רשות שדות התעופה . בטיחות התעופה האזרחית .עלה כי הגם שבהערות דוח המבדק האחרון של ICAO בשנת2016 נכללה המלצה .לישראל להקים רשות חקירה עצמאית, שהיה אחד הסיבות לירידת הציון של מדינת .ישראל בתחום חקירת תאונות כלי טיס מ -91% ל-63% ,נכון למועד סיום הביקורת, .מרץ 2022 ,לא הוקמה רשות חוקרת עצמאית בהתאם לסטנדרטים ה בין-לאומי ים .שקבע ICAO. הפער מתחדד על רקע הודעת מת"חל-ICAO ביוני2017 , כי הנושא של .הקמת רשות חוקרת עצמאית יטופל עד 1.3.19 . .מהאמור לעיל ומלוח 14 עולה כי אף שנושאי השאלונים היו ידועים מראש ואף .שניתנה דחייה של יותר משבעה חודשים לשיפור ההיערכות למבדק , ההערכה .העצמית של משרד החוקר הראשי שיינתן מענה מספק ל-90 נושאיםהייתה הערכת .יתר, לעומת המצב בפועל שניתן מענה מספק ל -68 נושאים דבר המשקף פער של .כ-32% ביחס לתוצאות ה בדיקה של ICAO. . משרד מבקר המדינה ממליץ לרת"א, למשרד החוקר הראשי ולמת"ח לפעול לעמידה .בסטנדרטים הבין -לאומיים הנדרשים, ולקראת מבדקים דומים בעתיד להיערך .מבעוד מועד להערכה נכונה את רמת המוכנות, ולפעול ככל האפשר להעלאתה עוד .לפני המבדק. .יצוין כי נתוני הדיווח על אירועי הבטיחות בלוח 9 אינם מובאים ביחס להיקף שעות .הטיסה, כך שאי אפשר להסיק מהם על רמת המודעות ועל תרבות הבטיחות שיש .בתחומי התעופה השונים. .משרד מבקר המדינה ממליץ לרת"א להציג ולבחון את הדיווחים על אירועי הבטיחות .בכל תחום תעופה ביחס להיקף שעות הטיסה, זאת לשם בחינת השינויים ברמת .הדיווח ביחס להיקף הפעילות בכל תחום. השיעור הנמוך של המלצות החוקר הראשי המתקבלות ומיושמות מלמד שלא תוקנו .מרבית הליקויים שהעלה החוקר הראשי, ויש בכך פגיעה במטר ת החקיר ה של אירועי .בטיחות - הפקת לקחים ומניעת תאונות ותקריות בעתיד. .משרד מבקר המדינה ממליץ לחוקר הראשי ולרת"א לדון ולבחון את הסיבות לשיעור .הנמוך של ההמלצות שהתקבלו ושל יישום ההמלצות שהתקבלו, לצורך מימוש .תכלית החקירה הבטיחותית, שהיא תיקון הליקויים לשם מניעת אירועים בטיחותיים, .תאונות ותקריות בעתיד ושיפור רמת הבטיחות של התעופה האזרחית. .בעקבות המבדק מ- 2016 ירד הציון של מדינת ישראל בתחום חקירת תאונות כלי טיס .מ-91% ל-63% . בהתאם לכך ירד הציון הממוצע הכולל של ישראל בשמונה התחומים .האמורים לעיל מ- 88.7% ל- 85.28% והוריד את הדירוג הכללי שלה, המתייחס למידה .שבה המדינה עומדת בתקנים של ICAO והאפקטיביות של הגופים הרגולטוריים .התעופתיים שלה, מהמקום ה-19 למקום ה-39 (מתוך193 מדינות החברות ב-ICAO) . .נכון ליוני 2022 הדירוג הכללי של ישראל ירד למקום52 . בדוח המבדק צוינו שלושה .אלמנטים קריטיים שציונם בתחום חקירת תאונות כלי טיס היה הנמוך ביותר: כישורי .כוח אדם, הדרכה ואימון - 81.18% ; הדרכה טכנית, כלים ואמצעים- 81.70% ; תקנות .- 81.89% . .הסיבות העיקריות שהביאו להורדת הציון מ-91% ל-63% היו היעדר רשות עצמאית .לחקירת תאונות כלי טיס והגדרת סמכויותיה בחקיקה ראשית (ציון 33%); אי-התאמה .של תקנות החקירה לדרישות ICAO (ציון54% ); מדיניות הדרכה ואימון של החוקרים .(ציון 71% ); כשירות כוללת של החקירות (ציון57%.) .עולה מהאמור שרת"א כגוף המאסדר של תחום התעופה, נדרשת לפעילות רבה מול גופי .התעופה בארץ ובעולם במגוון נושאים בתחום הסייבר, והדבר מצריך כוח אדם מיומן .ומקצועי וכן תקציב. נכון להיום אין ברת"א היכולות לשפר את מצב האסדרה בתחום .הסייבר בתעופה בהעדר חקיקה מסמיכה כאמור , וגם מאחר שעלו פערים מסוימים בהיבטי .כוח אדם ותקציב. .עולה מהלוח כי שיעור ההמלצות שקיבלה רת"א ויישמה במלואן בשנים 2017 - 2021 . נע בין25% ל-50% , ובשלוש השנים2019 - 2021 נע השיעור בין25% ל-33% .בלבד .בשנים 2017 ו- 2018 ניתנו למת"ח שבע וארבע המלצות בהתאמה, אך אף אחת מהן .לא התקבלה, וממילא לא יושמה. .הגם שמאז המבדק משנת 2014 יישמה רת"א חלק מההשלמות הנדרשות, כמה נושאים .עדיין לא טופלו וחלקם עדיין בתהליך יישום , עלה כי בעקבות מבדק נוסף של ICAO . בישראל בשנת2016 , בתחום חקירות תאונות כלי טיס כאמור לעיל, פחת הציון הכולל של .ישראל ודירוגה ירד ממקום 21 למקום ה-39. נכוןליוני 2022 הדירוג הכללי של ישראל ירד .למקום 52 . .ממסמך של רת"א מיולי 2020 ומדברי ההסבר להצעת תיקון חוק הטיס, עולה כיגם לאחר .ביצוע הפעולות כאמור הציוד של חיל האוויר שבו נעשה שימוש לניהול התעבורה האווירית .האזרחית לא מקיים את דרישות ICAO לעניין הביצועים והתחזוקה , ורת"א לא יכלה לבצע .בו בדיקות אזרחיות משום שהמערכת היא צבאית ולרש"ת לא הייתה גישה למידע עליה, .ומשום שנוהלי התחזוקה של חיל האוויר אינם עומדים בסטנדרטים אזרחיים כמתחייב .מדרישות ICAO . .ממסמכי רת"א עולה כי מערכת זו הגיעה במהלך השנים למצב שבו אי אפשר לתחזק .אותה לאורך זמן בש ל עלויות גבוהות והתיישנות רכיביה. נוסף על כך, בגלל התיישנות .המערכת אי אפשר לבצע בה שינויים והתאמות לסביבת פיקוח טיסה מתקדמת ומודרנית. .עלה כי במשך שנים הציוד של חיל האוויר המשמש את רש"ת ומערכת ARTS המיושנת .אינם עומדים בדרישות ICAO ובתקינה הבין-לאומית. .עוד עלה כי רש"ת אינה עומדת בהוראות חוק הטיס, שכן היא מפעילה מתקני עזר לטיסה .בלי שקיבלה אישור להפעלתם מהמנהל, ולכאורה היה על המנהל לנקוט נגדה פעולות .אכיפה 28 . ואולם רש"ת אינה יכולה להימנע משימוש במתקנים אלה, שכן הימנעות זו .משמעותה הפסקת הפעילות האווירית האזרחית במרחב הפיקוח התעופתי של ישראל. .רת"א כגוף המאסדר את תחום התעופה האזרחית בישראל אחראית, בין היתר, " על .שמירת רמה נאותה של בטיחות הטיסה". בחוסר יכולתה של רת"א למלא את תפקידה .לאורך זמן ולבצע בדיקות, בקרות ופיקוח נאותים על מתקני העזר לטיסה המיושנים של .רש"ת, על רמת תחזוקתם ועל עמידתם בתקן הבין -לאומי, עלולה להיות פגיעה ברמת .בטיחות התעופה בישראל. מדיניות אי-אכיפה או מתן פטור מקבלת אישור המנהל על .מתקני העזר לטיסה, למשך זמן ארוך, אינה פותרת את בעיית הבטיחות שעלולה לנבוע .משימוש במתקני עזר שאינם עומדים בתקן. התנהלות כזו אינה עולה בקנה אחד עם החוק .הישראלי ועם התקן הבין-לאומי שישראל מחויבת לו מתוקף חברותה ב -ICAO . .משרד מבקר המדינה ממליץ לרש"ת, לרת"א ולחיל האוויר לא להסתפק בהסדרת פטור .למתקני העזר לטיסה המיושנים, אלא גם לפעול לעמידת כלל המתקנים בהם עושה רש"ת .לניהול התעבורה האווירית בתקן הבן-לאומי, ובכללם המכ"מים ומערכת עיבוד מידע של .חיל האוויר, וכן מערכת ה- ARTS ,של רש"תעל מנת לשפר את רמת בטיחות התעופה .