## ANALISIS DETERMINAN POSITIVE DEVIANCE STATUS GIZI BALITA DI WILAYAH MISKIN  DENGAN PREVALENSI KURANG GIZI RENDAH DAN TINGGI
(Determinants of Positive Deviance Nutritional Status of under Five Year Old Children in Poor Areas with Low and High Prevalence of Undernutrition)
Sakri Sab’atmaja 1 , Ali Khomsan 2 , dan Ikeu Tanziha 2*
1 Staf Kementerian Kesehatan, Republik Indonesia, Jakarta,
2 Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia,  Institut Pertanian Bogor, Bogor 16680.
2 * Alamat korespondensi: Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor, Bogor 16680. Telp: 0251-8621258; Fax: 0251-8622276, Email: ikeu_jamilah@yahoo.com

## ABSTRACT
The  aim  this  study  was  to  analyze  the  determinant  of  positive  deviance  nutritional status  of  under  five  year  old  children  in  poor  areas  with  low  and  high  prevalence  of undernutrition.  Cross  sectional  study  was  conducted  in  the  study  using  secondary  data analysis taken from Basic Health Research 2007 in four provinces with determination samples criterias of high poverty levels according BPS 2009 (>14.15%) and low and high prevalence of undernutrition (+18.4%) which were analyzed through quadrants. The number of samples was 3.494  under  five  year  old  children  from  poor  families.  The  significancy  relations  among variables  were  measured  using  Pearson's  correlation  and  path  analysis  to  analyze  the determinants.  The  results,  the  determinant  of  positive  deviance  were  income  through mother's  characteristics,  health  upbringing,  and  health  status,  the  four  provinces  had  the same  determinants  pathway  (β=0.0451),  with  mother's  characteristics  (p<0.05)  and  health upbringing (p<0.05) as the significants variables. The conclusion was that mother with better characteristics  in  families  who  were  able  to  manage  income  better,  tended  to  practice better  health  upbringing  which  increase  children's  nutritional  status.  These  factors determine  the  poor  families  living  in  the  poor  areas  could  have  well  nourished  under  five year old children rather than other families in the same economic condition.
Key words : positive deviance, undernutrition, nutritional status.

## PENDAHULUAN
Tujuan  pembangunan  Nasional  adalah untuk meningkatkan kesejahteraan setiap war- ga negara. Peningkatan kemajuan dan kesejah- teraan bangsa sangat tergantung pada kemam- puan  dan  kualitas  sumberdaya  manusia.  Ukur- an  kualitas  sumberdaya  manusia  dapat  dilihat pada  Indeks  Pembangunan  Manusia  (IPM)  se- dangkan ukuran kesejahteraan masyarakat an- tara lain dapat dilihat pada tingkat kemiskinan dan  status  gizi  masyarakatnya  (BAPPENAS, 2007).
Status gizi masyarakat salah satunya ter- cermin pada masalah kekurangan zat gizi mak- ro, yang digambarkan dengan indikator gizi bu- ruk dan kurang. Gizi buruk dan gizi kurang me- rupakan  salah  satu  masalah  gizi  utama  di Indonesia  yang  sampai  saat  ini  masih  belum dapat  ditanggulangi  secara  tuntas  oleh  peme- rintah,  suatu  kondisi  yang  berkaitan  dengan tingkat  kemiskinan.  Berdasarkan  hasil  Susenas pada  tahun  2005  prevalensi  gizi  buruk  (BB/U)
di  Indonesia  sebesar  8.8%  dan  19.2%  gizi  ku- rang. Pada tahun 2007 menurut Riset Kesehat- an  Dasar  (RISKESDAS)  diketahui  balita  mende- rita gizi buruk sebesar 5.4% dan 13% menderita gizi  kurang,  hal  ini  menunjukkan  adanya  pe- nurunan namun penyebarannya tidak merata di beberapa provinsi dan kabupaten/kota. Di Pro- vinsi  Papua,  Daerah  Istimewa  Yogyakarta (DIY),  Lampung  dan  Nangroe  Aceh  Darussalam terdapat  balita  kurang  gizi  berturut-turut  se- besar 21.2%, 11.6%, 17.5% dan 26.5%. Keempat provinsi  tersebut  merupakan  daerah  dengan tingkat kemiskinan penduduk di atas rata-rata nasional  (14.15%)  yaitu  berturut-turut  sebesar 37.5%, 17.23%, 20.22% dan 21.8%.
Berdasarkan  segmentasi  ekonomi,  pe- nyebaran balita kurang gizi cukup menarik un- tuk  dianalisis.  Secara  nasional  (18.4%)  balita kurang gizi terdistribusi pada populasi keluarga sangat  miskin  (kuintil  1)  6.7%,  miskin  (kuintil 2)  5.7%. Pada kuintil 1 prevalensi kurang gizi masih  lebih  tinggi  dan  selanjutnya  menurun seiring dengan meningkatnya segmen ekonomi.
Namun  balita  dengan  status  gizi  baik  cukup besar  pada  kuintil  1  sebesar  74.1%,  kuintil  2 sebesar 76.9% sedangkan pada kuntil 5 sebesar 80.4% (DEPKES, 2007).
Fenomena yang menarik bahwa pada ku- intil  1  (populasi  keluarga  sangat  miskin)  ter- nyata  terdapat  balita  dengan  status  gizi  baik dan gizi lebih.  Hal tersebut merupakan bentuk penyimpangan  positif,  yang  dipengaruhi  oleh berbagai  faktor  langsung  dan  tidak  langsung. Secara  tidak  langsung  faktor-faktor  yang  ber- pengaruh  antara  lain:  faktor  budaya,  sumber makanan,  ketersediaan  makanan,  tempat  me- nyimpan makanan, konsumsi dan kualitas kon- sumsi,  umur  pertama  kali  melahirkan,  dan  ja- rak  kelahiran  (Wishik  &  Vynckt,  1976);  faktor perilaku  ibu  dan  keluarga,  keamanan  pangan, kondisi  ekonomi,  frekuensi  kehamilan,  pola asuh  kesehatan,  pekerjaan,  pendapatan,  pe- ngeluaran  untuk  konsumsi,  keputusan  pembe- rian  makan,  kepuasan  hidup  (Begin et  al , 1999);  faktor  asupan  zat  gizi  dan  penyakit  in- feksi  (Hadi  2005);  faktor  ibu,  pola  asuh  anak, status  kesehatan  anak  dan  status  gizi  ibu (Sandjaja, 2001); faktor hutang rumah tangga, pengeluaran untuk pangan, aset rumah tangga, tabungan keluarga, umur ibu, tinggi badan ibu, berat  badan  ibu,  jumlah  hari  libur  ibu  karena sakit, pendidikan ibu, ibu sebagai kepala kelu- arga dan status keuangan akhir bulan (Pryer et al ,  2003);  faktor  berat  badan  lahir,  tinggi  ba- dan ibu, berat badan ibu, interaksi ibu dan pe- ngetahuan  ibu  (Soekirman  &  Jahari,  2004); faktor  lingkungan  tetangga,  sanitasi,  sarana dan pelayanan kesehatan (Parker, 2008).
Faktor-faktor  tersebut  yang  membeda- kan keberhasilan keluarga dalam merawat dan mengasuh  anaknya  pada  status  ekonomi  yang sama.  Faktor  yang  dimaksud  mendukung  ke- berhasilan  ibu  dalam  merawat  dan  mengasuh anak  adalah  faktor  penyimpangan  positif.  Me- nurut  Zeitin et  al. (1990)  dikatakan  bahwa secara  khusus  penyimpangan  positif  dapat  di- pakai  untuk  menjelaskan  faktor-faktor  yang mempengaruhi  pertumbuhan  atau  status  gizi yang  baik  dan  anak-anak  yang  hidup  dalam keluarga  miskin  di  lingkungan  miskin  (kumuh) sementara  sebagian  besar  anak  lainnya  men- derita gangguan pertumbuhan dan gizi kurang.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganali- sis determinan positive deviance status gizi ba- lita di wilayah miskin dengan prevalensi kurang gizi  rendah  dan  tinggi  di  Provinsi  NAD,  Lam- pung, DIY, dan Papua.

## METODE

## Desain, Waktu dan Tempat
Penelitian ini menggunakan desain cross- sectional dengan menganalisis hubungan anta- tara faktor pendukung positive deviance terha- dap  status  gizi  balita.  Data  yang  digunakan adalah data sekunder dari Riset Kesehatan Da- sar (2007) yang diselenggarakan oleh Departe- men Kesehatan RI. Pengolahan dan analisis da- ta  dilakukan  pada  bulan  Februari  -  Mei  2010. Lokasi meliputi Provinsi Papua, Daerah Istime- wa  Yogyakarta  (DIY),  Lampung  dan  Nangroe Aceh Darussalam (NAD).

## Cara Penetapan Sampel Wilayah
Analisis  data  sekunder  RISKESDAS  tahun 2007  ini  menggunakan  sampel  Provinsi  Papua, DIY,  Lampung  dan  NAD.  Kriteria  penetapan sampel  meliputi  wilayah  dengan  kemiskinan tinggi  menurut  BPS  tahun  2009  (>14.15%)  dan Prevalensi  gizi  kurang  tinggi  (>18.4%)  yang dianalisis sesuai kuadran.
Sampel  menurut  data  RISKESDAS  adalah sampel rumah tangga dan anggota rumah tang- ga yang tersebar di empat provinsi antara lain Provinsi Papua sebesar 4.074 RT, Provinsi Dae- rah  Istimewa  Yogyakarta  sebesar  3.241  RT, Provinsi Lampung  6.490 RT dan Provinsi Nang- roe Aceh Darussalam  10.418  RT. Total sampel RT secara keseluruhan sebanyak 24.223 rumah tangga,  di  dalamnya  terdapat  sebanyak  7.395 rumah  tangga  yang  memiliki  anak  balita.  Se- lanjutnya  berdasarkan  wilayah  prevalensi  ku- rang  gizi  rendah  (<18.4%)  dan  tinggi  (>18.4%), tingkat  kemiskinan  di  atas  rata-rata  nasional (>14.5%), keluarga miskin pada kuintil 1 (<20%) dan kuintil 2 (21-40%), diperoleh sampel sebe- sar 3.494 balita.

## Jenis Data, Variabel dan Cara Pengukuran
Data  penelitian  ini  merupakan  data  se- kunder  yang  bersumber  dari  RISKESDAS  2007. Data tersebut meliputi status gizi balita seba- bagai variabel dependen dengan variabel inde- penden  meliputi  pola  asuh  (frekuensi  ke  pos- yandu, perilaku higienis, kepemilikan KMS dan imunisasi  lengkap),  status  kesehatan  (infeksi; ISPA, pneumonia, malaria, diare, TBC), karak- teristik  ibu  (pendidikan  ibu,  status  gizi/IMT ibu,  BB  ibu,  TB  ibu,  pekerjaan  ibu),  karakter- istik  ayah  (pendidikan  ayah,  status  gizi/IMT ayah,  BB  ayah,  TB  ayah,  pekerjaan  ayah  dan kebiasaan  merokok),  karakteristik  keluarga (jumlah anggota keluarga, jumlah balita), pen- dapatan,  akses  pelayanan  kesehatan  (jarak
dan  waktu  tempuh  ke  sarana  pelayanan  kese- hatan  dan  upaya  kesehatan  berbasis  masya- rakat  (UKBM),  sanitasi  lingkungan  (pemakaian air  bersih,  pengelolaan  dan  pembuangan  lim- bah,  tempat  sampah,  pemakaian  bahan  kimia berbahaya dan cemaran ternak).

## Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan  data  dilakukan  mengguna- kan software SPSS 16 dan Lisrel 8.3 untuk me- nentukan  determinan  dengan  metode path analysis ,  sedangkan  konversi  status  gizi  balita dengan menggunakan Anthro 2005. Status gizi diukur  dengan  menggunakan  indikator  BB/U, TB/U dan BB/TB yang dikonversi dengan tabel baku  WHO  2005  (Anthro  2009).  Faktor-faktor terkait dengan pola asuh kesehatan dan status kesehatan disebut sebagai variabel independen yang  dianalisis  sesuai  jenis  data  kontinyu,  in- terval atau rasio. Khusus data ketegorikal, se- tiap  variabel  diberi  bobot  skoring  antara  0,  1 dan  2  dan  selanjutnya  hasil  skoring  dikatego- rikan  dengan  cara  menetapkan cut-off  point dari skor yang telah dijadikan persen. Menurut Khomsan  (2000) cut-off  point yang  dianjurkan terdiri  dari  tiga  kategori  yaitu  kurang  (<60%), sedang (60% sampai 80%) dan baik (>80%).
Gambaran variabel determinan terhadap status  gizi  dijelaskan  dengan  menggunakan path  analysis .  Menurut  Riduwan  dan  Kuncoro (2008)  bahwa path  analysis digunakan  untuk menganalisis  hubungan  antar  variabel  secara langsung  dan  tidak  langsung  antara  variabel eksogen  dan  endogen,  serta  faktor  determi- nan.  Suatu  model  dalam path  analysis dikata- kan memenuhi syarat bila minimal nilai RMSEA (<0.08), GFI (>0.9) dan AGFI (>0.95).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Balita

## Sebaran umur balita
Secara keseluruhan proporsi umur balita dalam  setiap  kelompok  umur  hampir  merata (24-25.9%), kecuali pada kelompok umur di ba- wah 1 tahun hanya sekitar 1,2%.  Umur sampel di  bawah  1  tahun  banyak  terdapat  di  NAD (25.3%)  dan  Lampung  (25,3%),  sementara  di Papua dan DIY sampel dengan umur dibawah 1 tahun  sangat  sedikit  bahkan  hampir  mencapai 0%.  Balita  umur  12-23  bulan  banyak  terdapat di  DIY  (28%),  sementara  umur  balita  diatas  3 tahun banyak terdapat di Papua (28.8%), seca- ra terperinci dapat dilihat pada Tabel 1.

## Sebaran jenis kelamin balita
Berdasarkan  jenis  kelamin,  balita  laki- laki  lebih  besar  (52.6%)  dibanding  dengan  pe- rempuan, yang tersebar di empat wilayah. Pro- porsi balita laki-laki lebih besar (>50%) dari pe- rempuan yang terdapat di semua wilayah baik di NAD, Lampung, DIY dan Papua.

## Status kesehatan
Pada Tabel 1 dapat dilihat bahwa secara keseluruhan  balita  sampel  memiliki  status  ke- sehatan  yang  baik  (70.9%).  Balita  dengan  sta- tus  kesehatan  baik  banyak  terdapat  di  Lam- pung  (80.1%)  dan  (76.6%)  di  DIY,  sedangkan NAD  dan  Papua  terdapat  lebih  banyak  balita dengan status kesehatan kurang baik dibanding dengan  Lampung  dan  DIY  yaitu  sebesar  32.9% dan 34.9%. Secara umum kelima jenis penyakit rata-rata diderita oleh 25% balita. Di NAD bali- ta  lebih  banyak  menderita  diare  (63.7%),  di Papua  TBC  (33.3%)  dan  pneumonia  (28.3),  di DIY  ternyata  29.6%  pernah  menderita  TBC  se- dangkan  di  Lampung  penyakit  ISPA  diderita oleh  22.6%  balita.  Secara  umum  balita  di  DIY lebih  sedikit  menderita  penyakit  infeksi  bila dibanding wilayah lain, namun balita penderita TBC di DIY tergolong tinggi selain NAD.

## Sebaran Status Gizi Balita
Indeks status gizi balita antara lain berat badan (BB), tinggi badan (TB) dan umur. Status gizi  dinilai  berdasarkan  indikator  berat  badan menurut  umur  (BB/U),  tinggi  badan  menurut umur  (TB/U)  dan  berat  badan  menurut  tingi badan (BB/TB).

## Sebaran status gizi balita menurut wilayah
Secara  keseluruhan  berdasarkan  indika- tor  BB/U  diketahui  bahwa  balita  gizi  kurang sebesar 22.3% lebih tinggi bila dibanding angka nasional  (18.4%),  berdasarkan  indikator  TB/U diketahui  balita  pendek  sebesar  46.2%  lebih tinggi  dari  angka  nasional  (36,8%)  dan  berda- sarkan indikator BB/TB diketahui bahwa balita kurus  sebesar  18.2%  lebih  tinggi  dari  angka nasional (13.6%).
Prevalensi status gizi BB/U > 20% meru- pakan  gambaran  masalah  kurang  gizi  yang  si- fatnya  umum  (tidak  spesifik)  yang  mengindi- kasikan  ada  tidaknya  masalah  gizi,  status  gizi TB/U  >36,8%  merupakan  gambaran  masalah gizi yang sifatnya kronis dan status gizi BB/TB >10% memberikan gambaran masalah gizi yang sifatnya akut. Maka disimpulkan bahwa secara keseluruhan  di  wilayah  penelitian  menunjuk- kan adanya masalah gizi pada balita yang sifat- nya kronis dan akut.

## Tabel 1. Karakteristik Balita
Karakteristik balita NAD Lampung DIY Papua Total n % n % N % n % n % Umur balita < 11 bln 24 1.6 12 1.5 2 0.7 1 0.2 39 1.2 12 - 23 bln 403 25.3 223 26.1 72 24 129 20.6 827 24.5 24 - 35 bln 380 23.9 211 24.7 84 28 135 21.6 810 24 36 - 47 bln 392 24.6 227 26.6 71 23.6 181 28.8 871 25.9 48 - 60 bln 392 24.6 180 21.1 71 23.7 180 28.8 823 24.4 Jenis Kelamin Laki-laki 848 51.2 455 51 169 53.5 330 52.4 1802 51.6 Perempuan 807 48.8 438 49 147 46.5 300 47.6 1692 48.4 Status Kesehatan Sehat 1110 67.1 715 80.1 242 76.6 410 65.1 2477 70.9 Sakit 545 32.9 178 19.9 74 23.4 220 34.9 1017 29.1 Pola asuh kesehatan Baik 664 43.4 485 65.5 237 82 233 46.1 1619 52.8 Sedang 474 31 153 20.7 44 15.2 100 19.8 771 25.2 Kurang 392 25.6 102 13.8 8 2.8 172 34.1 674 22 Sebaran penyakit ISPA 795 51.8 243 15.8 151 9.8 347 22.6 384 25 Pneumonia 55 51.9 30 28.3 6 5.7 15 14.2 26.5 25.03 Malaria 30 18.9 113 71.1 0 0 16 10.1 39.8 25.03 Diare 466 63.7 113 15.5 25 3.4 127 17.4 183 25 TBC 8 29.6 9 33.3 8 29.6 2 7.4 6.75 24.98

## Tabel 2. Sebaran Status Gizi menurut Wilayah dan Umur
Status Gizi Wilayah NAD Lampung DIY Papua Total n % n % n % n % n % BB/U Lebih 107 6.8 60 7 14 4.7 50 8.4 231 7 Baik 1035 66 652 75.9 258 85.1 406 68.4 2351 70.7 Kurang 427 27.2 147 17.1 31 10.2 138 23.2 743 22.3 TB/U Tinggi 159 10.3 125 14.5 25 8.3 72 12.3 381 11.6 Normal 588 38.2 359 41.6 184 60.7 258 44 1389 42.2 Pendek 792 51.5 379 43.9 94 31 256 43.7 1521 46.2 BB/TB Gemuk 283 18.3 163 19.3 33 11 87 14.9 566 17.3 Normal 918 59.3 565 66.7 235 78.3 397 68.1 2115 64.5 Kurus 347 22.4 119 14 32 10.7 99 17 597 18.2 Status Gizi Umur Balita < 1 tahun 1 - 2 tahun 2 - 3 tahun > 3 tahun Total n % n % n % n % n % BB/U Lebih 10 6.5 122 15.4 34 4.4 65 4 231 7 Baik 123 79.9 526 66.3 553 72.2 1149 71.3 2351 70.7 Kurang 21 13.6 145 18.3 179 23.4 398 24.7 743 22.3 TB/U Tinggi 47 30.3 155 20.1 82 10.8 97 6.1 381 11.6 Normal 64 41.3 333 43.4 302 39.7 690 42.9 1389 42.2 Pendek 44 28.4 280 36.5 377 49.5 820 51 1521 46.2 BB/TB Gemuk 26 17.1 160 20.4 101 13.3 279 17.6 566 17.3 Normal 87 57.2 451 57.7 501 66.1 1076 67.8 2115 64.5 Kurus 39 25.7 171 21.9 156 20.6 231 14.6 597 18.2
Balita  gizi  kurang  lebih  tinggi  terdapat di  NAD  sebesar  27.2%  lebih  tinggi  bila  diban- dingkan  di  DIY  sebesar  10.2%.  Balita  pendek terdapat  di  NAD  dengan  prevalensi  sebesar 51.5%  lebih  tinggi  dari  balita  pendek  di  DIY sebesar 31%. Balita kurus di NAD sebesar 22.4% juga  lebih  tinggi  bila  dibanding  dengan  di  DIY
sebesar  10.7%.  Secara  keseluruhan  prevalensi gizi  kurang,  pendek  dan  kurus  di  wilayah  NAD lebih  tinggi  bila  dibanding  angka  nasional  dan bahkan  dengan  wilayah  lain,  artinya  bahwa  di NAD telah terjadi masalah gizi kronis dan akut yang sifatnya irreversible maupun reversibel .

## Sebaran status gizi menurut umur
Sebaran status gizi balita menurut umur seperti  yang  terlihat  pada  Tabel  2  menunjuk- kan  bahwa  berdasarkan  indikator  BB/U  bahwa balita  gizi  kurang  banyak  terjadi  pada  umur diatas dua tahun (>23.4%), berdasarkan indika- tor  TB/U  bahwa  balita  pendek  terjadi  sejak umur  di  bawah  1  tahun  (28.4%)  dan  semakin meningkat seiring dengan  bertambahnya umur balita, sedangkan berdasarkan indikator BB/TB bahwa  balita  kurus  lebih  banyak  terjadi  pada umur awal (<1 tahun) sebesar 25.7% dan sema- kin  menurun  proporsinya  seiring  dengan  ber- tambahnya umur balita.

## Sebaran status gizi menurut jenis kelamin
Penderita gizi kurang yang banyak dide- rita oleh balita laki-laki (24.3%), balita pendek 49.5% dan  demikian pula  balita kurus  (19.2%). Masalah  gizi  pada  balita  laki-laki  akan  mem- pengaruhi daya saing kualitas sumber daya ma- nusia dimasa akan datang, terlebih  bila masa- lah gizi yang sifatnya kronis dan akut.
Sebaran kurva normal status gizi (BB/TB) di wilayah  dengan  prevalensi  kurang  gizi rendah dan tinggi
Pada  Gambar  1,  terlihat  kurva  normal sebaran status gizi balita di semua wilayah de- ngan prevalensi kurang gizi rendah dan tinggi, menunjukkan bahwa distribusi status gizi bali- ta berada sekitar -0.43 SD disebelah kiri kurva referensi  WHO.  Pertumbuhan  balita  di  keem- pat  wilayah  masih  tertinggal  sekitar  -0.4SD (sebelah kiri kurva) dibanding dengan referen- si.  Berdasarkan  jenis  kelamin,  bahwa  proporsi balita  normal  lebih  tinggi  pada  perempuan (24%) dibanding dengan laki-laki (23%). Terda-
pat  perbedaan  proporsi  balita  kurus  (<-3SD) pada  laki-laki  dan  perempuan,  dimana  preva- lensi  kurus  pada  balita  laki-laki  lebih  tinggi dibanding balita perempuan tetapi kegemukan terlihat  sama  terjadi  pada  balita  laki-laki  dan perempuan. Fenomena ini menunjukkan masa- lah  gizi  ganda,  di  satu  sisi  balita  kurus  cukup tinggi dan sisi lain kegemukan cukup banyak.
Menurut Hadi (2005) jika gizi kurang ba- nyak  dihubungkan  dengan  penyakit-penyakit infeksi (meskipun tidak seluruhnya benar), ma- ka gizi lebih dan obesitas dianggap sebagai si- nyal pertama dari munculnya kelompok penya- kit-penyakit  non  infeksi  ( Non  Communicable Diseases )  yang  sekarang  ini  banyak  terjadi  di negara-negara maju maupun negara-negara se- dang  berkembang.  Menurut  Gibney et  al. (2005)  fenomena  ini  sering  diberi  nama  “ New World  Syndrome ”  atau  Sindroma  Dunia  Baru dan  ini  telah  menimbulkan  beban  sosial-eko- nomi  serta  kesehatan  masyarakat  yang  sangat besar  di  negara-negara  sedang  berkembang termasuk Indonesia.

