משרד הבריאות . שיקום נכי נפש בקהילה .אשר לתיקון הסעיף בחוק - משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל משרד הבריאות שהסמכויות לאכוף את החלטות הנציבה חלות רק על החלטותיה מ- 1.1.06 ,ואילך המועד שהתיקון לחוק נכנס לתוקף. זאת ועוד, קשה להניח שנפגעי נפש רבים יוכלו ליזום את ההליך הדרוש למיצוי זכויותיהם, שכן מדובר בהליך מורכב: על המבוטחים עצמם לפנות לנציבה ולקבל את אישורה שתלונותיהם מוצדקות. אחר כך עליהם לפנות למנהל (מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך) ולבקש לאכוף את החלטות הנציבה, ואחר כך עליהם לרכוש את השירותים בעצמם. זאת ועוד, הפתרון שהוצע הוא פרטני, ולכן אינו יכול לפתור כראוי בעיה מערכתית. יש לציין גם שהצעד שנקטה לאומית יצר הפליה בין הקופות בכך שאפשר לה לחסוך משאבים, שכן היא לא נתנה למבוטחיה שירותים שהקופות האחרות הוסיפו לתת. למעט התייחסות לנושא במועצת הבריאות בפברואר 2005 של הוועדה לזכויות החולה כאמור לעיל, וכן מספר דיונים של הנהלת המשרד, לא נמצאו כל מסמכים מדיונים שנערכו בנושא זה עם השר לשעבר מר דני נוה. עם השר לשעבר מר יעקב אדרי לא נערכו כלל דיונים בנושא, אף שדיונים כאלה היו חיוניים. 1. בחודשים ינואר 2005 - יוני 2006 דרשו יזמים תשלום בגין שני סוגי מגורים שסיפקו כביכול לאותם 18 משתקמים באותו זמן. התשלומים העודפים הסתכמו בכ- 61,000 ש"ח; באותו זמן דרשו יזמים אחרים תשלום עבור מקומות דיור שונים שסיפקו כביכול לאותם שמונה משתקמים. הסכום העודף היה כ - 40,000 .ש"ח .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות ובשל אי -הוודאות לגבי השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ו עד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בנפגעי הנפש. בבדיקה שנעשתה בוועדות השיקום נמצא כי, לעתים, פרקי הזמן שצוינו בתדפיסי האישורים שניתנו למשתקמים היו שונים מאלה שצוינו בהחלטות של הוועדות. עקב כך משתקם עלול לשהות במסגרת שאינה מתאימה לו יותר מן הזמן שקבעה הוועדה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שהשהייה במסגרת שיקום יותר מן הזמן שאישרה הוועדה עלולה לפגוע בהליך השיקום ולגרום להוצאות מיותרות. לפיכך על משרד הבריאות לוודא שמקרים כאלה לא יישנו. .לפי בדיקת משרד מבקר המדינה, מספר מתאמי הטיפול אינו מספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות שיקום (ראו להלן על ניצול מסגרות השיקום שאושרו). מבקר המדינה העיר לשרי המשפטים כי בהיעדר ועדות ערר לעתים לא יהיה אפשר להתאים לזכאים לשיקום מסגרות שיקום שמתאימות יותר מאלו שנקבעו להם. למשרד מבקר המדינה התברר ששר הבריאות לא הסמיך פסיכיאטרים לקבוע נכות בשל הפרעה נפשית. משום כך חלק מנפגעי הנפש (אלה שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח לאומי) אינם יכולים להצטרף לתכנית שיקום. עד מועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 המשרד לא התקין תקנות בנושאים אלה (על המועצה לשיקום ראו להלן). לפי הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, אף על פי שהמועצה לשיקום הגישה בשנים 2004 -2005 להנהלת המשרד רש ימת נושאים למחקר, נעשו רק מחקרים מועטים. בעניין זה קבעה יו"ר המועצה (בספטמבר 2005 ) כי "למרות העשייה השיקומית הרבה שנעשתה בארץ בתחום בריאות הנפש, המחקר בתחום מועט, ספורדי ורחוק מלתעד, לבדוק וללוות עשייה זו". אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה, שוועדות השיקום כלל אינן מעיינות בתכניות השיקום מדי שישה חודשים, כנדרש בחוק. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שכאשר ועדות השיקום אינן מעיינות בתכנית השיקום של נכה הנפש, תהליך השיקום עלול להחטיא את מטרתו. נמצא כי עד מועד סיום הביקורת לא יצא שום נכה נפש לנופשון בהפנייה ובמימון של המשרד. יש לשאוף שמרב הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם וינצלו אותם. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעד מרס 2006 , כחמש שנים לאחר שחוק השיקום נכנס לתוקף, הופנו לוועדות שיקום רק כ- 17,500 נכי נפש. על פי נתוני משרד הבריאות, באותו חודש קיבלו רק כ- 12,200 איש (שהם 14%-22% בלבד מן הזכאים) שירותי שיקום שונים: כ- 6,350 נכי נפש קיבלו שירותי דיור; כ- 6,140 קיבלו שירותי תעסוקה; כ- 1,300 קיבלו שירותי חונכות; כ- 3,860 השתתפו בפעילות במועדונים חברתיי ם. מכאן, שרק נכי נפש מעטים המתגוררים בקהילה מקבלים שירותים במסגרות של שירותי השיקום9 . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק מדוע רק חלק קטן מכלל נכי הנפש מקבלים שירותי שיקום ולפעול להגדלתו. .2. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעל פי נתוני המשרד, נכי הנפש שוועדות השיקום האזוריות אישרו להם תכניות שיקום ניצלו רק כמחצית ממסגרות השיקום שאושרו להם. כך למשל, בשנת 2005 היה שיעור המימוש של תכניות השיקום רק 54.5% : במסגרות של תיאום טיפול, שירותי סמך וחונכות אחוז המימוש היה 32.1 בלבד, במסגרות של חברה ופנאי- 47, במסגרות התעסוקה - 66.8 , ובמסגרות הדיור- 70.2 . יצוין שאחוזי הניצול של תכניות השיקום היו נמוכים עוד יותר בשנים שעברו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבדוק מדוע שיעור הניצול של תכניות השיקום נמוך, משום שהדבר יכול להעיד על כשל ארגוני במערך השיקום. (א) המחשבים של הלשכות אינם מקושרים למחשב בשירות. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה התברר שאף על פי שהעוזרות לבקרה מזינות למחשב שלהן בלשכות את הליקויים שהעלו, אין להנהלת השירות מידע מקוון ( on-line ) על הבקרה, על ליקויים שנמצאו ועל תכניות העבודה של העוזרות לבקרה ושל המבקר התקציבי. גם הלשכות עצמן אינן מקושרות זו לזו, ולכן מלבד עדכונים הדדיים בעל פה, אין לעוזרות לבקרה מידע שוטף ומדויק על הליקויים שנמצאו בביקורות שכל אחת מהן עשתה. מדובר במידע שיכול לעזור להן מאוד, למשל מידע על איכות השירות של יזמים המפעילים כמה מסגרות שיקום במקומות שונים ברחבי הארץ. 2. כבר בביקורות הקודמות הצביע מבקר המדינה על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי שנפגעי נפש זכאים לקבל כתוצאה מפיצול האחריות למתן הטיפול ומן האי-בהירות בעניין. 1. בינואר 2004 הפסיקה קופת חולים לאומית לתת את השירותים המרפאתיים שנהגה לתת לכ - 4,000 מבוטחים נפגעי נפש. לאומית לא תיאמה זאת עם גורם כלשהו ולא וידאה שמבוטחיה נפגעי הנפש יקבלו טיפול במקום אחר. החולים הללו לא צוידו במכתב 'סיכום טיפול' מהפסיכיאטר המטפל, כמקובל, והעברתם להמשך טיפול לא תואמה עם המרפאות הממשלתיות. בשל מהלך זה, מבוטחי לאומית שנזקקו לטיפול פסיכיאטרי מרפאתי לא קיבלו כל שירות במשך חודשים. חלקם אמנם פנו למרפאות הממשלתיות, אך אלה כבר היו עמוסות בלאו הכי (באזור תל אביב בלבד נוספו כ- 1,000 פונים). עקב כך התארכו התורים במרפאות הממשלתיות עוד יותר (עוד לפני כן היו מרפאות שבהן המתינו חולים לתור שישה ואפילו תשעה חודשים). למרות האמצעים הקבועים בחוק הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שהמשרד לא נקט אף אחד מהם. ראש השירות הקודם ונציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד שלחו ללאומית כמה מכתבים בעניין, אך זה הדבר היחיד שנעשה. יתר על כן, בספטמבר 2004 הסכים המשרד להעביר ללאומית200 מיליוני ש"ח במסגרת הסכם הבראה שנחתם עמה, אבל הוא לא התנה זאת בדרישה לחדש את שירותי בריאות הנפש. הביקורת העלתה שוועדות השיקום האזוריות אינן מקושרות זו לזו ואינן מקושרות גם למשרד הראשי (לשירות, לחשבות ולמחלקה למידע). התברר שהמשרד והשירות לא א רגנו לעובדים שעוסקים בבקרה על מסגרות השיקום הדרכה או ימי עיון או השתלמויות. 2. נמצא שהביקורת היחידה שחשבות המשרד עושה בעניין הסכום שהיזם דורש נוגעת להתאמת הסכום הרשום בחשבונית למספר הימים שאושרו לי זם בשירות בהזמנת הרכש החצי-שנתית 34 . גם החשבות איננה מקפידה אפוא לשלם ליזמים רק כאשר יש להם אישור תקף. משרד מבקר המדינה מעיר שמאחר ולדעת המשרד, נקיטת הליכים לפי סעיף 37 סבוכה ומסורבלת, עליו לשקול שינוי חקיקה גם לסעיף זה על מנת שיהיו בידיו כלים לטיפול בקופות החולים במקרים מעין אלה. מאחר שהגורמים המבקרים אינם כפופים כולם לאותו גורם, האיכות והיעילות של הבקרה והתועלת ממנה עלולות להיפגע. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות לבדוק מה אפשר לעשות בעניין. 5. : שיתוף גורמים מקצועיים משרד מבקר המדינה ציין שחשוב לשתף אנשי מקצוע בבקרה על תחום התזונה, התברואה, הרוקחות והריפוי בעיסוק, שכן יש לבחון תחומים ייחודיים אלה בחינה מקצועית. ראוי שמשרד הבריאות ישתף את הגורמים המקצועיים האמורים דרך קבע בבקרה במסגרות השיקום. . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שייתכן שמסגרות שמשתקמים שוהים בהן ללא דיון בוועדות שיקום אינן מתאימות להם כלל, והדבר עלול לפגוע בסיכויים שלהם להשתקם. לכן יש להביא את עניינם של המשתקמים האלה לוועדות שיקום מהר ככל האפשר, כדי שייקבעו להם תכניות שיקום המתאימות להם. כמו כן על המשרד לוודא אילו משתקמים שהו במסגרות ואם הם זכאים לכך. .לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול להזין במערכת הממוחשבת של המחלקה למידע נתונים שיאפשרו לחשב בה את הסכום הכספי המדויק המגיע ליזמים, על פי האישורים התקפים שברשותם. חוזים: המשרד התקשר עם יזמים כדי שיספקו לו מסגרות שיקום. לא כל ההתקשרויות עוגנו בחוזים. לדעת משרד מבקר המדינה, העובדה שהמשרד לא חתם על החוזים עלולה למנוע טיפול משפטי הולם של המשרד אם יופרו התנאים. מכרזים: בעת הביקורת רוב ההתקשרויות של המשרד עם היזמים ועם אלה שסיפקו מסגרות שיקום נעשו שלא באמצעות מכרזים. על המשרד להקפיד לערוך את התקשרויותיו עם מספקי מסגרות השיקום באמצעות מכרז או בהליך מסודר של פטור ממכרז, הכול בהתאם לחוק חובת המכרזים, התשנ "ב- 1992 והתקנות שעל פיו. למרות זאת מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בשנת 1995 ) ועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 חלפו כ -12 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בנפגעי נפש מהמדינה לקופות החולים, א ולם כולם חלפו והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום או בדרך אחרת. לדעת משרד מבקר המדינה, בכל הסכם התקשרות עם היזם ראוי לכלול תנאי, ועל פיו יזם שאינו מתקן ליקויים שיוגדרו מראש בפרק זמן שייקצב, יהיה המשרד רשאי לבטל את ההתקשרות עמו. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לפעול בנחישות כדי שמקרים כאלה לא יישנו. בהיעדר בקרה נאותה (ראו גם בהמשך) בהחלט ייתכן שדווחים כוזבים נוספים אינם מתגלים. מבקר המדינה מעיר שמן הראוי להגביר את שיתופה של המועצה לשיקום בהתוויית מדיניות השיקום הארצית ובקבלת החלטות בנושא השיקום כפי שעולה מן החוק. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שב משרד אין נתונים על זמן ההמתנה של נפגעי נפש לטיפול במרפאות הממשלתיות. לדעתם של אנשי מקצוע11 , בהם גם דברים שנאמרו בדיונים של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהתקיימו ב - 2004 , ב- 2005 וב- 2006 ., עולה שזמן ההמתנה לטיפול מרפאתי ממושך במקומות רבים בדיון של הוועדה ב - 5.6.06 הודיע מנכ"ל המשרד, בין היתר, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים. יש ילדים שממתינים שנה". לדברי ממלא מקום ראש השירות "לגבי ילדים זמן ההמתנה הוא קריטי שכן הדבר עלול להשפיע על התפתחותם". לדעת אנשי מקצוע, עיכוב בטיפול מסכן את האנשים הזקוקים לטיפול נפשי. פעמים רבות זוהי סכנת חיים של ממש, שכן כאשר נפגע הנפש צריך להמתין לטיפול הנפשי זמן רב, מצבו עלול להידרדר עד שינסה להתאבד. חלק מנפגעי הנפש הזקוקים לטיפול פונים לשוק הפרטי, אבל חסרי האמצעים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל. כך מודגשים הפערים בין בעלי א מצעים לחסרי אמצעים. אולם הביקורת העלתה שהספקת השירות ים המרפאתיים באמצעות רכישת שירותים ארכה זמן רב, ורק באוקטובר 2006 החלו לספקם בחלק מהמקומות באמצעות האגודה לבריאות הציבור. .לדעת משרד מבק ר המדינה, היעדר מידע מפורט מקשה על המשרד להתוות מדיניות בתחום בריאות הנפש. עליו לעשות את כל הדרוש כדי שיהיה בידיו המידע המלא על כל המרפאות. הביקורת הנוכחית העלתה שרק בתחילת 2006 החלו להפעיל מוקדי חירום לשם ניסיון במחוזות תל אביב, מרכז ודרום. כוח אדם: בבדיקת המעקב הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2001 שבחמש השנים שלאחר מכן יועברו למרפאות עוד 150 תקנים. ואולם התברר שעד אוגוסט 2006 נוספו למרפאות רק כ -100 תקנים במקום150 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי מאחר שהמשרד מעוניין להעביר את רוב השירותים של בריאות הנפש מבתי החולים לקהילה, עליו להפנות את משאבי האשפוז לטיפול בקהילה. הביקורת העלתה שהמועצה לא שותפה בדיונים ובהחלטות בימי השרים דני נוה, יעקב אדרי ויעקב בן יזרי בשנים 2003 -2006 . עוד התברר כי היא לא התבקשה לחוות את דעתה אף בנושאים חשובים כגון היעדים של מערכת השיקום, הרפורמה בשירותי בריאות הנפש ויישומה והשינויים הנוגעים לתקציב השיקום. בשל ההחלטה להפסיק לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות נשללה זכותם של אלפי אנשים הלוקים בנפשם לפנות אל הוועדות האלה. לכן נכי נפש מסוימים נאלצים להוסיף להתאשפז בבתי חולים פסיכיאטריים שלא לצורך, ולנכי נפש אחרים החיים בקהילה חסרה מסגרת שיקום. חלקם ניסו להתאבד ומקצתם עלולים לחזור להתאשפז בבתי החולים הפסיכיאטריים משום שהזמן החולף פוגע ביכולתם להשתקם. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות בספטמבר 2006 כי חוק השיקום קובע שזכאותם של נכי הנפש לסל שיקום תלויה אך ורק במצבם הנפשי, ולכן סל השיקום ניתן להם על סמך שיקולים מקצועיים בלבד. אבל אם יתקבל השינוי המוצע יוכלו להתקבל לשיקום רק מספר מסוים של נכי נפש, או יצומצם היקף הטיפול שיוענק לנכי הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר שאם ישונה החוק בהתאם לכוונת הממשלה על משרד הבריאות לשקול הנהגת נוסחת עדכון לתקציב השיקום בדומה לעדכון עלות הסל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. .