## HUBUNGAN TINGKAT KEPATUHAN, KEPUASAN TERAPI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN USIA LANJUT DIABETES MELITUS TIPE 2

## CORRELATION OF TYPE 2 DIABETES TREATMENT, ADHERENCE, SATISFACTION WITH QUALITY OF LIFE
Raisya Hasina 1) , Probosuseno 2) dan Chairun Wiedyaningsih 1) 1) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 2) RSUP Dr Sardjito Yogyakarta

## ABSTRAK
WHO  memprediksi  jumlah  pasien  diabetes  di  Indonesia  tahun  2030  meningkat  61%  dan  pasien  usia  lanjut meningkat 4%. Pada pasien usia lanjut dengan diabetes melitus cendrung mudah mengalami komplikasi sehingga diperlukan data  normatif  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  dengan  pengukuran    kepatuhan    pengobatan,    kepuasan    terapi diabetes    dengan    kualitas  hidup.  Tujuan  penelitian  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  antara  kepatuhan  pengobatan, kepuasan  terapi  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  kualitas  hidup  pasien  usia  lanjut.  Desain  penelitian  adalah  studi  potong lintang  di  Klinik Geriatri RSUP  dr.  Sardjito  Yogyakarta  pada November 2014  sampai Januari 2014.  Morisky Medication Adherence  scale  (MMAS-8)  digunakan  untuk  mengukur  kepatuhan  pengobatan  dan  Diabetes  Medication  Satisfaction  Tool Scale  (DMSAT) digunakan  untuk mengukur kepuasan  terapi  dan  SF-36   digunakan  untuk mengukur kualitas  hidup pasien. Hasil utama ukuran adalah tingkat kepatuhan, kepuasan terapi, dan hubungan antara kepatuhan dan kepuasan terapi dengan kualitas  hidup  pasien  usia  lanjut  diabetes  melitus  tipe  2.    Analisis  statistik  menggunakan  program  SPSS.  Hasil  penelitian menemukan  81,7  %  pasien  patuh  terhadap  pengobatan.  Skor  rata  -  rata  kepuasan  secara  keseluruhan  berada  dalam kategori  puas  (7,10  ±  1,05),  dan  median  QoL  (minimum-  maximum)  kualitas  hidup  pasien  adalah  62,66  (28,71  - 98,81).Kepatuhan  pengobatan  berhubungan  signifikan  dengan  kualitas  hidup      (P=0,012).  Tidak  terdapat  perbedaan signifikan  antara  kepuasan  terapi, usia,  tingkat  pendidikan, jenis  ADO,  jenis  kelamin,  durasi  DM  tipe 2  dan komorbiditas dengan kualitas hidup pasien (P > 0,05).
Kata kunci:   kepatuhan   pengobatan,   Diabetes   Melitus,   kepuasan   terapi, antidiabetik oral, kualitas hidup

## ABSTRACT
WHO  predict  the  number  of  diabetic   patients   in   Indonesia  in  2030 increased  by  61%  and  elderly patients increased  4%.  In  elderly  patients  with  diabetes  melitus  are  prone  to  complication  disease  the  normative  data  are  need  to improve  the  quality  of  life.  The purpose  of  this  study  was  determine  the correlation  medication  adherence,  diabetes treatment  satisfaction  and  quality  of  life  in  elderly  with  type  2  diabetes  melitus.  The  study  design  was  a  cross  sectional study at  clinical  geriatric  RSUP  Dr.Sardjito  Yogyakarta.  Morisky  Medication  Adherence scale  (MMAS-8)     was  used to  assess adherence  and  Diabetes  Medication  Satisfaction  Tool  Scale  (DMSAT)  was  used  to  measure  treatment  satisfaction  and  Short Form36(SF-36)  is  used  to  measure  the  quality of  life  of  patients.  The  primary outcome  measure  was  level  of      Adherence, treatment satisfaction, and correlation of medication Adherence, treatment satisfaction and quality of life of elderly patients with  diabetes  mellitus  type  2.  Stastistical  analysis  using  SPSS.  The  results  of  the  study  was  found  81,7%  of  patients  wew adherent to treatment.  The  mean  score of overall  satisfactiob is  satisfied  (7,10 ±  1,05)  and  the SF-36  quality of  life median mean  (minimum-  maximum)  62,66  (28,71  -98,81).  Adherence  was  significantly  relationship  with  quality  of  life  (P=0,012). There  are  no      significant  differences  between  age,  education  level,  type  of  ADO,  Gender and   comorbidites  in  patients with quality of life of patients (P > 0.05).
