מטלות רוחב ומטלות בין-משרדיות . היבטים בטיפול המדינה בעבריינות מין כלפי קטינים מבדיקה שערך משרד מבקר המדינה עולה כי אף שמכסת ההוסטל השנתית היא 24 מטופליםבכל עת, נמצא שמתחילת פעולתו באוקטובר 2015 עד סוף שנת2017 - כשנתיים- טופלו בו 37 עברייני מין בלבד במקום 48 ,לפחות. במרכז היום, על שתי מסגרות הטיפול שלושמכסת המטופלים בכל אחת מהן 20 , בשנים2017 ו-2018 טופלו12 בלבד באחת ו-13 .באחרת המקרים שהובאו לעיל התרחשו הראשון בשנת 2011 והשני בשנת2018 , האחד סמוך לתיקון החוק והאחר כשבע שנים לאחר מכן. מהם וממקרים אחרים עולה כי גם שבע שנים אחרי כניסתו של החוק לתוקף עדיין קיימים במערכת הבריאות כשלים במתן התרופה. אף שהתרופה נמצאת בסל הבריאות ומשרד הבריאות פרסם חוזר מנכ"ל ופירט את תהליך מתן הטיפול התרופתי ואף קיים יום עיון בנושא, עדיין פסיכיאטרים נרתעים מטיפול בעברייני המין וכן קיים חוסר מודעות לתהליכים ולאישורים הנדרשים. הדבר מקשה על עברייני מין המעוניינים בטיפול תרופתי למצוא מענה במסגרת קופות החולים. אף שעברו כמעט 30 שנה למן הקמת הוועדות, עדיין לא נקבע נוהל מנחה ומחייב לעבודתן והיא לא הוסדרה לפי אמות מידה אחידות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי עליו לפעול לאלתר כדי לאשר ולפרסם בהקדם תע"ס המסדיר את עבודתם של מרכזי ההגנה. הביקורת מצאה כי בניגוד לנוהל המשטרה והנחיותיה, רוב חקירותיהם של קטינים בני 14 ומעלה שנפגעו בעבירות מין בוצעו בתחנות משטרה ולא במרכזי הגנה. .מהתרשים עולה כי במרכז הגנה ירושלים, הנותן שירות לאוכלוסיית מחוזות ירושלים וש"י של המשטרה, בוצעו 16% בלבד מכלל חקירות הנוער שבוצעו בשנת 2017 בתיקים בגין עבירות מין (להלן- תיקי עבירות מין). יתר החקירות בוצעו בתחנות המשטרה. במרכזי ההגנה תל השומר ונתניה, הנותנים שירות לאוכלוסיית מחוזות המשטרה תל אביב ומרכז, בוצעו בשנת 2017 9% בלבד מכלל חקירות הנוער שבוצעו במחוזות אלה והשאר בוצעו בתחנות המשטרה. משרד מבקר המדינה בדק את מספר התלונות על פגיעה בקטינים בני פחות מ-14 שהפנתההמשטרה למרכז ההגנה בצפת. במרכז זה נעדרה חוקרת הנוער הקבועה במשך תקופה וחוקר הנוער שבמחוז צפון של המשטרה העביר את כל תלונות הפגיעה בקטינים בני פחות מ-14 היישר לחוקרת הילדים המחוזית ולא למרכז ההגנה. בבדיקה נמצא כי בחודשים שלא היה בהם חוקר נוער במרכז53 , הגיעו למרכז ההגנה בהפניית המשטרה מקרים ספורים, בין 2.33 ל-4 מקרים בחודש בממוצע - לעומת 6.8 מקרים בחודש בממוצע כשנכחה במרכז חוקרת נוער קבועה 54 . עוד נמצא בביקורת כי מיום הקמת המרכז עד אוגוסט 2018 בוצעו במרכז ההגנה כ-80 חקירות בלבד מ -140 חקירות הילדים (מתחת לגיל 14 ) שבוצעו בעיר צפת בשעות פעילותו של מרכז ההגנה. שאר החקירות בוצעו באתרים אחרים בעיר ובסביבתה. עולה אפוא כי להיעדרה של חוקרת נוער במרכז הגנה יש השלכה ישירה על הפניות המקרים המתאימים מהתחנות למרכזי ההגנה. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי מ- 1.1.2017 עד 5.8.2018 נחקרו בארץ 425 ילדים מתחת לגיל 14 בידי חוקרי ילדים בתחנות משטרה בשעות פעילותם של המרכזים, כמחצית החקירות בערים שיש בהן או בקרבתן מרכז הגנה. טוב יעשה משרד הרווחה אם יפעיל את מרכזי הטיפול באופן מלא בהקדם האפשרי, שכן חשיבותם רבה בשיקום הקטינים שנפגעו ובני משפחתם ובחזרתם ל"חיים נורמלים" לאחר הטראומה שעברו עקב הפגיעה המינית. .הכנסת שירות חדש בידי משרד הרווחה מבלי להעמיד לרשותם של שירותי הרווחה ברשויות המקומיות את האמצעים למתן השירות הולידה קושי במתן השירות החדש. על משרד הרווחה לבדוק ולוודא שכל האוכלוסיות הבאות לקבל טיפול בשל פגיעה מינית, ובכללן אוכלוסיות חדשות שלא היו מוכרות לשירותי הרווחה ברשויות המקומיות, ימצאו מענה הן בטיפול והן בהפניות לטיפול. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו למצוא דרכים לפתיחת מרפאה שתאפשר את קבלת התרופה באופן זמין, בליווי מקצועי ובהתייחסות מכבדת למקבלי התרופה. לאור הגידול במספר המטופלים שאינם במסגרת החוק, ראוי שמשרד הרווחה והמרכזים המורשים יערכו למתן מענה לאוכלוסיות אלה. על אף המלצת הוועדה הבין-ארגונית באוקטובר 2011 על הקמת19 מרכזי טיפול אזוריים, ולמרות הגידול המתמשך במספר המטופלים הקטינים במרכזי הטיפול ואצל המטפלים הפרטיים, במועד סיום הביקורת פעלו רק 13 מרכזי טיפול. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לא נקבעו מועדים לפתיחתם של שאר ששת המרכזים שהוועדה המליצה על פתיחתם. על משרד הרווחה לפעול להקמתם ולפתיחתם של מרכזי הטיפול הנוספים, ולקבוע לוחות זמנים לסיום ההקמה ולהפעלתם. מטרת הטיפול הייעודי היא שילוב של עבריין המין בחברה ובקהילה, הפחתת רמת מסוכנותו ומניעת רצידיביזים. מתשובת שב"ס עולה כי עברייני מין שלא יסכימו לעבור טיפול ייעודי או יהיו בעלי תקופת מאסר קצרה, יחזרו לחברה ללא טיפול. מוצע כי שב"ס יפתח כלים חדשניים ודרכים נוספות, לרבות כלי הכוונה והסברה, תוך עידוד ומתן תמריצים לעבריינים להשתתף בתוכניות טיפול ייעודיות. כן מוצע ששב"ס יגדיר יעד כמותי להרחבת מספרם השנתי של עברייני המין המשתתפים בתוכניות הטיפול הייעודי. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי ביולי 2018 היחס בפועל בין מספר קציני הפיקוח ובין מספר המפוקחים (להלן - יחס עוצמה) היה נמוך ב-40% .בקירוב מן היחס הנדרש הגם שוועדות הפטור משתמשות מינואר 2018 במערכת ממוחשבת אחידה המאפשרת הצלבת מידע בין הוו עדות, המידע מן השנים הקודמות לא שולב במערכת הממוחשבת ולפיכך אין בידי ועדות הפטור המידע המלא הדרוש להן לשם קבלת החלטותיהן. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים כי עליו לפעול ליישום הצעתו כאמור בתשובתו. משרד מבקר המדינה מעיר כי עד סוף דצמבר 2018 טרם פורסם מידע על מרכזי ההגנה באתרי הבית של משרד הבריאות ומשרד החינוך. מיעוט ההפניות של גורמי מקצוע ומיעוט הפונים למרכזי ההגנה מיוזמתם עשויים להעיד שהציבור אינו מודע מספיק למרכזי ההגנה. על משרד הרווחה לפעול להגברת המודעות למרכזי ההגנה ולשירותים שהם מעניקים. . למערך למיגור ולמניעה של תופעות אלימות ופשיעה נגד קטינים ברשת האינטרנט שהקים המשרד לבט"פ יש ערך רב בהגנה על קטינים מפני תופעות פשיעה. מטבע הדברים הקמתו והפעלתו הראשונית של מערך בין-משרדי מעין זה מלווה בקשיים. לאור החשיבות שנודעת לפעולתו של המערך ולמימוש תפקידו באופן המיטבי יש לפעול בהקדם להסדרת הסוגיות שפורטו בפרק זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי לגיוס מתנדבים ולשילובם במערך קיימת חשיבות רבה ביישום המטרות שלשמן הוא הוקם ובייחוד בשל הקיצוץ התקציבי המתוכנן, שכן עלות הפעלת מתנדבים נמוכה מהעסקת עובדים בשכר. על המשרד והמשטרה לקדם את הנושא לאלתר, בהתאם להחלטת הממשלה. .יחידת צור מבצעת משימה לאומית בעלת חשיבות ציבורית עליונה, תוך מחויבות גבוהה של המפקחים ביחידה ומפקדיה. לנוכח הגידול המתמשך במספרם של עברייני המין שבית המשפט מטיל עליהם צו פיקוח, ולנוכח רמת מסוכנותם ו העובדה ש רובם פגעו בקטינים , על המשרד לבט"פ ושב"ס להיערך בהתאם ולהעמיד לרשות יחידת צור את מלוא האמצעים הדרושים לה למילוי משימותיה. בעקבות כך פנתה יחידת צור לשר לבט"פ בבקשה להתקין תקנה שתעניק לקציני הפיקוח סמכויות מעצר על מנת לסייע להם במילוי תפקידם. לאחר סיום הביקורת בסוף אוקטובר 2018, כ-12 שנים לאחר שהוקמה היחידה, אישרה ועדת חוקה חוק ומשפט בכנסת את צו הענקת סמכויות מעצר ליחידת צור. תוקף הצו עד סוף פברואר 