משרד הרווחה והביטחון החברתי . ‏היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות למיניהן .לא פעם עשויים שני הגורמים - עו"ס המשפחה ועו"ס ההתמכרויות, להיות מעורבים בו זמנית בטיפול במכורים, כל א חד בתחום אחריותו, ואולם בביקורת עלה כי אופן התיאום ביניהם לא הוסדר. בקשר לכך אמר מנהל השירות להתמכרויות במהלך הביקורת למשרד מבקר המדינה כי ישנן רשויות מקומיות שבהן שיתוף הפעולה בין עו"ס המשפחה לעו"ס התמכרויות הוא חלקי. ראש מינהל שירותים אישיים וחברתיים במשרד הרווחה אמרה במהלך הביקורת למשרד מבקר המדינה כי בכמה מהרשויות המקומיות לא מועבר מידע בנוגע למכורים מעו"ס המשפחה לעו"ס ההתמכרויות. בביקורת עלה כי השירות להתמכרויות ומנהלת הרפורמה בשירותים החברתיים אכן קיימו ביניהם בשנים האחרונות כמה פגישות בנוגע לטיוטת נוהל לשיתוף פעולה בין עו"ס משפחה לעו"ס התמכרויות. ואולם הגרסה האחרונה של נוהל שיתוף הפעולה מדצמבר 2017 , לאקיבלה תוקף כמסמך מנחה לשיתוף ה פעולה הנדרש בין עו"ס המשפחה ועו"ס ההתמכרויות ומשרד הרווחה לא קבע תע"ס בעניין. מכל האמור עולה, כי אף שרבים מהמכורים גרים עם משפחתם וידוע שהמשפחה היא גורם חשוב בהנעת המכור לקבל טיפול - משרד הרווחה לא עשה די כדי לאתר את המכורים בקרב המשפחות המטופלות במש"ח ולמסד את שיתוף הפעולה בין עו"ס המשפחה לעו"ס ההתמכרויות. על משרד הרווחה לקבוע נוהל מחייב לתהליכי העבודה שבין המש"ח ליחידות לטיפול בהתמכרויות, כך שהמידע הקיים בשירותי הרווחה יתועל לטיפול מיטבי במכורים המוכרים לשירותי הרווחה. 1. הביקורת העלתה כי תפקיד העו"ס בחדר מיון מאויש רק במשמרות הבוקר של ימי חול ולא בשעות הערב והלילה או בסופי שבוע ובחגים22 . לכן, בזמנים אלה מכורים אינם יכולים לקבל מעו"ס את הטיפול הדרוש. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך כי נוכח הדמיון בדפוסי השימוש בחומרים ממכרים בחינוך הממלכתי, בחינוך הממלכתי דתי ובמגזר הערבי - עליו לפעול ביתר שאת כלפי מנהלי בתי הספר במגזרים אלו ולהמריצם למנות מב"סים במוסדותיהם . אשר למגזר החרדי - יש לבחון את היקף התופעה ולפעול בעניין מינוי מב"ס בהתאם לכך בקרב מנהלי בתי הספר במגזר זה. בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא הנחה את ה אשפוזיות לעדכן את שירותי הרווחה בנוגע להפסקת הטיפול וחזרתו של המטופל לקהילה. על משרד הבריאות ומשרד הרווחה לבחון במשותף את הדרכים לשיתוף פעולה במקרים שמטופלים נושרים מטיפול הגמילה באשפוזיות. לפי נתוני המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות, בשנת 2017 השלימו כ- 1,400 מטופלים את תהליך הטיפול באשפוזיות. לעומת זאת, על פי נתוני קובץ מטופלים של משרד הרווחה רק כ -400 מטופלים באשפוזיות הופנו אליהם לטיפול במסגרות המשך. יוצא אפוא כי מרבית מסיימי הטיפול באשפוזיות אינם ממשיכים בתהליך הגמילה. הפסקת רצף הטיפול בגמילה עלול לגרום לכך שהמטופלים יחזרו להתמכרות. כמו כן - המשאבים שהושקעו בהם בשלב הגמילה הגופנית עלולים לרדת לטמיון. .