משרד הבריאות . מעמדו המעורב של משרד הבריאות כמאסדר וכבעלים של בתי חולים ממשלתיים לא פנה משרד הבריאות לוועדת המחירים 2013 הביקורת העלתה שמאז על מנת לעדכן את מחירי הצנתורים. עם זאת, לנוכח הפער הקיים בין 2013 המחירון לבין המחיר בפועל, החליטה ועדת המחירים בשנים להפחית את מחיר הצנתורים עבור השנים הללו. את ההפחתה 2014-ו בתי החולים וקופות החולים, ישלימו גיבוש של הצעה משותפת למנגנון התמחור של טיפולי הרדיותרפיה. רצוי גם שהם יסכמו מראש על לוח זמנים לסיום המהלך וישקלו לקבוע גורמים חיצוניים מוסכמים בעניין זה, שיסייעו בתהליך, אם לא יצלח הדבר בידם. במקביל, מומלץ כי חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים תיזום ותקדם תוכנית לבחינה סדורה של כלל תעריפי השירותים הרפואיים של בתי החולים הממשלתיים ושוועדת המחירים תשוב ותתכנס באופן שוטף, ובמנותק מהמחלוקת בסוגיית תמחור הרדיותרפיה. הכלליים. ואולם, מומלץ שמשרד הבריאות יקבע מתכונת אחידה לדיווח מקוון, נלווה לדוח הכספי של בתי החולים, על מנת לאפשר ניתוחי יעילות והשוואות קבועים בין בתי החולים הכלליים. ראוי שמשרד הבריאות יבחן מתכונת דרישות אחידה, לפי סיווג בתי החולים לאשכולות ובהתאם למאפיינים של כל אשכול (גודל בית החולים, מיקומו וכו'), לרבות בכל הנוגע לצורך בהתייעלות. בהתאם, עליו להנחות את חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים לפעול מול בתי החולים הממשלתיים. ראוי גם שמשרד הבריאות ישקול קביעה של תנאים להקצאת תקציבי הסיוע הן לבתי החולים הממשלתיים והן לעצמאיים - ציבוריים. באופן שיתמרץ אותם להתייעלות. יש לציין לחיוב את הניתוח שביצע האגף לפיקוח על מערך האשפוז במשרד הבריאות לשם השוואת מדדים פיננסיים של כלל בתי החולים מן המצב המתואר לעיל עולה שמשרד הבריאות אינו מקדם הליכים לעדכון מחירים בגין פעולות ושירותים רפואיים שונים ואינו מביא את כפי שהמשרד ציין באתר שלו, אחד מתפקידי החטיבה הוא הפרדה בין תפקידיו הרגולטוריים של המשרד לבין התפקידים הנוגעים לניהול ולפיקוח על המרכזים הרפואיים; משכך, ראוי שהמשרד יחדד את המשמעות של יעד זה וינחה את החטיבה לנקוט פעולות לשם הגשמת היעדים שנקבעו לה בכל הנוגע לדואליות הקיימת בתפקידי המשרד ובהתחשב בהמלצות של הוועדות הציבוריות השונות. כמו כן, מומלץ כי משרד הבריאות יקיים בחינה סדורה, מידי תקופה, בדבר עמידת החטיבה ביעד זה. משרד מבקר המדינה מציין כי בהינתן שהמחלוקת בין משרדי הבריאות והאוצר בעינה עומדת ראוי שבהתאם לפסיקת בג"ץ הם יפעלו לגיבוש מנגנון הכרעה ביניהם, זאת, בין אם בהבאת הסוגיה לפתחה של הממשלה, ובין אם בכל דרך אחרת. נעשו כמעט בכל שנה כמה עשרות 2015 - 2000 מן הנתונים עולה כי בשנים ; ואולם 46עדכונים של קודים בתעריף, ולעיתים אף למעלה ממאה עדכונים עדכונים בלבד בשנה. 10 נעשו בממוצע 2018 - 2016 בשנים מכאן שהורדת