## EFFECT  OF  STATIC  CYLE  ON  INCREASING  ENDURANCE  AND QUADRICEPS MUSCLE STRENGTH IN TESTICULAR CANCER
Ratu Rania 1 , Dwi Rosella Komala Sari 1
Correspondensi e-mail: rosellakomala@gmail.com
1 Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
ABSTRACT

## ARTICLE INFO
Testicular cancer is the most common type of cancer in young adult men.
Testicular  cancer  is  a  malignant  disease  that  originates  from  testicular cells.  The  highest  incidence  rates  of  testicular  cancer  are  in  Europe, America, and Australia, while the lowest rates are in Asia and Africa. The aim  of  the  research  was  to  determine  the  effect  of  the  static  cycle  on endurance  and quadriceps  muscle  strength  in  cases  of  testicular  cancer. The research was  carried out as a single case study with a pre and post test  research  design,  namely  comparing  assessments  before  and  after being given physiotherapy intervention. The research was carried out by providing physiotherapy interventions and a home program which will be evaluated  every  week  for  1  month  using  the  intervention  and  1  month without  intervention.  The  results  showed  that  there  were  increases  and decreases  in  the  first  to  eighth  evaluations.  The  decrease  in  evaluation occurred  because  the  patient  was  undergoing  chemotherapy. Chemotherapy  can  cause  reductions  in  muscle  mass  and  strength  and tends  to  cause  unfavorable  changes.  However,  for  1  month  at  home without intervention, the patient was given a home program in the form of wall squat exercises, straight leg raises exercise, step ups exercise and breathing  exercise,  there  was  an  increase  in  muscle  strength  and endurance. Keywords: Testicular Cancer; Static Cycle; Endurance; Muscle Strength; Sit to Stand; Six-minute Walking Test

## PENGARUH  STATIC  CYCLE  TERHADAP  PENINGKATAN  ENDURANCE DAN KEKUATAN OTOT QUADRICEPS PADA PASIEN KANKER TESTIS
ABSTRAK DOI: 10.24252/kesehatan.v16i2.41786
Kanker testis merupakan jenis kanker yang paling banyak terjadi pada laki-laki  usia  dewasa  muda.  Kanker  testis  adalah  penyakit  keganasan yang berasal dari sel-sel testis. Tingkat insiden terjadinya kanker testis tertinggi  berada  di  eropa,  amerika  dan  australia,  sementara  tingkat terendah  yaitu  berada  di  asia  dan  afrika.  Tujuan  penelitian  untuk mengetahui  pengaruh  static  cycle  terhadap  endurance  dan  kekuatan otot  quadriceps  pada  kasus  kanker  testis.  Penilitian  dilakukan  dengan studi  kasus  tunggal  dengan  desain  penelitian  pre  dan  post  test  yaitu membandingkan  antara  penilaian  sebelum  dan  sesudah  diberikan intervensi  fisioterapi.  Penelitian  dilakukan  dengan  memberikan intervensi  fisioterapi  dan  home  program  yang  akan  di  evaluasi  setiap minggu  selama  1  bulan  menggunakan  intervensi  dan  1  bulan  tanpa pemberian  intervensi.  Hasil  didapatkan  terdapat  peningkatan  dan penurunan  pada  evaluasi  pertama  hingga  ke  delapan.  Penurunan evaluasi  terjadi  karena  pasien  sedang  menjalani  kemoterapi. Kemoterapi dapat menimbulkan pengurangan massa dan kekuatan otot serta  cenderung  menyebabkan  perubahan yang  tidak  menguntungkan. Namun,  selama  1  bulan  dirumah  tanpa  diberikan  intervensi  tetapi pasien  diberikan  home  programe  berupa  wall  squat  exercise,  straight leg  raises  exercise,  step  ups  exercise  dan  breathing  exercise  terdapat peningkatan kekuatan otot dan endurance.
