משרד הבריאות . הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים מהאמור עולה שהתקינה הקיימת של כוח אדם סיעודי עבור כל עמדת ניתוח כוללת גם כוחות עזר, סניטרים וטכנאים מסייעים ואף מזכירות ובנות שירות לאומי, ומכאן שיש מחסור בתקני הסיעוד. על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם לבחון מחדש - בשיתוף האיגודים המקצועיים המתאימים - את תקינת כוח האדם הסיעודי, בהתאם לנתוני כוח האדם בכל מקצוע, כדי להבטיח שהפעילות בחדרי הניתוח תהיה מיטבית ותעמוד בסטנדרטים שיענו הן לצרכי מערכת הבריאות והן לצרכי הציבור שאותו היא משרתת. הביקורת העלתה כי חוץ מבדיקה זו, אין למשרד הבריאות תכנית אב רב - שנתית לפיתוח והצטיידות שבהתבסס עליה תיבחן הבקשה לבינוי חדרי ניתוח חדשים. יתרה מזו, המשרד מעולם לא ביצע עבודת מטה שתכליתה לקבוע תכנית אסטרטגית להערכת הצרכים העתידיים הנדרשים, בהתאם לאפיוניהם על פי הצרכים השונים - למשל הנתונים הדמוגרפיים של האוכלוסייה, שיעור התחלואה וסוגי הניתוחים, וכן אין לו צפי לגבי הפיזור הגאוגרפי הנדרש של חדרי הניתוח123 . משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר למשרד הבריאות כי כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות124 . משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו זו ומעיר בחומרה למשרדי הבריאות והאוצר על כך שלמשרד הבריאות, שמפעיל 11 בתי חולים כלליים, אין תכנית אב לפיתוח מערכת הבריאות, לרבות חדרי ניתוח. כיוון שמדובר בתכנית שמימושה דורש משאבים רבים וזמן ממושך, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו עבודת מטה סדורה לגיבוש תכנית רב-שנתית להקמה ולחידוש של תשתיות ולהצטיידות - אם במסגרת הכוללת לתכנית אב לקידום מערכת הבריאות ואם כמטלה לאומית ייעודית. כמו כן ע ל משרדי הבריאות והאוצר לקבוע תכנית תקציב רב-שנתית שתקבע את סדרי העדיפות להקצאת המשאבים באופן שיאפשר להוציא את התכנית אל הפועל. משרדי הבריאות והאוצר ערים זה שנים לתופעת התורים הארוכים במערכת הציבורית. עם זאת, משרד הבריאות החל ב איסוף הנתוני ם רק בשנת 2013; ובמועד סיום הביקורת, אוגוסט 2016 , הוא עדיין לא פרס ם בפומבי נתונים אמינים בנושא91 . יוצא שלמשרד אין מידע על מספר הממתינים, זמני ההמתנה לניתוחים, התפלגותם לפי סוגי הניתוחים ובתי החולים, לרבות על פי אזורים גיאוגרפיים; יוצא גם שלציבור המבוטחים אין מידע בנוגע לזמני ההמתנה לניתוחים בבתי החולים השונים ולכן נבצר מהם לשקלל נתון זה בעת שהם בוחרים את בית החולים שבו ינותחו. אשר לכללית - יש בידה נתונים על משכי ההמתנה לניתוחים, אולם היא אינה מציעה למטופלים שממתינים זמן רב לניתוח בבית חולים מסוים לעבור את הניתוח בבית חולים אחר, ובכך לקצר את משך ההמתנה. . ראוי כי בעת שמשרד הבריאות וקופות החולים יגבשו את התכנית לקיצור תורים הם ייתנו את דעתם לעובדה שהסדרי הבחירה הם גורם המשפיע על אורכי התורים, וישקלו להרחיבם ולהגמישם. יוצא שבכל אחד מבתי החולים שנבדקו אלפי שעות אינן מנוצלות לביצוע ניתוחים44. בהתחשב בכך שניתוח בבית החולים בילינסון אורך בממוצע שעתיים ו-40 דקות, בוולפסון שעה ו-45 דקות ובנהריה קצת יותר משעה, הרי שמדובר ביותר מ- 2,000 ניתוחים שלכאורה ניתן היה לבצע לו עמדו בתי החולים בפרקי הזמן הנדרשים. עלה שהנהלות בתי החולים לא חקרו ולא ניתחו את החסמים המונעים עמידה בפרק הזמן שנקבע, לא הפיקו לקחים ולכן גם לא הטמיעו תיקונים בתהליכי העבודה של בתי החולים. זאת ועוד, משרד הבריאות לא עקב אחר העמידה בהנחיותיו ולא בחן מהן הסיבות לכך שבתי החולים לא עומדים בהן, ואף לא בחן אם יש צורך לעדכן את ההנחיות או לשפר את התהליכים כדי שניתן יהיה למלאן. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה להנהלות בתי החולים וולפסון, בילינסון ונהריה, לאחראים לחדרי הניתוח בהם, להנהלת הכללית ולמשרד הבריאות כי לא ניתן לקבל את דפוס הפעילות השגרתי של בתי החולים - שבמסגרתו יום הניתוחים מתחיל באיחור של יותר מ-40 דקות, חל שיהוי בין הכנסת המנותח לחדר הניתוח ועד לתחילת ההרדמה, לעתים קרובות חדרי הניתוח עומדים ריקים למשך זמן רב לפני סיום יום העבודה, ויש פער לא סביר בין זמן המעבר בניתוחי הבוקר לזמן המעבר בניתוחים בשעות אחר הצהריים. מדובר בתהליכי עבודה בלתי תקינים של בתי חולים אלו, בתכנון לקוי של יום העבודה של הצוות הרפואי, ובתפעול לקוי של חדרי הניתוח. הביקורת העלתה שבתי החולים אינם ממלאים את הנחיות משרד הבריאות והנחיות הכללית, וכי אינם מנהלים באופן מיטבי את חדרי הניתוח, שהם משאבים קריטיים של בית החולים ובכך פוגעים בשירות שמקבל הציבור - המטופלים ובני משפחותיהם שהוזמנו לניתוח. יתרה מזו, האיחור בבוקר אף משפיע על זמני ההמתנה של כל המנותחים המוזמנים לאותו היום, ובכך מתארך זמן ההמתנה של הציבור לניתוחים. הנהלות בתי החולים לא פעלו לניתוח הסיבות לאיחורים הכרוניים, ולפיכך הם נחשבים בבתי חולים אלו ל"איחורים סבירים ושגרתיים". חיוני שיהיה בידי המשרד - כמאסדר וכבעליהם של בתי החולים - מידע על ניצולת חדרי הניתוח בבתי החולים הממשלתיים אחר הצהריים (הן ניתוחים דחופים והן ניתוחים בססיות), וראוי לקבוע כי המשרד יאפשר להפנות ניתוחים לביצוע באמצעות תאגיד הבריאות (אחרי 15:00 ) רק בתנאי שיקבל את הנתונים האמורים. גם הכללית עדיין לא פיתחה מדד שבודק את ניצולת חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים, וראוי שהיא תעשה כן. הביקורת בבילינסון, בוולפסון ובנהריה העלתה כי לא כולם מתעדים מקרים אלה, כי לא נקבע הגורם האחראי לבדיקה שיטתית ולניתוח של המקרים, כל שכן לא נקבע הצורך בהפקת לקחים מהמקרים. עוד הועלה כי המקרים האמורים לא הוצגו להנהלות בתי החולים ולא התקבלו הנחיות לצמצומם. מדובר, אם כן, בכשל ניהולי הנוגע למשאבי הארגון ולתהליכים המתבצעים בו. עוד עלה כי המשרד לא הגדיר מהו אירוע חריג או כמעט חריג בשלב קבלת המנותח בחדרי הניתוח, על כן כל בית חולים הגדיר זאת לעצמו. בשל כך לא ניתן להשוות בין בתי החולים בנוגע למספר האירועים הללו. למשל, בבילינסון אי-ביצוע בדיקת מרדים נחשב לאירוע חריג שיש לדווח עליו , ואילו בוולפסון מקרה כזה אינו נחשב לחריג ולא נדרש דיווח בעניינו. להלן הממצאים שהועלו בנוגע לבילינסון, וולפסון ונהריה : .משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את החלטת הכללית לקבוע יעד שיביא לצמצום הממתינים ללא תור. עם זאת, על הכללית לבחון האם היעד שקבעה - 30% - הוא מיטבי, שהרי עדיין מדובר בממתינים רבים ללא תור עתידי אשר צפויים להמתין לניתוח מעל שנה. ראוי כי יתר בתי החולים יקב עו מדדים ברורים שיניעו שיפור בזמני ההמתנה לניתוחים. על משרד הבריאות לגבש בתורת ההפעלה מדדים ברורים לניהול תורים. יש לציין לחיוב את פעולות הכללית לשכלול ניהול התורים לניתוחים. על הכללית ליישם את המערכת בכלל בתי החולים שלה. יצוין כי ועדת גרמן המליצה להקים מרכז מידע ומעקב ארצי לתורים שיאסוף מידע גולמי על מועדי ההפניה לניתוח והתורים במערכת, אולם המלצות הוועדה לא יושמו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי ניהול תורים באופן לא סדור ובראיה מקומית במקום בראיה מערכתית אינו יעיל ונדרש לשדרגו בדחיפות כדי שיהלום את תהליכי העבודה בעולם המודרני; על המשרד לשקול פיתוח של מערכת לניהול תורים שתשמש אותו ואת בתי החולים כמוקד זימון ארצי ובכך צפוי ניהול התורים להיות מיטבי יותר, ישופר מיצוי הניצול של חדרי הניתוח, יקוצר התור לניתוחים ותובטח שקיפות בזמן אמת. מערכת הבריאות ומשרד האוצר ערים זה שנים רבות למחסור במרדימים; גם מבקר המדינה העיר בעבר 108 כי החסר ברופאים מרדימים, לפחות בהיקף שיתאים למיצוי יעיל של חדרי הניתוח הקיימים, גורם להיווצרות "צוואר בקבוק" הפוגע בהפעלת חדרי הניתוח ועלול לסכן את הציבור במצבים מסוימים. על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם לקבוע מפתח תקינה שהולם את הצרכים שהתפתחו במהלך השנים ואת המטלות הנוספות שהוטלו על המרדימים לאחר שנקבע המפתח הנוכחי. עליהם גם להכין תכנית להתמודדות עם המחסור הקיים והצפוי ברופאים מרדימים, שעלול להפוך לבעיה לאומית. במסגרת זו ראוי גם שהם ישקלו לשמר את התכנית לעידוד רופאים וסטודנטים להתמחות במקצוע ההרדמה ולתגמל אותם בהתאם לכך, כדי לסגור את הפער בין מספר הרופאים המרדימים הנדרש לבין מספרם המצוי. בביקורת עלה כי נכון לאוגוסט 2016 משרדי הבריאות והאוצר עדיין לא הקצו את תוספת התקנים. בפועל מרבית בתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה שהם אינם מתחשבים בתקינה הבלתי רלוונטית שאינה ממלאת את צורכיהם, ומספר הרופאים המרדימים שלהם גדול מזה שנקבע בתקן 105 . ואכן עלה שמספר המרדימים בבתי החולים גדול בהרבה מהתקן שנקבע. לדוגמה: בשיבא לפי התקינה צריכים להיות 26.5 מרדימים, ובפועל יש 61.5 ; ברמב"ם יש 60 מרדימים לעומת 18 לפי התקינה; באסף הרופא43 מרדימים לעומת11 .