Online: https://jurnal.fk.uisu.ac.id/index.php/ibnunafis
Jurnal Kedokteran Ibnu Nafis
ISSN 2252-6870 (Print) | ISSN 2613-9359 (Online)

## Laporan Kasus

## HEMOPTISIS REKUREN AKIBAT MIKOSIS PULMONAL (ASPERGILLUS FUMIGATUS DAN CANDIDA ALBICANS ): SEBUAH LAPORAN KASUS

## RECURRENT HEMOPTYSIS DUE TO PULMONAL MYCOSIS
(ASPERGILLUS FUMIGATUS AND CANDIDA ALBICANS): A CASE REPORT
Amiruddin, a Indah Triana Sari Pohan b
a Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara, Medan, Indonesia
b Department of Pulmonology and Respiratory Medicine, Adam Malik General Hospital, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia
Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 3 April 2024 Revisi: 25 Juli 2024 Terbit: 1 Desember 2024
Pendahuluan: Salah  satu  gejala  yang  sering  dikeluhkan  pada  penyakit  pernapasan akibat  infeksi  jamur  adalah  hemoptisis.  Mikosis  paru  sering  dikaitkan  dengan tuberkulosis paru, suatu kondisi yang sulit didiagnosis, dan penundaan pengobatannya dapat menyebabkan hasil yang fatal.
Ilustrasi  Kasus: Seorang  pria  berusia  41  tahun  yang  sebelumnya  telah  menjalani pengobatan Tuberkulosis (TB) selama satu tahun melaporkan keluhan utama berupa hemoptisis  berulang,  dispnea,  nyeri  dada,  demam,  dan penurunan berat badan.  Pada pemeriksaan  toraks,  ditemukan  adanya  mengi  bernada  rendah  di  kedua  sisi  dengan crackles pada paru kiri. Hasil rontgen dada menunjukkan adanya kerusakan pada paru kanan. Hasil pemeriksaan MSCT scan dengan kontras menunjukkan adanya TB paru kronis dan aktif disertai dengan aspergilloma di bagian atas kedua paru. Selain itu, hasil pemeriksaan bronkoskopi mengindikasikan adanya proses inflamasi kronis. MTB tidak terdeteksi dalam pemeriksaan Rapid Molecular Test BAL. Kultur jamur menunjukkan adanya Candida  albicans dan Aspergillus  fumigatus .  Dengan  demikian,  pasien didiagnosis  mengalami probable mikosis  paru  yang  disebabkan  oleh Aspergillus fumigatus dan Candida albicans . Pasien diberikan terapi anti-jamur melalui pemberian Inj. Vorikonazol drip sebanyak 200 mg/24 jam.
Kata Kunci A B S T R A C T Hemoptysis, pulmonary mycosis, antifungal therapy Introduction: One of the symptoms frequently complained of in respiratory diseases due  to  fungal  infections  is  hemoptysis.  Pulmonary  mycosis  is  often  associated  with pulmonary  tuberculosis,  a  condition  that  is  difficult  to  diagnose,  and  delaying  its treatment can lead to fatal outcomes.
Case  Illustration:  A  41  year  old  man  who  had  previously  undergone  treatment  for Tuberculosis (TB) for one year reported the main complaint of recurrent hemoptysis, dyspnea,  chest  pain,  fever,  and  weight  loss.  On  chest  examination,  low-pitched wheezing was found on both sides with crackles in the left lung. Chest x-ray results showed damage to the right lung. The results of an MSCT scan with contrast showed chronic and active pulmonary TB accompanied by aspergilloma in the upper part of both  lungs.  In  addition,  the  results  of  the  bronchoscopy  examination  indicated  the presence  of  a  chronic  inflammatory  process.  MTB  was  not  detected  in  the  Rapid Molecular  Test  BAL  examination.  Fungal  culture  showed  the  presence  of  Candida albicans  and  Aspergillus  fumigatus.  Thus,  the  patient  was  diagnosed  as  having probable pulmonary mycosis caused by Aspergillus fumigatus and Candida albicans. Patients are given anti-fungal therapy through administration of Inj. Voriconazole drip 200 mg/24 hours.
Korespondensi Tel.
