משרד הבריאות . בנקי זרע לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להנחות את בנקי הזרע לבדוק גם את ההיסטוריה הרפואית של התורמים, ולא רק של משפחותיהם. כמו כן עליו לשקול להנחות את הבנקים להביא לידיעת הנשים המקבלות תרומת זרע, את כל המידע הרפואי הנדרש, כדי שידעו אילו בדיקות, לרבות בדיקות משלימות שאינן בסל התרופות, עליהן לעשות לפני ההיריון ובמהלכו כדי למנוע לידת יילוד בעל מומים35., וזאת בכפוף לשמירת החיסיון על זהותו של התורם לדעת משרד מבקר המדינה, בדיקה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם עשויה להביא לאיתור מחלות גנטיות ואף לסייע בבירור קיומה של קרבה משפחתית בי ן התורם למקבלת התרומה. על המשרד לבחון את הנושא ולקבוע בנוהל מהן הבדיקות הנדרשות. לדעת משרד מבקר המדינה, לאיתור מחלות גנטיות אצל תורמי זרע ואצל מקבלות תרומת זרע עוד לפני ביצוע ההזרעה המלאכותית יש חשיבות רבה למניעה של הולדת ילדים החולים במחלות קשות. לפיכך ונוכח ההתפתחויות שחלו בתחום הגנטיקה משנת 1992 , מועד הוצאת הנוהל, ראוי שהמשרד יבחן את האפשרות להוסיף בו דרישה לביצוע בדיקות גנטיות נוספות על הבדיקה היחידה לתורמי זרע הקיימת בנוהל, וכן יקבע מה יהיו הבדיקות האלה, ומי יממן אותן. נוסף על כך על המשרד לעדכן את הנוהל ולהנחות את בתי החולים לידע את מקבלות תרומת הזרע בדבר בדיקות הסקר הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים ממליץ עליהן37 , ולהחתים אותן על אישור שקיבלו את כל המידע הרלוונטי הקיים . לדעת משרד מבקר המדינה, חובה על המשרד לדון ולקבוע מהן הבדיקות הנדרשות מתורמי זרע, ועד שייעשה הדבר על בנקי הזרע לנהוג לפחות על פי הנדרש בנוהל. . בנושא, ולא להסתפק במידע שניתןבעת שיחה עם מקבלת התרומה, שעלול להיות חלקי. המשרד גם צריך להנחות את בנקי הזרע להביא לידיעת מקבלות התרומה כל מידע רפואי שיש להם על התורם, לרבות מידע על מחלות גנטיות שהוא נושא, תוך הקפדה על שמירת החיסיון על זהותו. למידע הגנטי על התורמים יש חשיבות רבה משום שייתכן שיידרש לטיפול בילדים שייוולדו מתרומות הזרע שלהם. לפיכך על המשרד לדון באפשרות לחייב את בנקי הזרע לשמור את הנתונים הגנטיים של התורמים ולהחתים את התורמים על הסכמתם לשמירת נתוניהם, כל זאת תוך מתן חיסיון מוחלט לזהותם וב כפוף לדרישות חוק מידע גנטי, התשס"א- 2000. מרשימה של הריונות שנוצרו מתרומות זרע באיכילוב המעודכנת ליולי 2006 עולה כי מזרעם של 14 (כ- 24% ) מ-59 תורמים שנתוניהם נבדקו נוצרו יותר מעשרה הריונות, בהם תורמים שמזרעם נוצרו 15 ואף18 הריונות. מרשימה של הריונות שנוצרו מתרומות זרע בשיבא עולה כי מזרעם של 8 מ-67 תורמים שהיו בו בשנים 2003 -2005 נוצרו יותר מעשרה הריונות, בהם תורם שמזרעו נוצרו16 .הריונות בבדיקת נתוניהם של 20 תורמים באסף הרופא ה ועלה כי לשבעה תורמים נולדו יותר מעשרה ילדים, מהם לשלושה נולדו יותר מ-15 , המספר המרבי שבית החולים מתיר. לאחד נולדו 25 ילדים, לאחד- 21 ולאחד- 16. ברבין לא הייתה רשימה עדכנית של מספר הילדים שנולדו לכל תורם. מרשימה מעודכנת לפברואר 2003 עולה כי ל-10 מ-78 תורמים היו יותר מעשרה ילדים; מהם לשלושה היו 26 ,21 ו-20 ילדים; ולארבעה היו19 ,16 ,15 ו-15 .ילדים מהאמור לעיל עולה שמספר הלידות לתורם מתרומות הזרע בבנקי הזרע האמורים גבוה מהמספר המרבי המומלץ בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון, ויש שאף ממספר הלידות המרבי לתורם שהם עצמם קבעו. .1. נוהל המשרד : נוהל המשרד כולל, בין השאר, הנחיות לבנקי הזרע לטיפול בתורמי זרע ובמקבלות תרומת זרע ולניהול בנק הזרע. מאז נקבע הנוהל חלה התפתחות ניכרת ברפואה, אובחנו מחלות חדשות, ונוספו כלים חדשים לאבחון מחלות גנטיות שיש למנוע את העברתן מהתורמים למקבלות תרומת הזרע ולילדים שייוולדו מזרעם. אך המשרד עדיין לא עדכן את ההליכים של בדיקת תורמי הזרע ומקבלות התרומה; ובדיקות רפואיות חשובות רבות, בהן בדיקות שרשות המזון והתרופות האמריקנית והאגודה האמריקנית לפריון ממליצות עליהן, אינן נדרשות בנוהל המשרד. המשרד גם לא דן בהוספת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים בארץ המליץ עליהן. .בתנועה במ"ל של נוזל זרע; וב- 33% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באיכילוב היו אף פחות מ-8 מיליון תאי זרע בתנועה במ"ל של נוזל זרע- הערך המזערי שנקבע בנוהל הפנימי של איכילוב53 . למרות זאת העלתה הביקורת בבנק הזרע באסף הרופא כי ב -64 הזרעות שנעשו מזרע של תורם אחד השתמשו בתרומות זרע שלו שהוקפאו 7-10 שנים לפני מועדי ההזרעה; בשתי הזרעות שנעשו לאחת המטופלות השתמשו במנות זרע שהוקפאו 9 ו-7.5 שנים לפני מועד ההזרעה; בבדיקת כרטיסיהן של 19 מטופלות נמצא כי ברישומים הנוגעים ל-12 הזרעות בכרטיסים של תשע מהן לא צוין התאריך שבו הוקפא הזרע ששימש להזרעה. בדיקת כרטיסי הזרע של 16 תורמים בבנק הזרע ברבין העלתה שבעשר הזרעות שנעשו בשנים 2003 ו- 2005 במנות זרע של ארבעה מהם השתמשו בזרע שהיה בהקפאה 6-10 שנים. עוד הועלה כי בכרטיסי המטופלות שקיבלו תרומת זרע לא נרשמו תאריכי ההקפאה של מנות הזרע שניתנו להן, ולכן לא היה ניתן לבדוק את משך הזמן שעבר ממועד הקפאת מנות הזרע עד מועד ביצוע ההזרעה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק אילו אמצעים יש לנקוט כדי לשמור מנות זרע מזוהמות או חשודות ככאלה באופן שימנע זיהום של מנות זרע אחרות, ולהמליץ לכל בנקי הזרע לנקוט אמצעים אלה. 2. הפיק וח והבקרה על בנקי הזרע: הנוהל קובע, כאמור, שהמשרד יעשה בבנקי הזרע בקרה על המתקנים והציוד ועל טיב הזרע. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה הועלה שעד דצמבר 2005 , לא נעשתה שום בקרה של המשרד על בנקי הזרע. רק בדצמבר 2005 וביולי 2006 , בעת הביקורת, ביקר ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים, הממונה על בנקי הזרע, בשיבא ובאסף הרופא (בהתאמה) כדי להכיר ולבדוק את בנקי הזרע ואת הפעילות הנעשית בהם. ואולם בביקורים לא נעשו בקרות על המתקנים והציוד ועל טיב הזרע, כנדרש בנוהל. .3. : הפיקוח והבקרה על מעבדות הזרע המשרד לא פיקח על מעבדות הזרע ולא התריע לפניהן על כך שאינן עובדות על פי הנדרש בנהליו, והוא אף איפשר לשתי מעבדות להמשיך לפעול ללא היתר למנהליהן. על המשרד להנחות את בנקי הזרע בארץ לבקש מבנקי הזרע בחו"ל לדווח להם על כל הבעיות הרפואיות הידועות להם (הפלות ומחלות) שנגרמו למקבלות תרומת זרע מתורמים זרים שמנות זרע שלהם נשלחו לארץ ולילדים שנולדו מזרעם, כדי שיהיה אפשר למנוע או להפסיק בעת הצורך את השימוש במנות הזרע של התורמים. 