משרד הבריאות . בינוי ותשתיות במערכת הבריאות נמצא כי צורכי מערכת הבריאות לא נבחנו ברמה המערכתית -לאומית, ולנוכח המגמה של העברת הליכים רפואיים לרפואה הקהילתית, מתפתח חשש לכפל תשתיות. מצב כזה עלול לגרום נזקים לבתי החולים הממשלתיים, למשל בהסטת חולים מהמערכת הציבורית, באי-ניצול ציוד יקר ותשתיות ובעיקר בעזיבה של כוח אדם רפואי וסיעודי איכותי, שיש מחסור בו במערכת הבריאות. נמצא כי לשכות הבריאות המחוזיות אינן עוסקות כלל בבחינת נחיצותם של פרויקטים המוגשים לאישור הוועדות השונות לתכנון ובני יה בתחום המוניציפלי של פעילותן, ובכך המאסדר אינו מנצל אפשרות למניעת כפל תשתיות ואינו בוחן ברמה האזורית את הצרכים של מערכת הבריאות בנושאי בינוי ותשתיות. נציגי משרד הבריאות, עובדי לשכות הבריאות המחוזיות, בוחנים רק נושאים הקשורים לבריאות הסביבה (מים, ביוב ותברואה) בפרויקטי הבינוי המוגשים לוועדות לתכנון ובנייה. נמצא כי גם בהקשר זה, בניגוד לתפקידה על פי כתבי המינוי של חבריה, פעלה ועדת הפרויקטים בגישה המצמצמת ולא דנה כלל בפרויקטי בינוי של קופות החולים בקהילה, המוגשים מדי שנה במסגרת תקציבי הפיתוח של הקופות. יוצא שההמלצות שמגישה הוועדה לאישורו של מנכ"ל המשרד אינן כוללות פרויקטים אמבולטוריים 151 של קופות החולים בקהילה, כגון מרפאות ומרפאות מומחים. עוד נמצא כי גם האגף לפיקוח על קופות החולים שבמשרד הבריאות, שאליו מוגשים תקציבי הפיתוח של הקופות, אינו בוחן את נחיצות הפרויקטים שלהן. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול בחיוב את הצעת אגף החשב הכללי במשרד האוצר לכלול בוועדת הפרויקטים גם את חשב משרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר כי בידי הנהלת משרד הבריאות אין כאמור את כל המידע על אודות כלל הפרויקטים בתחום הבינוי והתשתיות במערכת הבריאות, ולכן אין למשרד רא יה לאומית רחבה בנושא זה, כפי שראוי שתהיה לו לאור תפקידו כמאסדר (רגולטור). משרד מבקר המדינה מעיר כי גם תגובת משרד הבריאות בנוגע לתפקידי ועדת הפרויקטים לוקה בגישה מצמצמת, ונוגדת את כתבי המינוי של חברי הוועדה. על המשרד לבחון את תפקידי הוועדה ולתקן את כתבי המינוי אם יש צורך בכך. . נמצא כי על אף הגדרת כתבי המינוי הרחבה של חברי הוועדה, פעלה הוועדה בגי שה מצמצמת ולא עשתה את עבודתה כראוי, ולא דנה בפרויקטי בינוי של בתי החולים הממשלתיים. כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים מתוכננים ומתבצעים ללא דיון ובלי שאף התקבלה חוות דעתה של ועדת הפרויקטים על הצורך בהם. משרד מבקר המדינה מעיר כי סעיף מעין זה עלו ל להיות תמריץ שלילי להגדלת עלות הפרויקט, ועל כן הוא ממליץ לבחון אותו מחדש בחוזי התקשרויות עתידיים. יש חשש שההערכה הראשונית של עלות הפרויקט, לא הביאה בחשבון שינויים ניכרים במפרט, אשר אילו הובאו בחשבון היו מעלים את ערך ההתקשרות אל מעבר לסף מתן הפטור ממכרז. על משרד הבריאות לעשות בדיקה מקיפה בהתקשרויות עתידיות של מלוא ערך הפרויקט (לרבות תוספות אפשריות להגדלת הפרויקט עקב שינויים במפרט) ועל פי זאת להעריך את היקף החוזה; זאת כדי לקבוע אם ניתן לערוך את ההתקשרות בפטור ממכרז או לחלופין בדרך של פנייה לקבלת הצעות מתחרות (בהתאם להיקף ההתקשרות). לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי האוצר והבריאות וקופות החולים להבהיר את המחלוקת אם רכיב הפיתוח אכן מגולם בנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים. אם יתברר כי אינו מגולם, יש לבדוק את הצורך בהכללתו בחישוב הנוסחה לחלוקת המקורות בין קופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי כי משרדי הבריאות והאוצר ישקלו את הצעת מאוחדת לכלול במרכיבי ההוצאה לחישוב נוסחת הקפיטציה גם את מרכיב הבינוי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר ליצור תמריצים להתנהגות כלכלית של קופות החולים, להסיר חסמים ולחייב לבצע בחינה כלכלית מלאה של אפיקי שכירות לעומת קנייה בכל פרויקט ופרויקט - בהתאם לתנאי הסביבה בכל אזור. כמו כן יש לשקול את הצעתה של מכבי לאישור מרכזי של אפיקי רכישה במידת הצורך, תוך עידוד הרכישה. משרד מבקר המדינה אינו מחווה דעה ומכריע בוויכוח המק צועי על הסיבות לליקויי הבנייה בפרויקט הקודם - אם נבעו גם מתפקוד לקוי של מנהל הפרויקט, אם לאו. אולם מן הראוי היה שבית החולים והמינהל לתכנון יכללו את דבר הוויכוח המקצועי בהמלצתם על בחירת המומחה. נמצא כי משרד הבריאות החליט להסיר את המגבלה על תקציבי הפיתוח של הקופות רק במהלך הביקורת, ולאחר כעשר שנים שבהן המגבלה חלה - וזאת לא מפני שהרעיון שבבסיסה אינו נכון, אלא משום שהמגבלה הובילה את הקופות בשנים האחרונות להתנהגות לא כלכלית וגרמה לחוסר אחידות ביניהן באופן חישוב הוצאות הפיתוח 122 . לדעת משרד מבקר המדינה למרות הסרת המגבלה, וכדי להימנע מהתחרות הפרועה שהתקיימה בעבר, על משרד הבריאות להמשיך ולוודא שהקופות לא מגדילות את תקציבי הפיתוח אל מעבר לסביר. ראוי שהמאסדרים - משרד הבריאות, החשב הכללי ומשרד המשפטים - יקבעו אמות מידה ברורות לסוגיית הסבב המחזורי: האם יש לקיים חובה זו בגישה המצמצמת ובראייה מערכתית , כפי שנוהג משרד הבריאות, או שיש צורך לקבוע שי תקיים סבב מחזורי לכל יחידת סמך של משרד הבריאות בנפרד, ואם כן, האם יש צורך להחליף את המומחים בכל פרויקט ופרויקט. עוד יש לשקול אם בקביעת אמות המידה יש להביא בחשבון את גודלה של יחידת הסמך ו לקבוע שעבור מרכז רפואי גדול , שמתקיימים בו פרויקטים רבים, יתקיים סבב מחזורי נפרד, ואילו עבור מרכז רפואי קטן, שלא מתקיימים בו פרויקטים רבים , לא יתקיים סבב מחזורי נפרד. על משרד הבריאות להקפיד על התקשרויות בתחום הבינוי בהתאם להערכה סבירה של עלות הפרויקט. לדעת משרד מבקר המדינה, בעת בחירת מתכננים ראוי להביא בחשבון מידע על ליקויים אפשריים בפרויקט שמתכנן במאגר היה מעורב בו, ומידע על תוצאות בירור הסיבה לליקויים במשרד הבריאות. היה ראוי להביא מידע חשוב זה לידיעת חברי הוועדה המשרדית לבחירת מתכננים, כדי שתוכל לקבל החלטה מושכלת המביאה בחשבון את מכלול השיקולים הרלוונטיים, ואשר תעניק את מרב היתרונות לבית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי כי כגוף ציבורי ידרשו, כתנאי להתקשרות חדשה עם רופא עצמאי הפועל במרפאה פרטית, א ת כל האישורים הנדרשים - כשם שכל גוף ציבורי או פרטי המתקשר עם ספק, מעמיד כתנאי להתקשרות הצגת אישורים, או לכל הפחות הצהרה על קיומם כפי שמכבי ולאומית אכן נוהגות; למשל אישור עסק מהעירייה, אישור ניהול תקין מרשם העמותות, אישור ניהול ספרים, אישור על ערבויות כספיות וכיו"ב, ובכלל זה גם