Keywords:  adherence, diabetes mellitus, satisfaction , oral hypoglycemic agent, quality of life

## PENDAHULUAN
WHO  memprediksi  jumlah  pasien diabetes  di  Indonesia  tahun  2030  meningkat 61% dan pasien usia lanjut meningkat 4%. Pada pasien  usia  lanjut  dengan  diabetes  melitus cendrung mudah mengalami komplikasi sehingga  diperlukan  data  normatif  untuk meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  dengan pengukuran kepatuhan pengobatan, kepuasan
Korespondensi: Raisa Hasiana Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara, Bulaksumur, Yogyakarta
terapi    diabetes    dengan    kualitas  hidup. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  hubungan  antara  kepatuhan pengobatan, kepuasan terapi diabetes melitus tipe 2 dengan kualitas hidup pasien usia  lanjut  di  klinik  geriatri  RSUP  Dr.
Sardjito Yogyakarta. Menurut American Diabetes Association,  diabetes  melitus  merupakan penyakit    kronis  yang    memerlukan perawatan  medis  yang  berkelanjutan  dan edukasi pasien mengenai manajemen
dirinya  untuk  mencegah  komplikasi  akut dan menurunkan risiko komplikasi penyakit jangka panjang (Braunwald, 2007).
Peningkatan persentase populasi penyandang  berdampak  pada  peningkatan masalah kesehatan yang berhubungan dengan pasien penyandang
termasuk diabetes  melitus.  Penyakit  diabetes  melitus pada pasien penyandang ini sangat memungkinkan  untuk  terjadi  polifarmasi, padahal  fungsional  organ  pada  pasien penyandang  secara  alamiah  telah  menurun, maka  perlu  diberikan  monitoring  dan  terapi obat pada masing- masing pasien (Dipiro et al, 2006).  Pada  pasien  penyandang  dengan diabetes melitus ini sangat cenderung mudah mengalami penyakit makrovaskuler sehingga diperlukan
data normatif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien penyandang. Data normatif tersebut dapat diperoleh  salah  satunya  melalui  pengukuran kepatuhan,
kepuasan terapi diabetes (Petterson  et  al,  1998).Adanya  korelasi kepuasan terapi dengan kualitas hidup pasien (Redekop  et  al,  2002).Berdasarkan  data  dari BPS,  pasien  diabetes  melitus  di  daerah perkotaan sangat tinggi maka perlu dilakukan  penelitian  pada  pasien  diabetes melitus di daerah perkotaan. Rumah Sakit Dr. Sardjito  Yogyakarta  adalah  rumah  sakit pendidikan di  kota  Yogyakarta  dan  memiliki klinik geriatri yang mengkhususkan pelayanan untuk pasien penyandang.

## METODE
Subyek  Penelitian  adalah  pasien diabetes melitus tipe 2   penyandang di Klinik geriatri  RSUP  Dr.Sardjito  Yogyakarta  yang berjumlah 60 orang sesuai kriteria inklusi. Alat Ukur Penelitian
Kuesioner  kepatuhan  pengobatan
Morisky Medication Adherence scale (MMAS-8), kuesioner
kepuasan terapi diabetes  (Diabetes  Medication  Satisfaction Tool)  dan  Kuesioner  Kualitas  Hidup  Short Form  36 (SF-36).
Penyusunan  proposal  dan  kuesioner serta mengurus Izin Pada tahap ini dilakukan orientasi   permasalahan   yang   ada
kemudian      dilakukan      dengan  melakukan studi  pustaka  untuk  menyusun  proposal penelitian dengan diikuti menentukan kuesioner yang tepat untuk penelitian ini serta meminta ijin kepada  pembuat kuesioner untuk menggunakan kuesioner tersebut dalam penelitian  ini.  Proposal  yang  telah  dibuat kemudian  dikonsultasikan  kepada  dosen pembimbing  untuk      perbaikan      demi kesempurnaan      proposal      penelitian      dan mendapat persetujuan untuk diseminarkan.Pada  tahap  ini  juga  dilakukan pengurusan  izin  penelitian  kepada  bagian akademik  Program  Studi  Magister  Farmasi Klinik Universitas Gadjah Mada.
Penelitian  di  Klinik  geriatri  RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Pada tahap ini
penelitian  dilakukan  dengan  cara  menentukan subyek  penelitian  yang  sesuai  kriteria  inklusi dan  eksklusi.  Setelah  itu  meminta  kesediaan subyek  penelitian  untuk  mengikuti  penelitian dengan  mengisi  kuesioner  yang  telah  diuji validitas dan reliabilitas sebelumnya.
Analisis  hasil  penelitian  data  yang didapat  dari  responden  pasien  penyandang yang  diabetes  melitus  di  di  Klinik  geriatri RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta  sebagai  jawaban kuesioner    kepatuhan,    kepuasan    terapi dengan  kualitas  hidup  diabetes  melitus kemudian  dianalisis  menggunakan  metode analisis.Tahap pengolahan data dalam penelitian ini meliputi 3 kegiatan, yaitu : a. Hasil jawaban  responden dikumpulkan. b. Mengatur   data   yang   telah   diperoleh   ke dalam      bentuk      tabel      untuk  mempermudah dalam melakukan analisis data.
c.  Pada  data  kepatuhan  dilakukan  dengan menghitung  persentase  pasien    pada  variabel kepatuhan pengobatan, kepuasan terapi dengan  Diabetes Medication   Satisfaction Tool. dibuat  tabel  berdasarkan  4  domain  yaitu kesejahteraan,  control  medis,  gaya  hidup  dan kenyamanan dan pada data   kualitas hidup
dibuat  tabel  berdasarkan  8  domain  pada  SF-36 Questionnaire  ada    pengukuran  yaitu  sistem deskriptif  dengan  menjelaskan  fungsi  fisik, keterbatasan peran karena kesehatan fisik,tubuh  sakit,  persepsi  kesehatan  secara umum, vitalitas, fungsi sosial, peran
keterbatasan  karena  masalah  emosional,  dan kesehatan  psikis.  Melakukan  analisis  data dengan menggunakan bantuan program komputer  Statistic  Program  for  Social  Science (SPSS)  :  Hubungan  antara  variable  kategori dianalisis  dengan  Chi-Square  dan    Regresi Logistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan pada periode November 2013 –  Januari  2014  di  klinik  geriatri  RSUP Dr.Sardjito  Yogyakarta,  Sebanyak  60  pasien penyandang DM tipe 2 yang memenuhi kriteria inklusi.  kelompok  usia  pasien  >70  tahun kategori  penyandang  penyakit  diabetes  lebih sedikit jumlahnya dibandingkan dengan kelompok  usia  60-70  tahun.  Pada  pasien perempuan  postmenopausal,  secara  endogen bioavailabilitas testosteron dan estradiol berhubungan dengan kejadian diabetes melitus tipe  2  karena  terjadinya  resistensi  insulin  yang berhubungan  langsung  dengan  bioavailabilitas testosteron (Kalyani et al. 2009).Pasien kelompok jenis kelamin wanita pada penelitian ini lebih banyak dibandingkan dengan kelompok  jenis    kelamin  laki-laki.  Kelompok pendidikan  rendah  dengan  penyakit  diabetes melitus  jumlahnya  paling  sedikit  dari  pada kelompok  pendidikan  menengah  dan  tinggi. Hal tersebut dapat  terjadi  ketika  pada  pasien dengan  kelompok  pendidikan  menengah  dan tinggi    cenderung    memanfaatkannya    dengan gaya    hidup    yang    kurang    baik  sehingga berpotensi kejadian masalah penyakit- penyakit, salah satunya diabetes melitus karena obesitas (Pranarka, 2006).
