## INTEGRITAS KULIT PADA LANSIA YANG MENGALAMI INKONTINENSIA URIN

## Suyanto*, Ahmad Ikhlasul Amal
Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung Semarang, Jl. Kaligawe Raya No.KM, RW.4, Terboyo Kulon, Kec. Genuk, Kota Semarang, Jawa Tengah 50112, Indonesia *suyanto@unissula.ac.id

## ABSTRAK
Pasien  dengan  inkontinensia  urin  rawan  mengalami  gangguan  pada  area  kulit.  Hal  ini  dikarenakan kondisi  lembab  pada  area  kulit  pasien  dengan  inkontinensia  urin.  Pemasangan  yang  dilakukan  dapat memberikan  pengalaman  yang  berbeda.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan antara  inkontinensia  urin  dengan  gangguan  kulit  pada  pasien.  Penelitian  ini  menggunakan  metode observasional  dengan  jumlah  responden  sebanyak  33  responden.  Hasil  yang  didapatkan  bahwa sebanyak 21 responden (74,6%) mengalami inkontinensia sedang dan 28 responden (84,8%) integritas kulitnya baik. Tidak terdapat hubungan antara inkonentinensia urin dengan integritas kulit (p value > 0,05). Penelitian  lainnya  perlu  dilakukan  terkait  dengan  tindakan  untuk  mengurangi  resiko  gangguan pada kulit dengan pasien inkontinensia urin.
Kata kunci: inkontinensia urin; kerusakan jaringan kulit; lansia

## SKIN INTEGRITY IN ELDERLY WITH URINE INCONTINENCE

## ABSTRACT
Patients  with urinary incontinence are prone to skin irritation. This is due to the moist conditions in skin area of the patient with urinary incontinence. The installation that is done can provide a different experience. The aim of this study was to determine the relationship between urinary incontinence and skin disorders  in patients. This study used an observational method with 33 respondents. The results showed that 21 respondents (74.6%) experienced moderate incontinence and 28 respondents (84.8%) had good skin integrity. There was no relationship between urinary incontinence and skin integrity (p value> 0.05). More research needs to be done regarding measures to reduce the risk of skin irritation in urinary incontinence patients.
Keywords: elderly; skin tissue damage; urinary incontinence

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  merupakan  penyakit Inkontinensia  dapat  menyebabkan  peradangan  dan kerusakan  kulit  yang  berakibat  buruk  gejala  ketidaknyamanan  /  nyeri,  gatal-gatal  seperti terbakar,  dan  jamur  infeksi  sekunder.  Dermatitis  terkait  inkontinensia  (IAD),  telah diklasifikasikan  sebagai  jenis  kerusakan  kerusakan  kulit  (MASD)  dari  penghalang  kulit superfisial.3 Ini menimpa pasien dalam berbagai pengaturan perawatan mulai dari perawatan kritis hingga perawatan jangka panjang. Insiden IAD telah dilaporkan sekitar 29% - 36% pada pasien  perawatan  kritis,  7%  dalam  jangka  panjang  warga  peduli,  7  dan  3%  hingga  4%  di antara penghuni panti jompo dalam pencegahan kerusakan kulit program. Banyak permintaan pasien  telah  diusulkan  sebagai  faktor  risiko  IAD  oleh  ahli  berdasarkan  pengalaman  praktek dan  pengetahuan  teoritis  tetapi  bukti  yang  mendukung  masih  jarang.  Dalam  studi  cross- sectional penghuni panti jompo, Bliss dan rekan melaporkan bahwa kerusakan kulit di daerah perineum  tidak  hanya  dengan  inkontinensia  (terutama  fekal  dan  inkontinensia  ganda)  tetapi dengan  fungsional,  fisik,  masalah  kognitif,  dan  mobilitas  penghuni.  Analisis  multivariat mereka disesuaikan dengan variabel efeknya lain dalam model. Dalam studi cross-sectional di

