משרד הבריאות . פעולות רשויות השלטון לצמצום העישון ונזקיו - משרד הבריאות מבירורים שעשה משרד מבקר המדינה במשרד הבריאות עלה שרבות מהרשויות המקומיות כמעט אינן מטילות קנסות בגין עישון במקומות ציבוריים, ומרביתן אינן מדווחות לשר הבריאות על פעולות הפיקוח שנקטו, ובכלל זה על מספר המפקחים שהסמיכו. כפי שעולה מדבריו של רמ"ח תכנון, סיגריות וטבק משמשים מקור הכנסה לצה"ל. מצד שני, העישון פוגע בבריאות החיילים, פוגם בכשירות המבצעית שלהם וגורם להעלאה ניכרת של ההוצאה הציבורית על בריאות - בשנת 2016 היה הנזק הכלכליהכולל עקב מחלות הנגרמות מעישון 3.7 .מיליארד ש"ח תקופת השירות הצבאי היא חלון הזדמנויות לקידום הבריאות. המאבק של צה"ל בעישון, כחלוץ לפני המחנה, יתרום לא רק לבריאות החיילים וכלל האוכלוסייה, אלא גם לשי פור כשירותו המבצעית של צה"ל. החלטת הרמטכ"ל על צה"ל נקי מעישון היא החלטה ערכית משמעותית, ועל צה"ל ליישם אותה על אף הקשיים הכלכליים שהיא מעוררת. על הרמטכ"ל לעקוב אחר יישום ההחלטה ולקבוע מדדים לבחינת הצלחתה. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את החלטתו החשובה והעקרונית של הרמטכ"ל רב אלוף גדי אייזנקוט המבוססת על חזון של צה"ל נקי מעישון, דבר שיתרום בין היתר לכשירות המבצעית של החיילים , אף שתפגע בהכנסות צה"ל94 . עם זאת, הסכם ההתקשרות עםהגורם שמפעיל את החנויות בבסיסים הסגורים עלול לחבל בחזון של הרמטכ"ל. על צה"ל, ובראשו הרמטכ"ל, לבחון דרכים לעדכון חוזה ההתקשרות עם גורם זה . על צה"ל גם לבחון דרכים ליישום החלטת הרמטכ"ל גם בבסיסים שעל פי התכנית שצוינה לעיל מכירת הסיגריות בהם אמורה להימשך. מהאמור לעיל עולה כי פעילות משרד החינוך להתמודדות עם תופעת העישון היא מצומצמת מאוד, וכי משרד החינוך, כגורם חינוכי, אינו נאבק בנחישות בתופעה. הפעילות המצומצמת של משרד החינוך בנושא אינה עולה בקנה אחד עם מחויבותו על פי החוזר מנובמבר 2001 בנושא מניעת עישון סיגריות ומוצרי טבק במוסדות החינוך. על משרד החינוך להפעיל את תוכנית כישורי חיים ולפעול למינוי מב"סים בכל בתי הספר, לצייד את כל בתי הספר באמצעים ללמידה אפקטיבית בנושא העישון ונזקיו ולקדם את יישום יתר התכניות המעודדות את הפסקת העישון בקרב בני נוער. היה מצופה ממשרד הבריאות, הנושא באחריות לבריאות הציבור, שיפעל כבר בשנת 2014 להשוואת המס על טבק לגלגול למס על סיגריות. לגבי שר הבריאות, היה מצופה שיפעל בנחישות בעניין זה וימצה את סמכויותיו, ובכלל זה ידרוש לדון בנושא בממשלה. ואולם במועד סיום הביקורת, ספטמבר 2017 , עדיין לא הוטל מס קנייה על מוצר הטבק החדש. משרד מבקר המדינה העיר למשרד האוצר שעליו לנקוט את הצעדים הדרושים להטלת מס קנייה על מוצר זה. . ההוצאה הלאומית השנתיתעל טיפול במחלות הנגרמות מחשיפה לעישון היא גבוהה ומוערכת ב-3.7 מיליארדי ש"ח. בביקורת עלה שלמיסוי יש השפעה על צריכת מוצרי טבק. על שר האוצר ומשרדו לבחון מחדש ולעומק את סוגיית מיסוי כלל מוצרי הטבק, לרבות הטבק לגלגול . נוכח הנזק הרב הנגרם מעישון ונוכח ההשפעות הבריאותיות ארוכות הטווח שלו, ראוי כי בנוסף להנחיות בנושא רפואה מונעת משרד הבריאות יקדם תכנית למניעת עישון ולגמילה ממנו, וכי יסתייע ב קופות החולים בעניין הטמעת התכנית בקרב רופאי המשפחה. . אף ששר הבריאות לא ידע על העמדה המשפטית בנוגעלמוצר הטבק החדש, ואף שעל המוצר לא חלו עד לסיום בדיקת ה -FDA המגבלות החוקיות החלות על מוצרי טבק, היה נכון ש הוא יתייעץ עם היועצת המשפטית של משרדו כדי לוודא שהחלטתו שלא להחיל על מוצר הטבק החדש את החוקים הנוגעים למוצרי טבק תואמת את הוראות החוק. ואולם לדיון שהתקיים בפברואר 2017 לא זומנו גורמים מ קצועיים, ובכללם היועצת המשפטית. אי-הזמנת גורמים מקצועיים לדיון מקילה את קבלת ההחלטות, שכן היא מסירה התנגדויות אפשריות. ואולם הדבר מונע שמיעה של מגוון דעות, לרבות עמדות משפטיות בדבר חוקיות ההחלטה ואינו מאפשר דיון לעומקו של עניין והתמודדות אמיתית עם היתרונות והחסרונות של ההחלטה הנדונה. אף שנזקי הסיגריות המגולגלות אינם קטנים מנזקי הסיגריות הרגילות, לא הושווה המס על טבק לגלגול למס על סיגריות. שר האוצר הנוכחי משה כחלון, המכהן בתפקידו ממאי 2015 , מתנגד להעלאת מס הקנייה על טבק לגלגול, בשל מדיניות משרד האוצר שלא להעלות מסים. יודגש כי עמדה זו מנוגדת להמלצות הוועדה הציבורית, שאימצה הממשלה, ולפיהן יש להתאים את שיעורי המס על מוצרי הטבק השונים. בעניין זה ציין שר האוצר בתחילת אוקטובר 2017 בשיחה עם גולשים בפייסבוק: "לא מתפקידי להכביד במסים על אלה שרוצים לעשן". בביקורת עלה כי שרי האוצר ששימשו בשש השנים שלאחר הגשת המלצות הוועדה הציבורית, שאחת מהן הייתה להתאים את שיעורי המס על מוצרי הטבק השונים, לא פעלו בהתאם לכך. להלן פירוט: לא ניתן להתעלם מהעובדה כי המס על סיגריות עלה משנת 2012 במידה ניכרת, והותיר מאחור את המס על טבק לגלגול. עמדת שר האוצר וסגנו ולפיה אין להעלות את המס על טבק לגלגול מנוגדת לתכנית הלאומית שעליה החליטה הממשלה, להמלצות הוועדה הציבורית ולפיהן יש להשוות את המס על מוצרי הטבק השונים, וכן לאמנה. ההוצאה הלאומית השנתית על טיפול בתחלואה עקב חשיפה לעישון מסתכמת ב-3.7 מיליארדי ש"ח, והשימוש בסיגריות מגולגלות הולך וגדל, בעיקר בקרב הדור הצעיר. הדבר מחייב את שר האוצר ומשרדו לבחון מחדש לעומק, באופן דחוף, את סוגיית העלאת המס על טבק לגלגול 63. מגמת הירידה בגיל התחלת העישון ושיעור המתנסים בעישון בקרב תלמידי כיתות י', הגבוה מהממוצע באירופה, מחייבים את משרד החינוך להתמקד בביצוע פעולות למניעת הכניסה של בני נוער למעגל העישון ובנקיטת פעולות עקביות למיגור תופעת העישון בקרב כלל התלמידים. ראוי שמשרד החינוך יעמוד על הסיבות לכך שמנהלי בתי ספר אינם עוסקים בנושא צמצום העישון במסגרת התכנית "כישורי חיים" ו ישקול לחייב אותם לכלול את הנושא בתכנית, כדי שכל תלמיד ייחשף לנושא מדי פעם בפעם. נמצא כי פגישות אחרות ש קיימו שר הבריאות ואנשי משרדו עם נציגי חברות הטבק לא דווחו לציבור, כמפורט להלן: בבדיקה עלה כי בשנת 2017 הפעיל משרד החינוך את תכנית אופ"י רק בקרב 83 קבוצות בחטיבה ה עליונה, שכללו 683 ,תלמידים. זאת ועוד בשנת 2013 .העריך משרד החינוך את האפקטיביות של תכנית אופ"י ואולם המשרד לא העריך את האפקטיביות של שאר התכניות למניעת העישון. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי מספר רב של אנשים העוסקים במאבק בעישון אינו תחליף ליחידה ייעודית ומקצועית במשרד הבריאות למאבק בעישון, שתוביל ותתאם את יישום התכנית הלאומית לצמצום העישון - כפי שנקבע בהחלטת הממשלה וכפי שהמליצה הוועדה הציבורית. על יחידה כז את לפעול בהתאם לתכנית עבודה שנתית מאושרת שבה יוגדרו יעדים ומשימות, זאת כדי שיהיה ניתן לעקוב אחר תפוקותיה. חלוקת משימות בין מספר רב של עובדים באגפים שונים, בלי שבראשם עומד גורם הנושא באחריות, אינ ה מאפשרת טיפול ממוקד בתופעת העישון ועלולה להביא לנקיטת פעולות אקראיות בלתי מתוכננות ובלתי מתואמות. .בבדיקה עלה כי בדרך כלל לא קבע משרד הבריאות בתכניות העבודה שלו יעדים כמותיים בנושא העישון שיש להשיג בכל שנה. לדוגמה, לא נקבעו יעדים כמותיים בעניין הגברת פעולות האכיפה ובעניין צמצום שיעור המעשנים, על פי גיליהם ושיוכם המגדרי והמגזרי. בפועל, המשימות שקבע המשרד בנושא העישון לשנים 2016 ו-2017 כלל לא בוצעו. אשר למגזר הערבי, רק בשנת 2017 המשרד קבע יעד כמותי של ירידה של 1% במספר ה מעשנים במגזר זה, כיוון שזיהה כי חל גידול במספר המעשנים במגזר . המשרד הקצה תקציב של 0.5 מיליון ש"ח לקמפיין ייעודי שיועד להשגת יעד זה. ואולם בקביעת היעד לא הובא בחשבון השיוך המגדרי של המעשנים במגזר הערבי (בשנת 2016 היה שיעור המעשנים הגברים במגזר זה כ-43% ושיעור הנשים כ-10%.) משרד מבקר המדינה מעיר למשרדהבריאות כי ליעדים האמורים ולאופן השגתם אין כל אזכור בדוח השנתי או בתכניות העבודה שלו. כמו כן, קביעת יעדים לצמצום העישון לטווח הארוך (שנת 2020 ) ללא הצבת אבני דרך ויעדי ביניים מוגדרים ומדידים אינה אפקטיבית. נוסף על כך, בדוח הוועדה הציבורית שפורסם בשנת 2011 צוינו נתונים הנוגעים לשנת 2005 . התייחסות המשרד לנתונים אלה בשנת 2017 כבסיסלקביעת יעדים לשנת 2020 אינה משרתת את התכלית שלשמה ה ובאו הנתונים מלכתחילה. זאת ועוד, קביעת יעדים לשנת 2020 אינה מאפשרת להעריך את הפעולות שעשה משרד הבריאות משנת 2011 , מועד פרסום דוח הוועדה, או משנת 2017 , מועדביצוע ביקורת זו. היה על משרד הבריאות לקבוע יעד שיש להשיגו במועד קרוב ככל האפשר למועד המענה שלו לדוח הביקורת. כמו כן, למרות המלצתה של הוועדה הציבורית, שאומצה על ידי הממשלה, שהמשרד יְ פ תָ ח מדדים כמותיים ליעדים נוספים, המשרד לא עשה כן. אשר לטענת משרד הבריאות כי הקצה בתכנית העבודה לשנת 2016 כספים לביצוע חמישה מסעות פרסום שנועדו להגביר את המודעות בנושאים של פעילות גופנית ועישון, מעיר משרד מבקר המדינה כי המשרד הקצה 6.4 מיליון ש"ח למסעות פרסום לקידום אורח חיים בריא ופעיל. אולם ההשקעה בנושא העישון הייתה מזערית - כ-30,000 ש"ח בלבד. משמעותה של ההוצאה הנמוכה למטרת צמצום העישון היא כי המשרד נתן לנושא המודעות לנזקי העישון עדיפות נמוכה ביותר. תזכיר החוק האמור הופץ בשנת 2013 ,. ואולם עד מועד סיום הביקורת אוקטובר 2017 ., לא הושלם הליך החקיקה עד מועד סיום הביקורת לא הקים שר הבריאות את היחידה. בפועל משמש עובד במחלקה לחינוך וקידום בריאות בתפקיד "מְר כ ז בכיר מניעת עישון", ושני עובדים אחרים, השייכים לאגף אכיפה ופיקוח, עוסקים חלקית באכיפת החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים. בהיעדר חקיקה הוצאת צווים היא חיונית, אולם אין בה כדי לתת מענה רחב ומקיף לנושאים שנכללו בהצעת החוק29 . באוגוסט2011 'אושר תיקון מס6 ,לחוק הגבלת הפרסומת והשיווקולפיו נאסרה הצבת מכונות למכירת מוצרי טבק, ובשנת 2012 הכין משרד הבריאות הצעת חוק נוספת שכללה תוספות ותיקונים שלא אושרו בכנסת (תיקון מס' 7 , ראו להלן). עד מועד סיום הביקורת לא הושלם הליך החקיקה כולו, לרבות קביעת המגבלות על פרסום ושיווק של מוצרי טבק. בביקורת עלה כי שרי האוצר שכיהנו בשש השנים שלאחר המלצות הוועדה הציבורית לא השוו את שיעורי המס על מוצרי הטבק השונים; וכך, עם השנים נוצר פער בין שיעור המס המוטל על סיגריות בחפיסות ובין שיעור המס המוטל על טבק בגלגול וכן על סיגריות אלקטרוניות, הנמוך יותר. נוכח העומס על משטרת ישראל וסדרי העדיפות שלה, הצורך בזימון שוטר כדי לאכוף על מעשן להזדהות ולהטיל עליו קנס גורם לאכיפה להיות בלתי ישימה. לגבי המפקחים ו הסדרנים, הם חוששים מעימות עם מעשנים, ודבר זה יוצר קושי לאכוף את החוק למניעת עישון. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות ו למשטרה שעליהם לתת את הדעת לבעיית אי -אכיפת החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים ולתת לכך מענה. במידת הצורך יש ליזום תיקוני חקיקה. שאלת גבולות המעורבות של יועצי השרים, שמשרתם היא משרת אמון, עולה מדי פעם בפעם. נמצא כי לא פעם חורגים יועצי השרים מההנחיות הקבועות בתקשי"ר, באשר לסמכויותיהם וגבולות פעולותיהם; ולפיהן הם אמורים להביא את הוראות השרים לדרג הניהולי הבכיר של המשרדים, וגולשים למתן הוראות והנחיות לדרג המקצועי. מטרתו העיקרית של האיסור שחל עליהם בעניין זה היא לשמור על שיקול הדעת העצמאי של הדרג המקצועי ולאפשר לו לפעול על פי נהלים קבועים ואמות מידה ברורות ושוויוניות, ללא התערבות פרטנית של השר הממונה או נציגיו48 . עצמאות שיקול הדעת של הדרג המקצועי היא עקרון יסוד של שיטת המימשל בישראל ושל המשפט המינהלי, ומבקר המדינה כבר עמד על החשיבות שביישומו במינהל הציבורי49. על השר כנושא באחריות כוללת לנעשה במשרדו, לרבות בלשכתו, לוודא שיועציו פועלים על פי הוראות התקשי"ר, דהיינו אינם יכולים להתערב בפעולות הדרג המקצועי50 . נוכח העובדה שמדובר בליקוי שעלה לא פעם בביקורת, על היועצים המשפטיים של משרדי הממשלה להבהיר את הכללים האמורים לנושאי משרות אמון בלשכות שרים וסגני שרים בעת כניסתם לתפקיד. מהאמור עולהשמר יעקב ליצמן נפגש פעמיים, כסגן שר הבריאות וכשר הבריאות, עם נציגי חברות טבק, אך בניגוד להוראות שנקבעו באמנה לא הביא עובדה זו לידיעת הציבור. על מקבלי ההחלטות ליידע את הציבור על פגישו תיהם עם נציגי חברות הטבק, מכיוון שחשיפה לציבור של פגישות כאלו יש בכוחה למנוע מחברות הטבק להפעיל לחץ על מקבלי ההחלטות לקבל החלטות שאינן עולות בקנה אחד עם הצורך בשמירה על בריאות הציבור. כמו כן, הסתרת הפגישות עם חברות הטבק נוגדת את הצורך החיוני בשקיפות. . מצופה ממשרד שמופקד על בריאות הציבור להילחםבנחישות בתופעת העישון בכל חזית אפשרית, לרבות באמצעות קידום חקיקה מתאימה. לרשות שר הבריאות ומשרדו עמדה החלטת ממשלה שבה נקבעה תכנית לאומית בעניין זה. ואולם ממצאי הביקורת מלמדים שאף ששר הבריאות עצמו סבור שיש לנקוט צעדים לצמצום תופעת העישון, הוא עצמו מקל בעניין הפרסום והשיווק