## Manajemen Perforasi Kornea pada Pasien Covid-19

## Ferdian Yanuar, Hera Dwi Novita, Herwindo Dicky
Latar  belakang  : COVID-19  merupakan  masalah  kesehatan  yang  dinyatakan  sebagai pandemi  oleh  WHO.  Beberapa  penelitian  melaporkan  tentang  hubungan  SARS-CoV-2 dengan kelainan pada mata. Pada era pandemi, pengelolaan pasien sakit mata harus hati- hati  untuk  mencegah  penularan  petugas  medis.  Laporan  kasus  ini  menyajikan pengelolaan perforasi kornea pasien terkonfirmasi COVID-19.
Metode  : Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan oftalmologi dengan pemeriksaan penunjang lainnya.
Laporan Kasus : Perempuan berusia 54 tahun dirujuk dengan keluhan keluar darah pada mata  kiri  sejak  17  jam  sebelum  sampai  RS.  Keluhan  batuk  atau  demam  14  hari sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan perforasi kornea mata kiri disertai prolaps isi bola mata (iris, vitreus dan choroid). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan foto rontgen thorax normal, rapid test covid-19 reaktif dan hasil positif pada PCR dari swab nasofaring. Seluruh staf medis menggunakan alat pelindung diri (APD) tingkat tiga dalam melakukan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis dengan perforasi kornea spontan mata  kiri  dan  terkonfirmasi  COVID-19.  Pasien  direncanakan  untuk  eviserasi  mata  kiri dengan  anestesi  umum  dan  saat  tindakan  operator  dan  seluruh  staf  ruang  operasi menggunakan alat pelindung diri (APD) tingkat tiga. Setelah operasi dilakukan, pasien kemudian dirawat di ruang isolasi khusus COVID-19. Swab nasofaring dilakukan ulang sehari  setelah  operasi  dan  keesokan  harinya.  Dua  hari  setelah  operasi,  pasien dipulangkan dan isolasi mandiri di rumah Simpulan : Laporan kasus ini menunjukkan manajemen perforasi kornea pada pasien terkonfirmasi COVID-19 yang dilakukan sesuai alur khusus termasuk pada pemeriksaan fisik  dan  penunjang,  penegakkan  diagnosis  oftalmologi  dan  COVID-19,  prosedur pembedahan dan perawatan pasca operasi.
Katakunci : SARS-CoV-2, perforasi kornea, APD, PCR, eviscerasi
Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran,Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.470
Diajukan: 29 Juli 2020 Diterima: 25 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Korespondensi Penulis: Hera Dwi Novita Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2, Klojen, Malang, Jawa Timur 65111, Indonesia
E-mail: heradw@gmail.com
Introduction : Corona-Virus-Disease-2019 (COVID-19) is an important health problem that was defined as a pandemic by the World Health Organization (WHO). There are few reports on the association of SARS-CoV-2 with ocular abnormalities. In the pandemic era, management of ocular patients should be more careful to prevent transmission to medical staff. This report presenting the management of corneal perforation in confirmed COVID-19 patients.
Methods : The diagnosis was established based on history taking, physical and ophthalmology examination with other ancillary tests. Case Report : 54-year-old female patient referred with complaints of left eye bleeding since 17 hours ago. This patient never complaint about cough or fever 14 days before admission. From the ancillary test (complete blood count and chest x-ray are within normal limit, reactive rapid test for COVID-19, positive result of PCR nasopharynx).  The patient was diagnosed with spontaneous corneal perforation on the left eye with COVID-19 confirmed. The evisceration procedure with general anesthesia was performed with exceptional precaution. Operator and all operating room staff wear the 3rd level of personal protective equipment (PPE). The surgery was successfully done and the patient then hospitalized in the COVID-19 isolated room. Nasopharynx swab performs the day after surgery and the next day after the first swab. Two days after surgery, the patient was discharged and followed by a self-isolation procedure.
Conclusion : This case report presenting corneal perforation management in confirmed COVID-19 patients should be performed under a firm scheme including physical and ophthalmological examinations, ophthalmology and COVID-19 diagnosis enforcement, ancillary test, surgery procedure, post-operative care and also PPE utilization.
