משרד הרווחה והביטחון החברתי . הטיפול בלוקים באוטיזם גם אם פתיחתו של הקורס המתוכנן היא יזמה מבורכת, עדיין נשאלת השאלה אם קורס זה יוכל לתת פתרון מקיף, יעיל ומספק למחסור הקיים בכוח אדם פארה-רפואי בתחום. על המשרד להיערך לקיום בקרה על הרמה המקצועית של המטפלים והכשרתם ועל רמת הטיפולים שהם יתנו, ולהנחות את קופו"ח אילו מבחנים עליהם לעשות לאותם מטפלים. רק ארבעה חודשים חוצצים בין מועד סיום הביקורת למועד שבו יצטרכו קופו"ח לתת את הסל בעצמן ולא באמצעות החזר כספי למטופלים. על קופו"ח להיערך מוקדם ככל האפשר ליישומו של התיקון לחוק כלשונו; על משרד הבריאות להמשיך לעקוב אחריהן, ולדאוג שהן ייערכו לכך כראוי; כמו כן עליו לדאוג לקיומה של בקרה מקצועית על המטפלים המעניקים את סל קופו"ח; על קופו"ח ומשרד הבריאות למצוא דרך להרחבת מעגל המטפלים הפארה-רפואיים ולפתור את מצוקת כוח האדם בתחום. לדעת משרד מבקר המדינה אין זה ראוי שבמתן סל הבריאות המקדם יסתמך משרד הבריאות רק על מספר הפניות לתשלום שהפנו אליו נותני השירות. עליו לייזום את האיסוף והריכוז של נתונים מלאים שישקפו את פוטנציאל הזכאים לסל בריאות מקדם, כדי שיוכל להיערך ולהבטיח את מתן הסל לכל הזכאים לו. כמו כן אין זה ראוי שהזכאות לקבלת הסל תותנה בתנאים מגבילים מעבר לאלו שנקבעו בחוק ובהסדרים שנלוו אליו. משרד הבריאות הוא זה שמאשר את פעולתן של מסגרות חוץ -גניות לאותם ילדים זכאים שלא קבלו את הסל במעונות יום שיקומיים או בגנים טיפוליים. לפיכך - מן הראוי שהוא ירכז נתונים, ימפה את הצרכים ויזום הקמת מסגרות חוץ-גניות בכמות ובפריסה ארצית בהתאם לכך. . על פי נתוני הצוות, במהלך החודשים אוקטובר 2010 - יולי 2011 הוא קיים בקרה ב-56 מסגרות שונות. ואולם עד מועד הביקורת ביולי 2011 , למעט מקרה אחד - בכל 55 הבקרות האחרות הוא לא דאג להמציא לנותני השירות דוחות של סיכומי בקרה מפורטים. אחראית הבקרה הארצית הסבירה כי נוהל אמות מידה חדש שבו קבע המשרד אמות מידה עדכניות ומוסכמות פורסם לאחרונה באפריל 2011 . כדי שממצאי הדוחות יותאמו לאמות המידה שנקבעו בו, הם נמנעו מלהוציא לנותני השירות דוחות מסכמים ומפורטים של הבקרות. יצוין שעד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2011 דאג צוות ברה"ן להוציא דוחות סיכום בקרה מפורטים ל- 35 (63% ) מסגרות מתוך ה-56 שבהן בוצעה בקרה בתקופה האמורה. .)(ב הגופים המפעילים שדווחו כי גבו 700 ( :ש"ח לחודש או יותר1 ) במסמכים שצרף גוף אחד שמפעיל תשעה מעונות הוסבר שהגבייה נועדה לממן שירותים נוספים. (2 ) במסמכים שצרף גוף אחר שהפעיל מעון אחד הוסבר שמילדים עד גיל שלוש הוא גובה 700 ש"ח ומהאחרים 1,400 ש"ח. במסמכים צוין שהגבייה נעשית בעבור שכר לימוד המקנה זכות לימוד במעון בשעות ובימים הקבועים במעון. יצוין שאין כל אזכור או הסבר שהתשלום הנגבה מההורים נעשה בגין שירותים נוספים על אלו המשולמים בידי משרדי הרווחה והבריאות. ( 3 ) במסמכים שצרף גוף נוסף המפעיל ארבעה מעונות צוין שהגבייה מהורים במעון יום שיקומי היא לצורך השתתפות במימון של הטיפול הבריאותי המקדם בסך 8,400 ( ש"ח לשנה700 ש"ח לחודש). יצוין שהטיפול הבריאותי המקדם במעונות היום השיקומיים ממומן בידי משרד הבריאות וקופו"ח, ולפיכך גביית תשלום בגינו מנוגד לכללים שנקבעו בהנחיית מנכ"ל משרד הרווחה. בעקבות שאלה שהפנה משרד מבקר המדינה למפקחת הארצית בשירות שבמשרד הרווחה העביר הגוף המפעיל מסמך מתוקן ובו צוין שהשתתפות ההורים היא בעבור סל תוספתי טיפולי-חינוכי הכולל תגבור צוות חינוכי. בשירות לטיפול באדם עם אוטיזם לא נמצאו נהלים המסדירים את הליך הפיקוח של המפקחת הארצית והמפקחות המחוזיות של השירות על מעונות היום השיקומיים שבאחריתו. בהיעדר נהלים לא נקבעו, בין היתר, נושאי הבקרה שיש להתמקד בהם, אופן הבקרה ותדירותה. בבירור עם המפקחת הארצית של השירות הועלה שהפיקוח המחוזי אינו בודק באופן שוטף ושיטתי אם כוח האדם (מנהל, גננת, עו"ס, סייעות ועובד שירותים) אכן מועסק בפועל והוכשר כנדרש. כן עלה שהפיקוח המחוזי גם לא מפקח על מפעילי ההסעות של הפעוטות אל מעונות היום השיקומיים, אף כי על פי חוות דעת של יועץ משפטי של משרד הרווחה על המשרד לפקח עליהם. אשר לתדירות הפיקוח - מנתונים שמסר השירות במשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 הועלה כי בשנת 2010 לא קיימו המפקחות המחוזיות של השירות כל בקרה בארבעה ( 17% ) מתוך 24 המעונות שבאחריות השירות. ב-16 (67% ) מעונות אחרים מתוך ה-24 נעשתה רק בקרה אחת במהלך אותה שנה. היעדר כל פיקוח ואף קיומה של בקרה חד -שנתית במרבית המעונות שבאחריות השירות אינו נותן מענה להכרח לקיים פיקוח שוטף, קפדני ובונה בכל הקשור לתפעול המעונות. על משרד הרווחה לקבוע נוהל מפורט בנוגע להליך הפיקוח ולנושאים שייכללו בו, ועל משרדי ה רווחה והבריאות לפעול לקידום הרישוי של אותם מעונות כנדרש בחוק. הועלה כי משרד הבריאות מתנה את מתן סל הבריאות המקדם בכך שילד הלוקה באוטיזם ישהה במסגרת ייעודית שיהיו בה לפחות ארבעה אוטיסטים. מהשוואת הנתונים שמסר משרד החינוך למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 לנתוני צוות הבקרה שבמשרד הבריאות הועלה, כי ב-65 (37% ) מ- 178 כיתותגן לאוטיסטים (גן טיפולי) לא ניתן סל בריאות מקדם לילדים. על פי נתוני משרד החינוך שהו בכיתות אלו 433 (35% ) מ - 1,222 ילדי הגן שהושמו בגני התקשורת המיועדים לאוטיסטים. מאחר שאין בידי משרד החינוך נתונים על ילדים אוטיסטים ששובצו במסגרות החינוך המיוחד המטפלות בלקויות אחרות (כגון פיגור), סביר להניח שמספר האוטיסטים הזכאים לסל בריאות מקדם ואינם מקבלים אותו גדול אף יותר. . הבקרה של צוות ברה"ן העלתה שבשמונה מסגרות גבו נותני השירות מההורים סכום גבוה יותר מ-522 ש"ח שנקבעו כהשתתפות עצמית של ההורים: בשבע מסגרות גבו 1,400 ש"ח לחודש, ובמסגרת אחת 1,500 .ש"ח לחודש הועלה שמשרד הבריאות לא עשה בקרה כספית וחשבונאית על קופו"ח בכל הקשור לתשלומים אלו. בהיעדר בקרה שיטתית אין בידי המשרד מידע מבוסס על תקינותם של העברת הכספים וההליכים הקשורים בהעברתם. הועלה שהצוות המשותף שעושה בקרות בכל מעונות היום השיקומיים בודק, בין היתר, את החובה של נותני השירות בקשר לארבע הש"ש של טיפולים פארה-רפואיים שיש לתת בכל מעונות היום השיקומים, ובכללם אלו שהושמו בהם אוטיסטים; במקביל בודק צוות ברה"ן בבקרותיו את מילוי החובה של נותני השירות בקשר לכל 14 הש"ש של סל הבריאות המקדם הכוללות בתוכן גם את ארבע הש"ש שאותן בודק הצוות המשותף. כן עלה שאין חלוקה ברורה בנוגע לנושאי הבקרה שעל כל צוות לבדוק, ובחינת סיכומי הבקרות העלתה כי יש נושאים שנבדקים בי די שני הצוותים. ביניהם: בחינת העמידה במצבת כוח האדם, מקצועיות העובדים והיקף העסקתם, בדיקת הרישום והדיווח בתיקי הילדים, הדרכות הצוות המקצועי, הדרכת הורים והתאמת המבנה לחוסים ולטיפול שיש לתת להם. . עד מועד סיום הביקורת נמסרו למשרד מבקר המדינה35 (63% ) דוחות בקרה בלבד מתוך 56 הבקרות שנעשו על ידי צוות הבקרה מאוקטובר 2010 עד יולי 2011 (ראו להלן בפרק הדן בפיקוח). מעיוןב-35 הדוחות האמורים עולה שגם בתקופה זו בחלק הארי של המסגרות (24 מתוך ה- 35 , דהיינו69% ) לא נמצא כוח אדם בהיקף הנדרש להבטיח כי הילדים אכן מקבלים את כל 14 הש"ש המגיעות להם על פי הסל. בכמה מסגרות אף צוין שהועסקו בהם עובדים שלא הייתה להם ההכשרה המקצועית הנדרשת בהנחיות משרד הבריאות. הועלה, כי בשונה מההיערכות לפיקוח על מעונות היום השיקומיים של השירות לטיפול באדם עם אוטיזם, שאף שם הועלו בעיות ברישוי ובפיקוח - בנוגע להוסטלים הוציא השירות קובץ נהלים המסדיר את הנושאים הקשורים להפעלתם. בהם: קיום שיגרת סדר יום, בקרה ושליטה במסגרת, איתור, מיון, גיוס וקליטת עובדים. ואולם, בבירור שהתקיים עם מנהלת השירות שבמשרד הרווחה ומפירוט הנושאים שעל המפקח לדווח בתום כל בקרה בהוסטל הועלה שאין פיקוח מספק על יישום הנהלים: הפיקוח המחוזי אינו בודק באופן מסודר ושיטתי אם כוח האדם המקצועי שמפעיל המעון התחייב להעסיקו בחוזה שחתם עם משרד הרווחה (בהתאם לסוג ההוסטל שאותו הוא מפעיל), אכן מועסק בפועל, ואם יש לו כישורים מתאימים לכך. מנתונים שמסר השירות במשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 הועלה כי תדירות הפיקוח בשנת 2010 לא התקיימה כנדרש ב-26 (76% ) הוסטלים מתוך ה-34 ( שבאחריות השירות. בשניים מהם6% ) לא הייתה בקרה כלל; בעשרה (29% ) הוסטלים אחרים נעשה פיקוח רק פעם או פעמיים באותה שנה, וב-14 (41% ) הוסטלים נוספים שלוש עד ארבע פעמים באותה שנה. (ג) לבקשת חשבת משרד הרווחה ערך משרד רואי חשבון חיצוני למשרד בקרת תקני שכר באחד מהגופים המפעילים של הדיור החוץ - ביתי. יצוין שבמועד הביקורת הפעיל גוף זה 16 (47% ) הוסטלים מתוך ה- 34 שפעלו. בדוח שהגיש משרד רואי החשבון באמצע שנת 2010 הוא הצביע על כך שהגוף המפעיל מעסיק כמה משרות מעל התקן, ולכן נגרמות לו הוצאות שכר גבוהות מהתקן שנקבע בידי משרד הרווחה; כמו כן צוין שם שהגוף המפעיל משלם לעובדיו (בעיקר למטפלים) שכר נמוך מתקן השכר שנקבע בידי משרד הרווחה. באוגוסט 2010 ביקש הגוף המפעיל ארכה של 30 .יום כדי שיוכל לבדוק את הנתונים במועד סיום הביקורת, שנה לאחר מכן, הועלה שמשרד הרווחה טרם טיפל בממצאי דוח רואי החשבון. מנהלת השירות במשרד הרווחה הסבירה למשרד מבקר המדינה שהגורמים המקצועיים במשרד הרווחה רוצים לקיים ישיבה נוספת לצורך בחינת הממצאים. משרד מבקר המדינה מעיר עוד שהבקרה החיצונית נועדה לאתר גם עיוותי שכר. כאשר ממצאיה הצביעו על אפשרות של עיוותים בנושא רגיש כמו שכר עובדים - היה על משרד הרווחה לבדוק את העניין בדחיפות, סמוך להעלאת הממצאים, ולא לדחותו לשנה מאוחר יותר. כמו כן ראוי שהפיקוח על ההוסטלים ייעשה כנדרש בנוהל השירות, ושהמשרד יפעל לרישוי ההוסטלים כנדרש בחוק. מן הראוי היה שהפיקוח של השירות במשרד הרווחה יעקוב ויבדוק באופן שוטף וקפדני במשך השנים אם אכן הופחתו התשלומים כנדרש, ויבטיח שמסוף שנת 2011 .הוא יבוטל לחלוטין להלן פרטים על ארבעת הגופים המפעילים שגבו מדי חודש תשלומי הורים: (א) במסמכים שצרף הגוף שגבה 552 ש"ח לחודש לא היה פירוט בעבור אילו שירותים נגבו התשלומים, ואם ניתנו לכל הפעוטות, וממילא לא ניתן לדעת אם עמד בהנחיות מנכ"ל משרד הרווחה. יצוין שבגנים טיפוליים כולל המימון של סל בריאות מקדם השתתפות הורים בסכום האמור (ראו להלן בפרק הדן בסל בריאות מקדם), ואולם חובה זו לא חלה על הורים במעונות יום שיקומיים. מאחר שמשרד הרווחה נדרש להיערך במתכונת שונה לשם הקמת דיור חוץ-ביתי, ראוי שהמשרד יפעל לקדם את גיבושה של תוכנית החומש בנושא, כדי שיוכל להיערך למתן פתרונות לטווח הארוך. מנתונים שמסר השירות שבמשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 הועלה של-23 (68% ) מתוך34 ההוסטלים שהיו באחריות השירות לא היה רישיון תקף. לפי נתוני השירות שבמשרד הרווחה שהו ביוני 2011 24 פעוטות במעון רגיל וקבלו ממשרד הרווחה סייעת שתלווה אותם במעון. בבדיקה שנעשתה במחלקה במשרד הבריאות ביולי 2011 הועלה שרק שניים מהם קיבלו סל בריאות מקדם, ו -22 הנותרים לא קיבלו אותו. על פי נתוני משרד החינוך מיוני 2011 , בשנת הלימודים התשע"א שולבו 132 תלמידים אוטיסטים בגנים רגילים; ילדים אלו אינם זוכים לסל בריאות מקדם אלא אם כן הם מקבלים אותו באמצעות המסגרות החוץ-גניות, אך כאמור פעלו ביולי 2011 רק שמונה מסגרות כאלו שנתנו שירות לכ-160 .ילדים בלבד בשל השינוי בביקוש לשירות של המטפח האישי הבא לביטוי בניצולו החסר של התקציב יזם השירות שבמשרד הרווחה מחקר הערכה של שירות זה בשירות לטיפול באדם עם אוטיזם באמצעות מכון ברוקדייל. המחקר נועד לבחון את איכות השירות ואת המענה שהוא נותן לצורכי הפונים. בין השאלות שביקשו לבדוק: האם הדרישה להשתתפות עצמית של הורים במימון השירות גורמת להם להעדיף העסקת מטפחים באופן פרטי; מהי תרומתו של המטפח לאוטיסט; האם קיימת בהירות בנוגע לתפקידי המטפח; מהן הסיבות לתחלופה הרבה בכוח האדם; ממה נובע הקושי לגייס מטפחים חדשים. המחקר צפוי להסתיים ביוני 2012. ממסמכי משרד הבריאות עולה כי זה כמה שנים הוא מודע לקיומו של מחסור בכוח אדם מיומן במקצועות אלה, ולקשיים של נותני השירות בגיוס כוח אדם למסגרות שהם מפעילים, בעיקר בפריפריה. ואולם אחראית הבקרה הארצית במחלקה שבמשרד הבריאות ציינה בפברואר 2011 כיבבקרות שעשה המשרד לאחרונה נמצא כי קיים מחסור בכוח אדם גם במסגרות שבאזור נתניה, רחובות ובית שמש הנמצאות במרכז הארץ. בעיית המחסור בכוח אדם במסגרות עולה גם בדוחות של צוות הבקרה של המחלקה במשרד הבריאות. באוגוסט 2010 הוציא צוות הבקרה דוח מסכם על הבקרות שעשה עד אז. בדוח זה צוין, בין השאר, כי אף שברוב המכריע של המסגרות דיווחו נותני השירות על מתן סל מלא של 14 ש"ש לכל ילד, העלתה בדיקת מצבת כוח האדם שבהיקף הנתון של כוח האדם לא ניתן היה לתת לילדים את מלוא סל הטיפולים כפי שהוגדרו בהנחיות משרד הבריאות. כן צוין שם כי חלק מהטיפולים ניתנו בידי עובדים שלא הייתה להם הכשרה מקצועית המוכרת בהנחיות משרד הבריאות. הועלה שאין בישראל מאגר נתונים אחד המרכז נתונים על הלוקים באוטיזם, ואין לרשויות השלטון במדינה נתונים כוללים על ההיקף של אוכלוסייה זו; קיימים רק נתונים חלקיים שאותם מרכזים המשרדים השונים המסתמכים על השירותים שהם מעניקים לאוטיסטים. ואולם הועלה שלא לכל המשרדים יש נתונים מלאים גם על כך. . ואולם הועלה שנתוני משרד החינוך אינם משקפים את מספרם של כל הילדים הלו קים באוטיזם שלמדו במסגרות משרד החינוך בשנת התשע"א. זאת משום שאין בידיו נתונים על ילדים אוטיסטים ששובצו במסגרות המיועדות ללקויות אחרות (למשל פיגור), בהתאם להחלטות ועדות ההשמה של משרד החינוך. 3. מנתוני המל"ל לאפריל 2011 עלה ש- 6,163 ילדים עד גיל18 היו זכאים לגמלת ילד נכה מהמל"ל בשל אוטיזם. ואולם הועלה שאין בידי המל"ל נתונים על מספרם של לוקים באוטיזם בני 18 ומעלה שהיו זכאים לגמלת נכות כללית, משום שבמאגרי המידע של המל"ל אין ציון המבדל אותם מזכאים אחרים. משרד מבקר המדינה מעיר על כך כי מן הראוי שהמל"ל ימצא את הדרך לרכז גם נתונים על בני 18 ובוגרים יותר, כדי שניתן יהיה להשתמש בנתונים הללו גם לבניית מאגר הנתונים ה מרוכז של כלל אוכלוסיית האוטיסטים ולבדיקתו. היעדר נתונים מקיפים על כלל אוכלוסיית האוטיסטים ואי -קיומם של הסדרים להעברת נתונים בין המשרדים פוגם ביכולתם של המשרדים הפועלים בתחום להיערך באופן יעיל ולתכנן מראש את השירותים שהם אמורים לתת. לדעת משרד מבקר המדינה - על הגוף המוביל, שייקבע בידי משרד ראש הממשלה או בידי המשרדים המעורבים בטיפול, להקים מאגר נתונים שירכז נתונים על כל הלוקים באוטיזם בארץ, אך עד אז מן הראוי שהמשרדים הפועלים בתחום יפעלו להקמת מאגר נתונים כזה, כדי שכל משרד יוכל להיערך כראוי למתן השירותים שהוא אחראי להם. .2. לצורך קבלת שירותים נדרש כל מי שאובחן כלוקה באוטיזם (לאחר ביצוע האבחון המשולב) לעבור בכל משרד הליך של אישור תוצאות האבחון והכרה בלקות בידי אותו משרד בנפרד (להלן - הכרה), למעט מקרים שבהם נקבעו הסדרים חלקיים בין המשרדים הפועלים בתחום (ראו להלן). דהיינו, על אף שמשרדי הרווחה, הבריאות והמל"ל, מכירים בלוקה באוטיזם על סמך האבחון המשולב שקבע מנכ"ל משרד הבריאות, הם מחייבים את הנזקק ומשפחתו להטריח את עצמם ולפנות לכל משרד בנפרד כדי לאשר את ההכרה בלקות. יש לציין שבעוד שמשרדי הרווחה והבריאות מסתפקים במסמכי האבחון המשולב המועברים לבחינתו של פסיכולוג קליני המאשר את ההכרה בלקות מטעמם, המל"ל - במקרים שהאבחון אינו ברור או שהוא מצביע שהלקות היא על רצף האוטיזם - מזמן את המאובחן לוועדה רפואית שהוא מקיים, כדי להכיר בה בפעם הראשונה (כולל הכרה זמנית). . יש לברך על כך שהמשרדים המעורבים בטיפול בלוקים באוטיזם מכירים בחשיבות של הידוק שיתוף הפעולה ביניהם ובהקמת פורום משותף קבוע. לפיכך מן הראוי שעד שמשרד ראש הממשלה ימנה גוף שיוביל את הטיפול בלוקים באוטיזם הם יאמצו ויישמו בהקדם את הצעת מנכ"ל משרד הרווחה לקיים דיונים על בסיס קבוע במתכונת של שולחן עגול. מן הראוי שהמנכ"לים של אותם המשרדים יגיעו להבנות ולהסכמות משותפות בנוגע לגוף שינהל וירכז את הדיונים במתכונת של שולחן עגול, ובו י גובשו המדיניות ותהליכי העבודה בתחום, וילובנו הבעיות העולות ברצף הטיפולי. (א) כדי להתייעל ולקצר את זמן ההמתנה לקבלת אישור לסל בריאות מקדם מטעם משרד הבריאות הגיעו משרדי הבריאות והרווחה להסדר באוגוסט 2008 . לפיו משרד הבריאות מאשר לפעוטות הלוקים באוטיזם שנקלטו במעונות יום שיקומיים, סל בריאות מקדם על סמך ההכרה שנתן להם משרד הרווחה. ואולם, הועלה שלא נעשה הסדר הפוך, והנזקק נדרש לעבור הליך הכרה נוסף במשרד הרווחה, גם אם קיבל הכרה במשרד הבריאות. עוד עלה שבמסמכי משרד הבריאות הובהר שאוטיסטים שנקלטו בגנים שבאחריות משרד החינוך ולא שהו קודם לכן במעונות יום שיקומיים, נדרשים לעבור הליך הכרה נוסף במשרד הבריאות כדי לקבל סל בריאות מקדם. בדצמבר 2010 פרסם משרד הרווחה את דבר קיומו של ההסדר החדש באתר האינטרנט של המשרד ואף הפיץ חוזר בנושא לגורמים שונים ובהם לשכות רווחה ומכונים להתפתחות הילד. עם זאת, מנתוני משרד הרווחה עולה שמינואר עד אוגוסט 2011 נדונו בוועדות ההשמה המח וזיות של משרד הרווחה 196 פניות להשמת פעוטות במעונות יום שיקומיים. מיעוטן בשל בקשה להעברה ממעון למעון, אך מרביתן היו השמות חדשות. המשפחות שפנו יכלו להיעזר בהסדר החדש, אך כאמור רק 40 משפחות ניצלו זאת. ניצולו המועט של ההסדר מצביע על הצורך שמשרד הרווחה והמל"ל יפעלו להרחבת פרסומו בקרב כלל האוכלוסייה. יש לברך על כך שהמשרדים יזמו הסדרים, ולו חלקיים, כדי להקל על הנזקקים ובני משפחותיהם. ואולם, לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שההחלטה בנוגע להכרה בלקות תיעשה בידי גוף מוסכם אחד, והחלטתו תהיה תקפה בכל המשרדים האמורים, והיא תזכה את מקבל ההכרה בקבלת השירותים והזכויות מכל אותם משרדים בו-זמנית. עמדה זו עולה בקנה אחד עם התפיסה המקובלת בתחום השירות הציבורי שלפיה יש לספק שירות בנקודת מפגש אחת - " ONE STOP SHOP"24 , כדי לשפר את השירות הניתן לציבור. . לדעת משרד מבקר המדינה גם אם ההליך שמשרד הרווחה מקיים הוא קצר - עצם חיובו של הנזקק לעבור הליך נפרד בכל משרד בעוד שניתן לקיימו בנקודת מפגש אחת, הוא בגדר טרחה. כמו כן מן הראוי שהמלצותיו של משרד הבריאות בנושא, וכן ההמלצה שהסדרת ההכרה בלקות תעשה בידי גוף מוסכם אחד - יעלו לדיון, ילובנו ויסוכמו בפורום של שולחן עגול שהוזכר לעיל. 3. בקרה על איכות הטיפולים שניתנו במסגרת סל קופו"ח : הועלה שבשונה מהפיקוח על מתן סל בריאות מקדם, לא קיים משרד הבריאות בקרה על הכשרתם ומקצועיותם של המטפלים הפארה- רפואיים שנתנו את סל קופו"ח, וממילא לא בדק את איכות הטיפול שניתן על ידם לאוטיסטים, אף כי עברו כבר שנתיים ושמונה חודשים ממועד החלת התיקון לחוק. יוער שבהתאם לחוק מעונות יום שיקומיים רישיון למעון יום שיקומי אמור להינתן בידי שרי הרווחה והבריאות כאחד - מכאן שהמחוקק ראה בשני המשרדים הללו שותפים לאחריות להתנהלותם התקינה של מעונות היום השיקומיים. לפיכך, גם אם האחריות להשגת הרישיון בפועל מוטלת על מפעילי המעונות - הרי שהאחריות לפקח על כך שהמעונות אכן פועלים בהתאם לתנאים הנדרשים מהם לטובתם ולהגנתם של השוהים בהם מוטלת על שני המשרדים במשותף. לפיכך מן הראוי שמשרדי הרווחה והבריאות יפעלו ביתר שאת לקידום הרישוי של המעונות, כדי להבטיח את התנהלותם התקינה. יצוין שהשיטה של יציאה למכרז להוסטל לאחר שהתקבצו ממתינים בעלי צרכים דומים מחייבת פתיחת הוסטל בתוך כמה חודשים, והדבר מאלץ את הגוף הניגש למכרז להציע מבנה זמני שהותאם תוך זמן קצר לצורכיהם של האוטיסטים. לא פעם נאלצים להחליף מבנה זמני ולנייד את הדיירים הגר ים בו תוך פגיעה באיכות חייהם. לפיכך הציעו הגופים המפעילים לקיים מתכונת שונה של מכרז, ובו יינתן לגוף המפעיל די זמן להיערך ולהציע מבנה קבע עתידי להוסטל, בד בבד עם קבלת הבטחתו של משרד הרווחה לשריין תקציב למימון הדיירים שיופנו על ידו (להלן - מכסות) בעת פתיחתו (להלן - מכרז עתידי). . כבר בסוף שנת 2008 התקיים דיון בראשותו של מנכ"ל משרד הרווחה שדן ב"פריסת מענים לאוכלוסיית האוטיסטים", ובו הועלה הצורך בהכנת תכנית חומש בנושא. ואולם רק באוקטובר 2010 ,, כשנתיים לאחר מכן פנה המשרד לגוף חיצוני שיכין תחזית לדיור חו ץ-ביתי לאוטיסטים שתתבסס על המגמות בדפוסי השימוש הקיימים בשנים האחרונות. במועד סיום הביקורת, כשנתיים ושמונה חודשים לאחר שהועלה הצורך בהכנת תכנית החומש - טרם היה בידי המשרד דוח מסכם בנושא. .ראש אגף התקציבים בשירותי בריאות כללית ציינה במכתב אל הסמנכ"ל לפיקוח על קופו"ח במשרד הבריאות מדצמבר 2010 שהצורך להחזיר כספים למטופלים כתחליף לשירות של הקופה, נובע ממחסור במטפלים, וסגירת הפער אינה צפויה בארבע השנים הקרובות. כמו כן ציינה שקיים תת-ניצול של השירות בידי המשפחות, משום שעלותם של המטפלים הפרטיים נעה סביב 300 .ש"ח לטיפול באוגוסט 2011 פנתה מ נהלת השירות במשרד הרווחה למשנה למנכ"ל במשרד הרווחה וציינה כי במסגרות של משרד הבריאות לאנשים הלוקים באוטיזם וסובלים מהתנהגויות קשות ואלימות קיימת מצוקת אשפוז מתמשכת ההולכת וגוברת. מנהלת השירות הוסיפה שמשרדי הרווחה והבריאות מודעים למצוקה זו, ומשרד הבריאות אף תקצב מיטות אשפוז באברבנאל ובאיתנים, אך כמות המיטות אינה עונה על הצרכים של האוכלוסייה הזקוקה לכך. כן ציינה שאנשים אלו זקוקים למענה ייחודי, משום שאינם מתקבלים לטיפול במסגרות פסיכיאטריות אחרות, וכך נוצר מצב שבו הם מסכנים את עצמם ואת סביבתם. מנהלת השירות הדגישה שההמתנה הממושכת לאשפוז ללא קבלת טיפול מתאים, גוררת החמרה קשה בכל הסימפטומים המסוכנים המתבטאים בהתנהגויות קשות ואלימות. להמחשת עובדה זו אף הביאה דוגמאות של מקרים שקרו בתקופה האחרונה. באחד מהם החל דייר בוגר בהוסטל לגלות התנהגות אלימה וקשה כלפי הדיירים והצ וות שסיכנה את שלומם. בשל אי -מתן מענה מיידי לאשפוזו הוציאו הורי דיירים אחרים את בניהם מהמסגרת, וחלקם אף הגישו תלונות במשטרה. מנהלת השירות הוסיפה כי בגלל המצוקה יש לקדם מהלך שייתן מענה יעיל לאשפוז האוכלוסייה הנזקקת בתקופת הביניים, עד שיפתח ההוסטל המתוכנן באברבנאל. . במועד הביקורת ביולי 2011 לא היו בידי המחלקה שבמשרד הבריאות נתונים מלאים על מספר הילדים עד גיל שבע שאובחנו כלוקים באוטיזם, שהם יכולים להיות זכאים פוטנציאלים לקבלת הסל. הועלה שהמחלקה אינה יוזמת איתור של כל האוטיסטים הזכאים לסל הבריאות המקדם, אלא מטפלת רק במימון הסל לאותם הילדים שנותני השירות דיווחו לה שהם מקבלים אותו באמצעותם. משרד הבריאות מאשר תשלום לנותן השירות בעבור כל ילד שדווח עליו באופן פרטני, לאחר שווידא שהילד קיבל הכרה מטעמו, ושהתשלום בעבור הילד עומד במסגרת המכסות והתקציב שהוקצו לסל הבריאות המקדם. הועלה שבמועד הביקורת עדיין גבו שני גופים מפעילים (מתוך תשעה שהפעילו את 34 ההוסטלים שבאחריות השירות) תשלומים מהורים. אחד מהם הפעיל 16 (47% ) הוסטלים שבהם שהו מחצית ( 360 ) מהדיירים שאכלסו באותו מועד את 34 ההוסטלים; הגוף השני הפעיל הוסטל אחד ששהו בו 18 .דיירים עוד הועלה שמפקחות השירות שבמשרד הרווחה לא קיימו בקרה שוטפת ושיטתית על גביית תשלומי ההורים בידי שני הגופים המפעילים. במועד הביקורת אף לא היו בידי השירות נתונים על גובה הסכומים שגבו אותם גופים מההורים, וממילא הוא לא בדק אם הסכומים שגבו אכן הופחתו בהדרגה. .2. היערכות הקופות למתן הסל : כבר בפברואר 2011 התבקשו קופו"ח לדווח למשרד הבריאות על תכניות ההיערכות שלהן לצורך מתן הטיפולים החל ב - 1.1.12 . ואולם, במועד הביקורת באוגוסט 2011 עדיין לא התקבלו במשרד הבריאות תכניות מפורטות של הקופות בנוגע להיערכותן למתן הסל בתחילת 2012. .מנתונים שמסר השירות במשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה בי וני 2011 ועל פי הסברי המפקחת הארצית של השירות עלה שבסוף מאי 2011 היו שישה פעוטות שהושמו במעונות יום שיקומיים רב-נכותיים, אך בשל ההתניה האמורה לא קיבלו את סל הבריאות המקדם. יצוין שלמסגרת אחת שבה היו שלושה פעוטות אוטיסטים מתוך השישה הצטרף ביוני 2011 פעוט נוסף, ומשרד הרווחה החל בהליכים כלפי משרד הבריאות להסדרת מתן הסל במסגרת זו. כמו כן יצוין שכל אותם ילדים אוטיסטים ששובצו במערכת החינוך המיוחד במסגרות המיועדות ללקויות אחרות, ולמשרד החינוך אין נתונים על היקפם, ייתכן שגם הם נמצאים במסגרות שיש בהן פחות מארבעה אוטיסטים. לפיכך, בהתאם להתניה האמורה אף הם לא יוכלו לקבל את סל הבריאות המקדם, אלא אם כן הם נעזרים במסגרות החוץ -גניות (שכאמור נתנו ביולי 2011 שירות לכ-160 .)ילדים בלבד כאמור, משרד הרווחה התקשר בחוזים עם הגופים המפעילים את מעונות היום השיקומיים הייעודיים שזכו במכרז, והחוזים מסדירים את דרכי הפעלתם של המעונות ואת השירותים הניתנים בהם. לעומת זאת לא דאג משרד הבריאות לקיים את ההליכים הנדרשים לצורך התקשרות בחוזה עם נותני השירות (ובהם גם הגופים המפעילים), כדי להסדיר את כל הנושאים הקשורים במתן סל הבריאות המקדם, ובכללם התשלום שלו לנותני השירות בעבור מתן הסל. הצורך בהסדרה כדין של ההתקשרות עם נותני השירות עלה עוד באוגוסט 2008 , בדיון שבו השתתפו נציגי האגף לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות, ראש מינהל רפואה ונציגי האגף לברה"ן. ואולם רק בדצמבר 2010 , שנתיים וארבעה חודשים לאחר מכן, בדיון בראשותו של מנכ"ל המשרד נקבע כי המשרד יפעל לקיים מכרז שלאחריו תתבצע התקשרות חוזית עם נותני השירות. עד מועד סיום הביקורת לא התקשר משרד הבריאות בחוזים עם נותני השירות. ממסמכי משרד הבריאות עלה כי הייתה אי-בהירות בנוגע לגורם שאמור לבצע את האבחון המשולב לגילאי שש ומעלה: המכונים להתפתחות הילד או המרפאות לבריאות הנפש של משרד הבריאות. בשל כך נשלחו למשרד הבריאות תלונות של הורים על שלא נעשה לילדיהם אבחון משולב על ידי המכונים להתפתחות הילד. לדעת משרד מבקר המד ינה - מן הראוי שגביית תשלומי הורים בעבור שירותים נוספים במעונות אלו, על מכלול היבטיה, תיבחן ביחד עם משרד הבריאות ותהיה מוסכמת גם עליהם (בנוגע לגביית תשלומי הורים בעבור סל בריאות מקדם ראו בפרק הדן במשרד הבריאות). הממצאים מצביעים על כך שעל משרד הרווחה להקפיד במילוי אחר ההנחיות שניתנו בנושא, ולבדוק בעוד מועד ובאופן שוטף אם התשלומים שגובים הגופים המפעילים מההורים במעונות היום השיקומיים אכן מממנים שירותים נוספים בלבד. מן הראוי שייבדקו גם דוחות חשבונאיים של אותם גופים. כמו כן ראוי לבדוק אם כל הילדים במעון זוכים לאותם שירותים נוספים בהתאם להנחיית מנכ"ל משרד הרווחה, ולא רק ילדיהם של ההורים ששילמו בעדם. הועלה שעד מועד סיום הביקורת טרם מצא משרד הבריאות פתרון יעיל למצוקת האשפוז של האוטיסטים בתקופת הביניים עד פתיחת ההוסטל. על משרדי הבריאות והרווחה להגיע בהקדם להחלטות בנושא ולמצוא פתרון לבעיה כאובה ורגישה זו. הועלה שבמועד הביקורת - תחילת אוגוסט 2011 - לא היו בידי מש רד הבריאות נתונים מלאים על מספרם של הילדים והטיפולים שקיבלו במסגרת סל קופו"ח בשנת 2010 . לבקשת משרד מבקר המדינה ריכזה רכזת תחום טכנולוגיות רפואיות באגף לפיקוח על קופו"ח (להלן - נציגת האגף לפיקוח על קופו"ח) נתונים בנושא. מהנתונים שדווחו על ידי קופו"ח ונמסרו למשרד מבקר המדינה עלה שהייתה מגמה של עלייה במספר הילדים שקיבלו את סל קופו"ח בשנת 2010 , והוא עמד על 1,662 ילדים, אך עדיין היה רחוק מהצפי של 3,000 .ילדים משרד מבקר המדינה מעיר שאף כי הקריטריון האמור נדון בפורומים מקצועיים של משרד הבריאות ופורסם בחוזר מינהל רפואה של המשרד, אין זכר להתניה כזאת בנוגע לזכותם של האוטיסטים בחוק מעונות יום שיקומיים. על פניו אין ההתניה האמורה מתיישבת עם קביעת החוק המקנה לכל אוטיסט שהושם במעון יום שיקומי זכות לא מותנית לסל בריאות מקדם. התניה זו אף אינה כלולה בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובהודעה המוסכמת המסדירות את מתן הסל בגנים טיפוליים. עדות לקשיים שההתניה האמורה גורמת עולה ממכתבי משרד הרווחה שהופנו למשרד הבריאות שהוזכרו לעיל. עוד יוער שהפתרון שהוזכר בתשובתו של משרד הבריאות שילד שאינו מקבל סל בריאות מקדם זכאי לקבל סל קופ"ח, אינו פתרון מספק כלל ועיקר, שכן סל קופ"ח כולל רק שלוש ש"ש, ואילו סל הבריאות המקדם שהילד זכאי לו כולל 14 ש"ש. גם התגבור הניתן בידי משרד הרווחה לילדים הנמצאים במסגרות רגילות אינו שווה ערך לשעות הטיפול שבמסגרת סל בריאות מקדם שנמנע מהם. לדעת משרד מבקר המדינה - אם סבור משרד הבריאות שההתניה נחוצה והיא מחויבת המציאות, עליו לפעול לאימוצה באמצעות שינוי ההסדר ים הקבועים בהוראות החוק הרלוונטיות, אך עד אז עליו לפעול בהתאם להוראות הקיימות. בדיקת הסינון המעודכנת היא למעשה גרסה משוכללת של הבדיקה הקיימת, וגם אם עדיין אינה יכולה לזהות לקות ספציפית כמו אוטיזם, יש לצפות שהשימוש בה יעלה את שיעור האיתור של בעיות תקשורת ושפה. מן הראוי שמשרד הבריאות ינחה לקיים בהקדם את בדיקת הסינון המעודכנת בתחנות טיפת חלב. משרדי הרווחה והבריאות מודעים לכך שקיימות אוכלוסיות שבהן שיעור המאובחנים הלוקים באוטיזם נמוך באופן מובהק מכלל האוכלוסייה (להלן - תת-אבחון), ובהן המגזר הערבי ובעיקר המגזר הבדואי. . ,הועלה כי במועד הביקורת לא הייתה בידי מטה השירות רשימה מסודרת מלאה ועדכנית של מספר הפעוטות הלוקים באוטיזם שהמתינו למעונות יום שיקומיים. היעדר נתונים מרוכזים המעודכנים באופן שוטף במטה השירות פוגם ביכולת הניהול ובתכנון של פתיחת מעונות בהתאם לצרכים העולים בשטח. ביוני 2011 , לבקשת משרד מבקר המדינה, ריכזה המפקחת הארצית של השירות נתונים בנושא. מהנתונים שנמסרו למשרד מבקר המדינה עלה כי אף שהזכות להשמת פעוט במעון יום שיקומי מעוגנת בחוק - בשל מחסור במקומות, בסוף מאי 2011 , לא נמצאו פתרונות להשמת 75 (19% ) פעוטות הלוקים באוטיזם, מתוך398 פעוטות שמשפחותיהם פנו למשרד הרווחה לצורך השמתם במעון יום שיקומי33 .%83 (62 ) מהם היו ממחוז תל-אביב והמרכז, 12% (9 ) ממחוז חיפה והצפון ו -5% (4 ) ממחוז ירושלים. 19 (25% ) מהפעוטות שלא ניתן להם מענה המתינו להשמה עוד מלפני סוף מרץ 2011 ( , ושישה8% ) פעוטות כבר לא יהיו זכאים למעון יום שיקומי בשנה הבאה מפאת גילם. .בעקבות ההערכה כי קיים תת-אבחון במגזר הבדואי התקיים דיון במרץ 2011 בראשותו של מנכ"ל משרד הבריאות, ובו הוחלט שמנהלת המחלקה לטיפול בילדים אוטיסטים במשרד הבריאות תיזום סקר שיבחן את ממדי האבחון במגזר זה. כתאריך יעד נקבע אפריל 2011 , ואולם במועד הביקורת ביולי 2011 ,היה הטיפול בנושא רק בשלביו הראשונים וטרם נבחר גורם שיבצע סקר ארצי בנושא. לפיכך סבור משרד מבקר המדינה כי מן הראוי שמשרד הרווחה ימצא אכסניה מתאימה יותר לשירות המטפל באוטיסטים באגפים אחרים במשרד הרווחה, המטפלים באוכלוסיה הלוקה בנכויות אחרות. יצוין שבעוד שהזכות לקבלת מעונות יום שיקומיים מעוגנת בחוק, לא נקבעה בחוק חובה לתת את שאר השירותים, והם ניתנים בהתאם למגבלות התקציב. בשל כך נוהג משרד הרווחה שלא לאשר שירותים מסוימים בו-זמנית. למשל - הוא אינו מאשר מועדונית למי שמקבל מטפח אישי ולהיפך. הועלה שבמועד הביקורת, בכפוף לכללים שלפיהם פועל המשרד, לא הגבילה מסגרת התקציב את השירות במתן השירותים האמורים לפונים. ואולם, נמנע המשרד מלפתח שירותים נוספים. כך למשל, הוא לא נענה לבקשות ל פתוח מועדוניות גם לבוגרים בני 21 ויותר, חרף הכרתו בנחיצותו של שירות זה; המשרד הסביר כי התקציב המוקצה לטיפול באוכלוסיית האוטיסטים הבגירים משמש להפעלתן של מסגרות תעסוקה לרבות הדרכה, הכוונה, ליווי ותמיכה שהם חיוניים למיצוי יכולותיהם. עוד יצוין שלא זו בלבד שפעוטות שלא הושמו במעונות נפגעה זכותם למעון יום שיקומי בהתאם לחוק - גם האפשרות לקבל סל בריאות מקדם נמנעת מהם בדרך כלל. זאת בשל התניה שהתנה משרד הבריאות, שלפיה רק פעוטות שהושמו במעון יום שיקומי ייעודי זכאים לסל בריאות מקדם34 . כך נוצרת פגיעה כפולה ומכופלת בפעוטות האוטיסטיים ובמשפחותיהם עקב נסיבות שאינן מאפשרות לממש את זכאותם כחוק. יש לציין שהירידה בביקורים בתחנות טיפת חלב פוגעת למעשה ביכולת האיתור המוקדם של בעיות התפתחותיות בידי תחנות טיפת חלב, שאמורות לבצע את בדיקות הסינון עד גיל שש. משאיתר משרד הבריאות את מגמת הירידה בפניה לתחנות ראוי שישקול נקיטת פעולות להרחבת המודעות הציבורית לחשיבותו של איתור מוקדם של לקויות באמצעותן.
יודגש - זכותו של פעוט הלוקה באוטיזם למעון יום שיקומי נקבעה בחוק. על משרדי הרווחה והבריאות לפעול למציאת פתרונות לקשיים שהתעוררו ביישומו של החוק, ולהיערך כראוי לכך שזכותם של פעוטות אלו למסגרת שיקומית, טיפולית וחינוכית אכן תמומש.