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 2, Juni 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 2, Hal  363 - 370, Juni 2021                            Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
mana  data  pasien  berasal  dari  pengaturan  perawatan  ganda  (rumah  sakit,  panti  jompo,  dan perawatan  di  rumah)  digabungkan,  Kottner  dan  asosiasi  yang  meneliti  hubungan  dua  arah antara  IAD  dan  variabel  pada  Braden  Skala  dan  Skala  Ketergantungan  Perawatan.  Mereka menyimpan  hubungan  antara  inkontinensia  kerusakan  kulit  dan  inkontinensia  fekal, kelembaban  atau  gesekan  kulit  dan  geser,  lebih  tinggi  indeks  massa  tubuh,  dan  diabetes mellitus.
Selain  faktor  status  kesehatan  individu,  analisis  kondisi  kompleks  seperti  IAD  dalam populasi,  pertimbangan  pertimbangan  calon  pemrediksi  di  berbagai  tingkatan.  Selain  status kesehatan penghuni panti jompo, misalnya, mungkin ada organisasi atau faktor sumber daya komunitas  yang  dapat  memengaruhi  layanan  dan  hasil  kesehatan  mereka.  Beberapa  faktor- faktor  ini  mungkin  termasuk  proporsi  individu  dari  kelompok  ras  atau  etnis  yang  tinggal  di panti  jompo17  atau  membutuhkan  perawatan  inkontinensia,  tingkat  staf  keperawatan, pengetahuan dan sikap staf perawat, kekurangan dalam kualitas panti perawatan, sumber daya sosial ekonomi masyarakat di mana panti jompo berada, dan akses layanan kesehatan sebelum masuk  ke  panti  jompo.  Analisis  yang  membatasi  hanya  pada  perbatasan  penduduk  tingkat penduduk  telah  disebut  oleh  para  peneliti  ilmu  sosial  sebagai  “kekeliruan individualistis. Untuk  itu  peneliti  ingin  mengetahui  pengaruh  inkontinensia  urin  terhadap kerusakan integritas kulit pasien.

## METODE
Desain penelitian  yang digunakan adalah design  deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional design. Semua pasien yang menderita inkontensia urin di Masyarakat sesuai dengan inklusi  yang  telah  ditetapkan  merupakan  populasi  dari  penelitian  ini.  Teknik inciental sampling digunakan  dalam  pengambilan  sampel  sebanyak  33  orang.  Penelitian  ini menggunakan  instrumen  berupa  lembar  observasi,  yang  terdiri  dari  lembar  observasi  A  dan lembar observasi B. Lembar observasi A menilai inkontinensia urin menggunakan Tree Short Questionaire  for  Uirn  Incontinence. Lembar  observasi  B  berisi  hasil  pengukuran  integrita kulit  .  Uji  validitas  dan  realibilitas  atas  instrumen  yang  dipakai  tidak  peneilti  lakukan dikarenakan  semua  instrumen  tersebut  sudah  valid  dan  reliable  serta  telah  terbukti  secara empiris dan sudah banyak digunakan untuk mengukur variabel sejenis. Penentuan responden disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  (1)lansia  yang  mengalami  inkontinensia  urin,    (2)lansia dapat  berkomunikasi  secara  lisan.  Penelitian  ini  dianalisis  melalui  analisis  univariat  yang digunakan  adalah  distribusi  frekuensi  dengan  melihat  jumlah  dan  persentase  masing-masing variabel. Untuk bivariatnya digunakan uji chi square.

