משרד הבריאות . תאגידי בריאות ליד בתי החולים הכלליים הממשלתיים העסקת האחיות של תאגיד הבריאות ובית החולים באופן משולב בסבב משמרות אינה תואמת את הנאמר בטיוטת הנוהל של המשרד. ,במלוניות ליולדות מתקיים עירוב של רפואה ציבורית עם רפואה פרטית ולכן יש לפעול במשנה זהירות בקביעת הכללים. אף על פי שחלפו כמה שנים מאז הוקמו המלוניות ליולדות בשיבא ובליס שבסוראסקי, המשרד טרם גיבש נוהל מחייב. בתי החולים מעוניינים להפעיל מלוניות ליולדות בתחומם. על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון שוב את הסוגיות העולות מתפעול מלוניות יולדות בסמוך למחלקת יולדות בבתי החולים, ולגבש נוהל שיותאם למעמדן המשפטי של המלוניות, הן הפרטיות והן המוחזקות על ידי תאגידי הבריאות, הן אלה שכבר מופעלות והן אלה שיופעלו בעתיד. מן הראוי כי במרכזים הרפואיים שתפוסת מחלקות היולדות בהם עולה על תקן המיטות הקיים יעודכנו התקנים, יורחבו המחלקות וישופרו תנאי האשפוז. זאת ייעשה כדי לאפשר ליולדות להתאשפז בתנאים ראויים וכדי להימנע מצפיפות יתר במחלקות, דבר שעלול לגרום ליולדות להעדיף שהות במלונית על פני שהות במחלקה. לדעת משרד מבקר המדינה הפעלת מחלקת היולדות בתנאי אשפוז וצפיפות סבירים, כפי שיקבע המשרד, צריכה להיות תנאי להפעלת מלוניות ליולדות. גם במועד סיום הביקורת הנוכחית, ספטמבר 2008 , לא היה מבקר פנימי אף לא באחד מבתי החולים. לעומת זאת, לתאגיד הבריאות יש כאמור גוף ביקורת (ועדת ביקורת או מבקר פנים או שניהם). משרד מבקר המדינה מעיר כי שכר זה גבוה מהשכר ששולם לעובד עבור מילוי שני תפקידים, הן כמנהל תחום כלכלה בבית החולים והן כמנהל התאגיד. יש לציין כי מדובר בתאגיד שהיקפו הכספי השנתי הוא כ -20 מיליון ש"ח, והוא מהווה כ -%4 מהיקף הפעילות של בית החולים שלידו105 . .הבקרה על שכר העובדים בתאגידי הבריאות אינה מלאה ואינה יעילה ראוי שהיא תיעשה בידי הממונה על השכר, והוא יכלול את שכר העובדים בתאגידים בדוח שהוא מפרסם על השכר בגופים הציבוריים. כן ראוי שייקבעו כללים לשכר מרבי ולתנאי העסקה למנהלי תאגידי הבריאות, הן לבעלי תפקידים בכירים במרכזים הרפואיים שעובדים בבתי החולים ובתאגידי הבריאות והן לאלה שעובדים בתאגידים בלבד. יוצא שהעסקת רופאים בשירות המדינה במרפאות הקופה מטעם תאגידי הבריאות בשעות הבוקר נוגדת את תקנות התאגידים. בהתייחס לממצאי הביקורת ציינו מנהלי מרכזים רפואיים כי עבודת הרופאים בקופות מיועדת בין השאר למשוך את מבוטחיהן לבתי החולים שהם מועסקים בהם, וזאת כדי להגדיל בהם את ההכנסות. משרד מבקר המדינה מעיר כי רופא בית החולים המועסק בתקן ובמחלקה מסוימת, שמקבל שכר מאוצר המדינה בעבור מתן שירותים לכלל החולים הפונים בשעות העבודה הנהוגות במרכז רפואי, עובד בשעות אלה בקופה ומטפל בחולים של קופת חולים מסוימת. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי ברוב בתי החולים שנבדקו יש רק דרך אחת לברר מידע זה, והיא - לפנות באופן ישיר לכל אחת מהמחלקות המנתחות המבצעות את אותו ניתוח. אלא שלא תמיד החולה יודע להגדיר בדיוק את סוג הניתוח שהוא נזקק לו או לאיזו מחלקה לפנות, ורופאי קופות החולים אינם מבררים זאת עבור החולים. פרסום התורים יאפשר לקופות החולים, לרופאי קופות החולים ולחולים לקבל מידע זמין ולהשוות את זמני ההמתנה בבתי החולים השונים. מבדיקת משרד מבקר המדינה עולה כי יש ניתוחים שלדעת מומחים ההמתנה להם עלולה לגרום לנזק בריאותי לחולים, כפי שפורט לעיל. על כן מן הר אוי שהמשרד יפעל לצמצום זמני ההמתנה תוך הגדרת אמות מידה למשך זמן ההמתנה המרבי לכל סוג של ניתוח מתוכנן באופן שלא ייתן הכשר להארכתם של זמני המתנה, ויתמרץ את קיצורם. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי לקדם את הבדיקה בנ ושא, בייחוד נוכח העובדה שכבר העיר על כך בשנת 200372 . החברה לא מסרה לתאגיד הבריאות דיווח על פעולותיה בקשר למחקרים, ובכך נפגעה השקיפות הראויה. בינואר 2005 כתב מנהל שיבא למנכ"ל המשרד, פרופ' ישראלי, על החברה ועל פעילותה בנושא מחקרים ובנושא פעולות ייעוץ בחו"ל. משרד מבקר המדינה מעיר כי החברה היא זרוע ביצועית של המרכז הרפואי שהוא גוף ממשלתי ועושה שימוש במשאבי המדינה ובידע של המדינה. מן הראוי היה שהמשרד, שהוא הבעלים של המרכז הרפואי וגם רגולטור של מערכת הבריאות כולה, יבחן את תקינות אופן ההתאגדות של החברה, כולל השאלה אם ראוי שחוג הידידים של שיבא יהיה בעל שליטה בחברה זו. נמצא שהמשרד לא עשה זאת. ראוי שהמשרד והנהלת שיבא יעמדו על כך שהזיקה בין שיבא ובין החברה תמצא ביטוי גם במסמכי התאגוד של החברה. יוצא שבשיבא פרופ' רוטשטיין אחראי לפרופ' נוי בעניין המחקרים, ואילו בחברה פרופ' רוטשטיין (כמנכ"ל החברה) נתון לפיקוחו של פרופ' נוי (כיו"ר הדירקטוריון). בנוגע לכלל פעילות חברת תה"ש מחקרים בע"מ צריך פרופ' רוטשטיין, כמנהל המרכז הרפואי המשולב שיבא, לקבל דיווחים מפרופ' נוי ומעצמו במסגרת תפקידו כמנכ"ל החברה. כל זאת ללא חובות דיווח למשרד. לאחר שהתקבלה החלטת הממשלה משנת 2007 הוקם צוות בראשות המשנה ליועץ המשפטי לממשלה (כלכלי -פיסקאלי) לשעבר, עו"ד גב' דוידה לחמן-מסר. עד מרס 2008 קיים הצוות שתי פגישות. בפגישות הללו דנו חברי הצוות במודל הרצוי לתאגוד בתי החולים, אולם הם מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה באפריל וביולי 2008 כי בדיונים עלו חילוקי דעות בין נציגי משרד הבריאות לנציגי משרד האוצר בדבר הזהות הרצויה של הבעלים של בתי החולים לאחר שיתואגדו: נציגי משרד האוצר היו בדעה שקופת חולים כלשהי היא שצריכה להחזיק בבתי החולים, ואילו נציגי משרד הבריאות התנגדו לכך ותמכו בהקמת חברה ממשלתית, כפי שהמליצו כאמור הוועדות שדנו בנושא. מאז לא קוימו דיונים נוספים בצוות. יצוין כי לא נמצאו שום מסמכים המתעדים את הנאמר בדיונים שקוימו. חוק ההסדרים לשנת 2009 מאוגוסט 2008 אינו כולל פרק בנוגע לתאגוד בתי החולים הכלליים. .של מרכזים אלה ושל תאגידי הבריאות שלהם. היקף זה יכול שייקבע לפי היקף האוכלוסיי ה שהם משרתים ועל פי מחזור הכנסותיהם בשנים האחרונות, וזאת נוסף על התנאים הקיימים בתקנות התאגידים. משרד מבקר המדינה מעיר כי ביצוע ססיות על ידי רופאים בעת ביצוע כוננויות - וחמור מכך, בעת תורנויות - מנוגד לתקנות התאגידים ופוגע בעבודת הרופאים וביכולתם למלא את תפקידם ככוננים וכתורנים. כפל התפקידים באותן השעות עלול לגרום נזק לחולים המטופלים בבתי החולים. על הנהלת סוראסקי לוודא כי מקרים כאלה לא יישנו. כך יוצא שלעתים עומדים חדרי ניתוח אלה ריקים שעתיים -שלוש, עד לתחילתן של הססיות בשעה 15:00 . משרד מבקר המדינה מעיר כי הוא ער לשיפורים שהוכנסו. עם זאת, עקב ההפרדה המלאכותית בין בתי החולים לתאגידי הבריאות יש חוסר ניצול מיטבי של חדרי ניתוח. הפעלת חדרי הניתוח ברצף הוא ניצול יעיל של משאב יקר זה ולכך יש לשאוף. במרכזים הרפואיים שנבדקו נמצאו ניתוחים שלדעת מומחים זמן ההמתנה להם עלול לגרום לנזק בריאותי לחולים; הסיבה העיקרית להתארכות משך ההמתנה היא היעדר מחיר דיפרנציאלי הכרוך בחוסר כדאיות כלכלית לקיצור תורים על ידי תאגידי הבריאות; תורי המתנה ארוכים גורמים להחמרת המצב הרפואי של החולים ולכך שחלקם פונים לחלופות אחרות כגון הרפואה הפרטית או הביטוחים המשלימים בקופות החולים, ובכך נפגע גם השוויון המתבקש על פי החוק. המשרד לא הגדיר אמות מידה לסבירות משך ההמתנה לניתוחים; המשרד אינו אוסף מידע על תורי ההמתנה לניתוחים, ובכך אינו מאפשר לווסת חולים בין בתי החולים; אין תיעוד ורישום בבתי החולים בנוגע להיקף ביטולי ניתוחים הן ביוזמת בית החולים והן ביוזמת החולים עצמם; על המשרד לבחון גם את הנעשה בעולם בנושא זה ולמצוא פתרונות לבעיית התורים לניתוחים. בהנהלות המרכזים הרפואיים סוראסקי וברזילי אין ריכוז של מלוא המידע הנוגע לתורי המתנה לניתוחים, בניגוד לנוהל של המשרד; בתי החולים לא הוציאו נהלים בנושא ההמתנה לניתוחים. בסוראסקי בוצעו ססיות בימי שישי בשעות הבוקר, אף על פי שמדובר בשעות עבודת המנתחים בבית החולים ואף על פי שהדבר מנוגד לתקנות התאגידים; באמצע השבוע שולם לצוותים הרפואיים תגמול מלא לססיות, אף על פי שרוב שעות הניתוחים היו בשעות הפעילות של בית החולים; בסוראסקי בוצעו ססיות על ידי רופאים שהיו בכוננות ובתורנות; בסוראסקי אין ניצול יעיל של חדרי הניתוח שבהם מבוצעים ניתוחים ארוכים של מחלקת לב-חזה ב של ההפרדה המלאכותית בין בית החולים לתאגיד הבריאות. ראוי שהמשרד והנהלת סוראסקי יבחנו את האמור לעיל. המשרד - שהוא בעצם הבעלים של המרכזים הרפואיים והמפעיל שלהם - אינו מפקח על העסקת כוח אדם בתאגידים. מעמדת הר"י עולה שהמנגנון לעקיפת מנגנון עדכון התקנים בבית החולים, שנוצר באמצעות תאגידי הבריאות, גורם לחוסר שליטה במערכת התקינה, ומקשה על הגורמים האחראים לכך להתמודד עם מנגנון עדכון התקנים. בביקורת הנוכחית עלה שלא חל שינוי במצב: תשעת בתי החולים האמורים עדיין כוללים בדוחותיהם נתוני רכוש קבוע של ציוד ומכשור רפואי בלבד. משרד מבקר המדינה מעיר כי כאשר בית חולים רושם . השקעות ברכוש קבוע כהוצאה שוטפת ואינו מנהל בגינו רישום ומעקב בספרי עזר, המדינה מאבדת את היכולת לפקח על ניהולו, ויש לה קושי להבטיח את רישום זכויותיה בנכס ואת רישומו החשבונאי התקין. ואולם, עד מועד סיום ה ביקורת, ספטמבר 2008 , לא התקיימו דיונים נוספים של הוועדה המייעצת. נציג משרד האוצר בוועדת ליאון הסתייג מההמלצה להפוך את בתי החולים לחברות ממשלתיות וכן מההמלצה להקים רשות בתי חולים. עמדת משרד האוצר פורטה בעמדת המיעוט. יו"ר הוועדה לנושאים משפטיים, מר יואל ליפשיץ, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה ביולי 2008 כי הוועדה ברא שותו קיימה דיון אחד בלבד, והפסיקה את פעולתה. נציג הממונה על השכר מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי הוועדה בראשותו לא קיימה שום דיון. לא נמצאו פרוטוקולים של דיוני הוועדות האחרות. כספים אלה אינם מועברים לבית החולים אלא נשארים בי די תאגיד הבריאות, וזאת אף על פי שהרופאים ומרבית האחיות המספקים שירותים רפואיים בבייבי ליס מועסקים על ידי בית החולים ולא על ידי התאגיד. לא נמצא שמנהל שיבא פעל לפי הנחיית שר הבריאות וביקש את אישור משרד הברי אות, משרד האוצר או משרד החוץ לפעילות רבת -שנים זו בחו"ל. .משרד מבקר המדינה בחן את עמידת המנהלים האדמיניסטרטיביים במגבלה זו והעלה כי באוגוסט 2004 פטר סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש במשרד, מר דב פסט, את המנהלים האדמיניסטרטיביים מחובת החתמתו של שעון הנוכחות בתאגיד הבריאו ת, בניגוד לתקנות התאגידים96 ,. כיוון שעבודת התאגיד שלובה בפעילות המרכז הרפואי כולו יש קושי לדעת אם הם עומדים במגבלות התקשי"ר לעניין מכסת שעות העבודה. וזאת - אף אם לא היו פטורים מחובת ההחתמה. אשר על כן, כל עוד המרכזים הרפואיים כלולים במגזר הממשלתי-ציבורי, ראוי שייקבעו תנאי שכר ותנאי העסקה לבעלי תפקידים בכירים בבתי החולים, המשמשים גם בתפקידים ניהוליים בתאגידים. תנאים אלה ייגזרו, בין היתר, משכר מנהלי המרכזים הרפואיים או מהיקף פעילותם הממונה על השכר מפרסם את נתוני השכר של קופות החולים ושל בתי החולים הממשלתיים בנפרד, ובעצם אין פרסום מרוכז של שכרם הכולל של הרופאים במערכת הבריאות - שכר המשולם כולו מהקופה הציבורית - משום שהוא מתקבל מכמה מעסיקים - מבתי החולים, מהתאגידים ומקופות החולים - בעת ובעונה אחת. יוצא שלמשרד הבריאות ולמשרד לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הזמן שחלף מאז הוקמו המלוניות, מן הראוי להסדיר את הנושא ולהוציא נהלים בנוגע להפעלתן, וזאת לאחר שייבחן המצב במלוניות הקיימות בכל ההיבטים וייקבעו תנאים להקמת מלוניות חדשות. חלק מהיולדות שוהות במחלקות היולדות בשיבא ובלי ס בתנאי צפיפות קשים ובניגוד לתקני הבינוי המקובלים במועד סיום הביקורת, דבר שעלול לגרום ליולדות בעלות אמצעים להעדיף את השהות במלונית על פני השהות במחלקה, בעוד שיולדות שידן אינה משגת לשהות במלונית יאלצו להישאר במחלקה. הדבר עלול לגרום למרכזים רפואיים לחוסר תמר יץ לשפר את תנאי האשפוז במחלקות היולדות. במועד סיום הביקורת ההחלטה האם לשפץ את מחלקות היולדות נתונה לשיקול דעתם של מנהלי בתי החולים. בהסכם לא נקבע מנגנון לפיקוח של בית החולים על החברה, למשל דיווח תקופתי של החברה על פעולותיה. 1. אף כי החברה פועלת כבר כמה שנים (כאמור, מאז 1993 ), רק בנובמבר 2007 נחתם בינה ובין בית החולים שבשיבא הסכם המסדיר את אופן פעילות החברה הנעשית לטובת בית החולים, זאת למעט פעולות לקידום ול"הגנה על אמצאות", אך לרבות הסדרת השימוש שעושה החברה בשם בית החולים או בעובדיו או בידע ובניסיון שלהם לקידום פעולותיה, המיועדות לטובת בית החולים ועובדיו. יוצא שהמשרד הקים את הוועדה לאחר ששיבא כבר פעל בחו"ל במשך שנים אחדות ולאחר שהפרויקט בגינֵאה בעצם הסתיים. ראוי שהמשרד יקבע בהקדם כללים לפעילות של מרכזים רפואיים בחו"ל. .הנהלת בית החולים140 . גם לתאגיד הבריאות יש רואה חשבוןמשלו. יוצא שקיים בזבוז משאבים בקיום שתי הישויות המשפטיות. כל אלה פעילויות שעולות ממון רב ויוצרות ביורוקרטיה מרובה. 3. תאגיד הבריאות בשיבא : (א) בביקורת עלה כי הסכם הפעילות שבין בית החולים שיבא ובין תאגיד הבריאות שלידו נחתם במרס 2004 בידי תאגיד הבריאות בלבד. אשר לנציגי התאגיד יצוין כי בהסכם מופיעות שתי חתימות, אך שמות החותמים ותפקידיהם בתאגיד אינם מצוינ ים, וחותמת התאגיד אינה מוטבעת בו. אמנם המשרד אישר .את נוסח ההסכם, ולא נמצא שהצדדים להסכם פועלים בניגוד לאמור בו, אולם יש חשיבות לכך שעל ההסכם תוטבע גם חתימתו הרשמית של בית החולים, שהוא גוף ממשלתי, המקנה לתאגיד הבריאות, שאינו גוף ממשלתי, זכות שימוש בנכסי המדינה110. בביקורת עלה כי מאז חתימתו לא הוארך הסכם הפעילות בשיבא בכתב אלא רק במשתמע על פי התנהגות הצדדים. לעומת זאת, במרכזים הרפואיים נהרייה, סוראסקי וברזילי מאריכים את ההסכם בכתב מדי שנה בשנה, ואם יש צורך מתקנים את הנאמר בנספחים להסכם. יש לציין כי מאז נחתם ההסכם נעשות בתאגיד הבריאות בשיבא פעולות שאינן כלולות בו 111 . ראוי להאריך באופן מפורש ובכתב את תוקף הסכם הפעילות בשיבא ולבחון אם יש צורך לעשות בו שינויים באישור המשרד. . יש לציין כי חשבות המשרד עשתה תחשיב מפורט בדבר החזרי החומרים בכל תאגידי הבריאות בשנים 2002 -2006 . מהתחשיב עולה כי ברוב המרכזים הרפואיים תאגידי הבריאות החזירו לבתי החולים פחות מהנדרש: היחס הממוצע בין החזר ציוד מתכלה בפועל להחזר נדרש היה בשנת 2004 - 28% , בשנת 2005 - 41% , ובשנת 2006 - 36% , ובסך הכול מדובר בעשרות מיליוני ש"ח בכל שנה. יוצא שכאשר מבצעים בתאגיד הבריאות פעילות רפואית שהיא עתירת ציוד רפואי וחומרים מתכלים, ההחזר לבית החולים הוא מועט, ובעצם בית החולים מסבסד את התאגיד. כך לדוגמה, לעתים נעשה בתאגיד צנתור שמשתמשים בו בשלושה צנתרים. עלות שלושה צנתרים הסתכמה במועד הביקורת בכ - 22,000 ש"ח (כ- 1,900 דולר לצנתר; לפי שער חליפין של 3.85 ש"ח לדולר). תעריף המשרד לצנתור טיפולי במועד הביקורת היה כ- 32,000 ש"ח. יוצא שהתאגיד יעבי ר לבית החולים בגין החומרים לפעולה זו סכום של 6,400 ( ש"ח20% מהתעריף), שעה שעלות הציוד היא יותר מפי שלושה, והעודף של התאגיד יהיה מוגדל. תאגיד בריאות שנעשית בו פעילות רפואית עתירת ציוד בהיקפים גדולים יוצא נשכר, ורוב ההוצאה בגין הציוד נרשמת בספרי בית החולים ו לא בספרי התאגיד. יצוין כי שיעור ההכנסות מפעולות דיפרנציאליות מסך ההכנסות משירותים רפואיים בתאגיד הבריאות בשיבא הוא כ -30% , ובתאגיד הבריאות בסוראסקי - 36% , משמע בתאגידים אלה נעשית פעילות דיפרנציאלית רבה, ויוצא שבית החולים נושא בנתח כבד מעלויות פעילויות אלה. לדעת משרד מבקר המדינה, זהו ניצול לרעה של תקנות התאגידים. ראוי שהמשרד יבחן את הסוגיה עם תאגידי הבריאות, ובפרט עם אלה שמתקיימת בהם פעילות דיפרנציאלית רבה, וישקול כיצד יחושבו החזרים ריאליים יותר, המבוססים על תחשיבים כלכליים. בביקורת עלה כי בתאגידי הבריאות אסף הרופא, ברזילי, הלל יפה, זיו ופוריה מכהנים המנהלים האדמיניסטרטיביים של בתי החולים כמנהלי התאגידים. שכרם השנתי הכולל (בבית החולים ובתאגיד) של כל אחד מהמנהלים האדמיניסטרטיביים בבתי החולים שבמרכזים הרפואיים אסף הרופא, ברזילי והלל יפה בשנים 2006 -2007 היה מאות אלפי ש"ח (ועד כ- 710,000 ש"ח ברוטו לשנה, כלומר כ- 59,000 ש"ח לחודש93 ,). בה בעת אותם העובדים השתכרו בתאגיד עד 50% משכרם בבית החולים. בבתי החולים שבמרכזים הרפואיים זיו ופוריה לא שילם התאגיד שכר למנהלים האדמיניסטרטיביים94 . המנהל האדמיניסטרטיבי בבית החולים זיו מסר למשרד מבקר המדינה כי בגלל שילוב פעילות התאגיד במרכז הרפואי אין הוא סבור שעליו לקבל שכר גם מהתאגיד. בביקורת לא נמצאו מסמכים המעידים על אופן קביעת שיעורי התקורה שנקבעו בתקנות התאגידים, ומאז התקנתן לא בחן המשרד את סבירות השיעורים שנקבעו. ראוי שהמשרד יבחן זאת. 2. תאגיד הבריאות בוולפסון : בביקורת עלה כי בית חולים וולפסון לא חתם על הסכם פעילות עם תאגיד הבריאות שלידו. לתאגיד גם אין היתר פעילות בחתימת שר הבריאות ושר האוצר, כנדרש בחוק יסודות התקציב. במצב כזה עלולה להיפגם יכולתו של המשרד לבקר את פעילות התאגיד. כך למשל, המשרד אינו בודק את הדיווח התקופתי שמעביר התאגיד על פעולותיו ביחס לפעולות בבית החולים. יוצא שבית חולים ממשלתי ותאגיד הבריאות שלידו פועלים כבר שנים אחדות ללא הסכם פעילות, והתאגיד פועל ללא היתר וללא בקרה מספקת על יחסי הגומלין בינו לבית החולים. בגלל מצבו הכספי של בית חולים וולפסון חויב תאגיד הבריאות כבר בשנת 2002 להעביר בכל שנה%40 תקורה לבית החולים שלידו108 . סך הוצאות התקורה שנרשמו בדוחותיו הכספיים של התאגיד לשנת 2007 היו14.8 מיליוני ש"ח. בסך הכול חייב התאגיד לבית החולים לסוף שנת 2007 כ-28 מיליוני ש"ח (במחצית הראשונה של שנת 2008 צומצם החוב לכ-18 מיליון ש"ח109.) על משרד הבריאות ומשרד האוצר לטפל במצבו