משרד הבריאות . סוגיות בניהול המרכז הרפואי הכללי-ממשלתי הלל יפה ובניהול מרכזים רפואיים כלליים-ממשלתיים אחרים על נש"ם להודיע להנהלת הלל יפה אם היא מתירה להעסיק את הרופא הבכיר והמתמחה קרוב משפחתו, ובאילו תנאים. על הנהלת הלל יפה להשלים לאלתר את הפעולות למניעת ניגוד עניינים לגבי כל קרובי המשפחה במרכז הרפואי. כמו כן, על ההנהלה לוודא כי גם קשרי משפחה חדשים שנוצרים בין עובדים יטופלו במועד בהתאם להוראות התקשי"ר ונש"ם. ראוי שהמשרד, שהוא הגורם המאסדר של מערכת הבריאות והאחראי לקיום תשתית מתאימה למתן טיפול רפואי, יהיה מעורב בקביעת סדרי העדיפויות לבינוי ופיתוח במערכת הבריאות. במסגרת מעורבות זו על המשרד, ובכלל זה החטיבה למרכזים רפואיים ממשלתיים בו, לבדוק את החלטת הלל יפה להקצות תקציב לבניית משרדי מטה חדשים, בו בזמן שפרויקטים אחרים של הלל יפה הקשורים לרפואה, להצטיידות, להקמת מחלקות ולשיפור תנאי האשפוז של החולים זקוקים לתקציב אף הם, ולפעול בעניין זה בהתאם לתוצאות בדיקתו. מדוחות הממונה על השכר לא ניתן אפוא ללמוד על ה שכר המלא של הרופאים במערכת הבריאות ; אין אף דוח שמצי ג שכר משולב ומלא של רופאים שמתקבל מכמה מעסיקים במערכת הציבורית - בתי החולים, התאגידים וקופות החולים. לגבי עובדי בתי החולים הממשלתיים, אין אפילו מידע על סך הכנסתם מהמרכז הרפואי הממשלתי - מבית החולים ומהתאגיד. מבקר המדינה העיר על כך כבר בשנת 2009 בדוח קודם וציין: "יוצא שלמשרד הבריאות ולמשרד האוצר אין ראייה כוללת של שכר הרופאים במשק. הדבר עלול לפגום בקבלת החלטות בנוגע לצעדי המדיניות שהם רוצים לנקוט"78. בנובמבר2008 , במסגרת תשובתו לאותו דוח, כתב הממונה על השכר למשרד מבקר המדינה כי יבחן את ההצעה לפרסם מידע בדבר השכר הכולל של הרופאים, אולם עד למועד סיום הביקורת הנוכחית הוא לא פרסם מידע כזה. עוד יצוין כי פרסום ההצעה של חברת הבנייה בקרב עובדי בית החולים אף אינו מתיישב עם הוראת תכ"ם 15.3.1 בנושא "פרסומת מסחרית חסות ממשלתית והשתתפות משרדי ממשלה בכנסים", שבה נקבע כי משרד (או יחידת סמך) יהיה רשאי להשתתף בפעילות פרסומת מסחרית , רק לאחר שהגיש בקשה לוועדה המשרדית או הבין-משרדית. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את העובדה ש ככלל, הנהלת הלל יפה פועלת באופן שוטף להסדרת האישורים לעבודה פרטית ולפרקטיקה פרטית. על ההנהלה להמשיך ולהקפ יד על קיום הליכים תקינים לגבי עיסוק של רופאים בעבודה נוספת, לבחון מדי פעם בפעם אם יש רופאים שעוסקים בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית וטרם הסדירו את האישור הנדרש ולפעול להסדרתו של האישור. יש לראות בחומרה את העובדה שמשרד הבריאות טרם גיבש תכנית רב - שנתית לבינוי ופיתוח במרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים, זאת אף שמבקר המדינה חזר והעיר על כך בדוחות קודמים. כדי להבטיח טיפול רפואי ראוי, על המשרד, בשיתוף המרכזים הרפואיים, להכין תכנית כזאת, שבה מפורטים צורכי הבינוי והפיתוח של בתי החולים והעלויות הכרוכות בכך, וכן לקבוע סדרי עדיפויות לגבי הבינוי והשיפוץ ביחידות. בהכנת התכנית יש להביא בחשבון את כלל מקורות תקציבי הפיתוח ולתת את הדעת על הצרכים העתידיים הצפויים ועל ההתפתחויות