לפי נתוני משרד החינוך שהועברו למש רד מבקר המדינה - בפועל עמד שיעור הדיווח של המב"סים בשנת תשע"ח על כ -46% . על משרד החינוך לדרוש דיווחים שוטפים מכלל המב"סים. מסקר שע רך משרד החינוך ב סוף שנ ת הלימודים תשע"ח בקרב יועצות חינוכיות בבתי הספר 81 בנוגע להפעלת תוכנית כישורי חיים במוסדות החינוך (להלן - סקר היועצות) עלה כי 20% מהיועצות החינוכיות בחטיבות העליונות , 30% מהיועצות בחטיבות הביניים ו-77% מהיועצות החינוכיות בבתי הספר היסודיים לא הדגישו בעבודה עם התלמידים את מניעת השימוש באלכוהול. .משרד מבקר המדינה מעיר לעיריית רעננה שככלל, המוטיבציה של מכורים לשנות את מצבם היא נמוכה, ולכן אחד מתפקידיו של עו"ס ההתמכרויות ברשות המקומית הוא לטעת במכור את המוטיבציה לטיפול, תוך התמודדות עם ההכחשה של ההתמכרות שהיא שכיחה בקרב מכורים. ואולם בהיעדר יחידת התמכרויות ועו"ס התמכרויות בעיר ספק אם יש מי שימלא תפקיד זה. עיריית רעננה אמנם מפנה מטופלים לרשויות סמוכות, אך ללא תקן של עו"ס התמכרויות ספק אם האמצעים שננקטו לאיתור ולשכנוע של מכורים לקבל טיפול יכולים להיות מיטביים. על משרד הבריאות ומשרד הרווחה לאסוף את הנתונים הרלוונטיים על אודות המטופלים שלהם ולבחון את הדרכים לשיפור הרצף הטיפולי בין האשפוזיות למסגרות הטיפוליות שבאחריות הרווחה. .מחקרים בישראל מצאו שיעור גבוה של תלמידים שמדווחים על התנהגויות סיכון - שתייה מופרזת והשתכרות ושימוש בסמים (ראו להלן). שימוש מזיק (או שימוש לרעה) בחומרים ממכרים על ידי בני נוער עלול להוביל להתמכרות: מחקרים הראו כי הגיל הממוצע להתנסות ראשונה בשתיית אלכוהול הוא 11 - 12 . מחקרים בישראל הצביעו על מגמת ירידה בגיל ההתחלה של שתיית אלכוהול70 . ככל שגיל ההתנסותההתחלתית נמוך יותר - כן גוברים הסיכויים לצריכה מתמשכת עד תלותית של אלכוהול לאורך החיים71. בנוגע לקאנביס - 10% - 17% מבני הנוער שמשתמשים בו שימוש חוזר נוטים לפתח התמכרות לקאנביס72 . בשנת 2017 מימןהשירות לטיפול בהתמכרויות טיפול ל- 3,711 נערים ונערות עם בעיית התמכרות לחומרים או התמכרות התנהגותית. בביקורת עלה כי השירות להתמכרויות אמנם הנחה במודל התעסוקה את העו"סים במרכזי התעסוקה לאסוף את מדדי התעסוקה - ואולם במועד סיום הביקורת באוגוסט 2018 , כשנתיים לאחר שהשירות להתמכרויות פרסם את מודל התעסוקה, אין בידיו מדדי תעסוקה למכורים שטופלו במרכזי התעסוקה, ולכן לא ניתן לבחון את האפקטיביות של תוכניות אלו. יתרה מזאת, רוב המכורים אינם משולבים במרכזי תעסוקה ועו"ס התמכרויות המטפל בהם אמור לקדם את שילובם במסגרות תעסוקה. גם בנוגע למכורים אלה אין נתונים על אודות איכות התעסוקה שלהם מלבד הנתון העובדתי אם הם עובדים או לא, כאמור בתרשים לעיל. מתשובות הכללית ולאומית מחד ומתשובת משרד הבריאות מאידך עולה החשש שעד מועד סיום הביקורת, שלוש שנים לאחר כניסת הצו לתוקף, בפועל לא ניתן מענה בקהילה לבעיות הנפשיות של חלק מהלוקים בתחלואה כפולה. הדבר עלול להוביל רבים מהם להישאר מכורים או לחזור לשימוש בחומרים ממכרים גם אם הצליחו להיגמל מהם. על מנכ"ל משרד הבריאות כמאסדר לנקוט פעולות שיבטיחו מתן טיפול נפשי בקהילה למכורים ואת מימוש זכאותם ככל שאר המטופלים, לאבחון ולטיפול בשירותי בריאות הנפש בקהילה, ועם זאת להבהיר על מי מוטלת האחריות לטיפול במכורים עם תחלואה כפולה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה ולוועדת ההקצאות על השיהוי בקביעת הקריטריונים ובאישורם. כתוצאה ממנו תקציבי מדינה שאושרו לא נוצלו בפועל, ונפגעו המכורים שלא קיבלו את הטיפול שהם זכאים לו. על משרד הבריאות לגבש בהקדם את מסד הנתונים הארצי בנוגע להיקף תופעת השימוש לרעה וההתמכרות לתרופות מרשם, בין היתר על בסיס נתוני קופות החולים, ואף לפעול לאיסוף מידע גם מרופאים פרטיים באמצעות סקר או באמצעים אחרים . בביקורת עלה כי התוכנית כישורי חיים המיועדת לביה"ס היסודיים וחטיבות הביניים אינה כוללת פעילות מובנית בנושא הסמים עד סוף כיתה ח'. מסקר היועצות עלה כי 23% מהיועצות החינוכיות בחטיבות העליונות ויותר ממחצית היועצות בחטיבות הביניים - 52% מהן- לא הדגישו בעבודה עם התלמידים את מניעת השימוש בסמים. בשנים האחרונות חל גידול של ממש בדיווח של תלמידים על התנהגויות סיכון - שתייה מופרזת והשתכרות ושימוש בסמים; יתר על כן, תלמידים מדווחים כי השימוש הראשון שלהם בחשיש או במריחואנה היה כבר בגיל 11 או לפני כן, והגיל הממוצע להתנסות ראשונה בשתיית אלכוהול הוא 12-11 (גיל בית ספר יסודי). למשרד החינוך יש תפקיד מרכזי במניעת התמכרויות, ואולם עלה בביקורת שהפעילות של משרד החינוך למניעת התנהגויות סיכון היא חלקית. .מתרשימים 3 ו-4 עולה כי בשנת 2015 , יותר מרבע (כ -28% ) מהפונים לחדרי המיון על רקע שימוש באלכוהול היו צעירים בני 12 - 21; כ-17% .מהפונים לחדרי המיון על רקע השימוש בסמים היו צעירים משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי אין די בכך, שכן רוב המכורים אינם משולבים במרכזי תעסוקה, ועו"ס התמכרויות המטפל בהם אמור לקדם את שילוב ם במסגרות תעסוקה . לפיכך על השירות להתמכרויות לאסוף מידע שוטף על מדדי התעסוקה ואיכות ההשמה של המכורים כדי לבחון את האפקטיביות של תוכניות התעסוקה למכורים הן במרכזי התעסוקה והן באמצעות עו"ס התמכרויות. זאת כדי שתופק התועלת המיטבית מהקצאת כספי ציבור לתוכניות לשיקום תעסוקתי. מהנתונים שבלוח 1 עולה כי מרבית הפונים לחדרי המיון על רקע שימוש באלכוהול ובסמים אינם מגיעים בשעות של משמרת הבוקר: כמחציתם מגיעים בשעות אחר הצהריים, הערב והלילה, ועוד כרבע עד שליש מהם מגיעים לחדרי המיון בסופי השבוע (כשליש על רקע שימוש באלכוהול וכרבע על רקע שימוש בסמים). יוצא אפוא, שמכורים הפונים לחדרי מיון שלא במשמרת בוקר, אינם פוגשים עו"ס כנדרש, ולכן אינם עוברים הערכה ואם יש צורך בהמשך טיפול - הם אינם מופנים לטיפול בהתמכרותם לאחר שחרורם מחדר המיון. בהיעדר עו"ס ספק אם נמסר למטופל ולמשפחתו המידע שהם אמורים לקבל לפי חוזר שירותי רפואה בנוגע "לטיפול בנפגעי סמים, אלכוהול או תרופות הפונים לחדר מיון"23 . .