Pasien usia lanjut yang rutin konsultasi dokter  di  klinik  geriatri  RSUP  Dr.Sardjito merupakan  subjek  penelitian  yang  digunakan dan  hasil  perhitungan  jumlah  komorbiditas  >3 yang paling banyak dalam subjek penelitian ini dibandingkan dengan komorbiditas < 3. Pasien usia  lanjut  yang  melakukan  cek  kesehatan secara berkala dengan pemantauan dari tenaga medis menunjukkan kepedulian pasien tersebut  akan  kesehatannya  sehingga  kadar gula  darah  pasien  dan  faktor  risiko  lain  dapat dikendalikan  yang  mengakibatkan  penurunan risiko komplikasi penyakit.
Jenis  terapi  yang  digunakan  pada subyek penelitian ini paling banyak adalah obat hipoglikemik  oral  kombinasi    dibandingkan dengan penggunaan obat hipoglikemi  tunggal. Durasi  penyakit  diabetes  melitus  pada  subyek penelitian  ini  kelompok  pasien  yang  paling sedikit pada kelompok  < 10 tahun.
Deskripsi Kepatuhan pengobatan
Hasil
kepatuhan pengobatan ditemukan  81,7  %  pasien  patuh  terhadap pengobatan  ini  menunjukkan  bahwa  sebagian besar pasien DM tipe 2 dalam menjalani terapi ADO  memiliki kepatuhan yang  tinggi.
Deskripsi Kepuasan Terapi Diabetes Hasil  kepuasan  terapi  pasien  pada domain  kenyamanan  terdapat  41  pasien  yang puas  dengan  terapi  diabetesnya  dan  kondisi gaya  hidup  pasien  tersebut  tinggi  dan  pada kontrol    medisnya  puas.  Pada  hasil  uji kepuasan  terapi  diabetes  domain  kenyamanan memiliki  nilai  rerata  paling  tinggi  dengan interpretasi  puas  dan  rerata  keseluruhan kategori  kepuasan  terapi  diabetes  pasien adalah  puas.  Kenyamanan,  partisipatif  dan mengoptimalkan  kesempatan  untuk  sehat dalam tujuan meningkatkan kualitas hidup saat seseorang proses menua aktif (Pranarka, 2006).
Secara  keseluruhan  respon  pasien terhadap terapi diabetes  yang telah dijalaninya termasuk    dalam    kategori    puas    (7,10    1,05). Pasien    merasa    puas  dengan  terapi  yang dijalaninya selama ini dapat disebabkan pasien merasa  terapi  tersebut    menjadi    kebutuhan mereka  sehingga  mereka  rutin  cek  kesehatan ke dokter setiap bulannya.
Deskripsi Kualitas Hidup Berdasarkan hasil penelitian ini kualitas  hidup  pasien  usia  lanjut  dengan diabetes melitus pada domain fungsi sosial ada 91,9%  pasien    yang  tidak  ada  masalah  dalam berinteraksi  social  dengan  masyarakat.  Hasil tersebut memiliki presentase pasien yang tidak mengalami  masalah  paling  tinggi  diantara domain kualitas hidup yang lainnya. Berinteraksi  sosial  merupakan  salah  satu  cara seseorang    berusaha    memaksimalkan    fungsi fisiknya.  Kualitas  hidup  adalah kondisi ketika
seseorang memaksimalkan fungsi
fisik, psikologis, pekerjaan dan sosial. Kualitas hidup menjadi indikator penting dari proses pemulihan  pasien  atau  penyesuaian  penyakit kronis (Taylor, 2006).
