuju (%) Tidak Setuju (%) 1.  Ketika pasien membutuhkan obat opiat kuat ( strong opioid) saya akan meresepkan meperidin dan bukan morfin 16 (15,5) 80 (77,7) 7 (6,8) 2.  Untuk pasien kanker yang mengalami kesakitan yang sedang atau parah, saya akan meresepkan meperidin 50 mg tiap 4 jam PRN (Pro Re Rata, bila  mana perlu) dan IM (intramuskuler)
24 (23,3) 63 (61,2) 16 (15,5)
3. Seorang pasien kanker usia 40 tahun dengan nyeri berat tulang belakang selama lebih dari 1 bulan yang belum diterapi, disebabkan oleh metastase pada tulang tanpa kolaps vertebra, dan tanpa gangguan kardiovaskular maupun pernafasan dengan prognosa penyakitnya lebih dari 24 bulan. Tidak alergi obat dan belum pernah diterapi dengan opiat. Saya akan memberikan terapi pada pasien ini morfin kerja cepat dan ibuprofen 3x sehari
75 (72,8)  23 (22,3) 5 (4,9)
4. Pemberian obat melalui suntikan atau infus lebih efektif dari pada pemberian obat secara oral untuk mengurangi rasa nye 76 (73,8) 27 (26,2) 0 (0)
5. Penyerapan morfin yang diberikan secara oral dalam saluran cerna berlangsung secara lambat dan tidak lengkap, walaupun pasien dapat makan secara normal, saya tidak suka memberikan morfin secara oral kepada mereka 17 (6,5) 84 (81,6) 1 (1,9)
6.  Pemberian morfin secara oral lebih cenderung menimbulkan efek samping mual dan muntah dibandingkan dengan pemberian secara parenteral atau melalui suntikan atau infus 39 (37,9) 59 (57,3) 5(4,9)
7. Untuk pasien yang mengalami rasa nyeri yang terus menerus dan hebat, saya akan mem  per  ­ besar dosis opiat dan mem   - berinya tiap 4 jam, PRN dengan mempertimbangkan efek samping.
47 (45,6) 54 (52,4) 2 (1,9)
8. Memberikan opiat dengan jadwal dosis PRN dapat mengurangi efek bahaya dari opiat, seperti tole ransi, adiksi, atau efek samping. 43 (41,7) 58 (56,3) 2 (1,9)
9. Dosis yang paling tepat dari morfin untuk pasien dengan nyeri kanker adalah dosis minimal yang dapat mengontrol gejala nyeri,
karena tidak ada dosis maksimum untuk morfin ( celling dose).
83 (80,6) 19 (18,4) 1 (1) 10. Morfin oral yang diserap melalui usus mengikuti metabolisme lintas pertama ( first-pass metabolism) di hati dan ini akan membuat 1/3 dosis morfin itu menjadi tidak efektif. 59 (57,3) 23 (22,3)  21 (20,4)
11. Untuk pasien dengan nyeri kronik yang berat, saya akan memberikan dosis obat nyeri yang lebih tinggi dari pada pasien dengan nyeri akut. 43 (41,7) 58 (56,3) 2 (1,9)
12. Dosis opiat untuk menghilangkan rasa nyeri breakthrough (nyeri yang tiba-tiba terjadi walau pasien sudah diberi obat untuk mengatasi rasa nyeri) harus diberikan dalam jumlah 10% dari total dosis harian (setiap 1 jam sampai 2 jam sesuai dengan kebutuhan. 67 (65) 21 (20,4) 15 (14,6) 13. Meperidin menyebabkan efek samping yang tidak begitu mem   bahayakan  (seperti toleransi, adiksi atau efek samping lainnya) dalam peng gunaan opiat jangka panjang. 40 (38,8 )  37 (35,9) 26 (25,2) 14. Bila fungsi ginjal pasien terganggu saya tidak suka meresepkan meperidin untuk pengobatan nyeri. 56 (54,4) 15 (14,6)  32 (31,1) 15. Bila opiat digunakan secara teratur, depresi pernapasan jarang terjadi. 66 (64,1) 30 (29,1) 6 (6,8) 16. Opiat tidak dianjurkan untuk dyspnea pada pasien dengan penyakit kardiopulmonar lanjut. 64 (62,1) 32 (31,1) 7 (6,8)
17. Opiat adalah penyebab kebingungan dan jatuh pada pasien lanjut usia. Oleh karena itu sebaiknya tidak digunakan kecuali pada tahap-tahap akhir suatu penyakit. 41 (39,8) 58 (56,3) 4 (3,9)
18. Pemberian opiat untuk meng- hilangkan rasa nyeri akan me   nimbulkan  risiko  terjadinya  adiksi pada 25% atau lebih pada pasien. 51 (49,5) 43 (41,7) 8 ( 8,7) 19. Kebutuhan dosis analgetik yang meningkat pada pasien nyeri kanker menandakan telah terjadi adiksi. 31 (30,1) 72 (69,9) 0 (0) 20. Ketergantungan fisik yang terjadi ketika sedang menggunakan opiat adalah tanda adiksi. 50 (48,5) 48 (46,6) 5 (4,9) *Jawaban betul dicetak tebal
Survei Pengetahuan Dokter Spesialis terhadap Penggunaan Opiat pada Tatalaksana Nyeri Kanker di Rumah Sakit Pemerintah, Jakarta, 2017 159-169
Tabel 2 memperlihatkan jawaban dari pertanyaan tentang pengetahuan dokter terhadap penggunaan opiat pada penanganan nyeri kanker. Jawaban yang paling banyak salah terdapat pada bagian efek samping obat, pada pertanyaan nomor 16 hanya 31,1% responden yang menjawab benar. Sebaliknya, jawaban  yang  paling  banyak  benar  terdapat  pada bagian cara pemberian obat, yaitu pertanyaan nomor 5, sebanyak 81,6% responden menjawab benar. Nilai total  responden  yang  berpengetahuan  baik  (≥70) 30,1%,  dan  yang  berpengetahuan  kurang  (<  70) 69,9%. Nilai median dari 103 responden adalah 60, dengan  nilai  minimal  15  dan  maksimal  95.
Tabel 3: Presentase responden yang mendapat nilai baik di setiap rumah sakit
No. Rumah sakit Hasil Pengetahuan yang Baik (%) 1. RS Khusus Kanker 50 2. RSUPN 34,5 3. RSUD Jakarta 18 4. Salah Satu RS Swasta Tangerang 5
Nilai responden yang berpengetahuan baik terdapat pada tiap rumah sakit. Rumah sakit khusus kanker mendapatkan nilai yang paling tinggi dengan 50% responden memiliki pengetahuan baik, diikuti RSPN  sebesar  34,5%;  RSUD  Jakarta  sebesar  18%; dan  yang  terakhir  salah  satu  RS  Swasta  5%.
Gambar 1 memperlihatkan rerata nilai tiap bagian kuesioner dengan nilai yang paling rendah pada bagian efek samping sebesar 47,96 diikuti pengetahuan adanya adiksi sebesar 53,0.

## Hubungan antara Nilai Pengetahuan Penggunaan Opiat dengan Spesialisasi
Tingkat pendidikan dokter dibagi dalam 2 kelompok, yaitu Spesialis Onkologi dan Non- Onkologi. Tidak terdapat hubungan bermakna antara nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan spesialis (p = 0,355). Sebanyak 19 dari 56 responden (33,9%) spesialis onkologi dan 12 dari 47 responden spesialis non-onkologi (25,5%) mendapatkan nilai baik (≥70) sehingga disimpulkan spesialisasi tidak memengaruhi nilai pengetahuan penggunaan opiat. Hubungan nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan spesialisasi  dapat  dilihat  pada  tabel  3.
Tabel 4: Hubungan nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan spesialisasi
Spesialisasi Nilai Baik (%) Nilai Tidak Baik (%) Total Nilai P* Onkologi 19 (33,9) 37 (16,1) 56 0,355 Non-Onkologi 12 (25,5) 35 (74,5) 47
*Uji Chi-square

## Hubungan Nilai Pengetahuan Penggunaan Opiat dengan Jumlah Pasien Kanker yang Ditangani Responden pada 6 Bulan Terakhir
Tabel 4 memperlihatkan tidak terdapat hubungan bermakna antara nilai pengetahuan responden dengan jumlah pasien kanker yang ditangani dalam 6 bulan terakhir (p=0,241). Dari total 28 responden yang menangani kurang dari 10 pasien kanker dalam 6 bulan terakhir yang mendapatkan nilai baik hanya 6 responden (21,4%), sedangkan dari 75 responden yang menangani lebih dari 10 pasien kanker dalam 6 bulan terakhir yang mendapat nilai baik adalah 25  responden  (33,3%).
