## NEFROLITIASIS PADA ANAK USIA TIGA TAHUN DI RSUD DR. HI. ABDUL MOELOEK, LAMPUNG: SEBUAH LAPORAN KASUS
Angga Hendro Priyono 1 , Exsa Hadibrata 2
1 Program Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung
2 Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Insidensi  terjadinya  nefrolitiasis  pada  anak –  anak  meningkat  seiring berjalannya  waktu.  Telah  dilaporkan  terjadi  peningkatan  6  hingga  10%  per  tahun. Berdasarkan hasil penelitian di negara berkembang, penyebab terbentuknya nefrolitiasis pada anak disebabkan oleh infeksi saluran kemih dan kelainan metabolik.
Ilustrasi  Kasus: Seorang  anak  laki-laki  berusia  3  tahun  10  bulan  mengalami  keluhan kencing  berwarna  seperti  teh  sejak  dua  bulan  yang  lalu  dan  pasien  selalu  menangis dengan memegang pinggang sebelah kanan. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis; nadi 92 x/menit; laju pernapasan 20 x/menit; suhu 36,8 O C; berat badan 15 kg; dan tinggi 95 cm dengan bentuk badan normal. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan tanda ballotement positif dan nyeri ketok Costovertebrae Angle (CVA) positif di regio flank dekstra. Tatalaksana: Pada  pasien  dilakukan  tindakan  pielolitotomi  dengan  anestesi  umum. Pascaoperasi,  pasien  dirawat  di  ruang  bedah  anak  dan  dilakukan  observasi.  Dilakukan pemberian infus D5NS 500 ml 20 tetes per menit mikro, parasetamol IV 3 x 225 mg, serta pemberian cefotaxime injeksi  2  x  500  mg  dengan  dilakukan skin  test terlebih  dahulu pascaoperasi.
Hasil dan Follow Up: Didapatkan batu tidak beraturan dengan ukuran 1.5 cm x 1 cm. Hasil analisis komposisi batu pascaoperasi yaitu batu tipe campuran yang terdiri atas amonium urat 45%, sodium urat monohidrat 31%, dan kalsium fosfat karbonat amorf 24%.
Diskusi: Laporan  kasus  ini  menunjukkan  bahwa  nefrolitiasis  pada  anak  terjadi  karena beberapa  kondisi  terkait  seperti  genetik,  etnis,  iklim,  dan  gizi.  Komplikasi  dapat  dicegah dengan melakukan tata laksana dan pengendalian faktor risiko yang tepat.
Kata Kunci: Anak – anak, Faktor Risiko, Urolitiasis

## ABSTRACT
Background: The incidence of nephrolithiasis in children increases over time. It has been reported  an  increase  of  6  to  10%  per  year  for  the  last  twenty-five  years.  Research  in developing  country  showed  that  urinary  tract  infection  and  metabolic  disorders  were  the caused of nephrolithiasis.
Illustration Case: Three years 10 months old boy had a complaint of pain in plank region followed  by  tea-like  urine  since  two  months  ago.  Physical  examination  showed  that  he appeared to be moderately ill and compos mentis. His physical examinations were normal except positive ballotement and positive costoverebral angle (CVA) pain in the right flank region.  Laboratory  finding  showed  positive  eritrocyte  in  urinalysis.  Ultrasonography  and abdominal CT-scan consistent with nephrolithiasis.
Management: Pyelolitotomy  was  performed  under  general  anesthesia.  Postoperatively, patient treated in a pediatric surgery room and observation was carried out. He was given

## Laporan Kasus
D5NS 500 ml administered 20 drops per minute microdrip IV, paracetamol 3 x 225 mg IV, and cefotaxime injection 2 x 500 mg IV after a skin test first. Result and Follow Up: An irregular stone 1,5 cm x 1 cm in size consist of 45% ammonium urate, 31% sodium urate monohydrate, and 24% amorphous calcium phosphate carbonate was found.
Disscusion: Nephrolithiasis in children occurs due to several related conditions such as genetics,  ethnicity,  climate,  and  nutrition.  Complications  can  be  prevented  by  managing and controlling appropriate risk factors.
Keywords: Children, Risk Factor, Urolithiasis
1.  LATAR BELAKANG Batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan salah satu jenis Batu Saluran Kemih (BSK) yang umumnya terjadi pada orang dewasa, namun dapat terjadi pada anak.  Sebanyak  78%  dari  jumlah  kasus BSK  yang terjadi pada anak merupakan nefrolitiasis.  Masalah  nefrolitiasis  pada anak  menjadi  salah  satu  masalah dengan  insidensi  yang  terus  meningkat setiap  tahun. 1 Selama  25  tahun  terakhir telah  dilaporkan  insidensi  terjadinya nefrolitiasis  pada  anak –  anak  terus meningkat  6  hingga  10%  per  tahun. Berdasarkan
data epidemiologi,
nefrolitiasis  banyak  terjadi  pada  anak laki-laki  dibandingkan  dengan  anak perempuan.  Usia  rata-rata  terjadinya nefrolitiasis pada anak adalah 4,4 tahun pada  anak  laki-laki  dan  7,3  tahun  pada anak perempuan. 2 Hal yang membedakan kasus BSK pada  anak  dan  dewasa  adalah  tingkat rekurensi  yang  dapat  terjadi. European Association of Urology telah mengkategorikan kasus BSK pada anak dalam  kelompok  yang  berisiko  tinggi mengalami  rekurensi.  Penelitian  yang telah  dilakukan  di  Eropa  menunjukkan bahwa  adanya  fragmen –  fragmen residual pada BSK setelah dilakukan tata laksana  memiliki  hubungan  yang  positif dengan  prosedur  operatif  di  kemudian hari. Penyebabnya  karena  sulitnya mendeteksi fragmen batu dengan ultrasonografi ataupun  foto Kidney- Ureter-Bladder (KUB).  Hal  ini  diperberat dengan  tidak  dilakukannya  tindakan pencegahan rekurensi pascaoperasi. 3 Penyebab  dari  terbentuknya  batu telah  berkembang  seiring  berjalannya waktu.  Di  negara  berkembang,  batu dapat terbentuk setelah didahului adanya infeksi  saluran  kemih  (60 % dari  total kasus) dan adanya  gangguan metabolik pada anak – anak (40% dari total kasus). 2 Beberapa penelitian menyatakan bahwa
adanya  perbedaan  letak  geografis  akan mempengaruhi
temuan batu.
Mengetahui  komposisi  batu  merupakan hal yang paling penting dalam melakukan tata  laksana  pada  anak.  Penyebab  dan pola terbentuknya batu mampu diketahui setelah  adanya  analisis  komposisi  batu sehingga manajemen pencegahan rekurensi  pascaoperatif  dapat  dilakukan dengan  tepat. 4 Distribusi  populasi  dari komposisi  batu  secara  keseluruhan hampir sama antara pasien dewasa dan anak – anak dengan komposisi batu yang paling  banyak  terdapat  di  negara – negara  Asia  termasuk  Indonesia  adalah kalsium oksalat. 5
Gejala  nefrolitiasis  pada  anak yang  dapat  timbul  bersifat  variatif  dan tidak  khas  bergantung  pada  usia. Manifestasi  klinis  yang  umum  muncul pada anak yaitu berupa nyeri kolik pada regio  pinggang  atau  adanya flank  pain serta  hematuria.  Hematuria  dapat  pula muncul  pada  pasien  dengan  kondisi hiperkalsiuria, hiperoksalouria, dan kelainan  metabolik  lainnya.  Kondisi tersebut  harus  disingkirkan  dengan melakukan pemeriksaan penunjang. Gejala tambahan yang nonspesifik dapat juga  timbul  pada  anak –  anak  yang usianya  sangat  muda.  Gejala –  gejala tersebut antara lain mual, muntah, serta demam. 4,5

## 2.  KASUS
Pasien  anak  laki-laki,  An.  HA berusia  3  tahun  10  bulan  datang bersama  kedua  orangtuanya  ke  Rumah Sakit (RS) Provinsi Dr. Hi. Abdul Moeloek dengan Buang Air Kecil (BAK) berwarna seperti  teh  sejak  dua  bulan  yang  lalu. Selain itu menurut pengakuan orang tua pasien  bila  BAK  berwarna  seperti  teh, pasien  menangis  dengan  memegang pinggang  sebelah  kanan.  Warna  urin seperti  teh  dan  nyeri  pinggang  sebelah kanan diakui hilang timbul oleh orang tua
pasien.  Awalnya,  orang  tua  pasien mengaku  bahwa  pasien  mengalami demam  selama  tiga  hari.  Demam  naik turun, terutama pada malam hari disertai dengan  menggigil,  tidak  tampak  adanya bintik –  bintik  merah  yang  muncul  pada tubuh,  tidak  ada  gusi  berdarah,  nafsu makan pasien tidak berkurang, Buang Air Besar  (BAB)  tidak  ada  keluhan.  BAK berangsur  berubah  dari  warna  kuning menjadi  seperti  berwarna  teh.  Tidak didapatkan riwayat trauma pada abdomen pasien, tidak ditemukan riwayat pernah terkena infeksi atau batu saluran  kemih  pada  pasien.  Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara  dan  saat  ini  pasien  masih tinggal bersama kedua orang tua pasien yang  bekerja  sebagai  pedagang.  Tidak ditemukan  riwayat  penyakit  serupa  di dalam  keluarga.  Pasien  tidak  memiliki riwayat  alergi  atau  penyakit  jantung kongenital.  Pada  keluarga  pasien  tidak ditemukan  adanya  riwayat  penyakit kencing  manis,  asma,  maupun  jantung. Menurut  orang  tua  pasien,  pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi tempe dan  tahu  setiap  hari  dalam  jumlah  yang banyak.  Hal  itu  terjadi  karena  pasien merupakan  tipe  pemilih  makanan  dan sulit  untuk  makan,  sehingga  orang  tua memberikan  makanan  yang  diinginkan oleh  pasien.  Menurut  orang  tua  pasien, pasien  juga  mengonsumsi  susu  kotak sebanyak  7  kotak  per  hari  dan  jarang mengonsumsi  air  mineral.  Air  mineral yang biasa dikonsumsi oleh keluarga dan pasien  merupakan  air  sumur  yang direbus sendiri. Pada air tersebut tampak endapan  berwarna  putih  bila  selesai direbus.
Kemudian  pasien  dibawa  oleh kedua  orangtuanya  untuk  berobat  ke dokter  umum  dan  keadaan  pasien membaik.  Dua  minggu  setelah  berobat ke dokter umum, keluhan kembali datang berupa warna urin pasien seperti teh dan
pasien  menangis  sambil  memegang pinggang  sebelah  kanan.  Kemudian pasien  dibawa ke dokter spesialis anak. Dokter spesialis anak mengonsultasikan pasien  kepada  dokter  spesialis  urologi dengan  diagnosis  curiga  nefrolitiasis dekstra.
Hasil  pemeriksaan  fisik:  pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,  nadi  92  x/menit  regular,  isi  dan tekanan  cukup,  laju  pernapasan  20 x/menit dan suhu 36.8 o C, berat badan 15 kg  (BB/U  kesan  gizi  baik),  tinggi  badan 95 cm (TB/U kesan normal), dan bentuk badan  normal.  Hasil  pemeriksaan  fisik toraks  dalam  batas  normal.  Hasil pemeriksaan  fisik  abdomen  didapatkan tanda ballotement positif dan nyeri ketok Costovertebrae  Angle (CVA)  positif  di regio pinggang bagian kanan.

## 3.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien berupa pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan X-ray. Hasil  pemeriksaan  laboratorium: hemoglobin 12,9 g/dL; eritrosit 4.900.000/mm 3 ; leukosit 4.900/mm 3 ; dan trombosit  229.000/mm 3 .  Pemeriksaan imunologi  dan  serologi:  ASTO  negatif. Pemeriksaan  kimia  darah:  ureum  35 mg/dL; kreatinin 0,29 mg/dL; natrium 137 mmol/L; kalium 4,7 mmol/L; kalsium 10,1 mg/dL; klorida 101 mmol/L.
Hasil  pemeriksaan  urinalisis:  urin berwarna  kuning;  jernih;  berat  jenis 1,015;  pH  5,0;  protein  negatif;  leukosit negatif;  darah  samar  300  Ery/uL; sedimen  leukosit  0-1/LPB;  eritrosit  2- 4/LPB;  epitel  1-2/LPB;  bakteri  negatif; kristal negatif; dan silinder negatif.
Hasil pemeriksaan radiologi: USG didapatkan hasil nefrolitiasis dekstra. CT- Scan: didapatkan  kesan  nefrolitiasis berdiameter  1,5  cm  di  pelvis  renalis dekstra.
Gambar 1 Nefrolitiasis berdiameter 1,5 cm di pelvis renalis dekstra

## 4.  DIAGNOSIS
Berdasarkan alloanamnesis dengan  orang  tua  pasien,  pemeriksaan fisik,  dan  pemeriksaan  penunjang  yang telah  dilakukan,  diagnosis  akhir  pasien ditegakkan sebagai nefrolitiasis dekstra.

## 5.  TATALAKSANA
Pada  pasien  dilakukan  tindakan pielolitotomi  terbuka  dengan  anestesi umum. Operasi lancar tanpa komplikasi. Setelah  batu  dievakuasi  dari  pielum dekstra,  dilakukan  pemasangan drain. Hasil  operasi  didapatkan  batu  berwarna cokelat,  permukaan  kasar,  dan  bentuk tidak beraturan dengan ukuran 1,5 cm x 1 cm disertai dengan butiran pasir.
Gambar 2 Batu ginjal pascaoperasi berukuran panjang 1,5 cm
Gambar 3 Batu ginjal pascaoperasi berukuran lebar 1 cm Setelah operasi, pasien dirawat di ruang  bedah  anak  sambil  dilakukan observasi tanda – tanda vital, drain yang terpasang  di  daerah  regio flank dekstra pasien, dan luka pascaoperasi. Diberikan tata laksana berupa infus D5-NS 500 ml 15  Tetes  Per  Menit  (TPM)  mikro, pemberian  parasetamol  IV  3  x  225  mg,
serta  pemberian cefotaxime injeksi  2  x 500  mg  IV  dengan  terlebih  dahulu dilakukan skin test .

## 6.  HASIL DAN FOLLOW UP
Dilakukan  analisis  batu  hasil operasi  dan  didapatkan  komposisi  batu tipe campuran yang terdiri atas amonium urat  45%, sodium urat monohidrat 31%,
dan kalsium fosfat karbonat amorf 24%.
Pada hari pertama perawatan
pascaoperasi, orang tua pasien melaporkan  pasien  mengalami  muntah.
Hasil  pemeriksaan  fisik  abdomen  tidak tampak  cembung,  perkusi  abdomen timpani, bising usus (+) 5 x/menit. Cairan yang  keluar  dari drain setiap  hari  diukur selama perawatan. Diberikan tata laksana  berupa  infus  KaEn  3B  20  TPM mikro  sebagai  cairan  pengganti  D5NS,
ranitidine IV 2 x 20 mg untuk mengatasi keluhan muntahnya. Pasien
diperbolehkan  pulang  setelah  3  hari pascaoperasi dengan kondisi yang baik.

## 7.  DISKUSI
Nefrolitiasis  adalah  suatu  kondisi ditemukannya  batu  yang  mengandung komponen  kristal  serta  matriks  organik yang  mampu  menghambat  pengeluaran urin. 6 Nefrolitiasis  pada  anak  adalah kondisi  serius  karena  morbiditas  yang signifikan  dan  tingkat  rekurensi  yang tinggi  terjadi  pada  anak –  anak dibandingkan  orang  dewasa.  Evaluasi diagnostik  wajib  dilakukan  untuk  setiap pasien  anak  dengan  nefrolitiasis  untuk menemukan gangguan metabolisme
yang  mendasari  dan  menyebabkan rekurensi.  Anak –  anak  yang  menderita nefrolitiasis harus dipertimbangkan adanya  beberapa  faktor  risiko  seperti faktor  genetik,  etnis,  iklim,  dan  gizi penderita. 7 Kasus ini melaporkan kejadian  nefrolitiasis  pada  anak  yang berhubungan  dengan  salah  satu  faktor risiko  dari  penelitian  sebelumnya.  Pada kasus  ini,  pasien  memiliki  riwayat kebiasaan  mengonsumsi  tempe,  tahu, dan  susu  cair  setiap  hari  dalam  jumlah yang  banyak  serta  pasien  jarang mengonsumsi  air  mineral.  Air  mineral yang biasa dikonsumsi oleh keluarga dan pasien  merupakan  air  sumur  yang direbus sendiri. Pada air tersebut tampak endapan  berwarna  putih  bila  selesai direbus.  Berdasarkan  penelitian,  pasien dengan nefrolitiasis diharuskan mengonsumsi banyak cairan. Direkomendasikan  untuk  mengonsumsi cairan sebanyak minimal 1.250 cc setiap hari,
menyeimbangkan konsumsi natrium,  kalsium,  protein , lemak,  dan fruktosa.  Menurut  data  epidemiologi, peningkatan  asupan lemak dan fruktosa dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya nefrolitiasis. 6
Berdasarkan  hasil  pemeriksaan fisik, didapatkan BB/U gizi baik dan TB/U normal. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa obesitas merupakan salah satu faktor risiko  yang dapat menyebabkan terjadinya
nefrolitiasis pada anak. 8 Tetapi penelitian lain menyebutkan bahwa obesitas bukan menjadi  faktor  risiko  utama  terjadinya nefrolitiasis pada anak, melainkan adanya peran hormonal yang
membutuhkan  penelitian  lebih  lanjut. 9 Nyeri  pada  pinggang  atau  regio flank merupakan  salah  satu  karakteristik nonspesifik pada kasus –  kasus nefrolitiasis. 4,5 Sensasi  nyeri  pada  regio flank merupakan  tanda  bahwa  sumber nyeri  berasal  dari  regangan  kapsula renalis di bagian retroperitoneal. Sensasi nyeri  ini  juga  disebut  dengan  kolik renal. 10 Pada region CVA dekstra pasien terdapat  nyeri  ketok  positif.  Temuan  ini dapat  menandakan  adanya  masalah pada  ginjal  kanan  penderita.  Tetapi,  hal ini  tidak  begitu  saja  menyingkirkan kemungkinan penyakit saluran cerna dan masalah muskuloskeletal, sehingga perlu  ditunjang  dengan  pencitraan  yang sesuai. Untuk menunjang penegakan diagnosis, dilakukan beberapa
pemeriksaan sehingga dapat membantu menyingkirkan  diagnosis  banding.  Pada kasus  ini  dilakukan  pemeriksaan  darah lengkap, serologi darah ( Anti Streptolysin O  test /  ASTO test )  kimia  darah  (ureum, kreatinin  dan  elektrolit),  urinalisis  serta radiologi.  Ditemukan  nilai  yang  normal pada  pemeriksaan  darah  lengkap  dan hasil yang negatif terhadap ASTO. ASTO merupakan titer untuk mengetahui adanya infeksi streptokokus yang sedang terjadi pada tubuh penderita. Hasil  yang negatif menunjukkan bahwa tidak adanya infeksi streptokokus yang menyertai  keluhan  pasien.  Hal  ini didukung juga dengan hasil pemeriksaan kimia  darah  terutama  serum  kreatinin. Hasil  serum  kreatinin  yang  didapatkan adalah  0,29  mg/dL,  Nilai  ini  masuk  ke dalam rentang nilai normal untuk anak – anak usia 1 hingga 12 tahun yang pernah mengalami glomerulonefritis yang sembuh  sempurna.  Kriteria  ini  harus diikuti  dengan  tidak  adanya  proteinuria pada  hasil  pemeriksaan  urinalisis. 11
Pemeriksaan
urinalisis
mampu
memberikan  informasi  yang  adekuat
mengenai keadaan ginjal. Tanda hematuria  mikroskopik  dapat  dibuktikan secara  ilmiah  melalui  pemeriksaan urinalisis. 2,4 Pada  kasus  ini  didapatkan darah  samar  300  Ery/uL,  melebihi  nilai normal  kurang  dari  10  Ery/uL.  Hal  ini menunjukkan adanya
perdarahan mikroskopis di saluran kemih. Pemeriksaan  radiologi  pada  anak
yang  dicurigai  berada  dalam  kondisi nefrolitiasis,  harus  mempertimbangkan bahwa  anak –  anak  bersifat  tidak kooperatif, memerlukan anestesi, ataupun efek pajanan radiasi yang dapat berdampak  pada  kesehatan. 3,12 Pada pasien  dilakukan  pemeriksaan  USG,
BNO  dan CT-Scan tanpa  kontras. Pemeriksaan utama yang direkomendasikan adalah  ultrasonografi
(USG)  renal. 3,5 Tetapi  dipertimbangkan untuk  dilakukan  pemeriksaan CT-Scan tanpa  kontras  karena  dinilai  memiliki kelebihan dibandingkan dengan
pemeriksaan  radiologi  yang  lain. CT- Scan dapat  mendeteksi  batu  hingga  ke bagian  distal  dari  ureter  dan  mampu mendeteksi batu radioopak dan radiolusen  dengan  baik  bahkan  dengan diameter 1 – 2 mm. Selain itu, penyebab dari gejala yang timbul pada pasien baik berupa  hidronefrosis,  gangguan  renal , ataupun gangguan pada abdomen dapat diketahui melalui CT-Scan . 7
Modalitas penanganan kasus nefrolitiasis pada anak antara lain terapi bedah  terbuka  ( open  surgery ), Shock Wave Lithotripsy (SWL), dan Percutaneus  Neprolithotomy (PCNL). 5
Tindakan bedah terbuka menjadi pilihan pada anak-anak karena evakuasi semua ukuran batu dapat dilakukan dalam satu kali tindakan dengan hasil yang baik dari beberapa  penelitian. 3,5 Pada  pasien  ini dilakukan  tindakan  pielolitotomi  terbuka, ditemukan batu berwarna cokelat, permukaan kasar, bentuk tidak beraturan dengan  ukuran  1,5  cm  x  1  cm  disertai dengan  butiran  pasir.  Komposisi  batu dipengaruhi  oleh  supersaturasi  urin, nukleasi batu,  serta inhibitor dan promotor  dari  perkembangan  batu. 13 Komposisi  batu  terbanyak  yang  ada  di dunia merupakan tipe campuran dan jika terjadi  kelainan  metabolisme,  penyusun utamanya adalah kalsium fosfat, kalsium oksalat dan  asam  urat. 7,14 Hal  ini  sesuai dengan  hasil  analisa  batu  pada  pasien, yaitu  didapatkan  komposisi  batu  tipe
campuran yang terdiri atas amonium urat 45%,  sodium  urat  monohidrat 31%,  dan kalsium fosfat karbonat amorf 24%.
Diagnosis akhir dari pasien adalah nefrolitiasis  dekstra  dengan  tipe  batu campuran. Evaluasi intensif pascaoperasi  dilakukan  oleh  dokter selama  masa  perawatan  di  rumah  sakit untuk menilai ada atau tidaknya komplikasi.  Pasien  mengalami  muntah pascaoperasi.  Hal  ini  normal  terjadi karena  masih  terdapat  efek  anestesi pada pasien.
Ditemukan hasil pemeriksaan fisik abdomen yang normal berupa  perut  tampak  datar,  perkusi abdomen timpani dengan bising usus (+) 5x/menit.  Evaluasi  lain  yang  dilakukan adalah  pemasangan drain pada  regio flank dekstra  pasien.  Hal  ini  dilakukan untuk menilai cairan yang keluar dari luka bekas  operasi  serta  mengeluarkan  sisa bekuan  darah pascaoperasi.  Tidak tampak  adanya  komplikasi  yang  berarti selama  masa  perawatan  di  rumah  sakit hingga  pasien  diperbolehkan  untuk pulang setelah 3 hari pascaoperasi.
Kesimpulan  dari  kasus  ini  adalah nefrolitiasis  yang  terjadi  pada  pasien merupakan  kasus  yang  jarang  terjadi. Seperti yang sudah dijelaskan
sebelumnya,  nefrolitiasis    pada  anak lebih banyak terjadi dalam kasus infeksi saluran  kemih  dibandingkan  dengan gangguan metabolisme. Tidak ditemukan  adanya  tanda  infeksi  saluran kemih  pada  pasien.  Dalam  hal  ini,  batu campuran  mungkin  disebabkan  karena adanya  gangguan  metabolisme  pada pasien.  Meskipun  tidak  ditemukan  bukti spesifik  adanya  gangguan  metabolisme pada pasien,  tetapi  mengonsumsi lemak dan  fruktosa  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya  nefrolitiasis.  Sehingga,  hal – hal  yang  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya  nefrolitiasis  pada  anak  harus selalu  dipertimbangkan.  Strategi  intensif termasuk  pemberian  edukasi  mengenai perawatan di rumah, pemberian makanan  dengan  gizi  seimbang,  hidrasi yang  cukup  dengan  air  mineral  yang tidak mengandung zat kapur, serta risiko kekambuhan  perlu  dilakukan  terhadap orang  tua.  Kedua  orang  tua  diharapkan mampu mengidentifikasi faktor pencetus yang  dapat  menyebabkan  terjadinya rekurensi. Saran diberikan kepada kedua orang  tua  pasien  untuk  memeriksakan kandungan  air  sumur  ke  laboratorium
dinas kesehatan atau laboratorium teknik bagian lingkungan setempat.

## 8.  TAKE HOME MESSAGE
Insidensi  nefrolitiasis  pada  anak semakin  meningkat  setiap  tahunnya. Penyebab  dari  terjadinya  nefrolitiasis adalah  adanya  gangguan  metabolisme dan  infeksi  pada  saluran  kemih  pada anak. Pencegahan rekurensi dan komplikasi  dapat  dilakukan  dengan mengidentifikasi  dan  menghindari  faktor pencetus  dengan  cara  hidrasi  yang cukup, kebutuhan nutrisi yang seimbang, melakukan evaluasi metabolik dan mencegah terjadinya infeksi pada anak.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Sharma AP
dan Filler
G.
Epidemiology of Pediatric Urolithiasis. Indian J Urol. 2010;26(4):516-522.
2.  Scoffone  CM  dan  Cracco  CM. Pediatric  Calculli:  Cause,  Prevention and Medical Management. Curr Opin
Urol. 2018;(5):428-432.
3.  Turk  C,  et  al. EAU  Guidelines  on Urolithiasis. Netherland:  European Association of Urology. 2016.
4.  Bowen  DK  dan  Tasian  GE. Pediatric Stone  Disease. Urol  Clin  N  Am.
2018;45:539-550.
5.  Taguchi  K,  et  al. The  Urological
Association of Asia Clinical Guideline for  Urinary  Stone  Disease. Japan: The Japanese Urological Assoiciation. 2019. 6.  Weigert A
dan
Hoppe B.
Nephrolithiasis  and  Nephrocalcinosis in  Childhood –  Risk  Factor-Related Current and Future Treatement. Front Pediatr. 2018;98(6):1-9.
7.  Fallahzadeh MA, Hassanzadeh J, dan Fallahzadeh  MH. What  do  we  know about pediatric renal microlithiasis?. J
Renal Inj Prev. 2017;6(2):70-75.
8.  Miah  T  dan  Kamat  D. Pediatric Nephrolithiasis:  A  Review. Pediatr
Ann. 2017;46(6);e242-e244.
9.  Sas  DJ,  et  al. Clinical,  demographic, and  laboratory  characteristics  of children with
nephrolithiasis. Urolithiasis. 2016;44:pp241-246.
10. Hernandez  JD,  Ellison  JS,  dan
Lendvay TS. Current Trends, Evaluation,  and  Management  of Pediatric
Nephrolithiasis.
JAMA Pediatr. 2015;169(10):964-970.
11. Gunasekaran  K,  et  al. Clinical Characteristics and Outcome of Post- Infectious Glomerulonephritis in Children in Southern India: A Prospective  Study. Indian  J  Pediatr. 2015;82:896-903.
12. Chu  DI,  Tasian  GE,  dan  Copelovitch L. Pediatric Kidnes Stones – Avoidance and Treatment. Curr Treat Options Pediatr. 2016;2(2):104-111.
13. Miller NL, Evan AP, dan Lingeman JE. Pathogenesis  of  Renal  Calculi. Urol Clin N Am. 2007;34:295-313.
14. Cicerello E, et al. Metabolic evaluation in patients with infected nephrolithiasis: Is it necessary?. Arch Ital Urol Androl. 2016;88(3):208-211 .