צבא ההגנה לישראל . השירות הרפואי לחיילים בשירות חובה לקיומם של מהלכים של מיקור חוץ ושל ביטולו יש משמעויות בהיבטים שונים. כך למשל, לקראת מהלכים אלה, מפקדים בכל הדרגות נדרשים, בין היתר, להשקיע זמן באיסוף מידע ובניתוחו, בהערכות מצב ובבחינת חלופות. משרד מבקר המדינה מעיר, כי נוכח הליקויים בתהליכי קבלת ההחלטות ובתהליכי הבקרה המטכ"ליים על מיקור החוץ של שירותי הרפואה ועל ביטולו, ובכלל זה אי-מתן תשומת הלב הנדרשת על ידי אט"ל ואג" ת לסוגיות מהותיות, ומעורבות חלקית של אכ"א בתהליכים אלה, על סגן הרמטכ"ל לקיים תהליך להפקת לקחים, כדי לשפר את תהליכי עבודת המטה בהחלטות על מיקור חוץ, ועל מנת שליקויים בתחום זה לא יישנו. יודגש, כי כעבור כשלוש שנים בלבד ביטל צה"ל את מיקור החוץ של שירותי הרפואה, בלי שהוא פתר במלואן את אותן בעיות היסוד, שהביאו אותו מלכתחילה לקיים את המהלך. עקב בעיות יסוד אלה, אין ביכולתו של צה"ל להעניק שירות רפואי ברמה שסופקה לחיילים במיקור החוץ. כפי שיתואר בהמשך דוח ביקורת זה, קיימים פערים רבים במענה הרפואי בצה"ל, בדגש על זמינות שירותי הרפואה לחיילים בשירות חובה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי גם בעת היציאה למיקור החוץ הקודם קבע צה"ל, כי יוסטו משאבים (לטיפול בחיילי יחידות השדה), אולם מטרה זו לא הושגה, כיוון שמקרפ"ר לא הכינה תכנית מפורטת המגדירה אילו רופאים יידרשו לעבור מיחידות במרכז הארץ ליחידות השדה, וגורמי הבקרה המטכ"ליים, אג"ת ואט"ל, לא דרשו זאת ממנה, כפי שצוין לעיל. נוכח זאת, עולה ספק בקשר לכך, שבמסגרת התכנית למיקור חוץ של שירותי הרפואה לאנשי הקבע אכן יועברו המשאבים הנדרשים לשיפור הטיפול בחיילי החובה. על כן, כדי שמיקור החוץ של שירותי הרפואה לאנשי הקבע אכן יביא להסטת משאבים לטיפול בחיילי החובה, יש צורך להכין תכנית המגדירה אילו משאבים יוסטו לטיפול בהם, ולקיים בקרה על מימושה. משרד מבקר המדינה מעיר לצה"ל ולמשהב"ט, כי משך הזמן הארוך עד סיום הטיפול בהעלאת השכר לרופאים האע"צים, היה בו כדי לפגוע במשך שנים באיכות המענה הרפואי. על אט"ל לוודא שהתקציב לנושא מוקצה כנדרש, ולבחון אם מגמת העזיבה של רופאים אלה נבלמת כתוצאה מכך. משרד מבקר המדינה מעיר למקרפ"ר, כי לא הגדירה את זמן ההמתנה המרבי למפגש עם רופא ראשוני, כי פעלה במשך שנים ללא נורמה מחייבת בנושא זה, וכי עליה לקבוע מהו זמן ההמתנה המרבי למפגש של חייל עם רופא ראשוני ולעגן זאת בפקודות. יוצא אפוא, כי למקרפ"ר אין מידע מרוכז בנוגע למשך הזמן שעובר מהרגע שחייל קובע תור לרופא ראשוני, ועד שהוא נפגש אתו. על כן, אין באפשרותה לעשות בקרה על זמני ההמתנה לרופא ראשוני, להשוות זמני המתנה בין מרפאות ולהסיק מסקנות מכך. זאת ועוד, מאז שנת 2010 לא ערך צה"ל סקרים הבוחנים את שביעות הרצון של כלל החיילים מהשירות הרפואי שהם מקבלים, ובכלל זה מזמינות שירותי הרפואה הראשוניים (למעט במרפאות הקריה ותה"ש כאמור לעיל). .משרד מבקר המדינה מעיר, כי נוכח היעדר בקרה של מקרפ"ר על זמינות התורים לרופא ראשוני, וכדי שהיא תוכל לממש את תפקידה לפקח על שירותי רפואה ראשוניים לכלל חיילי צה"ל, על אט"ל, מתוקף אחריותו על מקרפ"ר, לפעול שיהיו לה מערכות מידע המאפשרות ריכוז של נתונים ממוחשבים מכלל מרפאות צה"ל על זמן ההמתנה של חייל מהרגע שהוא קובע ת ור לרופא ראשוני ועד שהוא נפגש אתו בפועל. מידע זה יאפשר למקרפ"ר לקיים בקרה שוטפת ומלאה על זמני ההמתנה, ולוודא עמידה ביעד שנקבע בנושא זה. בממצאי הסקר יש כדי לתת מידע בנוגע לשביעות הרצון מהשירות הרפואי שניתן לחיילים לוחמים. כאמור, החיילים הלוחמים מהווים פלח אוכלוסייה בעל מאפיינים ייחודיים בצה"ל, הן נוכח שירותם ביחידות שדה קדמיות והן בשל אופי פעילותם. משרד מבקר המדינה מעיר, כי תמונת המצב שעולה מן הסקר, ולפיה למעלה ממחצית מהחיילים אינם שבעי רצון באופן כללי מהשירות הרפואי בצה"ל, כשהנושא הבולט הוא זמינות השירות, מחייבת את מקרפ"ר להפיק מכך לקחים, ולגבש בהקדם פתרונות לשיפור איכות השירות הרפואי לחיילים אלה. עוד מעיר מ שרד מבקר המדינה, כי על צה"ל לבחון באמצעות סקרים עתיים את עמדות החיילים בנוגע לשירות הרפואי שהם מקבלים, בדגש על חיילי החובה. למיקור החוץ ולביטולו השלכות לוגיסטיות מערכתיות. לכן ראוי היה, שאט"ל, כדרג ממונה על מקרפ"ר יפעיל בקרה מעמיקה בסוגיות שבתחומי אחריותו, העומדות על הפרק. אולם בפועל, התכנון והבקרה בנושא מיקור החוץ של שירותי רפואה נעשו בעיקר על ידי גורמים במקרפ"ר. בקרה ומעורבות עמוקות יותר של אט"ל כדרג ממונה, ייתכן שהיה בהן כדי להשפיע על ההחלטה אם לצאת למיקור חוץ ולבטלו תוך תקופה קצרה יחסית, על כל המשתמע ממהלך זה. משרד מבקר המדינה מעיר למקרפ"ר, כי בנתוני המוקד לגבי זמני ההמתנה למענה טלפוני , יש כדי להציג מצג של עמידה לכאורה ביעדים שנקבעו, כשבפועל אין למקרפ"ר תמונה של המצב לאשורו. המצב שבו עומס במוקד מביא לכך שחיילים ממתינים זמן רב כדי לקבל שירות, ואף עשרות אלפים מהם נוטשים את השיחות, הוא לקוי. נוסף על כך, נטישת השיחה עלולה להביא לכך, שהחייל נותר ללא קבלת הטיפול הרפואי הנדרש לו. חשוב אפוא, שקרפ"ר ישלים את התהליכים שבהם החל לבחינת ש יפור זמינות המענה הטלפוני במוקד ויקיים בקרה שאכן תהליכים אלו מביאים לשיפור. .פקודת מטכ"ל האמורה שומרת על עיקרון השוויון בטיפול הרפואי, ואינה מבחינה בין חייל לוחם לבין חייל שאינו לוחם. אף חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 , אוסר על הפליה בין מטופל למטופל18 . משרד מבקר המדינה מעיר, כי ההבחנה שבהנחיית מקרפ"ר בין אוכלוסיות חיילים בנוגע לזמן המתנה למפגש עם רופא מומחה, המבוססת על תפקידו של החייל, אינה עולה בקנה אחד עם פקודת מטכ"ל ועם החו ק האמור. על כן, על הגורמים הרלוונטיים, וביניהם מקרפ"ר ומִפקדת הפרקליטות הצבאית הראשית, לשקול לבטל את הנחיית מקרפ"ר. מהתרשימים עולה, כי הן חיילים לוחמים והן אלה שאינם לוחמים המתינו למפגש עם רופאים מומחים, בכל סוגי ההתמחויות, ימים רבים מעבר לקביעה שבפקודת מטכ"ל. בחלק מההתמחויות, חיילים לוחמים שאינם לוחמים המתינו למפגש עם רופא גם מעבר להנחיה הפנימית האמורה של מקרפ"ר. .הזכות לבריאות היא זכות בסיסית הנתונה לחייל כאדם. חיילי צה"ל מקבלים שירותי בריאות מחיל הרפואה על פי חוק. בשונה מאזרחי המדינה, הם אינם יכולים לקבל טיפול רפואי בקופות החולים על פי בחירתם. לכן, מעבר לחובתו של צה"ל לספק שירותי רפואה, יש לו גם אחריות ערכית ומוסרית לטיב השירות הרפואי הניתן לחיילים, ובין היתר, לזמינותו. דוח זה שבחן את רמת השירות, בדגש על זמינותו, מצביע על זמינות שאינה מספקת. מתקיים מצב שבו חיילים רבים עוברים "תלאות" בבואם לקבל שירות רפואי, החל מקושי לקבוע תור בטלפון למפגש עם רופא, ועד זמני המתנה ארוכים למפגש עמו. מצבים אלה עלולים להביא לכך, שחלק מהחיילים אינם מקבלים את הטיפול הרפואי שלו הם זקוקים. זאת ועוד, מעקב מקרפ"ר אחר הפניית חיילים אל רופאים מומחים, לוקה בחסר. יודגש, כי בסקר שערך משרד מבקר המדינה בקרב חיילים לוחמים ביבשה נמצא, כי למעלה ממחציתם ( 51% ) אינם שבעי רצון באופן כללי מהשירות הרפואי בצה"ל, כשהנושא הבולט הוא זמינות השירות. במהלך הביקורת, בינואר ובפברואר 2016 ,אישרו הרמטכ"ל וסגן הרמטכ"ל בהתאמה, תכנית לרפורמה בשיר ותי הבריאות בצה"ל, שכללה, בין היתר, מיקור חוץ של שירותי הרפואה לכלל אנשי הקבע (תוך הסטת משאבים לטיפול בחיילי חובה). מאחר שזו לא הפעם הראשונה שצה"ל מקיים מהלכים למיקורי חוץ בתחום שירותי הרפואה, מהלכים שבעבר לא צלחו במלואם, ונוכח ממצאי דוח זה, מעיר משרד מבקר המדינה, כי חשוב שסגן הרמטכ"ל ינחה להפיק לקחים מדוח זה, כדי לשפר את סיכויי הצלחתה של התכנית הנוכחית. משרד מבקר המדינה מעיר לצה"ל, כי אין להשלים עם המצב המתואר לעיל. על קרפ"ר לפעול בקרב הגורמים הרלוונטיים, ולדרוש מהם לברר את הסיבות לכך, שחלק גדול מההפניות שמקבלים החיילים לרופאים מומחים אינן נסגרות. כמו כן, עליו לברר גם את הסיבות לאי-התייצבות החיילים לתורים שנקבעו להם, לנתחן ולטפל בהן בהתאם. כבר בדוח שנתי 59 א הצביע מבקר המדינה על התופעה של אי-התייצבות חיילים לרופאים מומחים23, אולם הבעיה לא באה על פתרונה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי אי -התייצבותם של כשליש מהחיילים לתורים שנקבעו להם לרופאים מומחים במרפאות הצבאיות, הוא מצב המחייב בחינה וטיפול, שכן הוא עלול לפגוע בבריאותם של החיילים. משרד מבקר המדינה מעיר למקרפ"ר, כי היעדר מידע במקרפ"ר על נתוני אי-ההתייצבות של חיילים לתו רים שנקבעו להם במרפאות אזרחיות, אינו מאפשר לדעת מה היקף התופעה, דבר שהוא הכרחי כדי לערוך תחקיר בניסיון לטפל בה. הכרחי שמקרפ"ר תרכז מידע זה, תברר את הסיבות לאי-ההתייצבות (כגון: בעיית מִשמעת, או סירוב מפקדים לשלוח חיילים להתייצב במרפאות) הן במרפאות האזרחיות והן במרפאות הצבאיות, ובהתאם לכך תנקוט את הצעדים הדרושים לצמצום התופעה ולהקטנת הסיכון לפגיעה בבריאות החיילים. זאת ועוד, תור שנקבע לחייל ושהוא לא התייצב אליו, יש בו כדי למנוע מחייל אחר את האפשרות לקצר את זמן ההמתנה לתורו לצורך קבלת טיפול רפואי. משרד מבקר המדינה מעיר, כי מצב שבו חיילים ממתינים למפגש עם רופאים מומחים משכי זמן כה ארוכים, מעבר למשכי הזמן שנקבעו בהנחיות, הוא לקוי. זמני ההמתנה כפי שמוצגים בגרפים דלעיל חורגים הן מפקודת מטכ"ל והן מהנחיית מקרפ"ר. על קרפ"ר לפעול בהקדם לצמצום זמני ההמתנה למפגש עם רופאים מומחים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי רק לאחר שצה"ל יוציא למיקור חוץ נוסף את שירותי הרפואה לאנשי הקבע, ניתן יהיה לבחון אם אכן זמינות השירות הרפואי לחיילי החובה השתפרה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי מצב שבו לא נסגרות כ-60% מההפניות שמקבלים חיילים לרופאים מומחים, מצביע על ליקוי במעקב מקרפ"ר אחר קבלת תשובות של הפניות לקבלת שירות רפואי. ליקוי זה משליך, בין היתר, על רציפות הטיפול הרפואי, ובמקרים מסוימים עלול לגרום לחיילים החמרה של בעיה רפואית. לפיכך, על קרפ"ר לברר את הסיבות למצב זה, ולנקוט בהתאם לזאת את הצעדים הנדרשים לתיקון הליקוי.
.בחינת התהליכים שנעשו בשנים 2010-2008 לקראת היציאה למיקור חוץ ושל התהליכים שנעשו לפני ביטול מיקור החוץ בשנים 2013-2012 , העלתה את הליקויים הבאים: