## ANALISIS EMBOLI PARU MENGGUNAKAN DUAL ENERGY LUNG PERFUSION BLOOD VOLUME CT ANGIOGRAFI PULMONAL PADA PESAWAT DUAL SOURCE CT SCAN
Sherin Himmatus Suroyya 1) , Kukuh Nurcahyo 2) , Guntur Winarno 3) , Shinta Gunawati S 4) 1,2 RSUP Cipto Mangunkusuma Jakarta
3.4 Poltekkes Kemenkes Jakarta II, Indonesia
Corresponding author: Sherin Himmatus Suroyya e-mail: sherinsuroyya1@gmail.com

## ABSTRACT
Background :  DECT-based  scanning  protocol  with  dual  source  CT  scan,  recommended  for pulmonary perfusion, the protocol aims to evaluate pulmonary artery and pulmonary perfusion from CT contrast examination.
Purpose: The purpose of this research was to determine how the pulmonary angiography CT scan  technique  to  analyze  pulmonary  embolism  using  Dual  Energy  Lung  Perfusion  Blood Volume on Dual Source CT Scan.
Methods :  This  research  is  a  qualitative  descriptive  with  primary  data  sources,  namely  CT Scan of Pulmonary Angiography patients with a Pulmonary Embolism Suspect using 128 slice Dual Source Dual Energy Siemens Somatom CT Scan analyzed using PBV Dual Energy Lung using  the  Region  Of  Interest  (ROI)  analysis  technique  and  using  material  decomposition parameters, from July to October 2020 at National Central General Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Hospital.
Results : The results obtained were the process from the beginning of the patient registration, which was carried out by CT Pulmonary Angiography examination in the administration until the  examination  was  completed.  The  CT  scan  technique  for  pulmonary  angiography  was conducted  using  128  slice  Dual  Source  Dual  Energy  Siemens  Somatom  CT  Scan  to  analyze pulmonary embolism using the post processing Lung Perusion Blood Volume application. Conclusion :  The  results  of  the  examination  of  the  patient  showed  a  picture  of  pulmonary embolism in the superior and inferior branches of the  right pulmonary artery, and still visible contrast flow to the distal branch.
Keyword : Lung Embolism, CTA Pulmonal, Lung Perfusion Blood Volume, Dual Souce Dual Energy.

## Pendahuluan
Emboli  paru  merupakan  salah  satu kegawatdaruratan  pada  bidang  kardiovaskular yang  cukup  sering  terjadi.  (Octaviani  & Kurniawan,  2018)  Insiden  emboli  paru  sangat tinggi  namun  penegakan  diagnosisnya  sangat sulit  dikarenakan  gejala  yang  timbul  pada  setiap pasien sangat bervariasi. (Dinata et al., 2019)
Untuk menegakkan diagnosis emboli paru, perlu  ditunjang  dengan  anamnesa,  pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  laboratorium  dan imaging . (Octaviani  &  Kurniawan,  2018) Multi  Detektor
Computed  Tomography Pulmonary  Angiography adalah  modalitas  yang  paling  umum  digunakan dalam  pemeriksaan  yang  diduga  Emboli  Paru. (Goldhaber & Bounameaux, 2012) (Wiener et al., 2013)  CTPA  direkomendasikan  oleh American College  of  Radiology untuk  evaluasi  pasien dengan  dugaan  emboli  paru  karena  sensitivitas dan  spesifisitasnya  yang  tinggi.  (Panels  et  al., 2017)  Angiografi  paru  merupakan  standar  baku emas  untuk  mendiagnosis  emboli  paru.  (Rosyid, 2016)
Diperkenalkan juga Perfusion Blood Volume (PBV)  yang  merupakan  bagian  dari  CT
dual-energy . Pencitraan ini dapat menilai perfusi paru.(Rosyid,  2016)  Metode  ini  dapat  menjadi alat  diagnostik  baru  untuk  evaluasi  emboli  paru. (Sueyoshi et al., 2011) Menurut Guang Ming Lu dalam  jurnal Dual  Energy CT  of  the  Lung ,  satu- satunya  perangkat  lunak  yang  saat  ini  tersedia secara  komersial  untuk  perfusi  paru  berbasis DECT  analisis  gambar  (Syngo DE  Lung  PBV, Siemens  Healthcare)  adalah  bagian  perangkat lunak  pasca-pemrosesan  DECT  yang  tersedia  di Multi  Modalitas  Syngo  (Siemens  Healthcare). (Lu  et  al.,  2012)  Kemampuan  MDCT paru berbasis Dual  Energy  Computed  Tomography untuk  secara  bersamaan  memberikan  informasi fungsional dan morfologis memungkinkan evaluasi
Pulmonary Embolism
(PE) . Dibandingkan  dengan  teknik  CT  perfusi  yang dikembangkan  sebelumnya  dan  dengan  teknik CT  konvensional  untuk  pencitraan  paru,  DECT memungkinkan  visualisasi  selektif  distribusi media kontras dengan resolusi spasial yang tinggi dan  tidak  ada  paparan  radiasi  tambahan  pada pasien. (Gm et al., 2012)(Hidayat,
2013)(Goldhaber & Bounameaux, 2012)
Perkembangan  lebih  lanjut  dalam  teknik  DECT dan  teknologi  pemindai  CT  akan  semakin mendorong dan meningkatkan penggunaan aplikasi  ini  dan  membuka  jalan  baru  dalam pencitraan  paru.  (Alvin  C. Silva,  MD  •  Brian  G. Morse,  MD  •  Amy  K.  Hara,  MD  •  Robert  G. Paden,  MS  •  Norio  Hongo,  MD  •  William Pavlicek, 2011)
Berdasarkan latar belakang tersebut
penulis merumuskan permasalahan yaitu, bagaimana teknik pemeriksaan CT Scan Angiografi Pulmonal menggunakan Dual Energy Lung Perfusion Blood Volume pada pesawat Dual Source CT Scan pada kasus emboli paru ? Tujuan dari  penelitian  ini  untuk  mendeskripsikan  teknik pemeriksaan dan menganalisis hasil citra pemeriksaan  CT  Scan  Angiografi  Pulmonal menggunakan Dual  Energy  Lung  Perfusion Blood  Volume pada  pesawat Dual  Source CT Scan pada kasus emboli paru.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif kualitatif dengan sumber data primer yaitu pasien yang  melakukan  CT  Scan  Angiografi  Pulmonal dengan kasus Suspek Emboli Paru menggunakan pesawat  CT  Scan  Siemens  Somatom  128  slice
Dual  Source  Dual  Energy yang  dianalisis menggunakan Dual  Energy  Lung PBV  dengan menggunakan  teknik  analisis Region  Of  Interest (ROI)  dan  menggunakan  parameter  dekomposisi material, pada bulan Juli sampai dengan Oktober 2020  di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Nasional  Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.

## Hasil Dan Pembahasan
Penelitian  telah  dilakukan  di  CT  Scan Departemen  Radiologi  RSUPN  Dr.  Cipto Mangunkusumo Jakarta. Waktu penelitian dimulai  pada  bulan  Juli  sampai  dengan  Oktober 2020  menggunakan  pesawat  CT  Scan  Siemens Somatom  128  slice Dual  Source  Dual  Energy . Penelitian dilakukan pada pasien laki-laki berusia 38  tahun  dengan Deep  Vein  Thrombosis (DVT) kedua kaki sejak 3 minggu, merah dan keras, saat ini  sudah  sampai  perut.  Pasien  tidak  pernah mengalami  trauma,  operasi,  dan  sakit  lainnya. Pasien  sesak  nafas  sejak  4  hari  dan  membaik setelah  diberikan  pengencer  darah.  Pasien dilakukan  pemeriksaan  CT  Scan  Angiografi Pulmonal dengan diagnosa suspek emboli paru.
