משרד הבריאות . המערך המבצעי של מד"א בשגרה ובעיתות חירום והסדרת תחום הרפואה הדחופה טרום-בית חולים הביקורת העלתה כי עד שנת 2015 שילב האגף את משימת הבקרות בתוכניות העבודה שלו, אך משנת 2016 .הפסיק לעשות זאת עוד עלה כי בפועל האגף לשע"ח לא ביצע ולו בקרה אחת בארבע השנים האחרונות, מאז ינואר 2014 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולאגףלשע"ח בו, כי הזניח במשך תקופה ארוכה את הפעלת הבקרה על כשירות מד"א למילוי תפקידיו בעיתות חירום. בהתחשב בכך שהמשרד מממן למד"א רכישת ציוד וקיום תרגילים להבטחת כשירותו - הוא נדרש לדעת מהן התפוקות של המשאבים שהוא מעביר למד"א מדי שנה, ואם משאבים אלה אכן יועדו למטרתם. על הנהלת משרד הבריאות לדרוש מהאגף לשע"ח לשלב בתוכניות העבודה השנתיות שלו בקרות על מד"א ולבצען. מאז הביקורת הקודמת במשך למעלה משש שנים, למרות ניסיונותיו של משרד הבריאות, לא עלה בידו ל הסדיר באופן מספק את הקשר שבין מד"א לאיחוד הצלה . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הצעדים שנקט עד כה - הפצת חוזר ואיום בהפסקת העברת ההודעות למוקד איחוד הצלה ובנטילת ההכרה בארגון כארגון חירום לאומי - לא הביאו לידי פתרון הבעיה, ולא מנעו את הפרסום של מספר הטלפון של איחוד הצלה כמספר לקריאות חירום. הדב ר גורם להטעיית הציבור עד כדי סכנת חיים, שכן היחיד שיכול לתת שירותי עזרה ראשונה ושירותי פינוי מלאים הוא מד"א. איחוד הצלה הוא ארגון המתנדבים הגדול ביותר העוסק במתן עזרה ראשונה. מטרתו לסייע למי שזקוק לעזרה רפואית והירתמותו הנרחבת לכך ראויה לכל הערכה. על משרד הבריאות לוודא גם כי מד"א עומד בהתחייבויותיו במזכר ההבנות ובחוזר המנכ"ל, ולהבטיח שהעבודה של מד"א תיעשה בשיתוף פעולה פורה עם איחוד הצלה זאת - מתוך שאיפה משותפת לסייע לציבור בשעת הצורך וכפי שצוין גם בדוח ועדת תדמור, מתוך תקווה והבנה ש"אִיׁש אֶת -רֵעֵהּו, יַעְזֹרּו; ּולְָאחִיו, יֹאמַר חֲזָק" (ישעיהו מ"א, ו'). .על משרד הבריאות לפעול לאלתר להסדרת יחסי הגומלין בין מד"א לאיחוד הצלה ולארגונים אחרים. על המשרד לאכוף גם את הנחייתו שכונני איחוד הצלה יופעלו במסגרת המנגנון של מוקד הכוננים הלאומי שמפעיל מד"א ולהבטיח פעילות מלאה של היישומון. על המשרד לנקוט צעדים מעשיים שיחייבו את איחוד הצלה לעמוד במזכר ההבנות שעלי ו חתם ובחוזר המנכ"ל. זאת כדי להבטיח שעזרה ראשונה טרום -אשפוזית תינתן בצורה יעילה ומקצועית במטרה להציל חיים. למרות ההסכמות בין מד"א לאיחוד הצלה שעוגנו במזכר ההבנות והנחיית משרד הבריאות בחוזר, עלה בביקורת שמשרד הבריאות לא הצליח לאכוף את הנחיותיו בדבר אי פרסום מספר הטלפון של מוקד החירום של איחוד הצלה במרשתת ובמקומות אחרים. הדבר עלול לגרום להטעיה של הציבור, כיוון שתושבים עלולים להניח בטעות כי המענה שהם