משרד הבריאות . המערך המבצעי של מד"א בשגרה ובעיתות חירום והסדרת תחום הרפואה הדחופה טרום-בית חולים הביקורת העלתה כי עד שנת 2015 שילב האגף את משימת הבקרות בתוכניות העבודה שלו, אך משנת 2016 .הפסיק לעשות זאת עוד עלה כי בפועל האגף לשע"ח לא ביצע ולו בקרה אחת בארבע השנים האחרונות, מאז ינואר 2014 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולאגףלשע"ח בו, כי הזניח במשך תקופה ארוכה את הפעלת הבקרה על כשירות מד"א למילוי תפקידיו בעיתות חירום. בהתחשב בכך שהמשרד מממן למד"א רכישת ציוד וקיום תרגילים להבטחת כשירותו - הוא נדרש לדעת מהן התפוקות של המשאבים שהוא מעביר למד"א מדי שנה, ואם משאבים אלה אכן יועדו למטרתם. על הנהלת משרד הבריאות לדרוש מהאגף לשע"ח לשלב בתוכניות העבודה השנתיות שלו בקרות על מד"א ולבצען. מאז הביקורת הקודמת במשך למעלה משש שנים, למרות ניסיונותיו של משרד הבריאות, לא עלה בידו ל הסדיר באופן מספק את הקשר שבין מד"א לאיחוד הצלה . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הצעדים שנקט עד כה - הפצת חוזר ואיום בהפסקת העברת ההודעות למוקד איחוד הצלה ובנטילת ההכרה בארגון כארגון חירום לאומי - לא הביאו לידי פתרון הבעיה, ולא מנעו את הפרסום של מספר הטלפון של איחוד הצלה כמספר לקריאות חירום. הדב ר גורם להטעיית הציבור עד כדי סכנת חיים, שכן היחיד שיכול לתת שירותי עזרה ראשונה ושירותי פינוי מלאים הוא מד"א. איחוד הצלה הוא ארגון המתנדבים הגדול ביותר העוסק במתן עזרה ראשונה. מטרתו לסייע למי שזקוק לעזרה רפואית והירתמותו הנרחבת לכך ראויה לכל הערכה. על משרד הבריאות לוודא גם כי מד"א עומד בהתחייבויותיו במזכר ההבנות ובחוזר המנכ"ל, ולהבטיח שהעבודה של מד"א תיעשה בשיתוף פעולה פורה עם איחוד הצלה זאת - מתוך שאיפה משותפת לסייע לציבור בשעת הצורך וכפי שצוין גם בדוח ועדת תדמור, מתוך תקווה והבנה ש"אִיׁש אֶת -רֵעֵהּו, יַעְזֹרּו; ּולְָאחִיו, יֹאמַר חֲזָק" (ישעיהו מ"א, ו'). .על משרד הבריאות לפעול לאלתר להסדרת יחסי הגומלין בין מד"א לאיחוד הצלה ולארגונים אחרים. על המשרד לאכוף גם את הנחייתו שכונני איחוד הצלה יופעלו במסגרת המנגנון של מוקד הכוננים הלאומי שמפעיל מד"א ולהבטיח פעילות מלאה של היישומון. על המשרד לנקוט צעדים מעשיים שיחייבו את איחוד הצלה לעמוד במזכר ההבנות שעלי ו חתם ובחוזר המנכ"ל. זאת כדי להבטיח שעזרה ראשונה טרום -אשפוזית תינתן בצורה יעילה ומקצועית במטרה להציל חיים. למרות ההסכמות בין מד"א לאיחוד הצלה שעוגנו במזכר ההבנות והנחיית משרד הבריאות בחוזר, עלה בביקורת שמשרד הבריאות לא הצליח לאכוף את הנחיותיו בדבר אי פרסום מספר הטלפון של מוקד החירום של איחוד הצלה במרשתת ובמקומות אחרים. הדבר עלול לגרום להטעיה של הציבור, כיוון שתושבים עלולים להניח בטעות כי המענה שהם מקבלים באמצעות ה מוקד של איחוד הצלה זהה לזה של מוקד 101 של מד"א. יש חשש שקריאות המגיעות למוקד של איחוד הצלה לא יועברו באופן שיטתי ומוסדר למוקד 101 ,של מד"א ולכן לא תמיד יוזנק צוות מד"א למקום האירוע בזמן, כדי שיוכל לתת את המענה הרפואי הנדרש הכולל גם פינוי של המטופל לבית החולים. על צה"ל לקבוע, בשיתוף מד"א, ע קרונות מנחים להצבת הפרמדיקים וחובשי רפואת החירום בעיתות חירום במד"א ובצה"ל, בדרך שתביא למיצוי נכון של פוטנציאל התרומה של הפרמדיקים וחובשי רפואת החירום בכלל המסגרות בעיתות חירום. הקמת מאגר פרמדיקים לאומי, כפי שצוין לעיל בפרק "מאגר פרמדיקים לאומי", תאפשר לטייב את הצבתם בעיתות חירום. בביקורת עלה כי בעיתות חירום צפוי מחסור ממשי חמור של יותר ממחצית הפרמדיקים (כ-53% ) ובכמחצית (51% ) מחובשי רפואת חירום (חובש-נהג אמבולנס) הנחוצים לאיוש מצבת רכבי ההצלה הקיימים78 . אומנם יש עודף של חובשים מלווים, אך אלה אינם יכולים לשמש תחליף מלא לחובשי רפואת החירום. בהינתן נתונים אלה יוכל מד"א לאייש רק 147 אט"נים ו-550 אמבולנסים לבנים, ובסך הכול697 רכבי הצלה בלבד מתוך 1,091 הרכבים הקיימים (כ -64%)79 . כמו כן, האיוש הצפוי של רכבי ההצלה הנדרשים כדי למלא את היעד הלאומי בעיתות חירום ( 1,351 רכבי הצלה לפי ועדת האמבולנסים) יעמוד על כ-52% .