של מוצרי הטבק. שנִיות זו ניכרת גם בפעולות משרד הבריאות, וב כלל זה פעולותיו של המופקד על בריאות הציבור פרופ' איתמר גרוטו. על שר הבריאות ומנכ"ל משרדו להמשיך ולהוביל בנחרצות את יישום המדיניות לצמצום העישון, לרבות את יישום החלטת הממשלה בנושא ואת יישומן של המלצות האמנה. על פי החוק אין חובה למנות סדרנים, ומדובר ברשות הנתונה לבית החולים ולשר הבריאות. זאת ועוד, מהוראות החוק ולפיהן על הסדרן להיות עובד ציבור, משתמע כי אין חובה למנות סדרנים בבתי החולים של הכללית, אלא רק בבתי החולים הממשלתיים , וכן אין חובה למנות סדרנים במרבית ה מוסדות הסיעודיים, מאחר שהם פרטיים. מדובר במאות מוסדות אשפוז שבהם אין חובה למנות סדרנים. בפועל עלה כי אף שחשוב להקפיד על בריאות הציבור בבתי החולים, במרבית בתי החולים הממשלתיים אין סדרנים שיאכפו את הוראות החוק למניעת עישון. יצוין כי בשנת 2016 הוקמהחטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים (חטיבת בתי החולים) במשרד הבריאות , ותפקידה הוא לפתח את דרכי ניהולם של המרכזים הרפואיים האמורים. נמצא כי אף שהתקיימו דיונים בכמה בתי חולים לא דנה החטיבה עד מועד סיכום הביקורת בנושא העישון בבתי החולים. הועלה כי הקופות אינן מתעדות את כל המטופלים המעשנים כנדרש בחוזר משנת 201170. ,כמו כןגם במקרים שבהם נתן הרופא המטפל למטופל מעשן ייעוץ לגבי הפסקת עישון לא נעשה רישום מלא ומעודכן על כך. נוסף על כך הועלה כי אף שלפחות בחלק מהקופות המידע על מצב המעשן זמין וידוע, הן לא יוזמות פעולות שיסייעו למעשנים להפסיק לעשן, למשל זימונם לסדנת גמילה מעישון. הועלה כי לקופות אין תכנית פעולה שיטתית הנותנת לרופאים הראשוניים כלים לעידוד מטופליהם להפסיק לעשן או למניעת חזרה של נגמלים לעישון. יש לראות בחיוב את היוזמה לקדם את התכנית "עיר נקייה מעישון". לכן חשוב ששר הפנים, הממונה על הרשויות המקומיות, ומרכז השלטון המקומי יאמצו מדיניות כוללת בעניין יישום תכנית זו. בכלל זה ראוי שהם יעודדו את הרשויות המקומיות לגבש תכניות למאבק בעישון ויתמרצו את הרשויות שפעולותיהן אפקטיביות. האכיפה של הצו האוסר עישון בכל שטחי מוסד החינוך חלה על מנהלי מוסדות החינוך. מבירורים שעשה משרד מבקר המדינה עם תלמידים בכיתות י"א עד י"ב עלה כי יש מנהלי בתי ספר שאינם אוכפים את הצו, וכי בבתי ספר כאלה התלמידים נוהגים לעשן בחצר בית הספר, לעתים עם המורים. עוד עלה כי מוסדות החינוך אינם נדרשים לתעד אירועים של הפרת ההוראה, ועקב כך לא ניתן לעמוד על היקפה. .חרף החשיבות של ההסברה וההדרכה בעניין נזקי העישון, עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2017 , הופצו ערכות רק ל-760 מ-2,800 בתי הספר שבחינוך היסודי. מכאן, שרק לכ -30% מבתי הספר היסודי יש ערכות בנושא המלחמה בעישון.
המספר הנמוך של המשתתפים בסדנאות גמילה מצביע על כך שיש צורך בנקיטת צעדים לאיתור מבוטחים מעשנים ולהזמנתם להשתתף בסדנאות כאמור. ראוי שמשרד הבריאות יגבש עם הקופות תכנית כוללת למניעת עישון ולגמילה ממנו וינחה את הקופות בהתאם לתכנית. לגבי הקופות, עליהן לגבש תכנית לקיום סדנאות גמילה, לשם צמצום מספר המעשנים, ולהכשיר את הרופאים הראשוניים כדי שיוכלו לעודד מטופלים להשתתף בסדנאות אלה.