משרד הבריאות . מערך הניתוחים הבריאטריים בישראל 1. במכבי, נערה בת 15 עברה ניתוח בבית חולים פרטי באוקטובר2017 , אולם עד יולי 2018 (תאריך בדיקת הרישומים) אין רישום בתיקה הרפואי כי ביצעה מעקב אצל דיאטנית, לא במרכז ולא בקופה. כמו כן אין רישומים בתיק הרפואי על תוצאות בדיקות דם וויטמינים שעשתה. 2. במאוחדת, נערה בת 14 עברהניתוח בוולפסון בדצמבר 2017, ועד מרץ 2018 הגיעה למעקבשלוש פעמים בלבד במרכז שבו נותחה. גם במקרה זה, בתיק הרפואי בקופה אין עדות לכך שהיא הייתה במעקב נוסף. באחד המעקבים בינואר ציינה הפסיכולוגית במרכז כי הנערה צריכה עזרה רגשית באופן דחוף, אך למעט מפגש אחד איתה לאחר מכן, במרץ, לא נעשה דבר בנושא. בתיקה הרפואי גם אין רישומים של תוצאות בדיקות דם ורמות ויטמינים. על קופות החולים מצדן, לעמוד באמות המידה ובהנחיות שקובע החוזר ולהקים מרפאות הנותנות את המענה הנדרש, ולכל הפחות - להקים מערך תמיכה מלא שיעקוב אחר המנותח ים; עליהן להדריך את רופאי המשפחה במעקב הנדרש, ואף לשקול ליצור התראות בתיקי המנותחים שיופיעו במחשב הרופא המטפל, כגון בדיקות דם, בדיקות של רמות ויטמינים ומעקב תזונתי, ויסייעו במעקב. כמו כן, על משרד הבריאות לשקול להכניס את המעקב אחר המנותחים הבריאטריים למסגרת מדדי האיכות בקהילה88 ,כדי להגביר את היענות רופאי הקהילה לבצע בדיקות מעקב למנותחים. להלן דוגמאות לתלונות ותביעות שהוגשו והתקבלו: 1. תלונה שהוגשה למשרד הבריאות באפריל 2014 - מנותחת שהגיעה לביקורת לאחר הניתוח והתלוננה על כאבי בטן וקושי באכילה; הכירורג העריך כי אלה מיחושים רגילים לאחר ניתוח ולא ראה צורך בבירור נוסף. לאחר שבועיים הגיעה לבית החולים עם דלף, אושפזה למשך כמה ימים, בוצע ניקוז ומצבה התייצב ו היא שוחררה לביתה ללא בדיקה של הכירורג שניתח אותה או כירורג בריאטרי אחר מטעמו. יממה לאחר מכן היא נפטרה. המשרד קבע כי היה כשל בהתנהגות הרופאים ובמחלקה שאליה הגיעה המנותחת, ונקט אמצעים משמעתיים. 2. פסק דין של בית משפט העליון, שניתן ב -2014 - מנותחת עברה ניתוח בריאטרי חוזר, לאחר שבוע יים חשה כאבים וביקרה שלוש פעמים אצל רופאים בבית החולים, אך אלו לא ערכו בדיקות נוספות לגילוי הסיבוכים. לאחר כשבוע היא נפטרה. בית המשפט פסק כי יש קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק, וכי אבחון הבעיה וטיפול הולם היו מגדילים את סיכויי החלמתה של המנותחת112. הסיבוכים הקשים העלולים להתפתח בעקבות ניתוחים בריאטריים ואף להביא למוות, ובעיקר סיבוכים הנובעים מחוסר הקפדה על כל הכללים, הן מצד המנותח הן מצד הרופאים, מחייבים את המרכזים הבריאטריים להיות ערים, מוקדם ככל האפשר, לכל חשש להתפתחות סיבוך, ולנקוט במהירות את כל הפעולות למ ניעתו. במקביל לכך, על המרכזים הבריאטריים וקופות החולים להקפיד לפעול על פי ההנחיות שנקבעו, ולדרוש גם מהמנותחים לבצע את מלוא הבדיקות המקדימות ואת ביקורות המעקב כפי שנקבע. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא בחן את האפשרות שהוועדות יתעדו את החלטותיהן באופן שיאפשר להנגיש את המידע לגורמים אחרים, כפוף לדין בעניין הגנת הפרטיות 67. בפועל, המידע הקשור בהחלטות הוועדות אינו נשמר באופן הנגיש לכלל חברי הוועדות המאשרים את הניתוחים, וכך ועדה אחת אינה יודעת על כך שוועדה אחרת כבר דנה בעניינו של המועמד לניתוח, וכל שכן שהיא דחתה את בקשתו. מתשובות הקופות והמרכזים הבריאטריים שקי בל משרד מבקר המדינה לשאלונים עולה כי לרוב, המרכזים וקופות החולים אינם בודקים אם המטופל עבר ועדה במקום אחר. במרכזים שכן שואלים את המטופל, מסתמכים רק על תשובתו. יתרה מכך, למעט בבית החולים הפרטי ובקופת חולים מכבי, המרכזים הבריאטריים והקופות אף אינם מנהלים רישום של דחיית בקשות לניתוח, ועל כן לא ניתן לאמוד את היקף הדחיות הכולל ואת הסיבות לכך, ועולה חשש כי מטופלים פונים לוועדה נוספת בטווח קצר לאחר שוועדה קודמת לא אישרה להם לעבור ניתוח. על משרד הבריאות ליצור בסיס מידע לאומי על כל המועמדים בכל דרך שימצא לנכון, לרכז את המידע על הוועדות הרב -מקצועיות ולהנגישו לקופות ולמרכזים הבריאטריים, כפוף לדין בעניין הגנת הפרטיות . הדבר יאפשר לרכז את כל המידע על החלטות הוועדות - אם לאישור הבקשות ואם לדחייתן, וכך לקבל תמונת מצב שלמה יותר על הבקשות לניתוחים. הדבר גם עשוי "להדליק נורה אדומה" כאשר מועמד נדחה במרכז מסוים ופנה לאח ר. כמו כן, יש להגדיר את התקופה המזערית שלאחריה יכול מטופל לגשת פעם נוספת לוועדה לאחר שנדחה. בשים לב להסתייגות האמורה, להלן