צבא ההגנה לישראל . היבטים בטיפול בנושאי בטיחות ביבשה בצה_ל - צבא הגנה לישראל - נושאים מבצעיים בביקורת עלה, כי יכולתם של בעלי תפקידים להשתמש במערכת "הגלילית " כמקור מידע היא מוגבלת, הן בשל אופן ההזנה של אירועים במערכת והן בשל מגבלות יכולותיה של המערכת עצמה. כך למשל, יחידות אינן יכולות לגזור מן המערכת אירועי בטיחות במאפיינים הרלוונטיים להן, לצורכי למידה וכסיוע בעת הכנת תרגיל ולקראת אימון. אי לכך, המערכת במתכונתה הנוכחית אינה מאפשרת ל הפיק באופן מלא את המצופה ממנה בהתאם לייעודה. בביקורת נמצא, כי יחידות חה"א אינן מזינות אירועי בטיחות שאירעו ביבשה למערכת "הגלילית ", אלא למערכת ממוחשבת אחרת, המשמשת רק את חה"א; ואילו רק על חלק מאירועי הבטיחות ביבשה מדווח חה"א למבק"א יבשה מפעם לפעם, וזאת ידנית ולא בהזנה ישירה למערכת "הגלילית". כך, הנתונים במערכת "הגלילית " אינם כוללים את כל אירועי הבטיחות היבשתיים שהתרחשו בחה"א. . משרד מבקר המדינה מעיר, כי על פי הוראת מבק"א יבשה, מערכת"הגלילית " אמורה לשמש בסיס הנתונים המלא של כל אירועי הבטיחות היבשתיים בצה"ל. במצב הדברים שנמצא בביקורת, נראה כי תמונת מצב הבטיחות העולה ממערכת "הגלילית" אינה משקפת נכונה את המציאות ועלולה להטעות את מקבלי ההחלטות. זאת ועוד, העובדה שהצגת תמונת המצב לרמה המטכ"לית ולפורומים שונים מחייבת נתונים נוספים על מערכת "הגלילית ", מלמדת, כי מסד הנתונים הקיים במערכת אינו מספק וכי ההוראה אינה מקוימת. בכך יש פתח לפערי מידע. מהביקורת עולה, כי צירוף תחקירים ל אירועי בטיחות שהוזנו למערכת "הגלילית " בעוצבת "געש" ובמל"י, לוקה בחסר. תופעה זו של אי -צירוף תחקירים עלולה לפגוע בתהליכי הפקת לקחים ובשיתוף מידע בין יחידות צה"ל בהקשר של אירועי בטיחות. . עלז"י ועל מבק"א יבשה לבחון אם ההוראות הקיימות לגבי חובת הזנתם של כל אירועי הבטיחות למערכת "הגלילית " הן מעשיות, בהתחשב בקושי של יחידות להזינם כפי שתואר בפרק זה, ובמידת הצורך לפעול לתיקונן. כמו כן, עליהן לבחון מהן הסיבות לקשיים בשימוש במערכת, ובמידת הצורך - לפעול לשיפור השימוש בה. על מבק"א יבשה, על מפקדי היחידות ועל קציני הבטיחות לקיים פיקוח ובקרה יעילים על הזנת אירועי בטיחות ותחקירים למערכת "הגלילית ". כל זאת על מנת לוודא, כי התמונה העולה מהמערכת תשקף את המצב לאשורו, תיתן מענה לצרכים של דרגי השטח, ותשמש בסיס נתונים מלא ונכון לבניית תמונת מצב של הבטיחות היבשתית בצה"ל המוצגת למטכ"ל ולפורומים שונים. במצב זה לא יהיה למבק"א יבשה צורך באיסוף נתונים נוספים על אודות אירועי בטיחות ממקורות אחרים (מפקדים , קציני בטיחות, בתי חולים ועוד) ובאמצעים שונים, דבר המהווה פתח לפע רי מידע בבסיס הנתונים. משרד מבקר המדינה מעיר , כי מל"י, מרכזיו והיחידות המתאמנות בו, וכן עוצבת "געש" ויחידותיה, אינם מקיימים את הוראת אמ"ץ ואת הוראת מבק"א יבשה בנושא הדיווח. כפועל יוצא מכך, מערכת "הגלילית" אינה נותנת תמונה מלאה על אירועי הבטיחות שהתרחשו ביחידות אלו. משכך, תמונת מצב הבטיחות ביחידות אלה היא חלקית, ואינה מאפשרת בהכרח להסיק את המסקנות המתבקשות מהיקף האירועים וממאפייניהם. עד לסיום הביקורת, אוגוסט 2016 , לא עודכנה פק"א מערך הבטיחות בהתאם לשינויים שקיבלו ביטוי במסמך אפיון מערך הבטיחות. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על ז"י לוודא, שפק"א מערך הבטיחות תעודכן, ותושלם התקינה במערך הבטיחות בהתאם. על פי נתוני מבק"א יבשה, ביולי 2016 היו בז"י39 .קציני בטיחות בתקן מלא בביקורת נמצא, כי 20 )מהם (כמחציתם לא עברו את ההכשרה לתקן מלא (שנמשכת ארבעה שבועות), אלא קורס מקוצר, שמשכו שבוע ימים (קורס בטיחות נע"ת). .משרד מבקר המדינה מעיר לז"י, כי האמור במסמך פיתוח מערך הבטיחות אינו עולה בקנה אחד עם האמור בפק"א מערך הבטיחות: שעה שעל פי הפק"א השתתפות בקורס תקן מלא היא תנאי למינוי, מסמך פיתוח מערך הבטיחות מאפשר למנות קצין בטיחות בתקן מלא גם אם לא השתתף בקורס כאמור. כיוון שכך, ישנם קציני בטיחות בתקן מלא הממלאים תפקידם על אף שלא עברו הכשרה מלאה, כפי שנקבע בפק"א האמורה. נוכח הפער בין הפק"א לאמור במסמך פיתוח מערך הבטיחות, וכן נוכח ריבוי קציני הבטיחות בתקן מלא שאינם עוברים את ההכשרה המלאה הנדרשת על פי הפק"א, על ז"י ועל מבק"א יבשה לבחון את סוגיית הכשרת קצין הבטיחות בהתחשב בשינויים שחלו עם השנים (במבנה יחידות, תקציב וכוח אדם), ובהתחשב ביכולתה להכשיר את קציני הבטיחות במועד; ולקבוע כלל אחיד להכשרת קציני בטיחות בתקן מלא. .הבטיחות היא בראש ובראשונה באחריותם של המפקד ים בצה"ל ברמות השונות. היא הכרחית בכל משימה צבאית, ומהווה חלק בלתי נפרד מהמקצועיות ומאיכות הביצוע הנדרשות לה. רמה גבוהה של בטיחות הנסמכת על ניהול סיכונים תורמת לצמצום פגיעות בנפש וברכוש , ומכאן חשיבותה הרבה כחלק מליבת העשייה הצבאית. שיפור רמת הבטיחות תלוי, בין היתר, בקיומם של תהליכ י למידה , הסקת מסקנות והפקת לקחים מאירועי בטיחות, והדבר מחייב בסיס מידע מהימן. בסיס המידע המרכזי בצה"ל לעניין זה הוא מערכת "הגלילית" , ומכאן חשיבותה הרבה של הזנת אירועי בטיחות למערכת זו. צירוף תחקירי אירועים על לקחיהם להזנות במערכת "הגלילית", חיוני לשם למידה רוחבית בנושאי בטיחות בצה"ל והפקת לקחים. הזנה לא מלאה של אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" ואי-צירוף תחקיריהם כאשר נדרש, פוגעים בבסיס המידע המשמש ללמידה , להסקת מסקנות, להפקת לקחים ולמתן הנחיות חוצות-ארגון בתחום הבטיחות בצה"ל. במצב זה נאלצת מבק"א יבשה לאסוף נתונים נוספים על אודות אירועי בטיחות ממקורות אחרים (מפקדים, קציני בטיחות, בתי חולים ועוד) ובאמצעים שונים, דבר המהווה פתח לפערי מידע בבסיס הנתונים. קציני הבטיחות היחידתיים מסייעים למפקדים בקיום שגרת בטיחות ביחידה ובהעלאת רמת הבטיחות בה; בביקורת עלו פערים בהכשרתם. תכנית בטיחות יחידתית היא כלי מרכזי בניהול שגרת הבטיחות, בניהול סיכונים, באיתור נקודות תורפה בטיחותיות ביחידה ובטיפול בהן; בביקורת עלו ליקויים בכתיבת תכניות בטיחות יחידתי ות ביחידות שנבדקו. בנוסף לכך, בביקורת עלה כי ההוראה בנושא הגבלת אימונים על פי מזג האוויר לא קוימה כלשונה. על הדרגים השונים בצה"ל לפעול לתיקון הליקויים העולים מדוח זה, וזאת על מנת לשפר את רמת הבטיחות בצה"ל ולצמצם עד כמה שניתן את הסיכון לפגיעה בנפש. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ההוראות בנושא בדיקת עומסי חום או קור באימונים אינן מקוימות כנדרש. מצב זה עלול לגרום לסיכון מיותר לחיי אדם. על מבק"א יבשה לוודא כי מפקדי צה"ל ברמות השונות מקפידים הקפדה יתרה בנושא זה, ועליה להטמיע את חשיבותו באמצעים השונים העומדים לרשותה. . מן הממצאים שהובאו לעיל עולים ליקויים בנושא אישורי תכניות הבטיחות היחידתיות והחתימות עליהן, בדרגים השונים, הן בעוצבת "געש" וביחידותיה , והן במל"י ובמרכזיו , וכן ליקויים שונים באופן כתיבתן. הליקוי החוזר ונשנה של הנחיות ודגשים של דרג ממונה בנוגע ליעדים וסיכוני בטיחות, שאינם זוכים להתייחסות בתכניות של הרמות הכפופות, הן בעוצבת "געש" וביחידותיה והן במל"י ובמרכזיו, ראוי לתשומת לב מיוחדת של ה דרגים הממונים. גם הישנותן של פגיעות חיילים מבעלי חיים בעוצבת "געש" וביחידותיה ראויה לקבל ביטוי בתכניות שלהן. כאמור, מטרתה של תכנית הבטיחות היחידתית היא לרכז את כלל הפעולות ביחידה לשם הורדת רמת הסיכונים בה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי כתיבת תכנית בטיחות יחידתית שלא בהתאם להוראה של מבק"א יבשה עלולה לפגוע בתכנון הפעולות הנדרשות לשם הורדת סיכונים וקיום רמת סיכונים סבירה ביחידה, וכן עלולה לפגוע באיתור כשלים ובמתן מענה לכשלים אלו. בביקורת נמצא, כי ככלל, אין פקודה או הוראה הקובעות את חובתם של קציני בטיחות בנע"ת לעבור הכשרה מסוימת בבטיחות כתנאי למינוי לתפקידם. . משרד מבקר המדינה מעיר, כי הוראת מבק"א המטילה חובה על מפקדים לוודא הכשרתו ש ל קצין בטיחות בנע"ת ב"קורס מחייב", אינה קובעת מהו אותו קורס. נוכח אחריותם של קציני בטיחות בנע"ת, הזהה לאחריותם של קציני בטיחות בתקן מלא, על מבק"א יבשה לקבוע מהי ההכשרה המסוימת המחייבת לכל קצין בטיחות בנע"ת, ולעגן חובה זו בפקודה או בהוראה. היעדר קביעה כזו ע לול ליצור פערי ידע בקרב קציני הבטיחות שישפיעו על רמת הבטיחות ביחידות. בביקורת נמצא, כי בתכנית הבטיחות היחידתית של העוצבה ושל יחידותיה לשנת 2016 אין התייחסות לפגיעות חיילים מבעלי חיים, זאת למרות ריבוי המקרים בשנת 2015 , ולמרות הסכנה הגלומה בפגיעות מסוג זה, עד כדי פגיעה בחיי אדם. על עוצבת "געש" ועל יחידותיה לתת ביטוי בתכנית הבטיחות היחידתית לנושא פגיעות חיילים מבעלי חיים, בדגש על דרכי מניעה והתמודדות, שיפורטו בניהול הסיכונים. כמו כן, על מבק"א יבשה לנתח את אירועי פגיעות חיילים מבעלי חיים, וזאת על מנת להסיק מסקנות ולצמצם הישנותן של פגיעות אלו בצה"ל. משרד מבקר המדינה בדק את הזנתם למערכת "הגלילית " של אירועי בטיחות יבשתיים באימונים שהתרחשו במל"י ובמרכזי ו6"; בעוצבת "געש ויחידותיה; ובחה"א. בביקורת עלה שלמערכת "הגלילית " לא מוזנים כל האירועים, כפי הנדרש בהוראת מבק"א בנושא הדיווח; כי גורמים שונים בצה"ל מחליטים עצמאית על כללי הזנת האירועים למערכת "הגלילית "; וכן עלו טענות על קשיים בהזנת הנתונים למערכת. להלן פרטים:
משרד מבקר המדינה מעיר, כי כיוון שמדובר בשינוי הוראת מבק"א, מן הראוי שאישור כזה יינתן בכתב ועל ידי ראש מבק"א, ויפורטו בו: סוג האירועים שיש להזין, פרק הזמן שלגביו חל האישור, ההנמקה לאישור החריג וכיו"ב. זאת, במיוחד מאחר שמשמעותו של אישור כזה היא צמצום מסד הנתונים על אודות אירועי הבטיחות היבשתיים בצה"ל, ועקב כך - פערי מידע בבסיס הנתונים.