משרד הבריאות . דיאליזה והשתלות במערכת הבריאות בפגישות עם אנשי מקצוע העוסקים בהשתלות- בהם נציגי קופות החולים - עלה שפוטנציאל ההשתלות בחו"ל טרם מוצה. כמה מקופות החולים טענו שמן הראוי שהמרכז להשתלות ישתף אותן בקשר שלו עם מרכזי השתלה בעולם כדי לקדם את מאגר הפתרונות עבור הנזקקים להשתלות איברים62 . עניין זה ראוי שמשרד הבריאות ייתן דעתו עליו במסגרת החוק והכללים הקיימים. מאחר שיש מחסור ניכר באיברים להשתלה ועשרות אנשים נפטרים במהלך ההמתנה להשתלת איברים (כמאה בשנה), יש צורך לעודד את הציבור להסכים לתרומת איברים - בין א ם זה באמצעות חתימה על כרטיס אדי ובין אם הדבר נעשה בדרכים אחרות. למשרד הבריאות, כמאסדר בתחום הבריאות, אין מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל - לא במימון הקופות 63 ולא במימון חברות הביטוח (במסגרת הביטוחים הפרטיים כאמור). משרד מבקר המדינה מעיר שעל משרד הבריאות, ה מרכז להשתלות ומשרד האוצר לפעול כדי שיהיה בידיהם כלל המידע על ההשתלות שנעשו - על מנת שהם יוכלו לעשות בו שימוש לקביעת מדיניות ולצורך קידום תכניות בתחום ההשתלות ובכלל זה השתלות מצילות חיים בחו"ל, בייחוד עקב מיעוט האיברים להשתלה. אולם בחלוף השנים מספר חולי הכליות בארץ גדל מאוד - בשנת 2000 היו כ - 3,400 חולים ובשנת 2011 - כ- 5,500 חולים, גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול באוכלוסייה באותן שנים וכאמור מספר הרופאים הנפרולוגים לא גדל בהתאם. מנתוני האיגוד הנפרולוגי הנכונים לנובמ בר 2011 עולה כי מבין 171 רופאים נפרולוגים החברים באיגוד 30 ,הם גמלאים 44 רופאים בגילי שישים ויותר ורק 18 הם בני פחות מארבעים. חלק מהרופאים אינם עובדים כרופאים נפרולוגים - מהם מומחים צעירים "מהמבטיחים ביותר לפי חוות הדעת של מנהלי המחלקות". יש לציין כי על פי נתוני משרד הבריאות 35 , בשנת 2010 היו רשומים אצלו 202 רופאים בעלי מומחיות בנפרולוגיה. הגיל של158 ( מהם78% ) היה עד 65 שנה- בהם 73 (36% מכלל הרופאים הנפרולוגים) בגילי 55-64 . על אף המחסור במספר הרופאים הנפרולוגים, מקצוע הנפרולוגיה לא הוגדר כמקצוע רפואי במצוק ה36 . עוד יש לציין כי בעיית התקנים של רופאים נפרולוגים נסקרה בהרחבה כבר בביקורת הקודמת שנעשתה בשנת 1996 .. משמע שמדובר בבעיה מתמשכת שטרם באה על פתרונה מהאמור לעיל עולה תמונת מצב קשה ביותר בתחום הרופאים הנפרולוגים בישראל, ומנגד - גידול ניכר במספר החולים ובמורכבות מצבם הרפואי. על משרד הבריאות לבחון כיצד ניתן לפעול לשיפור המצב וכן לבחון את עניין תקני הרופאים 37 בתחום זה, בין היתר של צוות הייעוץ והטיפול באשפוז. יש לציין שכבר בביקורת שנעשתה בשנת 1996 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי במסגרת התקנות שנמצאות בשלבים סופיים של הכנה בלשכה המשפטית של המשרד יוסדר נושא הרישום של מרפאות ומכוני דיאליזה והפיקוח עליהם. ואולם בביקורת הנוכחית התברר שהכללים לגבי מרפאות דיאליזה שנוספו לתקנות לא נתנו מענה לכל הדרישות הנחוצות להפעלה ראויה שלהן או שיש בכללים סעיפים שאינם רלוונטיים לדיאליזה, כך למשל: (א) היעדר אישור מהמנכ"ל : בעת הביקורת כמה רופאים נפרולוגים (בעיקר מנהלי יחידות נפרולוגיות בבתי חולים כלליים) שימשו רופאים אחראים ביותר ממרפאה אחת ואף בשלוש מרפאות (לעתים מרוחקות זו מזו) נוסף על עבודת הניהול שלהם ביחידה הנפרולוגית בבית החולים בלי שהיה להם האישור המיוחד. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי לצורך הבטחת הפניית חולים במועד לנפרולוג ולשם בקרה על כך, ראוי שהמשרד יקבע, בתיאום עם האיגוד הנפרולוגי, מדדים ברורים לשליחת החולה לרופא נפרולוג. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול לכלול בתכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה 32 את הערכת איכות הטיפול בחולים במחלת כליות. נוכח ניגודי העניינים האפשריים, לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות, נציבות שירות המדינה והקופות לבחון נושא זה כדי לשקול אם יש לקבוע כללים בנדון. אולם התקנות אינן קובעות מה סוג המומחיות של הרופא המרפאתי: האם נדרשת ממנו מומחיות מקצועית בתחום הנפרולוגיה, ואם אין לו מומחיות כזו מה סוג ההכשרה שעליו לעבור. בפועל נמצא כי במרפאות הדיאליזה עובדים רופאים שאינם מומחים בנפרולוגיה. יש לציין שלדעת אנשי מקצוע, ההחלטות בעניין טיפול דיאליזה חייבות להיעשות בידי רופא נפרולוג. משרד מבקר המדינה מעיר שאם משרד הבריאות קבע משיקולים שונים (כגון מחסור ברופאים נפרולוגים) כי ניתן לאשר לרופא שאיננו נפרולוג להיות אחראי לטיפולי דיאליזה הנעשים במרפאת דיאליזה, על המשרד לקבוע - בהתייעצות ובתיאום עם האיגוד הנפרולוגי - מהי ההכשרה שעל הרופא המרפאתי לעבור כתנאי להעסקתו במרפאת דיאליזה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון אם יש צורך לשנות את האמור בסעיף זה. משרד מבקר המדינה מעיר שעל המרכז להשתלות לשקול להגביר את פעילותו בקרב החולים הממתינים להשתלת כליות ולשקול להגביר את שיתוף נציגי החולים במגוון הפעולות שהוא עושה. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את הגידול בכלל הפרמטרים של תרומות האיברים בשנת 2011 לעומת השנים הקודמות. על משרד הבריאות והמרכז להשתלות להמשיך ולפעול ככל האפשר כדי להתגבר על מיעוט השתלות לעומת הצרכים וזאת בעיקר נוכח העובדה שחולים נפטרים במהלך ההמתנה להשתלת איברים. לדעת משרד מבקר המדינה יש מקום לשקול בחינה מחדש של הנוהג של המרכז להשתלות לקבל גם את הסכמת משפחת הנפטר לתרומת האיברים לאחר המוות, למרות הסכמת התורם בחייו לתרום את איבריו לאחר מותו. בחינה כזאת תוכל להעשות באמצעות אנשי משפט ומוסר, לנוכח המחסור החמור באיברים להשתלה להצלת חיים ומתוך כיבוד רצון התורם. .נכונות מועטה של האוכלוסייה לתרום איברים לאחר המוות : שיעור החתומים על כרטיס אדי עמד בעת הביקורת על כ-11% .מהאוכלוסייה הבוגרת במדינה אולם בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בספר התקציב לשנת 2011 .הוא לא איתר את "התכנית הנפרדת" עבור המרכז להשתלות משרד מבקר המדינה מעיר כי משמעות הדרישה בחוק היא שאת תכניות התקציב מאשרת הכנסת, ואילו תקנה נקבעת בין משרד האוצר למשרד הבריאות, ללא אישור הכנסת. הירידה במספר ניתוחי ההשתלות בחו"ל נובעת, בין היתר לדברי משרד הבריאות, מן הצורך למנוע סחר באיברים ובכלל זה לאסור ביצוע ומימון של השתלות בחו"ל במדינות שבהן יש חשש כי ההשתלה מבוצעת תוך סחר ותיוו ך בא יברים. בה בעת, נוכח הגידול הניכר במספר הממתינים להשתלות כליה ובמספר הנפטרים בעת ההמתנה להשתלה, על משרד הבריאות לבחון במסגרת הנורמות האתיות המקובלות ובהתאם לחוקי המדינות הזרות - כיצד למצות יותר את הפוטנציאל לאיתור איברים להשתלה מנפטרים בחו"ל באותן מדינו ת המאפשרות השתלות בחולים זרים. אשר לחולים באי ספיקת כליות סופנית - על משרד הבריאות לעודד את קופות החולים להפעיל תכניות התערבות להקטנת מספר חולי הכליות, למשל באמצעות כלילת הנושא בתכנית מדדי האיכות של הקופות שהיא חלק ממבחנים של המשרד לתמיכה בקופות החולים. .תרומות איברים בפועל : 1 . שיעור ההסכמה בישראל לתרומות איברים מנפטרים שנקבע להם מוות מוחי עמד שנים רבות סביב ה-45% ועלה בשנת 2011 לכדי55% . מדובר בעלייה ניכרת לעומת שנים עברו שמצמצמת את הפער בנוגע לשיעור ההסכמה בין מדינת ישראל למרבית מדינות המערב שבהם השיעור הוא %80-%6054 . 2. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי שפורסמו ב - 2009 , מספר האיברים הכולל שהושתלו בישראל מנפטרים ומתורמים חיים נמוך לעומת ארצות מערביות - כ-38 איברים למיליון נפש לעומת כ-96 באוסטרליה, כ- 92 בנורבגיה, כ -90 בארה"ב, כ -85 בספרד וכ-83 בבלגיה; גם הנתון של מספר האיבריםהכולל שהושתלו בישראל רק מנפטרים נמוך לעומת ארצות מערביות - 8 תרומות למיליון נפש לעומת כ -27 בבלגיה, כ -25 ,בארה"ב וכ-15 בגרמניה55 . יוצא שנוסף על אי -ביצוע שתי הבדיקות המתקדמות באופן קבוע, לא הגדילה המעבדה הארצית את תקני כוח האדם שלה ואת מספר התורנים ולא חידשה את הציוד הישן אף שמספר החולים הממתינים להשתלה גדל עם השנים ואף שיש פיתוחים טכנולוגיים שיכולים לשפר את עבודתה. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי לאפשר למעבדה הארצית התאמה מרבית של האיברים - לשם הצלת חיים, ראוי לבחון את עדכון תקציבה בהתאם להמלצות ולצרכים. מוצע לשקול בין היתר אם לקבוע שבגין כל ניתוח השתלה תקבל המעבדה סכום מסוים, בדומה לשיטה הנהוגה לגבי המרכז הלאומי להשתלות. כדי לסייע בהגדלת מספר ההשתלות ולאפשר ביצוען גם בחו"ל על משרד הבריאות כמאסדר ועל המרכז להשתלות לרכז מידע כולל היכן ניתן לבצע השתלה בחו"ל על פי כל דין ומה החוקים והכללים בכל מדינה, וזאת במדינות אשר אין חשש שמתבצע בהן סחר ותיווך באיברים ובמדינות שפועלות בהתאם לכללים הערכיים הנדרשים והמקובלים. כמו כן על משרד הבריאות לרכז מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל לחולים מישראל. המידע נדרש כדי לבחון ולקבוע כללי מדיניות וליישם פתרונות מיידיים במקרים המתאימים. ואולם בביקורת עלה כי בידי משרד הבריאות ובידי המרכז להשתלות אין מידע כ ולל היכן מותר לבצע השתלה והיכן אסור ומה החוקים והכללים בכל מדינה, ואין מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל במימון קופות החולים61 .ובמימון חברות הביטוח ואולם בביקורת עלה כי לממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר אין מידע על ניצול סעיף זה בפוליסות דבר שנחוץ כדי לקבוע מדיניות, ביצוע בקרה וקבלת החלטות הנוגעות לפוליסות הכוללות סעיף של השתלת איברים. אולם כאמור כמות התרומות אינה מספקת את הצרכים, וכמו במדינות מערביות, קיים בישראל מחסור חמור באיברים וחולים נפטרים תוך כדי המתנה להשתלה. משרד מבקר המדינה מעיר שעל משרד הבריאות לבחון כיצד ניתן לסייע לפעילותו של המרכז להשתלות כדי להגביר את הנכונות לתרום איברים. המרכז להשתלות אף דן בנושא במסגרת רבת-משתתפים של אנשי מקצוע במגוון תחומים. מוצע לשקול את דבריו של יו"ר העמותה לחולי כליות בדבר שיתוף נציגי העמותה שיש להם "הרבה מה לתרום בפורומים שונים המחפשים ערוצי חשיבה ופתרונות יצירתיים לקידום מוכנות הציבור לתרום איברים". .נוכח ההשלכות החמורות של אי -אבחון בזמן של חולים הסובלים מאי - ספיקת כליות סופנית, וכדי למנוע הידרדרות במצבם הרפואי של חולים אלה, על משרד הבריאות והקופות לנקוט את הצעדים הדרושים לצורך זיהוי מוקדם ככל האפשר של בעיית כליות בקרב חולים והפנייתם המידית לרופא נפרולוג. תמונת המצב בקרב הרופאים הנפרולוגים בישראל קשה; הועלה כי אין מספיק רופאים נפרולוגים היכולים לתת שירות נאות הן בקהילה והן בבתי החולים. כמו כן התקינה בתחום זה ישנה ולא מעודכנת. בעיית התקנים של רופאים נפרולו גים נסקרה בהרחבה כבר בביקורת שנעשתה בשנת 1996 . משמע מדובר בבעיה מתמשכת שטרם באה על פתרונה. על משרד הבריאות לבחון כיצד ניתן לשפר מצב זה. רופאי בתי החולים עובדים במקביל גם במרפאות הדיאליזה הפרטיות בלא שקיבלו היתר מיוחד מטעם מנכ"ל משרד הבריאות כנדרש בתקנות. נוסף על האיסור לעבוד במקום אחר בשעות העבודה הרגילות הדבר מעורר שאלות בעניין ניגודי עניינים אפשריים בין שני התפקידים כמו גם בעניין עבודת עובדי מדינה בשעות הפעילות בבוקר במרפאות. על משרד הבריאות, נציבות שירות המדינה והקופות לבחון את שאלת ניגוד העניינים ולמנו ע העסקת עובדי מדינה בשעות העבודה הרגילות מחוץ לבתי החולים בכל צורת התקשרות. בתקנות אין מענה על כל הדרישות הנחוצות להפעלה ראויה של מרפאות דיאליזה - לדוגמה, מהו סוג ההכשרה שיש לקבוע לרופא שאינו נפרולוג המבצע טיפולי דיאליזה במרפאה. על משרד הבריאות לקבוע כללי ם ברורים בעניין סוג ההכשרה המתאים לרופא שאינו נפרולוג המועסק במרפאת דיאליזה; על המשרד להחיש את אישור התיקון לתקנות. על המשרד לדאוג שהאיגוד הנפרולוגי ימליץ על מדדי איכות ראויים לבחינת איכות ויעילות הדיאליזה המסופקת במרפאות השונות. על המשרד לפעול בשקיפות וליידע את קופות החולים על הליקויים שהוא מצא בבקרות שהוא עושה הן ביחידות הנפרולוגיות והן במרפאות הדיאליזה. הדבר עשוי להחיש את תיקון הליקויים או אף למנוע את היווצרותם. הועלה כי חלה ירידה משמעותית במספר החולים שעושים דיאליזה צפקית בביתם. על משרד הבריאות והקופות לבדוק את הסיבות לירידה זו. .הדוח מעלה סוגיות שונות בתחום הטיפול במטופלי דיאליזה שאיכות חייהם ירודה ומציג תמונת מצב קשה בדבר מיעוט האיברים להשתלה לעומת ריבוי החולים הממתינים להשתלת איברים. בהקשר זה - להלן הסוגיות שיש למצוא להן פתרון: אי-ספיקת כליות סופנית: על משרד הבריאות ועל הקופות לנקוט את הצעדים הדרושים לצורך זיהוי מוקדם ככל האפשר של בעיית כליות בקרב החולים והפנייתם המיידית לרופא נפרולוג; נוכח המחסור ברופאים אי-ביצוע הבדיקות המתקדמות לכל החולים בעלי הנוגדנים הזקוקים להשתלת כליה מונע אפשרות של שיתוף פעולה עם מדינות אחרות. משרד מבקר המדינה מעיר כי משרד הבריאות לא המציא מידע מפורט בדבר האפשרויות לביצוע השתלות במדינות זרות, מידע העשוי לסייע בהפניית חולים הזקוקים להשתלה. .