## EFEK RADIOTERAPI TERHADAP JUMLAH LEUKOSIT, TROMBOSIT DAN HEMOGLOBIN PASIEN KARSINOMA NASOFARING DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN PERIODE 2016-2018
Eddy Zulfikar 1 , Imam Hermansyah 1 , Aton Prasetya Sibala 1 , William Chandra Papendang 1 , Ahmad Fachry Toaha 1 , Yuyun Widaningsih 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
2 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar

## ABSTRAK
Pendahuluan: Karsinoma  nasofaring  (KNF)  merupakan  salah  satu keganasan  regio  kepala  dan  leher  yang  paling  sering  ditemukan  di dunia.  Hingga  saat  ini,  radioterapi  masih  menjadi  terapi  pilihan  utama untuk  penderita  KNF.  Radioterapi  dapat  memberikan  efek  samping terhadap  sistem  hematopoietik,  sehingga  pemeriksaan  darah  lengkap merupakan  prosedur  yang  wajib  dilakukan  sebelum,  selama,  dan setelah  radioterapi.  Sayangnya,  data  penelitian  terkait  efek  radioterapi terhadap  parameter  darah  lengkap  pasien  KNF  di  Indonesia  masih terbatas. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek radioterapi  terhadap  sistem  hematopoietik  pada  penderita  KNF  dengan melihat  jumlah  leukosit,  kadar  hemoglobin,  dan  jumlah  trombosit  pasca radioterapi.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional dengan  desain cross  sectional menggunakan  data  rekam  medik penderita KNF yang menjalani radioterapi siklus lengkap di Rumah Sakit Universitas  Hasanuddin  periode  2016-2018.  Data  yang  diperoleh  diolah dengan menggunakan uji hipotesis Friedman.
Hasil: Dari  41  pasien  yang  memenuhi  kriteria  ekslusi  dan  inklusi, perbedaan  rata-rata  yang  signifikan  pada  parameter  darah  lengkap pasca  radioterapi  hanya  ditemukan  pada  variabel  jumlah  leukosit (p<0,05), dibandingkan dengan variabel hemoglobin dan trombosit yang perubahannya tidak begitu bermakna (p>0,05). Pembahasan: Radiasi yang  mengenai sumsum  tulang akan menyebabkan  depresi  jumlah  sel  darah  karena  destruksi  sel  punca hematopoietik  dan  sel  progenitor  yang  sangat  sensitif  radiasi.
Berdasarkan tingkat sensitifitas terhadap radioterapi, leukosit
merupakan  sel  darah  yang  paling  radiosensitif,  diikuti  oleh  trombosit kemudian eritrosit.
Kesimpulan: Radioterapi  memberikan  efek  yang  signifikan  terhadap perubahan jumlah leukosit pasien karsinoma nasofaring.
Kata  kunci: Hemoglobin,  Leukosit,  Karsinoma  nasofaring,  Radioterapi, Trombosit
Korespondensi:

## Imam Hermansyah
Email author:

## imamher5@gmail.com

## Riwayat Artikel
Diterima: 11 April 2021 Selesai revisi: 10 Juni 2021
DOI :
10.53366/jimki.v9i1.361

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN
INDONESIA
THE EFFECT OF RADIOTHERAPY ON LEUKOCYTE, HAEMOGLOBIN AND PLATELET COUNT IN PATIENTS WITH NASOPHARYNGEAL CARCINOMA AT HASANUDDIN UNIVERSITY HOSPITAL 2016-2018

## ABSTRACT
Introduction:  Nasopharyngeal  carcinoma  (NPC)  is  one  of  the  most  common malignancies in the head and neck. Recently, radiotherapy remain to be the treatment of choice  for  NPC.  However,  radiotherapy  may  cause  side  effect  on  the  hematopoietic system,  which  has  made  complete  blood  count  (CBC)  tests  mandatory  for  NPC  patient that  undergo  radiotherapy  treatment.  Unfortunately,  data  regarding  the  effect  of radiotherapy on CBC parameter of NPC patients are limited in Indonesia. Therefore, this study  aims  to  analyse  the  effect  of  radiotherapy  on  the  hematopoietic  system  in  NPC patient based on the leukocyte and platelet count, and haemoglobin concentration, Method: This study was an observational analytic study with cross sectional design using medical records of NPC patients that undergo full cycle of radiotherapy at the Hospital of Hasanuddin  University  in  2016-2018.  The  collected  data  analysed  by  using  Friedman method.
