Syntax Idea: p–ISSN: 2684-6853 e-ISSN: 2684-883X Vol. 2, No. 11, November 2020

## FAKTOR  RISIKO  KEJADIAN  RELAPS  PADA  PENDERITA  SKIZOFRENIA PARANOID DI RSKD PROVINSI SULAWESI SELATAN

## Isymiarni Syarif, Andi Nursiah dan Idris
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makassar Sulawesi Selatan, Indonesia Email: i symiarnisyarif@gmail.com , andinursiah4@gmail.com dan idrissaing@gmail.com

## Abstract
The research aimed to analyse the risk factors of the relapse incident on the patient with  paranoid  schizophrenia  in  Regional  Specific  Hospital  South  Sulawesi Province. This was an observational analytic research with the case control study design.  Samples  were  as  many  as  76  cases  who  underwent  relapse  during  the examination  was  conducted  in  the  long  stay  unit  and  76  controls  who  did  not experience the relapse during the examination was carried out in the mental clinic. The samples were taken by using the purposive sampling technique. The data were analysed  using  the  odds  ratio  test  and  multiple  logistic  regression  method.The results of the research indicates that risk factors of the non-obedience to treatment are:  OR  =  26.168  (95%CI:10.263-68.355),  health  insurance  OR=6.93 (95%CI:1.44-65.40)  and  stigma  OR  =  7.99  (95%CI:  3.65-17.75).  Whereas  the families’ support OR=1.23 (95% CI : 0.55-2.73) and the families’ psychoeducation OR  =  0.75  (95%  CI  :0.37-1.53)  are  not  risk  factors.  The  non  obedience  on treatment OR = 21.11 (95% CI: 5.69 - 52.92) p = 0.000, represents the most risky factor  towards  the  relapse  incident  on  the  patient  with  paranoid  schizophrenia. Recommended  patient  to  increased  medication  adherence  and  for  families  of patients    to  controlling  in  treatment  and  increased  support  and  attention  of paranoid  schizophrenia  and  the  government  regional  with  Regional  Specific Hospital  to  make  regulation  about  health  insurance  of  mental  disorder  (paranoid schizophrenia).
Keywords: Relapse of paranoid schizophrenia; Risk factor; Paranoid

## Abstrak
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  faktor  risiko  kejadian  relaps  pada pasien  skizofrenia  paranoid  di  RSUD  Provinsi  Sulawesi  Selatan.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  analitik  observasional  dengan  desain  studi  kasus  kontrol. Sampel  sebanyak  76  kasus  yang  mengalami  kekambuhan  selama  pemeriksaan dilakukan  di  unit  rawat  inap  lama  dan  76  kontrol  yang  tidak  mengalami kekambuhan selama pemeriksaan dilakukan di poliklinik jiwa. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling. Analisis data menggunakan uji odds ratio dan metode regresi logistik ganda. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor risiko  ketidakpatuhan  berobat  adalah:  OR  =  26.168  (95%  CI:  10.263-68.355), jaminan  kesehatan  OR  =  6.93  (95%  CI:  1.44-65.40)  dan  stigma  OR  =  7.99  (95% CI: 3.65-17.75). Sedangkan dukungan keluarga OR = 1,23 (95% CI: 0,55-2,73) dan psikoedukasi  keluarga  OR  =  0,75  (95%  CI:  0,37-1,53)  bukan  merupakan  faktor risiko.  Ketidaktaatan  pengobatan  OR  =  21,11  (95%  CI:  5,69  -  52,92)  p  =  0,000, merupakan  faktor  yang  paling  berisiko  terhadap  kejadian  relaps  pada  penderita
skizofrenia  paranoid.  Merekomendasikan  pasien  untuk  meningkatkan  kepatuhan pengobatan  dan  keluarga  pasien  untuk  mengontrol  dalam  pengobatan  dan meningkatkan dukungan dan perhatian skizofrenia paranoid dan pemerintah daerah dengan  RSUD  Daerah  untuk  membuat  regulasi  tentang  jaminan  kesehatan gangguan jiwa (skizofrenia paranoid).
Kata kunci: Relaps skizofrenia paranoid; Faktor risiko;Paranoid;

## Pendahuluan
Pembangunan dibidang kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional, pemerintah sebagai institusi yang bertanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan harus memenuhi  kewajiban  dalam  menyediakan  sarana  pelayanan  kesehatan.  Pelayanan kesehatan  pada  dasarnya  bertujuan  untuk  meningkatkan  mutu  kesehatan  bagi  seluruh masyarakat  (Naldi,  2019).  Kesehatan  merupakan  kebutuhan  manusia  yang  utama  dan menjadi prioritas yang mendasar bagi kehidupan. Pelaksanaan pembangunan di bidang kesehatan melibatkan seluruh warga masyarakat Indonesia hal tersebut dapat dimengerti karena  pembangunan  kesehatan  mempunyai  hubungan  yang  dinamis  dengan  sektor pembangunan lainnya (Rahmat, 2020).
Salah    satu    jenis    gangguan    jiwa    psikosis  fungsional  adalah  Skizofrenia. Skizofrenia  ditandai  dengan  gejala-gejala positif  dan  negatif,  gejala  positif  seperti pembicaraan      kacau,      delusi,     halusinasi,  gangguan   kognitif    dan    persepsi.    Gejala negatif      seperti  Avolition  (menurunnya  minat dan dorongan), berkurangnya  keinginan bicara    dan   miskinnya    isi pembicaraan,    afek    yang    datar,    serta terganggunya relasi personal (Maylani, Fadraersada, & Ramadhan, 2018).
Skizofrenia  adalah  sekelompok  gangguan  psikotik  dengan  distorsi  khas  proses pikir,  kadang-kadang  mempunyai  perasaan  bahwa  dirinya  sedang  dikendalikan  oleh kekuatan  dari  luar  dirinya,  waham  yang kadang-kadang  aneh,  gangguan  persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya, dan autisme. Skizofrenia merupakan  gangguan  psikotik  yang  paling  sering.  Hampir  1%  penduduk  di  dunia menderita  skizofrenia  selama  hidup  mereka.  Gejala  skizofrenia  biasanya  muncul  pada usia remaja akhir atau dewasa muda (Zahnia & Sumekar, 2016).
Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang bersifat kronis/kambuh ditandai dengan  penurunan  dan  kerusakan  kognitif,  dimana  sebagian  besar  terjadi  gangguan pada  memori,  perhatian  dan  kepribadian,  semuanya  dikaitkan  pada  kemampuan seseorang  dalam  beradaptasi  baik  secara  individu  maupun  sosial  (Halder  &  Mahato, 2009). Penderita skizofrenia juga menunjukkan tanda penurunan dan ketidakmampuan  dalam  mengatasi  masalah  serta  melakukan  aktifitas  sehari-hari sehingga  penderita  dapat  kehilangan  pekerjaan,  teman,  kelompok  dan  komunitas, karena mereka tidak mampu berbuat sesuatu  (Latifa, 2010), bahkan ada pasien yang hidup menggelandang dijalan atau dipasung di rumah.
Skizofrenia  merupakan  suatu  gangguan  jiwa  yang  ditandai  oleh  adanya penyimpangan  yang  sangat  dasar  dan  adanya  perbedaan  dari  pikiran,  disertai  dengan adanya  ekspresi  emosi  yang  tidak  wajar.  Skizofrenia  sering  ditemukan  pada  lapisan masyarakat dan dapat dialami oleh setiap manusia (Kaunang, Kanine, & Kallo, 2015).
Menurut  (Organization,  2001)  bahwa  prevalensi  skizofrenia  dalam  masyarakat berkisar  antara  satu  sampai  tiga  per  mil  penduduk,  ini  sejalan  dengan  data  Mental Health  Research  Association  2006,  menyebutkan  bahwa  jumlah  penderita  dengan skizofrenia  di  dunia  terutama  negara  berkembang  mengalami  peningkatan,  sekitar  1 dari  100  orang  di  dunia  mengalami  skizofrenia  (Rafiyah,  2011).  Skizofrenia  lebih sering  dikaitkan  dengan  status  sosial  seseorang,  lahir  secara  alamiah  namun  dalam kehidupan selalu menjadi kontroversi (Corcoran et al., 2009). Sedangkan di Indonesia pada tahun 2007 prevalensi skizofrenia di Indonesia adalah 2 per mil kemudian menurut WHO prevalensi penderita skizofrenia di Indonesia tahun 2013 meningkat menjadi 2,6 per mil pada tahun 2013 (Wahyudi & Fibriana, 2016).. Diantara penderita skizofrenia di seluruh  dunia  sekitar  20-50%  telah  melakukan  percobaan  bunuh  diri  dan  10% diantaranya  meninggal  karena  bunuh  diri.  Angka  kematian  penderita  skizofrenia  ini  8 kali lebih tinggi daripada angka kematian penduduk pada umumnya (Hawari, 2012).
Prevalensi penderita skizofrenia di Indonesia adalah 0,3-1% dan biasanya timbul pada  usia  sekitar  18-45  tahun,  namun  ada  juga  yang  baru  berusia  11-12  tahun  sudah menderita  skizofrenia.  Apabila  penduduk  Indonesia  sekitar  200  juta  jiwa,  maka diperkirakan sekitar 2 juta jiwa menderita skizofrenia, dimana sekitar 99% pasien di RS Jiwa di Indonesia adalah penderita skizofrenia (Arif, 2006).Penderita skizofrenia sering mendapat  stigma  dan  diskriminasi  yang  lebih  besar  dari  masyarakat  disekitarnya dibandingkan individu yang menderita penyakit medis lainnya. Mereka sering mendapat perlakuan  yang  tidak  manusiawi,  misalnya  perlakuan  kekerasan,  diasingkan,  diisolasi atau dipasung. Mereka sering sekali disebut sebagai  orang gila (insanity atau madness) (Amelia & Anwar, 2013).
Menurut  data  hasil  penelitian  Setiadi  2006,  prevalensi  pasien  skizofrenia  di Indonesia  dilaporkan  sekitar  2  milliar  dari  200  milliar  populasi  (Rafiyah,  2011). Sejalan  dengan  pendapat  Hawari 2007  bahwa  Indonesia  sekitar 1  %  hingga 2% dari total  jumlah  penduduk  mengalami  skizofrenia  yaitu  mencapai  3  per  100  penduduk dimana  prevalensi  psikosis  adalah  1,44  per  1000  penduduk  diperkotaan  dan  4,6  per 1000 penduduk di pedesaan berarti jumlah penyandang skizofrenia sebanyak 600.000 orang produktif (Soliman, Ilyas, & Chang, 2007).
Skizofrenia  mempunyai  beberapa  macam  jenis,  ada  skizofrenia  hibrefenik, katatonik,  afektif,  paranoid,  dan  skizofrenia  simplek.  Skizofrenia  paranoid merupakan  jenis  skizofrenia  terbanyak  di  seluruh  dunia,  ini  sejalan  dengan  Durand 2006  yang  mengatakan  bahwa  50%  pasien  yang  dirawat  di  Rumah  Sakit  menderita skizofrenia paranoid (Saputri, 2018).
Skizofrenia  paranoid  biasanya  terjadi  pada  usia  16-25  tahun.  Puncak  serangan pada  usia  remaja  dan  dewasa muda  memang  berisiko tinggi  karena tahap  kehidupan ini penuh stressor yang ditandai dengan adanya gangguan kepribadian paranoid atau kecurigaan  berlebihan,  menganggap  semua  orang  sebagai  musuh.  Kondisi  penderita seperti  ini  sering  terlambat  disadari  keluarga  dan  lingkungannya  karena  dianggap sebagai  bagian  dari  tahap  penyesuaian  diri.  Pengenalan  dan  intervensi  dini  berupa obat  dan  psikososial  sangat  penting  karena  semakin  lama  ia  tidak  diobati, kemungkinan  kambuh  semakin  sering  dan  resistensi  terhadap  upaya  terapi  semakin
kuat.  Selain  itu,  kekambuhan  skizofrenia  paranoid    terjadi  akibat  adanya  riwayat skizofrenia dalam keluarga, stress lingkungan dan status sosial ekonomi yang rendah sekurang-kurangnya sebagian adalah karena dideritanya gangguan ini.
Perawatan kasus psikiatri dikatakan mahal karena gangguannya bersifat jangka panjang (Vijay, 2005). Seperti halnya pada penderita skizofrenia paranoid,  penderita pada umumnya berespon baik terhadap pengobatan, tetapi angka relaps masih tinggi dalam setahun perjalanan penyakit. Ketidakpatuhan terhadap pengobatan merupakan salah  satu  penyebab  relaps  dan  pasien  perlu  dirawat  inap  kembali  (Simanjuntak, 2008).  Menurut  (Nurbiah,  2017)  data  kekambuhan  menunjukkan  bahwa  50%  dari kelompok  yang  pengobatannya  dihentikan  kambuh  selama  kurun  waktu  yang  sama, dibandingkan  32  %  dari  kelompok  yang  pengobatannya  diteruskan  sampai  paling tidak selama 1 tahun.
Ketidakpatuhan pengobatan sering kali menjadi dampak dari kesulitan ekonomi dan  keuangan  keluarga  yang  tidak  sehat  seperti  terlibat  utang,  kebangkrutan  usaha atau pendapatan yang lebih kecil dari pengeluaran menjadi indikator taraf kesehatan jiwa  dan  seringkali  masalah  ini  menjadi  faktor  kambuhnya  gangguan  jiwa skizofrenia,  sebanyak  57,4%  penderita  kambuh  karena  tidak  memiliki  kemampuan ekonomi  dalam  menanggung  biaya.  Tingginya  biaya  perawatan  yang  harus ditanggung  keluarga  maupun  masyarakat,  dimana  Biaya  berobat  yang  harus ditanggung  penderita  tidak  hanya  meliputi  biaya  yang  langsung  berkaitan  dengan pelayanan medik seperti harga obat, jasa konsultasi tetapi juga biaya spesifik lainnya seperti biaya transportasi ke rumah sakit dan biaya akomodasi lainnya (Tomb, 2004).
Menurut  Nurdiyana  dkk  (2007)  Hal  ini  tidak  terbatas  pada  keluarga  dengan status  sosial  ekonomi  rendah,  pendidikan  rendah  saja,  namun  juga  dialami  oleh keluarga  kalangan  atas,  agaknya  masih  cukup  kuat  kepercayaan  dalam  masyarakat bahwa  skizofrenia  disebabkan  oleh  kutukan  karena  dosa,  kemasukan    roh-roh  jahat ataupun  disebabkan  oleh  guna-guna.  Hal  ini  disebabkan  oleh  stigma,  rasa  malu  dan penyalahan  dari  lingkungan  sosial  yang  dialami  keluarga.  sehingga  mereka  malu mengakui ataupun mencari bantuan yang diperlukan. Bahkan Bagi beberapa keluarga kehadiran  skizofrenia  menimbulkan  aib  yang  besar.  Sebuah  penelitian  di  Singapura memperlihatkan,  terdapat  73%  responden  yang  mengalami  kesulitan  dalam pekerjaan,  52%  mengalami  rendah  diri  dan  51%  dimusuhi  akibat  menderita skizofrenia (Irmansyah, 2005).
Menurut Sasanto, relaps/kekambuhan dapat diminimalkan atau dicegah melalui pengintegrasian  antara  intervensi  farmakologis  dan  non  farmakologis,  selain  itu dukungan keluarga juga sangat dibutuhkan untuk resosialisasi dan pencegahan relaps (Vijay,  2005).  Relaps  pada  penderita  skizofrenia  setelah  remisi  (sembuh  bebas  dari gejala)  yang  berada  ditengah  keluarga merupakan  suatu tanda bahwa  keluarga gagal untuk melakukan koping dengan baik. Penelitian yang sama di Inggris (Vaugh dalam Keliat,  1996)  dan  di  Amerika  serikat  (Snyder  dalam  Keliat,  1996)  memperlihatkan bahwa  keluarga  dengan  ekspresi  emosi  yang  tinggi  (bermusuhan,  mengkritik) diperkirakan  kambuh  dalam  waktu  9  bulan.  Hasilnya  57%  kembali  dirawat  dari keluarga  dengan ekspresi  emosi  yang  tinggi  dan  17%  kembali  dirawat  dari  keluarga
dengan  ekspresi  emosi  yang  rendah.  Terapi  keluarga  dapat  diberikan  untuk menurunkan ekspresi emosi (Keliat, 1996)
Tingginya  angka  kekambuhan  gangguan  jiwa  skizofrenia  paranoid  menjadi masalah  bagi  rumah  sakit,  walaupun  penyebabnya  belum  diketahui  secara  pasti. Berbagai  upaya  pencegahan  telah  banyak  dilakukan  diantaranya  dengan melaksanakan  program  pengobatan  pasca  perawatan  (family  psycho  education program),  kunjungan  rumah  dan terapi keluarga  tetapi  upaya  tersebut  belum banyak memberikan  hasil  (Sirait,  2008).  Angka  kekambuhan  hanya  21%  untuk  kelompok yang  menerima  terapi  saja  dan  15%  untuk  kelompok  yang  menerima  terapi dikombinasikan dengan pengobatan (Durand,2006).
Pentingnya  peran  serta  keluarga  dalam  perawatan  klien  skizofrenia  dapat dipandang dari berbagai segi. Keluarga merupakan tempat  dimana individu memulai hubungan interpersonal  dengan lingkungannya.  Keluarga  adalah institusi  pendidikan utama  bagi  individu  untuk  belajar  dan  mengembangkan  nilai,  keyakinan,  sikap  dan perilaku.  Individu  menguji  coba  perilakunya  didalam  keluarga,  dan  umpan  balik keluarga  mempengaruhi  individu  dalam  mengadopsi  perilaku  tertentu.  Semua  ini merupakan persiapan individu untuk berperan di masyarakat (Musdalifah, 2009).
Berdasarkan  data  keadaan  morbiditas  pasien  rawat  jalan  RSKD  Provinsi Sulawesi  Selatan  di  poli  jiwa  didapatkan  jumlah  kunjungan  untuk  gangguan  jiwa skizofrenia  paranoid  tahun  2009  sebanyak  1195  kunjungan  (53,22%),  tahun  2010 Skizofrenia  paranoid  pada  rawat  inap  tidak  tercatat  di  bagian  rekam  medik,akan tetapi  pada  rawat  jalan  kejadian  skizofrenia  paranoid  hanya  60  kunjungan  (0,36%), dan  tahun  2011  sebanyak  543  kunjungan  (4,18%)  pada  rawat  inap,  sedangkan  rawat jalan  2011  tidak  ada  data  yang  tercatat  di  rekam  medik.  (Rekam  Medik  RSKD Provinsi Sulawesi Selatan, 2011).
Berdasarkan  data  tersebut,  maka  penelitian  ini  akan  menggunakan  kelompok relaps sebagai target populasi dalam penelitian ini didasarkan pada kenyataan bahwa rehospitalisasi sering terjadi pada penderita yang mengalami relaps di RSKD Provinsi Sulawesi  Selatan  pada  penderita  skizofrenia  paranoid.  Data  tentang  kejadian  relaps masih  minim,  ini  ditunjang  dari  hasil  wawancara  salah  satu  petugas  di  RSKD Provinsi Sulawesi Selatan bahwa mereka tidak memiliki data tentang kejadian relaps skizofrenia  paranoid.  Oleh  karena  itu,  dengan  mengetahui  faktor  risiko  yang mengakibatkan  terjadinya  relaps  diharapkan  dapat  dilakukan  pencegahan  kejadian relaps  dan  dapat  menurunkan  angka  rehospitalisasi.  Berdasarkan  keadaan  tersebut, perlu  dilakukan  penelitian  untuk  mengetahui  faktor  yang  mempengaruhi  kejadian relaps  pada  skizofrenia  paranoid,  yang  dapat  digunakan  untuk  mencegah  kejadian relaps dan menurunkan angka rehospitalisasi.
Untuk  menganalisis  faktor  risiko  terhadap  kejadian  relaps  pada  penderita skizofrenia  paranoid  di  RSKD  Provinsi  Sulawesi  Selatan  Tahun  2012  Merupakan salah  satu  sumber  informasi  yang  penting  untuk  penderita  skizofrenia  paranoid  dan keluarganya  serta  masyarakat  luas  tentang  faktor  risiko  yang  memicu  relaps (kekambuhan) skizofrenia paranoid.

## Metode Penelitian
Penelitian ini adalah observasional analitik dengan menggunakan rancangan case control study . Studi ini merupakan study observasional yang menilai hubungan paparan penyakit dengan cara menentukan sekelompok orang-orang berpenyakit (disebut kasus) dan  sekelompok  orang-orang  yang  tidak  berpenyakit  (disebut  kontrol),  lalu membandingkan frekuensi paparan pada kedua kelompok.
Pada  penelitian  ini  dilakukan matching pada  variabel  umur  penderita,  yaitu dengan menyetarakan masing-masing umur kontrol dengan umur penderita yang terpilih sebagai  kasus  dengan  perbandingan  satu  kontrol  untuk  satu  kasus  yang  diikutsertakan sebagai sampel penelitian. Adapun alasan yang mendasari sehingga pada penelitian ini dilakukan  matching  pada  variabel  umur  penderita  erat  kaitannya  dengan  relaps (kekambuhan)  skizofrenia  paranoid.  Skizofrenia  paranoid  menyerang  usia  remaja  dan dewasa muda yang merupakan risiko tinggi terjadinya relaps (kekambuhan) skizofrenia paranoid.

## Hasil dan Pembahasan
A. Hasil Penelitian
1. Karakteristik sampel
Pada  penelitian  ini  dilakukan  matching  umur,  sehingga  frekuensi responden  antara  kasus  dan  kontrol  sama,  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar responden menurut kelompok umur lebih didominasi oleh kelompok umur 25-34 tahun  sebesar  46,05%,  yang  terendah  yaitu  kelompok  umur  15-24  tahun  yaitu sebanyak 6 orang (7,89%). Lebih jelasnya dapat dilihat pada Tabel 1.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ternyata  jenis  kelamin  laki-laki proporsinya  jauh  lebih  besar  pada  kasus  sebesar  84,21%    dari  pada  kontrol sebesar 60,53%. Lebih jelasnya dapat dilihat pada Tabel 1.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  didapatkan   bahwa  ternyata  SLTA/sederajat proporsinya  jauh  lebih  besar  pada  kontrol  sebesar  31,58%    dari  pada  kasus sebesar 30.26 %. Lebih jelasnya dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1 Distribusi karakteristik responden berdasarkan kasus kontrol
Variabel Kejadian relaps skizofrenia Paranoid Jumlah Kasus Kontrol n % N % n % Jenis kelamin Laki-laki 64 84,21 46 60,53 110 72,37 Perempuan 12 15,79 30 39,47 42 27,63 Pendidikan Tidak Tamat SD 10 13.16 11 14.47 21 13.82
Tamat SD 14 18.42         18 23.68 32 21.05 SLTP/sederajat 21 27.63       19 25,00 40 26.32 SLTA/Sederajat 23 30.26       24 31,58 47 30.92 Diploma/PT 8 10.53        4 5,26 12 7,89 Umur 15-24 6 7.89 6 7.89 12 7.89 25-34 35 46,05 35 46,05 70 46,05 35-44 21 27,63 21 27,63 42 27,63 >45 14 18,42 14 18,42 28 18,42

## 2. Analisis bivariat
Tabel 2 Analisis risiko variabel independen terhadap kejadian relaps pada penderita skizofrenia paranoid Di RSKD Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2012 menunjukkan bahwa faktor risiko ketidakpatuhan pengobatan OR = 26,168, (CI 95%:10,263–68,355),  jaminan  kesehatan  OR=  6,93  (95%  CI:  1.44-65.40)  dan stigma  OR=7.99  (95%CI:3.65-17.75)  merupakan  faktor  risiko.  Sedangkan dukungan  keluarga  OR=1.23  (95%  CI:0,55-2,73)  dan  psikoedukasi  keluarga OR=0.75 (95% CI:0,37-1,53) bukan faktor risiko.
Tabel 2  Analisis risiko variabel independen terhadap kejadian relaps pada penderita skizofrenia paranoid Variabel Kejadian relaps skizofrenia Paranoid Jumlah OR CI 95% Kasus Kontrol N % n % n % Jaminan kesehatan OR 6.93 1.4-65.4 Risiko Tinggi 12 15.7 2 2.63 14 9.2 Risiko Rendah 64 84.2 74 97.3 138 90.8 Ketidakpatuhan pengobatan OR 26,1 10,2-68,3 Risiko Tinggi 65 85,5 14 18,4 79 51.0 Risiko Rendah 11 14,4 62 81,5 73 48.0 Dukungan Keluarga OR 1.23 0.5-2.7 Risiko Tinggi 18 23.6 21 27.6 39 25.7 Risiko Rendah 58 76.3 55 72.3 113 74.3 Stigma keluarga Risiko Tinggi 59 77.6 23 30.3 82 53.9 OR 7.9 3.6-17.7 Risiko Rendah 17 22.4 53 69.7 70 46.1 Psikoedukasi keluarga Risiko Tinggi 27 35.5 32 42.1 59 38.8 OR 0.75 0.37-.53 Risiko Rendah 49 64.5 44 57.9 93 61.2

## 3. Analisis Multivariat
Tabel 3  menunjukkan bahwa ketidakpatuhan pengobatan OR = 21,11 (CI 95%  :  5.69  –  52.92)  p=0,000  merupakan  faktor  risiko  yang  paling  berisiko terhadap kejadian relaps penderita skizofrenia paranoid.
