משרד הבריאות . תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים העסקת האחיות של תאגיד הבריאות ובית החולים באופן משולב בסבב משמרות אינה תואמת את הנאמר בטיוטת הנוהל של המשרד. ,במלוניות ליולדות מתקיים עירוב של רפואה ציבורית עם רפואה פרטית ולכן יש לפעול במשנה זהירות בקביעת הכללים. אף על פי שחלפו כמה שנים מאז הוקמו המלוניות ליולדות בשיבא ובליס שבסוראסקי, המשרד טרם גיבש נוהל מחייב. בתי החולים מעוניינים להפעיל מלוניות ליולדות בתחומם. על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון שוב את הסוגיות העולות מתפעול מלוניות יולדות בסמוך למחלקת יולדות בבתי החולים, ולגבש נוהל שיותאם למעמדן המשפטי של המלוניות, הן הפרטיות והן המוחזקות על ידי תאגידי הבריאות, הן אלה שכבר מופעלות והן אלה שיופעלו בעתיד. מן הראוי כי במרכזים הרפואיים שתפוסת מחלקות היולדות בהם עולה על תקן המיטות הקיים יעודכנו התקנים, יורחבו המחלקות וישופרו תנאי האשפוז. זאת ייעשה כדי לאפשר ליולדות להתאשפז בתנאים ראויים וכדי להימנע מצפיפות יתר במחלקות, דבר שעלול לגרום ליולדות להעדיף שהות במלונית על פני שהות במחלקה. לדעת משרד מבקר המדינה הפעלת מחלקת היולדות בתנאי אשפוז וצפיפות סבירים, כפי שיקבע המשרד, צריכה להיות תנאי להפעלת מלוניות ליולדות. גם במועד סיום הביקורת הנוכחית, ספטמבר 2008 , לא היה מבקר פנימי אף לא באחד מבתי החולים. לעומת זאת, לתאגיד הבריאות יש כאמור גוף ביקורת (ועדת ביקורת או מבקר פנים או שניהם). משרד מבקר המדינה מעיר כי שכר זה גבוה מהשכר ששולם לעובד עבור מילוי שני תפקידים, הן כמנהל תחום כלכלה בבית החולים והן כמנהל התאגיד. יש לציין כי מדובר בתאגיד שהיקפו הכספי השנתי הוא כ -20 מיליון ש"ח, והוא מהווה כ -%4 מהיקף הפעילות של בית החולים שלידו105 . .הבקרה על שכר העובדים בתאגידי הבריאות אינה מלאה ואינה יעילה ראוי שהיא תיעשה בידי הממונה על השכר, והוא יכלול את שכר העובדים בתאגידים בדוח שהוא מפרסם על השכר בגופים הציבוריים. כן ראוי שייקבעו כללים לשכר מרבי ולתנאי העסקה למנהלי תאגידי הבריאות, הן לבעלי תפקידים בכירים במרכזים הרפואיים שעובדים בבתי החולים ובתאגידי הבריאות והן לאלה שעובדים בתאגידים בלבד. יוצא שהעסקת רופאים בשירות המדינה במרפאות הקופה מטעם תאגידי הבריאות בשעות הבוקר נוגדת את תקנות התאגידים. בהתייחס לממצאי הביקורת ציינו מנהלי מרכזים רפואיים כי עבודת הרופאים בקופות מיועדת בין השאר למשוך את מבוטחיהן לבתי החולים שהם מועסקים בהם, וזאת כדי להגדיל בהם את ההכנסות. משרד מבקר המדינה מעיר כי רופא בית החולים המועסק בתקן ובמחלקה מסוימת, שמקבל שכר מאוצר המדינה בעבור מתן שירותים לכלל החולים הפונים בשעות העבודה הנהוגות במרכז רפואי, עובד בשעות אלה בקופה ומטפל בחולים של קופת חולים מסוימת. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי ברוב בתי החולים שנבדקו יש רק דרך אחת לברר מידע זה, והיא - לפנות באופן ישיר לכל אחת מהמחלקות המנתחות המבצעות את אותו ניתוח. אלא שלא תמיד החולה יודע להגדיר בדיוק את סוג הניתוח שהוא נזקק לו או לאיזו מחלקה לפנות, ורופאי קופות החולים אינם מבררים זאת עבור החולים. פרסום התורים יאפשר לקופות החולים, לרופאי קופות החולים ולחולים לקבל מידע זמין ולהשוות את זמני ההמתנה בבתי החולים השונים. מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי יש ניתוחים שלדעת מומחים ההמתנה להם עלולה לגרום לנזק בריאותי לחולים, כפי שפורט לעיל. על כן מן הר אוי שהמשרד יפעל לצמצום זמני ההמתנה תוך הגדרת אמות מידה למשך זמן ההמתנה המרבי לכל סוג של ניתוח מתוכנן באופן שלא ייתן הכשר להארכתם של זמני המתנה, ויתמרץ את קיצורם. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי לקדם את הבדיקה בנ ושא, בייחוד נוכח העובדה שכבר העיר על כך בשנת 200372 . החברה לא מסרה לתאגיד הבריאות דיווח על פעולותיה בקשר למחקרים, ובכך נפגעה השקיפות הראויה. בינואר 2005 כתב מנהל שיבא למנכ"ל המשרד, פרופ' ישראלי, על החברה ועל פעילותה בנושא מחקרים ובנושא פעולות ייעוץ בחו"ל. משרד מבקר המדינה מעיר כי החברה היא זרוע ביצועית של המרכז הרפואי שהוא גוף ממשלתי ועושה שימוש במשאבי המדינה ובידע של המדינה. מן הראוי היה שהמשרד, שהוא הבעלים של המרכז הרפואי וגם רגולטור של מערכת הבריאות כולה, יבחן את תקינות אופן ההתאגדות של החברה, כולל השאלה אם ראוי שחוג הידידים של שיבא יהיה בעל שליטה בחברה זו. נמצא שהמשרד לא עשה זאת. ראוי שהמשרד והנהלת שיבא יעמדו על כך שהזיקה בין שיבא ובין החברה תמצא ביטוי גם במסמכי התאגוד של החברה. יוצא שבשיבא פרופ' רוטשטיין אחראי לפרופ' נוי בעניין המחקרים, ואילו בחברה פרופ' רוטשטיין (כמנכ"ל החברה) נתון לפיקוחו של פרופ' נוי (כיו"ר הדירקטוריון). בנוגע לכלל פעילות חברת תה"ש מחקרים בע"מ צריך פרופ' רוטשטיין, כמנהל המרכז הרפואי המשולב שיבא, לקבל דיווחים מפרופ' נוי ומעצמו במסגרת תפקידו כמנכ"ל החברה. כל זאת ללא חובות דיווח למשרד. לאחר שהתקבלה החלטת הממשלה משנת 2007 הוקם צוות בראשות המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (כלכלי -פיסקאלי) לשעבר, עו"ד גב' דוידה לחמן-מסר. עד מרס 2008 קיים הצוות שתי פגישות. בפגישות הללו דנו חברי הצוות במודל הרצוי לתאגוד בתי החולים, אולם הם מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה באפריל וביולי 2008 כי בדיונים עלו חילוקי דעות בין נציגי משרד הבריאות לנציגי משרד האוצר בדבר הזהות הרצויה של הבעלים של בתי החולים לאחר שיתואגדו: נציגי משרד האוצר היו בדעה שקופת חולים כלשהי היא שצריכה להחזיק בבתי החולים, ואילו נציגי משרד הבריאות התנגדו לכך ותמכו בהקמת חברה ממשלתית, כפי שהמליצו כאמור הוועדות שדנו בנושא. מאז לא קוימו דיונים נוספים בצוות. יצוין כי לא נמצאו שום מסמכים המתעדים את הנאמר בדיונים שקוימו. חוק ההסדרים לשנת 2009 מאוגוסט 2008 אינו כולל פרק בנוגע לתאגוד בתי החולים הכלליים. .