משרד הבריאות . מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים לחיסוני המבוגרים לא קיימת תשתית מסודרת. מבוגר שרוצה לקבל את החיסונים שעליהם המליץ המשרד, צריך לפנות ביזמתו לקופה שבה הוא מבוטח או למרפאות החיסונים של לשכות הבריאות. יוצא שמגיל 2199 אין למעשה מערך חיסונים תומך במדינה, למעט עבור צוותים רפואיים במקומות עבודתם (ראו להלן). ילדים שאינם מחוסנים חשופים לסכנת הידבקות במחלות ועלולים להדביק בהן את חבריהם ואת בני משפחו תיהם, ואלה עלולים להדביק בהן אחרים - והדבר עלול לגרום לפריצתה של מגפה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להמשיך לבחון את המחסומים הארגוניים המקשים את מתן החיסונים ולפעול להסרתם, על מנת להעלות את שיעור המחוסנים ככל שניתן. כדי להשיג מטרה זו על משרד הבריאות גם להגביר במידת האפשר את הגמישות בנוגע למתן החיסונים, ולהגביר את השקיפות על ידי מסירת מידע מלא ועדכני לציבור בעניין זה ולפעול בשיתוף פעולה עם ציבור המתחסנים, קופות החולים והאיגודים המקצועיים הרלוונטיים. נוסף על כך, יש מקום שמשרד הבריאות יבחן את האפשרות לשינוי תבנית הפעולה הקיימת באופן שיצמצם את ריכוזיות משרד הבריאות בכלל הפעולות הנעשות בתחום החיסונים ואף יבחן את שינוי הרכב הוועדה המייעצת, תוך מתן אפשרות לנציגים מקרב הציבור להיות שותפים, במידה זו אחרת, בהליכי קבלת ההחלטות, כדי שלא יהיה בה רוב לעובדי מערכת הבריאות הממשלתית; כל אלו יסייעו בהגברת אמון הציבור בנוגע לחיסונים ול העלאת שיעור ההיענות לחיסון הן ברגיעה והן בעתות חירום (כולל בהתפרצויות). בעקבות הערת משרד מבקר המדינה שינה המשרד את כוונתו, ובאוקטובר 2013 פרסם המשרדדף מידע להורים, שבו הובהר כי החיסון שמיועד להינתן לתלמידות של שני השנתונים בשנת הלימודים התשע"ד, אינו מגן מפני יבלות באיברי המין. עם זאת, משרד מבקר המדינה מעיר כי דף המידע לא פירט להורים מהן היבלות באיברי המין שמפניהן מגן החיסון גרדסיל, את השכיחות הגבוהה של המחלה, מה הסיכונים הכרוכים בה, אופן הקבלה של החיסון גרדסיל ועלות החיסון, ולפיכך לא היה להורים מידע מלא וזמין בעניין זה. משרד מבקר המדינה גם מציין כי תלמידת כיתה ח בשנת הלימודים התשע"ד המעוניינת לקבל את החיסון גרדסיל נאלצת לרכשו בבית מרקחת בתשלום מלא, ולא במחיר מוזל באמצעות תכניות השב"ן של קופות החולים93. משרד מבקר המדינה מעיר כי על פי חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 , היה על משרד הבריאות ליידע את הורי התלמידות בדבר תכונותיו של החיסון סרווריקס, בייחוד בהקשר לכך שאינו מספק הגנה מפני יבלות באיברי המין, וכן בדבר החלופה, כדי שההורים יחליטו אם לחסן את בנותיהם בחיסון שהמדינה מממנת או בחיסון שעליו המליצה ועדת הסל, המקנה גם הגנה מפני יבלות באיברי המין. מהאמור לעיל עולה שעקב פתיחת המשרד בהליכי הרכש של החיסון נגד נגיף הפפילומה עוד לפני שא ושר החיסון