משרד הבריאות . תרומות לבתי חולים וקשריהם עם אגודות הידידים יש לציין כי חשבות משרד הבריאות מפרסמת מדי שנה דוח ניתוח פיננסי לבתי החולים הכל ליים הממשלתיים ולתאגידי הבריאות שלידם, אולם נתונים הקשורים לפעילות ישירה של אגודות הידידים אינם כלולים בדוח זה. בדוח החשבות מוזכר סעיף כללי: "הכנסות מתרומות כולל סכומים שהוגבלו לפעילות". סכומים אלה כוללים רק ]מנכסים נטו[ ששוחררו מנ"נ את הסכומים שאגודות היד ידים העבירו לתאגידי הבריאות או לבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שבידי המשרד יהיו נתונים על היקף התרומות שמקבלים המרכזים הרפואיים. נתונים אלה נדרשים לצורך תכנון הקצאת המשאבים הכוללת לפעילות המרכזים הרפואיים במרכז הארץ ובפריפריה. ראוי שגם בידי המשרד יהיו הדוחות הכספיים של אגודות הידידים שהן מגישות לרשם העמותות, ובהם מפורטים היקפי התרומות. בבדיקה נמצא כי מנהלי בתי החולים לא מסרו למשרד את הנתונים המבוקשים, פרט לבית חולים ד' אשר מסר ריכוז של תרומות מאושפזים בשנת 2004 . קבלת תרומות מחולים היא תופעה נפוצה. ראוי להסדי ר בנהלים ובהנחיות את סוגיות התרומות מחולים, לרבות תרומות ממטופלים בטיפול ממושך. המשרד גם טרם ערך ביקורת בנידון, אף שהצהיר על כוונתו לעשות זאת כבר בשנת 2004 . לדעת משרד מבקר המדינה, חשוב לערוך בהקדם ביקורת בנושא על כל היבטיו. לא נמצא שהמשנה למנכ"ל המשרד, או מי מטעמו, דנו עם הלשכה לאתיקה בהר"י בנושא אשפוז או טיפול ממושך. המשרד גם לא פרסם נוהל למתן תרומות ממטופלים בטיפול ממושך, אף שהוא גיבש את הטיוטה עוד ביוני 2005. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים לבחון בהקדם את הסוגיה על מגוון היבטיה ולגבש עמדה שתעלה בקנה אחד עם האילוצים התקציביי ם, עם ההתנהלות הקיימת בפועל במערכת הבריאות ועם הערותיו של המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ). לאחר גיבוש העמדה ראוי לעגנה בנוהל ולהפיצה לכלל המרכזים הרפואיים ולמערכת הבריאות כולה. משרד מבקר המדינה בדק בדלפקי השחרור וסמוך להם במחלקות הכירורגיות בבית חולים ד ' ובבית חולים א ', ולא מצא כי הוצבו בהם מעטפות עם מכתבי פנייה לחולים המשתחררים. בבדיקת משרד מבקר המדינה בשנת 2008 עלה כי בשנים 2005 -2008 עסקה חברה ב' בייעוץ ובהדרכה להקמת מרכז רפואי קליני בגינֵאה המשוונית שבאפריקה (להלן - גינֵאה). עבור פעילות ההדרכה של אנשי צוות רפואי מגינֵאה ומדרום אמריקה שילמה חברה ב' לתאגיד הבריאות מיליוני ש"ח30. פעילות זו נעשתה בלי שמנהל המרכז הרפואי, פרופ' זאב רוטשטיין, הסדיר מול המשרד ומול שאר משרדי הממשלה סוגיות רבות, כמו: אופן ההתקשרות, תנאיה, הגורם המתקשר והעברת תשלומים לבית החולים בגין העברת ידע. מנהל שיבא גם לא ביקש את אישור משרד הבריאות, משרד האוצר או משרד החוץ לפעילות רבת שנים זו בח ו"ל. יתר על כן, גם כאשר משרד הבריאות ידע שהפרויקט בעיצומו, הוא לא דרש משיבא פרטים מלאים כדי לבחנם, ובכלל זה היבטים של זכויות ואינטרסים מקצועיים וכלכליים של המדינה, היבטים של יחסי החוץ של המדינה ואף סיכונים ביטחוניים לפעולת גוף ממשלתי במדינות אפריקה31. . במאי 2010 דיווח מנהל שיבא למשרד מבקר המדינה כי לאור הנחיות המשרד המרכז הרפואי אינו מעניק עוד שירותי ייעוץ בחו"ל. במסגרת הסדרת היחסים בין המשרד בתי החולים ואגודות הידידים יש להתייחס לעניין השתתפות עובדי בתי החולים בוועדות המכרזים של אגודות הידידים. כל האמור מחזק את הצורך בהימצאות מידע במשרד הבריאות על פעילות אגודות הידידים ואת הצורך להסדיר את פעילותן בהסכמים בינן לבין בתי החולים שבצדם הן פועלות. משרד מבקר המדינה העלה כי אין הסכמים בין אגודות הידידים לבין בתי החולים הממשלתיים, וזאת בניגוד לנעשה בבתי החולים של הכללית שבהם קיים הסכם מפורט בין הנהלת בית החולים ואגודת הידידים שעל ידו. עוד עולה, כי למשרד אין מידע על הנעשה באגודות הידידים (ראו להלן). יוצא שהנהלת אגודת הידידים גיבשה נוהל בעקבות מקרים שבהם הוצאו כספים בצורה חריגה שאינה מתאימה לגוף ציבורי. בדיקת ההתקשרות עם חברה א' העלתה כי לא קוימו ההליכים הדרושים כדי להבטיח שיירכש הציוד הנחוץ ביותר והמתאים ביותר למשרד וכי הופרו הוראות תכ"ם הנוגעות לרכישת ציוד ו לסדרי מינהל תקין. מהשתלשלות העניינים עלה גם חשש כי ההחלטה על ההתקשרות נבעה לא משיקולים ענייניים בלבד אלא , בין השאר ואולי אף בעיקר, מהרצון לרכוש את הציוד מאותה חברה. עוד עלה חשש שמא ההחלטות לרכוש את המכשירים לא התקבלו משיקולים ענייניים לנוכח העובדה שיו"ר הדירקטוריון של חברה א' היה פעיל במפלגה שגם שר הבריאות דאז היה חבר בה. 1. דיווחי המרכזים הרפואיים למשרד מבקר המדינה אכן מלמדים על פערים ניכרים בין שיעור התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים במרכז הארץ לבין שיעור התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים שבפריפריה. כך למשל עולה כי בשנת 2008 קיבלו אגודות הידידים הממוקמות במרכז את סכומי התרומות האלה: האגודה של בית חולים ד' קיבלה כ -54.7 מיליון ש"ח; האגודה של בית חולים א' קיבלה כ- 181.7 מיליון ש"ח. לעומת זאת אגודות הידידים הפועלות בפריפריה קיבלו סכומים נמוכים בהרבה: האגודות של בית חולים ו' ובית חולים ג' קיבלו כל אחת כ-4.4 מיליון ש"ח בלבד; האגודה של בית חולים ז' קיבלה כ -3.7 .מיליון ש"ח בלבד עד ינואר 2011 לא התכנס הצוות הבינמשרדי ולא גובשו כללים לפעילות אגודות הידידים. הבדיקה העלתה כי עד ינואר 2011 לא נערכה ביקורת על ידי המשרד בנושא קבלת תרומות ממטופלים בבתי החולים או במוסד רפואי אחר, גם לא סמוך לשנת 2004 .שבה הצהיר המשרד על כוונתו לערוך ביקורת כזו במהלך הביקורת, ביולי 2009 , כתב המ שרד בתשובה לפניית משרד מבקר המדינה: "הביקורת לא יצאה לפועל, מכיוון שהתעוררו אצלנו סימני שאלה לגבי הסמכות החוקרת לעריכת הביקורת, הכוללת זיהוי התורמים לאגודות הידידים ו/או לגופים אחרים בבתי החולים". לדעת משרד מבקר המדינה, הנושא אכן רגיש, אך היה ראוי למצוא פתרון לסוגיות שהועלו. אין בקושי זה סיבה מוצדקת לאי -עריכת הביקורת כנדרש. על אף הצורך במיליארדי שקלים נוספים העלתה הבדיקה כי תקציבי הפיתוח השוטף לבנייה ולתשתיות ירדו מכ-600 מיליון ש"ח בשנת 1995 לכ-280 מיליון ש"ח בשנת 201017 . משמע, ק יימת מגמה מתמשכת של צמצום ניכר בתקציבי הפיתוח של המשרד. עוד עולה שתקציב הפיתוח לשנת 2008 בסך237 מיליוני ש"ח היה 1.3% בלבד מסך תקציב המשרד לשנה זו18, והוא כ-%7.4 .בלבד מהיקף הצרכים שהעריך משרד הבריאות יש לציין כי בסוף שנת 2010 החליט מנכ"ל המשרד להקצות חלק נ יכר מתקציב הפיתוח בשנת 2011 לטובת בתי החולים הפסיכיאטריים 19 . .במצב זה נאלצים מוסדות בריאות שונים להסתמך על תרומות הלכה למעשה פרויקטי הבינוי וההצטיידות נקבעים לעתים לפי רצונותיהם של התורמים ולאו דווקא לפי צורכי מערכת הבריאות הצ יבורית וסדרי העדיפויות שלה (ראו להלן). לדעת משרד מבקר המדינה, על אף הצורך להסתמך על קבלת תרומות למימון פעולות הבינוי, כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך כדי התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות. יש לדאוג שהבנייה באמצעות תרומות לא תיצור כפל תשתיות במערכת הבריאות. במצב כזה יש חשש שהפעילות המתוכננת תיפגע או שבית החולים ייאלץ להשלים את פערי המימון ממקורותיו. בסופו של דבר הסתפק בית החולים במימון הקמת המעבדה בלבד מכספי התרומה. לדברי מנהל בית החולים הפעלת המעבדה והמרכז האימונותרפי החדש לא התקדמה כצפוי, ולכן לא נדרשה השלמת התרומה לכך. עולה גם חשש שעקב שינויים בשערי המטבעות עלול לרדת על פני שנים שווי התרומה המתוכננת, ויידרש מימון נוסף מתקציב המשרד. . התברר, כי לא נחתם הסכם בין בית החולים ובין אגודת הידידים בנושא ובית החולים אף לא הסמיך את אגודת הידידים להתחייב בשמו. יוצא אפוא שבית החולים חויב פוטנציאלית בתשלום כספים, אף שהוא אינו צד בהסכם. יוצא אפוא שבית החולים נדרש להשלים למעלה מ-25% .מעלות הפרויקט משמע תקציב המדינה נושא בעלו ת זאת בלא שהפרויקט הוקם ביזמת המדינה או תוקצב על ידה. . ,עם משרד האוצר; עקב המשמעויות הכספיות הניכרות וחשיבות הצרכים אם המשרדים לא יגיעו לידי הסכמה יש להביא את הסוגיה שבמחלוקת להכרעת שרי הבריאות והאוצר או להכרעת הממשלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לגבש מדיניות לגבי מעורבותם בפרויקטים שעיקר מימונם הוא מתרומות. מדיניות זו צריכה להביא בחשבון התנהלות מול סיכונים שונים כגון נסיגת תורם מהתחייבותו ושינויים בשערי מטבע החוץ. יש להדגיש שכל זאת במקרים שבהם הבינוי תואם את תכנית האב של המשרד, אחרי שזו תּוכן. על המשרד גם לפעול לכך שבתי החולים הממשלתיים יבטיחו את עצמם מפני אירועים מסוג זה. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהנהלת בית החולים א' תפעל לכך שנוהל פרויקטי ב ינוי ורכש יתייחס גם למקורות המימון כאשר נוצרים פערים בין תכניות אגודות הידידים לגייס תרומות לבין גיוס הכספים בפועל לפרויקט בינוי מסוים. לולא כן ייפתח צוהר לעימותים, עד כדי פגיעה בהשלמת הפרויקטים. כמו כן יש צורך בחתימת הסכם בין בית החולים ובין אגודת הידידים, שיתייחס למקרים שבהם נוצר מחסור בכספים להשלמת הפרויקט המתוכנן. . לדעת משרד מבקר המדינה, אין זה ראוי שעובד בית חולים יאשר חשבונות של קבלנים אשר לא בית החולים הממשלתי הוא זה אשר התקשר עמם. במ סגרת הסדרת היחסים בין המשרד, בתי החולים ואגודות הידידים שבצדם, על המשרד לבחון את נוהל התקשרויות עם קבלנים ומעקב פרויקטים שהוכן בבית החולים ב' בעקבות הפקת לקחים מפרויקטים בעבר. עליו לשקול להנחות את מנהלי בתי החולים הממשלתיים שיפעלו לקבוע נוהל דומה. אם לאחר עבודת מטה מסודרת יוחלט בכל זאת לאפשר לאגודות הידידים להתקשר בעצמן עם קבלנים ועם נותני שירותים, יש לקבוע כללים ברורים לכך ודרכי התקשרות. הביקורת העלתה כי בהסכם הפעילות שנחתם במרס 2003 ושתוקפו הוארך עד תום דצמבר 2009 אין אזכור לפעילות זו של קרן המחקרים. .לפיכך אין בידי המשרד מידע על פעילות ן הענפה של אגודות הידידים בתחומי בתי החולים הממשלתיים. בכך יש פגם. לעומת זאת יצוין כי הנהלת הכללית מפקחת על פעילות אגודות הידידים שעל יד בתי החולים שלה ומבקרת אותן. יוצא שלעתים היקפי התרומות וזמינותן מכתיבים את סדרי העדיפויות של בתי החולים, ולא תמיד הדבר עולה בקנה אחד עם סדרי העדיפויות של המשרד. ראוי שהבינוי והפיתוח ייעשו לפי תכנית אב שבה מפורטים סדרי העדיפויות, אחרי שזו תאושר. הביקורת העלת ה כי חברי אגודות הידידים אינם נדרשים למלא טפסים לבדיקת החשש להימצאות במצב של ניגוד עניינים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להבטיח כי חברי המוסדות המנהלים באגודות הידידים לא יימצאו במצב של חשש לניגוד עניינים כגון חבר בוועד המנהל שהוא גם ספק או נותן שירותים של אותו בית חולים שבו פועלת אגודת הידידים. על המשרד להסדיר את בחינת סוגיית החשש להימצאות במצב של ניגוד עניינים בעת גיבוש הסכמים בין בתי החולים לבין אגודות הידידים או בנוהל בנושא תרומות (בעניין גיבוש נוהל תרומות במערכת הבריאות ראו להלן). לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם התקשרות קרן המחקרים של המרכז הרפואי ז' או של כל מוסד רפואי אחר בהסכם עם גוף פרטי לגיוס תרומות ותשלום עמלה בגין הכספים המגויסים, וכן אם השתתפות בעלויות גיוס התרומות והאפשרות להוצאה כספית בגין זה, עולות בקנה אחד עם הוראות המשרד בנושא התרומות ועם הוראות המשרד בנושא פעילות התאגידים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ונש"מ יבחנו בכל בתי החולים הכלליים הממשלתיים מי עוסק בגיוס תרומות ולמי יש אישור לעסוק בכך. בהתאם לצורך ולנוהלי המשרד יש לבחון אם להנפיק אישורים נוספים. לדעת משרד מבקר המדינה, העקרונות בטיוטת נוהל הכללית "הקמה ותפעול של עמותות ליד מוסדות הכללית" המובאים לעיל ראויים להיות מיושמים גם בהוראות המשרד שיגדירו את יחסי הגומלין בין אגודות הידידים של בתי החולים הממשלתיים, בין הנהלות בתי החולים ובין יחידות המשרד. על הכללית לגבש את טיוטת הנוהל לכלל נוהל מחייב בהקדם. מן הראוי שבמסגרת הסכמי הפעילות שייכרתו בין בתי החולים לבין אגודות הידידים שלידם יוסדר שיעור התקורה המרבי שאגודת הידידים רשאית לגבות. יש גם מקום להגדיר מה מותר לכלול בתקורה ומהם אופני השימוש בה. .לגופים עסקיים הנתונים בקשרים מסחריים עם המרכז הרפואי ז' ולבקש מהם תרומות. יש לציין כי לפי חוות דעת של היועץ המשפטי לממשלה (ייעוץ), החל בשנת 2003 יש להביא כל תרומה ייעודית לאישור הממשלה. ואולם, מאז התקבלו במערכת הבריאות תרומות ייעודיות רבות - בחלקן בסכומים של מיליוני שקלים רבים - שלא הובאו לאישור הממשלה, זאת בהסכמת משרד המשפטים, עד גיבוש הנוהל המיוחד למערכת הבריאות. עד ינואר 2011 לא גובש נוהל תרומות למערכת הבריאות, אף שהעבודה עליו החלה כבר בשנת 2005 .. מן הראוי לסיים בהקדם את גיבוש הנוהל על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לפעול במרץ לצמצום הפערים בין המרכז לפריפריה. אחת הדרכים יכולה להיות בניית מאגר כללי של תרומות שהמשרד יקצה לפי הצרכים וסדרי העדיפויות של מערכת הבריאות. דרך אפשרית נוספת היא העברת שיעור מסוים מסכומי התרומות שמתקבלות במרכזים הרפואיים שבמרכז הארץ, וחלוקתו לפריפריה בהתאם לצרכים ולסדרי העדיפויות. מן הראוי ששני המשרדים יבחנו דרכים אפשר יות לצמצום פערים בשיתוף מנהלי כל בתי החולים ומומחים נוספים. אף שמדובר עדיין בטיוטת נוהל, נחתמים בבתי החולים של הכללית הסכמים עם אגודות הידידים לבין בתי החולים שלידם. לעומת זאת, בבתי החולים הממשלתיים לא נחתמו הסכמים כאלה, כאמור. טיוטת הנוהל האמור עודכנה ביול י 2010 , אולם עד דצמבר 2010 , שש שנים מאז גיבוש הטיוטה הראשונה, טרם גובשה לכלל נוהל מחייב. בבדיקה עלה כי עד ינואר 2011 לא פעלו בהנהלת המשרד לקדם את המהלכים של קבלת המידע הדרוש לפעולות המשרד ומבקר הפנים שלו, ואף לא לכריתת הסכמים בין בתי החולים ואגודות הידידים שבצדם. .תרומות הן מקור לשיפור המערכת הרפואית הציבורית ולקידומה, ופעילות אגודות הידידים בצד המרכזים הרפואיים היא מבורכת ותורמת רבות למערכת הבריאות, בפרט בהיעדר תקציבים ממשלתיים מספיקים לפיתוח מערכת זו. עם זאת, משרד מבקר המדינה סובר שעל המשרד ועל בתי החולים הממשלתיים להסדיר את מערכת היחסים ביניהם לבין אגודות הידידים באמצעות נהלים וכריתת הסכמים אשר יאפשרו שקיפות אודות פעילות האגודות לעיני המשר ד. אגב זאת יש לאפשר שקיפות גם לביקורת מטעם משרד מבקר המדינה באמצעות קביעה ברורה בתקנוני העמותות, זאת - בהיות אגודות הידידים נסמכות על תרומות מהציבור ופועלות עבור בתי חולים ציבוריים או ממשלתיים ובשמם. על אף הצורך להסתמך על קבלת תרומות למימון פעולות הבינוי, כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך כדי התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות. יש לדאוג שהבניה באמצעות תרומות לא תיצור כפל תשתיות במערכת הבריאות. על המשרד בשיתוף בתי החולים הממשלתיים להבטיח כי חברי המוסדות המנהלים באגודות הידידים שעל יד בתי החולים לא יהיו במצב של ניגוד עניינים. לצורך כך עליהם להסדיר מצבים שבהם חבר בוועד המנהל הוא גם ספק או נותן שירותים של אותו בית חולים, שבו פועלת אגודת הידידים, בעת גיבוש כריתת הסכמים בין בתי החולים לבין אגודות הידידים או באמצעות נוהל בנושא תרומות. על המשרד לפעול לקבלת מידע נאות על פעילות אגודות הידידים שליד בתי החולים הממשלתיים ולהסדיר את פעילותן מול המרכזים הרפואיים שבשמם הן פועלות ואל מול המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד יבחן אפשרות לאמץ את העקרונות בטיוטת הנוהל של שירותי בריאות כללית בנוגע לעמותות הפועלות ליד מוסדותיה, בשינויים המתחייבים. לאורך זמן חלים שינויים באומדנים של פרויקטים לבינוי, שינויים בשערי המטבעות ושינויים נוספים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לגבש מדיניות לגבי מעורבותם בפרויקטים שעיקר מימונם הוא מתרומות. אגודות ידידים שליד המרכזים הרפואיים הן גופים בעלי מאפיינים ציבוריים, שחלקם הם גופים מבוקרים. לכן לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי הפעולות שהן מבצעות ייעשו על פי העקרונות שמנחים גופים ציבוריים בפעילותם בתחום זה. לפיכך מן הראוי שגופים אלו יפעלו לפי עקרונות של שוויון, הגינות ושקיפות. בכלל זה מן הראוי שהתקשרויותיהם עם הקבלנים ועם הספקים ייעשו בהתאם לעקרונות דיני המכרזים, דבר שיש בו כדי להבטיח שוויון הזדמנויות בין המציעים ומקסום היתרונות לגוף המתקשר. ראוי כי בתי החולים, במסגרת ההסכמים שאותם יכרתו עם אגודות הידידים, יעגנו בהסכמים את העקרונות הללו. קיימת תופעה מקובלת ונפוצה של תרומות מחולים שהיו מאושפזים או מטופלים בבתי החולים או במוסדות רפואיים אחרים וקיים חשש להתניית טיפול רפואי בתשלום. עד כה לא בדק משרד הבריאות את הנושא. לדעת בהסכם שנכרת בין קרן המחקרים לבין החברה לא נקבע שחל על החברה איסור לפנות לחולים מאושפזים או שהיו מאושפזים במרכז הרפואי ז' או יוצא כי גם במקרים אלו פוטנציא ל הבינוי הנוסף גבוה יותר במרכזים הרפואיים שבמרכז זאת מכיוון שלהם תורמים רבים יותר. עוד יש לציין כי אף על פי שתקציבי הפיתוח של המשרד מופנים ברובם למרכזים הרפואיים שאין להם תורמים, מדובר כאמור בסכומים קטנים יח סית; לעתים אין כמעט תקצוב, כפי שקרה בשנת 2011 . כך לא רק שהפערים בין המרכז לפריפריה אינם מצטמצמים, אלא הם אף גדלים. יש לציין כי כבר בשנת 2007 פרסם משרד מבקר המדינה דוח ביקורת על שיטת המאצ'ינג. משרד מבקר המדינה המליץ לממשלה לבחון את שיטת הקצאת הכספים באמצעות מאצ'ינג בכל מקרה לגופו ולוודא כי הקצאת הכספים בדרך זו אינה פוגעת דווקא בגופים חלשים37. התיקון לחוק וחוזר זה של המשרד אפשרו למשרד לקבל מידע בדבר עצם מתן תרומות מחברות מסחריות לגופים העוסקים בתחום הבריאות, מידע .שלא היה ברשותו קודם לכן. עם ז את, להשלמת התמונה הכוללת ראוי שהגופים המסחריים ידווחו גם על סכומי התרומות21.
ראוי שמשרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים יבחנו בעת גיבוש הנוהל הסופי המיוחד למערכת הבריאות (ראו להלן) אם יש מקום להחיל מגבלה דומה גם בבתי החולים הממשלתיים על תרומות מחברות מסחריות.