משרד הבריאות . פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים .עולה מכך כי המשרד הגיש את דרישתו לתוספת המיטות, בלי שהיא התבססה על תוכנית רב-שנתית כוללת , המפרטת את תוספת המיטות הנדרשת על פי המחלקות השונות; בפועל הוא הסתפק בתכנון מלא לטווח השנתיים הקרובות בלבד. עוד עולה כי התוכנית לא התבססה על יעד למספר המיטות ל-1,000 ,נפש, על חלוקה על פי אזורים גיאוגרפיים על שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים ועל זמן השהייה הממוצע בהם . לפיכך, זהו תכנון בלתי יעיל החסר ראי יה מערכתית כוללת . נוכח הסיכום עד לשנת 2022 בין משרד הבריאות למשרד האוצר, עולה חובה חיונית והכרחית שהמשרד ימפה את הצרכים שתוספת מיטות זו לא תיתן להם מענה, יקבע מקורות נוספים להשלמת המיטות החסרות או לחלופין ימצא פתרון אחר לחסרונן. במקביל לטווח הבינוני, על המשרד להיערך גם לקראת הטווח הארוך, כפי שהגדירֹו, עד ל-2035 . עליו לקבוע את תוספת המיטו ת שיידרשו בטווח זמן זה על בסיס כל השיקולים הרלוונטיים, כמו שיעור המיטות ל -1,000 נפש בהתאם למאפייני האוכלוסייה בכל אזור גיאוגרפי, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם, ובהתחשב בתחזית להתפתחויות הצפויות מבחינת הזדקנות האוכלוסייה, מאפייני מחל ות, התפתחות טכנולוגית והשתנות מתכונת המענה הרפואי - למשל טיפול בבית ורפואה מרחוק. תוכניות רב שנתיות כאלה יכולות לשמש בסיס לקביעת מסגרת התקציב שתידרש לתוכניות פיתוח משרדיות ולתכנון של כ וח אדם מקצועי והכשרתו; הן גם יכולות לצמצם את אי הוודאות שבה פועלים בתי החולים, שכן שקיפות של התוכניות יכולה לסייע גם להם להיערך בהתאם, ולהגיע לסיכומים ברורים יותר עם המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי היעדים הכמותיים שהוא קבע בנוגע לכוח אדם סיעודי ורפואי הם חשובים כשלעצמם, אולם אין הם נותנים מענה לצורך בתוכנית רב-שנתית של תכנון כוח האדם על פי סוגי ההתמחות, הפיזור הגיאוגרפי והמקומות להתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. על המש רד להשלים את התוכנית האסטרטגית שלו לתוספת המיטות גם בנוגע למרכיב כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא מילא אחר ההנחיה שנקבעה בהחלטת הממשלה בנוגע להערכת המצב האסטרטגית הכלכלית-חברתית, שלפיה היה עליו להשלים תוכנית אב להזדקנות האוכלוסייה עד ינואר 2016 . על משרד הבריאות להכין תוכנית סדורה כוללת שתקבע את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן להם במהלך השנים, תוכנית שלמה ופרטנית שתיתן מענה לצורכי האוכלוסייה המזדקנת מבחינת מחלקות , יחידות ותוספת מיטות ייעודיות , ותספק פתרון לתחום ה סיעודי-שיקומי, שצריך לפתח באזורים הגיאוגרפיים השונים בארץ. עולה שהמשרד תכנן להקצות1,730 מיטות אך לא תכנן כיצד לחלקן בין המחלקות שלמענן הן הוקצו, למעט לגבי כ-820 מיטות שיועדו להקצאה בשנים 2017 - 2018 . רק לאחר שמשרד האוצר אישר ב-2017 את1,064 המיטות (מתוך אלה שהמשרד ביקש), הקצה אותן המשרד לבתי החולים על פי המחלקות. .העובדה שאין למשרד תוכנית ארוכת טווח המגדירה את צורכי האשפוז העתידיים שיידרשו והמענה המתאים לכך אינה עולה בקנה אחד עם המחויבות שלו כמאסדר בתחום הבריאות. אין להסתפק בתכנון לטווח הקצר ולטווח הבינוני בלבד. המשרד אמון על בריאות הציבור כולו ומחויב לפעול בראייה ארוכת טווח, על מנת שיוכל לתת מענה הולם לצרכים המתפתחים והמשתנים של האוכלוסייה. בהתחשב בתמורות הצפויות הנוגעות למאפייני האוכלוסייה - הארכת תוחלת החיים, התרחבות ההיקף של התחלואה הכרונית, ההתפתחות הטכנולוגית של הציוד והתייקרות התרופות - הרי שהכנת תוכנית כזו היא צורך חיוני מהמעלה הראשונה, ולא ניתן לקבל את חסרונה המתמשך. נזק רב עלול להיגרם בשל כך: ההחלטות עלולות להתקבל בלא בסיס מנומק וללא בחינת יעילות ואף לגרום לבזבוז, ועלול אף להיפתח פתח להפעלת לחצים מצד בתי החולים מגישי הבקשות, דבר שיוביל ל קבלת החלטות לא ענייניות וקצרות רואי שאינן מביאות בחשבון את מכלול השי קולים בהיקף הארצי ולטווח הארוך. על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב-שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או להרחבת מחלקות ויחידות קיימות. עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לש ינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס ההסכמות שכבר הגיע אליהן עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה. עליו גם לקבוע מה יהיה היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות, בא ילו תחומי התמחות, כמה מקומות להתמחות יידרשו ובא ילו בתי חולים. בהתאם לכך עליו גם לקבוע תוכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצטיידות, תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים וההתפתחויות הטכנולוגיות . כתנאי מקדים לגיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויחידות או להגדלתן נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל-1,000 נפש38 ,לשיעור התפוסה הממוצע39 ולתקופת השהייה הממוצעת 40 כך שיתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה41. על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב-שנתית. למשרד אין נוהל לעבודת פורום יחידות ולעבודת ועדת הפרויקטים: בתקנות ר ישום בתי החולים נקבעו אומנם אמות מידה למתן אישור לתוספת מחלקה או יחידה, וביוזמה של המשרד אף גובש תהליך לעבודת "פורום יחידות" ועבודת "ועדת פרויקטים", אולם עלה שהתהליכים הנהוגים הם לפי "תורה שבעל פה" והם לא הוסדרו בנוהל עבודה המפרט את תהליך העבודה לשלביו ולא את אמות המידה שלפיהן יש לבחון את הבקשות המוגשות. יודגש כי לנתונים לגבי תקן המיטות יש השלכות נלוות אחרות ובהן השלכות על קביעת תקני כוח האדם בבית החולים. בבתי חולים שבהם תפוסת יתר נדרש הצוות הקיים לטפל ביותר חולים מהרשום ברישיון . הדבר עלול לגרום לשחיקה של הצוותים הרפואיים והסיעודיים, ולפגיעה באיכות הטיפול הרפואי; לעומת זאת במחלקות שבהן תת-תפוסה, ייתכן שהצוות אינו מועסק באופן מלא ולפיכך הוא עלול שלא לצבור ניסיון מספק. בהיעדר מסמכים מתעדים המבהירים את השיקולים שהובילו לקבלת ההחלטות על פתיחת המחלקה לנוי רוכירורגייה ועל פתיחת המכון לרדיותרפיה בשערי צדק, לא ניתן ללמוד על סבירותן של ההחלטות ואף לא לבחון את האפקטיביות שלהן. על החשיבות בתיעוד סדור של החלטות עמד גם השופט מאיר שמגר, הנשיא לשעבר של בית המשפט העליון: "תהליך קבלת ההחלטה על-ידי מי שהוקנתה לו סמכות ע ל-פי חוק מן הראוי שיהיה מורכב, בדרך כלל, ממספר שלבים בסיסיים חיוניים, אשר הם הביטוי המוחשי להפעלת הסמכות המשפטית תוך התייחסות לנושא מוגדר, ואלו הם: איסוף וסיכום הנתונים (לרבות חוות הדעת המקצועיות הנוגדות, אם ישנן כאלה), בדיקת המשמעויות של הנתונים (דבר הכול ל, במקרה של תיזות חלופות, גם את בדיקת מעלותיהן ומגרעותיהן של התיזות הנוגדות) ולבסוף, סיכום ההחלטה המנומקת. תהליך כגון זה מבטיח כי כל השיקולים הענייניים יובאו בחשבון, כי תיעשה בחינה הוגנת של כל טענה, וכי תגובש החלטה, אותה ניתן להעביר בשבט הביקורת המשפטית הציבורית59 ." נוכח ההשלכות רחבות ההיקף של החלטות על פתיחת מחלקות ויחידות, עליהן להיות מבוססות היטב ומנומקות בכתב, כך שיאפשרו בקרה על תהליך קבלתן. על משרד הבריאות להטמיע את הנוהל לפעילות פורום יחידות שגיבש לצורך קבלת החלטות על הקמת מחלקות ויחידות חדשות. עליו גם לגבש נוהל לפעילות ועדת הפרויקטים שבמשרד. בכלל זה עליו לוודא כי בעת קבלת ההחלטות תהיה בפניו תמונת מצב שלמה ומעודכנת על אודות כל הנתונים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה, ושיוצגו החלופות השונות ומשמעויות יהן, ובכלל זה המשמעות הכלכלית של ההחלטה והתחשיב הכלכלי הכרוך בכך, ההשלכות על מחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים (מניעת כפל תשתיות) וכן ההיבטים הקשורים לתשתיות ולכוח האדם הנדרשים לשם הפעלת המחלקה או היחידה החדשה. על מנכ"ל משרד הבריאות לעקוב אחר השלמת הנוהל והטמעתו ועליו לוודא כי העבודה נעשית לפיו. בשונה מהמחסור בתאי לחץ באזור המרכז, המחסור בהם באזור הדרום עדיין לא מטופל. במצב הנתון, שבו לכל אזור הדרום יש יחידה אחת של תא לחץ, נזקקים תושבי הדרום, ובהם כ-200,000 תושבי באר שבע, לקבל שירות באילת או באזור המרכז. לאחר אישור השינוי בתקנות מכשירים מיוחדים על המשרד לבחון את רמת השירות הרפואי שמקבלים תושבי הפריפריה הדרומית כדי להחליט אם יש מקום לפתיחת יחידת תא לחץ נוספת באזור הדרום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ובראשו מנכ"ל המשרד, כי הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת, עלולה לגרום לאי-סדר במערכת, ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות; כך למשל למשרד אין אפשרות לבקר את היקף כוח האדם המועסק במחלקות שבהן מספר המיטות עולה על הרשום ברישיון ואין בידו להבין האם כוח האדם הקיים המועסק בפועל יכול להבטיח מתן טיפול רפואי נאות. עולה מתוך כך צורך חיוני ביותר להתאים את הרישיונות שהעניק המשרד להפעלת בתי החולים - למצב בפועל. עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה, ולגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות וביחידות. על המשרד להוביל לארגון מחדש של המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, וכך לאזן בין היצע התשתיות לבין הצרכים. היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר. על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי. שינוי זה הביא לכך שתפוסת מחלקת אף -אוזן-גרון ברמב"ם התבססה בעיקרה על חולים מוזמנים ולא על חולים מקריים שהגיעו מהמיון. באופן זה עלתה תפוקת המחלקה, כיוון שעשתה יותר פעולות וניתוחים. בעוד תהליך הקמה ופתיחה של מחלקות ויחידות בבתי החולים מוסדר בתקנות, ומוגדרת בנוגע אליו אחריות המשרד, תהליך פתיחת מרפאות בקהילה, שמקיימות הקופות, נעשה בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה ומשרד הבריאות אינו נדרש לאשר זאת. הקופות שוקלות את הצורך בפתיחת המרפאות על פי העדפותיהן, אין להן חובה לשקול זאת בראייה מערכתית-לאומית, ובפועל הן גם לא עושות זאת. באופן הזה ייתכן ותיווצר כפילות בתשתיות ואי -מיצוי של תשתיות קיימות. .בביקורת עלה, כי ההחלטה התקבלה בהתאם לאמור בתקנות רישום בתי החולים, אולם המשרד לא וידא שניתן לאייש את היחידה בצוות רפואי וסיעודי מתאים, לרבות מנהל ליחידה. בית החולים, אשר רצה לקדם את פתיחת היחידה כדי לספק את הצרכים הקריטיים של הציבור, החל בהכשרת צוות סיעודי וצוות רפואי בתחום טיפול נמרץ ילדים במרכז הרפואי רמב"ם, וזאת כדי שיוכלו להפעיל את היחידה החדשה. אולם עד למועד סיום הביקורת עדיין לא נמצא מומחה בטיפול נמרץ ילדים שינהל את היחידה ועלה חשש שלא יהיה ניתן להפעיל את היחידה למרות השקעת המשאבים בפיתוחה. .מלוח 2 עולה כי מתוך 26 בתי חולים, ב-17 יש עודף של מיטות ביחס לתקן וב-8 בתי חולים יש חוסר במיטות. בבדי קה פרטנית של התפוסה במחלקות בבתי החולים שבלוח עולה כי בשנת 2015 היו בחלקן מחלקות בתפוסת יתר, שהתפוסה הממוצעת בהן, במהלך השנה, הגיעה לכ-145% , לעומת זאת במחלקות אחרות באותם בתי חולים היו מחלקות בתת-תפוסה76. היה מצופה מבית חולים שבו מחד גיסא יש מחלקות בתפוסה נמוכה מאוד ומאידך גיסא מחלקות בתפוסת יתר באופן עקבי לאורך שנים, לפעול לתיקון הדבר ולהגיש בקשה למשרד הבריאות להמרת מיטות. בלי לגרוע מהאמור היה מצופה שגם המשרד ינתח את הסיבות לכך, ובמקרה הצורך, יתקן את רישום מספר המיטות, כך שהרישיון ישקף נכון את המציאות, או אם לא היה משתכנע בצדקת העניין, היה מורה לבית החולים להשיב את המצב לקדמותו על פי הרישיון. נמצא שהמשרד לא עשה כן, ולמעשה הוא התעלם מסוגיה זו. להלן דוגמאות למקרים שרובם בשנת 2016: .בולט מתוך לוח 1 הניסיון שצבר בילינסון בכל סוגי ההשתלות וזאת ביחס לניסיון שצברו סוראסקי ושיבא. למשל בשנת 2017 , בבילינסון בוצעו113 השתלות כליה מהחי, ואילו בסוראסקי בוצעו 37 ובשיבא רק 2 .לגבי השתלות לב, הנתונים מצביעים כי לשיבא יתרון במספר ההשתלות. משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי במערכת הבריאו ת מצוקה תקציבית ובתי החולים פועלים מתוך גירעון מובנה: שיטת התקצוב הקיימת ומסגרת התקציב המוקצית אינ ן מאפשרות להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה. מתמונת המצב העולה בביקורת הנוכחית ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות במקרים שנבדקו, באופן לא מ יטבי; נמצא אי - מיצוי יעיל של המשאבים, כפל של תשתיות ומשאבים וחוסר בראייה מערכתית כוללת, וכולם כאחד גורמים לבזבוז משאבים. בהתחשב בכך ששטח מדינת ישראל מצומצם ושהמרחקים בין צפון הארץ לדרומה אינם כה גדולים, הרי שבתכנון אופטימל י של מבנה המחלקות, היחידות והמרפאות של בתי החולים והקופות, יהיה ניתן למצות ביעילות את המשאבים הקיימים, בלי לייצר תשתיות כפולות שלא לצורך ותוך ניצול תכליתי של כוח האדם הרפואי והסיעודי. על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינת ן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ו בעלויות הכרוכות בכך. על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות, ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגי ההשתלות כך שבכל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע עמוק בתחום. המלצה זו יפה, באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים וראוי שהמשרד ישקול לפעול על פיה. אמנם במקרה שהוצג לעיל גויס, בסופו של דבר - לאחר כשנתיים, כוח האדם הרפואי הנדרש לצורך הפעלת היחידה החדשה שאישר המשרד לפתוח, אולם עולה מתוך כך כי בעת שקיבל המשרד את ההחלטה הוא לא בחן את ההשלכות בכל הנוגע לכוח האדם שיידרש להפעילה. על המשרד להביא בחשבון את ההשלכות שיש להחלטה על פתיחה של מחלקות ויחידות מבחינת צורכי כוח האדם הרפואי שנדרש, ובפרט באזורים בארץ שקיים בהם קושי לגייסם, וכאשר מדובר בכוח אדם במקצועות רפואיים המצויים במצוקה. עולה שלמ שרד אין מסמכים מתועדים שניתן ללמוד מהם האם בעת אישור הבקשה הובאו בחשבון אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות רישום בתי חולים, והאם הובאו בחשבון שיקולים נוספים הרלוונטיים להחלטה: ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת בהדסה ובחינת עיבוי המחלקה הקי ימת שם; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המכון על ההוצאה הלאומית לבריאות58; זמינותכוח אדם מקצועי להקמתו והפעלתו; וההשלכות של פתיחת המכון על מקצוע הרדיותרפיה, שכבר שרוי במצוקה. מהאמור עולה שהחלטות ניהוליות מושכלות של התייעלות במחלקה בבית חולים אכן מאפשרות שלא לאשר תוספת מיטות או פתיחת מחלקה או יחידה נוספת. ראוי שהמשרד יבחן אפשרות להחיל פתרון זה גם במחלקות אחרות בעלות אופי פעילות המאפשר זאת. כמו כן על המשרד לפתח אמת מידה ליעילות המחלקה ולכלול אותה בין אמות המידה שישמשו אותו הן בבואו לקבוע את התוכנית האסטרטגית הלאומית למערכת האשפוז, והן ככלי נוסף שלפיו ייקבע האם לאשר בקשות לתוספת מיטות, לפתיחת מחלקות או יחידות חדשות. .בבדיקה עלה כי הפורום החל ליישם את המהלך להלבנת המיטות, אולם, לאחר שסיים את ריכוז תמונת המצב - תקן המיטות אל מול המצב בפועל, הוא עצר. עלה כי עצירת הפעילות לא נבעה משינוי של ההחלטה או חשיבה מחודשת בעניין, אלא מאי-פעילות. משרד מבקר המד ינה מעיר לפורום יחידות שלא השלים את הפעולה שהוא החליט לבצע. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי השיקולים ששקל נכונים ואכן יש חשיבות בראייה לטווח הארוך, ולפי הכללים אין מניעה להפעיל שלוש מחלקות סמוכות. ואולם לפעילות דלה של יחידת השתלות יש השפעה על בריאות המטופלים. הנסיבות שבהן פועלות מחלקות ההשתלה במרכז הארץ - פעילות לאומית שאינה כה רחבת היקף, של פחות מ-400 ניתוחי השתלות בשנה, שרובם מתרכזים במרכז רפואי אחד, בבילינסון (76% )- עלולות לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים לצבור די ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות, ואף גורמת לכפילות מיותרת של תשתיות. זאת ועוד, העובדה שחלק מההשתלות הן בלתי צפויות מראש שכן הן מתורמים נפטרים, אינה מחייבת פיזור של אתרי ההשתלה, שכן ממילא התרומה להשתלה אינה מגיעה דווקא מתורם שנפטר במרכז הרפואי שמבצע את ההשתלה. בעת אישור מחלקות ויחידות חדשות על המשרד לשקול גם את נפח הפעילות הצפוי בהן, כדי לא לגרום לירידה בנפח הפעילות של מחלקות אחרות דומות, דבר העלול לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שיינתן לחולים. .על המשרד לגבש נוהל אופרטיבי ובו יפורטו תהליכי העבודה של "פורום יחידות" ושל "ועדת הפרויקטים", ולעגן בו את אמות המידה שעל פיהן יש לשקול את הבקשות לאישור פתיחה של מחלקות ויחידות בכלל בתי החולים במערכת הבריאות הציבורית. יש לכלול בנוהל גם הנחיה לתיעוד של עיקרי הדברים הנאמרים בדיונים ואת הנימוקים להחלטות. הדבר יאפשר למשרד לקבל החלטות מושכלות, שקו פות וניתנות להערכה ולבקרה וכן יסייע לשמור על אינטרס הציבור ועל המינהל התקין. כאמור, המשרד גיבש תוכנית לתוספת מיטות למחלקות בבתי החולים לשנים 2017 - 2022 ,וסיכם עם האוצר על הקצאתן. ואולםפרט ליחידות .MRI ויחידות לטיפול בשבץ מוחי שהמשרד יזם את פתיחתן והקצה לשם כך משאבים, החל משנת 2011 כל המחלקות והיחידות שנפתחו או הוגדלו היו פרי יוזמתם של בתי החולים. עלה, כי החלטות המשרד על הקמת מחלקות ויחידות היו תגובתיות בלבד, וניכר במסמכים שתועדו כי ההחלטות לא נעשו בראייה מערכתית וכוללת, אלא מתוך ראייה מצומצמת ונקודתית. החלטות מסוג זה גורמות לחוסר יעילות בני צול המשאבים: כפל של יחידות, יחידות שאין בהן צורך, ונדידת כוח אדם, לעיתים רפואי ייחודי, שנמצא במחסור במערכת הבריאות . להלן פירוט הממצאים ודוגמאות: משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שלא תיקן את הליקויים בתחום כפל התשתיות בבתי חולים סמוכים אף שחלפו כחמש שנים מאז שמבקר המדינה העיר על כך52. בחלק מהמקרים מדובר אומנם במחלקות ויחידות שהוקמו עוד לפני יותר מעשור, אולם המשרד לא בחן את הצורך העקרוני בהמשך קיומן, ולא בחן את האפשרות להתייעלותן. בביקורת עלה כי בכל המקרים המפורטים בדוגמאות שלעיל המשרד לא עמד על הפעלת היחידות כנדרש בנהליו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי התנהלותו מצביעה על כך שהוא אינו משמש, הלכה למעשה, רגולטור המעצב את פני מערך השירות הרפואי שבבתי החולים בארץ ; עולה חשש שהוא לא רואה בראייה כוללת את צורכי הבריאות של הציבור מבחינת תכנון פתיחתן של מחלקות ויחידות ואינו יוזם מתן מענה מתאים לשם כך; התנהלותו מאופיינת בפאסיביות: הוא מגיב לדרישות הנקודתיות העולות מהשטח אך אינו יוזם דיונים אסטרטגיים בעניין זה, כנגזר מתוכניות ארוכות טווח - שכאמור אינן קיימות בידו - וכמענה ל"עמודי אש" שגיבש. הוא גם אינו מקדם את ההחלטות שהחליט הוא בעצמו על פתיחה של יחידות חדשות, כמו במקרה של היחידות לטיפול בכוויות . מדובר בהחלטות שאמורות לתת מענה לצורכי בריאות הציבור, וביחידות שנוכח חשיבותן מצא הוא בעצמו לנכון לתת להן תוקף בהחלטותיו, אך הוא נמנע מלקדם את יישומן ולא אוכף על המוסדות הרפואיים למלאן. מדובר בכפל של תשתיות ומשאבים יקרי ערך ובפיזור הידע המקצועי בין כמה בתי חולים בניגוד לתכלית הפקודה. עולה מכך צורך לאזן בין המספר הראוי של ספקי השירות לבין העלות הכרוכה בהקמת השירות ובאחזקתו. תכנון לאומי של מערכת הבריאות יביא לתקצוב נכון יותר ולייעול המערכת בכללותה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי נוכח העובדה שמדובר במערכת עם משאבים מוגבלים, עליו לשקלל כפי שציין בתשובתו את כל המרכיבים שישפיעו על ההחלטה - שיקולי נגישות ושיקולים כלכליים ואחרים (כמו לדוגמה האפשרות לפתח מוקדי ידע ומומחיות, שכן נפח פעילות גבוה מאפשר לצבור יותר ניסיון וכך לשפר את איכות הטיפול הרפואי לחולים), על בסיס כל זאת להחליט החלטות ולהעניק לכך ביטוי בתיעוד, דבר שלא עשה. על משרד הבריאות למפות את כל התשתיות ולבדוק היכן קיים כפל מיותר, ובמקרים כאלה עליו לגבש תוכנית להתייעלות מתוך מגמה לפתח מוקדי ידע ומומחיות בבתי החולים השונים, כך שתובטח יעילות העבודה של כלל היחידות הרפואיות. משרד מבקר המדינה מעיר לפורום יחידות ולוועדת פרויקטים כי כעולה מהפרוטוקולים של דיוניהם, הם לא הקפידו תמיד לקבל את החלטותיהם על בסיס איתן ומנומק, לכן לא ניתן להבטיח שההחלטות שקיבלו הן המיטביות מבחינת האינטרס הציבורי לחיסכון וליעילות, ושניתן מענה אופטימלי לצורכי הציבור. כך גם לא ניתן ללמוד האם ההחלטות התקבלו בהתחשב באמות המידה שנקבעו בתקנות רישום בתי חולים ובחוזר חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים, ומה הן ההשלכות הכוללות של החלטות. בביקורת עלה כי הפרוטוקול של פורום יחידות שדן בבקשה היה דל בהסברים ובהצגת הנסיבות והשיקולים שבבסיס ההחלטה המצדיקה את הקמת המחלקה החדשה: כך לא ניתן ביטוי בפרוטוקול לבחינת השיקולים שעל הפורום היה להביאם בחשבון בעת קבלת החלטתו למרות תוכנית המשרד ל"התערבות שבץ מוחי": הצורך הרפואי בתשתיות ובשירותים בראי יה אזורית, ובמיוחד בהתחשב בכך שמחלקה כזו כבר פועלת במרחק של כ -6 ק"מ בלבד, בבית החולים הדסה; הצורך בפתיחת המחלקה בהתחשב במספר הצפוי של נפ געי הטראומה הזקוקים לטיפול מידי במחלקה הנוירוכירורגית בהשוואה למספר המטופלים האמבולטוריים; ההצדקה למתן עדיפות לפתיחת המחלקה בשערי צדק ביחס לבתי חולים אחרים; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המחלקה על ההוצאה הלאומית לבריאות; החשש לפגיעה בצבירת הניסיון האישי והקבוצתי של הצוות הרפואי בשל פיצול הטיפולים הנוירוכירורגיים בין שתי המחלקות - בשערי צדק ובהדסה - וההשלכות הנוספות על הדסה; וזמינות כוח האדם מתאים להפעלת המחלקה. יצוין כי גם המועצה הלאומית לטראומה54 הדגישה עוד ב-2012 את המצוקה הקיימת בשל מיעוט הרופאים הנוירוכירורגים ואת הצורך במסה קריטית של פעולות כדי להבטיח את איכות הטיפול. .רק ביוני 2016 ,לאחר שהמשרד כבר אישר את פתיחת המחלקה, הוא הכין בקשה לתקן את התוספת החמישית לפקודה, ולהגדיל את המספר המרבי של המחלקות הנוירוכירורגיות המותרות בארץ. יש לציין כי אישור התיקון בפקודה מחייב את הסכמת שר האוצר, אולם עד למועד סיכום הביקורת (ינואר 2019 ) שר האוצר לא אישר אתהשינוי. .במערכת האשפוז של בתי החולים בישראל מגוון של מחלקות ויחידות. למשרד הבריאות, כגורם-על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי-לאומי, תפקי ד חשוב בעיצוב פני מערכת הבריאות בישראל. אחד מתפקידיו של המשרד הוא לאשר פתיחה של מחלקות או יחידות בבתי החולים, אולם למשרד אין תוכנית רב-שנתית שעוסקת בנושא זה. תוכנית כזו חיונית כדי להבטיח מתן טיפול רפואי נאות ושוויוני לכלל האוכלוסייה במדינה - במרכז הארץ כמו גם בפריפריה. ראוי שהתוכנית תלווה בעבודת מטה שתבחן את השינויים הדמוגרפיים ו את השינויים הטכנולוגיים הצפויים, וכן את כוח האדם הנדרש בכל מקצועות הבריאות הרפואיים, הפרה-רפואיים והסיעודיים. התהליך בפועל של מתן אישור לפתיחת מחלקות ויחידות אינו פרי תכנון ארוך טווח, והגדלת מחלקות קיימות נעשית ללא בחינת מכלול השיקולים. כמו כן הפרוטוקולים של הפורומים המאשרים את הבקשות אינם מפורטים ואינם משקפים את הנאמר בדיון. משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי המצוקה התקציבית במערכת הבריאות אינה מאפשרת להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה. מתמונת המצב העולה בביקורת ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות בחלק מה מקרים שנבדקו, באופן לא מיטבי הגורם לבזבוז משאבים. על משרד הבריאות לגבש מתכונת נכונה ותוכנית אסטרטגית לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ובעלויות הכרוכות בכך. עליו להתאים את הרישיונות שהעניק להפעלת בתי החולים - למצב בפועל ; עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה; ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב ותאזן את היצע התשתיות אל מול הצרכים. היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים, קופות החולים ומשרד האוצר. על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי. נוכח השונות המובהקת בין מאות מוסדות האשפוז בישראל, האינטרסים השונים של כל בעלים ואף של כל בעל בית חולים בעצמו וריבוי הבעלויות, על משרד הבריאות להיות מאסדר נחוש והחלטי שבידיו כלים בעלי ערך לאסדרה של בניית מערכת אשפוז נכונה, יעילה וצופה פני עתיד. נוכח האפשרות ואף החובה, לנקיטת צעדי התייעלות בבתי החולים, ראוי שחטיבת הרפואה שבמשרד תקיים עבודת מטה לניתוח תהליכים מרכזיים בבתי החולים ובמוקדי פעילות שידוע שיש בהם עיכובים במתן השירות, כדי לבחון האם וכיצד ניתן לייעל אותם, תוך נקיטת צעדים פנימיים ושימוש במקורות מימון קיימים. הדוגמה שהובאה לעיל בנוגע למחלקת אף-אוזן-גרון שברמב"ם, מוכיחה כי הדבר אפשרי. כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע, על משרד הבריאות לשנס מותניים, לצוות לתהליך זה את משרד האוצר ואת עיריית באר שבע, ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההקמה של בית החולים החדש, תוך תכנון יעיל וקפדני. נוכח החשיבות של פרויקט זה והיקפו הגדול, יש לראותו בגדר של פרויקט לאומי, ולכן על שר הבריאות להיות מעורב בהתקדמותו. היות שהקושי בגיוס תרומות לבתי החולים שבפריפריה הוא חסם משמעותי בקידום פתיחה של מחלקות ויחידות, על משרד הבריאות לספק מענה שיסיר את החסם. לשם כך בין השאר עליו לבחון את האמור בדוחות הוועדות שבחנו את שירותי הבריאות בצפון ובדרום 65 ואת האפשרות לאמץ את מסקנותיהן באופן מלא או חלקי. עליו לגבש תוכנית אב רב-שנתית ומדורגת להשלמת הצרכים ולקבוע את מקורות המימון לה. הדבר יביא לצמצום הפגיעה בשירותים הרפואיים שמקבלים תושבי הפריפריה וימנע העמקה של אי-השוויון החברתי בין המרכז לפריפריה. כך למשל, קופות החולים פתחו בטבריה מרפאת עור, מרפאה לבריאות הנפש ומרפאת סוכרת, ובעקבות זאת, הפסיקו להפנות מבוטחים למרכז הרפואי הממשלתי פוריה בעיר. מהלך זה גרם למרכז הרפואי להפסיק להפעיל אצלו את המרפאות האלה, המשמשו ת מענה מקצועי יחידי לתחומים רפואיים אלה; במרכז הרפואי פוריה פועלת גם יחידת ממוגרפיה אולם מטופלות לא נשלחות אליה כי אחת הקופות פתחה בטבריה מרפאה לבריאות השד; גם המרכז הרפואי ברזילי הפסיק להפעיל מרפאת עור כיוון שהקופות פתחו מרפאות מקבילות בסביבת בית החולים. בכך גם נפגע השירות הרפואי בברזילי למי שנדרש להתאשפז לצורך קבלת טיפול רפואי. להרחבת השירותים שניתנים בקהילה יתרונות והיא מבורכת ורצויה, ועם זאת, היעדר תוכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ומרפאות ובנוגע לתוספת מיטות, לרבות הצגת החוסר הקיים, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תוכניות המשרד ואינן מעודכנות בתמונת המצב, דבר שהיה עשוי לסייע להן לראות את הדברים בראייה כוללת ולשפר את תהליך קבלת ההחלטות של פתיחת מרפאות. על משרד הבריאות להשלים את התוכנית האמורה ולהביאה לידיעת הקופות. על הקו פות מוטלת אחריות ציבורית רבה מתוקף היותן הגופים אשר נותנים שירותי בריאות ישירים למבוטחים. הן מחזיקות בידיהן כספי ציבור בהיקפים עצומים, ולכן חלה עליהן החובה לכלכל את החלטותיהן בכובד ראש ומתוך יעילות ותכליתיות, ובטרם יחליטו על פתיחה של מרפאות חשוב שתהיה להן היכולת לראות את תמונת המצב הכוללת ולנתח אותה כדי לקבל החלטות מושכלות. המשרד כרגולטור רשאי לקבוע אמות מידה שעל הקופות לעמוד בהן לשם פתיחת מרפאות. על אמות מידה אלה להביא בחשבון את ההשפעות האזוריות בפתיחת מרפאה. על משרד הבריאות ועל קופות החולים לשתף פעולה ולקיים שיח בנוגע לפתיחת מרפאות בקהילה. .העיסוק בצורך להקים בית חולים נוסף בבאר שבע, שישרת את תושבי הפריפריה בדרום, נמשך עשרות בשנים; בסופו של דבר החליטה הממשלה לפני יותר מארבע שנים (ספטמבר 2014 .) לאשר את ההקמה על פי החלטת הממשלה הוטלו על משרד הבריאות כמה משימות שמטרתן להביא לכך שבית החולים יתחיל לפעול במועד שנקבע - 2025 . אולם כמה מהפעולות הראשוניות ההכרחיות לשם כך, לא בוצעו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין לסבול את ההתמהמהות הבלתי תקינה שלו ואת העובדה שלא פעל על פי ההנחיות שבהחלטת הממשלה. למשרד הבריאות ולמשרד האוצר יחדיו, יש להעיר שלא קבעו את מודל ההפעלה של בית החולים החדש. מדובר בפעולות הכרחיות לקידום השלבים הבאים ובכלל זה לגיבוש המסגרת התקציבית ותנאי המכרז. .בדיקת שתי התוכניות של המשרד, זו מ-2014 למיטות לאשפוז כללי, וזו שהוכנה לקראת הכנת תמ"א 49 , העלתה כי הן אינן שלמות - שתיהן צפו את מספר המיטות שיידרשו עד לשנת 2035 , אך הן לא קבעו את מאפייני המיטות: לא נקבעו סוגי המיטות הנחוצות בהתאם למחלקות הנדרשות ולא פיזורן הגיאוגרפי . המשמעות היא שאף שלמשרד יש תחזית לגבי מספר המיטות שיידרשו, לא ניתן לקבוע מתוך כך האם יש להקים מחלקות ויחידות חדשות, ואם כן, אילו מחלקות יש להקים והיכן להקימן. עוד יצוין כי תחזית המיטות שהכין מינהל התכנון והבינוי קובעת תחזית מיטות רצויות לפי שלושה תרחישים: תרחיש נמוך - ממוצע מיטות של 1.8 ל-1,000 נפש; תרחיש ביניים - ממוצע של 2.18 מיטות ל -1,000 ;נפש ותרחיש גבוה - ממוצע של 2.5 מיטות ל-1,000 נפש. לפי התרחיש הנמוך יידרשו כ -24,000 מיטות בשנת 2035 ולפי התרחיש הגבוה - כ-31,000 מיטות, פער של כ -7,000 מיטות. התרחישים אינם מתייחסים לשיעור התפוסה ולמשך השהייה הממוצעת הרצויים. המשרד לא קבע איזה מהתרחישים הוא מאמֵץ ויפעל לקדמו.
.על מצוקת האשפוז בישראל ועל כך שלמשרד הבריאות אין תוכנית פיתוח סדורה - תוכנית רב-שנתית שקובעת את צורכי הפיתו ח העתידיים ואת המענה שיינתן להם במהלך השנים - העיר משרד מבקר המדינה כבר בדוחות קודמים32 . בביקורת זו עלה כי תמ"א49 נמצאת בשלב של פרסום מכרז לתכנון, ואת תוכנית בית החולים העתידי המשרד טרם השלים והוא גם לא קבע מה שיעור המיטות ל-1,000 נפש שהוא מכוון אליו בהתחשב בפרמטרים נוספים. יוצא מכך שנכון למועד סיום הביקורת , באוקטובר 2018 (להלן- מועד סיום הביקורת) למשרד הבריאות אין תוכנית שקובעת את עקרונות התכנון ארוך הטווח למספר המיטות לנפש, היקף המיטות שיידרש ומתוך כך המבנה העתידי של המחלקות והיחידות החדשות שיידרשו וכאלה שיהיה צריך לסגור.