משרד הבריאות . היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש גם בהתחשב בעמדתם המקצועית והעניינית של קופות החולים ושל משרד האוצר, ראוי להביא בחשבון את צורכי הציבור הנזקק לשירותי בריאות הנפש ואת החשיבות בזמן המתנה סביר לקבלת השירות, ולאזן ביניהם לבין שאר תחומי הבריאות. אף שיש תחומים חשובים ואף חורצי גורלות, שלא נקבעו עבורם זמני המתנה, ועל כן לכאורה, עלולים להיפגע בשל הצורך בעמידה בסטנדרטים שייקבעו עבור בריאות הנפש, אין לפסול את כוונת המשרד לקבוע סטנדרטים כאלו. הגדרת סטנדרטים למערך בריאות הנפש יכולה לשמש מצפן שאליו על מערכת הבריאות לכוון. זמני ההמתנה הארוכים מלמדים כי קשה להסתמך על מנגנוני הוויסות הפנימיים של הקופות להקצאת המשאבים לתחום בריאות הנפש. על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים להגדיר את זמני ההמתנה שעל מערך שירותי בריאות הנפש לעמוד בהם ואת הדרכים לעמוד ביעדים הללו. לצורך כך ראוי שייקבעו יעדים הדרגתיים רב-שנתיים. כמו כן, על המשרד לבחון פרסום נתונים השוואתיים על אודות זמני ההמתנה בין הקופות כאמצעי לשיפור השירות. מדובר בפעולה שמערכת הבריאות כבר מורגלת בה ולמדה את יתרונותיה, דוגמת הסטנדרטים . הדבר חיוני בעיקר בתחום 33 ברפואת שיניים 2010 שקבע המשרד בשנת בריאות הנפש מאחר שישנם מטופלים המתקשים לעיתים לעמוד על זכויותיהם החוקיות בשל מצבם הנפשי. אף שפרסום המידע באינטרנט הוא צעד חיובי שעשוי להביא לשקיפות כלפי הציבור ולשפר את השירות לאזרח, יש מרפאות שאינן מפרסמות את המידע על אודות זמן ההמתנה המוערך. יתרה מכך, הרשימה באתר . 2018 משרד הבריאות לא עודכנה מאז פרסומה, והיא נכונה לתחילת שנת משרד מבקר המדינה מעיר לקופות החולים ולמשרד הבריאות כי במתכונת המופעלת כיום, הציבור אינו יכול לקבל מידע מרוכז, ממוקד ומלא בדבר זמינות התורים לטיפול המתאים ביותר, בכלל המסגרות לרבות אצל ספקי השירות. לפיכך נדרשים המטופלים לפנות בעת ובעונה אחת לכמה נותני שירותים כדי לאתר את המענה ההולם ביותר לצרכיהם. קושי זה מתחדד לנוכח העובדה שמדובר בתחום רגיש ובמטופלים הנתונים לא פעם במצוקה. על קופות החולים לשקול להסדיר מנגנון שיאפשר להציג לציבור מידע מעודכן בדבר זמני ההמתנה בתחום בריאות הנפש במכלול מסגרות השירות, תוך כדי הסדרת ממשק ביניהן לבין ספקי השירות ולפרסמם באתריהן. ראוי גם שישקלו פעולה משותפת עם משרד הבריאות כדי שהמידע יפורסם באופן כלל-ארצי, כפי שכבר נעשה לגבי פרסום זמני ההמתנה באמצעות המערכת למדידת תורי המתנה לרופאים יועצים .34בכמה תחומים בביקורת עלה שבפריסת שירותי בריאות הנפש של קופות החולים, עדיין ניכר מחסור בחלק מהשירותים ביישובים מסוימים. כך למשל נמצא כי בירוחם, בנתיבות ובמצפה רמון הנמצאות כולן בפריפריה ומשויכות לאשכול , אין כלל שירותי פסיכותרפיה, והמטופלים נאלצים לנסוע, 3 חברתי-כלכלי בדרך כלל פעם בשבוע, לעיתים בליווי בני משפחה, עשרות קילומטרים לקבלת הטיפול. לעומת זאת, יש יישובים שבהם פועלות נקודות שירות רבות לכלל סוגי הטיפולים המאפשרות לקבל טיפול בקרבת מקום המגורים, דוגמת רוב היישובים