משרד הבריאות . הסדרים כלכליים בין קופות חולים לבתי חולים הכלליים והשפעתם על המבוטחים ,לדעת משרד מבקר המדינהמערכת ההנחות אי נה סבירה: היא מצביעה על העיוות במערכת המחירים של המשרד (קביעת מחירים ריאליים הייתה מצמצמת את ההנחות); משקפת את חוסר השכלול במערכת הבריאות, ואת הכוח שבצד הביקוש; גלומה בה תמיכה סמויה של המשרד בקופות החולים; ההנחות שניתנות בגין ההסכמים הגלובליים גבוהות מההנחות שהיו מתקבלות בשיטת תקרות הצריכה, כך שהדבר משול למעשה לביטול תקרות הצריכה; מגמת העלייה בהיקף ההנחות גוררת בעקבותיה גם עלייה בהיקף הסבסוד של המדינה לבתי החולים הממשלתיים; נוצרים מצבים בלתי סבירים כלכלית, כאשר בתי חולים שאינם מאוזנים תקציבית ואף גירעוניים, מעניקים הנחות בשיעורים גבוהים רק כדי לשמור על היקף פעילות גבוה של בית החולים, ובכך מגדילים את גירעונם. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לבחון את מערכת ההנחות כחלק מבחינת שיטת תקרות הצריכה ובחינת מערכת ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים. ראוי שבחינה זו תתייחס בין היתר גם לנושא שיעורי ההנחות שיתנו המרכזים הרפואיים ועל היקפן. בביקורת הקודמת בשנת 2003 העלה משרדמבקר המדינה כי תקרות הצריכה וההסכמים הגלובליים, והיעדר הסכמים בין הצדדים, גרמו לכללית להסיט מבוטחים מבית חולים אחד למשנהו, ובכך פגעו במבוטחים הנזקקים לבתי חולים באזור מגוריהם. דבר זה גם עלול לפגוע בבתי החולים שהקופה לא מפנה אליהם חולים במידה מספקת, בעיקר בפריפריה, שכן רופאים המעוניינים בהתמחות מקצועית עלולים לעזוב בית חולים כזה ולעבור למרכז הארץ. הסטת חולים אף מקטינה את הכנסות בית החולים שממנו מוסטת הפעילות. במקרה כזה הנזק למשק נוכח מכלול החסרונות שתוארו לעיל, ובעיקר נוכח טענת המשרד שהשיטה הנוכחית משפיעה לרעה על איכות הטיפול הרפואי במאושפזים בבתי החולים, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו מחדש את הנושא על כל היבטיו. הפיילוט בוצע בשנת 2004 .בשיבא, שהעביר את תוצאותיו למשרד המשרד קיים דיון בתוצאות הפיילוט, אולם לא קיבל החלטות אופרטיביות . משרד מבקר ה מדינה מעיר כי בשש השנים שחלפו ממועד הביקורת הקודמת אמנם נוספו כמאה פעולות נבחרות, אולם יחד עם זאת רוב הכנסות בתי החולים מחולים מאושפזים נובעות עדיין מימי אשפוז ולא מפעולות דיפרנציאליות. רבים במערכת הבריאות סבורים שהשיטה הראויה לתגמול בתי החולים היא הפעילות הדיפרנציאלית, ולכן ראוי לשקול להגביר את קצב הרחבת רשימת הפעולות האלה ואת תדירות עדכון מחיריהן. יש לציין כי במדינות מערביות יש אלפי פעולות שמתומחרות בשיטה זו. 1. מערך נתונים: למשרד אין מערך נתונים מלא על עלויות בתי החולים (ראו לעיל). אף שנתונים אלה מצויים בכמה בתי חולים, ובהם ממשלתיים, למשרד אין גישה ישירה אליהם, והוא תלוי בבתי החולים שמעבירים לו אותם. עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , לא הוקמה ועדת היגוי, לאהוכנה רשימה של שירותים רפואיים המהווים שירותי ליבה ולא נשכרה חברה חיצונית. המשרד גם לא עמד ביעדי החלטת הממשלה. עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט2009 , לא הסתיימה הבדיקה וגם לא הוחלט על הורדה של מחירי שירותים אמבולטוריים נוספים. אף שהורדו מחירי שבעה שירותים, הקופות נדרשו להשיב לבתי החולים את הסכומים שנגרעו מהכנסותיהם. יוצא שמחירים לשירותים אמבולטוריים במחירון המשרד עדיין אינם מעודכנים, שקיימים פערים גדולים בינם ובין עלויותיהם, ושלקופות יש עדיין תמריץ להוציא פעולות מבתי החולים לקהילה, גם אם שיקולי רפואה נכונה (ובין השאר רצף טיפולי) ויעילות כלכלית מחייבים השארתן בבתי החולים. .במצב שאין בו רשות לתמחור ושמרבית המלצות הוועדה לתמחור אינן מיושמות (ראו להלן), ראוי שהסוגיה בכללותה תיבדק מחדש. בכירים במערכת הבריאות סבורים ששיטת ההסכמים הגלובליים אינה מתאימה למשק הישראלי שכן אין זו מערכת של קונים מרצון מול מוכרים מרצון (ראו גם להלן בפרק על מבנה מערכת הבריאות). לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את כלל הסדרי ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים, בדגש על יצירת יחסי אמון בין השחקנים בשוק הבריאות, ובעיקר בין הקופות לבתי החולים, על חתימת הסכמים לטווח ארוך ככל האפשר, ועל צמצום אי -הוודאות. יש לשקול עיצוב "כללי משחק" חדשים. מתחייבת עבודת מטה שתתחשב בהמלצות הוועדות שפעלו בעבר בנדון ותבחן את החלופות. גם תידרש פעולה נחרצת של המשרד ושל משרד האוצר ליישום מסקנות והמלצות עבודת המטה שכבר נעשתה. יש לבחון נושאים אלה לא במסגרת חוק ההסדרים, שמטבע הדברים לא עומדת אחריו עבודת מטה ראויה. יצוין כי בבית חולים כללי שאין בו מחלקות לפסיכיאטריה וגריאטריה הותאמו מחירי יום אשפוז לשתי מחלקות בלבד - מחלקה פנימית ומחלקת טיפול נמרץ. במחלקות האחרות נותר המחיר האחיד, אף שהעלויות בהן שונות מהתגמול שהן מקבלות. .קביעת מחיר יום אשפוז, לרבות התעריפים החדשים שנקבעו, מבוססת על מחיר "היסטורי" שנקבע לפני שנים רבות, בלי שמשרדי הבריאות והאוצר בדקו מחדש את בסיס חישובו ואת השינויים שחלו במהלך השנים במוצר הנקרא "יום אשפוז". במהלך השנים נוצרו הבדלים במרכיבים הכלולים בנוסחת העדכון של מחיר יום אשפוז. גם הנוהל לעבודת ועדת המחירים, כאמור, לא קובע בפירוט על פי אילו מרכיבים יעודכן המחיר, פרט לאזכור רכיבי שכר וקניות. שיעור העדכון והרכיבים שיילקחו בחשבון נקבעים בדיון בוועדת המחירים. הקופות מקבלות מהמדינה כספים לפי נוסחת קפיטציה גלויה לציבור, שלוקחת בחשבון את מספר המבוטחים שלהן ורכיבים נוספים. אך מנגד, בהנחות שהן מקבלות מהמרכזים הרפואיים גלומה תמיכה (סובסידיה) ממשלתית נוספת, שאינה שקופה וגלויה. 3. כאמור, הכללית היא בעלת שמונה בתי חולים כלליים. הפערים בין מחירי משרד הבריאות ובין המחירים שהכללית מחייבת בהם את עצמה כקופה אינם רשומים כיום בדוחותיה הכספ יים, אלא בנספח לדוח השוואתי על קופות החולים שמפרסם המשרד. בפועל, כאמור, אישר המשרד הסכמים גם בספטמבר 2009 - בחלוף21 חודשים מתחילת שנת2008 . כמו כן, אף על פי שעד חתימת ההסכם חייבו בתי החולים את הקופות לפי מחירון המשרד, ללא הנחות, הרי שלאחר חתימת ההסכם הם תיקנו את החשבונות למפרע לפי ההסכם, משמע - למחירים מופחתים. לדעת משרד מבקר המדינה אין להשלים עם מצב שבו ההסכמים הגלובליים מוחלים רטרואקטיבית מתחילת שנת 2008 למרות שהם נחתמים מאוחר יותר. אף שחתימה על הסכמים אינה חובה, הרי שהיא הפכה לנורמה. על המשרד, בהיותו הרגולטור, לוודא שכל הצדדים המעורבים בחידוש ההסכמים יעמדו בעקרונות שפירט במסמך ממרס 2008. גם בבדיקה הנוכחית הועלה שכל הקופות שחתמו הסכמים עם בתי חולים שאינם ממשלתיים, כולל של הכללית, לא העבירו אותם לבחינת השרים. יוצא אפוא שהמשרד אינו מודע לקיומם של הסכמים שחתמו הקופות עם בתי חולים שאינם ממשלתיים. עובדה זו מקשה על המשרד לפקח