Kata kunci: Kanker testis; Siklus Statis; Ketahanan; Kekuatan otot; Duduk untuk Berdiri; Tes Jalan Kaki Enam menit

## Pendahuluan
Mayoritas  pria  dengan  kanker  testis  memiliki  penyakit  stadium  rendah.  Prioritas pasien  dengan  penyakit  stadium  rendah  adalah  dengan  memberikan  intensitas  yang  tepat dalam  melakukan  latihan  beban  saat  terapi  (Jesper  F  Christensen  et  al.,  2011).  Usia
merupakan  salah  satu  faktor  paling  sering  terjadinya  kanker  testis.  Kanker  testis  adalah kanker yang berkembang pada organ testis yang merupakan organ reproduksi pada pria dan merupakan jenis kanker yang paling banyak terjadi pada laki-laki usia dewasa muda. Kanker testis  adalah  penyakit  keganasan  yang  berasal  dari  sel-sel  testis  (Tri  Endah  Suprabawati, 2007).  Tumor  sel  germinal  adalah  jenis  kanker  testis  yang  paling  umum  terjadi.  Faktanya, insiden  TGCT  ( testicular germ cell tumors )  tertingi  ditemukan  pada  pria  berusia  antara  15 hingga 35 tahun dan menyumbang sekitar 1-1,5% dari semua kanker pada pria. Tumor sel germinal umumnya diklasifikasikan sebagai seminoma dan non-seminoma (Boccellino et al., 2017).
Kanker testis banyak menimpa orang-orang di eropa dan amerika, meskipun terdapat kejadian  sedikit  di  asia  dan  afrika.  Selama  dekade  terakhir  insiden  kanker  testis  di  negara barat  telah  meningkat  karena  peningkatan  paparan  faktor  etiologi.  Terdapat  hubungan antara peningkatan resiko kanker testis dengan ibu yang merokok selama kehamilan, tinggi badan, indeks massa tubuh dan faktor lain yang berkolerasi dengan perkembangan kanker testis.  Namun,  mekanisme  biologis  yang  terlibat  dalam  perkembangan  kaker  testis  belum diketahui  (Baird  et  al.,  2018).  Diantara  faktor  resiko  yang  berkolerasi  dengan  timbulnya penyakit  yaitu  usia,  riwayat  keluarga,  klinefelter  syndrome,  penderita  HIV-AIDS,  kelainan kongenital,  infeltiritas  dan cryptorchidism . Cryptorchidism adalah  faktor  resiko  utama  yang terkait dengan GTCT karena berhubungan dengan testis yang tidak turun ke dalam skrotum yang  tetap  berada  di  perut  atau  selangkangan.  Memiliki  riwayat  keluarga  yang  mengalami kanker  testis  adalah  faktor  lain  yang  berkolerasi  dengan  peningkatan  resiko  kanker  testis, telah  ditemukan  bahwa  resiko  kanker  testis  signifikan  pada  pria  yang  memiliki  ayah  atau saudara  laki-lakinya  memiliki  resiko  masing-masing  3,8  dan  8,6  kali  lebih  besar  menderita penyakit tersebut (Gilligan et al., 2020).
Diagnosis  kanker  testis  umumnya  dapat  dilakukan  dengan scrotal ultrasonography (US)  testis,  tes  yang  sangat  sensitif  terhadap  kecurigaan  klinis  dan  dalam  menentukan dimana massa berada (intra atau ekstra testis) dan disertai dengan evaluasi penanda tumor. Pasien  kanker  testis  akan  mengalami  efek  samping  pengobatan,  sebagian  besar  terkait dengan toksisitas akut dan lanjut yang diinduksi kemoterapi. Kemoterapi adalah tata laksana dengan  menggunakan  obat-obatan  untuk  menghentikan  pertumbuhan  sel  kanker. Penggunaan  obat-obatan  sitotoksis  dalam  terapi  kanker  dapat  menghambat  proliferasi  sel kanker.  Beberapa  efek  samping  yang  akan  timbul  selama  kemoterapi  adalah  penyakit kardiovaskular  dan  metabolisme  serta  neuropati.  Kemoterapi  dapat  menimbulkan pengurangan massa dan kekuatan otot serta cenderung menyebabkan perubahan yang tidak menguntungkan  pada  ketebalan  serat  otot  (Adams  et  al.,  2017).  Oleh  sebab  itu,  penderita kanker  testis yang  menjalani  kemoterapi  disarankan  untuk  tetap  melakukan  olahraga  agar dapat meningkatkan kekuatan otot yang mengalami kelemahan.