בפועל. .עלה כי יחידות הבקרה של חיל האוויר פועלות בסטנדרטים צבאיים, השונים מאלה של .התעופה האזרחית, ולא תמיד עולים בקנה אחד עם הכללים הבין -לאומיים המיועדים .לשמירה על בטיחות התעופה האזרחית שמדינת ישראל מחויבת להם. מנתוני רש"ת עולה .כי במשך חודשיים החל מ- 10.8.21 התרחשו 11 תקלות בתמונה האוויריתובהם: מטוס .שנעלם מהמסך; נפילות תמונה רגעית או לחמש שניות, ויכולת עקיבה נמוכה לאחר חזרת .התמונה; הופעה מאוחרת על הצג של מטוסים הבאים ממערב; אירועים מרובים של .מטוסים ממריאים מנתב"ג ועולים לתצוגה מאוחר; ומטוסים ממערב עם עקיבה נמוכה . .בתקלות ביחידות אלה יש פגיעה בבטיחות התעופה האזרחית הישראלית והבין -לאומי ת .הפועלת במרחב האווירי של ישראל ובניהול היעיל של התנועה האווירית האזרחית. משרד מבקר המדינה ממליץ לרש"ת ולחיל האוויר לבחון לעומק את רמת שיתוף הפעולה .ביניהם בכל הקשור לניהול התעבורה האוויר ית האזרחית, ואת הסיבות והגורמים, .האנושיים והטכנולוגיים, לריבוי התקלות, לשקול שדרוגים ועדכונים של המערכות .להגברת אמינותם, לבצע תחקירים ולהפיק לקחים בכל מקרה של תקלה, ליצור נוהלי .עבודה משותפים לרש"ת וחיל האוויר ולבנות מערכת תיאום הדדית, כל זאת כדי לשפר .את הה תנהלות ביחידות הבקרה, למנוע סיכונים מיותרים ולשפר את בטיחות התעופה .האזרחית בסטנדרטים המקובלים בעולם. .עלה כי בקשת רש"ת להגדלת טווח השעות שבהן יותרו טיסות לתעבורה אזרחית מאיחוד .האמירויות מעל שמי ישראל לא נענו אך אושרו גבהי חצייה נוספים. .המרחב האווירי המצומצם של ישראל הוא משאב לאומי הנדרש לשימושים צבאיים .וביטחוניים, אך גם לשימושים כלכליים, עסקיים ופרטיים, וכן לפיתוח קשרי החוץ של .ישראל, ועל כן יש חשיבות רבה להקצאתו באופן מיטבי. .עלה כי הגידול בפעילות התעופה הקלה הפנים -ארצית הפועלת במרחבים שמנהל חיל .האוויר, יוצר עומס על ניהול תנועה, דבר העלול לפגוע בבטיחות התעופה הפנים ארצית, .אך עקב חילוקי דעות בין רש"ת לחיל האוויר בסוגיית מימון פעילות זו של חיל האוויר, .נושא זה לא בא על פתרונו. .משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד התחבורה, לרש"ת, לרת"א ולחיל האוויר, לנוכח .הגידול בפעילות התעופה הקלה והפנים -ארצית במרחבים שמנהל חיל האוויר והעומס .הגובר עליהם, לפעול להגברת שיתוף הפעולה, ובכלל זה העברת המידע הרלוונטי הנדרש .לניהול התעופה האזרחית הפנים -ארצית מרש"ת לחיל האוויר, פתרון סוגיית התקציב .למימוש הפתרונות שהוצעו, לשם הפחתת העומס בניהול התנועה האווירית על ידי חיל .האוויר ושיפור הבטיחות. .עוד מומלץ, לנוכח הה תרחבות המתמשכת של פעילות התעופה האזרחית, למשרד .התחבורה, לרת"א ולמשרד הביטחון לבחון מפעם לפעם לעומק את הקצאת המרחב .האווירי לשימושים השונים מתוך התחשבות במכלול האינטרסים - הביטחוניים, בטיחות .התעופה האזרחית וניהול התעבורה האווירית, הכלכליים, ויחסי החוץ של ישר אל. עלה כי ניהול התעבורה האווירית האזרחית בישראל המתבצע ב דרך המשלבת מערכות .בקרה צבאית ואזרחית לוקה בתחומים רבים. הפער הטכנולוגי מהמקובל בעולם; חוסר .גמישות, חוסר יעילות וחוסר חדשנות; מערכות טכנולוגיות שאינן מקושרות ליצירת תמונה .אווירית אחידה; מערכות טכנולוגיות שאין להן רישוי בניגוד לסטנדרט הבין-לאומי; היעדר .מערך שליטה כולל; חוסר יכולת ליצור ממשק בין יחידות נת"א בישראל ומחוצה לה - כל .אלה מצביעים על פגיעה ניכרת בבטיחות התעופה האזרחית ותנועת המטוסים הפועלים .בישראל, בהיקף הקיבולת של התנועה האווירית ובניהול היעיל שלה. .עוד עלה כי הקמת יח ידת בקרה ראשית אזרחית ( יב"ר) שעל קידומה הוחלט בוועדת .האסטרטגיה של מועצת רש"ת בדצמבר 2017 בעלות שלכ-500 מיליון ש"ח, שהקמתה .צפויה להמשך 6 שנים, לא קודמה ולמעשה הוקפאה עקב הקורונה, ורק לאחרונה החלו .ברשת לפעול למימושו, ונכון למועד סיום הביקורת לא הושלם תיאום הקמתה מול חיל .האוויר . .מבקר המדינה ממליץ לרש"ת למשרד התחבורה ולחיל האוויר ולמשרד הביטחון לפעול .במשותף לקידום הקמת יב"ר אזרחית לניהול התעבורה האווירית, שתיתן פתרון ראוי לכלל .הליקויים. .עלה כי נושאים קריטיים הנוגעים לניהול התעבורה האווירית, שיש בהם סיכון על בטיחות .התעופה האזרחית ועל יעילות ניהול התעבורה האווירית, המחייבים שיתוף פעולה בין .רש"ת לחיל האוויר, אינם באים על פתרונם עקב מחלוקות בסוגיות שונות: מתן שירותים .הדדיים; שיפור איכות התמונה האווירית ואמינותה; ותנאים פיזיים ביחידות הב קרה .שיאפשרו להגדיל את כוח האדם במשמרת עקב הגידול בתנועה האווירית במרחב האווירי .של ישראל. עוד עלה כי תוקף ההסכם בין חיל האוויר לרש"ת פג ב- 31.12.19 ונכון למועד .סיום הביקורת לא חודש. שיתוף פעולה יעיל ויציב ישפר את רמת בטיחות ה תעופה האזרחית ואת ניהול התעבורה .במרחב האווירי של ישראל. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד התחבורה , למשרד .הביטחון, לרש"ת ולחיל האוויר לקיים דיונים במכלול הסוגיות שהועלו ולפעול לגיבוש .נהלים ודרכי עבודה מוסכמים , ולפעול למציאת פתרונות שיאפשרו הכנסת טכנולוגיה .חדשנית המקובלת בתחום התעופה האזרחית, ופ תרונות הנוגעים למגבלות הפיזיות שיש .לעבודת הפקחים, ולהגיע להסכמה בנושאי מחלוקת נוספים ובהתאם לחתום על הסכם .שירותים מעודכן בין חיל האוויר לרש"ת. .משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד התחבורה ולמשרד החוקר הראשי לפעול .לאימוץ מלא של התפיסה של הכללים הבין-לאומיי ם שקבע ICAO בהתאם לנהלים .כתובים, כמו שנקבע בעבר במבדק של ICAO , ולפעול להקמת חדר מצב ולהשלמת .הציוד הנחוץ. .משרד מבקר המדינה ממליץ לרת"א ולחוקר הראשי לבחון את הסיבות להבדלים .בנתוניהם, אם הם נובעים מהגדרה שונה של אירועי בטיחות או שיש הבדלים בנתוני .הבסיס שלהם, ובמידת הצורך להגדיר את אירועי הבטיחות במשותף כך שלא יהיו .פערים בנתוניהם. . מנתוני לוח13 עולה כי מאז שנת 2017 יש ירידה במספר דוחות החקירה הסופיים מ- .28 בשנת2017 ל-15 בשנת2021 , ירידה של כ -46% . בשנת 2020, עקבמשבר .הקורונה וירידת פעילות התעופה האזרחית, יצאו שמונה דוחות סופיים. .בשים לב , על פי לוח 11, שבחמש השנים, משנת 2017 ועד שנת2021 , מספר .הפצועים וההרוגים בתחום התעופה הספורטיבית היה 53 ו-10 בהתאמה, לעומת יתר .ענפי התעופה בהם מספר הפצועים וההרוגים באותה תקופה היה 27 ו-7 בהתאמה, .משרד מבקר המדינה ממליץ לחוקר הראשי לבחון מחדש את חשיבות חקירות .