2. "הביקורת העלתה שבנק הזרע באסף הרופא רכש מבנק הזרע "פיירפקס בארה"ב מנות זרע ששיעור הריכוז בתנועה אחרי ההפשרה של 37 ( 80% ) מ-46 המנות שנרכשו היה נמוך מהנדרש בבנק זה; וכי דרגת התנועה בשתיים ממנות הזרע האלה הייתה נמוכה מהנדרש בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון. עוד הועלה בבדיקה באסף הרופא כי מנות הזרע של אחד התורמים מחו"ל נשמרו בהקפאה יותר מחמש שנים קודם שנשלחו לארץ. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להתחיל בדחיפות בביצוע בקרות תקופתיות על איכות תרומות הזרע בתדירות שתיקבע. כן עליו לבדוק מה הם מדדי איכות הזרע 57 המקובלים בעולם המערבי ולקבוע מה יהיו הערכים המזעריים שיידרשו בארץ. כמו כן עליו לחייב את בנקי הזרע לדווח לו על בדיקות איכות הזרע שהם עושים באופן שיאפשר להשוות בין הערכים של מנות הזרע בב נקי הזרע עצמם ובינם לבין בנקי זרע בעולם המערבי. ביצוע הזרעות במנות זרע שאיכותן גבוהה עשוי להגדיל את שיעור ההריונות בעקבות הטיפול, וייתכן שיביא לצמצום מספר הטיפולים לחלק מהמטופלות 58 , .ובעקבות זאת להפחתת הסבל הכרוך בהם וההוצאות על ביצועם . טיפולי פוריות רבים. יישום ההמלצות בנושא המעקב אחר תורמי הזרע ומקבלות התרומה ואחר איכות מנות הזרע עשוי לצמצם את מספר הטיפולים. .המשרד למנות זרע שיתקבלו מתורמים ערכי איכות מזעריים הנוגעים לדרגת התנועה של הזרעונים, ריכוזם בתנועה, פרק הזמן שעובר בין מועדי ההקפאה וההפשרה לצורך שימוש במנות הזרע וכיו"ב. מעבדת זרע חייבת להקפיד לעבוד לפי נהלים מקצועיים ולקיים הבטחת איכות ברמה גבוהה, שכן טעויות ואי -הקפדה על קיום נהלים עלולות לפגוע בבריאות המטופלות והיילודים ולחבל בטיפול י ההפריה. מהאמור לעיל עולה כי בשלוש השנים שנבחנו לא בדק המשרד את פעילותן של המעבדות בבנקי הזרע (חוץ משתי הבדיקות האמורות), אף שהיה זה מתפקידו להקפיד שמנהלי מעבדות הזרע יעבדו אך ורק בהיתר ויקפידו על כללי האיכות הנדרשים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להוסיף לנוהל הוראה המחייבת את בנקי הזרע לצרף למנות זרע שהם מעבירים ל מקומות אחרים את כל הנתונים הרפואיים של התורמים שהוזכרו לעיל, בהם נתונים על איכות הזרע ותוצאות הבדיקות הרפואיות של התורם 61 ; הוראה המחייבת אותם לרשום בכרטיסי הזרע של התורמים את פרטי מקבלות התרומה על מנת שיקל עליהם לעקוב אחר תוצאות הטיפול בהן; והוראה המחייבת בנקי זרע שקונים מנות זרע מבנקי זרע אחרים או מקבלים אותן עבור נשים המטופלות אצלם, לדווח לבנקים שמהם קנו או קיבלו את הזרע על תוצאות הטיפול. 