## HASIL
Hasil  analisis  univariat  dan  bivariat  yang  telah  didapat  akan  dijelaskan  pada  tabel-tabel dibawah ini.
Tabel 1 Frekuensi Distribusi responden berdasar jenis kelamin dan Usia (n=33) tahun 2020 Variabel f % Jenis Kelamin Laki-laki 7 21,2 Perempuan 26 78,8 Usia Elderly Old Very Old 19 13 1 57,6 39,4 3,0
Tabel 2. Frekuensi Distribusi responden berdasar Inkontinensia Urin (n=33) Ikontinensia Urin f % Sedang Berat 21 12
63,6
36,4
Tabel  2  menunjukkan  sebagian  besar  atau  sebanyak  21  orang  (63,6%)  mengalami inkontinensia urin sedang.
Tabel 3. Frekuensi Distribusi responden berdasar Integritas kulilt (n=33) Integritas Kulit f % Baik Buruk 28 5
84,8 15,2
Tabel  3  menunjukkan  sebagian  besar  atau  sebanyak  28  orang  (84,8%)  memiliki  Integritas Kulit Baik.
Tabel 4. Analisis hubungan antara Inkontinensia Urin dengan Integritas Kulit (n=33) inkontinensia urin Integritas kulit Total p Baik Buruk Sedang 18 3 21 0,62 Berat 10 2 12
Tabel  4  uji  analisis chi  square menunjukkan p  value 0,62  (α  >  0,05)  artinya  tidak  ada hubungan antara Ikontinensia Urin dengan Integritas Kulit.

## PEMBAHASAN Jenis Kelamin
Berdasarkan  hasil    penelitian  yang  telah  dilaksanakan  oleh  peneliti,  didapatkan  hasil  bahwa jenis kelamin terbanyak adalah  perempuan yaitu 26 responden (78,8%). Data tersebut sesuai dengan  penelitian  Ulya  dan  Hidayah  (2010)  yang  menyatakan  bahwa  sebagian  besar responden  berjenis  kelamin  perempuan  sebanyak  26  responden  (74%)  mengalami  masalah gangguan tidur, masalah pada kulit, masalah fisik, isolasi sosial serta masalah psikologis yang disebabkan karena inkontinensia urin.
Kondisi  terjadi  pada  kedua  jenis  kelamin,  tetapi  lebih  sering  terjadi  pada  wanita.  Meskipun beberapa tumpang tindih Patofisiologi terbukti antara jenis kelamin, inkontinensia pada laki- laki  seringkali  merupakan  konsekuensi  dari  pembesaran  prostat  atau  dari  kerusakan mekanisme kontinensia selama pembedahan atau radioterapi untuk kanker prostat. Sebaliknya, inkontinensia  pada  wanita  biasanya  terkait  dengan  disfungsi  kandung  kemih  atau  otot  dasar panggul,  dengan  disfungsi  seperti  itu  sering  timbul  selama  kehamilan  atau  persalinan,  atau pada  saat  menopause.  Primer  ini  berfokus  pada  wanita  inkontinensia  urin  karena prevalensinya yang lebih tinggi dan patofisiologinya yang unik (Sange et al. , 2008).
Lansia  perempuan  yang  mengalami  menopause  akan  mengalami  beberapa  perubahan diantaranya  adalah  perubahan  pada  saluran  urogenital  dan  hormone  estrogen  (Onat,  2014). Produksi  estrogen  yang  menurun  disebabkan  karena  atropi  jaringan  uretra  dan  akibat melahirkan yang menyebabkan penurunan kekuatan otot dasar panggul (Nety dan Sari, 2006).
Hal  ini  menyebabkan  kelemahan  otot  pada  kandung  kemih  dan  frekuensi  buang  air  kecil menjadi  meningkat  sehingga  memicu  terjadinya  inkontinensia  urin.  Kelemahan  otot  inilah yang  akan  menyebabkan  berkurangnya  tekanan  diluar  kandung  kemih  sehingga  dengan meningkatnya tekanan dikandung kemih maka beresiko tinggi keluarnya urin. Kelemahan otot inilah  yang  sering  menjadi  penyebab  utama  terjadinya  inkontinensia  urin  pada  lansia. Perempuan  dengan  inkontinensia  urin  mengembangkan  strategi  adaptif  dalam  menghadapi situasi  yang  tidak  nyaman,  yang  dapat  berarti  membatasi  mereka  kehadiran  dalam  aktivitas tertentu  seperti  berjalan-jalan  atau  perjalanan,  aktivitas  yang  lebih  menuntut  dari  sudut pandang  fisik  atau  yang  menyiratkan  kontak  sosial  yang  lebih  dekat,  dan  secara  umum,  ini fakta berkontribusi pada penurunan kualitas hidup mereka (Saboia et al. , 2017).

## Usia
Berdasarkan penelitian yang dilaksanakan oleh peneliti di masyarakat, pada bulan November dengan 33 responden menunjukkan bahwa sebagian besar lansia berusia 60-74 tahun. Data ini serupa dengan penelitian Khasanah dan Hayati (2012)  yang mengatakan bahwa sebanyak 49 responden (65,3%) yang berusia 60-74 tahun mempunyai integritas kulit yang buruk. Hal ini karena  ketika  memasuki  masa  tua  seseorang  akan  mengalami  penurunan  fungsi  organ  yang membuat  lansia  mengalami  penurunan  otot  kandung  kemih  sehingga  rentan  terhadap inkontinensia  urin.  Teori  yang  mengatakan  bahwa  normalnya  seiring  bertambahnya  umur seseorang akan terjadi perubahan baik fisik, psikologis bahkan intelektual (Yusra, 2011). Hal yang perlu diperhatikan salah satunya adalah, lansia yang mengalami penurunan fungsi tubuh dapat menyebabkan terganggunya integritas kulit lansia.

## Inkontinensia Urin
Menurut  hasil  penelitian  yang  didapat,  lansia  yang  mengalami  inkontinensia  urin  Sedang sebanyak  21  responden  (63,6%).  Data  ini  serupa  dengan  penelitian  Martono  (2014)  yang mengatakan  bahwa  inkontinensia  urin  ringan  sebanyak  43,5%  dan  inkontinensia  sedang sebanyak  34,8%  serta  inkontinensia  berat  sebanyak  21,7%.  Inkontinensia  urin  bukan merupakan suatu penyakit tetapi disebabkan oleh perubahan fisiologis seperti hilangnya otot lurik pada daerah uretra serta berkurangnya kapasitas kandung kemih. Hal ini disebabkan oleh proses penuaan (Soetojo, 2009). Usia mengakibatkan banyak penurunan fungsi tubuh. Salah satu penurunan yang terjadi yaitu menurunnya fungsi persyarafan.  Inkontinensia urin apabila tidak  ditangani  akan  menimbulkan  dampak  medis  dan  psikososial.  Dampak  medis  dari inkontinensia  urin  dihubungkan  dengan  peningkatan  ulkus  decubitus,  infeksi  saluran  kemih, urosepsis,  gagal  ginjal,  dan  mortalitas.  Pengaruh  psikososial  inkontinensia  urin  yaitu hilangnya  kepercayaan  diri,  depresi,  menurunnya  aktivitas  sosial,  dan  pembatasan  aktifitas sosial  (Boedhidarmojo,  2009).  Menurut  Susan  (2008)  komplikasi  yang  paling  sering  terjadi pada  penderita  inkontinensia  urin  yaitu  infeksi  kandung  kemih,  infeksi  uretra  serta  iritasi vagina.Berdasarkan  hal  tersebut  maka  perlu  diperhatikan  pada  lansia  yang  mengalami inkontinensia urin agar tidak mengalami komplikasi. Beberapa hal yang bisa dilakukan untuk mengurangi kejadian inkontinensia urin diantaranya dengan senam kegel. Menurut penelitian Septiastri  &  Siregar  (2012)  menunjukkan  bahwa  latihan  kegel  efektif  terhadap  penurunan gejala inkontinensia urin pada lansia.

## Integritas kulit
Berdasarkan  hasil  penelitian  tidak  ditemukan  adanyan  gangguan  intergritas  kulit.  Lansia menyatakan menggunakan pampers dan menggantinya secara berkala. Komponen-komponen yang mempengaruhi integritas kulit, yaitu durasi tidur, latensi tidur, integritas kulit, efisiensi, kebiasaan  tidur,  gangguan  tidur,  penggunaan  obat  tidur,  serta  gangguan  pada  fungsi  tubuh (Kunert  &Kolkhorst,  2007).  Apabila  salah  satu  komponen  integritas  kulit  terganggu  maka
dapat  mengganggu  integritas  kulit  seseeorang.  Sebagian  besar  responden  integritas  kulitnya buruk,  kemungkinan  terjadi  akibat  stress  emosional.  Hasil  temuan  penelitian  juga menunjukkan bahwa responden sebagian besar mengalami masalah emosi sehingga tertanggu pada integritas kulitnya. Hal ini sesuai dengan penelitian De Bonis (2011) terkait akibat yang ditimbulkan  oleh  stress  dan  cemas  terhadap  gangguan  tidur,  diperoleh  hasil  80  responden, 19% cemas merupakan penyebab utama gangguan tidur dan 8,1% disebabkan oleh stress yang dialami.  Sebagian  besar  lansia  mengeluhkan  terbangun  lebih  pagi  tapi  merasa  mengantuk  di siang hari karena perubahan integritas kulit (Ana, 2011).
Agustin  (2012)  mengatakan  bahwa  aktivitas  beberapa  bagian  otak  mengalami  penurunan secara dramatis selama tidur dalam yang diantaranya, yang berfungsi untuk mengatur emosi, dan  membuat  keputusan,  serta  interaksi  sosial,  sehingga  bisa  membuat  seseorang  untuk mempertahankan  emosional  dan  fungsi  sosial  secara  optimal  ketika  bangun  tidur.  Maka petugas  kesehatan  dipanti  harus membantu  lansia  untuk  meningkatkan  integritas  kulit  lansia dengan cara melatih lansia melakukan relaksasi. Relaksasi bisa meningkatkan integritas kulit, hal ini sesuai dengan penelitian Restiana (2010) bahwa terdapat hubungan antara pelaksanaan relaksasi progresif terhadap peningkatan integritas kulit lansia di Panti Wredha Pengayoman Semarang.  Teknik  relaksasi  yang  lain  yaitu  dengan  cara  masase  punggung.  Hal  ini  juga didukung  dengan  penelitian  Heny,  dkk  (2013)  menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  masase punggung  terhadap  integritas  kulit  pada  lansia  dengan  insomnia  di  Panti  Sosial  Tresna Werdha Wana Seraya.
Salah  satu  Gangguan  integritas  kulit  adalah  Dermatitis  terkait  inkontinensia  (IAD)  tetap menjadi  perhatian  dalam  pengaturan  perawatan  akut.  Faktor  risiko  yang  terkait  dengan  IAD mirip dengan faktor risiko yang sebelumnya dilaporkan untuk cedera tekanan yang didapat di rumah  sakit,  seperti  mobilitas  terbatas,  jangka  waktu  yang  lebih  lama  tinggal,  dan  lapisan linen  tambahan.  Dengan  secara  konsisten  mendokumentasikan  IAD  serta  prevalensi  cedera tekanan, fasilitas dapat menjadi patokan model pencegahan kulit secara keseluruhan (Kayser et al. , 2019).