081264242240
Email: amiruddin.dr @umsu.ac.id

## PENDAHULUAN
Infeksi  jamur  invasif  (IFI)  didefinisikan sebagai  infeksi  jamur  sistemik  yang  menyebar secara  hematogen  dan  menginfeksi  berbagai organ sehingga menyebabkan destruksi jaringan. 1 Paru  merupakan  salah  satu  target organ  yang  sering  terinfeksi  jamur,  dengan insiden  infeksi  paru  mencapai  tingkat  tertinggi dibandingkan  dengan  infeksi  lainnya. 2 Mikosis pulmonal  merujuk  pada  gangguan  pada  paru dan/atau  saluran  napas  yang  disebabkan  oleh infeksi jamur, kolonisasi, atau reaksi hipersensitif  terhadap  jamur. 3 Diagnosis  dini mikosis  pulmonal  sering  kali  sulit  karena kurangnya gejala klinis yang jelas. 2
Di  seluruh  dunia,  dilaporkan  terdapat  13 juta  kasus  infeksi  jamur,  dan  1,5  juta  di antaranya  terkait  dengan  mikosis  pulmonal; yang  mencakup  60%  dari  total  kasus.  Jamur oportunistik seperti spesies Aspergillus ,
Cryptococcus , Pneumocystis ,  dan Histoplasma merupakan penyebab utama infeksi jamur pada paru manusia.  Beberapa  jamur endemik  seperti Aspergillus  fumigatus,  Candida  albicans,  dan Trichophyton  rubrum  telah  dikaitkan  dengan kejadian  infeksi  jamur  sistemik. 4 Mikosis  paru merupakan  infeksi  jamur  oportunistik  yang jarang terjadi, dengan tingkat kematian mencapai 45% berdasarkan laporan tahun 2021. 5
Selain  relatif  jarang  terjadi,  hemoptyis  ynag disebabkan  oleh  jamur  di  paru  juga  sering menimbulkan  masalah  yang  cukup  kompleks dalam  praktek  sehari  hari.  Hal  ini  lah  melatar belakangi pelaporan kasus ini.
Aspergillosis  paru  invasif  (IPA),  yang sebagian besar mempengaruhi sistem pernapasan,  merupakan  bentuk  infeksi  jamur
invasif  yang  sering  terjadi.  Organisme  patogen yang  paling  umum  adalah  spesies Aspergillus dan spesies Candida . 1 Kondisi awal yang sering mendahului  adalah  riwayat  infeksi  paru sebelumnya, seperti Mycobacterium, sarkoidosis,  penyakit  paru  obstruktif  kronik (PPOK),  atau  aspergilosis  bronkopulmonalis alergi  (ABPA). 6 Aspergillosis  paru  kronis  telah dilaporkan  secara  sporadis  pada  kasus  TB  dan mantan kasus TB yang mengalami batuk darah rekuren di Indonesia. 3

## CASE REPORT
Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang ke  RSUP  Haji  Adam  Malik  Medan  dengan keluhan  utama  batuk  darah  yang  telah berlangsung  selama  1  tahun,  serta  sesak  napas yang  muncul  dalam  2  minggu  terakhir  terkait dengan aktivitas (mMRC: 4), tanpa dipengaruhi oleh  cuaca  atau  posisi.  Keluhan  sesak  napas sudah  berlangsung  selama  2  bulan  terakhir. Mengi juga dialami selama 3 hari terakhir.
Ditemukan  adanya  nyeri  dada  dengan VAS  sebesar  3-4  di  sisi  kanan.  Pasien  juga mengeluhkan  riwayat  demam  yang  fluktuatif dalam dua minggu terakhir. Selama enam bulan terakhir,  terjadi  penurunan  nafsu  makan  dan penurunan  berat  badan  mencapai  15  kg.  Selain itu,  pasien  juga  mengeluhkan  mual  jika terlambat  makan  dan  batuk  saat  makan,  yang mengakibatkan penurunan nafsu makan.
Teridentifikasi  adanya  riwayat  merokok IB yang berat.  Pada tahun 2018, terdapat catatan klinis mengenai penggunaan obat antituberkulosis.  Setelah  mengonsumsi  obat antituberkulosis  (1x3  FDC)  selama  lebih  dari satu bulan, obat tersebut dihentikan oleh pasien.
Setelah itu, pasien menjalani konsultasi dengan dokter  spesialis  paru  dan  diberikan  resep  obat antituberkulosis  untuk  satu  tahun.  Namun, karena tidak terjadi perbaikan, pasien disarankan untuk menghentikan penggunaan obat antituberkulosis.
Saat masuk rumah sakit, pasien mengalami  desaturasi.  Hasil  pemeriksaan  fisik menunjukkan pasien dengan berat badan kurang, komposmentis,  frekuensi  pernapasan  24  rpm,
SpO2 89% di udara ruangan, dengan NRM 98% 8  Lpm,  VAS  3-5,  dan  mMRC  4.  Selama pemeriksaan toraks, terlihat adanya floating ribs , serta pola pernapasan ekspirasi yang diperpanjang.  Selain  itu,  terdapat crackles monofonik  bernada  rendah  yang  terlokalisasi, serta  mengi  pada  kedua  bidang  paru.  Pada pemeriksaan  ekstremitas,  ditemukan  adanya jari-jari yang clubbing .
