## IDENTIFIKASI DAN PERAN BIOFILM DALAM PROSES PENYEMBUHAN LUKA KAKI DIABETES: TINJAUAN LITERATUR
(Identification and Role of Biofilms in the Healing Process of Diabetic Foot Ulcer : A Literature Review)
Sintawati Majid*., Saldy Yusuf**,Yuliana Syam*** * , ** , ***Magister Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar *ETN Centre Indonesia Makassar **Griya Afiat Makassar email nerssinta99@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan  : Salah  satu  komplikasi  diabetes  melitus  (DM)  yang  paling  banyak dilaporkan adalah luka kaki diabetes (LKD). LKD sangat rentan terpajan mikroorganisme dan  berkembang  menjadi diabetic  foot  infection (DFI).  DFI  dikaitkan  dengan  kehadiran biofilm pada luka. Berbagai jenis mikroorganisme bertanggung jawab sebagai pembentuk biofilm sehingga menghambat penyembuhan luka. Tujuan dari literatur review ini adalah untuk  mengetahui  metode  identifikasi  dan  peran  biofilm  dalam  menghambat  proses penyembuhan  luka Metode :  The  method  used  is  an  electronic  database  of  journals published  through  PubMed,  Science  Direct,  Wiley  and  secondary  search. Hasil :  Review dari    sembilan  artikel  yang  telah  direkrut  melaporkan  mayoritas  mikroorganisme  yang ditemukan  pada  LKD  adalah  produsen  biofilm.  Biofilm  dapat  dideteksi  melalui pemeriksaan  mikroskopis,  metode  lempeng  mikro,  metotoksik  konvensional  dan wound blotting non invasif. Adanya eksudate, kontrol glikemik yang buruk( HbA1c >8%), derajat luka,  ukuran  luka(≤4  cm),  durasi  luka(>3  bulan)  dan  lama  menderita  diabetes  (10-19 tahun)berkaitan dengan  keberdaan biofilm. Selain itu faktor  risiko  signifikan  yang terkait dengan biofilm : paparan antibiotik, rekuren, riwayat amputasi, Multidrug-resistant (MDR) dan Extensive  Drug  resistant (XDR).  Biofilm  berperan  dalam  terhambatnya  proses penyembuhan  luka  dan  dapat  menyebabkan  inflamasi  kronik. Diskusi :  Golden  standar metode identifikasi biofilm melalui pemeriksaan mikroskopis dengan biopsi jaringan luka. Biofilm berperan dalam peradangan kronik.
Kata kunci : Luka kaki diabetes, biofilm, proses penyembuhan luka

## ABSTRACT
Introduction  : One  of  the  most  reported  complications  of  diabetes  mellitus  (DM)  is diabetic foot ulcer (DFU). DFU is very vulnerable to be exposured to microorganisms and develops into diabetic foot infection (DFI). DFI is associated with the presence of biofilms in  wounds.  Various  types  of  microorganisms  are  responsible  for  forming  biofilms  which inhibit wound healing. The purpose of  this review is to  find out the identification  method and the role of biofilms in inhibiting the wound healing process Method : The method used is an electronic database from a journal published through PubMed, Science Direct,  and Wiley  . Result  : A  review  of  nine  recruited  articles  reported  that  the  majority  of microorganisms found in DFS were biofilm producers. Biofilms could be detected through microscopic  examination,  microplate,  conventional  metotoxic  methods  and  non-invasive wound  blotting.  Exudates,  poor  glycemic  control  (HbA1c>  8%),  degree  of  injury,  wound size (≤4 cm), wound duration  (> 3 months) and duration  of diabetes (10-19 years) were related  to  the  presence  of  biofilms.  In  addition,  significant  risk  factors  associated  with biofilms  were  antibiotic  exposure,  recurrence,  history  of  amputation,  multidrug-resistant
(MDR)  and  Extensive  Drug  resistant  (XDR).  Biofilms  play  a  role  in  inhibiting  wound healing  and  can  cause  chronic  inflammation. Discussion  : Golden  standard  method  of biofilm  identification  is  through  microscopic  examination  with  wound  tissue  biopsy. Biofilms play a role in chronic inflammation.
Keywords: Diabetic foot ulcer, biofilms, wound healing processes

## PENDAHULUAN
Peningkatan jumlah penderita Diabetes  Melitus  (  DM)  berbanding  lurus dengan  komplikasi  yang  disebabkan  oleh penyakit  ini.  Komplikasi  DM  menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas paling signifikan  di  dunia  dengan  menyumbang 5.0%  kematian  pada  orang  dewas,  dan kejadian  luka  kaki  diabetes  (  LKD) mencapai 25% (IDF, 2017a). Risiko LKD pada  pasien  DM  semasa  hidupnya  adalah 25%(Holt et al. ,  2010).  Penelitian sebelumnya  di  rumah  sakit  daerah kawasan  Indonesia  timur  ditemukan  dari 249  paartisipan  yang  direkrut  lebih  dari setengahnya  memiliki  faktor  risiko  LKD dan prevalensi kejadian LKD sebesar 12% (Yusuf et al. , 2016). LKD pada umumnya sulit untuk sembuh sehingga membutuhkan perawatan yang tepat.
Salah  satu  penyulit  penyembuhan yang  sering  ditemukan  dalam  perawatan pasien  dengan  LKD  adalah  infeksi.  Satu dari dua pasien dengan  LKD berkembang menjadi Diabetic  foot  infection (DFI) (Hurlow et al. , 2018). Prognosis penderita LKD  yang  mengalami  infeksi  cukup buruk,  seperti  amputasi  dan  kematian (Ndosi et al. , 2017). Dilaporkan  setiap 30 detik  amputasi  tungkai  bawah  sebagai akibat  dari  diabetes  (IDF,  2017b).  LKD dilaporkan  sangan  rentan  terpajan  oleh mikroorganisme  (Sinaga  and  Tarigan, 2012).  Mikroorganisme  yang  ditemukan pada  LKD  merupakan  produsen  biofilm yang dapat menghambat proses penyembuhan.
Identifikasi jenis mikroorganisme
pembentuk  biofilm  dan  perannya  dalam menghambat proses fisiologi
penyembuhan  menjadi  sesuatu  yang penting untuk dibahas. Metode identifikasi biofilm dapat dilakukan secara
konvensional dan melalui scanning electron  mikroskopy  (SEM)(Pugazhendhi and Dorairaj, 2018). Visualisasi menggunakan  mikroskopi  dapat    Bakteri patogen  yang  ditemukan  pada  LKD bertanggung  jawab  sebagai  produsen biofilm  (Johani  et  al.,  2017;  Malik, Mohammad,  &  Ahmad,  2013;  Mottola  et al.,  2016).  Kehadiran  biofilm  pada  luka sangat  erat  kaitannya  dengan  fisiologis terhambatnya  penyembuhan  luka  dimana biofilm  mampu  bertahan  dari  berbagai jenis  antibiotik  dan  mampu  bertahan  dari mekanisme  pertahanan  tubuh  penderita (Bianchi et  al. ,  2016;  Malone  and Swanson, 2017). Keberadaan biofilm pada LKD  masih  memerlukan  penanganan yang  serius  oleh  karena  itu  tujuan  dari tinjuan literatur ini adalah untuk mengetahui metode identifikasi
keberadaan  biofilm  serta  mikroorganisme yang berperan dalam pembentukan biofilm dan peranannya dalam menghambat  proses  penyembuhan  LKD. Selain itu, tinjauan literatur ini membantu dalam  mensintesis  penelitian-penelitian secara empiris, sehingga dapat diperoleh : (1)  mikroorganisme  yang  bertanggung jawab  dalam  pembentukan  biofilm,  (2) faktor  risiko  yang  berkaitan  dengan pembentukan  biofilm,  (3)  metode  /  cara mengidentifikasi  keberadaan biofilm  pada luka,  (4)  peran  biofilm  dalam  proses penyembuhan luka.

## BAHAN DAN METODE
Metode yang digunakan pada tinjauan literatur  ini  yaitu  panduan  PRISMA (Moher et al. , 2009). Adapun proses yang dilakukan adalah peneliti mencari beberapa  artikel  dari  jurnal  penelitian yang dipublikasi melalui database elektronik  antara  lain  :  PubMed,  Science
Direct dan Wiley, dan pencarian sekunder dengan menggunakan kata kunci Diabetic foot ulcer OR diabetic wound OR diabetes foot  ulcer OR diabetes  wound OR diabetes  ulce r  AND biofilms pada  proses pencarian  masalah  PICOT  (‘This  form  is adapted  from:  Miller,  S.A.  (2001).  PICO worksheet  and  search  strategy.  US National  Center  for  Dental  Hygiene Research.’,  2016),  strategi  penyaringan artikel  telah  terprinci  pada  flow  diagram PRISMA (Gambar.1).
Artikel  yang  dimasukkan  adalah artikel  yang  berkaitan  dengan  tema penelitian  dengan  kriteria  full  text, dipublikasikan maksimal 5 tahun terakhir, original artikel dengan  sampel  manusia. Judul  dan  abstrak  disaring  oleh  peneliti, penilaian kelayakan artikel dinilai menggunakan  format  CASP  sesuai  jenis artikel  (CASP,  2018).  Selanjutnya  data diekstraksi  oleh  peneliti  dan  hasil  temuan dirangkum dalam model tabel sintesis grid (Tabel1).

## HASIL
Kami mengidentifikasi 66 artikel dari semua database (PubMed, wiley,  Science Direct  dan  pencarian  sekunder)  dengan strategi  pencarian  menggunakan  kata kunci  PICOT.  Selanjutnya  dilakukan skrining  artikel  sesuai  dengan  tinjauan literatur  yang  diinginkan,  skrining    ≥5 tahun  sehingga artikel yang tersaring (n = 40),  tidak  ada  full  text  dan  tidak  sesuai tema  dikeluarkan  (n  =  17),  selanjutnya artikel  studi  kasus  dikeluarkan  (n=  2), dengan  alasan  artikel  review  dikeluarkan sebanyak  (n=6  ),  artikel  manuskrip accepted  (n=  4)  ,  artikel  dengan  sampel tidak spesifik LKD dan tidak sesuai tujuan penelitian  (n=2)  sehingga  total  yang diinklusi adalah 9 artikel (Gambar 1).

