משרד הבריאות . מכבי שירותי בריאות והתאגידים הקשורים אליה - היבטים פיננסיים .באישור ה תוספת ל הסכם מול אסותא אישרו חברי ועדת הביקורת של קופ"ח מכבי .להעביר לא סותא 24 מיליון ש"ח מ הרווח שנוצר לקופה . העברת הכספים התאפשרה .כתוצאה ממבחני התמיכה של משרד הבריאות. .משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון את סוגיית הגבייה הנוספת מחברי .קרן מכבי, המשמשת למימון פעולות ושירותים עבור מבוטחי הקופה החברים בקרן, .ולקבוע הנחיות בנושא. .משרד מבקר המדינה ממליץ לקופ"ח מכבי ולוועדת הביקורת שלה לוודא שבעת גיבוש .הסכמים בין הקופה לאסותא או בעת עדכונם של הסכמים אלה, הכספים המועברים .לקופה ממשרד הבריאות, במסגרת מבחני תמיכה, והעלויות הנחסכות לה כתוצאה .משינויי חקיקה, ינוצלו לטובת הקופה. עוד מומלץ כי משרד הבריאות יפעל לפקח על .יישום תנאי ההיתר שניתן בשנת 2019 , לרבות בכל הנוגע להסכמים שבין הקופה .לאסותא . . הבדיקה העלתהכי הקופה עמדה בהסכם הייצוב ומשכה 20 מיליון ש"ח מקרן .מכבי. לצד משיכה זו קיבלה הקופה הנחה נוספת בסך 22 מיליון ש"ח אשראיפשרה .לה להציג בדוחותיה הכספיים מצב כספי משופר וכן לקבל את כספי הייצוב .מהמדינה המותנים בעמידה ביעד הגירעון. נוכח הממצאים שעלו בנוגע למחירי אשפוז סיעודי מורכב, ונוכח חיוניותה של חברה .א' לקופה כפי שעולה מתשובתה, ראוי כי ועדת הביקורת והנהלת קופ"ח מכבי יבחנו .את כלל השיקולים, ובכלל זה את המחיר שהקופה משלמת לחברה א', לעומת .המחיר הממוצע שהיא משלמת לחברות אחרות שאינן בבעלות קרן מכבי, ולעומת .המחיר שגובה חברה א' מקופות חולים אחרות, זאת כדי למנוע מימון עודף של .קופ"ח מכבי לחברה א' על חשבון מבוטחי הקופה לטובת פעילות ספציפית. .משרד מבקר המדינה ממליץ לקופ"ח מכבי ליישם את הוראות חוזר סמנכ"ל משרד .הבריאות גם על החברות המאוחדות, אסותא מרכזים רפואיים וחברות הב נות שלה, כפי .שעושות שאר קופות החולים . עוד מומלץ שמשרד הבריאות יבחן הסדרת הוראות .מתאימות ברוח החוזר האמור גם על החברות המאוחדות וחברות הבנות של הקופות. .מהדוחות הכספיים של קופ"ח מכבי עו לה כי העודפים מפעילות שב"ן בשנים 2018 .ו-2019 הסתכמובכ-86 וכ-256 מיליוני ש"ח, בהתאמה. מהדוח המסכם של האגף .לפיקוח על הקופות עולה כי עודפים אלו נובעים בעיקר מהתו כנית להסטת פעילות .רפואית ממימון פרטי ל מימון ציבורי ו מהתוכנית ל קיצור תורים (ראו להלן בפרק ."יחסי הגומלין בין הקופה לאסותא מרכזים רפואיים"). . מניתוח היחסים הפיננסיים עולה כי יש תלות גדולה של קופ"ח מכבי בהסדרי תזרים .הכספים מול המדינה המבטיחים את המשך פעילותה , אולם כפי שעולה מלוח 9 , מצבה .הכספי של הקופה טוב בהשוואה לקופות החולים האחרות. .נמצא כי לצד ההסכם שאושר מול קרן מכבי, אושרו הסכמים עבור הפעולות העיקריות .שמבצעות החברות הב נות של הקרן עבור הקופה, שנחתמו משנת 2017 ואילך, בישיבת .ועדת הביקורת של הקופה שהתקיימה בפברואר 2020 במהלך ביקורת זו. נוסף על כך .אושרו הסכמים עם חברה ג' וקרן מכבי בכל הנוגע לבתי רופאים ולהתקשרויות אחרות .בתחום הנדל"ן, גם הם במהלך ביקורת זו, בישיבת ועדת הביקורת של הקופה שהתקיימה .בפברוא ר 2020 . .בביקורת עלה כי הסכמים עבור שירותים הניתנים על ידי החברות הבנות של קרן מכבי .במשך תקופה ארוכה ובהיקפים מהותיים, כמפורט בלוח 12 שלהלן, מתחדשים מדי פעם .בפעם, בלי שאושרו מראש על ידי ועדת הביקורת או הנהלת הקופה. .על הנהלת הקופה וועדת הביקורת לוודא כי ההסכמים הנחתמים בין הקופה לקרן מכבי .וחברות הבנות שלה מבוססים על נתונים השוואתיים בדרך שתמנע השקעת כספים בקרן .ובחברות הבנות שלה על חשבון הקופה ומבוטחיה. .מומלץ כי משרד הבריאות יבחן כיצד ניתן להפעיל מנגנון בקרה ופיקוח על כספים .העוברים מקופ"ח מכבי לספקיה מקבוצת מכבי, אם במסגרת רכישת שירותים ואם בכל .מסגרת אחרת. . בביקורת עלה כיהתנהלות קופ"ח מכבי מול קרן מכבי והחברות הבנות שלה, הכוללת .קבלת הנחות חד-פעמיות, תשלום מענקים, ושימוש במוניטין הקופה בפעילות מסוימת .ללא תשלום תמלוגים, מחדדת את הצורך בהסדרת היחסים בין קופ"ח מכבי לקרן מכבי .וחברות הבנות שלה וקביעת מנגנוני בקרה להתקשרויות אלו. מומלץ כי קופ"ח מכבי תבחן מדי פעם בפעם את שיעור התמלוגים שמשלמות לה החברות .האחרות. מומלץ כי משרד הבריאות יבחן בשיתוף הקופה את האפשרות למיסוד הנחיות .בדבר שימוש במוניטין הקופה הנעשה על ידי צדדים שלישיים ואת התגמול לקופה בגין .השימוש במוניטין וכן יפקח על תשלומים אלו. .בבדיקה שעשה צוות הביקורת עלה שהמחיר ה ממוצע של אשפוז סיעודי מורכב .בשנת 2019, ששילמה הקופה לספקי השירות (למעט חברה א'), היה נמוך ממחיר .האשפוז הסיעודי המורכב הממוצע ששילמה הקופה בשנת 2019 'לחברה א .ומהמחיר שאותו תשלם הקופה לחברה א' בשנת 202056 ,זאת בהשוואה למחיר .שהוצג לוועדת הביקורת. יש לראות בחיוב את העובדה שבשלוש מתוך חמש מחוזות מכבי מכהנות נשים. ועם זאת, .ראוי כי הקופה תפעל לקידום הייצוג ההולם של כל מגזרי החברה הישראלית גם בקרב .ההנהלה (הדירקטוריון). .מלוח 11 עולהכי בשנים 2017 ו-2019 לא קיימה הנהלת הקופה את כמות הישיבות .הנדרשת על פי התקנון. כן נמצא שבכל אחת מהשנים שנבדקו חבר הנהלה אחד לפחות .לא השתתף ברצף של שלוש ישיבות. יצוין כי עניין זה עלה גם בדוח ביקורת של מבקרת .הפנים של הקופה משנת 2017 , בנושא הממשל התאגידי, שבו נמצא שבשנים 2014 - .2016 ההנהלה לא התכנסה למספר הישיבות הנדרש על פי התקנון , וכי כמה חברי .הנהלה לא השתתפו ב שלוש ישיבות ברצף ולעיתים אף יותר מכך. בדיון על הדוח .מספטמבר 2018 ציין מנכ"ל הקופה כיבהנהלה ובמועצה מקפידים על השתתפות כנדרש. ראוי כי ההנהלהתקפיד להתכנס בתדירות הקבועה בתקנון, וכי יו"ר ההנהלה יוודא כי .כלל החברים משתתפים בישיבות וממלאים את תפקידם כמתחייב. .הביקורת העלתה כי עד יולי 2020, ביקשמשרד הבריאות וקיבל את הדוחות הכספיים .לשנים 2018 - 2019 של קרן מכבי ושל החברות הבנות שלה, למעט הדוחות של שתי .חברות בנות הנמצאות בשליטה מלאה של קרן מכבי (מוחזקות על ידי חברה בת של .הקרן בשיעור של 100% .) על חשיבותהבקרות על הדוחות הכספיים המאוחדים ניתן ללמוד גם מהדוח השנתי של .האגף לפיקוח על הקופות לשנת 2018 שבו נאמר כי: "בשנת 2011 נוסף לראשונה פרק .המציג ניתוח של הדוחות הכספיים המאוחדים של קופות החולים. לדעתנו, ישנה חשיבות .רבה בסקירת תוצאות הפעילות ומצבן הפיננסי של קופות החולים, הכולל גם את ההון .העצמי (נכסים נטו(, מצב המזומנים, ואת היתרונות והחסרונות של חברות הבת המוחזקות .על ידי קופות החולים". . מומלץ כיקופ"ח מכבי תשלים את בחינת מודל התגמול החדש לרופאיה, הנדרש עקב .השינויים המהותיים באופן אספקת שירותי הבריאות ו בהתחשב באילוצ ים הנובעים .ממגפת הקורונה, כדי להביא לצמצום השלכות אפשריות שליליות של הסיכון ופגיעה .באיכות השירות הרפואי ו במצב הכספי של הקופה. .עלה כי 5 מ-22 החברים בהנהלת הקופה (הדירקטוריון) הן נשים וכי למגזר הערבי אין .ייצוג. .הביקורת זיהתה מקרים שבהם הועברו העברות (פעילויות) כספיות בין הקופה לקרן .והחברות הבנות שלה בשנים 2016 - 2020 . סכומי ההעברות מסתכמים בכ-75 .מיליון ש"ח .כמו כן נעשו פעולות הדדיות נוספות שיש להן השפעה על הדוחות הכספיים של הקופה .ועל הצגת המצב הכספי שלה בעת קבלת כספים מהמדינה ( כספי סל הבריאות וכספי .הסכמי הייצוב). .היות שהנתונים מצביעים על כך שתושבי הצפון ממעטים להפעיל את תוכנית השב"ן .שרכשו, לעומת שאר מבוטחי השב"ן, בפועל יוצא ש הם מסבסדים את שאר חברי הקופה, .כך שנוצר "כשל שוק" . מדובר בתופעה מתמשכת שעלתה כבר בעבר ונכתב עליה בדוח .קודם של מבקר המדינה 34. .בדיון לא הוצג כיצד נקבעו סכומי המענקים לכל שנה ולא הוצג הסבר למעבר .לשיטת תוספת מחיר לשירותים באמצעות מענקים במקום קביעת מחירים .המבוססים על תעריף לפעולות. לאחר יישום ההנחיה בדבר ההצגה מחדש של הוצאות השיווק והפרסום , מוצגת בדוחות .הכספיים לשנת 2019 חריגה שלכל קופות החולים מההוצאה המותרת בתקנות בסכום .כולל של כ-100 מיליון ש"ח. החריגה של קופ"ח מכבי מתוארת להלן. .מלוח 8 עולהכי בעקבות הסיווג מחדש של הוצאות הפרסום והשיווק והכללת ההוצאות .בגין יצירת קשר עם חברים שאינם חברי הקופה במסגרת הוצאות אלו, מוצגת חריגה של .כ-22 - 35 ,מיליון ש"ח, פי ארבעה עד פי עשרהבהוצאות השיווק והפרסום של הקופה .בשנים 2017 - 2019 (ראו גם להלןבפרק "ביצוע פעולות שיש לגביהן הגבלה במסגרת .חוק ביטוח בריאות"). .נמצא כי משרד הבריאות לא קידם את טיוטת הדוח, ועד מועד סיום הביקורת בספטמבר .2020 טרםהתפרסם הדוח הסופי. .בעקבות הסיווג מחדש בשנת 2019 של הוצאות השיווק והפרסום, נוצר מצב של חריגת .כל קופות החולים מההוצאה המותרת בתקנות, בסכום כולל של כ-100 מיליון ש"ח; בכלל .זה החריגה של קופ"ח מכבי הייתה בסכום של כ-35 מיליון ש"ח. הדבר מחייב אתמשרד .הבריאות לבחון את מגבלות הסיווג מחדש שקבע ואת הכלים שבידו היכולים למנוע את .החריגות וליישמם. .מומלץ גם כי משרד הבריאות ישלים א ת בחינת הפעולות המתבצעות באמצעות המוקדי ם .הטלפוניים של קופות החולים, יסדיר את פעילותם של המוקדים ויפעל לבצע בקרות .עליהן. .מתרשים 8 עולה כי בהשוואה לשאר קופות החולים למכבי יכולת מימון ל-25 ימים. נתון .זה הוא הגדול ביותר. .משרד מבקר המדינה מסב את תשומת לב משרדי הבריאות והאוצר לגירעון המצטבר .הכולל בנכסים נטו לשימוש לפעילות שבו היו מצויות ארבע קופות החולים ב - 31.12.19 . אשר היהכ-15.6 מיליארד ש"ח, לגירעון המצטבר בנכסים נטו של מכבי שהיה כ-2.8 .מיליארד ש"ח ולצורך לגבש עבורן ואיתן תוכנית סדורה רב -שנתית שתביא לכיסוי .הגירעון 17. .הגירעון בהון החוזר של מכבי ב-31 בדצמבר בשנים 2017 ,2018 ו-2019 היה ( 1,765 ,) .( 1,434) ו-( 1,506 ) מיליוני ש"ח, בהתאמה. אולם הממשלה מגיעה להסדרים כספיים עם .קופ"ח מכבי, במסגרת הסכמי הייצוב שנעשו עם כלל קופות החולים, אשר מאפשרים .את המשך פעילותה השוטפת והסדירה של הקופה. .מתרשים 9 עולה כי כל קופות החולים נמצאות בגירעון בהון החוזר . סכום הגירעון נע בין .1,052 מיליון ש"ח בלאומית ל- 5,371 מיליון ש"ח בכללית לשנת2019 , ולא ניכר שינוי גדול .לעומת הגירעון לשנת 2018 . . יצוין כי עניין הגירעונות התקציביים בקבוצת מכבי והתלות הגדולה במדינה עקב גירעונות .שוטפים גבוהים הוא אחד מעשרת הסיכונים המרכזיים שהקופה מציגה במסגרת סקר .הסיכונים האחרון שנעשה ב -2019. בביקורת עלה שקרן מכבי גובה מחבריה תשלום חודשי נוסף על זה שמשולם לקופה .בגובה של כ-0.7 ש"ח, ובסך הכול כ -9.5 מיליון ש"ח בשנה. סכום זה משמש אותה .לשירותים הנוספים שהיא נותנת לחבריה. הגבייה נעשית בפועל במשותף עם התשלום .השוטף של החבר לקופה תוך פירוט התשלומים השונים, ו לאחר מכן הקופה והקרן .מפצלות ביניהן את התשלומים בהתאם. .מתרשים 16 ניתן ללמוד כי בשנת 2019 שיעור המבוטחים בתוכניות שב"ן בפריפריה (78% .בקופ"ח מכבי ו -65% )בכלל קופות החולים היה נמוך מהשיעור בשאר הארץ (87% .בקופ"ח מכבי ו-79% ,)בכלל הקופותוכי במגזר הלא -יהודי שיעור המבוטחים בתוכניות .שב"ן (49% בקופ"ח מכבי ו-44% בכלל הקופות) היהנמוך במידה ניכרת משיעור כלל .המבוטחים (87% בקופ"ח מכבי ו-77% )בכלל הקופות. .עוד עולה מהתרשים כי שיעור המבוטחים בתוכניות שב"ן בקרב קבוצות אוכלוסייה .הנחשבות חלשות יותר מבחינה כלכלית (מהפריפריה, מהמגזר הלא -יהודי ומקרב קבל י .קצבאות נכות או זקנה עם השלמת הכנסה) היה גבוה יותר בקופ"ח מכבי לעומת קופות .החולים האחרות. .מבקר המדינה חוזר על ה מלצתו כי על משרדי הבריאות והאוצר ועל קופות החולים לבחון .את התופעות האמורות ולשקול הסדרה מתאימה בתחום זה שתבטיח כי תוכניות שב"ן .לא יביאו את הקופות לידי הקצאה נמוכה של משאבים לפריפריה, ובכך למנוע "כשל .שוק". מוצע לשקול לכלול בהסדרה נושאים כגון השתתפות בעלות נסיעות או הרחבות .שירותי בריאות בפריפריה. מוצע גם שהקופות ייזמו פעולות כדי להנגיש את המידע על .זכויות המבוטחים במסגרת שב "ן, בפרט לאוכלוסיות שמיצוי הזכויות אצלן נמוך. .נושא הרופאים העצמאים עלה כאחד מעשרת סיכוני המפתח של הקופה בסקר הסיכונים .התאגידי שערכה הקופה בשנת 2018. בעניין זה צויןבסקר כי בשנים האחרונות שינויים .טכנולוגיים ואחרים באופן אספקת שירותי הבריאות (לדוגמה: בדיגיטל, בווידא ו, בטלפון ) .עלולים לערער על מודל התשלום לרופאים עצמאים ב קופ"ח מכבי ומצריכים שינויים .בשיטת התשלום והתמרוץ כדי לשמור על איכות השירות בקופה. מדובר ברופאים עצמאים .המפוזרים בכל רחבי הארץ ולכן יש להיערך לכך. . השירותים הנוספים הניתנים לחברי הקופה מאת קרן מכבי ופעילותה בתחומי השיווק .והפרסום, ההשקעה בחברות הזנק והביטוח - כל אלה מחדדים את הצורך בהשלמת .הסדרת מעמדה של קרן מכבי ביחס לקופה. .מלוח 16 עולהש אף על פי שמטרות התוכנית היו, בין היתר, הסטת פעילות ממימון פרטי .למימון ציבורי וחיזוק הרפואה הציבורית, כולל בבתי חולים ציבוריים (כמו הדסה), בתי .חולים ממשלתיים ובתי חולים של כללית, בשנת 2019 כ-50% מהניתוחים שביצעה קופ"ח .מכבי במסגרת התוכנית בוצעו באסותא שהוא בית חולים פרטי בבעלות הקופה. .עלה כי כתב המינוי של המפקחת על הקרן מטעם הקופה לא עודכן, כך שיכלול את .סדרי הדיווח של המפקחת על הביקורת שביצעה. .נושא יחסי הגומלין בין קופ"ח מכבי לקרן מכבי נמצא זה כ-15 שנהב מחלוקת מתמשכת .בין קופ"ח מכבי לגורמים המקצועיים במשרד הבריאות (האגף לפיקוח על הקופות, הייעוץ .המשפטי שלו ורואה החשבון שהוא מינה). במצב הדברים הקיים, קופ"ח מכבי היא הקופה .היחידה, אשר לצידה פועל תאגיד כקרן מכבי והחברות הבנות שלה, שהיקף פעילותו הוא .כ-1.2 מיליארד ש"ח בשנה, ושהוא אינו מפוקח באופן מלא על ידי משרד הבריאות. נוכח .זאת ונוכח העמדה של משרד הבריאות כפי שנמסרה בתגובתו על דוח הביקורת, ולפיה .קרן מכבי והחברות הבנות שלה הן בבחינת תאגידים קשורים לקופ"ח מכבי, מומלץ כי .משרד הבריאות יפעל להשלים את השיח עם קופ"ח מכבי לקידום מעמדה החוקי של קרן .מכבי הן ביחס לקופה והן ביחס למנגנוני הפיקוח על פעילות הקרן והחברות הבנות שלה.
.משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון את זיקת הקופה לפעילות הביטוח .המבוצעת ולהכריע בעניין זה לגבי כל קופות החולים. בכלל זה ראוי שמשרד הבריאות .יביא בחשבון את הצורך למנוע תחרות בקופה עצמה - בין פעילות שב"ן לבין הביטוח .הפרטי הנוסף, כדי למנוע פגיעה במבוטחים.