## S RIWIJAYA J OURNAL OF M EDICINE
Hubungan Profil Lipid dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
Sadakata Sinulingga 1 , Evlin Kohar 2 , Subandrate 1*
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
2 Bagian Biokimia, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia E-mail: subandrate@unsri.ac.id

## Abstrak
Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi jangka panjang diabetes melitus yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta mengurangi kualitas hidup pasien. Salah satu penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik adalah penyakit arteri  perifer  akibat  dislipidemia.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  hubungan  profil  lipid  dengan  kejadian ulkus kaki diabetik pada pasien DM tipe 2. Penelitian berupa studi observasional analitik dengan pendekatan potong lintang  dengan  besar  sampel  69  orang.  Data  didapatkan  secara  sekunder  melalui  observasi  rekam  medik.  Variabel yang dicatat antara lain total kolesterol, trigliserida, LDL, HDL dan konsumsi obat penurun kolesterol. Data penelitian dianalisis dengan uji Fisher apabila tidak memenuhi syarat uji chi-square. Terdapat hubungan yang signifikan antara ulkus  kaki  diabetik  dengan  kadar  total  kolesterol  (p=0,001)  dan  kadar  HDL  (p=0,015).  Sedangkan  kadar  trigliserida (p=0,393)  dan  kadar  LDL  (p=0,176)  tidak  memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  ulkus  kaki  diabetik.  Analisis multivariat dengan regresi logistik menunjukkan bahwa HDL (B=2,221, S.E.=1,131, Wald=3,855, p=0,050, exp(B)=9,220 IK95%  1,004–84,691)  merupakan  fraksi  profil  lipid  yang  paling  berpengaruh  terhadap  kejadian  ulkus  kaki  diabetik. Total kolesterol dan HDL memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian ulkus kaki diabetik. Fraksi profil lipid yang paling berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik adalah HDL.
Kata kunci: Profil lipid, Ulkus kaki diabetik, Diabetes melitus tipe 2

## Abstract
Diabetic foot ulcersare long-term complications of diabetes mellitus that may increase morbidity and mortality, also reduce the quality of life of the patients. One of the causes of diabetic foot ulcers is peripheral arterial disease due to dyslipidemia.  This  study  was  conducted  to  determine  the  relationships  of  lipid  profile  with  diabetic  foot  ulcers  in patients with type 2 diabetes mellitus. Analytical observational study with cross-sectional design was conducted in 69 diabetic  patients.  Data  was  retrieved  secondarily  by  observing  the  medical  records.  Total  cholesterol,  triglycerides, LDL,  HDL,  and  consumption  of  lipid-lowering  drugs  of  the  patients  were  all  recorded.  Documented  variables  were analyzed  using  Fisher  Exact  test  if  Chi-square  test  criterias  were  not  fulfilled.  There  was  a  significant  association between diabetic foot ulcers with total cholesterol (p=0,001) and HDL (p=0,015), while triglycerides (p=0,393) and LDL (p=0,176)  did  not  have  a  significant  association  with  diabetic  foot  ulcers.Multivariable  logistic  regression  identified HDL (B=2,221, S.E.=1,131, Wald=3,855, p=0,050, exp(B)=9,220 IK95% 1,004–84,691)as the most influential lipid profile fraction to the incident diabetic foot ulcers. Total cholesterol and HDL had a significant association with diabetic foot ulcers. The most influential lipid profile fraction to the incident diabetic foot ulcers is HDL.
Keywords: Lipid profile, Diabetic foot ulcer, Type 2 diabetes mellitus

## 1. Pendahuluan
Diabetes  melitus  adalah  suatu  sindrom klinis  kelainan  metabolik  yang  ditandai  oleh adanya  hiperglikemia  yang  disebabkan  oleh defek  sekresi  insulin,  defek  kerja  insulin  atau keduanya. 1 Penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan  angka  insidensi  dan  prevalensi diabetes  melitus  (DM)  tipe  2  di  dunia. 2,3 Menurut  data  Riskesdas  2013,  prevalensi nasional DM tipe 2 di Indonesia sebesar 5,7%, di  Provinsi  Sumatera  Selatan  sebesar  0,9%, dan di Kotamadya Palembang sebesar 3,2%. 4– 6
DM  tipe  2  ditandai  dengan  kelainan sekresi  insulin  serta  kelainan  kerja  insulin. 7 Hiperglikemia  kronis  yang  terjadi  pada penderita  DM  dapat  berhubungan  dengan kerusakan  jangka  panjang,  disfungsi  serta kegagalan  dari  berbagai  fungsi  organ terutama  mata,  ginjal,  sistem  saraf,  jantung, dan pembuluh darah. 8
Salah  satu  komplikasi  diabetes  pada ekstremitas  bawah  yang  paling  sering  terjadi adalah  ulkus  kaki  diabetik.  Sekitar  15% keseluruhan pasien diabetes dapat mengalami ulkus  pada  ekstremitas  bawah. 9 Ulkus  kaki diabetik  sering  berhubungan  dengan  infeksi jaringan  lunak  dalam  yang  menyebabkan prognosis  yang  buruk  bahkan  membutuhkan pengobatan  yang  cepat  yang  mungkin mengarah pada amputasi. 10
