Efektivitas Gel Ekstrak Biji Putat Air [Barringtonia racemose (L) Spreng] terhadap Penyembuhan Luka Diabetik di Perawatan Luka Asri Medan
Nur Asnah Sitohang 1* , Effendy De Lux Putra 2
1 Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Indonesia, 20155
2 Fakultas Farmasi, Universitas Sumatera Utara, Indonesia, 20155
1 Email: sitohangnurasnah@gmail.com * *corresponding author

## 1. Pendahuluan
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit kronis serius yang terjadi karena pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya. Diabetes
A R T I C L E I N F O

## A B S T R A C T
Article history Received : 27-03-2022 Revised : 10-04-2022 Accepted : 17-06-2022
Diabetes mellitus (DM) is a serious chronic disease that occurs when the pancreas  does  not  produce  enough  insulin  (a  hormone  that  regulates blood  sugar  or  glucose),  or  when  the  body  cannot  effectively  use  the insulin  it  produces.  The  basic  health  research  report  (RISKESDAS), shows that the prevalence of diabetes mellitus in Indonesia is 6.9%. North Sumatra  data  on  the  prevalence  of  diabetes  mellitus  is  1.8%  or  around 160 thousand people. Problems that arise in patients with DM include the emergence of DM ulcers. These diabetic ulcers or wounds usually often occur  on  the  hands  or  feet  of  the  patient.  The  prevalence  of  diabetic wounds  in  Indonesia  is  around  15%,  the  amputation  rate  is  30%,  the mortality rate is 32% and diabetic wounds are the most common cause of hospitalisation  at  80%.  A  natural  material  that  can  be  used  as  an alternative  biological  therapy  for  wound  management  is  putat  air [Barringtonia racemosa (L). Spreng]. This plant contains many saponins that  are  useful  as  anti-inflammatory,  antinociceptive  and  help  the proliferation  process  by  increasing  collagen  production.  The effectiveness  and  convenience  of  using  putat  air  (B.  racemosa)  seed extract on diabetic wounds is improved by formulating it into a gel dosage form with carbopol 940 as the base material. This study aims to identify the  effectiveness  of  putat  air  (B.racemosa)  seed  gel  on  diabetic  wound healing. The research design was quasy experiment pre post design. The number  of  samples  was  32  people.  The  sampling  technique  was  total sampling. The research was conducted at Asri Wound Clinic Medan. The instrument  used  for  diabetic  wound  monitoring  was  Bates  Jonson Assessment Tool (BWAT). Data analysis using paired t test. The results of the wound assessment of respondents for 4 times with an interval of 4 days.  The  4th  observation  showed  a  decrease  in  score.  Based  on  the BWAT  wound  healing  continuum,  the  respondents'  wound  conditions were still in the wound degeneration phase. The majority of the wound area < 80cm; stage 3 depth; clear wound edges, not fused with the wound bed, GOA 2-4 cm > 50%; the edge of necrosis tissue is sticky, soft and there is black false scarring (black eschar); the amount of necrosis tissue > 50% of the wound bed; the skin colour around the wound is dark red; oedematous tissue < 4mm around the wound; granulation tissue 25 and epitalisation < 25%.  The statistical test results of the difference in mean 3.782  and  P  value  =  0.001  (<0.05),  it  can  be  concluded  that  there  is  a significant difference in the wound healing scores of respondents before and after the intervention. This study proves that the gel of putat air (B. racemosa) seed extract  can be used as an alternative to  diabetic wound healing, especially in the inflammatory phase as auotolysis.
Keywords
Barringtonia racemosa, Gel Diabetic wound
Carbopol 940
adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting, menjadi salah satu dari empat penyakit tidak menular prioritas yang menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin dunia. Jumlah kasus dan privalensi diabetes terus meningkat selama beberapa dekade terakhir. Data WHO menunjukkan  bahwa  angka  kejadian  penyakit  tidak  menular  pada  tahun  2004  yang mencapai 48,30% sedikit lebih besar dari angka kejadian penyakit menular,yaitu sebesar 47,50%. Bahkan penyakit tidak menular  menjadi penyebab kematian nomor satu di dunia (63,50%) [1].
