PENDAHULUAN

## Densitas tulang mandibula pengguna obat anti hipertensi calcium channel blocker (CCB) melalui radiograf panoramik

## ABSTRACT

## LAPORAN PENELITIAN
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  purpose  of  this  research  was  to describe radiographic density of mandibular bone in calcium  channel  blocker  anti - hypertensive  drug users. Bone density in the mandible is assessed from the  trabecular.  Panoramic  radiograph  is  a  routine examination that is often done in dentistry that can be used to assess changes in quality in the form of changes  in  bone  density  in  users  of  anti - hypertensive calcium channel blockers
Material  and  Methods: This  research  is  a descriptive  study  of  21  panoramic  radiographs  of calcium  channel  blocker  anti - hypertensive  drug users  aged  40 - 75  years.  Panoramic  radiograph
archive  density  checks  in  the  distal  region  of  the foramen  mentale  and  the  mandibular  angular region  using  software  image  j,  with  the  final  result was the percentage between bone and marrow.
Results: This  research  showed  the  average radiographic density  in  male  using  calcium  channel blocker antihypertensive drugs was 18.81% and the average radiographic density in female was 20.92%.
Conclusion: Based on the results of the study found that  the  average  radiographic  density  of  female patients  taking  antihypertensive  drugs  calcium channel blockers was higher than male.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2020, Volume 4, Nomor 2: 1-4 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Gunawan 1* , Suhardjo Sitam 2 . , Lusi Epsilawati 2 .
Keywords: Density, panoramic, image j, calcium channel blocker Cite  this  article: Gunawan,  Sitam  S,  Epsilawati  L. Densitas  tulang  mandibula  pengguna  obat  anti  hipertensi  calcium channel blocker (CCB) melalui radiograf panoramik. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(2)1 - 4. https:// doi.org/10.32793/jrdi.v4i2.527
Densitas  tulang  adalah  kepadatan  tulang  yang diukur  dalam  satuan  luas  (mm 2 )  atau  volume (mm 3 ). 1,2 Densitas  tulang  pada  mandibula  bisa dinilai  dari  pola  trabekula. 3 Trabekula  dianggap berperan penting dalam pencitraan pada radiograf, dan  hilangnya  trabekula  dapat  menyebabkan penurunan  densitas  pada  radiograf.  Salah  satu modalitas yang digunakan untuk melihat perubahan pada trabekula adalah dengan radiograf panoramik. 4,5 Radiograf panoramik merupakan teknik pencitraan yang sering digunakan untuk mengevaluasi  keseluruhan  gigi  dan  juga  tulang rahang, serta banyak digunakan untuk pemeriksaan rutin.  Beberapa  penelitian  menggunakan  citra radiograf  panoramik  gigi  untuk  menilai  kualitas tulang  berupa  perubahan  densitas  yang  dapat dipengaruhi oleh keadaan sistemik tertentu.   Salah satu  kondisi  sistemik  yang  sering  dijumpai  dalam praktik kedokteran gigi yaitu penderita hipertensi. 6,7,8 Banyaknya penderita hipertensi
menyebabkan  berkembangnya  pengobatan  untuk penyakit tersebut  dan penggunaannya yang sangat banyak.  Terdapat  beberapa  kelas  obat  anti hipertensi,  dan  efeknya  terhadap  metabolisme tulang,  salah  satunya  obat  anti  hipertensi calcium channel  blocker amlodipin. 9 Obat  anti  hipertensi
calcium  channel  blocker dapat  memberikan pengaruh  terhadap  kepadatan  mineral  tulang, sehingga  menjadi  salah  satu  faktor  risiko  terhadap kemungkinan  terjadinya  patah  tulang  atau  fraktur. Obat  antihipertensi  dapat  memiliki  dampak  tidak langsung terhadap osteoporosis dengan memperbaiki  efek  buruk  dari  tekanan  darah  tinggi serta  efek  langsung  pada  metabolisme,  kekuatan, dan  kepadatan  tulang.  Obat  antihipertensi calcium channel  blocker dapat  mempengaruhi  nilai  kalsium yang berpengaruh terhadap kualitas tulang. 