משרד הבריאות . בינוי ותשתיות במערכת הבריאות נמצא כי צורכי מערכת הבריאות לא נבחנו ברמה המערכתית -לאומית, ולנוכח המגמה של העברת הליכים רפואיים לרפואה הקהילתית, מתפתח חשש לכפל תשתיות. מצב כזה עלול לגרום נזקים לבתי החולים הממשלתיים, למשל בהסטת חולים מהמערכת הציבורית, באי-ניצול ציוד יקר ותשתיות ובעיקר בעזיבה של כוח אדם רפואי וסיעודי איכותי, שיש מחסור בו במערכת הבריאות. נמצא כי לשכות הבריאות המחוזיות אינן עוסקות כלל בבחינת נחיצותם של פרויקטים המוגשים לאישור הוועדות השונות לתכנון ובני יה בתחום המוניציפלי של פעילותן, ובכך המאסדר אינו מנצל אפשרות למניעת כפל תשתיות ואינו בוחן ברמה האזורית את הצרכים של מערכת הבריאות בנושאי בינוי ותשתיות. נציגי משרד הבריאות, עובדי לשכות הבריאות המחוזיות, בוחנים רק נושאים הקשורים לבריאות הסביבה (מים, ביוב ותברואה) בפרויקטי הבינוי המוגשים לוועדות לתכנון ובנייה. נמצא כי גם בהקשר זה, בניגוד לתפקידה על פי כתבי המינוי של חבריה, פעלה ועדת הפרויקטים בגישה המצמצמת ולא דנה כלל בפרויקטי בינוי של קופות החולים בקהילה, המוגשים מדי שנה במסגרת תקציבי הפיתוח של הקופות. יוצא שההמלצות שמגישה הוועדה לאישורו של מנכ"ל המשרד אינן כוללות פרויקטים אמבולטוריים 151 של קופות החולים בקהילה, כגון מרפאות ומרפאות מומחים. עוד נמצא כי גם האגף לפיקוח על קופות החולים שבמשרד הבריאות, שאליו מוגשים תקציבי הפיתוח של הקופות, אינו בוחן את נחיצות הפרויקטים שלהן. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול בחיוב את הצעת אגף החשב הכללי במשרד האוצר לכלול בוועדת הפרויקטים גם את חשב משרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר כי בידי הנהלת משרד הבריאות אין כאמור את כל המידע על אודות כלל הפרויקטים בתחום הבינוי והתשתיות במערכת הבריאות, ולכן אין למשרד רא יה לאומית רחבה בנושא זה, כפי שראוי שתהיה לו לאור תפקידו כמאסדר (רגולטור). משרד מבקר המדינה מעיר כי גם תגובת משרד הבריאות בנוגע לתפקידי ועדת הפרויקטים לוקה בגישה מצמצמת, ונוגדת את כתבי המינוי של חברי הוועדה. על המשרד לבחון את תפקידי הוועדה ולתקן את כתבי המינוי אם יש צורך בכך. . נמצא כי על אף הגדרת כתבי המינוי הרחבה של חברי הוועדה, פעלה הוועדה בגי שה מצמצמת ולא עשתה את עבודתה כראוי, ולא דנה בפרויקטי בינוי של בתי החולים הממשלתיים. כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים מתוכננים ומתבצעים ללא דיון ובלי שאף התקבלה חוות דעתה של ועדת הפרויקטים על הצורך בהם. משרד מבקר המדינה מעיר כי סעיף מעין זה עלו ל להיות תמריץ שלילי להגדלת עלות הפרויקט, ועל כן הוא ממליץ לבחון אותו מחדש בחוזי התקשרויות עתידיים. יש חשש שההערכה הראשונית של עלות הפרויקט, לא הביאה בחשבון שינויים ניכרים במפרט, אשר אילו הובאו בחשבון היו מעלים את ערך ההתקשרות אל מעבר לסף מתן הפטור ממכרז. על משרד הבריאות לעשות בדיקה מקיפה בהתקשרויות עתידיות של מלוא ערך הפרויקט (לרבות תוספות אפשריות להגדלת הפרויקט עקב שינויים במפרט) ועל פי זאת להעריך את היקף החוזה; זאת כדי לקבוע אם ניתן לערוך את ההתקשרות בפטור ממכרז או לחלופין בדרך של פנייה לקבלת הצעות מתחרות (בהתאם להיקף ההתקשרות). לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי האוצר והבריאות וקופות החולים להבהיר את המחלוקת אם רכיב הפיתוח אכן מגולם בנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים. אם יתברר כי אינו מגולם, יש לבדוק את הצורך בהכללתו בחישוב הנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי כי משרדי הבריאות והאוצר ישקלו את הצעת מאוחדת לכלול במרכיבי ההוצאה לחישוב נוסחת הקפיטציה גם את מרכיב הבינוי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר ליצור תמריצים להתנהגות כלכלית של קופות החולים, להסיר חסמים ולחייב לבצע בחינה כלכלית מלאה של אפיקי שכירות לעומת קנייה בכל פרויקט ופרויקט - בהתאם לתנאי הסביבה בכל אזור. כמו כן יש לשקול את הצעתה של מכבי לאישור מרכזי של אפיקי רכישה במידת הצורך, תוך עידוד הרכישה. משרד מבקר המדינה אינו מחווה דעה ומכריע בוויכוח המק צועי על הסיבות לליקויי הבנייה בפרויקט הקודם - אם נבעו גם מתפקוד לקוי של מנהל הפרויקט, אם לאו. אולם מן הראוי היה שבית החולים והמינהל לתכנון יכללו את דבר הוויכוח המקצועי בהמלצתם על בחירת המומחה. נמצא כי משרד הבריאות החליט להסיר את המגבלה על תקציבי הפיתוח של הקופות רק במהלך הביקורת, ולאחר כעשר שנים שבהן המגבלה חלה - וזאת לא מפני שהרעיון שבבסיסה אינו נכון, אלא משום שהמגבלה הובילה את הקופות בשנים האחרונות להתנהגות לא כלכלית וגרמה לחוסר אחידות ביניהן באופן חישוב הוצאות הפיתוח 122 . לדעת משרד מבקר המדינה למרות הסרת המגבלה, וכדי להימנע מהתחרות הפרועה שהתקיימה בעבר, על משרד הבריאות להמשיך ולוודא שהקופות לא מגדילות את תקציבי הפיתוח אל מעבר לסביר. ראוי שהמאסדרים - משרד הבריאות, החשב הכללי ומשרד המשפטים - יקבעו אמות מידה ברורות לסוגיית הסבב המחזורי: האם יש לקיים חובה זו בגישה המצמצמת ובראייה מערכתית , כפי שנוהג משרד הבריאות, או שיש צורך לקבוע שי תקיים סבב מחזורי לכל יחידת סמך של משרד הבריאות בנפרד, ואם כן, האם יש צורך להחליף את המומחים בכל פרויקט ופרויקט. עוד יש לשקול אם בקביעת אמות המידה יש להביא בחשבון את גודלה של יחידת הסמך ו לקבוע שעבור מרכז רפואי גדול , שמתקיימים בו פרויקטים רבים, יתקיים סבב מחזורי נפרד, ואילו עבור מרכז רפואי קטן, שלא מתקיימים בו פרויקטים רבים , לא יתקיים סבב מחזורי נפרד. על משרד הבריאות להקפיד על התקשרויות בתחום הבינוי בהתאם להערכה סבירה של עלות הפרויקט. לדעת משרד מבקר המדינה, בעת בחירת מתכננים ראוי להביא בחשבון מידע על ליקויים אפשריים בפרויקט שמתכנן במאגר היה מעורב בו, ומידע על תוצאות בירור הסיבה לליקויים במשרד הבריאות. היה ראוי להביא מידע חשוב זה לידיעת חברי הוועדה המשרדית לבחירת מתכננים, כדי שתוכל לקבל החלטה מושכלת המביאה בחשבון את מכלול השיקולים הרלוונטיים, ואשר תעניק את מרב היתרונות לבית החולים.
לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי כי כגוף ציבורי ידרשו, כתנאי להתקשרות חדשה עם רופא עצמאי הפועל במרפאה פרטית, א ת כל האישורים הנדרשים - כשם שכל גוף ציבורי או פרטי המתקשר עם ספק, מעמיד כתנאי להתקשרות הצגת אישורים, או לכל הפחות הצהרה על קיומם כפי שמכבי ולאומית אכן נוהגות; למשל אישור עסק מהעירייה, אישור ניהול תקין מרשם העמותות, אישור ניהול ספרים, אישור על ערבויות כספיות וכיו"ב, ובכלל זה גם אישור לשימוש חורג במידת הצורך בכך.