©2021, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Persepsi Perawat tentang Pelayanan Pasien Tahap Terminal
MG Enny Mulyatsih 1 , Siti Rohani 2 , Ade Suyani 3 , Umi Aisyiyah 4 , Siti Komariah 5
1 RS Pusat Otak Nasional Prof Dr dr Mahar Mardjono Jakarta
2 RS Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta
3 RS Dharmais Jakarta
4 RSU Fatmawati Jakarta
5 RS Siloam Lippo Village Tangerang
Email korespondensi: mulyatsih@yahoo.com Dikirimkan 18 Agustus 2020, Diterima 26 Desember 2020

## Abstrak
Latar Belakang : Implementasi pelayanan pasien tahap terminal di rumah sakit dipersyaratkan sesuai standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Pada bab Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP), dinyatakan bahwa rumah sakit harus memberikan pelayanan asuhan pasien tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, serta mengoptimalkan kenyamanan dan  martabat  pasien,  yang  didokumentasikan  dalam  rekam  medik.  Data  lima  rumah  sakit  di  Jakarta  dan  Tangerang  menunjukkan belum ada yang memenuhi skor lebih dari 95%.
Tujuan : Untuk mengetahui persepsi perawat tentang asesmen dan intervensi pasien tahap terminal di rumah sakit.
Metode :  Desain  penelitian  kuantitatif  observasional  dengan  pendekatan cross  sectional .  Total  subyek  penelitian  sebanyak  959 perawat,  dengan  kriteria  inklusi  perawat  klinis  di  ruang  rawat  inap  dan  rawat  intensif.  Kriteria  eksklusi  adalah  perawat emergency , kamar operasi dan rawat jalan. Teknik pengambilan sampel menggunakan proportionate stratified random sampling, yang dilakukan selama satu bulan sejak tanggal 16 Juni 2020 hingga 16 Juli 2020.
Hasil :  Pemahaman  asesmen  pasien  tahap  terminal  berbeda  signifikan  antara  yang  menjabat  ketua  tim  dan  perawat  pelaksana  (p 0,003, OR 0,556); antara yang sudah dan belum dilatih (p 0,000, OR 1,528); antara responden yang memiliki pengalaman kurang dari dan lebih dari lima tahun (p 0,15, OR 1,698). Demikian pula dalam pemahaman responden tentang intervensi pasien tahap terminal, terdapat  perbedaan signifikan  antara  responden  kepala  ruangan  atau  ketua tim  dan  perawat  pelaksana  (p  0,013,  OR  0,542);  yang sudah dan belum dilatih (p 0,16, OR 1,528); yang  memiliki pengalaman kurang dari  dan lebih dari lima tahun (p 0, 003, OR1,698). Asesmen pasien tahap terminal yang paling banyak dipahami adalah asesmen nyeri (95,2%), sedangkan yang paling tidak dipahami adalah asesmen alternatif layanan (27,1%). Pada intervensi pasien tahap terminal, responden paling memahami intervensi pasien sulit bernapas (90,3%). Sebaliknya,  intervensi asuhan bila status psikososial pasien dan keluarga mengalami masalah dalam kekerabatan, kelayakan  perumahan,  pemeliharaan  lingkungan,  cara  mengatasi,  serta  reaksi  pasien  dan  keluarga  menghadapi  penyakit  (20,6%) paling tidak dipahami oleh perawat.
Kesimpulan : Jabatan perawat, pengalaman, dan keikutsertaan dalam pelatihan berhubungan dengan persepsi perawat tentang pelayanan pasien tahap terminal. Perlu dikembangkan pelatihan terstruktur tentang pelayanan pasien tahap terminal.
Kata kunci: akreditasi rumah sakit, perawatan pasien tahap terminal, persepsi perawat, teori peaceful end of life

## Latar Belakang
Berdasarkan  standar  akreditasi  rumah  sakit  yang ditetapkan  oleh  Komite  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS), pelayanan  pasien  tahap  terminal  diberikan  oleh  Profesional Pemberi  Asuhan  (PPA)  dengan  memperhatikan  kebutuhan pasien  dan  keluarga,  serta  mengoptimalkan  kenyamanan  dan martabat  pasien  yang  didokumentasikan  dalam  rekam  medik. Kebutuhan  pasien  dan  keluarga  meliputi  kebutuhan  rasa
nyaman, bebas dari nyeri, menghormati nilai, agama dan budaya pasien,  serta  memperhatikan  aspek  psikologis,  emosional  dan spiritual pasien. Standar lain yang harus dipenuhi rumah sakit terkait pelayanan pasien tahap terminal meliputi: memberikan asuhan  dengan  rasa  hormat  dan  empati;  skrining  kebutuhan layanan  paliatif;  memenuhi  permohonan Do  Not  Resucicate (DNR);  mengurangi  nyeri;  serta  memenuhi  hak  pasien  untuk memperoleh pelayanan penuh hormat dan kasih sayang.
Berdasarkan  teori  keperawatan  Peaceful  End  of  Life  yang
dikembangkan  oleh  Cornelia  M  Ruland  dan  Shirley  M  Moore (Tomey & Alligood, 2006), perawat berkolaborasi dengan profesi kesehatan lain berperan dalam mengurangi nyeri; memberikan rasa  nyaman;  menghormati  harga  diri  dan  martabat  pasien; memberikan  rasa  damai  dan  tenang;  serta  memberikan kesempatan kepada pasien untuk didampingi oleh keluarga atau kerabat  yang  diinginkan  pasien.  Pada  saat  ini  belum  seluruh rumah  sakit  memberikan  pelayanan  pasien  tahap  terminal sesuai standar yang ditetapkan oleh KARS. Hal ini tercermin dari big  data KARS  yang  menunjukkan  bahwa  skor  capaian  lima rumah sakit di Jakarta dan Tangerang terkait pelayanan pasien tahap terminal masih kurang dari 95%. Empat rumah sakit lulus dengan capaian hasil berkisar 81,6 hingga 92%, sedangkan satu rumah sakit tidak lulus dengan skor 78% (KARS, 2020). Belum diketahui bagaimana persepsi perawat tentang pelayanan pasien tahap terminal sesuai standar dari KARS. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui persepsi perawat tentang asesmen dan intervensi pasien tahap terminal di rumah sakit.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  metode  kuantitatif  dengan pendekatan cross  sectional. Penghitungan  jumlah  responden menggunakan  rumus  Slovin  dan  responden  berasal  dari  tiga rumah sakit khusus dan dua rumah sakit umum di Jakarta dan Tangerang.  Ditetapkannya  tiga  rumah  sakit  khusus  di  jakarta yaitu RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, RS Kanker Darmais dan RS Pusat Otak Nasional adalah berdasarkan data dari World  Health  Organization (WHO)  yang  menyatakan bahwa penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomer satu di seluruh dunia (PERKI, 2019), penyebab kematian kedua adalah  penyakit  kanker  dan  penyebab  kematian  ketiga  adalah stroke.  Di  Indonesia,  stroke  merupakan  penyebab  kematian utama di rumah sakit (Riskesdas, 2018). Sedangkan dua rumah sakit umum satu mewakili rumah sakit umum milik pemerintah dan satu rumah sakit umum mewakili swasta, agar sumber data dapat mewakili populasi perawat yang menangani pasien tahap terminal di rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun di rumah sakit swasta.
Kriteria Inklusi adalah perawat di ruang intensif dan ruang rawat  inap.  Kedua  ruangan  ini  dipilih  karena  memiliki  angka kematian  lebih  tinggi  di  rumah  sakit  dibandingkan  ruangan lainnya.  Sedangkan pertimbangan perawat yang dipilih sebagai sampel  populasi  karena  di  kedua  ruang  inilah  hanya  perawat yang  bertugas  24  jam  sehingga  paling  tinggi  memiliki  peluang untuk mendampingi pasien tahap terminal. Kriteria eksklusinya adalah  perawat  Instalasi  Gawat Darurat  (IGD), perawat  kamar operasi dan perawat poliklinik.
Data primer dikumpulkan melalui kuesioner yang disusun oleh tim peneliti. Materi pertanyaan mengenai perawatan pasien tahap  terminal  disusun  berdasarkan  standar  SNARS,  referensi terkait,  serta  fenomena  di  lapangan.  Total  pertanyaan  terkait persepsi  perawat  sebanyak 39  pertanyaan,  yang  terdiri  atas  12 item persepsi tentang regulasi, 12 item tentang asesmen dan 15 item  tentang  intervensi  pasien  tahap  terminal.  Dilakukan  uji validitas  dan  reliabilitas  kuesioner  menggunakan  uji  korelasi Pearson Product Moment . Hasilnya dari 39 soal terdapat 2 soal terkait  regulasi  tentang  keberadaan  buku  doa  dan  ruang tersendiri bagi pasien tahap terminal yang nilai hitung lebih kecil dari r tabel (kurang dari 0,3550). terdapat 2 soal yang tidak valid dan 37 soal valid. Berdasarkan uji reliabilitas, dari 37 soal yang valid,  diperoleh  nilai  r  Alpha  (0,988)  yang  lebih  besar dibandingkan  nilai  r  tabel,  sehingga  37  pertanyaan  tersebut dinyatakan reliabel.
Setelah  mendapatkan  kaji  laik  etik  dari  RS  Pusat  Otak Nasional
(surat keterangan lolos etik nomer UM.01.05/12/064/2020 tertanggal 15 Juni 2020) dan surat izin melakukan  penelitian  dari  lima  Direktur  Rumah  Sakit,  maka dilakukan  pengumpulan  data  menggunakan proportionate stratified  random  sampling .  Pengumpulan  data  dilakukan selama satu bulan sejak tanggal 16 Juni hingga 16 Juli 2020, dan terkumpul  sebanyak  959  responden.  Dalam  analisis,  beberapa variabel dilakukan re-code , seperti jabatan kepala ruangan dan ketua  tim  dijadikan  satu  menjadi  ketua  tim  dengan pertimbangan  keduanya  hanya  menjalani shift pagi.  Demikian juga  variabel  CPD  dikelompokkan menjadi  pelatihan  (minimal 30  jam  pelajaran),  seminar  dan  lokakarya  (4-8  jam).  Data dianalisis  menggunakan  perangkat  SPSS  22  secara  univariat (deskriptif) dan bivariat (kai kuadrat).

