משרד החקלאות ופיתוח הכפר . הטיפול במחלות בקר וצאן משרד מבקר המדינה מעיר ל משרד הח קלאות כי תשובתו כשלעצמה חושפת ליקוי בפעולות השו"ט שכן עולה ממנה כי כאשר האחריות לשני החיסונים הייתה מוטלת על הלשכות הווטרינריות האזוריות ובעת שביצוע שני החיסונים היה בגדר חובה, שיעור הכיסוי החיסוני של עדרי הצאן בארץ היה חלקי מאד - כשני שלישים מן הצאן לא חוסן. .משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת השו"ט כי מאחר שהיא אחראית לטיפול במקרי התפרצויות של מחלות, מן הראוי שתבחן דרכים לאכוף על הווטרינריים הפרטיים לדווח לשו"ט על חיסונים שביצעו; עוד יש לבחון כיצד ניתן להבטיח שלא ייווצר קושי עתידי לטפל במקרים של התפשטות המחלות, עקב המידע החלקי שבידי השו"ט בעניין זה. .במועד סיום הביקורת, תחילת ספטמבר 2017 , עדיין לא הושלמו כל הנהלים הרלוונטיים: עדיין לא הותקן נוהל בנוגע לתנאי הייצור הנאותים של תרכיבים. עלה, כי ממרץ 2015 ועד למועד סיום הביקורת- ספטמבר 2017 - לא קבעו השו"ט דרכי ניטור חלופיות שיסייעו להם לחשוף בקר נגוע בברוצלוזיס ברפתות ולמנוע את התפרצות המחלה. השו"ט לא עקבו אחר הפלות של בקר ברפתות ולא ביקשו מהמגדלים דיווח על הפלות - אף שאלה כאמור יכולות לשמש סימן לקיומה של המחלה. בספטמבר 2017 התקיים דיון בהשתתפות עובדי השו"ט העוסקים בבריאות הצאן ובראשם מנהל יחידת השו"ט בשדה ("פורום צאן"). בדיון עלה כי המידע שבידי השו"ט בעניין החיסונים שבוצעו נגד אבעבועות צאן ודבר צאן לוקה בחסר כיוון שהווטרינרים הפרטיים לא הקפידו למסור לשו"ט דיווחים על כך. מן האמור לעיל עולה כי לאחר הפרטת החיסונים נגד אבעבועות צאן ודבר צאן וביטול החובה לחסן נגד מחלות אלה נוצרה בעיה: השו"ט תלויים בדיווחים של וטרינרים פרטיים על עדרים שחיסנו; הווטרינרים הפרטיים אינם ממלאים באופן מלא את חובת הדיווח שהטילו עליהם השו"ט; כתוצאה מכך לשו"ט חסר מידע בנוגע להתחסנות העדרים, ואם תפרוץ מחלה חוסר המידע עלול לפגוע ביכולתם לטפל בכך. נמצא כי חברה שמייצרת תרכיבים וטרינריים ביצעה בקיץ 2017 ניסוי שדה בשלושה משקים בארץ, לבדיקת השפעתו של תרכיב מסוים על בעלי חיים. הניסוי בוצע מבלי שהשו"ט נתנו אישור לכך; בטרם הגישה החברה לשו"ט את כל המסמכים שנדרשו בתיק התרכיב, מבלי שהשו"ט בדקו אצווה של התרכיב ובלא שהחברה הגישה לשו"ט את פרוטוקול הניסוי לבדיקה. לשו"ט נועד על ביצוע הניסוי רק לאחר שהסתיים. ביצוע ניסוי שדה בתרכיב לפני שהושלמו בהצלחה שלבי הבדיקה המוקדמים אינו רק מנוגד לנוהל, אלא גם עלול לסכן את בעלי החיים שהתרכיב ניתן להם ובכך גם לפגוע בפרנסת החקלאים המגדלים אותם. על משרד החקלאות לפעול בנמרצות כדי שפעולותיו אלה יבשילו לכדי נוהל בר תוקף ולדאוג ליישומו. נוהל כזה יוכל לשמש לו לצורך ניטור ומניעה של התפרצות מחלת הברוצלוזיס בבקר. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החקלאות כי הדיון שאת סיכומו צירף לתשובתו היה בשנת 2015 בעוד שמבקר הפנים הגיש את דוח הביקורת שלו בשנת 2016 . עוד מעיר משרד מבקר המדינה למשרד החקלאות, כי דיונים עם גורמים במשרד ומחוץ לו בנושא תרכיבים שנעשו במהלך העבודה השוטפת, ושמבקר הפנים ממילא לא הוזמן אליהם, אינם מייתרים את החובה המוטלת על הנהלת המשרד לייחד ישיבה לצורך דיון קונקרטי בממצאי הביקורת הפנימית שנכתבו בדוח על המערך לרישום תרכיבים, זאת בנוכחות מבקר הפנים ובנוכחות נציגים רלוונטיים של השו"ט. על הנהלת המשרד לקיים לאלתר דיון בממצאי דוח מבקר הפנים ולפעול לתיקון ליקויים עליהם הצביע, ככל שלא תוקנו עדיין. לפי מסמכי המשרד שיעור עדרי הצאן בנגב שחוסנו נגד ברוצלוזיס היה בשנת 2014 כ-30% בלבד- ומכאן שכ-70% מן העדרים לא היו מחוסנים נגד המחלה. עולה אפוא כי לא זו בלבד שהשו"ט לא אכפו על המגדלים את חובת החיסון נגד ברוצלוזיס, גם לא היה מעקב או פיקוח כדי לדעת אם המגדלים מחסנים את הצאן, והחיסון ניתן רק לעדרים של מגדלים שפנו ביוזמתם לשו"ט. כאשר התגלו ראשי צאן נגועים בברוצלוזיס השו"ט לא פעלו באופן עקבי כדי להבטיח שהעדרים נקיים מן המחלה. יוצא אפוא, כי התנהלות השו"ט לא היה בה די כדי למזער את שיעורי התחלואה בקרב העדרים בנגב. לפי נתונים שאספו השו"ט ודגימות שביצעו בשנים 2014 ו-2015 הם מצאו כי שיעורי התחלואה במחלה בעדרי הצאן בנגב הם 15% עד20% . לדברי מנהל השו"ט בשדה, אלה הם שיעורים גבוהים. יתרה מזו, מנהל השו"ט בשדה ציין לפני נציגי משרד מבקר המדינה כי שיעור התחלואה בשנת 2016 היה אף גבוה יותר: מנתונים שמסר למשרד מבקר המדינה עולה כי בשנת 2016 היו26% .מעדרי הצאן בנגב נגועים במחלה אמנם החובה לחסן את בעלי החיים מוטלת על המגדל אולם כפי שהמשרד ציין, בקרב המגדלים הבדואים בנגב לא נשמרה חובה זו: היו "הפרות רבות של הפקודה... כגון: אי מתן חיסונים". לפיכך מעיר משרד מבקר המדינה למשרד החקלאות, כי נוכח העובדה שהשו"ט לא פעלו כדי לאכוף את חובת החיסון וידעו במשך שנים שעדרי צאן רבים של מגדלים בדואים בנגב אינם מחוסנים נגד ברוצלוזיס היה עליהם לחסן ביוזמתם עדרים אלה ולא להשלים עם המצב הלא תקין. בעיקר כיוון שמדובר במחלה שמסכנת את בריאות הציבור, עדרי צאן נוספים וכן רפתות הנמצאות באזור. מתרשים 3 עולה כי משנת2012 ועד לשנת2014 גדל המספר השנתי של בני אדם שנדבקו בברוצלוזיס בישראל באופן ניכר: מ-183 בשנת 2012 ל-598 בשנת2014 . מדובר בגידול של יותר מפי שלושה במספר הנדבקים במחלה. מלוח 1 עולה כי בשנים 2012 ו-2013 רובם המכריע של החולים בברוצלוזיס היו מאזור הדרום; בשנים אלה, על בסיס הנתונים מתרשים 3 ומלוח1 יחדיו, עולה כי מעל80% מן החולים בארץ היו מאזור הדרום. אולם בשנת 2014 עלה מספר החולים בברוצלוזיס באופן ניכר בכמה אזורים אחרים בארץ; באותה שנה קרוב למחצית בני האדם שנדבקו במחלה היו מחוץ לאזור הדרום (44% .)מן החולים לצורך הדגמה: בעכו - דווח ב-2013 על22 חולים בברוצלוזיס ובשנת 2014 גדל המספר ל-139 ; בחדרה- לא דווח על תחלואה בשנת 2013 לעומת זאת בשנת 2014 דווח על 65 ;בני אדם שנדבקו במחלה בירושלים - ב-2013 דווח על תשעה חולים ובשנת2014 המספר גדל ל-37 . יוצא כי מאז נודע לשו"ט כי שיעורי תחלואת בני האדם בברוצלוזיס באזור הדרום גבוהים, לפחות החל מ -2012 , ועד שהחלו במבצע למזעור המחלה בעדרי הצאן בנגב - באפריל 2014 - חלפו כשנתיים במהלכם בני אדם רבים ובאזורים נוספים בארץ נדבקו במחלה. .מאז שהחלו השו"ט במבצע, כפי שגם צוין לעיל, מצביעים הנתונים על ירידה בתחלואת בני אדם בבברוצלוזיס. על מנהל השו"ט בשדה לוודא כי הלשכות הווטרינריות האזוריות יישמו את הנחייתו לבדוק לפחות 80% מעדרי הצאן בארץ. . מן האמור לעיל עולה כי בשנים שקדמו לשנת2014 - בה החל המבצע ובה היה גם שיא בתחלואת בני אדם בברוצלוזיס - לא עשו השו"ט פעולות מספקות למניעת התחלואה בה בקרב הצאן: שיעורי עדרי הצאן שבדקו השו"ט היו נמוכים; בידי השו"ט היה רק מידע חלקי בלבד על עדרי הצאן ומקומם בנגב אף שבאזור זה שיעור העדרים הנגועים בברוצלוזיס הוא גבוה; השו"ט לא פעלו לאכוף על בעלי העדרים את חובת החיסון של הצאן ועקב כך כ-70% מעדרי הצאן בנגב לא חוסנו נגד ברוצלוזיס. גם פעולות להמתת בעל י חיים נגועים בברוצלוזיס כדי להבטיח שעדרים יישארו נקיים מן המחלה לא נעשו באופן שיטתי. משרד מבקר המדינה מעיר לשו"ט כי הגם שהאחריות לחיסון עדר מוטלת על בעליו, הרי שאי- ביצוע פעולות מניעה מספקות על ידי השו"ט תרמה להתפתחותם של תנאים שאיפשרו התפשטות המחלה בקרב צאן וגמלים בנגב וגידול במספר בני האדם שנדבקו בה. ואכן, שיעור עדרי הצאן הנגועים בברוצלוזיס בנגב הגיע בשנת 2016 לכ-26% . על השו"ט להקפיד על ביצוע פעולות למניעת התפרצות מחלות בעלי חיים. לשם כך יש לבצע באופן שוטף פעולות לעדכון המידע על בעלי החיים, לחסנם, לבצע בדיקות אבחון כנדרש ולוודא שעדרים נקיים ממחלה. באופן זה ניתן יהיה להפחית את הסכנה של התפרצות מחלות, ולמנוע מצב דומה לזה שאירע במקרה של מחלת הברוצלוזיס בצאן. על השו"ט להפיק לקחים ממקרה זה כדי למנוע הישנות מקרים כאלה. השו"ט ידעו עוד ב-2012 על הגידול בתחלואת בני אדם בברוצלוזיס באזור הדרום וכן כי מספר החולים גדל ביותר מפי שלושה בשנים 2014-2012 . הם גם ידעו עוד בשלב הראשון של המבצע כי שיעור גבוה מעדרי הצאן בנגב נגועים במחלה. עם זאת, רק באוקטובר 2015 החלו השו"ט להמית בעלי חיים נגועים בברוצלוזיס כדי לנקות את העדרים בנגב מן המחלה. יוצא כי, במשך לפחות שלוש שנים - איפשרו השו"ט מצב שבו בעלי חיים נגועים ממשיכים לחיות בנגב ולהיות מקור להתפשטות המחלה בקרב עדרי המקנה, ומקור להדבקה של בני אדם נוספים בברוצלוזיס באזורים שונים של הארץ. עולה אפוא, כי במשך שנים נמנע המשרד, מתוך שיקולים שמתחשבים במאפיינים הייחודים של האוכלוסייה הבדואית בנגב, להפעיל את סמכותו כאשר היה צורך להמית בעלי -חיים נגועים בברוצלוזיס שהיו שייכים למגדלים מקרב אוכלוסייה זו. במסגרת המבצע ידע המשרד כי יש שיעור גבוה של עדרי צאן נגועים בברוצלוזיס בנגב והם מהווים מקור להתפשטות המחלה במקנה ומסכנים את בריאות הציבור; אולם כיוון שלא יכול היה לשלם פיצוי למגדלים שהפרו את הפקודה דחה את פעולות ההמתה עד שהיה בידיו נוהל מיוחד על פיו יכול היה לשלם לפנים משורת הדין פיצויים למגדלי צאן ותקציב מיוחד שיאפשר לו לעשות כן. משרד החקלאות נימק בהרחבה את החלטתו לדחות את פעולת ההמתה של בעלי חיים נגועים בברוצלוזיס בנגב. משרד מבקר המדינה מעיר לו, כי עליו להפיק לקחים מאופן הטיפול במחלת הברוצלוזיס בנגב בנוגע ליכולתו להפעיל בעתיד את סמכותו באירועי חירום של התפרצות מחלות בבעלי חיים כדי למנוע את התפשטותן. לקבלת ההחלטות לעניין הפעלת סמכות זו השלכות מרחיקות לכת שכן דחייה של פעולות המתה של בעלי חיים הנגועים במחלות שעוברות לבני אדם עלולה לפגוע בבריאות הציבור בארץ. נמצא כי בשנתיים הראשונות לכהונתו אישר מנהל השו"ט 15 בקשות לייבוא תרכיבים37 שהגישה האגודה למשרד, מבלי שפנה להתייעץ עם הלשכה המשפטית בקשר לכך. אי ההתייעצות עם הלשכה המשפטית אינה עולה בקנה אחד עם הוראות ההסדר הזמני. קביעת דרכי ניטור ברפתות הכרחית כדי שאם פרה או עגל יחלו בברוצלוזיס, לא תתפשט המחלה ברפת. עוד העיר משרד מבקר המדינה, כי המקרים האמורים של תחלואה ברפתות, ובעיקר האירוע בשנת 2015 ברפת גדולה בדרום הארץ, ממחישים את הסכנה של זליגה של מחלת הברצולזיס מן הצאן אל הבקר ואת הצורך לקדם באופן נמרץ את השגת היעדים שקבע משרד החקלאות עוד בשנת 2014 - למזער את מחלת הברוצלוזיס בעדרי הצאן בנגב. . מדינת ישראל חשופה בקביעות למחלת הברוצלוזיס, ותפקיד השו"ט במשרד החקלאות לפעול למניעת התחלואה ולמזעורה בקרב חיות משק. פעולות השו"ט למניעת תחלואה של חיות משק במחלה לא היו מספקות ולא היה בהן די כדי למנוע את התפשטות מחלת הברצולוזיס בנגב. רק לאחר שהחלו השו"ט בשנת 2014 במבצע למזעור המחלה בעדרי הצאן בנגב הם החלו לבדוק באופן שיטתי את עדרי הצאן באזור, לחסנם ולנקות את העדרים מבעלי חיים נגועים שנמצאו בהם. על השו"ט להמשיך לבצע פעולות אלה כדי למזער את מחלת הברוצלוזיס בעדרי הצאן. עוד עליהם לפעול לבצע ניטור ומעקב ברפתות כדי למנוע הישנות מקרים של בקר שנפגע מן המחלה. ביצוע פעולות השו"ט במסגרת המבצע למזעור המחלה נתקל בקשיים. לפי הסברי משרד החקלאות לא ניתן היה להמית צאן נגוע בברוצלוזיס של מגדלים בדואים בנגב בלי לשלם להם פיצוי, גם אם הפרו את הפקודה ולא היו זכאים לכך. עקב כך דחה המשרד המתה של בעלי חיים נגועים במחלה במשך תקופה ארוכה עד שגייס תקציב מיוחד לפיצוי המגדלים, לפנים משורת הדין ולפי נוהל מיוחד. נוסף על כך התגלע במשרד סכסוך עבודה שנגע לעניין גיוס עובדים במיקור חוץ עבור המבצע; הדבר פגע ביכולתו של המשרד להוציא לפועל את תכניות המבצע, ובשלהי 2017 הפסיק המשרד את המבצע באיבו. נוכח נתוני השו"ט במועד הפסקת המבצע, לפיהם שיעור עדרי הצאן בנגב הנגועים בברוצלוזיס עדיין גבוה - כ-19% - .יעדי המבצע במועד הפסקתו עדיין היו רחוקים מהשגה .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החקלאות כי כל עוד לא הושגו היעדים הנוגעים למזעור המחלה היא מוסיפה להתפשט ולסכן את בריאות הציבור, פוגעת בענף הצאן, מסכנת את ענף הבקר ומטילה על המדינה עלויות כלכליות הנובעות מכל אלה. נוכח האחריות המוטלת עליו למנוע התפשטות של מחלת הברוצלוזיס בישראל, וככל שניתן לממש אפשרות עליה דובר - לחדש את המבצע שהופסק באיבו, על המשרד לשנס מותניו ולעשות זאת בהקדם. משרד מבקר המדינה מעיר, כי היות שעבור כל אחת מ -15 הבקשות שהגישה האגודה היה צורך בקבלת החלטה לייבא תרכיב על פי מספר מסוים של מנות ולשם כך נדרש אישור חדש של מנהל השו"ט, היה עליו על פי ההסדר הזמני, לפנות להתייעצות עם הלשכה המשפטית בקשר לכך; זאת גם אם לא מדובר בתרכיבים חדשים שהאגודה מבקשת לייבא. בנוגע לתשובתו של מנהל השו"ט, שפירש את ההסדר באופן שלפיו היה עליו לפנות להתייעצות עם הלשכה המשפטית רק במקרים שבהם האגודה מבקשת לייבא תרכיב בפעם הראשונה, מעיר משרד מבקר המדינה שאחת הבקשות הייתה לייבא תרכיב שהאגודה לא ייבאה קודם לכן, אך גם במקרה זה לא פנה מנהל השו"ט ללשכה המשפטית להתייעצות. מן האמור עולה חשש שהעובדת הייתה במצב של ניגוד עניינים ב עת בדיקת תיק התרכיב והגשת חוות דעתה עליו לממונה על המחלקה. על פי החלטת הממשלה היה על המשרד להשלים את כתיבת הנוהל בעניין תנאי ייצור נאותים עד דצמבר 2016 . בתשובה מיוני2017 למשרד מבקר המדינה מסר הממונה על מחלקת התרכיבים כי אמנם הושלמה כתיבת הנהלים הנוגעים לאישור תרכיבים וטרינריים והם פורסמו לציבור, אך עדיין לא הושלמה כתיבתו של הנוהל בנוגע לתנאי ייצור נאותים של תרכיבים. עלה כי משרד החקלאות לא עדכן את תקנות התרכיבים וכי מיום שהותקנו ועד סיום הביקורת, ספטמבר 2017 - יותר מארבעה עשורים- עדיין חסרות התקנות את הוראות הביצוע הנדרשות. ללא עדכון תקנות התרכיבים היה מקום שמשרד החקלאות יקבע לכל הפחות נהלים שיפרטו את כל הוראות הביצוע הנחוצות, אולם עד העשור הנוכחי המשרד לא עשה כן. רק בשנים האחרונות החל המשרד לקבוע ולפרסם נהל ים הנוגעים להיבטים השונים של ייצור וייבוא של תרכיבים, לידיעת יצרני התרכיבים והיבואנים. כך לדוגמה, רק בספטמבר 2016 קבע המשרד נוהל שמנחה את היצרנים והיבואנים בנוגע למבנה ולתכולה של תיק התרכיב שהם מגישים לשו"ט. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החקלאות, כי מן הראוי שיפיק את הלקחים ממקרה זה כדי שבעתיד, במקרים שבהם יאפשר לנושא משרה להיות מעורב בעניינים שיש לו זיקה אליהם, הוא יתעד את סיכום ההחלטה המשפטית בנושא ואישורה. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החקלאו ת כי עליו לטפל בהקדם בחסמים המעכבים את תיקון תקנות התרכיבים. כמו כן עליו לתת את הדעת ללוח הזמנים שנקבע לשם כך בהחלטת הממשלה, ואם לא יוכל לעמוד במועדים שנקבעו - לפנות לממשלה ולבקש ארכה. בבירור שעשו נציגי משרד מבקר המדינה עם מבקר הפנים במחצית השנייה של 2017 הוא מסר כי אף עלפי שחלפה יותר משנה וחצי מאז הגיש את הדוח להנהלת משרד החקלאות, היא לא דנה בממצאיו. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת משרד החקלאות כי אי-קיום דיון של הנהלת המשרד בממצאי מבקר הפנים אינו עולה בקנה אחד עם האמור בחוק. הביקורת הפנימית מיועדת לייעול ותיקון של עבודת המש רד. המשרד אף משקיע בה משאבים כספיים, ולכן אי-דיון בממצאי הביקורת כמוהו כבזבוז משאבים. עוד יש בכך כדי לפגוע במעמדו של מבקר הפנים. על משרד החקלאות לפעול כדי להשלים בהקדם את עדכון תקנות התרכיבים ואת החלק החסר בנהלי הביצוע בנושא. נוהל בנוגע לתנאי ייצור נאותים יאפשר לשו"ט להגביר את הפיקוח על איכות התרכיבים; הוא נדרש גם ליצרנים ישראלים המעוניינים לשווק את תרכיביהם למדינות מפותחות הדורשות עמידה בתנאי ייצור נאותים. לו ביצעו השו"ט פעולות ניטור ברפתות הם עשויים היו לגלות באותה רפת את דבר קיומה של המחלה בשלב שבו נפגעו ממנה מספר קטן של פרות - קודם התפשטותה; והיה סיכוי למנוע את הנזקים הגדולים שצוינו לעיל. משרד מבקר המדינה מעיר לשו"ט, כי היה עליהם לקבוע דרכי ניטור ומעקב ברפתות בנוגע לברוצלוזיס, כאמור במכתבו מפברואר 2015 של מנהל השו"ט בשדה. אירוע הברוצלוזיס שהתגלה ברפת כמה חודשים לאחר שנשלח מכתב זה היה צריך להמריץ עוד יותר את השו"ט להשלים משימה זו; אך כאמור, גם בשלהי שנת 2017 עדיין לא קבעו השו"ט דרכי ניטור ומעקב ברפתות.
בשאלון שמילאה העובדת עם תחילת עבודתה במשרד היא לא ציינה כי בן משפחתה היה שותף לפיתוח תרכיב וטרינרי.