Keywords : SARS-CoV-2, corneal perforation, 3rd level PPE, PCR, evisceration

## Abstract

## How to manage corneal perforation in patient with COVID-19

## PENDAHULUAN
Severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus-2 (SARS- CoV-2) merupakan jenis baru coronavirus yang menular ke  manusia.  Infeksi  virus  Corona  disebut  COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) dan pertama kali ditemukan di  kota  Wuhan,  China  pada  akhir  Desember  2019. Menurut data yang dirilis oleh World Health Organization (WHO)  sampai  tanggal  14  Juli  2020,  jumlah  kasus terkonfirmasi  positif  sudah  lebih  dari  13  juta  kasus dengan  angka  kematian  mencapai  570  ribu  kasus. Indonesia  sendiri  sampai  tanggal  14  Juli  2020  memiliki jumlah kasus terkonfirmasi positif sudah mencapai lebih dari  78  ribu  kasus  dengan  angka  kematian  mencapai 1–6 3.751 kasus, case fatality rate sebesar 4,93%.
Manifestasi klinis corona virus pada mata sampai saat  ini  masih  jarang  dilaporkan  dengan  kasus  yang paling  sering  adalah  konjungtivitis.  Potensi  infeksi melalui  sekresi  pada  mata  tidak  diketahui,  dan  masih belum jelas bagaimana SARS-CoV-2 terakumulasi dalam sekresi  okular.  Perforasi  kornea  pada  era  pandemik COVID-19  ini  tetap  harus  ditangani  dengan  baik  dan menjadi  tantangan  baru  bagi  tenaga  medis. American academy  ophthalmology (AAO)  telah  mengeluarkan rekomendasi  tentang  operasi  di  bidang  mata  terkait COVID-19.  Namun,  beberapa  jurnal  yang  membahas tentang  operasi-operasi  saat  pandemik  COVID-19  ini merekomendasikan untuk menunda operasi elektif yang tidak  mengancam  nyawa  segera  maupun  yang  tidak 1,2,4,5–10 mengancam nyawa dikemudian hari.
Pada kasus ini dilaporkan pasien dengan perforasi kornea  spontan e.c ulkus  kornea  dan  terkonfirmasi COVID-19 tanpa gejala dan dilakukan operasi eviserasi dengan general  anaesthesia (GA).  Diharapkan  dengan
membaca  laporan  kasus  ini  dapat  mengetahui  alur manajemen pasien perforasi kornea dengan COVID-19, meliputi pemeriksaan fisik dan oftalmologi, penegakkan diagnosis  mata  dan  covid-19,  pemeriksaan  penunjang, penatalaksanaan,  perawatan  setelah  operasi,dan  juga APD yang digunakan.

## LAPORAN KASUS
Pada  tanggal  15  Mei  2020  seorang  pasien  perempuan berusia 54 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah  Sakit  dr.  Saiful  Anwar  (RSSA)  Malang  dengan diagnosa perforasi kornea spontan mata kiri dengan hasil rapid  test  reaktif  dan  menunggu  hasil  PCR  swab nasofaring.  Pasien  mengeluhkan  mata  kiri  nyeri  dan mengeluarkan darah sejak 17 jam sebelum ke IGD RSSA. Tujuh  hari  sebelumnya  kedua  mata  pasien  terkena pupuk  kompos  dan  kedua  mata  merah,  berair,  terasa mengganjal dan keluar sekret dua hari setelahnya. Pasien tidak pernah berobat ke dokter atau puskesmas setelah sakit mata ini, namun sempat dibasuh dengan air sirih sekali. Setelah dibasuh air sirih, muncul putih-putih pada mata kiri pasien sejak tiga hari sebelum ke RSSA.
Riwayat sakit mata sebelumnya pasien mengaku kedua matanya tidak dapat melihat sejak tiga bulan ini, awalnya mata kanan pasien kabur secara perlahan sejak enam bulan yang lalu, diikuti mata kiri sejak tiga bulan yang lalu tanpa adanya riwayat mata merah yang hilang timbul  maupun  nyeri  pada  mata.  Pasien  menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, sesak dan demam selama dua minggu terakhir. Pasien selama dua minggu terakhir tidak  keluar  rumah  ataupun  berpergian  keluar  kota. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 juga  disangkal  pasien.  Tidak  ada  riwayat  trauma  pada
mata atau kepala sebelumnya. Riwayat penyakit sistemik seperti  hipertensi  dan  diabetes  juga  disangkal  oleh pasien.
Sebelum ke RSSA pasien berobat ke RS lain dan diperiksakan rapid test antibody SARS-COV-2, didapatkan hasil reaktif. Selanjutnya pasien diperiksa rontgen thorax dengan hasil normal dan PCR dari swab nasofaring yang hasilnya pasien positif terinfeksi COVID-19. Kemudian pasien dirujuk ke RSSA oleh karena keterbatasan fasilitas RS  sebelumnya.  Saat  di  IGD  RSSA,  pasien  diarahkan untuk  diperiksa  di  IGD  penyakit  infeksi emerging dan reemerging (PINERE). Pada pemeriksaan fisik tanda vital pada pasien ini didapatkan tekanan darah (TD) 120/80, detak  jantung  86  kali  permenit,  frekuensi  nafas  18  kali permenit  dan  suhu  tubuh  afebris.  Pemeriksaan oftalmologi  didapatkan  visus  kedua  mata  didapatkan persepsi  cahaya  negatif.  Pemeriksaan  segmen  anterior pada  mata  kanan  didapatkan  injeksi  conjungtiva  dan sedikit  secret.  Mata  kiri  didapatkan  injeksi  conjungtiva dan  perikornea  serta  sekret,  kornea  terlihat  adanya robekan fullthickness dengan adanya darah, vitreous dan jaringan uvea yang  keluar  melalui  robekan  tersebut (Gambar 1). Tekanan Intra Okuli (TIO) perpalpasi pada mata kanan normal dan menurun pada mata kiri. Seluruh pemeriksaan  dilakukan  di  ruang  IGD  PINERE  dan memakai  APD  tingkat  tiga.  Hasil  pemeriksaan
laboratorium dan Elektrokardiografi (EKG) pada pasien ini didapatkan normal.
Pasien  didiagnosa  dengan  OD  perforasi  kornea spontan e.c ulkus  kornea,  OD  konjungtivitis  akut  dan COVID-19  tanpa  gejala.  Pada  hasil  pemeriksaan didapatkan perforasi kornea disertai keluarnya vitreous dan jaringan uvea , sehingga diputuskan untuk dilakukan tindakan eviscerasi karena  perforasi  yang  besar  dengan disertai  hampir  seluruh  isi  bola  mata  telah  keluar  dan untuk mencegah terjadinya infeksi yang meluas. Pasien dikonsulkan  bagian  Pulmonologi  karena  hasil  PCR positif  COVID-19,  jawaban  konsultasi  dari  bagian pulmonologi pasien didiagnosa COVID-19 tanpa gejala paru  dan  disarankan  untuk  dirawat  isolasi  setelah operasi,  kemudian  akan  dilakukan  ulang  pemeriksaan Polymerase  Chain  Reaction (PCR)  dari  swab  nasofaring. Selanjutnya  pasien  dikonsulkan  ke  bagian  Anaesthesia untuk toleransi operasi dan rencana yang akan disiapkan oleh anaesthesia terkait persiapan biusnya. Dari bagian anesthesia akan melakukan tindakan bius umum dengan alat  pelindung  diri  (APD)  lengkap  dan  meminimalisir segala tindakan yang membuat terjadinya aerosol. Pasien dan  keluarga  dijelaskan  tentang  penyakit,  rencana tindakan dan prognosis visusnya.
Pasien  dilakukan  tindakan Eviscerasi mata  kiri dengan GA pada tanggal 16 Mei 2020 sesuai dengan alur
Manajemen Perforasi Kornea pada Pasien Covid-19
Gambar 1. Foto Makros Kedua Mata. Tampak mata kiri terdapat perforasi disertai keluarnya darah, iris, vitreous dan choroid
Gambar 2. Foto Makros Mata Kiri Pasien setelah Operasi.
Tampak luka operasi baik, tidak ada darah, pus maupun sekret.
tindakan  pasien  dengan  COVID-19.  Sesuai  prosedur yang  berlaku,  pada  saat  pelaksanaan  tindakan  operasi, operator  dan  seluruh  kru  ruang  operasi  menggunakan Alat  Pelindung  Diri  (APD)  tingkat  tiga  (Resiko  sangat tinggi).  Ruangan  operasi  juga  dikhususkan  untuk t i n d a k a n   p a s i e n   d e n g a n   C O V I D - 1 9   d e n g a n menambahkan High Efficiency Particulate Air (HEPA) filter di ruang operasi dan ruangan operasi steril dari tindakan lain  (tidak  dicampur  dengan  operasi/tindakan  pasien non  COVID-19).  Persiapan  khusus  pada  saat  operasi pasien dengan COVID-19 adalah tim operasi tidak hanya terdiri  dari  tim  anaesthesi  dan  tim  operator  tindakan, tetapi terdapat tim COVID-19 yang terdiri dari beberapa orang untuk mengatur alur persiapan operasi, perjalanan pasien  dari  IGD  ke  ruang  operasi  lalu  setelah  operasi dipindahkan ke ruang rawat isolasi khusus COVID-19. Pada  saat  durante  operasi,  operator  mengerjakan tindakan  dengan  meminimalisir  manuver-manuver yang  dapat  menyebabkan  aerosol  seperti  saat mengeluarkan  isi  bola  mata  dan  saat  menangani perdarahan  dan  diharapkan  operasi  selesai  lebih  cepat agar  tidak  lama  terpapar  oleh  lingkungan  COVID-19. Setelah  dilakukan  operasi,  pasien  dirawat  di  ruangan isolasi khusus pasien COVID-19. Pasien diberikan terapi post operasi yaitu Ciprofloxacin tablet 2x500mg per oral, Asam  mefenamat  tablet  3x500mg  per  oral,  OS Chloramphenicol salep mata 4x1, OD Levocin ed 6x1 dan OD C. Lyteers ed 6x1.