Kaki  diabetes  dengan  ulkus  merupakan komplikasi  diabetes  yang  sering  terjadi  dan sering  tidak  terkelola  secara  maksimal. 4,11 Ulkus  kaki  diabetik  adalah  luka  kronik  dan kompleks  yang  ditandai  dengan  hilangnya jaringan  epitel  sebagai  akibat  dari  ekskavasi permukaan  jaringan  yang  lebih  dalam  dari jaringan  epitel  pada  ekstremitas  bawah  yang tidak mengalami penyembuhan atau mengalami penyembuhan yang tidak adekuat, menembus  dermis,  sering  terjadi  akibat cedera berulang yang menyebabkan disvaskularisasi  pada  kaki  dan  memiliki
dampak  jangka  panjang  yang  besar  terhadap morbiditas,  mortalitas  dan  kualitas  hidup pasien DM. 12–14
Faktor  risiko  ulkus  kaki  diabetik  antara lain  laki-laki,  berusia  ≥45  tahun,  menderita diabetes  selama  lebih  dari  5  tahun,  diabetes yang  tidak  terkontrol,  kebiasaan  merokok, retinopati  diabetik,  dislipidemia,  deformitas pada kaki, trauma pada kaki, pergerakan sendi yang  terbatas,  adanya  riwayat  ulkus  dan adanya  riwayat  amputasi  akibat  ulkus. 9,15–19 Pada  penelitian,  dislipidemia  memiliki signifikansi paling kuat. 20
Kaki diabetes maupun ulkus kaki diabetik dapat  disebabkan  oleh  neuropati  perifer  dan atau  penyakit  arteri  perifer. 13 Neuropati perifer  dan  penyakit  arteri  perifer  yang menyebabkan  ulkus  kaki  diabetik  dapat disebabkan  oleh  aterosklerosis  akibat dislipidemia. 20,21 Neuropati  perifer  diabetik dapat  dialami  pasien  DM  sejak  3–5  tahun setelah terdiagnosa DM. 22
Lipid  digolongkan  menjadi  tiga  golongan, yaitu  lemak  netral,  lemak  majemuk,  dan sterol. 23 Lipid plasma terdiri dari triasilgliserol, fosfolipid,  kolesterol,  dan  ester  kolesterol, serta  sedikit  asam  lemak  bebas  (FFA). 24 Oleh karena  sifat  lipid  yang  susah  larut  dalam lemak,  maka  diperlukan  zat  pelarut  yaitu apolipoprotein  atau  apoprotein. 25 Terdapat lima kelas utama lipoprotein yaitu kilomikron, VLDL  ( very  low  density  lipoprotein ),  IDL ( intermediate  density  lipoprotein ),  LDL ( lowdensity lipoprotein ), dan HDL ( highdensity lipoprotein ).  Kilomikron,  VLDL,  dan  LDL merupakan  lipoprotein  yang  kaya  akan trigliserida. 26
Setelah dimetabolisme menjadi IDL, VLDL dapat  diserap  hati  secara  langsung  oleh reseptor  LDL  atau  dapat  diubah  menjadi LDL. 27 LDL  merupakan  lipoprotein  yang membawa  45%  kolesterol  dan  bertugas mengangkut  kolesterol  dalam  plasma  ke jaringan  perifer  untuk  pertukaran  zat.  LDL bervariasi  tergantung  rasio  kolesterol  dan
trigliserida, dimana trigliserida yang menurun menghasilkan  partikel  LDL  yang  lebih  kecil (LDL-pk).  LDL-pk  bersifat  aterogenik  karena mudah  mengalami  oksidasi  dan  glikasi  yang memicu pembentukan sel busa di intima. 28 Secara  keseluruhan,  penderita  diabetes melitus  memiliki  insiden  aterosklerosis  yang lebih  tinggi. 19 Proses  oksidasi  LDL  dan  kadar trigliserida  yang  tinggi  berperan  dalam kejadian aterosklerosis, sedangkan kadar HDL yang  tinggi  dapat  menurunkan  risiko. 25 Aterosklerosis  dapat  menyebabkan  hipoksia dan cedera pada jaringan melalui penyempitan  lumen  pembuluh  darah  dan penurunan  kecepatan  aliran  darah  sehingga suplai darah ke jaringan berkurang. 29 Makroangiopati diabetik memiliki gambaran histopatologis berupa
aterosklerosis.  Jika  mengenai  arteri  perifer, maka akan menyebabkan insufisiensi vaskular perifer  yang  disertai  klaudikasio  intermiten dan  gangren  pada  ekstremitas,  serta insufisiensi  serebral  dan  stroke.  Jika  yang terkena  adalah  arteria  koronaria  dan  aorta, maka  dapat  menyebabkan  angina  dan  infark miokardium.  Lokasi  vaskular  yang  terkena makroangiopati mempengaruhi jenis komplikasi klinis jangka panjangnya. 7 Pemakaian  obat  penurun  lipid  dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien ulkus  kaki  diabetik  melalui  pengaruhnya terhadap penyakit arteri perifer. Obat ini juga membantu  perbaikan  ulkus  dan  menurunkan resiko rekuren. 30 Penelitian  di  Bangladesh  menyatakan adanya  korelasi  yang  kuat  antara  profil  lipid dan  kejadian  ulkus  kaki  diabetik,  sedangkan penelitian  di  Indonesia  menyatakan  adanya hubungan  yang  signifikan  pada  LDL  dan trigliserida  dengan  kejadian  ulkus  kaki diabetik,  namun  tidak  terdapat  hubungan yang  signifikan  pada  total  kolesterol  dan HDL. 31–33 Adanya  perbedaan  signifikansi hubungan  komponen  profil  dengan  kejadian ulkus kaki diabetik pada penelitian
sebelumnya  menyebabkan  dibutuhkannya data penelitian lebih lanjut.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  hubungan  kadar  profil  lipid dengan  kejadian  ulkus  kaki  diabetik  pada penderita DM tipe 2. Pengukuran kadar profil lipid antara penderita DM dengan komplikasi ulkus  kaki  diabetik  juga  dapat  menjadi gambaran pentingnya pencegahan komplikasi melalui kontrol kadar profil lipid. Penelitian ini juga  untuk  mengetahui  jenis  fraksi  lipid  yang paling besar pengaruhnya pada kejadian ulkus kaki  diabetik.  Data  akan  diambil  dari  Bagian Penyakit Dalam RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.

## 2. Metode
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  observasional  dengan  pendekatan potong lintang yang dilakukan dari September -  Desember  2017.  Sampel  penelitian  adalah pasien diabetes melitus tipe 2 yang dirawat di Instalasi  Rawat  Inap  Departemen  Penyakit Dalam  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  periode  Januari  2015  hingga Desember  2016.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini adalah  setiap  pasien  DM  tipe  2  yang  dirawat dan  melakukan  pemeriksaan  profil  lipid lengkap serta sudah menderita DM selama ³ 5 tahun.
Data  penelitian  didapatkan  secara sekunder  dari  rekam  medis  pasien.  Faktor yang diteliti antara lain kadar total kolesterol, kadar trigliserida, kadar LDL, kadar HDL serta adanya  konsumsi  obat  anti  kolesterol. Diagnosis  ulkus  kaki  diabetik  dilihat  melalui hasil diagnosis di rekam medis.
Analisis  data  secara  deskriptif  digunakan untuk  mengetahui  proporsi  kejadian  ulkus kaki  diabetik,  karakteristik  pasien,  rerata kadar profil lipid pasien, serta distribusi pasien berdasarkan kadar profil lipid. Analisis bivariat yang  digunakan  adalah  uji Chi-square dan  uji Fisher apabila  syarat Chi-square tidak terpenuhi.  Analisis  multivariat  juga  dilakukan
untuk  mengetahui  variabel  yang  paling berpengaruh  secara  independen  terhadap kejadian ulkus kaki diabetik.

## 3. Hasil
Dari 196 pasien DM tipe 2 yang dirawat di RSUP  dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang, didapatkan  69  pasien  yang  menjalani pemeriksaan  profil  lipid  lengkap.  Pasien  lain dieksklusi  karena  data  yang  didapatkan  dari rekam  medis  tidak  lengkap  dan  berusia £ 45 tahun. Penelitian ini menggunakan 69 sampel yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan eksklusi.
Tabel  1  menunjukkan  jumlah  pasien  DM tipe  2  sebanyak  69  orang  dengan  proporsi kejadian ulkus kaki diabetik sebesar 34 orang (49,3%)  dan  jumlah  pasien  yang  tidak mengalami  ulkus  kaki  diabetik  sebanyak  35 orang (50,7%).
Tabel  2  menunjukkan  karakteristik sosiodemografi  pasien.  Dari  tabel,  pasien terbanyak  adalah  perempuan,  tidak  obesitas, memiliki  rerata  usia  56  tahun,  dan  rerata sudah  menderita  DM  selama  8,5  tahun. Rerata  kadar  profil  lipid  pada  pasien  dengan ulkus kaki diabetik lebih rendah dibandingkan rerata  kadar  profil  lipid  pada  pasien  tanpa ulkus kaki diabetik (tabel 3).
Tabel 1. Proporsi penderita ulkus kaki diabetik pada pasien DM tipe 2 (N=69) Diagnosis n % Ulkus kaki diabetik 34 49,3 Tidak ulkus kaki diabetik 35 50,7 Total 69 100
Kadar  total  kolesterol  dan  HDL  memiliki hubungan  yang  signifikan,  sedangkan  kadar trigliserida  dan  LDL  tidak  memiliki  hubungan
yang  signifikan  secara  statistik  dengan kejadian  ulkus  kaki  diabetik  (tabel  4). Berdasarkan  hasil  uji Chi- square,  kadar  total kolesterol  dan  kejadian  ulkus  kaki  diabetik memiliki  nilai p 0,001  (p<0,05)  yang  berarti secara  statistik  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  kedua  variabel  tersebut dengan  RP  sebesar  0,255  dan CI 95%  0,088– 0,736. Uji bivariat pada HDL dilakukan dengan uji Fisher karena data tidak memenuhi uji Chi- square. Kadar  HDL  dan  kejadian  ulkus  kaki diabetik  memiliki  nilai p 0,015  (p<0,05) sehingga  secara  statistik  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  kedua  variabel  dengan RP  sebesar  4,950  dan CI 95%  0,769–31,861. Hal  ini  berarti  kadar  HDL  yang  rendah memiliki risiko 4,95 kali mengalami ulkus kaki diabetik.  Kadar  trigliserida  dan  LDL  tidak memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan kejadian  ulkus  kaki  diabetik  karena  memiliki nilai p >0,05. Tabel 5 menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara konsumsi obat penurun kolesterol  dan  kejadian  ulkus  kaki  diabetik dengan nilai p 0,03 (p<0,05), RP 0,231, dan CI 95%  0,036–1,466.  Hal  ini  berarti  konsumsi obat  penurun  kolesterol  merupakan  faktor protektif dalam kejadian ulkus kaki diabetik.
