דוח ביקורת מיוחד . טיפול מערכת הבריאות במחלות מתפרצות ומתחדשות יצוין כי המשרד התחיל ביצוע חקירה עד סוף ימי האפשרות לחיסון ב-90% מהמקרים ובכך אכן מיצה את חלון ההזדמנויות האפשרי לחיסון, אולם הדבר נמוך מהתקנים הבינלאומיים ששמים דגש על מהירות מחשש להדבקה -תתחיל תחקירה אפידמיולוגי עד 48 שעות מקבלת הדיווח בלפחות 80% מהמקרים החשודים , בפועל רק ב -57% .מהמקרים עמדו בלוח הזמנים שקבע אב"ע על משרד הבריאות בשיתוף משרד החינוך להגביר את ההסברה ולפעול לכך שתתאפשר כניסתם של נותני שירותי בריאות לתלמיד לכלל בתי הספר כדי לתת את סל הבריאות המגיע לתלמיד, ובייחוד - החיים לאורחות תותאםחיסונים. ראוי שפעולה זו ולתרבות של הקהילה החרדית, כן ראוי לעודד שיתוף פעולה בעניין זה עם מנהיגי הקהילה. על המשרד גם להפיק דוחות מעקב שנתיים על שיעורי הכיסוי החיסוני ולמקד מאמציו באותם כיסי אי-.התחסנות חלק מהאוכלוסייה החרדית חיה בצפיפות ורוב משפחותיה הן מרובות ילד ים. בקרב אוכלוסייה זו מתקיימים אירועים חברתיים שאליהם יכולים להגיע אלפי משתתפים -כל אלה הם קרקע נוחה להתפרצות של מחלות מידבקות בכלל וחצבת בפרט. לצורך שמירה על רמת כיסוי חיסוני שאליו הגיעו תחנות טיפות החלב במחוז ירושלים, על משרד הבריאות לגבש תוכנית כוללת ש תהיה מבוססת על הסברה לקידום קבוע ושוטף של בריאות הציבור. בכלל זה עליו לבחון את הצורך ביישוג יעיל ממוקד אוכלוסייה תוך התאמה והנגשה תרבותית: בחינה מחדש של תקינת האחיות בתחנות ושל האפשרות לאייש את התקנים תוך התייחסות אזורית -שימוש גיאוגרפית (מחוז, נפה, שכונה וכו'); בניידת חיסונים באזורים מסוימים כדי לפתור את בעיית הנגישות; חיזוק קשרים עם מובילי דעה בקהילה תוך מתן דגש לחשיבות החיסונים ועוד. חיזוק שגרת החיסונים יפחית את תופעת הכיסים ואת הסיכוי להתפרצויות המחלה אחת לכמה שנים, שכן לפי נתוני התחלואה, 90% מהחולים בקרב האוכלוסייה החרדית לא קיבלו אפילו מנת חיסון אחת. אם לא יהיה כיסוי חיסוני גבוה יהיה קושי רב לעצור התפרצות שתחל באזורים אלה. המלצות דומות עלו גם בוועדה המייעצת אשר המליצה להתאים את השירות המונע לפרט בשגרה באוכלוסייה החרדית, ואף להגדירה "אוכלוסייה בסיכון" ש נזקקת להקצאת אחיות ביחס של 1:50 או1:70 , כדי למנוע התפרצויות עתידיות. ראוי שמשרד הבריאות לשקול ליישם את המלצות האלה. בבדיקה במרכז הרפואי רמב"ם עלה כי בעבר הוא בנה יכולות לטיפול במחלה -יש לו חדרי בידוד ברמה גבוהה, אמצעי מיגון לצוותים רפואיים, והוא גם תרגל את אופן הטיפול במחלה. אולם המוכנות הופסקה בשנת 2016 עת הודיע אב"עשהמגפה בשליטה. היום אין למרכז הרפואי רמב"ם יכולת תגובה מיידית לטיפול בחולה שיופנה אליו. עלה שבאוגוסט 2019 המשרד דן עםהמרכז הרפואי רמב"ם על רמת המוכנות שלו, וקבע כי המרכז ימשיך לשמש הגורם המטפל בחולים במחלת האבולה. נוכח החלטה זו חשוב שמשרד הבריאות והמרכז הרפואי רמב"ם יוודאו שהצוותים הרפואיים יתאמנו ויתרגלו את מוכנותם וכי המשרד ימשיך לעקוב אחר הודעות אב"ע בנושא. . קיומן של המחלות המועברות מבעלי חיים מחייב שיתוף פעולה הדוק בין משרדי הממשלה הנוגעים בדבר -משרד הבריאות, משרד החקלאות והמשרד להגנת הסביבה, רשות הטבע והגנים והרשויות המקומיות. לאור הצורך העולה בטיפול במחלות זואונוטיות, שכיום מחולק בין כמה גופים ממשלתיים, יש למסד את עבודת הצוות הבין-משרדי שמשרד הבריאות יזם את הקמתו במאי 2019 , ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הגופים. יש לקבוע גורם מרכז אחראי לעבודת הצוות, מועדי התכנסות, דרכי פעולה, דרכי יישוב מחלוקות ועוד. כל זאת כדי לשפר את בריאות האוכלוסיי ה. על משרד הבריאות לפעול למיסוד עבודת הצוות הבין-משרדי תוך הבטחת מחויבות מצד כל הגורמים להשתתף בו. לנוכח הגידול בתחלואה בארץ וגם מתוך השוואה בין - החקלאותלאומית, על משרד ומשרד הבריאות להשלים ולגבש מתכונת ל קבלת הנתונים וניתוחם לשם צמצום התחלואה ולמנוע אפשרות להתפרצות קדחת Q . נדרש שמשרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה ישלימו גיבוש תוכנית המבוססת על מודל ייעודי שיפרט את כמות תחנות הניטור ואת אופן פיזורן הגיאוגרפי בארץ כדי להבטיח ניטור בהסתברות גבוהה לגילוי יתושים נושאי נגיפים, ובכך לאפשר להעריך סיכונים ולנקוט פעולות מניעה, דבר שיתרום לבריאות הציבור. משרד הבריאות דן בהמלצות הוועדה בעניין חיסון נגד נגיף הפפילומה, ואת חלקן אף החל ליישם. ואולם עד מועד סיום הביקורת, כשלוש שנים לאחר הגשת המסקנות, הוועדה לא התכנסה לדון בחיסונים אחרים שאליהם מתנגדים הורים, למשל חיסונים הניתנים בתחנות טיפת החלב, ובהם חיסון ה -MMR . המשרד גם לא הנחה את הוועדה להמשיך בעבודתה. התרחב ות התופעה של הורים המתנגדים אידאולוגית לחיסונים , התפרצות החצבת הנוכחית והצעות החוק שהוגשו במהלך השנים מעלים את הצורך שמשרד הבריאות יגבש פתרון מערכתי ארוך טווח לאופן ההתמודדות עם המתנגדים לחיסונים, מתוך מטרה לשמור על בריאות הציבור ובד בבד למזער את הפגיעה בפרטיות האדם ובכבודו. כמו כן ראוי כי המשרד, שהקים ועדה כדי לבצע הליך שיתוף ציבור בנוגע לחיסונים ובעקבותיו לקבוע מדיניות להתמודדות עם מתנגדים, יבחן באילו חיסוני שגרה נוספים יש לדון וישלים את הדיון בהם. זאת לאחר בחינת שיעור ההתחסנות מחד ומאידך החשש כי כיסים של אי התחסנות עלולים להוביל להתפשטות של מחלה. היות שמרבית מהחולים בחצבת בהתפ רצות הנוכחית היו ילדים מתחת לגיל חמש, מן ההכרח שהגופים הפועלים למתן חיסונים -לשכות הבריאות, עיריות תל אביב -יפו וירושלים וקופות החולים -ינקטו פעולות לזירוז ולעידוד ההורים לחסן את ילדיהם בזמן. כמו כן ראוי שהמשרד ישקול להפיק דוחות חריגים לפיקוח תקופתי. מתן דגש על משתנה זה עשוי לצמצם את מקרי התחלואה באוכלוסייה, שהיא ממילא פגיעה, וכן לצמצם את הפצת המחלה בקרב הסובבים את הילדים. עד מועד סיום הביקורת, כ-500 תחנות טיפות חלב הנותנות שירותים לכ-25% מהפעוטות כלל לא מחוברות ל"מחשבה בריאה", ולכן לא מעבירות נתונים למערכות המידע של משרד הבריאות; כמו כן המשרד לא השלים קישור של התחנות למרשם האוכלוסין ולכן אי אפשר לבצע עיבוד נתונים שיציין מי הם התינוקות שלא הגיעו לתחנות טיפת חלב וממילא לא התחסנו. היות שלמשרד אין מידע על כל הילודים בארץ, הוא אינו יכול לפעול לחסנם אם הוריהם לא מגיעים ביוזמתם לתחנות טיפות החלב. בביקורת עלה כי ההנחיות הקיימות עוסקות בתרכיב החיסון -טיבו, אספקתו, אחסונו, אופן השימוש בו, התוויותי ו ואימות מעבדתי 70 - אך אין הנחיות בנוגע למלאי החיסונים הכולל בעת התפרצות. לא נקבע סל הפעולות שיש לנקוט, אין פתרון לצורך בהגדלת כמות החיסונים שרוכשים מהספק, לא נחתמו "הסכמים נצורים" מוקדמים עם ספקים בין-לאומיים לרכישת חיסונים, שיופעלו בשעת הצורך, לא נקבעה דרך התגבור של צוותי הלוגיסטיקה במחסני החיסונים ועוד. למשרד ולקופות אין מידע על כמות החיסונים שהייתה חסרה בתקופת ההתפרצות ועל העיכובים שנגרמו בעקבות המחסור. בתקופות מסוימות לאורך ההתפרצות, ובעיקר בחודשי השיא, היה מחסור בחיסון הגמסטן; מתיעוד בלשכות הבריאות ובקופות החולים, עוד בספטמבר 2018 עלה כי מנות התרכיב הלכו ואזלו, ומספר האנשים הזקוקים להן הלך ועלה; באוקטובר לא היה גמסטן בכל הארץ. כיוון שלא הייתה תוכנית מגירה שתאפשר להשלים את המלאי הנדרש בעת חירום, נוצר עיכוב בחיסון האוכלוסייה הזקוקה לחיסון הסביל עד להשלמת הרכש מחו"ל והגעת מלאי של חיסונים מתאימים, ובחלק מהמקרים ניתן חיסון מתאים פחות, להלן הפרטים: נושא זה כבר עלה בהתפרצויות קודמות בעבר בדיונים של הוועדה המייעצת ובדוח מבקר המדינה משנת 201485 , שבו ציין המבקר כי משרד הבריאות צריך לפעול בכל הכלים העומדים לרשותו ובאופן סביר ומידתי , כדי להעלות את שיעור המתחסנים ( בכל סוגי החיסונים) ואת מודעות הציבור לחשיבות הנושא. למרות זאת , אף שהחצבת כבר פרצה, רק בינואר 2019 הוציא המשרד חוות דעת משפטית בעניין מימוש סעיף 19 , ורק בי וני 2019 המשרד ומשרד המשפטים דנו באסדרתהשימוש בכלי אכיפה זה. כלקח מן ההתפרצות הקודמת של החצבת בשנת 2007 ובעקבות דוח מבקר המדינה משנת 2014 , היה מצופה ממשרד הבריאות להסדיר את העניין המשפטי של שימוש בסעיף 19 ; כמו כן נדרש היה שהנושא ייכלל בתו"ל להיערכות לקראת התמודדות עם התפרצות המחלה באופן שיהיה מוסכם מראש על כלל הגורמים. אך משרד הבריאות טרם עשה זאת. על משרד הבריאות להשלים את כתיבת הנוהל בהקדם, ולהסדיר, בין השאר, את אופן הפעלת הסמכות המוקנית לו בסעיף 19 . הדבר יאפשר לרופאי המחוזות לפעול באופן יעיל ולממש את סמכויות האכיפה שיש בידיהם על פי חוק. נציגי המשרדים לא קבעו מועד להמשך הדיונים ולא החליטו על מיסוד שיתוף הפעולה ביניהם, למשל באמצעות הכנת נהלים חדשים, ובפועל עד דצמבר 2019 לא התקיים דיון נוסף. ואולם עלה כי בקביעה זו לא ניתן ביטוי לעמדה של הגורמים המקצועיים במשרד, ובהם מנהלת האגף לאפידמיולוגיה עצמה, שאותה הם הציגו, בין השאר, במאמר מקצועי בשנת 2009 , ולפיה המחלה מתפשטת באזורים שבהם יש "כיסים שאינם מחוסנים" (כאמור, כיס נחשב לאז ור בו שיעור הכיסוי נמוך מ -95%) . על פי דעה זו, בחצבת לא פועלת תופעת "חסינות העדר", המבטיחה הגנה מקיפה ממחלות זיהומיות כאשר שיעור גדול מספיק מהאוכלוסייה מחוסן ובכך מסופקת הגנה גם למי שאינו מחוסן, ולכן כיסוי של 97% אינו מספיק כדי להגן על כל האוכלוסייה75. בבדיקה עלה כי למרות העדיפות שנתן משרד להג"ס לניטור יתושי הטיגריס האסייתי, במועד הביקורת הוא לא מבצע ניטור כזה לבדיקת נשאות נגיפים. עוד עלה כי פריסת התחנות לניטור היתושים הבוגרים לנוכחות קדחת מערב הנילוס היא חלקית ונקבעת לפי סיכום בין המשרד להג"ס למשרד הבריאות, שלא על בסיס מודל ייעודי שיבטיח אפשרות לניטור הממצה באופן מיטבי את המשאבים הקיימים והנדרשים בשל רמות הסיכון החזויות. הצורך בהשלמת דיוני ועדת ההיגוי מקבל משנה תוקף בהשוואה ל מדינות מערביות , דוגמת צרפת וגרמניה, ש כבר גיבשו הסכמי מסגרת לרכישת חיסונים ייעודיים בעת התפרצות שפעת פנדמית בתוך המדינה או גם בסיוע מדינות אחרות (שיתופי פעולה). הן הבטיחו לעצמן אספקה של חיסונים אלו בעת התפרצות. חשוב שמשרד הבריאות ישלים את דיוני ועדת ההיגוי ויגבש תוכנית סדורה שתשולב בתו"ל ושתתבסס על תרחיש הייחוס המעודכן, כך שיינתן מענה לצורך בהצטיידות בחיסונים בעת פרוץ שפעת פנדמית, וכי תיקבע השיטה להתחסנות האוכלוסייה; במסגרת עבוד ה כזו ראוי גם לבחון יצירת הסכמי רכש עם יצרני חיסונים ספציפיים לשפעת הפנדמית ("הסכמים נצורים" או לחלופין הסכם אפשרות לרכישה), הכנת אומדן לכמות החיסונים הנדרשת לאוכלוסייה בעת התפרצות, אופן מתן החיסון, לרבות קביעת סדרי עדיפויות ועוד. ככל שיוחלט על הקמת מפעל מ קומי לייצור החיסונים, חשוב גם שיינתן מענה לתקופת הביניים עד להפעלת קווי הייצור, וזאת כדי למנוע פגיעה בהיערכות המוקדמת לצמצום התפשטות שפעת פנדמית. מומלץ שקופות החולים יעדכנו באופן שוטף ורציף את המידע שברשותן כך שניתן יהיה לזהות ולאתר חולים שהם בקבוצות סיכון, כדי לאפשר בבוא העת תעדוף מהיר, יעיל ומיטבי במתן טיפול תרופתי מונע. ראוי שהאגף לאפידמיולוגיה יקיים עבודת מטה בשיתוף קופות החולים, שבה יוגדרו הקבוצות שבקדימות לקבל תרופות אנטי ויראליות, תבוצע הערכה לגבי היקף האוכלוסייה וכמות התרופות הנדרשת. במסגרת זו ראוי שהאגף יעמוד על הפער בין מלאי התרופות הקיים לבין זה הנדרש, ויקבע את השיטה ואת לוח הזמנים לגישור על פני הפער, כך שיינתן טיפול מתוכנן לאוכלוסיות אלו. נוכח מורכבות ההחלטות בנוגע לסדר העדיפות בקבלת טיפול מונע נגד שפעת פנדמית, ונוכח העובדה כי כל קופה על פי שיטתה מסמנת את האוכלוסיות בסיכון, יש מקום שהמשרד ישקול לפתח, על בסיס המידע הקיים, מספר תרחישים אפשריים הלוקחים בחשבון את הסיבות המנויות לעיל, ובהנחות סבירות של קבוצות הסיכון, כדי לאפשר לתכנן מתן מענה מיטבי בעת הצורך לאוכלוסיות ומצבים בסיכון. ראוי שהמשרד יבדוק את תקינות המשאף עצמו על פי הוראות היצרן או על פי מפרט מקובל אחר, בארץ או בעולם, המאושר על ידי מעבדות מוכרות לכך. .