Estimasi terakhir IDF ( International Diabetes Federation ), pada tahun 2014 terdapat 387  juta  orang  yang  hidup  dengan  diabetes  di  dunia.  Pada  tahun  2035  jumlah  tersebut diperkirakan akan meningkat  menjadi 592 juta orang. Data tersebut menempatkan posisi Indonesia di peringkat keempat  negara dengan jumlah penderita diabetes terbanyak setelah Cina, India, dan Amerika Serikat. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar(RISKESDAS) oleh Departemen  Kesehatan,  menunjukan  bahwa  prevalensi  diabetes  melitus  di  Indonesia sebesar 6,9%.  Data  Sumatera  Utara  prevalensi  penderita  diabetes  melitus  sebanyak  1,8 % atau sekitar 160 ribu jiwa.
Masalah yang muncul pada penderita DM diantaranya yaitu adanya timbul        ulkus DM. Ulkus  atau  luka  diabetik  ini  biasanya  sering  terjadi  pada  bagian  tangan  ataupun  kaki penderita.  Luka  dapat  didefinisikan  sebagai  cedera  atau  gangguan  struktur  anatomi  dan fungsi  organ  seperti  kulit,  jaringan  subkutan,  otot,  tendon,  saraf,  pembuluh  darah,  dan bahkan ke tulang [2]. Luka diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik DM berupa luka  terbuka  pada  permukaan  kulit  yang  dapat  disertai  adanya  kematian  jaringan.  Luka diabetik  merupakan  luka  terbuka  pada  permukaan  kulit  yang  disebabkan  adanya mikroangiopati sehingga terjadi vaskuler insufisiensi dan neuropati. Luka diabetik mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat strategis untuk pertumbuhan kuman [3].
Prevalensi  penderita  luka  diabetik  di  Indonesia  sekitar  15%  angka  amputasi  30%, angka  mortalitas  32%  dan  luka  diabetik  merupakan  sebab  perawatan  rumah  sakit  yang terbanyak  sebesar  80%.  Luka  diabetik  mudah  berkembang  menjadi  infeksi  karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat strategis untuk  pertumbuhan  kuman  [3].  Luka  diabetik  adalah  luka  kronis  karena  mengalami insfeksi. Luka menunjukkan reaksi yang tidak nyaman seperti kemerahan, bengkak, nyeri, dan  menghasilkan lebih  banyak  nanah,  yang  secara  serius  mempengaruhi  penyembuhan luka [4].
Penanganan  luka  yang  tidak  tepat  maka  proses  penyembuhan  luka  akan  semakin lama dan sepsis akan terus menyebar ke bagian lain bahkan bisa berujung dilakukannya tindakan amputasi. Lingkungan yang lembab akan memberikan dukungan pada pergerakan epitel  dan  memfasilitasi  terjadinya  penutupan  luka.  Teori  penyembuhan  luka  modern menunjukkan  bahwa  pembalut  luka  yang  ideal  harus  secara  efektif  menyerap  eksudat berlebih  dan  zat  beracun,  menjaga  keseimbangan  lingkungan  pertukaran  air  dan  gas, memberikan  penghalang  fisik  dan  menciptakan  lingkungan  yang  ideal  untuk  regenerasi jaringan  dan  penyembuhan  luka  [5][6].  Pemilihan  balutan  yang  baik  akan  membantu mempercepat  penyembuhan  luka  dengan  memberikan  lingkungan  yang  lembab  dan kontinu [7].