בגוש דן. אף שתהליך העברת שירותי בריאות הנפש האמבולטוריים ממרפאות ממשלתיות למרפאות בקופות החולים תואם את מטרות הרפורמה לחיזוק השירותים בקהילה, הלכה למעשה נוצר מחסור בשירותים באזורים מסוימים. על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים להעריך מחדש את פריסת המרפאות הקיימת ולבחון אילו שירותים נדרשות הקופות לספק והיכן, בהתאם לגודל האוכלוסייה ואופייה בכל אזור, כך שיעמדו בדרישות חוק ביטוח בריאות ממלכתי לאספקת שירותים במרחק סביר, ובפרט באזורי הפריפריה. ראוי להביא בחשבון את היתרונות הקיימים בהימצאות המרפאות הממשלתיות סמוך לבתי החולים, ובכך שיש בהם התמחויות ייחודיות אשר יכולות לתת מענה למטופלים הסובלים מתחלואה נפשית קשה. נוכח המצוקות הייחודיות הנגרמות עקב המצב הביטחוני האזורי, ראוי שקופות החולים ימפו את המקומות שבהם זמני ההמתנה ארוכים, ובכלל זה ביישובי עוטף עזה, ויבחנו דרכים לקיצורם. עולה כי מרבית היישובים שבהם ניתן הטיפול לשיעור 4- ו3 מלוחות הקטן ביותר של חברי קופות החולים הם יישובים ערביים. נוכח הפערים הקיימים בשיעור המטופלים בבריאות הנפש ביישובים שבהם מתגוררת אוכלוסייה ערבית ואוכלוסייה חרדית, עולה חשש כי נגישותם וזמינותם של שירותים המותאמים למטופלים מבחינת התרבות ומבחינת השפה אינן מספקות. על קופות החולים, בשיתוף משרד הבריאות, למפות את היישובים שבהם קיים מחסור ולתכנן מענה שיספק מענה הולם לצורכי כל אוכלוסייה ואוכלוסייה, על פי מאפייניה. עולה כי בשל פרשנויות מנוגדות של הסכם הרפורמה בדבר האחריות לסובלים ממחלות נפש בשילוב התמכרויות, אלו נתקלים בקושי לקבל את שירותי בריאות הנפש, ובחלק מהמקרים הטיפול ניתן על ידי רופאים שאינם מתמחים בתחום. מומלץ כי משרד הבריאות וקופות החולים יפעלו לשם הסדרת הנושא ויאפשרו לאוכלוסייה זו לקבל טיפול ראוי ומתאים. ראוי שמשרד הבריאות וקופות החולים בשיתוף הר"י והאיגודים המקצועיים יכינו תוכנית הצופה את הפערים במספר הפסיכיאטרים בשנים הקרובות לרבות במגזר הערבי, וכי הם יסכמו על פעולות שיש לנקוט כדי לגשר על פני הפער הצפוי. כדי להתגבר על המחסור הקיים בפסיכיאטרים במגזר הערבי, ועד שיוכשר כוח האדם המתאים, ראוי כי יינתנו פתרונות ביניים לדוגמת שילוב של גורם מתווך (למשל אחות, עובד סוציאלי או איש מינהלה) מהמגזר שיסייע לפסיכיאטר להנגיש את הטיפול בהתאם לשפה ולתרבות. מבין שלוש האפשרויות להעסקת מטפל, החלופה הכדאית מן הבחינה הכלכלית לקופות החולים למתן הטיפול הפסיכותרפי, היא באמצעות ש"ח בלבד לקופה ואף ללא נשיאה 100 מטפלים עצמאיים בעלות של בעלות התקורות העקיפות. ואולם, במקרה זה המטופל הוא זה הנושא בנטל ההשתתפות העצמית ונדרש לשלם עבור טיפול, שהוא חלק מסל הבריאות שלו הוא זכאי ללא תשלום. עולה כי יותר מרבע מהמטופלים של מכבי 6- ו 5 ,4 מתרשימים ומאוחדת שקיבלו טיפול נפשי, קיבלו אותו ממטפלים עצמאיים. לרוב שיעור המטופלים הפונים למטפלים עצמאיים הוא גבוה יותר ביישובים המשתייכים לאשכול חברתי-כלכלי גבוה יותר. מסקנה זו משקפת את העובדה שפנייה למטפלים עצמאיים כרוכה בנטל כלכלי. עולה אפוא כי שירותי בריאות