משרד הבריאות . פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים .עולה מכך כי המשרד הגיש את דרישתו לתוספת המיטות, בלי שהיא התבססה על תוכנית רב-שנתית כוללת , המפרטת את תוספת המיטות הנדרשת על פי המחלקות השונות; בפועל הוא הסתפק בתכנון מלא לטווח השנתיים הקרובות בלבד. עוד עולה כי התוכנית לא התבססה על יעד למספר המיטות ל-1,000 ,נפש, על חלוקה על פי אזורים גיאוגרפיים על שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים ועל זמן השהייה הממוצע בהם . לפיכך, זהו תכנון בלתי יעיל החסר ראי יה מערכתית כוללת . נוכח הסיכום עד לשנת 2022 בין משרד הבריאות למשרד האוצר, עולה חובה חיונית והכרחית שהמשרד ימפה את הצרכים שתוספת מיטות זו לא תיתן להם מענה, יקבע מקורות נוספים להשלמת המיטות החסרות או לחלופין ימצא פתרון אחר לחסרונן. במקביל לטווח הבינוני, על המשרד להיערך גם לקראת הטווח הארוך, כפי שהגדירֹו, עד ל-2035 . עליו לקבוע את תוספת המיטו ת שיידרשו בטווח זמן זה על בסיס כל השיקולים הרלוונטיים, כמו שיעור המיטות ל -1,000 נפש בהתאם למאפייני האוכלוסייה בכל אזור גיאוגרפי, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם, ובהתחשב בתחזית להתפתחויות הצפויות מבחינת הזדקנות האוכלוסייה, מאפייני מחל ות, התפתחות טכנולוגית והשתנות מתכונת המענה הרפואי - למשל טיפול בבית ורפואה מרחוק. תוכניות רב שנתיות כאלה יכולות לשמש בסיס לקביעת מסגרת התקציב שתידרש לתוכניות פיתוח משרדיות ולתכנון של כ וח אדם מקצועי והכשרתו; הן גם יכולות לצמצם את אי הוודאות שבה פועלים בתי החולים, שכן שקיפות של התוכניות יכולה לסייע גם להם להיערך בהתאם, ולהגיע לסיכומים ברורים יותר עם המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי היעדים הכמותיים שהוא קבע בנוגע לכוח אדם סיעודי ורפואי הם חשובים כשלעצמם, אולם אין הם נותנים מענה לצורך בתוכנית רב-שנתית של תכנון כוח האדם על פי סוגי ההתמחות, הפיזור הגיאוגרפי והמקומות להתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. על המש רד להשלים את התוכנית האסטרטגית שלו לתוספת המיטות גם בנוגע למרכיב כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא מילא אחר ההנחיה שנקבעה בהחלטת הממשלה בנוגע להערכת המצב האסטרטגית הכלכלית-חברתית, שלפיה היה עליו להשלים תוכנית אב להזדקנות האוכלוסייה עד ינואר 2016 . על משרד הבריאות להכין תוכנית סדורה כוללת שתקבע את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן להם במהלך השנים, תוכנית שלמה ופרטנית שתיתן מענה לצורכי האוכלוסייה המזדקנת מבחינת מחלקות , יחידות ותוספת מיטות ייעודיות , ותספק פתרון לתחום ה סיעודי-שיקומי, שצריך לפתח באזורים הגיאוגרפיים השונים בארץ. עולה שהמשרד תכנן להקצות1,730 מיטות אך לא תכנן כיצד לחלקן בין המחלקות שלמענן הן הוקצו, למעט לגבי כ-820 מיטות שיועדו להקצאה בשנים 2017 - 2018 . רק לאחר שמשרד האוצר אישר ב-2017 את1,064 המיטות (מתוך אלה שהמשרד ביקש), הקצה אותן המשרד לבתי החולים על פי המחלקות. .