צבא ההגנה לישראל . הפקת לקחים בצה״ל ויישומם משרד מבקר המדינה מציין, כי החיסיון המוטל על תחקיר של אירועים שהתרחשו במהלך אימון או פעילות מבצעית או בקשר אליהם נועד לאפשר אמירת אמת ופתיחות ללא חשש מהפללה עצמית. בנוסף לכך, החיסיון חיוני על מנת לאפשר אמון של מפקדי צה"ל וחייליו בתהליך התחקיר, להבטיח תחקיר אמין ולאפשר את הלמידה ואת תהליך הפקת הלקחים. במצב זה, פרסום בתקשורת של ממצאים מתחקירים פוגע בחיסיון המוטל עליהם, ואף פוגע בתהליך עריכת התחקיר ובתהליך הפקת הלקחים. לפיכך, על חטיבת תוה"ד, בתוקף אחריות המטה שלה לנושא הפקת לקחים בצה"ל, לפעול מול המפקדות השונות כדי שאלה יטמיעו את הצורך באכיפת כללי החיסיון המוטל על התחקיר בקרב המפקדים העורכים את התחקיר. משרד מבקר המדינה מדגיש, כי עריכת התחקיר, הפצתו ויישום הלקחים ממנו בצה"ל, מצד אחד, ושמירה על חיסיון התחקיר ועל היבטים הקשורים בצנעת הפרט מצד שני, מחייבים את זרוע היבשה ואת מפצ"ר למצוא איזון ראוי. ראוי אפוא לסיים בהקדם את הסדרת הנושא, ולקבוע את הכללים הנוגעים בדבר, ובמיוחד משום שכבר עברה כשנה מאז שהנחה מפקד זרוע היבשה לגבש נוהל בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשיבות רבה לריכוז התחקירים, לתיעודם ולהנגשתם, שכן הם שלב בסיסי וחיוני בעמ"ט לריכוז הלקחים, להפצתם ולבקרה אחר מימושם בצה"ל. לפיכך, על חטיבת תוה"ד להסדיר נושא זה הנמצא בתחומי אחריותה. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החיסיון המוטל על תחקירים המתקיימים על אירועים שהתרחשו ב"פעילות מבצעית", יש חשיבות בהגדרת מונח זה בפקודות הצבא הנוגעות לנושא החיסיון, ועל חטיבת תוה"ד להגדירו. כמו כן עליה להבהיר את המונח "תחקיר מבצעי". כל זאת, לצורך הבהרת המקרים שבהם יחול חיסיון על תחקירים. לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשיבות רבה בקיום תהליכי הפקת לקחים ברמה המטכ"לית של ניתוח מגמות בתחום הבטיחות, של איתור גורמי שורש לאירועי בטיחות, של למידה והפקת לקחים הרלוונטיים לכלל צה"ל, ושל בקרה אחר מימושם. על אמ"ץ לממש את אחריות המטה שלו שנקבעה בהפ"ע אמ"ץ בנוגע לגיבוש תפיסת הבטיחות בצה"ל והנחיה על מימושה, ואת אחריות המטה שלו להתוות את המדיניות הצה"לית בנושא הבטיחות והגהות בצה"ל, שנקבעה בהפ"ע הבטיחות, ולהוביל עמ"ט מטכ"לית בתחומים אלה, לרבות תהליכי הלמידה והפקת הלקחים שניתן להפיק ממנה. למרות חשיבות מערכת "הגלילית" ולמרות העלייה בהיקף הדיווחים למערכת על ידי היחידות השונות, עלו בביקורת מספר ליקויים ומגבלות הנוגעים לשימוש בה. להלן דוגמאות: לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים מהימנים ודיווחים מלאים במערכת "הגלילית" חיוניים כדי לסייע בגיבוש תמונת מצב בתחום הבטיחות, ובמטרה להפיק מהם לקחים וכ יווני פעולה להמשך. המידע חיוני הן לגורמי המטה העוסקים בתחום הבטיחות, ובכלל זה לגורמים ברמה המטכ"לית, והן למפקדים ולבעלי תפקידים בתחום הבטיחות ביחידות השונות. לכן יש מקום להטמיע בכלל צה"ל כללים ועקרונות להזנת אירועי בטיחות למערכת "הגלילית" ולבקרה על הדיווחי ם, שיבטיחו מסד נתונים ובסיס ידע אמין וזמין. .