Mandala Of Health ISSN  : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI  : 10.20884/1.mandala.2022.15.1.5369

## HUBUNGAN PREHOSPITAL DELAY DENGAN KEPARAHAN STROKE ISKEMIK BERDASARKAN KRITERIA NIHSS DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

## CORRELATION OF PREHOSPITAL DELAY WITH ISCHEMIC STROKE SEVERITY BY NIHSS CRITERIA IN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO, PURWOKERTO
Haniy Thri Afifaningrum *)1 , Prasetyo Tri Kuncoro 2 , Agus Budi Setiawan 3 1 Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia 2 Bagian Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto, Indonesia
3 Bagian Bedah Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto, Indonesia

## ABSTRAK
Pasien stroke di Indonesia banyak mengalami keterlambatan kedatangan ke rumah sakit  atau  prehospital  delay.  Pencegahan  dalam  mengurangi  kematian  dan meminimalkan  kerusakan  otak  adalah  penanganan  yang  cepat  dan  tepat  sesuai golden  period . Prehospital  delay akan  menghalangi  terapi  reperfusi  pada  pasien stroke  iskemia.  Derajat  kerusakan  saraf  pada  pasien  stroke  akan  mempengaruhi kualitas hidup  pasien. Penelitian ini betujuan untuk mengetahui  hubungan antara prehospital  delay dengan  derajat  kerusakan  saraf  pada  pasien  stroke  iskemia.
Desain  dari penelitian ini adalah  analitik observasional dengan pendekatan cross sectional dengan data sekunder dari rekam medik NIHSS pasien stroke iskemia di RSUD  Margono  Soekarjo  dari  bulan  April  sampai  dengan  November  2021. Didapatkan sebanyak 78 pasien yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi terdiri dari  43  pasien  yang  mengalami  prehospital  delay  <  24  jam  dan  35  pasien  yang mengalami  prehospital  delay  >  24  jam. Hasil  analisis  bivariat  antara  prehospital delay  dengan  derajat  kerusakan  saraf  berdasarkan  kriteria  NIHSS  menunjukkan nilai (p= 0,831 dan r= -0,25) pada pasien stroke iskemia. Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara prehospital delay dengan derajat kerusakan saraf pada pasien stroke  iskemia  dengan  kekuatan  korelasi  yang  lemah  dan  arah  korelasi  negatif, artinya semakin rendah skor NIHSS semakin lama prehospital delay . Kesimpulan penelitian  ini  adalah  tidak  terdapat  korelasi prehospital  delay dengan  derajat kerusakan saraf berdasarkan kriteria NIHSS pada pasien stroke iskemia di RSUD Margono Soekarjo.
Kata kunci : NIHSS, prehospital delay, derajat kerusakan saraf
Haniy Thri Afifaningrum , Hubungan Prehospital Delay Dengan Keparahan Stroke Iskemik Berdasarkan Kriteria Nihss Di Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo
42

## ABSTRACT
Many  stroke  patients  in  Indonesia  have  prehospital  delay.  Preventive  action  in reducing mortality and brain damage are treat stroke patients in accordance with its golden period. Prehospital delay will delay reperfusion therapy in ischemic stroke patients. The stroke severity will affect the patient’s quality of life. This study aims to  determine  the  association  between  prehospital  delay  and  stroke  severity  in ischemic stroke patients. The design of this study was observational analytic study with  a  cross  sectional  approach.  Stroke  onset  and  the  NIHSS  score  of  ischemic stroke patients were collected from medical record at Prof. Dr. Margono Soekarjo Hospital, Purwokerto, Indonesia from April until November 2021. There were 78 patients who met the exclusion criteria, consisting of 43 patients who experienced prehospital delay <24 hours and 35 patient who experienced prehospital delay >24 hours.  This  results  of  bivariate  analysis  between  prehospital  delay  and  NIHSS criteria  showed  p=0.831  and  r=  -0,25.  This  means  that  there  is  no  significant correlation  between  prehospital  delay  and  stroke  severity  based  on  the  NIHSS criteria  with  a  weak  correlation  strength  and  a  negative  correlation  direction,  it means that the lower NIHSS score or stroke severity, the longer prehospital delay. We conclude that there is no significant correlation between prehospital delay and the stroke severity based on NIHSS criteria in ischemic stroke patients at Margono Soekarjo Hospital.
Keywords : NIHSS, prehospital delay, stroke severity
Penulis korespondesi : Haniy Thri Afifaningrum Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Gumbreg No.1, Purwokerto, Indonesia Email : afifaningrum26@gmail.com

## 43 Mandala Of Health, Vol 15. No 1, Juli 2022, Hal 41-51

## PENDAHULUAN
Stroke  menurut World  Health  Organization (2018)  adalah  kondisi  klinis berupa penurunan fungsi neurologis baik fokal maupun global yang terjadi secara mendadak  dan  berlangsung  24  jam  atau  lebih  yang  diduga  penyebabnya  adalah kelainan  pembuluh  darah.  Data  World  Stroke  Organization  menunjukkan  setiap tahun  ada  13,7  juta  kasus  baru  stroke  dan  sekitar  5,5  juta  kematian  yang  terjadi merupakan  akibat  dari  penyakit  stroke.  Riskesdas  (2018)  menyatakan  bahwa prevalensi stroke mengalami peningkatan dari 7% pada Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 menjadi 10,9 % pada Riset Kesehatan Dasar tahun 2018.  Provinsi Jawa Tengah, memiliki  prevalensi  stroke  sekitar  11,8%  (Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia, 2019).
Berdasarkan  studi  global  insidensi  stroke  iskemia  sebesar  87% dibandingkan  stroke  hemoragik  sebesar  13%  (Aparicio et  al. ,  2021).  Langkah preventive dalam  mengurangi  kematian  dan  meminimalkan  kerusakan  otak  yang ditimbulkan oleh stroke  iskemia adalah memberikan penanganan yang  cepat  dan tepat sesuai golden period (Arif et al. , 2018). Pasien stroke iskemia akut  dengan prehospital delay ≤ 4,5 jam akan diberikan plasminogen activator tissue (tPA) dan prehospital delay ≤ 6 jam  akan diberikan terapi  reperfusi endovaskular.  Namun hanya sebagian kecil pasien yang menerima terapi reperfusi.
Durasi  waktu  ketika  pasien  mengalami  gejala  sampai  dengan  kedatangan pasien ke rumah sakit disebut prehospital delay (Situmorang et al. , 2020) . Dari hasil penelitian Situmorang, et al., (2020) di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, median waktu kedatangan pasien stroke adalah 16,5 jam (0,5- 336 jam) dimana 65,93 % pasien stroke datang ke rumah sakit diatas delapan jam setelah mengalami gejala. Sedangkan  berdasarkan  penelitian  Arif,  et  al.  (2018)  di  RS  Stroke  Nasional Bukittinggi 661, 7 % pasien stroke iskemia datang ke rumah sakit sejak bergejala dengan waktu lebih dari 3 jam sampai 4,5 jam. Hal ini  menunjukkan bahwa masih banyak  kasus  ketidaktepatan golden  period prehospital  delay sesuai yang direkomendasikan
Keterlambatan  kedatangan  ke  rumah  sakit  adalah  dalah  satu  faktor  yang menghalangi  terapi  reperfusi.  Kedatangan  yang  lebih  awal  di  rumah  sakit  akan sangat  penting  untuk  meningkatkan  luaran  pasien  stroke  iskemia  (Song et  al. ,
Haniy Thri Afifaningrum , Hubungan Prehospital Delay Dengan Keparahan Stroke Iskemik Berdasarkan Kriteria Nihss Di Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo
44
2015). Derajat kerusakan saraf dapat diukur dengan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Skor NIHSS ≥ 12 dapat memprediksi kualitas hidup pasien yang memburuk tiga bulan pasca stroke (Ramos-Lima et al. , 2018) . Oleh karena itu,  peneliti  tertarik  untuk  mengetahui  korelasi prehospital  delay dengan  derajat kerusakan saraf di Purwokerto.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  dengan  pendekatan cross  sectional .  Populasi  target  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  stroke iskemia, sedangkan populasi terjangkau adalah pasien stroke iskemia di di RSUD Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo,  Purwokerto,  Banyumas,  Jawa  Tengah  yang  terdata dalam rekam medis bulan April s.d November 2021.