הטכנולוגיות. על משרד הבריאות להציג את התכנית לפני משרד האוצר, שר האוצר ואף הממשלה כולה, כדי להגיע להסכמה עליה, על מקורות המימון לביצועה ועל לוח הזמנים ליישומה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות, המשפטים והאוצר כי עבר כעשור מאז הוחל בגיבוש נוהל התרומות למערכת הבריאות, וכי מדובר בשיהוי ממושך ביותר בגיבושו של הנוהל. על המשרדים האמורים להשלים לאלתר את גיבושו של הנוהל, שכן היעדרו פותח פתח לפעולות בלתי תקינות, אם בתום לב ואם בשל כוונות לא ענייניות. מימון נסיעות רופאים לכנסים בחו"ל באמצעות חברות תרופות או חברות לציוד רפואי עשוי לפתוח פתח לניצול לא תקין של ההיתר שניתן לחברות אלה לממן נסיעות רופאים לכנסים מקצועיים. קיים חשש שרופא ייסע לכנס מקצועי בחו"ל במימון חברה כאמור, ומאוחר יותר יפעל לקידום רכש התרופות או הציוד הרפואי בבית החולים מאותה החברה, משיקולים שאינם רפואיים בלבד. נהלים מסוד רים בעניין תרומות הניתנות לגופים ממשלתיים בכלל ולבתי החולים בפרט יסייעו להבטיח כי קבלת התרומות אינה גורמת להטיה שאינה עניינית בפעילותם של גופים אלה, ואולי אף לפגיעה בטוהר המידות. יש לראות בחומרה את השיהוי הממושך של משרדי הבריאות, המשפטים והאוצר בקביעת נוהל בעניין חשוב זה. רק במרץ2015 חתם הרופא המומחה על ההסדר, וביוני2016 חתם עליו אחד המתמחים. במועד סיום הביקורת, שלוש שנים לאחר הוראת נש"ם לחתום על ההסדר, עדיין לא חתמו עליו שאר קרובי המשפחה, וממילא הוא לא נמסר לנש"ם לדיון חוזר. הנהלת הלל יפה מסרה למשרד מבקר המדינה כי הרופא הבכיר ואחד המתמחים סירבו לחתום על ההסדר. למרות האמור לא פנתה הנהלת הלל יפה לנש"ם לקבלת הנחיותיה והמשיכה להעסיק אותם ואת שאר קרובי המשפחה האמורים בלי שנקבע לגביהם ההסדר הנדרש. .בשל האופן שבו מוצגים הדוחות נוצרת תמונה מעוותת של שיאני השכר במערכת הבריאות: אין שקיפות מלאה בנוגע לשכרם של כל הרופאים והעובדים האחרים במערכת הבריאות, ובייחוד בנוגע לשכר של אלו שלכאורה היו אמורים להיכלל בדוחות הממונה על השכר אך לא נכללים בהם. לעומת זאת, שכרם של רופאים המועסקים בשירותי בריאות כללית נחשב שכר שהתקבל ממקור אחד, ולכן אם הוא גבוה מהשכר הקובע ייכללו רופאים אלה בדוח שיאני השכר. בביקורת עלה שלמשרד עדיין אין תכנית אב רב-שנתית לבינוי ופיתוח של המרכזים הרפואיים הכלליים -ממשלתיים , וכי הוא עדיין אינו שותף לגיבוש התכניות לבינוי ופיתוח של המרכזים הרפואיים . בשל כך חלקו בקביעת סדרי העדיפויות לפיתוח מערכת הבריאות, כגורם-על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי-לאומי, קטן מאוד . יצוין כי בשנת 2005 הכין המשרד "תחזית תכנון מערך האשפוז הכללי" עד לשנת 2025 , שנגעה להוספת מיטות אשפוז. ואולם בתכנית לא הייתה התייחסות לצורך לתכנן את התשתיות והבינוי שיידרשו למרכזים הרפואיים. יוצא ששיעור כספי התרומות של חברות מסחריות למערכת הבריאות בשנת 2012 מכלל הכספים ששולמו בגיןרכש תרופות וציוד רפואי בשנה זו, אף שהיה בהיקף של עשרות מליוני ש"ח, היה פחות מחצי אחוז, שיעור מזערי מסך הרכש. .על משרד הבריאות להדגיש למנהלי המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים שביקורתו של המבקר הפנימי בבית החולים היא כלי ניהולי חשוב, ולהורות למנהלים לאפשר למבקרים הפנימיים גישה מלאה למידע של התאגידים הנדרש להם למילוי תפקידם. אם יידרש, יש לפעול לתיקון תקנות התאגידים, באופן שיעגן את חובת תאגידי הבריאות למסור מידע גם למבקרים הפנימיים של בתי החולים. לשם הגברת היעילות בביצוע הביקורת מחד והצורך בראייה כוללת מאידך ראוי גם שמשרד הבריאות ונש"ם ישקלו את האפשרות לאחד לתפקיד אחד את תפקיד המבקר הפנימי של בית החולים ותאגיד הבריאות, כך שבמרכז הרפואי יפעל מבקר פנימי אחד שאחראי לכלל הביקורת הפנימית של המרכז הרפואי. מהפרוטוקולים של ישיבות ועדת הביקורת של התאגיד בהלל יפה שהתקיימו ב שנים 2015-2013 עולהכי הוועדה דנה בישיבות אלה רק בענייניה הכספיים של העמותה ולא דנה בעניינים האחרים שבסמכותה, למשל ב תכנית העבודה השנתית של המבקר הפנימי . הוועדה גם לא הציגה את מסקנותיה והמלצותיה בנושא הביקורת הפנימית לפני הוועד המנהל של תאגיד הבריאות. יתרה מכך, הוועדה לא דנה כלל בארבעה דוחות שהגיש לה המבקר הפנימי בשנים אלה23 , וממילא לא המליצה לוועד המנהל לנקוט פעולות כלשהן לתיקון הליקויים שצוינו בדוחות. הוועדה לא השתמשה אפוא בכלי האפקטיבי של הביקורת לשם שיפור עבודתו של התאגיד, ובכך לא מילאה את תפקידה כפי שנקבע בחוק. . משרד מבקר המדינה מעיר לאסיפה הכללית וליו"ר שלה- מנהל המרכז הרפואי - על שאיפשרו את המעבר הישיר בין שני התפקידים בלי שקבעו למבקר הפנימי לשעבר עם מינויו ליו"ר ועדת הביקורת הסדר למניעת ניגוד עניינים. היות שעדיין קיימת אפשרות שיו"ר ועדת הביקורת יצטרך לדון בדוחות שהכין הוא עצמו או לבחון את פעילות מערך הביקורת בתקופה שעמד בראשו - על הנהלת התאגיד לקבוע לו הסדר למניעת ניגוד עניינים. על אף החשיבות שיש לפעולתה של ועדת הביקורת, הועלה כי בשנת 2013 התכנסה ועדת הביקורת של התאגיד בהלל יפה פעמיים, וכי בכל אחת מהשנים 2014 ו-2015 .היא התכנסה פעם אחת בלבד משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה לוועדת הביקורת של התאגיד בהלל יפה על שלא מילאה את התפקידים שהטיל עליה המחוקק ועל שמיעטה מאוד להתכנס ולדון בנושאים שבאחריותה. הדבר מבליט חולשה מהותית של ועדת הביקורת בכל הנוגע למילוי תפקידה החוקי. מן הראוי שהאסיפה הכללית תעקוב אחר פעילות ועדת הביקורת ותכניות עבודתה, תדון בדיווחים שהוועדה מציגה לפניה ותנקוט צעדים ככל שיעלו ויתבקשו. א. חברות בעמותה: הועלה שבניגוד לחוק העמותות הקובע כי מי שאינו חבר העמותה לא יכהן כחבר ועדת הב יקורת, יו"ר ועדת הביקורת אינו חבר בתאגיד הבריאות (העמותה). על הנהלת תאגיד הבריאות של הלל יפה להסדיר את חברות יו"ר ועדת הביקורת בעמותה. בביקורת עלה שהנהלת התאגיד לא קבעה הסדר למניעת ניגוד עניינים למבקר הפנימי עם מינויו לתפקיד יו"ר ועדת הביקורת. בתי חולים הם גופים הפועלים למען הציבור ובמסגרת התקציב הציבורי ומוגדרים בחוק יסודות התקציב "מפעלים עסקיים". ואולם שלא כחברות ממשלתיות או חברות ציבוריות, לבתי החולים אין מוסדות מנהלים שתפקידם לפקח על תפקוד מועצת המנהלים או הדירקטוריון. לפיכך האחריות לשמור על המינהל התקין במרכז הרפואי היא בראש ובראשונה של המרכז הרפואי עצמו וכן של משרד הבריאות, שהוא המאסדר של מערכת