המשרד להגנת הסביבה . אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול הועלה כי אין בידי המשרד - לא במטה, לא במחוזות ולא במשטרה הירוקה - מיפוי של המפגעים הסביבתיים העיקריים הקיימים ברחבי הארץ. בשל כך מתקשה המשרד לעקוב אחר הפעולות שעושים הגורמים השונים להפסקת מפגעים אלה ולמניעת הפיכתם לאירועים המסוכנים לציבור. מהאמור לעיל עולה כי למרות התראות חוזרות ונשנות של המשטרה הירוקה לפני מחוז חיפה של המשרד על סכנת שרפה גדולה וקשה לכיבוי באתר הפסולת הנטוש, לא פעל המחוז במשך כשלוש שנים וחצי לטיפול במפגע, ואף הצדיק את המשך קיומו. כמו כן נמצא כי הן המחוז והן יחידות המטה לא ביצעו תחקיר לגבי האירוע, כדי לעמוד על הגורמים לו, ובכלל זה הגורמים לאי-סילוק המפגע במשך זמן כה רב, ולהפיק לקחים למניעת הישנותם של אירועים מסוג זה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את דרך פעולתו של מחוז חיפה במשרד להג"ס במקרה זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי עליו לפעול להסרת המפגעים הסביבתיים המהווים סכנה לציבור מהר ככל האפשר. על מחוזות המשרד והמשטרה הירוקה למסור באופן שוטף מידע על אודות מפגעים סביבתיים מסוכנים ליחידות המטה הרלוונטיות במשרד, על מנת שהיחידות יוכלו לבצע בקרה על הסרת המפגעים ולסייע במידת האפשר גם לגורמים מחוץ למשרד בעניין זה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לביטחון הפנים, העומד בראשות הוועדה הבין-משרדית להקמת מערכות השו"ב הלאומי ות, להשלים בהקדם את הקמת המערכות כדי לתרום למזעור הפגיעה בנפש וברכוש בזמן אירועי חומ"ס. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, רשות הכב"ה, משרד הכלכלה ופקע"ר לבחון דרכים לשיפור התקשורת בין המפעלים ובין גופי החירום בזמן אירועי חירום. .מהתרשים עולה כי מידת הפיקוח של המשרד להג"ס על המפעלים בכל הנוגע למניעת מפגעים סביבתיים היא נמוכה ביותר - הוא מפקח על כ- 25% מהמפעלים הבינוניים ועל כ- 55% מהמפעלים הגדולים ואינו מפקח כלל על המפעלים הקטנים . לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שהמשטרה לא ביצעה תחקירים משולבים גם באירועי חומ"ס חמורים ומסוכנים כאמור, עליה להבהיר בנוהל, שיעלה בקנה אחד עם הוראות התו"ל, באילו אירועי חומ"ס עליה לבצע תחקירים משולבים. תחקיר האירוע במפעל בעמק חפר : המשטרה ביצעה בנוגע לאירוע במפעל בעמק חפר מנובמבר 2014, שתואר לעיל, תחקיר משולב. לתחקיר הוזמנו נציגי רשות הכב"ה, פקע"ר ומד"א. עם זאת, לא הוזמנו לתחקיר נציגי המשרד להג"ס וגם לא קיבלו העתק של דוח התחקיר, אף שהמשרד הוא כאמור המנחה הלאומי בתחום החומ"ס; אף שהוא מחזיק בידע על המפעל ועל אמצעי הבטיחות בו, המפורטים בהיתר הרעלים שניתן למפעל; אף שמוקד החירום של המשרד סיפק מידע לגורמים שטיפלו באירוע; ואף שממונה החומ"ס במחוז שבו התרחש האירוע נכח בו. לגבי המשרד להג"ס, הועלה כי הוא לא פנה למשטרה בבקשה להשתתף בתחקיר או לקבל העתק של הדוח שלו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס להאיץ את גיבוש השיטה לביצוע התחקירים, הן של יחידות המטה והן של המחוזות, לרבות קביעת סוגי האירועים שיתוחקרו, סוגי התחקירים, אופן ביצועם, לוחות הזמנים לביצוע, אופן הפקת לקחים ודרכי ההפצה של דוחות התחקירים לגופים אחרים. במקביל, נוכח התמשכות התהליך וכדי לאפשר למשרד לעמוד במשימותיו בתחום החומ"ס, על הנהלת המשרד לקבוע בהקדם הנחיות ביניים לביצוע תחקירים כאמור. הועלה, בין היתר ממסמך הפערים, כי אנשי המטה והמחוזות במשרד אינם מקבלים הכשרה מקצועית מתאימה בנושא החומ"ס, ועקב כך קיימים פערי ידע בין העוסקים במשרד בנושא. הפערים קיימים במגוון תחומים, כגון שימוש בתכ נות מחשב רלוונטיות; סיווג הסיכון של החומ״ס ; סיווג פסולת מסוכנת ; האמצעי ם להפחת ת נזקים ולמניעת סיכונים עקב אירועי חומ"ס; ההנחיות בנושא גז טבעי ; האסדרה הקיימת ברשויות ו במשרדים אחרים בתחום החומ״ס ; התקינה הבין- לאומית והתקינה הישראלית בתחום החומ"ס; והדרישות הנכללות בהיתרי בנייה בנוגע לחומ״ס. כן הועלה כי גם כאשר המשרד מבצע הכשרות לאנשי המחוזות, רבים מהם אינם משתתפים בהן, עקב החלטה של מנהלי המחוזות שלא לאפשר יציאה להכשרה בשל עומסי עבודה. עוד הועלה כי המשרד אינו בודק את הנוכחות של העובדים בהכשרות, על פי רשימת העובדים האמורים להשתתף בהן. רכז חומ"ס באחד המחוזות העריך כי פחות מחצי מ-30 רכזיחומ"ס במחוזות אכן מגיעים להכשרות. הביקורת העלתה כי אף שניתנו לחברי הקבוצה כתבי מינוי, היא לא החלה את פעילותה ולא התכנסה עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 , וממילא לא עמדה במשימות שנקבעו לה ולא החלה לטפל בליקויים מרכזיים שעליהם הצביעו העומדים בראשה במרץ 2015 . הליקויים האמורים הם בין היתר היעדר מסמך מְרַכז לגבי האסדרה של שינוע חומ"ס; היעדר פיקוח על תהליכי ההכשרה של העוסקים בשינוע; היעדר פיקוח על תהליכי השינוע; היעדר ניתוח סטטיסטי של תאונות שי נוע; הבדלים במיומנויות של הנהגים העוסקים בשינוע; היעדר פיקוח ביטחוני על כלי רכב המובילים חומ"ס הנכנסים לישראל משטחי הרשות הפלסטינית; ומידע חסר בנוגע לתנועות חומ"ס. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את המשרד להג"ס על שעדכן את הנוהל בנושא תחקירים פנימיים, באופן שיחייב את הממונים לדרוש מהמפעלים את מסירת התחקירים שהם מבצעים בעקבות כל אירוע חומ"ס. עתה על המשרד להג"ס לסיים בהקדם את תהליך עדכון התנאים בהיתרי הרעלים כאמור. הועלה כי ממוני החומ"ס במחוזות מבקשים מהמפעלים למסור להם את ממצאי התחקירי ם במקרים מעטים בלבד. עקב כך נפגעת יכולתם של הממונים לתעד את האירועים ולפקח על המפעלים המחזיקים חומ"ס. במקרים שבהם בעקבות אירוע פותחת המשטרה בחקירה פלילית , וקודם לכן או במקביל נעשה תחקיר על ידי רשות הכב"ה, עלול התחקיר לפגוע בחקירה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשטרה תיזום - בשיתוף רשות הכב"ה ויתר הגורמים המבצעים תחקירים או חקירות, כמו פקע"ר והמשרד להג"ס - הסדרה של נושא זה. מכיוון שאירועים סביבתיים שבעקבותיהם נפתחת חקירה פלילי ת, כמו האירוע במפעל בעמק חפר ואירוע הדליפה מצינור של חברת קצא"א בעברונה, הם על פי רוב אירועים חמורים, יש להבטיח במסגרת הסדרה זו גם את האפשרות של המשרד להג"ס לבצע פעולות