## Hasil
Tabel 1 menunjukkan bahwa rerata usia responden adalah 33,11  tahun,  dengan  usia termuda  20  tahun  dan  usia  tertua  57 tahun. Berdasarkan jenis kelamin, responden terbanyak adalah perempuan  (83,5%),  sebagian  besar  berlatar  belakang pendidikan  S1  Keperawatan Ners (51,3%).  Sebagian  besar responden  memiliki  pengalaman  kerja  lebih  dari  5  tahun (63,8%). Responden yang menjabat kepala ruangan atau ketua tim  hanya  20,8%.  Hampir  separuh  responden  belum  pernah mengikuti  CPD  (49,5%).  Lebih  banyak  responden  merawat pasien dewasa (85,6%) dan bertugas di ruang rawat inap umum (60,7%).
Tidak ada perbedaan signifikan dalam pemahaman tentang asesmen  pasien  antara  perawat  laki-laki  dan  perempuan  pada tabel  1  (p  0,179),  antara  area  pelayanan  anak  dan  dewasa  (p 0,408), serta antara perawat yang dinas di ruang intensif dan di ruang  rawat  inap  (p  0,373).  Namun,  perbedaan  signifikan terdapat  pada  tingkat  pemahaman  perawat  tentang  asesmen perawat yang menjabat sebagai ketua tim dan perawat pelaksana (p  0,003);  antara  perawat  yang  telah  dan  belum  mengikuti pelatihan  (p  0,000),  serta  antara  perawat  yang  memiliki pengalaman kurang dari dan lebih dari 5 tahun (p 0,15).
Berdasarkan nilai OR, terlihat ketua tim memiliki peluang hampir  dua  kali lipat  dalam  memahami asesmen pasien  tahap terminal (OR 1,798) (Tabel 2). Perawat yang pernah mengikuti pelatihan  memiliki  peluang  hampir  dua  kali  lipat  lebih memahami tentang asesmen dibandingkan perawat yang belum pernah  mengikuti  pelatihan  (OR  1,775).  Berdasarkan pengalaman,  perawat  yang  telah  bertugas  lebih  dari  5  tahun memiliki  pemahaman  asesmen  hampir  satu  setengan  kali dibandingkan  dengan  perawat  yang  bertugas  kurang  dari  5 tahun dengan OR 1,346).
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  berdasarkan  jenis  kelamin, tidak  ada  perbedaan  signifikan  pada  pemahaman  perawat tentang intervensi pasien tahap terminal antara perawat laki-laki dan  perempuan  (p  0,322),  antara  area  pelayanan  anak  dan dewasa  (p  0,911),  serta  antara    perawat  yang  dinas  di  ruang intensif dan di ruang rawat inap (p 0,510). Sebaliknya, terdapat perbedaan  bermakna  pemahaman  perawat  tentang  intervensi pasien  tahap  terminal  antara  perawat  yang  menjabat  dengan ketua tim dan perawat pelaksana (p 0,013), antara perawat yang pernah  pelatihan  dan  belum  pernah  pelatihan  (p  0,16),  serta antara  perawat  berpengalaman  kurang  dari  5  tahun  dan  lebih dari lima tahun (p 0,003). Berdasarkan nilai OR, perawat yang pernah  mengikuti  pelatihan  pelayanan  pasien  tahap  terminal memiliki  peluang  satu  setengah  kali  lipat  lebih  memahami

## Persepsi Perawat tentang Pelayanan Pasien Tahap Terminal
tentang  intervensi  pasien  tahap  terminal  (OR  1,528). Berdasarkan pengalaman, perawat yang telah bertugas lebih dari 5  tahun  memiliki  peluang  memahami  intervensi  pasien  tahap terminal  hampir  dua  kali  lipat  dibandingkan  dengan  perawat dengan pengalaman kurang dari 5 tahun (OR 1,698).
Kemampuan  asesmen  pasien  tahap  terminal  yang  paling banyak dipahami oleh responden adalah asesmen nyeri (95,2%) dan  yang  paling  tidak  dipahami  adalah  asesmen  alternatif layanan (27,1%) (Tabel 4). Responden merasa paling memahami intervensi  pasien  sulit  bernapas  (90,3%)  dan  paling  tidak memahami intervensi psikososial (20,6%) (Tabel 5)
Tabel 1. Data Profil Responden (n=959) Variabel Frekuensi % Jenis Kelamin Laki-laki 158 16,5 Perempuan 801 83,5 Jabatan Ketua Tim, kepala ruang 200 20,8 Perawat Pelaksana 759 79,1 CPD Pelatihan, / Seminar atau Lokakarya 484 50,5 Belum Pernah 475 49,5 Pengalaman <5 tahun 347 36,2 >5 tahun 612 63,8 Area Pelayanan Pasien Anak 138 14,4 Pasien Dewasa 815 85,6 Tempat Dinas Rawat Inap Umum 582 60,7 Ruang Intensif 39,1 39,3 Tabel 2. Pemahaman Perawat tentang Asesmen Pasien Tahap Terminal  (n=959) Variabel Asesmen Pasien Tahap Terminal Total OR (95%CI) p value Paham Tidak Paham n % n % n % Jenis Kelamin Laki-laki 123 77,8 35 22,2 158 16,47 1,347 0,898-2,022 0,179 Perempuan 579 72,3 222 27,7 801 83,53 Jabatan Ketua Tim 30 88,2 4 11,8 34 3,54 1,798 1,218-2,655 0,003 Pelaksana 133 80,1 33 19,9 166 17,3 CPD Pernah 381 78,7 103 21,3 484 50,47 775 1,327-2,372 0,00 BelumPernah 321 67,6 54 32,4 475 49,53 Pengalaman <5 tahun 238 68,6 109 31,4 347 36,16 1,346 1,072-1,924 0,15 >5 tahun 464 75,8 148 24,2 612 63,84 Area Tugas Anak 105 76,1 33 23,9 138 14,38 0,838 0,550-1,275 0,408 Dewasa 597 72,7 224 27,3 821 86,62 Tempat Tugas Intensif 270 71,6 107 28,4 377 39,31 1,141 0,853-1,527 0,373 Rawat Inap 432 74,2 150 25,8 582 60,69
Tabel 3. Pemahaman Perawat tentang Intervensi Pasien Tahap Terminal (n=959)
Variabel Asesmen Pasien Tahap Terminal Total OR (95%CI) p value Paham Tidak Paham n % n % n % Jenis Kelamin Laki-laki 137 86,7 21 13,3 158 16,47 1,322 0,827-1,943 0,322 Perempuan 666 83,1 135 16,9 801 83,53 Jabatan Ketua Tim 179 89,5 21 10,5 200 20.86 1,844 1,131-3,007 0,013 Pelaksana 624 82,2 135 17,8 759 79.14 CPD Pernah 65 13,4 419 86,6 484 50,47 1,528 1,080-1,910 0,16 BelumPernah 91 19,2 384 80,8 475 49,53 Pengalaman <5 tahun 274 79 73 21 347 36,16 1,698 1,201-2,402 0,003 >5 tahun 529 86,4 83 13,6 612 63,84 Area Tugas Ruang   Anak 116 84,1 22 15,9 138 14,38 0,972 0,595-1,590 0,911 Ruang Dewasa 687 83,7 134 16,3 821 86,62 Tempat Tugas Intensif 312 82,8 65 17,2 377 39,31 1,124 0,793-1,593 0,510 Rawat Inap 491 84,4 91 15,6 582 60,69
Tabel 4. Persentase Persepsi Perawat tentang Asesmen Pasien Tahap Terminal  (n=959)
Asesmen PasienTahap Terminal Tidak Setuju (%) Setuju (%) Waktu mulai asesmen awal 17,5 82,5 Asesmen mual 16,1 83,9 Asesmen sulit bernapas 11,9 88,1 Asesmen nyeri 8,4 91,6 Menangani gejala sekarang 8,9 62,3 Asesmen orientasi spiritual pasien & keluarga 21,6 60,5 Asesmen keprihatinan spiritual pasien dan keluarga 17,2 82,8 Asesmen psikososial pasien dan keluarga 18,6 81,4 Asesmen kebutuhan bantuan & penundaan layanan 18,8 81,2 Asesmen alternatif layanan 27,1 72,9 Asesmen tingkat layanan 26,7 23,3 Dokumentasi 21,6 78,4 Tabel 5. Persentase Persepsi Perawat tentang Intervensi Pasien Tahap Terminal (n=959) Intervensi Pasien Tahap Terminal Tidak Setuju (%) Setuju (%) Mual 12,9 87,1 Sulit bernapas 9,7 90,3 Menangani gejala & respon pasien 10,4 99,6 Masalah orientasi spiritual 23,9 76,1 Keprihatinan spiritual 23,9 76,1 Masalah psikososial 20,6 79,4 Keluarga memerlukan bantuan 14,3 85,7 Penundaan pelayanan 15,6 84,4 Informasi tingkat layanan 22,6 77,4 DNR 12,9 87,1 Keluarga mengambil keputusan DNR 11,5 88,5 Kebutuhan unik pasien 18,4 81,6 Nyeri 18 82 Dukungan biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual 16,8 83,2 Dokumentasi 14,8 85,2

## Persepsi Perawat tentang Pelayanan Pasien Tahap Terminal

## Pembahasan
Rerata  usia  responden  adalah  33,11  tahun,  dengan  rentang usia  termuda  20  tahun  dan  tertua  57  tahun.  Berdasarkan pengalaman  kerja,  sebagian  besar  responden  telah  bertugas lebih dari lima tahun. Terdapat perbedaan antara yang memiliki pengalaman kurang lima tahun dan lebih dari lima tahun dalam memahami asesmen dan intervensi pasien tahap terminal.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  di  RSU  Pancaran  Kasih Manado  oleh  Moniung,  Rompas  dan  Lolong  (2016)  yang menyatakan  bahwa  lama  kerja  sebagai  perawat  berhubungan erat  dengan  kinerja  perawat.  Semakin  lama  seorang  perawat bekerja  di  rumah  sakit,  maka  makin  trampil  dan  makin berpengalaman  pula  dalam  melaksanakan  pekerjaan  sebagai perawat.
