משרד הרווחה והביטחון החברתי . ילדים ובני נוער בסיכון בפנימיות של משרד הרווחה משרד מבקר המדינה מכיר בחשיבותן של התכניות השונות שביצע השירות לאורך השנים לקידום חניכי הפנימיות, אך אלו כאמור נעשו באופן בלתי מתוכנן וללא ראייה כוללת. על משרד הרווחה לקבוע תכנית ייעודית אופרטיבית למערך הפנימיות, בדגש על תיקון הליקויים שהוא מודע להם זה שנים רבות, ועליו ללוות תכנית זו בתקציב מתאים שיוקצה על פי סדר עדיפויות ולקבוע לוח זמנים ליישומה. .אף על פי כן, בביקורת עלה כי מלבד נתוני הרף, השירות אינו אוסף נתונים רלוונטיים על הילדים, כגון על טיב הקשר בין העו"ס במחלקה לילד בפנימייה; מצבם של הילדים שנשרו מן הפנימייה והסיבות לכך; נתוני גיוס חניכי הפנימיות לצה"ל; שיעור הזכאים לתעודת בגרות לפי חלוקה לפנימיות; פרטים על החניכים שיש להם פער לימודי ניכר והמשאבים שמושקעים לטיפול בפער זה; ונתונים על השתלבותם של בוגרי הפנימיות בקהילה. כתוצאה מכך לשירות אין יכולת לקבל תמונה שלמה ורציפה של כל ההיבטים שעשויים להשפיע על חניכי הפנימיות, על הטיפול הפרטני בהם ועל הפעולות הנדרשות לצורך קידומם. משרד מבקר המדינה מעיר לשירות כי ללא מסד נתונים שלם לא ניתן לגבש מדיניות מושכלת ולטפל באופן מיטבי בחניכי הפנימיות. יתרה מזו, ללא הנתונים הרלוונטיים גם לא ניתן לאתר חסמים בדרך להשגת המטרות של תכניות הטיפול שכבר נקבעו. מן האמור לעיל עולה כי במשך כשלושה עשורים שב משרד הרווחה ובוחן את מערך הפנימיות באמצעות ועדות שונות שיושבות על המדוכה ומגבשות המלצות, אך אלו אינן מתורגמות לתכניות עבודה ייעודיות ואופרטיביות כנדרש. נמצא כי לאורך השנים לא ניתח משרד הרווחה את הנתונים של תכניות הטיפול בחניך הפנימייה ובמשפחתו, וממילא לא בחן את האפקטיביות של תכניותיו אלו. כתוצאה מכך הוא חסר ידע בדבר האפקטיביות של המשאבים שהשקיע בתכניות הטיפול שקבע. אי -עשייה זו של משרד הרווחה חמורה במיוחד לנוכח הנתונים העגומים שעולים מהמחקרים שהוצגו לעיל. הביקורת העלתה כי פעילות משרד הרווחה בתחום זה היא חלקית בלבד. למשל, המשרד לא ערך מחקרי עומק בנושאים עיקריים על שתי קבוצות של חניכי פנימיות שהוועדה לתכנון אסטרטגי כבר ציינה שיש להעמיק את הבדיקה ולבצע מחקרים בנוגע למצבן - בוגרי פנימיות וחניכים שחזרו באופן בלתי מתוכנן לקהילה, דהיינו נשרו מהפנימייה. אין חולק על חשיבותם של המעקב אחר בוגרי הפנימיות של משרד הרווחה ושל בחינת תרומתן של הפנימיות להשתלבות בוגריהן בחברה הישראלית. על משרדי הרווחה והחינוך לבדוק כיצד ניתן לשתף פעולה ולבחון במחקרו של משרד החינוך גם את מצבם של בוגרי פנימיות משרד הרווחה. אם שיתוף פעולה זה אינו אפשרי, סבור משרד מבקר המדינה שעל משרד הרווחה ליזום ולארגן מחקר דומה שיעסוק בבוגרי פנימיות שירות ילד ונוער וימפה את כל המידע שנחוץ לו על מנת לשפר את פעולותיו. בביקורת עלה כי המפקחים אינם מבצעים בקרה אפקטיבית על היקף כוח האדם המועסק הלכה למעשה בפנימייה, ולכן אינם יודעים אם הוא תואם לזה שנקבע בהסכם להפעלתה ושאמור לתת את המענה ההולם לצורכי הילדים. בשל חשיבות הבקרה על מספר העובדים המועסקים בפנימייה, והחובה של המדינה שנקבעה באמנה לזכויות הילד לפקח על מספר העובדים האחראים לטיפול בחניכי הפנימיות ולהגנה עליהם, מן הראוי שלא להסתמך רק על הדיווח של הפנימייה, אלא על המפקחים לאמת את הנתונים במדויק. נמצא כי מלבד תכנית זו, שבה משתתפים רק חלק מילדי הפנימיות תלמידי בית הספר היסודי ואשר עוסקת ברכישת חלק מהתכנים הנדרשים, למשרד הרווחה אין תכנית לתגבור תחומי לימוד חיוניים כגון אנגלית, מחשבים, העשרת השפה ואסטרטגיות למידה40. על משרד הרווחה לבחון אם תקציב שיעורי העזר שהוא מעביר לפנימיות נותן מענה מיטבי לצורך צמצום הפערים הלימודיים של חניכי הפנימיות. עליו גם לבחון אם יש תכנים נוספים מלבד לימודי חשבון, קריאה וכתיבה שיש לעסוק בהם בשיעורי העזר. עם זאת, הנוהל למעקב אחר הלימודים חסר מרכיב הכרחי - קביעת תכנית פרטנית לכל ילד, שתסייע לשקמו ולשפר את הישגיו הלימודיים. משרד מבקר המדינה בחן כ-80 דוחות פיקוח שנבחרו באקראימכ-1,100 דוחותשנכתבו מינואר 2013 עד אוגוסט 2016 והועברו אליו על ידי המפקחים המחוזיים שמפקחים ישירות על הפנימיות41 . מהדוחות שנבדקו עולה כי בביקורי הפיקוח השוטפים לא בדקו המפקחים המחוזיים אם חניך הפנימייה מקבל את המענה הלימודי שהוא זקוק לו. על שירות ילד ונוער להנחות את הפנימיות להכין תכנית פרטנית לכל ילד שבה יוגדרו הפערים הלימודיים שלו וייקבע המענה שהוא זקוק לו, ועליו לשלב הנחיה זו גם בנוהל מעקב אחר לימודים. משרד מבקר המדינה מדגיש כי אמנם תכנית כזו ומעקב אחר יישומה יאפשרו בקרה אפקטיבית יותר, אולם גם בהיעדרה אין לקבל את אי -הפיקוח של המפקחים על המענה החינוכי שניתן בפנימיות. נמצא כי טופס הדיווח השנתי של הפנימיות על הוצאות והכנסות שהכין השירות הוא טופס כללי שאינו כולל פירוט נתוני ההוצאה מול נתוני ההכנסה בסעיפים השונים, בדרך שתאפשר להשוות את ניצול התקציב לתכנון בסעיפי ההוצאה השונים, כגון עבור חוגים ושיעורי עזר. כפועל יוצא מכך הוא אינו תומך בבקרה על ניצול הסכומים שהועברו לפנימיות בסעיפי ההוצאה השונים. נוסף על כך, הדיווח השנתי על הניצול התקציבי אינו מאפשר בקרה שוטפת מדי חודש בחודשו במהלך ביקורי הפיקוח השוטפים. כדי להבטיח שהתקציב שהשירות מעביר לפנימיות מנוצל למטרות שקבע משרד הרווחה, על המשרד לדרוש מן הפנימיות דיווח תקופתי מפורט על ניצול התקציב, שיאפשר לבצע בקרה ופיקוח תקציביים באמצעות השוואת ההכנסות להוצאות לפי הסעיפים השונים. הנתונים שעלו בבקרות העומק של משרד הרווחה מעלים חשש להסטה של תקציבים בין הסעיפים השונים, ולכן נדרש שהמפקחים יבחנו את הסיבות להסטה ויחליטו אם לאשרה. אולם נמצא כי השירות לא קבע כללים והנחיות לפנימיות ולמפקחים בנושא 61 . יוצא אפוא שיש מקרים שבהם ילדים שהוצאו ממשפחותיהם בעקבות מצבים שסיכנו אותם, חוזרים אל אותן משפחות אף שמצבן לא בהכרח השתפר ופעמים אף הורע. נוכח היקף הנשירה מהפנימיות והחשיבות שילד יגדל בסביבה מוגנת ומיטבית עבורו, על משרד הרווחה למפות את הסיבות לחזרה הלא מתוכננת של חניכי הפנימיות לבתיהם ולהכין תכנית מפורטת עם יעדים מדידים לצמצומה. עליו גם לאסוף בשיטתיות נתונים על הילדים שחזרו לקהילה, לבחון את הדרכים למעקב אחר השתלבותם המחודשת בקהילה ולוודא שאינם נמצאים בסיכון. אשר להערת משרד הרווחה בנוגע להפעלת מערכת המתוו"ה, עד למועד סיום הביקורת הוטמעה המערכת בכ-60 רשויות מקומיות בלבד (מתוך 255 ), ובחלק מהן היא פועלת באופן מצומצם בלבד. על כן, המעקב של המשרד באמצעות מערכת זו אחר ילדים שנשרו מהפנימייה וחזרו לביתם חלקי בלבד. לנוכח הקשיים הרבים שהוזכרו לעיל בשילוב חניכי הפנימיות השיקומיות במסגרות החינוך הרגיל, ולנוכח המאפיינים הדומ ים שלהם למאפייני חניכי הפנימיות החינוכיות, על המשרד הרווחה לבחון את יתרונותיו של מודל ההפעלה של הפנימיות החינוכיות ואת מידת התאמתו לפרופיל השיקומי של חניכי הפנימיות השיקומיות של משרד הרווחה, בין בהפעלה של משרד הרווחה ובין בשילובם בפנימיות החינוכיות של משרד החינוך. הביקורת העלתה כי השירות לא קבע דרכים למעקב שיטתי אחר תיקון הליקויים שהתגלו בביקורי הפיקוח השוטפים ובביקורי הפתע, כגון חובה לציין בדוחות הפיקוח לוחות זמנים לתיקון הליקויים. כך למשל, מבדיקת 60 הדוחות עולה כי הליקויים שצוינו בדוחות לא לווו ביעדי תיקון ושיפור מתוחמים בזמן. נמצא כי משרד הרווחה לא קבע מדיניות להכשרת חניכי הפנימיות לחיים עצמאיים, והכנתם לחייהם הבוגרים אף אינה מופיעה בתור יעד בתכנית האסטרטגית של שירות ילד ונוער50. בכך משרד הרווחה לא מימש כראוי את אחריותו להכנת בוגרי הפנימיות לקראת חייהם כבוגרים עצמאיים, לאפשר להם לקטוע את מעגל המצוקה שבו הם מצויים ולהשתלב בחברה כאזרחים שתורמים לה. בכל שנה מסיימים כ-400 בוגרים בני18 ;את הפנימיות של משרד הרווחה הביקורת העלתה כי על אף הצורך ללוות אותם ולתמוך בהם לאחר עזיבת הפנימייה בגיל 18 , משרד הרווחה לא קבע מדיניות לליווי הבוגרים51 , וגם לא קבע כיעד לסייע להם לאחר סיום הפנימייה, על מנת לשלבם בקהילה באופן המיטבי ולמנוע את חזרתם למעגל הרווחה כבוגרים52 . נמצא כי מלבד פורום מצומצם של 13 רכזי השמהברחבי הארץ - השירות לא הקים מערך הדרכה לרכזי ההשמה במחלקות. עד מועד סיום הביקורת לא פיתח השירות תכנית הכשרה מסודרת שרכזי ההשמה מחויבים להשתלם בה. יתרה מכך, השירות אינו יודע כלל מי הם רכזי ההשמה הרלוונטיים במחלקות לצורך הדרכתם. להערכת ה של מנהלת השירות יש יותר מ-13 רכזי השמה בארץ, והשירות "[מנס]ה לאתרם על מנת להרחיב את הפורום". משרד מבקר המדינה מעיר לשירות ילד ונוער, שתחילה עליו לאתר את כל רכזי ההשמה במחלקות הרווחה שברשויות המקומיות, ולאחר מכן להקים מערך הכשרה והדרכה. בין היתר, על רכזי ההשמה להכיר את היתרונות והחסרונות של המסגרות האפשריות לילדים וללמוד כיצד לבצע השמה מיטבית של ילדים שמּוצָאים מביתם. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי אמנם אפשר שיהיה יתרון לגודל בפנימיות עקב מספר רב של חניכים השוהים במסגרתן, אולם היות שנקודת הזינוק של תלמידי הפנימיות בהשוואה לכלל התלמידים היא נמוכה יותר, והיות שמדובר בפערים לימוד יים עמוקים שצברו תלמידי הפנימיות, אך מתבקש הוא שהיקף התגבור הלימודי יהיה ניכר ובכלל זה יינתן תגבור פרטני לכל תלמיד על פי צרכיו. כך יגשים משרד הרווחה יעד חיוני וחשוב והוא גישור על פני הפערים החינוכיים והלימודיים בין הישגיהם של תלמידי הפנימיות לאלו של כלל האוכלוסייה. על אף האמור הועלה כי בארבע השנים שחלפו מאז לא יושמה המלצת ועדת גדעון בנוגע לשילוב גורם מקצועי במטה, ואף לא נמצאו פתרונות חלופיים, כגון העסקת מומחה חיצוני אשר יסייע בהתוויית מדיניות וינחה את המשרד בעניינים רפואיים. כמו כן, טרם גובשה תפיסה מקצועית מערכתית בדבר מדיניות הטיפול הרפואי והפסיכיאטרי בפנימיות בכלל ובפנימיות הפוסט - אשפוזיות בפרט. הועלה כי חלק מביקורי הפיקוח מתבצעים בלא שייכתב דוח פיקוח ובלא כל תיעוד של עבודת הפיקוח ושל הליקויים שנמצאו במהלכה. כך למשל, נמצא כי בשנים 2015-2014 נערכו ב-16 פנימיות כ-147 .ביקורים לא מתועדים .על משרד הרווחה לפתח תכניות ייעודיות להכשרת חניכי הפנימיות ליום שאחרי סיום שהותם בפנימייה ולהקנות להם כלים להשתלבות עצמאית בחברה לאחר גיל 18 . עליו גם לבחון אתהאפקטיביות של תכניות אלו ולבחון את הדרכים לליווי החניכים לאחר סיום שהותם בפנימיות בגיל 18 .)(ראו להלן . על משרד הרווחה מוטלת האחריות כלפי חניכי הפנימיות לאחר הוצאתם מביתם; עליו "להיכנס לנעלי הוריהם" בעת הצורך ולעשות ככל יכולתו למצות את היכולות והכישורים של הילדים ולהעניק להם כלים שיסייעו להם להשתלב בחברה כאזרחים בוגרים ועצמאיים שיתרמו לה, וכדי לקטוע ככל שניתן את מעגל המצוקה שבו הם מצויים. ממצאי הביקורת מצביעים על כך שעל אף שוועדות שהמשרד הקים זיהו את הליקויים העיקריים בתחום הפנימיות, שירות ילד ונוער לא פעל כנדרש לצמצמם. בפנימיות של משרד הרווחה שהו במהלך השנים עשרות אלפי ילדים, ולמשרד אין נתונים על מצבם הסוציו-אקונומי, על הישגיהם בלימודיהם ועל השתלבותם במעגל התעסוקה. אשר על כן, ניתן לקבוע כי משרד הרווחה, ובראשו שירות ילד ונוער, אינם יודעים אילו פעולות ותכניות הן אפקטיביות ולכן ראוי לשמרן, ואילו פעולות ותכניות לא השיגו את מטרתן ויש לשפרן. המחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות אינן מטפלות באופן הולם במשפחת החניך בעת שהותו בפנימייה. הנזק בא לידי ביטוי באופן מובהק בשלב שבו הילד חוזר לחיק משפחתו; על פי נתוני משרד הרווחה כ-70% מן החזרות של הילדים לבתיהם בוצעו ללא הכנה של המשפחה והגורמים בקהילה שאמורים לקלוט אותם23 . גם לגבי אחריות עו"ס המשפחה למעקב אחר התקדמות הילד בפנימייה ציינו גורמי המטה במשרד שתדירות ביקוריו של עו"ס המשפחה בפנימייה היא נמוכה, ואיכות המעקב שלו אחר הטיפול בילד ואחר יישום תכנית הטיפול שנקבעה לו בוועדת התכנון לוקה בחסר. למרות החשיבות של קידום חניכי הפנימיות בתחום הלימודי, במטרה לצמצם את הפערים הלימודיים הניכרים שהם צברו במהלך השנים, ואף שהנושא שב ועלה לאורך השנים, ממצאי הביקורת מעלים ספק ניכר אם המשרד מממש הלכה למעשה את אחריותו בתחום זה, ויש לראות בכך כשל של משרד הרווחה. להלן פרטים: נמצאשאמנם התע"ס קובע כי הגורם המתכלל הוא עו"ס המשפחה , והוא האחראי לטיפול במשפחה ולמעקב אחר הילד בפנימייה, אולם נוכח מעורבות ו הדלה בפעילות זו התגברה מעורבותן של הפנימיות שלקחו על עצמן את התפקיד. כך, שירות ילד ונוער התחיל להפעיל כבר בשנת 2002 בשיתוף ארגוני המגזר השלישי, בפנימיות מעטות, תכניות חלוץ (פיילוטים)25 המופעלות על ידי הפנימיות ומטרתן לשפר את הקשר עם ההורים ואת תפקודם. אף שהשירות זיהה שבמתכונת הנוכחית של עבודת עו"ס המשפחה אין הוא מצליח לטפל בכל צורכי המשפחה ולעקוב אחר התקדמות הילד כפי שנקבע בתע"ס, הוא לא גיבש מדיניות בדבר ההתמודדות עם ליקוי זה - אם באימוץ אחת מן החלופות שהוצגו לעיל, אם בגיבוש חלופה אחרת. יתרה מכך, אף שהתכניות המשותפות עם המגזר השלישי פועלות לסירוגין כתכניות חלוץ כבר כ-15 שנה, השירות טרם ניתח את תוצאותיהן וטרם גיבש את מסקנותיו בדבר המשך הפעלתן - הפסקת יישומן כתכניות חלוץ ומעבר לתכניות קבע, עדכונן והמשך יישומן כתכניות חלוץ לזמן קצוב או הפסקת יישומן כליל. לנוכח העומס שמוטל על עו"ס המשפחה נדרש משרד הרווחה לגבש תכנית אופרטיבית שתיתן מענה מיטבי לחסר במרכיב החיוני שהוא הטיפול בילדים ובמשפחותיהם. . ילדים הלומדים בבתי הספר של החינוך הרגיל ומתקשים בלימודיהם, בין שהם חניכי פנימייה ובין שאינם, יכולים להסתייע בתגבור שעות לימוד שמספק בית ספרם. חניכי הפנימיות מגיעים עם פער לימודי ניכר ואינם מקבלים תגבור לימודי מספק, שיכול לגשר על פני הפערים ולהביאם לקו זינוק דומה לזה של תלמידים אחרים בבית הספר. בשל מחלוקת בין משרדי הרווחה והחינוך בדבר חלוקת האחריות ובדבר הק צאת משאבים לשיקומם הלימודי של חניכי הפנימיות בזמן שהותם בבית הספר, לא ניתן מענה הולם לצורך זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי שיטת הרף עוקבת אחר מצבו של הילד לפי פרמטרים שונים אך אינה בודקת את האפקטיביות של תכניות טיפול מסוימות. על משרד הרווחה לפעול מול משרד החינוך לתיקון המצב לאלתר: עליהם לבחון כיצד ניתן לפתור מחלוקת זו35 , כדי לשקם ולקדם את חניכי הפנימיות בתחום הלימודי, שהוא נתיב חש וב ומשמעותי לשילובם בחברה; ועליהם לקבוע את חלוקת האחריות והמשאבים בין שני המשרדים. .1. על פי נתוני משרד החינוך, בשנת הלימודים התשע "ה 38% מתלמידי כיתות ה'-ו' ו-44% מתלמידי כיתות ז'-ט' דיווחו כי קיבלו שיעורים פרטיים באחד מן המקצועות האלה : שפת אם (עברית או ערבית), אנגלית, מתמטיקה ומדע וטכנולוגיה. נוסף על כך, 44% מתלמידי התיכון (כיתות י'-י"א) דיווחו על הסתייעות בשיעורים פרטיים במקצועות הבגרות (אנגלית, פיזיקה, כימיה, ספרות ועוד)36 . נמצא כי בשנת 2016 תקצב משרד הרווחה את שיעורי העזר לחניכי פנימיות בסכומים של 64 ש"חאו 119 ש"ח לחודש לילד, אף שלפי נתוני הלמ"ס ההוצאה החודשית הממוצעת על שיעורים פרטיים באוכלוסייה הכללית היא כ-304 ש"ח לילד37 . מכאן שלא רק שיש הבדל בין תקצוב שיעורי העזר המיועדים לחניכי הפנימיות ובין ההוצאה הממוצעת לילדים באוכלוסייה הכללית , אלא שנתח תקציבי זה אף אינו מנוצל במלואו. .התערבות משרד הרווחה באוטונומיה המשפחתית והשמת ילדים בפנימיות לעיתים נעשית בהסכמת הוריהם ועל דעתם ולעיתים ללא הסכמתם, בעיקר כשהשמת הילד בפנימייה עדיפה על המשך השהייה בביתו. כך או כך, אחריות כבדה מוטלת על כתפיו של משרד הרווחה, האמור לפעול למען אותם ילדים, לעתים טוב יותר מהוריהם הביולוגיים. עליו מוטלת האחריות לוודא כי הוצאת הילד מביתו אכן מביאה לשיפור במצבו מהבחינה הטיפולית וכן מהבחינה החינוכית. אחריות נוספת שהוא נושא בה היא הטיפול בקשר המשפחתי של הילד ובשיקום משפחתו. ממצאי דוח זה מעלים תמונת מצב עגומה: ילדים השוהים בפנימיות אינם מקבלים את המענה המיטבי שהם זקוקים לו, ויתרה מזו, משרד הרווחה אינו בוחן את האפקטיביות של המענים שהוא מספק להם. הליקויים נמצאו לכל אורך התהליך, החל מהשמתם בפנימיות, עבור בזמן שהותם בהן וכלה בחזרתם לקהילה, וכן בכל ההיבטים הקשורים למערך הפנימיות - המענה הטיפולי, השיקום הלימודי, הפיקוח על הפנימיות והכנת החניכים לחייהם העצמאיים לאחר גיל 18 . הכשל המרכזי של משרד הרווחה אינו באיתור הבעיות - שהרי הן ידועות לו כבר 30 שנה בעקבות ועדות שקמו ומחקרים שנערכו- אלא בתרגומן לתכניות עבודה אופרטיביות שיביאו לפתרונן ובהקצאת התקציב הנדרש לכך. אף שבשלושת העשורים האחרונים הקים המשרד עוד ועוד ועדות, הן רק מציפות את אותן בעיות ידועות, והוא ממשיך לדשדש ולעמוד במקום. אופן פעולה לא תכליתי זה משמעותו כי המשרד אינו מממש את אחריותו כלפי הילדים - שיקומם, החזרתם לאורח חיים נורמטיבי הדומה לזה של צעירים אחרים בני גילם ומתן אפשרות למיצוי יכולותיהם. על שר הרווחה להיכנס בעובי הקורה בסוגיות שעלו בביקורת זו ולהורו ת לשירות ילד ונוער להכין תכנית עבודה אופרטיבית שתכלול סדרי עדיפויות, אבני דרך, יעדים ישימים ומדדים לבחינת פעולותיו, ועליו לפעול ליישמה ללא דיחוי. מהאמור לעיל עולה כי תהליכי פיקוח בסיסיים אינם מתקיימים כנדרש: שירות ילד ונוער במשרד הרווחה לא בנה כלי פיקוח דוגמת רשימת תיוג לביקורים השוטפים של המפקחים המחוזיים; יש מפקחים שאינם מתעדים את ביקורי הפיקוח שלהם; אין מעקב שיטתי אחר תיקון הליקויים; ואין בקרה של המפקחים על ניצול התקציב שמועבר לפנימיות או על העסקת כוח האדם בהן. על משרד הרווחה לפעול לאלתר לשדרוג יכולות הפיקוח והבקרה על הפנימיות ולהבטיח כי הכספים שמועברים אליהן ינוצלו באופן יעיל ואפקטיבי לטובת החניכים השוהים בהן ולרווחתם. יוצא אפוא כי בהיעדר טופס מובנה כנדרש כל מפקח פועל על פי שיקול דעתו, ועקב כך השירות אינו יכול להשוות בין תוצאות הבדיקות ואינו יכול לעמוד על בעיות שמשותפות לכלל הפנימיות. תוצאת הדבר היא שלמשרד הרווחה אין תמונת מצב שלמה ואמינה של הפנימיות, שאת הפעלתן מסר לגורמים חיצוניים, ולכן הוא יתקשה ליישם צעדים לתיקון הליקויים בתפקוד הפנימיות. בכך משרד הרווחה אינו מקיים אפוא פיקוח ובקרה נ אותים על הפנימיות.
רוב הילדים החוזרים לביתם אינם חוזרים באופן מתוכנן ועל פי החלטת גורמי המקצוע, אלא מבחירתם או מבחירת הוריהם. עד ינואר 201643 לא בחנומשרד הרווחה והשירות את הסיבות לכך וגם לא הכינו תכנית ל התמודדות עם התופעה ולצמצומה. זאת ועוד, משרד הרווחה לא עקב אחר השתלבות ילדים אלו בקהילה, לא אסף נתונים בדבר מצבם - האם חל בו שינוי ומה טיבו של שינוי זה, והאם הם מקבלים טיפול תומך כלשהו. הוא גם לא השווה בין מצבם של ילדים שחזרו לקהילה חזרה לא מתוכננת לבין הילדים שחזרו לקהילה חזרה מתוכננת בליווי מלא.