משרד הבריאות . הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה ב- 11.1.17 דיווחהיו"ר ועדת מורים -תלמידים 23 לדקאן וליו"ר ועדת ההוראה כי נפגשה עם נציגי הסטודנטים ושמעה " בדאגה על התסיסה הגוברת בקרב הסטודנטים על גודל הקבוצות בשנים הקליניות, שפוגע בצורה קשה באיכות ההוראה הקלינית. לדברי הסטודנטים, בגלל הקבוצות הגדולות כמעט שאין ביקורים מודרכים, ורוב ההוראה מתקיימת בח דרי הסמינרים. בנוסף לכך, יש חוסר שביעות רצון מ הקדמת הסבבים הקליניים בכירורגיה". .בחינת ההפעלה של השדות הקליניים בבתי החולים כפי שעלתה בביקורת מבליטה את חסרונה של הסדרה בתחום זה. שני הגורמים המרכזיים המובילים את תהליך הכשרת הרופאים - המל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות - נעדרים מהשלב הקריטי בהכשרה שהוא הלימוד וההתנסות בשדות הקליניים, והוא נותר נחלתם של בתי החולים והפקולטות עצמן. אלו פועלים על פי שיקוליהם, בלי שיש להם יכולת ראייה מערכתית מקיפה שתאפשר לייעל את התהליכים ולנצל את המשאבים המוגבלים של השדות הקליניים הקיימים ברמה הלאומית. כתוצאה מזה, נוצר עומס רב מאד על מחלקות מסוימות בשעה שייתכן שיש מחלקות שאינן עוסקות בהכשרה קלינית כלל. המצוקה הקיימת בשדות קליניים כפי שעלתה בביקורת ושעליה הצביע גם פורום הדקאנים, היא חסם מרכזי הן לשיפור ההכשרה והאפקטיביות שלה לסטודנט ואף לרופא, והן להגדלת מספר הסטודנטים הישראלים בפקולטות לרפואה בלי לפגוע באיכות הכשרתם. ללא ראייה מערכתית מקיפה, לא ניתן לדעת אם אכן יש מצוקה אמתית בשדות קליניים, או שהעומס נוצר עקב ניהול לקוי. .הבעיה של אי -ידיעת השפה מחריפה עוד יותר בקרב מי שיכול לקבל רישיון לעסוק ברפואה בישראל בלי שנדרש לעשות גם סטז'. במקרה זה, לא זו בלבד שאין גורם בתוך בית החולים שיכול להתנות את השלמת הסטז' בהצלחה, בכך שהסטז'ר ידע את השפה ברמה סבירה, אלא שהרופא החדש יקבל את הרישיון שלו ממשרד הבריאות בלי שתיחשף, קודם לכן, אי-ידיעתו את השפה. עובדה זו תתגלה רק כאשר יתחיל לעבוד בפועל, ואז כבר יהיה מאוחר מדי, שכן הק ושי לתקשר כהלכה עם המטופלים יכול לפגוע באיכות הטיפול, וגם שביעות הרצון של המטופל מהשירות הרפואי שיקבל עלולה להיפגע. על אגף הרישוי במשרד הבריאות לפעול בדחיפות, ככתוב בתקנות, כדי להבטיח ככל הניתן שכל רופא שמצטרף למערכת הבריאות במדינה יוכל לתקשר הן עם עמיתיו למערכת והן עם מטופליו, שכן כל אי-הבנה לגבי מצבם הרפואי עלולה ליצור סכנה של ממש לבריאותם. נמצא כי אף על פי שבתקנות נקבעה חובת הידע הבסיסי בעברית, אגף הרישוי שבמשרד נותן את הרישיונות לעיסוק ברפואה בלי שנבדק אם מבקש שלא למד בארץ, אכן המציא אישור כנדרש המוכיח שיש לו ידע בסיסי בעברית. בביקורת עלה כי למשרד הבריאות אין מידע מרוכז על מספר מ קומות ההתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים. הוא אינו יודע אילו מהם מאוישים ואילו פנויים, ומהו לוח הזמנים להתפנותם של המקומות התפוסים. למשרד גם אין תכנית רב-שנתית שקובעת מה יהיו הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות, וכמה מקומות התמחות הוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. הדבר מצביע על ניהול לא מושכל של מערך כוח האדם הרפואי ועל כשל של המשרד בתכנון האסטרטגי שלו. כשל זה משפיע על תחומים רבים, ובהם פגיעה ביכולת להכין תכניות ארוכות טווח לפיתוח של בתי החולים וקושי בראייה ארוכת טווח של התכנון התקציבי. לכשל זה יש גם תוצאות ברמה האישית של הסטודנט בשנת הסטז'; לעתים הר"י מפרסמת תקנים פנויים להתמחות, ואולם לרוב צריכים המתמחים לפנות בעצמם לכל ה מחלקות שבהן הם רוצים לבצע את ההתמחות כדי לברר אם יש מקום פנוי להתמחות. בהיעדר תכנית סדורה למערך ההתמחות קבלת החלטה בנוגע לתחום ההתמחות נעשית ב"אפלה", תוך אי-ודאות רבה - בלי שיש בידי הסטז'רים מידע על הביקוש ועל מקומות פנויים להתמחות. . על אף העובדה שהסטז' מוגדר כחלק מלימודי הרפואה בישראל, השם דגש על העבודה המעשית, משרד הבריאות ובתי החולים לא נערכו להפעלתו כראוי. למרות הגידול במספר הסטז'רים בשנים האחרונות, והגידול הניכר הצפוי במספר הסטז'רים בשנים הקרובות - לא בדק המשרד את השפעתו של גידול כאמור על הפעילות בבתי החולים ועל הכשרת הסטז'רים ולא נערך לכך. המשרד והפקולטות לרפואה גם לא הסדירו את המתכונת להפעלתו מבחינת מטרותיו, תכניו ודרכי ההערכה של הסטז'רים. נוכח הליקויים שהועלו בנוגע לסטז' והעובדה שהסטז' המעשי הוא התחנה האחרונה לפני קבלת רישיון רופא, מודגשת הח שיבות היתרה לקביעת תכנית הכוללת הערכה איכותית ומדידה של הסטז'. עולה מכאן צורך דחוף בהתערבות משרד הבריאות בשיתוף המל"ג ופורום הדקאנים לביצוע התיקונים הנדרשים בהפעלת שנת הסטז'. עליהם להגדיר את מטרת הסטז' תוך הצבת מטרות ויעדים מוגדרים וקביעת אמות מידה כמותיות ואיכותניות להערכת הסטז'ר. על אף שמדובר במסלול חדשני השונה מהותית מהמסלול המסורתי, לאחר כעשור להפעלתו לא בחן המשרד את מידת האפקטיביות של מסלול זה, ואם הוא עונה על הדרישות המצופות מבוגר שהשלים סטז' מלא או שיש צורך לעדכנו. .ואולם נמצא כי מנהל המחלקה נדרש להעריך את הסטז'ר באופן לא מדיד ול קוני ביות ר - מנהלי המחלקות צריכים לאשר את נוכחות הסטז'ר במחלקה, ובשאלון ההערכה נדרש המעריך לסמן אם הסטז'ר מצטיין, עבר או נכשל ללא צורך בפירוט ר ב יותר42. כך גם קורה בפועל, למעט מקרים שבהם בוחר מנהל המחלקה לפרט בהערות גם את הער כתו. כך, נמצאו מקרים בודדים בבתי החולים של הכללית ושל הדסה שמנהל המחלקה הוסיף פרטים על מיומנויות הסטז'ר כגון הידע הקליני שלו, יישום הידע בעבודה עם חולים ועוד. הוויתור על הדרישה להתייחס לקריטריונים ברורים שעל הסטז'ר לעמוד בהם כדי להיות ראוי לקבלת רישיון רופא, פוגמת בתועלת שניתן להפיק מהסטז' ופותחת פתח שמנהל המחלקה יאשר עמידה של סטז'רים בדרישות גם אם אינם כשירים דיים. על משרד הבריאות ופורום הדקאנים לחייב את המעריכים לפרט את הערכתם וזאת לאחר שיקבעו קריטריונים קבועים ואחידים לפי מדדים שניתן לנטרם. קריטריונים יתרמו גם לוודאות של הסטז'ר שידע בדיוק באיזה תחומים מעריכים אותו. השיעור הגבוה של רופאים ישראלים שלמדו בחו"ל וקיבלו רישיון לעבוד בארץ מצביע על כך שמדינת ישראל נסמכת במידה רבה על בוגרי פקולטות לרפואה שלא למדו בארץ ובשל כך אין לה שום השפעה על קביעת המרכיבים השונים של התכניות להכשר תם ולהתאמתם למערכת הבריאות בישראל וכן לדרישותיה ולצרכיה. בכך מוותרת מדינת ישראל על יכולתה להכשיר את עתודת הרופאים הטובים ביותר שהיא יכולה לקבל, אילו היו לומדים במסגרת לימודים שבה היא המשפיעה על מתכונתה, תכניה והצוות האקדמי שלה. בהתחשב בכך שבביקורת עלו ממצאים בעייתיים בנוגע לעמידה בהצלחה של בוגרים אלו במבחני הרישוי לרפואה, התרשמות קופת חולים לאומית מעוררת דאגה בנוגע לאיכות הכישורים של לפחות חלק מבוגרי חו"ל. על המל"ג והמשרד לבחון לעומק את הסוגיה הנוגעת למכסת לומדי הרפואה בארץ והצורך להגדילה באופן ממשי. מענה כזה יכול להבטיח שאלה שיורשו להצטרף למערכת הרפואית בארץ יהיו הטובים ביותר שהוכשרו על פי הסטנדרטים שקבעו המומחים בארץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי רק הגדלה ממשית של מקומות הלימוד לישראלים בפקולטות לרפואה בארץ יש בה כדי להבטיח שרוב המצטרפים למערכת הרפואית בארץ יהיו מטובי הסטודנטים הישראלים - לרבות אלה שעד היום מצאו את עצמם בדיוק מתחת לתנאי הסף לקבלה הגבוהים מאוד. סביר להניח שיש כאלו שבקשתם ללמוד רפואה בארץ נדחית והם פונים ללמוד מקצוע אחר. על משרד הבריאות והמל"ג לבחון סוגיה זו באיזון הראוי בין מכלול ההיבטים ובהם איכות לימודי הרפואה של אלו שלמדו בחו"ל ועם שובם נקלטים במערכת הבריאות בארץ, כדי להבטיח את איכותה הגבוהה של הרפואה בישראל. הבדיקה העלתה כי קיים פער של ממש בשיעור ההצלחה בבחינות בין סטודנטים שלמדו בארץ ובין אלו שלמדו בחו"ל ונבחנו בארץ: בשנים תשע"ד ( 2014 -2013 )- תשע"ז ( 2017 -2016 ) עמד שיעור ההצלחה הממוצע של סטודנטים שלמדו בארץ על כ-97% . לעומת זאת, השיעור הממוצע של בוגרי רפואה מחו"ל שעמדו בהצלחה בבחינת הרישוי בארץ, בשנים 2017 -2015 היה רק כ-50% , ,וממדינות מסוימות אף נמוך יותר; כך למשל, בשנים 2017 -2015 עברו את בחינת הרישוי 43%-36% מבוגרי לימודי הרפואה באיטליה; 44%-31% מבוגרי לימודי רפואה במולדובה; 22%-8% מארמניה ו-27% מרוסיה35. לאור מספרם ההולך וגדל של בוגרי מוסדות בארמניה ומולדובה בשלוש השנים האחרונות שניגשו לבחינת הרישוי, השיעור הנמוך מהם שעוברים את הבחינה, וכן החשש לאמינות התעודות שהציגו על משרד הבריאות לוודא שהנחיותיו ייושמו כדי להבטיח את אמינות המסמכים המוגשים לאישור האגף ואת כשירות הבוגרים. ועדת ההוראה סיכמה את הנושא במילים אלה: "ועדת ההוראה של בית הספר לרפואה מוצאת כי עומס ההוראה של חוגי ההוראה הקלינית, במסגרת בתי החולים של הדסה ובתי החולים המסונפים, היא בלתי סבירה ופוגעת קשות ברמת ההוראה הניתנת לתלמידינו. הוועדה קוראת לדקאן