## ENDOMETRIOSIS
Iskandar 1
1 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh
email: Iskandar.albin@unimal.ac.id

## Abstrak
Endometriosis  merupakan  pertumbuhan  yang  abnormal  dari  jaringan  endometrium  di  luar cavum uteri. Endometriosis   sering   terjadi  pada   wanita   usia   reproduktif   namun   belum dapat    dijelaskan    secara    pasti  patogenesis  terjadinya  endometriosis.  Gejala  klinis  paling umum yang terjadi pada penderita endometriosis adalah  nyeri  dan  infertilitas.  Nyeri  yang ditimbulkan    dapat    berupa    nyeri    panggul    kronis,    dismenorea,  dispareunia,  disuria,  dan diskezia.  Laparoskopi  merupakan  baku  emas  dalam penegakan diagnosis  dari endomeriosis. Tatalaksana  yang  diberikan  pada  pasien  endometriosis  tidak  menjamin  kesembuhan  yang permanen.  Tatalaksana  yang  dapat  diberikan  berupa  tatalaksana  non  farmakologi  berupa istirahat  yang  cukup,  makan    makanan    yang    bergizi,    serta    menjaga    personal    hygiene. Tatalaksana    farmakologi    berupa    terapi  simtomatik  dan  hormonal.  Selain  itu  juga  dapat dilakukan terapi pembedahan.
Kata Kunci : endometriosis; infertilitas; nyeri.

## Endometriosis

## Abstract
Endometriosis  is  an  abnormal  growth  of  endometrial  tissue  outside  the  uterine  cavity. Endometriosis is common in reproductive women but  it cannot  be explain  with certainty the pathogenesis  of  endometriosis.  The  most common  clinical  symptoms  that  occur  are  pain and    infertility.    The  pain  can    include  chronic  pelvic  pain,  dysmenorrhoea,  dyspareunia, dysuria,  and  dyscezia.  Laparoscopy  is  the  gold  standard  in  diagnosing  endometriosis. Treatment    that    can    be    given    to    patients    with    endometriosis    does    not    ensure    a permanent  recovery.  Non  pharmacological  treatment  are    adequate  rest,  eating  nutrisious food,  and  maintaining  personal  hygiene.  Pharmacological  treatment  are  symptomatic  and hormonal therapy.  In addition,  surgical therapy can also be done in endometriosis.

## Keywords: endometriosis; infertility; pain

## Pendahuluan
Endometriosis   merupakan   kelainan   ginekologik   jinak   yang   sering   diderita   oleh perempuan usia  reproduksi  yang ditandai dengan  adanya  glandula  dan stroma  endometrium di luar letaknya yang normal. 1 Endometriosis sering didapatkan pada peritoneum pelvis selain itu biasa ditemukan juga di tempat lain seperti ovarium dan ligamentum utero-sakral. 2
Dilaporkan  bahwa  angka  kejadian  endometriosis  per  tahun  berdasarkan  penggunaan tindakan  pembedahan,  yaitu  1,6  kasus  per  1000  perempuan  usia  15−49  tahun.  Kejadian
endometriosis  pada  perempuan  dengan  keluhan  dismenorea  (nyeri  haid)  adalah  40−80%, sedangkan  pada  perempuan  dengan  infertilitas  sekitar  20−50%.  Data  di  Klinik  Fertilitas Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo  Surabaya  tahun  1987  sampai  1991  melalui tindakan  laparoskopi  diagnostik  didapatkan  data  bahwa  infertilitas  disertai  endometriosis berkisar  23,8%  dan  pada  tahun  1992  sampai  1993  meningkat  menjadi  37,2%,  terakhir  pada tahun  2002  berkisar  50%. 3 Endometriosis  sering  ditemukan  pada  wanita  usia  reproduksi. Meskipun  jarang,  namun  endometriosis  dapat  juga  terjadi  pada  usia  remaja  dan  pasca menopause. 2