Tabel 5: Hubungan nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan jumlah pasien kanker yang ditanganin responden pada 6 bulan terakhir
Jumlah Pasien Kanker yang Ditangani dalam 6 Bulan Terakhir Nilai Baik (%) Nilai Tidak Baik (%) Total Nilai P* < 10 orang 6 (21,4) 22 (78,6) 28 0,241 > 10 orang 25 (33,33) 50 (66,66) 75 *Uji Chi-square

## Hubungan Nilai Pengetahuan Penggunaan Opiat dengan Pelatihan
Tabel 6 memperlihatkan terdapat hubungan bermakna antara nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan pelatihan (p=0,002). Dari total 71 responden yang  sudah  mendapat  pelatihan  28  (39,4%)  dan  3 (9,4%)  dari  32  responden  yang  belum  mendapat pelatihan,  memperoleh  nilai  yang  baik  (≥70). Demikian pula terdapat hubungan yang bermakna antara nilai pengetahuan responden dengan waktu pelatihan  (p=0,001).  Tabel  5:  Hubungan  nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan pelatihan
Tabel 6: Hubungan nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan pelatihan
Pelatihan Nilai Baik (%) Nilai Tidak Baik (%) Total Nilai P* Sudah 28 (39,4) 43 (60,6) 71 0,002 Belum 12 (25,5) 29 (90,6) 32
*Uji Chi-square

## Hubungan Nilai Pengetahuan Penggunaan Opiat dengan Waktu Pelatihan
Tabel  7  memperlihatkan  terdapat  hubungan yang bermakna antara nilai pengetahuan responden dengan waktu pelatihan (p=0,001). Dari 15 responden yang mendapatkan pelatihan dalam 1 tahun terakhir, yang mendapatkan nilai baik adalah 12 responden (80%). Selanjutnya, sebanyak 12 dari 41 responden yang  mendapatkan  pelatihan  dalam  1  sampai  5 tahun terakhir mendapatkan nilai baik (29,3%), diikuti 4  dari  15  responden  yang  mendapatkan  pelatihan lebih dari 5 tahun yang lalu yang mendapatkan nilai baik  (26,7%).
Tabel 7: Hubungan nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan waktu pelatihan sebelumnya Jumlah Pasien Kanker yang Ditangani dalam 6 Bulan Terakhir Nilai Baik (%) Nilai Tidak Baik (%) Total Nilai P* < 1 tahun 12 (80) 3 (20) 15 0,001 1–5 tahun 12 (29,3) 29 (70,7) 41 > 5 tahun 4 (26,7) 11 (73,3) 15
*Uji Chi-square

## Faktor Penghambat Penggunaan Opiat Menurut Pandangan Klinisi
Terdapat 8 faktor penghambat penggunaan opiat yang  diberikan  ranking  1–10,  dengan  nilai  1  yang paling kecil pengaruhnya dan nilai 10 paling besar pengaruhnya. Pada Gambar 2 dapat dilihat bahwa faktor kurangnya pelatihan, kekhawatiran terjadinya adiksi, dan efek samping, regulasi, dan ketersediaan obat (nomor 1–4) berada pada ranking 6–10. Faktor regulasi  penggunaan  opiat  (nomor  3)  menjadi penghambat utama penggunaan opiat, sebanyak 73 responden  memberikan  ranking  6–0,  yang  diikuti oleh  faktor  kurangnya  pelatihan  (nomor  1)  dengan 70  responden  memberikan  ranking  6–10.  Faktor penghambat ketiga adalah kekhawatiran terjadinya adiksi  dan  efek  samping  obat  (nomor  2),  sebanyak 68  responden  memberikan  ranking  6–10.
