משרד האנרגייה . פיקוח על הבטחת איכות הדלק למטוסים בינואר 2011 הגיעו רש"ת וחברה א' להסכם שבו נתנה חברה א' אופציה לרש"ת לרכוש את חברה א', בכלל זה את חוות המכלים. הביקורת העלתה שרש"ת לא התנתה את הסכמתה ממאי 2012 לבניית המכל הנוסף בהגדרת מעמדו של מכל זה במסגרת תוספת להסכם מינואר 2011 ., באופן ברור ומחייב הביקורת העלתה כי אף שהליקויים בתחום הסינון בשרשרת אספקת הדס"ל הועלו כבר בשנת 2000 - ,ליקויים שחזרו ונשנו משך שנים הגורמים האחראים לנושא, בראשם מינהל הדלק, עדיין לא תכננו תכנית כוללנית ומתואמת למערך סינון הדס"ל ברשת הארצית. המערך אמור לכלול, בין השאר, הוראות לגבי הסוגים והכמויות של המסננים שיש להתקין בכל השלבים, את אופן הרישום של הפרשי הלחץ בכל מסנן ופרטים אחרים ודיווח ובקרה ממוחשבים של הנתונים לצורך מעקב שוטף ועדכני והתראה על תוצאות חריגות. הדבר נועד לקבוע כללים לסינון בכל שרשרת הייצור והאספקה של הדס"ל ולאפשר אבחון מוקדם ככל האפשר של תהליכי זיהום בדס"ל המסופק למשתמשים ולעמוד על הגורמים האפשריים לקיומו. בשנת 2008 עשה מינהל הדלק מעקב נוסף ומצא כי חברה א' לא יישמה את כל ההמלצות. על מינהל הדלק ותש"ן להידרש לפתרון סוגיית מכל המעבר של דס"ל במטרה ליישם לאלתר את המלצות הוועדות שהקים משרד האנרגיה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על אף שעברו יותר מעשר שנים מאז שהועלתה הדחיפות לשיפור מערך אחסון הדס"ל בנתב"ג, לא נבנה מכל נוסף בחוות המכלים הקיימת. זאת ועוד, הנהלת רש"ת לא הכריעה בין החלופות ולא הכינה תכנית אב של מערך הדס"ל בנתב"ג, ואף לא בחנה את התוצאות וההשפעות הנוגעות לכך, בכלל זה את ההיבטים הכלכליים, המסחריים, התפעוליים, המשפטיים, האסטרטגיים והבטיחותיים, מתוך ראייה ארוכת טווח. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האנרגיה ומכון התקנים לפעול בנחרצות ובלוח זמנים קצר לקידום ההליכים הנדרשים לגיבוש תקן מחייב לתחזוקת ת שתיות הדס"ל ולתפעולן , למען הבטחת איכות הדלק וכדי שאירועי זיהום דס"ל לא יישנו. לדעת משרד מבקר המדינה, עקב החשיבות המכרעת של אי -הימצאות מים בדס"ל, על הגורמים האחראים לאיכות הדס"ל לפעול לטיפול בנושא של כושר הפרדת מים בדס"ל ולקבוע הנחיות מחייבות בתחום לגבי כל שלבי הייצור והאספקה. נמצא כי אף שרק חברה אחת נתנה את דעתה לכל מכתבי מינהל הדלק ושתי חברות אחרות עסקו בחלק מהם, מינהל הדלק לא חזר וביקש מהן תשובות ולא דרש מהן ליישם את ההמלצות על פי אישור שר האנרגיה. הביקורת של משרד מבקר המדינה העלתה כי למן השנים 2009 ו- 2010 ועד האירוע ממאי 2011 לא ביצע מינהל הדלק מעקבים נוספים בחברות ובאתרים של משק הדלק לצורכי בקרה ופיקוח על המשך יישום ההמלצות. לדעת משרד מבקר המדינה, על מינהל הדלק לקבוע במפורש את בדיקות הדס"ל שעל תש"ן לבצע במתקן המעבר, סוגיהן, תדירותן והדיווח עליהן ולהפעיל בקרה על יישומן. הביקורת העלתה כי אין חוזים המסדירים את היחסים בין תש"ן ל בין