Razi Ageng Pratama 1 , Buyung Hartiyo Laksono 2 , Arie Zainul Fatoni 2
1 PPDS Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK Universitas Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar, Malang, Indonesia
2 Konsultan Intensive Care Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK Universitas Brawijaya/ RSUD dr. Saiful Anwar, Malang,
Indonesia

## PENDAHULUAN
Nyeri  akut  pasca  kraniotomi  sering diasumsikan  memiliki  tingkat  nyeri  yang  lebih rendah  dibandingan  tindakan  operasi  lainnya. Beberapa  alasan  yang  mendasari  yakni  sedikitnya jumlah  reseptor  nyeri  dalam  dura,  ketidakpekaan nyeri  pada  otak,  berkurangnya  densitas  serat  nyeri di  sepanjang  garis  sayatan  operasi,  dan berkembangnya  autoanalgesia.  Oleh  karena  itu, nyeri  pasca  kraniotomi  sering  kali  diabaikan. 1,2
Proses  sayatan  fisik,  traksi  dan  hemostasis  yang digunakan dalam kraniotomi merangsang penghentian  saraf  dan  nosiseptor  spesifik  yang menyebabkan  nyeri pasca operasi. Dilaporkan 60- 84%  pasien  yang  menjalani  kraniotomi  mengalami nyeri  bervariasi  dari  ringan  hingga  berat. 3 Lebih spesifik lagi, Tsaori tahun 2016 menjabarkan sekitar 60% pasien pasca kraniotomi yang mengalami nyeri sedang atau berat berada pada periode akut pasca

## SUMMARY
A craniotomy is a standard neurosurgical procedure that involves drilling a sufficient hole in the skull (cranium) for optimal access to the intracranial. Post-craniotomy pain is a frequent complication of neurosurgical procedures and  is difficult to manage. Pain management is essential to avoid chronic pain and complications such as hypertension and vomiting, increasing intracranial pressure or causing intracranial bleeding, unfavorable patient outcomes, and increasing the length of hospitalization. The selection of drugs in acute pain management for post-craniotomy patients is essential to determine patient morbidity and mortality.
Keywords: craniotomy, pain management

## RANGKUMAN
Kraniotomi adalah sebuah prosedur operasi umum divisi bedah saraf yang melibatkan pembuatan lubang  yang  cukup  pada  tempurung  kepala  atau  tengkorak  ( cranium )  untuk  akses  optimal  ke intrakranial. Nyeri pasca kraniotomi adalah komplikasi berulang dari prosedur bedah saraf dan sulit untuk  dikelola.  Manajemen  nyeri  akut  sangat  penting  untuk  menghindari  terjadinya  nyeri  kronik serta  komplikasi  seperti  hipertensi  dan  muntah,  yang  dapat  menyebabkan  peningkatan  tekanan intrakranial  maupun  perdarahan  intrakranial, outcome pasien  yang  tidak  baik,  dan  perpanjangan masa rawat inap. Pemilihan obat dalam manajemen nyeri akut pasien pasca kraniotomi merupakan hal yang sangat penting dikarenakan dapat menentukan morbiditas dan mortalitas pasien.
Kata kunci: kraniotomi, manajemen nyeri
Korespondensi:
dr. Razi Ageng Pratama*
PPDS Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUB, Malang Indonesia e-mail: ziianestesi@gmail.com

## Tinjauan Pustaka
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.3: 28-38
https://jap.ub.ac.id

## Manajemen Nyeri Akut Pasca-Kraniotomi
Post-Craniotomy Acute Pain Management
operasi. Mordhorst tahun 2010 menunjukkan bahwa dalam 24 jam pasca kraniotomi terdapat 87% pasien yang  melaporkan  nyeri.  Flexman  tahun  2010 menjabarkan  80%  pasien  mengalami  nyeri  akut pasca kraniotomi. 2,4,5
Nyeri pasca kraniotomi merupakan komplikasi berulang dari prosedur bedah saraf yang sulit  untuk  ditangani.  Perbedaan  lokasi  dan  teknik bedah  dapat  menyebabkan  nyeri  pasca  kraniotomi dengan intensitas yang berbeda. 3,6 Manajemen nyeri yang  tidak  adekuat  mengakibatkan  pasien mengalami  rasa  sakit  (seringkali  parah)  terus menerus terutama pada jam pertama pasca operasi yang  dapat  terjadi  berkepanjangan  hingga  hari pertama  atau  kedua  pasca  operasi.  Selain  itu, beberapa  komplikasi  yang  dapat  terjadi  seperti agitasi,  muntah,  maupun  hipertensi  dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan berpotensi  mengakibatkan  perdarahan  intrakranial sehingga outcome pasien  menjadi  tidak  baik  ,nyeri kronik dan masa rawat inap yang lebih lama. 1,5,6
Di  sisi  lain,  upaya  pengendalian  nyeri berlebihan dapat disertai dengan sedasi berlebihan yang  menyamarkan  defisit  neurologis  onset  baru dan  menghambat  pemantauan  respons  neurologis. Respirasi  yang  tertekan  dapat  menyebabkan hiperkarbia  yang  meningkatkan  volume  darah otak berakibat  meningkatnya  tekanan  intrakranial  (TIK). Dengan tidak adanya pedoman berbasis bukti yang kuat,  manajemen  nyeri  pasca  operasi  yang  tepat pada kasus pasca kraniotomi sampai saat ini masih sulit  dilakukan.  Sejumlah  penelitian  berbasis  bukti sering  memberikan  hasil  kontradiktif  sehingga menyebabkan  penggunaan  tindakan  terapeutik tidak  konsisten  dan  mengarah  ke  perawatan suboptimal.  Oleh  karena  itu,  ulasan  ini  mencoba untuk  mengeksplorasi  literatur  yang  relevan  dan berbagai  pilihan  terapeutik  yang  tersedia  terkait manajemen nyeri akut pasca kraniotomi. 1,5

