משרד הרווחה והביטחון החברתי . אסדרת שירותי שיקום שהמדינה רוכשת מגורמי חוץ מן הממצאים עולה כי משרד הבריאות אינו מ פקח על עשרות מסגרות הדיור שבאחריותו בצורה שיטתית ומובנית דיה - אין ודאות שכל המסגרות נבדקות מפעם לפעם, אין אחידות באופן ביצוע הפיקוח, וממילא גם אין שימוש בתוצרי הפיקוח, ככלי להשוואת השירות בין המסגרות השונות. משרד מבקר המדינה מעיר כי לכאורה המצב החוזי הקיים אינו מונע מגורם שמשרד הבריאות סבור שהוא בלתי -ראוי או בלתי -כשיר, לרכוש מניות של תאגיד שמפעיל מסגרת קיימת ולהפעילה הלכה למעשה, זאת בלא שהמשרד יוכל להתנגד לכך. לעומת זאת הסכמי ההתקשרות של משרד הרווחה עם הארגונים החיצוניים נותנים את הדעת על סוגיה זו, וקובעים כי העברה של 25% מן הבעלות לתאגיד כלשהו תיחשב כהסבת זכויות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לשקול לשלב סעיף כזה בהסכ מי ההתקשרות שלו. ככלל, העברת מידע בין שני המשרדים היא פעולה חשובה להגברת המועילות ועליהם לקדם עיקרון זה (ראו להלן בנושא "למידה בין-משרדית"). הביקורת העלתה כי אין בידי משרדי הבריאות והרווחה נתונים מרוכזים בדבר תחלופת העובדים במסגרות הדיור, ומכאן שאין הם יכולים לגבש תמונת מצב בעניין זה ואין להם כלי בקרה חיוני. במהלך שנה עד שנתיים מתחלף חלק ניכר מכוח האדם הסובב את המטופל המתגורר במסגרות הדיור, מה שעלול להשפיע על ההליך הטיפולי ולפגוע בהסתגלות ההדדית של המטופל והמטפל ובידע המקצועי שנצבר על אודות המטופל. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והרווחה, לאור תשובותיהם השונות, לבחון לעומק את תופעת התחלופה של העובדים במסגרות הדיור. שומה עליהם לדרוש את המידע בנושא זה, לרכז אותו ולנתחו, לגבש יעד בין-משרדי בדבר שיעור תחלופה ראוי ולבחון דרכים להשגתו (כמו תמריצים כספיים), כדי לייצר יציבות טיפולית -מקצועית. הביקורת העלתה שחוזי ההעסקה של עובדים סוציאליים בשתי מסגרות דיור, מבין 16 שחוזיהן נבדקו, כללו סעיפים הקובעים כי הוראות ההסכמים האמורים לא יחולו על העובדים, או שיחולו רק בכפוף לתנאים מסוימים. להלן דוגמה. . משרד מבקר המדינה מעיר כי ממצאים אלה מחדדים את הצורך שמשרד הבריאות יבדוק - ולו מדגמית - את חוזי ההעסקה במסגרות הדיור. דבר זה לא נעשה עד כה. עד למועד סיום הביקורת טרם יושבה המחלוקת. בהתחשב בזמן הרב שחלף, ראוי שמשרד הבריאות ישלים את טיפולו בעניין ללא דיחוי נוסף. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי הואיל והחלטות ועדות השיקום מתקבלות בין השאר על סמך חוות הדעת של מנהלי המסגרות, ראוי שהוועדות יהיו מודעות לקיומם של תמריצים כאמור בעת קבלת ההחלטות לגבי תכניות שיקום. הביקורת העלתה כי נושא זה כמעט אינו נבדק על ידי משרדי הבריאות והרווחה. בדיקות אלה נעשו רק במסגרת בקרות כספיות שרואי חשבון חיצוניים עושים עבורם. אלה מבוצעות רק במסגרות דיור מעטות (ראו להלן בנושא "הפיקוח והבקרה על מסגרות הדיור"). משרד מבקר המדינה מעיר כי לאור חשיבות הנושא, שומה על משרדי הבריאות והרווחה להרחיב את היקף הבקרות המדגמיות ולבצען באופן עקבי ושיטתי מדי שנה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והרווחה לבחון אם יש צורך לדרוש ממסגרות הדיור לנהל יומן מ סודר של ההדרכות שניתנות לעובדים, שבו יפורטו מועדי ההדרכות שהתקיימו והמשתתפים בהן. יומן כזה יגביר את המחויבות של מסגרות הדיור לבצע את ההדרכות, ויאפשר למשרדי הממשלה לקיים בקרה טובה יותר על הנעשה. משרד מבקר המדינה מעיר כי סקר כזה חשוב לצורכי למידה, הפקת לקחים ושיפור, אולם אין הוא תחליף למדידת ההצלחה והמועילות של שירותי השיקום לפי מדדי תוצאה, שכאמור טרם בוצעה. הבדיקה הנוכחית שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי הליקויים נותרו בעינם - משרד הבריאות טרם קבע מהי תדירות הפיקוח הראויה לכל אחד מסוגי מסגרות הדיור. בדיקת נתוני הפיקוח בהוסטלים ובמסגרות לדיור מוגן במחוזות תל אביב והדרום בתקופה שבין ינואר 2010 ליולי 2012 ,העלתה כי תדירות ביקורי הפיקוח הייתה נמוכה כמתואר לעיל. זאת ועוד לא נקבעו כללים לעריכת ביקורי פתע ולהיקפם, וצוותי הבקרה המחוזיים פועלים בעניין זה לפי ראות עיניהם. (ג) עוד העלתה הביקורת כי במחוזות שנבדקו (תל אביב והדרום) לקה בחסר שיתוף הפעולה בין צוותי הבקרה (שתפקידם לפקח על מסגרת הדיור בכללותה) לבין רכזות השיקום (שתפקידן בין היתר לקיים מעקב פרטני אחר נכי הנפש השוהים במסגרות), על אף הממשקים הרבים ביניהם. הם לא קיימו ישיבות סדירות ולא העבירו ביניהם מידע שוטף - דוחות פיקוח ודוחות מעקב - שעשוי היה לייעל את עבודתם. . משרד מבקר המדינה מעיר כי ככלל, ראש שירותי בריאות הנפש מחזיק למעשה בשני "כובעים" - מצד אחד מוטלת עליו האחריות לספק את שירותי השיקום באמצעות הארגונים החיצוניים השונים; ובה בעת הוא פועל כמאסדר, שכן הוא האחראי לפיקוח עליהם, ובידיו הסמכות להפסיק את ההתקשרות עמם אם הם לא עמדו בדרישות. בנסיבות אלה עלול להיווצר חשש שהנושא בתפקיד יהסס להפעיל את סמכותו נגד אותם ארגונים, כדי שלא תיפגע אספקת השירותים. (ג) תכנית עבודה רב -שנתית ותכנית העבודה לשנת 2012 : לפי נוהל הבקרה, על שירותי בריאות הנפש בשיתוף חשבות משרד הבריאות והוועדה המייעצת להכין תכנית רב -שנתית לבקרה כספית בתחום השיקום, אשר תכלול בקרה תקופתית שוטפת וביקורות יזומות. מהבדיקה של משרד מבקר המדינה לא נמצא כי הוכנה תכנית כזו. אשר לתכנית העבודה לשנת 2012 , הביקורת העלתה כי בספטמבר 2011 הוטל על רכז הבקרה הכספית להכין תכנית כזאת, אולם לא נמצא שהדבר נעשה. עוד העלתה הבדיקה כי נכון ליולי 2012 , טרם הוחל בביצוע בקרות שנתיות באמצעות משרדי רואי החשבון החיצוניים. . לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי היה שמשרד הרווחה ישלים את