Insidensi endometriosis sulit dikuantifikasi oleh karena sering gejalanya asimtomatis dan pemeriksaan  yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis sensitifitasnya  rendah. Perempuan dengan endometriosis bisa tanpa gejala, subfertil atau menderita rasa sakit pada daerah pelvis terutama  waktu  menstruasi.  Keluhan  yang  paling  sering  dilaporkan  pada  wanita  dengan endometriosis dengan gejala adalah timbulnya rasa nyeri, seperti dysmenorrhea, dyspareunia, dysuria,  nyeri  panggul  kronis,  dan  dyschezia.  Selain  itu,  endometriosis  juga  menimbulkan rasa lelah sampai infertilitas. 1,4
Penatalaksanaan    endometriosis    bertujuan    untuk    mengurangi    nyeri    panggul, meminimalkan  intervensi  bedah,  dan  menjaga  kesuburan.  Terapi  yang dapat  dilakukan  pada penderita endometriosis yaitu obat-obatan, hormonal, bedah, serta kombinasi obat dan bedah. Pilihan  pengobatan  tergantung  pada  keadaan  individu  pasien,  yang  meliputi  (1)  gejala  yang muncul dan  keparahannya,  (2)  lokasi  dan keparahan endometriosis,  dan  (3) keinginan  untuk memiliki  anak  selanjutnya.  Pengobatan  pada  endometriosis  tidak  menjanjikan  penyembuhan secara   permanen.   Histerektomi   abdominal   total   dengan   salpingo-ooforektomi   bilateral berkaitan dengan 10% risiko berulang dan 4% risiko endometriosis tambahan. 5

## Tinjauan Pustaka

## 1.1  Definisi
Endometriosis  adalah  suatu  keadaan  di  mana  jaringan  endometrium  yang  masih berfungsi  terdapat  di  luar  kavum  uteri.  Jaringan  ini  terdiri  atas  kelenjar-kelenjar  dan stroma  yang  terdapat  di  dalam  miometrium  ataupun  di  luar  uterus,  bila  jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis.  Endometriosis disebut sebagai estrogen   dependent   disease karena   pada   pertumbuhan   dan   perkembangan jaringan endometrium ektopik tersebut dibutuhkan stimulasi dari hormon estrogen. 1,3

## 1.2  Epidemiologi
Angka  kejadian  endometriosis  sulit  diketahui  karena  penundaan  diagnosis  sampai sekitar  10  tahun  akibat  tidak  terdeteksi  pada  pelayanan  primer.  Namun  beberapa  studi menyatakan    sekitar    6-10%    wanita    usia    produktif    mengalami    endometriosis. 6,7
Endometriosis  paling  sering  ditemukan  pada  wanita  yang  melahirkan  di  atas  usia  30 tahun  disertai dengan  gejala  menoragia  dan  dismenore  yang progresif. 1 Pada  studi  yang dilakukan  RSUD  dr.  Soetomo  Surabaya  didapatkan  bahwa  rentang  usia  wanita  yang
terbanyak   menderita   endometriosis   yaitu   usia   30-39   tahun   (39,2%). 8 sedangkan penelitian  yang dilakukan di  RSUP Prof.  Dr. R. D.  Kandou Manado rentang usia 36-45 tahun  adalah  yang  terbanyak  yaitu  50%. 2 Endometriosis  paling  banyak  ditemukan  pada wanita nulipara  dibandingkan  dengan  primipara dan multipara. 2,9 Beberapa  keadaan  lain yang  menyertai  endometriosis  antara  lain  subfertilitas  sekitar  21-47%  dan  nyeri  pelvik kronis sekitar 71-80%. 10

## 1.3  Etiologi Dan Patogenesis
Mekanisme  terjadinya  endometriosis  masih  belum  jelas.  Namun  terdapat  beberapa teori yang diyakini terjadi pada proses pertumbuhan endometriosis: 3,5,11
a.  Implantasi    langsung    sel    endometrium,    biasanya    dengan    cara    menstruasi retrograde(teori  Sampson):  Pada  mekanisme  ini  digambarkan  bahwa  terdapat  aliran balik  darah  haid  yang  berisi  jaringan  endometrium  melalui  saluran  tuba  falopii kemudian   tumpah   keluar   dan   melakukan   implantasi   di   rongga   peritoneum. Mekanisme  ini  sering  dengan  terjadinya  endometriosis  pelvis  dan  kecenderungannya pada  ovarium  dan  peritoneum  pelvis,  serta  pada  beberapa  tempat  seperti  bekas  luka insisi atau bekas luka episiotomi.
Beberapa bukti pendukung teori John Sampson di atas adalah sebagai berikut.
Pada pemeriksaan laparoskopi saat haid terlihat aliran darah keluar dari fimbria.
