מפעל הפיס . היבטים בפעולות מפעל הפיס .בביקורת נמצא כי מר עמדי השתתף בהחלטות בדבר אישור של 24 תמיכות בסכום כולל של 1,030,500 ש"ח הקשורות לפעילויות וגופים בירושלים שחלקם מתוקצבים, בין היתר, על ידי עיריית ירושלים, אשר מר עמדי מחזיק כאמור בתיק התרבות והספורט שלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על מר עמדי הייתה מוטלת החובה לדווח מבעוד מועד על זיקותיו לעיר ולגופים בה ולתת להן ביטוי בפרוטוקולים של ישיבות הוועדות שהוא חבר בהן, בעת שדנו על תמיכה כספית בגופים שיש לו או לעירייה עניין בסיוע להם, והיה עליו לצאת מישיבות אלה ולתת לכך ביטוי בפרוטוקול. הלכה פסוקה היא כי ניגוד עניינים יכול להיות גם בין שני עניינים ציבוריים של נושא המשרה. לדעת משרד מבקר המדינה בהשתתפותו של מר עמדי בהחלטות על מתן תמיכות בסכומים גדולים לפעילויות ולגופים הנמצאים בירושלים, אשר גם במסגרת תפקידו בעירייה כמחזיק תיק התרבות והספורט היה לו עניין לקדם אותם, הוא פעל לכאורה בניגוד עניינים בין שני העניינים הציבוריים שלהם הוא מחויב, שלא על פי חובותיו בעניין זה לפי הפסיקה ולפי נוהלי המועצה. (1) הועלה כי מר ברושי השתתף בהחלטות הוועדה לאמנויות הבמה לתת שתי תמיכות בסכום כולל של 30,000 .ש"ח לפעילויות וגופים הקשורים בעמק יזרעאל הועלה כי מר ברושי השתתף בהחלטת הוועדה לאמנויות הבמה לתת למקהלה תמיכה בסך 15,000 .ש"ח לסיוע במימון הנסיעה של חברי המקהלה לארה"ב מהתכתובת האמורה עולה כי מר ברושי ניצל את תפקידו במועצה לתרבות ואמנות כדי לנסות ולקדם את ענייני המועצה האזורית שבראשה עמד. הניסיון אמנם לא עלה יפה, אך בעשותו כן פעל מר ברושי בניגוד עניינים תוך ניצול מעמדו במועצה לתרבות ואומנות. הביקורת העלתה כי ברשימת המופעים שאישר מר ברושי נכלל גם מופע של תזמורת בנהלל שבעמק יזרעאל. לדעת משרד מבקר המדינה יש לראות בחומרה את העובדה שמר ברושי היה שותף להחלטה לתמוך בסכום ניכר בכנס של איגוד שהוא עומד בראשו. נוכח ממצאי הביקורת נראה כי התמיכה של המועצה בכנס זה הושפעה מכך שמארגני הכנס והעומדים בראשו חברים במועצה ובוועדותיה. לדעת משרד מבקר המדינה הייתה מוטלת על מר ברושי החובה לדווח מבעוד מועד על זיקותיו ולתת להן ביטוי בפרוטוקולים של ישיבות הוועדה ולהימנע מניגוד העניינים הכרוך בהשתתפות בהחלטות הנוגע ות לגופים שבראשם עמד. מממצאי הביקורת דלעיל עולה כי מר ברושי לא פעל על פי חובותיו בעניין זה והוא פעל בניגוד עניינים ובניגוד לנוהלי המועצה. מהפרוטוקולים של דיוני ועדות המועצה עולה לכאורה כי מר ששון השתתף בחמש החלטות של ועדות המועצה על תמיכה בעיריית חולון, בחברות עירוניות הקשורות בה ובתושבי העיר, בסכום כולל של 244,000 .ש"ח לדעת משרד מבקר המדינה תשובתו של מר ששון מדגישה את החשיבות של רישום פרוטוקולים ממצים של ישיבות המועצה וועדותיה תוך ציון נוכחות החברים והשתתפותם בקבלת החלטות, וכן את החשיבות של מסירת מידע לחברי הוועדה על המבקשים ובכלל זה על מקומות מגוריהם. זאת כדי למנוע אפילו מראית עין של ניגוד עניינים. ראוי שחברים שעניין הנוגע להם נדון בישיבה יצאו ממקום הישיבה ויוודאו כי הדבר נרשם בפרוטוקול. יש לציין לשבח את ההקפדה בעניין זה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהיו"ר וחברי מועצה לא פעלו על פי המתחייב מהכללים למניעת ניגוד עניינים ומנוהלי המועצה, לא הודיעו מראש על זיקותיהם ולא נמנעו מלהשתתף בדיונים ובהצבעות הנוגעים למבקשי תמיכה שיש להם עניין ישיר או עקיף בהם. יש לראות בחומרה גם את העובדה שמאז הוקמה המועצה לא נקטו חבריה את הצעדים הדרושים לבחינת סוגיית ניגוד העניינים בפעילות המועצה וועדותיה ולקביעת הנחיות ברורות בעניין זה, נוסף על האמור בעניין זה בתקנון ההתאגדות של המפעל, בנוהלי המועצה ובפסיקה. מממצאי הביקורת עולה כי בפועל היו"ר וחלק מחברי המועצה וועדותיה אכן קידמו בכמה מקרים מתן תמיכות לגופים שהיה להם עניין בהם. מממצאי הביקורת עולה כי אחדים מחברי המועצה ובכלל זה יו"ר הדירקטוריון לא נהגו בכספי הציבור ברגישות ובאחריות הנדרשות. לדעת משרד מבקר המדינה על המפעל להורות למועצה לקיים בדק בית יסודי בעניין פעילותה ולבחון אם יש מקום לעצור לאלתר את אישור התמיכות עד להשלמת הבדיקה האמורה. על המועצה וועדותיה להתקין בהקדם אמות מידה מפורטות לחלוקת התמיכות (בדומה למבחנים .לחלוקת כספי תמיכות שגיבש, למשל, משרד המדע, התרבות והספורט לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985 ). באמצעות אמות המידה יוכלו עובדי המועצה לבחון אילו בקשות עומדות בתנאי הסף קודם הדיון בוועדות. על בסיס אמות המידה אף תוכל המועצה לקיים הליך בדיקה מובנה ומושכל לאישור או לדחייה, בלא שהוועדות יצטרכו לדון במאות בקשות בשנה אל א רק במקרים חריגים שתגדיר המועצה (כפי שנהוג לגבי ההקצבות השנתיות של המפעל לרשויות המקומיות). בשיטה זו גם ייבחנו כל הבקשות לתמיכה בשקיפות, בהגינות, באחידות וללא משוא פנים. על המועצה וועדותיה לתעד כראוי את דיוניהן בדרך שתשקף את הנימוקים להחלטותיהם ואת נוכחות חברי המועצה בכל דיון. לדעת משרד מבקר המדינה יש גם מקום לשקול חילופי גברי בקרב חברי המועצה נוכח ממצאי הביקורת באשר לתפקוד חלק מהם. זאת ועוד - יש להתחשב בחובה לתת ייצוג הולם לשני המינים, למגזרים שונים של האוכלוסייה, לכל אזורי הארץ ולתחומי האמנות השונים. החסויות מיועדות לקדם מכירות ולשפר את השיווק של הגרלות המפעל, ולכן ערכה השיווקי של החסות המוצעת צריך להיות השיקול המרכזי בהחלטת הוועדה אם לאשר את מתן החסות. הביקורת העלתה כי ועדת הפרסום החליטה, בהתערבות יו"ר המפעל, לתת חסות לאירועי תרבות בלא שהובהרה בפרוטוקול הישיבה התועלת העסקית שהמפעל יפיק מכך. נמצאו שבע דוגמאות כאלה למתן חסויות לאירועי תרבות, שארבעה מהם התקיימו בעיר אשדוד; הסכום הכולל של אותן חסויות היה כ- 295,000 ש"ח. מאחר שהמועצה היא הגוף במפעל המופקד על מתן תמיכות לגופים כאלה, לא הייתה ועדת הפרסום רשאית לקבל החלטות אלה. .בפרוטוקולים של ישיבות ועדת הפרסום לא פורטו כאמור הנימוקים לאישור החסויות האמורות, וגם לא נראה כי השיקול המרכזי בהחלטה היה אכן קידום השיווק של הגרלות המפעל. בביקורת נמצאו שמונה מקרים של תרומות המסתכמות ב - 104,000 ש"ח, שנתן המפעל לאירועי תרבות, ששניים מהם התקיימו בעיר אשדוד. 3. הביקורת העלתה כי ההחלטות בעניין החסויות והתרומות האמורות התקבלו ללא תיאום עם המועצה. מהאמור לעיל עולה כי למעשה מתבצעות במפעל במקביל, באמצעות יחידות אחרות של המפעל ותקציבים שלא נועדו לכך, פעולות של תמיכה כספית בפעולות תרב ות בלא שנראה כי נבחנו כראוי. באחדים מן המקרים הנזכרים בולטת מעורבותו המשמעותית של היו"ר. לדוגמה, הוועדה הבין-תחומית דחתה במרס 2005 בקשה לתמיכה בפסטיבל "ההתיישבות העברית מצדיעה לירושלים", בסכום של 100,000 ש"ח אך לבקשת היו"ר, אישרה ועדת הפרסום לתת 50,000 ש"ח באמצעות מתן חסות, בלא שדווח לה כי הוועדה הבין- תחומית דחתה את הבקשה ומדוע דחתה אותה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המפעל להקפיד שכל הקצאה כספית תמומן באמצעות הסעיף התקציבי שנועד לה ותאושר בידי הגוף במפעל המוסמך לטפל בה. אין זה ראוי לממן תמיכות לאותו גוף או אירוע מסעיפי תקציב ותחומי פעילות שונים של המפעל. על ועדת הפרסום וועדת התרומות להימנע מלקבל החלטות לגבי מתן חסות ותרומות לאירועי תרבות בלא תיאום עם המועצה, ויש לקבל החלטה רק לאחר שנבחנו במלואם השיקולים העסקיים והאחרים למתן התמיכה או התרומה. על המפעל להקים מאג ר מידע ממוחשב מרכזי שיאפשר ליחידותיו לבדוק אם בקשות לתמיכה, לחסות או לתרומה שהועברו לטיפולו, הוגשו גם ליחידות אחרות, מה החליטו אותן יחידות ומדוע. כל זאת כדי למנוע אישור של תקציבים לאותו גוף בידי כמה יחידות בלא תיאום, או אישור בקשה בידי יחידה אחת לאחר שנדחתה מסיבות מוצדקות בידי יחידה אחרת. ,יצוין כי החלטה זו התקבלה בניגוד עניינים, שכן גם מר לוי, בהיותו ראש העירייה היה חבר בהנהלת העמותה. ולכן גם הוא היה חייב לדווח לוועדה לתכנון ולבנייה כי הוא מנוע מלהשתתף בישיבתה הנוגעת לעמותה ולוודא שהודעתו תירשם בפרוטוקול הישיבה; ולהיעדר מאותה ישיבה. 4. הביקורת העלתה כי המדור לפיקוח על הבנייה בעירייה לא ניהל תיק פיקוח עדכני על המבנה כנדרש בחוק התכנון והבנייה85 . מהאמור לעיל עולה כי נציג המשרד לא נקט מבעוד מועד את כל הצעדים הדרושים כדי למנוע את בניית התוספת, ורק משהובאו לידיעתו הדוחות החמורים של יועץ הבטיחות ושל רשות הכבאות על ליקויי הבטיחות שנוצרו במוסד הסיעודי בשל החריגה בשימוש במבנהו, הוא החל לטפל בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת מילוי תפקידו היה על נציג משרד הבריאות לדאוג בראש ובראשונה לרווחתם ושלומם של הדיירים במוסד הסיעודי. ראוי היה שיברר מלכתחילה באיזה מקום במוסד הסיעודי מתוכנן לבנות תוספת, ולהביא את עמדתו לידיעת הרשויות המתאימות, ובכללן הרופא הנפתי המופקד על מתן רישיון הפעלה למוסד מטעם המשרד. על משרד הבריאות לתת את הדעת על סיכוני הבטיחות והמגבלות התפעוליות שגרמה בניית התוספת ולדרוש בהקדם את תיקון המצב. לדעת משרד מבקר המדינה, על הדירקטוריון לשוב ולבדוק את התפקידים האמורים של היו"ר על פי העקרונות שנקבעו בדוח מבקר המדינה משנת 2004 בעניין אופן בדיקת מינוי בעלי תפקידים במפעל למשרות בגוף אחר. כ ן עליו (א) הביקורת העלתה כי באפריל 2006, כשדיווח היו"ר לראשונה על חברותו בדירקטוריון של חברה א', הוא לא פעל על פי העקרונות שנקבעו בדוח האמור של משרד מבקר המדינה, אף שעקרונות אלה אומצו בהנהלת המפעל בתור הנחיות לביצוע. כאמור, היו"ר הסתפק בדיווח לדירקטוריון כי התבקש לשמש חבר דירקטוריון בחברה א' וכי הוא נתן את הסכמתו לכך; הוא לא דיווח על קשריה של חברה א' עם חברה ב', ואף לא ציין שאחיו שימש בעבר מנכ"ל חברה ב' בעבר ומשמש בהווה מנכ"ל חברה א'. הוא גם לא פירט בפני הדירקטוריון את מבנה החברה ואת תחומי פעילותה, ואף לא את קשריה של חברה ב' עם גופים ציבוריים, כנדרש. רק באוגוסט 2006 ,, בעקבות הביקורת, הביא כאמור היו"ר לאישור הדירקטוריון בדיעבד, את מועמדותו לדירקטור בחברה א', וציין כי אחיו הוא אחד הבעלים של חברה א' ושותף בחברה ב', שהיא חברת האם של חברה א'. על פי תמליל הישיבה, היו"ר לא פירט את עיסוקיה של חברה ב' באר ץ ולא ציין שהיא מתקשרת עם גופים ציבוריים, אלא מסר לדירקטוריון כי וידא שלמפעל הפיס אין שום קשר עם שתי החברות. בדצמבר 2006 , בעקבות טיוטת דוח מבקר המדינה, הביא היו"ר לאישור (בדיעבד) בפעם השלישית את מועמדותו בתור דירקטור בחברה א', וציין כי לחברה א' "אין שום פעילות בישראל ומכאן לא יכול להיות לה קשר למוסדות חברה [ היא אחד מהבעלים של]'שחברה ב[ עובדה]ה[ .וגופים ציבוריים בישראל אין לה כל רלוונטיות לענייננו". הדירקטוריון אישר בדיעבד את בקשתו של ]'א היו"ר. (ב) גם דירקטוריון המפעל לא פעל על פי העקרונות שקבע משרד מבקר המדינה בדוח משנת 2004 , אף שהנהלת המפעל אימצה אותם כהנחיה לביצוע. לאחר שקיבל הדירקטוריון את דיווח היו"ר באפריל 2006 , הוא לא בדק את המידע שמסר היו"ר ולא קבע אם המינוי עלול ליצור ניגוד עניינים בין תפקידיו של היו"ר. אין זה מן הנמנע כי לו נעשתה בדיקה מסודרת של החשש לניגוד עניינים, היה הדירקטוריון מוצא כי אין חשש לניגוד עניינים או קובע תנאים למינוי והסדרים למניעת ניגוד עניינים, אולם כאמור הבדיקה לא נעשתה כלל, ובכך יש טעם לפגם. .לדרוש מהיו"ר למסור לו את כל הפרטים הדרושים לבדיקה האמורה, ובכלל זה להודיע לו אם הוא מקבל שכר כלשהו עבור מילוי תפקידים אלה. על המפעל לפעול למימוש העקרונות שנקבעו בעניין בדוח מבקר המדינה האמור ואומצו בהנהלת המפעל בתור הנחיות לביצוע. עוד בשנת 2004 , בדוח מבקר המדינה על מפעל הפיס 77 שעסק במי נוי בעלי תפקידים במפעל למשרות בגופים אחרים, כתב משרד מבקר המדינה כי "כדי להבטיח מינהל תקין וטוהר מידות, מן הראוי לקיים, קודם מינוים של עובדים ובעלי תפקידים בגוף ציבורי (לרבות גוף דו-מהותי) לתפקידים מחוץ לגוף, בדיקה של חשש לניגוד עניינים... מן הראוי לבדוק את החשש לניגוד עניינים כלהלן: על העובד או בעל התפקיד שקיבל את הצעת המינוי (להלן - המועמד) לדווח בכתב לגורמים המוסמכים (כגון המנכ"ל, היו"ר או הדירקטוריון), פרק זמן סביר לפני המינוי, על הצעת המינוי שקיבל, ולפרוס לפניהם מידע מפורט על הגוף שבו הוצע לו המינוי, ו בכלל זה -מבנה הגוף (חברות בנות, חברות אחיות, אשכול החברות שהוא משתייך אליו וכיו"ב), תחומי פעילותו, בעליו, מנהליו, הפרויקטים שהוא משתתף בהם וכן הקשרים הקיימים והפוטנציאליים בין הגוף שהוא עובד בו לבין הגוף שבו הוצע לו המינוי. על הגורמים המוסמכים לבדוק את המיד ע ובמידת הצורך לאסוף מידע משלים. עליהם לדון בעניין ולקבוע, באופן מנומק, אם המינוי עלול ליצור ניגוד עניינים. אם יקבע שיש חשש לניגוד עניינים, עליהם להחליט אם החשש מונע את המינוי כליל, או שניתן להתיר את המינוי בתנאים שהמועמד יידרש לעמוד בהם. המועמד לא יסכים ל הצעת המינוי בטרם יקבעו הגורמים המוסמכים את עמדתם". .לניגוד עניינים בין תפקידיו. על היו"ר לבקש מהדירקטוריון אישור מפורש למינויו לתפקידים האמורים, כנדרש בהסכם העבודה שלו, ולא להסתפק בדיווח. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על שירותי הכבאות לתת למוסד הסיעודי את האישור על בטיחות אש על סמך בד יקה בפועל, ולא להסתפק בדיווח שנמסר במכתבו של מנכ"ל הגוף המפעיל את המוסד. מהאמור לעיל עולה כי הקמת בית הכנסת בקומת העמודים של המוסד הסיעודי והפעולות שנעשו להבטחת בטיחותם של המשתמ שים בו פגעו בבטיחותם של הדיירים במוסד הסיעודי, שיכולת הניידות שלהם מוגבלת מאוד, וייתכן מאוד שבשעת חירום יהיה צורך לפנות רבים מהם על מיטותיהם. .על המפעל לנקוט את כל הצעדים הדרושים למימוש נהליו בנושא "קבלת מתנות וטובות הנאה", לעדכן אותם בכל המתחייב ולהחיל אותם בהקדם גם על חברי דירקטוריון המפעל ועל חברי המועצה ועובדיה. הביקורת העלתה כי רואה החשבון והמבקר הפנימי של המפעל לא עשו ביקורת על פעולות המועצה מאז היווסדה בשנת 2001 . לדעת משרד מבקר המדינה נוכח ממצאי הביקורת שפורטו לעיל יש חשיבות רבה לכלילת בדיקות של המועצה בתכניות הביקורת של המבקר הפנימי, ועל רואה החשבון של המפעל לבקר בהקדם את פעילותה החשבונאית של המועצה. . לדעת משרד מבקר המדינה כיוון שהמפעל נועד לשרת את כלל הציבור במדינה, מן הראוי שחברי המועצה ייצגו מגוו ן גדול ככל האפשר של תחומי תרבות ואמנות ושל יישובים, זאת במיוחד נוכח הודעת המועצה שהיא תתמוך בצעירים ובתושבי הפריפריה. לכן יש מקום כי מפעם לפעם תהיה תחלופה בין חברי המועצה וועדותיה, הן אלה שמייצגים אזורים ומגזרים בארץ והן אלה שמייצגים את תחומי האמנות השונים. גם יש מקום לקבוע בנוהלי המועצה כי לא ימונה חבר למועצה בהמלצת חבר מועצה אחר כדי למנוע מחויבות לחבר שהמליץ על המינוי. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמפעל יפעל ליישום עקרונות הייצוג ההולם של בני שני המינים ושל המגזרים השונים, שהם מעקרונות היסוד של השיטה החוקתית והמשפטית בישראל, וייתן ביטוי הולם לנשים ולמגזרים השונים במועצה. הביקורת העלתה כי בפועל מרבית ההחלטות של ועדות המועצה לא הובאו כנדרש לאישור המועצה. הביקורת העלתה כי הפרוטוקולים של המועצה וועדותיה, שנכתבו על ידי מנהלת המועצה או עובדת המועצה, נרשמו בקיצור רב ואינם נו תנים תמונה ממצה של הדיון. בדרך כלל לא צוינו בפרוטוקולים הנימוקים לקבלה ולדחייה של בקשות. כדי להתמודד עם העומס נעזרו הוועדות לעתים ביועצים מקצועיים חיצוניים, שבדקו את הבקשות עוד לפני הדיון במועצה או בוועדה וכתבו את המלצתם. מבדיקת ההחלטות עולה כי לא תמיד התק בלו המלצות היועצים; הביקורת העלתה כי גם הנימוקים לדחיית המלצות היועצים לא נרשמו בפרוטוקולים, אף שמדובר בהחלטות מהותיות המחייבות תיעוד של נסיבות דחייתן. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח סכומי הכסף הגדולים שהמועצה מקצה והחובה לנהוג בשוויון ובהגינות בכל פעולותיה, עליה להקפיד לרשום פרוטוקולים שיכללו את עיקרי הדברים. עליה גם להקפיד לציין בהם נימוקים מפורטים להחלטות. יודגש כי משרד מבקר המדינה לא בדק את החשדות לגופם, ולפיכך אין להסיק מדוח זה דבר באשר לנכונותם. הביקורת התמקדה באופן שבו טיפל המפעל בחשדות אלה. .מפעל הפיס עוסק בכספי ציבור והכספים שהוא מגייס מהציבור משמשים למטרות ציבוריות, ולפיכך חלות עליו נורמות התנהגות ציבוריות. לדעת משרד מבקר המדינה, על המפעל להפסיק לחלק מתנות לחגים שעלותן גדולה ולהסתפק במשלוח מכתבי ברכה, לפי נוהל שייקבע, לגורמים שיש לו קשרי עבודה עמם בלבד. כנאמן על נכסי הציבור על המפעל לנהוג בכספי הציבור בזהירות ובאחריות, כפי שכל אחד ממנהליו היה נוהג בכספיו האישיים. המפעל הודיע למשרד מבקר המדינה בינואר 2007 כי הוא מקבל את העקרונות האמורים, וכי "החליט להפסיק את הנוהג של חלוקת מתנות בחגים לגורמים חיצוניים בשלב זה ועד להחלטה אחרת". המנכ"ל מר שאול סוטניק והיו"ר מר שמעון כצנלסון היו צריכים להיות ערים לרגישות הציבורית של השימוש בכספי המפעל ולהימנע מחלוקת מתנות שמומנו מכספיו לגורמים כה רבים ובכללם עובדי ציבור וחברים ומקורבים אישיים ללא כל אמות מידה וללא קבלת אישור מדירקטוריון המפעל, כמתחייב מכללי מינהל ציבורי. לדעת משרד מבקר המדינה, על מוסדות המפעל והגורמים הממשלתיים הנוגעים בדבר - משרד המשפטים ונציבות שירות המדינה - לדון בממצאי הביקורת דלעיל, הן במישור הכללי והן במישור האישי, ולנקוט את כל הצעדים המתחייבים מהם. על משרדי הממשלה לרענן בהקדם בקרב עובדיהם את הכללים הנוגעים לקבלת מתנות, לוודא שוועדת המתנות בהם פועלת לפי הוראות התקשי"ר ולדאוג לכך שהגורמים המוסמכים בהם יהיו בקיאים בהוראות חוק המתנות והתקנות שהותקנו על פיו ובהוראות התקשי"ר בעניין קבלת מתנות. לדעת משרד מבקר המדינה, אין בתשובת המפעל כדי לבטל את הצורך בהגדרת "משרות האמון" ותנאי סף של השכלה וניסיון למשרות אלה וכיצד ייבחרו המועמדים למלא אותן. מספר המשרות הבכירות במפעל אינו גדול מכדי שיהיה אפשר להכין רשימה סגורה של משרות שתוגדרנה "משרות אמון" ולהגדיר את תחומי פעילותם ותפקידיהם של הממלאים משרות אלה, על פי אותן אמות מידה שצוינו שבתשובת המפעל. לדעת משרד מבקר המדינה, עוד בשלב הראשון של בדיקת הפרשה ובוודאי בטרם הוחלט כיצד לסיים את הטיפול בה, היה על המפעל לבדוק את מכלול היבטיה, לרבות השאלה האם מנה ל א' נתן דבר מה למשווק א' בתמורה לטובות הנאה שקיבל ממנו לכאורה, והאם במעשיהם השפיעו באופן כלשהו על המפעל. זאת במיוחד משום שבדוח הבדיקה צוין במידה רבה של ודאות כי הקשרים בין שני אלה לא יכלו "להתקיים במנותק מיחסי העבודה השוטפים" ביניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, בהיעדר מידע מבוסס ובדוק על מידת ההשפעה של הקשרים בין השניים על המפעל, לא יכלו המנכ"ל והיו"ר לקבל החלטה מושכלת בעניין אופן סיום הפרשה. לנוכח החשד למעשים פליליים והחשש שהיה בהם כדי להשפיע על המפעל, הביא משרד מבקר המדינה א ת הפרשה לידיעת היועץ המשפטי לממשלה. המשנה לפרקליט המדינה (עניינים פליליים), שבחן את המסמכים בנושא, סבר שיש בהם כדי להצביע על חשד לביצוען של עבירות פליליות מסוג שוחד ועל כן הורה על חקירת משטרה בנושא. בעת סיום הגיבוש של דוח ביקורת זה טרם הסתיימה חקירת המשטרה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המפעל לקבוע נהלים מסודרים בעניין בחירת עובדי המפעל המלווים נסיעות לחו"ל, כדי שהשיקולים שלפיהם ייבחרו העובדים יהיו ברורים ולא יהיו נתונים לשיקול דעתו של אדם זה או אחר. דברים אלה אינם מתיישבים עם העובדות. בכל התכניות שהוגשו לוועדה לתכנון ולבנייה יועד כל חלל קומת העמודים לסגירה, וכך אכן נעשה; ועקב כך נחסמה יציאת החירום של המוסד הסיעודי לכיוון קומת העמודים. מהאמור לעיל עולה כי ראש העירייה הקודם והנוכחי פעלו בניגוד עניינים בטיפולם בהקמת מבנה בקומת העמודים של המוסד הסיעודי שייעודו אינו תואם את הייעוד שסוכם עליו בהסכם בין העירייה למפעל; ובתכניתם להקים במוסד מבנה שישרת גם אנשים שאינם נמנים עם דייריו, הם לא נתנו את הדעת על רווחתם של הדיירים. לדעת משרד מבקר המדינה, חלוקת מתנות לחגים לגורמים רבים כל כך ובעלות כה גבוהה, במשך שנים רבות, ללא אמות מידה ברורות, לא ראוי שתיעשה על ידי גוף .שהכנסותיו באות מן הציבור ומיועדות למטרות ציבוריות. על המפעל לשקול מחדש את נושא חלוקת המתנות ולקבוע כללים נאותים בנושא זה. מתגובת המנכ"ל לטיוטה עולה כי הוא לא חלק על הממצאים לכאורה המצביעים על כך שמשווקים א' וב' גבו במשך שנים סכומי יתר מזכיינים. למרות זאת הוא הורה למבקר הפנים שלא להמשיך את בדיקתו בעניינם, והחליט לסיים את הטיפול בנושא באמצעות הפקת לקחים כלליים מכאן ולהבא בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על המנכ"ל להורות למבקר הפנים להשלים את בדיקתו 59 . העובדה שמבקר הפנים לא בדק את הגבייה של כל משווקי המפעל, אין בה כדי לגרוע מחומרת הממצאים לכאורה שהועלו לגבי שני המשווקים שנבדקו. אם היה בידי המנכ"ל מידע שיש בו כדי לערער על נכונות הממצאים שבטיוטה, היה עליו למסור אותו למבקר הפנים ולבקש ממנו לבדוק את המידע ולעדכן את הטיוטה לפיו, אך הוא לא עשה זאת באותה העת60. זאת ועוד; לא נמצאה חוות דעת משפטית הבוחנת, כ מומלץ בטיוטה, את האפשרויות העומדות לפני המפעל לקבלת מידע לגבי תקינות הגבייה של המשווקים לשעבר. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על המנכ"ל לקבל חוות דעת משפטית כזאת בטרם הורה שלא להמשיך בבדיקה. מכל מקום, היה על המנכ"ל להורות למבקר הפנים לבדוק לאלתר את העמידה במגבלת ה- 75% לגבי כל המשווקים הנוכחיים שלגביהם לא נבדקה מגבלה זו, מאחר שהמידע על פעילותם נמצא בהישג ידו של המפעל. . גם במקרה זה החליט אפוא המנכ"ל לסיים את הטיפול בפרשה במהרה, בלי לבדוק עד תום את כל החשדות שהועלו בה. לדעת משרד מבקר המדינה, הדבר מוסר מסר שלילי לכל משווקי המפעל. יתר על כן, בעקבות החלטת המנכ"ל האמורה נוצר מצב בלתי מתקבל על הדעת, שבו המפעל המשיך להעסיק ביודעין, בלי לטפל בנושא, שני משווקים שלפי בדיקה פנימית שלו הפרו לכאורה את ההסכם עמו וגבו כספים ביתר מצדדים שלישיים הקשורים לפעילותו (הזכיינים), ושישה משווקים נוספים שיש חשש שגם הם פעלו כאמור. 3. : הדיווח לדירקטוריון (א) הביקורת העלתה כי גם במקרה זה לא דיווח המנכ"ל ליו"ר או לדירקטוריון על הממצאים שהועלו בבדיקה וצוינו בטיוטה. לדעת משרד מבקר המדינה, בטרם החליט המנכ"ל להפסיק את בדיקת הפרשה, היה עליו לה ודיע ליו"ר ולדירקטוריון על ממצאי מבקר הפנים ולבקש שינחו אותו כיצד לפעול. פרוטוקול ישיבת ועדת הביקורת מספטמבר 2005 נכתב באופן כללי ותמציתי, ולכן לא ניתן לד עת האם חברי הוועדה שנכחו בישיבה ביקשו לקבל את טיוטת הדוח בנושא ביטוח הזכיינים, והאם התקיים דיון בנושא; והאם חברי הוועדה ניסו לברר מה משמעות המשפט במצגת ולפיו "ייתכן" שבעבר משווקים גבו סכומים עודפים מזכיינים - באילו סכומים מדובר, באילו משווקים מדובר והאם הם הוחלפו בתקופת הסכם השיווק החדש; והאם ניסו לברר מה הם "שיקולי הפרקטיות" שבגללם החליט המנכ"ל (שנכח בישיבה) שלא להרחיב את הבדיקה. מכל מקום, מהפרוטוקול עולה כי באותה הישיבה לא התקבלה כל החלטה בנושא ביטוח .קשר בין מקום מגוריהם ומקום עבודתם ועיסוקם של חברי המועצה לבין החלטות המועצה על מתן תמיכות, כפי שיפורט להלן. לדעת משרד מ בקר המדינה, על המועצה לקבוע בהקדם מדיניות ברורה בעניין תמיכותיה, שתביא למימוש חזונה ויעדיה - דהיינו למילוי צורכי "תושבי פריפריה הנמצאים בשולי העשייה התרבותית", ולא רק לעידוד פעילויות במרכז הארץ או ביישובים שממילא קיימת בהם פעילות תרבותית ענפה, הנתמכת גם בי די גופים אחרים, כגון משרד המדע, התרבות והספורט והרשויות המקומיות. את המדיניות עליה לתרגם לכללים ברורים ומחייבים בעניין היקפי התמיכות שתעניק לכל אחד מהיעדים, ואמות מידה לקביעת סכום התמיכה לפעילות בודדת יחידה או לגוף יחיד. כיוון שהמועצה לא קבעה כאמור מדיניות ברורה ומלאה ליישום חזונה, ולא קבעה כללים ואמות מידה מפורטים לקבלת ההחלטות בדבר מתן תמיכות וסכומיהן, נוצרה אפשרות שחברי המועצה וועדותיה יקבלו החלטות על מתן תמיכות אגב חשש לניגוד עניינים. להלן פירוט הממצאים שהעלתה הביקורת בנושא החשש לני גוד עניינים: מאחר שהמפעל עוסק בכספי ציבור חלות עליו, על עובדיו ועל מנהליו נורמות התנהגות ציבוריות ובכללן הנורמות האוסרות פעילות בניגוד עניינים או תוך חשש לניגוד עניינים. מהפרוטוקולים של ישיבות המועצה וועדות המשנה שלה עולה כי על אף האמור בנוהלי המועצה ובפסיקה, השתתפו חלק מחברי המועצה וועדותיה בקבלת ההחלטות על מתן תמיכות לגופים שיש להם זיקה אליהם מתוקף תפקידם ומעמדם, או משום שיש להם עניין בסוג הפעילות שלהם, או משום שהם פעילים במקומות היישוב שלהם באותם תחומים. הם לא הביאו זיקות אלה לידיעת כל חברי הוועדה והן לא נרשמו בפרוטוקול (ראו להלן את ממצאי הביקורת בנושא). לדעת משרד מבקר המדינה, בעשותם כך פעלו חברי המועצה והוועדות במצב שיש בו ניגוד עניינים או חשש לניגוד עניינים. מטבע הדברים, החלטה על מתן תמיכה לגוף מסוים במצב של ניגוד עניינים או חשש לניגוד עניינים, באה על חשבון הקצבה של המועצה לתחו מים, פעילויות ויישובים אחרים שהיה ראוי שיקבלו אותה. הביקורת העלתה כי הנוהל לבקרת מבנים אינו מפרט את הצעדים שיהיה על מנכ"ל המפעל לנקוט בעקבות קבלת דיווח על חריגה בשימוש במבנה, מלבד משלוח מכתב לרשות המקומית. על המפעל לעדכן את הנוהל ולכלול בו הוראות בדבר צעדים אלה. הביקורת העלתה כי עד א וקטובר 2006 לא נעשה דבר בעניין החריגה בשימוש במבנים אלה. עוד הועלה כי משנת 1999 לא עשה המפעל סקר שימושים מקיף נוסף והסתפק רק בשתי בדיקות מצומצמות, וכי לדירקטוריון המפעל לא דווח על ממצאי סקר 1999 ., וגם לא על חריגות בשימוש שהתגלו מפעם לפעם לאחר מכן עקב כך לא ידע הדירקטוריון על חריגות אלה, ולכן לא קבע עמדה באשר לפעולות שעל המפעל לנקוט כדי למנוע אותן. עוד הועלה כי לדירקטוריון גם לא דווח על הסכמת המפעל לשינוי ייעודם של חלק מהמבנים, והיא ניתנה בלי אישורו. .בדוח הבדיקה נקבע כי גם אם יימצא שטענות מנהל א' נכונות, עצם הקשרים הכספיים בין השניים, בייחוד ללא ידיעת הממונים על מנהל א', אינם עולים בקנה אחד עם כללי האתיקה ועם הנורמות המקובלות. בדוח הודגש כי קשרים כספיים בין משווק לעובד בכיר במפעל "אינם יכולים שלא לפגום באובייקטיביות ושיקול הדעת הנקי הנדרשים מכל עובד במפעל. הנ"ל נכון בעיקר לגבי עובד בעמדה אשר... לפעולותיו עשויה להיות השפעה על תוצאותיו ]'מנהל א [ בכירה כשל ".]'משווק א[ הכספיות של יודגש כי מבקר הפנים והיועץ הביטחוני לא בדקו אם מנהל א' נתן למשווק א' דבר מה בתמורה לטובות ההנאה שקיבל ממנו לכאורה, כיצד השפיעו הקשרים ביניהם על פעולות מנהל א' במפעל ואם נגרם למפעל נזק בשל קשריהם. אי-ביצוע בדיקה זו צוין באופן ברור בדוח הבדיקה. עם זאת הובהר בדוח, כאמור, כי יש למנהל א' היכולת להשפיע על תוצאותיו הכספיות של משווק א' במפעל, וכי "ניתן לציין אינה יכולה ]שהייתה בין השניים[ ברמת וודאות גבוהה כי מערכת יחסים מעין זו ". ]ביניהם[ להתקיים במנותק מיחסי העבודה השוטפים בדוח הבדיקה הומלץ לבצע בדיקות נוספות על מנת לשפוך אור על פרטי האירוע ולבדוק את נכונות המידע שמסרו המעורבים בו. מכל מקום, בדוח נקבע כי "חומרת הפרטים והתנהלות המעורבים, כפי שידועים עד כה, מדברת בעד עצמה ואינה יכולה שלא לזכות למענה מצד המפעל". .תלונה במשטרה או להביא למיצוי הבירור והחקירה באמצעות גורם חיצוני אחר, גם אם בדיקה זו אינה מחויבת לפי החוק, וגם אם כתוצאה מכך עלולים המקרים להתפרסם. סדרי מינהל תקין מחייבים שהגורמים המוסמכים במפעל ייתנו את הדעת על כל מקרה ויכריעו באשר לטיפול בו. תהליך הטיפול חייב להיות מנומק ומתועד. 3. מממצאי הביקורת עולה כי בין היתר מחשש לפרסום שליל י, נהגה הנהלת המפעל בשנים האחרונות, ללא יוצא מן הכלל, לסיים בתוך המפעל, בחיפזון רב את הטיפול במקרים שבהם עובדים ומשווקים נחשדו בביצוע פעולות בלתי תקינות בקשר לעבודתם במפעל, בלי לבדוק (אפילו לא בבדיקה פנימית) את החשדות במלואם ובלי לבחון את ההשפעה על המפעל במקרים אלה. בשל אותו החשש גם לא דיווחה ההנהלה בזמן אמת לדירקטוריון על ממצאים חמורים שהועלו בבדיקות חלקיות של אותם חשדות. על חלק מהחשדות לא דווח גם ליו"ר. עוד עולה, כי הנהלת המפעל לא תיעדה את תהליך טיפולה במרבית המקרים שבהם הועלו חשדות לפעולות בלתי תקינות, וכי המסמכים הקשורים בחשדות לא תויקו בתיק של המפעל, חלקם אף הוצאו מחוץ למפעל, ואת חלקם ניסה המנכ"ל להסתיר ממשרד מבקר המדינה. עקב כך לא ניתן לדעת בוודאות בין היתר אם הועלו חשדות לפעולות בלתי תקינות במפעל, נוסף על אלה שהועלו במקרים שמצא משרד מבקר המדינה. לדעת משרד מבקר המדינה, דרך פעולתו האמורה של המפעל אינה ראויה. המסר המועבר באמצעותה לעובדי המפעל וסוכניו ולציבור הוא של סלחנות והבלגה על חשדות חמורים במקום בירור מלא ומיצוי הדין. מסר זה עלול לפגום בהרתעה של המפעל כלפי עובדיו וסוכניו ובאמון הציבור בו ומתוך שכך לגרום לו נזק, נוסף על הנזק שייתכן שנגרם לו בשל המעשים שלא נבדקו עד תום. משרד מבקר המדינה מעיר, כי השקיפות מבטיחה את טוהר המידות ואת קיומן של נורמות ציבוריות ראויות, ומגבירה את אמון הציבור במערכת. לא מן הנמנע כי אילו נבדקו החשדות המתוארים לעיל כראוי, היה עולה כי אין בהם ממש, ואולם הטיפול בחשדות אלה הופסק בלי שבדיקתם מוצתה, ובכך יש פגם חמור. 4. ,במפעל יש כמה בעלי תפקידים שמחובתם להבטיח כי ליקויים במפעל יימצאו ייבדקו ויטופלו כראוי. בין אלה ניתן למנות את היועץ הביטחוני, הקב"ט, מבקר הפנים, חברי ועדת הביקורת, המנכ"ל והיו"ר. הביקורת העלתה ליקויים הנוגעים לעבודת חלק מבעלי תפקידים אלה שבגללם לא הובאו לידיעת כל הגורמים הרלוונטיים במפעל החשדות לביצוע פעולות בלתי תקינות שתוארו בדוח זה לעיל, שחלקם קשורים לפעילות מרכזית או רגישה של המפעל, והם לא נבדקו ולא טופלו כראוי. 5. לדעת משרד מבקר המדינה, על המפעל, המשמש נאמן לכספי ציבור, חלה החובה לפעול בהגינות ובשקיפות ולמצות את הטיפול בכל חשד לפעולה בלתי תקינה. על כן, עליו להשלים את בדיקת הפרשות המתוארות לעיל על מכלול היבטיהן, לפעול לתיקון הליקויים שיימצאו, לנקוט את כל הצעדים הדרושים נגד עובדים או משווקים שיימצא כי פעלו שלא כדין, ובשיתוף הדירקטוריון להפיק את הלקחים הדרושים למניעת הישנות המקרים. על המפעל להכין נהלים שיבטיחו שחשדות לפעולות בלתי תקינות של עובדיו וסוכניו ייבדקו עד תום ויטופלו כראוי. בין היתר ראוי לקבוע בנהלים אלה כי כל מתשובת המפעל עולה כי למפעל אין נוהל בנושא הליך אישור עבודה פרטית. עוד עולה כי שבעה עובדים במפעל, רובם עובדים בכירים, עוסקים בעבודה נוספת מתוקף אישורים שנתן להם המנכ"ל. מקצת האיש ורים שפג תוקפם חודשו רק במהלך הביקורת.
האמור לעיל מלמד כי הוסדרה בטיחותם של המשתמשים במבנה בבית הכנסת, אך לא הוסדרה לחלוטין בטיחותם של דיירי המוסד הסיעודי, אנשי הצוות והמבקרים במוסד. נוכח ההערות והדרישות האחרונות של שירותי הכבאות, על המפעל, העירייה, שירותי הכבאות ומשרד הבריאות לפעול בהקדם ליישומן כדי להבטיח את בטיחותם של כל הנמצאים במוסד הסיעודי.