משרד הבריאות . מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים כלליים בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה שבתי החולים נקטו רק כמה מן הצעדים האלה, בין היתר מסיבות אובייקטיביות שאינן מאפשרות לבצעם: קושי להשיג רופאים, היעדר כישורים מקצועיים נדרשים של הרופאים המתגברים (למשל, מתמחה או סטודנט לרפואה במקום רופא מומחה) ופגיעה של תגבור זה בפעילויות אחרות של בית החולים, שהרי כמה מעובדי הסיעוד שנועדו לתגבר את מחלקות האשפוז השתייכו למחלקות אחרות. אחד מבתי החולים הסביר כי הסתייעות בצוות חיצוני נשמעת "הרואית", אך בפועל היא כמעט אינה אפשרית, אלא אם כן מתרחש אסון או שהדבר נדרש לצורך פעילויות לא מקצועיות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ לתת את הדעת על הבעיות שהועלו בנושא תקינת הרופאים בבתי החולים ובכלל זה לקבוע שיטת תקינה חדשה לרופאים במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות הפנימיות בפרט. ראוי להתאים את שיטת התקינה החדשה שתיקבע לחידושים ולהתפתחויות הטכנולוגיות במאה העשרים ואחת. נוסף על כך, נוכח המצוקה הקשה, יש לבחון גם פתרונות מידיים לתקינה, למשל לבדוק אם ניתן לשלב במנגנונים הקיימים "גמישות" בניהול כוח אדם. (ב) אחת הסיבות לאשפוזים חוזרים היא היעדר קשר בין מערכות המידע של קופות החולים לבתי החולים. הפעלת מערכת של "תיק אחוד - אשפוז וקהילה" תאפשר לרופא בית החולים לקרוא את מה שרשמו רופאי הקהילה בתיק החולה במשך שנים ולהפך. הכללית מפעילה מערכת כזאת, אך ככל הידוע היא עושה זאת בבתי החולים שלה בלבד. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות להפעיל מערכת כזאת גם בבתי החולים שלו כדי להקטין את מספר האשפוזים החוזרים ולקצר את שהייתו של החולה בבית חולים50 . לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שבמשך שנים רבות שיעור האשפוזים החוזרים גבוה, והדבר נובע, בין היתר, מאשפוז קצר המונע טיפול ראוי בחולה, היה על המשרד לעשות בדיקה מערכתית כדי לברר מהן הסיבות לאשפוזים אלה. תוצאותיה של בדיקה כזאת יכולות להביא לידי שיפור הטיפול הרפואי והמעטת אשפוזים חוזרים, וכך למנוע סבל מחולים ופגיעה בבריאותם ואף לגרום לחיסכון כספי. גידול במספר המונשמים: הועלה כי בשנים האחרונות הולך וגדל מספר החולים המונשמים 53 המאושפזים בבתי החולים, ולעתים מאושפזים בהם אף 800 חולים מונשמים. המצב הרפואי של כמה מהם מצריך אשפוז במחלקות לטיפול נמרץ, אך בגלל המחסור במיטות לטיפול נמרץ הם מאושפזים במחלקות אחרות ובעיקר במחלקות פנימיות. להערכת המשרד, בשנת 2010 .היו חסרות מאות מיטות לטיפול נמרץ נמצא כי בינואר 2010 היו במחלקות לטיפול נמרץ כללי281 מיטות וכן 19 מיטות לטיפול נמרץ נשימתי54 . המשרד הגדיר42 מיטות במחלקות הפנימיות בכל הארץ כמיטות "טיפול מוגבר" לצורך טיפול בחולים הזקוקים לאשפוז במחלקות טיפול נמרץ, אולם הוא לא הקצה לכך כוח אדם נוסף. הועלה כי החוזר לא קבע תקן מיוחד של כוח אדם - הן של אחיות והן של עובדים אחרים כטכנאי הנשמה ופיזיותרפיסטים - עבור החולים המונשמים המאושפזים במחלקות הפנימיות, ובתי החולים מטפלים בהם באמצעות כוח האדם העומד לרשותם. מאחר ש תקן האחיות במחלקות לטיפול נמרץ גבוה מתקן האחיות במחלקות הפנימיות 56 , החולים המונשמים שצריכים להתאשפז במחלקות לטיפול נמרץ ומאושפזים במחלקות הפנימיות אינם זוכים לטיפול שהיו אמורים לקבל במחלקות לטיפול נמרץ. נוסף על כך, הטיפול בחולים מונשמים במחלקות הפנימיות יוצר עומס עבודה לצוותים הרפואיים, ועולה חשש שייפגע גם הטיפול הרפואי הניתן לשאר המאושפזים במחלקות אלה. עקב מספרם הרב של החולים המונשמים, בכמה בתי חולים, בהם רמב"ם, הם אושפזו בחדרי אשפוז רגילים. מנהלי מחלקות פנימיות מסרו למשרד מבקר המדינה כי יש חשש שטיפול בחולה מונשם שאינו נמצא במחלקה המיועדת לו יימצא רשלני משום שאינו נעשה לפי הסטנדרטים המקובלים. .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות ולמשרד האוצר שעליהם לפעול לשינוי מצב זה, שבו חולים מונשמים אינם מקבלים את הטיפול המיטבי. יצוין שבהסכמים הכלכליים בין בתי החולים הכלליים לקופות לא נעשו שינויים כדי לאפשר הפניה ישירה של חולים גריאטריים מחדר המיון למחלקות לגריאטריה פעילה. צעד זה, לו ננקט, היה מביא לידי הפחתת העומס במחלקות הפנימיות ולחיסכון כספי. .הביקורת העלתה מצוקת אשפוז קשה ביותר במחלקות הפנימיות. לעתים התפוסה בהן גבוהה מ - 150% , ובתי חולים חורגים במשך זמן רב מן הקבוע בתעודות הרישום שלהם בכל הנוגע למספר המיטות במחלקה. לפיכך המאושפזים במחלקות הפנימיות נתונים בתנאי אשפוז קשים: יש שמאושפזים בצפיפות בחדרי המחלקות, במסדרונות או בחדרי האוכל ויש ששוהים בחדרי המיון זמן ממושך ואף ימים אחדים. עקב התפוסות הגבוהות נסגרו חדרי מיון פעמים רבות, ומד"א העביר חולים לבתי חולים אחרים, מקצתם מרוחקים. סגירת חדרי מיון עלולה לגרום להחמרת מצבם הרפואי של החולים המפונים לבית חולים מרוחק. עקב עומס העבודה ההולך וגדל המוטל על הצוותים הרפואיים במחלקות הפנימיות, הטיפול שמקבלים החולים במחלקות הפנימיות עלול להימצא רשלני. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את תפקוד הצוותים הרפואיים והסיעודיים הפועלים בתנאים קשים במחלקות הפנימיות. עקב חשיבות הנושא והשפעתו על חולים רבים - בעיקר קשישים - ונוכח המצב הקשה שנחשף לפני צוות הביקורת במחלקות פנימיות בבתי חולים ברחבי הארץ, ביולי 2010 , לפני סיום הביקורת, הציג משרד מבקר המדינה באופן חריג את הסוגיות העקרוניות לפני ראש הממשלה ושר אולם בבדיקה התברר שאפשר להעביר יותר חולים מונשמים מבתי החולים ובעיקר מקרב מבוטחי הכללית. להערכת הכללית, אפשר להעביר כ-65% מהמונשמים הכרוניים מקרב מבוטחיה המאושפזים בבתי חולים כלליים למקומות אחרים, בהם בתיהם ומרכזים גריאטריים. עם זאת, לטענת הכללית ומאוחדת, אין מספיק מיטות למונשמים במרכזים גריאטריים ולא פעם השחרור מבית חולים כללי מתעכב בגלל היעדר מקום במוסדות אלו. לפיכך על המשרד לעודד מוסדות סיעודיים ומוסדות סיעודיים מורכבים לפתוח עוד מחלקות מונשמים שיוכלו לקלוט את החולים האלה. 3. : בקרה ודיווח בהוראות נקבע שעל בתי החולים לדווח למשרד על הצעדים שנקטו. התברר שמרבית בתי החולים לא דיווחו על פעילותם למשרד, וגם המשרד עצמו אינו בודק באופן שוטף אם בתי החולים מילאו את הוראותיו. הועלה כי צעדים אלה ננקטו במשורה. משרד מבקר המדינה מציע למשרד הבריאות, לבתי החולים, לקופות החולים ולמשרד האוצר לשקול ליישם פעולות אלה ואחרות שיכולות לסייע להקלת העומס במחלקות הפנימיות. מהאמור לעיל עולה שבתי החולים אינם ממלאים את כל הוראות המשרד לצמצום העומס במחלקות הפנימיות בעונת החורף, והמשרד אינו עוקב אחר מילוי הוראותיו. עם זאת המשרד יודע שאי -אפשר למלא את כל הוראותיו, בייחוד בעניין גיוס כוח אדם איכותי, ואף לא העמיד לרשות בתי החולים משאבים שיאפשרו להם למלאן כראוי. מכל מקום, מאחר שכאמור המחלקות הפנימיות עמוסות בכל השנה ולא רק בחודשי החורף, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לפעול במשותף עם בתי החולים למציאת פתרונות ישימים להתמודדות עם העומס במחלקות הא שפוז בכל עונות השנה. יש להביא בחשבון גם את הדברים שמסרה הר"י למשרד מבקר המדינה: את הפתרון של [ "יש לבדוק באופן מעמיק בעבר הכללית ]טיפולי בית שכן ניסתה להפעיל פרקטיקה זו כפתרון שלא הוכיח את עצמו, ומכל מקום אין לבנות על זה כפתרון מכריע לבעיית העומס בפנימיות". 3. : מעמד משרד הבריאות מתחילת שנות התשעים של המאה העשרים ממליצות כל מיני ועדות ממלכתיות שהמשרד יחדל מתפקידו כיצרן וכ ספק שירותים, וכי שתי הישויות המשפטיות בכל מרכז רפואי (בית חולים ותאגיד) יהפכו לאחת - וזאת באמצעות תאגוד בתי החולים. גם הממשלה קיבלה החלטות רבות בנושא, אולם טרם נעשה דבר85 . .2. העברת חולים מהמחלקות הפנימיות למקו מות אחרים: כאמור, עד 15% מן המאושפזים במחלקות הפנימיות שנבדקו היו חולים שהטיפול בהם במחלקה הסתיים והיה אפשר להעבירם למקום אחר. בעת הביקורת לא הייתה דרך חוקית להוציא חולים כאלה מן המחלקה בניגוד לרצונם או בניגוד לרצון המשפחה. בסיכום "מודל התקינה" נכתב שעל פי הפרמטרים שנבחנו לגבי פעילות המחלקה, כגון פעולות הרופאים ותפוסה, למחלקה פנימית שבה 38 מיטות יש להקצות17 משרות מלאות של רופאים, מספר הגדול ביותר מ- 50% .מתקן המחלקה שנבדקה מר יוסי קינר, סגן נציב שירות המדינה, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי לדעתו תקינת הרופאים הקיימת היא "אנכרוניסטית בהגדרה, תקינה אסור לה להיות אנכרוניסטית... וכבר 11 שנים שלא עובדים לפי תקינה זו". משרד הבריאות מעריך שחסרות מאות משרות רופא בכלל המקצועות במערכת האשפוז, ולדבריו "נושא תקינת הרופאים ואי הוספת תקנים הינם אבני ריחים התלויים על צוואר הרפואה הציבורית". תחום הרפואה הוא תחום דינמי, ובטכנולוגיות הטיפול הרפואי חלים שינויים תכופים. לדברי משרד האוצר, לאור הדינמיות הרבה יש לתת .למנהלי בתי החולים גמישות לשבץ כוח אדם ללא כבילת "שיקול דעתם לנוסחאות תקינה". סגירת חדרי מיון היא צעד קיצוני, לעתים בלתי נמנע, שעלול לפגוע קשות באוכלוסייה הנזקקת לאשפוז משום שיש חשש שעקב ההעברה לבית חולים מרוחק יחמיר מצבו הרפואי של החולה. הבדיקה העלתה שרק ב - 1999 החל יישום התכנית והחלה בנייה לשם הוספת מיטות במרכזים רפואיים ובהם הלל יפה בחדרה ונהריה. בשנים 2004- 2003 החליטה הממשלה לדחות את הוספתן של חלק מהמיטות77 . הוספת מיטות אחרות נדחתה עד ינואר 2010 בהסכם בין משרד הבריאות למשרד האוצר לשנת 2008 . בעת הביקורת, מאי 2010 , עשר שנים לאחר המועד שתוכנן להשלמת התכנית מ- 1996 , נוספו רק%87 מ- 1,200 המיטות78 . בסוף ספטמבר 2010 דיווח הסמנכ"ל לתכנון ולבינוי למשרד מבקר המדינה כי הושלמה הוספת 41 מיטות בהלל יפה. משמעות הדברים היא כי טרם נוספו כ-10% מהמיטות שתוכנן להוסיפן על פי התכנית מ- 1996. על משרד הבריאות ומשרד האוצר להשלים לאלתר את תוספת המיטות שאושרה לפני יותר מעשר שנים. 2. חשש לניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי החולים: ככל שמספר נתון של רופאים ואחיות מטפל בחולים רבים יותר, הטיפול בכל חולה זול יותר עבור בית החולים. על כן נוסף על האינטרס של מנהלי בתי החולים להעניק את הטיפול הרפואי המיטבי, עלול להיות להם גם אינטרס למלא ככל האפשר את המחלקות הפנימיות76 ואף לחרוג מתקן המיטות למחלקה שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים. לפיכך עולה חשש שיש ניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי חולים, המאפשרים אשפוזי יתר במחלקות הפנימיות. יש לציין, כי לכאורה האינטרס של מנהלי בתי החולים זהה לאינטרס של הקופות (לפחות של חלקן ובהתאם לתנאי הסכם ההתקשרות) - למלא את המחלקות הפנימיות עד אפס מקום, ואילו אינטרס מנהלי המחלקות הפנימיות הוא לשמור על רמת תפוסה שבה יהיה אפשר לתת טיפול טוב יותר. (א) המשרד לא בדק את השפעת העומס במחלקות הפנימיות על העומס במלר"דים ועל השהיית חולים במלר"דים, אף שכמה מן המלר"דים אינם ערוכים להשהיה כזאת. (ב) המשרד לא קבע הנחיות בנושא החולים המושהים במלר"ד כדי לתת טיפול הולם לפונים אלה. (ג) לעומס במלר"דים סיבות מגוונות, מלבד העומס במחלקות הפנימיות, ובהן הכשרת כוח האדם הרפואי המפעיל את המלר"ד. ככל שכוח האדם מיומן יותר ובעל ניסיון רב יותר כך הבירור במלר"ד מקצועי, מהיר ויעיל יותר. כבר בדוח שנתי 60 ב עלה הצורך להפעיל בחדרי המיון רופאים מומחים ומיומנים במשך כל שעות היממה בכל ימות השבוע, ולא רק חמישה ימים בשבוע בשעות הבוקר, כדי למנוע אשפוזים מיותרים במחלקות פנימיות, ולהפחית את העומס הן במ חלקות הפנימיות והן במלר"דים. במהלך טיפולים אלה זוכים תושבי החוץ ליחס מועדף לעומת תושבי ישראל. בין היתר, הם אינם נדרשים להמתין לניתוח 90 , ניתנת להם האפשרות לבחור את המנתח, הם נבדקים במכשירי הדמיה ללא המתנה ומאושפזים בחדר פרטי. מאחר שפעילות זו אינה מתוקננת, הקצאת הרופאים והאחיות לטיפול בתיירים מצמצמת עוד יותר את מספר הרופאים והאחיות המטפלים בכלל המאושפזים. ל"תיירות הרפואית" השפעה על העומס במחלקות הפנימיות, שהרי, כאמור לעיל, חולים שאמורים להתאשפז במחלקות כירורגיות מאושפזים לעתים במחלקות פנימיות. משרד הבריאות הוציא הנחיות חלקיות וכלליות בעניין "התיירות הרפואית" שאינן מסדירות כראוי פעילות זו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו להוציא הנחיות ברורות ומקיפות לבתי החולים המפעילים מסגרת טיפול של "תיירות רפואית". בהנחיות יש לקבוע שפעילות זו לא תפגע, ככל האפשר, בשירות ובטיפול הניתנים לחולים תושבי ישראל. נוסף על כך, יש להבטיח שתיירות זו תביא תועלת כלכלית שתשמש לשיפור השירותים הניתנים במערכת הבריאות, נוסף על תועלתה ההסברתית. יש לציין כי מודל זה נוהג בין מחוזותיה של הכללית לבתי החולים הכלליים שלה בלבד. בתי החולים הממשלתיים, לעומת זאת, מתלוננים שהכללית משתהה בפינוי מבוטחיה מהמחלקות הפנימיות לאחר שמנהלי המחלקות קובעים שהטיפול הרפואי בהם הסתיים ויש להעבירם למוסדות אחרים. כך, למשל, לדברי המשנה למנהל המרכז הרפואי שיבא, "הכללית... לא אישרה בסבירות ובמהירות מספקת העברות של חולי [ לבתי חולים גריאטריים ושיקומיים, דבר שהיה יכול ]מחלקות פנימיות לפנות מיטות, ובמקביל כוח אדם, בהיקפים גדולים". לאחר סיום הביקורת סיכמו משרדי הבריאות והאוצר שייקבע הסדר בין כל הקופות לבתי החולים הממשלתיים המבוסס על העיקרון של מודל פרס/קנס. מודל זה ייושם לאחר שבית החולים ימסור לקופה כי סיים את הטיפול הרפואי בחולה ויש להעבירו מהמחלקה הפנימית. הדבר בא לידי ביטוי בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ') (תיקון מס 10 ,) התשע"א- 201088 . משרדי הבריאות והאוצ ר מנסים לצמצם את התמריץ של הקופות להשארת חולים שהטיפול הרפואי בהם הסתיים והמיועדים להעברה מבית החולים, ואולם התיקון לחוק נעשה אך בדצמבר 2010 , לאחר סיום הביקורת, ועל כן תוצאות צעדים אלה עדיין אינן ניכרות. יש לראות צעד זה בחיוב שכן כל חולה אמור לשהות במחלקה או במוסד המתאימים לו, והדבר גם יפחית את העומס במחלקות הפנימיות. לנוכח הפערים העצומים בין הערכות המשרד בדבר צורכי מערכת האשפוז ותוספת מיטות האשפוז הנדרשת ובין הסכמי הפשרה הנחתמים לבסוף עם משרד האוצר ונוכח חילוקי הדעות הממושכים בין משרדי הבריאות והאוצר 86 , מן הראוי שנושא הוספת מיטות אשפוז ופתרונות נוספים יידון בין שני המשרדים, ואם הם לא יגיעו להסכמה בנושא, יש להביאו להכרעת שרי הבריאות והאוצר או אף להכרעת הממשלה. לדעת משרד מבקר המדינה, לאחר הדיון בממשלה על משרדי הבריאות והאוצר לבוא לידי הסכמות על צורכי הפיתוח של מערכת האשפוז, לאשר "תכנית אב לפיתוח מערכת הבריאות"87 ולפעול ליישומה בהדרגה. יצוין שהחסר ברופאים פנימאים והקושי לשבץ מתמחים בתורנויות גרמו לסגירת שתי מחלקות פנימיות בשני בתי חולים בפריפריה (סורוק ה ונהריה) בשנת 2010 . אמנם בפועל מספר המיטות לא צומצם והן הועברו עם הצוותים הרפואיים לשאר המחלקות הפנימיות, אולם הצוותים של המחלקות שאליהן הועברו המיטות מן המחלקות שנסגרו נאלצו לטפל ביותר חולים69 . מן האמור לעיל עולה שחלפו שנים רבות מאז עלה החשש שתתפתח מצוקה בתחום הרפואה הפנימית, ואף על פי כן המצוקה בתחום זה הלכה והחמירה. משרד מבקר המד ינה חוזר על המלצתו לפעול בהקדם לעדכון מנגנוני התקינה של הרופאים בכלל ובתחום הרפואה הפנימית בפרט. כמו כן יש לגבש דרכים שיעודדו מתמחים לעסוק ברפואה פנימית. ואולם עד עדכון .התקינה, ממליץ משרד מבקר המדינה להקל מיד את מצוקת הרופאים במחלקות הפנימיות באמצעות תגבור של כוח אדם רפואי וסיעודי מתאים. עם זאת הדגיש משרד הבריאות כי ללא שינוי התקינה לא יהיה אפשר להעסיק את בוגרי מסלולי הסיעוד. לעתים מספר הרופאים במחלקה קטן מן המספר הקבוע בהסכמי התקינה. כך, למשל, בשבע מחלקות פנימיות שנבדקו בביקורת נמצא כי יש פער בין מספר החולים שבהם מטפל כל רופא בממוצע בבתי החולים השונים וכי לעתים מטפל רופא בחולים רבים מן הקבוע בתקן, לעתים עד יותר מ-88% (במחלקה פנימית ד בברזילי טיפל רופא אחד ב-6.5 חולים בממוצע לעומת 3.45 על פי התקן). מכאן שמספר הרופאים בפועל קטן מהתקן, ולכן גובר העומס על הרופאים, והם כורעים תחת הנטל. בדוח הקודם נאמר, בין היתר, כי "הי קף כוח האדם הרפואי והסיעודי המועסק בבתי החולים נקבע על פי מפתחות תקינה שנקבעו עוד בשנות השבעים של המאה העשרים. מפתחות התקינה עודכנו כמה פעמים בשנים שבאו לאחר מכן... שינויים טכנולוגיים, גידול האוכלוסייה והזדקנותה, היקף הפעילות הרפואית והתפתחות של מקצועות ות ת- מקצועות בתחום הרפואה והסיעוד, כל אלה מגדילים את הצורך בכוח אדם לתפעול המערכת ומשפיעים על אופן הקצאתו המיטבי, ולכן מחייבים תקינה עדכנית. לכך שמנגנון התקינה לא שונה במשך עשרות שנים ולא הותאם להתפתחויות שחלו ברפואה ובטכנולוגיה יש השפעה רבה על המצוקה בכוח אדם, בעיקר במקצועות מסוימים". נמצא כי לבתי חולים רבים, בעיקר בפריפריה, אין הכנסות גבוהות מתאגידי הבריאות, והם אינם יכולים להשתמש בכלי זה לצורך העסקת רופאים נוספים הנדרשים לטיפול בחולים במחלקות האשפוז. נוכח האי -שוויון בין הפריפריה למרכז הארץ, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון מהי הדרך הראויה למניעתו או לפחות לצמצומו. לפי נתוני הר"י, מספר הרופאים שהחלו התמחות ברפואה פנימית ב - 2010 קטן בכ-30% ממספר הרופאים שהחלו התמחות זו בשנת 2000 ; כמה מן הרופאים מפסיקים את ההתמחות לפני השלמתה; מבין המסיימים התמחות ברפואה פנימית יש הבוחרים להמשיך ולהתמחות ב"התמחות-על", כגון קרדיולוגיה וטיפול נמרץ, ולעסוק בה, ולכן הם אינם עובדים כלל במחלקות הפנימיות; יש רופאים פנימאים שעוזבים את המערכת הרפואית. מן האמור לעיל עולה כי בשל התנגדות משרד האוצר להוספת מיטות, שינה המשרד את הערכתו בדבר מספר מיטות האשפוז שיש להוסיף, ולו כדי לקבל את הסכמת משרד האוצר לתוספת מיטות כלשהי, גם אם אינה עונה על הצרכים. יש לעודד מתמחים לעסוק ברפואה פנימית. הרופאים המתמחים הם אלה שישמשו בעתיד רופאים בכירים במחלקות הפנימיות. . אופן פריסת תוספת המיטות באזורים השונים בארץ ובתי החולים שיקבלו אותה. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי ש לאחר אישור תוספת המיטות יוודא המשרד שה ן אכן יוקצו לבתי החולים ולמחלקות שבהם המצוקה חריפה במיוחד ובכלל זה למחלקות הפנימיות ולבתי החולים שבפריפריה. יש גם לוודא שמדובר בתוספת ממשית של מיטות, ולא רק באישור של חריגה ממספר המיטות הרשום בתעודות הרישום של בתי החולים. כמו כן יש לוודא שבעקבות הוספת המיטות יתווסף כוח אדם רפואי וסיעודי לפחות לפי התקינה הקיימת. מכל מקום, מן הנתונים עולה שב - 2008 היה אחוז התפוסה של כלל המחלקות 96.2 - גבוה מהאחוז הרצוי שקבעו שני המשרדים. ב - 2009 היה אחוז התפוסה של המיטות בתקן במחלקות הפנימיות אף גבוה יותר - 99 . משרד מבקר המדינה סבור כי מאחר שלקביעת אחוז תפוסה רצוי עשויות להיות משמעויות תקציביות 33 על משרד הבריאות ומשרד האוצר להגיע לידי הסכמה בנושא, ואם הם לא יגיעו להסכמה, יש להביא את הנושא להכרעת שרי הבריאות והאוצר או אף להכרעת הממשלה. לאחר שתגובש הסכמה לגבי אחוז התפוסה הרצוי שיהיה בין 85% ל-95% , יש לנקוט צעדים אפקטיביים כדי להגיע ליעד זה בהקדם (בעניין פתרונות למצוקת האשפוז ראו בהמשך). על המשרד לשקול לאשר חריגה מאחוזי התפוסה שסוכמו במקרים חריגים ובבתי חולים מסוימים, ולקבוע שעבור אשפוזים החורגים ממנה לא יקבלו בתי החולים תשלום מהקופות. . יש לציין כי הנתונים האמורים מחודש יוני 2010 מעידים כי בעיית התפוסה הגבוהה במחלקות הפנימיות כבר אינה אופיינית לחודשי החורף בלבד. יש מדדים נוספים לק ביעת העומס במחלקות האשפוז, כגון "מדד סבב המיטות" ו"מדד עומס האשפוז". "מדד סבב המיטות", למשל, מראה כמה חולים אושפזו באותה מיטה בשנה אחת, וגם בו נמצאת ישראל בתחתית הדירוג של מדינות ה- OECD. מתקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו - 1966 (להלן- תקנות בריאות העם), אפשר ללמוד כי לבית חולים אסור לחרוג ממספר המיטות שנקבע בתעודת הרישום שלו, אלא אם כן מדובר בסטייה זמנית . על משרד הבריאות ובתי החולים להקפיד על כך. על המשרד לפרסם בהקדם חוזר בדבר הצעדים שיש לנקוט כדי להפחית את אחוזי התפוסה. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות, לקופות החולים ולמנהלי בתי החולים לעשות את הדרוש כדי למנוע תופעה זו או לפחות לצמצמה ובכך להקל את העומס במחלקות הפנימיות. מן האמור לעיל עולה שישראל נמצאת בתחתית הדירוג של מדינות ה - .OECD .בעניין אחוז התפוסה בבתי החולים מתקנות בריאות העם אפשר ללמוד כי לבית החולים אסור לחרוג ממספר המיטות שנקבע בתעודת הרישום שלו, אלא אם כן מדובר בסטייה זמנית. נמצא כי המשרד לא הגדיר מהי סטייה זמנית. שינוי קבוע של מספר המיטות מחייב קבלת אישור ממנכ"ל המשרד. בפועל בתי החולים חורגים ממספר המיטות שנקבע ב תעודות הרישום שלהם (כאמור אף ב -71% ) בלישמנכ"ל המשרד נתן את אישורו לכך, ובכמה מחלקות נוספו מיטות בכל מקום שבו הדבר התאפשר. חריגות אלו נמשכות תקופות ממושכות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמשרד האוצר כי מדובר בתופעה חמורה, ולמעשה תעודות הרישום של בתי החולים הפכו לנייר חסר משמעות. לפיכך יש לבחון אם יש צורך בעדכון הנתונים בתעודות הרישום של בתי החולים. 1. סך כל מיטות האשפוז : שיעור סך כל סוגי המיטות בישראל הוא כ -5.6 ל- 1,000 נפש39 . לדעת משרד האוצר שיעור זה גבוה ביחס לרוב מדינות העולם המפותח. 2. מיטות לאשפ וז כללי: על פי פרסומי משרד הבריאות שיעור המיטות לאשפוז כללי בארץ ב - 2008 היה1.95 ל- 1,000 נפש. שיעור הקשישים בישראל נמוך משמעותית לעומת מדינות ה - OECD , ואולם משרד הבריאות אינו מתקנן בנתוניו את גיל האוכלוסייה. לבקשת משרד מבקר המדינה חישב משרד הבריאות את שיעור המיטות בישראל ובמדינות ה - OECD בהתחשב בשיעור הקשישים בארץ. לפי חישוב זה שיעור המיטות בישראל עולה ל-2.0 . נתון זה ממקם את ישראל במקום ה- 27 מבין31 המדינות שנכללו בנתונים (ב-13 המדינות שבראש הרשימה היה השיעור בין 3.1 ל-5.6 ). ואולם יש לציין כי נתון דומה לישראל יש לנורבגיה (2.1 ( ), אנגליה ואיטליה2.2 ( ) וקנדה2.3 .) על משרדי הבריאות והאוצר להגיע להסכמה בדבר מדידת שיעור מיטות האשפוז הכלליות ל - 1,000 נפש ועליהם לבחון מחדש את התאמת הדיווחים להגדרות ארגון ה- OECD ולארגון הבריאות העולמי ( WHO.) בינואר 2009 ,הכין יו"ר צוות שמינה שר הבריאות דאז, מר יעקב בן יזרי נייר עמדה שלפיו יש לפעול לצמצום נטל ההשתתפות העצמית המוטל על חולים סיעודיים מורכבים, על משפחות שבהן יותר מחולה כרוני אחד ועוד. לא נמצא שהנהלות משרדי הבריאות והאוצר דנו במסמך האמור. ממכתבו של הסמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושב"ן (שירותי בריאות נוספים) במשרד למשרד מבקר המדינה מפברואר 2010 עולה כי הצוות סיים את עבודתו ללא הסכמה. בשנת 2010 החליטו משרדי הבריאות והאוצר לנקוט צעד אחד בלבד בעניין צמצום נטל ההשתתפות העצמית בתשלומים עבור שירותי בריאות - להפחית את תשלומי אגרת טיפת חלב. משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו לקיים דיון מעמיק בסוגיה זו כדי להרחיב את הפטורים. הדבר עשוי לצמצם אשפוזים במחלקות הפנימיות. מן האמור לעיל עולה חשש שאיכות ההתמחות ואיכות הטיפול הניתן לחולים ייפגעו. הועלה כי מצוקת כוח האדם גדולה יותר בפריפריה. כך, למשל, המרכז הרפואי סורוקה, המשרת את כל תושבי הדרום עד אילת, מסר למשרד מבקר המדינה כי בתחילת 2009 הועסקו בו רק43 מתמחים במקום55 , הנדרשים על פי התקן. גם המרכז הרפו אי נהריה, המשרת את תושבי הגליל, מסר למשרד מבקר המדינה כי חסרים רופאים פנימאים והתקנים אינם מספיקים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר ליישם בהקדם את התכנית לעידוד מעבר רופאים לבתי החולים הכלליים הממשלתיים בפריפריה, כפי שנעשתה בבתי החולים של הכללית. מן האמור לעיל עולה שיש קושי גדול לבצע את ההוראות שהוציא המשרד לבתי החולים ולעתים הדבר אינו אפשרי כלל. לדעת משרד מבקר . הבריאות, מר בנימין נתניהו, סגן שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, ושר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ. להלן הסוגיות הדורשות טיפול ופתרונות דחופים מצד משרד הבריאות ומשרד האוצר: במצב המתואר לעיל יש חשש שבשל עומס העבודה הרב המוטל על הרופאים הם משחררים חולים מוקדם מדי; אינם קשובים לכל צורכי החולה; ומקבלים החלטות שגויות. גם הטיפול שמעניקות האחיות לחולים עלול להיפגע עקב עומס העבודה. נוכח עומס העבודה במחלקות הפנימיות והמחסור של רופאים ואחיות בהן ראוי שמשרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ יפעלו כדי לעדכן את התקינה של הרופאים והאחיות במחלקות אלו. עד שתעודכן התקינה יש צורך למצוא פתרון מיידי למצוקת כוח האדם הרפואי והסיעודי במחלקות הפנימיות. משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו משנת 200973 שלפיה על המשרד - בשיתוף גופים נוספים - להקים גוף שיספק בין היתר מידע הנוגע לכוח אדם במקצועות הבריאות, ובכלל זה מידע על מגמות תעסוקה, ועל סמך המידע שייאסף יגבש הנחיות לתכנון כוח האדם, יעקוב אחר יישומן, יכוון וירכז את הפעילות בנושא וינתב את המשאבים המוקצים לכך. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את תפקוד הצוותים הרפואיים והסיעודיים הפועלים בתנאים קשים במחלקות הפנימיות. משרד מבקר המדינהמעיר שגם אם מספר האחיות במחלקות הפנימיות יתוקנן כנדרש יש חשש שבשנים הקרובות לא יאוישו כל המשרות שיתווספו עקב המחסור באחיות. משרד מבקר המדינה מציע לשקול להטיל על עובדים אחרים שעלות שכרם פחותה את ביצוען של פעולות מסוימות שאינן מצריכות הכשרה מיוחדת ומבוצעות על ידי אחיות בכמה מבתי החולים, כגון החלפת סדינים. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון עם קופות החולים את האפשרות לצמצם את העומס במחלקות הפנימיות באמצעות הרחבת הפעילות של היחידות לטיפולי בית. אם יימצא שהדבר אפשרי, יש לבדוק את האפשרות לעודד ולתמרץ את הקופות כדי שיוסיפו מסגרות טיפול בקהילה וירחיבו את המסגרות הקיימות. לדברי המשרד, משרד האוצר לא ניסה לבוא לידי הסכמות ואף לא הגיש תכנית משלו. הועלה שהנושאים לא לובנו בישיבות עבודה משותפות ולא נקבע מודל מוסכם שלפיו יגובשו מחדש צורכי האשפוז במערכת הבריאות. מאוגוסט 2005 ועד יולי 2010 נדונה התכנית פעם אחת בלבד - במחצית השנייה של שנת 2008 . במועד זה הוצגה התכנית לפני הממונה על התקציבים ב משרד ה אוצר, אולם גם אז, לדברי הסמנכ"ל לתכנון ולבינוי במשרד, לא התקבלו החלטות83 . בנובמבר 2005 הגיש שר הבריאות את התכנית למזכירות הממשלה. עד פברואר 2011 הנושא לא עלה לדיון בממשלה. לדברי משרד הבריאות, התכנית לא הובאה לדיון בממשלה בגלל התנגדות משרד האוצר להוספת מיטות. יצוין כי מדי שנה בשנה לפני התכנית מ- 2005 וגם לאחריה הגיש משרד הבריאות למשרד האוצר בקשות להוספת מיטות אשפוז, אך משרד האוצר לא נענה לבקשות. בכל השנים האלה החריפה מצוקת האשפוז ונפגע השירות הניתן לציבור. כך, למשל, לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון את האפשרות לתגבר את המחלקות הפנימי ות ברופאים ובאחיות ואת האפשרות לקבוע תוספת על סמך המשאבים המוקצים למערכת הבריאות. מוצע גם לשקול לאפשר למנהלי המחלקות לנקוט "גמישות תקציבית" כדי שיוכלו לגייס למשימה גם רופאים בכירים ומתמחים נוספים. עקב חשיבות הנושא והשפעתו על חולים רבים - בעיקר קשישים - ונוכח המצב הקשה שנחשף לפני צוות הביקורת במחלקות פנימיות בבתי חולים ברחבי הארץ, ביולי 2010 , לפני סיום הביקורת, הציג משרד מבקר המדינה באופן חריג את הסוגיות העקרוניות לפני ראש הממשלה ושר הבריאות, מר בנימין נתניהו, סגן שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, ושר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ. ביולי 2010 סיכמו משרדי הבריאות והאוצר על תוספת עקרונית של מיטות אשפוז. בינואר 2011 מסר המשרד כי בא לידי הסכמה עם משרד האוצר שלפיה יוספו 960 מיטות אשפוז בשש השנים הבאות- לפנימיות, לטיפול נמרץ, לפגיות וליולדות. לדברי המשרד, תוספת המיטות אינה אופטימלית, אולם היא מהווה פריצת דרך. עד פברואר 2011 לא סוכמו המשרד הסביר כי תקינת האחיות מבוססת על הסכם ולכן אי-אפשר לבצע שינויים באופן חד-צדדי. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרדי הבריאות והאוצר ולנש"מ לבחון מחדש את תקינת האחיות כדי למצוא פתרון למחסור באחיות במחלקות הפנימיות. 1. : עומס העבודה המוטל על הרופאים עומס העבודה המוטל על רופאי המחלקות הפנימיות התגבר במרוצת השנים: במשך ימים רבים מבצעים הרופאים קבלות רבות של חולים ושחרורים רבים - עד 40 קבלות למחלקה ושחרורים ממנה ביום עבודה אחד; תמהיל החולים השתנה, וכיום מרביתם כאמור קשישים שסובלים מבעיות רפואיות רבות. מלבד זאת, על הרופאים הבכירים מוטל להקנות למתמחים את רזי המקצוע, נוסף על הטי פול בחולים. כמו כן, עקב עומס העבודה הרב במחלקות הפנימיות והיעדר תנאים מתאימים יש חשש שרופאים אינם קשובים תמיד לכל צורכי החולה, עושים "קיצורי דרך", משחררים חולים מוקדם מדי ומקבלים החלטות שגויות. 1. )(א אחוזי התפוסה - על המשרד לפרסם בהקדם חוזר בדבר הפחתת אחוזי התפוסה ועליו להגיע לידי הסכמה עם משרד האוצר בדבר אחוז התפוסה השנתי המרבי הרצוי במחלקות בית החולים, שיהיה בין 85% ל-95% . אחר כך יש לנקוט צעדים ממשיים ויעילים כדי להגיע בהקדם ליעד שנקבע. על המשרד לשקול לאשר חריגה מאחוזי התפוסה שסוכמו במקרים חריגים ובבתי חולים מסוימים, ולקבוע שעבור אשפוזים החורגים ממנה לא יקבלו בתי החולים תשלום מהקופות. (ב) שיטת מ דידת מיטות האשפוז הכלליות בישראל - יש להגיע להסכמה גם בדבר מדידת שיעור מיטות האשפוז הכלליות ל- 1,000 נפש. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון מחדש אם הדיווחים מתאימים להגדרות ארגון ה - OECD ולהגדרות ארגון הבריאות העולמי ( WHO.) )(ג קביעת יעד מיטות רצוי ל - 1 , 0 0 0 נפש ב ישראל - על משרדי הבריאות והאוצר לקבוע יעד רצוי למספר המיטות הכלליות ל- 1,000 נפש בישראל תוך התחשבות במבנה מערכת הבריאות בישראל והקשרים בין הקהילה למערכת האשפוז. עליהם לבחור במשותף את המדינות המערביות שמבנה מערכת הבריאות בהן דומה לזה שבישראל ואשר מדווחות לארגונים בין -לאומיים בדומה לדיווח של ישראל ולבחון את מצבה של ישראל ביחס למדינות אלה. אם המחלוקת בין שני המשרדים בעניינים אלה לא תוכרע, יש להביאה להכרעת שרי הבריאות והאוצר או אף להכרעת הממשלה. 2. : אשפוזים חוזרים יש לבחון את משך האשפוז הממוצע, הקצר במידה ניכר ת ממשך האשפוז הממוצע בעולם, ולגבש מדיניות בנדון. נוסף על כך, על המשרד לערוך בדיקה מערכתית כדי לברר מהן הסיבות לאשפוזים החוזרים. תוצאותיה של בדיקה כזאת יכולות להביא לידי שיפור הטיפול הרפואי והמעטת אשפוזים חוזרים, וכך למנוע סבל מחולים ופגיעה בבריאותם ואף להביא לחיסכון כספי. 3. : חולים מונשמים על מנת לשפר את הטיפול בחולים המונשמים במחלקות הפנימיות יש לגייס בהקדם את תוספת האחיות שכבר אושרה. 4. : תקינת הרופאים והאחיות מאחר שתקינת הצוותים הרפואיים אינה מעודכנת, ובמחלקות הפנימיות יש פחות רופאים ואחיות מהדרוש, על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ לתת את הדעת על הבעיות שהועלו בנושא תקינת הרופאים בבתי החולים ובכלל זה לקבוע שיטת תקינה חדשה לרופאים במחלקות האשפוז בכלל ובמחלקות הפנימיות בפרט. ראוי להתאים את שיטת התקינה החדשה שתיקבע לחידושים ולהתפתחויות הטכנולוגיות במאה העשרים ואחת. נוסף על כך, נוכח המצוקה הקשה, יש לבחון גם פתרונות מידיים לתקינה, האם ניתן לשלב במנגנונים הקיימים "גמישות" בניהול כוח אדם. יש לעודד מתמחים ואחיות לעבוד ברפואה פנימית, ולעודד מעבר של כוח אדם רפואי למערך האשפוז הממשלתי בפריפריה, כפי שנעשה בבתי החולים של הכללית. משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו משנת 2009 ,שלפיה על המשרד בשיתוף גופים נוספים, להקים גוף שיספק, בין היתר, מידע הנוגע לכוח אדם במקצועות הבריאות, ובכלל זה מידע על מגמות תעסוקה, ועל סמך . יש לציין כי בשנים 1995 -2008 הקים המשרד שלוש ועדות לצורך ביצוע עבודת מטה לשם הסדרת תחום טיפולי הבית. אולם בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה, בין היתר, שעל אף ניסיון הוועדות לקבוע קובץ תקנים בנושא ואף על פי שבבקרות שעשה המשרד נמצא שנושאים רבים מחייבים הסדרה, הוא לא קבע מדיניות לאומית לפיתוח שירות טיפולי הבית, לא קבע נוהל מחייב בנושא, לא הנהיג בדיקות לבחינת יעילותן הרפואית והכלכלית של היחידות לטיפולי בית, לא בחן אם יש מקום לפתח תחום זה ולהרחיבו ולא קבע מדיניות בנושאי טכנולוגיות הטיפול מרחוק92, אף שחלק מקופות החולים כבר החלו להשתמש בהן93. יש להגיע להסכמה בדבר אחוז התפוסה השנתי המרבי הרצוי במחלקות בתי החולים באופן שיהיה בין 85% ל-95% ; וכאמור, יש לקבוע מהו השיעור הרצוי של מיטות האשפוז ל- 1,000 נפש- הן של המיטות לאשפוז כללי והן של סך כל סוגי מיטות האשפוז ויש לבחון מחדש את התאמת דיווחי המדידות להגדרות ארגונים בין-לאומיים, לבחור במשותף את המדי נות המערביות שמדווחות לארגון בדומה לדיווח של ישראל ולבחון את מצבה של ישראל יחסית למדינות אלה. אם לא תושג הסכמה בין המשרדים יש להביא את הנושאים להכרעת שרי הבריאות והאוצר או אף להכרעת הממשלה. הצורך בדיון מעמיק ובביצוע שינויים: לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שבעיית המחסור במיטות אשפוז נותרה בעינה במרוצת השנים, ואף הוחרפה, והחולים במחלקות הפנימיות סובלים שנים רבות מתנאי אשפוז קשים, על משרדי הבריאות והאוצר לקיים דיון רציני ומעמיק בדבר צורכי מערכת האשפוז והקהילה. בדיון מעמיק שכזה יש לתת את הדעת גם על מתן תוספת מסוימ ת של מיטות למחלקות הפנימיות ולמחלקות אחרות, וגם לפיתוח והרחבה של שירותים בקהילה המשמשים מונעי אשפוז ותחליפיו וקידום השירות של טיפולי בית. כמו כן יש לבצע שינויים פנימיים בבתי החולים: לצמצם את מספר המיטות במחלקות שבהן אחוזי תפוסה נמוכים, כדוגמת מחלקות עיניים , פה ולסת ואורולוגיה, ולהסב את המיטות שיתפנו למחלקות אחרות. לנוכח המחלוקת המהותית בין שני המשרדים עליהם להגיע להסכמה בנושאים אלה, ואם הם לא יגיעו להסכמה, יש להביא נושאים אלה להכרעת שרי הבריאות והאוצר או אף להכרעת הממשלה. 3. : שיעור מזערי על פי תקנות בריאות העם, ה שיעור הארצי המרבי של מיטות כלליות ל- 1,000 נפש לא יהיה גבוה מ -2.4. התקנות אינן קובעות מהו השיעור המזערי של מיטות האשפוז. קביעת שיעור כזה ועמידה בו היו מונעות אולי את מצוקת האשפוז בשנים האחרונות או מפחיתות אותה. בביקורת עלה שהמשרד קבע שיעור מיטות מזערי לאוכלוסייה של 1,000 נפש בתכניותיו להוספת מיטות אשפוז (ראו בהמשך), אולם שיעור זה אינו מקובל על משרד האוצר. לדעת משרד מבקר המדינה, לאחר שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יגיעו לידי הסכמה בדבר מדידת שיעור המיטות ל- 1,000 נפש, עליהם לשקול אם יש צורך לגבש שיעור מזערי מוסכם של מיטות ל- 1,000 נפש ואם יש צורך לעגן שיעור זה בתקנות בריאות העם. מנכ"ל המשרד, ד"ר רוני גמזו, מסר למשרד מבקר המדינה כי הסיטואציה במחלקות הפנימיות אינה מתאימה לשנת 2010 והחוסר במערכת פוגע פגיעה של ממש בחולים. לדבריו, מחקרים שנעשו בעולם מצאו שמתן רפואה בפרוזדורים של המחלקות פוגע באיכות הטיפול בחולים 42 , הוא מפחד לעשות מחקר על השלכות הטיפול בפרוזדורים של המחלקות בישראל. מנכ"ל המשרד הוסיף כי "כל יום נפגעת איכות הטיפול בחולים, עד כדי איבוד חיים". המשרד מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי מפעולות של ועדות בדיקה במשרד43 עולה שהעומס בבתי החולים וחוסר המשרות והמשאבים גרמו למותם של חולים.
. לדברי רופאים במחלקות פנימיות, כאשר האשפוז החוזר נעשה בתוך30 יום ממוע ד השחרור מבית החולים עולה חשש שזמן האשפוז הקצר לא אפשר לצוות הרפואי לטפל כראוי בבעיות הרפואיות שמהן סבל החולה. חיזוק לדברים אלה הוצג במחקר שנעשה במרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא46 ובו נאמר, בין היתר, ש"ממצאי מחקרים מורים שניתן למנוע-%9 48% ,מהאשפוזים החוזרים שחרור מוקדם טרם ]בין היתר מ [ שנבעו החלמה". גם בסיכום של מחקר שנעשה בבית חולים קפלן 47 נאמר כי לגבי 33% מן החולים שאושפזו אשפוזים חוזרים בתוך חודש ממועד האשפוז הקודם נמצאה "בעיה" 48 בטיפול באשפוז הראשון. יש לציין כי אשפוז חוזר מהווה נטל כלכלי על מערכת הבריאות49.