משרד הבריאות . מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה שבתי החולים נקטו רק כמה מן הצעדים האלה, בין היתר מסיבות אובייקטיביות שאינן מאפשרות לבצעם: קושי להשיג רופאים, היעדר כישורים מקצועיים נדרשים של הרופאים המתגברים (למשל, מתמחה או סטודנט לרפואה במקום רופא מומחה) ופגיעה של תגבור זה בפעילויות אחרות של בית החולים, שהרי כמה מעובדי הסיעוד שנועדו לתגבר את מחלקות האשפוז השתייכו למחלקות אחרות. אחד מבתי החולים הסביר כי הסתייעות בצוות חיצוני נשמעת "הרואית", אך בפועל היא כמעט אינה אפשרית, אלא אם כן מתרחש אסון או שהדבר נדרש לצורך פעילויות לא מקצועיות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ לתת את הדעת על הבעיות שהועלו בנושא תקינת הרופאים בבתי החולים ובכלל זה לקבוע שיטת תקינה חדשה לרופאים במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות הפנימיות בפרט. ראוי להתאים את שיטת התקינה החדשה שתיקבע לחידושים ולהתפתחויות הטכנולוגיות במאה העשרים ואחת. נוסף על כך, נוכח המצוקה הקשה, יש לבחון גם פתרונות מידיים לתקינה, למשל לבדוק אם ניתן לשלב במנגנונים הקיימים "גמישות" בניהול כוח אדם. (ב) אחת הסיבות לאשפוזים חוזרים היא היעדר קשר בין מערכות המידע של קופות החולים לבתי החולים. הפעלת מערכת של "תיק אחוד - אשפוז וקהילה" תאפשר לרופא בית החולים לקרוא את מה שרשמו רופאי הקהילה בתיק החולה במשך שנים ולהפך. הכללית מפעילה מערכת כזאת, אך ככל הידוע היא עושה זאת בבתי החולים שלה בלבד. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות להפעיל מערכת כזאת גם בבתי החולים שלו כדי להקטין את מספר האשפוזים החוזרים ולקצר את שהייתו של החולה בבית חולים50 . לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שבמשך שנים רבות שיעור האשפוזים החוזרים גבוה, והדבר נובע, בין היתר, מאשפוז קצר המונע טיפול ראוי בחולה, היה על המשרד לעשות בדיקה מערכתית כדי לברר מהן הסיבות לאשפוזים אלה. תוצאותיה של בדיקה כזאת יכולות להביא לידי שיפור הטיפול הרפואי והמעטת אשפוזים חוזרים, וכך למנוע סבל מחולים ופגיעה בבריאותם ואף לגרום לחיסכון כספי. גידול במספר המונשמים: הועלה כי בשנים האחרונות הולך וגדל מספר החולים המונשמים 53 המאושפזים בבתי החולים, ולעתים מאושפזים בהם אף 800 חולים מונשמים. המצב הרפואי של כמה מהם מצריך אשפוז במחלקות לטיפול נמרץ, אך בגלל המחסור במיטות לטיפול נמרץ הם מאושפזים במחלקות אחרות ובעיקר במחלקות פנימיות. להערכת המשרד, בשנת 2010 .היו חסרות מאות מיטות לטיפול נמרץ נמצא כי בינואר 2010 היו במחלקות לטיפול נמרץ כללי281 מיטות וכן 19 מיטות לטיפול נמרץ נשימתי54 . המשרד הגדיר42 מיטות במחלקות הפנימיות בכל הארץ כמיטות "טיפול מוגבר" לצורך טיפול בחולים הזקוקים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ, אולם הוא לא הקצה לכך כוח אדם נוסף. הועלה כי החוזר לא קבע תקן מיוחד של כוח אדם - הן של אחיות והן של עובדים אחרים כטכנאי הנשמה ופיזיותרפיסטים - עבור החולים המונשמים המאושפזים במחלקות הפנימיות, ובתי החולים מטפלים בהם באמצעות כוח האדם העומד לרשותם. מאחר ש תקן האחיות במחלקות לטיפול נמרץ גבוה מתקן האחיות במחלקות הפנימיות 56 , החולים המונשמים שצריכים להתאשפז במחלקות לטיפול נמרץ ומאושפזים במחלקות הפנימיות אינם זוכים לטיפול שהיו אמורים לקבל במחלקות לטיפול נמרץ. נוסף על כך, הטיפול בחולים מונשמים במחלקות הפנימיות יוצר עומס עבודה לצוותים הרפואיים, ועולה חשש שייפגע גם הטיפול הרפואי הניתן לשאר המאושפזים במחלקות אלה. עקב מספרם הרב של החולים המונשמים, בכמה בתי חולים, בהם רמב"ם, הם אושפזו בחדרי אשפוז רגילים. מנהלי מחלקות פנימיות מסרו למשרד מבקר המדינה כי יש חשש שטיפול בחולה מונשם שאינו נמצא במחלקה המיועדת לו יימצא רשלני משום שאינו נעשה לפי הסטנדרטים המקובלים. .