הכספי של וולפסון גם אם הבעלות עליו לא תעבור לידי קופת חולים כלשהי (ראו להלן בפרק "תאגוד בתי החולים הכלליים"). מדובר במוסד ממשלתי-ציבורי המשרת מאות אלפי תושבים, ואיכות הטיפול במרכז רפואי זה עלולה להיפגע. יוצא שבית החולים מקבל את מענק האשפוז עבור כל יולדת, בלי קשר למספר הימים שהיא שוהה בפועל במחלקת היולדות. מכיוון שיולדות השוהות במלונית שוהות בדרך כלל במחלקת היולדות זמן קצר יותר מששוהות בה יולדות שאינן בוחרות לשהות במלונית, בית החולים חוסך משאבים בגין יולדות שבוחרות לשהות במלונית, וזאת נוסף על התגמול שהוא מקבל מהפעלת המלונית. בה בעת מפנות יולדות אלו מקום ליולדות אחרות שגם עבורן מקבל בית החולים תשלום מביטוח לאומי. הדבר מעלה חשש שבתי החולים לא ישקיעו משאבים כספיים במחלקות היולדות. עד מועד סיו ם הביקורת לא פרסם בית חולים נהרייה מכרז למשרה. מנהלת משאבי אנוש בבית החולים מסרה לנציגי משרד מבקר המדינה בספטמבר 2008 כי המכרז לא פורסם מכיוון שנש"מ לא אישרה את תיאור התפקיד. בניגוד לאמור בתשובה זו השיב סגן נציב שירות המדינה, מר יוסי קינר, למשרד מבקר המדינ ה בנובמבר 2008 כי עד ספטמבר 2008 .היה תיאור התפקיד תקף ומאושר עוד יש לציין כי בניגוד לאמור בתקנות התאגידים, מנהל תאגיד הבריאות בנהרייה לא החתים תמיד את שעון הנוכחות, אף על פי שלא קיבל פטור מהמשרד103 . משרד מבקר המדינה מעיר כי נקודות ההשקה בין בתי החולים לתאגידי הבריאות מחייבים עיסוק בפרשנות תקנות התאגידים, בעדכונן ובבקרה על הסכמי הפעילות. 2. בכל מרכז רפואי יש שני מנגנונים ניהוליים: האחד לתאגיד הבריאות והשני לבית החולים. כל אחד מהם מטפל בענייני ההנהלה, כוח האדם, הגזברות ועוד. בבית החולים ובתאגיד בודקים שהתאגיד עומד בתקנות התאגידים ובהסכם הפעילות עם בית החולים. לבית החולים ולתאגיד הבריאות יש גם שני תקציבים ושני דוחות כספיים נפרדים, וכן דוח כספי מאוחד. את הדוח הכספי של בית החולים מבקר רואה חשבון שממנה עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2008 , לא חלה התקדמות בנושא, לא נעשה הסקר ולא גובשה תכנית. משרד מבקר המדינה מעיר כי מידע משמש כלי ניהולי. מכיוון שהמידע על משך ההמתנה לניתוחים בבתי החולים ועל מספר הממתינים לניתוחים אינו מרוכז בידי המשרד, אין המשרד יכול לדעת ממה נובעת ההמתנה הממושכת, אין ביכולתו לבחון חלופות להתמודדות עם מ שך ההמתנה הארוך ואין ביכולתו לתת לכך פתרונות62 . במצב זה, שבו יש חשש שמא לכמה מהחולים הממתינים לא יינתן טופס התחייבות, תורי ההמתנה אינם משקפים את מספר הממתינים בפועל. גם מסיבה זו תורי ההמתנה בבתי החולים אינם משקפים תמיד את מספר הממתינים בפועל. זהו עוד קושי שעל המשרד להתמודד אִתו בעת ריכוז תורי ההמתנה לניתוחים. יוצא שהנהלות המרכזים הרפואיים אינן מודעות לתורים שבמחלקות אלא אם מנהלי המחלקות מיידעים אותן. . נוסף על זה, בשל ההמתנה הארוכה לניתוח, רבים מן הממתינים- ובעיקר בעלי אמצעים כספיים או אלה שברשותם ביטוח רפואי פרטי א ו שהם חברים במסגרת שירותי הבריאות הנוספים (להלן - שב"ן) של קופות החולים - פונים לחלופות כגון הרפואה הפרטית 55 . חולים נטולי אמצעים כספיים או ביטוחים כאמור לעיל ממתינים לניתוח בבית החולים חודשים ארוכים, ובכך אף נוצרת פגיעה בשוויון על פי החוק. פנייה לניתוחים פרטיים עלולה גם לפגוע בתהליך ההתמחות של המתמחים ברפואה בבתי החולים הציבוריים, מכיוון שבעטיה הם אינם נחשפים לניתוחים המבוצעים באופן פרטי, ועל כן אינם יכולים ללמוד מהם. לא נמצא שהמשרד מפרסם מידע על התורים לניתוחים. פרסום כזה יאפשר לחולים, לקופות החולים ולרופאים להשתמש במידע, וכ ך רופאי קופות החולים ידעו לאיזה בית חולים להפנות את החולה, וחולים ישקלו אם כדאי להם לפנות לבית חולים אחר ולקבל תור מוקדם יותר, בעיקר באזורים שבהם פועלים כמה בתי חולים. כך יהיה אפשר לווסת את .התורים ולצמצם את זמני ההמתנה. משרד מבקר המדינה כבר העיר על כך בדוח ביקורת קודם67. מן הראוי כי המשרד יסדיר עם מכבי, לאומית ומאוחדת את נושא המידע באשר למשך ההמתנה לניתוחים כמו שעשתה הכללית. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2008 , לא בדק המשרד אם אמנם מונו בבתי החו לים אחראים לקביעת תורים לניתוחים; אם המידע הנוגע לתורים לניתוחים מרוכז באופן שוטף בהנהלות בתי החולים, ואם בכלל אפשר לעשות שימוש במידע זה לפתרון בעיית ההמתנה הממושכת לניתוח. עד מועד סיום הביקורת נמצא גם כי אין בבתי החולים ניהול ממוחשב של תורים במערכת הנמ"ר. בביקורת עלה כי בסוראסקי המידע בנוגע לתורים הקיימים לניתוחים נמצא רק בידי מנהלי המחלקות, וממילא אין הוא מרוכז בידי הנהלת בית החולים באופן שיטתי וממוחשב; מנהלי המחלקות אמורים ליידע את הנהלת בית החולים אם חולים נדרשים להמתין לניתוח יותר משלושה חודשים; מערכת הנמ"ר עדיין לא בנויה באופן שמאפשר לתת להנהלת בית החולים בכל זמן נתון תמונה מדויקת של התורים לכל הניתוחים ובכל המחלקות76 . בשיבא מצוי הנושא באחריות מנהל אדמיניסטרציה רפואית של בית החולים, והוא מיודע בתורי ההמתנה לניתוחים, אולם המידע אינו מרוכז בידיו באופן ממ וחשב. בנהרייה מונתה אחראית לנושא, והיא משרד מבקר המדינה מעיר כי המשרד לא קבע קווים מנחים בנוגע לכינוס המוסדות המנהלים בתאגידי הבריאות. .הוועד המנהל לא עסק בדיון בשאלת התאמת התפקיד של מנהל תחום כלכלה לתקנות התאגידים. משרד הבריאות ידע על מינוי העובד לשני התפקידים בעת ובעונה אחת, אך לא פעל לבטל את אחד המינויים כדי למנוע את האפשרות לניגוד עניינים. 2. מינוי בבית החולים : ימים אחדים לפני שהתמנה לתפקיד מנהל התאגיד התקבל העובד לבית חולים נהרייה ללא מכרז100 לתפקיד מנהל תחום כלכלה - תפקיד שלא היה קיים בבית החולים קודם לכן101 - בשכר חודשי של כ - 12,000 ש"ח. המינוי א ושר על ידי נש"מ בינואר 2008 . מקום עבודתו הקודם היה בית החולים האיטלקי בנצרת, שמנהל נהרייה היה מנהלו קודם לכן. לדעת משרד מבקר המדינה, הסוגיה מורכבת ומעידה על הקושי הטמון בתקינת הרופאים בבתי החולים 106 , קושי אשר בא לידי ביטוי למשל באפשרות הנתונה בידי הנהלת המרכז הרפ ואי לוותר על שירותי רופא מסוים ולקבל במקומם שירותי רופאים אחרים, שעברו הכשרה פחותה (מתמחים לעומת מומחים), וכן בזמן בטלה של רופאים או בניצול לא מיטבי של היקף המשרה. הדבר עלול לפגוע בשירות הרפואי הניתן לחולים בבית החולים. יש לציין כי אף על פי שמדובר לעתים ברופאי בית החולים, בית החולים אינו צד להסכם שבין תאגיד הבריאות לקופה. עוד יש לציין כי אף על פי שהתאגיד שוכר כוח אדם לטובת המחלקות שמהן יוצאים הרופאים, הרי שעניין זה אינו בא לידי ביטוי בהסכם הפעילות המסדיר את יחסי הגומלין בין בית החולים לתאגיד. לפי נתוני חשבות המשרד ליולי 2008 , הכספים עדיין מגיעים לתאגידי הבריאות ולא לבתי החולים (פרט להלל יפה ולסוראסקי). ההסכמים בין תאגידי הבריאות לקופות חייבו הסדרה של המשרד - הרגולטור - שכן הם מעלים סוגיות בכמה מישורים, כמפורט לעיל, דבר שלא נעשה. כאמור, הוועדות הממלכתיות וחלק מהחלטות הממשלה עסקו בצורך לתאגד את בתי החולים הכלליים, הן הממשלתיים והן אלה של הכללית. מינהלת ההעברה, לעומת זאת, תפקידה לעסוק בבתי החולים הכלליים הממשלתיים בלבד. ראוי להשלים בהקדם את הסקר והמיפוי של זכויות המדינה במתחמי בתי החולים. כמו כן יש לק בוע כללים שיחייבו את כל בתי החולים לרשום בדוחותיהם הכספיים את כל פריטי הרכוש הקבוע. . יוצא כי עקב עומס במחלקה קטן מרחב התנועה בחדרי היולדות, וחלקן שהו במועד הביקורת בתנאי צפיפות קשים, בייחוד בחדרים של שתיים או שלוש יולדות. בביקורת עלה שבהסכמי הפעילות במרכזים הרפואיים שיבא, סוראסקי ונהרייה כלול סעיף - הנוגד את הרשום בתקנות - ולפיו תאגיד הבריאות ישלם לבית החולים 20% מסך כל הכנסותיו בגין פעולות רפואיות שיבצע - פעולות המתומחרות במחירון המשרד בתעריף דיפרנציאלי 112 - וזאת כתמורה כוללת עבור ציוד מתכלה וכל השירותים האחרים שמספק לו בית החולים, אלא אם כן נקבעה בין בית החולים ובין תאגיד הבריאות דרך אחרת להתחשבן, והיא אושרה בידי חשב המשרד. במסמכים שבידי הביקורת אין תיעוד המסביר כיצד נקבע שיעור נמוך זה. על הפרוטוקולים של הוועד המנהל בתאגיד בסוראסקי חתם מנהלהמרכז הרפואי ויו"ר התאגיד, פרופ' גבי ברבש בלבד. על הפרוטוקולים של האסיפה הכללית בסוראסקי חתומים יו"ר העמותה וחבר ועד אחד. יצוין כי על פי טיוטת הנוהל של המשרד, יולדת ויילוד שאינם זקוקים לטיפול רפואי יוכלו לעבור למלונית רק לאחר שישוחררו מבית החולים שחרור מלא ובלתי מותנה, כפי שנעשה בליס 129 . נוכח קיומן של שבע מיטות האשפוז במלונית בשיבא, על המשרד לבחון את החלת טיוטת הנוהל גם עליו. לדעת משרד מבקר המדינה, גם אם נעשית ביקורת פנימית, בין שמטעם המשרד ובין שמטעם התאגיד, הרי שכל ביקורת כזו נעשית מזווית ראייה צרה - של בית החולים או של תאגיד הבריאות - ואין ביקורת על המרכז הרפואי כישות אחת. .