## PROSEDUR PEMERIKSAAN CT CARDIAC DENGAN KASUS CORONARY ARTERY BY PASS GRAFTING (CABG) DI INSTALASI RADIOLOGI MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI
PROCEDURE OF CARDIAC CT EXAMINATION WITH CORONARY ARTERY BY PASS GRAFTING (CABG) AT RADIOLOGY INSTALLATION OF MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI
Atika Dian Utami 1) , Yeti Kartikasari 2) , Sigit Wijokongko 3)
1,2) Health Polytechnies of Semarang-Indonesia
3) Tugurejo Semarang Hospital e-mail : atika24dianutami@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Coronary Artery By Pass Grafting (CABG) is one of the intervention treatments of Coronary Heart Disease (CHD), by creating a new channel through the coronary artery which is narrowed or blocked. The purpose of this research is to know the procedure of Cardiac CT examination  with  CABG  case,  acceptable  Heart  Rate  range  and  how  to  lower  Heart  Rate  range  and  how  to  lower  Heart  Rate  at  Radiologt Installation of MRCCC Siloam Hospital Semanggi.
Methods  : This  type  of  research  is  qualitative  with  case  study  approach.  The  data  were  collected  from  April  -  June  2017  at  Radiology Installation  of  MRCCC  Siloam  Hospital  Semanggi  by  observation  method,  interview  with  3  radiographers,  2  radiology  specialists  and  1 sending  doctor  and  documentation.  Data  obtained  from  the  study  were  analyzed  by  interactive  model,  with  data  reduction  stage,  data presentation and conclusion.
R esult : The results of this study stated that the procedure of Cardiac CT examination with CABG scan start from subclavia to the diaphragm to show the graft, the amount of contrast media used 20 cc more and the amount of saline used 10 cc more, Beta Blocker and Vasilidator not given because CT Scan with 256 slices work quickly so as to suppress the movement of the heart with optimal. Acceptable Heart Rate range is 65 - 80 bpm. How to lower high Heart Rate by giving patients education one day before the examination, which is does not consume drugs which can increase Heart Rate and do not perform heavy activities. Patients with unstable Heart Rate should be given Beta Blocker 2-3 days before the examination
Conlusion : Based on the results of the study, the range of CT Cardiac examination with CABG cases differs from the usual cardiac CT range and using MSCT 256 radiology specialists slice does not need to consider the patient's heart rate
Keywords : Heart Rate, Cardiac CT, Coronary Artery By Pass Grafting

## PENDAHULUAN
Jantung adalah organ berongga dan memiliki empat ruang yang terletak antara kedua paru-paru di bagian tengah rongga thorax.  Dua  pertiga  jantung  terletak  di  sebelah  kiri  garis midsternal. Jantung dilindungi mediastinum. Jantung berukuran  kurang  lebih  sebesar  kepalan  tangan  pemiliknya, bentuknya  seperti  kerucut  tumpul.  Ujung  atas  yang  lebar (dasar)  mengarah  ke  bahu  kanan  serta  ujung  bawah  yang mengerucut (apeks) mengarah ke panggul kiri (Sloane, 2004).
Penyakit  aterosklerosis  akan  muncul  pada  saat  arteri mengalami  pengerasan  dan  penyempitan  yang  diakibatkan oleh  adanya  plak  kolesterol  yang  menumpuk  di  dindingnya. Hal  ini  dapat  menyebabkan  Angina  dan  pecahnya  sumbatan lemak  di  arteri  yang  terjadi  akibat  stenosis  koroner.  Stenosis koroner  adalah  penyempitan  pada  pembuluh  darah  arteri koroner. Jika sudah parah, maka prosedur Coronary Artery By Pass  Grafting (CABG)    adalah  solusinya. Coronary  Artery By  Pass  Grafting (CABG)    adalah  operasi  untuk  mengatasi stenosis  pada  sirkulasi  arteri  koroner  dengan  membuat  jalur baru  menggunakan  arteri  atau  vena  pasien  itu  sendiri (Rilanto.dkk, 1996).