מחיר יום האשפוז כפי שהמליצה ועדת המחירים הייתה פוגעת בתזרים המזומנים של בתי החולים הממשלתיים. לעומת זאת קופות החולים צפויות היו ליהנות מהורדת המחיר. סוגיית עדכון מחיר יום האשפוז והשלכותיה על תזרים המזומנים 2015 של בתי החולים הממשלתיים ושל הקופות, ובפרט ביחס לשנים , מדגישה את המחלוקת בין עמדת משרד האוצר לבין עמדת 2016 - משרד הבריאות. מחלוקת זו נדונה גם בבג"ץ, שקבע כי על משרדי הבריאות והאוצר להפעיל את שיקול הדעת המסור לרשותם, לשם קביעת מנגנון לעדכון מדד יוקר הבריאות. חרף תיקון חלקי של מנגנון עדכון המחירים בעקבות פסיקת בג"ץ, נותרה השחיקה בעינה והיא משליכה באופן שלילי על המצב הפיננסי של קופות החולים. ההחלטות שהתקבלו הינן בסמכות שר הבריאות ונומקו על ידיו, אך עם זאת נוכח ההשפעה האפשרית שיש למתח המובנה שבו נמצא משרד הבריאות, כמי שנושא בכפל כובעים, על קבלת ההחלטות שלו ממליץ משרד מבקר המדינה, שלפני קבלת החלטות בעניין מדד מחירי יום האשפוז, כמו גם החלטות אחרות שיש להן השלכות פיננסיות על בתי החולים וקופות החולים, משרד הבריאות יבחן ביסודיות את מכלול השיקולים, ובפרט הפיננסיים. .אין זה סוד שמערכת הבריאות בישראל נמצאת במצוקה תקציבית קשה קופות החולים מתנהלות בשנים האחרונות בנסיבות קבועות של מצוקה תקציבית המחייבת פעם אחר פעם פעולות לצמצום הגירעון - בין המזרימים להן תקציבים ובין שבאמצעות 43שבאמצעות הסכמי ייצוב כיסוי גירעונותיהן ממקורות עצמיים. הפער הקיים בין מדד מחיר יום אשפוז למדד יוקר הבריאות הוא אחד מן התורמים לגירעונות אלה. הנסיבות המתוארות לעיל מחייבות אפוא את משרדי הבריאות והאוצר לאתר דרכים לגיבוש מנגנון לקבלת החלטות מיטביות. כמו כן, על משרד הבריאות לבחון דרכים לשיפור מדיניותו באופן כללי, בהתחשב במתח המובנה שלו כמאסדר וכבעלים בעת ובעונה אחת, וכן לבחון את השלכותיה האפשריות של סוגיה זו על מערכת הבריאות בכלל. משרד מבקר המדינה מציין כי על הוועדה להתכנס במתכונת סדורה ועתית על מנת להידרש לתמחור הקודים בהיקף הנדרש בכדי להימנע מעיכובים בעדכון של פעולות רפואיות. בביקורת עלה כי אין תיעוד לכך שטרם קבלת ההחלטה מאוגוסט , נעשתה עבודת הכנה אשר בחנה את הצורך בתפיסה חדשה - כזו 2015 המצדיקה את ביטול הרשות ומנמקת את הקמת החטיבה. עוד עלה כי הצעת ההחלטה הוגשה בלי שצורפו לה דברי הסבר. במצב שבו החלטת ממשלה חדשה מבטלת החלטת ממשלה קודמת שהתקבלה רק שנה קודם, ושנבעה מאימוץ מסקנותיה של ועדה ממשלתית מקצועית, נכון היה לצרף להצעת ההחלטה דברי הסבר, כפי שנקבע בתקנון עבודת הממשלה. 