Latihan aerobic secara teratur bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot semakin dipercaya  sebagai  pengobatan  suportif  yang  efektif  untuk  terapi  konvensional  di  banyak bidang  kedokteran. Physical  Activity  Guidelines  for  Americans (PAGA)  menyatakan  bahwa setiap tingkat aktivitas fisik dapat berdampak menguntungkan bagi kesehatan, oleh karena itu setiap individu harus berusaha menghindari ketidakaktifan. The American College of Sport Medicine (ACSM)  merekomendasikan  hal  yang  sama  pada  penderita  kanker,  melihat pentingnya  kembali  ke  aktivitas  normal  sehari-hari  sesegera  mungkin  setelah  operasi  dan berusaha mempertahankan kegiatan ini selama pengobatan. PAGA merekomendasikan untuk menggabungkan  latihan  aerobik  intensitas  tinggi  minimal  75  menit/minggu  atau  latihan aerobik  intensitas  sedang  minimal  150  menit/minggu,  dengan  latihan  kekuatan  otot  2-3 hari/minggu  untuk  orang  dewasa.  ACSM  menyarankan  dosis  latihan  yang  sama  pada penderita kanker karena mereka harus seaktif mungkin secara fisik (Ali Amiri,Jozef Ukropec, Michal Chovanec, Viktor Oliva, 2021).
Static cycle terbukti  dapat  meningkatkan  30%  kekuatan  otot  dan  mengurangi  atrofi otot pada pasien yang tidak melakukan olahraga. Terdapat banyak bukti yang menunjukan bahwa  olahraga  selama  kemoterapi  aman  dan  dapat  berdampak  menguntungkan  pada kebugaran  fisik.  Olahraga  tidak  akan  memperburuk  tolerabilitas  kemoterapi  selama  dosis olaharaga  yang  diberikan  dapat  disesuaikan.  Perhatian  diperlukan  saat  memberikan modalitas latihan yang sangat intensif selama kemoterapi. Sesi latihan dapat dimulai dengan pemanasan  selama  10  menit  dengan  kondisi heart  rate (HR)  yang  normal  atau  dapat dipantau  dengan  rentang  60-70.  Olahraga  memiliki  potensi  untuk  mengurangi  berbagai penyakit  fisik  dan  psikologis  setelah  pengobatan  kanker.  Aktivitas  fisik  yang  kuat membutuhkan lebih dari 6 metabolic equivalents (METs) seperti bersepeda (7,5 METs)  (Ali Amiri,Jozef Ukropec, Michal Chovanec, Viktor Oliva, 2021).
Pada  kasus  ini  peneliti  mengukur endurance dan  kekuatan  otot  pada  pasien  kanker tertis,  untuk  mengevaluasi  peningkatan  endurance  dapat  menggunakan  parameter Six Minutes  Walking  Test 6MWT.  Alat  ukur  6MWT  dapat  digunakan  untuk  menilai  kapasitas fungsional dan sangat berguna untuk menilai prognosis pasien dalam menjalani kehidupan sehari-hari. (Issues et al., 2002). Sedangkan dalam mengevaluasi kekuatan otot menggunakan parameter Sit to Stand . Alat ukur tersebut digunakan untuk menilai kekuatan fungsional pada ekstremitas  bawah  dan  keseimbangan.  Dilakukan  selama  30  detik  dan  hitung  jumlah  total posisi berdiri yang dapat dilakukan oleh pasien (Bohannon et al., 2010).