ספקי הדס"ל ולבין חברה א', שבמסגרתם י יקבעו מהות ההתקשרות והחובות והזכויות של כל צד. נמצא בביקורת כי מינהל הדלק ורש"ת חלוקים ביניהם בעניין האחריות לפיקוח על איכות הדס"ל המאוחסן בחוות המכלים של חברה א' ואף על איכות הדס"ל המוזרם בצנרת; לדעת אנשי מינהל הדלק, רש"ת אחראית לנעשה בנתב"ג ובחוות המכלים. לעומת זאת, עמדת משרד התחבורה ועמדת רש"ת, המשתקפת בדוח הוועדה מטעם משרד התחבורה שבדקה את האירוע משנת 2011 , היא כי מינהל הדלק יכיר בתשתיות ובמכלי הדלק בנתב"ג כ"מתקן דלק אסטרטגי" 13 , וכי הוא יאכוף בהם בדרך שגרה את ההוראות וההנחיות הדרושות ל אסדרה של משק הדלק. לדעת משרד מבקר המדינה, היעדרם של חוזים מחייבים וברורים בין הצדדים בתחום כה חשוב למדינה בכלל ולתחום הדס"ל בפרט אינו תקין, ועל משרד האנרגיה ותש"ן לפעול ללא דיחוי להסדרת הנושא. מן הביקורת עלה כי למעבדות בארץ, שאליהן נשלחות כלל דגימות הדס"ל לביצוע בדיקות לעמידתו בדרישות התקן, לרבות דגימות תש"ן, יש הסמכה רק לחלק קטן מהבדיקות. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד האנרגיה לוודא שהחברות ייערכו לביצוע כל הבדיקות המתחייבות על פי תקן הדס"ל לגבי כל שרשרת הייצור והאספקה. כמו כן , עליו לדאוג כי הרשות להסמכת מעבדות תאשר את מכלול הבדיקות שהחברות מבצעות. משרד מבקר המדינה מעיר כי על שר האנרגיה ושר התחבורה ומנכ"ל רש"ת ליישב בהקדם את חילוקי הדעות ביניהם בנוגע לאחריות של כל אחד מהם בדבר הפיקוח על איכות הדס"ל בתוך שדות התעופה במדינה בכלל ובנתב"ג בפרט ובנוגע להורא ות החלות עליהם בתחום זה. ככל שהצדדים לא יגיעו להסכמה, על הממשלה להכריע בסוגיה חשובה זו. ממצאי הביקורת העלו כי רק בספטמבר 2011 , כשנה לאחר שתקן הדס"ל קיבל תוקף רשמי ולאחר אירוע זיהום במאי 2011 , הכין מינהל הדלק נוהל לדגימות דס"ל שהוא יבצע. רק מתחילת 2012 החל מינהל הדלק לקחת דגימות דס"ל: המינהל נטל דגימות דס"ל מחמישה מכלל תשעת מתקני תשתיות הדס"ל. תוצאות כל הבדיקות הראו שהדס"ל היה תקין. רק במאי 2012 הורה סגן מנהל מינהל הדלק ליטול דגימות דס"ל מארבעת המתקנים הנותרים. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הזיהומים במערכת אספקת הדס"ל שנמצאו בשנים האחרונות, על מינהל הדלק לבחון להגביר את תדירות נטילת הדגימות ממתקני תשתיות הדס"ל. נמצא כי מינהל הדלק לא קבע נהלים וכלליםבעניין סוגי הבדיקות שעל הגורמים המטפלים בדס"ל לבצע בכל שלב בשרשרת ייצור ו ואספקתו להבטחת איכותו. משרד מבקר המדינה העיר בדצמבר 2012 למשרד האנרגיה כי עליו לקבוע כללים מחייבים לגבי הבדיקות שעל כל הגורמים המטפלים בדס"ל לבצע בכל שלב ושלב. כמו כן , על משרד האנרגיה להורות כי הבדיקות המבוצעות יוסמכו על ידי הרשות להסמכת מעבדות. טיוטת תקני השירות האמורה לא התגבשה לכלל מסמך סופי ומחייב , ולדברי הגורמים המעורבים בנושא, הסיבות לכך היו חילוקי דעות ביניהם. הביקורת העלתה כי בשנים 2009 -2011 לאעקב מינהל הדלק אחר