## Jalannya Penelitian
Pengambilan  subjek  penelitian  menggunakan  teknik total  sampling . Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien stroke iskemia yang memiliki data NIHSS  ( National  Institute  of  Health  Stroke  Scale )  dan prehospital  delay yang tercatat dalam rekam medis. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien yang memiliki riwayat stroke berulang dan terdiagnosis TIA ( Transient Ischemic Attack ).

## Analisis Data
Data diolah dengan program SPSS V22 ( Statistical Product and Service Solutions). Analisis  univariat  dalam  penelitian  ini  mendeskripsikan  variabel penelitian  yang  disajikan  dalam  jumlah  (n)  dan  persentase  (%).  Analisis  bivariat yang digunakan adalah uji Spearman . Uji Spearman digunakan karena penelitian ini menggunakan hipotesis korelatif dengan variabel kategorik ordinal dengan tabel 2x2. Analisis bivariat dilakukan antara variabel prehospital delay dengan  derajat kerusakan  saraf  berdasarkan  kriteria  NIHSS.  Penelitian  ini  telah  dietujui  oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran FK Unsoed (234/KEPK/XI/2021).
Tabel I. Karakteristik responden
Variabel (N=78) Mean ± SD Median  Minimum  Maksimum Usia (tahun) 58,18 ± 11,62 57 31 86 Prehospital delay (jam) 43,99 ± 40,33 24 1 192 NIHSS Score 12,00 ± 6,857 11 2 32

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data  karakteristik  responden  dapat  dilihat  pada  tabel  1.  Responden penelitian  adalah  pasien  Stroke  Iskemia  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo dengan rerata usia  58,18 ±  11,62 tahun. Rerata prehospital delay adalah 43,99 ± 40,33  jam.  Rerata  NIHSS  adalah  12,00  ±  6,857  dengan  mayoritas  responden memiliki  derajat  kerusakan  saraf  sedang,  yaitu  64,1  %.  Distribusi  responden berdasarkan  jenis  kelamin,  usia,  riwayat  hipertensi  dan  diabetes  melitus  dapat dilihat di gambar 1.
Gambar 1. Diagram karakteristik responden.

## Prehospital delay
Prehospital  delay terdiri  dari  dua  bagian  yang  berbeda,  pertama  adalah interval  waktu  antara  onset  penyakit  sampai  gejala  yang  disadari,  kedua  adalah interval  waktu  dari  gejala  yang  disadari  sampai  kedatangan  ke  rumah  sakit. Penelitian ini mendefinisikan prehospital delay sebagai interval waktu antara onset gejala yang disadari pasien atau pendamping sampai kedatangan ke rumah sakit. Pada  penelitian  ini  pasien  stroke  iskemia  yang  mengalami prehospital  delay <  6 jam  berjumlah  7  orang  (9%), prehospital  delay 6-24  jam  berjumlah  36  orang
Haniy Thri Afifaningrum , Hubungan Prehospital Delay Dengan Keparahan Stroke Iskemik Berdasarkan Kriteria Nihss Di Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo
46
(46,2%) dan prehospital delay > 24 jam berjumlah 35 orang (44,9%). Median waktu prehospital  delay pada  penelitian  ini  adalah  24  (1-192  jam).  Sejalan  dengan penelitian  Situmorang et  al. ,  (2020)  median  waktu  kedatangan  pasien  stroke  ke rumah sakit di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung adalah 16,50 (0,5-336 jam) dan median waktu kedatangan pasien rujukan adalah 24 jam. Sebanyak 65,93 % pasien stroke datang lebih dari 8 jam.