## 1. Definisi

## 1.1 Kraniotomi
Kraniotomi  adalah  sebuah  prosedur  operasi umum  divisi  bedah  saraf  yang  melibatkan
pembuatan  lubang  yang  cukup  pada  tempurung kepala  atau  tengkorak  ( cranium )  untuk  akses optimal  ke  intrakranial.  Kraniotomi  dinamakan sesuai  dengan  area  tempurung  kepala  ( cranium ) yang  dibuka,  dapat  dilakukan  secara  intratentorial maupun  supratentorial,  atau  kombinasi  dari keduanya.  Tindakan  ini  dilakukan  sebagai  terapi pada  tumor  otak,  hematoma,  aneurisma,  maupun infeksi otak. Ukuran lebar kraniotomi bervariasi dari beberapa  milimeter  ( burr  holes )  sampai  beberapa sentimeter ( keyhole ), bergantung pada masalah dan terapi  yang  dibutuhkan.  Kraniotomi  dilakukan menggunakan  pisau  khusus,  bagian cranium yang telah  dipotong  ( bone  flap )  dibuka  agar  pelindung otak  (dura)  terlihat,  dura  kemudian  juga  dibuka untuk  mengekspos  bagian  otak.  Di  akhir  prosedur, bone  flap diletakkan  kembali  dan  ‘direkatkan’  pada cranium menggunakan alat khusus. 7

## 1.2 Nyeri akut pasca kraniotomi
Berdasarkan the  International  Headache Society (IHS) nyeri pasca kraniotomi dibagi menjadi acute  postcraniotomy  pain (ACP)  dan chronic postcraniotomy  pain (CCP),  tergantung  durasi  nyeri yang dirasakan (lebih dari 3 bulan atau tidak). Acute postcraniotomy  pain /  nyeri  akut  pasca  kraniotomi sebagian  besar  dirasakan  terlokalisir  pada  area insisi, sekitar regio oksipital dan leher, dan terutama melibatkan  otot  perikranial  serta  jaringan  lunak. Intensitas waktu nyeri pasca kraniotomi paling berat dirasakan  dalam  48  jam  pasca  operasi. 8,9 Adapun kriteria  nyeri  akut  pasca  kraniotomi  sesuai  dengan tabel 1.
Nyeri  pasca  kraniotomi  biasanya  berdenyut atau pounding mirip  dengan  sakit  kepala  karena tegang,  terkadang  bisa  stabil  dan  berkelanjutan. Kraniotomi infratentorial dikaitkan dengan penilaian nyeri  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  pendekatan supratentorial.  Pada  25%  kasus  nyeri  kepala  pasca kraniotomi berlanjut menjadi persisten dan biasanya terletak  di  lokasi  sayatan  bedah  (55%-79%), meskipun beberapa menggambarkan nyeri bilateral (36% -55%). 1,9
Tabel  1. Klasifikasi  nyeri  pasca  kraniotomi  (Iturri  dkk., 2020)
Sakit  kepala  akut  disebabkan  oleh  kraniotomi:  Sakit kepala  bertahan  kurang  dari  3  bulan  disebabkan operasi kraniotomi Kriteria diagnostik A. Semua  sakit  kepala  yang  memenuhi  kriteria  C dan D B. Telah dilakukan operasi kraniotomi sebelumnya
C. Sakit  kepala  yang  dilaporkan  berkembang dalam  7  hari  setelah  salah  satu  kejadian berikut:
 Kraniotomi
 Kesadaran kembali setelah kraniotomi
 Penghentian obat-obatan mengganggu kemampuan untuk merasakan atau membuat sakit kepala yang dilaporkan setelah kraniotomi
D. Salah satu dari:
 Sakit  kepala  sembuh  dalam  3  bulan setelah onset
 Sakit kepala tidak membaik tapi belum melewati 3 bulan setelah onset
E. Tercatat  tidak  lebih  baik  dari  diagnosis  lain pada International  classification  of  headeache Disorder (ICHD-3)