התחזוקה והתפעול של תשתיות משק הדס"ל באופן שוטף ומסודר. הוועדות שבדקו את אירועי הזיהום בדס"ל במרוצת השנים העלו ליקויים בכל שלבי הייצור והאספקה, אך לא הצביעו במפורש על הגורמים האחראים לזיהום הדס"ל. נוסף על כך העלה משרד מבקר המדינה כי הנהלת משרד האנרגיה, שמינתה חלק מהוועדות ואישרה את המלצותיהן, על פי רוב לא עקבה אחר יישום ההמלצות. במצב זה, מתעורר ספק אם יש די בהמלצות של הוועדות שבדקו את האירועים בתחום הדס"ל על מנת למנוע הישנותן של תקלות מעין אלו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרדים האחראים להבטחת איכות הדס"ל ובטיחות הטיסות - משרד האנרגיה ומשרד התחבורה - לבחון הקמת גוף משותף למעקב אחר יישום של המלצות הוועדות ולקידום הפעולות הנדרשות כדי שאיכות הדס"ל, התחזוקה ותפעול התשתיות יהיו תקינים. ראוי לשתף בגוף זה גם נציגים ממשרדי ממשלה אחרים , מגופים אחרים ונציגים מקצועיים עצמאיים לפי הצורך כדי שהטיפול בנושא יהיה רב-מערכתי ויסודי. .דס"ל הוא רכיב חשוב ביותר בפעילות התעופה האזרחית, ואיכותו היא תנאי הכרחי לבטיחות הטיסות. הייצור, האחסון, השינוע ומתן שירותי התדלוק למטוסים והאסדרה שלהם נחלקים בין כמה גורמים, בהם משרדי ממשלה, גופים סטטוטוריים , חברות ממשלתיות וגורמים פרטיים. הביקורת העלתה כי משרד האנרגיה, שאמור להיות הגוף הממשלתי האחראי לנושא, אינו מרכז את כל ה טיפול בהבטחת איכות הדס"ל במדינת ישראל. על משרד האנרגיה למלא את תפקידו כגוף מתכלל ומאסדר של כל הפעולות במשק הדלק, לרבות הדס"ל. פירושו של דבר, קביעת מדיניות בתחום, הוצאת הוראות והנחיות ליישומה, תיאום בין הגורמים השונים, פיקוח על פעילותם ואכיפת ביצוע הוראותיו. עם זאת, על כל גוף המטפל בדס"ל או העוסק בפעילות שהדס"ל משמש חלק מהותי בה, חלה גם אחריות לתקינותו. במסגרת תפקידיו, על משרד האנרגיה לקבוע בבירור את חלוקת התפקידים של כל גוף ואת תחומי אחריותו ולוודא כי כל גורם מיישם זאת כנדרש . הביקורת העלתה כי הוועדה לא עמדה באופן מפורש על הגורמים האחראים לזיהום הדס"ל. משרד מבקר המדינה מעיר לרש"ת כי אילו סברה שאי-אפשר לבצע את ההתקשרות בהליך של מכרז, היה עליה לפעול בהליך של פטור ממכרז. זאת ועוד, לדעת הביקורת, לא היה די בטיעונים העולים מהסב רי ראש אגף פיתוח עסקי של רש"ת מ- 2007 ותשובת רש"ת מ- 2012 כדי להימנע מלצאת למכרז פומבי לעבודות תחזוקת הצנרת להובלת דס"ל בנתב"ג. מבדיקת יישום המלצות הוועדה עולה כי בסיום שנת 2012 עדיין לא הוקם כאמור מכל נוסף בחוות המכלים שבנתב"ג ולא גובשו תקני שירות לתחזוקת תשתיות הדס"ל ולהפעלתן. מהמסמכים ברש"ת עולה כי ההחלטה על הפסקת תדלוק המטוסים ב - 5.5.11 התקבלה בשעה 12:53 , המידע התעופתי האמור פורסם בשעה 13:48 , ובשעה 14:00 לערך דיווח מנכ"ל רש"ת למנכ"ל משרד התחבורה ולמנהל רת"א על האירוע. בשעה 15:30 לערך עדכן יו"ר דירקטוריון חברה א' את מנהל מינהל הדלק בדבר תופעת סתימת המסננים ובדבר הפסקת התדלוקים. מהמתואר עולה כי אף שבעיית סתימת המסננים בנתב"ג החלה כחודש לפני כן ובמהלכו היא הלכה והחריפה, גורמים שהיו מעורבים בטיפול בבעיה, בייחוד רש"ת, לא עדכנו בתקופה זו את מינהל הדלק לגביה. גם בעת האירוע עודכן מנהל מינהל הדלק כשעתיים וחצי לאחר קבלת ההחלטה על הפסקת תדלוק המטוסים ; וזהו דיווח מאוחר לעומת המועד שבו עודכנו שאר הגורמים הרלוונטיים, איחור שמנע ממנו את המעורבות הדרושה בהליכי קבלת ההחלטות הנובעת מהאחריות והסמכויות המוטלות עליו בשעת אירוע זיהום דלק חריג מעין זה. לדעת משרד מבקר המדינה, דיווח על אירוע זיהום דס"ל לגופים האחראים להבטחת איכותו צריך להיעשות מיד, בהיוודע דבר הזיהום או אירוע חריג אחר המצריך את מלוא תשומת לבם, כדי לתת בידם אפשרות לפעול לפתרון הבעיה בדרך מיטבית. היעדר חוק משק הדלק גורע מיכולתו של משרד האנרגיה לאכוף את מדיניותו בתחום ולפקח על משק הדלק. בסוף מרץ 2012 , במהלך הביקורת של משרד מבקר המדינה, אישרה ועדת השרים לענייני חקיק ה את הצעת חוק משק הדלק שהגיש בינואר 2011 שר האנרגיה. ביולי 2012 עברה הצעת החוק בקריאה ראשונה במליאת הכנסת, אך עדיין לא הסתיימו הליכי חקיק תו. לדעת משרד מבקר המדינה, על כל גורמי האסדרה והפיקוח הנוגעים בדבר לפעול כדי שחקיקת חוק משק הדלק תושלם בהקדם, ומשרד האנ רגיה יוכל למלא ביתר שאת את תפקידו כגוף מתכלל , המרכז את כל הפעולות במשק הדס"ל. תקן הדס"ל אינו מחייב לבדוק נוכחות של חומרים מסוימים שעלולים להימצא בדס"ל ומקורם בתהלי כי הייצור, האחסון והשינוע, ואף לא הימצאות של מתכות, חול, חלודה וחומרים אורגניים הפוגמים בתכונות הדס"ל ובאיכותו. יש לציין כי חומרים אלה נמצאו בבדיקות שבוצעו בעקבות התרחשותו של האירוע במאי 2011 , וגרמו לשיבושים באספקה נאותה של דס"ל. כמו כן, התקן אינו מחייב לבדוק הימצאות של תוספים שהמטפלים בדס"ל מוסיפים בשלבים השונים של תהליכי הייצור, האחסון והשינוע שנועדו, בין השאר, לשפר את הסיכות או המוליכות של הדס"ל ומשפיעים על תכונות אחרות שלו, כגון כושר הפרדת מים מדס"ל (ראו להלן). כאמור, לפי סעיף 9 (א) לחוק התקנים , כל מי שעוסק או מטפל במוצר שלגביו נקבע תקן חייב ל וודא שהמוצר יעמוד בדרישות התקן. נמצא כי מינהל הדלק לא דרש לקבל מהחברות העוסקות בתחום הדס"ל, ואף לא קיבל מהן, מידע מרוכז ושוטף על עמידת הדס"ל שברשותם בתקן, כפי שנדרש למילוי תפקידו של מינהל הדלק כמאסדר בתחום. הדבר גם דרוש למינהל הדלק לצורך קביעה של קווי פעילותו וכדי שהחלטותיו יהיו מושכלות ומבוססות על נתונים זמינים. לדעת משרד מבקר המדינה, על מינהל הדלק להורות לגורמים המטפלים בדס"ל כי ידווחו לו בלא דיחוי על כל חריגה בתוצאות הבדיקות של הדס"ל.
נמצא כי האחראים ברש"ת לא בדקו ביסודיות את הסיבות לאירוע. לא נמצאו מסמכים המלמדים שהאחראים ברש"ת דיווחו על אירוע זה למינהל הדלק ולרת"א. הועלה כי לא היו לרש"ת נוהלי טיפול באירועי דס"ל ודיווח עליהם, והיא הכינה נהלים כאלה רק לאחר האירוע ממאי 2011 .