Results: Of the 41 patients included in this study, the mean significant difference on CBC parameter post-radiotherapy was only found in the leukocyte count (p<0,05) compared to the haemoglobin and platelet count variable (p>0,05).
Discussion:  Radiation  on  the  bone  marrow  will  cause  a  depression  in  the  number  of blood  cells  due  to  the  destruction  of  hematopoietic  stem  cells  and  progenitor  which  are very  sensitive  to  radiation.  Based  on  the  level  of  sensitivity  to  radiotherapy,  leukocytes are the most radiosensitive, followed by platelets then erythrocytes.
Conclusion: Radiotherapy has a significant effect on the changes of leukocyte count in patients with NPC.
Keywords: Haemoglobin, Leukocyte, Nasopharyngeal carcinoma, Platelet,
Radiotherapy.
1.  PENDAHULUAN Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan  salah  satu  keganasan  regio kepala  dan  leher  yang  paling  sering ditemukan  di  dunia [1] .  KNF  tercatat memiliki  distribusi  geografis  yang  cukup khas, yakni terkonsentrasi di benua Asia dan  Afrika.  Sekitar  81%  dari  seluruh kasus  baru  KNF  terjadi  di  Asia, utamanya  regio  Asia  Tenggara  yang menyumbang  sekitar  67%  dari  total beban  KNF  di  dunia [2] .  Walaupun demikian,  dari  seluruh  kasus  kanker, KNF  termasuk  keganasan  yang  jarang ditemukan  dengan  insidensi  kurang  dari satu per 100.000 populasi tiap tahunnya [3] . Indonesia merupakan negara dengan kasus  KNF  kedua  tertinggi  di  dunia setelah Cina dengan total 13.084 kasus,
mengalahkan Vietnam, India, dan Malaysia [4] . Di Indonesia, KNF merupakan keganasan terbanyak keempat  setelah  kanker  payudara,
kanker  serviks,  dan  kanker  paru [5] . Walaupun data terkait KNF di Indonesia masih  kurang  lengkap  oleh  karena belum  sempurnanya  sistem  pendataan kasus kanker, namun diperkirakan Insiden KNF di Indonesia lebih tinggi jika dibandingkan  dengan  data  global,  yakni sekitar  5,7  per  100.000  penduduk  untuk pria  dan  1,9  per  100.000  penduduk untuk wanita [6] . Karsinoma  nasofaring  merupakan tumor ganas yang berasal dari sel epitel pada nasofaring yang terletak di belakang cavum  nasi ,  di  atas palatum molle dan tonsilla  pharyngeal pada dinding  posterior [7] .  Hingga  saat  ini, radioterapi  masih  menjadi  terapi  pilihan utama  untuk  penderita  KNF,  terutama jenis  KNF  loko-regional  yang  belum metastasis  jauh.  Tujuan  radioterapi adalah  mengeradikasi  tumor in  vivo dengan  memberikan  sejumlah  dosis radiasi  yang  diperlukan  secara  tepat pada  daerah  target  radiasi  tanpa merusak  jaringan  sehat  di  sekitarnya, dengan  harapan  dapat  memperbaiki kualitas  hidup  dan  memperpanjang angka kelangsungan hidup penderita [8] .
