משרד הבריאות . מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש בביקורת נחשפו ליקויים הנוגעים לכך שבמחלקות הפסיכיאטריות מאושפזים חולים אשר אינם זקוקים להמשך אשפוז בבתי חולים אלו, ולמרות זאת מאושפזים במשך חודשים ושנים רק בשל העובדה שלא נמצאה להם מסגרת מתאימה אחרת. ליקויים אלו עלו כבר בדוחות קודמים של משרד מבקר המדינה, ויש לראות בחומרה את העובדה שטרם תוקנו. בין היתר, מדובר ב חולים הסובלים גם ממוגבלות שכלית התפתחותית; קשישים; מטופלים עם נכויות גופניות; מטופלים הסובלי ם מתפקוד ירוד ; ופגועי ראש ה מסכנים את עצמם ואת סביבתם. אשפוז פסיכיאטרי אינו המענה הנכון והמיטבי על צורכיהם של מטופלים אלו , והמחלקות הפסיכיאטריות אינן פתרון דיור עבורם. מציאות זו גורמת לגידול מיותר בתפוסת המחלקות הפסיכיאטריות ולצפיפות פוגענית במאושפזים, ובכך לפגיעה בכבוד המטופלים ובזכותם לקבל טיפול נאות שהולם את צורכיהם. האחריות להבטחת טיפול מתאים במטופלים מוטלת על משרד הבריאות, ולגבי חלק מהמטופלים, גם על משרד הרווחה. האחרונים נופלים "בין כיסאות" שני המשרדים. בביקורת עלה כי הפעולות שנקטו משרד הבריאות ומשרד הרווחה לא היו תכליתיות. משרד הבריאות פעל בחוסר נחישות בתחום אחריותו העיקרי ותכניותיו למתן מענה מתאים ומלא למטופלים חסרות פתרון סדור ולוחות זמנים ברורים. משרד הבריאות ומשרד הרווחה לא גיבשו מענה משותף, סדור ומלא על צורכיהם של החולים המורכבים הנתונים באחריות שניהם, וממילא לא קבעו לוח זמנים ליישומו. יש להוציא את החולים הללו ממחלקות האשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים ולשלבם במסגרות המשך בקהילה. מסגרות מתאימות כאלו יספקו הן מגורים והן טיפולים שלהם נזקקים החולים. ואולם, במועד סיום הביקורת אין די מסגרות מסוג זה, וגם המסגרות המתוכננות להקמה, מעטות מדי ולא יענו על הצרכים. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא הכין תכנית הכשרה עבור הצוותים הרפואיים והסיעודיים להתמודדות עם תופעות של אלימות, מסוכנות ומניעת הסלמה, לא לחטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה ולא למחלקות אחרות בו, ובכלל בתי החולים. הכשרות אלו דרושות גם ככלים למניעת אירועי הסלמה וכחלופה להגבלות, כפי שקבעה הוועדה לצמצום הגבלות. הדבר פוגע ביכולתם של הצוותים להתמודד עם אוכלוסייה זו, מגביר את הסכנה לביטחונם ולביטחון המטופלים ומגביר את השימוש בהגבלות. הוועדה לצמצום הגבלות ציינה בדוח שגיבשה כי חוסר המודעות להשפעה השלילית הנובעת משימוש בהגבלות, ה יעדר הכוונה לשימוש בכלים חלופיים, הצפיפות והעומס במחלקות, מצוקת כוח האדם ותשתיות לא מספקות ומתאימות של מחלקות האשפוז לרבות מחסור בחדרי בידוד, גרמו לקושי של הצוותים להתמודד עם מצבים של אלימות נגדם, פגיעת המטופלים בעצמם, אי-שקט והפרת משמעת . מציאות זו עודדה קשירת מטופלים והשמתם בבידוד. השימוש בחדרי בידוד כאמצעי טיפולי בחולה הוא אמצעי קיצוני, מפני שהוא פוגע בכבודו ובחירותו של המטופל, ולכן נדרש שמשרד הבריאות יפעל בשני ערוצים בו בזמן: בערוץ האחד עליו לה שלים עבודת מטה למיפוי כלל חדרי הבידוד בארץ, מאפייניהם ומצבם הפיזי ולבנות תכנית מתאימה להשלמת הפערים; בערוץ השני ראוי שייתן מענה נקודתי לחדרי בידוד שמצבם אינו מאפשר שימוש יעיל ובטוח . עם זאת על המשרד להשלים את ניסוח תורת ההפעלה לחדרי הבידוד בכל בתי החולים הפסיכיאטריים לרבות הדרכה ותמיכה בצוותים. על המשרד לפעול על פי המתווה שהוצע בוועדה לצמצום הגבלות לתכנון: הוצאת מכרזי בינוי לחדרי הרגעה בכל המחלקות הסגורות בשנה הראשונה לאחר פרסום ההמלצות והקמתם בשנה אחר כך. בביקורת הנוכחית עלה כי משרד הבריאות ונש"ם לא הגדירו למקצועות הפרה-רפואה בבתי החולים הממשלתיים מפתח תקינה128 , ולכןכל בית חולים מתנהל על פי מספר המשרות שהיו לו בעבר . מצב זה לא השתנה במהלך השנים, אף על פי שהצרכים הלכו והתרבו, ואף נוספו בעלי תפקידים חדשים בתחום, כגון מנתחי התנהגות וקרימינולוג קליני שלא הוגדרו להם תקנים129 .לפי איגוד הפסיכיאטרים בישראל וארגונים נוספים הפער בין המצב הרצוי למצוי הוא של 131 תקנים לבתי החולים הממשלתיים130. משפחת מטופל המאושפז באחת המחלקות המשפטיות בשער מנשה מסרה לצוות הביקורת כי לעובדת הסוציאלית של המחלקה אין זמן לשוחח אתה, וגם אם נערכת שיחה כזו, היא קצרה מאוד, ובני המשפחה אינם מקבלים את כל המידע שנחוץ להם. מתלונות אחרות של מטופלים ומשפחותיהם שהגיעו לעמותת עוצמה עולה כי בשל חוסר בכוח אדם ובשל הצפיפות הקשה אין אינטראקציה של המטופלים עם אנשי המקצוע, והטיפול הופך להיות הלכה למעשה "אחסון": למטופלים יש תחושה שהם שקופים ובלתי נראי ם; הם אינם נשאלים לשלומם ולתחושותיהם בעקבות טיפול מסוים; הפגישות עם הרופא המטפל, עם הפסיכולוג או עם העובדת הסוציאלית, מתקיימות על פי רוב פעם ב שבועיים; המטפלים אינם משוחחים עם המטופלים, אלא קוראים דוחות של אנשי הצוות על המטופלים. לדבריהם, תחושת המטופלים היא כי חסר יחס אישי. גם עמותת בזכות מסרה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2017, כי ניתנות מעט מאוד שעות פסיכולוג ומעט מאוד שיחות עם פסיכיאטר במחלקות , ולכן למטופלים אין קשר משמעותי וקליני עם גורם טיפולי, ואפילו אינה מתקיימת פגישה שבועית עם מטפל. הנתונים מלמדים שתקן כוח האדם הסיעודי בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל נמוך בהרבה מזה שבעולם. כמו כן חלים שינויים בתמהיל החולים עקב הרפורמות המבנית והביטוחית, אשר מתבטאים בשיעור גבוה יותר של חולים קשים ואלימים. לפיכך נדרש המשרד, בשיתוף משרד האוצר ונציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם), לבחון מעת לעת את מפתח התקינה לכוח האדם הסיעודי במחלקות, ולוודא כי הוא עונה על הצרכים המשתנים. על המשרד ליישם תחילה את המלצות הוועדה לצמצום הגבלות, שהתייחסה גם לצורך להגדיל את תקן כוח האדם הסיעודי, ולאחר השלמת כל אחת משלוש הפעימות שנקבעו כהמלצה, עליו לבחון אם חל שיפור באופן תפקודן של המחלקות הוספת כוח האדם ואם יש צורך לעדכן את התקן פעם נוספת125. יש לראות בחיוב את הפעולות שהחל משרד הבריאות לנקוט, לרבות אימוץ מסקנות הוועדה לצמצום הגבלות. ואולם, אין די בכך, שכן מבחנו של המשרד הוא במעשיו. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את היוזמה של אברבנאל , וממליץ לשאר בתי החולים, למשרד הבריאות, לשב"ס ולמשטרה לשקול לאמץ פתרון זה. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנים האחרונות נצפתה עלייה של 33% במספר צווי ההסתכלות. מאז 2006 ועד2016 עלה מספר צווי הסתכלות מ-1,350 צווים בשנה לכ-1,800 צווים לכל היותר. בשנת 2016 הפכו רק 447 (כ-25%)83 מתוך צווי ההסתכלות לצווי אשפוז84 . .למרות המתח המובנה שתואר, טרם נקבעה הסדרה בין גורמי מערכת הבריאות לגורמים הביטחוניים בעניין זה. כמו כן עולה שאין אחידות בין דרישות השב"ס לדרישות המשטרה בנושא, למשל: בשב"ס נדרשים לרוב שלושה זקיפים כשנשלח עציר להסתכלות, ואילו במשטרה זקיף אחד או כלל לא, תלוי במסוכנות העציר. גם לגבי האיזוק הדברים אינם אחידים: השב"ס דורש שימוש תכוף יותר באזיקים בהשוואה למשטרה, ובעקבות כך גם כל אחד מבתי החולים נוהג על פי שיקול דעתו: יש כאלו המסרבים לערוך בדיקה בתנאי כבילה ומעדיפים לשפר את אמצעי האבטחה הקיימים במחלקה , אחרים מסרבים לבדיקה בתנאי כבילה אך אינם משפרים את אמצעי האבטחה, ויש כאלה שאינם מאפשרים שום נוכחות של גורמי ביטחון במחלקה85. לדברי מנהל בית החולים כפר שאול ומשרד הבריאות, רמת האבטחה ביחידה בכפר שאול משופרת לעומת מחלקות סגורות אחרות: היחידה מרושתת במצלמות גם בחדרים, יש קרבה לתחנת אחות ומתאפשרת בה נעילת האזור לפי הצורך. עם זאת, גם רמת אבטחה זו אינה מונעת בריחות ואינה מייתרת את הצורך בליווי זקיפים או באיזוק עצירים. המנהל הסביר כי במשרד גובשו ההמלצות לביטחון מוגבר89 רק לאחר בניית היחידה בכפר שאול, ולכן יחידה זו אינה עומדת בהכרח בכל ההמלצות. בעתיד ייבנו היחידות בהתאם להמלצות. שילוב חולים בתחלואה כפולה במחלקות אשר אינן מתאימות למאפייניהם עלול להשפיע לשלילה גם על חולים אחרים במחלקה: לעתים הדבר מעודד אותם לצרוך סמים ואלכוהול, וכן ניכרת התגברות של אווירת אלימות במחלקות. יתרה מכך, הטיפול בחולים הללו אינו כולל תכניות גמילה מסודרות, לכן מיד עם מציאת איזונם התרופתי הם משתחררים בלי שנגמלו מהתמכרותם . פעמים רבות הם חוזרים לאשפוז ומהווים חלק מתופעת ה"דלת המסתובבת". הביקורת העלתה כי משרד הבריאות טרם גיבש מענה לחולים הסובלים מתחלואה כפולה : ברוב בתי החולים הפסיכיאטריים עדיין אין מחלקות המיועדות להתמודדות עם חולים אלה, ולכן הם מאושפזים במחלקות הקיימות בבתי החולים. לעתים פועלת מחלקה כזו בשיתוף מחלקה אחרת, לדוגמה: בשער מנשה החולים בתחלואה כפולה מאושפזים במחלקה הממושכת ובאברבנאל ביחידה המשפטית67 . שילוב של עבריינים עם חולים בתחלואה כפולה, שבחלק מהמקרים גם הם יהיו בעלי רקע פלילי, הוא בעייתי לכשעצמו, ומדברי צוות המחלקה מוביל פעמים רבות לאלימות רבה בתוך המחלקה ועקב כך לצורך בהגבלות. בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש שעשה מבקר המדינה, עלה שבאוגוסט 2009 ניסו משרד הבריאות ו משרד הרווחה להקים הוסטל למאובחנים עם אוטיזם שמצבם מורכב, ואולם לא צלחו בכך. בביקורת הנוכחית עלה כי ההוסטל לא הוקם: תכניות הבנייה הוכנו לפני שנים מספר, ועיריית בת ים אישרה תכנית מעודכנת באוקטובר 2017. זה שנים שמשרד הבריאות מכיר בצורך להרחיב את המענה למאובחנים עם אוטיזם, המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים, והדגיש זאת גם מבקר המדינה בדוח הקודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש. ואולם, כוונותיו להוסיף מיטות, להקים מבנה חדש, לשפץ את המבנה הקיים ולהקים הוסטלים ייעודיים עבור החולים המאושפזים שלא לצורך, לא צלחו, וחלק מהכוונות נותרו בגדר תכנון בלבד. מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה כי אין די בכוונות ובתכנון לטווח הארוך; על משרד הבריאות לאתר פתרונות שיקלו מידית את המצוקה הקיימת, הן באמצעות שינוי הגדרת סוג המחלקות מממושכות ל פעילות והן באמצעות שיפוץ מהיר של מבנים קיימים והרחבת מספר המיטות שבהם עד לתקן הקיים, לפחות. כמו כן עליו לקדם, בשיתוף משרד הרווחה ומשרד האוצר, תכנית סדורה ומדורגת למתן פתרון מגורים מלא למאובחנים עם אוטיזם, שאינם יכולים להתגורר בבתיהם, אך אין צורך לאשפזם בבתי חולים. על שלושת המשרדים, לפקח שהתכנית עומדת ב לוחות הזמנים שנקבעו במסגרתה וכן לסייע באיתור מקורות המימון הנדרשים לשם כך. פתרון לסוגיה זו עשוי להביא גם לפינוי מיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים לטובת אלה שאכן זקוקים להם. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה יתרה למשרד הבריאות כי למרות הערות בדוחות ביקורת קודמים, במשך עשרות שנים הוא לא הכין תכנית אב לצורכי בינוי ופיתוח של בתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים. בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש, העיר מבקר המדינה למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה כי יש לתת מענה לבעיית המאובחנים עם אוטיזם שמצבם מורכב. על משרד הבריאות, יחד עם שאר הגורמים, להעריך מה יהיה עתידו הצפוי של בית החולים והיכן ימוקם ולקבל החלטות בהתאם לכך. אם יוחלט להמשיך במתווה שנקבע בהחלטת הממשלה משנת 2003, כלומר לסגור את בית החולים, על המשרד לקבוע תכנית שיפוצים הכרחית כדי להבטיח את תנאי המחיה של החולים ואנשי הצוות במקום עד לפינויו. על משרדי הבר יאות והמשפטים לקדם את התיקון המוצע לחוק, המתמהמה זה כחמש שנים. בד בבד, ועד שתתקבל הצעת התיקון לחוק, על משרד הבריאות למצוא מענה ממקורותיו לצורך במינוי חברים לוועדות. בפועל, מאז שנות התשעים, לא מונה יו"ר תורן במחוזות, והפסיכיאטרים המחוזיים הם הק ובעים את הרכבי הוועדות בעצמם או באמצעות מי מטעמם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בהיעדר מינוי על פי החוק של יו"ר תורן נוצר ניגוד עניינים מובנה בעבודת הוועדות. ניגוד העניינים נובע מכך שהפסיכיאטר המחוזי הוא בעל הסמכות להורות על אשפוז, אך הוא גם האחראי לקביעת הרכב הוועדות הפסיכיאטריות, שתפקידן לדון בערר על החלטות האשפוז שקיבל מתוקף תפקידו כפסיכיאטר המחוזי. ניגוד עניינים זה עלול לפגוע לכאורה בשיקול דעתן המקצועי והעצמאי של הוועדות, בהיותן גוף מעין-שיפוטי המכריע בשלילת חירות. על משרד הבריאות באישור משרד המשפטים למנות יו"ר תורן, אשר יהיה גורם לא תלוי היכול לפעול עצמאית בקביעת הרכבי הוועדות. מתוך כך עולה התנהלות פסיבית של משרדי המשפטים והבריאות לקידום מינוי ם של יושבי הראש החסרים בוועדות המיוחדות הפוגעת בכינוס ועדות אלה. על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים להשלים את הפעולות הנדרשות למינוי יושבי ראש ופסיכיאטרים לוועדות מיוחדות כדי לאפשר את כינוסן בתדירות ובמועדים הנדרשים. ,על פי עמדתם המקצועית של ועדת שניט ושל משרד הבריאות שאושרה על ידי המשנה ליועץ המשפטי לממשלה עוד בדצמבר 2015 , יש לתקן את החוק כך שיתיר כי בהרכב הוועדה יוכל לשמש גם פסיכיאטר עובד מדינה בגמלאות או שופט בדימוס, ולא רק פסיכיאטר עובד מדינה. עד מועד סיום הביקורת, באוקטובר 2017, טרם סיימומשרדי הבריאות והמשפטים את טיפולם ביוזמת החקיקה בנושא. הביקורת העלת ה כי למשרד הבריאות אין תכנית הכשרה בסיסית שמטרתה להכשיר את חברי הוועדות ואת מזכירותיהן. הוא לא גיבש תכנית כזו בתחום הפסיכיאטריה ולא גיבש בשיתוף משרד המשפטים תכנית כזו בתחום המשפט. משרד הבריאות גם אינו מקיים הכשרות ריענון ועידכון מעת לעת לחברי הוועדות. היעדר הכשרות מתאימות עלול לפגוע באיכות עבודת הוועדות. על מנכ"ל משרד הבריאות להוביל עבודת מטה, בשיתוף משרד המשפטים, לבניית תכניות הכשרה לפסיכיאטרים המתמקדות בתחומי המשפט וביישום הוראות החקיקה והפסיקה , ולחייבם להשתתף בהן. עליהם לקיים השתלמויות עתיות לעדכון החקיקה והפסיקה ליושבי ראש הוועדות, ו לבנות תכנית הכשרה בשיתוף איגוד הפסיכיאטריה להכרת תחום הפסיכיאטריה ולחייבם להשתתף בהן. יש גם לקיים למזכירות הוועדה הכשרות בנושאים אלה. למרות זאת, בבדיקה אקראית שנעשתה, נמצאו עשרות פרוטוקולים של ועדות שלא הוקלדו אלא נכתבו בכתב יד, ולא פעם בכתב לא קריא; במקרים רבים אחרים הוקלד פרוטוקול של תהליך הדיון, אולם ההחלטה עצמה תועדה בכתב יד. למרות חשיבות בקרות הפתע, שבכוחן לחשוף מקרי התעללות, הזנחה וטיפול לקוי במטופלים, בביקורת עלה כי המחוזות לא ביצעו בקרות פתע בתדירות שנקבעה בנוהל, ובחלק מן המחוזות גם לא נערכו בקרות שוטפות בין בקרת רישוי אחת לאחרת. יתרה מכ ך, רוב הבקרות תואמו מראש עם הנהלות בתי החולים, וכך נפגם היתרון בביקורת פתע135.
. עלמשרד הבריאות לבחון פתיחת מחלקות ייעודיות למטופלים אלה ולוודא שהטיפול בהם ייעשה על ידי צוות רב-מקצועי המוכשר בתחום בריאות הנפש וההתמכרויות, שיתאים להם תכניות גמילה וימנע מצב של "דלת מסתובבת", אשר משפיע על המערכת כולה.