## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## PENELITIAN

## Pemberian  Kombinasi  Krim  Estetia  dan  Infiltrasi  Lidokain 2%  Untuk  Mengurangi  Nyeri  Suntikan  Jarum  Anestesi Epidural
Administration  of  Estesia  Cream  and  2%  Lidocaine  Infiltration Combination to Reduce Pain from Epidural Anesthesia Needle Injection
Bahtiar Ahmad  * , Ardana Tri Arianto * , Nancy Margarita Rehatta **
* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia
** Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: bahhyamor27@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Epidural anesthesia is a neuraxial block technique. Pain during injection is a complication of epidural anesthesia requires effective management. Estesia cream (a eutectic mixture of lignocaine/prilocaine 5%) presents a potential noninvasive alternative for inducing analgesia. Nevertheless, no specific studies have compared the efficacy of estesia cream to lidocaine infiltration in the context of epidural anesthesia.
Objective: The  objective  was  to  compare  the  effectiveness  of  estesia  cream  and  2% lidocaine infiltration versus placebo cream and 2% lidocaine infiltration in mitigating pain during epidural injections.
Methods: This research is a double-blind, randomized controlled trial (RCT) employing a parallel design. It was conducted at Dr. Moewardi Surakarta Hospital from July to December 2020. The total sample was 50 participants, divided equally into two groups: the 2% lidocaine and estesia cream (EMLA) group and the 2% lidocaine and placebo cream group. The effectiveness of anesthesia was evaluated based on the absence of pain during epidural injection by numeric rating scale (NRS). The difference in mean NRS values, a numeric variable, was assessed using unpaired T-tests or Mann-Whitney test. Result: Among the participants, 26 (52.0%) were female, and 24 (48.0%) were male. The average age was 42.36±13.03. The overall pain scores had  a mean of 1.92±0.92 (the lowest vs highest score; 1.00 vs 4.00). Subjects received EMLA cream 60 minutes before epidural insertion and 2% lidocaine infiltration reported lower pain scores compared to those received placebo cream and 2% lidocaine infiltration. The application of EMLA patches also led to decreased patient anxiety concerning pain during spinal anesthesia procedures.  No  adverse  effects  were  observed  from  the  use of  topical  anesthesia  with EMLA cream, placebo cream, or 2% lidocaine infiltration.
Conclusion: Combining  estesia  cream  with  2%  lidocaine  infiltration  can  effectively reduce pain during epidural anesthetic needle injections.
Keywords : anaesthesia; EMLA; epidural injection; estesia cream; pain

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Anestesi  epidural  adalah  teknik  blok  neuraksial.  Nyeri  selama penyuntikan  merupakan  komplikasi  anestesi  epidural  yang  memerlukan  pengelolaan efektif.  Krim  estesia  (campuran  eutektik  lignokain/prilokain  5%)  merupakan  alternatif noninvasif yang potensial untuk menginduksi analgesia. Namun, belum ada studi khusus yang membandingkan efektivitas krim estesia dengan infiltrasi lidokain dalam konteks anestesi epidural.