Gambar 1. Gambaran klinis pasien dengan floating ribs dan jari-jari clubbing.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan  hemoglobin  sebesar  11,3  g/dl, hitung  leukosit  52.650/mm 3 ,  hitung  neutrofil absolut  50,97x10 3 /L,  hitung  limfosit  absolut 0,38x10 3 /L, dan rasio neutro fil/limfosit/monosit
diphthelia 96,8%/0,7%/2,3%,
yang mengindikasikan adanya anemia dan leukositosis.  Berdasarkan  hasil  pengukuran  gas darah,  terdapat  ARDS  sedang  dan  asidosis metabolik  yang  terkompensasi  penuh,  dengan pH 7,35, pCO2 33,8 mmHg, pO2 182,4 mmHg,
HCO3 19,0 mmol/L, CO2 total 20,1 U/l, BE -5 mmol/L,  SaO2  99%,  dan  pO2  /  FiO2  NRM  15 lpm 184,24.
Skor  berikut  ini  digunakan  untuk penilaian risiko: Skor Candida 0 (risiko rendah); Skor  Pneumonia  Severity  Index  51  Kelas  II (rujukan  rawat  jalan);  Skor  EWS  9  (risiko tinggi); Skor SOFA 1 dan qSOFA 2 poin (risiko tinggi).
Pasien  didiagnosis  dengan  malnutrisi berat,  PPOK  eksaserbasi  sedang  pada  PPOK
Grup  E,  sindrom destroyed  lung , probable mikosis  paru  (yaitu  Aspergillus  fumigatus, Candida  albicans),  dan  pneumonia  komunitas (Skor  PSI  51).  Diagnosis  ini  ditegakkan berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan hasil pemeriksaan penunjang.
Pasien  disarankan  untuk  tirah  baring dengan terapi oksigen: O2 NRM 15 Lpm, IVFD NaCl  0,9%  20 tpm,  IVFD  Bfluid  1  kantong/24 jam.  Inj.  Moksifloksasin  400  mg/24  jam,  Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam, Inj. Asam Traneksamat 500  mg/8  jam,  Inj.  Deksametason  5  mg/8  jam, Inj.  Vorikonazol  drip  200  mg/12  jam,  Neb.
Salbutamol 2,5 mg/8 jam, NAC 3x200mg, Fero sulfat 2x1, Vitamin K 1x1 tab. Selain itu, pasien dijadwalkan untuk melakukan latihan fisioterapi dada setiap hari kerja.
Pemeriksaan  radiografi  toraks  serial menunjukkan deviasi trakea dan organ mediastinum ke kiri, hilus yang tidak menebal, infiltrat  yang  terlihat  pada  bidang  atas  kedua paru, fibrosis dan bronkiektasis, sinus kostofrenikus kanan yang tajam, diafragma yang berbentuk  kubah,  dan  hiperaerasi  pada  dasar paru  kiri  yang  disimpulkan  sebagai  paru  yang mengalami kerusakan.
Gambar 2. Radiografi toraks serial menunjukkan adanya kerusakan pada paru.
Pemeriksaan  radiografi  toraks  serial menunjukkan deviasi trakea dan organ mediastinum ke kiri, hilus yang tidak menebal, infiltrat  yang  terlihat  pada  bidang  atas  kedua paru, fibrosis dan bronkiektasis, sinus
kostofrenikus kanan yang tajam, diafragma yang berbentuk  kubah,  dan  hiperaerasi  pada  dasar paru  kiri  yang  disimpulkan  sebagai  paru  yang mengalami kerusakan.
Hasil  ultrasonografi  toraks  hemithoraks kiri menunjukkan adanya garis B (+) lebih dari tiga, yang menunjukkan kemungkinan konsolidasi  terkait  infeksi.  Pemindaian  MSCT Thorax  dengan  Kontras  di  Rumah  Sakit  HAM menunjukkan konsolidasi di paru kanan dan kiri atas  dengan  ukuran  kavitas  ±4-5  cm,  bersama dengan  nodul  dengan  air  crescents  berukuran
±2-3,5  cm.  Terlihat  juga  beberapa  bullae  pada bidang atas kedua paru dengan ukuran ±1-3 cm, dan  beberapa  kavitas  pada  paru  kiri  bawah dengan  ukuran  ±1-3  cm,  serta  bronkiektasis dengan  fibrosis  pada  paru  kanan  dan  kiri  atas, deviasi  mediastinum  yang  disimpulkan  sebagai TB paru kronik aktif dengan aspergilloma pada bidang atas kedua paru.
