הרשות הארצית לכבאות והצלה . הכשרות ואימונים ברשות הארצית לכבאות והצלה בראי איומי הייחוס .על הרשות, משרד האוצר ונש"ם להשלים את בחינת הפתרונות ללוחמי האש שלא .יעמדו בכשירויות ובמדדים בכלל, ובכשירות הרפואית בפרט, על מנת שמטה .הרשות יוכל ליישם בהקדם בדיקת כשירות רפואית לכלל הלוחמים. על הרשות למפות את צורכי המערך, הפערים והסיבות לכשירות הנמוכה שהוצגו בפרק .זה ולבחון באילו תחומים נדרש חיזוק וקידום בתחום ההכשרות והאימונים; לכתוב, לעדכן .ולהאחיד תפיסות הדרכה; לקדם הצטיידות באמצעים או לערוך פעולות משותפות .ותרגילים עם גורמים נוספים לשם היערכות משותפת בתחומים הדרושים. מן הראוי .שחטיבת תוה"ד, האמונה על מיפוי תמונת מצב הכשירות המקצועית ועל הנחיה, בקרה .ופיקוח בנוגע לשמירת הכשיר ות, תעסוק בטיפול בפערים העולים ובניתוח של הצרכים .במסגרת תוכנית העבודה שהיא מגבשת לשנים הבאות. נוסף על כך, רצוי שהרשות .תשקול פיתוח מערכי למידה מרחוק המאפשרים מענה חדשני להכשרות לוחמי האש .וגורמי-חוץ. במסגרת זו, מומלץ להכין סרטוני הדרכה וערכות המבוססות על מציאות .מדומה לאימונים בתחומים המתאימים. .הביקורת העלתה כי במהלך השנים, ההתמודדות עם המציאות הארגונית המורכבת .והשפעותיה על מערך הכבאות רק גדלו. גורמים בכירים ברשות ומחוצה לה .מעריכים כי הצעדים הארגוניים שננקטו מאז כינונה של הרשות בשנת 2013 גרמו .במצטבר פגיעה בתפקודו התקין של מערך הכבאות, בכשירותו המבצעית ובשירות .שהוא נותן לציבור. להלן הפרטים: חילוץ ממעליות יכול להתרחש במסגרת אירועים יומיומיים ושוטפים או במסגרת אירוע .חירום, ומכל מקום מצופה שרמת הכשירות של לוחמי האש בתחום זה תהיה גבוהה. נמצא .כי ברשות יש מענה תפיסתי לחילוץ ממעליות . מומלץ כי הרשות תבחן מתן עדיפות .להשלמת הפערים בתחום הכשירות של לוחמי האש בחילוץ מעליות - בפרט באירועי .חירום, הן על ידי הכשרות במכללה הן בבקרה על ההכשרה והאימונים הנעשים בשטח. עוד עלה בביקורת כי בשנת 2019, רק כ-20% מהאימונים במחוזות בתחום החילוץ .ממעליות היו אימונים מעשיים וכי הצורך בהכשרות ורי ענון בתחום מומחיות זה שב .ועולה בהזדמנויות שונות. הצורך יסודי במיוחד לנוכח העובדה ש בכל שנה נרשמים .מאות אירועים מבצעיים שבהם לוחמי האש נקראים לחלץ לכודים ממעליות . .מכוח אחריותו של מערך הכבאות להצלת נפש ורכוש, הוא נדרש לכיבוי שריפות, לחילוץ .לכודים ולסיוע לכוחות ההצלה במוקדי אירועים שונים, בהם אירועי שגרה וחירום אזרחי .או מלחמה, כחלק מאיומי הייחוס של הרשות. מכאן נובעת גם חובתו של המערך להכשיר .ולאמן את לוחמי האש להיות ערוכים להתמודדות עם אירועי חירום, בהם גם כאלו .המתרחשים במתארים מורכבים, כגון תווך תת-קרקעי ו רבי-קומות או בהקשר של מערכות .טכנולוגיות חדשות. הדברים מקבלים משנה תוקף לאור הסיכון הגבוה לחיי אדם הגלום .באירועים מסוג כזה. .על הרשות לבחון את הממצאים והנתונים שהועלו בפרק זה ואת הבקרה על תהליכי .התכנון והביצוע של מערך האימונים וההכשרות ולתת מענה לכל הפערים שהצטברו .בשנים האחרונות בעקבות הביצוע החסר של אימונים והכשרות. .להלן יודגמו כמה תחומים מקצועיים אשר נמצאו בהם ליקויים ברמת הכשירות של לוחמי .האש, והם ממחישים את הצורך בביצוע שוטף וסדור של אימונים והכשרות. .הממצאים המפורטים בפרק זה מצביעים על פערים במוכנות של מערך הכבאות לטפל .באירועי חירום בתווך תת -קרקעי בכלל, ובטיפול באירועי תאונה או שריפה במנהרות .רכבת בפרט. גם העובדה שעד היום לא התקיים תרגיל לאומי בהשתתפות כלל גופי .ההצלה ואין תוכנית-אב לאומית לתרחישי אסון תעבורה או רכבות מחייבת מענה, זאת .במיוחד לאור האמור בתרחיש הייחוס הצופה בהסתברות גבוהה אירוע של תאונת רכבת. .על הרשות להשלים את גיבושה של תוכנית כוללת למענה בתחום התווך התת-קרקעי, .למפות את צורכי המערך ולנתח את הפערים והסיבות לכשירות הנמוכה של לוחמי האש. .בנושא זה דרושים עדכון וארגון של תפיסות מתוקפות בנושא תווך תת -קרקעי ברמה .הא רצית וברמת המחוזות; קידום של הכשרת מתקן אימונים ייעודי שישרת את כלל כוחות .ההצלה; הובלה של פעולות להיערכות עם יתר כוחות ההצלה בשיתוף המשרד לבט"פ .ברמה העיונית (בהכשרות) וברמה המעשית (בתרגילים משותפים). . ממצאי המעקב אחרתיקון הליקויים שהצביעה עליהם הביקורת הקודמת מעלים תמונה .שלפיה ב משך שנים הרשות פועלת ללא תמונת מצב של הכשירות המבצעית של לוחמי .האש, ובכלל זה בלא תמונת מצב של רמת כשירותם המקצועית ושל מוכנותם לכל סוגי .האירועים; של רמת הכושר הגופני שלהם ושל ההתאמה של מצבם הרפואי לבצע את .תפקידם כראוי. במועד סיום ביקורת המעקב טרם נכנסו לתוקפם מדדים מחייבים .לכשירות לוחמי האש ומשכך טרם הוטמעו. במצב זה ייתכן שפעולת הרשות נשענת, בין .היתר, על כוח אדם שכשירותו המבצעית אינה מספקת ושהדבר משפיע על יכולתה למלא .את משימותיה כראוי. נוסף על כך, לרשות אין כלים שיאפשרו לה לתת מענה לעובדים .שהכשירות המבצעית שלהם אינה מספקת. .על הרשות לפעול לתיקון הליקויים שהועלו בביקורת הקודמת ולהשלים את יישום .המלצות ועדות ההיגוי. עליה לבחון ולפתח כלים שיבטיחו רמת כשירות מבצעית גבוהה .של לוחמי האש וניצול של מלוא פוטנציאל כוח האדם המבצעי שלה, ובד בבד יצמצמו, .ככל האפשר , את הפגיעה במי שאינם יכולים להמשיך לשרת בתפקידם המבצעי בשל .אי-עמידה ברמת הכשירות הנדרשת. יוער כי כדי לפתור את המציאות הזאת, שכבר .הביקורת הקודמת הצביעה עליה, דרושה הידברות אפקטיבית בין הצדדים. .נוסף על כך, על הרשות, המשרד לבט"פ, נש"ם ואגף הממונה על השכר להכריע בסוגיית .גיל הפרישה ללוחמי אש מתפקיד מבצעי ולהשלים את גיבוש המענה המשותף ללוחמי .אש שיימצאו בלתי כשירים למלא את תפקידם. בהקשר זה, על הרשות להיערך כבר עתה .להתמודד עם השלכות המענה שיגובש על מצבת כוח האדם המבצעי שלה, זאת במיוחד .לאור הפער שבין מצב האיוש בפועל של משרות לוחמי האש לבניין הכוח הדרוש לה על .פי תרחיש הייחוס. .בשל חשיבות הנושא והפערים המהותים שקיימים בו, מוצע כי השר לבט"פ ישקול .להסדיר את הנושא תוך מימוש סמכותו, שנקבעה בחוק, בעניין התקנת תקנות בנוגע .