משרד הבריאות . הסדרים כלכליים בין קופות חולים לבתי חולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים ,לדעת משרד מבקר המדינהמערכת ההנחות אי נה סבירה: היא מצביעה על העיוות במערכת המחירים של המשרד (קביעת מחירים ריאליים הייתה מצמצמת את ההנחות); משקפת את חוסר השכלול במערכת הבריאות, ואת הכוח שבצד הביקוש; גלומה בה תמיכה סמויה של המשרד בקופות החולים; ההנחות שניתנות בגין ההסכמים הגלובליים גבוהות מההנחות שהיו מתקבלות בשיטת תקרות הצריכה, כך שהדבר משול למעשה לביטול תקרות הצריכה; מגמת העלייה בהיקף ההנחות גוררת בעקבותיה גם עלייה בהיקף הסבסוד של המדינה לבתי החולים הממשלתיים; נוצרים מצבים בלתי סבירים כלכלית, כאשר בתי חולים שאינם מאוזנים תקציבית ואף גירעוניים, מעניקים הנחות בשיעורים גבוהים רק כדי לשמור על היקף פעילות גבוה של בית החולים, ובכך מגדילים את גירעונם. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לבחון את מערכת ההנחות כחלק מבחינת שיטת תקרות הצריכה ובחינת מערכת ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים. ראוי שבחינה זו תתייחס בין היתר גם לנושא שיעורי ההנחות שיתנו המרכזים הרפואיים ועל היקפן. בביקורת הקודמת בשנת 2003 העלה משרדמבקר המדינה כי תקרות הצריכה וההסכמים הגלובליים, והיעדר הסכמים בין הצדדים, גרמו לכללית להסיט מבוטחים מבית חולים אחד למשנהו, ובכך פגעו במבוטחים הנזקקים לבתי חולים באזור מגוריהם. דבר זה גם עלול לפגוע בבתי החולים שהקופה לא מפנה אליהם חולים במידה מספקת, בעיקר בפריפריה, שכן רופאים המעוניינים בהתמחות מקצועית עלולים לעזוב בית חולים כזה ולעבור למרכז הארץ. הסטת חולים אף מקטינה את הכנסות בית החולים שממנו מוסטת הפעילות. במקרה כזה הנזק למשק נוכח מכלול החסרונות שתוארו לעיל, ובעיקר נוכח טענת המשרד שהשיטה הנוכחית משפיעה לרעה על איכות הטיפול הרפואי במאושפזים בבתי החולים, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו מחדש את הנושא על כל היבטיו. הפיילוט בוצע בשנת 2004 .בשיבא, שהעביר את תוצאותיו למשרד המשרד קיים דיון בתוצאות הפיילוט, אולם לא קיבל החלטות אופרטיביות . משרד מבקר ה מדינה מעיר כי בשש השנים שחלפו ממועד הביקורת הקודמת אמנם נוספו כמאה פעולות נבחרות, אולם יחד עם זאת רוב הכנסות בתי החולים מחולים מאושפזים נובעות עדיין מימי אשפוז ולא מפעולות דיפרנציאליות. רבים במערכת הבריאות סבורים שהשיטה הראויה לתגמול בתי החולים היא הפעילות הדיפרנציאלית, ולכן ראוי לשקול להגביר את קצב הרחבת רשימת הפעולות האלה ואת תדירות עדכון מחיריהן. יש לציין כי במדינות מערביות יש אלפי פעולות שמתומחרות בשיטה זו. 1. מערך נתונים: למשרד אין מערך נתונים מלא על עלויות בתי החולים (ראו לעיל). אף שנתונים אלה מצויים בכמה בתי חולים, ובהם ממשלתיים, למשרד אין גישה ישירה אליהם, והוא תלוי בבתי החולים שמעבירים לו אותם. עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , לא הוקמה ועדת היגוי, לאהוכנה רשימה של שירותים רפואיים המהווים שירותי ליבה ולא נשכרה חברה חיצונית. המשרד גם לא עמד ביעדי החלטת הממשלה. עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט2009 , לא הסתיימה הבדיקה וגם לא הוחלט על הורדה של מחירי שירותים אמבולטוריים נוספים. אף שהורדו מחירי שבעה שירותים, הקופות נדרשו להשיב לבתי החולים את הסכומים שנגרעו מהכנסותיהם. יוצא שמחירים לשירותים אמבולטוריים במחירון המשרד עדיין אינם מעודכנים, שקיימים פערים גדולים בינם ובין עלויותיהם, ושלקופות יש עדיין תמריץ להוציא פעולות מבתי החולים לקהילה, גם אם שיקולי רפואה נכונה (ובין השאר רצף טיפולי) ויעילות כלכלית מחייבים השארתן בבתי החולים. .במצב שאין בו רשות לתמחור ושמרבית המלצות הוועדה לתמחור אינן מיושמות (ראו להלן), ראוי שהסוגיה בכללותה תיבדק מחדש. בכירים במערכת הבריאות סבורים ששיטת ההסכמים הגלובליים אינה מתאימה למשק הישראלי שכן אין זו מערכת של קונים מרצון מול מוכרים מרצון (ראו גם להלן בפרק על מבנה מערכת הבריאות). לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את כלל הסדרי ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים, בדגש על יצירת יחסי אמון בין השחקנים בשוק הבריאות, ובעיקר בין הקופות לבתי החולים, על חתימת הסכמים לטווח ארוך ככל האפשר, ועל צמצום אי -הוודאות. יש לשקול עיצוב "כללי משחק" חדשים. מתחייבת עבודת מטה שתתחשב בהמלצות הוועדות שפעלו בעבר בנדון ותבחן את החלופות. גם תידרש פעולה נחרצת של המשרד ושל משרד האוצר ליישום מסקנות והמלצות עבודת המטה שכבר נעשתה. יש לבחון נושאים אלה לא במסגרת חוק ההסדרים, שמטבע הדברים לא עומדת אחריו עבודת מטה ראויה. יצוין כי בבית חולים כללי שאין בו מחלקות לפסיכיאטריה וגריאטריה הותאמו מחירי יום אשפוז לשתי מחלקות בלבד - מחלקה פנימית ומחלקת טיפול נמרץ. במחלקות האחרות נותר המחיר האחיד, אף שהעלויות בהן שונות מהתגמול שהן מקבלות. .קביעת מחיר יום אשפוז, לרבות התעריפים החדשים שנקבעו, מבוססת על מחיר "היסטורי" שנקבע לפני שנים רבות, בלי שמשרדי הבריאות והאוצר בדקו מחדש את בסיס חישובו ואת השינויים שחלו במהלך השנים במוצר הנקרא "יום אשפוז". במהלך השנים נוצרו הבדלים במרכיבים הכלולים בנוסחת העדכון של מחיר יום אשפוז. גם הנוהל לעבודת ועדת המחירים, כאמור, לא קובע בפירוט על פי אילו מרכיבים יעודכן המחיר, פרט לאזכור רכיבי שכר וקניות. שיעור העדכון והרכיבים שיילקחו בחשבון נקבעים בדיון בוועדת המחירים. הקופות מקבלות מהמדינה כספים לפי נוסחת קפיטציה גלויה לציבור, שלוקחת בחשבון את מספר המבוטחים שלהן ורכיבים נוספים. אך מנגד, בהנחות שהן מקבלות מהמרכזים הרפואיים גלומה תמיכה (סובסידיה) ממשלתית נוספת, שאינה שקופה וגלויה. 3. כאמור, הכללית היא בעלת שמונה בתי חולים כלליים. הפערים בין מחירי משרד הבריאות ובין המחירים שהכללית מחייבת בהם את עצמה כקופה אינם רשומים כיום בדוחותיה הכספ יים, אלא בנספח לדוח השוואתי על קופות החולים שמפרסם המשרד. בפועל, כאמור, אישר המשרד הסכמים גם בספטמבר 2009 - בחלוף21 חודשים מתחילת שנת2008 . כמו כן, אף על פי שעד חתימת ההסכם חייבו בתי החולים את הקופות לפי מחירון המשרד, ללא הנחות, הרי שלאחר חתימת ההסכם הם תיקנו את החשבונות למפרע לפי ההסכם, משמע - למחירים מופחתים. לדעת משרד מבקר המדינה אין להשלים עם מצב שבו ההסכמים הגלובליים מוחלים רטרואקטיבית מתחילת שנת 2008 למרות שהם נחתמים מאוחר יותר. אף שחתימה על הסכמים אינה חובה, הרי שהיא הפכה לנורמה. על המשרד, בהיותו הרגולטור, לוודא שכל הצדדים המעורבים בחידוש ההסכמים יעמדו בעקרונות שפירט במסמך ממרס 2008. גם בבדיקה הנוכחית הועלה שכל הקופות שחתמו הסכמים עם בתי חולים שאינם ממשלתיים, כולל של הכללית, לא העבירו אותם לבחינת השרים. יוצא אפוא שהמשרד אינו מודע לקיומם של הסכמים שחתמו הקופות עם בתי חולים שאינם ממשלתיים. עובדה זו מקשה על המשרד לפקח על ההסכמים ולבדוק אם הם עולים בקנה אחד עם הוראות חוק ביטוח בריאות. גם בביקורת הנוכחית הועלה כי מלבד שבעה שירותים לא עודכנו מחירי השירותים האמבולטוריים (ראו להלן). ואכן, הממצאים עומדים בניגוד למטרת החוק להשיג תחרות "בונה" ורצויה בין הקופות. משרד מבקר המדינה פרסם בשנת 2006 ממצאים בנוגע לפעולות ישירות ועקיפות, בניגוד לחוק, שנקטו הכללית, מאוחדת ולאומית לגיוס מוגבר של מבוטחים, תוך שימוש בכספי ציבור המיועדים למטרות בריאות, וזאת בעיקר במגזר החרדי ובמגזר הערבי70 . גם משרד מבקר המדינה הצביע כאמור בביקורת הקודמת עלעיוותים רבים במערכת הקיימת של תגמול בתי החולים, והמליץ למשרד לשקול את המלצת ועדת אמוראי בכובד ראש. יש לציין כי בכלליתבולט מאוד עניין החלוקה למחוזות. כל מחוז פועל במסגרת תקציבית עצמאית, ויש לו הסדרי בחירה משלו עם נטייה להעדיף בתי חולים של הכללית. לדוגמה: מבוטח כללית שגר בנס ציונה אך היה רשום בסניף חולון ביקש להיות מנותח בבית החולים אסף הרופא הקרוב לביתו; הקופה סירבה לבקשה בנימוק שלמחוז אין הסדר עם בית חולים זה ; לאחר ששינה המבוטח את כתובתו בקופה לראשון לציון, אישרה הקופה את בקשתו, שכן ראשון לציון שייכת למחוז אחר, שיש לו הסדר עם בית החולים אסף הרופא. ראוי שהכללית תבחן את ההסדרים בין מחוזותיה כך שיקוצר ככל האפשר ההליך לקביעת המוסד שאליו יועברו מבוטחיה מבתי החולים הכלליים. . מנתוני המשרד עולה שההוצאות לניתוחים (עיקר הרכש בבתי חולים פרטיים) בשנת 2008 עלו ב -%19 בקירוב לעומת שנת 200745. ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את זליגת המשאבים מהרפואה הציבורית לפרטית. יוצא שמחלוקת כספית בין הקופה ל נותן שירותים מטעמה גורמת לצמצום היצע נותני השירות למבוטחים, ויש בכך פגיעה בהם. הכללית גם לא הודיעה למשרד על מקרה זה של צמצום חופש הגישה לבית החולים הרצוג. כאשר מפנים פחות חולים לנותן שירותים במשך תקופה ממושכת, ראוי שהקופה תודיע על כך למשרד כדי שיבחן אם אין בכך פגיעה במבוטחיה. יוצא שהגבלות של קופה על בחירת נותני השירותים מביאות לעתים את החולים לנסות ולעקוף אותן בדרכים שונות.
יוצא שבמקרים אלה רק בהתערבות של נציבת הקבילות שמרה הקופה על רצף טיפולי. ראוי שהכללית תקפיד על קיום ההוראות בנושא, כך שהרצף הטיפולי במבוטחים לא ייפגע, והם לא ייאלצו לפנות לנציבת הקבילות כדי לעמוד על זכויותיהם.