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הפתרון הקיים לטיפול של עו"ס במכורים שפונים לחדרי מיון שלא במשמרת בוקר אינו מספק, שכן הזעקת עו"ס כונן בשעות האמורות נעשית רק במקרים חריגים שבהם נדרשת התערבות מיידית 24 . על משרד הבריאות לבחון את הדרכים ל הפניית המכורים הפונים לחדרי המיון שלא במשמרת בוקר לגורמי הטיפול בהתמכרויות אם על ידי מתן שירותי עו"ס בחדרי המיון בכל המשמרות או בדרכים חלופיות . לפחות עליו לוודא כי ניתן למטופלים ולמשפחותיהם מידע רלבנטי על אודות דרכי הטיפול שהם זכאים לו25. למרות זאת נמצא כי עד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2018 , כמעט 15 שנה מאז כלל מנכ"ל משרד הרווחה את הסובלים מ התמכרות להימורים באוכלוסיית היעד לטיפול של השירות להתמכרויות - טרם פיתח השירות מדיניות ייעודית לטיפול ב מכורים להימורים . כתוצאה מכך לא עשה המשרד דבר מכל הפעולות שהוזכרו לעיל. עלה כי בשנים 2011-2010 פעלה המחלקה לטיפול בהתמכרויות לגיבוש מודל דומה לזה שפותח בחו"ל לחדרי מיון בישראל, אך פעילות זו הופסקה. עד סיום הביקורת - יותר משמונה שנים מאז החלו בגיבוש המודל - לא העביר משרד הבריאות לבתי החולים הנחיו ת להתערבות ממוקדת של הצוות הרפואי בחדר המיון. . בביקורת עלה כי קיימים הבדלים בהנחיות של משרד הבריאות לצוותים בחדרי המיון לעומת ההנחיות שניתנו למרפאות המשפחה: בעוד שהנחיית משרד הבריאות לצוות הרפואי בחדרי המיון היא שיש להפנות מכורים להמשך טיפול אצל גורמי המקצוע26 , הוא לא הורה למרפאות המשפחה בקופות החולים להפנות מכורים להמשך טיפול מקצועי בהתמכרותם. כך גם ביחס לעו"ס - בעוד חוזר מינהל רפואה מיוני 2001 קובע את אוכלוסיית המכורים באוכלוסיית היעד של עו"ס בחדר מיון - חוזר מינהל רפואה מיולי 200327 .אינו כולל אוכלוסייה זו באוכלוסיית היעד של העו"ס בקופות על משרד הבריאות להנחות את קופות החולים להגדיר את המכורים כאוכלוסייה הנדרשת להתייחסות ייחודית ולהפנ ות אותם להמשך טיפול - בדומה להנחיות שנתן לחדרי המיון. הפער הגדול שבין ההערכות של משרד הרווחה ובין תוצאות המחקר מעלה חשש כי הערכת המשרד בנוגע למספרם הכולל של המכורים לסוגיהם ובפרט למספר הסובלים מהתמכרות ל הימורים, היא הע רכת חסר. הדבר מחייב את המשרד לבחון את הסיבות לפער זה ולהעריך את מספר המכורים על פי נתונים מבוססים. נמצא כי עד סוף שנת 2018 לא נדונו המלצות הוועדה על ידי מנכ"לי המשרדים המשתתפים בה. כתוצאה מכך אין מיישמים את המלצותיה של הוועדה. .שעה 15:00 בימים א-ה .(כולל) .משעה 15:00 . עד שעה .07:00 של .