בוועדת הסל, ניתן לשני שנתונים של בנות חיסון שונה מהחיסון שעליו המליצה ועדת הסל, שאינו מגן מפני יבלות באיברי המין (מחלה שכיחה, מידבקת ולעיתים מסוכנת). על המשרד לקבוע מהו השילוב הנכון מבחינת לוחות זמנים ותהליכים בין פעילות ועדת הסל ובין פעילות הרכש של המשרד. עיריית תל אביב -יפו : עד ינואר 2014 חוסנו בעיריית תל אביב -יפו כשליש מעובדי הבריאות. להערכת העיריי ה, היא תסיים את חיסון כלל עובדי הבריאות בה במרץ 2014. עיריית ירושלים : בינואר 2014 טרם סיימה עיריית ירושלים את חיסוני העובדים. ועדת הסל מוסיפה לסל הבריאות טכנולוגיות חדשות, וחיסון חדש מוגדר טכנולוגיה כזאת. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על מנת למנוע הישנות מקרים בהם המשרד מבצע מכרז לרכש חיסון עוד לפני שהתקבלה החלטה של ועדת הסל בנוגע לאותו חיסון, עליו לקבוע מהו השילוב הנכון מבחינת לוחות זמנים ותהליכים, בין פעילות ועדת הסל ובין פעילות הרכש של המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, על הגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות לבחון כיאות אם עובדים במערכת הבריאות שאינם מתחסנים נגד שפעת עלולים לסכן את מטופליהם ואת חבריהם לעבודה. אם יתברר שכך הוא - על המשרד למצוא את הדרכים להגביל את מתן הטיפול בידי עובדים אלה. בעת סיום הביקורת, ספטמבר 2013 , היו הנתונים שלהמשרד בדבר שיעור הילדים שחוסנו בתחנות טיפת החלב, מעודכנים לשנת 2010 ונגעו לילדים שנולדו בשנת 2008 . לפי נתונים אלה, נע שיעור הילדים שחוסנו בין %90 ל-%9746 . אף שמדובר בשיעור גבוה יחסית, נתונים אלה מלמדים שעשרות אלפים מהילדים בישראל לא חוסנו בחלק מהחיסונים או לא חוסנו כלל. יצוין שבאוכלוסיות מסוימות שיעור הילדים שחוסנו הוא נמוך, ולכן חשופים ילדים אלה לסכנה גדולה יותר ללקות במחלות. לדוגמה, בכמה תחנות המשרתות את המגזר החרדי בירושלים שיעור הילדים שחוסנו נמוך ב - 15% לעומת השיעור הממוצע בכלל התחנות במערב העיר 47; גם בק רב האוכלוסייה הבדואית בנגב שיעור הילדים המחוסנים נמוך לעומת הממוצע הארצי. עוד יש לציין כי למשרד הבריאות אין מידע על שיעור הילדים שקיבלו את החיסון נגד פנוימוקוקוס, שנוסף לחיסוני השגרה בשנת 2009 , ואת החיסון נגד נגיף הרוטה, שנוסף לחיסוני השגרה בשנת 2010 . המשרד לא השלים, בשיתוף הגורמים הרלוונטיים האחרים, את כל הצעדים הדרושים, בעיקר בתחום המחשוב ובעניין הנגישות לקבלת חיסונים, על מנת שיוכל למלא את הוראות חוק הביטוח הלאומי, שהוא עצמו יזם את תיקונו, וכן את החלטת הממשלה להפחית את הקצבאות עבור ילדים שהוריהם לא חיסנו אותם, אף שעברו כחמש שנים ממועד קבלתה. בנוגע לחיסון נגד שפעת החזירים הייתה היענות מועטה של הציבור לקריאה להתחסן ( 12% ;)בלבד יש קבוצות אוכלוסייה שאינן מתחסנות. אי-חיסון ילדים עלול לסכן לא רק אותם, אלא גם את הסובבים אותם. על משרד הבריאות לפעול בכל הכלים העומדים לרשותו ובאופן סביר ומידתי כדי להעלות את שיעור המתחסנים ואת מודעות הציבור לחשיבותו של הנושא. בביקורת עלה כי בידי התחנות אין מידע שוטף על התינוקות שנולדים, הן להורים ישראלים והן להורים חסרי מעמד59 . כל יולדת אמנם מקבלת בבית החולים הדרכה וייעוץ בדבר הטיפול בתינוק, כולל המלצה לפנות לתחנת טיפת חלב, אולם אם היא בוחרת שלא לפנות לתחנה כזאת, בתחנות לא ידעו על התינוק שנולד. במצב דברים זה, הילדים עלולים להיפגע בשל אי קבלת חיסונים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון מהי שיטת הדיווח הראויה לתחנות טיפת החלב או ללשכות הבריאות בנוגע לתינוקות שנולדים, וליישם אותה כדי להבטיח את יצירת הקשר הראשוני בין התחנות להורי התינוקות. יצוין כי מידע על כל התינוקות הנולדים (למעט תינוקות שנולדו להורים חסרי מעמד) קיים במשרד הפנים ובארבע קופות החולים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על משרד הבריאות לעשות שימוש במידע החודשי שהוא מקבל על התינוקות שנולדו. כמו כן, עליו להמשיך ולפעול להשלמת התקנת תכנת מחשבה בריאה בכל התחנות הממשלתיות. כמו כן, על המשרד להשתמש בקישור של התכנה למרשם האוכלוסין ובמידע החודשי שהוא מקבל על התינוקות שנולדו, כדי לאתר ילדים שלא חוסנו ולהעלות את שיעור המתחסנים. העברת המידע בין הגופים חשובה על מנת שבכל מסגרת יוכלו לוודא כי המטופל השלים את תכנית חיסוני השגרה. עקב אי העברת המידע ע ל ביצוע החיסונים מהמרכזים לרפואה דחופה בבתי החולים (מלר"ד) לשירותי הבריאות לתלמיד - קיים חשש שילדים יקבלו חיסון נוסף (כפול ומיותר) נגד טטנוס ודיפתריה 63 בבית הספר, בסמיכות זמנים לקבלת החיסון במלר"ד, ולכן יש סיכוי שייפתחו תופעות לוואי מקומיות ממושכות יותר ובעוצמה גבוהה יותר לעומת קבלת מנה יחידה 64 .)(ראו גם להלן כאמור, שמירה מיטבית על בריאות הציבור מצריכה ביצוע מעקב אחר החיסונים שמקבל האדם ורישום מרוכז ושלם של כל החיסונים שקיבל לצורך כך. על המשרד לבחון את המשך הפעולות להקמת מאגר נתונים ארצי בנושא החיסונים, וע ד להשלמתו לנקוט בצעדים הנדרשים להגביר את מידת העברת המידע בין הגופים ככל הניתן. כל זאת, תוך מתן הדעת להיבטים הנוגעים להגנת פרטיותם של אזרחי המדינה ותושביה. על הוועדה המייעצת, שהיא הגורם המנחה והמייעץ בתחום החיסונים במדינת ישראל, מוטלת החובה להתעדכן בטכנולוגיות חדשות בתחום זה, לבחון אותן ולדון בהן. משרד מבקר המדינה מעיר כי מכיוון שישראל היא יעד לאוכלוסיות בעלות כיסוי חיסוני נמוך המנסות לחדור אליה, ומכיוון שהיא מדינה קטנה שיש בה תנועת אנשים בין אזוריה השונים - יש בה סכנת הידבקות במחלות. מכיוון שלוועדה המייעצת ניתנה הסמכות להמליץ על שימוש בחיסונים שאינם רשומים אם יהיה צורך בכך, ונוכח הבטיחות והיעילות הגבוהות של החיסון המחודש - מן הראוי היה שהוועדה המייעצת, האגף לאפידמיולוגיה וועדת הפוליו היו דנים בנוגע לחיסון זה. )יוצא שסוג החיסון