הבטיחות בתחום התעופה הספורטיבית. חקירה בטיחותית בתחום זה יש בה כדי .לקדם את הידע ולהפיק לקחים בקרב העוסקים בכך ולתרום לשיפור הבטיחות. .מלוח 13 עולה כי בשנים2019 - 2021 פחת מספר ההמלצות לעומת מספרן בשנת .2018 (מ-76 המלצות בשנת 2018 ל-37 המלצות בשנת 2021 ). ההמלצות ניתנות .לרת"א, לרש"ת למת"ח ולגופי תעופה שונים. שיעור ההמלצות שהתקבלו ושיעור .ההמלצות שיושמו נמוכים בעיקר ברת"א. בשנים 2017 - 2021 נע שיעור ההמלצות .שהתקבלו ויושמו על ידי רת"א בין 25% ל-50%. ממסמך היועץ חיצוני שהוגש לרת"א ביוני 2021 עולה כי תחום החיפוש וההצלה, .במקרה של תאונה שאינה בתחום שדה התעופה, אינו מוסדר במלואו, והתוצאה של .אי-ההסדר ה היא שמערך החיפוש והצלה , הפועל באמצעות הארגונים השונים, פועל .על פי נוהג ולא במסגרת מוסדרת ומוסכמת מראש באופן מלא, ובלי חלוקת תפקידים .וסמכויות בין הגורמים המעורבים. על כן ניהול אירוע חיפוש והצלה משתנה ממקרה .למקרה ומושפע מהחלטות אד -הוק ואלתורים שעלולים להוביל לתוצאה שאינה .אופטימלית. .עלה כי לא נקבע גורם מתכלל, בהתאם להמלצות ולסטנדרטים של ICAO , שירכז .את מאמצי החיפוש וההצלה הן בים והן ביבשה, למקרה של תאונה מחוץ לשדה .תעופה, ושיהיו בידיו הסמכויות המתאימות לניהול מיטבי של הגופים והמשאבים .ולתיאום בין הגופים הפועלים בשטח. .משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד התחבורה ולרת"א, כגוף המאסדר את תחום .התעופה והאחראי ליישום האמנה בתחום התעופה בישראל, לפעול עם הגופים .הרלוונטיים, כגון משטרת ישראל וגופי ההצלה, להסדרת נושא החיפוש וההצלה, .במקרים של תאונה מחוץ לשדה התעופה, בהתאם להמלצות ולסטנדרטים של .ICAO . .עלה כי המובילים האוויריים לא הוגדרו כתמ"ק ומשכך הם לא הם תחת הנחייתו המקצועית .של מערך הסייבר בכל הנוגע לפעולות לאבטחת מידע. עוד עלה כי יכולתה של רת"א .לפקח על המובילים האוויריים, מכוני הבדק ותעשיות הייצור מוגבלת בשל היעדר חקיקה .מסמיכה מתאימה. .עוד עלה כי בדיון ועדת ההיגוי מאוקטובר 2021 הוצג מצב ההגנה של המובילים האוויריים .בשנת 2021 לעומת שנת2019 לפי עשרה פרמטרים. מהנתונים שהוצגו לוועדת ההיגוי .עולה שחל שיפור ניכר אצל אחד המובילים האוויריים לעומת שנת 2019 והוא עומד .בתשעה מתוך עשרת הפרמטרים, ואילו שלושת המובילים האחרים נמצאים בתהליך יישום .להשלמת העמידה בכלל פרמטרים אלה. .משרד מבקר המדינה ממליץ לאסדר את כפיפות המובילים האוויריים בנושא הסייבר .להנחיות רת"א ובהנחיה מקצועית של מערך הסייבר, וזאת כדי שרת"א תוכל לוודא שהם .עומדים בכלל הפרמטרים שנדונו בוועדת ההיגוי מאוקטובר 2021 . . עוד ממליץ משרד מבקר המדינה, שוועדת ההיגוי תמשיך לעקוב אחר מצב ההגנה של .המובילים האוויריים ויתר גופי התעופה הרלוונטיים, ותוודא יישום עמידתם בפרמטרים .שהוגדרו על ידה.
.משרד מבקר המדינה ממליץ למת"ח להשלים הקמת רשות חקירה עצמאית בהתאם .לסטנדרטים הקבועים ב נספח 13 של האמנה ולמקובל בעולם, בהתאם להודעת ו ל- .ICAO ביוני2017 . זאת בשל ההכרח, שצוין בדברי ההסבר להצעת התיקון לחוק .הטיס, לתקן את חוק הטיס ולהתאימו להוראות האמנה, לדירקטיבה האירופית ולדין .הבין-לאומי הנוהג בעניין .