המוסד לביטוח לאומי . מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה במהלך שנת 2009 הורתה מנהלת האגף שלא להמשיך את הטיפול בדוחות אלה. מכאן, גם כאשר הפעיל האגף הליך ביקורת על נותני השירותים הוא לא הגיע לידי מיצויו המלא. הביקורות האחרונות שהפעיל המוסד והגיעו לידי מיצוי נעשו רק על הרבעון האחרון של שנת 2007. עד מועד סיום הביקורת לא התאים המוסד את נוהל הביקורת החשבונאית-תפעולית להסכם החדש, ורק לאחר סיום הביקורת, בינואר 2011 ., פרסם המוסד מכרז למשרדי רואי חשבון .רישום על דיווח יתר של שעות עבודה מביא לידי תשלומי יתר בגין שעות טיפול שלא ניתנו לזכאים. משרד מבקר המדינה בדק את שיעור ביצוען של פעולות הפיקוח והבקרה בידי האחיות, והבדיקה העלתה כי הוא אינו ת ואם את הנדרש על פי ההסכם: 1. הבדיקה העלתה כי בשנת 2009 ערך מחוז תל אביב-יפו של הכללית כ-60% מביקורי הבית הנדרשים; בשנת 2008 ערך המחוז כ-63%. 2. גם בדיקה בפריסה ארצית מטעם המחלקה למחקר והערכה של הכללית העלתה כי שיעור ביצועם של ביקורי אחיות בבית הזכאי אינו תואם את הנדרש על פי הסכם ההתקשרות, והגיע לכ -74% .מהנדרש 1. הביקורת העלתה כי המוסד לא גיבש תכנית ביקורת שנתית כנדרש ולא קיים ביקורת באופן שיטתי. הביקורות על הסניפים נעשו בעיקר בעקבות תלונות שהתקבלו, או משום שלא נעשתה בהם ביקורת בעבר, וממילא לא ניתן בהן מענה לנתונים שהועלו בסקר הסיכונים. 2. בשנים 2008 -2009 בדקו אגף הסיעוד ומשרדי רואי החשבון רק מקצת מנותני השירותים. אגף הסיעוד קיים 24 ביקורות מינהליות (כ-7% ) בסניפי החברות והעמותות של נותני השירותים - 22 בשנת 2008 ו-2 בשנת 2009 . בשנת 2008 ערכו רואי החשבון30 ביקורות בסניפיהם של נותני השירותים ( 8.5% ), ובשנת 2009 .הם לא ערכו ולו ביקורת אחת יוצא אפוא שבשנת 2008 קיים המוסד ביקורות בכ-15% מסניפיהם של נותני השירותים ובשנת 2009 בכ- 0.5% .בלבד יוצא אפוא שבתקופה של שנתיים לא נבדקו רוב הסניפים של נותני השירותים. משרד מבקר המדינה מציין כי הביקורת על דיווחי שעות הטיפול נעשית על בסיס הדיווחים הממוחשבים שמקורם בנותני השירותים, ולא על בסיס הדיווחים המקוריים של המטפלים. עוד מציין מבקר המדינה כי אין בכוחן של ביקורות אלו לאמת את נאותות התשלומים של נותני השירותים למטפלים ואת התאמתם לדרישות החוק. לדעת משרד מבקר המדינה, אין לראות בביקורת על הדיווחים הממוחשבים תחליף לביצוע ביקורת מטעם אגף הסיעוד על בסיס מסמכים מקוריים המצויים אצל נותני השירותים. הביקורת העלתה כי המפקחים המחוזיים אינם מדווחים להנהלת השירות לזקן על תוצאות הפיקוח במרכזי היום באמצעות טופס הדיווח שהוכן למטרה זו. על הנהלת הכללית להקפיד שדוחות ביקורי הבית יתויקו גם בתיקי הוועדות המקומיות כדי שכל הפרטים העדכניים הנוגעים למצבו הרפואי של הקשיש ולטיפול