משרד הבריאות . תביעות רשלנות רפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות נמצא כי כל מוסד רפואי מבצע את ניהול הסיכונים על פי כללים שהוא קבע ובהיקף שונה של תמהיל הסיכונים המשפטיים והמקצועיים, וזאת ללא הנחיה וללא התוויית מדיניות מצד המשרד. עוד נמצא כי אין תקן ברמה הלאומית הקובע כללים באשר להקמת יחידות ניהול סיכונים במוסדות, להיקפי כוח האדם הנדרשים בהתאם לגודל המוסד ולהיקף פעילותו ופעילות היחידות. לפיכך כל מוסד מצא פתרון משל עצמו לתקני כוח האדם בנושא. משרד מבקר המדינה ממליץ כי המשרד בשיתוף ענבל יפעלו להגדרת סטנדרדים ליחידות ניהול סיכונים בבתי החולים הממשלתיים, לרבות תקצובן הן בתקנים והן כספית. כך יוכלו להתמודד עם נושא ניהול הסיכונים בדרך המיטבית. מוצע כי תיקבע מדיניות בנושא ויופצו נהלים מחייבים המסדירים את פעילות היחידות במוסדות הרפואיים, תוך כדי שיפור איכות ניהול הסיכונים הרפואיים מעבר לניהול הסיכונים המשפטיים. שיפור כזה עשוי להביא בטווח הרחוק לחיסכון בגין תביעות רשלנות רפואית, לחיסכון בעלויות הביטוח ולהפניית משאבים לטובת הרפואה. על הקופות ליישם את האמור בחוזר שהוציא המשרד בנושא יחידות לניהול סיכונים בקופות, ועל המשרד לפקח על היישום. על המשרד לקבוע כללים מנחים למחלקות ניהול הסיכונים בבתי החולים ובקופות החולים בנושא הדרכת הרופאים לבטיחות ברפואה; הכנת הנחיות בנושא העברת רשומה רפואית בין מטפלים ליצירת רצף טיפולי; הפצת הנחיות באשר לאופן שבו יש לדווח על אירועים חריגים; שיפור מערכות הדיווח לניהול הסיכונים בקופה על אירועים חריגים שהתרחשו או על קשיים העלולים לגרום לאירועים חריגים. החשש מחשיפת הממצאים לפני החולה והעובדה כי מסקנות הוועדה עלולות לחייב את המוסד הרפואי בתשלום גבוה לחולה עלולים להקשות על ועדת הבדיקה הפנימית, המורכבת בדרך כלל מעובדי בית החולים, לחשוף את העובדות הקשורות לאירוע ולהסיק מסקנות העלולות להשליך על הצוות ועל חיוב המוסד בנזיקין. קושי זה יוצר ניגוד עניינים מובנה בפעולתן של ועדות הבדיקה המוקמות על פי סעיף זה. בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא קבע בהתאם להמלצות ועדת שפניץ באילו מקרים חובה על מנכ"ל המשרד, על המוסד הרפואי או על קופת החולים להקים ועדות בדיקה. ואולם, בביקורת נמצא כי אין נהלים המ חייבים את המוסדות הרפואיים לבצע תחקירים סמוך לאירוע חריג. כמו כן לא נקבע מי מוסמך לבצע תחקיר, בתוך כמה זמן ממועד התרחשות יש לבצעו ובאיזו דרך. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי שיגובש סטנדרד אחיד לדיווח ולתחקור אירועים חריגים. כן ראוי כי המוסדות הרפואיים ישקלו מתן הדרכה לאנשי מחלקות ניהול הסיכונים באשר לאופן תחקור אירועים חריגים. מהממצאים עולה כי בתי חולים מיעטו להשתמש בסמכותם להקמת ועדות בדיקה על פי סעיף 21 לחוק זכויות החולה וכי אין בהירות ואין אסדרה מהם המקרים שבהם יש להקים ועדה על פי סעיף זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי העברת החקירות של אירועים חריגים, שאמורים להיבדק על ידי ועדות בדיקה לפי סעיף 21 , לבדיקתן של ועדות בקרה ואיכות על פי סעיף 22 לחוק, מעניקה חיסיון בניגוד לכוונת חוק זכויות החולה. לעומת זאת, דיון באירועים חריגים במסגרת ועדות בקרה ואיכות מסכן את החיסיון המוטל עליהן. כמו כן ממספרן הנמוך של הוועדות שהוקמו בשנים עולה כי חלה נסיגה מדאיגה מבחינת בטיחות החולים הן בפעולת ועדות הבדי קה והן בפעולת ועדות הבקרה והאיכות בבתי החולים. העמימות ואי-הבהירות באשר לאירועים החריגים שבגינם יש להקים ועדת בדיקה על פי סעיף 21 ובאשר לנושאים שבהם יש לדון במסגרת ועדת בקרה ואיכות על פי סעיף 22 , מצריכות את הבהרת הנושא על ידי המשרד. כמו כן, על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים לדון בהקדם האפשרי בפתרון בעיית היעדר החיסיון המוטל על ועדות הבדיקה ובמידה מסוימת גם על ועדות הבקרה והאיכות, משום שהשינוי במצב הדברים הקיים מתבקש לשם הצלת חיי החולים. בביקורת עלה כי במשרד אין גורם שיכול לפענח את הסקרים, להסיק מסקנות ולקבוע דרכי פעולה רצויות בעקבו תיהם, ולכן יש צורך בהתקשרות עם בעל תפקיד המתמחה בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שבמסגרת בדיקת ההצעה יבדקו המשרדים הרלוונטיים גם ניסיונות לקידום חקיקה דומה שנערכו במדינות שונות בעולם ויבחנו את השלכותיהם של הניסיונות הללו לגבי יישומם במערכת הרפואית בארץ71 . כמו כן עליהם לבחון את העלויות של יישום החקיקה72 . לפיכך, למרות הבעיה ההולכתומחמירה בתחום ועל אף ההצעות הרבות לפתרון והוועדות הרבות שפעלו, לא התקיים דיון ציבורי יסודי ומעמיק, הכולל את כל ההיבטים הקשורים לסוגיית הרשלנות הרפואית ובהתבסס על נתונים עדכניים ומקיפים באשר לעלויות הרשלנות הרפואית בכלל מוסדות הבריאות בישראל, ומשכך לא הוחלט על פתרונות ישימים. על המאסדרים - משרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים - לשקול לעומק את מכלול הנושאים הקשורים בתחום הרשלנות הרפואית ולקבל החלטות מעשיות. למרות העניין שיש למוסד שלא לחשוף פרטים על אודות כשלים בטיפול הרפואי שעלולים לחייבו בעתיד בתביעה אזרחית, על המשרד למצוא דרכים כדי לוודא כי תישמר זכותו של החולה לקבל פרטים מלאים על אודות האירועים הללו. כתוצאה מכ ך חוששות המבטחות להתחייב לתקופה ארוכה, ונוצר קושי להשיג פוליסות על בסיס אירוע - פוליסות המעניקות כיסוי ביטוחי לאירוע שהתרחש בשנת הביטוח, כאשר התביעה יכולה להיות מוגשת עד 25 .שנה אמנם ניתן כיסוי לחלק ניכר מהשוק באמצעות חברת ענבל, אולם מדובר במגזר הממשלתי בלבד ולכן קופות החולים ובתי החולים הציבוריים והפרטיים בבואם לרכוש ביטוח רשלנות, רואים לפניהם מעין שוק מונופוליסטי. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי שרשות ההגבלים העסקיים בסיוע משרדי הבריאות והאוצר תשלים את הבחינה שהחלה בה בשנת 2005 ותבחן בין היתר אם אכן מתקיים בעניין זהמונופול על כל המשתמע מכך, ואם כן - לבחון את הכלים העומדים לרשותה להסדרת כשל השוק. נמצא כי במשרד אין נוהל המסדיר את שלבי קבלת ההחלטה על הגשת קובלנה משמעתית לאחר המלצת הנציב. משרד מבקר המדינה ממליץ כי המשרד ישקול לכלול בנוהל גם הוראות לגבי החלטותיהם ומסקנותיהם של ועדת הבדיקה ושל נציב התלונות. מן הראוי לקבוע קריטריונים באשר למנגנון ההיוועצות של מקבלי ההחלטות במשרד עם הנציב ועם חברי ועדת הבדיקה תוך כדי הקפדה על שקיפות ההליך. לפיכך מיום קבלת התלונה במשרד ועד קבלת הכרעה בקובלנה על ידי השופט חולפות כשש -שמונה שנים. לדעת משרד מבקר המדינה מדובר בלוח זמנים שאינו סביר. מן הראוי שמשרד הבריאות יוציא הנחיות באשר ללוחות הזמנים הראויים לכל אחד מהשלבים של הטיפול בתלונה. . ,לנוכח האינטרס הציבורי לעמידותם הכלכלית של מוסדות הרפואה בארץ על משרד הבריאות, על פי החלטת המנכ"ל מסוף 2011 , ליצור מתווה הכולל הנחיות לבתי החולים הציבוריים והפרטיים ולקופות החולים, שיגדיר את הדרך להקמת קרן לביטוח עצמי לרשלנות רפואית, יקבע כללים לביטוח עצמי של מוסדות אלו ואת שיטת הפיקוח המתאימה עליהם. . משרד מבקר המדינה מעיר כי מאחר שחלפו 17 שנים מאז נחתמו ההסכמים הקיבוציים, שבמהלכן השתנתה המציאות, מוצע כי המשרד, החשב הכללי, ענבל והר"י יבחנו את הֶסדר הביטוח לרופאים עובדי המדינה ובין היתר את האפשרות להעניק להם כיסוי ביטוחי מלא. כן יש מקום לבחון אם ההגנה המשפטית הניתנת כיום על ידי הסוכנות עבור שעות העבודה בשירות המדינה אינה יוצרת, ולו במקרים נדירים, חשש לניגוד עניינים. 1. בביקורת עלה כי אין שום פיקוח מטעם המשרד או מטעם המפקח על הביטוח בסוגיות האלה: האם נערך ביטוח, מהו סוג הביטוח (מסחרי או ביטוח עצמי), מהו הסכום המבוטח ומהם תנאי הפוליסה. כאשר מבוצע ביטוח עצמי, המאסד ר אינו בוחן אם בית החולים עדכן את ההערכה האקטוארית של ההוצאות הצפויות בגין רשלנות רפואית מדי שנה, האם הפריש כספים לקרן הפנימית, ואם כן - מהי דרך שמירתם. אין גם פיקוח על השימוש שנעשה בכספים, ובכלל זאת אין בודקים אם בית החולים משתמש בהם למטרות אחרות. נוכח ה אינטרס הציבורי לעמידותם הכלכלית של בתי חולים ציבוריים ופרטיים כאחד, כדי לצמצם סיכונים והוצאות כספיות כבדות שיקשו על המוסדות להמשיך ולספק שירותים רפואיים ללא מקורות סיוע נוספים של המדינה, כדי להגן הן על החולים והן על הרופאים מפני תביעות רשלנות רפואית, לדעת משרד מבקר המדינה על משרדי הבריאות, האוצר והמשפטים לשקול לקבוע כללים לביטוח עצמי של המוסדות הללו וכן לקבוע את שיטת פיקוחם על הביטוח העצמי שמבצעים בתי חולים ציבוריים ופרטיים. מבקר המדינה מעיר כי תקן חשבונאות מס' 18 אינו חל על בתי החולים הפרטיים, ולפיכך אינו מאפשר פיקוח המשרד על בתי חולים פרטיים המקימים קרן פנימית לביטוח עצמי במקום ביטוח מסחרי. .כאמור עוד ב - 2005 קבעה ועדת שפניץ כי בעקבות זאת מתגלגל חלק ניכר מהעלייה בעלות פרמיות הביטוח בתחום הרשלנות הרפואית בחזרה למדינה ולקופות החולים, זאת אף בגין פעילות רפואית פרטית שנעשית על ידי רופאים העובדים במערכת הציבורית. יתר על כן, להערכת משרד מבקר המדינה, סבסוד הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית מוביל למחירי רפואה פרטית נמוכים יותר או גם לרווח גדול יותר לרופא בעבודתו הפרטית, ובכך נפגעת גם הרפואה הציבורית. כמו כן יש בכך זרז להגדלת ההוצאה הפרטית והלאומית על רפואה. זהו פגם כלכלי - רפואי-חברתי שיש לטפל בו בהקדם. משרד מבקר המדינה מציין כי בעבר, בעת שנקבע ההסכם הקיבוצי, שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית, ביצעו רק רופאים מעטים ניתוחים באופן פרטי, ושיעור התביעות בגין רשלנות רפואית היה נמוך יחסית. באותה עת הייתה סוגיית מימון עלות הפוליסה הפרטית על ידי התקציב הציבורי זניחה. ואילו עתה השתנו פני הדברים: חלף זמן רב מאז שנחתם ההסכם הקיבוצי שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית; ב- 1994 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי והוסדרה סוגיית השב"ן; חל גידול ניכר בהיקף הרפואה הפרטית. לפיכך לדעת מבקר המדינה יש מקום לבחון מחדש את ביטוחי הפרקטיקה הפרטית. משרד מבקר המדינה ממליץ שהצדדים להסכם יש קלו לבחון מחדש את שיטת מימון עלות הביטוח של הפרקטיקה הפרטית ובכלל זאת יבחנו את האפשרות להעמיס את הפרמיה של ביטוחים אלה על גורמים אחרים במקום על כספי ציבור. כל זאת אגב הימנעות מפגיעה בתנאי העסקתם של הרופאים. .על קופות החולים להגדיר בבירור את המושג "מרפאה פרטית" תוך כדי קביעת מבחנים ברורים לצורת ההתקשרות שתְזַכה את רופאיה בביטוח פרקטיקה פרטית לעומת התקשרות שלא תְזַכה את רופאיה, ולכן יהיה עליהם לבטח את עצמם באופן פרטי. על המשרד לוודא שסוגיה זו תוסדר. על המשרד והר"י לקדם את ההליך שבו החלו לבחון מחדש את סוגי האירועים החריגים המחויבים בדיווח למשרד על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים. זאת על מנת לתקן את המצב שבו מידע על אירו עים חריגים שנמצא בידי מוסדות או בידי המבטחים אינו מגיע לידיעת המשרד, ועקב כך נבצר מהמשרד להפיק לקחים מהתרחשותם. מאחר שאין העברה שיטתית של מסקנות ושל המלצות בנושאי בטיחות מענבל ומהמבטחים המסחריים למשרד ושל נהלים שמוציא מוסד רפואי בעקבות אירועים חריגים שהתרחשו בין בתי חולים והמשרד, על המשרד לבחון כיצד ניתן לשפר את שיתוף הפעולה בין המוסדות הרפואיים לצורך הפקת לקחים ומניעת הישנותם. על המשרד לשקול להשתמש בפורום לבטיחות הטיפול כמסגרת לשיתוף פעולה בתחומי ניהול הסיכונים. על המשרד לבחון שיתוף כלל המוסדות בתשתיות הק יימות להדרכה ולתרגול של תרחישים רפואיים כדי לייעל ולשפר את מודעות הצוותים הרפואיים בכל הארץ לבטיחות רפואית. על המשרד להגדיר אילו אירועים מחייבים ביצוע תחקיר במוסד הרפואי על אודות אירועים חריגים, מי מוסמך לבצעו וכדומה. כדי לטייב את המידע הנאסף על אודות האי רוע החריג שמורה חשיבות רבה לפתח מיומנות של צוותים במוסדות הרפואיים לביצוע תחקירים מיד לאחר קרות האירוע. על המשרד לאסוף מידע על אירועים חריגים שהתרחשו וגרמו לנזקים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים ובקופות, אשר אינם מובאים לידיעת המשרד; על המוסדות להקפיד כי הסכמ י הפשרה בסכומים ניכרים, הכוללים סעיפי סודיות למניעת פרסום האירוע, אינם מונעים דיווח על האירוע החריג למשרד. על המשרד בשיתוף בתי החולים, הקופות והר"י לקדם הקמת מאגר דיווחים שיאפשר לדווח על אירועים חריגים ועל אירועי "כמעט שנפגע", לנתחם ולהפיץ לקחים ארציים ללא חשש מחשיפת המעורבים ומענישתם. למרות העניין שיש למוסד שלא לחשוף פרטים על כשלים בטיפול הרפואי שעלולים לחייבו בעתיד בתביעה אזרחית, יש לוודא כי תישמר זכותו של החולה לקבל פרטים מלאים על אירועים חריגים שאירעו במהלך הטיפול שבוצע בו. על המשרד לקדם את התהליך שהחל לגיבוש סטנדרד למחלקות ניהול סיכונים בכלל המוסדות הרפואיים ולתקצובן בבתי החולים הממשלת יים ולפקח על יישום החוזר שהוציא בנושא יחידות לניהול סיכונים בקופות. נוכח החשש שמוסדות רפואיים לא יבט חו עצמם באופן מספק בביטוח מסחרי או בביטוח עצמי, עקב החשש מתביעות אישיות נגד רופאים או נגד עיזבונם ולנוכח המלצות הוועדות בנושא, על משרדי האוצר והבריאות לשקול אם יש מקום לקבוע בחקיקה חובת ביטוח על המוסדות הרפואיים (ביטוח מסחרי או ביטוח עצמי), ובייחוד על תחומ ים כגון מרפאות אסתטיקה ולייזר, שיש בהן סיכונים מוגברים לתביעות. על הממונה על הביטוח לשקול מינוי מומחה בעל ידע בתחום לטיפול בנושא. על המשרד לכלול בתקנוני הקופות גם את חובתן לבצע סקרי ניהול סיכונים, נוסף על הסכמי הייצוב; על המשרד להחליט איזה סוג של סקר ניהול סיכונים תידרש הקופה לבצע, לבחון דיון בסקר ובמשמעויותיו ויישומן לתכנית עבודה שנתית; על מבצעי סקר ניהול הסיכונים להציג תמצית מנהלים ביצועית תוך כדי מתן הנחיות לדרכי פעולה לגבי הסיכונים שההסתברות להתרחשותם גבוהה ושהנזק שייגרם בעקבותיהם חמור גם הוא; על המשרד לשקול להורות על ביצוע סקרי ניהול סיכונים גם לבתי חולים בדומה לקופות החולים. נמצא כי חלק מהמוסדות חוקרים אירועים שהתרחשו במסגרת ועדות בקרה ואיכות (ראו להלן); חלק מהמוסדות מעדיפים כי החקירה לא תבוצע בתוך המוסד אלא על ידי משרד הבריאות במסגרת ועדות בדיקה המתמנות על ידי נציב התלונות (ראו להלן). עם זאת ועדות הבדיקה מוקמות על ידי נציב התלונות זמן רב לאחר התרחשות האירוע עובדה המקשה על הגורמים הרלוונטיים לאסוף את המידע וללקט עדויות, וכך נפגעת איכות החקירה. . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד ולמוסדות להשכלה גבוהה כי נוכח חשיבות התחום והשונות הרבה בהתייחסות המוסדות לנושא הבטיחות ברפואה, עליהם לבחון את תכניות הלימודים הקיימות בעולם בנושא בטיחות ברפואה ולשקול ליישמן. משרד מבקר המדינה מעיר כי המידע כיצד מחושבות הפרמיות של הפוליסות לביטוח פרקטיקה פרטית, הן הנפרדת של המדינה והן המשולבות בפוליסה העיקרית של הקופות, נמצא בידיעת המבטח בלבד ואינו נמסר למדינה. כפל ביטוח הפרקטיקה הפרטית בשניים או יותר גורם להטלת עול כספי מיותר על ציבור הרופאים. על המפקח על הביטוח ועל משרד הבריאות להידרש לבחינת תופעה זו. . הסוכנות כמבטח מסחרי כולל אפוא בפוליסות הביטוח שלו הגנה משפטית לרופאים עובדי המדינה מפני הליכים משמעתיים, פליליים ודיני עבודה בגין עבודתם במוסדות של המדינה בשעות הבוקר. בכך עלול להיווצר חשש להיווצרות ניגוד עניינים כאשר מוגשת תביעה נגד המדינה וגם נגד גוף אחר המבוטח אצל הסוכנות (למשל קופת חולים), ובד בבד נפתח הליך משמעתי או פלילי נגד רופא המדינה שהיה מעורב במקרה. ניגוד עניינים זה עלול לפגוע במדינה או ברופא. בתיק המשמעתי או הפלילי מגן עורך הדין מטעם הסוכנות על הרופא העובד בבית החולים הממשלתי, ועורך הדין והסוכנות חשופים למידע פנימי מהרופא כנגד המוסד הרפואי של המדינה. בתיק האזרחי מייצגת הסוכנות את הקופה הנתונה בעמדת יריבות מול בית החולים הממשלתי ועלולה לעשות שימוש במידע הזה. משרד מבקר המדינה מעיר כי במציאות כיום נדרש המוסד הרפואי הציבורי לממן פוליסה לרופא העוסק בעיקר בפרקטיקה פרטית. גם כאן נוצר עיוות בכלכלת הבריאות. אין במשרד גורם מרכזי האחראי לכלל הפעילויות הקשורות בניהול סיכונים ובבטיחות המטופל. בביקורת עלה כי המשרד ניסה מאז שנ ת 2000 להקים מינהלת ארצית לבטיחות ברפואה, ואולם הניסיונות לא צלחו בשל חילוקי דעות פנימיים באשר למבנה המינהלת ובשל היעדר שיתוף פעולה מצד כלל המוסדות הרפואיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי כדי לשפר את איכות הרפואה יש ליצור מערכת שבה יוכלו הרופאים לדווח בחופשיות על טעויות. על המשרד ליצור אקלים ארגוני שיאפשר הסקת מסקנות מערכתית בעקבות ריכוז אירועים חריגים ולמידתם תוך הפרדתם מהסקת מסקנות אישיות משמעתיות נגד הצוות המעורב באירוע. על המשרד בשיתוף בתי החולים, קופות החולים והר"י לבחון את האפשרות להקים מאגר דיווחים לאומי שיאפשר דיווח על אירועים חריגים ועל אירועי "כמעט שנפגע" ללא חשש מפני חשיפת המעורבים וענישתם. המאגר יתייג את האירועים על פי חתכים שונים ויבצע פילוח סטטיסטי של מגמות ושכיחויות של האירועים במטרה להפיק לקחים ארציים ולהפיצם. במסגרת בניית מאגר זה יהיה צורך לקבוע אם לאפשר לכל רופא ואיש צוות רפואי לדווח ישירות , אגב בדיקת דיווחיהם, או שמא יורשה לדווח רק מוסד רפואי, לאחר בדיקה ראשונית, ובאופן אנונימי. נוסף על פעילות המשרד לאסדרת מעמדו של נציב התלונות בחקיקה או בנהלים, תוך כדי קביעת סמכויותיו וחובותיו, בדומה לאופן שבו מאוסדרת פעילות נציב תלונות הציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 , מוצע כי משרדי הבריאות והמשפטים יבחנו בחינה מעמיקה אם יש מקום להעביר למשרד המשפטים את כלל פעילות נציב התלונות, ועדות הבדיקה וכן את הדיון המשמעתי, ולחלופין את פעילות נציב התלונות וועדות הבדיקה בלבד. בחינה זו חשובה גם לנוכח העלייה שחלה בעשור האחרון במודעות הציבור לרשלנות רפואית, הגידול במספר התביעות והצורך לשמור על אמון הציבור בגורמי החקירה והדין המשמעתי. אגב הבחינה האמורה, מוצע גם לבחון גם את הטענה כי בראש מערכת החקירה (נציב הקבילות) חייב לעמוד רופא; כנגד טענה זו אפשר להביא כדוגמה את המבנה שבו שופט דן בתביעות אזרחיות, בטענת רשלנות רפואית, כשהוא נעזר במומחים רפואיים. ראוי גם לשקול לבחור לתפקיד חברי ועדות בדיקה יועצים רפואיים גמלאים שאינם מחויבים עוד למוסד רפואי זה או אחר וכך למַתֵּן את התנגדותם לדון את עמיתיהם למקצוע. לדעת משרד מבקר המדי נה על המשרד לשקול הגדרת סמכויות נציב התלונות לזימון עדים או מומחים; להסדיר תקציב ייעודי לפעילות נציב התלונות; ולקבוע אפשרות לערעור על החלטת הנציב בדבר הקמת ועדת בדיקה או בדבר הגשת קובלנה. ,חלקים שונים בפעילותו של נציב התלונות מוסדרים בדין, בהוראות ובנהלים פנימיים, אולם נמצא כי מקורות אלה אינם מסדירים את מלוא תחום פעילותו וכי אין בהם הגדרה חוקית באשר לסמכויותיו ולחובותיו של נציב התלונות והן באשר לוועדות הבדיקה שהוא ממנה. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את יזמת הכללית בביצוע הליכי אבטחת האיכות המגבירים את איכות שירותי הרפואה בישראל וממליץ להמשיך בהליך ביתר בתי החולים בארץ. נמצא כי כל מוסד מחליט אילו אירועים חייבים דיווח פנימי של הרופאים למחלקת ניהול הסיכונים. מן הראוי שהחוזר שמגבש המשרד ייצור אחידות בין בתי החולים באשר להגדרת אירועים חריגים. לפיכך חלק מהאירועים החריגים המתרחשים במוסדות הרפואיים מדּווחים למבטחים על פי הנחייתם, ואולם אין הם מדווחים למשרד 88 . המידע על אירועים חריגים המלמדים על כשלים במוסדות הרפואיים מרוכז אפוא בידי החברות המבטחות וברובו אינו מתועד במערכת הבריאות. מידע רב על אירועים חריגים אינו מגיע, אם כן, לידיעת המשרד, ולכן נבצר מהמשרד להפיק לקחים בעקבות התרחשותם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מן הראוי להסדיר את דרכי העברת המידע בתוך המשרד בין האג פים השונים בְנוהל שיקבל אישור רשמי ויופץ כנוהל מחייב. על משרד הבריאות להנחיל תרבות של גילוי מלא לחולה לגבי אירועים חריגים שהתרחשו במהלך הטיפול ב ו. חובת הגילוי היא חובה אתית ומוסרית החלה על הרופאים, מונעת מהחולה נזק נוסף, משמרת את האוטונומיה שלו בבחירת המשך הטיפול ומבטאת את השקיפות והיושר הנדרשים בקשר בין הרופא לחולה. מן הראוי שהמשרד יבחן גם דרכים להחזרת הליך התחקיר היסודי שבוצע בעבר בבתי החולים, ו במידת הצורך יש ליזום שינויי חקיקה שיאפשרו זאת. כמו כן על המשרד להסדיר מערך שיאפשר לרופאים לדווח על תקלות ללא חשש, וכך לאפשר הסקת מסקנות מערכתיות. יש להסדיר את ההגדרות בתחומי בטיחות הטיפול וניהול סיכונים למען שיפור בטיחות הטיפול ולהבהיר אילו אירועים חייבים בדיווח, ובכלל זאת אירועים "כמעט שנפגע". יש להסדיר את העברת המידע על אירועים חריגים שהתרחשו במוסדות למשרד לצורך הסקת מסקנות מערכתיות. כך נוצרת תופעה של כפל ביטוח וכפל תשלום של ההשתתפות העצמית של הרופאים בפרמיה, לעתים פי שלושה או פי ארבעה. למשרד מבקר המדינה דווח על הפחתתן עד כדי הפסקתן של הישיבות בגלל חשש מחשיפת תוכנן לפני ערכאות משפטיות, תוך כדי פגיעה קשה בתהליך הפקת לקחים ובאופן הלימוד של הרופאים מתקלות שאירעו להם ולעמיתיהם. למשרד מבקר המדינה נמסר על שיטות שונות הננקטות בבתי החולים לבירור פרטי האירועים החריגים, באופן שלא יפגע ברופאים, כגון: בתי חולים העושים בירור לגבי נסיבות האירוע ומשמידים את הח ומר בתוך ימים מספר; העברת חומר התחקיר לעורך דין וזאת כדי לנסות לעשות שימוש בחסיון יחסי עורך דין -לקוח ולא לחשוף את המסמכים 85 ; קיום דיונים על המקרים החריגים במסגרת ישיבות בוקר של חלק ממחלקות האשפוז ללא תיעוד בכתב. נמצא כי אין הנחיות של המשרד לקיום ישיבות שיימסרו בהן דיווחים על אירועים חריגים. על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים לגבש פתרונות באשר לדרכים האפשריות לקיים תחקירים ּוועדות בדיקה במערכת הבריאות ולאפשר לימוד והפקת לקחים, למרות החשש כי מסמכים אלה יהיו חשופים בפני האדם הנפגע ויוכלו לשמש אותו בתביעת רשלנות נגד המוסד הרפואי והרופא המטפל. על המשרד לשקול במסגרת הקמת מערך ניהול הסיכונים הארצי אפשרות להיעזר בפורום כגוף מקצועי המייעץ וממליץ בנושא ניהול סיכונים ובטיחות בטיפול. . נושא הביטוחים המקצועיים למוסדות רפואיים הוא סבוך ומרתיע חברות ביטוח הן בארץ הן בעולם מלהיכנס אליו. לפיכך הוא מחייב מומחיות וידע מקצועי ייחודי. נושא זה אינו זוכה לטיפול מעמיק הן במשרד האוצר אצל המפקח על הביטוח והן במשרד הבריאות. על שני המשרדים הללו לפעול לבחינה מעמיקה של התחום; על הממונה על הביטוח לשקול מינוי מומחה בעל ידע בתחום שיטפל בנושא; על הרשות להגבלים עסקיים לשקול אם לבצע בחינה יסודית של שוק ביטוחי הרשלנות הרפואית, ולבחון אם קיים מונופול בנושא ואת ההשלכות הנובעות ממנו. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשקול אם יש מקום לקבוע בחקיקה חובת ביטוח על המוסדות הרפואיים (ביטוח מסחרי או ביטוח עצמי), בייחוד בכל הנוגע לתחומים בעלי סיכון מוגבר לתביעות; על משרד הבריאות לקבוע כללים ברורים למוסדות בריאות המבצעים ביטוח עצמי ולקבוע את שיטת הפיקוח המתאימה. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבצע בחינה מחודשת, בתיאום ובשיתוף עם הר"י, של הנושאים המוסדרים בהסכם הקיבוצי ולבחון אם לאחר 17 שנה ובעקבות השינויים שהתרחשו בתחום זה יש מקום לשנות את ביטוחי הפרקטיקה הפרטית ואת מימון עלותם; כמו כן עליהם לבחון אם יש לשנות את גביית הפרמיה תוך כדי ויסות הסבסוד הצולב; על הקופות לבחון קביעת מבחנים לצורת ההתקשרות שתְזַכה את רופאיה בביטוח פרקטיקה פרטית. על המשרד לשקול להורות על ביצוע סקרי ניהול סיכונים גם לבתי חולים בדומה להנחייתו הנוגעת לקופות החולים. מהאמור עולה כי תקן חשבונאות מס' 18 אינו מחייב את בתי החולים הפרטיים, ולפיכך אין למשרד מידע על חבותם האקטוארית; התקן חל על בתי החולים הציבוריים, אולם בביקורת לא נמצא כי מידע על חבותם האקטוארית היה ברשות המשרד עד מועד סיום הביקורת; לפיכך אין בידי המאסדר מידע מרוכז באשר לכלל החבות האקטוארית של כל המוסדות הרפואיים במדינה. הנה כי כן חלה עלייה ניכרת במשך השנים בעלויות בגין תביעות בנושא רשלנות רפואית כנגד מוסדות הבריאות, ובייחוד בתחום המיילדות לרבות נגד טיפות החלב המבצעות מעקב היריון. . חלה אפוא עלייה ניכרת במשך השנים במספר התביעות המוגשות נגד מוסדות הבריאות הממשלתיים, בייחוד בתחום טיפות החלב ונגד מוסדות הבריאות המבוטחים על ידי הסוכנות. בביקורת נמצא עוד כי בידי משרד הבריאות ומשרד האוצר אין נתונים על אודות העלות הכוללת של רשלנות רפואית, למעט הערכות כלליות המציגות הפרשים ניכרים בין ההערכות שביצעה חברת מארש כאמור לעיל. מלבד המידע הקיים באשר להוצאות על תשלומי תביעות של בתי החולים הממשלתיים הכלליים, הגריאטריים והפסיכיאטריים ולשכות הבריאות המחוזיות, אין למשרד מידע באשר לעלויות הרשלנות בבתי החולים הפרטיים והציבוריים. אין בידי המשרד גם הערכה באשר לחבות האקטוארית של כל המוסדות הרפואיים במדינה35 אלא הערכה אקטוארית של המוסדות בבעלות המדינה בלבד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מידע חסר אינו יכול לשמש בסיס לקבלת החלטות הנדרשות בתחום חשוב זה. עקב השינויים וההחמרה בפסיקת בתי המשפט, הגדלת הפיצויים הנפסקים לניזוקים והעלייה בהיקפי התביעות המוגשות בעקבות מקרי רשלנות רפואית, גדלה ההוצאה הלאומית בגין תביעות רשלנות רפואית של כל מערכת הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר כי בנושא ביצוע יתר של פעולות במסגרת הרפואה המתגוננת, מן הראוי שהאיגודים המדעיים הרפואיים ימשיכו ולהוציא המלצות באשר לטיפול הראוי במצבי חולי שונים וליצור סביבת עבודה המאפשרת את יישומן. על המשרד לדרוש מהמוסדות ומהארגונים להקפיד על יישום המלצות העבודה הללו. למשרד ולשום גורם אחר במדינה אין, אם כן, נתונים באשר לחבות האקטוארית הכוללת של כל המוסדות הרפואיים במדינה. מצב בלתי סביר זה אינו מאפשר הליך קבלת החלטות ראוי של המיניסטריון. מן הראוי כי המשרד יאסוף נתונים עדכניים מכל מוסדות הרפואה על עלות הרשלנות הרפואית במדינה. נתונים אלו ישמשו מסד ותשתית לכל דיון והחלטה בנושא. יוצא שהטיפול בתביעות האחריות המקצוע ית ברפואה, על ידי גורמים ממשלתיים וציבוריים רבים, בעקבות ההסדרים המשפטיים הקיימים, יקר וגוזל משאבים רבים ממערכת הבריאות ומהנפגעים. יתרה מזו, בסופו של התהליך כ-40% מהפיצויים מּוצָאים על ניהול הליכי המשפט ולא על ענייני בריאות, ואינם מגיעים לכיסו של הנפגע. . נמצא כי השינויים בפסיקות בתי המשפט שגרמו להרחבת הנטל על העוסקים במקצועות הרפואה ועל חבות המבטחות, מקשים על המבטחות לבצע הערכה אקטוארית ולשמור כספים לפרקי זמן ארוכים, פעולות הנדרשות עקב תקופות ההתיישנות הארוכות בתביעות בנושא מיילדות. .בביקורת עלה כי האינטרסים הכלכליים של המבטחת העיקרית שלובים באלה של הסוכנות. הדבר מגביר את הצורך בבדיקת הממונה על ההגבלים העסקים אם מתקיים מונופול, ואם כן - בבחינת השפעתו על כשל השוק בענף ביטוחי הרשלנות הרפואית. על הרשות להגבלים עסקיים בסיוע משרד הבריאות לשקול בחינת שוק ביטוחי הרשלנות המקצועית, כדי לקבוע אם קיים מונופול בנושא ואת ההשלכות הנובעות מכך. . משרד מבקר המדינה מצא כמה וכמה קשיים ובעיות במימון הפרקטיקה הפרטית היוצרת עיוות גם בהקצאת מקורות: כספי תקציב משרד הבריאות המועברים לבתי החולים מממנים את עלות פוליסות הפרקטיקה הפרטית; אין הגדרה אחידה של המונח פרקטיקה פרטית, ולפיכך ביטוח הפרקטיקה הפרטית, הממומן ברובו על ידי המדינה, מנוצל על ידי מוסדות רפואיים הנמנעים מלבטח את עצמם; בה בעת, רופאים שאינם עוסקים בפרקטיקה פרטית (צעירים או כאלה העובדים בפריפריה) מסבסדים את עלות פוליסות הביטוח של רופאים בכירים המנהלים פרקטיקה פרטית; יוצא שפעמים המוסד הרפואי הציבורי מממן פוליסה לרופא שעוסק בעיקר בפרקטיקה פרטית וממעט לעבוד במוסד הציבורי; ולבסוף, עלול להתעורר מצב שבו רופאים המעניקים טיפול פרטי בבתי חולים פרטיים שאינם מבטחים אותם, לאחר פעילותם הממשלתית - ציבורית בשעות הבוקר, עלולים להיוותר ללא כיסוי ביטוחי בגין טיפול זה. עיוותים אלה טעונים בחינה ובדיקה יסודיות. הסדרי פוליסת הביטוח לפרקטיקה פרטית של רופאים נקבעו במסגרת הסכמי עבודה קיבוציים שנחתמו לפני 17 ,שנים ולא עברו ריענון ועדכון זאת על אף הגידול הניכר שחל בשנים האחרונות בהיקף הפרקטיקה הפרטית מאז כניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לתוקף והסדרת תכניות השב"ן. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות לבחון אם יש מקום לבצע בחינה מחודשת של נושא ביטוחי הפרקטיקה הפרטית לרבות שיטת מימונם ולבחון חלופות. במקום שכספי תקציב משרד הבריאות המועברים לבתי החולים יממנו את עלות פוליסות הפרקטיקה הפרטית, יש לתת את הדעת לעיוות שנוצר מבחינת כלכלת הבריאות ולפעול לתיקונו ולהסדרתו. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד המשפטים ולמשרד הבריאות לשקול לבחון חקיקה דומה לחוק ההתנצלות במטרה שהדבר יסייע ליצור שקיפות ביחסים בין המטפל והמטופל ולמנוע או להפחית הסתרת אירועים חריגים, שעלולה לפגוע בבריאות המטופלים, בגלל חשש מתביעה. כך יצומצמו נזקי המטופלים ויגבר האמון הציבורי במוסדות הרפואיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מן הראוי להשלים את גיבוש החוזר באמצעות הטמעת השינויים הנדרשים בו בעקבות חודשי הפעלתו ולהפיץ את מסריו במערכת הבריאות ובד בבד לבחון אפשרויות נוספות להסדרת הנושא. מאחר שחלק מבתי החולים הפרטיים סומכים על הפוליסות לביטוח פרקטיקה פרטית של הרופאים וכך מוסדות הבריאות הממשלתיים נושאים לעתים בעלויות הביטוח של פעולות רפואיות המתבצעות במוסדות הפרטיים, על המשרד לבחון מחדש את נושא ביטוחי הפרקטיקה הפרטית ולשקול מחדש את מימון עלותם. על הקופות לבחון את ההגדרה "פרקטיקה פרטית" אגב קביעת מבחנים לצורת ההתקשרות שתְזַכה את רופאיה בביטוח זה; על הקופות לשקול לקבוע שיעור משרה מינימלי שיְזַ כה רופאים במימון הפרמיה. מאחר שחלף זמן רב מאז שנחתם ההסכם הקיבוצי שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית, ולנוכח השינויים שח לו מאז, על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון את נושא הסבסוד הצולב של רופאים העוסקים בפרקטיקה פרטית על כל היבטיהם, ובשיתוף כל הצדדים להסכם, ולשקול אם יש מקום לבחון מחדש את שיטת מימון הביטוח ולבחון חלופות בהתאם לכך. יש למנוע מצב שבו מוסדות רפואיים פרטיים אי נם מבטחים את עבודת הרופאים המנתחים בתחומם ומסתמכים על פוליסת הפרקטיקה הפרטית הכוללות לפעמים החרגות, המותירות את הרופאים ללא כיסוי ביטוחי, ויש להסדיר את הכיסוי הביטוחי לעבודת אותם רופאים. יש לבחון את התופעה של כפל ביטוח על ידי כמה מוסדות רפואיים ותשלום חלק ם של הרופאים בפרמיה בכפל, פי שלושה או פי ארבעה, מצב המטיל נטל כספי מיותר על ציבור הרופאים, ויש לפעול למניעת תופעה זו. אי-הבהירות באשר לאירועים החריגים שבגינם יש להקים ועדת בדיקה ולגבי הנושאים שבהם יש לדון במסגרת ועדת בקרה ואיכות מצריכה אסדרת הנושא על ידי המשרד. יש לפעול בנחרצות לחידוש הבדיקה העצמית הראויה במערכת הבריאות ללא חיפוש אשמים אלא לצורך איתור מקור הבעיות, ובמידת הצורך יש ליזום שינויי חקיקה שיאפשרו זאת. על המשרד לקבוע בהתאם להמלצות ועדת שפניץ באילו מקרים מחויבים מנכ"ל המשרד, המוסד הרפואי או קופת החולים להקים ועדות בדיקה על פי סעיף 21 .לחוק זכויות החולה . נמצא אפוא שאירועים חריגים שהתרחשו וגרמו לנזקים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים ובקופות, אינם מובאים לידיעת המשרד, אלא אם כן הוגשו בגינם גם תלונות לנציב התלונות. כמו כן יכולות התביעות להתנהל שנים ארוכות בבתי המשפט, ואף לאחר סיומן לא יגיעו לידיעת המשרד. ייתכן אפוא שכשלים מערכתיים חמורים שגרמו לאירועים חריגים ולנזקים, לא יתוקנו. נמצא כי האירועים המחויבים בדיווח על ידי המוסדות למשרד מכוח תקנות ההודעה על פטירות ואירועים הם חלק קטן בלבד מהאירועים המתרחשים במוסדות הרפואיים. רוב האירועים המתרחשים במוסדות אינם מדווחים למשרד, וכך נפגמת יכולתו להסיק מסקנות מערכתיות וכן להוציא הנחיות לכל מערכת הבריאות. 1. הגידול במספר התביעות המוגשות בגין רשלנות רפואית, הרחבת אחריות הרופאים על פי הפסיקה והעלייה של עלויות ביטוחי הרשלנות הרפואית - מכבידים על מוסדות הבריאות ועל קופות החולים ומצמצמים את המשאבים המוגבלים ממילא להספקת שירותי בריאות לתושבי המדינה. במהלך השנים עסקו כמה ועדות ציבוריות במגוון היבטים הנוגעים לתביעות בגין רשלנות רפואית, לרבות בחינת האפשרות להפחית את ההוצאה הציבורית על התביעות האלה. עם זאת לא זכה הנושא לדיון ציבורי יסודי ומעמיק, תוך כדי הסתכלות רחבה על כל הנושא ובהתבסס על נתונים עדכניים ומקיפים באשר לעלויות הרשלנות הרפואית בכלל מוסדות הבריאות. על המאסדרים, דהיינו משרד הבריאות ומשרד האוצר וכן משרד המשפטים, על המוסדות הרפואיים ועל הר"י לבחון את המשמעויות הכלכליות של הפתרונות שהציעו הוועדות השונות, תוך כדי לימוד הפתרונות שיושמו במדינות אחרות והתאמתם למערכת הבריאות בארץ. 2. מן הראוי כי משרד האוצר ומשרד הבריאות ירכזו את הנתונים לגבי עלויות התביעות בגין הרשלנות הרפואית ויגבשו את אומדן עלויות הרשלנות הרפואית הכוללת במדינה כבסיס לתהליך קבלת החלטות ראוי. משרד מבקר המדינה משבח את היזמה ואת פעילות מנכ"ל המשרד להקמת המערך, אחרי שכמה ניסיונות קודמים לקידום הנושא מאז שנת 2000 לא צלחו. על המשרד ליצור את התנאים התרבותיים והמשפטיים כדי לאפשר דיווח מרצון על אירועים חריגים ויצירת מאגרי ידע כבסיס להפקת לקחים ומתן המלצות לשינוי. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להחליט איזה סוג של סקר ניהול סיכונים תידרש הקופה לבצע, לבחון קיום דיון בסקר ובמשמעויותיו ויישומן לתכנית עבודה שנתית; לקבוע כללים מנחים לניהול סיכונים של מוסדות רפואיים ולהנחות אותם בביצוע פעולות להפחתת הסיכונים; על המשרד לכלול בתקנוני הקופות גם את חובתן לבצע סקרי ניהול סיכונים, נוסף על הסכמי הייצוב; כמו כן על מבצעי הסקרים להציג את סקרי הסיכונים כתמצית מנהלים ביצועית תוך כדי מתן הנחיות לדרכי פעולה לגבי הסיכונים שההסתברות ל התרחשותם גבוהה ו שהנזק, אם יתרחש בעקבותיהם, יהיה חמור. .נמצא כי אין שית וף במידע על תקלות רפואיות במישור הארצי בין בתי החולים והמשרד. כמו כן נמצא כי אין העברה שיטתית של מסקנות והמלצות בנושאי בטיחות מענבל למשרד. לשון אחר, בארגוני הבריאות נצבר פעמים רבות ידע יקר ערך ומהותי, אך אין במשרד "ניהול ידע" ( knowledge management ) במובנוהניהולי -מקצועי. משרד מבקר המדינה ממליץ כי המשרד יבחן כיצד ניתן לשפר את שיתוף הפעולה בין המוסדות הרפואיים באשר להעברת מידע על אירועים חריגים לצורך הפקת לקחים ומניעת הישנותם. יש להבטיח כי הידע המקצועי הנצבר במוסדות יעובד גם למסקנות ולהחלטות ברמה הארצית. משרד מבקר המדינה מעיר כי לנוכח מצב זה, רופאי אותה קופת חולים עלולים להיוותר ללא כיסוי ביטוחי בעת עבודתם בבית החולים הפרטי בשעות שלאחר פעילות הבוקר בקופת החולים. על המשרד להדגיש את קידום הבטיחות בטיפול הרפואי (תחום המניעה) במסגרת הקמת המערך הארצי לניהול סיכונים, בצד העיסוק בניהול סיכונים משפטיים והפקת לקחים ארצית. כדוגמה, שיפור טפסים וגיליונות רפואיים והפיכתם לידידותיים למשתמש במטרה לשפר את רמת התיעוד הרפואי ואת התקשורת בין רופאים, אחיות וחולים. חובתו של משרד הבריאות בתפקידו כמאסדר, לגבש מדיניות ממלכתית בתחום בטיחות הטיפול וכן לקדם פעילות בתחום ניהול הסיכונים במוסדות הבריאות ולפקח עליה. בכובעו כבעלים של בתי חולים חובתו של המשרד להפעיל יחידת ניהול סיכונים שתרכז את תחום ניהול הסיכונים במוסדות ותפקח עליו. על המוסדות להשכלה גבוהה לבחון עם המשרד ועם המועצה המדעית של הר"י את תכניות הלימודים הקיימות בעולם בנושא בטיחות ברפואה ולשקול ליישמן בתכניות הלימודים במוסדות האקדמיים בארץ.
לדעת משרד מבקר המדינה עקב חשיבות התפקיד המסתמך בין השאר על אמון הציבור בו, על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים לשקול את אסדרת מעמדו של נציב התלונות בחקיקה או בנהלים תוך כדי קביעה ברורה של סמכוי ותיו ושל חובותיו. כמו כן מן הראוי לשקול את העברת האחריות לבדיקת מקרי הרשלנות למשרד המשפטים, כפי שהדבר נעשה כבר לגבי בדיקת שוטרים (מח"ש). כך יימנע מצב של חשש מניגוד עניינים מוסדי בטיפול המשרד בנושא הזה. נוסף על כך נדרש משרד הבריאות לפעול לקיצור לוחות הזמנים לפעילות בדיקת מקרי הרשלנות הרפואית לכאורה, כולל פעילות ועדות הבדיקה והנציב, תוך כדי קביעה מראש של לוחות זמנים לכל הגורמים והקפדה כי יעמדו בהם. על המשרד לאפשר ייעול של הקצאת החברים לוועדות הבדיקה ולבחון את האפשרות לתגמולם. כמו כן על המשרד להשלים הכנת נוהל פנימי לקבלת החלטות במשרד באשר להגשת קובלנה.