משרד החקלאות ופיתוח הכפר . הפיקוח על השימוש בתכשירים וטרינריים (ב) צוות חוקר מהיחידה שהיה בחברה א' ב- 3.5.07 לא דרש את הפסקת השיווק של התכשיר על אף מכתבו של מנהל השו"ט האוסר את המשך שיווקו. חוקרי הפיצו"ח לא חקרו באותו מועד את העובדים במכוני התערובת, לא תפסו את חומר א' שנאסר לשיווק, לא הזהירו את מנכ"ל חברה א' כי המשך השיווק של החומר הוא עברה חמורה ולא לקחו ממנו דגימות לצורך בדיקתן במעבדה כדי ללמוד כיצד הוא פועל. בסיכום החקירה שכתב החוקר ב- 3.5.07 הוא המליץ לבדוק אם החומר הוא תכשיר רפואי או תוסף מזון, ואם יתברר כי התכשיר רפואי, יהיה צורך לדעתו לנקוט הליך משפטי. לו היה החוקר מגיע לחקירה בליווי איש מקצוע הבקיא בנושא, היה לומד כי השו"ט כבר ערך את הבדיקה הנחוצה והגיע למסקנה כי מדובר בתכשיר רפואי. יחידת הפיצו"ח לא של חה העתק מדוח החקירה לאנשי הפיקוח על תכשירים וטרינריים ולמנהל השו"ט. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי השו"ט הכינו תכנית פעולה בתחילת יולי 2006 , אולם השו"ט ציינו בתשובתם למשרד מבקר המדינה שבגלל אי -שיתוף פעולה עם הפי צו"ח בוצע רק חלק קטן מהתכנית. יחידת הפיצו"ח לא השיבה לטענה זו. .נמצאים ברשימה של יחידת התביעות. מתעוררת השאלה מה קרה להם ומדוע לא טופלו. יש לציין כי הגשת כתבי אישום זמן רב לאחר ביצוע העברות פוגעת בהרתעה. עיכובים בטיפול בתיקים עלולים להביא להקלה ניכרת בעונשם של הנאשמים אם יורשעו, או להחלטה להימנע מהגשת כתב אישום נגדם עקב התיישנות או היחלשות העניין הציבורי בהעמדה לדין. .1. רופא הצאן בשו"ט פנה למנהל השו"ט רק בסוף ינואר 2007 למרות שהיו בידיו ממצאים על שיווק אבקת חלב המכילה תרופות אסורות לעדרי צאן ובקר לבשר כבר באוקטובר 2006 . ייתכן שהחברה המשיכה בינתיים למכור את אבקת החלב שהכילה את התרופה הווטרינרית. אי-תגובה ואי -פעולה מיידית מצד עובדי השו"ט עלולות לפגוע בבריאות הציבור הצורך מוצרים מן החי ואף לעודד עבריינים לעבור על החוק. 2. יחידת הפיצו"ח פתחה בחקירה עצמאית ולא שיתפה את אנשי הפיקוח על תכשירים וטרינריים בחקירה. באפריל 2007 הורה מנהל הפיצו"ח להעביר לתביעה המלצה להגיש כתב אישום נגד חברה ב' בגין זיוף ועברות נוספות. ההחלטה על מיצוי החקירה בתיק מסוים היא בסמכותו של האחראי לפיקוח על תכשירים וטרינריים בשו"ט, אך מנהל הפיצו"ח לא תיאם עמו את החלטתו. 3 . על שימוש בתרופות אסורות בעדרי צאן ובקר לבשר הגיע מידע לשו"ט כבר בנובמבר 2005 . התלונה הנ וספת מינואר 2007 העידה שהתופעה לא הייתה חד - פעמית. לכן ראוי היה לרתום גם את מרכז המודיעין של הפיצו"ח לבדיקת הנושא כדי לנסות ולרדת לשורשו של עניין: לבדוק אם יש מעורבים נוספים בפרשה; לבדוק קשרים אפשריים עם משווקים מיו"ש וכדומה. כאמור, מערך הפיקוח על תכשירים וטרינריים בשו"ט מונה שני עובדים ב לבד. יוצא אפוא שקיים פער משמעותי בין המשימות המוטלות על השו"ט בנושא התכשירים הווטרינריים לבין האמצעים העומדים לרשותו כגוף מפקח. כתוצאה מכך, בלית ברירה, עיקר עבודת הפיקוח היא טיפול בנושאים דחופים - ""כיבוי שרפות"" - ללא תכנית עבודה מסודרת. פיצול הסמכויות בין המשרדים והעדר הסכם המסדיר את הפעילות של כל משרד אינם מאפשרים פיקוח מיטבי בנושא. יש לעגן את שיתוף הפעולה בין משרד הבריאות והשו"ט בנוהל כתוב; ראוי שייקבעו בו תכנית עבודה מוסכמת ו סדרי עדיפויות, שתוסדר העברת מידע בין הצדדים, וייקבע חלק הפעילות שיוקדש לטיפול בתרופות הווטרינריות. . בדיון בעניין דוח הביקורת הפנימית שנערך בלשכת מנכ"ל המשרד במאי 2006 ובו השתתפו בכירי המשרד הנוגעים בדבר לא התקבלו החלטות בעניין סדרי העבודה הבלתי-תקינים שבין השו"ט לפיצו"ח. התוצאה הייתה אי -פיקוח נאות על השימוש בתכשירים וטרינריים ופגיעה באינטרס הציבורי. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי היה כי הנהלת המשרד בכלל - והנהלת הפיצו"ח בפרט - יטפלו בממצאי הדו"ח בהקדם כדי לתקן את הטעון תיקון ולקבוע סדרי עבודה תקינים ביחידה. מן הראוי שהנהלת הפיצו"ח תכונס מפעם לפעם, כנדרש בנוהל ה עבודה שהיא קבעה ובהתאם לצורך, ותמלא את תפקידה. על מנכ"לית המשרד ועל השר לוודא זאת. בטבלה בולט מספרם הגדול של התיקים מהשנים 1995 -2002 שהטיפול בהם טרם הסתיים עד 1.7.07 . הטיפול בכל התיקים לא הסתיים אף בשנה אחת. בולט ים במיוחד נתוני שנת 1995 , שבה הסתיים עד יולי 2007 רק הטיפול ב -335 ( 36.5% ) תיקים מ-917 תיקים שנפתחו בה ונכללו במאגר. מתיקי 1999 הסתיים הטיפול רק ב -337 ( 47.3% ). מהתיקים שנפתחו בשנים 2003 , 2004 ו- 2005 הסתיים הטיפול ב -330 ( 69% ), ב -192 ( 48.4% ) וב -107 ( 25.8% ), ב התאמה. לאחר כשנתיים וחצי היו אפוא עדיין כמחצית מתיקי 2004 בטיפול יחידת הפיצו"ח. חצי שנה לאחר שהסתיימה 2006 הסתיים הטיפול רק ב-13 מתיקיה (כ- 1.5% .)בלבד339 תיקים כ -( 38% ) היו עדיין בטיפולה של היחידה ו -545 ( 60.8% .) היו בטיפולה של הלשכה המשפטית הנתונים הנ"ל מורים על תפוקות נמוכות של היחידה בטיפול בתיקים שנוצרו בה בשנים הללו בכל תחומי הפעילות, לאו דווקא בתחום התכשירים הווטרינריים; דבר זה פוגע בהרתעה. כאמור לעיל, על פי הערכות מודיעיניות מוב רחים תכשירים וטרינריים רבים לישראל, וגם תכשירים מזויפים נפוצים מאוד. הכמויות שנתפסו אינן עומדות ביחס ישר להיקף הבעיה, והן מעידות על רמת יעילות נמוכה של הפעולות בתחום זה. המשרד לא בדק את הסיבות לכך. אפשר שהדבר נובע מהעדר מודיעין או מתכנון לקוי של העבודה ומא י-הדגשת חשיבות התפוקות והבקרה על התפקוד. יש לציין שהמשרד לא בחן את התפוקות של היחידה. משרד מבקר המדינה העלה כי עד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2007 התכנסה הנהלת יחידת הפיצו"ח לישיבה אחת בלבד, במרס 2007 , כשמונה חודשים לאחר שמונתה. 2. מנהל השירותים הווטרינריים פרסם הנחיות ונוהלי עבודה כדי להסדיר את הפיקוח על התכשירים הווטרינריים ואת שיתוף הפעולה בנושא בין השו"ט ובין יחידת הפיצו"ח, אולם בביקורת נמצא כי כל הנהלים לא יושמו בפועל: . הבדיקה במשרד הבריאות העלתה כי באגף הרוקחות אין נתונים מרוכזים בנושא הפיקוח על השימוש בתרופות. אין באגף גוף מטה שמכוון את הפיקוח במחוזות ודואג שהמדיניות בנושא התרופות הווטרינריות תהיה אחידה. כל אחד מהרוקחים המחוזיים מפקח על הנושא ומבצע את תפקידו כמיטב יכולתו לפי מספר עובדיו. כתוצאה ממצב זה אין נהלים אחידים לפיקוח בתחום בכל המחוזות, ויש הבדלים בטיפול ביניהם. עוד נמצא, כי הפיקוח על השימוש בתרופות וטרינריות אינו בעדיפות גבוהה. האכיפה בנושא מוגבלת ועניינה בעיקר טיפול בתלונות המגיעות למשרד הבריאות על שיווק תרופה בניגוד להוראות. מנהלת אגף הרוקחות במשרד הבריאות סברה שהאכיפה בתחום השימוש בתרופות וטרינריות צריכה להיעשות על ידי השירותים הווטרינריים. מפרוטוקול שכתב מנהל הפיצו"ח באוגוסט 2006 עולה כי הוא עצמו ציין שיש לקבל יעדים לפעולה מאנשי המקצוע בשו"ט ולעבוד בתיאום עמם, נמצא כי הוא לא כיבד גם את שלבי הטיפול הראויים שהוא עצמו התווה. (ב) בנוהל נקבע כי יחידת הפיצו"ח תעביר לעיונו של הממונה על פיקוח על תכשירים וטרינריים את תיקי החקירה לפני שהיא מעבירה אותם ללשכה המשפטית, אך יחידת הפיצו"ח לא עשתה זאת. כתוצאה מכך לא הייתה בקרה מקצועית על החקירה ואין בטחון שהיא מוצתה עד תום. הלשכה המשפטית של משרד החקלאות טענה בתשובתה למבקר המדינה מנובמבר 2007 ש"נוהל העבודה בעני ין העברת התיק לממונה על פיקוח תכשירים וטרינריים לפני העברתו ללשכה המשפטית לא תואם עם הלשכה המשפטית ואינו על דעתה". לדעת משרד מבקר המדינה, אם סברה הלשכה המשפטית כי נוהל העבודה שקבע מנהל השו"ט, איש המקצוע בנושא הווטרינריה, אינו ראוי, חובתה הייתה לפנות אליו בכתב, להעיר לו על כך ולפעול כדי להגיע לנוהל עבודה מוסכם. יתר על כן, הוראותיו של מנהל השו"ט מאוגוסט 2006 שכללו את הדרישה להעביר את התיק לממונה על פיקוח תכשירים וטרינריים הועברו גם ללשכה המשפטית, אך זו לא הביעה התנגדות להוראות אלה או הסתייגות מהן. 3. נמצא כי נוהל פיקוח תרופות (שלא נרשם עליו תאריך) שכתב מנהל יחידת הפיצו"ח - אינו עולה בקנה אחד עם הוראות הנוהל שהוציא מנהל השו"ט במרס 2005 . 3. עבודת משותפת של יחידת הפיצו"ח והשו"ט מחייבת שיתוף פעולה גם בין גורמי המודיעין ביחידה לאנשי המקצוע בשו"ט. למרות שבישיבה משותפת ביו הפיצו"ח לשו"ט שהתקיימה בפברואר 2006 נקבע כי "יחידת הפיצו"ח תפעל בנושאי מודיעין, מבצעים וחקירות - עם הדרכה מקצועית של היועמ"ש ואנשי השו"ט" לא היו בשנים האחרונות קשרי עבודה מסודרים בין "מרכז תחום מודיעין" למערך הפיקוח על תכשירים וטרינריים בשו"ט. אם יש לי חידת הפיצו"ח מידע מודיעיני, הוא אינו מועבר ליחידת הפיקוח על תכשירים וטרינריים בשו"ט בצורה שוטפת. 2. משרד מבקר המדינה בדק את הטיפול הכולל ב-13 תלונות ואירועים מכ -80 תיקים שהעביר ליחידת הפיצו"ח הפיקוח על תכשירים וטרינריים עד סוף אוגוסט 2007 :לטיפול ולחקירה. אלה הממצאים העיקריים של הבדיקה23 מ-80 ,התיקים שלא טופלו בזמן, נסגרו משום שעברו חמש שנים ויותר מאז נפתחו ולכן חלה עליהם התיישנות; היה שיהוי רב בבדיקת 11 תלונות מה -13 שנבדקו18 , למרות שנושאן היה שימוש בתרופות אסורות ובשלוש מהן הייתה גם מעורבות של רופאים וטרינרים בהנפקת תרופות כאלה; אנשי הפיקוח על תכשירים וטרינריים לא שותפו בחקירה ולא קוימה בקרה מקצועית על תוצאותיה; לא הורחבו חקירות נקודתיות גם במקרים שהתעור ר צורך בכך. להלן מובאים פרטים לגבי שלושה אירועים בולטים. .5. יחידת הפיצו"ח מנהלת מאגר נתונים ממוחשב שבו נרשמות כל פעולות האכיפה של היחידה. ניתוח הנתונים שבמאגר מלמד שהטיפול בתיקים שנוצרו ביחידת הפיצו"ח בכל תחומי הפעילות של היחידה לא היה יעיל במיוחד. כדי לפקח ביעילות על עבודת היחידה ראוי שהנהלת משרד החקלאות תבחן את תפוקותיה ותדרוש הסברים בעניין זה. 6. הפיקוח של יחידת הפיצו"ח על תכשירים וטרינריים התבצע בשיתוף פעולה לקוי עם השו"ט. טיפול בלתי-מקצועי של יחידת הפיצו"ח, הקצאה בלתי -מספקת של משאבים לטובת הפעילות בתחום זה, מחלוקות על סדרי עדיפויות ופעילות של יחידת הפיצו"ח בניגוד לנהלים פגעו ביעילות הפיקוח. מן הראוי שהנהלת היחידה והנהלת משרד החקלאות ימצאו לכך פתרון. יש לשנות מהותית את הטיפול באירועים שתכשירים וטרינריים במרכזם. על ההנהלה לבחון גם אם היחידה צריכה להמשיך ולטפל במשימות שלא הוגדרו יעדיה המרכזיים, אך משיקולים שונים תפסו נפח גדל והולך בפעילותה על חשבון פעילויות הליבה. 7. כדי לאפשר מעקב יעיל אחר הטיפול בתיקים ולהבטיח שכל התלונות יטופלו ולא יאבדו בין היחידות, ראוי לקשר את מאגר הנתונים של יחידת הפיצו"ח למאגר הנתונים של יחידת התביעות. 8. כדי לייעל את הפיקוח על תכשירים וטרינריים וליצור הרתעה ראויה על משרד החקלאות ועל משר ד הבריאות ללבן ביניהם בהקדם מספר נושאים שהסדרתם היא תנאי לשיפור האכיפה. 1. מכירהבלתי-מבוקרת של תכשירים וטרינריים ושימוש בהם ללא פיקוח עלולים לפגוע בבריאות הציבור הצורך תוצרת מן החי. תרופות ותכשירים וטרינריים שאינם רשומים בהתאם לחוק עלולים להוות סכנה לבריאות הציבור ולבעלי החיים אשר להם הם מיועדים. ממצאי הפיקוח מעידים על כך שבמערך הייצור והשיווק של התכשירים הווטרינריים ובין המשתמשים בהם נמצאו גורמים שפעלו בניגוד לחוק ומכרו תכשירים העלולים לסכן את בעלי החיים ואת הציבור הצורך מוצרים מן החי. 2. .הפיקוח על תכשירים וטרינריים משותף למשרד הבריאות ולמשרד החקלאות פעולתו העיקרית של משרד הבריאות בעניין זה היא בתחום התרופות המיועדות לבני אדם (תרופות הומניות), אך עליו לפעול גם בתחום התרופות הווטרינריות ולא להצטמצם בעיקר בטיפול בתלונות המגיעות אליו בעניין שיווק תרופה בניגוד להוראות. 3. בשירותים הווטרינריים שני רופאים וטרינרים המפקחים על השימוש בתכשירים וטרינריים. יחידת הפיצו"ח במשרד החקלאות משמשת זרוע מבצעת של השו"ט בתחום האכיפה והחקירות. עיקר הפיקוח על תכש ירים וטרינריים בשו"ט מתמצה בטיפול בנושאים דחופים ואין לה תכנית עבודה מסודרת. 4. שיתוף הפעולה בין משרד הבריאות לבין משרד החקלאות בנושא הפיקוח על השימוש בתכשירים וטרינריים אינו מוסדר בכתב. פיצול הסמכויות בין שני המשרדים והעדר הסכם להסדרת הפעילות של כל משרד אינם מאפשרים פיקוח מיטבי בנושא. יש לעגן את שיתוף הפעולה בין משרד הבריאות ובין השירותים הווטרינריים בהסכם כתוב שימסד את שיתוף הפעולה בין הצדדים ולקבוע בנהלים פעילות משותפת בנושא ואת האמצעים שיוקדשו לכך.
3. לצורך פיקוח ובקרה יעילים על כל שלבי הטיפול בתלונות ראוי שמע רכות המידע הממוחשבות של יחידת הפיצו"ח ושל יחידת התביעות יהיו מקושרות. כל עוד הן אינן מקושרות, קשה לקיים פיקוח ומעקב על הטיפול בתיקים. יש פער גדול בין מספר התיקים שאנשי הפיקוח על תכשירים וטרינריים בשו"ט טענו שנדרש בהם טיפול משפטי לבין מספר התיקים שבהם טיפלה יחידת התביעות. על פי עדכון שהעבירו אנשי הפיקוח על תכשירים וטרינריים לבקשת משרד מבקר המדינה ביולי 2007 , מדובר ב-70 תיקים, לעומת50 .תיקים על פי נתוני יחידת התביעות השוואה בין שתי הרשימות העלתה שתיקים שנמצאים ברשימה של השו"ט אינם