Alur  pemeriksaan  CT  Scan  Angiografi Pulmonal  di  RSUPN  Cipto  Mangunkusumo Jakarta  dimulai  dari  pendaftaran  pasien  dengan membawa surat  permintaan  radiologi  dari  dokter pengirim  untuk  melakukan  CT  Scan  Angiografi Pulmonal  dan  membawa  hasil  laboratorium Ureum, Creatinin dan eGFR maksimal satu bulan sebelum  pemeriksaan.    Nilai  eGFR  yang disarankan yaitu ≥ 30 ml/min.
Persiapan  pasien  sebelum  pemeriksaan yaitu pasien puasa kurang lebih 4-6 jam sebelum pemeriksaan. Pada saat hari pemeriksaan petugas menyiapkan  alat  dan  perlengkapan  yang  akan digunakan  untuk  pemeriksaan  seperti:  pesawat CT  Scan  Siemens  Somatom  128  slice Dual Source  Dual  Energy , dual  injektor  syringe yang berisi  kontras  media  iodine  370  sebanyak  95  ml dan  NaCl  0,9%  sebanyak  40  ml,  abocath  nomor 20,  kapas  alkohol,  stuwing  atau  pengikat, micropore  atau  plester, arm  support , knee  pad, printer dan Digital  Versatile  Disk  -  Read  Write (DVD-RW). Printer dengan  merk  Agfa  5320 Laser Image.
Sebelum pemeriksaan, pasien atau keluarga  pasien  mengisi  inform  consent  dan pasien  dianamnesa  terlebih  dahulu  oleh  dokter radiologi.  Sebelum  dilakukan  scan,  pasien mengganti  pakaian  dengan  pakaian  untuk pemeriksaan  dan  pastikan  tidak  ada  benda  yang
dapat mengganggu hasil gambaran (benda logam) disekitar objek pemeriksaan.
Posisi  pasien . pada  pemeriksaan  CT  Scan Angiografi  Pulmonal yaitu  pasien  diposisikan tidur  telentang (supine) diatas  meja  pemeriksaan CT Scan dengan posisi feet first . Pasang abocath ukuran 20 di intra vena line lalu sambungkan ke konektor injector yang sudah disiapkan, kemudian  lakukan  patensi  dengan  memasukan NaCl  sebanyak  15  ml.  Tes  patensi  dilakukan untuk  mengecek  lancar  atau  tidaknya  akses intravena  yang  akan  dimasukan  bahan  kontras media.  Setelah  patensi,  posisikan  kedua  tangan pasien keatas kepala. Atur landmark pada Sternal Notch.
Ambil  data  pasien  yang  akan  dilakukan pemeriksaan,  lengkapi  data  pasien  seperti diagnosa  dan  berat  badan,  lalu  klik  exam.  Pilih Protokol Dual
Energy , pilih
DE_Thorax_Analysis untuk  mengerjakan  CT Scan Angiografi Pulmonal. Atur parameter kV A 100  ;  B  Sn  140,  quality  reff  mAs  A  44  ;  B  40, kolimasi 64 x 0.6, rotation time 0.28 s, pitch 0.85, delayed 3 s. Buat Topogram / Scout / Scanogram area  dada  AP  dan  Lateral.  Pastikan  batas  atas pada  apex  paru  dan  batas  bawah  pada  lower diafragma di topogram posisi AP tidak terpotong serta  batas  inferior  dan  posterior  thorax  pada topogram  posisi  lateral tidak terpotong.  Buat  CT Scan  Pre  Kontras  Thorax  pada  area  tersebut. Selanjutnya  atur  pre  monitoring  atau  locator setinggi Arteri Pulmonlis, scan dibagian tersebut. Pasang ROI di Arteri Pulmonalis. Atur area Scan Dual  Energy  Artery pada  CT  Scan  Angiografi Pulmonary.  Atur  injector  siap  masuk  kontras menggunakan automatic  triggering pada  titik ROI  yang  sudah  diatur  sebelumnya.  Pada  pasien ini  volume  kontras  media  yang  dimasukan sebanyak  95  cc  dengan flow  rate 4  ml/s.  Tekan bersama-sama  Injector  dan  tombol  Scan.  Masuk monitoring,  perhatikan  kenaikan  HU  pada  titik ROI  yang  telah  diberikan  tanda  (HU Threshold 100).  Jika  titik  HU  sudah  mencapai  100  secara otomatis  pasien  akan  diinstruksikan  untuk  tarik nafas  tahan  dan  secara  otomatis  scan  akan dilakukan.  Setelah  scan  fase  arteri  selesai,  scan akan  secara  atomatis  melanjutkan  pengambilan fase vena dengan delay 3 s dari pengambilan fase arteri.  Dan  pemeriksaan  CT  Scan  Angiografi Pulmonary  selesai  dilakukan.  Setelah  selesai dilakukan  pemeriksaan,  menunggu  selama  30 menit  untuk  evaluasi  kontra  indikasi  dari penyuntikan kontras media.
