## Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun

## Desy Iriani, Dwi Antono, Muyassaroh
Latar belakang : Hiccup adalah hembusan napas yang mengacu dari suara yang dihasilkan kontraksi diafragma dan otot intercostal secara tidak sadar dan mendadak dilanjutkan dengan  kontraksi  mendadak  dari  glotis. Hiccup merupakan  gejala  yang  biasa  dikenal setiap orang namun tetap merupakan gejala patologis.
Laporan  kasus  : Dilaporkan  laki-laki  usia  57  tahun  dengan  cegukan  sejak  1  tahun. Pemeriksaan laringoskopi fleksibel menunjukkan adanya LPR (RFS 15). Pasien didiagnosis LPR dan intractablehiccup ec susp gangguan sentral (CNS), diagnosis bandingpsikogenik. Pasien diberikan terapi metochlopramid dan chlorpromazine selama 5 hari. Hasil evaluasi pasien mengeluh cegukan tidak berkurang. Pasien lalu diberikan terapi omeprazole 20 mg per 12 jam.
Pembahasan : Persistent dan intractablehiccup merupakan gejala yang sulit diobati, bila penyebab  diketahui  maka  diobati  sesuai  penyebabnya,  namun  bila  penyebab  tidak diketahui  terapi  empiris  dilakukan  untuk  menekan  GERD  sehingga  gejala hiccup perbaikan. Apabila terapi ini gagal agen farmakologi ditujukan ke reseptor dopaminergik dan GABA-ergik.
Simpulan  : Penatalaksanaan hiccup perlu  diketahui  etiologi  terutama  gangguan  LPR, GERD  dan  CNS  hingga  perlu  penanganan  multidisipliner  dari  bagian  THT,  interna, neurologi dan psikiatri.
Kata kunci : hiccup , singultus, cegukan, intractable hiccup, persistent hiccup
Divisi Bronkoesofagus / KSM THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 388–394
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.676
Diajukan: 04 Januari 2019 Diterima: 01 Februari 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Desy Iriani Jln. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah,  50244, Indonesia
E-mail: desyirianitht@gmail.com
Background : Hiccup is a breath that refers to the sound produced by contraction of the diaphragm and unconscious and sudden intercostal muscles followed by a sudden contraction of the glottis. Hiccup is a symptom commonly known but still a pathological symptom. Case report : We reported to a 57-year-old male with hiccups for 1 year. Flexible laryngoscopy shows the presence of LPR (RFS 15). The patient is diagnosed with LPR and intractable hiccup et causa central disorder (CNS) and psychogenic. Patients were given metochlopramid and chlorpromazine therapy for 5 days. The evaluation results of patients complaining did not improve. The patient then given omeprazole 20 mg per 12 hours.
Discussion : Persistent and intractable hiccup is a difficult symptom to treat, if the cause is known then treated according to the cause, but if the cause is unknown, empirical therapy is carried out to suppress GERD so that symptoms of hiccup are repaired. If this therapy fails the pharmacological agent is directed to dopaminergic and GABA-ergic receptors.
Conclusion : Hiccup management needs to be known for etiology, especially LPR, GERD and CNS disorders, it needs multidisciplinary treatment from ENT, internal, neurology and psychiatrydepartment.
Keywords : hiccup, singultus, intractable hiccup, persistent hiccup