על ההסכמים ולבדוק אם הם עולים בקנה אחד עם הוראות חוק ביטוח בריאות. גם בביקורת הנוכחית הועלה כי מלבד שבעה שירותים לא עודכנו מחירי השירותים האמבולטוריים (ראו להלן). ואכן, הממצאים עומדים בניגוד למטרת החוק להשיג תחרות "בונה" ורצויה בין הקופות. משרד מבקר המדינה פרסם בשנת 2006 ממצאים בנוגע לפעולות ישירות ועקיפות, בניגוד לחוק, שנקטו הכללית, מאוחדת ולאומית לגיוס מוגבר של מבוטחים, תוך שימוש בכספי ציבור המיועדים למטרות בריאות, וזאת בעיקר במגזר החרדי ובמגזר הערבי70 . גם משרד מבקר המדינה הצביע כאמור בביקורת הקודמת עלעיוותים רבים במערכת הקיימת של תגמול בתי החולים, והמליץ למשרד לשקול את המלצת ועדת אמוראי בכובד ראש. יש לציין כי בכלליתבולט מאוד עניין החלוקה למחוזות. כל מחוז פועל במסגרת תקציבית עצמאית, ויש לו הסדרי בחירה משלו עם נטייה להעדיף בתי חולים של הכללית. לדוגמה: מבוטח כללית שגר בנס ציונה אך היה רשום בסניף חולון ביקש להיות מנותח בבית החולים אסף הרופא הקרוב לביתו; הקופה סירבה לבקשה בנימוק שלמחוז אין הסדר עם בית חולים זה ; לאחר ששינה המבוטח את כתובתו בקופה לראשון לציון, אישרה הקופה את בקשתו, שכן ראשון לציון שייכת למחוז אחר, שיש לו הסדר עם בית החולים אסף הרופא. ראוי שהכללית תבחן את ההסדרים בין מחוזותיה כך שיקוצר ככל האפשר ההליך לקביעת המוסד שאליו יועברו מבוטחיה מבתי החולים הכלליים. . מנתוני המשרד עולה שההוצאות לניתוחים (עיקר הרכש בבתי חולים פרטיים) בשנת 2008 עלו ב -%19 בקירוב לעומת שנת 200745. ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את זליגת המשאבים מהרפואה הציבורית לפרטית. יוצא שמחלוקת כספית בין הקופה ל נותן שירותים מטעמה גורמת לצמצום היצע נותני השירות למבוטחים, ויש בכך פגיעה בהם. הכללית גם לא הודיעה למשרד על מקרה זה של צמצום חופש הגישה לבית החולים הרצוג. כאשר מפנים פחות חולים לנותן שירותים במשך תקופה ממושכת, ראוי שהקופה תודיע על כך למשרד כדי שיבחן אם אין בכך פגיעה במבוטחיה. יוצא שהגבלות של קופה על בחירת נותני השירותים מביאות לעתים את החולים לנסות ולעקוף אותן בדרכים שונות. יוצא שבמקרים אלה רק בהתערבות של נציבת הקבילות שמרה הקופה על רצף טיפולי. ראוי שהכללית תקפיד על קיום ההוראות בנושא, כך שהרצף הטיפולי במבוטחים לא ייפגע, והם לא ייאלצו לפנות לנציבת הקבילות כדי לעמוד על זכויותיהם. ראוי שהמשרד וקופות החולים יקבעו במשותף אילו חולים יוכלו לקבל את כלל השירות הרפואי שהם נזקקים לו בבית החולים המטפל במחלה הכרונית העיקרית שלהם. במאוחדת ובלאומית אונקולוגיה כפופה להסדרי הבחירה שלהן, משמע - אין חופש בחירה. יוצא שרק הכללית ומכבי מאפשרות חופש בחירה מלא בתחום האונקולוגיה. ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר, בשיתוף קופות החולים, יבחנו אם יש מקום לשנות את החוק כך שיתאפשר למבוטחי כל הקופות חופש בחירה בתחומי האונקולוגיה ומחלות קשות אחרות (ראו גם להלן בפרק "הצעות חוק"). לא נמצא שתת -הוועדה פרסמה נתונים על ההשלכות הכספיות של השינויים במחירים שהיא אישרה. כאמור, המשרד טוען שאין לו מסד נתונים לכך. לדברי נציבת הקבילות, מספר הפונים אליה גדל במידה ניכרת כאשר ההסכמים מצויים בשלבי המשא ומתן, ומזה משתמע שהקופות מפעילות לחץ על המשרד ועל בתי החולים באמצעות החולים. יוצא שברוב המקרים החולים הם הסובלים מחילוקי הדעות על ההסכמים. ראוי שהצדדים להסכם יפעלו לחתימת הסכם סמוך ככל האפשר למועד פקיעת ההסכם הקודם והמשרד יאיץ בצדדים לעשות כך, כדי למזער את הפגיעה בחולים. בבדיקה הועלה כי מרבית ההסכמים הגלובליים עם בתי ה חולים הממשלתיים נחתמו במחצית השנייה של שנת 2008 , והם אושרו בידי המשרד לאחר מכן, חלקם אף במחצית השנייה של שנת 2009 . תקופה ארוכה של משא ומתן גורמת לאי-ודאות בבתי חולים ובקופות, ואף פוגעת בחולים (ראו לעיל). נוכח בעלותו של המשרד על בתי החולים הממשלתיים, כאמור, עולה גם קושי בעובדה שהמשרד מאשר הסכמים שהוא עצמו היה מעורב בגיבושם. מבירורים עולה שהמשרד מתמחר פעולה בתהליך שנמשך כשנתיים, ובכל רגע נתון ממתינות כ-130-150 פעולות לתמחורן במשרד. סביר שקיומה של מערכת תמחיר ממוחשבת יכול לזרז את תהליך התמחור. התפלגות המבוטחים בין הקופות בשנים 2004 -2008 מעלה כי קופה אחת - הכללית - מבטחת כ -53% מהאוכלוסייה (אף שבמשך השנים מסתמנת בחלקה מגמת ירידה), ושתי קופות - הכללית ומכבי - מבטחות כמעט %80 מהאוכלוסייה98 . ראוי לקיים דיון בסוגי ת עדכון מחיר יום אשפוז בהשתתפות משרדי הבריאות והאוצר וקופות החולים. יש לציין כי בדרך כלל יש פערים גדולים בין הנתונים שמציג המשרד בדרישותיו לייקור מחיר יום אשפוז77 ובין הנתונים שמציגים משרד האוצר וקופות החולים, ושיעור העדכון נקבע למעשה בפשרה. הפערים קיימים הן ברשימת המרכיבים והן בשיעורי התייקרותם. עוד יש לציין כי עדכון המחיר נקבע כיום לפי התייקרות ה תשומות - שיטה שאינה מעודדת יעילות. עדכון התעריפים בשיטה זו משמר עיוותים קיימים ואף מעצימם. קופות החולים אף מתלוננות שהן לא מקבלות בזמן את פרוטוקול ועדת המחירים ואת התחשיבים, בניגוד לאמור בנוהל ועדת המחירים. .כאמור, במשרד אין מערכת תמחיר ממוחשבת, ולא נעשה שינוי בשיעורי התקורה שנקבעו בעבר. הועלה כי גם בעת הביקורת הנוכחית מחירי הפעולות הנבחרות מעודכנים על פי שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז, וקיים חשש שאם תישמר שיטת העדכון הנוכחית, בעוד מספר שנים מחיר י הפעולות הנבחרות יהיו רחוקים מאוד מהסביר . התאמת מחיר פעולה לעלותה בפועל יכולה להיעשות במדויק רק אם תהיה מערכת תמחירית ממוחשבת (ראו להלן). לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את קצב הרחבת רשימת הפעולות הדיפרנציאליות, להתחשב במרכיבים נוספים, הקשורים במאפייני החולה, באיכות ובמורכבות ביצוע הפעולה, ולבחון את שיטת העדכון הנכונה בתחום זה. לא נמצא שהמשרד בחן את היקף התשתיות הקיימות והנדרשות. כך נמשך חוסר יעילות בהקצאת המשאבים, ואף בזבוזם. עוד יש לציין כי שורר חוסר אמון בין הקופות למשרד ולבתי החולים, וגם אם יופחתו מחירי שירותים אמבולטוריים, הקופות יחששו שהם יועלו מחדש, ועל כן ימשיכו הקופות להחזיק תשתיות בקהילה גם אם לא יהיו כלכליות. יש לציין כי קיים מחסור ברופאים במספר מקצועות רפואיים87 , ולכן חשוב שיתוף הפעולה בין בתי חולים לקופות. כאמור, משרדי הבריאות והאוצר קבעו מחירי יום אשפוז מיוחדים לכמה מחלקות. ראוי לבחון אם יש צורך להמשיך ולקבוע תעריפי אשפוז למחלקות נוספות. יש לציין כי כיום נקבעים המחירים לפי נתונים שמוסרים בתי החולים למשרד, אולם התאמת המחיר לעלות בפועל יכולה להיעשות במדויק רק אם תהיה מערכת תמחירית ממוחשבת. מערכות .