הנפש זמינים יהיו אפשריים יותר למי שיכול לשאת במימון השירות. אף שנקבע בהסכם הרפורמה שיעור השתתפות עצמית נורמטיבית , המנגנונים הכלכליים שקבע הסכם הרפורמה לא יצרו 1.5% בגובה תמריצים מספקים שיגרמו לכל קופות החולים לספק את הטיפולים בהיקף הנדרש ללא תשלום השתתפות עצמית. בפועל מטופלים רבים, ובייחוד מטופלים של מכבי ומאוחדת, מקבלים את השירות ממטפלים עצמאיים ונדרשים לשלם עבור כך השתתפות עצמית. ניתן להניח שזמני ההמתנה הארוכים לקבלת שירות בחינם במרפאות במרבית האזורים בארץ הם אחת הסיבות לכך. מדובר בהוצאה חודשית בסך ש"ח לחודש שעלולה להוות חסם מפני קבלת טיפול לאוכלוסייה 570-כ שאינה יכולה להרשות זאת לעצמה. הדבר עלול לפגוע בעקרון השוויון שעליו מושתת חוק ביטוח בריאות. המחסור בכוח אדם ייעודי לטיפולי פסיכותרפיה בשירות הציבורי (לטיפולים ללא דמי השתתפות עצמית) הנובע, בין היתר, מכך שקופות החולים לא העסיקו מספיק פסיכותרפיסטים, גורם לתורי המתנה יום בממוצע 150-ארוכים, העומדים על פי פרסומי משרד הבריאות על כ לאחר ההמתנה לאבחון המבוצע לעיתים על ידי פסיכולוג 2018 לשנת קליני (כאמור לעיל בפרק בנושא "זמני המתנה לקבלת טיפול במערך בריאות הנפש"). יש לראות בחיוב צעדים אלה, ועל משרד הבריאות לעקוב אחר תוצאותיהם ולבחון אם הם הביאו לגידול בכוח האדם הנדרש לאספקת השירותים בתחום במגזר הערבי. על משרד הבריאות לפעול על פי מדריך התכנון הממשלתי ולהגדיר תוכנית עבודה שנתית, שבמסגרתה יקבע יעדים ליישום הרפורמה ומדדים להערכת השגת היעדים. עליו להנחות את קופות החולים לפעול להשגת היעדים שנקבעו בתוכנית ולעקוב אחר השגתם. על המשרד לשקול לבצע סקר לבחינת שביעות רצון המטופלים משירותי בריאות הנפש. הממצאים שלעיל מלמדים על כך שמשרד הבריאות צריך לבחון את הסיבה לחריגה בשיעור ההשתתפות העצמית בפועל משיעור ההשתתפות העצמית הנורמטיבית במכבי ובמאוחדת, ולשקול צעדים שיביאו את קופות החולים להפחית שיעור זה בהתאם ליעד שקבע ). בין היתר ראוי שהמשרד ישקול דרכים לעודד 1.5%( הסכם הרפורמה את הקופות כך שיוכלו לספק את שירותי בריאות הנפש ללא תשלום ולייצר מנגנונים שמטרתם למנוע חריגה כאמור. מהאמור לעיל עולה כי ניכר מחסור חמור בפסיכיאטרים בכלל ובמגזר הערבי בפרט. שיעור הפסיכיאטרים מהמגזר הערבי מכלל הפסיכיאטרים נמוך באופן חריג, מצב שכנראה משפיע גם על מספר המטופלים בקרב לא 2011 המגזר. על אף תוכניות המענקים שפעלו לסירוגין כבר משנת נפתר המחסור, והוא אינו צפוי להיפתר גם בשנים הקרובות. עולה מכך כי אף שנושא ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים הוסדר לכאורה בחוזרים שפרסם משרד הבריאות, ואף שקיים מנגנון טרם יושבו ערעורים של 2019 ליישוב ערעורים, בפועל נכון לספטמבר מיליון 280- מסך החשבונות, המסתכמים בכ 22%-הכללית בהיקף של כ ש"ח (אף על פי שחלק מן החוב בגינם שולם ללא שהוכרע הערעור בגינו). על משרד הבריאות להמשיך ולקדם את נושא הכשרת כוח האדם על כלל היבטיו ולהמשיך ולהפעיל הכשרות מקצועיות בתחומים השונים כפי שציין בתשובתו. כמו כן, עליו לפעול בהתאם להסכם בכל הנוגע לתקצוב תכניות ההכשרה שמגישות לו קופות החולים עם אישורן על-ידו. ראוי שבאתרי האינטרנט של קופות החולים תיעשה אבחנה ברורה בין המטפלים המעניקים שירות חינם ללא השתתפות עצמית לבין המטפלים העצמאיים, אשר פנייה אליהם כרוכה בדמי השתתפות עצמית. פערי העמדות בין משרד הבריאות לבין קופות החולים בדבר השירותים שיש לכלול בתחשיב השימושים של תקציב הרפורמה ואופן החישוב שלהם הבאים לידי ביטוי, בין היתר, בתגובות הקופות למול הנתונים לעיל, מחייבים את הצדדים לעמוד על מכלול 7- ו6 המוצגים בלוחות השיקולים הקובעים את אופן ביצוע התחשיב ולגבש בהתאם מתווה מוסכם לחישוב. כך יוכל המשרד לקיים את תפקידו כגורם בקרה ולוודא כי אכן התקציב שהועבר לקופות לטובת הרפורמה מנוצל במלואו לייעודו המוגדר ומאפשר עמידה ביעדי הרפורמה. המחסור בכוח האדם הפסיכותרפי בשירות הציבורי (לטיפולים ללא דמי השתתפות עצמית) הנובע, בין היתר, מכך שקופות החולים לא העסיקו מספיק פסיכותרפיסטים, גורם לתורי המתנה ארוכים. נדרש שמשרד הבריאות יקבע יעדים להעסקת כוח אדם בתחום הפסיכותרפיה ושיבחן אם קופות החולים עושות די בכל הנוגע לניצול התקציב להעסקת כוח אדם לייעודו. נמצא כי ניכר מחסור חמור במיוחד בכוח אדם פסיכותרפי במגזר הערבי, במגזר החרדי ובעדה האתיופית, וכי הפעולות שנעשות טרם צלחו. פסיכולוגים בדואים בלבד; 2 למשל: בקרב האוכלוסייה הבדואית יש 20- מטפלים רק כ 380-במסגרת המטפלים העצמאיים בכללית מתוך כ ,משרדי הבריאות והאוצר פעלו כדי להגדיל את כוח האדם בתחום זה אולם פעולות אלה עדיין אינן מספיקות ויש להמשיך לפעול לצמצום הפערים הקיימים. אומנם טוב שמשרד הבריאות עשה מאמץ ליישב מחלוקות בעניין מקרים פרטניים באמצעות בוררות, אך בשים לב לכך שהסוגיה של חולים ממושכים חורגת מהתחשבנות כספית גרידא ונוגעת לשאלת טובת המטופלים ולכלל קופות החולים, עליו לשקול אם אין מדובר בסוגיה עקרונית הדורשת את מעורבותו באסדרתה בהתאם לקביעת בג"ץ. נוכח התמשכות הליכי הבוררות רצוי שיכריע בכך בהקדם. על פי עקרונות הרפורמה, מוטלת על קופות החולים האחריות לספק גם טיפולים במסגרת ביקורי בית. היות שהיקף ביקורי הבית הצטמצם בהרבה והיות שלא הוסדר מערך למתן השירות על ידי הקופות, נדרש שהוועדה לבחינת הרפורמה במשרד הבריאות תשלים את טיפולה בנושא ותגבש בשיתוף הקופות הסדר מתאים, שיאפשר את מתן שירות בהיקף ראוי. ואולם, עקב מחלוקת בין משרד הבריאות למשרד האוצר, בין היתר על אופן תגמול הפסיכיאטרים המחוזיים וסגניהם עבור תוספת הכוננויות שתידרש מהם לטענתם, לא אושר הפרויקט. על משרד הבריאות ועל קופות החולים להמשיך ולקדם פעולות הסברה באופן שוטף שיביאו לידיעת הציבור את זכויותיו בתחום שירותי בריאות הנפש. ראוי שמעת לעת הם יבחנו את התועלת העולה מפעולות ההסברה. עליהם גם לחדד לפני רופאי המשפחה, רשויות הרווחה והשירות הפסיכולוגי החינוכי שבמשרד החינוך את הצורך להביא לידיעת המטופלים מידע על אודות השירות. נכון למועד סיום הביקורת שום מודל להתערבות מיידית במצבי חירום לא קוּדם ובכלל זה טרם הוסדר נושא התגמול במודל ההפעלה של מד"א נפשי. ככל שהמודל של מד"א נפשי יאומץ, מומלץ כי כלל המעורבים - משרד הבריאות, משרד האוצר והר"י, ישלימו את המשא ומתן בנושא על מנת להפעיל את המודל. אף על פי שבהתאם להסכם הרפורמה, על קופות החולים לספק שירותי בריאות נפש גם במקרי משבר, הן לא פיתחו מענה למצבי חירום דחופים. הדבר עלול לפגוע במצב המטופלים עד כדי צורך באשפוז ולעיתים מדובר אף בסיכון חיים של ממש. על קופות החולים למלא את חובתן בהתאם להסכם הרפורמה ולהסדיר את השירותים המיועדים להתערבות במצבי משבר. על משרד הבריאות להנחות את הקופות בנושא ולבצע מעקב אחר יישום הנחיותיו. כיוון שבתים מאזנים מעניקים מענה אנושי מכבד למטופלים, המסייע בייצובם הנפשי ומונע אשפוזים חוזרים שלהם, ראוי כי משרד הבריאות ישלים את בחינת השירות. אם בתום הבדיקה אכן יימצא כמענה איכותי ומתאים, כפי שציינו זאת גורמי המקצוע המומחים בתחום בארץ וכפי שעלה ממחקרים בעולם, ראוי שהמשרד יקבע את המקור לתקצובו, אם באמצעות הכנסתו לסל השירותים ואם בדרכים אחרות. עולה מכך כי פעולות ההסברה, שבוצעו עם כניסת הרפורמה לתוקף, לא הביאו לידיעת הציבור באופן מספק את האפשרות לקבלת טיפול נפשי בקופות החולים. היעדר מודעות מצד הציבור לשינויים שחלו לאחר כניסת הרפורמה לתוקף עלול לפגוע ביכולתו למצות את זכויותיו בתחום. עולה כי הציבור לא קיבל את מלוא השירותים שאותם 3- ו2 מתרשימים נדרשו קופות החולים לספק: בעוד מכבי, מאוחדת ולאומית סיפקו שירותי בריאות נפש ליותר מטופלים משנקבע בהסכם, הכללית סיפקה מהילדים קיבלו טיפול 1.6%- מהמבוגרים ו 3.1% פחות מהנקבע: רק ילדים. לגבי מספר המגעים שניתנו, עולה 2%- מבוגרים ו 4% במקום שכל הקופות סיפקו פחות מגעים מזה שעל בסיסו חושב התקציב: פער גדול נמצא בנוגע למבוגרים במכבי ובלאומית שסיפקו רק קצת יותר מגעים; פער גדול במיוחד נמצא אצל כל 9 מגעים בשנה במקום 6-מ מגעים 12 הקופות בנוגע לילדים: אף לא קופה אחת התקרבה למתן מגעים בשנה בלבד. 8-7-בשנה, והן הסתפקו ב אף שחלק מקופות החולים פרסמו הנחיות ונהלים בנושא, שבין היתר מגדירים את המצבים הדורשים ביקורי בית, נמצא כי ברוב המקרים אין . 50להן מערך ייעודי לאספקת השירות גדלה בכ- 2017 כמות המגעים הכוללת שנתנו קופות החולים בשנת מגעים לעומת 2,010,000 - (כ201676 בהשוואה לזו שניתנה בשנת 20% בהתאמה), עובדה המעידה על פיתוח התחום בשנים 1,676,000 -כ , עולה כי בהתבסס על דיווחי כללית, מכבי 7- ו6 אלו. עם זאת, מלוחות ולאומית למשרד הבריאות ובהתבסס על דוח פנימי של מאוחדת, כמות 750,000 - נמוכה עדיין בכ 2017 המגעים הכוללת שנתנו הקופות בשנת ממספר המגעים שתוקצבו אך לא ניתנו 27%-מזו שתוקצבה. מדובר בכ בפועל. בולטת במיוחד העובדה שכמות המגעים שנתנה הכללית נמוכה מגעים מזו שתוקצבה, מדובר בפער של 600,000-530,000 -בהרבה, בכ בקירוב. 40%
בשל העובדה שלמשרד הבריאות אין נתונים מלאים ומטויבים מכל קופות החולים ובשל המחלוקות בין המשרד לקופות בשאלת העמסת עלויות הרפואה הראשונית וגובה התקורות, המשרד לא יכול היה במהלך ארבע השנים שחלפו מתחילת הרפורמה, להסיק מסקנות בדבר מידת ניצול התקציב על ידי הקופות לטובת תחום בריאות הנפש בהתאם להסכם