Pada follow-up hari pertama setelah operasi, pasien hanya  mengeluhkan  sedikit  nyeri.  Pada  pemeriksaan didapatkan  pada  mata  kanan  injeksi  konjungtiva berkurang  dan  pada  mata  kiri  didapatkan  bekas  luka operasi  baik,  tidak  didapatkan  darah,  sekret  maupun pus, dan jahitan operasi baik. Terapi oral, salep mata dan obat  tetes  mata  tetap  dilanjutkan.  Hari  pertama  dan kedua post operasi  dilakukan  pemeriksaan  swab nasofaring  oleh  bagian  pulmonologi,  yang  hasilnya dinyatakan  negatif  COVID-19  pada  pemeriksaan pertama  dan  kedua.  Selanjutnya  pasien  diperbolehkan rawat  jalan  di  rumah  dan  diinstruksikan  untuk  isolasi mandiri  selama  14  hari  dengan  tetap  menggunakan terapi  yang  telah  diberikan  sebelumnya.  Pasien direncanakan  untuk  kontrol  setelah  selesai  isolasi mandiri di rumah.

## DISKUSI
Laporan  tentang  manifestasi  klinis  pada  mata  akibat infeksi COVID-19 menunjukkan adanya penyakit pada konjungtiva  dan  kornea.  Cheema et  al. pada  artikelnya menyebutkan kasus pasiennya datang dengan diagnosa kerato-konjungtivitis  dimana  keluhan  demam  dan gangguan pernapasan disangkal. Pasien tersebut hanya mengeluh  mata  kanan  merah  dan  disertai  batuk  pilek ringan. Pada pemeriksaan swab konjungtiva didapatkan positif  SARS-CoV-2.  Lu  Chen et  al. dan  Ping  Wu et  al.
melaporkan manifestasi klinis pada mata pasien COVID- 19  berupa  konjungtivitis  dan dry  eyes ,  dimana  hanya sebagian  kecil  (5,2%)  didapatkan  positif  SARS-CoV-2 pada hasil swab konjungtiva. Lu Chen et al. menjelaskan bahwa pasiennya mengalami gejala (merah, mengganjal dan  berair)  pada  mata  di  hari  ke-13.  Hong et  al. pada penelitiannya  menunjukkan  27%  pasien  COVID-19 menunjukkan gejala pada mata (merah, mengganjal dan berair)  dan  11%  gejala  tersebut  muncul  sebelum terdiagnosa COVID-19.  Disimpulkan bahwa gejala pada mata umum terjadi pada pasien COVID-19 dan mungkin 7,11–13 muncul sebelum gejala pada pernapasan.
Gejala yang muncul pada pasien ini adalah kedua mata merah selama tiga hari SMRS disertai adanya rasa gatal,  mengganjal  dan  berair.  Keluhan  pada  mata  kiri semakin  berat  setelah  dibasuh  dengan  air  sirih  dan terjadilah ulkus kornea yang berakibat perforasi spontan kornea. Pasien ini tidak menunjukkan adanya gejala sakit pernapasan  seperti  batuk,  pilek,  sesak  dan  tidak didapatkan  adanya  demam.  Liwen  Chen et  al. pada penelitiannya  di  China  juga  mendapatkan  tiga  pasien C O V I D - 1 9   m e n u n j u k k a n   g e j a l a   a w a l   h a n y a 14 konjungtivitis tanpa adanya gangguan pernapasan.
Napoli et al. pada artikelnya menjelaskan bahwa reseptor SARS-CoV-2 yaitu angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) dan transmembrane protease , serine 2 (TMPRSS2) yang  terdapat  pada  saluran  pernapasan,  didapatkan pada  juga  pada  konjungtiva  dan  kornea.  Hal  ini memberikan asumsi bahwa mata bisa menjadi pintu awal masuknya SARS-CoV-2 kedalam tubuh manusia. Napoli et  al. pada  artikelnya  berasumsi  bahwa  SARS-CoV-2 dapat masuk ke saluran pernapasan melalui infeksi yang ada di konjungtiva melalui canaliculi lacrimalis ke cavum 8 nasal .
Pasien  ini  terdiagnosa  perforasi  kornea  spontan mata kiri karena ulkus kornea, konjungtivitis akut mata kanan dan COVID-19 tanpa gejala. Pemerintah Indonesia melalui  Kemenkes  telah  merevisi  diagnosis  kasus konfirmasi  COVID-19  dan  membagi  kasus  konfirmasi COVID-19  menjadi  2,  yaitu  kasus  konfirmasi  dengan gejala (simptomatik) dan kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik).  Pasien  saat  datang  diperiksakan rapid test dengan  hasil  reaktif.  Pada  beberapa  referensi menjelaskan bahwa hasil rapid test antibodi reaktif ada 3 kemungkinan, yaitu :
1. Pasien  itu  sedang  sakit.  Bisa  jadi  saat  itu  memang antibodi sedang melawan virus corona yang masuk ke dalam tubuh.
2. Pasien itu pernah terinfeksi virus corona namun saat ini telah sembuh. Mungkin pasien pernah terinfeksi sebelumnya  tapi  tidak  menyadari  dan  tidak  ada gejala maupun hanya gejala ringan.
3. Reaktif tapi salah atau disebut reaktif palsu. Di dalam tubuh  pasien  tidak  ada antibody COVID-19  namun terbaca reaktif.
Dari  ketiga  kemungkinan  tersebut,  pasien  yang
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
didapatkan hasil rapid test reaktif, tetap harus dilakukan PCR  untuk  memastikan  keberadaan  virus  tersebut  dan jika  memang  hasilnya  positif,  pasien  tersebut  harus menjalani  isolasi  dan  semua  anggota  keluarga  yang tinggal  serumah  dan  kontak  dengan  pasien  harus diperiksa. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan PCR dari swab nasofaring, dimana sebelum dirujuk pasien sudah dilakukan  dengan  hasil  positif  dan  di  RSSA  pasien dilakukan  swab  dua  kali  setelah  operasi  dengan  hasil negatif.  Ada  2  kemungkinan  mengapa  hasil  PCR  awal didapatkan  positif  dan  setelah  2  hari  didapatkan  PCR negatif  yaitu  bahwa  saat  PCR  awal,  dalam  proses penyembuhan  dan  masih  terdeteksi  didalam  tubuh kemudian  saat  diperiksa  2  hari  kemudian  sudah  tidak didapatkan,  yang  kedua  adalah  negatif  palsu  karena kurang  baiknya  pengambilan  sampel.  Saran  dilakukan pemeriksaan  PCR  ulang  7  hari  setelah  pemeriksaan 15–18 terakhir, namun pasien tidak datang untuk kontrol.
Perforasi kornea bisa terjadi oleh banyak hal, bisa terjadi  karena  infeksi  maupun  non  infeksi.  Infeksi  bisa terjadi oleh karena infeksi bakteri, virus (Herpes Simpleks) dan juga jamur. Sedangkan non infeksi bisa disebabkan oleh  karena  autoimun,  trauma  dan dry  eyes .  Pada perforasi  kornea  seluruh  anamnesis  harus  mencakup diagnosis banding yang ada serta riwayat-riwayat yang mendukung.  Pemeriksaan  mata  turut  berperan  dalam tatalaksana  lanjutan  pasien  dengan  perforasi  kornea. Pemeriksaan  penunjang  berupa  laboratorium dibutuhkan  untuk  menyingkirkan  adanya  kelainan autoimun,  serta  swab  dan  scrap  kornea  membantu menegakkan etiologi perforasi kornea yang disebabkan oleh  karena  infeksi.  Selanjutnya  penatalaksanaan  dari perforasi  kornea  meliputi  terapi  non-bedah  dan  terapi bedah.  Pada  era  pandemik  COVID-19  ini  manajemen
perforasi  kornea  harus  lebih  berhati-hati  untuk mencegah  penularan  COVID-19  kepada  tenaga  medis. Pasien yang datang harus ditapis terlebih dahulu untuk menyingkirkan  kemungkinan  pasien  sebagai carrier ataupun  pasien  COVID-19.  Jika  pasien  lolos  skrining, petugas  medis  yang  memeriksa  boleh  memakai  APD tingkat 2, selanjutnya diperiksa sesuai dengan alur pasien perforasi  kornea  dan  jika  dilakukan  tindakan  bedah, harus  diperiksakan rapid  test antibodi  COVID-19  dan rontgen thorax. Namun jika pasien tidak lolos skrining atau  pasien  dicurigai  sebagai carrier atau  terinfeksi COVID-19,  pasien  akan  masuk  IGD  PINERE,  seluruh petugas  medis  yang  memeriksa  pasien  harus menggunakan APD tingkat tiga dan pasien diperiksakan 21,22 PCR dari swab nasofaring. Dengan adanya diagnosis COVID-19 tanpa gejala dan pasien direncanakan untuk operasi Eviscerasi dengan GA maka operasi dikerjakan dengan persiapan khusus. Ruangan  operasi  khusus  dengan  HEPA  filter  dan  alat pelindung diri (APD) tingkat tiga. Operasi berjalan baik sesuai dengan ketentuan RS untuk pelaksanaan operasi pasien COVID-19. Pada eviscerasi setelah pasien dibius, lapangan operasi benar-benar harus dibersihkan dengan betadine  solution 5%.  