………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)

## HERNIA DIAFRAGMA TERKAIT DENGAN PASIEN RUPTUR DIAFRAGMA TRAUMATIK: LAPORAN KASUS
Oleh Fitriardi Sejati
General Surgeon of Karisma Cimareme Hospital, West Java, Indonesia Surgery Lecturer Of Medical Faculty Jenderal Achmad Yani University West Java Indonesia
Email: Fitriardi.sejati@lecture.unjani.ac.id

## Abstrak
Rupture  diafragma  (juga  disebut  sebagai  robekan  diafragma)  ialah  robekan  pada  diafragma yaitu  otot  otot  yang  berada  di  dasar  rongga  thorax  yang  berperan  penting  saat  respirasi. Umumnya  robekan  diaragma  terjadi  pada  trauma  fisik,  baik  berupa  trauma  umpul  atau tusukan  dan  biasanya  muncul  pada  5%  dari  kasus  kasus  trauma  tumpul  di  thoracoabdomen. Kasus  seorang  laki-laki  usia  13  tahun  alamat  Bandung  Barat,  bekerja  sebagai  pekerja  di penebangan pohon. Pasien datang ke IGD dengan keluhan sulit bernafas disertai rasa nyeri di dada  dan  ulu  hati.  Rasa  sesak  dirasa  makin  berat  saat  pasien  berbaring  dan  pasien  mengeluh terus menerus batuk.  Dilakukan pemeriksaan Thorax X Ray dan  CT. can Thoraco Abdomen. Pasien menjalani operasi laparatomi eksplorasi dan repair difragma segera setelah didiagnosis. Kami  mempresentasikan  kasus  ini  untuk diskusi kasus  tentang  Hernia  Diafragmatika  Terkait Ruptur Diafragma Traumatik. Dengan terapi yang tepat hasil kesembuhannya  bagus.
Kata Kunci: Hernia Diafragmatika, Ruptur Diafragma Traumati

## PENDAHULUAN
Rupture  diafragma  (juga  disebut sebagai  robekan  diafragma)  ialah  robekan pada  diafragma  yaitu  otot  otot  yang  berada di  dasar  rongga  thorax  yang  berperan pentingsaat  respirasi.  Umumnya  robekan diaragma  terjadi  pada  trauma  fisik,  baik berupa  trauma  umpul  atau  tusukan  dan biasanya  muncul  pada  5%  dari  kasus  kasus trauma tumpul di thoracoabdomen.
Teknik  diagnostic  meliputi X  –  Ray, Computed  Tomography dan  temuan  Intra Operasi. Diagnosis klinis relatif sulit karena tanda  tanda  yang  muncul  mirip  dengan kelainan  lainnya.  adapun  tanda  dan  gejala yang  muncul  seperti  nyeri  pada  dada  dan perut,  gangguan  pernafasan  dan  penurunan VBS.  Saat  robekan  ditemukan  diperlukan operasi untuk memperbaikinya.
Trauma  pada  diafragma  biasanya disertai  dengan  trauma  pada  organ  lain. Prognosis  tergantung  dari  beratnya  trauma yang  berkaitan  dibanding  dengan  trauma diafragma itu sendiri. Tekanan Intra
Abdomen  yang  tinggi  menyebabkan  setiap rupture  diafragma  disertai  dengan  adanya herniasi dari organ intra abdomen ke rongga thorax, hal ini disebut Hernia Diafragmatika Hernia jenis ini dapat menyebabkan gangguan  pernafasan  dan  juga  iskemik organ  organ  intra  abdomen  yang  aliran darahnya terganggu.
Ilustrasi Kasus
2  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit, Anak  laki  laki  berusia  13  tahun,  bekerja sebagai  pekerja  di  penebangan  pohon, tertimpa  batangan  kayu.  Pasien  datang  ke IGD dengan keluhan sulit bernafas disertai rasa nyeri di dada dan ulu hati. Rasa sesak dirasa  makin  berat  saat  pasien  berbaring dan pasien mengeluh terus menerus batuk.
Pasien  juga  mengeluh  rasa  kebal  di kedua  kaki  hingga  pinggul.  Pasien  juga tidak  dapat  menahan  BAK  dan  BAB. Pemeriksaan fisik di IGD GCS 15 Tekanan Darah 100/60 x/mnt Nadi 100x/mnt, Nyeri tekan  pada  dinding  thorax  bilateral,  Suara nafas  hemithorax  sinistra  menghilang.

