משרד הבריאות . הקשיש בקהילה – טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים עקב שינויים בדפוסי התחלואה ובגורמי התמותה58 , אנשים רבים סובלים ממחלות סופניות ומתמודדים עם כאבים, קשיים פיזיים, נפשיים ואחרים בתקופת החיים האחרונה שלהם. שיטת הטיפול הפליאטיבי התפתחה אפוא לתמיכה בחולים שנוטים למות בפרט ובחולים בכלל. נמצא כי היקף שירות הוספיס הבית שנותנות הקופות קטן מאוד בהתחשב בצרכים הייחודיים של החולים הסופניים, הן מבחינת מספר היחידות שהוקמו והן מבחינת היקף פעילותן. מספר מיטות ההוספיס בישראל קטן בהרבה מהנדרש, ובחלק מאזורי הארץ אין כלל מיטות כאלה, והדבר מגביר את החשיבות של פיתוח שירות ההוספיס בבית. על נמצא גם כי חלק ניכר מנותני השירות לא קי בלו הכשרה בתחום הפליאטיבי, כמפורט להלן: הכללית : מלבד היחידה של הכללית במחוז דרום שבה מועסקים רופא, אחות ועובדת סוציאלית, ואשר מספקת את השירות לחלק מהמחוז, הצוותים ביתר היחידות של הקופה שעוסקים במתן השירות לא קיבלו הכשרה בתחום. אף שהמשרד הקים בשנים 1995 -2008 שלוש ועדות כדי שיעשו עבורו עבודת מטה להסדרת תחום טיפולי הבית, ואף שבבקרות שעשה ביחידות נמצא שנושאים רבים מחייבים הסדרה, הוא לא קבע נוהל מחייב לקופות בכל הנוגע לשירות טיפולי הבית. בהיעדר הסדרה מטעם המשרד הפעילה כל קופה את היחידות שלה כראות עיניה ונמצאו הבדלים מהותיים בין הקופות בנושא זה; נמצאו גם הבדלים מהותיים בין היחידות באותה קופה באופן שיש בו חשש לפגיעה בשוויון בין מבוטחיה. משרד מבקר המדינה סבור שלמרות השונות המובנית בין הקופות והחשיבות של עידוד התחרות ביניהן, על המשרד לקבוע תקנים מזעריים לשירות שהמבוטחים זכאים לו בנושא טיפולי הבית וכן לא לאפשר מצבים של אי-שוויון, לכאורה, במתן השירות, בין מחוזות שונים של אותה קופה. הדבר גם יאפשר למשרד לקיים פיקוח ובקרה על פעולות הקופות בנושא זה. יוצא אפוא שהמשרד פרסם את מבחני התמיכה 42 כמעט שלוש שנים לאחר החלטת הממשלה להעניק את התמיכות. ביולי 2009 , פחות משנה לאחר שהתקבלה החלטת הממשלה, כתב ראש מינהל רפואה במשרד, ד"ר חזי לוי, לקופות החולים כי משרדי הבריאות והאוצר נענו לבקשות הקופות וצמצמו את הנושאים שעליהם נדרשו קופות מכבי : גם מכבי לא קבעה מפתחות תקינה לרופאי היחידות. בשל כך, הרופאים הפועלים מטעם היחידה שבמחוז ירושלים והשפלה של הקופה אינם חלק מהצוות הגרעיני של היחידה. יצוין כי באותו מחוז נמצא כי נוהלי הקופה בנוגע לתדירות הביקורים המזערית ולפרק הזמן המרבי שיעבור עד הבדיקה הראשונית אינם מיושמים. לאומית : לאומית די ווחה למשרד מבקר המדינה באפריל 2010 כי קבעה תקן לא רשמי, ולפיו לכל 100 מטופלי בית תוקצה משרת אחות ומשרת רופא. ואולם הקופה לא עיגנה מפתח זה בנוהל. יצוין כי היחידה של לאומית בקריית