משרד הבריאות . דיאליזה והשתלות במערכת הבריאות בפגישות עם אנשי מקצוע העוסקים בהשתלות- בהם נציגי קופות החולים - עלה שפוטנציאל ההשתלות בחו"ל טרם מוצה. כמה מקופות החולים טענו שמן הראוי שהמרכז להשתלות ישתף אותן בקשר שלו עם מרכזי השתלה בעולם כדי לקדם את מאגר הפתרונות עבור הנזקקים להשתלות איברים62 . עניין זה ראוי שמשרד הבריאות ייתן דעתו עליו במסגרת החוק והכללים הקיימים. מאחר שיש מחסור ניכר באיברים להשתלה ועשרות אנשים נפטרים במהלך ההמתנה להשתלת איברים (כמאה בשנה), יש צורך לעודד את הציבור להסכים לתרומת איברים - בין א ם זה באמצעות חתימה על כרטיס אדי ובין אם הדבר נעשה בדרכים אחרות. למשרד הבריאות, כמאסדר בתחום הבריאות, אין מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל - לא במימון הקופות 63 ולא במימון חברות הביטוח (במסגרת הביטוחים הפרטיים כאמור). משרד מבקר המדינה מעיר שעל משרד הבריאות, ה מרכז להשתלות ומשרד האוצר לפעול כדי שיהיה בידיהם כלל המידע על ההשתלות שנעשו - על מנת שהם יוכלו לעשות בו שימוש לקביעת מדיניות ולצורך קידום תכניות בתחום ההשתלות ובכלל זה השתלות מצילות חיים בחו"ל, בייחוד עקב מיעוט האיברים להשתלה. אולם בחלוף השנים מספר חולי הכליות בארץ גדל מאוד - בשנת 2000 היו כ - 3,400 חולים ובשנת 2011 - כ- 5,500 חולים, גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול באוכלוסייה באותן שנים וכאמור מספר הרופאים הנפרולוגים לא גדל בהתאם. מנתוני האיגוד הנפרולוגי הנכונים לנובמ בר 2011 עולה כי מבין 171 רופאים נפרולוגים החברים באיגוד 30 ,הם גמלאים 44 רופאים בגילי שישים ויותר ורק 18 הם בני פחות מארבעים. חלק מהרופאים אינם עובדים כרופאים נפרולוגים - מהם מומחים צעירים "מהמבטיחים ביותר לפי חוות הדעת של מנהלי המחלקות". יש לציין כי על פי נתוני משרד הבריאות 35 , בשנת 2010 היו רשומים אצלו 202 רופאים בעלי מומחיות בנפרולוגיה. הגיל של158 ( מהם78% ) היה עד 65 שנה- בהם 73 (36% מכלל הרופאים הנפרולוגים) בגילי 55-64 . על אף המחסור במספר הרופאים הנפרולוגים, מקצוע הנפרולוגיה לא הוגדר כמקצוע רפואי במצוק ה36 . עוד יש לציין כי בעיית התקנים של רופאים נפרולוגים נסקרה בהרחבה כבר בביקורת הקודמת שנעשתה בשנת 1996 .. משמע שמדובר בבעיה מתמשכת שטרם באה על פתרונה מהאמור לעיל עולה תמונת מצב קשה ביותר בתחום הרופאים הנפרולוגים בישראל, ומנגד - גידול ניכר במספר החולים ובמורכבות מצבם הרפואי. על משרד הבריאות לבחון כיצד ניתן לפעול לשיפור המצב וכן לבחון את עניין תקני הרופאים 37 בתחום זה, בין היתר של צוות הייעוץ והטיפול באשפוז. יש לציין שכבר בביקורת שנעשתה בשנת 1996 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי במסגרת התקנות שנמצאות בשלבים סופיים של הכנה בלשכה המשפטית של המשרד יוסדר נושא הרישום של מרפאות ומכוני דיאליזה והפיקוח עליהם. ואולם בביקורת הנוכחית התברר שהכללים לגבי מרפאות דיאליזה שנוספו לתקנות לא נתנו מענה לכל הדרישות הנחוצות להפעלה ראויה שלהן או שיש בכללים סעיפים שאינם רלוונטיים לדיאליזה, כך למשל: (א) היעדר אישור מהמנכ"ל : בעת הביקורת כמה רופאים נפרולוגים (בעיקר מנהלי יחידות נפרולוגיות בבתי חולים כלליים) שימשו רופאים אחראים ביותר ממרפאה אחת ואף בשלוש מרפאות (לעתים מרוחקות זו מזו) נוסף על עבודת הניהול שלהם ביחידה הנפרולוגית בבית החולים בלי שהיה להם האישור המיוחד. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי לצורך הבטחת הפניית חולים במועד לנפרולוג ולשם בקרה על כך, ראוי שהמשרד יקבע, בתיאום עם האיגוד הנפרולוגי, מדדים ברורים לשליחת החולה לרופא נפרולוג. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול לכלול בתכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה 32 את הערכת איכות הטיפול בחולים במחלת כליות. נוכח ניגודי העניינים האפשריים, לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות, נציבות שירות המדינה והקופות לבחון נושא זה כדי לשקול אם יש לקבוע כללים בנדון. אולם התקנות אינן קובעות מה סוג המומחיות של הרופא המרפאתי: האם נדרשת ממנו מומחיות מקצועית בתחום הנפרולוגיה, ואם אין לו מומחיות כזו מה סוג ההכשרה שעליו לעבור. בפועל נמצא כי במרפאות הדיאליזה עובדים רופאים שאינם מומחים בנפרולוגיה. יש לציין שלדעת אנשי מקצוע, ההחלטות בעניין טיפול דיאליזה חייבות להיעשות בידי רופא נפרולוג. משרד מבקר המדינה מעיר שאם משרד הבריאות קבע משיקולים שונים (כגון מחסור ברופאים נפרולוגים) כי ניתן לאשר לרופא שאיננו נפרולוג להיות אחראי לטיפולי דיאליזה הנעשים במרפאת דיאליזה, על המשרד לקבוע - בהתייעצות ובתיאום עם האיגוד הנפרולוגי - מהי ההכשרה שעל הרופא המרפאתי לעבור כתנאי להעסקתו במרפאת דיאליזה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון אם יש צורך לשנות את האמור בסעיף זה. משרד מבקר המדינה מעיר שעל המרכז להשתלות לשקול להגביר את פעילותו בקרב החולים הממתינים להשתלת כליות ולשקול להגביר את שיתוף נציגי החולים במגוון הפעולות שהוא עושה. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את הגידול בכלל הפרמטרים של תרומות האיברים בשנת 2011 לעומת השנים הקודמות. על משרד הבריאות והמרכז להשתלות להמשיך ולפעול ככל האפשר כדי להתגבר על מיעוט השתלות לעומת הצרכים וזאת בעיקר נוכח העובדה שחולים נפטרים במהלך ההמתנה להשתלת איברים. לדעת משרד מבקר המדינה יש מקום לשקול בחינה מחדש של הנוהג של המרכז להשתלות לקבל גם את הסכמת משפחת הנפטר לתרומת האיברים לאחר המוות, למרות הסכמת התורם בחייו לתרום את איבריו לאחר מותו. בחינה כזאת תוכל להעשות באמצעות אנשי משפט ומוסר, לנוכח המחסור החמור באיברים להשתלה להצלת חיים ומתוך כיבוד רצון התורם. .נכונות מועטה של האוכלוסייה לתרום איברים לאחר המוות : שיעור החתומים על כרטיס אדי עמד בעת הביקורת על כ-11% .מהאוכלוסייה הבוגרת במדינה אולם בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בספר התקציב לשנת 2011 .הוא לא איתר את "התכנית הנפרדת" עבור המרכז להשתלות משרד מבקר המדינה מעיר כי משמעות הדרישה בחוק היא שאת תכניות התקציב מאשרת הכנסת, ואילו תקנה נקבעת בין משרד האוצר למשרד הבריאות, ללא אישור הכנסת. הירידה במספר ניתוחי ההשתלות בחו"ל נובעת, בין היתר לדברי משרד הבריאות, מן הצורך למנוע סחר באיברים ובכלל זה לאסור ביצוע ומימון של השתלות בחו"ל במדינות שבהן יש חשש כי ההשתלה מבוצעת תוך סחר ותיוו ך בא יברים. בה בעת, נוכח הגידול הניכר במספר הממתינים להשתלות כליה ובמספר הנפטרים בעת ההמתנה להשתלה, על משרד הבריאות לבחון במסגרת הנורמות האתיות המקובלות ובהתאם לחוקי המדינות הזרות - כיצד למצות יותר את הפוטנציאל לאיתור איברים להשתלה מנפטרים בחו"ל באותן מדינו ת המאפשרות השתלות בחולים זרים. אשר לחולים באי ספיקת כליות סופנית - על משרד הבריאות לעודד את קופות החולים להפעיל תכניות התערבות להקטנת מספר חולי הכליות, למשל באמצעות כלילת הנושא בתכנית מדדי האיכות של הקופות שהיא חלק ממבחנים של המשרד לתמיכה בקופות החולים.
.תרומות איברים בפועל : 1 . שיעור ההסכמה בישראל לתרומות איברים מנפטרים שנקבע להם מוות מוחי עמד שנים רבות סביב ה-45% ועלה בשנת 2011 לכדי55% . מדובר בעלייה ניכרת לעומת שנים עברו שמצמצמת את הפער בנוגע לשיעור ההסכמה בין מדינת ישראל למרבית מדינות המערב שבהם השיעור הוא %80-%6054 . 2. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי שפורסמו ב - 2009 , מספר האיברים הכולל שהושתלו בישראל מנפטרים ומתורמים חיים נמוך לעומת ארצות מערביות - כ-38 איברים למיליון נפש לעומת כ-96 באוסטרליה, כ- 92 בנורבגיה, כ -90 בארה"ב, כ -85 בספרד וכ-83 בבלגיה; גם הנתון של מספר האיבריםהכולל שהושתלו בישראל רק מנפטרים נמוך לעומת ארצות מערביות - 8 תרומות למיליון נפש לעומת כ -27 בבלגיה, כ -25 ,בארה"ב וכ-15 בגרמניה55 .