משרד הבריאות . ההתקשרויות עם האגודה למען שירותי בריאות הציבור לדעת משרד מבקר המדינה, אכן רצוי שהמשרד י יהנה מ מחירים מופחתים עקב הקלות במס שמלכ"ר נהנה מהן בגלל הגדרתו מלכ"ר ולא עוסק, אולם בתנאי שהנאה זאת מושגת בתנאי תחרות הוגנים, החוזרים ונבחנים מ פעם לפעם על ידי מכרז, שגופים שונים - מלכ"רים וגופים עסקיים - משתתפים בו בתנאי תחרות סבירים. אולם לא מן הנמנע שיש השפעה כלשהי, ולו עקיפה, לתפקידו כמזכיר האגודה על העסקתה בשני המקומות, והיה עליו להסדיר זאת מראש. משרד מבקר המדינה מעיר שאת עבודת המטה ראוי היה לעשות קודם להחלטה על מתן פטור ממכרז. מכל מקום, את עבודת המטה שמדובר עליה יש לסכם עוד לפני תום שלוש שנות ההתקשרות שסוכמו עם האגודה כדי שיהיה אפשר לקיים דיון ראוי בעניין המשך מתן שירותי הבריאות המסוימים באמצעות מכרז. משרד מבקר המדינה מעיר שגם אם עתיד היה להיכנס לתוקף חוק שעשוי להסדיר העסקה של עובדים במסגרת זו או אחרת, היה על המשרד לערוך מכרזים מוגבלים בזמן, שאחריהם אפשר לבצע את הוראות החוק החדש, והוא לא עשה כך במשך שנים רבות. .משרדי ממשלה וגופים ממלכתיים נוספים - המוסד לביטוח לאומי, משרד התמ"ת ומשרד החינוך 21 נתנו אף הם מעין בלעדיות לאגודה לספק שירותי כוח אדם ושירותים וללא מכרז. .אף שמדובר בהתקשרות רבת שנים (מ - 1999 באחד התחומים), למוסד לביטוח לאומי אין הסכם עם האגודה המסדיר את כללי ההתקשרות ביניהם בשני תחומים אלה23 . אולם אף שמ - 1993 יש חובה לעשות מכרזים, ההסכם הוארך במשך השנים בפטורים ממכרז שאישרה ועדת המכ רזים העליונה של המוסד לביטוח לאומי. יוצא שעד סיום הביקורת באוגוסט 2008 , לאחר כעשר שנים, נעשו שני מכרזים בלבד 18 , ובהתקשרויות הנוספות עם האגודה במשך שנים פנה המשרד לחשב הכללי במשרד האוצר, ובאמצעותו ובאישורו קיבל פטור ממכרז חוזר ונשנה מנימוקים של "התקשרויות המשך" ו"ספק יחיד". אולם מן הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה עלה כי למשרד התמ"ת לא היה הסכם עם האגודה ומן הראוי היה שיעגן בהסכם את ההתקשרות עם האגודה מיד עם העברת הסמכויות משירות התעסוקה אליו. עקב פעילותה רבת-השנים של האגודה בתחום שירותי הבריאות בפטור ממכרז נוצר בפועל מצב שמרב כוח האדם הרפואי והפָּרָּה -רפואי הפנוי התרכז בידיה, וכך אף התעצם כוחה התפעולי -עסקי כספק מעין בלעדי של שירותים אלה, ובשל כך אף חוזרת ונשנית טענת משרדי הממשלה כי מדובר בספק יחיד, וחוזר חלילה. משרד מבקר המדינה מדגיש את העיקרון המשפטי והכלכלי שבחוק חובת המכרזים - שניהול השוק ראוי שייעשה בשקיפות ובאמצעות תחרות שהיא ההליך הכלכלי והמשפטי הראוי, ואם יש כשל שוק, יש לבחון כיצד הוא אירע וכיצד אפשר וראו י למנוע אותו בעתיד. מלבד זה, יוער שאשר למשרד הבריאות - היה אפשר, בנוגע לכמה מהתחומים לפחות, אף לשקול התקשרות עם קופות החולים, כלומר לשקול לשלב פעולות אלה כחלק מהשירותים שהן נותנות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או כהרחבה לאותו חוק או לשקול להתקשר עם השלטון ה מקומי כנותני שירותים. .משרד מבקר המדינה ניתח את הנסיבות שהוליכו את האגודה למעמד של ספק יחיד ובלא שהתפתח שוק תחרותי, לשם הפקת לקחים וכדי להימנע בעתיד ממצב זה. .