Hubungan  antara  Kepatuhan,  Kepuasan dengan kualitas Hidup
Berdasarkan
hasil uji korelasi kepatuhan  dan  kepuasan  dengan  kualitas hidup,  menggunakan  uji  chi  –  square didasarkan  pada  nilai  P,  dimana  P<0,05  maka terdapat  korelasi  yang  bermakna  antara  dua variabel  yang  diuji.  Interpretasi  hasil  uji korelasi  Kepatuhan  terapi  (kategori-ordinal) dengan kualitas hidup (kategori-ordinal) menggunakan  uji  Chi-square  didasarkan  pada nilai  P,  dimana  P<0,05  maka  terdapat  korelasi yang bermakna antara dua variabel yang diuji. Arti dari analisis tersebut adalah ada hubungan antara  kepatuhan  pengobatan  terapi  diabetes dengan  kualitas  hidup  pasien    usia  lanjut dengan  diabetes  tipe  2  di  Klinik  geriatri  RSUP Dr.Sardjito  Yogyakarta.  Interpretasi  hasil  uji korelasi  Kepuasan  terapi  (kategori-ordinal) dengan kualitas hidup (numerik-rasio) menggunakan chi –  square  didasarkan  pada  nilai  P,  dimana P>0,05  maka  tidak  terdapat  korelasi  yang bermakna   antara   dua   variabel   yang   diuji. Kekuatan   korelasi   (p) menunjukkan   bahwa nilai    p    0,089    artinya  kekuatan  korelasinya sangat lemah berdasarkan panduan interpretasi  uji  korelasi  dari  Dahlan,  (2009). Interpretasi hasil  uji  korelasi  Kepuasan  terapi (kategori-ordinal)    dengan    SF-36    (kategori- ordinal) menggunakan uji Chi-square didasarkan  pada  nilai  P,  dimana  P>0,05  maka tidak  terdapat  korelasi  yang  bermakna  antara dua  variabel  yang  diuji.  Arti  dari  analisis tersebut  adalah  tidak  ada  hubungan  antara kepuasan  terapi  diabetes  dengan  kualitas pasien  usia  lanjut  dengan  diabetes  tipe  2  di Klinik geriatri RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
Hubungan
antara Kepatuhan,
Kepuasan  Terapi  Diabetes  dan  Karakteristik Pasien dengan Kualitas Hidup Pasien Kualitas    hidup    pasien    yang  menggunakan terapi    ADO  tunggal    dengan  pasien  yang menggunakan kombinasi ADO memiliki kualitas hidup yang sama.Ketika kualitas hidup
pasien  tersebut  menurun  tidak  mempengaruhi penggunaan  terapi  ADO  yang  diberikan  pada pasien  kecuali  kondisi  hipoglikemia  atau hiperglikemia.
Penelitian kualitas hidup
menggunakan instrument SF- 36. SF-36  adalah skala  pengukuran  umum  yang  digunakan dalam  studi  evaluasi  dan  penelitian  kebijakan untuk  mengukur  status  kesehatan  (McDowell, 1996).  Ada  delapan  kriteria  kesehatan      yang digunakan  SF-36      dalam  pengukuran  sebagai berikut : fungsi fisik, keterbatasan peran karena kesehatan fisik, tubuh sakit, persepsi kesehatan secara  umum,  vitalitas,  fungsi   sosial,   peran keterbatasan    karena  masalah  emosional,  dan kesehatan  psikis.  secara  statistik  tidak  ada perbedaan  signifikan  kualitas  hidup  pada kelompok  jenis  kelamin  perempuan  dan  laki- laki.
Pasien  usia  lanjut  dengan  diabetes melitus yang usianya semakin menua biasanya akan  mengalami  sindrom geriatri  dan kejadian hipoglikemia, hal tersebut akan mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien  menjadi lebih  rendah  dan  dapat  memengaruhi    tingkat komplikasi    diabetes.    Sebaiknya    pencegahan komplikasi  pada  pasien  usia  lanjut  dengan diabetes  melalui  pengatasan  sindrom  geriatri dan  mencegah  hipoglikemia  yang  dijadikan prioritas  utama  (Laiteerapong,2011).  Pada penelitian  ini  secara  statistik  tidak  ada perbedaan  signifikan  antara  usia  pasien diabetes melitus dengan kualitas hidup pasien.
