משרד הבריאות . מניעת השמנה - ממצאי מעקב רשויות הבריאות בארצות הברית המליצו לעשות פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה לפחות במחצית מזמן שיעור החינוך הגופני. נמצא כי שיעורי הפעילות הגופנית בארץ מנוצלים באופן חלקי: במחקר שנעשה בקרב תלמידי תיכון66 נמצא כי התלמידות עושות פעילות גופנית בינונית או מאומצת במשך 4.5 דקות בממוצע בלבד, והבנים במשך שבע עד עשר דקות בממוצע בלבד (בשיעור של 45 .)דקות . המעקב העלה כי משרד החינוך לא פעל בהתאם להמלצות האמורות ובכלל זה לא הוסיף שעות חינוך גופני למערכת החינוך. משרד הבריאות מסר בתשובתו כי ההצעה להוסיף שעה של חינוך גופני לשבוע נדונה במסגרת תכנון התכנית הלאומית, אך היא נדחתה בגלל עלויותיה הגבוהות ובמקום זאת הומלץ לקיים הפסקות פעילות. כדי להכין תכניות לטיפול בהשמנה ולמניעתה ולהקצות משאבים לכך, יש לאסוף בכל קופה מידע בנושא ולמפות את צורכי המבוטחים על פי אזורים, קבוצות אוכלוסייה, גילים ועוד. על כל קופה להציב יעדים ולבדוק אם עמדה בהם, וכמו כן לבדוק את יעילותן וכדאיותן של תכניות שכבר יצאו אל הפועל, דבר שלא נעשה למעט במכבי. יצוין כי כבר בדוח הביקורת הקודם העיר משרד מבקר המדינה כי כדי למדוד את מידת יעילותן של הפעולות הנעשות למניעת השמנה ולצמצומה ולתכנן פעולות נוספות יש לרכז מידע על היקף ההשתתפות בפעולות האמורות ולעקוב אחר תוצאותיהן. המעקב העלה כי אף על פי שהמחקר החל בד בבד עם הפרויקט, צה"ל עדיין מגדיר את הפעילות כשלב ראשוני של איסוף נתונים, לא הוכן דוח התקדמות כלשהו, ולו ביחידה אחת מבין 70 היחידות, ולמותר לציין כי טרם הופקו לקחים ומסקנות כלשהם. במעקב נמצא כאמור כי בידי צה"ל מאגרי נתונים שונים הכוללים נתוני .BMI של חלק מהחיילים בלבד. משום כך לא ניתח צה"ל את נתוני ה- BMI ולא אבחן קבוצות שונות של חיילים הסובלים מהשמנה; בהיעדר פעולות אלה, קשה מאוד לאתר חיילים הסובלים מהשמנה, להסיק מסקנות מערכתיות, לגבש תכניות פעולה לטיפול בקבוצות חיילים אלה ולהקצות משאבים על פי היקף הבעיה בכל בסיס. המעקב העלה שאף על פי שמשרד הבריאות מודע לכך כי יש לשלב בהערכת המשקל גם מדידת היקף מותניים, וכך המליצה לעשות גם תת- הוועדה 2020 , לא נמצא כי המשרד הנחה את כלל הגופים העושים מדידות BMI להרחיב את שיטת המדידה ולכלול בה גם מדידת היקף מותניים. . בחנה את השפעת השינויים על השוטרים, לרבות משקלם, היקף המותניים ואחוז השומן בגוף, מידת השמירה על המשקל לאורך זמן והתמדתם בפעילות גופנית. ואולם במעקב לא נמצא כי המשטרה בחנה את יעילות השינויים שנעשו מאז 2001 בתפריטי המזון ובמטבחים והסיקה מסקנות בעניינם. לא נמצא כי נעשה מחקר בעניין התוצאות של השינויים שנעשו ולא נבחנה השפעתן של תכניות ההתערבות ש בוצעו מסוף 2004 . המשטרה לא המעקב העלה כי במועד הביקורת עשה צה"ל סקרים בנושא הרגלי הפעילות הג ופנית של משרתי הקבע בלבד ולא של חיילי