## 2. Anatomi  dan  persarafan  tempurung  otak
( cranium )
Tengkorak  terdiri  dari  kerangka  wajah  dan calvarium.  Dasar  tengkorak  terbuka  setelah calvarium  diangkat.  Bagian  dalam  tengkorak  terdiri dari  selaput  fibrosa  dan  endokranium,  yang menyusun  bagian  luar  dura  yang  berkelanjutan dengan  periosteum  di  permukaan  luar  tengkorak dan  menjadi  perikranium.  Kulit  kepala  terdiri  dari lima  lapisan:  kulit,  jaringan  subkutan,  epikranium, jaringan  subaponeurotik  areolar  dan  perikranium (Gambar  1).  Persarafan  kulit  kepala  dan  dura meliputi:  saraf  trigeminal  termasuk  ganglionnya, tiga divisi utama, dan cabang-cabangnya; tiga saraf cervical  bagian  atas;  batang  simpatis  cervical; cabang  minor  dari  vagus;  cabang  minor  dari hipoglosus  dan  beberapa  saraf  wajah  serta glosofaring. Serabut saraf katekolaminergik terdapat dalam  duramater cranium .  Bagian  basal  lebih  kaya saraf  dibandingkan calvarial (bagian  atas  dari cranium ). Selain itu, serabut saraf jauh lebih banyak pada  zona  dural  perivaskular  dibandingkan  zona
intervaskuler.  Oleh  karena  itu,  serabut  saraf katekolaminergik  diduga  terlibat  dalam  sakit kepala. 3,10,11
Dalam  bentuk  akut,  sekitar  73%  kasus berupa  nyeri  superfisial,  sedangkan  14%  kasus berupa  nyeri  superfisial  dan  dalam.  Nyeri  yang bersifat  superfisial  diduga  karena  kurangnya reseptor  nyeri  pada  parenkim  otak.  Sehingga  nyeri pasca  kraniotomi  pasti  berasal  dari  struktur superfisial  yaitu  jaringan  lunak  dan  jaringan muskuler perikranial. Teori ini dibuktikan secara kuat bahwa  bagian  subtemporal  dan suboccipital berhubungan  dengan  insiden  tertinggi  dari  nyeri, karena  tekanan  diberikan  pada  splenius  capitis, temporal, dan jaringan otot cervicis selama operasi. Nyeri  pasca  kraniotomi  termasuk  nyeri  nosiseptif dan  diinduksi  oleh  insisi  dan  refleksi  dari  otot perikranial. 8,11,12
( Lutman dkk., 2018) Gambar  1 .  (a)  potongan  melintang  dari  kepala (lapisan kulit kepala); (b) persarafan kulit kepala; (c) pembuluh darah kulit kepala.
Beberapa  variasi  nyeri  pasca  kraniotomi dapat  dimengerti  dengan  memahami  struktur anatomi yang berkaitan. Suplai saraf yang mengarah ke  kulit  kepala  berasal  dari  cabang  saraf  pleksus
cervical  dan  nervus  trigeminal.  Pada  supraorbital dan  supratrochlear  saraf  yang  melewatinya  adalah dari  nervus  frontal  (bagian  dari  saraf  trigeminal) yang menginervasi bagian anterior dari kulit kepala. Pada  zygomaticotemporal  (bagian  maxila  dari nervus  trigeminal),  saraf  temporomandibular  dan saraf auriculotemporal (bagian mandibula dari saraf trigeminal)  mensuplai  kulit  kepala  sisi  temporal. Cabang  pleksus  cervical,  termasuk  saraf  auricular yang  lebih  besar  dan  saraf  yang  lebih  kecil,  dan lebih  sedikit,  dan  sedikit  bagian  dari  saraf  oksipital menginervasi  kulit  kepala  oksipital.  Percabangan tersebut mendampingi arteri-arteri meningeal yang menginervasi  dura  mater.  Ujung  saraf  bebas  dan
nosiseptor  ini  yang  bertanggung  jawab  terhadap nyeri.  Nyeri  pada  kraniotomi  adalah  nyeri  somatik primer  dan  berasal  dari  kulit  kepala,  otot-otot prekranial  dan  jaringan  lunak.  Manipulasi  yang dilakukan  pada  duramater  selama  proses  operasi mengaktivasi  jalur  nyeri.  Stimulasi  fisik  yang disebabkan  oleh  insisi  dan  traksi  yang  digunakan dalam  kraniotomi  menstimulasi  saraf  terminal  dan nosiseptor  spesifik  mengakibatkan  nyeri  pasca operasi. Nyeri pasca kraniotomi biasanya terkolalisir pada  tempat  sayatan  dan  jaringan  lunak  di sekitarnya,  sedangkan  yang  bersifat  generalisata berasal dari dura. 11,12
(Santos dkk., 2020)
Gambar 2. Manajemen nyeri akut pasca kraniotomi
Ya Tidak
Perioperatif Pendekatan Intraoperatif Pendekatan Pascaoperasi Pregabalin Box 1 Infiltrasi intradermal scalp dengan bipuvacaine 0,5%
atau lidocaine 2%
Cryotherapy* Potensi tromboemboli atau hematoma intracranial? Gunakan Opioid Gunakan NSAID
Moderate pain Severe pain Codeine 30 – 60 mg setiap 4-6 jam + tramadol 50-100 mg setiap 4 – 6 jam Morfin 10 mg setiap 4 jam, dapat disesuaikan dengan intensitas nyeri Mempertimbangka n pemeriksaan psikologi dan rehabilitasi fisioterapi Acetaminophen dan dipyrone (lihat box 2)
Tanpa perbaikan, pertimbangkan box 1
Box 1 Pregabalin 150 mg tiap hari, atau 300 mg pada kasus refraktori dan pertimbangkan obat kedua. Misalnya gabapentin, carbamazepine,
duloxetine

## Box 2
PO Acetaminophen: 1 g tiap 6-8 jam (maks. 4 g/hari)
IV acetaminophen: <50 kg , 15 mg/kg tiap 6 jam dan ≥ 50 kg 1g tiap 6 jam Atau PO atau IV dipyrone: 500-1000 mg tiap 6-8 jam