Endometriosis  tampak  di  ovarium,  kavum  douglasi,  ligamentum  sakrouterinum, dinding belakang uterus dan ligamentum latum.
Angka   kejadian   endometriosis   meningkat   pada   perempuan   yang   mengalami hambatan aliran darah haid melalui vagina.
b.  Penyebaran  sel  endometrium  melalui  pembuluh  darah  dan  limfatik  (teori  Halban): pada  teori  ini  mengatakan  bahwa  jaringan  endometrium  menyebar  melalui  saluran limfatik  yang  terdapat  di  uterus  kemudian  dibawa  ke  tempat-tempat  di  pelvis  yang akan  menjadi  tempat  pertumbuhan  dari  jaringan  endometrium  secara  ektopik. Endometriosis  yang  jauh  dapat  dijelaskan  dengan  mekanisme  ini  (misalnya, Endometriosis di lokasi seperti kelenjar getah bening, rongga pleura, dan ginjal).
c.  Metaplasia  coelomic  dari  sel-sel  multipotensial  di  rongga  peritoneum  (teori  Meyer): teori ini mengemukakan bahwa  endometriosis berasal dari sel ekstra uteri yang secara abnormal  melakukan  transdiferensiasi  atau  transformasi  menjadi  sel  endometriosis yang      dalam  kondisi  tertentu,  sel-sel  ini  dapat  berkembang  menjadi  jaringan endometrium yang fungsional.
d.  Teori  hormon.  Endometriosis  dikenal  sebagai  estrogen  dependent  disease.  Kejadian endometriosis  sebagian  besar  didapatkan  pada  perempuan  usia  reproduksi  dan  tidak terjadi pada perempuan usia pascamenopause  yang sudah tidak memproduksi hormon
estrogen.  Hormon  estrogen  berperan  pada  proliferasi  endometrium  saat  terjadinya proses  menstruasi  yang  normal,  keadaan  ini  sama  dengan  endometriosis  dimana hormon  estrogen  menstimulasi  proliferasi  endometrium  ektopik  dan  meningkatkan respon  jaringan  endometriosis  terhadap  estrogen.  Perubahan  hormon  yang  terjadi memengaruhi  proliferasi  sel  endometrium ektopik,  penempelan  pada  mesotelium  dan penghindaran dari clearance sistem imun tubuh.
e.  Teori  inflamasi  dan  stres  oksidatif.  Terjadi  peningkatan  mediator  inflamasi  pada serum  dan cairan  peritoneum perempuan penderita endometriosis.  Selain itu,  keluhan nyeri   pada   penderita   endometriosis   dapat   berkurang   dengan   pemberian   obat nonsteroid  antiinflamasi.  Selain  itu,  endometriosis  juga  dikaitkan  dengan Reactive Oxygen  Species (ROS).  ROS  akan  menyebabkan  terjadi  pelepasan  produk  pro inflamasi dan stres oksidatif sehingga menimbulkan reaksi inflamasi.
f.   Teori  defek  sistem  imun.  Kemampuan jaringan  endometrium  untuk mampu  bertahan hidup  di  lokasi  ektopik  diduga  berhubungan  dengan  respons  imun  penderita  yang abnormal.  Belum  diketahui  secara  pasti  apakah  imunitas  abnormal  ini  sebagai  sebab atau  akibat  kejadian  endometriosis.  Namun  telah  diketahui  bahwa  terjadi  perubahan imunitas  seluler  maupun  humoral  pada  penderita  endometriosis  sehingga  respons imun  yang  abnormal  ini  akan  menghasilkan  eleminasi  yang  tidak  efektif  terhadap debris-debris  aliran  balik  darah  haid.  Kondisi  ini  menjadi  faktor  penyebab perkembangan penyakit endometriosis
g.  Teori  genetik.  Terdapat  laporan  terkait  agregasi  famili  dan  risiko  tinggi  pada  first degree  relative  serta  kejadian  endometriosis  pada  saudara  kembar.  Endometriosis merupakan  penyakit  yang  tergantung  hormon  estrogen.  Sehingga  memungkinkan terjadinya variasi genetik yang menghasilkan peningkatan pengaruh estrogen pada lesi endometriosis yang nantinya akan memengaruhi perkembangan pada endometriosis.

