משרד הבריאות . שיקום נכי נפש בקהילה - משרד הבריאות נמצא כי בשנת 2014 , פחות מ -1% ( מוועדות המעקב 165 )ועדות בלבד התנהלו בידי שלושה חברים כנדרש בחוק. רובן - 65% מן הוועדות (כ - 30,000 )- נוהלו בידי חבר אחד בלבד, ו- 34% מהן התנהלו בידי שני חברי ועדה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוועדות לא זו בלבד שפעלו בניגוד לחוק, אלא שבכך נפגעה, או נשללה כלל, אפשרות חבריהן להתייעץ זה עם זה וללבן את המקרים המופיעים לפניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת המכרז לשירותי דיור שפרסם המשרד מחדש, ולפני שת חליט על סגירת הוסטלים, היה על המחלקה לשיקום נכי נפש לערוך עבודת מטה שתמפה את צורכי הדיור של אוכלוסיית נכי הנפש, על מנת לספק להם מענה הולם. מן הראוי גם שת ציג את התכנית לפני הנהלת המשרד , לשם קבלת אישורה. נמצא כילמרות הזמן הרב שחלף מאז שזיהו משרדי הרווחה והבריאות את הצורך בהקמת מסגרות דיור לפגועי ראש אלימים, בשנת 2004, והגם שאותה אוכלוסייה עלולה ל סכן את עצמה ו את ה סובבים אותה, גם כעבור 11 שנים (במועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 ) איןאף לא מסגרת דיור ייעודית אחת המופעלת בידי משרד הבריאות או משרד הרווחה 61 . לפיכך לא ניתן מענה הולם לפגועי הראש האלימים, שפעמים רבות מגיעים לאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים , שאף הם אינם ערוכים למלא את צורכיהם. על משרדי הרווחה והבריאות לבחון דרך למתן מענה ייחודי ראוי לצורכיהם של פגועי הראש השונים, בהתאם להמלצות המקצועיות. בשל צורכיהם המיוחדים האמורים, מתבקשת הפרדתם של פגועי הראש האלימים מבעלי פגיעות אחרות, הפרדה שתשים קץ להיעדרן הממושך והבלתי תקין של מסג רות ייעודיות לכלל פגועי הראש. נמצא כי למשרד הבריאות אין תכנית מתאימה למאפיינים הייחודיים של נכי נפש קשים המאושפזים ללא הצדקה במחלקות אשפוז בבתי חולים פסיכיאטרים, ולאלה המתגוררים בהוסטלים או בבתיהם ועלולים לסכן את עצמם ואת סביבתם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולאגף ברה"נ כי עליהם לאמוד את מספר נכי הנפש הזקוקים למגורים טיפוליים ואת מאפייניהם, ולגבש תכנית סדורה שתיתן להם מענה מתאים. עליהם לוודא את מספר נכי הנפש השוהים במגורים טיפוליים בתחומיהם של בתי חולים פסיכיאטריים ומתאימים למסגרות ייעודיות בקהילה, וליזום הקמת מסגרות כאלה בק הילה, שתשתיתן תתאים לטיפול באוכלוסייה זו. עליהם להגדיר את הצרכים התקציביים של התכנית, לפעול להקצאת התקציבים על פי סדרי עדיפות שיקבעו, ולקבוע לוח זמנים ליישומה. מדובר בסוגיה מקצועית, אתית ומוסרית, המחייבת התייחסות ותקצוב מתאימים לטיפול באוכלוסייה חלשה זו. על המחלקה לשיקום נכי נפש ועל אגף ברה"נ, בשיתוף עם המועצה הארצית ומשרד הרווחה, להעריך את היקפה של כל אחת מהאוכלוסיות המורכבות, למפות את פיזורן הגיאוגרפי, לקבוע מדיניות לגבי סוגי המגורים המיועדים להן, ולגבש תכנית למילוי צרכים אלה. נמצא כי אחראית פניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש מטפלת גם בפניות ציבור בנושאים שהיא עצמה אחראית להם מתוקף היותה אחראית ל"תיאום טיפול" ול"ייעוץ הדרכה והנחיית משפחות", ובהיותה כפופה לממונת שיקום ארצית שהנושאים שבתחום אחריותה הם נשוא הפניות. משרד מבקר המדינה סבור כי העצמאות הנדרשת לטיפול בתלונות הציבור נפגעת מעירוב האחריות לתחומים הביצועיים והניהוליים בשירותי שיקום נכי הנפש עם האחריות לבירור תלונות בתחומים אלה, ונפגעות על כן גם זכויותיהם של נכי הנפש ושל משפחותיהם. הפגיעה מחמירה נוכח כ פיפותה של האחראית לפניות הציבור במחלקה לשיקום נכי נפש לממונת שיקום ארצית - שרוב התלונות הן מתחום אחריותה. למרות סודיות המידע, אין מניעה לייחד גורם עצמאי ובלתי תלוי במשרד הבריאות, אשר יקבל את הסיווג המתאים לטיפול בתלונות בנושא שיקומם של נכי נפש, כגון אגף הש ירות במשרד, שאחד מתפקידו הוא טיפול בתלונות הציבור. עלה שמשרד הבריאות אינו נוהג להפחית את התשלומים ליזמים בגין ליקויים ואי- עמידה בתנאי הסכמים, וכך אינו מממש את כלי האכיפה העיקרי העומד לרשותו להבטחת עמידתם של היזמים בהסכמים ולהבטחת איכותם של השירותים. בכך הופך כלי ההרתעה הזה, שנקבע בהסכמי ההתקשרות, לאות מתה שאין מאחוריה דבר. על המחלקה לשיקום נכי נפש, בשיתוף חשב המשרד, לבחון דרכים יעילות להפחתת תשלומים ל ספקי שירות ש אינם עומדים בהתחייבויות יהם, ובין השאר לבחון אפשרות לעגן במכרזים החדשים שיפרסם את התשלום ליזמים על ידי "סלי איכות" - תמריצים או אמצעי הרתעה, לפי רמת האיכות ורמת השירות המסופקות בנושאים השונים (תשתיות, השכלת כוח אדם וכדומה) 116. על המחלקה לשיקום נכי נפש לבנות ולהטמיע כלי בקרה אחידים לכל סוגי הן של מסגרות השיקום, בכל המחוזות, על מנת שצוותי הבקרה י ערכו בקרה על פי אמות מידה משותפות וידווחו עליה בשפה אחידה משותפת. נמצא כי 15 שנה מתחילת פעילותם של שירותי השיקום לנכי נפש, יש דוחות תוצאה לכלי אחד בלבד (סוקרי איכות) מכלי המדידה שפיתח המשרד. שאר המדדים נמצאים בשלבים שונים של טרום-הפעלה, אין להם עדיין תוצאות והמשרד לא משלבם כדי לקבל מידע מקיף, מהימן ומדויק על איכותם ויעילותם של שירותי השיקום. במצב דברים זה המשרד מתקשה ליצור "סלי איכות" לתמרוץ (חיובי או שלילי) של היזמים, כדי שישפרו את איכותם של שירותי השיקום. נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש אינה מקפידה להגדיר בחוזים האחודים, לרבות בחוזי ההארכה, את מספר המשתקמים המאושרים לכל מסגרת שיקומית. למשל, בחוזה אחוד שחתם המשרד עם יזם להפעלת מפעלים מוגנים רבים, צוין כי מספר המשתקמים "לא מוגבל"99 ; בחוזים אחודים אחרים לא הוגדר מספר המשתקמים המאושר לשירות השיקומי; לא הוגדר סוג השירות השיקומי שעל היזם להפעיל - מפעל מוגן או מועדון תעסוקתי; ונמצאו חוזים אחודים שלא הוגדרו בהם סוגי הדיור המוגן המותר - דיור מוגן מתוגבר, דיור לוויין או דיור אחר100. חוזים שחסרים בהם פרטים מהותיים המגדירים את התחייבות הספק הם חוזים בלתי תקינים. היעדרם של פרטים אלה אינו מאפשר למשרד לוודא כי השירות שהוא אמור לקבל, ושהוא משלם עבורו, אכן מתקבל במלואו על פי הצרכים, פוגע בביצוע בקרה וניטור השירותים הנדרשים, ומהווה פתח לאי -בהירות ולמחלוקות בין הצדדים, שתוצאתם היא פגיעה בנכי הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפ ש על אופן ההתקשרות הלקוי שלה עם יזמים. עוד מעיר משרד מבקר המדינה, גם ליועץ המשפטי של המשרד ולהנהלת המשרד, כי אינם מוודאים שחוזי ההתקשרות של המשרד יכללו את כל הפרטים המהותיים להתקשרות, שיבטיחו למשרד את זכויותיו. על המחלקה לשיקום נכי נפש למפות את כל החוזים שהתקשרה בהם, ולקראת תום תקופת ההתקשרות עליה להיערך לפרסום מכרזים כנדרש בחוק. באשר לחוזים הקיימים - עליה להשלים את כל הפרטים המהותיים החסרים בהם, ולחייב את היזמים לעמוד בתנאים שנקבעו בהם. בביקורת נמצא שהמשרד לא קבע את תדירות הביקורים הרצויה בדיור מוגן, והפיקוח והבקרה על השירותים שנותנים היזמים במסגרת הדיור המוגן נעשים על פי זמינותם של עובדי הבקרה שבמחוז. במחוז תל אביב, למשל, שמופעלות בו 22 מסגרות של דיור מוגן ובהן 400 משתקמים, בשנת 2014 הוקדשו לבקרה שמונה ימים ובמסגרתם זכו לבקרה מסגרות מעטות בלבד. ואילו באחד המחוזות נמסר לנציגיו של משרד מבקר המדינה כי בקרה נערכת אחת לשלוש שנים בלבד. בביקורת הנוכחית נמצא כי ברוב המקרים, שניים מתוך שלושת חברי הוועדה הם אנשי מקצוע המועסקים בידי הגורם המפנה או בעלי זיקה אליו. בהרכב זה יש משום ניגוד עניינים מוסדי העלול להקשות על חברי הוועדה לפעול באופן אובייקטיבי, ויש חשש ממשי שהחלטותיהם יתקבלו ממניעים זרים. על משרד הבריאות ליישם בהקדם את החלטת המנכ"ל לשלב חברי ועדה חיצוניים בוועדות סל השיקום, על כל הכרוך בכך, לרבות המימון הנדרש, על מנת שלא לעכב את פעילות הוועדות ולא לפגוע בכך בנכי הנפש. הנחיית ממונת שיקום ארצית, לצמצם את מספר הוועדות בניגוד להנחיית המנכ"ל, אינה תקינה. עקב העיכוב בהתכנסויות ועדות הסל, שירותי שיקום ניתנים לעיתים על ידי היזמים ללא אישורן של ועדות סל שיקום. במקרים כאלה, ועדות השיקום נאלצות לאשר בדיעבד את השירותים שכבר ניתנו, ובכך נפגעים סדרי מינהל תקין. ואילו שירותים חדשים שיש לספק למשתקמים - עקב העיכוב בהתכנסות הוועדות ניתנים באיחור רב, הפוגע במשתקמים הזכאים להם. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת המשרד ולמחלקה לשיקום נכי נפש כי עליהם להידבר, על מנת למצוא פתרון לעומס שהוטל על הוועדות בעקבות הרפורמה. על הנהלת המשרד ועל המחלקה לשיקום נכי נפש לפעול למניעת עיכובים בהחלטות על סל השיקום המוענק לנכי נפש, שכן זו הכבדה מיותרת על איכות חייו של נכה הנפש, אשר ממילא שרוי במצוקה. לשם כך, על המחלקה לשיקום נכי נפש להתאים ככל האפשר את מספר הוועדות שהיא מפעילה למספר הפונים אליהן. אם מתעורר קושי בכך, עליה להביא את הבעיה לפני הנהלת המשרד, כדי שתחפש פתרון למצוקה זו. פיקוח המשרד על שמירת מידע בתחום בריאות הנפש שמועבר לספקים: המשרד לא בדק ואינו יודע את רמת האבטחה של המערכת המופעלת בידי החברה97. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות, שלא דרש מהחברה הפרטית שמערכות המידע שלה, המנהלות את המידע על המשתקמים, לרבות מידע אישי, רגיש ו"חסוי ביותר", ינוהלו על פי נוהל אבטחת מידע העומד בסטנדרטים הנדרשים. המשרד לא החיל הנחיה זו על התקשרויות עם ספקי שירות שהוא מתקשר עמם, ועל כן הם מחזיקים מידע רגיש בתחו ם בריאות נפש מבלי שחויבו לעמוד בתקן הבין-לאומי לאבטחת מידע, כנדרש בחוזר בנושא הגנה על מידע. בעניין החברה הפרטית המספקת שירותי תיאום טיפול עלה כי לצורך ניהול תיאום הטיפול פיתחה החברה מערכת מחשוב המשמשת אותה להעברת מידע פסיכיאטרי וסוציאלי על משתקמים למתאמי ה טיפול. עלה שהמשרד לא הגדיר לחברה הפרטית את דרישותיו לאבטחת המידע, לא במכרז ולא בחוזה ההתקשרות עמה. נמצא כי מאוגוסט 2014 עד ספטמבר 2015 , כלומר יותר משנה, לא התכנסה ועדת ביקורת מייעצת וממילא לא אישרה, בין היתר, תכנית עבודה רב -שנתית לבקרת התחום הכספי במסגרות השיקום, ולא דנה ולא טיפלה בליקויים כספיים שעלו בבקרות ועל פי נוהל הבקרה הכספית. במקום זאת הממצאים נדונים אך ורק בפורום פנימי של המחלקה לשיקום נכי נפש, ללא השתתפותם בדיון של בעלי תפקידים חיוניים, שהוגדרו בנוהל כחברי הוועדה המייעצת: חשב המשרד, ראש אגף ברה"נ ועוזר פסיכיאטר מחוזי לענייני בקרה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדהבריאות ולמחלקה לשיקום נכי נפש בו כי אין מתקבל על הדעת שאינם מפעילים בקרה סדורה על שירותי השיקום בדיור ועל שאר מסגרות השיקום . עליהם לקבוע בנוהל מסודר את מתכונת הביקורים בכל מסגרות השיקום, לרבות תדירותם המזערית. עליהם גם לכלול זאת בתכנית העבודה של המחלקה, ולהקצות לכך את המשאבים הנדרשים, בהתאם לתעדוף וללוח זמנים שיקבע המשרד. תפקיד המשרד הוא לשמש "פה" לאוכלוסייה חלשה ז את, שלא אחת אין אחר שיסייע לה ויבטיח את כבודה ואת זכויותיה. בביקורת הנוכחית נמצא כי למעט תקנים חלקיים של מרפאים בעיסוק, הקיימים בצוותי הבקרה במקצת המחוזות, לא תוקן הליקוי שנמצא בעניינם של שאר אנשי המקצוע, ובבקרה אין משתתפים כלל אנשי מקצוע מן התחומים המוזכרים לעיל. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להבטיח את יעילות הבקרה על תכניות השיקום של נכי הנפש, על הנהלת המשרד לוודא את יישומה של ההמלצה לביצוע הבקרה על תכניות השיקום. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרדי הבריאות, הכלכלה והרווחה לפעול לקידומם של הליכי החקיקה המיועדת להגן על זכויותיהם של המשתקמים בשירותי תעסוקה במפעלים מוגנים, ולקדמם מבחינה תעסוקתית. הגם שמטרת השיקום היא קידום נכי הנפש גם בתחום התעסוקה, לשירותי תעסוקה עצמאיים יותר, נמצא כי המחלקה לשיקום נכי נפש לא קבעה יעדים שנתיים (יעדי איכות) למספר המשתקמים שיעברו למסגרות תעסוקה מתקדמות יותר. המשרד גם לא יזם מנגנון לתמרוץ יזמים על הצלחתם לקידום משתקמים למסגרות מתקדמ ות יותר, ומ מילא לא הציב יעד זה לפני היזמים, ולא כלל אותו במסגרת ההסכמים שחתם עמם. משרד מבקר המדינה מעיר למחלקה לשיקום נכי נפש כי בהיעדר הגדרה של יעדי איכות, אין בידי המשרד מנגנון להערכתה של אחת התפוקות המשמעותיות של מסגרות השיקום - מעבר משירותי תעסוקה מוגנת לתעסוקה נתמכת בשוק החופשי, המאפשרת חיים עצמאיים יותר. על כן אין המשרד יכול להעריך אם ועד כמה השיג את מטרותיו בתחום התעסוקה, ואינו יכול להעריך את ביצועי היזמים בעניין זה. על המחלקה לשיקום נכי נפש לקבוע בתכנית העבודה שלו יעדי איכות שנתיים למעבר משתקמים ממסגרת תעסוקתית למסגרת מתקדמת יותר, ולנטר את השגתם. עליו להתוות מדדים אלה גם ליזמים המפעילים את מסגרות השיקום התעסוקתי, ולשקול לשלב אגב כך גם תמריצים מתאימים, אם באמצעות תעריף מתגמל למעבר משתקמים למסגרת תעסוקה נתמכת בשוק החופשי ותעריף מופחת לשוהים זמן ממושך במסגרת תעסוק ה מוגנת, ואם באמצעות עידוד היזמים לפתח ולהפעיל בעצמם מסגרות תעסוקה נתמכת, שיקלטו את המשתקמים המתקדמים. בהמשך על המשרד לשקול קביעת מדדי איכות, במסגרת התכנית הלאומית למדדי איכות בשירותי שיקום נכי נפש. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח השוני בין תנאי הקבלה לאוניברסיטאות ולשאר מוסדות ההשכלה הגבוהה, פיזורם הגיאוגרפי הרחב של המוסדות שאינם אוניברסיטאות, ומספרם הגדול של הלומדים בהם88 , על המשרד לשקול להרחיב את שירותי החונכות למוסדות להשכלה גבוהה נוספים, שכן פועלים כיום 65 מכללות אקדמיות ומכללות להוראה וכן מוסדות להשכלה גבוהה שאינם אקדמיים, כגון מכללות טכנולוגיות. בכך יתאפשרו מימוש נרחב יותר של מטרת חוק שיקום נכי נפש, וסיוע בידיהם של נכי נפש רבים יותר לרכוש השכלה ולהשתלב כעצמאיים בחברה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לעדכן את תקן המשרד על פי השינויים שחלו במשרות, ולקבוע תקן ומרכיבי תפקיד מעודכנים לעובדים שמוצבים בתקנים הקיימים. בכך יהיה אפשר לקבוע את הדרישות המקצועיות של נושאי המשרות הקיימות בפועל, לוודא כי העובדים מוכשרים כראוי לתפקידיהם, ולאפשר להם אופק קידום סדור. על המחלקה לשיקום נכי נפש במשרד הבריאות להנחות את רכזות סל שיקום, לקיים ועדות סל שיקום גם במרפאות ברה"ן שהקימו קופות החולים במסגרת הרפורמה הביטוחית, בפריסה גאוגרפית מתאימה לאוכלוסיית הנזקקים להן. על משרד הבריאות לקדם את הקמתו של מרכז המידע ולשפר את אתר האינטרנט שלו, באופן ששניהם ישמשו כמקור מידע איכותי ונגיש לנכי הנפש, שיאפשר להם להיוודע לזכויותיהם ולממשן75 . כמו כן ראוי שהמשרד יציב עלוני מידע בכל מקום שמתכנסות בו ועדות סל השיקום, בלשכות הבריאות המחוזיות ובמרפאות לבריאות הנפש. במקרים מסוימים התגמול לשעת עבודה של משתקם עשוי להסתכם בשקלים ספורים - ואף שקל, שניים או שלושה שקלים לשעה. תגמול נמוך כזה עלול לפגוע בתהליך השיקומי80 ,, בדחף המשתקם להתמיד בעבודה ולהתקדם במפעל המוגן ובהמשך דרכו המקצועית, אך יותר מכך מדובר בתגמול שאינו מכבד את המשתקם. המחלקה לשיקום נכי נפש לא קבעה את התגמול המזערי שישמור על ההנעה (מוטיבציה) של המשתקמים לקדם את כישורי עבודתם, וכדי לנהוג בהם בכבוד. למרות הערת מבקר המדינה משנת 2007 , משרד הבריאות המשיך להתקשר עם יזמים לשם קבלת שירותים ללא מכרז וללא פטור ממכרז, ולחלקם גם האריך מדי פעם את חוזה ההתקשרות שלא על פי חוק חובת המכרזים. למשל, המשרד טרם פרסם מכרזים, לשירותי תעסוקה ולשירותי חברה ופנאי , ולשירותי הדיור פרסם מכרז במהלך תקופת הביקורת98 . מתחילת יישומו של חוק שיקום נכי נפש התקשר המשרד, ללא מכרז וללא פטור ממכרז, עם יותר מ-100 ספקים, לשם רכישת שירותי שיקום במאות מיליוני ש"ח מדי שנה, ובשנה האחרונה ביותר מ -600 .מיליון ש"ח משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את התנהלותו הממושכת של משרד הבריאות בניגוד לכללי המינהל התקין, בהתקשרויות משמעותיות בהיקפן לרכישת שירותים של סל השיקום. שבע שנים חלפו מאז חוות הדעת המשפטית של המשרד מ- 2008 - שקבעה כי בתקופת הביניים אין מנוס מלהמשיך ולהתקשר ללא מכרז ברכש שירותים בחוזה אחוד. תקופת הביניים הסתיימה, ולכן על המשרד לחדול מן הנוהג הלא תקין שהוא ממשיך לדבוק בו. על המשרד להתקשר עם ספקים בהתאם לחוק חובת המכרזים ותקנותיו. נמצא כי למרות המינוי הפורמלי של חברי ועדות הערר המחוזיות בשנת 2008 , לא התכנסו ועדות ערר בשבע השנים שחלפו מאז, למעט ניסיון אחד שלא צלח, בספטמבר 2015. עד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2015 , שנתיים ויותר לאחר ההמלצה של המועצה הארצית, טרם הוסדר הנושא והמחלוקת בעינה עומדת. לפיכך עדיין לא הובהרה חלוקת האחריות לבקרת ן של תכניות השיקום בין צוות י סל השיקום לצוותי הבקרה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ובט"ל לבחון את הדרך לשיתוף המידע שבידי הבט"ל על נכי הנפש הזכאים לכאורה לסל שיקום, במגבלות הקבועות בחוק הגנת הפרטיות והתקנות שהותקנו על פיו. בכך יפעל המשרד להגדלת שיעור מיצויה של הזכות לסל שיקום ויגשים את זכות השוויון של בעלי מוגבלות. זאת ועוד, ואף בטרם הסדרת הדרך לשיתוף המידע, על המשרד להתעדכן מידית במספר המדויק של נכי הנפש הזכאים על פי החוק לסל שירותי השיקום, כדי שיוכל לבחון את היקף אי-מיצויה של זכות חשובה זו ולטפל בבעיה.
גם עד מועד סיום הביקורת הנוכחית, בספטמבר 2015 (6 שנים מאז נוסח מחדש הטופס) טרם שינה המשרד את נוסח טופס הפנייה המסובך ואת היקפו, ועדיין אין מוגשת עזרה במילויו לנכי הנפש שפונים בעצמם או באמצעות בני משפחה.