10 Terdapat  beberapa  cara  untuk  mengetahui kualitas  dan  kuantitas  tulang  rahang  diantaranya dengan Radiomorphometric indexes, Fractal Dimension  Analysis,  Densitometric  analysis,  Dual Energy  X - Ray  Absorptiometry  (DEXA) . 11 Salah  satu modalitas  yang  dapat  digunakan  untuk  media pengukuran kualitas tulang adalah dengan menggunakan  radiograf  panoramik.  Pemeriksaan dengan  radiograf  panoramik  dapat  dilakukan melalui pemeriksaan secara makrostruktur contohnya  dengan  menggunakan  beberapa  indeks pengukuran seperti mandibular cortical index (MCI) , mandibular cortical thickness (MCT) dan panoramic mandibular  index  (PMI) untuk  identifikasi  orang lanjut  usia  dengan  penilaian bone  mass  density (BMD) ,  serta  untuk  pemeriksaan  mikrostruktur dapat dilakukan dengan bantuan software image j . 7
* Correspondence to: Gunawan ✉ gunawan_drg107@yahoo.co.id
Received on: May 2020 Revised on: June 2020 Accepted on: August 2020
1 Departemen  Bedah  Mulut,  Perio  dan Dental  Radiologi,  Fakultas  Kedokteran Gigi,  Universitas  Andalas,  Padang, Indonesia, 25129
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia,
40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
Area  yang  dapat  dijadikan  pilihan  untuk  melihat kualitas tulang yaitu pada daerah foramen mentale dan  angulus  mandibula,  karena  area  ini  relatif konstan, dan tidak terpengaruh oleh faktor lokal. 12

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif. Populasi  dan  sampel  yang  digunakan  adalah  data sekunder  radiograf  pasien  penderita    hipertensi pengguna calcium  channel  blocker laki - laki  dan perempuan di Klinik Izzati dan Klinik dr. Nur Cimahi Jawa  Barat.  Adapun  sampel  yang  terpilih  adalah semua radiograf yang memenuhi kriteria berikut: 1)
Radiograf panoramik penderita hipertensi pengguna calcium  channel  blocker dengan  kualitas baik,  2)  Arsip  radiograf  panoramik  tidak  terdapat kondisi  patologi,  3)  Arsip  radiograf  panoramik  dari pasien  berusia  40  – 75 tahun.  Sedangkan  kriteria eksklusinya yaitu: 1) Arsip radiograf panoramik yang terdapat  kelainan  tumbuh  kembang,  2)  Arsip radiograf  panoramik  yang  kehilangan  seluruh  gigi, 3) Arsip radiograf panoramik terdapat impaksi pada area  foramen  mentale  dan  angulus  mandibula. Penelitian  ini  telah  mendapat  persetujuan  dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Universitas
Padjadjaran Bandung.
Variabel yang dilihat pada penelitian ini adalah densitas  tulang  mandibula.  Densitas  radiograf panoramik tulang mandibula adalah nilai kepadatan tulang  yang  dinyatakan  dalam  nilai  derajat kehitaman  dari  radiograf  panoramik,  yang  diambil dalam  bentuk ROI ( Region  of  interest )  dengan  luas 50x50  piksel,  pada  dua  area  yaitu  distal  foramen mentale  dan  angulus  mandibula  di  kedua  sisi mandibula  yang  diukur  dengan  menggunakan software image j (Gambar 1 dan 2).
Untuk  tiap ROI lalu  menjalani  proses pengukuran  dengan  tahapan filterisasi,  a - gaussian blur,  save  file  BMP, hasil  gambar  yang  sudah  di filterisasi kemudian diekstrak untuk menghilangkan noise dengan cara klik proses, binary, make binary, erode dan delete , prosedur diulang sebanyak 3 kali. Perhitungan  partikel  dengan  cara  klik analyze particle dan summary .  Nilai  yang  diperoleh  berupa persentase nilai luas partikel dan luas non partikel.

## HASIL
Hasil  yang  diperoleh  dari  penelitian  ini  berupa data  hasil  pengukuran  densitas  radiograf  pada daerah  foramen  dan  angulus  mandibula  penderita
Gambar 1. Posisi ROI yang digunakan dalam penelitian ini
hipertensi  pengguna calcium  channel  blocker . Hasil penelitian  didapatkan  karakteristik  sampel  seperti pada  tabel  1  dan  hasil  penilaian  densitas  radiograf pada  daerah  foramen  dan  angulus  mandibula penderita  hipertensi  pengguna calcium  channel blocker ditunjukkan pada tabel 2.