שרכש המשרד (סרווריקס) לא היה סוג החיסון (גרדסיל שוועדת הסל המליצה לכלול בסל הבריאות. משמעות הדבר היא שאף שנחסכו כמה מיליוני ש"ח - אוכלוסייה גדולה של בנות – שני שנתונים המונים יחד כ- 130,000 בנות- תקבל חיסון שאינו מונע יבלות באיברי המין (מחלה שכיחה, מידבקת ולעיתים מסוכנת). בשל ההבדל בין החיסון סרווריקס שזכה במכרז ובין החיסון גרדסיל עליו המליצה ועדת הסל, ומכיוון שמחירו של הגרדסיל ירד, החליט מנכ"ל המשרד בפברואר 2013 שבשנת הלימודים התשע"ד 84 יינתן החיסו ן סרווריקס 85 , בשנת הלימודים התשע"ה86 יינתן החיסון גרדסיל, ובינואר 2015 תידרש ועדת החיסונים הארצית לדון שוב בסוגיה. עם זאת, בעקבות התלונות האמורות החליט המשרד כי התלמידות שסיימו את לימודיהן בשנת הלימודים התשע"ג וזכאיות על פי ה חלטת ועדת הסל לקבל את החיסון, יהיו זכאיות לקבל אותו בלשכות הבריאות בשנת הלימודים שלאחר מכן, המתחילה בספטמבר 201391. מבירורים שעשו נציגי משרד מבקר המדינה ביולי 2013 עלה כי באותה עת לא היה בכוונת משרד הבריאות ל יידע את ההורים על שהחיסון שיינתן לבנותיהם במימון המדינה אינו תואם את החיסון שהמליצה עליו ועדת הסל, ועל כך שהחיסון אינו מגן מפני יבלות באיברי המין92., לעומת החיסון גרדסיל שעושה זאת נוכח הסכנה הנשקפת במקרי התפרצויות של מחלות זיהומיות, על הוועדה המייעצת והאגף לאפידמיולוגיה לדון בכל חיסון חדש הקיים בעולם, המונע מחלה שיש סיכוי שתפרוץ בישראל, להחליט לגביו, לתעד את כל הדיונים בעניין כל חיסון ולבחון בכל פרק זמן אם יש לשנות את ההחלטות נוכח ההתפתחויות והשינויים. כן על משרד הבריאות להפיק לקחים מהשיעורים הנמוכים ש ל ההיענות לקריאה להתחסן נגד שפעת החזירים, ובחלק מהאזורים בארץ, לקריאה להתחסן במקרה של התפרצות נגיף הפוליו ב- 2013 . אף שדבריה של ד"ר כהנא פורסמו ביוני 2008 , לאחר תום כהונתה כיו"ר ועדת המומחים, לא נמצא כי המשרד דן בדברים ובחן אם אכן יש צורך בשינוי נוהלי הוועדה ובשינוי החוק. יש מקום שיעשה כן. על משרד הבריאות לוודא כי בתי החולים יסיימו את חיסון העובדים לפי חוזר המנכ"ל, ואם לא יעשו כן - כי ינהגו על פי ההגבלות שעליהן ממליץ המשרד בחוזר המנכ"ל. יש לציין כי בנוגע לחיסון המבוגרים, המשרד אינו נוקט את אותן פעולות שהוא נוקט בנוגע לחיסון הילדים. ההבדלים בין החיסונים הניתנים לילדים ובין החיסונים הניתנים למבוגרים הם בעיקר בנוגע למימון שלהם ולהסדרת התשתיות לקבלתם. להלן פירוט: נוסף על כך, לא נמצאו מסמכים של הוועדה המייעצת או של האגף לאפידמיולוגיה המעידים כי הוועדה והאגף דנו בתרכיב המחודש, היעיל והבטוח יותר, משנת 2009 (מועד רישומו בעולם) ועד למועד התפרצות נגיף הפוליו בישראל (כארבע שנים) - אז השתמשו בו לחיסון של ילדי ישראל. מכבי מקיימת הוראה זו; הכללית לא הבהירה בחוזר שהוציאה בנושא אם תפעל לחיסון עו בדי הקבלן והרופאים העצמאיים שהיא מעסיקה; לאומית לא החלה כאמור לפעול בנושא; ומאוחדת עדיין לא סיימה לחסן את עובדיה. לפי נתוני המשרד, חוסנו רק כ- 24% מעובדי מערכת הבריאות נגד שפעת. בארצות הברית למשל חוסנו נגד מחלה זו יותר מ -%80 מהרופאים, האחיות והרוקחים106. אף שחשוב שהמבוגרים יחוסנו נגד המחלות שצוינו לעיל, המשרד והקופות אינם מקיימים פעילות הסברה בקרבם בנוגע לכל החיסונים המומלצים, ובכלל זה פירוט הגילים המומלצים לקבלת החיסונים ותדירות קבלתם (למעט בנוגע לחיסון נגד שפעת). ועדת הסל, שידעה שהחיסון סרווריקס זכה במכרז, ביקשה לדון בהכללת שני סוגי החיסונים הקיימים נגד הנגיף - סרווריקס וגרדסיל. לאחר שני דיונים שקיימה הוועדה בדצמבר 2012 , היא המליצה לכלול את החיסון גרדסיל בסל הבריאות בשל יתרונותיו הרפואיים, והודעה על כך פורסמה בהמלצות הוועדה בחודש זה. .מתן חיסונים נחשב לפריצת דרך ברפואה המונעת. בעולם כולו הביאו החיסונים לירידה ניכרת בתחלואה במחלות הזיהומיות שנגדן יש חיסון ובתמותה ממחלות אלה. חיסונים מכילים נגיפים או חיידקים - מוחלשים או מומתים, או נוגדנים להם, והם ניתנים לאדם בריא כדי למנוע מחלות, ואילו תרופות ניתנות כדי לרפא מחלות קיימות. משרד הבריאות ממליץ, באמצעות שירותי בריאות הציבור שבמשרד על מתן חיסונים לתינוקות, לפעוטות ולתלמידים עד כיתה ח נגד 14 גורמי מחלות זיהומיות. חיסונים אלה כלולים בסל שירותי הבריאות וניתנים דרך שגרה. משרד הבריאות ממליץ על חיסונים ייעודיים גם למבוגרים, לאוכלוסיות רגישו ת, לחיילים, למטיילים לחו"ל ולעובדי מערכת הבריאות. החיסונים ניתנים בתחנות טיפת חלב, בבתי הספר, בצה"ל וכן במוסדות הבריאות ובלשכות הבריאות המחוזיות של המשרד. בישראל אין חובה חוקית להתחסן. 1. שיעור הילדים המחוסנים : עשרות אלפי ילדים לא חוסנו בחלק מהחיסונים או לא חוסנו כלל. למשרד אין מידע מי מקרב האוכלוסייה לא חוסן - בין היתר בשל סירוב מסיבות אידיאולוגיות או דתיות, שכחה, חשש מתופעות לוואי, קושי טכני או כלכלי, בעיה רפואית - והדבר מקשה עליו להגדיל את שיעור המתחסנים. 2. מחשוב מערך החיסונים והעברת המידע : שמירה מיטבית על בריאות הציבור מצריכה ביצוע מעקב אחר החיסונים שמקבל האדם ורישום מרוכז ושלם של כל החיסונים שקיבל לצורך כך. על המשרד לבחון את המשך הפעולות להקמת מאגר נתונים ארצי בנושא החיסונים, ועד להשלמתו לנקוט בצעדים הנדרשים להגביר את מידת העברת המידע בין הגופים ככל הניתן. כל זאת, תוך מתן הדעת להיבטים הנוגעים להגנת פרטיותם של אזרחי המדינה ותושביה. 3. הוועדה המייעצת : אחד מתפקידי הוועדה המייעצת הוא להמליץ לראש שירותי בריאות הציבור ולהנהלת המשרד בנוגע לכלל הסוגיות הקשורות לחיסונים בישראל. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הב ריאות לדאוג להימצאותו של כלכלן זמין שיסייע לעבודת הוועדה. כמו כן, על יו"ר הוועדה לבחון בתחילת כל ישיבה אם יש חשש לניגוד עניינים של מי מחברי הוועדה. 