היום למחרת משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי תשובתו אינה תואמת את המלצות הוועדה הבין-משרדית שהשתתף בה, אשר המליצה בינואר 2018 על שורה של צעדים ייעודיים לטיפול במכורים להימורים. אף שהמלצות הוועדה טרם נדונו, נכון יהיה כי החלטה בנושא תתקבל רק לאחר בחינה ודיון מעמיקים על ידי המנכ"לים הרלוונטיי ם. עוד מעיר משרד מבקר המדינה כי הסתמכות על מספר המטופלים המוכרים לו - המוערכים בכ-1% בלבדמהסובלים מבעיית הימורים לפי המחקר שמומן בידי מפעל הפיס אינה מאפשרת לקבל תמונה מלאה של היקף התופעה ומתעלמת מהמלצת הוועדה בדבר הצורך במיפוי התופעה. לא ניתן לקבוע עמדה על סמך נתונים חלקיים אלה בנוגע לפיתוח מדיניות ייעודית לטיפול במכורים להימורים. על משרד הרווחה לבחון את היקף התופעה ואת מאפייני המכורים בטרם יקבע אם יש צורך בפיתוח מדיניות נפרדת לסובלים מבעיית התמכרות להימורים. יוצא אפוא, כי עד סיום הביקורת אין למשרד הבריאות מסד נתונים ארצי על היקף המכורים לתרופות מרשם, ובלעדיו לא ניתן לגבש מדיניות בנושא. קופות החולים הגיעו להישגים מרשימים באיסוף דיגיטלי של מידע איכותי במשך עשרות שנים 42, ו זה שנים שהן מובילות ברמה עולמית באיסוף ובתיעוד של מידע קליני על מבוטחיהן 43. לפיכך על משרד הבריאות להקים מסד נתונים מקיף ואמין בעניין ההתמכרות לתרופות מרשם שיתבסס על נתונים רלוונטיים שיתקבלו מקופות החולים, ולקבוע מדיניות בנושא לפיהם. .לפי הערכת השירות להתמכרויות יותר מ-80% מהסובלים מבעיית התמכרות א ינם מקבלים מש ירותי הרווחה והבריאות טיפול בבעיית ההתמכרות שלהם . מהליקויים שפורטו בדוח זה עולה שמשרד הרווחה אינו פועל בעניין זה באופן מספק. כך עלה בביקורת כי למשרד הרווחה יש מידע לפחות לגבי חלק מהמכורים שאינם מקבלים טיפול בבעיית ההתמכרות שלהם , אך עקב ליקויים ב תהליכי האיתור ב שירותי הרווחה אין מפנים אותם לטיפול כנדרש; השירות להתמכרויות לא ניצל את כל התקציב שניתן לו לטיפול במכורים בשנים 2018-2017 והדבר בולט בייחוד בקרב אוכלוסיית הנשים המכורות שהמחסור במענים בעבורן חמור במיוחד; עד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2018 , כמעט15 שנה מאז כלל מנכ"ל משרד הרו וחה את הסובלים מבעיית הימורים באוכלוסיית היעד לטיפול של השירות להתמכרויות, הוא טרם קבע אם יש צורך בפיתוח מדיניות ייעודית לטיפול בסובלים מבעיית הימורים. הטיפול החסר של משרד הרווחה במכורים עלול לפגוע בסיכוי לשקמם, וכתוצאה מכך מספרם יגדל. גם הטיפול של משרד הבריאות בנושא ההתמכרויות אינו מספק - מערכת הבריאות נתקלת בלא מעט מכורים בחדרי המיון ובמרפאות בקהילה אך היא אינה מאתרת ואינה מפנה אותם לטיפולם של הגורמים המקצועיים. למשרד הבריאות אין מסד נתונים ארצי ב נוגע להיקף התופעה של התמכרות לתרופות מרשם שיאפשר לו לגבש מדיניות ב נושא. הפעילות של משרד החינוך למניעת התנהגויות סיכון היא חלקית. על משרדי הרווחה והבריאות לבחון את הדרכים לתיעול המי דע הקיים בשירותי הרווחה לטיפול מיטבי במכורים המוכרים לשירותים אלה , ולהפניית המכורים הפונים לחדרי מיון אל גורמי הטיפול בהתמכרות. כמו כן עליהם לבחון את היקף האוכלוסיות הסובלות מההתמכרויות החדשות - בעיית הימורים והתמכרות לתרופות מרשם ולקבל החלטה בנוגע למדיניות הטיפול במכורים להם בהתאם לנתונים. המגמות המסתמנות בנוגע לשימוש בחומרים ממכרים בקרב