אישור לשימוש חורג במידת הצורך בכך. נמצא כי ההמלצה לבחירת המשרד המפקח שהגיש צוות התכנון של המרכז הרפואי זיו באוגוסט 2009 לוועדה לבחירת מתכננים של משרד הבריאות162 , לא כללה מידע על ליקויי בנייה שהתגלו בפרויקט קודם באותו בית חולים - פרויקט שפיקח עליו המועמד שנבחר163. ההמלצה גם לא כללה מידע על תוצאות בירור שקיים משרד הבריאות כדי לברר על מי מוטלת האחריות לליקויים, בירור שעדיין נמשך כהליך משפטי מול הקבלן. בהמלצת הצוות צוין רק כי המשרד המפקח המומלץ "מגלה יכולת התמודדות טובה מול דרישות הקבלנים, המפקח בשטח בעל יכולת גבוהה". נמצא כי בדומה לבחירת המומחים לפרויקט במרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא, גם במקרה זה, בגלל חוסר בהירות בפרשנות חובת הסבב המחזורי, נבחר לפרויקט משרד מפקח המשמש כמפקח בפרויקטים אחרים במרכז. נמצא כי תכניות העבודה השנתיות של המינהל לתכנון אינן כוללות מידע שלם על הפרויקטים המתוכננים במערכת הבריאות הממשלתית. למשל, לא מוצגים פרויקטים שאינם ממומנים על ידי המשרד ושהמינהל לא שותף בתכנונם ובהקמתם 98 ואינו מ קיים עבודת מטה מסודרת לגביהם. יוצא שהתכנית השנתית של המינהל אינה מציגה תמונה מלאה של פעילות הבינוי בבתי החולים הממשלתיים. על משרד הבריאות להבטיח כי במסגרת תכנית העבודה השנתית לבינוי המוצגת בפני הנהלתו תוצג תכנית העבודה לפיתוח של כל הפרויקטים בבתי החולים הממשלתיים. משרד מבקר המדינה העלה מקרים שב הם נדרשו בתי חולים להעמיד מקורות עצמאיים ולהסתמך על תרומות גם עבור פרויקטים ייחודיים בעלי חשיבות לאומית, להלן דוגמאות: משרד מבקר המדינה מעיר, כפי שכבר המליץ בדוחות קודמים108 , כי על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את שיטת הקצאת הכספים באמצעות שיטת המימון התואם, בכל מקרה לגופו, ולוודא כי השיטה אינה פוגעת דווקא בגופים חלשים. מכאן, שככל שתגדל הסתמכות המדינה על מימון ממקורות עצמאיים שמגייסים בתי החולים, עלולים לגדול הפערים במערכת הבריאות בין מרכז לפריפריה. עוד עלה כי השימוש בנכסים שכורים גרם למרפאות מסוימות של קופות החולים לא לעמוד בדרישות חוקיות שונות. למשל, לפי דיווח של מאוחדת למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 , במרפאה שכורה שמפעילה הקופה בבני ברק טרם טיפלו בעלי הנכס באישורי הכבאות הנדרשים. כמו כן דיווחה כי במרפאות שכורות נוספות שהיא מפעילה השיגה הקופה את האישורים הנדרשים בחלק שהיא מפעילה, ואולם בעלי הנכס לא השיגו את האישורים המתאימים בתחום הכבאות בכלל הבניין. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לשקול את ההצעות השונות, דוגמת הקמתה של קרן ייעודית של המדינה להלוואת כספים לקופות החולים לשם רכישת קרקעות ונכסים, וההצעה לכלול בחישוב ההוצאות לצורך נוסחת הקפיטציה את הוצאות הפיתוח של קופות החולים. לצד זה, על הקופות לעשות ניתוח כדאיות כלכלי מעמיק של כל פרויקט ופרויקט, הן בכפוף להגבלות השונות והן על פי תנאי שוק הנדל"ן בכל מקום. על משרד הבריאות לבחון, במסגרת הפיקוח על תקציבי הפיתוח של קופות החולים, גם את השיקולים של כל קופה בקנייה או בשכירה של נכס, ולשקול את שינוי שיטת הבחינה שלו לגבי עמידה ביעד תקציב שנתי מאוזן - כך שלא תזקוף את כל ההשקעה בבנייה או ברכישה לשנת התשלום בלבד, אלא