## Abstract

## Etiology and Pathophysiology Intractable Hiccups Case
on  57 Years Old Men's

## PENDAHULUAN
Singultus  ( hiccup /cegukan)  yang  berasal  dari  bahasa latin “singult” yang artinya sob (sedu sedan) atau gasp (dengap/hembusan  napas),  mengacu  dari  suara  yang dihasilkan  kontraksi  diafragma  dan  otot  intercostal secara  tidak  sadar  dan  mendadak  dilanjutkan  dengan kontraksi  mendadak  dari  glotis.  Dokter  spesialis  yang terlibat  dalam  penatalaksanaan hiccup yaitu  ahli otorinolaringologi,  gastroenterologi,  neurologi, 1 pulmonologi dan psikologi.
Dobelle,  1999  melaporkan  sebanyak  4000  pasien per tahun yang berobat untuk hiccup di RS di Amerika. Intractable  hiccups terjadi  terutama  pada  laki-laki  (82%) dibanding wanita. Angka kejadian hiccup biasanya 4–60 kali  permenit  dengan  frekuensi  konstan  tiap  individu. Insidensi dan prevalensi persistent hiccup dan intractable 1 hiccup pada  komunitas  belum  banyak  diteliti.   Tujuan penulisan  laporan  kasus  ini  adalah  untuk  menambah pengetahuan kepada sejawat mengenai patofisiologi dan etiologi hiccup sehingga  dapat  memberikan  alternatif penatalaksaan hiccup yang  direkomendasikan  dari penelitian-penelitian sebelumnya.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  usia  57  tahun  datang  ke  klinik  THT RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan cegukan sejak 1 tahun SMRS. Keluhan cegukan timbul setiap hari, tidak pernah berhenti.  Hanya  berhenti  bila  pasien  memaksakan memuntahkan  makanan.  Pada  saat  tidur  pasien tidakmerasakan cegukan, makan maupun minum tidak terganggu,  tidak  ada  nyeri  ulu  hati,  tidak  ada  batuk mengganggu,  tidak  serak,  tidak  sesak.  Analisa  Reflux Symptom  Index  (RSI)  12.  Pasien  mengaku  keluhan cegukan  tidak  berhubungan  dengan  kondisi  stress, kekenyangan maupun hal lain. Pasien merasa keluhan ini sangat mengganggu aktivitas.
Riwayat  penyakit  dahulu,  pasien  tidak  pernah menderita  penyakit  serupa  sebelumnya,  riwayat hipertensi  ada,  DM  tidak  ada  dan  penyakit  kronis  lain disangkal.  Riwayat  pengobatan,  sebelumnya  pasien berobat  ke  dokter  saraf  dan  penyakit  dalam  untuk keluhan ini. Pemeriksaan USG abdomen didapatkan fatty liver , pasien mendapat terapi UDCA 2 tablet per 12 jam peroral,  omeprazole  dari  bagian  interna.  Pasien dikonsulkan  ke  bagian  neurologi  dan  dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Pasien didiagnosis stroke
Gambar 4. Hasil laringoskopi fleksibel
Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun
infark,  singultus  dan  polineuropati,  mendapat  terapi neurotropik, carbamazepine dan alprazolam dari bagian Neurologi. Setelah pemberian obat pasien mengaku tidak ada perubahan sama sekali, hingga pasien tidak kontrol ulang dan berobat ke SpTHT.
Pemeriksaan  fisik  status  generalis  dan  lokalis telinga  dan  hidung  didapatkan  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  tenggorok  tampak  faring  hiperemis, granulasi,  reflex  muntah  tidak  ada,  uvula  di  tengah, deviasi  lidah  tidak  ada  dan  gerak  bahu  normal.  Tidak ditemukan  defisit  neurologis  lain.  Pemeriksaan laringoskopi fleksibel, ditemukan nasofaring hiperemis, granulasi  tonsila  lingualis,  laring  hiperemis,  granulasi, edema  aritenoid,  edema  pada  plika  ventrikularis  dan hiposensitif  pada  epiglotis  (reflex  batuk  tidak  ada). Selama pemeriksaan laringoskopi fleksibel tidak tampak gejala hiccup ,  pasien  mengaku  menginduksi  muntah sebelumnya  di  rumah  agar  gejala hiccup menghilang. Penilaian reflux  finding  score (RFS),  edema  subglotik  0, obliterasi  ventrikuler  2,  eritema  4,  edema  pita  suara  2, edema  laring  difus  2,  hipertrofi  komisura  posterior  3, granulasi  2,  thick  endolaryngeal  mucus  0.  (RFS 15).(Gambar 4.)
Pasien  didiagnosis  LPR  dan intractable  hiccup ec susp  gangguan  sentral  (CNS),  diagnosis  banding psikogenik. Pasien diberikan terapi metochlopramid dan chlorpromazine  selama  5  hari.  Hasil  evaluasi  pasien mengeluh menjadi lemas dan sering mengantuk namun cegukan  tidak  berkurang,  bahkan  cegukan  ada  saat makan,  sedangkan  cegukan  saat  tidur,  tidak  ada. Pemberian chlorpromazine dihentikan, pasien diberikan
terapi  omeprazole  20  mg  per  12  jam  selama  2  minggu pasien  tidak  kembali  kontrol  dan  evaluasi  melalui telepon keluhan berkurang.