Berdasarkan  latar  belakang  diatas  peneliti  melakukan  studi  tentang  pengaruh static cycle terhadap  peningkatan endurance dan  kekuatan  otot quadriceps pada  pasien  kanker testis. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui pengaruh static cycle terhadap endurance dan kekuatan otot quadriceps pada penderita kanker testis.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  adalah  kuantitatif  yang  merupakan  studi  kasus  tunggal.  Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Universitas Indonesia (RSUI) yang dilakukan mulai April 2023-Juni 2023.  Kasus  yang  di  bahas  dalam  studi  kasus  ini  adalah  mengenai  kondisi  seorang  pasien dengan inisial Tn. R yang berusia 21 tahun, pasien didiagnosis kanker testis pada November 2022.  Pasien  telah  dilakukan  pemeriksaan  dan  pengumpulan  data  dengan  autoanamnesis, dari hasil anamnesis didapatkan keluhan berupa lemah pada kedua tungkai bawah, kesulitan dalam  melakukan  aktivitas  seperti  berjalan  terlalu  lama  dan  jauh,  mudah  lelah  serta  jalan tidak seimbang.
Penelitian  dilakukan  dengan  memberikan  intervensi  fisioterapi  dan  home  program yang di evaluasi setiap minggu selama 1 bulan menggunakan intervensi berupa static cycle dan  1  bulan  tanpa  pemberian  intervensi.  Peningkatan  kekuatan  otot  quadriceps  dan endurance akan diukur menggunakan parameter sit to stand dan six-minute walking test .
Seperti yang diilustrasikan pada gambar 1, pemeriksaan sit to stand dilakukan di atas kursi  tanpa  lengan  dengan  tinggi  tempat  duduk  45cm.  Pasien  menerima  instruksi, demonstrasi  dan  berlatih  terlebih  dahulu  selama  10  kali  pengulangan  untuk  memastikan pelaksanaan  yang  benar.  Pasien  duduk  di  tengan  kursi  dengan  kedua  kaki  dibuka  selebar bahu  dan  kedua  tangan  disilangkan  di  depan  dada  selama  tes  berlangsung.  Pasien diinstruksikan untuk berdiri dan duduk sepenuhnya ketika diberi instuksi untuk “mulai” dan melakukan  siklus  duduk  ke  berdiri  sebanyak  mungkin  dalam  waktu  30  detik.  Peneliti menemukan bahwa orang dewasa muda berusia 18-35 tahun mampu melakukan rata-rata 33 repetisi (Jr et al., 2022).
Gambar 1. Pemeriksaan sit to stand
Sedangkan pada gambar 2 memperlihatkan pemeriksaan endurance menggunakan six- minute walking test . Pemeriksaan dilakukan didalam ruangan pada koridor datar, lurus dan permukaan yang keras dengan panjang 30m. pasien diberitahu untuk tenang, menggunakan pakaian  dan  sepatu  yang  nyaman.  Fisioterapis  mencatat  saturasi  oksigen, heart  rate dan respiratory rate di awal, sedang berjalan dan akhir sesi pemeriksaan. Lintasan 30m diberikan jarak  menggunakan cone setiap  3m  dan  menempatkan  titik  untuk  berputar.  Selama pemeriksaan  berlangsung,  pasien  berjalan  dengan  kecepatan  sesuai  dengan  kenyamanan, tidak masalah jika jalan melambat atau berhenti dan lanjutkan jalan sesegera mungkin jika waktu belum habis (Giannitsi et al., 2019).
Gambar 2. Pemeriksaan six-minute walking test

## Kode Etik Kesehatan
Penelitian  ini  telah  mendapat persetujuan  etik  dari  institusi  Rumah  Sakit  Universitas Indonesia dengan Nomor: S-69/KETLIT/RSUI/X/2023

## Hasil Penelitian
Hasil 9 kali evaluasi pemberian static cycle selama 2 bulan dengan rentang waktu 8 kali evaluasi  dilakukan  selama  4  minggu  dengan  pemberian  intervensi  dan  evaluasi  ke-9 dilakukan  setelah  1  bulan  pasien  tidak  diberikan  intervensi,  pada  subjek  penelitian didapatkan hasil berupa:
Six-minute walking test (m) Sit to Stand (repetisi) Pertemuan 1 90 12 Pertemuan 2 114 15 Pertemuan 3 132 15 Pertemuan 4 120 15 Pertemuan 5 90 12 Pertemuan 6 102 13 Pertemuan 7 126 17 Pertemuan 8 159 18 Pertemuan 9 210 23
Tabel 1. Hasil Evaluasi Kekuatan Otot dan Endurance
Pada  tabel  di  atas  menjelaskan  bawah  terjadi  perubahan  nilai  kekuatan  otot  dan endurance yang  diukur  menggunakan sit  to  stand dan six-minute  walking  test .  Dibuktikan dengan adanya peningkatan dan penurunan pada evaluasi pertama hingga ke delapan. Pada evaluasi pertama sit to stand didapatkan sebanyak 12 kali repetisi dan 90m jarak yang dapat ditempuh selama pengukuran six-minute walking test . Pada tabel menunjukan evaluasi ke-2 dan  ke-3  mulai  terjadi  sedikit  peningkatan.  Namun  pada  evaluasi  ke-4  dan  5  terjadi penurunan  dikarenakan  pasien  sedang  menjalani  kemoterapi.  Pada  evaluasi  ke-6  hingga evaluasi  ke-8  terdapat  peningkatan  kembali  pada  penilaian sit  to  stand dan six-minute walking test dengan hasil akhir 15 kali repetisi dan 159m jarak yang ditempuh oleh pasien.
Setelah selesai pemberian intervensi dan di evaluasi sebanyak 8 kali, pasien diberikan edukasi  berupa home program e  guna  mengetahui  manfaat  jangka  panjang  dari  interevensi fisioterapi  yang  telah  diberikan. Home  programe yang  diberikan  adalah exercise yang meliputi wall  squat  exercise,  straight  leg  raises  exercise,  step  ups  exercise dan breathing exercise (pursed lip breathing dan diafragma breathing) . Setiap latihan dilakukan sebanyak 2 kali  dalam  sehari.  Terlihat  pada  tabel  bahwa  pemberian home  programe selama  1  bulan dirumah  tanpa  memberikan  intervensi  terdapat  peningkatan  kekuatan  otot  dan endurance yang diukur dengan sit to stand sebanyak 23 kali repetisi dan six-minute walking test sejauh 210m. Kondisi ini juga memungkinkan adanya kenaikan yang signifikan karena pasien sudah selesai menjalani kemoterapi.

## Diskusi
Fisioterapi di bidang onkologi merupakan proses yang erat kaitannya dengan metode pengobatan kanker. Faktor utama kemajuan pasien kanker testis adalah dengan melakukan aktivitas fisik. Aktivitas fisik mempengaruhi tingkat kinerja fisik dan merupakan bagian dari gaya hidup sehat. Penggunaan berbagai bentuk terapi sangat penting dalam onkologi. Metode pengobatan  kanker  seperti  bedah  dan  radioterapi  dapat  menyebabkan  komplikasi  seperti gangguan  mobilitas  aktivitas  fisik  dan  juga  berpengaruh  pada  penurunan  kekuatan  otot. Penelitian  serupa  yang  dilakukan  oleh  ewelina  et  al  pada  tahun  2021  mencatat  bahwa kelemahan  akibat  terapi  kanker  merupakan  hambatan  yang  paling  sering  dilaporkan terhadap aktivitas fisik (Zyzniewska-banaszak et al., 2021).
