משרד הבריאות . מתן שירותי הבריאות לתלמיד ועבודת המטה בדבר העברתם לביצוע בידי גוף חיצוני - משרד הבריאות יוצא שהמשרד לא ה כין את כלי הבקרה באופן שיאפשרו איסוף מידע ממוחשב על ליקויים שהועלו בבקרות, וכי ניתוח המידע שנעשה לא יכול היה להיות מדויק בשל ריבוי פרטי המידע. לדעת משרד מבקר המדינה, לא היה מקום להעביר את השירותים לגוף חיצוני בטרם יושלמו כל ההכנות, בייחוד בנושא כה חשוב כמו עדכון כלי הבקרה והכנת כלי בקרה נוספים. יוצא שגם ההיערכות החשובה בתחום כלי בקרה לא הייתה מספקת. אך איסוף ממוחשב לא נעשה, והדבר פגע ביכולתו ש ל המשרד להסיק מסקנות כוללות ומערכתיות באופן מדויק. .1. בקרות של המשרד על הביצו ע: על המשרד, כמיניסטריון וכרגולטור, לערוך בקרות על פעילות האגודה. אולם בדוח הסיכום נאמר שרבות מתכניות העבודה של האגודה לא התקבלו בלשכות הבריאות במועד שמאפשר תכנון של הבקרות, ולכן 197 מכלל917 הבקרות שתוכננו (21% .) לא בוצעו 2. ליקויים ברשומות בריאות של התלמ ידים : בדוח הסיכום נאמר שאחיות האגודה לא השתמשו בכרטיסי הבריאות שהונפקו לתלמידים עוד בטיפת חלב, ובהם יש לרשום את כל הפעולות הרפואיות שנעשות בבית הספר, אף שכרטיסים אלה מועברים לבתי הספר. לעומת זאת, לעתים קרובות פתחה האגודה רשומת בריאות חדשה משלה לכל פעילות, ולפיכך לתלמידים רבים יש "כרטיסי בריאות מפוצלים" במקום כרטיס בריאות אחד. . עולה כי הייתה ירידה בשיעור המחוסנים - שמשמעותה עשרות אלפי תלמידים שאינם מחוסנים. אף שהאגודה חולקת על נתוני המשרד בדבר שיעור המחוסנים, המשרד איתן בדעתו על נכונותם. מכל מקום, לדברי המשרד ולדברי יו"ר הוועדה המייעצת לחיסונים של המשרד, גם שיעור המחוסנים לפי טענת האגודה נמוך מן הנדרש. 2. המחלוקת עלתה גם בנוגע להיקפי הבדיקות הרפואיות שהאגודה עורכת לתלמידים (בדיקת רופא, בדיקת שמיעה, בדיקת ראייה ומעקב גדילה), ובדוח הסיכום נאמר שנתוני הביצוע של האגודה היו נמוכים מנתוני הביצוע של המשרד בשנים קודמות: כך לדוגמה: 45.8% בלבד מתלמידי שנתון אחד ו - 35.8% ,מתלמידי שנתון אחר נבדקו בידי רופא לעומת %65 ( מהתלמידים בשנת הלימודים תשס"ו 2006- 2005)46 . .האגודה טענה כי ביצעה יותר בדיקות משרד מבקר המדינה מעיר כי המחלוקת אינה יכולה להיוותר בעינה, שכן כרוכות בה שאלות בדבר בריאות התלמידים והציבור. לפיכך על משרד הבריאות לברר את טיב המחלוקת, ובעיקר לתת לעצמו, לממשלה ולכנסת מענה לשאלה אם שיעור המחוסנים והיקף הבדיקות הנעשות מספקים. יוצא שלמרות צמצום שהיית האחיות בבתי הספר, לא נערכו משרד החינוך, משרד הבריאות ומשרד האוצר, עוד קודם העברת השירותים לגוף חיצוני, למתן עזרה ראשונה לתלמידים. יצוין שעקב הדחיפות שבהסדרת מתן שירותי עזרה ראשונה, גם ההתקשרות של משרד החינוך עם מד"א נעשתה בלא מכרז, לאחר שהחשב הכללי אישר פטור ממכרז לתקופה של 16 חודשים, עד סוף 200844 . )(ב בדיעבד, רק לאחר תחילת ההתקשרות עם האגודה נאלצה המדינה לשלם עוד כ-20 מיליון ש"ח לשנה למד"א (ובסך הכול כ-26 מיליון ש"ח ל-16 חודשים), כדי שיספק את שירותי העזרה הראשונה. יצוין שהסוגיה של הצורך במתן שירותי עזרה ראשונה לא עלתה כלל במסגרת ההכנות של משרד הבריאות ומשרד האוצר להעברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני. מדובר בכשלים שנוצרו מאי קיומה של תכנית פעולה כללית ובחינה כוללת של המרכיבים בסל הבריאות ושל עלויותיהם. יוצא שבמשך השנים צומצמו התקציבים אשר הופנו לנושא בריאות התלמיד, ירד מספר האחיות לעומת הגידול הניכר במספר התלמידים ורמת השירותים ירדה מאוד. .מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה התברר שלפני העברת השירותים לגוף חיצוני לא נערך בירור מקצועי על הנעשה בעולם - לא במשרד האוצר ולא במשרד הבריאות. יוצא שלא נעשתה עבודת מטה ראויה ותהליך קבלת ההחלטות שביצעו משרד הבריאות ומשרד האוצר היה לקוי. עולה אפוא שתהליך העברת השירותים לגוף חיצוני יצא לדרך בלי שלמקבלי ההחלטות במשרד הבריאות ובמשרד האוצר הייתה תמונה ברורה איך נהוג בעולם בתחום זה. ואולם, הבדיקה העלתה כי תהליך קבלת ההחלטות לא נעשה כראוי. לא נבחנו עמדות של מומחים, לא נבדק מה אמרו בנדון ו עדות שונות, לא נבחנו חלופות שונות, לא נבדקה העלות והתועלת שבכל חלופה כולל ההיבטים הכלכליים ולא בורר מה נעשה בנדון בעולם המערבי. השיקול המרכזי, ולמעשה – היחיד, שנשקל, הוא השיקול הכלכלי והחיסכון הכספי הצפוי של כ -7 מיליון ש"ח, על פי הערכת משרד האוצר. משרד מבק ר המדינה מעיר כי סוגיית החיסכון חשובה, אבל אינה השיקול הבלעדי, ובוודאי כשאינה נשקלת במסגרת מספר חלופות אפשריות בתהליך קבלת החלטות ראוי. יתרה מכך: בהיעדר הליך תכנוני ראוי לא נבחנו כל ההוצאות והתקורות, ובפועל הייתה העלות גבוהה בהרבה מן הצפוי. מהפעולות שעשו משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני עלה כי שני המשרדים לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא ביצעו הליך קבלת החלטות ראוי תוך בחינת חלופות ראויות. במרס 2007 ביקש מנכ"ל משרד הבריאות ממשרד האוצר לדחות את תחילת העברת השירותים לאגודה לתחילת שנת הלימודים תשס"ח (ספטמבר 2007 ), משום שהוא אינו ערוך כיאות להעברה. אך משרד האוצר החליט שיש להתחיל לבצע את ההעברה עוד באפריל 2007 (בשנת הלימודים תשס"ז). וזאת בניגוד לרוח הדברים שנאמרו בפסק דין שנתן בג"ץ 39 כי "לא יהא זה ראוי אפוא כי יחולו שינויים בדרכי מתן השירותים הרפואיים לתלמידים בבתי הספר באמצעה של שנת הלימודים". ברוח קביעה זו של בג"ץ היה ראוי שמשרד האוצר ישקול את בקשת משרד הבריאות ל התחיל את ההתקשרות במתכונתה החדשה רק בתחילת שנת הלימודים ומן הראוי היה שמשרד האוצר ישקול גם את בקשת משרד הבריאות שמסר כי אינו ערוך כהלכה לביצוע ההעברה. לדוגמה: מנתוני משרד הבריאות28 עלה שבשנת 2001 הוקצו כ-79 מיליון ש"ח, ובשנת 2006 - רק כ-60 מיליון ש"ח, אף שמספר התלמידים גדל בשיעור של כ-10% . התקציב המוקטן גרם לצמצום תקן האחיות והרופאים ולצמצום הפעילויות שהיה נהוג לבצע בבית הספר (ראו