הבריאות והמפעיל של המרכזים הרפואיים, ובהם בתי החולים. על מנת להבטיח שמירה על המינהל התקין של המרכז הרפואי ראוי לזמן את שומרי הסף בקביעות לדיונים הנוגעים לתחומי אחריותם, ובכללם דיוני ההנהלה, ולשתף אותם בקבלת כל החלטה בתחומים אלה. המלצה זו עולה בקנה אחד עם המלצה קודמת של מבקר המדינה31 בנוגע למנהל הכספים של בית החולים, ויש מקום ליישם אותה לפחות לגבי חלק משומרי הסף האחרים של המרכז הרפואי. כמו כן, ראוי שמשרד הבריאות, החשכ"ל ונש"ם יקבעו הוראה משותפת לעניין חברות שומרי סף בפורום ההנהלה ויאכפו אותה. נוכח תיאור העיסוק כאמור, נדרש שההנהלה תאפשר למבקר הפנימי של בית החולים לבצע את עבודתו באופן מקיף ומלא, כולל מתן גישה למידע רלוונטי מהתאגיד. על ההנהלה גם לתאם את תכנית הביקורת של המבקר הפנימי של בית החולים עם תכנית הביקורת של המבקר הפנימי של התאגיד. כדי לשמור על עצמאותו ואי-תלותו של היועץ המשפטי של בית החולים יש הכרח שמשרד הבריאות יגדיר באופן ברור, בהתייעצות עם נש"ם, את מעמדו ואת כפיפותו המינהלית של היועץ ויאכוף אותה בהתאם. משרד מבקר המדינה מעיר לנש"ם על שטרם הסדירה את סוגיית כפיפותו של מנהל הכספים בבתי החולים. על נש"ם, בשיתוף אגף החשכ"ל במשרד האוצר, משרד הבריאות והחטיבה למרכזים רפואיים ממשלתיים בו, לבצע עבודת מטה על מנת להסדיר סוגיה זו לאלתר. על משרד הבריאות, החשבת הכללית ונש"ם להסדיר במפורש את כפיפות מנהלי הכספים במרכזים הרפואיים. כמו כן, לשם היעילות מחד והצורך בראייה כוללת מאידך ראוי שתיבחן האפשרות למנות במרכז רפואי מנהל כספים אחד, שיהיה אחראי לכלל הפעילות הכספית של המרכז הרפואי. במידת הצורך יש לשנות את תקנ ות התאגידים. מכל מקום, ו בלי להמתין לסיום הבחינה, על הלל יפה ל הסדיר את מעמדו וכפיפותו של מנהל הכספים של בית החולים, כדי שיהלמו את אחריותו ואת תפקידו כשומר הסף הבכיר בתחום הניהול הכספי של בית החולים. .דוח זה מתמקד בסוגיות ובליקויים הנוגעים למרכז הרפואי הכללי-ממשלתי הלל יפה בחדרה וכן במשרד הבריאות כגוף המאסדר של מערכת הבריאות. עם זאת, חלק מה סוגיות נוגעות גם למרכזים רפואיים כלליים -ממשלתיים אחרים, שכן דפוס הפעילות בהלל יפה דומה לדפוס הפעילות במרכזים אחרים. על כן יש לתקן את הליקויים האמורים באופן מערכתי, בכל הגופים הרלוונטיים. בביקורת עלו ליקויים הנוגעים לתפקוד של ועדת הביקורת של הלל יפה, אף שהיא אמורה להיות אחד מ שומרי הסף המרכזיים במרכז הרפואי, ועדת הביקורת לא פעלה כראוי למילוי תפקידה: היא מיעטה מאוד להתכנס ולא דנה בנושאים מהותיים שבאחריותה. כמו כן עלו ליקויים בנוגע לשומרי סף בהלל יפה - היועץ המשפטי, מנהל הכספים והמבקר הפנימי. בשל ליקויים אלה עלולה להיפגע יכולתם של שומרי הסף האמורים למלא את תפקידם. ליקויים אחרים עלו לגבי קבלת תרומות של חברות מסחריות שאינן עוסקות באספקת תרופות וציוד רפואי וכן בנוגע למימון של נסיעות רופאים ומנהלי בתי חולים לחו"ל. אשר לתכניות הבינוי והפיתוח, עלה שלמ שרד הבריאות אין תכנית אב רב -שנתית לבינוי ופיתוח של המרכזים הרפואיים הכלליים- ממשלתיים, וכי הוא אינו מעורב בקביעת סדרי העדיפויות בנוגע ל בינוי ופיתוח במרכזים אלה. כמו כן, עדיין אין שקיפות ראויה בכל הנוגע לשכר