המוסד לביטוח לאומי . היבטים בעבודת הוועדות הרפואיות לקביעת זכויות נכים .עוד קבע בג"ץ, בהערת אגב, כי ההסדר הנוהג לפי הדין הקיים צופן בחובו קשיים, וכי בנסיבות מסוימות הוא אף מעורר חשש לעיוותים אפשריים. שורש הקשיים והחששות טמון בעירובן הבלתי רצוי של רשויות מינהליות בקביעת הרכביהן וסדרי עבודתן של ועדות רפואיות. עוד נקבע כי הפעלתן התקינה של הוועדות הרפואיות "מותנית בתחולתם של עקרונות יסודיים - כקיום אי-תלותם של חבריה, דרכ י מינוים, קביעת סדרי פעולתם וכן מניעתם ממצבים של ניגוד עניינים..."57 .בג"ץ קבע כי אף על פי שהצורך בעיצובו של הסדר חקיקתי חדש ומתוקן דרוש ואף חיוני, אין הוא מוצא אחיזה מספקת לקביעה שמתכונת הפעולה הקיימת של הוועדות הרפואיות מעמידה את כלל חבריהן בחזקת פסולים מחמת ניגוד עניינים58. מהאמור לעיל עולה כי המוסד פעל בעצמו להפסקת כהונתם של הרופאים הפוסקים; בכך נפגעת השמי רה על אי-תלות הוועדות שבהן חברים רופאים פוסקים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי ששר הרווחה או מי מטעמו יקבעו כללים ומנגנונים למינוי הרופאים הפוסקים ולהפסקת עבודתם, להכשרתם והדרכתם, ולבקרה על עבודתם, על מנת להבטיח את תקינות עבודתם ואי-תלות ם של הרופאים הפוסק ים ולשמור על ההפרדה בין עבודתם בוועדות למוסד. נמצא כי ע ד מועד סיום הביקורת , ספטמבר 2009 , לא המליץ מנכ"ל המוסד לשר הרווחה על נהלים להפסקת עבודתם של רופאים פוסקים שהגיעו לגיל 80 , ולא נערכה עבודת מטה לבדיקת תפקוד הרופאים שטרם הגיעו לגיל 80. .1. מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי משרד הרווחה לא קבע כללים המסדירים את התנאים או את אמות המידה להפסקת כהונתם של הרופאים הפוסקים. גם עלה כי הפסקת כהונתם של רופאים פוסקים נעשית לעתים קרובות ביוזמת המוסד ועל פי שיקוליו . כך, במהלך שנת 2007 ,הפסיק המוסד ביוזמתו ועל דעת עצמו, את עבודתם של רופאים פוסקים שעברו את גיל ה-80 ; בשנים 2007 -2009 צמצם המוסד את מספר הרופאיםהפוסקים בני 80 ומעלה מ-37 ל-3 . נוכח האמור לעיל, מן הראוי שהמוסד יקיים תכניות הדרכה סדורות לרופאים המוסמכים, ובמסגרתן יעדכן אותם בנושאים הנוגעים לעבודתם כחברי ועדה רפואית. נמצא כי בכ-47% מכללתיקי מדגם א', הוועדה הרפואית לא מילאה סעיף זה. אי-מילוי סעיף ניגוד העניינים עלול למנוע גילוי מצבים ש ל היכרות מוקדמת בין הרופאים המטפלים בתביעה ובין התובע, ולגרום למראית עין של יחס מוטה כלפי התובע. בבדיקה נמצא כי ב כ-56% מכלל41 תיקי התביעה שבמדגם ב' שינו הוועדות הרפואיות לעררים את ההחלטות שהתקבלו בערכאה הראשונה. בכ-96% מהם השינוי היה לטובת התובע: ב כ-32% מהם השינוי היה משמעותי; ב כ-27% מהםהשינוי הביא להעלאת דרגת אי -הכושר להשתכר ולהגדלת קצבת הנכות לתובע . ובכ -41% הנותרים השינוי לא השפיע על דרגת אי-הכושר להשתכר . .על אף שלא ניתן לייחס לתוצאות מדגם ב' משמעות סטטיסטית, משרד מבקר המדינה מציין כי ניתוח התיקים שהועמד ו לרשותו מצביע על כך שהוועדות הרפואיות לעררים משנות שיעור ניכר של החלטות הערכאה הראשונה. הדבר עולה גם מהבקרה שעשתה הלשכה הרפואית של המוסד. נוכח ממצאים אלה, על המוסד לבחון מהן הסיבות לקבלת העררים על החלטות הועדות הרפואיות בערכאה ראשונה. (ב) משרד מבקר המדינה בדק במדגם ב' את הנסיבות ששונו בהן החלטות ה ערכאה הראשונה . נמצא שכ -83% (19 עררים) מהערערים התקבלו רק על סמך נתונים שכבר עמדו לרשות הערכאה הראשונה, מתוכם 5 עררים התקבלו תוך שימוש שונה מזה שעשתה הערכאה הראשונה בליקויים מותאמים או חריגים ; כ -17% (4 עררים) מהעררים התקבלו בשל טענות חדשות שהעלה התובע. כפי שעולה מהניתוח דלעיל, שיעור העררים על החלטות הערכאה הראשונה שהיה בהם שינוי משמעותי הוא ניכר; עוד עולה שמרביתם מתקבלים רק על סמך נתונים שכבר עמדו לרשות הערכאה הראשונה, ורק מיעוטם בשל טענות חדשות שהעלה התובע . על המוסד לבחון מהן הסיבות לשינויים בהחלטות שמתקבלות בערכאה ראשונה של הוועדות הרפואיות. המינהל ה של המוסד 53 עסקה בחלק מהנושאים שבדוח, אולם לא נערך דיון מקיף וממצה בדוח עצמו, בממצאיו ובמסקנותיו, ולא התקבלו במינהלה החלטות לגביהם. בבדיקה עלה כי בוועדות הרפואיות המתקיימות במוסד נוכח מזכיר ישיבה במהלך האבחון הרפואי, וזאת שלא בהתאם לפסיקה האמורה. מבדיקת תיקי מדגם א' עלה כי בכל תיקי התביעה שבהם נכח מזכיר ישיבה לא נרשמו בפרוטוקולים הנימוקים לנוכחותו. .מתיקי תביעה נוספים לא ניתן היה להבין את נימוקיו של הרופא המסכם בשל שימוש בלשון הרפואה שאינה ברורה לכול. משרד מבקר המדינה מעיר כי הליקויים הנוגעים לבהירות הפרוטוקול, לפירוט טענות התובע וההתייחסות אליהן, ולנימוק ופירוט קביעות הרופאים, עלולים לפגוע בזכותו של התובע לזכות בהתייחסות לטעוניו ועלול להיפגע אמונו במערכת הקובעת את זכאותו. על המוסד לפעול בקרב הרופאים לתיקון ליקויים אלה, וזאת ללא תלות ביישום פרויקט מערכת רפאל. . הרפואיות מהמוסד ובין בדרך אחרת שתחזק אתאי-תלותן . ראוי שבדיקה זו תיעשה על בסיס עבודת מטה סדורה בתוך גיבוש בסיס נתונים נאות לביסוס ההחלטה. ייאמר כי אף אם החשש לפגיעה באי-תלותן של הוועדות הרפואיות הוא רק למראית עין, הרי שעלולה להיות לה השפעה על אמון הציבור בהליך המתקיים בהן ובמוסד. אמון הציבור ברשויות השלטון הוא מנכסיה החשובים של הרשות השלטונית, ויש ליתן משקל נכבד לשיקולים הבאים לקיים, לשמר ולפתח את תחושת הציבור כי משרתיו אינם אדוניו, וכי הם עושים את מלאכתם למען הציבור, מתוך יושר וניקיון כפיים60. .נמצא כי בכ-34% 'מכלל תיקי מדגם אלא הייתה התייחסות בפרוטוקול, במסגרת סיכום ממצאי הבדיקה, לכל טענות התובע; בכ-21% מכלל תיקי מדגם א' לא ניתן להבין מסיכום ממצאי הבדיקה אם הייתה התייחסות לכל טענות התובע, בשל כתב יד לא ברור או ניסוח בלשון הרפואה. עוד נמצא כי בכ-84% מכלל תיקימדגם א' לא פורטו בטופס האבחון הרפואי כל המסמכים וחוות הדעת שעמדו לרשות הוועדה וכלולים בתיק ה תביעה. לדעת מבקר המדינה, מן הראוי ששר הרווחה או מי מטעמו יסדירו את נושא ההדרכה השוטפת לרופאים הפוסקים ואת עדכונם בנושאים הנוגעים לעבודתם בוועדה הרפואית . ראוי גם שהדבר ייעשה ללא מעורבות המוסד. . משרד מבקר המדינה מעיר למוסד כי ספק אם קביעת נוהל בלבד, בלי שילווה בצעדים מעשיים שבכוחם להביא לקיצור שלב הכנת התביעה, יש בו כדי להשיג יעד זה. במדגם א' נמצא כי משך הזמן הממוצע של שלב האבחון הרפואי הוא 24 ימים; ב כ-14% 'מתיקי מדגם א , משך זמן האבחון הרפואי היה מעל לחודשיים, פי שניים ויותר מהממוצע. עלה כי בכ-22% מתיקי התביע ה במדגם א' בוטל לפחות דיון אחד: בכ- 39% מהם בוטל הדיון מסיבות שבאחריות המוסד; בכ -55% מסיבות שבאחריות התובע; ובכ-6% .מסיבות שבאחריות שני הגורמים .משרד מבקר המדינה מעיר למוסד כי תשובתו אינה מספקת מענה לביטול דיונים שבאחריותו: בשים לב לעוב דה כי כ -39% של הדיונים שבוטלו בוטלו מסיבות שבאחריות המוסד, עליו לבחון דרכים גם לצמצום מקרים אלה, ובכך להביא לייעול עבודת הוועדות הרפואיות ולשיפור איכות השירות לציבור. עלה כי בכ-29% מתיקי התביעה במדגם א' נעצר לפחות דיון אחד: בכ- 74% מהם הדיון נעצר מסיבות שבאחריות המוסד; ובכ-26% מהם נעצר הדיון מסיבות שבאחריות התובע. משרד מבקר המדינה מצא כי היעד שנקבע לא הושג: על פי מדגם א', משך שלב הכנת התביעה הממוצע היה 35 ,ימים חריגה של 5 ימים (כ- 17%) מהיעדשנקבע . בתביעות שמשך שלב זה חרג מהיעד שקבע המוסד (בכ-52% מתיקי התביעה), הוא נמשך בממוצע51 ימים, חריגה של 21 ימים (כ-70% .) יותר מהיעד שנקבע על סמך הממצאים ניתן לקבוע ברמת ביטחון גבוהה, ובהתייחס לערכים הנמוכים ביותר שבתוצאות ה מדגם, שבשנה שנבדקה, 2008, בלא פחות מכ- 8,700 תביעות בוטל דיון, מתוכן בכ - 3,500 תביעות בוטלו הדיונים מסיבות התלויות במוסד; וב לא פחות מ כ- 14,000 ,תביעות נעצר דיון מתוכן בכ- 11,500 תביעות נעצרו הדיונים מסיבות התלויות במוסד30. משרד מבקר המדינה מעיר למוסד כי עליו למזער את ממדי תופעת עצירת הדיונים מהסיבות שבאחריותו, ללא תלות בזמינותן של מערכות . מחשב תומכות, מה גם שמערכתהמחשב התומכת העיקרית לעניין זה - רפאל31 - .טרם פותחה מניתוח נתוני מדגם א' עלה כאמור שמשך הזמן הממוצע של שלב קבלת ההחלטה לקצבת נכות כללית הוא 31 ימיםובכ-15% מהתביעות נמשך שלב זה מעל לחודשיים. מכל האמור לעיל עולה כי המוסד ושרי הרווחה היו מודעים מזה זמן רב לצורך בעדכון מקיף ויסודי של ספר הליקויים. למרות זאת הם לא מימשו את הצורך הזה, ובכך נפגעה יכולת הוועד ות הרפואיות לקבל החלטות המשקפות באופן הנאמן ביותר את מצבו הרפואי של התובע, ועלולות להיפגע זכויותיו. מן הראוי ששר הרווחה והמוסד יביאו בהקדם לעדכון מקיף ויסודי של ספר הליקויים, כך שיותאם למציאות הרפואית הנוכחית. מנתוני המדגם עלה כי ב כ-37% מתיקי התביעה, שכללו כ -32% מכלל הזימונים שנבדקו, מספר הימים בין מועד משלוח הזימון לתובע ובין מועד האבחון הרפואי היה קטן מ-14 ימים, בלי שהסכמת התובע לכך, אם ניתנה, תועדה כנדרש. במקרים אלה לא ניתן לאמת אם נשמרה זכותו של התובע להיערכות נאותה לקראת התייצבותו ל אבחון הרפואי לצורך קביעת אחוז נכותו הרפואית. לדעת משרד מבקר המדינה, על המוסד לפעול, הן בדרך של הסברה בקרב הרופאים והן באמצעות בקרה נאותה, לתיקון הליקויים הנוגעים להיעדר התייחסות לטענות התובע, וזאת ללא תלות ביישו ם פרויקט מערכת המחשב רפאל. עוד מעיר משרד מבקר המדינה למוסד כי עליו לבחון אם אמנם ההתייחסות לטענות התובע נכתבת בשפה המובנת לכול, ולא רק לבעלי הסמכה רפואית, כפי שעשה המוסד. בבדיקת כלל תיקי מדגם א' נמצא כי בכ-70% מתיקי התביעה הרופא לא נימק את החלטתו באשר לקביעת אחוז הנכות הרפואית לתובע, ובכ-9% לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי שר הרווחה, המוסד וגורמים אחרים יתעלו מעל המחלוקות ביניהם בנושאים שאינם ממין העניין, ויפעלו לעדכון ספר הליקויים כאמור לעיל. 1. נמצא כימערכות המחשב הקיימות אינן תומכות בתהליך הניהול י של הוועדות הרפואיות ובתהליך המקצועי של עבודתן. על פי מסמכים שבמוסד, היעדר מערכות מחשב תומכות תהליכים גורם לבעיות משמעותיות בניהול הוועדות הרפואיות, כגון: בזבוז משאבי אנוש; סרבול תהליך איסוף המידע הרלוונטי לתובע; קושי לגלות ולתקן טעויות של הוועדות הרפואיות; קושי בקריאה ובהבנה של הנתונים בתביעה; וחשש לכפל תשלומים לנותנ י שירותים. על פי מסמכים אלה, מערכת המחשב הנוכחית מספקת אפשרות מוגבלת בלבד לבקרה, ניתוח נתונים והפקת לקחים ותובנות הן מעבודת הרופאים והן מתפקודו של הצוות המינהלי, וזאת עקב מגבלות טכנולוגיות של מערכת המחשב. משרד מבקר המדינה מציין שהמוסד טרם פיתח חלק ממערכות המחשב שהוא תולה בהן את פתרון חלק מהליקויים. על כן, עד להטמעת מערכות המחשב במוסד, על המוסד לפעול בדרכים חלופיות להשגת היעדים בתחום שיפור השירות. .אמנם המוסד הביא לשיפור איכות השירות הניתן בוועדות הרפואיות, אולם בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי איכות השירות שהמוסד מספק לתובעים קצבת נכות כללי ת עדיין לוקה בחסרונות הבאים: משך הטיפול בתביעה ארוך, בחלק ניכר מהמקרים מסיבות שבאחריות המוסד; שיעור גבוה של דיונים בוועדות הרפואיות מתבטל או נעצר ועקב כך נגרמת טרחה מיותרת לתובע, מתארך משך האבחון הרפואי וגדלות העלויות הכספיות של המוסד; לא נעשה די לצמצום מספר הופעותיו של תובע בפני הוועדות; לא תמיד נשמרת צנעת הפרט בוועדות; ההתייחסות לטענות התובע אינה ממצה, ורישום הפרוטוקול אינו נעשה תמיד בהתאם לנדרש על פי התקנות, הפסיקה ונוהלי המוסד - דבר המקשה על תובע להבין את הקשר בין טענותיו ו בין קביעת אחוז נכותו הרפואית , ועלול לפגוע ביכולת המוסד לבצע בקרה על ההחלטות המתקבלות. הוועדות הרפואיות של המוסד משרתות מאות אלפי מבוטחים מדי שנה, חלקם תלויים למחייתם בגמלאות המשולמות על ידי המוסד. חובתו של המוסד לספק לתובעים שירות יעיל וחסכוני, לפעול לצמצום משך הטיפול בתביעותיהם ומספר הפעמים שנדרשים בהם התובעים להתייצב בפני ועדה רפואית, להקפיד על שמירת כבודם ו צנעת הפרט שלהם, ולדאוג לכך שטענותיהם תזכינה להתייחסות מקצועית, מנומקת ובהירה. לעומת זאת, מניתוח ממצאי מדגם א' עלה כי ב כ-52% מכלל תיקי התביעה השתמשו הרופאים המוסמכים בסעיפי ליקוי לא מעודכנים: בכ- 32% מתיקי התביעה - הם השתמשו בסעיף ליקוי "מותאם"; בכ-17% - הם השתמשו בסעיף ליקוי "חריג"; וב כ-3% - הם השתמשו גם בסעיף ליקוי "חריג" וגם בסעיף ליקוי "מותאם". שימוש בסעיפי ליקוי לא מעודכנים מותיר מרחב גדול לשיקול דעת הרופא המוסמך בקביעת אחוז הנכות הרפואית, ועלול לפגוע באחידות ובשוויוניות של ההחלטות , ו לגרום לחוסר ודאות אצל התובעים בדבר זכאותם. כמו כן גורם הדבר לקושי בבקרת תקינות ההחלטות76. הנה כי כן, מתחילת שנות האלפיים המליצו ועדות ציבוריות שונות, שאת חלקן מינתה הממשלה ואת חלקן מינתה ועדה של הכנסת, על צעדים שונים להתמודדות עם הקושי הטמון במעורבותו של המוסד בקביעת הרכבן וסדרי עבודתן של הוועדות הרפואיות. מרביתן של ההמלצות נדונו, חלקן אומצו אך טרם יושמו 59 , ובחלוףעשור, הגורמים הנוגעים בעניין - משרד הרווחה, המוסד, משרד הבריאות - לא נקטו צעדים אלה. נמצא כי הן הוועדות הציבוריות אשר המליצו על הוצאתן של הוועדות הרפואיות מחוץ למוסד, והן הגופים הש ונים אשר התנגדו לכך (משרד האוצר והמוסד), בין היתר בשל העלויות הכרוכות בכך, לא בדקו את עלות הוצאתן של הוועדות הרפואיות מחוץ למוסד. על המשרדים הנוגעים בעניין - משרד הרווחה ומשרד הבריאות - לשקול ליזום הצעה שתביא לשינוי ההסדר הקיים, בין אם על ידי הוצאת הוועדות לדעת משרד מבקר המדינה, על המוסד לשקול לקבוע גם לרופאים המוסמכים תכנית הכשרה בדומה לזו שתיקבַע לרופאים הפוס קים, ולהתנות גם את מינויים של רופאים מוסמכים בהשתתפות בה. (ב) כמה מהיעדים שקבעה הוועדה הושגו באופן חלקי בלבד: ( 1 ) הפחתהעד כדי מחצית במספר תלונות הציבור המוצדקות על הוועדות - התלונות פחתו, אולם על פי נתוני המוסד, בשיעור נמוך מ -50%; (2 ) מתןעדיפות גבוהה לטיפול בתביעותיהם של בעלי מוגבלות קשה ביותר - נקבע נוהל מיוחד לטיפול בהם ("המסלול הירוק"), אולם על פי הממצאים המפורטים לעיל הוא אינו מיושם באופן מלא; (3 ) הקצאת מרחבים ייעודיים לפעילות הוועדות הרפואיות - על פי מסמכי המוסד, בחמישה מסניפי המוסד עדיין מתקיימות הוועדות הרפואיות בחדרי העבודה של פקידי המוסד. (ג) באשר לשאר היעדים, בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי הם לא הושגו כלל. ואלה הם: (1 ) משך זמן הכנת התביעה לא יעלה על 30 ;יום (2 ) הקמת מערכת מחשב לתמיכה בהחלטות המקצועיות של הוועדות הרפואיות, לשיבוץ בעלי תפקידים בוועדות, ולקבלת מידע רפואי מבתי החולים ומקופות החולים בתקשורת ישירה; (3 ) הפעלת הוועדות הרפואיות גם בימי שישי והרחבת משך פעילותן בימים א' -ה'; (4 ) הכשרה ייעודית של עובדים לעבודה חלקית כמזכירי ועדות; (5) החתמת הרופאים הפוסקים על קוד אתי מחייב; (6 ) הכנת אמנת שירות לרופאים הפוסקים ולמזכירים; (7 ) ;מינוי זמני לרופאים פוסקים (8) הפסקת עבודתם של רופאים פוסקים ומזכירים שאינם מתאימים לעבודה בוועדות; לדעת משרד מבקר המדינה, באשר לטענה שאין אפשרות מעשית לנהל את הוועדה ללא נוכחות מזכיר ישיבה, מצ יין משרד מבקר המדינה כי במכונים ב בית לוינשטיין ו במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר , נערכים עבור המוסד אבחונים בוועדות רפואיות ללא נוכחות מזכיר ישיבה, ורישום טענות התובע מתבצע על ידי רופא הוועדה. באשר לטענה שנוכחות המזכיר בחדר בשעת הבדיקה הרפואית איננה פוגעת בפרטיות הנבדק מכיוון שהבדיקות הרפואיות עצמן מתבצעות מאחרי פרגוד. לדעת משרד מבקר המדינה אין הדבר כך שכן, הבדיקה הרפואית כוללת גם את תיאור הליקויים הפיזיים או הנפשיים שמהם סובל התובע, הנסיבות שבגינן נגרמו, והמגבלות שהליקויים גורמים לו. פרשנות זו של המונח בדיקה עולה בקנה אחד עם תכליתן של התקנות שנועדו להבטיח את צנעת הפרט ואת פרטיותו של התובע ולשמור על כבודו. אשר לטענה כי תפקיד מזכיר הישיבה לפעול למיצוי זכויותיו של הנבדק כאמור בתשובת המוסד דלעיל - מעיר משרד מבקר המדינה כי עלול להיווצר מצב של ניגוד עניינים בין היות מזכיר הישיבה עובד המוסד מחד גיסא לבין ייעודו כנטען בתשובת המוסד מאידך גיסא. כעולה מהדין, מן הראוי שהכלל יהיה שישתתפו בישיבת הוועדה הרפואית רק חברי הוועדה, ה תובע ומלוויו הנוכחים בהסכמתו, ולא ישתתפו בה מזכיר או כל אדם אחר, וזאת על מנת להבטיח את צנעת הפרט של התובע ושמירת כבודו. אם המוסד רואה חשיבות בנוכחות מזכיר הישיבה במהלך האבחון הרפואי עליו ליזום מהלך לשינוי התקנות. בפועל עבדה החברה כחודשיים על הפרויקט עד שנאלצה להפסיק את עבודתה בשל התנגדות ועד העובדים של המוסד בשלב ה"היערכות לפיתוח"; במרץ 2006 סיכמו מנכ"ל המוסד ומנכ"ל החברה על הפסקת הפרויקט. המוסד שילם לחברה 2.7 .)מיליון ש"ח (ללא מע"מ בנוסף לנזק הכ ספי הישיר, היעדרן של מערכות מחשב תומכות פוגע ביכולתו של המוסד ליישם תכניות לשיפור פעולתן של הוועדות הרפואיות ולשדרג את השירות הניתן למבוטחיו. פרט לתיקונים שצוינו לעיל, חסרים בספר הליקויים ליקויים ופגימות שהתגלו או הוגדרו על ידי מדע הרפואה מאז העדכון המקיף האחרון, ולעומת זאת כלולים בו ליקויים ופגימות שהטיפול בהם התקדם, וכיום פגיעתם חמורה פחות מהקבוע בספר הליקויים.
לדעת משרד מבקר המדינה, מכרז הוא דרך ראויה לגיוס ולמינוי רופאים מוסמכים, ומן הראוי שהמשרד ימשיך לקדם את הליך הכנת המכרז ופרסומו.