Luka yang terinfeksi atau luka dengan risiko tinggi infeksi membutuhkan pembalut dengan aktivitas antibakteri [8]. Bahan alam yang dapat digunakan sebagai terapi biologis alternatif untuk penanganan   luka  adalah putat air [ Barringtonia   racemosa (L).Spreng]. Salah  satu  spesies  di  kerajaan Plantae dari genus  Barringtonia yang  diklasifikasikan  di bawah  keluarga Lecythidaceae [9].  Kandungan  fitokimia  tanaman  ini  berupa  senyawa saponin,  flavonoid,  dan   terpenoid  [10][11].  Tanaman B.racemosa dinyatakan  memiliki aktivitas  antibakteri,  antinociceptive,  antioksidan,penghambat alfa-glukosidase ,  anti
inflamasi,  anti  jamur,  anti mycobacterial /  anti- tuberkulosis ,  anti  artritis,  antidiare  dan antioksidan  [9][12][13]. Saponin  yang  terkandung  dalam  tanaman  dapat  merangsang pertumbuhan kolagen pada  penyembuhan luka, menghilangkan rasa sakit dan merangsang pembentukan sel baru [14]. Senyawa kimia lain adalah dari tanaman ini  yang terdapat pada akar,  daun  batang  pohon,  kulit  kayu  dan buah  adalah  diterpenas,  triterpenoid,  flavonoid dan steroid [12][15].
Penggunaan  tanaman  herbal  sebai  obat  luka  lebih  baik  digunakan  karena  dapat menyembuhkan  penyakit  dengan  toksisitas  yang  renah  serta  biaya  lebih  murah dibandingkan  obat  sintetis.  Temuan literatur  menunjukkan  bahwa  hampir  sepertiga  obat tradisional dapat digunakan untuk mengobati luka dan kelainan kulit, dibandingkan dengan hanya 1-3% obat modern sintetik. proses dapat menjadi solusi yang efektif dan menjanjikan [16]. Karena obat sintetik memiliki risiko efek samping yang tinggi, termasuk reaksi alergi dan  resistensi  obat,  senyawa  alami  menjadi  sangat  penting  dalam  pengobatan  alternatif penyembuhan  luka  [17].  Pengobatan  herbal  alternatif  melibatkan  penyembuhan  luka lembab, yang tidak memerlukan pembalut jangka panjang. Beberapa herbal memiliki sifat antimikroba yang dapat membunuh bakteri dan menghindari infeksi pada luka.
Efektivitas dan kenyamanan dalam penggunaan ekstrak biji putat air pada kulit  dapat ditingkatkan dengan cara diformulasikan menjadi  bentuk sediaan gel. Sediaan gel secara topikal  dapat  meningkatkan  efektivitas  dan  kenyamanan  dalam  penggunaannya  yaitu mampu  menghantarkan  bahan  obat dengan  baik,  mudah  merata  apabila  dioleskan  pada kulit,  memberikan  sensasi  dingin, dan tidak menimbulkan bekas di kulit [18].

## 2. Metode
Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengidentifikasi  efektivitas  gel  biji  putat  air  terhadap  proses penyembuhan luka diabetik. Desain penelitian yang digunakan adalah quasy eksperiment with pre post  design .  Lokasi penelitian  dilakukan di Klinik  Perawatan  Luka  ASRI Medan.  Populasi  dalam penelitian ini adalah pasien dengan luka diabetik. Berdasarkan data rekam medik pada Klinik Asri Juli - Nopember 2021sebanyak 32 orang. Teknik pengumpulan sampel adalah total sampling . Jumlah sampel  30          orang.  Kriteria  inklusi  adalah  (1)  penderita  luka  diabetik;  (2)  KGD  terkontrol;  (3) mendapat  terapi  DM  yang  sama;  (4)  status  gizi  baik;  (5)  bersedia  menjadi  responden.  Kriteria eksklusi : (1) menderita komplikasi DM lain selain luka diabetik; (3) malnutrisi; (4) perokok berat; (5)  mendapat  terapi  imunosupresi;  (6)  KGD  tidak  terkontrol;  (7)  lanjut  usia;  (8)  obesitas.  Teknik Pengumpulan Data Penelitian dilakukan setelah peneliti mendapat etichal clereance dari Komite Etik USU  dan  izin  penelitian  dari  Klinik  Luka  Asri  Medan.  dan  calon  responden.  menandatangani informed consent sebagai bentuk pernyataan kesediaan menjadi responden. Selanjutnya peneliti dan dibantu asisten peneliti melakukan perawatan luka kepada setiap responden selama 14 hari. Proses penyembuhan luka diobservasi dengan instrumen Bates Jonson Assesment Tool (BWAT) . Tahapan yang dilakukan adalah a). Pengkajian karakteristik responden dan pengkajian luka (pre test) dan perawatan luka menggunakan gel ekstrak biji putat air ( b.racemosa ) sebagai dressing primer dan  sebagai  dressing  sekunder  menggunakan    island  pad,  ortopedic  woll  (kompresi  lapis  1  dan cohesive  bandage (kompresi  lapis  ke 2);  b). Melakukan dan  pengkajian  luka dan  perawatan  luka setiap 4 hari sampai 3 kali pengamatan berikutnya (selama 16 hari untuk setiap responden) dengan menggunakan dressing primer dan sebagai dressing sekunder menggunakan island pad, ortopedic woll (kompresi lapis 1 dan cohesive bandage (kompresi lapis ke 2). Analisis data adalah paired  t test untuk menguji pengaruh gel B.racemosa terhadap penyembuhan luka pada kelompok penelitian.

## 3. Hasil dan Diskusi
Tabel 1. Karakteristik responden (n = 32) No Variabel f % 1. Usia - 45 - 50 tahun 5 1.67
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
- 51 - 55 tahun - 56 - 60 tahun - 61 - 65 tahun - 66 – 70 tahun Jenis kelamin - Perempuan - Laki - laki Pendidikan - SMA - S1 - S2 Penyebab luka - Jatuh - Terinjak batu - Tertusuk duri, kawat, paku dan kayu - Melepuh - Tidak tahu Hb - 10 gr% - 11 gr% - 12 gr% - 13 gr% - 14 gr% IMT - Kurang - Normal - Obesitas Lama menderita DM - 1-5 tahun - 6-10 tahun - 11-15 tahun Kadar KGD terakhir - 150 - 200 - 201 - 251 - 252 - 302 - 303 - 353 - 356 - 406 Riwayat merokok - Ya - Tidak Anggota keluarga lain mengalami DM - Ya - Tidak
11 8 7 1 17 15 5 17 10 3 2 6 13 8 3 9 13 6 1 2 29 1 9 17 6 5 8 12 6 1 14 18 18 14 34.3 25.0 21.8 3.1 53.1 46.9 15.6 53.1 31.3 9.4 6.3 18.7 40.6 25 9.3 28.2 40 18.7 3.1 6.3 90.6 3.1 28.1 53.2 18.7 15.6 25 37.6 18.7 3.1 43.8 56.2 56.2 43.8 Tabel 2. Skor Pengkajian Luka Responden dengan menggunakan instrumen Bates Jonson Assesment Tool (BWAT) (n=32) No Respon den Skor BWAT Rata-rata ± STD Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4
1 55 54 52 51 53,00±1,826 2 50 49 49 47 48,75±1,258 3 53 51 50 49 50,75±1,708 4 53 52 51 50 51,50±1,291 5 50 50 49 47 49,00±1,414 6 51 49 48 47 48,75±1,708 7 48 47 46 44 46,25±1,708 8 52 51 50 48 50,25±1,708 9 50 49 48 46 48,25±1,708 10 49 49 48 47 48,25±0,957 11 54 53 50 49 51,50±2,380 12 52 51 49 48 50,00±1,826 13 51 50 48 46 48,75±2,217 14 50 49 47 45 47,75±2,217 15 52 51 49 47 49,75±2,217 16 51 50 49 48 49,50±1,291 17 52 50 49 47 49,50±2,082 18 55 53 50 48 51,50±3,109 19 45 44 43 42 43,50±1,291 20 50 49 48 47 48,50±1,291 21 47 46 45 46 46,00±0,816 22 51 50 49 48 49,50±1,291 23 52 51 49 48 50,00±1,826 24 53 52 50 48 50,75±2,217 25 46 45 44 43 44,50±1,291 26 48 47 46 45 46,50±1,291 27 46 45 43 43 44,25±1,500 28 49 48 46 45 47,00±1,826 29 50 50 49 47 49,00±1,414 30 52 51 50 48 50,25±1,708 31 50 49 47 46 48,00±1,826 32 49 48 47 45 47,25±1,708
Berdasarkan  tabel  2  diperoleh  data  hasil  pengkajian  luka  responden  selama  4  kali pengamatan menggunakan instrumen BWAT terlihat ada penurunan skor pada pengamatan ke  4.  Berdasarkan  kontinum  penyembuhan  luka  BWAT  kondisi  luka  responden  masih berada pada fase wound degeneration. Mayoritas luas luka < 80cm; kedalaman stage 3;tepi luka  jelas, tidak  menyatu  denngan  dsar luka,  GOA  2-4  cm  >  50%;  tepi jaringan nekrosis lengket, lembut dan ada jaringan parut palsu berwarna hitam (black eschar); jumlah jaringan nekrosis > 50% dari dasar luka; warna kulit sekitar luka merah gelap; jaringan yang edema < 4mm disekitar luka; jaringan granulasi 25 dan epitalisasi < 25%.
Tabel 3. Rata – rata  skor penyembuhan luka  berdasarkan hari rawatan Perawatan Rata-rata STD Rata-rata±STD Perawatan pertama 50,50 2,476 50,50±2,476 Perawatan kedua 49,47 2,369 49,47±2,369 Perawatan ketiga 48,06 2,184 48,06±2,184 Perawatan keempat 46,72 2,004 46,72±2,004 Total 48,69 2,658 48,69±2,658
Berdasarkan tabel 3. diperoleh data rata skor penyembuhan luka responden pada hari rawatan 1 adalah 50,50 dengan rata – rata ± STD = 50,50±2,476. Rata – rata skor penyembuhan luka
pada perawatan keempat 46,72 dan rata – rata ± STD 46,72±2,004

## TIME SERIES BERDASARKAN MASING-MASING RESPONDEN
Gambar 1. Grafik time series penyembuhan luka masing-masing responden selama 4 kali perawatan.
Tabel 4. Efektivitas gel ekstrak biji B.racemosa terhadap penyembuhan luka diabetik
(n=32) Variabel Mean SD Beda mean 95% CI Nilai P Skor BWAT Pre Post 50.50 46.72 2.467 2.004 3.782 3.385 4.178 0.001
3. Berdasarkan  tabel  4  diperoleh  data  rata  –  rata  skor  pengkajian  luka responden  sebelum  intervensi  50.50  dan  setelah  intervensi  46.72  Berdasarkan  uji statistik diperoleh beda mean 3.782  dan nilai P = 0.001. Maka dapat disimpulkan ada  perbedaan  yang  signifikan  skor  penyembuhan  luka  responden  sebelum  dan setelah intervensi
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan penyakit  kronis  yang  ditandai  dengan hiperglikemia dan intoleransi glukosa  yang terjadi karena kelenjar pankreas tidak dapat  memproduksi  insulin  secara  adekuat  yang  atau  karena  tubuh  tidak  dapat menggunakan  insulin  yang  diproduksi  secara  efektif  atau  kedua-duanya  [19]. Penderita  DM dapat mengalami komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik.
Manifestasi  komplikasi  kronik  dapat  terjadi  pada  tingkat  mikrovaskular (retinopati  diabetik,  nefropati  diabetik, neuropati  diabetik,  dan  kardiomiopati) maupun makrovaskular (stroke,  penyakit  jantung koroner, peripheral vascular disease ). 2,3 Komplikasi lain dari DM dapat  berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi  akibat  mudahnya  terjadi  infeksi  saluran  kemih,  tuberkulosis  paru,  dan infeksi  kaki,  yang  kemudian  dapat  berkembang  menjadi  ulkus  atau  gangren diabetik [20].
Masalah  pada  kaki  diabetik  misalnya  ulserasi,  infeksi  dan  gangren.
