משרד הבריאות . סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול נמצא כי אין באתר מידע לציבור על סכנות החשיפה לשמש במהלך עונת הרחצה. יתר על כן -גם אין קישור לאתרים כמו זה של האגודה למלחמה בסרטן, שבהם קיים מידע בנוגע לחשיפה זהירה לשמש בחופי הים, ולאתר השירות המטאורולוגי לגבי תחזית עצמת הקרינה. נמצא, כי למרות התועלת המרובה העשויה לצמוח מהצבת המכונות בחופי הים - אין נוהל המחייב זאת. משרד הפנים ומשרד הבריאות אף לא קיימו ביניהם דיון כיצד ניתן להגביר את הנגשת תכשירי ההגנה לציבור המבלים בחופי הים. משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הפנים יבחן את האפשרות לעודד את הרשויות המקומיות להציב מכונות מסוג זה בחופים מוכרזים נוספים, וכן מוצע כי תיבחן האפשרות לפקח על מחיר התכשירים שיימכרו בהן. כמו כן יש להקפיד כי המכונות יוצבו במקום מוצל שבו תשמר יעילות התכשירים. נמצא כי אין אחידות בהמלצות שמפרסם משרד הבריאות לגבי מקדם ההגנה המזערי הרצוי לשימוש. עוד נמצא כי בהמלצות שבאתר האינטרנט של המשרד לא מופיעות המלצות ייעודיות בנושא מקדם ההגנה הרצוי לאוכלוסייה שבסיכון. נמצא כי בניגוד להמלצת משרד הבריאות, בתי המרקחת של כל קופות החולים מוכרות תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה גבוה מ -50 . הקופות השיבו כי מכירת התכשירים בעלי מקדם הגנה גבוה מ-50 נועד לבעלי עור רגיש במיוחד, שהמשרד לא הזכיר בהמלצותיו. ראוי כי משרד הפניםומשרד הבריאות יבחנו את הדרך המשפטית המתאימה לחייב התקנת אמצעי הצללה בפארק י מים מעל אזורי ההמתנה והתורים למתקנים, כ פי שנקבע למשל לגבי הצללה מעל ארגזי החול בגני ילדים. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות לשקול את הצורך להקים ועדה שתבחן את תוצאות המחקר שבוצע בגרמניה; מוצע שהיא תוקם בשיתוף קופות החולים, האיגוד המקצועי לרפואת עור ומין, אפידמולוגים 145 , כלכלני בריאות ומומחים לכוח אדם רפואי. משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הראוי שמשרד הכלכלה יערוך תחילה מיפוי של מקומות העבודה שבהם חשופים העובדים לקרינת השמש (כגון עובדי בניין, עובדי חקלאות, גננים, עובדי כבישים, מצילים בחופי הים ובבריכות השחייה, עובדי פיקוח ושיטור); לאחר מכן ישקול את הדרך הראויה לוודא כי המעסיקים אכן מקיימים את חובותיהם להגנה על העובדים מפני השמש לפי החוק, למשל, משלוח תזכורות תקופתיות למפקחים שעליהם לבדוק את הנושא בביקורות שהם מקיימים. מוצע כי שירות הפיקוח על העבודה יבחן את האפשרות לשלב בתקנות החדשות לשיפור הבטיחות בעבודה גם דרישה ממקומות עבודה שבהם נחשפים העובדים לקרינת השמש, להכין תכנית ייעודית לניהול הבטיחות והבריאות ולמניעתם וצמצומם של הסיכונים מקרינת השמש. לדעת משרד מבקר המדינהגם אם מלנומה נגרמת בעיקר כתוצאה מחשיפה לשמש בתקופת הילדות - הרי אדם שניזוק מהשמש בילדותו נמנה ע ם קבוצת סיכון לחלות במלנומה גם במהלך שנות עבודתו בבגרותו. חשיפה מתמשכת וקבועה נוספת לשמש עקב עבודה, מגבירה את הסיכון למלנומה בגיל העבודה ומגדילה את הצורך במעקב לאיתור מוקדם 82 . ,בנוסףגם לסוגי הסרטן הנוספים: BCC ו- SCC יש תוצאות רפואיות וכלכליות שמצדיקות לשקול מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בעבודתם. נמצא, כי הפרסומים על שיעורי התחלואה שנעשים על ידי שני גופים של משרד הבריאות: רשם הסרטן הלאומי והמלב"ם - אינם אחידים. הנתונים שפרסם רשם הסרטן הלאומי לא כללו כ - 4.5% מהאוכלוסייה משום שלא נלקחה בחשבון אוכלוסיית "האחרים" - נוצרים שאינם ערבים ואנשים ללא סיווג דת, אף שלרשם הסרטן הלאומי יש נתונים אלה. עד מועד הביקורת לא הועלו לדיון במשרד הבריאות, בקופות החולים או באיגוד המקצועי לרפואת עור תוצאות המחקר בגרמניה והמסקנות הנובעות ממנו, אף שהן ידועות משנת 2010 . נמצא כי על אף ש פקודת הודעה על מחלות מחייבת כל רופא לדווח למשרד הכלכלה על מקרים של סרטן העור שלדעתו נגרמו לעובדים עקב עבודתם , בפועל מתקבלים הדיווחים בעיקר מרופאים תעסוקתיים ולא מרופאי עור; מספר הדיווחים הזעום אינו מתיישב עם המספר המשוער של החולים שמחלתם נגרמה עקב עבודתם. רישום מלא ואמין של העובדים שחלו חשוב לצורך איסוף מידע ואיתור עיסוקים החשודים בגרימת המחלה והיעדר ו פוגעת באיתור עיסוקים הדורשים תשומת לב מיוחדת למניעת המחלה. נמצא כי אין פקודה בצה"ל המנחה את מארגני הטקסים לפרוש הצללות עד כמה שניתן, לפחות על הקהל שלעתים חשוף לשמש שעות רבות בהמתנה לטקס ובצפייה בו. גם באתרים שבהם מתקיימים בקביעות טקסים רבים בשנה אין הצללות, אף לא לקהל. כך למשל יציע הקהל במגרש המסדרים בבית הספר לקצינים - בה"ד 1 במצפה רמון. לדעת משרד מבקר המדינה על צה"ל לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ובמסדרים לכל הפחות לקהל הצופה במסדרים. מניתוח הנתונים על השינויים שחלו במהלך השנים 2010 -2000 בשיעור המלנומות הממוקדות לעומת אלו החודרניות עולה, כי בשנים 2005 -2000 הייתה עלייה מדי שנה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 70.6% ב- 2005) , בשנים 2008 -2005 הייתה ירידה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 64.4% ב- 2008) , ובשנתיים האחרונות שלגביהן יש נתונים - 2010 -2009 ישנה שוב עלייה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 72.7% ב- 2010) . נתון זה עלול להעיד על רמת מודעות נמוכה ל חשיבותו של ה גילוי המוקדם של סרטן העור, ודורש בחינה של הצורך בהגברת ההסברה בנושא - דבר שלא נעשה. על משרד הבריאות לבחון, כחלק מהכנת התכנית הלאומית, את הנתונים של שיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות. על המשרד לבדוק אם בעקבות העלייה שחלה בשנתיים האחרונות בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות יש לנקוט צעדים כלשהם. על משרד הבריאות לבחון, כחלק מהכנת התכנית הלאומית, את הערות החוקרים ואת כיווני הפעולה הרצויים, כדי לקדם את המניעה של סרטן העור באופן היעיל ביותר. . ,משרד מבקר המדינה סבור כי כדי לקדם ולשפר את המניעה האיתור והטיפול בסרטן העור על משרד הבריאות ליזום ולהוביל תכנית לאומית למניעת סרטן עור שתופעל במשך כל השנה לטווח של שנים, בדומה לנושאי מניעה בריאותיים אחרים כגון: מניעת השמנה, מניעת עישון, מניעת התמכרויות לאלכוהול וסמים. ישתתפו בה כל משרדי הממשלה, קופות החולים, האגודה למלחמה בסרטן וגורמים רלוונטיים נוספים, כל אחד בתחום אחריותו. על התכנית הלאומית לכלול בתוכה גם את הגופים הלא אזרחיים כמו הצבא והמשטרה (ראו גם להלן). על משרד הבריאות לפרסם את ההמלצות בכל הנוגע למניעת סרטן העור במסגרת תכנית 2020 .. ההמלצות יכולות לשמש גם בסיס לתכנית לאומית כאמור עם זאת בביקורת נמצא כי כשמבוטח פונה לרופא עור בקופות החולים בתלונה בנושא אחר, ואינו מבקש במפורש בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן עור, אין הנחייה של הקופות לרופא העור להציע לחולה בדיקה זו, אפילו אם על פניו נראה המבוטח כמשתייך לאוכלוסייה בסיכון. הבדיקה תתבצע רק על פי בקשה מפורשת של המבוטח מרופא העור. עוד נמצא, כי אין בקופות החולים מנגנון המאפשר מעקב קבוע אחר אוכלוסייה בסיכון, ואין מערך שמזכיר למבוטח או לרופא העור או לרופא המשפחה, כי עליו להגיע לבדיקה לאחר פרק הזמן המומלץ. נמצא כי המשרד לא מקיים כלל הליכי פיקוח ובקרה על תכשיר י הגנה שכבר אושרו על ידו בעבר. בין השאר אין המשרד מבצע בדיקות מדגמיות של התכשירים עצמם ולא של האריזה עם הוראות השימוש. יתר על כן, המשרד גם אינו מחייב את היצרנים לבצע בדיקות מדגמיות לתכשירי הגנה הנמצאים על המדפים ברשתות השיווק, כדי לבדוק שלא נפגמו לפני כן. ואולם, בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בנושא ההגנה מפני UVA , על תכשיר הגנה מסוים המשווק ברשתות הפארם השונות נכתב "מגן מפני UVA" , בניגוד לחוזר המשרד ובניגוד לכיתוב שאושר בהליך הרישוי שלו על ידי המשרד שדרש להוסיף גם את הכיתוב "ולא נבדק אחוז החסימה בתחום זה". משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לערוך בקרה שהכיתוב על התכשירים תואם את התקן שבו הם עומדים. נמצא, כי ביחידות רבות משתמשים בכובע מצחייה בלבד ולא בכובע רחב שוליים כפי שרצוי. אף בחיל הים, שבו החיילים חשופים מאוד לקרינת השמש, משתמשים בכובע רחב שוליים רק בטירונות, ולאחר מכן הם חובשים כובע מצחייה. בבדיקה בחודש אוגוסט 2013 במרכז הלאומי לאימונים ביבשה בצאלים נמצא, כי ביחידות המתאמנות אין חובה לחבוש כובע רחב שוליים, וחלק מהחיילים משתמשים בכובעי מצחייה או בכובעים בעלי שוליים צרים. ואולם נמצא, כי אין פקודה מחייבת בצה"ל לשימוש בכובעים רחבי שוליים. נמצא כי ניתן למצוא חיילים באימונים שלא משתמשים בכובע כלל. יתרה מכך, יש יחידות שבהן נקבע כלל שלפיו יש לשמור על אחידות החיילים בחבישה או אי- חבישה של כובע. נציבות קבילות החיילים במשרד הביטחון164 מצאה כמה קבילות מוצדקות שעניינן חיילים שנחשפו זמן ממושך לשמש ללא כובעים. כך למשל בעקבות בירור תלונה של אמה של חיילת שקבלה על כך, שלבתה וחברותיה נופק כובע עבודה רק בחלוף זמן רב, לאחר שנחשפו לשמש במהלך המתנה ממושכת לקליטה בבסיס הדרכה. ואמנם ננקטו צעדים פיקו דיים נגד המפקדים הממונים. לעומת זאת נמצא, כי נוהל מאוחדת אינו מחייב הודעה למבוטחים גם במקרה של תוצאה שלילית. יוצא, אפוא, כי מבוטחי מאוחדת המחכים לתוצאות בדיקות המעבדה, אינם יודעים אם הם לא קיבלו הודעה מהרופא משום שהתוצאה טרם הגיעה, או שהגיעה תשובה שלילית. נמצא כי חיילים בתפקידי שטח הדורשים מהם להיות ייצוגיים, חיילים בטקסים וכדומה, נחשפים לשמש במשך שעות רבות כשלראשם כומתה בלבד, שבה אף אין שוליים או מצחייה. כך למשל גם חיילי מג"ב המוצבים במחסומים ובסיורים - הם חבושים כומתה בלבד. חיילים אלה נחשפים למעשה לסיכונים הכרוכים בעמידה מתמשכת בשמש ללא הלבוש הנדרש להגנתם. נמצא, כי רשם הסרטן הלאומי בישראל או גורם אחר במשרד הבריאות, אינו אוסף מידע על מידת התחלואה בסרטן העור שאינו מלנומה, לפיכך אין כל גורם בישראל שיש לו מידע מרוכז על כך מכל קופות החולים. גם הפרסומים של משרד הבריאות על תמותה מסרטן העור עוסקים רק בתמותה כתוצאה ממלנומה, ואין כל אזכור לתמותה כתוצאה מסוגים אחרים של סרטן העור, אף שנתונים אלו נמצאים בלמ"ס. כשם שנקבעו פקודות המחייבות שתיית מים לפני מסע ובמהלכו, וכשם שניתנה תשומת לב למעמס האימונים על פי עומס החום - ראוי לשקול לקבוע גם פקודות שיחייבו להשתמש בתכשירי הגנה מפני השמש , למשל לפני מסע ובמהלכו או באילו נסיבות יש לחייב חיילים לשאת עמם את תכשירי ההגנה. נמצא כי גם בצה"ל קיימת עמימות בנושא: בדרך כלל צה"ל מספק תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 ; חיל הים קונה מתקציבו תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה34 , אך רק חלק קטן מהחיילים בחיל מקבלים אותם. למרות חש יפתם הרבה לשמש מקבלים מרבית החיילים תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 בלבד כפי שנהוג בצה"ל כולו. משרד מבקר המדינה מציע כי צה"ל ישקול לקבוע הוראות בנוגע לחבישת כובע רחב שוליים במהלך ביצוע תפקידים החושפים את החיילים לשמש, וייקבע מתי ניתן לחבוש כובע כזה במקום כומתה. כמו כן מוצע, כי צה"ל יבחן את האפשרות להורות על חבישת כובע רחב שוליים גם עם מדי א', לבעלי תפקידים הכרו כים בחשיפה לשמש. ואולם, נמצא כי המשרד לא הנחה את המרכזים הרפואי ים בדבר החובה והדרך לפרסום מידע על הניסויים באתרי האינטרנט שלהם. ואכן, באחד מאתרי האינטרנט של המרכזים הרפואיים ניתן למצוא מידע בעברית רק על אחד מסוגי הניסויים המבוצעים בו (מתוך 14 פרוטוקולים המופיעים באתר). לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול לפרסם באתר האינטרנט שלו, או להנחות את המרכזים הרפואיים לפרסם אצלם, מידע ברור ונגיש לציבור ולחולים. ואולם, לפי אתר האינטרנט של המאגר הנכון ליולי 2013 , רשומים במאגר העולמי 46 ניסויים המתקיימים בישראל בנושא הטיפול במלנומה. זאת, לעומת31 ניסויים שהיו רשומים באותו זמן במשרד הבריאות כאמור. באתר האגודה למלחמה בסרטן, שבו נערך ריכוז וולונטרי של המחקרים הקליניים בסרטן, רשומים נכון לאוקטובר 2013 ,15 מחקרים המתבצעים בישראל בנושא מלנומה וסרטן העור. עוד נמצא, כי נכון לנובמבר 2013 מתקיימים בשיבא 17 מחקרים פעילים לטיפול במלנומה; באתר המאגר העולמי רשומים רק 12 מתוך המחקרים הפעילים בשיבא163 . כמו כן נמצא, כי שישה מתוך המחקרים בנושא המלנומה הנעשים בישראל (נכון ליולי 2013 ( ") הרשומים במאגר העולמי, נמצאים בסטאטוס "לא ידוע" Unknown " )- דהיינו מחקרים שהסטאטוס שלהם לא עודכן יותר משנתיים. יוצא שמשרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי להבטיח את רישום הניסויים במאגר העולמי בהתאם לחוזר המנכ"ל. על משרד הבריאות להקפיד על כך. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על משרד הבריאות להמשיך לפעול להשלמת הליכי חקיקת חוק ניסויים רפואיים בבני אדם גם ללא קשר לפרויקט זה או אחר. אי-סיומם של הליכי החקיקה של חוק הניסויים הרפואיים בבני אדם מעכב את הקמת היחידה לפיקוח על עריכת ניסויים בבני אדם במשרד הבריאות, בין היתר משום שלא מוקצב המימון להקמת היחידה. עם זאת נמצא, בין היתר בגלל היעדרה של תכנית לאומית, כי אין תיאום בין פעולות האגודה, משרד החינוך ומשרד הבריאות בנושא ההסברה במוסדות חינוך. לאף אחד מהגופים הללו אין כל מידע אילו מוסדות חינוך (בתי ספר וגני ילדים), וכן כמה תלמידים ובאילו שכבות גיל נחשפו לתכניות ח ינוכיות בנושא סכנות השמש. לפיכך ייתכן שתלמידים במוסדות חינוך מסוימים לא קיבלו כל הדרכה בנושא; כמו כן לא נעשה כל מעקב של משרד החינוך אחר התממשות השפעתן הצפויה של התכניות שבעקבותיו ניתן להפיק לקחים. בביקורת נמצא כי עד היום לא יצא משרד הבריאות בקמפיינים בנושא סרטן העור, והוא מסתמך רק על עבודתה הברוכה של האגודה למלחמה בסרטן (שאיננה נתמכת על ידי משרד הבריאות). זאת - בלי שבדק, במסגרת תכנית לאומית שבה יתואמו כל פעולות ההסברה, את התועלת המופקת מהקמפיינים. על המשרד לבחון אם נכון להמשיך להסתמך על עבודת גופים אחרים בביצוע פעולות למען בריאות הציבור, או שיש מקום גם לפעולות של המשרד כהשלמה לפעולותיהם של אותם גופים. נמצא כי בחירת תכנית חינוכית בנושא הגנה מקרינת השמש נתון לבחירת הגננות בגני הילדים מתוך מגוון נושאים הקשורים לקידום הבריאות, והוא בגדר המלצה בלבד. בביקורת נמצא כי למשרד החינוך אין כל מידע אילו מוסדות חינוך (בתי ספר וגני ילדים), כמה תלמידים ובאילו שכבות גיל נחשפו לתכניות חינוכיות בנושא סכנות השמש המוצעות על ידי משרד החינוך או האגודה למלחמה בסרטן; לפיכך ייתכן שתלמידים במו סדות חינוך מסוימים, ואולי אף מרביתם, לא קיבלו כל הדרכה בנושא נזקי השמש ודרכי המניעה מהם; לא נעשה מעקב על ידי משרד החינוך אחר השפעתן של התכניות ולא הופקו לקחים בקשר ליעילותן. מוצע כי משרד הבריאות יבחן את מידת השפעתן של התכניות החינוכיות על ידי הצבת יעדים ש ונים. למשל אחוז התלמידים המאמצים התנהגות זהירה למניעת חשיפת יתר לשמש, תוך שימוש בסקרי התנהגות המתבצעים על ידי המלב"מ והלמ"ס בשיתוף משרד החינוך129 . בביקורת נמצא כי כל בית ספר בונה את התכנית הבית-ספרית בהתאם לשיקול ד עתו של המנהל, ואין חובה לעסוק בנושא ההגנה מקרינת השמש, זאת מאחר שתחום הבריאות אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה. כן נמצא כי למשרד החינוך אין מידע מרוכז אילו מוסדות חינוך אכן העבירו פעילות בנושא הגנה מפני השמש ובאיזה היקף. נמצא כי מערכת החינוך אינה משתמשת בתחזית הקרינה שמפרסם השירות המטאורולוגי. למשל, הנהלים בנושא יציאה לטיול אינם נדרשים לתחזית הקרינה כלל. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול לפרסום תחזית הקרינה בכלי התקשורת, ולעודד נקיטת פעולות של גופים רלוונטיים לפי תחזית זו. נמצא, כי בהמלצות משרד הבריאות (באתר האינטרנט), האגודה למלחמה בסרטן והיצרנים בנוגע לאופן השימוש בתכשירי ההגנה, נכתב כי יש לחדש את ההתמגנות בתכשירי הגנה מדי שעתיים. לעומת זאת, בהוראות רוקח משטרת ישראל בטופס הניפוק ליחידות המופץ על ידו בכל ניפוק, צוין כי ההג נה יעילה לשמונה שעות. ראוי כי משטרת ישראל תבדוק את נכונות ההוראות לשימוש בתכשירי הגנה ותפיץ הנחיות מתוקנות אם יהיה בכך צורך. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא, כי בניגוד לתקן האוסטרלי ולמסמך הישראלי, בישראל משווקים בגדי ים ומוצרי ביגוד המצהירים על הגנה גבוהה מפני קרינת השמש, ובהם לא מצוינות כל האזהרות שבתקן האוסטרלי. נמצא, כי גם קופות החולים לא יצאו בקמפיינים לקידום המודעות למניעת סרטן העור, וגם הן מסתמכות על עבודתה הברוכה של האגודה למלחמה בסרטן. אחת הקופות מסרה למשרד מבקר המדינה, כי ההגדרות המבחינות בין מסע פרסום שנחשב לעניין התקציב כפרסום נטו, ובין פרסום הנחשב כ"קידום בריאות" אינן ברורות, וכל קופה מגדירה בעצמה את הנושא. לפיכך רצוי שמשרד הבריאות יגדיר לקופות בבירור למה בדיוק הוא קורא "קידום בריאות". בסופו של דבר נוטות הקופות שלא להשקיע בפרסומים לקידום בריאות מחשש שזה יטיל עליהן הגבלות תקציביות. בביקורת נמצא כי המשטרה לא הוציאה הנחיות לכלל השוטרים והמפקדים בנוגע לנקיטת אמצעי זהירות מקרינת השמש, שהייה באזורים מוצללים; הקפדה על שרוול ארוך ומריחת תכשירי הגנה; לא ניתנו הנחיות בנוגע לחובת הצללה בפעילות מבצעית או בפעילות שוטפת, או בנוגע לקיום פעילות בשעות בהן קרינת השמש היא חזקה, או הנחיות לשהייה בצל עד כמה שאפשר. נמצא, כי בניגוד לנוהל, משרד הבריאות אינו מקיים כלל מבדקים מדגמיים של התאמת ביצוע הניסויים לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדות הלסינקי של בתי החולים ומשרד הבריאות. נמצא כי למשטרת ישראל אין מידע אם כל הכובעים המשמשים את השוטרים עשויים מחומרים עם מקדמי הגנה מקרינת השמש. מן הראוי כי המשטרה תבחן את רמת הסינון של קרני UV של כל הכובעים המשמשים את השוטרים במהלך תפקידם; אם חלקם אינם עומדים בתקן של UPF ,מספק כפי שתקבע המשטרה עליה לשקול הנפקת כובעים ח דשים העומדים בתקן שייקבע; עוד ראוי כי המשטרה תשקול להנפיק כובעים רחבי שוליים לכל השוטרים בתפקידים המחייבים חשיפה מרובה לקרינת השמש ולהנחות אותם לחבשם. יוצא שדווקא המדים המיועדים לחודשי הקיץ שבהם קרינת השמש גבוהה במיוחד, המשמשים אלפי שוטרים, הם בעלי רמת סינון נמוכה מאוד של UPF 15 בלבד שאינה מספיקה להגנה על השוטרים מפני קרינת השמש. זאת מאחר שהדרישה של סינון הקרינה לא עמדה לפני משטרת ישראל במהלך השינויים שעשתה לאחרונה בבחירת בדי המדים. ראוי כי המשטרה תבחן אם קיימים היום בדים היכולים לענות על מגוון הצרכים של השוטרים, ולספק הן אוורור והן מקדמי הגנה גבוהים. ראוי שבבדיקות התברואה השוטפות יבצעו מפקחי בריאות הסביבה מדידה של שטח ההצללה הקיים באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר, תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש, הן בחצר הבריכה והן מעל פני המים, ולא יסתפקו בהערכה כללית כפי שנעשה בלשכת הבריאות תל אביב. עיון בתנאי היתר הבנייה מחייב לוודא שאכן אמצעי ההצללה נבנו בפועל, והם עדיין קיימים ותקינים. על המפ קחים לוודא כי לא חלו שינויים במהלך השנים המשפיעים על הצל המתקבל בבריכה, כגון בלאי בסככות צל או גיזום עצים שהפחית את ההצללה . כאמור נמצאו פערים בין המדידות שביצעו בפועל גופים שונים באותם מקומות ממש. כך למשל, בחופי הים של בת ים והרצליה נמצאו פערים בהערכת ההצללה בין הרשויות המקומיות, משרד הפנים ולשכת הבריאות המחוזית האחראית על אותו חוף ים; נמצאו גם פערים באופן קביעת שטחי ההצללה במוסדות חינוך ובבריכות שחיה - בלשכת הבריאות בתל אביב אלו אינם נמדדים כלל, ואינם מחושבים כנגזרת משטח החצר, אלא נבחנים בהערכה כללית; נמצאו פערים גם בטופסי הביקורת של הגורמים השונים, וחלקם מחייבים לציין רק את קיומה של הצללה באופן כללי; חלק מהרשויות המקומיות המודדות את ההצללה במוסדות החינוך הממלכתי לא ידעו כלל כי יש לאמוד את אחוזי ההצללה כח לק משטח החצר; נמצאו גם פערים באופן הבדיקה או ההערכה של שטחי הצללה בבריכות שחייה (הן לגבי השטח מעל המים והן לגבי השטחים שמסביב לבריכות) בין לשכת הבריאות בתל אביב ללשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות השונות במשרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי שכל הגורמ ים המודדים והמפקחים: משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים והרשויות המקומיות, יגיעו להסכמה בקשר לכללים אחידים של אופן המדידה והאמצעים שישתמשו בהם למדידת אחוזי ההצללה. כמו כן ראוי כי יעודכנו בנושא כל מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות של משרד הבריאות, בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות והמבדקה המופעלת על ידי משרד הכלכלה. יש לקבוע את הגורם המוסמך בכל מקום ואת אופן המדידה, כך שלא ייווצרו כפילויות ויימנעו חילוקי דעות בקשר לתוצאות הערכת ההצללה; לדעת משרד מבקר המדינה חשוב לקבוע הור אות מחייבות גם להצללת גני משחקים ואופן מדידת שטחי ההצללה שבהם. בשל ההבדלים בתוצאות המדידות, המחלוקות, אופן המדידה הבלתי יעיל, ריבוי הגורמים הבודקים והמפקחים והכפילות שנוצרה - ממליץ משרד מבקר המדינה לכל הגופים הקשורים למדידות ההצללה לבחון דרכים נוספות שיסיי עו בייעולן. למשל - האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הכלכלה בשיתוף המלב"מ לקדם את הפיילוט להעברת דיווחים מרופאי עור על חולים בסרטן העור שלגביהם יש חשש שהמחלה נגרמה מחשיפה לשמש במהלך עבודתם. ראוי גם לקדם את חובת הדיווח על סרטן העור בקרב כירורגים פלסטיים העוסקים בהסרת גידולי עור ולהגביר את המודעות לצורך בדיווח על מחלה זו בקרב רופאים תעסוקתיים. החובהשחלה על בעלי המכון לציין בשלט האזהרה את איסור השימוש מתחת לגיל 18 אינה מטילה איסור על מפעילי המכון לאפשר שיזוףלצעירים מתחת לגיל זה, ואינה מספיקה כדי למנוע שימוש זה; שינויים שבוצעו בתקנות על ידי משרד הבריאות במהלך הביקורת הוסיפו המלצה על העלון שהמשתמש נדרש לחתום עליו, להתייעץ עם רופא לגבי הסיכון ל צעירים מתחת לגיל 18 , המלצה שנוגדתאת האיסור המופיע בשלט האזהרה ופותחת לכאורה פתח לאפשר שימוש זה. נמצא כי למרות המלצות ארגון הבריאות העולמי וריבוי הימים שבהם יש קרינה קיצונית וגבוהה מאד בישראל, תחזית עצמת הקרינה של השירות המטאורולוגי מתפרסמת באתר האינטרנט בלבד, וכמעט שאינה באה לידי ביטוי בתחזית המתפרסמת בכלי התקשורת119 . נמצא כי בניגוד לדברי ההסבר לחוק שלפיו יש למנוע בזבוז כספי ציבור והטרדת הציבור בסקרים מיותרים, אין תיאום בין גופים המבצעים סקרים בנושאי הבריאות - הלמ"ס במשרד ראש הממשלה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות (להלן - המלב"ם); שני הגופים קיימו סקרים בנושאי התנהגות הקשורים למניעה ולאיתור של סרטן העור131 ללא תיאום ביניהם, תוך בזבוז משאבים132 והטרדה של מרואיינים שלא לצורך - לביצוע הסקר של המלב"ם רואינו מעל 4,400 איש. הלמ"ס גם לא השווה בין תוצאות הסקר שביצע ובין תוצאות הסקר של המלב"ם שבדק אותם נושאים זמן לא רב לפני כן. עוד נמצא, כי בהכנת דוח בנושא "אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו"133, לא השתמש משרד הבריאות בנתוני הסקר שביצעה היחידה של המשרד שלו - המלב"ם. משרד מבקר המדינה ממליץ להתאים את המסמך הישראלי של מכון התקנים "לבוש הגנה מהשמש - הערכה ומיון" לישראל, ובין השאר לקבוע אילו כתוביות בעברית יש להדפיס על תוויות בגדים ובגדי ים לילדים המוכרזים כמגנים מקרינת השמש. מה נדרש לתפור לבגד כך שיישאר לכל אורך חייו, ומה אפשר להצמיד כקרטון הסבר למוצר. בגלל חשיבות התקן לבריאות הציבור, בייחוד במדינה שטופת שמש כמו ישראל114 מומלץ, כי שר הכלכלה ישקול את האפשרות להכריז עליו כתקן רשמי. משרד מבקר המדינה מציע שמשרד הבריאות יבחן אם יש טעם לאסוף את המידע הקיים בקופות החולים גם בנוגע למספר מקרי סרטן העור מלבד מלנומה גם שלא באמצעות הקמת רישום לאומי, בשל העובדה שגורמי הסיכון ודרכי המניעה של כל סוגי סרטן העור דומים. על קופות החולים, תוך התייעצות עם האיגוד המקצועי לרפואת עור ומשרד הבריאות, למצוא את הדרך שבה יבוצעו בדיקות עור לאוכלוסייה בסיכון שהוגדרה בחוזר למניעה ולגילוי מוקדם; לשם כך מוצע כי ישקלו לחלק את הא וכלוסייה לרמות סיכון שונות (למשל - מועדות נמוכה, בינונית וגבוהה) תוך קביעת תדירות המעקב אחריהן; כן מוצע לשקול מהי המסגרת המתאימה לסיווג, כגון ביקורים שגרתיים אצל רופא המשפחה, רופאי העור או בדרך אחרת. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון את האפשרות להשתמש בבניית התשתית גם למעקב אחר אוכלוסייה בסיכון לסרטן העור. למשל, כפי שאחד הקריטריונים הוא תיעוד סטאטוס העישון של המטופל, באופן דומה ניתן לתעד את השתייכות המטופל לאוכלוסייה בסיכון לסרטן העור. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסיכון החמור הכרוך בחשיפה לשמש, על הרשויות המקומיות לפעול בהתאם להמלצות שהופצו להצללת גני המשחקים שבאחריותם, ולקבוע לוחות זמנים להשלמת הצללת כל גני המשחקים. בשל חשיבות הגדלת השטחים המוצלים למניעת נזקי קרינת השמש וסרטן העור74 מוצעכי ב מסגרת קידום הרפורמה המצומצמת יקודמו גם ההקלות והפטורים להקמת הצללות. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסכנה המוגברת לקטינים כ תוצאה מ השימוש במכוני שיזוף, על משרד הבריאות יחד עם משרד המשפטים וגורמים נוספים, לפעול כדי למצוא את הדרך המשפטית הנדרשת לעגן את החובות והאיסורים שאינם נכללים בתקנות בדרך אחרת, לרבות איסור השימוש על צעירים מתחת לגיל 18 ,במיטות שיזוףולא להסתפק באזהרתם בלבד. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי המידע על אודות הליקויים בהצללה בבתי ספר ובגני הילדים של החינוך המוכר שאינו רשמי שבפיקוח משרד הבריאות אינו מרוכז באופן זמין במאגר ממוחשב. הדבר אינו מאפשר קבלת נתונים על ליקויים מלשכות הבריאות במחוזות ובנפות, חרף המידע הרב מאד המצוי בתיקים עצמם . בביקורת נמצא כי נתוני הביקורות והליקויים בלשכת הבריאות תל אביב אינם ממוחשבים אלא נמצאים בתיקים, ולכן המידע אינו זמין. מן הראוי שמשרד הבריאו ת בשיתוף משרד החינוך יקדם את מערכת המחשוב המרכזת את נתוני הביקורות המבוצעות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי. כך יוכלו המשרדים לפקח על מצב התברואה במוסדות אלה, לרבות נושא ההצללה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי שבבדיקות התברואתיות המתקיימות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי, מפקחי בריאות הסביבה ימדדו באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוג יים מתקדמים יותר , את שטח ההצללה הקיים , וישוו אותו לשטח ההצללה הנדרש בחצר גן הילדים או בית הספר , כנגזרת מתוך שטח החצר, ולא יסתפקו בהערכה כללית. המדידה בבתי ספר חשובה עוד יותר מזו שבגני ילדים, בשל מורכבותה ושטחה הגדול של החצר ופיזור ם של אמצעי ההצללה, המחייבת מדיד ה של השטחים המוצללים והשוואתם לדרישות ההצללה. משום שהמשרד אינו עוקב אחר מצבם של הניסויים אין באפשרותו לדעת אילו ניסויים יש להפסיק, ובאילו ניסויים יש להמשיך בכפוף להארכת תוקף האישור. כאמור, ביוני 2013 היו רשומים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות 31 ניסויים לטיפול במלנומה כפעילים, אך התברר שהתוקף שניתן ל -26 מהם פג ( 84% ). נוסף על כך, על פי הרשום במערכת, ניסוי אחד מתוך שלושה ניסויים פעילים מקבוצת הניסויים ברקמות חיות 158 אינו בתוקף. נמצא כי לפי המידע במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות, תוקף האישורים של חלק מהניסויים הרשומים כפעילים ביוני 2013 פג כבר לפני זמן רב: הועלה כי תוקפו של ניסוי אחד פג לפני כעשור (ב- 2004 ), תוקפם של שלושה ניסויים פג ב - 2008 ושל ארבעה ב - 2009 . כאמור לעיל, בדיקה נוספת שערך משרד הבריאות העלתה מספרים שונים לחלוטין של הניסויים הפעילים והלא פעילים לטיפול במלנומה. משרד מבקר המדינה רואה ליקוי חמור באסדרה של משרד הבריאות את הניסויים בחולי מלנומה: אין לו מידע על המתרחש בעשרות ניסויים בחולי מלנומה, שבהם משתתפים מדי שנה מאות רבות של חולים. על משרד הבריאות לרענן את כל נושא הפיקוח והבקרה על הניסויים הקליניים המתבצעים בישראל. ואולם, בסקירת טופסי הסכמה מדעת של ניסויים שאושרו על ידי משרד הבריאות בשנים 2013 -2012 לטיפול במלנומה, נמצא כי המרכזים הרפואיים לא מסרו בהם כל מידע על קיומם של טיפולים תומכים- פליאטיביים. גם לא נמסר בטפסים כל מידע אם ניתן לקבל את הטיפולים התומכים בד בבד עם ההשתתפות בניסוי. נמצא, כי על אף שבידי צה"ל יש מידע על חיילים בשירות סדיר שנמצאים בסיכון לחלות בסרטן העור, וזאת על פי קביעת הפרופיל הרפואי שלהם - צה"ל לא משתמש במידע זה כדי להבטיח ביצוע בדיקות תקופתיות בעבורם. נמצא כי למרות דוח קודם של מבקר המדינה, טרם פרסם משרד הפנים הוראה שמחייבת הצללות בגני משחקים, ובהתאם לכך - גם מכון התקנים טרם פרסם תקן בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה על משר ד הפנים להשלים בהקדם את פרסום טיוטת הצו ובה הדרישה להצללה בחופי הים, וזאת לאחר שיערוך עבודת מטה מחודשת ומסודרת שתקבע אם אכן די ב- 10% הצללה (כפי שהומלץ בנוהל שמלפני כ-15 ,שנה). על הנוהל שיפורסם בעקבות הצו להידרש גם לאופן החישוב של שטח החוף בשל ההבדלים הגדולים בשטח החוף בין שעות הגאות לשעות השפל. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים לקבוע גם מהו שיעור ההצללה שעל הרשויות המקומיות לספק ללא תשלום54 . לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים לפעול להכללתו של נושא ההצללה ברשימת השירותים שהרשות המקומית חייבת לספק בחינם לפי התיקון לצו בחוק להסדרת מקומות רחצה האמור להתפרסם. להלן ממצאים המעידים על כך ש יש רשויות שאינן פועלות לפי האמור . למרות האמור בדוח מבקר המדינה מ- 2002 , ותגובותיהם של משרד הפנים ומשרד הבריאות מ- 2013 הטוענות כי קיימת חובת הצללה של 10% מהחוף לפחות- מדוח של לשכת הבריאות המחוזית של מחוז תל אביב מ- 2011 בנוגע לבדיקות שנעשו בחופי רחצה שבתחום המחוז עולה, כי 16 מתוך24 ( 67% ) חופים שנבדקו, אינם עומדים בדרישה. גם לפי נתונים של לשכת הבריאות המחוזית של משרד הבריאות בתל אביב הנכונים לאוגוסט 2013 , אף לא אחד מ-13 חופי רחצה המופעלים על ידי עיריית תל אביב -יפו, שישה חופי רחצה המופעלים על ידי עיריית הרצליה וחמישה המופעלים על ידי עיריית בת ים, מקיים הצללה בהתאם להמלצת הנוהל. ההצללה בחופים אלו היא בין 0.5% ל- 7.8% משטח החוף. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בחופי הים המותרים לרחצה , בהרצליה למשל , יש מעט מאד סככות צל (ראו תמונה להלן). עוד נמצא כי גם באחד מחופי הכנרת אין סככות צל כלל. משרד מבקר המדינה מעיר כי אי -ההתאמה בין הנתונים שבידי חלק מהרשויות המקומיות ובין נתוני משרד הבריאות נובעים מ היעדר הנחיות ברורות על שיטת המדידה של שטח החופים המוכרזים כמותרים לרחצה. גם המפקח הארצי על אתרי רחצה באגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה במשרד הפנים מפעיל פיקוח על חופי הרחצה. המפקחים בודקים ומציינים בדוחות הבקרה את מספר סככות הצל בכל חוף, אך אינם מודדים אם הם אכן עומדים בעשרת האחוזים הנדרשים. על משרד הפנים באמצעות הרשויות המקומיות, לקבוע שיטה ברורה ואחידה למדידת שיעור ההצללה משטח החוף, ולדאוג לכך שההצללה בחופים המותרים לרחצה תיעשה בהתאם לשיטה שתיקבע בשיעור ההצללה הנדרש ובחינם. כמו כן יש לקבוע את הגורם המוסמך למדידת ההצללה בחופים. נמצא כי בחלק מהרשויות המקומיות תחנות ההצלה בחופי הים אינן פועלות בשעות האור שבהן הקרינה פחותה. כך למשל, על פי נתונים שנמסרו ממשרד הפנים למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2013 , בחופים המופעלים על ידי עיריית תל אביב-יפו, תחנות ההצלה פועלות רק עד רבע לחמש אחר הצהריים57 . בניגוד למה שנמסר ממשרד הפנים, עיריית תל אביב -יפו מסרה למשרד מבקר המדינה כי בחודש יוני שעות הפעלת תחנות ההצלה הוא עד רבע לשש ובחודשים יולי-אוגוסט עד רבע לשבע. יוצא אפוא שגם בחודשים חמים כמו יוני (שבמהלכו תלמידי בתי הספר העל-יסודיים מתחילים את חופשת הקיץ) וספטמבר - תחנות ההצלה בחופי הים אינן פועלות בשעות האור שבהן הקרינה פחות חזקה. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות להגדיר בבירור לקופות החולים מה היא הוצאה על קידום בריאות (תכניות ארוכות טווח, מדידות, רב -מקצועיות, יעדים ברורים שמבוססים על שיפור הבריאות), ומה היא הוצאה על שיווק (קצר טווח, צר יותר מבחינה מקצועית, לא תמיד משפיע על הבריאות, לא תמיד מדיד). לאחר מכן על המשרד לבחון את תעדוף הקופות לנושאי קידום בריאות ולעודד אותן לבחור בנושא מניעת סרטן העור וחשיבות האיתור המוקדם שלו. .סרטן העור היא מחלה שכיחה וקטלנית. כמדינה שטופת שמש שבה רמת הקרינה גבוהה במשך כל השנה, חלק ניכר מאוכלוסי ית ישראל נמצא בסיכון גבוה לחלות בה. עם זאת, ניתן בקלות יחסית למנוע את המחלה, לאבחן אותה ואף לטפל בה, ואם היא מאובחנת בשלב מוקדם - גם לרפא אותה. 1. הצללה במעונות יום ובמשפחתונים : מוצע כי משרד הכלכלה ישקול לשנות את הפרוגרמה לתכנון מעונות יום כך שתחייב את כל מעונות היום והמשפחתונים, גם אלו המוקמים במבנים ישנים, בהצללה מזערית של 25% משטח החצר; מן הראוי שמשרד הכלכלה ומשרד הבריאות יקימו מערכת ממוחשבת משותפת לפיקוח על הליקויים במעונות היום, לצורך מעקב אחר תיקונם גם בנושא ההצללה. 2. הצללה בגני ילדים ובבתי ספר: מוצע כי משרד החינוך ישקול להגדיל את אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בגני ילדים (יותר מ- 25% משטח החצר) ובבתי ספר ( יותר מ - 15% ) שנקבעו עוד ב - 1997 ; מוצע כי הרשויות המקומיות ומשרד החינוך יבחנו את האפשרות להעדיף הצללה טבעית באמצעות עצי צל מתאימים, שיש להם גם יתרונות סביבתיים ולימודיים. 3. : פיקוח על ההצללה על משרד הבריאות לקדם את מערכת המחשוב כך שירוכז בה מידע על הביקורות ב גני ילדים ובבתי ספר של החינוך המוכר שאינו רשמי לצורך פיקוח על תיקון הליקויים; ראוי ש הן בודקי הבטיחות במוסדות החינוך הממלכתי מטעם הרשויות המקומיות בפיקוח משרד החינוך והן מפקחי בריאות הסביבה מטעם משרד הבריאות, יקפידו על מדידת שטח ההצללה ולא יסתפקו בהערכה כללית, כדי לוודא שההצללה עומדת בדרישות. 4. הגנה על תלמידים מפני השמש : ראוי כי משרד החינוך ירענן וירחיב את ההנחיות להגנה מפני השמש בשיעורי חינוך גופני; יקבע הנחיות להגנה על ילדים מהשמש במהלך קיום טקסים; וישלב בחוזריו את הנחיות משרד הבריאות לניהול של מחנה נוער במקומות מוצלים. בביקורת נמצא כי מתוך 22,000 שוטרי קבע וכ - 7,000 -6,500 שוטרי מג"ב ושח"ם, אין ברישומי המשטרה מידע ממוחשב וזמין על אודות שוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון או חולים בסרטן העור - בין אם על ידי פרופיל רפואי, כנהוג לגבי חיילים בצה"ל , או בדרך אחרת. מידע זה הוא חיוני לקבלת החלטה על שיבוצם בתפקיד, כדי ששוטרים המצויים בסיכון לחלות בסרטן העור לא יוצבו בתפקידים המחייבים חשיפה רבה לקרינת השמש ויסכנו את בריאותם. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי שמשטרת ישראל תיצור מאגרי מידע עדכניים בנוגע לשוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור ולשוטרים שחלו בסרטן העור. במידע חיונ י זה יש להשתמש כחלק מהשיקולים במהלך הצבתם לתפקידם במשטרה. נמצא כי אין בצה"ל הנחיות המחייבות לחבוש כובעים וללבוש בגדי ספורט בעלי מקדם הגנה (כולל בריצות ארוכות), וכי אין מתקיימת בו פעילות הסברה בנוגע לחשיבות השימוש באמצעי הגנה אלו. מהביקורת עולה כי למשטרה אין מידע אמין וזמין על זהות השוטרים החולים בסרטן העור לסוגיו לרבות מלנומה ועל מספרם. לפיכך אין למשטרה יכולת לעקוב אחריהם כקבוצה מרוכזת, ולבדוק אם הם מוצבים בתפקידים המחייבים חשיפה מרובה לקרני השמש. משרד מבקר המדינה מעיר כי בבדיקות המתבצעות בשבוע המודעות אין די כדי לעקוב אחר המבוטחים המשתייכים ל אוכלוסייה בסיכון. על קופות החולים להתייעץ עם האיגוד המקצועי ועם המשרד ולשקול יצירת מנגנון שלפיו מבוטחים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון יסומנו בתיקם הרפואי אצל רופאי המשפחה ורופאי העור, כדי לאפשר מעקב אחר ביצוע בדיקות אחת לתקופה שתיקבע. נמצא, כי למרות זאת אין אחידות בין בתי החולים בנושא זה. כך למשל נמסר מבית החולים זיו בצפת כי חולים אלה מטופלים על ידו, והוא אינו נוהג להפנותם לטיפול באחד המרכזים הרפואיים שיש להם ניסיון רב בטיפול במחלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להבטיח מדיניות אחידה בין בתי החולים, ולקבוע את המקרים שבהם חולי מלנומה בשלבים מתקדמים של המחלה יופנו לאחד המרכזים הרפואיים שיש להם ניסיון בטיפול בה, ואם יש צורך - לאחד המרכזים הרפואיים שבהם מתנהלים גם ניסויים לטיפול במחלה, כדי לנסות להציל את חיי החולים. חשוב שיוסדר הנושא באופן רשמי, כך שהצוותים הרפואיים יהיו מודעים למקרים שבהם יש להפנות חולים למרכזים המנוסים ביותר בטיפול המורכב. קביעת כללים בנוגע למקרים שיש להפנות אליהם, תבטיח שה טיפול במקרים המורכבים אכן ינוהלו בידי " מנהל מקרה", שהוא רופא מומחה לטיפול במלנומה. הדבר יוביל גם לצמצום בביצוע בדיקות הדמיה מיותרות, ניתוחים מיותרים ובדיקות מיותרות אחרות. בביקורת נמצא כי הממצאים בנוגע לליקויים בבריכות השחייה אינם מרוכזים באופן זמין במאגר ממוחשב המאפשר קבלת נתונים על ליקויים מלשכות הבריאות במחוזות ובנפות; אי-זמינות הנתונים מקשה על ה פיקוח אחר תיקונם לרבות נושא ההצללה. ראוי שמשרד הבריאות יקדם הקמת מערכת ממוחשבת שתרכז את נתוני הביקורות המבוצעות בבריכות שחייה, כדי שהמשרד יוכל לפקח על המצב התברוא תי שלהן לרבות הצללה, ולעקוב אחר תיקון הליקויים. נמצא כי הן תקנות רישוי עסקים, והן התיקון מ - 2008 לתקנות התכנון והבנייה, לא קבעו תקן המחייב הצללה מעל אזורי המתנה למתקנים בפארק מים או בבריכות שיש בהן מתקני מים. לדעת משרד מבקר המדינה גם בשמורת הטבע עין גדי ובשמורות הדומות לה על רשות הטבע והגנים לבחון אם ניתן לאפשר לציבור להיכנס ולטייל בהן בשעות הבוקר המוקדמות, בשעות האור בהן יש פחות קרינה בהתאם לשעת הזריחה, ולא רק משעה 08:00 . במיוחד כאשר הזריחה מתרחשת כבר בשעה 06:00 .או לפני כן כמו כן יש להתאים את שעת הסגירה לזמן השקיעה , ולא לסגור את השמורות בשעות אחר הצהריים כשעדיין יש שעות אור לא מעטות, כל זאת תוך שמירה על בטיחות המטיילים. על משרד הבריאות, קופות החולים והאיגוד המקצועי לרפואת עור ומין בהר"י (להלן - האיגוד המקצועי לרפואת עור) לקיים עבו דת מטה משותפת, ולפעול לאחידות ולעקביות בהמלצות על אודות גובה מקדמי ההגנה בתכשירי ההגנה שיפורסמו לציבור. יש לעדכן אותן מפעם לפעם, ולהתאימן לאוכלוסיות השונות ולמצבים השונים. נמצא כי קיימים הבדלים בהמלצות של קופות החולים השונות ובפרסומים השונים של המשרד והאגודה למלחמה בסרטן, בנוגע למקדם ההגנה הרצוי לשימוש בתכשירי ההגנה: משרד הבריאות קבע כי יש להשתמש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של 15 ומעלה; ואילו הכללית, מאוחדת ולאו מית קבעו כי רק במקרים מסוימים מספיק מקדם הגנה 15 . מאוחדת קבעה ששימוש בתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של יותר מ -30 אף עלול להזיק, קביעה זו אינה תואמת את המלצת משרד הבריאות, כי אין יעילות מוכחת לתכשירי הגנה עם מקדם הגנה של יותר מ- 50. ראוי שמשרד הבריאות כמתכלל ידאג לתיאום ולהצלבת מידע בין הגופים בכל הנוגע לניסויים שבהם קיימות התקשרויות עם חברות מסחריות לצורך מימונם. על המשרד גם לדאוג לתיאום בקבלת המידע, בעיבודו ובפרסומו באתר האינטרנט שלו. נמצא כי אין שיתוף מידע בין המחלקה ובין הוועדה להתקשרויות עם גופים מסחריים של משרד הבריאות בכל הקשור למידע על הניסויים שיש בידי שני גופים אלה. לפיכך הם אינם מצליבים ביניהם מידע על קיומם של ניסויים המצריכים את הפיקוח והבקרה שלהם. ההבדלים המהותיים בין המידע על מספר הניסויים הפעילים המופיעים במערכת המידע של המחלקה שנמסר לנציגי משרד מבקר המדינה במועדים שונים, מעיד על ליקויים מהותיים בפיקוח ובבקרה שלו על הניסויים הקליניים המתקיימים בישראל העלולים לפגוע בזכויות החולים. משרד מבקר המדינה ממליץ ל איגודים המקצועיים בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים המאשרות את ביצוע בדיקות ההדמיה, לחדד את ההנחיות בנוגע לביצוע בדיקות הדמיה לחולים במלנומה ממוקדת, כדי לצמצם נזקי קרינה מיותרים ולחסוך בעלויות. על משרד הבריאות להקפיד על ביצוע הרפורמה המתוכננת בתקן לתכשירי הגנה מהשמש בהקדם האפשרי, וכן להקפיד שכל רפורמה תתעדכן באופן שוטף בהתאם לתקנים בין-לאומיים שעל פיהם ה וא מחליט להתעדכן. משרד מבקר המדינה מעיר כי בסמכותו של שר הבריאות לחייב את היצרנים לציין באופן ברור על כל תכשיר הגנה מהשמש גם תאריך תוקף מדויק (חודש ושנה), וכן לכמה זמן התכשיר יעיל מרגע הפתיחה, וזאת - לא רק באמצעות הסימול אלא גם בכיתוב מפורש, כי חלק מהמשתמשים בתכשירים אינם יודעים לפרש את הסימול הקיים עליהם103 . לדעת משרד מבקר המדינה, לתכשירי ההגנה מהשמש יש חשיבות רפואית, בניגוד לתמרוקים אחרים שמשמשים לרוב לשימוש קוסמטי, לכן, על משרד הבריאות לשוב ולשקול האם אין מקום לסמן תאריך תוקף מדויק על תכשירי ההגנה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות ההגבלים העסק יים לשקול את השלמת הבדיקה לפחות בתחום תכשירי ההגנה מהשמש. הסקר החברתי 2010 של הלמ"ס (להלן - הסקר החברתי) בדק בין היתר את השימוש בתכשירי הגנה 107 . מהסקר החברתי עולה כי לכאורה רמת ההכנסה משפיעה על השימוש בתכשירי הגנה 108 . קיים מתאם בין גובה ההכנסה ובין השימוש בתכשירי הגנה - ככל שההכנסה יורדת כך משתמשים פחות בתכשירים. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות בהתייעצות עם משרד הפנים לבחון את הדרך המשפטית שלפיה יחויבו בריכות שחייה שנבנו לפני דצמבר 2008 (שהן רוב רובן של הבריכות) בהצללה גם מעל המים כפי שנדרשות הבריכות שנבנו לאחר מכן, וכן להשוות את יתר דרישות ההצללה . מאחר שבריכות ישנות לא זקוקות להיתר בנייה חדש יש למצוא את הדרך המשפטית אם לא דרך שינוי חוקי התכנון והבנייה, דרך שינוי תקנות רישוי עסקים, או בדרך אחרת. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את בקשותיהן של לשכות הבריאות מבריכות שחייה שנבנ ו לפני שנת 2008 להקים הצללות מעל המים מעבר לנדרש על פי החוק. על משרד הבריאות לבחון אם יש מקום לכך שייבצע בעצמו, או על ידי מעבדה מוסמכת מטעמו בדיקות שונות, או לכל הפחות בדיקות מדגמיות, וזאת בעיקר כאשר מדובר בתכשירים שכאשר הם אינם יעילים הם עלולים להוביל לחשיפה לשמש ללא הגנה יעילה ולהסב בכך נזק ואף להיות קטלניים. נמצא כי אף על פי שהתקן הישראלי המקורי אכן נקבע על בסיס התקן האוסטרלי, עד מועד סיום הביקורת (אוקטובר 2013 ) עדיין לא עדכנו בישראל את נוהלי משרד הבריאות בהתאם לעדכונים שנעשו כבר ב - 2012 בתקן האוסטרלי. על משרד הבריאות לבחון את הצורך בעדכון הנוהל הישראלי בהתאם לעדכון הנוהל האוסטרלי ולהקפיד לעדכנם באופן שוטף. בבדיקת משרד מבקר המדינהנמצא, כי בניגוד לתקן האוסטרלי ולמסמך הישראלי שאימץ אותו, בישראל משווקים מוצרי ביגוד המצהירים על כך שהם מגנים מפני קרינת השמש, ובהם מצוינים מספרי מקדם ההגנה ( UPF ) בלבד, ללא כל הסבר מילולי על טיב ההגנה בעברית, כך שלקונה לא ברור כלל פירוש ו של סימול ה - .UPF של הבגד. כן נמצא כי משווקים בגדי ים ובגדים שמקדם ההגנה מצוין על גבי תווית קרטון שהוצמדה לבגד בפתק נפרד באמצעות חוט פלסטי דק בלבד. משום שאין תקן ישראלי מחייב ואין פיקוח ובקרה, קיים חשש מהטעיית הציבור בשל הצמדת הפתקים הלא נכונים לב גד. בבדיקת משרד מבקר המדינה באוגוסט 2013 נמצאו מגרשי משחקים בעיר מודיעין-מכבים -רעות שאינם מוצלים כלל (ראו תמונות להלן). נמצא כי בניגוד להוראות המקצועיות המקובלות, בישראל נשלחים לעתים חולים שחלו במלנומה ממוקדת או במלנומה חודרנית של פחות ממ"מ - לביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך. כך, בבדיקה מדגמית שערך משרד מבקר המדינה באחת מקופות החולים בנוגע ל-19 תיקים רפואיים של חולי מלנומה ממוקדת או חודרנית של פחות ממ"מ נמצא, כי בארבעה מהם ( 21% ) נשלחו החולים לבדיקות הדמיה יקרות עם קרינה שלא היה בהן צורך. בא ותם ארבעה מקרים תוצאות בדיקות ההדמיה היו שליליות. 3. הנחי ות ל הצלל ה בצהרונים 27: בביקורת לא נמצאו הנחיות של משרד הכלכלה בנוגע לחובת הצללה בצהרונים. האגף למעונות יום במשרד הכלכלה מסר, כי הוא נותן הכרה לצהרונים שפועלים בכיתות גן שקיבלו רישיון מטעם משרד החינוך, בהם נדרשת הצללה של 25% משטח החצרוהוא מסתמך על כך שרישיון זה ניתן לאחר עמידת הצהרון בכל הדרישות לרבות נושא ההצללה. משרד מבקר המדינה ממליץ ל משרד הבריאות, משרד הכלכלה ו משרד החינוך לבחון מחדש את אחוזי ההצללה שיש לדרוש מהצהרונים ולשקול להתאימם ל - 25% אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים במעונות היום . כן ממליץ למשרד הכלכלה לבחון מחדש את ההנחיות להצללת מעונות יום, משפחתונים וגני הילדים כפי שיורחב בהמשך, ולשקול את הגדלת אחוזי ההצללה ליותר מ - 25% משטח החצר. בביקורת נמצא, כי למשרד הכלכלה אין מאגר ממוחשב ובו מידע מפורט וזמין על הליקויים בהצללה בכל מעונות היום שבפיקוחו, ולפיכך אין באפשרותו לקבל מידע פרטני על מעונות שבהם נמצאו ליקויים בנושא. ראוי כי משרד הכלכלה יצור מאגר ממוחשב של הליקויים שנמצאו במעונות היום כדי לאפשר מעקב אחר תיקונם. נמצא כי בלשכת הבריאות תל אביב לא ניתן לקבל תמונה מלאה על אודות ההצללה במעונות היום, הליקויים שנמצאו בהם ותיקונם, מאחר שהמידע אינו ממוחשב ולכן אינו זמין. הדבר פוגע ביכולת הפיקוח של לשכת הבריאות על הצללת מעונות היום. מן הראוי שמשרד הכלכלה בשיתוף משרד הבריאות יקדמו את מחשוב הביקורות המבוצעות במעונות היום, כדי שניתן יהיה לפקח על מצב התברואה בהם לרבות בנושא ההצללה. ראוי שבבדיקות התברואתיות שמבצע משרד הבריאות באמצעות לשכותיו, יידרשו מפקחי בריאות הסביבה לבצע מדידה של שטח ההצללה הקיים תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש בחצר המעון כנגזרת מתוך שטח חצר המעון, ולא יסתפקו בהערכה כללית. מדידה זו ניתנת לביצוע באמצעות סרטי מדידה או אמצעים טכנולוגי ים מתקדמים יותר. עוד נמצא כי אין כל פיקוח תברואתי (הכולל הצללה) של משרד הבריאות או של משרד הכלכלה על כ - 6,000 מסגרות פרטיות (מעונות יום ומשפחתונים) שבהן מטופלים כ- 100,000- 120,000 ילדים, על פי אומדן מ- 200929 . מוסדות אלו אינם נדרשים לרישיון הפעלה, ולפיכך אינם נמצאים בפיקוח של גורם ממשלתי כלשהו, הכולל פיקוח על קיומה של הצללה. 2. הנחיות ל הצלל ה במשפחתונים 26 : עולה כי משפחתון אינו מחויב בהצללת החצר. אוגדן הנהלים להפעלת משפחתונים לא קבע חובת הצללה לחצר משפחתון, וכן הפרוגרמה לתכנון מעונות יום. מאחר שלהפעלת משפחתון לא נדרש אישור משרד הבריאות, מן הראוי כי משרד הכלכלה ישקול לקבוע חובה של הצללה במשפחתונים שבהם קיימת חצר משחקים ואת שטחה. בביקורת נמצא כי חוזר משרד החינוך מ- 2008 הדורש 15% - 30% הצללה בגני ילדים אינו עולה בקנה אחד עם הנחיות של משרדי הבריאות והחינוך לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 הדורשות הצללה של 25% .בגני ילדים שוני זה מאפשר לרשויות להסתפק בהצללה מינימלית של 15% .בגני הילדים משרד מבקר המדינה מעיר כי יש לקבוע הנחייה אחידה להצללה בגני הילדים שלא תפחת מ- 25% שנדרשו בהנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ - 1997 . ,כמו כן מאחר וחלפו 17 שנה מאז נקבעו ב - 1997 25% אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים , ראוי כי משרדי הבריאות והחינוך ישקלו להגדיל את אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בגני ילדים (חדשים וקיימים). על משרד החינוך להבהיר כי ההמלצות לתכנון אזורי הצללה שבפרוגרמה החדשה המוערכים בהיקף של 10%-3.5% משטח החצר, אינן גורעות מההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ- 1997 ; גםמשרד הבריאות התייחס לחוסר התאמה זו בהערותיו למשרד החינוך על טיוטת הפרוגרמה. בנוסף, מאחר וחלפו 17 שנה מאז נקבעו ב- 1997 15% אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בבתי הספר, משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הבריאות ומשרד החינוך ישקלו את הגדלת אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים בבתי ספר הנמצאים בשלבי הקמה ובבתי ספר קיימים. 2. הצללה טבעית באמצעות עצים : בשל היתרונות הניכרים של הצללה טבעית באמצעות עצים לעומת סוגי ההצללות המלאכותיות שאורך החיים שלהם מוגבל והם נוטים להיקרע ולהתבלות, ממליץ משרד מבקר המדינה לרשויות המקומיות ולמשרד החינוך, בשלבי תכנון חצרות בתי ספר חדשים או שיפוץ בתי ספר קיימים, לבחון ככל הניתן את האפשרות להגדיל את השימוש בעצי צל, תוך העדפתם במקרים המתאימים על אמצעי הצללה מלאכותיים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי בבדיקה התברואתית של משרד הבריאות הנעשית בהליך מתן הרישיון למוסד חינוכי חדש, חשוב לוודא כי אמצעי ההצללה שתוכננו בתכניות הבנייה אכן נבנו בשטח . גם ב הליך חידוש הרישיון למוסד חינוכי ותיק המתקיים בכל שלוש עד חמש שנים , ובו בוחן משרד הבריאות את המצב בשטח, חשוב לוודא את ק יומה של הצללה מספקת העומדת בדרישות ההנחיות לתכנון מוסדות חינוך מ - 1997 . חשוב גם לוודא כי במהלך השנים לא חלו שינויים שמשפיעים על הצל המתקבל כגון: בלאי בסככות צל, ג יזום עצים שהפחית את ההצללה, או הגדלת שטח בית הספר שמחייב עדכון של שטח ההצללה הנדרש. כדי לוודא את קיומה של הצללה יש צורך למדוד את הצל הקיים בשטח; לחילופין, בחינת תכניות הבנייה של מוסדות חינוך ותיקים מחייבת לוודא שאמצעי ההצללה אכן נבנו בפועל, והם עדיין קיימים ותקינים וכן הפעלת תוכנה המחשבת את הצל המתקבל בשטח (מודל הצללה ממוחשב). נמצא כי צה"ל לא בדק את רמת ההגנה הניתנת על ידי הבדים שמהם מיוצרים המדים והכובעים. כמו כן לא נבדקה בצה"ל השפעת שחיקת המדים (כולל לאחר כביסות רבות) על רמת ההגנה שהם נותנים, וזאת בניגוד למשטרת ישראל (ראו להלן), שבדקה עד כמה הכובעים שהיא מספקת לשוטרים אכן מסננים את הקרינה. לדעת משרד מבקר המדינה כפי שמוצג בדוח זה, להצללה של כל תחום במרחב הציבורי יש צרכים משלו. כיוון שמכון התקנים מכיר בחשיבות ההצללה של גני משחקים, והתקן שעוסק בנושא מתקני משחקים כבר קיים -חשוב לקבוע הוראות מחייבות להצללתם ולא להסתפק בהערה בלבד. שילוב האינטרסים הכלכליים של מכוני השיזוף ואי -הסדרתו של התחום עלולים לגרום למשתמשים במתקני השיזוף, לרבות המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון, חשיפה מסוכנת לקרינה על -סגולה העלולה לגרום למלנומה, BCC ו- SCC; על משרד הבריאות להציב יעדים להפחתת שיעור המשתמשים ולאחר השלמת הליכי החקיקה לבחון את השינויים בשימוש. נמצא, כי אף על פי שהצו והנוהל מורים על ביצוע בדיקות לתמרוקים, אין ברשות משרד הבריאות המכשור והידע הדרוש לבדיקת תמרוקים בעצמו, ואין הוא מבצע בדיקות מדגמיות. מוצע כי צה"ל ישקול לקבוע פקודות ברורות בנושא חובת חבישת כובע רחב שוליים בעת פעילות בשמש; זאת - לאחר שיוגדר מה נחשב רחב שוליים, וייקבע מתי ניתן לחבוש כובע כזה גם במקום כומתה. עוד מוצע כי צה"ל יבדוק את רמת ההגנה מהשמש הניתנת על ידי הבדים שמהם מיוצרים המדים והכובעים ; על צה"ל לבחון את אפשרות לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ו במגרשי מסדרים, לפחות לקהל הצופה במסדרים ולשקול הקמתם של הצללות קבועות במגרשי מסדרים שבהם נערכים מסדרים מרובי משתתפים כמה פעמים בשנה; על צה"ל להבטיח חלוקת תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה מתאים לכל החיילים שנמצאים בפעילות בשמש, בין בסדיר ובין במילואים. מומלץ שצה"ל ימצא את הדרכים להגביר את המודעות לחשיבות השימוש בתכשירי הגנה אצל חיילים, באופן דומה לטיפולו בהקניית המודעות לחשיבות של שתיית מים ; על צה"ל לפעול להסדרת מעקב רפואי אחר חיילים בשירות סדיר שבעת קביעת הפרופיל הרפואי שלהם נמצא כי הם בסיכון . 5. מניעת החשיפה לקרינה בחופי הים: על משרד הפנים להשלים את פרסום ההוראה המחייבת בנוגע למידת ההצללה הנדרשת בחופי הים; לקבוע באמצעות הרשויות המקומיות שיט ת מדידה ברורה ואחידה להצללה הנדרשת בשטח החוף, ו לפקח על קיומה של הצללה מספקת ובחינם בחופים המותרים לרחצה; על הרשויות המקומיות, המצילים ומשרד הפנים לבחון את האפשרות להארכת שעות העבודה של המצילים בחופי הרחצה גם לשעות אור שיש בהם פחות קרינה; מומלץ שרשות הטבע והגנים תשקול להאריך את שעות פתיחת האתרים בהתאם לשעות הזריחה והשקיעה, כדי ש הציבור יוכל לבלות בהם גם בשעות שיש שבהן פחות קרינה. 6. : הצללה בבריכות שחייה ובפארקי מים על משרד הבריאות בשיתוף משרד הפנים לבחון את הדרך המשפטית שבה ניתן לחייב בריכות שחייה שנבנו לפני דצמבר 2008 בהצללה גם מעל המים ולא רק בשטח החצר ; ראוי שמשרד הבריאות יקדם את הקמתה של מערכת ממוחשבת שבה ירוכזו נתוני הביקורות המבוצעות בבריכות שחייה, כדי לאפשר פיקוח על מצב התברואה וההצללה ולעקוב אחר תיקון הליקויים; על משרד הפנים ומשרד הבריאות למצוא את הדרך המשפטית לחייב התקנת אמצעי הצללה מעל אזורי המתנה למתקנים בפארק מים, כמו חובת ההצללה הקיימת מעל ארגזי החול בגני ילדים. 7. : הצללת גני משחקים על משרד הפנים והרשויות המקומיות לקבוע הוראות מחייבות להצללת גני המשחקים; על מכון התקנים לקבוע את התקן הראוי לתכנון ההצללות בגני המשחקים , כדי לשמור על בטיחותם של הילדים; על הרשויות המקומיות לפעול להצללת גני המשחקים שבאחריותם, ולקבוע לוחות זמנים להשלמת ההצללה של כל גני המשחקים. 8. מדידות שטחי הצללה על ידי גורמים מפקחים רבים - התייעלות, תיאום ואיחוד : ראוי שכל הגורמים המודדים והמפקחים - משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים והרשויות המקומיות יגיעו להסכמה בנוגע לכללים אחידים של אופן המדידה, האמצעים שישתמשו בהם למדידה ואופן ההערכה או המדידה של אחוזי ההצללה; יש לידע בכך את כל מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות, את בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות והמבדקה המופעלת על ידי משרד הכלכלה. מוצע בין היתר גם לשקול את האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים. 9. מניעה ואבחון של סרטן העור בקרב עובדים: על משרד הכלכלה למפות את מקומות העבודה שבהם חשופים העובדים לקרינת השמש, ולשקול את הדרך הראויה לפקח על המעסיקים כדי לוודא שהם מקיימים את חובותיהם על פי החוק להגנה על העובדים מפני השמש; על משרד הכלכלה ומשרד הבריאות לקדם את הפיילוט בנו גע להעברת מידע למשרד הכלכלה על חולים בסרטן העור שלגביהם קיים חשש כי נגרם כתוצאה מתנאי עבודתם. 10. הסדרת השימוש במיטות שיזוף: על משרד הבריאות לקדם את התקנת התקנות המסדירות שימוש במכוני שיזוף ומגבילות את השימוש בהם מתחת לגיל 18 ; להציב יעדים להפחתת שיעור המשתמשים, ולבחון לאורך זמן את השינויים שיחולו בשימוש בהם. נמצא כי מחירי תכשירי ההגנה הנמכרים בחנויות הנוחות של רשות הטבע והגנים נמכרים במחירים יקרים בהרבה מרשתות אחרות בהן ניתן לקנות תכשירים זהים בכ- 40% פחות ובמבצעים- אף במחיר נמוך בהרבה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על רשות ההגבלים העסקיים לשים לב לעובדה שחברה א' מחזיקה ב -%62 משוק תכשירי ההגנה בארץ 106 , ולכן יש לבחון את האפשרות להכריז על חברה זו כמונופול בתחום זה על כל המשתמע מכך בנוגע לפיקוח על המחירים - פיקוח שעשוי לתרום להורדת המחירים של כל תכשירי ההגנה מהשמש. משרד מבקר המדינה ערך בדיקה במחלקה של קורס מפקדי כיתות חי"ר ששהתה באימון במרכז הלאומי לאימוני יבשה בצאלים (המרכז הלאומי לאימונים ביבשה (להלן - מל"י) הוא בסיס הא ימונים הגדול ביותר בצה"ל שבו מתאמנים מערך המילואים וכוחות היבשה הסדירים. בכל שנה מתאמנים במל"י אלפי חיילים ) באוגוסט 2013 . בבדיקה נמצא, כי על אף שהמוכנות לעונת הקיץ מתחילה כבר בחודשים אפריל -מאי, קיבלה החובשת הפלוגתית תכשירי הגנה לחלוקה רק בתחילת חודש אוגוסט. לדעת משרד מבקר המדינה על צה"ל לבחון את האפשרות לכלול בערכה שמקבלים חיילים בעת גיוסם 166 גם תכשיר הגנה מהשמש, כדי שישמש אותם בתקופת הטירונות ובקורסים השונים. עוד נמצא, כי הפקודות לא קבעו מפתח לחלוקת תכשירי הגנה לחיילי המילואים. באופן שרירותי הוחלט על ידי האפ סנאים שמחלקים את הציוד הרפואי ליחידות המתאמנות במל"י, כי כל גדוד שריון יקבל 12 בקבוקים של תכשירי הגנה, וכל גדוד חי"ר 24 בקבוקים- כמויות שאינן מספיקות לגדודים שבהם יש כמה מאות חיילים. עוד נמצא כי למל"י הונפקו על ידי חיל הרפואה של פיקוד דרום בשנת 2013 - 2,100 בקבוקים של תכשירי הגנה- כמות מועטה מאוד ביחס למספר חיילי המילואים וימי האימונים המתקיימים מדי שנה במל"י. משרד מבקר המדינה מצא כי בפועל, חלק מחיילי המילואים המתאמנים במל"י לא מקבלים תכשירי הגנה מהשמש בתקופת אימוני הקיץ. הכרזה על המסמך הישראלי כתקן רשמי הייתה יכולה לתרום לשמירה על בריאות הציבור, נמצא כי טרם נבחנה האפשרות להכריז עליו כתקן רשמי. מוצע כי משרד הבריאות, בשיתוף הקופות, ישקלו אם יש מקום להכניס כמדד איכות את סיווג המבוטחים כמשתייכים לקבוצת סיכון לחלות בסרטן העור; ובהמשך לקבוע מדד איכות בנוגע לאחוז הביצוע של בדיקות עור תקופתיות לאוכלוסייה ברמת הסיכון כפי שתוגדר; ניתן ל היעזר בניסיונה של הכללית בהפעלת מדד האיכות של המעקב אחר חולים לאחר כריתת מלנומה. נמצא כי משרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי לב דוק אם בתי המרקחת של קופות החולים אכן מחזיקים במלאי את תכשירי ההגנה הכלולים בסל התרופות. לדעת משרד מבקר המדינה, הצללת מתקני המשחקים נוגעת למתקני המשחקים ולשימוש בהם כיוון שהיא מונעת התלהטות של המתקנים עצמם ; הצללה זו היא חיונית לשמיר ה על בטיחות הילדים, ואין בה משום פגיעה בגמישות התכנון של השטח הציבורי; בניגוד לנאמר בפרוטוקול של הוועדה הטכנית, מצא משרד מבקר המדינה כמה הנחיות שעוסקות בהצללה של גני שעשועים במדינות אחרות. כך למשל בתדריך מעשי לפיתוח צל שפורסם בשנת 2004 באוסטרליה,69 ובתדריך להצללה בבתי ספר שפורסם בשנת 2011 בארה"ב70 . מהנחיות אלו אכן ניתן ללמוד על הפרקטיקה הנהוגה ועל הניסיון. לפיכך מוצע כי מכון התקנים יבחן את הנושא שנית. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים והרשויות המקומיות לקבוע הוראות מחייבות להצללת גני המשחקים; כמו כן מוצע כי מכון התקנים יקבע את התקן הראוי לתכנון ההצללות בגני המשחקים, כדי לשמור על בריאותם של הילדים. 11. תכשירי הגנה מפני השמש: על משרד הבריאות לנקוט בכל הצעדים שיאפשרו לו לבצע בדיקות מדגמיות של תכשירי ההגנה; עליו לשקול לחייב את היצרנים לציין עליהם גם תאריך תוקף מדויק (חודש ושנה), וגם את הזמן שהתכשיר שומר על יעילותו מרגע הפתיחה; על רשות ההגבלים העסקיים לבחון אם קיים מונופול בתחום תכשירי ההגנה; על משרד הבריאות לבחון דרכים להוזלת מחיריהם של תכשירי ההגנה; מומלץ כי רשות הטבע והגנים תשוב ותבדוק את האפשרות להוזלת מחיריהם של תכשירי ההגנה הנמכרים באתריה; על המשרד וקופות החולים לקיים עבודת מטה ולתאם ביניהם את ההנחיות לגובה מקדם ההגנה הרצוי ל שימוש ב תכשירי ההגנה, כדי שבכל הפרסומים יהיו המלצות זהות; על משרד הבריאות לבחון את הצורך לעדכן את הנוהל הישראלי בהתאם לתקן האוסטרלי המעודכן, ולהוסיף עדכונים בעתיד לפי הצורך. 12. לבוש ובגדי ים בעלי מקדמי הגנה מפני השמש לילדים: מוצע כי שר הכלכלה ישקול להכריז על תקן ישראלי רשמי ומחייב בנוגע לסימון לבוש עם מקדמי הגנה מקרינת השמש, כפי ש מקובל באוסטרליה; תיבחן האפשרות שהתקן יחייב כתיבת הסבר בעברית לסימון מקדם ההגנה המוצמד לבגדים, והצמדת אזהרה בנוגע לפעולות העלולות לפגוע ברמת ההגנה ש הם מספקים. 13. תחזית הקרינה העל-סגולה: פרסום תחזית הקרינה עשוי לתרום למודעות הציבור לסכנות של קרינת השמש, ולקידום השימוש בו כמדד להחלטה על קיום או ביטול פעילות בשמש. על משרד הבריאות יחד עם השירות המטאורולוגי לפעול להרחבת הפרסום של תחזית הקרינה. 14. הסברה וחינוך: ראוי כי משרד החינוך י רכז מידע על אודות היקף הפעילות החינוכית המתקיימת במוסדות החינוך בנושא הה תגוננות מפני השמש ויחקור את מידת השפעתה; על משרד הבריאות להציב יעדים הבוחנים את מידת השפעת התכניות החינוכיות תוך שימוש בסקרי התנהגות של המלב"מ והלמ"ס; על המלב"ם והלמ"ס לתאם ביניהם ביצו ע סקרים, כדי למנוע בזבוז משאבים והטרדת הציבור שלא לצורך; על משרד הפנים לבחון אפשרות לעודד את הרשויות המקומיות להציב מכונות אוטומטיות לממכר תכשירי הגנה בכל החופים המוכרזים כמותרים לרחצה , תוך בחינת האפשרות לפקח על המחירים ועל מקום הצבתן כדי שתישמר יעילות התכשירים; על משרד הבריאות לעודד את הקופות לקיים פעולות של הסברה והדרכה למבוטחיהן, כדי לסייע במניעה ובאיתור מוקדם של סרטן העור; על המשרד לפרסם ההמלצות ל"מניעת מלנומה בעקבות היחשפות לקרינה על סגולה" ואת היזמה ל"עתיד בריא 2020" . נמצא כי טרם הסתיימו הליכי החקיקה של חוק ניסויים רפואיים בבני אדם שהחלו לפני כ-16 .שנה נמצא כי קופות החולים אינן מרכזות מידע על המבוטחים הנמצאים בקבוצות סיכון לחלות במלנומה; הקופות גם לא הנחו את רופאי העור לבצע בדיקות יזומות לאוכלוסייה בסיכון. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי שבבדיקות הבטיחות שמקיימים בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות בגני הילדים ובבתי הספר , והמפקחים המחוזיים של משרד החינוך המפקחים על בודקי הבטיחות , י מדדו באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר את שטח ההצללה הקיים תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש ולא יסתפקו בהערכה כללית. עולה כי חבישת כובע, מריחת תכשירי הגנה ואי-קיום שיעורי החינוך הגופני בשמש בשעות הקרינה החזקה הם בגדר המלצה בלבד ואינם מחייבים. עוד נמצא כי אין פיקוח מטעם משרד החינוך על קיום הנחיות אלה. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד החינוך ירענן את כללי הזהירות בשמש בשיעורי החינוך הגופני, כגון מריחת תכשירי הגנה וקיום שיעורים במקומות מוצלים, תוך הטמעת נושא הדוגמה האישית על ידי המורים. בעיקר יש לרענן את ההנחיות לתלמידים ולמורים לחינוך גופני להקפיד על מריחת מסנני הגנה בימי ספורט המתקיימים בשטח המוסד החינוכי או מחוץ לו, כגון באצטדיונים, שבמהלכם נחשפים התלמידים לשמש במשך שעות ארוכות. ראוי כי משרד החינוך ישלב בחוזר את הנחיות משרד הבריאות המופיעות בתדריך לניהול מחנה נוער בנוגע להקמת המחנה במקומות מוצלים, לרבות קביעת אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים משטח הקייטנה, תוך פירוט אמצעי ההצללה הנדרשים (כגון רשתות47 .) ראוי כי משרד י החינוך והבריאות יבדקו את א פשרויות היישום של מדיניות זו בישראל, תוך בחינת מחקרים שנערכו בנושא 38, וישקלו אם ניתן ליישם בבתי הספר בארץ תכנית התערבות דומה. יישום מדיניות זו, נוסף על הגדלת השטחים המוצללים בבתי הספר, וצמצום זמן שהיית התלמידים תחת קרני השמש עשויה להפחית את התחלואה בסרטן העור בעתיד. בביקורת נמצא כי משרד החינוך לא קבע הנחיות בנוגע להצללה או להתגוננות מפני קרינת השמש ולשעות המומלצות לקיום טקסים במוסדות החינוכיים. ראוי כי משרד החינוך יקבע הנחיות להגנה על ילדים במהלך קיום טקסים: ניתן לקבוע שיש להימנע מקיום הטקסים בשטחים פתוחים בשעות שבהן הקרינה חזקה ( 10:00 - 16:00 ) או שיש לקיימם במקום מוצל; ניתן להנחות את התלמידים להגיע לטקסים חבושים בכובעים לאחר שמרחו תכשירי הגנה; בפרוגרמה החדשה יש לחייב את הצללת רחבת הכינוס הבית ספרי או את חלקה. נמצא, כי משרד החינוך לא הנחה למקם קייטנות ומחנות קיץ באזורים מוצלים ולהוסיף הצללות אם יהיה בכך צורך, ולא שילב בחוזר המתייחס למחנות קיץ משנת 2002 .את הנחיות משרד הבריאות נמצא כי הצו מ - 1965 אינו נדרש כלל לנושא ההצללה: לא נקבעו בו החובה להתקנת אמצעי הצללה ולא הכמות של סככות הצל הדרושות בחופי רחצה ומקומן. רק בטיוטת צו חדשה (ראו פירוט להלן) יש הידרשות לנושא ההצללה, ואולם העבודה על טיוטת הצו אשר החל ה עוד ב - 2008 (להלן- טיוטת הצו החדשה) נמצאת, נכון למועד סיכום הביקורת (אוקטובר 2013 ,), חמש שנים לאחר מכן עדיין בהליכי אישור במשרד הפנים. נמצא כי ברשימה המנחה לעריכת מבדק בבתי הספר וגני הילדים של מוסדות החינוך הממלכתי לא מופיעים אחוזי ההצללה המזעריים הנדרשים - 15% הצללה משטח החצר בבתי הספר ו - 25% הצללה משטח החצר בגן הילדים. כך יוצא שבודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות אינם בודקים את אחוזי ההצללה הנדרשים כפי שנמצא ברשויות המקומיות אשקלון, בת ים ונהריה. גם המפקחים המחוזיים מטעם האגף לבטיחות במשרד החינוך אינם בודקים נושא זה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשויות המקומיות, למצילים ולמשרד הפנים לבחון את האפשרות לפעול להארכת השעות שבהן יש מצילים בחופי הרחצה. 2. עוד נמצא כי מקומות טיול, גם באזורים חמים במיוחד, המופעלים על ידי רשות ה טבע והגנים, פתוחים רק בשעות החמות ואינם מאפשרים לטייל בהם בשעות הבוקר המוקדמות או בשעות אחר הצהריים המאוחרות. כך למשל, בשמורת הטבע עין גדי ליד ים המלח, כמו במרבית האתרים המופעלים על ידי רשות הטבע והגנים58 , שעות הפתיחה בתקופת שעון הקיץ הם בין שמונה בבוקר לחמש אחר הצהריים בלבד (כשבפועל השמורה נסגרת כבר בארבע) ללא קשר לזמן השקיעה. המטיילים נאלצים לשהות בשמש היוקדת בשעות החמות ביותר משום שאין מאפשרים להם להיכנס לשמורה בשעה שש או שבע בבוקר. גם שמורת הטבע "החולה ", הנמצאת באזור חם מאוד ושטוף שמש , מופעלת על ידי רשות הטבע והגנים, ונמצא שהיא פתוחה בסופי שבוע (ימי הביקורים העמוסים ביותר) רק החל בשעה שמונה בבוקר; לעומתה, אגמון החולה, אתר דומה המרוחק קילומטרים ספורים ממנה (ומופעל על ידי גוף אחר) נפתח לציבור בסופי שבוע כבר מהשעה שש בבוקר. יוצא שלבריכות שחייה שנבנו עד שנת 2008 אין הוראות המחייבות הצללה מעל המים אלא בחצר הבריכה (מדשאה) בלבד, ורק בריכות השחייה שנבנו לאחר דצמבר 2008 .מחויבות בהצללה מעל המים 20. מניעת סרטן העור במשטרת ישראל : ראוי כי משטרת ישראל תרכז במאגרי המידע שלה נתונים עדכניים בנוגע לשוטרים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון לחלות בסרטן העור, ולשוטרים שחלו ב ו. עליה להשתמש במידע חיוני זה כחלק מהשיקולי ם להצבתם לתפקידיהם. ראוי כי המשטרה תבחן אילו בדים יכולים לענות על מגוון הצרכים של השוטרים ולספק הן אוורור והן מקדמי הגנה גבוהים , ותשקול לספק בקיץ כובעים ומדים בעלי מקדמי הגנה ראויים. 21. תכנית לאומית למניעה ולאיתור של סרטן העור: על משרד הבריאות האחראי לבריאות הציבור, ליזום ולהוביל תכנית לאומית עקבית ומתמשכת למניעה ולאיתור מוקדם של סרטן העור, אשר תכלול את כל משרדי הממשלה והגורמים הרלוונטיים: קופות החולים, משרד הכלכלה, משרד החינוך, משרד הביטחון, צה"ל, משטרת ישראל, הרשויות המקומיות, השירות המטאורולוגי שבמשרד התחבורה ועוד; על כל הגורמים לפעול , כל אחד בתחום אחריותו, כדי לצמצם את חשיפת האוכלוסייה לקרינה ולשפר את המודעות לצורך במניעת המחלה ובאבחון נגעי עור, ובכך יתרום את חלקו להצלת חיים. 15. ביצוע בדיקות עור תקופתיות לא וכלוסייה בסיכון גבוה : על משרד הבריאות לשקול אם יש מקום להקים ועדה שתבחן את תוצאות המחקר הייחודי שבוצע בגרמניה וסקר אוכלוסייה נרחבת. ראוי שהוועדה תכלול את נציגי קופות החולים, האיגוד המקצועי לרפואת עור, אפידמיולוגים וכלכלני בריאות שיבחנו עלות לעומת תועלת בבדיקות סקר לאוכלוסייה בסיכון שהוגדרה בחוזר למניעה ולגילוי מוקדם מ - 2012 ; לקבוע את הדרך שבה יבצעו בדיקות מעקב לאוכלוסייה בסיכון; לשקול את חלוקת האוכלוסייה לפי רמות סיכון שונות (למשל - מועדות נמוכה, בינונית וגבוהה) וקביעת תדירות המעקב אחריהן לפיהן; לשקול יצירת מנגנון שיזכיר למבוטחים המשתייכים לאוכלוסייה בסיכון בנוגע לצורך בבדיקה תקופתית; לשקול אם יש מקום לצרף למדדי האיכות לרפואת הקהילה של קופות החולים גם את סיווג המבוטחים המשתייכים לקבוצת סיכון לחלות בסרטן העור, ואת אחוז ביצוע בדיקות העור התקופתיות לאוכלוסייה בסיכון גבוה. 16. : ביצוע בדיקות הדמיה שלא לצורך לחולי מלנומה משרד מבקר המדינה ממליץ לאיגודים ה רופאים ה מקצועיים, למשרד הבריאות ולקופות החולים המאשרות את ביצוע בדיקות ההדמיה, לחדד את ההנחיות ב נוגע לבדיקות הדמיה לחולים במלנומה ממוקדת , ולקבוע את המקרים שבהם יש להימנע מבדיקה זו כדי לצמצם נזקי קרינה מיותרים ולחסוך בעלויות. 17. : הטיפול הייעודי במלנומה בשלבים המתקדמים על משרד הבריאות לשקול להנחות בתי חולים חסרי ניסיון בניתוחים של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף (קשרית לימפה) להציע לחולים לפנות לבתי החולים המנוסים בכך; על משרד הבריאות לקבוע מדיניות אחידה לכל בתי החולים, ולפיה יופנו חולי מלנומה בשלבים המתקדמים של המחלה לאחד המרכזים הרפואיים המנוסים ולהבטיח את קיומה. 18. ניסויים קליניים ב טיפול בסרטן העור: על משרד הבריאות לרענן את נושא הפיקוח והבקרה על הניסויים הקליניים המתבצעים בישראל: להשלים את המידע על הניסויים ולהקפיד מכאן ולהבא על עדכון שוטף של המידע; לפעול ל תיאום, לשיתוף פעולה ולהאחדת בסיס המידע בין שתי היחידות של המשרד שעוסקות בניסויים קליניים הנערכים בישראל; להתחיל במבדקים מדגמיים של הניסויים המ תבצעים בישראל; לפעול לרישום מלא ועדכני של ניסויים אלו במאגר העולמי. על משרד הבריאות לפעול להשלמת חוק הניסויים הרפואיים בבני אדם. 19. מניעתו ואיתורו של סרטן העור בצה"ל: מוצע כי צה"ל ישקול לקבוע פקודות ברורות בנוגע לחבישת כובעים רחבי שוליים (לאחר הגדרת ממדיהם) בעת פעילות בשמש, ולא יסתפק בחבישת כומתה בלבד; יבדוק את רמת ההגנה הניתנת על ידי הבדים שמהם מיוצרים המדים והכובעים; ישקול לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ובמגרשי מסדרים לפחות לקהל הצופה במסדרים; יפעל להבטיח חלוקת תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה מתאים לכל החיילים בעת פעילות בשמש, בין בסדיר ובין במילואים, ולהבטיח את השימוש בהם; על צה"ל להסדיר מעקב רפואי אחרי חיילים בסדיר שבעת קביעת הפרופיל הרפואי שלהם התברר כי הם שייכים לקבוצת סיכון לחלות בסרטן העור. לדעת משרד מבקר המדינה, משום שניסויים נעשים במקרים רבים בחולים סופניים, מוצע כי משרד הבריאות ישקול להנחות את המרכזים הרפואיים העוסקים בניסויים להציג לפניהם מידע המלא על אודות הטיפולים הפליאטיביים האפשריים (כחלופה לטיפול הניסויי), וזאת כחלק מטופסי ההסכמה מדעת, כדי שבפני החולים ומשפחותיהם יהיה פרוש מידע נרחב ככל האפשר על אפשרויות הטיפול העומדות בפניהם, וביניהן האפשרות לקבלת טיפול תומך בלבד. על משרד הבריאות לבחון דרכים להנגשת המוצר לציבור הרחב, ולשקול קידום הצעות להוזלת תכשירי ההגנה כדי שיהיו בהישג ידן של כל שכבות האוכלוסייה. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע הוצאות מיותרות מהמבוטחים, שהרי קיימת התאמה בין גובה מקדם ההגנה ובין עלות התכשיר, על משרד הבריאות להנחות בבירור את קופות החולים אם למכור תכשירי הגנה עם SPF של יותר מ-50 ומי אכן זקוק לכך. נמצא כי המחלקה אינה מעדכנת את מערכת המידע הממוחשבת, ומשרד הבריאות אינו יודע למעשה אילו מחקרים עדיין מתנהלים ואילו כבר הסתיימו. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא, כי נכון ליוני 2013 היו רשומים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות 45 מחקרים לטיפול במלנומה, מתוכם 31 ,ניסויים פעילים ואולם נמצא כי משרד הבריאות אינו מעודכן אילו ניסויים עדיין פעילים ואילו הסתיימו כבר, המשרד טען כי בשל מצוקת כוח אדם אינו מסוגל לבדוק אילו מהניסויים שברשימה עדיין פעילים. 1. הנחיות ל הצלל ה במעונות יום 24: נמצא שהדרישה שקבעה הפרוגרמה לתכנון ולציוד מעונות יום משנת 2006 מאפשרת למעונות יוםשפועלים במבנים ישנים שהוסבו למעון יום 15% הצללה משטח החצר בלבד, לעומת מבנים חדשים שבהם נדרשת הצללה של 25%. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הכלכלה לשקול לשנות את הפרוגרמה כך שתחייב את כל מעונות היום, ובכללם אלו המתקיימים במבנים שהוסבו למעונות יום, כי לפחות 25% משטח החצר יהיה מוצל, על מנת להבטיח רמת הגנה שווה לכל הילדים השוהים במעונות יום מוכרים.
מתשובות בתי החולים הכלליים עולה, כי אף על פי שברובם רק חולים בודדים עוברים מדי שנה את ההליך של כריתת המלנומה יחד עם כריתת קשרית זקיף, לא נהוג להציע לחולים לעבור את ההליך באחד המרכזים הגדולים שיש להם ניסיון רב בביצועו (למשל - בילינסון והמרכז הרפואי ע"ש סוראסקי (איכילוב) שמבצעים מעל 100 הליכים כאלו בשנה, הדסה, שיבא, רמב"ם וסורוקה שמבצעים כ -40 הליכים כאלו בשנה). כך, למשל, נמסר מבית החולים לגליל המערבי בנהריה כי רק חולה מלנומה אחד עבר בכל שנה את הליך הכריתה הזה בשנים 2012 -2010 , ולמרות זאת "ככלל, בית החולים מציע למטופלים לעבור את הטיפול הכירורגי ... בבית החולים". לדעת משרד מבקר המדינה, מוצע כי משרד הבריאות יבחן את סוגיית הטיפול בחולים בבתי חולים חסרי ניסיון מספק.