תחלקה על פני כמה שנים. כללים אלו של משרד הבריאות 123 אילצו את כל קופות החולים לפנות בעיקר לאפיק של שכירות מבנים, במקום לקנייה או בנייה, והשיקול הכלכלי נדחה בצדק, מפני הדרישה החוקית לא לחרוג בתקציב. ולכן במכבי, לאומית ומאוחדת לא נעשה לגבי כל פרויקט בינוי ופיתוח - גם כשיש היצע מתאים - אפילו ניתוח כלכלי של שכירות מקרקעין מול קנייתם, המביא בחשבון את כל המגבלות החשבונאיות והרגולטוריות. גם בדיון הנהלת משרד הבריאות מדצמבר 2011 בהשתתפות מנכ"ל המשרד, עלה כי "קופות החולים פעלו לעיתים משיקולים שאינם כלכליים והרבו לשכור נכסים במקום לרכוש". קביעת כללים אחרים הייתה מאפשרת לקופות לפנות יותר לאפיק של קנייה, תוך כדי עמידה בדרישה החוקית שלא לחרוג בתקציב. יוצא אפוא שקופות החולים נאלצות להתמודד במכרזים על קרקעות מול גופים מסחריים רגילים - התנהלות שמובילה לכך שהשטחים המסחריים נרכשים על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות. לא מתקיימים גם מכרזים סגורים בין הקופות כך שיובטח מצד אחד שהקרקע תירכש על ידי אחת מהקופות ומצד שני תובטח תמורה הולמת על הקרקע. יצוין גם כי החזקת נכס על ידי מרפאה פירושה הכנסות ארנונה נמוכות יותר לרשות המקומית לעומת נכס שמוחזק על ידי גוף מסחרי או עסקי אחר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הפנים ולרשויות המקומיות כי מן הראוי שיפעלו להבטחת הקצאת שטחים למרפאות בקהילה כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים, בכפוף לחוזר המנכ"ל, התדריך ופסיקת בג"ץ. אי-הקצאת שטחים ייעודיים למרפאות בקהילה ותכנון השטחים עבורן כחלק מהשטחים המסחריים והציבוריים וללא בירור מספק של צורכי מערכת הבריאות, מובילים לכך שהשטחים המסחריים נרכשים על ידי יזמים פרטיים וגופים עסקיים ולא על ידי הקופות. בסופו של דבר הקופות נאלצות לפנות לאפיק של שכירות, על כל חסרונותיו, ולא של קנייה ובינוי. מחסור בשטחים המתאימים לצרכים של הקופות בפתיחת שירותי רפואה בערים חדשות ובשכונות חדשות, עלול לגרום לפגיעה בזמינות הגאוגרפית של שירותים במשך שנים, כפי שקרה בפועל, כאשר הנפגעים הם בעיקר הנמנים על האוכלוסייה החלשה (שבין השאר אין ברשות רבים מהם רכב). לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הפנים והבריאות וארבע קופות החולים למצוא פתרון למצוקת הקרקעות המיועדות למרפאות בקהילה, ובפרט בערים חדשות ובשכונות חדשות, שבהן יש מצוקה בר ורה של שירותי בריאות לתושבים (ראו גם להלן). נמצא כי תקציבי התחזוקה של בתי החולים הממשלתיים אינם בנויים על פי מודל תקציבי כלשהו אלא מתנהלים במתכונת היסטורית. הם נותנים מענה חלקי בלבד לצרכים ובאירועי שבר הדורשים מענה תקציבי נוסף - הכסף מגויס, במידת האפשר, מקיצוץ בסעיפים תפעוליים אחרים של בתי החולים. מצב זה מאלץ את בתי החולים לנהל את תחזוקת התשתיות בהם בדרך של תחזוקת שבר במקום בתחזוקה מונעת. על משרדי הבריאות והאוצר לבנות גישה מערכתית לתקציב תחזוקת בתי החולים הממשלתיים. עליהם לקיים עבודת מטה שבה יבחנו מודלים שונים לבניית תקציב תחזוקה, ולבחור במודל המתאים שייתן מענה לצרכים הייחודיים לכל סוג של מחלקה או יחידה. משרד מבקר המדינה מעיר כי משרד הבריאות אחראי גם לנתח הפיתוח של בתי החולים, שבו הולכת וג וברת ההסתמכות על פעילות