## DISKUSI
Pengukuran  kualitas  dan  kuantitas  tulang  telah banyak  dilakukan  dan  konsep  fraktal  dimensi  ini digunakan untuk melakukan penilaian melalui salah satunya  radiograf. 13,14 Analisis  fraktal  seperti  pada penelitian  ini,  adalah  sebuah  usaha  untuk mendeteksi  adanya  potensial  kelainan  pada struktur  tulang.  Pada  perhitungan  FD  ini,  yang dihitung pada radiografi meliputi dua dimensi yaitu menunjukkan  perubahan  dalam  arsitektur  dan kepadatan  tulang  serta  memperlihatkan  kompleks dari struktur padar dan non padat. 13,15
Penelitian  ini,  melihat  densitas  radiograf panoramik  mandibula  pada  daerah  foramen  dan angulus  mandibula  pada  penderita  hipertensi pengguna  obat  anti  hipertensi calcium  channel blocker Amlodipin.  Nilai  densitas  dihitung  dengan menggunakan software image  j .  Hal  ini  serupa dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kemal  pada tahun  2017,  dimana  sampel  merupakan  radiograf panoramik  dari  pasien  pengguna  biphosphonat  di Jepang. 13 Pada penelitian Kemal meggunakan 4 ROI seperti  terlihat  pada  gambar  2.  Hal  yang  serupa dilakukan  juga pada penelitian ini, akan tetapi ROI hanya dipilih dalam dua lokasi.
Pemilihan  ROI  pada  penelitian  ini  berdasarkan penelitian  terdahulu  dari  Torres et  al .  yang menggunakan analisis CBCT radiograf dan penelitian  Kemal et  al .  yang  menggunakan panoramik radiograf. 13,16 Pada penelitian ini terlihat bahwa  trabekula  pada  daerah  mentale,  di  atas kanalis  mandibula  dan  area  sekitar  premolar merupakan daerah terdekat ke tulang alveolar, dan daerah  ini  yang  paling  besar  dengan  kontak  fisik dan  mekanik,  sedangkan  angulus  mandibula  dipilih dengan  alasan  paling  jauh  dari  kontak  mekanis. Penilaian  yang  diharapkan  pada  pemilihan  ROI  ini adalah agar terdapat variasi hasil dan
memisahkannya  dengan  perubahan  arsitekstur trabekula akibat fungsi mekanis. 13
Karakteristik  data  penelitian  ini,  menunjukkan jumlah radiograf perempuan lebih banyak dari laki - laki.  Hal  ini  menjelaskan  bahwa  penderita hipertensi  lebih  banyak  diderita  oleh  perempuan. Hasil ini serupa dengan survey yang dilakukan oleh Riskes  oleh  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia. Survei ini menemukan bahawa prevalensi  hipertensi  berdasarkan  jenis  kelamin, pada  laki  – laki  adalah  22,8%,  sedangkan  pada perempuan cenderung lebih tinggi yaitu
28,8%. 13,17,18
Penelitian ini juga menunjukkan, bahwa densitas rata - rata  perempuan lebih tinggi dari pada laki - laki.
Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Katarina et  al .  yang  menyatakan bahwa  densitas  tulang  rata - rata  pada  perempuan lebih  rendah  dari  densitas  tulang  pada  laik - laki. 19
Pada penelitian yang dilakukan Katarina et al ., lebih menitikberatkan  pada  proses  pertumbuhan  antara perempuan  dan  laki - laki,  dimana  dijelaskan  bahwa pertumbuhan  pada  wanita  lebih  cepat  mencapai puncak dan lebih cepat pula mengalami kemunduran  secara  hormonal,  sedangkan  laki - laki puncak pertumbuhan lebih lambat dari perempuan dan kemunduran hormon juga lebih lambat.
Pada  penelitian  ini  digunakan  pasien  hipertensi dengan  pasien  bervariasi  dalam  usia  serta  lebih didominasi  oleh  pasien  perempuan,  hal  ini  yang mungkin  dapat  menjadi  menyebabkan  hasil penelitian  berbeda.  Begitu  pula  apabila  dilihat  dari sebaran usia responden penelitian,  terlihat  bahwa pasien  laki - laki  lebih  tua  dibandingkan  perempuan. Hal  ini  yang  menjadi  kemungkinan  kedua  yang menyebabkan hasil penelitian berbeda.
Hasil  penelitian  ini,  ternyata  didukung  oleh penelitian  yang  dilakukan  oleh  Arsalan et  al .,  yang menjelaskan  bahwa  densitas  tulang  sangat berhubungan  degan  usia  kronologis.  Penelitian  ini membuktikan  bahwa  usia  seseorang  sangat memberikan  pengaruh  pada  densitas  tulang, dimana  dinyatakan  bahwa  setelah  usia  40  tahun, kepadatan  tulang  kerangka  akan  berkurang sehingga  pada  usia  65  tahun,  peristiwa  ini mengakibatkan sepertiga mineral tulang menghilang dari tulang. 20

## LAPORAN PENELITIAN
Tabel 1. Frekuensi tipe Mandibular Cortical Index (MCI) pada kedua kelompok penelitian Subyek Karakteristik Usia Rata - Rata (n=21) % (Tahun) Radiograf Laki - laki 7 33.33 65.5 Radiograf Perempuan 14 66.67 58.4 Karakteristik Foramen (%) Angulus (%) Rata - Rata Nilai Densitas (%) Kanan Kiri Kanan Kiri Radiograf Laki - laki 15.02 16.51 21.71 22.01 18.81 Radiograf Perempuan 18.53 17.90 25.01 22.25 20.92
Tabel 2. Nilai densitas radiograf pada daerah foramen dan angulus mandibula
Pada  hasil  penelitian  ini  juga  dibuktikan  bahwa densitas  rata - rata  pada  angulus  lebih  besar  dari pada di daerah foramen. Hal ini dikarenakan daerah angulus terbebas dari aktivitas mekanik dari rahang, sehingga  perubahannya  sepenuhnya  dipengaruhi oleh  faktor  metabolisme  dan  sistemik  tubuh. Berbeda dengan daerah foramen yang lebih banyak dipengaruhi  oleh  faktor  mekanik,  densitas  tulang dipengaruhi  oleh  metabolisme  dan  sistemik  serta kekuatan  mekanis  rahang.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian dari Demirbaş et al . serta Heo et al ., yang menjelaskan  bahwa  ROI  yang  lebih  mendekati tulang alveolar yang memiliki baban mekanis tinggi ternyata  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  area lainnya  sekalipun  orang  tersebut  mendekita penyakit sistemik. 18,21

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  diperoleh  data bahwa  perempuan  memipliki  insidensi  sebagai penderita hipertensi dibandingkan laki - laki. Penelitian  ini  juga  membuktikan  bahwa  rata - rata densitas pada penderita hipertesi pengguna calcium channel  blocker, penderita  perempuan  memiliki densitas tulang lebih tinggi dari pada penderita laki - laki.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cahyaningsih  Mega,  Saraswati  Dian,  Yuliawati  Sri,  Wuryanto
Arie.  Gambaran  densitas  mineral  tulang  (DMT)  pada kelompok  dewasa  awal  (19 - 25  tahun)  (dtudi  di  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas  Diponegoro).  Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2017,5;4:424 - 30 2. Licata  A.  Bone  density  vs  bone  quality:  what ’ s  a  clinician  to do?. Cleveland Clinic Journal of Medicine.2009,76;6:331 - 6. 3. Binar  Barlian,  Azhari,  Farina  Pramanik.  Correlation  between mandibular trabeculae bone density on panoramic radiograph and  body  mass  index  of  men  aged  5 - 35  years  old.  Journal  of Dentomaxillofacial Science. 2018,3;3:166 - 8 4. Dominica  Dian  Saraswati,  Ria  Noerianingsih  Firman,  Azhari. Analisis  radiograf  periapikal  menggunakan  software  imageJ pada abses periapikal setelah perawatan endodontik. Majalah
Kedokteran Gigi Indonesia. 2017,3;1:29 - 34 5. Ali  Thomas,  Ria  Noerianingsih  Firman,  Azhari.  Analisis radiograf  periapikal  menggunakan  software  imageJ  pada granuloma periapikal setelah perawatan endodontik. Majalah
Kedokteran Gigi Indonesia. 2017,3;2:105 - 10 6. Toppo  S.  Distribusi  pemakaian  radiografi  periapikal  dan radiografi panoramik pada pasien impaksi molar ketiga rahang bawah  di  kota  Makassar.  Journal  Dentomaxillofacial  Science. 2018,11;2:75 7. Çakur B, Dagistan S, Şahin A, Harorli A, Yilmaz A B. Reliability
of  mandibular  cortical  index  and  mandibular  bone  mineral density  in  the  detection  of  osteoporotic  women. Dentomaxillofacial Radiology. 2009,38;5:255 - 61 8. Azhari, Diputra Y, Juliastuti E, Zainal Arifin A, Kedokteran Gigi R.  Analisis  citra  radiografi  panoramik  pada  tulang  mandibula untuk  deteksi  dini  osteoporosis  dengan  metode  gray  level cooccurence matrix (GLCM). MKB.2014,46;4:203 - 8 9. Alfian Riza, Susanto Yugo, Khadizah Siti. Kualitas hidup pasien hipertensi  dengan  penyakit  penyerta  di  poli  jantung    RSUD ratu zalecha martapura. Jurnal Pharmascience. 2017, 4;1: 39 – 47 10. Ilic  K,  Obradovic  N,  Vujasinovic - Stupar  N.  The  relationship among  hypertension,  antihypertensive  medications,  and osteoporosis: A narrative review. Calcif Tissue Int, 2013.
11. Yeler D Y, Koraltan M, Hocaoglu T P, Arslan C, Erselcan T, Yeler H.  Bone  quality  and  quantity  measurement  techniques  in dentistry. Cumhuriyet Dental Journal. 2015,19;1:73 - 86. 12. Govindraju  P,  Kumar  TSM,  Chandra  P,  Balaji  P,  Sowbhagya MB.  Panoramic  Radiomorphometric  Indices  of  Mandible : Biomarker  for  Panoramic  Radiomorphometric  Indices  of
Mandible : Biomarker for Osteoporosis. Researchgate, 2017. 13. Kemal  Ozgur  D,  Emine  Şebnem  K.C,  Seval  Bayrak,  Nihat Akbulut,  Cemal  Atakan,  Kaan  Orhan.  Trabecular  structure designation  using  fractal  analysis  technique  on  panoramic radiographs  of  patients  with  bisphosphonate  intake:a preliminary study. Oral Radiology. 2019. 35:23 – 28 14. Gumussoy  I,  Miloglu  O,  Cankaya  E,  Bayrakdar  IS.  Fractal properties  of  the  trabecular  pattern  of  the  mandible  in chronic renal failure. Dentomaxillofac Radiol. 2016;45:20150389. 15. Arsan  B,  Kose  TE,  Cene  E,  Ozcan  I.  Assessment  of  the trabecular  structure  of  mandibular  condyles  in  patients  with temporomandibular disorders using fractal analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017;123:382 – 91.
16. Torres SR, Chen CS, Leroux BG, Lee PP, Hollender LG, Schubert MM.  Fractal  dimension  evaluation  of  cone  beam  computed tomography  in  patients  with  bisphosphonate - associated osteonecrosis. Dentomaxillofac Radiol. 2011;40:501 – 5. 17. Depkes  RI.  Kalsifikasi  umur  menurut  kategori.  Jakarta:  Ditjen Yankes. Riset kesehatan dasar. 2013. Kemenkes RI: Jakarta
18. Demirbas  AK,  Ergun  S,  Guneri  P,  Aktener  BO,  BoyaciogluH. Mandibular  bone  changes  in  sickle  cell  anemia:  fractal analysis.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol  Endod. 2008;106:e41–e8.
19. Katarina  Ilic´,  Nevena  Obradovic´,  Nada  Vujasinovic  Stupar. The  Relationship  Among  Hypertension,  Antihypertensive Medications,  and  Osteoporosis:  A  Narrative  Review.  Calcif Tissue Int. Springer Science+Business Media . 2012.
20. Arsalan Manzoor M, Nuzhat Hassan, Anwar Ahmed. Bone age assessment methods:A critical review. Pak J Med Sci 2014;30 (1):211 - 215.
21. Heo MS, Park KS, Lee SS, Choi SC, Koak JY, Heo SJ, et al. Fractal analysis  of  mandibular  bony  healing  after  orthognathic surgery.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol  Endod. 2002;94:763 – 7.