Radioterapi  yang  diberikan  dapat memberikan  efek  samping  terhadap sistem  hematopoietik.  Radiasi  yang mengenai sumsum tulang akan menyebabkan  depresi  jumlah  sel  darah karena destruksi sel
punca
hematopoietik  dan  sel  progenitor  yang sangat  sensitif  radiasi [9] .  Sensitifitas terhadap  radioterapi  pada  setiap  sel hematopoietik  berbeda-beda.  Leukosit merupakan  sel  darah  yang  paling radiosensitif,  diikuti  oleh  trombosit  lalu eritrosit [10] .  Depresi  pada  leukosit  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  infeksi pasca  penanganan  kanker,  sedangkan penurunan  jumlah  eritrosit  yang  dinilai dari kadar hemoglobin dapat menurunkan  kemampuan  oksigenasi pasien  kanker.  Begitu  pula  dengan penurunan  jumlah  trombosit  yang  dapat memicu terjadinya perdarahan [11] . Penelitian  terkait  karsinoma  nasofaring di  Indonesia  masih  terbatas,  khususnya yang meninjau efek radioterapi terhadap komponen sel hematologis. Oleh karena itu  pada  penelitian  ini  akan  dibahas mengenai pengaruh
radioterapi terhadap  sistem  hematopoietik  pada penderita  KNF  dengan  melihat  jumlah leukosit,  kadar  hemoglobin,  dan  jumlah trombosit pasca radioterapi.

## 2.  METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  analitik  dengan  desain cross sectional yang menggunakan data rekam  medik  periode  2016-2018  di Instalasi  Radioterapi  RS  Universitas
Hasanuddin  dan  telah  mendapatkan persetujuan  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas  Hasanuddin  dengan  nomor 195/UN4.6.4.5.31/PP36/2019. Subjek penelitian ialah pasien karsinoma nasofaring  yang  menjalani  radioterapi periode 2016-2018. Kriteria inklusi adalah  pasien  KNF  yang  menjalani siklus  lengkap  radioterapi  dan  telah dilakukan evaluasi laboratorium sebelum dan  setelah  radioterapi  minimal  hingga post  siklus  keenam.  Kriteria  eksklusi adalah  pasien  KNF  yang  sedang  atau telah  menjalani  kemoterapi  dan  pasien dengan data rekam medis tidak lengkap.
Penelitian ini mencakup data demografi  pasien  berupa  usia  dan  jenis kelamin serta data evaluasi laboratorium seperti jumlah leukosit, jumlah trombosit, dan  kadar  hemoglobin  yang  disajikan dalam bentuk mean ± SD dan dianalisis menggunakan metode analisis deskriptif dan uji hipotesis Friedman pada aplikasi IBM  SPSS  23.  Nilai  P  <0,05  dianggap signifikan secara statistik.

## 3.  HASIL PENELITIAN
Dari  91  pasien  karsinoma  nasofaring yang  menjalani  radioterapi,  terdapat  41 pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  eksklusi  untuk  menjadi  subjek penelitian. Berdasarkan karakteristik umur  pada tabel  1 ,  pasien  karsinoma nasofaring  terbanyak  ditemukan  pada kelompok  usia  masa  lansia  awal  (46-55 tahun),  yaitu  sebanyak  14  orang.
Sedangkan  dari  segi  jenis  kelamin diketahui bahwa sampel didominasi oleh laki-laki sebanyak 30 orang dibandingkan  perempuan  yang  hanya sebanyak 11 orang. Berdasarkan tabel  2 ,  didapatkan bahwa  secara  umum  rata-rata  kadar hemoglobin,  jumlah  leukosit  dan  jumlah trombosit  pasien  karsinoma  nasofaring pasien  kanker  nasofaring  mengalami fluktuasi  dengan  nilai  yang  cenderung menurun  pasca  menjalani  radioterapi.
Berdasarkan  Uji  Friedman,  perbedaan rata-rata yang signifikan hanya ditemukan pada variabel jumlah leukosit (p<0,05),  dibandingkan  dengan  variable hemoglobin dan trombosit yang walaupun mengalami penurunan namun perubahannya  tidak  begitu  bermakna (p>0,05).
