INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 4 Nomor 1 Tahun 2024 Page 11896-11903 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative
Gambaran Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Operasi di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga
Rizky Gilang Ramadhan 1 ✉ ,  Wiwik Priyatin 2 , Sapto Harry Kriswanto 3
Politeknik Yakpermas Banyumas
Email: dyrakevin@gmail.com 1 ✉

## Abstrak
Kelengkapan rekam medis harus mencapai 100% dalam waktu kurang dari 2×24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit. Rekam medis sebagai informasi medis pasien merupakan berkas yang harus diisi dengan lengkap. Hasil survey awal di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga pada tanggal 22 & 23 Mei 2023, terdapat 9 berkas rekam medis pasien operasi yang tidak lengkap dari 32 berkas. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  pasien operasi di Rumah Sakit Umum  Harapan Ibu Purbalingga. Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif yaitu penelitian yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan untuk melihat  gambaran  fenomena  yang  terjadi  di  dalam  populasi  tertentu.  Hasil  penelitian  menunjukan bahwa, kelengkapan identifikasi dokumen RM sebesar 77,27%, kelengkapan autentifikasi dokumen RM sebesar  94,19%,  kelengkapan  laporan  penting  dokumen  RM  sebesar  95,58%,  dan  kelengkapan dokumentasi  dokumen  RM  sebesar  100%.  Kesimpulannya  presentase  keseluruhan  kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien operasi di RSU Harapan Ibu Purbalingga yaitu sebesar 91,76%. Kata Kunci : Kelengkapan Dokumen, Rekam Medis, Rumah Sakit
Abstract
he  completeness  of  medical  records  must  reach  100%  in less  than  2×24  hours  after  the  patient  is discharged from the hospital. Medical records, or patient medical information, are files that must be filled in completely. Initial survey results at the Harapan Ibu Purbalingga General Hospital on May 22 and 23, 2023, showed that there were nine incomplete medical record files for surgical patients out of 32  files.  This  study  aims  to  determine  the  completeness  of  medical  record  documents  for  inpatient surgery patients at Harapan Ibu Purbalingga General Hospital. The research method used is descriptive- quantitative, namely research carried out on a group of objects with the aim of seeing a picture of phenomena that occur in a certain population. The research results showed that the completeness of RM document identification was 77.27%, the completeness of RM document authentication was 94.19%, the completeness of important reports on RM documents was 95.58%, and the completeness of RM document documentation was 100%. In conclusion, the overall percentage of completeness of inpatient medical record documents for surgical patients at RSU Harapan Ibu Purbalingga is 91.76%.
Keywords: Document Completeness, Medical Record, Hospital

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  harus  siap  bersaing  dengan  yang  lain.  Perkembangan  teknologi menciptakan  tuntutan  dan  kebutuhan  bagi  rumah  sakit  untuk  memberikan  pelayanan kesehatan yang cepat dan profesional untuk kebutuhan informasi medis, sehingga rumah sakit memiliki kewajiban untuk menangani informasi pasien dengan tepat (Devhy & Widana, 2019).  Menjaga  kualitas  pelayanan  yang  dapat  terus  dipantau  dan  berdasarkan  laporan pasien di rumah sakit, menjaga ketepatan dan ketertiban administrasi rumah sakit. Rumah sakit  memiliki  tanggungjawab  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang diberikan kepada pasien. Kualitas pelayanan kesehatan dapat diukur dengan mengevaluasi beberapa aspek, diantaranya kualitas kelengkapan rekam medis.
Kelengkapan rekam medis harus mencapai 100% dalam waktu kurang dari 2×24 jam setelah  pasien  keluar  dari  rumah  sakit.  Rekam  medis  sebagai  informasi  medis  pasien merupakan  berkas  yang  harus  diisi  dengan  lengkap.  Pengisian  rekam  medis  yang  tidak lengkap akan mengakibatkan pencatatan yang tidak sinkron dan informasi kesehatan pasien sebelumnya sulit diketahui (Swari et al., 2019).
Saat melengkapi dan menyiapkan rekam medis, penyedia  layanan  kesehatan harus memasukkan informasi lengkap pada rekam medis tersebut. UU Republik Indonesia no. 29 tahun 2004 pasal 46 tenaga kesehatan yaitu Penanggung jawab pengisian  rekam medis adalah dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya, serta wajib mengisi segera setelah pasien mendapat perawatan. Setiap rekam medis harus mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan setelah melakukan pelayanan (Kadek et al., 2020).
