משרד הבריאות . בדיקות דימות מתקדמות - משרד הבריאות_ נמצא כי לבד מהאמירה הכללית בקול קורא שלו מ- 2010 , לא קבע משרד הבריאות תקן לזמן ההמתנה המרבי לבדיקות הדימות מהסוגים השונים, על פי רמת הדחיפות. יתר על כן, אף על פי שתקן כזה יכול לסייע בהחלטה על מתן רישיונות הפעלה למכשירי דימות, המשרד לא נעזר בו ונתן רישיונות ללא שקלול זמן ההמתנה הרצוי לבדיקות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה לקביעת התקן האמור, על מנת לייעל את השירות הניתן לציבור ולאפשר בקרה ופיקוח על איכות השירות. משרד מבקר המדינה מעיר כ י כפי שציין בדוחות קודמים , בשל ההגדרה המעורפלת של "זמן סביר" אין למשרד הבריאות מדד אמתי שהוא יכול להעריך על פיו את טיב השירות58, ויש בכך פגיעה בנבדקים. משרד מבקר המדינה בדק את זמן ההמתנה בתורים לבדיקות הדימות, ומצא כי בחלק מן המרכזים הרפואיים ולחלק מסוגי הבדיקות זמן ההמתנה של חולים אמבולטוריים (שאינם באשפוז) הוא ארוך, והדבר עלול להוביל לאבחנה בשלב מאוחר ולפגוע באפשרויות הטיפול59 . מבירור טלפוני של זמני המתנה לבדיקות .MRI עלה שבמרכז הרפואי תל אביב ממתינים ל - MRI יותר מחודשיים ובבלינסון - יותר משלושה חודשים; מהדיווחים השנתיים למשרד הבריאות ל- 2013 מתברר כי בהדסה עין כרם עמד זמן ההמתנה ל - MRI ללא הרדמה על כ- 90 יום ול- MRI בהרדמה על70 .יום משרד מבקר המדינה ביצע גם ניתוח ממוחשב של נתונים שהתקבלו ממרכזים רפואיים, ובדק את שיעור החולים האמבולטוריים ש המתינו לבדיקת MRI יותר מ-28 )יום (בחישוב ימי עבודה בלבד; הבד יקה התבססה על התקן שנקבע במחקר בקנדה, דהיינו כשבוע יותר מהזמן שנקבע בקול קורא. להלן הפירוט: ברזילי הוא היחיד שכמעט עמד בתקן (רק כ-1% בבדיקות ללא הרדמה וכ- 17% בבדיקותעם הרדמה חיכו יותר מ -28 .)יום יתר המרכזים הרפואיים שנבדקו חרגו בשיעור ניכר מהתקן: באסף הרו פא - כ- 22% ללא הרדמה וכ- 47% עם הרדמה חרגו ממנו ; בסורוקה - כ-9% ללא הרדמה וכ- 60% עם הרדמה; ברמב"ם- כ- 23% גם ללא הרדמה וגם עם הרדמה; ובשיבא כ- 23% ללא הרדמה וכ- 46% עם הרדמה. יודגש כי הממצאים החריגים ביחס לבדיקות בהרדמה היו בסורוקה, באסף הרופא ובשיבא - שבהם כמחצית מהחולים המתינו יותר מ-28 .יום הביקורת העלתה כי למשרד הבריאות אין תכנית להצטיידות רב -שנתית במכשירי דימות על סוגיהם השונים וכי הוא לא מביא בחשבון את הצרכים העתידיים. היעדר תכנית כזו עלול ליצור מצב שבו לא יסופקו צורכי האוכלוסייה והתורים לבדיקות יתארכו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לגבש תכנית רב-שנתית להצטיידות לכלל מכשירי הדימות, שתהלום את התקנים שקבע ואת צורכי האוכלוסייה על פי פיזורה בארץ, ושתאפשר תכנון והיערכות מוקדמים לרכישתם. עליו גם לגבש בהתאם את צורכי כוח האדם המקצועי הנדרש ולהיערך להכשרתו (בעניין הכשרת כוח האדם ראו להלן, בפרק על סוגיות הנוגעות לכוח האדם