## Karakteristik Keluarga

## Umur orang tua
Berdasarkan umurnya (Tabel 3), sebagi- an besar ibu balita (88.6%) berumur antara 20- 40 tahun yang menggambarkan kelompok umur produktif dan tersebar di empat provinsi yaitu NAD  (89.7%),  Lampung  (88%),  DIY  (89%)  dan Papua  (86.2%).  Ayah  balita  sebagian  besar (64.4%)  berumur  antara  20-40  tahun  dan  >40 tahun  (35.4%).  Di  DIY  ayah  dengan  kelompok umur produktif sebesar 47.3% lebih rendah di-
Gambar 1. Sebaran Kurva Normal Status Gizi Balita di Wilayah dengan Prevalensi Kurang Gizi Rendah dan Tinggi
A n a k - a n a k
banding dengan tiga Provinsi lain dan lebih be- sar  pada  kelompok  umur  >40  tahun  (52.4%), hal  ini  menunjukan  bahwa  di  DIY  umur  ayah rata-rata  >40  tahun  masih  memiliki  balita  da- lam  keluarga  sementara  Provinsi  lain  lebih rendah.

## Pendidikan orang tua
Sebagian  besar  (55.3%)  ibu  balita  hanya berpendidikan  dasar/tidak  sekolah  dan  41.8% lainnya  berpendidikan  menengah  (SMP  dan SMU),  di  Papua  ibu  dengan  pendidikan  dasar/ tidak sekolah sebesar 72.9% lebih tinggi diban- ding Provinsi lain. Pendidikan ayah tidak lebih baik  dari  pendidikan  ibu,  dimana  sebesar  55%
hanya  berpendidikan  dasar/tidak  sekolah  dan 41.4%  berpendidikan  menengah.  Di  Lampung sebesar 64.1% ayah hanya mengalami pendidik- an  dasar/tidak  sekolah  lebih  tinggi  dari  Pro- vinsi lain.

## Kebiasaan merokok
Rata-rata  rokok  yang  dihisap  oleh  ayah berkisar  antara  14  +  9.2  batang  sehari  (>  1 bungkus  sehari).  Ayah  balita  di  NAD  memiliki kebiasaan  merokok  lebih  berat,  rata-rata  ro- kok yang dihisap dapat mencapai 16 + 10.9 ba- tang  sehari,  ini  merupakan  suatu  kebiasaan yang tidak baik jika ditinjau  dari segi kesehat-
Tabel 3. Karakteristik Keluarga
Karakteristik Keluarga NAD Lampung DIY Papua Total n % n % n % n % n % Umur Ibu < 20 tahun 51 3.3 23 2.9 6 2 25 4.5 105 3.3 20 - 40 tahun 1388 89.7 694 88 266 89 483 86.2 2831 88.6 > 40 tahun 108 7 72 9.1 27 9 52 9.3 259 8.1 Pendidikan Ibu Tinggi 38 2.5 13 1.7 18 6 23 4.1 92 2.9 Menengah 725 46.8 304 38.5 179 59.9 129 23 1337 41.8 Dasar/tidak sekolah 784 50.7 472 59.8 102 34.1 408 72.9 1766 55.3 IMT Ibu Lebih 335 21.9 142 18.2 71 23.9 106 19.2 654 20.7 Normal 1058 69 536 68.6 191 64.3 403 73 2188 69.2 Kurang 139 9.1 103 13.2 35 11.8 43 7.8 320 10.1 Umur Ayah < 20 tahun 5 0.3 0 0 1 0.3 0 0 6 0.2 20 - 40 tahun 1072 66.3 508 61.2 138 47.3 404 72.4 2122 64.4 > 40 tahun 539 33.4 522 38.8 153 52.4 154 27.6 1368 35.4 Pendidikan Ayah Tinggi 58 3.6 13 1.6 12 4.1 37 6.6 120 3.6 Menengah 741 45.8 285 34.3 144 49.3 192 34.4 1362 41.4 Dasar/tidak sekolah 817 50.6 523 64.1 136 46.6 329 59 1805 55 IMT Ayah Lebih 181 11.3 75 9.2 36 12.5 95 17.3 387 11.9 Normal 1274 79.9 658 80.2 226 78.2 438 79.8 2596 79.8 Kurang 141 8.8 87 10.6 27 9.3 16 2.9 271 8.3 Jumlah Anggota Keluarga < 4 orang 593 35.9 436 48.8 128 40.5 154 35 1311 39.4 5 - 6 orang 755 45.6 343 38.4 148 46.8 253 40.4 1499 43 > 7 orang 307 18.5 114 12.8 40 12.7 154 24.6 615 17.6 Jumlah Balita 1 orang 1139 68.8 724 81.1 241 76.3 361 57.7 2465 70.4 > 1 orang 516 31.2 169 18.9 75 23.7 265 42.3 1025 29.6 Pendapatan Keluarga Kuintil 2 752 45.4 389 43.6 135 42.7 288 45.7 1564 44.8 Kuintil 1 903 54.6 504 56.4 181 57.3 342 54.3 1930 55.2 Akses Yankes Mudah 658 41.6 472 53.3 239 75.6 251 45.4 1620 48.5 Sedang 633 40.1 283 31.9 65 20.6 168 30.4 1149 34.5 Sulit 289 18.3 131 14.8 12 3.8 134 24.2 566 17 Sanitasi lingkungan Baik 210 13.9 119 14 69 26.9 67 15.6 465 15.2 Sedang 907 59.8 471 55.3 118 45.9 257 59.9 1753 57.5 Kurang 398 26.3 261 30.7 70 27.2 105 24.5 834 27.3 Pola asuh kesehatan Ke Posyandu 1114 67.3 323 51.6 264 84.5 519 58.1 555 65.4 Perilaku Higienis 955 61.7 351 62.7 285 95.3 574 72.8 541 73.1 Kepemilikan KMS 926 56.3 315 55.3 162 53.1 645 77.5 512 60.6 Imunisasi Lengkap 629 38.2 241 38.3 241 76.3 558 62.6 417 53.9
an dan ekonomi. Apabila dihitung dalam bung- kus, maka seorang ayah di NAD telah mengisap rokok rata-rata lebih dari 2 bungkus sehari.