Tujuan: Membandingkan efektivitas krim estesia dan infiltrasi lidokain 2% dengan krim placebo dan infiltrasi lidokain 2% dalam mengurangi nyeri selama penyuntikan epidural. Metode: Penelitian ini adalah uji acak terkontrol (RCT) ganda buta dengan desain paralel. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta (RSUD Dr. Moewardi Surakarta) dari Juli hingga Desember 2020. Total sampel 50 subjek, dibagi menjadi dua kelompok sama besar: kelompok lidokain 2% dan krim  estesia (EMLA), serta  kelompok  lidokain  2%  dan  krim placebo .  Efektivitas  anestesi  dievaluasi berdasarkan  absennya  nyeri  selama  penyuntikan  epidural  dengan  menggunakan  skala rating numerik (NRS). Perbedaan nilai rata-rata NRS, yang merupakan variabel numerik, dievaluasi dengan menggunakan uji T tidak berpasangan atau uji Mann-Whitney . Hasil: Hasil didapatkan 26 (52,0%) adalah perempuan, dan 24 (48,0%) adalah laki-laki. Rata-rata  usia  adalah  42,36±13,03.  Skor  nyeri  secara  keseluruhan  memiliki  rata-rata 1,92±0,92 (skor terendah vs tertinggi; 1,00 vs 4,00). Subjek yang menerima krim estesia 60 menit sebelum insersi epidural dan infiltrasi lidokain 2% melaporkan skor nyeri yang lebih rendah dibandingkan dengan yang menerima krim placebo dan infiltrasi lidokain 2%. Penerapan plester estesia juga mengarah pada penurunan kecemasan pasien terkait nyeri  selama  prosedur  anestesi  spinal.  Tidak  ada  efek  samping  yang  diamati  dari penggunaan anestesi topikal dengan krim estesia, krim placebo , atau infiltrasi lidokain 2%.
Kesimpulan: Menggabungkan krim estesia dengan infiltrasi lidokain 2% dapat secara efektif mengurangi nyeri selama penyuntikan jarum anestesi epidural.
Kata Kunci : anestesia; EMLA; injeksi epidural; krim estesia; nyeri

## PENDAHULUAN
Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok  neuroaksial, dimana penggunaannya  lebih  luas  daripada anestesi  spinal.  Blok  epidural  dapat dilakukan  melalui  pendekatan  lumbal, torakal, servikal atau sacral (yang lazim disebut  blok  kaudal). 1 Dari  beberapa komplikasi  yang  ditimbulkan  anestesi epidural,  nyeri  atau  rasa  sakit  saat penyuntikan  merupakan  salah  satu kerugian  yang  perlu  penanganan. Persepsi  pasien  terhadap  rasa  nyeri sering mempengaruhi keputusan tentang
kapan harus menggunakan obat, respons pengobatan  dan  kepuasan  terhadap pengobatan. 2
Krim  estesia  (eutektik  campuran, lignokain/prilokain  5%)  merupakan aplikasi  analgesia  dermal  pada  pasien dewasa.  Analgesia  menggunakan  krim estesia  akan  mencapai  kedalaman  5-6 mm.  Aplikasi  krim  estesia  pada punggung belakang menghasilkan analgesia  lebih  cepat  dibanding  area lain. 3,4

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Suatu  penelitian  membandingan  efek lidokain prilokain krim eutetic mixture of local  anesthesia (EMLA)  dan  injeksi lidokain  untuk  reduksi  nyeri  perineal saat penjahitan perineum pada
persalinan  normal.  Dari  total  46  pasien primipara  tidak  ada  perbedaan  dalam durasi episiotomi, penggunaan analgesia tambahan,  skala  nyeri visual  analog scale (VAS) dan kepuasan pasien. 97% pasien puas dengan penggunaan EMLA. 5
Sementara  itu,  penelitian  sebelumnya tahun  2011  mencatat  bahwa  krim  5% prilokain-lidokain  dioleskan  30  menit sebelum  anestesi  epidural  dengan metode  noninvasif  dapat  menjadi metode  alternatif selain lidokain infiltrasi  untuk  mencegah  nyeri  akibat suntikan jarum epidural. 6 Namun demikian, dari beberapa penelitian tersebut belum ada penelitian spesifik yang membandingkan penggunaan  krim  estesia  dibandingkan dengan  infiltrasi  lidokain  pada  anestesi epidural.  Oleh  karena  itu,  peneliti terdorong  untuk  melakukan  penelitian dengan membandingkan kombinasi krim estesia dan infiltrasi lidokain 2% dengan krim placebo dan infiltrasi lidokain 2% untuk  mengurangi  rasa  sakit  atau  nyeri pada suntikan jarum epidural.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  uji klinis  acak  terkontrol  secara  paralel ( double-blind  randomized  controlled trial (RCT) with  parallel  design ),  telah mendapat  persetujuan  Kelayakan  Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi  Surakarta  (RSUD  Dr. Moewardi  Surakarta)  dengan  nomor
1.213/X/HREC/2020. Penelitian dilakukan  di  kamar  instalasi  bedah sentral  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta
mulai  bulan  Juli – Desember  2020. Semua pasien rawat inap yang menjalani pembedahan  menggunakan  anestesi regional  dengan  teknik  blok  epidural, kombinasi blok epidural dan bius umum, kombinasi blok epidural dan blok spinal, berusia  18-65  tahun, body  mass  index (BMI) <30 kg/m 2 , status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II, dan  menyetujui  untuk  menjalani prosedur  penelitian  ini  sampai  selesai diikutsertakan dalam penelitian ini.
Pasien  yang  tidak  dapat  berkomunikasi dengan  baik,  memiliki  riwayat  operasi dengan spinal  anesthesia  blok (SAB) atau  epidural,  alergi  terhadap  obat anestesi  lokal,  pasien  yang  menjalani operasi sectio  caesarea (SC)  nongawat darurat,  ibu  menyusui,  pasien  dengan nyeri akut abdomen dan nyeri punggung tidak diikutsertakan dalam penelitian ini.
Total sampel penelitian ini sebanyak 50 sampel  yang  dibagi  ke  dalam  dua kelompok, yaitu kelompok lidokain 2% dan  krim  estesia  (EMLA)  serta kelompok  lidokain  2%  dan  krim placebo ,  masing-  masing  berjumlah  25 sampel.  Lidokain  2%  yaitu  lidokain dengan konsentrasi 2 gram tiap 100 mL. Krim  EMLA  merupakan  merek  obat lokal anestesi berbentuk krim yang berisi lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%. Krim placebo merupakan  krim  yang  tidak mengandung obat lokal anestesi dengan bentuk  dan  warna  yang  sama  seperti krim  EMLA,  pada  penelitian  ini menggunakan krim gentamisin.
Setiap subjek penelitian pada kelompok EMLA  maupun  kelompok placebo dinilai  skor  nyerinya  setelah  dilakukan anestesi regional dengan teknik epidural blok berdasarkan metode numeric rating scale (NRS).  Skor  nyeri  berupa  data numerik disajikan dalam nilai rerata±s.b.

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Efektivitas  anestesi  dinilai  berdasarkan hilangnya  rasa  nyeri  saat  penyuntikan jarum  epidural,  diukur  menggunakan NRS  dengan  skala  1-10.  Perbedaan rerata  nilai  NRS dengan  skala  variabel numerik  digunakan  uji T-test tidak berpasangan,  jika  data  terdistribusi normal, atau uji Mann Whitney jika data tidak terdistribusi normal. Uji normalitas dalam  penelitian  ini  menggunakan  uji Shapiro Wilk dengan tingkat kemaknaan 5%.

## HASIL
Karakteristik dasar secara umum pada 50 subjek  penelitian  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi  dilihat berdasarkan  jenis  kelamin,  usia,  berat badan  (BB),  tinggi  badan  (TB),  status BMI,  ASA,  agen  anestesi,  dan  NRS dipaparkan pada Tabel 1.
Pada  penelitian  ini,  26  subjek  (52,0%) ialah perempuan dan 24 subjek (48,0%) laki-laki.  Rerata  usia  seluruh  subjek penelitian  ini  yaitu  42,36±13,03  tahun dengan  usia  subjek  terendah  22  tahun dan  tertinggi  65  tahun.  Rerata  berat badan dan tinggi badan subjek penelitian
yaitu 55,18±7,35 kg dan 1,57 m dengan rerata  BMI  22,43±1,03  kg/m2.  Seluruh subjek  penelitian  memiliki  status  BMI normal  dan  ASA  level  II.  Skor  nyeri keseluruhan dengan menggunakan metode NRS memiliki rerata 1,92±0,92 dengan skor terendah 1,00 dan tertinggi
4,00.
Pada  penelitian  ini,  karakteristik  dasar kelompok  EMLA  (25  subjek)  dan kelompok placebo (25  subjek)  dilihat perbedaannya  pada  Tabel  2.  Proporsi jenis kelamin pada kelompok EMLA dan placebo disamakan.  Rerata  usia  pada kelompok placebo lebih besar dibandingkan kelompok EMLA (44,40±13,12  vs  40,32±12,88).  Rerata BB dan TB, BMI, status BMI, dan ASA pada  kedua  kelompok  tidak  didapatkan perbedaan signifikan.
Perbedaan  NRS  di  kedua  kelompok ditampilkan  pada  Tabel  3.  Rerata  skor nyeri  NRS  pada  kelompok placebo didapatkan  lebih  tinggi  dari  kelompok EMLA  dengan  perbedaan  signifikan (2,60±0,76 vs 1,24±0,44; p=0.001).
Tabel 1 . Karakteristik umum subjek penelitian Variabel n=50 Jenis kelamin, n (%) Laki-laki 24 (48,0%) Perempuan 26 (52,0%) Usia (tahun) (rerata±s.b) 42,36±13,03 Berat badan (kg) (rerata±s.b) 55,18±7,35 Tinggi badan (m) (rerata±s.b) 1,57±0,10 BMI (kg/m2) (rerata±s.b) 22,43±1,03 Status BMI, n (%) Normal 50 (100%) ASA, n (%) II 50 (100%) Agen anestesi EMLA 25 (50%) Placebo 25 (50%) Skor nyeri dengan NRS (rerata±s.b) 1,92±0,92

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Tabel 2 . Karakteristik dasar subjek kelompok EMLA dan kelompok placebo Variabel Kelompok p-value EMLA Placebo Jenis kelamin, n (%) 1,000 Laki-laki 12 (48,0%) 12 (48,0%) Perempuan 13 (52,0%) 13 (52,0%) Usia (tahun) (rerata±s.b.) 40,32±12,88 44,40±13,12 0,273 Berat badan (kg) (rerata±s.b.) 55,52 + 5,67 54,84 ± 8,83 0,747 Tinggi badan (m) (rerata±s.b.) 1,57 ± 0,08 1,56 ± 0,12 0,503 BMI (kg/m2) (rerata±s.b.) 22,35 ± 1,09 22,51 ± 0,97 0,580 Status BMI, n (%) Normal 25 (100%) 25 (100%) 1,000 ASA, n (%) II 25 (100%) 25 (100%) 1,000 Tabel 3 . Perbedaan NRS pada kelompok EMLA dan kelompok placebo Variabel Kelompok EMLA Placebo p-value Skor nyeri NRS (rerata±s.b.) 1,24±0,44 2,60±0,76 0,001 Keterangan: s.b.: simpangan baku

## PEMBAHASAN
Insersi  kateter  epidural  sebagai  salah satu  metode  anestesi  regional  yang bertujuan  untuk  mengurangi  rasa  nyeri saat pembedahan  terutama pembedahan abdomen  sudah  sering  dilakukan. Namun,  banyak  pasien  yang  dilakukan insersi  epidural  menganggap  prosedur tersebut  tidak  menyenangkan  dan menimbulkan  nyeri  yang  memicu ansietas  sebelum  dilakukan  prosedur tersebut. 7 EMLA  ialah  campuran  dua anestesi  lokal,  lidokain  2,5%  dan prilokain  2,5%,  dalam  emulsi  minyak dan air yang dapat digunakan pada kulit normal  maupun  kulit  yang  tidak  intak. 8 Penilaian  nyeri  menggunakan  metode NRS  sesaat  setelah  dilakukan  insersi epidural.
Karakteristik  dasar  subjek  penelitian kedua kelompok, kelompok EMLA dan kelompok placebo yang  meliputi  data jenis kelamin, usia, BB, TB, status BMI, dan  ASA  tidak  didapatkan  perbedaan yang  signifikan  secara  statistik.  Hal  ini
berarti  data  pada  masing-masing kelompok homogen dan dapat dibandingkan.
Perbedaan  yang  bermakna  secara statistik dapat terlihat pada perbandingan skor  nyeri  antara  kelompok  EMLA dengan kelompok placebo (Tabel 3). Hal ini menunjukkan bahwa subjek penelitian  yang  diberikan  krim  EMLA 60  menit  sebelum  insersi  epidural  dan infiltrasi  lidokain  2%  sesaat  sebelum insersi epidural mengalami nyeri dengan skor  lebih  rendah  dibandingkan  subjek penelitian  yang  diberikan  krim placebo 60  menit  sebelum  insersi  epidural  dan infiltrasi  lidokain  2%  sesaat  sebelum insersi  epidural.  Hal  tersebut  sesuai dengan studi yang dilakukan oleh Elson dan Paech 9 dengan subjek penelitian 83 wanita hamil yang direncanakan operasi sesar  dan  terbagi  dalam  3  grup  (krim EMLA/ lignocaine 2%, krim EMLA/ saline ,  krim placebo / lignocaine 2%).  Skor  nyeri  dinilai  menggunakan visual analog pain scales (VAPS), skor

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
<15  saat  infiltrasi  kulit  mempunyai proporsi yang lebih banyak pada subjek yang  diberikan  krim  EMLA  (71%), sedangkan skor <15 saat insersi epidural lebih banyak pada subjek yang diberikan infiltrasi lignocaine (54%).  Pemberian krim  EMLA  90  menit  sebelum  insersi epidural disertai infiltrasi lignocaine 1% mengoptimalkan  kenyamanan  pasien saat dilakukan insersi epidural.
Selain  itu,  hasil  penelitian  ini  serupa dengan  studi  yang  dilakukan  oleh Koscielniak-Nielsen 10
memaparkan bahwa  penggunaan  EMLA patch sebelum  prosedur  anestesi  spinal menurunkan skor nyeri hingga 50% dan bermakna  secara  statistik  dibandingkan dengan kelompok dengan placebo patch dan lignocaine 2%, serta placebo patch saja. Ansietas pasien terhadap nyeri saat prosedur anestesi spinal berkurang pada kelompok  dengan  EMLA patch . 9
Semakin panjang durasi pemberian krim EMLA akan semakin meningkatkan efek analgesi  dari  krim  EMLA  tersebut. 11 Koscielniak-Nielsen 10 mengemukakan efek  analgesi  EMLA  meningkat  jika diberikan  dalam  durasi  minimal  100 menit  serta  pemberian  krim  EMLA diikuti  dengan occlusive dressing minimal  1  jam  dapat  memberikan  efek analgesi  yang  lebih  efektif  untuk mengurangi  nyeri  pada  anak-anak  yang akan  dilakukan  lumbal  pungsi  serta mengurangi  nyeri  selama  prosedur extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy (EPSWL). 8
Hasil penelitian ini berbeda dengan studi Qane 12 yang membandingkan efektivitas krim  EMLA  dengan placebo pada  60 pasien  anak  sebelum  dilakukan  lumbal pungsi.  Nyeri  yang  ditimbulkan  saat lumbal  pungsi  pada  kelompok  yang diberikan  krim  EMLA  tidak  berbeda bermakna  dengan  kelompok  yang diberikan  krim placebo 60-90  menit
sebelumnya.  Perbedaan  hasil  ini  dapat disebabkan  karena  perbedaan  subjek penelitian, Qane 12 menggunakan subjek anak-anak  dengan  usia  3-11  tahun, perbedaan penilaian nyeri menggunakan metode Wong  Baker  Scale ,  dan pemberian  krim  EMLA  yang  tidak disertai  dengan  infiltrasi  lidokain  2%. Hasil penelitian ini juga berbeda dengan studi  yang  dilakukan  oleh  Kaya 13 yang membandingkan penggunaan krim EMLA  dengan  krim placebo disertai infiltrasi  lidokain  2%  pada  60  pasien yang  akan  dilakukan  insersi  epidural. Dalam  studinya  tidak  ditemukan perbedaan  signifikan  dari  skor  nyeri yang diukur dengan VAS selama insersi jarum  epidural  pada  pasien  yang mendapatkan krim EMLA maupun krim placebo disertai  infiltrasi  lidokain  2%. Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena perbedaan  penilaian  skor  nyeri  dan perbedaan  ambang  nyeri  subjek  pada studi Kaya. 13
Berbeda  dengan  hasil  studi  yang dilakukan oleh Massoth 14 yang melibatkan 83 pasien dewasa dan terbagi dalam  3  kelompok  (kelompok  kontrol, kelompok  EMLA patch ,  dan  kelompok infiltrasi prilocaine 2  ml)  sebelum lumbal  pungsi  memaparkan  bahwa penggunaan  anestesi  lokal  baik  EMLA patch maupun infiltrasi prilocaine dapat meringankan rasa nyeri secara bermakna saat  lumbal  pungsi  dibandingkan kelompok kontrol. Sebuah studi systematic  review yang  melibatkan  25 RCT  membandingkan  efek  analgesi anestesi topikal dengan anestesi infiltrasi lokal mengemukakan bahwa penggunaan  krim  atau patch EMLA menguntungkan pasien karena
mengurangi  nyeri  secara  signifikan dibandingkan  infiltrasi  anestesi  lokal.
Studi tersebut menemukan setidaknya 3 anestesi topikal lain yang serupa dengan EMLA  yang  dapat  digunakan  yaitu

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
tetracaine, liposome-encapsulated tetracaine, dan liposome-encapsulated lidokain. 15 Belum banyak studi mengenai penggunaan  krim  EMLA  pada  metode anestesi  epidural,  namun  pada  anestesi spinal  telah  banyak  dilakukan.  Pada penelitian  ini  tidak  ditemukan  efek samping  penggunaan  anestesi  topikal krim  EMLA,  krim placebo ,  maupun infiltrasi lidokain 2% seperti gatal-gatal, kemerahan,  syok  anafilaksis,  edema, maupun sianosis akibat methemoglobinemia. Keterbatasan penelitian  ini  ialah  tidak  dilakukannya dressing  occlusive setelah  pemberian krim EMLA maupun krim placebo serta pengukuran lokasi pemberian krim.

## KESIMPULAN
Pemberian  kombinasi  krim  estesia  dan infiltrasi lidokain 2% dapat mengurangi nyeri  pada  suntikan  jarum  anestesi epidural  yang  lebih  bermakna  secara statistik dibandingkan dengan pemberian krim placebo dan infiltrasi lidokain 2% di tempat insersi jarum epidural.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan  GE,  Mikhail  MS,  Murray MJ (Michael J. Clinical anesthesiology.  4th  ed.  New  York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006
2. Hwang  SW,  Wilkins  E,  Chambers
C,  Estrabillo  E,  Berends  J, MacDonald A. Chronic pain among homeless  persons:  characteristics, treatment, and barriers to management.  BMC  Fam  Pract [Internet].  2011  Dec  8;12(1):73. Available from: https://bmcfampract.biomedcentral. com/articles/10.1186/1471-2296- 12-73 3. Bjerring P, Arendt-Nielsen L. Depth and  Duration  of  Skin  Analgesia  to Needle  Insertion  After  Topical Application of EMLA Cream. Br J Anaesth [Internet]. 1990 Feb;64(2):173 – 7.  Available  from: https://linkinghub.elsevier.com/retri eve/pii/S0007091217498990 4. Tritrakarn  T,  Lertakyamanee  J, Koompong P, Soontrapa S, Somprakit  P,  Tantiwong  A,  et  al. Both  EMLA  and  Placebo  Cream Reduced Pain during Extracorporeal Piezoelectric Shock Wave Lithotripsy with the Piezolith 2300. Anesthesiology [Internet]. 2000 Apr 1;92(4):1049 – 54.  Available  from:
https://pubs.asahq.org/anesthesiolo gy/article/92/4/1049/703/Both-
EMLA-and-Placebo-Cream-
Reduced-Pain-during 5. Kargar  R,  Aghazadeh-Nainie  A, Khoddami-Vishteh HR. Comparison  of  the  Effects  of Lidocaine Prilocaine Cream (EMLA) and Lidocaine Injection on Reduction  of  Perineal  Pain  During Perineum Repair in Normal Vaginal
Delivery. J Fam Reprod Heal. 2016
Mar;10(1):21 – 6 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27 385970/ 6. Nail  Duman  E,  Karaca  M.