בו יהיו נגישים גם להן. בבדיקה של 14 תיקים של מרכזי יום לאנמצאו כל סימוכין לכך שמתבצע מעקב אחר תיקון הליקויים. יוצא אפוא שהשירות לזקן קבע מתכונת של בקרת איכות שנועדה לבדוק את טיב השירותים הניתנים ואת איכותם, אך לא דאג לכך שתבוצע כנדרש ו שייעשה בה שימוש מלא. לדעת משרד מבקר המדינה , על השירות לזקן לפעול למיצויו של כלי בקרה חשוב זה בתדירות שנקבעה, כדי שתהיה בידיו היכולת להפיק את מלוא התועלת מהבקרות. עד יולי 2010 , רק382 מכלל595 ( המעריכים והיועצים הפעילים64% ) .עברו את ההכשרה הזאת הועלה שממצאי הבקרות של היועצים על הערכות התלות בסניפים אינם מועברים לצוות הארצי ואינם מוזנים למערכת מרכזית ממוחשבת. לפיכך, אי-אפשר להציג בפני הצוות הארצי מסד נתונים על תוצאות הבקרות שבאמצעותו ניתן לגבש תמונת מצב כוללת על איכותן של הערכות התלות. מסד נתונים כזה היה מאפשר לבצע עיבודים וניתוחים של נתונים, להעלות בעיות הדורשות טיפול מערכתי או נקודתי ולהפיק לקחים ברמה המקומית והארצית כדי לשפר את ביצוען של הערכות התלות. משרד מבקר המדינה מעיר כי הערכת התלות מבוססת, בין היתר, על תצפיות והתרשמויות המושפעות ממקצועיותם ומניסיונם של המעריכים. אי לכך חובה על המוסד לוודא שממצאי הבקרות על הערכות התלות ישמשו בסיס עיקרי לדיון, לניתוח נתונים, להפקת לקחים ולהצעת פתרונות לבעיות שהועלו כדי לשפר את טיב ביצוען של הערכות התלות ברמה הארצית. .חריגות ב ביצוע הערכות התלות מעכבות את מתן הסיוע הנדרש לאוכלוסייה חלשה הזקוקה לו. על המוסד לפעול לקיצור משך הזמן גם בעזרת מעקב שוטף אחר מועדי ביצוען, הן ברמה הפרטנית הן ברמת הסניף. מניתוח הנתונים עולה שכחמישית מהעררים שהוגשו לוועדות הערר בתקופה האמורה נדונו לאחר יותר מ -60 יום. התמשכות הליך הערר מעכבת את קבלת שירותי הסיעוד במקרה של קבלת הערר. לדעת משרד מבקר המדינה שיעור כה גבוה של עררים מוצדקים מחזק את הצורך בביצוע ביקורת קפדנית על הערכות התלות ובמיסוד הליך של ניתוח נתונים והפקת לקחים. שיפור הרמה המקצועית של המעריכים יקל על אוכלוסייה חלשה בכך שיחסוך ממנה פנייה חוזרת למוסד כדי להוכיח את זכאותה. בשל המשך העסקתם של היועצים במתכונת הזאת, על המוסד לקבוע את המתכונת הרצויה להעסקתם של היועצים. ההשוואה הראתה כי עלות השירותים שקיבלו הזכאים בשנת 2009 היתה נמוכה מהסכום המגיע להם בכ -217 מיליון₪, שהם כ -6% מהסכום שהגיע להם על פי החוק. ההפרש הוא כ-132 ש"ח בממוצע חודשי עבור כל זכאי, שהם שווי ערך לשלוש שעות טיפול לחודש. אף שהמוסד מכיר זה שנים בקיומו של הפער בין הסכומים שהוא מעביר לנותני השירותים ובין סכומי הגמלה המגיעים לזכאים על פי חוק, הוא לא השכיל להסדיר את הנושא באופן שיבטיח תשלום של מלוא הגמלה לזכאים. מההשוואה עולה שדווקא זכאים שצברו מספר נקודות נמוך נהנים