## 1.4  Klasifikasi
Klasifikasi  endometriosis  yang  digunakan  saat  ini  berdasarkan  klasifikasi  menurut ASRM  ( American  Society  for  Reproductive  Medicine) yang  telah  direvisi  pada  tahun 1997. Klasifikasi tersebut adalah: 12
a.  Stadium 1(minimal) dengan skor 1-5  yaitu implantasi di superfisial peritoneum dan ovarium serta adhesi yang tipis pada satu atau kedua ovarium
b.  Stadium  2(ringan)  dengan  skor  6-15  yaitu  implantasi  superficial  dan  agak  dalam pada peritoneum dan ovarium, adhesi tipis dan kista coklat kecil di ovarium
c.  Stadium 3(sedang) dengan skor 16-40 yaitu implantasi dalam di peritoneum, kista di ovarium,  adhesi  yang  padat  di  tuba  falopi  dan/atau  obliterasi  culdesac  posterior parsial
d.  Stadium  4  (berat)  dengan  skor  >40  yaitu  implantasi  dalam  di  peritoneum,  kista coklat besar, banyak adhesi padat dan obliterasi culdesac komplit.

## 1.5  Gejala Klinis
Terdapat  dua  gejala  klinis  yang  paling  sering  menjadi  keluhan  pada  wanita  dengan endometriosis yaitu nyeri dan infertilitas. 3 Nyeri yang terjadi dapat berupa nyeri panggul kronis, dysmenorrhea, dyspareunia, dan dyschezia. 2,3,5,13
Nyeri panggul kronis  yan terjadi dapat berulang. Biasanya timbul 24-48 jam sebelum menstruasi  dan  mereda  beberapa  saat  setelah  timbul  menstruasi. 13 Dysmenorrhea  yang disebabkan  oleh  endometriosis  tidak  berhubungan  langsung  dengan  jumlah  penyakit yang terlihat. Pada wanita dengan endometriosis,  kebanyakan dismenore memburuk dari hari  ke  hari.  Endometriosis  harus  menjadi  pertimbangan  sebagai  etiologi  yang  mungkin terjadi pada pasien yang datang dengan dismenore yang tidak respon dengan kontrasepsi oral  atau  obat  antiinflamasi  nonsteroid  (NSAID). 5 Lokasi  endometriosis  dapat mempengaruhi  keluhan  yang  timbul.  Deep  Infiltrating  Endometriosis  (DIE)  yang berlokasi   di   panggul   posterior   dapat   meningkatkan   keluhan   terjadinya   dyschezia, sedangkan  endometriosis  di  septum  rektovagina  dapat  menyebabkan  dyspareunia  dan dyschezia. 3 Nyeri pada dispareunia dapat bersifat tajam, seperti terbakar atau kram yang menyebabkan  otot  –  otot  panggul  cenderung  menjadi  kencang  dan  membuat  rasa  nyeri semakin
bertambah. 13
Gambar 1. Klasifikasi Endometriosis Menurut American Society For Reproductive Medicine Yang Direvisi Pada Tahun 1997 . 12
Infertilitas  yang  terjadi  pada  penderita  endometriosis  disebabkan  karena terjadinya  gangguan  pada  lingkungan  uterus  sehingga  perlekatan  sel  telur  yang sudah  dibuahi  pada  dinding  uterus  menjadi  terganggu.  Pada  endometriosis  yang sudah parah, terjadi perlekatan pada rongga panggul, saluran tuba, atau indung telur yang dapat menggangu transportasi embrio. 13 Pada beberapa kasus, infertilitas dapat menjadi  satu-satunya  keluhan,  dan  endometriosis  ditemukan  pada  saat  evaluasi laparoskopi  sebagai  bagian  dari  pemeriksaan  infertilitas.  Munculnya  endometriosis pada pasien infertilitas asimptomatik bervariasi antara 30% dan 50%. 5
Beberapa  gejala  lain  juga  sering  dikeluhkan  oleh  penderita  endometriosis. Namun,  masih  belum  jelas  apakah  gejala  yang  tersebut  berkaitan  dengan endometriosis.  Gejala-gejala  tersebut  dapat  merupakan  indikasi  penyakit  lain  atau efek  samping  terapi,  tetapi  beberapa  juga  diketahui  berhubungan  dengan endometriosis  (meskipun  belum  diteliti  dalam  studi  klinis).  Gejala-gejala  tersebut antara  lain  perdarahan  haid  yang  sangat  banyak,  migraine,  vaginisme,  peningkatan berat  badan,  infeksi  jamur,  insomnia,  cardiac  arrhythmia,  nyeri  punggung  bagian bawah, rasa nyeri yang menyebar, nyeri saat ovulasi, dan mual. 4