Perawatan  rutin  kaki  diabetik  adalah  segala  bentuk  kelainan  yang  terjadi  pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya  kaki  diabetik  merupakan  kombinasi  neuropati  otonom  dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Hasil penelitian diperoleh data penyebab  luka mayoritas melepuh (40.6%), tertusuk kawat,paku dan kayu (18,7%), tidak tahu (25%) dan kena batu (6.3%). Luka kaki diabetik umumnya disebabkan  oleh  trauma  kecil  yang  tidak  dirasakan  oleh  penderita.  Hal  ini menyebabkan transmisi infeksi terus terjadi dan angka kecacatan semakin tinggi. Etiologi yang menyebabkan ulkus/gangren diabetik meliputi neuropati, penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki. Neuropati disebabkan karena peningkatan kadar  gula  darah  yang  lama  sehingga  menyebabkan  kelainan  vaskuler  dan metabolik.  Penderita  diabetes  mempunyai  kemungkinan  besar  menderita atherosclerosis, terjadi penebalan membrane basalis kapiler, hialinosis arteriolar, dan proliferasi endotel [21]. Patogenesis ulkus DM berupa hilangnya sensasi pada kaki  akan  menyebabkan  tekanan  yang  berulang,  injuri  dan  fraktur,  kelainan struktur kaki, tekanan yang terus menerus dan pada akhirnya terjadi kerusakan jaringan lunak  [22].
Hasil penelitian menunjukkan rata – rata KGD responden adalah 265gr%. Pengendalian gula darah responden tidak terkontrol mengakibatkan mengalami komplikasi yaitu terdapat luka di bagian kaki yang tidak sembuh dan bertambah berat. Gejala  neuropati menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri  sehingga  mendapatkan  luka  pada  kaki. Hiperglikemia  menghasilkan aktivasi  jalur  poliol,  glikosilasi  nonenzimatik,  dan  pembentukan  produk  akhir glikasi lanjut (AGEs), jalur protein kinase C diasilgliserol-(DAG), dan aktivitas jalur  heksosamin  yang  berlebihan  (Luong,  2012;  Panda,  2010).  Semua  4  jalur mekanistik  akan  menyebabkan  produksi  berlebih  mitokondria  spesies  oksigen reaktif  (ROS).  ROS  diketahui  meningkatkan  disfungsi  seluler,  sehingga menyebabkan kerusakan sintesis asam deoksiribonukleat, lipid, dan asam amino oksidasi,  dan  inaktivasi  enzim  yang  terlibat  dalam  fungsi  metabolisme.  Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan aktivasi respon inflamasi melalui aktivasi faktor nuklir kappa-light-chain-enhancer sel B teraktivasi [23][24].

## 4. Kesimpulan
Luka  diabetik    terus  menjadi  beban  yang  signifikan  bagi  penderita  diabetes, pengasuh, dan sistem perawatan kesehatan. Obat-obatan tradisional telah digunakan untuk pengobatan diabetes dan ulkus diabetik dengan kemanjuran klinis yang terbukti. Efektivitas dikaitkan  dengan  normalisasi  kontrol  glikemik  pada  diabetes.  Manajemen  kadar  glukosa darah  yang  tepat  adalah  faktor  kunci  untuk  menyembuhkan  ulkus  diabetik.  Kehadiran senyawa flavonoid, triterpenoid, saponin dalam biji B.racemosa diduga terlibat dalam 4 fase penyembuhan luka, karena sifat antioksidan, antiinflamasi, dan antibakteri yang luar biasa. Penelitan  telah  membuktikan  bahwa  gel  ekstrak  biji B.racemosa efektif  terhadap penyembuhan  luka  diabetik  oleh  karena  itu  gel  ini  dapat  digunakan  sebagai  alternatif penyembuhan luka diabetik.

## 5. Ucapan Terima Kasih
Penelitian  ini  dibiayai  oleh NON  PNBP  USU  dengan  s urat  perjanjian  Nomor: 381/UN5.2.3.1/PPM/SPP-TALENTA  USU/2021  untuk  itu  peneliti  mengucapkan  terima  kasih
kepada bapak Rektor USU.

## Referensi
[1]  World Health Organization. (2011)  Diabetes mellitus. World HealthOrganization.