מקבלים באמצעות ה מוקד של איחוד הצלה זהה לזה של מוקד 101 של מד"א. יש חשש שקריאות המגיעות למוקד של איחוד הצלה לא יועברו באופן שיטתי ומוסדר למוקד 101 ,של מד"א ולכן לא תמיד יוזנק צוות מד"א למקום האירוע בזמן, כדי שיוכל לתת את המענה הרפואי הנדרש הכולל גם פינוי של המטופל לבית החולים. על צה"ל לקבוע, בשיתוף מד"א, ע קרונות מנחים להצבת הפרמדיקים וחובשי רפואת החירום בעיתות חירום במד"א ובצה"ל, בדרך שתביא למיצוי נכון של פוטנציאל התרומה של הפרמדיקים וחובשי רפואת החירום בכלל המסגרות בעיתות חירום. הקמת מאגר פרמדיקים לאומי, כפי שצוין לעיל בפרק "מאגר פרמדיקים לאומי", תאפשר לטייב את הצבתם בעיתות חירום. בביקורת עלה כי בעיתות חירום צפוי מחסור ממשי חמור של יותר ממחצית הפרמדיקים (כ-53% ) ובכמחצית (51% ) מחובשי רפואת חירום (חובש-נהג אמבולנס) הנחוצים לאיוש מצבת רכבי ההצלה הקיימים78 . אומנם יש עודף של חובשים מלווים, אך אלה אינם יכולים לשמש תחליף מלא לחובשי רפואת החירום. בהינתן נתונים אלה יוכל מד"א לאייש רק 147 אט"נים ו-550 אמבולנסים לבנים, ובסך הכול697 רכבי הצלה בלבד מתוך 1,091 הרכבים הקיימים (כ -64%)79 . כמו כן, האיוש הצפוי של רכבי ההצלה הנדרשים כדי למלא את היעד הלאומי בעיתות חירום ( 1,351 רכבי הצלה לפי ועדת האמבולנסים) יעמוד על כ-52% .מרכבי ההצלה בלבד .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על כך שהתעלם מבקשת משרד הביטחון להשתתף במימון ההכשרה הנדרשת למוכנות צוותי כוח האדם, ולמסירת פירוט של עלויות ההכשרה. התנהלות זו של המשרד גם מחדדת את הנזק שנגרם מהיעדר הגדרה ברורה של אחריות משרד הבריאות כלפי מד"א, ובשל כך לא ניתן לקבוע באופן חד -משמעי אם המשרד חייב במימון תוכנית ההכשרה, ואם כן באיזה שיעור. עמימות זו מביאה לידי כך שמד"א, האמור להוציא לפועל את אחריותו לכשירות המבצעית של כוחותיו, בוחר על פי שיקול דעתו ולפי האינטרסים המועדפים עליו מתי לדרוש מימון ממשרד הבריאות ומתי לממן פרויקטים בעצמו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי החלטתו מדצמבר 2018 היא חזרה על החלטה קודמת שלו שהתקבלה כבר במאי2018 , והיא טרם קודמה. במסגרת עבודת המטה המשותפת יש לקבוע את המרכיבים הקריטיים של מוכנות מד"א לעיתות חירום והמקורות למימונם - מתקציב המדינה או מתקציב מד"א. במהלך ביצוע עבודת המטה יש לקבוע לוחות זמנים לסיום העבודה. חשוב ששרי הביטחון, הבריאות והאוצר יעקבו אחר קידום הנושא בידי משרדיהם. עלה שמשרד הבריאות לא יישם את סיכום הדיון ולא יזם פעולה מול משרד האוצר, רח"ל והמל"ל כדי לקדם מתן מענה לצרכים לעיתות חירום, ולגשר על הפערים בתקצוב הצרכים של מד"א בחירום. .גם אם התעוררו לדעתם שאלות מסוימות בנוגע לתרחיש המעודכן, היה עליהם לבררן בדחיפות עם רח"ל או עם גורמים אחרים, במועד שבו קיבלו את הנתונים לראשונה. התוצאות של ליקוי זה עלולות להיות הרות אסון : הן נוגעות לא רק למוכנות מד"א, שבו מתמקד דוח זה, אלא למוכנות כלל מערכת הבריאות, אשר אינה נערכת כנדרש לאיומים שמערכת הביטחון קבעה שהמשק צריך להתכונן אליהם. יש לראות זאת בחומרה רבה. על הרשות העליונה לאשפוז לעדכן לאלתר את תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות. העברת משוב מסודר על רמת הטיפול טרום-בית החולים מבתי החולים למד"א היא חיונית כדי שמד"א ובתי החולים יוכלו ללמוד מ הם, להפיק לקחים ולשפר את הטיפול בחולים. ואולם, בבתי חולים שאינם מוגדרים כמרכזי טראומה לא קיימת שגרה מחייבת של משובים גם במקרים שבהם התגלו טעויות או תקלות בטיפול של צוותי מד"א. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכדי שצוותי מד"א יהיו בתהליך מתמיד של שיפור ויוכלו להימנע מחזרה על טעויות או תקלות בטיפול - עליו להנחות את כלל בתי החולים להעביר משובים למד"א, או לפחות להגדיר באילו מקרים יש לבצע תחקיר, ולקיים בקרה על יישומם. בביקורת עלה כי מאז פורסם תזכיר חוק הפרמדיקים ו עד מועד סיום הביקורת, לא קידם מ שרד הבריאות את הסדרת העיסוק כפרמדיק בחקיקה ראשית. היועצת המשפטית של המשרד הסבירה בתשובתה לשאלת משרד מבקר המדינה כי הסיבה לעיכוב היא "תעדוף". כדי להבטיח רמה מקצועית הולמת של העוסקים במקצוע הפרמדיק, על המשרד לקבוע לוח זמנים לאסדרת הנושא. מאגר פרמדיקים מעודכן ומלא יכול לסייע בשילוב הפרמדיקי ם בשגרה ובעיתות חירום בצה"ל, במד"א או בתפקיד אזרחי. על כן, על משרד הבריאות לבחון את הדרך שבה יוכל לגבש מאגר כזה, ולתאם עם מד"א וצה"ל את דרכי עדכונו. בביקורת עלה כי קיימות קבוצות משותפות של כוננים שמתנדבים גם במד"א וגם באיחוד הצלה, המעבירות מידע שהתקבל במוקד מד"א לקבוצת כוננים נרחבת, כך שניהול האירוע כבר אינו בשליטת המוקד. כך הופך המידע להיות חשוף ופרוץ, וקיים חשש להפרת החיסיון הרפואי של המטופל. כמו כן, הגעה של מספר כוננים גדול מהנדרש למקום האירוע עלולה ליצור אי-סדר במקום האירוע; לעורר חיכוכים בין אנשי צוות; לפגוע בפרטיות המטופל ובצניעותו; לחבל בבקרה על רמת ההכשרה של אנשי הצוות שמגיעים; להביא לידי בזבוז משאבי זמן של כוננים וליצור בעיה בשליטה באירוע משום שלעיתים קשה לדעת מיהם כל הכוננים שהיו במקום ומי היה האחראי. .היות שמדובר בסוגיה עקרונית שיש לה היבטים מקצועיים, חוקיים ואתיים, הרי שעל משרד הבריאות לקחת בחשבון בדיוניו על נושא זה את האיזון שבין הזכות להגנה על הפרטיות ובין איכות הטיפול וסיכון החיים. על משרד הבריאות לפעול לקידום נושא זה תוך המגבלות והתנאים המחויבים, ועל מד"א לפעול בהתאם למנגנון ולכללים שייקבעו. הקידמה הטכנולוגית, יעילות התהליך והיותו נוח לבקרה, מחייבים את משרד הבריאות לתת את דעתו על המתכונת הנכונה להעברת המידע מצוות מד"א לצוות המלר"ד תוך הבטחת פרטיות החולה החיונית. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, ל רשות העליונה לאשפוז ולצה"ל, כי למרות הערת מבקר המדינה בדוח היערכות העורף במלחמת לבנון השנייה - הם לא הסדירו את הפעילות של חברות האמבולנסים הפרטיות ואת יחסי הגומלין שלהן עם מד"א בעיתות אלה, אף שהאמבולנסים הרבים שברשותן יכולים לסייע מאוד בעיתות חירום. צורך זה עולה בקנה אחד עם המלצת ועדת האמבולנסים, לחתום על חוזים נצורים עם חברות האמבולנסים הפרטיות ולוודא כי קיים ביד יהם כ וח האדם המתאים והמחויב לעבודה בח ירום. משרד מבקר המדינה מעיר למד"א, שכגוף המופקד על מתן שירותי עזרה ראשונה לכלל התושבים - הוא צריך לעשות את מירב המאמצים כדי לאפ שר למשרד לנטר את פעילותו, לצורך הבטחת איכות הפעילות והשירות שהוא מספק והלקחים המופקים מהם. מערך מדדי האיכות הוא כלי בקרה חיוני המאפשר שקיפות בכל הנוגע לאיכות הטיפול של מד"א ולרצף הטיפולי הניתן לציבור, ובכוחו להביא לידי שיפור השירות הרפואי הניתן לו. התקנת התקנות מכוח התיקון לחוק מד"א מפברואר 2018 , תבהיר את חובת מד"א לספק נתונים על מדדי האיכות, ובהתאם לכך גם תקבע הוראות על דרכי הדיווח ממד"א למשרד. על המשרד ומד"א לקבוע לוח זמנים מחייב שבו תושלם היכולת לדווח על המדדים כנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר לרשות העליונה לאשפוז ולאגף לשע"ח במשרד הבריאות כי לא ניתן לקבל את העובדה שבמשך כשנה - מאוקטובר 2017 ועד אוגוסט2018 - כשתרחיש הייחוס לעורף כבר היה מעודכן, הם לא פעלו לעדכון תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות , ולכן מערכת הבריאות נערכת לחירום על פי תרחיש ייחוס חסר שאינו תואם את הנדרש ממנה בעיתות חירום. עלה ש משרד הבריאות לא שיתף ב גיבוש התוכנית הלאומית גורמי מקצוע ייעודיים נוספים כמו המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה34 וגם שיתוף מד"א, כפי שעלה מהמסמכים היה חלקי. בחינת התוכנית הלאומית מעלה כי יש בה חוסרים בתחום הקצאת המשאבים, המדידה, הבקרה והתיאום, והיעדים שנקבעו בה אינם יכולים לשמש מסגרת שתבטיח את המוכנות המבצעית של מד"א. להלן פירוט: משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי בתוכנית הלאומית הוא הגדיר שלושה מעגלי סיוע בעת אירוע מסכן חיים - אוכלוסייה, כוננים ורכבי הצלה. הבהרתו שמטרת התוכנית הלאומית היא להתמקד במענה הראשוני שיינתן על ידי האוכלוסייה, בלי להתייחס לשני המעגלים האחרים משמעה שעדיין אין למשרד תוכנית מערכתית להגברת המענה הכולל להצלת חיים, ובה שלושת המעגלים כפי שהוא הגדיר. באין יעדים ומדדים מעודכנים לזמני ההגעה למטופלים, תקפים היעדים והמדדים שאישרה ועדת רווח עוד בשנת 1990 , לפני יותר מ -28 שנים. מאז חלו תמורות רבות בגודל האוכלוסייה בארץ, בפיזורה, בתשתיות התחבורה, בידע הרפואי ובהתפתחות הטכנולוגיה, ולמרות פרק הזמן הארוך שחלף, המשרד לא עדכן את המדדים. גיבוש המלצות ועדת מד"א וכך גם גיבוש התוכנית הלאומית של משרד הבריאות היו הזדמנויות לעדכן ולקבוע בצורה ברורה וחדה יעדים לזמני ההגעה של הצוותים הרפואיים והאמבולנסים לסוגיהם, וכן את המדדים שעמידה בהם תבטיח את המוכנות המבצעית של מד"א. ואולם הזדמנויות אלו לא נוצלו. בשל העובדה שהתקן הרשמי של זמני ההגעה לא עודכן מזה שלושה עשורים, על משרד הבריאות ליזום בדיקה בשיתוף מד"א ו המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה, שבעקבותיה יוגשו המלצות מעודכנות ליעדים של זמני ההגעה על פי המאפיינים השונים, ובהתאם ייקבעו מדדים ברורים, שיאפשרו למד"א להבטיח את מוכנותו המבצעית. אם מד"א ומשרד הבריאות לא יגיעו להסכמות בעניין הגדרת היעדים - עליהם לפנות לשר הבריאות הממונה על ביצוע חוק מד"א. נמצא כי בשתי ערים מתוך 11 שנבדקו מד"א חרג מהיעד שנקבע, ובמקרים אלו לא סיפק לציבור את רמת השירות המחויבות על פי התקן. קביעת יעדים לזמני הגעה של צוותי מטפלים היא הגדרת יסוד לתפיסת מוכנותו המבצעית של מד"א והיערכותו למתן שירות הולם לציבור, שלפיה יש לתכנן את המשאבים הנדרשים למד"א ואת תהליכי העבודה שלו. משרד הבריאות לא הודיע למ ד"א דבר על עמדתו בעניין המלצות ועדת מד"א, אף ששר הבריאות, באמצעות משרדו, הוא האחראי לביצוע חוק מד"א 33 . המלצות ועדת מד"א היו הזדמנות לעדכון הגדרת היעדים לזמני ההגעה למטופלים, שנקבעו לפני כשלושה עשורים, כדי להבטיח את מוכנותו המבצעית של מד"א בשגרה, אך היא לא נוצלה. במשך יותר משלוש שנים לא נתן משרד הבריאות את דעתו לצורך להתייחס להמלצות שהציג לפניו מד"א אף שמדובר בנושא עקרוני. חלף הזמן הארוך מד"א לא פעל בנחישות ובהתמדה כלפי משרד הבריאות כדי לקדם את הדיון בהמלצות ועדת מד"א, בכדי לקבוע עדכון לזמני ההגעה למטופלים שלפיהם עליו יהיה להיערך. מד"א גם לא פעל לאשר את המלצות ועדת מד"א בתוך הארגון - במועצה ובוועד הפועל שאמור לקבוע את מדיניות מד"א. במועד סיום הביקורת, אוקטובר 2018 (להלן- מועד סיום הביקורת), טרם הושלמה עבודת המטה לבדיקת נושא השתתפות הרשויות המקומיות במימון האט"נים.
מאחר שמדובר במחלוקת עקרונית שנמשכת למעלה מעשור, על משרד הבריאות ומד"א לסיים בהקדם את עבודתם ולהציגה מייד לאחר מכן לפני משרד האוצר ומרכז השלטון המקומי. על הגופים לדון במשותף בסוגיה כדי להגיע לפתרון מוסכם בין הצדדים בנוגע להסדרת מימון הפעלת האט"נים, ולחובות שנוצרו בעבר בגינה. לשם כך עליהם לקצוב פרק זמן מוגדר, ואם לא יצליחו להגיע להסדר מוסכם עליהם להביא את הסוגיה לפני הממונים על המחוזות של הרשויות המקומיות37 .