משרד הכלכלה והתעשייה . מעונות יום ומשפחתונים לפעוטות מבדיקה של דוחות ביקורי פיקוח שנערכו ב -65 מעונות12 עלה שב -45 מהם (כ-69% .) נמצא לפחות מפגע בטיחות אחד בביקור הפיקוח האחרון ב-21 מעונות נמצאו בחצר חפצים מסוכנים או מתקני משחקים שאינם תקינים או תקניים; ב -12 מעונות נמצאו מכלי גז או דודי מים שאינם ממוגנים כנדרש או שהוצבו במקום שאינו בטיחותי; ב -8 מעונות לא היה לחצן מצוקה המחובר למוקד שירותי חירום או שהחיבור לא היה תקין; וב- 19 מעונות נמצאו גדרות לא תקינות או לא תקניות. כמו כן, ב-4 מעונות מצאה המפקחת את שער המעון פתוח בהגיעה, בניגוד להנחיות. לנוכח ריבוי מפגעי הבטיחות והסכנה הטמונה בהם שומה היה על האגף לפעול ביתר-שאת לאכיפת דרישותיו, אך הביקורת העלתה שהוא לא קבע מנגנון למעקב אחר תיקוני הליקויים ולא פירט אמצעים שינקוט כדי לאכוף אותם. גם כשמפקחות התריעו על מפגעים חמורים, ובהם אף כאלה שכבר .אותרו בביקורי פיקוח קוד מים, לא נמצא שהן בדקו בשיטתיות אם המפגעים אכן הוסרו, ולא נמצא שהאגף נקט אמצעי אכיפה כלשהם להסרתם. להלן דוגמאות: משרד מבקר המדינה העיר למשרד התמ"ת שעליו לפעול להחשת איוש התקנים החדשים, וכן ראוי שיבחן דרכים לייעל את עבודת הפיקוח ואת תכנונה, כך שלא יישנה מצב שבמעונות רבים לא נערכים ביקורי פיקוח במשך שנים אחדות. (ב) עוד העלתה הבדיקה שגם במקרים שבהם התקבלו טופסי דיווח מהרשויות ומהזכיינים לא ניהל האגף בקרה ומעקב אחר תוכנם, והם מונחים במשרדיו כאבן שאין לה הופכין. האגף לא בדק אם הרכזות אכן ביצעו את ביקורי התצפית וההדרכה בתדירות שנקבעה בהנחיות, ואם עמדו בחובתן לערוך השתלמויות כנדרש, וגם לא העיר לרשות או לזכיין במקרים שבהם לא מולאו הנחיותיו. לעניין זה יצוין שבבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בדבר תדירות ביקוריהן של רכזות מטעם זכיין א במשפחתונים שעליהם הופקד בשנת הלימודים התש"ע נמצא שברוב המשפחתונים נערך ביקור אחד בחודש לכל היותר, ולא שניים כפי שדורש האגף. משרד מבקר המדינה העיר שעל האגף לבחון את האפשרות לקבל את דיווחי הרכזות גם בקובץ ממוחשב. כך יוכל לעבד את הנתונים במהירות ולקיים בקרה ומעקב יעילים. (ג) לפי הנחיות האגף, על הרכזות לתעד בדוח מפורט את ביקוריהן ואת תצפיותיהן, אך לא נמצא שהאגף ביקש לבחון את הדוחות הללו כפי שראוי היה שיעשה מפעם לפעם. בדיקת דוחות מפורטים של זכיין א משנת 2010 העלתה מקרה של משפחתון השוכן בדירה בקומה החמישית, שחלונותיו לא היו מסורגים כמתחייב מהנחיות האגף. כאמור, כשעולות בעיות מיוחדות במשפחתון, על הרכזת להעלותן בפני ועדת היגוי מקומית, אך לא נמצא שהדבר נעשה במקרה זה. כמו כן, מדוחות הרכזות עולה שהן מצאו במשפחתונים ליקויי בטיחות חוזרים ונשנים, כמו היעדר שער הפרדה במטבח המונע כניסת פעוטות. )(א מתוך 14 רשויות במחוז שהופקדו על כ-450 ,משפחתונים9 רשויות לא דיווחו על כ-360 משפחתונים שבתחומן, ובהן עיריית בני ברק, שבה פועלים כ -170 משפחתונים. כמו כן, מתוך כ -355 משפחתונים שעליהם הופקדו שלושת הזכיינים, לא הועברו דיווחים על כ -245 .משפחתונים זכיין א למשל הופקד על כ -190 משפחתונים, ונכון למועד סיום הביקורת לא נמצא שהעביר דיווחים כלל. יוצא אפוא שבמחוז לא התקבלו דיווחים על פעילות הרכזות בכ-600 מתוך כ-800 המשפחתונים הפועלים בתחומו (75% ). ואף על פי כן, לא נמצא שהמחוז עמד על כך שיקבלם מהרשויות ומהזכיינים כפי שהיה עליו לעשות. עוד יצוין שגם במקרים שהרשויות או הזכיינים העבירו דיווחים, הם בדרך כלל לא עשו זאת מדי חודש בחודשו, ומספר הדיווחים שהתקבלו היה חסר. משרד מבקר המדינה העיר למשרד התמ"ת שבוועדות המשנה היו חברים גורמים מקצועי ים מהמשרד, ואף שהחלטותיהן היו בגדר המלצות, ראוי היה, לנוכח הוראות התקשי"ר דאז ולמען הסר ספק, שלא למנות עוזר מנכ"ל כחבר בהן. משרד מבקר המדינה העיר למשרד התמ"ת שמינוי עוזרי המנכ"ל על ידי ועדת המכרזים כחברים בוועדות משנה היה מנוגד להוראות התקשי"ר שחלו אז, שלפיהן לעובדי לשכה אסור היה להתערב בעבודת הגורמים המקצועיים של המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, אם סבור היועץ המשפטי של משרד התמ"ת שהנחיית היועץ המשפטי לממשלה אינה ברורה , עליו לפנות ליועץ המשפטי לממשלה ולבקש הבהרות, הן בדבר יישומו של עניין מסוים והן בדבר ההנחיה בכללותה. משרד מבקר המדינה העיר שהגבלת הבחירה לזכיין אחד עלולה להביא לידי תלות של משרד התמ"ת בזכיין, ובהיעדר תחרות אין לזכיין תמריץ לשפר את השירות שהוא נותן. כמו כן, נמנעת ממשרד התמ"ת האפשרות להשוות בין זכיינים, שיש בה כדי לתרום לפיקוח יעיל. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שבתום תקופת הזיכיון, ובהתחשב במאפייני השירות המבוקש, כגון היקפו הכלכלי ומספר נותני השירות הפוטנציאליים, ישקול משרד התמ"ת דרכים לייעל את השירות ולשפרו, לרבות האפשרות לשלב עוד זכיין בכל מגזר. .משרד מבקר המדינה העיר למשרד התמ"ת שמטרתה של חובת הדיווח על תאונות היא שהאגף יוכל לברר את נסיבותיהן ולוודא שהופקו הלקחים ותוקנו הליקויים, שכן מדובר בסיכון שלומם של הפעוטות. על כן יש לראות בחומרה את המחדלים בפיקוח בנושא זה. לדעת משרד מבקר המדינה, תהליך חקר התאונות, הפקת לקחים ולמידה ארגונית, שתוצריו יופצו בקרב המפקחים, הארגונים, המעונות והמשפחתונים לפי העני ין, יסייע לאגף לחדד דגשים בעבודת הפיקוח, כגון מתן תשומת לב למפגעים ששכיחות התאונות הנגרמות מהם גבוהה, או ביקורים חוזרים במקומות שבהם אירעו כמה תאונות. תהליך כזה יסייע גם למפעילי המעונות והמשפחתונים לנקוט פעולות מונעות ולהפחית את גורמי הסיכון. משרד מבקר המ דינה העיר שאין מקום להתנות את הכשרת המפקחים בסיום הליכי החקיקה, שכן אלה עלולים להימשך זמן רב. שומה על מנהלת האגף להגדיר כבר עתה את ההכשרות הנדרשות לעובדי מערך הפיקוח ולפעול בהקדם ליישומן בשיטתיות. הבדיקה העלתה שבמשך שנים, ועל אף הגידול המתמשך משנה לשנה בהיקפי הסבסוד, לא הקים משרד התמ "ת מנגנון לפיקוח ובקרה על דיווחי ההורים. רק בסוף שנת 2007 ביצעו לראשונה האגף והא גף למערכות מידע במשרד התמ"ת בקרה מקיפה על דיווחי ההורים, ובמסגרתה נדרשו הוריהם של כ - 33,500 פעוטות השוהים במעונות ובמשפחתונים להמציא תלוש שכר נוסף, עדכני לתקופת הבקרה. ביוני 2008 פרסם האגף דוח מסכם שממנו עלה שהורים רבים זכו ליתר-סבסוד שלא כדין (לדברי האגף בעיקר עקב "ניפוח" היקף משרת האם, צמצום מלאכותי של השכר בחודש הרישום וטעויות הקלדה). סך התקציב שנחסך כתוצאה מעדכון דרגות הסבסוד הסתכם בכ-2 מיליון ש"ח בחודש. אחת ממסקנות הדוח המסכם הייתה כי "אי ביצוע בקרה שיטתית תנציח העברת כספי מדינה שלא כדין". משרד מבקר המ דינה העיר שבהתבסס על ממצאי הדוח המסכם של האגף היו נחסכים בכל שנת הלימודים (11 חודש) כ-22 מיליון ש"ח רק מהאוכלוסייה שנבדקה, ומאחר שאוכלוסייה זו היא כשליש מכלל האוכלוסייה הנהנית ממעונות וממשפחתונים מוכרים, אפשר להעריך שהסכום הכולל שהיה יכול להיחסך גדול הרבה יותר. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח האמור לעיל ראוי שמנהלת האגף תקבע נוהל שיסדיר את עבודת המפקחות ויציג אמות מידה ברורות ומוגדרות לניהול ביקורי הפיקוח, תדירותם ופרק הזמן הדרוש לתיקון הליקויים. לדעת משרד מבקר המ דינה, מן הראוי שהאגף יקבע תקני זמן להפקת הדוחות המסכמים ויקפיד שיצוין בדוח מועד הפקתו. כך יזרז האגף את הפקתם ויוכל לבקר את משכי הטיפול בהם. הבדיקה העלתה שטיפולו של האגף בדוחות התאונה אינו מוסדר כראוי בנהלים, וכל מפקחת פועלת כראות עיניה. כך, נמצאו באגף דוחות תאונה שהמפקחת הממונה קיימה בירור לגביהם, בצד דוחות תאונה שלא נעשה דבר בעניינם. כמו כן, לא נמצא שהאגף עוקב בשיטתיות אחר תיקון הליקויים שתוארו בדוחות. משרד מבקר המדינה העיר שהבקרה על המשפחתונים צריכה להתבצע דרך קבע בידי האגף, אשר מקבל את הדיווחים, ואין להותירה בידי ועדות ההיגוי המתכנסות פעמיים בשנה. עוד העיר שהטענה בדבר מחסור בזמן אין בה כדי להסיר מהאגף את האחריות לבדוק לפחות מדגמית את דיווחי הרשויות והזכיינים, והיעדר הבקרה עלול להביא לידי ליקויים ונזקים, ואף עלול לגרום להם לזלזל בביצוע תפקידם כהלכה. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח חשיבותו של הנושא בהיבט החינוכי והבטיחותי כמצוין לעיל, ראוי שהאגף יעמיק את המעקב בנושא. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את הפיקוח והבקרה הלקויים של מחוז תל אביב והמרכז ושל האגף על דיווחי הרשויות והזכיינים. חוסר המעש בעניין זה גובל ברשלנות כלפי ההורים וילדיהם, הסומכים על רשויות המדינה, ובחוסר אחריות בשמירה על הקופה הציבורית. .( שישה מעונות בלבד29% ) בחמש רשויות. שישה מעונות נוספים נמצאים עדיין בהליכי בנייה. ביולי 2010 דנה ועדת התמיכות בהשלמת המסמכים הנדרשים מהרשויות לצורך מתן התמיכה, ובעקבות הדיון בוטלה התמיכה בתשעה מעונות. משרד מבקר המדינה העיר למשרד התמ"ת ולאגף שבנסיבות שתוארו עליהם לקיים מעקב רצוף אחר היערכותן של הרשויות לניצול התמיכות לבניית מעונות כדי לקדם את הקמתם. נמצא שעד מועד סיום הביקורת טרם פרסם משרד התמ"ת את המבחנים לקבלת התמיכות, ולכן הרשויות ומוסדות הציבור לא יכלו להגיש בקשה לתמיכה, התקציב לא נוצל, ובניית המעונות התעכבה. לדברי האגף, תהליך בנייתו של מעון, ממועד אישור התמיכה ועד לאכלוסו, אורך שנתיים עד שלוש שנים. בבדיקה נמצא שעד מועד סיום הביקורת הוגשו ארבע בקשות בלבד לשכירת מבנים, וועדת התמיכות טרם נתנה אישור אפילו לשכירת מבנה אחד לקראת שנת הלימודים התשע"א (ספטמבר 2010- יולי 2011 .) )(ד בשנת 2010 הוקצה לאגף תקציב של 6.5 מיליון ש"ח לשיפוצים והצטיידות של מעונות. עד מועד סיום הביקורת טרם פורסמו המבחנים לקבלת התמיכה, ולכן אי-אפשר היה להגיש בקשות, והתקציב לא נוצל. יוצא אפוא שזה שלוש שנים שמשרד התמ "ת והאגף מקבלים תקציבים לתמיכה בבניית מעונות ובהרחבתם בכל הארץ, ושבשנת 2010 הוקצה תקציב לשיפוץ ולשכירה של מבנים ולהסבתם למעונות, אך בסופו של דבר נעשה מעט מאוד מכל אלה: מבחנ י התמיכה בבניית מעונות טרם פורסמו, התקציב לא נוצל, ובשנים 2008 -2010 הוקמו שישה מעונות בלבד, אף שקיים תקציב לבנייתם של יותר מעשרים. מנתוני האגף עולה שבשנת 2008 אישרה ועדת התמיכות בקשות של עשרים רשו יות לבנות 21 מעונות בתחומן. הבקשות הסתכמו בכ -23 ,מיליון ש"ח. ואולם, עד מועד סיום הביקורת, כשנתיים מיום האישור העביר משרד התמ"ת סך של כ -6 מיליון ש"ח, והושלמה בנייתם של לדעת משרד מבקר המדינה, משרד התמ"ת ו האגף לא היו נמרצים די הצורך בפעולותיהם להגדיל את היצע המעונות המוכרים. מיום שחדל משרד השיכון לממן באופן מלא את בניית המעונות, קיבלו משרד התמ"ת והאגף תקציב ייעודי לביצוע משימה זו והיו אמורים לסייע בעידוד נשים לצאת לעבודה, אך כאמור, היצע המעונות המוכרים גדל אך במעט. אשר על כן, על משרד התמ"ת לבחון תחום זה ולדווח לממשלה, לכנסת ולציבור, בהתאם לחובותיו על פי דין7 , על פעולותיו בנדון. אם הדרישות שבמבחני התמיכה מציבות חסמים, על משרד התמ"ת, החשכ"ל ומשרד המשפטים להסירם בהקדם כדי לאפשר את ניצול התקציב הניתן להגדלת היצע המעונות. משרד מבקר המדינה העיר שקריטריון זה מעכב בניית מעונות ברשויות חלשות, כגון במגזר הערבי ובפריפריה, משום שהן מתקשות לשאת בעלויות ההשתתפות בבנייה, ולכן אינן יכולות לזכות בתמיכתו של משרד התמ"ת. קריטריון זה יש בו אפוא כדי להגדיל את הפערים בין יישובים מבוססים ליישובים שמצבם הכלכלי קשה9. (ב) בד בבד יצוין ששבעה מעונות שנבנו לפני שנים אחדות במימון משרד השיכון בשישה יישובים במגזר הערבי10 עדיין לא הופעלו נכון למועד סיום הביקורת באוגוסט 2010 . רק בפברואר 2010 פנה מנכ"ל משרד התמ"ת, מר שרון קדמי, לראשי הרשויות של היישובים הללו כדי שיפעלו לאיוש המעונות האמורים. 