הכולל של העובדים במרכזים הרפואיים הממשלתיים. על הנ הלת הלל יפה ומשרדי הבריאות, האוצר והמשפטים לפעול לתיקון הליקויים כל אחד בתחומו . כמו כן נוכח הליקויים שעלו בדוח זה בנוגע לפעילות ועדת הביקורת בתאגיד הבריאות בהלל יפה שפועל כעמותה ובנוגע לשומרי סף במרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים, ראוי כי לשם היעילות מחד והצורך בראייה כוללת מאידך, משרדי הבריאות והאוצר יבחנו מחדש את המבנה הארגוני המאולץ שבו במרכזים רפואיים יש כפילויות של שומרי סף - בעלי תפקידים לאותו התחום, כדוגמת מנהל כספים ומבקר פנימי, שהוא עובד מסוים בבית החולים ועובד אחר בתאגיד הבריאות, וישקלו לשנותו בהתאם לתוצאות הבחינה. קיום ממשל תאגידי, שמירה על האתיקה ועל טוהר המידות והיעדר ניגודי עניינים - כל אלה הם לב לבה של מערכת ציבורית תקינה, והדברים מקבלים משנה תוקף כשמדובר במערכת הבריאות, שהאזרח נזקק לשירותיה בשעת חולשתו. על כן ראוי שמשרד הבריאות יקבע כללים מתא ימים להסדרת פעילותם של המרכזים הרפואיים הכלליים-ממשלתיים. עקרון השקיפות כלפי הציבור הוא עיקרון מחייב, והחשיבות של העמידה בו היא רבה. פעולותיו של הממונה על השכר להנגיש את המידע לציבור ראויות ונכונות, אולם על המידע להיות מלא ולשקף נאמנה את השכר הכולל של כל הרופאים ובעלי התפקידים האחרים במערכת הציבורית. היעדר מידע מלא לא רק שגורם ליצירת תמונה מעוותת, אלא גם לאי-שוויון בין אלה שנכללים בדוח שיאני השכר, לעומת עמיתיהם שלכאורה אמורים אף הם להיכלל בו, אך נהנים מכשל טכני שפוטר אותם מכך. כמו כן, היעדר מידע מלא עלול כאמור לפגום בקבלת ההחלטות ש ל משרדי הבריאות והאוצר בנוגע למדיניות שתינקט בנושא השכר במערכת הבריאות. על הממונה על השכר לפעול לפרסום נתונים מלאים על השכר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי ועדת הנסיעות היא גורם מטה שבכוחו לאסוף את הנתונים על הנסיעות, לגבש תמונה כוללת, ועל בסיסה להחליט על ההמלצה שתינתן למנכ"ל. אי-הגשת הבקשות לוועדה, כנקבע בנוהל, גורמת לכך שהחלטת המנכ"ל לאשר נסיעה של מנהל בית חולים או שלא לאשרה עלולה להתקבל בלי שיהיו בידיו מלוא הנתונים. בביקורת עלה כי גם חברות מסחריות שאינן עוסקות באספקת תרופות וציוד רפואי תרמו לעתים כספים לבתי חולים. להלן דוגמאות שעלו בהלל יפה: תרומות בנסיבות כמו שפורטו לעיל עלולות לפתוח פתח לפגיעה בטוהר המידות, מאחר ש בית החולים עלול להעדיף את התורם על פני אחרים בעסקאות מסחריות עתידיות. הדוגמאות שהובאו לעיל מחדדות את הצורך שמשרד הבריאות, משרד המשפטים ומשרד האוצר יסיימו לאלתר להשלים את גיבושו של נוהל קבלת תרומות במערכת הבריאות, שבו ייקבעו המנגנונים למניעת זיקה בין תורם לבין בית החולים הממשלתי (מלבד כאשר התורם הוא אזרח שקיבל שירות רפואי מבית החולים). יוצא שהמנהלים של עשרת המרכזים הרפואיים הכלליים הממשלתיים האחרים הגישו לוועדת הנסיעות במשך ארבע שנים רק 17 בקשות לאישור נסיעות לחו"ל.
בביקורת עלה שהנהלת הלל יפה מנעה מהמבקר הפנימי של בית החולים18 ,לבצע ביקורת בנושא שבטיפולם המשותף של בית החולים ותאגיד הבריאות בטענה שהוא אינו מוסמך לבדוק נושאים שאחראי להם התאגיד שכן לכל אחד מהם יש מבקר פנימי משלו. להלן הפרטים: