משרד הבריאות . שירותי בריאות השן_ לדעת משרד מבקר המדינה, הסיוע במתן טיפולי שיניים לנזקקים ובמימונו הוא אחד מהשירותים החיוניים שראוי שמדינת ישראל, כמדינה מודרנית ומתקדמת המכירה בצורך לסייע לאוכלוסייתה החלשה, תשלב במסגרת הסיוע שהיא מעניקה לפלח אוכלוסייה זה, כפי שמשרד הבריאות אף ראה לנכון לקבוע בנוהל. ראוי שמשרד הרווחה יוביל עבודת מטה משותפת עם משרד הבריאות, קופות החולים והרשויות המקומיות לגיבוש מתכונת למתן סיוע בטיפולי שיניים לנזקקים. אין מדובר בבריאות הציבור בלבד, אלא גם בשמירה על כבודו של האדם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי נוכח הליקויים החמורים שעולים בביקורת של המשרד ושל הקופות על מרפאות הנותנות טיפולי שיניים, עולה חשש לקיומם של ליקויים גם אצל המרפאות הפרטיות שלא התקשרו עם קופות החולים. העובדה שהשוק הפרטי של מרפאות השיניים מתנהל ללא כל בקרה ופיקוח מצד המשרד או מצד כל גורם אחר - עלולה להוות סיכון בריאותי לציבור. ראוי אם כן שמשרד הבריאות יחיל מנגנוני פיקוח וביקורת על רופאי השיניים הפרטיים שלא התקשרו עם קופות החולים, כשלנגד עיניו בריאות הציבור. .אזור הדרום: ביולי 2013 נערך דיון במשרד הבריאות, ובוצוין כי בסורוקה אין מחלקת פה ולסתות אלא יחידה קטנה בלבד85 , ולכן גםאין בה כונן או תורן. כתוצאה מכך כל אזור הדרום נסמך על המחלקה בבית חולים ברזילי ומחלקות בבתי חולים אחרים במרכז; נתונים אלו עלו גם מביקורת שעשה משרד הבריאות בספטמבר 2013 .במרפאת פה ולסתות בבית החולים סורוקה בבאר שבעמביקורת זו עלה, בין השאר, כי אין במרפאה מכשיר רנטגן, מגוון הטיפולים מצומצם ואינו הולם מרכז רפואי גדול, אין תורן פה ולסתות במיון, ומעורבות רופאי פה ולסתות במהלך אשפוז חולי פה ולסתות זניחה. אזורים אחרים: בארבעה מתוך 14 ,המרכזים הרפואייםשבהם קיים שירות כירורגיית פה ולסתות, קיים מחסור במומחים ובחלק ממרכזי הטראומה בארץ אין תורן 24 שעות. נוסףעל כך יש צורך במחלקת פה ולסתות בארבעה בתי חולים נוספים: הלל יפה בחדרה, העמק בעפולה, הסקוטי בנצרת ו בית החולים לגליל בנהריה86. תורנות במחלקות טראומה: בדיון זה צוין עוד כי בחלק ממרכזי הטראומה בארץ אין נוכחות תורן במשך 24 ,שעותולכן ניתוחי פה ולסתות בחירום מועברים למרכזים אחרים תוך טלטול החולים ויצירת עומס באותם מרכזים. הביקורת העלתה כי עד ספטמבר 2014 לא הושלמו תכניות המשרד להקמה ולשיפור מחלקות פה ולסתות בבתי החולים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו להשלים בהקדם, בשיתוף בתי החולים, את תכנית הפיתוח של המחלקות לכירורגיית פה ולסתות בבתי החולים, תוך הסדרת המחלוקת מול בית החולים הלל-יפה. אין המדובר במענה מקומי וזמני אלא בתכנית לאומית לשירות הציבור - שכן זהו תפקידו של משרד הבריאות - גיבוש מדיניות בריאות לאומית ותכנון ארוך טווח. הביקורת העלתה שהמשרד הסתפק בהודעה ולא בדק האם המכון ביצע צילומים ללא הפניית רופא, ואף לא ביצע ביקורת המשך לבדוק האם חל שיפור בפעילות המכון. על מנת להבטיח את בריאות הציבור על משרד הבריאות לבחון אמצעי אכיפה שימנעו צילומים מיותרים שכרוכים בקרינה. נציגי הקופות העלו בפני הוועדה טענות בנוגע לספקי השירותים של טיפולי השיניים לילדים וכן למחירון המשרד ביחס למחירון הקופות. בין הטענות שהועלו: על המשרד לסגור מרפאה אם הוא סבור שהיא אינה עובדת בצורה תקינה ולא לדרוש מהקופה להפסיק את ההסדר אתה; קיימים פערים גדולים ביותר בין מחירון המשרד המשמש את בתי החולים ובין מחירוני הקופות, ולפיכך כאשר הקופה נותנת התחייבות לטיפול שנכלל בסל בבית חולים, היא משלמת מחיר גבוה מהמחיר שהייתה אמורה לשלם - מצב המוסיף לגירעון הקופות; חלוקת תקציב הרפורמה בין הקופות לוקה בחסר, והוא אינו מתחשב במספר הילדים בכל קופה. לדעת משרד מבקר המדינה נוכח שכיחות תופעת העששת בישראל ונזקיה החמורים בשל אי טיפול מוקדם, ראוי שמשרד הבריאות בשיתוף משרד החינוך יגבירו את מודעות ההורים, כמו גם הילדים, לצורך בשמירה על בריאות השיניים של הילדים. על משרד הבריאות ומשרד החינוך לייזום פעולות לזימון כל הילדים, שנמצא בבדיקה כי עליהם לקבל טיפול למרפאות שיניים. ראוי גם שמשרד הבריאות ישקול לאמץ תכניות שמנגישות טיפולים מונעים לילדים כמו איטום השיניים. על המשרד גם להשלים את התכנית להכשרת הצוותים הרפואיים בהדרכה למניעה. עליו לשקול בחיוב לקבוע את מניעת מחלות השיניים כמדד איכות בקופה ולפעול להטמעת החובה לבצע בדיקת שיניים בילדים על ידי רופאים . על פי נתוני המועצה המדעית לשנת 2013 רוב המומחים מתרכזים במרכז הארץ, ולכן המענה בפריפריה - בדרום הארץ ובצפונה - לוקה בחסר. לדעת משרד מבקר המדינה, הפעלת מנגנון בקרה ללא מערכת אכיפה אינה יעילה. על משרד הבריאות לוודא שמנגנוני הבקרה המופעלים על המרפאות הם תכליתיים על אף האמור לעיל, ביוני 2014 51 מתוך257 ( רשויות20% ), אינן נותנות את השירות בבתי הספר ובגנים שבתחומן. כתוצאה מכך עשרות אלפי תלמידים אינם מקבלים את השירות המגיע להם על פי חוק ואינם נחשפים לחינוך לבריאות השן. רופאי השיניים המחוזיים מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי כמה רשויות לא נימקו את סירובן; חלקן טענו כי האוכלוסייה שלהן אינה זקוקה לשירות, שכן היא ממילא מטופלת אצל רופאי שיניים, וכמה מהן טענו כי אין מי שיטפל בכך במסגרת הרשות. הממצאים החמורים שעלו מבקרות משרד הבריאות על מרפאות שהקופות התקשרו עמן מעלים חשש כבד לכך שגם במרפאות השיניים הפרטיות שלא התקשרו עם קופות החולים יש ליקויים חמורים. עד מועד סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט2014 , משרד הבריאות לא עשה עבודת מטה לגיבוש התחזית לגבי רמת התחלואה העתידית. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יעדכן את התכנון שלו לטווח הארוך בנוגע לצ ורכי כוח האדם בתחום בריאות השן, בהתאם להתפתחויות הדמוגרפיות והחוקיות; עליו להסדיר את העיסוק במקצוע סייעת לרופא שיניים; ראשית לכול עליו לעדכן את מאגרי המידע שבידיו ולבססם על נתונים אמינים; עליו גם להביא בחשבון את הפיזור הגיאוגרפי של כוח האדם המקצועי שיידרש וכן את התחזית לגבי מצב התחלואה העתידי בתחום בריאות השן. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא קבע את הצרכים בנוגע למספר המומחים הנדרשים בכל אחד מתחומי רפואת השיניים. יש הסכמה רחבה שקיים שיעור נמוך במיוחד של מומחים, ובפרט בשישה תחומים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות בשיתוף המועצה המדעית לקבוע מהו מספר המומחים ברפואת שיניים הנחוץ בטווח הארוך בכל תחום התמחות, ולפעול נמרצות להגדלת מספרם של המומחים, בייחוד בתחומים שבהם קיים שיעור נמוך במיוחד. עלה כי בשמונה מתוך תשעה סוגי התמחות משרד הבריאות אינו מקצה תקנים למתמחים39. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין זה מתקבל על הדעת שמחד גיסא הכירה מדינת ישראל במסגרת החוק ותקנותיו בסוגי מומחיות שונים ברפואת שיניים, ומאידך גיסא המשרד שאמון על הנושא מטעם המדינה אינו מאפשר את קיומם של סוגי ההתמחות המוכרים והנדרשים. על משרד הבריאות, בשיתוף המועצה המדעית ומשרד האוצר, להסדיר את המתכונת להכשרת רופאי שיניים מומחים, לרבות את אופן הקצאת התקנים הנדרשים לשם כך. בהיעדר התמחות ראויה נפגעת איכות השירות הרפואי שהציבור זכאי לה. עלותה הגבוהה של ההתמחות ברפואת שיניים עלולה לגרום להפליה בין רופאי שיניים מבוססים לבין רופאי שיניים שמצבם הכלכלי אינו מאפשר להם את ההתמחות. משך ההכשרה הארוך וסוגיית מימונה גורמים לכך שמעט רופאי שיניים אכן פונים להתמחות בתחומים הייעודיים השונים של רפואת ש יניים. לגבי כמות הסייעות הנדרשת. עוד עלה כי על אף הכללתה בחוק של הזכאות לשירותי בריאות השן לכל הילדים עד גיל 12, המשרד לא עדכן את תכנית הצרכים הלאומית לכוח אדם רפואי בתחום בריאות השן. מלוח 1 עולה כי בשנים 2013 -2009 התמחו בכל מערכת הבריאות בסך הכול185 רופאי שיניים, רובם במסגרת כירורגיית פה ולסתות. עוד עולה כי כמעט אין מתמחים בשלושה תחומים בעלי מאפיינים ציבוריים - ברפואת שיניים ציבורית, ברפואת הפה ופתולוגיה אורלית42 ובתת-התמחות שיקום פנים ולסתות. נוכח השיעור הנמוך של המומחים ברפואת שיניים, ובפרט בששה תחומים, על המשרד לפעול נמרצות להגדלת מספרם, וזאת לאחר שיעשה עבודת מטה שבה ייקבע מספר המומחים שיש להכשיר בכל תחום התמחות. על המשרד לגבש את המתכונת הראויה לפיתוח הכשרות להתמחויות על מנת להבטיח שהמומחים יוכשרו בהתאם לצרכים של האוכלוסייה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות בשיתוף הגורמים המקצועיים לגבש תכנית ארוכת טווח, מלווה בלוח זמנים, שתיתן מענה לצורכי הציבור בתחום בריאות השן על מגוון התחומים שבו, ולפעול ליישומה בהתאם. עליהם להתחשב בכך ששיווי המשקל בין רפואת השיניים הציבורית ורפואת השיניים ה פרטית משתנה, שכן טיפולי השיניים לילדים נכנסו לסל הבריאות ותוחלת החיים בישראל הולכת ועולה ועמה גם היקף מחלות החניכיים ו טיפולי השיניים הנדרשים לקשישים. עליהם להביא בחשבון את התחזית לתחלואה העתידית45 ולפעול לכך שיהיו די מקומות להכשרת המומחים על פי הצרכים הצפויים. על משרד הבריאות ומשרד האוצר להסדיר את המתכונת להכשרת רופאי שיניים מומחים . מן הראוי שהגורמים הרלוונטיים, ובהם משרד הבריאות, משרד האוצר והמועצה להשכלה גבוהה, ידונו בהסדרים אפשריים לסיוע במימון ההתמחויות ברפואת שיניים . בביקורת עלה כי מאז שחוקק החוק הוגשו רק שתי בקשות להכרה בתאגיד ייעודי לבריאות השן: האחת - מטעם העמותה לטיפול למען בריאות הפה והשנייה - מטעם ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. אולם שתיהן לא עמדו בתנאי האיתנות הכלכלית הנדרשים. יוצא שהתנאים להקמת התאגיד הייעודי לרפואת השיניים שבסל, ובהם זהותו של הגוף השולט בתאגיד (לא חברת ביטוח ולא קופת חולים), הגבלת השירותים רק לאלו הנכללים בסל והאיתנות הכלכלית הנדרשת, היוו חסם להקמתו. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון את הטענות שהעלו הקופות בקשר לתקצובן במהלך דיוני חלוקת התקציב לקופות. על מועצת הבריאות להשלים את עבודת ועדת הרפורמות המשותפת. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החיוניות של החינוך למניעת מחלות בכלל ומחלות הפה והשיניים בפרט ונוכח התועלות הרבות בהקניית הרגלי בריאות עוד בגיל הרך - ראוי שכל הרשויות המקומיות ישתפו פעולה עם תכנית זו. ראוי גם שמשרד הבריאות, מרכז השלטון המקומי ומשרד החינוך יפעלו במשותף על מנת לקדם את התכנית וליישמה בקרב כל בתי הספר. עליהם גם לעמוד על כך שמרכיבי התכנית יהיו אפקטיביים וכי תרומתה תהיה הולמת. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות יקיים בדיקה מבוססת ומקיפה של מועילות התכנית, יעמוד על המרכיבים הנדרשים לשיפורה ויביא בחשבון גם את הרכב סל שירותי בריאות השן לילדים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח המחלוקת ה קיימת בנוגע לנחיצות התאגיד הייעודי לבריאות השן, ונוכח העובדה שבסופו של דבר, לא נמצא גוף המסוגל לעמוד בתנאים שנקבעו, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו בשנית את הצורך בקיומו של התאגיד וכן את מכלול התנאים הנדרשים להקמתו ולהפעלתו. יש לעמוד על מידת התחרות הקיימת כיום בתחום מתן שירותי בריאות השן בסל כפי שקבע החוק, וזאת טרם הקמת תאגיד ייעודי ולבחון האם יש צורך בהרחבת התחרות; כמו כן יש לבחון האם הקמת התאגיד לא תפגע ברמת השירותים שתינתן, האם תתאפשר שוויוניות בנגישות לשירותים אלו לכלל האוכלוסייה, לרבות אוכלוסיית הפריפריה, ומהי האיתנות הכלכלית הנדרשת מהתאגיד הייעודי שיספק את השירות, אשר תבטיח שלא תיתכן פגיעה בשירות שיקבל האזרח. בביקורת עלה כי על אף השוני המהותי במבנה הארגוני-תאגידי-חשבונאי של ארבע קופות החולים בתחום בריאות השן, בחן משרד הבריאות את אופן מתן השירות של לאומית בסמוך להכנסת טיפולי השיניים לילדים לסל הבריאות ב שנת רק בשנת 2014 גיבש המשרד חוזר מעודכן המתייחס לבקרות שעל קופות החולים לבצע; בינואר 2015 עדיין היההחוזר במעמד של "טיוטה". מבדיקת דוחות בקרה של היחידה הארצית לקרינה עולה כי בקרי היחידה אינם בודקים שצילומים במכונים לצילומי רנטגן נעשו רק על פי דרישת רופא, ומכאן שהמשרד אינו יודע אם המכונים מבצעים צילומים לפי צורך רפואי. מהאמור לעיל עולה כי בכוונת משרד הבריאות לכלול טיפולי שיניים מונעים ומשמרים לקשישים מעל גיל 75 .בסל הבריאות, אך עד כה פעולה זו לא צלחה משרד מבקר המדינה חוזר על הערתו למשרד הבריאות משנת 2005 , כי עדיין אין למשרד מידע על מצב התחלואה בקרב אוכלוסיית הקשישים. משרד מבקר המדינה חוזר ומעיר כי על משרד הבריאות למפות את מצב תחלואת הפה והשיניים של הקשישים, לבחון את היקף השימושים בשירות ואת סוגי הטיפולים שיבוצעו לקשישים, ולהעריך בהתאם לכך את היקף התקציב הנדרש למתן טיפול אשר יקנה לקשישים איכות חיים הולמת, על פי היעדים שקבע ארגון הבריאות העולמי; יש להציג נתונים אלה לפני הממשלה על מנת שתוכל לשקול את האפשרות למתן טיפולי שיניים לקשישים ואת היקפם. מדובר לא רק בבריאות הציבור אלא גם בשמירה על כבודו של האדם. הביקורת העלתה כי אף שמדובר בספק של לאומית, היא לא דרשה מהמרפאה לתקן את הליקויים לאלתר. משרד הבריאות לא דרש מלאומית לדווח לו על תיקון הליקויים. נמצא כי בחלק מהבקרות צוות המרפאה הוא שבוחר את התיקים שייבדקו בביקורת, ובקרי המשרד אינם מעורבים בבחירתם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מצב זה מעלה חשש מבחירה מוטה של התיקים, שבעטיה הביקורת לא תשקף נכונה את תפעול המרפאה. על המשרד להנחות את הבקרים לבחור את התיקים שייבדקו. בארץ קיימים כ-7,800 מכשירי קרינה לטיפול רפואי, והיות שלפי ההערכה כ- 18%-15% מבעלי הרישיונות אינם משלמים בגינם אגרות רישיון שנתי, הרי שמדובר בהפסד הכנסה שנתי של כ -440,000 ש"ח למשרד הבריאות, סכום שליחידה הארצית לקרינה, כך על פי דבריה, אין כלים נאותים לאכיפת גבייתו. הביקורת העלתה כי אף שהמועצה לא קבעה מועד לסיום עבודת הוועדה, הרי שבפועל מאז אפריל 2012 הוועדה לא התכנסה כלל. יש לראות בכך ליקוי בסדרי עבודתן של המועצה ושל הוועדה כאחד. ראוי שהמועצה והוועדה יעקבו אחר יישום המלצותיהן. 2010 והחל רק בשנת 2013 לבחון את קשרי הכללית128 ומכבי עם התאגידים הקשורים אליהן. יצוין כי משרד הבריאות עדיין לא סיים את הבדיקה של קשרי הכללית ומכבי עם התאגידים הקשורים אליהן. על משרדי הבריאות והאוצר להשלים את בחינת הפעילות המעורבת הנעשית במרפאות השיניים שמפעילות קופות החולים ( מתן שירותים הנכללים בסל הבריאות ושירותים פרטיים של רפואת שיניים, גם לא לחברי אותה קופה). כמו כן, עליהם לבחון את הקשר בין גירעון המאוחדת ובין המבנה הארגוני, התאגידי והחשבונאי שלה בתחום בריאות השן ולהשלים את הבדיקה של קשרי הכללית ומכבי עם התאגידים הקשורים אליהן. בחינות אלה נדרשות בין היתר כדי להבטיח את האיתנות הפיננסית של קופות החולים. מהנתונים המעטים הקיימים ניתן לומר כי מצב בריאות השיניים של הקשישים בארץ לפני כעשור היה גרוע יחסית למדינות מערביות אחרות, ונוכח היעדר פעולות ייחודיות לתיקון מצב זה אין יסוד להניח כי מצבם השתפר. קשישים רבים אינם יכולים להרשות לעצמם לעבור טיפולי שיניים בגלל מחירם, קשישים מסתובבים ללא שיניים, דבר הגורם לעיוות של הפה והפנים. הדבר פוגם ביכולתם של הקשישים לאכול ופוגע בכבודם. גם ועדת החקירה הממלכתית בראשות השופטת נתניהו מ-1990119 התייחסה לעניין זהוהמליצה להכ ניס טיפולי שיניים לקשישים מעל גיל 65 העונים לתנאי הזכאות לפי חוק הבטחת הכנסה לסל הבריאות. אולם מאז לא חל שינוי. ואפקטיביים. במסגרת זו ראוי שהמשרד ישלב בנהליו כללים בנוגע לבקרה חוזרת במרפאה שנמצאו בה ליקויים, וכן דרישה שהקופות ידווחו לו על תיקון הליקויים שעלו בבקרה. כאשר נמצאים ליקויים חמורים, ב יחוד בביקורות חוזרות, על ה משרד לנקוט אמצעים כנגד הרופא שחרג מהנהלים, בהתאם לסמכויות שניתנו לו בפקודת רופאי השיניים. משרד מבקר המדינה מעיר כי כאמור, בניגוד לשאר תחומי הרפואה, רוב רופאי השיניים עובדים במסגרות פרטיות שאינן מקיימות שגרת לימוד והשתלמות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין די בכך שהוא קבע נוהל, שלפיו חלה חובה על רופא השיניים להשתלם מדי שנה בשנה, שכן הוא הותיר הנחייה זו ללא מנגנונים של פיקוח ושל אכיפה. אשר על כן, בפועל אין למשרד מידע בנוגע למידת ההיענות להנחייתו ואין בידיו כלי לכפות את הנחייתו. מבקרות של משרד הבריאות במרפאות שיניים תאגידיות50 ובמרפאות שיניים שנותנות טיפולים לילדים במסגרת סל הבריאות, עולה שמנהלי המרפאות אינם מקיימים את הנוהל או שהם מקיימים אותו באופן חלקי. דוגמאות אלו מצביעות על ההכרח בהכשרה מתאימה לרופא שיניים המבצע פעולות בתחום השתלת השיניים, הכשרה שבכוחה למנוע מהמטופל סבל וסיבוכים מיותרים. אולם הועלה כי למרות זאת המשרד אינו מתנה ביצוע השתלות שיניים ברכישת הכשרה מתאימה על ידי רופאי השיניים. עוד הועלה שבכמה בקרות51 ,שעשה משרד הבריאות במרפאות שינייםנושא ההשתלמויות לא נבדק כלל. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי לצורך שמירה על בריאות הציבור עליו ל פתח מנגנון שיאפשר לו לאכוף את חובת ההשתלמויות בקרב רופאי השיניים, ובכך יובטח הצורך בריענון ובעדכון של ידיעותיהם ובחשיפתם לחידושים בתחום בריאות השן. על המשרד גם לקבוע מי הם המוסדות הרשאים
לבצעהשתלמויות. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שהמשרד גם ישקול לחייב את רופאי השיניים לחדש את רישיונם בתדירות שתיקבע על ידו. במסגרת זו יתאפשר לו לשמור על קשר עם רופא השיניים, להתעדכן בנוגע למקום עבודתו, לקבל מידע מעודכן בנוגע למספרם של רופאי השיניים הפעילים ולאכוף את ההנחיה להשתלמויות .