Salah  satu  pemeriksaan  penunjang  untuk  mengevaluasi Coronary  Artery  By  Pass  Grafting  (CABG)  adalah  CT Cardiac adalah  rangkaian  pemeriksaan  untuk  menghasilkan pencitraan  jantung  dan  bertujuan  mengetahui  endapan  lemak atau  endapan  calsium  pada  pembuluh  darah  arteri  koroner, sehingga  dapat  ditentukan treatment pengobatan  yang  lebih baik lagi bagi pasien (Garcia, 2005).
Untuk  pemeriksaan  CT  Scan Cardiac ,  terdapat  beberapa hal  yang  harus  diperhatikan  diantaranya  adalah Heart  Rate dan pemberian Beta Blocker . Heart Rate adalah jumlah detak jantung  per  satuan  waktu  yang  biasa  dinyatakan  per  menit  / beats per menit (bpm) yang didasarkan pada jumlah kontraksi ventrikel . Heart  Rate bisa  diukur  di  belakang  lutut,  paha bagian  dalam,  leher,  kaki,  pelipis,  pergelangan  tangan  dll. Biasanya paling mudah di pergelangan tangan dan leher. Nilai Heart  Rate pasien  yang  dianjurkan  untuk  pemeriksaan  CT Cardiac harus dibawah 70 bpm. Apabila nilai Heart Rate lebih dari  70  bpm,  maka  gambaran  CT  Cardiac  yang  dihasilkan kurang baik sehingga dianjurkan  sebelum pemeriksaan pasien harus diberikan Beta Blocker (Galanski M.dkk, 2013).
Beta  Blocker  (kadang-kadang  ditulis  sebagai  β-Pemblokir adalah  obat-obatan  yang  digunakan  untuk  berbagai  indikasi,
tetapi  terutama  untuk  pengelolaan  aritmia  jantung, cardio protection setelah  infark  miokard  (serangan  jantung),  dan hipertensi. Sebagai beta adregenik reseptor antagonis, mereka mengurangi  efek  adrenalin  dan  hormon  stress  lainnya  (NN, 2013).
Selama penulis melakukan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di  Instalasi  Radiologi  Mochtar  Riady Comprehensive  Cancer Centre (MRCCC) Siloam Hospital Semanggi, pada tanggal 3 Januari  –  27  Januari  2017  ,  penulis  hanya  menemukan  1 pasien  yang  melakukan  pemeriksaan  CT Cardiac dengan kasus  CABG.  Dari  hasil  wawancara  penulis  dengan radiografer, penulis mendapatkan informasi bahwa pemeriksaan  CT Cardiac dengan  kasus  CABG  sangat  jarang ditemui. Dari awal MRCCC dibuka tahun 2011 hingga Januari 2017    pasien  yang  melakukan  CT Cardiac dengan  kasus Coronary  Artery  By  Pass  Grafting (CABG)  sekitar  <10 pasien. Pada Standart Operasional Prosedur (SOP) di Instalasi Radiologi  MRCCC  Siloam  Hospital  Semanggi  batas range bagian  atas  untuk  pemeriksaan  CT Cardiac diatur  setinggi Karina  dan  batas  bawah  diatur  setinggi  diafragma.  Namun pada  pasien  CABG range diatur  setinggi By  Pass yang terpasang  dijantung.  Dan  memiliki  perbedaan  dengan  teori, pada  teori  sebelum  pemeriksaan  CT  Cardiac  pasien  harus diberikan  Beta  Blocker.  Hal  inilah  yang  mendorong  penulis untuk  melakukan  observasi  pada  pemeriksaan  CT  Cardiac dengan kasus CABG

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  dengan  pendekatan studi  kasus.  Pengambilan  data  dilakukan  pada  bulan  April  – Juni  2017  di  Instalasi  Radiologi  MRCCC  Siloam Hospital Semanggi  dengan  metode  observasi,  wawancara  dengan  3 orang  radiografer,  2  orang  dokter  spesialis  radiologi  dan  1 orang dokter pengirim serta dokumentasi. Data yang diperoleh dari  penelitian  dianalisis  dengan  interaktif  model,  dengan tahapan  reduksi  data,  penyajian  data  dan  penarikan kesimpulan.

