משרד הבריאות . סוגיות בסדרי מינהל בבתי חולים לדעת משרד מבקר המדינה, הקצאת כוננויות לעובדים לא נועדה לתגמל אותם או לשמש להם תמריץ, כי אם לאפשר ביצוע מטלות לא צפויות במקום העבודה שלא ניתן לדחותן. יצוין כי על פי המסמכים בשיבא, באסף הרופא ובהלל יפה, המשרות הפנויות שהן המקור התקציבי לכוננויות המוסטות אינן מאוישות כבר כמה שנים. לדעת משרד מבקר המדינה, הדבר מעיד שלכאורה אין צורך במשרות אלה, ועל כן ראוי שמשרד הבריאות, הנציבות והנהלות בתי החולים האמורים יגיעו לידי הסכמה על ביטולן, לרבות הכוננויות הצמודות להן. הדעת נותנת שכאשר רופא כונן עוסק בעת כוננות בעבודה שאינה קשורה לעבודתו בבית החולים (כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים) - מצד אחד לא תמיד יש ביכולתו להיענות לקריאה מבית החולים; ומצד אחר, אם הוא נענה לקריאה מבית החולים, אין ביכולתו לספק שירות למבוטחי הקופות שהוזמנו אליו. בבדיקת דיווחי הנוכחות נמצא כי 39 ( רופאים מבתי החולים שנבדקו 11 מאסף הרופא, שבעה מהלל יפה, שבעה משיבא, שמונה מנהרייה ושישה מקפלן) עסקו בפרקטיקה פרטית או בעבודה פרטית, כגון מתן שירות למבוטחי קופות חולים, בעת שהיו בכוננות. יצוין כי עם רופאים אלה נמנים מנהלי מחלקות, יחידות ומכונים. להלן פירוט: קפלן: הועלה כי בחודשים אפריל-יולי 2007 שישה מרופאי בית החולים עסקו בפרקטיקה פרטית - מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. נמצא כי במחלקות ובחדרי המיון של בתי החולים אין רושמים את שמות הרופאים הכוננים (בכוננות מתוכננת) המתייצבים בבית החולים במהלך הכוננות בעקבות פנייה מהרופא התורן או מגורם אחר בבית החולים ואת זמן בואם. ואולם בעת כוננות פעילה - כאשר הרופא הכונן בא לבית החולים בעקבות קריאה, והטיפול הרפואי שהוא מספק נמשך יותר מארבע שעות וחצי - רושמים נוסף על שם המטופל ומהות הטיפול גם את שם הרופא ואת זמן התייצבותו בבית החולים, כיוון שכאמור, בעד כוננות פעילה הנמשכת יותר מארבע שעות וחצי הכונן מקבל תשלום נוסף. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי היה שבחדרי המיון ובמחלקות של בתי החולים יתנהלו רישומים שלפיהם יהיה ניתן לדעת מי הרופאים הכוננים שהתייצבו בבית החולים בעקבות קריאה, מתי באו לבית החולים, וכמה זמן שהו בו. .לדעת משרד מבקר המדינה, בהיעדר רישום של שמות הכוננים ה מוזעקים לבית החולים ושל זמן בואם לשם, לא ניתן לקבוע אם רופא כונן נענה לקריאה מבית החולים ומתי; וכי על משרד הבריאות ועל הנהלות בתי החולים לוודא שבמחלקות ובחדרי המיון יתנהל רישום מסודר של זמן בואם של הכוננים שנענו לקריאה מבית החולים. בדיקה של משרד מבקר המדינה, שהתבססה על נתונים ממרשם התושבים, העלתה כי ל-315 (כ- 14% ) מהעובדים שהועסקו בקפלן באותו חודש היו קרובי משפחה המועסקים בו. להלן דוגמאות: 1. בספטמבר 2007 , בעת הביקורת, לעשרה מ -22 חברי מועצת העובדים בקפלן50 היו בקרב עובדיו 23 קרובי משפחה, כהגדרתם בחוקת העבודה לעובדי מוסדות ההסתדרות51:, כמפורט להלן ליו"ר מועצת העובדים היו חמישה קרובי משפחה המועסקים בקפלן (נוסף על כך הועסק אביו בהרצפלד, שהוא, כאמור, שלוחה של קפלן); לסגן יו"ר המועצה היו אסף הרופא: הועלה כי בחודשים מאי -יולי 2007 11 מרופאי בית החולים עסקו בפרקטיקה פרטית - מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. יצוין כי הנתונים שמסרה הכללית בתשובתה מלמדים כי בשנים האחרונות פחתה התופעה של העסקת קרובי משפחה בקפלן. עם זאת, על הנהלת הכללית להיות ערה לאפשרות של היווצרות מצבים של חשש לניגוד עניינים על רקע קרבה משפחתית ,על פי המסמכים שנבדקו 24 מ-200 הרופאים שנכללו בבדיקה, חלקם מנהלי מחלקות וסגנים - עשרה מהם מועסקים בבתי החולים הממשלתיים שנבדקו ו-14 מועסקים בקפלן- נעדרו לכאורה בפרק הזמן שנבדק, מאי-יולי 2007 , כמה שעות במשך יום עד יומיים בשבוע מעבודתם בבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות, כדי לעסוק בפרקטיקה פרטית בקופות החולים, כמפורט להלן: שישה רופאים נעדרו במשך כשעתיים במהלך יום עבודה אחד לפחות; שישה במשך כ-3 שעות; שישה במשך 4-6 שעות ושישה יותר מ-7 :שעות. להלן כמה דוגמאות .)(א על פי הנתונים במדריך השירותים של מכבי ואתר האינטרנט שלה, אחד הרופאים בשיבא שמועסק שם במשרה מלאה ועובד במכבי בפרקטיקה פרטית, מקבל את מבוטחי הקופה בכל ימות השבוע בשעות 8.00-13.00 ו- 15.00 -19:00 . מכאן שלכאורה הוא נעדר מעבודתו בבית החולים בשעות העבודה הנהוגות בכל ימות השבוע במשך חמש שעות וחצי לפחות. תשובה זו אינה מתיישבת עם הנתונים שמסרה מכבי למשרד מבקר המדינה בפברואר 2008 על הזמנים שבהם קיבל הרופא את מבוטחי הקופה; לפי נתונים אלה, בנוסף לקבלת המבוטחים בימי ד', הרופא מקבל את מבוטחי הקופה גם בימי ב' בשעות 8.30-15.00 ובשעות 16.00 -20.30 ; וביום ו' בשעות 8.00-12.00 . )(ב על פי נתוני מאוחדת, רופא אחר בשיבא המועסק שם במשרה מלאה ועובד במאוחדת בפרקטיקה פרטית, מקבל את מבוטחיה בימי ג' בשעות 9.00-12.00 . מכאן שלכאורה הוא נעדר מעבודתו בבית החולים בכל יום ג' בשעות העבודה הנהוגות במשך שלוש שעות לפחות18 . (ג) על פי הנתונים במדריך השירותים של מכבי ובאתר האינטרנט שלה, אחד הרופאים באסף הרופא המועסק שם במשרה מלאה ועובד במכבי בפרקטיקה פרטית, מקבל את מבוטחי הקופה, בין היתר, בימים א' ו-ו' בשעות 8.00-11.00 . מכאן שלכאורה הרופא נעדר מעבודתו בבית החולים בימים א' ו-ו' בשעות העבודה הנהוגות במשך שש שעות לפחות. .תשובה זו אינה מתיישבת עם הנתונים שמסרה מכבי למשרד מבקר המדינה בפברואר 2008 על הזמנים שבהם קיבל הרופא את המבוטחים; לפי נתונים אלה הרופא מקבל מבוטחים של הקופה בימים א' ו-ו' בשעות 8.00-12.00 . לדעת משרד מבקר המדינה, בעת הגדרת שעות העבודה הנהוגות בבתי החולים ניתן לאפשר גמישות מסוימת בעניין זה על מנת להתאים את שעות העבודה לצרכים המיוחדים של יחידות מסוימות בבתי החולים. מתשובה זו ומתשובות דומות לה שהתקבלו במשרד מבקר המדינה מרופאים נוספים המקבלים מבוטחים של מכבי עולה שלכאורה יש בקרב רופאי מכבי תופעה של שימוש בשם וססמה של רופא אחד על ידי רופאים אחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, על מכבי לעשות את כל הנדרש כדי לעקור תופעה חמורה זו. הדוגמאות שהובאו לעיל, המעידות גם על היעדרות של ר ופאים מהעבודה בימי שישי, מצביעות על הצורך לבחון את האפשרות להתאים את שבוע העבודה של הרופאים בבתי החולים לשבוע העבודה של יתר העובדים בהם, שכן המצב הקיים עלול לפגוע בעבודת בתי החולים. ואולם במועד סיום הביקורת, ספ טמבר 2007 , טרם ביצע משרד הבריאות את ההחלטה האמורה. לדעת משרד מבקר המדינה, לאור עיסוקיה של העוב דת האמורה ראוי היה שהרשויות המוסמכות - הנהלת שיבא, משרד הבריאות והנציבות - לא יסתפקו בהצהרת הממונה על העובדת בדבר היעדר ניגוד עניינים בפעילותה, אלא יבדקו לעומק את העניין. מן הראוי לבדוק, בין היתר, את הקשרים המסחריים לכאורה בין שיבא לבין הרשת שהעובדת מנהלת שניים ממכוניה. לדעת משרד מבקר המדינה, "מילוי מקום על ידי רופאים אחרים", כנטען בתשובת הרופאים האמורים, איננו ראוי ואין בו כדי לענות על הצורך לשרת בנאמנות את ציבור מבוטחי הקופות. שיבא: בבדיקת מדגם דיווחי הנוכחות הועלה כי שבעה רופאים בשיבא עסקו בחודשים מאי-יולי 2007 בפרקטיקה פרטית- מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. .לדעת משרד מבקר המדינה, שיטת עבודה זו עלולה לפגוע במבוטחי מכבי שבה מועסקים הרופאים האמורים, ומכל מקום היא אינה עולה בקנה אחד עם הוראות התקשי"ר. לדעת משרד מבקר המדינה, תשובתו זו של משרד הבריאות אינה עולה בקנה אחד עם הודעת הנציבות מס' סג/ 3 מ- 24.10.2002 , עם הוראות התקשי"ר ועם חוזר מינהל הרפואה שפרסם משרד הבריאות עצמו בינואר 2003 , שאוסרים במפורש לעסוק בעבודה פרטית בזמן כוננות מתוכננת. כמו כן היא אינה מתיישבת עם סדרי מינהל תקין. על משרד הבריאות ועל ההנהלות של בתי החולים לתת דעתם על כך שרופאים מבתי החולים שנבדקו המשובצים בכוננות מתוכננת לא תמיד מבצעים אותה בשל עבודתם הפרטית, אך הדבר לא בא לידי ביטוי בדיווחי הנוכחות שלהם בעבודה. אשר לתשובותיהם של מנהלי בתי החולים שיבא ואסף הרופא - לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ידון בהשלכות שיש למצב שתואר בתשובות אלה על מערכת הרפואה הציבורית בארץ, אך בד בבד עליו לוודא שיישמרו בקפדנות ההוראות הנוגעות לעיסוק בפרקטיקה פרטית בזמן כוננות; הדבר נדרש כדי להבטיח שלציבור יסופק השירות הרפואי המיטבי. .נמצא כי האחראית (המנהלת האדמיניסטרטיבית של בית החולים) ויו"ר ועד העובדים בבית החולים אישרו הקצאה של כוננויות מאגר לעובדים שהם בני משפחתם. לדוגמה, האחראית אישרה כוננויות מאגר לקרוב משפחתה בספטמבר- דצמבר 2004 , בינואר -מרס 2005 , באוקטובר -דצמבר 2005 ובינואר-מרס 2006 ; ויו"ר ועד העובדים השתתף בדיונים שבהם אושרו לרעייתו כוננויות מאגר באוקטובר-דצמבר 2004 , בינואר -מרס 2005 , באפריל -יוני 2006 וביולי-ספטמבר 2006 . לדעת משרד מבקר המדינה, העובדות המתוארות לעיל אינן עולות בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין. האחראית ויו"ר הוועד היו נתונים במצב של ניגוד עניינים והיה עליהם להימנע ממנו. על הנהלת בית החולים בנהרייה ועל משרד הבריאות למנוע מצבים כגון אלה. מנהלת המחלקה הדגישה כי אין מדובר ב"טעות טכנית" או ביישום מוטעה של מדיניות, אלא בהחלטה שנוגדת את הכללים, "ויש בה בעליל משום חריגה מסמכות". הביקורת העלתה כי הנהלת בית החולים ומשרד הבריאות לא פעלו על פי הנחיית היועמ"ש האמורה ולא פרסמו את פרטי ההליכים המשמעתיים שננקטו נג ד האחראית ונגד יו"ר ועד העובדים ושני העובדים האחרים, לרבות העברות שביצעו והעונשים שהוטלו עליהם. הגופים האמורים גם לא פעלו בשקיפות הראויה הדרושה "להרתעת הרבים", כקביעת היועמ"ש, ולא נימקו את אי-פרסום ההליכים המשמעתיים46 . יצוין כי בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ- 10.12.06 נדונה גם אחריותו של מנהל המחלקה ככונן -על, ונאמר בו כי "תפקידו לסייע לרופא התורן ולרופא הכונן במקרה וקיים מצב בו הם מתקשים למלא תפקידם במהלך תורנות, בשל הבעיה הרפואית של המטופל, או שנדרשת מיומנות רפואית ייחודית"; וכי על כונן -על חלה האחריות הכוללת על הנעשה במחלקה; ואולם בחוזר לא נאמ ר דבר בעניין זמינותו של כונן-העל בעת קריאה מבית החולים, וראוי שהחוזר ידון גם בכך. הנציבות המליצה לנקוט נגד העובדת הליך משמעתי פנים-משרדי של נזיפה, לאחר שייעשה לה שימוע. ב - 31.10.07 נזף המנהל האדמיניסטרטיבי בעובדת, לאחר שבאותו יום נעשה לה שימוע בגין עיסוקה בעבודה פרטית ללא היתר. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול בנחישות לאכיפת הוראות אלה גם על גופים ציבוריים שנמצאים בפריפריה, לרבות בתי חולים; עצם ריחוקה של נהרייה מהמרכז אין בו משום הכשר להעסקת קרובי משפחה רבים בבית החולים בעיר. עם זאת, אם בשל ריחוקה של נהרייה מהמרכז התעורר צורך להעסיק קרובי משפחה בבית החולים, ראוי היה לבדוק כל מינוי של מועמד שיש לו קרוב משפחה בבית החולים, וקודם לקבלת המועמד לעבודה בבית החולים לקבל מנש"ם אישור לכך. בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בהתבסס על נתונים ממרשם התושבים העלתה כי באותו חודש היו ל -59 (כ- 14% ) מהעובדים בהרצפלד קרובי משפחה המועסקים בו. כמו כן הועלה כי ל-31 עובדים בהרצפלד היו בספטמבר 2007 ,35 קרובי משפחה שמועסקים בקפלן; ליו"ר ועד העובדים בהרצפלד היו באותו מועד שלושה קרובי משפחה שמועסקים בקפלן ושני קרובים שמועסקים בהרצפלד. במסמכי משרד הבריאות לא נמצא כי המשרד שקל להשעות את האחראית מתפקידה נוכח ההליכים המשמעתיים שהתנהלו נגדה. הלל יפה: הועלה כי שבעה רופאים בהלל יפה עסקו בפרקטיקה פרטית - מתן שירותים למבוטחי קופות חולים - בזמן שהיו כוננים. בית החולים בנהרייה: הועלה כי שמונה רופאים בבית החולים בנהרייה עסקו בפרקטיקה פרטית - בין היתר במתן שירותים למבוטחי הקופות השונות - בזמן שהיו כוננים. בבית החולים ובנציבות לא נמצאו מסמכים המעידים שהנהלת בית החולים בנהרייה יישמה את המלצת הנציב וקיימה הליך של הפקת לקחים בעניין הנדון. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח עמדתה של מנהלת המחלקה, אין להסתפק בהליך של הפקת לקחים; על הנציבות לבחון אם בעלי התפקידים הנוגעים בדבר בבית החולים בנהרייה פעלו בעניינו של עובד א' בהתאם להוראות התקשי"ר, ובמידת הצורך לנקוט נגדם הליכים משמעתיים. נמצא כי עובדת שמועסקת במכון לשמיעה ודיבור בשיבא 57 עוסקת בעבודה פרטית ללא היתר, ובמסגרת עבודה זו היא מנהלת שני מכוני שמיעה המשתייכים לאותה רשת. יצוין כי על פי הבדיקה, רשת המכונים האמורה נמנית עם הגופים המסחריים שמספקים מכשירי שמיעה שנמכרים במכון לשמיעה ודיבור בשיבא. .שלושה קרובים המועסקים בקפלן52 ; לחבר מועצה המשמש טכנאי מיזוג אוויר- שלושה קרובים; לחברת מועצה המשמשת אחראית מוקד סניטרים - שלושה קרובים; לחברת מועצה המשמשת אחראית גבייה במערך האמבולטורי - שני קרובים53; ולכל אחד מחמישה חברי מועצה נוספים - קרוב אחד. יצוין כי נוסף על כך הועסקו בקפלן יו"ר הוועד הארצי של הכללית ושתי גיסותיו. ריבוי קרובי המשפחה של חברי מועצת העובדים המועסקים בבית החולים קפלן מעורר חשש שחברי המועצה ניצלו את מעמדם לקידום העסקת קרוביהם בבית החולים. 2. לעובדת ביתהחולים שעד ינואר 2007 שימשה מנהלת מדור כוח האדם שם ואחר כך הועברה ליחידה אחרת, היו בספטמבר אותה שנה חמישה קרובי משפחה54 שמועסקים בבית החולים. יצוין כי קרובים אלה התקבלו לעבודה בקפלן בעת שהעובדת שימשה מנהלת מדור כוח אדם - מדור המטפל גם בקליטת עובדים ובקביעת תנאי העסקתם. 3. על פי נתוני המחלקה למשאבי אנוש בקפלן, שתי עובדות נוספות- אם ובת - מועסקות באגף הכספים, האחת כקופאית ראשית של בית החולים והאחרת בהנהלת חשבונות. מצב זה יש בו חשש לניגוד עניינים. מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הצורך בפיקוח על נוכחות הרופאים בעבודה, על ידי הפעלת כלי בקרה חלופיים21, אך עד כה לא נעשה הדבר. מהאמור לעיל עולה כי תופעת ההיעדרויות של רופאים מעבודתם בבתי חולים בשעות העבודה הנהוגות בהם לא פסקה במהלך השנים; וחלק משעות העבודה של רופאי בתי החולים שעוסקים בעבודה פרטית או בפרקטיקה