תלמידים מעידות על הצורך שמשרד החינוך יבחן אם תוכניותיו למניעת התנהגויות סיכון והנחיותיו לגורמים המקצועיים נותנות פתרון מספק לבעיה. המגמות המסתמנות בנוגע לשימוש בחומרים ממכרים בקרב תלמידים - הירידה בגיל ההתחלה של שתיית אלכוהול והגידול בדיווח של תלמידים על ה תנהגויות סיכון - מעידות על הצורך שמשרד החינוך יבחן אם תוכניותיו למניעת התנהגויות סיכון והנחיותיו לגורמים המקצועיים נותנות פתרון מספק לבעיה. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הקמתם של ארבעה מרכזי מטר"א חדשים, אולם אין די בהקמתם של ארבעה מתוך 11 מרכזים שמשרד הרווחה ייעד להם תקציב לשנים 2018-2017 . נו כח המחסור במסגרות ייעודיות לטיפול בנשים מכורות שעליו הצביע משרד הרווחה במסמך המדיניות שלו, על מנכ"ל משרד הרווחה לקבוע תוכנית עבודה רב-שנתית מדורגת המתבססת על זיהוי סדרי העדיפויות, כדי לפעול בדחיפות להקמת מסגרות הטיפול הנדרשות לשיקום נשים מכורות תוך ניצול התקציב שיועד למטרה חשובה זו . 13 רשויות מקומיות מאותן 72 שאליהן פנה משרד הרווחה דחו את ההצעות של השירות להתמכרויות להקים או לעבות מסגרות לטיפול במכורים. ואולם מתברר שלפי נתוני משרד הרווחה לסוף 2016 , כי בארבע מהן היו רשומים כמה עשרות תושבים עם נזקקות שהיא התמכרות. להלן הפרטים: יוצא אפוא שיש רשויות שבפועל רשומים אצלן תושבים עם נזקקות שהיא התמכרות שסירבו לפתח מסגרות לטיפול במכורים על אף שמשרד הרווחה מצא אותן מתאימות לפי הקריטריונים וגם היה מוכן לתקצב אותן ב -75% מעלות השירות, חלקן עקב מחסור במקור תקציבי להשלמת 25% הנוספים הנדרשים להפעלת השירות. אי - פיתוח מסגרות לטיפול במכורים עלול להביא לידי פגיעה במכורים ובמשפחותיהם הגרים בתחומן של אותן רשויות. מהביקורת עולה כי עד יולי 2018 העבירהשירות להתמכרויות לרשויות המקומיות כ- 350,000 ש"ח בלבד בעבור שני מרכזי מטר"א לטיפול בנשים בקהילה.
בביקורת עלה כי כ - 5,500 נזקקים קיבלו טיפול בהתמכרות, ואולם לפ י נתוני המש"ח הם לא היו מוכרים לעו"ס המשפחה כמכורים, ולפיכך לא היו רשומים במאגר נתוני היסוד כמכורים אלא כנזקקים לטיפול סוציאלי אחר. זאת ועוד, הועלה כי אוכלוסיית המכורים אינה חלק מאוכלוסיית היעד של עו"ס המשפחה כלל, כך שבפועל, למרות ההנחיה כאמור של משרד הרווחה , עו"ס המשפחה לפעמים אינו מודע לבעיית ההתמכרות ולכן אינו מעורב בטיפול בה בקרב המשפחות שבטיפולו. אי-איתור בעיית ההתמכרות במשפחה יכול להשפיע על המהות ועל האיכות של הטיפול הסוציאלי שניתן למשפחה, וייתכן שאף על המכור עצמו, ועלול לפגוע ביכולתה להיחלץ מסבך הבעיות שבו היא נתונה. על משרד הרווחה לוודא כי עו"ס המשפחה שברשויות המקומיות מיישם את הנחיותיו, יודע לאתר את המכורים בקרב המשפחות שבטיפולו ופועל לשם כך, ובשלב המיון וההערכה נכלל גם איתור של מכורים. כמו כן עליו לוודא שעו"ס המשפחה מפנה את המכורים לטיפולו של עו"ס התמכרויות, ככל שיש כזה במש"ח (ראו להלן בפרק על אי-ניצול של תוספת תקציבית שהוקצתה לשירות להתמכרויות).