משרד הבריאות . חדרי מיון (מלר_דים) של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים לפעול כך שמכתבי שחרור יונפקו מודפסים בלבד, אם על ידי מציאת כוח אדם נוסף לשם כך, ואם על ידי מערכת מחשב שתאפשר הוצאת מכתבים כאלה על ידי הרופא המשחרר בזמן מזערי. בבתי החולים תל השומר והעמק הועלה כי מכתבי השחרור שנמסרים לפונים כתובים בכתב יד. בהעמק נסרק מכתב השחרור למחשב בית החולים לצור כי אחסון במחשב, אך אין זה תחליף למסמך מודפס. בסורוקה הועלה שמלבד מכתבי שחרור מהמיון הפסיכיאטרי, שאר מכתבי השחרור כתובים ביד. לרשות רופאי המלר"ד אמנם יש עמדות מחשב שמאפשרות להדפיס מכתבי שחרור, אך לא נעשה בהן שימוש. בידי סורוקה נשאר רק עותק של מכתב השחרור, שהוא אף ברור פחות ממכתב השחרור המקורי, והוא לא נסרק למחשב כפי שנעשה בבית החולים העמק, שגם הוא בית חולים של הכללית. יצוין שגם הבדיקה התפעולית שבוצעה בידי החברה החיצונית במלר"ד סורוקה, המלי צה שכדי לפנות את הרופאים ממשימות משרדיות יש להכין מראש מכתבי שחרור לבעיות שכיחות ו/או ליישם טופס אוטומטי לשחרור פונים, אולם ההמלצה לא יושמה. )(ב אחיות אחראיות במלר"ד מפוצל: עוד הועלה כי בחלק מבתי החולים המלר"ד פוצל לתת -מחלקות באולמות נפרדים . כך למשל בבית החולים העמק, שם יש אולמות נפרדים למיון פנימי, למיון כירורגי ולמיון ילדים. המשרד לא נתן דעתו לצורך שבכל תת -מחלקה במלר"ד תהיה אחראית משמרת עם הכשרה כאמור. בבתי החולים העמק וסורוקה למשל, אחראית המשמ רת (שכאמור, בבית החולים סורוקה היא אינה תמיד בעלת הכשרה על-בסיסית ברפואה דחופה) מופקדת על כל חלקי המלר"ד. מכאן החשיבות שהמשרד יסדיר גם תחום זה. הועלה שהמשרד אכן יזם והפעיל בשנת 1997 עבודת מטה לקביעת נהלים בסיסיים להפעלת מלר"ד, אולם היא לא הסתיימה, לא הופק קובץ נהלים בסיסי , וממילא המלר"דים אינם עובדים לפי קובץ נהלים בסיסי שכזה, ואין גם פורום עדכון לנהלים שקשורים לעבודת המלר"ד ונקבעו במשך השנים. להלן הפרטים: לא נמצא במסמכים כי הנהלת המשרד דנה בטיוטת קובץ הנהלים. בפועל, הטיפול בקובץ הנהלים נפסק, ועד היום (12 )שנים לאחר כתיבתו הוא לא הופץ כלל למלר"דים. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי על אף חשיבותם, הנושאים שהיו אמורים להיות מוסדרים בקובץ הנהלים גם לא הוסדרו בדרך אחרת, ואינם מוסדרים עד היום. משרד מבקר המדינה העלה שבהיעדר קובץ הנהלים האמור, אין אחידות בדרך שפועלים בה מלר"דים בתחומים רבים. להלן כמה דוגמאות: .לא מולאה מעולם. הטבלה תוכננה להכיל מידע על תאריכי תפוגת התוקף של הרישיונות של בתי החולים, ובהתאם - לקבוע תאריך לבקרה הקרובה. אם המשרד רוצה ליצור קשר ברור בין הבקרות לחידוש הרישיון, עליו להסדיר זאת בנהלים, לעדכן את בתי החולים ולבצע את הבקרות במועד. כאמור, אין בידי האגף מידע מרוכז וזמין על בקרות שנעשו עד שנת 2008 . גם הועלה שאין בידיו תכנית רב שנתית לבקרות עתידיות. המשרד אמנם מודע לחשיבות הנושא , ואף הכין טבלה לתכנון הבקרות, אך היא 1. תהליך הבקרה כולל בין היתר הכנת רשימות תיוג ובהן פירוט הנושאים שייבדקו בכל תחום , אולם הועלה כי בין רשימות התיוג אין רשימה הנוגעת למלר"ד, ובצוות הבקרה אין מומחה בתחום הרפואה הדחופה. למעשה, למעט מספר נושאים מצומצם, המשרד לא מבצע בקרה יעודית לתחום המלר"דים. . ,נבחר המלר"ד במדגם לבדיקה באף אחד מן התחומים הנבדקים במדגם אלא רק בתחומים שנבדקים בקביעות , כגון רשומה רפואית ות קינת העובדות הסוציאליות במלר"ד , וממילא לא נכללו בדוחות ממצאים והמלצות שאינם בתחומים אלה בנוגע למלר"ד. מאחר שמדובר בבקרה המתקיימת אחת לשלוש שנים, המשמעות היא שהמלר"ד עלול לפעול למעשה כשש שנים בלא בקרה על נושאים רבים. זאת ועוד, כפי שיפורט בהמשך, גם כאשר עושה אגף רפואה בקרה במלר"ד, רק חלק קטן מהיבטי עבודת המלר"ד נבדקים, ומכאן שהיקף הביקורת במלר"דים נמוך עוד יותר. ואולם הועלה שאגף רפואה לא הוסיף לרשימות התיוג את הנושאים שהורה לו ראש מינהל רפואה, וממילא לא קיים בקרה בתחומים אלה. הועלה שגם לאחר שהמשרד פרסם את הסקר בפברואר 2008 , הוא לא דן בממצאיו ולא הגדיר את תפקיד המלר"ד. בהיעדר הגדרה לתפקיד המלר"ד, המשרד וגורמי פיקוח ובקרה אחרים לא יכולים לבחון מרכיבים חשובים בתפקודו של המלר"ד, הן בתחום הטיפול והן בתחום השירות לציבור. כך למשל, מן הבחינה המינהלית לא ניתן לקבוע פרק זמן סביר לשהייתו של חולה במלר"ד, שכן מטבע הדברים הוא יהיה קצר יותר במלר"ד שהגדיר את תפקידו כממיין בלבד, מאשר במלר"ד שהגדיר את תפקידו כמאבחן ומטפל בצורה נרחבת יותר. בהיעדר ה גדרה גם לא יכול המשרד לבחון ולקבוע אם מלר"ד כלשהו .עשה את כלל הבדיקות הראויות והמתאימות לכל פונה, שכן הבדיקות שונות בהתאם להגדרת המלר"ד בכל מרכז רפואי. על פי מחקר בשם "תפיסת התפקיד של המלר"ד בבתי החולים סורוקה וברזילי בעיני הרופא הראשוני בקהילה", שפרסם ב- 2005 המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד מטעה גם רופאים בקהילה, שכן לעתים קרובות הם משתמשים במלר"ד לקבלת ייעוץ רפואי נוסף בדבר מצבו של החולה, ולכן עליהם להכיר את תפקידו של המלר"ד ובכלל זה אילו בדיקות הוא מבצע ובאילו נסיבות. זאת ועוד, לדעת משרד מבקר המדינה, השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד עלול לבלבל גם את הציבור המצפה לקבל ש ירות אחיד בכל המלר"דים. לכן על המשרד להשלים את עבודת המטה שהחלה בשנת 1997 הוועדה לקביעת סטנדרדים, ולהנחות את המלר"דים בהתאם. .1. לא מוגדרים תנאי מינימום למבנה הפיזי הדרוש להפעלת המ לר"ד : המשרד לא קבע את השטח המינימלי למלר"ד בכלל ולכל אחת מהפונקציות המרכיבות אותו בפרט, לפי מאפיינים שונים של המלר"ד ובהם מספר הפונים אליו (עוד בעניין זה ראו בפרק "פעולות משרד הבריאות לתכנון המלר"דים בישראל"). 2. המשרד הגדיר רק באופן חלקי את דרישות כוח האדם במלר"ד: אמנם נקבע תקן רופאים, אולם מדובר בתקן ישן (עוד בעניין זה ראו לעיל). אשר להכשרת כוח האדם המאייש את המלר"דים, הועלה ש בשנת 1994 הקים ראש מינהל רפואה דאז ועדה נוספת, שנועדה להגדיר את ההכשרה המקצועית הנדרשת מרופאים המאיישים את המלר"ד. בוועדה הסתמנה הסכמה ששליש מהרופאים יהיו בביקורת הנוכחית הועלה ש מוקדים רפואיים עדיין לא נדרשים לרישוי מטעם המשרד בדומה לרישוי שחייבים לקבל בתי חולים ומרפאות כירורגיות פרטיות. הועלה כי הנהלת בית החולים חלקה על כמה מדרכי איסוף הנתונים לדוח ועל כמה מממצאיו, ודרשה מעורכיו תיקונים והבהרות. בסופו של דבר לא הביאה הנהלת בית החולים לסיום הטיפול בדוח ולא הופק דוח סופי. מן הראוי שהנהלת סורוקה והנהלת הכללית יפעלו לתיקון שאר הליקויים שהועלו בדוח של החברה. יחד עם זאת, נושאים שנבדקו בדוח עמדו על סדר יומה של הנהלת בית החולים והיא תיקנה ליקויים רבים שהועלו בו. להלן כמה ליקויים שנמצאו בדוח ותוקנו: (א) בית החולים סורוקה : על מנת להביא