משרד הבריאות . הטיפול בהפרעות אכילה מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות בשני כובעיו, הן כמאסדר תחום הבריאות והן כאחראי על פי החוק להספקת השירותים, להש לים את הדוח, שאמור לשמש בסיס מדעי לפעילותו. על סמך מסקנות הדוח, על המשרד לגבש תכנית לפריסה ראויה של המסגרות לטיפול בהפרעות אכילה - אשפוז, טיפול יום, אשפוז יום, טיפול מרפאתי ושיקום - תוך כדי יצירת נגישות וזמינות לכלל האוכלוסייה. על משרד החינוך לשקול מהי הדרך הראויה והיעילה להדריך הורים לתלמידים במוסדות החינוך בנושאים האלה: הדרכה לתזונה בריאה מתוך הימנעות מהעברת מסרים העלולים לפתח הפרעות אכילה, פיתוח דימוי הגוף, צפייה ביקו רתית באמצעי התקשורת, זיהוי סימנים להתפתחות ההפרעה בשלביה הראשונים ועוד. מהביקורת עולה כי משרד החינוך לא קבע מיהם בעלי התפקידים המוסמכים לשוחח עם התלמידים בבתי הספר בנושאי תזונה, המשקל הרצוי ודימוי הגוף; לא גיבש נוהל בעניין אישור תכנים של הצגות והרצאות; ולא בדק מהן הדרכים היעילות להדרכת הורים לתלמידים במוסדות החינוך: לזיהוי הפרעות אכילה, להעברת מסרים לתזונה בריאה, לפיתוח דימוי הגוף ולצפייה ביקורתית באמצעי התקשורת. היעדר החלטות והנחיות בנושאים אלה מלמד על היערכות לקויה של משרד החינוך לטיפול בהפרעות האכילה, אף שסוגיה זו מונחת לפתחו זה זמן רב. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד החינוך לגבש מדיניות בדבר העלאת הצגות בנושא הפרעות אכילה לאחר התייעצות עם פסיכיאטרים או עם פסיכולוגים המתמחים בנושא, ומתוך שיתוף השירות הפסיכולוגי, המופקד על תחום הפרעות האכילה במוסדות החינוך. .משרד החינוך לא פרסם כללים המחייבים ביצוע בדיקות גופניות תקופתיות למניעת נזקים לבריאותן של תלמידות במגמות המחול, למעט חוזר משרד החינוך, שהוא בגדר המלצה בלבד; וכך תלמידות מגמות המחול לומדות שנים ארוכות ואינן נדרשות להיבדק בדיקות גופניות במהלכן. מהביקורת עולה כי משרד החינוך טרם קבע כללים מחייבים, לא בדבר בעלי התפקידים המוסמכים לתת ייעוץ תזונתי במוסד ות החינוך, ולא בדבר איסור להעביר מסרים המעודדים רזון, איסור שיש להדגישו בייחוד בקשר לתלמידות במגמות המחול. הנחיות אלו יכולות להנחות גם גופים המקיימים פעילות מחול במסגרת החינוך הבלתי פורמלי, כגון בתי ספר למחול בהפעלת רשויות מקומיות, בתי ספר פרטיים או להקות מחול. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום למעורבות משרד החינוך באמצעות הפיקוח על המחול על ידי הנחיית מורים שלא לעודד ירידה במשקל; ומניעתם של גורמי סיכון, כגון מסרים הפוגעים בדימוי הגוף של התלמידות במגמות למחול והעלולים לעודד הפרעות אכילה; יש מקום למעורבות הפיקוח בנושא התפתחותן של הפרעות אכילה הלכה למעשה; הפיקוח על המחול צריך להיות מודע לכך שהתלמידות רואות במורים למחול סמכות מקצועית עליונה, ומחשש שלא יקודמו הן עלולות שלא לדווח על הנעשה. עליו לאפשר קבלת פניות ותלונות על מי שעלולים לגרום הפרעות אכילה בקרב ת למידות מגמות המחול, לרבות על המטיפים לרזון או על המייעצים ייעוץ בלתי מקצועי בנושא התזונה או על בתי הספר המאפשרים ייעוץ כזה. הביקורת העלתה כי למרות אחריותו של המשרד לטיפול בהפרעות אכילה, הוא טרם ערך עבודת מטה לקביעת צורכי ההכשרה הייחודיים של אנשי המקצועות הנדרשים בכל אחד מתחומי הטיפול בהפרעות הללו. כמו כן עולה כי בחלק ממסגרות הטיפול להפרעות אכילה קיים מחסור בכוח אדם מקצועי, עובדה הפוגעת בזמינות השירות. גם התמחור החסר של האשפוז, של אשפוז היום ושל השיקום אינו מאפשר לגייס ולהעסיק כוח אדם מקצועי בהיקף הנדרש לטיפול בחולות הרבות. מכאן נובעים גם ההיצע והזמינות הנמוכים של מגוון השירותים בתחום, וכן תורי ההמתנה הארוכים והמתארכים. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש, על המשרד בשיתוף הקופות שאליהן עתיד הטיפול בנושא לעבור, לבצע עבודת מטה ולגבש מודל טיפול כוללני בתחום, שיכלול את הצרכים העכשוויים והעתידיים של כוח אדם מקצועי בתחום על סוגיו השונים. על המשרד לפעול להכשרת כוח האדם בהקדם, בהתאם למספר מסגרות הטיפול הקיימות והמתוכננות ובהתאם לצורכי החולים. .ואולם בביקורת נמצא כי כל אחד מהגורמים האמורים - משרד הבריאות, קופות החולים, מוסד ות רפואיים שונים ואף עמותות המוכרות שירותים למשרד בתחום - הקים, עצמאית וללא תיאום עם הגורמים האחרים, מסגרות שירותים על פי רצונו, אפשרויותיו ותמריציו הכלכליים. ואולם, הביקורת העלתה כי התכנית להרחבת הטיפול בהפרעות אכילה לא אמדה את כלל הצרכים לכל שלבי הטיפול במחלה. כך לא הביאה בחשבון את מספר החולות המאובחן על פי אזורים, לא העריכה את האומדן המשוער של החולות ואת מספר החולות המשוער, שאינו מאובחן, על פי סקרים מחו"ל בהתאמה המתבקשת לאוכלוסייה בארץ; וכל זאת תוך כדי השוואה למספר מיטות האשפוז, עמדות אשפוז וטיפול יום, המינויים המרפאתיים והבתים השיקומיים הקיימים, ובחינת זמינותם ונגישותם של השירותים הללו לכלל האוכלוסייה. במסגרת ההיערכות לרפורמה בבריאות הנפש, על משרד הבריאות לבחון את הצורך בפתיחת מרפאות נוספות לטיפול בהפרעות אכילה כדי להגביר את נגישותו ואת זמינותו של הטיפול המרפאתי לחולות. מהביקורת עולה כי רק מרפאות מעטות בקופות מציעות טיפול רב-תחומי בהפרעות אכילה, ולכן הטיפול המרפאתי אינו זמין למרבית החול ות בהפרעות אכילה. לפיכך חולות רבות אינן מאובחנות ואינן מטופלות בשלב מוקדם של מחלתן; כתוצאה מכך עלול מצבן להידרדר ולהפוך לכרוני, עד כדי פגיעה בסיכויי החלמתן. גם בהמשך, לאחר שחרורן מאשפוז, החולות הקשות אינן מטופלות כראוי, ולכן הן מידרדרות, מאושפזות תכופות, ונשקפת סכנה לחייהן. הביקורת העלתה כי מלבד במרפאות הרב -מקצועיות, חלק מהטיפולים בהפרעות אכילה בקופות ניתנים על ידי מטפלים שונים (תזונאי, פסיכותרפיסט ופסיכיאטר נוסף על