## HASIL
Pasien  dengan  nama  Tn.MS/  MSHS000007*****  ,  umur 56  Th,  berasal  dari  Poli  Medical  Check  Up,  permintaan  foto CT  Cardiac  dengan  riwayat  penyakit  Stenosis  koroner  dan pernah  melakukan operasi Coronary  Artery By Pass  Grafting (CABG) .
Sebelum  dilakukan  pemeriksaan  CT  Cardiac  pasien diharuskan  untuk  puasa  4  jam  sebelum  pemeriksaan  lalu pasien diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium berupa  ureum,  creatinin,  dan  eGfR.  Persiapan  alat  dan  bahan pada pemeriksaan  MSCT 256 slice, Injector Double Syringe, Electro  Cardiografi  (ECG),  Infus  Set,  Connector,  Abocath ukuran  20, Three  way, Alcohol  swap,    Plester  dan dexametasone.
CT Cardiac pada  pasien  pasca  operasi  pintas  jantung (CABG)  memiliki  perbedaan  pada  lokasi  atau  area  scan dimana  seluruh  by  pass  graft  harus  tercover  semua  sehingga area scanning harus ditambah lebih ke arah superior sampai ke arteri  subclavia  kiri  apabila  untuk  menilai Graft dari  artery
mamary  interna  kiri.  Latihan  instruksi  aba-aba  wajib dilakukan  karena  keberhasilan  dari  pemeriksaan  CT Cardiac juga ditentukan oleh edukasi instruksi atau aba-aba dan teknik yang  biasa  digunakan  untuk  menentukan  scan  awal  sebelum pemeriksaan dimulai adalah bolus tracking. Pasien tidak perlu diberikan  Beta  Blocker  dan  Vasilidator  karena  di  MRCCC Siloam  Hospital  Semanggi  telah  menggunakan  CT  Scan 256slice.
Gambar 1. Topogram CT Cardiac dibuat untuk ntuk topogram untuk mengetahui keadaan umum dari ketinggian klip by pass graft yang terpasang di jantung dan untuk menentukan daerah pengambilan scanning.
Berikut  ini  parameter  pemeriksaan  CT  Cardiac  dengan menggunakan MSCT Philip 256 Slice
Tabel  1. Parameter CT Cardiac pada alat Philip 256 slice Parameter 256 Slice Tube voltage (kV) 120 Tube current time product (mAs) 800 Rotation Time 0,127 Detector Collimation (mm) 128 x 0,625 Normal Pitch 0,18 Kernell Xtress Standart Slice Thickness 0,6 – 1 mm Scan Delay 5,1 Specials ECG Pulsing < 80 Scan Range Subclavia kiri sampai dengan Base of Heart Flow Rate 4,5 cc Saline 110 cc Contras Media 80 cc FOV 250 Image Order 0% - 90 %
Untuk  membuat  rekon  CT Cardiac radiografer  harus membuat  irisan  minimal  1  mm  agarrekon  yang  di  dapatkan maksimal.  Pertama,  pilh  data  image  rekontruksi  dengan  % fase  yang  clear  tanpa  blur,  dengan  cara  melihat  axial pembuluh darah pada Right Coronary Artery (RCA). Dengan memanfaatkan  Software  Cardiac  CT  Viewer  dan  fasilitas Compare.