Gambar 2: Penghambat Penggunaan Opiat
Keterangan Penghambat:
1.  Kurangnya pelatihan pemberian opiat 2.  Kekhawatiran terjadinya adiksi dan efek samping obat 3.  Regulasi penggunaan opiat oleh pemerintah 4. Ketersediaan dan distribusi obat
5. Pembatasan penggunaan opiat oleh dokter 6.  Kepatuhan pasien yang rendah
7. Pasien tidak melaporkan nyeri
8. Harga analgetik tinggi

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, semua responden adalah dokter spesialis yang pernah menangani nyeri kanker. Hasil  penelitian  ini  sebanyak  69,9%  mempunyai pengetahuan  yang  kurang.  Hasil  yang  sama  juga terlihat pada penelitian yang dilakukan Ger dkk., terhadap dokter spesialis yang menangani kanker di  dua  rumah  sakit  pusat  di  Taiwan,di  mana  66% responden mempunyai pengetahuan yang kurang. 7 Demikan pula Srisawang dkk., yang melakukan penelitian terhadap dokter umum dan dokter spesialis di  Thailand  dan  hasilnya  62,1%  responden  juga mempunyai pengetahauan yang kurang. 8 Penelitian yang dilakukan oleh Yun dkk., pada tahun 2005 dan melibatkan 147 dokter spesialis di Korea mendapatkan beberapa variabel yang dapat memengaruhi pengetahuan responden, antara lain pelatihan penanganan nyeri kanker kurang dari 1 tahun dan rumah sakit atau tempat responden praktik. 11 Pada penelitian ini hanya 21% responden yang mengikuti pelatihan  <  1  tahun  dan  19,4%  responden  praktik di rumah sakit swasta. Hal ini berbeda dengan 2 penelitian di Taiwan dan Thailand yang semua respondennya berasal dari rumah sakit umum.
Nilai rerata responden pada pemilihan opiat menduduki peringkat paling tinggi (70,6) dibandingkan dengan bagian cara pemberian, dosis, efek samping,
dan pengetahuan adanya adiksi (Gambar 1). Lebih dari  70%  responden  (Tabel  2)  mengetahui  bahwa opiat kuat adalah obat terpilih untuk nyeri berat pada  awal  terapi  karena  95,2%  responden menggunakan analgetic step ladder WHO untuk menangani  nyeri  kanker  (Tabel  1).  Penelitian  yang dilakukan oleh Kim dkk., pada tahun 2011 di Korea terhadap  responden  yang  berusia  rerata  30  tahun menunjukkan  hasil  yang  berbeda,  di  mana  36,1% responden akan memberikan opiat kuat untuk nyeri berat  pada  awal  terapi  dan  hanya  20,2%  yang menggunakan WHO analgetic step ladder. Pertanyaan nomor 2 tentang pemberian meperidin pada pasien dengan  nyeri  sedang  atau  parah  menjadi  jawaban paling rendah karena hanya 61,2% responden yang menjawab  benar  (Tabel  2).  Pada  penelitian  yang dilakukan oleh Ger dkk., di Taiwan, didapatkan keadaan  yang  sama  dengan  54%  responden  yang juga  ingin  memberikan  meperidin. 7 Hal ini bisa terjadi karena responden tidak mengetahui indikasi penggunaan meperidin.
Pengetahuan responden mengenai cara pemberian opiat cukup tinggi dengan nilai rerata 69,6 (Gambar 1).  Sebagian  besar  responden  (81,6%)  mengetahui bahwa pemberian oral menjadi pilihan yang paling tepat untuk pasien kanker, sesuai dengan panduan WHO, yaitu pemberian opiat secara oral pada
LENNY INDRAYANI, RIANTO SETIABUDY, VIVIAN SOETIKNO, COSPHIADY IRAWAN 159-169
penanganan nyeri kanker bilamana memungkinkan. 12 Hal tersebut serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Srisawang dkk., di mana mayoritas responden (76,3%) setuju dengan pemberian opiat secara oral. 8 Pemberian secara oral ini tidak memperburuk efek mual atau muntah karena efek samping tersebut tidak dipengaruhi oleh cara pemberiannya.
