משרד הבריאות . טיפול מרובה תרופות לקשישים כל קופה נוקטת אפוא מדיניות שונה בקשר לטיפול בקשישים הנוטלים תרופות רבות. ראוי שהמשרד המשמש מיניסטריון עם ראייה מערכתית, יבחן פיתוח מדדים לפי מאפיינים מסוימים לבדיקת תרופות שחולים נוטלים ויגבש המלצות מתאימות בעניין. הנתונים מלמדים על שונות רבה בין הקופות שמעוררת סימני שאלה. עולה חשש לאי -הסדרת הטיפול בקשישים הנוטלים תרופות רבות. הפערים יכולים להצביע על שימוש יתר או חסר בתרופות, אך אין זה סביר שהם תוצאה של פערים חברתיים -כלכליים 25 .או פערי פריפריה מול מרכז מתעורר חשש שהטיפול הרפואי הניתן בקופות אינו מיטבי. ההסברים לכך יכולים להיות אי -מודעות של הרופאים הראשוניים לריבוי התרופות, היוועצות מעטה ברוקחים קליניים, אי -מעורבות רופא גריאטר, בעיות בבסיס הנתונים ועוד. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון את הסיבות לפערים בנתונים, ולאחר שיגיע למסקנות בעניין - לנקוט צעדים שיבטיחו שבכל הקופות יינתן לקשישים הטיפול המיטבי. .סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע את חובת ניהול הרשומה הרפואית (להלן גם - תיק החולה). כל דיון והחלטה בעניין הטיפול התרופתי לחולה חייב להיות מתועד בתיקו (ראו להלן בפרק "בקרת האגף לרפואה בקהילה במשרד על הקופות"). קיום דיון בנושא ותיעודו ברשומה הרפואית הוא תנאי מקדים להמשך הפניית המבוטח לייעוץ או לניסיו ן טיפולי להפחית את מספר התרופות. הכללית: משרד מבקר המדינה בדק 200 תיקים רפ ואיים של חולים במחוז מרכז שנדגמו אקראית מכ- 17,000 תיקים של חולים מעל גיל65 במחוז הנוטלים שמונה תרופות או יותר. התברר שבשלוש השנים 2007 , 2008 , 2009 לא היו רישומים - אף לא בתיק אחד - בעניין מספר התרופות שאותן נוטלים החולים, אף שרופאים שטיפלו בהם שינו את התרופות מסיבות אחדות 27 . לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח העומס הרב המוטל על הרופא הראשוני בקהילה קיימת אפשרות שיפסח על סקירת הנוטלים תרופות רבות. מן הראוי כי ייקבע שהטיפול התרופתי בחולים הנוטלים שמונה תרופות או יותר ייסקר מדי זמן באופן שיטתי, לפי ההנחיות הקליניות של הר"י. לאומית: משרד מבקר המדינה בדק 100 תיקים רפואיים של חולים במחוז מרכז מכ- 4,700 תיקי חולים מעל גיל 65 במחוז הנוטלים שמונה תרופות או יותר. פרט לתיק רפואי אחד, לא נמצאה בתיקים התייחסות למספר התרופות שאותן נוטל החולה החל משנת 2007 , אף שהיו בתיק שינויים בהן28 . הכללית ולאומית אינן מתעדות אם כן כנדרש את הדיון בטיפול התרופתי בתיקים הרפואיים של הקשישים הנוטלים תרופות רבות. כאמור, קיום דיון בנושא ותיעודו ברשומה הרפואית הוא תנאי מקדים להמשך הפניית המבוטח לייעוץ או לניסיון טיפולי להפחית את מספר התרופות. לדעת משרד מבקר המדינה, תשובת המשרד אינה מייתרת את הצורך לקיים בדיקת היתכנות, בדיקת עלות -תועלת ואחרות בעניין הקמת מערכת מידע לאומית לשימוש כל הקופות וגורמים רפואיים אחרים בהשוואה למערכות הקיימות בכל קופה בנפרד, שהינן מערכות מוגבלות נוכח העובדה שניתן לבדוק בהן השפעות גומלין רק בין כל שתי תרופות. מערכת לאומית עשויה לחסוך לקופות חלק מעלויות התחזוקה. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח הנסיבות, ראוי שהמשרד ישקול לתת לרופאים ראשוניים כלים בתחום הגריאטריה כדי להפחית את העומס המוטל על הרופאים הגריאטרים. במקביל ראוי שינקוט צעדים אפקטיביים להגדלת מספר המתמחים במקצוע זה. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת בחינת החלופות לפיתוח שיטות לבחינה אפקטיבית של איזון הטיפול התרופתי בחולים הנוטלים תרופות רבות בכלל ובאוכלוסיות הקשישים בפרט, יש לשוב ולבדוק את כדאיות הייעוץ הרוקחי לחולים המטופלים במספר רב של תרופות בכלל, ולקשישים בפרט, ואת ישימותו. הבדיקה צריכה להיעשות בשיתוף קופות החולים אשר להן נתונים על עלויות יישום הטכנולוגיה ועל החיסכון האפשרי בהוצאות לתרופות אם תיושם. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להרחיב את נגישות בתי החולים של הכללית לתיקים הרפואיים גם לתיקי חולים שאינם מבוטחי הכללית33. לדעת משרד מבקר המדינה, פרט להסדרת פעילות מרכזי הייעוץ התרופתי (ראו להלן), רצוי שהמשרד וקופות החולים ייתנו את דעתם לאמור לעיל ויפעלו לשיפור התקשורת עם מי שאינם דוברי עברית. מן הראוי שהמשרד והקופות ינקטו צעדי הסברה מתאימים לקידום ההיענות לטיפול הרפואי והתרופתי בקרב אוכלוסיות שאופיינו באי-היענות לכך 45 . לדעת מש רד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ייזום חקיקה להסדרת העיסוק במתן ייעוץ תרופתי: יש לקבוע מי הגורם המוסמך הרשאי לתת ייעוץ תרופתי (רוקח קליני או רוקח אחר) ובאילו תנאים הוא רשאי לעשות זאת. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לשקול להוסיף ולפתח מדדים שיאפשרו להערי ך את השירות הכולל למבוטח: למשל, צריכת תרופות שונות; שיעור החולים מעל גיל 75 הצורכיםשמונה תרופות או יותר35 ; שיעור הקשישים המופנים למרפאה להערכה גריאטרית; זמני המתנה של קשישים לקבלת שירותים; זמן הביקור של מבוטח קשיש אצל רופא ראשוני וכו'. כל זאת - נוסף על הבקרה שמקיים האגף לרפואת הקהילה שבמשרד במתקני הקופות ונוסף על תכנית מדדי האיכות הקיימים. ראוי גם שהמשרד ישקול לתמרץ את הקופות בהתאם לתוצאות המדדים הרפואיים שיפותחו. לדעת משרד מבקר המדינה, עקב העומס הרב המוטל על הרופאים במחלקות אשפוז מסוימות ונוכח החשיבות שהמשרד רואה בשילוב רוקח קליני בצוותים רפואיים, יש לשקול מעורבות של רוקח קליני או של גורם רפואי אחר שיעביר לבית החולים מתיקו הרפואי של החולה בקופה רשימה עדכנית של התרופות שהמאושפז, במיוחד הקשיש, צורך. ראוי שהמשרד ישקול להוסיף לתקן בתי החולים תקנים של רוקחים קליניים, בייחוד למחלקות הפנימיות והגריאטר יות. עד גיבוש פיתרון מחשובי - מערכתי יש למצוא דרך להעביר לבית החולים את המידע התרופתי על החולה המאושפז מתיקו הרפואי בקופה (על כרטיס תרופות אישי לחולה ראו להלן בפרק "מידע תרופתי לחולים"). כמו כן מן הראוי שהמשרד, הקופות ובתי החולים יבחנו אפשרויות לקיום קשר ודו -שיח בין רופאים ורוקחים קליניים בבתי החולים לבין רופאי הקהילה בעיקר בכל הנוגע להמלצות לשינויים בצריכת תרופות של קשישים בעקבות אשפוז בבתי חולים. כל קופה, למעט לאומית, פיתחה לעצמה או רכשה מערכת לבדיקת תגובות גומלין בין - תרופתיות. המ ערכות בודקות תגובות גומלין בין - תרופתיות רק בין שתי תרופות, כלומר בהוספת תרופה לרשימת התרופות הקיימת נבדקת תגובת הגומלין בין התרופה הנוספת לכל אחת מן התרופות ברשימה בנפרד. לדברי מומחים, גם בעולם אין עדיין אפשרות ממוחשבת לבדוק את התגובות הבין-תרופתיות של כל התרופות של חולה מסוים הנוטל תרופות רבות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד והקופות יבחנו אפשרות לשילוב כוחות ביניהם להקמת מערכת לאומית משותפת לבדיקת תגובות גומלין בין -תרופתיות בהתחשב בפרמטרים גיל, מינון מומלץ, מדדים רפואיים, תוצאות בדיקות מעבדה וכו'. ראוי לבחון אם יהיה אפשר לשלב במערכת זו גם רשימת מזונות ותוספי מזון שלהם השפעה על הנוטל את התרופות. . הבנזודיאזפינים בפרט. ראוי שהמשרד יבחן את הצריכה בארץ לעומת מדינות מתקדמות בעולם, ואם יתברר לו שבארץ יש צריכת יתר, יהיה עליו לגבש המלצות טיפוליות לצמצומה. לדעת משרד מבקר המדינה, אם לדעת המשרד, התייחסות המועצה הלאומית לגריאטריה והצעתה לקבוע מדד שיבחן את צמצום השימוש בתרופות אנטי -פסיכוטיות ובתרופות ממשפח ת הבנזודיאזפינים אינה מספקת, עליו לפעול בקרב מועצות לאומיות אחרות הקשורות לתחום ולבקש המלצות נוספות לגבי השימוש בתרופות כאלה ובתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. נוכח הצעת המועצה הלאומית לגריאטריה וחשיבות הנושא, ראוי שהמשרד יפנה לגורם מקצועי מתאים (לדוגמה הר"י) בבקשה שיגבש המלצות בנושא, ואחר כך יעקוב אחר גיבושן למדדים רפואיים שהקופות מטמיעות. נמצא כי הקופות מדווחות למשרד לפי הנדרש בתקנות, אולם המשרד משתמש בדיווח אך ורק להכנת נתונים לדיוני הוועדה הציבורית העוסקת בהרחבת סל שירותי הבריאות. הדיווח הקיים אינו מאפשר למשרד לנתח צריכה כמותית של תרופות לפי מדדים כמו קבוצות ת רופות (למשל, תרופות לסוכרת, תרופות ללחץ דם, תרופות לשינה ולהרגעה, תרופות אנטיביוטיות), גיל המטופלים וכו'. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד יבחן נתונים לגבי הגידול הצפוי של חולים שיזדקקו לשירות המרפאה להערכה גריאטרית לעומת מספר הרופאים שעוסקים בכך כדי לאפשר לתכנן את השירות כראוי. לדעת משרד מבקר המדינה, למרכזי הייעוץ עשויה להיות תרומה לשיפור הטיפול התרופתי בקשישים. לכן מן הראוי שהמשרד וקופות החולים יבחנו את פעילות המרכזים העוסקים בייעוץ תרופתי מבחינת השפעתם על איכות הטיפול התרופתי בקשיש, על ההיענות לטיפול וכו'. יש לקבוע מי הם הגורמים הראויים להפעיל מרכזים כאלה, היכן יינתן הייעוץ ומה צריכה להיות מעורבות הקופות בשירות זה. אם המשרד והקופות סבורים שאין מקום למרכזי ייעוץ שפועלים בלי להכיר את התיק הרפואי של החולה, עליהם להודיע לציבור שניתן לקבל סקירה של הטיפול התרופתי אצל הרופא המטפל בקופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לקדם את הכנת כרטיס התרופות למטופל הקשיש ככלי לשיפור איכות הטי פול התרופתי. הכרטיס יהיה אסמכתה לטיפול התרופתי בקשיש גם במקרה של אשפוז כל עוד אין רשומה לאומית רפואית. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום לבחון יישום מדד של הקטנת השימוש לטווח ארוך בתרופות ממשפ חת הבנזודיאזפינים באוכלוסיית הקשישים. מן הראוי שהמשרד יבחן גם תרופות ממשפחות אחרות שלהן עלולה להיות השפעה מזיקה על אוכלוסיית הקשישים ויפתח להן מדדי שימוש כדי שהשימוש בהן יהיה מיטבי. . מעל גיל 65 . כמו כן לא נמצא כי יש אפשרות לקבל במערכת המידע התרעה או מידע בעניין סקירה כזאת. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול גיבוש הנחיות למוסדות הרפואיים המפעילים תכניות מדדים שעשויות להשפיע על בריאות הציבור, ולהורות להם, בין השאר, לשמור את הנתונים שקדמו להפעלתם כדי לאפשר בקרה על תוצאות יישום המדד. הפערים בין הקופות בעניין צריכת התרופות של קשישים מחייבים להמשיך את בירור הסיבות לקיומם. בעניין זה נדרשת הסדרה ברמה הלאומית או הקופתית. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ועל קופות החולים לבדוק את הסיבות לשונות הרבה בצריכת תרופות בין הקופות ולקבוע - במידת האפשר - מה הוא השיעור הראוי של מבוטחים מעל גיל 75 הצורכים שמונה תרופות או יותר. הבדיקה חייבת להיעשות ברמת המחוזות של הקופות, ברמת סניף וברמת רופא, לפי הצורך. על המשרד לבחון פיתוח שיטות יעילות לבחינה של הלימות הטיפול התרופתי בחולים הנוטלים תרופות רבות בכלל ובאוכלוסיות הקשישים בפרט ולגבש המלצות מתאימות. יש לבחון את האפשרות לקביעת מדד מטרה, למשל שיעור החולים בני 75 ומעלה שיצרכו שמ ונה תרופות או יותר, ולשאוף להגיע אליו בתוך תקופה מסוימת שתיקבע. יש לקבוע גם מדדים נוספים אשר יבדקו אם השימוש בתרופות הוא ראוי בהתחשב בצורך הרפואי ויכללו גם בקרה על אי-שימוש בתרופות במקרים שבהם הן נדרשות. לדעת משרד מבקר המדינה, דוחות על צריכת תרופות של חולים בחתכים שונים אמורים להיות כלי ניהולי שגרתי בקופות החולים, שבאמצעותו ניתן לבדוק תקופתית צריכת תרופות של מטופלים. יש אפוא צורך לבנות בהקדם כלי שיאפשר הפקת דוחות כאמור. הקופה דנה בטיפול תרופתי של 325 חולים מבין 9,201 חולים מעל גיל 75 הנוטלים שמונה תרופות או יותר (לפי נתונים מסוף שנת 2009 ), שהם כ- 3.5% .בלבד למרות המלצת חטיבת הבריאות של הקופה הרופא הראשוני במכבי אינו מקיים בדיקה תקופתית לקשישים הצורכים שמונה תרופות או יותר באופן קבוע. . לדעת הצוות שפיתח את השיטה, היא מוכיחה יעילות בצמצום ריבוי התרופות בקהילה, והוכחה לאפשרות יישומה בקופה תוך שיתוף פעולה מצד רופאים ראשוניים, ואולם השיטה הנ"ל או כל שיטה אחרת לא הוטמעה בלאומית. לדעת משרד מבקר המדינה, לאור התוצאות שהתקבלו בעקבות הנהגת השיטה, היה על לאומית להמשיך בהטמעתה בכל הקופה, ולאחר פרק זמן היה עליה לבחון אותה שוב. נמצא כי לקראת בקרה במחוזות הקופות המשרד מבקש מהקופות נתונים על מספר החולים בני 65 ומעלה הנוטלים יותר מחמש תרופות ועל אלה הנוטלים יותר משמונה תרופות, אולם הוא אינו משתמש בנתונים ולפיכך אינו מעיר לקופות על אי -תיעוד דיונים בריבוי התרופות בתיקי החולים. כלומר, למרות שריבוי השימוש בתרופות בקרב קשישים אמור להיות חלק מפעולות הבקרה של המשרד בקופות, הבקרה בנושא זה היא כללית ומצומצמת. לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות לתעד ברשומה הרפואית של החולים את כל המידע החשוב; על הא גף לרפואת הקהילה שבמשרד לשקול לבצע בדיקות בתיקי החולים לשם בקרה על הלימות הטיפול הרפואי וכדי לוודא שהרופאים המטפלים בקופות החולים מקיימים את הדיונים הנדרשים. מכבי: נתוני צריכת התרופות של החולים אינם זמינים מיידית לרופא הראשוני. לא נמצא שחטיבת הבריאות מקיימת מעקב ובקרה אחר יישום המלצתה - סקירה אחת לשישה חודשים של הטיפול התרופתי בחולים לא נמצא שהאגף בדק הפניית קשישים למרפאות להערכה גריאטרית על פי התוויותיו. המשרד מבקש אמנם מידע על הקשישים, אולם אינו בודק אם הקופות מאתרות באופן שיטתי את החולים מעל גיל 75 הצורכים שמונה תרופות או יותר כדי לקיים את הוראות החוזר בעניין הפניה למרפאה גריאטרית. לדעת משרד מבקר המדינה, על האגף לרפואת הקהילה שבמשרד, בתיאום עם האגף לגריאטריה, לשקול לפתח כלי בקרה לבחינת פעילות הקופות לאיתור החולים מעל גיל 75 הצורכיםשמונה תרופות או יותר כדי לבחון את הטיפול בהם. מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי כל קופות החולים מפעילות מרפאות להערכה גריאטרית, אולם רוב רובה של הפעילות בהן (כ-99% ) נובעת מהפניות של רופאים בגלל ירידה תפקודית -קוגנטיבית של קשישים. בבדיקת מדגם של 300 תיקים רפואיים של קשישים בשתי קופות, כאמור, התברר שאפילו קשיש אחד לא הופנה למרפאה להערכה גריאטרית בגלל "טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות" או עקב נפילות ואשפוזים חוזרים. הטמעת הוראות החוזר היא אם כן חלקית. ייתכן שהסיבה לכך היא אי-מודעות של הרופאים הראשוניים לקיומו בכלל, אי - מודעותם לתופעות השליליות העלולות לנבוע מנטילת תרופות רבות או מחסור ברופאים גריאטרים (ראו להלן). לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד יבחן את יישום החוזר בקופות ואת מספר הפניות הקשישים למרפאות אלה. כמו כן ראוי שהמשרד ידאג להטמעתו בקרב הרופאים הראשוניים כדי שיפנו קשישים המקבלים טיפול קבוע ביותר משמונה תרופות למרפאה להערכה גריאטרית, ובכך ישופר השירות הרפואי הניתן להם. לחילופין, ראוי שהמשרד יבחן שוב את סעיפי החוזר, ובכללם ההתוויות להפניה למרפאה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה. מממצאי הבקרה בקהילה שמקיים האגף לגריאטריה במשרד עולה, כי יש שונות גדולה בין קופ ות החולים ובין אזורים מבחינות אלה: ההיערכות לטיפול המקצועי בחולה הקשיש, הנגישות לקבלת ייעוץ על ידי רופא מומחה בגריאטריה והשירות להערכה גריאטרית כוללנית. לדעת משרד מבקר המדי נה, למרכזי הייעוץ התרופתי עשויה להיות תרומה לשיפור איכות הטיפול התרופתי באוכלוסיית הקשישים. לכן מן הראוי שהמשרד והקופות יבחנו את פעילות המרכזים העוסקים בייעוץ תרופתי מבחינת השפעתם על איכות הטיפול התרופתי בקשיש, השפעתם על ההיענות לטיפול וכו'. יש לבדוק את כל ההשלכות של הקמת מרכזי מידע כאלה ולקבוע מי הם הגורמים הראויים להפעילם, היכן יינתן הייעוץ ומה צריכה להיות מעורבות הקופות בשירות זה. אם המשרד והקופות סבורים, שאין מקום למרכזי ייעוץ שפועלים בלי להכיר את התיק הרפואי של החולה, עליהם להודיע לציבור על האפשרות לקבל סקירה של הטיפול התרופתי אצל הרופא המטפל בהם בקופת החולים. איזון הטיפול התרופתי ובחינה עתית של הטיפול התרופתי אצל הקשישים הנוטלים תרופות רבות עשויים לשפר את איכות חיי הקשיש ולהגדיל את תוחלת החיים שלו, להקטין את מספר האשפוזים במחלקות הפנימיות, ובמקרה של צמ צום בתרופות - אף לחסוך עלויות לקשיש ולהקטין את ההוצאה הלאומית לרכש תרופות. .הפערים הניכרים שמצא משרד מבקר המדינה בין הקופות ב שיעור החולים מעל גיל 75 הצורכיםשמונה תרופות או יותר יכולים לנבוע מסיבות רבות ומחייבים בירור מקיף. נדרשת כאן הסדרה לאומית או קופתית. יש לבחון את האפשרות לקביעת מדד מטרה, למשל שיעור החולים בני 75 ומעלה שיצרכו שמונה תרופות או יותר, ולשאוף להגיע אליו בתוך תקופה מסוימת שתיקבע. יש לקבוע גם מדדים נוספים אשר יבדקו אם השימוש בתרופות הוא ראוי בהתחשב בצורך הרפואי ויכללו גם בקרה על אי-שימוש בתרופות ב מקרים שבהם הן נדרשות. בטיפול בחולים הנוטלים תרופות רבות נוקטת כל קופה שיטה משלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ועל הקופות לבדוק אפשרות לפיתוח שיטות לבחינה אפקטיבית של הטיפול התרופתי בחולים הנוטלים תרופות רבות בכלל ובקשישים בפרט ואיזונו ולגבש המלצות מתאימות. קיימים מספר מודלים לטיפול בחולים בקהילה המטופלים במספר רב של תרופות: מעקב תקופתי של רופא המשפחה על מצבו הבריאותי-תרופתי של הקשיש, סקירה תקופתית של רוקח קליני או פרמקולוג קליני או שיתופם בטיפול בעת ביקור אצל רופא המשפחה, בדיקה של רופא מומחה בגריאטריה, ה מודל שמצוין בחוזר המשרד - הפניה ל"מרפאה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה" ועוד. על המשרד לבחון האם המודלים שבחרו הקופות מביאים לתוצאות הטובות ביותר. על המשרד ועל קופות החולים לתת את הדעת להרגלי השימוש בתרופות של חולים קשישים וחולים כרוניים שנוטלים תרופות רבות, לרבות תרופות שנרכשו באופן עצמאי ושאינן מופיעות ברשומה הרפואית. לחולים כאלה, בעיקר לקשישים, החלפת התרופה יכולה להיות מקור לבלבול ולסיבוכים. מן הראוי לספק להם מידע תרופתי ברור ולהשתדל שלא להחליף להם את התרופות בתדירות גבוהה. נוכח תפקידי הרופא הגריאטר בקה ילה ונוכח המצוקה במקצוע הגריאטריה, ראוי שהמשרד יפעל להכשרת רופאים ראשוניים (פנימאים ורופאי משפחה) בתחום הגריאטריה כדי להפחית את העומס המוטל על הרופאים הגריאטרי ם. במקביל ראוי שהמשרד ינקוט צעדים אפקטיביים להגדלת מספר המתמחים בגריאטריה.
על המשרד ועל קופות החולים לתת את הדעת להרגלי השימוש בתרופות של חולים קשישים וחולים כרוניים שנוטלים תרופות רבות. לחולים כאלה החלפת התרופה יכולה לה יות מקור לבלבול. מן הראוי לספק לקשישים מידע תרופתי ברור ולהשתדל שלא להחליף להם את התרופות בתדירות גבוהה.