Selanjutnya  manuver  yang  harus diperhatikan  adalah  pada  saat  mengeluarkan  isi  bola mata, harus hati-hati dan jangan sampai terjadi cipratan cairan,  kemudian  sisa  jaringan  choroid  yang  tertinggal dikuretase  sampai  bersih.  Apabila  perdarahan  tidak terhenti sebaiknya dihindari pemakaian cauter . American Academy  of  Ophtalmology (AAO)  mengeluarkan rekomendasi  pelayanan  tindakan  mata  pada  era pandemik COVID-19 (Tabel 1). Meng-Jou Chen et al. dan Napoli et al. pada artikelnya menyebutkan bahwa mata dapat menjadi reseptor dari SARS-CoV-2 yang menjadi

## TABEL 1
9
Panduan dan Rekomendasi Sebelum Menjalani Prosedur Bedah Mata
A. Tidak terdapat kecurigaan klinis ke arah COVID-19, paparan tidak diketahui Menggunakan APD Standar
B. Pasien dengan PCR positif SARS CoV-2
 Jika Operasi Elektif sebaiknya ditunda 6 minggu semenjak muncul gejala
 Apabila harus operasi karena resiko penundaan operasi, maka harus didiskusikan tentang pemilihan rencana anaesthesi
 Operator dan seluruh staf kamar bedah wajib menggunakan masker N95, pelindung mata atau face shield

## C. Pasien dengan PCR negative SARS CoV-2
Menggunakan APD Standar
D. Pasien dengan hasil serologi positif
 Antibodi terhadap SARS CoV-2 mulai muncul 7–14 hari pasca infeksi
 Hasil serologi negatif tidak menghilangkan adanya infeksi aktif
 Jika IgM(+)/IgG(-)  Pasien sedang infeksi aktif
 Jika IgM dan IgG (+)  Infeksi masih baru dan mungkin masih aktif
 Jika IgM (-)/IgG(+)  Infeksi sudah berlalu namun tidak berarti pasien tidak lagi terinfeksi  indikasi dilakukan PCR
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
• Anamnesa  (Keluhan  utama,  riwayat  batuk/pilek, demam dan kontak COVID-19)
• Pemeriksaan  Fisik  dan  Penunjang  (Laboratorium
Darah, Rapid Test Sars-Cov-2 dan Rontgen Thorax)
Pasien Perforasi Kornea Penapisan COVID-19 (IGD Matahari) COVID-19 (IGD Pinere)
Non COVID-19 (IGD Reguler)
• Pemeriksaan Oftalmologi
• Pemeriksaan Penunjang (Swab Kornea, Kultur dan sensitivitas antimikroba) Medikamentosa (Sesuai Kasus) 1. Antibiotik/Antivirus 2. Anti-Glaucoma
3. Anti-Inflamasi
4. Non Preservative Artifical Tears
Medikamentosa (Sesuai Kasus) 1. Antibiotik/Antivirus
2. Anti-Glaucoma
3. Anti-Inflamasi
4. Non Preservative Artifical Tears
Terapi Bedah (Sesuai Kasus)
1. Corneal Gluing (Cyanoacryalate Glue)
2. Conjungtival Flaps
3. Amnion Membran Transplantation
4. Corneal Transplantation
5. Evisceration Tindakan Bedah dilakukan di Ruang Operasi IGD PINERE dengan APD Tingkat 3 Terapi Bedah (Sesuai Kasus) 1. Corneal Gluing (Cyanoacryalate Glue) 2. Conjungtival Flaps 3. Amnion Membran Transplantation
4. Corneal Transplantation
5. Evisceration
Tindakan Bedah dilakukan di Ruang Operasi  IGD Reguler dengan APD Standar + Masker N95
Post Operasi
(Rawat Ruang Reguler)
Selesai Perawatan
Pasien Boleh Pulang
Post Operasi
(Rawat Ruang PINERE)
PPCR dari Swab Nasopharing & Oropharing Ulang
Selesai Perawatan Pasien Boleh Pulang dan Isolasi Mandiri di rumah
Keterangan :
: Menggunakan APD tingkat tiga
: Menggunakan APD tingkat dua
: Menggunakan APD sesuai dengan kondisi
Gambar 3. Alur Manajemen Perforasi Kornea Pada Era Pandemik Covid-19
aerosol. Ji-Peng Olivia Li et al. menjelaskan pentingnya penggunaan kacamata, google ataupun face shield sebagai pelindung  bagi  tenaga  medis  yang  memeriksa  pasien terkonfirmasi COVID-19 maupun pasien yang dicurigai
8,19–22 sebagai pembawa virus tersebut.