עיקרי הליקויים כמו שעלה הן מדוח הביקורת אשר הגיש רואה החשבון בנובמבר 2005 והן ממסמכי משרד האוצר התייח סו לכספים שקיבלה האגודה מהמשרד עבור החלק שאינו מבוטח בקרן פנסיה ובגין הפרשה לפיצויי פיטורין שהסתכמו במיליוני ש"ח; לכספים שקיבלה האגודה מהמשרד בגין ההפרשה העודפת לפיצויי פיטורין שלא הופקדו בקרן נפרדת כיעודה לפיצויים, "דבר המהווה חוסר ביטחון לעובדים לקבלת הפיצויים בעת הצורך"; הכספים האלה שימשו להוצאות השוטפות של העמותה. סך הסכום לדעת החשב הכללי הסתכם בכ -38 ;מיליון ש"ח מלבד זה, הייתה גביית יתר של האגודה בגין התקורה שסוכמה בשני המכרזים האמורים - רואה החשבון העריך כי הסכום של גביית היתר אשר לאחד המכרזים היה מילי ון ש"ח לתקופה של שלוש שנים ועוד מיליוני ש"ח לשנים האחרות. משרד מבקר המדינה הפנה את תשומת לבה של רשות המסים למהות עיסוקיה של האגודה - אם היא בגדר מלכ"ר או שהיא בגדר עוסק החייב במע"מ, שכן עיקר עיסוקה הוא אספקת כוח אדם ומתן שירותים בתחום הבריאות, ולכאורה אלו פעולות עסקיות החייבות במע"מ. משרד הבריאות ומשרד האוצר לא עשו עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את עלויות ההעסקה הכוללות, ובכלל זה את ההוצאות העלולות לנבוע מתביעות עתידיות להכרה ביחסי עובד ומעביד, למרות ההתקשרויות רבות-השנים של משרד הבריאות עם האגודה ולמרות הגידול במספרם של עובדי האגודה המועסקים במערכת הבריאות הממשלתית. המשרדים גם לא נתנו תשומת לב מספקת לצורך במנגנון בקרה שיתריע על התהוות סממנים של יחסי עובד ומעביד במקום שלא התכוון לכך המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על המשרד - כמעסיק עובדים במסגרות שונות - לחשב ולבדוק מה הן העלויות הכלכליות הכוללות של העסקת העובדים שסופקו כחלק מאספקת כוח אדם למסגרות השונות. דבר זה לא נעשה. המדינה דוגלת לאחרונה בהעברת תחומי העסקה שהיו באמצעות קבלני כוח אדם למסגרת של רכישה מקבלני שירותים. עם זאת, ייתכ נו מצבים אשר עלול להתברר בהם שאין גם בשיטה זו פתרון מוחלט לסוגיית יחסי עובד-מעביד ועל משרד הבריאות ומשרד האוצר לתת את הדעת למצבים אלה. יוצא שבהיעדר בקרה מתמדת על הפעילות הכוללת של האגודה, דרישות התשלום שלה עלולים לגרום למשרד הפסדים כספיים, ולעובדים - פגיעה בזכויותיהם. משרד מבקר המדינה העיר למשרד שעליו לעשות ביקורות בתדירות ראויה ובהיקף גדול יותר על נותני השירותים. כאמור, מלבד זה, רואה חשבון שמינה משרד הבריאות ערך ב - 2005 בדיקה; הבדיקה העלתה ליקויים משמעותיים, ואלה אף נדונו ב - 2007 במשרדי רשם העמותות עם חשב משרד הבריאות דאז. ואולם אף שרשם העמותות עשה בדיקת עומק בשנת 2002 , עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 (שש שנים), הרשם לא עשה בקרת עומק נוספת, שהתבקשה גם בעקבות הליקויים שעלו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר היה להיערך כיאות, לקבוע לו חות זמנים ולעמוד בהם ולא להידרש לפעולות חירום עם כניסת החוק לתוקף. מכאן שמשרד הבריאות ומשרד האוצר פעלו במשך שנים לא לפי הוראות נש"מ. משרד הבריאות העסיק אלפי עובדים באמצעות האגודה כ"קבלן כוח אדם", שלא בהתאם להנחיות, ומשרד האוצר אישר העסקות אלה באמצעות פטורים. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי המשרד אינו נוהג לערוך ביקורות על הפעילות הכספית והתפעולית הכוללת של האגודה הנוגעת לעובדי האגודה המועסקים במשרד ועבור המשרד. ככל הידוע, בכל השנים עשה זאת המשרד פעם אחת בלבד. בנובמבר 2005 הגיש רואה חשבון חיצוני לסמנכ"ל הבכיר למינהל ומשאבי אנוש במשרד את דוח הביקורת על הפעילות הכספית שהוא ערך בנוגע לכספים ששילם המשרד לאגודה עבור תשלום משכורות לעובדי האגודה שהועסקו במשרד ובנוגע לשמירת הזכויות הסוציאליות שלהם. החשב הכללי אשר התייחס לביקורת שעשה רואה החשבון מטעם המשרד כתב בין היתר ביוני 2006 כי האגודה גבתה מהמשרד כספים "אשר אינם עולים בקנה אחד עם תנאי המכרז והחוזה עליהם היא חתמה". הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי אף שההנחיות של היועץ למשפטי לממשלה ניתנו ב- 1988 והיו אז עובדים של המשרד שפעלו גם כחברי הוועד המנהל באגודה, רק באפריל 2003 - 15 שנים לאחר מכן- מינה המשרד את ועדת העמותות שלו. מכאן שהמשרד לא היה יכול להשתמש בכלים שהועמדו לרשותו כדי לאשר את חברות עובדי המשרד בוועד העמותה, כמו שיובהר בהמשך. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי היה שהמשרד יממש את הכללים אשר נקבעו ויקבל את אישור נש"מ לתפקידיהם של עובדיו באגודה. לחלופין, עליו לשקול אם אין לאסור על עובדיו להיות חברים בוועד האגודה, ועל אחת כמה וכמה בתור היו"ר והמזכיר של ועד האגודה. אולם בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה התברר כי האגודה כ"ספק שירותים" נוהגת לשלוח לעובדיה את תלושי השכר באמצעות הדואר של המשרד ועל חשבונו. לדעת משרד מבקר המדינה, הדבר נוגד את הסכם ההתקשרות, שקבע לאגודה מחיר קבוע (לכלל הפעילות) והדבר מטה את הרישומים אודות העלות הכוללת של ההתקשרות עם האגודה. יוצא שהחשב הכללי במשרד האוצר מתנגד עקרונית להמשך ההתקשרות עם האגודה בפטור ממכרז, הניתנים לאגודה, אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי מלבד העלאת חילוקי הדעות בינו לבין המשרד על הכתב, לפעילות זו של דיון בטענות השונות לא היה המשך; הנושא לא הובא לדיון נוסף, והוא לא נדון בקרב מנכ"לים או שרים, למרות ההיקפים הגדולים של ההתקשרות, שכאמור הסתכמו ב - 2007 בלמעלה מ -200 מיליון ש"ח. בפועל, המשיך החשב הכללי לקבל כמעט את כל דרישות משרד הבריאות אשר לקבלת פטור ממכרז כלשונן. לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שמדובר בגוף אשר נותן שירותים חברתיים ורפואיים חיוניים שחובת המדינה לספק על פי חוק; מאחר שמדובר במעין ב לעדיות כאשר ההתקשרות מקבלת ביסוס שוב ושוב בפטור ממכרז ומאחר שמדובר בשירותים לאוכלוסיה ניכרת, מתבקש שבקרת המשרד על קיום תנאי ההתקשרויות תוגבר. כמו כן מן הראוי שהמשרד ישקול לכלול בהסכמים שיחתום עם האגודה (או עם גוף אחר) תנאי שקובע כי פעילות האגודה (או הגוף ה אחר) בהתקשרויותיה עם המשרד תועמד לביקורת של מבקר המדינה 46 ; ועל כך גם על היועץ המשפטי לממשלה ועל החשב הכללי לתת את דעתם. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות ולנש"מ לשקול מחדש את השתתפותם של עובדי המשרד בוועד האגודה, ובכלל זה לקבוע כללים לאילו גמלאים של המשרד מותר לפעול בוועד האגודה ובאגודה בכלל ואם מותר להם לפעול באגודה מיד לאחר פרישתם. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה כי בעת הביקורת לא היו בידי המשרד לשני עובדי המשרד שבוועד האגודה אישורים של נש"מ, אף שהם כיהנו בוועד האגודה שנים רבות. לפיכך היה אפשר לצפות שהמשרד יבחן עם ה גורמים השונים את האפשרות שהם ישתתפו בהספקת השירותים השונים הדרושים למשרד, אך ככל שהעלתה הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, לא נעשתה בחינה זו. אולם להסברים אלה, בנוגע לתחום אחד בלבד מאלו שעסקה בהם האגודה, לא צורפו מסמכים בדבר מהות הדיונים שהתקיימו עם הקופות. יצוין כי אף שחלפו כ -11 שנים מאז עריכת המכרז, לא עשה המשרד פעולות