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות ולמשרד האוצר שעליהם לפעול לשינוי מצב זה, שבו חולים מונשמים אינם מקבלים את הטיפול המיטבי. יצוין שבהסכמים הכלכליים בין בתי החולים הכלליים לקופות לא נעשו שינויים כדי לאפשר הפניה ישירה של חולים גריאטריים מחדר המיון למחלקות לגריאטריה פעילה. צעד זה, לו ננקט, היה מביא לידי הפחתת העומס במחלקות הפנימיות ולחיסכון כספי. .הביקורת העלתה מצוקת אשפוז קשה ביותר במחלקות הפנימיות. לעתים התפוסה בהן גבוהה מ - 150% , ובתי חולים חורגים במשך זמן רב מן הקבוע בתעודות הרישום שלהם בכל הנוגע למספר המיטות במחלקה. לפיכך המאושפזים במחלקות הפנימיות נתונים בתנאי אשפוז קשים: יש שמאושפזים בצפיפות בחדרי המחלקות, במסדרונות או בחדרי האוכל ויש ששוהים בחדרי המיון זמן ממושך ואף ימים אחדים. עקב התפוסות הגבוהות נסגרו חדרי מיון פעמים רבות, ומד"א העביר חולים לבתי חולים אחרים, מקצתם מרוחקים. סגירת חדרי מיון עלולה לגרום להחמרת מצבם הרפואי של החולים המפונים לבית חולים מרוחק. עקב עומס העבודה ההולך וגדל המוטל על הצוותים הרפואיים במחלקות הפנימיות, הטיפול שמקבלים החולים במחלקות הפנימיות עלול להימצא רשלני. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את תפקוד הצוותים הרפואיים והסיעודיים הפועלים בתנאים קשים במחלקות הפנימיות. עקב חשיבות הנושא והשפעתו על חולים רבים - בעיקר קשישים - ונוכח המצב הקשה שנחשף לפני צוות הביקורת במחלקות פנימיות בבתי חולים ברחבי הארץ, ביולי 2010 , לפני סיום הביקורת, הציג משרד מבקר המדינה באופן חריג את הסוגיות העקרוניות לפני ראש הממשלה ושר אולם בבדיקה התברר שאפשר להעביר יותר חולים מונשמים מבתי החולים ובעיקר מקרב מבוטחי הכללית. להערכת הכללית, אפשר להעביר כ-65% מהמונשמים הכרוניים מקרב מבוטחיה המאושפזים בבתי חולים כלליים למקומות אחרים, בהם בתיהם ומרכזים גריאטריים. עם זאת, לטענת הכללית ומאוחדת, אין מספיק מיטות למונשמים במרכזים גריאטריים ולא פעם השחרור מבית חולים כללי מתעכב בגלל היעדר מקום במוסדות אלו. לפיכך על המשרד לעודד מוסדות סיעודיים ומוסדות סיעודיים מורכבים לפתוח עוד מחלקות מונשמים שיוכלו לקלוט את החולים האלה. 3. : בקרה ודיווח בהוראות נקבע שעל בתי החולים לדווח למשרד על הצעדים שנקטו. התברר שמרבית בתי החולים לא דיווחו על פעילותם למשרד, וגם המשרד עצמו אינו בודק באופן שוטף אם בתי החולים מילאו את הוראותיו. הועלה כי צעדים אלה ננקטו במשורה. משרד מבקר המדינה מציע למשרד הבריאות, לבתי החולים, לקופות החולים ולמשרד האוצר לשקול ליישם פעולות אלה ואחרות שיכולות לסייע להקלת העומס במחלקות הפנימיות. מהאמור לעיל עולה שבתי החולים אינם ממלאים את כל הוראות המשרד לצמצום העומס במחלקות הפנימיות בעונת החורף, והמשרד אינו עוקב אחר מילוי הוראותיו. עם זאת המשרד יודע שאי -אפשר למלא את כל הוראותיו, בייחוד בעניין גיוס כוח אדם איכותי, ואף לא העמיד לרשות בתי החולים משאבים שיאפשרו להם למלאן כראוי. מכל מקום, מאחר שכאמור המחלקות הפנימיות עמוסות בכל השנה ולא רק בחודשי החורף, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לפעול במשותף עם בתי החולים למציאת פתרונות ישימים להתמודדות עם העומס במחלקות הא שפוז בכל עונות השנה. יש להביא בחשבון גם את הדברים שמסרה הר"י למשרד מבקר המדינה: את הפתרון של [ "יש לבדוק באופן מעמיק בעבר הכללית ]טיפולי בית שכן ניסתה להפעיל פרקטיקה זו כפתרון שלא הוכיח את עצמו, ומכל מקום אין לבנות על זה כפתרון מכריע לבעיית העומס בפנימיות". 3. : מעמד משרד הבריאות מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים ממליצות כל מיני ועדות ממלכתיות שהמשרד יחדל מתפקידו כיצרן וכ ספק שירותים, וכי שתי הישויות המשפטיות בכל מרכז רפואי (בית חולים ותאגיד) יהפכו לאחת - וזאת באמצעות תאגוד בתי החולים. גם הממשלה קיבלה החלטות רבות בנושא, אולם טרם נעשה דבר85 . .2. העברת חולים מהמחלקות הפנימיות למקו מות אחרים: כאמור, עד 15% מן המאושפזים במחלקות הפנימיות שנבדקו היו חולים שהטיפול בהם במחלקה הסתיים והיה אפשר להעבירם למקום אחר. בעת הביקורת לא הייתה דרך חוקית להוציא חולים כאלה מן המחלקה בניגוד לרצונם או בניגוד לרצון המשפחה. בסיכום "מודל התקינה" נכתב שעל פי הפרמטרים שנבחנו לגבי פעילות המחלקה, כגון פעולות הרופאים ותפוסה, למחלקה פנימית שבה 38 מיטות יש להקצות17 משרות מלאות של רופאים, מספר הגדול ביותר מ- 50% .מתקן המחלקה שנבדקה מר יוסי קינר, סגן נציב שירות המדינה, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי לדעתו תקינת הרופאים הקיימת היא "אנכרוניסטית בהגדרה, תקינה אסור לה להיות אנכרוניסטית... וכבר 11 שנים שלא עובדים לפי תקינה זו". משרד הבריאות מעריך שחסרות מאות משרות רופא בכלל המקצועות במערכת האשפוז, ולדבריו "נושא תקינת הרופאים ואי הוספת תקנים הינם אבני ריחים התלויים על צוואר הרפואה הציבורית". תחום הרפואה הוא תחום דינמי, ובטכנולוגיות הטיפול הרפואי חלים שינויים תכופים. לדברי משרד האוצר, לאור הדינמיות הרבה יש לתת .למנהלי בתי החולים גמישות לשבץ כוח אדם ללא כבילת "שיקול דעתם לנוסחאות תקינה". סגירת חדרי מיון היא צעד קיצוני, לעתים בלתי נמנע, שעלול לפגוע קשות באוכלוסייה הנזקקת לאשפוז משום שיש חשש שעקב ההעברה לבית חולים מרוחק יחמיר מצבו הרפואי של החולה. הבדיקה העלתה שרק ב - 1999 החל יישום התכנית והחלה בנייה לשם הוספת מיטות במרכזים רפואיים ובהם הלל יפה בחדרה ונהריה. בשנים 2004- 2003 החליטה הממשלה לדחות את הוספתן של חלק מהמיטות77 . הוספת מיטות אחרות נדחתה עד ינואר 2010 בהסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר לשנת 2008 . בעת הביקורת, מאי 2010 , עשר שנים לאחר המועד שתוכנן להשלמת התכנית מ- 1996 , נוספו רק%87 מ- 1,200 המיטות78 . בסוף ספטמבר 2010 דיווח הסמנכ"ל לתכנון ולבינוי למשרד מבקר המדינה כי הושלמה הוספת 41 מיטות בהלל יפה. משמעות הדברים היא כי טרם נוספו כ-10% מהמיטות שתוכנן להוסיפן על פי התכנית מ- 1996. על משרד הבריאות ומשרד האוצר להשלים לאלתר את תוספת המיטות שאושרה לפני יותר מעשר שנים. 2. חשש לניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי החולים: ככל שמספר נתון של רופאים ואחיות מטפל בחולים רבים יותר, הטיפול בכל חולה זול יותר עבור בית החולים. על כן נוסף על האינטרס של מנהלי בתי החולים להעניק את הטיפול הרפואי המיטבי, עלול להיות להם גם אינטרס למלא ככל האפשר את המחלקות הפנימיות76 ואף לחרוג מתקן המיטות למחלקה שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים. לפיכך עולה חשש שיש ניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי חולים, המאפשרים אשפוזי יתר במחלקות הפנימיות. יש לציין, כי לכאורה האינטרס של מנהלי בתי החולים זהה לאינטרס של הקופות (לפחות של חלקן ובהתאם לתנאי הסכם ההתקשרות) - למלא את המחלקות הפנימיות עד אפס מקום, ואילו אינטרס מנהלי המחלקות הפנימיות הוא לשמור על רמת תפוסה שבה יהיה אפשר לתת טיפול טוב יותר. (א) המשרד לא בדק את השפעת העומס במחלקות הפנימיות על העומס במלר"דים ועל השהיית חולים במלר"דים, אף שכמה מן המלר"דים אינם ערוכים להשהיה כזאת. (ב) המשרד לא קבע הנחיות בנושא החולים המושהים במלר"ד כדי לתת טיפול הולם לפונים אלה. (ג) לעומס במלר"דים סיבות מגוונות, מלבד העומס במחלקות הפנימיות, ובהן הכשרת כוח האדם הרפואי המפעיל את המלר"ד. ככל שכוח האדם מיומן יותר ובעל ניסיון רב יותר כך הבירור במלר"ד מקצועי, מהיר ויעיל יותר. כבר בדוח שנתי 60 ב עלה הצורך להפעיל בחדרי המיון רופאים מומחים ומיומנים במשך כל שעות היממה בכל ימות השבוע, ולא רק חמישה ימים בשבוע בשעות הבוקר, כדי למנוע אשפוזים מיותרים במחלקות פנימיות, ולהפחית את העומס הן במ חלקות הפנימיות והן במלר"דים. במהלך טיפולים אלה זוכים תושבי החוץ ליחס מועדף לעומת תושבי ישראל. בין היתר, הם אינם נדרשים להמתין לניתוח 90 , ניתנת להם האפשרות לבחור את המנתח, הם נבדקים במכשירי הדמיה ללא המתנה ומאושפזים בחדר פרטי. מאחר שפעילות זו אינה מתוקננת, הקצאת הרופאים והאחיות לטיפול בתיירים מצמצמת עוד יותר את מספר הרופאים והאחיות המטפלים בכלל המאושפזים. ל"תיירות הרפואית" השפעה על העומס במחלקות הפנימיות, שהרי, כאמור לעיל, חולים שאמורים להתאשפז במחלקות כירורגיות מאושפזים לעתים במחלקות פנימיות. משרד הבריאות הוציא הנחיות חלקיות וכלליות בעניין "התיירות הרפואית" שאינן מסדירות כראוי פעילות זו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו להוציא הנחיות ברורות ומקיפות לבתי החולים המפעילים מסגרת טיפול של "תיירות רפואית". בהנחיות יש לקבוע שפעילות זו לא תפגע, ככל האפשר, בשירות ובטיפול הניתנים לחולים תושבי ישראל. נוסף על כך, יש להבטיח שתיירות זו תביא תועלת כלכלית שתשמש לשיפור השירותים הניתנים במערכת הבריאות, נוסף על תועלתה ההסברתית. יש לציין כי מודל זה נוהג בין מחוזותיה של הכללית לבתי החולים הכלליים שלה בלבד. בתי החולים הממשלתיים, לעומת זאת, מתלוננים שהכללית משתהה בפינוי מבוטחיה מהמחלקות הפנימיות לאחר שמנהלי המחלקות קובעים שהטיפול הרפואי בהם הסתיים ויש להעבירם למוסדות אחרים. כך, למשל, לדברי המשנה למנהל המרכז הרפואי שיבא, "הכללית... לא אישרה בסבירות ובמהירות מספקת העברות של חולי [ לבתי חולים גריאטריים ושיקומיים, דבר שהיה יכול ]מחלקות פנימיות לפנות מיטות, ובמקביל כוח אדם, בהיקפים גדולים". לאחר סיום הביקורת סיכמו משרדי הבריאות והאוצר שייקבע הסדר בין כל הקופות לבתי החולים הממשלתיים המבוסס על העיקרון של מודל פרס/קנס. מודל זה ייושם לאחר שבית החולים ימסור לקופה כי סיים את הטיפול הרפואי בחולה ויש להעבירו מהמחלקה הפנימית. הדבר בא לידי ביטוי בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ') (תיקון מס 10 ,) התשע"א- 201088 . משרדי הבריאות והאוצ ר מנסים לצמצם את התמריץ של הקופות להשארת חולים שהטיפול הרפואי בהם הסתיים והמיועדים להעברה מבית החולים, ואולם התיקון לחוק נעשה אך בדצמבר 2010 , לאחר סיום הביקורת, ועל כן תוצאות צעדים אלה עדיין אינן ניכרות. יש לראות צעד זה בחיוב שכן כל חולה אמור לשהות במחלקה או במוסד המתאימים לו, והדבר גם יפחית את העומס במחלקות הפנימיות. לנוכח הפערים העצומים בין הערכות המשרד בדבר צורכי מערכת האשפוז ותוספת מיטות האשפוז הנדרשת ובין הסכמי הפשרה הנחתמים לבסוף עם משרד האוצר ונוכח חילוקי הדעות הממושכים בין משרדי הבריאות והאוצר 86 , מן הראוי שנושא הוספת מיטות אשפוז ופתרונות נוספים יידון בין שני המשרדים, ואם הם לא יגיעו להסכמה בנושא, יש להביאו להכרעת שרי הבריאות והאוצר או אף להכרעת הממשלה. לדעת משרד מבקר המדינה, לאחר הדיון בממשלה על משרדי הבריאות והאוצר לבוא לידי הסכמות על צורכי הפיתוח של מערכת האשפוז, לאשר "תכנית אב לפיתוח מערכת הבריאות"87 ולפעול ליישומה בהדרגה. יצוין שהחסר ברופאים פנימאים והקושי לשבץ מתמחים בתורנויות גרמו לסגירת שתי מחלקות פנימיות בשני בתי חולים בפריפריה (סורוק ה ונהריה) בשנת 2010 . אמנם בפועל מספר המיטות לא צומצם והן הועברו עם הצוותים הרפואיים לשאר המחלקות הפנימיות, אולם הצוותים של המחלקות שאליהן הועברו המיטות מן המחלקות שנסגרו נאלצו לטפל ביותר חולים69 . מן האמור לעיל עולה שחלפו שנים רבות מאז עלה החשש שתתפתח מצוקה בתחום הרפואה הפנימית, ואף על פי כן המצוקה בתחום זה הלכה והחמירה. משרד מבקר המד ינה חוזר על המלצתו לפעול בהקדם לעדכון מנגנוני התקינה של הרופאים בכלל ובתחום הרפואה הפנימית בפרט. כמו כן יש לגבש דרכים שיעודדו מתמחים לעסוק ברפואה פנימית. ואולם עד עדכון .התקינה, ממליץ משרד מבקר המדינה להקל מיד את מצוקת הרופאים במחלקות הפנימיות באמצעות תגבור של כוח אדם רפואי וסיעודי מתאים. עם זאת הדגיש משרד הבריאות כי ללא שינוי התקינה לא יהיה אפשר להעסיק את בוגרי מסלולי הסיעוד. לעתים מספר הרופאים במחלקה קטן מן המספר הקבוע בהסכמי התקינה. כך, למשל, בשבע מחלקות פנימיות שנבדקו בביקורת נמצא כי יש פער בין מספר החולים שבהם מטפל כל רופא בממוצע בבתי החולים השונים וכי לעתים מטפל רופא בחולים רבים מן הקבוע בתקן, לעתים עד יותר מ-88% (במחלקה פנימית ד בברזילי טיפל רופא אחד ב-6.5 חולים בממוצע לעומת 3.45 על פי התקן). מכאן שמספר הרופאים בפועל קטן מהתקן, ולכן גובר העומס על הרופאים, והם כורעים תחת הנטל. בדוח הקודם נאמר, בין היתר, כי "הי קף כוח האדם הרפואי והסיעודי המועסק בבתי החולים נקבע על פי מפתחות תקינה שנקבעו עוד בשנות השבעים של המאה העשרים. מפתחות התקינה עודכנו כמה פעמים בשנים שבאו לאחר מכן... שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות של מקצועות ות ת- מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד, כל אלה מגדילים את הצורך בכוח אדם לתפעול המערכת ומשפיעים על אופן הקצאתו המיטבי, ולכן מחייבים תקינה עדכנית. לכך שמנגנון התקינה לא שונה במשך עשרות שנים ולא הותאם להתפתחויות שחלו ברפואה ובטכנולוגיה יש השפעה רבה על המצוקה בכוח אדם, בעיקר במקצועות מסוימים".
נמצא כי לבתי חולים רבים, בעיקר בפריפריה, אין הכנסות גבוהות מתאגידי הבריאות, והם אינם יכולים להשתמש בכלי זה לצורך העסקת רופאים נוספים הנדרשים לטיפול בחולים במחלקות האשפוז. נוכח האי -שוויון בין הפריפריה למרכז הארץ, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון מהי הדרך הראויה למניעתו או לפחות לצמצומו.