משרד הבריאות . בינוי ותשתיות במערכת הבריאות נמצא כי צורכי מערכת הבריאות לא נבחנו ברמה המערכתית -לאומית, ולנוכח המגמה של העברת הליכים רפואיים לרפואה הקהילתית, מתפתח חשש לכפל תשתיות. מצב כזה עלול לגרום נזקים לבתי החולים הממשלתיים, למשל בהסטת חולים מהמערכת הציבורית, באי-ניצול ציוד יקר ותשתיות ובעיקר בעזיבה של כוח אדם רפואי וסיעודי איכותי, שיש מחסור בו במערכת הבריאות. נמצא כי לשכות הבריאות המחוזיות אינן עוסקות כלל בבחינת נחיצותם של פרויקטים המוגשים לאישור הוועדות השונות לתכנון ובני יה בתחום המוניציפלי של פעילותן, ובכך המאסדר אינו מנצל אפשרות למניעת כפל תשתיות ואינו בוחן ברמה האזורית את הצרכים של מערכת הבריאות בנושאי בינוי ותשתיות. נציגי משרד הבריאות, עובדי לשכות הבריאות המחוזיות, בוחנים רק נושאים הקשורים לבריאות הסביבה (מים, ביוב ותברואה) בפרויקטי הבינוי המוגשים לוועדות לתכנון ובנייה. נמצא כי גם בהקשר זה, בניגוד לתפקידה על פי כתבי המינוי של חבריה, פעלה ועדת הפרויקטים בגישה המצמצמת ולא דנה כלל בפרויקטי בינוי של קופות החולים בקהילה, המוגשים מדי שנה במסגרת תקציבי הפיתוח של הקופות. יוצא שההמלצות שמגישה הוועדה לאישורו של מנכ"ל המשרד אינן כוללות פרויקטים אמבולטוריים 151 של קופות החולים בקהילה, כגון מרפאות ומרפאות מומחים. עוד נמצא כי גם האגף לפיקוח על קופות החולים שבמשרד הבריאות, שאליו מוגשים תקציבי הפיתוח של הקופות, אינו בוחן את נחיצות הפרויקטים שלהן. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול בחיוב את הצעת אגף החשב הכללי במשרד האוצר לכלול בוועדת הפרויקטים גם את חשב משרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר כי בידי הנהלת משרד הבריאות אין כאמור את כל המידע על אודות כלל הפרויקטים בתחום הבינוי והתשתיות במערכת הבריאות, ולכן אין למשרד רא יה לאומית רחבה בנושא זה, כפי שראוי שתהיה לו לאור תפקידו כמאסדר (רגולטור). משרד מבקר המדינה מעיר כי גם תגובת משרד הבריאות בנוגע לתפקידי ועדת הפרויקטים לוקה בגישה מצמצמת, ונוגדת את כתבי המינוי של חברי הוועדה. על המשרד לבחון את תפקידי הוועדה ולתקן את כתבי המינוי אם יש צורך בכך. . נמצא כי על אף הגדרת כתבי המינוי הרחבה של חברי הוועדה, פעלה הוועדה בגי שה מצמצמת ולא עשתה את עבודתה כראוי, ולא דנה בפרויקטי בינוי של בתי החולים הממשלתיים. כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים מתוכננים ומתבצעים ללא דיון ובלי שאף התקבלה חוות דעתה של ועדת הפרויקטים על הצורך בהם. משרד מבקר המדינה מעיר כי סעיף מעין זה עלו ל להיות תמריץ שלילי להגדלת עלות הפרויקט, ועל כן הוא ממליץ לבחון אותו מחדש בחוזי התקשרויות עתידיים. יש חשש שההערכה הראשונית של עלות הפרויקט, לא הביאה בחשבון שינויים ניכרים במפרט, אשר אילו הובאו בחשבון היו מעלים את ערך ההתקשרות אל מעבר לסף מתן הפטור ממכרז. על משרד הבריאות לעשות בדיקה מקיפה בהתקשרויות עתידיות של מלוא ערך הפרויקט (לרבות תוספות אפשריות להגדלת הפרויקט עקב שינויים במפרט) ועל פי זאת להעריך את היקף החוזה; זאת כדי לקבוע אם ניתן לערוך את ההתקשרות בפטור ממכרז או לחלופין בדרך של פנייה לקבלת הצעות מתחרות (בהתאם להיקף ההתקשרות). לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי האוצר והבריאות וקופות החולים להבהיר את המחלוקת אם רכיב הפיתוח אכן מגולם בנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים. אם יתברר כי אינו מגולם, יש לבדוק את הצורך בהכללתו בחישוב הנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי כי משרדי הבריאות והאוצר ישקלו את הצעת מאוחדת לכלול במרכיבי ההוצאה לחישוב נוסחת הקפיטציה גם את מרכיב הבינוי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר ליצור תמריצים להתנהגות כלכלית של קופות החולים, להסיר חסמים ולחייב לבצע בחינה כלכלית מלאה של אפיקי שכירות לעומת קנייה בכל פרויקט ופרויקט - בהתאם לתנאי הסביבה בכל אזור. כמו כן יש לשקול את הצעתה של מכבי לאישור מרכזי של אפיקי רכישה במידת הצורך, תוך עידוד הרכישה. משרד מבקר המדינה אינו מחווה דעה ומכריע בוויכוח המק צועי על הסיבות לליקויי הבנייה בפרויקט הקודם - אם נבעו גם מתפקוד לקוי של מנהל הפרויקט, אם לאו. אולם מן הראוי היה שבית החולים והמינהל לתכנון יכללו את דבר הוויכוח המקצועי בהמלצתם על בחירת המומחה. נמצא כי משרד הבריאות החליט להסיר את המגבלה על תקציבי הפיתוח של הקופות רק במהלך הביקורת, ולאחר כעשר שנים שבהן המגבלה חלה - וזאת לא מפני שהרעיון שבבסיסה אינו נכון, אלא משום שהמגבלה הובילה את הקופות בשנים האחרונות להתנהגות לא כלכלית וגרמה לחוסר אחידות ביניהן באופן חישוב הוצאות הפיתוח 122 . לדעת משרד מבקר המדינה למרות הסרת המגבלה, וכדי להימנע מהתחרות הפרועה שהתקיימה בעבר, על משרד הבריאות להמשיך ולוודא שהקופות לא מגדילות את תקציבי הפיתוח אל מעבר לסביר. ראוי שהמאסדרים - משרד הבריאות, החשב הכללי ומשרד המשפטים - יקבעו אמות מידה ברורות לסוגיית הסבב המחזורי: האם יש לקיים חובה זו בגישה המצמצמת ובראייה מערכתית , כפי שנוהג משרד הבריאות, או שיש צורך לקבוע שי תקיים סבב מחזורי לכל יחידת סמך של משרד הבריאות בנפרד, ואם כן, האם יש צורך להחליף את המומחים בכל פרויקט ופרויקט. עוד יש לשקול אם בקביעת אמות המידה יש להביא בחשבון את גודלה של יחידת הסמך ו לקבוע שעבור מרכז רפואי גדול , שמתקיימים בו פרויקטים רבים, יתקיים סבב מחזורי נפרד, ואילו עבור מרכז רפואי קטן, שלא מתקיימים בו פרויקטים רבים , לא יתקיים סבב מחזורי נפרד. על משרד הבריאות להקפיד על התקשרויות בתחום הבינוי בהתאם להערכה סבירה של עלות הפרויקט. לדעת משרד מבקר המדינה, בעת בחירת מתכננים ראוי להביא בחשבון מידע על ליקויים אפשריים בפרויקט שמתכנן במאגר היה מעורב בו, ומידע על תוצאות בירור הסיבה לליקויים במשרד הבריאות. היה ראוי להביא מידע חשוב זה לידיעת חברי הוועדה המשרדית לבחירת מתכננים, כדי שתוכל לקבל החלטה מושכלת המביאה בחשבון את מכלול השיקולים הרלוונטיים, ואשר תעניק את מרב היתרונות לבית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי כי כגוף ציבורי ידרשו, כתנאי להתקשרות חדשה עם רופא עצמאי הפועל במרפאה פרטית, א ת כל האישורים הנדרשים - כשם שכל גוף ציבורי או פרטי המתקשר עם ספק, מעמיד כתנאי להתקשרות הצגת אישורים, או לכל הפחות הצהרה על קיומם כפי שמכבי ולאומית אכן נוהגות; למשל אישור עסק מהעירייה, אישור ניהול תקין מרשם העמותות, אישור ניהול ספרים, אישור על ערבויות כספיות וכיו"ב, ובכלל זה גם אישור לשימוש חורג במידת הצורך בכך. נמצא כי ההמלצה לבחירת המשרד המפקח שהגיש צוות התכנון של המרכז הרפואי זיו באוגוסט 2009 לוועדה לבחירת מתכננים של משרד הבריאות162 , לא כללה מידע על ליקויי בנייה שהתגלו בפרויקט קודם באותו בית חולים - פרויקט שפיקח עליו המועמד שנבחר163. ההמלצה גם לא כללה מידע על תוצאות בירור שקיים משרד הבריאות כדי לברר על מי מוטלת האחריות לליקויים, בירור שעדיין נמשך כהליך משפטי מול הקבלן. בהמלצת הצוות צוין רק כי המשרד המפקח המומלץ "מגלה יכולת התמודדות טובה מול דרישות הקבלנים, המפקח בשטח בעל יכולת גבוהה". נמצא כי בדומה לבחירת המומחים לפרויקט במרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא, גם במקרה זה, בגלל חוסר בהירות בפרשנות חובת הסבב המחזורי, נבחר לפרויקט משרד מפקח המשמש כמפקח בפרויקטים אחרים במרכז. נמצא כי תכניות העבודה השנתיות של המינהל לתכנון אינן כוללות מידע שלם על הפרויקטים המתוכננים במערכת הבריאות הממשלתית. למשל, לא מוצגים פרויקטים שאינם ממומנים על ידי המשרד ושהמינהל לא שותף בתכנונם ובהקמתם 98 ואינו מ קיים עבודת מטה מסודרת לגביהם. יוצא שהתכנית השנתית של המינהל אינה מציגה תמונה מלאה של פעילות הבינוי בבתי החולים הממשלתיים. על משרד הבריאות להבטיח כי במסגרת תכנית העבודה השנתית לבינוי המוצגת בפני הנהלתו תוצג תכנית העבודה לפיתוח של כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים. משרד מבקר המדינה העלה מקרים שב הם נדרשו בתי חולים להעמיד מקורות עצמאיים ולהסתמך על תרומות גם עבור פרויקטים ייחודיים בעלי חשיבות לאומית, להלן דוגמאות: משרד מבקר המדינה מעיר, כפי שכבר המליץ בדוחות קודמים108 , כי על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את שיטת הקצאת הכספים באמצעות שיטת המימון התואם, בכל מקרה לגופו, ולוודא כי השיטה אינה פוגעת דווקא בגופים חלשים. מכאן, שככל שתגדל הסתמכות המדינה על מימון ממקורות עצמאיים שמגייסים בתי החולים, עלולים לגדול הפערים במערכת הבריאות בין מרכז לפריפריה. עוד עלה כי השימוש בנכסים שכורים גרם למרפאות מסוימות של קופות החולים לא לעמוד בדרישות חוקיות שונות. למשל, לפי דיווח של מאוחדת למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 , במרפאה שכורה שמפעילה הקופה בבני ברק טרם טיפלו בעלי הנכס באישורי הכבאות הנדרשים. כמו כן דיווחה כי במרפאות שכורות נוספות שהיא מפעילה השיגה הקופה את האישורים הנדרשים בחלק שהיא מפעילה, ואולם בעלי הנכס לא השיגו את האישורים המתאימים בתחום הכבאות בכלל הבניין. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לשקול את ההצעות השונות, דוגמת הקמתה של קרן ייעודית של המדינה להלוואת כספים לקופות החולים לשם רכישת קרקעות ונכסים, וההצעה לכלול בחישוב ההוצאות לצורך נוסחת הקפיטציה את הוצאות הפיתוח של קופות החולים. לצד זה, על הקופות לעשות ניתוח כדאיות כלכלי מעמיק של כל פרויקט ופרויקט, הן בכפוף להגבלות השונות והן על פי תנאי שוק הנדל"ן בכל מקום. על משרד הבריאות לבחון, במסגרת הפיקוח על תקציבי הפיתוח של קופות החולים, גם את השיקולים של כל קופה בקנייה או בשכירה של נכס, ולשקול את שינוי שיטת הבחינה שלו לגבי עמידה ביעד תקציב שנתי מאוזן - כך שלא תזקוף את כל ההשקעה בבנייה או ברכישה לשנת התשלום בלבד, אלא תחלקה על פני כמה שנים. כללים אלו של משרד הבריאות 123 אילצו את כל קופות החולים לפנות בעיקר לאפיק של שכירות מבנים, במקום לקנייה או בנייה, והשיקול הכלכלי נדחה בצדק, מפני הדרישה החוקית לא לחרוג בתקציב. ולכן במכבי, לאומית ומאוחדת לא נעשה לגבי כל פרויקט בינוי ופיתוח - גם כשיש היצע מתאים - אפילו ניתוח כלכלי של שכירות מקרקעין מול קנייתם, המביא בחשבון את כל המגבלות החשבונאיות והרגולטוריות. גם בדיון הנהלת משרד הבריאות מדצמבר 2011 בהשתתפות מנכ"ל המשרד, עלה כי "קופות החולים פעלו לעיתים משיקולים שאינם כלכליים והרבו לשכור נכסים במקום לרכוש". קביעת כללים אחרים הייתה מאפשרת לקופות לפנות יותר לאפיק של קנייה, תוך כדי עמידה בדרישה החוקית שלא לחרוג בתקציב. יוצא אפוא שקופות החולים נאלצות להתמודד במכרזים על קרקעות מול גופים מסחריים רגילים - התנהלות שמובילה לכך שהשטחים המסחריים נרכשים על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות. לא מתקיימים גם מכרזים סגורים בין הקופות כך שיובטח מצד אחד שהקרקע תירכש על ידי אחת מהקופות ומצד שני תובטח תמורה הולמת על הקרקע. יצוין גם כי החזקת נכס על ידי מרפאה פירושה הכנסות ארנונה נמוכות יותר לרשות המקומית לעומת נכס שמוחזק על ידי גוף מסחרי או עסקי אחר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הפנים ולרשויות המקומיות כי מן הראוי שיפעלו להבטחת הקצאת שטחים למרפאות בקהילה כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים, בכפוף לחוזר המנכ"ל, התדריך ופסיקת בג"ץ. אי-הקצאת שטחים ייעודיים למרפאות בקהילה ותכנון השטחים עבורן כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים וללא בירור מספק של צורכי מערכת הבריאות, מובילים לכך שהשטחים המסחריים נרכשים על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות. בסופו של דבר הקופות נאלצות לפנות לאפיק של שכירות, על כל חסרונותיו, ולא של קנייה ובינוי. מחסור בשטחים המתאימים לצרכים של הקופות בפתיחת שירותי רפואה בערים חדשות ובשכונות חדשות, עלול לגרום לפגיעה בזמינות הגאוגרפית של שירותים במשך שנים, כפי שקרה בפועל, כאשר הנפגעים הם בעיקר הנמנים על האוכלוסייה החלשה (שבין השאר אין ברשות רבים מהם רכב). לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הפנים והבריאות וארבע קופות החולים למצוא פתרון למצוקת הקרקעות המיועדות למרפאות בקהילה, ובפרט בערים חדשות ובשכונות חדשות, שבהן יש מצוקה בר ורה של שירותי בריאות לתושבים (ראו גם להלן). נמצא כי תקציבי התחזוקה של בתי החולים הממשלתיים אינם בנויים על פי מודל תקציבי כלשהו אלא מתנהלים במתכונת היסטורית. הם נותנים מענה חלקי בלבד לצרכים ובאירועי שבר הדורשים מענה תקציבי נוסף - הכסף מגויס, במידת האפשר, מקיצוץ בסעיפים תפעוליים אחרים של בתי החולים. מצב זה מאלץ את בתי החולים לנהל את תחזוקת התשתיות בהם בדרך של תחזוקת שבר במקום בתחזוקה מונעת. על משרדי הבריאות והאוצר לבנות גישה מערכתית לתקציב תחזוקת בתי החולים הממשלתיים. עליהם לקיים עבודת מטה שבה יבחנו מודלים שונים לבניית תקציב תחזוקה, ולבחור במודל המתאים שייתן מענה לצרכים הייחודיים לכל סוג של מחלקה או יחידה. משרד מבקר המדינה מעיר כי משרד הבריאות אחראי גם לנתח הפיתוח של בתי החולים, שבו הולכת וג וברת ההסתמכות על פעילות תאגידי הבריאות, וכי עליו להקפיד שהסתמכות על תאגידי הבריאות לא תביא להגברת האפליה של בתי החולים בפריפריה, שכן היקף הפעילות של תאגידי הבריאות שפועלים על יד ובאמצעות בתי החולים, מצומצם מאוד. ואולם נמצא כי למרות ההכרה בחשיבות ובדחיפות של הקמת מרכז גריאטרי חדש בפוריה, כבר לפני תכנון הפרויקט, המשרד הנחה את בית החולים להסתמך על איסוף תרומות, ועל כן אף הוחלט באותה ישיבה כי על המרכז הרפואי פוריה להיערך לאיסופן. מסיכום הדיון מאוגוסט 2012 , בהשתתפות מנכ"ל משרד הבריאות ונציב כבאות והצלה, שנדונו בו ממצאי ועדה משותפת למערך הכבאות וההצלה ולמשרד הבריאות 76, עלה כי על מנת להשלים את כ ל דרישות בטיחות האש בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים יש צורך בכ-140 מיליון ש"ח. 77 מיליון ש"ח נוספים נדרשים כדי להשלים את הפערים בבתי החולים של הכללית. על משרדי האוצר והבריאות להגיע להסכמות על השלמת הפערים בנושא בטיחות האש. על הכללית להגיש למשרד הבריאות ת כנית להשלמת הפערים בתחום זה בבתי החולים שלה. תמונת המצב מראה שבבתי החולים קיימים ליקויים בתשתיות העלולים להשפיע אף על רמת הניקיון הבסיסית הנדרשת במוסד רפואי. על משרד הבריאות ובתי החולים לאסוף בדחיפות מידע על בעיות התשתית במרכזים הרפואיים ולק בוע לוחות זמנים לתיקון הליקויים בנושא חשוב זה. נמצא כי בחלק מבתי החולים קיימים שטחים נרחבים של גגות אזבסט, ולפי הדיווחים של בתי החולים - בחלק מן המקרים יש צורך להחליפם. . יצוין כי המשך הפעלתן של מרפאות בדירות מגורים ובפרט בבתים משותפים ללא קבלת אישורים מתאימים ובניגוד לחוק, עלול לגרום לבעיות: עומס ניכר במעליות, במקומות החנייה 142 ובפחי האשפה; בלאי מהיר יותר של הרכוש המשותף בבניין; אחסון חומרים מסוכנים ושימוש בהם בבניין משותף; כניסה של אוכלוסיות לא רצויות מבחינת יתר דיירי אותו הבית (ביטחונם האישי של דיירים שהתקינו מערכת אינטרקום עלול להיפגע אם כל אדם יוכל להיכנס לב ניין בתואנה שהוא לקוח של המרפאה). בפסק דין 143 ,נקבע "השימוש החורג עשוי, לעתים קרובות לבוא על חשבונם של השכנים, אשר עשויים להיפגע כתוצאה משינוי הייעוד שנכפה עליהם. השימוש החורג יוצר מטרדים אשר לא היו קיימים במקום, כל עוד השימוש בקרקע היה כפי שנקבע בתכנית". כמ ו כן, בדירת מגורים שלא הוכרה רשמית כמרפאה לא חלה חובה להסדיר את הנגישות לאנשים עם מוגבלות 144 . בעיה נוספת היא הטלת עומס על הוועדות המחוזיות ובתי המשפט בעקבות סכסוכים שמתעוררים סביב הפעלת מרפאות באתרים כאלו. המשך פעולתם של רופאים ומרפאות תוך שימוש חורג בדירות מגורים, שבין השאר גם אין בודקים את עמידתן בדרישות בטיחות האש המיוחדות למרפאות ואת הפעולות למניעת זיהומים בהן, עלול לסכן את רופאיהן ומבקריהן של אותן מרפאות, כמו גם את הדיירים השכנים. .יוצא אפוא שבישראל עשרות אלפי אתרים שבהם פועלים רופאים, מרפאות ומטפלים, חלקם בדירות מגורים בבתים משותפים, בלי שעברו הליכי אישור בכל הקשור למקום הפעלת המרפאה, ובלי לקבל אישור לשימוש לייעוד מרפאה במקרים שיש צורך בכך. הרשויות המקומיות פועלות כנגד מרפאות שפועלות בדירות מגורים רק אם מגיעה תלונה; משרד הבריאות לא בודק אם מדובר במרפאה שאינה חייבת ברישום; וקופות החולים אינן בודקות קיומו של אישור להפעלת המרפאה מהרשות המקומית. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי להורות לראש המינהל להתחיל להגיע לישיבות הוועדה בגלל חשיבותה הלאומית של הוועדה. לחלו פין, אם מנכ"ל המשרד סבור שמספיקה השתתפותו של מנהל האגף כנציג המינהל בישיבות הוועדה, עליו לקבוע באופן רישמי כי מינויה בטל. .לדעת משרד הבריאות הקיצוצים המשמעותיים שנעשו מדי שנה בתקציב הפיתוח של משרד הבריאות לא אפשרו, למרות דוחות קודמים של מבקר המדינה ולמרות הצרכים המידיים של מערכת הבריאות, לבנות תכנית רב-שנתית המגובה בתקציבים - תכנית שמטרתה להדביק את הפערים בני מיליארדי השקלים בין תקציבי הפיתוח ובין צורכי המערכת. . הכללית ביקשה לציין בתגובתה מנובמבר 2012 כי תמונת המצב "אינה שונה במהותה מתמונת המצב הקיימת גם במרכזים הרפואיים של הכללית המספקים שירותי בריאות באופן שוויוני לכלל אוכלוסיית מדינת ישראל". גם בבתי החולים ובמרפאות המטפלים בתחום בריאות הנפש קיימים ליקויים משמעותיים ביותר בתחומי הבינוי והתשתיות. נושא זה מחייב שיקול דעת ותשומת לב בעת בחינת המשאבים ושל סדרי העדיפויות. מנהלי בתי חולים ממשלתיים מסרו למשרד מבקר המדינה כי הם מתריעים על כ ך שהשחיקה בתקציבי הפיתוח והתחזוקה גורמת לחוסר עמידה של בתי החולים בדרישות של חוקים ותקנות חדשים הקשורים בין השאר לבטיחות. הדבר עלול לסכן את חייהם של כל הבאים בשעריהם. כמו כן, אי -עמידה בחוקים ותקנות מסוימים הקשורים לבטיחות חושפת את מנהלי בתי החולים באופן אישי לתביעות במקרה של אירוע 89. מלבד אומדנים ראשוניים שמסתכמים במיליארדי שקלים, אין למשרד הבריאות צפי של הסכומים הנדרשים לשיפור מצב הבינוי והתשתיות 90 ; זאת למעט בנושאי חשמל, איכות הסביבה, כיבוי אש ותברואה בבתי החולים ובמוסדות הממשלתיים בלבד - לאלה נדרשים, נכון ליולי 2011 , כ-243 מיליון ש"ח. כאמור, סכום זה אינו כולל מוסדות בריאות של קופות החולים, מוסדות ציבוריים אחרים ומוסדות פרטיים. על משרד הבריאות מוטלת אחריות ממלכתית להבטיח את אספקת שירותי הבריאות לכלל התושבים במדינת ישראל. לכן עליו, באמצעות שר הבריאות, להביא לידיעת הממשלה והכנסת את מצבם הגרוע של הבינוי והתשתיות במערכת הבריאות. על מקבלי ההחלטות מוטלת האחריות לשקול בכובד ראש את הדרישות התקציביות על פני שנים ועל פי סדר עדיפויות; זאת כדי להביא את התשתיות למצב סביר, כראוי למדינה מפותחת, ויש לתת משנה תשומת לב לדרישות הקשורות לבטיחות ולפעול מיד להשלמת הפערים בתחום זה. נמצא כי לא משרד הבריאות ולא נציבות שירות המדינה, המופקדת על התקינה בבתי החולים הממשלתיים, קבעו מפתחות תקינה לעו בדי תחזוקה במערכת הבריאות הממשלתית, ולכן כל מנהל בית חולים ממשלתי קבע את מספרם ותמהילם של עובדי התחזוקה בבית החולים שלו. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע פגיעה ברמת התחזוקה של המבנים והתשתיות בגלל שיקולים כלכליים, על משרד הבריאות ונציבות שירות המדינה לקבוע מפתחות תקינה שמתבססים על כמה מדדים, כפי שעושה הכללית. .ואולם נמצא כי משרד הבריאות לא עשה עבודת מטה בשיתוף המרכזים הרפואיים הממשלתיים, משרד האוצר ונציבות שירות המדינה שמטרתה לבחון אילו עבודות תחזוקה, אם בכלל, יש לבצע באמצעות עובדי בתי החולים ואילו עבודות תחזוקה יש לבצע באמצעות קניית שירותי תחזוקה מחברות המתמחות בתחומים הדורשים מומחיות מיוחדת. .שירותי בריאות - הן אשפוז בבתי החולים והן שירותים בקהילה, במרפאות קופות החולים - ניתנים בדרך כלל במתקנים רפואיים. לכן יש צורך בהקמת מבנים חדשים, וכן בתחזוקת אלה הקיימים. מערכת הבריאות משקיעה מדי שנה מעל מיליארד שקלים בבינוי ובתחזוקה. בביקורת עלו ליקויים משמעותיים בבינוי ובתחזוקה של בתי החולים והמוסדות הממשלתיים, בין השאר בנושאים האלה: שימוש במבנים ישנים שאינם עומדי ם בדרישות של מחלקות אשפוז ויחידות מודרניות, למשל מבחינת הצפיפות המרבית; ליקויים במיגון מבנים ותשתיות; ליקויים בהיערכות לרעידות אדמה; ליקויים בסידורי בטיחות אש; ליקויים בתשתיות מערך העיקור ובאחסנת ציוד רפואי; ליקויים בעמידה בחוקים ובתקנות חדשים בנושאים חשמל , הגנת הסביבה ותברואה; שימוש במבנים ובתשתיות לפני קבלת כל האישורים הנדרשים. הליקויים המשמעותיים בתשתיות בתי החולים והמוסדות הממשלתיים מביאים לאשפוז חולים בתנאים לא ראויים ובצפיפות שגורמת בין השאר להגברת התחלואה, לאשפוזים חוזרים ולפגיעה בכבוד החולה. על המאסדר (הרגולטור) - משרד הבריאות - מוטלת האחריות לשמירה על תשתיות ראויות במוסדות בריאות הנפש הן במערכת האשפוז והן בקהילה, גם במהלך ביצוע הרפורמה המבנית והרפורמה הביטוחית. ראוי שהמשרד ישקול להעתיק במהירות המרבית אל בתי חולים כלליים מחלקות בבתי חולים פסיכיאטריי ם הזקוקות לשיפוץ נרחב, בייחוד מחלקות של ילדים ובני נוער - וזאת כדי לסייע בטשטוש התווית השלילית המוצמדת לסובלים ממצוקה נפשית, וכדי לשפר את היעילות הכלכלית. עם זאת על משרד הבריאות ובתי החולים הפסיכיאטריים לשמור על תשתיות ראויות גם במחלקות המיועדות לסגירה, למ קרה שיוחלט להמשיך ולהפעילן. על משרד הבריאות, נציבות שירות המדינה ובתי החולים לקבוע מפתחות תקינה לעובדי תחזוקה במערכת הבריאות הממשלתית. מן הראוי לקיים עבודת מטה כדי לקבוע אילו עבודות תחזוקה יש לבצע באמצעות קניית שירותי תחזוקה מחברות המתמחות בתחומים שונים , ואילו באמצעות עובדי המרכזים הרפואיים. עליהם לבחון גם איזו מדיניות תחזוקה - תחזוקת שבר או תחזוקה מונעת - עדיפה לכל סוג פעילות, ולקבוע קווים מנחים בנדון תוך לימוד שוטף ושיתוף הידע מניסיונם של כל המרכזים הרפואיים בארץ. הפרויקטים בתחומי הבנייה והפיתוח הם פרו יקטים ארוכי טווח. לצורך פיתוח מערכת הבריאות ראוי שמשרד הבריאות יכין תכנית אב לבינוי והצטיידות של כלל המערכת. התכנית צריכה להביא בחשבון את כל הצרכים העכשוויים והצפויים של המערכת, כדי שניתן שיהיה אפשר לתקצבם, וכן לתקן את כל הליקויים המשמעותיים בתשתיות ולתת מענה לגידול הצפוי באוכלוסייה ולהזדקנותה. הבעיה העיקרית בתחום הבינוי והתשתיות בבתי החולים היא מחסור בתקציבי פיתוח ותחזוקה. בהיעדר תקציבים, לא ניתן להדביק את הפערים המשמעותיים שבכירים במערכת הבריאות העריכו בכ -2.5 מיליארד ש "ח ושנוצרו במשך שנים רבות, על כל המש תמע מכך. על מקבלי ההחלטות מוטלת האחריות לשקול בכובד ראש, כחלק משיקולי סדרי העדיפויות הלאומיים, את הדרישות התקציביות על פני שנים ועל פי סדר עדיפויות - וזאת כדי להביא את התשתיות למצב סביר, כראוי למדינה מפותחת. הדבר חשוב במיוחד כאשר מדובר בדרישות הקשורות לבטיחות - יש לפעול מיד להשלמת הפערים בתחום זה. בתי החולים הממשלתיים נאלצים להסתמך על מקורות שונים לבינוי ופיתוח למשל באמצעות תאגידי הבריאות ותרומות. מאחר שחלקם מתקשים במציאת מקורות עצמאיים, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון את הדרכים לצמצום החלק היחסי הנדרש מבתי החולים במציאת מקורות כספיים. על משרדי הבריאות והאוצר לקיים עבודת מטה נרחבת לבחינת מקורות תקציביים נוספים לפיתוח בתי החולים הממשלתיים. בין המקורות האפשריים: שינוי אופן התמחור של ימי אשפוז ושל פרוצדורות רפואיות, שבביקורת נמצא כי קיימת מחלוקת האם הובאו בהם בחשבון, כמקובל, מרכיב הוצאות פיתוח ותחזוקה; בחינת הקטנת ההנחות שבתי החולים הממשלתיים נותנים לקופות החולים על רכישת שירותיהם (תוך הבטחה שקופות החולים לא ייפגעו); מניעת כפל תשתיות במערכת הבריאות בין קופות החולים לבתי החולים, בין בתי החולים עצמם, ובין קופות החולים עצמן (תוך שמירה על עקרון התחרותיות); הקמת קרן מרכזית לתרומות עבור בינוי אליה ינווט אחוז מהתרומות שמגייסים המרכזים הגדולים לבתי חולים ומוסדות בפריפריה, אשר מתקשים בגיוס תרומות. מצב שבו הבינוי והפיתוח במערכת הבריאות הציבורית (בבתי החולים הממשלתיים ושל שירותי בריאות כללית) נסמכים ברובם על תרומות, עלול להגדיל את הפערים בין בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית ובין בתי החולים הפרטיים וליצור שתי מערכות בריאות שונות במדינה. יוצא אפוא שקיימת אי-בהירות בפרשנות חובת הסבב המחזורי - האם יש לקיימה בגישה המצמצמת ובראי יה מערכתית , כפי שנוהג משרד הבריאות, או שמא חובה זו חלה על כל יחידת סמך של משרד הבריאות בנפרד; כמו כן, לא ברור האם יש להחליף את המומחים בכל פרויקט ופרויקט, והאם יש להביא בחשבון את גודלה של יחידת הסמך כשמחליטים אם יש צורך בסבב מחזורי. . לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שמנכ"ל משרד הבריאות מינה את כל חברי ועדת הפרויקטים וגם את ראש המינהל, היה עליה להשתתף בישיבות הוועדה. . לדעת משרד מבקר המדינה, אמנם היכרות מוקדמת ושביעות רצון מעבודת המתכנן הם שיקולים חשובים בבחירת מומחים, אולם מתן משקל מכריע לשיקול זה תוך התעלמות מעקרון הסבב המחזורי, עלול לפגוע בעקרון השוויון ולעתים אף עלול שלא לעלות בקנה אחד עם השאיפה לנהוג ביעילות וחסכון בכספי הציבור על ידי השגת מרב היתרונות למזמין. יש צורך למצוא את האיזון ביניהם ובין דרישת התקנות לבחור ככל האפשר בסבב מחזורי. מן הראוי כי משרד הבריאות, לאחר היוועצות במשרד המשפטים ובחשב הכללי יגבש הנחיות לעניין זה שיעלו בקנה אחד עם העקרונות העומדים בבסיס חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 . במסגרת זו יש לבדוק את הטענה כי השימוש במגוון מתכננים בכלל בתי החולים הממשלתיים בארץ די בו לקיים את דרישת התקנות לבחירה בסבב מחזורי ככל הניתן; או שמא כדי למנוע משוא פנים בבחירת המתכננים יש להקפיד על סבב מחזורי גם בכל בית חולים בפני עצמו, כאשר הדבר אפשרי מהבחינה המקצועית. . לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון ששירותי מרפאות בקהילה הם צורך קיום בסיסי של האוכלוסייה, על משרד הפנים, משרד הבריאות, הרשויות המקומיות וקופות החולים למצוא דרך להבטיח הקצאת קרקעות ייעודיות למרפאות קופות החולים, וזאת תוך שמירה על עקרונות השוויון וגביית תמורה הולמת עבור מקרקעי הציבור. אם לדעת משרד הבריאות ו/או קופות החולים התעורר צורך להקים מרפאה חדשה או נוספת ברשות מקומית. מן הראוי שהרשויות המקומיות יערכו מכרז סגור להקצאת קרקע שהשימוש בה יוגבל לשימוש של מרפאה הנותנת שירותים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במכרז ייקבעו תנאי סף שלפיהם יוכלו להשתתף בו רק קופות חולים כמשמעות המונח בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. .ואולם נמצא כי על אף שקיימות קביעות לגבי שירותים ציבוריים אחרים, התדריך קובע לגבי שירותי הבריאות שיש לתכנן את גודל השטחים הנדרשים (במרפאות ובתחנות לבריאות המשפחה) רק על פי גודל האוכלוסייה; לא הובאו בחשבון גיל האוכלוסייה ומאפיינים נוספים שיכולים לחזות למשל את הצפי לגידולה ושמשפיעים על היקף השימוש בשירותים רפואיים. בביקורת נמצא כי לא הושלמו תכניות עבודה רב-שנתיות מפורטות לכל אחד מבתי החולים הממשלתיים בנפרד. על משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר להבטיח קיומן של תכניות עבודה רב -שנתיות מוסכמות ומתוקצבות לכל אחד מבתי החולים הממשלתיים בנפרד, ותכנית עבודה רב -שנתית מתוקצבת לכלל בתי החולים הממשלתיים. מזו האחרונה ייגזרו התכניות לכל בית חולים. נמצא כי תכנית העבודה השנתית של המינהל לתכנון, המוצגת בפני בכירי המשרד, אינה כוללת גם תמונת מצב לאומית של מצב הבינוי והתשתיות בכלל מערכת הבריאות. יוצא אפוא שאישור תכנית הפיתוח השנתית של המשרד לא נעשה מתוך ראייה מערכתית כוללת 99 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ובתי החולים לבחון איזו מדיניות תחזוקה עדיפה לכל סוג פעילות ולקבוע קווים מנחים בנדון, תוך לימוד שוטף ושיתוף הידע מניסיונם של כל המרכזים הרפואיים בארץ. ואולם ב סקירת תקציבי הפיתוח שהגישו הקופות למשרד הבריאות בתחילת כל אחת מהשנים 2009 -2011 , נמצא כי הם לא הוגשו במתכונת שקבעו התקנות. בין השאר, אף לא אחת מהקופות דיווחה על עמידה בלוחות זמנים בכל אחד מהפרויקטים שלה. כמו כן מכבי, מאוחדת ולאומית לא הציגו את פירוט עלויות הפרויקטים על פני שנים ולא את שנת תחילתו של כל פרויקט ופרויקט כנדרש. על קופות החולים להקפיד להעביר את תקציבי הפיתוח במתכונת שקבעו התקנות. על המשרד להקפיד ולדרוש זאת מהן. ואולם נמצא כי על אף הקבוע בחוק, הגישו הכללית, מכבי, מאוחדת ולאומית את תקציבי הפיתוח שלהן בכל אחת מהשנים 2009 , 2010 ו- 2011 במתכונת חד-שנתית בלבד. משרד הבריאות לא העיר להן על כך. לעומת זאת, מאוחדת והכללית כתבו למשרד מבקר המדינה בנובמבר ודצמבר 2011 כי הן מתנערות לגמרי מאחריותן לבדיקת קיומם של האישורים הנדרשים על פי החוק להפעלת המרפאות העצמאיות שהן מתקשרות איתן; ואף בהסכמים שהן חותמות עם הרופאים והמרפאות אין דרישה לקיומם של אישורים אלה, ובכללם אישור לשימוש בדירת מגורים לייעוד מרפאה. קופות החולים כתבו בעניין זה למשרד מבקר המדינה בסוף 2011 כי כולן אמנם בודקות היבטים בפעילות הרפואית של מרפאה הקשורה איתן, אולם אינן בודקות קיומם של היתרים מהרשות המקומית להפעלת המרפאה, לרבות היתרים לשימוש לייעוד זה הנדרשים בעת הפעלת מרפאה בבניין מגורים. . בייחוד לנוכח היעדר השטחים הייעודיים למרפאות בקהילה, על משרד הפנים לשקול לשנות את התדריך לתכנון הקצאת קרקע לצורכי ציבור כך שבהכנת תכנית המתאר לעיר או שכונה חדשות, יו כלו ועדות התכנון והבנייה להתחשב בנתוני האוכלוסייה הצפויה להתיישב במקום. למשל, אוכלוסייה בחתך סוציו -אקונומי נמוך, המאופיינת ברמת ילודה גבוהה וברמת ניידות נמוכה, תזדקק ליותר מרפאות מפוזרות, ואילו אוכלוסייה בחתך סוציו-אקונומי גבוה תוכל להסתפק בפחות מרפאות בעי ר חדשה. אלא שבבדיקת משרד מבקר המדינה עלה, כפי שיפורט בהמשך, כי נציגי משרד הבריאות בלשכות הבריאות המחוזיות בוחנים רק נושאים הקשורים לבריאות הסביבה (מים, ביוב ותברואה) בפרויקטי הבינוי המוגשים לוועדות לתכנון ובנייה. .ואולם מסיכום דיון במשרד ראש הממשלה ממרץ 2011 עולה כי משרד הבריאות לא הגדיר באופן מלא את צרכיו בשלבי התכנון המוקדמים, לרבות את הצפי לגידול בכוח אדם112 . משרד הבריאות כתב למשרד מבקר המדינה שנכון למועד המתוכנן לאכלוס הבניין החדש בירושלים, אין מקום לכ -80 מהעובדים הצפויים לעבוד בו. לדעת משרד מבקר המדינה הדבר מראה על תכנון לקוי. בעקבות זאת, לפי מה שנמסר ממשרד הבריאות חלק מהיחידות ומהעובדים שהיו אמורים לעבור למשרד החדש בירושלים לא ירוכזו בו, העובדים בבניין החדש יצופפו יותר מהמתוכנן, וכמו כן לא תישאר עתודה של מקום לשנים הבאות ולצורכי גידול אפשריים בעתיד. אגף החשב הכללי במשרד האוצר כתב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2012 כי "מינהל הדיור הממשלתי בחשב הכללי מקצה דיורים על פי פרוגרמה מאושרות ועל בסיס תקינת כוח אדם קיימות ו/או בנוסף צפי גידול /קיטון ככל שהוא מאושר באותה העת על ידי הגורמים הרלוונטיים ואכן, הקצאת השטח למשרד הבריאות במגדל הבירה הייתה על פי תקני כוח האדם המאושרים לאותה עת... יש חשיבות גדולה להגדרה נכונה של תקני כוח האדם בתחילת התכנון". משרד מבקר המדינה אינו מערער על מדיניות משרד האוצר בדבר הקצאת רזרבות וההתחשבות בצפי לגידול עתידי בהכנת פרוגרמות. עם זאת, מהממ צאים עולה כי תכנון המבנה החדש של משרד הבריאות בירושלים היה לקוי, וכבר במועד האכלוס היה מחסור משמעותי במקומות לעובדים. על משרד הבריאות ומשרד האוצר למצוא פתרון מידי למצב שנוצר. כמו כן עליהם למצוא את הדרך הנכונה להגדרת מתן האישורים לצפי לגידול בכוח האדם, כדי שבבניית משרדים בעתיד יתאימו המבנים למצבת כוח האדם במועד אכלוסם. נכון למועד סיום הביקורת עדיין שכן חמ"ל המטה בקומה השנייה של אחד האתרים של יחידות משרד הבריאות בתל אביב ולא היה ממוגן כלל. לא זאת אף זאת - המטה שוכן במרכז תל אביב במיקום גאוגרפי רגיש, שעלול להיות נתון למתקפה במקרה של מלחמה. עדיין אין כל צפי למועד העברתו לאתר אחר, ואף לא נקבע מיקום חדש. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבנות מסמך מדויק המפרט את סך הצרכים והעלויות ולהפנות אותו למשרד האוצר, לשר האוצר ואף לממשלה כולה. כמו כן עליו לבחון את הצורך לדרוש מבתי חולים, כתנאי להוספת מבנים חדשים, את הריסתם של מבנים ישנים בשטחיהם, שאינם ראויים לאכלס יחידות מודרניות. על בסיס מסמך הצרכים והעלויות על משרדי הבריאות והאוצר להגיע להסכמה על תוכנית רב שנתית ברמת פירוט כזאת שתאפשר לכל הפחות בניית תוכנית רב שנתית מתוקצבת וזאת כדי להתחיל תהליך רב שנתי של פתרון הבעיות הקיימות בבינוי ותשתיות בבתי החולים הממשלתיים. .בתי החולים הממשלתיים נאלצים להסתמך על מקורות שונים לבינוי ופיתוח. בגלל הקשיים של חלקם במציאת מקורות מימון עצמאיים, גדלים הפערים בין הפריפריה למרכז. על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון דרכים לצמצום החלק היחסי הנדרש מבתי החולים במציאת מקורות כספיים לבינוי ותחזוקה. .מאחר ואין מקורות תקציביים קבועים וצבועים לצורכי בינוי ותחזוקה מלבד הקצאת כספים ייעודיי ם מצומצמים לבינוי ותחזוקה במסגרת תקציב משרד הבריאות, נדרש ל מצוא מקורות תקציביים נוספים לגיוס מקורות הון לצורכי בינוי פיתוח ותחזוקה. ואולם משרדי הבריאות והאוצר לא בחנו בהקשר זה שלעיל למשל את החלופות הבאות: 1 ) לא בררו דבר קיומה של מחלוקת בין משרד האוצר לבין משרד הבריאות בשאלה האם מרכיב הפיתוח ומרכיב הפחת כבר כלול גם בתוך מחיר יום אשפוז ואם אינם כלולים - לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי היה לבחון האם נכון לכלול אותם, דבר שלא נעשה; 2 ) לא בחנו את שיטת ההנחות שנותנים המרכזים הרפואיים לקופות החולים ממחירי משרד הבריאות; 3 ) לא ביצעו פעולות למניעת כפל תשתיות במערכת הב ריאות - בין קופות החולים לבתי החולים, בין בתי החולים עצמם, ובין קופות החולים עצמן (תוך שמירה על עקרון התחרותיות). מן הראוי שהמאסדרים ימצאו את הדרכים לממן בינוי ותחזוקה בבתי החולים, ובלבד שתימנע פגיעה בקופות החולים עקב עלייה אפשרית במחיר ימי אשפוז ופרוצדור ות רפואיות. כמו כן על משרד הבריאות ומשרד האוצר לסיים את הכנתו של נוהל תרומות ובכלל זה לשקול גם תוכנית מרכזית לגיוס תרומות למערכת הבריאות המבוססת על מיפוי הצרכים של כלל מערכת הבריאות ו/או הסטת חלק מהתרומות המתקבלות למטרות פיתוח במרכזים הרפואיים הגדולים, בהתאם לאמות מידה ברורות ושקופות למרכזים רפואיים קטנים בפריפריה, אשר מתקשים בגיוס תרומות. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נמסרו אסמכתאות על מסירת פרויקטים של קופות החולים מראש לאישור אגף זה או אחר במשרד הבריאות. ראוי שמשרד הבריאות יבחן את כל הפרויקטים ויפעל מתוך ראייה לאומית, כראוי למאסדר.
נמצא כי על פי החלטות ממשלה נדרש משרד הבריאות להעמיד מימון תואם מתקציבו גם לתכניות מיוחדות שעליהן החליטה הממשלה בעקבות צרכים חדשים ודחופים שעל ו. החלטות הממשלה לגיוס מימון תואם תורגמו על ידי מנהלי בתי החולים לפעילות שעיקרה גיוס תרומות. חלק ניכר מהתקציבים הנדרשים להשלמה נאלצים מנהלי בתי החולים להשיג באמצעות תרומות מחו"ל - דבר הפוגע בעבודה השוטפת של המנהלים. ההסתמכות על כספי תרומות למימון פרויקטים של בינוי צופנת בחובה סיכונים כמו שינויים בהיקף תרומות מובטחות וחשיפה לסיכוני שער חליפין. יתרה מכך, הקיצוצים הרוחביים שנעשו במהלך השנים בכל תקציבי משרדי הממשלה, ובכללם בתקציב משרד הבריאות, פגעו גם בתכניות מיוחדות אלה.