Pada  penelitian  ini  tingkat  pendidikan tidak  memiliki  perbedaan  signifikan  terhadap kualitas  hidup  pasien  usia  lanjut  dengan diabetes  melitus  tipe  2.  Hal  tersebut  berbeda pada  penelitian  Glasgow  et  al  (1997)  ;Chyun  et al  (2006)  menjelaskan  bahwa  kondisi  pasien dengan  tingkat  pendidikan  yang  rendah,  tidak bekerja  dan  pendapatan  rumah  tangga  rendah berhubungan  dengan  kualitas  hidup  pasien tersebut.  Pada  penelitian  ini  komorbiditas pasien tidak berbeda signifikan dengan kualitas hidup.Berdasarkan  penelitian  Redekop  et  al (2002)  menjelaskan  bahwa  komplikasi  pada pasien  penyandang  dengan  diabetes  melitus mengakibatkan  kualitas  hidup  yang  lebih rendah.
Hasil penelitian ini pada pasien dengan durasi  diabetes  melitus  <  10  tahun  memiliki kualitas  hidup  yang  paling  tinggi.Pasien dengan  durasi  diabetes  mellitus  <  10  tahun pada  penelitian  ini  memiliki  komplikasi penyakit  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan  pasien  dengan  durasi  diabetes  melitus lebih  dari  10  tahun.Pada  penelitian  ini  secara statistik  tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara durasi  diabetes  melitus  dengan  kualitas  hidup pasien.Pada  penelitian  Coffey  et  al  (2002)  juga menjelaskan  bahwa  tidak  ada  hubungan kualitas  hidup  pasien  dengan  durasi  diabetes melitus.  Koefisen      korelasi      pada      metode regresi      logistik      dengan      nilai      P menunjukkan tingkat hubungan variabel  yang digunakan  dalam  penelitian  ini.  Berdasarkan analisis hubungan variabel-variabel independent  (jenis  kelamin,  usia,  tingkat pendidikan,  komorbiditas,  durasi  DM  tipe  2, jenis  ADO,  kepatuhan,  kepuasan  terapi) terhadap  variabel  dependen  (kualitas  hidup pasien) menghasilkan bahwa variable kepatuhan  ada  hubungan  dengan  kualitas hidup (P<0,05).
Hal  tersebut  terlihat  pada  hasil penelitian ini dimana pada penelitian sebelumnya  faktor-faktor  yang  mempengaruhi kualitas  hidup  pasien  diabetes  seperti  jenis ADO,  jenis  kelamin,  komorbiditas,  durasi  DM tipe 2, usia, tingkat pendidikan  tidak  terbukti pada penelitian  ini. Sebaiknya perlu  dilakukan juga  penelitian  yang  sama  dengan  instrument pengukuran  kualitas  hidup  yang  berbeda sebagai  pembanding.  Pada  penelitian  ini  tidak adanya  pengaruh  signifikan  Usia,  jenis kelamin,  jenis  ADO,  durasi  DM  tipe  2,  tingkat pendidikan, komorbiditas  dan  kepuasan  terapi dapat diakibatkan karena pasien penyandangdi Klinik  geriatri RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta  diberikan  perlakuan  yang  sama mengenai  edukasi  dari  ahli  gizi  dan  dokter agar  pasien  ini  dapat  menerapkan  konsep menua sehat. Konsep menua sehat aktif adalah suatu proses yang mengoptimalkan kesempatan  untuk  sehat,  partisipatif  dan kesejahteraan  dalam  tujuan  meningkatkan kualitas hidup saat seseorang menua (Pranarka, 2006).

## KESIMPULAN
Secara  keseluruhan  respon  pasien terhadap terapi diabetes yang telah dijalaninya termasuk dalam kategori patuh ( 81,7 %), Puas (7,10±1,05      )  Ada  hubungan  signifikan  antara kepatuhan  pengobatan  ADO    dengan  kualitas hidup  (p  =  0,012).  Tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  kepuasan  terapi  diabetes dengan  kualitas  hidup  (  p  =  0,089)  pasien  usia lanjut  dengan  penyakit  diabetes  melitus  di Klinik geriatri RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
Braunwald’s,    2007,  Heart  Disease:  A  textbook of Cardivascular medicine, 8ed, Saunders Elsevier, (IV) 21-30: 509-697.
Coffey, J.T., Brandle, M., Zhou, H, Marriott, D.,
Burke,  R.,  Tabaei,  B.P.,  Engelgau, M.M.,  Kaplan,  Herman,  W.H.,  2002,
Valuing  Health-Related  Quality  of Life in Diabetes, 25: 2238–2243.
Chyun DA, Melkus GD, Katten DM, 2006, The Association  of  Psychological  Factors, Physical  Activity,  Neuropathy,  and Quality  of  Life  in  Type  2  Diabetes, Biological  Research  Nursing,  7:279- 288.
Dahlan,  M.S.,  2009,  Statistik  untuk  Kedokteran dan  Kesehatan,  Salemba  Medika,
Jakarta.
Denise  E.,  Bonds, J.C.,  Larson,  A.V., Schwartz,
E.S.,  Strotmeyer,  Robbins,  J.,  Beatriz
.L.,Rodriguez, Johnson K.C., Margolis,  K.L.,  2006,  Risk  of  Fracture in  Women  with  Type  2  Diabetes: the     Women’s      Health     Initiative
Observational Study,
Journal of
Clinical  Endocrinology  and  Metabolism 91: 3404–3410. Dipiro,  J.  T.,  Robert  L.  T.,  Gary  C.  Y.,  Gary  R.
M.,  Barbara  G.  W.,  and  L.  Michael
Posey, 2006, Pharmacotherapy A
Pathophysiologic  Approach.  Seventh edition.  New  York.  Mc  Graw  Hill Medical.
Glasgow RE, Dryfoos J, Ruggiero L, Chobanian L, Eakin EG, 1997, Quality of life and associated  characteristics  in  a  large national  sample  of  adult  with diabetes, Diabetes Care, 20:562-567.
Kalyani, R.R., Franco,  M., Dobs, A.S., Ouyang,
P.,    Vaidya,    D.,  Bertoni,  A.,  Gapstur, S.M., Golden, S.H., 2006, The Association of Endogenous Sex
Hormones,  Adiposity,  and  Insulin Resistance  with  Incident  Diabetes  in Postmenopausal  Women,  Journal  of Clinical  Endocrinology  and  Metabolism, 94: 4127–4135. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, Moffet HH, Sudore  R,  Schillinger  D,  John  PM, Huang ES., 2011, Correlates of quality of  life  in  older  adults  with  diabetes: the  diabetes  &  aging  study,    Diabetes Care,  34(8):1749-53.
McDowell,  I.,  &  Newell,  C.,  1996,  Measuring health:  a  guide  to  rating  scales  and questionnaires 2nd ed., Oxford University Press, New York. Petterson,  T.,  Lee,  P.,  Hollis,  S.,  Young,  B., Newton,  P.,  Dornan,  T.,  1998,  Well- Being  and  Treatment  Satisfaction  in
Older  People  With  Diabetes,  Diabetes
Care, 21 (6) : 1.
Pranarka,  K.,  2006,  Penerapan  Geriatrik Kedokteran Menuju Usia Lanjut yang Sehat,  Universa  Medicina,  25  (4):  188- 197. Redekop,  W.K.,  Koopmanschap,  M.A.,  Stolk,
R.P., Rutten, G.E.H.M., Wolffenbuttel, B.H.R.,  Niessen,  L.W.,  2002,  Health Related Quality of Life and Treatment
Satisfaction  in  Dutch  Patients  with Type  2  Diabetes,  Diabetes  Care,  25 (3): 458-463.
Taylor, S.E., 2006, Health Psychology,
McGraw-Hill, Inc, New York.