## PEMBAHASAN
Cegukan (hiccup) adalah  kondisi  kontraksi  spasmodik diafragma  dan  otot  intrinsik  yang  berulang  dan involunter  diikuti  dengan  penutupan  mendadak  dari glotis, kondisi ini menghasilkan suara khas yaitu suara
2 “hiccup” . Hiccup merupakan refleks normal yang berasal dari area vagus. Hiccup biasanya tidak berat dan dapat sembuh sendiri, umumnya timbul tanpa alasan tertentu dan  hilang  dalam  beberapa  menit.  Episode  singkat cegukan  umumnya  terjadi  pada  orang  sehat  setelah makan  besar,  asupan  alkohol  atau  sangat  bersemangat
1 tiba-tiba. Hiccup dibagi  menjadi  3  kategori, hiccup akut, persistent hiccup dan intractable hiccup . Hiccup merupakan keluhan  yang  jarang,  dilaporkan  pada  penelitian retrospektif di RS Baltimore sejak tahun 1995 hingga 2000 ditemukan  54  pasien  dari  100.000  pasien  yang  berobat jalan  (0.00055%),  namun  gejala persistent  hiccup atau intractable  hiccup pada  pasien  kanker  stadium  lanjut 2 dilaporkan  sebanyak  3,9%  hingga  4,5%. Hiccup akut merupakan  gejala  yang  dapat  sembuh  sendiri,  dengan berbagai  penyebab,  diantaranya  distensi  gaster, konsumsi  alkohol  atau  minuman  bersoda,  minuman terlalu  panas  atau  terlalu  dingin,  ansietas  dan  stres. Hiccup sulit  diatasi  bila  timbul  lebih  dari  1  bulan.
3
Gambar 1. Anatomi hiccup reflex arc (after Bailey 1943)
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Persistent  hiccup terbatas  pada  kondisi  rutin  seperti makan, tidur, berkerja dan aktvitas sehari-hari sehingga dapat menyebabkan ansietas depresi, dehidrasi, aspirasi, kesulitan  bicara  dan  mudah  lelah.  Kejadian hiccup berkisar  20–60  kali  per  menit. Persistent  hiccup dapat berhubungan dengan penyakit patologi yang mendasari, anatomi maupun proses penyakit organik, lebih dari 100 penyebab hiccup yang  transien  maupun  persisten  telah didokumentasi,  terutama  disebabkan  karena  masalah gastrointestinal.  Namun  kebanyakan  pasien  tidak berobat/konsultasi  untuk  keluhannnya. Intractable hiccups yang  berlangsung  lebih  dari  1  bulan  biasanya 1 merupakan indikasi serius dari suatu penyakit organik.
Persistent hiccup dan intractable hiccup relatif jarang terjadi  namun  dapat  menyebabkan  efek  serius  yang
menurunkan  kualitas  hidup. Hiccup yang  tidak  diobati dapat  menyebabkan  ketidaknyamanan  yang  berakibat depresi,  ansietas,  kurangnya  kekuatan  fisik,  kurang konsentrasi, gangguan tidur dan makan. Dehidrasi dan kehilangan  berat  badan  juga  dapat  terjadi  akibat intoleransi  terhadap  makanan  dan  minuman.  Pada pasien  pasca  pembedahan  thorax  dan  abdomen, hiccup dapat  menyebabkan wound  dehiscence ,  pernah  juga 1,2 dilaporkan  menyebabkan  ventrikular  disritmi.   Kasus pasien  ini  termasuk intractable  hiccup ,  namun  dari anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  etiologi hiccup belum jelas.  Berdasarkan  anamnesis  RSI=12  (<13)  dan  dari laringoskopi fleksibel RFS= 15 (>7), sehingga pasien juga didiagnosis  LPR.  Iritasi  daerah  orofaring  hingga  laring diduga  karena  kebiasaan  pasien  sering  menginduksi