## …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
Abdomen  distensi  ringan  dan  nyeri  tekan di epigastrik, Bising usus terdengar di dada dan punggung
Gambar 1. Gambaran Radiologi Foto X- ray Thorax Anteroposterior
Gambar  2.  Gambaran  Radiologi  Foto  CT Scan  Thoraco  Abdomen  Tanpa  Kontras Potongan Axial
Gambar  3.  Gambaran  Radiologi  Foto  CT Scan  Thoraco  Abdomen  Tanpa  Kontras Potongan Sagital
Potongan  Coronal  dan  Sagital  CT  Scan menunjukan  herniasi  bagian  dari  gaster  dan lien ke dalam thorax melalui defek di anterior.
Pada  pasien  ini  dilakukan  tindakan laparotomi  eksplorasi,  Durante  op  ditemukan Laserasi  Oblik  sepanjang  12  cm  pada hemidiafragma  kiri,  Ditemukan  sebagian  dari
gaster,  lien  di  rongga  thorax,  viable, Perdarahan  minor  di  liver  terkontrol.  Ruptur diafragma  direpair  dengan  benang  Non- Absorbable Monofilament secara kontinyu

## LANDASAN TEORI
Insidensi Rupture diafragma (juga disebut sebagai  robekan  diafragma)  ialah  robekan pada  diafragma  yaitu  otot  otot  yang  berada  di dasar  rongga  thorax  yang  berperan  penting saat  respirasi.  Umumnya  robekan  diafragma terjadi  pada  trauma  fisik,  baik  berupa  trauma tumpul  atau  tusukan  dan  biasanya  muncul pada  5%  dari  kasus  kasus  trauma  tumpul  di thoracoabdomen.

## Etiologi Dan Patofisiologi
Etiologi  tersering  ialah  robekan  akibat peregangan  yang  berlebihan  pada  diafragma, transmisi  gaya  yang  mendadak,  kemudian avulsi pada titik perlekatan diafragma dianggap  sebagai  mekanisme  yang  mungkin terjadi  pada  cedera  tumpul.  Cedera  yang paling  umum  terjadi  pada  sisi  kiri,  sekitar 68,5%  dari  pasien  dan  cedera  sisi  kanan menyumbang 24,2%, dan 1,5% ruptur bilateral,  0,9%  mengalami  ruptur  perikardial, dan  4,9%  tidak  terklasifikasi  dalam  tinjauan kolektif  ini.  Banyak  penelitian  post  mortem mengungkapkan  bahwa  insiden  ruptur  hampir sama  pada  sisi  bilateral,  sedangkan  ruptur kanan  membutuhkan  kekuatan  yang  lebih besar  sehingga  terkait  trauma  yang  lebih parah.  Pada  trauma  tumpul  yang  parah, tekanan  intraabdomen  dapat  naik  hingga mencapai 100 cmH20.
Trauma  dapat  berupa  trauma  tumpul, trauma  penetrans  dan  oleh  karena  penyebab iatrogenic  (sebagai  akibat  dari  intervensi medis), sebagai contoh akibat tindakan operasi pada  abdomen  dan  thorax.  Trauma  pada diafragma  dilaporkan  muncul  8%  dari  seluruh kejadian  trauma  tumpul  thorax.  Pada  kasus trauma  tumpul,  sering  akibat  kecelakaan  lalu lintas dan terjatuh. 12 – 20% kasus dilaporkan disebabkan trauma penetrans.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
Luka  tusuk  dan  luka  tembak  dapat menyebabkan  trauma  diafragma.  Pada  trauma penetrans  pada  thorax  bagian  bawah  dan abdomen  bagian  atas  perlu  dicurigai  adanya rupture diafragma. Karena diafragma bergerak naik dan turun saat bernafas, trauma penetrans pada  beberapa  bagian  tubuh  dapat  melukai diaragma; trauma penetrans paling tinggi pada ics 3 dan paling rendah pada ics 12 dilaporkan melibatkan diafragma.

## Penemuan Klinis
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan suara  nafas  pada  bagian  yang  rupture menghilang,  dapat  disertai  keadaan  distress pada pernafasan disertai nyeri yang hebat pada dada  dan  abdomen.  Ortopneu,  dyspnea  yang muncul  saat  berbaring  datar  juga  dapat muncul.  Batuk merupakan tanda yg seringkali muncul.  Pada  pasien  dengan  herniasi  organ organ abdomen, tanda tanda obstruksi intestinal  dapat  ditemui.  Bising  usus  dapat didengar di dada dan punggung, serta keluhan nyeri pada ulu hati sering juga ditemui. Mekanisme
Mekanisme secara pasti belum diketahui,  diperkirakan  akibat  peningkatan tekanan  intra  abdomen  pada  trauma  tumpul yang  begitu  kuat  hingga  dapat  menekan diafragma hingga terpecah.
Trauma  tumpul  menciptakan  gradient tekanan  yang  berbeda  antara  rongga  abdomen dan  rongga  thorax.  Konten  abdomen  pada rongga  pleura  dapat  mengganggu  pernafasan dan aktivitas jantung. Hal tersebut mempengaruhi pengembalian darah ke jantung dan  menghambat  jantung  untuk  mendapat isian  yang  efektif  dan  kemudian  menurunkan cardiac output. dan keadaan hipoksemia dapat terjadi  saat  ventilasi  terganggu  akibat  robekan diafragma  sisi  thorax  yang  terkena.  Biasanya rupture  ditemukan  pada  sisi  yang  sama  pada situs  trauma.  arah  trauma  dari  samping  lebih sering menyebabkan rupture diafragma dibanding dari anterior.
Investigasi Diagnosis
Pada awalnya diagnosis sulit ditegakkan, terutama saat trauma berat lainnya menyertai,  oleh  karena  itu  diagnosis  menjadi
terlambat.  Foto  Thorax  dapat  diandalkan dalam mendiagnosis rupture diafragma. thorax foto  memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas  yg rendah  untuk  mendiagnosis  kondisi  ini. Kadang  trauma  lainnya  seperti  kontusio Pulmonal  mengaburkan diagnosis  berdasarkan thorax  foto.  Jarang  sekali  gambaran  thorax foto  normal,  namun  seringnya  disertai  adanya hematothorax atau pneumothorax.
Gambaran  diafragma  yang  lebih  tinggi dari  biasanya  merupakan  satu  dari  beberapa tanda  yang  dapat  terdeteksi  dari  gambaran  X- ray. Gelembung udara dapat terlihat di rongga dada  dan  mediastinum  terdorong  ke  samping. Selang NGT dapat terlihat melingkar di rongga thorax pada foto X-ray. Medium kontras yang muncul  pada  X-ray  bisa  disuntikan  melalui NGT untuk menegakkan diagnosis.
CT Scan lebih akurat dalam menegakan  diagnosis  disbanding  X-ray,  cara diagnostic  lainnya  yaitu  dengan  laparatomy, namun  pada  15%  kejadian  rupture  diafragma terlewat.  Trauma  pada  diaragma  seringkali ditemukan tidak sengaja saat operasi laparatomi  untuk  cedera  organ  lainnya. Thoracoscopy  lebih  dianjurkan  dibanding laparatomy terutama untuk mendeteksi adanya hernia diafragmatika yang kronis.

## Lokasi
Sekitar  50  –  80%  dari  rupture diafragma  muncul  ada  sisi  kiri.  Hal  ini terjadi karena  pada  sisi  sebelah  kanan  hepar melindungi  diafragma.  Kemudian cedera pada sisi  sebelah  kiri  lebih  mudah  dideteksi  dari gambaran  X-ray.  Setengah  dari  rupture diafragma  yang  muncul  pada  sisi  sebelah kanan  disertai  dengan  adanya  cedera  pada liver.
Cedera  yang  muncul  pada  sisi  sebelah kanan cenderung meningkatkan angka mortalitas  dan  morbiditas.  Ruptur  Diafragma Bilateral,  yang  muncul  pada  1-2%  kejadian, memiliki prognosis yang lebih buruk disbanding haya satu sisi yang terlibat.

## METODE PENELITIAN
Karena diafragma ecara konstan bergerak  saat  bernafas,  dan  selalu  dalam

## …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
tekanan,  laserasi  tidak  akan  sembuh  dengan sendirinya. Operasi diperlukan untuk merepair diafragma  yang  robek.  Hampir  selalu  cedera diafragma direpair dengan laparatomi. Laparatomi tetap menjadi gold standar dengan menjahit  defek  pada  diafragma  tersebut, namun  penggunaan  mesh  sintetis  untuk menutup defek yang besar, bisa dipertimbangkan Cedera lainnya seperti hematothorax  dapat  muncul  dan  lebih  darurat untuk ditangani terlebih dahulu bila menyertai rupture
diafragma. Video-assisted thoracoscopy dapat digunakan.

## Komplikasi
Komplikasi  yang  signifikan  pada rupture  diafragma  ialah  traumatic  diafragma hernia;  dimana  organ  organ  seperti  lambung yang memasuki rongga thorax bisa mengalami strangulasi dan menyebabkan iskemik. herniasi  organ  abdomen  muncul  3-4%  pada pasien dengan trauma abdomen yang masuk ke trauma center.

## PENUTUP Kesimpulan
Pada  banyak  kasus,  ruptur  diafragma yang terisolasi yang direpair memiliki prognosis  yang  bagus.  Angka  mortalitas sekitar  15-40%  namun  keberadaan  cedera organ lainnya berperan besar dalam menentukan prognosis.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Hariharan  D,  Singhal  R,  Kinra  S, Chilton  A  (2006).  "Post  traumatic  intra thoracic spleen presenting with upper GI bleed! A case report".
BMC Gastroenterol  6:  38.  doi:10.1186/1471- 230X-6-38. PMC 1687187. PMID 17132174.
[2] Sliker  CW  (March  2006).  "Imaging  of diaphragm  injuries".  Radiol  Clin  North Am  44  (2):  199–211,  vii.  doi:10. 1016/j.rcl.
2005.10.003. PMID 16500203.
[3] Nolan  JP  (2002).  "Major  trauma".  In Adams  AP,  Cashman  JN,  Grounds  RM.
Recent  Advances  in  Anaesthesia  and Intensive  Care:  Volume  22.  London: Greenwich Medical Media. p. 182. ISBN 1-84110-117-6.
[4] Scharff  JR,  Naunheim  KS  (February 2007). "Traumatic diaphragmatic injuries". Thorac Surg Clin 17 (1): 81–5. doi:10.1016/j. thorsurg.2007.03.006.
PMID 17650700.
[5] McGillicuddy  D,  Rosen  P  (August 2007). "Diagnostic dilemmas and current controversies  in  blunt  chest  trauma".
Emerg Med Clin North Am 25 (3): 695– 711, viii–ix. doi:10.1016/j. emc.2007.06.004. PMID 17826213.
[6] Karmy-Jones  R,  Jurkovich  GJ  (March 2004).  "Blunt  chest  trauma".  Current Problems  in  Surgery  41  (3):  211–380. doi:10.1016/j.
cpsurg.2003.12.004. PMID 15097979.
[7] Weyant  MJ,  Fullerton  DA  (2008). "Blunt  thoracic  trauma".  Seminars  in Thoracic and Cardiovascular Surgery 20 (1): 26–30. doi:10.1053/j. semtcvs.2008.01.002. PMID 18420123.
[8] Asensio  JA,  Petrone  P,  Demitriades  D, commentary  by  Davis  JW  (2003). "Injury to the diaphragm". In Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL. Trauma. Fifth Edition.  McGraw-Hill  Professional.  pp. 613–616. ISBN 0-07-137069-2.
[9] Fleisher  GR,  Ludwig  S,  Henretig  FM,
Ruddy  RM,  Silverman  BK,  ed.  (2006). "Thoracic trauma". Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
Hagerstown,  MD:  Lippincott  Williams &  Wilkins.  pp.  1446–7.  ISBN  0-7817- 5074-1.
[10] Blaivas  M,  Brannam  L,  Hawkins  M,
Lyon  M,  Sriram  K.  Bedside  emergency ultrasonographic diagnosis of
diaphragmatic rupture in blunt abdominal  trauma.  Am  J  Emerg  Med 2004; 22:601-4.
[11] Hanna  WC,  Ferri  LE,  Fata  P,  Razek  T, Mulder  DS.  The  current  status  of traumatic  diaphragmatic  injury:  Lessons
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)
learned from 105 patients over 13 years. Ann Thorac Surg 2008;85: 1044-8.
[12] Graivier  L,  Freeark  RJ.  Traumatic diaphragmatic hernia. Arch Surg
1963;86: 363-73.
[13] Carter  BN,  Giusefﬁ  J,  Felson  B. Traumatic  diaphragmatic  hernia.  Am  J Roentgenol  Radium  Ther  Nucl  Med 1951;65: 56-72.
[14] Ala-Kulju  K,  Verkkala  K,  Ketonen  P, Harjola  PT.  Traumatic  rupture  of  right diaphragm.  Scand  J  Thorac  Cardiovasc Surg 1986;20: 109-14.
[15] Grimes  OF.  Traumatic  injuries  of  the diaphragm.  Diaphragmatic  hernia.  Am  J Surg 1974;128: 17

## …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge

## HALMAN INI SENGAJA DIKOSONGKAN