לכשירותם של לוחמי האש. . ,מבקר המדינה מציין לחיוב את תחילת הפעלתו של הסימולטורהמשמש מתקן אימונים .מקצועי ייעודי לתרגול ו להגברת המיומנויות הנדרשות ללוחמי האש ולגורמי -חוץ. .מנתוני הלוח עולה כי מספר לוחמי האש שנפצעו בשנים 2017 - 2020 גדל מאז .הביקורת הקודמת, והוא נמצא במגמת עלייה. .מטרתה של ההדרכה היא לפתח ולקדם את הרמה המקצועית של לוחמי האש, ובסופו .של דבר לשפר את המוכנות המבצעית של הכוחות בש טח. המענה הכולל שתוכניות .ההדרכה נועדו לתת בארגז הכלים של כל לוחם אש חייב להיות רצוף, מחזורי ושלם ברמה .השנתית על מנת שלא לצבור פערים בתחומי ידע נדרשים. הנתונים והממצאים שהוצגו .בפרק זה מצביעים על כך שרצף האימונים וההכשרות משובש לעיתים תכופות מסיבות .שונות, לר וב בשל צעדים ארגוניים. הפערים המצטברים לאורך השנים האחרונות גורמים .פגיעה במערך הכבאות, בתפקודו התקין ובכשירות המקצועית והמבצעית של הלוחמים. .ככל שמציאות זו נמשכת לאורך זמן, כך גדלים הנזקים הנובעים ממנה. על כל הצדדים .הנוגעים בדבר לפעול לשם החזרת פעילות האימו נים וההכשרות לסדרה. .על פי נתונים שהתקבלו מאגף משאבי אנוש באוגוסט 2020 ,יש 272 לוחמי אש ו-92 . סגני מפקדי צוותים בכלל המחוזות שהוותק שלהם מאפשר, בכפוף לפתיחת .קורסים, את קידומם לתפקידי ם פיקודיים. מומלץ כי הרשות תבחן את האפשרות .לממש את פוטנציאל הקידום של הלוחמים לשם קידום עתודת מפקדיה. .מן האמור עולה כי בתחום החומ"ס יש פערים בידע, באימונים ובתרגילים. על .הרשות לתת מענה לפערים שהועלו בתחום החומ"ס ולשקול אילו פעולות לפיתוח .הדרכה והטמעה של תחום החומ"ס יש לשלב במסגרת הפעולות של הגורמים .האחראיים להדרכה. נוסף על כך, ראוי לשקול הטמעה של תהליכי עבודה שישלבו .את מגמת חומ"ס מהמכללה באימונים ובתרגילים המתקיימים במחוזות. .מן האמור עולה כי הניסיון המבצעי והידע של לוחמי האש בתחום מערכות פוטו-וולטאיות .הוא חסר וכי נדרשת בו השלמה בדרך של אימונים, תרגול והכשרות. על הרשות לתת .מענה לצורך שהועלה בתחום מקצועי זה ולהטמיע את מערך ההדרכה שפיתחה במסגרת .הפעולות שבאחריות חטיבת תוה"ד, המכללה והמחוזות. נתוני מספר האירועים שבהם טיפלו לוחמי האש באירועי חילוץ ממבנים ובאירועי שריפות .במבנים ממחישים את הצורך בניתוח ומעקב מדי שנה לצורך גיבוש דגשים והתאמה של .האימונים לצרכים העולים מכל מחוז. נוסף על כך, על הרשות לפעול לתיקוף תפיסה .מעודכנת ומפורטת לחילוץ וטיפול באש בבניינים רבי -קומות בהתאם לכלל הנתונים .שברשותה. מן הראוי לשקול שיתוף פעולה עם פקע"ר, אשר עוסק בפיתוח תורה והדרכה .בתחומים דומים, הקשורים לזמן חירום, בהתאמות הנדרשות. בד בבד, יש לקדם בת יעדוף .המתבקש את פיתוח ההכשרות הנדרשות בתחום זה במכללה. במסגרת זו, מומלץ להכין .מערכי למידה מרחוק, סרטוני הדרכה בתחום זה וערכות המבוססות על מציאות מדומה. .נכון למועד סיום הביקורת נמצא כי לא בוצעה עבודת מטה ולא הוכנה תוכנית .שתיתן מענה מבצעי בכל הנוגע לאירוע חירום הכולל שריפה בתווך תת-קרקעי, .ובכלל זה במנהרות רכבת. .מומלץ כי חטיבת תוה"ד תשלים את הפעולות הדרושות להטמעה אחידה ועקבית של .הסטנדרטים המקצועיים הנוגעים לתוכניות האימונים, מסמכי אבחון היחידה, הסיכומים .והפקות הלקחים, ובכלל זה תיעוד אפקטיביות הביצוע של תוכניות האימונים. .משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את פעולתה המאומצת של המכללה לפיתוח וקידום .תחום ההכשרות עבור עובדי מערך הכבאות ולצמצום פערים בהתאם לצרכים שהצטברו .במהלך השנים. אף על פי כן, מצבת התפקידים בכל אחת מהמגמות במכללה חלקית .בלבד יחסית לתקן - כ-60% . .הביקורת העלתה כי עוד מתקופת פעיל ותו של בית הספר הארצי לכבאות והצלה, סגל .המדריכים, המעבירים את הקורסים וההכשרות, איננו קבוע. ככלל, מדובר בלוחמי אש .המושאלים מהתחנות על בסיס פרסום "קול קורא" המופץ מפעם לפעם למחוזות, בהתאם .לצורך, וועדת הדרכה מאשרת את המועמדים המתאימים. לאחר סיכום הקורס, חוזר לוחם .האש לתפקידו בתחנה. .באופן טבעי, שיבוש, עיכוב או ביטול של פתיחת קורס במועדו משפיעים על כל שרשרת .ההתנהלות הסדירה של המכללה, על תוכנית העבודה שלה, ובסופו של דבר גם על .הכשרת החניכים. על הרשות להשלים את הליכי איוש התקנים שאושרו במכללה במגמות .השונות ולבחון דרכים לפתור את בעיית סגל ההדרכה הזמין להעברת קורסים. מציאות שבה חלק מהעובדים נעדרים בשל מחלה ממושכת, בלי שלרשות יש מידע .על המחלות שבגינן הם נעדרים מעבודתם ובלי שתוכל להעריך את השלכותיהן .של מחלות אלו על כשירותם הרפואית של הלוחמים (ככל שישובו לעבודתם), היא .מציאות הדורשת תיקון. מצד א חד, עובדים אלו אינם כשירים לבצע את תפקידם .בשל מחלתם, ומן הצד האחר , הרשות איננה יכולה לפעול להשלמת הפער שנוצר .בכוח האדם המבצעי במשך תקופה ממושכת. .מומלץ כי הרשות תבחן ותגבש מענים מיטביים לצורכי ההדרכה בתחנות ותוודא .קבלת תמונת מצב שוטפת על ביצוע תוכניות האימונים בתחנות באופן שיבטיח את .הכשירות המבצעית בתחנות. הביקורת העלתה כי כל מסמכי אבחון היחידה, הסיכומים והפקות הלקחים נעשו באופנים .שונים בכל מחוז 50 וכיתוכניות האימונים אינן מגובשות על פי כל העקרונות הדרושים 51 . .בדרך זו, אי אפשר למדוד את הפערים בהערכת הכשירות והמוכנות של המחוזות ולהעריך .אותם בהשוואה למחוזות אחרים ברמה הארצית. .מומלץ כי הרשות תשלב מתן מענה ברמה הארצית לפערים החוזרים ונשנים העולים .בתחקירים, לצד פרסומם לכל מערך הכיבוי, שכן יש חשיבות לביצוע בקרות מטה על .הטמעת הלקחים העולים מהתחקירים במסגרת תוכניות האימונים התחנתיות והמחוזיות. .בהתאם לתמונת המצב שתעלה ברמה הארצית מומלץ כי חטיבת תוה"ד תגבש מענה .הדרכתי משלים. . הביקורת העלתה כי בתחום ההדרכה ברשות יש מסמכי יסוד רבים ושונים, המכונים .לסירוגין תורות לחימה, תפיסות הפעלה, עקרונות מנחים, הוראות, נהלים ופקודות .קבע. כמה מהמסמכים אושרו אך טרם הוטמעו. עוד עלה כי בנוגע לחטיבת תוה"ד, .המכללה ומתקן הסימולטור, טרם אושרו מסמכי היסוד המכונים "תפיסות הפעלה", .ובהם פירוט התפקידים, תחומי האחריות ותהליכי העבודה שבתחום פעילותם. . אירוע חירוםהכולל רכבת בתווך תת -קרקעי הוא אירוע מורכב, שעלולים להיות .מעורבים בו הרוגים, פצועים ועשרות לכודים , והוא עלול לסכן גם את כוחות .ההצלה. ניהול נכון של אירוע מסוג זה דורש תרגול משותף של כלל הכוחות, הפקת .לקחים ושימוש בשפה משותפת ב נוגע לכל מרכיבי האירוע. על האגף לחירום .במשרד לבט"פ להשלים גיבוש תוכנית -אב לאומית שתעסוק בתרחיש הנוגע .לאירועי רכבת במנהרות ולקיים תרגיל רב-ארגוני שיסייע בהטמעת התוכנית וישפר .את הכשירות והמוכנות של כלל הגופים לתרחיש זה. .ממכלול הנתונים עולה כי ברשות חסרים 648 ,לוחמי אש כדי להשלים את התקן המאושר .שכאמור, גם הוא קטן ב- 1,047 ,לוחמים מהיעד שנקבע בתרחיש הייחוס. כלומר, בפועל .מצבת הלוחמים של הרשות חסרה 1,695 לוחמי אש בהשוואה ליעד שנקבע בתרחיש .הייחוס. נראה כי יש בעובדה זו בהכרח כדי להשפיע על היכולת ועל הכשירות המבצעית .של הרשות לתת מענה מיטבי לאירועים מבצעיים שעימם היא צפויה להתמודד על פי .תרחיש הייחוס . ראוי כי פערים אלה ייבחנו וילובנו הן ברמת מטה הרשות הן ברמת .הגורמים המוסמכים לטפל באירועי חירום ברמה הלאומית. .נמצא כי בעוד שתקן הכבאים האזרחיים גדל בכ-50% , תקן הכבאים הכתומים לא .השתנה משמעותית בעשור החולף, והוא כולל 1,140 כבאים כתומים אף שהרשות .מניחה שבעת חירום היא תוכל להשתמש רק ב -60% מהתקן. .מוצע כי הרשות ופקע"ר יבחנו את היקף תקני מערך הכבאים הכתומים א ל מול .יכולתה של הרשות להתמודד עם תרחישי הייחוס לחירום שנקבעו לה. .נמצא כי במועד סיום הביקורת, פקע"ר טרם אייש את 104 התקנים לתגבור משל"טי .הרשות. .על הרשות ועל פקע"ר לתאם ביניהם את העברת התקנים מהכבאים הכתומים .למשל"טים ולהשלים את איוש התקנים. .מהתרשים עולה כי בכל המחוזות, איוש המשרות בתחום המבצעי חלקי. במחוז דרום נמצא .הפער הגדול ביותר - כ-68% .מצבה פעילה יחסית לתקן מסבבי אימונים של הכבאים הכתומים במחוז דן בשנת 2018 עולה כי יש תחלופה גבוהה .של כבאים כתומים, והם מתקשים להכיר את תחנת הכיבוי שהם מוצבים בה; לרשות .אין מידע עדכני ושוטף בנוגע למספר הכבאים הכתומים, רמת הכשירות המקצועית .שלהם או כושרם הבריאותי והגופני. .מסיכום סבבי אימונים של הכבאים הכתומים במחוז דן בשנת 2018 ומפגישות .עבודה עם פקע"ר עולה כי הציוד המיועד לאימונים אינו תואם את המידות המדויקות .של הכבאים המתאמנים; הציוד עובר בין היחידות המתאמנות, ולכן לעיתים קרובות .הוא מלוכלך, בלוי ואינו ראוי לשימוש . הדבר פוגע מקצועית באימון ובבטיחות .המתאמנים. כמו כן, בדרך כלל הציוד מגיע לתחנות הכיבוי בסמוך מאוד למועד .תחילת האימון, ולכן לא נותר זמן להיערך לטיפול בפערים, והטיפול בנושא גוזל זמן .מהאימון ופוגע באיכותו. .לאור ההערות שעלו בסיכום סבבי האימונים בנוגע לציוד של הכבאים הכתומים, מומלץ .כי פקע"ר יבחן אם המענה שהוא נותן ב נושא ציוד המתאמנים אינו פוגע בבטיחות .המתאמנים ואינו פוגע ביכולת לקיים את האימונים מבחינה מקצועית. .בעת חירום, 16% .מכוח האדם המבצעי של הרשות מתבסס על מערך הכבאים הכתומים .מומלץ כי הרשות ופקע"ר יבחנו את היקף תקני מערך הכבאים הכתומים וכן את האפשרות .