Disarankan  keluarga  untuk  mengawasi  klien  dalam  pengobatan  dan  lebih meningkatkan dukungan serta perhatian terhadap penderita skizofrenia paranoid
serta  pemerintah  daerah  bersama  RSKD  membuat  suatu  kebijakan  tentang jaminan kesehatan terhadap penderita gangguan jiwa (skizofrenia paranoid).
Tabel 3.   Hasil uji regresi logistic yang paling berpengaruh terhadap

## kejadian relaps pada penderita skizofrenia paranoid
Variabel Coefisien Z OR 95% CI P Lower Upper Ketidakpatuhan pengobatan 3.04 6.50 21.11 5.69 52.92 0,000 Stigma keluarga 1.73 3.71 5.69 2,26 14,28 0,000 Constanta -2.5702 -5.65

## B. Pembahasan
Dalam penelitian ini terlihat beberapa aspek yang berisiko terhadap kejadian relaps pada penderita skizofrenia paranoid yaitu jaminan kesehatan, ketidakpatuhan pengobatan, dan stigma keluarga.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  jaminan  kesehatan  merupakan  faktor risiko  terhadap  kejadian  relaps  skizofrenia  paranoid,  dimana  hasil  uji  statistic menunjukkan nilai rasio odds sebesar 6,93 (95% CI: 1.44-65.40). Dengan demikian tidak  adanya  jaminan  kesehatan  memiliki  risiko  6,93  kali  lebih  besar  untuk mengakibatkan  relaps  skizofrenia  paranoid  dibandingkan  dengan  yang  memiliki jaminan kesehatan.  Oleh karena nilai LL dan UL lebih dari nilai satu maka variabel jaminan  kesehatan  merupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian  relaps  skizofrenia paranoid.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  beberapa  hasil  penelitian,  seperti  penelitian Simanjuntak,  yang  mengemukakan  bahwa  penderita  skizofrenia  paranoid  yang mengalami  relaps  mempunyai  risiko  terpapar  oleh  problem  ekonomi  sebesar  10,8 kali  dibanding  dengan  penderita  skizofrenia  paranoid  yang  tidak  relaps (Simanjuntak,  2008).  Begitu  pula  dengan  hasil  penelitian Corcoran, yang mengemukakan bahwa ada hubungan yang bermakna antara status sosial ekonomi ayah dengan kejadian relaps skizofrenia paranoid dengan nilai P = 0.002 (Corcoran et al., 2009).
Perawatan  kasus  psikiatri  dikatakan  mahal  karena  gangguannya  bersifat jangka  panjang  (Videbeck,  2008).  Tingginya  biaya  perawatan  yang  harus ditanggung  keluarga  maupun  masyarakat,  dimana  Biaya  berobat  yang  harus ditanggung  penderita  tidak  hanya  meliputi  biaya  yang  langsung  berkaitan  dengan pelayanan  medik  seperti  harga  obat,  jasa  konsultasi  tetapi  juga  biaya  spesifik lainnya  seperti  biaya  transportasi  ke  rumah  sakit  dan  biaya  akomodasi  lainnya (Tomb, 2004). Akan tetapi dengan menggunakan jaminan kesehatan dalam bentuk surat keterangan tidak mampu / miskin (KTP/KK, Jamkesmas), membuat keluarga merasa  aman,  tidak  terlalu  terbebani  dengan  biaya  pengobatan  penderita  karena sebagaimana  kita  ketahui  bahwa  penyakit  ini  memerlukan  perawatan  dan
pengobatan  serta  pemulihan  yang  lama  dan  mahal  sehingga  keluarga  harus mengeluarkan dana ekstra dalam menangani kasus ini sehingga tidak terjadi relaps. Keluarga tidak memikirkan lagi biaya pengobatan penderita karena semuanya gratis sesuai  program  pemerintah  setempat,  tetapi  keluarga memikirkan  biaya/kebutuhan lainnya  seperti  akses  ke  pelayanan  kesehatan  dan  kebutuhan  penderita  selama perawatan dan pengobatan.
Berdasarkan  hasil  analisis  Odds  Ratio  (OR)  ketidakpatuhan  pengobatan terhadap  kejadian  relaps  skizofrenia  paranoid  diperoleh  nilai  OR=  26,168  (95% CI:10,263 -68,355). Dengan demikian adanya ketidakpatuhan pengobatan memiliki risiko  26,16  kali  lebih  besar  untuk  mengakibatkan  relaps  skizofrenia  paranoid dibandingkan  dengan  yang  patuh  pengobatan.  Oleh  karena  nilai  LL  dan  UL  lebih dari  nilai  satu   maka  variabel  ketidakpatuhan  pengobatan  merupakan  faktor  risiko terhadap kejadian relaps skizofrenia paranoid.
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat  hubungan  antara  ketidak  patuhan pengobatan  dan  stigma  secara  bersama  terhadap  kejadian  relaps  penderita skizofrenia paranoid (Tabel 3), menunjukkan ada hubungan yang bermakna secara statistik  dengan  kejadian  relaps  penderita  skizofrenia  paranoid  dengan  nilai  Rasio Odds (OR) =21,11, (95% CI:5.65–52.92 dan p=0,000). Hal ini menunjukkan bahwa risiko  untuk  terjadinya  relaps  pada  skizofrenia  paranoid  yang  tidak  patuh pengobatan sebesar 21,11 kali dibandingkan dengan penderita skizofrenia paranoid yang  patuh  pengobatan.  Hal  ini  disebabkan  karena  variabel  status  ketidakpatuhan pengobatan  mengurangi  peranan  variabel  lain  ketika  secara  bersama-sama diikutkan dalam analisis multivariat.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  (Jung  et  al.,  2011)  yang menemukan  bahwa  Ketidakpatuhan  pengobatan  memiliki  hubungan  yang  signifikan dengan  rehospitalisasi/relaps  (OR  0,405,  95%  CI:0.193-0.849,    p=0,016  p<0.05). Begitu  pula  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Simanjuntak,  2008),  yang mengemukakan  bahwa  beberapa  faktor  yang  berhubungan  dengan  ketidakpatuhan pengobatan, seperti faktor sehubungan dengan pasien, pengobatan lingkungan  dan dokter yang memiliki hubungan bermakna dengan kejadian relaps.