Pada  kondisi  nyata  dilapangan  pada  rumah  sakit  yang  ada  di  Indonesia ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis  belum  mencapai  100%.  Penelitian  yang  dilakukan (Kadek  et  al.,  2020)  di  RSUD  Tidar  kota  Magelang  kelengkapan  rekam  medis  terkait identifikasi pasien mencapai 70,46%, kelengkapan autentifikasi 90%, kelengkapan laporan penting 84%, kelengkapan pendokumentasian 57% dan hasil survey awal di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga pada tanggal 22 & 23 Mei 2023, terdapat 9 berkas rekam medis pasien operasi yang tidak lengkap dari 32 berkas.
Dampak  dari  ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  bisa  menjadi masalah dalam penyusunan berbagai perencanaan rumah sakit dan pengambilan keputusan oleh  dokter terutama untuk evaluasi pelayanan, karena  rekam medis merupakan catatan yang  memberikan  informasi  secara  rinci  selama  pasien  dirawat  di  rumah  sakit. Ketidaklengkapan  pengisian  dan  ketidakjelasan  juga  berdampak  dalam  memberikan informasi  kepada  sesama  rekan  petugas  medis,  serta  dalam  hukum,  rekam  medis merupakan  bukti  sah  jika  terjadi  sesuatu  pada  pasien  di  rumah  sakit.  Dalam  Permenkes No.24 Th 2022 tentang Rekam Medis pasal 44 ayat 2 tentang pengaduan, salah satu syarat yang harus dipenuhi adalah memiliki uraian peristiwa yang dapat ditelusuri faktanya (Yoma, 2019). Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik melakukan penelitian dalam bentuk karya tulis  ilmiah  dengan  judul  “Gambaran  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap Pasien Operasi Di Rumah Sakit Umum Purbalingga”

## METODE PENELITIAN
Pelnellitian ini melnggulnakan jelnis pelnellitian delskriptif kulantitatif yaitul pelnellitian yang dilakulkan telrhadap selkulmpullan objelk yang belrtuljulan ulntulk mellihat gambaran felnomelna (telrmasulk  kelselhatan)  yang  telrjadi  di  dalam  popullasi  telrtelntul  (Notoatmodjo,  2018). Pelnellitian  kulantitatif  adalah  telknik  pelnellitian  yang  melngolah  data  dalam  belntulk  angka selbagai hasil pelngulkulran dan hasil konvelksi (Notoatmodjo, 2018)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Kellelngkapan  Idelntifikasi  Dokulmeln  Relkam  Meldis  Rawat  Inap  Pasieln  Opelrasi  di  RSUl Harapan Ibul Pulrbalingga
Kellelngkapan idelntifikasi dinilai dari 4 itelm yaitul kellelngkapan Nama, Nomor Relkam Meldis, tanggal lahir dan Alamat.
Identifikasi Lelngkap       % Tidak Lelngkap % Nama 102 (77,27%) 30 (22,72%) Nomor Relkam Meldis 102 (77,27%) 30 (22,72%) Tanggal Lahir 102 (77,27%) 30 (22,72%) Alamat 102 (77,27%) 30 (22,72%) Avg. % 102 (77,27%) 30 (22,72%)
Belrdasarkan Tabell 4.1 Data Kellelngkapan Idelntifikasi didapat hasil yang sama diantara kelelmpat itelm idelntifikasi, ini karelna kolom idelntitas pada dokulmeln relkam meldis di RSUl Harapan  Ibul  Pulrbalingga  melnggulnakan  labell.  Hasil  Pelnellitian  ditelmulkan  30  (22,72%) dokulmeln relkam meldis rawat inap pasieln opelrasi yang tidak lelngkap.

## 2. Kellelngkapan  Aultelntifikasi  Dokulmeln  Relkam  Meldis  Rawat  Inap  Pasieln  Opelrasi  di  RSUl
Harapan Ibul Pulrbalingga Autentifikasi Lelngkap % Tidak Lelngkap % Nama Doktelr Opelrator 123 (93,18%) 9 (6,81%) Nama Doktelr Anastelsi 124 (93,93%) 8 (6,06%) Nama Pelrawat 129 (97,72%) 3 (2,27%) Tanda Tangan Doktelr Opelrator 124 (93,93%) 8 (6,06%) Tanda Tangan Doktelr Anastelsi 119 (90,15%) 13 (9,84%) Tanda Tangan Pelrawat 127 (96,21%) 5 (3,78%) Avg. % 124 (94,19%) 8 (5,8%)
Belrdasarkan  Tabell  4.2  Data  Kellelngkapan  Aultelntifikasi  didapat  hasil Avg.  8  (5,8%) dokulmeln relkam meldis yang tidak lelngkap.
3. Kellelngkapan Laporan Pelnting Dokulmeln Relkam Meldis Rawat Inap Pasieln Opelrasi di RSUl Harapan Ibul Pulrbalingga
Laporan Penting Lelngkap % Tidak Lelngkap % Diagnosa Prel Opelrasi 122 (92,42%) 10 (7,57%) Diagnosa Pasca Opelrasi 121 (91,66%) 11 (8,33%) Jelnis Opelrasi 122 (92,42%) 10 (7,57%) Tanggal Opelrasi 132 (100%) 0 (0%) Jam Opelrasi dimullai 128 (96,96%) 4 (3,03%) Jam Opelrasi sellelsai 128 (96,96%) 4 (3,03%)
Lama Opelrasi 126 (95,45%) 6 (4,54%) Jelnis Anastelsi 131 (99,24%) 1 (0,75%) Catatan Obat 127 (96,21%) 5 (3,78%) Lokasi Opelrasi 126 (95,45%) 6 (4,54%) Rulang Opelrasi 125 (94,69%) 7 (5,30%) Avg. % 126 (95,58%) 6 (4,40%)
Belrdasarkan Tabell 4.3 Data Kellelngkapan Laporan Pelnting didapat hasil Avg. 6 dokulmeln (4,40%) relkam meldis yang tidak lelngkap.
4. Kellelngkapan Pelndokulmelntasian Dokulmeln Relkam Meldis Pasieln Opelrasi
Pendokumentasian Lelngkap % Tidak Lelngkap % Pelncatatan Belnar, Jellas dan Telrbaca 132 (100%) 0 (0%) Pelmbeltullan Kelsalahan Pelnullisan 132 (100%) 0 (0%) Avg. % 132 (100%) 0 (0%)
Belrdasarkan  Tabell  4.3  Data  Kellelngkapan  Pelndokulmelntasian  didapat  tingkat kellelngkapan melncapai 100%, selmula tullisan yang telrdapat di dokulmeln relkam meldis rawat inap  pasieln  opelrasi  dapat  dibaca  delngan  jellas,  selrta  tidak  ada  pelmbeltullatan  kelsalahan ataulpuln coreltan.

## PEMBAHASAN
1. Kellelngkapan  Idelntifikasi  Dokulmeln  Relkam  Meldis  Rawat  Inap  Pasieln  Opelrasi  di  RSUl Harapan Ibul Pulrbalingga
Belrdasarkan Tabell 4.1 Data Kellelngkapan Idelntifikasi dikeltahuli dokulmeln relkam meldis rawat inap pasieln opelrasi di RSUl Harapan Ibul Pulrbalingga ditelmulkan 30 dokulmeln (22,72%) yang  tidak  lelngkap.  Kellelngkapan  idelntifikasi  pada  sulatul  dokulmeln  relkam  meldis  pasieln opelrasi  melrulpakan  hal  yang  sangat  pelnting.  Hal  telrselbult  dikarelnakan  seltiap  dokulmeln relkam meldis haruls dapat dikeltahuli pelmilik ataul idelntitas dari pasieln, selhingga tidak telrjadi kelkellirulan (Kadek et al., 2020).
Pelngisian  Idelntifikasi  pada  lelmbelr  dokulmeln  relkam  meldis  di  RSUl  Harapan  Ibul Pulrbalingga diisi delngan cara ditelmpell labell idelntitas pasieln. Pada seltiap lelmbar dokulmeln relkam meldis akan telrdapat labell idelntitas pasieln yang telrdiri dari Nama, Nomor Relkam Meldis,  Tanggal  Lahir  dan  Alamat.  Pelrawat  belrtanggulngjawab  melngisi  idelntitas  pasieln. Dikeltahuli kellelngkapan idelntifikasi bellulm melncapai 100%. Peltulgas Relkam Meldis khulsulsnya
bagian asselmbling  melmiliki  tanggulngjawab  dan  welwelnang  ulntulk  mellelngkapi  idelntitas pasieln.  Hal  ini  selsulai  delngan  tulgas asselmbling  yaitul  melmelriksa  kellelngkapan  dokulmeln relkam meldis.
Keltidaklelngkapan pelngisian idelntifikasi pasieln akan melngakibatkan dokulmeln relkam meldis  sullit  ulntulk  diidelntifikasi  kelpelmilikannya.  Karelna  di  RSUl  Harapan  Ibul  Pulrbalingga masih  melnggulnakan  relkam  meldis  konvelsional,  apabila  salah  satul  lelmbar  relkam  meldis telrcelcelr akan sullit melngidelntifikasi kelpelmilikannya. Ketidaklengkapan Identifikasi Dokumen Rekam  Medis  sebelum  operasi  dimulai,  dapat  menyebabkan  tertukarnya  Rekam  Medis dengan pasien lain.
2. Kellelngkapan  Aultelntifikasi  Dokulmeln  Relkam  Meldis  Rawat  Inap  Pasieln  Opelrasi  di  RSUl Harapan Ibul Pulrbalingga
Belrdasarkan data diatas, kellelngkapan Aultelntifikasi pada dokulmeln relkam meldis rawat inap  pasieln  opelrasi  di  RSUl  Harapan  Ibul  Pulrbalingga  bellulm  selsulai.  Hal  telrselbult  seljalan delngan Pelrmelnkels Nomor 269/Melnkels/Pelr/III/2008 telntang Relkam Meldis, dimana selmula pelncatatan haruls ditandatangani olelh doktelr ataul telnaga kelselhatan lainnya selsulai delngan kelwelnangannya dan ditullis nama telrangnya. Kellelngkapan aultelntifikasi dapat melmuldahkan peltulgas  ulntulk  melngeltahuli  siapa  doktelr  yang  belrtanggulngjawab  telrhadap  pelrawatan pasieln.  Apabila  sulatul  saat  telrjadi  masalah,  bulkti  aultelntifikasi  dapat  melnjadi pelrtanggulngjawaban yang belrlandaskan hulkulm telrkait tindakan meldis yang dibelrikan, dan pellaksanaan pellayanan meldis telrhadap pasieln (Sari elt al., 2022).
3. Kellelngkapan Laporan Pelnting Dokulmeln Relkam Meldis Rawat Inap Pasieln Opelrasi di RSUl Harapan Ibul Pulrbalingga
Belrdasarkan  Tabell  4.3  Data  Kellelngkapan  Laporan  Pelnting  di  RSUl  Harapan  Ibul Pulrbalingga didapat hasil Avg. 6 dokulmeln (4,40%) relkam meldis yang tidak lelngkap.
Belrdasarkan data diatas, Kellelngkapan Laporan pelnting dokulmeln relkam meldis rawat inap  pasieln  opelrasi  di  RSUl  Harapan  Ibul  Pulrbalingga  bellulm  selsulai.  Kelpultulsan  Melntelri Kelselhatan No.129/MElNKElS/SK/II/2008 telntang Standar Pellayanan Minimal (SPM) Rulmah Sakit  dimana  standar  pellayanan  relkam  meldis  rulmah  sakit  yaitul  kellelngkapan  pelngisian relkam meldis 24 jam seltellah sellelsai pellayanan. Doktelr Pelnanggulng Jawab Pellayanan (DPJP) selbagai  pelnanggulng  jawab  dalam  melngisi  lelmbar  laporan  opelrasi  belrtanggulngjawab dalam  kellelngkapan  pelngisian  laporan  pelnting  lelmbar  opelrasi.  Seltellah  pasieln  pullang, pelrawat melnditribulsikan kelpada bagian kasir, seltellah pelngelcelkan administrasi, bagian kasir kelmuldian melndistribulsikan kel bagian Instalasi Relkam Meldis. Selbellulm masulk keldalam rak
pelnyimpanan,  relkam  meldis  telrselbult  akan  dilakulkan  analisis  kellelngkapan  olelh  peltulgas asselmbling, apabila masih ditelmulkan relkam meldis khulsulsnya itelm laporan pelnting yang tidak  diisi  lelngkap,  maka  belrkas  relkam  meldis  akan  dikelmbalikan  kel  poli  pasieln  dirawat selbellulmnya.
Laporan pelnting pada relkam meldis melrulpakan sulatul bulkti telrtullis dalam melndulkulng aspelk hulkulm relkam meldis, hal ini ulntulk mellindulngi pasieln atas seltiap tindakan yang tellah dibelrikan. Dalam Pelrmelnkels Nomor 269/Melnkels/Pelr/III/2008 telntang Relkam Meldis salah satul syarat yang haruls dipelnulhi relkam meldis selbagai alat  bulkti hulkulm adalah melmiliki ulraian  pelristiwa  yang  dapat  ditellulsulri  faktanya.  Kelengkapan  Laporan  penting  sebelum operasi  dan  sesudah  operasi  menjadi  sangat  penting,  karena  diagnosa  Pra-Operasi menentukan dimana lokasi operasi akan dilakunan. (Yoma, 2019).

## 4. Kellelngkapan Pelndokulmelntasian Dokulmeln Relkam Meldis Pasieln Opelrasi
Belrdasarkan  Tabell  4.3  Data  Kellelngkapan  Pelndokulmelntasian  di  RSUl  Harapan  Ibul Pulrbalingga tingkat kellelngkapan melncapai 100%, selmula tullisan yang telrdapat di dokulmeln relkam  meldis  rawat  inap  pasieln  opelrasi  dapat  dibaca  delngan  jellas,  selrta  tidak  ada pelmbeltullatan kelsalahan ataulpuln coreltan.
Melnulrult (Rizkika, 2020), dalam pelnellitiannya melngatakan bahwa pelrselntasel telrelndah telrdapat pada itelm pelmbeltullan kelsalahan yang telrjadi karelna  peltulgas kadang telrbulrul- bulrul selhingga melnyelbabkan kelsalahan dalam pelmbeltullan kelsalahan. Pelrmelnkels Nomor 269/MElNKElS/PElR/III/2008  pada  pasal  5,  ayat  5,  dalam  hal  telrjadi  kelsalahan  julga melnyelbultkan dalam mellakulkan pelncatatan pada relkam meldis dapat dilakulkan pelmbeltullan delngan cara pelncoreltan tanpa melnghilangkan catatan yang dibeltullkan dan dibulbulhi paraf doktelr, doktelr gigi ataul telnaga kelselhatan telrtelntul yang belrsangkultan. Pendokumentasian Rekam  Medis  yang  buruk  dapat  menyebabkan  sulitnya  petugas  rekam  medis  dalam memberikan kodifikasi dan menentukan diagnosa utama maupun sekunder terkait diagnosa yang diberikan jika dalam penulisan diagnose sulit dibaca. Dalam proses klaim asuransi/BPJS rekam medis konfesional kejelasan rekam medis sangat diperlukan, agar petugas verifikator dapat yakin dalam memberikan validasi perawaatan apa saja yang diberikan kepada pasien, dan kesesuaian terkait apakah obat yang diberikan ssesuai dengan diagnosanya (Sari et al., 2022)

## SIMPULAN
Kellelngkapan dokulmeln relkam meldis rawat inap pasieln opelrasi di Rulmah Sakit Ulmulm Harapan Ibul Pulrbalingga hampir sellulrulhnya lelngkap yaitul melncapai angka 91,76%.
1. Kellelngkapan Idelntifikasi relkam meldis rawat inap pasieln opelrasi di Rulmah Sakit Ulmulm Harapan Ibul Pulrbalingga hampir sellulrulhnya lelngkap yaitul melncapai angka 77,27%.
2. Kellelngkapan  Aultelntifikasi  relkam  meldis  rawat  inap  pasieln  opelrasi  di  Rulmah  Sakit Ulmulm Harapan Ibul  Pulrbalingga  hampir  sellulrulhnya lelngkap yaitul melncapai angka 94,19%.
3. Kellelngkapan Laporan Pelnting relkam meldis rawat inap pasieln opelrasi di Rulmah Sakit Ulmulm Harapan Ibul  Pulrbalingga  hampir  sellulrulhnya lelngkap yaitul melncapai angka 95,58%.
4. Kellelngkapan  Pelndokulmelntasian  relkam  meldis  rawat  inap  pasieln  opelrasi  di  Rulmah Sakit Ulmulm Harapan Ibul Pulrbalingga sellulrulhnya lelngkap 100%

## DAFTAR PUSTAKA
Devhy, N. L. P., & Widana, A. A. G. O. (2019). Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ganesha Di Kota Gianyar Tahun 2019. Jurnal Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan, 2(2), 106. https://doi.org/10.31983/jrmik.v2i2.5353
Kadek, N., Sintha, Y., & Setiyarini, S. (2020). Analisis Kelengkapan Pengisian Data Laporan Operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang Jawa Tengah. 1(1), 9 – 12. Notoatmodjo, S. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta.
Rizkika, M. Y. (2020). Analisis Kuantitatif Kelengkapan DokumenRekam Medis Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture FemurDi RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai. 5(1), 62 – 71.
Sari, D. R., Wikansari, N., & Ariani, T. (2022). Analisis Kelengkapan Lembar Laporan Operasi pada Rekam Medis Pasien Bedah di RSU PKU Muhammadiyah Bantul. Junal Informasi Kesehatan Indonesia, 8(1), 28 – 39.
Swari, S. J., Alfiansyah, G., Wijayanti, R. A., & Kurniawati, R. D. (2019). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr. Kariadi Semarang. ARTERI : Jurnal Ilmu Kesehatan, 1(1), 50 – 56. https://doi.org/10.37148/arteri.v1i1.20
Yoma, T. H. P. (2019). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah  Sakit  Umum  Muhammadiyah  Ponorogo. Jurnal  Cakra  Buana  Kesehatan, Volume 4 N.