למרות שחיסון עונתי נגד שפעת משיג מטרה כפולה (הגנה אישית והגנה לאומית), הנתונים מראים מגמת ירידה בשיעור ההתחסנות נגד שפעת עונתית, ומגמה יציבה לערך בהתחסנות נגד פניאומוקוק. על המשרד לבחון דרכים להביא לגידול בשיעורי ההתחסנות של האוכלוסייה. מומלץ כי יבחנו דרכים נוספות לעידוד עמידה ביעדי התחסנות ובכלל זה פרסום היעד לשיעור ההתחסנות של הקופות השונות מול נתוני הביצוע בפועל, יישוג35 לאוכלוסיות ייעודיות, הסמכת גורמים רפואיים נוספים למתן החיסון ועוד. על פי אומדן המשרד, בעת התפרצות שפעת פנדמית יהיו כ- 12,000 פניות ביום למוקדים אלה. בבדיקת היערכותן של קופות החולים מבחינת אמצעים טכנולוגיים וכוח אדם זמין עלה כי הן אינן ערוכות לתת מענה דרך מוקדים טלפוניים בהיקף כזה. תת-דיווח על מחלות גורם להערכת חסר בעניין נתוני התפרצויות של מחלות זיהומית. כך נפגעת יכולת המשרד להיערך כראוי לטיפול בהן. ראוי שהמשרד יגבש תוכנית פעולה מסודרת שתביא ליישום מערכת הדיווח ויפעל לזירוז הטמעתה וכן לכך שהדיווח על מחלה ייעשה באופן מקוון. ראוי גם לבחון ממשקי מחשוב או את האפשרות שגם גופים אחרים ידווחו לאותה מערכת תוך הסדרה ואבטחה שימנעו פגיעה בסודיות הרפואית. יצוין כי, כאמור, דיוני המטה עם גורמי השטח התקיימו באוקטובר 2018 , הגם שהתרעות על התפרצות מחלת החצבת החלו להגיע ב- 2016 )(אב"ע; ייתכן שכינוס מוקדם יותר עם גורמי השטח היה מאפשר נקיטת צעדי מנע מוקדמים שהיו מצמצמים את היקף ההתפרצות, כגון הפעלת ניידת חיסונים שהגיעה לשכונות בירושלים, תגבור אחיות ועוד. השיעור הגבוה של הכיסוי החיסוני בארץ יכול לכאורה להצביע על שיעור כיסוי מספק וסבירות נמוכה של התפרצות המחלה והתפשטותה המסוכנת; עם זאת, גם בהינתן שיעור כיסוי גבוה, כיסי אי -ההתחסנות עלולים להיות גורם המחולל התפשטות של המחלה, כפי שקרה גם בהתפרצות ב -2007 . לכן חשוב היה שהמשרד יפעל לצמצום כיסי אי- בשנת החצבת התפרצות לאחר לקחים להפיק הצורך על נוסף וזאת ההתחסנות 2007 פעולות שמשרד הבריאות לא עשה . גם קופות החולים ועיריות תל אביב -יפו וירושלים לא נקטו פעולות פרו-אקטיביות במהלך השנים לחיזוק השגרה ולצמצום כיסים של מי שלא מחוסנים. על המשרד והקופות להמשיך ולפעול לצמצום כיסי אי -התחסנות, דבר שימנע התפשטות של החצבת גם בעתיד. כמו כן, כדי לקבל תמונה מלאה של שיעור ההתחסנות, על המשרד לחתור לכך שמערכות המידע של קופות החולים, שאינן מחוברות למערכת "מחשבה בריאה", יתממשקו למערכת זו. רצוי שהמשרד ישקול גם להפיק דוחות תקופתיים כדי לאמוד את שיעורי התחסנות, לעקוב אחריהם ולצפות כיסים עתידיים. אף שבעת התפרצות אפידמית הפקודה מאפשרת לרופא מחוזי בלשכת בריאות לנקוט אמצעים שיראה לנכון כדי למנוע או לצמצם את ה התפרצות וההדבקה , בפועל אין לו כלים לאכיפתם. לכן חשוב, על אחת כמה וכמה, לנקוט פעולות הסברה ולקיים שיחות עם הורים מתנגדים כדי לנסות לשנות את דעתם וכן לפתח שיתוף פעולה בין משרד הבריאות למשרד החינוך. מבקר המדינה העיר על סוגיה זו כבר לפני כחמש שנים129 , והמליץ שמשרדי הבריאות והאוצר ידונו בעבודת המטה שכבר נעשתה במשרד הבריאות לצורך בחינת מאפייני השירותים השונים בתוספת השלישית והמקדם הראוי לכל אחד מהם. עוד המליץ מבקר המדינה כי ראוי לקבוע מנגנון מוסכם לאופן הקידום של השירותים כדי לא לגרום לשחיקת סל השירותים שהתושבים זכאים לו וליצור ודאות תקציבית. בביקורת זו עלה כי משרדי הבריאות והאוצר לא קיימו דיון בנושא, וממילא לא קבעו מנגנון מוסכם לעדכון שירותים אלה. משרד מבקר המדינה שב וממליץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון הצורך בקביעת מנגנון מוסכם לעדכון סל השירותים אשר ימנע את שחיקת סל השירותים שהתושבי ם זכאים לו מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כגון קבלת חיסוני השגרה באמצעות תחנות טיפת החלב, וייצור ודאות תקציבית. .