גת, השייכת למחוז דרום, אינה עומדת בנוהלי הקופה בדבר תדירות הביקורים המזערית וג ם לא בתקן הזמן המרבי שקבעה הקופה לבדיקה ראשונית, בין היתר נוכח העובדה שלא נקבע נוהל כאמור. עוד מצא משרד מבקר המדינה כי קיים שוני בין הקופות בהגדרת ייעוד היחידות. כך למשל מאוחדת הגדירה את ייעוד היחידות בעיקר כתחליף לאשפוז ומניעתו - "לבנות/למסד מסגרות הקולטות מאושפזים מבתי .החולים לאשפוז בבית כדי לקצר תקופת האשפוז בבית חולים, וכדי למנוע אשפוזים נוספים"; ואילו לאומית הגדירה את ייעוד היחידות ללא אזכור מפורש של תחליף לאשפוז - "מסגרת טיפולית כוללת לחולים הרתוקים לביתם וזקוקים לטיפול רפואי, סיעודי, שיקומי ופליאטיבי, אשר ניתן להם בביתם". כפי שיפורט בהמשך, בעקבות עבודת הוועדה פרסם המשרד חוזר בנושא הטיפול הפליאטיבי. ואולם הועלה שהמשרד לא פעל לעידוד הקמת מיטות ההוספיס בהתאם להמלצות הוועדה. בשנים 2004 -2009 נותר מספר מיטות ההוספיס בישראל בעינו55 - 76 מיטות בלבד, שהן כ-%20 בלבד מהמספר שקבעה ועדת שורצמן כבר ב- 2005 . הביקורת הנוכחית העלתה כי גם ארבע שנים לאחר פרסום הדוח האמור לעיל, וכשנתיים לאחר שהמשרד הציב בתכנית העבודה שלו לשנים 2009 -2010 ,יעד של יצירת חלופות קהילתיות לפתרון האשפוז המוסדי הוא עדיין לא פרסם תקנים ואמות מידה לטיפול רפואי בבית 31 , למעט בנושאים של הוספיס בית ושיקום בבית (ראו להלן). המשרד הכיר בחשיבות של הסדרת נושא טיפולי הבית ואף הקים לשם כך שלוש ועדות שפעלו בשנים 199532 , 200333 ו- 200534 ,וניסו, בין היתר לקבוע קובץ תקנים בנושא. למרות זאת, ולמרות הנחיית שר הבריאות בעניין זה מאפריל 200835, לא קבע המשרד הנחיות ל קופות בנושא אשפוז הבית על בסיס המלצות הוועדות. ואולם עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2010 , דיווחה רק הכללית למשרד על התקדמות פעולותיה לפי חוזר המנכ"ל56. לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי צוות היחידה יגיע לביתו של המטופל בתוך 24 שעות מההפניה ליחידה. ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות למקרים שבהם היו עיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; באחד מעשרת התיקים שנבדקו אקראית ביחידה בקריית גת נמצא שחלפו יותר מעשרה ימים מההפניה ליחידה עד בדיקה הראשונית, ובתיק אחר - אף יותר משלושה שבועות. .מכבי : מכב י קבעה בנהליה כי גורם מקצועי מטעם היחידה יבקר בבית המטופל בתוך 48 שעות מההפניה ליחידה (בשבתות וחגים- 72 .)שעות ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; מ- 29 תיקים שנבדקו בבדיקה אקראית בשתי יחידות, בארבעה תיקים נמצא כי עברו יותר משבועיים מההפניה ליחידה עד הבדיקה הראשונית. מאוחדת : מאוחדת קבעה בנהליה כי רופא יבדוק את הקשיש בדיקה יסודית בתוך 24 שעות מהפנייתו ליחידה. ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית, ובאחד מ -20 התיקים שנבדקו במחוז ירושלים נמצא כי חלפו יותר משבועיים עד הבדיקה הראשונית. הביקורת העלתה כי הקופות אינן מקיימות בדיקות תקופתיות או בקרות על העמידה בפרקי הזמן המרביים עד הבדיקה הראשונה למטופל הבית. רק ביחידה של הכללית במחוז מרכז מחשבת מנהלת היחידה ממוצעים של פרקי הזמן שחלפו מההפניה עד הבדיקה הראשונית, אולם גם ביחידה זו לא נעשית בדיקה פרטנית של כל אחד מהתיקים. ביחידות שנבדקו במכבי ובמאוחדת נמצא כי אכן יש הקפדה על קביעת דרגת החומרה הרפואית והכנת תכנית טיפול. במחוז דרום של לאומית נמצא כי לא נקבעו דרגות חומרה רפואיות ותכניות טיפול. הכללית : כאמור, הכללית לא קבעה בנהליה תקן בעניין זה. ואכן בבדיקה אקראית של עשרה תיקים ביחידה של הכללית במחוז מרכז נמצא כי בשלושה מהם חלף יותר מחודש ימים מההפניה ליחידה ועד הבדיקה הראשונית. זהו פרק זמן ניכר גם בהשוואה ליתר הקופות, כפי שיפורט להלן. ואולם נמצא כי המשרד לא פרסם הנחיות מחייבות בנוגע למספר הביקורים המזערי של רופאים ושל אנשי הצוות הרפואי לכל אחת מדרגות החומרה הרפואיות של מטופלי הבית. למעט מכבי, שאר שלוש הקופות לא אימצו את הנורמה שקבע המשרד כחלק ממבחני התמיכה לגבי אותה דרגת חומרה רפואית שהטיפול בבית מהווה תחליף לאשפוז. יוצא אפוא שהכללית אינה עומדת בתקן שקבע המשרד במבחני התמיכה, גם לא לגבי דרגת החומרה הגבוהה ביותר שמהווה תחליף לאשפוז. ואולם בבדיקת 19 תיקים במחוז ירושלים והשפלה של מכבי נמצא כי רופאים אינם מקיימים ביקורי בית בתדירות ובמתכונת שנקבעו ב נוהלי הקופה. להלן דוגמאות לליקויים בתחום זה באותו מחוז: במקרה אחד במקום לבקר בבית החולה אחת ליום כפי שנדרש נוכח דרגת החומרה הרפואית, ביקר הרופא בביתו אחת לחודש. הועלו שני מקרים שבהם הרופאים לא ביקרו בבתיהם של החולים ולא בדקו אותם בפרקי זמן של תשעה חודשים עד שנה, ורק רשמו מרשם לבקשת בני המשפחה. יצוין שדרגת החומרה הרפואית שנקבעה לאחד מחולים אלה חייבה ביקור בית של רופא אחת לשבוע. בשלושה תיקים נמצא כי החולים לא זכו לביקורי בית של רופא במשך פרקי זמן של חודש וחצי עד שנתיים, והקשר עמם היה באמצעות הטלפון בלבד. אחת מאותם חולים, שלפי נוהלי הקופה נזקקה לבדיקת רופא בביתה אחת לשבוע לפחות, קיבלה את השירות במשך כמעט חודשיים באמצעות הטלפון בלבד. יצוין כי גם בקרה שעשה המשרד במרס 2009 באותו מחוז העלתה כי "ישנם חולים רתוקים, הסובלים מבעיות כרוניות, שלא נבדקו על ידי רופא במשך מספר שנים, ועם זאת מתבצעים רישומים בתיקם הרפואי". הביקורת העלתה כי מכבי לא פעלה לתיקון הליקוי. לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי התדירות המזערית של ביקורי רופא ואחות אצל מטופלים בכל דרגות החומרה הרפואית תהיה אחת לחודש בלבד, בניגוד למה שנקבע במבחני התמיכה לדרג ת חומרה רפואית המהווה תחליף לאשפוז. בבדיקה ביחידה של לאומית בקריית גת נמצאה גם חריגה משמעותית בתדירות ביקורי האחות בבית המטופלים. נמצא כי לאחת האחיות של היחידה בקריית גת, האחראית לביצוע טיפולי בית, הקצתה הקופה ארבע שעות עבודה שבועיות בלבד עבור טיפולי בית, הקצאה נמוכה כשלעצמה. וכי בארבע השנים האחרונות הקצאת שעות זו נותרה בעינה למרות גידול של 48% במספר מטופלי הבית (מ -27 ל-40 ). עקב כך לעתים לא זכו מטופלים לביקור אחות במשך זמן רב (עד כשבעה חודשים), אף שנוהלי לאומית קובעים כי כל מטופל בית יזכה לביקור אחת לחודש לפחות. בנובמבר 2010 הודיע המוסד לביטוח לאומי למשרד הבריאות כי מאחר שהאישור להעברת המידע היה לשנה בלבד, הוא מפסיק להעביר מידע לקופות באמצעות המשרד. הביקורת העלתה כי רק הכללית קבעה בנהלים כי יש להחתים את מטופלי הבית על טופסי הסכמה כאמור. יתר הקופות לא בחנו את הצורך בהחתמת החולים על טופסי הסכמה גם כאשר מדובר בטיפולים מורכבים או בחולים שנמצאים בטיפול בבית כתחליף לאשפוז, וכאשר קיימים סיכונים גדולים בגין זה שהמטופלים אינם נמצאים בצמוד לציוד והשגחה כפי שקיימים באשפוז. בבדיקה אקראית שעשה משרד מבקר המדינה בתיקים של עשרה ממטופלי היחידה של הכללית במחוז מרכז נמצא בשלושה תיקים כי המטופלים הוחתמו על טופס ההסכמה זמן רב (כחצי שנה) לאחר קבלתם ליחידה, ובשני תיקים לא היו חתימות של המטופלים על הטפסים. נמצא כי ביחידה של הכללית במחוז דרום אין כלל שימוש ב"טופס בקשה, הסכמה והתחייבות לקבלת טיפול רפואי במסגרת ביתית", כפי שמחייבות הוראות הקופה. המטופלים מוחתמים על טופסי הסכמה רק כאשר מדובר בטיפולים מורכבים, כגון טיפול תרופתי בעירוי. הממצאים מלמדים על חוסר אחידות בנושא ההחתמה על טופסי הסכמה לטיפולי בית במחוזות הכללית. על הנהלת הקופה להנהיג אחידות בנושא זה במחוזותיה. כמו כן ראוי שהמשרד והקופות האחרות ישקלו אם יש צורך בהחתמה על טופסי הסכמה. נמצא שבדוחות הבקרה העיר המשרד לכל קופת חולים בנפרד על בעיות מערכתיות הנוגעות ליחידות שהיא מפעילה, כגון היעדר מענה של 24 שעות למטופלי הבית והיעדר תשתית לרישום רפואי ממוחשב. אך גם במקרה הנוכחי לא קבע המשרד הנחיות מערכתיות לכל הקופות על בסיס הערותיו. בביקורת עלה כי על אף החשיבות של פיתוח הטיפול בבית, ולמרות מצוקת האשפוז בבתי החולים, לא הנהיג המשרד בדיקות תקופתיות לבחינת יעילותן הרפואית והכלכלית של היחידות ולא בחן אם יש מקום לפתח תחום זה ולהגדיל את היקף שירות טיפולי הבית. המשרד גם לא קבע את עמדתו בנושאי טכנולוגיות הטיפול מרחוק 39 , שכבר הוחל בשימוש בהן בקופות החולים. הביקורת העלתה כי מלבד הכללית, יתר הקופות אינן משתמשות בנתונים על דירוג הסיעוד ואינן פונות ביזמתן לקשישים. חריגתה של ה כללית לטובה נובעת בעיקר משיתוף של אחיות הכללית בוועדות המחוזיות 59 הקובעות את תשלום גמלאות הסיעוד60 . התברר כי שלושה מהם היו חברי מכבי, ורישומם בקובץ הנתונים של אגף הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי כחברי לאומית היה שגוי. שיעור הנתונים השגויים בבדיקה האקראית ( 33% ) מעלה חשש לשיעור דומה של טעויות בנתונים שמעביר המוסד לביטוח לאומי לקופות61 . בבדיקת 114 התיקים הרפואי ים של מטופלים, שכאמור נבחרו באורח אקראי ממטופלי הבית המבוטחים בכל הקופות, וכן מתגובות כל קופות החולים על טיוטת דוח זה, נמצא כי קופות החולים אינן שולחות את הקשישים המטופלים בביתם לבדיקת צפיפות העצם אף אם הם מטופלים ביחידות תקופה ארוכה. נמצא כי המשרד נתן את התמריצים לכללית, ללאומית ולמכבי אף שהן עמדו רק בחלק מהמבחנים 43 שקבע: המשרד לא בדק אם המטופלים שעליהם דיווחו הקופות אכן נבדקו לפחות שש פעמים בחודש בידי רופא; מרבית היחידות אינן מספקות בעצמן שירות כוננות של רופא 24 שעות ביממה כפי שנדרש במבחני התמיכה. נמצא כי משרד הבריאות לא הטיל על הקופות לפרסם מידע על שירות טיפולי הבית, וכי גם הוא אינו מפרסם מידע על השירותים השונים ועל הדרכים לקבלתם. כמו כן נמצאו ליקויים בכללית ובמכבי, ועיקרם - באתרי האינטרנט שלהן אין כלל מידע על שירות טיפולי הבית. כך, כתוצאה מהיעדר המידע בפרסומי הקופות, והקושי של הציבור לקבל מידע על שירות טיפולי הבית, נמצא גם כי בפורום הפועל באתר הכללית, מבוטחים שנקלעו למצב שהם מרותקים לבית או בני משפחותיהם ניסו לברר כיצד ולמי לפנות כדי לקבל את השירות, לעומת זאת באתרי האינטרנט של מאוחדת ולאומית קיים מידע על שירות זה. משרד מבקר המדינה סבור כי ראוי שמידע מפורט ואמין יימסר למבוטחים בכלל ולאוכלוסייה הקשישה בפרט, וכי הדבר ייעשה בכמה דרכים, ובכלל זה בפרסום כתוב ובאינטרנט, כדי לאפשר לקשישים ולבני משפחותיהם לדעת את זכויותיהם ולפעול למימושן. יוצא אפוא כי מטופלי הבית אינם זוכים לאותה נגישות לשירות רפואי כפי שזוכים לה קשישים אחרים. על המשרד לבחון נושא זה ולהנחות את הקופות בהתאם. .ממספר המטופלים ביחידה. כפי שיפורט בהמשך, הנחיות בעניינים אלה מופיעות בנהלים הפנימיים של אחת היחידות לטיפול פליאטיבי בבית. .החולים לדווח לפי המבחנים והתנאים שפורסמו וכי טיפולי הבית אינ ם כלולים בהם. מכאן שבניגוד להחלטת הממשלה ולפיה היה על הקופות לעמוד באמות מידה כמותיות גם בתחום הטיפול הרפואי בבית - לא דרש מהן המשרד לעמוד באמות מידה בתחום הטיפול הרפואי בבית. מרבית המטופלים על ידי היחידות הם כאמור קשישים, ולכן חשוב שהקופות יבחנו את האפשרות לשלב רופא גריאטר במערך היחידות, או להעסיק רופא גריאטר שייעץ לצוות המטפל ויקיים בקרה ופיקוח על פעולות היחידה שבתחום התמחותו. .תפיסות רפואיות מתקדמות מעודדות טיפול רפואי בקהילה, לרוב בביתו של המטופל, במטרה להפחית את הצורך באשפוז בבית חולים. לטיפול הרפואי בבית יתרונות רבים על אשפוז במוסד או בבית חולים, ובהם: השארת החולה בסביבה המוכרת לו, מניעת זיהומים והקלה על מערכת האשפוז, הסובלת ממחסור בכוח אדם ומעומס רב. בכל הנוגע לכללית, למאוחדת וללאומית קיימים הבדלים בין המחוזות מבחינת שיעור הקשישים שהיחידות לטיפולי בית מטפלות בהם, ובכך יש חשש לפגיעה בעקרון השוויון על פי החוק; נמצאו ליקויים במסירת המידע לחולים על שירות טיפולי הבית; נמצאה חריגה מהתקנים בדבר פרק הזמן המרבי העובר מהפניית החולה ליחידה עד ביצוע בדיקה ראשונית וכן בדבר תדירות הביקורים אצל החולים; אין קביעות ברורות ומתועדות של מפתחות תקינת כוח אדם רפואי וסיעודי ליחידות לטיפולי בית; עלו גם ליקויים בתיעוד של המידע הרפואי על המטופלים על ידי היחידות; נושא טיפולי הבית עדיין לא הוסדר על ידי המשרד, למרות פעולתן של שלוש ועדות בנושא; המשרד גם לא עשה פעולות לקביעת תקנים לפיתוח טיפולי הבית נוכח מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות; תמריצים לעידוד פיתוח טיפולי הבית לא חולקו באופן שיעודד את הקופות לפעול לפיתוח התחום; הקופות אינן פועלות לכך שקשישים המטופלים בביתם יזכו על הקופות לדווח למשרד בהקדם על פעולותיהן לפיתוח שירות הוספיס הבית כפי שנדרש בחוזר המנכ"ל, ועל המשרד לפעול להסדרת פעילותן של היחידות להוספיס בית, ולפקח על השירות במסגרת הבקרות שהוא מקיים בקופות. על הקופות לפקח ולקיים בקרה על הגופים שמהם נרכשים שירותים בתחום זה, ועל הכללית ומכבי לפקח גם על היחידות שהקימו. מעיון בחוזר המנכ"ל עולה כי אין בו די הנחיות להפעלת שירות פליאטיבי, ובין היתר לא נקבע פרק הזמן המרבי למענה לפניות של חולים סופניים בביתם, וכן לא נקבע בו דבר בנוגע למצבת כוח האדם בכל יחידה הנגזרת הכללית: הכללית קבעה בנהליה שכדי להבטיח את איכות הטיפול, על מנהל היחידה לקבוע ישיבות של כל הצוות המטפל. ואכן ביחידה של הקופה במחוז מרכז תועדו ישיבות צוות כאלה, אולם הן תועדו בתיקי פרוטוקולים באופן מרוכז בלבד, ולא בת יקיהם הרפואיים של מטופלי הבית. עקב כך התיקים הרפואיים של מטופלי הבית אינם משקפים את מלוא ההחלטות שהתקבלו בעניינם.
מכבי : מכבי קבעה בנהליה כי הצוות המטפל יקיים ישיבות שבועיות שוטפות וידווח בהן על מצב מטופלי הבית. ואולם בדיקת תיקים של מכבי במחוז ירושלים והשפלה העלתה שבכ-60% ;מהם לא תועדו ישיבות צוות מבדיקת תיקים של מטופלי היחידה בנהרייה עלה כי ב -10% מהם לא תועדו ישיבות צוות וב -40% מהם תועדו ישיבות שהתקיימו רק יותר משלושה חודשים לאחר שהיחידה החלה לטפל באותם מטופלי הבית.