Rerata nilai responden pada bagian pengetahuan dosis hanya 59,6 (Gambar 1). Mayoritas responden (80,6%)  mengetahui  bahwa  morfin  tidak  memiliki ceiling dose (Tabel 2). Hasil serupa juga didapatkan pada penelitian Furstenberg dkk., di New Hampshire, di mana 87% responden mengetahui bahwa morfin tidak memiliki ceiling dose. 22 Sebaliknya, dari penelitian Kim  dkk.,  di  Korea  hanya  31%  responden  yang mengetahui bahwa morfin tidak memiliki ceiling dose. 3 Batasan dosis tertinggi setiap pasien berbeda- beda dan efektivitas Morfin sebagai analgesik hanya ditentukan oleh terjadinya efek samping yang semakin serius, termasuk somnolen dan depresi pernapasan. 13 Hanya 52,4% responden (Tabel 2) yang tidak setuju bahwa pemberian opiat untuk nyeri yang terus menerus  dan  hebat  diberikan  tiap  4  jam,  PRN (bilamana perlu). Opiat sebaiknya diberikan dengan teratur sepanjang hari ( around the clock ). 8 Pemberian PRN biasanya diterapkan untuk nyeri akut, bukan pada nyeri kronik. Untuk mengurangi efek samping opiat maka pemberiannya dapat dengan titrasi dosis sehingga efektivitas analgesik dapat ditentukan. 13,14 Jawaban responden pada bagian pengetahuan dosis yang banyak salah adalah tentang nyeri kronik berat yang membutuhkan dosis obat lebih tinggi daripada nyeri akut. Hanya 41,7% responden yang menjawab benar. Studi yang dilakukan Zanolin dkk., terhadap 4.961 tenaga kesehatan (dokter dan perawat) di 20 rumah sakit kecil dan sedang di Itali juga mendapatkan hanya  46,6%  responden  yang  menjawab  benar. 10 Pengetahuan responden akan efek samping opiat mendapatkan nilai rerata yang paling rendah, yaitu 47,9 (Gambar 1). Jawaban yang paling banyak salah adalah pada pertanyaan nomer 16, di mana hanya 31,3%  responden  yang  menjawab  benar.  Berbeda dengan jawaban responden dari studi yang dilakukan oleh Gallagher dkk., terhadap 4.618 dokter dan spesialis bedah di Kolumbia Inggris, mayoritas responden (71,2%) menjawab dengan benar. 9 Terdapat beberapa studi tentang penggunaan opiat pada Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), di antaranya studi yang dilakukan oleh Currow dkk., terhadap 48 pasien COPD yang diberikan morfin kerja lambat ( slow release ) 20–30 mg dua kali sehari dengan rerata pemberian selama 3 bulan. 15 Sebanyak
51% pasien mendapatkan manfaat yang cukup berarti selama terapi dan memutuskan untuk melanjutkan pemakaian  obat.  Mekanisme  peningkatan  oksigen dengan pemberian opiat pada pasien COPD belum diketahui secara pasti. Opiat dapat menyebabkan relaksasi otot sehingga kadar oksigen meningkat karena pasien lebih relaks dan tidak merasa sesak. 16 Hasil yang rendah pada penelitian ini dapat terjadi karena sebagian besar responden (62,1%) mengkhawatirkan terjadinya efek samping opiat, yaitu depresi pernafasan. Hanya  6,8%  responden  yang  menjawab  tidak  tahu. Pada penelitian ini, pengetahuan responden akan efek samping meperidin rendah (pertanyaan nomor 13). Hanya 35,9% responden yang menjawab benar dan 25,2% menjawab tidak tahu. Namun, responden mengetahui bahwa pemilihan opiat kuat untuk nyeri kanker adalah morfin, bukan meperidin. Sebagian besar  responden  (56,3%)  tidak  setuju  pemakaian opiat pada usia lanjut. Namun demikian, tetap perlu diberikan dengan sangat hati-hati. Pemberian opiat perlu memperhatian beberapa faktor, seperti indikasi pada awal dan akhir terapi dengan jadwal pemberian yang teratur, diikuti dengan penentuan titrasi secara hati-hati, serta pemilihan yang konservatif untuk dosis awal dan dosis intervalnya. Pada akhirnya, kebutuhan pemberian opiat pada usia lanjut sama seperti pada usia muda. 11
Nilai  rerata  responden  pada  bagian  ini  juga rendah, yaitu 53,1 (Gambar 1). Mayoritas responden (69,9%) tidak setuju bahwa peningkatan dosis opiat pada pasien kanker menandakan telah terjadi adiksi (Pertanyaan  nomor  19).  Hasil  yang  berbeda didapatkan pada penelitian yang dilakukan Zanolin dkk.,  di  Itali,  hanya  25%  responden  yang  tidak setuju. 10 Sedangkan responden yang mengetahui akan risiko terjadinya adiksi (pertanyaan nomor 18) hanya 41,7% (Tabel 2). Studi di Inggris yang dilakukan oleh Gallagher dkk., mendapatkan hasil yang berbeda bahwa sebagian besar responden (73,4%) memiliki pengetahuan  akan  risiko  terjadinya  adiksi. 9 Pada bagian pertanyaan yang membedakan ketergantungan fisik  dengan  adiksi  (pertanyaan  nomor  20),  hanya 46,6%  responden  menjawab  benar.