Tabel 1. Karakteristik sampel

## 4.  PEMBAHASAN
Sensitifitas terhadap radioterapi pada setiap  sel  hematopoietik  berbeda-beda. Leukosit  merupakan  sel  darah  yang paling radiosensitif, diikuti oleh trombosit lalu  eritrosit [10] .  Pada  penelitian  ini, ditemukan  perbedaan  yang  bermakna pada  rata-rata  jumlah  leukosit  pasien karsinoma  nasofaring  sebelum  dan sesudah radioterapi (p<0,05) yang secara  umum  mengalami  penurunan, namun tidak ditemukan perbedaan yang bermakna  antara  kadar  hemoglobin serta  jumlah  trombosit  sebelum  dan setelah  radioterapi  (p>0,05)  selama  6 minggu. Hasil pada penelitian ini sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Romdhoni, et. al (2020) yang mengevaluasi  efek  radioterapi  terhadap parameter pemeriksaan sel darah lengkap di RSUP dr. Soetomo Surabaya. Dalam penelitiannya, dari 105 pasien karsinoma nasofaring yang menjalani  siklus  lengkap  radioterapi, Romdhoni, et.  al menemukan  bahwa terjadi  penurunan  jumlah  leukosit  total dan  limfosit  yang  bermakna  (p<0,05), serta penurunan rata-rata kadar hemoglobin yang tidak bermakna (p>0,05) setelah pasien menjalani siklus lengkap radioterapi [11] . Walaupun demikian, hasil yang berbeda ditemukan untuk  parameter  jumlah  trombosit  yang ditemukan secara bermakna juga mengalami    penurunan    (p<0,05)
seperti halnya leukosit [12] . Karakteristik N=41 N(%) Usia Masa Dewasa Awal (26-36 Tahun) 4 (9,8) Masa Dewasa Akhir (36 – 45 Tahun) 8 (19,5) Masa Lansia Awal (46 – 55 Tahun) 14 (34,1) Masa Lansia Akhir (56 – 65 Tahun) 9 (22) Masa Manula (Diatas 65 Tahun) 6 (14,6) Jenis Kelamin Laki- laki 30 (73) Perempuan 11 (27)
Tabel 2. Jumlah leukosit, kadar hemoglobin, dan jumlah trombosit pasien KNF pre dan pasca radioterapi Waktu Hb (%) ± SD Nilai p Pra-Radioterapi 12,44 ± 1,77 p=0,90 (p>0,05) Post-Radioterapi Minggu I 12,24 ± 1,93 Post-Radioterapi Minggu II 12,20 ± 1,72 Post-Radioterapi Minggu III 12,24 ± 1,66 Post-Radioterapi Minggu IV 12,14 ± 1,75 Post-Radioterapi Minggu V 11,97 ± 1,92 Post-Radioterapi Minggu VI 12,05 ± 1,82 Waktu Leukosit (sel/µL) ± SD Nilai p Pra-Radioterapi 7.456 ± 2.305 p=0,000 (p<0,05) Post-Radioterapi Minggu I 8.257 ± 3.552 Post-Radioterapi Minggu II 6.704 ± 1.907 Post-Radioterapi Minggu III 6.279 ± 1.726 Post-Radioterapi Minggu IV 6.664 ± 1.870 Post-Radioterapi Minggu V 6.275 ± 1.983 Post-Radioterapi Minggu VI 6.164 ± 1.901 Waktu Trombosit (sel/µL) ± SD Nilai p Pra-Radioterapi
291.853 ± 87.658
p=0,581 (p>0,05)
Post-Radioterapi Minggu I
288.682 ± 87.904 Post-Radioterapi Minggu II 303.458 ± 131.887 Post-Radioterapi Minggu III 277.170 ± 83.534 Post-Radioterapi Minggu IV 277.707 ± 85.490 Post-Radioterapi Minggu V 282.756 ± 80.533 Post-Radioterapi Minggu VI 282.902 ± 74.545 Di  sisi  lain,  penelitian  Kadiyala  dan Brundha (2018) yang khusus mengevaluasi perubahan jumlah trombosit  pascaradioterapi  pada  pasien kanker secara umum menemukan adanya  trombositopenia  yang  tidak bermakna  pada  pasien  kanker  yang menjalani radioterapi [13] . Sedangkan untuk  pemeriksaan  kadar  hemoglobin, hasil  yang  berbeda  dari  penelitian  kami ditemukukan pada penelitian Wicaksono (2006) yang menemukan adanya penurunan  kadar  hemoglobin  yang signifikan pada pasien dengan karsinoma  nasofaring  sebelum  dan sesudah radioterapi [14] .
Leukopenia  dapat  terjadi  setelah radioterapi,  karena  sel  leukosit  sangat radiosensitif.  Leukosit,  terbagi  menjadi
limfosit  dan  non-limfosit.  Oleh  karena sangat radiosensitif, limfositopenia akibat apoptosis terinduksi radiasi timbul sebelum terjadinya sitopenia lain, dalam waktu 6-24 jam setelah paparan radiasi. Limfosit B lebih radiosensitif dibandingkan  limfosit  T9.    Eritrosit merupakan sel yang kurang radiosensitif,  sehingga  penggunaannya kurang menggambarkan kerusakan seluler  akibat  radiasi  secara  in  vivo.
Namun karena beberapa alasan pemeriksaan  eritrosit  tetap  dilakukan karena  pemeriksaan  ini  cocok  untuk monitoring  efek  radiasi [10] .  Ali, et.  al (2015)  menjelaskan  peningkatan  kadar malondialdehide (MDA) akibat
radioterapi  yang  dapat  memperkuat cross  connection antara  gugus  amino
pertama protein atau membran fosfolipid, menyebabkan membran eritrosit lebih kuat, sehingga memungkinkan  bagi  membran  eritrosit untuk  resisten  terhadap  lisis  dengan menciptakan  kondisi  hipotonis  dalam mengatasi kerapuhan osmosis [15] . Pemulihan dari efek radioterapi terhadap trombosit  dipengaruhi  oleh  regenerasi megakariosit dari sumsum tulang, khususnya aktifitas Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor Beta (TGFβ).  Lebih  lanjut,  trombosit  juga terlibat sebagai mediator imunitas bawaan  dan  perlindungan  terhadap infeksi, sehingga kadarnya dapat meningkat  dalam  tubuh  jika  terdapat infeksi [16] . 5.  SIMPULAN Secara umum, rerata kadar hemoglobin,  jumlah  leukosit  dan  jumlah trombosit  pasien  karsinoma  nasofaring mengalami  fluktuasi  dengan  nilai  yang cenderung  menurun  pasca  menjalani radioterapi.  Perbedaan  rata-rata  yang signifikan  ditemukan  pada  variabel jumlah leukosit (p<0,05). Hal ini menunjukkan bahwa radioterapi memberikan efek yang signifikan terhadap  perubahan  jumlah  leukosit pasien karsinoma nasofaring. 6.  SARAN Penelitian selanjutnya sebaiknya menggunakan  variabel  stadium  kanker nasofaring dalam menilai efek radioterapi terhadap parameter pemeriksaan darah lengkap.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Salehiniya  H,  Mohammadian  M,
Mohammadian-Hafshejani A, Mahdavifar N. Nasopharyngeal cancer  in  the  world:  epidemiology, incidence,  mortality  and  risk  factors .
World  cancer  research  journal.  2018 Oct 15;5(1).