Gambar 3. MSCT Thorax Scan dengan Kontras menunjukkan TB paru kronik aktif dengan aspergilloma di bagian atas kedua paru.
Gambar 4. Hasil pemeriksaan bronkoskopi menunjukkan proses inflamasi kronis
Spesimen  yang  diperoleh  dari  bilasan bronkus  dikirim  ke  laabotorium  Mikrobiologi  , untuk  dlakukan  pemeriksaan  Tes  uji  molekuler dan  pemeriksaan  mikrobiologis  lainnya    .  Uji molekuler  cepat  menunjukkan  hasil  negatif untuk  MTB.  Kultur  jamur  mengidentifikasi Candida  albicans dan Aspergillus  fumigatus , sedangkan kultur bakteri menemukan
Pseudomonas  aeruginosa dan Streptococcus pneumonia .  Selain  itu,  hasil  pemeriksaan bronkoskopi  mengindikasikan  adanya  proses inflamasi kronis

## DISKUSI
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyebab kematian  terbesar  ke-13  di  seluruh  dunia  dan salah satu penyakit infeksius yang paling berat. Diperkirakan  ada  sekitar  10  juta  orang  yang terinfeksi  TB  di  seluruh  dunia,  dengan  sekitar 1,5 juta kematian hanya pada tahun 2020 saja. Di sisi lain, penyakit jamur memengaruhi lebih dari satu  miliar  orang  setiap  tahunnya  dan menyebabkan sekitar 1,6 juta kematian. Namun, tingkat  kecurigaan  terhadap  infeksi  jamur  di kalangan  para  dokter  masih  lebih  rendah  jika dibandingkan dengan TB. 6
Selama  50  tahun  terakhir,  penyakit  paru pasca-tuberkulosis  (PTLD)  telah  diabaikan sebagai penyebab yang signifikan dari penyakit paru  kronis.  Komplikasi  seperti  bronkiektasis dan infeksi jamur yang menyebabkan hemoptisis merupakan masalah serius yang dapat membahayakan jiwa setelah berhasilnya pengobatan  tuberkulosis,  dan  menjadi  bagian penting dalam spektrum PTLD. 7
Infeksi  jamur  sistemik  atau  mikosis sistemik,  termasuk  mikosis  paru,  kini  menjadi
ancaman  kesehatan  global  dengan  adanya peningkatan kasus yang signifikan dibandingkan dengan infeksi bakteri, virus, dan mikroorganisme lainnya. Mikosis paru merupakan gangguan pada paru dan/atau saluran napas  yang  disebabkan  oleh  infeksi  jamur, kolonisasi  jamur,  atau  reaksi  hipersensitif terhadap jamur. 3
Aspergillosis  Paru  Kronis  (CPA)  adalah sindrom  pernapasan  progresif  yang  disebabkan oleh infeksi jamur yang berat. Biasanya, sindrom ini ditemukan pada pasien imunokompeten atau pada pasien immunocompromised ringan, dengan  riwayat  penyakit  paru.  Namun,  kondisi yang  paling  umum  yang  menjadi  penyebab dasarnya adalah tuberkulosis (TB). 8 Infeksi TB, bekas  TB  dengan  abnormalitas  paru  seperti kavitas, fibrosis paru yang ekstensif, bronkiektasis,  keganasan  paru  dan  kavitas toraks, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dan asma, adalah beberapa penyakit paru dasar yang sering dihubungkan dengan mikosis paru. Tingginya prevalensi PPOK dan bronkitis terkait merokok  dalam  masyarakat  serta  tingginya tingkat polusi udara, terutama di kota-kota besar, tetap  menjadi  permasalahan  kesehatan  yang signifikan  di  Indonesia. 3 Laki-laki,  yang  sering berperan  sebagai  pencari  nafkah  keluarga, memiliki  paparan  yang  lebih  tinggi  terhadap spora dan konidia jamur di udara dibandingkan perempuan,  yang  cenderung  menghabiskan waktu lebih banyak di dalam ruangan. 4
Secara  umum,  istilah  “mikosis  paru” merujuk  pada  infalmasi  jamur  yang  terjadi  di paru  dan  bronkus  atau  lesi  terkait,  termasuk infeksi  primer  dan  sekunder.  Mikroorganisme yang bertanggung jawab atas mikosis paru dapat
