נתיבי הגז הטבעי לישראל בע_מ . היבטים בטיחותיים בתפעול המערכת להולכת הגז הטבעי משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז ולנתג"ז כי עליה ן להקפיד על עמידה בלוח הזמנים שקבעה רשות הגז על מנת לאפשר קבלת אישורי הפעלה והזרמה תקפים. משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי במועד סיום הביקורת, נובמבר 2011 , עדייןלא נתנה רשות הגז אישורי השלמה לשום מתקן או מקטע של החברה, כנדרש ברישיון. מאחר שכבר פקע תוקפם של אישורי ההפעלה שנתג"ז קיבלה מרשות הגז , היא מזרימה גז טבעי ללא אישורים תקפים. .משרד מבקר המדינה העלה ליקויים באופן תפקודה של נתג"ז בנושא השמירה על הבטיחות בקווי ההולכה ובמתקני הגז הטבעי. החברה לא הפיקה לקחים מאירועי בטיחות שבדק משרד מבקר המדינה. קצתם גם גרמו להוצאות כספיות מאחר שהיה צורך לפצות לקוחות שניזוקו ובשל הנזק הכלכלי שנגרם למשק, המוערך בכ -100 מיליון ש"ח. על החברה לפעול למניעת תקלות במתקני הגז הטבעי. כמו כן, על נתג"ז וחח"י לבצע את הנדרש כדי לקבל היתר מתוקן ורישיון עסק. משרד מבקר המדינה מעיר לחברה ולוועדת הבטיחות כי על הוועדה להתכנס בתדירות שנקבעה בתקנות לשם מילוי חובותיה ו הפעלת סמכויותיה, וכי עליה לתעד את ישיבותיה מטעמי שקיפות ולהפעיל פיקוח על פעילותה, כאמור בחוק. משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי לנושאי הסיכונים והבטיחות בחברה יש זיקה ישירה לכל פעילויותיה , וכי לנוכח העובדה שהמנכ"ל מופקד מתוקף תפקידו על פעילויות אלה, ובכללן הפיקוח על מנהל הסיכונים, הרי שיש במינויו למנהל הסיכונים משום ניגוד עניינים. משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז כי בהתחשב בעלויות הגבוהות שהמשק נאלץ לשאת בהן בעקבות תקלות במערכת להולכת גז, היה עליה להגביר את הפיקוח והבקרה בנושא התקלות ובנושא יישום המלצותיה והערותיה, כנדרש ברישיון, ולפעול לאכיפת נוהלי תחזוקה ותפעול מחמירים ביותר שימנעו את הישנותם של אירועים מעין אלה. .בדוח האירוע הוגדר סיכון הבטיחות כגבוה. אי-בירור התקלה ואי -נקיטת צעדי חירום מיד לאחר קבלת הדיווח מחח"י גרמו לפריקה ממושכת של גז טבעי לאוויר (למשך כארבע שעות) הכרוכה בסכנה בטיחותית חמורה שהייתה עלולה לגרום ל שרפה. יצוין כי דוח האירוע נחתם רק כחודש לאחר התרחשותו, שלא בהתאם למתחייב על פי הרישיון ונוהלי החברה. משרד מבקר המדינה מעיר לנתג"ז כי בגין אופן תפקודה במקרה זה התרחש אירוע בטיחותי מסוכן של פריקת גז טבעי לאוויר באתר ט', כמו באירוע באתר ב' (ראו לעיל). עוד מעיר משרד מבקר המדינה לחברה שעל אף החלטת ועדת הבטיחות ממרץ 2011 (ראו לעיל, בנוגע לאירוע באתר ח'), ועל אף הודעת המנכ"ל ועדכון הנוהל בנושא, לא עודכן הממונה על הבטיחות של החברה "בזמן אמת " על דבר האירוע. על הנהלת נתג"ז והדירקטוריון לוודא שיופקו הלקחים הראויים ולפקח על יישומם כדי למנוע אירועים כגון אלה בעתיד. משרד מבקר המדינה העיר לרשות הגז כי לתחקירים ולהפקת לקחים יש תועלת רק כאשר הם נעשים ב מסגרת לוח זמנים קצר ו רק אם מובהר לנוגעים בדבר שיש לאכוף את יישומם. משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי חקירה ולמידה של אירועים ושל סיבותיהם בלוח זמנים קצר דרושות הן לשם הפקת לקחים אופרטיביים והן למניעתם של אירועים חוזרים. על רשות הגז לוודא שהמלצותיה והערותיה ייושמו ולפקח על כך. משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי ב - 14.2.11 ביקשה החברה בדואר אלקטרוני מהספק להעלות את לחצי ההזרמה במערכת ההולכה, ללא התייחסות לכך שהאביזרים פורקי הלחץ בתחנת PRMS 'שבאתר ט היו מכוילים ללחצי הזרמה נמוכים יותר מבתחנות אחרות. משרד מבקר המדינה מעיר לנתג"ז כי אירוע של פריקת גז טבעי לאוויר מסוכן מהבחינה הבטיחותית ולכן הבקרה עליו והטיפול בעניינו צריכים להתבצע במהירות האפשרית. משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי תיעוד האירועים, תחקורם וניתוח המאפיינים שלהם חיוניים לשם זיהוי הסיבות להתרחשותם ומניעתם בעתיד ולשם סיוע בעת קבלת החלטות ניהוליות לשיפור הבטיחות. על החברה להקפיד לקיים את המוטל עליה על פי הרישיון שניתן לה בכל הנוגע לדיווחים במועד לרשות הגז. משרד מבקר המדינה מעיר לחח"י , בנוגע לפריקת הגז לאוויר באתר תחנת הכוח ט', כי עליה לוודא שהוראותיה ונהליה לעניין הטיפול באירועים כגון אלה יהיו עדכניים ומותאמים לשינויים התפעוליים המתרחשים באתריה. כמו כן, עליה לוודא שעובדיה פועלים על פי הוראות נוהלי הבטיחות ולפקח על כך. משרד מבקר המדינהמעיר לרשות הגז כי בהיותה בין יוזמי הדיון בשינוי לחצי ההזרמה, היה עליה לוודא שנתג"ז התאימה את מתקניה לעבודה בלחצים גבוהים יותר, כפי שסוכם בדיון בפברואר 2011 . משרד מבקר המדינה מעיר לרשות הגז כי פריקת גז לאוויר באופן בלתי מבוקר כרוכה בסיכון בטיחותי גדול, ולכן על הרשות לוודא שנתג"ז פועלת למזעור סיכונים ולמניעת אירועי בטיחות. על רשות הגז לשפר את המעקב והפיקוח לגבי פעילות החברה בתחום הבטיחות, תפקיד שהוטל עליה על פי חוק ולפי תנאי הרישיון, ולהביא במסגרת לוח זמנים קצר לפתרון בעיית הרישוי של המתקנים להולכת גז טבעי, כמתחייב מן החוק. .שמירה על כללי הב טיחות בהפעלת מתקני המערכת להולכת גז טבעי ואספקתו באופן בטוח, אמין וסדיר היא קריטית וחיונית לפעילות משק החשמל ולשמירה על חיי אדם. על החברה להקפיד על הפקת לקחים מאירועים, וכן על תיעודם ויישומם; עליה להוסיף לפי הצורך נהלים להפעלה בטוחה וסדירה של מתקניה, לעדכן את נוהלי הבטיחות ונוהלי העבודה, להטמיעם בקרב עובדיה באמצעות הדרכה ולאכוף אותם. בהיעדר ביטוי הולם לתקציב הבטיחות בדוחות החברה, להנהלה ולדירקטוריון אין נתונים כספיים ש עליהם יוכלו להסתמך בנושא זה. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהחברה תבחן את האפשרות לתקצב את נושא הבטיחות ב נפרד ובשקיפות מלאה ולאפשר בקרה פנימית על כל אחד מסעיפי תקציב ה בטיחות. כך תתאפשר קבלת תמונה מלאה על פעילותה של החברה בנושא כה חשוב. משרד מבקר המדינה מעיר כי הזרמת הגז ללא היתרי בנייה וללא רישיון עסק תקפים אינה עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין , עם החוק ועם הרישיון של נתג"ז, והיא עלולה לפגוע בהמשך פעילות החברה. על רשות הגז, נתג"ז וחברת החשמל למצוא דרך להסדרת מצב לא סביר זה ולקבוע לוח זמנים לכך, שבמסגרתו יוגדרו אבני הדרך לביצוע הפעולות הנדרשות לקבלת היתרי בנייה ורישיונות תקפים. משרד מבקר המדינה בדק עשרה אירועי בטיחות ותפעול שהתרחשו בשנים 2009 -2011 (ראו לעיל). הבדיקה העלתה כי הרשות לא ריכזה נתונים על אירועי הבטיחות שהתרחשו; חלק ממסמכי התחקירים שהכינה רשות הגז הם עדיין בגדר טיוטות וחלק הוכנו יותר משנה לאחר התרחשות האירועים, ואין פיקוח ובקרה על הפקת לקחים ועל המלצות שנתנה רשות הגז למקצת האירועים (ראו לעיל). לדעת משרד מבקר המדינה, נתונים חלקיים וה יעדר ריכוז נתונים כאמור עלולים לפגוע ביכולת הפיקוח והבקרה של רשות הגז. ריכוז הנתונים יסייע בהפקת לקחים וביישומם. נמצא כי החברה לא הכינה תכנית הדרכה בתחום הבטיחות שתרכז את סוגי ההדרכות הנדרשים לעובדים ותעקוב אחר השתתפותם בהדרכות ובהשתלמות בנושאים הקשורים למקצועם. לפי מסמכי החברה, חלק מהאירועים ותקלות הבטיחות נגרמו, בין השאר, מהיעדר הדרכה ור יענון של נהלים. יצוין כי רק במהלך הביקורת התקשרה נתג"ז עם רכז הדרכה. משרד מבקר המדינה מעיר לחברה כי העובדה שהיא הטילה על מבקר הפנים מטלה ביצועית שאינה נכללת במסגרת תפקידו אינה עולה בקנה אחד עם חוק הביקורת הפנימית. יתרה מ זו, הטלת תפקיד ניהולי של עריכת נהלים על המבקר הפנימי יוצרת ניגוד עניינים מובנה בין שני תפקידים אלה ועלולה לפגוע באופן מילוי תפקידו העיקרי כמבקר פנים. משרד מבקר המדינה סבור כי גיבוש נוהלי הבטיחות הוא מהלך ארגוני חשוב והכרחי , וכי לאחר שאושרו הנהלים יש להטמיעם בהקדם ביחידותיה השונות של החברה ולהקפיד על אכיפתם. פעולות אלו חיוניות בשל חשיבותו הקריטית של נושא הבטיחות בחברה.
.לדעת משרד מבקר המדינה, העיכוב בהכנת ם של סקר הסיכונים , של התכנית למיסוד העקרונות להסדרת תהליך של ניהול סיכונים ושל מנגנוני בקרה מונע מההנהלה והדירקטוריון אמצעי לזיהוי אירועים שעלולים לגרום נזק לארגון.