2. )הביקורת העלתה שבחלק מבנקי הזרע (אסף הרופא ואיכילוב היו ריכוזי התנועה של תאי הזרע לאחר ההפשרה נמוכים מאלה שנקבעו בהתוויות של האגודה האמריקנית לפריון ושל איגוד הבריאות העולמי. לדוגמה, ב - 44% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באסף הרופא היו פחות מ-20 מיליון תאי זרע לדעת משרד מבקר המדינה, המשרד לא מילא את חובתו כממונה בכך שלא עדכן את הנוהל ולא הוציא הנחיות מקצועיות לרופאים המטפלים בתורמים וב מקבלות תרומות הזרע ולמעבדות הזרע ובכך שלא פיקח על בנקי הזרע כדי להבטיח שמקבלות תרומות הזרע יקבלו את הטיפול המיטבי ולא ייפגעו. נוכח הממצאים שהתגלו בביקורת, על המשרד לשקול למנות ועדה מקצועית רב- תחומית (שחבריה יהיו מנהלי בנקי זרע, מומחי פוריות, גינקולוגים, גנ טיקאים, רופאים שהתמחותם במחלות זיהומיות ועוד), שתדון בבדיקות שיש לעשות לתורמי זרע, בבדיקות האיכות שיש לעשות למנות הזרע, באופן שמירת המנות במכלי ההקפאה ובעדכון מקצועי מקיף של הנוהל. מנתונים של בתי החולים עולה שהכנסות בנקי הזרע בפרק הזמן האמור גדלו, וכי הכנסותיהם ממטופלים פרטיים היו גבוהות בהרבה מהכנסותיהם מקופות החולים. יוצא שחלק גדול מהכנסות בנקי הזרע הוא מהתשלומים שמשלמות מקבלות תרומת זרע עבור מנות הזרע וטיפולי הפוריות. רבות ממקבלות התרומה נאלצות לקבל מהאמור לעיל עולה שכמחצית מבנקי הזרע שבדק משרד מבקר המדינה לא קיימו כל מערכת להבטחת איכות, לא חיצונית ולא פנימית; מחציתם אף לא דאגו לקבוע לעצמם נוהלי עבודה פנימיים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לדון בהקמת מאגר מידע חסוי שיכיל את נתוני התורמים, ובו נתוניהם הגנטיים, כדי שיהיה אפשר לפקח על נתונים אלה, וכן להביאם לידיעת מקבלות תרומת הזרע וילדיהן, במידת הצורך, בלי לפגוע בזכויות התורמים. על המשרד לדון בסוגיה העקרונית של משך שמירת מנות הזרע ו להנחות את הבנקים כמה זמן לאחר הקפאת זרע ניתן להשמידו אם נותק הקשר עם שומר הזרע ולא ניתן לאתרו, או אם למרות פניות חוזרות ונשנות אל שומר הזרע הוא אינו משלם לבנק הזרע את דמי השמירה וגם אינו מודיע לו אם ברצונו להמשיך ולשמור את זרעו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לחייב את בנקי הזרע להציג לפני מקבלות התרומה את רשימת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הרופאים למחלות גנטיות בישראל ממליץ לעשות כבדיקות סקר לפני תחילת הטיפול בהפריה מלאכותית. כמו כן עליו לשקול לחייב את הנשים לחתום על הצהרה, ולפיה הובאו לידיעתן כל הבדיקות המומלצות. על המשרד ועל בנקי הזרע להביא לידיעת המחלקות האונקולוגיות בבתי החולים, קופות החולים וגופים אחרים המטפלים בגברים או ילדים שנפגעו, את האפשרות לשימור זרע בבנקי זרע. איכילוב: הנוהל הפנימי של איכילוב מחייב לעשות למקבלות תרומת זרע בדיקות איידס, אך לא נאמר בו דבר באשר לתדירות הבדיקות. נשים שנעשית להן הזרעה בהפרשי זמן גדולים, עלולות להידבק במחלה בין הזרעה להזרעה. הביקורת באיכילוב העלתה כי למקבלת תרומה שנעשתה לה בדיקת איידס בשנת 2002 .נעשתה הזרעה בשנת 2006 בלי שקדמה להזרעה בדיקת איידס נוספת; וכי מקבלת תרומה אחרת שנעשתה לה בדיקת איידס בשנת 2001 , חידשה את טיפולי ההפריה בשנת 2006 בלי שנעשתה לה בדיקת איידס נוספת. כן הועלה שמכרטיסי מקבלות תרומות הזרע הושמטו בדיקת טיי-זקס ובדיקת סוכר, הנדרשות בנוהל. רבין: בבדיקת הבדיקות שנעשו ל -15 מקבלות תרומת זרע שנבחרו בבחירה אקראית הועלה שלחלקן לא נעשו כל הבדיקות הנדרשות בנוהל: לחמש לא נעשתה בדיקת עגבת; לשבע לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ולשלוש לא נעשתה בדיק ת סוכר . אף שרבין מחייב מקבלות תרומת זרע בבדיקות נוספות על אלה הנדרשות בנוהל, ובהן בדיקות צהבת מהסוגים B ו-C ; איידס ו - CMV , הועלה כי לארבע מ -15 מקבלות התרומה האמורות לא נעשתה בדיקת איידס; לארבע לא נעשתה בדיקת .CMV ; לשבע לא נעשתה בדיקת אדמת; ל -14 לא נעשתה בד יקת סיסטיק פיברוזיס; ולכולן לא נעשו בדיקות צהבת. אסף הרופא: בדיקה של ביצוע הבדיקות הנדרשות בנוהל ל-19 מקבלות תרומה בבנק הזרע באסף הרופא שנבחרו בבחירה אקראית העלתה כי לשש מהן לא נעשו בדיקות סוג דם ו-RH, ל-15 מהן לא נעשתה בדיקת עגבת; ל-13 לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ול - 15 .לא נעשתה בדיקת סוכר אסף הרופא מחייב לעשות למקבלות תרומת זרע גם בדיקות צהבת מהסוגים B ו-C ובדיקת איידס. הביקורת העלתה כי אף אחת מ-19 מקבלות התרומה האמורות לא נבדקה בבדיקת איידס. על המשרד לדון באפשרות לחייב את מי שנעשתה להן הזרעה מתרומת זרע לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול, תוך התחייבות לשמור על חסיונן ועל חסיון ילדיהן. דיווח כזה יאפשר לעקוב אחר מספר הלידות לתורם ואחר מחלות ומומים אצל ילדים שנולדו מתרומות זרע. . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להוסיף על ההנחיה הכללית המובאת בנוהל בדבר הגבלת מספר התרומות לתורם גם הנחיה ברורה בדבר המספר המרבי של ילדים המותר לכל תורם. הדבר ימנע גידול בשיעור נישואי הקרובים באוכלוסייה, וכן ימנע הגדלת מספר הילדים לתורם משיקולים לא ענייניים (כמו שיקולים כלכליים). כמו כן על המשרד לחייב את התורמים לתרום רק בבנק זרע אחד ולהצהיר אם תרמו בבנקי זרע אחרים. איכילוב: ביולי 2005 קיבלה אשה שהייתה נשאית שלFD45 שתי תרומות זרע מתורם שלא נבדקה נשאותו למחלה. רק לאחר שתי הזרעות הוחלף התורם. עוד נמצא כי תורם זרע אחר, שבשנת 2000 הוחלט להפסיק את פעילותו בבנק הזרע משום שנמצא שהוא נשא של נגיף ה- CMV , המשיך לתרום, ובחודשים מאי 2004 - יוני 2005 נעשו לאחת מ-15 הנשים האמורות חמש הזרעות מתרומות זרע שלו, ולאחרת נעשו שמונה הזרעות מזרעו בחודשים אוקטובר 2002 - מרס 2003 . לדעת משרד מבקר המדינה, עד שהמשרד יעדכן את הנוהל, על בנקי הזרע לעשות את כל הבדיקות הנדרשות בו ולרשום את כל הפרטים הנדרשים בכרטיסי תורמי הזרע ומקבלות התרומה. אי -ביצוע הבדיקות והרישומים הדרושים עלול לפגוע במעקב אחר הטיפול במקבלות תרומות זרע ולגרום לטעויות בטיפול בהן.
. התרומה את כל הבדיקות הדרושות בנוהל; לקבוע הסדר שיבטיח שבנקי הזרע ישמרו את הנתונים הגנטיים של התורמים תוך שמירה על חסיון זהותם; לקבוע מהו מספר הילדים המרבי שייוולדו לכל תורם ולרכז את המידע על התורמים. על בנקי הזרע ליידע מבקשות תרומת זרע בדבר הבדיקות שמומלץ להן לעשות ולעקוב אחר תוצאות ההזרעות. הקפדה על איכות מנות הזרע ועל התאמתן למקבלות התרומה עשויה לצמצם את מספר טיפולי ההפריה ולהגדיל את שיעור ההזרעות המוצלחות, ועל ידי כך להביא לצמצום מספר הטיפולים לחלק מהמטופלות ואת הסבל והעלויות הכספיות הכרוכים בהם. על המשרד להוציא בהקדם נוהל מעודכן ומקיף שיכלול הנחיות מפורטות בנושאים שהועלו לעיל ובנושאים נוספים הקשורים לתחום, לרבות האמצעים לפיקוח על ביצועו, וייתן ביטוי לצורך להגן על זכויות התורמים ומקבלות התרומה כאחד.