החובה. מהסקרים עולה שצה"ל אכן פעל להגברת הפעילות הגופנית של משרתי הקבע, ולכאורה פעילותו נשאה פרי. המעקב העלה כי טרם מיושמת התכנית של ייצור לחם מקמח מלא במחיר שווה לכל נפש וטרם הותקנו תקנות המחייבות להעשיר בוויטמינים קמח המיועד לאפיית לחם לבן, לחם אחיד וחלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות להתקין את התקנות בהקדם. המעקב העלה כי במועד סיום הביקורת, דצמבר 2010 , הסתיים השלב הראשון (הכנת הפרופיל העירוני) בחמש ערים בלבד, ורק בשתיים מהן החל דיון בממצאים. בשתי ערים נוספות התחילה הכנת הפרופיל העירוני. מכאן שבפועל על אף ההתקדמות בתחום זה, טרם הופעלה תכנית מלאה ומקיפה למניעת השמנה באף רשות מקומית. המעקב העלה שהשתתפות הרשויות המקומיות ברשת דלה: רק 49 רשויות מקומיות חברות ברשת, מהן רק29 הן חברות פעילות88 ,20 הן חברות באורח רשמי בלבד ואינן פעילות89 ושמונה רשויות נוספות הפסיקו את חברותן ברשת90 . יצוין כי יש רשויות המבצעות פרויקטים נקודתיים הכוללים פעולות למניעת ההשמנה בלי להכין תכנית כוללת ושלא במסגרת הרשת. הרשת מממנת את הפרויקטים אם הרשות עומדת בתנאים שנקבעו. בשנת 2010 מימנה הרשת פרויקטים לשבע מ -29 הרשויות הפעילות לאחר שעמדו בתנאים שנקבעו. אף על פי שכל פעילות למניעת השמנה מבורכת, חשוב שהפעולות ישתלבו במתכונת שקבעה הרשת, וכך ייגזרו הפעולות מתכנית מקיפה ומלאה של היישוב ויבוקרו במערכת לבקרה ולניטור של ההישגים. . לדעת משרד מבקר המדינה, בנסיבות האלה ייתכן שברשויות שמצבן הכלכלי גרוע לא תופעל התכנית, אף שדווקא בהן הצורך בפעולות למניעת השמנה חיוני יותר. לפיכך, על המרכז לשלטון מקומי לבחון דרכים לעודד רשויות להצטרף לפעילות ברשת. אמנם מרכז השלטון המקומי פעל בתחום מניעת ההשמנה באמצעות הרשת, אך רק 49 מ-256 הרשויות בארץ הצטרפו לרשת ורק ב-23 מהן מתקיימת פעילות בנושא מניעת השמנה. זאת ועוד, אף שקיימת תכנית להפיכת הרשויות לערים בריאות, מספר הרשויות שהחלו להשתתף בתהליך זה מועט - חמש רשויות בלבד סיימו הכנת פרופיל עירוני, ומהן שתיים החלו לדון בממצאים ושתיים נוספות החלו בהכנת הפרופיל המעקב העלה כי משרד הבריאות לא יישם את המלצות הוועדות להגברת העיסוק בפעילות גופנית באוכלוסייה. הפעולות לעידוד פעילות גופנית הן נקודתיות ומקומיות ואין גוף אחד המרכז אותן, ועל כן לא נקבעו סדרי עדיפות בעניינן ולא הוסקו מסקנות בנוגע ליעילותן. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות בשיתוף רשות המסים לבחון את סוגיית המיסוי ולהחליט כיצד להשתמש במסים לעידוד הצריכה של מוצרי מזון בריאות ולמניעת השמנת היתר. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות בשיתוף רשות המסים והתמ"ת לשקול את המלצות כוח המשימה ותת -הוועדה 2020 שניתנו בנושא פיקוח על המחי רים וסובסידיות ולבחון האם ניתן לעשות בהם שימוש להגברת הנגישות למוצרים בריאים. במועד סיום המעקב, בדצמבר 2010 , טרם אישר קל"ר את ההנחיות שגיבש והן אינן מיושמות. לפיכך צה"ל עדיין אינו מבשל את המזון לחייליו בשיטות בישול בריאות. אמנם צה"ל החל כאמור לרכוש חומרי גלם בריאים, אולם אין די בכך כל עוד ההנחיות בדבר בישול בריא אינן מיושמות עבור כלל האוכלוסיות המשרתות בכל היחידות, ובכלל זה ההנחיות המחייבות הדרכה בדבר שימוש בחומרי גלם על ידי שיטות בישול בריאות, הגבלת תדירות הטיגון בשמן, הסרת שומן עודף מתבשילים וכו'. נוכח כל אלה, היה על משרד הבריאות והקופות לעשות עבודת מטה בנושא כדי לבדוק אם כדאי להפעיל תמריצים כאלה, אם יש צורך בשינוי החקיקה ומה יהיו התנאים לכך. המעקב העלה כי משרד הבריאות כלל לא דן בנושא עם הקופות, וממילא לא הכין תכנית למתן תמריצים בתחום זה. בבסיסי צה"ל נמכרים מוצרי מזון ושתייה התורמים להשמנה. הביקורת העלתה כי צה"ל אינו עושה ביקורות בדבר איכות המזון בשק"מיות והערך התזונתי של המוצרים הנמכרים במכונות האוטומטיות. לא נמצאו מסמכים המעידים כי צה"ל עשה עבודת מטה בתחום זה וכי פעל להוצאת מזון לא בריא מבסיסיו ולהחלפתו במזון בריא. הדבר פוגע במאבק בהשמנה ובניסיון ל הקנות אורח חיים בריא לחיילי צה"ל. לדעת משרד מבקר המדינה, בתום תקופת החוזים עם הזכיינים, על צה"ל לקבוע סייגים ומגבלות שיחייבו את הזכיינים בנוגע למכירת מזון משמין. המעקב העלה כי אין פיקוח על היישום של חוזר משרד החינוך, וב בתי ספר תיכוניים ובחטיבות הביניים פועלים, מזנונים, קפֶטֶריות או קיוסקים המוכרים לתלמידים מזון מזיק עתיר שומנים, פחמימות וסוכרים ומשקאות ממותקים. המעקב העלה כי משרד החינוך לא עשה סקר בנושא מכירת מזון לא בריא בתחום מוסדות החינוך; לא הורה למ וסדות החינוך לבדוק את המזון הנמכר בתחומם ולדווח לו על כך כפי שסוכם בוועדת הכנסת; לא יזם דיונים או הצעות חוק בנושא, לא קיבל החלטות ולא פנה בנושא באופן רשמי למשרד הבריאות ולרשויות המקומיות. בביקורת המעקב נבדקו כמה עיריות - תל אביב, ירושלים, חיפה ואשקלון - והועלה שהן לא התנו את השכרת הקיוסקים הממוקמים במוסדות החינוך שבתחום שיפוטן בעמידה בדרישות חוזר משרד החינוך. . במעקב לא נמצאו מסמכים שהעידו על תיאום ושיתוף פעולה בין העיריות האמורות ובין משרד החינוך לשם פיקוח על יישום החוזר בקיוסקים הפועלים במוסדות החינוך. משרד מבקר המדינה העיר למשרד החינוך כי עמדה זו מנוגדת לנאמר בחוזר משרד החינוך, שעל פיו הנהלת המוסד החינוכי תגיע להחלטה משותפת עם ההורים, התלמידים והרשות המקומית או בעלי המוסד בעניין מכירת מזון ומשקאות בתחומו, לרבות בעניין הרכב המזון. על משרד החינוך להרחיב את תכניות ההתערבות לכל מוסדות החינוך בארץ. עליו לפעול לש ינוי הרגלים ולהקניית ידע בנושא תזונה, פעילות גופנית ואורח חיים בריא באמצעות תכניות הלימודים במהלך כל שנות הלימוד. פעולות המשרד צריכות להיגזר מהתכנית הלאומית שהוכנה בשיתוף משרד הבריאות לאחר