שירות בתי הסוהר . המערך הרפואי לטיפול בכלואים בשירות בתי הסוהר משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס שעליו לדאוג לתחזוקה פיזית ראויה של מכון הדיאליזה, ובכלל זה התחזוקה והתפעול של מערכות מיזוג האוויר במכון לפי נוהלי משרד הבריאות, והייעוץ שניתן להם על ידי המרכז הרפואי אסף הרופא. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שבמהלך השיפוץ של קומת הקרקע שהחל בתקופת הביקורת ושסיומו נקבע לדצמבר 2015 , ייעזר שב"ס בגורמים מקצועיים כדי שניתן יהיה להימנע מליקויים נוספים במהלך השיפוץ. נמצא כי החובשים במר"ש משמשים זה שנים גם כסוהרים (זקיפים) בניגוד להנחיית הנציב שניתנה עוד בשנת 2005 , ולפיה סגלהמערך הרפואי בבתי הסוהר לא יבצע משימות נוספות. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, כי בעקבות ההתפתחויות שחלו מאז 1995 ובהן הגידול במספר הדגימות המבוצעות ובמספר סוגי הסמים הנבדקים בכל דגימה לבדיקת סמים ראשונית, עליו לעדכן את מפתח התקינה שנקבע לפני למעלה משני עשורים. שעות הנוכחות של רופאי המרפאות בבתי המעצר בשב"ס כפי שהיו במועד קיום הביקורת אינן מאפשרות מתן מענה מלא לפקודת הנציבות הדורשת בדיקת עצורים בתוך 48 השעות הראשונות לכ ניסתם לבתי המעצר. העסקה רציפה של רופאים במתחמי הכליאה בשעות הערב והלילה תוכל לסייע בעמידה בפקודה. טוב עשה שב"ס שהרחיב את פרויקט הרופא המתחמי לבתי המעצר האחרים בעקבות תוצאות הפיילוט בבימ"ר ת"א. ואולם הנחיית סגן הנציב ממרץ 2014 המורה להפעיל את פרויקט הרופא המתחמי בתוך שבועיים לא יושמה. נכון לסוף דצמבר 2014 הופעל הפרויקט רק במתחם צלמון ובבית המעצר הדרים, אך בבימ"ר ת"א לא הופעל הפרויקט. משרד מבקר המדינה מעיר כי על שב"ס לספק מענה לצורך בבדיקת עצורים גם בשעות הערב והלילה וגם בסופי שבוע בכל מחוזותיו, ובכללם מחוז דרום. לפיכך עליו לזרז את הליכי הרחבת הפרויקט למחוז דרום או למצוא פתרון אחר לבעיה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי אם סבר שב"ס שיש צורך לאבזר את חדרי האשפוז באביזרים "אנטי וונדליים" - היה עליו לשקול להתקין את כל האביזרים באופן כזה, ובכלל זה גם מוליכי חשמל ושקעים נסתרים. אמצעי הזהירות החלקיים שננקטו אינם נותנים מענה מלא לנושא. בבדיקה שערכו נציגי משרד מבקר המדינה באוגוסט 2014 נמצא, כי בחדר של מכון הדיאליזה אין מערכות להחלפת אויר לפי הנדרש בנוהל. נמצא כי בניגוד להמלצת צוות הבדיקה לא התקיימה הערכה מחודשת של הצרכים במהלך שנת העבודה 2004 , והנושא נבדק מחדש רק בשנת 2010 .כמפורט להלן בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי הגישה למרפאה בבית מעצר קישון צרה, ובכניסה אליה יש מדרגות - כך שהמרפאה אינה נגישה לעצורים עם מוגבלות. לשב"ס אין נתונים בנוגע לכל הכלואים שטופלו על ידי פסיכיאטרים שלא במסגרת מב"ן כגון - מספר המטופלים בפועל, סוגי הטיפולים ותדירותם. יצוין שגם מספרם של מקבלי טיפול תרופתי פסיכיאטרי אינו משקף את מספר המטופלים בפועל, שכן ישנם כלואים המקבלים טיפול תרופתי פסיכיאטרי נקודתי (כמו תרופות לבעיות שינה), אך אינם זקוקים לטיפול פסיכיאטרי. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, כי היעדר נתונים על מספר המטופלים הפסיכיאטריים אינו מאפשר לבצע את ניתוח הצרכים באופן מיטבי, שבעקבותיו ניתן יהיה להגיע להקצאה יעילה של צוות מטפלים פסיכיאטריים ולתכנן את התקציב הדרוש למתן מענה הולם לנושא. יודגש כי נכון לדצמבר 2014 טרם סוכמה ואושרה התכנית הרב -שנתית לשיפור המערך הרפואי. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ, כי עליו לפעול ללא דיחוי לקידום הטיפול בהליכי הבחינה והאישור של התכנית ולשיפור המערך הרפואי באופן שייתן מענה מתאים לפערים ולצרכים שהועלו כבר בעבודתן של הוועדות18 .והיועצים השונים נמצא שעד סוף דצמבר 2014 לא הוחל בביצוע הנחייתסגן הנציב מלבד הכנת רשימת ציוד רפואי שנדרש לשדרוג האגף. במהלך אוגוסט 2014 , ארבעה חודשים לאחר המועד שבו אמורים היו להתחיל בביצוע תכנית השיפוץ, ביקרו נציגי משרד מבקר המדינה בביס"ר מעשיהו. בביקור עלה, שהמבנה זקוק לשיפוץ יסודי ושהתנאים הפיזיים אינם מתאימים לשהייה ממושכת של קשישים וחולים כרוניים קשים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי מאחר שנמצא שהתנאים אינם מתאימים לאוכלוסיית החולים - על שב"ס להחיש את יישום ההחלטה של סגן הנציב בנוגע לשיפוץ מבנה האגף המיוחד וזיהוי הצרכים של אוכלוסיית הקשישים והחולים, או למצוא דרך אחרת לספק להם תנאים וטיפול ההולמים את מצבם. הביקורת העלתה שקיימים ליקויים מבחינת התשתית הפיזית והיקף כוח האדם המטפל העלולים לפגום ברמת ההשגחה והטיפול הניתן לחולים כרוניים שלא הוחלט להעבירם למסגרת אשפוזית. לא נמצא ששב"ס הכין תכנית מערכתית המותאמת לשינוי שחל בהרכב אוכלוסיית האסירים, בהזדקנותה ובמצבה הרפואי, וכוללת תחזית של הגידול הצפוי במספר ה אסירים הללו. גם בתכנית שהוכנה והוגשה לאישור הבט"פ, לא ניתן מענה לכך, והפתרונות של שב"ס לבעיה הם ברובם מקומיים ונקודתיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי על שב"ס להכין בהקדם תכנית מקיפה שתכלול תחזית של הגידול הצפוי במספר ה אסירים מאוכלוסיות אלה, לבחון את התאמתם של מתקני הכליאה ומתקני הרפואה ולקבוע את תנאי המאסר ואת דרכי הטיפול באסירים אלה בהתאם לכך. על המשרד לבט"פ, המקצה לשב"ס את המשאבים הנדרשים לטיפול באסירים, לגלות מעורבות בהכנת התכנית - הן בהקצאת המשאבים והן בתהליך קבלת ההחלטות ליישומה. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה , ששב"ס לא בחן מחדש את תיקני החובשים לאור הגידול ב מספר הכלואים המטופלים , גילם, מצבם הבריאותי וסוג מתקן הכליאה - בית מאסר או בית מעצר. משרד מבקר המדינה מציין כי במהלך שנת 2013 , לאחר כניסתו לתפקיד של הקרפ"ר הנוכחי (ד"ר ליאב גולדשטיין), הוחל בהטמעת שינויים במערך הרפואה (ראו להלן). התקינה של מערך החובשים בשב"ס אינה מושתתת על סקר צרכים של כלל מתקני הכליאה בהתאם למאפיינים של אוכלוסיית הכלואים בכל אחד מהם (מספר העצירים או האסירים, מספר החולים הכרוניים, מספר האסירים המבוגרים ועוד). ההבדלים הניכרים בעומס העבודה של החובשים במתקני הכליאה השונים כפי שעלו בפרק זה, מלמדים על הצורך בבחינה של התקינה הקיימת, כדי להביא לידי הקצאה יעילה יותר של החובשים בין המתקנים השונים. הקצאה כזו תאפשר תגבור של מערך החובשים בחלק ממתקני הכליאה למתן שירות רפואי מי טבי, ראוי, הוגן ושוויוני לכלל הכלואים במתקנים השונים. יצוין כי התכנית שהכין שב"ס אינה כוללת מענה לעניין זה. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי נכון לסוף שנת 2014 האחראים על המרפאות אינם נדרשים לעבור, וממילא אינם עוברי ם, הכשרות או השתלמויות הקשורות לניהול בכלל, ולניהול מרפאות בפרט. זאת למרות שתפקיד אחראי המרפאה מצריך מיומנות ומומחיות המותאמים לאופי העבודה ולאחריות הנגזרים מתיאור התפקיד וחרף המלצת צוות הרפורמה. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, כי השתלמויות אלה עשויות להקנות לאחראים ידע נרחב וכלים להתמודדות עם הדרישות העולות מתיאור תפקידם המורכב. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי קצין חובשים ארצי לא השתמש כלל בדוחות שהגישו לו האחראים על המרפאות במהלך השנים. זאת אף שהדוחות היו יכולים לשמש כלי מעקב אחר הפעילות השוטפת של המרפאות ולניתוח יעילות ההקצאה של כוח האדם לנוכח הצרכים ועומס העבודה במרפאות. עוד העלתה הביקורת, כי מינואר 2014 הפסיקו אחראי המרפאות להגיש את הדוחות החודשיים לקצין חובשים ארצי. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, שהאחסון בקירור בכל המרפאות היה באמצעות מקררים ביתיים, רובם ככולם ישנים. אף שלרובם הוצמד מד טמפרטורה, לא נמצא שנבדק כיול המדים ותועדו נתוני המדידה, כך שיבטיחו טמפרטורה אחידה בכל חלל המקרר. יש לציין כי כבר בביקורת שערכה מחלקת הרוקחות שבמשרד הבריאות בינואר 2011 נמצא, כי גם בבית המרקחת המרכזי לא נבדקה בקרת הטמפרטורה במקררים באופן רציף. בביקורת זו נמצא גם, כי במר"ש לא הופעל נוהל שלפיו יש להודיע לרוקחת הארצית באופן מידי על חריגה בטמפרטורות במקום האחסון של התרופות. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצאו חדרי תרופות שלא עמדו בדרישות של תקנות הרוקחים ונוהל אחסון. נמצאו ליקויים בתחום של אוורור חדרי התרופות והכנסת אוויר צח, וכן בתחום הקירור והשמירה על הטמפרטורה הדרושה, הן בחדרים והן במקררים שבהם אוחסנו התרופות. נמצא גם מקרה של עובש על הקירות ורצפה שחוקה - בניגוד לנדרש בתקנת הרוקחים. בכל המרפאות שנבדקו נמצא שהחדרים של האחראים על המרפאות וחדריהם של הרופאים, ובכללם הרופאים המקצועיים כגון פסיכיאטר ונרקולוג - שטחם קטן מהנדרש בהנחיות משרד הבריאות. כמו כן נמצא, כי בחדרים אלה יש בעיה של אוורור, ואין כניסה של אויר נקי וצח כנדרש. במרפאה של בימ"ר ת"א נמצאו מפגעים נוספים: 1 . בחדרו של האחראי על המרפאה נמצא מקרר שבו מאוחסנות בדיקות שתן; 2. בחדרו של רופא המרפאה אין חלון; 3. באזור המיועד לרווחת אנשי הצוות אין אוורור בשירותים, מטבחון הצוות אינו מתאים בשטחו לנדרש, ומכשירי חשמל הונחו בצורה מסוכנת. . משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, שעליו לפעול לתיקון הליקויים במבני המרפאות המגבילים את הנגישות למקום ועלולים לסכן את בריאותם של הצוותים הרפואיים השוהים בהם במשך רוב שעות היום ואף ליצור אצל הצוותים תחושות של לחץ ושחיקה. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי תקרת הפרוזדורים בקומה הראשונה (לאחר השיפוץ) היא נמוכה במיוחד ומותקנת בגובה של 2.1 ,מטר בלבד ובמאמץ קל ניתן להרים את חלקי התקרה המורכבת ממגשים שמאחוריהם הותקנו כבלי חשמל ותקשורת. עוד העלתה הבדיקה, כי המתזים לכיבוי אש (ספרינקלרים) הותקנו על אותה תיקרה נמוכה וניתן להפעילם בהרמת יד. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי הפצת התרופות והתכשירים מבית המרקחת המרכזי למרפאות הפזורות ברחבי הארץ, נעשתה באמצעות כלי רכב המגיעים עם סוהרים מלווים ממתקני הכליאה השונים. בכלי רכב אלו לא מותקנים תאי קירור, והסוהרים אינם מצוידים במנשאים מבודדים. במחסן התרופות מציידים את הסוהרים שמובילים את התרופות בקרח לשם שמירה על הקור. בשיטת קירור זו אין כל בקרה אם הטמפרטורה מתאימה לתרופות ולתכשירים. יתר על כן, זמן הנסיעה במסלול ההפצה עלול להימשך אף יותר מ-90 .דקות בבדיקות שערכו נציגי משרד מבקר המדינה בחודשים יוני ואוגוסט 2014 נמצא, כי במעבדה היו משטחי עבודה ישנים מאוד ופגומים, ועליהם קילופים וחריצים שאינם ניתנים לחיטוי כנדרש. כמו כן נמצא, כי לא ניתן לנעול את ארונות האחסון, וריאגנט ים60 , כימיקלים וכלי מעבדה רבים מאופסנים בצפיפות במדפים חשופים ולא בארון סגור ונעול כנדרש. עוד נמצא בבדיקה, כי לא הייתה הפרדה בין פונקציות שונות במעבדה. כך לדוגמה, מדיח כלים המשמש את המעבדה נמצא סמוך לכיור ולמקום אחסון של ריאגנטים וכימיקלים המשמשים את המעבדה ; למעבדה הוכנס מזון אף שהאכילה והשתייה במעבדה ובמתקניה השונים אסורים בהחלט. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס , שעליו למלא את הנחיית הנציב מ - 2005 ולהביא לידי כך שתהיה הפרדה בין המע רך הרפואי של המר"ש ובין המערך הביטחוני. משרד מבקר המדינה מעיר, כי אף שבגיוס רוקח יש משום תרומה לשיפור המצב הקיים, יש לבחון אם מענה ז ה יגשר על הפערים. סביר להניח שרוקח נוסף לא יפתור את הבעיה שכל חדרי התרופות בכל מתקני שב"ס מנוהלים על ידי חובשים והתרופות מונפקות על ידיהם. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על שב"ס לפעול בעניין זה כדי להבטיח ניהול מקצועי של חדרי התרופות במרפאות שבמתקני הכליאה. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, כי עליו לבחון את נושא שיפור תנאי המעבדה, כדי שתימצא הדרך להבטיח את הסטנדרטים המקצועיים הראויים מבחינת התשתיות הפיזיות במעבדה. אף שהבעיות בתחום בריאות הנפש ידועות זה זמן רב למשר ד הבריאות ולשב"ס - עד סוף דצמבר 2014 לא נעשו שינויים מוסדרים במערך השירותים הפסיכיאטריים בשב"ס, לא הוסדרה חלוקת האחריות בין שני הגופים והבעיות נותרו בעינן. מנהלת המעבדות הארצית מסרה למשרד מבקר המדינה ביוני 2014 , כי הפער בין מצבת העובדים הנוכחית שאינה תואמת את מפתח התקינה, ובין היקף העבודה - מביא לידי עומס רב, וכתוצאה ממנו ביצוע הבדיקות וקבלת התוצאות נעשים "בפרקי זמן גדולים יותר". במעקב מדגמי שערכה מנהלת המעבדות הארצית כדי לבדוק את פרק הזמן שחלף בין התאריכים שבהם נלקחו הדגימות לבדיקות סמים ראשוניות לתאריכים שבהם התקבלו תוצאות הבדיקות עולה, כי יש מקרים שבהם תוצאות הבדיקות מתקבלות באיחור של עשרה ימים ויותר מהמועד הקבוע בנוהל. יצוין כי ככל שבדיקת הדגימה מתבצעת במועד רחוק יותר ממועד מתן דגימת השתן, מהימנותן של תוצאות הבדיקה נמוכה יותר. כתוצאה מכך עלולה להיפגע היכולת לאסוף מודיעין בזמן אמת והאפשרות לבחון אם נעשה שימוש בסמים - המגבירים את החשש לשיבוש ראיות מודיעיניות ומשפטיות. לדעת משרד מבקר המדינה, על שב"ס להקפיד על כך שקופות החולים יישאו בהוצאות של הטיפולים הרפואיים, לעצורים עד שנה, הנעשים מחוץ למתקני הכליאה, כדי להבטיח שהוא לא יישא בהוצאות שאין הוא אמור לשאת בהן. רישום ידני של מלאי נמשך זמן רב וגוזל את זמנם היקר של הרוקחות בבית המרקחת המרכזי ושל האחראים על המרפאות והחובשים שבמתקני הכליאה. ניהול מלאי באמצעות רישום ידני עלול גם לגרום לטעויות בכמויות, או בתיאור המוצרים ואינו מאפשר לקבל נתונים בזמן אמת על מצב המלאי בשב"ס כולו. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, כי יש להחיל שימוש בברקוד שיוצמד לכל פריט מהמלאי וייקרא על ידי קורא ברקוד כמקובל במחסני תרופות ובבתי מרקחת, כדי להבטיח רישום מדויק של מלאי התרופות וניהולו בכל שרשרת האספקה. כך יוכלו כל המשתתפים בשרשרת האספקה להשתמש ב"שפה אחידה" ולנהל אותה באופן יעיל ומדויק, תוך עדכון המלאי באופן אוטומטי עם ביצוע של כל פעולת רכישה, ניפוק למתקני הכליאה או מתן תרופות לכלואים. בביקורת זו נמצא כי עד דצמבר 2014 ממשיכים חובשים לנהל חדרי תרופות ולנפק תרופות בכל 30 .המרפאות משרד מבקר המדינה מעיר, כי אף שצוות הבדיקה הנוסף העלה בעיות במערך בריאות הנפש בשב"ס - הוא לא הגיש דוח מסכם הכולל הצעות לייעול המערך ולהתאמתו לשינויים שחלו בשב"ס במשך השנים, לא במועד שנקבע בכתב המינוי ואף לא במועד אחר. משנת 2004 ועד תוםתקופת הביקורת לא משרתים קציני חובשים מחוזיים. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס, כי בשל ממצאי דוח האבחון מיוני 2010 בנוגע ליכולתם של הרופאים המחוזיים למלא חלק מתפקידיהם, והעומס הרב המוטל על קצין חובשים ארצי - על שב"ס לבחון שוב את ההשפעה של גריעת התקנים של קציני חובשים מחוזיים על העבודה במרפאות ועל הצוותים במרפאות. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי למרות שהנוהל מורה על שמירת כשירותם המקצועית של חובשי העתודה באמצעות שיבוצם במרפאות לפחות אחת לחודש - בפועל הם לא שובצ ו באופן סדיר מדי חודש. חלק מהם שובצו במרפאות באופן אקראי, וחלקם לא שובץ כלל. עוד העלתה הבדיקה, כי האחראים על המרפאות לא העבירו לקצין החובשים הארצי דיווחים חצי-שנתיים לגבי החובשים שביצעו משמרות במהלך הזמן, והוא מצדו לא עקב אחר שמירת הכשירות של החובשים. לפיכך לא ניתן לדעת אם חובשי העתודה עומדים בדרישות הכשירות המקצועית. משרד מבקר המדינה מעיר, כי נודעת חשיבות רבה לשמירה על כשירותם המקצועית של חובשי העתודה, ולכן יש להקפיד על שיבוצם במרפאות בהתאם לנהלים. עוד מעיר משרד מבקר המדינה, כי על קרפ"ר לוודא את יישום הנוהל כך שניתן יהיה לעקוב אחר שמירת הכשירות. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה שמאז דצמבר 2008 לא האריך שב"ס את תוקף ההסכם עם המרכז הרפואי אסף הרופא, ואף לא חתם על הסכם חדש המסדיר ומרחיב את ההתקשרות ביניהם. כמו כן יודגש, כי אף שמדובר בהתקשרות רבת שנים שבמהלכה הורחבו השירותים שהמרכז הרפואי אסף הרופא סיפק לשב"ס בצורה ממשית, הן בהיקף הכספי והן בהיקף השירותים הניתנים - לא קיים שב"ס כל הליך פומבי תחרותי ושוויוני למתן שירותים אלו. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי לא נמצא שנעשה תיעוד מלא של ההנחיות הטלפוניות. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס ולמשרד לבט"פ, כי תפקידיהם של רופא מחוז הצפון, ראש ענף רפואת השיניים ומנהל מר"ש כוללים היבטים הכרוכים בהפעלה מקצועית, בקרה, פיקוח וניהול מערך הרפואה ביחידות (בהתאמה), לפיכך נודעת חשיבות רבה לאיושם.
בביקורת עלה, כי שב"ס לא יישם את ההמלצות ולא הכין תכנית רב -שנתית להתמחות או להכשרה של הרופאים. מנתוני שב"ס עולה, כי בשנת 2012 התקיימו שלוש השתלמויות לרופאים, ואולם לא נמצאו נתונים בנוגע לרופאים שהשתתפו בהשתלמויות לרבות מספרם ופרטיהם. כמו כן לא נמצא פירוט של תוכן ההשתלמויות. בשנת 2013 .לא התקיימו השתלמויות לרופאים כלל משרד מבקר המדינה מעיר, כי על שב"ס לבחון את הדרכים ליישום ההמלצות שהובאו בדוח מספטמבר 2012 . כמו כן עליו להעמיד לרשות הרופאים תנאים וכלים שיסייעו להם להתעדכן בחידושים רפואיים, בא מצעות השתלמויות מתאימות ונגישות שוטפת למידע מקצועי עדכני. כך יוכלו הרופאים לשמור על כשירותם המקצועית ולתת לציבור הכלואים שירותים רפואיים איכותיים.