בדיקה שיאפשרו להפיק לקחים מהירים ולמנוע הישנות מקרים דומים, וזאת בלי לפגוע בחקירה הפלילית. הועלה כי המשרד לא ביצע תהליך מידי של הפקת לקחים מקצועית בנוגע לאירועים סביבתיים חמורים שהתרחשו בשנת 2014 שבעקבותיהם נפתחה חקירה פלילית. להלן פירוט: משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי כמאסדר תחום החומ"ס וכמנחה הלאומי חשוב שמסקנות התחקירים שהוא מבצע לגבי אירועי חומ"ס ו הלקחים מהם יופנו לכלל המפעלים והגורמים הרלוונטיים במדינה, לשם מניעת אירועים עתידיים ולשם טיפול נאות בהם; כמו כן, יש מקום לחייב כל מחוז של המשרד, בנוהל לביצוע תחקירים שצוין לעיל או בהנחיה אחרת, לדווח למטה ולמחוזות האחרים על אירועים סביבתיים בולטים שאירעו בתחומו ועל הלקחים שהופקו בעקבותיהם, גם במקרים שלגביהם החליט המשרד שלא לבצע תחקיר. הועלה כי אף שבהחלטה 5217 ובתו"ל צוינה חשיבות ביצוע התחקירים על ידי המשרד, ואף שלדעת המשרד עובדיו יכולים לבצע את התחקירים מתוקף סמכויות הפיקוח והאכיפה שניתנו להם בחוק - המשרד מבצע בכל שנה תחקירים מעטים בלבד ואינו מתחקר את מרבית אירועי החומ"ס החמורים. לפי מסמך הפערים שנזכר לעיל, במחצית הראשונה של שנת 2014 דווחו כ-130 ;אירועי חומ״ס12 מהםהצריכו תחקיר מעמיק של אגף חומ"ס. במסמך נכתב כי "מתוך 12 ...האירועים המצריכים תחקיר מעמיק של האגף תוחקרו שני אירועים ואילו 10 ."אירועים לא תוחקרו כלל בין האירועים שלא תוחקרו היו השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה, שרפה כללית במפעל בשדרות, שלושה אירועי חומ"ס בנמל חיפה, פיצוץ סוללות ליתיום בחברה בדרום הארץ והתפרצות כלור במפעל מגנזיום בסדום. הועלה כי באוקטובר 2015 טרם עדכן המשרד להג"ס בדריש ותיו ממפעלים המחזיקים חומ"ס המפורטות בהיתר הרעלים או בנספח להיתר זה, את הדרישה לבצע ניתוח וניהול של סיכונים. .משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס להשלים בהקדם, בתיאום עם מינהל הבטיחות, את עדכון דרישותיו ממפעלים הנדרשים להיתר רעלים ולכלול בהן דרישה לניתוח וניהול של סיכונים, כדי שיתאפשר למפעלים לזהות אפשרויות לאירועים סביבתיים ולנקוט בעוד מועד פעולות למזעור הנזקים העלולים להיגרם מאירועים אלה. הועלה כי אף שהצורך בהתקנת התקנות בנושא תהליכים כימיים מסוכנים עלה כבר בשנת 2000 , דהיינו לפני כ -15 שנה, השלמת הטיפול בנושא מתעכבת - טיוטת התקנות נדונה זה כשמונה שנים, ובאוקטובר 2015 הן טרם אושרו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה כי משך הזמן לטיפול בתיקוני החקיקה בנושא זה הוא בלתי סביר. לדעת משרד מבקר המדינה, על מינהל הבטיחות ומשרד המשפטים לפעול במשותף להסרת החסמים המונעים את אישור התקנות ללא דיחוי נוסף, ובשל הזמן שעבר מגיבושה ש ל הטיוטה - לוודא תחילה כי הן מעודכנות. כמו כן, על המשרד להג"ס ומינהל הבטיחות לבחון במשותף את האפשרות לשלב תקנות אלה בהצעת חוק הרישוי המשולב. עוד הועלה כי גם במקרים הנדירים שבהם ביקשו עובדי המחוזות של המשרד להג"ס ממפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה לשתף אותם במידע בנושאי בטיחות במפעלים, נמנעו המפקחים האזוריים לעשות כן. הועלה כי עד אוקטובר 2015 טרם הושלם המעבר לאישורי מנהל רוחביים, כי עדיין קיימים פיגורים ניכרים במתן אישורי מנהל ורישיונות יצוא, וכי סיורי פיקוח מתקיימים לעתים רחוקות בלבד. על המשרד להג"ס לנקוט את הצעדים הדרושים להשלמת המעבר לאישורי מנהל רוחביים. נמצא כי המשרד להג"ס לא בירר עם מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה פרטים חשובים הנוגעים לאירועים במפעל בעמק חפר, כגון מה היו הגורמים לאירועים אלה; אילו פעולות נקט או ינקוט מינהל הבטיחות בעקבותיהם; ואם יש צורך בעדכון דרישות הבטיחות הנכללות בהיתר הרע לים שניתן למפעל או למפעלים אחרים. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הוספת הדרישות בהיתר הרעלים, לפי בקשת מינהל הבטיחות. עם זאת, הועלה שהמשרד להג"ס לא בדק אם דרישות אלה נותנות מענה מספק לצורכי הבטיחות שעלו בעקבות האירועים במפעל בעמק חפר, אם הדרישות נהירות למפעלים וניתנות ליישום, ואם ניתן לפקח על היישום ולאכוף אותו. המשרד להג"ס גם לא בחן את הצורך להוסיף דרישות לגבי ביצוע שינויים במערכות גם בהיתרי הרעלים הניתנים למפעלים המחזיקים חומ"ס ואינם מפעלי קירור. על המשרד להג"ס להשלים את טיפולו בנושא זה ולבחון, בשיתוף מינהל הבטיחות, את הצורך בשיפור הנחיותיו למפעלים לגבי ביצוע שינויי ם במערכות הקשורות בחומ"ס. הועלה כי אף שהמשטרה מפקדת על הטיפול בעשרות אירועי חומ"ס המתרחשים בשנה, חלקם אירועים חמורים, ואף שכאמור לפי התו"ל היא נדרש ת במקרה של אירוע חומ"ס לבצע תחקיר משולב של ו - היא מבצעת תחקירים משולבים לגבי אירועי חומ"ס מעטים בלבד. מהשתלשלות האירוע עולה כי קיימת אי -בהירות בנוגע לחלוקת האחריות בין הגורמים הקשורים לטיפול באירועים רדיולוגיים. לגבי משימת גילוי החומר, אף שעל פי החלטה 5217 המשרד להג"ס עדיין אחראי לביצוע משימה זו, בפועל הוא מתקשה לבצע אותה; רשות הכב"ה טרם קיבלה אחריות לביצוע משימת הגילוי, וגם המשטרה טרם קיבלה אחריות לפיקוד ולשליטה על אירועים מסוג זה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, כמנחה הלאומי, לרכז בידיו את המידע המצוי בכל הגופים הרלוונטיים - ובכלל זה רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות - לגבי מניעת אירועי חומ"ס והטיפול בהם, לצורך הפקת לקחים לעתיד. על המשרד להג"ס להסדיר בהקדם בנוהלי עבודה בין-משרדיים את נושא שיתוף המידע בינו לבין גורמים אלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס לקבוע בתכנית העבודה השנתית שלו יעדים כמ ותיים בכל הנוגע ל ביצוע פעולות פיקוח , כדי להגביר את האפקטיביות של הפיקוח. דרך הפעולה של המפעל היא דוגמה להפרה מתמשכת של תנאים שנקבעו בהיתר הרעלים. נמצא כי למרות דרך הפעולה הבעייתית של המפעל, כפי שנחשפה באירוע האמור, לא ביצע בו המשרד סיורי פיקוח, חוץ מהסיור השנתי השגרתי המבוצע לפני חידוש היתר הרעלים. לדעת משרד מבקר המדינה, הדעת נותנת שפיקוח הדוק יותר של המשרד על דרך פעולתו של המפעל בכל הנוגע לאחסון חומ"ס, היערכות לאירועי חומ"ס ונקיטת אמצעים למזעור נזקים היו מצמצמים במידה ניכרת את היקף האירוע ואולי אף מונעים אותו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי עליו לחזק במידה ניכרת את הפיקוח שלו על מפעלים המחזיקים בחומ"ס, ובכלל זה לגבש תכנית שנתית לפיקוח על המפעלים. בתכנית השנתית יש לקבוע יעדים כמותיים וכן סדרי עדיפויות ל גבי ביצוע ביקורות במפעלים, בין היתר לפי רמת הסיכון של המפעל, רמת העמידה שלו בנוהלי הבטיחות בעת שימוש בחומ"ס, היסטוריית האירועים שהתרחשו בו ואופן ההתמודדות שלו עמם, הליכי אכיפה קודמים שבוצעו נגדו ותלונות שהוגשו נגדו. בעניין זה יצוין כי שימוש בטכנולוגיות תקשורת מתקדמות, לרבות באמצעים להעברת תמונות וסרטונים בזמן אמת, עשוי לייעל את הפיקוח של המשר ד להג"ס על המפעלים ולצמצם את הזמן שיש לייחד לביקורים בהם. כמו כן, על המשרד להתאים ככל האפשר את התנאים בהיתר הרעלים למאפיינים הייחודיים של כל מפעל וליצור ערוץ תקשורת ישיר ופתוח עם המפעלים, לשם תמיכה מקצועית והחלפת מידע. נוסף על כך, מומלץ כי המשרד יבחן אפשרויות לעידוד חדשנות סביבתית במפעלים, כדי להפחית את הסיכונים לאירועים סביבתיים28 . על השר והמשרד לפעול על פי החלטת הממשלה מספטמבר 201529 ולהגביר את הפיקוח על מקורות פליטה נייחים באזור מפרץ חיפה, בין היתר באמצעות הגדלת מספר סיורי הפיקוח ומספר בדיקות הפתע לגילוי דליפות מרכיבי ציוד במפעלים; לבצע עד ל - 31.12.16 סקר סיכונים מצרפי בנוגע למפעלים ולמתקנים העוסקים בחומ"ס באזור זה ולשינוע חומ"ס מהמפעלים ו מהמתקנים האמורים ואליהם; ולהקצות לצורך כך מתקציבו 5 מיליון ש"ח בשנים 2016 -2015 . הועלה כי יישום מדיניות ה משרד בעניין מרחקי ההפרדה כלפי מפעלים קיימים מתנהל בעצלתיים: המחוזות אינם עומדים בנטל של בדיקת הסקרים של המפעלים לגבי מרחקי ההפרדה, אינם אוכפים על כלל המפעלים את הכנת הסקרים ואינם אוכפים על המפעלים, במסגרת קבלת היתר הרעלים או חידושו, את ביצוע הפעולות הנדרשות לעמידה במרחקי ההפרדה. כמו כן, המיפוי הראשוני של המפעלים היה חלקי, ולא נכללו בו עשרות מפעלים מסכני אוכלוסייה, דבר שגרם לעיכוב נוסף בביצוע התהליך שנועד לוודא את עמידת כלל המפעלים הרלוונטיים במרחקי ההפרדה הנדרשים. בשל כל אלה טרם יישם המשרד באוקטובר 2015 את מדיניות מרחקי ההפרדה בנוגע לרוב המפעלים העוסקים בחומ"ס בארץ. מהאמור לעיל עולה תמונת מצב חמורה, ולפיה המחוזות כורעים תחת עומס הפיקוח על העמידה בתנאי ההיתרים. עקב כך רמת הפיקוח שלהם על המפעלים המחזיקים חומ"ס נמוכה מאוד, והדבר עלול להגביר את הסיכונים להתרחשות אירועי חומ"ס, כמו פלטה, שפך או פיצוץ, העלולים לפגוע באוכלוסייה ובסביבה; בעיה זו הולכת ומחמירה נוכח הגידול בנפח פעילות המפעלים, אולם מטה המשרד אינו מצליח לספק לה פתרונות הולמים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי לשם הגנה על שלום הציבור ובריאותו עליו להשלים בהקדם את כל הפעולות הנדרשות, על מנת לוודא שהמפעלים המחזיקים בחומ"ס עומדים בדרישות שקבע כאמור הוא עצמו בחוזר מדיניות מרחקי הפרדה. הועלה כי אף שעברו יותר מארבע שנים מאז פורסמה מדיניות מרחקי ההפרדה של המשרד להג"ס, לא ביצעו המשרד להג"ס ומינהל התכנון את כל הפעולות הנדרשות ליישום המדיניות בעת ביצוע הליכי התכנון, ובכלל זה לא קבעו מנגנון ליידוע המקומות הגובלים בגורמי הסיכון. עוד הועלה כי עד אוקטובר 2015 לא מסר המשרד להג"ס למינהל התכנון מיפוי של טווחי ההשפעה של המפעלים הנדרשים לקיים מרחקי הפרדה 35 ; ולא פעל, בשיתוף משרד הכלכלה ומשרד הפנים, לאיתור אזורי תעשייה בפריסה ארצית שישמשו לתעשייה מסוכנת. כמו כן, לא הבהיר מינהל התכנון למוסדות התכנון את משמעות הקרבה בין מפעלים מסוכנים למוקדי אוכלוסייה וכן לא הפיץ הנחיות בקרב מוסדות אלה לגבי מרחקי ההפרדה הנדרשים ולגבי הצורך בייחוד שטחי תעשייה לתעשייה מסוכנת. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס ומינהל התכנון להשלים ללא דיחוי את ביצוע הפעולות הנדרשות להטמעת המדיניות לגבי מרחקי ההפרדה בין מקורות סיכון לאוכלוסייה, כמפורט לעיל. על המשרד גם לשקול לקבוע נורמות מחייבות בנושא מרחקי ההפרדה, על מנת למנוע אישור תכניות שלא נקבעו בהן מרחקי ההפרדה הנדרשים. עוד מוצע כי המשרד להג"ס ומשרד הכלכלה יבחנו דרכים לסייע למפעלים קיימים שהקרבה לאוכלוסייה נכפתה עליהם, במקרים שהמפעלים אינם יכולים לשאת בעלויות המיגון. נמצא כי קיימות בעיות תקשורת גם בין צוותי החירום המפעליים ובין גופי החירום. חשיבותה של תקשורת זו בעת אירועי חומ"ס במפעלים היא רבה ביותר, מאחר שצוותי החירום המפעליים הם בעלי ההיכרות הטובה ביותר עם מתקני המפעלים ועם ציוד החירום המצוי בהם. מהאמור לעיל עולה כי אף שהחלטה 5217 קבעה מנגנון להעברת משימת הגילוי והניטור באירועים רדיולוגיים שמקורם בטב"ק מהמשרד להג"ס לגורם אחר, ואף שיש הסכמה בין כלל הגורמים הנוגעים בדבר שהגורם שאליו תועבר משימה זו הוא רשות הכב "ה, באוקטובר 2015 טרם בוצעה העברת האחריות מהמשרד לרשות הכב"ה וטרם תוקנה החלטה ב/ 48 , לרבות לגבי העברת הפיקוד והשליטה באירועים מסוג זה מצה"ל למשטרה. בפועל, המשרד להג"ס מתקשה לבצע את משימת הגילוי המידית; רשות הכב "ה טרם קיבלה עליה את האחריות לביצוע משימה זו, וגם המשטרה עדיין לא קיבלה עליה באופן מלא את משימת הפיקוד והשליטה על אירועים מסוג זה. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח החשש להתרחשות אירועים רדיולוגיים עקב תקלות או עקב פעולות טרור, אי -הבהירות לגבי אחריות הגורמים השונים באירועים מסוג זה היא בלתי תקינה ומסוכנת. במועד סיום הביקורת קיים פער יסודי בהיבטים של הגדרת האחריות לטיפול באירועים רדיולוגיים במדינת ישראל. במצב זה נפגעת במידה ניכרת היכולת להבטיח רמת מוכנות נאותה לטיפול באירועים אלה. על המל"ל, כגורם המתכלל את הטיפול בנושא, ועל שר הביטחון כגורם הנושא באחריות כוללת לטיפול באירועי טב"ק, להסדיר עניין זה ללא דיחוי נוסף, בשיתוף המשרד לביטחון הפנים, משרד האוצר, צה"ל, המשטרה, רשות הכב"ה והמשרד להג"ס. על הגופים האמורים להגיע להסכמות על חלוקת המשימות באירועים רדיולוגיים ולפעול לעיגון הסכמות אלה בהחלטת ממשלה מתאימה. אם יימשכו המחלוקות הבין -משרדיות, על המל"ל להעביר את הנושא בהקדם להכרעת ראש הממשלה42. הועלה כי למרות העניין המשותף שיש למשרד להג"ס ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה במניעת אירועי חומ"ס במפעלים, ממעטים שני גופים אלה לשתף פעולה זה עם זה בנושא הבטיחות, הן בהיבטי אסדרה והן בהיבטי פיקוח ואכיפה. .הועלה כי גורמי החירום משתמשים במערכות שו"ב שונות שאינן מחוברות זו לזו, ועקב כך המידע שאוסף גוף חירום בזמן אירוע אינו מגיע באופן אוטומטי ומידי גם לגופים האחרים76 . הועלה כי מנובמבר 2013 עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 , טיפלו המחוזות באירועים סביבתיים כמעט ללא ציוד דיגום וניטור הנדרש להם לביצוע משימותיהם. עוד נמצא כי בעקבות העברת האחריות לזיהוי אירועי חומ"ס ולהערכת הסיכונים המידית בעקבותיהם מהמשרד להג"ס לרשות הכב"ה, המשרד לעתים אינו מיודע כלל על התרחשות אירוע חומ"ס. כמו כן הועלה כי ככלל, הנתונים השנתיים שמרכז אגף החירום של המשרד בנוגע לאירועים הסביבתיים, אינם כוללים נתונים לגבי אירועי החומ"ס שבהם החליט מנהל המחוז שלא לשלוח כונן לשטח; עקב כך לא סווגו אירועי חומ"ס אלה כ "אירועים סביבתיים", כהגדרתם במסמך ההפעלה57. הועלה כי ככלל, מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה אינם מוסרים למשרד להג"ס את מסמכי הבירור, אף שמסמכים אלה עשויים להכיל מידע חשוב שיכול לשמש את המשרד להג"ס בפעולות הפיקוח והאכיפה שלו כ לפי מפעלים, וכן אינם משתפים את המשרד במידע רלוונטי. לגבי עובדי המחוזות של המשרד להג"ס, הם אינם נוהגים לפנות למפקחי העבודה האזוריים לקבלת מסמכי הבירור או מסמכים אחרים הקשורים לאירועי חומ"ס, וגם אינם מוסרים למפקחי העבודה מידע רלוונטי על אירועים בעלי היבטי בטיחות. כמו כן הועלה כי ככלל, ממוני החומ"ס במחוזות המשרד להג"ס אינם מכירים את מפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה, והם פונים אליהם בבקשות לשיתוף במידע הנוגע לענייני בטיחות במפעלים במקרים נדירים בלבד. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח חשיבותו הרבה של נושא התקשורת בין גופי החירום, דבר שהכירה בו גם הממשלה, על משרד הביטחון, משרד הבריאות ומשרד האוצר לנקוט ללא דיחוי את הצעדים הנדרשים להחלפת מערכת הקשר במד"א במערכת שתוכל לתקשר ביעילות עם כלל גורמי החירום. אם לא יעלה בידיהם של המשרדים האמורים להביא לתיקון המצב כאמור, עליהם למסור את הנושא להכרעת ראש הממשלה75 . הועלה כי המשרד להג"ס אינו נוהג לבקש מרשות הכב"ה למסור לו דוחות של תחקירים שביצעה, על פי המנגנון הקבוע בחוק כאמור. לדעת משרד מבקר המדינה, המידע הנצבר ברשות הכב"ה, שהיא כאמור הגורם המקצועי המטפל באירועי חומ"ס, הן בנוגע לדרך הטיפול באירוע, הן בנוגע לזיהוי של החומר שגרם לו והן בנוגע להערכת הסיכונים לאוכלוסייה - הוא חיוני למשרד להג"ס ועשוי לסייע לו במילוי משימותיו כמנחה הלאומי. על המשרד להג"ס לפעול בהקדם לקבלת כל המידע הדרוש לו מרשות הכב"ה, לרבות תחקירים מבצעיים, וכן לבחון את הסדרת הנושא באופן קבוע, בהתחשב במגבלות הדין. הועלה כי אף שהתחקיר שביצע פקע"ר העלה מסקנות חשובות הנוגעות לנושאים שבהם עוסק המשרד להג"ס במסגרת תפקידו כמנחה הלאומי, כמו הצורך במערכת שתתריע לפני האוכלוסייה ולפני גורמי החירום על אירועי חומ"ס, לא נמסר דוח התחקיר האמור למשרד, הן משום שפקע"ר אינו נוהג למסור למשרד דוחות של תחקירים שהוא מבצע, והן משום שהמשרד לא ביקש לקבל דוח כאמור. מהאמור לעיל עולה כי אף שרובם המכריע של אירועי החומ"ס מתרחשים במפעלים, עקב טעות אנוש, הזנחה, רשלנות או כשל של מכונה, ואף שהן המשרד להג"ס והן מינהל הבטיחות אמונים על מניעתם של אירועי חומ"ס במפעלים - שני הגופים כמעט אינם מוסרים זה לזה מידע על אירועים כאלה או משתפים פעולה בתחום המניעה, הפיקוח והאכיפה במפעלים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החפיפה בין פעילות המשרד להג"ס ופעילות מינהל הבטיחות בנוגע למניעת אירועי חומ"ס במפעלים, העשויים להשפיע הן על עובדים והן על האוכלוסייה והסביבה שמחוץ למפעל, נוכח מצוקת כוח האדם בשני הגופים, נוכח הצורך לייעל את הטיפול הממשלתי בנושא הבטיחות במפעלים ונוכח החלטת הממשלה בנושא רישוי סביבתי משולב55 - על שני הגופים לבחון באופן יסודי דרכים לשיתוף פעולה ביניהם, לתיאום הדרישות מהמפעלים ולאיגום משאבים בתחומי הפיקוח והאכיפה. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח המורכבות של תחום החומ"ס והמקצועיות הנדרשת מהעוסקים בו, נוכח תפקידו של המשרד להג"ס כמנחה הלאומי ו נוכח הצורך לגשר על פערי הידע כאמור, על המשרד להג"ס להעמיק את הידע ואת המומחיות של העוסקים בו בתחום זה. בכלל זה על המשרד להג"ס לשפר את ההכשרות המקצועיות הניתנות לאחראים לתחום זה, במטה ובמחוזות, ולהקפיד על נוכחות העובדים בהכשרות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי אין הצדקה לעיכוב הרב ברכישת ציוד חיוני לביצוע משימות יו, מאחר שהוא ידע כאמור כבר בנובמבר 2012 על השינויים הצפויים במשימות, על פי החלטה 5217 .על המשרד להג"ס להשלים את רכישת הציוד הנדרש לכונני הסביבה ללא דיחוי נוסף. כמו כן, על המשרד להג"ס לוודא כי במסמכי ההתקשרות עם הקבלנים החיצוניים שהוא מעסיק בתחום הדיגום והניטור תעוגן גם חובתם להגיע במהירות לכל מקום שבו הוא זקוק לשירותיהם, וכי חובה זו תיאכף. כפי שצוין בדוחות קודמים של מבקר המדינה, גופי החירום פועלים באמצעות .מערכות קשר שונות, שלעתים אינן מתקשרות זו עם זו. עקב כך נוצרות .לעתים בזמן הטיפול באירועי חירום, לרבות אירועי חומ"ס, בעיות תקשורת .ביניהם, דבר המקשה את הטיפול באירוע ואף עלול לגרום לאבדות בנפש70.
עוד הועלה כי אף שהאירוע נגרם עקב תקלת בטיחות במפעל, לא נמנה מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה עם הגורמים שקיבלו העתק של דוח התחקיר. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לביטחון הפנים לקבוע, במסגרת עדכון התו"ל כאמור, את אירועי החומ"ס שבהם חובה על המשטרה לבצע תחקירים, את הגורמים שעליה לזמן לתחקירים אלה ואת חובתה להפיץ את דוחות התחקירים לכל הגורמים הרלוונטיים; על המשטרה לקבוע נוהל שבו יפורטו הגורמים שלהם יש להפיץ את דוחות התחקירים, על פי הנקבע בתו"ל; על המשרד להג"ס להסדיר עם המשטרה את השתתפותו בתחקור אירועי חומ"ס ואת קבלת דוחות התחקירים; ועל מינהל הבטיחות להסדיר עם המשטרה את קבלת דוחות התחקירים של אירועים בעלי היבטי בטיחות בעבודה.