משרד הבריאות . שיקום רפואי לקשישים . מכך עולה שעמותה ממלאת תפקיד שהוא בליבת הפעילות של מערכת הבריאות ושעל פי החוק זהו תפקידן של קופות החולים. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון סוגיה זו ולמצוא דרכים לוודא שהחולים מגיעים למימוש הפוטנציאל השיקומי במסגרות השיקום באשפוז ובקהילה. על המשרד וקופות החולים לבחון נקיטת צעדים, לרבות כל שינוי חוקי שיידרש, לצורך הסדרת החזרי ההוצאות עבור נסיעות לכלל החולים הזקוקים לתשלומים אלה כדי שיוכלו לממש את זכאותם לשיקום בקהילה. . נמצא שעקב מצוקת המיטות לגריאטריה שיקומית ולשיקום, קשישים מושהים במחלקות האשפוז החריפות, לרבות במחלקות פנימיות, שממילא הן עמוסות ביותר68 . כך למשל, בבדיקה שקיימה הכללית ביום 30.1.11 המתינו במחלקות החריפות בבית החולים וולפסון13 חולים מבוטחי הכללית שכבר עברו את ועדת הוויסות של הכללית שמחליטה על המשך הטיפול והוחלט שהם צריכים שיקום באשפוז; שניים מהם המתינו יותר מ-30 יום וחמישה המתינו יותר משבועיים. באותו יום שנבדק המתינו בבית החולים איכילוב 26 חולים להעברה למחלקות שיקום; מהם ארבעה חולים המתינו יותר מעשרה ימים. המצוקה הגדולה במיטות לגריאטריה שיקומית במחוז הצפון באה לידי ביטוי גם במועד הביקורת: במחלקות האשפוז השונות בפוריה שהו באותה העת קשישים שכבר הוחלט לגביהם שהם צריכים לקבל שיקום בפוריה. אך הם לא התקבלו לשיקום במחלקה לגריאטריה ש יקומית בפוריה מפאת חוסר מקום. (א) קבלת שיקום מרוחק לתושבי הצפון: למרות הקביעה בחוק, בביקורת עלה כי מ-499 מבוטחי הכללית (קשישים ואחרים) במחוז הצפון שהופנו לשיקום ב-2009 , רק81 (כ-16% ) הופנו למוסדות שיקום במחוז מגוריהם, ו-418 חולים (כ-84%) הופנו לשיקום במוסדות שמחוץ למחוז מגוריהם. כך למשל, בביקורת נמצא כי 37 ,ממבוטחי הכללית תושבי קריית שמונה שאושפזו במחלקות לשיקום או במחלקות לגריאטריה שיקומית בשנים 2009 -2010 , אושפזו במרחק של כ -115 ק"מ (בפלימן ובבית החולים אלישע שבחיפה) ועד כ-175 ק"מ (בבית רבקה שבפתח תקווה) ממקום מגוריהם. אמנם ייתכן שבחלק מן המקרים בחירת מקום האשפוז נעשתה מרצון החולה ומשפחתו, אך ממילא מחלקת השיקום הקרובה ביותר לקריית שמונה היא במרחק של יותר מחצי שעת נסיעה - מחלקת השיקום שבנהרייה, שבה 11 מיטות בלבד, ובשנת 2009 הייתה התפוסה הממוצעת בה מעל 195% ; בביקורת נמצא כי אף לא אחד מתושבי קריית שמונה שהיה זקוק לשיקום הגיע למחלקה בנהרייה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרדי הבריאות והאוצר למצוא פתרונות לעידוד העסקת בעלי מקצועות פרה-רפואיים בפריפריה, דוגמת הסכם השכר עם הרופאים שנחתם באוגוסט 2011 שכולל תגמול רב להעסקת רופאים בפריפריה. . משרד מבקר המדינה מעיר כי היה על המרכז הרפואי פוריה לפנות למשרד ולקבל את אישורו כאשר התעורר צורך חריג להעביר חולים שנקבע כי הם צריכים להיות מאושפזים במחלקה לגריאטריה שיקומית אל מחלקות מסוג אחר. משרד מבקר המדינה בדק את עניין טיפולי השיקום במחלקות לגריאטריה שיקומית והשווה ביניהן. נמצא כי בחלק מהמחלקות לא ניתנים טיפולים כלשהם בשעות אחר הצהריים, בסופי השבוע ובחגים; כך יוצא אפוא שלעתים כשהחגים סמוכים לסופי השבוע, משך כמעט ארבע יממות החולים אינם מקבלים טיפולי פיזיותרפיה הנחוצים להחלמתם. מן הראוי שהמשרד יקבע הנחיות לפעולה נגד בתי חולים שבהם נמצאו ליקויים על פי מדרג חומרתם של הכשלים. לכן, בשעה שהצוות הרפואי בדיור המוגן מזהה צורך בטיפול רפואי בקשיש לרבות שיקומו, ההיסטוריה הרפואית שלו אינה חשופה לפניו, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול בו ולעתים אף לגרום נזק של ממש. כמו כן, לאחר טיפול רפואי שקיבל הקשיש בדיור המוגן, הרשומות הרפואיות שלו בקופות החולים אינן מתעדכנות לגבי הטיפולים שקיבל. במצב דברים זה, כשהקשיש מגיע לרופא המטפל בקופה או לאשפוז נוסף, הרשומה הרפואית שלו אינה עדכנית ונכונה. לעומת זאת, כשהיחידות לטיפולי בית של קופות החולים מטפלות בקשיש בדיור המוגן, הן מעדכנות את הרשומה הרפואית בקופה. משרד מבקר המדינה מעיר כי המצב שבו ירדה תפוסת המיטות בפלימן ל-65% בשנת2011 במהלך שמונת חודשי ניהול המשא ומתן עם הכללית, מצב החוזר על עצמו מדי כמה שנים, מחייב פתרון. . יצוין כי בבית החולים הפרטי אלישע, שבו המספר הגדול ביותר של מיטות לשיקום במחוז חיפה מלבד פלימן, כבר בשנת 2009 הייתה במחלקות השיקום שלו תפוסה ממוצעת שנתית של כ -147% ; הדעת נותנת שעקב החלטת הכללית להפחית את מספר החולים המופנים לפלימן, יגדל העומס המוטל על מחלקות השיקום באלישע, ועלול להתעורר צורך להעביר קשישים הזקוקים לטיפול שיקומי אל מחוזות אחרים. יש בהחלטה זו כדי ללמד על העוצמה הרבה המוקנית לכללית, שמבטחת שיעור ניכר ביותר מאוכלוסיית הקשישים במדינה. הגם שהכללית דואגת לקבל שירות בעלות הנמוכה ביותר האפשרית, לדעת משרד מבקר המדינה מצב שבו מיטות במחלקות לגריאטריה שיקומית נותרות ריקות בעוד שקשישים זכאים רבים אינם זוכים כלל לשיקום מצביע על חוסר יעילות מערכתית שיש לתקנה. פער מחירים זה אינו סביר ועלול להצביע על כך שהמחיר שקבע המשרד לשירותי השיקום הניתנים במוסדותיו ( 1,037 ש"ח בשנת 2011 ) הוא גבוה מהעלות הנדרשת להענקת שירותי שיקום ראויים, או שבמקומות הגובים מחירים נמוכים יותר עבור יום אשפוז (כגון 469 ש"ח באחד מהמוסדות), אין רמה נאותה של שירותי שיקום. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד לבחון קביעת מחירי מינימום ליום אשפוז במחלקות לשיקום ולגריאטריה שיקומית בשילוב פיקוח יעיל על טיב השירות, זאת לשם הבטחת איכות שיקום ראויה. אם אכן יוחלט לקבוע מחירי מינימום, יש למצוא את הדרך לעשות כן כך שיימנע מצב שהמשרד כבעלים של מוסדות המספקים את השירות ישתמש בכלי זה כדי להועיל למוסדות שבבעלותו. לדעת משרד מבקר המדינה, עקב מצוקת המיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית, השנים שחלפו מאז שנעשתה ההפרדה בין המחלקות ובהתחשב בדעת מומחים, על המשרד לבחון מחדש סוגיה זו ולשקול אם נכון להחזיק בהפרדה הקיימת, אם לשנותה או שמא לבטלה כליל. המשרד, קופות החולים והאיגודים המקצועיים בהסתדרות הרפואית בישראל לא קיימו דיון בסוגיה - על הצורך לבצע בדיקות מקדימות, אילו סוגי בדיקות נדרשות ולאיזו אוכלוסייה. הם גם לא דנו בפרשנות הרפואית שיש לייחס לתוצאות בדיקה המעלות חששות כאמור, ולא דנו בהתערבות הרפואית הנדרשת, במידה שיש בה צורך. ואולם נמצא כי למרות מסקנות הוועדה הבין-משרדית בנושא שבץ מוחי על חשיבות המניעה באמצעות טיפול בגורמי הסיכון, לא הביא המשרד לידי מימוש את המלצותיה בנושא הזה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד וקופות החולים לפעול להעלאת המודעות בציבור, למשל באמצעות פרסום על אודות הסימנים המקדימים לאיתור אירוע מוחי, על דרכי מניעתו, כגון הבדיקות המוקדמות הראויות, וכן על הדרכים למזעור הנזקים כתוצאה משבץ מוחי, כגון מהירות ההגעה לטיפול בבית החולים. כמו כן, על המשרד, קופות החולים והאיגודים המקצועיים לבחון מבחן של עלות מול תועלת את נושא ביצוע הבדיקות המקדימות לגורמי הסיכון הייעודיים130 ללקות בשבץ מוחי ולהחליט על מדיניות רפואית ברורה- להמליץ לחלקים באוכלוסייה לעשות בדיקות שונות, אם לאו. יתרה מכך, עליהם לקיים דיון מקצועי על הפירוש הרפואי שיש לייחס לתוצאות הבדיקות המעלות חשש לבעיה, ולחלופין - להחליט על מדיניות שלפיה כל עניין ייבחן לגופו. משרד מבקר המדינה מעיר כי על קופות החולים לרענן אצל הצוותים הרפואיים ובעיקר אצל הרופאים הראשוניים בקהילה את החשיבות של איתור הירידה בצפיפות העצם, מניעתה והטיפול בה ואת הדרכים לעשות זאת. על המשרד לקבוע כללים שיפרטו בין השאר את התדירות המזערית הרצויה לביצוע בקר ה בכל אחד מסוגי המרכזים הרפואיים ולהקפיד לעשותה גם בכל המחלקות לגריאטריה שיקומית. על המשרד וקופות החולים לבחון מדוע למרות הפעולות שהקופות עושות לצמצום הירידה בצפיפות העצם, אין ירידה של ממש באירועים של שברים בצוואר הירך. יתרה מכך, יש גם לבחון אם התרופות למניעת אוסטיאופורוזיס יעילות ולפעול לפי העניין. ואולם נמצא כי מדדים הנוגעים לשיקום לא נכללו בתכנית מדדי האיכות לרפואת הקהילה בישראל. בין השאר, מאחר שקופות החולים התקשו למסור נתונים הנוגעים לשיקום וכן בשל טענתן כי המידע מבתי החולים הכלליים אינו מספק. ואולם נמצא שהמשרד, שהוא גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים, לא פעל להוציא לפועל את הדרישות החדשות לכוח אדם בבתי החולים הללו באמצעות תיאום ושיתוף פעולה עם הנציבות, האחראית לתקני כוח האדם בבתי החולים הממשלתיים; לפיכך, למעשה לא אישרה המדינה את דרישות כוח האדם, והן לא נתמכו בתקנים ובתקציבים. נמצאו ליקויים מבניים בתחומי השיקום והגריאטריה השיקומית המעידים על חוסר יעילות מערכתית, ובסופו של דבר - פוגעים בשיקומם של הקשישים. . על המשרד וקופות החולים לפעול למניעת מקרים נשנים של חוסר יעילות מערכתית, כפי שאירע בעת האחרונה בפלימן; יש לדון ע ל מערך הגריאטריה השיקומית כולו ועל יחסי הגומלין בין השיקום לגריאטריה השיקומית הן במטה משרד הבריאות והן במחלקות בתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון מחדש את החלטתו שלא לאשר ל"בית בלב" בנשר רישיון למיטות נוספות לגריאטריה שיקומית מפאת מצוקת המיטות המתמשכת במחוז הצפון והנזקים הנגרמים מכך. . נמצא כי האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות במינהל לטכנולוגיות ותשתיות שבמשרד העביר בקשות לבחינת טכנולוגיות למועצה הלאומית לשיקום באמצעות מזכירות המועצות הלאומיות גם בשנים שלא תפקדה, כפי שהועברו בדרך של שגרה כשהמועצה הלאומית לשיקום תפקדה; ומן הסתם פניותיו לא זכו למענה. יתרה מכך, יש טכנולוגיות שהועברו לבחינה בדרך זו למועצה הלאומית לשיקום, והן הוכללו בסופו של דבר בסל. אמנם במאי 2011 הסביר המשרד למשרד מבקר המדינה כי התייעץ לגביהן עם מומחים בתחום, אולם הטכנולוגיות לא נבחנו בפן רב-מקצועי במועצה הלאומית לשיקום, כפי שהיה רצוי אילו פעלה כסדרה. ואולם בביקורת עלה כי למרות החשיבות הרבה של פעילות המועצות הלאומיות, לא פעלה המועצה הלאומית לשיקום כשלוש שנים: מיולי 2008 , עקב פטירתו של יו"ר המועצה דאז, ועד מינוי של יו"ר חדש ביולי 2011 . .על המשרד להקפיד לבצע בקרה ופיקוח על פעילות של גופים שעמם הוא התקשר כדי לתת שירותים לציבור, כדי למנוע הישנות אירועים מסוג זה, שבהם החלטות של ספק של המשרד גרמו לפגיעה קשה בשירות שניתן לציבור. 3. אי-העסקת פסיכולוגים במחלקות לגריאטריה שיקומית: כחלק מהטיפול הרב -מקצועי שמצריך השיקום, חשוב שיינתן מענה גם לפן הנפ שי של המטופל. לכן קבע המשרד בחוזר מנובמבר 2002 כי לכל36 מיטות במחלקה לגריאטריה שיקומית יועסק פסיכולוג בהיקף של רבע משרה. אולם בביקורת נמצא כי ב-12 מ-16 המחלקות לגריאטריה שיקומית שאליהן שלח משרד מבקר המדינה שאלון ביולי 2011 ., לא הועסק כלל פסיכולוג 1. בניגוד לחוזר המשרד, שקבע כי לכל 36 מיטות במחלקה לגריאטריה שיקומית יועסק מומחה בשיקום בהיקף של חצי משרה, נמצא כי בכשליש מהמחלקות לגריאטריה שיקומית לא מועסקים מומחים בשיקום והרופאים במחלקה הם גריאטריי ם; כך למשל, במחלקות לגריאטריה שיקומית בבית רבקה של הכללית שבפתח תקווה (להלן - בית רבקה) ובפוריה שבטבריה. אלא שבניגוד למדינות שונות בעולם115 , אין בישראל מקצוע מוכר של סייע לפיזיותרפיסט; לפיכך אין רישוי למקצוע זה, אין לימודים מוסדרים, ואין סטנדרדים הקובעים אילו פעולות מותרות לו כדי למנוע נזקים אפשריים לחולים. על המשרד לבחון נושא זה ולעדכן את החוזר או לפעול להסדיר את המקצוע. .3. אי-שימוש של הקופות באומדנים לקביעת יעילות השיקום: בביקורת עלה כי גם קופות החולים אינן אוספות בשיטתיות מידע על איכות שירותי השיקום שמבוטחיהן מקבלים במחלקות האשפוז לשיקום ולגריאטריה שיקומית - לא באמצעות איסוף מדדים בתחילת הליך השיקום, במהלכו ובסופו, וממילא גם לא בעזרת חישוב ההפרשים ביניהם. ואולם נמצא כי המשרד לא קבע אמות מידה למרכזים לשיקום יום והשאיר תחום זה להחלטת קופות החולים והגופים האחרים שמפעילים מרכזים לשיקום יום. עוד נמצא כי המשרד לא קבע תקנים לרישוי המרכזים לשיקום יום; יתרה מכך, במסגרת הבקרות שעושה המשרד במחוזות השונים של הקופות, אין אפשרות לפקח על הפ עלתם של המרכזים לשיקום יום משום שכאמור, אין אבני בוחן לבדיקתם. לא זו אף זו, קופות החולים עצמן לא קבעו אמות מידה למרכזים לשיקום יום, ובשל כך ניתן למצוא הבדלים במגוון הטיפולים שניתן לקבל במרכזים השונים של אותה קופה. (א) ואולם לפי מידע שנמסר מקופות החולים, בבתי החולים "וולפסון" בחולון, "סורוקה" בבאר שבע ו"זיו" בצפת נמצא כי את ההחלטות על מתן השיקום, סוג השיקום ויעדיו פוסק רופא המחלקה שבה אושפז החולה, ואין הקפדה שיחליט עליהם רופא מומחה בגריאטריה או בשיקום מטעם בית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ובתי החולים למצוא פתרון למצב דברים זה, שבו אין בבתי החולים מומחה זמין בגריאטריה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לעדכן את הקביעה שבחוזר הנוגעת ל"יועץ לבית החולים" ולמנוע מצב שאותו יועץ יועסק גם על ידי הקופה כדי להימנע מחשש לניגוד עניינים. . ואולם מסקרים שעשה המשרד ממרץ2009 ועד מרץ2010 , שבהם נבדקו בין השאר מאות מכתבי שחרור של חולים לאחר אירוע מוחי או שבר בצוואר הירך, ע לה שבשליש ממכתבי השחרור לא הייתה התייחסות לשיקום103, ובכ -%5 מהמכתבים שבהם הייתה התייחסות לשיקום לא נקבע בבירור סוג ההפניה לשיקום (באשפוז או בקהילה) או מרכיביה; הלכה למעשה, את ההחלטה הותירו בידי נציגי קופות החולים, בניגוד להנחיות המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול את המלצת ארגוני זכויות החולים, כפי שהוצגה בינואר 2011 לפני מנכ"ל המשרד, להקים צוות רב- משרדי שירכז את נושאי השיקום על היבטיו השונים לכל אוכלוסיית החולים והנכים הזקוקה לשיקום רפואי וחברתי. ואולם בסיום הביקורת, נובמבר 2011 , פעלו רק שבעה מרכזים לשיקום יום שהקימו קופות החולים ושמונה מרכזים שהקימו בתי חולים ועמותות. . נמצא כי למעט המרכז לשיקום יום שמפעילה הכללית סמוך לעפולה, כל שאר המרכזים לשיקום יום שמפעילים בתי החולים, קופות החולים והעמותות נמצאים במ רכז הארץ, בירושלים או בחיפה. אין מרכזים לשיקום יום מדרום לראשון לציון או מצפון לעפולה. עוד עולה כי עקב עומס הפונים, המרכז לשיקום יום של הכללית הסמוך לעפולה אינו יכול לקלוט חולים המבוטחים בקופות חולים אחרות, ומאז הקמתו באוגוסט 2008 התקבלו לטיפול במקום רק שני מבוטחים של קופות חולים אחרות. גם מרכזים אחרים לשיקום יום של הכללית אינם מקבלים חולים מקופות חולים אחרות, למרות בקשות בעניין. נמצא כי אין בידי המשרד מידע שיטתי על אודות השיקום. כך למשל, אין למשרד מידע על המדדים התפקודיים של המשוקמים בטרם השיקום, במהלך השיקום ולאחריו, ואין מידע על כמות (תדירות, משך הזמן של כל טיפול) הטיפולים הניתנים למשוקמים. לכן נאלץ המשרד לאסוף מידע בשיטה של סקרים, למרות חסרונותיה; למשל, משך הזמן הנדרש לביצוע הסקרים, ריכוז הנתונים, ניתוחם ופרסום דוח מסכם. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד וקופות החולים להבהיר את עניין המכסה לטיפולי הפיזיותרפיה כפי שנקבעה בסל שירותי הבריאות; בין השאר, כדי למנוע השפעה של שיקולים כלכליים על מתן השירות במחוזות שונים של אות ה הקופה, וכך לגרום לאי -שוויון בקבלת השירותים. לפי הצורך, על המשרד להמליץ לוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות98 (להלן- ועדת הסל) על עדכון המכסה. נמצא כי הבקרות התקופתיות שעושה המשרד במחלקות לשיקום ולגריאטריה שיקומית בבתי החולים וגם הסקרים שהמשרד ביצע בנושא השיקום אינם בודקים את איכות שירותי השיקום במסגרות השונות114 בעזרת ניתוח ם של מדדי האיכות המקובלים. נוסף על כך, גם בדוח הביניים של הסקר ציין המשרד כי הוא סבור שחובה לבצע סקר נוסף הכולל בדיקה של איכות השיקום ותוצאותיו. מכאן עולה שיש "ביקוש כבוש" למיטות נוספות לשיקום גריאטרי. לכן, אילו הופנו לשיקום כל הזקוקים לו לפי החלטה רפואית גרדא, היה נוצר חוסר רב יותר במיטות גם במקומות שהנתונים אינם מצביעים לגביהם על מחסור, כגון במרכז הארץ. 1. :מחסור במיטות באזור הצפון באזור הצפון מתגוררים כ- 93,000 קשישים. באזור יש יישובים כפריים רבים, ורבים מהתושבים במעמד סוציו-אקונומי נמוך, בכלל זה הקשישים. בשל כך נפגעת נגישותה של האוכלוסייה הזאת לשירותי הבריאות. חולה קשיש, כמו כל חולה אחר ואף יותר ממנו, זקוק לתמיכת משפחתו כשהוא מתאשפז לצורך קבלת שיקום, במיוחד כשמדובר באשפוז מתמשך, לעתים עד 45 ימים. לפי חוזר המשרד מינואר 200956 , יש לשתף את המטופל ומשפחתו במיקום האשפוז ולהתחשב בהעדפותיהם. אולם עקב המחסור במיטות לשיקום במחוז הצפון57 , אין אפשרות לתת מענהלחולים במרחק סביר ממקום מגוריהם, כפי שנקבע בחוק58. לפעמים האפשרות להגיע מבית החולה למקום האשפוז נעשית באמצעות החלפת כמה קווי אוטובוס ונסיעה ממושכת, דבר המקשה מאוד על בני המשפחה להיות לצדו של הקשיש בעת אשפוזו.
. ,כדי לאפשר נגישות לשירותי השיקום וזמינות אליהםחשוב לא רק שיהיו מספיק מיטות לשיקום ולגריאטריה שיקומית אלא גם פיזורן במחוז עצמו. ואולם נמצא כי בכל מחוז הצפון קיימת מחלקה אחת בלבד לגריאטריה שיקומית, הנמצאת במרכז הרפואי הממשלתי פוריה שבטבריה ובה 18 מיטות בלבד; ומחלקה אחת בלבד לשיקום בבית החולים הממשלתי לגליל המערבי שבנהרייה ובה רק 11 מיטות. מחישוב של משרד מבקר המדינה עולה אפוא כי במחוז הצפון יש מיטה אחת לשיקום או לגריאטריה שיקומית לכל כ-3,200 קשישים, ואילו הממוצע הארצי הוא מיטה אחת לכל כ-486 קשישים. בהקשר לכך מסרה במרץ2011 הנהלת מחוז הצפון של הכללית למשרד מבקר המדינה כי לדעתה, אמנם כל הקשישים שצריכים שיקום מקבלים אותו, אך לעתים במרחק גדול מאוד ממקום המגורים של הקשיש ובני משפחתו. עוד עולה כי משך האשפוז הממוצע במחלקה לגריאטריה שיקומית בפוריה היה בשנת 2009 כ-14.4 ימים בלבד- הממוצע הנמוך ביותר בארץ, לעומת הממוצע הארצי שהוא כמעט כפול - 26.9 ,ימים; דהיינו עולה חשש כי עקב מחסור במיטות מקוצר משך האשפוז של קשיש הזקוק לשיקום, ולדבר זה עשויות להיות השלכות על השגת יעדי השיקום במלואם.