## 3.      Manajemen Nyeri Akut Pasca-Kraniotomi
Manajemen  nyeri  akut  yang  ideal  pasca tindakan  bedah  saraf  harus  mampu  meredakan nyeri,  memiliki  kemampuan  anti-inflamasi,  tidak mempengaruhi  fungsi  sistem  saraf  pusat,  tidak menghambat kesadaran maupun penilaian neurologis, tidak menyebabkan depresi jantung dan pernafasan,  tidak  membuat  ketagihan  dan  tidak memiliki  efek  samping  seperti  muntah,  mual, epilepsi,  atau  perdarahan  lokal.  Sayangnya,  tidak ada  obat  yang  sesuai  dengan  kategori  ini.  Dalam sebuah  studi  dari  Inggris  ditemukan  bahwa  hanya 65% dari pusat bedah saraf yang memiliki protokol analgesik  dan  selama  beberapa  dekade  morfin merupakan  analgesik  lini  pertama  yang  digunakan, diikuti  oleh  parasetamol  (84%)  dan nonsteroidal anti-inflammatory
drugs ( NSAID)
(52%).
Penggunaan  kodein  berkurang  dari  90%  menjadi 70%  selama  periode  waktu  yang  sama. 13 Santos dalam publikasinya tahun 2020 menyajikan diagram yang  dapat  dijadikan  pertimbangan  dalam pemilihan  tatalaksana  nyeri  akut  pasca  kraniotomi (Gambar  2). 3 Adapun  tatalaksana  nyeri  akut  pasca kraniotomi  dapat  dibagi  menjadi  enam  kelompok, yakni:

## 1.1 Opioid
Opioid  yang  umum  digunakan  pada manajemen  nyeri  pasca  kraniotomi  adalah  morfin, kodein,  fentanil,  dan  tramadol.  Mekanisme farmakologis  dimediasi  melalui  reseptor  opioid spesifik  di  sistem  saraf  pusat  dan  perifer.  Efek samping  yang  dapat  terjadi  yakni  depresi pernapasan,  sedasi,  hiperkarbia,  peningkatan tekanan  intrakranial,  dan  penundaan  penyapihan dari  ventilator.  Meskipun  demikian,  opioid  sistemik seringkali dibutuhkan untuk meredakan nyeri secara adekuat setelah kraniotomi. Pemberian opioid dapat berupa  parenteral  maupun  enteral.  Adapun beberapa  penelitian  pendahuluan  yang  menilai penggunaan  opioid  sebagai  manajemen  nyeri  akut pasca  kraniotomi  dirangkum  pada  tabel  2. Sementara  panduan  dosis  opioid  sebagai manajemen  nyeri  pasca  kraniotomi  disajikan  oleh Roka tahun 2019 seperti pada tabel 3. 1,3,7,13

## 1.1.1 Parenteral
a. Morfin
Morfin merupakan opioid yang memiliki efek analgesik  lebih  baik  dibanding  opioid  lainnya dengan  dosis  lebih  rendah.  Morfin  dapat  diberikan secara  intravena  (termasuk  PCA  ( patient  controlled analgesia ))  atau  intramuskular.  PCA  memfasilitasi pasien untuk mengontrol rasa sakit sendiri dan juga mengurangi  konsumsi  opioid  secara  keseluruhan. Penurunan  penilaian  nyeri,  kepuasan  pasien  yang lebih  tinggi,  dan  tidak  adanya  efek  samping (pemberian  bersamaan  dengan  antiemetik  dan observasi)  adalah  keuntungan  yang  diperoleh dengan  analgesia  ini.  Akan  tetapi  kebutuhan  akan sensorium  dan  kewaspadaan  yang  utuh  adalah batasan  yang  menghalangi  aplikasi  ekstensif perangkat  PCA.  Dosis  yang  direkomendasikan dalam  4  jam  tidak  melebihi  40  mg.  Pemberian morfin  berupa  intramuskular  memiliki  kekurangan berupa  onset  yang  lebih  lambat,  penyerapan sistemik  yang  berbeda,  dan  nyeri  di  tempat suntikan. 1,3

## b. Fentanil
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa kontrol  nyeri  lebih  baik  ketika  fentanil  digunakan melalui PCA baik sendiri atau digunakan bersamaan dengan NSAID. 1
c. Tramadol
Pemberian  berulang  tidak  menyebabkan ketergantungan  maupun  depresi  pernapasan. Penambahan  tramadol  bersama  dengan  narkotika lain  dalam  rejimen  analgesia  pasca  operasi  telah terbukti  mengurangi  nyeri  pasca  operasi  dan mengurangi efek samping opioid lain. 1,3,13

## 1.1.2 Enteral
a. Codein Tidak menyebabkan depresi pernapasan dan tidak  mengganggu  evaluasi  neurologis,  tetapi memberikan  manajemen  nyeri  yang  kurang optimal. 9

## 1.2 Non-opioid
Golongan  non-opioid yang umum  digunakan  pada manajemen nyeri pasca kraniotomi yakni parasetamol, nonsteroidal  anti-inflammatory  drugs (NSAID),  dan cyclooxygenase (COX).  Adapun beberapa
penelitian pendahuluan yang membandingkan  efektivitas  non-opioid  sebagai manajemen nyeri akut pasca kraniotomi ditampilkan pada tabel 4, sedangkan panduan dosis pemberian non-opioid  pada  nyeri  pasca  kraniotomi  disajikan oleh Roka tahun 2019 seperti pada tabel 3. 13

## a. Parasetamol
Mekanisme  kerja  parasetamol  dengan menghambat  pusat  sintesis  prostaglandin.  Bagian
dari aksi analgesiknya mungkin disebabkan oleh aksi sentral  lainnya,  seperti  penghambatan  hiperalgesia spinal  yang  disebabkan  oleh  aktivasi  reseptor NMDA; aktivasi jalur serotonergik yang menghambat  transmisi  nyeri;  atau  aktivasi mekanisme  hipoalgesik  yang  dimediasi  oleh  oksida nitrat. Parasetamol memiliki manfaat potensial yang cukup  besar  dalam  pengobatan  nyeri  pasca kraniotomi,  karena  tidak  menghasilkan  sedasi  atau depresi  pernapasan.  Meskipun  parasetamol  dapat mengurangi penggunaan opioid namun tidak efektif bila  digunakan  tunggal  sebagai  pengendali  nyeri. Penggunaannya bersama dengan opioid dan NSAID lain sangat mengurangi skor nyeri. 1,3,9

## Tabel 2. Penelitian pendahuluan tentang opioid pada manajemen nyeri pasca kraniotomi
Goldsack et al ., 1996 Morfin dan kodein Double blind trial membandingkan penggunaan morfin intramuskular 10mg dan  kodein  intramuskular  60mg  :  morfin  lebih  efektif disbanding  kodein  dalam  hal  meredakan  nyeri,  dosis morfin yang digunakan lebih rendah, dan tidak ada pasien yang  mengalami  depresi  napas,  sedasi,  konstriksi  pupil maupun efek cardiovascular yang tidak diinginkan 14 . Hassani et al ., 2015 Fentanil, Paracetamol dan Morfin RCT Satu kelompok diberikan infus sufentanil (0,0015 µg / kg / menit),  kelompok  kedua  diberikan  infus  parasetamol intermiten (15 mg / kg setiap 6 jam), dan kelompok ketiga diberikan  5  mg  morfin  subkutan.  Temuan  menunjukkan bahwa sufentanil adalah agen yang tepat untuk mengatasi manajemen  nyeri  pasca  kraniotomi.  Pasien  dalam kelompok  yang  diberikan  parasetamol  melaporkan  skor nyeri  terbesar  dari  skala  analog  visual  dan  detak  jantung dengan kejadian mual dan muntah terendah.
Tingkat mual dan muntah tertinggi pada pasien kelompok morfin.  Dengan  demikian,  disimpulkan  bahwa  sufentanil memberikan hasil yang lebih baik untuk mengurangi mual dan  muntah,  pengendalian  nyeri,  dan  stabilitas emodinamik relatif terhadap morfin 15 . Rahimi et al ., 2010 Tramadol  dan kodein RCT Membandingkan penggunaan tramadol dan obat narkotik: tramadol  dapat  menurunkan  durasi  rawat  inap, mengurangi  nyeri  (sesuai  penilaian visual  analog  scale
(VAS)),  dan  kebutuhan  terhadap  morfin  dibandingkan kelompok  yang  tidak  menggunakan  tramadol  (kelompok kontrol:  pada  penelitian  ini  menggunakan  narkotik  dan parasetamol) 16 . Sudheer et al ., 2007 Morfin, tramadol  dan kodein Efek  penghilang    nyeri  lebih  baik  pada  kelompok  yang diberikan  morfin  dibanding  kodein  dan  tramadol  serta tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  terkait  lama  sedasi maupun depresi pernapasan 17 .
b. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID).
Obat  NSAID  merupakan  pilihan  dalam manajemen  nyeri  pasca  kraniotomi  karena mengurangi  nyeri  dan  penggunaan  morfin  hingga 25-50%  dan  mengurangi  efek  samping  yang diinduksi opioid. Penghambatan prostaglandin yang
disebabkan oleh agen ini mengurangi rasa sakit dan peradangan. NSAID mengurangi agregasi trombosit dan penggunaannya menimbulkan risiko hematoma intrakranial pasca operasi. Dosis 100 mg Diklofenak rektal  dapat  digunakan  setiap  18  jam  jika  ada masalah perdarahan atau insufisiensi ginjal. 3
Tabel 3 . Dosis obat non-opioid untuk nyeri pasca kraniotomi (Roka dkk., 2012)
Obat Dosis awal dan interval <50 kg (mg/kg) > 50 kg dan dewasa (mg dosis tetap) Ketorolac 0,5mg/kg IM/IV setiap 6jam maximal bisa mencapai 72 jam 15-30mg  tiap  6  jam,  tidak  boleh  melebihi 120mg/hari, maximal bisa mencapai 72jam Ibuprofen 5-10mg/kg per oral, tidak boleh melebihi 40mg/hari 200-800mg per oral tiap 6jam Acetaminofen Oral Neonatus Dosis : 10-15mg/kg Per oral setiap 6-8jam Maksimal : 60mg/kg/hari
Bayi/anak Dosis : 10-15mg/kg per oral setiap 6-8jam Maksimal : 75mg/kg/hari sampai 1gr/4 jam atau 4gr/hari >12tahun Dosis : 325-650mg per oral setiap 4-6jam Maksimal : 1gr/4jam dan 4gr/hari IV 12,5mg/kg IV setiap 4jam atau 15mg/kg IV setiap 6jam tidak melebihi 750mg/dosis dan
80mg/kg/hari
Oral 325mg per oral setiap 4-6jam
atau 500mg per oral setiap 6-8jam atau 625mg per oral setiap 8jam tidak melebihi 4g/hari
IV
650mg IV setiap 4jam atau 1000mg IV setiap 6jam tidak melebihi 4gr/hari Clonidine Oral dan Transdermal 1µg/kg/dosis setiap 4jam per oral Oral dan Transdermal 1µg/kg/dosis setiap 4jam per oral Diazepam Oral 0,25-0,3mg/kg setiap 6-8jam Oral 2-10mg/kg/hari setiap 6-8jam IV 0,05-0,1mg/kg setiap 4-6jam IV 2-10mg IV/IM setiap 3-4jam tidak lebih dari 30mg setiap 8jam Gabapentin 3-12tahun 10-15mg/kg/hari terbagi tiap 8jam >12tahun 300mg per oral setiap 8jam ,bisa mencapai 600mg per oral tiap 8jam 300mg  per  oral  sebelum  tidur,  bertahan  dan yang biasa ditoleransi mencapai 300mg setiap 8jam Amitriptyline Load 0,1mg/kg per oral sebelum tidur, peningkatan dosis dapat ditoleransi sampai 2-3minggu Load 75mg/hari per oral Maintenance 0,5-2mg/kg per oral sebelum tidur Maintenance 150-300mg/hari  per  oral  dalam  dosis  tunggal atau terbagi
Keamanan penggunaan obat NSAID seperti ketorolak dan ibuprofen pada anak dibawah usia 3-6 bulan belum dapat ditentukan
Tabel 4 . Penelitian pendahuluan tentang opioid pada manajemen nyeri pasca kraniotomi Verchere et al ., 2002 Paracetamol, Tramadol RCT Memberikan  penilaian  nyeri  yang  sama  dengan pemberian  tramadol,  namun  kejadian  mual  muntah pasca operasi lebih tinggi pada kelompok tramadol. 18 Molnar et al ., 2015 Diklofenak, placebo RCT Konsumsi  diklofenak  mengurangi  skor  nyeri  dan konsumsi  opioid  secara  signifikan  pada  5  hari pertama  pasca  operasi.  Pemberian  diklofenak  tidak berbuhungan  dengan  komplikasi  saluran  cerna, disfungsi ginjal, maupun perdarahan. 19 Wiliam et al ., 2011 Parecoxib dan placebo RCT Tidak ada perbedaan dalam intensitas nyeri, kejadian mual  muntah  pasca  operasi  dan  penggunaan morfin. 20 Dilmen et al ., 2016 Morfin, dexketoprofen, metamizol Double blind trial Pemberian  morfin  mencegah  nyeri  berat  pasca kraniotomi  supratentorial  dibandingkan  pemberian dexketoprofen dan metamizol. 21
c. Cyclooxygenase (COX)
Obat-obatan  ini  mampu  mengurangi  nyeri kraniotomi  pasca  operasi  tanpa  peningkatan  risiko perdarahan  pasca  operasi. Cyclooxygenase-2 inhibitors ( COXIB) efektif dalam  analgesik perioperatif  untuk  berbagai  prosedur  pembedahan dan  menimbulkan  efek sparring morfin  dari  30% hingga  50%.  Kekurangan  penggunaan  obat  ini terkait  dengan  peningkatan  risiko  penyakit kardiovaskular akibat kejadian tromboemboli. 3

## 3.3 Anestesi lokal
Anestesi  lokal  secara  rutin  digunakan  untuk infiltrasi kulit intraoperatif dan blokade kulit kepala. Analgesia  dapat  dicapai  dengan  blokade  enam saraf:  saraf  supraorbital,  saraf  supratroklear,  saraf auriculotemporal,  saraf  zygomaticotemporal,  saraf oksipital mayor, dan saraf oksipital minor. Blok kulit kepala  dapat  dilakukan  sebelum  operasi  untuk menumpulkan  respon  hemodinamik  terhadap rangsangan  bedah,  termasuk  menjepit  kepala  dan sayatan  kulit,  serta  memberikan  analgesia  pasca operasi tanpa risiko sedasi atau depresi pernapasan. Komplikasi  blok  kulit  kepala  jarang  terjadi;  namun, injeksi  intravaskular  dapat  menyebabkan  toksisitas anestesi lokal, termasuk gejala neurologis, disritmia jantung, atau henti jantung. 7
Guilfolye  tahun  2013  meneliti  penggunaan scalp  block atau skin  infiltration pada  302  pasien
yang  menjalani  kraniotomi,  didapatkan  skor  nyeri berkurang pada 1 jam pasca operasi dan konsumsi opioid  berkurang  pada  24  jam  pasca  operasi. 22 Hansen  tahun  2011  menunjukkan  bahwa  infiltrasi kulit  kepala  dapat  menurunkan  skor  nyeri  yang signifikan,  tetapi  hanya  segera  setelah  operasi selesai.  Meskipun  infiltrasi  kulit  kepala  tampaknya tidak  efektif  untuk  pengobatan  nyeri  pasca kraniotomi  akut  setelah  beberapa  jam  namun bermanfaat  untuk  rehabilitasi  pasien  bedah  saraf dan  meningkatkan  kualitas  hidup  karena  dapat membatasi  perkembangan  nyeri  menjadi  persisten, terutama nyeri neuropatik. 23

## 3.4 Gabapentin
Merupakan  antiepilepsi  generasi  baru  yang memiliki  sifat  antinosiseptif  dan  antihiperalgesik. Penelitian  dilakukan  oleh  Ture  tahun  2009, menunjukkan  bahwa  pemberian  gabapentin (3x400mg),  7  hari  sebelum  operasi  memiliki  hasil pasca  operasi  yang  menguntungkan  dalam  bentuk penurunan  skor  nyeri,  konsumsi  opioid  yang  lebih rendah,  dan  insiden  mual  dan  muntah  yang  lebih rendah.  Namun  pada  sisi  lain,  memberikan  efek samping  berupa  tingkat  sedasi  yang  lebih  tinggi dan  ekstubasi  trakea  yang  tertunda.  Ada  literatur yang menunjukkan bahwa antiepilepsi memiliki sifat antinosiseptif dan antihiperalgesik. 1,24

## 3.5 NMDA Receptor Antagonist
Reseptor n-methyl-d-aspartate
(NMDA) adalah  saluran ion  channel yang  memungkinkan masuk  dan  keluarnya  kalsium,  natrium,  kalium  ke dalam sel. Reseptor ini terlibat dalam modulasi nyeri di  tingkat  sumsum  tulang  belakang  dan  sensitisasi nosiseptor. Antagonis reseptor NMDA memiliki sifat analgesik  intrinsik  yang  sedikit,  namun  efek analgesiknya  dimediasi  melalui  penghambatan sensitisasi  sentral.  Tinjauan  sebelumnya  telah menunjukkan  penurunan  nyeri  pasca  operasi  dan kebutuhan analgesik menggunakan dekstrometorfan  dan  ketamin.  Ketamin  merupakan antagonis  reseptor  NMDA  yang  memodulasi  nyeri tulang belakang dan sensitisasi nosiseptor, sehingga mengurangi  nyeri  pasca  operasi  dan  kebutuhan opioid.  Namun,  memiliki  kecenderungannya  untuk meningkatkan  aliran  darah  otak  dan  tekanan intrakranial, serta terkait dengan gangguan kognitif, pengalaman  negatif,  dan  gangguan  penglihatan (penglihatan  kabur  dan  pusing),  yang  dapat mengubah  penilaian  neurologis  pasca  operasi. Meskipun ketamin  secara  tradisional  diyakini  dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan oleh karena itu mengubah hemodinamik otak, penelitian terbaru menunjukkan  bahwa  ketamin  bahkan  dapat meningkatkan  perfusi  otak.  Namun,  karena kontroversi ini dan ketersediaan analgesik lain yang tidak  mempengaruhi  perfusi  otak,  ketamin  tidak dianjurkan dalam bedah saraf. 1,10

## 3.6 𝛼- 2 Adrenoreceptor Agonist
Dexmedetomidine merupakan atagonis adrenoreseptor 𝛼- 2  presinaptik  kuat  yang memberikan sedasi tanpa mempengaruhi pernapasan. Investigasi yang melibatkan
dexmedetomidine mengklaim pengurangan konsumsi  opioid  pasca  operasi  sebanyak  60%.
Terdapat  beberapa  penelitian  yang  menunjukkan efek menguntungkan obat tersebut pada nyeri akut pasca  kraniotomi  dengan  pengendalian  nyeri  yang baik,  pengurangan  penggunaan  morfin  pasca operasi  meskipun  waktu  ekstubasi  tidak  berbeda. Bradikardia merupakan efek samping signifikan dari penggunaan obat ini. 9,10

## 3.7 Cryotherapy
Metode  terapi  ini  masih  sangat  baru, dilakukan  oleh  Shin  et  al  pada  tahun  2009 menunjukkan  bahwa cryotherapy berguna  untuk mengontrol  nyeri  pasca  kraniotomi  melalui pemberian  kantong  es  pada  luka  operasi  dan kantong gel dingin pada area periorbital, dimulai 3 jam setelah operasi, selama 3 hari, selama 20 menit per jam. Studi ini memperhitungkan 97 pasien yang menjalani kraniotomi supratentorial elektif, dipisahkan  dalam  kelompok cryotherapy dan kontrol.  Tingkat  nyeri  (skor  VAS)  3  jam  setelah kraniotomi  sama  pada  kedua  kelompok,  tetapi cryotherapy secara  signifikan  mengurangi  nyeri  3 hari setelah operasi. 3,25

## KESIMPULAN
Nyeri akut pasca kraniotomi adalah masalah yang  yang  sulit  dikelola  dan  harus  dimanajemen dengan  baik  untuk  mencegah  morbiditas, mortalitas,  serta  pemanjangan  masa  inap. Berdasarkan  beberapa  literatur,  tatalaksana  nyeri akut  dibagi  menjadi  beberapa  kelompok  yaitu opioid,  non-opioid, cyclooxygenase ,  anestesi  lokal, NMDA receptor  antagonist , 𝛼- 2 adrenoreceptor agonist , dan cryotheraphy . Dengan pemberian terapi dan  dosis  serta  kombinasi  yang  tepat  diharapkan komplikasi  dapat  diminimalkan  dan outcome pasca operasi kraniotomi menjadi lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Haldar R, Kaushal A, Gupta D, Srivastava S, Singh PK. Pain following Craniotomy: Reassessment of the Available Options. Biomed Res Int . 2015;2015. doi:10.1155/2015/509164
2. Tsaousi  GG,  Logan  SW,  Bilotta  F.  Postoperative  Pain  Control  Following  Craniotomy:  A  Systematic  Review  of Recent Clinical Literature. Pain Pract . 2017;17(7):968-981. doi:10.1111/papr.12548
3. Santos  CMT,  Pereira  CU,  Chaves  PHS,  Tôrres  PTR  de  L,  Oliveira  DM  da  P,  Rabelo  NN.  Options  to  manage postcraniotomy  acute  pain  in  neurosurgery:  no  protocol  available. Br  J  Neurosurg .  2020;0(0):1-8.
doi:10.1080/02688697.2020.1817852
4. Mordhorst C, Latz B, Kerz T, et al. Prospective assessment of postoperative pain after craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol . 2010;22(3):202-206. doi:10.1097/ANA.0b013e3181df0600
5. Flexman  AM,  Ng  JL,  Gelb  AW.  Acute  and  chronic  pain  following  craniotomy. Curr  Opin  Anaesthesiol . 2010;23(5):551-557. doi:10.1097/ACO.0b013e32833e15b9
6. Shah  A,  Jung  H.  Management  of  post-operative  pain  after  craniotomy. Acta  Neurochir  (Wien) .
2015;157(12):2125-2126. doi:10.1007/s00701-015-2524-3
7. Dunn LK, Naik BI, Nemergut EC, Durieux ME. Post-Craniotomy Pain Management: Beyond Opioids. Curr Neurol Neurosci Rep . 2016;16(10). doi:10.1007/s11910-016-0693-y
8. Giammalva  GR,  Iacopino  DG,  Graziano  F,  Gulì  C,  Pino  MA,  Maugeri  R.  Clinical  and  radiological  features  of Forestier’s disease presenting with dysphagia. Surg Neurol Int . 2018;9(1). doi:10.4103/sni.sni
9. Iturri F, Valencia L, Honorato C, Martínez A, Valero R, Fàbregas N. Narrative review of acute post-craniotomy pain. Concept and strategies for prevention and treatment of pain. Rev Española Anestesiol y Reanim (English Ed . 2020;67(2):90-98. doi:10.1016/j.redare.2019.09.004 10. de Gray LC, Matta BF. Acute and chronic pain following craniotomy: A review. Anaesthesia . 2005;60(7):693-704. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.03997.x
11. Lutman  B,  Bloom  J,  Nussenblatt  B,  Romo  V.  A  Contemporary  Perspective  on  the  Management  of  Post- Craniotomy Headache and Pain. Curr Pain Headache Rep . 2018;22(10). doi:10.1007/s11916-018-0722-4 12. Chowdhury  T,  Garg  R,  Sheshadri  V,  et  al.  Perioperative  factors  contributing  the  post-craniotomy  pain:  A synthesis of concepts. Front Med . 2017;4(MAR):1-5. doi:10.3389/fmed.2017.00023
13. Roka  YB.  Review  in  The  Management  of  Post-Craniotomy  Pain. Nepal  J  Neurosci .  2019;16(1):3-9. doi:10.3126/njn.v16i1.24423
14. Goldsack  C,  Scuplak  SM,  Smith  M.  A  double-blind  comparison  of  codeine  and  morphine  for  postoperative analgesia  following  intracranial  surgery. Anaesthesia .  1996;51(11):1029-1032. doi:10.1111/j.1365- 2044.1996.tb14997.x
15. Sane S, Tolumehr A, Hassani E, Mahoori A. Comparison the effects of paracetamol with sufentanil infusion on postoperative  pain  control  after  craniotomy  in  patients  with  brain  tumor. Adv  Biomed  Res .  2015;4(1):64. doi:10.4103/2277-9175.152610
16. Rahimi SY, Alleyne CH, Vernier E, Witcher MR, Vender JR. Postoperative pain management with tramadol after craniotomy:  Evaluation  and  cost  analysis:  Clinical  article. J  Neurosurg .  2010;112(2):268-272. doi:10.3171/2008.9.17689
17. Sudheer PS, Logan SW, Terblanche C, Ateleanu B, Hall JE. Comparison of the analgesic efficacy and respiratory effects  of  morphine,  tramadol  and  codeine  after  craniotomy. Anaesthesia .  2007;62(6):555-560. doi:10.1111/j.1365-2044.2007.05038.x
18. Verchère  E,  Grenier  B,  Mesli  A,  Siao  D,  Sesay  M,  Maurette  P.  Postoperative  pain  management  after supratentorial  craniotomy. J  Neurosurg  Anesthesiol .  2002;14(2):96-101. doi:10.1097/00008506-200204000- 00002
19. Molnár  C,  S imon  É,  Kazup  Á,  et  al.  A  single  preoperative  dose  of  diclofenac  reduces  the  intensity  of  acute postcraniotomy headache and decreases analgesic requirements over five postoperative days in adults: A single center, randomized, blinded trial. J Neurol Sci . 2015;353(1-2):70-73. doi:10.1016/j.jns.2015.04.005 20. Williams  DL,  Pemberton  E,  Leslie  K.  Effect  of  intravenous  parecoxib  on  post-craniotomy  pain. Br  J  Anaesth . 2011;107(3):398-403. doi:10.1093/bja/aer223
21. Dilmen  OK,  Akcil  EF,  Tunali  Y,  et  al.  Postoperative  analgesia  for  supratentorial  craniotomy. Clin  Neurol Neurosurg . 2016;146:90-95. doi:10.1016/j.clineuro.2016.04.026
22. Guilfoyle  MR,  Helmy  A,  Duane  D,  Hutchinson  PJA.  Systematic  Review  and  Meta-Analysis.  2013;116(5):1093- 1102. doi:10.1213/ANE.0b013e3182863c22
23. Hansen MS, Brennum J, Moltke FB, Dahl JB. Pain treatment after craniotomy: Where is the (procedure-specific) evidence? A qualitative systematic review. Eur J Anaesthesiol . 2011;28(12):821-829.
doi:10.1097/EJA.0b013e32834a0255
24. Anesthesiology  N,  Tu  H,  Sayin  M,  Karlikaya  G,  Bingol  CA,  Aykac  B.  The  Analgesic  Effect  of  Gabapentin  as  a
Prophylactic Anticonvulsant Drug on Postcraniotomy Pain : 2009;109(5):1625-1631.
doi:10.1213/ane.0b013e3181b0f18b
25. Shin YS, Lim NY, Yun SC, Park KO. A randomised controlled trial of the effects of cryotherapy on pain, eyelid oedema  and  facial  ecchymosis  after  craniotomy. J  Clin  Nurs .  2009;18(21):3029-3036. doi:10.1111/j.1365- 2702.2008.02652.x
Untuk  menyitir  artikel  ini: Pratama,  RA,  BH  Laksono,  AZ  Fatoni.  Manajemen  Nyeri  Akut  Pasca-Kraniotomi. Journal  of Anaesthesia and Pain. 2020;1(3):28-38. doi:10.21776/ub.jap.2020.001.03.04