## 1. Mikroorganisme pembentuk biofilm
Bakteri gram negatif dan bakteri gram positif  ditemukan  pada  LKD.  Dari  9 artikel yang dianalisis 3 artikel melaporkan  jenis  bakteri  yang  terdapat
pada  LKD  antara  lain  :  staphyloccocus spp  (  S.  Aureus,  S.  epidermidis  ). Corynebacteriun  spp  (  C.  Straitus,  C. Simulans) streptococcus agalactiae,
anaerococcus  spp  (pepetostreptococcus anaerobius),  peptoniphilus  spp  (  P. Melaninogenica, P. Nanceiensis),
enterococcus,  acinetobater,  mikrococcus luteus, streptococcus pneumoniae,
escherichiacoli,  klebsiella  pneumoniae, salmonella paratyphi,
vibrioparahaemolyticus,  shigella  sonnei, pleisomonas  shingelloides,  dan  proteus vulgaris  (Mottola et  al. ,  2016;  Johani et al. ,  2017;  Pugazhendhi  and  Dorairaj, 2018). Semua jenis bakteri yang ditemukan  pada  LKD  dilaporkan  sebagai penghasil  biofilm.  6  artikel  melaporkan jenis  bakteri  penghasil  biofilm.  Penghasil biofilm paling dominan adalah
Pseudomonas, kemudian E.coli, Staphylococcus, Corynebacterium, Acinetobacter, dan Enterococcus.
(Mottola et  al. ,  2016).  Pembentukan biofilm secara signifikan lebih tinggi pada bakteri gram negatif (GNB) dibandingkan dengan  bakteri  gram  positif  GPB  (P  = 0,01)(Vatan et  al. ,  2018).  Pembentukan biofilm  paling  sering  terdeteksi  pada  tiga jenis  bakteri  ini  antaralain    A.  baumannii (62%), P. aeruginosa (52%) dan Klebsiella spp. (40%)(Vatan et al. , 2018), berdasarkan  tingkat  isolat  pseudomonas merupakan  produsen  biofilm  tertinggi kemudian
Corynebacterium, Acinetobacter, Staphylococcus dan Enterococcus  (Mottola et  al. ,  2016).
Percobaan pada 3 waktu yakni 24 jam, 48 jam, dan 72 jam menemukan Pseudomonas dan Corynebacterium penghasil  biofilm  sedang  dalam  24,  48, dan  72  jam  sedangkan  Acinetobacter, Staphylococcus dan Enterococcus
penghasil biofilm yang lemah dalam 24,48 dan  72  jam.  Mayoritas  bakteri  yang ditemukan pada LKD merupakan pembentuk biofilm.
2. Faktor risiko yang berkaitan dengan pembentukan biofilm.
Status  kondisi  luka  juga  dapat menggambarkan  secara  klinis  adanya biofilm  pada  luka.  Hal  –  hal  yang dikaitkan  dengan  adanya  biofilm  pada luka diantaranya :  adanya eksudate, tanda pyocianin gelatin, gelatin pada permukaan luka  dan  reformasi  gelatin  (Johani et  al. , 2017),  kontrol  glikemik  yang  buruk( HbA1c  >8%),  derajat  luka,  ukuran luka(≤4  cm),  durasi  luka(>3  bulan)  dan lama  menderita  diabetes  (10-19  tahun) (Pugazhendhi  and  Dorairaj,  2018).  Selain itu  faktor  risiko  signifikan  yang  terkait dengan  biofilm  :  paparan  antibiotik, rekuren  dalam  6  bulan,  riwayat  amputasi, riwayat rawat inap 3 bulan dengan rekuren DFI, Multidrug-resistant (MDR)  dan Extensive  Drug  resistant (XDR)(Vatan et al. ,  2018).  Tanda  –  tanda  klinis  diatas dapat  di  jadikan  indikator  sebuah  luka dicurigai terdapat biofilm untuk selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan  lebih lanjut.

## 3. Metode  /  cara  mendeteksi  biofilm pada luka.
Hingga saat  ini  golden standar dalam mendeteksi  biofilm  adalah  pemeriksaan mikroskopis.  Hal  ini  terlihat  dari  metode deteksi  biofilm  yang  digunakan  pada beberapa penelitian antara lain: Pemeriksaan  biofilm  dilakukan  dengan metode  biopsi  jaringan  tepi  luka  yang divisualisasikan menggunakan Fluorescent  in  situ  hybridisation  (FISH), peptide nucleic acid-based fluorescence in situ hybridisation (PNA-FISH) dan Scanning electron microscopy (SEM)(Snow et  al. ,  2016;  Johani et  al. ,
2017;  Malone et  al. ,  2017).  Multispesies penghasil biofilm dapat dideteksi menggunakan  Multiple  spesies  penghasil biofilm  dideteksi  menggunakan  multiplex fluorescent  in  situ  hybridization  (MFISH) dan divisualisakin menggunakan fluorescent  microscopy  in  a  Leica DMRA2 fluo- rescence microscope (Mottola et  al. ,  2016).  Selain  itu  Sebuah penelitian membandingkan beberapa metode konvensional yang berbeda – beda
dengan  SEM  (Pugazhendhi  and  Dorairaj, 2018). Metode lempeng  mikro modifikasi juga  di  perkenalkan  sebagai  metode deteksi  biofilm  (Vatan et  al. ,  2018).
Namun  SEM  masih  dominan  digunakan pada pemeriksaan biofilm.
Selain metode visualisasi mikroskopis ,  metode  lain  untuk  menilai  penanda adanya  biofilm  pada  luka  juga  dapat  di deteksi. Skuensing DNA digunakan untuk menilai beban mikroba pembentuk biofilm pada  luka  (Johani et  al. ,  2017;  Malone et al. ,  2017).  Pengurangan  MMP  -9  dan MMP-2 menunjukkan pengurangan beban mikroba  pembentuk  biofilm,  MMP  dapat dideteksi menggunakan Zymografi (Malone et al. , 2017). Penelitian  lain oleh Haryanto,  menggunakan  metode wound blotting non  invasif  dalam  mendeteksi biofilm    pada  luka  kaki  diabetes  setelah intervensi pemberian madu dan timun laut (Haryanto  ,  Ogai et  al. ,  2017)    Metode diatas    dapat  menjadi  alternatif  pilihan dalam mendeteksi biofilm pada luka.
4. Peran biofilm dalam proses penyembuhan luka.
Dari 9 artikel yang di analisi hanya 1 artikel  yang  membahas  peran  biofilm yakni penelitian oleh snow mengidentifikasi penyebab perdangan kronis  pada  DFU  post  amputasi,  hasilnya temuan  adanya  biofilm  dalam  arteri menjadi  peyebab  inflamasi  kronis  yang mengarah  ke  aterosklerosis  (Snow et  al. , 2016).  Peran  biofilm  dalam  mekanisme fisiologi  penyembuhan  luka  masih  perlu diteliti.

## PEMBAHASAN
Hasil  analisis  6  artikel  melaporkan mayoritas  jenis  bakteri  yang  ditemukan pada  LKD  sebagai  pembentuk  biofilm. Dari 255 bakteri yang diisolasi, 179 (70%) adalah penghasil biofilm (Malik,
Mohammad and Ahmad, 2013). Pembentukan  biofilm  secara  signifikan lebih  tinggi  pada  GNB  dibandingkan dengan  GPB  (P  =  0,01).  Kemampuan bakteri untuk menghasilkan biofilm
dikategorikan  dalam  kelompok,  tinggi, sedang  dan  lemah.  Dari  328  jenis mikroorganisme  yang  diperoleh  dari pasien  DM,  94  jenis  bakteri  memiliki tingkat  kemampuan  yang  tinggi  dalam membentuk biofilm dan umumnya restisten  terhadap  antimikroba  (Semedo- Lemsaddek et  al. ,  2016).  Dari  179  (70%) bakteri penghasil biofilm 119/167 (71.2%) GNB  dan  60/88  (68,1%)  GPB  (Malik, Mohammad and Ahmad,
2013).
Pseudomonas  merupakan  salah  satu  jenis GNB.  3  artikel  menemukan  bakteri pseudomonas merupakan penghasil biofilm  paling  tinggi  (  dominan)  diantara jenis  yang lainnya. Pseudomonas  Aureus sering  dikaitkan  dengan  pembentukan biofilm (Bjarnsholt, 2013). Dengan mengetahui  jenis  bakteri  yang  ada  pada LKD  memungkinkan  untuk  memprediksi tingkat pembentukan biofilm pada luka.
Observasi  kehadiran  biofilm  juga dapat  dilakukan  secara  visual  melalui tanda  klinis  pada  luka,  salah  satunya adalah adanya eksudat. Penurunan biofilm pada  semua  kasus  diidentifikasi  melalui metode visual tanda infeksi klinis (Metcalf,  Parsons  and  Bowler,  2016). Peningkatan jaringan nekrotik dan eksudat meningkatkan kecurigaan akan keberadaan biofilm  (Dryden et  al. , 2016). Biofilm  dapat  terbentuk  pada  dasar  luka sekaligus  menempel  pada  eksudat  luka dan  dapat  menyebar  ke  dalam  struktur jaringan  yang  lebih  dalam  (Malone  and Swanson, 2017). Faktor lain yang menjadi faktor  risiko  yang  terkait  dengan  biofilm seperti  kontrol  glikemik  yang  buruk( HbA1c  >8%),  derajat  luka,  ukuran luka(≤4  cm),  durasi  luka(>3  bulan),  lama menderita diabetes (10-19 tahun), paparan antibiotik, rekuren dalam 6 bulan, riwayat amputasi,  riwayat  rawat  inap  3  bulan dengan rekuren DFI dan riwayat
Multidrug-resistant (MDR)
perlu diidentifikasi lebih lanjut. Meskipun  observasi  visual  tanda infeksi  dapat  di  jadikan  salah  satu  cara identifikasi awal kecurigaan adanya biofilm  pada  luka  namun  hingga  saat  ini
golden standar metode identifikasi biofilm masih  melalui  pemeriksaan  mikroskopis. Semua  sampel  terdapat  biofilm  yang  di lihat melalui Fluorescent in situ hybridisation  (FISH),  peptide  nucleic acid-based fluorescence in situ hybridisation  (PNA-FISH)  dan  Scanning electron  microscopy  (SEM)(Johani et  al. , 2017).  Berbagai  jenis  mikroskopis  telah diperkenalkan  dalam  mendeteksi  biofilm antaralain  :  Mikroskop  laser  pemindaian confocal,  mikroskop  elektron  transmisi, mikroskop  elektron  pemindaian,  dan mikroskop  fluoresensi  (Gompelman,  Van Asten  and  Peters,  2016).  Pemeriksaan mikroskopis  merupakan  metode  yang umum digunakan untuk mendeteksi biofilm  pada  luka  (Metcalf  &  Bowler, 2013). Mikroskopis dikenal dapat mengvisualisasikan struktur bakteri pembentuk biofilm pada luka.