Gambar 2. Hasil pemeriksaan CT Cardiac a) Diambil pada saat Heart pasien 40 b) Diambil pada saat Heart Rate pasien 50%, c) Diambil pada saat Heart Rate pasien 60% d) Diambil pada saat Heart Rate
pasien 70%
Gambar 3. Hasil Rekon MPR Cardiac a) CABG 1berasal dari artery subclavia proximal (LMA graft) b) CABG 2 berasal dari vena sapheneous dari anterior kanan aorta ascenden c) CABG 3 berasal dari dari pertengahan anterior ascendens aorta proksimal d) CABG 4 berasal dari  dari pertengahan anterior ascendens aorta proksimal e) CABG 5 berasal dari dari pertengahan anterior ascendens aorta proksimal
Gambar 4. Hasil VRT CT Cardiac 1) CABG 1 berasal dari artery subclavia proximal (LMA graft) yang dihubungkan ke bagian distal LAD 2)  CABG 2 berasal dari vena sapheneous dari anterior kanan aorta ascenden dihubungkan ke distal RCA 3) CABG 3 berasal dari dari pertengahan anterior ascendens aorta proksimal dihubungkan ke proximal diagonal branch 4)  CABG 4 berasal dari dari pertengahan anterior ascendens aorta proksimal dihubungkan ke marginal branch (OM)  5) CABG 5 berasal dari dari pertengahan anterior ascendens aorta proksimal dihubungkan ke distal dari LCx

## DISKUSI
Pemeriksaan CT Cardiac dengan kasus CABG di Instalasi Radiologi  MRCCC  Siloam Hospital Semanggi  memerlukan persiapan  khusus.  Sebelum  dilakukan  pemeriksaan  CT Cardiac pasien harus di inform consent terlebih dahulu untuk meminta  persetujuan  pasien  sebelum  dilakukan  dilakukan pemeriksaan  CT Cardiac .  Setelah  itu  pasien  di  anamnesa
untuk mengetahui riwayat penyakit yang didertita oleh pasien dan  untuk  mengetahui  obat-obatan  yang  sedang  dikonsumsi oleh  pasien.  Harus  dipastikan  bahwa  pasien  tidak  sedang mengkonsumsi obat diabetes dan obat pengencer darah.
Gambar 5. Hasil Rekon MIP Cardiac dalam potongan Axial 1) CABG 3 2)  CABG 4
Gambar 6. Hasil Rekon MIP Jantung dalam potongan Sagital 1) CABG 2 ) CABG 4 3) CABG 3 4)  CABG 5
Gambar 7. Hasil Rekon MIP dalam potongan Coronal a) CABG 1
Karena  apabila  pasien  sedang  mengkonsumsi  obat-obatan secara  tidak  langsung  fisiologi  jantung  tidak  berjalan  normal sehingga  pasien  tidak  dapat  melakukan  pemeriksaan  CT Cardiac pada hari yang sama, disebabkan obat-obatan tersebut harus  dihentikan  minimal  sehari  sebelum  pemeriksaan  dan
sehari setelah pemeriksaan. Sebelum pemeriksaan, pasien juga diharuskan  untuk  berpuasa  minimal  4  jam  dan  pasien diharuskan  melakukan  pemeriksaan  laboratorium  yang  terdiri dari : ureum, creatinin dan Glomelular  Filtration Rate (GfR) untuk mengetahui fungsi ginjal. Sebaiknya hasil  laboratorium yang  digunakan  adalah  hasil  laboratorium  terbaru  atau maksimal  sebulan  sebelum  dilakukan  pemeriksaan  CT Cardiac .
Jumlah  media  Kontras  yang  digunakan  pada  pemeriksaan CT Cardiac lebih  banyak  20  cc  dari  berat  badan  pasien. Karena  pasien  memiliki  berat  badan  60  kg.  Maka  media kontras  yang  digunakan  untuk  pemeriksaan  CT Cardiac dengan  kasus  CABG  adalah  60  +  20  =  80  cc.  Jumlah  saline yang  digunakan  pada  pemeriksaan  CT Cardiac ditambah  10 cc  dari  jumlah  saline  awal  yang  biasa  digunakan  untuk  CT Scan  Kontras.  Jumlah  saline  yang  biasa  digunakan  pada pemeriksaan  CT  Scan  dengan  kontras  adalah  100  cc.  Maka saline yang digunakan untuk pemeriksaan CT Cardiac dengan kasus  CABG  adalah  100  +  10  =  110  cc.  Jumlah  yang digunakan  sedikit  lebih  banyak  dari  jumlah  media  kontras yang digunakan pada pemeriksaan CT Cardiac karena pasien yang  melakukan  CABG  memiliki  pembuluh  darah  yang  baru lebih panjang dari pembuluh darah yang lama. Dikhawatirkan apabila  media  kontras  dan  saline  tidak  dapat  mengisi pembuluh  darah  yang  baru  dengan  maksimal  jika  dengan dosis normal . Padahal pada pemeriksaan CT Cardiac dengan kasus  CABG  bertujuan  untuk  melihat  keadaan  pembuluh darah yang baru.