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian
Iskemik / hemoragik CVS Meningitis
Encephalitis Hiatus hernia Distensi perut Pancreatitis Central nervous system Gastro-esofageal reflux disease
Myocardial ischaemia
Pericarditis Thoracic aneurysm
Pulmonary
Bronkitis Pneumonia Vaskular Infeksi Cedera otak Tumor intrakranial Struktural Neuromyelitis optica Synd. Parkinson Epilepsi, multiple sklerosis Herpes zooster Rhinitis Otitis Faringitis Benda asing hidung/telinga Lain-lain
Peripheral nervous sistem (phrenic, vagal dan saraf simpatik )
Gastrointestinal Thorasic Cardiovascular Ear, nose and throat Kanker esofagus
Peptic ulcer
Abses abdomen Tumor abdomen Asma
Tuberkulosis Bowel obstruction Hipokalemi Hipokapnia DM Hiponatremi
Dopamin agonis
Kemoterapi (agen platinum)
Benzodiazepin
Opioid
Barbiturat
Antibiotik (makrolid) Excitement
Stress
Ketakutan
Penyebab lain Toksik metabolik Farmakologi Psikosomatik Steroid Ansietas Hipokalsemi Gangguan ginjal Alkohol Agen anestesi
Pembedahan thorax dan abdomen atas Endoskopi

## Pemasangan CVC

## Pembedahan
Intubasi faringeal
Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun
muntah dengan batang tanaman.

## Patofisiologi
Mekanisme patofisiologi hiccup berhubungan dengan lesi pada reflex arc yang ditunjukkan pada gambar 1. Reflex arc terdiri dari tiga komponen, yang pertama jalur aferen termasuk nervus vagus, nervus phrenic dan serat nervus simpatik  ( thorasic  outflow T6-T12),  ke  sinyal  sensori 3,4 somatik  dan  visceral.   Aferen  utama  yaitu  perut, esofagus  dan  faring,  namun  peritoneum,  kulit,  pleura dan organ lain yang jauh dapat juga menyebabkan hiccup jalur sekunder. Aferen esensial yaitu otot inspirator dan 5 faringolaring.  Komponen kedua yaitu sentral area CNS yang menyebabkan hiccup yaitu spinal cord atas (C3–C5), batang otak di medula oblongata dekat pusat respiratori, formasi  retikular  dan  hipotalamus.  Neurotransmitter dopaminergic dan gamma amino butyric acid (GAMA- ergic) dapat memodulasi mekanisme sentral ini. Ketiga, respon  eferen  yang  berjalan  sepanjang  serat  motorik nervus  phrenic  ke  diafragma.  Aktivasi  dari  nervus assessorius  ini  memicu  kontraksi  muskulus  intercostal yang dilanjutkan dengan penutupan glotis oleh cabang laringeal rekuren dari nervus vagus.   Eferen terdiri dari nervus  laringeal,  musculus  intercostal  dan  cabang 3, 4 cervical C5 sampai C7.  (Gambar 1)

## Etiologi
Proses  yang  mempengaruhi  komponen  aferen,  sentral atau eferen dapat menimbulkan reflex arc. dapat memicu hiccup . Distensi gaster karena makan besar atau minuman bersoda  merupakan  penyebab  terumum  dari hiccup . Reflex arc. juga dapat terpicu oleh makan pedas, alkohol, rokok dan iritan lain ke saluran gastrointestinal maupun pulmonary. Hiccup juga dapat terpicu oleh bersemangat yang berlebihan, ansietas terutama bila disertai dengan over-breathing atau menelan udara (aerophagia). Etiologi persistent  hiccup dan intractable  hiccup telah  banyak digambarkan (lebih dari 100 penyebab), dibagi menjadi lesi di CNS (Central Nervous System) seperti tumor otak dan cedera intrakranial, iritasi diafragma, iritasi nervus vagus, drug-induced ,  metabolik,  pembedahan,  infeksi,
2-4 psikogenik, medikasi dan idiopatik.
Etiologi  perifer  didominasi  oleh  gangguan gastrointestinal,  rangsangan  gastrointestinal  dapat menyebabkan  eksitasi  refleks  saraf  untuk hiccup . Reseptor  di  esofagus  yang  tereksitasi  mengirimkan impuls  melalui  nervus  vagus  ke  CNS,  sehingga menghasilkan eksitasi dari motor neuron respirator dan 6 hiccup .  Refluks esofagus sering menyebabkan p ersistent hiccup ,  namun  reflux  juga  dapat  merupakan  efek  dari hiccup .  Manometri  dan  pH-impendance  menunjukkan hiccup dapat  menghambat  motilitas  esofagus  normal, menurunkan  tekanan  sphincter  esofagus  bawah  dan mengubah anatomi normal dari junction esofago-gaster yang  akhirnya  menyebabkan  GERD  (gastro  esofageal reflux).
Gangguan  hidung,  faring  dan  laring  termasuk adanya  benda  asing  pada  canalis  auditorius  eksterna (CAE)  juga  dapat  menyebabkan persistent  hiccup . Nardone  2016  melaporkan  satu  kasus persistent  hiccup pada  pasien  KNF  (kanker  nasofaring)  yang  mendapat kemoradiasi  dan  menyimpulkan  inflamasi  medular karena  radiasi  dan  pemberian  steroid  dosis  tinggi 7,8 (terutama  dexametason)  dapat  menginduksi hiccup . Gejala hiccup jarang berdiri sendiri tanpa gejala neurologi lain.  Penyebab  lain  yaitu  gangguan  elektrolit,  uremia, hiperglikemia  dan  obat-obatan  (seperti  benzodiazepin, opiat  dan  steroid).  Penyebab  psikogenik  seperti gangguan  ansietas,  stress  akut  atau  bersemangat  yang berlebihan  tidak  boleh  diabaikan,  tetapi  pada persistent hiccup yang  berlangsung  terus  saat  tidur,  diagnosis  ini 3 dieksklusi.  (Tabel 1.) Pasien pada di kasus ini, mengaku tidak mengalami cegukan saat tidur dan mengaku makan minum tidak terganggu. Etiologi hiccup yang diketahui sangat  banyak,  namun  esofagitis  karena  GERD merupakan penyebab penting.

## PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan hiccup disesuaikan  dengan  penyakit yang  mendasari,  bila  tidak  ada  patologi  spesifik  yang

## TABEL 2
Terapi fisik hiccup

## Aplikasi cuka pada intranasal

## Stimulasi nasofaring
Menahan napas (inspirasi, ekspirasi) Re-breathing (hiperkania) Stimulasi vagal Manuver respiratori Inhalasi “smelling salts” atau stimulan/iritan (amonia, ether) Manuver valsava Stimulasi orofaring  (air es) Kompres dingin pada wajah Masase karotis Induced fright Induced vomiting CPAP-respirasi
Manuver ini hanya efektif untuk serangan akut, tidak untuk persistent/ intractable hiccup . None have been subjected to clinical trials (level of evidence IV, grade of recommendation C).
teridentifikasi  atau  tidak  ada  terapi  definitif  yang mungkin, maka dilakukan terapi fisik non farmakologi (Tabel  2)  dan  terapi  farmakologi. Hiccup akut  biasanya dapat perbaikan dengan manuver fisik, prinsipnya yaitu memutus atau menekan refleks arc dengan cara menahan napas, manuver valsava atau re-breathing di dalam paper bag . Penelitian menunjukkan frekuensi hiccup menurun bila  pCO2  meningkat.  Cara  lain  yaitu  stimulasi  dari hidung,  telinga  dan  tenggorok  (misalnya  dengan minuman  dingin),  tekanan  pada  bola  mata,  masase karotis  atau  menginduksi  muntah  oleh  diri  sendiri, mengangkat kaki hingga dada (seperti rolling into a ball ). Rekomendasi  manuver  tersebut  harus  dilakukan  hati-
3 hati  dan  diseleksi  sesuai  kondisi  pasien.   Pasien  pada kasus  ini  sering  menginduksi  muntah  dengan  batang tanaman untuk menghilangkan cegukannya.
P e n a t a l a k s a n a a n   s e c a r a   f a r m a k o l o g i
menggunakan  obat-obatan  yaitu  chlorpromazine, metoclopramide,  sodium  valproate,  haloperidol, amitriptyline,  carbamazepine,  magnesium  sulphate, baclofen,  gabapentin,  peppermint  water,  simeticone,
2,3 benzodiazepines  and  nifedipine.   Obat  yang  dikenal oleh FDA untuk keluhan cegukan yaitu chlorpromazine, antagonis hipotalamic dopaminergik meskipun toleransi rendah  pada  pasien  yang  baru  saja  mengalami  stroke infark. Efek samping obat ini yaitu sedasi dan diskinesis pada  pemberian  jangka  panjang.  Dosis  yang direkomendasikan yaitu 35 mg setiap 8 jam selama 9 4 minggu.
Metochlopramide merupakan bentuk benzamide yang  mempunyai  struktur  kimia  yang  serupa  dengan agen neuroleptik, namun mempunyai efek sedasi rendah dan  mempunyai  efek  penting  pada  reseptor  dopamin (D3 antagonis) dan serotinergik (5-HT4 agonis) dengan