Selanjutnya  dilakukan  perhitungan  dengan menggunakan
perangkat lunak pasca- pemrosesan, Perfusion  Blood  Volume  (PBV) yang  merupakan  CT dual-energy ,  dapat menilai perfusi paru. Untuk menganalisis emboli paru, set data  yang  berasal  dari  CT  dual  energy  dapat digunakan untuk menghasilkan peta yodium yang memungkinkan  visualisasi  distribusi  yodium dalam  paru  setelah  pemberian  bahan  kontras intravena. Prinsip dasar DECT adalah dekomposisi  material  berdasarkan  perbedaan atenuasi  pada  tingkat  energi  yang  berbeda. Dengan  menggunakan  algoritma  dekomposisi tiga  bahan,  dimungkinkan  untuk  menghasilkan gambar  khusus  material  yang  terpisah.  Jika substansinya yang menarik adalah yodium dalam parenkim  paru,  diasumsikan  bahwa  triplet material  yang  ideal  dibutuhkan  untuk  diterapkan pada  dekompresi  tiga  bahan  yang  terdiri  dari yodium, udara, dan jaringan lunak. Analisis hasil ditampilkan  sebagai  multiplanar  berkode  warna, dimana  pembuluh  dengan  kandungan  yodium tinggi  diberi  kode orange ,  dan  pembuluh  yang mengandung  bahan  tromboemboli  diberi  kode hitam.
Analisis  volume  kuantitatif  atau  analisis Region Of Interest (ROI ) dilakukan untuk menilai iodine  density dan  nilai  HU  pada  daerah  yang dicurigai  emboli  paru.  Analisis Lung PBV dengan  cara  menempatkan  ROI  yang  terdapat  di menu  evaluation  ke  titik  yang  dicurigai  emboli paru.  Tempatkan  titik  ROI  di  daerah  hipodens pada  area  tersebut,  eksplorasi  hasil  dari  analisis Lung PBV dengan mengamati nilai iodine density dan  nilai  HU  yang  muncul  pada  titik  ROI  yang telah ditempatkan.
Tatalaksana  penggunaan  aplikasi Dual Energy  Lung PBV  pada  kasus  Emboli  Paru  di RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta  yaitu tentukan  data  yang  akan  diproses  di  local database,  pilih  data Dual  Energy potongan  tipis 2,0  mm  A  dan  B,  untuk  melakukan processing data,  pilih  menu application ,  pilih  CT  lalu  pilih Dual Energy . Setelah data masuk ke dalam menu Dual  Energy pilih software aplikasi Lung PBV yang  akan  digunakan,  seperti  terlihat  pada Gambar 1.
Gambar 1. Menu Lung PBV
Nilai iodine  density di  titik  ROI  ≥=  1.89 mg/ml,  daerah  tersebut  merupakan  parenchim normal.  Nilai iodine  density ≥=  0.83  mg/ml, daerah  tersebut  merupakan defect  non  ocluded yang  artinya  aliran  atau  distribusi  kontras menurun  tapi  kemungkinan  besar  bukan  karena adanya  emboli.  Sedangkan  jika  nilai iodine density 0.27  mg/ml,  daerah  tersebut  merupakan defect ocluded yang artinya terjadi sumbatan oleh emboli.
Dari hasil pemeriksaan CT Scan Angiografi  Pulmonalis  terlihat  adanya  gambaran yang  dicurigai  emboli  paru  diarteri  pulmonalis kanan  cabang  superior  dan  inferior.  Dilakukan analisis  pengukuran  menggunakan  perangkat lunak pasca-pemrosesan, Perfusion Blood Volume (PBV ) di daerah tersebut pada potongan axial dan coronal. Penelitian pengukuran analisis Lung PBV  dengan  cara  menempatkan  ROI  di titik  emboli  dilakukan  sebanyak  tiga  kali  pada potongan  axial  dan  coronal  untuk  mendapatkan validitas  data  pengukuran.  Hasil  pengukuran akan  menampilkan  nilai iodine  density dan  nilai HU yang dapat menunjukan zat dari daerah yang dicurigai adanya emboli. Dari hasil analisis Lung PBV  didapatkan  hasil  seperti  terlihat  pada Gambar 2 berikut :
(a) (b) (c) (d)
(f)
Gambar 2. Hasil Analisis Lung PBV Arteri Pulmonalis Kanan Superior (a) perhitungan axial pertama (b) perhitungan axial kedua (c) perhitungan axial ketiga (d) perhitungan coronal pertama (e) perhitungan coronal kedua (f) perhitungan coronal ketiga (Sumber : RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, 2020)
Analisis Lung PBV  Arteri  Pulmonalis Kanan  Superior  pada  potongan  axial  dan potongan coronal.
Dari hasil perhitungan pengukuran didaerah yang dicurigai atau daerah suspek emboli paru di arteri pulmonalis  kanan  superior  pada  potongan  axial dan  potongan  coronal  diperoleh  hasil  seperti terlihat pada Tabel 1.
Tabel1. Hasil Perhitungan Lung PBV Arteri Pulmonalis Kanan Superior
Sumber : RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, 2020
Nilai rata-rata iodine density yang didapatkan  0.23  mg/ml.  Dapat  disimpulkan daerah tersebut merupakan daerah defect ocluded yang  berarti  terjadi  sumbatan  karena  emboli. Hasil  perhitungan  pengukuran  didaerah  yang dicurigai atau daerah suspek emboli paru di arteri pulmonalis  kanan  superior  potongan  axial  dan coronal  juga  diperoleh  nilai  rata-rata  HU  68.98 HU.  Dalam  tabel  nilai  HU  dapat  disimpulkan bahwa  daerah  tersebut  merupakan  darah  yang bergumpal.  Dari  perhitungan  nilai iodine  density dan  nilai  HU  tersebut,  dapat  diketahui  bahwa daerah  yang  terdapat  pada  arteri  pulmonalis kanan  superior  tersebut  merupakan  emboli  paru berupa darah yang bergumpal.
Selanjutnya dilakukan perhitungan analisis Lung PBV Arteri Pulmonalis Kanan Inferior pada potongan  axial  dan  potongan  coronal  seperti terlihat pada Gambar 3.
Analisis Lung PBV  Arteri  Pulmonalis  Kanan Inferior  pada  potongan  axial  dan  potongan coronal.
(e)
Objek Nilai iodine density Nilai HU Daerah Curiga Emboli Gambar (a) 0.2 mg/ml 28.6 HU defect ocluded Gambar (b) 0.2 mg/ml 27.2 HU defect ocluded Gambar (c) 0.2 mg/ml 36.8 HU defect ocluded Gambar (d) 0.2 mg/ml 110.5 HU defect ocluded Gambar (e) 0.3 mg/ml 112.2 HU defect ocluded Gambar (f) 0.3 mg/ml 98.5 HU defect ocluded Rata - Rata 0.23 mg/ml 68.98 HU defect ocluded
(a) (b) (c) (d)
(e) (f)
Gambar 3. Hasil Analisis Lung PBV Arteri
Pulmonalis Kanan Inferior (a) perhitungan axial pertama (b) perhitungan axial kedua (c) perhitungan axial ketiga (d) perhitungan coronal pertama (e) perhitungan coronal kedua (f) perhitungan coronal ketiga
(Sumber : RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta, 2020)
Dari hasil perhitungan pengukuran didaerah yang dicurigai atau daerah suspek emboli paru di arteri pulmonalis  kanan  inferior  pada  potongan  axial dan  potongan  coronal  diperoleh  hasil  seperti terlihat pada Tabel 2
Tabel 2 . Hasil Perhitungan Lung PBV Arteri Pulmonalis Kanan Inferior
Nilai rata-rata iodine density yang didapatkan  0.22  mg/ml.  Dapat  disimpulkan daerah tersebut merupakan daerah defect ocluded yang  berarti  terjadi  sumbatan  karena  emboli. Hasil  perhitungan  pengukuran  didaerah  yang dicurigai atau daerah suspek emboli paru di arteri pulmonalis  kanan  inferior  potongan  axial  dan coronal  juga  diperoleh  nilai  rata-rata  HU  56.32 HU.  Dalam  tabel  nilai  HU  dapat  disimpulkan bahwa  daerah  tersebut  merupakan  darah  yang bergumpal.  Dari  perhitungan  nilai iodine  density dan  nilai  HU  tersebut,  dapat  diketahui  bahwa daerah  yang  terdapat  pada  arteri  pulmonalis kanan inferior tersebut merupakan emboli paru.
Pengukuran  analisis Lung PBV  juga dilakukan di daerah lapangan paru. Hal ini untuk mengevaluasi  aliran  darah  paru  pada  pasien emboli  paru  adakah  obstruksi  karena  trombus  di daerah  lapangan  paru.  Adapun  langkah-langkah pengukuran  untuk  menghasilkan  gambar  yang menunjukkan  distribusi  yodium  saja,  tidak termasuk struktur mediastinal dan pembuluh paru sentral  di  parenkim  paru,  digunakan  parameter dekomposisi  material  untuk  pemetaan  yodium dalam parenkim paru : –1000 HU untuk udara di 80  kVp,  –1000  HU  untuk  udara  pada  140  kVp, 60 HU untuk jaringan lunak pada 80 kVp, dan 54 HU untuk jaringan lunak jaringan pada 140 kVp; –960  HU  untuk  nilai  minimum  dan  –300  HU untuk  nilai  maksimum.  Hasil  gambaran  yang
dihasilkan akan menggambarkan distribusi yodium  dalam  parenkim  paru  saja,  gambaran tersebut  digunakan  untuk  melihat  aliran  darah paru  yang  menunjukkan  homogen  perfusi  dalam kondisi  normal  atau  tidak,  tergantung  distribusi yodium di paru.
Gambar 4. Hasil Gambaran distribusi kontras di kedua lapangan paru
Dari  hasil  gambaran  tampak  menunjukkan homogen  perfusi  dalam  kondisi  normal  terlihat dari  distribusi  yodium  di  kedua  lapangan  paru. Hal  ini  menunjukan  hasil  pemeriksaan  CT  Scan Angiografi Pulmonary, terdapat gambaran emboli paru  diarteri  pulmonalis  kanan  cabang  superior dan inferior, dan masih tampak aliran kontras ke cabang distal.

## Kesimpulan
Perangkat lunak pasca-pemrosesan, Perfusion  Blood  Volume (PBV) dapat menilai perfusi paru. Tahapan analysis Lung PBV dengan cara  menempatkan  ROI  di  titik  yang  dicurigai emboli  paru.  Hasil  dari analysis  Lung PBV berupa  nilai iodine  density dan  nilai  HU.  Dari hasil  penelitian  di  lapangan  didapatkan  hasil terdapat gambaran emboli paru diarteri pulmonalis  kanan  cabang  superior  dan  inferior, dan masih tampak aliran kontras ke cabang distal. Dari  hasil  gambaran  kedua  lapangan  paru menunjukkan  homogen  perfusi  dalam  kondisi normal  terlihat  dari  distribusi  yodium  di  kedua lapangan paru.

## Daftar Pustaka
Alvin C. Silva, MD • Brian G. Morse, MD • Amy K.  Hara,  MD  •  Robert  G.  Paden,  MS  • Norio  Hongo,  MD  •  William  Pavlicek,  P.
Objek Nilai iodine density Nilai HU Daerah Curiga Emboli Gambar (a) 0.3 mg/ml 64.2 HU defect ocluded Gambar (b) 0.2 mg/ml 68.3 HU defect ocluded Gambar (c) 0.2 mg/ml 68.7 HU defect ocluded Gambar (d) 0.2 mg/ml 43.7 HU defect ocluded Gambar (e) 0.2 mg/ml 43.7 HU defect ocluded Gambar (f) 0.2 mg/ml 49.3 HU defect ocluded Rata - Rata 0.22 mg/ml 56.32 HU defect ocluded
(2011).  Dual-Energy  (  Spectral  )  CT : Applications  in  Ab-  dominal  Imaging  1. RSNA , Vol. 31 , N , 1031–1047.
Dinata,  D.  A.,  Dian,  N.,  Hariyanto,  H.,  & Tampubolon,  O.  (2019).  Gagal  Napas Sebagai Gejala Awal Emboli Paru Respiratory  Failure  As  An  Early  Symptom Of  Pulmonary  Embolism :  A  Case  Report.
Journal.Perdatin.Org , Vol  37 , No (9),  29– 34.
Gm, L., Zhao, Y., Lj, Z., & Uj, S. (2012). Dual-
Energy  CT  of  the  Lung. American  Journal of Roentgenology , November , 40–53. https://doi.org/10.2214/AJR.12.9112 Goldhaber,  S.  Z.,  &  Bounameaux,  H.  (2012). Pulmonary  embolism  and  deep  vein thrombosis. The  Lancet , 379 (9828),  1835– 1846. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(11)61904-1
Hidayat,  E.  P.  S.  et.  a.  (2013). Teknik  CT  Scan Dasar .  Politeknik  Kesehatan  Kementerian Kesehatan Jakarta II.
Lu, G. M., Zhao, Y., Zhang, L. J., & Schoepf, U. J. (2012). Dual-energy CT of the lung. AJR.
American  Journal  of  Roentgenology , 199 (5 Suppl), 40–53.
https://doi.org/10.2214/ajr.12.9112 Octaviani, F., & Kurniawan, A. (2018). Emboli Paru. Medicinus , 4 (9), 313–322.
https://doi.org/10.19166/med.v4i9.1191
Panels, E., Imaging, T., Kirsch, J., Brown, R. K. J.,  Henry,  T.  S.,  Javidan-nejad,  C.,  Jokerst, C., Julsrud, P. R., Kanne, J. P., Kramer, C. M., Leipsic, J. A., Panchal, K. K., Ravenel, J.  G.,  Shah,  A.  B.,  Mohammed,  T.  H., Woodard, P. K., & Abbara, S. (2017). ACR Appropriateness  Criteria  â  Acute  Chest
Pain  —  Suspected  Pulmonary Embolism. Journal  of  the  American  College  of Radiology, 14(5), S2–S12. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.02.027 Rosyid,  A.  N.  (2016).  Peran  pencitraan  dalam diagnosis  Emboli  paru  Peran  pencitraan dalam  diagnosis  Emboli  paru.  February
2013.
Sueyoshi,  E.,  Tsutsui,  S.,  Hayashida,  T.,
Ashizawa,  K.,  Sakamoto,  I.,  &  Uetani,  M.
(2011).  Quantification  of  lung  perfusion blood  volume  (lung  PBV)  by  dual-energy CT in patients  with and without pulmonary embolism:  Preliminary  results.  European Journal  of  Radiology,  80(3),  e505–e509. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2010.10.011
Wiener,  R.  S.,  Schwartz,  L.  M.,  &  Woloshin,  S. (2013).  When  a  test  is  too  good:  How  CT pulmonary  angiograms  find  pulmonary emboli that  do  not  need  to  be  found.  BMJ (Online), 347(7915), 1–7. https://doi.org/10.1136/bmj.f3368