מרכבי ההצלה בלבד .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על כך שהתעלם מבקשת משרד הביטחון להשתתף במימון ההכשרה הנדרשת למוכנות צוותי כוח האדם, ולמסירת פירוט של עלויות ההכשרה. התנהלות זו של המשרד גם מחדדת את הנזק שנגרם מהיעדר הגדרה ברורה של אחריות משרד הבריאות כלפי מד"א, ובשל כך לא ניתן לקבוע באופן חד -משמעי אם המשרד חייב במימון תוכנית ההכשרה, ואם כן באיזה שיעור. עמימות זו מביאה לידי כך שמד"א, האמור להוציא לפועל את אחריותו לכשירות המבצעית של כוחותיו, בוחר על פי שיקול דעתו ולפי האינטרסים המועדפים עליו מתי לדרוש מימון ממשרד הבריאות ומתי לממן פרויקטים בעצמו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי החלטתו מדצמבר 2018 היא חזרה על החלטה קודמת שלו שהתקבלה כבר במאי2018 , והיא טרם קודמה. במסגרת עבודת המטה המשותפת יש לקבוע את המרכיבים הקריטיים של מוכנות מד"א לעיתות חירום והמקורות למימונם - מתקציב המדינה או מתקציב מד"א. במהלך ביצוע עבודת המטה יש לקבוע לוחות זמנים לסיום העבודה. חשוב ששרי הביטחון, הבריאות והאוצר יעקבו אחר קידום הנושא בידי משרדיהם. עלה שמשרד הבריאות לא יישם את סיכום הדיון ולא יזם פעולה מול משרד האוצר, רח"ל והמל"ל כדי לקדם מתן מענה לצרכים לעיתות חירום, ולגשר על הפערים בתקצוב הצרכים של מד"א בחירום. .גם אם התעוררו לדעתם שאלות מסוימות בנוגע לתרחיש המעודכן, היה עליהם לבררן בדחיפות עם רח"ל או עם גורמים אחרים, במועד שבו קיבלו את הנתונים לראשונה. התוצאות של ליקוי זה עלולות להיות הרות אסון : הן נוגעות לא רק למוכנות מד"א, שבו מתמקד דוח זה, אלא למוכנות כלל מערכת הבריאות, אשר אינה נערכת כנדרש לאיומים שמערכת הביטחון קבעה שהמשק צריך להתכונן אליהם. יש לראות זאת בחומרה רבה. על הרשות העליונה לאשפוז לעדכן לאלתר את תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות. העברת משוב מסודר על רמת הטיפול טרום-בית החולים מבתי החולים למד"א היא חיונית כדי שמד"א ובתי החולים יוכלו ללמוד מ הם, להפיק לקחים ולשפר את הטיפול בחולים. ואולם, בבתי חולים שאינם מוגדרים כמרכזי טראומה לא קיימת שגרה מחייבת של משובים גם במקרים שבהם התגלו טעויות או תקלות בטיפול של צוותי מד"א. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכדי שצוותי מד"א יהיו בתהליך מתמיד של שיפור ויוכלו להימנע מחזרה על טעויות או תקלות בטיפול - עליו להנחות את כלל בתי החולים להעביר משובים למד"א, או לפחות להגדיר באילו מקרים יש לבצע תחקיר, ולקיים בקרה על יישומם. בביקורת עלה כי מאז פורסם תזכיר חוק הפרמדיקים ו עד מועד סיום הביקורת, לא קידם מ שרד הבריאות את הסדרת העיסוק כפרמדיק בחקיקה ראשית. היועצת המשפטית של המשרד הסבירה בתשובתה לשאלת משרד מבקר המדינה כי הסיבה לעיכוב היא "תעדוף". כדי להבטיח רמה מקצועית הולמת של העוסקים במקצוע הפרמדיק, על המשרד לקבוע לוח זמנים לאסדרת הנושא. מאגר פרמדיקים מעודכן ומלא יכול לסייע בשילוב הפרמדיקי ם בשגרה ובעיתות חירום בצה"ל, במד"א או בתפקיד אזרחי. על כן, על משרד הבריאות לבחון את הדרך שבה יוכל לגבש מאגר כזה, ולתאם עם מד"א וצה"ל את דרכי עדכונו. בביקורת עלה כי קיימות קבוצות משותפות של כוננים שמתנדבים גם במד"א וגם באיחוד הצלה, המעבירות מידע שהתקבל במוקד מד"א לקבוצת כוננים נרחבת, כך שניהול האירוע כבר אינו בשליטת המוקד. כך הופך המידע להיות חשוף ופרוץ, וקיים חשש להפרת החיסיון הרפואי של המטופל. כמו כן, הגעה של מספר כוננים גדול מהנדרש למקום האירוע עלולה ליצור אי-סדר במקום האירוע; לעורר חיכוכים בין אנשי צוות; לפגוע בפרטיות המטופל ובצניעותו; לחבל בבקרה על רמת ההכשרה של אנשי הצוות שמגיעים; להביא לידי בזבוז משאבי זמן של כוננים וליצור בעיה בשליטה באירוע משום שלעיתים קשה לדעת מיהם כל הכוננים שהיו במקום ומי היה האחראי. .