## Persistent/Intractable hiccups
Tidak respon dengan manuver fisik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Riwayat medikamentosa (sedatif, procholinergics)
Laboratorium, CT scan kepala,
dada dan abdomen, gastroskopi, bila negatif studi pH Laboratorium, CT scan kepala, dada dan abdomen, gastroskopi, bila negatif studi pH
Penatalaksanaan sesuai etiologi spesifik
Tes PPI dengan alginateuntuk supresi reflux (omeprazole 40mg/12 jam, Gaviscon 10ml setelah makan) Tidak ditemukan penyebab Tidak ditemukan penyebab Tidak ditemukan penyebab jelas Penyebab yang dicurigai Tidak respon Tidak respon Terapi empirik
Lini pertama : Baclofen, Gabapentin lebih disukai bila terdapat gangguan neurologi (alternatif pregabalin)
Lini kedua : Metoclopramide (Domperidone alternative)
Lini ketiga : Chlorpromazine (atau sedatif mayor lain)

## Tidak respon
Aletrnatif manajemen : akupuncture, hpnosis Pada kasus berat bisa dipilihnbloking nervus phrenic
Gambar 2. Algoritme penatalaksanaan : investigasi klinik dan manajemen penatalaksanaan persistent dan intractable hiccups
Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun
efek  antiemesis  sentral  dan  prokinetik  perifer  sehingga memicu  pengosongan  gaster  dan  mereduksi  distensi gaster dan GERD. Terapi inisial dosis 10mg setiap 8 jam untuk  10–20  hari.  Terdapat  risiko  efek  ekstrapiramidal namun  tidak  sebanyak  obat  neuroleptik  lain 3,9,10 (haloperidol,  olanzipine). Baclofen  merupakan agonis  GABA-B  dengan  pre-sinaptik,  mempunyai  efek menghambat  motor  neuron  yang  digunakan  untuk mereduksi  kontraksi  spastik  dari  otot  skeletal  pada kondisi  neurologikal.  Baclofen  juga  mempunyai  efek sentral  dan  perifer  pada  eferen  nervus  vagal  yang menghambat  relaksasi  transien  dari  sphincter  esofagus bawah  dan  diafragma  dan  juga  berefek  pada  juction esofago-gaster  yang  menekan  reflux  setelah  makan. Pasien hiccup yang  berhubungan  dengan  patologi  CNS diberikan  gabapentin  yang  merupakan  penghambat neurotransmiter  GABA  yang  digunakan  untuk  terapi 3 epilepsi.   Pendekatan  alternatif  seperti  hipnosis  dan akupuntur  juga  dapat  digunakan  pada persistent dan intractable hiccup . (Moretto 2013, Cochrane review meta- analisa)

## Penelitian
Penelitian retrospektif Callejo et al, 2016 yang dilakukan pada 37 pasien dengan 23 pasien (62%) persistent hiccup , ditemukan etiologi potensial yang diobservasi pada 24  kasus  yaitu  gangguan  esofageal  terutama gastroesophageal  reflux  terdeteksi  14  kasus  dan  kasus onkologi  konkomitan  ditemukan  pada  8  pasien.  Tiga k a s u s   m e m e r l u k a n   p e m b e d a h a n ,   s t r a t e g i p e n a t a l a k s a n a a n   p a d a   1 8   p a s i e n   d e n g a n metoclopramide, 17 pasien dengan chlorpromazine dan 13  pasien  dengan  baclofen,  sementara  carbamazepine atau  haloperidol  sedikit  digunakan.  Stimulasi  nervus phrenicus dilakukan pada 6 pasien. Hiccup menghilang pada  32  kasus,  terdapat  22  kasus  yang  dapat  terus dievaluasi,  5  pasien  rekuren  dan  11  pasien  meninggal. Terapi  yang  paling  sering  digunakan  yaitu  kombinasi metochlopramid 10mg tiap 8 jam dengan chlorpromazine 35mg  tiap  12  jam  selama  45  hari  dengan  efek  samping nyeri kepala (13,5%), pusing (10,8%), retensi urin, mual, 9 hipotensi dan mulut kering (5,4%).
Guelaud  1995,  melalukan  penelitian  serial  kasus besar  pada  pasien persistent  hiccup lebih  dari  1  tahun. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu   pasien dengan gangguan  gastro-esofageal  (55  pasien),  yang  mendapat terapi  cisapride  dan  omeprazole  sebanyak  35  pasien respon  terhadap  terapi.  Kelompok  kedua  yaitu  pasien tanpa  gangguan  gastro-esofageal  (20  pasien)  yang mendapat  baclofen  (dosis  15–75mg/hari).  Dua  puluh pasien  yang  tidak  perbaikan  dengan  cisapride  dan omeprazole  juga  diberikan  baclofen,  dari  37  pasien tersebut  18  pasien  sembuh,  10  pasien  keluhannya 2 berkurang dan sisanya tidak terevaluasi.

## SIMPULAN
Hiccup merupakan gejala yang biasa dikenal setiap orang namun  tetap  merupakan  gejala  patologis. Hiccup akut umum  terjadi,  dapat  sembuh  sendiri  dalam  beberapa menit  dengan  manuver  fisik  sederhana. Persistent dan intractable hiccup merupakan gejala yang sulit diobati, bila penyebab  diketahui  maka  diobati  sesuai  penyebabnya, namun  bila  penyebab  tidak  diketahui  terapi  empiris dilakukan untuk menekan GERD sehingga gejala hiccup perbaikan.  Apabila  terapi  ini  gagal  agen  farmakologi ditujukan  ke  reseptor  dopaminergik  dan  GABA-ergik. Gabapentin cukup aman dan efektif dalam penggunaan jangka  panjang  terutama  pada  kondisi  gangguan  CNS. Penggunaan  obat-obatan  tertentu  (phenothiazides, metochlopramid, chlorpromazine dan agen neuroleptik lain)  jangka  panjang  harus  mempertimbangkan  efek neurologi maupun efek lain.
Pasien pada kasus ini didiagnosis esofagitis, LPR dan intractable  hiccup ec  susp  gangguan  sentral  (CNS), diagnosis  banding  psikogenik. Intractable  hiccup pada pasien  ini  sulit  diasesmen  dan  tidak  respon  terhadap beberapa  terapi  farmakologik  yang  telah  diberikan. Masih  diperlukan  pemeriksaan  lebih  lanjut  untuk mencari  etiologi  terutama  gangguan  CNS,  konsul  ke bagian psikiatri, edukasi dan motivasi kepada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nausheen  F,  Mohsin  H,  Lakhan  SE.  Neurotransmitters  in hiccups. Springer Plus. 2016;5:1–7.
2. Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating  persistent  and  intractable  hiccups  in  adults.  The Cochrane Library. 2013(1):1–19.
3. Steger  M,  Schneemann  M,  Fox  M.  Systemic  review:  the pathogenesis  and  pharmacological  treatment  of  hiccups. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;42:1037–50.
4. Rizzo C, Vitale C, Montagnini M. Management of intractable hiccups: An illustrative case and review. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. 2014;31(2):220–4.
5. J  C.  Chronic  hiccup  In:  A  B,  editor.  Orphanet  Encyclopedia. France2004. p.1–2.
6. Koçkar C, İşler M, Cüre E, Şenol A, Baştürk A. Hiccup due to gastroesophageal reflux disease. European Journal of General Medicine. 2009;6(4):262–4.
7. Nardone V, Vinciguerra C, Tini P, Rocchi R, Pirtoli L. Persistent hiccup after chemo-radiotherapy in nasopharyngeal cancer: an atypical side effect? Acta Neurol Belg. 2016:1–3.
8. Lee GW, Oh SY, Kang MH, Kang JH, Park SH, Hwang IG, et al . Treatment of dexamethasone-induced hiccup in chemotherapy patients  by  methylprednisolone  rotation.  The  Oncologist Express. 2013;18:1229–34.
9. Callejoa  FJG,  Martíneza  JR,  Carbonella  TP,  Gandíab  RM, Beneytoae  MPM,  Piedrahita  IR.  Hiccups.  Attitude  in otorhinolaryngology  towards  consulting  patients.  A diagnosticand  therapeutic  approach.  Acta  Otorrinolaringol Esp 2016:1-8.
10. Wang  TG,  Wang  D.  Metoclopramide  for  patients  with intractable  hiccups:  A  multi-center,  randomized,  controlled pilot study. Intern Med J 2014;44:1205–9.

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021