שתאושר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך ולרשויות המקומיות כי עליהם ליישם את ההוראות של חוזר משרד החינוך יישום נרחב ומקיף בכל מוסדות החינוך בארץ ולשתף פעולה בעניין מהר ככל האפשר. עמדת עיריית תל אביב לא הובאה לפני משרד החינוך, ולא התקיים דיון בפתרונות אפשריים כגון התניית הסכמי השכירות בעמידה בחוזר משרד החינוך. אשר לתשובת עיריית ירושלים, המעקב העלה כי משרד הבריאות אינו בודק עניין זה במוסדות חינוך. הוא נותן לקיוסקים רישיון אולם בוחן רק את ההיבט התברואתי של ניהולם ולא את ההיבט התזונתי של המוצרים הנמכרים בהם. שתי התשובות ממחישות את היעדר התיאום בין משרד הבריאות לרשויות המקומיות ובינן ובין משרד החינוך ואת הנזקים הנגרמים מכך. המעקב העלה כי במועד סיום הביקורת, דצמבר 2010 , עדיין לא הסדירו משרדי החינוך והבריאות בחקיקה את האיסור למכור מזון ומשקאות עתירי קלוריות במכונות האוטומטיות, במזנונים ובקפֶטֶריות שבמוסדות החינוך. קיים שיפור במדידת ה - BMI במסגרת הקופות ומוסדות החינוך מאז הביקורת הקודמת ואולם בניגוד להמלצות של ועדות שעסקו בנושא, עדיין אין בידי משרד הבריאות מאגר נתונים אמין ומידע ניהולי המאפשרים להציג הערכת מצב מדויקת בנוגע לה שמנת האוכלוסייה הבוגרת וזאת במטרה שתוכן תכנית התערבות יעילה וממוקדת לטיפול בהשמנת האוכלוסייה. . הביקורת עדיין לא קבעו משרדי הבריאות והאוצר אמות מידה לחלוקת כלל הכספים. ואולם הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע בחוזר הנחיות בדבר הפעולות שיש לעשות לקראת ביצוע ניתוחים בריאטריים למבוגרים שכבר מלאו להם 18 . מאחר שרק חלק מהמנותחים מגיעים למעקב לאחר ניתוחים בריאטריים, אין מידע מרוכז בעניין מידת החלמתם ומצבם הרפואי, לרבות השמירה על המשקל, מצבם התזונתי ורמת ספיגת המזון בגופם. לכן אין משרד הבריאות יכול לעקוב אחר יעילות הניתוחים ואחר השיפור הצפוי במחלות רקע ולהסיק מסקנות בעניין כדאיות הניתוחים. כמו כן, משרד הבריאות לא בדק כיצד אפשר להבטיח שהמנות חים יהיו במעקב רפואי לנוכח הסיכונים לבריאותם. .משרד הבריאות הכין תכנית לאומית שעניינה אורח חיים בריא ומניעת השמנה. אף על פי שחלפו כמה מועדים שקבע משרד הבריאות לסיום הטיפול בתכנית, רק בנובמבר 2010 הוצגה התכנית למשרד ראש הממשלה, ובמועד סיום הביקורת, דצמבר 2010 , היא טרם אושרה בממשלה וטרם הוקצו משאבים לביצועה. בשל העיכוב, המלצות רבות של הוועדות שעסקו בנושא מניעת ההשמנה אינן מיושמות, לרבות המלצות לביצוע פעולות הנהוגות במדינות רבות בעולם. הפעילות הנעשית בשטח מועטה בהתחשב בצרכים ומבוזרת, ואינה מתואמת בידי גורם אחד. על משרד החינוך, בשיתוף הרשויות המקומיות ומשרד הבריאות להסדיר בחקיקה את האיסור למכור מזון ומשקאות עתירי קלוריות במוסדות חינוך. במועד הביקורת הנושא הוסדר רק בחוזר משרד החינוך, אך זה אינו נאכף, ובמוס דות החינוך נמכרים מוצרי מזון ומשקאות ממותקים, מזיקים ומשמינים. עד שתושלם החקיקה בעניין זה, על הרשויות המקומיות ומשרד החינוך לשתף פעולה לשם פיקוח על הקיוסקים, המכונות האוטומטיות, המזנונים והקפֶטריות שבמוסדות החינוך ועל יישום החוזר. על הרשויות המקומיות שבתחומן הם פועלים להתנות את המשך השכרתם בעמידה בדרישות החוזר. על משרד החינוך להרחיב את הפעלת התכניות למאבק בתופעת ההשמנה לכל מוסדות החינוך בארץ; עוד עליו לפעול לשינוי הרגלים והקניית ידע בנושא תזונה, ולהטמעת פעילות גופנית ואורח חיים בריא באמצעות תכניות הלימודים במהלך כל שנות הלימוד; נמצא כי חלק מהתלמידים הלומדים יום לימודים ארוך במסגרת "אופק חדש" אינם מקבלים ארוחה יומית בבית הספר. לפיכך על משרד החינוך להחליט על הדרך שבה יוזנו תלמידים אלו, בין בשילובם בתכנית ההזנה ובין בדרך אחרת. על משרדי החינוך והבריאות להבטיח א ת קיומה של בקרה תזונתית על הארוחות המוגשות לתלמידים במוסדות החינוך; על משרד החינוך להוסיף שעות חינוך גופני למערכת ולעשות צעדים מהותיים לקידום נושא הפעילות הגופנית במוסדות החינוך, ובכלל זאת לנצל כראוי את הזמן המוקצה לה כיום. על משרדי הבריאות והתמ"ת לפעול להסדרת הפרסום והשיווק של מזון הגורם לנזק בריאותי המכוונים לילדים. במועד סיום הביקורת, דצמבר 2010 , ההסדרה העצמית על ידי קוד אתי לא יצאה אל הפועל והילדים אינם מוגנים מפני פרסום מוצרי מזון העלולים לגרום להשמנה. על .המשרדים לוודא כי כללי ההסדרה העצמית יגובשו בהק דם ויינתן בהם משקל רב לבריאותם של הילדים יותר מאשר לאינטרס הכלכלי של יצרני המזון. אם לא יגובשו כללי הסדרה עצמית או שאלו לא ישיגו את התוצאה הנדרשת, על המשרדים ליזום חקיקה בנושא. 1. ממצאי המדגם ממחישים את הצורך לאסוף נתונים על כלל החיילים כדי שיהיה אפשר לאתר חיילים הסובלים מהשמנה ולגבש תכנית פעולה לעצירת מגמה זו, אולם כמפורט בהמשך, הדבר נעשה באופן חלקי בלבד. 2. ערך ה- BMI הוא מדד בסיסי לאיתור הסובלים מהשמנה. אולם מדד זה אינו נותן אבחון מהימן של השמנה מפני שאינו מבדיל בין עודף משקל שמקורו ברקמת השומן לעודף משקל שמקורו ברקמת השריר 91 ואינו מבדיל בין שומן באברים שונים של הגוף ובין השמנה בִּטנית (השמנה באזור המותניים), הנחשבת מסוכנת יותר. צה"ל מסר כי במסגרת מעקב במרפאה אחר הירידה במשקלם של חיילים המצויים בטיפול נעשית גם מדידת היקף המותניים, המסייעת לחזות מחלות הנובעות מהשמנת יתר. 3. אשר להיקף המידע שבידי צה"ל- במועד הביקורת בספטמבר 2010 , ב-82% מהתיקים הממוחשבים של כלל חיילי החובה לאהיו נתוני BMI ; ל-68% מהחיילים שהתגייסו בשנה האחרונה לא היו נתוני BMI בתיק הרפואי הממוחשב. נוסף על כך, כדי לעקוב אחר מגמת ההשמנה יש למדוד את ה - BMI בשיטתיות לעתים קרובות, ואין די בנתונים חד - פעמיים, אולם צה"ל לא פעל כך בעניין כלל החיילים בשירות חובה. 4. בכל הנוגע לחיילי הקבע נמצא שבתיקים הממוחשבים של 72% מהם ערך ה - BMI אינו מתועד; נתוני גובה ומשקל אמנם נאספים במרכז לבדיקות תקופתיות של חיילי קבע (להלן - המלב"ת), שאליו שולח צה"ל את אנשי הקבע שמלאו להם 30 , אולם הנתונים אינם מועברים לתיקים הרפואיים אלא נשמרים במאגר נפרד, והדבר מקשה על צה"ל לגבש תכנית אישית ביחידה לחיילי הקבע הסובלים מהשמנה. 5. לעומת חיילים שמלאו להם30 , הנשלחים למלב"ת לשם מדידת ערך ה- BMI , חיילים שטרם מלאו להם30 עושים בדיקת BMI רק בעת ביקור מקרי אצל רופאי היחידה, וצה"ל קבע חובה למדוד ערך זה רק פעם אחת עד גיל 30 . מדידה זו אקראית, שכן היא נעשית רק אם החייל ביקר אצל רופא היחידה מסיבה אחרת והיא אינה תדירה 92 . נמצא כי צה"ל מנסה לאתר חיילים הסובלים מהשמנה גם במהלך ימי ספורט ובריאות על ידי בדיקת BMI בדוכני הסברה, אך גם פעולה זו היא אקראית ואינה שיטתית. מכאן שצה"ל אינו עושה די הצורך לאתר חיילים שטרם מלאו להם 30 .הסובלים מהשמנה מהמידע שסיפקו 23 הרשויות המקומיות עולה כי מאז הביקורת הקודמת עלתה מודעותן ליכולתן להשפיע על הרגלי התושבים וכן מודעותן לחשיבות הנושא, והן אף החלו לפעול בתחומים האמורים, אולם היקף הפעולות שלהן עדיין קטן. למשל, רק שתי רשויות מקיימות הרצאות בנושא תזונה ותכניות לשיפור התזונה עבור תושביהן, ורק 11 רשויות מסבסדות חוגי ספורט למבוגרים. משרד מבקר המדינה מציין כי הרשויות טרם הכינו והפעילו תכניות כוללות בתחום אורח חיים בריא, ומאחר שהן טרם ביצעו פרופיל עירוני, אי-אפשר לדעת מהו היקף הצרכים בתחומים המקדמים אורח חיים בריא ומונעים השמנה. המעקב העלה כי משרד הבריאות הטיל ספק במהימנות הנתונים לשנים 2008 -2010 שהעבירה לו האגודה למען שירותי בריאות הציבור על שיעור הילדים הסובלים מהשמנת יתר ( BMI גדול מהאחוזון ה-95 ). אף שעל פי עמדת משרד הבריאות אי -בהירות בנתון ז ה או אחר אינה מבטלת את הצורך בהכנת תכניות התערבות, לא נמצא כי משרד הבריאות השתמש בנתונים שקיבל להכנת תכניות התערבות נקודתיות למוסדות חינוך על פי ממדי ההשמנה שנמצאו בהם. יצוין כי אוכלוסיית התלמידים בבתי הספר נמדדת גם בקופות החולים, אולם שלא כבתי הספר, לקופות אין נתונים על כלל התלמידים. הנתונים הנאספים בבתי הספר והנתונים הנאספים בקופות נשמרים במאגרים נפרדים. על משרד הבריאות והקופות לבחון את האפשרות לחלוק את המידע שבמאגרי הנתונים כדי שיוכלו להשתמש בהם ולהסיק מסקנות בעניין מוקדי סיכון, לקבוע תכניות פעולה ולבקר את יעילותן לאורך זמן. כמו כן על משרד הבריאות והקופות לתת דעתם למדידות הכפולות ולהקצאה המיותרת של משאבי זמן של רופא ואחות. משרד מבקר המדינה מעיר כי תחלופת החיילים הייתה ידועה בעת הכנת התכנית, ולכן היה על צה"ל להביא את הדבר בחשבון מראש.
. לדעת משרד מבקר המדינה, על צה"ל להסיק מסקנות בעניין התועלת שבפרויקט - אם יימצא שהוא מקדם אורח חיים בריא, יש להשתמש בו ככלי לעידוד אורח חיים בריא ולמניעת השמנה, ואם לאו - יש להפעיל בבסיסים אלה חלופה שתשיג מטרה זו.