Setelah operasi selesai, kemudian pasien dirawat di  ruang  isolasi  khusus  COVID-19.  Pasien  diberikan terapi post operatif sesuai dengan panduan penanganan klinis  (PPK)  nya.  Hari  pertama  dan  hari  kedua post operasi,  PCR  pasien  diulang  dan  didapatkan  hasil negatif. Hari kedua setelah operasi pasien diperbolehkan untuk  rawat  jalan,  namun  tetap  diinstruksikan  untuk isolasi mandiri di rumah.
Kelebihan  kasus  ini  menambah evidence  based terjadinya perforasi kornea pada COVID-19 dan pasien ini  sudah  mendapatkan  penanganan  yang  cepat  dan tepat karena RSSA sudah mempunya IGD, ruang operasi dan  ruang  rawat  khusus  COVID-19.  Laporan  kasus  ini menunjukkan  salah  satu  manifestasi  mata  pada  pasien dengan  COVID-19  walaupun  pasien  ini  belum  dapat dibuktikan  bahwa  keluhan  pada  mata  merupakan mainfestasi  dari  COVID-19,  namun  tidak  dapat  juga menyingkirkan kemungkinan tersebut. Kekurangan dari laporan kasus ini adalah pasien tidak diperiksakan PCR dari  swab  konjungtiva  maupun  kornea  dikarenakan keterbatasan sarana. Hong et al. , Ping Wu et al. , Lu Chen et al. ,  Liwen  Chen et  al. dan  Cheema et  al. melaporkan pasien-pasien  yang  menunjukkan  gejala  pada  mata diperiksa  PCR  dari  swab  konjungtiva  didapatkan  hasil positif  COVID-19.  Maka  disarankan  jika  didapatkan kasus  serupa,  untuk  dilakukan  PCR  dari  swab konjungtiva.

## SIMPULAN
Manifestasi klinis pada mata pasien dengan COVID-19 sejauh  ini  yang  paling  sering  didapatkan  yaitu  berupa mata  merah,  berair,  mengganjal  dan  belekan. Konjungtivitis merupakan diagnosa yang paling banyak didapatkan  pada  pasien  terkonfirmasi  COVID-19  dan beberapa penelitian juga mengungkapkan bahwa gejala pada mata tanpa disertai adanya keluhan pada saluran pernapasan dapat terjadi. Oleh karena itu sebagai tenaga medis, khususnya bagian mata disarankan untuk selalu memakai  APD  dan  dilengkapi  dengan  google  atau face shield apabila  bertemu  dengan  pasien,  walaupun  tanpa adanya gejala. Manajemen pasien perforasi kornea pada era  pandemik  COVID-19  mewajibkan  petugas  medis yang  memeriksa  harus  lebih  berhati-hati  dalam  segala pemeriksaan  dan  tindakannya  karena  virus  ini  mudah menularkan  ke  orang  lain.  Operasi  mata    dapat dilakukan  dengan  perlu  memperhatikan  tindakan  atau manuver  yang  dapat  menyebabkan  aerosol.  Operator tindakan pun juga harus yang sudah terlatih. Jadi di era pandemi COVID-19 ini operasi yang memang diperlukan tetap dapat dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
2. Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus o u t b r e a k   o f   g l o b a l   h e a l t h   c o n c e r n .   L a n c e t . 2020;395(10223):470–3.