Hal yang dapat memicu kekambuhan penyakit jiwa dan memperpanjang proses perawatan  gangguan  jiwa  yang  dialami  oleh  penderita,  antara  lain  penderita  tidak minum obat dan tidak kontrol ke dokter secara teratur, menghentikan sendiri obat tanpa persetujuan  dari  dokter,  kurangnya  dukungan  dari  keluarga  dan  masyarakat, serta adanya  masalah  kehidupan  yang  berat  yang  membuat  stress  sehingga  penderita kambuh  dan  perlu  dirawat  di  rumah  sakit.  Ditemukan  beberapa  informasi  bahwa klien  yang  kambuh  dirawat  dan  tidak  patuh  minum  obat  dapat  diketahui  melalui adanya obat yang ditemukan di sekitar rumah, dan ditemukan  obat disaku baju klien (Purwanto, 2010)..
Ketidakpatuhan  pengobatan  disebabkan  karena  penderita  kurang  paham  dan mengerti  tentang  pentingnya  pengobatan  dalam  membantu  memulihkan  keadaan dan  mencegah  kekambuhan,  Kurangnya  kepedulian  dan  perhatian  keluarga  yang mungkin  bertanggungjawab  atas  pemberian  obat  itu  kepada  penderita  dan  Sukarnya
memperoleh  obat  tersebut  di  luar  rumah  sakit  jiwa  serta  efek  samping  yang ditimbulkan  akibat  meminum  obat  psikiatri  tersebut.  Selain  itu  faktor banyaknya jenis obat yang harus diminum seperti dua sampai tiga jenis bahkan empat  jenis  obat  yang  diminum  setiap  harinya  yang  membuat  penderita  bosan dan  tidak  dapat  menelan  obat  walaupun  tidak  ditemukan  kondisi  medis  yang dapat  mengakibatkan  penderita  tidak  minum  obat.  Selain  itu  fakto r  tidak adanya  pengawas  minum  obat  dalam  keluarga  dan  adanya  persepsi  dari keluarga  yang  menganggap  penderita  sudah  sembuh  tanpa  berkonsultasi  dan menganggap  penderita  seperti  orang  normal  serta  memaksa  penderita melakukan  aktifitas  seperti  pada  saat  penderita  sebelum  sakit  menjadi  pemicu terjadinya relaps.
Kepatuhan  dalam  pengobatan  terlihat  dari  adanya  kesadaran  diri  tentang pentingnya  obat,  adanya  kemandirian,  dan  kedisiplinan  dalam  minum  obat.  Sikap positif  ini  timbul  karena adanya  motivasi  untuk  sembuh, adanya ancaman  dirawat kembali,  pengalaman  yang  menyenangkan  terhadap  pengobatan  sebelumnya  dan adanya reward yang diberikan dari anggota keluarga.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  nilai  Odds  Ratio  (OR)  dukungan  keluarga terhadap  kejadian  relaps  skizofrenia  paranoid  diperoleh  nilai  OR=  1.23 (95%CI:0,55-2,73).  Dengan  demikian  tidak  adanya  dukungan  keluarga  memiliki risiko  1,23  kali  lebih  besar  untuk  mengakibatkan  relaps  skizofrenia  paranoid dibandingkan  dengan  adanya  dukungan  keluarga.  Oleh  karena  nilai  LL  dan  UL mencakup  nilai  satu  maka  variabel  dukungan  keluarga  bukan  merupakan  faktor risiko  terhadap  kejadian  relaps  pada  penderita  skizofrenia  paranoid  di  RSKD Makassar.
Penelitian  ini    sejalan  dengan  penelitian  Sirait  2008,  mengemukakan  bahwa tidak  ada  pengaruh  antara  peran/dukungan  keluarga  dengan  kejadian  relaps skizofrenia paranoid. Hal ini mungkin disebabkan karena seluruh anggota keluarga berusaha  untuk  menghilangkan  gangguan-gangguan  baik  yang  bersifat  fisik  atau psikis  yang  ada  pada  anggota  keluarga  yang  lain,  dan  menjaga  satu  dengan  yang lain tidak hanya dalam keadaan sehat.
Dalam  hal  ini  penderita  skizofrenia  paranoid  yang  memperoleh  dukungan sosial  keluarga,  secara emosional  merasa lega  karena diperhatikan, mendapatkan  saran atau  kesan  yang  menyenangkan.  Kurangnya  perhatian  dan  dukungan  dari  lingkungan sosial  keluarga  dapat  menimbulkan  konflik  atau  keguncangan  atau  kecemasan sehingga  mempengaruhi  proses  penyembuhan  penderita  dan  juga  mempengaruhi lamanya  pengobatan  (Sebayang,  2020).  Dengan  adanya  dukungan  dari  keluarga, teman  atau  petugas  kesehatan  yang  menjadi  pengawas  pengobatan  memiliki hubungan  dengan  kepatuhan  pengobatan  pasien  rawat  jalan  ataupun  rawat  inap (Fadli & Mitra, 2013).
Menurut  (Friedman,  1998)  mengatakan  bahwa  keluarga  ketika  menghadapi masalah  akan  lebih  mengandalkan  sumber-sumber  mereka  sendiri,  karena  mereka menilai  dan  melihat  bahwa  kontrol  diri  dan  kemandirian  sangat  penting  selama masa-masa  sulit.  Selain  itu  anggota  keluarga  perlu  menjadi  kuat  dan  belajar
menyembunyikan  perasaan  dan  menguasai  ketegangan  dalam  diri  mereka  sendiri. Keluarga  berprinsip  bahwa  ini  adalah  kewajiban  bagi  keluarga  dalam  membantu kesembuhan  penderita  walau  dalam  kondisi  apapun.  Sehingga  disimpulkan  bahwa keluarga  akan  memberikan  support  /  dukungan  pada  anggota  keluarga  yang mengalami masalah, bagaimanapun caranya dan akan berusaha mencari tahu semua hal  yang  menyangkut  penderita  sehingga  tidak  terjadi  relaps.  selain  itu  Petugas kesehatan  selalu  menganjurkan  keluarga  penderita  untuk  mendampingi  dan mengunjungi penderita selama pengobatan setidaknya 1 kali seminggu menjenguk atau mendampingi penderita selama pengobatan.