## Hubungan Inkontinensia Urin dengan Integritas Kulit
Hasil  penelitian  menunjukkan  data  bahwa  dari  33  responden  diperoleh  bahwa  ada  10  lansia dengan  inkontinensia  urin  berat  mempunyai  integritas  kulit  baik  dan  3  lansia  dengan inkontinensia urin sedang mempunyai integritas kulit buruk. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa  tidak  ada  hubungan  antara inkontinensia  urin  dengan  integritas  kulit  lansia di  nilai p value 0,78  atau  >0,05.  Hasil  ini  berbanding  lurus  dengan  penelitian  Silvanasari  (2012)  yang menyatakan  bahwa  lansia  seringkali  terbangun  dimalam  hari  karena  ingin  berkemih. Keinginan berkemih yang berlebihan dimalam hari membuat integritas kulit lansia terganggu.
Sementara  itu  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Juananda  (2017)  menyatakan  bahwa inkontinensia urin berdampak buruk pada aktivitas fisik, emosi dan  integritas kulit, sebanyak 16 lansia (100%) yang mengalami inkontinensia urin memiliki integritas kulit buruk. Hal ini disebabkan oleh beberapa kondisi, antara lain lingkungan tidur yang tidak nyaman, terbangun dimalam  hari  untuk  berkemih,  dan  stress  yang  dipicu  oleh  rasa  tidak  nyaman  akibat inkontinensia  urin.  Faktor-faktor  lain  yang  mempengaruhi  inkontinensia  urin  yaitu  penyakit fisik, kecemasan atau depresi.
Lansia  yang  mengalami  inkontinensia  urin  diketahui  memerlukan  waktu  lebih  lama  untuk memulai  tidur  dan  lebih  sedikit  waktu  tidur  nyenyaknya.  Lansia  memiliki  waktu  tidur  yang dalam lebih pendek, sedangkan tidur stadium 1 dan 2 (tidur ringan) lebih lama (Tyagi et al,
2016). Hal ini diakibatkan oleh perubahan fisik karena faktor usia dan penyakit yang dialami oleh  lansia.  Khairani  (2010)  dalam  penelitiannya  mengatakan  bahwa  sebanyak  30  lansia lansia  yang  mengalami  perubahan  eliminasi  urin  mengalami  gangguan  tidur.  Hal  ini disebabkan karena lansia sulit menahan berkemih dan sering terbangun tengah malam untuk berkemih. Lansia yang mempunyai gangguan perkemihan paling sering mengalami gangguan berkemih. Masalah ini disebabkan oleh rusaknya fungsi kandung kemih, obstruksi pada aliran urin  yang mengalir keluar, maupun ketidakmampuan  dalam mengontrol keinginan berkemih (Potter & Perry, 2005).
Gangguan  integritas  kulit  yang  tidak  baik  perlu  diperhatikan  karena  tidur  memiliki  peranan penting  untuk  menyembuhkan  penyakit,  mengontrol  nyeri,  mengurangi  kelelahan, meningkatkan  sirkulasi  darah  ke  otak,  meningkatkan  sintesis  protein,  menyeimbangkan mekanisme  melawan  penyakit  pada  sistem  imun,  membantu  tubuh  melaksanakan detoksifikasi alami untuk mengeluarkan racun dari dalam tubuh, meningkatkan perbaikan dan pertumbuhan sel, meningkatkan penyembuhan dan menurunkan ketegangan (Potter & Perry, 2005). Integritas kulit yang buruk apabila tidak diperbaiki maka fungsi fisik dan emosi lansia akan  mengalami  penurunan.  Hal  ini  dapat  diasumsikan  bahwa  pada  lansia,  gangguan  kulit khususnya  pada  area  genital    merupakan  hal  yang  dapat  menjadi  penyebab  gangguan  pada area fisik dan psikologis yang mana dapat menurunkan kualitas hidup lansia.
Temuan  menyoroti  pentingnya  pencegahan  IAD  dan  pengobatan  /  pencegahan  cedera tekanan. Perawat Wound Ostomy and Continence (WOC) menawarkan keahlian dalam bidang ini intervensi dan dapat mendidik staf tentang prediktor IAD  yang dapat meningkatkan hasil penduduk. Rekomendasi lain termasuk melaksanakan rencana perawatan untuk meningkatkan status fungsional, pengobatan masalah perfusi, dan memberikan bantuan dengan inkontinensia dan perawatan kulit untuk penghuni defisit kognitif yang lebih ringan dan lebih besar (Curtis S.  Florence,  PhD,  Gwen  Bergen,  PhD,  Adam  Atherly,  PhD,  Elizabeth  Burns,  MPH,  Judy Stevens, PhD, and Cynthia Drake, 2018).
Kelemahan  dari  penelitian  ini  adalah  jumlah  sampel  penelitian  yang  relatif  kecil  sehingga belum bisa digeneralisasikan. Penelitian ini menggunakan cross sectional sehingga belum bisa dipastikan  sebab  akibat  antara  kedua  variabel.  Tempat  penelitian  yang  hanya  satu  tempat dimungkinkan juga menjadi keterbasan dalam penelitian ini.

