משרד הבריאות . שיקום נכי נפש בקהילה - משרד הבריאות נמצא כי בשנת 2014 , פחות מ -1% ( מוועדות המעקב 165 )ועדות בלבד התנהלו בידי שלושה חברים כנדרש בחוק. רובן - 65% מן הוועדות (כ - 30,000 )- נוהלו בידי חבר אחד בלבד, ו- 34% מהן התנהלו בידי שני חברי ועדה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוועדות לא זו בלבד שפעלו בניגוד לחוק, אלא שבכך נפגעה, או נשללה כלל, אפשרות חבריהן להתייעץ זה עם זה וללבן את המקרים המופיעים לפניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת המכרז לשירותי דיור שפרסם המשרד מחדש, ולפני שת חליט על סגירת הוסטלים, היה על המחלקה לשיקום נכי נפש לערוך עבודת מטה שתמפה את צורכי הדיור של אוכלוסיית נכי הנפש, על מנת לספק להם מענה הולם. מן הראוי גם שת ציג את התכנית לפני הנהלת המשרד , לשם קבלת אישורה. נמצא כילמרות הזמן הרב שחלף מאז שזיהו משרדי הרווחה והבריאות את הצורך בהקמת מסגרות דיור לפגועי ראש אלימים, בשנת 2004, והגם שאותה אוכלוסייה עלולה ל סכן את עצמה ו את ה סובבים אותה, גם כעבור 11 שנים (במועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 ) איןאף לא מסגרת דיור ייעודית אחת המופעלת בידי משרד הבריאות או משרד הרווחה 61 . לפיכך לא ניתן מענה הולם לפגועי הראש האלימים, שפעמים רבות מגיעים לאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים , שאף הם אינם ערוכים למלא את צורכיהם. על משרדי הרווחה והבריאות לבחון דרך למתן מענה ייחודי ראוי לצורכיהם של פגועי הראש השונים, בהתאם להמלצות המקצועיות. בשל צורכיהם המיוחדים האמורים, מתבקשת הפרדתם של פגועי הראש האלימים מבעלי פגיעות אחרות, הפרדה שתשים קץ להיעדרן הממושך והבלתי תקין של מסג רות ייעודיות לכלל פגועי הראש. נמצא כי למשרד הבריאות אין תכנית מתאימה למאפיינים הייחודיים של נכי נפש קשים המאושפזים ללא הצדקה במחלקות אשפוז בבתי חולים פסיכיאטרים, ולאלה המתגוררים בהוסטלים או בבתיהם ועלולים לסכן את עצמם ואת סביבתם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולאגף ברה"נ כי עליהם לאמוד את מספר נכי הנפש הזקוקים למגורים טיפוליים ואת מאפייניהם, ולגבש תכנית סדורה שתיתן להם מענה מתאים. עליהם לוודא את מספר נכי הנפש השוהים במגורים טיפוליים בתחומיהם של בתי חולים פסיכיאטריים ומתאימים למסגרות ייעודיות בקהילה, וליזום הקמת מסגרות כאלה בק הילה, שתשתיתן תתאים לטיפול באוכלוסייה זו. עליהם להגדיר את הצרכים התקציביים של התכנית, לפעול להקצאת התקציבים על פי סדרי עדיפות שיקבעו, ולקבוע לוח זמנים ליישומה. מדובר בסוגיה מקצועית, אתית ומוסרית, המחייבת התייחסות ותקצוב מתאימים לטיפול באוכלוסייה חלשה זו. על המחלקה לשיקום נכי נפש ועל אגף ברה"נ, בשיתוף עם המועצה הארצית ומשרד הרווחה, להעריך את היקפה של כל אחת מהאוכלוסיות המורכבות, למפות את פיזורן הגיאוגרפי, לקבוע מדיניות לגבי סוגי המגורים המיועדים להן, ולגבש תכנית למילוי צרכים אלה. נמצא כי אחראית פניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש מטפלת גם בפניות ציבור בנושאים שהיא עצמה אחראית להם מתוקף היותה אחראית ל"תיאום טיפול" ול"ייעוץ הדרכה והנחיית משפחות", ובהיותה כפופה לממונת שיקום ארצית שהנושאים שבתחום אחריותה הם נשוא הפניות. משרד מבקר המדינה סבור כי העצמאות הנדרשת לטיפול בתלונות הציבור נפגעת מעירוב האחריות לתחומים הביצועיים והניהוליים בשירותי שיקום נכי הנפש עם האחריות לבירור תלונות בתחומים אלה, ונפגעות על כן גם זכויותיהם של נכי הנפש ושל משפחותיהם. הפגיעה מחמירה נוכח כ פיפותה של האחראית לפניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש לממונת שיקום ארצית - שרוב התלונות הן מתחום אחריותה. למרות סודיות המידע, אין מניעה לייחד גורם עצמאי ובלתי תלוי במשרד הבריאות, אשר יקבל את הסיווג המתאים לטיפול בתלונות בנושא שיקומם של נכי נפש, כגון אגף הש ירות במשרד, שאחד מתפקידו הוא טיפול בתלונות הציבור. עלה שמשרד הבריאות אינו נוהג להפחית את התשלומים ליזמים בגין ליקויים ואי- עמידה בתנאי הסכמים, וכך אינו מממש את כלי האכיפה העיקרי העומד לרשותו להבטחת עמידתם של היזמים בהסכמים ולהבטחת איכותם של השירותים. בכך הופך כלי ההרתעה הזה, שנקבע בהסכמי ההתקשרות, לאות מתה שאין מאחוריה דבר. על המחלקה לשיקום נכי נפש, בשיתוף חשב המשרד, לבחון דרכים יעילות להפחתת תשלומים ל