הבדיקה שיזם בשירות החוץ-ביתי, וכן יפעל לקיום בדיקות נ וספות כאלה על מרכיבים אחרים בתהליך השיקום - באופן סדיר ושיטתי - על מנת שתהא בידיו תמונה כוללת של מידת הצלחתו של תהליך השיקום, וכדי שיוכל להפיק לקחים לצורך שיפורו. ממצאי הביקורת העלו כי חרף הדמיון הרב בין המשימות שבאחריותם, לא אחת התגלו הבדלים בין שני המשרדים באופן הטיפול בהן (הליכים לבחירת מסגרת דיור, שיטות הפיקוח ועוד). תופעה זו מחזקת את הצורך בקשר בין -משרדי ובלמידה בין -משרד ית, שכן אלה עשויים לסייע להם בבחירת דרך הפעולה המיטבית. (א) נמצא כי במחוז הצפון נבדקה בתקופה שבין 2010 ל- 2011 מסגרת דיור אחת בלבד מ -28 מסגרות קיימות באמצעות שיטת הרף; נמצא שבמחוז הדרום, שמצויות בו שתי מסגרות דיור בלבד, אף לא אחת מהן נבדקה באמצעות שיטת הרף; במחוז ירושלים ובמחוז המרכז נבדקו מרבית מסגרות הדיור על פי שיטת הרף, אולם הבדיקות שנעשו לא היו מלאות - במחוז ירושלים, במחצית מן המסגרות בוצע רק חלק מן הביקורים הנדרשים ומולאו רק חלק מהשאלונים; במחוז המרכז לא בוצעו ביקורי הפתע ששיטת הרף מחייבת. הביקורת העלתה כי למעט קיזוזים שנעשו בגין מחסור בכוח אדם, לא עשה משרד הבריאות שימוש בסנקציה האמורה הלכה למעשה, אף שנמצאו מאז מקרים שלכאורה הצדיקו זאת. כך בנוגע למסגרות הדיור שתוארו לעיל אשר נידונו בוועדה המייעצת, וכן בנוגע למסגרות של דיור מוגן אשר דוחות הפיקוח גילו כי דיירים רבים בהן אינם מקבלים ביקורי בית של מדריכים או של עובדים סוציאליים מטעמן, לפחות לא בהיקף שהן מחויבות לו לפי הסכם ההתקשרות והסטנדרטים שנקבעו לעניין זה. יצוין כי אי -עמידתם של ארגונים בהיקפים של ביקורי הבית שמסגרות הדיור התחייבו להם אינו תופעה חדשה, והנושא מוכר למשרד הבריאות למעלה מעשור - כבר בשנת 2002 ציין צוות הבקרה באחד המחוזות כמה ארגונים כאלה שלא ע מדו בחובתם. למותר לציין כי לפערים בכמות הביקורים יש משמעות כספית, שכן הארגונים המפעילים את מסגרות הדיור מתוגמלים לפי היקף הביקורים שהם אמורים לספק, ואם הם אינם עומדים בחובתם ועדיין מתוגמלים, הרי שמדובר בתגמול יתר. הביקורת העלתה כי אף על פי שמשרד הבריאות לא חלק על הצורך האמור, ואף על פי שחלף יותר מעשור מאז החלת חוק שיקום נכי נפש, הוא טרם ביצע בדיקה כזאת. גם בבדיקה הנוכחית של משרד מבקר המדינה לא נמצא שמשרד הרווחה עשה בשיטת הרף שימוש השוואתי בכל הנוגע לשירות החוץ -ביתי. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדובר בהרתעה לא יעילה, שכן היא מותירה בידי משרד הרווחה את הברירה ליזום צעד קיצוני בלבד - סגירת מסגרת הדיור לאלתר - דבר שבפועל נעשה רק כשמתגלים ליקויים רבים וחמורים. אשר על כן, שומה על משרד הרווחה להוסיף להסכמים הבאים סנקציות ביני ים - כפי שעשה משרד הבריאות - ולהשתמש בהן ככלי לאכיפת תיקון ליקויים שאינם מחייבים את סגירת המסגרת. ככלל, על משרד הבריאות לנקוט צעדים נגד ארגונים שהפרו את חובתם ולא עמדו בסטנדרטים התקפים. עליו גם לבחון דרכים ומנגנונים לבקרה אשר יבטיחו שהארגונים אכן יקיימו ביקורי בית במסגרות הדיור בהיקף שמוגדר בחוזי המשרד עמם. ככל שיש שירותים שיכולים לשמש תחליף לחלק מביקורי הבית, יש להסדירם בסטנדרטים המעוגנים בהסכמים עם המסגרות. הביקורת העלתה שמרבית צוותי הבקרה המחוזיים אינם נוהגים לבצע את הפיקוח בהתאם לטופ ס, אלא עורכים דוח תיאורי מסכם המפרט את הליקויים שנמצאו בביקור; הממצאים אינם מוזנים למערכת הממוחשבת ואין משתמשים בה לצרכים שצוינו לעיל. ראשי צוותי הבקרה אמרו למשרד מבקר המדינה שהמערכת הממוחשבת מסורבלת, אינה מותאמת לבדיקת מסגרות הדיור, אינה עדכנית, אינה יעילה, ותוצריה אינם מעידים בצורה מוחשית על המצב הקיים במסגרות הדיור. נוסף לכך, אין בה כלים לבדיקת ההתאמה של מצבת כוח האדם לתקן המחייב. אשר על כן, ניתן היה לצפות כי בין משרדי הבריאות והרווחה יתקיים זה כבר הליך מובנה ומוסדר של למידה הדדית. אולם בדיקת משרד מבקר המדינה לא מצאה כן, וממילא גם לא נמצא שמי מהם בחן באופן מושכל את פשר ההבדלים בסדרי עבודתם. . לדעת משרד מבקר המדינה, מתן האחריות לביצוע השיקום בידי מסגרות חוץ-ממשלתיות אינו גורע מחובתה של המדינה להמשיך ולעקוב אחר תהליך השיקום של אלה שנמצאו זכאים לו. אשר על כן, על משרדי הבריאות והרווחה להעמיד משאבים ראויים כדי לשפר את המעקב שלהם (וכן של הרשויות המקומיות בהקשר למשרד הרווחה) אחר תהליך השיקום, כנדרש בחוק ובהוראותיהם, ובכלל זה להגביר את תדיר ות נוכחותם במסגרות הדיור. מעורבות תכופה ועקבית של משרדי הממשלה תגביר את מחויבותן של מסגרות הדיור לתהליך השיקום. משרד מבקר המדינה בדק את הבקרות הכספיות שנעשו בשנים 2010 - 2011 במסגרות הדיור, והעלה כי כאלה נעשו בשתי מסגרות בלבד מבין כ-80 ,: אחת מהן טרם גובשה לדוח סופי והשנייה לא העלתה ליקויים רבים. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדובר בכמות בקרות דלה ביותר, וכי על משרד הרווחה להגדילה, בייחוד לאור העובדה שבשירות החוץ-ביתי אין מפקח ייעודי לעניין זה, ושלמפקחים המחוזיים אין הידע, היכולת והמשאבים לביצוע בקרות כספיות. יש להדגיש כי בבקרות הכספיות נבדקים מרכיבים חשובים שאינם נבדקים על ידי המפקחים המחוזיים של השירות החוץ-ביתי, כמו הניהול התקציבי של מסגרת הדיור, הכנסותיה, הוצאותיה וזכויות עובדיה. בהיעדר בקרות של חשבות משרד הרווחה או של גורם חיצוני מטעמה, הם נותרים בגדר הפקר. משרד מבקר המדינה מעיר כי ריכוז נתונים כאמור אינו מחייב קשרי עובד ומעביד, וכי הנתונים האמורים בנושא ההכשרות נוגעים לאוכלוסיות ספציפיות ואינם משקפים בהכרח את תמונת המצב הכוללת בארגונים. . עובדי מסגרות הדיור, ובכללם המנהלים, העובדים המקצועיים, המטפלים והמדריכים - הם אשר מצויים בלב לבו של תהליך השיקום, והצלחתו תלויה בהם במידה לא מועטה. אשר על כן, לצד חובתם של משרדי הבריאות והרווחה לפקח על ע בודתם, מוטלת עליהם החובה לוודא כי זכויותיהם נשמרות, להבטיח ששיקול דעתם המקצועי לא יושפע ממניעים כלכליים או כאלה שאינם מן העניין, וכן להתמודד עם כשלים שעלולים לפגוע באיכות הטיפול, כגון תחלופה גבוהה של עובדים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראו י כי משרד הרווחה ישקול לצרף אל ועדות ההשמה גם נציגים מתחום הרפואה, כפי שנהוג למשל בוועדות השמה לילדים בחינוך המיוחד. הביקורת שנעשתה במחוז הדרום של שירותי בריאות הנפש העלתה כי מתאמי הטיפול אינם מתפנים לתפקידם זה הלכה למעשה, שכן הם נדרשים לסייע בפעילויות אחרות, ובע יקר נדרשים לעקוב אחר תכניות השיקום14 . הביקורת שנעשתה במחוז תל אביב העלתה כי מתאמי הטיפול שם עוסקים בכך באופן חלקי בלבד, בעיקר במקרים שבהם אין לפונה כל גורם אחר שיכול לסייע בידו. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא בכדי נקבע הצורך לסייע לנכי הנפש לבחור את מסגרת הדיור המתאימה להם, שכן מדובר באוכלוסייה חלשה הזקוקה לסיוע מקצועי. על משרד הבריאות להבטיח שסיועם של מתאמי הטיפול אכן יועמד לרשותו של כל נכה נפש שזכאי לשיקום על פי חוק, או לרשות אדם מטעמו, וכן להבטיח שזהותם של מתאמי הטיפול תימסר לזכאי ולוודא את זמינותם. עוד על משרד הבריאות להנחות את מתאמי הטיפול גם ליזום באופן שוטף את הטיפול בזכאים.
רצונם של נכי הנפש לשהות במסגרת המנוהלת על ידי ארגון המוכר להם עשוי להיות טבעי במקרים רבים, אולם לאור הנתונים המצביעים על כך שזהו הרוב הניכר של המקרים, עולה ספק אם תמיד אכן נחשפו לפניהם גם אפשרויות אחרות - כפי שראוי היה לעשות. למעשה מדובר בכשל מובנה בתהליך הבחירה, שכן מי שמסייע לנכי הנפש בבחירתם הם העובד הסוציאלי של ההוסטל או מנהלו, שאינם מכירים בהכרח את כלל מסגרות הדיור. זהו כשל שניתן ללמוד עליו גם מסיכומי מעקבים שביצעו מתאמות טיפול במסגרות דיור במחוז הדרום. הסיכומים מעלים את החשש להיעדר חשיפה כזאת גם בתחום התעסוקה. בסיכום מפברואר 2012 למשל, שדן באחת ממסגרות הדיור המוגן, ציינה מתאמת הטיפול כי צוות העובדים מַפנה דיירים בעיקר לשירותי תעסוקה של הארגון שמפעיל את המסגרת; ובסיכום ביקור מדצמבר 2011 ,שנעשה במסגרות תעסוקה של ארגון אחר ציינה מתאמת הטיפול כי קיימים מעברים רבים בין מסגרות שונות של הארגון, אך לא ברור אם נכי הנפש נחשפים למסגרות תעסוקתיות של ארגונים אחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להבטיח את זכותם של נכי הנפש לבחון מסגרות דיור המופעלות בידי מגוון ארגונים. עליו להדגיש את הזכות הזאת בדיון בוועדת השיקום, ובכלל זה להסביר לנכה הנפש על האפשרות לפנות ולקבל סיוע ומידע בעניין זה ממתאם הטיפול במחוז (כגורם אוב ייקטיבי). על משרד הבריאות לבחון דרכים נוספות להתמודד עם כשל זה, הן בתחום הדיור הן בתחום התעסוקה.