משרד הבריאות . היבטים במערכת הרפואה הפרטית-מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח מהאמור לעיל עולה, כי נוצרת ריכוזיות יתר של מערכת הבריאות. לכל קופות החולים יש עניין להפנות מבוטחים לצריכת שירו תים במסגרת תכניות השב"ן שלהן, כאמור, ולשלוש קופות - כללית, מכבי ומאוחדת - יש עניין מיוחד בכך בגלל בעלותן על בתי חולים פרטיים. במועד סיום הביקורת נמצא כי משרד הבריאות עדיין לא ביצע שום בדיקה ובקרה שיטתית בנושא שעות הנו כחות של הרופאים בבתי החולים הממשלתיים והממשלתיים-עירוניים. ואולם למרות הפרסומים על עזיבת רופאים את בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית בשעות העבודה המקובלות, ועל אף האמור במכתבו של מנ הל המרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא, לא פעל משרד הבריאות לבירור היקף התופעה האמורה. .המשרד וחלק ממנהלי בתי החולים התעלמו מתופעה זו ולא פעלו לחייב את הרופאים להימצא בבית החולים בכל שעות העבודה המקובלות, ובכך הביעו הסכמה שבשתיקה לתופעה. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדידה והשוואה זו היא בעייתית: לא כל קבלה של חולה למחלקה כירורגית של בית חולים כללי ממשלתי, או של הכללית או ציבורי מעידה כי בפועל בוצע ניתוח; לעתים נעשה טיפול רפואי שמרני. לעומת זאת, קבלת חולים למחלקה כירורגית בבית חולים פרטי מעידה על שהתבצע ניתוח אלקטיבי (מתוכנן). לפי חישובים שעשה משרד מבקר המדינה, על יסוד נתונים מחטיב ת בתי החולים בכללית (שלה שמונה בתי חולים ציבוריים כלליים), רק כ -50% מהמתקבלים למחלקות הכירורגיות בבתי החולים הציבוריים עוברים ניתוח, נוסף על אלה המנותחים במתכונת של אשפוז יום. לפיכך עולה מאומדן זה כי סך פעילות הניתוחים בבתי החולים הפרטיים בישראל עשוי להסתכ ם בכ-%26 מכלל הפעילות הכירורגית בישראל61 . אולם, משרד מבקר המדינה מעיר כי בחינת הפעילות בבתי החולים הפרטיים בלבד העלתה כי חל בה גידול מתמשך, מכ - 108,700 קבלת חולים בשנת 2005 לכ- 132,650 קבלת חולים בשנת 2010 , כלומר גידול של כ-22% בתוך חמש שנים. לעומת זאת, באותן שנים גדל שיעור קבלת החולים ושיעור הניתוחים באשפוז יום בבתי החולים הכלליים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוני ים או של הכללית או הציבוריים האחרים בכ-%1463. בשל האמור לעיל, עולה כי צריך לבחון מחדש את שיעור הניתוחים בבתי החולים הפרטיים בהשוואה לניתוחים בבתי החולים הציבוריים כדי לקבל תמונה אמינה על היקפם, וחשוב לא פחות מכך - על המגמות המסתמנות מהם ועל השפעותיהן מהבחינה הכלכלית, הרפואית והלאומית כדי ליצור כלים ניהוליים עבור הגורמים האמונים על אסדרתו של תחום זה ולאפשר להם לקבל החלטות בנושא, נדרש מהם לבדוק, ללמוד ולנתח את הנתונים ביסודיות ובכובד ראש. משרד מבקר המדינה מעיר כי לכאורה נוצרת, סתירה בין מדיניות הכללית, שלפיה אין מדיניות להקשות על המבוטחים כדי שיבחרו בניתוח באופן פרטי, לבין התמריץ הכלכלי של מחוזות הקופות להפנות מבוטחים לצרוך שירותים באמצעות השב"ן. . מנתוני אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר עולה כי בשנים 2003 -2011 חל גידול ניכר בדמי הביטוח בגין ביטוחי בריאות (כמעט ושולש סך הפרמיות של דמי הביטוח האמורים), ובשנת 2011 הם הסתכמו בכ-6.4 מיליארד ש"ח122. הבדיקה העלתה כי יש תופעה שבה חברות הביטוח המסחריות מעודדות את העמיתים שלהם, שפונים להפעיל את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית שלהם, להפעיל את השב"ן בקופות החולים ואף נותנות להם גמול כספי כדי להימנע מלהפעיל את פוליסת הביטוח הפרטי. במקרה זה היתרון לחברת הביטוח ברור - הקטנת מימון ההוצאה הרפואית שלה, שאותה מממנים גורמים אחרים - קופת החולים באמצעות השב"ן שבו חבר העמית; היתרון למבוטח הוא התמורה כספית שהוא מקבל מחברת הביטוח. קיימת גם תופעה בה רופאים מנתחים מבקשים מהחולים שלהם להפעיל פוליסה בחברת ביטוח גם כאשר הם חברים בשב"ן, שכן התמורה הכספית לרופא עבור אותה פרוצדורה המשולמת לו מחברת הביטוח גבוהה מאשר מהשב"ן. אמנם המפקח על הביטוח פעל, אולם תופעת כפל הביטוח עדיין נמשכת ומתעצמת כאמור. משרד מבקר המדינה מעיר כי בעבודת המטה ראוי היה להביא בחשבון כי באין זוכה במכרז, הקמת בית החולים כממשלתי הייתה מאפשרת לתת תמהיל מיטות שיאפשר למלא באופן טוב יותר את הצרכים הלאומיים, משמע פחות מיטות כירורגיות ויותר מיטות שבמחסור לא ומי, כאמור. הבחירה באופציה של מפעיל שאינו ממשלתי סביר שתביא לכך שהמפעיל הפרטי יסדיר את תמהיל המיטות בבית החולים באופן שישיא לו את התמורה הכספית הגבוהה ביותר. תמהיל כזה מוטה בדרך כלל לטובת יותר מיטות כירורגיות ופחות מיטות לפנימיות, טיפול נמרץ ופגיות, שהן כיום מיטות במחסור לאומי, כאמור. לדבריהם, מחצית מהחינוך הרפואי מתבצע על יד מיטת החולה. ובשעה שמנהלי מחלקות ורופאים בכירים אחרים במחלקה עוזבים את בתי החולים, נפגעת ההוראה הקלינית משום שהתקופה שבה שוהה הסטודנט בכל מחלקה מוגבלת. כמו כן, דקן של אחת הפקולטות לרפואה ציין לפני משרד מבקר המדינה כי כאשר רופאים בכירים עוזבים את המחלקה בטרם עת ומצמצמים את היקף המשרה, הדבר משפיע על "האווירה בה מחנכים את רופאי העתיד והמסרים החינוכיים המוקנים להם". גם בחוות הדעת שנתן בשנת 2002 היועץ המשפטי לממשלה בעניין הימנעות מהפעלתם של שירותי רפואה פרטית (שר"פ) בבתי חולים ממשלתיים הוא קבע כי " עולה חשש שק יומו של שר"פ יביא להגדלת היקף הפרוצדורות הרפואיות המבוצעות שאינן בהכרח הכרחיות, וזאת מתוך מוטיבציה - בחלקה אף לא מודעת - לקבלת שכר עבורם76. ופרופ' שני77 מסר, שהמחקרים מאששים חשש זה". כלומר, נגישותם של שירותי רפואה פרטית באמצעות השב"ן וחברות הביטוח הפרטיות, ה אפשרות לבחור מנתח, ניגוד העניינים המובנה בין השיקול הרפואי לשיקול הכספי והיעדר בקרה רפואית על החלטתו של הרופא לנתח מטופל - מעלים חשש שמבוצעות פרוצדורות כירורגיות שאינן בהכרח חיוניות מהבחינה הרפואית, וניתן היה לוותר עליהן ולטפל בחולים בדרכים חלופיות. מהבחינה הכלכלית, יש חשש שביצוע ניתוחים כאמור גורם לתוספת עלות לפרט ולמשק ובכך לבזבוז משאבים מהבחינה הלאומית והפרטית. לדעת משרד מב קר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יבחן את כמות הניתוחים המבוצעים בבתי החולים הציבוריים שבהם מופעל שר"פ ובבתי החולים הפרטיים, ויבדוק אם כמות זו עולה בקנה אחד עם המקובל בספרות הרפואית העדכנית, כדי שיוכל לגבש עמדה אם עליו לפעול לצמצום מספרם. פעולה זו חשובה מההיבט הרפואי והכלכלי, וכדי שמשרד הבריאות יוכל לבצעה הוא נדרש לפתח כלי בקרה, התערבות ואסדרה למניעת התרחבות יתר של הרפואה והניתוחים הפרטיים, כל אימת שהם נעשים יתר על המידה. מהנתונים עולה שלא כל הקופות מבצעות תהליך של בקרה רפואית בעניין הצורך בניתוח באמצעות השב"ן. לדעת משרד מבקר המדינה, אין זה עניין רק לקופות; על משרד הבריאות כמאסדר לתת דעתו לסוגיה תוך כדי עיצוב כלי מעקב ובקרה. משרד מבקר המדינה מעיר כי בניגוד לאמור בתשובת משרד הבריאות בחוזר לא צוין נושא הבקרה על הצורך בניתוח. משמע, הנושא לא הוסדר. .בהתחשב בתנאים המיוחדים של המכרז שהתגבש, וכאמור האפשרות להפעיל שר"פ בבית החולים, הגדלת סכום המענק הנדרש עד לכחצי מיליארד ש"ח, העלות הצפויה של הקמתו, והשפעות העתידיות על בתי החולים בסביבה (בעיקר ברזילי וקפלן), ובהתחשב באפשרות שהמדינה גם תשתתף בתקציבו של בית החולים, על פי האמור בחוק, משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האוצר כי היה עליו לפעול לגיבוש הצעה לשינוי החקיקה, בין בכוחות עצמו ובין אם באמצעות הבאת הנושא להכרעת הממשלה; לחלופין, היה עליו לפעול על פי הוראות החוק. .מגמות בשימוש ברפואה במערכת הפרטית: לרפואה במערכת הפרטית יתרונות רבים, כמו יעילות תפעולית, האפשרות לבחור רופא, תנאי מלונאות משופרים וזמני המתנה קצרים לביצוע פרוצדורות רפואיות. הרפואה במערכת הפרטית גם מקדמת תחרות והתייעלות. בה בעת לרפואה במערכת הפרטית, שהיקפה גדל מאוד בשנים האחרונות, יש גם השפעות על הרפואה במערכת הציבורית, בכלל זה חשש לפגיעה בערכי השוויון וסינון מטופלים. יש גם חשש לפעילות רפואית עודפת ועוד. מדובר בסוגיה מהותית שהשפעתה הולכת ומתעצמת. במצב זה מתבקשת נקיטת צעדים של קביעת כלי מדיניות וכלי בקרה. ותוך נקיטת צעדים לחיזוק כושר התחרות הנאותה של הרפואה במערכת הציבורית. מקורות המימון העיקריים של הרפואה במערכת הפרטית הם מכספי תכניות השב"ן, במיוחד מסעיף בחירת רופא. הרפואה במערכת הפרטית שואבת משאבים מהרפואה במערכת הציבורית, בעיקר מ בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים -עירוניים ושל הכללית. בכלל זה היא משפיעה על הרפואה במערכת הציבורית בייחוד בסוגיות הנוגעות למשיכת כוח אדם רפואי העובד גם בבתי החולים הפרטיים, מגדילה את ההוצאה הפרטית על בריאות ומשפיעה על הכשרת דור רופאי העתיד ועל עיצוב פני מערכת הבריאות. במצב הדברים כיום קיימים תמריצים רבים, שגורמים לחולים לבחור לקבל שירותים במערכת הרפואה הפרטית. כך למשל, האפשרות לבחור רופא, האפשרות לקצר את זמני ההמתנה לביצוע פרוצדורה רפואית, האפשרות לבחור אביזר, תנאי מלונאות משופרים והיצע גדול של ביטוחים מסחריים פרטיים. משרד הבריאות קבע כמטרה את חיזוק אופייה הציבורי של מערכת הבריאות וקבע כמה יעדים להשגת מטרה זו. אשר על כן, ראוי לנקוט צעדים תפעוליים ולהפעיל כמה כלי התערבות כדי להשיג יעדים אלה, תוך ביצוע עבודת מטה מקיפה ויסודית בנושא יחסי הגומלין בין בתי החולים הפרטיים לממשלתיים, ממשלתיים -עירוניים ושל הכללית. לכל אחד מהצעדים התפעוליים וכלי ההתערבות האמורים יש יתרונות וחסרונות וכן יש להן השפעות חברתיות-כלכליות -ציבוריות ניכרות. עוד עולה הצורך כי משרד הבריאות יבדוק אם הגידול בביקוש ובהוצאות לשירותי הרפואה במערכת הפרטית אכן מביאים לשיפור במצב הבריאות של הציבור; לשון אחר, יש לברר אם כל שקל נוסף המושקע בבריאות החולה יעיל יותר כשהוא מושקע ברפואה במערכת הציבורית או ברפואה במערכת הפרטית. בדיקה זו נועדה לאמוד את תרומת הרפואה במערכת הפרטית למערכת הבריאות ולגבש תפיסה לגבי דר כי פיתוחה של הרפואה במערכת הפרטית או לריסון הביקושים לשירותיה בעתיד. מכאן עולה כי אין התאמה בין האמור בחוק ההסדרים לבין המהות המתוכננת של בית החולים שיוקם באשדוד - האם הוא בית חולים ציבורי או פרטי. ראוי להסדיר סוגיה זו שיש לה השפעות רחבות היקף על בית החולים מבחינת תחולתן של הוראות מסדירות. בביקורת בדק משרד מבקר במדינה אם התקיימה עבודת מטה להפעלת שר"פ ואם זו עולה בקנה אחד עם מדיניות משרד הבריאות ומשרד האוצר, ונבחנו בה כל ההשפעות של הפעלת שר"פ על מערכת הבריאות האזורית והלאומית. בה בעת יודגש, כי משרד מבקר המדינה אינו נוקט עמדה באשר להפעלת ש ר"פ בבית חולים זה. עולה כי לעניין ניהול מערכת הבריאות הלאומית הפעלת שר"פ תחזק את הרפואה הפרטית, שלא לפי מדיניות משרדי הבריאות והאוצר. יתר על כן, הפעלתו עלולה ליצור תקדים ולהביא לדרישות להקים בתי חולים דומים גם באזורים אחרים, שיעצימו את הפגיעה בבתי החולים הציבוריים שבסביבה. נוסף על השאלה העקרונית בדבר ההיתר להפעלתו של שר"פ בבית החולים באשדוד, שבה עסק כאמור בג"ץ, היה ראוי, כאמור, לבחון גם אם וכיצד מתן היתר, ישפיע על המערכת הרפואית הממשלתית הציבורית, ובייחוד על בתי החולים הקרובים לו (קפלן ברחובות וברזילי באשקל ון) ועל בתי החולים אסף הרופא בבאר יעקב וולפסון בחולון. לא נמצאו ניירות עמדה בנדון. ,לסיכום בחוק בית החולים אשדוד נכללים סעיפים המייתרים תהליכים חשובים במתן האישור להקמת בית החולים, כ מו בדיקה אם ההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות. בשנת 2010 ,, כשמונה שנים לאחר חקיקת החוק הסכימה המדינה לתת מענק בסך כ - 487.5 ,מיליון ש"ח ליזם שיתכנן יקים, יתחזק ויפעיל את בית החולים, בלא שנמצא תיעוד על כך שהתקיימה עבודת מטה סדורה להצדקת הצורך במענק כה גדול לרבות דיון בממשלה או עם שר הבריאות . במועד סיום הביקורת, כעשר שנים לאחר שנחקק החוק, עדיין לא הוקם בית החולים האמור. תהליכי קבלת ההחלטות בנוגע לאופן הקמתו והפעלתו של בית החולים באשדוד על השפעותיו האזוריות לא היו תקיני ם - בייחוד נוכח כובד הסוגיות ונוכח המשאבים הרבים הכרוכים בהחלטה. בבדיקה עלה כי חולים נותחו בבית חולים פרטי במסגרת השב"ן ובתוך כך בוצע בהם ניסוי קליני. בית החולים הפרטי חייב את הקופה (תכנית השב"ן) בתשלום על הניתוח. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע כללים בנוגע לביצוע ניסויים קליניים בבתי חולים פרטיים, לרבות התייחסות לעלויות האשפוז וההשתתפות העצמית של החולה אם הניתוח שהתבצע במסגרת הניסוי הקליני מומן באמצעות תכניות השב"ן. כאמור, זמני המתנה ארוכים לניתוחים מסוימים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית הם אחד הגורמים שבגינם חולים פונים לניתוח בבית חולים פרטי. משרד מבקר המדינה כבר המליץ בעבר שמשרד הבריאות יסדיר את נושא משך ההמתנה לניתוחים, לרבות את קביעת אמות המידה לזמני ההמתנה115. משרד מבקר המדינה מעיר שוב כי אי -קביעת מחירים ריאליים לניתוחים שמבצעים בתי החולים גורמת להארכת זמני המתנה. הדבר גורם סבל רב לחולים ולעתים אף גורם לפגיעה בבריאותם של חולים שאין באפשרותם לעבור פרוצדורה רפואית באופן פרטי. במסגרת הסדרת הנושא יש להביא בחשבון את ההיבטים הכלכליים והניהולים של הניתוחים ולתת כלים ותמריצים כדי שהניתוחים יתבצעו באופן המיטבי, ובכלל זה יש לקבוע תעריפים המשקפים את עלותם. . לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות ידון בנושא ויקבע מדיניות ברורה בעניינו, בשיתוף אותם גורמים העלולים להיות מושפעים מתופעת צמצום היקף המשרה של רופאים בכירים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים או של הכללית. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לקבוע מראש באילו מקרים חריגים ניתן לאשר עבודה במשרה חלקית, וכן מה הוא שיעור צמצום המשרה המרבי שאפשר יהיה לאשר, כדי להבטיח פעילות תקינה באותן יחידות. לדעת משרד מבקר המדינה, אם נביא בחשבון כי מתפתח מחסור ברופאים בכלל מערכת הבריאות, יוביל הדבר לכך שכל הסטה מהרפואה במערכת הציבורית לרפואה במערכת הפרטית תפגע ברפואה במערכת הציבורית. .משרד מבקר המדינה מעיר כי במועד סיום הביקורת אין בבתי החולים הממשלתיים, הממשלתיים -עירוניים, של הכללית או בציבוריים האחרים מדדי איכות הלוקחים בחשבון מידע כזה, אף שהוא חיוני לצורך השוואה בין המוסדות הרפואיים השונים, ובכלל זה בין בתי החולים הציבוריים ובין בתי החולים הפרטיים. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול לגבש מדדי איכות שבמסגרתם יובאו בחשבון גילו של המנותח, מצבו הרפואי וחומרת מחלתו בעת הניתוח. במדינות מערביות מסוימות מקובל להביא לידיעת הציבור את מדדי הביצוע של הרופא, המחלקה ובית החולים בתחום ניתוחי מסוים, כדי שכל חולה יוכל לקבוע מיהו הרופא המועדף עליו לביצוע הפרוצדורה הרפואית. הועלה כי רק לאחר שחלו סיבוכים במצבם של כמה חולים שנותחו בבתי חולים פרטיים ואשר לא יכלו לקבל מהרופא המנתח טיפול כנדרש, החל משרד הבריאות לבחון את נושא תהליכי העבודה בבית חול ים פרטיים, ורק בנובמבר 2010 .החל המשרד לגבש טיוטת נוהל להסדרת הנושא לאחר סיום הביקורת, באפריל 2012 , פרסם המשרד את החוזר בנושא זה. מכך עולה כי התמריצים האמורים עלולים ליצור ניגוד עניינים בפעילותם של בעלי תפקידים בקופות. כאמור, הסדרי בחירה אלו עשויים להביא, בין השאר , לחיזוק הרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית, כי ייתכן שמבוטח בעל אמצעים הנתקל בהגבלות בבחירת נותן שירותים יפנה לרפואה במערכת הפרטית. גם מבוטח שהוא חבר בתכנית השב"ן, אשר הקופה אינה מאשרת לו טיפול בבית חולים כרצונו, יכול לפנות לרפואה במערכת הפרטית בבית חולים פרטי או ציבורי ולבחור לעצמו את מקום הניתוח ואת המנתח כאמור (הדבר כרוך בעלות מסוימת למבוטח). הדבר עלול לגרום לחולים להעדיף לפנות לניתוח בבית חולים פרטי, שבו הם יכולים לבחור את האביזר ולשלם עבורו. יוצא אפוא כי כשם שלכללית יש עניין בהבטחת ההכנסות של בית החולים הפרטי שהיא שותפה באחזקתו, הרי שגם למכ בי נוצר עניין דומה באסותא. .ראוי לציין עוד כי מנהל המרכז הרפואי הודיע בעת השימוע כי הוא עומד לפרסם את המקרה בלא לנקוב בשם הרופא הבכיר שבעניינו התבצע השימוע מאחר ש"צריך להיות מסר לרופאים". יתרה מזו, הביקורת העלתה כי שבועיים לאחר השימוע נשנתה התופעה - אותו רופא בכיר ניתח בבית חולים פרטי חולה שהיה מאושפז במחלקה שבה הוא מועסק. שלא לפי הנחיית היועץ המשפטי האמורה, לא פרסמה הנהלת המרכז הרפואי את פרטי ההליך המשמעתי שננקטו נגד הרופא הבכיר, לרבות את העברות שביצע ואת העונש שהוטל עליו. הנהלת המרכז הרפואי לא פעלה בשקיפות הראויה הדרושה "להרתעת הרבים", כקביעת היועץ המשפטי, ולא נימקה מדוע לא פורסמו ההליכים המשמעתיים88 . לדעת משרד מבקר המדינה, לא לחינם נכתבה הנחיה שלפיה יש להביא לידיעת עובדי הארגון את הליך המשמעת שהתקיים נגד מי מחבריהם בשל הפרה של הוראות התקשי"ר ואת ההחלטה בדבר עונשו. שכן מדובר ברופא המנתח בבית חולים פרטי חולים שהיו מאושפזים או ביקרו במרפאות החוץ של אותו מרכז רפואי שבו הוא מועסק. לפיכך, בנסיבות שבהן הופרו הוראות התקשי"ר בצורה כה בוטה, ניתן להנחיה זו משנה תוקף. 4. בבדיקה עלה כי פחת מספר הניתוחים שמבצעים רופאים בבתי החולים הממשלתיים המנתחים הן בבתי חולים ממשלתיים והן בבתי חולים פרטיים. הדבר גורם לניצול לא יעיל של תשתיות בתי החולים הממשלתיים (חדרי ניתוח וציוד רפואי), פוגע בהכנסותיהם ובאפשרות לאיזונם התקציבי. כך למשל: מרכז רפואי מסוים כתב למ שרד מבקר המדינה כי פחת היקף פעילותם של הרופאים הבכירים המנתחים גם בבתי חולים פרטיים בכל תחומי הכירורגיה; מספר הניתוחים שביצע רופא מסוים במרכז רפואי ממשלתי אחר, שמנתח גם בבית חולים פרטי, פחת מ-248 בשנת 2005 ל-62 בשנת 2010 ; מספר הניתוחים שביצע רופא אחר באותו מרכז רפואי ציבורי, שגם הוא מנתח בבית חולים פרטי, פחת מ-110 בשנת 2005 ל-68 בשנת 2010. (א) בקרה על פעילות הרופאים העוסקים גם בפרקטיקה פרטית ורענון הו ראות התקשי"ר : על המשרד, נש"ם ומנהלי בתי החולים לשקול לבדוק בשיטתיות ובתיאום עם קופות החולים את תנועת החולים שביקרו במרפאות החוץ ובמכונים, או את תנועת החולים לאחר אשפוז שנקבע כי הם זקוקים לניתוח. בכלל זה עליהם לבדוק מי הם הרופאים שניתחו אותם בבתי החולים הפרטיים. כמו כן יש לפרסם לידיעת הרופאים הודעת רענון, שלפיה הוראות התקשי"ר ותנאי ההיתר לפרקטיקה פרטית קובעים כי רופאי המוסד הרפואי הממשלתי לא ינתחו באופן פרטי חולים המטופלים באותו מוסד רפואי ממשלתי. (ב) חיוב בתי החולים הפרטיים לפעול למניעת ניגוד עניינים בקרב הרופאים המועסקים בהם : ראוי כי המשרד גם ישקול לחייב את בתי החולים הפרטיים להקפיד על כללים שתכליתם למנוע מצבים של ניגוד עניינים אצל רופא שמועסק אצלם וגם בבית חולים ממשלתי ממשלתי -עירוני או של הכללית ומצבים שפוגעים בהיגיינה הציבורית. לדוגמה, כלל שלפיו שעות הפע ילות של רופא