4. ריכוזיות בתחום החיסונים : המשרד מרכז בידיו את כלל הפעילות הנוגעת לחיסונים בישראל: הוא קובע את המדיניות בענ יין זה וכן מחליט על שינויה אם הדבר נדרש; מרכז את הנתונים הנוגעים לתחלואה, ומחליט נגד אילו מחלות תחוסן האוכלוסייה; קובע לאחר המלצת הוועדה המייעצת אם להשתמש בישראל בחיסונים שעדיין אינם רשומים בארץ, ואפילו אינם רשומים כחיסוני שגרה בעולם (דוגמת החיסון נגד נגיף הפוליו); קובע אם החיסונים אכן נחוצים ואם תועלתם בנוגע למניעת מחלות בקרב אוכלוסיית היעד עולה על חסרונותיהם; מחליט בנוגע לשגרת החיסונים; בודק את יצרניות החיסונים; ויוזם מכרזים לרכישתם. כמו כן, המשרד הוא שמרכז נתונים בנוגע לשיעור ההתחסנות, וכן מבצע בקרות וסקרים בעניין זה; מרכז את המידע בנוגע לתופעות הלוואי החריגות הנגרמות מהחיסונים; מספק לציבור ולרופאים מידע הקשור לחיסונים; קובע את הנתונים שיתפרסמו בעניין ואת מועד פרסומם; ומטפל בהתפרצויות של מחלות. יצוין גם שהמשרד הוא שמעריך את טיב תפקודו בנוגע לכל אלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי בדיון זה עלה לראשונה קיומו של החיסון המחודש (בעל שני הזנים), אף שהוא קיים כבר משנת 2009 . כמו כן, מפרוטוקול הדיון עולה כי ועדת הפוליו לא נימקה בסיכום הדיון את אי-החלפת מלאי החיסון הקיים למקרה של התפרצויות (המכיל שלושה זנים), או שייעשה ניסיון להחליפו - למלאי של החיסון המחודש (המכיל שני זנים), שהוא יעיל ובטיחותי יותר. כמו כן, אף שוועדת הפוליו קבעה כי סוגיית החיסונים נגד נגיף הפוליו בעתות חירום (התפרצויות) תועלה לדיון בוועדה המייעצת - הדבר לא נעשה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות לוודא שמדיניות הגבלת עובדי הבריאות שלא חוסנו בחיסונים מסוימים אכן מיושמת בכל המוסדות הרפואיים, כדי לשמור על בריאות העובדים ומטופליהם. על המשרד לוודא שלהורים יינתן כל המידע הדרוש בקשר לחיסוני ילדיהם סמוך ככל האפשר למועד לידת התינוק.
ואולםגם בבתי הספר, בכיתות ב ו -ח, ניתן לילדים חיסון נגד טטנוס ודיפתריה, שמכיל גם חיסון נגד שעלת (להלן - החיסון המשולש). יוצא מכך, שקיים סיכוי גבוה שהילדים שנפצעים ומגיעים לחדרי המיון ולאחר מכן מחוסנים בבתי הספר, מקבלים אפוא מנה כפולה של חיסון נגד טטנוס ודיפתריה, ואם החיסונים ניתנים בסמיכות זמנים גובר הסיכון לפתח תופעות לוואי מקומיות ממושכות יותר ובעוצמה גבוהה יותר לעומת קבלת מנה יחידה67 . כמו כן, יתכן שהורים לילדים שחוסנו בחדר המיון, לא ירצו לחסן את ילדיהם פעם נוספת בבית הספר נגד טטנוס ודיפתריה, אולם במקרה כזה אין להם אפשרות לחסן את ילדיהם נגד שעלת בלבד, מכיוון שאין חיסון כזה68 . אם ילדיהם לא יקבלו בבית הספר את החיסון המשולש, הם לא יהיו אפוא מחוסנים נגד שעלת. על המשרד למצוא פיתרון לאפשרות שילדים עלולים לקבל חיסונים מיותרים. מתן מענה כזה גם ימנע בזבוז משאבים. עניין זה מחזק את הצורך בקיום מערכת מידע עדכנית על מקבלי החיסונים.