בביקורת עלה שכבר לפני כעשר שנים הכין משרד הבריאות הצעה לתיקון התקנות לרישום מרפאות38 שבה ייכללו מרכיבים נוספים בעניין הפעלת מרפאות דיאליזה, כגון תנאים לרישום והפעלה של מרפאת דיאליזה, חובת הימצאות של עובד סוציאלי ותזונאי, החלת תקנות בריאות העם (רשומות), התש"ל - 1970 , בשינויים המתחייבים על מרפאה רשומה והחלת הכללים לטיפול בפסולת לפי תקנות בריאות העם (טיפול בפסולת במוסדות רפואיים), התשנ"ז- 1997 . אולם עד דצמבר 2011 התיקון עדיין לא אושר. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שעליו להחיש את תיקון התקנות לרישום מרפאות ועליו לכלול בהן את כל הדרוש כך שתתאפשר הפעלה ראויה של מרפאות הדיאליזה בקהילה. התברר שיש ירידה תלולה במספר הטיפולים של דיאליזה צפקית. בדיקת הנתונים שריכז המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות והאיגוד הנפרולוגי העלתה שבשנים עברו ( 1990 -1996 ) כ -30% מהחולים באי - ספיקת כליות טופלו בדיאליזה צפקית אך לאחר מכן חלה ירידה תלולה במספר המטופלים בסוג זה של דיאליזה. בשנת 2010 רק כ-6% מכלל החולים טופלו בדיאליזה צפקית41 . ואולם בביקורת עלה כי המשרד לא ביקש מהאיגוד הנפרולוגי להמליץ על מדדים לבחינת איכות ויעילות טיפול הדיאליזה המסופק ביחידות הנפרולוגיות ובמרפאות הדיאליזה. בכלל זה הועלה כי לא משרד הבריאות ול א קופות החולים אינם אוספים מידע על איכות הפעולות שמבצעים עשרות היחידות הנפרולוגיות ומרפאות הדיאליזה בישראל. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לדאוג שייקבעו מדדים לתחום הדיאליזה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לפעול בשקיפות כך שקופות החולים ידעו על הליקויים שהמשרד העלה. משרד מבקר המדינה ממליץ לקופות ליידע את חוליהן המטופלים בדיאליזה בדבר פרסום דוחות הבקרה של משרד הבריאות באתר האינטרנט שלו. . משרד מבקר המדינה מעיר שנוכח הירידה המשמעותית בעשור האחרון של מספר טיפולי הדיאליזה הנעשים בבית, על משרד הבריאות וקו פות החולים לבדוק את הסיבות לדבר. במידת הצורך יש להקצות את הדרוש כדי לאפשר למרב החולים שיימצאו מתאימים לעשות טיפולי דיאליזה בביתם. 4 . בתקנות יש סעיפים שאינם רלוונטיים לדיאליזה, כגון חובה לדווח למשרד על כל חולה שמצבו הרפואי הוחמר והיה צורך להעבירו לבית חולים. חובה זו במקורה נועדה לח ולים שעברו טיפול כירורגי במרפאה ולא לחולי דיאליזה, שכן ידוע כי רבים מהם מועברים לבית חולים. על המשרד לשקול אם יש לכלול את כל הסעיפים בהצעת המשרד לעדכון התקנות. משרד מבקר המדינה ממליץ לבתי החולים ולמשרד הבריאות לבחון את עניין התגמול הכספי בתנאי ההתקשרות האמורים וזאת כדי ליצור תמריץ חיובי להשקעה בחולים המטופלים בדיאליזה. .משרד מבקר המדינה כב ר העיר בעבר כי העסקת רופאים בשירות המדינה מחוץ לבתי החולים באמצעות תאגידי בריאות בשעות הבוקר נוגדת את תקנות יסודות התקציב (כללים לפעולות תאגידי בריאות), התשס"ב- 2002 , וכי הדבר גם עלול לפגוע בשירות הרפואי הניתן לחולים בבית החולים43 . על משרד הבריאות ונציבות שירות המדינה למנוע העסקת עובדי מדינה בשעות העבודה הרגילות מחוץ לבתי החולים במקביל לעבודתם בבתי החולים.
מן הראוי שמשרד הבריאות יבחן את הטענות בדבר היעדר תמחור ראוי (או בכלל) 45 שהעלו בתי החולים כדי ש יהיה להם תקבול הולם בגין השירותים שהם מספקים.