משרד הבריאות . כוח אדם רפואי וסיעודי – תמונת מצב ממסמכי האיגוד הישראלי לרפואה פנימית עולה כי בשל המחסור בכוח אדם ובשל ריבוי החולים במחלקות הפנימיות, חולים רבים משוחררים לבתיהם בטרם הושלם הטיפול. עוד עולה מהמסמכים כי איכות הטיפול בחולים נפגעת וכי עייפות הצוות הרפואי עלולה לגרום לטעויות רפואיות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והר"י לבחון את נושא אצילת הסמכויות על כל היבטיו - ובתוך כך להשוותו למתרחש במדינות המפותחות - ובכלל זה לבחון את האפשרות להכשיר אנשים שאינם רופאים לסייע במקצועות מסוימים שייקבעו כמתאימים לכך. היעדר מערך מידע הכולל רישום ומעקב רצוף על כוח האדם במקצועות הבריאות המועסק במערכת הבריאות מקשה לתכנן את כוח האדם, והדבר עלול לפגוע בתפעול מערכת הבריאות וביכולת לנהל מדיניות שוויונית ברמה ארצית. בביקורת הנוכחית של משרד מבקר המדינה הועלה כי למשרד הבריאות יש אמנם קובץ בעלי רישיונו ת במקצועות הבריאות, אך עדיין אין לו מאגר נתונים מעודכן על הרופאים והאחיות בישראל מקרב בעלי הרישיון. הקובץ עדיין אינו כולל מידע על הרופאים והאחיות ובעלי מקצועות הבריאות השונים המועסקים בפועל בכלל ובתחום התמחותם בפרט; על מספר המועסקים באופ ן חלקי בלבד; על מספרם של אלה העומדים לצאת או יצאו לגמלאות; על מקום עבודתם; על מקום מגוריהם; ולא על הפיזור הגאוגרפי שלהם. בביקורת הנוכחית הועלה גם כי נושא הרישום החוזר טרם הוסדר, ומשרד הבריאות טרם גיבש הצעת חוק בנושא "חוק מסגרת למקצועות בריאות", ובעיקר בנוגע לסעיף המחייב רישום חוזר של המקצועות המחויבים ברישיון או ברישום במשרד, שהוא הבסיס כאמור לתכנון יעיל ונכון של כוח אדם במערכת הבריאות. (ב) בביקורת הנוכחית של משרד מבקר המדינה הועלה כי מפתחות התקינה ונוסחת עדכון התקינה לא שונו מאז 1976 , ואף על פי שיש הסכמה על כך שאין הם מתאימים עוד לצורכי מערכת הבריאות, הם לא הותאמו להתפתחויות שחלו ברפואה ובטכנולוגיות המשמשות אותה. 3. )(א הקושי לגייס כוח אדם רפואי איכותי ומקצועי בעיקר לבתי החולים והקושי לשמר עובדים קיימים, בייחוד בכל הנוגע לתפקידי ניהול בפריפריה, מקורו, בין השאר, ברמת שכר נמוכה ובאפשרויות מוגבלות להשתכרות בעבודה נו ספת, מחוץ למערכת הציבורית: האוכלוסייה בפריפריה אינה צרכנית של שירותי בריאות פרטיים כמקובל באזורים שבהם רמת החיים גבוהה יותר; רופאי הפריפריה מבודדים מקצועית, .לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד - בשיתוף גופים נוספים - להקים גוף שיספק מידע על התפעול של מערכת הבריאות, כולל נתונים אפידמיולוגיים, נתונים על היקף השירותים ועל משך ההמתנה לניתוחים 90 ולבדיקות (למשל בידי רופאים מקצועיים) ועל מגמות תעסוקה בכוח האדם - עבודה במשרה חלקית, נטישת המקצוע, פנייה לפרקטיקה פרטית ופיזור גאוגרפי של כוח האדם. על סמך המידע שייאסף יגבש גוף זה קווים מנחים לתכנון כוח האדם, יעקוב אחר יישומ ם, יכוון וירכז את הפעילות בנושא וינתב את המשאבים המוקצים לביצועם. שיטת התקינה הקיימת יוצרת עיוותים ואינה מתאימה עוד לצורכי מערכת הבריאות, מפתחות התקינה ונוסחת עדכון התקינה לא נבחנו ולא נבדקו באופן מקצועי משנת 1976, ו יש לראות בכך חוסר עשייה מתמשך של משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ. לדעת משרד מבקר המדינה, על גופים אלה לתת דעתם בעניין ולדון בשינוי ההסכמים הקיימים בנושא התקינה בבתי החולים הממשלתיים. . מהבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה עולה כי הסכמי התקינה אמנם כוללים מנגנון לעדכון התקינה, אולם התקינה המעודכנת של כוח האדם הסיעודי אינה עו נה על הצרכים בפועל, ובחדרי הניתוח, בפגיות ובבתי החולים באזורי הפריפריה חסר כוח אדם סיעודי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"מ לתת דעתם בעניין ולדון בדרכים לפתרון בעיית התקינה. . ואפשרויות ההתפתחות המקצועית שלהם מוגבלות; בתי החולים בפריפריה אינם מסונפים למרכזים אוניברסיטאיי ם בהיקף הנהוג בבתי החולים במרכז הארץ, כך שהאפשרות לעסוק במחקר והאפשרות לעבור השתלמויות מקצועיות מוגבלות, וכמוהן גם היקף העבודה בהוראה באוניברסיטה. מלבד קשיים אלה נתקלים הרופאים והאחיות השוקלים לעבור לעבוד בפריפריה גם בבעיות משפחתיות וחברתיות: יש קושי למצוא תעס וקה מתאימה לבן הזוג או לבת הזוג באזורים אלה; חיי החברה, התרבות ורמת החינוך לילדים אינם תואמים תמיד את הרמה שילדי הרופאים הורגלו לה במרכז הארץ; ובידוד חברתי81. בפריפריה יש גם קושי לגייס מתמחים איכותיים, שכן אלה מעדיפים להתמחות בבתי חולים במרכז, שבהם האפשרות להתפתח מבחינה מקצועית גדולה יותר. כמו כן, המצוקה הכללית בכוח האדם הסיעודי ובכוח האדם הרפואי במקצועות מסוימים ואי-עדכון התקינה של רופאים בבתי החולים פוגעות בפריפריה יותר מבמרכז הארץ, והדבר משפיע על האפשרות לגייס לפריפריה כוח אדם איכותי. בביקורת הנוכחית הועלה כי עדיין יש מצוקה קשה של כוח אדם במקצוע הגריאטריה, והיא נובעת ממחסור ברופאים מומחים ובמתמחים בתחום. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח חשיבותו של הרישום החוזר באשר לגיבושה של תשתית נתונים מקיפה ומעודכנת, על משרד הבריאות והר"י לבחון את הנושא על כל היבטיו ולהסדירו. בביקורת הנוכחית ה ועלה כי אף על פי שתכנון כוח האדם במקצועות הבריאות לטווח הארוך הוא אחד מתפקידיו המרכזיים של משרד הבריאות, למרות המלצת ועדת נתניהו, טרם הוקם במשרד אגף לתכנון משאבי כוח אדם שיעסוק באסוף מידע על כוח האדם במקצועות השונים, וירכז מידע על הצרכים, הביקושים והשימושי ם על בסיס דמוגרפי וגאוגרפי ועל שינויים טכנולוגיים והשלכותיהם על הביקוש לכוח אדם, שיהיה אחראי לתכנון הצרכים בכוח האדם במקצועות הבריאות בישראל ועל פיהן יתכנן המשרד את הכשרת כוח האדם. בביקורת הועלה כי אמנם משרד הבריאות מינה בדצמבר 2006 ועדה פנימית לבחינת הצרכ ים במקצועות הבריאות, אך זו התמקדה בעיקר בהיבט התכנוני של הרחבת מסגרת ההכשרה של כוח האדם במקצועות הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, מדובר בפתרון בעיות אד הוק, ואין לראות בו טיפול מערכתי ויסודי בבעיית התקינה, ולכן ראוי לפעול נמרצות כדי לקדם את הנושא. בביקורת הועלה כי למרות ההמלצה להגדיל את מסגרות ההכשרה בעוד כ-850 אחיות נוספות בשנה, כדי שסך כל הבוגרות יהיה כ- 2,050 ,בשנה .עד נובמבר 2008 , מועד סיכום הביקורת, הדבר לא נעשה, ומספר הבוגרות נותר 1,200 .בלבד כאמור, הכשרת רופא נמשכת בדרך כלל 11 שנים, בהן שבע שנות לימודים בסיסיות ועוד כארבע שנים של התמחות. רופא הבוחר להתמחוֹת התמחּות-על צריך ללמוד לשם כך עוד שלוש שנים. אף כי מידת השליטה של משרד הבריאות בתהליך ההתמחות היא קטנה, ואף כי יכולתו לכוון ולנתב את הרופאים להתמחוֹת במקצועות מסוימים היא מוגבלת, חשוב שיפעל בשיתוף המל"ג והר"י להכשיר רופאים על פי צורכי מערכת הבריאות, ויש להתחיל לפעול בנושא מיָד. המחסור ההולך וגדל באחיות מצד אחד, וגידול האוכלוסייה והזדקנותה, העברת הטיפול בחולים - בעיקר הכרוניים והגריאטריים - מבית החולים לקהילה, והרחבת תפקידי האחיות וסמכויותיהן מצד שני, כל אלה מצריכים להגדיל את כוח האדם הסיעודי. אמנם משרד הבריאות והמל"ג החלו כאמור להפעיל תכניות להכשרת כוח אדם סיעודי, אך לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול ביתר נמרצות ולהתוות - בשיתוף משרד האוצר והמל"ג - תכנית לאומית כלל -מערכתית לפתרון בעיית המחסור בטווח הארוך. מן הראוי גם להעלות את סוגיית המחסור בכוח אדם סיעודי לדיון בדרג שרים. בביקורת הועלה כי לא הוקם פורום כאמור וכי למשרד הבריאות אין נתונים על מספר העוסקים בפועל במקצועות השו נים ועל היקפה של המצוקה ועל מידת חומרתה. כמו כן רק בדצמבר 2008 , לאחר מועד סיום הביקורת, הגדיר המשרד כמה מקצועות כ"נמצאים במצוקה" או מקצועות ש"יש בהם חשש להתפתחות מצוקה" ("חשש למצוקה"). נמצא כי משרד הבריאות לא יישם את המלצות הוועדה. בביקורת הועלה כי הוועדות לבדיקת הצרכים העתידיים ברופאים התמקדו בעיקר בהיבט התכנוני של הרחבת מסגרת ההכשרה של כוח האדם במקצוע הרפואה, ולא עסקו בהתפלגות הרופאים בין ההתמחויות השונות. המדד לחיזוי מספר הרופאים לאלף נפש, שלפיו נמדד המחסור ברופאים, הוא כללי ביותר ואין הוא מביא בחשבון שינויים דמוגרפיים, שינויים טכנולוגיים, דפוסי תחלואה ופיזור גאוגרפי, וכן אין הוא מביא בחשבון את האו פן הרצוי של החלוקה להתמחויות, ובייחוד בתחומים רפואיים שכבר מוגדרים "מקצועות במצוקה" ושיש בהם מחסור ברופאים ובמתמחים. תחום הרפואה נמצא בשינוי מתמיד, ולכן גם מספר המתמחים הנדרשים בכל תחום משתנה כל העת. אמנם התפתחויות טכנולוגיות, שינויים דמוגרפיים ושינויים בדפוסי המחלות מקשים על הגורמים האחראים לתכנן את מצבת כוח האדם במקצועות רפואיים מסוימים לטווח הרחוק, אך לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח המצוקה שכבר שרויים בה חלק ממקצועות הרפואה, יש למצוא מיד פתרונות לטווח הקצר. על משרד הבריאות לבחון עם המועצה המדעית את תהליך ההתמחות במגוון מקצועות הרפואה, ובייחוד את תהליך ההתמחות במקצועות המוגדרים כ"נמצאים במצוקה" - לבחון את תוכן הלימודים, את משך הלימודים, את אמנם משרד הבריאות והמל"ג ערים לכך שנוכח הצרכים העתידיים צפוי מחסור ברופאים, והם אף פעלו במידה רבה להרחבת מסגרות ההכשרה, אך עד מחצית 2008 טרם הורחבו מסגרות ההכשרה של רופאים מ-300 עד ל-600 בוגרים בשנה, וזאת בניגוד להמלצותיהן של כמה ועדות כבר מ- 2002 . הכשרת רופא נמשכת 11 שנים, בהן שבע שנות לימודים בסיסיות ועוד כארבע שנים של התמחות, והדבר מחייב תכנון ארוך טווח. לכן, לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, על משרד האוצר ועל המל"ג לפעול מיָד להרחבת מסגרת ההכשרה של הרופאים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות - בשיתוף משרד האוצר והמל"ג - יקדם תכנית לאומית לפתרון בעיית המח סור ויפעל בשיתוף אותם גורמים לאיגום המשאבים הדרושים לכך, ואף יעלה את הנושא לדיון בדרג שרים. .דרכי ההתערבות בבחירת מקצוע ההתמחות ואת המשתנים המשפיעים על בחירת כיוון ההתמחות - ולהציע דרכים לניתוב כוח אדם למקצועות אלה. על המשרד למפות - גם מבחינה גאוגרפית - את כוח האדם במקצועות הרפואה השונים, לאסוף נתונים עדכניים מבתי החולים, מקופות החולים ומהר"י, וליצור בסיס נתונים שעל פיו יהיה אפשר לגבש מערכת כללים להגדרת מקצוע כמצוי במצוקה, לבחון את היקף מצוקת כוח האדם בכל מקצוע ולהציע דרכים לפתרונה. הביקורת העלתה כי אכן יש מצוקה במקצוע ההרדמה, והמצוקה נובעת ממחסור ברופאים מומחים ובמתמחים. הביקורת העלתה כי לא זו בלבד שיש מצוקה במקצוע טיפול נמרץ ילדים עקב מחסור ברופאים מומחים, אלא שיש מצוקה גם בעתודה המקצועית בתחום. . המופקד על תכנון כוח אדם במקצועות הבריאות, טרם גיבש מדיניות בנושא, והוא חסר כלים בסיסיים לתכנון בתחום זה. כדי לגבש מדיניות לתכנון כוח אדם יש צורך במערכת מידע מקיפה ועדכנית על כוח האדם המועסק במקצועות הבריאות השונים. למשרד הבריאות אין תשתית נתונים עדכנית המאפשרת תכנון כוח אדם ואין תהליך המחייב רישום חוזר של המחויבים ברישיון או ברישום במשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות כמיניסטריו ן ורגולטור לקבוע מדיניות בכל הקשור לתכנון כוח האדם הרפואי והסיעודי ובכל הקשור לשאר מקצועות הבריאות, לפעול להכשרת רופאים ואחיות ולטפל ביסודיות ובשיטתיות בנושא המקצועות במצוקה ובבעיית כ וח האדם בפריפריה. .כוח האדם במקצועות הבריאות הוא אבן יסוד בהפעלת מערכת הבריאות. להיקפו ולאיכותו המקצועית יש השפעה רבה על תפקוד המערכת. המחסור הצפוי במספר הכולל של כוח האדם הרפואי והמחסור הקיים בכוח האדם הסיעודי עלול לפגוע בזמינות שירותי הבריאות ובנגישותם ולהשפיע על היקפו ועל איכותו של הטיפול הרפואי. אמנם משרד הבריאות, משרד האוצר והמועצה להשכלה גבוהה - בשיתוף ההסתדרות הרפואית בישראל והסתדרות האחים והאחיות - ערים לצורך בהגדלת מספר הבוגרים ברפואה ובסיעוד, ואף על פי שהם עשו כמה מהלכים לקידום הנושא, הם טרם הגדילו במידה ניכרת את היקף ההכשרה. הדבר נכון בייחוד בנושא הסיעוד, שבו יש מחסור חמור באחיות. כפי שקבע משרד הבריא ות, כמה מקצועות רפואיים - ובהם הרדמה, טיפול נמרץ ילדים, נאונטולוגיה וגריאטריה - נמצאים כבר היום במצוקה, ומקצועות כמו פתולוגיה, כירורגיה כללית, רפואה פנימית ורפואת המשפחה הוגדרו בידי המשרד ככאלה "שיש בהם חשש להתפתחות מצוקה". הדבר גורם, בין השאר, לדחיית ניתו חים ולהמתנה ממושכת לניתוחים, לשחרור חולים מבתי החולים בטרם הושלם הטיפול בהם ולפגיעה באיכות הטיפול93 . אף על פי שמשרד הבריאות ער כבר כמה שנים למחסור בכוח אדם בתחומים אלה, המשרד לא נערך כראוי להכשרת רופאים במקצועות במצוקה ולא גיבש תכנית התערבות לשיפור המצב. המחסור הנמשך ברופאים ובאחיות באזורי הפריפריה משפיע על זמינות שירותי הבריאות באזורים אלה ועל הנגישות של האוכלוסייה להם. על משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר לקבוע מערכת תגמולים שיהיה בהן כדי להשפיע במידה ניכרת על משיכת כוח אדם איכותי לפריפריה. מבנה השכר והרכב ו הם כלי רב השפעה למשיכת כוח אדם למקצועות מסוימים ולפריפריה, אך לא נעשה בו שימוש רב. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון כלים שיאפשרו להם להכיר במקצוע או באזור שבהם יש מצוקה, וזאת כדי שיוכלו לפתור את בעיית המחסור בכוח אדם בהם. תכנון כוח אדם במקצועות הבריאות הוא הליך חשוב שנועד, בין השאר, לאמוד הן את היקף כוח האדם הנדרש להבטיח לתושבי המדינה שירותי בריאות איכותיים והן את מידת ההכשרה הדרושה לו. בהליך התכנון חשוב לעקוב באופן קבוע אחר שינויים דמוגרפים, אחר התפתחויות טכנולוגיות ואחר שינויים בדפוסי הביקוש לשירותים רפואיים. לכן, לדעת משרד מבקר המדינה, יש לגבש מדיניות לתכנון כוח אדם ולהקים גוף שתפקידו לאסוף מידע על מצאי כוח האדם ולזהות מגמות עתידיות בדרישות לכוח אדם במקצועות הבריאות השונים. משרד הבריאות, המלצת המועצה הועברה באותו חודש למנכ"ל המשרד, אך בביקורת נמצא כי המשרד לא פעל בנושא. משרד הבריאות, בשיתוף גורמים כמו הר"י והמל"ג, אמנם החל בשנת 2007 לבחון דרכים למשיכת כוח אדם לפריפריה, אך נוכח הפערים ונוכח המחסור המתמשך בכוח אדם רפואי וסיעודי באזורי הפריפריה, המשפיע על זמינות השירות ועל מצבם הבריאותי של התושבים, יש לפעול מִיָד - בשיתוף משרד האוצר - לקביעת מערכת תגמולים שיהיה בה כדי להשפיע במידה ניכרת על משיכת עובדים לשם. עד מועד סיכום הביקורת נובמבר 2008 לא נעשה דבר זה, וגם בפסק הבוררות של הרופאים בנושא הסכם השכר לא נדון נושא התגמול לרופאים כדי לעודדם לעבור לפריפריה. מעמדת נש"מ עולה גם שהסכמי התקינה גורמים להקצאה לא נכונה של האמצעים, משום שהם יוצרים במערכת עיוותים, ובהם שמירה על מיטות מיותרות במחלקות מסוימות ללא קשר לצרכים, וזאת בגלל הדרישה של הר"י להכיר באותן מחלקות כמחלקות להכשרת מתמחים, כלומר הסכמי התקינה לא אפשרו לבצע צעדי התייעלות גם כאשר קטנו שיעורי האשפוז במחלקות מסוימות - והיה מקום להפחית את מספר המיטות ואת מספר הרופאים; התפתחויות טכנולוגיות הביאו לידי הגדלת הפעילות במרפאות החוץ של בתי החולים, שבהן למשל מתבצעים ניתוחים, אך התקינה במרפאות לא גדלה, ועל כן ההקצאה של התקינה כבר אינה תואמת את המצב בבתי החולים בפועל; חלק מהפעילות הרפואית של בית החולים נעשית בידי תאגידי הבריאות, והדבר מאפשר להגדיל את מספר הרופאים באותה מסגרת תקינה, אף על פי שכמה מהם אינם נכללים בתקני מצבת כוח האדם של בית החולים במרכיבו הממשלתי. .בעבודת מטה ובהליכי משא ומתן שוטפים שיביאו לפתרון בעיית המצוקה. בהיעדר אלה יורדת רמת השירותים הניתנים לאוכלוסייה, והעדפתם של הרופאים לבחור במקצוע או לעבוד באזור מסוים נקבעת כעובדה בשטח. בביקורת הועלה כי בפברואר 2008 , במהלך הדיונים על ההסכם הרב - שנתי עם משרד האוצר, העלו המל"ג והוות"ת את נושא הגדלת התקציב . למימון תוספת הסטודנטים, אך עד נובמבר 2008 ,, מועד סיכום הביקורת לא קבע משרד האוצר תקציב לנושא.
משרד הבריאות ומשרד האוצר, הערים למצוקה שנוצרה במקצועות מסוימים ולמצוקה בכוח האדם בפריפריה, יצרו אמנם תמריצים כדי לפתור מצוקות אלה, ובהם, כאמור, תוספות שכר מיוחדות, אולם אלה נמוכות יחסית. מבחינת מהלך זה עלה כאמור כי לא היה בתמריצים אלה כדי להשפיע במידה רבה על שיקוליהם של הרופאים לבחור במקצוע שבמצוקה או לעבור לפריפריה. פסק הבוררות מ- 2008 אמנם הכיר במספר מקצועות במצוקה ואף קבע להם תוספת שכר נוספת. עם זאת, לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והממונה על השכר במשרד האוצר לבחון כלים שיאפשרו להם להכיר במקצוע או באזור שבהם המצוקה חריפה יותר. לדעת משרד מבקר המדינה, אין מקום להמתין לבוררות אחת לתקופה אלא יש צורך