משרד הבריאות . מכרז חלוץ (_פיילוט_) לרכישת שירותי אשפוז סיעודי לדעת משרד מבקר המדינה, הליך זה אינו תקין, ויש צורך לקבוע אמות מידה לדיון בערעור, ובכלל זה הרכב שונה מההרכב המקורי של ועדת החריגים. עוד התברר שבתשובת ועדת החריגים לקשיש על דחיית הבקשה לא נאמר כלל שיש אפשרות להגיש ערעור על ההחלטה. עד אותו מועד - ספטמבר 2007 - טרם אישר משרד האוצר את תכניו של המחקר ואת תקציבו. יצוין כי שלא כהצעת המחקר הראשונה, אשר כללה ביצוע מחקר על סמך מקורות שונים לאיסוף המידע (כגון ראיונות עם קשישים ומשפחותיהם ועם צוותים רפואיים על איכות הטיפול, דבר שעשוי היה לבסס את מסקנות המחקר), הוחלט לבסוף באוגוסט 2007 כי המחקר יתבסס רק על בקרות של משרד הבריאות המבוצעות ד רך קבע (בקרות תקופתיות) ועל הבקרות החדשות שהוספו (בקרות תכופות)67 . גם מכון ברוקדייל הסביר למשרד מבקר המדינה כי מקוצר הזמן של הפיילוט ומהיעדר נתונים מסודרים במוסדות בתיקי הקשישים - הם נסמכים על נתוני הבקרות בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הרגישות הרבה של הנושא היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבצע עבודת הכנה בנוגע לסוג המחקר הרצוי, לגבש את היקפו ולהגיע להסכמה עוד לפני תחילת מכרז הפיילוט. דבר זה כאמור לא נעשה. יתר על כן, גיבוש הצעת המחקר במשך תשעה חודשים ובשנת הפיילוט עצמה מפחית את התועלת שתצמח ממנו. משרד מבקר המדינה מעיר כי הצעות ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת להקמת צוות מומחים לא נבחנו לגופן והיה רצוי לתת את הדעת לדעות שהושמעו ולשקול אותן בתהליך קבלת ההחלטות על היציאה למכרז הפיילוט. כמובן שההחלטה הסופית תתקבל בגופים המוסמכים ובהתאם למגבלות התקציב. משרד מבקר המדינה מעיר כי בנושא כה ייחודי ורגיש, ומאחר שתקציב ענף האשפוז הסיעודי הוא כ -1.4 מיליארד ש"ח, היה חשוב לקבל ייעוץ ותחשיבים מכמה גורמים כלכליים. עוד היה צורך לקבל ייע וץ חיצוני למשרד בתחומים גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה (מלבד התייעצות עם האגף לגריאטריה שבמשרד) כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי של הפעלת מכרז מחירים 38 על אוכלוסיית הקשישים הנזקקת לאשפוז סיעודי. דבר זה לא נעשה. ממסמכי מכרז הפיילוט ומתשובת משרד האוצר למשרד מ בקר המדינה מאוגוסט 2007 עלה כי ועדת המכרזים הבין -משרדית 39 (להלן- הוועדה הבין -משרדית) הסתייעה רק במשרד עורכי דין אחד לייעוץ משפטי ובחברה חיצונית אחת לייעוץ כלכלי. יצוין כי המשרד מעורב בתחום הא שפוז הסיעודי במספר היבטים (הן כרוכש שירותי אשפוז סיעודי, הן כספק שירותי אשפוז והן כמפקח על המוסדות ומתווה מדיניות). מן הראוי היה כי הוועדה הבין-משרדית תיעזר בייעוץ בתחום המקצועי . הגריאטרי גם מאנשי מקצוע חיצוניים, בייחוד בשל ההיקף הגדול של תקציב האשפוז הסיעודי ובשל רגישותו החברתית -רפואית. יצוין גם שבעניין סדרי רכישת שירותים חברתיים כבר העיר משרד מבקר המדינה גם בדוחות שנתיים קודמים42 כי יש חשיבות להיוועצות ולחילופי ידע בין משרדים העוסקים במתן שירותים חברתיים, ולענייננו - חילופי ידע בין משרד הבריאות ובין משרד הרווחה. בעניין זה יוזכרו הערות משרד מבקר המדינה 43 כי במקרה שהמדינה מפעילה תכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים ביותר עלולים להיפגע ממנה, על משרדי הממשלה לעשות מאמץ ראוי למנוע את הפגיעה בהם ולפחות למזער אותה. .תהליך קבלת החלטות סדור צריך לכלול את הנושאים הבאים: תשתית עובדתית מלאה, שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, תכנון ראוי, בדיקת חלופות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד ושקיפות, דיווח ובקרה. משרד מבקר המדינה בח ן את קיום מקצת הנושאים הללו בטיפול המשרדים במכרז הפיילוט ובביצועו וכאמור, מצא ליקויים משמעותיים: תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה לא היה מספק, ובין היתר היה מקום לאסוף מידע נוסף, להיעזר במומחים נוספים ואף לבחון את הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי בו. אף שמשרד הבריאות העדיף מכרז על איכות, הניבו הדיונים המשותפים עם משרד האוצר תוצאה של מכרז על מחיר יום אשפוז (ובתוך כך נקבעו לכאורה מחירי מינימום ומקסימום - ראו בנושא זה גם בהמשך הדברים) ונקבע שיבוצע "ניסוי חלוץ" בנפת פתח תקווה. רק בעקבות מכרז הפיילוט הופקו לקחים וסוכם כי המכרז הארצי המתוכנן לש נת 2008 יתבסס על איכות השירות. יובהר כי בדוח זה לא נבדקו ההיערכות והביצוע של המכרז הארצי. מכאן החשש כי מימוש כוח הקנייה של הממשלה באמצעות הכתבת תנאי מכרז נוקשים ולא סבירים, עלול לפגוע באיכות שירותי האשפוז לקשישים. כמו שפורט לעיל, ארבעה מוסדות בלבד ניגשו למכרז הפיילוט, נפגע חופש הבחירה של הקשישים, כמה מהם אושפזו במקומות מרוחקים מבני משפחתם, היה חשש לירידת איכות הטיפול במוסדות שזכו ולפגיעה בתפקוד כלל המוסדות, התבררה אי המוכנות של צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט ועלתה הבעייתיות אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל. ראש האגף לגריאטריה שהיה ער לבעיות אלה, טען בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד שהאגף ולשכת הבריאות מרכז אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 ולפיכך ביקש לדחות את תחילת ביצועו. בעקבות כל האמור היה מקום לשקול אם בנסיבות אלה אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט, ולדון בכך ובחלופות אחרות, אולם דברים אלו לא בוצעו. מכל האמור לעיל יש להסיק מסקנות תורתיות לעתיד לבוא בכל הקשור לביצועם של מכרזים לרכישת שירותים חברתיים - רפואיים, המסופקים לקשישים, נכים מוגבלים וכד' וכן לפעול להגברתן של בקרות ללא תלות בביצוע מכרזים. אולם באמות המידה המתייחסות לקרבת המוסד למקום המגורים של קרוב משפחה יחיד, של בני זוג שהם מטפלים עיקריים ושל בני זוג שהם מוגבלים, נכים או חולים - לא נכללה הגדרה מהו "מוסד רחוק" ולא נקבע מהו "מרחק סביר". לדעת משרד מבקר המדינה, יש לכלול את המידע בדבר האפשרות לערער והדרכים להגשת הערעור גם בתשובת ועדת החריגים הנמסרת לפונה. .יוצא שהמידע על קיומה של ועדת החריגים ועל א מות המידה שהיא פועלת על פיהן לא הובא לידיעת הקשישים ובני משפחותיהם, ומן הראוי היה למסור אותו, ומבעוד מועד. בשל העובדה כי מדובר בניסוי בעל רגישות גבוהה העוסק באיכות חיי הקשישים - חלשים וחולים - הייתה חשיבות רבה להיערכות מראש בנושא זה לרבות מתן תשומת לב להיבטים של זכויות הפרט וסדרי מינהל תקינים. .בהיערכות להפעלת המכרז הארצי יש לתת את הדעת למסקנות אשר עלו במכרז הפיילוט וכן לכישלונות שהיו בעת הפעלתו. להלן עיקרי הפרטים: יוצא שלדברי המוסדות אשר זכו, סבסדו הקשישים המאושפזים לפי הקודים הישנים את הקשישים המאושפזים לפי הקודים של מכרז הפיילוט.
מובן אפוא כי אי-אפשר לבצע בקרות במשך כל שעות היממה כדי לדעת אם נעשו הפעולות החיוניות לשמירת בריאותו ואיכות חייו של הקשיש. גם ראש האגף הביע ספק אם בקרה מוגברת תבטיח שמירה על רמת הטיפול במוסדות63 .