יוצא שתאגיד בריאות שפועל בתחומים רבים שהוגדרו כ"פעילות נבחרת" לא יעביר בגינם לבית החולים שלידו תקורות, כך שיישארו בידו מקורות פנויים. על פי תקנות התאגידים, תחומים אלה פועלים כמשק סגור, כלומר על התאגידים לפתח את אותם תחומים מהכנסותיהם. מאז התק נת תקנות התאגידים המשרד לא בחן באיזו מידה פיתחו התאגידים את אותם תחומים ואם יש הצדקה להמשיך ולהגדירם כ"פעילות נבחרת". ראוי שהמשרד יבחן זאת אחת לתקופה כלשהי - שתיקבע על ידו. יוצא שתפקידו של מנהל תחום כלכלה קרוב מאוד במהותו - כמעט חופף - לתפקידו של קצין תקציבים, אשר מי שממלא אותו אינו יכול, כאמור, להתמנות לעובד בתאגיד בריאות. אחריות על תקציב בית החולים כוללת את תכנון התקציב, את עמידת בית החולים בתקציבו וביעד הכנסותיו, בקרה על כך, ועוד. גם תפקיד מנהל תאגיד בריאות כולל אחריות לכך בתקציב התאגיד. מכאן שלעבודתו של מנהל תחום כלכלה ייתכן ניגוד עניינים עם עבודתו של מנהל תאגיד הבריאות. היה ראוי שלא למנות את מנהל תחום הכלכלה לתפקיד מנהל התאגיד. מהאמור עולה שבנושא תאגוד בתי החולים ניתנו המלצות רבות והתקבלו החלטות רבות, אולם במשך כעשרים שנה בוצעו רק מתי -מעט מהן. גם כאשר החליט המשרד בשנת 2006, אחרי שנים רבות שלהחלטות שלא בוצעו, לתאגד רק את בתי החולים הכלליים הממשלתיים, גם אז לא צלח הדבר בידיו. אף על פי שלא הושגו הסכמות בין המשרדים הנוגעים בדבר על אודות אופן התאגוד, בפועל נקבעו העובדות במרכזים הרפואיים שכבר פועלים במעין תאגוד, וכאמור, כ-40% מעובדי המרכזים הרפואיים הגדולים הם עובדי תאגידי הבריאות. חילוקי הדעות המהותיים שבין משרד הבריאות למשרד האוצר מעכבים את קידום ההליכים. ראוי שכל הגורמים השלטוניים המעורבים בניהולם ובתפעולם של בתי החולים יגיעו בהקדם להסכמות על אופן התאגוד הרצוי. המגבלות הקיימות בניהול בתי חולים על ידי הממשלה בסביבת הניהול הדינמי ת והתחרותית המאפיינת את שוק הבריאות בכללותו הפרוטוקולים של התאגיד בסוראסקי אינם מפורטים דיים: אין פירוט של הנושאים שנדונו אלא מופיעות כמה החלטות לקוניות שרובן אישור הדוחות הכספיים לפי המלצת ועדת הביקורת. בפרוטוקולים של התאגיד בסוראסקי, פרט לשניים מהם145 , לא צוינו שמות המשתתפים אלא נכתב רק: נוכחים - מניין חוקי, ליו"ר נבחר - פרופ' גבי ברבש. בפרוטוקולים של התאגידים האחרים, לעומת זאת, צוינו שמות המשתתפים בדיון ופורטו הנושאים שנדונו וההחלטות שהתקבלו. בין הנושאים שפורטו: רכישות, מחקרים, כוח אדם, נסיעות לחו"ל, סקירה של הדוחות הכספיים, תקציבים ועוד. על משרד הבריאות לבחון את הנעשה בבייבי ליס ובשיבא בייבי מבחינת שיבוץ עובדי בית החולים או התאגיד במלונית היולדות, תוך שמירה על רמתן המקצועית של האחיות שיועסקו במלונית. עליו גם להחליט אם יש לשנות את האמור בטיוטת הנוהל בעניין זה. בביקורת הועלה כי בשיבא, בסוראסקי ובברזילי לא נקבעו נהלים בנושא תורים לניתוחים. בנהרייה נקבע בסוף שנת 2006 נוהל להפניית חולים לניתוחים אלקטיביים, אולם הוא אינו כולל מדדים כלשהם. בביקורת עלה שכל מרכז רפואי נו הג לפי הבנתו, ובכל המרכזים הרפואיים - למעט זה שבנהרייה - מחלקות שונות מתעדות את הביטולים באופן שונה או שאינן מתעדות כלל. עד מועד סיום הביקורת לא בדק המשרד בבתי החולים את יישום הנוהל שהוציא. תיעוד ביטולי ניתוחים חיוני למעקב אחר ניצול יעיל של חדר הניתוח. משרד מבקר המדינה מעיר כי בשני ניתוחים אלה השתתפו גם רופאים המועסקים בבית החולים במשרה מלאה, ולא היה מקום לשבצם באותו ניתוח. נוצר כפל תשלום לאותן שעות עבודה. מכל מקום, הנהלת בית החולים בדקה את היקפי המשרה של אותם רופאים רק לאחר שמשרד מבקר המדינה העלה את ממצאיו. במועד סיום הביקורת הנוכחית - חמש שנים לאחר שפורסם הדוח מ - 2003 - נמצא כי אין במשרד יחידת בקרה, למשרד אין מידע כאמור, והוא לא בחן את מידת ניצול חדרי הניתוח. נמצא כי מכ-600 הניתוחים שבוצעו בחודשים דלעיל, 18 ( ניתוחים3% ) שבוצעו במסגרת התאגיד באמצע השבוע- בעיקר ניתוחי ראש וניתוחים בתחום אורתופדיה אונקולוגית - החלו זמן רב לפני השעה 15:00 ונמשכו אחרי השעה 15:0082 . יצוין כי ברוב הניתוחים (16 מ-18 ) תוגמלו הצוותים הרפואיים בשכר מלא לססיה, אף על פישרוב הניתוחים החלו בשעות הבוקר המוקדמות (8:00 או 10:00.) משרד מבקר המדינה מעיר כי ניתוחים שמתחילים בשעות הבוקר צריכים להתבצע במסגרת בית החולים גם אם אין הם מסתיימים עד השעה 15:00 . האפשרות לבצע ניתוחים במסגרת התאגיד נועדה לקצר תורים בבית החולים ולנצל באופן יעיל יותר את חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים - לא כדי לתגמל צוותים רפואיים וסיעודיים עבור ניתוחים ארוכים שמתחילים בשעות הבוקר ומסתיימים אחר הצהריים. אמנם היקף התופעה אינו גדול - מדובר בניתוחים אחדים מתוך מאות ניתוחים - אך יש לראות בחומרה את התופעה של ניצול התאגידים כדי לתגמל רופאים על פעילות שהחלה בשעות הבוקר. נוצר גם כפל תשלום לאותן שעות עבודה. שעות העבודה ביום שישי בבוקר הן חלק משעות העבודה של הרופאים בבתי החולים. ביצוע ססיות בשעות אלה נוגד את תקנות התאגידים. גם לקיחת יום חופשה לצורך ביצוע ססיות מנוגדת לתקנות התאגידים. משרד מבקר המדינה מצא כי בסוראסקי בוצעו ביום שישי בשעות הבוקר 26 ( ניתוחים 4.3% ) מכ-600 הססיות שבוצעו בחודשים ינואר-פברואר 2008 . .בסוראסקי נמצאו 67 ( ססיות 11.1% מ-600 ) שבהן23 רופאים מארבע מחלקות קיבלו שכר בעת שהיו בכו ננות מחלקה או בכוננות מיון, וחמש ססיות ( 0.8% מ-600 ) שבהן ארבעה רופאים קיבלו שכר בעת שהיו בתורנות. .מנהלת במרוכז את קביעת כל התורים לניתוחים שמבוצעים בבית החולים. בברזילי אין אחראי לקביעת תורים לניתוחים, ואלה מנוהלים על ידי מנהלי המחלקות אשר מדווחים להנהלת בית החולים במקרה של עלייה במשך ההמתנה לניתוחים. בברזילי אין תיעוד מרכזי ממוחשב של תורים לניתוחים, וההנהלה בחנה במועד הביקורת אפשרות לתעד את התורים במערכת הנמ"ר. הנתונים שעל פיהם מבקרת החשבות את שכר עובדי התאגידים הם חלקיים87 ; לא כל תאגידי הבריאות מסרו לחשבות נתוני שכר לשנים 2006 ו- 2007 במתכונת שהיא ביקשה; נבדקו נתוני שכר של עובדים המועסקים בתאגידים ובבתי החולים שלידם ולא של אלה המועסקים בתאגידים בלבד; לא נבדק שכרם של עובדי המחקר בתאגידי הבריאות; לא נבדק שכרם של רופאים בבית החולים ששכרם נמוך מ- 100,000 ש"ח בשנה, ולא נבדק שכרם של עובדים במגזר הפרה-רפואי ששכרם נמוך מ - 80,000 ש"ח בשנה. יוצא אפוא שבקרת השכר שעושה המשרד אינה מלאה ואינה יעילה. עד מועד סיום הביקורת לא היו בידי משרד האוצר נתונים על שכר עובדי תאגידי הבריאות, וממילא נתונים אלה טרם נכללו בדוח על השכר לשנת 2006 שפרסם הממונה על השכר בדצמבר 2007 . בהקשר זה יש לציין כי נתונים על אודות שכרם של חמשת בעלי השכר הגבוה בתאגידים נמסרים לרשם העמותות, ומהם עולה שהשכר השנתי של רופאים אחדים בתאגיד הבריאות בשיבא הוא 650,000 -845,000 ש"ח ברוטו לכל רופא, ובתאגיד הבריאות בסוראסקי - 40,0008- 690,000 ש"ח ברוטו לכל רופא92 , ומידע זה אינו כלול בפרסומי הממונה על השכר. לממונה על השכר ולמדינה אין מידע נאות ומקיף על שכרם הכולל - מבית החולים ומהתאגיד גם יחד - של עובדים רבים במערכת הבריאות, שהוא שכר לא נמוך, ואין מידע על שכרם של בכירים נוספים במרכזים הרפו איים שמכהנים בבית החולים ובתאגיד הבריאות (ראו להלן בפרק "העסקת עובדי מדינה כמנהלי תאגידי הבריאות"). משמעות הדבר היא שעדיין אין שקיפות בנתוני השכר של עובדי תאגידי הבריאות. .האוצר אין ראייה כוללת של שכר הרופאים במשק. הדבר עלול לפגום בקבלת החלטות בנוגע לצעדי המדיניות שהם רוצים לנקוט.
. בניגוד לתקנות התאגידים. ראוי שהמשרד יבחן את עבודת הרופאים בתאגידים בעת היותם בכוננות או בתורנות. עובדים רבים בבתי החולים עובדים גם בתאגידי הבריאות. המשרד עושה בקרה על שכר העובדים, אולם הבקרה אינה מלאה ואינה יעילה. גם אין שקיפות בשכר העובדים בתאגידים, ואין מידע על השכר הכולל מבית החולים ומהתאגיד. מן הראוי שמידע זה יהיה ברשות הממונה על השכר במשרד האוצר, הוא יערוך עליו בקרה ויפרסמו. כן ראוי שתהיה שקיפות לשכר שמקבלים רופאים מכלל המקומות הציבוריים. רופאים מומחים (עובדי מדינה) של בתי החולים ממלאים כל מיני תפקידים במרפאות קופות החולים בשעות הבוקר, שהן שעות העבודה בבית החולים. הקופות מעבירות את התמורה לתאגידי הבריאות, ואלה מעסיקים רופאים מתמחים רבים יותר במחלקות בתי החולים. הדבר עלול לפגוע בשירות הרפואי הניתן לחולים בבית החולים. ראוי להסדיר סוגיה זו. במרכזים הרפואיים שיבא וסוראסקי פועלות מלוניות ליולדות, ובמחלקות היולדות יש צפיפות. מרכזים רפואיים המבקשים להפעיל מלוניות עלולים לא לשפר את תנאי האשפוז במחלקות היולדות, ובכך להמריץ יולדות לעבור למלוניות, מכיוון שמפעילות המלונית מקבל בית החולים הכנסה נוספת. ראוי שתנאי להפעלת מלונית במרכז רפואי יהיה עמידה בתקן של תנאי אשפוז וצפיפות במחלקה, על פי תקני הבינוי המקובלים לבניית מחלקות אשפוז חדשות ליולדות. המשרד טרם קבע נוהל להסדרת מלוניות ליולדות.