צה"ל רואה בתחקיר כלי מרכזי - מנהיגותי ומקצועי - של המפקד ללמידה ולהשתפרות ביחידתו וביחידות כפופות לו, והוא חיוני לשם קבלת המידע הדרוש כדי להפיק לקחים וליישמם. תכלית התחקיר ויישום הלקחים היא לשפר את תחומי הפעילות השונים בצבא ולמנוע הישנות של אירועים בלתי רצויים. חרף החשיבות שצה"ל מייחס לתהליך הפקת הלקחים וליישומם, ולמרות הפעילות הרבה שהוא נוקט בנושא, ממצאי הביקורת מצביעים על ליקויים בעריכת התחקירים בצה"ל, המשמשים בסיס להפקת לקחים, וכן על כך שקיימת תופעה נרחבת וחמורה של אירועים החוזרים על עצמם בתחומי פעילות מרכזיים שנבדקו, למרות לקחים שהופקו בעבר מאירועים דומים. יוצא אפוא, שעדיין קיימת תמונת מצב מדאיגה בנוגע למצב עריכת התחקירים בצה"ל ובנוגע ליישומם של הלקחים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות המרכזית שיש בצה"ל לתחקיר ככלי להפקת לקחים, והחשיבות המרכזית ביישומם כדי למנוע הישנות אירועים בלתי רצויים בעתיד, על צה"ל לפעול לתיקון הל יקויים שעלו בביקורת זאת בנוגע לעריכת התחקיר ובנוגע ליישום הלקחים בקרב המפקדים בצה"ל, שעליהם הוטלה האחריות לקיים את התחקירים וליישם את לקחיהם. צה"ל כארגון לומד נוקט פעילות נרחבת ללימוד מניסיון העבר, לתחקור אירועים ולהפיק לקחים, והוא גם נוקט ככלל פעילות נרחבת על מנת ליישם את הלקחים שנלמדו לשם שיפור ומניעת אירועים דומים בעתיד. עם זאת, בביקורת עלה, כי חרף פעילות צה"ל בנושא, בתחומי פעילות מרכזיים שנב דקו - תחום הבטיחות, תחום הבט"ש ואירועי חטיפת חיילים - קיימת תופעה נרחבת וחמורה של אירועים החוזרים על עצמם עקב אי-יישום לקחים שהופקו בעבר מאירועים דומים. לדעת משרד מבקר המדינה, הישנות המקרים והיקפם הרחב מצביעים על ליקויים בפיקוח ובבקרה על יישום לקחים. על סג ן הרמטכ"ל, באמצעות חטיבת תוה"ד, לבחון באופן רחב ומערכתי את תופעת האירועים החוזרים האלה, לאתר את הגורמים העומדים בבסיס תופעה זאת, ולהנחות את הגורמים השונים בצה"ל כיצד למגר אותה. צוות בדיקה של מבק"א יבשה בדק את יישום הלקחים מהאירוע האמור במסגרת שלושה תרגילים חטיבתיים של יחידות בסדיר ובמילואים. מהבדיקה של מבק"א יבשה עולה, כי חלק מהמפקדים ומנהגי הנ גמ"שים לא הטמיעו את הלקחים מאירוע התהפכות הנגמ"ש, כלהלן: מהאמור עולה, כי אף שתחומי הבטיחות בעבודה והגהות מתייחסים לתחומ י פעילות רבים, העיסוק בצה"ל בתחום הבטיחות בנושאים אלה, ובכלל זה גם בהיבטים המתייחסים לתהליכי הפקת לקחים וליישומם, מתמקד בעיקרו בתחומי האחזקה בלבד, ובמיוחד בהיבטים הנוגעים לתחום החימוש. לדעת משרד מבקר המדינה, בכך נפגם במידה רבה תהליך הפקת הלקחים בתחום הבטיחות בעבודה, נוצר קושי ממשי לגבש ראייה כוללת בנושא ולהפיק לקחים מערכתיים הרלוונטיים לכלל הצבא ולכלל תחומי הפעילות. על חטיבת תוה"ד, הנושאת באחריות המטה בצה"ל לנושא הפקת לקחים, ועל אט"ל, הנושא באחריות המטה לנושא בטיחות בעבודה בצה"ל, לפעול אפוא להסדרת נושא זה כדי להבטיח שתתקיים למידה כוללת ברמות השונות בתחום זה, שיש בה כדי לאתר גורמי שורש העומדים ברקע לאירועי הבטיחות בעבודה; וכי הלקחים בנושא מוטמעים בקרב היחידות השונות וכלל בעלי התפקידים הרלוונטיים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות הרבה של תחום הבטיחות באש, על מדור בטיחות באש במקל"ר לממש את אחריותו לעמ"ט לריכוז הלקחים בתחום הבטיחות באש, להפצתם ולבקרה אחר מימושם, במלואה. בנובמבר 2013 נפצעו שני קצינים, מפקד פלוגה (להלן - מ"פ) ומפקד מחלקה (להלן - מ"מ) מחטיבת הצנחנים, כתוצאה מפיצוץ לבנת חבלה במהלך פעילות מבצעית בגזרת הר דב. ממסמך של מבק"א יבשה מפברואר 2014 וממסמך נוסף שלה (ללא תאריך), הכולל את תקציר התחקיר ביחס לאירוע, עולה, כי הגורם הישיר לאירוע הינו כשירות נמוכה של הכוח בהפעלת אמצעי החבלה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי תמונת מצב זאת יחד עם הטענות הקשות שהעלה מבקר צה"ל לרמטכ"ל בפברואר 2014 - מעוררות דאגה. נוכחהחשיבות המרכזית שיש בצה"ל לתחקיר ככלי להפקת לקחים, יש חשיבות רבה גם בהטמעת הכללים המעוגנים בהוראה החדשה בנושא התחקיר ויישום הלקחים בנוגע לעריכת התחקיר בקרב המפקדים בצה"ל, שעליהם הוטלה האחריות לקיים תחקירים. כאמור, לפי ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, קיום התחקיר לפי הכללים המעוגנים בהוראה זאת הוא באחריות המפקדים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הליקויים שפורטו לעיל ביחס לעריכת תחקירים, אין להסתפק בצעדים שעליהם הצביע צה"ל בהתייחסותו, וראוי שחטיבת תוה"ד, הנושאת באחריות המטה הכללי בצה"ל לנושא הפקת לקחים, תקבע את הכללים ואת שיטת הבקרה על מימוש הכללים לעריכת תחקירים בקרב המפקדים בצה"ל, ותשלב אותה בהוראה החדשה בנושא התחקיר ויישום הלקחים שהוציאה.
בביקורת עלה, כי בתחומי הפעילות השונ ים שנבדקו מתקיימים מפעם לפעם אירועים החוזרים על עצמם עקב אי -יישום לקחים שנלמדו כבר בעבר. במסגרת זאת התברר, כי חוזרים על עצמם גם אירועים שהייתה להם תהודה רבה בצה"ל ובציבור, והופקו בעקבותיהם לקחים, ובכלל זה אירועים מרכזיים 12 בתחום הבטיחות; אירועים בתחום פעילו ת בט"ש, שהתחקירים ביחס אליהם הוגדרו בצה"ל "תחקירי דגל", דהיינו תחקירים, שלפי ההוראה של חטיבת תוה"ד בנושא התחקיר ויישום הלקחים, עשויה להיות להם "השפעה רחבה בצה"ל או ככאלה העולה מהם תופעה המחייבת לימוד מערכתי" 13 . יצוין, כי חלק מהדוגמאות המוצגות להלן הן אירועי ם שחזרו על עצמם חרף העובדה שהתקיימה בצה"ל עמ"ט נרחבת ליישום הלקח ולתיקון המצב הקיים. להלן דוגמאות - ובכלל זה מתוך סיכומים של גופים מקצועיים, מסיכומי תחקירים וממחקרים שנעשו בצה"ל - המתייחסות לנושא האירועים החוזרים.