מלוח 1 עולה כי בשמונה מתוך 15 מחוזות ונפות נמצא פער שלמספר התקנים בפועל לעומת הצורך לפי מפתח של אחות אחת ל-100 תינוקות. למעט בשתיים-חדרה ונתניה - נמצא בכולן פער במספר המשרות המאוישות לעומת מספר המשרות התקניות. הפער חריף במיוחד במחוזות ירושלים, תל אביב ודרום, שם קיים פער של עשרות אחיות בתקנים בפועל לעומת הצורך וכך גם בפער של איוש לעומת תקן קיים. בביקורת עלה כי אומנם משרד הבריאות מקבל מידע על מספר התינוקות שנולדו בכל חודש, אולם הוא לא משתמש בו כדי לבצע מעקב ול אתר תינוקות שאינם מגיעים לטיפת חלב ובייחוד כדי לאתר כיסי אי-על הוא גם אינו מעביר מידע .נקודתיים התחסנות תינוקות שנולדו לתחנות טיפת החלב כדי להסתייע בהן לצו רך ניתוח הנתונים ואיתור התינוקות שלא הגיעו למפגש הראשון בהן. יש לציין כי, כאמור, על פי עמדת גורמים מקצועיים במשרד הבריאות, בחצבת לא פועלת תופעת "חסינות העדר", המבטיחה הגנה מקיפה ממחלות זיהומיות כאשר שיעור גדול מספיק מהאוכלוסייה מחוסן ובכך מסופקת הגנה גם למי שאינו מחוסן, לכן לא די בכך ש-96% מהתינוקות מגיעים לטיפות חלב כדי לקבל את המנה הראשונה בחיסון המחומש. אף שחלפו ארבע שנים ממועד אישור ההמלצות עד מועד סיום הביקורת, המשרד עדיין לא עדכן את הפקודה, כאמור. ראוי שהמשרד יקדם פעולה זו. . חסם להיערכות סדורה ויעילה של משרד הבריאות להתמודדות עם התפרצות מחלה הוא היעדר תוכנית מגירה מתאימה -תו"ל לגבש שקולמשרד להעל חוסר בתו"ל. להתמודדות עם התפרצות מחלת החצבת כדי להבהיר את כל היבטי הנושא, ובכלל זה לקבוע את הגורמים האחראיים ואת תחומי אחריותם, את הפעולות שיש לנקוט בעת התפרצות המחלה, את המדיניות בנוגע לניהול מלאי החיסונים -מלאי החירום הקבוע, המלאי השוטף ודרכי הרכישה של חיסונים בעת התפרצות; יש להגדיר דרכי ההסברה לציבור, את הפעולות להתמודדות עם סרבני חיסונים וצמצום כיסי אי-התחסנות וכן את דרכי התרגול בעת שגרה. מניעת התפרצות החצבת וצמצום התפשטותה צריכים להיעשות באופן תדיר ושוטף גם בשגרה באמצעות פעולות שינקטו שירותי הבריאות -הסברה לחשיבות ההתחסנות, חיזוק קשרים עם מנהיגי קהילות שבהן יש כיסי אי-תחסנות כדי לעודד התחסנות, חיזוק ה תחנות טיפות החלב, יישוג יעיל וממוקד אוכלוסייה הכולל התאמה לקהל היעד והנגשה תרבותית, מתן פתרונות לקשיי נגישות לטיפות החלב ועוד. ראוי שלאחר ההתפרצות הנוכחית יבצע משרד הבריאות הפקת לקחים בשיתוף נותני השירות ומשרדי הממשלה הנוגעים בדבר: קופות החולים, עיריות תל אביב -יפו וירושלים, תחנות טיפות החלב הממשלתיות, שירותי בריאות לתלמיד, משרד החינוך, משרד המשפטים ומשרד האוצר. את הפקת הלקחים יש ליישם בשגרה ולהסדיר לעיתות חירום. נדרש שמשרד הבריאות יפעל כדי לפתור את סוגיית החשש מפגיעה בפרטיות. עליו להשלים בחינתו בעניין שיתוף הפעולה עם המשרד להגנת הסביבה ולקבוע מתכונת שיטתית וקבועה של העברת נתונים ומידע על אודות תחלואה בלישמניה. דיווח יעיל של משרד הבריאות על התפרצות המחלה, שיכלול דיווח בזמן אמת וזיהוי מיקום התחלואה, יסייע במניעת התפשטותה. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הניסיון של משרד הבריאות לקדם פתרונות מחשובים, יחד עם זאת עליו להסדיר בהקדם את הנושא כך שתהיה בידו תמונת מצב על אודות כל הילודים שאינם מחוסנים ולנקוט פעולות שיביאו לחיסונם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אחד הכלים שיכולים לסייע בהתמודדות עם התפרצות של מחלת החצבת הוא קביעת סדר פעולות מראש שיש לנקוט. הכנה מבעוד מועד של תו"ל הייתה יכולה לסייע בהתמודדות סדורה עם התפרצות המחלה ב- 2018 ובמהלכה, ובמילוי הצורך בהתחסנות האוכלוסייה שנחשפה למחלה. תו"ל כזה היה אמור להסדיר גם את סוגיית החיסונים בכלל, והחיסונים הסבילים בפרט, בעת התפרצות המחלה: לקבוע את מלאי החובה המזערי של חיסונים פעילים וסבילים (ה"קו אדום") שיש להחזיק בשגרה לצורך שימוש בעת התפרצות, להחליט מי יהיו האחראים לניהול מלאי החיסונים, להסדיר את מתכונת הרכש ואת האחראים לרכש, להנחות בעניין הכנת הסכמים נצורים מוקדמים עם ספקי החיסונים, להגדיר תקציב ייעודי למימון רכישת החיסונים, להתוות את דרך ניהול מלאי החיסונים והשימוש בו, להסדיר את אופן ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים ועוד. מומלץ כי משרד הבריאות ומשרד האוצר יבחנו באופן עיתי את תקצוב לשכות הבריאות וטיפות החלב על מנת לוודא שהן יכולות לעמוד בנדרש מהן ועל מנת להבטיח את רמת מוכנותן למקרים של התפרצות מחלות. גם בפגישת נציגי משרד מבקר המדינה עם נציגי צה"ל עלה כי צה"ל אינו שולח בדיקות לאימות במעבדה, ולכן אינו מדווח למשרד הבריאות על מקרים רבים. נדרש שצה"ל ישקול לד ווח למשרד הבריאות גם על מקרי תחלואה שלא אושרו מעבדתית וכי יקבע את האופן שבו הדבר יבוצע, לרבות באופן מקוון. היות שמדובר בסיכון של ממש למדינת ישראל, על משרד הבריאות בשיתוף משרד הביטחון ורח"ל לקבוע את האופן האפשרי והראוי למדינת ישראל להתמודדות עם התפרצות שפעת פנדמית ולהיערך לכך בהתאם. תרגול בין -משרדי לבדיקת המוכנות לאירוע של שפעת פנדמית הוא פעולה חיובית שבכוחה לחשוף את הפערים בין המצב הקיים למצב הנדרש, להעריך את היכולת לצמצם את הפערים, אם מבחינת המשאבים הנדרשים ואם מבחינת שיפור התהליכים, ובהתאם לבנות תוכנית להשלמתם. על משרד הבריאות ומשרד הביטחון לגבש תוכנית לצמצום הפערים שעלו בתרגול, לרבות הצורך בהסדרת נושא הסמכות והאחריות של הגופים, החוסר בתרופות וחיסונים ואופן חלוקתם. עליהם גם להעריך את העלויות שיידרשו לשם כך, לקבוע סדר עדיפות להצטיידות ולקבוע את המקורות למימון ההצטיידות. נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון המהווה מרכיב מרכזי בתו"ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו"ל הכולל והפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. אף שלפני כעשור התפרצה בארץ מחלת החצבת, משרד הבריאות לא גיבש בעקבות זאת תו"ל הכולל תוכנית סדורה, הן להיערכות לקראת התפרצות נוספת של המחלה והן להתמודדות במקרה כזה, המפרטת את המשאבים הנדרשים למימושה ואת דרכי הפעולה שיש לנקוט, תוך התמקדות במחוזות שבהם נצפות התפרצויות חוזרות. החוזרים שיש בידי המשרד הנוגעים לחצבת אינם מנחים כיצד לפעול במצב של התפרצות המחלה. אומנם אי אפשר להבטיח שתו"ל היה מונע את ההתפרצות בשנת 2018 , אך הוא היה יכול להיות כלי חיוני לנקיטת פעולות שבכוחן להביא לצמצום של מספר הנדבקים במחלה ולהתמודדות סדורה ושיטתית עם התפרצותה. בפועל פעל המשרד ככל יכולתו כדי לעצור את ההתפרצות, אולם התקבלו החלטות וניתנו הנחיות נקודתיות (ראו להלן). .כפי שנראה בתרשים, 60% מהנדבקים בחצבת הם ילדים עד גיל9, 44% הםפעוטות וילדים עד גיל ארבע . עובדה זו מדגישה את חשיבות ההתחסנות נגדה בגיל הרך. עולה מכך, שלמחלת החצבת (כמו גם האדמת והחזרת), אין תו"ל המסדיר את הפעילות הנדרשת בעת ההתפרצות , אלא רק חוזרים של שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, ובהם הוראות לאבחון ולדיווח על מקרים. חוזר משרד הבריאות ותדריכי החיסונים מתייחסים לפן חלקי הנוגע לטיפול בהתפרצות של מחלת החצבת; הם אינם מהווים מערכת שלמה המסדירה את אופן הטיפול בהתפרצות של מחלת החצבת. למשל לא נקבעו בהם, במסודר, אופן הטיפול בחולים, תנאי האשפוז, תנאי הבידוד וכד'; חסרות בהם הוראות פרטניות במקרה של רמת תחלואה באזור מסוים המחייבת לנקוט אמצעים לטיפול בה, כגון זיהוי קבוצות באוכלוסייה שאינן מחוסנות ("כיסים") וחיסונן; חסרה קביעה של השיטות לניטור אפקטיבי של האוכלוסייה המחוסנת וכן קביעה של שיטות החיסון, של דרכי ההיערכות למקרי התפרצות המחלה, השיקולים שיש להביא בחשבון בעת ההחלטה על מלאי תרכיבי ה חיסון הנדרש ועל דרכי אספקת החיסונים -אם מהארץ ואם באמצעות התקשרות מוקדמת עם ספקים מחו"ל שתמומש בעת הצורך; כמו כן גם הגורמים המעורבים בעת התפרצות המחלה לא נקבעו וממילא לא נקבעה אחריותם והממשקים ביניהם, למשל כיצד למסור הנחיות מטעם מערכת