כנדרש בתקינה אף שאופן ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים הוא גורם המשפיע באופן משמעותי על התנהלות מערכת הבריאות, עלה שמשרד הבריאות לא בחן את ההשפעה של אופן תמחור הניתוחים על זמני ההמתנה לניתוחים וממילא הוא לא עדכן, על פי הצורך, את מחירי הניתוחים באופן שיהיו ריאליים (למעט עדכון מחיר יום אשפוז שמשפיע בעקיפין על התמחור). על המשרד ובתי החולים לבחון את ההשלכות של הפערים הקיימים בין הנתונים שבידי המשרד לבין מספר עמדות ההתאוששות וחדרי הניתוח בפועל, ועליהם לעדכן את הרישומים בהתאם לממצאים. ברוב בתי החולים שאינם עומדים בתקן שקבע המשרד נאלצים מנותחים להמתין להתפנות עמדת התאוששות, והדבר מעכב את שרשרת ההפעלה של מערך חדרי הניתוח. לא די שההמתנות בעמדות ההתאוששות משפיעות על ניצולת חדרי הניתוח ועל הפעלה נכונה של יחידות ההתאוששות, גורמות להיווצרות "צוואר בקבוק" ומשבשות את שרשרת ההפעלה של מערך חדרי הניתוח, אלא שעיכוב ממושך בשחרור המטופלים עלול לגרום לסיבוכים מעצם אי-הימצאם של המטופלים במחלקה המתאימה. על כן, ראוי שהנהלות בתי החולים יעקבו אחר ההמתנות ביחידת התאוששות, ינטרו את ממצאי המעקב ויפיקו מכך מסקנות לגבי פעולות מתקנות ושיטות התייעלות. על משרד הבריאות לבחון בשיתוף כל בתי החולים דרכים שיאפשרו למלא את הצורך בעמדות ההתאוששות כך שיעמדו בתקן המחייב. הביקורת העלתה כי בבקרות שעושה משרד הבריאות על בתי החולים הוא מעיר להם על שהיחס בין מספר העמדות ביחידת ההתאוששות למספר עמדות הניתוח נמוך מדי. אולם למעט הערה זו הוא אינו מציע פתרונות מעשיים לשיפור המצב. על משרד הבריאות לגבש תכנית פיתוח ארוכת טווח שתתבסס על מיפוי של כל עמדות הניתוח ועמדות ההתאוששות שבבתי החולים שבהם יש פער בין הרצוי למצוי ולגבש תכנית לסגירת הפערים. אם לא תתבצע בדחיפות היערכות מתאימה, הפערים עלולים לגדול, והדבר יפגע בתפעול חדרי הניתוח. עוד ראוי להדגיש כי גיבוש תכנית פיתוח ארוכת טווח אינו מחליף ואינו מייתר את הצורך המידי בכך שהמשרד ובתי החולים ייעלו את ניהול שרשרת הפעלת מערך הניתוחים החל בקביעת התור לניתוח וכלה בשחרור המנותח למחלקה או לביתו. הביקורת העלתה כי הנהלת בית החולים נהריה אינה מקיימת את הנוהל שקבע משרד הבריאות לעניין אחיות ביחידות התאוששות. הנהלת בית החולים ערה לליקויים אלה כבר שנים רבות, שמסכנים חולים 72 . ההנהלה הציעה לפנות לאחות הכללית של בית החולים בבקשה שתקצה אחות ממחלקה אחרת. בפועל, לפעמים נדרש זמן רב למציאת אחות, לעתים היא חסרה הכשרה של טיפול נמרץ, ועקב כך יש להדריך אותה ולבצע פיקוח הדוק על פעולותיה. בכך נפגעת האפקטיביות של הכוח הסיעודי בהתאוששות. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה להנהלת נהריה על שאין בידה מידע בסיסי נדרש ואינה יכולה להמציא מידע זה בעת שהיא נדרשת לעשות זאת, דבר שעשוי להשפיע על יכולת ההנהלה לתכנן, לעקוב ולשפר את התפעול בחדרי הניתוח שלה. עולה כי לעתים קרובות חדרי הניתוח אינם מנצלים באופן אופטימלי ומלא את שעות הפעלתם, ש הן ממילא מצומצמות יחסית לשעות היממה כולה - רק שבע שעות וחצי. זהו כשל באופטימי זציה של מיצוי משאב חדרי הניתוח; על בילינסון וולפסון לעשות את מרב המאמצים כדי למצות ביתר שאת את משאב חדרי הניתוח. .ניתן לצפות ממערכת הבריאות של ישראל, הנחשבת למערכת בריאות איכותית ומתקדמת יחסית לשאר מדינות העולם המערבי, שתשכיל לנהל את אחד המשאבים הקריטיים שלה - חדרי ניתוח - באופן אופטימלי מזה שמתגלה בממצאי הביקורת. לא זו בלבד שמשאב יקר ערך זה פועל באופן מלא רק בשליש מהיממה ויש בו מחסור תמידי, אלא שהוא עומד כאבן שאין לה הופכין במשך שעות מדי יום, ומערכות הניהול הרפואיות אינן יכולות להפעיל את חדרי הניתוח באופן הממצה את יכולתם. למשרד הבריאות ולבתי החולים אין ראייה כוללת בכל הנוגע לתפעול חדרי הניתוח, אין אופטימיזציה של המערכת כולה, אין מדידה באופן מסודר וקבוע , ויש שעות המיועדות לניתוחים שבהן לא מתבצעת כל פעילות בחדרי הניתוח. היות שמשרד הבריאות אינו מסדיר סוגיה זו, כל בית חולים פועל על פי שיקול דעתו. לא מן הנמנע כי ליקויים אלה בהפעלת חדרי הניתוח, הסרבול והשירות הלקוי - גורמים, בין היתר, להתמשכות התורים, ולמעבר משירותי הרפואה הציבורית לשירותי הרפואה הפרטית. צמצום אלפי השעות שבהן חדרי הניתוח עומדים ריקים בזמן המיועד לניתוחים יאפשר ביצוע ניתוחים נוספים וניצול מיטבי של חדרי הניתוח. עשויות להיות לכך השלכות כלכליות וכן השלכות על קיצור התורים לניתוחים. מנתוני משרד הבריאות עלה כי היחס המתבקש בין מספר עמדות ההתאוששות לבין מספר עמדות חדר הניתוח כמעט והושג: בסוף שנת 2014 עמד יחס זה בממוצע על 1.4 עמדות התאוששות ל עמדה אחת של חדרי ניתוח56 .אולם, ניתוח פרטני של הנתונים מצביע כי הממוצע אינו משקף את המצב בפועל שכן, יש בתי חולים שיחס זה נמוך מאד אצלם - למשל בשיבא יחס ה עמדות עומד על 0.75 , בבילינסון על 0.857 ובוולפסון היחס הוא 0.9, ומנגד יש בתי חולים שם היחס משופר, למשל בפוריה היחס בין העמדות הוא שתי עמדות התאוששות לעומת עמדה אחת של חדר ניתוח, בקפלן היחס הוא 1.75 ובנהריה58 באתר המרכזי יחס של1.8759 ובאתר המשני (להלן גם- נשים) 2.25 ; ובסך הכול רק תשעה מכלל 21 בתי החולים הממשלתיים, הציבוריים ושל הכללית עומדים ביחס המינימלי שנקבע60. עלה ששיטת הדיווח הנוכחית אינה מבטיחה כי המועד שנרשם הוא אכן המועד שאליו התכוון משרד הבריאות - מועד ההפניה לניתוח . עקב כך הנתונים המוזנים אינם משקפים הלכה למעשה את זמני ההמתנה לניתוחים ולכן אי-אפשר להשוותם לנתונים של בתי חולים במדינות אחרות . יתרה מזו, מתשובת המשרד עלה כי כיוון שאין מערכת ניהול מרכזית של תורים לניתוח, מטופל יכול להירשם במקביל לכמה בתי חולים לאותה פרוצדורה על מנת לקבל את התור הקצר ביותר מבין האפשרויות שיינתנו לו. גם קופת החולים של המבוטח אינה יודעת מתי והיכן הוא ינותח. גורמים אלה ואחרים מקשים על משרד הבריאות לנטר את אורכי התורים. בתי החולים וולפסון ו נהריה אינם ממפים את הנתונים על היקף דחיות וביטולים של ניתוחים הן במהלך האשפוז והן כשהמטופל עדיין לא התאשפז, הם אינם מנתחים את הסיבות לכך ואין להם מידע על היקף התופעה. שיטת ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים היא אחד השיקולים המשפיעים על החלטתם של בתי החולים אם לבצע ניתוח מסוים שתמחירו