לעשות ככל יכולתו על מנת לסנף לאלתר בית חולים נוסף שיוכל להשתתף בנטל ההוראה לתלמידי רפואה ". השילוב של מצוקה במקומות להכשרה קלינית כפי שעלה בביקורת, תחרות בעייתית, יצירת הסכמים כובלים והיעדר אסדרה פותח פתח ל"שוק פרוע" - הפעלת לחצים, קביעת התניות, העלאת דרישות והצעת תשלומים שאינם מאוזנים ובלבד שניתן יהיה להבטיח את ההכשרה הקלינית. סדרי מינהל תקינים מחייבים הסדרה קבועה וברורה, שבלעדיה אף עלולה להיפגע הראייה המערכתית לאומית והיעדרה עלול לפתוח פתח למניעים בלתי ענייניים. לא ניתן להסתמך על שיקולי דעת נקודתיים בנוגע למערכות היחסים בין הפקולטות לבתיה"ח כפי שמתואר לעיל. יש להוקיע מצב זה ולמנוע אותו ככל האפשר, שכן הוא אינו ראוי, אינו שוויוני ואינו מבטיח קבלת החלטות מיטבית. מציאות זו משקפת את היעדרה של היד המכוונת - משרד הבריאות ומל"ג-ות"ת לא הביאו בחשבון שאחריותם כמאסדרים מחייבת אותם להבטיח שההכשרה הקלינית בבתי החולים תיעשה באופן מסודר ותקין ולא פעלו בנושא כלל, ועל כן מונח המחדל בעניין הזה לפתחם. .ממצאי הביקורת מצביעים על חובתם של המל"ג בשיתוף משרד הבריאות, פורום הדקאנים ובתי החולים ל גבש הסכם שי שמש תשתית להסדרת ההתקשרות בין בתי החולים ובין הפקולטות לרפואה כדוגמת הסכם המתבסס על המלצות דוח גלזר-ישראלי, ולחייב שכל התקשרות כאמור תתבצע באמצעות הסכם בכתב. עליהם לקבוע מנגנון להסדרת הסכם מסגרת רחב יותר לשיתוף פעולה בין הפקולט ות לרפואה ובין בתי החולים. חשוב לציין כי קיים מנגנון דומה בהסכמים הנוגעים להתקשרויות שבין בתי החולים, קופות החולים ותאגידי ה בריאות המחייב בדיקה ואישור שלהם בידי משרד הבריאות. . על משרד הבריאות בשיתוף פורום הדקאנים ומל"ג לבצע עבודת מטה סדורה לבדיקת מספר הסטז'רים שכל אחד מבתי החולים יכול לקלוט בהתאם להיקף הצוות, המיטות ומספר החולים, כדי שלא תיפגע העבודה השוטפת של המחלקות ואיכות הלימוד של הסטז'ר. בהתאם למסקנות של עבודת המטה, עליהם לבחון ולהציע פעולות נוספות כדי לאפשר לבוגרי הרפואה שמספרם עולה מדי שנה לבצע סטז'. 1. הסכמי ההתקשרות : מל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות, האמורים להיות הגופים המאסדרים של הפעילות האקדמית בבתי החולים והאחראיים לתקצובה, לא קבעו כללים כלשהם בנוגע להסכמי ההתקשרות, ואף אינם דורשים שההסכמים יובאו לאישורם או אפילו לידיעתם. בפועל, עם השנים התפתחו ההסכמים בצורה אקראית ולא אחידה, ללא אמות מידה סדורות ושקופות ומדדים קבועים. כל הסכם גובש ישירות בין הפקולטה לרפואה ובין בתי החולים המסונפים אליה. בביקורת עלה שיש הבדלים מהותיים בין ההסכמים השונים מפקולטה לפקולטה ומבית חולים אחד למשנהו אפילו באותה פקולטה לרפואה. הועלו גם מקרים שבהם לא קיימים כלל הסכמים בכתב בין הפקולטה לבית החולים, או שקיימים רק ניירות הבנה נקודתיים המסדירים תשלום בגין הקצאת תקנים נוספים לבתי החולים לצורך הוראה קלינית24. :להלן דוגמאות ואולם המל"ג לא יישם את המלצותיו בעניין הצורך בהערכה של שנת הסטז'. על החשיבות הנודעת להערכה איכותית של עמידת הסטז'ר בחובותיו עמד גם האחראי על הסטז' באחד מבתי החולים. הוא ציין בפני עורכי הביקורת באוגוסט 2017 , כי לא קיימת הערכה אובייקטיבית של הידע ו המיומנות של הסטז 'ר, ולהערכתו העובדה שרק מעט מאד מהם נכשלים בסטז' נובעת מזה שהערכת תפקודו של הסטז'ר אינה נעשית בכלי הערכה מדידים ואובייקטיביים. כמו כן, מנהלי המחלקות מעדיפים להימנע מלחשוף עצמם לסיכון של טענות או תביעות משפטיות מצד הסטז'רי ם שנכשלו, ולכן הם נותנים ציון עובר גם למי שלהערכתם אינו ראוי לכך. כך מתנהל הסטז' ללא כל הסדרה במשך שנים; הגורמים האחראים להפעלתו - משרד הבריאות והמל"ג, וכן פורום הדקאנים שהוא בעל עניין מהמעלה הראשונה בהבטחת יעילות תקופת הסטז' - כולם יחד וכל אחד מהם לחוד, הותירו לתכתיבי השטח לקבוע את אופייה של שנת הסטז' לטוב ולרע. מתרשים2 עולה כי בעשור שבין השנים תשס"ו לתשע"ו עלה בעקביות מספר הסטודנטים לרפואה (למעט בין השנים תשע"ד -תשע"ה), מכ- 2,800 בתשס"ו לכ- 4,400 בתשע"ו, עלייה של57% ,בסה"כ. כמו כן עולה מהתרשים כי קצב העלייה בשנים תשע"ג-תשע"ו התמתן ועמד על שיעור ממוצע של 1% , בעוד שיעור העלייה הממוצע בין השנים תשס"ו- תשע"ג עמד על 6% . ;הגידול במספר הסטודנטים מחייב התאמה של מספר השדות הקליניים הביקורת העלתה כי למל "ג-ות"ת ולמשרד הבריאות אין תמונת מצב מלאה בנוגע למספר השדות הקליניים הקיימים ולפיזורם בין כלל בתי החולים. בהיעדר מידע זה, אין הם יכולים לתכנן כהלכה את מספר הסטודנטים לרפואה שיוכשרו בפקולטות לרפואה של מדינת ישראל. זאת - משום שבנסיבות הק יימות הם אינם יודעים אם מספר השדות הקליניים נותן מענה לצורכי ההכשרה הקיימים, מהו הצפי לצרכים העתידיים וכיצד יש להיערך לכך. מכאן שאין למל"ג-ות"ת ולמשרד, תכניות עבודה שכוללות היערכות עתידית לגידול במספר הסטודנטים לרפואה. זהו מחדל של מל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות. מבדיקת עומס הסטודנטים בשדות הקליניים עולה כי קיימת מצוקה בשדות הקליניים. במצב זה , לעתים הפקולטה והמחלקה, מגדילות את מספר הסטודנטים בקבוצת הלימוד בשדה הקליני בכמות שאינה מאפשרת לימוד אפקטיבי. .מפרוטוקול הדיון שקיים פורום הדקאנים באפריל 2015 ,עולה כי המצוקה בשדות הקליניים גורמת גם תחרות לא הוגנת ולא ראויה בין הפקולטות לרפואה על סינוף14 למחלקות ל צורך ההכשרה הקלינית . התחרות אף הגיעה לידי כך שבית חולים מסוים הפעיל לחצים על הפקולטות לרפואה, כדי לאפשר להם את סינוף המחלקות. נמצא כי אף על פי שלבדיקה כזאת עשויות להיות מסקנות משמעותיות, משרד הבריאות לא שיתף בה נציגי רופאים, ובכך נמנעה האפשרות להגיע למסקנה משותפת ותכליתית. הבדיקה שהמשרד עשה באוקטובר 2011 היתה חלקית בלבד. הבדיקה התבצעה רק ע ל שלוש פקולטות לרפואה ורק לגבי השנה שלפני הבדיקה. הבדיקה לא הסתמכה על קריטריונים כלשהם כבסיס להערכת מספר השבועות האופטימלי להוראה במחלק ות, כל שכן היא לא התחשבה במאפיינים הייחודיים לכל מחלקה. עד מועד סיום הביקורת, לא ביצע משרד הבריאות מיפוי מלא של השדות הקליניים הקיימים. התבססות על מיפוי חלקי יכול ליצור תמונה מעוותת ולהביא למסקנות שגויות. מהאמור עולה כי מאז 2011 ,אז הועלה הצורך בהגדלת מספר הסטודנטים לרפואה, עפ"י תכנית סדורה ובהתאם לבדיקת עומס ההוראה הקלינית בבתי החולים והצרכים הנובעים מכך - עדיין לא נעשה דבר. היעדרה של תמונת מצב מהימנה במשרד בקשר לסטטוס של השדות הקליניים אינו מאפשר לתכנן בצורה מושכלת את מערך לימודי הרפואה בארץ ומקשה על יישומה של שאיפת המשרד ל-900 .בוגרי רפואה בשנים הקרובותזאת - כדי לתת מענה לצורכי האוכלוסייה ולמנוע היווצרות פער לעומת הממוצע של מספר הרופאים במדינות ה - OECD . הנכונות להגדיל את מספר הסטודנטים ב -100 במהלך ארבע שנים שהביע פורום הדקאנים בפברואר 2017 , מותנית בזמינות של המיטות ומחלקות ההוראה ובתקצוב מתאים - תנאי שלא יוכל להתקיים ללא היערכות מוקדמת וממוקדת. עד דצמבר 2017 עדיין לא גובש נוסח מוסכם וממילא הוא עדיין לא נחתם בין כלל הגורמים במערכת הבריאות ובמערכת ההשכלה הגבוהה. בפועל, בתי החולים והאוניברסיטאות ממשיכים במתכונת הקשר שהיה ביניהם עד כה. עולה מכאן "גרירת רגליים" מתמשכת של מל"ג-ות"ת שבמשך ארבע שנים, מאז אישרו את ההמ לצות של דוח גלזר-ישראלי, עדיין לא השלימו את הפעולות המתחייבות מהן כדי להסדיר נוסח מוסכם להסדר בסיסי בין הפקולטות לרפואה לבתי החולים. על מנכ"ל המל"ג ומנכ"ל משרד הבריאות לקבוע לוח זמנים ברור ומוגדר לסיום המשא ומתן בין הגורמים וליישום הסכם בסיס קבוע לכלל הגורמים. לאחר שיוסכם עניין העלויות הנוספות הנדרשות, יש לקבוע את המקורות לכך בשיתוף משרד האוצר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי העובדה שהמל"ג אחראית ללימודי ה רפואה על פי חוק, א ינה פוטרת אות ו מהאחריות הכוללת להפעלה תקינה ואיכותית של השדות הקליניים. משרד הבריאות הוא המאסדר של מערכת הבריאות - הוא הגוף התורתי של המערכת וגם הבעלים של בתי החולים וה וא מספק להם את המשאבים והתשתיות לצורך הכשרת רופאי העתיד ואמור גם לבקר ולפקח על תפקוד המחלקות בבתי החולים. לפיכך יש לדחות את ניסיונו להתנער ממרכזיותו בכל הנוגע להפעלת השדות הקליניים. על המל"ג ומשרד הבריאות לבצע בדחיפות עבודת מטה מסודרת למיפוי השדות הקליניים בבתי החולים, כך שניתן יהיה לנצלם ביעילות ולהפיק מהם את מרב התועלת. עליהם לקבוע תכנית להיערכות עתידית למתן מענה לצורכי כוח האדם הרפואי , ובכלל זה, לקבוע כמה סטודנטים יש להכשיר באוניברסיטאות, כמה שדות קליניים יידרש ו לשם כך ומהו המענה שיש לפתח כדי לאפשר את ה הוראה הקלינית בבתי החולים ולהרחיב אותה גם לקהילה. כמו כן, עליהם לתת את דעתם על הצורך בגיבוש תכנית תקציבית מתאימה ו באיתור מקורות למימונה. עד סיום עבודת המטה וקביעת התכנית, על מל"ג -ות"ת לוודא שהפקולטות לרפואה לא יפעילו לחצים לא ראויים על בתי החולים כדי שיעבדו אתם וגם הפוך למנוע מפקולטה להורות במחלקות של בית חולים אחר. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את המחדל של הנהלות המל"ג ומשרד הבריאות המשתקף בהיעדרו של תכנון לטווח ארוך ובאי -מתן מענה יישומי לצרכים הרפואיים של הציבור בישראל. מחדל זה גם מביא לכוחנות והפעלת לחצים בכל הנוגע להפעלת השדות הקליניים. בביקורת נמצאו מחלקות רבות שבהן יש יותר משמונה סטודנטים המקבלים את הכשרתם הקלינית במסגרת הסבבים, ולעתים אף 12 .סטודנטים ויותר .המל"ג והמשרד בשיתוף הפקולטות לרפואה ובתי החולים לא קבעו את מתכונת ההפעלה המחייבת של השדות הקליניים מבחינת גודל קבוצת הלימוד, חרף העובדה שות"ת אימצה את התקן שהציע דוח גלזר-ישראלי; בהיעדר הנחיות ברורות להפעל ת השדות הקליניים ונוכח המצוקה במשאב זה כפי שהעלתה הביקורת, בלתי נמנע שכל פקולטה ובית חולים יפתחו לשם כך מענה עצמי. במצב זה לא ניתן להבטיח כי ההכשרה הקלינית נעשית באופן האיכותי המחייב, כך שכל סטודנט ייחשף למלוא ההיבטים הקליניים בלי להטיל מעמסה כבדה מדי על המחלקות, לגרום אי-נעימות לחולים ולהטרידם. מתשובת בן גוריון עולה כי היא מצאה פתרון נקודתי. על מל"ג-ות"ת בשיתוף משרד הבריאות לבחון את הפתרון כדי להבטיח שההכשרה הקלינית נעשית באופן האיכותי המחייב. על פורום הדקאנים בשיתוף משרד הבריאות, להנגיש את נושא הרפואה בקהילה עוד בתקופת ההכשרה האקדמית. עליהם לשקול גם את הא פשרות לחשוף את הסטודנט לרפואה בקהילה למשך תקופה ארוכה יותר במהלך הכשרתו ב"שדות הקליניים" (למשל - במחלקות ילדים, גסטרו וקרדיולוגיה). התמריץ שמתכוון משרד הבריאות להפעיל באמצעות מבחני התמיכה הוא צעד בכיוון הנכון לפיתוח התמחות ברפואת הקהילה ולפריצת דרך למעורב ותו בהסדרתה ובחיזוקה של הרפואה הקהילתית. על משרדי הבריאות והאוצר בשיתוף המועצה המדעית בהר"י וקופות החולים לגבש תכנית סדורה בעניין זה. . בהיעדר הנחיות ברורות בנוגע למתכונת של הפעלת השדות הקליניים ונוכח המצוקה של השדות הקליניים בעברית, היא מפתחת לשם כך מענה עצמי. על מל"ג-ות"ת בשיתוף משרד הבריאות לבחון את הפתרונות של העברית כדי להבטיח שההכש רה הקלינית נעשית באופן האיכותי המחייב. האוניברסיטה העברית ובית החולים הדסה, כל אחד בתחומו, הם מהמוסדות היוקרתיים והמובילים בארץ. ואולם בחינה של אופן ניהולם בכל הנוגע להכשרה האקדמית והקלינית של הסטודנטים לרפואה, מצביעה על היעדר פתרונות מעשיים העלול לפגוע באיכות ההוראה. רופאי הדסה מקבלים בעבור חלקם בהוראה האקדמית והקלינית שכר גבוה יותר מעמיתיהם באוניברסיטאות האחרות בשל מנגנון התשלום הקיים בהדסה, אך האוניברסיטה אינה נושאת במימון העודף; כך הופך מימון שכר הרופאים המלמדים בבית הספר לנטל כלכלי כבד על הדסה. כבר נמצא כי ההוצאות הגבוהות לשכר הן חלק ממחוללי הגירעון שאליו נקלעה הדסה. המל"ג, האמורה להבטיח את איכות ההוראה , מדירה עצמה מטיפול בסוגיית העומס החריג בשדות הקליניים המופעלים בהדסה ותגובתה לממצאי הביקורת רק מבליטה את היעדר התכליתיות של החלטותיה. משרד הבריאות מודע אף הוא לשתי הסוגיות הבוערות אך לא נקט שום צעד לתיקונן. על הנהלת משרד הבריאות, הנהלת מל"ג -ות"ת ומשרד האוצר להיכנס בהקדם לעובי הקורה ולשנות את המצב הבלתי נסבל והמתמשך של ההוראה הקלינית. הדעת אינה סובלת את התמשכות חוסר המעש של גורמים אלו בכל הנוגע להפעלת ההכשרה האקדמית והקלינית, העלול לפגוע באיכות ההכשרה, ולסכן את ציבור החולים במדינה. .א. הסדרי בלעדיות - בביקורת עלו מקרים שבהם נחתמו הסכמים מגבילים שבהם ניתנה בלעדיות לצד אחד - חלק מההסדרים הם בלעדיים וחד -צדדים הקושרים במפורש בין בתי חולים לפקולטות מסוימות, ואינם מאפשרים לבתי החולים להגיע להסדרים עם פקולטות אחרות. במצב כזה מוגבל חופש הפעולה של הצד שהבטיח בלעדיות, נפגעת התחרות החופשית וגם יעילות המיצוי של המשאבים המצומצמים ממילא עלולה להיפגע. ואולם, היות ש פורום מקצועות הבריאות לא הוקם מחדש - הנושאים שעליהם החליטה ועדת המשנה לא נדונו בפורום כלשהו, והטיפול בהם לא קודם. מכל זה משתקפת אוזלת היד של המל"ג שמצאה לנכון לקיים בקרה על האפקטיביות של לימודי הרפואה, אך התעלמה מהמלצות הוועדה שהיא מינתה לשם כך. המלצות הוועדה נוגעות לסוגיות מרכזיות ברמה המערכתית והלאומית, ומן הראוי היה שיקבלו תשומת לב ייחודית ושישתמשו בהם לקביעת מדיניות מתאימה ותכנית עבודה שתיגזר ממנה. על המל "ג בשיתוף פורום הדקאנים לבחון אם מתכונת לימודי הרפואה כפי שהם מתקיימים כיום מתאימה לעשור הקרוב, לעולם ההוראה בכלל ולהוראת הרפואה בפרט. מדובר במשימה מערכתית הנדרשת לגיבוש תפיסה מעודכנת של לימודי הרפואה, ובין השאר להגדרת הצרכים הלאומיים העתידיים של הכשרת הרופאים בישראל, קביעת יעדים, דרכי יישומם, המשאבים שיידרשו לשם כך ולוחות זמנים מדורגים לביצועם. רק כך ניתן יהיה להבטיח כי רמת הכשרת הרופאים בישראל תשמור על מקומה הבכיר בעולם, תבטיח את מקומה בקדמת החדשנות הרפואית ותספק בסופו של דבר, שירות רפואי איכותי לאזרחים. קיפאון של המצב הקיים משמעותו הידרדרות ביחס לעולם ועל המל"ג בשיתוף כל הגורמים הרלוונטיים למנוע זאת. בתחילת שנות ה -90 של המאה הקודמת, החליטה ועדת ה בחינות כי הבונוס שיינתן יהיה תוספת של עשר נקודות לציון שיתקבל בבחינת הרישוי. לתוספת זו יש חשיבות רבה מאוד, משום שמי שיקבל ציון 50 בלבד בבחינת הרישוי, יקבל ציון כולל של60 במבחן בזכות הבונוס, וכך יוכל לזכות ברישיון לעסוק ברפואה בישראל. להשוואה - סטודנט בפקולטות לרפואה בישראל חייב לקבל ציון 65 בבחינות הגמר בסיום הלימודים, ואין הוא מקבל כל בונוס שיסייע לו לעבור את הבחינות ולקבל הרשאה לסטז'. עלה כי מאז שנקבעה מתכונת הבונוס, לפני למעלה מ-25 שנה, לא ניתחה ועדת הבחינה את ה תוצאות של הטבה זו, ובעיקר לא בדקה כמה נבחנים עברו בהצלחה את מבחן הרישוי בזכות הבונוס שקיבלו. גם משרד הבריאות לא עשה זאת. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי מתחילת שנת 2015 עד מרץ 2017, מ -28 בוגרים שלמדו בארמניה ועברו את בחינת הרישוי לתואר דוקטור ברפואה, יותר ממחציתם - 16 , עברו רק בזכות הבונוס שקיבלו (57% מהנבחנים). בבחינת הרישוי שנערכה במרץ2017 ,37 מ-84 (44% מהנבחנים) מבוגרי מולדובה עברו את בחינת הרישוי רק בזכות הבונוס שקיבלו. הספקות הכבדים בנוגע לאמינות התארים של בוגרי מולדובה מעוררים דאגה ממשית ומחייבים את האגף לרישוי לבחון מחדש את הליך אישור התארים. עליו לקיים בדיקות קפדניות בבקשות לגשת לבחינת הרישוי , כדי שרק רופאים שאין ספק בנוגע להשכלתם, כישוריהם וכשירותם יוכלו לעסוק ברפואה בישראל. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי על אף המגמה הקיימת והצפויה להתרחב של מצוקת כוח אדם רפואי ברפואת הקהילה, ועל אף הפניות של בכירי מערכת הבריאות למשרד בעניין זה - הוא לא ה גיב עליהן ולא עסק בסוגיית המתכונת הרצויה להתמחות בקהילה והיכולת לתת מענה לצרכים המתפתחים. על משרד הבריאות בשיתוף המועצה המדעית של הר"י והנהלות הקופות, לבדוק מהי המתכונת הראויה והיעילה להתמחות בקהילה. מדובר במרכיב חיוני ממדרגה ראשונה מבחינת החולה שנתקל בו באופן יום- יומי כשהוא נזקק לשירות רפואי. ההתמקדות במרכיב זה וההתייעלות שלו עשויות לשפר במידה רבה את כל מערך הבריאות הלאומי. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת משרד הבריאות, כי מלבד ההכרה וההצהרה בנוגע לצורך להיערך לקראת הגידול במספר הסטז'רים שיביא בעקבותיו גם גידול במספר המתמחים –המוכר להם זה שש שנים לפחות - הם לא נקטו שום צעד ממשי למתן מענה לכך. זוהי אוזלת יד של המשרד והנהלתו, והיא עלולה להביא ל ידי כך שתקופת הסטז' תהיה בלתי אפקטיבית. .אף על פי שפורום הדקאנים עמד על החשיבות שבהסדרת הסטז' הוא הסתפק בכך שהוחל בקביעת סילבוס מחייב ואולם הוא העדיף להותיר את הפעלתו של מערך הסטז' ללא הסדרה מחייבת; משמעות הדבר היא שהסטז' מופעל ללא כללים בסיסיים - מבלי שנקבעו מטרותיו, חובות ההתלמדות ואמות מידה לעמידה בהצלחה בלימודי הסטז' ולהערכת הסטז'ר. גיבוש התכנית של ועדת הסטז' נמשך כבר למעלה משלוש שנים ועדיין לא הגיעה לכלל סיום. חשוב שפורום הדקאנים יקבע לוח זמנים לסיום הגיבוש של התכנית ויעקוב אחר התקדמותה. תיתכן הצדקה להענקת בונוס לציון הבחינה רק אם אפשר להבטיח שהמשתתפים למדו בקורסים ראויים וסיימו את לימודיהם בקורס בהצלחה. ואולם משרד הבריאות לא קבע כללים או דרישו ת להכרה בקורס ההכנה, ובפועל, לפי הסבריו של מנהל אגף הרישוי, סינוף לפקולטה לרפואה הוא תנאי להכרה בקורס כקורס הכנה לבחינת הרישוי. המשרד גם לא קבע הוראות לבקרה על האופן שבו פועלים קורסי ההכנה. משמעות הדבר היא כי לא ניתן להבטיח את רמתו האקדמית או ניהולו התקין של קורס ההכנה. המשרד נחשף לליקויים בהפעלת הקורסים של תושבים חוזרים רק לאחר שסטודנטים שלמדו בהם ניגשו לבחינות רישוי ואף עברו אותן בזכות הבונוס. להלן הפרטים: אין בכוונתנו לערער על שיקול הדעת של בית הספר לרפואה באוניברסיטה ה עברית בנוגע להחלטה לשנות את תכנית הלימודים. עם