Static  cycle merupakan  salah  satu  aktivitas  fisik  untuk  melatih  kebugaran  dengan menggunakan  berbagai  intensitas dan  terlibat  dalam sistem  kardiovaskular serta  kekuatan otot.  Bersepeda  berfungsi  sebagai  metode  rehabilitasi  melalui  olahraga.  Dalam  penelitian yang  dilakukan  oleh  manuel  et  al  pada  tahun  2019  meyatakan  bahwa static  cycle efektif untuk  meningkatkan  VO2max.  Intensitas  kegiatan static cycle jika  dikombinasikan  dengan latihan  kekuatan  selama  pemulihan  akan  lebih  efektif  untuk  meningkatkan endurance jika dibandingkan dengan pasien yang tidak melakukan latihan fisik (Chavarrias et al., 2019).

## Grafik 1. Hasil Evaluasi Kekuatan Otot dan Endurance
Uji coba klinis yang dilakukan oleh Bolam et al pada tahun 2019 menunjukan bahwa pasien  dengan  kanker  testis  yang  melakukan  program  latihan aerobic mendapatkan  hasil kebugaran  kardiorespirasi  setelah  menyelesaikan  intervensi  latihan aerobic .  Hal  ini menunjukan  bahwa  kebugaran  fisik  tetap  pada  tingkat  stabil  setelah  pasien  kembali berpartisipasi  dalam  kehidupan  sehari-hari  dan  aktivitas  fisik.  Ditemukan  bahwa peningkatan  aktivitas  fisik  lebih  tinggi  setelah  diberikan  intervensi.  Selain  itu,  berlalunya waktu juga berkontribusi pada kesembuhan pasien. Penemuan ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang meneliti efek latihan aerobic selama kemoterapi (Vries et al., 2022).
Pada grafik hasil evaluasi kekuatan otot dan endurance  minggu ke-2 dan ke-3 pasien mengalami  penurunan  yang  sama  dalam  hal  kekuatan  otot  dan endurance .  Namun  setelah kemoterapi  selesai  dan  pasien  telah  diberikan home  programe untuk  melakukan  latihan dirumah  selama  1  bulan,  parameter sit  to  stand dan six-minute  walking test  mengalami peningkatan. Penambahan latihan di rumah nampaknya dapat meningkatkan nilai sit to stand dan six-minute  walking  test .  Temuan  ini  menunjukan  bahwa  waktu  yang  optimal  untuk latihan aerobic adalah selama dan setelah kemoterapi serta tetap melakukan home programe selama  dirumah.  Penelitian  ini  memberikan  data  terkait  latihan aerobic berupa static cycle sebagai bagian dari program rehabilitasi latihan pada pasien kanker testis. Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa latihan aerobic selama dan setelah kemoterapi aman. Intervensi yang diawasi  dalam  penelitian  ini  adalah  latihan  aerobic  berupa  ststic  cycle  yang  berpengaruh pada kekuatan otot fungsional ekstremitas bawah dan endurance. Intervensi ini berbeda dari penelitian  terbaru  dimana  pasien  kanker  testis  menjalani  2  sesi  latihan  dengan  intensitas tinggi  (HR  85%-95%)  per  minggu  selama  kemoterapi.  Pasien  pada  intervensi  tersebut mengalami  kejadian  tromboembili  parah  selama  kemoterapi.  Mungkin,  latihan  dengan intensitas tinggi dapat meningkatkan tegangan pembuluh darah dan menyebabkan dehidrasi sehingga menyebabkan viskositas dalam darah (Thorsen et al., 2020).