פרטית בקופות החולים חופפות לשעות העבודה הנהוגות בבתי החולים. הד בר אינו עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין ועם הוראות התקשי"ר בעניין זה, ועלול לפגוע הן בשירות הניתן למאושפזים בבתי החולים והן בשירות הניתן למי שפונים למרפאות החוץ של בתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והנציבות לפעול על מנת לגבש פתרון כולל לסוגיה האמורה, ולוודא שהרופאים יפעלו על פי הנהלים בכל הנוגע לנוכחות בעבודה; וכן, לנקוט צעדים כלפי הרופאים שצוינו לעיל ולוודא שלא ייעדרו עוד מהעבודה בבית החולים בשעות העבודה הנהוגות. משרד מבקר המדינה בדק בבת י החולים שנכללו בביקורת את סדרי הדיווח של רופאים על עיסוק בפרקטיקה פרטית. הבדיקה העלתה כי שמונה רופאים בשיבא, שמונה רופאים באסף הרופא ושני רופאים בהלל יפה עוסקים בפרקטיקה פרטית בקופות חולים בלי לדווח על כך ובלי אישור. להלן דוגמה: לרופאה מסוימת באסף הרופא ה מועסקת שם במשרה מלאה היה היתר לעבודה פרטית שתוקפו עד ספטמבר 2003 . מאז לא פעלה הרופאה לחידוש ההיתר על אף תזכורות בכתב ששלחה אליה מחלקת משאבי האנוש בבית החולים, האחרונה שבהן מיולי 2006 . ממסמכי מכבי עולה כי לאחר ספטמבר 2003 החלה הרופאה לעסוק בפרקטיקה פרטית ללא קבלת היתר כנדרש. כאמור, לגבי עיסוק בפרקטיקה פרטית (בשונה מעיסוק בעבודה פרטית) נקבע כי רופא המועסק בבית חולים במשרה מלאה שקיבל היתר לעבוד בפרקטיקה פרטית ינוכו 5% .ממשכורתו 1. האמור לעיל מעורר חשש שהשתתפות הרופאים בישיבות הוועדה מתחילה לפני תום שעות העבודה הנהוגות בבית החולים אף שהדבר נוגד את הוראות התקשי"ר. 2. נמצא כי שמונה רופאים דיווחו על השתתפות בדיוני הוועדה להפסקת היריון שהתקיימו בימים שעל פי מסמכי בית החולים הרופאים שהו בחו"ל. לדעת משרד מבקר המדינה, משרד הבריאות וההנהלות של בתי החולים צריכים לפעול כנדרש בהוראות התקשי"ר ולהבטיח שינוכו 5% משכרם של הרופאים האמורים מהמועד שבו החלו לעסוק בפרקטיקה פרטית. כמו כן עליהם לשקול להעמיד את הרופאים האלה לדין משמעתי בגין הפרת ההוראות האמורות. זאת ועוד, מלבד רענון הנהלים בעניין פרקטיקה פרטית על משרד הבריאות לקיים בקרה ומעקב אחר טיפולן של הנהלות בתי החולים בסוגיה הנדונה, ומפעם לפעם ליזום בדיקות בכל בתי החולים הממשלתיים, על מנת לוודא שרופאים שעוס קים בפרקטיקה פרטית אכן קיבלו לכך את אישורו ואת אישור הנציבות, כנדרש בהוראות התקשי"ר.
מהאמור לעיל עולה, כי מצד אחד אין בתקשי"ר הגבלות כלשהן לגבי מספר השעות בשבוע שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית, ומצד אחר נקבעו הגבלות בתקשי"ר לגבי מספר השעות שמותר לעבוד בעבודה פרטית. מן הראוי שהנציבות תבחן אם יש מקום לתקן את ההוראה הנוגעת לפרקטיקה פרטית, ובתוך כך לבחון את הצורך להגביל גם את מספר השעות שמותר לרופא לעסוק בפרקטיקה פרטית.