משרד הבריאות . הטיפול בהפרעות אכילה מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות בשני כובעיו, הן כמאסדר תחום הבריאות והן כאחראי על פי החוק להספקת השירותים, להש לים את הדוח, שאמור לשמש בסיס מדעי לפעילותו. על סמך מסקנות הדוח, על המשרד לגבש תכנית לפריסה ראויה של המסגרות לטיפול בהפרעות אכילה - אשפוז, טיפול יום, אשפוז יום, טיפול מרפאתי ושיקום - תוך כדי יצירת נגישות וזמינות לכלל האוכלוסייה. על משרד החינוך לשקול מהי הדרך הראויה והיעילה להדריך הורים לתלמידים במוסדות החינוך בנושאים האלה: הדרכה לתזונה בריאה מתוך הימנעות מהעברת מסרים העלולים לפתח הפרעות אכילה, פיתוח דימוי הגוף, צפייה ביקו רתית באמצעי התקשורת, זיהוי סימנים להתפתחות ההפרעה בשלביה הראשונים ועוד. מהביקורת עולה כי משרד החינוך לא קבע מיהם בעלי התפקידים המוסמכים לשוחח עם התלמידים בבתי הספר בנושאי תזונה, המשקל הרצוי ודימוי הגוף; לא גיבש נוהל בעניין אישור תכנים של הצגות והרצאות; ולא בדק מהן הדרכים היעילות להדרכת הורים לתלמידים במוסדות החינוך: לזיהוי הפרעות אכילה, להעברת מסרים לתזונה בריאה, לפיתוח דימוי הגוף ולצפייה ביקורתית באמצעי התקשורת. היעדר החלטות והנחיות בנושאים אלה מלמד על היערכות לקויה של משרד החינוך לטיפול בהפרעות האכילה, אף שסוגיה זו מונחת לפתחו זה זמן רב. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד החינוך לגבש מדיניות בדבר העלאת הצגות בנושא הפרעות אכילה לאחר התייעצות עם פסיכיאטרים או עם פסיכולוגים המתמחים בנושא, ומתוך שיתוף השירות הפסיכולוגי, המופקד על תחום הפרעות האכילה במוסדות החינוך. .משרד החינוך לא פרסם כללים המחייבים ביצוע בדיקות גופניות תקופתיות למניעת נזקים לבריאותן של תלמידות במגמות המחול, למעט חוזר משרד החינוך, שהוא בגדר המלצה בלבד; וכך תלמידות מגמות המחול לומדות שנים ארוכות ואינן נדרשות להיבדק בדיקות גופניות במהלכן. מהביקורת עולה כי משרד החינוך טרם קבע כללים מחייבים, לא בדבר בעלי התפקידים המוסמכים לתת ייעוץ תזונתי במוסד ות החינוך, ולא בדבר איסור להעביר מסרים המעודדים רזון, איסור שיש להדגישו בייחוד בקשר לתלמידות במגמות המחול. הנחיות אלו יכולות להנחות גם גופים המקיימים פעילות מחול במסגרת החינוך הבלתי פורמלי, כגון בתי ספר למחול בהפעלת רשויות מקומיות, בתי ספר פרטיים או להקות מחול. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום למעורבות משרד החינוך באמצעות הפיקוח על המחול על ידי הנחיית מורים שלא לעודד ירידה במשקל; ומניעתם של גורמי סיכון, כגון מסרים הפוגעים בדימוי הגוף של התלמידות במגמות למחול והעלולים לעודד הפרעות אכילה; יש מקום למעורבות הפיקוח בנושא התפתחותן של הפרעות אכילה הלכה למעשה; הפיקוח על המחול צריך להיות מודע לכך שהתלמידות רואות במורים למחול סמכות מקצועית עליונה, ומחשש שלא יקודמו הן עלולות שלא לדווח על הנעשה. עליו לאפשר קבלת פניות ותלונות על מי שעלולים לגרום הפרעות אכילה בקרב ת למידות מגמות המחול, לרבות על המטיפים לרזון או על המייעצים ייעוץ בלתי מקצועי בנושא התזונה או על בתי הספר המאפשרים ייעוץ כזה. הביקורת העלתה כי למרות אחריותו של המשרד לטיפול בהפרעות אכילה, הוא טרם ערך עבודת מטה לקביעת צורכי ההכשרה הייחודיים של אנשי המקצועות הנדרשים בכל אחד מתחומי הטיפול בהפרעות הללו. כמו כן עולה כי בחלק ממסגרות הטיפול להפרעות אכילה קיים מחסור בכוח אדם מקצועי, עובדה הפוגעת בזמינות השירות. גם התמחור החסר של האשפוז, של אשפוז היום ושל השיקום אינו מאפשר לגייס ולהעסיק כוח אדם מקצועי בהיקף הנדרש לטיפול בחולות הרבות. מכאן נובעים גם ההיצע והזמינות הנמוכים של מגוון השירותים בתחום, וכן תורי ההמתנה הארוכים והמתארכים. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש, על המשרד בשיתוף הקופות שאליהן עתיד הטיפול בנושא לעבור, לבצע עבודת מטה ולגבש מודל טיפול כוללני בתחום, שיכלול את הצרכים העכשוויים והעתידיים של כוח אדם מקצועי בתחום על סוגיו השונים. על המשרד לפעול להכשרת כוח האדם בהקדם, בהתאם למספר מסגרות הטיפול הקיימות והמתוכננות ובהתאם לצורכי החולים. .ואולם בביקורת נמצא כי כל אחד מהגורמים האמורים - משרד הבריאות, קופות החולים, מוסד ות רפואיים שונים ואף עמותות המוכרות שירותים למשרד בתחום - הקים, עצמאית וללא תיאום עם הגורמים האחרים, מסגרות שירותים על פי רצונו, אפשרויותיו ותמריציו הכלכליים. ואולם, הביקורת העלתה כי התכנית להרחבת הטיפול בהפרעות אכילה לא אמדה את כלל הצרכים לכל שלבי הטיפול במחלה. כך לא הביאה בחשבון את מספר החולות המאובחן על פי אזורים, לא העריכה את האומדן המשוער של החולות ואת מספר החולות המשוער, שאינו מאובחן, על פי סקרים מחו"ל בהתאמה המתבקשת לאוכלוסייה בארץ; וכל זאת תוך כדי השוואה למספר מיטות האשפוז, עמדות אשפוז וטיפול יום, המינויים המרפאתיים והבתים השיקומיים הקיימים, ובחינת זמינותם ונגישותם של השירותים הללו לכלל האוכלוסייה. במסגרת ההיערכות לרפורמה בבריאות הנפש, על משרד הבריאות לבחון את הצורך בפתיחת מרפאות נוספות לטיפול בהפרעות אכילה כדי להגביר את נגישותו ואת זמינותו של הטיפול המרפאתי לחולות. מהביקורת עולה כי רק מרפאות מעטות בקופות מציעות טיפול רב-תחומי בהפרעות אכילה, ולכן הטיפול המרפאתי אינו זמין למרבית החול ות בהפרעות אכילה. לפיכך חולות רבות אינן מאובחנות ואינן מטופלות בשלב מוקדם של מחלתן; כתוצאה מכך עלול מצבן להידרדר ולהפוך לכרוני, עד כדי פגיעה בסיכויי החלמתן. גם בהמשך, לאחר שחרורן מאשפוז, החולות הקשות אינן מטופלות כראוי, ולכן הן מידרדרות, מאושפזות תכופות, ונשקפת סכנה לחייהן. הביקורת העלתה כי מלבד במרפאות הרב -מקצועיות, חלק מהטיפולים בהפרעות אכילה בקופות ניתנים על ידי מטפלים שונים (תזונאי, פסיכותרפיסט ופסיכיאטר נוסף על רופא משפחה או רופא ילדים) בנפרד וללא תיאום הדוק וקבוע ביניהם. עוד נמצא כי מימון הטיפול המרפאתי בקופות נעשה לעתים באמצעות סל שירותי הבריאות הבסיסי, וכי חלק מהקופות אף הרחיבו וכללו את הטיפולים בסל הקופה. ואולם, חלקן מעניקות שירותים אלו רק באמצעות השב"ן, הכרוך בדמי השתתפות עצמית גבוהים של החולות - מצב המהווה חסם לקבלת השירות. משרד מבקר המדינה מעיר כי עקב התמשכות הדיונים, שהחלו עוד בשנות התשעים, על משרדי הבריאות, המשפטים והרווחה לסיים את עבודת הוועדה המשותפת ולגבש חקיקה ברו רה וישימה, שתאפשר אשפוז פסיכיאטרי של קטינות, לרבות החולות בהפרעות אכילה. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד המשפטים ולמשרד הבריאות, במסגרת הצוות הבין -משרדי, להתייעץ עם ועדת המומחים של איגוד הפסיכיאטריה, אשר גיבשה המלצות בנושא ולבחון גם את משמעות פסיקתו של בית המשפט מאוקטובר 2012 אשר סיווגה את הפרעות האכילה כ"מחלת נפש", ואפשרה בכך לכאורה אשפוז כפוי של בוגרות בהוראת פסיכיאטר מחוזי על פי החוק לטיפול בחולי נפש. משרד מבקר המדינה מעיר, כי כעת, לאחר שתוקן חוק זה, יש לפעול לפיקוח מוגבר על דרכי יישומו הלכה למעשה. מלש"בית הנמנעת במכוון מהמצאת השאלון כדי להסתיר את מחלתה מגויסת לשירות גם בהיעדר המידע הרפואי; אי-ידיעת הצבא על מחלתה עלולה להביא לידי שיבוץ לא מתאים וכך להחמיר את ההפרעה ולמנוע ממנה נגישות לטיפול; ה דבר משפיע גם על אחריות צה"ל למצבה או להחמרה במצבה. לדעת משרד מבקר המדינה, על צה"ל לשלב נושאים אלו בשאלון הכפול, ולנסות להגדיל את שיעור המלש"ביות שימציאו שאלון מלא מרופא הקופה, תוך כדי שקילת הפעלת סנקציות או תמריצים. מהביקורת עולה כי כאמור חסרים בקופות נתונים על מספר המבוטחות החולות בהפרעות אכילה לסוגיהן השונים, וכי קיים פער בין מספר החולות המשוער ע ל פי מחקרים בין -לאומיים בהתאמה לפרופיל הדמוגרפי בארץ ובין מספר החולות המאובחנות בקופות. לפיכך המשרד והקופות אינם יכולים להעריך את הצרכים ולגבש את מספר המסגרות הרצוי לטיפול בהפרעות אכילה. הקופות אינן מקבלות נתונים על התלמידות שנשקלו במוסדות החינוך ושנמצא שמשקלן אינו תקין, דבר המעורר חשד להפרעת אכילה. ממילא הן אינן משתמשות במידע שנאסף במשרד על החולות, על הטיפול בהן ועל המעקב אחריהן. יש לבחון את סוגיית העברת המידע לקופות בכפוף לבחינת מגבלות של שמירה על סודיותן הרפואית של התלמידות. נוסף על כך, בכיתות העל -יסודי, בגילאים שבהם מתחילות רוב הפרעות האכילה, אין במרבית בתי הספר שירותי בריאות לתלמיד, ואין ניסיון לאתר תלמידות הסובלות מהפרעות אכילה; צוותי המורים לא הונחו בנושא למרות נוכחותם המוגבלת של פסיכולוגים ושל יועצים חינוכיים בכיתות העל-יסודי. עם כניסת הרפורמה בבריאות הנפש , על הקופות להסדיר את העברת המידע הרפואי על החולות בין מסגרות ממשלתיות ובין ספקי שירות אחרים, שמהם ירכשו הקופות שירותים. כדי לקבוע כמה מסגרות נדרשות לטיפול בהן, על הקופות להעריך את מספר החולות בהפרעות אכילה. על משרד החינוך להנחות את צוותי המורים במוסדות החינוך באשר לאיתור תלמידות חולות. .מן האמור לעיל עולה כי תמחור ראוי והולם של אשפוז יום ושל טיפול יום בהפרעות אכילה, יגרום לבתי החולים לפתוח את השירות על יתרונותיו הכלכליים והבריאותיים. הוספת עמדות אשפוז יום עשויה גם להפחית את התורים לאשפוז מלא, ולאפשר א שפוז מיידי לחולות הנמצאות בסכנת חיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדובר בצרכים רפואיים שכבר עלו לפני שנים, וכי העיכוב בתמחור האשפוז גובה מחיר אישי ורפואי כבד מן החולים, ובמקרה זה בעיקר מנשים ומנערות צעירות. אי-בחינת התמחור של אשפוז יום וטיפול יום להפרעות אכילה על ידי משרד הבריאות פוגעת במתן שירות זה, העשוי למנוע הידרדרות המחלה ואשפוזים מלאים. היעדר תמחור פוגע בהקצאת המשאבים הרפואיים לצרכים הרפואיים. על המשרד לבחו ן תמחור עדכני לאשפוז יום בהפרעות אכילה בנפרד מאשפוז יום פסיכיאטרי כללי, כך שיוסר העיכוב הכלכלי המונע מבתי חולים מלספק שירות זה. כאמור, גם הטיפול המרפאתי בהפרעות אכילה מתומחר כמו טיפול מרפאתי פסיכיאטרי כללי, על אף המשאבים הנוספים הנדרשים למתן השירות. במסגרת הרפורמה, על משרד הבריאות לשקול להנחות את קופות החולים להקים מרפאות ייעודיות נפרדות ממרפאות בריאות הנפש; לבחון עלות מינוי מרפאתי להפרעות אכילה ולתמחרו בנפרד מתמחור מינוי פסיכיאטרי, לרבות קביעת תקינת כוח אדם מתאימה. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי משרד הבריאות יבחן טענות אלה ויעמוד על הצורך לערוך חישוב עדכני של עלות ניהול הבתים השיקומיים. לפני משרדמבקר המדינה העלו מנהלי מחלקות להפרעות אכילה טענות כבדות משקל, ולפיהן העלויות של יום אשפוז במחלקה להפרעות אכילה, של טיפול יום ושל אשפוז יום בהפרעות אכילה אינן תואמות את העלויות הלכה למעשה. על משרד הבריאות לקבוע את סטנדרד הטיפול המומלץ על ידי מומחים, ובהתאם לבחון אם תמחור אשפוז פסיכיאטרי כללי מספיק למתן הטיפול הנדרש להפרעות אכילה, או האם יש מקום לקבוע תמחור מיוחד לאשפוז במחלקה להפרעות אכילה. עוד ראוי כי המשרד יבחן אם תמחור אשפוז יום וטיפול יום פסיכיאטרי כללי מספק, או שיש צורך גם בתחום זה בתמחור נפרד. על המשרד לבחון גם עלות מינוי מרפאתי לטיפול בהפרעות אכילה ולשקול לתמחרו בנפרד ממינוי פסיכיאטרי כללי, וכן לעשות חישוב עדכני של עלות ניהול הבתים השיקומיים; כל האמור בהתחשב בעלויות הרפורמה בבריאות הנפש (ראו גם להלן בפרק הרפורמה בבריאות הנפש). .מערך הבריאות השלם, אשר נועד לטפל בחולות הסובלות מהפרעות אכילה, היה אמור לכלול: אשפוז, אשפוז יום, טיפול יום, טיפול מרפאתי ושיקום . הביקורת העלתה כי מערך זה נבנה ללא הכוונה ו ללא בחינה יסודית של הצרכים על ידי המאסדר - משרד הבריאות . משרד הבריאות אחראי בנושא הפרעות האכילה על רכישת שירותים ועל הפעלתם בעצמו, זאת במסגרת אחריותו הישירה לבריאות הנפש בישראל, עד העברת האחריות לקופות במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש , שהחלה בינואר 2013. המשרד אחראי גם על אסדרת הפעילות בטיפול בהפרעות האכילה ועל הפיקוח עליהן, כמו בכלל סוגיות הבריאות שאינן בתחום בריאות הנפש. זה שנים מתפתחת בחברה המודרנית הפרעה קשה המסכנת את בריאותן ואת חייהן של נערות ונשים רבות, אך מקבלי ההחלטות אינם מעניקים את הטיפול המיטבי המאפשר להתמודד עם ההפרעה ולטפל בה כראוי. בביקורת עלו ליקויים ברוב הנושאים שנבדקו. מחסור במסגרות אשפוז, אשפוז יום, טיפול יום, טיפול מרפאתי ושיקום : על משרד הבריאות , על ה איגודים המקצועיים בתחום ועל ק ופות החולים לאמוד את מספר הנערות והבוגרות החולות בהפרעות אכילה והנזקקות לטיפול ; לבחון פתיחת מחלקות אשפוז ייעודיות נוספות שייתנו פתרון לחולות בוגרות הזקוקות לקרבת משפחותיהן, הוריהן או ילדיהן; לבחון הסטת מיטות מבתי חולים פסיכיאטריים לבתי חולים כלליים, אגב חישוב החיסכון שיושג הן מפינוי השטחים והן ממניעת הידרדרות החולות והצורך באשפוזים חוזרים; לבחון את הצורך בהוספת ע מדות לטיפול יום ולאשפוז יום; לתכנן את מערך האבחון והטיפול המרפאתי בהפרעות אכילה על כל שלביו, תוך כדי יצירת שיתוף פעולה בין הקופות שיאפשר למבוטחים לקבל שירות מכל אחת מהמרפאות הייעודיות; לשפר את זמינותו ואת נגישותו של השירות הציבורי; לקדם פתיחת בית שיקומי בדרום, לבחון אם יש מקום להשקיע בפיתוח בתים שיקומיים נוספים ולבדוק אם לסווגם באופן מדורג על פי חומרת מצבן של החולות. בעיות תמחור ועלויות בתחום הפרעות האכילה ותוצאותיהן : כיום אין הבדל בין תמחור השירותים הרפואיים בתחום הפרעות אכילה לבין אשפוז פסיכיאטרי כללי, למרות השוני הניכר בין המשאבים הנדרשים לטיפול. על משרד הבריאות לקבוע סטנדרט לאשפוז במחלקה ייעודית להפרעות אכילה, לתמחרו בהתאם, ולשקול הפרדת תמחור אשפוז ייעודי בהפרעות אכילה מתמחור אשפוז פסיכיאטרי כללי; לבחון עלות מ ינוי מרפאתי ייעודי להפרעות אכילה ולתמחרו בנפ רד מתמחור מינוי פסיכיאטרי כללי, לרבות קביעת תקינת כוח אדם מתאימה; לבחון אם תמחור אשפוז יום וטיפול יום פסיכיאטרי כללי מספק, או שיש צורך בתמחור נפרד, שעשוי לבטל את השיקול הכלכלי המונע בתי חולים מלהפעילו; וכן לחשב מחדש את עלות ניהול הבתים השיקומיים לחולות הבוגרות המשתקמות. .אבחון ותיעוד ח לקי של אוכלוסיית החולות בהפרעות אכילה : קיים תת -אבחון של החולות בהפרעות אכילה. עם כניסת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, על הקופות להסדיר העברת מידע רפואי על החולות בין מסגרות ממשלתיות ובין ספקי שירות אחרים , שמהם ירכשו הקופות שירותים. על משרד הבריאות לבחון העברת מידע ממדידות הגדילה בבתי הספר במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד לקופות, בכפוף למגבלות הסודיות הרפואית והגנת הפרטיות ; על משרד החינוך להנחות את צוותי המורים במוסדות החינוך באשר לאיתור תלמידות חולות. לדעת משרד מבקר המדינה, גם אם יש חיילות חולות בהפרעות אכילה המקבלות ייעוץ תזונתי בקופה, הייעוץ אינו חלק מטיפול ייעודי רב - מקצועי, אלא ניתן בנפרד מהטיפול הפסיכולוגי או הפסיכיאטרי, שמעניקים הקב"נים בצה"ל, וכך נוצר פיצול בטיפול שניתן לחיילות החולות. בשל חוסר שיתוף הפעולה האופייני של החולות בהפרעה היעדר תיאום רציף בין המטפלים במסגרת צה"ל, בעיקר כשהטיפול מפוצל בין קב"נים בצה"ל לבין טיפול רפואי ותזונתי הניתן לחלק מהחיילות ישירות על ידי הקופות, מאפשר לחיילות לתמרן בין המטפלים תוך כדי הסתרת מידע על מצבן ועל התקדמות הטיפול (ראו לעיל בפרק בנושא היעדר הנחיית המשרד בקשר לחובת הטיפול הרב -מקצועי). ואולם, על אף הנאמר לעיל, הביקורת העלתה את הממצאים האלה: (1 ) מלש"בית שנמנעת מלהמציא לצה"ל את שאלון הבריאות החתום בידי רופא קופת החולים כנדרש - מתגייסת גם בהיעדרו; (2 ) רק 30%-40% מהמלש"ביות אכן ממציאות שאלון חתום בידי רופא המשפחה, וצה"ל אינו עושה מאמצים להגדיל שיעורים אלו ולקבל את הצהרות הבריאות; (3 ) בשאלון למלש"בית אין שום שאלה על הפרעות אכילה או על הפרעות נפשיות, ולכן ממילא היא אינה נדרשת לנושא; (4 ) גם בשאלון לרופא מוצגת שאלה בדבר הפרעות נפשיות וטיפולים פסיכולוגיים בעברה, ואולם הרופא אינו נדרש לענות באופן פרטני בנושא הפרעות האכילה. נמצא כי אין די תזונאים בצבא שניתן להפנותם לניהול קבוצות, שבהן משתתפות חיילות חולות בבולימיה. צה"ל טרם הגדיר כמה תזונאים דרושים לו. על צה"ל לבחון את הצורך בהעסקת תזונאים נוספים כדי לאפשר מתן שירות לכלל החולות. לדעת משרד מבקר המדינה, על צה"ל לאתר את הגורם החיצוני שיטפל בחולות בהפרעות אכילה טיפול ייעודי רב -מקצועי תחת קורת גג אחת, תוך כדי שיתוף פעולה הדוק ורציף בין הגורמים המטפלים, כפי שנהוג ביחידות הייעודיות האזרחיות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד החינוך ישקול באמצעות מומחים לקבוע הנחיות מחייבות לביצוע בדיקות רפואיות תקופתיות לשם מעקב על בריאות התלמידות במגמות המחול, לרבות על משקלן ועל מצב בריאותן מן הבחינות האורתופדית וההורמונלית. כך יהיה אפשר לאתר מוקדם תלמידות הסובלות מהפרעות אכילה, ולמנוע את התפתחות המחלה ואת נזקיה. הנחיות אלו יכולות לשמש גם גופים במסגרת החינוך הבלתי פורמלי למחול, כגון בתי ספר למחול בהפעלת רשויות מקומיות, בתי ספר פרטיים או להקות מחול. . עם זאת ממסקנות ועדת הררי משנת 2000 וממסקנות ראשוניות של ועדת דקל משנת 2009 עולה כי לא יושמו חלק גדול מהמלצות ועדת שפר. על אף תשובת משרד הספורט באשר לצעדים שננקטו, עולה חשש כבד כי נמשכות התופעות של הטפה לרזון בידי מאמנות בענף ההתעמלות האמנותית והתערבות בלתי מקצועית בתזונתן של מתעמלות. יוצא אפוא שלמשרד הבריאות אין נתונים באשר למדידות תלמידות בכיתות העל-יסודי ואין בידיו נתונים מסכמים של המדידות לצורך קבלת החלטות, אף שדווקא בגילאים הללו מתחילות רוב הפרעות האכילה. על המשרד לנסות לאתר תלמידות הסובלות מהפרעות אכילה בכיתות העל - יסודי, ומאחר שאיתורן בשלב מוקדם עשוי להגדיל את סיכויי החלמתן. הביקורת העלתה כי צוותי המורים במוסדות לא קיבלו הנחיה כיצד לאתר סימנים להפרעות אכילה בקרב תלמידות, כיצד לדווח להוריהן ולהפנותן לאבחון וטיפול, כיצד להדריך תלמידים בסביבתן של התלמידות החולות וכיצד לעקוב אחר הטיפול בהן. נוכח נוכחותם המוגבלת של פסיכולוגים, דווקא בכיתות העל -יסודי שבהן נפוצה ההפרעה, ראוי כי הצוותים החינוכיים במוסדות יקבלו הדרכה בנושא. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכחותם המוגבלת של הפסיכולוגים החינוכיים והיועצים החינוכיים למספר שעות ייעוץ בשבוע מ חזקת את הצורך בהנחיית צוותי המורים באשר לאיתור הפרעות אכילה בקרב תלמידות ובאשר להפנייתן למעקב על ידי יועצת בית הספר. ואולם נמצא כי שירותי הבריאות לתלמיד והמשרד אינם מעבירים מידע לקופות על נתוני BMI של תלמידות הנשקלות במוסדות החינוך ועל תת- משקל של תלמידות, המעורר חשד להפרעות אכילה, וכי מידע זה מועבר רק להורי התלמידה באמצעות מכתב הפְניה לרופא הילדים בקופה הנמסר לתלמידה. מכאן שהקופות אינן משתמשות במידע הקיים במשרד לצורך אבחון הפרעות אכילה ואומדן מספר החולות; ממילא הן אינן מטפלות בהן ואינן עוקבות אחריהן. משרד החינוך לא הגדיר אפוא מיהם בעלי התפקידים המוסמכים לשוחח עם התלמידים במסגרת בתי הספר על נושאי תזונה, וגם לא הנחה את המורים אילו מסרים להעביר ל תלמידים בנושא דימוי הגוף, המשקל והתזונה, כדי למנוע התפתחות הפרעות אכילה. מהביקורת עולה כי במהלך שנים רבות נמנעו חלק מהקופות מלפתח את הטיפול בהפרעות אכילה, מאחר שהאחריות לבריאות הנפש נותרה בידי המשרד. זאת למעט כמה יזמות מקומיות שנקטו הקופות, כגון הקמת מרפאה ייעודית של מכבי ברמת השרון, הקמת מרפאת הנוטרים של הכללית ברעננה ומרפאות של מאוחדת. גם המשרד מצדו לא פיתח את הטיפול בנושא ולא פיקח עליו כראוי. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח מועד המימוש הקרוב של הרפורמה בבריאות הנפש, על המשרד ועל קופות החולים לקבוע במשותף את כל מבנה המערך לטיפול בנושא הפרעות אכילה, לתקצב אותו ולפתח אותו כראוי. ראוי גם כי במסגרת הרפורמה ישקלו הקופות הקמת מ רפאות ייעודיות לטיפול בהפרעות אכילה, בנפרד מהמרפאות לבריאות הנפש. בינתיים, ובשלב הביניים - עד יולי 2015 , על המשרד לתת פתרון מיידי למחסור במסגרות בכל השלבים, ותוך כדי תכנון מנקודת מבט עתידית של המערך לאחר הרפורמה. משרד מבקר המדינה מעיר כי משרד הספורט הקים שלוש ועדות בנושא ענף ההתעמלות האמנותית, וכי כל ועדה הייתה אמורה לבדוק את יישום המלצות קודמתה. למרות זאת לא פעל המשרד ליישם את המלצותיהן. משרד הספורט אינו אוסף מידע ואינו עושה מחקרים על הפרעות אכילה בספורט (אנורקסיה של אתלטיקה), על התסמונת המשולשת בקרב ספורטאיות ועל מספר הספורטאים הסובלים מן התופעות הללו בענפי ההתעמלות השונים, וראוי שיעשה כן על מנת שיהיה ברשותו מידע על היקפי התופעות. מהביקורת עולה כי למרות המידע הקיים בספרות העולמית בנושא, משרד הספורט אינו אוסף מידע על התופעה של הפרעות אכילה בספורט (אנורקסיה של אתלטיקה), על התסמונת המשולשת בקרב ספורטאיות ועל מספר הספורטאיות הסובלות מתופעות אלו בענפי ההתעמלות השונים. המשרד גם לא עשה מחקרים בנושא, ולכן אין ברשותו מידע על היקף התופעות האלה בענפי הספורט השונים בארץ. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הספורט לוודא באמצעות מבחני התמיכה כי האיגודים וההתאחדויות, ובייחוד איגוד ההתעמלות, קובעים בתקנוניהם כללי אתיקה דומים לכללים שנקבעו בקוד האתי, וכי הם מיישמים את התקנון הלכה למעשה. על משרד הספ ורט לוודא שאכן התקנון וכללי האתיקה עוסקים במניעת, ובכלל זה אוסרים העברת מסרים המעודדים רזון. בענפי ספורט שנדרש בהם משקל גוף נמוך או שמתחרים בהם על פי קריטריון של משקל, יש חשיבות יתרה לשמירה על בריא ות הספורטאי ולמניעת התפתחות של הפרעות אכילה, וזאת על ידי הגברת הפיקוח הרפואי על ספורטאים, הטלה של חובת התייעצות עם רופא או עם תזונאי מוסמך ועוד. בביקורת נמצא כי המשרד והקופות טרם העריכו כלכלית את העלויות הישירות והעקיפות של הטיפול בהפרעות אכילה, ולא קבעו מהו הטיפול הכדאי יותר מהבחינה הכלכלית בהסתמך על העלויות הקיימות. משרד מבקר המדינה מעיר כי על הגורמים הנוגעים בדבר לבצע הערכה כלכלית אשר תקבע באילו מסגרות כדאי להשקיע, כדי לחסוך עלויות עתידות של טיפול בחולים כרוניים. כך, למשל, יש לדון בצעדים האלה: הרחבת הטיפול המרפאתי לאיתור הפרעות אכילה ולטיפול מוקדם בהן; הקמת מחלקות אשפוז ייעודיות; הקמת בתים שיקומיים; והשקעה בחינוך למטרות מניעה. היעדר תמחור ראוי והמחסור בתקינת כוח אדם אינם מאפשרים לרפואה הציבורית לספק שירות זמין ונגיש. בכך תורם המשרד להתפתחות הרפואה הפרטית, תוך כדי קיפוח האוכלוסייה החלשה. למשרד הבריאות אין מידע באשר לשיעורי התמותה האמיתיים מהמחלה, הנחשבים הגבוהים ביותר מבין כל המחלות הפס יכיאטריות, משום שסיבת המוות מוגדרת לעתים דום לב, קריסת מערכות כללית או אובדנות. המחקרים מלמדים כאמור על שיעורי תמותה של 5%-15% . :הביקורת העלתה גם כי למשרד אין מידע מרוכז בדבר תור ההמתנה מספר החולות הממתינות לאשפוז, אשפוז יום וטיפול מרפאתי בהפרעות אכילה וז מני ההמתנה - מידע חיוני לקבלת החלטות באשר להרחבת השירותים ולשיפור זמינותם. המידע נמצא רק בידי המחלקות והמרפאות עצמן. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי שבידי משרד הבריאות יהיה מידע אמין על מספר החולות בהפרעות אכילה המטופלות באשפוז, באשפוז יום, בטיפול יום ובמרפאות ועל זמני ההמתנה לטיפול; על המשרד לקבוע אמות מידע לאיסוף נתונים מהימנים על תמותת חולות בעקבות ההפרעה. ואולם, הביקורת העלתה כי משרד הבריאות אינו מבצע פעולות בקרה בתחום הפרעות האכילה במוסדות השונים ובבתי החולים, למעט שתי פעולות בקרה שבוצעו בשנים 2011 -2012 במחלקה להפרעות אכילה בשיבא, ובה השתתפו נציגי האגף לבריאות הנפש. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לשקול העברת מידע ממדידות שערך ספק השירות במטרה לאתר תלמידות הסובלות מרזון או מהפרעות אכילה, ישירות אל הקופות, לרבות לרופאי הילדים האמורים לעקוב אחר בריאותן. פעולה זו תגדיל את הסיכוי לאתר בהק דם הפרעות אכילה ולטפל בהן בשלב הראשוני. העברת המידע באמצעות מכתב ההפְניה משירותי הבריאות לתלמיד באמצעות התלמידה להורים, והשארת יידוע רופא המשפחה בידיהם - עלולים להקטין את סיכויי האיתור המוקדם. יש לבחון את העברת המידע מהמדידות לקופות בכפוף לבחינת מגבלות של שמירה על סודיותן הרפואית של התלמידות. משרד מבקר המדינה מעיר כי בשל חשיבותו של הקשר המקצועי הרציף בין בעלי המקצוע בטיפול בהפרעות אכילה, ראוי שמשרד הבריאות יפעל לקביעת הנחיות ליצירת קשר בין המטפלים השונים ולהעברת מידע באשר להתקדמות הטיפול, בכפוף לכללי הסודיות הרפואית. על המשרד למצוא דרך להעביר מידע בין המערכות המטפלות, בין מטפלים בקופות ובין מטפלים פרטיים על הטיפול שקיבלה החולה. דרך אפשרית היא, למשל, שימוש ברופא המשפחה כגורם המרכז את המידע ומעבירו. מבקר המ דינה מעיר כי, בניגוד להמלצת המומחים, מרבית המרכזים הרפואיים אינם כוללים מסגרות לכל שלבי הטיפול במחלה: טיפול מרפאתי, טיפול יום, אשפוז מלא, אשפוז יום ושיקום. לפיכך ברוב אזורי הארץ נוצר חסר ברצף טיפולי, החיוני לטיפול בהפרעה. בביקורת נמצא כי משרד החינוך לא קבע הנחיות הקובעות מהן ההצגות או ההרצאות הרצויות לתלמידים, וממילא הוא אינו בוחן את תוכנן; הסמכות כולה נתונה לבית הספר. מאחר שמרבית המומחים בתחו ם מסכימים כי כאשר העלאת נושא הפרעות האכילה באופן יזום לפני תלמידים עלולה דווקא לעודד את התפתחותן, מן הראוי שמשרד החינוך יקבע נוהל בעניין אישורם של תוכני הצגות והרצאות הקשורות להפרעות אכילה קודם להצגתן לפני תלמידים. .יוצא איפוא שגם הכללית לא הקצתה תקינה לחלק מהמרפאות ומהמחלקות להפרעות אכילה שבבעלותה להעסקת כוח אדם ייעודי בתחום. חלק מאנשי המקצוע מועסקים כפרי -לנסרים ללא תקן כלל, וחלקם מועסקים ממקורות שונים של בתי החולים של הכללית. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הספורט לשקול להגדיל את משקלה של מניעת הפרעות אכילה במדד "פעולות לקידום רווחת הרקדנים" שבמודל התמיכה הכלכלי. מוצע גם שמשרד הספורט ייוועץ בנושא זה עם משרד הבריאות וכן עם רופאים מומחים למחול או לספורט. במועד סיום הביקורת, אישר משרד הבריאות כאמור להפעיל, החל בדצמבר 2012 ,5 מיטות אשפוז לחולות בוגרות בהדסה עין כרם ו -4 מיטות לחולות בוגרות בשיבא בתל השומר. מיטות אלה אושרו עם תשתית לאשפוז חולות הזקוקות לטיפול מוגבר או לאשפוז כפוי, ובכך נתן המשרד מענה לצורך זה. אשפוז חולות בהפרעות אכילה במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי, שבו אין צוות ייעודי בעל הכשרה לטיפול בהפרעות אכילה, אינו מאפשר לטפל בחולות אלה, ועלול אף להזיק להן, למעט מקרים של תחלואה כפולה במחלת נפש קשה, המחייבת לדברי מומחים אשפוז כזה. בשל היעדר פריסה מספקת של מחלקות ייעודיות להפרעות אכילה או מחלקות פסיכיאטריות הכוללות צוותים ייעודיים, חולות בהפרעות אכילה נאלצות להתאשפז במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים - ללא הטיפול הנדרש והראוי להפרעות אכילה. 1. בביקורת נמצא כי בשנים 2010 ו- 2011 , ובמחצית הראשונה של 2012 אושפזו בבתי חולים פסיכיאטריים 53 כ-130 חולות הסובלות מהפרעות אכילה, שחלקן מתחת לגיל 18 וחלקן סובלות מהפרעות או ממחלות נפש נוספות. לדוגמה, במרכז לבריאות הנפש גהה של הכללית בפתח תקווה (להלן - גהה בפתח תקווה) אושפזו בשנים 2010 -2012 13 נערות ו -12 בוגרות בגין הפרעות אכילה. אף שמנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים מסרו כי ניתנים בהם שירותי פסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול רפואי וייעוץ תזונתי, בעלי המקצועות אינם בעלי י דע ומומחיות לטיפול בהפרעות אכילה. לדעת מומחים, לרבות מנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים, מן הראוי שהחולות יקבלו טיפול רפואי בבתי חולים כלליים במחלקות ייעודיות או במחלקות פסיכיאטריות שבהן צוות ייעודי לטיפול בהפרעות אכילה. משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו בדוח הקודם כי ראוי לשקול להעביר את מחלקות האשפוז של ילדים פגועי נפש לבתי חולים כלליים. המלצה זו מקבלת משנה תוקף כאשר מדובר בחולות בהפרעות אכילה, העלולות להינזק אף יותר מאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים. משרד מבקר המדינה מעיר כי במסגרת החישוב הכלכלי של הסטת המיטות מבתי חולים פסיכיאטריים לבתי חולים כלליים, על המשרד לבחון גם את החיסכון בעלויות הטיפול בהפרעות אכילה, עקב הטיפול בחולות בבתי החולים הכלליים ומניעת הפיכת מחלתן לכרונית. משרד מבקר המדינה מציין כי רק במועד סיום הביקורת, בדצמבר 2012 , אישר משרד הבריאות פתיחת4 מיטות לטיפול מוגבר בשיבא ו-5 מיטות נוספות לטיפול מוגבר בהדסה עין כרם. ביתר המקרים החולות, הנמצאות במצב גופני ירוד , מתאשפזות בטיפול נמרץ כללי עד התאוששותן והעברתן לאשפוז ייעודי או פסיכיאטרי. על משרד הבריאות לבחון אם הוספת 9 מיטות בשיבא ובהדסה עין כרם אכן תספק את הצרכים בתחום זה. כמו כן עליו לבחון את יכולתן של המחלקות לטיפול נמרץ כללי לטפל בסובלות מהפרעות אכילה, המגיעות אליהן לעתים במצב של סכנת חיים. נמצא כי למשרד אין הערכה כמה עמדות אשפוז יום וטיפול יום חסרות בארץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לבצע עבודת מטה מקיפה שתבחן את מספר העמדות הדרושות לאשפוז יום ולטיפול יום, במסגרת בחינת הצרכים של כלל המערך לטיפול בהפרעות אכילה. כמו כן על המשרד לבחון את הצורך לבצע תמחור עדכני לאשפוז יום ולטיפול יום בהפרעות אכילה בנפרד מאשפוז יום וטיפול יום פ סיכיאטרי כללי, כדי שיוסר העיכוב הכלכלי המונע מבתי החולים מלספק שרות זה ( ראו בהרחבה גם להלן). היחידות לטיפול יום ולאשפוז יום בהפרעות אכילה צריכות להיות נגישות לחולות, מאחר שעליהן לפקוד אותן כמה פעמים בשבוע לכמה שעות. על משרד הבריאות להעריך כלכלית את עלויות הפעלת היחידות בהשוואה לעלויות הכרוכות בהידרדרות מצבן של החולות הלא מטופלות. בביקורת עלה כי המחסור במרכזים מרפאתיים ייעודיים להפרעות אכילה פוגע גם בשיקום המנותחות הבריאטריות (לטיפול בהשמנה) הסובלות מהפרעות אכילה ונדרשות להתכונן לקראת הנית וח, להשתקם ולהיות במעקב קבוע אחריו - באותם מרכזים ייעודיים להפרעות אכילה. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל חשיבותו של הליך האבחון בשלבי הגיוס, הן להחלטה אם לגייס והן להתאמת סוג השירות, במקרים שבהם עולה חשש מהפרעת אכילה על צה"ל לשקול ביצוע אבחון מקצועי באחת המרפאות או בתי החולים המתמחים בנושא, בין השאר, על ידי מיקור חוץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי יש להבחין בין יועצים המגיעים ממחלקות אחרות בבית החולים הכללי, לסיוע ולייעוץ למחלקה הייעודית להפרעות אכילה, ובין הצוות הקבוע של המחלקה, שלגביו יש לקבוע תקינת כוח אדם התואמת את הסטנדרדים הנדרשים לטיפול. נמצא כי עד מועד סיום הביקורת, דצמבר 2012 , טרם גיבש המשרד תכנית לאומית לאבחון הפרעות אכילה, לטיפול בהן ולמניעתן, ולא הגדיר סטנדרדים רפואיים מקובלים. לפיכך מטפלים שונים מחליטים על צורת הטיפול בהתאם לראות עיניהם, וכל מוסד רפואי העוסק בתחום הפרעות אכילה מספק שירות לחולות על פי יכולותיו המאולצות, ולא על פי תורה רפואית מוסכמת וסדורה. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד לגבש, בעזרת מומחים בתחום, תכנית לאומית לטיפול בהפרעה, לרבות יצירת מסגרות מתאימות וקביעת הגדרות רפואיות ברורות לטיפול בכל שלבי ההפרעה; וכן לקבוע הנחיות לתחומים המקצועיים המחויבים ליטול חלק בטיפול. לדעת משרד מבקר המדינה, לאור הפיצול שהיה במועד הביקורת בין הטיפולים הניתנים לחולות, בכלל זה במסגרות השונות, על המשרד לקיים התייעצות עם האיגודים המקצועיים בתחום, ובהתאם להתוות מדיניות במסגרת בניית המודל הנכון לטיפול במחלה. בין השאר, עליו לבחון אם לקבוע ברוב המקרים חובת טיפול בהפרעת אכילה תוך כדי שילוב טיפול תזונתי, פסיכולוגי ופסיכיאטרי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, על משרד המשפטים ועל צה"ל, בשיתוף המועצה לשלום הילד, לבחון את השלכות פסק הדין, שניתן באוקטובר 2012 ושקבע כי הפרעת אכילה היא מחלת נפש, על סוגיית הדיווח לצה"ל. מוצע לשקול את האיזון הראוי בין הצורך לשמור על פרטיותה של הקטינה ובין הצורך לשמור על בריאותה של החיילת, כדי לקבל החלטה שקולה ועניינית בשאלה אם לגייסה לצה"ל ואם כן, לאילו תפקידים - בפרט במקרים של מחלה קשה ואשפוז ממושך בסמיכות זמנים לתהליכי הגיוס ובמקרים בהם יש הערכה רפואית בדבר סיכויים גבוהים לחזרתה של המחלה. היעדר תקינת כוח אדם ומחסור ב אנשי מקצוע : לאחר גיבוש מודל הטיפול הכוללני על המשרד, על בתי החולים ועל קופות החולים לגזור ממנו את צורכי כוח האדם הנדרשים ולהכשיר כוח אדם בהתאם. אסדרה ופיקוח של המשרד על מערך הטיפול הלאומי בהפרעות אכילה : על משרד הבריאות לגבש תכנית לאומית לטיפול בהפרעות אכי לה תוך כדי ביצוע עבודת מטה לפריסה ראויה של המסגרות לטיפול ותוך כדי יצירת נגישות וזמינות; להתוות מדיניות לטיפול רפואי, בשיתוף האיגודים המקצועיים, תוך כדי שילוב ברוב רובם של המקרים טיפול תזונתי, פסיכיאטרי ופסיכולוגי, לרבות קביעת עקרונות לטיפול לגורמים הפרטיים הפועלים בתחום; לקבוע הנחיות בדבר שיטת העברת המידע על החולות בין המטפלים בגופים השונים (הקופות, המשרד, בתי החולים והמטפלים פרטיים); ליזום מחקרים בתחום באשר למידת יעילותם של הטיפולים השונים ושל מסגרות השיקום תוך כדי השוואתם לארצות אחרות , ולעשות שימוש במידע ובמחקרים הקיימים במחלקות ובמרפאות הייעודיות כבסיס לקבלת החלטות לאומיות; במסגרת עבודת המטה על המשרד ועל הקופות להעריך את העלויות הישירות והעקיפות של הפרעות אכילה, לרבות עלויות הטיפול במחלה בשלביו השונים, ועל בסיס ן להחליט עד כמה ראוי להשקיע בטיפול מרפאתי, בטיפול יום ובאשפוז יום למניעת הידרדרות המחלה ואשפוזים חוזרים ונשנים; לאסוף מידע על תורי ההמתנה; וליצור מנגנון פיקוח ובקרה על המחלקות ועל היחידות המטפלות בהפרעות אכילה, כנדרש מתפקידו כמאסדר בתחום. מערכת החינוך: על משרד החינוך לפרסם הנחיות הקובעות אילו גורמים מוסמכים לייעץ בבתי הספר בנושאי תזונה ומשקל; וכן לפרסם הנחיות בנושא הדרכת הורים לזיהוי הפרעות אכילה, פיתוח דימוי גוף וצפייה ביקורתית במדיה. איתור הפרעות אכילה בקרב רקדניות ומניעתן: על משרד החינוך לחייב ביצוע בדיקות רפואיות תקופתיות וייעוץ תזונתי מקצועי לתלמידות מגמות המחול באופן סדיר במוסדות החינוך; לאסור העברת מסרים המעודדים רזון והעלולים לעודד התפתחות הפרעות אכילה; להגדיל את מעורבותו במתרחש הלכה למעשה במגמות המחול. על משרד הספורט לשקול להגדיל את משקלה היחסי של מניעת הפרעות אכילה במדד "פעולות לקידום רווח ת הרקדנים" בתוך מודל התמיכה הכלכלי במסגרת מבחני התמיכה בלהקות, מאחר שאוכלוסיית הרקדניות מועדת לפתח הפרעות אכילה. על משרד הספורט לוודא כי איגודי הספורט והתאחדויות הספורט, ובייחוד איגוד ההתעמלות, מאמצים בתקנוניהם כללים הזהים, לאלה שנקבעו בקוד האתי הכללי, שקב ע משרד הספורט, או כללים מחמירים יותר, וכי הם מיישמים אותם הלכה למעשה; כי הכללים יעסקו במניעת הפרעות אכילה ובכלל זה יאסרו העברת מסרים המעודדים רזון. .על המשרד ליצור רצף טיפולי החיוני לטיפול בהפרעה, כך שהמרכזים הרפואיים יכללו מסגרות לכל שלבי הטיפול במחלה כפי שהמומחים ממליצים: טיפול מרפאתי, טיפול יום, אשפוז מלא, אשפוז יום ושיקום. משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לרכז את המידע הקיים ביחידות השונות בארץ, לנצל את המחקרים המבוצעים על ידי המוסדות הרפואיים וליזום מחקרים באשר למידת יעילותם של הטיפולים השוני ם ושל מסגרות השיקום, תוך כדי השוואתם לארצות אחרות. כך ישמשו המחקרים הללו בסיס לקבלת החלטות לאומיות לטיפול במחלה. . בביקורת נמצא כי לרוב הקב"נים המאבחנים הפרעות אכילה בקרב מלש"ביות אין הכשרה ייעודית בנושא, ובשל נטייתן של החולות להסתיר את מחלתן, קיים חשש שאינן מאובחנות. .משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד החינוך ומשרד הבריאות בשיתוף המועצה הלאומית לבריאות הקהילה וגופים מקצועיים, ידונו בשאלה אילו אנשי מקצוע יוסמכו להדריך את התלמידים בנושאי התזונה ומשקל הגוף. ההחלטה תשפיע על תכניות המניעה המיושמות במוסדות החינוך לפיתוח דימוי גוף חיובי ולמניעת הפרעות אכילה ועל התכניות למניעת השמנה שהוזכרו בדוח קודם של מבקר המדינה100.
משרד מבקר המדינה מעיר כי ביקורת על צורת הגוף והפעלת לחץ לרזון על רקדניות על ולה לבטא את רצון המורים למחול, ולאו דווקא את רצון הרקדניות עצמן, ולפיכך על משרד הספורט לוודא במסגרת מבחני התמיכה שהנהלות הלהקות אכן יוציאו הנחיות למניעת הפרעות אכילה.