Pasien  yang  terdiagnosis  kanker  seringkali  mengurangi  aktivitas  fisik  sehari-hari. Dampak yang paling terlihat terutama setelah menjalani operasi, dimana tirah baring dalam waktu yang lama sehingga menyebabkan disfungsi otot. Setelah tirah baring selama 10 hari mengalami penurunan kekuatan otot sebesar 16% dan kehilangan 1,5kg massa otot seluruh tubuh dari ekstremitas bawah. Efek samping lain yang timbul seperti nyeri, kelemahan fisik atau  toksisitas  terapi  dapat  mengurangi  aktivitas  fisik  sehari-hari  (J  F  Christensen,  Jones, Andersen, et al., 2014). Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa pasien kanker yang menjalani  kemoterapi  mengurangi  energi harian  mereka dari  514  menjadi  461kkal  selama
12 15 15 15 12 13 17 15 23 90 114 132 120 90 102 126 159 210 1 2 3 4
5 6 7 8 9

## Evaluasi Kekuatan Otot dan Endurance
Sit to Stand (Repetisi)
Six Minute Walking Test (Meter)
terapi  yang  dikaitkan  dengan  hilangnya  0,4kg  massa  otot.  Menariknya  penurunan  ini sebanding dengan  penurunan  kapasitas  latihan  kardiovaskular  yang  ditujukan  pada  pasien kanker yang sedang menjalani kemoterapi (J F Christensen, Jones, Tolver, et al., 2014).

## Kesimpulan
Setelah  9  kali  evaluasi  pemberian  intervensi, static cycle efektif  untuk  meningkatkan kekuatan  otot  quadriceps  dan endurance yang  diukur  menggunakan  parameter sit to stand dan six-minute walking test . Terjadi peningkatan di setiap pertemuan jika pasien tidak sedang menjalani  kemoterapi.  Penurunan  yang  terjadi  dari  efek  kemoterapi  merupakan  hal  yang wajar karena efek kemoterapi menyebabkan pengurangan massa dan kekuatan otot. Terlihat jelas  pada  evaluasi  terakhir  saat  pasien  sudah  selesai  menjalani  kemoterapi,  hasil  dari pengukuran  kekuatan  otot  menggunakan sit  to  stand memperoleh  23  kali  repetisi  dan pengukuran endurance menggunakan six-minute walking test memperoleh jarak 210m, yang dimana kedua hasil tersebut menunjukan hasil tertinggi dari evaluasi sebelumnya.

## Daftar Pustaka
Adams,  S.  C.,  Delorey,  D.  S.,  Davenport,  M.  H.,  &  Stickland,  M.  K.  (2017). Effects  of  High- Intensity  Aerobic  Interval  Training  on  Cardiovascular  Disease  Risk  in  Testicular  Cancer Survivors : A Phase 2 Randomized Controlled Trial . 4057 – 4065. https://doi.org/10.1002/cncr.30859
Ali  Amiri,Jozef  Ukropec,  Michal  Chovanec,  Viktor  Oliva,  B.  (2021). Chemotherapy‐induced toxicity  in  patients  with  testicular  germ  cell  tumors  The  impact  of.pdf . https://doi.org/10.1111/andr.13078
Baird,  D.  C.,  Meyers,  G.  J.,  Darnall,  C.  R.,  Medical,  A.,  Hood,  F.,  Hu,  J.  S.,  &  Polk,  F.  (2018). Testicular Cancer : Diagnosis and Treatment . Boccellino,  M.,  Vanacore,  D.,  Zappavigna,  S.,  Rossetti,  S.,  Aniello,  C.  D.,  Chieffi,  P.,  Amler,  E., Piscitelli,  R.,  Iovane,  G.,  Muto,  P.,  &  Botti,  G.  (2017). Testicular cancer from diagnosis to epigenetic factors . 8 (61), 104654 – 104663. Bohannon, R. W., Consultants, P. T., Bubela, D., Magasi, S., & King, N. (2010). Five-repetition sit- to-stand test performance by community- dwelling adults : A preliminary in vestigation of times , determinants , and relationship with self-reported physical performance . November 2009 . https://doi.org/10.3233/IES-2010-0389 Chavarrias, M., Carlos-vivas, J., Collado-mateo, D., & Jorge, P. (2019). Health Benefits of Indoor Cycling : A Systematic Review . 1 – 14.
Christensen,  J  F,  Jones,  L.  W.,  Andersen,  J.  L.,  Daugaard,  G.,  Rorth,  M.,  &  Hojman,  P.  (2014).
Muscle  dysfunction  in  cancer  patients. Annals  of  Oncology , 25 (5),  947 – 958. https://doi.org/10.1093/annonc/mdt551 Christensen,  J  F,  Jones,  L.  W.,  Tolver,  A.,  Jørgensen,  L.  W.,  Andersen,  J.  L.,  Adamsen,  L.,  & Højman,  P.  (2014). Safety and efficacy of resistance training in germ cell cancer patients undergoing chemotherapy : a randomized controlled trial . April , 8 – 16. https://doi.org/10.1038/bjc.2014.273
Christensen, Jesper F, Andersen, J. L., Adamsen, L., Lindegaard, B., Mackey, A. L., Nielsen, R. H., Rørth, M., & Daugaard, G. (2011).  Progressive Resistance Training and Cancer Testis ( PROTRACT  )  -  Efficacy  of  resistance  training  on  muscle  function  ,  morphology  and inflammatory profile in testicular cancer patients undergoing chemotherapy : design of a randomized controlled trial. BMC Cancer , 11 (1),  326.  https://doi.org/10.1186/1471- 2407-11-326
Giannitsi, S., Bougiakli, M., Bechlioulis, A.,  Naka, K. K., Kotsia, A., & Michalis, L. K. (2019). 6- minute  walking  test :  a  useful  tool  in  the  management  of  heart  failure  patients .  1 – 10. https://doi.org/10.1177/https
Gilligan,  T.,  Lin,  D.  W.,  Aggarwal,  R.,  Chism,  D.,  Cost,  N.,  Derweesh,  I.  H.,  Emamekhoo,  H., Feldman, D. R., Geynisman, D. M., Hancock, S. L., Lagrange, C., Levine, E. G., Longo, T., &
Lowrance,  W.  (2020). Testicular  Cancer  ,  Version  2  .  2020 . 17 (12),  1529 – 1554. https://doi.org/10.6004/jnccn.2019.0058
Issues, S., Test, M. W., Equipment, R., & Preparation, P. (2002). American Thoracic Society ATS Statement : Guidelines for the Six -Minute Walk Test . 166 , 111 – 117. https://doi.org/10.1164/rccm.166/1/111
Jr,  D.  H.  L.,  Alotaibi,  M.,  Almutairi,  M.,  &  Singh,  H.  (2022). Normative Reference Values and Validity for the 30-Second Chair- Stand Test in Healthy Young Adults . 17 (5), 907 – 914. Thorsen, L., Fosså, S. D., Brydøy, M., Edvardsen, E., Per, K. L., Sandset, M., Henriksson, C. E., & Negaard,  H.  F.  S.  (2020). Thromboembolic  events  after  high-intensity  training  during cisplatin- based  chemotherapy  for  testicular  cancer :  Case  reports  and  review  of  the literature . May , 3189 – 3198. https://doi.org/10.1002/ijc.33151 Tri Endah Suprabawati, R. U. (2007). Karakteristik dan Faktor Prediktif pada Tumor Testis di Jakarta (pp. 92 – 95). Indonesian Journal of Cancer.
Vries, E. G. E. De, Gietema, J. A., Walenkamp, A. M. E., & D, P. H. (2022). Optimal Timing of a Physical  Exercise  Intervention  to  Improve  Cardiorespiratory  Fitness . 4 (4). https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2022.07.006 Zyzniewska-banaszak,  E.,  Kucharska-mazur,  J.,  &  Mazur,  A.  (2021). Physiotherapy  and Physical  Activity  as  Factors  Improving  the  Psychological  State  of  Patients  With  Cancer . 12 (November), 1 – 8. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.772694