משרד הביטחון . היבטים מינהליים בעבודת הוועדות הרפואיות לקביעת זכויותיהם של נכי צה_ל והשירותים הרפואיים שניתנים להם - ביקורת מעקב .נכון לאוקטובר 2021 , הליקוי תוקן במידה מועטה ואוישו 17 (77% )מ-22 .משרות תקניות עלה כי למרות המתווה החדש שסוכם עם משרד האוצר במרץ 2020 לתשלום מענקי קליטה ואיוש לרופאים החדשים באגף השיקום, לא הצליח האגף לאייש את כל משרות הרופאים המחוזיים שבתקן, ועליו לפעול לגיוס חמישה רופאים נוספים. משרד מבקר המדינה מציין כי נכון למועד סיום ביקורת המעקב הליקויים לא תוקנו: הליכי המכרז למלווים לא הסתיימו. משכך, אגף השיקום נאלץ להמשיך להתקשר עם חברות הסיעוד הקיימות על בסיס הסכמים משנות התשעים של המאה העשרים. כמו כן נמשך המצב של פיקוח ובקרה חלקיים של האגף על איכות השירות שנותנות חברות הסיעוד לנכי צה"ל, ויכולתו של האגף לבצע בקרה על שירותי המלווים ועל עלותם נותרה מוגבלת. יצוין כי אומנם על פי הסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה שביעות הרצון של נכי צה"ל מהמלווים היא גבוהה, אולם הדבר אינו מפחית מהחשיבות של הצורך בחתימה על התקשרויות מעודכנות עם חברות סיעוד ועם חברות לביצוע בקרה שיאפשרו פיקוח ובקרה נאותים על חברות הסיעוד. מומלץ כי משהב"ט יפעל לבחינת דרכים לביצוע בקרה מיטבית על חברות הסיעוד. . על פי התרשים, התפלגות משך הטיפול הכולל בתיקים בווע"ר עליונות בביקורת המעקב נותרה דומה להתפלגות בביקורת הקודמת והליקוי לא תוקן: בכ-67% עד74% מהתיקים הסתיים הטיפול הכולל בווע"ר עליונות בתוך שבעה חודשים קלנדריים, ובכ -83% עד90% מהתיקים הסתיים הטיפול בתוך שנה. בשאר התיקים נמשך הטיפול הכולל יותר משנה ואפילו יותר משנתיים. .על פי תרשים 7 , בשנים2018 ו-2019 עמד אגף השיקום במדד הזמן למשך הטיפול הכולל בווע"ר עליונות (294 ימים, שהם כ-9.8 חודשים קלנדריים) ב- 77.9% וב- 82.9% ,מהתיקים בהתאמה. זאת אף שבתגובת משהב"ט ממרץ 2018 לדוח הקודם נקבע כי המדדים ישקפו עמידה של לפחות 85% מתיקי הזכאים בוועדות השונות במדדי הזמן שנקבעו. כמו כן, על פי תרשים 6 בשנים2013 - 2019 לא חלו כמעט שינויים בשיעור התיקים שטיפולם הכולל בווע"ר עליונות הסתיים בתוך 12 חודשים קלנדריים. כלומר, גם לגבי וע"ר עליונות, בדומה לווע"ר מחוזיות, מדד הזמן בנוגע למשך הטיפול הכולל שקבע אגף השיקום ביוני 2018 משקף למעשה את משך הטיפול הכולל בתיקים בפועל, כפי שהיה בשנים שקדמו לקביעתו. עלה כי קביעת מדד הזמן למשך הטיפול הכולל בווע"ר עליונה כמתואר לעיל אינה מעודדת אף היא, כמו קביעת המדד הרלוונטי לווע"ר מחוזי ות, מגמות של התייעלות וקיצור של לוחות הזמנים. מומלץ כי אגף השיקום יבחן קביעת מדדי זמן מרביים המשקללים את היקפי פעילות הוועדות הרפואיות ובכך יעודדו התייעלות וטיוב השירות. ביקורת המעקב העלתה כי הליקוי תוקן במידה מועטה. אגף