להעביר נתונים על רמת הכשירות של הכבאים הכתומים. .נמצא כי בקורס לוחמי אש שהסתיים בפברואר 2020 לא הוכשרו הלוחמים בתחום .חילוץ ממעליות, זאת בשל קשיים לוגיסטיים בארגון הכשרה כזאת, ובהם קושי .בגיוס טכנאי מעליות. . משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הקמת חטיבת תוה"ד ואת הפעולות שנעשו .כאמור. אף על פי כן, מומלץ כי חטיבת תוה"ד תקבע תוכנית עבודה מפורטת, כולל .לוח זמנים ואבני דרך להשלמת תהליך ההקמה והתפעול של תחום ההדרכה .ברשות. כמו כן, מוצע שהרשות תעקוב אחר שלבי היישום של התוכנית ותטפל, .ככל שיידרש, בחסמים המעכבים את פעולתה. .מוצע שמשימת העדכון והתיקוף של הספרות המקצועית - ארגונית של הרשות .תיקבע בת וכנית העבודה ו שייקבע ו לגביה לוח זמנים ואבני דרך ליישום. .הביקורת העלתה כי בהיעדר קציני הדרכה בתחנות , אין לרשות תמונת מצב עדכנית .בהקשר של תוכניות האימונים של המחוזות . .ואכן, הביקורת העלתה כי אחד מארגוני המתנדבים המסייעים חילץ מאות לכודים .ממעליות ברחבי הארץ: בשנת 2018 טיפלו מתנדבי הארגון ב- 993 ,מקריםובשנת .2019 ב- 1,602 .אירועים . המציאות המתוארת בדוח זה משקפת תקופה ארוכה שלא התקיימה בה שגרת אימונים .ותרגולים סדורה בהתאם לתוכנית העבודה. עובדה זו מעלה חשש לפגיעה באיכות .המענה המבצעי לאירועים ולנזק מצטבר בכשירות המקצועית של לוחמי האש שנוצרו .בעקבות צעדים ארגוניים שכללו הפסקת אימונים, הדרכות והכשרות במשך חודשים .רצופים ולאורך שנים. .עולה כי בשנים האחרונות הרשות לא הצליחה לממש את תוכנית האימונים שהיא .קבעה כהכרחית על מנת להביא את המערך לכשירות מבצעית מספקת. לפיכך, .עולה חשש אם מערך הכבאות עומד בכשירות הנדרשת על מנת להתמודד עם .האיומים שהוגדרו בתרחיש הייחוס. בהיעדר שגרת אימונים מסודרת ומתואמת בכל .התחנות, אי אפשר למדוד את ביצועי התחנות ולבצע בקרה איכותית על פעולתן, .לרכז את הפערים ולפעול כדי להשלימם. פערי יישום במכללה: גם בפעילות בית הספר לכבאות, ולאחר מכן במכללה, .נמצאו פערים בין התכנון לביצוע בהקשר של ההכשרות ופעולות ההדרכה .שאמורות היו להתקיים במשך השנים 2017 - 2019 :. להלן הפרטים .הביקורת העלתה כי גורמים במטה הרשות הצביעו על מקרים שהמכללה התקשתה .לאתר מדריכים עבור קורסים שתכננה לקיים בהתאם לגרף הפעילות שלה, ובמקרים .אחדים הדבר אף גרם לכך שקורסים אלה לא נפתחו במועדם. .הביקורת העלתה כי מאז ההכשרה, בסוף שנת 2015 ,, ונכון למועד סיום הביקורת .לא התקיימו הכשרות נוספות לממוני מעליות. .בתחקירי הרשות עולים פערים מבצעיים המחייבים מתן מענה באמצעות הדרכות .ואימונים. נמצא כי יש לקחים חוזרים מתחקירים אשר לא הוטמעו ביחידות. פערים אלה .מדגישים את החשיבות שבביצוע מלא ושלם של תוכנית האימונים וההכשרות. על הרשות .לתת מענה בתוכנית העבודה השנתית שלה לפערים שעלו בתחקירים ולפעול בהקדם .להטמעת הלקחים באמצעות הדרכות ואימונים.
.במועד סיום הביקורת טרם גובשה תוכנית-אב לאומ ית העוסקת בתרחישי אסון .תעבורה או רכבות ולא התקיים תרגיל לאומי בהשתתפות כלל הגורמים המעורבים .