1. היקף הפיקוח ותדירותו : (א) בשנתיים הראשונות לפעילותם של הצהרונים המוכרים (שנות הלימודים התשס"ח והתשס"ט) לא פיקח עליהם האגף כלל. רק בשנת 2009 , על פי החלטת מנכ"ל משרד התמ"ת, מר שרון קדמי, נקבע שמשנת התש"ע יבצעו מפקחות האגף ביקורי פיקוח בצהרונים לפי תכנית פיקוח שתיקבע לעניין זה. (ב) בתכנית הפיקוח של שנת התש"ע נקבע שהאגף יבקר בכ -30% מהצהרונים, אך הביקורת העלתה שבפועל ביקרו מפקחות האגף רק בצהרונים שבהם סובסדו ילדים, ואף זה רק בכ -13% ( מהם87 מתוך 653 ). יצוין שעל אף ריבוי הצהרונים המסובסדים במגזר הערבי- כ-24% ( מכלל הצהרונים המסובסדים 155 מתוך653 )- שיעור ביקורי הפיקוח בהם היה דל ביותר והסתכם בכ -5% מכלל ביקורי הפיקוח שערכו מפקחות האגף (4 מתוך 87.) סקירת דוחות הפ יקוח האחרונים של 65 המעונות שנכללו בבדיקה העלתה שב-18 מהם (כ-28% ) היה מספר שעות העבודה שהוקצו לטיפול נמוך מהתקן (ממחצית השעה ועד חוסרים של יותר מ -4.5 שעות ליום בארבעה מעונות, כלומר יותר מחצי משרת מטפלת). גם במקרים אלה לא נמצא שהאגף קיים מעקב כדי לבדוק אם תוגבר כוח האדם בעקבות ביקור הפיקוח. משרד מבקר המדינה העיר שמאחר שבמעונות חלים מטבע הדברים שינויים שיש להם השלכה על מצב התברואה בו, כגון בלאי של תשתיות, ציוד ומתקנים, על האגף לבחון עם משרד הבריאות אם יש צורך לחדש את האישור אחת לתקופה ולהתנות זאת בבדיקה תקופתית. לדעת משרד מבקר המדינה, ממצא זה מחזק את הצורך לקיים במעונות ביקורות נוספות לבדיקת הנושא. הביקורת העלתה שלמרות חומרת הליקויים לא קיימו מפקחות האגף ביקורים נוספים בצהרונים אלה כדי לבדוק אם הם תוקנו, למעט בצהרון אחד שבו התקיים ביקור נוסף ונמצא שהליקויים נותרו בעינם. כמו כן, לא נמצא שהאגף נקט אמצעי אכיפה כלשהם נגד הצהרונים האמורים. מבדיקת נתוני האגף עלה שנכון למועד סיום הביקורת, 243 צהרונים מתוך הצהרונים שסובסדו (כ -37% .) לא העבירו לאגף דיווח כאמור למרות זאת, לא נ מצא שהאגף שקל לשלול את ההכרה בהם. כמו כן, נתונים מדוחות הפיקוח שערכו מפקחות האגף מלמדים שברוב הצהרונים שנבדקו לא נמצאה תכנית עבודה חינוכית. מכלל האמור עולה שהאגף לא עמד במשימתו לפקח כראוי על הצהרונים. תדירות ביקוריו בצהרונים הייתה נמוכה בהרבה מהמתוכנן, וגם כשנמצאו ליקויים לא נעשה ממש כדי לאכוף את תיקונם. בשנים האחרונות הלך וגדל היקף הסבסוד שמעניק משרד התמ "ת באמצעות המעונות, המשפחתונים והצהרונים להורי הפעוטות השוהים בהם, ונכון לשנת 2009 הוא הסתכם בכ -612 מיליון ש"ח. מתן תמיכה מסוג זה ובהיקף כה נרחב מחייבת בקרות מעמיקות ושיטתיות, הן על דיווחי ההורים והן על דיווחי המעונות, אך אלה אינן נעשות. על משרד התמ"ת להטמיע בהקדם, בשיתוף חשב המשרד והחשכ"ל, מנגנון בקרה שיבחן אם מקבלי התמיכה אכן עומדים בתנאי הזכאות, וכן עליו לקבל בעקביות נתונים מהמעונות בדבר עזיבות של פעוטות שניתן סבסוד בעבורם ולצמצם את היקף תשלומי-היתר. בדיקת הפיקוח על המעונות מעלה שחרף הליקויים הרבים שנמצ או בביקורי הפיקוח, ובכלל זה מפגעי בטיחות חמורים, האגף אינו מפקח ביעילות על קיום הוראותיו ואינו נוקט אמצעים לאכוף אותן. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לראות בחומרה חוסר מעש זה, המביא גם לזלזול בהוראות המפקחות ופוגע בכושר הרתעתן בעיני מנהלי המעונות. על משרד התמ "ת לפעול ביתר -נחישות להנחיה ראויה של מערך הפיקוח ולנקיטת אמצעים נגד מפעילי מעונות שאינם מתקנים ליקויים חמורים (עד כדי סגירת מעונות), וכן ליידע את ההורים על מפגעים שנמצאו. משרד מבקר המדינה העיר למנהלת האגף שהיא לא הייתה מוסמכת לקבוע שקילות של השכלה כלשהי ללימודים אקדמיים, והאפשרות לעשות כן גם לא הופיעה בתנאי המכרז. קביעה זו מפלה לרעה את מי שלא ניגש למכרז מפני שלא עמד בתנאי הסף של המכרז כלשונם. משרד מבקר המדינה העיר שמלכתחילה לא היה על הזכיין לאשר להפעיל את המשפחתון בהיעדר סורגים. (ב) בהיעדר קוד מזהה לכל משפחתון מעבירים הרשויות ו הזכיינים את רשימות הפעוטות לאגף ללא שיוכם למשפחתון מסוים. לכן אין לאגף מידע זמין בדבר זהות הפעוטות השוהים בכל משפחתון, והוא אינו יכול לבדוק בזמן אמת אם כל פעוט שמשולם בעבורו סבסוד אכן שוהה באותה העת במשפחתון. בפועל אכן לא נמצא שהאגף מקיים בקרה מעין זו. כאמור, בבדיקה מדגמית שעשה האגף במעונות נמצאו מקרים לא מעטים של עזיבות פעוטות שלא דווחו, ולא מן הנמנע שהתופעה קיימת גם במשפחתונים. משרד מבקר המדינה העיר שאת הבקרה הסדורה והשיטתית של הסבסוד צריך לבצע חשב משרד התמ"ת בתיאום עם האגף באופן שוטף ומעמיק מדי שנה כדבר שבשגרה, נוסף על הביקורת שעורך האגף לביקורת פנים שבמשרד. זאת ועוד, לפי הוראות הח שכ"ל יש להעמיד לביצוע הביקורות על התמיכות תקציב ששיעורו 0.5% מסכום התקציב לתמיכות, אך לא נמצא שמשרד התמ "ת העמיד תקציב מיוחד לכך, וחשבות המשרד לא פעלה לקיום הוראה זו. משרד מבקר המדינה העיר למשרד התמ"ת שאין מקום לכך שמגבלה שהציבה המדינה תשמש צידוק לאי -טיפול בליקויי בטיחות, ועליו לערוך תחשיב כלכלי כדי לקבוע אם יש ממש בטענה זו ולפעול לפי התוצאות. יתר על כן, דוחות הפיקוח ה עלו גם ליקויי בטיחות שהטיפול בהם אינו דורש עלויות ניכרות (למשל הימצאות חפצים מסוכנים בחצר ואחסון לקוי של חומרי ניקוי), ועל המשרד לאכוף בנחישות את תיקונם. עוד העיר משרד מבקר המדינה שהמעקב אחר תיקון ליקויים ראוי שיהיה שיטתי גם במגבלות כוח האדם הקיים. .פעילות האגף למעונות יום שבמשרד התמ"ת נועדה להבטיח הסדרה ופיתוח של מערך מעונות היום, המשפחתונים והצהרונים. ואולם, בדיקת פעילותם של משרד התמ"ת והאגף העלתה שהם אינם פועלים די הצורך להשגת יעדים אלה ואינם מבצעים את המוטל עליהם: ואולם, בביקורת נמצא שלאחר שנבחר זכיין א, הוא לא העסיק בתפקיד מנהל הפרויקט את האדם שצוין במכרז אלא אדם אחר, שלא היה בעל תואר ראשון כנדרש. עוד נמצא שמנהלת האגף לא דרשה מהזכיין אישורים המעידים שהאדם שהועסק בתפקיד בפועל עומד בתנאי המכרז ולא בדקה עניין זה, וגם לא נתנה אישור מראש ובכתב להעסקתו בתפקיד כפי שהיה עליה לעשות.
ואולם, הביקורת העלתה שהרשויות והזכיינים בדרך כלל אינם נוהגים להודיע לאגף על ההחלפות, והאגף מצדו אינו דורש זאת, אף שידוע לו שקיימות החלפות רבות בכל שנה. לא נמצא גם שההחלפות נידונות ומאושרות בוועדת ההיגוי כמתחייב, פרט למקרים יחידים. לפיכך האגף אינו יודע אם המטפלת המחליפה וביתה עומדים בדרישותיו. עוד נמצא שכספי הסבסוד ממשיכים לעבור למטפלת המקורית, ובינה לבין מחליפתה מתקיימת התחשבנות שאינה מדווחת.