מידע בנושא התשלום עבור פנייה למלר"ד, הכינה הנהלת סורוקה דפי מידע בעניין זה, המיועדים לחלוקה לפונים למלר"ד: דף הסבר כללי בנושא התשלום למבוטחי קופות החולים (להלן - דף ההסבר הכללי), דף הסבר לחייל, דף הסבר לנפגע תאונת דרכים, דף הסבר לנפגע תאונת עבודה ודף הסבר באנגלית לתייר שאינו מב וטח בקופת חולים. ואולם, במועד הביקורת, 19.10.09 , לא נמצא במשרד הקבלה דף ההסבר הכללי, כך שהפונים למלר"ד באותו היום לא יכלו לקבל דף מידע זה. לא נמצאה גם כרזה הנושאת מידע כאמור, כך שהפונים למלר"ד לא קיבלו כל מידע בעניין. דף המידע הכללי סופק לנציגי משרד מבקר ה מדינה לאחר הביקורת במלר"ד סורוקה, ועיון בו העלה כי הוא אינו כולל הסבר על התנאים לזכאות לפטור חלקי וחיוב באגרת מיון בלבד. המסמך גם לא כלל הסבר בשפות ערבית ורוסית, אף על פי שבין הפונים לסורוקה רבים דוברי שפות אלה, ולחלקם זו אף שפתם היחידה. כמו כן, אין פירוט מלא של המקרים המקנים פטור מלא מתשלום. כך למשל, הפירוט לא כלל את מי שמופנה לבית החולים באמבולנס של מד"א מהרחוב או ממקום ציבורי עקב אירוע פתאומי. (ב) בית החולים העמק : הועלה כי בהעמק המידע לפונים נמסר באמצעות כרזה התלויה לצד דלפקי הקבלה ועליה נוסח החוק, ללא הסברים או פרשנות, בעברית בלבד. הכרזה אינה כוללת מידע על תעריפון משרד הבריאות, אין בה מידע בשפות נוספות למרות הרכב אוכלוסיית הפונים, ואין מידע בעמדות ההמתנה. אף על פי שבדומה לבית החולים סורוקה גם בית חולים העמק שייך לכללית, לא נמסרים בו לפונים דפי מידע. (ג) בית החולים תל השומר : הועלה כי בתל השומר לא נמסר כל מידע לפונים בנוגע למקרים שעל פי החוק פוטרים אותם מהתשלום, במלואו או בחלקו. .)(ד בתי חולים אחרים : נציגי משרד מבקר המדינה סיירו גם בבתי החולים ציבוריים וגם שם הועלה שלא נמסר בהם לפונים כל מידע בנוגע לתשלום תמורת פנייה למלר"ד ולמקרים שעל פי החוק פוטרים ממלוא התשלום או מחלקו. המידע היחיד שנמסר למבוטחים נוגע לחובת התשלום והסדרתו מול קופת החולים שהם מבוטחים בה. בביקורת עלה כי המשרד לא קבע הנחיות בנושא המושהים במלר"ד, בין היתר בתחום הציוד הנדרש למתן טיפול הולם לפונים אלה (כגון מיטות למניעת פצעי לחץ ושירותים סניטריים הולמים), בתחום כוח האדם (אחיות וכוח עזר) והכשרתו לטיפול במושהים, ובתחום ההבחנה בין סוגי הטיפול בפונה מושהה ובפונה אחר במלר"ד (פתיחת תיק, מעקב רפואי וכיו"ב). המשרד גם לא בדק במסגרת הבקרות שלו את השירות הרפואי שמקבלים פונים מושהים במלר"ד. בדיקה שעשו נציגי משרד מבקר המדינה בבית החולים העמק העלתה כי במלר"ד שלו יש שלוש מיטות אשפוז המיועדות למושהים, אך אין בהן די, כי מספר המושהים בפועל גדול הרבה יותר, ולכן מיטות במלר"ד נתפסות על ידי פונים כאלה. . בכללית תבדוק פעם נוספת את תהליך הקבלה וההכוונה של הפונים למלר"ד העמק, ותבחן אותו אל מול תהליך דומה בבתי חולים אחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ובתי החולים להסדיר את השימוש בתורני המחלקות במלר"ד, לקבוע את סדרי הסמכתם לביצוע תורנויות במלר"ד, ולשקול להסדיר חובת אישור מנהל המלר"ד לשילובם בעבודת המלר"ד. מן המחקר על כוח האדם במלר"דים ומשיחה עם מנהלי המלר"דים בבתי החולים העמק וסורוקה, עולה כי הרופאים שמבצעים את התורנויות במלר"ד מטעם המחלקות הם לעתים תורני חוץ. לדברי מנהלי מלר"דים יש בכך כדי לפגוע באיכות הטיפול והאבחנה שניתנת לפונים למלר"ד, הניסיון