בתחום הדימות). הביקורת העלתה כי רק בסמוך למועד סיום הביקורת, בדצמבר 2014 , הושלם הליך האישור של שינוי התקנות, בין היתר בנוגע למדדי מכשירי ה- MRI וה- .PETCT לנפש, לפי טיוטה שהכין משרד הבריאות עוד בפברואר 2014. מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות למצוא דרכים שיגרמו לבתי החולים לבצע גם את בדיקות הדימות היקרות במהלך האשפוז, כנדרש על פי מצבו הרפואי של החולה. על משרד הבריאות לבחון את הסיבות לתורים הארוכים לבדיקות MRI ,בהרדמה כן עליו לבחון את מרכיב התמחור של הבדיקה ואת השפעתו על התמשכות התורים. מהביקורת עולה כי בהתאם להחלטת בג"ץ דלעיל, משרד הבריאות מנוע מלקבוע תנאים מקצועיים לרישוי מקצועי כל עוד לא הוסדר המקצוע בחוק. כמו כן, הסדרת העיסוק בתחום הרנטגנאות והדימות בחוק נדחתה על ידי ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת במסגרת דיונים בהצעת החוק להסדרת העיסוק במקצועות רפואיים, עד להסדרה אקדמית של תחום הרנטגנאות והדימות, שהיא כאמור בסמכות המל"ג. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי יש הצדקה להגביל את הפעלת המכשירים ל בעלי מקצוע שרכשו השכלה והכשרה ברנטגן ואשר עומדים ברף שייקבע. הגבלה כזאת היא הכרחית, וכן עולה בקנה אחד עם כל הנימוקים שהביא משרד הבריאות: היא תואמת את הצורך לה בטיח שימוש בטוח ויעיל במכשיר והיא מידתית. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח חומרת המצב הנוכחי, שבו כל אדם ללא כל הכשרה רשאי להפעיל מכשירי דימות מרובי קרינה ולבצע בדיקות לציבור, ראוי אפוא שמשרד הבריאות ישקול להשתמש בסמכותו לפי סעיף 22 לחוק הציוד הרפואי ויתקין תקנות אשר יחייבו את הפעלתם של מכשירי הדימות המתקדמים על ידי בעלי השכלה והכשרה מתאימות; אין מדובר בהכשרות חדשות או סבוכות, אלא במסלול המשולב - מסלול הכשרה שקיים שנים רבות, ועד לשנת 2004 היה בסיס למתן תעודת הכרה במעמד (רישוי) על ידי המשרד עצמו. לעומת זאת, יכולתם של בתי חולים קטנים, המעסיקים צוות מצומצם יחסית של רדיולוגים, לפענח בדיקות על פי תתי-התמחות היא מוגבלת . הרדיולוגים המועסקים בהם מפענחים מגוון בדיקות דימות במגוון תחומים; מצב כזה מאפשר אמנם צבירת מומחיות רב -תחומית, אך מנגד הוא עלול להקשות על התמקצעות בתחומים ייחודיים של הפענוח. טלה-רדיולוגיה היא טכנולוגיה המאפשרת פענוח מרחוק על פי תתי -התמחויות, ושימוש בה יאפשר אפוא גם לבתי חולים קטנים עם מעט רדיולוגים לקיים פענוח על פי תחומי מומחיות, ללא תלות במקום הימצאותם הפיזי של הרדיולו גים. כך יתאפשר פענוח איכותי יותר, יקטן שיעור הטעויות בפענוח, ויגדלו יכולות הפענוח החוזר לשם שיפור בקרת האיכות. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי משרד הבריאות, בשיתוף איגוד הרדיולוגים בישראל ובתי החולים, ישקלו איגום משאבים לפענוח בדיקות דימות על ידי רדיולוגים על פי תחומי מומחיותם. נמצא כי עד למועד סיום הביקורת, לא נערכו קופות החולים ליישום החוזר בנושא הקדמת תורים וחלקן אף חולקות עליו. בביקורת הנוכחית עלה כי במסגרת קביעת תורים לבדיקות דימות עדיין מתקיימת תופעה של מאכערים הפועלים בתשלום לקיצור התורים. בניגוד למתחייב בחוזר בנושא הקדמת תורים, חברה פרטית כלשהי מפרסמת כי אחד משירותיה הוא סיוע בהקדמת תורים לבדיקות MRI ,CT ו- PETCT. עבור קידום התור לבדיקת MRI היא גובה סכום של450 .ש"ח משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולקופות החולים כי עליהם להקפיד שתור הממתינים לבדיקות בכלל, ולבדיקות דימות בפרט, יתנהל בשוויוניות ובשקיפות. מתן האפשרות להקדים את התור תמורת תשלום, באמצעות מי שיש לו גישה למנהלי התורים, מפר את האיזון התקין ואת ערך השוויון ונותן עדיפות למי שממונו בכיסו. על כך ציין בעבר מבקר המדינה כי מדובר בתופעה פסולה עם השלכות שליליות על השירות הציבורי ופגיעה בעקרון השוויון. הנתונים מצביעים על מתן עדיפות מובהקת לתיירי מרפא - הן בזמן ההמתנה לבדיקות והן בפענוחן, זאת בניגוד לחוזר מינהל רפואה. חיזוק לממצאים אלה נמצא גם בדוח יחידת הביקורת של החשב הכללי במשרד האוצר37" , שלפיונמצא שבכל תאגידי הבריאות קיימת פרוצדורה של קידום תורים לטובת תיירי המרפא. קביעת התורים עבור תיירי המרפא לא עוברת תהלי ך זהה לקביעת התורים עבור המטופלים הישראלים". משרד מבקר המדינה מעיר לבתי החולים ולמשרד הבריאות, כי שומה עליהם לוודא שתור הממתינים לבדיקות יהיה אחיד ויכלול את כלל הנבדקים, הן ישראלים הן תיירים, אשר יירשמו בו מיד עם ההחלטה על ביצוע הבדיקה - וזאת מבלי לייצר תור ממתינים סמוי נוסף. רק כך ניתן יהיה לשמור על עקרונות השוויוניות והשקיפות ולהבטיח שירות שווה לכול, ללא מתן העדפה לקבוצה מסו ימת - וכך לאכוף את חוזר מינהל רפואה. על המשרד לבחון אפשרויות לספק בדיקות דימות לתיירים באופן שמחד גיסא לא יפגע בהכנסה החשובה של תיירות המרפא למערכת הבריאות הישראלית ויתחשב בנסיבות שהותם המיוחדות בארץ, ומאידך גיסא לא יבוא על חשבון השירות לישראלים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לנסח תכנית עבודה רב- שנתית שתגדיר את תקן כוח האדם למקצועות הדימות , בהתאם למספר מכשירי הדימות הקיימים ועל סמך התחזית לגידול במספר המכשירים. לשם כך, על משרד הבריאות לשפר את המידע שיש לו על היקפי כוח האדם המקצועי הקיים. תכנית סדורה ופיקוח עקבי של משרד הבריאות עשויים להשפיע בין היתר על זמינות בדיקות הדימות, על פענוח מהיר יותר של סוגים רבים יותר של בדיקות דימות על ידי רדיולוגים, ועל הקטנת הטעויות בפענוחים. נמצא כי ישנם תחומים אשר אינם מטופלים על ידי מינהל טכנולוגיות במשרד הבריאות בשל היעדר גורם מקצועי ראשי בנושא קרינה: גיבוש הנחיות בכל הקשור להגנת המטופל מקרינה, ובכלל זה דרישות ההצדקה והאופטימיזציה של תהליכי אבחון וטיפול באמצעות קרינה 101 ; יישום מדיניות על סמך החוקים והתקנות בתחום הקרינה הרפואית; פיקוח וביצוע בקרות שגרתיות על מכוני דימות ומכוני רפואה גרעינית (לעומת בקרה על מכשירי הדימות שמתבצעת על ידי היחידה לקרינה); הגדרת כללי עבודה ונהלי ם רפואיים למכוני הדימות - נהלים לגבי סוג הבדיקות הנדרשות בחשד לאבחנות שונות מעבר להפניית הרופאים102 . כן לא נקבעה סמכות הרנטגנאי להוסיף בדיקות כשנתקל בפתולוגיה מסכנת חיים או איבר ולשחרר את המטופל מהמכון; לא נקבע באילו צילומים יש להשתמש ברכיב טכני (גריד) המשפר את איכות הצילום אך מחייב קרינה מרובה; אין פיקוח על קיומן של הכשרות תקופתיות לרנטגנאים, שהמכונים מחויבים לבצע אחת לשנתיים103 ; אין ייזום ופיתוח שוטף של מחקרים בנושא הקרינה הרפואית וסכנותיה. ראוי גם כי הממונה על קרינה רפואית יבחן מחסור בתקנים של רדיולוגים ורנטגנאים ויבצע תיאום בין כל הגופים העוסקים בנושא קרינה במערכת הבריאות104 . בביקורת הנוכחית עלה כי משרד הבריאות לא עסק בתכנון אסטרטגי ארוך טווח למילוי צורכי המשק במקצועות הרנטגן וטרם בחן את המחסור הקיים ברנטגנאים במכוני הדימות בארץ ואת הצרכים העתידיים בתחום. למשרד גם אין מאגר מידע עדכני על מספר הרנטגנאים העוסקים במקצוע, על הצפי לפרישתם והצפי להשתלבות רנטגנאים חדשים בתחום. אשר על כן, מצוי המשרד באי-ודאות בנוגע ליכולתו לספק א ת צורכי המשק העתידיים בתחום הרנטגן. מאחר שאין ביכולתו לענות על צורכי המשק בתחום הרנטגנאות, מדובר בכשל בתכנון האסטרטגי של המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי במסגרת הסדרת העיסוק במקצוע הרנטגנאות והדימות יש להסדיר גם את הפעלת מכשירי ה- PETCT במכונים לרפואה גרעינית , ולוודא שהם מופעלים על ידי אנשים בעלי השכלה מתאימה שהוכשרו לכך. מהביקורת עולה כי למשרד הבריאות אין מידע על היקף כוח האדם הקיים במקצועות הדימות - רדיולוגים ורנטגנאים. הוא גם לא פעל להתאמת היקף כוח האדם הקיים להיקף הדרוש על פי תקנים שקבעו ועדות מקצועיות. מכאן שהתקינה לרדיולוגים, שנקבעה עוד בשנת 1976, אינה עדכנית ואינה תואמת את ההתקדמות הטכנולוגית שהתפתחה במהלך השנים. בשנים האחרונות התווספו מכשירי MRI לבתי החולים, שלשם הפעלתם יש צורך הן ברדיולוגים והן ברנטגנאים מיומנים, אולם תוספת המכשירים לא לוותה בתוספת כוח אדם בהיקף הולם100. לדעת משרד מבקר המדינה, המצב באזור הגליל המערבי אינו סביר. בשל העובדה שמשרד הבריאות אינו מתערב ופועל ליישוב חוסר ההסכמה שבין המרכז הרפואי לגליל ובין הכללית, נפגעים מבוטחים רבים הנאלצים לבצע בדיקות MRI במרחק או בזמן בלתי סבירים, בניגוד לחוק. עמדת המשרד, שלפיה הוא אינו בעל סמכות להתערב בעניין ההסכמים של הקופות, גורמת לכך שלמבוטחים אין כתובת לפנות אליה כדי לפתור את מצוקתם. מן הדין הוא שהמשרד כמאסדר ישמש להם פה ויפעל להבטחת זכויותיהם . על המשרד, המרכז הרפואי לגליל והכללית להגיע להסכמות במהירות האפשרית ולהפסיק את הפגיעה במבוטחים. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת הבחינה העתית שעושה משרד הבריאות על הצורך להוסיף מכשירי MRI , עליו להוסיף למערכת שיקוליו את הצרכים הרפואיים (כמו למשל של חולי דלקת המעי). כן עליו לבחון את היקפי "הביקוש הכבוש", דהיינו ביקוש שאינו מתממש בגלל אילוצים כגון מחסור במכשירי MRI . לדעת משרד מבקר המדינה , לנוכח החשש המשמעותי לפענוח שגוי של בדיקות דימות, נוכח חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 (להלן- חוק זכויות החולה), המאפשר למטופל לקבל חוות דעת נוספת ונוכח זכאותם של מבוטחי השב"ן של קופות החולים לקבלה, ראוי שהקופות יפעלו ליידע את המבוטחים באופן ברור על זכותם זו ועל ההסדרים לקבלתה. לדעת משרד מבקר המדינה, מספר הדיווחים הזעום על כשלי פענוח מעורר חשש שהדיווח אינו שלם ומדויק. ראוי כי משרד הבריאות יפעל להגברת הפיקוח על המרכזים הרפואיים ויאכוף את חובתם לדווח על אירועים חריגים, לרבות בתחום פענוח בדיקות הדימות. יו"ר המועצה הלאומית לדימות מסר במהלך הביקורת למשרד מבקר המדינה, כי כ- 70% מצילומי רנטגן חזה ואורתופדיה בבתי החולים אינם מפוענחים על ידי רדיולוגים, אלא נקראים על ידי הרופא המטפל. אולם בביקורת נמצא כי חולים אונקולוגיים שמטופלים בבתי חולים שלא במסגרת אשפוז, נאלצים לבצע בדיקות דימות במרכזים רפואיים אחרים - בשל דרישת קופות החולים לבצען רק במוסדות הכלולים בהסדרי הבחירה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על מנת לשפר את הליך אישור בדיקות הדימות וכדי להתאים בצורה המיטבית את בדיקת הדימות לפתולוגיה שהרופא המטפל מחפש, כל זמן שההפניות לבדיקות עוברות הליך אישור נוסף בקופות החולים, ראוי שמשרד הבריאות הוא שיקבע מי הם הרשאים לאשרן או לדחותן. על משרד הבריאות לבצע עבודת מטה לבחינת האפשרות למתן תמריצים לבתי החולים, כך שבתי החולים יעניקו במהלך האשפוז טיפול רפואי ראוי גם אם הוא כולל בדיקות דימות יקרות. יש לוודא כי תמריצים אלו מחד גיסא יעודדו את בתי החולים לבצע בדיקות דימות באשפוז כנדרש ו מאידך גיסא לא יגרמו לפריצת תקציב הקופות ללא אפשרות פיקוח. נמצא כי במועד סיום הביקורת טרם יושבה המחלוקת בין משרד האוצר ומשרד הבריאות לבין קופות החולים הן בנושא ייעוד היתרות, הן בנושא מחיר הבדיקה והן בנושא שיטת החיוב, ומחלוקת זו מונעת את השלמת עדכון מחירי ה- MRI. ,משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והאוצר כי לנוכח דחיפות העניין עליהם לפעול ליישוב המחלוקת ביניהם ובין קופות החולים ובמידת הצורך לשתף את מנכ"לי המשרדים כדי להגיע להחלטה מוסכמת בהקדם האפשרי . ההפחתה המשמעותית הצפויה במחיר בדיקת MRI עשויה להפחית את משקלו של השיקול הכלכלי, התורם כאמור להעדפה של רופאים וקופות החולים להפנו ת לבדיקת CT ולא לבדיקת MRI. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול לגיבוש הנחיות להרחבת השימוש בטכנולוגיית ה - MRI , אשר יסייעו לקבוע את כמות המכשירים הנדרשת, כחלק מתהליך קבלת ההחלטות בנושא. לאחר תוספת המכשירים, יש לבחון את המענה לבדיקות הנדרשות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והמרכזים הרפואיים לעמוד על הסיבה לשונות המשמעותית בין בתי החולים בנתוני ביצוע בדיקות דימות יקרות באשפוז. נוסף לכך, ראוי כי המשרד ינחה את בתי החולים לגבי המצבים שבהם יש לבצע בדיקות דימות למאושפזים ולא לשחררם לקהילה. על קופות החולים להיערך לבניית מערך דיווח שיטתי על מצב התורים בכלל, ועל התורים לבדיקות דימות בפרט, כפי שנקבע בחוזר מינהל רפואה מ- 2013 . משרד מבקר המדינה ממליץ ל משרד הבריאות לשקול לשלב את נושא התורים כמדד איכות של בתי החולים לשנת 2014 . על המשרד והקופות להגיע להסכמה לגבי מימון בניית מערך הדיווח. נמצא כי במרכזים הרפואיים תל אביב, בלינסון, לגליל ורמב"ם, מועדי זימון התורים אינם ממוחשבים ואינם מתועדים (ברמב"ם ממוחשבים ומ תועדים רק התורים לבדיקות MRI ). לפיכך, המרכזים הרפואיים אינם יכולים לעמוד על זמני ההמתנה לבדיקות, להעריך את איכות השירות שהם נותנים לנבדקים, לזהות זמני המתנה חריגים ועוד; בכך נמנעת מהם גם היכולת לדווח דיווחים אמינים למשרד הבריאות, כפי שנדרש בתקנות מכשירים רפואיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמרכזים הרפואיים הנזכרים, כי אין זה ראוי שבמאה העש רים ואחת, בה בשעה שהם מקיימים פעולות רפואיות מהמתקדמות בעולם - לא יהיה בהם תיעוד ממוחשב של זמני קביעת התורים. על המשרד לוודא כי בכל המרכזים הרפואיים ינוהלו התורים לבדיקות דימות באמצעות מערכות ממוחשבות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים ביקורת שוטפת על יישום תכניות לקיצור תורים לבדיקות MRI .
דיונים בפענוח בדיקות במהלך ישיבות רופאים כחלק מהעבודה השוטפת בבתי החולים אינם מהווים תהליך של בקרת איכות, כל עוד אין מתקיים תהליך שיטתי ומובנה. משרד הבריאות לא קבע כיצד יש לבצע בקרת איכות על הפענוחים וכיצד לנהל תהליך הפקת לקחים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות בשיתוף איגוד הרדיולוגים בישראל ובתי החולים המפעילים מכוני דימות - ולאחר בחינת שיטות לבקרת איכות הנהוגות במדינות אחרות - להסדיר בהקדם מנגנון מובנה ושיטתי לבקרת איכות באמצעות פענוחים חוזרים. עליהם לקבוע את המרכיבים העיקריים של תהליך בקרת האיכות ובין השאר: אופן הביצוע; השיעור הנדרש של פענוחים חוזרים; סוגי הבדיקות לפענוח חוזר; דרך הדיווח והתיעוד של התהליך; המנגנון להפקת לקחים ודרכי הפצתם; פיקוח ובקרה שוטפים. בקרת האיכות חשובה לקידום המקצועי של הצוותים, למניעת טעויות בפענוח ולמזעור הנזקים העלולים להיגרם לחולים. אין זה סביר שתחום כה רגיש יתנהל ללא בקרת איכות ראויה.