[2]  Cristina. A., Gonzalez. D.O. 2016. Wound Healing- A literature review. An Bras Dermatol, 191(5) 614-620.
[3]  Damsir.,Mattalatta.,  Muzakkir.,  Irnayanti,R. 2018.  Analisis  Manajemen  Perawatan Luka Pada Kasus Luka Diabetik di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Arifin Nu‟mang Kabupaten Sidrap. Jurnal Kesehatan, 1(2). 116- 124.
[4] Abdelwahab  SI,  Mohan  S,  Mohamed  Elhassan  M,  et  all.  Antiapoptotic  and  antioxidant properties of Orthosiphon stamineus Benth (Cat’s whiskers): intervention in the Bcl-2- mediated apoptotic pathway. Evid Based Complement Altern Med .  2011;2011(13):156765. doi:10.1155/2011/156765
[5]   Boulton  AJM.  The  pathway  to  ulceration:  aetiopathogenesis.  Dalam:  Boulton  AJM, Cavanagh PR, Rayman G, editor. The footand diabetes. Edisi ke-4. Chichester: John Wiley &  Sons;  2006.  hlm.  51-67 .
[6] Ekmektzoglou KA, Zografos GC. A concomitant review of the effects of diabetes mellitus and hypothyroidism in wound healing. World J Gastroenterol WJG . 2006;12(17):2721-2729. doi: 10.3748/wjg.v12.i17.2721
[7] M.H.  Cavanagh,  R.E.  Burrell,  P.L.  Nadworny,  Evaluating  antimicrobial  efficacy  of new  commercially  available  silver  dressings,  Int,  Wound  J.  7  (2010)  394–405, https://doi.org/10.1111/j.1742-481X.2010.00705. X .
[8] Agra  LC,  Ferro  JNS,  Barbosa  FT,  Barreto  E.  Triterpenes with healing activity: a systematic review. J Dermatolog Treat . 2015;26(5):465-470. doi:10.3109/09546634.2015.1021663
[9]  Osman.  N.I.,  Norrijah.  J.S.,  Awal.  A.  2015.  Pharmacological  activities  of  barringtonia racemosa L. (putat), a tropical medicinal plant species. Journal Pharmaceutical Science and research. Vol. 7(4). 185-188.
[10] Ojewele. J.A.O., Nundkumar.N. 2004. Redalyc molluscicidal cercariacidal, larvicidal and antiplasmodial properties of barringtonia racemosa fruit and seed extracts.
[11]  Musman,  M.  2010.  Toxicity  of  Barringtonia  racemosa  (L)  kernel  extract  on  Pomecea canaliculata (Ampullariidae). Tropical Life Sciences Research, 21 (2) :41-50
[12]   Khong. K.W., Junit.S.,Aminudin.n., Ismail.A., Aziz.A.A., 2012. Antioxidant activities and polyphenol  from  the  shoots  of  Barringtonia  racemosa  (L).  Spreng  in  a  polar  to  apolar medium system. Food Chemistery.134 (2012). 324-332
[13]  Patil, K. R., Patil, C. R. 2016. Journal of Traditional and  Complementary Medicine Anti- inflammatory  activity  of  bartogenic  acid  containing  fraction  of  fruits  of  Barringtonia racemosa  Roxb  .  in  acute  and  chronic  animal  models  of  inflammation. Journal  of Traditional Chinese Medical Sciences , 4–11.
[14] Igbinosa.  O.O.,  Igbinosa.  E.O.,  Aiyegoro.  O.A.  2009.  Antimicrobial  activity  and phitochemical  screening  of  stem  bark  extract  of  Jatropha  eurcof  (Linn). Afr. J. Pharm. Pharmaceutical. 3. (2) 58-62
[15] Deraniyagala.  S.A.,  Ratnasoonya.  W.D.,  &  Goonasekaya.  C.  L.  2003.  Antinociceptive effect and toxicological study of the aqueous bark extract of barringtonia racemosa on rats. Journal Ethnopharmacology. 86. 21- 26.
[16] Abu-Al-Basal  MA.  Healing      potential of Rosmarinus  officinalis L.  on  full-  thickness excision cutaneous wounds in alloxan-induced-diabetic BALB/c mice. J Ethnopharmacol 2010; 131: 443–450.
[17] Sun, M.-L.; Zhao, F.; Chen, X.-L.; Zhang, X.-Y.; Zhang, Y.-Z.; Song, X.-Y.; Sun, C.-Y.; Yang,  J.  Promotion  of wound  healing  and  prevention  of  frostbite  injury  in  rat  skin  by exopolysaccharide  from  the  arctic  marine  bacterium Polaribacter sp.  SM1127. Mar. Drugs 2020, 18 , 48.
[18]  Madan,  J.,  Singh,  R.  2010.  Formulation  and  Evaluation  of  Aloevera  Topical  Gels. Int.J.Ph.Sci. 2 (2).551-555.
[19]  Abrigo.  M.,  McArthur.S.l.,  Kingshot.P.  2014.  Electrospun  Nanofibers  as  dressing  for chronic wound care: advances, challengs and future prospects. PubMed, ncbi. 14(6):772-92 Macromolecular bioscience. https:doi.org/10.1002/mabi.201300561
[20] PERKENI.  Konsensus  pengelolaan  dan  pencegahan  diabetes  melitus  tipe-2  di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2015.
[21] Frykberg  RG.  Diabetic  foot  ulcer:  pathogenesis  and  management.  Am  Fam    Physician. 2002;66(9):1655-62.
[22] Amstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcer: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician. 2008;57(6):1337-8. Broughton. G., Janis. J.E., Attinger .C.E., 2006. The Basic Science of Wound Healing. Plast Reconstructi  Surgery , 117(7S) : 12S-34S.
[23] Giacco  F,  Brownlee  M.  Mechanisms  of  hyperglycemic  damage  in  diabetes.  In: Atlas  of Diabetes . Springer; 2012:217-231.
[24] D'Souza DR, Salib MM, Bennett J, et al. Hyperglycemia regulates RUNX2 activation and cellular  wound  healing  through  the  aldose  reductase  polyol  pathway. J  Biol  Chem . 2009;284(27):17947-17955. doi:10.1074/jbc.M109.002378
[25]     Alam G, Singh MP, Singh A. Wound healing potential of some medicinal plants. Int J Pharm Sci  Rev Res . 2011;9:136-145.
[26] Allen.  L.V.  2002.  The  art  science  and  technology  of Pharmaceutical Compounding,304.309.310. American Pharmaceutical Association ,Washington. D.C
[27] Chen YS, Lee SM, Lin YJ, Chiang SH, Lin CC. Effects of danshensu and salvianolic acid B  from Salvia  miltiorrhiza Bunge (Lamiaceae)  on  cell  proliferation  and  collagen  and melanin production. Molecules . 2014;19(2):2029-2041. doi:10.3390/mole cules19022029
[28] Depkes  2014.  Farmakope  Indonesia.  Edisi  V.  Kementerian  Kesehatan  Indonesia RI.Jakarta
[29] Fernando ME, Seneviratne RM, Cunningham M, et al. Intensive versus conventional glycaemic control for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev . 2013;2013(10).
[30] Geethalakshmi R, Sakravarthi C, Kritika T, Arul Kirubakaran M, Sarada DVL. Evaluation of antioxidant  and  wound  healing  potentials  of Sphaeranthus  amaranthoides Burm. Biomed  Res
Int . 2013;2013(4):1-7. doi:10.1155/2013/607109
[31] G . Goldberg,S.R, Diegelmann,  R.  F.  2017.  Basic  Science  of  Wound  Healing. Critical Limb Ischemia, 131-13
[32] G.P.  Barbosa,  H.S.  Debone,  P.  Severino,  E.B.  Souto,  C.F.  Silva,  Design  and characterization  of  chitosan/zeolite  composite  films  —  effect  of  zeolite  type  and zeolite  dose  on  the  film  properties,  Mater.  Sci.  Eng.  C  60  (2016)  246–254.  doi:htt ps://doi.org/10.1016/j.msec.2015.11.034.