הבריאות למערכת החינו ך לצורך צמצום חשיפה והידבקות ולמניעת התפשטות המחלה; כך גם לא הוגדר האופן שבו יש לדווח באמצעי התקשורת על התפרצות המחלה , ולא הוגדרו דרכי ההסברה לציבור לצורך מניעה של התפשטות המחלה. כך גם לא נקבעו דרכים לתרגול אירוע התפרצות של המחלה ולא האופן שיש להפיק לקחים ממנו. נמצא כי לשכות הבריאות מבצעות חקירות אפידמיולוגיות בשגרה, אולם חקירות אלה לא בוצעו כנדרש נוכח עומס העבודה שנוצר בשיאה של ההתפרצות. כמו כן, בתחילת ההתפרצות משרד הבריאות לא הכין ת וכנית פעולה להתמודדות איתה, לרבות תגבור כוח אדם וניוד אחים ו אחיות בין לשכות. לשכות הבריאות, ובפרט הלשכה בירושלים , נדרשו לתפקד במשאביהן הקיימים. כך למשל היו לשכות שבהן הייתה אחות אפידמיולוגית אחת ובאחר ות שלוש -אחיות ספראין תקן מוגדר למכיוון שזאת אפידמיולוגיות נדרש בלשכת בריאות. התוצאה היא פגיעה בעבודה. מומלץ כי המשרד יכלול בתו"ל שהוא מעדכן תוכנית אופרטיבית שתגובש עם הקופות לטיפול ראוי באמצעות רפואה מקוונת ויעקוב אחר מימוש המערכות המפותחות ע"י הקופות. כמו כן, מומלץ לתרגל את הקופות לתרחיש כזה. מהבדיקה עלה שהקופות, שאינן עוסקות בחקירות בשגרה, לא היו ערוכות ל איתור מגעים, לא מבחינת המשאבים שעמדו לרשותן ולא מבחינת ההכשרה הייעודית הנדרשת לשם מתן הנחיות מתאימות לנדבק ולמי שנחשף אליו. עיכוב בביצוע חקירות אפידמיולוגיות : היות ומדינת ישראל הוגדרה עד ההתפרצות הנוכחית מדינה הנקייה מחצבת, יעד אב"ע הוא שתתחיל חקירה אפידמיולוגית עד 48 שעות מקבלת הדיווח על לפחות80% מהמקרים החשודים59 . יודגש כי ככל שמתאחרת החקירה, כך מתאחר יישוג הנחשף, וסביר שיעילות החיסון פוחתת ועולה החשש שידביק אחרים. יש לשאוף להתחיל בחקירה מוקדם ככל האפשר ובכל מקרה לסיימה ולהגיע לשלב החיסון, בתוך מסגרת הזמן שייעד אב"ע. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון להכין תוכנית פעולה להתמודדות עם התפרצות החצבת בכלל ועם כיסי תחלואה בפרט. ראוי שהתוכנית תפרט את המשאבים לטיפול במחלה המתפרצת -בניין הכוח, הפעלתו ודרכי הטיפול בהתפרצות - וכן שתציין את כל הגורמים במערכת הבריאות, את הממשקים ביניהם, וכן את הממשקים עם גורמים שמחוץ למערכת. כמו כן ראוי שהמשרד ישקול למחשב את אופן עריכת החקירות האפידמיולוגיות וישקול לפתח ממשק למשרד החינוך שדרכו יתאפשר לדווח על מקרי הידבקות של ילדים, תוך הקפדה על שמירת הפרטיות, עד כמה שהדבר נדרש. מחלה נוספת שהתפרצותה עלולה להעמיד סיכון גם ברמה העולמית, כפי שקבע גם ארגון הבריאות העולמי, היא השפעת הפנדמית (מגפתית) -עלה שמערכת הבריאות אינה ערוכה באופן מלא להתפרצותה, על אף שהחלטת הממשלה על חובת ההיערכות ניתנה כבר בשנת 2005 . הסיכון המוגבר בהתפרצותה של שפעת פנדמית מחייב את משרד הבריאות ואת משרד הביטחון לגבש תוכנית לצמצום הפערים שעלו גם בתרגול שעשו. נוכח חשיבותו של תרחיש הייחוס המאושר בידי שר הביטחון ההמהווה מרכיב מרכזי בתו"ל הכולל להתמודדות עם מגפת השפעת הפנדמית, על משרד הביטחון לפעול להשלמת עדכונו ולעדכון התו"ל הכולל והפצתם לכלל משרדי הממשלה והגופים הנוגעים בדבר לצורך הטמעה מצידם כנדרש. על משרד הבריאות למפות את המחלות שנדרש להיערך להן באופן ייחודי, ולקבוע אם יש להכין עבורן תו"ל ייעודי כדי לאפשר היערכות מוקדמת מיטבית להתפרצותן. כן ראוי שהמשרד ישקול למחשב תהליכים כגון דיווח על מחלות מחייבות הודעה, חקירות אפידמיולוגיות ועוד, וכי ישקול לפתח גם ממש קי דיווח בין -משרדיים תוך הקפדה על שמירת הפרטיות. .מיגור מגפות וטיפול במחלות שונות הם משימות שהעולם כולו עוסק בהן מתוך מטרה משותפת למנוע נזק בריאותי, כלכלי והתפתחותי לאנושות כולה. במדינת ישראל האחריות לכך מוטלת בראש וראשונה על משרד הבריאות , הגורם האחראי לבריאות הציבור. פרט למשרד הבריאות שותפים לאחריות זו גם גורמים רבים נוספים, ובהם קופות החולים, משרדי החקלאות והגנת הסביבה, הרשויות המקומיות ומש רד הביטחון. אחד האמצעים החשובים במניעת מחלות הוא התחסנות האוכלוסייה וניטור מצב בריאות ה. בביקורת עלה כי המשרד הכין תו"ל כללי אך לא הכין מראש תוכנית פעולה סדורה - תו"ל ייעודי לכל אחת מהמחלות שהוא קבע כי יש להיערך להן, ובהן חצבת. אשר למחלת החצבת, עלה שאומנם שיעור ההתחסנות בכלל האוכלוסייה מספק, אך קיימים באוכלוסייה כיסי אי-התחסנות; כלומר, יש ריכוז של אוכלוסייה המציב סיכון ממשי אם אחד מהפרטים בה נדבק, שכן אז ההידבקות היא מהירה מאוד ומסכנת את הסביבה. לנוכח פוטנציאל ההדבקה החמור של מחלת החצבת, על משרד הבריאות לנקוט גם בשגרה פעולות הסברה לחשיבות ההתחסנות, לחזק קשרים עם מובילי דעה בקהילות שונות כדי לעודד התחסנות, לחזק את תחנות טיפות החלב, לבחון את הקצאת התקנים ולגבש מדיניות לאומית בעניין אי-מתחסנים. להביא ליישוג יעיל ממוקד אוכלוסייה תוך התאמה לאוכלוסייה והנגשה תרבותית, לתת מענה לקשיי נגישות להגעה לטיפות החלב ועוד. עלה כי שיטת הדיווח הקיימת מסורבלת ואינה יעילה: רופא המאבחן מחלה מתוך רשימת המחלות המחייבות הודעה צריך להדפיס טופס דיווח מחלה, למלא את פרטי המטופל ולשלוח אותו בפקס ללשכת הבריאות המתאימה. שיטה זו מכבידה על הרופאים וגוזלת מהם זמן רב, שגם כך הוא משאב במחסור. מדובר בדיווח ידני, ולפיכך עלולות ליפול בו טעויות, הוא עשוי שלא להימסר בזמן אמת, הוא דורש השקעת זמן ועלול לגרום לתת- דיווח. על תת-דיווח זה הצביעו גורמים במערכת הבריאות, כמו רופאים מחוזיים ורופאים בקופות החולים, אשר העריכו את תת -זו תופעה הדיווח בעשרות אחוזים. לדבריהם עולמית ידועה. למשרד הבריאות אין נתונים על שיעור תת-הדיווח 128 . יצוין כי פרט לדיווח הנדרש מהשטח, שנעשה כאמור ידנית, לאחר שלשכת הבריאות מקבלת את הדיווח עליה להזין אותו ידנית למערכת הממוחשבת "דממה" (דיווח מחלות מחייבות הודעה). יש לציין לחיוב אתהיוזמה שנקטה לשכת הבריאות בירושלים. הלשכה ריכזה מאמץ כדי להגיע לקהל היעד באמצעות פרסומים שונים ופניות לרבנים ולרופאי קופות החולים שבהם הדגישה את החשיבות שבחיסון. כבר בימים הראשונים של המבצע ניכר עומס רב בחלק מהתחנות, ונאלצו לסגור תחנות מסוימות כדי לתגבר באמצעות אחיות מהתחנות שנסגרו תחנות אחרות. הפעולות שנקטה לשכת הבריאות המחוזית בירושלים הביאו לצמצום מספר הילדים הלא מחוסנים. עם זאת, היו לפעולותיה תוצאות נוספות, שליליות: מבצעי החיסונים שנעשו במשך מספר חודשים בירושלים גרמו לכך שאחיות טיפות חלב ובריאות לתלמיד נאלצו לחדול מכל פעולות השגרה החשובות האחרות (למעט קבלת תינוקות חדשים) ולהתמקד אך ורק בחיסונים נגד חצבת. לשכת הבריאות התריעה בפני שירותי בריאות הציבור במשרד, וציינה כי המחסור החריף בכוח אדם בשל הטיפול בהתפרצות החצבת בלבד -ד סיעודי ומינהלי (עובדי מזכירּות המספקים מענה טלפוני לציבור) כאח -עלול להביא לקשיים בהמשך; למשל נדחו תורים לחיסונים אחרים, כגון נגד שעלת, שגם בהן עלתה התחלואה באותם חודשים. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעולות המשרדים לקידום הנושא. על הצוות הבין- משרדי לקיים מעקב ובקרה אחר השלמת הפעולות. יש לראות בחיוב את פעולת משרד הבריאות להכנת תו"ל כללי. עם זאת, מוצע כי המשרד יפעל למפות את המחלות שנדרש להיערך להן באופן ייחודי ולקבוע אם יש להכין עבורן תו"ל ייעודי, כדי לאפשר היערכות מוקדמת מיטבית להתפרצותן וכדי להסדיר את הפעולות שיש לנקוט במקרים כאלו. במסגרת זו חשוב שייקבעו האחריות והתפקידים של כל גורם וגורם הנדרש לפעול בעת התפרצות המחלה. כדי לשפר את ההיערכות והמוכנות של מערכת הבריאות למקרה של פרוץ המחלות, ראוי שהמשרד יקבע בתו"ל גם את התרגולת הנחוצה להיערכות לקראת פרוץ אירוע כזה ואת הליך הפקת הלקחים והטמעתם.
נוכח הזמן שחלף מאז פג תוקפם של המשאפים ראוי שהמשרד יבדוק גם את תקינות המשאף עצמו ואת התפקוד המכני שלו, כדי להבטיח שלא רק החומר שבמשאף מתאים לשימוש אלא שאפשר להשתמש במשאף עצמו ולא צפויות להתחולל בו תקלות מכניות, למשל סדקים בפלסטיק או דפורמציה.