Beta  Blocker adalah  obat  yang  digunakan  untuk menurunakan Heart  Rate yang  tinggi  dan  Vasilidator  adalah obat  yang  diberikan  untuk  melebarkan  pembuluh  darah  di jantung agar media kontras sampai ke distal pembuluh darah. Biasanya pada CT Scan 16, 32 dan 64 slice sebelum dilakukan pemeriksaan CT Cardiac pasien wajib diberikan Beta Blocker dan  Vasilidator  agar  detak  jantung  pasien  tidak  terlalu  tinggi sehingga  gambaran  jantung  yang  didapatkan  maksimal. Namun  berdasarkan  pengamatan  peneliti  dan  pernyataan responden 4 dan 5 (Dokter Spesialis Radiologi), Beta Blocker dan  Vasilidator  tidak  diberikan  kepada  pasien  sebelum pemeriksaan  CT Cardiac dikarenakan  di  Instalasi  Radiologi MRCCC  Siloam Hospital Semanggi  telah  menggunakan  CT Scan  dengan  jumlah slice yang  tinggi  yaitu  256 slice yang mampu  mengambil  gambaran  jantung  dengan  cepat  dengan hasil yang cukup baik.
Sebelum  CT Cardiac dilakukan,  radiografer  harus membuat  topogram  untuk  mengetahui  keadaan  umum  dari ketinggian  klip by  pass  graft yang  terpasang  di  jantung  dan untuk  menentukan  daerah  pengambilan  scanning.  khusus, ketepatan  waktu  scan  sangat  menentukan  kualitas  imajing terutama arteri koroner. CT Cardiac pada pasien pasca operasi pintas  jantung  (CABG)  memiliki  perbedaan  pada  lokasi  atau area scan dimana seluruh by pass graft harus tercover semua sehingga area scanning harus ditambah lebih ke arah superior sampai  ke  arteri  subclavia  kiri  apabila  untuk  menilai Graft dari  artery  mamary  interna  kiri.  Salah  satu  teknik  yang  biasa digunakan untuk menentukan scan awal sebelum pemeriksaan dimulai adalah bolus tracking yaitu dengan cara me monitoring
kontras dengan melakukan scanning dinamik dan memasukkan treshoid tertentu atau kurang lebih 100 HU dan apabila kurva penyangatan kontras sudah  mencapai  HU  yang ditentukan maka scan akan berjalan secara otomatis.
Rentang Heart  Rate yang  diterima  pada  pemeriksaan  CT Cardiac dengan kasus CABG 65- 80 bpm. Karena pada kasus CABG dokter pengirim hanya ingin melihat keberhasilan dari CABG,  selain  itu  di  Instalasi  Radiologi  telah  menggunakan CT Scan dengan jumlah slice yang tinggi yaitu 256 slice yang mampu  menekan  pergerakan  jantung  sengan  mengambil gambaran lebih cepat.