המדינה הוא כפול: מצד אחד - הגירעון של בית החולים שממנו מוסטת הפעילות עלול לגדול, והמדינה תצטרך להגדיל לו את הסובסידיה; מהצד האחר - הקופה עלולה לחרוג מתקרת הצריכה בבית החולים שאליו מוסטת הפעילות, ואז היא משלמת מחיר נמוך מאוד, ולעתים אף אינה משלמת כלל. בבדיקה הנוכחית עלה שהתופעה עדיין קיימת. כך למשל: שוק הבריאות בארץ אינו שוק משוכלל, שיש בו קונים ומוכרים רבים, ואין בו תחרות משוכללת. זהו שוק בעל מספר קטן של רוכשי שירותים (בעיקר הקופות) ומספר מצומצם אך גדול יותר של בתי חולים. המשרד, שהוא הרגולטור, הוא גם בעלים של בתי חולים. גם הכללית, שמבטחת את רוב האוכלוסייה, היא בעלים של בתי חולים ומעדיפה אותם. לכן נוצרים בשוק הבריאות עיוותים. במערכת מורכבת כזו קיימים הסדרי תגמול שונים בין הקופות המבטחות לבתי החולים נותני השירותים. על רקע הכשלים הרבים המאפיינים את מערכת הבר יאות יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את כל מערכות היחסים בין הקופות לבתי החולים הכלליים. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי לא להמשיך ולפגוע בהליך התמחור של השירותים הרפואיים, ראוי שכל הצדדים הנוגעים לעניין - משרדי הבריאות והאוצר והקופות - יקיימו בהקדם דיון על מתכונת העבודה של תת-הוועדה ויגיעו להסכמות שיאפשרו את המשך עבודתה. מכאן שצמצום הפעילות האמבולטורית בבתי החולים אינו מוביל תמיד להפחתה בהוצאותיהם. . נוכח העובדה שחלק מהקופות לא יידעו את שר הבריאות בהסדרי הבחירה שלהן, ראוי שהמשרד ידון בצורך לשנות את החוק כך שיידרש אישור של שר הבריאות. לאומית פרסמה את ההסדרים באתר האינטרנט שלה רק במחצית השנייה של שנת 2009 ובמהלך הביקורת, אולםלא היה לכך קישור בולט לעין בדף הבית, אלא דרך דף ביניים "מכונים ובתי חולים". באתרי האינטרנט של הכללית, מכבי ומאוחדת היה קיים קישור לדף ההסדרים מדף הבית דרך הלשונית "מידע לחבר" או "זכויות החבר". יש לציין כי עד מחצית 2009 פרסמה הכללית באתר האינטרנט שלה מידע מפורט למדי על נותני השירותים שהמבוטחים יכולים לבחור בכל אחד ממחוזותיה. במחצית השנייה של 2009 היא צמצמה מאוד את המידע באתר שלה. בעניין זה התנהלו תכתובות בין האגודה לזכויות החולה ובין הכללית, שטענה שלהסדרי הבחירה יש חריגים רבים. באתר של מאוחדת לא היה פירוט של מרפאות החוץ שבהסדר אתה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם הפרסומים של הקופות באתרי האינטרנט שלהן עונים על הנדרש בתקנות הסדרי הבחירה ובהנחיות המשרד. מהאמור עולה שבשנים האחרונות יש מגמה לבחון את הסדרי הבחירה הקיימים ולשנותם, אולם טרם נעשה בהם כל שינוי. ראוי שהמשרד יקיים עבודת מטה ויבחן את העלויות לצמצום חופש הבחירה הניתן לקופות והרחבתו למבוטחים - באופן חלקי או מלא. ניתן לבחון את ההשלכות של חופש הבחירה, למשל באמצעות פיילוט אזורי. יש לציין כי לצורך שיפור יכולת הבחירה של המבוטחים ראוי שהמשרד יבחן הכנת מדדים להשוואה בין נותני שירותים, ויפרסמם בציבור. את עבודת המטה ראוי לעשות לאחר בחינת הנעשה בעולם. על המשרד להחליט אילו שינויים נדרשים בהסדרי הבחירה הקיימים, לגבש הצעת חוק לפי הצורך ולפעול בנמרצות לקידומה המהיר. ממועד התקנת תקנות הסדרי הבחירה בשנת 2005 עד תחילת הביקורת במרס 2009 הגדיר המשרד רק שלושהשירותים רפואיים מתמחים. רק בסוף תקופת הביקורת, אוגוסט 2009 , הוסיף המשרד עוד תשעה שירותים כאלה, לפי חוזר מנכ"ל מנובמבר 2007. יוצא שבמשך תקופה ארוכה עמד בפני המבוטח רק היצע קטן של מרכזים רפואיים מתמחים. מן הראוי שהמשרד יעדכן באופן שוטף את רשימת השירותים הרפואיים המתמחים לפי התפתחויות הידע והמומחיות במרכזים הרפואיים בארץ, באמצעות איסוף מידע מבתי החולים, מהמועצות הלאומיות העוסקות בנושאים רפואיים שונים52 ומהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י). כן ראוי שהמשרד יפרסם את המידע באתר האינטרנט שלו. פעולה כזו תתמרץ מצוינות במרכזים הרפואיים, תשפר את רמת השירות הרפואי לחולים, תייעל אותו ותוביל לחיסכון במשאבים. הצעתו של ח"כ אריה אלדד עברה לוועדת שרים לענייני חקיקה בתמיכת המשרד, ואף אושרה בה ביולי 2008 וקיבלה תוקף של החלטת ממשלה בסוף יולי של אותה השנה54, אולם שר האוצר הגיש התנגדות להצעה, והיא לא הגיעה לקריאה ראשונה בכנסת הקודמת (ה-17)55 . הצעת החוק הונחה שוב על שולחן הכנסת הנוכחית (ה-18 ) באפריל2009. נוכח חשיבות הנושא ראוי שהמשרד ישקול לערוך תכנית חלוץ (פיילוט) באזורי הפריפריה שיינתן בה חופש בחירה נרחב יותר. בביקורת עלה שלשיטת תקרת הצריכה כמה חסרונות: 1. תקרת הצריכה הכוללת מפרטת את צריכת הכללית (המבטחת כ- 53% מהאוכלוסייה ולה שמונה בתי חולים כלליים) בבתי חולים ממשלתיים וציבוריים אחרים בלבד ולא בבתי החולים שלה. אי-הכללה של שירותים שמקבלת הכללית מבתי החולים שלה והסטת רכש שירותים מבתי החולים הממשלתיים לבתי החולים שלה (ראו להלן), אינם גורעים מהתקרה הכוללת, אלא מותירים סכומים גבוהים יותר לחלוקה לשאר הקופות. כתוצאה מכך התקרות של שלוש הקופות האחרות גדלות בכל בתי החולים, ובכלל זה בבתי החולים של הכללית. 2. שיטת תקרת הצריכה וההסכמים הגלובליים מורכבת מאוד. יש מקרים בהם הפער בין הצריכה בפועל ובין תקרות הצריכה גדול60 . כמו כן עולה השאלה מדוע נדרשת תקרת צריכה לפעילות אלקטיבית (מתוכננת) של קופה, שהרי הקופה שולטת על ההפניות לבתי החולים, ולפיכך אין חשש לגידול בלתי מבוקר של הוצאות הקופות61 . יש המציעים לקבוע ממועד חקיקת החוק, שנת 1995 , עד תחילת שנת2009 , רק הכללית ומכבי הביאו את ההסדרים לידיעת שר הבריאות. לאומית הביאה את ההסדרים לידיעת השר במהלך הביקורת, במחצית השנייה של 2009 , וגם זאת רק לאחר פנייה של נציגי משרד מבקר המדינה. מאוחדת לא הביאה את ההסדרים לידיעת השר גם לאחר שמשרד מבקר המדינה פנה אליה בעניין במהלך הביקורת. לא נמצא שהמשרד פנה לשתי הקופות שלא פעלו כחוק עד 2009 , על מנת להתריע על אי-העברת ההסדרים לידיעת שר הבריאות. בכך לא קוים הליך חשוב שהמחוקק דרש אותו. . תקרת צריכה נפרדת לכל אחד מסוגי השירותים הניתנים בבתי החולים- אשפוז, פעולה נבחרת ופעולה אמבולטורית (ראו להלן), ולא לכלו ל בתקרות הצריכה את פעילות המחלקות לרפואה דחופה (חדרי מיון)62. 3. תקרות הצריכה מהוות נקודות התייחסות להסכמים הגלובליים שנחתמים בין הקופות לבתי חולים (ראו להלן), ולכן ההסכמים נחתמים רק לאחר פרסומן. תוקפם של ההסכמים הוא לשלוש שנים, וכדי שהסכם ייחתם סמוך ככל האפשר לסיום תוקפו של ההסכם הקודם, ראוי שתקרות הצריכה יפורסמו קרוב ככל האפשר לתחילת השנה, בפרט בשנה הראשונה להסכם. הועלה שהצו הקובע את תקרות הצריכה לא פורסם בתחילת שנ ת 2008 אלא במהלכה - באפריל, וההסכמים הגלובליים לשנים 2008 -2010 נחתמו רק במחצית השנייה של שנת 2008 (ראו להלן). פרסום התקרות באיחור ואי-חתימה על הסכמים גורם לאי -ודאות ביחסים בין בתי החולים לקופות. .אין להסכים ששיטת התחשבנות כספית-כלכלית בין בתי החולים לקופות תיפגע בטיפול הניתן למאושפזים בבתי החולים. על משרדי הבריאות והאוצר לדאוג לאיזון בשיטת תקרת הצריכה, כך שאיכות הטיפול במאושפזים לא תיפגע. במקביל לגידול בגובה ההנחות גדל הסבסוד של המשרד למרכזים הרפואיים והגיע בשנת 2008 לכ-648 מיליון ש"ח לעומת165 מיליון ש"ח בשנת 2002 . מגמת הגידול בהנחות ובסבסוד המרכזים הרפואיים משמרת את תלותם במשרד, ומעכבת את עצמאותם הכלכלית ואת הפיכתם לתאגידים66. . התוצאה היא כפל תשתיות בבתי החולים ובקהילה, וניצול לא מלא של התשתיות הקיימות. כך נגרם בזבוז של משאבים לאומיים. בתי החול ים מספקים שירותי בריאות רבים. אחד הכלים הניהוליים במערכת כלכלית כה גדולה הוא מערכת תמחיר ממוחשבת, המאפשרת לבחון את הקשר בין תשומות ובין תפוקות ולקבל תמונה כוללת ונאותה של עלויות המוצרים והשירותים. מערכת כזו מאפשרת לנתח את העלויות לסוגיהן, להשוות בין מחלקות, בין בתי חולים ועוד, והיא יכולה להיות בסיס לקביעת מחירי שירותים רפואיים. משרד הבריאות עדיין לא הקים מערכת כזו. כפל תפקידיו של משרד הבריאות, המשמש רגולטור וגם בעלים של בתי חולים, מקשה עליו במילוי תפקידיו בנושאי תמחור שירותי הבריאות. המלצות רבות לניתוק המשרד מבתי החולים הממשלתיים לא התמלאו. ממועד הביקורת הקודמת, בשנת 2003 , אז היה נהוג מחיר יום אשפוז אחיד בכל המחלקות, קבע המשרד מחירים מיוחדים לשתי מחלקות אשפוז בלבד, אולם קבוצת המחירים לשירותים הדיפרנציאליים לא התרחבה דיה, וקבוצת המחירים לשירותים האמבולטוריים עדיין מתומחרת ביתר. המשרד החליט לתמחר את שירותי הליבה של בתי החולים, אולם עדיין לא נקבעה רשימת שירותים אלה, וממילא המשרד לא החל לתמחרה. מן הראוי לקדם את סוגיית התמחור, הן של ימי אשפוז בשאר המחלקות, הן של הפעולות הדיפרנציאליות והן של שירותים אמבולטוריים. שוק הבריאות אינו שוק משוכלל ויש בו כשלים - יש בו מספר מצומצם של קונים (ארבע קופות החולים בעיקר) ומספר מצומצם, אף כי רב יותר, של מוכרים (בתי החולים), ומשרד הבריאות שהוא הרגולטור הוא גם בעלים של חלק מהם. גם הכללית כמבטחת היא בעלים של בתי חולים . מערכת הבריאות הפרטית הולכת ומתחזקת על חשבון המערכת הציבורית. ראוי שהמשרד ומשרד האוצר יבחנו את כל מערכת היחסים בין קופות החולים כמבטחים ובין בתי החולים כנותני שירותים, וכן יבחנו דרכים להגברת היעילות ולמניעת ניגודי עניינים. יש לשקול לעצב כללי משחק חדשים. מתחייבת עבודת מטה שתתחשב בכל הוועדות שפעלו בעבר בנדון, ותבחן את החלופות, ולאחר מכן נדרשת פעולה נחרצת של המשרד ושל משרד האוצר ליישום מסקנות והמלצות עבודת המטה. .הסדרי הבחירה הנהוגים כיום מקנים לקופות החולים חופש בחירה כמעט מוחלט בקביעת נותני השירותים למבוטחיהן, מה שמוביל בין השאר לחיזוק הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית, כי סביר שמבוטח בעל אמצעים הנתקל בהגבלות בבחירת נותן שירותים יפנה לרפואה הפרטית. ראוי שהמשרד יבחן את צמצום חופש הבחירה לקופות והרחבתו למבוטחים, ואת העלויות הכרוכות בכך. בין היתר ניתן למשל לשקול לצורך כך פיילוט אזורי. יש לציין כי כדי לשפר את יכולת המבוט חים לבחור נותן שירותים, ראוי שהמשרד יבחן הכנה ופרסום של אמות מידה להשוואה בין נותני שירותים (ובעיקר בתי חולים). ככלל, מחירי שירותים רפואיים צריכים להיות ריאליים ולשקף את העלויות שלהם, שכן המחירים קובעים סדרי עדיפויות ומשפיעים על הצריכה, ומן הסתם על בריאות הציבור. מחירים גבוהים מדי מעודדים את נותני השירות לגרום לצריכת יתר של שירותים ולבזבוז משאבים, ולעומת זאת, מחירים נמוכים מדי עלולים לתמרץ את נותני השירות הרפואי לצמצם את היקף השירות, ליצור תורים מכוונים, ולפגוע בכך בבריאות הציבור. במשך שנים לא נבנו במערכת הבריאות כלי תמחור ראויים, ונוצרו בה עיוותים גדולים - קיים תמחור יתר בשירותים אמבולטוריים ותמחור חסר בשירותים אשפוזיים. בגין מחירים גבוהים של שירותים רפואיים מעדיפות קופות החולים לפתח בעצמן שירותים אלה או לקנותם מנותני שירות ים אחרים. לטענתן, עלותם של התחליפים לשירותים הרפואיים של בתי החולים, כגון שירותים אמבולטוריים אחדים, נמוכה משמעותית ממחירון משרד הבריאות. הועלה כי חילוקי הדעות האלה גרמו לשיתוק עבודת תת-הוועדה למשך חודשים ארוכים. כך למשל לא הגיעו נציגי הקופות, למעט מכבי, לדיוני תת-הוועדה, ולא הגיבו להצעות תמחור שהועברו אליהם. למעשה, עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 ., חילוקי הדעות נמשכו .כאלה קיימות רק בחלק מבתי החולים, אולם שיטות החישוב בהן אינן אחידות, ולכן למשרד יש קושי לקבוע מחיר (ראו להלן). משרד מבקר המדינה מעיר כי המחיר לפעולה נבחרת מבוסס על עלות ממוצעת, ולא נלקחים בחשבון מרכיבים נוספים כגון גיל החולה, מחלות רקע שלו, או איכות בביצוע הפעולה. הוספת מרכיבים אלה הייתה משפרת את מערך התמריצים לבתי החולים, ויכולה אף לתרום לעריכת השוואות בין בתי חולים. יש לציין כי במדינות שונות נלקחים בחשבון מרכיבים אלה, כך שקיים מחיר אחד לפעולה לחולה צעיר וללא מחלות רקע, ומחיר אחר לחולה מבוגר הלוקה במחלות רקע. ראוי לבחון הכללתם של מרכיבים אלה גם בארץ. יחד עם זאת יש לקחת בחשבון את תוספת המורכבות למערך המחירים, דבר שעלול להגדיל את עלויות הבקרה של הקופות על חשבונות בתי החולים. עוד בשנת 2001 הקים המשרד ועדה לקביעת עקרונות לתמחור שירותי בתי החולים. ועדה זו המליצה בשנת 2002 שגורם חיצוני יתמחר מחדש את השירותים האמבולטוריים; הדבר לא נעשה. יוצא שגם ארבע שנים אחרי כן המשרד טרם מימש את החלטותיו שלו, הקים ועדה נוספת אשר החליטה שוב את מה שכבר היה ידוע לו שעליו לעשות. יתרה מכך, גם עד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 ,, שלוש שנים לאחר ההחלטה האחרונה מרבית המלצות הוועדה לתמחור לא יושמו (ראו להלן). בחוק נעשה שימוש במונחים "איכות סבירה", "זמן סביר" ו"מרחק סביר", אך מונחים אלה לא הוגדרו. למשל בעניין "מרחק סביר": לעתים מופנים מבוטחים של הכללית לבתי חולים או לנותני שירותים במקומות מרוחקים ממקום מגוריהם, לדוגמה, מבוטח מחיפה שהופנה לבדיקת מעי בבית חולים מאיר בכפר סבא, בעוד שניתן לבצע בדיקה זו בבית החולים רמב"ם שבחיפה37 , מבוטחים מאזור צפת שהופנו למרכז הרפואי שיבא שבמרכז הארץ (להלן - שיבא), או חולים מאזור נהרייה שהופנו בשנת 2007 לבתי חולים דרומיים משם38 . מחוסר הגדרה ברורה של "מרחק סביר ממקום מגורי המבוטח", המשרד אינו יכול לקבוע אם יש במקרים אלה חריגה מהתקנות. באי הגדרת המונחים כאמור נותרה עמימות ואפשרות לפרשנות מצמצמת, ועל כ ן יש חשש לפגיעה בזכויות המבוטחים. יש לציין כי בעניין זה מופנות תלונות רבות של מבוטחים לנציבי הפניות לציבור בקופות החולים, לנציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן - נציבת הקבילות), לאגודה לזכויות החולה ולארגוני חולים אחרים ואף לכנסת.
עמדת נציבת הקבילות מדגישה את הצורך בהגדרת המושגים "מרחק סביר" ו"זמן סביר" עם הגמישות הדרושה לטובת המבוטחים. ראוי אפוא שהמשרד ידון בעמדתה וישקול לשנות את החוק או את תקנות הסדרי הבחירה בהתאם.