משרד הבריאות . השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו_ הביקורת העלתה, כי ב-18 .בתי חולים מונו ועדות אתיקהעם זאת, ועדות האתיקה התכנסו פעמים מעטות בלבד בשנת 2013 : בתשעה בתי חוליםועדות האתיקה לא התכנסו כלל; בשני בתי חולים התכנסה ועדת האתיקה רק פעם אחת; בשישה בתי חולים הוועדה התכנסה בין פעם אחת לשש פעמים; ובבית חולים אחר 12 פעמים. בבתי החולים שבהם התכנסה הוועדה שש עד 12 פעמים היו כמה התכנסויות שלא יועדו למטרות שנקבעו בחוק , כלומר ל דיונים במקרים פרטניים , אלא לדיונים בנושאים אתיים מערכתיים. ממצאי הביקורת מצביעים על כך שלמרות מינוי ועדות האתיקה, לא נעשה בהן שימוש ממשי בפועל. עלה שעל אף מיעוט הפניות לוועדות האתיקה, המשרד ובתי החולים לא ניתחו את הסיבות לכך. יתר על כן - הנושא לא זכה לעלות בקביעות על סדר יומם. מכך עולה לכאורה המסר שהנושא אינו חשוב דיו. יוצא שרופאים שעוסקים תדיר בדילמות אתיות -רפואיות רבות אינם משתמשים כמעט בכלי שמקנה להם חוק זכויות החולה. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות, לכללית ולהנהלות בתי החולים הכלליים לנתח את הגורמים שמפחיתים את הפניות לוועדות האתיקה ולהטמיע בקרב הרופאים את הצורך בשיתופן של ועדות האתיקה בבעיות אתיות, להעצים בכך את מעמדן ולהרחיב את פעילותן כפי שמקובל בעולם. כמו כן עליהם לדאוג גם להכשרתם של חברי ועדות האתיקה לטפל בסוגיות שהן מופקדות עליהן ולדרוש מהן דיווח על עבודתן. כמו כן יש לפעול להרחבת זמינותן ונגישותן של ועדות האתיקה לצוותים הרפואיים. התברר כי לרוב נמנעים בתי החולים מהקמת ועדות בדיקה ו מקיימים במקום זה בירורים פנימיים לצורך הפקת לקחים סמוך למועד האירוע. זאת בשל היעדר חיסיון על הממצאים והמסקנות של ועדות בדיקה אלה וחשש משימוש בהם במסגרת תביעת רשלנות. אי -הקמת ועדות בדיקה מובילה לאי -ביצוע תחקירים מעמיקים ומפורטים ולחוסר יכולת לרדת לשורש התלונה או האירוע החריג. באופן זה נפגעים התהליכים של הלמידה, הפקת הלקחים והסקת המסקנות החשובים להתפתחות הרפואה בישראל. יש לציין שממצאים אלה כבר עלו בבדיקת משרד מבקר המדינה בשנת 2011, והם פורסמו בשנת 201226 . משרד מבקר המדינה מעיר שיש לראות בחומרה את העובדה שעד אוקטובר 2014 , כשנתיים לאחר פרסום הממצאים האמורים, עדיין לא הסדיר משרד הבריאות נושא זה. הימנעות מבדיקת תלונות של מטופלים באמצעות ועדות בדיקה פוגעת בזכויותיהם של המטופלים ואינה מאפשרת הפקת לקחים ושיפור תהליכים באופן מיטבי. .בכל תחוםבהתאם לכך עליו להכין תכנית רב -שנתית שתאפשר לספק לחולים את כל השירותים הנדרשים. לאחר מכן עליו להנחות את בתי החולים להעסיק את בעלי התפקידים בהיקף שיאפשר להם לעמוד בכל משימותיהם. ואולם בביקורת עלה שהשירות שניתן לכלל תושבי המדינה נפגע עקב מתן שירותי התיירות הרפואית בבתי החולים הכלליים. הדבר חמור במיוחד בשל העובדה שלצורך מתן שירות במסגרת של התיירות הרפואית משתמשים במשאבים ובתשתיות של בתי החולים שיש בהם מחסור, ונועדו לשמש בראש ובראשונה את כלל תושבי ישראל79. על משרד הבריאות לפרסם בהקדם נוהל שיסדיר את מתן שירותי התיירות הרפואית בכל בתי החולים, כדי לוודא שזכויות החולה וכבודו לא ייפגעו עקב מתן שירותי התיירות הרפואית. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי לשמור על זכויות החולה וכבודו, ראוי שמשרד הבריאות יפעל לקיצור השהייה של קשישים במלר"דים בבתי החולים במרכז הארץ בשל חבלה שמקורה בנפילה. ראוי לבחון גם את אופן הטיפול שיינתן לקבוצות אוכלוסייה אופייניות אחרות ולקבוע את סדרי העדיפות לטיפול בהן במלר"ד לפי סבילותן של אותן קבוצות לשהייה ממושכת במלר"ד. כדי לקצר את שהייתם של חולים במלר"ד יש מקום לבדוק, בתיאום עם הר"י, את האפשרות לאצול לאחיות את הסמכות לבצע חלק מהמשימות המוטלות כיום על רופאים כמו הפניה לבדיקות והדמיות מסוימות, כך שכשהרופא יגיע לבדוק את החולה כבר יהיו בידיו נתונים רלוונטיים על החולה. בביקורת עלה, כי ברוב המחלקות הפנימיות49 מספר האחיות המועסקות בפועל קטן ממספרן על פי התקן, ויש מחלקות פנימיות שבהן מספר האחיות המועסקות קטן ב- 8-4 אחיות מהנדרש בתקן. דוגמה למקרה של מחסור חמור במיוחד - באחת המחלקות הפנימיות אוישו 22.39 משרות של אחיות כשהתקן הוא 35 , כלומר מספר האחיות בפועל קטן ב- 12.61 ( מהתקן 36%). ראוי שהמשרד ימפה את מכלול הפעולות המתבצעות בבתי החולים במהלך הטיפול בחולים, ויבחן אם הן נעשות תוך התחשבות בכבודו של החולה ושמירה על פרטיותו ונוחותו, בלי לפגוע בשיקולים הרפואיים המתבקשים. לאחר שהדבר ייבחן יש להגדיר כללים מפורטים מתאימים שיביאו בסופו של דבר לגיבוש אמנת שירות לחולה המאושפז שהצוות הרפואי יהיה מחויב לפעול לפיה. בביקורת הנוכחית התברר שלא חל שיפור במצב, והדבר פוגע ביכולת לתת לחולה טיפול רפואי נאות ולשמור על זכויותיו וכבודו. להלן הפרטים: בביקורת עלה, כי ב כמה חודשים ב שנת 2013 אושפזו בממוצע 44.1 חולים במחלקה פנימית הכוללת 32 ( מיטות לפי התקן תפוסה של 138% .) לפיכך חולים אושפזו במסדרונות , במעברים ובחדרי האוכל, וגברים ונשים אושפזו לעתים באותו חדר או במסדרונות סמוכים . כמו כן נצפו חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות במסדרונות ובמעברים ללא וילון או פרגוד, כשהם חשופים לחולים האחרים ולציבור המבקרים במחלקה. אשפוז בתנאים כאלו אינו מאפשר לשמור על פרטיות, פוגע בכבוד החולה ומגביר את חשיפת החולה לסיכונים מיותרים ביניהם הידבקות בזיהומים ובהם חיידקים עמידים39 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול להבטחת תשתיו ת ראויות שיאפשרו תנאי אשפוז הולמים, כדי לתת לחולה טיפול נאות ולספק לו תנאים שיאפשרו שמירה על צנעת הפרט שלו ועל כבודו, וימנעו ככל הניתן הידבקות בזיהומים בכל עת, גם כאשר מדובר באשפוז חולים בצפיפות. לשם כך עליו ליישם את התכנית הרב -שנתית שהכין, כך שתיתן מענה ל צרכים הצפויים. על המשרד לגבש פתרון מערכתי מקיף להתמודדות עם היעדרם של מומחים לרפואה דחופה במלר"דים. בביקורת עלה, כי רק בכללית פעלה בעת הביקורת מערכת מידע מקוונת משולבת שבאמצעותה מועבר מידע בזמן אמת באופן מידי על כל מבוטחיה, מבתי החולים של הכללית, מבתי החולים הממשלתיים ומבתי חולים ציבוריים אחרים (כמו הדסה, שערי צדק, לניאדו) למרפאות הקהילה שלה. אשר לשלוש הקופות האחרות , שבהן מבוטחים כמחצית (כ- 47% ) מתושבי ישראל- עלה כי במכבי פעלה מערכת כזו באופן חלקי , בין היתר משום שחלק מבתי החולים לא העבירו סיכומי מחלה מקוונים, ואילו במאוחדת ובלאומית לא הועבר מידע מקוון באופן מידי ומלא מכל בתי החולים אל מרפאות הקהילה שלהן או לרופא המטפל . אמנם, בתי החולים מעבירים את מכתבי השחרור להנהלות של קופות אלו בתוך 24 שעות מעת שחרור החולה, ואולם הנהלות הקופות אינן מעבירות אותם למרפאות הקהילה או לרופא המטפל באופן מלא ומידי. בכך עלול להיפגע הרצף הטיפולי. לדעת משרד מבקר המדינה , על משרד הבריאות וקופות ה חולים לפעול ליישום האמור בחוזר המשרד, בפרט במקרים של מטופלים המשתייכים לאוכלוסיות בסיכון ששוחררו מבית החולים. זאת, כדי שמרפאות הקהילה יצרו עמן קשר בהיעדר רופאים לרפואה דחופה במלר"דים, ממלאים רופאים מומחים מהמחלקות השונות שבבית החולים את תפקידיהם. מנהלי מלר"דים מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה, כי לדעתם יש חולים שנפטרים או הופכים נכים בגלל אי -זיהוי מידי של הבעיה שממנה סבלו בשל היעדר רופאים מומחים במלר"דים. יוצא שהמלר"דים אינם מנצלים את מלוא היתרונות הגלומים בהכשרתו ובניסיונו של רופא מומחה ברפואה דחופה. כדי לשפר את תהליכי העבודה של המלר"דים ולצמצם את זמני השהייה בהם, ממליץ משרד מבקר המדינה לכל בתי החולים לאסוף נתונים על זמני ההמתנה ליועצים, לתור במכונים ולבדיקות אחרות ולנתחם. הדבר עשוי לסייע לשיפור תהליכי העבודה ולצמצום זמני שהיית החולים במלר"ד. באוקטובר 2014 הנהלת המשרד עדיין לא אימצה את ההמלצות הכלולות בדוח הוועדה לקידום הרפואה הדחופה בישראל בנוגע להתמודדות עם היעדרם של מומחים לרפואה דחופה במלר"דים, מה שעלול לפגוע בטיפול הרפואי הניתן לחולים ובזכויותיהם. על אף שהעובד הסוציאלי הוא אחת החוליות החיוניות בשרשרת הטיפול בחולה ובבני משפחתו שתפקידו להשלים את התמיכה בהחלמתו של החולה ובחזרתו לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות למפות את הצורך בשירותים סוציאליים בבתי החולים ולבחון מהו התקן המומלץ שיאפשר מתן טיפול ההולם את צורכי החולים. בהתאם לכך עליו להכין תכנית רב -שנתית להשלמת השירותים הנדרשים. כ מו כן על בתי החולים עצמם לבחון אם ניתן לנקוט אמצעים נוספים לסיפוק צורכי החולים, למשל - איגום משאבי בית החולים כדי למצותם באופן יעיל יותר; פרסום קבוע של מידע בכל האמצעים העומדים לרשות בית החולים וקישור החולה ומשפחתו למחלקו ת לשירותים חברתיים (מחלקות הרווחה) שברשויות המקומיות. אם חולים ובני משפחותיהם אינם מקבלים את מלוא המידע הנדרש ואינם זוכים לסיוע הולם , זכויותיהם ואף כבודם עשויים להיפגע. על משרד הבריאות, משרד האוצר, נציבות שירות המדינה (נש"מ) והכללית להסדיר את נושא תקינת הרופאים ולהתאימה להתפתחות הטכנולוגית ולהתפתחות של תחומי התמחות שונים בתחום הרפואה. לצורך זה יש להתחשב בתקן מיטות האשפוז במחלקה ובשיעורי התפוסה שלהן; בתמהיל ובמורכבות של החו לים המאושפזים; ובסדרי העדיפות שיקבע משרד הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, גם בתנאים הקיימים במועד סיום הביקורת, ובכלל זה מצוקת כוח האדם בבתי החולים - ראוי שמשרד הבריאות ובתי החולים יקבעו כללים מחייבים למתן שירות רפואי לחולה. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את פעולתה של הנציבות בתחום הערכת רופאים, אך ממליץ לפניה לשקול להוסיף לגיליון ההערכה את מידת ההכרה של הרופא בזכויות שיש לחולה המאושפז ובכבודו, כדי לחזק את המודעות של הצוות לזכויות החולים כפי שעולה מחוק זכויות החולה. ניתן גם להוסיף היבטים נוספים שנכללים במבחני ההסמכה לאישור אקרדיטציה בבתי החולים 47 ,כמו, יחס התחשבות במגבלות שפה ותרבות, רגישות תרבותית, שמירה על פרטיות המטופל ועל סודיות המידע, שיתוף החולה ומשפחתו בקבלת החלטות והסכמה מדעת של החולה או של בני משפחתו לטיפולים רפואיים. ואולם הביקורת הנוכחית העלתה שעד דצמבר 2014 נוספו בפריפריה רק140 .מיטות לשיקום תכנית להשלמתחסרים במשאבים הפיזיים הנדרשים; לבחון את התקציב שיש להקצות לכך ולקבוע ל פיו את לוח הזמנים ליישום התכנית. לדעת משרד מבקר המדינה, גם בהתחשב במגבלת המשאבים הקיימים ראוי שהצוותים המטפלים יהיו ערים לצורך בהקפדה על הסודיות הרפואית ועל פרטיות החולה ויעשו מאמצים מרביים לצמצם ככל האפשר פגיעה זו, הן מבחינת התנהגותם האישית והן מבחינת השימוש באמצעים לצמצום הפגיעה. על משרד הבריאות ובתי החולים לשוב ולחדד צורך זה לפני הצוותים ; לגבש לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שבה ייבחנו המשימות של בעלי התפקידים השונים בבתי החולים שאינם מתוקננים (העובדים הסוציאליים והעובדים במקצועות הבריאות השונים כגון פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, דיאטניות וקלינאיות תקשורת וכן, מזכירות רפואיות, טכנאי הנשמה ואחרים) כדי לבחון מהו היקף המשרות שיאפשר לתת טיפול נאות לחולים הדרוש הביקורת העלתה שלמעט המלצה שניתנה בשנת 1999 לקבוע תקן של מישרה אחת לכל מאה מיטות, לא קבע משרד הבריאות לבתי החולים תקנים בתחום זה, וכל בית חולים כללי מקצה לכך משרות לפי שיקול דעתו - בין משרה אחת לכ-50 מיטות בבית חולים מסוים ועד כ -120 מיטות בבית חולים אחר. בפ ועל, יש מעט מאוד דיאטנים בבתי החולים, והאחיות הראשיות במחלקות נאלצות לא פעם לעסוק בנושא התזונה, אף שלא הוכשרו לכך. בבקרות שערך משרד הבריאות בבתי החולים נמצאו ליקויים בתחום התזונה, למשל: היו חולים שכלל לא קיבלו טיפול תזונתי על אף שהיו זקוקים לו; במזון שהוגש לחולים מאושפזים היה שיעור הסידן או הברזל קטן מהנדרש; לא חולקה ארוחת לילה המתאימה לכל החולים ובמיוחד לסוכרתיים; דיאטנים לא עודכנו על חולים הזקוקים לטיפול תזונתי; במכתבי ה שחרור של חולים לא נרשמו פרטי הטיפול ה תזונתי שניתן להם. במשרד הבריאות, כשהיקף המשרות כה קטן לא ניתן לתת טיפול פיזיותרפי ראוי למרבית החולים הזקוקים לו. היעדר טיפולי פיזיותרפיה פוגע בטיפול הנאות שמגיע לחולה ובמניעת הידרדרות מצבו. בכך נפגעות זכויותיו של החולה. ,שבאחריותם של עובדים סוציאלייםכגון יצירת קשר עם בתי אבות, קופות חולים ובני משפחה. מנהלים של כמה מחלקות פנימיות קבלו לפני הביקורת על היקף משרתן הנמוך של העובדות הסוציאליות המועסקות במחלקותיהם. אחד מהם, שהעובדת הסוציאלית שבמחלקתו מועסקת בחצי משרה, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה, כי פעמים רבות אחרי שנפתרה הבעיה הרפואית של החולה "אין לו עו"ס לצורך שחרור החולה מהמחלקה". הוא ציין , כי המחסור בעובדים סוציאליים הוא "הכי זועק, ואפילו יותר מ ]המחסור ב[ ."רופאים העובדים הסוציאליים בבתי החולים מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה, כי אין ביכולתם לתת טיפול יסודי דיו גם לחולים שהם מטפלים בהם. למשל - לספק להם מידע על זכויותיהם בעקבות האשפוז, או לקבל תוספת של שעות עזרה ביתית או סיוע של עובד זר - דברים שעשויים גם למנוע אשפוזים חוזרים. הבדיקה העלתה שעיקר הטיפול של העובד הסוציאלי מתמקד ב"תכנון השחרור" של החולה כדי לפנות את המיטה שבה הוא מאושפז, אך נבצר ממנו לסייע לחולה ולבני משפחתו באופן יסודי יותר כמו - שיפור תפקודם הפסיכו-סוציאלי האישי והבין -אישי. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח אי-יישומו של נו הל משרד הבריאות בנוגע למינוי "מנהל מקרה" רפואי, על המשרד לפעול להטמעת הנוהל באופן שיובטח הטיפול הרפואי הנאות בחולים עם בעיות מורכבות או רב-תחומיות, או בחולים המאושפזים במחלקות "לוויין". דחיית ניתוח ברגע האחרון פוגעת בחולה ובבני משפחתו - היא מעלה את רמת החרדה ואי -הוודאות שלו, גורמת לו להרגיש שלא מתחשבים בו ואף מזלזלים ברגשותיו, מגדילה את העומס המוטל על בני המשפחה המלווים את החולה ולעתים אף עלולה לסכן מבחינה רפואית את החולה שניתוחו נדחה. בבדיקה עלה, כי לשבעה מ-18 בתי החולים שנבדקו אין נתונים שניתן ללמוד מהם כמה ניתוחים נדחו בשנת 2013 ומה היו הסיבות לכך. מנתוני שאר בתי החולים עולה כי היקף הניתוחים שנדחו או בוטלו ברגע האחרון הוא בין 2% ל-6% . בסך הכול מדובר בכמה מאות מקרים בשנה בכל אחד מבתי החולים. הסיבות לדחיות ולביטולים של ניתוחים שעליהן דיווחו בתי החולים הם: התארכות ניתוחים מתוכננים; הצורך לבצע ניתוחים דחופים; החלטה רפואית; אי -ביצוע ההכנות לניתוח כנדרש; טעות בהזמנת הניתוח ועוד. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע פגיעה בכבוד החולה, ביחסי האמון שבינו ובין הרופא, ברגשותיו וב רגשות בני משפחתו - על המשרד ובתי החולים למפות את הנתונים על היקף הדחיות והביטולים של ניתוחים ברגע האחרון ולנתח את הסיבות לכך. בהתאם לכך עליהם להנהיג פתרונות מעשיים שיצמצמו דחיות וביטולים של ניתוחים, למשל בגלל אי -הכנת החולה או הצוות כנדרש. במקרים שבהם אין בררה אלא לדחות או לבטל את הניתוח - יש להפיק לקחים על מנת שלא יישנו. על המשרד לשקול לכלול בין מדדי האיכות של כל בית חולים את היקף הביטולים והדחיות של הניתוחים ברגע האחרון, ולשים לו למטרה לצמצם אותם. נוסף על האמור לעיל, אשפוז שמתמשך בגלל המתנה לבדיקות חושף את החולים לסיכונים מיותרים (כגון זיהומים נרכשים) וגורם נזק כלכלי למערכת. ואולם, בישראל יש רק כשלושה מכשירי MRI לכל מיליון תושבים לעומת 14 מכשירי MRI בממוצעבמדינות ה - OECD. מספר מכשירי ה-CT בישראל הוא רק המחסור ברופאים אלה משפיע על טיב ו של המשך הטיפול ש ניתן לקשישים בקהילה או במוסד שבו הם שוהים, וגם זכויותיהם וכבודם נפגעים. נוכח הזדקנות האוכלוסייה והצורך ברופאים נוספים, על משרד הבריאות לפעול כדי לתת מענה למחסור זה. מהנתונים של בתי החולים הכלליים הממשלתיים ובתי החולים של הכללית לשנת 2013 ,עולה כי שמונה מחלקות פנימיות אינן עומדות בתקן שנקבע - 11 רופאים במחלקה בה 38 מיטות. כמו כן, המחלקות נבדלות זו מזו במידה ניכרת מבחינת היחס שבין מספר הרופאים והמתמחים ובין מספר החולים המאושפזים בהן, על אף שלחולים במחלקות האמורות יש אותם מאפיינים. לדוגמה: במחלקה אחת מועסקים 8.75 רופאים ומתמחים, ובמחלקה אחרת מועסקים 26 רופאים ומתמחים (היחס שבין מספר הרופאים והמתמחים למספר מיטות האשפוז לפי התקן, הוא 0.24 לעומת 0.68 .) משום כך יש מחלקות שבהן מטפל הרופא בחולים רבים יותר מכפי שנקבע בתקן, והדבר מטיל עומס עבודה על הרופאים ואף עלול לפגוע ביחס לחולה ובאיכות הטיפול בו. בבדיקה נמצא, כי רוב בתי החולים (14 מ-18)56 לא מינו "מנהל מקרה" רפואי בעת הצורך 57 וגם לא הכינו נוהל פנימי למינויו. אי -מינוי מנהל מקרה עלול לפגוע בטיפול הרפואי הניתן לחולה. הזכויות של חולה במחלקת הלוויין עלולות להיפגע מאחר שאינו מאושפז במחלקה המקורית שבה יש צוות רפואי וסיעודי שצבר ניסיון בטיפול המתאים לו.
בבדיקה עלה, כי משרד הבריאות לא קבע ל בתי החולים הממשלתיים תקן של עובדים סוציאליים וכן תקן למקצועות הבריאות השונים כגון פיזיותרפיסטים , מרפאים בעיסוק, דיאטניות וקלינאיות תקשורת; המשרד גם לא קבע תקן לעובדי המִינהל ובהם מזכירות רפואיות, פקידי קבלה וטכנאי הנשמה; כמו כן עלה, שהמשרד לא קבע תקן בנוגע לסוגי המכשירים והמתקנים הרפואיים הנדרשים למתן טיפול נאות בחולים ומספרם, ואף לא קבע תקן לגבי איכות הציוד הרפואי האמור. תוספות תקנים (למעט אחיות שלגביהן יש הסכם קיבוצי) ניתנ ות רק כאשר משרד האוצר מאשר תקציב להוספת מיטות אשפוז. לדעת משרד מבקר המדינה, קביעת התקן למשאבים שמקצה המשרד לטיפול בחולה המאושפז הכרחית לעמידה בכללי מינהל תקין. על מספר התקנים לתת מענה להיקף הפעילות בפועל. מדובר בכלי ניהולי מהמעלה הראשונה המאפשר למנהל לקבוע את סדרי הקצאת משאביו על פי שיקולי הארגון, ועם זאת להבטיח שהמשאבים המוקצים לטיפול בחולה לא יפחתו מהמינימום הנדרש. קביעת התקנים הנדרשים גם מאפשרת תכנון נכון של גיוס כוח אדם ושל תקציב המשרד ותקציב בתי החולים. לכן ראוי שהמשרד יקיים עבודת מטה יסודית ומקיפה לבחינת מכלול התקנים של בית החולים. ראייתו המערכתית והכוללת של המשרד תוכל לשקף את מדיניותו בנוגע למתן השירות לתושב, ותשמש תשתית למחויבות המבוססת על אמנת השירות שהוא קבע. בלא תקן מחייב עלולות להיפגע זכויות החולה.