ספקי שירות ש אינם עומדים בהתחייבויות יהם, ובין השאר לבחון אפשרות לעגן במכרזים החדשים שיפרסם את התשלום ליזמים על ידי "סלי איכות" - תמריצים או אמצעי הרתעה, לפי רמת האיכות ורמת השירות המסופקות בנושאים השונים (תשתיות, השכלת כוח אדם וכדומה) 116. על המחלקה לשיקום נכי נפש לבנות ולהטמיע כלי בקרה אחידים לכל סוגי הן של מסגרות השיקום, בכל המחוזות, על מנת שצוותי הבקרה י ערכו בקרה על פי אמות מידה משותפות וידווחו עליה בשפה אחידה משותפת. נמצא כי 15 שנה מתחילת פעילותם של שירותי השיקום לנכי נפש, יש דוחות תוצאה לכלי אחד בלבד (סוקרי איכות) מכלי המדידה שפיתח המשרד. שאר המדדים נמצאים בשלבים שונים של טרום-הפעלה, אין להם עדיין תוצאות והמשרד לא משלבם כדי לקבל מידע מקיף, מהימן ומדויק על איכותם ויעילותם של שירותי השיקום. במצב דברים זה המשרד מתקשה ליצור "סלי איכות" לתמרוץ (חיובי או שלילי) של היזמים, כדי שישפרו את איכותם של שירותי השיקום. נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש אינה מקפידה להגדיר בחוזים האחודים, לרבות בחוזי ההארכה, את מספר המשתקמים המאושרים לכל מסגרת שיקומית. למשל, בחוזה אחוד שחתם המשרד עם יזם להפעלת מפעלים מוגנים רבים, צוין כי מספר המשתקמים "לא מוגבל"99 ; בחוזים אחודים אחרים לא הוגדר מספר המשתקמים המאושר לשירות השיקומי; לא הוגדר סוג השירות השיקומי שעל היזם להפעיל - מפעל מוגן או מועדון תעסוקתי; ונמצאו חוזים אחודים שלא הוגדרו בהם סוגי הדיור המוגן המותר - דיור מוגן מתוגבר, דיור לוויין או דיור אחר100. חוזים שחסרים בהם פרטים מהותיים המגדירים את התחייבות הספק הם חוזים בלתי תקינים. היעדרם של פרטים אלה אינו מאפשר למשרד לוודא כי השירות שהוא אמור לקבל, ושהוא משלם עבורו, אכן מתקבל במלואו על פי הצרכים, פוגע בביצוע בקרה וניטור השירותים הנדרשים, ומהווה פתח לאי -בהירות ולמחלוקות בין הצדדים, שתוצאתם היא פגיעה בנכי הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפ ש על אופן ההתקשרות הלקוי שלה עם יזמים. עוד מעיר משרד מבקר המדינה, גם ליועץ המשפטי של המשרד ולהנהלת המשרד, כי אינם מוודאים שחוזי ההתקשרות של המשרד יכללו את כל הפרטים המהותיים להתקשרות, שיבטיחו למשרד את זכויותיו. על המחלקה לשיקום נכי נפש למפות את כל החוזים שהתקשרה בהם, ולקראת תום תקופת ההתקשרות עליה להיערך לפרסום מכרזים כנדרש בחוק. באשר לחוזים הקיימים - עליה להשלים את כל הפרטים המהותיים החסרים בהם, ולחייב את היזמים לעמוד בתנאים שנקבעו בהם. בביקורת נמצא שהמשרד לא קבע את תדירות הביקורים הרצויה בדיור מוגן, והפיקוח והבקרה על השירותים שנותנים היזמים במסגרת הדיור המוגן נעשים על פי זמינותם של עובדי הבקרה שבמחוז. במחוז תל אביב, למשל, שמופעלות בו 22 מסגרות של דיור מוגן ובהן 400 משתקמים, בשנת 2014 הוקדשו לבקרה שמונה ימים ובמסגרתם זכו לבקרה מסגרות מעטות בלבד. ואילו באחד המחוזות נמסר לנציגיו של משרד מבקר המדינה כי בקרה נערכת אחת לשלוש שנים בלבד. בביקורת הנוכחית נמצא כי ברוב המקרים, שניים מתוך שלושת חברי הוועדה הם אנשי מקצוע המועסקים בידי הגורם המפנה או בעלי זיקה אליו. בהרכב זה יש משום ניגוד עניינים מוסדי העלול להקשות על חברי הוועדה לפעול באופן אובייקטיבי, ויש חשש ממשי שהחלטותיהם יתקבלו ממניעים זרים. על משרד הבריאות ליישם בהקדם את החלטת המנכ"ל לשלב חברי ועדה חיצוניים בוועדות סל השיקום, על כל הכרוך בכך, לרבות המימון הנדרש, על מנת שלא לעכב את פעילות הוועדות ולא לפגוע בכך בנכי הנפש. הנחיית ממונת שיקום ארצית, לצמצם את מספר הוועדות בניגוד להנחיית המנכ"ל, אינה תקינה. עקב העיכוב בהתכנסויות ועדות הסל, שירותי שיקום ניתנים לעיתים על ידי היזמים ללא אישורן של ועדות סל שיקום. במקרים כאלה, ועדות השיקום נאלצות לאשר בדיעבד את השירותים שכבר ניתנו, ובכך נפגעים סדרי מינהל תקין. ואילו שירותים חדשים שיש לספק למשתקמים - עקב העיכוב בהתכנסות הוועדות ניתנים באיחור רב, הפוגע במשתקמים הזכאים להם. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת המשרד ולמחלקה לשיקום נכי נפש כי עליהם להידבר, על מנת למצוא פתרון לעומס שהוטל על הוועדות בעקבות הרפורמה. על הנהלת המשרד ועל המחלקה לשיקום נכי נפש לפעול למניעת עיכובים בהחלטות על סל השיקום המוענק לנכי נפש, שכן זו הכבדה מיותרת על איכות חייו של נכה הנפש, אשר ממילא שרוי במצוקה. לשם כך, על המחלקה לשיקום נכי נפש להתאים ככל האפשר את מספר הוועדות שהיא מפעילה למספר הפונים אליהן. אם מתעורר קושי בכך, עליה להביא את הבעיה לפני הנהלת המשרד, כדי שתחפש פתרון למצוקה זו. פיקוח המשרד על שמירת מידע בתחום בריאות הנפש שמועבר לספקים: המשרד לא בדק ואינו יודע את רמת האבטחה של המערכת המופעלת בידי החברה97. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות, שלא דרש מהחברה הפרטית שמערכות המידע שלה, המנהלות את המידע על המשתקמים, לרבות מידע אישי, רגיש ו"חסוי ביותר", ינוהלו על פי נוהל אבטחת מידע העומד בסטנדרטים הנדרשים. המשרד לא החיל הנחיה זו על התקשרויות עם ספקי שירות שהוא מתקשר עמם, ועל כן הם מחזיקים מידע רגיש בתחו ם בריאות נפש מבלי שחויבו לעמוד בתקן הבין-לאומי לאבטחת מידע, כנדרש בחוזר בנושא הגנה על מידע. בעניין החברה הפרטית המספקת שירותי תיאום טיפול עלה כי לצורך ניהול תיאום הטיפול פיתחה החברה מערכת מחשוב המשמשת אותה להעברת מידע פסיכיאטרי וסוציאלי על משתקמים למתאמי ה טיפול. עלה שהמשרד לא הגדיר לחברה הפרטית את דרישותיו לאבטחת המידע, לא במכרז ולא בחוזה ההתקשרות עמה. נמצא כי מאוגוסט 2014 עד ספטמבר 2015 , כלומר יותר משנה, לא התכנסה ועדת ביקורת מייעצת וממילא לא אישרה, בין היתר, תכנית עבודה רב -שנתית לבקרת התחום הכספי במסגרות השיקום, ולא דנה ולא טיפלה בליקויים כספיים שעלו בבקרות ועל פי נוהל הבקרה הכספית. במקום זאת הממצאים נדונים אך ורק בפורום פנימי של המחלקה לשיקום נכי נפש, ללא השתתפותם בדיון של בעלי תפקידים חיוניים, שהוגדרו בנוהל כחברי הוועדה המייעצת: חשב המשרד, ראש אגף ברה"נ ועוזר פסיכיאטר מחוזי לענייני בקרה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדהבריאות ולמחלקה לשיקום נכי נפש בו כי אין מתקבל על הדעת שאינם מפעילים בקרה סדורה על שירותי השיקום בדיור ועל שאר מסגרות השיקום . עליהם לקבוע בנוהל מסודר את מתכונת הביקורים בכל מסגרות השיקום, לרבות תדירותם המזערית. עליהם גם לכלול זאת בתכנית העבודה של המחלקה, ולהקצות לכך את המשאבים הנדרשים, בהתאם לתעדוף וללוח זמנים שיקבע המשרד. תפקיד המשרד הוא לשמש "פה" לאוכלוסייה חלשה ז את, שלא אחת אין אחר שיסייע לה ויבטיח את כבודה ואת זכויותיה. בביקורת הנוכחית נמצא כי למעט תקנים חלקיים של מרפאים בעיסוק, הקיימים בצוותי הבקרה במקצת המחוזות, לא תוקן הליקוי שנמצא בעניינם של שאר אנשי המקצוע, ובבקרה אין משתתפים כלל אנשי מקצוע מן התחומים המוזכרים לעיל. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להבטיח את יעילות הבקרה על תכניות השיקום של נכי הנפש, על הנהלת המשרד לוודא את יישומה של ההמלצה לביצוע הבקרה על תכניות השיקום. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרדי הבריאות, הכלכלה והרווחה לפעול לקידומם של הליכי החקיקה המיועדת להגן על זכויותיהם של המשתקמים בשירותי תעסוקה במפעלים מוגנים, ולקדמם מבחינה תעסוקתית. הגם שמטרת השיקום היא קידום נכי הנפש גם בתחום התעסוקה, לשירותי תעסוקה עצמאיים יותר, נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש לא קבעה יעדים שנתיים (יעדי איכות) למספר המשתקמים שיעברו למסגרות תעסוקה מתקדמות יותר. המשרד גם לא יזם מנגנון לתמרוץ יזמים על הצלחתם לקידום משתקמים למסגרות מתקדמ ות יותר, ומ מילא לא הציב יעד זה לפני היזמים, ולא כלל אותו במסגרת ההסכמים שחתם עמם. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש כי בהיעדר הגדרה של יעדי איכות, אין בידי המשרד מנגנון להערכתה של אחת התפוקות המשמעותיות של מסגרות השיקום - מעבר משירותי תעסוקה מוגנת לתעסוקה נתמכת בשוק החופשי, המאפשרת חיים עצמאיים יותר. על כן אין המשרד יכול להעריך אם ועד כמה השיג את מטרותיו בתחום התעסוקה, ואינו יכול להעריך את ביצועי היזמים בעניין זה. על המחלקה לשיקום נכי נפש לקבוע בתכנית העבודה שלו יעדי איכות שנתיים למעבר משתקמים ממסגרת תעסוקתית למסגרת מתקדמת יותר, ולנטר את השגתם. עליו להתוות מדדים אלה גם ליזמים המפעילים את מסגרות השיקום התעסוקתי, ולשקול לשלב אגב כך גם תמריצים מתאימים, אם באמצעות תעריף מתגמל למעבר משתקמים למסגרת תעסוקה נתמכת בשוק החופשי ותעריף מופחת לשוהים זמן ממושך במסגרת תעסוק ה מוגנת, ואם באמצעות עידוד היזמים לפתח ולהפעיל בעצמם מסגרות תעסוקה נתמכת, שיקלטו את המשתקמים המתקדמים. בהמשך על המשרד לשקול קביעת מדדי איכות, במסגרת התכנית הלאומית למדדי איכות בשירותי שיקום נכי נפש. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח השוני בין תנאי הקבלה לאוניברסיטאות ולשאר מוסדות ההשכלה הגבוהה, פיזורם הגיאוגרפי הרחב של המוסדות שאינם אוניברסיטאות, ומספרם הגדול של הלומדים בהם88 , על המשרד לשקול להרחיב את שירותי החונכות למוסדות להשכלה גבוהה נוספים, שכן פועלים כיום 65 מכללות אקדמיות ומכללות להוראה וכן מוסדות להשכלה גבוהה שאינם אקדמיים, כגון מכללות טכנולוגיות. בכך יתאפשרו מימוש נרחב יותר של מטרת חוק שיקום נכי נפש, וסיוע בידיהם של נכי נפש רבים יותר לרכוש השכלה ולהשתלב כעצמאיים בחברה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעדכן את תקן המשרד על פי השינויים שחלו במשרות, ולקבוע תקן ומרכיבי תפקיד מעודכנים לעובדים שמוצבים בתקנים הקיימים. בכך יהיה אפשר לקבוע את הדרישות המקצועיות של נושאי המשרות הקיימות בפועל, לוודא כי העובדים מוכשרים כראוי לתפקידיהם, ולאפשר להם אופק קידום סדור. על המחלקה לשיקום נכי נפש במשרד הבריאות להנחות את רכזות סל שיקום, לקיים ועדות סל שיקום גם במרפאות ברה"ן שהקימו קופות החולים במסגרת הרפורמה הביטוחית, בפריסה גאוגרפית מתאימה לאוכלוסיית הנזקקים להן. על משרד הבריאות לקדם את הקמתו של מרכז המידע ולשפר את אתר האינטרנט שלו, באופן ששניהם ישמשו כמקור מידע איכותי ונגיש לנכי הנפש, שיאפשר להם להיוודע לזכויותיהם ולממשן75 . כמו כן ראוי שהמשרד יציב עלוני מידע בכל מקום שמתכנסות בו ועדות סל השיקום, בלשכות הבריאות המחוזיות ובמרפאות לבריאות הנפש. במקרים מסוימים התגמול לשעת עבודה של משתקם עשוי להסתכם בשקלים ספורים - ואף שקל, שניים או שלושה שקלים לשעה. תגמול נמוך כזה עלול לפגוע בתהליך השיקומי80 ,, בדחף המשתקם להתמיד בעבודה ולהתקדם במפעל המוגן ובהמשך דרכו המקצועית, אך יותר מכך מדובר בתגמול שאינו מכבד את המשתקם. המחלקה לשיקום נכי נפש לא קבעה את התגמול המזערי שישמור על ההנעה (מוטיבציה) של המשתקמים לקדם את כישורי עבודתם, וכדי לנהוג בהם בכבוד. למרות הערת מבקר המדינה משנת 2007 , משרד הבריאות המשיך להתקשר עם יזמים לשם קבלת שירותים ללא מכרז וללא פטור ממכרז, ולחלקם גם האריך מדי פעם את חוזה ההתקשרות שלא על פי חוק חובת המכרזים. למשל, המשרד טרם פרסם מכרזים, לשירותי תעסוקה ולשירותי חברה ופנאי , ולשירותי הדיור פרסם מכרז במהלך תקופת הביקורת98 . מתחילת יישומו של חוק שיקום נכי נפש התקשר המשרד, ללא מכרז וללא פטור ממכרז, עם יותר מ-100 ספקים, לשם רכישת שירותי שיקום במאות מיליוני ש"ח מדי שנה, ובשנה האחרונה ביותר מ -600 .מיליון ש"ח משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את התנהלותו הממושכת של משרד הבריאות בניגוד לכללי המינהל התקין, בהתקשרויות משמעותיות בהיקפן לרכישת שירותים של סל השיקום. שבע שנים חלפו מאז חוות הדעת המשפטית של המשרד מ- 2008 - שקבעה כי בתקופת הביניים אין מנוס מלהמשיך ולהתקשר ללא מכרז ברכש שירותים בחוזה אחוד. תקופת הביניים הסתיימה, ולכן על המשרד לחדול מן הנוהג הלא תקין שהוא ממשיך לדבוק בו. על המשרד להתקשר עם ספקים בהתאם לחוק חובת המכרזים ותקנותיו. נמצא כי למרות המינוי הפורמלי של חברי ועדות הערר המחוזיות בשנת 2008 , לא התכנסו ועדות ערר בשבע השנים שחלפו מאז, למעט ניסיון אחד שלא צלח, בספטמבר 2015. עד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 , שנתיים ויותר לאחר ההמלצה של המועצה הארצית, טרם הוסדר הנושא והמחלוקת בעינה עומדת. לפיכך עדיין לא הובהרה חלוקת האחריות לבקרת ן של תכניות השיקום בין צוות י סל השיקום לצוותי הבקרה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ובט"ל לבחון את הדרך לשיתוף המידע שבידי הבט"ל על נכי הנפש הזכאים לכאורה לסל שיקום, במגבלות הקבועות בחוק הגנת הפרטיות והתקנות שהותקנו על פיו. בכך יפעל המשרד להגדלת שיעור מיצויה של הזכות לסל שיקום ויגשים את זכות השוויון של בעלי מוגבלות. זאת ועוד, ואף בטרם הסדרת הדרך לשיתוף המידע, על המשרד להתעדכן מידית במספר המדויק של נכי הנפש הזכאים על פי החוק לסל שירותי השיקום, כדי שיוכל לבחון את היקף אי-מיצויה של זכות חשובה זו ולטפל בבעיה. גם עד מועד סיום הביקורת הנוכחית, בספטמבר 2015 (6 שנים מאז נוסח מחדש הטופס) טרם שינה המשרד את נוסח טופס הפנייה המסובך ואת היקפו, ועדיין אין מוגשת