Berbeda dengan beberapa penelitian di negara lain. Pada penelitian Nepal et al (2019) di RS Pendidikan Universitas Tribvuhan, Kathmandu, Nepal, sebanyak 79,83%  pasien  stroke  iskemia  datang  ke  rumah  sakit  dalam  waktu  >  3  jam. Mayoritas  pasien  stroke  datang  saat daytime (pukul  7  AM  hingga  7  PM) yaitu sebanyak 67,1 % dan pasien yang datang saat malam sebanyak 32.9 % pasien. Pada penelitian retrospektif oleh  Yanagida et  al (2014)  di  RS Yawata Jepang,  median prehospital delay pada RS adalah 12,7jam (2,1 – 46,4 jam), sebanyak 66,1 % pasien mengalami onset stroke setelah jam kerja rumah sakit atau pada pukul 17.00-09.00. Pada  penelitian  terbaru  oleh  Aref et  al (2021)  di  Rumah  Sakit  Universitas  Ain Shams  di  Kairo,  median  waktu prehospital  delay sebelum  pandemi  Covid-19 adalah 9 (3-36 jam) sedangkan selama pandemi Covid-19 adalah 8 (3-20,25 jam).
Prehospital delay dipengaruhi oleh beberapa faktor. Penelitian Tomagola et al (2018)  di  RS  PON  Jakarta  menunjukkan  pengetahuan  keluarga  yang  kurang dapat berisiko 6 kali (OR=5,9) untuk mengalami keterlambatan membawa pasien stroke  ke  RS  dibandingkan  yang  pengetahuan  keluarga  baik.  Penelitian  Prasetyo (2018) di rumah sakit lima wilayah DKI Jakarta juga menunjukkan status tinggal (p=0,05),  jarak  (p=0,01)  dan  transportasi  (p=0,05)  mempengaruhi  waktu kedatangan pasien stroke. Selain itu sebuah penelitian terbaru oleh Aref et al (2021) di Rumah Sakit Universitas Ain Shams di Kairo pada awal masa Pandemi Covid- 19 (15 Februari-10 Mei 2020) menunjukkan keterlambatan pasien dipengaruhi oleh isu lock down (8,7%) dan ketakutan terhadap infeksi Covid-19 (12%). Berbeda pada saat sebelum pandemic Covid 19 (7 Desember – 14 Februari 2020) keterlambatan kedatangan ke rumah sakit pusat stroke karena sebelum dirujuk masih menunggu penanganan di rumah sakit lain terdekat (27%). Oleh karena itu, penyebaran dan

## 47
Mandala Of Health, Vol 15. No 1, Juli 2022, Hal 41-51
pengulangan  edukasi  melalui  media  massa  dibutuhkan  untuk  meningkatkan pengetahuan terkait gejala stroke dan memastikan respon yang tepat.
Derajat Kerusakan Saraf
Derajat kerusakan saraf dapat diukur dengan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).  Defisit neurologis  ringan jika skor < 5, defisit  neurologis sedang jika skor 6-14, defisit neurologis berat  jika skor 15-24, defisit neurologis sangat  berat  jika  skor  ≥  25  (Kwah et  al. ,  2014).  Pada  penelitian  ini  didapatkan Median  NIHSS  adalah  11  dan  derajat  kerusakan  saraf  didominasi  oleh  derajat sedang (64,2%). Hal ini cukup sejalan dengan penelitian oleh Fischer et al (2005) yang mana didapatkan median NIHSS adalah 14 dengan rentang waktu onset stroke sampai kedatangan ke rumah sakit 155 ± 97 menit. Pada pasien stroke iskemia yang didapatkan  skor  NIHSS  ≥  10  memiliki  nilai  prediksi  positif  oklusi  arteri  pada A.carotis (97%)  dan A.  ventrobasiler (96%)  pada  pemeriksaan  arteriograf.
Sedangkan  skor  NIHSS  ≥  12  memiliki  nilai  prediksi  positif  kepada  penemuan oklusi  sebesar  91%.  Pada  analisis  multivariat  subitem  NIHSS  seperti  tingkat kesadaran, pandangan, motorik lengan, dan pengabaian merupakan prediktor dari oklusi sentral.
Penelitian retrospektif oleh Furlanis et al (2018) pada pasien stroke iskemia juga menunjukkan bahwa skor NIHSS awal kedatangan berkolerasi dengan volume iskemia  (r=82  dan  p<0,0001)  yang  diperkirakan  dengan  CTP (computer tomography perfusion) . Hubungan NIHSS dan volume iskemia yang tinggi dapat diidentifikasi adanya infark pada sirkulasi anterior (r=73 dan p<0,0001), dan tidak signifikan dengan bagian posterior. Pada penelitian ini median skor NIHSS awal adalah 9 dengan onset waktu sampai dilakukan CTP adalah 0,8-8,2 jam.
Penelitian oleh Chai et al (2019) menunjukkan bahwa skor NIHSS memiliki hubungan dengan waktu penanganan setelah masuk rumah sakit atau DTN (door to needle) . NIHSS pada kelompok yang terlambat penanganan (>60 menit) memiliki rata  rata  10,67  ±  5,88  dan  kelompok  yang  tidak  terlambat  (<60  menit)  memiliki rata-rata  16.58  ±12,66.  Pasien  yang  memiliki  skor  NIHSS  yang  tinggi  biasanya cepat  dilakukan  pengamatan  karena  gelaja  fisik  yang  signifikan  sehingga  cepat dihubungkan ke bagian pusat stroke di rumah sakit.
Haniy Thri Afifaningrum , Hubungan Prehospital Delay Dengan Keparahan Stroke Iskemik Berdasarkan Kriteria Nihss Di Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo
48
Korelasi Prehospital Delay dengan Keparahan Stroke
Hasil  uji Kolmogorov  Smirnov n>50  menunjukkan  distribusi  data  tidak normal (p>0,05). Dilakukan uji korelasi Spearman sebagai analisi bivariat. Analisis bivariat  juga  dilakukan  secara  stratifikasi  dengan  mengelompokkan  derajat kerusakan saraf berdasarkan NIHSS untuk mengendalikan variabel perancu secara statistik. Hasil analisis bivariat dapat dilihat di tabel 2.
Tabel II. Analisis bivariat dengan uji korelasi Spearman
Spearman Derajat Kerusakan Saraf Total r p Ringan- Sedang Berat- Sangat Berat Prehospital delay < 24 jam 31 12 43 -0,25 0,831 >24 jam 26 9 35 Total 57 21 78 Keterangan.  r: koefisien korelasi, p: nilai p
Hasil uji statistik dengan Spearman menunjukkan nilai r= -0,25 yang artinya kekuatan  korelasi  antara  dua  variabel  ini  lemah  (0,2-0,399)  dan  berarah  negatif. Arah korelasi negatif memiliki arti semakin lama prehospital delay , semakin rendah derajat kerusakan saraf berdasarkan skor NIHSS. Nilai p pada penelitian ini adalah p= 0,831 dimana nilai p> 0,05 artinya tidak terdapat korelasi yang bermakna antara prehospital delay dengan derajat kerusakan saraf berdasarkan skor NIHSS.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian oleh Lee (2018) dan Yanagida et  al (2014)  pada  pasien  stroke  iskemia  akut  yang  menunjukkan  bahwa  semakin rendah  derajat  keparahan  stroke  dapat  memperlama pre-hospital  delay (secara berturut-turut Spearman’s rho = -0,216 dan -0,38, p<0,001). Penelitian retrospektif case control oleh  Lee (2018) menunjukkan prehospital delay ≥ 3 jam berhubungan dengan  perubahan  nilai  NIHSS  yang  lebih  tinggi  pada  analisis  regresi  logistic univariabel  ordinal  (cOR,  0,48;p<0,001).  Selain  itu,  penelitian  oleh  Fladt et  al (2019)  di  Switzerland  menunjukkan  pasien  yang  datang  >  4,5  jam  setelah  onset stroke memiliki nilai NIHSS dengan median 2 (dalam rentang 1-4), berbeda dengan
pasien yang datang dalam kurun waktu < 4,5 jam memiliki nilai NIHSS yang lebih tinggi dengan median 3 (dalam rentang 1-6).
Hasil  pada  penelitian  ini  tidak  terdapat  korelasi  yang  bermakna  secara statistik antara prehospital delay dengan derajat kerusakan saraf pada pasien stroke berdasarkan  kriteria  NIHSS.  Hal  ini  dapat  dikaitkan  dengan  beberapa  faktor, Pertama adalah sampel penelitian. Semakin besar jumlah sampel diharapkan akan semakin baik hasil penelitian karena dengan sampel yang besar, mean dan standar deviasi  yang  diperoleh  mempunyai  probabilitas  yang  tinggi  untuk  menyerupai mean dan standar deviasi populasi (Alwi, 2012) .  Pada penelitian oleh Lee (2018) terdapat  1.412  sampel  dan  penelitian  oleh  Yanagida et  al. ,  (2014)  terdapat  469 sampel  yang  artinya  sampel  pada  penelitian  tersebut  lebih  besar  dibandingkan penelitian ini.
Kedua  adalah  variabilitas  responden.  Pada  penelitian  ini  responden  yang masuk dalam prehospital delay < 6 jam sejumlah 9%. Hal ini cukup berbeda dengan beberapa  keadaan  di  negara  maju.  Pada  penelitian  Wang et  al. ,  (2021)  di  China sebanyak 14,98% (267 pasien) datang dalam waktu <4,5 jam dan sebanyak 40,52% (722 pasien) datang dalam waktu <6 h dari onset gejala yang dirasakan. Dari semua pasien,  sebanyak  5,8  %  (103  pasien)  berhasil  mendapatkan  terapi  trombolisis intravena. Selain itu pada penelitian Aref et al. , (2021) sebanyak 8,8% pasien juga dapat  menerima  terapi  reperfusi  (trombolisis,  trombektomi  atau  keduanya).  Dari sampel  data  pasien  yang  didapatkan  pada  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo mayoritas  adalah  pasien  dengan prehospital  delay 6-24  (46,2%)  dan prehospital delay >  24  jam  (44,9%)  karena  statusnya  sebagai  rumah  sakit  rujukan.
Keterlambatan kedatangan pasien ke rumah sakit dipengaruhi oleh waktu tunggu penanganan pada rumah sakit terdekat sebelum pasien dirujuk (Aref et al. , 2021).
Meskipun tidak bermakna secara statistik, kedatangan pasien yang lebih awal ke rumah sakit tetap perlu menjadi perhatian. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terhenti selama 15 menit sampai 20 menit akan terjadi infark atau kematian  jaringan  (Prince et  al. ,  2012). Prehospital  delay selama  3  jam  dapat secara  umum  menjadi  waktu  maksimal  keterlambatan  supaya  dapat  tercapai  4,5 jam waktu kedatangan dan mendapatkan penanganan trombolisis  (Pulvers et al. , 2017).  Dibutuhkan  peran  semua  bidang  khususnya  tenaga  kesehatan  dalam
Haniy Thri Afifaningrum , Hubungan Prehospital Delay Dengan Keparahan Stroke Iskemik Berdasarkan Kriteria Nihss Di Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo
50
mengupayakan  penanganan  stroke  iskemia  secara  cepat  dan  tepat  seperti meningkatkan  fasilitas  transportasi  ke  rumah  sakit  yang  mudah  diakses  dan memberikan edukasi secara berulang kepada masyarakat mengenai gejala stroke iskemia dan penanganan awal yang bisa diberikan.

## KETERBATASAN
Keterbatasan pada penelitian ini yaitu peneliti tidak mengendalikan faktor lain yang dapat mempengaruhi derajat kerusakan saraf pada pasien stroke iskemia seperti  volume  iskemia  atau  lokasi  pembuluh  darah  yang  mengalami  iskemia. Peneliti  juga  memiliki  keterbatasan  untuk  mendapatan  informasi  pasien  rujukan atau mandiri dan preshospital delay yang lebih detail.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Peneliti menyimpulkan secara umum tidak ada hubungan bermakna antara prehospital  delay dengan  derajat  kerusakan  saraf  pada  pasien  stroke  iskemik  di Purwokerto.  Peneliti  menyarankan  agar  dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan mengendalikan variabel perancu seperti pasien rujukan dan memperjelas informasi waktu prehospital delay yang lebih detail, in-hospital delay , volume iskemik, dan manifestasi klinis dari kriteria NIHSS.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  berterimakasih  kepada  Bagian  Catatan  Medik  RSUD  Prof.  Dr. Margono  Soekarjo  Purwokerto  yang  telah  berkontribusi  dalam  perolehan  data sampel penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Alwi, I. 2012. Kriteria Empirik Dalam Menentukan Ukuran Sampel. Jurnal Formatif . 2 (2): 140– 148.
Aparicio, H. J., E. J. Benjamin, C. W. Callaway, A. P. Carson, S. Cheng, M. S. V Elkind, K. R. Evenson, J. F. Ferguson, K. L. Knutson, C. D. Lee, T. T. Lewis, M. S. Loop, P. L. Lutsey, J. Mackey, & D. B. Matchar. 2021. Heart Disease and Stroke Statistics-2021 Update A Report from the American Heart Association . Circulation . Aref, H. M., H. Shokri, T. M. Roushdy, F. Fathalla, & N. M. El Nahas. 2021. Pre-Hospital Causes for Delayed Arrival in Acute Ischemic Stroke before and during the COVID-19 Pandemic: A Study at Two Stroke Centers in Egypt. PLoS ONE . 16 (7 July): 1–11.
Arif, M., N. Okraini, & A. Y. M. Putra. 2018. Hubungan Ketepatan ‘Golden Period’ Dengan Derajat Kerusakan  Neurologi  Pada  Pasien  Stroke Iskemik  Diruang  Instalasi  Gawat  Darurat  Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi 1 (1): 1–8.
Chai, E., C. Li, & L. Jiang. 2019. Factors Affecting In-Hospital Delay of Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke: A Retrospective Cohort Study. Medicine . 98 (19): e15422. Fischer, U., M. Arnold, K. Nedeltchev, C. Brekenfeld, P. Ballinari, L. Remonda, G. Schroth, & H.

## Mandala Of Health, Vol 15. No 1, Juli 2022, Hal 41-51
P. Mattle. 2005. NIHSS Score and Arteriographic Findings in Acute Ischemic Stroke. Stroke . 36 (10): 2121–2125.
Fladt, J., N. Meier, S. Thilemann, A. Polymeris, C. Traenka, D. J. Seiffge, R. Sutter, N. Peters, H. Gensicke,  B.  Flückiger,  K.  de  Hoogh,  N.  Künzli,  B.  Bringolf-Isler,  L.  H.  Bonati,  S.  T. Engelter, P. A. Lyrer, & G. M. De Marchis. 2019. Reasons for Prehospital Delay in Acute Ischemic Stroke. Journal of the American Heart Association . 8 (20).