רופא משפחה או רופא ילדים) בנפרד וללא תיאום הדוק וקבוע ביניהם. עוד נמצא כי מימון הטיפול המרפאתי בקופות נעשה לעתים באמצעות סל שירותי הבריאות הבסיסי, וכי חלק מהקופות אף הרחיבו וכללו את הטיפולים בסל הקופה. ואולם, חלקן מעניקות שירותים אלו רק באמצעות השב"ן, הכרוך בדמי השתתפות עצמית גבוהים של החולות - מצב המהווה חסם לקבלת השירות. משרד מבקר המדינה מעיר כי עקב התמשכות הדיונים, שהחלו עוד בשנות התשעים, על משרדי הבריאות, המשפטים והרווחה לסיים את עבודת הוועדה המשותפת ולגבש חקיקה ברו רה וישימה, שתאפשר אשפוז פסיכיאטרי של קטינות, לרבות החולות בהפרעות אכילה. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד המשפטים ולמשרד הבריאות, במסגרת הצוות הבין -משרדי, להתייעץ עם ועדת המומחים של איגוד הפסיכיאטריה, אשר גיבשה המלצות בנושא ולבחון גם את משמעות פסיקתו של בית המשפט מאוקטובר 2012 אשר סיווגה את הפרעות האכילה כ"מחלת נפש", ואפשרה בכך לכאורה אשפוז כפוי של בוגרות בהוראת פסיכיאטר מחוזי על פי החוק לטיפול בחולי נפש. משרד מבקר המדינה מעיר, כי כעת, לאחר שתוקן חוק זה, יש לפעול לפיקוח מוגבר על דרכי יישומו הלכה למעשה. מלש"בית הנמנעת במכוון מהמצאת השאלון כדי להסתיר את מחלתה מגויסת לשירות גם בהיעדר המידע הרפואי; אי-ידיעת הצבא על מחלתה עלולה להביא לידי שיבוץ לא מתאים וכך להחמיר את ההפרעה ולמנוע ממנה נגישות לטיפול; ה דבר משפיע גם על אחריות צה"ל למצבה או להחמרה במצבה. לדעת משרד מבקר המדינה, על צה"ל לשלב נושאים אלו בשאלון הכפול, ולנסות להגדיל את שיעור המלש"ביות שימציאו שאלון מלא מרופא הקופה, תוך כדי שקילת הפעלת סנקציות או תמריצים. מהביקורת עולה כי כאמור חסרים בקופות נתונים על מספר המבוטחות החולות בהפרעות אכילה לסוגיהן השונים, וכי קיים פער בין מספר החולות המשוער ע ל פי מחקרים בין -לאומיים בהתאמה לפרופיל הדמוגרפי בארץ ובין מספר החולות המאובחנות בקופות. לפיכך המשרד והקופות אינם יכולים להעריך את הצרכים ולגבש את מספר המסגרות הרצוי לטיפול בהפרעות אכילה. הקופות אינן מקבלות נתונים על התלמידות שנשקלו במוסדות החינוך ושנמצא שמשקלן אינו תקין, דבר המעורר חשד להפרעת אכילה. ממילא הן אינן משתמשות במידע שנאסף במשרד על החולות, על הטיפול בהן ועל המעקב אחריהן. יש לבחון את סוגיית העברת המידע לקופות בכפוף לבחינת מגבלות של שמירה על סודיותן הרפואית של התלמידות. נוסף על כך, בכיתות העל -יסודי, בגילאים שבהם מתחילות רוב הפרעות האכילה, אין במרבית בתי הספר שירותי בריאות לתלמיד, ואין ניסיון לאתר תלמידות הסובלות מהפרעות אכילה; צוותי המורים לא הונחו בנושא למרות נוכחותם המוגבלת של פסיכולוגים ושל יועצים חינוכיים בכיתות העל-יסודי. עם כניסת הרפורמה בבריאות הנפש , על הקופות להסדיר את העברת המידע הרפואי על החולות בין מסגרות ממשלתיות ובין ספקי שירות אחרים, שמהם ירכשו הקופות שירותים. כדי לקבוע כמה מסגרות נדרשות לטיפול בהן, על הקופות להעריך את מספר החולות בהפרעות אכילה. על משרד החינוך להנחות את צוותי המורים במוסדות החינוך באשר לאיתור תלמידות חולות. .מן האמור לעיל עולה כי תמחור ראוי והולם של אשפוז יום ושל טיפול יום בהפרעות אכילה, יגרום לבתי החולים לפתוח את השירות על יתרונותיו הכלכליים והבריאותיים. הוספת עמדות אשפוז יום עשויה גם להפחית את התורים לאשפוז מלא, ולאפשר א שפוז מיידי לחולות הנמצאות בסכנת חיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדובר בצרכים רפואיים שכבר עלו לפני שנים, וכי העיכוב בתמחור האשפוז גובה מחיר אישי ורפואי כבד מן החולים, ובמקרה זה בעיקר מנשים ומנערות צעירות. אי-בחינת התמחור של אשפוז יום וטיפול יום להפרעות אכילה על ידי משרד הבריאות פוגעת במתן שירות זה, העשוי למנוע הידרדרות המחלה ואשפוזים מלאים. היעדר תמחור פוגע בהקצאת המשאבים הרפואיים לצרכים הרפואיים. על המשרד לבחו ן תמחור עדכני לאשפוז יום בהפרעות אכילה בנפרד מאשפוז יום פסיכיאטרי כללי, כך שיוסר העיכוב הכלכלי המונע מבתי חולים מלספק שירות זה. כאמור, גם הטיפול המרפאתי בהפרעות אכילה מתומחר כמו טיפול מרפאתי פסיכיאטרי כללי, על אף המשאבים הנוספים הנדרשים למתן השירות. במסגרת הרפורמה, על משרד הבריאות לשקול להנחות את קופות החולים להקים מרפאות ייעודיות נפרדות ממרפאות בריאות הנפש; לבחון עלות מינוי מרפאתי להפרעות אכילה ולתמחרו בנפרד מתמחור מינוי פסיכיאטרי, לרבות קביעת תקינת כוח אדם מתאימה. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי משרד הבריאות יבחן טענות אלה ויעמוד על הצורך לערוך חישוב עדכני של עלות ניהול הבתים השיקומיים. לפני משרדמבקר המדינה העלו מנהלי מחלקות להפרעות אכילה טענות כבדות משקל, ולפיהן העלויות של יום אשפוז במחלקה להפרעות אכילה, של טיפול יום ושל אשפוז יום בהפרעות אכילה אינן תואמות את העלויות הלכה למעשה. על משרד הבריאות לקבוע את סטנדרד הטיפול המומלץ על ידי מומחים, ובהתאם לבחון אם תמחור אשפוז פסיכיאטרי כללי מספיק למתן הטיפול הנדרש להפרעות אכילה, או האם יש מקום לקבוע תמחור מיוחד לאשפוז במחלקה להפרעות אכילה. עוד ראוי כי המשרד יבחן אם תמחור אשפוז יום וטיפול יום פסיכיאטרי כללי מספק, או שיש צורך גם בתחום זה בתמחור נפרד. על המשרד לבחון גם עלות מינוי מרפאתי לטיפול בהפרעות אכילה ולשקול לתמחרו בנפרד ממינוי פסיכיאטרי כללי, וכן לעשות חישוב עדכני של עלות ניהול הבתים השיקומיים; כל האמור בהתחשב בעלויות הרפורמה בבריאות הנפש (ראו גם להלן בפרק הרפורמה בבריאות הנפש). .מערך הבריאות השלם, אשר נועד לטפל בחולות הסובלות מהפרעות אכילה, היה אמור לכלול: אשפוז, אשפוז יום, טיפול יום, טיפול מרפאתי ושיקום . הביקורת העלתה כי מערך זה נבנה ללא הכוונה ו ללא בחינה יסודית של הצרכים על ידי המאסדר - משרד הבריאות . משרד הבריאות אחראי בנושא הפרעות האכילה על רכישת שירותים ועל הפעלתם בעצמו, זאת במסגרת אחריותו הישירה לבריאות הנפש בישראל, עד העברת האחריות לקופות במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש , שהחלה בינואר 2013. המשרד אחראי גם על אסדרת הפעילות בטיפול בהפרעות האכילה ועל הפיקוח עליהן, כמו בכלל סוגיות הבריאות שאינן בתחום בריאות הנפש. זה שנים מתפתחת בחברה המודרנית הפרעה קשה המסכנת את בריאותן ואת חייהן של נערות ונשים רבות, אך מקבלי ההחלטות אינם מעניקים את הטיפול המיטבי המאפשר להתמודד עם ההפרעה ולטפל בה כראוי. בביקורת עלו ליקויים ברוב הנושאים שנבדקו. מחסור במסגרות אשפוז, אשפוז יום, טיפול יום, טיפול מרפאתי ושיקום : על משרד הבריאות , על ה איגודים המקצועיים בתחום ועל ק ופות החולים לאמוד את מספר הנערות והבוגרות החולות בהפרעות אכילה והנזקקות לטיפול ; לבחון פתיחת מחלקות אשפוז ייעודיות נוספות שייתנו פתרון לחולות בוגרות הזקוקות לקרבת משפחותיהן, הוריהן או ילדיהן; לבחון הסטת מיטות מבתי חולים פסיכיאטריים לבתי חולים כלליים, אגב חישוב החיסכון שיושג הן מפינוי השטחים והן ממניעת הידרדרות החולות והצורך באשפוזים חוזרים; לבחון את הצורך בהוספת ע מדות לטיפול יום ולאשפוז יום; לתכנן את מערך האבחון והטיפול המרפאתי בהפרעות אכילה על כל שלביו, תוך כדי יצירת שיתוף פעולה בין הקופות שיאפשר למבוטחים לקבל שירות מכל אחת מהמרפאות הייעודיות; לשפר את זמינותו ואת נגישותו של השירות הציבורי; לקדם פתיחת בית שיקומי בדרום, לבחון אם יש מקום להשקיע בפיתוח בתים שיקומיים נוספים ולבדוק אם לסווגם באופן מדורג על פי חומרת מצבן של החולות. בעיות תמחור ועלויות בתחום הפרעות האכילה ותוצאותיהן : כיום אין הבדל בין תמחור השירותים הרפואיים בתחום הפרעות אכילה לבין אשפוז פסיכיאטרי כללי, למרות השוני הניכר בין המשאבים הנדרשים לטיפול. על משרד הבריאות לקבוע סטנדרט לאשפוז במחלקה ייעודית להפרעות אכילה, לתמחרו בהתאם, ולשקול הפרדת תמחור אשפוז ייעודי בהפרעות אכילה מתמחור אשפוז פסיכיאטרי כללי; לבחון עלות מ ינוי מרפאתי ייעודי להפרעות אכילה ולתמחרו בנפ רד מתמחור מינוי פסיכיאטרי כללי, לרבות קביעת תקינת כוח אדם מתאימה; לבחון אם תמחור אשפוז יום וטיפול יום פסיכיאטרי כללי מספק, או שיש צורך בתמחור נפרד, שעשוי לבטל את השיקול הכלכלי המונע בתי חולים מלהפעילו; וכן לחשב מחדש את עלות ניהול הבתים השיקומיים לחולות הבוגרות המשתקמות. .אבחון ותיעוד ח לקי של אוכלוסיית החולות בהפרעות אכילה : קיים תת -אבחון של החולות בהפרעות אכילה. עם כניסת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, על הקופות להסדיר העברת מידע רפואי על החולות בין מסגרות ממשלתיות ובין ספקי שירות אחרים , שמהם ירכשו הקופות שירותים. על משרד הבריאות לבחון העברת מידע ממדידות הגדילה בבתי הספר במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד לקופות, בכפוף למגבלות הסודיות הרפואית והגנת הפרטיות ; על משרד החינוך להנחות את צוותי המורים במוסדות החינוך באשר לאיתור תלמידות חולות. לדעת משרד מבקר המדינה, גם אם יש חיילות חולות בהפרעות אכילה המקבלות ייעוץ תזונתי בקופה, הייעוץ אינו חלק מטיפול ייעודי רב - מקצועי, אלא ניתן בנפרד מהטיפול הפסיכולוגי או הפסיכיאטרי, שמעניקים הקב"נים בצה"ל, וכך נוצר פיצול בטיפול שניתן לחיילות החולות. בשל חוסר שיתוף הפעולה האופייני של החולות בהפרעה היעדר תיאום רציף בין המטפלים במסגרת צה"ל, בעיקר כשהטיפול מפוצל בין קב"נים בצה"ל לבין טיפול רפואי ותזונתי הניתן לחלק מהחיילות ישירות על ידי הקופות, מאפשר לחיילות לתמרן בין המטפלים תוך כדי הסתרת מידע על מצבן ועל התקדמות הטיפול (ראו לעיל בפרק בנושא היעדר הנחיית המשרד בקשר לחובת הטיפול הרב -מקצועי). ואולם, על אף הנאמר לעיל, הביקורת העלתה את הממצאים האלה: (1 ) מלש"בית שנמנעת מלהמציא לצה"ל את שאלון הבריאות החתום בידי רופא קופת החולים כנדרש - מתגייסת גם בהיעדרו; (2 ) רק 30%-40% מהמלש"ביות אכן ממציאות שאלון חתום בידי רופא המשפחה, וצה"ל אינו עושה מאמצים להגדיל שיעורים אלו ולקבל את הצהרות הבריאות; (3 ) בשאלון למלש"בית אין שום שאלה על הפרעות אכילה או על הפרעות נפשיות, ולכן ממילא היא אינה נדרשת לנושא; (4 ) גם בשאלון לרופא מוצגת שאלה בדבר הפרעות נפשיות וטיפולים פסיכולוגיים בעברה, ואולם הרופא אינו נדרש לענות באופן פרטני בנושא הפרעות האכילה. נמצא כי אין די תזונאים בצבא שניתן להפנותם לניהול קבוצות, שבהן משתתפות חיילות חולות בבולימיה. צה"ל טרם הגדיר כמה תזונאים דרושים לו. על צה"ל לבחון את הצורך בהעסקת תזונאים נוספים כדי לאפשר מתן שירות לכלל החולות. לדעת משרד מבקר המדינה, על צה"ל לאתר את הגורם החיצוני שיטפל בחולות בהפרעות אכילה טיפול ייעודי רב -מקצועי תחת קורת גג אחת, תוך כדי שיתוף פעולה הדוק ורציף בין הגורמים המטפלים, כפי שנהוג ביחידות הייעודיות האזרחיות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד החינוך ישקול באמצעות מומחים לקבוע הנחיות מחייבות לביצוע בדיקות רפואיות תקופתיות לשם מעקב על בריאות התלמידות במגמות המחול, לרבות על משקלן ועל מצב בריאותן מן הבחינות האורתופדית וההורמונלית. כך יהיה אפשר לאתר מוקדם תלמידות הסובלות מהפרעות אכילה, ולמנוע את התפתחות המחלה ואת נזקיה. הנחיות אלו יכולות לשמש גם גופים במסגרת החינוך הבלתי פורמלי למחול, כגון בתי ספר למחול בהפעלת רשויות מקומיות, בתי ספר פרטיים או להקות מחול.
. עם זאת ממסקנות ועדת הררי משנת 2000 וממסקנות ראשוניות של ועדת דקל משנת 2009 עולה כי לא יושמו חלק גדול מהמלצות ועדת שפר. על אף תשובת משרד הספורט באשר לצעדים שננקטו, עולה חשש כבד כי נמשכות התופעות של הטפה לרזון בידי מאמנות בענף ההתעמלות האמנותית והתערבות בלתי מקצועית בתזונתן של מתעמלות.