2.  Lam KO, Lee AW, Choi CW, Sze HC, Zietman  AL,  Hopkins  KI,  Rosenblatt E. Global  pattern  of  nasopharyngeal cancer:  correlation  of  outcome  with access to radiation therapy . International  Journal  of  Radiation Oncology*  Biology*  Physics.  2016 Apr 1;94(5):1106-12. 3.  American Cancer Society. Key Statistics for Nasopharyngeal Cancer .  Last  Revised:  September 24,  2018.  Diakses  melalui  laman https://www.cancer.org/cancer/nasop haryngeal-cancer/about/key- statistics.html#references  pada  18
Januari 2021.
4.  Mahdavifar  N,  Towhidi  F,  Makhsosi BR,  Pakzad  R,  Moini  A,  Ahmadi  A, Lotfi  S,  Salehiniya  H. Incidence  and mortality  of  nasopharynx  cancer  and its relationship with human development  index  in  the  world  in 2012 .  World  journal  of  oncology. 2016 Dec;7(5-6):109.
5.  Adham  M,  Kurniawan  AN,  Muhtadi AI, Roezin A, Hermani B, Gondhowiardjo S, Tan IB, Middeldorp JM. Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology,  incidence,  signs,  and symptoms  at  presentation .  Chinese journal of cancer. 2012 Apr;31(4):185. 6.  Valean  S,  Acalovschi  M,  Diculescu
M,  Manuc  M,  Goldis  A,  Sfarti  C,
Trifan  A. Mortality  in  Digestive
Cancers,  2012:  International  Data and Data from Romania . J Gastrointestin  Liver  Dis.  2015  Dec 1;24(4):507-14. 7.  American Cancer Society. Nasopharyngeal cancer . USA: American Cancer Society Publication.  2015.    Available  from: http://www.cancer.org/acs/groups/cid /documents/webcontent/003124- pdf.pdf
8.  Santoso  BS,  Surarso  B,  Kentjono
WA,  Kepala  B. Radioterapi  Pada Karsinoma  Nasofaring .  THT  KL. 2009;2(3):134-41.
9.  Setyawan  A,  Djakaria  HM. Efek dasar radiasi pada jaringan . Radioterapi  &  Onkologi  Indonesia. 2014;5(1).
10. El-Shanshoury  H,  El-Shanshoury  G, Abaza  A. Evaluation  of  low  dose ionizing  radiation  effect  on  some blood  components  in  animal  model. Journal  of  Radiation  Research  and
Applied Sciences. 2016 Jul
1;9(3):282-93.
11. Kasper,  D.  L.  et  al. Harrison’s Principal  of  Internal  Medicine .  19th
Ed, Mc Graw Hill. 2015.
12. Romdhoni,  A.  C.  et  al. Radiotherapy Effect  on  Complete  Blood  Count Parameter in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma. International Journal of Nasopharyngeal Carcinoma (IJNPC). 2020. 02(02), pp. 12 –14.
13. Kadiyala  SV,  Lecturer  S. Research Article  Platelet  Count  Changes  in
Cancer  Patients  Under  Radiation Therapy - A Prospective Study . Int. J. Pharm. Sci. Rev. Res. 2018;48(12):52 –3. 14. Wicaksono  RB. Efek  Radioterapi Terhadap Jumlah Leukosit dan Kadar  Hemoglobin  Pada  Penderita Karsinoma Nasofaring . Disertasi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2006.
15. Khoshbin  AR,  Mohamadabadi  F,
Vafaeian  F,  Babania  A,  Akbarian  S, Khandozi R, Sadrebazaz MA, Hatami
E,  Joshaghani  HR. The  effect  of radiotherapy  and  chemotherapy  on osmotic  fragility  of  red  blood  cells and plasma levels of malondialdehyde  in  patients  with breast  cancer .  Reports  of  Practical Oncology  &  Radiotherapy.  2015  Jul
1;20(4):305-8. 16. DiCarlo  AL,  Kaminski  JM,  Hatchett
RJ, Maidment BW. Role of thrombocytopenia in radiation- induced  mortality  and  review  of therapeutic approaches targeting platelet  regeneration  after  radiation exposure . Journal of Radiation
Oncology. 2016 Mar 1;5(1):19-32.