העובדה שאין למשרד תוכנית ארוכת טווח המגדירה את צורכי האשפוז העתידיים שיידרשו והמענה המתאים לכך אינה עולה בקנה אחד עם המחויבות שלו כמאסדר בתחום הבריאות. אין להסתפק בתכנון לטווח הקצר ולטווח הבינוני בלבד. המשרד אמון על בריאות הציבור כולו ומחויב לפעול בראייה ארוכת טווח, על מנת שיוכל לתת מענה הולם לצרכים המתפתחים והמשתנים של האוכלוסייה. בהתחשב בתמורות הצפויות הנוגעות למאפייני האוכלוסייה - הארכת תוחלת החיים, התרחבות ההיקף של התחלואה הכרונית, ההתפתחות הטכנולוגית של הציוד והתייקרות התרופות - הרי שהכנת תוכנית כזו היא צורך חיוני מהמעלה הראשונה, ולא ניתן לקבל את חסרונה המתמשך. נזק רב עלול להיגרם בשל כך: ההחלטות עלולות להתקבל בלא בסיס מנומק וללא בחינת יעילות ואף לגרום לבזבוז, ועלול אף להיפתח פתח להפעלת לחצים מצד בתי החולים מגישי הבקשות, דבר שיוביל ל קבלת החלטות לא ענייניות וקצרות רואי שאינן מביאות בחשבון את מכלול השי קולים בהיקף הארצי ולטווח הארוך. על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב-שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או להרחבת מחלקות ויחידות קיימות. עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לש ינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס ההסכמות שכבר הגיע אליהן עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה. עליו גם לקבוע מה יהיה היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות, בא ילו תחומי התמחות, כמה מקומות להתמחות יידרשו ובא ילו בתי חולים. בהתאם לכך עליו גם לקבוע תוכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצטיידות, תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים וההתפתחויות הטכנולוגיות . כתנאי מקדים לגיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויחידות או להגדלתן נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל-1,000 נפש38 ,לשיעור התפוסה הממוצע39 ולתקופת השהייה הממוצעת 40 כך שיתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה41. על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב-שנתית. למשרד אין נוהל לעבודת פורום יחידות ולעבודת ועדת הפרויקטים: בתקנות ר ישום בתי החולים נקבעו אומנם אמות מידה למתן אישור לתוספת מחלקה או יחידה, וביוזמה של המשרד אף גובש תהליך לעבודת "פורום יחידות" ועבודת "ועדת פרויקטים", אולם עלה שהתהליכים הנהוגים הם לפי "תורה שבעל פה" והם לא הוסדרו בנוהל עבודה המפרט את תהליך העבודה לשלביו ולא את אמות המידה שלפיהן יש לבחון את הבקשות המוגשות. יודגש כי לנתונים לגבי תקן המיטות יש השלכות נלוות אחרות ובהן השלכות על קביעת תקני כוח האדם בבית החולים. בבתי חולים שבהם תפוסת יתר נדרש הצוות הקיים לטפל ביותר חולים מהרשום ברישיון . הדבר עלול לגרום לשחיקה של הצוותים הרפואיים והסיעודיים, ולפגיעה באיכות הטיפול הרפואי; לעומת זאת במחלקות שבהן תת-תפוסה, ייתכן שהצוות אינו מועסק באופן מלא ולפיכך הוא עלול שלא לצבור ניסיון מספק. בהיעדר מסמכים מתעדים המבהירים את השיקולים שהובילו לקבלת ההחלטות על פתיחת המחלקה לנוי רוכירורגייה ועל פתיחת המכון לרדיותרפיה בשערי צדק, לא ניתן ללמוד על סבירותן של ההחלטות ואף לא לבחון את האפקטיביות שלהן. על החשיבות בתיעוד סדור של החלטות עמד גם השופט מאיר שמגר, הנשיא לשעבר של בית המשפט העליון: "תהליך קבלת ההחלטה על-ידי מי שהוקנתה לו סמכות ע ל-פי חוק מן הראוי שיהיה מורכב, בדרך כלל, ממספר שלבים בסיסיים חיוניים, אשר הם הביטוי המוחשי להפעלת הסמכות המשפטית תוך התייחסות לנושא מוגדר, ואלו הם: איסוף וסיכום הנתונים (לרבות חוות הדעת המקצועיות הנוגדות, אם ישנן כאלה), בדיקת המשמעויות של הנתונים (דבר הכול ל, במקרה של תיזות חלופות, גם את בדיקת מעלותיהן ומגרעותיהן של התיזות הנוגדות) ולבסוף, סיכום ההחלטה המנומקת. תהליך כגון זה מבטיח כי כל השיקולים הענייניים יובאו בחשבון, כי תיעשה בחינה הוגנת של כל טענה, וכי תגובש החלטה, אותה ניתן להעביר בשבט הביקורת המשפטית הציבורית59 ." נוכח ההשלכות רחבות ההיקף של החלטות על פתיחת מחלקות ויחידות, עליהן להיות מבוססות היטב ומנומקות בכתב, כך שיאפשרו בקרה על תהליך קבלתן. על משרד הבריאות להטמיע את הנוהל לפעילות פורום יחידות שגיבש לצורך קבלת החלטות על הקמת מחלקות ויחידות חדשות. עליו גם לגבש נוהל לפעילות ועדת הפרויקטים שבמשרד. בכלל זה עליו לוודא כי בעת קבלת ההחלטות תהיה בפניו תמונת מצב שלמה ומעודכנת על אודות כל הנתונים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה, ושיוצגו החלופות השונות ומשמעויות יהן, ובכלל זה המשמעות הכלכלית של ההחלטה והתחשיב הכלכלי הכרוך בכך, ההשלכות על מחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים (מניעת כפל תשתיות) וכן ההיבטים הקשורים לתשתיות ולכוח האדם הנדרשים לשם הפעלת המחלקה או היחידה החדשה. על מנכ"ל משרד הבריאות לעקוב אחר השלמת הנוהל והטמעתו ועליו לוודא כי העבודה נעשית לפיו. בשונה מהמחסור בתאי לחץ באזור המרכז, המחסור בהם באזור הדרום עדיין לא מטופל. במצב הנתון, שבו לכל אזור הדרום יש יחידה אחת של תא לחץ, נזקקים תושבי הדרום, ובהם כ-200,000 תושבי באר שבע, לקבל שירות באילת או באזור המרכז. לאחר אישור השינוי בתקנות מכשירים מיוחדים על המשרד לבחון את רמת השירות הרפואי שמקבלים תושבי הפריפריה הדרומית כדי להחליט אם יש מקום לפתיחת יחידת תא לחץ נוספת באזור הדרום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ובראשו מנכ"ל המשרד, כי הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת, עלולה לגרום לאי-סדר במערכת, ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות; כך למשל למשרד אין אפשרות לבקר את היקף כוח האדם המועסק במחלקות שבהן מספר המיטות עולה על הרשום ברישיון ואין בידו להבין האם כוח האדם הקיים המועסק בפועל יכול להבטיח מתן טיפול רפואי נאות. עולה מתוך כך צורך חיוני ביותר להתאים את הרישיונות שהעניק המשרד להפעלת בתי החולים - למצב בפועל. עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה, ולגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות וביחידות. על המשרד להוביל לארגון מחדש של המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, וכך לאזן בין היצע התשתיות לבין הצרכים. היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר. על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי. שינוי זה הביא לכך שתפוסת מחלקת אף -אוזן-גרון ברמב"ם התבססה בעיקרה על חולים מוזמנים ולא על חולים מקריים שהגיעו מהמיון. באופן זה עלתה תפוקת המחלקה, כיוון שעשתה יותר פעולות וניתוחים. בעוד תהליך הקמה ופתיחה של מחלקות ויחידות בבתי החולים מוסדר בתקנות, ומוגדרת בנוגע אליו אחריות המשרד, תהליך פתיחת מרפאות בקהילה, שמקיימות הקופות, נעשה בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה ומשרד הבריאות אינו נדרש לאשר זאת. הקופות שוקלות את הצורך בפתיחת המרפאות על פי העדפותיהן, אין להן חובה לשקול זאת בראייה מערכתית-לאומית, ובפועל הן גם לא עושות זאת. באופן הזה ייתכן ותיווצר כפילות בתשתיות ואי -מיצוי של תשתיות קיימות. .בביקורת עלה, כי ההחלטה התקבלה בהתאם לאמור בתקנות רישום בתי החולים, אולם המשרד לא וידא שניתן לאייש את היחידה בצוות רפואי וסיעודי מתאים, לרבות מנהל ליחידה. בית החולים, אשר רצה לקדם את פתיחת היחידה כדי לספק את הצרכים הקריטיים של הציבור, החל בהכשרת צוות סיעודי וצוות רפואי בתחום טיפול נמרץ ילדים במרכז הרפואי רמב"ם, וזאת כדי שיוכלו להפעיל את היחידה החדשה. אולם עד למועד סיום הביקורת עדיין לא נמצא מומחה בטיפול נמרץ ילדים שינהל את היחידה ועלה חשש שלא יהיה ניתן להפעיל את היחידה למרות השקעת המשאבים בפיתוחה. .מלוח 2 עולה כי מתוך 26 בתי חולים, ב-17 יש עודף של מיטות ביחס לתקן וב-8 בתי חולים יש חוסר במיטות. בבדי קה פרטנית של התפוסה במחלקות בבתי החולים שבלוח עולה כי בשנת 2015 היו בחלקן מחלקות בתפוסת יתר, שהתפוסה הממוצעת בהן, במהלך השנה, הגיעה לכ-145% , לעומת זאת במחלקות אחרות באותם בתי חולים היו מחלקות בתת-תפוסה76. היה מצופה מבית חולים שבו מחד גיסא יש מחלקות בתפוסה נמוכה מאוד ומאידך גיסא מחלקות בתפוסת יתר באופן עקבי לאורך שנים, לפעול לתיקון הדבר ולהגיש בקשה למשרד הבריאות להמרת מיטות. בלי לגרוע מהאמור היה מצופה שגם המשרד ינתח את הסיבות לכך, ובמקרה הצורך, יתקן את רישום מספר המיטות, כך שהרישיון ישקף נכון את המציאות, או אם לא היה משתכנע בצדקת העניין, היה מורה לבית החולים להשיב את המצב לקדמותו על פי הרישיון. נמצא שהמשרד לא עשה כן, ולמעשה הוא התעלם מסוגיה זו. להלן דוגמאות למקרים שרובם בשנת 2016: .בולט מתוך לוח 1 הניסיון שצבר בילינסון בכל סוגי ההשתלות וזאת ביחס לניסיון שצברו סוראסקי ושיבא. למשל בשנת 2017 , בבילינסון בוצעו113 השתלות כליה מהחי, ואילו בסוראסקי בוצעו 37 ובשיבא רק 2 .לגבי השתלות לב, הנתונים מצביעים כי לשיבא יתרון במספר ההשתלות. משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי במערכת הבריאו ת מצוקה תקציבית ובתי החולים פועלים מתוך גירעון מובנה: שיטת התקצוב הקיימת ומסגרת התקציב המוקצית אינ ן מאפשרות להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה. מתמונת המצב העולה בביקורת הנוכחית ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות במקרים שנבדקו, באופן לא מ יטבי; נמצא אי - מיצוי יעיל של המשאבים, כפל של תשתיות ומשאבים וחוסר בראייה מערכתית כוללת, וכולם כאחד גורמים לבזבוז משאבים. בהתחשב בכך ששטח מדינת ישראל מצומצם ושהמרחקים בין צפון הארץ לדרומה אינם כה גדולים, הרי שבתכנון אופטימל י של מבנה המחלקות, היחידות והמרפאות של בתי החולים והקופות, יהיה ניתן למצות ביעילות את המשאבים הקיימים, בלי לייצר תשתיות כפולות שלא לצורך ותוך ניצול תכליתי של כוח האדם הרפואי והסיעודי. על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינת ן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לכל שירות ו בעלויות הכרוכות בכך. על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות, ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגי ההשתלות כך שבכל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע עמוק בתחום. המלצה זו יפה, באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים וראוי שהמשרד ישקול לפעול על פיה. אמנם במקרה שהוצג לעיל גויס, בסופו של דבר - לאחר כשנתיים, כוח האדם הרפואי הנדרש לצורך הפעלת היחידה החדשה שאישר המשרד לפתוח, אולם עולה מתוך כך כי בעת שקיבל המשרד את ההחלטה הוא לא בחן את ההשלכות בכל הנוגע לכוח האדם שיידרש להפעילה. על המשרד להביא בחשבון את ההשלכות שיש להחלטה על פתיחה של מחלקות ויחידות מבחינת צורכי כוח האדם הרפואי שנדרש, ובפרט באזורים בארץ שקיים בהם קושי לגייסם, וכאשר מדובר בכוח אדם במקצועות רפואיים המצויים במצוקה. עולה שלמ שרד אין מסמכים מתועדים שניתן ללמוד מהם האם בעת אישור הבקשה הובאו בחשבון אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות רישום בתי חולים, והאם הובאו בחשבון שיקולים נוספים הרלוונטיים להחלטה: ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת בהדסה ובחינת עיבוי המחלקה הקי ימת שם; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המכון על ההוצאה הלאומית לבריאות58; זמינותכוח אדם מקצועי להקמתו והפעלתו; וההשלכות של פתיחת המכון על מקצוע הרדיותרפיה, שכבר שרוי במצוקה. מהאמור עולה שהחלטות ניהוליות מושכלות של התייעלות במחלקה בבית חולים אכן מאפשרות שלא לאשר תוספת מיטות או פתיחת מחלקה או יחידה נוספת. ראוי שהמשרד יבחן אפשרות להחיל פתרון זה גם במחלקות אחרות בעלות אופי פעילות המאפשר זאת. כמו כן על המשרד לפתח אמת מידה ליעילות המחלקה ולכלול אותה בין אמות המידה שישמשו אותו הן בבואו לקבוע את התוכנית האסטרטגית הלאומית למערכת האשפוז, והן ככלי נוסף שלפיו ייקבע האם לאשר בקשות לתוספת מיטות, לפתיחת מחלקות או יחידות חדשות. .בבדיקה עלה כי הפורום החל ליישם את המהלך להלבנת המיטות, אולם, לאחר שסיים את ריכוז תמונת המצב - תקן המיטות אל מול המצב בפועל, הוא עצר. עלה כי עצירת הפעילות לא נבעה משינוי של ההחלטה או חשיבה מחודשת בעניין, אלא מאי-פעילות. משרד מבקר המד ינה מעיר לפורום יחידות שלא השלים את הפעולה שהוא החליט לבצע. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי השיקולים ששקל נכונים ואכן יש חשיבות בראייה לטווח הארוך, ולפי הכללים אין מניעה להפעיל שלוש מחלקות סמוכות. ואולם לפעילות דלה של יחידת השתלות יש השפעה על בריאות המטופלים. הנסיבות שבהן פועלות מחלקות ההשתלה במרכז הארץ - פעילות לאומית שאינה כה רחבת היקף, של פחות מ-400 ניתוחי השתלות בשנה, שרובם מתרכזים במרכז רפואי אחד, בבילינסון (76% )- עלולות לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים לצבור די ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות, ואף גורמת לכפילות מיותרת של תשתיות. זאת ועוד, העובדה שחלק מההשתלות הן בלתי צפויות מראש שכן הן מתורמים נפטרים, אינה מחייבת פיזור של אתרי ההשתלה, שכן ממילא התרומה להשתלה אינה מגיעה דווקא מתורם שנפטר במרכז הרפואי שמבצע את ההשתלה. בעת אישור מחלקות ויחידות חדשות על המשרד לשקול גם את נפח הפעילות הצפוי בהן, כדי לא לגרום לירידה בנפח הפעילות של מחלקות אחרות דומות, דבר העלול לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שיינתן לחולים.
.על המשרד לגבש נוהל אופרטיבי ובו יפורטו תהליכי העבודה של "פורום יחידות" ושל "ועדת הפרויקטים", ולעגן בו את אמות המידה שעל פיהן יש לשקול את הבקשות לאישור פתיחה של מחלקות ויחידות בכלל בתי החולים במערכת הבריאות הציבורית. יש לכלול בנוהל גם הנחיה לתיעוד של עיקרי הדברים הנאמרים בדיונים ואת הנימוקים להחלטות. הדבר יאפשר למשרד לקבל החלטות מושכלות, שקו פות וניתנות להערכה ולבקרה וכן יסייע לשמור על אינטרס הציבור ועל המינהל התקין.