3. WHO.  Update  on  coronavirus  Disease  in  Indonesia.  Am Nurses  Credentialing  Cent  [Internet].  2020;  Available  from: https://www.who.int/indonesia/news/novel-coronavirus
4. Kementerian  Kesehatan  RI.  Peta  Sebaran.  Gugus  Tugas Percepatan  Penanganan  COVID-19  [Internet].  2020;17. Available from: https://covid19.go.id/peta-sebaran
5. News  H.  Coronavirus  Outbreak:  Daily  Updates.  2020;1–64. Available  from:  https://www.healthline.com/health- news/coronavirus-live-updates
6. Oke  J,  Heneghan  C.  Global  Covid-19  Case  Fatality  Rates. OXFORD  CEBM  Res  [Internet].  2020;1–12.  Available  from: https://www.cebm.net/covid-19/global-covid-19-case- fatality-rates/
7. Chen L, Liu M, Zhang Z, Qiao K, Huang T, Chen M, et al . Ocular manifestations  of  a  hospitalised  patient  with  confirmed  2019 novel  coronavirus  disease.  Br  J  Ophthalmol.  2020;(figure 2):748–51.
8. Napoli PE, Nioi M, d'Aloja E, Fossarello M. The Ocular Surface and the Coronavirus Disease 2019: Does a Dual 'Ocular Route' Exist? J Clin Med. 2020;9(5):1269.
9. Yeh  S.  Special  considerations  for  ophthalmic  surgery  during the COVID-19 pandemic. 2020;1–8.
10. Elizabeth  Brindle  M,  Gawande  A.  Managing  COVID-19  in Surgical Systems. Ann Surg. 2020;272(1).
11. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al . Characteristics of Ocular Findings of Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  in  Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthalmol. 2020;138(5):575–8.
12. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular  symptoms  and  tropism  of  SARS-CoV-2  in  patients c o n f i r m e d   w i t h   C O V I D - 1 9 .   A c t a   O p h t h a l m o l . 2020;98(5):e649–55.
13. Cheema  M,  Aghazadeh  H,  Nazarali  S,  Ting  A,  Hodges  J, McFarlane A, et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can  J  Ophthalmol  [Internet].  2020;2019:1–5.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003
14. Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, et al. Ocular manifestations  and  clinical  characteristics  of  535  cases  of COVID-19  in  Wuhan,  China:  a  cross-sectional  study.  Acta Ophthalmol. 2020;(81974136).
15. Gronvall G, Connel N, Kobokovich A, West R, Warmbrod K, Shearer M, et al . Developing a National Strategy for Serology (Antibody Testing ) in the United States. Johns Hopkins - Bloom Sch Public Heal. 2020;i.
16. Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N, Liu Y, Li S, et al. Development and clinical application of a rapid IgM-IgG combined antibody test for SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med Virol. 2020;
17. Hoffman  T,  Nissen  K,  Krambrich  J,  Rönnberg  B,  Akaberi  D, Esmaeilzadeh M, et al . Evaluation of a COVID-19 IgM and IgG rapid test; an efficient tool for assessment of past exposure to SARS-CoV-2.  Infect  Ecol  Epidemiol  [Internet].  2020;10(1). A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 20008686.2020.1754538
18. Castro  R,  Luz  PM,  Wakimoto  MD,  Veloso  VG,  Grinsztejn  B, Perazzo  H.  COVID-19:  a  meta-analysis  of  diagnostic  test accuracy of commercial assays registered in Brazil. Brazilian J Infect  Dis  [Internet].  2020;24(2):180–7.  Available  from:
https://doi.org/10.1016/j.bjid.2020.04.003 19. Elkholy  AA,  Grant  R,  Assiri  A,  Elhakim  M,  Malik  MR,  Van Kerkhove MD. MERS-CoV infection among healthcare workers and  risk  factors  for  death:  Retrospective  analysis  of  all laboratory-confirmed  cases  reported  to  WHO  from  2012  to  2 June 2018. J Infect Public Health. 2020;13(3):418–22.
20. Chen MJ, Chang KJ, Hsu CC, Lin PY, Jui-Ling Liu C. Precaution and prevention of coronavirus disease 2019 infection in the eye. J  Chin  Med  Assoc.  2020;83(7):648–50.  Jhanji  V,  Young  AL, Mehta JS, Sharma N, Agarwal T, Vajpayee RB. Management of corneal  perforation.  Survey  of  ophthalmology.  2011  Nov 1;56(6):522–38.
21. World Health Organization, Asia RO for S-E. Guidelines for the Management  of  Corneal  Ulcer  at  Primary,  Secondary  & Tertiary  Care  health  facilities  in  the  South-East  Asia  Region. World Heal Organ Reg Off South-East Asia. 2004;1–36.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19