נוספות לבחון את הנושא עם גורמים נוספים או פעמים נוספות עם קופות החולים, אף שיש בשוק חברות כוח אדם אשר ייתכן כי יכלו להשתתף במכרזים אילו נעשו הפעולות המתאימות, אשר מקצתן צוינו לעיל. אולם ה משרד גם לא אפשר מראש להשתמש בכלי זה. בשני המכרזים שפרסם המשרד ב- 1998 וב- 1999 לא הוחלט מראש כי ייבחרו כמה מתחרים אשר בצורה משולבת יספקו את השירותים, ובפועל נבחרה האגודה ופעלה כזכיין יחיד במשך כעשר שנים. יצוין שבעניין דומה כבר קבע מבקר המדינה 30 כי יש "לשאוף ... להגיע להסכמים עם ספקים רבים ככל האפשר, כדי לעודד תחרות בין ספקים, לשפר את תנאי השירות ולהוזיל את המחירים". מכאן שפעולות משרד הבריאות ומשרד האוצר, אשר על פיהן הועדף במשך שנים ספק יחיד, הביאו ליצירת מעין בלעדיות בתחום אספקת כוח אדם למערכת הבריאות הממשלתי ת ולגופים נוספים - לאגודה למען שירותי בריאות הציבור. לאחר מכן, מעצם היות האגודה בלעדית, המשרד ביקש פטורים ממכרז בנימוק שהאגודה היא ספק יחיד ולא נבחנו כלל פתרונות רבים ומגוונים שהיו בפני המשרד, ובהם כאלו שהמליצה עליהם ועדת השופטת נתניהו להפריד את תפקידי הביצוע של המשרד ולהעבירם לקופות החולים כדי שיהיה רצף טיפולי ויועמק הטיפול המונע האישי בזכות שילוב הרפואה המונעת והטיפולית. משרד מבקר המדינה מעיר שמן הראוי היה כי המשרד יבצע לימוד שוק יסודי בנושא של חלופות לאספקת שירותי כוח אדם רפואי, שעשויים להשתלב במכרזים ולעודד תחרות בתחום זה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד ליישם את ההוראות המעודכנות במכרזים שיבצע לעתיד לבוא בעניין התקשרויותיו בכלל ועם האגודה בפרט, ובכך יתאפשר לספקים נוספים להגיש את הצעותיהם; ולטווח הארוך הדבר יאפשר תחרות ויצירת יכולת לספקים נוספים להתמודד במכרז. בפועל על רקע הבלעדיות שנוצרה לאגודה, עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 ., לאחר כעשר שנים, עדיין לא נערך מכרז נוסף אם השוק מאופיין במספר ספקים לא רב, יש לבחון חלופות, כגון עריכת מכרז חלקי או אזורי במקום העדפת ספק אחד או פעולה למען חלוקת נתח השוק בין כמה ספקים, ללא מתן מעין בלעדיות לספק אחד. במקרה על יסוד העקרונות האלה, שרובם ככולם מפורסמים בספרות מקצועית או בהוראות של ממשלות שונות בעולם, בדק משרד מבקר המדינה את ההתנהלות של משרד הבריאות בישראל כדי לענות על השאלות כיצד ומדוע נוצר מצב של ספק יחיד וכיצד לעתיד לבוא אפשר למנוע זאת.
.המיוחד שנזכר לעיל היה אפשר אף לשקול התקשרות עם קופות החולים ולשקול לשלב פעולות אלה כחלק מהשירותים שהן נותנות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או כהרחבה לאותו חוק או לשקול להתקשר עם השלטון המקומי כנותני שירותים. לבסוף, אם בכל זאת יש כשל שוק ועתיד לקום מעין מונופול שאינו מונופול ממשלתי, דבר היוצר או עלול ליצור תלות באותו ספק, שומה אף לשקול הקמתו כמונופול ממשלתי; לדוגמה - על ידי הקמת סוכנות ביצוע ממשלתית31 - Executive Agency ., כמקובל במדינות רבות בעולם המערבי כלקח מהאמור לעיל על החשב הכללי בשיתוף משרדי הממשלה לקבוע הנחיות בדבר ההיערכות למכרז. אמנם רק לאחרונה נפתרו כמה מהבעיות (על ידי החשב הכללי ותיקון חקיקה הקשורה למכרזים), אולם הבעיות האחרות שנסקרו (העדפה לספק אחד ואי -שימור ספק נוסף) מחייבות פיתוח תורה, מדריך ונהל ים אשר יחייבו שלפני עריכת מכרז תיעשה היערכות שתקיף ותחייב בין היתר לימוד תנאי השוק לרבות איסוף מידע על הספקים ונותני השירותים באותו ענף.