משרד הבריאות . שיקום רפואי לקשישים . מכך עולה שעמותה ממלאת תפקיד שהוא בליבת הפעילות של מערכת הבריאות ושעל פי החוק זהו תפקידן של קופות החולים. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון סוגיה זו ולמצוא דרכים לוודא שהחולים מגיעים למימוש הפוטנציאל השיקומי במסגרות השיקום באשפוז ובקהילה. על המשרד וקופות החולים לבחון נקיטת צעדים, לרבות כל שינוי חוקי שיידרש, לצורך הסדרת החזרי ההוצאות עבור נסיעות לכלל החולים הזקוקים לתשלומים אלה כדי שיוכלו לממש את זכאותם לשיקום בקהילה. . נמצא שעקב מצוקת המיטות לגריאטריה שיקומית ולשיקום, קשישים מושהים במחלקות האשפוז החריפות, לרבות במחלקות פנימיות, שממילא הן עמוסות ביותר68 . כך למשל, בבדיקה שקיימה הכללית ביום 30.1.11 המתינו במחלקות החריפות בבית החולים וולפסון13 חולים מבוטחי הכללית שכבר עברו את ועדת הוויסות של הכללית שמחליטה על המשך הטיפול והוחלט שהם צריכים שיקום באשפוז; שניים מהם המתינו יותר מ-30 יום וחמישה המתינו יותר משבועיים. באותו יום שנבדק המתינו בבית החולים איכילוב 26 חולים להעברה למחלקות שיקום; מהם ארבעה חולים המתינו יותר מעשרה ימים. המצוקה הגדולה במיטות לגריאטריה שיקומית במחוז הצפון באה לידי ביטוי גם במועד הביקורת: במחלקות האשפוז השונות בפוריה שהו באותה העת קשישים שכבר הוחלט לגביהם שהם צריכים לקבל שיקום בפוריה. אך הם לא התקבלו לשיקום במחלקה לגריאטריה ש יקומית בפוריה מפאת חוסר מקום. (א) קבלת שיקום מרוחק לתושבי הצפון: למרות הקביעה בחוק, בביקורת עלה כי מ-499 מבוטחי הכללית (קשישים ואחרים) במחוז הצפון שהופנו לשיקום ב-2009 , רק81 (כ-16% ) הופנו למוסדות שיקום במחוז מגוריהם, ו-418 חולים (כ-84%) הופנו לשיקום במוסדות שמחוץ למחוז מגוריהם. כך למשל, בביקורת נמצא כי 37 ,ממבוטחי הכללית תושבי קריית שמונה שאושפזו במחלקות לשיקום או במחלקות לגריאטריה שיקומית בשנים 2009 -2010 , אושפזו במרחק של כ -115 ק"מ (בפלימן ובבית החולים אלישע שבחיפה) ועד כ-175 ק"מ (בבית רבקה שבפתח תקווה) ממקום מגוריהם. אמנם ייתכן שבחלק מן המקרים בחירת מקום האשפוז נעשתה מרצון החולה ומשפחתו, אך ממילא מחלקת השיקום הקרובה ביותר לקריית שמונה היא במרחק של יותר מחצי שעת נסיעה - מחלקת השיקום שבנהרייה, שבה 11 מיטות בלבד, ובשנת 2009 הייתה התפוסה הממוצעת בה מעל 195% ; בביקורת נמצא כי אף לא אחד מתושבי קריית שמונה שהיה זקוק לשיקום הגיע למחלקה בנהרייה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרדי הבריאות והאוצר למצוא פתרונות לעידוד העסקת בעלי מקצועות פרה-רפואיים בפריפריה, דוגמת הסכם השכר עם הרופאים שנחתם באוגוסט 2011 שכולל תגמול רב להעסקת רופאים בפריפריה. . משרד מבקר המדינה מעיר כי היה על המרכז הרפואי פוריה לפנות למשרד ולקבל את אישורו כאשר התעורר צורך חריג להעביר חולים שנקבע כי הם צריכים להיות מאושפזים במחלקה לגריאטריה שיקומית אל מחלקות מסוג אחר. משרד מבקר המדינה בדק את עניין טיפולי השיקום במחלקות לגריאטריה שיקומית והשווה ביניהן. נמצא כי בחלק מהמחלקות לא ניתנים טיפולים כלשהם בשעות אחר הצהריים, בסופי השבוע ובחגים; כך יוצא אפוא שלעתים כשהחגים סמוכים לסופי השבוע, משך כמעט ארבע יממות החולים אינם מקבלים טיפולי פיזיותרפיה הנחוצים להחלמתם. מן הראוי שהמשרד יקבע הנחיות לפעולה נגד בתי חולים שבהם נמצאו ליקויים על פי מדרג חומרתם של הכשלים. לכן, בשעה שהצוות הרפואי בדיור המוגן מזהה צורך בטיפול רפואי בקשיש לרבות שיקומו, ההיסטוריה הרפואית שלו אינה חשופה לפניו, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול בו ולעתים אף לגרום נזק של ממש. כמו כן, לאחר טיפול רפואי שקיבל הקשיש בדיור המוגן, הרשומות הרפואיות שלו בקופות החולים אינן מתעדכנות לגבי הטיפולים שקיבל. במצב דברים זה, כשהקשיש מגיע לרופא המטפל בקופה או לאשפוז נוסף, הרשומה הרפואית שלו אינה עדכנית ונכונה. לעומת זאת, כשהיחידות לטיפולי בית של קופות החולים מטפלות בקשיש בדיור המוגן, הן מעדכנות את הרשומה הרפואית בקופה. משרד מבקר המדינה מעיר כי המצב שבו ירדה תפוסת המיטות בפלימן ל-65% בשנת2011 במהלך שמונת חודשי ניהול המשא ומתן עם הכללית, מצב החוזר על עצמו מדי כמה שנים, מחייב פתרון. . יצוין כי בבית החולים הפרטי אלישע, שבו המספר הגדול ביותר של מיטות לשיקום במחוז חיפה מלבד פלימן, כבר בשנת 2009 הייתה במחלקות השיקום שלו תפוסה ממוצעת שנתית של כ -147% ; הדעת נותנת שעקב החלטת הכללית להפחית את מספר החולים המופנים לפלימן, יגדל העומס המוטל על מחלקות השיקום באלישע, ועלול להתעורר צורך להעביר קשישים הזקוקים לטיפול שיקומי אל מחוזות אחרים. יש בהחלטה זו כדי ללמד על העוצמה הרבה המוקנית לכללית, שמבטחת שיעור ניכר ביותר מאוכלוסיית הקשישים במדינה. הגם שהכללית דואגת לקבל שירות בעלות הנמוכה ביותר האפשרית, לדעת משרד מבקר המדינה מצב שבו מיטות במחלקות לגריאטריה שיקומית נותרות ריקות בעוד שקשישים זכאים רבים אינם זוכים כלל לשיקום מצביע על חוסר יעילות מערכתית שיש לתקנה. פער מחירים זה אינו סביר ועלול להצביע על כך שהמחיר שקבע המשרד לשירותי השיקום הניתנים במוסדותיו ( 1,037 ש"ח בשנת 2011 ) הוא גבוה מהעלות הנדרשת להענקת שירותי שיקום ראויים, או שבמקומות הגובים מחירים נמוכים יותר עבור יום אשפוז (כגון 469 ש"ח באחד מהמוסדות), אין רמה נאותה של שירותי שיקום. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד לבחון קביעת מחירי מינימום ליום אשפוז במחלקות לשיקום ולגריאטריה שיקומית בשילוב פיקוח יעיל על טיב השירות, זאת לשם הבטחת איכות שיקום ראויה. אם אכן יוחלט לקבוע מחירי מינימום, יש למצוא את הדרך לעשות כן כך שיימנע מצב שהמשרד כבעלים של מוסדות המספקים את השירות ישתמש בכלי זה כדי להועיל למוסדות שבבעלותו. לדעת משרד מבקר המדינה, עקב מצוקת המיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית, השנים שחלפו מאז שנעשתה ההפרדה בין המחלקות ובהתחשב בדעת מומחים, על המשרד לבחון מחדש סוגיה זו ולשקול אם נכון להחזיק בהפרדה הקיימת, אם לשנותה או שמא לבטלה כליל. המשרד, קופות החולים והאיגודים המקצועיים בהסתדרות הרפואית בישראל לא קיימו דיון בסוגיה - על הצורך לבצע בדיקות מקדימות, אילו סוגי בדיקות נדרשות ולאיזו אוכלוסייה. הם גם לא דנו בפרשנות הרפואית שיש לייחס לתוצאות בדיקה המעלות חששות כאמור, ולא דנו בהתערבות הרפואית הנדרשת, במידה שיש בה צורך. ואולם נמצא כי למרות מסקנות הוועדה הבין-משרדית בנושא שבץ מוחי על חשיבות המניעה באמצעות טיפול בגורמי הסיכון, לא הביא המשרד לידי מימוש את המלצותיה בנושא הזה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד וקופות החולים לפעול להעלאת המודעות בציבור, למשל באמצעות פרסום על אודות הסימנים המקדימים לאיתור אירוע מוחי, על דרכי מניעתו, כגון הבדיקות המוקדמות הראויות, וכן על הדרכים למזעור הנזקים כתוצאה משבץ מוחי, כגון מהירות ההגעה לטיפול בבית החולים. כמו כן, על המשרד, קופות החולים והאיגודים המקצועיים לבחון מבחן של עלות מול תועלת את נושא ביצוע הבדיקות המקדימות לגורמי הסיכון הייעודיים130 ללקות בשבץ מוחי ולהחליט על מדיניות רפואית ברורה- להמליץ לחלקים באוכלוסייה לעשות בדיקות שונות, אם לאו. יתרה מכך, עליהם לקיים דיון מקצועי על הפירוש הרפואי שיש לייחס לתוצאות הבדיקות המעלות חשש לבעיה, ולחלופין - להחליט על מדיניות שלפיה כל עניין ייבחן לגופו. משרד מבקר המדינה מעיר כי על קופות החולים לרענן אצל הצוותים הרפואיים ובעיקר אצל הרופאים הראשוניים בקהילה את החשיבות של איתור הירידה בצפיפות העצם, מניעתה והטיפול בה ואת הדרכים לעשות זאת. על המשרד לקבוע כללים שיפרטו בין השאר את התדירות המזערית הרצויה לביצוע בקר ה בכל אחד מסוגי המרכזים הרפואיים ולהקפיד לעשותה גם בכל המחלקות לגריאטריה שיקומית. על המשרד וקופות החולים לבחון מדוע למרות הפעולות שהקופות עושות לצמצום הירידה בצפיפות העצם, אין ירידה של ממש באירועים של שברים בצוואר הירך. יתרה מכך, יש גם לבחון אם התרופות למניעת אוסטיאופורוזיס יעילות ולפעול לפי העניין. ואולם נמצא כי מדדים הנוגעים לשיקום לא נכללו בתכנית מדדי האיכות לרפואת הקהילה בישראל. בין השאר, מאחר שקופות החולים התקשו למסור נתונים הנוגעים לשיקום וכן בשל טענתן כי המידע מבתי החולים הכלליים אינו מספק. ואולם נמצא שהמשרד, שהוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, לא פעל להוציא לפועל את הדרישות החדשות לכוח אדם בבתי החולים הללו באמצעות תיאום ושיתוף פעולה עם הנציבות, האחראית לתקני כוח האדם בבתי החולים הממשלתיים; לפיכך, למעשה לא אישרה המדינה את דרישות כוח האדם, והן לא נתמכו בתקנים ובתקציבים. נמצאו ליקויים מבניים בתחומי השיקום והגריאטריה השיקומית המעידים על חוסר יעילות מערכתית, ובסופו של דבר - פוגעים בשיקומם של הקשישים. . על המשרד וקופות החולים לפעול למניעת מקרים נשנים של חוסר יעילות מערכתית, כפי שאירע בעת האחרונה בפלימן; יש לדון ע ל מערך הגריאטריה השיקומית כולו ועל יחסי הגומלין בין השיקום לגריאטריה השיקומית הן במטה משרד הבריאות והן במחלקות בתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון מחדש את החלטתו שלא לאשר ל"בית בלב" בנשר רישיון למיטות נוספות לגריאטריה שיקומית מפאת מצוקת המיטות המתמשכת במחוז הצפון והנזקים הנגרמים מכך. . נמצא כי האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות במינהל לטכנולוגיות ותשתיות שבמשרד העביר בקשות לבחינת טכנולוגיות למועצה הלאומית לשיקום באמצעות מזכירות המועצות הלאומיות גם בשנים שלא תפקדה, כפי שהועברו בדרך של שגרה כשהמועצה הלאומית לשיקום תפקדה; ומן הסתם פניותיו לא זכו למענה. יתרה מכך, יש טכנולוגיות שהועברו לבחינה בדרך זו למועצה הלאומית לשיקום, והן הוכללו בסופו של דבר בסל. אמנם במאי 2011 הסביר המשרד למשרד מבקר המדינה כי התייעץ לגביהן עם מומחים בתחום, אולם הטכנולוגיות לא נבחנו בפן רב-מקצועי במועצה הלאומית לשיקום, כפי שהיה רצוי אילו פעלה כסדרה. ואולם בביקורת עלה כי למרות החשיבות הרבה של פעילות המועצות הלאומיות, לא פעלה המועצה הלאומית לשיקום כשלוש שנים: מיולי 2008 , עקב פטירתו של יו"ר המועצה דאז, ועד מינוי של יו"ר חדש ביולי 2011 . .על המשרד להקפיד לבצע בקרה ופיקוח על פעילות של גופים שעמם הוא התקשר כדי לתת שירותים לציבור, כדי למנוע הישנות אירועים מסוג זה, שבהם החלטות של ספק של המשרד גרמו לפגיעה קשה בשירות שניתן לציבור. 3. אי-העסקת פסיכולוגים במחלקות לגריאטריה שיקומית: כחלק מהטיפול הרב -מקצועי שמצריך השיקום, חשוב שיינתן מענה גם לפן הנפ שי של המטופל. לכן קבע המשרד בחוזר מנובמבר 2002 כי לכל36 מיטות במחלקה לגריאטריה שיקומית יועסק פסיכולוג בהיקף של רבע משרה. אולם בביקורת נמצא כי ב-12 מ-16 המחלקות לגריאטריה שיקומית שאליהן שלח משרד מבקר המדינה שאלון ביולי 2011 ., לא הועסק כלל פסיכולוג 1. בניגוד לחוזר המשרד, שקבע כי לכל 36 מיטות במחלקה לגריאטריה שיקומית יועסק מומחה בשיקום בהיקף של חצי משרה, נמצא כי בכשליש מהמחלקות לגריאטריה שיקומית לא מועסקים מומחים בשיקום והרופאים במחלקה הם גריאטריי ם; כך למשל, במחלקות לגריאטריה שיקומית בבית רבקה של הכללית שבפתח תקווה (להלן - בית רבקה) ובפוריה שבטבריה. אלא שבניגוד למדינות שונות בעולם115 , אין בישראל מקצוע מוכר של סייע לפיזיותרפיסט; לפיכך אין רישוי למקצוע זה, אין לימודים מוסדרים, ואין סטנדרדים הקובעים אילו פעולות מותרות לו כדי למנוע נזקים אפשריים לחולים. על המשרד לבחון נושא זה ולעדכן את החוזר או לפעול להסדיר את המקצוע. .3. אי-שימוש של הקופות באומדנים לקביעת יעילות השיקום: בביקורת עלה כי גם קופות החולים אינן אוספות בשיטתיות מידע על איכות שירותי השיקום שמבוטחיהן מקבלים במחלקות האשפוז לשיקום ולגריאטריה שיקומית - לא באמצעות איסוף מדדים בתחילת הליך השיקום, במהלכו ובסופו, וממילא גם לא בעזרת חישוב ההפרשים ביניהם. ואולם נמצא כי המשרד לא קבע אמות מידה למרכזים לשיקום יום והשאיר תחום זה להחלטת קופות החולים והגופים האחרים שמפעילים מרכזים לשיקום יום. עוד נמצא כי המשרד לא קבע תקנים לרישוי המרכזים לשיקום יום; יתרה מכך, במסגרת הבקרות שעושה המשרד במחוזות השונים של הקופות, אין אפשרות לפקח על הפ עלתם של המרכזים לשיקום יום משום שכאמור, אין אבני בוחן לבדיקתם. לא זו אף זו, קופות החולים עצמן לא קבעו אמות מידה למרכזים לשיקום יום, ובשל כך ניתן למצוא הבדלים במגוון הטיפולים שניתן לקבל במרכזים השונים של אותה קופה. (א) ואולם לפי מידע שנמסר מקופות החולים, בבתי החולים "וולפסון" בחולון, "סורוקה" בבאר שבע ו"זיו" בצפת נמצא כי את ההחלטות על מתן השיקום, סוג השיקום ויעדיו פוסק רופא המחלקה שבה אושפז החולה, ואין הקפדה שיחליט עליהם רופא מומחה בגריאטריה או בשיקום מטעם בית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ובתי החולים למצוא פתרון למצב דברים זה, שבו אין בבתי החולים מומחה זמין בגריאטריה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לעדכן את הקביעה שבחוזר הנוגעת ל"יועץ לבית החולים" ולמנוע מצב שאותו יועץ יועסק גם על ידי הקופה כדי להימנע מחשש לניגוד עניינים. . ואולם מסקרים שעשה המשרד ממרץ2009 ועד מרץ2010 , שבהם נבדקו בין השאר מאות מכתבי שחרור של חולים לאחר אירוע מוחי או שבר בצוואר הירך, ע לה שבשליש ממכתבי השחרור לא הייתה התייחסות לשיקום103, ובכ -%5 מהמכתבים שבהם הייתה התייחסות לשיקום לא נקבע בבירור סוג ההפניה לשיקום (באשפוז או בקהילה) או מרכיביה; הלכה למעשה, את ההחלטה הותירו בידי נציגי קופות החולים, בניגוד להנחיות המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול את המלצת ארגוני זכויות החולים, כפי שהוצגה בינואר 2011 לפני מנכ"ל המשרד, להקים צוות רב- משרדי שירכז את נושאי השיקום על היבטיו השונים לכל אוכלוסיית החולים והנכים הזקוקה לשיקום רפואי וחברתי. ואולם בסיום הביקורת, נובמבר 2011 , פעלו רק שבעה מרכזים לשיקום יום שהקימו קופות החולים ושמונה מרכזים שהקימו בתי חולים ועמותות. . נמצא כי למעט המרכז לשיקום יום שמפעילה הכללית סמוך לעפולה, כל שאר המרכזים לשיקום יום שמפעילים בתי החולים, קופות החולים והעמותות נמצאים במ רכז הארץ, בירושלים או בחיפה. אין מרכזים לשיקום יום מדרום לראשון לציון או מצפון לעפולה. עוד עולה כי עקב עומס הפונים, המרכז לשיקום יום של הכללית הסמוך לעפולה אינו יכול לקלוט חולים המבוטחים בקופות חולים אחרות, ומאז הקמתו באוגוסט 2008 התקבלו לטיפול במקום רק שני מבוטחים של קופות חולים אחרות. גם מרכזים אחרים לשיקום יום של הכללית אינם מקבלים חולים מקופות חולים אחרות, למרות בקשות בעניין. נמצא כי אין בידי המשרד מידע שיטתי על אודות השיקום. כך למשל, אין למשרד מידע על המדדים התפקודיים של המשוקמים בטרם השיקום, במהלך השיקום ולאחריו, ואין מידע על כמות (תדירות, משך הזמן של כל טיפול) הטיפולים הניתנים למשוקמים. לכן נאלץ המשרד לאסוף מידע בשיטה של סקרים, למרות חסרונותיה; למשל, משך הזמן הנדרש לביצוע הסקרים, ריכוז הנתונים, ניתוחם ופרסום דוח מסכם. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד וקופות החולים להבהיר את עניין המכסה לטיפולי הפיזיותרפיה כפי שנקבעה בסל שירותי הבריאות; בין השאר, כדי למנוע השפעה של שיקולים כלכליים על מתן השירות במחוזות שונים של אות ה הקופה, וכך לגרום לאי -שוויון בקבלת השירותים. לפי הצורך, על המשרד להמליץ לוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות98 (להלן- ועדת הסל) על עדכון המכסה. נמצא כי הבקרות התקופתיות שעושה המשרד במחלקות לשיקום ולגריאטריה שיקומית בבתי החולים וגם הסקרים שהמשרד ביצע בנושא השיקום אינם בודקים את איכות שירותי השיקום במסגרות השונות114 בעזרת ניתוח ם של מדדי האיכות המקובלים. נוסף על כך, גם בדוח הביניים של הסקר ציין המשרד כי הוא סבור שחובה לבצע סקר נוסף הכולל בדיקה של איכות השיקום ותוצאותיו. מכאן עולה שיש "ביקוש כבוש" למיטות נוספות לשיקום גריאטרי. לכן, אילו הופנו לשיקום כל הזקוקים לו לפי החלטה רפואית גרדא, היה נוצר חוסר רב יותר במיטות גם במקומות שהנתונים אינם מצביעים לגביהם על מחסור, כגון במרכז הארץ. 1. :מחסור במיטות באזור הצפון באזור הצפון מתגוררים כ- 93,000 קשישים. באזור יש יישובים כפריים רבים, ורבים מהתושבים במעמד סוציו-אקונומי נמוך, בכלל זה הקשישים. בשל כך נפגעת נגישותה של האוכלוסייה הזאת לשירותי הבריאות. חולה קשיש, כמו כל חולה אחר ואף יותר ממנו, זקוק לתמיכת משפחתו כשהוא מתאשפז לצורך קבלת שיקום, במיוחד כשמדובר באשפוז מתמשך, לעתים עד 45 ימים. לפי חוזר המשרד מינואר 200956 , יש לשתף את המטופל ומשפחתו במיקום האשפוז ולהתחשב בהעדפותיהם. אולם עקב המחסור במיטות לשיקום במחוז הצפון57 , אין אפשרות לתת מענהלחולים במרחק סביר ממקום מגוריהם, כפי שנקבע בחוק58. לפעמים האפשרות להגיע מבית החולה למקום האשפוז נעשית באמצעות החלפת כמה קווי אוטובוס ונסיעה ממושכת, דבר המקשה מאוד על בני המשפחה להיות לצדו של הקשיש בעת אשפוזו. . ,כדי לאפשר נגישות לשירותי השיקום וזמינות אליהםחשוב לא רק שיהיו מספיק מיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית אלא גם פיזורן במחוז עצמו. ואולם נמצא כי בכל מחוז הצפון קיימת מחלקה אחת בלבד לגריאטריה שיקומית, הנמצאת במרכז הרפואי הממשלתי פוריה שבטבריה ובה 18 מיטות בלבד; ומחלקה אחת בלבד לשיקום בבית החולים הממשלתי לגליל המערבי שבנהרייה ובה רק 11 מיטות. מחישוב של משרד מבקר המדינה עולה אפוא כי במחוז הצפון יש מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכל כ-3,200 קשישים, ואילו הממוצע הארצי הוא מיטה אחת לכל כ-486 קשישים. בהקשר לכך מסרה במרץ2011 הנהלת מחוז הצפון של הכללית למשרד מבקר המדינה כי לדעתה, אמנם כל הקשישים שצריכים שיקום מקבלים אותו, אך לעתים במרחק גדול מאוד ממקום המגורים של הקשיש ובני משפחתו. עוד עולה כי משך האשפוז הממוצע במחלקה לגריאטריה שיקומית בפוריה היה בשנת 2009 כ-14.4 ימים בלבד- הממוצע הנמוך ביותר בארץ, לעומת הממוצע הארצי שהוא כמעט כפול - 26.9 ,ימים; דהיינו עולה חשש כי עקב מחסור במיטות מקוצר משך האשפוז של קשיש הזקוק לשיקום, ולדבר זה עשויות להיות השלכות על השגת יעדי השיקום במלואם. משרד מבקר המדינה מעיר על ההתמשכות במציאת פתרון למצוקת המיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית במחוז הצפון. המשרד ער זה שנים רבות למצוקה זו ואף פרסם בשנת 2004 ( בקשה להגשת הצעותRFI)59 .להקמת בית חולים שיקומי במחוז הצפון; אולם בית חולים כזה לא הוקם 2. מחסור במיטות באזור ירושלים : במחוז ירושלים מתגוררים כ-71,000 קשישים, אולם יש במחוז רק28 מיטות ברישיון לגריאטריה שיקומית - בבית החולים הפרטי "הרצוג" (להלן - הרצוג) ו-28 מיטות לשיקום במרכז הרפואי הדסה בהר הצופים60 . בסך הכול, במחוז ירושלים יש מיטה לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכ-1,268 קשישים, ואילו הממוצע הארצי כאמור הוא מיטה לכ -486 .קשישים . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לתת את דעתו למצב שנוצר שלפיו האפשרות היחידה לקשיש לקבל שירותי שיקום באשפוז באילת היא במחלקות ובמוסדות מרוחקים ולתופעה של אשפוז קשישים הזקוקים לשיקום במוסד שאין לו רישיון לעסוק בתחום, וממילא אין פיקוח של המשרד על השירות הניתן בו. על המשרד לפעול לפיתוח אפשרויות למתן שיקום באילת בקהילה ובבית תוך יצירת שיתוף פעולה בין כל קופות החולים בנושאים אלו. בין השאר, יש לשקול אפשרות לתגבר את היחידות לביקורי בית באמצעות כוח אדם רפואי שיוטס לעיר, פתרון שכבר מתבצע בתחומי רפואה אחרים באילת (לדוגמה, בבית החולים יוספטל). מהנתונים על הירידה המשמעותית במספר ימי האשפוז הממוצעים לחולה יחד עם הנתונים על תפוסה ממוצעת של יותר מ-%10055, יוצא אפוא שכיום שיעור המיטות לשיקום והמיטות לשיקום גריאטרי קטן לעומת צורכי האוכלוסייה, צרכים שעתידים להתרחב ולהעמיק על פי הצפי לגידול במספר הקשישים. בניגוד לחובה שנקבעה בחוזר המשרד מינואר 2009 , מן הנתונים שהציג האגף לגריאטריה בישיבת הנהלת המשרד באוקטובר 2010 עולה כי לא אחת קשיש הזקוק לטיפול שיקומי אינו מופנה אליו, ולמשרד מוגשת פנייה עבורו לקבלת מימון לאשפוז סיעודי על ידי המדינה ("קוד"). יתרה מכך, צוותי הבקרה של המשרד אף מאתרים קשישים שמתאימים לשיקום במחלקות הסיעודיות 64 , ולנציבת קבילות הציבור לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הוגשו פניות על הפניית קשישים שלא קיבלו שיקום למחלקות סיעודיות. (ב) עוד עלה כי בין מחוזות הקופות נמצאו פערים של ממש בשיעור החולים שלא קיבלו שיקום לאחר שבר בצוואר הירך או אירוע מוחי. כך למשל, כ-29% מהקשישים לאחר אירוע מוחי במחוז ירושלים לא קיבלו שיקום לעומת כ -%8 במחוז הצפון 66 , וכ-21% מהקשישים לאחר שבר בצוואר הירך במחוזות ירושלים והצפון לא קיבלו שיקום לעומת מחוז הדרום, שבו כל הקשישים לאחר שבר בצוואר הירך קיבלו שיקום בקהילה או באשפוז. לדעת מחברי הסקר, אפשר שהסיבה להבדלים אלה היא פערים בזמינות שירותי השיקום בין המחוזות. מנתונים קודמים שפרסם המשרד במאי 2010 עולה כי במחוז הצפון קיבלו שיקום באשפוז רק 43% מהלוקים בשברי צוואר הירך ואירוע מוחי לעומת 76% במחוז תל אביב -יפו. הנה כי כן עולים פערים משמעותיים בשיעור החולים שקבלו שיקום בין אזורי הארץ. . יוצא אפוא שכתוצאה ממחסור במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית וכתולדה מפיזורן, נפגעת הוצאתה לפועל של הזכות לקבלת שיקום. חלק מן הקשישים הזכאים לשיקום אינם מקבלים אותו כלל, ועלול להיגרם להם נזק בריאותי וכן נזק למערכת, אם בשל החשש שהם ייהפכו לסיעודיים ואם בשל הצורך באשפוזים חוזרים עקב ירידה במצבם הבריאותי. חלק מן הקשישים מקבלים שיקום במחלקות שרחוקות ממקום מגוריהם, והדבר מקשה על משפחותיהם לתמוך בהם במהלך האשפוז השיקומי. ואולם נמצא כי החל מ -2008 , עת שהאגף לגריאטריה במשרד החל בביצוע בקרה תקופתית, ועד סיום הביקורת בנובמבר 2011 , לא בוצעה בקרה במחלקות לגריאטריה שיקומית במרכז הרפואי הממשלתי פוריה שבטבריה ובמרכז הרפואי של הכללית "מאיר" שבכפר סבא. האגף לגריאטריה במשרד מסר למשרד מבקר המדינה במרץ 2011 כי בכוונתו לבצע בקרה במחלקות הללו במהלך 2011 . ואולם במועד סיום הביקורת (נובמבר 2011 .) טרם בוצעו הבקרות האמורות . על המשרד לבחון אם ההפחתה במשך האשפוז הממוצע מוצדקת ולפעול על פי המלצות הוועדה בין השאר כדי לוודא הבטחת איכות בשירותי השיקום ולוודא ששיקולים כלכליים לא יגרמו לפגיעה בהליך השיקום. . משרד מבקר המדינה מעיר כי דרישה של צ'ק פיקדון כתנאי לאשפוז עלולה לפעול כחסם לאשפוז עבור אלה שהפרוטה אינה מצויה בכיסם; כך עלולים להיפגע עקרון השוויון וזכותו של כל אדם לקבל שירותי בריאות בסיסיים. יש לאתר מנגנונים אחרים כדי למנוע גנבת ציוד יקר וכדי לוודא שחולים יצאו לביתם מיד עם הוראת השחרור. בבדיקה נמצא שעקב חסמים כלכליים, לעתים שיעור השיקום הניתן לקשישים קטן ולפעמים אף אינו מסופק להם כלל. על המשרד וקופות החולים לפעול להסרת החסמים השונים ולבחון בתכיפות שאין פגיעה בשיקום לקשישים בעטיים. ואולם נמצ א כי הגם שתרופות להקטנת הסיכון לשברים בשל ירידה בצפיפות העצם נכללות בסל הבריאות בישראל משנת 2000 , וכן בדיקות לאיתור קשישים שבסיכון, לא זו בלבד שלא קטן שיעור הלוקים בשברי צוואר הירך בעשור האחרון אלא שאף חלה עלייה ניכרת בשיעור אירועי שבר בצוואר הירך של גברים קשישים המצריכים שיקום מורכב לאחריהם. לדעת משרד מבקר המדינה, במקביל לבחינת האפשרות לאחד את השיקום עם השיקום הגריאטרי לכלל מחלקה אחת תוך כדי מתן גמישות ניהולית למנהל המחלקה, יש גם מקום לשקול את עדכון הגיל הקובע להגדרת קשיש. נמצא כי בניגוד להנחייתו של הסמנכ"ל לקופו"ח, קופות החולים אינן מפרטות את האפשרות לפנות למרכזים לשיקום יום ואת פריסתם בכל מחוז, בבית חולים זה או אחר. כך למשל, באתר של הכללית אין כל מידע על מרכזי יום לשיקום, אלא יש הפניה לפורום שמפעיל צוות של בית לוינשטיין; באתר של מכבי נמסר מידע רק על שלושת המרכזים לשיקום יום שהקופה מפעילה, ואין מידע על הסכמים עם מרכזים לשיקום יום שמפעילים ספקים שעמם התקשרה. ואולם בביקורת נמצא כי כשמדובר בחולים של לאומית בבתי החולים "וולפסון" ו"סורוקה" או בחולים של הכללית בבית החולים "זיו", מכתבי השחרור או סיכומי הביניים, שבהם רשומות ההחלטות על סוג השיקום ויעדיו, נבחנים רק על ידי נציגי קופות החולים בבתי החולים - אחיות הקשר. רופאים או מומחים בגריאטריה או בשיקום מטעם קופות החולים אינם בוחנים את ההחלטות שבמכתבי השחרור כנדרש. ,נמצאו ליקויים בפעילות המחלקות לגריאטריה שיקומית. בין השאר ליקויים בהיקף כוח האדם שבמחלקות ובתקינה שלו. על המשרד והנציבות למצוא את הדרך שתבטיח איכות נאותה של שיקום. משרד מבקר המדינה מעיר, כי לאחר שהוסרו העיכובים המשפטיים לחלוקת העיזבון יש לפעול בהקדם האפשרי לקידום הפרויקטים בתחום השיקום אשר ביקש המנוח לתרום לתושבי המדינה. המרכז הרפואי פוריה כתב למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2011 כי למעשה, בחלק ניכר מתוכנות המחשוב הרפואי שבהן משתמשים הצוותים הרפואיים והסיעודיים לכתיבת מכתבי קבלה ושחרור - אין "שורות חובה" לגבי מצבו התפקודי הבסיסי של הקשיש המאושפז. לדעת המרכז הרפואי, נתונים אלו הם קריטיים להחלטה על הצורך בשיקום ונוכחותם "עשויה להציף את הירידה התפקודית ואז את הצורך בשיקום באשפוז או קהילה". לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, קופות החולים ובתי החולים לפעול להטמעת איסוף אומדנים מקובלים כחלק ממער כת ממוחשבת לניהול של תיקי המאושפזים במחלקות החריפות בבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, קופות החולים ובתי החולים הכלליים לקבוע במשותף אמות מידה להפניית חולים לטיפול שיקומי, בדומה להמלצת האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקלית ושיקום; מדובר בסוגיה מרכזית שתכליתה גיבוש של דרכי פעולה אחידות שיביאו לשיפור בקבלת ההחלטות בנוגע לתהליכי השיקום הרפואי. ראוי לשקול לחייב שימוש בטופס אחיד להפניה לשיקום, שבו יצוין אם החולה מופנה לשיקום באשפוז או בקהילה 105 . מן הראוי שטופס אחיד זה ישמש את כל בתי החולים ויהיה חתום בידי רופא מומחה בשיקום או בגריאטריה מטעם בית החולים, כנדרש. כדי לשפר את כתיבת ההנחיות השיקומיות כיאות בסיכומי האשפוז, מן הראוי לשקול לבצע הדרכות מסודרות לצוותי המחלקות על מהות השיקום, מסגרות אפשריות לביצועו והצורך בקבלת ייעוץ מקצועי. לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שמדובר כאמור באוכלוסייה של כ- 15,000 קשישים הנמצאים בדיור מוגן ונזקקים ברובם לטיפולים רפואיים רבים, לרבות טיפולים של שיקום, ומכיוון שקיימת בעייתיות בשיתוף המידע הרפואי בין המוסדות לדיור מוגן ובין קופות החולים, על המשרד וקופות החולים להסדיר את הנושא כדי שתתאפשר הן אמינות של הרשומות הרפואיות האישיות של הקשישים וכן כדי להבטיח טיפול נאות ואיכותי בקשישים לאור מידע רפואי אמין ועדכני. .שיקום קשישים הוא שלב טיפולי בתהליך של ריפוי מתמשך והוא נועד לשפר תפקודים תנועתיים וקוגניטיביים שנפגעו מחמת מחלה או פציעה. תכלית הטיפול להגדיל את עצמאותו האישית של הקשיש ולהקטין את תלותו בזולת לקראת חזרתו לאורח חיים פעיל ובריא. השיקום הרפואי יכול להינתן בכמה מסגרות לפי חומרת האירוע הרפואי וצורכי החולה. בביקורת עלה כי חלק מהחולים הזקוקים לשיקום באשפוז וזכאים לו מושהים במחלקות חריפות בטרם העברתם לשיקום, חלקם מקבלים אותו במחלקות מרוחקות ממקום מגוריהם וחלקם אינם מקבלים אותו כלל; התנהלות זו נגרמת בשל חוסר במיטות אשפוז לשיקום ולגריאטריה שיקומית וכן עקב פיזור גאוגרפי לא אחיד של המיטות הקיימות. אולם גם במסגרות אחרות לשיקום יש מחסור של ממש, למשל במרכזים לשיקום יום. מן הראוי למנות צוות שיבחן את הצרכים של תושבי מדינת ישראל בכל אחת ממסגרות השיקום - באשפוז ובקהילה, ובין השאר יבחן את הצורך בהגדלת כל אחת מהן לפי הצרכים בני זמננו ואלה שבעתיד, על פי הצפי בגידול שיעור הקשישים באוכלוסייה והתקדמות הרפואה בתחום השיקום. בחינת הפיתוח של כל אחת ממסגרות השיקום צריכה להביא בחשבון את ההיבט הלאומי ופיתוח כל המסגרות האפשריות לשיקום; יש להתחשב גם בצרכים של כל מחוז וכן באפשרות להוספת מיטות באמצעות יזמים פרטיים. על המשרד ומשרד האוצר לבדוק שהסכם השכר החדש מאוגוסט 2011 אכן מביא לעלייה בפונים להתמחות במקצועות שהוגדרו במצוקה. ואולם בביקורת עלה כי מחלקות האשפוז החריפות בבתי החולים הכלליים אינן משתמשות במדדים, ולכן אין נתיב בקרה לבדוק אם כל החולים שהיו אמורים להגיע לשיקום באשפוז אכן הגיעו. השימוש במדדים מתחיל רק בשלבי השיקום באשפוז או בקהילה ונעשה באופן עצמאי על ידי גופים המעניקים את השירות. תקן כוח האדם הרפואי והסיעודי שנקבע למחלקה המשולבת מצומצם מהתקן שנקבע למחלקה שיקומית, ומשכך שילוב חולים הזקוקים לשיקום במחלקה תת -חריפה במקום במחלקה ייעודית לגריאטריה שיקומית, בניגוד לחוזרים קודמים שפרסם המשרד עצמו בשנת 2002 , עלול לפגוע באיכות השיקום. הפגיעה אפשרית גם בגלל שהאוריינטציה הטיפולית של הצוות הרפואי והסיעודי במחלקה המשולבת לא תתרכז בשיקום כמו במחלקה ייעודית לשיקום. נמצא כי למוסד ניתן האישור למרות שלטענת המשרד במספר בקרות שנעשו בשנים 2009 -2011 נמצא מחסור בכוח אדם במחלקה התת - חריפה והמשרד שב וטען כך למרות טענות כנגד של המוסד. .מצב דברים זה יוצר קשיים של ממש בתחום הטיפול הרפואי בקשישים76. לפי תכנית העבודה לשנת 2010 של המשרד, "התפר הביטוחי שבין התוספת השנייה לתוספת השלישית77 מתמרץ את קופות החולים שלא להשקיע בשירותי שיקום למבוטחיהן. התוצר של אי השקעה זו הוא, בין היתר, הזדקקות לאשפוז סיעודי" והעברת האחריות למשרד או למשפחה. יוצא אפוא כי בגלל המחסור הקיים במיטות לגריאטריה שיקומית, המשרד יצא בהסדר "זמני", שהוא אף לא הגביל בזמן, המאפשר שילובם של חולים שיקומיים במחלקה תת-חריפה, וזאת בניגוד לחוזרים קודמים ש ל המשרד והדבר עלול לקבע התנהלות שפוגעת באיכות השיקום לקשישים. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לבחון את ההחלטה לאפשר שילובם של חולים הזקוקים לשיקום במחלקה תת-חריפה, וזאת במיוחד לנוכח החוזרים הקודמים שפרסם המשרד, הקובעים דרישות שונות, בין היתר בתקינת כוח האדם, בין מחלקה לגריאטריה שיקומית ובין מחלקה לגריאטריה תת-חריפה. נמצא כי המשרד לא בחן ולא קבע סטנדרדים לטכנולוגיה שיכולה להקל במידת מה את המצוקה באזורים מרוחקים, דוגמת "טֵל -שיקום" - שיחות וידאו בין המשוקם והמטפל - שיאפשר לראות את המשוקם ולעקוב אחריו בשעת ביצוע התרגילים. בביקורת עלה כי חלק מהקשישים הזכאים לשיקום באשפוז מושהים במחלקות חריפות בטרם העברתם לשיקום, חלקם מקבלים את השיקום במחלקות מרוחקות ממקום מגוריהם וחלקם כלל אינם מקבלים את שירות השיקום המגיע להם. הטיפול הלקוי הזה בקשישים הזקוקים לשיקום נגרם בשל חוסר במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית וכן עקב פיזור גאוגרפי לא אחיד של המיטות הקיימות. על המשרד וקופות החולים לפעול לצמצום החוסר במיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית ולצמצום הפערים במספר המיטות בין המחוזות; כמו כן, עליהם לפעול לפיתוח כל המסלולים והאפשרויות בתחום כדי שהקשישים יקבלו את שירותי השיקום שהם נזקקים וזכאים להם. לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד האחריות הרפואית לחולים מפוצלת יש חשש לפגיעה באיכות הטיפול, כפי שקבע גם המשרד עצמו. . קיימת מחלוקת בין בכירים בתחום השיקום והגריאטריה השיקומית ומשרד הבריאות לבין קופות החולים על קיומה של תופעה של הפניית קשישים הזקוקים לשיקום למחלקות ללא רישוי מתאים. על המשרד והקופות להקפיד על הליכי הפנייה של קשישים לשיקום בהתאם לכללים שנקבעו בחוזרי המשרד. יוצא אפוא שלמרות הפעילות הרבה הנעשית בתחום השיקום ועל אף המיטות הרבות והמספר הגדול של ימי האשפוז בשיקום כללי וגריאטרי, אין במשרד אגף ייעודי לשיקום שירכז את כל הידע בנושאי השיקום ואת הטיפול בו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להקים יחידה מובחנת או אגף ייעודי שיעסקו בכל נושאי השיקום במדינת ישראל, לרבות בגריאטריה שיקומית. הדבר אף עשוי להביא לשיפור בהפניית החולים למסלולי השיקום הנכונים להם, ויותר מכך לשיתופי פעולה טובים יותר בין מסגרות השיקום השונות, שיסייעו לחולים העוברים ממסגרת אחת (כגון שיקום באשפוז) למסגרת אחרת (כגון שיקום בקהילה). בחינת הנושא חייבת לכלול גם את האפשרויות השונות לתיאום דרכי פעולה משותפות בין האגף הייעודי לכשיוקם ובין האגף לגריאטריה, האמון על שירותי הרפואה לקשישים.
.לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום לבחון בחינה מעמיקה את הטענות בדבר ניגוד עניינים מובנה של משרד הבריאות בין מעמדו כמאסדר לבין מעמדו כבעלים וכמפעיל של בתי חולים ממשלתיים; תכליתה של בחינה זו היא להבטיח קבלת החלטות ענייניות בנושאים אלה ולמצוא דרכים לצמצם את מידת ניגוד העניינים, במידה שקיימת.