ריאלי ואף מותיר לו עודף הכנסות או לבצע ניתוח אחר שמתומחר בחסר 93 , וזו אחת הסיבות להיווצרות תורים ארוכים לניתוחים מסוימים. למרות הכשל באמינות של דיווחי המערכת, האגף לתכנון והנהלת המשרד המשיכו להשתמש בה בלא לתקן את הנדרש. יתרה מזו, האגף לתכנון המשיך להציג את הנתונים על ניצולת חדרי ניתוח באישור תכניות העבודה השנתיות של בית החולים, אף שידע שהנתונים אינם אמינים. זאת ועוד, אף שעקרונות הבסיס של מודול BW שונים מאלו של המערכות העצמאיות, הוא השווה בין המדדים שהופקו באמצעותן והתעלם מכך שבסיס ההשוואה שונה. לדוגמה: המערכת העצמאית של איכילוב מודדת את ניצולת חדרי הניתוח מהשעה 8:00 ועד 15:00 , לעומת זאת במערכת ה-BW ניצולת חדרי הניתוח נמדדת מהשעה 7:30 ועד 15:00. משמע, מספר השעות המוגדרות לניצולת אינו זהה בין בתי החולים. עוד נמצא כי בדיונים בתכניות העבודה השנתיות לשנים 2014 ו-2015 דרש המשרד מבתי החולים המאחרים בשעת התחלת הניתוחים להתחיל לבצעם בשעה 8:00 , כאשר מדידת הניצולת היא החל מ-7:30 . כמו כן, המשרד השלים עם כך ששע ת סיום פעילות חדרי הניתוח תהיה מעט לאחר השעה 14:00 . יוצא שהמשרד קיבל את הניצול החסר של חדרי הניתוח, גם ממעט השעות הפוטנציאליות לניתוחים ( 7.5 שעות בלבד), ולא דרש מבתי החולים לנצלם במלואם. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף לתכנון ולהנהלת המשרד כי אף שהם קבעו כי יש צורך באיסוף נתונים ובמדידת ניצולת חדרי הניתוח, כדי לקבל תמונת מצב מלאה שתאפשר קבלת החלטות מושכלת, הרי ש הכלי שה משרד נתן בידי בתי החולים ושהוא עצמו משתמש בו לצורך הערכת הניצולת של השימוש בחדרי הניתוח אין בכוח ו להציג תמונת מצב אמינה בנושא מיצוי משאב חדרי הניתוח. עקב כך נוצרת תמונה מעוותת של המצב לאשורו. כמו כן, המשרד לא הגדיר מדד ויעד לתפוקות נדרשות ובהגדרות שכן קבע הוא לא דבק. כלי שלא ניתן להתבסס על תוצריו באופן אמין ומלא לא זו בלבד שאינו מספק נתוני אמת, אלא שהוא עלול לגרום לקבלת החלטות שגויה ובכך לגרום ל אי-מיצוי אופטימלי של המשאבים, וכן הוא מקשה על בתי החולים לשפר את הניצולת של חדרי הניתוח29 . על משרד הבריאות לבצע בהקדם עבודת מטה מקצועית שתאפיין את צורכי הארגון לבחינת ניצולת חדרי הניתוח וייעול תפוקותיהם ובהתאם לכך לעדכן את המודול שפיתח. אחרת - תימשך תמונת מצב שגויה. הביקורת העלתה כי המשרד והכללית לא הגדירו את תפקידו של מנהל חדרי הניתוח ואת הגורם האחראי להם וממילא לא קיימת תקינה לתפקיד זה ולכן כל בית חולים מתנהל בהתאם ליכולותי ו. על משרד הבריאות והכללית, בשיתוף משרד האוצר, הר"י ונש"ם, לבחון קביעת תקן מחייב לתפקיד זה; וזאת כדי להבטיח שהמערך יתנהל ביעילות שתביא גם לחיסכון בעלויות, בכך גם יושג קיצור של התורים לניתוחים וישתפר השירות לציבור.
מערך חדרי הניתוח הוא מערך חיוני מאין כמוהו בבית החולים. על משרד הבריאות להוביל עבודת מטה, בשיתוף הגורמים הרלוונטיים - משרד האוצר, נש"ם, הכללית והר"י - שבמסגרתה ייקבע מהו המנגנון הראוי לניהולו בהתאם למאפיינים של בית החולים.