דוגמאות למטופלות הסובלות מבעיות רגשיות ופסיכולוגיות וכן מהפרעות אכילה, שהבחירה לנתחן בנסיבות הקיימות מעלה ספק ביחס להקפדה על קיומו של הליך סדור לאבחון ולאישור הניתוח: ניתוח בריאטרי נכלל בסל הבריאות כפתרון למחלות הנגרמות כתוצאה מהשמנת יתר חולנית. ואולם היות שהניתוח הוא רק אחד ממרכיבי הטיפול במחלה, וטיפול משלים והכרחי הוא נטילת תרופות וויטמינים לפי הצורך, ראוי שההתייחסות לטיפולים הנלווים לניתוחים הבריאטריים תהיה שלמה, ותכלול גם מימון ההוצאות על ויטמינים ולכן על משרד הבריאות לפעול כדי שתוגש בקשה מתאימה לוועדת הסל. בכך יוסר החסם לנטילתם. כמו כן, על הגורמים המטפלים להסביר למנותחים את חשיבו תם של הוויטמינים ולעודד נטילתם. בביקורת עלה כי אף שוועדת ההיגוי זיהתה כי עלויות הוויטמינים הן חסם המונע את נטילתם, ואף שהיא הציעה לדרוש לכלול מימון ויטמינים למנותחים בריאטריים בסל הבריאות הממלכתי, עד מועד סיום הביקורת היא לא הגישה בקשה מתאימה לוועדת הסל 87 ,. כמו כן, יש להתחשב בסבירות הקיימת, בבעיית היענות לנטילת ויטמינים אצל חלק מהמטופלים, דבר שיכול להיפתר או לכל הפחות להצטמצם אם תהיה הקפדה על מעקב מצד קופות החולים והמרכזים הבריאטריים. בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא קבע את מתכונת ההכשרה שעל הדיאטניות לעבור כדי שיהיו כשירות לעסוק בתחום הייחודי של הניתוחים הבריאטריים. משרד מבקר המדינה בדק את היקף ההכשרה של הדיאטניות הלכה למעשה, והעלה שונות רבה בהכשרת הדיאטניות המלוות מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי: שישה מרכזים מכשירים את כל הדיאטניות בקורס של עמותת הדיאטנים 114 ; שאר המרכזים אינם מחייבים את הדיאטניות לעבור קורס מתאים, ובפועל חלקן עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים ואחרות לומדות תוך כדי עבודת השטח ומהשתלמויות ו ימי עיון115; דיאטניות של בתי החולים של הכללית עוברות קורס של הקופה116; דיאטניות של מכבי עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים והכשרות פנימיות; דיאטניות של לאומית עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים; דיאטניות של מאוחדת עוברות הכשרה בת 12 ;שעות על ידי הקופה ובכללית דיאטניות עוברות הכשרה בהיקף של 42 .שעות כפי שצוין לעיל, משרד הבריאות קבע את התעריף לשלושה סוגי ניתוחים בלבד מתוך חמישה שקיימים, וניתוחי "מעקף תריסריון " ו"מיני-מעקף " לא תומחרו. בתי החולים מתמחרים אותם לפי תעריף גבוה של ניתוח "מעקף קיבה". יצוין כי מדובר בניתוחים שבמהותם הם שונים מבחינת מרכיביהם ומורכבותם ולכן גם עלותם אמורה להיות שונה. כך למשל ניתוח "מיני- מעקף" אורך זמן קצר יותר מניתוח "מעקף קיבה", ונדרשים לו פחות חומרים וציוד, לכן עלותו אמורה להיות נמוכה מזו של ניתוח "מעקף קיבה". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי אף שניתוחי "מיני-מעקף " מבוצעים זה כ שלוש שנים - החל מ-2015 , ולמרות העלייה ה ניכרת בהיקפם, עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018 , הוא עדיין לא תמחר את עלותם, דבר המאפשר לבתי החולים לתמחר אותו במחיר גבוה . יוצא מכך שהן קופות החולים והן המנותחים באמצעות השב"ן נושאים בעלות גבוהה מהנדרש עבור הניתוח. על משרד הבריאות לקבוע תעריף לניתוחים שטרם תומחרו ולבצע בחינה מחודשת של התעריף שנקבע לניתוחים הבריאטריים, שכן בשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות (ניתוחים חדשים) שהוזילו את העלויות שנקבעו בשנת 2010 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שבתפקידו כמאסדר הלאומי של מערכת הבריאות ו כאחראי לתקציב מהגדולים ביותר במערכת הציבורית, הוא נדרש לשלוט במידע ובנתונים על התקציב המוקצה לצורכי בריאות, ובכלל זה על ההוצאה ה לאומית עבור הניתוחים הבריאטריים. בהיעדר המידע האמור המשרד אינו יכול להעריך כהלכה את עלויות הניתוחים אל מול התועלות הכלכליות שבביצועם, היינו החיסכון הצפוי בהוצאות עבור טיפולים אחרים למחלות שיפתחו חולים במחלות השמנה אם לא יעברו ניתוח בריאטרי . מבקר המדינה מעיר גם לקופות על כך שהמידע שבידיהם על העלויות הכוללות של הניתוחים אינו מלא כך שגם הן אינן יכולות להעריך כראוי את העלות מול התועלת הכלכלית בביצועם. על משרד הבריאות והקופות לפעול לכך שיהיה בידיהם כלי שיאפשר לרכז את כל נתוני עלויות הניתוחים הבריאטריים, לרבות העלויות הנלוות. בביקורת עלה כימרבית המרכזים הבריאטריים103 אינם מקיימים את הנחיית המשרד מאוגוסט 2017 , ואינם מחייבים לכנס ועדהנרחבת הכוללת שני כירורגים או כירורג וגסטרואנטרולוג בכל מקרה שבו נדרש לאשר ניתוח חוזר אלא מקיימים ועדה כפי שנהוג בניתוח ראשון. מהתשובות של הקופות והמרכזים לשאלונים עולה כי שלוש הקופות אשר להן אין מרפאות בריאטריות מפנות את המטופל למעקב במרכז, אולם לעיתים הן נותנות התחייבות עבור השירות הרפואי (להלן - טופס 17 ) רק למעקב אצל הכירורג ולא אצל כל צוות המרכז כפי שקובע החוזר. את השלמת המעקב הנדרש - אצל דיאטנית ואצל עו"ס או פסיכולוג, הן מעדיפות שהמנותח יבצע אצלן. כתוצאה מכך מטופלים אינם מבצעים מעקב מלא וחשוב ביותר עבורם, הכולל ליווי תזונתי מותאם למנותחים וליווי נפשי המותאם ל תהליכים הנפשיים שהם עוברים ב עקבות הניתוח . כמו כן, נפגעת גם האפשרות של קבלת תמונה מרוכזת, שלמה וכוללת על מצבו ה בריאותי של המנותח. יצוין לחיוב כי חלק מהמרכזים, לדוגמה המרכז הרפואי קפלן והמרכז הרפואי מאיר, מאפשרים למטופל המופנה אליהם למעקב, לבצע ביקורת אצל כל בעלי המקצוע במרכז אף על פי שאין לו טופס 17 .לשם כך מ-86 ,המנותחים בכל הקופות שתיקיהם נבדקו בביקורת17 לא הגיעו כלל לביקורת במרכז לאחר הניתוח, ו -27 הגיעו לביקורת המיידית בלבד או לביקורת אחת נוספת לאחריה (בחלק מהמקרים נפגשו עם כירורג בלבד ובחלק עם כל צוות המרפאה). יוצא שבסך הכול 44 מנותחים (כ -50% ) שנבדקו תיקיהם לא הגיעו לביקורת במרכז כנדרש. .מעקב במכבי: מכבי אמנם מפעילה מרפאות בריאטריות מש לה, אולם בצוות ש להן לא כלול כירורג. אף על פי כן, לדברי כמה מהמרכזים וכן מבדיקת תיקי מנותחים חברי מכבי עולה כי מלבד הביקורת המי ידית המתקיימת במרכז שבועיים עד חודש לאחר הניתוח, הנכללת במסגרת הכוללת של הניתוח, מכבי אינה מאשרת למטופל להגיע לביקורת של כירורג במרכז שבו הוא נותח. מתוך 107 תיקים שמשרד מבקר המדינה בדק באשר למנותחים שנותחו ב-2015 וביצעו ביקורת מעקב עד יוני 2018 ,עלה כי המעקב שביצעו הקופות בקהילה היה בלתי מספק לחלוטין ולא תאם את דרישות החוזר: בביצוע ניתוחים בריאטריים במטופלים הסובלים מהפרעה נפשית פעילה או הצפויים לפתח בעיות ומחלות נפשיות בעקבות הניתוח יש סכנת חיים ממשית. על כן על משרד הבריאות לקבוע כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטריות לפני הניתוח הבריאטרי ו לאחריו, בהתאם למאפייני המנותח ולמשמעויות הניתוח שהוא יעבור; עליו גם לעגן זאת בחוזר מתאים. על המשרד להדגיש במסגרת הכללים את הצורך באבחון חשד להפרעת אכילה, בבירור שיש לקיים במקרים כאלו ובמעקב לאחר הניתוח, שכן מטרת הניתוח אינה למנוע מחלה אחת ולפתח במקומה מחלה אחרת. נוכח הסיכון שמטופל אינו מתאים לעבור ניתוח בריאטרי בשל אי-כשירות נפשית נדרשת ועדה שתוכל להעריך כראוי את כשירות ו הנפשית של המטופל, ועל כן חשוב שהמשרד יבחן אפשרות להכשרת פסיכיאטרים במיוחד לתחום זה. במסגרת ההסדרה וקביעת הכללים, על המשרד לקבוע שבמקרים שבהם נדרשת הערכה נוספת להערכה הראשונית , היא תיעשה על ידי פסיכיאטרים מוסמכים ומומחים בתחום הבריאטרייה. במקרים של חשד להפרעת אכילה ראוי שהכללים יחייבו הפניה לבירור מעמיק במרפאות ייעודיות להפרעות אכילה. .מהתרשים עולה כי בתוך שלוש שנים גדל פי ארבעה שיעור הניתוחים מסוג מיני-מעקף מסך הניתוחים המבוצעים 77 , וכך בשנת2017 הגיע שיעורם ל-32%; יצוין כיבעולם , לעומת זאת, שיעור ניתוחי מיני-מעקף ב-2016 היה נמוך הרבה יותר, כ-4% בלבד מכלל הניתוחים78 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לקבוע בשיתוף החברה לבריאטרייה אמות מידה ברורות באשר לביצוע ניתוחים חדשים בטכניקות שאינן מוכרות דיין. כמו כן, על משרד הבריאות בשיתוף החברה לבריאטרייה לקבוע אמות מידה באשר להתאמת סוגי הניתוחים בהתאם לנתונים אישיים של המטופל, כמו: גילו, השאלה אם מדובר בניתוח ראשון או בניתוח חוזר, מורכבות המקרה, נשים בגיל פוריות ועוד, או לכל הפחות לקבוע התוויות שיחריגו ניתוחים שאינם מתאימים במקרים מסוימים. . ניתוח בריאטרי משמש אמצעי לירידה במשקל, אך אין הוא עומד בפני עצמו ונלוות אליו פעולות נוספות הכרחיות; בראש ובראשונה נדרשת התנהלות נכונה של המטופל לאחר הניתוח, שפירושה, בין השאר, עריכת שינוי באורחות חייו ורכישת הרגלי תזונה נכונים; לצד זאת נדרש כי המטופל יהיה במעקב לאחר הניתוח וכן ייטול תרופות וויטמינים נדרשים למשך כל חייו. קופות החולים, הרופאים בקהילה והמרכזים הבריאטריים אינם פועלים באופן פרואקטיבי לעידוד ותמרוץ המנותחים להגיע למעקב ולבצע את כל הבדיקות, ולא פעם המנותח מנתק מגע לאחר שעבר את הניתוח, ולא נעשה מאמץ מצד הגורמים המעורבים להשיבו לתלם המעקב. תפקידו של משרד הבריאות, כגורם מאסדר, לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע בעניין הניתוחים הבריאטריים ולקבוע את הגורם האחראי לבצע את המעקב באופן מלא - הקופה או המרכז - ובכך להבטיח שהמנ ותחים יקבלו את התמיכה המגיעה להם. כמו כן, עליו גם להנגיש לציבור את המידע על הניתוחים הבריאטריים באינטרנט. למרות הפרקטיקה הנהוגה ב בתי החולים הציבורי ים, תחום הבריאטרייה הוא חריג בעניין בקרת עמיתים. מהשאלונים עלה כי למעט בית חולים מאיר, ביתר בתי החולים הציבוריים שענו לשאלון לא מתבצעת בקרת עמיתים ולא מתקיים סיעור מוחות בין הכירורגים הבריאטריים לכירורגים אחרים במחלקה, באשר לסוגו. ההחלטה על כך נעשית לרוב בשיחה של המנתח עם המטופל בלבד. ארבעה מרכזים בריאטריים ציינו בשאלון כי במקרים מסובכים הכירורג מתייעץ עם עמית שגם הוא כירורג בריאטרי, ובשני מרכזים הייעוץ נעשה עם צוות הוועדה במרכז - דיאטנית והפסיכולוגית או העו"ס - לפי צורך71 . עלה מהשאלון כי גם בבית החולים הפרטי המצב דומה, שכן ההחלטה על ביצוע הניתוח נעשית על ידי המנתח מול המנותח בלבד, ללא כל התייעצות וללא כל בקרה של עמיתים מבית החולים, דבר העומד בניגוד להוראות שקובע חוזר מינהל רפואה בנושא. זאת ועוד, באשר להיעדר בקרת עמיתים ברפואה הפרטית צוין בדוח מבקר המדינה בעבר 72 כי "במסגרת הרפואה במערכת הציבורית המלצת הרופא על ניתוח אינה אמורה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית, כלומר החשש לניגוד עניינים קטן. לעומת זאת, החלטות שמקבל רופא פרטי לגבי מטופליו עלולות להיות נגועות בניגוד עניינים; שכן הוא מקבל שכר עבור הייעוץ, ואם יבצע את הניתוח יקבל גם שכר עבורו. אף על פי כן החלטות אלה מתקבלות בלא בקרה של עמיתים בתחום ... יודגש כי אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה אלא להצביע על הצורך בבקרה. יודגש כי ככלל, רופאים העוסקים ברפואה הם אנשי מקצוע ששבועת הרופא היא נר לרגליהם וסביר להניח שהחלטותיהם בדבר ניתוחים הן ראויות. אלא שכאמור, עלולים להיות יוצאים מן הכלל ואת הסוגיה הזאת יש להסדיר". צבר הדוגמאות של הפגמים בתהליך ההכנה, ההחלטה לניתוח חוזר והמעקב לאחריו מדגישים את הבעייתיות של היעדר הנחיות ברורות של משרד הבריאות לאישור ניתוח חוזר; ומצביעים על " אצבע קלה על ההדק" באישורו. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את עצם הצגת המידע על הניתוחים הבריאטריים באתר האינטרנט של קופת החולים הכללית , ואולם זהו מידע חסר, שכן אין הוא כולל נדבך מרכזי בתהליך: ההליך הנדרש מהמטופל טרם ביצוע הניתוח. .משרד מבקר המדינה מעיר לקופות החולים כי עקב מעורבות לא מספקת של רפואת הקהילה בדבר העלאת הצורך בניתוח בריאטרי בפני מטופלים והפנייתם לקידום התהליך, היוזמה לכך , בחלק מהמקרים, נותרת בידי המטופל עצמו48 . ואולםבגלל אי -ידיעה של שלבי התהליך המטופל אינו ממלא אותם כסדרם. כך למשל, נמצאו מקרים שהמטופל כלל לא יידע את רופא המשפחה ברצו נו לבצע את הניתוח והגיע ישירות למרכז הבריאטרי בבית החולים, אך משם נאלץ לחזור לקהילה לצורך השלמת הבדיקות הנדרשות ; כך קרה לדוגמה למטופלים של הכללית, שפנו למרכז הבריאטרי במאיר והוחזרו לקהילה להשלמת ביצוע בדיקות49. במצב הדברים הזה התהליך מתארך, נוצר עומס מיותר וחסר תכלית על המרכזים הבריאטריים, והמטופל עצמו חווה תסכול מהמערכת הרפואית. על קופות החולים לנקוט צעדים כדי לשפר את רמת הידע, ההיכרות והמעורבות של רופאי המשפחה עם תחום הניתוחים הבריאטריים, לרבות באשר ליעילות הניתוח , אמות המידה ל ביצועו, תהליך ההכנה הנדרש, והמרכזים המבצעים ניתוחים כאלה. עליהם לוודא שרופאי המשפחה, המודעים למחלות הנלוות שמהן סובלים מטופלים בשל עודף המשקל שלהם, ינקטו פעולה אקטיבית וייזמו פנייה למטופלים, בעיקר במקרים של השמנת יתר והשמנת יתר חולנית, ויציעו להם לבחון את האפשרות לבצע את הניתוח; כמו כן, על ה כללית ולאומית לקדם את ה נגישות של המבוטחים למידע רלוונטי, ברור ונהיר באתרי האינטרנט שלהן. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע הנחיות באשר להכנה הנדרשת לקראת הניתוח, ובכלל זה הוא לא קבע מי האחראי לב יצוע ההכנה - קופת החולים או המרכז הבריאטרי, ולא הסדיר את מתכונת מפגשי ההכנה הנדרשים ובין השאר עם אילו גורמים יפגשו המטופלים ).]ראו להלן[ לפני הניתוח (למשל הצורך במפגש עם פסיכיאטר מבדיקת תיקי המנותחים עולה כי חלקם מגיעים לניתוח ללא הכנה מספקת ומניחים שמדובר במעין "פתרון קסם" - כלומר, תבוצע ב הם פעולה כירורגית שלאחריה תיעלם בעיית ההשמנה שלהם והם יהפכו לאנשים אחרים, חדשים , כפי שרצו וציפו - על כן הם אינם משקיעים את מלוא תשומת ליבם בהכנה הנדרש ת. קופות החולים אומנם דורשות להלכה השתתפות במפגשי הכנה כתנאי לביצוע הניתוח, אך למעשה הן אינן מקפידות על ביצוע הנחיותיהן. בפועל, גם הקופות והמרכזים הבריאטריים מאשרים את ביצועו גם למועמדים לניתוח שאינם משתתפים במפגשי ההכנה כנדרש ובאופן מלא . להלן הפרטים: לדוגמה, מטופלת שנותחה בוולפסון ציינה בפני הדיאטנית במרכז כי אינה יודעת מה הסיכונים של הניתוח "אבל זה שווה הכול, אחרי שנה תהיה רזה ותהנה מהחיים"; אף שהדיאטנית בוולפסון ציינה כי המטופלת אינה מודעת לשינויים ההתנהגותיים הנדרשים לאחר הניתוח, הוועדה אישרה לה לעבור את ה ניתוח, ללא דרישה להכנה נוספת. בבדיקת משרד מבקר המדינה בקופות החולים (שכללה בדיקת 107 תיקי מנותחים) עלה כי מעורבות רפואת הקהילה והנגשת המידע למטופל בכל הקשור בזיהוי הצורך בניתוח בריאטרי אינ ן מספקות: 1. בחלק ניכר מהמקרים רופאי המשפחה אינם יוזמים פני יה למטופל ואינם מציעים לו לבצע ניתוח בריאטרי, אף שניתוח הוא הפתרון המתאים לבעיית ההשמנה שלו. 2. לעיתים רופאי המשפחה אינם מכירים כהלכה את התהליך הנדרש. כאשר הרופא מכיר היטב את ההנחיות שבחוזר הוא מפנה את המטופל לבדיקות הראשוניות הנדרשות ולמומחים המקצועיים - כירורג בקהילה, אנדוקרינולוג דיאטנית וכו', אך כשאין הוא בקיא דיו בתהליך הוא מפנה את המטופל למומחים המקצועיים כדי שיקבל הנחיה על הבדיקות הנדרשות , ואילו האחרונים מחזירים את המטופל לרופא המטפל, כדי שייתן לו הפניות לבדיקות. 3. קופות החולים לאומית והכללית אינן מנגישות את המידע הרלוונטי למטופל באתרי האינטרנט באשר להליך הנדרש. במקרה אחר, מטופל נותח בוולפסון אף שהכנתו ומוכנותו לניתוח לא היו מספיקות - בהערכה הפסיכיאטרית שעבר בק הילה צוין כי הבנתו את משמעות הניתוח אינה מספקת וכי הוא מצפה שהניתוח הבריאטרי יפתור את בעיית האכילה שלו לפני השינה. הפסיכיאטר ציין כי הוא חושש שהמטופל אינו מבין את מהות הניתוח. הערות הפסיכיאטר לא זכו להתייחסות כלשהי. לדוגמה, במפגש הכנה של מטופלת עם דיאטנית בקופה כתבה הדיאטנית כי המטופלת "מעדיפה לעשות את הניתוח מאשר לנסות שינוי אורח חיים ללא עזרת הניתוח". כאמור, בניתוח בריאטרי נדרש שינוי באורח החיים, ואי-מוכנות לעריכת השינוי הזה עלולה להכשיל את הניתוח, אך בכל זאת אושר למועמדת במרכז לעבור את ה ניתוח, ללא התייחסות לאי מוכנותה. יוצא אפוא, כי על אף חשיבותה של הכנה טרם הניתוח הבריאטרי להצלחת התהליך, חלק מקופות החולים לא ביצעו את ההכנה הנדרשת למועמדים לניתוח, מצב העלול להוביל לסיבוכים לאחר הניתוח, לעלייה חוזרת במשקל ולניתוחים חוזרים. משרד מבקר המדינה מעיר ללאומית כי גם אם המטופלים שתיקיהם הרפואיים נבדקו אכן השתתפו בסדנה, הרי שהדבר לא תועד בתיקיהם, דבר העלול לפגוע ברצף הטיפולי שלהם. על לאומית, כמו על כל הקופות האחרות, להנחות את מפעילי הסדנאות והדיאטניות המלוות את המועמדים לניתוח בריאטרי לתעד כהלכה את השתתפות המטופלים בפעילויות אלו, ולהדגיש בפני מפעילי הסדנאות את החשיבות שבהפניית תשומת לב הגורמים המטפלים לקשיים שעלו או העלולים לעלות אצל מטופל מסוים המבקש לעבור את הניתוח. על קופות החולים והמרכזים הבריאטריים לוודא כי ההנחיות שהקופות קבעו יבוצעו כנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו להסדיר את התאמת סוגי הניתוחים הבריאטריים למתבגרים, לפי גיל המועמד והשינויים באורח החיים שיידרש להם במהלך חייו. נוכח ריבוי הניתוחים הבריאטריים והניתוחים החוזרים (ראו להלן) , על משרד הבריאות כגוף המאסדר, בשיתוף האיגודים המקצועיים, להסדיר אמות מידה והנחיות להתאמת סוגי הניתוחים למטופלים. בהיעדר בקרת עמיתים ההחלטה על הניתוח מתקבלת , בדרך כלל, על ידי גורם מקצועי אחד - הרופא המנתח - וללא ההתייעצות המקצועית התורמת לקבלת החלטה מקצועית. באשר לבתי החולים הפרטיים, קיים גם חשש, שעליו כבר הצביע מבקר המדינה בדוח האמור על הרפואה הפרטית, כי מצב זה עלול להביא לכך שבהחלטה על עצם ביצוע הניתוח ועל בחירת שיטת הניתוח עלול להיות מעורב, מלבד השיקול הענייני, המקצועי-רפואי, גם שיקול לא ענייני, כגון החלטה על ביצוע הניתוח בשיטה שבה התמחה הרופא, אף כי ייתכן שהיא מתאימה פחות למטופל. משרד מבקר המדינה מציין כי זו אינה "בקרת עמיתים" במובנה המקובל, המתקיימת במחלקה או ביחידה בשיח מקצועי בין רופאים כפי שנהוג לעשות במערכת הציבורית לגבי כלל הניתוחים. על הנהלות בתי החולים שבהם יש מרכזים בריאטריים, וכן במרכזים עצמם, לקבל את ההחלטה על סוג הניתוח במתכונת של סיעור מוחות מחלקתי, כפי שמתקבלות החלטות על ניתוחים בתחומים אחרים. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את העובדה שמשרד הבריאות עדכן את חוזר המתבגרים. עם זאת בתיקי המנותחים שנבדקו נמצא כי מנותחים שנותחו מאז עדכון החוזר לא ביצעו בדיקות דם ובדיקות רמות ויטמינים; גם ביצ וע מעקבים כפי שנדרש על פי החוזר לא נעשה מצד המרכז הבריאטרי או קופות החולים. כך לדוגמה: משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את אי -ביצוע תהליכי המעקב אחר מנותחים מתבגרים במרכז הבריאטרי המנתח או בקופת החולים או במסגרת הצבא, על פי העניין; תהליכים אלו אמורים לסייע בהטמעת השינויים באורח חייהם ובהקניית הרגלי תזונה ובריאות נכונים. מדובר בבני נוער צעירים שכל חייהם עדיין לפניהם, ויש חשיבות גדולה לשמירה על איכות חייהם בתקופה זו, כדי שיתמידו בעתיד בהרג לי תזונה ובריאות נכונים. דבר זה לא נעשה על ידי המרכזים , ובמיוחד הקופות. על משרד הבריאות, כגורם מאסדר, לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע בחוזר בעניין הניתוחים הבריאטרים כדי להבטיח שהמתבגרים ישמרו על תוצאות הניתוח בטווח הארוך. עולה מכך, כי למרות חשיבות המעקב לאחר הניתוח ותרומתו להשגת החלמה מלאה של המנותח, מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב אצל גורמי המקצוע כפי שקבע חוזר משרד הבריאות. הדבר עלול להוביל לפגיעה במנותח, אם כיוון שהוא עלול לחזור להרגליו הישנים ולמשקלו הכבד והלא-בריא, ואם בשל פגיעה בריאותית בגופו בשל חסר במרכיבים הנחוצים לבריאות תקינה. כמו כן, עלולה להתפתח פגיעה בחוסנו הנפשי של המטופל שכן עליו לסגל לעצמו אורח חיים אחר המותאם לניתוח. סיכונים אלו יכולים להימנע אם יקפידו המטופלים לבצע מעקב ואם הקופות יקפידו לקיים כהל כה ביקורות מעקב תקופתיות על המנותחים ויזמנו אותם לצורך כך. לחלופין, על הקופות לשקול לאפשר למנותחים לקיים את כל הליך המעקב במרכז הבריאטרי שבו נותחו (למעט מכבי, שלה כאמור יש מרכזים משלה). הדבר יפשר להגדיל את שיעור המנותחים שיהיו במעקב קפדני , ולצמצם את ההוצאו ת הרפואיות בגין טיפולים רפואיים שיידרשו כתוצאה ממעקב לא מספק. על המשרד גם לקבוע באופן חד -משמעי את הגורם האחראי לביצוע המעקב - קופות החולים או המרכז הבריאטרי - ובכך למנוע מצב שהמטופל "נופל בין הכיסאות" - בין הקופה למרכז. מדיניות זו נוגדת את הנחיית החוזר שלפיה על המנותח לעבור ביקורת של כל הצוות המקצועי במרכז בחלוף חצי שנה ושנה מהניתוח. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על השתהותו בהקמת ועדת האישורים, דבר שהביא לעריכת ניתוחים בילדים מבלי שוועדה מקצועית העריכה את מוכנותם לניתוח. משרד מבקר המדינה מעיר גם לראשת האגף לרפואה כללית על כי אישרה לשניידר לבצע את הניתוחים בילדים ללא התייעצות עם גורמי המקצוע הרלוונטיים אשר משרד הבריאות מצא כי עמדתם נמצאה נחוצה לקבלת ההחלטה ועל כן נקבע כי יכהנו בוועדת האישורים כגון: עו"ס, דיאטנית ועוד. משרד מבקר המדינה מעיר לחטיבת הרפו אה במשרד הבריאות כי שקיפות של פעולות רפואיות והשלכותיהן היא נדבך חשוב בהכרח של הציבור להבין את מערכת הבריאות, ובוודאי כאשר מדובר בפעולות רפואיות הרלוונטיות להם. חשוב על כן, שהיא תקדם לאלתר הנגשה באינטרנט לציבור הרחב, של המידע על הניתוחים הבריאטריים, כדי שמי ששוקל לבצע את הניתוח, וגם בני משפחותיהם, יוכלו לעמוד על משמעויות הדבר, על סוגי הניתוחים, על הפעולות שנדרש לבצע טרם הניתוח ולאחריו וכיוצא בזה. .3. מנותחת של לאומית שעברה ניתוח חוזר באיכילוב - המנותחת לא עברה תחילה את תהליך קבלת האישורים של הקופה אלא הגיעה ישירות למרפאה של הכירורג בקהילה, שהוא גם המנתח באיכילוב. הכירורג קבע לה תור לניתוח ללא כל ועדה. כשבוע לפני הניתוח היא הגיעה לקופה לקבל אישור לניתוח. הקופה לא אישרה את הניתוח97 ודרשה ממנה לבצע הכנה לפני הניתוח. המנותחת לא עשתה זאת ונותחה באיכילוב בתאריך שנקבע לה - ללא כל הכנה, ללא אישור של ועדה וללא אישור מהקופה. ב-18 ( תיקי מנותחים17% ) נמצא שהמנותחים לא נפגשוכלל עם דיאטנית לאחר הניתוח, לא במרכז ולא בקהילה; 43 מנותחים (40% )לא עמדו במכסת המפגשים הנדרשת עם דיאטנית לאחר הניתוח וקיימו פחות מ-6 מפגשים עמה, אם במרכז ואם בקהילה. ההחלטה על סוג הניתוח אמורה להתקבל לאחר תהליך הערכה משולב על ידי כירורג, פנימאי או אנדוקרינולוג, דיאטנית ופסיכולוגית או עו"ס, וכן מתוך התחשבות ברצונותיו ו בהעדפותיו של המטופל. ואולם במועד סיום הביקורת ( אוגוסט 2018), במשרד הבריאות אין תורה סדורה הכוללת פירוט של השיקולים שיש להביא בחשבון באשר לניתוחים בריאטריים , ובהתאם לכך - הכְוונה לסוג הניתוח המתאים ביותר למאפייני המטופל 68 . גם יו "ר החברה לבריאטרייה העיר במאמר שהתפרסם באתר הרופאים של ישראל באוגוסט 2017 , כי עד היום לא נכתב מסמך (בארץ ובעולם) שתכליתו לסייע להתאים את הניתוח למטופל. הוא אף הרחיב וציין כי אין כל הנחיה סדורה באשר להיבטים נוספים הנוגעים לבריאטרייה, למשל למי מתאימים הניתוחים, מה עושים כשהמנותחים אינם יורדים במשקלם, ועוד69. הרשם יכול לשמש מקור יעיל למעקב אחר תחום הבריאטרייה בישראל - הוא יכול לספק נתונים למחקר, כלי ם לזיהוי תחלואות עקב הניתוחים, מידע שיסייע למשרד הבריאות לקביעת מדיניות ולהסקת מסקנות. על כן מן הראוי שמשרד הבריאות, יחד עם הרשם , יגבשו וימפו את המידע והנתונים הנחוצים לרשם ויקבעו את המתכונת להעברתם מהמרכזים הבריאטריים ומקופות החולים. כדי לייעל את התהליך ראוי שהם יבצעו את המהלך בשיתוף המרכזים הבריאטריים וקופות החולים. רק במהלך הביקורת, ביוני 2018 , ובעקבות פניית משרד מבקר המדינה לקבלת מסמכי פעילות הוועדה, מינה משרד הבריאות ועדה כאמור, והיא התכנסה לראשונה רק באוגוסט 2018 ,, שנה לאחר שהחוזר נכנס לתוקף באוגוסט 2017 . מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה שבשל אי-מינוי הוועדה נותחו ארב עה מתבגרים בני פחות מ -16 ללא אישור של ועדה מקצועית; שישה ילדים נוספים מועמדים לניתוח , ונמצאים בתכנית הכנה במרכזים הבריאטרי ים, הכוללת הכנה נפשית, תזונתית ופיזית לקראת הניתוח, ועניינם הועלה באוגוסט 2018 לדיון ב וועדת האישורים. הוועדה דחתה את חלקם אף שכבר השתתפו בתכנית במשך כמה חודשים, דבר שגרם עוגמת נפש לאותם מועמדים ובני משפחותיהם, והכל כתוצאה מאי מינוי ועדה במשך שנה . 1. מנותחת של הכללית שעברה ניתוח חוזר בוולפסון- המנותחת עברה לקראת הניתוח השני הערכה שגרתית של פסיכולוגית ודיאטנית - בסיכום ההערכה לא התקיים דיון על אי -שמירת המשקל המתאים ולא נבדק כיצד המנותחת מתכוונת לשמור על משקלה בניתוח הנוסף הצפוי; לא נדונה חשיבות נטילת ויטמיני ם והצורך במעקב רציף, הן בעריכת בדיקות רפואיות והן של דיאטנית. 2. מנותחת של מאוחדת שעברה ניתוח חוזר באיכילוב - הפסיכולוגית בוועדה הפנתה אותה לדיאטנית בקהילה לניהול יומן אכילה ולשינוי הרגלים עד הניתוח. ואולם המנותחת לא הלכה לדיאטנית בקהילה, ובהגעתה ליום הניתוח שום גורם לא בדק אם עשתה את ההכנה כפי שנדרש ממנה והיא נותחה. העובדה שחוזר משרד הבריאות לא קבע גורם מסוים לביצוע הערכה טרום-ניתוחית גורמת לכך שכל קופה מתנהלת לפי כללים שהיא קבעה. כך נמצא שמאוחדת ולאומית אינן מקיימות ועדה רב-מקצועית ומסתמכות על המרכזים הבריאטריים שיקיימו אותה55 ; מכבי מקיימת ועדה משלה. בכללית אין הנחיה מ חייבת של הקופה כיצד לפעול, ובפועל יש שונות אפילו בין המחוזות של הכללית עצמה - חלקם מקיימים ועדה כזו וחלקם לא, ואולם קיום הוועדות בקופות אינו מונע את קיומן של ועדות נוספות גם במרכזים הבריאטריים שבבתי החולים. חוסר הבהירות של חוזר משרד הבריאות והפרשנויות השונות של קופות החולים הביאו לכך שבחלק מהמקרים מועמדים לביצוע הניתוח הבריאטרי עוברים שתי הערכות על ידי ועדות עצמאיות ושונות - האחת של הקופה והשנייה של המרכז הבריאטרי, שעל פי חוזר משרד הבריאות גם נושא באחריות לוודא את איכות ההערכה56 . הערכה כפולה זו מכבידה על המטופל וגורמת לו אי-נעימות; ולא פחות חשוב מכך, היא גורמת גם לבזבוז משאבים במערכת הרפואית. על משרד הבריאות לקבוע מי האחראי לקיום הוועדה - קופות החולים או המרכזים הבריאטריים. בשביל להבטיח כי הניתוח הבריאטרי הוא המענה הנכון לבעיית ההשמנה של המטופל, ונוכח הסיכונים בעצם ביצועו, ראוי שהמשרד ישקול להגדיר, בשיתוף האיגודים המקצועיים, מדדים ברורים יותר ל"מחלות הנלוות", כמו קביעותיו הדומות באשר ל ניתוחי מתבגרים, ו בכך למנוע ניתוחים של מי שאינו מתאים או אינו נדרש לניתוח וכן להימנע מהוצאה ציבורית מיותרת. מהשאלונים עלה כי חלק ניכר מהוועדות אינו כולל את ההרכב הנדרש: במכבי חברי הוועדה הם - רופא פנימאי, דיאטנית ועו "ס, והיא חסרה כירורג; בשישה מרכזים בריאטריים59 חברי הוועדה הם - כירורג, דיאטנית ועו"ס או פסיכולוג , והיא חסרה פנימאי. הרכב הוועדה אמור להבטיח כי כל ההיבטים הנדרשים להיבחן אצל כל מטופל נבחנים לעומקם ובאופן מקצועי . חסרון של חבר בוועדה עלול לפגוע באיכות ההערכה שלה. .מוכנות המטופל לניתוח: עלה שבמקרים מסוימים העלו חברי ועדה ספק בדבר מוכנות מטופל והתאמתו לעבור את הניתוח אך המטופל נותח בכל זאת. להלן דוגמה: דיאטנית החברה בוועדה הרב-מקצועית של איכילוב ציינה באשר למטופלת של לאומית, כי היא אינה מוכנה לניתוח וכי עליה להמשיך במפגשים עם דיאטנית. המטופלת הוחזרה להמשך טיפול בקהילה. כשבוע לאחר מכן נפגשה המטופלת עם הכירורג (שהיה אמור לנתח אותה באיכילוב) בעל קליניקה במרפאה בקהילה, והוא קבע לה תור לניתוח בתוך שלושה שבועות, מבלי להתייחס לעמדת הדיאטנית, כשבתקופה הזו פנתה המטופלת לדיאטנית פרטית שעל סמך מפגש אחד קבעה שהיא מוכנה לניתוח. בתיקה הרפואי של המטופלת לא כתוב כי היא ביצעה את ההכנה שעליה המליצה הדיאטנית באיכילוב. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעגן בחוזר הנחיה שהוועדה תחליט באופן ברור אם לאשר את הבקשה לניתוח או לדחותה, כתנאי הכרחי לביצוע הניתוח ע ל ידי הכירורג הבריאטרי, ואת ההכרח לתעד את ההחלטה בתיק האישי של המטופל ולוודא כי מידע זה יובא לידיעת הרופא המנתח. בביקורת עלה, כי משרד הבריאות לא הגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית להשמנה כתנאי לביצוע ניתוח בריאטרי, למשל מה ו לחץ הדם הנחשב גורם תחלואה נלווה בר -סיכון המצדיק ביצוע ניתוח. אי -הגדרת מדדים ברורים למחלות נלוות עלול לאפשר ניתוחים למטופלים בעלי BMI נמוךמדי ומחלה נלווית קלה שאינה מצדיקה את הניתוח. נוכח הרווחיות הגבוהה של לפחות חלק מהניתוחים הבריאטריים, עולה צורך להבטיח כי יוסר החשש ששיקול הדעת המקצועי של בית החולים יושפע מהרווח הכספי הגלום בניתוח - אם מבחינת ההערכה שהמטופל אכן מתאים ו מוכן דיו לניתוח ואם מבחינת ההחלטה על סוג הניתוח המתאים למטופל. על חטיבת הרפואה במשרד הבריאות לבחון את ההשגות שהוצגו בפניה אודות הגורם האחראי לביצוע ההכנה עוד במרץ 2017 ולקבוע עקרונות שיסדירו את מתכונת ההכנה הנדרשת והמחויבת טרם הניתוח, לרבות הגדרת האחראי לביצוע ההכנה - קופות החולים או המרכזים הבריאטריים - ולהתייעץ לשם כך עם האיגודים המקצועיים54. על בסיס עקרונות אלו על הקופות והמרכזים הבריאטריים לקבוע את מתכונת ההכנה שהם יבצעו. נוכח הרווח הגלום בניתוחים הבריאטריים, וכדי להסיר חשש ששיקול בדבר הרווח יכריע בהחלטה אם יש מקום לבצע את הניתוח, ראוי להבטיח שההחלטה על ביצוע הניתוח תתקבל תמיד על בסיס השיקולים המקצועיים-רפואיים ועל פי כל הכללים שנקבעו. בכלל זה חשוב שהוועדה תתכנס בהרכבה המלא וכי כל גורמי המקצוע שנקבעו יחוו דעתם. במקרים שבהם קיים ספק, על הוועדה לעמוד על הספקות ולפרט את נימוקיה להחלטתה הסופית. כמו כן, על המשרד לקבוע בידי מי תהיה ההחלטה הסופית לביצוע הניתוח במקרים של חוסר הסכמה בין חברי הוועדה, או לחלופין אם ההחלטה צריכה להתקבל "פה אחד". על המשרד לחדד את הנחיות החוזר בדבר ה הערכה הטרום-ניתוחית וההחלטה על ביצוע הניתוח המתקבלות בוועדה הרב-מקצועית, ולהרחיב סעיפים שאינם ברורים, וראוי כי יעשה זאת בשיתוף האיגודים המקצועיים. נוסף על כך, עליו לבחון את תעריף הניתוחים הבריאטריים , המייצר, הלכה למעשה, תמרוץ כלכלי לעידוד הבחירה ב חלופה הניתוח ית על פני טיפולים אחרים.
למרות חשיבותה של ה כשירות הנפשית בהכרעה אם המועמד לניתוח מתאים לעבור אותו, עלה כי הוועדה הרב -מקצועית מתקשה לעמוד על כשירות זו: המועמד עשוי שלא לחשוף פרטים על בעיה נפשית שהייתה לו בעבר או שיש לו בהווה; גם על הפרעות אכילה לא תמיד ידווחו המועמדים לניתוח. נוסף על כך, אנשי המקצוע החברים בוועדה (עו"ס או פסיכולוג) נדרשים, במסגרת מפגשם עם המועמד לניתוח, לאתר ולזהות קיומן של בעיות בכשירות הנפשית שלו, וכן של הפרעות אכילה פעילות או רדומ ות העלולות להתפרץ לאחר הניתוח , ואולם המפגש היחיד של הוועדה עם המועמד לניתוח נמשך זמן קצר יחסית - חצי שעה עד שעה, וספק אם מ סגרת זו מאפשרת לוועדה לברר כראוי את מצבו הנפ שי ולעמוד על התאמתו לעבור את הניתוח בהצלחה. נוסף על כך, לעיתים חוות הדעת שמעבירים הפסיכיאטריים מהקהילה ל וועדה במרכזים הבריאטריים לפני הניתוח אינן יכולות ללמד על אישיות המועמד והתאמתו לניתוח, שכן אלו כתובות בקצרה ומוסרות מידע מזערי על המטופל. כך למשל כתב פסיכיאטר על מטופלת כי "נבדקה היום לקראת ניתוח בריאטרי, לא מצאתי סימנים של פסיכוזה, דכאון או חרדה".