Luka  dengan  durasi  >  3  minggu  atau mengalami  perlambatan  dalam  proses penyembuhan  perlu  dicurigai  adanya biofilm.  Kehadiran  biofilm  pada  luka secara signifikan mengganggu penyembuhan  luka  (Klein et  al. ,  2018). Biofilm  diketahui  mampu  berdaptasi terhadap  berbagai  bentuk  pengobatan dengan  cara  berlindung  dari  mekanisme pertahanan  tubuh  penderita  (Malone  and Swanson,  2017).  Biofilm  memegang peranan  penting  dalam patofisiologi terhambatnya penyembuhan luka (Bianchi et al. , 2016). Temuan snow bahwa adanya biofilm  dalam  arteri  menjadi  penyebab inflamasi  kronis  (Snow et  al. ,  2016).  Hal ini  memugkinkan  jika  dikaitkan  dengan biofilm  diketahui  dapat  menghasilkan infeksi  yang  unik  (infeksi  kronis)  dengan karakteristik  toleransi  yang  signifikan terhadap  antibiotik  dan  biosida  dan  juga dilindungi  dari  kekebalan  host  (IWWI, 2016).  Berbagai  kondisi  serius  yang ditimbulkan akibat biofilm menjadi alasan untuk  pemilihan  intervensi  yang  tepat pada luka dengan biofilm.

## SIMPULAN
Mayoritas  bakteri  yang  ditemukan pada  LKD  merupakan  penghasil  biofilm yang  baik.  Metode  visualisasi  melalui mikroskopis  menjadi  golden  standar identifikasi  biofilm  pada  luka.  Selain  itu observasi visual tanda inflamasi klinis dan faktor  risiko  yang  berkaitan  dengan biofilm dapat dijadikan data awal kecurigaan  akan  keberadaan  biofilm  pada luka  yang  dapat  menghambat  proses penyembuhan.

## SARAN
Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut terkait manajemen biofilm yang aman dan efektif.

## KEPUSTAKAAN
Bianchi,
T. et al. (2016) ‘Recommendations for the
management  of  biofilm:  a  consensus document’, Journal  of  Wound  Care ,
25(6), pp. 305–317. doi: 10.12968/jowc.2016.25.6.305.
Bjarnsholt,  T.  (2013)  ‘The  Role  of Bacterial  Biofi  lms  in  Chronic Infections’, Acta pathologica , mikrobiologica  scandinacica ,  121, pp. 1–51. doi: 10.1111/apm.1209.
CASP  (2018) Casp  Checklists  -  Critical Appraisal  Skills  Programme , Casp . Available  at:  https://casp-uk.net/casp- tools-checklists/  (Accessed:  27  June 2019).
Dryden,  M. et  al. (2016)  ‘A  multi-centre clinical evaluation of reactive oxygen topical  wound  gel  in  114  wounds’, Journal  of  Wound  Care ,  25(3),  pp. 140–146. doi: 10.12968/jowc.2016.25.3.140.
Gompelman, M., Van Asten, S. A. V. and Peters, E. J. G. (2016) ‘Update on the role  of  infection  and  biofilms  in wound  healing:  Pathophysiology  and treatment’, Plastic and Reconstructive Surgery ,  138(3),  pp.  61S-70S.  doi: 10.1097/PRS.0000000000002679. Haryanto  ,  Ogai,  K. et  al. (2017)  ‘A prospective observational  study using
sea  cucumber  and  honey  as  topical therapy  for  diabetic  foot  ulcers  in Indonesia’, Journal  of  Wellness  and Health Care , 41(2), pp. 41–56. Holt,  R.  I.  G. et  al. (2010) Handbook  of Diabetes: Fourth Edition , Textbook of Diabetes: Fourth Edition . doi:
10.1002/9781444324808.
Hurlow,  J.  J. et  al. (2018)  ‘Diabetic  foot infection:  A  critical  complication’, International  Wound  Journal ,  28 May. doi: 10.1111/iwj.12932. IDF  (2017a) IDF  Clinical  Practice Recommendations  on  the  Diabetic Foot  –  2017  guide  for  healthcare professionals . IDF  (2017b) IDF  Diabetes  Atlas  Eighth edition 2017 . doi: 10.1017/CBO9781107415324.004.
IWWI (2016) ‘wound infection in clinical practice:  principles  of  best  practice’, Narrative,  Memory  &  Everyday  Life , pp. 1–7. doi: 10.1016/j.nedt.2010.12.011.
Johani,  K. et  al. (2017)  ‘Microscopy visualisation  confirms  multi-species biofilms  are  ubiquitous  in  diabetic foot  ulcers’, International  Wound Journal ,  14(6),  pp.  1160–1169.  doi:
10.1111/iwj.12777.
Klein, P. et al. (2018) ‘A porcine model of skin wound infected with a polybacterial  biofilm’, Biofouling , 34(2), pp. 226–236.
doi:
10.1080/08927014.2018.1425684.
Malik, A., Mohammad, Z. and  Ahmad, J. (2013)  ‘Diabetes  &  Metabolic Syndrome :  Clinical  Research  & Reviews The diabetic foot infections : Biofilms and antimicrobial resistance’, Diabetes  &  Metabolic Syndrome:  Clinical  Research  & Reviews ,  7(2),  pp.  101–107.  doi: 10.1016/j.dsx.2013.02.006.
Malone,  M. et  al. (2017)  ‘Effect  of cadexomer  iodine  on  the  microbial load  and  diversity  of  chronic  non- healing diabetic foot ulcers complicated  by  biofilm  in  vivo’,
Journal of Antimicrobial
Chemotherapy , 72(7), pp. 2093–2101. doi: 10.1093/jac/dkx099. Malone,  M.  and  Swanson,  T.  (2017) ‘Biofilm-based  wound  care:  The importance of debridement in biofilm treatment  strategies’, British  Journal of  Community  Nursing ,  22,  pp.  S20– S25.
doi: 10.12968/bjcn.2017.22.Sup6.S20. Metcalf,  D.,  Parsons,  D.  and  Bowler,  P. (2016) ‘A
next-generation antimicrobial  wound  dressing:  a  real- life clinical  evaluation  in  the UK and Ireland’, Journal  of  Wound  Care , 25(3), pp. 132–138.
doi:
10.12968/jowc.2016.25.3.132. Moher,  D. et  al. (2009)  ‘Preferred reporting items for systematic reviews and  meta-analyses:  The  PRISMA statement  (Chinese  edition)’, Journal of  Chinese  Integrative  Medicine ,  pp. 889–896. doi: 10.3736/jcim20090918.
Mottola,  C. et  al. (2016)  ‘Polymicrobial biofilms  by  diabetic  foot  clinical isolates’, Folia Microbiologica , 61(1), pp. 35–43. doi:
10.1007/s12223-015-0401-3. Ndosi,  M. et  al. (2017)  ‘Research : Complications Prognosis of the infected  diabetic  foot  ulcer :  a  12- month prospective observational
study’,
pp. 78–88. doi: 10.1111/dme.13537. Pugazhendhi,  S.  and  Dorairaj,  A.  P. (2018) ‘Appraisal of Biofilm
Formation in Diabetic Foot Infections by  Comparing  Phenotypic  Methods With  the  Ultrastructural  Analysis’,
Journal  of  Foot  and  Ankle  Surgery . Elsevier Inc., 57(2), pp. 309–315. doi: 10.1053/j.jfas.2017.10.010.
Semedo-Lemsaddek,  T. et  al. (2016)
‘Characterization
of multidrug-
resistant diabetic foot ulcer enterococci’, Enfermedades Infecciosas  y  Microbiologia  Clinica , 34(2), pp. 114–116.
doi: 10.1016/j.eimc.2015.01.007.
Sinaga,  M.  and  Tarigan,  R.  (2012)
‘Penggunaan  bahan  pada  perawatan luka’.
Snow, D. E. et al. (2016) ‘The presence of biofilm  structures  in  atherosclerotic plaques of arteries from legs amputated  as  a  complication  of diabetic  foot  ulcers’, Journal  of Wound Care , 25(Sup2), pp. S16–S22. doi: 10.12968/jowc.2016.25.sup2.s16. ‘This  form  is  adapted  from:  Miller,  S.A.
(2001).  PICO  worksheet  and  search strategy.  US  National  Center  for Dental  Hygiene  Research.’  (2016),
(2001), p. 2001.
Vatan,  A. et  al. (2018)  ‘Association between  biofilm  and  multi/extensive drug  resistance  in  diabetic  foot infection’, International  Journal  of Clinical Practice , 72(3), pp. 1–7. doi:
10.1111/ijcp.13060.
Yusuf,  S. et  al. (2016)  ‘Prevalence  and Risk Factor of Diabetic Foot Ulcers in a Regional Hospital, Eastern Indonesia’, Open Journal  of  Nursing , 06(01), pp. 1–10. doi: 10.4236/ojn.2016.61001.
Jurnal Ilmu Kesehatan Vol. 8 No.1, Nopember 2019
Tabel 1 : sintesis Grid Author , nama jurnal ( Tahun) Judul Tujuan Metode identifikasi biofilm Sampel Hasil Johani et al. International Wound Journal (2017) Microscopy visualisation conﬁrms multi- species bioﬁlms are ubiquitous in diabetic foot ulcers Tujuan : untuk memvisualisasikan dan mengkonfirmasi keberadaan biofilm dalam diabetic foot ulcer (DFU) Prospective study, pemeriksaan biofilm dilakukan dengan metode biopsi jaringan tepi luka menggunakan : 1. Fluorescent in situ hybridisation (FISH) dan peptide nucleic acid-based fluorescence in situ hybridisation (PNA- FISH). 2. Scanning electron microscopy (SEM) 3. Skuensing DNA untuk mengidentifikasi mikroorganisme pada luka 65 pasien usia >18tahun selama 6 bulan.  Semua sampel terdapat biofilm yang dilihat melalui FISH/PNA-FISH dan SEM
 20 sampel di temukan multispesies bakteri,26 sampel ditemukan mono dan multiple spesies bakteri.