השיקום מבצע בקרה מדי חודש ברמת המחוז על מידת העמידה במדדי הזמן שגובשו לשלבים השונים בתהליך הטיפול בקביעת דרגת הנכות בווע"ר המחוזיות והעליונות. כמו כן, האגף מפיק דוחות חריגים בנוגע לתיקים שלא עמדו במדדי הזמן. עם זאת, הביקורת העלתה כי הדוחות משמשים בעיקר למציאת פתרונות נקודתיים לקידום תיקים שמתעכבים, וכי באגף לא מתבצעים תהליכים מובנים לניתוח הדוחות לצורך איתור בעיות וצווארי בקבוק במישור המערכתי. מומלץ כי אגף השיקום יבצע את השינויים הנדרשים במערכות המידע הרלוונטיות שלו ויגבש תהליכים מובנים לניתוח הסיבות לחריגות במשכי הטיפול בקביעת דרגת הנכות, תוך הסתייעות ביכולות אלה של מערכת המידע. זאת כדי לאתר בעיות שורשיות הגורמות לעיכובים בקבלת דרגת נכות בוועדות הרפואיות ולהציע פתרונות רלוונטיים על מנת שהאגף יעמוד במדדי הזמן שקבע. .על פי תרשים 5 , בשנים2018 ו-2019 עמד אגף השיקום ב- 81.2% ו- 82.0% ,מהתיקים בהתאמה, במדד הזמן למשך הטיפול הכולל בווע"ר מחוזיות. זאת אף שבתגובת משהב"ט ממרץ 2018 לדוח הקודם צוין כי המדדים ישקפו עמידה של לפחות85% מתיקי הזכאים בוועדות השונות בממדי הזמן שנקבעו. על פי תרשימים 4 ו-5 , משנת2013 כמעט לא חלשינוי במשך הטיפול הכולל בווע"ר המחוזיות, באופן שלמעשה מדד הזמן, בנוגע למשך הטיפול הכולל שקבע אגף השיקום ביוני 2018 , משקף את משך הטיפול הכולל בתיקים בפועל, כפי שהיה בשנים שקדמו לקביעתו. יצוין כי נוכח ההפחתה העקבית במספר הווע"ר שהתכנסו החל משנת 2013 כפי שמוצג בתרשים 1 שלעיל, ומאחר שלא חל שינוי בתקן העובדים ביחידת הווע"ר ובמספר הרופאים בוועדות הרפואיות, מצופה היה שמשך הטיפול הכולל יתקצר. מכאן, שקביעת מדד הזמן כאמור על ידי אגף השיקום אינה בהכרח מעודדת מגמות של התייעלות ושל קיצור לוחות הזמנים. .על פי הלוח, מחוזות חיפה ובאר שבע עמדו ביעד שנקבע בתגובת משהב"ט ממרץ 2018 לדוח הקודם שלפיו לפחות 85% מתיקי הזכאים בוועדות השונות יעמדו במשך הזמן שנקבע. מטה האגף ומחוז ירושלים (בנוגע לווע"ר מחוזיות) לא עמדו ביעד זה, במחוז ירושלים החריגה מהיעד הייתה גדולה במיוחד - 30% .מהתיקים חרגו ממשך הזמן שנקבע מומלץ כי אגף השיקום יבחן את הסיבות לחריגה הניכרת במחוז ירושלים ממדד משך הטיפול הכולל בתיקים בווע"ר מחוזיות, נוכח העובדה כי השיבוץ לווע"ר מחוזיות במחוז זה עומד כאמור באופן המיטבי במדד הזמן (הטיפול ביותר מ-90% מהתיקים עומד במשך הזמן שנקבע). נוכח האפשרות ששוקל האגף להעביר את דיוני הווע"ר המחוזיות מבאר שבע לירושלים, מומלץ כי הוא יבחן את ההשלכות של המעבר על השירות שיינתן לנכים המתגוררים בבאר שבע ודרומה לה ואילו תחומים יש לחזק במחוז ירושלים כדי שהמחוז יוכל לטפל גם בווע"ר המחוזיות מבאר ש בע באופן שלא יאריך את משך הטיפול הכולל במחוז שבו כ-30% .מהתיקים חורגים ממדד הזמן מומלץ שהאגף יבחן את הסיבות לחריגות ממדדי הזמן לשלבים השונים, ובייחוד לחריגות ממדד הזמן המחושב לשלב ג', (ממועד השיבוץ הראשון לווע"ר ועד סיום הטיפול) ולאחר מכן יבחן אילו דרכי פעולה יש לנקוט כדי להקטין את היקף החריגות בשלבים השונים. .על פי הסקר שביצע משרד מבקר המדינה במסגרת ביקורת המעקב, כ-77% מהמשיבים מתקשרים למוקד הטלפוני של האגף בנושאים רפואיים, ולרובם צורת תקשורת זו פחות נוחה. ממצאי הסקר מלמדים שהסיבה העיקרית לשימוש במוקד הטלפוני היא זמינותה הרבה של שיטת תקשורת זו . לעומת זאת, התקשורת באמצעות דואר אלקטרוני היא הנוחה ביותר לדעת המשיבים לסקר, אולם רק 10% מהמשיביםמשתמשים בה. .נכון לאוקטובר 2021 הליקוי תוקן במידה מועטה: בעקבות הפעימה הראשונה של רפורמת "נפש אחת" התקן של הרופאים המחוזיים גדל במשרה אחת (והוא כולל 22 .)משרות של רופאים עם זאת, התקן האמור וכן תהליכי העבודה באגף עדיין אינם מותאמים לצורכיהם של נכי צה"ל ולהיקף השירותים הנדרשים להם, בין היתר נוכח הזדקנותם. מכך משתמע שנכון לאוקטובר 2021 ,גם אם יאויש במלואו התקן של הרופאים המחוזיים, כל רופא מחוזי יהיה אחראי בממוצע לכ- 2,600 נכי צה"ל, זאת לעומת כ- 1,500 מבוטחים הרשומים אצל רופא המשפחה בקופות החולים. משרד מבקר המדינה ממליץ כי לאחר גיבושה הסופי של הרפורמה "נפש אחת", יבחן משהב"ט את השפעותיה על תהליכי העבודה באגף, על המשימות הנדרשות לביצוע ועל היקפי הפעילות והעומסים ; ואת הצורך בעדכון תקן כוח האדם באגף השיקום, לרבות את התקן של הרופאים המחוזיים. נוכח ההיענות הנמוכה למכרזים שפורסמו לאחר שסוכם המתווה החדש עם משרד האוצר, משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו למשהב"ט לבחון מהם הגורמים , מלבד השכר, שמשפיעים על ההיענות הנמוכה של רופאים למכרזי אגף השיקום לאיוש רופאים מחוזיים וכיצד ניתן להגביר את ההיענות . כמו כן הוא חוזר על המלצתו כי משרד האוצר בשיתוף הר"י יפעלו לגיבוש סופי של הסכם קיבוצי שיסדיר את תנאי העסקתם של רופאי אגף שיקום נכים. .על פי תרשים 18 , הסקר שבוצע במסגרת ביקורתהמעקב העלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה: שביעות הרצון של נכי צה"ל הן מהטיפול הרפואי של האגף והן מאופן הטיפול של הרופא המחוזי נמוכה (38% מהמשיבים היו מרוצים מאופן הטיפול של הרופא המחוזי ו-29% היו מרוצים מטיפול האגף בבעיותרפואיות ); וכי פחתה שביעות הרצון מטיפול האגף בבעיות הרפואיות יחסית לסקר שבוצע במסגרת ה ביקורת הקודמת ( מ-42% בביקורת הקודמת ל-29% .) ,עם זאתהסקר העלה כי גברה שביעות הרצון מאופן הטיפול של הרופא המחוזי יחסית לסקר שבוצע ב ביקורת הקודמת (מ-28% בביקורת הקודמת ל- 38%) . משרד מבקר המדינה ממליץ לאגף השיקום לבחון את הסיבות לשיעורם הקטן של הפונים לאגף המשתמשים בדואר האלקטרוני (10%) אף שאמצעי זה נוח ויעיל עבור 59% מהמשתמשים בו . כמו כן מומלץ כי האגף יפעל לכך שה מוקד הטלפוני (אמצעי ההתקשרות השכיח ביותר) יהיה נוח ויעיל עבור נכי צה"ל. על פי תרשים 29 ,42% מתוך נכי צה"ל שמכירים את האתר החדש מרוצים ממנו באופן כללי. על פי תרשים 30 ,42% מהנכים שמכירים את האתר ציינו שהמידע באתר נותן מענה מלא לצורכיהם, ו-52% ציינו כי המידע באתרמוצג באופן ברור וידידותי. מניתוח הסיבות לשביעות הרצון מהאתר והסיבות לאי-שביעות הרצון ממנו, כפי שמוצג בתרשים 29 ,עולה כי לדעתם של 39% מהנכים שמרוצים מהאתר הוא נוח וידידותי, ועם זאת, לדעת 39% .מאלה שאינם מרוצים מהאתר הוא מסובך, לא ידידותי ולא נוחכמו כן, 19% מאלה שאינם מרוצים מהאתר ציינו כי חסר באתר מידע אוכי המידע אינו ברור, ואילו 16% מקרב הנכים שמרוצים מהאתר ציינו שהמידע המתפרסם באתר הוא לשביעות רצונם. מכאן, שנכי צה"ל חלוקים ביניהם בנוגע לאתר, וככל הנראה נכים שמתקשים בשימוש במחשב הביעו שביעות רצון נמוכה יותר מהאתר. זאת לעומת נכי צה"ל שבשל מיומנותם בשימוש במחשב קל להם יותר להשתמש באתר ולכן שביעות רצונם גבוהה יותר. ייתכן שהדבר קשור גם לגילם של נכי צה"ל. מומלץ כי אגף השיקום ימשיך לפעול לשיפור האתר ויבחן דרכים למתן תמיכה לנכי צה"ל המתקשים באימוץ טכנולוגיות חדשות על מנת להגדיל את שיעור הנכים שיוכל להפיק תועלת מאתר ההמרשתת של האגף. .מתרשימים 24 ו-25 עולהכי הליקוי תוקן במידה מועטה. אמנם שיעור המשיבים שהיו שבעי רצון מהשירות של ה רופאים המומחים במסגרת הסקר שבוצע בביקורת המעקב היה גדול משיעור המשיבים שדיווחו כי הם שבעי רצון משירות זה במסגרת הסקר שבוצע בביקורת הקודמת , אך הוא נותר נמוך באופן יחסי (60% לעומת49% ). כמו כן זמני ההמתנה לרופאים מומחים שעליהם דיווחו המשיבים במסגרת המעקב התקצרו מעט בהשוואה לאלה שעליהם דיווחו המשיבים בסקר שבוצע בביקורת הקודמת (68% המתינו פחות מחודש בהתאם לממצאי ביקורת המעקב לעומת %55 בהתאם לממצאי הביקורת הקודמת80). על פי תרשימים 19 ו-20, שיעורשביעות הרצון מטיפול האגף בבעיות הרפואיות בקרב בעלי נכות נפשית קטן יחסית לשיעורם בקרב בעלי נכות פיזית (19% לעומת32% , בהתאמה). גם בניתוח הגורמים לחוסר שביעות הרצון מהטיפול הרפואי של אגף השיקום בולטת העובדה שיותר בעלי נכות נפשית מציינים יחס לא טוב וחוסר אמון כגורמים לחוסר שביעות הרצון שלהם. נוסף על כך, על פי תרשים 21 שיעור שביעות הרצון מהרופא המחוזי בקרב בעלי נכות נפשית קטן משיעור שביעות הרצון של בעלי נכות פיזית בשלושת הפרמטרים שנבדקו (20% עד23% לעומת43% עד45%) ,. כמו כןניתן ללמוד מתרשים 22 כישביעות הרצון מהרופא המחוזי בקרב בעלי דרגת נכות של 100% ( ומעלה100 )+ גבוההיחסית לשיעורה בקרב בעלי כל שאר דרגות הנכות (0-99 .) מכאן שהליקוי תוקן במידה רבה ומשרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעולתו של אגף השיקום לקידום הסדרת שיתוף המידע בינו לבין קופות החולים. עם זאת, נכון למועד ביקורת המעקב טרם הושלם חיבור מקוון של אגף השיקום למערכת "איתן". בשל תרומתו המכרעת של שיתוף המידע הרפואי לבריאותם ולאיכות חייהם של הזכאים כמתואר לעיל, על משהב"ט ומשרד הבריאות להשלים את הנדרש כדי לאפשר את החיבור של האגף למערכת "איתן". עלה כי משהב"ט לא המשיך את עבודת הצוותים האמורים, וזאת אף שבעבודת הצוות המקצועי-רפואי היו היבטים שאינם קשורים ישירות להליך המכרזי שבית המשפט נדרש להכריע בעניינו. עוד עלה כי הגם שההליך המשפטי נמשך כ-12 שנים, מיוני2009 ועד מועד סיום הביקורת יולי 2021 , לא השלים משהב"ט את גיבוש מדיניותובהיבטים שאינם קשורים ישירות להליך המכרזי בנוגע לאספקת מלוו ים לנכי צה"ל; שירות שעלותו השנתית עמדה על כ-500 מיליוני ש"ח בשנים2018 - 2020 . נוכח האמור לעיל, מומלץ כי משהב"ט ימשיך את עבודת הצוותהרפואי בשים לב להיבטים הנוגעים לתהליכים המשפטיים הקשורים להליך המכרזי לבחירת חברות סיעוד שיספקו מלווים. כל זאת כדי לגבש המלצות סופיות ואופרטיביות אשר יסייעו להתייעלות בתהליך אספקת מלווים לנכי צה"ל אשר עלותו השנתית מסתכמת כאמור בכ-500 .מיליון ש"ח ביקורי בית הם אחד מכלי הפיקוח והבקרה העיקריים לבדיקת איכות השירות שמקבלים נכי צה"ל הנזקקים למלווים. מלוח 10 עולה כי בשנת2019 (לפני שנת הקורונה) מכלל 2,000 נכי צה"ל שיש להם מלווים לפחות כ- 700 לא זכו לביקורי בית לא של חברות הסיעוד ולא של אגף השיקום. מכאן, שהפיקוח והבקרה על איכות השירות שנותנות חברות הסיעוד לנכי צה"ל היה חלקי. מומלץ שאגף השיקום יגבש תוכנית לביקורי בית שנתיים בשיתוף עם החברות הנותנות שירותי מלווים אשר תכלול את כלל נכי צה"ל הנעזרים במלווים וכן יבחן פיתוח כלי בקרה המתאימים לתקופת הקורונה כולל שימוש בממשקים חזותיים מקוונים. .השוואה בין שביעות הרצון של נכי צה"ל מטיפול האגף בבעיותיהם הרפואיות ובין שביעות רצונם מאופן הטיפול של הרופא המחוזי במחוזות השונים מעלה כי יש מחוזות שבהם שביעות הרצון מהרופא המחוזי נמוכה, אולם שביעות הרצון מטיפול האגף בבעיות הרפואיות גבוהה. למשל, במחוז ירושלים שביעות הרצון מאופן הטיפול של הרופא המחוזי נמוכה ( 19%), הןבאופן אבסולוטי, והן בהשוואה לשאר המחוזות ולשביעות הרצון הכללית מטיפול האגף בבעיות הרפואיות (36% ,). כמו כןיש מחוזות שבהם שביעות הרצון מהרופא המחוזי גבוהה, אולם שביעות הרצון מטיפול האגף בבעיות הרפואיות נמוכה. למשל, במחוז רחובות שביעות הרצון מהרופא המחוזי גבוהה יחסית לשאר המחוזות (כ- 56% )מהנשאלים היו שבעי רצוןואילו שביעות הרצון מטיפול האגף בבעיות הרפואיות נמוכה הן יחסית לשביעות הרצון מהרופא המחוזי והן בכלל (24% מהנשאלים ענו שהם שבעי רצון). מומלץ לאגף השיקום לבחון דרכים לשיפור שביעות הרצון, הן מטיפול האגף בבעיות הרפואיות והן מאופן הטיפול של הרופא