Furlanis, G., M. Ajčević, L. Stragapede, C. Lugnan, M. Ridolfi, P. Caruso, M. Naccarato, M. Ukmar, & P. Manganotti. 2018. Ischemic Volume and Neurological Deficit: Correlation of Computed Tomography  Perfusion  with  the  National  Institutes  of  Health  Stroke  Scale  Score  in  Acute Ischemic Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases . 27 (8): 2200–2207. Kementerian  Kesehatan  RI  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan.  2018.  Hasil  Utama  Riset Kesehatan Dasar. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia . 1–100.
Kwah,  L.  K.,  &  J.  Diong.  2014.  National  Institutes  of  Health  Stroke  Scale  (NIHSS). Journal  of Physiotherapy . Korea Institute of Oriental Medicine 60 (1): 61.
Lee, S. J. 2018. Association between Prehospital Delay Status and Stroke Severity in Acute Ischemic Stroke: Shift-Analysis Approach. Journal of Nursing & Care . 07 (02). Nepal, G., J. K. Yadav, B. Basnet, T. M. Shrestha, G. Kharel, & R. Ojha. 2019. Status of Prehospital Delay and Intravenous Thrombolysis in the Management of Acute Ischemic Stroke in Nepal.
BMC Neurology . BMC Neurology 19 (1): 1–9. Prasetyo, E. 2018. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keterlambatan Pasien Stroke Akut Datang Ke Lima Rumah Sakit Pemerintah Di DKI Jakarta. Majalah Kesehatan Pharmamedika . 9 (1): 40–51.
Prince, S. A., & L. M. Wilson. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC . 2 (4): 56–72.
Pulvers, J. N., & J. D. G. Watson. 2017. If Time Is Brain Where Is the Improvement in Prehospital Time after Stroke? Frontiers in Neurology . 8 (NOV). Ramos-Lima, M. J. M., I. de C. Brasileiro, T. L. de Lima, & P. Braga-Neto. 2018. Quality of Life after Stroke: Impact of Clinical and Sociodemographic Factors. Clinics . 73 (418): 1–7. Situmorang,  R.  Y.  S.,  A.  Basuki,  &  C.  Juli.  2020.  Waktu  Kedatangan  Pasien  Stroke  Di  Bagian Penyakit Saraf Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Time to Hospital Admission of Stroke Patients  in  Department  of  Neurology  Hasan  Sadikin  General  Hospital  Bandung  Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran , Bandung 2 (6): 145–157.
Song, D., E. Tanaka, K. Lee, S. Sato, M. Koga, Y. D. Kim, K. Nagatsuka, K. Toyoda, & J. H. Heo.
2015. Factors Associated with Early Hospital Arrival in Patients with Acute Ischemic Stroke. Journal of Stroke . 17 (2): 159–167. Tomagola, R. Z., & D. Irawati. 2018. Hubungan Pengetahuan Keluarga Dan Riwayat Stroke Dengan Keterlambatan Kedatangan Pasien Stroke Di RS PON Jakarta. Jurnal Keperawatan . 1–13. Wang, R., Z. Wang, D. Yang, J. Wang, C. Gou, Y. Zhang, L. Xian, & Q. Wang. 2021. Early Hospital Arrival After Acute Ischemic Stroke Is Associated With Family Members’ Knowledge About Stroke. Frontiers in Neurology . 12 (May): 1–8.
WHO. 2018. STEPS-Stroke The WHO STEPwise Approach to Stroke Surveillance 1 (2): 1–58. Yanagida,  T.,  S.  Fujimoto,  T.  Inoue,  &  S.  Suzuki.  2014a. Causes  of  Prehospital  Delay  in  Stroke Patients in an Urban Aging Society. Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics . Elsevier Taiwan LLC 5 (3): 77–81.
Yanagida,  T.,  S.  Fujimoto,  T.  Inoue,  &  S.  Suzuki.  2014b.  Prehospital  Delay  and  Stroke-Related Symptoms. Intern Med . 54 (2684): 171–177.