של מרכזים אלה ושל תאגידי הבריאות שלהם. היקף זה יכול שייקבע לפי היקף האוכלוסיי ה שהם משרתים ועל פי מחזור הכנסותיהם בשנים האחרונות, וזאת נוסף על התנאים הקיימים בתקנות התאגידים. משרד מבקר המדינה מעיר כי ביצוע ססיות על ידי רופאים בעת ביצוע כוננויות - וחמור מכך, בעת תורנויות - מנוגד לתקנות התאגידים ופוגע בעבודת הרופאים וביכולתם למלא את תפקידם ככוננים וכתורנים. כפל התפקידים באותן השעות עלול לגרום נזק לחולים המטופלים בבתי החולים. על הנהלת סוראסקי לוודא כי מקרים כאלה לא יישנו. כך יוצא שלעתים עומדים חדרי ניתוח אלה ריקים שעתיים -שלוש, עד לתחילתן של הססיות בשעה 15:00 . משרד מבקר המדינה מעיר כי הוא ער לשיפורים שהוכנסו. עם זאת, עקב ההפרדה המלאכותית בין בתי החולים לתאגידי הבריאות יש חוסר ניצול מיטבי של חדרי ניתוח. הפעלת חדרי הניתוח ברצף הוא ניצול יעיל של משאב יקר זה ולכך יש לשאוף. במרכזים הרפואיים שנבדקו נמצאו ניתוחים שלדעת מומחים זמן ההמתנה להם עלול לגרום לנזק בריאותי לחולים; הסיבה העיקרית להתארכות משך ההמתנה היא היעדר מחיר דיפרנציאלי הכרוך בחוסר כדאיות כלכלית לקיצור תורים על ידי תאגידי הבריאות; תורי המתנה ארוכים גורמים להחמרת המצב הרפואי של החולים ולכך שחלקם פונים לחלופות אחרות כגון הרפואה הפרטית או הביטוחים המשלימים בקופות החולים, ובכך נפגע גם השוויון המתבקש על פי החוק. המשרד לא הגדיר אמות מידה לסבירות משך ההמתנה לניתוחים; המשרד אינו אוסף מידע על תורי ההמתנה לניתוחים, ובכך אינו מאפשר לווסת חולים בין בתי החולים; אין תיעוד ורישום בבתי החולים בנוגע להיקף ביטולי ניתוחים הן ביוזמת בית החולים והן ביוזמת החולים עצמם; על המשרד לבחון גם את הנעשה בעולם בנושא זה ולמצוא פתרונות לבעיית התורים לניתוחים. בהנהלות המרכזים הרפואיים סוראסקי וברזילי אין ריכוז של מלוא המידע הנוגע לתורי המתנה לניתוחים, בניגוד לנוהל של המשרד; בתי החולים לא הוציאו נהלים בנושא ההמתנה לניתוחים. בסוראסקי בוצעו ססיות בימי שישי בשעות הבוקר, אף על פי שמדובר בשעות עבודת המנתחים בבית החולים ואף על פי שהדבר מנוגד לתקנות התאגידים; באמצע השבוע שולם לצוותים הרפואיים תגמול מלא לססיות, אף על פי שרוב שעות הניתוחים היו בשעות הפעילות של בית החולים; בסוראסקי בוצעו ססיות על ידי רופאים שהיו בכוננות ובתורנות; בסוראסקי אין ניצול יעיל של חדרי הניתוח שבהם מבוצעים ניתוחים ארוכים של מחלקת לב-חזה ב של ההפרדה המלאכותית בין בית החולים לתאגיד הבריאות. ראוי שהמשרד והנהלת סוראסקי יבחנו את האמור לעיל. המשרד - שהוא בעצם הבעלים של המרכזים הרפואיים והמפעיל שלהם - אינו מפקח על העסקת כוח אדם בתאגידים. מעמדת הר"י עולה שהמנגנון לעקיפת מנגנון עדכון התקנים בבית החולים, שנוצר באמצעות תאגידי הבריאות, גורם לחוסר שליטה במערכת התקינה, ומקשה על הגורמים האחראים לכך להתמודד עם מנגנון עדכון התקנים. בביקורת הנוכחית עלה שלא חל שינוי במצב: תשעת בתי החולים האמורים עדיין כוללים בדוחותיהם נתוני רכוש קבוע של ציוד ומכשור רפואי בלבד. משרד מבקר המדינה מעיר כי כאשר בית חולים רושם . השקעות ברכוש קבוע כהוצאה שוטפת ואינו מנהל בגינו רישום ומעקב בספרי עזר, המדינה מאבדת את היכולת לפקח על ניהולו, ויש לה קושי להבטיח את רישום זכויותיה בנכס ואת רישומו החשבונאי התקין. ואולם, עד מועד סיום ה ביקורת, ספטמבר 2008 , לא התקיימו דיונים נוספים של הוועדה המייעצת. נציג משרד האוצר בוועדת ליאון הסתייג מההמלצה להפוך את בתי החולים לחברות ממשלתיות וכן מההמלצה להקים רשות בתי חולים. עמדת משרד האוצר פורטה בעמדת המיעוט. יו"ר הוועדה לנושאים