גם בהמשך). במסמך סיכום פעילות של שירותי בריאות הציב ור במשרד מיוני 2006 נכתב כי הנוכחות המועטה של האחות בבית הספר הביאה לכרסום בתפקידה כגורם בריאות מרכזי ולפגיעה בתפקידים חשובים שלה כמו ביקורי בית אצל ילדים עם בעיות בריאות, תיאום בין גורמי טיפול, ייעוץ ושותפות בפעילויות בית הספר והקהילה בנושא קידום בריאות ופעילות ייחודית עם קבוצות בסיכון על רקע חברתי, כלכלי וסביבתי. אף שהוקצו 39 משרות של אחיות ורופאים ללשכות הבריאות המחוזיות לבקרה ופיקוח על פעילות האגודה ונקבע שזהו תקן ראוי, עד ספטמבר 2008 (לאחר17 חודשים) אוישו24.5 ( משרות63% .) בלבד יוצא שההיערכות בתחום הקצאת כוח אדם ואיוש התקנים הייתה לא מספקת. לדעת משרד מבקר המדינה, לפני העברת השירותים לגוף חיצוני היה על משרד הבריאות ומשרד האוצר לדאוג לאייש את כל 39 המשרות לצורך ביצוע מיטבי של הבקרה והפיקוח. המשרד עשה שימוש בכלי בקרה קיימים על הפעילויות המבוצעות - כמו שאלונים וטפסים ייעודיים - ובעזרתם החל לבצע את הבקרות, אולם בתחילת הליך הפיקוח עלה הצורך להכין כלים נוספים, למשל לצורך בקרה על מרכזי החיסונים של האגודה שהחיסונים מאוחסנים בהם ומהם מובילים אותם לבתי הספר. מלבד זה, לדברי המשרד, כלי הבקרה הקיימים "לא לגמרי התאימו לצורת עבודת הספק", ולכן היה על המשרד להוסיף כלי בקרה לצורך בדיקת כלל תהליכי העבודה של הספק ולתצפיות על תהליכי חיסונים ובדיקות רפואיות. כמו כן התברר למשרד שכלי הבקרה לא אפשרו לו לברר אם האגודה משלימה חיסונים של תלמידים אשר לא חוסנו עם בני כיתתם. למשרד גם לא היה ברור אם האגודה עוקבת אחר תוצאות הבירורים שעשו התלמידים והוריהם בקופות החולים בעקבות בדיקות הבריאות שעשתה האגודה, ולכן היה עליו להוסיף לכלי הבקרה שהוכנו כמה מדדים40 . .1. על יסוד דרישות משרד האוצר העביר משרד הבריאות את שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע של גוף חיצוני. בהיערכות המשרדים להעברת השירותים לגוף חיצוני היו פגמים רבים. מן הראוי היה שהחלטת משרד האוצר על ההעברה תתקבל בתיאום עם משרד הבריאות, לאחר עבודת מטה שתכלול תהליך קבלת החלטות ראוי, ובה ייבחנו בין היתר העמדות של המומחים ושל ועדות שבחנו את הנושא, ייבחנו החלופות העומדות על הפרק, מה העלות והתועלת של כל חלופה, וכן מה נעשה בנדון בעולם המערבי. חובתם של כלל הגורמים ובהם משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים מן הליקויים שהתגלו ולתקן את הליקויים, כדי להבטיח - בראש ובראשונה - את בריאות התלמידים, ולאחר מכן גם את היעילות, החיסכון ומניעת בזבוז כספים. באשר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מעת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא. על שר הבריאות, שר האוצר ושר החינוך וכן על קופות החולים לבחון במשותף את האפשרות להכין "תכנית לאומית לבריאות התלמיד", על כל ההיבטים של סוגיה חשובה זו. כמו כן עליהם לבחון גם את האפשרות להעברת כלל הטיפול במתן שירותי הבריאות לתלמידי ישראל לאחריות קופות החולים (כולל כיתות י'-י"ב) כדי לשמור על רצף הטיפול במבוטחים בקופות החולים תוך כדי המשך פעילותו של משרד הבריאות כמיניסטריון. 2. ליקויים בפעילות האגודה - לשיעור התלמידים המחוסנים ולהיקף הבדיקות הרפואיות יש השפעה משמעותית על בריאות העם. לפיכך יש להסדיר את חילוקי הדעות בעניין זה ואת שיטת המדידה של הפעילות בתחום זה. 3. בעקבות העברה הדרגתית של מערכת החינוך היסודי וחטיבת הביניים ליום לימודים מלא בבתי הספר (עד השעה 16.00 )- מעל 1,000 בתי ספר בעתיד הקרוב- הציע משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות, למשרד האוצר ולמשרד החינוך לבחון מחדש את שיטת מתן שירותי הבריאות לתלמיד בשל הצורך להפיק לקחים מהפעילות עד עתה וזאת גם בעקבות הליקויים שהועלו. .3. דיווח על אירועים חריגים : ועדה מטעם המשרד שבדקה אירוע חריג של הזרקת מים במקום חומר חיסון ל-70 תלמידים בבית ספר במרכז הארץ מצאה שבאגודה לא הייתה תשתית של ניהול סיכונים (ובין השאר הפק ת לקחים מטעויות) כמתחייב מהחוזה שעליו חתמה עם המשרד47. 4. איכות בדיקות השמיעה : בדוח הסיכום נאמר שלעתים נעשו בדיקות שמיעה בחדר לא מתאים או שהמכשיר ששימש לבדיקות היה לא תקין. 5. אחסון ושינוע של תרכיבי חיסון : בדוח הסיכום נאמר שבכמה ממרכזי החיסונים, שמאוחסנות בהם כמויות גדולות של חיסונים המשונעים לבתי הספר, לא היו גנרטורים לגיבוי בעת הפסקת חשמל. גם נמצא שאחיות אחסנו חיסונים במקרר הפרטי בבתיהן, והדבר היה עלול להשפיע על איכותם של החיסונים. 6. בדוח הסיכום קבע המשרד בין היתר כי השירות שהאגודה נותנת הוא "קובץ פעילו יות" ולא שירות כוללני לתלמיד. השירות מתבצע ללא "רצף טיפולי": כל פעילות מבוצעת על ידי אחות אחרת, וזו - בגלל חוסר ברישום - אינה יודעת אילו פעילויות כבר ביצעו קודמותיה בבית הספר, ומשום כך גם אין מעקב אחרי תלמידים שתוצאות הבדיקות שלהם דורשות זאת. בעניין זה מש רד מבקר המדינה מפנה את תשומת הלב של הנוגעים בדבר לשאלה בדבר מהות השירות - לא נמצא כי ההכרעה בשאלה האם שירותי הבריאות לתלמיד צריכים להינתן מתוך ראייה כוללת, למשל, על ידי אחות קבועה המשתתפת בפעילות בית הספר וגם מבצעת חיסונים, או שניתן להסתפק בנוכחות אחיות מע ת לעת לצורך מתן שירותים מסוימים ומוגדרים, נעשתה בדרך של בחינת חלופות תוך קיום הליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה מדגיש כי מדובר בסוגיות יסוד חשובות, שיש להכריע בהן לאחר בחינת מכלול העובדות והשיקולים, ובכלל זה לשקול גם את הבאתה לדרג שרים לקביעת המדיניות בנושא. .מדוח מסכם של המשרד מספטמבר 2008 על פעילות האגודה בשנת הלימודים תשס"ח (להלן - דוח הסיכום) עולים ליקויים וטענות נגד האגודה ותפקודה. יצוין שהאגודה חולקת על כמה מהליקויים. לאור הליקויים האפשריים והשפעתם על בריאות התלמידי ם והציבור מצא משרד מבקר המדינה לנכון להעלות את העיקריים שבהם ואת המחלוקות שעלו. יצוין כי הממצאים המובאים מהדוח של משרד הבריאות לא נבדקו על ידי משרד מבקר המדינה. 1. שיעור התלמידים המחוסנים מכלל תלמידי השנתון : כדי למנוע מחלות ומגפות יש לשאוף לחסן את כל התלמ ידים. שיעור התלמידים שחיסן המשרד היה יותר מ-95% . לעומת זאת, מדוח הסיכום בעת התחלת הפעילות של האגודה עוד באפריל 2007 לא היה משרד הבריאות ערוך באופן מלא לביצוע הבקרה והפיקוח על פעילויות האגודה. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על משרד האוצר להתייעץ עם משרד הבריאות בנוגע לפרק הזמן הדרוש כדי להיערך לבקרה ולפיקוח נאותים, ובהתאם לכך לקבוע מתי תחל האגודה לתת את השירות. עבודת המטה של משרד הבריאות ומשרד האוצר במהלך תהליך קבלת ההחלטות לא הייתה ראויה, ולא ניתנה הדעת לנושאים חשובים שיש לבחנם כמכלול אחד ולהסיק מהם את המסקנות הראויות עוד לפני מסירת הביצוע לגוף חיצוני. 1. הביקורת העלתה שלמעט פגישה אחת עם מנכ"לית משרד ה חינוך "לשמיעת דעתה" בדבר העברת השירותים לגוף חיצוני, משרד האוצר ומשרד הבריאות לא שיתפו את משרד החינוך בהליך בעניין זה. משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה בפברואר 2009 כי "בדיונים חוזרים האחראית לתחום [ ונשנים בוועדות שונות בכנסת הציגה גב' עירית ליבנה הבריאו ממשרד החינוך דעה נחרצת לטובת ההפרטה". אולם גב' ]ת עירית ליבנה כתבה בתשובתה מנובמבר 2008 :למשרד מבקר המדינה "משרד החינוך מאפשר את מתן שירותי הבריאות לתלמיד במסגרות חינוך ובפועל אינו שותף לשום מהלך עם האוצר. לדעתי עלינו להיות שותפים מלאים בכל ההחלטות הנוגעות לתלמידים באשר הם". יצוין שמשרד הבריאות לא צירף אסמכתאות לדבריו. גם בעניין הצורך לספק שירותי עזרה ראשונה בבתי הספר לא נעשתה עבודת מטה משותפת בין משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך. לבסוף היה צורך לתת מענה לעניין חיוני זה בדחיפות, כמוסבר להלן. אף שההחלטה על העברת שירותי הבריאות לתלמיד לביצוע בידי גוף חיצוני היא החלטה חשובה ביותר הנוגעת לכלל תלמידי ישראל, לא נערכו משרד האוצר, משרד הבריאות ומשרד החינוך כראוי לביצועה. משרד הבריאות ומשרד האוצר לא התייחסו לנושא שירותי הבריאות לתלמיד בראייה כוללת ולא עשו עבודת מטה ראויה. ההחלטה העקרונית של המשרד לקנות את שירותי הבריאות לתלמיד מגורם חיצוני ולא לספקם בעצמו - עומדת ותלו יה לפני בג"ץ בעתירה שהגישו ההסתדרות הרפואית בישראל וארגון רופאי המדינה 25 , ולכן משרד מבקר המדינה אינו עוסק בה. הביקורת מתמקדת בתהליך קבלת ההחלטות ובהיערכות של משרד הבריאות, של משרד האוצר ושל משרד החינוך לאספקת השירותים בידי גורם חיצוני, ובליקויים שהעלה משרד הבריאות בדוח מסכם שערך על מתן השירותים בידי האגודה בשנת הלימודים תשס"ח ( 2008- 2007)26 .
לאחר סיום הביקורת ובעקבות הביקורת, פרסם המשרד מכרז למתן שירותי בריאות לתלמיד. במכרז יושמו המלצות משרד מבקר המדינה בדבר הצורך לעשות מכרזים אזוריים27. המועד האחרון להגשת ההצעות למכרז נקבע ל- 24.9.09 . עוד נקבע שאספקת השירותים תתחיל בינואר 2010 , וההתקשרות הראשונה תימשך עד אוגוסט 2013.