Variabel  dengan  p<0,05  dipilih  untuk dilakukan  analisis  regresi  logistik  untuk mengetahui komponen yang paling berpengaruh  terhadap  kejadian  ulkus  kaki diabetik.  Dari  hasil  analisis  multivariat  (tabel 6),  fraksi  profil  lipid  yang  memiliki  pengaruh terkuat  adalah  HDL  (B=2,221,  S.E.=1,131, Wald=3,855,  p=0,050,  exp(B)=9,220  IK95% 1,004–84,691).
Tabel 2. Distribusi pasien berdasarkan usia, jenis kelamin, lama menderita DM dan IMT (N=69)
Karakteristik n (%) atau Mean ± SD Usia (tahun) 56,06 ± 6,5 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 27 (39,1%) 42 (60,9%) Lama menderita DM (tahun) 8,46 ± 5,45 IMT (kg/m 2 ) Obesitas Tidak obesitas 14 (20,3%) 55 (79,7%) Tabel 3. Rerata kadar profil lipid pasien diabetes melitus tipe 2 Profil Lipid DM tipe 2 Total Ulkus Kaki Diabetik (+) (-) Total Kolesterol (mg/dL) 148±39 194±60 171±55 Trigliserida (mg/dL) 149±90 180±116 164±104 LDL (mg/dL) 85±39 114±52 100±48 HDL (mg/dL) 24±13 36±16 31±16

## 4. Pembahasan
Pada  penelitian  ini  didapatkan  pasien diabetes  melitus  tipe  2  dengan  data pemeriksaan  profil  lipid  sebanyak  69  orang, dengan diagnosis ulkus kaki diabetik sebanyak 34  orang  dan  pasien  dengan  diagnosis  tidak ulkus  kaki  diabetik  sebanyak  35  orang.  Data diambil  berdasarkan  data  sekunder  berupa catatan  rekam  medis  pasien  pada  periode  1 Januari 2015 - 31 Desember 2016.
Tabel 4. Hubungan profil lipid dan kejadian ulkus kaki diabetik (N=69) Profil Lipid Ulkus Kaki Diabetik p RP ( CI 95%) (+) (-)
n % n % Kadar Total Kolesterol Tinggi ≥ 200 mg/dL 3 15,79 16 84,21 0,001 0,255 (0,088–0,736) Normal < 200 mg/dL 31 62 19 38 Kadar Trigliserida Tinggi ≥ 150 mg/dL 14 43,8 18 56,3 0,393 0,809 (0,495–1,325) Normal < 150 mg/dL 20 54,1 17 45,9 Kadar LDL Tinggi ≥ 100 mg/dL 12 40 18 60 0,176 0,709 (0,422–1,190) Normal < 100 mg/dL 22 56,4 17 43,6 Kadar HDL Rendah < 50 mg/dL 33 55 27 45 0,015 4,950 (0,769–31,861) Normal ≥ 50 mg/dL 1 11,1 8 88,9
Hasil  uji  bivariat  mengenai  hubungan kadar  total  kolesterol  dengan  kejadian  ulkus kaki  diabetik  menyatakan  ada  hubungan signifikan  antara  kadar  total  kolesterol  dan kejadian  ulkus  kaki  diabetik  dengan  nilai p sebesar  0,001  ( p <0,05)  dan  RP  0,255.  Secara statistik  didapatkan  kadar  total  kolesterol yang tinggi dapat menurunkan risiko kejadian ulkus  kaki  diabetik.  Hal  ini  berkebalikan  jika
dibandingkan  teori.  Hal  ini  dapat  disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain kemungkinan  adanya  riwayat  konsumsi  obat penurun  kolesterol  pada  jangka  waktu tertentu  yang  tidak  terdata,  konsumsi makanan dan faktor gaya hidup.