Cara  mengatasi  Heart  Rate  yang  tinggi  sebelum pemeriksaan CT Cardiac dilakukan dengan cara menginstruksikan  kepada  pasien  bahwa  sehari  sebelum pemeriksaan  pasien  tidak  boleh  mengkonsumsi  obat-obatan yang  dapat  meningkatkan  Heart  Rate,  dan  obat-obatan  yang dapat merubah keadaan fungsional jantung. Karena pemeriksaan  CT Cardiac ingin  melihat  kerja  jantung  secara normal tanpa bantuan obat-obatan. Pasien tidak diperbolehkan melakukan  aktifitas  berat  seperti  olahraga  cardio  karena apabila  pasien  beraktifitas  berat  secara  langsung  Heart  Rate akan  meningkat  dan  apabila  Heart  Rate  meningkat  maka pasien tidak dapat dilakukan pemeriksaan CT Cardiac .
Sebelum pemeriksaan dan pasien dengan Heart Rate yang tidak  stabil  harus  diberikan  Beta  Blocker  2-3  hari  sebelum pemeriksaan. Namun sebelum pemberian Beta Blocker dokter spesialis  harus  mengkonsultasikan  kepada  dokter  pengirim demi  keselamatan  pasien  agar  tidak  terlalu  banyak mengkonsumsi  obat-obatan. Selain  itu pada  saat pemeriksaan berlangsung radiografer juga harus tepat dalam menginstruksikan  aba-aba  tarik  nafas  pada  pasien.  Jika  aba- aba  yang  diberikan  radiografer  tidak  tepat  maka  sangat berpengaruh dengan naik turunnya Heart Rate.

## KESIMPULAN
Scan dimulai dari subclavicula sampai dengan diafragma untuk mengetahui graft yang terpasang,  jumlah media kontras yang digunakan 80 cc dan  jumlah  saline  yang digunakan 110 cc, pasien  tidak  diberikan  Beta  Blocker  dan  Vasilidator Rentang  Heart  Rate  yang  diterima  pada  pemeriksaan  CT Cardiac dengan kasus CABG di Instalasi Radiologi MRCCC Siloam Hospital Semanggi  adalah  65  –  80  bpm.  Hal  ini dikarenakan  alat  CT  Scan  di  Instalasi  Radiologi  MRCCC Siloam Hospital Semanggi  memiliki  jumlah slice yang tinggi yaitu  256 slice .  Cara  mengatasi Heart  Rate yang  tinggi sebelum  pemeriksaan  CT Cardiac dilakukan  dengan  cara menginstruksikan  kepada  pasien  bahwa  sehari  sebelum pemeriksaan  pasien  tidak  boleh  mengkonsumsi  obat-obatan yang  dapat  meningkatkan Heart  Rate .  Pasien  tidak diperbolehkan melakukan aktifitas berat sebelum pemeriksaan dan  pasien  dengan Heart  Rate yang  tidak  stabil  harus diberikan Beta Blocker 2 - 3 hari sebelum pemeriksaan.

## DAFTAR PUSTAKA
Bontrager,  Kenneth  L. 2010.  Textbook  of Positioning and Related Anatomy. Fifth Edition. CV. Mosby Company : St. Louis.
Bruering, R. 2006. Protocol Multi Slice CT . Second. Springer : New York.
Braunwald, S. 2001. A Textbook of Cardiovascular Medicine , Single Volume: Expert Consult Premium Edition . Belanda.
Ignatavicus, MS. Finkelmaier D. 2006. Medical Surgical Nursing . Elseveier : Belanda.
Prokop, M. Galanski M. 2003. Cardiac Multi Slice CT. Spiral and Multislice Computer Tomografi of the body. Georg Thieme  Verlag : Jerman.
Seeram,  E.  2001  . Computed  Tomography:  physical  principles,  clinical applications,and  quality  control. Third  edition.  Philadelphia.    WB Saunders Company
Sherwood,  L.  2012. Fisiologi  Manusia  dari  Sel  ke  Sistem. Edisi.  EGC  : Jakarta.
Sloane, E.2004. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula . EGC : Jakarta.
Rilanto, K. 1996. Buku Ajar Kardiologi . Balai Penerbit FK UI : Jakarta. Syaifuddin.  2009. Anatomi  Tubuh  Manusia  Edisi  2 .  Salemba  Medika  : Jakarta.