משעות טיפול שבועיות רבות יותר יחסית להיקף הסיוע השבועי הנחוץ להם, לעומת זכאים שצברו מספר נקודות גבוה. יוצא אפוא שגמלת הסיעוד במתכונת הזאת מפלה לטובה את הזכאים שנקבעה להם רמת מוגבלות נמוכה. בכך נוצר מצב פרדוקסאלי - ככל שאדם מוגבל יותר כך מידת ההלימה בין הסיוע שהוא מקבל בפועל ובין הסיוע הנחוץ לו לפי הנקודות שצבר בהערכת התלות קטנה. עד מועד סיום הביקורת לא התחילו להשתמש בטופס האינטראקטיבי להעברת נתוני הערכת התלות. מבדיקת 57 תיקים בוועדות המקומיות ירושלים (דרום), אשקלון ובית שמש עלה שבתיקי הזכאים לא היו דיווחים או עדכונים על ביקורי בית שנעשו בידי האחיות. באפריל 2010 ביקשה מנהלת אגף הסיעוד מהכללית לקבל דיווח על ביקורי הבית שנעשו במהלך 2009 בהתפלגות חודשית. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2010 ,, לא העבירה הכללית את הדיווחים הנדרשים והמוסד ממשיך לשלם לה תשלום גלובלי ולא תשלומים על פי דיווחים על ביקורים שנעשו בפועל. בהתחשב בזמן הרב שחלף מאז נחקק החוק ובשינויים שחלו הן בחקיקה הן ביישום החוק, על המוסד לבחון מחדש את הבסיס להסכם שבינו לבין הכללית. .לדעת משרד מבקר המדינה, אי-שימוש בטופס האינטראקטיבי מקשה על עבודתם של פקידי התביעות ושל המעריכים, מצמצם את יכולתן של הוועדות המקומיות להיעזר בהערכות התלות ופוגע בטיב החלטותיהן. הביקורת העלתה כי במשך שנים המוסד מפתח כלים ממוחשבים שנועדו לייעל את תהליכי העבודה לניהול גמלת הסיעוד, ולסייע בבקרה על נותני השירותים ובהערכת טיב הטיפול שלהם. אולם מאמצים אלה לא הבשילו וחלקם אף ירדו לטמיון, כמפורט להלן: המוסד תכנן להקים מערכת למחשוב הפעולות של הוועדות המקומיות וליצירת קשר דו -כיווני ביניהן לבין המוסד. בפועל, המערכת הקיימת אינה מאפשרת לוועדות המקומיות להזין את החלטותיהן, ורוב הוועדות אינן משתמשות בה; המוסד הקים מערכת מחשוב להערכת טיב עבודתן של החברות נותנות השירותים, אך גם מערכת זו אינה בשימוש; המוסד פיתח טופס אינטראקטיבי להזנת התוצאות של הערכות התלות, אך אין משתמשים בו; המוסד הכיר כבר ב- 2004 בצורך לעקוב אחר דיווחי המטפלים בזכאי בביתו באמצעות מערכת נוכחות ממוחשבת. נעשה ניסוי במערכת מוצעת בשנת 2005 והוא לא צלח, ומאז לא פעל המוסד למצוא פתרון טכנולוגי הולם, והוא נותר חשוף לסיכון של דיווחי יתר מצד מטפלים. מסקירת הבקרות עולה כי ב-4 מ-54 ביקורות רואי החשבון ובקרות האגף היה אחוז המטפלים שעברו הכשרה קטן מ-20%. בבדיקה עלה כי במקרים אחדים נמצאו דיווחים אלה בתיקי הזכאים, אך בוועדות המקומיות לא נמצאו מסמכים כלשהם שיעידו על קיומו של הליך בירור להפקת לקחים בעקבות הממצאים שהועלו. משרד מבקר המדינה בדק את הנתונים ומן הבדיקה עלה שרישום תאריך החלטת הוועדה במערכת הסיעוד שגוי במספר גדול של ה תביעות. ב- 12,123 תביעות (כ-31% ) היה מועד החלטת הוועדה מוקדם יותר מתאריך משלוח הפוליסה הראשונה. במצב כזה עולה הספק אם ניתוח הנתונים של מינהל הגמלאות אכן משקף את המציאות, והדבר פוגע ביעילותו ובניסיונותיו לקצר את משך ההמתנה לשירות. בדיקה של 13 תיקים של מרכזי יום המנוהלים בשירות לזקן העלתה כי המפקחים המחוזיים לא מילאו כנדרש את "הצהרת המפקח המחוזי", לא ציינו את מועד ביקורם האחרון במרכז היום והסתפקו לרוב בחתימה בלבד. הביקורת העלתה כי מספר בקרות האיכות שעשו המפקחים המחוזיים במרכזי היום היה מצומצם מאוד יחס ית לנדרש. בשנת 2009 נעשו בקרות איכות רק ב -24 (כ-14%) ממרכזי היום; בשנת 2010 (עד יולי ) נעשו בקרות רק ב-8 ( מרכזי יוםכ-5% ) בכל הארץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי ביצוע בקרות איכות בשיעור כה נמוך אינו מאפשר לקבל תמונה כוללת המשקפת את פעילותם של מרכזי היום , לרבות כוח האדם המקצועי, מספר המשתתפים, התנאים הסוציאליים והתברואתיים ומגוון הפעילויות החבר תיות והתרבותיות המתקיימות בהם. רק בשנת 2009 חזר המוסד לבחון את העניין, ובאפריל 2010 החלו להיערך לפרסום מכרז למערכת דיווח על נוכחות מטפלים בבתי הזכאים. עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2010 .) טרם פורסם מכרז זה אף שכבר בשנת 2004 הכיר המוסד בצורך לעקוב אחר דיווחי המטפלים באמצעות מערכת נוכחות ממוחשבת, הוא לא פעל במרץ למצוא לכך פתרון טכנולוגי, וכך נותר חשוף במשך שנים לדיווחי יתר של מטפלים ולסטיות מתכניות טיפול. נמצא שבוועדה המקומית ירושלים (דרום) ובוועדה המקומית אשקלון, ב-6 מתוך15 ( מקרים שנבדקו 40% ) וב -5 מתוך15 (33% ), בהתאמה, לא ערכה האחות שני ביקורי בית בשנה, כנדרש. יצוין כי בוועדה המקומית אשקלון, במקרה אחד, לא ערכה האחות ביקור בית במשך שנתיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי ביקורי אחיות רבים נעשו בבתי הזכאים בסמוך לפנייתו של משרד מבקר המדינה לקבלת הנתונים: בוועדה המקומית ירושלים (דרום) נעשו 6 ביקורי בית (מתוך15 )הזכאים שנבדקו בתחילת יולי 2010 , ובוועדה המקומית אשקלון נעשו8 ביקורי בית (מתוך 15 .)הזכאים שנבדקו הנתונים האלה, בין שמקורם בבדיקות של הכללית בין שמקורם בבדיקת משרד מבקר המדינה, מצביעים על סטייה ניכרת ממספר ביקורי הפיקוח והבקרה הנדרשים על פי ההסכם - שיעור ביצועם של ביקורי הבית מגיע לכ- 74%-60% בלבד. התנהלות כזו פוגעת ביעילות הפיקוח והבקרה וכספי ציבור משולמים לשווא. על הנהלת הכללית לוודא שהאחיות יערכו ביקורי בית בתדירות הנדרשת, כפי שהתחייבה בהסכם עם המוסד. מהנתונים שב טבלה עולה כי הג ירעון השוטף של ענף הביטוח הסיעודי גדל בהתמדה כחלק ממגמה ההולכת ונמשכת זה שנים 41, והדבר משפיע גם על הגירעון המצטבר של הענף. ממאזן המוסד לשנת 2008 עולה כי עד סוף שנת 2008 היה לענף הביטוח הסיעוד י גירעון מצטבר של 9.3 מיליארד ש"ח. כדי לכסות את גירעונות הענף הועברו אליוכמה פעמים, בהסכמת מוע צת המוסד, כספים מענפי ביטוח אחרים. לדוגמה, בשנת 2008 העביר המוסד לענף 2.5 מיליארד ש"ח מענף ילדים. גם לאחר העברה זו אפשרה רמת הכיסוי הקופתי של ענף הביטוח הסיעוד י הוצאה ל-4.8 חודשים בלבד, דהיינו כיסוי הנמוך מרמת הכיסוי הרצויה. אקטואר המוסד ציין בדוח האקטוארי לשנת 2008 כי השיפור במאזן הכספי של הענף מהעברתם של 2.5 מיליארד ש"ח הוא זמני בלבד, והגירעון השוטף עולה בהרבה על תקבולי הריבית "וגדל בקצב מסחרר ". עוד ציין אקטואר המוסד כי הגירעון המצטבר של הענף ללא ההעברות בעבר מסתכם בכ - 36 מיליארד ש"ח. נכון למועד סיכום הביקורת לא קבעה מועצת המוסד את דרך המימון של הפער האמור. מכאן , באותה שנה ניצל ענף ה ביטוח ה סיעודי מקורות כספיים שהועברו אליו מענפים אחרים בלי שהדבר התבסס על הסכמת מועצת המוסד ועל אישור שר הרווחה, כנדרש בחוק. על הגורמים המעורבים, משרד האוצר והמוסד, לפעול לבחינה מחודשת של מבנה התקבולים והתשלומים בענף, כדי שיהיה אפשר לתכנן מהלכים ולא להסתמך מדי פעם בפעם על הזרמה ממשלתית או שינוי של תנאי הגמלה שאינם בשליטת המוסד. יש לכך חשיבות גם מההיבט של אמון הציבור במימוש זכויותיו העתידיות. עוד העלתה הבדיקה כי בחלק מהוועדות המקומיות שהיו מחוברות למערכת ה - I-WAY , עובדיהן לא השתמשו בה בגלל בעיות טכניות המונעות קשר, או משום שלא קיבלו הנחיות מספיקות דיין בנוגע לאופן הפעלתה. התברר שמשרד הרווחה אינו מעודכן עד כמה לשכות הרווחה השונות אכן משתמשות במערכת, וממילא לא פעל להרחבת השימוש בה. ,לדעת משרד מבקר המדינה על המפקחים המחוזיים לדווח ל הנהלת השירות לזקן באופן שיטתי באמצעות טופס הדיווח שהוכן לשם כך. על הנהלת השירות לזקן לעקוב אחר תיקון הליקויים שהעלו המפקחים ולקבוע את מספר הביקורים שיש לקיים ואת תדירותם. המוסד לא קבע הסדרים להעברה שיטתית של מידע ל" מסורבי סיעוד גבוליים" בדבר קיומם של גורמים נוספים העוסקים ב רווחת הקשיש כדי ליידע אותם על אפשרויות נוספות לקבלת סיוע. יוצא אפוא שהוועדות המקומיות מאשרות את סל השירותים ואת נותן השירות בדיעבד, לאחר שאלה נבחרו על ידי הזכאי או נותן השירות, והן בעצם מקיימות דיונים רבים המתמקדים בשינויים שוליים בתכנית הטיפול, שספק אם יש בהם איזו תועלת. בעקבות השינויים בעבודת הוועדה המקומית שהוזכרו לא באים לידי ביטוי רוב התפקידים שהמחוקק הטיל עליה שלפיהם נקבעו תהליכי העבודה המקדימים שלה. גם הנתונים על כך שהרוב המכריע של הזכאים (97% ,) קיבל טיפול אישי, ורק מעטים מהם קיבלו את יתר השירותים מלמדים על העדפתם המובהקת של הקשישים לקבל שירותי טיפול אישי. מכאן ניתן ללמוד על נחיצותם המועטה של דיוני הוועדות בכל הנוגע מבדיקת התיקים בארבע הוועדות המקומיות עלה כי במקרים א חדים נקבעה לזכאים אחות כעובד אחראי, עקב מצבם הרפואי, אך בפועל ביצע עו"ס את ביקורי הבית. התנהלות זו מעמיסה על עבודתו של העו"ס, ואין בה די כדי לספק את צרכיו של הזכאי הזקוק לאחות, על פי קביעת הוועדה המקומית. .לקביעת סל השירותים, ועל כך שעבודתן של הוועדות המקומיות אינה תואמת עוד את תפקידן הסטטוטורי. מהאמור עולה כי במשך עשר שנים ויותר גורמים שונים היו ערים לשינויים שחלו בדפוסי העבודה של הוועדות המקומיות, ואף העלו הצעות לשינוי. למרות זאת לא השכילו המוסד ומשרד הרווחה לממש הצעות אלה ולנתב את הוועדות המקומיות, שתפקידן הסטטוטורי התרוקן מתוכן, לפעולה שתהיה בה תרומה של ממש לרווחתה של אוכלוסיית הקשישים. למעלה מעשר שנים, בעקבות הצורך בהחלת שינויים בסדרי עבודתן של הוועדות המקומיות, בדקו גורמים שונים את התקינה הנדרשת לעבודתם של עובדי לשכות הרווחה בכל הקשור ליישום החוק. אולם בדיקת התקינה נעשתה בלי שתותאם לשינויים שחלו בתהליכי העבודה לקביעת שירותי הסיעוד. אף שתפקי דן של הוועדות המקומיות בכל הנוגע לקביעת סל השירותים לזכאי גמלת הסיעוד התייתר, לא עלה בידן של ועדות שונות, שהמליצו על כך שוב ושוב כבר בשנת 2004 , ל"שחרר" את הוועדות המקומיות מתפקיד זה ולנתבן לפעולות שיתרמו לרווחת הקשיש. גם הוועדות המקומיות בעצמן לא הסיטו את פעילותן לתחום הפיקוח והמעקב אחר מתן שירותי סיעוד - נושא מקצועי שנכלל בהגדרת תפקידן, אך לא נעשה כראוי. למרות זאת המשיך המוסד לשלם למשרד הרווחה ולכללית סכומי כסף נכבדים עבור ביצוע עבודות שהצורך בהן והתועלת שלהן מוטלים בספק. מכאן, חברותם של הזכאים בקופת חולים זו או אחרת מכתיבה מראש את דרך הטיפול בהם ואת אופן הפיקוח על שירותי הסיעוד הניתנים להם. משרד מבקר המדינה בדק את התאמתם של עובדים אחראים לזכאים לפי סעיפי הליקוי שבהערכות התלות שלהם. בבדיקה נמצא כי נכון ל - הבדיקה העלתה כי אף על פי שרמות הזכאות נקבעו לפני שנים רבות, ומאז התחייבה בחינתן מחדש, לא יזם המוסד מהלך לשינוי החוק, למעט קביעת רמת זכאות נוספת בתחילת 2007 בחוק ההסדרים. מן הראוי שהמוסד יתאים את דירוג הרמות המזכות לצורכי הזכאי ויצמצם את אי- השוויון שנוצר לרעתם של בעלי מוגבלות גבוהה. .31.12.09, לכ- 7,254 ( 21.3% ) מבין 34,120 זכאי גמלת סיעוד שלא היו מבוטחים בכללית נקבע עו"ס כעובד אחראי אף על פי שהיו זכאים לליווי מקצועי של אחות.
לדעת משרד מבק ר המדינה, מינוי עו"ס כעובד אחראי במקום אחות לקשיש שמצבו הסיעודי -רפואי מחייב זאת עלול לפגוע בטיפול בקשיש. בעקבות הגידול במספר הזכאים המבוטחים בקופות אחרות, על המוסד לפעול לגיבוש הסדר עם יתר הקופות, או להתקשר עם אחיות באמצעות מכרז, כדי לתת טיפול שווה לכל הזכאים ללא קשר לקופת החולים שהם חברים בה.