## 1.6  Diagnosis
Untuk  menegakkan  diagnosis  dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  serta pemeriksaan  penunjang.  Pada  anamnesis  dapat  ditemukan  adanya  nyeri  di  daerah pelvis  yang  berlangsung  cukup  lama  dan  mengganggu  dalam  aktivitas  sehari- harinya. Gejala lain yang dikeluhkan pasien yaitu infertilitas.. Endometriosis sedang atau berat yang mengenai ovarium akan mengganggu motilitas ovum di dalam tuba uterina  yang  akhirnya  menyebabkan  infertilitas.  Pada  penderita  endometriosis kemungkinan  untuk  melahirkan  bayi  hidup  menurun  dibandingkan  dengan  wanita yang tidak  menderita  endometriosis.  Setelah  itu  dilakukan  pemeriksaan  ginekologi. Pada pemeriksaan ginekologi biasanya pada kavum douglas akan ditemukan nodul- nodul  yang sangat nyeri. 14 Selain itu juga ditemukan uterus yang membesar secara merata.  Uterus  biasanya  terdapat  nyeri  tekan  dan  sedikit  lunak  bila  dilakukan pemeriksaan bimanual pada saat prahaid. 1
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah: 1,3,5
a.  Ultrasonografi  (USG).  Pada  USG  dapat  dilihat  adanya  uterus  yang  membesar secara  difus  dan  gambaran  penebalan  dinding  uterus  terutama  pada  bagian posterior  dengan  fokus-fokus ekogenik,  rongga  endometriosis eksentrik, adanya penebalan  dengan  gambaran  hiperekoik,  kantung-kantung  kistik  5-7  mm  yang menyebar menyerupai gambaran sarang lebah.
b. Magnetic   Resonance   Imaging (MRI).   Terlihat   adanya   penebalan   dinding miometrium yang difus.
c.  Serum CA 125. Serum CA 125 merupakan tumor marker yang umum digunakan pada  kanker  ovarium.  Pada  endometriosis  juga  terjadi  peningkatan  kadar  CA 125.  Pemeriksaan  ini  memiliki  sensitifitas  yang  rendah,  karena  kadar  CA  125 juga meningkat pada keadaan infeksi radang panggul, mioma, dan trimester awal kehamilan.  Sehingga  CA  125  biasanya  hanya  digunakan  sebagai  monitor prognostik  pascaoperatif  endometriosis.  Apabila  kadar  CA  125  tinggi  berarti prognostik   kekambuhannya   tinggi.   Bila   didapati   CA   125   >   65   mIU/ml praoperatif menunjukkan derajat beratnya endometriosis.
d.  Laparoskopi   merupakan   alat   diagnostik   baku   emas   untuk   mendiagnosis endometriosis.  Pada  endometriosis  yang  tumbuh  di  ovarium  dapat  terbentuk kista  yang  disebut  endometrioma.  Biasanya  isinya  berwarna  cokelat  kehitaman sehinggga juga disebut juga kista cokelat.
e.  Pemeriksaan  patologi  anatomi.  Pemeriksaan  pasti  dari  lesi  endometriosis  yaitu didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium.
1.7  Tatalaksana
Tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien endometriosis adalah obat-obatan, hormonal,  bedah,  serta  kombinasi  obat  dan  bedah.  Pilihan  pengobatan  tergantung pada  keadaan  individu  pasien,  yang  meliputi  (1)  gejala  yang  muncul  dan keparahannya,  (2)  lokasi  dan  keparahan  endometriosis,  dan  (3)  keinginan  untuk memiliki anak selanjutnya. Belum ada pengobatan endometriosis yang menjanjikan kesembuhan yang permanen. 5
Penatalaksanaan medis yang dapat diberikan: 1
a.  Pengobatan    Simtomatik.    Pengobatan    dengan    memberikan    antinyeri    seperti paracetamol  500  mg  3  kali  sehari, Non  Steroidal  Anti  Inflammatory  Drugs (NSAID)  seperti  ibuprofen  400  mg  tiga  kali  sehari,  asam  mefenamat  500  mg tiga  kali  sehari.  Tramadol,  parasetamol  dengan  codein,  Gamma  Amino  Butiric Acid (GABA) inhibitor seperti gabapentin.
b.  Kontrasepsi  Oral.  Penanganan  terhadap  endometriosis  dengan  pemberian  pil kontrasepsi  dosis  rendah.  Kombinasi  monofasik  (sekali  sehari  selama  6–12 bulan)  merupakan  pilihan  pertama  yang  sering  dilakukan  untuk  menimbulkan kondisi  kehamilan palsu dengan timbulnya  amenorea  dan desidualisasi  jaringan endometrium.  Kombinasi  pil  kontrasepsi  apa  pun  dalam  dosis  rendah  yang mengandung 30–35 μg etinilestradiol  yang digunakan secara terus-menerus bisa menjadi  efektif  terhadap  penanganan  endometriosis.  Membaiknya  gejala dismenorea  dan.  Tingkat  kambuh  pada  tahun  pertama  terjadi  sekitar  17  –  18%. Kontrasepsi    oral    merupakan    pengobatan    dengan    biaya    lebih    rendah dibandingkan  dengan  lainnya  dan  bisa  sangat  membantu  terhadap  penanganan
endometriosis  jangka  pendek,  dengan  potensi  keuntungan  yang  bisa  dirasakan dalam jangka panjang.
c.  Progestin.      Progestin      memungkinkan      efek     antiendometriosis     dengan menyebabkan desidualisasi awal pada jaringan endometrium dan diikuti dengan atrofi.  Medroxyprogesterone  Acetate  (MPA)  adalah  hal  yang  paling  sering diteliti dan  sangat  efektif  dalam meringankan  rasa nyeri.  Dimulai  dengan  dosis 30 mg per hari dan kemudian ditingkatkan sesuai dengan respons klinis dan pola perdarahan.  MPA  150  mg  yang  diberikan  intramuskuler  setiap  3  bulan,  juga efektif terhadap penanganan rasa nyeri pada  endometriosis. Pemberian suntikan progesterone  depot  seperti  suntikan  KB  dapat  membantu  mengurangi  gejala nyeri  dan  perdarahan.  Efek  samping  progestin  adalah  peningkatan  berat  badan, perdarahan lecut, dan nausea. Pilihan lain dengan menggunakan alat kontrasepsi dalam  rahim  (AKDR)  yang  mengandung  progesteron,  levonorgestrel  dengan efek  timbulnya  amenorea  dapat  digunakan  untuk  pengobatan  endometriosis. Strategi  pengobatan  lain  meliputi  didrogestron  (20  –  30  mg  perhari  baik  itu terus-menerus maupun pada hari ke 5 – 25) dan lynestrenol 10 mg per hari.
d.  Danazol. Danazol dapat menyebabkan level androgen berada dalam jumlah yang tinggi    dan    estrogen    dalam    jumlah    yang    rendah    sehingga    menekan berkembangnya  endometriosis  dan  timbul  amenorea  yang  diproduksi  untuk mencegah  implant  baru  pada  uterus  sampai  ke  rongga  peritoneal.  Cara  praktis penggunaan danazol adalah memulai perawatan dengan 400  – 800 mg per hari, dapat dimulai dengan memberikan 200 mg dua kali sehari selama 6 bulan. Dosis dapat  ditingkatkan  bila  perlu  untuk  mencapai  amenorea  dan  menghilangkan gejala-gejala. Efek samping yang paling umum adalah peningkatan berat badan, akne,  hirsutisme,  vaginitas  atrofik,  kelelahan,  pengecilan  payudara,  gangguan emosi, peningkatan kadar LDL kolesterol, dan kolesterol total.
e.  Gestrinon.  Gestrinon  bekerja  sentral  dan  perifer  untuk  meningkatkan  kadar testosterone  dan  mengurangi  kadar  Sex  Hormon  Binding  Globuline  (SHGB), menurunkan  nilai  serum  estradiol  ke  tingkat  folikular  awal  (antiestrogenik), mengurangi  kadar  Luteinizing  Hormone  (LH),  dan  menghalangi  lonjakan  LH. Amenorea  sendiri  terjadi  pada  50  –  100%  perempuan.  Gestrinon  diberikan dengan  dosis 2,5  –  10  mg,  dua  sampai  tiga  kali  seminggu,  selama  enam  bulan. Efek sampingnya sama dengan danazol tapi lebih jarang.
f. Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa). GnRHa akan menciptakan keadaan  yang  hipogonadotropik  hipogonadisme,  dimana  ovarium  tidak  aktif sehingga  tidak  terjadi  siklus  haid.  GnRHa  dapat  diberikan  intramuskular, subkutan, intranasal. Biasanya dalam bentuk depot satu bulan ataupun depot tiga bulan.  Efek  samping  antara  lain  vagina  kering,  kelelahan,  sakit  kepala, pengurangan  libido,  depresi,  atau  penurunan  densitas  tulang.  Berbagai  jenis GnRHa  antara  lain  leuprolide,  busereline,  dan  gosereline.  Untuk  mengurangi efek  samping  dapat  disertai  dengan  terapi  add  back  dengan  estrogen  dan progesteron alamiah. GnRHa diberikan selama 6 - 12 bulan.
g.  Aromatase  Inhibitor.  Fungsinya menghambat  perubahan C19  androgen menjadi C18  estrogen.  Aromatase  P450  banyak  ditemukan  pada  perempuan  dengan gangguan  organ  reproduksi  seperti  endometriosis,  adenomiosis,  dan  mioma uteri.
Selain  penatalaksanaan  medis,  dapat  juga  dilakukan  penatalaksanaan  bedah. Pembedahan  pada  endometriosis  adalah  untuk  menangani  efek  endometriosis  itu sendiri,  yaitu  nyeri  panggul,  sebfertilitas,  dan  kista.  Pembedahan  bertujuan menghilangkan  gejala,  meningkatkan  kesuburan,  menghilangkan  bintik-bintik  dan kista  endometriosis,  serta  menahan  laju  kekambuhan.  Penanganan  bedah  yang dapat dilakukan antara lain: 1,5
a.  Penanganan Pembedahan Konservatif. Tujuan dari pembedahan ini adalah untuk mengangkat  semua  sarang  endometriosis  dan  melepaskan  perlengkatan  serta memperbaiki  kembali  struktur  anatomi  reproduksi.  Sarang  endometriosis dibersihkan  dengan  eksisi,  ablasi  kauter,  ataupun  laser.  Sementara  itu  kista endometriosis  <  3  cm  di  drainase  dan  di  kauter  dinding  kista,  kista  >  3  cm dilakukan  kistektomi  dengan  meninggalkan  jaringan  ovarium  yang  sehat. Penanganan    pembedahan    dapat    dilakukan    secara    laparotomi    ataupun laparoskopi.  Penanganan  dengan  laparoskopi  menawarkan  keuntungan  lama rawatan  yang  pendek,  nyeri  pasca  operatif  minimal,  lebih  sedikit  perlengkatan, visualisasi  operatif  yang  lebih  baik  terhadap  bintik-bintik  endometriosis. Penanganan  konservatif  dapat  menjadi  pilihan  pada  perempuan  yang  masih muda,  menginginkan  keturunan,  memerlukan  hormon  reproduksi,  mengingat endometriosis  ini  merupakan  suatu  penyakit  yang  lambat  progresif,  tidak cenderung  ganas,  dan  akan  regresi  bila  menopause.  Terapi  obat-obatan  dapat dilakukan  untuk  mengurangi  jumlah  endometriosis  sebelum  operasi,  dan  untuk memfasilitasi penyembuhan segera dan mencegah kekambuhan setelah operasi
b.  Penanganan  Pembedahan  Radikal.  Dilakukan  dengan  histerektomi  dan  bilateral salfingo-ooforektomi.  Ditujukan  pada  perempuan  yang  mengalami  penanganan medis  ataupun  bedah  konservatif  gagal  dan  tidak  membutuhkan  fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal diberikan terapi substitusi hormone.
c.  Penanganan  Pembedahan  Simtomatis.  Dilakukan  untuk  menghilangkan  nyeri dengan presacral neurectomy atau LUNA (Laser Uterosacral Nerve Ablation)
1.8  Prognosis
Endometriosis sulit  disembuhkan  kecuali perempuan  sudah menopause.  Setelah diberikan  penanganan  bedah  konservatif,  angka  kesembuhan  10-20%  pertahun.
Endometriosis sangat jarang menjadi ganas. 1

## Kesimpulan
Endometriosis  merupakan  pertumbuhan  jaringan  endometrium  di  luar  uterus. Patogenesis terjadinya endometriosis belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori  yang  ditemukan  yang  mendasari  terjadinya  endometriosis.  Berdasarkan  revised AFS,  endometriosis  dibagi  menjadi  4  klasifikasi  yaitu  minimal,  ringan,  sedang,  dan berat  dimana  hasil  tersebut  didapatkan  dari  letak  terjadinya  endometriosis.  Gejala endometriosis  dapat  berupa  nyeri  panggul,  dismenore,  diskezia,  dispareuni,  hingga infertilitas. Untuk mendiagnosa endometriosis, dilakukan anamnesis  yang berhubungan dengan  nyeri  dan  haid,  kemudian  dilakukan  pemeriksaan  fisik  panggul,  inspeksi  dan palpasi  abdomen,  serta  pemeriksaan  vagina.  Kemudian  dapat  dilakukan  pemeriksaan penunjang seperti USG, MRI, laparoskopi, serum CA125, dan patologi anatomi. Setelah didapatkan  diagnosa,  selanjutnya  diberikan  terapi  yang  bersifat  simtomatis,  terapi hormon, ataupun dilakukan pembedahan.

## Referensi
1.    Prawirohardjo  S.  Ilmu  Kandungan.  3rd  ed.  Anwar  M,  editor.  Jakarta:  PT  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 239-249 p.
2.    Wu  IB,  Tendean  HMM,  Mewengkang  ME.  Gambaran  Karakteristik  Penderita Endometriosis    di    RSUP    Prof.    Dr.    R.    D.    Kandou    Manado.    J    e-Clinic. 2017;5(2):279–85.
3.  Hendarto H. Endometriosis dari Aspek Teori Sampai Penanganan Klinis. Surabaya: Airlangga University Press; 2015.
4.    Djuwantono  T.  Manjemen  Endometriosis  untuk  Meningkatkan  Kualitas  Hidup Wanita Penderita Endometriosis. Contin Med Educ Act. 2015;(April).
5.    Luqyana  SD,  Rodiani.  Diagnosis dan  Tatalaksana  Terbaru  Endometriosis. JIMKI. 2019;7(2):67–75.
6.    Kralickova  M,  Vetvicka  V.  Immunological  Aspects  of  Endometriosis:  A  Review. Ann Transl. 2015;3(11):153.
7.  Tanbo    T,    Fedorcsak    P.    Endometriosis-Associated    Infertility:    Aspects    of Pathophysiological  Mechanisms  and  Treatment  Options.  Acta  Obstet  Gynecol Scand. 2017;96(6):659–67.
8.  Setya  LK,  Wardhani  T,  Annas  JY.  Profil  Pasien  Endometriosis  dengan  Riwayat Dysmenorrhea  di  Poli  Infertilitas-Endokrin  RSUD  dr.  Soetomo  Surabaya  Periode Januari-Desember 2014. 2014;
9.    Pangemanan G, Loho M, Wagey FW. Profil Penderita Endometriosis di RSUP Prof .   Dr   .   R   .   D   .   Kandou   Manado   pada   Tahun   2011-2015.   Juernal   e-Clinic. 2017;5(1):16–21.
10.  Wenqian  X,  Ling  Z,  Lan  Y,  Wei  X,  Yicun  M,  Yao  X,  et  al.  Estradiol  Promotes Cells  Invasion  by  Activating  b-Catenin  Signaling  Pathway  in  Endometriosis. Reproduction. 2015;150:507–16.
11.  Abadi KC.  Gambaran Endometriosis di  Laboratorium Patologi Anatomi RSUP dr. M. Djamil Padang Periode 2010-2013. Universitas Andalas; 2014.
12.  Classification of Endometriosis [Internet]. Indian  Centre for Endometriosiis. [cited 2021 Mar 25]. Available from: https://www.endometriosis-india.com/classification-
of-endometriosis/
13.  Rahmawati  DS.  Gambaran  Karakteristik dan  Pencarian Pelayanan  Kesehatan  pada Penderita  Endometriosis  di  Klinik  Fertilitas  Graha  Amerta  RSUD  dr.  Soetomo Surabaya. Universitas Airlangga; 2016.
14.  Wedyawati   UP.   Analisis   Penanganan   Endometriosis   dan   Dampaknya   pada Kesuburan Wanita. 2015