תאגידי הבריאות, וכי עליו להקפיד שהסתמכות על תאגידי הבריאות לא תביא להגברת האפליה של בתי החולים בפריפריה, שכן היקף הפעילות של תאגידי הבריאות שפועלים על יד ובאמצעות בתי החולים, מצומצם מאוד. ואולם נמצא כי למרות ההכרה בחשיבות ובדחיפות של הקמת מרכז גריאטרי חדש בפוריה, כבר לפני תכנון הפרויקט, המשרד הנחה את בית החולים להסתמך על איסוף תרומות, ועל כן אף הוחלט באותה ישיבה כי על המרכז הרפואי פוריה להיערך לאיסופן. מסיכום הדיון מאוגוסט 2012 , בהשתתפות מנכ"ל משרד הבריאות ונציב כבאות והצלה, שנדונו בו ממצאי ועדה משותפת למערך הכבאות וההצלה ולמשרד הבריאות 76, עלה כי על מנת להשלים את כ ל דרישות בטיחות האש בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים יש צורך בכ-140 מיליון ש"ח. 77 מיליון ש"ח נוספים נדרשים כדי להשלים את הפערים בבתי החולים של הכללית. על משרדי האוצר והבריאות להגיע להסכמות על השלמת הפערים בנושא בטיחות האש. על הכללית להגיש למשרד הבריאות ת כנית להשלמת הפערים בתחום זה בבתי החולים שלה. תמונת המצב מראה שבבתי החולים קיימים ליקויים בתשתיות העלולים להשפיע אף על רמת הניקיון הבסיסית הנדרשת במוסד רפואי. על משרד הבריאות ובתי החולים לאסוף בדחיפות מידע על בעיות התשתית במרכזים הרפואיים ולק בוע לוחות זמנים לתיקון הליקויים בנושא חשוב זה. נמצא כי בחלק מבתי החולים קיימים שטחים נרחבים של גגות אזבסט, ולפי הדיווחים של בתי החולים - בחלק מן המקרים יש צורך להחליפם. . יצוין כי המשך הפעלתן של מרפאות בדירות מגורים ובפרט בבתים משותפים ללא קבלת אישורים מתאימים ובניגוד לחוק, עלול לגרום לבעיות: עומס ניכר במעליות, במקומות החנייה 142 ובפחי האשפה; בלאי מהיר יותר של הרכוש המשותף בבניין; אחסון חומרים מסוכנים ושימוש בהם בבניין משותף; כניסה של אוכלוסיות לא רצויות מבחינת יתר דיירי אותו הבית (ביטחונם האישי של דיירים שהתקינו מערכת אינטרקום עלול להיפגע אם כל אדם יוכל להיכנס לב ניין בתואנה שהוא לקוח של המרפאה). בפסק דין 143 ,נקבע "השימוש החורג עשוי, לעתים קרובות לבוא על חשבונם של השכנים, אשר עשויים להיפגע כתוצאה משינוי הייעוד שנכפה עליהם. השימוש החורג יוצר מטרדים אשר לא היו קיימים במקום, כל עוד השימוש בקרקע היה כפי שנקבע בתכנית". כמ ו כן, בדירת מגורים שלא הוכרה רשמית כמרפאה לא חלה חובה להסדיר את הנגישות לאנשים עם מוגבלות 144 . בעיה נוספת היא הטלת עומס על הוועדות המחוזיות ובתי המשפט בעקבות סכסוכים שמתעוררים סביב הפעלת מרפאות באתרים כאלו. המשך פעולתם של רופאים ומרפאות תוך שימוש חורג בדירות מגורים, שבין השאר גם אין בודקים את עמידתן בדרישות בטיחות האש המיוחדות למרפאות ואת הפעולות למניעת זיהומים בהן, עלול לסכן את רופאיהן ומבקריהן של אותן מרפאות, כמו גם את הדיירים השכנים.
.יוצא אפוא שבישראל עשרות אלפי אתרים שבהם פועלים רופאים, מרפאות ומטפלים, חלקם בדירות מגורים בבתים משותפים, בלי שעברו הליכי אישור בכל הקשור למקום הפעלת המרפאה, ובלי לקבל אישור לשימוש לייעוד מרפאה במקרים שיש צורך בכך. הרשויות המקומיות פועלות כנגד מרפאות שפועלות בדירות מגורים רק אם מגיעה תלונה; משרד הבריאות לא בודק אם מדובר במרפאה שאינה חייבת ברישום; וקופות החולים אינן בודקות קיומו של אישור להפעלת המרפאה מהרשות המקומית.