בבית החולים הפרטי ייחשפו, אם יעלה הצורך, לצורכי בקרה. ניתן לשקול לחייב את בתי החולים הפרטיים להחתים את הרופאים שמנתחים אצלם על התחייבות שתמנע הסטת חולים מבית חולים ציבורי לבית חולים פרטי. בביקורת עלה כי בהסכמים שבין הכללית, מאוחדת ולאומית ובין בתי החולים הפרטיים לא נקבעו שיטה וכללים לדרכי העברת המידע לקופה אם יחול סיבוך במצבו של המנותח; כמו כן, לא נקבעה שיטה המבטיחה שבתי החולים יישאו בעלויות הסיבוך, גם אם מדובר בסיבוכים שלא דווח עליהם לקופות מבעוד מועד. נוסף על כך, יש להביא בחשבון עלויות של תביעות בגין רשלנות, ובתביעות אלה עלולים להיות מעורבים שלושה גורמים כנתבעים: בית החולים הפרטי, בית החולים הציבורי והקופה. ואף זו סוגיה שיש להסדיר. לדעת משרד מבקר המדינה, לא די בבדיקה החד-פעמית שביצעה מכ בי בנושא עלויות האשפוז של חולים שנותחו באסותא והועברו לבתי חולים ציבוריים, וראוי כי מכבי תשקול לבצע בדיקות סדירות בנושא בתדירות קבועה, ותקבע אם מנותחים הועברו לבתי החולים הציבוריים עקב סיבוך ניתוחי או אירוע רפואי שאינו מחמת הניתוח. ראוי כי מכבי תבצע בדיקה דומה גם לגבי מטופלים שנותחו בבתי חולים פרטיים אחרים והועברו לבתי חולים ציבוריים עקב סיבוך בניתוח ואת מלוא עלויות האשפוז בגין הסיבוכים הניתוחיים שניתן לקשור לבית החולים הפרטי יש להשית עליו. בבדיקה עלה כי שלושה מנהלי מחלקות נוספים בשיבא קיבלו אישור לצמצום היקף משרתם. אולם, במועד סיום הביקורת נש"ם ומנכ"ל משרד הבריאות לא דנו בעניין. משרד מבקר המדינה מעיר כי נושא חלקיות המשרה של מנהלי מחלקות ושל רופאים בכירים אחרים בבתי החולים הציבוריים הוא עקרוני ועלולות להיות לו השפעות מרחיקות לכת על רמת הרפואה ועל תפקודם ותפעולם של בתי החולים בכל הנוגע לטיפול בחולים ולהכשרת רופאים לעתיד. עולה גם שאלה בעניין התדמית של מערכת הרפואה הציבורית בעיני הציבור - האם ראוי שמנהל מחלקה, שתפקידו לטפל בסוגיות רפואיות מורכבות במשך כל ימי העבודה בשבוע, יכהן במשרתו בהיקף חלקי בלבד. בעניין זה היה על סגן נציב שירות המדינה להעלות את הנושא לפני הנהלת משרד הבריאות ולהימנע מלאשר עבודה במשרה חלקית עד שהנושא ילובן עם משרד הבריאות ושייבחנו השפעותיו ותוצאותיו וכן היקפי המשרה החלקית הסבירים שראוי לאשר - אם יש לאשרם. נוסף על כך, יצוין כי על בתי החולים הממשלתיים -עירוניים לא חלות הוראות התקשי"ר ולכן הם אינם מבקשים מנש"ם אישור לעבוד במשרה חלקית. נוכח חשיבות הנושא והשפעותיו האפשריות, ראוי כי מנהלי בתי חולים אלה יידרשו לאישור מצד משרד הבריאות לבקשות אפשריות של מנהלי מחלקות ורופאים בכירים לצמצום היקף משרתם. .הביקורת העלתה כי מעסיקי הרופאים, המאשרים להם פרקטיקה פרטית - מנהלי בתי החולים, משרד הבריאות ונש "ם - אינם מבצעים בקרה שיטתית ויזומה בנושא אופן יישום ההוראה, ואף אינם מבצעים בקרה מדגמית בנושא. בקרה כאמור מתבצעת רק לעתים ולעניין מוגבל, בדרך כלל בעקבות קבלת תלונות על רופאים המפרים את ההוראות. מבדיקת מאות נתונים עלה כי עשרות חולים שנבדקו במרפאות החוץ של בתי החולים הממשלתיים והממשלתיים -עירוניים נותחו אחר ובסמוך למועד הביקור בבית חולים פרטי על ידי רופא העובד באותו בית חולים ממשלתי או ממשלתי -עירוני. עו ד העלתה הבדיקה כי עשרות חולים שנותחו בבית חולים פרטי ביקרו בסמוך לאחר הניתוח לשם מעקב במרפאות החוץ של בית החולים הממשלתי או הממשלתי -עירוני, ושם טיפל בהם אותו רופא שניתח אותם בבית החולים הפרטי, אולם הפעם במעמד של רופא בשירות הציבורי. דהיינו, לאחר ביצוע ניתו ח בבית חולים פרטי המעקב והפיקוח נעשים בבית חולים ציבורי. לא זו בלבד שאותם רופאים לא עמדו במגבלות שפורטו בטופס הבקשה אלא שהדבר גם מעורר חשש לניצול משאבים של המערכת הציבורית לטובת הפרטית. יוצא שטופס ההסכמה מדעת לא תוקן בידי בית החולים אסותא לפי דרישות משרד הבריאות, הן לגבי ההסברים בעניין התוצאות האפשריות של תסחיף ריאתי והן ל גבי הצורך לבצע בדיקת דופלר שבועיים לאחר הניתוח. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על משרד הבריאות לבדוק את טופס ההסכמה מדעת המתוקן בטרם אישר לבית החולים אסותא לבצע את הניסוי המבוקש. על המשרד לדרוש מבית החולים להסביר מדוע הופרו התנאים וההגבלות שדרש בעת מתן האישור לביצוע הניסוי. ראוי שהמשרד יבדוק את אופן יישום התנאים וההגבלות המוטלים על כל הבקשות שהגיש בית החולים אסותא לקבלת אישורים לביצוע ניסויים רפואיים בבני אדם. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להבטיח את בטיחות החולים המנותחים בבתי החולים הפרטיים, על משרד הבריאות לאכוף את הוראות התקשי"ר לעניין הגבלת שעות ההיתר לעבודה פרטית ולשקול לקבוע הסדרים ספציפיים לרופאים, המגדירים את היקף שעות עילותם. כמו כן על משרד הבריאות לבחון אם יש מקום לבצע בקרה על שעות הפעילות של הרופאים המנתחים בבתי החולים הפרטיים. .בהתחשב בשילוב האינטרסים והתחייבות מכבי לרכש שי רותי רפואה מאסותא, עולה חשש כי הצורך לעמוד בהיקף פעילות כה גדול ושילוב האינטרסים בין מכבי לאסותא עלול להביא להפניית חולים לביצוע פעולות דווקא בה. זאת ועוד כאשר הגורם המממן העיקרי הוא השב"ן של מכבי, שהיא בעלת עניין באסותא. יש גם להביא בחשבון כי לסוף שנת 2011 אסותאהייתה חייבת לבנק מסחרי משכנתה בסך כ-850 מיליון ש"ח עבור הקמת בית החולים. היקף החוב וקשרי הבעלות בין מכבי לאסותא מעוררים חשש לניגוד עניינים מוסדי. .גידול זה במצטרפים לתכניות השב"ן וכן הגידול בהיצע של שירותי ניתוח במערכת הפרטית גרמו לגידול בשיעור הניתוחים במערכת זו. יצוין כי טרם מוצה הפוטנציאל הניכר לגידול בכמות מבוטחי הקופות, שיוכלו ליהנות משירותי הרפואה במערכת הפרטית בכלל ומניתוחים בפרט. עקב כך, שיעור ההוצאה הפרטית מסך ההוצאה הלאומית לבריאות עתיד לגדול בעתיד. לתופעה זו בתחום הרפואה בישראל יש חשיבות ניכרת מהבחינה הציבורית, החברתית והכלכלית. לכן, היה על משרדי הבריאות והאוצר לתת את הדעת לתופעה זו, לאסוף מידע עליה ולנתח אותה כדי לשקול לתכנן כלים לאסדרה של תחום זה וליישמם. יוצא שחל גידול ניכר בשימוש ברפואה במערכת הפרטית במימון השב"ן בסעיף בחירת רופא מנתח, וההוצאה של הקופות על ניתוחים בבתי החולים הפרטיים בשנת 2011 הגיעה לכ-1.1 מיליארד ש"ח. לדעת משרד מבקר המדינה יש להביא בחשבון את האפשרות שמגמות אלה יוסיפו להתחזק כבר בשנים הקרובות. .אולם במועד סיום הביקורת נמצא כי המשרד עדיין לא בחן סוגיות נוספות הנוגעות להגדלת השימוש ברפואה במערכת הפרטית וליחסי הגומלין שלה עם הרפואה במערכת הציבורית, וכי הוא עדיין לא פיתח את כל כלי הפיקוח והבקרה בנושא, וממילא לא החל ביישומם. הועלה גם כי משרד הבריאות ומשרד האוצר לא דנו באפשרות שתסתמן מגמת גידול בביקושים לניתוחים בבתי חולים פרטיים , ובהשפעותיה הצפויות של מגמה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, מגמת הגידול עשויה להעיד על שינוי בהעדפות האוכלוסייה בישראל בכל הנוגע לבחירת רופא וכן על השינוי באופיים של התמריצים שנותנת מערכת הבריאות לקופות כדי שיעודדו מבוטחים לבחור רופא במסגרת תכניות השב"ן. ראוי כי משרד הבריאות ומשרד האוצר ידונו בסוגיה, תוך התחשבות במדיניות הלאומית בתחום הבריאות, לרבות מתוך שימת לב להבדלים בין מרכז הארץ לפריפריה; בכלל זה ישקלו אם ההיצע של מיטות האשפוז וחדרי הניתוח בבתי החולים הפרטיים די בו כדי לספק את הצורך לביקושים הגוברים. כמו כן ראוי כי ידונו בהשפעות של המשך מגמת הגידול בבחירת רופא במסגרת תכנית השב"ן. על משרד הבריאות ומשרד האוצר לתת את הדעת על העלייה שחלה בתעריפי הניתוחים הפרטיים ועל השפעתם על ההוצאה הפרטית וההוצאה הלאומית לבריאות, ועל הרפואה במערכת הציבורית בכללה. יצוין כי ל החלטה לבצע ניתוח בבית חולים פרטי יש גם השפעה לא מבוטלת על ההוצאה הפרטית לבריאות, שכן החולה נדרש לשלם בעד הניתוח גם דמי השתתפות עצמית. חלק ההוצאה הפרטית לבריאות בשנת 2011 היה כ-38% .מההוצאה הלאומית בתחום זה (ג) שיעור המימון הציבורי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל הוא קטן מתוך השוואה לשיעורו במדינות ה - OECD , ובשנים האחרונות הוא היה במגמת ירידה. שיעור המימון הפרטי בישראל גדול לעומת שיעורו במדינות ה- OECD ועד שנת 2009 הוא היה במגמתעלייה 53. .לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יבחן את האיזון הראוי בין הרפואה במערכת הפרטית לעומת הציבורית. כך למשל, ניתן לקבוע יעד רצוי של ההוצאה הפרטית מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לרכז נתונים מלאים על מספר הניתוחים המבוצעים בישראל בשנה בבתי חולים ציבוריים וכן בבתי חולים פרטיים ובמרפאות כירורגיות, בין השאר לנוכח העובדה שנתונים אלה הם בבחינת כלי ניהולי לקבלת החלטות. מאחר שלבתי חולים ממשלתיים מסוימים שיעור הכנסות גדול במיוחד מלקוחות פרטיים (במיוחד מתיירות רפואית) יש לברר את הנושא ולגבש מדיניות הכוללת הליכי אסדרה בעניין. פיקוח ובקרה יאפשרו לא רק להגביל את היקפן של ההכנסות ממקורות פרטיים לבתי חולים אלה אלא שגם להקטין את הפגיעה האפשרית בשירותים הניתנים בגינם ברפואה הציבורית, המשרתת את תושבי ישראל. מבדיקת סיכומי הדיונים בנושא הקמת בית החולים באשדוד בהשתתפות משרדי האוצר והבריאות עולה כי לא נבדקו ההשפעות של הקמת בית החולים באשדוד על בתי החולים בסביבה, ואף לא נב חנה ההיערכות להפעלת תכניות תמיכה לבתי חולים שעלולים להיפגע מכך. בדיקת משרד מבקר המדינה לא העלתה כל ניירות עמדה בנושא. .משרד מבקר המדינה בדק דוחות של ניתוחים שבוצעו בבית חולים פרטי. ומבדיקתו עולה כי חולים נותחו ניתוחים מורכבים שרמת הסיכון בהם גבוהה על ידי מנתחים המועסקים בבתי חולים ממשלתיים לאחר סיום עבודתם, ולעתים אף לאחר שרופאים אלה ביצעו ניתוחים באותו בית חולים באמצעות תאגיד הבריאות (אחרי שעות העבודה הרגילות). שעות הסיום של אותם ניתוחים היו בשעות הלילה, בין 22:30 ל-1:40 אחר חצות. יש לציין כי בבוקר המחרת אמורים אותם מנתחים לעבוד שוב כהרגלם בבית החולים הממשלתי, ממשלתי-עירוני או של הכללית. ומכאן שהם עובדים בסך הכול משעות הבוקר ועד אחר חצות, בניגוד להוראות התקשי"ר, עקב כך נשקף סיכון הן לחולים המנותחים בבית החולים הפרטי וכאמור לעיל הן לחולים המנותחים בבית החולים הממשלתי או של הכללית. לדעת משרד מבקר המדינה, מדובר בצעד חשוב. הסדרים אלו אמורים להבטיח כי הרופאים יהיו נוכחים בבתי החולים האמורים בכל שעות העבודה הנהוגות בהם. ראוי כי משרד הבריאות ייתן בהקדם את דעתו על השפעות תופעת הצמצום בהיקפי המשרה של רופאים בכירים, לרבות מנהלי מחלקות ויחידות ושל כוח אדם רפואי וסיעודי אחר על הפעילות בבתי החולים הממשלתיים; וכן ייתן את דעתו על שעות העבודה הרבות של רופאים בבתי החולים הפרטיים לאחר סיום עבודתם בבתי החולים הממשלתיים. משרד מבקר המדינה מציין כי לפי האומדן שבהצעת אסותא אשדוד בע"מ לבניית בית החול ים, המדינה נתנה מענק ההקמה ששיעורו כ -89% .מעלות הבנייה .ראוי כי משרדי הבריאות והאוצר יבצעו עבודת מטה משותפת שבמסגרתה יבחנו את יתרונות הפעילות של בתי החולים הפרטיים לעומת חסרונותיהם וינסו לגבש את מימדי הפעילות האופטימאליי ם שלהם בישראל, תוך קביע ת היעדים והאיזונים הנדרשים מהמערכת הרפואית הציבורית כדי שהיא תפעל באופן המיטבי. ראוי לקבוע את המדיניות בתחום, את מכלול כלי הבקרה ותכנית פעולה כדי שהיחס בין הרפואה במערכת הפרטית, ובייחוד פעילות בתי החולים הפרטיים, ובין הרפואה במערכת הציבורית, ובייחוד בתי הח ולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים או של הכללית, יהיה היחס המיטבי. תיירות רפואית : ראוי שמשרד הבריאות יסדיר את סוגיית התיירות הרפואית בבתי החולים הציבוריים והפרטיים. יש לתת את הדעת לסוגיית השוויון, וכן להשפעות על כוח האדם הרפואי והסיעודי. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יבדוק כיצד הפעלתה של התיירות הרפואית בבתי החולים הפרטיים והגידול הניכר שעשוי לחול בה עשויים להשפיע על מצב הרפואה בישראל, בייחוד נוכח העובדה שבכוח אדם בתחום הרפואה והסיעוד מידלדל. על משרד הבריאות להיערך בהתאם לכך ולקבוע כללים בנדון. בבדיקה נמצא כי משרד הבריאות אינו בודק אם בהדסה ובשאר בתי החולים שבהם פועל שר"פ נשמרות המגבלות האמורות. המשרד כמאסדר גם לא קבע לעצמו האם לא ראוי שהוא זה שיקבע מגבלות ראויות ויפקח עליהן. בהיעדרה של בקרה וביקורת ציבורית על הנעשה בבתי חולים אלה, עשויה להיווצר פרצה, ועקב כך עלול להינתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הציבורית. עולה גם חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר91. על משרד הבריאות לתת דעתו על כך. משרד מבקר המדינה מעיר, כי הכנסות בית החולים יהיו מותנות בהסכמי הרכש שיחתמו עם קופות החולים השונות, ויתכן ואף סביר להניח שהכללית תעדיף להפנות את מבוטחיה לבית החולים קפלן שבבעלותה. גם אסותא העלתה את האפשרות שקיימת אפשרות שקופות החולים יצמצמו באופן ניכר, בהחלטה מינהלית פנימית, את זרם החולים שיופנו לבית החולים באשדוד. בעניין זה מפנה משרד מבקר המדינה תשומת לב משרד האוצר לסעיף 7 לחוק בית חולים אשדוד, בו נאמר שהמדינה תשתתף בת קציבו של בית החולים באשדוד, במישרין או בעקיפין, כמקובל לגבי בתי חולים בסדר גודל דומה. משרד מ בקר המדינה מעיר כי רופאים רבים העובדים בשעות הבוקר בבתי חולים ציבוריים מבצעים ניתוחים בשעות אחר-הצהריים בבתי חולים פרטיים בפרקטיקה פרטית (ראו להלן), ולכן עלול להיווצר מצב שבו מטופלים שאותם הם ניתחו בבתי החולים הפרטיים יזדקקו לטיפולם, למשל עקב סיבוך במצבם, ואף על פי כן אותם רופאים לא יוכלו לעמוד לרשותם שכן הם יעבדו באותה עת בבית החולים הציבורי. במקרים כאלה יקבלו המנותחים טיפול מהרופא המטפל האחראי או מרופא מגבה שאותו מינה הרופא המטפל האחראי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להביא לידיעת הציבור ולהדגיש בפניו כי הוראתו מאפשרת הפרדה בין הרופא שבו בחר החולה לביצוע הניתוח או הפעולה הרפואית לבין הרופא המטפל, העוקב אחר מצבו לאחר ביצוע הפרוצדורה הרפואית. אין להסתפק בפרסום החוזר באתר האינטרנט של המשרד. ראוי לפרסם זאת באמצעי תקשורת נוספים. לכך יש להוסיף שמדיניות משרד האוצר היא לעודד אינטגרציה אנכית של הקופות, דהיינו הכללת נותני שירותים רפואיים, אלה ואחרים, במסגרת הקופות ובבעלותן ולא דווקא הליך שבמסגרתו ירכשו הקופות שירותים בשוק הבריאות מנותני השירותים109 . מדיניות זו מביאה להיווצרותו ולהתעצמותו של מבנה מערכתי מורכב המתאפיין בריכוזיות ומעורר חשש לפגיעה בתחרות, ואף מעלה חשש לפגיעה בעקרון חופש העיסוק. אשר על כן, על משרדי בריאות והאוצר לתת את דעתם על המבנה הבלתי משוכלל של מערכת הבריאות. ולפעול לקביעת מדיניות עדכנית לאסדרה של מערכת הבריאות ולפיקוח עליה; בין היתר במישור הרפואה הפרטית. בכלל זה יש מקום לשקול הקמת ועדה ציבורית, בשיתוף נציגי ציבור מתחום הבריאות ואחרים, שתוכל להתעמק בסוגיות ותגבש המלצות בנדון. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי גם שאר הקופות ידרשו מבתי החולים הפרטיים לדווח להם על כל עניין של סיבוך ניתוחי בחולה הקופה. על קופות החולים להפעיל מאגר נתונים ובו מידע על כל החולים שהועברו מבית החולים הפרטי שבו נותחו לבית חולים ציבורי. ראוי כי במאגר זה יימצא גם מידע על הגורם לסיבוך, על הסכום ששילמה הקופה לבית החולים בגין האשפוז, וכן על עלויות אחרות שהיה על הקופה לשלם לבית החולים בגין הסיבוך הניתוחי. ראוי שגם הכללית, מאוחדת ולאומית ישקלו להסדיר במסגרת הסכמיהן עם בתי החולים הפרטיים מחיר מופחת בגין סיבוכים רפואיים או מנגנון התחשבנות שונה, שלא יעודד את בתי החולים הפרטיים להפנו ת מקרים של סיבוכים לבית חולים ציבורי, אלא יוסיפו לטפל בחולים תוך שמירה על רצף הטיפול. ראוי כי משרד הבריאות יבחן את אופן ההתחשבנות בנדון וינחה את הקופות בנושא. יוצא אפוא כי אילו נודע שמנהל מחלקה עובד במשרה חלקית, המועצה המדעית לא הייתה מכירה במחלקה זו כמתאימה להתמחות. מדובר בסוגיה כבדת משקל שראוי כי משרד הבריאות, נש"ם והר"י ידונו בה. לא נמצא כי בעת שהנהלות בתי החולים ונש"ם אישרו את בקשות יהם של מנהלי מחלקות לעבוד במשרה חלקית הם הביאו בחשבון שיקול זה. העניין גם לא הובא לידיעת המשרד, ולמותר לציין שהוא לא הובא לידיעת הר"י. היבטים נוספים לב דיקה, פיקוח ובקרה : יש חשש כי פעולות כירורגיות מבוצעות על אף שאין בהכרח צורך רפואי בהן, לכן נדרש לבצע בקרה על הצורך בניתוח. ראוי שמשרד הבריאות יבדוק אם היקפם של ניתוחים בתחומים מסוימים, המבוצעים בבתי החולים הפרטיים, דומה לזה של בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיי ם-עירוניים או של הכללית, והאם הם עולים בקנה אחד עם המקובל בספרות הרפואית העדכנית. כן יברר אם מתבצעים ניתוחים רבים או מעטים מהנדרש, ובמידת הצורך - יפעל לאיזון התופעה. תורים ארוכים הם אחד הגורמים היוצרים תמריץ לפניית מבוטחים אל בתי החולים הפרטיים. על משרד הב ריאות להסדיר סוגיה זו, לקבל מידע עדכני על מציאות של תורים ארוכים, לקבוע אמות מידה לזמני ההמתנה ומחירים ריאליים לניתוחים כדי שמחירים נמוכים מדי לא ישמשו תמריץ ליצירת תורים. בביקורת עלה כי יש מנהלי מחלקות בבתי החולים הממשלתיים המצמצמים את היקף משרתם כדי להתפנות לעבוד בפרקטיקה פרטית. עבודה של מנהל מחלקה במשרה חלקית עלולה להביא לידי אי-הכרה של המועצה המדעית במחלקה כמתאימה להתמחות. סוגיה זו היא כבדת משקל, וראוי שמשרד הבריאות, נש"ם והר"י ידונו בה ויגבשו מדיניות ברורה בעניינה. תהליכי בקרה ומדדי איכות : במועד סיום ה ביקורת עדיין אין לציבור מידע על איכות תוצאות הפעילות הרפואית בבתי החולים הציבוריים והפרטיים, אף שמידע זה חיוני לצורך השוואה בין מוסדות רפואיים שונים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יגבש מדדי איכות לפעילות הרפואית בבתי החולים, שבמסגרתם יובאו בחשבון גילו של החולה, מצבו הרפואי וחומרת מחלתו. כדי להבטיח את בטיחות החולים המנותחים בבתי החולים הציבוריים והפרטיים, יש להקפיד שעומס העבודה המוטל על הרופאים המועסקים בהם יהיה מתקבל על הדעת. על משרד הבריאות לשקול לקבוע את שעות העבודה המותרות לרופא ולבחון אם יש מקום להגביל את היקפן בעבודות נוספות. כמו כן, יש לבחון הפעלה של תהליכי בקרה על שעות הפעילות של מנתחים, מרדימים ואחיות חדר ניתוח בבתי החולים הפרטיים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי קופות החולים ידרשו מבתי החולים הפרטיים לדווח להן על כל סיבוך כתוצאה מניתוח בחולה המבוטח בקופה. מן הראוי שהכללית, מאוחדת ולאומית ישקלו לכלול בהסכמים שלהן עם בתי החולים הפרטיים הפחתת מחיר בגין סיבוכים רפואיים או מנגנון התחשבנות שונה, שלא יעודד את בתי החולים הפרטיים להפנות חולים עם סיבוכים קלים לבית חולים ציבורי, אלא יוסיפו ויטפלו בהם וישמרו על רצף הטיפול. ראוי כי משרד הבריאות יבחן את הסוגיות הרלוונטיות וינחה את הקופות בנדון. כפל הביטוח בין תכניות השב"ן והביטוחים המסחריים הפרטיים : ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר ישתפו פעולה בהקדם כדי לצמצם תופעה זו, הגורמת להגדלת ההוצאה הלאומית לבריאות בלא לשפר את בריאותה של האוכלוסייה. לדעת משרד מבקר המדינה, קבלת החלטה למתן מענק בסכומים כה ניכרים ומתן אפשרות להפעיל בבית החולים שר"פ מחייבת עבודת מטה סדורה והכנת מסמך המפרט את הצורך במענק ואת האופן שבו נקבע סכומו בהשוואה לחלופות אחרות. לא נמצא תיעוד כי עבודת מטה בוצעה בהקשר זה . אילו נעשתה עבודת המטה כהלכה, מן הדין היה לבחון באמצעותה חלופות, בהן המשך הליך המכרז ומתן הטבות ניכרות ליזמים; אמנם הקמת בית חולים ממשלתי היא אפשרות שמוזכרת בחוק בית חולים אשדוד, אולם לא נמצאו אסמכתאות בעניין זה. כמו כן, לא נמצאו תרשומת או תחשיב לגבי קביעת הסכום המרבי שהמדינה תקצה להקמת בית החולים במכרז מול עלות הקמתו כבית חולים ממשלתי. נוסף על כך, לא נמצא שלהחלטה האמורה קדמו היוועצות של שר האוצר בשר הבריאות או עבודת מטה בנושא בשיתוף משרד האוצר ומשרד הבריאות. מאחר שמדובר בסוגיות שהן בלב מדיניות הבריאות, ראוי היה כי במכלול השיקולים הנוגעים להחלטה ייבחנו גם הנזקים הנובעים ממנה לבתי החולים באזור, ברזילי וקפלן, בשל משיכת כוח אדם רפואי לבית החולים החדש ומחמת החשש כי הכנסות בתי החולים באזור ייפגעו בגין מעבר חולים לבית החולים באשדוד, והשלכותיהן על תקציב המדינה, נו כח אפשרות לכאורה כי הממשלה תידרש לתת סיוע כספי לבתי החולים שעלולים להיפגע מהקמתו. סגן נציב שירות המדינה (למערכת הבריאות) מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 כי בשנת 2010 התקיים דיון בין מנכ"ל משרד הבריאות לנציב שירות המדינה דאז, מר שמואל הולנדר, ובו סוכם על מתווה לפתרון - הקמת יחידת סמך לניהול בתי החולים, אשר הרגולטור שלה יהיה המשרד. זמן קצר לפני מועד ס יום הביקורת מסר משרד הבריאות לנציב שירות המדינה כי הוא מתקשה ליישם החלטה זו ובוחן אפשרויות אחרות. במועד סיום הביקורת הנושא עדיין לא הוסדר. במצב שבו הבינוי והפיתוח במערכת הבריאות הציבורית (בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים -עירוניים ושל הכללית) ממומנים בעיקר מתרומות, הפחתה של סכומי התרומות גורמת לצמצום בפעולות הבינוי והפיתוח בהם. לעומת זאת, יש תנופת פיתוח במתקני הרפואה הפרטית ובבתי החולים שבהם פועל שר"פ, הממומנים גם הם מכספי ציבור. הדבר עלול להגדיל את הפערים בין בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית לעומת בתי החולים הפרטיים ובכך לפגוע בכושר התחרות של בתי חולים הממשלתיים ושל הכללית מול בתי החולים הפרטיים. לפיכך, מתעורר חשש כי בתוך שנים ספורות תיפגע רמת השירות בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית, והדבר עלול לפגוע בחולים. כפועל יוצא מאלה, ככל שתיפגע רמת השירות בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית, כך תקטן הכנסתם ויגדל הביקוש לרפואה במערכת הפרטית. הביקורת העלתה כי המשרד לא גיבש החלטה לגבי היקפי הפעילות הרצויים של בתי החולים הפרטיים לעומת הציבוריים, וממילא אין לו יעד כמותי לגבי האישורים הדרושים למיטות פרטיות כדי לאפשר פיתוח של מערכת רפוא ה לאומית שיש בה איזון בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית. משרד הבריאות שם לו למטרה לחזק את צביונה הציבורי של מערכת הבריאות, לצמצם את ההוצאה הפרטית על שירותי הבריאות ולהפחית את אי -השוויון בקבלת שירותי רפואה בישראל. סוגית האיזון הראוי בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית תוך כדי שמירה על עקרון השוויון ובלי להגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות היא מורכבת ורגישה, אך אין מנוס מלדון בה ולהביאה להכרעה בהקדם. ראוי שהמאסדרים יבחנו את השפעות התפתחותה של הרפואה הפרטית על מערכת הבריאות הלאומית ככלל, על מצבם של בתי החולים הכלליים בעתיד, על היקפי הביקושים לניתוחים בבתי חולים פרטיים ועל סוגיות של שוויון. ראוי לבחון חלופות אפשריות, למשל שינוי שיטת המימון לשב"ן, ייקור ההשתתפות העצמית עבור השב"ן, ביטול השב"ן או ביטול האפשרות לבחירת מנתח בשב"ן, הגברת כושר התחרות של בתי החולים הממשלתיים ושל הכללית, הפעלת שר"פ בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית. יודגש כי לרוב הכלים למניעת התרחבות יתר של הרפואה הפרטית יש השפעות ניכרות מהבחינה הכלכלית והחברתית. ראוי שמשרד הבריאות ישקול ויבחן את כל ההיבטים האמורים וכן היבטים נוספים שיעלו. ייתכן שיהיה מקום להביא החלטות חשובות אלה גם לדיון והכרעה בממשלה ואולי אף לפעול לשינוי חקיקה בכנסת, מאחר שעיצוב פני הרפואה בישראל לשנים הבאות הוא העומד על הפרק. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות לא רק יבחן את היקף הפעילות הרצוי של בתי החולים הפרטיים לעומת היקף הפעילות של בתי החולים הציבוריים, בעיקר בהתחשב בגידול בביקושים לרפואה פרטית בכלל ובאמצעות השב"ן בפרט , אלא שגם יבחן את צמצום האישורים למיטות פרטיות בלא שיתבצעו בד בבד לכך פעולות לחיזוקה ולשיפורה של מערכת הרפואה הציבורית. על המשרד לשקול שמא מניעת האפשרות מחולה לבחור רופא מנתח, והביקושים הגוברים לקבלת שירותים מבתי החולים הפרטיים, אינם עלולים דווקא לאלץ אותו להגדיל את היצע המיטות הפרטיות בעל כורחו. עקב קבלת ההחלטה האמורה, הנוגעת למימון שירותי הרפואה מהשב"ן ולמדיניות המשרד לגבי אספקת שירותי בריאות, גדל הביקוש לשירותים בתי החולים הפרטיים; שכן, לקופות יש אינטרס רב שהעמית יצרוך שירותים שונים דווקא באמצעות השב"ן. אם ש ירותים אלה ימומנו באמצעות השב"ן, לא יהיה צורך לממנם באמצעות הסל. כך ייוותרו עודפי כספים בסל וגירעונות הקופות יקטנו, ואולי אף ייווצרו עודפים74 ,. כאמור בשנים האחרונות אכן חל גידול ניכר בצריכת שירותי בריאות פרטיים במימון השב"ן. לדעת משרד מבקר המדינה, לשירותים המשופרים שנכללים בתכניות השב"ן; היקפי ניצולו ומגמת הגידול בביקוש לו, ואופן מימון שירות זה - יש השפעה מהותית על מערכת האשפוז הממשלתית והציבורית ועל עיצוב המדיניות של אספקת שירותי הבריאות בישראל. אשר על כן, ראוי שמשרד הבריאות יבחן באמצעות עבודת מטה סדורה את השפעתן של תכניות השב"ן על התפתחות הרפואה במערכת הבריאות - הפרטית והציבורית, ידון במכלול היבטי התופעה בפירוט ויגבש מסקנות והמלצות בעניין. בדיון זה מן הראוי לעסוק בהיבטים ערכיים, כמו השוויוניות בקבלת שירותים רפואיים. לעבודת מטה זו יש חשיבות לאומית, ועל כן היא גם חיונית לניתוח כלי ההתערבות ומגבלותיהם. בסיומה יש מקום להציגה לשרים הנוגעים בדבר ולממשלה. יתרה מכך, בשיטה זו מתעורר חשש לניגוד עניינים, שכן המלצתו של רופא על ניתוח מסוים עשויה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית; נוסף על כך, מתעורר חשש כי פניית מנותחים לרפואה במערכת הפרטית, עלולה לעודד מעבר של רופאים מומחים מהרפואה במערכת הציבורית לרפואה במערכת הפרטית, ובהם מומחים בתחומי ם שיש בהם מחסור, פעמים לשם ביצוע ניתוחים שאינם חיוניים. הדבר עלול לגרום נזק הן לרפואה במערכת הציבורית והן למבוטח במערכת הרפואה הציבורית. יודגש כי אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה במערכת הפרטית, אלא להצביע על החשש ועל הצורך בבקרה. בכלל זה יודגש כי ככלל הרופאים העוסקים ברפואה במערכת הפרטית הם אנשי מקצוע ששבועת הרופא היא נר לרגליהם וסביר להניח שהחלטותיהם בדבר ניתוחים פרטיים ראויות. את הסוגיה הזאת יש להסדיר. בבדיקה עלה כי התקציב השוטף של משרד הבריאות לפית וח בנייה ולתשתיות במערכת הבריאות פחת מכ-600 מיליון ש"ח בשנת 1995 לכ- 280 מיליון ש"ח בשנת 201069 . משמע, מסתמנת מגמה מתמשכת של צמצום ניכר בתקציבי הפיתוח של המשרד. המשרד תומך מדי שנה בפרויקטים ארוכי הטווח, אולם מכיוון שבדרך כלל עלות צורכי הבינוי וההצטיידות של ב תי החולים הכלליים גבוהה יותר מהיקף התמיכה התקציבית של המשרד, הפער ממומן על פי רוב מגיוס תרומות. בבדיקה עלה כי לא ניתן לקבל נתונים מלאים על היקפי ניתוחים מסוימים מקופות החולים ולהשוותם לנתוני משרד הבריאות בנוגע להיקפי הניתוחים הנאספים מבתי החולים. כך למשל, משרד מבקר המדינה ביקש מהקופות נתונים על מספרם הכולל של ניתוחי כריתות הרחם בשנת 2010 . הקופות דיווחו על כמויות שאינן עולות בקנה אחד עם דיווחי משרד הבריאות79 . מכאן עולה כי קיים קושי בקבלת נתונים מהימנים ממערכת הבריאות. מסד נכון של נתונים משמש כלי חשוב לבקרה, והוא הכרחי לקבלת החלטות ולקביעת מדיניות. על משרד הבריאות והקופות לבחון את בסיסי הנתונים שלהם, שכן במצב דברים זה לא ניתן לדעת כמה ניתוחים בוצעו הן בכלל מדינת ישראל והן במסגרת כל קופה. יוצא אפוא שלא ניתן לדעת אם כמות הניתוחים המבוצעים עולה בקנה אחד עם מספרם בספרות הרפואית ושמא מבוצעים ניתוחים רבים או מעטים מהנדרש. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום לבדוק אם דיווחי בתי החולים על קודי האבחנות והפעולות הם מדויקים, אם מאגרי הנתונים בקופות שלמים ואם דיווחי הקופות על היקפי פעילויותיהן נכונים. מן ההיבט הרפואי-לאומי ראוי לבחון את האפקטיביות של בקרה על הצורך בניתוח, אם יש מקום להנחות את כל הקופות לקיים בקרה רפואית על הצורך בניתוח לפני ביצועו באמצעות השב"ן. ראוי גם לבדוק אם לא נעשים ניתוחים מיותרים מחד גיסא או שאין מתבצעים ניתוחים די הצורך מאידך גיסא, שכן הדבר עלול לפגוע בבריאות המבוטחים. יש להשוות זאת עם מדדים בין -לאומיים מקובלים על פי היקפי הניתוחים לסוגיהם ביחס לאוכלוסייה. יש לציין כי במסגרת בתי החולים הפרטיים מתקיימים גם ניתוחים למבוטחי חברות ביטוח פרטיות. אם ימצא משרד הבריאות כי הבקרה חיונית, ראוי שהמשרד והממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר יבחנו דרכים לבצע בקרה רפואית על הצורך בניתוח באמצעות חברות הביטוח הפרטיות. הנה כי כן, עולה כי למעבר של כוח אדם רפואי לעבוד בבתי החולים הפרטיים - ולו רק בהיקף משרה חלקי - יש השפעה ניכרת על פעילות בתי החולים הממשלתיים, הממשלתיים-עירוניים ושל הכללית. מבנ ה מערכת הבריאות : למשרד הבריאות יש כמה תפקידים: לייצר ולספק שירותי בריאות - בחלקם באמצעות בתי חולים ממשלתיים שבבעלותו, לגבש מדיניות בריאות, לתאם ולפקח על מערכת הבריאות, כולל על בתי החולים שבבעלותו. במציאות זו מובנה מצב של ניגוד עניינים. גם שלוש קופות חולים מחזיקות בבתי חולים פרטיים, והאחת גם בבתי חולים ציבוריים. נוצרת כאן ריכוזיות יתר של מערכת הבריאות וכן קשרי בעלות המחייבים בחינה. על משרדי הבריאות והאוצר לתת דעתם למבנה הבלתי משוכלל של מערכת הבריאות. נוכח סוגיות אלה מתחייבת עבודת מטה מקיפה, של משרדי הבריאות והאוצר שתבחן את השינויים שחלו בפרק הזמן הארוך שעבר מאז חקיקתו של החוק, בייחוד לנוכח המגמות המסתמנות במערכת הבריאות הציבורית והפרטית, המשפיעות על הכלכלה וגורמות להגדלת ההוצאה הלאומית והפרטית לבריאות; כל זאת תוך שימור ואף חיזוק הרפואה במערכת הציבורית, שהיא לב לבה של הרפואה בישראל . ראוי לערוך דיון ציבורי בכלל הסוגיות אף בדרג הממשלה והכנסת. בכלל זה יש מקום לשקול הקמת ועדה ציבורית, בשיתוף נציגי ציבור מתחום הבריאות, ואחרים שתוכל להתעמק בסוגיות ותגבש המלצות בנדון. .הקמת בית החולים באשדוד: בביקורת עלה כי תהליכי קבלת ההחלטות להקמת בית החולים באשדוד, כבית חולים ציבורי שתותר בו הפעלת שירותי רפואה פרטית במגבלות מסוימות, לא כללו עבודת מטה סדורה הקובעת את הסכום המרבי שהמדינה תקצה למימוש הקמתו במכרז מול עלות הקמתו כבית חולים ממשלתי. אם סבר משרד האוצר כי מדיניות הממשלה אינה תואמת עוד את הוראות החוק, היה עליו לפעול לגיבוש הצעה לשינוי החקיקה בין בכוחות עצמו ובין אם באמצעות הבאת הנושא להכרעת הממשלה. לחלופין, היה עליו לפעול על פי הוראות החוק. בדצמבר 2012 עדיין לא גיבש משרד האוצר בשיתוף משרד הבריאות פתרון לתופעת כפל הביטוח הגורם נזק למבוטחים ומגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות בלא לשפר את בריאותה של האוכלוסייה. ראוי ששני המשרדים יפעלו במשותף ובהקדם לצמצום תופעה זו. הועלה בביקורת שלא מתבצע רישום באשר להיקפי הטיפולים המתבצעים בבתי החולים הציבוריים עקב סיבוכים שמקור ם בטיפולים או בניתוחים שנעשו בבתי החולים הפרטיים בעת הניתוח ביצוע הפרוצדורה הרפואית או בתוך שבעה ימים ממועד ביצועם; ראוי כי המשרד יבחן דרכים באמצעותן ניתן יהיה לקבל נתונים על כך, כדי לאמוד את היקף התופעה ואת העלויות הנגרמות למערכת הציבורית בגינה. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבדוק גם אם בגין המשך הטיפול בסיבוך שמקורו בבית חולים פרטי מועברת האחריות למטופל מבית החולים הפרטי לבית החולים הציבורי ובכך נחשף בית החולים הציבורי לתביעות.
מן הראוי לדון בסוגיית עקרון השוויון בעת גיבוש הנוהל הסופי ואף לזרז את פרסום החוזר, כדי להסדיר את הנושא.