Pada penelitian ini, didapatkan tidak ada hubungan antara pengetahuan penggunaan opiat dengan bidang spesialisasi yang tampak dari analisa chi-square (P=0,355). Tidak adanya hubungan antara pengetahuan penggunaan opiat dengan bidang spesialisasi  terjadi  karena  banyak  variabel  yang memengaruhi, antara lain pelatihan, waktu pelatihan, tempat responden/ dokter praktik. Hasil yang berbeda didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh
Gallagher dkk., di mana terdapat perbedaan bermakna antara pengetahuan penggunaan opiat dengan bidang spesialisasi. 9 Nilai pengetahuan yang paling tinggi didapatkan oleh spesialis onkologi. Sebaliknya, nilai yang paling rendah didapatkan oleh spesialis bedah  (P<  0,001).
Hasil uji Chi-square memperlihatkan perbedaan yang bermakna antara pengetahuan penggunaan opiat dengan responden yang telah mengikuti pelatihan penanganan nyeri kanker (P= 0,002). Hasil penelitian ini menunjukkan sebagian besar responden 71  (68,9%)  telah  mengikuti  pelatihan.  Liu  dkk., melakukan penelitian pada dokter spesialis onkologi di China dan menyatakan bahwa pelatihan penanganan nyeri kanker merupakan sarana yang efektif untuk meningkatkan pengetahuan penggunaan opiat. 4 Uji Chi-square memperlihatkan terdapat hubungan berbeda bermakna antara waktu pelatihan dengan nilai  pengetahuan  (p=0,001).  Makin  lama  jangka waktu pelatihan, makin menurun responden yang mendapat nilai baik. Responden yang mendapat pelatihan lebih dari 5 tahun yang lalu hanya 26,7% yang mendapat nilai baik; kemudian yang mendapat pelatihan  1–5  tahun  yang  lalu  29,3%;  sedangkan kurang  dari  1  tahun  80%  .  Berdasarkan  studi  yang dilakukan Srisawang dkk., didapatkan bahwa responden yang menerima pelatihan penanganan nyeri kurang dari 1 tahun sebelumnya mempunyai pengetahuan yang lebih baik. 8 Pada uji Chi-square diperlihatkan tidak  terdapat  hubungan  bermakna  antara  jumlah pasien kanker yang ditangani dengan nilai pengetahuan penggunaan opiat. Tidak terdapat perbedaan dalam nilai pengetahuan responden yang menangani kurang dari  10  maupun  yang  lebih  dari  10  pasien  kanker dalam  6  bulan  terakhir  (p=0,241).  Terdapat  pula penelitian  lain  yang  menggunakan  jumlah  pasien kanker yang dirawat kurang dari 24 atau lebih dari 24  pasien  dalam  6  bulan.  Menurut  Cleeland  dkk., tidak terdapat hubungan antara jumlah pasien kanker yang dirawat dengan pengetahuan penggunaan opiat. Sebaliknya, Levin dkk., berpendapat bahwa semakin banyak pasien kanker yang dirawat, semakin baik pengetahuan penggunaan opiat. Sebanyak 50% dari responden yang mendapat nilai baik (≥ 70) berasal dari  rumah  sakit  khusus  kanker,  selanjutnya  34,5% berasal dari Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN),  18%  dari  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD),  dan  yang  terakhir  5%  dari  rumah  sakit swasta. Menurut Yun dkk., tempat praktik atau rumah sakit  responden  menjadi  variabel  yang  dapat memengaruhi pengetahuan penggunaan opiat.
Faktor yang menjadi penghambat pada penggunaan opiat  dalam  tatalaksana  nyeri  kanker  dapat  terjadi karena pihak pasien, dokter, dan sistem pelayanan kesehatan. Pada penelitian ini, penghambat penggunaan opiat terdiri dari 8 faktor yang diberikan ranking 1–10,  dengan  nilai  10  yang  paling  besar  pengaruh hambatannya dan nilai 1 paling kecil pengaruh hambatannya. Kemudian penyusunannya dibagi dalam dua  kelompok,  yaitu  ranking  1–5  untuk  pengaruh kurang  dan  ranking  6–10  untuk  pengaruh  besar (Gambar 2). Pada penelitian ini, penghambat utama pada penggunaan opiat adalah faktor regulasi. Terdapat  73  responden  yang  memberikan  ranking 6–10 sebagai penghambat pada penggunaan opiat. Faktor regulasi atau peraturan pemerintah yang ketat  sering  menjadi  hambatan  pada  penggunaan opiat, seperti pembatasan waktu pemberian opiat hanya beberapa hari hingga 3 bulan. Dokter Indonesia harus  menjalani  prosedur  yang  kompleks  untuk dapat meresepkan opiat dan harus membuat laporan setiap penggunaannya kepada Menteri Kesehatan. 19 Penghambat kedua yaitu kurangnya pelatihan penanganan  nyeri  kanker.  Hal  ini  tetap  menjadi salah satu penghambat utama pada penatalaksanaan nyeri  kanker.  Pada  penelitian  ini,  meskipun  68,9% responden telah mengikuti pelatihan, tetap menjadi penghambat pada penanganan nyeri kanker dan sebanyak  70  responden  memberikan  ranking  6–10. Pelatihan yang teratur merupakan sarana yang penting untuk meningkatkan kualitas penanganan nyeri kanker. 5 Penghambat ketiga yaitu ketersediaan dan distribusi obat, dengan 68 responden memberikan ranking 6–10. Suatu sistem distribusi dari peraturan pemerintah kemudian didistribusikan kepada tingkat retail dari farmasi, rumah sakit, klinik, serta program palliative care di mana tenaga kesehatan yang terdaftar akan meresepkan atau mengeluarkan obat untuk pasien. 20 Namun, sering kali distribusi obat tidak merata, hanya pada rumah sakit yang lebih tinggi tingkatannya. 5 Kekhawatiran terjadinya adiksi dan efek samping obat merupakan penghambat keempat, dengan 62 responden memberikan ranking 6–10. Hal ini ditunjukkan dengan hasil pada bagian pengetahuan dokter terhadap efek samping obat dan pengetahuan tentang adiksi dengan nilai paling rendah dibandingkan  dengan  bagian  lain  (Gambar  1). Kekhawatiran  terjadinya  adiksi  dan  efek  samping obat ini terjadi karena pengertian yang salah tentang adiksi, akibat kurangnya pengetahuan penggunaan opiat. 5
Hasil keseluruhan dari penelitian ini menunjukan bahwa pengetahuan dokter tentang pemilihan dan
LENNY INDRAYANI, RIANTO SETIABUDY, VIVIAN SOETIKNO, COSPHIADY IRAWAN 159-169
cara pemberian opiat untuk penanganan nyeri kanker sudah baik, sedangkan pengetahuan dokter tentang dosis, efek samping, dan adiksi masih kurang. Hal ini mungkin menyebabkan rendahnya penggunaan opiat untuk penanganan nyeri kanker. Faktor-faktor lain yang juga menyebabkan rendahnya penggunaan opiat antara lain regulasi, pelatihan yang minimal, dan ketersediaan opiat.
Survei ini selain melampirkan pengetahuan, juga pemahaman dokter terhadap penggunaan opiat pada penanganan nyeri kanker. Pemahaman berarti bahwa seseorang mampu memikirkan sesuatu konsep dan menggunakannya  serta  menjelaskannya. 21 Terdapat 9  dari  20  pertanyaan  tentang  pemahaman  dokter pada  nomor  5,  7,  8,  10,  dan  16.
Hasil penelitian ini dapat dijadikan gambaran awal mengenai pengetahuan dokter tentang penggunaan opiat pada penanganan nyeri kanker. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan seperti kuesioner yang digunakan merupakan kompilasi dari berbagai penelitian  yang  masih  perlu  dilakukan  pengujian untuk memastikan validitas dan reliabilitasnya sehingga tidak dapat menggambarkan apakah pengetahuan responden dapat disimpulkan baik atau kurang. Selain itu, sebagian besar responden menolak untuk secara langsung diwawancara dalam pengisian kuesioner.

## KESIMPULAN
Proporsi nilai pengetahuan responden mengenai penggunaan opiat pada penanganan nyeri kanker yang  baik  sebesar  30,1%.  Nilai  rerata  pengetahuan responden tertinggi pada pemilihan opiat 70,6 dan yang terendah pada efek samping opiat 47,96. Tidak terdapat hubungan antara nilai pengetahuan penggunaan opiat dengan bidang spesialisasi. Penelitian ini menunjukkan empat faktor penghambat utama penggunaan opiat menurut responden, yaitu regulasi oleh pemerintah, kurangnya pelatihan, ketersediaan dan distribusi obat, serta kekhawatiran terjadinya  adiksi  dan  efek  samping

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Data dan Informasi Kesehatan: Situasi Penyakit Kanker. Pusat
Data  dan  Informasi.  September  2015
2.  Setiabudy R, Irawan C, Sudoyo AW. Opiod use in cancer pain management  in  Indonesia:  a  call  for  attention.  J  Intern  Med.
2015;  47:  244-50
3.  Kim  MH,  Park  HG,  Park  EC,  Park  K.  Attitude  and  knowledge of physicians about cancer pain management: Young Doctors of South Korea in Their Early career. J Clin Oncol. 2011; 41(6): 783-91
4. Liu W, Xie S, Yue L, Liu J, Woo ML Stephanie, et al. Investigation and Analysis of Oncologist Knowledge of Morphine Usage in Cancer Pain Management. Onco Targets Ther. 2014; 7: 729-37 5.  Javier FO, Irawan C, Mansor MB, Sriraj W, Tan KH, Thinh DHQ. Cancer pain management insight and reality in southeast Asia: expert perspectives from six coutries. J Glob Oncol. August 2016;  2:  235-42
6.  Tanra AH. Barrier in using opioid in Indonesia. In A workshop on assuring the availability and accessibility of opioid for pain and  palliative  care  at  Boracay  Island,  Philippines.  2008  April: 19-21
7.  Ger  LP,  Ho  ST,  Wang  JJ.  Physicians’  knowledge  and  attitude toward the use of analgesic for cancer pain management: a survey of two medical center in Taiwan. J Pain Symptom Manage.  2009;  50:  335-44
8.  Srisawang P, Rashid ORH, Hirosawa T, Sakamoto J. Knowlegde, attitude and barriers of physician policy makers/ regulators regarding use of opioids for cancer pain management in Thailand.  Nagoya  J  Med.  2013;  75:  201-12
9. Gallegher R, Hawley P, Yeomans W. A survey of cancer pain management knowledge and attitudes of British Columbians physicians.  Pain  Res  Manage.  2004;  9:  188-94
10. Zanolin ME, Visentin M, Trentin K. Saiani L, Brugnolli A, Grassi M. A questionnaire to evaluate the knowledge and attitude of health care providers on pain. J Pain Symptom Manage. 2007; 33:  727-  36
11. Yun  YH,  Park  SM,  Lee  K,  Chang  YJ,  Heo  DS,  Kim  SY,  et  all. Predictors of prescription of morphine for severe cancer pain by  physicians  in  Korea.  Ann  Oncol.  2005;16:  966-  71
12. World Health Organization. Cancer pain relief. Second edition. Geneva:  World  Health  Organization,  1996.
13. Lynch M, Katz NP. Cancer pain management II: Oncology board review  manual.  Oncology.  2000;  5,  part  2:  1-12
14. DB Gordon, TA Pelino, GA Higgins, C Pasero, K Murphy–Ende. Nurses’ opinions on appropriate administration of PRN range opioid analgesic orders for acute pain. Pain Manag Nurs. 2008 Sept;  9:  131-  40
15. Currow DC, Kenny B, McDonald C, et al. Multi site open label dose ranging study to determine the minimum effective dose of  sustained  release  morphine  (SRM)  for  reducing  refractory breathlessness.  Eur  J  Pain  Palliat  Care  2009  (in  press).
16. Young J, Donahue M, Farquhar M, Simpson C, Rocker G. Using opioids to treat dyspnea in advanced COPD. Can Fam Physician 2012;  58:  401-7
17. Cleeland  CS.  Cleeland  LM,  Dar  R,  et  al.  Factors  influencing physician management of cancer pain. Cancer. 1986; 58: 796- 800
18. Levin ML, Berry Jl, Leiter J. Management of pain in terminally ill patients: physician reports of knowledge, attitudes, and behavior.  J  Pain  Symptom  Manage.  1998;  15:  27-  40
19. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomer  3 Tahun  2015  tentang  Peredaran,  penyimpanan,  pemusnahan dan pelaporan narkotik, psikotropika dan prekursor farmasi.
20. Single  convention  on  narcotic  drugs.  United  Nations.1961 21. D  W  N  Dissanayake,  D  M  D  Dissanayake.  The  physiology  of pain: an update and review of clinical relevance. J of the Ceylon Collage  of  Physician  2015:46:19-23
22. Furstenberg  CT,  Ahles  TA,  Whedon  MB,  Pierce  kL,  Dolan  M, Roberts L, Silberfarb PM. Knowledge and attitudes of health- care providers toward cancer pain management: A comparison of physicians, nurses, and pharmacists in the state of New Hampshire.  J  Pain  Symptom  Manage.1998;15:  335–49