וההכשרה של צוות הרופאים בחלק משעות היממה איננו מיטבי, והשתייכותם הארגונית של מרבית התורנים למחלקות אחרות פוגעת ביכולת של מנהל המלר"ד לבקר את עבודתם ולאכוף עליהם סמכות. בבית החולים תל השומר למשל לא מועסקים בכלל תורני חוץ במלר"ד בגלל הבעיות שהדבר מעורר. הועלה כי המשרד לא קבע לתורני החוץ במלר"ד מספר תורנויות מזערי שיאפשר להם לימוד והכרה מספקים של המלר"ד ועבודתו. בפועל מבצע כל תורן חוץ מספר תורנויות מועט, בין שתיים לארבע בחודש. בנוסף על כך, מנהלי המלר"דים אינם מכירים את עיסוקיהם הנוספים של תורני החוץ, ונפגעת מאד היכולת של מנהל המלר"ד להכיר את התורנים ואת רמת עבודתם, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול. משמעות הליקוי הוא שתורני החוץ מבצעים מעט מאוד תורנויות במלר"ד, ולכן אינם מכירים מספיק את עבודת המלר"ד בכלל ואת עבודת המלר"ד המסוים שהם עושים בו תורנויות בפרט. משרד מבקר המדינה בדק בשלושה בתי חולים את היקף התורנ ויות שעושים רופאים מהצוות ה אורגני של המלר"ד, וה עלה כי בעוד שבתל השומר לא מועסקים כלל תורני חוץ במלר"ד, הרי שבהעמק, ב-9 מ-31 משמרות בחודש אוגוסט 2009 , מיון המהלכים היה מאויש רק על ידי תורני חוץ, ושניים מהם עשו רק שתי תורנויות בחודש כל אחד. בסורוקה הועלה כי המחלקה האורתופדית שולחת לעתים תורני חוץ כתורנים מטעמה. למנהל המלר"ד אין מידע על עיסוקיהם העיקריים, ואין לו השפעה על מספר התורנויות שהם עושים ועל הכשרתם. לפיכך אין למנהל המלר"ד יכולת להעריך את איכות עבודתם. מן הממצאים עולה שבמועדים שבהם המלר"ד הוא חיוני ביותר (ערב, לילה, סופי שבוע וחגים), כי אז אין לו חלופות טיפוליות בקהילה, המומחים לרפואה דחופה הנמנים על הצוות הקבוע של המלר"ד מבצעים את מספר התורנויות הקטן ביותר. את רוב התורנויות במועדים חשובים אלה מבצעים תורני חוץ ורופאים משאר המחלקות של בית החולים, כ ך שברוב שעות היממה אין במלר"ד מומחים ומתמחים ברפואה דחופה. התורנים נקבעים על ידי המחלקות ללא התערבות מנהלי המלר"דים, ולעתים אף מדובר בתורני חוץ. התנהלות זאת פוגעת ביכולת של מנהלי המלר"דים לעקוב אחרי הכשרתם ולבקר את עבודתם של התורנים במלר"ד, ולכן מן הראוי שמלבד המשרד, גם בתי החולים ינחו אילו הכשרות ו אישורים על מתמחים לעבור לפני שהם מתחילים לעשות תורנויות במלר"ד, מה הכמות המזערית של תורנויות שעל תורני החוץ לעשות במלר"ד כדי לשמור על רמה מקצועית מספקת, ומהן סמכויותיהם של מנהלי המלר"דים באישור עבודת התורנים. הועלה שהמשרד לא העריך את צורכי מערכת הבריאות בתחום זה. אמנם, מידע על מספר המתמחים הוא נגיש ונמצא בידי הר"י, אולם המשרד לא בחן את המשמעות של מספר המתמחים ברפואה דחופה, וממילא לא גיבש עמדה אם די במספר זה או שעליו להתערב כדי להגדיל את מספר המתמחים. מרכיב נוסף שיש בו כדי להשפיע על מספר המתמחים הדרוש הוא מספר המומחים ברפואה דחופה שיש לשלב בכל משמרת, אך גם בעניין זה לא קבע משרד הבריאות דבר. . הנתונים מצביעים על מגמה של חוסר יציבות במספר המתמחים שמתחילים התמחות ברפואה דחופה מדי שנה. תמונת מצב זו נתמכת כאמור בנתונים כמותיים על הירידה בביקוש להתמחות ברפואה דחופה. על המשרד היה לזהות את המחסור הקיים והצפוי במומחים ובמתמחים ברפואה דחופה, לעודד רופאים להתמחות ברפואה דחופה, ו בכלל זה לשקול לחייב העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים. אולם כל אלה לא נעשו. יצוין כי המשרד והמועצה המדעית בהר"י פועלים בשנים האחרונות לשנות את המצב, כך שההתמחות ברפואה דחופה תהיה התמחות בסיסית, אולם השינוי טרם בוצע בפועל. נמצא חוזר שהכין בספטמבר 2001 ראש מינהל הרפואה דאז, שעסק ב"חובת הוצאת סיכומי מחלה מודפסים", אולם הטיפול בחוזר הופסק. הועלה שהצורך בחוזר התעורר במיוחד לאחר תלונה של רופא בקהילה שטען כי סיכומי המחלה בלתי קריאים, והם עלולים "להביא את רופאי . הקהילה לטעות בהנחיות של בית החולים ולסכן את בריאותם של החולים". הועלה גם שהטיפול בחוזר הופסק לאחר שהתקבלו תגובות ממנהלי בתי החולים סורוקה ואיכילוב, ולפיהן במצבת כוח האדם הנוכחית שלהם אין באפשרותם לעמוד בהנחיה כזאת. בית החולים לגליל המערבי בנהריה ציין בתגובתו מנובמבר 2009, כי יישום רשומה ממוחשבת אמנם אינו קל אך לא בלתי אפשרי. זאת ועוד, לא נמצאו מסמכים המלמדים על החלטה רשמית להקפיא את החוזר, ומכאן החשש שמצד אחד המשרד לא מקדם את החוזר כדי לא לתקצב את עלותו, ומצד אחר הוא אינו מבטל אותו רשמית כדי לא ליצור רושם שהחוזר אינו חיוני. בסופו של דבר הנושא אינו מוסדר וגם כיום כל המלר"דים שנכללו בביקורת 71 מוציאים סיכומי מחלה כתובים ביד ולא מודפסים. חשיבות הטיפול בנושא זה עולה גם מעיון בקבילות שהוגשו למשרד הבריאות. כך למשל, בתשובה לקבילה ענה ביוני 2009 מנהל יחידת ניהול סיכונים במרכז הרפואי קפלן של הכללית כי "קיימת אכן בעיה עם כתב ידם של רופאים רבים... אני מסכים לחלוטין שעל הרופאים לעשות כל מאמץ לכתוב בכתב יד קריא, אשר לא יחייב מאמץ מיוחד לפענוח הכתוב במכתבי השחרור מחדר המיון. אנו חוזרים ומעירים לרופאים העובדים בחדר המיון על כך". לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ישקול להורות לבתי החולים להשתמש ברישום ממוחשב של מכתבי שחרור מהמלר"דים. לשם כך על המשרד לקבוע דרכים ליישום הנחיה זו, בין אם על ידי הטמעת מערכת מחשב שתאפשר לרופאים הוצאת מכתבי שחרור ממוחשבים על ידי אפשרויות בחירה של תבניות מכתב שגורות, ובין אם על ידי תוספת כוח אדם להדפסת מכתבי השחרור מיד עם כתיבתם על ידי הרופאים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון כיצד לצמצם את התופעה של השהיית פונים במלר"ד, ולהסדיר ולהבטיח בנוהל את שיטת הטיפול הראויה במושהים במלר"דים. על המשרד להסדיר גם את נושא הציוד .והצבת עמדות נוספות במקומות שאינם ראויים לכך. במצב זה מתעורר חשש לפגיעה באיכות הטיפול הרפואי וברווחת הפונים, וכן לחריגה מרישיון בית החולים הקובע את מספר העמדות המותר. כך למשל נמצא בעמדת מלר"ד פתח יניקה של מערכת המיזוג (ראו תמונה מס' 1 ,) ונמצאה עמדת מלר"ד לבדיק ות בישיבה , שחוסמת את אחד הפתחים לחדר ההלם69, שצריך להיות פנוי למעבר מהיר, הן של מיטות חולים והן של אנשי צוות (ראו תמונה מס' 2.) .וכוח האדם ה דרושים לטיפול במושהים על ידי הקצאת המשאבים המתאימים ובקרה על קיום הנהלים. ואולם, מאחר שהמחלקות הנבדקות נבחרות בכל בית חולים באופן אקראי, לעתים נושאים אלה, הקשורים גם למלר"ד, אינם נבדקים כלל במלר"ד עצמו במסגרת אותה בקרה. יוצא, שלמעשה המשרד לא מבצע בקרה ייעודית בתחומים חשובים של המלר"דים, מלבד נושאים שנבדקים במלר"ד בקביעות. תפקידו של משרד הבריאות כרגולטור בתחום הבריאות כולל בין היתר פיקוח ובקרה על בתי החולים, ובכלל זה על המלר"דים הפועלים בהם. ואולם הועלה שבבקרות הרישוי שעורך המשרד כמעט שלא נכלל המלר"ד, ובמעט המקרים שנערכה בהם בקרה במלר"ד, היא נגעה בחלק קטן מאוד מעבודתו. למשרד גם אין מידע מלא על בקרות הרישוי שנערכו בעבר, ואין לו תכניות רב -שנתיות לבקרות עתידיות. בקרות הרישוי שמתבצעות על ידי המשרד לא כוללות מרכיבים בסיסיים שנכללים בתהליכי רישוי ואקרדיטציה אחרים בעולם. מאז הקמתו ב - 1993 של האגף להבטחת איכות במשרד עד היום לא התבצע ה ליך של הבטחת איכות במלר"דים. לא נקבע אילו תהליכי פיקוח ובקרה פנימיים על בתי הביקורת העלתה כי ממועד סיום תקופת המעבר בתחילת שנת 2008 עד מועד סיום הביקורת הנוכחית בנובמבר 2009 , מינהל הסיעוד לא ביצע בקרות על קיום הנוהל האמור ולא אסף נתונים בתחום זה. איסוף נתונים על אחיות מוסמכות בוגרות השתלמות מוכרת ביחידות מיוחדות בבתי חולים, לר בות במחלקה לרפואה דחופה, ומשמשות אחראיות משמרת, נעשה לאחרונה על ידי מינהל הסיעוד רק בשנת 2004. מינהל הסיעוד אמנם מעריך ש- 95.5% מהאחיות במלר"דים בבתי החולים הכלליים הן בוגרות קורס על-בסיסי בתחום, ולכן תפקיד אחראית משמרת מאויש על ידי אחיות כאלה בלבד, אולם מניתוח של תעודות הסמכה של אחיות, הנמצאות במחלקה למשאבי אנוש של כמה בתי חולים, העלה משרד מבקר המדינה כי לא כל אחראיות המשמרת עברו את הקורס הנדרש. הועלה שבהעמק , כל האחיות ששימשו אחראיות משמרת בחודש יולי 2009 עברו קורס על -בסיסי ברפואה דחופה; במלר"ד סורוקה יש 58 ,אחיותכ-20 מהםמשמש ות כאחראי ות משמרת, ומה ן 6 (30% ) אינ ן בוגרות קורס כזה; במלר"ד תל השומר שימשו כאחראיות משמרת בחודש יוני 2009 18 אחיות, בהן5 (28% .) אינן בוגרות קורס כזה יצוין שחלק מבעל ות תפקיד זה בסורוקה ובתל השומר ה ן בעלות ותק מקצועי ניכר (גילן עולה על 60), ,שלדעת סורוקה ותל השומרמצד אחד אין אפשרות וטעם לשלוח אותן לקורס העל בסיסי, שכן לעתים חסר להן תואר אקדמי שהוא תנאי קבלה לקורס על בסיסי, ומצד שני לא ניתן להדיחן מתפקיד אחראית המשמרת. הועלה כי המשרד לא דן בהמלצות המחקר ולא קיבל החלטה אם להנחות את בתי החולים לפעול בשיטה זו, ואכן עולה מתגובת המרכז הרפואי הלל יפה שמפאת המחסור בכוח אדם לא מוקצית בו אחות ייעודית לביצוע טריאז', ולכן מתבצע טריאז' חל קי ומזערי, וגם זאת לא בכל שעות היממה. עוד עלה שמינהל הסיעוד במשרד לא הנחה את בתי החולים שפועלים בשיטה זו מהם ההכשרה ו הניסיון הנדרשים מאחיות טריאז'. בדיקה שעשו נציגי משרד מבקר המדינה בהעמק העלתה כי את הטריאז' מבצע בפועל צוות הפקידי ם במשרד הקבלה - הם המחליטים לאילו סוג מלר"ד לכוון את הפונים. אולם אין להם הכשרה מספקת לקביעת קדימויות. הדבר ממחיש את הצורך להנחיות משרד הבריאות בעניין. בתגובתה מדצמבר 2009, מסרה הכללית שהנהלת חטיבת בתי החולים .עוד לפני כעשר שנים נתן המשרד את דעתו לצורך בהסדרת תמהיל הרופאים במלר"ד, והקים לשם כך ועדה. אולם בסופו של דבר הוועדה הפסיקה להתכנס בלא שהשלימה את עבודתה. עד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2009 , המשרד לא קבע אילו תחומי מומחיות נדרשים למילוי תורנויות במלר"ד, ואילו הכשרות צריכים לעבור רופאים מתחומי התמחות אחרים. מחקרים מצאו שבחלק מהמלר"דים אין בשעות הלילה כל מומחה, ובמלר"דים אחרים קיים אחרי שעות העבודה חוסר במומחים בחלק מהמקצועות העיקריים. על המשרד להשלים את עבודת המטה בתחומים אלה ולהנחות את המלר"דים בהתאם. בגלל החשיבות של איוש המלר"דים במומחים ומתמחים ברפואה דחופה, על המשרד להבטיח שיהיו בעתיד מספיק רופאים בתחום הרפואה הדחופה, ולשם כך עליו לעקוב אחר מספר המתמחים בתחום זה, לעודד רופאים לפנות להתמחות ברפואה דחופה ולשקול חובת העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים כדי להעלות את הביקוש למקצוע זה. הועלה שאין בידי המשרד מידע מרוכז וזמין על בקרות שעשה לפני שנת 2008 , ובכלל זה מידע על מועדי הבקרות, על בתי החולים שבוקרו, אילו מחלקות נכללו בבקרה ואילו פעולות בקרה נעשו. מסקירה שעשה משרד מבקר המדינה על הבקרות השונות עלה שהן אינן מתואמות בתכניהן ותכיפותן, ובכמה מהן אין כלל כיסוי לפעולות המלר"ד. כך, בחלק מה מקרים לא התייחסו הבקרות כלל למלר"דים, ובמקרים אחרים נבחן רק חלק מזערי מפעילות המלר"ד, כמפורט בהמשך. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אפשרות לקיים שיתוף פעולה בין המחלקות שעוסקות בו בבקרה, כך שהבקר ות תהיינה מתואמות ויחד עם זאת יקיפו יחד את מלוא פעילות המלר"דים כדי לתת תמונת מצב מלאה ושלמה על פעילותם. בסיורים שערכו נציגי משרד מבקר המדינה במלר"דים של בתי החולים העמק, סורוקה ובתי חולים ציבוריים נוספים נמצא שהמידע האמור אינו קיים כלל או שהוא מוצנע ואינו גלוי לעיני הפונים. לכן ראוי שהמשרד ישקול לקבוע את היקף המידע שיימסר לפונים למלר"ד ואת הדרכים להצגתו, ובכלל זה ישקול להנחות את בתי החולים לפרסם את המידע באופן בולט בכל המלר"דים ו/או לחלק דפי מידע לכל פונה למלר"ד. הבדיקה העלתה שיש תלונות חוזרות שהן בגדר תופעות שראוי היה שהמשרד ישקול להסדירן בדרך של שינו י החוק או בדרך אחרת, אולם המשרד לא פעל בדרך זו. להלן דוגמאות: קרה שקופות החולים סירבו לספק התחייבות למבוטחים שפנו למלר"ד ללא הפניית רופא בימי שישי אחרי הצהריים, בטענה שבחוק צוינו רק השעות 1:00-6:00 בבוקר- מקרים מעין אלה מעלים את הצורך בעדכון טווחי השעות ש בחוק; אדם מבוגר שעבר שני התקפי לב וחמישה צינתורים ופנה למלר"ד, ללא הפניית רופא, לאחר שחש כאבים בחזה, חויב בתשלום מלא, ורק לאחר התערבות הנציבות חויב רק בתשלום האגרה - מקרה זה מדגים את הצורך לשקול לכלול ברשימת המקרים הפטורים מתשלום לא רק את חולי הסרטן והדיאל יזה; אדם שפנה למלר"ד לאחר שהותז לתוך עיניו צבע כימי, וקופת החולים סירבה להתייחס למקרה זה כאל פנייה בגין גוף זר בעין, הפטורה מתשלום - מקרה זה מדגים את הצורך להכניס לחוק הגדרות מפורטות יותר שיצמצמו את מרחב התמרון ש ל קופות החולים בבואן ל החליט אם לשלם עבור הפנ ייה. כאמור, ראוי היה שהמשרד יפעל לבחינת החקיקה בנדון ולשינויה במידת הצורך, כך שת כלול מקרים כאלה ותימנע פרשנות מצמצמת של קופות החולים, אולם הדבר לא נעשה. מכל מקום, ראוי שלאחר 15 שנה מקביעת רשימת הזכאויות לפטור, יבחן המשרד מקרים נוספים הזכאים לפטור כאמור, בעיקר לאור ריבוי התלונות בנדון. גם הר"י בתגובתה מנובמבר 2009, ציינה שעמדתה היא כי במקרים שאין בהם חלופת טיפול במסגרת הקהילה, יש לפעול למען פטור מתשלום תמורת השירות הרפואי במלר"ד. הועלה כי על אף שלמשרד ידוע על פניות מרובות שרק לאחר התערבותו הוציאו להן קופות החולים טפסי התחייבות או הכירו בהן בדיעבד כפניות מוצדקות, המשרד לא פעל לבחינה מחדש או לעדכון של החוק. עוד הועלה כי פעולות המשרד ליידוע הציבור בנושא התשלום למלר"דים, הן על ידי המשרד עצמו והן על ידי בתי החולים, לוקה בחסר. על מנת לשפר את הטיפול הרפואי והשירות הניתן במלר"דים ראוי היה שהמשרד כמיניסטריון יעסוק בניהול ידע בתחומים הנוגעים לעבודת המלר"דים בארץ ובעולם , ובמסגרת זו ירכז ידע ממקורות שונים ובכלל זה מבתי החולים בארץ, מקבילות ותלונות שהוגשו לנציבויות השונות על ידי הציבור, מאירועים חריגים וכו', ינתח את המידע שרוכז על ידו, יחליט על הצעדים הנדרשים בעקבות ריכוז וניתוח הידע , ו יטמיע אותו בכלל המלר"דים בארץ. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לשקול כתיבת הוראות דומות לבתי החולים הממשלתיים. אמנם המשרד מפעיל אתר אינטרנט ובו מנוע חיפוש לנהלים ולחוזרים שהוא פרסם, אולם הנהלים באתר מקוטלגים לפי הגורמ ים במשרד שהכינו אותם, ולא לפי צורכי המשתמש. וכך, נהלים הנוגעים למלר"ד מפוזרים בין דפי אינטרנט של אגפי המשרד ה שונים, בלא שניתן לעיין במרוכז בכל אלה הנוגעים לעבודת המלר"ד, ובלא כל ודאות שתוצאות החיפוש יכללו את כל החוזרים בנושא המבוקש. בבדיקה נמצאו באתר האינטרנט של המשרד גם מסמכים שאינם נהלים ואינם רלוונטיים, ובין היתר הוראות ישנות וחד-פעמיות. כך למשל נמצא שם מכתב מ - 1983 , ובו התבקשו מנהלי בתי החולים הממשלתיים להמציא פרטים על תנאי עבודתם של רופאי המלר"דים. נמצאו גם נהלים שהוחלפו על ידי נהלים אחרים, והשארתם במערכת מעלה חשש שבשעת חיפוש, דווקא הם יאותרו ולא הנהלים העדכניים יותר. זאת ועוד, לצד חוזרים תקפים נמצאו במערכת הממוחשבת חוזרים שבוטלו; לעומת זאת נמצא שחוזרים שאושרו זה מכבר לא פורסמו באתר. כך למשל, חוזר המשרד משנת 1998 בנושא "קווים מנחים לטפול בהפרעות לסדר הציבורי ואלימות במחלקה לרפואה דחופה בבית חולים" אינו מופיע באתר האינטרנט של המשרד. יצוין כי בעקבות הביקורת הכניס המשרד את הנוהל הזה לאתר האינטרנט שלו. עוד הועלה שחלק מן הנהלים לא הוקלדו למערכת ונשמרים בה כקבצים סרוקים, כך שכאשר מופעל חיפוש לפי מילת מפתח, בק בצים אלה הוא נעשה רק בכותרת שלהם, וכך עלול החיפוש להחטיא נהלים רלוונטיים. עוד הועלה שכבר בשנת 2008 ,היה המשרד ער לחלק מהליקויים האלה אך הוא לא טיפל בהם. להלן הפירוט: במהלך 2008 התקשר המשרדעם יועץ ארגוני למערכות איכות, וביוני 2008 המליץ היועץ למשרד לארגן את הנחיותיו כך שירוכזו בנפרד לכל תחום, ובכלל זה למלר"ד, ולגבש תכנית עבודה רב -שנתית להשלמת נהלים חסרים. אולם הועלה שההמלצה התגלגלה בין בעלי תפקידים שונים במשרד, ובמועד סיום הביקורת טרם נעשה דבר ליישומה. בתל השומר ובהעמק הועלו ליקויים בתחום זה: רמת ארגון הנהלים אינה מאפשרת שימוש יעיל העונה לצורכי המלר"דים . נמצא שנהלים רבים חסרים ונהלים אחרים אינם מעודכנים. העמק אמנם מנהל אתר אינטראנט פנימי שמרוכזים בו נהלים וחוזרים ממקורות שונים, אולם הועלה שתיקיית המלר"ד באתר זה איננה כוללת את כל הנהלים והחוזרים שפרסם המשרד בנוגע למלר"דים. למשל, לא ניתן היה למצוא אף לא חוזר מנכ"ל אחד בנושא שפעת החזירים, אף על פי שעד מועד הבדיקה פרסם המשרד כבר מספר נהלים בנושא זה. יצוין שצוות המלר"ד אחראי לזיהוי ראשוני של המחלה ולנקיטת צעדים ראשונים למניעת התפשטותה. גם בתל השומר יש רשת אינטראנט פנימית ובה אתר נפרד של המלר"ד, שמרוכזים בו הנהלים שכתב מנהל המלר"ד לצוות הרפואי שלו. אולם הועלה שבאתר הנפרד של המלר"ד לא מופיעים נהלים וחוזרים של משרד הבריאות ושל צוות הסיעוד, המיוחדים לעבודת המלר"ד.
. בדומה לתקני הרופאים, גם כוח האדם הסיעודי בבתי החולים הממשלתיים ממומן בחלקו על ידי תאגידי הבריאות הפועלים בבתי החולים, מצב שיוצר אי-בהירות בתקנים.