עזרה במילויו לנכי הנפש שפונים בעצמם או באמצעות בני משפחה. נמצא כי גם במועד סיום הביקורת הנוכחית (ספטמבר 2015 ) לא השלים משרד הבריאות את הסדרת מילוי הטפסים באופן ממוחשב ( 6 שנים מאז הנחיית המנכ"ל), והדבר מסרבל את כתיבתם, את תיקונם ואת השלמת פרטיהם, ובסופו של דבר פוגע ביכולת למיצוי הזכות לקבלת סל שיקום. עוד נמצא כי הגורמים המפנים שולחים את הטפסים לוועדות סל שיקום בפקס או בדואר, דרך שעלולה לפגוע בהגנה על הפרטיות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעקוב אחר יישום התחייבותם של נציגיו לפשט ולמחשב את הגשת הבקשות לוו עדות סל שיקום, ולקבוע לכך לוחות זמנים. כן עליו לשקול להורות לגופים המַפנים נכי נפש לוועדות סל שיקום, את דרכי העברתם של הטפסים, כדי שיהיו אלו דרכים יעילות ומבוקרות, שימנעו ככל האפשר עיכוב בטיפול בבקשות ופגיעה בפרטיות נכי הנפש. נמצא כי עד סיום הביקורת הנוכחית, בספטמבר 2015, לא הנגיש משרד הבריאות את הטפסים לנכים ששפתם ערבית, למרות היותה שפה רשמית של המדינה, ולדוברי שפות אחרות הרווחות במדינה, ולא קבע לוח זמנים להנגשתם. על המשרד לקדם את תרגום טפסי הפנייה לוועדת הסל לשפות ערבית ורוסית ולעקוב אחר מתן התרגום בעל פה לאמהרית לנכי הנפש הדוברים שפה זו. בביקורת הנוכחית נמצא כי מאז שנת 2000 ,, מועד הפעלת חוק שיקום נכי נפש ולמרות ההמלצות שהוגשו בשנת 2014 בנושא העברת המידע מבט"ל לגופים ציבוריים אחרים, לא פנה עוד משרד הבריאות לבט"ל בבקשת מידע על קבוצת הזכאים לסל השיקום שאינה מקבלת אותו - כ- 51,500 נכי נפש 38 ,. יתרה מכך נמצא שלמשרד אין יכולת לאתר אוכלוסייה זו ואין בידיו מידע מדויק כי אם אומדן בלבד. המשרד אינו יוזם פנייה אל אוכלוסיית הזכאים הפוטנציאלית באמצעות הגורמים המטפלים, אלא מגיב בלבד על פניות המגיעות לוועדות סל השיקום. מכאן שבעניין זה אין מתקיים תהליך של מיצוי זכויות. עוד נמצא שמשרד הבריאות לא בחן ולא חקר את הסיבות לשיעור הקיים של אי- מיצוי הזכויות ולא עמד על הקשר שבין המאפיינים השונים של אוכלוסיית נכי הנפש ובין שיעור ניצולן של זכויות השיקום, כגון פריפריה מול מרכז או מגזרים שונים כגון מגזר ערבי או חרדי. המשרד לא גיבש את הפתרונות המתאימים להם לשם הרחבת מיצוי הזכויות באוכלוסייה, לרבות הוספת שירותי שיקום שיתאימו לאוכלוסיות שכיום אינן מנצלות את השירותים בסל השיקום. נמצא כי מלבד מסגרת דיור אחת שנפתחה כאמור בשנת 2014 , לא פעלו משרדי הבריאות והרווחה ליישום ההמלצות משנת 2012 לגביאוכלוסיית נכי הנפש הסובלים גם מהנמכה קוגניטיבית. מפרוטוקול ישיבה שנערכה באפריל 2012 , בהשתתפות נציגים ממשרדי הרווחה והבריאות, מישיבות הוועדה הבין-משרדית, וכפי שנמסר מנציגי המחלקה לשיקום נכי נפש, עולה כי בפועל קיים מחסור במסגרות דיור ייעודיות לאוכלוס יית נכי נפש בעלי הנמכה קוגניטיבית, מחסור שהיקפו אינו ידוע למשרדים. בהיעדר פתרונות ייעודיים לנכים אלה, הם משולבים במוסדות לטיפול במוגבלות שכלית התפתחותית של משרד הרווחה, שאינם ייעודיים לצרכיהם ואינם ערוכים לטיפול במורכבותם הנפשית והקוגניטיבית. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והרווחה לקדם פתרונות מגורים לאוכלוסיית נכי הנפש הסובלת גם ממוגבלות שכלית התפתחותית , תוך קביעת לוחות זמנים סדורים למימושם. משרד הבריאות מסר כי בניגוד להנחיית משרד הרווחה מיוני 2009, המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות54 אינן מפנות נכי נפש לבתי אבות, מחמת הרקע הפסיכיאטרי בעברם , הגם שנכי הנפש עומדים בקריטריונים שקבע 55 משרד הרווחה, וממילא רוב בתי האבות אינם ערוכים לקלוט אותם ולטפל בהם. אף על פי שהנוהל קובע כי דיווח ן של תוצאות הבקרה י יעשה בכלים מוב נים ממוחשבים, נמצא כי בפועל אין קיימים כלים כאלה . לבד משירות הדיור מסוג הוסטל, אשר קיים כלי לבקרתו שאפשר לנצלו לצורך דיווח תוצאות הבקרה, בשאר שירותי הדיור (דיור מוגן, קהילה תומכת וכיוצ"ב) ובשאר שירותי השיקום (תעסוקה, פנאי וכיוצ"ב), אין כלי בקרה מובנים ממוחשבים. עוד נמצא כי למעט מקרים חריגים, תוצאות הבקרה על שירותי השיקום אינן מדווחות למחלקה לשיקום נכי נפש. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף ברה"נ ולמחלקה לשיקום נכי נפש כי היעדרם של כלי בקרה מובנים, לא רק נוגד את הנוהל אלא גם מוליד אי-אחידות באופן שכל מחוז מעריך בו את ביצוע פעולות השיקום. לפיכך אין סרגל אחיד שאפשר להשוות על פיו את איכות השיקום במסגרות השונות, את שירותי היזמים השונים ואת תפוקותיהם של המחוזות, והדבר מסכל גם הפעלת מנגנון תשלום ותמרוץ בהתאם לרמת השירות. אף על פי כן המשרד לא קבע עדיין בנוהל כללים לתדירות נוכחותם של המשתקמים בוועד ות אלה. הליקויים בהרכב ועדות המעקב, וניהו לן שלא בנוכחות המשתקמים, עלולים לפגוע במימוש ייעודן של הוועדות - בחינה מקצועית של התאמת מסגרות השיקום לנכי הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר לגורמים המקצועיים במחלקה לשיקום נכי נפש, לרבות לממונת שיקום ארצי, כי אף שהיו ערים לצורך בהסדרת פעולתן של ועדות המעקב, לא יזמו פנייה לאגף ברה"נ כדי לגבש כללים מוגדרים לפיקוח ולמעקב, לרבות נוכחות המשתקם בוועדות המעקב. על המחלקה לשיקום נכי נפש לגבש נהלים שיסדירו את עבודתן של ועדות המעקב, לרבות תדירות המעקבים ודיוני המעקב בנוכחות המשתקמים. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש, לאגף ברה"נ, ולהנהלת משרד הבריאות כי אי-כינוס ועדות ערר אינו מתיישב עם דרישות החוק. ועדות סל שיקום דנות בהחלטות הרות גורל לנכי הנפש - מקום מגוריהם, עיסוקם ושירותים חיוניים אחרים שהם זכאים להם. אי-כינוס ועדות ערר בכל השנים למן חקיקת החוק מהווה פגיעה בזכות מהותית של אדם לערער על החלטות יהם של מוסדות מדינה הנוגעות לו במישרין. על המחלקה לשיקום נכי נפש לוודא כי ועדות הערר פועלות כתקנן, וליידע את נכי הנפש על קיומן ועל דרכי עבודתן, כדי לאפשר להם ל ממש את זכותם לערער, המוקנית להם בחוק. נמצא כי ועדות סל השיקום והגורמים המַפנים אינם מוסרים לנכי הנפש, לפני קיום הוועדות, מידע מרוכז, עדכני ונגיש על זכויותיהם, על השירותים הקיימים במסגרת חוק שיקום נכי נפש, ועל מסגרות השיקום השונות הקיימות במחוזם. על כן, הכלי העיקרי לקבלת מידע הקיים בידי משרד הבריאות הוא אתר האינטרנט שלו, אך באתר מופיע מידע כללי בלבד, שאינו מפרט מידע חיוני על שירותי השיקום. מכאן עולה כי המשרד, ובעיקר אגף ברה"נ והמחלקה לשיקום נכי נפש, אינם מקיימים את דרישת החוק לספק לנכי הנפש מידע חיוני על זכויותיהם. נמצא שאגף ברה"נ אינו אוסף את ממצאי הבקרה ואינו מרכז אותם. עוד נמצא כי מערכת ייעודית ששימשה לריכוז ממצאי הבקרה (אקלים) לא עודכנה במהלך השנים, ולפיכך אינה בשימוש מזה שנים אחדות. המשרד לא פיתח מערכת אחרת שתחליף אותה, ולכן אין כלי שיאפשר לאגף ניהול מושכל של הבקרות ושל תוצאותיהן. נמצא כי רק 15 ,שנים לאחר שנחקק חוק שיקום נכי נפש, רק במהלך הביקורת הסתיימה הכנת נוהל לטיפול בפניות הציבור ובתלונות הציבור 118 ,. זאת ועוד המשרד לא בנה מערך מקצועי לטיפול בתלונות, ולא הקצה לבעלת התפקיד שמינה לנושא את הכלים המקצועיים לטיפול בתלונות. אין תיעוד מסודר של תלונות, אין יודעים את מספר התלונות שהתקבלו, אין נעשה ניתוח סטטיסטי של נושאי התלונות119 , ואין מעקב על מתן התשובות (כפי שנעשה, לדוגמה, בנציבות תלונות הציבור לעניין חוק ביטוח בריאות). נמצא כי החוזר מתייחס להעברת מידע מסווג מגורמי טיפול בתחום בריאות הנפש (כמו בתי חולים פסיכיאטר יים ומחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים) אל קופות החולים או אל גורמי טיפול אחרים בקהילה, אך אינו מסדיר העברת מידע בתחום בריאות הנפש ממשרד הבריאות (ועדות סל שיקום) אל ספקי שירותים חיצוניים, כגון החברה הפרטית המספקת את תיאום הטיפול. בפועל, רכזות סל שיקום מעבירות אל החברה הפרטית את המידע הרגיש, המוגדר "חסוי ביותר", שלא לפי הכללים להעברת מידע מסווג שנקבעו בחוזר בנושא העברת מידע חסוי: בדוא"ל - ללא שימוש בכספת אלקטרונית; בדואר שליחים - ללא מעטפות כפולות וללא סימון המעטפות כחסויות; בפקס - שלא לפי הכללים. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש כי דרך זו של העברת מידע "חסוי ביותר" עלולה לסכן את פרטיותם של נכי הנפש. בביקורת עלה כי אף על פי ששירות מתאמי הטיפול הופרט עוד בשנת 2008 והוא ניתן בידי החברה הפרטית, בלשכות הבריאות המחוזיות קיימים עדיין תקנים של עובדי מדינה בתפקידים של מתאמי טיפול, אך העובדים אינם ממלאים תפקיד זה בפועל אלא תפקידים אחרים, כגון רכזי משנה לוועדות סל, חברּות בוועדות מעקב וביצוע בקרות. נוכח ההיקף הכספי הרחב של פעולות שיקומם של נכי הנפש - יותר מ-600 מיליון ש"ח - על הנהלת המשרד להתייחס בכובד ראש לתחום הבקרה הכספית על שירותי השיקום, ולהבטיח את קיומה, לשם שמירתם של סדרי התחשבנות נאותים ולשם מניעת חריגות ופרצות, העלולות לגרום התנהלות לא תקינה. על מנת שלא יישנה מצב כזה, על הנהלת משרד הבריאות לבחון לעומק את סוגיית אבטחת המידע עוד במסגרת הליכי המכרז. המחלקה לשיקום נכי נפש והאגף למחשוב ומידע צריכים לוודא את יישומו כהלכה של התקן הבין-לאומי לאבטחת מידע במערכת ניהול המידע בחברה הפרטית, כנדרש בחוזר בנושא הגנה על מידע. על המשרד גם לפקח דרך קבע על עמידתם בתקן המדובר של ספקי שירותים שהוא מתקשר עמם, בעיקר כשמדובר במידע פסיכיאטרי, רפואי וסוציאלי המוגדר "חסוי ביותר" ומוחזק ברשותם. בשל אי -הפעלת המערכת החדשה חדל ענף התשלומים להזין למערכת ספקים חדשים של המחלקה, ולכן גם לא שילם להם תמורת שירותים שסיפקו 103; ענף התשלומים לא הזין למערכת שירותים חדשים של ספקים קיימים, וגם תמורתם לא שילם לספקים 104 ; נמנע מהמשרד להעביר מידע מאובטח מוועדות סל שיקום לחברה הפרטית המספקת תיאום טיפול; והמשרד אינו מקיים בקרה על תשלומים לספקים, אשר אינם מדווחים לו על תום שלושה חודשי אשפוז של המשתקם ולא מגיע להם תשלום עבור שירותי דיור מעבר לתקופה זו. נמצא כי מספר משרותיהם של מתאמי הטיפול, במיקור חוץ בידי החברה הפרטית, נקבע עוד בשנת 2008 לצורך פיילוט שנערך במחוזות אחדים בלבד. את היקף המשרות הכולל הנדרש קבעה המחלקה לשיקום נכי נפש כהיקף שפעל בפיילוט, ולא הגדילה את היקף המשרות של מתאמי הטיפול הנדרש כדי לספק את תיאום הטיפול לכלל המשתקמים. המחסור במתאמי טיפול למשתקם יצר קושי במציאת מסגרות שיקום ושילוב המתאימות לו90. הדבר בא לידי ביטוי בהמתנה ממושכת עד לקבלת השירות: בתנאי המכרז נקבע שזמן ההמתנה יהיה עד שבועיים, ואילו בפועל, במחוז ירושלים הוא עומד על חודשיים בקירוב ובמחוז ת"א על חודשיים- שלושה. לדעת משרד מבקר המדינה, אם משרד הבריאות סבור שהוראת החוק לעניין מספר החברים בוועדת מעק ב אינה ישימה, עליו לקדם בחינתן של חלופות לוועדות המעקב. גם בבדיקה הנוכחית נמצא כי למעט מחקר אחד, בנושא מדדי תוצאה, המ שותף למשרד הבריאות, לקרן לזלו נ.טאובר ולאוניברסיטת חיפה, עד היום לא אישר המשרד תקציב למחקרים ולכן לא נערכים מחקרים בתחום שיקומם של נכי הנפש. לדעת משרד מבקר המדינה, על מנת לקדם את הטיפול בשיקומם של נכי הנפש ולייעל את תפוקות המערכת, ראוי שהמועצה הארצית תדגי ש את הצורך בייזום מחקרים בתחום ותעודד את עריכתם, וראוי שהמשרד ישקול תקצוב ייעודי קבוע לדבר. נמצא כי במהלך שנת 2014 הפסיק משרד הבריאות בקרות רו"ח בשירותי השיקום. בשנת 2014 סיכם המשרד עם אגף התכנון במשרד האוצר כי יוקצו1.7 מיליון ש"ח לבקרות רו"ח, אולםעד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 טרם הסתיים הליך המכרז לבחירת משרדי רו"ח. כלומר מהפסקת ביצוע הבקרות בשנת 2014 עד מועד סיום הביקורת לא ערך המשרד בקרת רו"ח על פעילות היזמים (למעט בקרות שערך מרכז הבקרה הכספית של אגף ברה"נ). היעדרה של בקרת רו"ח ואי-הפעלתה של ועדת ביקורת מייעצת מאוגוסט 2014 מונעים בחינה יסודית של ההתנהלות הכספית בשירותי השיקום ומצביעים על כשל מתמשך בתחום הבקרה הכספית על מסגרות השיקום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי היעדר הקפדה על הבקרה הכספית עלול לפגוע באיכות השירותים הניתנים לנכי הנפש במסגרתו של סל השיקום, ולאי-חשיפתן של פעולות כספיות לא תקינות. בביקורת עלה כי למרות יתרונותיהן של יוזמות חדשות ולמרות תועלתן הצפויה למשתקמים, המשרד לא קבע לשירותי השיקום החדשים כללי הפעלה וסטנדרטים שהיזם המפעיל אותם צריך לעמוד בה ן. לדוגמה, המשרד משלם עבור שירותים אלה לפי התעריף שנקבע להפעלת מפעל מוגן, אף שאין מדובר במפעל מוגן, ולכן הבקרה על הפעלת השירות נערכת ללא אמות מידה המתאימות לאותו שירות. יש לראות בברכה את היוזמות ש המשרד מפתח, אך עם זאת עליו לקבוע כללים וסטנדרטים ייעודיים לפעילויות החדשות. ככל שנדרש, עליו גם ליזום עדכון של התוספת לחוק שיקום נכי נפש, כנדרש על פי סעיף 20 , הקובע כי שר הבריאות רשאי בצו להוסיף על סל השיקום, לאחר התייעצות עם שר האוצר. עד סיום הביקורת הנוכחית (ספטמבר 2015 ) לא סיפקו משרדי הבריאות והרווחה פתרון לצורך במסגרות דיור לנכי נפש תשושים, לא החלו בעבודת מטה ובבחינה משותפת של הרחבת ק בלתם של נכי הנפש המתאימים לבתי אבות, ולא החלו בהנעת תהליך המכרז המשותף עם משרד