המחוזי. עוד מומלץ לאגף השיקום לבחון כל אחד מהגורמים המשפיעים על שביעות הרצון מהטיפול בבעיות הרפואיות, בייחוד במחוזות שבהם שביעות רצון זו נמוכה לעומת שביעות הרצון מהרופא המחוזי. משרד מבקר המדינה מציין כי באפריל 2021 ", המועד שבו החל משהבט לעסוק ברפורמת "נפש אחת", וכחמש שנים לאחר שהחל לעסוק בבחינת שיפור השירות לנכי צה"ל הבחינה הארגוני ת - "דרכו של נכה" - שאמורה הייתה להתבצע על ידי החברה שזכתה במכרז עדיין לא החלה. נכון למועד סיום ביקורת המעקב אתר המרשתת של אגף השיקום טרם אושר כנגיש בהתאם לתקנות הנגישות לשירות. על משהב"ט להשלים את התיקונים הנדרשים באתר ולפעול לקבלת אישור כי האתר מונגש כנדרש בתקנות הנגישות לשירות. מומלץ כי אגף השיקום יסדיר בהוראותיו את נושא המלווים לנכי צה"ל המוכרים בגין נכות נפשית ויפעל לפרסומן. ,נוכח הקפאת המכרזנכון למועד סיום ביקורת המעקב אין בידי אגף השיקום לוחות זמנים לסיום ההליך המכרזי. לפיכך, הליקוי לא תוקן ובחלוף 12 שנים מהמועד שבו פרסם משהב"ט מכרז ראשון למלווים לנכי צה"ל הזכאים לכך - טרם נבחרה בהליך מכרזי חברה למתן השירות. .מומלץ כי האגף יבחן באופן שוטף באילו תחומים רפואיים יש עיכובים במשכי הזמן ויפעל לצמצומם, לרבות באמצעות גיוס רופאים נוספים בתחומים אלה. זאת כדי שיוכל לעמוד במדדי הזמן שקבע ואף לקצר את משך הטיפול הכולל בתיקים. נוסף על כך, מומלץ שהאגף יבחן את הצורך בניתוחים נוספים של דוחות חריגים כדי לאתר ליקויים מערכתיים בתהליך קביעת דרגות הנכות בוועדות הרפואיות.
בביקורת המעקב עלה כי הליקוי תוקן במידה רבה: 1 . ביולי2020 החלה יחידת הווע"ר לרכז נתונים של כל מחוזות הווע"ר העליונות (ולא רק של מטה האגף), בנוגע לשינויים שביצעו הווע"ר העליונות בהחלטות הווע"ר המחוזיות (נתונים אשר מוקלדים ידנית לגיליון אלקטרוני). אגף השיקום מסר למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2020 כי עדיין אין ביכולתו לרכז את הנושא במערכת הממוחשבת. 2 . כאשר הווע"ר העליונה מעלה את דרגות הנכות, בוחנים יושבי הראש של הוועדות העליונות את הסיבות להבדלים בין ההחלטות וממלאים טופסי בקרה ידניים ובהם הם מציינים , בין היתר, את הנתונים האלה: מועד התכנסותה של הווע"ר המחוזית ו הנושא שבו דנה הוועדה, דרגת הנכות שנקבעה בוועדה המחוזית ובווע"ר העליונה לרבות השינוי בדרגת הנכות באחוזים וכן הסיבה לשינוי. הנתונים האמורים בנוגע לווע"ר שהתקיימו במטה האגף מוקלדים לגיליון אלקטרוני. יצוין כי הגיליון האלקטרוני שהעבירה יחידת הווע"ר למשרד מבקר המדינה בכולל נתונים עד ל אמצע חודש פברואר 2021 . שכן לדברי היחידה, בשל מחסור בכוח אדם הופסקה הקלדת הנתונים. 3 . הממונה הארצי על הוועדות הרפואיות המחוזיות באגף השיקום מבצע בקרה אקראית על פרוטוקולים של ועדות מחוזיות ועליונות, לפי ארבעה קריטריונים (בסולם של 1 - 5 .)