dikelompokkan
berdasarkan tingkat
virulensinya  menjadi  dua  kategori:  jamur patogen dan jamur patogen conditional . Infeksi primer  umumnya  disebabkan  oleh  jamur patogenik, termasuk histoplasma. Jamur patogen conditional , di sisi lain, menjadi penyebab utama infeksi  jamur  sekunder.  Di  antara  patogen infeksi  jamur  sekunder  adalah Candida ,
Aspergillus , Mucor , Cryptococcus , dan Penicillium marneffei , yang tidak memiliki sifat patogenik  yang  kuat  terhadap  hosst,  namun dapat dengan mudah menyebabkan infeksi jamur yang  berat  saat  fungsi  kekebalan  tubuh  pasien menurun atau rusak. 2
Spora  jamur  yang  terinhalasi  dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan paru dan bronkus, yang pada akhirnya dapat mengakibatkan  infeksi  jamur  paru.  Penularan tuberkulosis  paru  dan  mikosis  terjadi  melalui inhalasi droplet bakteri  dan  spora  jamur airborne yang  berasal  dari  individu  yang terinfeksi  serta  melalui  kultur  jamur  yang tumbuh di lingkungan sekitar. Spesies Aspergillus merupakan  penyebab  paling  umum dari infeksi jamur sistemik, diikuti oleh spesies Candida .  Spesies Aspergillus terdapat  di lingkungan  sekitar,  terinhalasi  melalui  udara, dan  menginvasi  saluran  pernapasan  atau  paru, yang dapat menyebabkan berbagai jenis infeksi dan penyakit alergi. 1
Sejauh ini, Aspergillus fumigatus merupakan  penyebab  paling  umum  dari aspergilosis,  diikuti  oleh Aspergillus  flavus (yang  lebih  dominan  di  beberapa  daerah  di Afrika  atau  Asia), Aspergillus  terreus ,  dan Aspergillus  niger .  Spesies  patogen  lainnya menyumbang  kurang  dari  3%  kasus  dan
mencakup Aspergillus  nidulans , Aspergillus calidoustus , Aspergillus  glaucus , Aspergillus versicolor , serta beberapa spesies kriptik seperti Aspergillus lentulus dan Aspergillus udagawae . 9 Candida  albicans merupakan  spesies  yang paling  sering  diisolasi  dari  sampel  pernapasan (sekitar  50%),  diikuti  oleh C.  parapsilosis , C. tropicalis , dan C. glabrata . 10
Setelah  inhalasi  spesies  Aspergillus, reaksi imunitas bawaan awal akan mengaktifkan makrofag alveolar dan sel epitel untuk memicu perekrutan  neutrofil  dan  mengurangi  beban jamur. 7 Infeksi  terjadi  karena  kegagalan pembersihan  spora Aspergillus dari  paru,  yang kemudian  mengalami  germinasi  dan  tumbuh, terutama di dalam paru yang rusak atau kavitas paru  yang  ada.  Infeksi Aspergillus paru  juga secara  langsung  menyebabkan  pembentukan kavitas. 6 Abnormalitas  pada  arsitektur  paru, terutama adanya kavitas akibat infeksi TB, dapat memfasilitasi  kolonisasi Aspergillus ,  termasuk fungus  balls atau  aspergilloma.  Defisiensi surfaktan  A4  dan toll-like  receptor-4 (TLR-4) dapat  mengganggu  fungsi  imunitas  bawaan, sehingga  mengurangi  produksi  sitokin,  dan menyebabkan  kerusakan  jaringan  paru  secara progresif. 3 Sekuele  klasik  kondisi  ini  termask aspergilosis  paru  nekrotikans  kronis  yang disertai pneumonia jamur invasif yang berkembang  secara  perlahan  dan  nekrosis inflamasi. 7
Menariknya,  mikosis  paru  memiliki manifestasi,  fitur  pencitraan,  tanda,  dan  gejala yang serupa dengan tuberkulosis paru. 4 Dikarenakan kurangnya spesifisitas dari manifestasi  klinisnya,  mikosis  paru  seringkali sulit  dibedakan  dari  penyakit  paru  lainnya.
Pasien  biasanya  datang  dengan  keluhan  seperti demam,  batuk,  hemoptisis,  sesak  dada,  dan kesulitan bernapas. 2 Aspergilloma paru merupakan fungus  balls (miketoma)  yang terbentuk  akibat  adanya  kavitas  pada  parenkim yang  berasal  penyakit  paru  sebelumnya. Meskipun fungus  balls ini  dapat  bergerak  di dalam kavitas, namun tidak menginvasi dinding kavitas dan menyebabkan hemoptisis berulang. 23
Aspergillosis paru kronis (CPA) ditandai dengan  batuk  produktif  kronis,  gejala  sistemik (seperti penurunan berat badan, fatigue, demam, dll.),  hemoptisis,  dan  nyeri  dada.  Gejala-gejala ini  secara  klinis  tidak  dapat  dibedakan  dengan gejala TB Paru (PTB). Lebih lanjut lagi, kavitas progresif,  fibrosis,  dan  penebalan  pleura  yang diamati  pada  kasus  CPA  yang  terkonfirmasi, serupa  dengan  gambaran  radiologis  yang ditemukan  pada  PTB,  penyakit  paru  pasca  TB (PTBLD), dan relaps TB Paru. 11
Ketika  dicurigai  terjadi  IPA  pada  pasien immunocompromised ,  pemindaian  tomografi terkomputerisasi  (CT)  dada  harus  segera dilakukan karena gejala klinis awal penyakit ini seringkali  tidak  ada  atau  tidak  spesifik  (seperti demam).  Sebaliknya,  radiografi  dada  standar memiliki  sensitivitas  yang  buruk  dan  tidak dianggap tepat untuk skrining. Analisis mikologi dari  spesimen  biopsi  atau  bedah,  serta  teknik kultur dan non-kultur seperti PCR dan biomarker jamur seperti galaktomanan dan 1,3-β-D-glukan (BDG), merupakan beberapa di antara berbagai metode diagnosis mikologi yang dapat digunakan untuk mendiagnosis IPA. 9
IgG spesifik Aspergillus memiliki sensitivitas yang sangat tinggi dan memberikan hasil positif pada lebih dari 90% pasien dengan
CPA.  Diagnosis  CPA  memerlukan  kombinasi fitur, di mana setidaknya selama tiga bulan harus terjadi  gejala  berikut:  keberadaan  setidaknya satu  atau  lebih  kavitasi,  dengan  atau  tanpa adanya fungal  ball atau  nodul  pada  pencitraan toraks,  bukti  langsung  infeksi Aspergillus (dari mikroskop  atau  kultur  biopsi)  atau  respons imunologis  terhadap Aspergillus  spp ,  dan menyingkirkan  diagnosis  alternatif.  Diagnosis TB  paru  biasanya  dapat  dikonfirmasi  melalui pemeriksaan mikroskop atau kultur dahak rutin, atau  menggunakan  tes  molekuler  cepat  seperti GeneXpert. 11
Saat  ini,  strategi  pengobatan  empiris umumnya  diterapkan  dalam  manajemen  klinis mikosis paru. 2 Ada tiga kategori obat antijamur yang saat ini memiliki lisensi untuk pengobatan aspergilosis: echinocandins (seperti anidulafungin, caspofungin, micafungin), poliena  (formulasi  amfoterisin  B),  dan  triazol (termasuk vorikonazol, posakonazol, isavakonazol,  dan  itrakonazol).  Vorikonazol adalah  pilihan  utama  untuk  pengobatan  IPA dengan  dosis  intravena  awal  adalah  6  mg/kg-1 dua  kali  sehari  (hari  pertama),  kemudian  4 mg/kg-1  dua  kali  sehari,  sementara  dosis  oral adalah  400  mg  dua  kali  sehari  (hari  pertama), diikuti oleh 200-300 mg dua kali sehari.  Durasi terapi  belum  ditentukan  secara  pasti,  tetapi umumnya harus minimal 6-12 minggu tergantung  pada  pemulihan  imunosupresi  dan evolusi lesi secara CT yang perlu dipantau secara cermat. 9 Terapi lini pertama yang direkomendasikan  untuk  CPA,  yang  bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup, mengurangi gejala,  dan  memperlambat  perkembangan penyakit,  adalah  penggunaan  antijamur  oral
jangka  panjang  dengan  dosis  400  mg/hari itrakonazol atau dosis 400 mg/hari vorikonazol, yang diberikan selama minimal 6 bulan.  Tingkat kelangsungan  hidup  yang  dilaporkan  berkisar antara  58%-93%  pada  1  tahun  masa follow-up , 17,5%-85%  pada  5  tahun  masa follow-up ,  dan 30%-50% pada 10 tahun masa follow-up . 11
Keputusan  untuk  memulai  terapi  triazol pada  CPA  bergantung  pada  fenotipe  klinis penyakit dan kelayakan pasien untuk menjalani intervensi  bedah.  Pada  pasien  dengan  fungsi paru  yang  memadai,  tindakan  pengobatan definitif  biasanya  berupa  reseksi  aspergilloma. Pembedahan  juga  merupakan  opsi  pengobatan pada  CPA  dengan  hemoptisis  berulang, meskipun  telah  dilakukan  embolisasi  arteri bronkial  atau  penyakit  yang  resisten  terhadap azole. Dalam konteks pengendalian hemoptisis, intervensi  bedah  umumnya  dianggap  sebagai opsi  terbaik.  Prosedur  pembedahan  dilakukan untuk  menghilangkan  atau  mengatasi  infeksi aspergilloma  pada  lobus  superior  paru  kiri, terutama jika berdekatan dengan lobus inferior. Jenis  prosedur  yang  dapat  dilakukan  termasuk bulektomi,  segmentektomi,  reseksi  sublobar, reseksi wedge ,  lobektomi,  pleurektomi,  dan pneumektomi. Keberhasilan prosedur ini sangat bergantung pada kemampuan untuk sepenuhnya mengangkat aspergilloma tanpa risiko penyebaran  elemen  jamur  ke  spasium  pleura. Oleh karena itu, operasi torakotomi lebih dipilih untuk memfasilitasi pembedahan jika diperlukan pengangkatan satu paru. 8,23
Mikosis paru akut yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati memiliki kemungkinan sekitar 80%  untuk  berkembang  menjadi  mikosis  paru kronis dengan konsekuensi yang fatal. 4 Jika tidak
ditangani dengan tepat waktu, tingkat mortalitas pasien dapat mencapai antara 30% hingga 80%. 2

## KESIMPULAN
Pasien  ini  didiagnosis  dengan  probable pulmonary mycosis (yaitu Aspergillus fumigatus , Candida  albicans )  berdasarkan pemeriksaan  MSCT  Thorax  dan  kultur  jamur, kemudian mendapatkan terapi antijamur vorikonazol.

## DAFTAR REFERENSI
1. Kubota  Y;  Takasawa  A;  Ono  Y; Aoyama T; Takasawa K; Tada A; et al.  Invasive pulmonary  aspergillosis with  candidiasis:  usefulness  of molecular and ultrastructural morphological  analysis  on  FFPE tissue for invasive fungal infections. Medical  Molecular  Morphology. 2023;56:144–151.
https://doi.org/10.1007/s00795-023- 00349-w
2. Lin J; Feng B; Tang H; Xu H; Tang Y.  A  systematic  review  and  meta- analysis: pulmonary mycosis pathogen  distribution.  Ann  Palliat Med  2021;10(7):7919-7932.  doi:
10.21037/apm-21-1388
3. Rozaliyani A; Jusuf A; Priyanti ZS; Burhan  E;  Handayani  D;  Widowati H;  et  al.  Infeksi  Jamur  Paru  di Indonesia:  Situasi  Saat  Ini  dan Tantangan Di Masa Depan. J Respir Indo. 2019; 39(3): 210-4
4. Danlami  MB;  Adefowepo  AM; Manga  SS;  Yahaya  TO;  Mshelia MB; Kalgo ZM. Pulmonary mycoses among  pulmonary  tuberculosis  in Kebbi  State North  Western Nigeria. Egypt  J  Bronchol  17,  39  (2023). https://doi.org/10.1186/s43168-023- 00214-5
5. Shankar  P;  Vijay  B;  Pendse  N; Rahman M; Nampoothiri V. Ayurveda management of
pulmonary  mycosis:  an  integrative approach: a case report. J Med Case
Reports. 2023; 17: 48. https://doi.org/10.1186/s13256-022- 03736-6 .
6. Ekeng, B.E.; Davies, A.A.;
Osaigbovo, I.I.; Warris, A.; Oladele,
R.O.; Denning, D.W. Pulmonary and
Extrapulmonary  Manifestations  of
Fungal  Infections  Misdiagnosed  as Tuberculosis:  The  Need  for  Prompt Diagnosis and Management. J. Fungi 2022, 8, 460. https://doi.org/10.3390/jof8050460 7. Allwood  BW;  Byrne  A;  Meghji  J; Rachow  A;  van  der  Zalm  MM;
Schoch OD. Post-Tuberculosis Lung Disease:  Clinical  Review  of  an Under-Recognised Global Challenge. Respiration. 2021;100(8):751-763. doi:
10.1159/000512531. Epub 2021 Jan
5. PMID: 33401266.
8. Yong  BJC;  Gunarsa  RG.  Chronic Pulmonary  Aspergillosis  in  a  Post- treated  Tuberculosis  Patient.  Jurnal Ilmiah  Indonesia.  2022;  2(2):  579- 586.
9. Lamoth  F,  Calandra  T.  Pulmonary aspergillosis: diagnosis and treatment. Eur Respir Rev. 2022; 31: 220114 [DOI: 10.1183/16000617.0114-2022].
10. Garnacho-Montero  J;  Olaechea  P; Alvarez-Lerma F; Alvarez-Rocha L; Blanquer  J;  Galván  B;  et  al. Epidemiology, diagnosis and treatment  of  fungal  respiratory infections in the critically ill patient. Rev Esp Quimioter. 2013 Jun;26(2):173-88. PMID: 23817660. 11. Bongomin F. Post-tuberculosis chronic pulmonary aspergillosis: An emerging  public  health  concern. PLoS Pathog. 2020 Aug 20;16(8):e1008742. doi: 10.1371/journal.ppat.1008742. PMID: 32817649; PMCID: PMC7440622.
12. Kubota  Y;  Takasawa  A;  Ono  Y; Aoyama T; Takasawa K; Tada A; et al.  Invasive pulmonary  aspergillosis
with  candidiasis:  usefulness  of molecular and ultrastructural morphological  analysis  on  FFPE tissue for invasive fungal infections. Medical  Molecular  Morphology. 2023;56:144–151.
https://doi.org/10.1007/s00795-023- 00349-w 13. Rozaliyani A; Jusuf A; Priyanti ZS; Burhan  E;  Handayani  D;  Widowati H;  et  al.  Infeksi  Jamur  Paru  di Indonesia:  Situasi  Saat  Ini  dan Tantangan Di Masa Depan. J Respir Indo. 2019; 39(3): 210-4
14. Lin J; Feng B; Tang H; Xu H; Tang Y.  A  systematic  review  and  meta- analysis: pulmonary mycosis pathogen  distribution.  Ann  Palliat Med  2021;10(7):7919-7932.  doi:
10.21037/apm-21-1388
15. Danlami  MB;  Adefowepo  AM; Manga  SS;  Yahaya  TO;  Mshelia MB; Kalgo ZM. Pulmonary mycoses among  pulmonary  tuberculosis  in Kebbi  State North  Western Nigeria. Egypt  J  Bronchol  17,  39  (2023). https://doi.org/10.1186/s43168-023-
00214-5 16. Ekeng, B.E.; Davies, A.A.; Osaigbovo, I.I.; Warris, A.; Oladele, R.O.; Denning, D.W. Pulmonary and Extrapulmonary  Manifestations  of
Fungal  Infections  Misdiagnosed  as Tuberculosis:  The  Need  for  Prompt Diagnosis and Management. J. Fungi 2022, 8, 460. https://doi.org/10.3390/jof8050460 17. Shankar  P;  Vijay  B;  Pendse  N; Rahman M; Nampoothiri V. Ayurveda management of pulmonary  mycosis:  an  integrative approach: a case report. J Med Case Reports. 2023; 17: 48.
https://doi.org/10.1186/s13256-022- 03736-6 .
18. Lamoth  F,  Calandra  T.  Pulmonary aspergillosis: diagnosis and treatment. Eur Respir Rev. 2022; 31: 220114 [DOI: 10.1183/16000617.0114-2022].
19. Garnacho-Montero  J;  Olaechea  P;
Alvarez-Lerma F; Alvarez-Rocha L; Blanquer  J;  Galván  B;  et  al.
Epidemiology, diagnosis and treatment  of  fungal  respiratory infections in the critically ill patient. Rev Esp Quimioter. 2013 Jun;26(2):173-88. PMID: 23817660. 20. Bongomin F. Post-tuberculosis chronic pulmonary aspergillosis: An emerging  public  health  concern. PLoS Pathog. 2020 Aug 20;16(8):e1008742. doi: 10.1371/journal.ppat.1008742. PMID: 32817649; PMCID: PMC7440622.
21. Allwood  BW;  Byrne  A;  Meghji  J;
Rachow  A;  van  der  Zalm  MM;
Schoch OD. Post-Tuberculosis Lung
Disease:  Clinical  Review  of  an Under-Recognised Global Challenge. Respiration. 2021;100(8):751-763. doi:
10.1159/000512531. Epub 2021 Jan
5. PMID: 33401266.
22. Yong  BJC;  Gunarsa  RG.  Chronic Pulmonary  Aspergillosis  in  a  Post- treated  Tuberculosis  Patient.  Jurnal Ilmiah  Indonesia.  2022;  2(2):  579-
586.
23. Nugroho  GMS  &  Wulandari  L. Hemoptysis  in  a  patient  with pulmonary  aspergilloma  and  type  2 diabetes  mellitus:  A  rare  case  in  an Indonesian  adult.  Int  J  Surg  Case Rep.  2021  Jul;84:106125.  doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106125.  Epub 2021  Jun  18.  PMID:  34157548; PMCID: PMC8237291.