הרווחה, להקמת מסגרות משותפות לנכי נפש קשישים בעלי בעיות נפשיות שאינם מתקבלים לבתי אבות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הרווחה והבריאות כי עליהם לסיים את עבודת המטה, ולהגיע לסיכום על מסגרות עבור נכי נפש תשושים, קשישים וצעירים, שמחלתם הנפשית בנסיגה. נמצא כי משרדי הבריאות והרווחה לא ביצעו מיפוי ולא בדקו אם יש לנכים בעלי מגבלות גופניות ונפשיות פתרונות דיור מתאימים, לא הסדירו פתרונות מגורים במסגרות השיקום המתאימות הן לשיקומם הנפשי והן לנכות הגופנית, ולא בחנו את הצורך בפתיחת מסגרות ייעודיות אחרות לדיור ולשיקום. במהלך הביקורת לא הציג משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה נתונים על היקף האוכלוסייה הסובלת מתחלואה כפולה, לא מיפה את המסגרות שאוכלוסייה זו שוהה בהן, ולכן לא היה בכוחו להצביע על נכי הנפש השוהים במקומות שאינם מתאימים להם. עוד נמצא כי המשרד לא הכין מסגרות חלופיות ייעודיות לאוכלוסייה זו, ואין לו תכנית סדורה להשלמת הפערים במסגרות החסרות. משמעות הדבר היא שנכי נפש בעלי תחלואה כפולה עלולים שלא לקבל את מסגרת השיקום המתאימה להם והעשויה לסייע הן בנושא התמכרותם הן בשיקום הנכות הנפשית. ואולם התברר שהמחלקה לשיקום נכי נפש במשרד לא קבעה תכנית לליווי נכי הנפש שזה עתה נגמלו בתקופת ביניים זו, ואינה מספקת להם מסגרות לשהייה זמנית. לדעת מומחים, בתקופה זאת הנגמל נזקק במיוחד לתמיכה שתחזקו, ואם דווקא אז הוא נותר ללא מסגרת תומכת, הוא עלול לחזור להתמכרותו והמאמצים שהשקיעו הוא והצוות המקצועי עלולים לרדת לטמיון. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי לאחר מיפוי מספרם של נכי הנפש הסובלים מתחלואה כפולה ומקום מגוריהם, עליו לקבוע את הצרכים ואת המשאבים והתקציב הנדרשים, ולפעול לפתיחת הוסטלים ייעודיים בהתאם. כן עליו לבחון אפשרויות לשירותי דיור מתאימים לתקופת ההמתנה הנדרשת מנכי נפש שנגמלים מההתמכרות. נמצא כי נוכח השינויים הנכבדים שמתכננת המחלקה לשיקום נכי נפש, ובטרם קבלת ההחלטה להעביר נכי נפש ממסגרות דיור מסוג הוסטל לקהילות תומכות, לא נערכה במשרד הבריאות עבודת מטה סדורה, ולא התקבלו החלטות ברמה של הנהלת המשרד. למשל, המחלקה לא מיפתה את נכי הנפש על פי המסגרות הייעודיות הייחודיות הנדרשות להם. במהלך הביקורת מסרו משרד הבריאות ויזמים כי הם מתקשים להעביר נכי נפש תשושים מהוסטלים לבתי אבות, אשר בפועל מקבלים אחוז קטן מן הפונים. רמת ההיענות של משרד הרווחה לפונים המבקשים לעבור לבתי אבות בעלי הסכם עם משרד הרווחה נמוכה מאוד, אף על פי שגורמים מקצועיים במשרד הבריאות סבורים כי בגיל זקנה פוחתים במידה רבה האינטנסיביות והתסמינים הפעילים של מחלת הנפש. עוד מסר משרד הבריאות כי קיים מחסור במסגרות דיור מתאימות. לדעת משרד מבקר המדינה, במצב הקיים, כשוועדת ההכרעה הבין-משרדית פועלת ללא סמכות מחייבת וללא תקציב ייעודי, אין באפשרותם של משרדי הבריאות והרווחה לספק את המענה הייחודי האישי המתאים לאוכלוסיות הסובלות מנכויות שונות. נמצא, כי רק בפברואר 2015 סיכמו משרדי הבריאות והרווחה על הצורך באיגום משאבים משני המשרדים , לשם התגמשות והתייעלות. באוגוסט 2015 (סמוך למועד סיום הביקורת) הציעו נציגי משרדי הבריאות והרווחה מודלים של פתרונות לאוכלוסיות שוועדת ההכרעה מטפלת בהן. הוצע לפתוח תקנה תקציבית מיוחדת ולקבוע, באמצעות מכרז, מפעיל ארצי שיספק את סל השירותים בהתאם לקביעת ועדת ההכרעה הבין-משרדית. משרד מבקר המדינה מעיר לשרי הבריאות והרווחה כי עליהם לגבש את הדרך שהחלטותיה של ועדת ההכרעה הבין -משרדית יחייבו בה את משרדיהם, בייזום שינויי חקיקה או שינויי תקנות, או בהחלטו ת פנים -משרדיות. כן ראוי שמשרדי הבריאות והרווחה, בשיתוף משרד האוצר, יפעלו למימוש ההחלטות שקיבלו לאיגום המשאבים, כך שיתאפשר לוועדת ההכרעה לפעול ביעילות ולממש פתרון משולב ומערכתי לאוכלוסיות הנדונות.
בביקורת הנוכחית נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש לא נערכה בכוח אדם מתאים לקיומן של ועדות סל שיקום בתדירות מספקת, ולא נערכה לגידול הצפוי במספר הפונים לוועדות. בעקבות הרפורמה הביטוחית מיולי 2015 , שהעבירה ממשרד הבריאות לקופות החולים את האחריות המימונית לאשפוזים הפסיכיאטריים, עולה חשש שבשל האינטרס הכלכלי יגבירו קופות החולים את העברתם של נכי הנפש מאשפוז, הנזקף לחשבונן, לשיקום, הנזקף לחשבון המשרד.