זאת עולה תמונת מצב מדאיגה ביותר בנוגע להכשרה הקלינית של הסטודנטים וזאת בשל קבוצות לימוד גדולות מדי בשדות הקליניים, הרבה יותר מהתקן שנקבע כסביר בדוח גלזר -ישראלי. בשנים האחרונות חל גידול ניכר במספר הסטודנטים באוניברסיטה והיעדר הסדרה כוללת גורמת בין השאר לכך שלא ניתן מענה מתאים מבחינת מספר השדות הקליניים להכשרת הסטודנטים, והדבר עלול לפגוע באיכות הכשרתם. משרד מבקר המדינה מעירלמשרד הבריאות כי עדיין לא תיקן ליקוי זה ולכן אין לו מידע חיוני שאמור לשמש לו בסיס תשתיתי לקבלת החלטות עקרוניות ומערכתיות. על משרד הבריאות לפעול במרץ כדי להשלים את החסר ולקבוע את המתכונת לקבלת מידע מבתי החולים, בנוגע למקומות התמחות קיימים ומתפנים בשנים הקרובות ולפרסמם כמידע למתמחים. עליו לגבש תכנית שתתבסס על נתונים שיאסוף, בנוגע למחסור הקיים והצפוי במומחים שיצוין בהם באילו תחומים ובאילו מוסדות. כמו כן, עליו לפעול בשיתוף נציבות שירות המדינה ומשרד האוצר לפתיחת תקנים נוספים ככל שיידרשו. עליו ללוות את התכנית בלוח זמנים מדורג, לקבוע את תקציבה ואת המקורות למימונה; על המשרד לשפר גם את מידת השקיפות בעניין מקומות ההתמחות: התחומים הנדרשים להתמחות, מתי ואיפה מתפנים מקומות להתמחות, ותחומים שבהם יש תור להתמחות, ולפרסם באתר האינטרנט את מלוא המידע על כך, כדי שהמידע המרבי יונגש לסטודנט לצורך קבלת החלטות בנוגע לתחום עיסוקו המקצועי בעתיד. 1. אי-הסדרה של כללים ומטרות הסטז' - אף על פי שעמידה בהצלחה בתקופת הסטז' היא תנאי חובה לקבלת רישיון לעסוק ברפואה, עלה שהמשרד , הפקולטות לרפואה ופורום הדקאנים לא קבעו כללים בסיסיים להפעלתו – מטרות בסיסיות, חובות ההתלמדות ואמות מידה לעמידה בהצלחה בלימודי הסטז' ולהערכת הסטז'ר. אף שלפורום הדקאנים יש יכולת השפעה על עיצוב הכשרתם של רופאי העתיד (למשל, ללא הסכמתו לא ניתן להגדיל א ת מספר הסטודנטים לרפואה בפקולטות), הוא ה סתפק ב כך שדן בנושא ה עומס בשדות הקליניים, אך לא פעל למציאת פתרון מעשי ויעיל לשיפור המצב במסגרת של משאביו וסמכויותיו. על משרד הבריאות בשיתוף המל"ג, הפקולטות לרפואה ומנהלי בתי החולים לקבוע את התקן הראוי למספר שבועות ההוראה במחלקות הקליניות ולעגן זאת בנוהל מתאים. הועלה כי בניגוד להחלטה לקיים פגישת מעקב לאחר שלושה חודשים, מל"ג-ות"ת לא כינסו דיון בעניין זה במשך יותר מארבע שנים שחלפו מאז; משרד הבריאות, כאמור, לא מיפה את פוטנציאל מקומות ההכשרה הקלינית כפי שנקבע שיעשה, ובכך המשיך להנציח את המצב של חוסר ידיעה בנוגע למשאבים שבאחריותו ; מל "ג-ות"ת לא אכפה על האוניברסיטאות ליישם את החלטתה לצמצם בהדרגה את מספר הסטודנטים הלומדים בתכניות חו"ל בפקולטות לרפואה, ובשנת תשע"ו ( 2016 -2015 ) למדו בארץ כ -170 סטודנטים זרים למחזור (ולא 130 כפי שנקבע); וכך בסופו של דבר, אף שחלפו חמש שנים מאז שאימצה הות"ת את המלצות ועדת אנדורן - הן לא יושמו. הביקורת העלתה שלא זו בלבד שלמשרד ולפקולטות לרפואה ולמל"ג אין תמונת מצב מלאה על מספר השדות הקליניים בבתי החולים והמחלקות המפעילות אותם, אין להם גם הסדרה שיטתית כלשהי להסמכת מחלקות להכשרה קלינית. בפועל, כל פקולטה פועלת ישירות כלפי בתי החולים לצורך הפעלת השדות הקליניים וקבוצות הלימוד. כך למשל, אוניברסיטת ת"א פועלת על פי נוהל סינוף מחלקות קליניות לפקולטה לרפואה שנקבעו בו אמות מידה ל כך17 ; אוניברסיטת בן-גוריון מכירה להכשרה בשדות הקליניים בכל מחלקה שהמועצה המדעית של הר"י הכירה בה להתמחות18. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמל"ג כי בהיעדר הסדרה מפורשת להסמכת מחלקות, ונוכח המצוקה בשדות הקליניים כפי שהעלתה הביקורת , עלול להיווצר מצב שבו מחלקות שאינן מתאימות להכשרה קלינית יעשו זאת בלית ברירה ואף ללא כל בקרה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, על כך שהמלצתו להרחיב את מאגר המחלקות שיפעילו שדות קליניים, נעשתה בלי שעמדה לנגד עיניו תמונת מצב מלאה המתבססת על ראיה מערכתית מקיפה של מצאי המחלקות המסונפות; יתר על כן, האישור העקרוני שלו ניתן ללא הסדרה וללא קביעת כללים להסמכת המחלקות להוראה קלינית. .מכאן עולה חולשה מ הותית וחוסר נחישות של המל "ג באופן שבו היא מממשת את אחריותה כגוף המאסדר של מוסדות ההשכלה הגבוהה : ההחלטה שקיבלה לצמצם את מספר הסטודנטים הזרים הלומדים בישראל זכתה להתעלמות מצד האוניברסיטאות כשאת המדיניות בנוגע לכך הכתיב פורום הדקאנים; המל "ג נהגה בפסיביות כלפי התנגדות פורום הדקאנים - היא לא הגיבה לטענותיהם ולא נקטה שום צעדי אכיפה ובכך סייעה להפוך את החלטתה לאות מתה. נמצא כי המחלקות מקיימות את לימודי השדות הקליניים לאורך מרבית ימות השנה ( לעומת השנה האקדמית שנמשכת רק 28 שבועות בשנה מתוך 52 ). בהתחשב בכך שחלק מהרופאים המלמדים, ע וסקים גם בהוראה בפקולטות, במחקר ובהשתלמויות ובהתחשב בחופשות ובחגים, הרי שהעומס המוטל על המחלקות הוא רב למדי. משרד מבקר המדינה שב ו מעיר למשרד הבריאות כי העובדה שהמל"ג אחראית על פי חוק על לימודי הרפואה אינה פוטרת אותו מ האחריות להבטיח רמת רפואה הולמת ואיכותית, שהרי הוא ה מאסדר של מערכת הבריאות וגם בעלים של בתי חולים וה וא זה שמספק להם את המשאבים והתשתיות להכשרת רופאי העתיד. לפיכך יש לדחות את ניסיונו להתנער ממעמדו ה מרכזי בכל הנוגע להפעלת השדות הקליניים. אשר לתגובת משרד הבריאות בנוגע לבדיקת השדות הקליניים שביצע בשנת 2011 - יצוין כי מדובר בבדיקה חלקית שעשה משרד הבריאות, ובה סקר את המחלקות העיקריות המשמשות להוראה בבתי החולים, ואולם הוא לא כלל בבדיקתו את השדות הקליניים המשמשים את כל הפקולטות לרפואה אלא רק את השדות הקליניים של הפקולטה לרפואה בתל-אביב, הפקולטה לרפואה בבן -גוריון והפקולטה לרפואה בטכניון. הוא אף לא בדק את מספר הסטודנטים בכל שדה קליני - שהוא מרכיב קריטי להבטחת איכות הלמידה וההכשרה. אי א פשר לקבל את תשובת המל "ג המעבירה למשרד הבריאות את האחריות לכך שהיא לא יישמה את המלצות ועדת אנדורן. המל"ג בשיתוף הות"ת היא זאת שהקימה את הוועדה ואימצה את המלצותיה. לפיכך מוטלת עליה אחריות רבה - היה מחובתה לפעול כדי לקדם את יישום ההמלצות ובכלל זה לוודא כי המכ סה שקבעה תיושם - דבר שלא התקיים. החשש שהביעה המל"ג בנוגע להשפעת הגידול במספר הסטודנטים הישראליים על חשבון צמצום מספר הסטודנטים הזרים , נשאר בגדר הצהרה שלא הובילה לפעולות מעשיות - היה עליה לנקוט בכל הפעולות שהתחייבו מההחלטות שהתקבלו. אם להערכתה פעולות אלו אינן ברות ביצוע, או שאין ב הן כדי לפתור את סוגיית האיזונים הנדרשים בנוגע למספר הסטודנטים הישראליים והזרים, היה עליה להעלות זאת לפני שר החינוך הממונה על ההשכלה הגבוהה. בכך לא מלאה המל"ג כראוי את אחריותה כגוף האמון על קידום ההשכלה הגבוהה בישראל. עם זאת, אין ל התעלם גם מאוזלת היד של משרד הבריאות שהיה שותף לדיונים בנוגע ליישום ההמלצות וההחלטות, אך לא מילא את חלקו באחריות זו. משרד מבקר המדינה מעיר למל"ג, לות"ת ולמשרד הבריאות שאמנם הצהירו בפומבי על אימוץ המלצות ועדת אנדורן, אך נמנעו מליישם אותן הלכה למעשה.
בעניין זה יש לציין את ה תגובה לממצאי הביקורת שהתקבלה משירותי בריאות כללית שהיא קופת החולים הגדולה בארץ והבעלים של כשליש מבתי החולים הציבוריים - הכלליים. לדעתה קרוב לוודאי שחוסר ההסדרה הקיים בשיתוף הפעולה בין האוניברסיטאות לבתי החולים פוגם הן באיכות והן ביעילות של פעילות השדות הקליניים וההוראה הרפואית בישראל. על המל"ג ומשרד הבריאות להוביל עבודת מטה בשיתוף פורום הדקאנים ומנהלי בתי החולים להסדרת תהליך הכשרת הרופאים בשדות קליניים. בכלל זה עליהם לקבוע תקן למספר הסטודנטים שישתתפו בקבוצות הלימוד, את מספר הקבוצות המכסימלי במחלקה, את מספר השבועות המרבי להוראה קלינית בכל מחלקה ואת אמות המידה להכרה ולאישור של מחלקה כמוסמכת להכשרה קלינית. כמו כן עליהם למפות את היקף השדות הקליניים הזמין ברמה הלאומית. בהתאם לכללים שייקבעו ולתוצאות המיפוי, עליהם לקבוע אם אכן קיימת מצוקה אמתית בשדות הקליניים כפי שעלתה ב ביקורת ושעליה הצביע גם פ ורום הדקאנים , או שניתן למזער אותה באמצעים ניהוליים כגון: ייעול ההקצאה של השדות הקליניים, הרחבתם למחלקות נוספות, הארכת יום הלימודים במחלקות גם לשעות אחר הצהריים והפעלת משמרות וכדו'. כך ניתן יהיה לייעל את שלב ההכשרה הקלינית של הסטודנטים, לשמור על איכות ההכשר ה שלהם, ולצמצם את העומס על הרופאים ועל המחלקה כולה. הצבת מדדים ברורים שיוכלו לשמש יעד לשיפור עשויה להיות גם הזדמנות להעלות את רמתן המקצועית של המחלקות שטרם זכו להכרה כמוסמכות להכשרה קלינית. אשר לאיזון המספרי בין הסטודנטים הישראליים והזרים - משרד הבריאות ומל"ג כבר אימצו את המלצות ועדת אנדורן, ולפיכך עליהם לפעול מידית לקדמן ולאכפן או לשנותן ככל שיידרש. אם לא יימצא מענה לסוגיה זו יש לערב בכך את ההנהלות הבכירות של משר ד הבריאות, המל"ג ומשרד האוצר, ואם לא יימצא לכך מענה מוסכם - יש להביא את הסוגיה לפתחם של השרים הנוגעים בדבר.