## S IMPULAN
Inkontinensia urin pada lansia paling banyak adalah inkontinensia urin sedang. Tidak terdapat gangguan kulit pada lansia yang mengalami inkontinensia urine.

## DAFTAR PUSTAKA
Ackley,  B.J,  Ladwig,  G.B.,  &  Makic,  M.B.F.(2017). Nursing  diagnosis  handbook,  An evidence based guide to planning care . 11 th Ed. St. Louis: Elsevier
Alligood,  M.R.,  Tomey,  A.M.  (2010). Nursing  theorist  and  their  work .  Seven  edition.  St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Beeson,  T &  Davis,  C.  (2018).  Urinary  Management  With  an  External  Female  Collection Device. Journal  of  Wound  Ostomy  Continence  Nurs . ;45(2):187-189.  doi: 10.1097/WON.0000000000000417.
Curtis  S.  Florence,  PhD,  Gwen  Bergen,  PhD,  Adam  Atherly,  PhD,  Elizabeth  Burns,  MPH, Judy  Stevens,  PhD,  and  Cynthia  Drake,  M.  (2018)  ‘ 乳 鼠 心 肌 提 取 HHS  Public
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 2, Hal  363 - 370, Juni 2021                            Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Access’, Physiology &
behavior , 66(4), pp. 693–698. doi:
10.1097/WON.0000000000000313.Incidence.
Government  of  Western  Australia  Department  of  Health  (2015). Indwelling  Catheter: Blockage.  Clinical  Guideline,  Women’s  and  Newborn  Health  Servic e,  King  Edward Memorial Hospital.
Gray  M,  Skinner  C,  Kaler  W.  (2016).  External  collection  devices  as  an  alter-  native  to  the indwelling  urinary  catheter  evidence-based  review  and  expert  clinical  panel deliberations. J Wound Ostomy Continence Nurs ;43(3):301-307.
Gray, M .(2010). Reducing catheter-associated urinary tract infection in the critical care unit . AACN Adv Crit Care ; 21 ( 3 ): 247 - 257 .
Hilber  AM,  Chersich  MF,  van  de  Wijgert  JH,  et  al  (2007).  Vaginal  practices,  microbicides and HIV: What do we need to know?. Sex Transm Infect ;83:505–508.
Kayser,  S.  A. et  al. (2019)  ‘Examining  Prevalence  and  Risk  Factors  of  Incontinence- Associated  Dermatitis  Using  the  International  Pressure  Ulcer  Prevalence  Survey’, Journal  of  Wound,  Ostomy  and  Continence  Nursing ,  46(4),  pp.  285–290.  doi: 10.1097/WON.0000000000000548.
Kolcaba, Katharine., DiMarco, Marguerite.(2004). Comfort theory and its application to pediatric nursing. A  pediatric nursing , 31,187-94.
Kwak YG, Choi JY, Yoo  H,  Lee S-O,  Kim HB,  Han SH, et al. (2015). Korean  Nosocomial Infections Surveillance System, Intensive Care Unit  Module Report: Summary of Data from July 2013 through June 2014. Korean J Nosocomial Infect Control ; 20(2):49–60.
Lo E , Nicolle LE , Coffi n SE , et al. (2014). Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update . Infect Control Hosp Epidemiol ; 35 ( 5 ): 464 - 479 .
Loveday,  H.P.  et  al.  (2014).  epic3:  National  Evidence-Based  Guidelines  for  Preventing Healthcare-Associated  Infections  in  NHS  Hospitals  in  England:  Guidelines  for preventing infections associated with the use of short-term indwelling urethral catheters. Journal of Hospital Infection , Volume 86.
Mitchell  BG, Ferguson  JK, Anderson  M, Sear  J, Barnett  A.(2016).  Length  of  stay  and mortality  associated  with  healthcare-associated  urinary  tract  infections:  a  multi-state model. J Hosp Infect ;93(1):92-9. doi: 10.1016/j.jhin.2016.01.012.