Hasil  penelitian  menunjukkan  nilai  Odds  Ratio  (OR)  stigma  keluarga terhadap  kejadian  relaps  skizofrenia  paranoid  diperoleh  nilai  OR=  7.99 (95%CI:3.65-17.75).  Dengan  demikian  keluarga  penderita  tidak  menganggap penyakit penderita adalah aib dari keluarga yang patut untuk dikucilkan, dihindari, dirahasiakan dan dijauhi memiliki risiko 7.99 kali lebih besar untuk mengakibatkan relaps  skizofrenia  paranoid  dibandingkan  dengan  keluarga  penderita  yang menganggap  penyakit  penderita  adalah  aib  dari  keluarga  yang  patut  untuk dikucilkan,  dihindari,  dirahasiakan  dan  dijauhi  .  Oleh  karena  nilai  LL  dan  UL mencakup  nilai  lebih  dari  satu  maka  variabel  stigma  merupakan  faktor  risiko terhadap kejadian relaps pada penderita skizofrenia paranoid di RSKD Makassar.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  (Simanjuntak,  2008)  yang menemukan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  faktor  lingkungan (stigma) dengan kejadian relaps (p<0,05) dengan nilai OR 13,5 (CI:95%; 5,9-30,7). Begitu  pula  dengan  penelitian  Lisa  C  Felderhof  (2007),  bahwa  pasien  skizofrenia paranoid  relaps  akibat  stigma  yang  negative  dari  saudara  kandung  yang  diperoleh dari 80 orang yang diinterview selama 50 menit.
Hal  ini  disebabkan  karena  adanya  stigma  terhadap  penyakit  skizofrenia paranoid yang menimbulkan beban, berupa beban subyektif maupun beban obyektif bagi penderita dan keluarganya. Bagi penderita, anggapan bahwa penyakit ini tidak dapat  disembuhkan  akan  melekat  terus  dan  menambah  stigma  pada  penderitanya, hal  ini  juga  akan  menjadikan  halangan  baginya  untuk  mendapat  perlakuan  yang layak,  kesulitan  dalam  mencari  pekerjaan,  juga  keluarga  sering  dikucilkan, mengalami  isoloasi  sosial  dan  diskriminasi  dari  masyarakat  sekitarnya  (Fenton, 2005).
Bagi keluarga, akan menimbulkan konflik dalam keluarga, dalam hal ini akan menimbulkan  aib  bagi  keluarga  dan  membuat  mereka  mengalami  isolasi  sosial (merasa  orang  lain  tidak  mau  bergaul  dengan  keluarganya),  serta  menganggap harga  diri  serta  martabat  keluarga  mereka  rendah  akibat  penyakit  yang  diderita anggota keluarganya, Sehingga timbul label dan sikap negative terhadap penderita seperti  gila,  tidak  waras  dan  sikap  bermusuhan  serta  mengkritik,  seolah-olah menyalahkan penderita atas semua kejadian yang terjadi dalam keluarganya. Selain itu  adanya  stigma  akan  penyimpangan  perilaku  yang  dilakukan  penderita menimbulkan  perasaan  khawatir,  takut  dan  trauma  sehingga  membuat  ekspresi emosi  tinggi  dalam  keluarga  yang  dapat  mempengaruhi  kekambuhan  penderita.
Keluarga  dan  masyarakat  pada  umumnya  tidak  dapat  menerima  penyimpangan perilaku, persepsi dan pikiran pada penderita dengan skizofrenia paranoid.
Hasil  penelitian  menunjukkan  hasil  analisis  Odds  Ratio  (OR)  psikoedukasi keluarga  terhadap  kejadian  relaps  skizofrenia  paranoid  diperoleh  nilai  OR=  0.75 (95%  CI:0,37-1,53).  Dengan  demikian  adanya  psikoedukasi  keluarga  memiliki risiko  0.75  kali  lebih  besar  untuk  mengakibatkan  relaps  skizofrenia  paranoid dibandingkan  dengan  yang  tidak  adanya  psikoedukasi  keluarga.  Oleh  karena  nilai LL  dan  UL  mencakup  nilai  satu  maka  variabel  psikoedukasi  keluarga  bukan merupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian  relaps  pada  penderita  skizofrenia paranoid di RSKD Makassar.
Penelitian  ini  sejalan  yang  dilakukan  oleh  (Felderhof,  2007),  bahwa  dengan diberikannya  psikoedukasi  pada  keluarga  yang  saudara  kandungnya  terdiagnosa skizofrenia paranoid maka akan menurunkan kejadian relaps. Hal ini didukung oleh (Kembaren,  2009),  bahwa  mengkombinasikan  antara  pengobatan  antipsikotik dengan  pendekatan  psikososial  merupakan  suatu  cara  yang  efektif  dibandingkan hanya dengan obat saja dalam mencegah terjadinya relaps pada pasien skizofrenia paranoid.
Hal  ini  disebabkan  karena  anggota  keluarga  berusaha  agar  penderita skizofrenia  paranoid  cepat  sembuh  dan  tidak  kembali  lagi  kerumah  sakit  atau mengalami kekambuhan sehingga membutuhkan biaya rumah sakit yang jauh lebih mahal. Ini sejalan dengan hasil pengamatan selama penelitian bahwa keluarga pada prinsipnya  yakin  bahwa  penyakit  penderita  bisa  disembuhkan,  jadi  keluarga  akan mencari tahu sendiri  tentang penyakit penderita pada klinisi, seperti apa penyakit penderita  dan  bagaimana  perawatan  serta  pengobatan  penyakitnya,  sehingga keluarga dapat memberi perawatan pada klien di rumah setelah pulang dari rumah sakit. Selain itu petugas kesehatan juga memberikan informasi secara lengkap yang menyangkut diagnosis maupun perawatan penyakit penderita.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian, maka dapat disimpulkan bahwa jaminan kesehatan, ketidakpatuhan  pengobatan  dan  stigma  keluarga  merupakan  faktor  risiko  terhadap kejadian  relaps  pada  penderita  skizofrenia  paranoid,  serta  yang  paling  berisiko  adalah ketidakpatuhan pengobatan. Disarankan pada penderita untuk meningkatkan kepatuhan dalam  pengobatan  dan  bagi  keluarga  untuk  mengawasi  klien  dalam  pengobatan  dan lebih  meningkatkan  dukungan  serta  perhatian  terhadap  penderita  skizofrenia  paranoid serta  pemerintah  daerah  bersama  RSKD  membuat  suatu  kebijakan  tentang  jaminan kesehatan terhadap penderita gangguan jiwa (skizofrenia paranoid), hal ini dikarenakan skizofrenia  paranoid  memerlukan  pengobatan  dan  perawatan  yang  lama  untuk mencegah terjadinya relaps.

## BIBLIOGRAFI
Amelia,  Diny Rezki, & Anwar, Zainul. (2013). Relaps pada pasien skizofrenia. Jurnal Ilmiah Psikologi Terapan , 1 (1), 53–65.
Arif, Iman Setiadi. (2006). Skizofrenia memahami dinamika keluarga pasien. Bandung: Refika Aditama .
Corcoran, Cheryl, Perrin, Mary, Harlap, Susan, Deutsch, Lisa, Fennig, Shmuel, Manor, Orly, Nahon, Daniella, Kimhy, David, Malaspina, Dolores, & Susser, Ezra. (2009). Effect  of  socioeconomic  status  and  parents’  education  at  birth  on  risk  of schizophrenia in offspring. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology , 44 (4), 265–271.
Fadli, Surya Mulya, & Mitra, Mitra. (2013). Pengetahuan dan Ekspresi Emosi Keluarga serta  Frekuensi  Kekambuhan  Penderita  Skizofrenia. Kesmas:  National  Public Health Journal , 7 (10), 466–470.
Felderhof,  L.  ..  (2007). A  Support  and  Psychoeducational  Group  Manual  for  Adult Siblings of Individuals Diagnosed with Paranoid Schizophrenia .
Fenton,  W.  (2005).  Schizophrenia:  integrative  treatment  and  functional  outcomes. Sadock  BJ,  Sadock  VA.  Kaplan  &  Sadock’s  Comprehensive  Textbook  of Psychiatry. 8th Ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins , 87–89.
Friedman, Marilyn M. (1998). Keperawatan keluarga: teori dan praktik. Jakarta: EGC , 177 .
Halder,  Susmita,  &  Mahato,  Akash  Kumar.  (2009).  Relationship  between  executive function and problem solving ability of schizophrenia patients. Eastern Journal of Psychiatry , 12 (1&), 41.
Hawari,  Dadang.  (2012).  Skizofrenia  (pendekatan  holistik  bio-psiko-sosial-spiritual). Jakarta: Badan Penerbit FKUI .
Jung,  Seung  Ho,  Kim,  Won  Hyung,  Choi,  Hye  Jin,  Kang,  Min  Hee,  Lee,  Jeong  Seop, Bae,  Jae  Nam,  &  Kim,  Chul  Eung.  (2011).  Factors  affecting  treatment discontinuation and treatment outcome in patients with schizophrenia in Korea: 10- year follow-up study. Psychiatry Investigation , 8 (1), 22.
Kaunang,  Ireine,  Kanine,  Esrom,  &  Kallo,  Vandri.  (2015).  Hubungan  Kepatuhan Minum  Obat  Dengan  Prevalensi  Kekambuhan  Pada  Pasien  Skizofrenia  Yang Berobat Jalan Di Ruang Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Prof Dr. VL Ratumbuysang Manado. Jurnal Keperawatan , 3 (2).
Kembaren, L. (2009). Psikoedukasi keluarga pada pasien skizofrenia. (Online) diunduh 28 September 2011.
Latifa,  Reninta.  (2010). Proses  bimbingan  Islam  pada  penderita  skizofrenia  di  panti rehabilitasi cacat mental Yayasan Galuh Bekasi .
Maylani,  Rina  Yemima,  Fadraersada,  Jaka,  &  Ramadhan,  Adam  M.  (2018).  Studi Pemberian  Antipsikotik  terhadap  Beberapa  Jenis  Skizofrenia  Di  RSJD  Atma Husada  Mahakam  Samarinda. Proceeding  of  Mulawarman  Pharmaceuticals
Conferences , 8 , 267–275.
Naldi, Maurizio. (2019). A review of sentiment computation methods with R packages. ArXiv Preprint ArXiv:1901.08319 .
Nurbiah,  Nurbiah.  (2017). Gambaran  Faktor  Risiko  Pengobatan  Pasien  Multidrug Resistance Tuberculosis (MDR-TB) di RSUD Labuang Baji Kota Makassar Tahun 2017 . Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar.
Organization,  World  Health.  (2001). The  World  Health  Report  2001:  Mental  health: new understanding, new hope . World Health Organization.
Purwanto, Anang. (2010). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kekambuhan pasien skizofrenia  di  Rumah  Sakit  Jiwa  Daerah  Surakarta .  Universitas  Muhammadiyah Surakarta.
Rafiyah,  Imas.  (2011).  Burden  on  family  caregivers  caring  for  patients  with schizophrenia and its related factors. Nurse Media Journal of Nursing , 1 (1), 29–41.
Rahmat, Basuki. (2020). Pengaruh Implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Daerah Terhadap Kualitas Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Pada Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya. Syntax Idea , 2 (3), 1–11.
Saputri,  Rika  Paramitha.  (2018). Evaluasi  Rasionalitas Penggunaan Antipsikotik Pada Pasien  Skizofrenia  Di  Instalasi  Rawat  Inap  Rsjd  Atma  Husada  Mahakam Samarinda Tahun 2016 . Universitas Setia Budi Surakarta.
Sebayang,  Septian.  (2020).  Hubungan  Dukungan  Sosial  Keluarga  dengan  Frekuensi Kekambuhan  Pasien  Skizofrenia  Paranoid  di  Poliklinik  RS  Jiwa  Daerah  Propsu Medan. Jurnal Ners Indonesia , 6 (2), 47–55.
Simanjuntak, Yusak P. (2008). Faktor risiko terjadinya relaps pada pasien skizofrenia paranoid .
Soliman,  Mohamed  A.,  Ilyas,  Ihab  F.,  &  Chang,  Kevin  Chen  Chuan.  (2007).  Top-k query processing in uncertain databases. 2007 IEEE 23rd International Conference on Data Engineering , 896–905. IEEE.
Tomb, David A. (2004). Buku saku psikiatri. Jakarta: EGC .
Videbeck, Sheila L. (2008). Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta: Egc , 45 , 2010–2011.
Vijay, Chandra. (2005). Cara Pencegahan dan Pengobatan Gangguan Jiwa .
Wahyudi,  Agung,  &  Fibriana,  Arulita  Ika.  (2016).  faktor  resiko terjadinya  Skizofrenia (studi  kasus  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Pati  II). Public  Health  Perspective Journal , 1 (1).
Zahnia, Siti, & Sumekar, Dyah Wulan. (2016). Kajian epidemiologis skizofrenia. Jurnal Majority , 5 (4), 160–166.