משרד הבריאות . חלוקת המקורות הכספיים בין קופות החולים – מעקב מורחב רשימת המחלות הקשות היא בתוקף ממועד החלת חוק ביטוח בריאות ב- 1995 (ארבע מחלות) ומ - 1998 (מחלה נוספת), והיא לא השתנתה עד ינואר 2012 . כיוון שחלפו שנים רבות מאז הותקנה רשימת המחלות הקשות, ונוכח העמדות הרבות שהוצגו לוועדת הקפיטציה השלישית ולמשרד מבקר המדינה, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו דיון ממצה ומעמיק בעניין הרשימה האמורה אשר יכלול בחינת שלל אפשרויות, כגון הוספת כל המחלות שעלות הטיפול בהן יקרה (מסכום שייקבע), הוספת מחלות יקרות מאוד שמספר החולים בהן מזערי; ביטול חלק מהמחלות והוספת אחרות במקומן; ביטול כל חמש המחלות הקשות; הכנסת סכומי התגמול של המחלות הקשות לנוסחת הקפיטציה תוך מתן משקולות מיוחדים למצבי בריאות. הצוות התבקש להגיש את עבודתו עד 15.2.09 , אך הגיש את סיכומיו באיחור של 16 חודשים- ביוני 2010 . ואולם בתיקי הוועדה נמצא מסמך שהציג לצוות איש אקדמיה אחד בלבד - פרופ' עמיר שמואלי. .אולם נמצאו שני פרוטוקולים בלבד של דיוני הוועדה משנת 2008 - מיולי ( 2.7.08 ( ) ומאוקטובר 7.10.08 ), וכן פרוטוקול של שימוע שנעשה בסוף נובמבר 2008 לנציגי הקופות, האגודה לזכויות האזרח, האגודה לזכויות החולה והאיגוד ל- Cystic -Fibrosis . משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות היה להיערך כדי שיהיו בפניו נתונים מעודכנים. יצוין שבביקורת הקודמת שהתפרסמה בשנת 2008 מסרה הכללית (בינואר 2008) למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי לדעתה הבעיה אז הייתה שמשרדי הממשלה כלל לא אוספים את הנתונים, ולכן, לקראת העדכון העתידי שתוכנן להיעשות ב - 2009 , לא יהיה בסיס לשינויים חדשים - משום שלא יהיו נתונים 45 . מאוחדת ציינה בתשובתה מנובמבר 2011 כי העירה על טעויות מתודולו גיות בתחשיב שעליו התבססה שיטת ההקצאה החדשה וכי איסוף הנתונים היה סלקטיבי והביא לתוצאות שגויות בחישוב ההקצאה החדשה. עד דצמבר 2011 טרם סיים הצוות את עבודתו ומחודש מרץ 2009 הוא לא נפגש. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מסרה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 .כי לא ניתן לכך תקצוב מתאים יוצא שבידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה אין נתונים מעודכנים על הוצאות הקופות. ועדת הקפיטציה השלישית הסתמכה על נתוני הקופות רק באחד מתוך חמשת "ראשי ההוצאה" כאמור לעיל - תרופות46. כאמור, גם בביקורות קודמות שפרסם מבקר המדינה בשנת 2006 ובשנת 200847 עלתה הבעיה של איסוף הנתונים. עולה שבעיית איסוף נתונים עדיין נמשכת. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי שנוסחת הקפיטציה תשמש מנוף ראוי לשינוי אפשרי, מן הראוי היה שבסיס הנתונים שעליו מסתמכים בקביעוֹת כה משמעותיות יהיה מקיף ומעודכן, ועל משרד הבריאות לפעול כדי לבנות בסיס נתונים כזה. בהיעדר נתונים עדכניים אחרים, ניתן להיעזר - בזהירות הנדרשת - גם בנתונים של הקופות, לרבות הפעלת כלי בקרה48 . ניתן גם להשתמש בנתוני ההוצאה על מבוטחי הקופות מתוך מדגם ארצי של מבוטחים. יש לציין כי הפרמטר של ריחוק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה קבוע בחוק שכאמור נכנס לתוקף ב- 1995 ולדעת אנשי מקצוע אי-יישומו הפחית מיכולת מנגנון ההקצאה להתגבר על פערים שונים ופגם בתפקיד המרכזי של המנגנון51 . יוצא שרק לאחרונה, בשנת 2010 , כלומר15 שנה לאחר כניסתו של החוק לתוקף, התווסף לנוסחה הפרמטר של ריחוק מקום מגורי המבוטח ממרכזי אוכלוסייה. בפועל, כאמור, נוסחת הקפיטציה בישראל ב - 2011 אינה מבוססת על מצבי בריאות - דבר שכבר מקובל במדינות מערביות ששיטת הקצאת הכספים בהן למבטחים הרפואיים דומה לזו שבישראל 41. בנוסחת הקפיטציה חלו שינויים וכיום היא קובעת את חלוקת כספי הקפיטציה לפי גיל, מגדר וריחוק ממרכזי אוכלוסייה. יחד עם זאת, השינויים שנעשו עד כה הם תוספתיים ומינוריים ועדיין קיימים בה חסרונות לא מעטים. לנוכח המצב בשטח (מבחן התוצאה), אשר ממנו עולה כי קיימת תחרות בין הקופות רק על מבוטחים צעירים ובריאים53 ולא על מבוטחים חולים או קשישים, נראה שהנוסחה טרם עונה על הצרכים במלואם. המדד של מצב רפואי שעליו כבר העירה ועדת הקפיטציה השנייה בשנת 2005 ושנכלל בתחשיביהן של מדינות רבות בעולם, עדיין לא נכלל בנוסחת הקפיטציה ויש מקום לשקול הכללתו בהקדם. סביר שתגמול הקופות עבור מצב בריאות המטופלים יגרום לתחרות גם על חולים או קשישים - שינוי משמעותי שיש לו גם השפעות על תדמית מערכת הבריאות. הדבר אף יביא אולי לשיפור במצבם הבריאותי של הקשישים. יש לציין כי הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, בראשות חבר הכנסת לשעבר, מר עדי אמוראי, המליצה כבר בשנת 2002 לקיים בחינה מידית של רשימת המחלות הקשות58 .
2. פגיעה באיכות הטיפול שמקבל חולה במחלה יקרה : קופה שלא מתוגמלת על הוצאות כספיות גדולות שהיו לה עקב טיפולה