התקציב המופנה לשיקום בקהילה כמעט הוכפל בשנים האחרונות, אבל רק נכי נפש מעטים מטופלים במסגרות שיקום. הרפורמה שמשרד הבריאות הכריז עליה בעבר לא מומשה אפוא במלואה, ולכן לחלק מחולי הנפש שאושפזו בעבר שלא לצורך ושוחררו מהאשפוז כדי שיוכלו להשתקם בקהילה, אין פתרון, ובני משפחתם הם הנושאים בנטל הטיפול בהם. מאחר שהעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים אורכת זמן רב, נפגע השירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל. בספטמבר 2006 , ,לאחר שהסתיימה הביקורת, אמנם נחתם הסכם להעברת האחריות לקופות החולים אולם נוכח ההסתייגויות של הקופות מההסכם ונוכח הערכותיהן שהעברת האחריות תארך לפחות שישה חודשים, והשלמת התהליך כולו - כשלוש שנים, המשרד חייב לוודא שבתקופת המעבר לא ייפגע הטיפול בנכי הנפש. מאחר שהרפורמה המבנית (צמצום המספר של מיטות אשפוז) כרוכה ברפורמה הביטוחית להעברת האחריות בתחום בריאות הנפש לקופות, ומאחר שהצלחת שתיהן תלויה ברפורמה השיקומית, יש להוסיף לפעול לשיפור כל מערך השירותים הניתנים לנפגעי הנפש. המשרד משלם ליזמים המפעילים מסגרות שיקום יותר מ-300 .מיליון ש"ח בשנה הממצאים מעידים שהטיפול בדרישות התשלום שלהם אינו נעשה על פי הליכים תקינים, אין עליו ביקורת נאותה, ויזמים דיווחו דיווחים כוזבים. יש לארגן בדחיפות את כל מערך התשלומים ליזמים ולקבוע הליכי בקרה נאותים שיאפשרו לפקח עליו. הליקויים שנמצאו בביקורות שעשה משרד הבריאות מוכיחים שיש להגביר את תדירותן ולהוסיף למערך השיקום מנגנוני בקרה ממוחשבים נאותים. בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000. החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. אף שחלפו יותר מחמש שנים מאז הוחל חוק השיקום, משרד הבריאות טרם הצליח ליישם אותו כנדרש. הוא טרם השלים את ההיערכות הדרושה על פי החוק, ורק 14%-22% מהזכאים לקבל שירותי שיקום אכן מקבלים את השירותים האלה. הליקויים שנמצאו במסגרות השיקום מלמדים שיש לקיים בהן בקרה שוטפת תכופה37 . על המשרד לוודא שהליקויים יתוקנו במהירות ולנקוט אמצעים נגד יזמים שלא יעשו זאת. 3. : תיקון הליקויים העוזרות לבקרה שולחות להנהלת השירות את דוחות הבקרה שעשו במסגרות השיקום. המשרד לא הכין נוהל לניהול מעקב אחר תיקון הליקויים. בהעדר נוהל לא נקבע מי וכיצד צריך לטפל בדוחות האלה. כמו כן לא נקבעו סדרי העדיפויות לתיקון הליקויים. נוסף על כך, לא הוסקו מסקנות מליקויים: אף על פי שנמצאו י זמים שלא תיקנו ליקויים, גם ליקויים חוזרים ונשנים, המשרד לא נקט נגדם אמצעים ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים. פרסומים על ליקויים במסגרות שיקום היו גם באמצעי התקשורת. 1. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שבתהליך ביצוע התשלום ליזם המשרד אינו בודק את פרטי כל משתקם, למעט בדיקת פרטי משתקמים חדשים, ועקב כך הוא משלם ליזמים למרות שאין להם אישור תקף לשיק ום. למשל, בחודשים ינואר -יוני 2006 לא היו לכ - 8,500 מסגרות שיקום 31 (מכ- 26,400 מסגרות הצריכות אישור 32) אישורים תקפים. יצוין ש - 8,500 מסגרות השיקום האלה עולות למדינה עשרות מיליוני ש"ח33 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לשלם ליזמים רק אם יש להם אישורים תקפים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכדי למנוע חילוקי דעות עם היזמים או אף כדי לאתר דרישות תשלום החשודות ככוזבות (ראו בהמשך) יש לוודא מראש שכל סכום ישולם רק כאשר ליזם יש אישור תקף. 3. בדיקות נוספות שעשה משרד מבקר המדינה העלו שיש תשלומים שמשרד הבריאות מאפשר לשלמם אף שמעולם לא ניתן להם אישור. להלן הממצאים: