המשרד להגנת הסביבה . אירועים סביבתיים המסכנים את האדם והסביבה - מניעה וטיפול הועלה כי אין בידי המשרד - לא במטה, לא במחוזות ולא במשטרה הירוקה - מיפוי של המפגעים הסביבתיים העיקריים הקיימים ברחבי הארץ. בשל כך מתקשה המשרד לעקוב אחר הפעולות שעושים הגורמים השונים להפסקת מפגעים אלה ולמניעת הפיכתם לאירועים המסוכנים לציבור. מהאמור לעיל עולה כי למרות התראות חוזרות ונשנות של המשטרה הירוקה לפני מחוז חיפה של המשרד על סכנת שרפה גדולה וקשה לכיבוי באתר הפסולת הנטוש, לא פעל המחוז במשך כשלוש שנים וחצי לטיפול במפגע, ואף הצדיק את המשך קיומו. כמו כן נמצא כי הן המחוז והן יחידות המטה לא ביצעו תחקיר לגבי האירוע, כדי לעמוד על הגורמים לו, ובכלל זה הגורמים לאי-סילוק המפגע במשך זמן כה רב, ולהפיק לקחים למניעת הישנותם של אירועים מסוג זה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את דרך פעולתו של מחוז חיפה במשרד להג"ס במקרה זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי עליו לפעול להסרת המפגעים הסביבתיים המהווים סכנה לציבור מהר ככל האפשר. על מחוזות המשרד והמשטרה הירוקה למסור באופן שוטף מידע על אודות מפגעים סביבתיים מסוכנים ליחידות המטה הרלוונטיות במשרד, על מנת שהיחידות יוכלו לבצע בקרה על הסרת המפגעים ולסייע במידת האפשר גם לגורמים מחוץ למשרד בעניין זה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לביטחון הפנים, העומד בראשות הוועדה הבין-משרדית להקמת מערכות השו"ב הלאומי ות, להשלים בהקדם את הקמת המערכות כדי לתרום למזעור הפגיעה בנפש וברכוש בזמן אירועי חומ"ס. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, רשות הכב"ה, משרד הכלכלה ופקע"ר לבחון דרכים לשיפור התקשורת בין המפעלים ובין גופי החירום בזמן אירועי חירום. .מהתרשים עולה כי מידת הפיקוח של המשרד להג"ס על המפעלים בכל הנוגע למניעת מפגעים סביבתיים היא נמוכה ביותר - הוא מפקח על כ- 25% מהמפעלים הבינוניים ועל כ- 55% מהמפעלים הגדולים ואינו מפקח כלל על המפעלים הקטנים . לדעת משרד מבקר המדינה, מכיוון שהמשטרה לא ביצעה תחקירים משולבים גם באירועי חומ"ס חמורים ומסוכנים כאמור, עליה להבהיר בנוהל, שיעלה בקנה אחד עם הוראות התו"ל, באילו אירועי חומ"ס עליה לבצע תחקירים משולבים. תחקיר האירוע במפעל בעמק חפר : המשטרה ביצעה בנוגע לאירוע במפעל בעמק חפר מנובמבר 2014, שתואר לעיל, תחקיר משולב. לתחקיר הוזמנו נציגי רשות הכב"ה, פקע"ר ומד"א. עם זאת, לא הוזמנו לתחקיר נציגי המשרד להג"ס וגם לא קיבלו העתק של דוח התחקיר, אף שהמשרד הוא כאמור המנחה הלאומי בתחום החומ"ס; אף שהוא מחזיק בידע על המפעל ועל אמצעי הבטיחות בו, המפורטים בהיתר הרעלים שניתן למפעל; אף שמוקד החירום של המשרד סיפק מידע לגורמים שטיפלו באירוע; ואף שממונה החומ"ס במחוז שבו התרחש האירוע נכח בו. לגבי המשרד להג"ס, הועלה כי הוא לא פנה למשטרה בבקשה להשתתף בתחקיר או לקבל העתק של הדוח שלו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס להאיץ את גיבוש השיטה לביצוע התחקירים, הן של יחידות המטה והן של המחוזות, לרבות קביעת סוגי האירועים שיתוחקרו, סוגי התחקירים, אופן ביצועם, לוחות הזמנים לביצוע, אופן הפקת לקחים ודרכי ההפצה של דוחות התחקירים לגופים אחרים. במקביל, נוכח התמשכות התהליך וכדי לאפשר למשרד לעמוד במשימותיו בתחום החומ"ס, על הנהלת המשרד לקבוע בהקדם הנחיות ביניים לביצוע תחקירים כאמור. הועלה, בין היתר ממסמך הפערים, כי אנשי המטה והמחוזות במשרד אינם מקבלים הכשרה מקצועית מתאימה בנושא החומ"ס, ועקב כך קיימים פערי ידע בין העוסקים במשרד בנושא. הפערים קיימים במגוון תחומים, כגון שימוש בתכ נות מחשב רלוונטיות; סיווג הסיכון של החומ״ס ; סיווג פסולת מסוכנת ; האמצעי ם להפחת ת נזקים ולמניעת סיכונים עקב אירועי חומ"ס; ההנחיות בנושא גז טבעי ; האסדרה הקיימת ברשויות ו במשרדים אחרים בתחום החומ״ס ; התקינה הבין- לאומית והתקינה הישראלית בתחום החומ"ס; והדרישות הנכללות בהיתרי בנייה בנוגע לחומ״ס. כן הועלה כי גם כאשר המשרד מבצע הכשרות לאנשי המחוזות, רבים מהם אינם משתתפים בהן, עקב החלטה של מנהלי המחוזות שלא לאפשר יציאה להכשרה בשל עומסי עבודה. עוד הועלה כי המשרד אינו בודק את הנוכחות של העובדים בהכשרות, על פי רשימת העובדים האמורים להשתתף בהן. רכז חומ"ס באחד המחוזות העריך כי פחות מחצי מ-30 רכזיחומ"ס במחוזות אכן מגיעים להכשרות. הביקורת העלתה כי אף שניתנו לחברי הקבוצה כתבי מינוי, היא לא החלה את פעילותה ולא התכנסה עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 , וממילא לא עמדה במשימות שנקבעו לה ולא החלה לטפל בליקויים מרכזיים שעליהם הצביעו העומדים בראשה במרץ 2015 . הליקויים האמורים הם בין היתר היעדר מסמך מְרַכז לגבי האסדרה של שינוע חומ"ס; היעדר פיקוח על תהליכי ההכשרה של העוסקים בשינוע; היעדר פיקוח על תהליכי השינוע; היעדר ניתוח סטטיסטי של תאונות שי נוע; הבדלים במיומנויות של הנהגים העוסקים בשינוע; היעדר פיקוח ביטחוני על כלי רכב המובילים חומ"ס הנכנסים לישראל משטחי הרשות הפלסטינית; ומידע חסר בנוגע לתנועות חומ"ס. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את המשרד להג"ס על שעדכן את הנוהל בנושא תחקירים פנימיים, באופן שיחייב את הממונים לדרוש מהמפעלים את מסירת התחקירים שהם מבצעים בעקבות כל אירוע חומ"ס. עתה על המשרד להג"ס לסיים בהקדם את תהליך עדכון התנאים בהיתרי הרעלים כאמור. הועלה כי ממוני החומ"ס במחוזות מבקשים מהמפעלים למסור להם את ממצאי התחקירי ם במקרים מעטים בלבד. עקב כך נפגעת יכולתם של הממונים לתעד את האירועים ולפקח על המפעלים המחזיקים חומ"ס. במקרים שבהם בעקבות אירוע פותחת המשטרה בחקירה פלילית , וקודם לכן או במקביל נעשה תחקיר על ידי רשות הכב"ה, עלול התחקיר לפגוע בחקירה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשטרה תיזום - בשיתוף רשות הכב"ה ויתר הגורמים המבצעים תחקירים או חקירות, כמו פקע"ר והמשרד להג"ס - הסדרה של נושא זה. מכיוון שאירועים סביבתיים שבעקבותיהם נפתחת חקירה פלילי ת, כמו האירוע במפעל בעמק חפר ואירוע הדליפה מצינור של חברת קצא"א בעברונה, הם על פי רוב אירועים חמורים, יש להבטיח במסגרת הסדרה זו גם את האפשרות של המשרד להג"ס לבצע פעולות בדיקה שיאפשרו להפיק לקחים מהירים ולמנוע הישנות מקרים דומים, וזאת בלי לפגוע בחקירה הפלילית. הועלה כי המשרד לא ביצע תהליך מידי של הפקת לקחים מקצועית בנוגע לאירועים סביבתיים חמורים שהתרחשו בשנת 2014 שבעקבותיהם נפתחה חקירה פלילית. להלן פירוט: משרד מבקר המדינה מעיר למשרד להג"ס כי כמאסדר תחום החומ"ס וכמנחה הלאומי חשוב שמסקנות התחקירים שהוא מבצע לגבי אירועי חומ"ס ו הלקחים מהם יופנו לכלל המפעלים והגורמים הרלוונטיים במדינה, לשם מניעת אירועים עתידיים ולשם טיפול נאות בהם; כמו כן, יש מקום לחייב כל מחוז של המשרד, בנוהל לביצוע תחקירים שצוין לעיל או בהנחיה אחרת, לדווח למטה ולמחוזות האחרים על אירועים סביבתיים בולטים שאירעו בתחומו ועל הלקחים שהופקו בעקבותיהם, גם במקרים שלגביהם החליט המשרד שלא לבצע תחקיר. הועלה כי אף שבהחלטה 5217 ובתו"ל צוינה חשיבות ביצוע התחקירים על ידי המשרד, ואף שלדעת המשרד עובדיו יכולים לבצע את התחקירים מתוקף סמכויות הפיקוח והאכיפה שניתנו להם בחוק - המשרד מבצע בכל שנה תחקירים מעטים בלבד ואינו מתחקר את מרבית אירועי החומ"ס החמורים. לפי מסמך הפערים שנזכר לעיל, במחצית הראשונה של שנת 2014 דווחו כ-130 ;אירועי חומ״ס12 מהםהצריכו תחקיר מעמיק של אגף חומ"ס. במסמך נכתב כי "מתוך 12 ...האירועים המצריכים תחקיר מעמיק של האגף תוחקרו שני אירועים ואילו 10 ."אירועים לא תוחקרו כלל בין האירועים שלא תוחקרו היו השרפה במפעל הפטרוכימי במפרץ חיפה, שרפה כללית במפעל בשדרות, שלושה אירועי חומ"ס בנמל חיפה, פיצוץ סוללות ליתיום בחברה בדרום הארץ והתפרצות כלור במפעל מגנזיום בסדום. הועלה כי באוקטובר 2015 טרם עדכן המשרד להג"ס בדריש ותיו ממפעלים המחזיקים חומ"ס המפורטות בהיתר הרעלים או בנספח להיתר זה, את הדרישה לבצע ניתוח וניהול של סיכונים. .משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס להשלים בהקדם, בתיאום עם מינהל הבטיחות, את עדכון דרישותיו ממפעלים הנדרשים להיתר רעלים ולכלול בהן דרישה לניתוח וניהול של סיכונים, כדי שיתאפשר למפעלים לזהות אפשרויות לאירועים סביבתיים ולנקוט בעוד מועד פעולות למזעור הנזקים העלולים להיגרם מאירועים אלה. הועלה כי אף שהצורך בהתקנת התקנות בנושא תהליכים כימיים מסוכנים עלה כבר בשנת 2000 , דהיינו לפני כ -15 שנה, השלמת הטיפול בנושא מתעכבת - טיוטת התקנות נדונה זה כשמונה שנים, ובאוקטובר 2015 הן טרם אושרו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים ולמינהל הבטיחות במשרד הכלכלה כי משך הזמן לטיפול בתיקוני החקיקה בנושא זה הוא בלתי סביר. לדעת משרד מבקר המדינה, על מינהל הבטיחות ומשרד המשפטים לפעול במשותף להסרת החסמים המונעים את אישור התקנות ללא דיחוי נוסף, ובשל הזמן שעבר מגיבושה ש ל הטיוטה - לוודא תחילה כי הן מעודכנות. כמו כן, על המשרד להג"ס ומינהל הבטיחות לבחון במשותף את האפשרות לשלב תקנות אלה בהצעת חוק הרישוי המשולב. עוד הועלה כי גם במקרים הנדירים שבהם ביקשו עובדי המחוזות של המשרד להג"ס ממפקחי העבודה האזוריים במשרד הכלכלה לשתף אותם במידע בנושאי בטיחות במפעלים, נמנעו המפקחים האזוריים לעשות כן. הועלה כי עד אוקטובר 2015 טרם הושלם המעבר לאישורי מנהל רוחביים, כי עדיין קיימים פיגורים ניכרים במתן אישורי מנהל ורישיונות יצוא, וכי סיורי פיקוח מתקיימים לעתים רחוקות בלבד. על המשרד להג"ס לנקוט את הצעדים הדרושים להשלמת המעבר לאישורי מנהל רוחביים. נמצא כי המשרד להג"ס לא בירר עם מינהל הבטיחות במשרד הכלכלה פרטים חשובים הנוגעים לאירועים במפעל בעמק חפר, כגון מה היו הגורמים לאירועים אלה; אילו פעולות נקט או ינקוט מינהל הבטיחות בעקבותיהם; ואם יש צורך בעדכון דרישות הבטיחות הנכללות בהיתר הרע לים שניתן למפעל או למפעלים אחרים. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הוספת הדרישות בהיתר הרעלים, לפי בקשת מינהל הבטיחות. עם זאת, הועלה שהמשרד להג"ס לא בדק אם דרישות אלה נותנות מענה מספק לצורכי הבטיחות שעלו בעקבות האירועים במפעל בעמק חפר, אם הדרישות נהירות למפעלים וניתנות ליישום, ואם ניתן לפקח על היישום ולאכוף אותו. המשרד להג"ס גם לא בחן את הצורך להוסיף דרישות לגבי ביצוע שינויים במערכות גם בהיתרי הרעלים הניתנים למפעלים המחזיקים חומ"ס ואינם מפעלי קירור. על המשרד להג"ס להשלים את טיפולו בנושא זה ולבחון, בשיתוף מינהל הבטיחות, את הצורך בשיפור הנחיותיו למפעלים לגבי ביצוע שינויי ם במערכות הקשורות בחומ"ס. הועלה כי אף שהמשטרה מפקדת על הטיפול בעשרות אירועי חומ"ס המתרחשים בשנה, חלקם אירועים חמורים, ואף שכאמור לפי התו"ל היא נדרש ת במקרה של אירוע חומ"ס לבצע תחקיר משולב של ו - היא מבצעת תחקירים משולבים לגבי אירועי חומ"ס מעטים בלבד. מהשתלשלות האירוע עולה כי קיימת אי -בהירות בנוגע לחלוקת האחריות בין הגורמים הקשורים לטיפול באירועים רדיולוגיים. לגבי משימת גילוי החומר, אף שעל פי החלטה 5217 המשרד להג"ס עדיין אחראי לביצוע משימה זו, בפועל הוא מתקשה לבצע אותה; רשות הכב"ה טרם קיבלה אחריות לביצוע משימת הגילוי, וגם המשטרה טרם קיבלה אחריות לפיקוד ולשליטה על אירועים מסוג זה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להג"ס, כמנחה הלאומי, לרכז בידיו את המידע המצוי בכל הגופים הרלוונטיים - ובכלל זה רשות הכב"ה, המשטרה, פקע"ר, מינהל הבטיחות והרשויות המקומיות - לגבי מניעת אירועי חומ"ס והטיפול בהם, לצורך הפקת לקחים לעתיד. על המשרד להג"ס להסדיר בהקדם בנוהלי עבודה בין-משרדיים את נושא שיתוף המידע בינו לבין גורמים אלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד להג"ס לקבוע בתכנית העבודה השנתית שלו יעדים כמ ותיים בכל הנוגע ל ביצוע פעולות פיקוח , כדי להגביר את האפקטיביות של הפיקוח.
דרך הפעולה של המפעל היא דוגמה להפרה מתמשכת של תנאים שנקבעו בהיתר הרעלים. נמצא כי למרות דרך הפעולה הבעייתית של המפעל, כפי שנחשפה באירוע האמור, לא ביצע בו המשרד סיורי פיקוח, חוץ מהסיור השנתי השגרתי המבוצע לפני חידוש היתר הרעלים. לדעת משרד מבקר המדינה, הדעת נותנת שפיקוח הדוק יותר של המשרד על דרך פעולתו של המפעל בכל הנוגע לאחסון חומ"ס, היערכות לאירועי חומ"ס ונקיטת אמצעים למזעור נזקים היו מצמצמים במידה ניכרת את היקף האירוע ואולי אף מונעים אותו.