היות שמדובר בסוגיה עקרונית שיש לה היבטים מקצועיים, חוקיים ואתיים, הרי שעל משרד הבריאות לקחת בחשבון בדיוניו על נושא זה את האיזון שבין הזכות להגנה על הפרטיות ובין איכות הטיפול וסיכון החיים. על משרד הבריאות לפעול לקידום נושא זה תוך המגבלות והתנאים המחויבים, ועל מד"א לפעול בהתאם למנגנון ולכללים שייקבעו. הקידמה הטכנולוגית, יעילות התהליך והיותו נוח לבקרה, מחייבים את משרד הבריאות לתת את דעתו על המתכונת הנכונה להעברת המידע מצוות מד"א לצוות המלר"ד תוך הבטחת פרטיות החולה החיונית. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, ל רשות העליונה לאשפוז ולצה"ל, כי למרות הערת מבקר המדינה בדוח היערכות העורף במלחמת לבנון השנייה - הם לא הסדירו את הפעילות של חברות האמבולנסים הפרטיות ואת יחסי הגומלין שלהן עם מד"א בעיתות אלה, אף שהאמבולנסים הרבים שברשותן יכולים לסייע מאוד בעיתות חירום. צורך זה עולה בקנה אחד עם המלצת ועדת האמבולנסים, לחתום על חוזים נצורים עם חברות האמבולנסים הפרטיות ולוודא כי קיים ביד יהם כ וח האדם המתאים והמחויב לעבודה בח ירום. משרד מבקר המדינה מעיר למד"א, שכגוף המופקד על מתן שירותי עזרה ראשונה לכלל התושבים - הוא צריך לעשות את מירב המאמצים כדי לאפ שר למשרד לנטר את פעילותו, לצורך הבטחת איכות הפעילות והשירות שהוא מספק והלקחים המופקים מהם. מערך מדדי האיכות הוא כלי בקרה חיוני המאפשר שקיפות בכל הנוגע לאיכות הטיפול של מד"א ולרצף הטיפולי הניתן לציבור, ובכוחו להביא לידי שיפור השירות הרפואי הניתן לו. התקנת התקנות מכוח התיקון לחוק מד"א מפברואר 2018 , תבהיר את חובת מד"א לספק נתונים על מדדי האיכות, ובהתאם לכך גם תקבע הוראות על דרכי הדיווח ממד"א למשרד. על המשרד ומד"א לקבוע לוח זמנים מחייב שבו תושלם היכולת לדווח על המדדים כנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר לרשות העליונה לאשפוז ולאגף לשע"ח במשרד הבריאות כי לא ניתן לקבל את העובדה שבמשך כשנה - מאוקטובר 2017 ועד אוגוסט2018 - כשתרחיש הייחוס לעורף כבר היה מעודכן, הם לא פעלו לעדכון תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות , ולכן מערכת הבריאות נערכת לחירום על פי תרחיש ייחוס חסר שאינו תואם את הנדרש ממנה בעיתות חירום. עלה ש משרד הבריאות לא שיתף ב גיבוש התוכנית הלאומית גורמי מקצוע ייעודיים נוספים כמו המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה34 וגם שיתוף מד"א, כפי שעלה מהמסמכים היה חלקי. בחינת התוכנית הלאומית מעלה כי יש בה חוסרים בתחום הקצאת המשאבים, המדידה, הבקרה והתיאום, והיעדים שנקבעו בה אינם יכולים לשמש מסגרת שתבטיח את המוכנות המבצעית של מד"א. להלן פירוט: משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי בתוכנית הלאומית הוא הגדיר שלושה מעגלי סיוע בעת אירוע מסכן חיים - אוכלוסייה, כוננים ורכבי הצלה. הבהרתו שמטרת התוכנית הלאומית היא להתמקד במענה הראשוני שיינתן על ידי האוכלוסייה, בלי להתייחס לשני המעגלים האחרים משמעה שעדיין אין למשרד תוכנית מערכתית להגברת המענה הכולל להצלת חיים, ובה שלושת המעגלים כפי שהוא הגדיר. באין יעדים ומדדים מעודכנים לזמני ההגעה למטופלים, תקפים היעדים והמדדים שאישרה ועדת רווח עוד בשנת 1990 , לפני יותר מ -28 שנים. מאז חלו תמורות רבות בגודל האוכלוסייה בארץ, בפיזורה, בתשתיות התחבורה, בידע הרפואי ובהתפתחות הטכנולוגיה, ולמרות פרק הזמן הארוך שחלף, המשרד לא עדכן את המדדים. גיבוש המלצות ועדת מד"א וכך גם גיבוש התוכנית הלאומית של משרד הבריאות היו הזדמנויות לעדכן ולקבוע בצורה ברורה וחדה יעדים לזמני ההגעה של הצוותים הרפואיים והאמבולנסים לסוגיהם, וכן את המדדים שעמידה בהם תבטיח את המוכנות המבצעית של מד"א. ואולם הזדמנויות אלו לא נוצלו. בשל העובדה שהתקן הרשמי של זמני ההגעה לא עודכן מזה שלושה עשורים, על משרד הבריאות ליזום בדיקה בשיתוף מד"א ו המועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה, שבעקבותיה יוגשו המלצות מעודכנות ליעדים של זמני ההגעה על פי המאפיינים השונים, ובהתאם ייקבעו מדדים ברורים, שיאפשרו למד"א להבטיח את מוכנותו המבצעית. אם מד"א ומשרד הבריאות לא יגיעו להסכמות בעניין הגדרת היעדים - עליהם לפנות לשר הבריאות הממונה על ביצוע חוק מד"א. נמצא כי בשתי ערים מתוך 11 שנבדקו מד"א חרג מהיעד שנקבע, ובמקרים אלו לא סיפק לציבור את רמת השירות המחויבות על פי התקן. קביעת יעדים לזמני הגעה של צוותי מטפלים היא הגדרת יסוד לתפיסת מוכנותו המבצעית של מד"א והיערכותו למתן שירות הולם לציבור, שלפיה יש לתכנן את המשאבים הנדרשים למד"א ואת תהליכי העבודה שלו. משרד הבריאות לא הודיע למ ד"א דבר על עמדתו בעניין המלצות ועדת מד"א, אף ששר הבריאות, באמצעות משרדו, הוא האחראי לביצוע חוק מד"א 33 . המלצות ועדת מד"א היו הזדמנות לעדכון הגדרת היעדים לזמני ההגעה למטופלים, שנקבעו לפני כשלושה עשורים, כדי להבטיח את מוכנותו המבצעית של מד"א בשגרה, אך היא לא נוצלה. במשך יותר משלוש שנים לא נתן משרד הבריאות את דעתו לצורך להתייחס להמלצות שהציג לפניו מד"א אף שמדובר בנושא עקרוני. חלף הזמן הארוך מד"א לא פעל בנחישות ובהתמדה כלפי משרד הבריאות כדי לקדם את הדיון בהמלצות ועדת מד"א, בכדי לקבוע עדכון לזמני ההגעה למטופלים שלפיהם עליו יהיה להיערך. מד"א גם לא פעל לאשר את המלצות ועדת מד"א בתוך הארגון - במועצה ובוועד הפועל שאמור לקבוע את מדיניות מד"א. במועד סיום הביקורת, אוקטובר 2018 (להלן- מועד סיום הביקורת), טרם הושלמה עבודת המטה לבדיקת נושא השתתפות הרשויות המקומיות במימון האט"נים. מאחר שמדובר במחלוקת עקרונית שנמשכת למעלה מעשור, על משרד הבריאות ומד"א לסיים בהקדם את עבודתם ולהציגה מייד לאחר מכן לפני משרד האוצר ומרכז השלטון המקומי. על הגופים לדון במשותף בסוגיה כדי להגיע לפתרון מוסכם בין הצדדים בנוגע להסדרת מימון הפעלת האט"נים, ולחובות שנוצרו בעבר בגינה. לשם כך עליהם לקצוב פרק זמן מוגדר, ואם לא יצליחו להגיע להסדר מוסכם עליהם להביא את הסוגיה לפני הממונים על המחוזות של הרשויות המקומיות37 . בית החולים בילינסון - בינואר 2018 שהו אט"נים בבית החולים בילינסון 60 דקות בממוצע- פי שניים מהזמן המיטבי לשהיית אט"ן; המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון (להלן - וולפסון) - באותו חודש שהו אט"נים ב וולפסון 62 ,דקות בממוצע יותר מפי שניים מהזמן המיטבי לשהיית אט"ן; המרכז הרפואי רמב"ם (להלן - רמב"ם) - באפריל 2018 שהו אט"נים ברמב"ם 72 דקות בממוצע, הרבה יותר מפי שניים מהזמן המיטבי לשהיית אט"ן; המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה (להלן - סורוקה) - באוגוסט 2018 שהו אט"נים בסורוקה67 דקות בממוצע, יותר מפי שניים מהזמן המיטבי לשהיית אט"ן. נכון למועד סיום הביקורת, לא חלה התקדמות בענ יין "רדיו לאומי " למד"א, אף שמד"א ניסה לקדם את הנושא במשרד הבריאות, ובישיבה שקיימו הצדדים במאי 2018 סוכם שמשרד הבריאות יבחן את יכולותיו לסייע במתן פיתרון לחוסר במערכת התקשורת. למרות זאת, עדיין לא השלים המשרד את בדיקתו הנדרשת. בפועל יש למד"א מערכת שליטה ובקרה עצמאית שמאפשרת לו שליטה על כוחותיו , אך היא אינה מקושרת למערכות של גופי החירום האחרים. נמצא כי במועד סיום הביקורת טרם השלים מד"א את הדיווח שלו למשרד על אודות מדדי האיכות הנוספים, כפי שדרשה סמנכ"ל איכות ושירות של המשרד. בביקורת עלה כי בשל שוני בין מפתחות ההצפנה של מספרי הזהות שבהם משתמש מד"א לעומת מפתחות ההצפנה שבשימוש המשרד ובתי החולים אי-אפשר להצליב בין קובצי הנתונים של הגופים. הדבר מונע אפשרות לבחון את הרצף הטיפולי במטופל שפונה על ידי מד"א לבית חולים, וכן את היכולת לנתח ולחקו ר את הנתונים ברמה מערכתית נרחבת כנדרש. בכך נפגמ ות יכולת הפיקוח והבקרה של המשרד על פעילותו המבצעית של מד"א והאפשרות לטיוב שיטות הטיפול בנפגעים. . נחוץ כימשרד הבריאות יקבע הוראות מכוח סמכותו של שר הבריאות בחוק, בדבר דיווח של מד"א למשרד בכל עניין הנוגע לפעילות מד"א לרבות דיווח על מדדי האיכות. עליו גם להבטיח שמתכונת הדיווח תאפשר הצלבה בין הנתונים של מד"א, המשרד ובתי החולים, כך שמידע פרטני וחשוב על מטופלים יועבר בין הגופים, תוך הגנה על פרטיותם והשגת תכלית הדיווח. אין ספק כי נודעת חשיבות רבה לתקשורת הרציפה בין גופי החירום, ובכך הכירה גם הממשלה. למרות החלטות הממשלה ודוחות מבקר המדינה בנושא, מד"א עדיין אינו מחובר למערכות התקשורת ש ל גופי החירום השונים. עשויות להיות לכך תוצאות כבדות משקל, שכן עלולים להיפגע תפקודו המבצעי של מד"א, התקשורת שלו עם הגופים האחרים ויכולתו להתעדכן באירועים המתחוללים, בהנחיות ובפקודות וכיוצ"ב. הדבר עלול לפגוע גם בתפקודם של יתר הארגונים, ובייחוד ביכולת הפיקוד והשליטה של פקע"ר על האירועים בעיתות חירום. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרדי הבריאות, הביטחון והאוצר כי זה מכבר היה עליהם להגיע להסכ מות בנוגע להצטיידותו של מד"א במערכת התקשורת החיונית כל כך. ואולם לא רק שהם לא נקטו את הצעדים המתבקשים - הם אף לא הביאו את העניין לדיון ולהכרעה אצל ראש הממשלה. היות שמדובר במערכת שנודעת לה חשיבות קריטית בעיתות חירום, ומאחר ששלושת המשרדים משתהים בנקיטת הצעדי ם המתבקשים - חשוב שהשרים המופקדים על משרד הביטחון, משרד הבריאות ומשרד האוצר יעקבו אחר קידום הנושא וככל שתימשך המחלוקת יכריעו הם בעניין. אם לא יצליחו עליהם להביא את הנושא להכרעת ראש הממשלה כפי שציין מבקר המדינה בעבר. .בנוגע לאיוש התקנים עלה בביקורת כי נכון ליולי 2018 רק כשני שלישים מהתפקידים של המטפלים הבכירים במחלקות מד"א בפלר"גים היו מאוישים. מהאמור עולה שכשירות כוח אדם ייחודי זה, הצפוי לתגבר את מד"א במסגרת מחלקות מד"א בפלר"גים היא בינונית בלבד, ובפועל חסרות עשרות בודדות של מטפלים בכירים. בביקורת עלה כי מאגר הפרמדיקים הקיים ב משרד הבריאות לא כולל פרטים על העוסקים במקצוע בפועל ועל כשירות הפרמדיקים הרשומים בו, ולכן אין למשרד תמונת מצב מעודכנת על אודות הפרמדיקים. מידע חלקי זה פוגע ביכולת המשרד לנהל דיון משותף עם צה"ל בנוגע להצבה מיטבית של פרמדיקים בעיתות חירום בצבא, במד"א או בתפקיד אזרחי . על צה"ל לתת את דעתו על הפערים בכלי הרכב הנדרשים ולהציע פיתרון מתאים, כדי שהגשד"מ יוכל לבצע את תפקידו בעיתות חירום. על צה"ל בשיתוף מד"א לבחון את כל הדרכים המוצעות לבניין כוח האדם בחירום, ואם לא יגיעו להסכמה עליהם לערב בעניין את שרי הביטחון והבריאות. בביקורת עלה כי אף שרח"ל העבירה את תרחיש הייחוס לעורף אל הרשות העליונה לאשפוז עוד באוקטובר 2017 , לא עדכנה הרשות את תרחיש הייחוס הענפי של מערכת הבריאות. לפיכך משרד הבריאות ערוך לאיומים הנגזרים מתרחיש הייחוס משנת 2007 , שנקבעו לפני יותר מעשור ולא לאלו המעודכנים. בביקורת עלה כי המשרד אימץ את ההמלצות של שתי הוועדות, ואולם נכון למועד סיום הביקורת, הוא אינו מפקח על הגופים המבצעים הכשרות אלה - וממילא אינו עוקב אחרי תוכני הקורסים ועל כשירות המדריכים המעבירים אותם. על משרד הבריאות לקצוב פרק זמן להסדרת שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה, ואם לא יצלח הדבר - עליו לנקוט אמצעים מתאימים. .