## Jumlah Anggota Keluarga
Pada  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  43% keluarga memiliki jumlah anggota berkisar an- tara 5-6 orang terutama ada di DIY (46.8%) dan NAD  (45.6%).  Di  Papua  terdapat  keluarga  de- ngan  jumlah  anggota  >  7  orang  sebesar  24.6% lebih tinggi dari Provinsi lainnya, hal ini sesuai dengan  tipe  masyarakat  di  Papua  yang  hidup berkelompok.  Rata-rata  jumlah  anggota  kelu- arga berkisar 5 + 1.6 orang per keluarga, kelu- arga di Papua umumnya memiliki anggota lebih banyak (5.4 + 1.8 orang) dibanding dengan wi- layah lainnya.
Menurut Robert et al. (1994) bahwa per- tambahan jumlah anggota keluarga akan mem- berikan  dampak  merugikan  kepada  status  gizi anggota rumahtangga, termasuk anak berumur di  bawah  dua  tahun.  Bertambahnya  jumlah anggota  rumahtangga  akan  menyebabkan  ma- salah kelaparan dan kesempitan ruang, hal ini menyebabkan  terbatasnya  ruang  gerak  dan menghambat  jalanya  sirkulasi  udara  sehingga memberikan  pengaruh  yang  kurang  baik  ter- hadap kesehatan.

## Jumlah Balita dalam Keluarga
Keluarga  yang  memiliki  hanya  satu  ba- lita sebesar 70.4%, terutama terdapat di wila- yah  Lampung  (81.1%)  dan  DIY  (76.3%).  Kelu- arga dengan balita lebih dari satu banyak ter- dapat di Papua (42.3% dan NAD (31.2%). Rata- rata jumlah balita dalam satu keluarga secara keseluruhan berkisar 1.3 + 0.5 balita, di Papua rata-rata  1.5  +  0.6  balita  sedangkan  di  Lam- pung  lebih  sedikit  1,2+0,45  balita  per  keluar- ga, ini berarti rata-rata setiap keluarga memi- liki lebih dari 1 balita sehingga pengasuhan ibu terhadap anaknya akan terbagi.

## Pendapatan
Pengelompokkan  pendapatan  keluarga berdasarkan  klasifikasi  yang  ditetapkan  oleh BPS berdasarkan kuintil yaitu kuintil 1 (<20%), kuintil  2  (21%-40).  Berdasarkan  klasifikasi  ini, diketahui  bahwa  sampel  sebagian  besar (55.2%)  adalah  keluarga  dengan  ekonomi  sa- ngat miskin (kuintil 1) dengan proporsi terting- gi berada di wilayah DIY (57.3%) dan Lampung (56.4%).  Secara  keseluruhan  pendapatan  rata- rata/orang/hari  berkisar  antara  192  827  + 75  500  rupiah.  Rata-rata  pendapatan  disetiap wilayah  adalah  NAD  (205  054  +  70  446),  Lam-
pung  (165  989  +  48  043),  DIY  (207  290  + 79 543) dan Papua (192 973 + 104 019). Bila di- bandingkan  dengan  garis  kemiskinan  wilayah (BPS  tahun  2009)  rata-rata  di  NAD  sebesar  Rp 261 898, Lampung Rp 188 812, DIY Rp 211 978 dan  Papua  Rp  246  225,  maka  sebagian  besar barada di bawah garis kemiskinan.

## Akses Pelayanan Kesehatan
Akses terhadap pelayanan kesehatan se- cara  umum  (48.5%)  mudah  dijangkau  dengan waktu  yang  cepat  dan  17%  tergolong  sulit.  Di DIY 75.6% tergolong wilayah yang memiliki ak- ses terhadap pelayanan kesehatan lebih mudah (dekat  dan  cepat),  sedangkan  di  Papua  akes pelayanan kesehatannya lebih sulit (24.2%) di- banding dengan wilayah lainnya NAD dan Lam- pung.  Di  Papua  rata-rata  jarak  tempuh  ke  sa- rana  pelayanan  kesehatan  berkisar  3  378  + 9  393  km  untuk  memperoleh  pelayanan  kese- hatan,  dibanding  dengan  DIY  jarak  tempuh  di Papua tiga kali lipat lebih jauh, demikian pula di NAD. Waktu tempuh untuk memperoleh pe- layanan  kesehatan  seiring  dengan  jarak  tem- puh.  Di  Papua  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan membutuhkan  waktu rata-rata 40.4 + 66.8 menit bahkan dapat mencapai 2 jam ja- uh lebih lama dibanding dengan DIY, Lampung dan NAD. Jarak tempuh ke posyandu di Papua sedikitnya  1  km  dan  bahkan  mencapai  5  km (3 079 + 4 155), dengan waktu tempuh relatif lebih  lama dan  dapat mencapai 1 jam (20.7 + 40.7 menit).
Menurut UNICEF (2002) jarak yang harus ditempuh  oleh  masyarakat  untuk  memperoleh pelayanan  kesehatan  yang  diinginkan  mempe- ngaruhi  motivasi  berobat  terutama  bagi  ma- syarakat  miskin.  Anak  sakit  tidak  segera  men- dapat  perawatan  dikarenakan  jarak  dengan pelayanan kesehatan cukup jauh dengan waktu tempuh lebih lama.

## Sanitasi Lingkungan
Proporsi  sanitasi  lingkungan  yang  tergo- long baik sebesar 15.2% dan 27.3% lainnya ter- golong  kurang.  Di  DIY  sebesar  26.9%  keluarga memiliki  sanitasi  lingkungan  baik  lebih  tinggi dibanding  wilayah  lainnya  yang  tergolong  se- dang. Di Lampung terdapat 30.7% keluarga de- ngan  sanitasi  yang  kurang  baik,  sementara  di Papua  keluarga  yang  memiliki  sanitasi  kurang baik  lebih  rendah  (24.5%)  dari  wilayah  lain. Rata-rata keluarga yang menggunakan air ber- sih  sebesar  74.47%  dengan  jumlah  keluarga pemakai  air  bersih  tertinggi  di  DIY  dan  teren- dah  berada  di  Papua.  Namun  jumlah  keluarga yang  memakai  air  bersih  tidak  seiring  dengan
pengelolaan  limbah  keluarga,  dimana  hanya sekitar 14.85% keluarga yang mengelola limbah rumahtangga dengan baik, di Lampung ternya- ta  hanya  8.1%  rumah  tangga  yang  mengelola limbah keluarga dengan baik dan benar.
Pengelolaan  sampah  yang  baik  telah  di- terapkan  hampir  sebagian  besar  keluarga  di NAD  dan  Papua,  sementara  di  Lampung  dan DIY  masih  lebih  rendah  yaitu  51.2%  dan  50.9% keluarga.  Di  DIY  keluarga  yang  bebas  dari  ba- han  kimia  berbahaya  dan  beracun  hanya  se- kitar  56.6%,  jumlah  ini  jauh  lebih  rendah  di- banding 3 Provinsi lainnya yang rata-rata men- capai lebih dari 70%. Terhadap cemaran ternak rata-rata  hanya  sekitar  35%  disemua  wilayah bebas dari cemaran ternak.
Menurut  Begin et  al. (1999)  bahwa  ber- kaitan  dengan  penyakit  infeksi,  perhatian  ha- rus  banyak  ditujukan  pada  kesehatan  rumah, penyediaan air  bersih  untuk berbagai keperlu- an, jamban keluarga, sarana dan prasarana ke- sehatan serta ada tidaknya dukungan program gizi/kesehatan.  Selanjutnya  dikatakan  bahwa risiko terjadinya diare dan diare berulang lebih besar  pada  keluarga  yang  tidak  mempunyai jamban,  tempat  pembuangan  limbah  dan sampah.

## Pola asuh kesehatan
Pola  asuh  kesehatan  telah  diterapkan oleh  sebagian  besar  (52.8%)  keluarga    balita, terutama  di  wilayah  DIY  (82%)  dan  Lampung (65.5%).  Balita  di  Papua  (34.1%)  dan  NAD (25.6%)  mendapatkan  pola  asuh  kesehatan yang kurang baik  bila dibanding dengan balita di  DIY  (2.8%).  Secara  keseluruhan  pola  asuh kesehatan masih tergolong cukup baik, namun di  NAD  dan  Papua  pola  asuh  kesehatan  yang baik  masih  lebih  rendah  dibanding  dengan  di DIY dan Lampung.
Daterminan Positive  Deviance Status  Gizi Balita
Determinan positive  deviance adalah faktor  yang  menentukan  dalam  kaitannya  de- ngan  gizi  baik.  Menurut  Zeitlin et  al. (1990) mengatakan bahwa secara khusus penyimpang- an  positif  dapat  dipakai  untuk  menjelaskan faktor-faktor  yang  mempengaruhi  pertumbuh- an  atau  status  gizi  yang  baik  pada  anak-anak yang hidup dalam keluarga miskin di lingkung- an miskin dimana sebagian besar anak  lainnya menderita gangguan pertumbuhan dan gizi ku- rang.  Menurut  Sternin  (2007)  bahwa  semua orang dapat melihat bahwa anak-anak dari ke- luarga miskin dapat dirawat dengan baik mes- kipun hidup dalam kemiskinan dan banyak fak-
tor yang dapat mempengaruhi keluarga miskin dalam merawat anaknya dengan baik meskipun mereka miskin.
Model  analysis  determinan  yang  terben- tuk dapat terlihat pada Gambar 2. Dalam mo- del ini sebagai variabel eksogen adalah jumlah karakteristik  keluarga,  pendapatan,  akses  pe- layanan kesehatan dan sanitasi lingkungan. Va- riabel  endogen  meliputi  karakteristik  ibu,  ka- rakteristik  ayah,  pola  asuh  kesehatan,  status kesehatan  dan  status  gizi.  Berdasarkan  nilai RMSEA sebesar 0.067 dan GFI sebesar 0.99 ma- ka model yang terbentuk ideal untuk mempre- diksi determinan status gizi balita.
Berdasarkan  hasil  perhitungan  pangaruh langsung  ( direct  effect ),  pengaruh  tidak  lang- sung  ( Inderect  effect ),  pengaruh  total  ( total effect ) diperoleh hasil bahwa secara bersama- sama  semua  variabel  berhubungan  signifikan (t=35.9, p<0.05). Namun secara individu hanya variabel karakteristik ibu (t=2.84, p<0.05) dan pola  asuh  kesehatan  (t=2.43,  p<0.05),  yang berhubungan  signifikan  terhadap  status  gizi, sementara karakteristik keluarga, pendapatan, akses  pelayanan  kesehatan,  karakteristik  ayah dan  status  kesehatan  tidak  berhubungan signifikan.
Variabel  pendapatan  merupakan  faktor determinan terhadap status gizi melalui karak- teristik  ibu,  pola  asuh  kesehatan  dan  status kesehatan  terhadap  status  gizi  dengan  penga- ruh total sebesar β = 0.0002688 lebih tinggi bi- la dibanding jalur lainya. Pengaruh total ( total effect )  dari  pendapatan  terhadap  status  gizi sebesar β = 0.045134. Dengan demikian bahwa di  wilayah  dengan  prevalensi  gizi  kurang  ren- dah  dan  tinggi  ternyata  pendapatan  merupa- kan faktor penentu dari kualitas pola asuh ke- sehatan  oleh  ibu  balita.  Asumsinya  bahwa  se- makin  meningkatnya  pendapatan  maka  akan meningkatkan  pola  asuh  kesehatan  dan  status gizi  masyarakat.  Pada  model  ini  karakteristik (t=2.84,  p<0.05)  dan  pola  asuh  kesehatan (t=2.43,  p<0.05)  berhubungan  signifikan  lang- sung  dengan  status  gizi,  dan  pola  asuh  kese- hatan  berhubungan  signifikan  terhadap  status kesehatan (t=12.92, p<0.05), artinya dalam ja- lur diatas bahwa pola asuh kesehatan mempe- ngaruhi  kualitas  status  kesehatan  dan  status gizi.
Di  wilayah  dengan  prevalensi  kurang gizi  rendah  dan  tinggi  rata-rata  pendapatan sebesar Rp 193 120 masih dibawah garis kemis- kinan  (Rp  200  700).  Rata-rata  pendapatan  pa- da  kuintil  satu  di  wilayah  prevalensi  rendah
X 1 1.00 X 2 1.00 X 3 1.00 X 4 1.00 Y1 0.96 Y2 0.96 Y3 0.94 Y4 0.90 Y5 0.99
Chi-Square=87.09, df=7, P-value=0.00000, RMSEA=0.067
0.06 0.03 1.12 0.06 0.02 -0.06 0.02 0.04 0.20 0.01 0.19 0.01 0.21 -0.01 0.11 -0.00 0.03 0.00 -0.02 -0.05 0.03 -0.12 -0.01 0.36 -0.13 0.18 0.06 0.04 -0.54
Keterangan :
X1  = Karakteristik keluarga Y1  = Karakteristik ibu X2  = Pendapatan keluarga
Y2  = Karakteristik Ayah
X3  = Akses ke pelayanan kesehatan Y3  = Pola asuh anak X4  = Sanitasi Y4  = Status Kesehatan Y5  = Status Gizi (BB/TB)
Gambar 2. Model Determinan Positive Deviance Status Gizi Balita di Wilayah Prevalensi Gizi Kurang rendah dan tinggi
sebesar  Rp  173  350  dan  Papua  Rp  190  020, terdapat  perbedaan  pendapatan  yang  berarti antara  kedua  wilayah.  Selisih  perbedaan  pen- dapatan antara segmen ekonomi (kuintil 1 dan kuintil 2) di wilayah prevalensi rendah sebesar Rp 32 580 dan di wilayah prevalensi tinggi se- besar  Rp  13  370.  Proporsi  keluarga  dengan segmen ekonomi kuintil 1 di wilayah prevalensi rendah  sebesar  56.85%  dan  prevalensi  tinggi sebesar  54.45%  lebih  tinggi  dibanding  pada segmen ekonomi kuintil 2. Kondisi di atas me- nunjukkan  bahwa  pendapatan  memiliki  peran utama ketika variabel lain seperti karakteristik ibu, pola asuh kesehatan dan status kesehatan kondisinya sudah lebih baik.

## KESIMPULAN
Determinan positive  deviance ditentu- kan  oleh  faktor  pendapatan  dengan  jalur  me- lalui karakteristik ibu, pola asuh dan status ke- sehatan.  Variabel  signifikan  pada  jalur  deter- minan  adalah  karakteristik  ibu  dan  pola  asuh kesehatan,  artinya  bahwa  ibu  yang  memiliki karakteristik  baik  pada  keluarga  yang  dapat
mengelola  pendapatan  dengan  baik  akan  cen- derung  mempraktekan  pola  asuh  kesehatan yang  baik  dan  pada  akhirnya  dapat  mening- katkan status gizi balita,
Terdapat  perbedaan  variabel  signifikan antar wilayah yaitu faktor pendapatan di wila- yah DIY dan Lampung, faktor pola asuh di wila- yah  NAD  dan  Papua.  Pada  semua  wilayah  ter- nyata  peranan  karakteristik  ibu  dan  pola  asuh sangat menentukan pengaruhnya terhadap sta- tus gizi balita.

## DAFTAR PUSTAKA
[BAPPENAS]  Badan  Perencanaan  Nasional, 2004.  Relevansi  Paket  Pelayanan  Kese- hatan  Dasar  dalam  Pencapaian  Target Nasional dan Komitment Global, Jakarta.
Begin F, Frongilo E, & Delisle. 1999. Caregiver Behaviors and Resources Influence Child Height-for-Agein  Rural  Chad.  J.  Nutr, 129, 680–686.
X1 X2 X3 X4 Y4 Y5 Y2 Y1 Y3
[DEPKES  RI]  Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia.  2007. Laporan Hasil Riset Ke- sehatan  Dasar  (RISKESDAS)  Nasional  ta- hun  2007.  Departemen  Kesehatan  RI, Jakarta.
Gibney MJ, MM Barrie, MK John, & A Leonore. 2005. Gizi Kesehatan Masyarakat (Public Health Nutrition). EGC, Jakarta.
Hadi H. 2005. Beban Ganda Masalah Gizi Impli- kasinya terhadap Kebijakan Pembangun- an  Kesehatan  Nasional.  Pidato  Pengu- kuhan  Guru  Besar  UGM.  UGM,  Yogya- karta.
Khomsan  A.  2000.  Teknik  Pengukuran  Penge- tahuan  Gizi.  Departemen  Gizi  Masyara- kat  dan  Sumberdaya  Keluarga  Fakultas Pertanian, IPB, Bogor.
Parker  B.  2008.  Healthy  Snacking  for  Children Under  Five:  The  Role  of  Social  Pressure and  Social  Support.  Buletin  PDRC,  2,1,
Sept. PDRC, Jakarta
Pryer  J,  Rogers  S,  &  Rahman  A.  2003.  The epidemiology  of  good  nutritional  status among children from a population with a high  prevalence  of  malnutrition.  Dhaka 1216, Bangladesh.  Publich Health Nutri- tion: 7,2, 311-317.
Riduwan  &  Kuncoro.  2008.  Cara  Menggunakan dan  Memakai  Analisis  Jalur  (Path  Analy- sis). Alfabeta, Bandung.
Robert  B.  1994.  Malnutrition  is  a  determining factor  in  diarrheal  duration,  but  not  in- cidence,  among  youngchildren  in  a  lo- ngitudinal study in rural Bangladesh. Am J C/in Nuir, 1984, 39, 87-94.
Sandjaja. 2001. Penyimpangan Positif (Positive Deviance)  Status  Gizi  Anak  Balita  dan Faktor-Faktor yang Berpengaruh. NIHRD, Litbangkes, Jakarta.
Soekirman  &  Jahari  A.  2004.  Penyimpangan Positif  Masalah  KEP  di  DKI  Jakarta,  Pe- desaan  Bogor  Jawa  Barat  dan  Lombok Timur NTB. Puslitbang Gizi, Bogor.
Sternin  J.  2007.  The  Positive  Deviance  Initia- tive  Story. www.itpin.com .  [20  Mei 2009].
UNICEF.  2002.  Pedoman  Hidup  Sehat  Diadap- tasi  dari  Fact  for  Life.  3 th Ed.  United Nation Children’s Fund, New York.
Wishik  S  &  Vynckt  S.  1976.  The  Use  of  Nutri- tional  Positive  Deviance  to  Identify  Ap- proachesfor  Modification  of  Dietary Practices. Am. J. Public Health, 66, 38- 42.
Zeitlin  M,  Ghassemi  H,  &  Mansour    M.  1990. Positive  Deviance  in  Child  Nutrition  - with  emphasis  on  Psychosocial  and  Be- havioural  Aspects  and  Implications  for Development.  United  Nations  University Press, Tokyo.