משפטיים, מר יואל ליפשיץ, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביולי 2008 כי הוועדה ברא שותו קיימה דיון אחד בלבד, והפסיקה את פעולתה. נציג הממונה על השכר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי הוועדה בראשותו לא קיימה שום דיון. לא נמצאו פרוטוקולים של דיוני הוועדות האחרות. כספים אלה אינם מועברים לבית החולים אלא נשארים בי די תאגיד הבריאות, וזאת אף על פי שהרופאים ומרבית האחיות המספקים שירותים רפואיים בבייבי ליס מועסקים על ידי בית החולים ולא על ידי התאגיד. לא נמצא שמנהל שיבא פעל לפי הנחיית שר הבריאות וביקש את אישור משרד הברי אות, משרד האוצר או משרד החוץ לפעילות רבת -שנים זו בחו"ל. .משרד מבקר המדינה בחן את עמידת המנהלים האדמיניסטרטיביים במגבלה זו והעלה כי באוגוסט 2004 פטר סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש במשרד, מר דב פסט, את המנהלים האדמיניסטרטיביים מחובת החתמתו של שעון הנוכחות בתאגיד הבריאו ת, בניגוד לתקנות התאגידים96 ,. כיוון שעבודת התאגיד שלובה בפעילות המרכז הרפואי כולו יש קושי לדעת אם הם עומדים במגבלות התקשי"ר לעניין מכסת שעות העבודה. וזאת - אף אם לא היו פטורים מחובת ההחתמה. אשר על כן, כל עוד המרכזים הרפואיים כלולים במגזר הממשלתי-ציבורי, ראוי שייקבעו תנאי שכר ותנאי העסקה לבעלי תפקידים בכירים בבתי החולים, המשמשים גם בתפקידים ניהוליים בתאגידים. תנאים אלה ייגזרו, בין היתר, משכר מנהלי המרכזים הרפואיים או מהיקף פעילותם הממונה על השכר מפרסם את נתוני השכר של קופות החולים ושל בתי החולים הממשלתיים בנפרד, ובעצם אין פרסום מרוכז של שכרם הכולל של הרופאים במערכת הבריאות - שכר המשולם כולו מהקופה הציבורית - משום שהוא מתקבל מכמה מעסיקים - מבתי החולים, מהתאגידים ומקופות החולים - בעת ובעונה אחת. יוצא שלמשרד הבריאות ולמשרד לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הזמן שחלף מאז הוקמו המלוניות, מן הראוי להסדיר את הנושא ולהוציא נהלים בנוגע להפעלתן, וזאת לאחר שייבחן המצב במלוניות הקיימות בכל ההיבטים וייקבעו תנאים להקמת מלוניות חדשות. חלק מהיולדות שוהות במחלקות היולדות בשיבא ובלי ס בתנאי צפיפות קשים ובניגוד לתקני הבינוי המקובלים במועד סיום הביקורת, דבר שעלול לגרום ליולדות בעלות אמצעים להעדיף את השהות במלונית על פני השהות במחלקה, בעוד שיולדות שידן אינה משגת לשהות במלונית יאלצו להישאר במחלקה. הדבר עלול לגרום למרכזים רפואיים לחוסר תמר יץ לשפר את תנאי האשפוז במחלקות היולדות. במועד סיום הביקורת ההחלטה האם לשפץ את מחלקות היולדות נתונה לשיקול דעתם של מנהלי בתי החולים. בהסכם לא נקבע מנגנון לפיקוח של בית החולים על החברה, למשל דיווח תקופתי של החברה על פעולותיה. 1. אף כי החברה פועלת כבר כמה שנים (כאמור, מאז 1993 ), רק בנובמבר 2007 נחתם בינה ובין בית החולים שבשיבא הסכם המסדיר את אופן פעילות החברה הנעשית לטובת בית החולים, זאת למעט פעולות לקידום ול"הגנה על אמצאות", אך לרבות הסדרת השימוש שעושה החברה בשם בית החולים או בעובדיו או בידע ובניסיון שלהם לקידום פעולותיה, המיועדות לטובת בית החולים ועובדיו. יוצא שהמשרד הקים את הוועדה לאחר ששיבא כבר פעל בחו"ל במשך שנים אחדות ולאחר שהפרויקט בגינֵאה בעצם הסתיים. ראוי שהמשרד יקבע בהקדם כללים לפעילות של מרכזים רפואיים בחו"ל. .הנהלת בית החולים140 . גם לתאגיד הבריאות יש רואה חשבוןמשלו. יוצא שקיים בזבוז משאבים בקיום שתי הישויות המשפטיות. כל אלה פעילויות שעולות ממון רב ויוצרות ביורוקרטיה מרובה. 3. תאגיד הבריאות בשיבא : (א) בביקורת עלה כי הסכם הפעילות שבין בית החולים שיבא ובין תאגיד הבריאות שלידו נחתם במרס 2004 בידי תאגיד הבריאות בלבד. אשר לנציגי התאגיד יצוין כי בהסכם מופיעות שתי חתימות, אך שמות החותמים ותפקידיהם בתאגיד אינם מצוינ ים, וחותמת התאגיד אינה מוטבעת בו. אמנם המשרד אישר .את נוסח ההסכם, ולא נמצא שהצדדים להסכם פועלים בניגוד לאמור בו, אולם יש חשיבות לכך שעל ההסכם תוטבע גם חתימתו הרשמית של בית החולים, שהוא גוף ממשלתי, המקנה לתאגיד הבריאות, שאינו גוף ממשלתי, זכות שימוש בנכסי המדינה110. בביקורת עלה כי מאז חתימתו לא הוארך הסכם הפעילות בשיבא בכתב אלא רק במשתמע על פי התנהגות הצדדים. לעומת זאת, במרכזים הרפואיים נהרייה, סוראסקי וברזילי מאריכים את ההסכם בכתב מדי שנה בשנה, ואם יש צורך מתקנים את הנאמר בנספחים להסכם. יש לציין כי מאז נחתם ההסכם נעשות בתאגיד הבריאות בשיבא פעולות שאינן כלולות בו 111 . ראוי להאריך באופן מפורש ובכתב את תוקף הסכם הפעילות בשיבא ולבחון אם יש צורך לעשות בו שינויים באישור המשרד.
. יש לציין כי חשבות המשרד עשתה תחשיב מפורט בדבר החזרי החומרים בכל תאגידי הבריאות בשנים 2002 -2006 . מהתחשיב עולה כי ברוב המרכזים הרפואיים תאגידי הבריאות החזירו לבתי החולים פחות מהנדרש: היחס הממוצע בין החזר ציוד מתכלה בפועל להחזר נדרש היה בשנת 2004 - 28% , בשנת 2005 - 41% , ובשנת 2006 - 36% , ובסך הכול מדובר בעשרות מיליוני ש"ח בכל שנה. יוצא שכאשר מבצעים בתאגיד הבריאות פעילות רפואית שהיא עתירת ציוד רפואי וחומרים מתכלים, ההחזר לבית החולים הוא מועט, ובעצם בית החולים מסבסד את התאגיד. כך לדוגמה, לעתים נעשה בתאגיד צנתור שמשתמשים בו בשלושה צנתרים. עלות שלושה צנתרים הסתכמה במועד הביקורת בכ - 22,000 ש"ח (כ- 1,900 דולר לצנתר; לפי שער חליפין של 3.85 ש"ח לדולר). תעריף המשרד לצנתור טיפולי במועד הביקורת היה כ- 32,000 ש"ח. יוצא שהתאגיד יעבי ר לבית החולים בגין החומרים לפעולה זו סכום של 6,400 ( ש"ח20% מהתעריף), שעה שעלות הציוד היא יותר מפי שלושה, והעודף של התאגיד יהיה מוגדל. תאגיד בריאות שנעשית בו פעילות רפואית עתירת ציוד בהיקפים גדולים יוצא נשכר, ורוב ההוצאה בגין הציוד נרשמת בספרי בית החולים ו לא בספרי התאגיד. יצוין כי שיעור ההכנסות מפעולות דיפרנציאליות מסך ההכנסות משירותים רפואיים בתאגיד הבריאות בשיבא הוא כ -30% , ובתאגיד הבריאות בסוראסקי - 36% , משמע בתאגידים אלה נעשית פעילות דיפרנציאלית רבה, ויוצא שבית החולים נושא בנתח כבד מעלויות פעילויות אלה. לדעת משרד מבקר המדינה, זהו ניצול לרעה של תקנות התאגידים. ראוי שהמשרד יבחן את הסוגיה עם תאגידי הבריאות, ובפרט עם אלה שמתקיימת בהם פעילות דיפרנציאלית רבה, וישקול כיצד יחושבו החזרים ריאליים יותר, המבוססים על תחשיבים כלכליים.