 Bakteri yang ditemukan berdasarkan tingkatan terbanyak : Staphylococcus spp. (S. aureus, S. epidermidis), Corynebacterium spp. (C. straitum, C. simulans), Streptococcus agalactiae,
Anaerococcus spp. (Peptostreptococcus anaerobius), Peptoniphilus spp., Pseudomonas spp.
(Pseu- domonas auerginosa) dan Prevotella spp. (P. melaninogenica, P. nanceiensis). Mottola et al., Folia Microbiologica .(2016) Polymicrobial biofilms by diabetic foot clinical isolates Tujuan untuk mengevaluasi kemampuan isolat bakteri (Staphylococcus, Corynebacterium, Enterococcus, Pseudomonas dan Acinetobacter ) yang diisolasi dari DFU dalam menghasilkan biofilm. 1. Multiple spesies penghasil biofilm dideteksi menggunakan multiplex fluorescent in situ hybridization (MFISH). 2. Divisualisakin menggunakan fluorescent microscopy in a Leica DMRA2 fluo- rescence microscope. 95 isolat bakteri yang ditemukan dari 55 DFU  Pseudomonas dan Corynebacterium penghasil biofilm sedang dalam 24,48,dan 72 jam sedangkan Acinetobacter, Staphylococcus dan Enterococcus penghasil biofilm yang lemah dalam 24,48 dan 72 jam.
 Isolat Pseudomonas adalah produsen biofilm yang lebih tinggi, diikuti oleh Corynebacterium,
Acinetobacter, Staphylococcus dan Enterococcus. Mottola, Matias, et al., BMC Microbiology (2016) Susceptibility patterns of Staphylococcus aureus biofilms in diabetic foot infections Carla Untuk menganalisis pola kerentanan antimikroba dari strain S. aureus penghasil biofilm yang diisolasi dari infeksi kaki diabetik Tes kerentanan biofilm Versi modifikasi dari Calgary Biofilm Pin Lid Device (CBPD) digunakan untuk menentukan kerentanan antimikroba bakteri yang tertanam dalam biofilm 24-jam, untuk menentukan MBIC dan MBEC. 53 isolat klinis stafilokokus dari 49 sampel ulkus kaki diabetik (DFU),  Semua isolat dianggap rentan terhadap vankomisin, linezolid, dan doksisiklin, dengan nilai masing – masing MIC ≤1 μg / ml, ≤4 μg / ml, dan ≤0,5 μg / ml. M. Malone et al., Effect of Tujuan: mengetahui 1. Biofilm divisualisasikan dan 17 pasien  Semua sampel terdapat biofilm
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2017) cadexomer iodine on the microbial load and diversity of chronic non- healing diabetic foot ulcers complicated by bioﬁlm in vivo Kinerja cadexomer iodine terhadap populasi mikroba dari luka kaki kronis sulit sembuh (DFUs) yang dipersulit oleh bio-film in vivo, menggunakan metode molekuler, mikroskop, dan zymograf. dipastikan menggunakan mikroskop elektron (SEM), fluoresensi in situ hibridisasi (FISH) atau keduanya 2. struktur biokimia dinilai melalui SEM. 3. Zymografi digunakan untuk menentukan kadar protease luka. dengan DFU penyembuhan terhambat.  11 sampel menunjukkan pengurangan mikroba, 1 log10 sementara 6 sampel diantaranya tidak menunjukkan pengurangan namun tidak juga mengalami peningkatan jumlah mikroba.
 8 sampel megalami pengurangan MMP-9 dan MMP-2 dimana pengurangan MMP menunjukan pengurangan beban mikroba. Pugazhendhi & Dorairaj. j ournal of Foot and Ankle Surgery ( 2018) Appraisal of Bioﬁlm Formation in Diabetic Foot Infections by Comparing Phenotypic Methods With the Ultrastructural Analysis untuk menilai bioﬁlm sebagai faktor virulensi utama pada pasien dengan infeksi kaki diabetes menggunakan metode konvensional metotoksik yang berbeda-beda dibandingkan dengan analisis infrastruktur yang dapat dilakukan melalui mikroskop elektrik (SEM). biofilm dinilai menggunakan metode metotoksik konvensional dibandingkan dengan metode analisis struktur bakteri menggunakan mikroskop elektron (SEM). 160 pasien  Dari 160 sampel 138 memiliki hasil kultur positif
 Bakteri gram positif yang didentifikasi Staphylococcus aureus (35%) adalah organisme yang dominan, diikuti oleh S. saprophyticus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, Micrococcus luteus, dan Streptococcuspneumoniae. Sedangkan bakteri gram ngatif antara lain , P.aeruginosa (25%) kemudian Escherichiacoli, Klebsiellapneumoniae, Salmonellaparatyphi,
Vibrioparahaemolyticus, Shigella sonnei, Pleisomonas shigelloides, dan Proteus vulgaris.  Dari 138 pasien dengan kultur positif, 94 yang menunjukkan adanya biofilm.
 Baktri gram positif bertanggung jawab sebagai pembentuk biofilm
 kontrol glikemik yang buruk (hemoglobin A1c >
8%) secara bermakna dikaitkan dengan produksi bio-film.
 Produksi biofilm juga berkaitan dengan derajat luka.grade 1 skala wegner lebih banyak terdapat biofilm.
 Ukuran luka ≤4 lebih banyak ditemukan biofilm dibandingkan luka ≥4.
 Durasi luka .3 bulan lebih banyak terdapat biofilm.