Saat ini, di beberapa rumah sakit di Indonesia telah memiliki program  orientasi  dan  magang  bagi  perawat  baru.  Selama magang  perawat  baru  mendapat  bimbingan  dari  seniornya melalui  sistem sistering, termasuk  menguatkan  kompetensi perawat  baru  dalam  memberikan  asuhan  pada  pasien  tahap terminal. Sistem sistering ini menggunakan metode mentoring.
Menurut  Hoover,  Koon,  Rooser,  &  Rao  (2020),  untuk menguatkan  kompetensi  klinik  perawat  baru  lulus  atau  baru bekerja  dapat  dilakukan  mentoring.  Mentoring  adalah hubungan  antara  dua  orang  yang  memiliki  tujuan  yang  satu membantu  yang  lain  dalam  tumbuh  dan  berkembang  serta mencapai  peran  secara  efektif.  Perawat  yang  berperan  sebagai mentor adalah perawat yang telah berpengalaman, senior, ahli, atau berpendidikan. Tetapi beberapa artikel juga menyebutkan bahwa manajer perawat atau perawat penanggung jawab dapat berperan sebagai supervisor sekaligus mentor. Durasi mentoring bervariasi  dari  kurang  dari  tiga  bulan  hingga  satu  tahun, tergantung jumlah menit dan tujuan dari mentoring.
Berdasarkan  jabatan,  ada  perbedaan  bermakna  antara kepala ruangan dan ketua tim dengan perawat pelaksana dalam memahami  tentang  asesmen  dan  intervensi  pelayanan  pasien tahap  terminal.  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan  Hoover  dkk (2020), bahwa jabatan perawat dan tingkat pendidikan perawat akan  mempengaruhi outcome klinik  pasien.  Jabatan  perawat yang  lebih  tinggi,  dan  juga  latar  belakang  pendidikan  perawat yang  lebih  tinggi  akan  memberikan  pelayanan  yang  lebih berkualitas.
Di  Indonesia,  waktu  kerja  kepala  ruangan,  ketua  tim  atau perawat  primer  dan  perawat  pelaksana  berbeda.  Bila  kepala ruangan  dan  ketua  tim  hanya  bertugas shift pagi,  perawat pelaksana  harus  bertugas shift pagi,  sore  dan  malam. Diharapkan perawat pelaksana memiliki pemahaman yang sama dengan kepala ruangan atau ketua tim tentang cara asesmen dan intervensi pasien tahap terminal, termasuk memahami hal yang dirasakan  pasien  tahap  terminal  pada  malam  hari,  dimana menurut  pasien  malam  hari  merupakan  waktu  yang  paling kurang  atensi  dari  perawat,  sering  merasa  kesepian  dan ketakutan (Perry & Potter, 2006).
Hampir  seperlima  responden  belum  memahami  kapan waktu yang tepat mulai melakukan asesmen awal pasien tahap terminal.  Menurut  Belanger,  Rodrigues,  dan  Groleau  dalam Blazeviciane,  Newland,  Civinskiene,  &  Beckstrand  (2017), pengambilan  keputusan  bahwa  pasien  dalam  kondisi  tahap terminal  harus  disepakati  oleh  dua  pihak,  yaitu tim  medis  dan pasien  atau  keluarga  melalui sharing  model, yang  memberi kesempatan  pasien  dana  atau  keluarga  untuk  berperan  aktif
membuat  keputusan  tentang  rencana  asuhan  dan  perawatan yang diberikan ke pasien.
Hampir  seluruh  responden  telah  memahami  cara  asesmen awal dan esemen ulang. Menurut Smith, Duell & Martin (2015), asesmen  yang  dilakukan  perawat  meliputi:  observasi  fisik; kebutuhan nutrisi dan cairan; nyeri; kebutuhan curah perasaan; gangguan  tidur; konstipasi; mual/muntah; tidak nafsu  makan; kelelahan;  status  mental  dan  psikologis;  tingkat  proses kehilangan serta kebutuhan spiritual pasien.
Sebaliknya,  asesmen  yang  paling  tidak  dipahami  oleh responden adalah asesmen alternatif layanan. Asesmen tentang alternatif  layanan  yang  tercantum  dalam  standar  akreditasi rumah sakit ini kurang memberikan penjelasan detail, sehingga perawat sulit menerjemahkan saat penerapan di ruangan.
Berdasarkan  persepsi  perawat,  intervensi  pasien  tahap terminal  yang  paling  dipahami  adalah  intervensi  pada  pasien yang  sulit  bernapas.  Kemungkinan  karena  fungsi  oksigenasi merupakan  kebutuhan  paling  mendasar  manusia  berdasarkan teori  Maslow,  sehingga  perawat  merasa  telah  memahami intervensi pasien dengan masalah pernapasan.
Sedangkan  intervensi  yang  paling  tidak  dipahami  oleh responden  adalah  intervensi  psikososial  pasien  dan  keluarga. Baker  (1996)  dalam  bukunya Neuroscience  Nursing menyatakan,  komunikasi  yang  jujur  dan  terbuka  dapat membantu  menurunkan  rasa  takut  dan  cemas  pasien  tahap terminal.  Ekspresi  wajah  perawat,  bahasa  tubuh,  kontak  mata dan  sikap  perawat  di  samping  tempat  tidur  mampu mempengaruhi  hubungan  perawat  dan  pasien.  Hal  ini  sejalan dengan  hasil  penelitian Giles,  Hammad,  Breaden,  Drummond, Bradley, Gerace, & Cochrane (2019), bahwa komunikasi efektif merupakan elemen yang paling penting pada perawatan pasien tahap  terminal.  Direkomendasikan  perawat  melakukan komunikasi  secara  terbuka  dan  jujur,  menggunakan  kalimat yang jelas dan bahasa yang mudah dipahami oleh keluarga.
Menurut  Nikhil  &  Santha  (2019),  hasil  penelitian  tentang masalah  psikososial  spiritual  pada  pasien  menjelang  ajal  di India, sebagian besar mengalami kesedihan, depresi, penolakan, kecemasan,  marah  dan  ketakutan.  Pendapat  lain  dinyatakan oleh American Association of College of Nursing (2000) bahwa perawat  harus  menggunakan  alat  ukur  yang  terstandar  dan berdasarkan  bukti  ilmiah  dalam  melakukan  asesmen  terhadap gejala yang dikeluhkan pasien seperti nyeri, mual, sesak napas, konstipasi,  kecemasan,  kelelahan,  dan  perubahan  fungsi kognitif. Dalam mengatasi masalah psikososial pasien tersebut, perawat harus menghargai dan memahami persepsi pasien dan keluarga  tentang  perawatan  pasien  tahap  terminal,  serta membina hubungan baik melalui komunikasi yang efektif (Boyd, Merkh, Rutledge, & Randall, 2011).
Ruland  dalam  teori Peaceful  End  of  Life memaparkan  5 (lima)  konsep  utama  yang  saling  berkaitan  yaitu  antara  lain: pemantauan dan penanganan untuk menghilangkan rasa nyeri, baik  dengan  pemberian    terapi  farmakologi  maupun nonfarmakologi;  memberikan  rasa  nyaman  dengan  cukup istirahat, latihan relaksasi, mencegah komplikasi; mengikutsertakan  pasien  dan  keluarga  dalam  pengambilan keputusan, menghargai dan menghormati harkat dan martabat pasien, bersikap empati; menciptakan suasana dan lingkungan yang  tenang  dan  damai,  dengan  memfasilitasi  tersedianya barang pribadi pasien atau music yang dapat membuat tenang pasien;  memberi  kesempatan  kepada  anggota  keluarga  dan kerabat untuk ikut berpartisipasi merawat pasien, serta memberi
kesempatan  kepada  pasien  untuk  didampingi  oleh  orang  yang dikehendaki pasien.
Adapun  bantuan  yang  bisa  diberikan  oleh  perawat  untuk pasien dying (Smith  dkk.,  2015)  hampir  sama  dengan  teori Rulland,  hanya  ada  beberapa  tambahan,  seperti:  melakukan personal hygiene ; memberikan obat sebelum rasa sakit menjadi parah.; mengenali gejala darurat dan kondisi yang memerlukan bantuan  segera;  memberikan  dukungan  emosi:  menggunakan sentuhan  untuk  menunjukkan  rasa  empati; memahami  isyarat pasienbilamana pasien ingin berbicara, menangis, atau bahkan secara  intelektual  mendiskusikan  proses dying ;  mendukung keluarga  pasien  yang  sedang dying ;  serta  menyadari  bahwa dengan  bersikap  peduli  akan  membantu  keluarga  mengatasi proses kesedihan.
Hampir separuh responden pada penelitian ini belum pernah mengikuti  CPD  terkait  pelayanan  pasien  tahap  terminal  baik berupa pelatihan, seminar, ataupun lokakarya. Dari lima rumah sakit  tempat  penelitian,  tiga  rumah  sakit  belum  pernah menyelenggarakan  pelatihan,  seminar  atau  workshop  tentang perawatan  pasien  tahap  terminal.  Satu  rumah  sakit  telah mengadakan workshop yang diikuti sekitar 30 persen dari total jumlah  perawat  rumah  sakit,  serta  satu  rumah  sakit  telah melakukan pelatihan  paliatif  yang  salah  satu  materinya  adalah perawatan  pasien  tahap  terminal.  Perawat  yang  pernah mengikuti  CPD  hasilnya  jauh  merasa  lebih  memahami  cara asesmen dan intervensi pasien tahap terminal.  Kondisi ini mirip dengan  hasil  penelitian  Waldrop  &  Nyquist  (2011)  tentang transisi dari asuhan rutin ke asuhan pasien akhir kehidupan di panti.  Hanya  2  dari  35  responden  (7%)  yang  dinas  di  panti pernah mengikuti pelatihan end of life secara resmi di kelas.
Dickinson, Clark & Sque (2007) melakukan penelitian untuk mengetahui  apakah  institusi  pendidikan  perawat  telah mengajarkan  materi  tentang  pelayanan  pasien  tahap  terminal. Hasilnya  adalah  seluruhnya  telah  memiliki  kurikulum  asuhan perawatan  pasien  paliatif  dan  pasien  tahap  terminal.  Metode pembelajaran yang digunakan meliputi ceramah, seminar, small group  discussion ,  serta  diskusi  kasus.  Metode  lain  yang direkomendasikan adalah tambahan kursus bagi siswa perawat tentang perawatan pasien tahap terminal dan perawatan paliatif secara online yang dikembangkan oleh Thrane (2020).
Penelitian lain yang bertujuan mengembangkan suatu kursus tentang komunikasi perawat dengan pasien akhir kehidupan dan keluarga  telah  dilakukan  oleh  Pagano  (2016).  Pagano memaparkan  pengalaman  selama  7  tahun  menyelenggarakan kursus bagi mahasiswa. Kursus ini memberi kesempatan kepada mahasiswa  untuk  mempelajari  teori-teori  terkait  tahap  akhir kehidupan  dan  menerapkannya  dengan  berinteraksi  langsung dengan  pasien  tahap  terminal  dan  keluarga.  Mahasiswa tertantang untuk mengkombinasikan antara hasil pembelajaran, refleksi  diri,  Analisa  secara  ilmiah,  serta  mengembangkan kemampuan komunikasi interpersonal dengan pasien yang akan meninggal. Terdapat  satu  mahasiswa  yang  selanjutnya tertarik menjadi tenaga  sukarela  ikut  dalam  program “No  Patient  Dies Alone Program” di rumah sakit.
Ke  depannya,  di  Indonesia  perlu  disusun  suatu  kurikulum yang  komprehensif  tentang  asuhan  pasien  pada  tahap  akhir kehidupan,  baik  untuk  program  pendidikan  formal  di  institusi pendidikan  keperawatan,  maupun  untuk  program  pelatihan, seminar  atau  workshop,  dengan  mempertimbangkan  nilai, budaya dan agama yang berlaku di Indonesia.
Berdasarkan area tugas, responden pada penelitian ini lebih banyak  yang  merawat  pasien  dewasa.  Tidak  ada  perbedaan
bermakna  pemahaman  tentang  asesmen  dan  intervensi  pasien tahap terminal antara perawat yang merawat pasien dewasa dan anak. Namun demikian, menurut Perry & Potter (2006), dalam memberikan  asuhan  keperawatan  pasien  anak tahap  terminal, perawat  harus  menghargai  pendapat  keluarga  mengenai  cara dan apa yang akan disampaikan ke anak tentang penyakit kritis, sakratul  maut  dan  kematian.    Perawat  harus  bersikap  jujur kepada pasien anak tentang perawatan yang diberikan, dengan menggunakan  terapi  bermain  atau  menggambar,  yang  dapat membantu  pasien  anak  untuk  mengekspresikan  perasaan, emosi, rasa takut, dan realita tentang kematian.
Meskipun rerata kapasitas tempat tidur anak di rumah sakit adalah  kurang  dari  10%,  perawat  yang  merawat  pasien  anak harus dibekali dengan pemahaman tentang asuhan pasien tahap terminal,  khususnya  tentang  pendekatan  psikologis  sesuai dengan  teori  perkembangan  anak.  Dalam  merawat  pasien pediatrik  yang  mengalami  tahap  terminal  perawat  harus memberikan  perhatian  terhadap  peran  orang  tua  pasien, melakukan  identifikasi  pola  asuh  dan  memberikan  dukungan emosi serta menghargai nilai dan budaya yang dianut (Leemann, Bergstraesser, Cignacco, & Zimmermann , 2020).
Berdasarkan  tempat  tugas,  tidak  ada  perbedaan  persepsi perawat  tentang  cara  melakukan  asesmen  dan  intervensi  pada pasien tahap terminal antara yang bertugas di ruang rawat inap umum  dan  di  ruang  intensif.  Namun  demikian,  perbedaan kondisi  dimana  biasanya  keluarga  tidak  diperkenankan menunggu pasien selama perawatan di ruang intensif, sehingga perlu  adanya  regulasi  khusus  untuk  memfasilitasi  pelayanan pasien di ruang intensif.
Telah  dilakukan  penelitian retrospektif tentang  pelayanan pasien  tahap  terminal  di  ruang  ICU  Anak  di  Australia,  dalam rentang waktu 2001-2015, dengan inklusi pasien yang keluarga setuju  untuk  dilakukan Life  Support  Limitation (LSL)  baik withdrawel maupun withholding (Perez dkk., 2020). Hasilnya, adalah dengan dibentuknya tim perawatan paliatif di ruang ICU Anak, memberikan kesempatan kepada orang tua pasien terlibat dalam  pengambilan  keputusan  perawatan  pasien,  perawatan berfokus penuh kasih dan pada akhirnya mampu meningkatkan kepuasan keluarga.

## Kesimpulan
Peran perawat pada pelayanan pasien tahap terminal sangat penting. Asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dan keluarga  harus  komprehensif  dan  terintegrasi  dengan  tim kesehatan lain, sesuai dengan teori keperawatan Peaceful end of life yang dikembangkan oleh Rulland dan sesuai dengan standar pelayanan pasien tahap terminal yang ditetapkan oleh KARS.

## Referensi
Barker, E. (1996). Neuroscience Nursing . St Louis: Mosby Boyd,  D.,  Merkh,  K.,  Rutledge,  D.  N.,  &  Randall,  V.  (2011).  Nurses’ Perceptions and Experiences withs End-of-Life Communication and Care. Oncology Nursing Forum , 38 (3), E229-E239.
Blazeviciane,  A.,  Newland,  J.  A., Civinskiene,  V.,  &  Beckstrand,  R.  L.
(2017). Oncology Nurses’Perceptions of Obstacles and Role At The End of Life  Care:  Cross  Sectional  Survey. BMC  Palliative  Care ,  16,  74.  doi: 10.1186/s12904-017-0257-1.
Dickinson, G. E., Clark, D., & Sque, M. (2007). Palliative care and End of Life Issues in UK Preregistration, Undergraduate Nursing Programmes. Nurse Education Today , 28, 163-170. doi:10.1016/j.nedt.2007.03.008.

## Persepsi Perawat tentang Pelayanan Pasien Tahap Terminal
Giles, T. M., Hammad, K., Breaden, K., Drummond, C., Bradley, S, L., Gerace, A, & Cochrane, E. M. (2019). Nurses’ Perceptions and Experiences of  Caring  for  Patients  Who  Die  in  the  Emergency  Department  Setting. International Emergency Nursing , Volume 47, Article 1789.
Hoover, J., Koon, A. D., Rooser, E. N., & Rao, K. D. (2020). Mentoring the  Working  Nurse:  A  Scoping  Review. Human  Resources  for  Health ,
18:52. http://Doi.org/10.1186/s12960-020-00491-x
Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS).  (2019).  Standar  Nasional Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Leemann,  T.,  Bergstraesser,  E.,  Cignacco,  E.,  &  Zimmermann,  K. (2020). Differing Needs of Mothers and Fathers during Their Child’s End of Life Care: Secondary analysis of the “Paediatric End of Life Care Needs”. BMC Palliative Care , 19:118.
Nikhil,  N.  K.  &  Santha,  S.  (2019).  End  of  Life  Psycho-Social  and Spiritual Problems of Patients. International Journals of Management, IT and Engineering , 7 (5), 98-116.
Pagano,  M.  P.  (2016).  Learning  About  Dying  and  Living:  An  Applied Approach to End of Life Communication. Health Communication, 31 (8),
1019-1028. Perez, S. B., Segura, S., Alarco, M. G., Felipe, A., Balaguer, M., Platero, L. H., Ribalta, A. S., Guitart, C., Jordan, I., & Cambra, F. J. (2020). End of Life  Care  in  a  Pediatric  Intensive  Care  Unit:  the  Impact  of  the Development  of  a  Palliative  Care  Unit. BMC  Palliative  Care ,  19;74. http://doi.org/10.1186/s12904-020-00575-4.
Perry,  A.  G.,  &  Potter,  P.  A.  (2006).  Clinical  Nursing  Skills  & Techniques. New York: Elsevier Mosby.
Smith, S. F., Duell, D. J., & Martin, B. C. (1996). Clinical Nursing Skills: Basic to Advanced Skills (4 th ed). New Jearsey: Prentice Hall.
Thrane, S. E. (2020). Online Palliative and End of Life Care Education for Undergraduate Nurses. Journal of Professional Nursing , 36, 42-46. Tomey, A. M., & Alligood, M. R. (2006).  Nursing Theorists and Their Work. Missouri: Mosby.
Waldrop and Nyquist, K. (2011). The Transition from Routine Care to End-of-life  Care  in  A  Nursing  Home:  Exploring  Staff  Perspectives. Journal of the American Medical Directors Association , 112, 114-20. doi: 10.1016/j.jamda.2010.04.002 .