Comparison  of  Five  Percent Prilocaine-lidocaine  Cream  and
Intravenous  Fentanyl  in  Reducing the  Spinal  Puncture  Pain.  Int  J Pharmacol  [Internet].  2011  Nov 1;7(8):836 – 42.  Available  from: https://www.scialert.net/abstract/?d oi=ijp.2011.836.842 7. MOGENSEN  S,  BERGLUND  L, ERIKSSON  M.  Expected  and experienced  pain  during  epidural catheter insertion. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2014 Feb;58(2):214 – 8.  Available  from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1111/aas.12232

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
8. Lycka  BAS.  EMLA.  J  Dermatol Surg Oncol [Internet]. 1992 Oct;18(10):859 – 62. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1111/j.1524-
4725.1992.tb02917.x 9. Elson JA, Paech MJ. EMLA Cream Prior  to  Insertion  of  Elective Epidurals.  Anaesth  Intensive  Care. 1995 Jun;23(3):339 – 41. DOI: https://doi.org/10.1177/0310057x95 02300311 10. Koscielniak-Nielsen  Z, Hesselbjerg L, Brushøj J, Britt Jensen M, Stens Pedersen H. EMLA patch for spinal punctureA  comparison  of  EMLA patch  with  lignocaine  infiltration and  placebo  patch.  Anaesthesia [Internet].  1998  Dec;53(12):1218 – 22. Available from: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1365 -2044.1998.00608.x 11. Wahlgren CF, Quiding H. Depth of cutaneous analgesia after application of a eutectic mixture of the  local  anesthetics  lidocaine  and prilocaine  (EMLA  cream).  J  Am Acad  Dermatol  [Internet].  2000 Apr;42(4):584–8.  Available  from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm ed/10727302
12. Qane  M,  Ghiliyan  R,  Hashemi  A, Mirmohammadi,  SJ  Keshavarzi  S, Yadegar Y, Shefaie S. The Efficacy of  the  EMLA  Analgesic  Cream  in Compare  with  Placebo  in  Pediatric Oncology  Lumbar  Puncture.  Iran  J Pediatr Hematol Oncol. 2012;2 13. Kaya  G,  Turan  A,  Memiş  D, Karamanlioglu  B,  Pamukçu  Z, Turan  N.  Emla  Cream  Application for Epidural Puncture. Turk Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon Dern Derg. 2004 Jan;32:54–8 14. Massoth  C,  Weidlich  S,  Pöpping DM, Gurlit S, Möllmann M, Wenk M. Effects of Local Skin Anaesthesia on Pain During Lumbar Puncture. J Anaesthesiol Crit Care. 2017;1 15. Eidelman A, Weiss JM, Lau J, Carr DB. Topical Anesthetics for Dermal Instrumentation: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials.  Ann  Emerg  Med  [Internet].
2005  Oct;46(4):343–51.  Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retri eve/pii/S0196064405001332