 Lama mendeita diabetes 10-19 tahun
 Melalui pemeriksaan visual di pada tabung  di dapatkan 76 isolat bakteri sebagai penghasil biofilm yang kuat, 46 sedang, 29, rendah dan 27
isolat tidak menghasilkan biofilm.  Melalui pemeriksaan congo red agar (CRA) didapatkan 127 tidak menghasilkan biofilm, hanya 51 yang positif biofilm.
 Melalui media penutup ditemukan 119 negatif biofilm dan 59 postf biofilm.  Melauli SEM di pembentukan biofilm sedang pada 24 jam dan meningkat setelah 48 jam. Snow et al., Journal of Wound Care (2016) The presence of biofilm structures in atherosclerotic plaques of arteries from legs amputated as a complication of diabetic foot ulcers untuk mengklarifikasi penyebab peradangan kronis dalam plak aterosklerotik, dan menentukan apakah ada bakteri dan / atau virus yang terlibat dalam jalur inflamasi mikroskop fluoresensi dan hibridisasi in-situ fluoresensi (FISH) dignakan  untuk mengidentifikasi komponen biofilm dalam arteri aterosklerotik. 10 pasienDFU post amputasi. Adanya biofilm dalam arteri menjadi penyebab inflamasi kronis yang mengarah ke aterosklerosis terbentuknya plak. Suryaletha, John, Radhakrishnan, George,
& Thomas. I nternational Wound Journal ( 2018) Metataxonomic approach to decipher the polymicrobial burden in diabetic foot ulcer and its biofilm mode of infection bertujuan untuk menyoroti pentingnya pendekatan kultur dan metagenomik untuk menyediakan cakupan lengkap keanekaragaman bakteri luka diabetes kronis dan sifat biofilm luka, serta pilihan diagnostik yang akan digunakan dalam pengelolaan infeksi terkait biofilm Kultur swab dan sekuensing gen 16S rRNA. Metagenomic sequencing Hibridisasi in situ fluoresen Untuk mempelajari distribusi biofilm luka Scanning electron microscopy (SEM). mikroskopi pemindaian laser confocal (CLSM) Pewarnaan biofilm dari isolat pembentuk biofilm Gram-positif dan Gram- negatif dengan Syto9 (Invitrogen). 100 partisipan  Identifikasi bakteri terbanyak pseudomonas, proteus, enterococus,staphylococus, escherichia.
 Semua isolat Proteus (100%) secara intens membentuk biofilm, sedangkan genus dominan lainnya, seperti Enterococcus sp. (92%), Pseudomonas sp. (79%), dan Staphylococcus sp. (72%), juga pembentuk biofilm yang baik.
 Uji biofilm menunjukkan bahwa Escherichia coli menunjukkan kapasitas rendah untuk mengembangkan biofilm. Vatan et al., I nternational Journal of Clinical Practice (2018) Association between biofilm and multi/extensive drug resistance in diabetic foot infection Tujuan: Kami bertujuan untuk menentukan faktor risiko yang signifikan untuk produksi biofilm dan untuk menyelidiki hubungan antara profil resistensi antimikroba dan pembentukan Evaluasi mikrobiologi melalui biopsi jaringan. Deteksi biofilm menggunakan metode lempeng mikro modifikasi. 165 pasien  Dari 339 mikroorganisme, 115 (34%) positif untuk pembentukan biofilm; 91 di antaranya adalah GNB (39% dari 229), dan 24 sisanya adalah bakteri Gram-positif (GPB) (21% dari 110). Pembentukan biofilm secara signifikan lebih tinggi di GNB dibandingkan dengan GPB (P = 0,01).
 Pembentukan biofilm paling sering terdeteksi pada tiga jenis berikut; A. baumannii (62%), P.
biofilm pada isolat bakteri yang diperoleh dari pasien dengan infeksi kaki diabetik (DFI). aeruginosa (52%) dan Klebsiella spp. (40%).  Faktor risiko signifikan yang terkait dengan biofilm : paparan antibiotik, rekuren dalam 6 bulan, riwayat amputasi, rawat inap 3 buan krn rekuren DFI. mikroorganisme multidrug-resistant (MDR) dan mikroorganisme yang sangat resistan terhadap obat (XDR), Haryanto,Ogai,Nakaga mi,Oe,&Nakatani. Journal  of  Wellness and Health Care. 2017 A prospective observational study using sea cucumber and honey as topical therapy for diabetic foot ulcers in Indonesia untuk mengevaluasi penyembuhan dan mengevaluasi efek teripang pada biofilm Deteksi biofilm di lakukan wound blotting 42 DFU Pada kelompok intervensi teripan di dapatkan 10 pastisipan dari pewarnaan menunjukkan positif biofilm positif dan 9 peserta menunjukkan negatif biofilm

## Gambar 1: PRISMA Flow diagram
Records identified through database searching (n = 65 ) Records after duplicates removed (n = 1  ) Records screened
(n = 65  )
Records excluded (n =  35 ) Full-text articles assessed for eligibility (n =  30 ) Full-text articles excluded, with reasons : Accepted manuskrip, literatur review, studi kasus dan tidak spesifik LKD,tidak sesuai tujuan penelitian (n=21 ) Studies included in qualitative synthesis
(n = 9  )
Records identified through other
(n = 1)