בחינת המוכנות של מד"א לעיתות חירום מצ ביעה על ליקויים בכמה תחומים: מצאי כוח אדם ורכבי ההצלה; מספר האמבולנסים הנדרשים; אי-עדכון תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות; התרמת מנות דם; תקציב המוכנות לחירום לטווח הקצר, הבינוני והארוך; המוכנות לטיפול בנפגעים באירועים רדיולוגיים; ומערכות קשר במד"א. חלק מ הליקויים אפשר לפתור באמצעות הקצאת תקציבים נוספים. מאחר שרק חלק קטן ממקורות ההכנסה של מד"א מתבססים על תקציב המדינה, בין היתר בעבור שיפור השירותים באזורים מסוימים והפעלת אט"נים - הרי שלשם השלמת התקצוב של כל מה שאינו במסגרת השוטפת נדרשת לכך הסכמה של משרד הברי אות, האחראי מטעם שר הבריאות לביצוע חוק מד"א. לפיכך על המשרד ומד"א להסכים על תוכנית הצטיידות שתבטיח את הכשירות המבצעית של מד"א לטווח הארוך, תדרג את סדר העדיפויות של הצרכים, תקבע מהם הצרכים הקריטיים ואת המקורות למימונם לרבות תקציב הבריאות. בביקורת עלה שמצבת כלי הרכב המיועדים ל הסעת החיילים למקומות ההתרמה ו לשינוע הדם שנתרם אל מרכז שירותי הדם של מד"א אינה מלאה, וכמחצית ממצבת כלי הרכב חסרה. על משרד הבריאות לעמוד בלוח הזמנים שקבע כדי שנושא יחסי הגומלין שבין מד"א ובין חברות האמבולנסים הפרטיות ב עיתות חירום יוסדר סופית. במסגרת הבדיקה שהודיע המשרד שיעשה, עליו להוביל עבודת מטה בשיתוף מד"א, בתי החולים והמו עצה הלאומית ל טראומה ו רפואה דחופה, שבה יוגדרו יעדים ומדדים לזמני שהייה מיטביים של צוותי אמבולנסים לבנים ואט"נים במלר"דים. בהמשך עליהם לקבוע תהליך יעיל לקליטה ראשונית של המטופל מרגע הגעת צוות מד"א למלר"ד עד שחרור האמבולנס וצוותו. העומס הרב במלר"דים והלחץ על צוותי המלר"דים לעמוד בהנחיות המשרד כאמור עלולים ליצור תמריץ לצוותי המלר"ד שלא להזדרז ולקלוט את המטופל שהביא מד"א, כדי לדחות את פתיחת התיק (שכן מרגע זה מתחילה ספירת 15 הדקות שנקבעו כיעד). במקום זה יעדיפו להמתין ל"חלון זמן" נוח יותר מבחינתם, כשבינתיים צוות מד"א ימשיך בטיפול בו. כחלק מעבודת המטה שהמשרד נדרש להוביל, עליו לעדכן את מדד האיכות בנוגע לפרק הזמן מהקבלה המינהלית למלר"ד עד המגע הרפואי הראשון והבדיקה הראשונית של המטופל, ולבחון אם הנחיות המשרד אינן יוצרות תמריץ לעיכוב קליטת המטופל במלר"ד. היעדר הסדרה של תחום רפואת החירום הטרום-אשפוזית עלול לגרום לכך שהיבטים בתחום זה ובפרט בכאלה הנוגעים להצלת חיים לא יקבלו מענה, לבזבוז משאבים בשל חוסר בראייה כוללת ולאומית . הדבר מדגיש את החוסר ביד מכוונת בתחום. העובדה שהמשרד נמנע מלקדם חקיקה שתאפשר להתמודד עם חוסרים וחולשות במצב הקיים אינה עולה בקנה אחד עם תפקידו כמאסדר של תחום הרפואה הדחופה הטרום-אשפוזית. על משרד הבריאות בשיתוף מד"א ומשרד המשפטים, לקיים עבודת מטה משותפת ומסודרת שתביא בחשבון את המלצות ועדת תדמור ואת הערות הביקורת, כדי לקדם הסדרה יעילה וברורה של מארג היחסים שבין משרד הבריאות ומד"א. נוכח תשובת משרד הבריאות, עליו לבחון את התוצאות של אי-הסדרת הפיקוח על מד"א, ובהתאם לכך לקבוע את לוח הזמנים הנדרש להסדרתו, ואת הדרך היעילה והמהירה ליישום הפיקוח על מד"א. נכון למועד סיום הביקורת לא נקבעה המתכונת להפעלת המודל וממילא לא התחיל מד"א להפעיל את הפיילוט, כפי שהנחה שר הבריאות. המשנה למנכ"ל מד"א הסביר כי הסיבה העיקרית לכך היא שעדיין אין הסכמה עם קופות החולים על מחיר השירות. . שר הבריאות מצא לנכון להורות על קידום מודל מד"א בקהילה, והטיל את האחריות לכך על מד"א. מאחר שזהו אינטרס משותף הן של מד"א והן של המשרד, עליהם לפעול במשותף כדי לבחון את ההיתכנות של הפעלת מודל מד"א בקהילה לעומת חלופות אחרות שיכולות לצמצם את העומס במלר "דים. אם יימצא שהמודל הוא בר ביצוע, יש לפעול להסדרתו. כיוון שמימוש המודל כרוך בהסכמות של קופות החולים, שהמשרד אחראי לאסדרה של פעילותן ראוי לשתף גם את קופות החולים בתהליך זה. במסגרת ההסדרה על משרד הבריאות לקבוע כללים מנחים להפעלת השירות תוך ביצוע מעקב ובקרה. עליו לפעול לשינוי חקיקה אם יהיה בכך צורך, ולבחון עם משרד האוצר אם נדרשת מעורבותה של ועדת המחירים הבין-משרדית 46 .בתמחור השירות למרות הערות מבקר המדינה בדוחות קודמים והמלצות ועדת תדמור - עד מועד סיום הביקורת הנוכחית לא יזם משרד הבריאות פעולות חקיקה שיאפשרו להתמודד עם החוסרים ו נקודות התורפה הקיימים שהוצגו בפירוט בדוח ועדת תדמור50 . משרד מבק ר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי זה שנים שהוא ער להשלכות מכך שאין את ההסדרה הנדרשת של פעילות חברות האמבולנסים הפרטיות ושאין בידיו כלי אכיפה אפקטיביים שיבטיחו הפעלת החברות כאמור בהתאם לאמות המידה של משרד הבריאות, למען ההגנה על בריאות הציבור. במשך השנים ניסה המשרד להתמודד עם קושי זה באמצעות קידום חקיקה מתאימה, אך כפי שעלה בביקורת, זה כחמש שנים שהמשרד מתלבט בנוגע להשפעות הרגולטוריות של החקיקה, ואינו מגיע לכלל גיבוש טיוטה של הצעת חוק מתאימה. נמצא כי המשרד לא ניתח את התמונה המלאה של זמני השהייה של אט"נים במלר"דים, ולכן לא הציע פתרון מתאים לבעיה זו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי כמאסדר של מערכת הבריאות ובעלים של חלק מבתי החולים, עליו לבחון בצורה יסודית בשיתוף מד"א, בכל בתי החולים, את נושא העיכובים של צוותי מד"א במלר"ד שנובעים מהמתנה להקצאת מיטה. עליו להעלות את ממצאיו לפני מנהלי בתי החולים, ולפעול איתם ועם מד"א לצמצום ממדי הבעיה. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות על הסחבת בהסדרת פעילותן של חברות האמבולנסים הפרטיות. על מנכ"ל משרד הבריאות להסדיר את פעילות חברות האמבולנסים הפרטיות , כדי להביא לכך ש יפעלו בהתאם לאמות המידה שקבע משרד הבריאות למען בריאות הציבור. על המנכ"ל לקבוע לשם כך לוח זמנים לאסדרת הנושא, ולהנחות לפיו את הייעוץ המשפטי של המשרד בנוגע להשלמת גיבושה של הצעת החוק וקידומה. . ,במועד סיום הביקורת טרם השלים משרד הבריאות את הטמעת יישומון מד"א אצל כונני איחוד הצלה . לפיכך מוקד מד"א לא יכול היה לגבש תמונה מדויקת ושלמה על מקומם ש ל כלל הכוננים, ומכאן שאינו יכול למצות את פוטנציאל הכוננים ולנהל אירועים בצורה יעילה ומיטבית. על משרד הבריאות לבחון את נוסח הפרסום של מספר הטלפון של איחוד הצלה באתר המרשתת של הארגון ובערוצים האחרים, להבהיר לו בצורה חד -משמעית באילו מקרים ובאילו ערוצי פרסום יוכל לפרסם את מספר הטלפון שלו. על המשרד לוודא שאיחוד הצלה ינחה גם את מתנדביו שלא להפיץ את מ ספר הטלפון כמספר לקריאות חירום, בפרסומים כגון: מגנטים, שלטי הדרכה ופרסומים דומים ולפקח על כך. בהמשך לתשובת המשרד עליו להבטיח, בדרך הראויה ביותר לדידו, שמספר מוקד החירום של איחוד הצלה לא יפורסם כמספר לקריאות חירום ולפעול בנחישות ובעקביות לאכיפת הנחיותיו. . מד"א נמצא בחזית הטיפול בתחום הרפואה הדחופה הטרום-אשפוזית ותרומתו בשגרה ובעיתות חירום לא תסולא בפז, ומכאן החשיבות לכך ששירותיו יהיו איכותיים והולמים. להסדרה של פעילותו המבצעית בשגרה ובעיתות חירום נודעת חשיבות רבה, לשם שיפור השירות שניתן לתושבי המדינה בתחום חיוני זה. .מד"א הוא הארגון האחראי מתוקף החוק להעניק רפואה דחופה טרום -בית החולים, לקיים לטובת כלל התושבים שירותי עזרה ראשונה, להיערך לקראת אירוע אסון המוני ולהיות שירות עזר לשירות הרפואי של צה"ל בזמן מלחמה. שר הבריאות ממונה על ביצוע חוק מד"א ומתוקף כך נגזרת אחריותו לאסדר את פעילותו. נוסף על מד"א פועלות חברות אמבולנסים פרטיות, המעניקות גם הן שירותי עזרה ראשונה, ומשרד הבריאות צריך לפקח עליהן. המענה הראשוני המהיר והאיכותי למטופל הוא רכיב מרכזי בפעילות מד"א, אולם מד"א מסתמך על תקן משנת 1990 .שהיה נכון לזמנולמרות פרק הזמן הארוך שחלף והתמורות הרבות שחלו מאז, המשרד לא עדכן את התקן. על אף המלצות ועדה פנימית של מד"א שסברה שיש לעדכ ן את התקן, מד"א לא פעל בנחישות ובהתמדה מול משרד הבריאות כדי לקדם נושא זה. מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כבר בעבר, כי עליו להסדיר את נושא האחריות והסמכויות של המשרד למד"א, אך המשרד לא עשה זאת . הסחבת בהסדרה של רפואת החירום הטרום -אשפוזית עלולה לגרום לכך שהיבטים בתחום זה ובפרט בכאלה הנוגעים להצלת חיים לא יקבלו מענה; היא עלולה גם לגרום לבזבוז משאבים בשל חוסר בראייה כוללת ולאומית. הדבר מדגיש את החוסר ביד מכוונת בתחום. יש לראות בדאגה את העובדה שהמשרד לא קבע לוח זמנים לטיפול בנושא, אף שמדובר במרכיב חיוני בהבטחת הבריאות של תושבי המדינה - שהיא בתחום אחריותו. אשר לעיתות חירום - עלה כי הרשות העליונה לאשפוז לא עדכנה את תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות, ולפיכך משרד הבריאות ומד"א נערכים לעיתות חירום על פי תרחיש ישן וחסר שאינו תואם את הנדרש מהם בעיתות חירום. מד"א עדיין אינו מחובר למערכת התקשורת הייעודית של גופי החירום השונים , ויש בכך פוטנציאל ל סיכון ממשי. כמו כן, במצבת כוח האדם הצפויה בעיתות חירום יחסרו יותר ממחצית הפרמדיקים וכמחצית מחובשי רפואת החירום. בלעדיהם לא יהיה אפשר להפעיל את כל רכבי ההצלה הקיימים , ואת אלה שנקבעו כנדרשים לעיתות חירום. על משרד הבריאות בשיתוף מד"א ומשרד המשפטים לקיים עבודת מטה מסודרת ומשותפת, כדי לקדם הסדרה יעילה וברורה של מד"א בידי משרד הבריאות. על צה"ל לקבוע, בשיתוף מד"א, עקרונות מנחים להצבת הפרמדיקים וחובשי רפואת החירום בעיתות חירום במד"א ובצה"ל, בדרך שתביא למיצוי נכון של פוטנציאל התרומה של הפרמדיקים וחובשי רפואת החירום בכלל המסגרות בעיתות חירום. נושא תקצוב ההכשרה לטיפול בנפגעים באירוע רדיולוגי מונח לפתחו של המשרד מאוגוסט 2017 ., על המשרד להסדיר את הנושא לאלתר נוכח הסיכונים במתן עזרה ראשונה בידי אדם שאינו מיומן על משרד הבריאות לפעול להסדרת התחום, ובמידת הצורך עליו לקדם הסדרה חוקית שתאפשר לו לפקח על הגופים שמבצעים הכשרות למקצוע זה. כדי למנוע מצב של כוח אדם חסר בעיתות חירום העלול לפגוע בכשירות המבצעית של כוחות מד"א - על פקע"ר בשיתוף מד"א לקבוע במשותף מכסת חובה לאיוש מינימלי מחויב של המחלקות המיועדות להתייצב במד"א. על צה"ל לראות את התמונה הכוללת של הצורך במטפלים הבכירים שהוא כוח אדם ייחודי - ולפיה לחלק את המשאבים ולמלא את החסר. ואולם, נמצא כי תמונת המצב המוצגת ב תמצית המנהלים של הדוח המתייחס לתקופה שמיוני 2017 עד יוני 2018 היא חלקית; היא עוסקת בכשירות של בתי החולים וקופות החולים, אך חסרה בה הצגת הכשירות של מד"א, למשל - פערים באמבולנסים, בכוח אדם ובמערכות תקשורת ייעודיות. נוסף על כך - בדוח עצמו מוצגים נתונים בנושא הכוננות אך הם חסרים ואינם מדויקים - הם מתייחסים לצורך באיוש 600 רכבי הצלה בלבד, בעוד מצבת הרכבים עומדת על כ - 1,100 . הדוח גם אינו עוסק בצורך לעדכן את מצבת רכבי ההצלה על פי הקביעות של ועדת האמבולנסים - 1,351 .רכבים אשר על כן, דוח הכוננות לא נותן תמונת מצב מלאה על מוכנות מערכת הבריאות לעיתות חירום בכלל ושל מד"א בפרט. על מנהל האגף לשע"ח להציג לאשורה, באופן ברור ומלא, את תמונת המצב של מוכנות מערכת הבריאות ל עיתות חירום בכל ל ושל מד"א בפרט. יש להציג בתמצית המנהלים גם את הפערים של מד"א בכוח אדם, ברכבי ההצלה ובאמצעי תקשורת ייעודיים. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את צוותי מד"א העוסקים במסירות מדי יום בטיפול באנשים ובהצלת חיים. במאי 2015 העביר מד"א אתהמלצות ועדת מד"א למשרד הבריאות. הביקורת העלתה כי מאז לא הודיע המשרד למד"א דבר על עמדתו בעניין ההמלצות. לפיכך, התקן הרשמי האחרון הוא זה שנקבע עוד בשנת 1990 בוועדת רו וח, אף שהוא נקבע לעשור שהסתיים בשנת 2000. מאז לא עדכן משרד הבריאות את היעדים והמדדים לזמני הגעה למטופלים.
ואולם, כפי שצוין לעיל, מערכת הבריאות ובכללה משרד הבריאות ל א נערכה לתרחיש הייחוס המעודכן משנת 2017, ולכן נערך מד"א להיקף התרמה חסר של מנות דם, שאינו תואם את תרחיש הייחוס המעודכן. על הרשות העליונה לאשפוז לעדכן בדחיפות את תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות, ובכלל זה את מספר מנות הדם שיש להתרים בעיתות חירום.