2019 באוגוסט המחירים, העביר משרד הבריאות להערות בתי החולים וקופות החולים מסמך המפרט את תהליך התמחור המוצע לטיפולי רדיותרפיה, לרבות בקשה לקבל את התייחסותם למתודולוגיית התמחור המוצעת העוסקת בשתי החלופות - מחיר לסדרת טיפול לפי איבר וטכנולוגיה, ומחיר לסדרת טיפול ממוצעת לפי איבר וטכנולוגיה. , משרד הבריאות טרם הגיש לוועדת המחירים את 2020 נכון לינואר הצעתו, וועדת המחירים עדיין לא התכנסה כדי לדון בהצעה. ממצאי הביקורת מעלים אפוא חשש שוועדת המחירים אינה מתכנסת בשל הדרישה של משרד האוצר לעדכן את תמחור טיפולי הרדיותרפיה, ומנגד בשל אי-נקיטת פעולות מצד משרד הבריאות לקידום תמחור הטיפולים. המצב הנוכחי, שבו משרד הבריאות פועל הן כמאסדר של מערכת הבריאות והן כבעליהם של כמחצית מבתי החולים שמספקים טיפולי רדיותרפיה, משקף מתח מובנה בין הפעולות שלו המשליכות על הכנסות בתי החולים שהוא בעליהם לבין פעולותיו לעדכון התמחור של טיפולי הרדיותרפיה. נוכח המחלוקות בנושא תמחור טיפולי הרדיותרפיה ונוכח ההשלכות המהותיות שיש לכל שינוי בתמחור על מצבם הכספי של בתי החולים ושל קופות החולים, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר, בשיתוף התמחור של טיפולי רדיותרפיה; אי-עדכונם של תעריפי הצנתורים שעלותם במחירון גבוהה מעלותם בפועל, ודרישות מקלות להתייעלות כתנאי סיוע לבתי החולים הממשלתיים, לעומת הדרישות המחמירות מבתי החולים של הכללית ומבתי החולים הציבוריים-עצמאיים. על ועדת המחירים לשוב ולהתכנס באופן שוטף ובמנותק מהמחלוקת סביב עדכון מחירי הרדיותרפיה. בד בבד, ראוי שהחטיבה תיזום ותקדם תוכנית לבחינת התעריפים של פעולות רפואיות בבתי החולים הממשלתיים, וכי משרד הבריאות ישקול לגבש מתכונת סדורה לעדכון תעריפי השירותים השונים. ראוי שמשרד הבריאות יבחן את המענה בנוגע להפרדה הנדרשת בין תפקידיו הרגולטוריים של המשרד לבין התפקידים הנוגעים לניהול ולפיקוח על המרכזים הרפואיים ואת עמידת חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים ביעודה בכל הנוגע להפרדה. מענה כזה יאפשר למשרד הבריאות לקבל החלטות המבוססות על שיקולים ענייניים ואובייקטיביים לטובת כלל מערכת הבריאות, לטייב את השירות לאזרח ואת הרפואה הציבורית ולהצמיח התנהלות יעילה ומועילה של בתי החולים, תוך שמירה על זכויות המבוטחים. משרד הבריאות נושא בריבוי כובעים - הוא המאסדר של כלל מערכת הבריאות, הוא המבטח בתחומים שונים המפורטים במסגרת התוספת בתי חולים 24 השלישית לחוק ביטוח בריאות, והוא גם הבעלים של ממשלתיים, כשמתוקף כך הוא מספק שירותים שונים לקופות החולים. ריבוי התפקידים הללו מובילים למצבים שבהם על משרד הבריאות לקבל החלטות או לנקוט פעולות שעשויות להשפיע לחיוב או לשלילה על בתי החולים שבבעלותו - סוגיה זו עומדת על הפרק כבר עשרות שנים ונבחנה על ידי כמה ועדות ציבוריות. בפועל, קורה לא פעם שהחלטות המשרד מיטיבות עם בתי החולים שבבעלותו - ולא מן הנמנע שההחלטות הללו מוצדקות לעיתים, או שהן נעשות מתוך שיקולים מאזנים. ואולם, המתח המובנה בהיות משרד הבריאות הבעלים של בתי החולים הממשלתיים לצד היותו המאסדר של מערכת הבריאות עלול להשפיע על החלטותיו, בפרט בנושאים שהינם בעלי השפעה על מצבם הפיננסי של בתי החולים. הוקמה חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים במשרד 2016 באוגוסט הבריאות שבין תפקידיה שיפור איכות הטיפול הרפואי והשירות הניתן במרכזים הרפואיים הממשלתיים, חיזוק משילות המערכת וחיזוק הבקרה על פעילותם של תאגידי הבריאות והממשקים בינם לבין בתי החולים ושיפור וקידום האסדרה על מערך בתי חולים תוך אבחנה בין תחום הרגולציה על בתי החולים הממשלתיים לבין בתי החולים הציבוריים שבבעלות תאגיד אחר. הקמת החטיבה נועדה בין היתר לתת מענה לסוגיית ריבוי הכובעים. הליקויים שעלו בדוח זה מדגישים כי גם לאחר הקמת חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים עדיין עומד בפני משרד הבריאות האתגר להפריד בין תפקידו כמאסדר לבין היותו בפועל בעליהם של חלק ניכר מבתי החולים. כך למשל בנוגע לקביעת מחיר יום אשפוז; אי-עדכון על פי מדדים אלו, בתי החולים הממשלתיים לא תמיד היו היעילים , למרות הסיוע התקציבי שניתן להם 2017 ביותר. עולה כי עד שנת לכיסוי גירעונותיהם, לא דרשו מהם משרדי האוצר והבריאות להתייעל; ובהיעדר דרישה כזאת, לא היה להם תמריץ להתייעל, ואף נוצרה ציפייה לכיסוי שנתי שוטף של הגירעון באופן אוטומטי. היא ביצעה על ידי כך שלא עדכנה את המחירים בהתאם לשינויים שחלו במדד מחיר יום האשפוז לאותן השנים, ואולם מחיר הצנתורים עדיין . 53נשאר גבוה משמעותית מעלותם , טרם העלה משרד הבריאות 2019 נכון למועד סיום הביקורת, אוקטובר את סוגיית עדכון מחירי הצנתורים לדיון בוועדת המחירים, ולכן לא מן הנמנע שהמחיר שנגבה עבורם אינו משקף את עלותם בפועל וכי הוא גבוה מדי. לנוכח הפער המסתמן, ולנוכח הפנייה של הכללית עוד , על משרד הבריאות לבדוק בהקדם את התמחור של פעולות 2012-ב הצנתור, ולהציג את הצורך בעדכונן בפני ועדת המחירים, ככל שנדרש. חל זינוק בתקצוב הממשלתי לבתי 2013 עולה כי מאז 11 מתרשים החולים הכלליים. שיעור הגידול בתקצוב בתי החולים הממשלתיים . אשר לבתי החולים הציבוריים-עצמאיים, 145% הוא 2017- ל2013 בין הם החלו לקבל תקצוב ממשלתי (במסגרת תוכנית ההבראה 2013-רק מ מיליון ש"ח 328- ל2013-לבית חולים הדסה) והתקצוב עלה מאפס ב . 2017-ב היה התקצוב הממשלתי ביחס 2017 - 2014 עולה כי בשנים 12 מתרשים למספר המיטות בתקן של בתי החולים הממשלתיים גבוה באופן קבוע מן 2017- ל2015 התקצוב לבתי החולים הציבוריים-עצמאיים. עם זאת, בין לערך. 1:2- ליחס של כ 1:5-נרשמה מגמה של קיטון בפער, מיחס של כ המבנה המערכתי שהוצג לעיל מצביע על דפוסי ניהול והתאגדות שונים של מערכות בתי החולים בארצות העולם.
עולה מכך, כי הקמת החטיבה ביקשה לרכז את ניהול בתי החולים הממשלתיים תחת גורם אחד שיפעל בעצמאות מול בתי החולים ומול גורמי חוץ, כשהדבר יתקיים תחת כפיפות ארגונית להנהלת משרד הבריאות. דוח ביקורת זה בוחן השלכות אפשריות באשר לכך.