Secara  statistik,  kadar  trigliserida  dan kejadian  ulkus  kaki  diabetik  tidak  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  nilai p
sebesar  0,175  ( p >0,05).  Hal  ini  mungkin disebabkan  perbedaan  metode  pengambilan data dimana pada penelitian tersebut diambil data  trigliserida  puasa,  sedangkan  penelitian ini  hanya  mengambil  data  trigliserida  secara sekunder. Adanya perbedaan hasil pemeriksaan  profil  lipid  LDL  dan  trigliserida pada  waktu  puasa  dan  tidak  puasa.  Kadar trigliserida  akan  meningkat  20–30%  setelah makan. 34
Tabel 5. Hubungan konsumsi obat penurun kolesterol dan kejadian ulkus kaki diabetik (N=69)
Obat Penurun Kolesterol Ulkus Kaki Diabetik p RP ( CI 95%) (+) (-) n % n % Ya 1  12,5  7 87,5  0,03 0,231 (0,036– 1,466) Tidak 33  54,1  28  45,9 Total 34  49,3  35  50,7 Tabel 6. Hasil analisis multivariat regresi logistik Koefisien p RR CI 95% Total Kolesterol -2,132  0,003  0,119 0,029– 0,477 HDL 2,221 0,050  9,220 1,004– 84,691 Konstanta -1,518  0,166  0,219
LDL dan kejadian ulkus kaki diabetik tidak memiliki  hubungan  yang  signifikan  secara statistik dengan nilai p sebesar 0,176 ( p >0,05). Selain itu, kadar LDL pada pasien dengan ulkus kaki  diabetik  juga  lebih  rendah  dibandingkan pasien tanpa ulkus kaki diabetik. Hal ini dapat disebabkan  oleh  tingginya  LDL  yang teroksidasi  yang  lebih  berisiko  terhadap aterosklerosis.  Penelitian  di  Turki  tentang aterosklerosis pada kaki diabetes menyatakan kadar ox- LDL ditemukan meningkat meskipun kadar  LDL  pasien  dibawah  100  mg/dL.  Kadar ox -LDL  yang  meningkat  dapat  meningkatkan risiko  aterosklerosis  yang  menyebabkan terjadinya ulkus kaki diabetik. 35 Hasil uji bivariat mengenai hubungan HDL dan kejadian ulkus kaki diabetik menghasilkan
nilai p sebesar  0,003  ( p <0,05)  sehingga dinyatakan  ada  hubungan  yang  signifikan antara  HDL  dan  kejadian  ulkus  kaki  diabetik. Hal  ini  dapat  disebabkan  oleh  sifat  HDL  yang merupakan anti-aterosklerosis. 36,37
Penelitian ini juga mengambil data pasien yang  mengonsumsi  obat  penurun  kolesterol. Pada  uji  bivariat,  didapatkan  adanya hubungan yang signifikan antara mengonsumsi  obat  penurun  kolesterol dengan  kejadian  ulkus  kaki  diabetik  dengan nilai p 0,03 ( p <0,05) dan nilai rasio prevalensi sebesar  0,231  yang  berarti  obat  penurun kolesterol  merupakan  faktor  protektif terhadap kejadian ulkus kaki diabetik.
Hasil  analisis  multivariat  didapatkan  HDL sebagai  prediktor  terkuat  dengan  RR  9,220 berarti peningkatan risiko kejadian ulkus kaki diabetik  sebesar  9,220  kali  pada  pasien  DM tipe  2  dengan  HDL  yang  rendah.  Pada  hasil analisis  multivariat  di  penelitian  ini, didapatkan CI 95%  dengan  rentang  1,004– 84,691. CI 95%  dengan  rentang  yang  cukup jauh  menyatakan  perkiraan  variabilitas  dari hasil penelitian ini cukup tinggi sehingga kadar kolesterol  HDL  tidak  sepenuhnya  dapat dinyatakan sebagai faktor risiko kejadian ulkus kaki  diabetik.  Pada  beberapa  penelitian, didapatkan  HDL  memiliki  pengaruh  paling besar  terhadap  kejadian  ulkus  kaki diabetik. 38,39
Karakteristik  pasien  DM  tipe  2  yang menonjol  adalah  adanya  dislipidemia  yang bersifat aterogenik melalui peningkatan VLDL, penurunan  HDL  dalam  plasma,  dan peningkatan jumlah partikel small dense LDL. Oksidasi  dari  LDL  merupakan  kunci  dari  awal progresi  komplikasi  DM.  Dalam  tubuh terdapat enzim antioksidan PON1 ( Paraoxonase 1 ) yang berperan penting dalam mencegah  oksidasi  LDL. 35 Aktivitas  enzim PON1  berkurang  pada  pasien  diabetes melitus.  PON1  diekspresikan  oleh  hepar, disekresikan  ke  darah,  dan  berikatan  dengan partikel  HDL.  PON1  berperan  secara
singnifikan dalam mencegah oksidasi LDL dan HDL. 40 Penurunan  kadar  HDL,  penurunan aktivitas  PON1, dan peningkatan kadar ox -LDL dapat  menjadi  mediator  pada  aterosklerosis yang  menyebabkan  kaki  diabetes  sehingga terjadi ulkus kaki diabetik. 35 Peningkatan  mediator  inflamasi  pada pasien  DM  tipe  2  menyebabkan  adanya perubahan  pada  struktur  HDL.  Mediator tersebut  menggantikan  enzim  anti-oksidan pada  HDL,  yaitu  PON1.  Hal  tersebut menyebabkan HDL tidak dapat secara adekuat mencegah  oksidasi  pada  LDL  dan  menjadi molekul  pro-inflamasi.  Penurunan  aktivitas PON1  akibat  inflamasi  akut  meningkatkan oksidasi  pada  LDL. 35 Obat-obatan  seperti statin,  fibrate,  aspirin,  glukokortikoid,  dan fenobarbital  dapat  meningkatkan  aktivitas PON1 sehingga mencegah oksidasi LDL. 40–42 Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi  kejadian  ulkus  kaki  diabetik adalah  tidak  terkontrolnya  HbA1c.  Kadar HbA1c  yang  tinggi  dapat  menyebabkan berbagai  komplikasi  jangka  panjang  diabetes melitus,  seperti  neuropati  dan  retinopati. Neuropati  dan  retinopati  memiliki  hubungan yang signifikan dengan sindrom kaki diabetes bersamaan  dengan  perburukan  kontrol glikemik.  Penurunan  HbA1c  hingga  kadar dibawah  atau  sekitar  7%  dinilai  dapat mengurangi risiko mikrovaskular dan komplikasi  neuropati. 43 Penggunaan  alas  kaki yang kurang tepat juga dapat menjadi pemicu ulkus  kaki  diabetik.  Kaki  pasien  diabetes melitus,  terutama  yang  sudah  mengalami neuropati, sangat rentan terhadap luka. Luka tersebut sulit sembuh dan dapat berkembang menjadi ulkus diabetik. 44
Penelitian  ini  tidak  dapat  menunjukkan pengaruh  profil  lipid  terhadap  ulkus  kaki diabetik  secara  langsung  karena  desain penelitian  yang cross  sectional sehingga karakteristik  pasien  tidak  dapat  ditentukan. Penelitian  ini  juga  tidak  membedakan penyebab timbulnya ulkus kaki diabetik selain
dislipidemia,  seperti  neuropati,  retinopati, dan  faktor  eksternal,  seperti  pemakaian  alas kaki.  Pada  penelitian,  sampel  yang  tidak mengalami  ulkus  kaki  diabetik  dirawat dikarenakan  komplikasi  yang  lain,  seperti penyakit  jantung  koroner  dan  penyakit  ginjal kronis dapat mempengaruhi kadar profil lipid pada sampel tanpa ulkus kaki diabetik.

## 5. Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang hubungan  profil  lipid  dengan  kejadian  ulkus kaki  diabetik  disimpulkan  bahwa  total kolesterol  dan  HDL  memiliki  hubungan  yang signifikan  dengan  ulkus  kaki  diabetik, sedangkan  LDL  dan  HDL  tidak  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  ulkus  kaki diabetik.  Fraksi  profil  lipid  yang  paling berpengaruh  terhadap  kejadian  ulkus  kaki diabetik  adalah  HDL.  Proporsi  pasien  ulkus kaki  diabetik  dalam  pasien  diabetes  melitus tipe  2  sebesar  49,3%.  Pasien  DM  tipe  2 dengan  komplikasi  ulkus  kaki  diabetik  lebih dominan  berjenis  kelamin  perempuan, memiliki rerata usia 55 tahun, tidak obesitas, dan  rerata  lama  menderita  DM  selama  8 tahun. Rerata kadar total kolesterol, LDL, HDL, dan  trigliserida  pasien  DM  tipe  2  dengan komplikasi  ulkus  kaki  diabetik  lebih  rendah, yaitu kadar rerata total kolesterol 148 mg/dL, trigliserida  149  mg/dL,  LDL  85  mg/dL,  dan HDL24 mg/dL.

## Daftar Pustaka
1.  Suyono,  Slamet.  Diabetes  Melitus  di Indonesia.  Siti  Setiati  et  al.  (Ed.).  Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam  Jilid  II.  Jakarta: Interna Publishing, 2014: 2315-2322.
2.  WHO.  Use  of  Glycated  Haemoglobin (HbA1c)  in  the  Diagnosis  of  Diabetes Mellitus:  Abbreviated  Report  of  a  WHO Consultation.  Publications  of  the  World Health  Organization,  Switzerland,  2011: 6-8.

## 3.  International  Diabetes  Federation.  IDF
Diabetes  Atlasedisi  VII.  United  Kingdom: International  Diabetes  Federation.  2015: 12-20.
4.  Perkeni.  Konsensus:  Pengelolaan  dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di Indonesia 2015. PB Perkeni, 2015: 1, 6-19, 66.
5.  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan
Kesehatan.  Riset  Kesehatan  Dasar: Riskesdas 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 2013: 89. 6.  Tjekyan,  R.M.  Suryadi.  Angka  Kejadian dan Faktor Risiko Diabetesi Melitus Tipe 2 di  78  RT  Kotamadya  Palembang  Tahun 2010. Makalah Kedokteran Sriwijaya2014; 46 (2): 85-94.
7.  Schteingart,  David  E.  .  Pankreas: Metabolisme  Glukosa  dan  Diabetes Melitus.  Sylvia  Anderson  Price  dan Lorraine  McCarty  Wilson  (Ed.).  Pendit, Brahm  U.  et  al.  (Terj.).  Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6  Volume  2.  Jakarta:  EGC2013:  1259- 1270.
8.  American Diabetes Association. Standards of  Medical  Care  in  Diabetes.  Diabetes Care 2012; 35(1): 11-20
9.  Frykberg,  Robert  G.,  Thomas  Zgonis, David  G.  Armstrong  et  al.  Diabetic  Foot Disorders:  A  Clinical  Practice  Guideline. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2006; 45 (5): 2-20.
10.  Park,  Jae-Yon  dan  Hong-Geun  Jung. Diabetic  Foot:  Ulcer,  Infection,  Ischemic Gangrene.  Hong-Geun  Jung  (Ed.).  Foot and  Ankle  Disorders.  London:  Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2016: 555-584.
11.  Waspadji,  Sarwono.  Kaki  Diabetes.  Siti Setiati et al. (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Interna Publishing, 2014: 2367-2372.
12.  Dorland, W.A.
Newman. Kamus
Kedokteran  Dorland.  Edisi  ke-29.  Andy
Setiawan et al. (Terj.). Hemi Koesoemawati (Ed.). Jakarta: EGC, 2002 13.  Wounds  International.  Best  Practice Guidelines:  Wound  Management  in Diabetic  Foot  Ulcers.  London:  Wounds Internasional, 2013: 1-3.
14.  Sanders,  Lee  J.  Foot  Ulcers.  Saudek,
Christopher  D.,  Rita  Rastogi  Kalyani, Frederick L. Brancati (Ed.). Johns Hopkins Diabetes Guide: Treatment and Management of Diabetes. USA: The Johns Hopkins University and The Johns Hopkins Health System Corporation, 2012.
15.  Ahmad,  Wasim,  Ishtiaq  Ali  Khan,  Salma Ghaffar  et  al.  Risk  Factors  for  Diabetic Foot Ulcer. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2013; 25(1-2): 16-18.
16.  Waspadji.  Diabetes  Melitus,  Penyulit Kronik  dan  Pencegahannya.  Soegondo  et al.  (Ed.).  Penatalaksanaan  Diabetes Melitus  Terpadu.  Edisi  6.  Jakarta:  FK  UI, 2007.
17.  Alex,  Reginald,  Benjamin  Ratnaraj, Blessed  Winston  et  al.  Risk  Factors  for Foot  Ulcers  in  Patients  with  Diabetes Mellitus  -  A  Short  Report  from  Vellore, South  India.  Indian  J  Community  Med 2010; 35 (1): 183-185.
18.  Al-Kafrawy,  Nabil  Abd  El  Fatah,  Ehab Ahmed  Abd  El-Atty  Mustafa,  Alaa  El-Din Abd El-Salam Dawood et al. Study of risk factors  of  diabetic  foot  ulcers.  Menoufia Med J 2014; 27 (1): 28-34.
19.  Rowe,  Vincent  Lopez.  Diabetic  Ulcer  (on line).  Romesh  Khardori  (Ed.).  http:// emedicine.medscape.com/article/460282 -overview#a3. 2017.
20.  Sukatemin,
Soewito, dan Azizah Khoiriyati.  Kejadian  Ulkus  Kaki  Diabetik: Kajian Hubungan Nilai HbA1c, Hiperglikemia,  Dislipidemia  dan  Status Vaskuler (Berdasarkan Pemeriksaan Ankle Brachial Index/ ABI). Tesis.  Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 2013.
21.  Waspadji,  Sarwono.  Komplikasi  Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya, Diagnosis,  dan  Strategi  Pengelolaan.  Siti
Setiati et al. (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Interna Publishing, 2014: 2359-2366.
22.  Tesfaye,  S.  .  Diabetic  neuropathy.  In; Veves  A,  Giurini  JM,  LoGerfo  FW,  editor. The  Diabetic  Foot,  Second  Edition.  New Jersey: Humaniora Press, 2006.
23.  Marks,  Dawn  B.,  Allan  D.  Marks,  dan Colleen  M.  Smith.  Biokimia  Kedokteran Dasar:  Sebuah  Pendekatan  Klinis.  Joko Suyono,  Vivi  Sadikin,  Lidya  I.  Mandera (Ed.).  Pendit,  Brahm  U.  (Terj.).  Jakarta: EGC, 2000: 515-530.
24.  Botham, Kathleen M. dan Peter A. Mayes. Lipid  yang  Penting  Secara  Fisiologis. Robert  K.  Murray,  Daryl  K.  Granner,  dan Victor W. Rodwell (Ed.). Pendit, Brahm U. (Terj.). Biokimia Harper. Edisi 27. Jakarta: EGC, 2009: 128.
25.  Adam,  John  MF.  Dislipidemia.  Siti  Setiati et al. (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid  II.  Jakarta:  Interna  Publishing, 2014:2549-2558.
26.  Jonas,  Anna  dan  Michael  C.  Phillips. Lipoprotein  Structure.  D.  E.  Vance  dan  J. E.  Vance  (Ed.).  Biochemistry  of  Lipids, Lipoproteins  and  Membranes,  5th edition.  Amsterdam:  Elsevier,  2008:  485-
506.
27.  Botham, Kathleen M. dan Peter A. Mayes. Pengangkutan  &  Penyimpanan  Lipid. Robert  K.  Murray,  Daryl  K.  Granner,  dan Victor W. Rodwell (Ed.). Pendit, Brahm U.
(Terj.). Biokimia Harper. Edisi 27. Jakarta: EGC, 2009: 225-249.
28.  Hall,  John  E.  Guyton  dan  Hall  Buku  Ajar Fisiologi  Kedokteran.  Edisi  12.  Ermita  I. Ibrahim  Ilyas  (Terj.).  Singapura:  Elsevier, 2014: 887-900.
29.  Zannis  V.  I.,  K.  E.  Kypreos,  dan  A.  C. Dimitris. Lipoproteins and Atherogenesis. J.  Loscalzo  (Ed.).  Molecular  Mechanisms
of Atherosclerosis. USA: Taylor & Francis, 2005: 154-244.
30.  Antonoqlou,  C.,  N.  Papanas,  dan  E. Maltezos.  Lipid-lowering  therapy  in  the diabetic  foot:  seeing  the  whole  iceberg and not just the tip. Curr Vasc Pharmacol 2014; 12(5): 745-750.
31.  Hasan, C. M. M., R. Parial, M. M. Islam et al.  Association  of  HbA1c,  Creatinine  and Lipid Profile in Patients with Diabetic Foot Ulcer.  Middle-East  Journal  of  Scientific Research 2013; 16 (11): 1508-1511.
32.  Burhan, Bagus. Perbedaan Kadar Kolesterol  LDL  Pasien  DM  Tipe  2 Terkontrol  dengan  Ulkus  Diabetik  dan Non Ulkus Diabetik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.  Skripsi  Sarjana.  Fakultas Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah Surakarta, 2012
33.  Utami,  Ni  Kadek  Nita,  A.  A.  Ngurah Subawa,  dan  I.  W.  P.  Sutirta  Yassa. Tingginya  Kadar  Low  Density  Lipoprotein (LDL)  dan  Trigliserida  pada  Kejadian Diabetic Foot Ulcer (DFU) di Rumah Sakit Umum  Pusat  Sanglah  Periode  Januari- Desember  2014.  E-Jurnal  Medika  2017; 6(2): 1-6.
34.  Driver,  Steven  L.,  Seth  S.  Martin,  Ty  J. Gluckman  et  al.  Fasting  of  Nonfasting Lipid  Measurements;  It  Depends  on  the Question.  Journal  of  The  American College  of  Cardiology  2016;  67:  10.  doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.047
35.  Muhtaroglu,  Sabahattin,  Didem  Barlak
Keti, dan Kursad Unluhizarci. Investigation of  ischemia-modified  albumin  levels  and some atherosclerosis-related serum parameters in patients with diabetic foot. Turkish Journal of Medical Sciences 2016; 46: 126-132
36.  Ikura, Kazuki, Ko Hanai, Takamichi Shinjyo et  al.  HDL  cholesterol  as  a  predictor  for incidence  of  lower  extremity  amputation and wound-related death in patients with diabetic foot ulcers, 2015; 239: 456-469
37.  Manda, Venkatramana, Jayadevan Sreedharan,  Jayakumary  Muttappallym- yalil  et  al.  Foot  ulcers  and  risk  factors among  diabetic  patients  visiting  Surgery Department  in  a  University  Teaching Hospital  in  Ajman,  UAE.  Internasional Journal  of  Medicine  and  Public  Health 2012; 2 (3): 34-38
38.  Pei,  E.,  Li  J.,  Lu  C.  et  al.  Effects  of  lipids and  lipoproteins  on  diabetic  foot  in people  with  type  2  diabetes  mellitus:  a meta-analysis.  Journal  of  Diabetes Complications 2014; 28 (4): 559-564
39.  Pemayun, Tjokorda Gde Dalem, Ridho M.
Naibaho,  Diana  Novitasari  et  al.  Risk factors for lower extremity amputation in patients  with  diabetic  foot  ulcers:  a hospital-based case-control study. Diabetic  Foot  &  Ankle.  6:  http://dx.doi. org/10.3402/dfa.v6.29629, 2015
40.  Kota, Sunil K., Lalit K. Meher, Siva K. Kota et  al.  Implications  of  serum  paraoxonase activity in obesity, diabetes mellitus, and dyslipidemia. Indian Journal of Endocrinology  and  Metabolism2013;  17 (3): 402-412
41.  Gulcan,  Erim,  Aynur  Gulcan,  Enver Erbilen, dan Serdar Toker. Statins may be useful  in  diabetic  foot  ulceration treatment  and  prevention  2007;  69  (6): 1313-1315.
42.  Nassaji,  Mohammad,  Raheb  ghorbani, dan  Hanieh  Saboori  Shkofte.  Previous Atorvastatin  Treatment  and  Risk  of Diabetic  Foot  Infection  in  Adult  Patients: A  Case-control  Study.  Wounds  2017;  29 (7): 196-201.
43.  Zubair,  Mohammad,  Abida  Malik,  dan Jaman  Ahmad.  Glycosylated  Hemoglobin in  Diabetic  Foot  and  its  Correlation  with Clinical  Variables  in  a  North  Indian Tertiary Care Hospital. Journal of Diabetes and Metabolism. 6: 571. doi:10.4172/2155-6156.1000571, 2015 44.  Purwanti,  Lina  Ema  dan  Sholihatul Maghfirah.  Faktor  Risiko  Komplikasi Kronis  (Kaki  Diabetik)  dalam  Diabetes Mellitus Tipe 2. The Indonesian Journal of Health Science2016; 7(1): 26-39