משרד החינוך . פעולות למניעת תאונות במערכת החינוך . ממצא זה מלמד על ליקוי במעקב שמקיים משרד החינוך אחר תיקון ליקויי הבטיחות במוסדות חינוך. אין המשרד יכול להתיר מצב שבו ממוני הבטיחות במחוזות אינם יודעים אילו מפגעים לא תוקנו. על משרד החינוך לקיים בקרה על הטיפול במפגעים שנמצאו במבדקים, כדי לוודא שהם תוקנו ושהם לא ימשיכו לסכן את שלום הילדים. עולה אפוא כי למעלה מתשע שנים לאחר פרסום חוזר המנכ"ל אין למשרד תכניות לימודים ייחודיות בנושא בטיחות. לנוכח נתוני משרד החינוך המלמדים שהתנהגות מסוכנת של תלמידים היא הגורם העיקרי לתאונות ניתן משנה תוקף לטענה כי תכנית לימודים כזאת נחוצות. על משרד החינוך לשוב ולבחון אם די בתכניות האמורות, אשר כאמור אינן עוסקות במישרין בהיבטים של מניעת תאונות במסגרת מערכת החינוך, זאת כדי להביא לשינוי ממשי בהתנהגות מסוכנת של תלמידים ולצמצום במספר התאונות שהגורם להן הוא התנהגות התלמידים. הביקורת העלתה שבתקופה האמורה (משנת 2008 ועד אמצע שנת 2011 ) אירעו שלוש תאונות שעל פי האמור בחוזר המנכ"ל היה צורך בהקמת ועדה לבדיקתן, אך בפועל הוועדה לא הוקמה או לא סיימה את עבודתה. להלן פירוט. משרד מבקר המדינה מעיר כי משהקים המשרד ועדת בדיקה היה עליו לוודא שהיא תפעל ותגיש דוח כנדרש ממנה. מתברר שהמבדקים שבהם משתמשים יועצי הבטיחות בבואם לבדוק את מצב הבטיחות בבתי הספר כוללים מבדקים בהיבטים הפיזיים של בטיחות בית הספר, אך לא בהיבטים הניהוליים והחינוכיים של נושא הבטיחות. . תכנון וניהול הבטיחות בבתי הספר עשויים לסייע לשמירת שלומם של התלמידים. על המשרד לבדוק שבתי הספר אכן מכינים תכניות בטיחות ומפעילים ועדות ניהול בטיחות כנדרש בחוזר. 1. מממצאי הביקורת עולה שלוועדות הבדיקה מונו חברים שלא נכללו ברשימת בעלי התפקידים שחברי ועדת בדיקה אמורים להיבחר ממנה. ועדות הבדיקה הן כלי חשוב לבדיקת הגורמים לתאונות לצורך הפקת לקחים כדי למנוע תאונות דומות גם בעתיד. משרד מבקר המדינה מעיר כי בחוזר המנכ"ל נקבע שבעקבות כל תאונה קטלנית יש להקים ועדת בדיקה. אם המשרד סבור שלא חלה עליו החובה לחקור כל תאונה שבה קיפחו תלמידים את חייהם והוא מוסמך לפעול בעניינים אלה לפי שיקול דעתו, הרי שעליו לציין זאת במפורש בנהליו. מהמתואר לעיל לא ניתן לקבוע כיצד נבחרו מוסדות החינוך שבהם נעשתה הבדיקה, ומדוע יועצי הבטיחות הונחו לבדוק מוסדות בקדימות נמוכה במקום לבדוק מוסדות בקדימות גבוהה. על משרד החינוך לוודא שיועצי הבטיחות ייתנו עדיפות לביצוע בדי קות במוסדות בקדימות הגבוהה ביותר. נמצא שממאי 2009 ועד מועד סיום הביקורת ביוני 2011 מינה משרד החינוך ארבע ועדות בדיקה; לשלוש מהן מונו חברים שהיו אמורים לבדוק את תפקודם שלהם או את תפקוד חבריהם. להלן דוגמאות: משרד מבקר המדינה מעיר שבמסגרת עבודתה בוועדת הבדיקה אמורה הייתה המפקחת על הבריאות לבדוק גם את פעילותה שלה, כגון את טיבם של הנהלים שהוציאה. שילובה של המפקחת בוועדת הבדיקה עלול היה להעמידה במצב של ניגוד עניינים. על משרד החינוך להקפיד שלא למנות לחברים בוועדות בדיקה מ י שעלולים להימצא במצב של ניגוד עניינים, מאחר שהדבר עלול להביא להטיית ממצאי הוועדה ומסקנותיה. 1. בחוזר המנכ "ל יש רשימה של 17 בעלי תפקידים במשרד החינוך שניתן למנותם ליו"ר ועדת בדיקה. משרד מבקר המדינה בדק מי היו יושבי הראש של 15 ועדות הבדיקה שמונו בשנים 2008 -2010 והעלה כי עשרה מהם לא נכללו ברשימת בעלי התפקידים האמורה. יצוין שכבר במאי 2009 התריע מבקר המדינה על כך שיושבי ראש של ועדות בדיקה לא היו ברשימת בעלי התפקידים שפורטה בחוזר המנכ"ל20 . למרות זאת בביקורת הנוכחית נמצא שגם בשנת 2010 מונה יו"ר של ועדת בדיקה שלא נכלל ברשימה האמורה. . משרד מבקר המדינה מעיר, על משרד החינוך לקבוע תכנית השתלמות למפקחים ולוודא שהשתלמויות אכן מתקיימות בכל המחוזות. מהמתואר לעיל יוצא אפוא שהממונים על הבטיחות במחוזות האמורים אינם מקיימים בקרה שיטתית שמטרתה לוודא שמנהלי בתי הספר ממלאים את הוראות הבטיחות שבחוזר המנכ"ל. על משרד החינוך לוודא שמתקיים פיקוח על ניהול הבטיחות בבתי הספר. נמצא שהמבדקים שעשה יועץ הבטיחות התקיימו לאו דווקא במוסדות חינוך שסווגו ברמת הדחיפות הגבוהה ביותר, ולעתים הם אף נעשו במוסדות חינוך בסדר קדימות 8 שהיא הנמוכה ביותר. מאחר שמספר מוסדות החינוך במחוז ירושלים שהם בסדר קדימות 1 גדול פי שניים ממספר מוסדות החינוך שנבדקו, ניתן היה לצפות שרובן המכריע של הבדיקות ייעשו במוסדות אלו. . אחת הסוגיות שעשויות להתעורר במהלך בדיקת תאונות היא בחינת פעולתם של הפקחים, כגון: תדירותה, מקצועיותה ויעילותה. מכאן שעובדי יחידת הפיקוח ששימשו חברים בוועדות הבדיקה עשויים היו להידרש לבדוק את פעילותם שלהם או את פעילות הכפופים להם, ו הדבר היה עלול להעמיד אותם במצב של ניגוד עניינים. זאת ועוד, מנהל יחידת הפיקוח והפקחים אינם נכללים ברשימת בעלי התפקידים בחוזר המנכ"ל שממנה אמורים להיבחר חברי ועדות הבדיקה, ולכן מלכתחילה לא היה מקום למנותם לחברים בוועדה. 1. נמצא שמנהל האגף וממונה הבטיחות הארצי התריעו על כך שחלק ניכר מבתי הספר אינם מדווחים על תאונות שמתרחשות בהם. להלן פרטים: משרד מבקר המדינה מעיר כי לנוכח הנתונים דלעיל מתגבר ביתר שאת החשש שבתי הספר מדווחים למשרד רק על שיעור קטן מכלל התאונות. בתקציב לשנת 2011 בוטלה התקנה "בטיחות במוסדות חינוך", והסכום שהוקצה לה הועבר לתקנה "פעולות אבטחה וציוד ביטחון". יוצא אפוא שלמשרד החינוך אין תקציב ייעודי לטיפול בבעיות בטיחות, שלא בהתאם להחלטת הממשלה בעניין זה. . מכל האמור לעיל עולה שנתוני משרד החינוך בנוגע למספר התאונות שאירעו במערכת החינוך בכל שנה הם חלקיים בלבד, ולמעשה אין בידי המשרד נתונים מלאים על כל התאונות שאירעו במערכת החינוך בכל שנה. עקב כך ניתוח הגורמים לתאונות והפקת הלקחים שמתבצעים במשרד בנושא מתבססים על מידע חלקי ולפיכך הם לוקים בחסר. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא מן הנמנע כי לכל הפחות חלק ממקור הגידול הניכר במספר התאונות שחל בתוך שנ ה אחת (שנת הלימודים התש"ע) הוא גידול במספר התאונות בפועל. למרות זאת, המשרד הסתפק בהעלאת הסברה ולפיה הגידול הניכר במספר התאונות שדווח עליהן בשנת הלימודים התש"ע מקורו בהגברת המודעות לנושא, וכלל לא התייחס לאפשרות שלפחות חלק מהגידול נגרם מגידול ממשי במספר התאונות. משרד החינוך הכיר בחשיבות הרב ה שנודעת לבירורם של הגורמים לתאונות ולנסיבותיהן. לפיכך ראוי היה שהמשרד יציג בדוחותיו השנתיים את המאפיינים והגורמים לתאונות, כדי להפיק מהם לקחים ולמנוע תאונות דומות בעתיד. על כן על המשרד לבחון שוב אם אכן ראוי להשמיט את הסעיף "גורם התאונה" מטופס הדיווח ולהגדיר בבירור את הגורמים לתאונה ואת אופן השימוש בהגדרות אלה על מנת שניתן יהיה להפיק מהם מידע ולקחים באופן המיטבי. נמצא כי על אף החשיבות המיוחסת להכשרת מנהלי בתי הספר, אין בתכנית העבודה של האגף תכנית השתלמות או הכשרה למנהלים. ממונה הבטיחות הארצי אישר ש"אין למנהלים השתלמויות ורענונים סדורים" בתחום הבטיחות, ואין גוף שבודק אם המנהלים שולטים בנוהלי הבטיחות. משרד מבקר המדינה מעיר, מאחר שמשרד החינוך מטיל את האחריות לבטיחות התלמידים ולניהול הבטיחות במוסדות החינוכיים על מנהלי המוסדות, עליו לוודא שהם יקבלו את ההכשרה המתאימה כדי לעמוד באחריות כבדה זו וכדי שיוכלו ליישם את הנאמר בנהלים. מוסדות החינוך אינם חייבים לדווח לאגף ישירות על תאונה. בפועל מקבל האגף את המידע בעקיפין מגף תקציב וביטוח במשרד החינוך, בלא שהדבר מעוגן בנוהל מחייב. לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שאחת ממטרותיו של דוח על תאונה היא הפקת לקחים מערכתיים, פעולה המוטלת על האגף, ראוי שמשרד החינוך יעגן בנוהל את החובה למסור לאגף ישירות ובאופן שוטף דיווחים על תאונות, וזאת לצורך ריכוז הנתונים הכוללים וניתוחם במסגרת הליכי הפקת הלקחים. אף שהכשרת הרכזים היא נדבך חשוב בפעילות הכוללת לשמירת שלומם של התלמידים, נמצא שרק לקראת שנת הלימודים תשע"ב, כתשע שנים לאחר שפרסם משרד החינוך את דרישות התפקיד לרכזי בטיחות, הכין האגף תכנית הכשרה של 60 .שעות לרכזי הבטיחות על משרד החינוך לוודא כי בכל בתי הספר יהיה רכז בטיחות שהשתתף בהכשרה לפי תכנית שתכשיר אותו לכל תפקידי הרכז. במהלך הביקורת מסר ממונה הבטיחות הארצי למשרד מבקר המדינה כי לא מתקיימות השתלמויות בנושא בטיחות המיועדות למפקחים כוללים. .לנוכח ממצ איו של דוח זה, המלמדים על ליקויים מהותיים בנושא היערכותו ופעילותו של משרד החינוך למניעת תאונות במערכת החינוך, נדרש משרד החינוך לבחון את הנושא ולפעול ביסודיות לתיקון ליקויים אלה, לרבות הליקויים הנוגעים לדיווח על התאונות, להכשרת בעלי תפקידים בתחום הבטיחות, ל חינוך לבטיחות, לפיקוח על הבטיחות, ליישום מסקנות ועדות הבדיקה ולקיום הליכי הפקת לקחים. .היפגעות ילדים מתאונות טומנת בחובה סכנה חמורה לשלומם. על פי נתוני משרד החינוך, בשנת הלימודים התש"ע דיוו חו מוסדות החינוך למשרד החינוך על כ - 18,000 תאונות שבהן נפגעו תלמידים. הביקורת העלתה שחלק ניכר מהתאונות שבהן נפגעו תלמידים כלל לא מדווחות למשרד. משרד החינוך קבע בחוזר המנכ "ל כללים שנועדו לצמצם את מספר התאונות במערכת החינוך אולם לא תמיד פעל ליישומם. יוצא אפוא שבמועד סיום הביקורת ביוני 2011 , שנתיים לאחר שניתנה הערת מבקר המדינה האמורה, ולאחר ששתי ועדות בדיקה נוספות המליצו לרכוש את המאגר לניהול הסיכונים ומנכ"ל המשרד אישר את המלצתן, טרם יישם משרד החינוך את ההמלצה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהמשרד טרם רכש או פיתח את התכנה לניהול סיכונים. מטרת ועדות הבדיקה היא הפקת לקחים ולמידה מהניסיון המצטבר כדי למנוע תאונות ופגיעות בעתיד. משרד מבקר המדינה מעיר - משעה שמנכ"ל המשרד בחן את ההמלצות והורה ליישמן, על המשרד לוודא שהן אכן מיושמות. אם המלצות ועדה אינן מיושמות בתוך פרק זמן סביר או לא ניתן ליישמן - יש להביא זאת לידיעת מנכ"ל המשרד ולטיפולו. נמצא כי יושבי הראש של שלוש ועדות הבדיקה שמונו לאחר קיום ההשתלמות הראשונה לא השתתפו בה, אף שהשתתפו בה 42 עובדים של המשרד. יוצא אפוא שיושבי הראש של כל 15 ועדות הבדיקה שמונו בשנים 2008 -2010 .מילאו את תפקידם בלא שעברו את ההכשרה כנדרש משרד החינוך מס ר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי הוא מקבל את הערת הביקורת. משרד מבקר המדינה מעיר שאם לדעת משרד החינוך אין בהוראות החוזר בעניין חברי ועדות הבדיקה כדי לתת את המענה המיטבי בנושא, הרי שעליו לפעול לתיקון החוזר. בתשובתה מספטמבר 2008 ליו"ר ועדת הבדיקה כתבה מנהלת אגף מוכש"ר שאין די משרות פיקוח ליישום מטלות אלה. בתשובתו למשרד מבקר המדינה אישר משרד החינוך שאכן לא ניתן היה ליישם את ההמלצות. לדבריו, המשרד אינו מגביל את הוועדות בכתיבת מסקנותיהן והמלצותיהן, אולם ייתכנו מצבים שבהם ועדה ממ ליצה על פעולה שלא ניתן ליישם אותה מהבחינה התקציבית והמינהלית. משרד מבקר המדינה מעיר - שאם המלצות ועדה אינן מיושמות בתוך פרק זמן סביר או לא ניתן ליישמן - על מנהל האגף להביא זאת לידיעת מנכ"ל המשרד ולטיפולו.
בחוזר המנכ"ל לא קבע משרד החינוך על מי מוטלת החובה לדווח על תאונה. כמו כן, בנוהל הדיווח על תאונה לא מוגדר בבירור על אילו תאונות יש לדווח: האם חובה לדווח על כל פגיעה בתלמיד, ובכלל זה על שריטה או על חבלה קלה אחרת, או רק על פגיעה שחייבה טיפול של רופא או שהתלמיד נעדר בגינה מבית הספר.