2020. כדי לאפשר ליחידת צור לעמוד במשימותיה בכל עת ובכל מקום ועקב העלייה המתמדת במספרם של עברייני המין המשתחררים מדי שנה לקהילה, שאובחנו ברמת מסוכנות מעל לנמוכה ורבים מהם פגעו בקטינים, על המשרד לבט"פ ושב"ס להבטיח שרמת התקינה ורמת האיוש של המפקחים יותאמו באופן שוטף לגידול המתמיד במספר המפוקחים. תוצאות ההערכה הצביעו על כך כי כמחצית מן העבריינים הוערכו כבעלי רמת מסוכנות בינונית-גבוהה עד גבוהה וכמחציתם כבעלי רמת מסוכנות בינונית-נמוכה עד בינונית. נתונים אלה מלמדים על החשיבות שיש לביצוע הערכת מסוכנות למספר גדול יותר של עברייני מין גם אם נדונו לתקופות מאסר קצרות. חזרתם לחברה של אסירים משוחררים רבים כל כך מבלי ששום גורם בקהילה יודע את רמת מסוכנותם ואת הסיכוי שיעברו עבירת מין חוזרת - אינה רצויה ואף עלולה לפגוע בציבור. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי ביולי 2018 לא היה בידי שב"ס ריכוז נתונים על רמת המסוכנות של כלל עברייני המין ששהו בשב"ס בשנת 2017 , ממילא גם לא על מי שריצו תקופת מאסר של שנתיים ופחות ולכן לא עברו טיפול ייעודי בבית הסוהר. משרד החינוךאייש את חמשת התקנים שאושרו לו על ידי מפקחות אך הודיע כי לצורך איוש מלא של המוקד בנציגיו נדרשים לו שני תקנים נוספים. משרד הרווחה פרסם מכרזים לאיוש חמישה תקנים אך בהמשך טען גם הוא שחמשת התקנים שהוקצו לו אינם מספיקים להציב במוקד נציגים מטעמו כל שעות היממה ו ביקש גם הוא עוד שני תקנים. בפועל, עד אוקטובר 2018 אייש משרד הרווחה שני תקנים בלבד מן החמישה שאושרו. עולה מכך שמשרדי הממשלה שנדרשו לאייש את המוקד בכל רגע נתון הקצו רק חלק מכוח האדם הדרוש וחלקם לא איישו את מלוא התקנים שאושרו להם. לפיכך, בדצמבר 2018 ,, שנה ויותר לאחר התכנון המקורי המוקד הופעל במצבת כוח אדם חסרה . משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הממשלה השותפים להקמת המערך כי עליהם לקיים את החלטת הממשלה ולאייש את התקנים בהקדם. על המשרד לבט"פ לוודא יישום החלטתו של השר בדבר בחינת המבנה הארגוני הדו-ראשי של המערך. יצוין, כי על התקופה שלפני שנת 2015 אין בידי משרד המשפטים ריכוז של מספר הבקשות שהוגשו לוועדות הפטור ושל הפטורים שהתקבלו. כמו כן, עד אוקטובר 2018 לא היו בידי משרד המשפטיםנתונים ופרטים על המקרים שנדונו בוועדות הפטור בשנת 2017. אי-איושם של תקנים בתחומי עיסוק אלה עלול לפגוע במידת מוכנותו של המערך לפעולה מיטבית. על משרד הבט"פ והמשטרה לקדם איוש כל התקנים הנדרשים במערך. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי עליהם להשלים את המהל ך שהחלו לפתרון הסוגיה, שיבטיח הסדרה של היחסים המקצועיים והאישים. מן המתואר לעיל עולה כי תנאי הכניסה לקבוצות הטיפול הייעודי ובעיקר יתרות מאסר קצרות, היעדר מוטיבציה לטיפול וסירוב לעבור הערכת מסוכנות, הם חסמים לשילובם של עברייני המין בטיפול הייעודי בבית הסוהר, שהוא החוליה הראשונה ברצף הטיפול והשיקום של העבריין המורשע. היות שבמקרים של שיהוי בטיפולם של גורמי האכיפה בתיקי עבירות מין נוצרים עינוי דין ופגיעה בהרתעה , וכדי למנוע מצבים אלה, ראוי כי הפרקליטות תקיים מעקב שוטף ובזמן אמת אחר יישומה של הנחיית פרקליט המדינה לזירוז הטיפול בתיקי עבירות מין בקטינים. .בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא שאין בודקים את רמת מסוכנותם של רבים מ עברייני המין המוחזקים בשב"ס . לדוגמה, לא נעשית הערכת מסוכנות לעבריינים שממילא לא ישולבו בטיפול מפאת תקופת מאסרם הקצרה אף שההערכה חשובה עם חזרתם לקהילה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי טענתו שהמענה שניתן הינו מיטבי אינה מתיישבת עם דבריהם של בעלי תפקידים בכירים במשרד הרווחה כפי שהובאו במסמכים מקצועיים, דברים המצביעים על זיקה בין העדר חוקר ילדים קבוע במרכזים ויחסים עכורים בצוותים ובין השירות הניתן לקטינים הנפגעים ובני משפחותיהם. לכן, על משרד הרווחה לפעול להסדרתם של יחסי העבודה ולוודא כי ישנו שיתוף פעולה בין כל הגורמים במרכזים. כאמור, ועדת ההיגוי הארצית, שחברים בה כל השותפים להפעלתם של מרכזי ההגנה, היא האמורה לגבש את מדיניות העבודה המקצועית והתפעולית של המרכזים. ואולם משרד הרווחה גיבש את הנוהל הראשון כמהלך חד-צדדי, ללא התייעצות עם המשרדים השותפים. על כן לא דנה הוועדה בהנחיות הנוהל ובהשלכותיהן טרם פרסומו. בכך מנע משרד הרווחה מוועדת ההיגוי הארצית למלא את תפקידה כגורם מלווה ומנחה מדיניות במרכזי ההגנה. זאת ועוד, משרד הרווחה גיבש את הנוהל בלא שבוצעה עבודת מטה בעניין תוצאותיו והשפעותיו הצפויות של הנוהל. .לאור חשיבותם של חוקרי הילדים בעבודת מרכזי ההגנה, טוב עשה משרד הרווחה שמינה חוקרי ילדים קבועים בכל אחד מהמרכזים. על המשרד הרווחה לפקח על פעילותם של מרכזי ההגנה ועל עבודת חוקרי הילדים הקבועים במרכזים. . מהנתונים בלוח עולה כי דרישות הסף לתפקיד מנהל מרכז הגנה לפי מכרז נש"ם מ-2018 נמוכות בהרבה מדרישותיו של מכרז העמותה מ-2015 , הן ברמת ההשכלה הנדרשת הן ברמת הניסיון המוכח הרלוונטי לניהול המרכזים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי בקשתו לקבלת תקנים חדשים סותרת את נימוק החיסכון בתקנים ובעלויות . כמו כן, הנמכת תנאי הסף במכרז לא נעשתה לאחר בחינה מקיפה של הנושא. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי מאחר שההחלטות האמורות ואיוש המשרות נעשו במסגרת פיילוט, נדרשת הערכה מחודשת כדי לוודא כי בקביעת זהות הגורם המקצועי לניהול המרכזים ובדרישות התפקיד הנמוכות כאמור אין כדי לפגוע בהובלה ובניהול המקצועיים של המרכזים. משהתבטלה כוונת המשרד להשתמש בתקנים קיימים מטעמי חיסכון, ראוי היה שישקול מחדש את זהותו של הגורם המקצועי המתאים ביותר לניהול המרכזים. מתשובותיהם של משרד המשפטים והמשטרה עולה כי בשל העדרם של חוקרי ילדים מהמרכזים לא הופנו מקרים לטיפול במרכזי הגנה. יוצא אפוא שאי-הצבתו של חוקר ילדים קבוע בכל המרכזים הובילה לצמצום מספר י החקירות שבוצעו באותם מרכזים ובכך נפגעו תפוקתם ויעילותם של מרכזי ההגנה אלה. עבודתם של בעלי התפקידים במרכזי ההגנה מתבססת על עבודה בצוות. ממסמכים מקצועיים של גורמים בכירים במשרד הרווחה, במשטרה ובפרקליטות, עולה כי מרכזים שלא היו בהם חוקרי ילדים קבועים התקשו בטיפול מותאם לילדים. חקירות נדרשות התעכבו עד להגעת חוקרי ילדים למרכזים, וחוקרי הילדים לא נכחו בכל ישיבות הצוות שנדונו בהן המקרים שהובאו לטיפול. באותם מרכזים שררו מתחים בין בעלי התפקידים, והתגלעו מחלוקות שהתאפיינו בחוסר אמון, בחשדנות ובהאשמות הדדיות. אווירת העבודה במרכזים אלה הייתה קשה, לחוצה ובלתי עניינית ולוותה בחוסר הערכה וכבוד, ו השפעות היחסים הללו היו קשות וחמורות על השירות שניתן לילדים, על תפקוד המרכזים ועל יכולתם לספק טיפול מיטבי לנפגעים. .מרכז הגנה מספר שעות עבודה .שבועיות במרכז הסדר לבדיקה .שלא במסגרת השעות הקבועות .נתוני הלוח מלמדים כי חוזי העסקת הרופאים בחלק מהמרכזים לא כללו הסדרה של תגמול כספי עבור בדיקות שיעשו מחוץ לשעות הקבועות של נוכחות הרופאים במרכזים. הגם שהתקציב שמשרד הבריאות מעביר למשרד הרווחה נועד להעסקת רופאים במרכזי ההגנה , נמצא כי בשישה מתוך שמונת המרכזים משרד הרווחה משלם בגין העסקת הרופאים 5,000 ש"ח עד9,000 ש"ח למרכז- סכום נמוך מהסכום שהוא מקבל ממשרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר לכל הגורמים העוסקים בנושא, ובהם משרד הרווחה, כי ריצוי מלא של עונש אינו מלמד בהכרח על שינוי מהותי בהתנהגותו ובעולמו הפנימי של עבריין המין ועל שלילת אפשרותה של עבריינות מין חוזרת. במצב הנוכחי, כשהשיקום המונע תלוי בהסכמתו וברצונו של עבריין המין, עלול להיפגע האינטרס של הציבור. לכן, על כל הגורמים המקצועיים העוסקים בנושא לבחון הסדרים, שייקבעו בדין או בדרך אחרת, לטיפול שיקומי מחייב לכל עברייני המין ששוחררו ממאסר, גם אם ריצו את מלוא תקופת המאסר. על גורמים אלה גם לבחון דרכים נוספות, ובהן הרחבת מעגל ההסברה והרחבת התמריצים לעידודם של עברייני המין להשתלב בטיפול שיקומי, לתועלתם של עברייני המין ולתועלת החברה. כאמור, מנתוני הפרקליטות עולה כי מרבית תיקי עבירות המין כלפי קטינים נסגרים בשל היעדר ראיות. מטרת החקירה היא להגיע לחקר האמת. הגדלת שיעור התיקים שבהם מושגת מטרה זו, בעיקר בתיקים מסוג זה, מחייבת, הפניית תשומות טיפול וחקירה נרחבות יותר והעדפת הטיפול בתיקים בגין עבירות על פני הטיפול בתיקים אחרים. באוקטובר 2018 העביר ראש מטה המערך למשרד מבקר המדינה נוהל להפעלת המוקד ומסר כי הנוהל הוא תפיסת ההפעלה. משרד מבקר המדינה מעיר כי הנוהל מתייחס למוקד בלבד ולא לכל הגורמים במערך - אין בו התייחסות לפעילותם של מטה המערך והיחידה המבצעית - ולפיכך אינו בגדר תפיסת הפעלה ארגונית. אף שהחלטת הממשלה מינואר 2016 חייבה את ועדת ההיגוי לאשר תפיסת הפעלה ותוכנית עבודה של המערך, עד דצמבר 2018 לא יושמה ההחלטה. זאת ועוד, לשנים 2017 - 2018 לא הייתה תוכנית עבודה סדורה המפרטת את משימותיו ואת יעדיו של המערך. רק בספטמבר 2018 הופץ מסמך שנועד לשמש כבסיס לתוכנית עבודה לשנת 2019 , אך אין מצוינים בו לא המטרות העיקריות, לא לוחות הזמנים לביצוע המשימות ולא המדדים לעמידה בהן. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי תפיסת ההפעלה מינואר 2017 שהמשטרה מתייחסת אליה בתשובתה הוגדרה על ידי המערך כטיוטה. ואומנם באפריל 2018 קבע מנכ"ל המשרד לבט"פ שיש לגבש לאלתר תפיסת הפעלה ונהלים. הפעלה שוטפת של המערך באיוש רוב המשרות שבו ללא תוכניות עבודה כנדרש על פי החלטת הממשלה וללא תפיסת הפעלה אינה תקינה ועלולה לפגוע ביכולת לממש את התכלית שלשמה הוקם המערך. על המשרד לבט"פ והמשטרה לאשר בהקדם האפשרי תפיסת הפעלה ותוכניות עבודה מפורטות ולהתוות את ההחלטות והפעולות לפיהן. משרד מבקר המדינה מציין כי טוב עשה משרד הבריאות שפנה שוב לרופאים בקופות החולים בדבר הטמעת הנחיותיו למתן התרופה ללא עלות. ואולם על משרד הבריאות לחזור ולעקוב אחר ביצוע הנחיותיו ועל הטמעתן בקרב הרופאים הפסיכיאטרים, רופאי המשפחה וגורמי מקצוע אחרים העוסקים בכך, משום שמדובר באוכלוסייה חלשה, שאם תיתקל בבעיה בקבלת התרופה, ברוב המקרים לא תילחם על זכאותה. מתן טיפול תרופתי לעברייני מין הזקוקים לכך אינו אינטרס אישי שלהם בלבד אלא אינטרס ציבורי, כדי להפחית ככל האפשר אירועים של עבריינות מין. עד מועד סיום הביקורת טרם גובש נוהל לפיקוח על מרכזי הטיפול ולא נקבעו הוראות לפיקוח עליהם בתקנון העבודה הסוציאלית (תע"ס). משרד מבקר המדינה מעיר למשרד לבט"פ ולמשטרה כי למרות הניסיונות לשפר ולייעל את הטכנולוגיה המשמשת את המוקד, עדין קיימים פערים רבים המקשים על עבודת המוקדנים ומעכבים את שיפור השירות לאזרח. מדובר בהיבט יסודי המשפיע ישירות על יעילות ההפעלה של המערך. עקב הקושי הנובע מהקיצוץ התקציבי ונוכח האפשרות שהמערך ימשיך לפעול באמצעי תקשורת מוגבלים ופחות מתאימים, על המשרד לבט"פ והמשטרה לקיים הערכת מצב בנושא. הבחינה העלתה כי המבנה הדו -ראשי של ה מערך הקשה על שני המפקדים הבכירים ועל העובדים לפעול כמערך אחד בעל מטרות משותפות ויצר יחסים מתוחים וקשיים תפקודיים משמעותיים בעבודה השוטפת בין יחידת המטה ליחידה האופרטיבית. במסקנות הבדיקה הומלץ בין השאר על "מינוי פורמלי של ראש, למערך פרוייקטור או איש מקצוע זמין, שילווה את המפקדים בתקופה שתוגדר מראש... כדי שיסייע להם לקדם את המערך במקביל לקידום של היחידה שהם עומדים בראשה". עוד הומלץ על "גיבוש תכנית פעולה להבראה ולבניה מחודשת של התרבות והאקלים הארגוני במערך". המבנה הארגוני החריג של המערך, שבו יחידת המטה והיחידה המבצעית מקבילות והאחריות הפיקודית מפוצלת בין שני מפקדים בעלי אותה דרגה, גורם לבעיה תפקודית בארגון. על המשרד לבט"פ ועל המשטרה לבחון את מבנה המערך ולמצוא פתרון שיאפשר את תפקודו בצורה יעילה ומיטבית. מהנתונים עולה כי בשנים האמורות, רוב המטופלים בשיקום מונע (85% ) היו עברייני מין שהופנו על פי צו מבחן או כתנאי לשחרור על תנאי וההשתתפות בטיפול היא חלופת מאסר. מנתוני שב"ס עולה כי מכלל 1,389 עברייני המיןשהיו מוחזקים ב שנת 2017 בשב"ס, 559 בלבד שולבו בתוכנית טיפולית כלשהי, מהם 202 בתוכניות טיפול ייעודי, כלומר כ -60% מן המורשעים בעבירות מין לא שולבו בשום תוכנית מתוכניות השיקום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי המצב שבו כ-12 שנים לאחר חקיקת חוק ההגנה ויותר מחמש שנים לאחר שהוחל הפרק העוסק בשיקום מונע, טרם אושר נוהל מחייב כפי שנקבע בחוק - הוא מצב שאינו ראוי. על משרד הבריאות להביא בהקדם לכלל סיום את תהליכי אישורו של הנוהל. באמצע נובמבר 2018 , עם השקת המערך, עלה לאוויר אתר האינטרנט הרשמי של המערך בתשתית ממשל זמין ( gov.il ), אם כי האתר אינו אינטראקטיבי. היות שמספר הפניות לוועדות הפטור גדל בשנים האחרונות במאות אחוזים, משרד מבקר המדינה מעיר למשרד המשפטים כי יש לסיים בהקדם את הסדרת פעילותן של הוועד ות והפצת נוהל מנחה ומחייב לעבודתן. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי לנוכחהגידול המתמיד במספר הקטינים המגיעים לטיפול במרכזים ולאור העובדה שמרבית המרכזים שתוכננו כבר פועלים, יש לגבש בתע"ס נוהל להפעלתם. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את המאמצים שעשה משרד הרווחה לשם הקמת מסגרת חוץ-ביתית לעברייני מין מונמכים קוגניטיבית. ואולם עליו לדאוג לניצול מלוא הפוטנציאל של מסגרת זו ולאכלסה באופן מלא בעברייני מין מונמכים קוגניטיבי ת הזקוקים לטיפול. משרד מבקר המדינה בדק את גיבושו של נוהל העבודה למערך השיקום המונע בשב"ס ומצא כי במועד הביקורת פעל שב"ס לפי טיוטת נוהל פנימית שגובשה עוד בשנת 2014 ולא לפי נוהל שאושר על ידי הגורמים המנויים בחוק ההגנה. משרד הרווחה לא בחן את הירידה במספר הבדיקות בכל מרכז, וממילא לא נבדקו גם הסיבות לירידה ודרכים אפשריות לייעולה ולתגבורה של עבודת הרופאים במרכזים. על משרד הרווחה ומשרד הבריאות להשלים את בחינת נושא העסקת הרופאים במרכזי ההגנה ולפעול בהתאם לתוצאות הבחינה. הצורך בהוראות תע"ס חשוב עוד יותר לנוכח הקשיים שעלו בהפעלת המרכזים. נמצא כי עד סוף שנת 2018 טרם אישרמשרד הרווחה את התע"ס והוא הופץ כטיוטה בלבד, הגם שחלפו יותר מארבע שנים מעת שהחל בכתיבת התע"ס , ו אף על פי שכבר בשנת 2015 מסר למשרד מבקר המדינה כי התקנת ההוראות מצויה בשלבים הסופיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי הגם שכבר בדיון בתחילת שנת 2017 הוחלט על נציגות בין -משרדית לבחינתה של תוכנית ההכשרה, עד דצמבר 2018 הוועדה טרם התכנסה והיא אמורה להתכנס בינואר 2019. משרד מבקר המדינה מעיר ל משרד הבריאות כי עליו לנקוט פעולות שיבטיחו כי הכשרתם והסמכתם של הרופאים העוסקים בעניין רגיש זה תענה על הצרכים, כך שהקטינים שנפגעו לא יצטרכו לעבור יותר מבדיקה רפואית אחת. משרד מבקר המדינה העיר כבר בדוח מבקר המדינה משנת 201548 כי הצורך בגיבושם של נוהלי עבודה במרכזי הגנה נדרש "בייחוד כשמדובר בגוף דוגמת מרכז הגנה, מאחר שהוא מאגד צוות בין-משרדי רב -מקצועי המספק מענה בתחומים מגוונים, ומאחר שחלק מעובדיו כפופים ניהולית לגופי האם... במועד סיום הביקורת טרם גיבשו משרד הרווחה, האחראי למרכזים, ויתר המשרדים השותפים להפעלתם נוהלי עבודה כאמור, ובפועל כל מרכז הגנה קובע את אופן פעולתו בעצמו". ביחס להוראות תע"ס הוער בדוח כי "כבר בשנת 2008 עלה במשרד הרווחה הצורך בהכנת הוראות מקצועיות בנוגע למרכזי ההגנה ובהכללתן בתע״ס... ואולם במועד סיום הביקורת, קרי שש שנים לאחר חקיקת חוק הסיוע ולאחר הכנת הטיוטה הראשונה של ההוראות האמורות, טרם השלים משרד הרווחה את כתיבתן". .על משרד הרווחה היה לגבש תע"ס עדכני טרם הקמתם של מרכזי ההגנה, ולמצער עם תחילת פעילותם. משלא עשה כן, העבודה במרכזים אינה מוסדרת כראוי וקיים קושי להתמודד עם חילוקי הדעות והחיכוכים שנתגלעו בשנים האחרונות בין הגורמים הפועלים במרכזי ההגנה. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שטיוטת תע"ס לנושא זה לא הופצה אלא ב-2017 , כעשר שנים לאחר חקיקת חוק הסיוע לקטינים, ועד מועד סיום הביקורת היא לא אושרה. על משרד הבריאות ומשרד הרווחה לקיים את הישיבה המשותפת שתוכננה על מנת להסדיר את עניין התשלום שמעביר משרד הבריאות למשרד הרווחה בגין העסקת הרופאים ולהתאימו לעלות העסקתם בפועל. משרד מבקר המדינה מעיר למשטרה שלאור תשובת משרד הרווחה כי הוצבו חוקרי ילדים קבועים במרכזים ולאור חשיבותם ההוליסטית של מרכזי ההגנה כגוף שמעניק מענה מקיף לקטינים שנפגעו, לרבות חקירתם, עליה לנקוט פעולות שיבטיחו יישום של הנהלים וההנחיות בעניין הפנייתם של קטינים נפגעי תקיפה מינית או אלימות למרכזי ההגנה, ולנהל מעקב תכוף על יישומן. באופן זה תיחסך מקטינים רבים החוויה הלא רצויה של חקירה בתחנת המשטרה או במשרדי משרד הרווחה ויתאפשר להם למצות את התשתית הטיפולית שהוקמה עבורם. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי חיפוש באתרי האינטרנט של משרד החינוך ומשרד הבריאות אינו מעלה מידע על מרכזי ההגנה. עוד נמצא כי לאחר דחיית הצעתה של לפ"ם, לא נקט משרד הרווחה צעדים לפרסום המידע לציבור, ולא מומשה הדרישה להעלאת המודעות הציבורית למרכזי ההגנה ולפעילותם. . בפרק זה הועלו ליקויים בהפעלתם של מרכזי ההגנה - רובם נוגעים לתחום אחריותו של משרד הרווחה ומחייבים פעולות תיקון מצדו : הנהלים הסותרים שהפיץ המשרד בשנה האחרונה בדבר נוכחות חוקרי ילדים קבועים במרכזים; היעדר תע"ס מאושר למרכזי ההגנה; אי-פרסומם של המרכזים וחשיפתם המצומצמת למודעות הציבור; והיעדר חוקרי ילדים קבועים בחלק ממרכזי ההגנה. כל הליקויים האלה פגעו בתפקודם של רוב המרכזים, כך שתפוקתם נמוכה מא וד יחסית לפוטנציאל הטמון בהם. הסדרת פעילותם של מרכזי ההגנה , כדי שיעבדו באופן יעיל ויממשו את המטרות שלשמן הוקמו , היא אינטרס ציבורי ויש לשאוף למימושו. מיזם חשוב וחיוני זה לנפגעים ולבני משפחותיהם, שהושקעו בו תקציבים רבים ושותפים לו גורמים ממשלתיים נוספים, חובה שינוהל באופן יעיל ותכליתי. .בשנים האחרונות עלתה המודעות לתופעות של פדופיליה ועבריינות מין כלפי קטינים ולנזקים המיידים וארוכי הטווח שהן גורמות הן לנפגעים הקטינים הן למשפחותיהם. בד בבד עלתה המודעות גם לחשיבות שיש למתן מענה לנפגעים הקטינים ולמשפחותיהם באמצעות סיוע וטיפול הולמים, החל בשלב ההודעה על המקרה, דרך הגשת התלונה וגביית העדויות ובמשך כל תקופת הטיפול הנדרש. כן הובהר שכדי לצמצם פגיעות חוזרות יש לטפל גם בפוגעים, משלב ההליך המשפטי המתנהל נגדם, דרך תקופת ריצוי העונש וגם בשובם לקהילה לאחר שחרורם. תהליכי הסיוע והטיפול בנפגעים ותהליכי הטיפול בפוגעים והפיקוח עליהם נעשים באחריות מספר רב של גורמים ובהם משרד הרווחה, משרד הבריאות, המשרד לבט"פ, מחלקות הרווחה ברשויות המקומיות, שירות בתי הסוהר והמשטרה. הגם שבעשור האחרון חלה התקדמות בהיבטים הטיפוליים ובהיבטי האכיפה והמניעה, נמצאו ליקויים רבים בהטמעת התהליכים ובטיפול משולב של כלל הגורמים בנושא זה. דוח הביקורת מצביע על חולשות וחוסרים בתחום זה המהווים פגיעה חברתית בציבור כולו: מבחינת הנפגעים, מערך מרכזי ההגנה אינו מנוצל במלוא הפוטנציאל שלו ורחוק מלממש את מטרותיו, וטרם הושלמה הקמתו של המערך למניעה ולאכיפה של תופעות אלימות ופשיעה באינטרנט. מבחינת הפוגעים, מחציתם ויותר אינם משולבים בתוכניות טיפול ייעודי בתקופת מאסרם, הערכת מסוכנות לא נעשית לכולם, וגם בקהילה קטן שיעור המורשעים המשולבים במרכזי טיפול. עקב רגישותו הרבה של הנושא והשפעתו על הנפגעים הקטינים לאורך חייהם, עולה הצורך ואף קיים הכרח לשיתוף פעולה הדוק בין כלל הגורמים העוסקים בנושא. על משרדי הממשלה וגופי האכיפה מוטלת החובה לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בדוח, לשיפור השירותים הניתנים לנפגעים ו להעמקת הטיפול והפיקוח על ה פוגעים. על אותם גורמים גם להיערך לעלייה במספר המקרים המדווחים ובחומרתם ובמספרן הגדל של התלונות המוגשות, ולהתאים את עצמם למתן הטיפול הנדרש. פיתוחם והרחבתם של השירותים הניתנים במרכזים הטיפוליים הם תהליכים מבורכים, וחשובים גם בנייתם של כלי פיקוח, אך אין להתעלם ממצוקת המפקחות, שמתקשות לבצע את תפקידן. לצד הגדלת היקפן של המשימות המוטל על המפקחות, על משרד הרווחה לבחון תהליכי ייעול בעבודתן, ולהבטיח כי פעולות הפיקוח המקצועי ייעשו בהיקף הנדרש בתחום רגיש זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי ההוסטל ומרכז היום הם נדבך חשוב מאוד בשיקומם של עברייני מין ולכן יש לפעול בצורה נמרצת כדי שכל השנה תהיה תפוסה מלאה הן בהוסטל והן במרכז היום , והם ימצו את הפוטנציאל הגלום בהם לשילוב מספר רב ככל האפשר של עברייני מין בקהילה. . מאחר שהמערך הוקם לשם מאבק בפגיעות ברשת, ומאחר שהרשת קשורה קשר הדוק בהתפתחות הטכנולוגית המהירה בימינו, על המערך לעשות שימוש בטכנולוגיה מתקדמת שתאפשר קבלת פניות באופנים שונים, קיצור זמן הטיפול בפניות ושיפור יכולת התגובה על הפניות המתקבלות. אם מערך הפונה לילדים ונוער אינו מאפשר פנייה אליו בדרכי ההתקשרות הפופולריות של קהל זה, נפגעים עשויים להימנע מפנייה ולא לקבל סיוע. הגם שראשי המערך הדגישו את חשיבות שילובם של מתנדבים בפעילות השוטפת, עד אוקטובר 2018 , מטה המערך, שהופקד על גיבוש נוהלי הפעלתם של המתנדבים ועל גיוס המתנדבים והכשרתם, לא הפיץ נוהל להפעלת מתנדבים, לא איתר מתנדבים פוטנציאליים ולא החלו תהליכי גיוס רשמיים. יצוין כי גם לאחר איוש התקנים החדשים ב-2018 יהיה יחס העוצמה נמוך ב-20% בקירוב מהיחס הנדרש. מאחר שמספר המפוקחים גדל בכל שנה, יחס העוצמה עדיין יהיה נמוך מהיחס הנדרש גם לאחר תוספת התקנים המתוכננת ב-2019 . בדיקתו של משרד מבקר המדינה העלתה כי למרות החלטת הממשלה ולפיה היה על משרד הרווחה להקצות לכל מרכז הגנה תקן של חוקר ילדים, ולמרות תפקידם המרכזי וחשיבותם של חוקרי הילדים במרכזי ההגנה, עד יולי 2018 היה חוקר ילדים קבוע רק בשלושה מרכזי הגנה - ירושלים, באר שבע ותל השומר; חמשת האחרים נעזרו בחוקרים מחוזיים שהקצו חוקרי ילדים מתחלפים לחקירות ולכתיבת חוות דעת לפי הצורך ולפי זמינות החוקרים, והם לא היו חלק מצוות המרכז.
לפי נתוני משרד הרווחה, בתקופה הנבדקת ביצע השירות לחקירות ילדים כ-16,200 ,חקירות2,476 בלבד (כ-15% ) במרכזיהגנה. כ-1,350 חקירות36 בוצעו במשרדי חקירות ילדים או במשרדי האגף לשירותים אישיים וחברתיים במשרד הרווחה; יותר ממחצית החקירות שלא בוצעו במרכזי הגנה, בוצעו בערים שיש בהן או בקרבתן37 .מרכז הגנה