נושאים מערכתיים . היבטים ביישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות - פעולות משרדי הממשלה ולא הציעה פתרונות לבעיות חוזרות במצב זה. יתרה מכך, צירוף רשויות מקומיות לתוכנית הלאומית הוא פלטפורמה מובנית לשיתופי פעולה בין המשרדים השותפים בתוכנית על שלל השירותים שהם מספקים ברשויות - ההיקף המצומצם של צירוף רשויות מקומיות משפיע אף הוא על היכולת להבטיח רצף טיפולי לאוכלוסיות השונות. בנסיבות אלה, קיים סיכוי רב שאדם שאותר על ידי גורם אחד כבעל סיכון לאובדנות לא יקבל את הטיפול שלו הוא זקוק, בשל חוסר ברצף טיפולי בין הגורמים. להלן דוגמה שעלתה בביקורת למצב סיכון הנובע מחוסר ברצף טיפולי: ראוי שמשרד החינוך ומשרד הבריאות יציגו בפני הפורומים הבין- משרדיים - הצוות הבין-משרדי והמועצה הלאומית, את העמדות של מנהלי השפ"ח, שהם הגורם המקצועי המנהל את תהליך האבחון, האיתור והטיפול בבני נוער המצויים בסיכון אובדני. עמדות אלו מבטאות קושי ממשי של השפ"ח לתת מענה ממשי לאוכלוסייה הרגישה של התלמידים בסיכון. הגדלת מעורבות השפ"ח במניעת התאבדויות היא בין ההישגים הבולטים של התוכנית הלאומית במתן מענה לאוכלוסיית התלמידים שבסיכון אובדני. על המשרדים השותפים לתוכנית, לצד משרד החינוך, משרד הבריאות ומשרד הרווחה, לאפשר את יישום נוהל השפ"ח בתוכנית למניעת אובדנות לשם הבטחת הרצף הטיפולי בתלמידים שבסיכון אובדני. כמו כן עליהם לנתח את החסמים המונעים את הסדרת השלבים לקיום רצף טיפולי שנוטלים בו חלק גם גורמי בריאות הנפש וגם העובדים הסוציאליים. פתרון אפשרי הוא בדומה לזה שנקט מחוז חיפה - הקמה של פורומים מקצועיים אשר יאחדו את כלל הגורמים ,עלה שיישום המלצותיהן של ועדות הבדיקה היה חלקי; כך, בין היתר לא הוסדר נוהל בין משרד הרווחה למשרד החינוך ולא הוסדר נוהל פנים-משרדי שמחבר בין שפ"י לבין מינהל חברה ונוער. מומלץ כי משרד הבריאות יקיים הליך הפקת לקחים עם המשרדים השותפים שבמסגרתו יבחן את מתכונת יישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות וככל שנדרש יפנה לממשלה בנושא. עד אז, על משרד הבריאות, כמי שאחראי מטעם הממשלה על הובלה וניהול של תוכנית זו ושל מגוון תוכניות לאומיות מערכתיות נוספות, להקפיד על שימוש במנגנוני שיתוף הפעולה, על הסדרת עבודת המטה ועל ניהולה עם כלל המשרדים השותפים ועל פי סדרי העדיפויות הבאים לידי ביטוי בתוכנית הלאומית. מומלץ שמשרד הבריאות והמשרדים האחרים ינתחו את הנתונים על ההתאבדויות בקרב אוכלוסיות שונות, ובהן בני מיעוטים, חרדים ואוכלוסיות ייחודיות אחרות שלגביהן נדרש להגביר את המודעות לתופעה ולנקוט פעולות למניעתה. עלה שמרבית ההמלצות של הוועדה לטיוב מידע וסטטיסטיקה לא נדונו בפורומים האופרטיביים וממילא לא יושמו, ובכלל זה ההמלצה לדיווח מקוון על הודעות פטירה; על כן לא היה בהן כדי להביא לטיוב ודיוק תהליך איסוף המידע והדיווח עליו. האחריות לכך מוטלת גם על גופים נוספים - חלקם במערכת הבריאות ואחרים מחוצה לה, למשל המשטרה, שלא נרתמו זה מכבר למהלך שיזמו אגף המידע של משרד הבריאות והמועצה הלאומית. יש לציין לחיוב את מאמצי המועצה הלאומית והמלב"ם לקדם את תהליך טיוב המידע ושיפור מהימנות הנתונים עם גורמים בתוך משרד הבריאות ומחוצה לו. אולם גם בנושא זה היוזמות לא הביאו למידת השיפור הנדרש בתהליך טיוב המידע בדבר אירועי האובדנות על כל היבטיו: אמינותו ומידת עדכניותו. תיאור הדברים שלעיל מצביע על הצורך שכלל הגורמים ישתפו פעולה כדי להביא לטיוב המידע ולעדכון נתוני האובדנות; ראוי שלשם כך הם יסתייעו ביוזמות המלב"ם ובהמלצות הוועדה ויפתחו ממשקים מקוונים בין הגורמים השונים. המצויות עדין בשלבים שונים של היערכות והפעלת התוכנית - על משרד הבריאות לערוך בקרה על יישומה בכל רשות ולוודא שמגמה זאת היא תולדה חיובית של הפעלתה ומהם התנאים ההופכים את מרכיביה לאפקטיביים בכל אחת מהרשויות כהפקת לקחים להמשך תהליך ההטמעה. בה בעת ממחישים הנתונים את דחיפות הטמעת התוכנית בכלל הרשויות ובאלה ששיעור מקרי ההתאבדויות ו/או ניסיונות להתאבדויות גבוהה, במיוחד. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את יוזמת משרד הבריאות לקבוע תוכנית עבודה להפעלת התוכנית ברשויות שבהן שיעור ההתאבדות הוא הגבוה ביותר. עם זאת, הביקורת העלתה כי המשרד קבע את זהות הרשויות המקומיות שייכללו בתוכנית ללא היוועצות, וממילא ללא אישור של המשרדים השותפים, ובלי שקיבל את הסכמת הצוות הבין- משרדי. עוד עלה כי הספק פועל לפי הנחיות משרד הבריאות והוא מדווח לוועדה שהוא הקים, שחבריה הם נציגיו בלבד. רשויות מקומיות 71-בפועל, עד מועד סיום הביקורת התוכנית פועלת ב ממספר הרשויות בארץ) ונותנת מענה לכ- 28%- רשויות (כ 255 מתוך מוצגים מספר המתאבדים ומספר 4 . בלוח55 מאוכלוסיית המדינה 44% :ניסיונות ההתאבדות על פי רשויות מקומיות בקהילה) וקשר לקוי מולם, אי-ודאות תקציבית, אי-בהירות בנוגע לאחריות של כל גורם והיעדר נוהל שיסדיר את שיתוף הפעולה ביניהם והכשרה לקויה. - להקים פורום מקצועי 2015 תצוין לחיוב יוזמה של מחוז חיפה משנת ובו נציגי משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד הרווחה וקופות החולים שבמחוז לטיפול באובדנות ומניעתה, במטרה לגשר על הפערים הנובעים מחוסר ההסדרה ברמה הארצית וליצור שותפות ורצף טיפולי. עולה כי ברשויות המקומיות שבהן הופעלה התוכנית ירד מספר 4 מלוח ), ואילו ברשויות 13%- (בכ 2012 ביחס לשנת 2017 ההתאבדויות בשנת ); באשר 7%-המקומיות שבהן התוכנית לא הופעלה מספרן עלה (בכ למספר ניסיונות ההתאבדות - ברשויות המקומיות שבהן הופעלה , ואילו ברשויות שבהן לא הופעלה 7%-התוכנית עלה שיעורם בכ . 23%-התוכנית עלה שיעורם בכ נתונים אלה מצביעים, לכאורה, על השפעת התוכנית הלאומית על צמצום תופעת ההתאבדויות ברשויות בהן הופעלה. כדי ללמוד על תרומת המרכיבים השונים של התכונית לרשויות המקומית אלה - של התוכנית ירחיבו את התוכנית לכלל התלמידים בחטיבות הביניים ובכלל בתי הספר. מומלץ ששני המשרדים ינצלו את ערוצי ההידברות הבין-משרדיים לפתרון סוגיות שמתעוררות ביניהם במהלך יישום התוכנית. בתוך כך, על משרד הרווחה לבחון את תפיסתו, בהתחשב בתפקידו הממלכתי בכל הנוגע לאוכלוסיות בסיכון, ולאור החלטת הממשלה ומתווה התוכנית שהגדירו גם את תחומי אחריותו ואת המשימות העיקריות שעליו ליזום ולבצע בתחום המניעה. חשוב שהדבר ייעשה בשיתוף עם משרד הבריאות, וזאת, כאמור, תוך הגדרת התקציב שיידרש לשם כך, מתוך מקורות התקציב שנקבעו לתוכנית. נמצא כי בשל עיסוקיה הרבים של היחידה לשירות הרווחה בהתמודדות עם בעיות מרכזיות בקרב אוכלוסיית העולים, היא מיעטה לעסוק בתחום האובדנות ולא יזמה או פיתחה פעילות בנושא - בעצמה או בשיתוף עם משרדים אחרים, וכן לא לקחה אחריות על טיפול מערכתי ושיטתי בהתמודדות עם אובדנות בקרב עולים. היערכות ארגונית זאת של משרד הקליטה, אין בה מענה ראוי להיקף ההתאבדויות וניסיונות ההתאבדות בקרב אוכלוסיות העולים. והחל בגיבוש טיוטה לחוזר 2004 אגף שפ"י הכיר בצורך לעדכן את חוזר חדש, שנועד בין היתר להתאים את ההסדרה לעקרונות של התוכנית הלאומית. תכלית החוזר החדש היא לתת מענה גם לאירועים מחוץ לכותלי בית הספר בחינוך הבלתי פורמלי; להסדיר את התפקידים הנוספים של הפסיכולוגים החינוכיים ולהגדיר שלבים בשמירת הרצף הטיפולי בתלמיד המצהיר על כוונותיו האובדניות; להסדיר בנוהל את הצורך לוודא שהתלמיד אכן נפגש עם פסיכיאטר ולהבטיח קבלת התלמיד חזרה לבית הספר כאשר בית הספר וכל גורם מקצועי אחר במערכת החינוך מעודכן בהערכת הסיכון לגביו. עם זאת, נכון למועד סיום הביקורת, גיבוש החוזר המעודכן ואישורו מתעכב זה שנתיים. הוראותיו לא הופצו, ומן הסתם אינן מחייבות. יצוין לחיוב כי באשר להקמת מאגר נתונים ותחקור אירועים, משרד החינוך אוסף נתונים על התאבדות וניסיונות התאבדות של תלמידים. כי הוא מודע לצורך 2019 ולעניין זה אף ציין המשרד בתשובתו מדצמבר לשפר את התשתית לאיסוף נתונים. ראוי לציין את הפעולות שמבצע אגף שפ"י להרחבת המודעות למניעת התאבדויות בקרב ילדים ובני נוער ביחידות מטה אחרות ובמחוזות ואת יצירת שיתוף הפעולה בנושא עם מינהל חברה ונוער שנועד לתת מענה לנושא גם בשעות שהתלמידים נמצאים מחוץ למסגרות החינוך. עם זאת, מומלץ כי הנהלת משרד החינוך תירתם לנושא, תקבע אותו כיעד ובה בעת תגביר את המודעות של יחידות המטה האחרות, המחוזות ומוסדות משרד הקליטה לא הגדיר שומרי סף מבין בעלי תפקידים מטעמו אשר מצויים בקשר ישיר עם עולים העשויים להימצא בסיכון אובדני ולהם יכולת השפעה על התנהגות העולים, כגון יועצי הקליטה שמעסיק המשרד בלשכות המשרד השונות. משרד הקליטה אף לא ערך מיפוי כלשהו באשר למי יכול לשמש שומר סף מטעמו ולא יצר סדר עדיפויות ותוכניות להכשרה והדרכה של מערך כזה, בעצמו או בשיתוף משרד הבריאות. הוא לא קיים הכשרות 2013 מאז ההכשרה שקיים משרד הקליטה בשנת נוספות ולא רענן את ההכשרות לעובדיו ולא לעובדים והמתנדבים בארגונים הנותנים שירותים לעולים. כמו כן, לאף גורם במשרד הקליטה אין מידע על היקף ההכשרות בנושא האובדנות וטיבן: אילו בעלי תפקידים הוכשרו ומתי. כי מרבית מהעו"סים המטפלים באוכלוסיות שבאחריות משרד הרווחה לא קיבלו שום הכשרה לשמש שומרי סף בתחום האובדנות. יתרה מזו, למעשה אין לאף גורם במשרד הרווחה מידע על היקף ההכשרות בנושא האובדנות וטיבן: אילו בעלי תפקידים הוכשרו, כיצד ומתי; כאמור, כל ההכשרות נערכו ברמת הרשות, ואין על כך רישום או מעקב במטה משרד הרווחה. נמצא שהיחידה למניעת התאבדויות לא גיבשה, בשיתוף עם המשרדים והרשויות, נוהל רצף טיפול גנרי או ספציפי לאף אחת מהאוכלוסיות בסיכון לאובדנות; היא גם לא ניתחה בשיתוף המשרדים השותפים את החוליות החלשות, המונעות הבטחת רצף טיפולי לאוכלוסיות שונות, משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הקליטה בשיתוף משרד הבריאות יפעלו לגיבוש תכניות למתן מענה לאוכלוסיות בסיכון גבוה בקרב העולים. במהלך הפיילוט לגיבוש התוכנית ובשנים הראשונות להפעלתה משרד הקליטה היה שותף לכמה יוזמות לרתימת עובדיו לטיפול במניעת אובדנות ולהגברת המודעות לו בקרב אוכלוסיית העולים, כגון הכשרת והעלאת ההצגה "שאריות החיים שלו". 2013-עובדיו כשומרי סף ב כדי לחדש את פעילותו למניעת האובדנות בקרב העולים ולהגבירה, על משרד הקליטה לבחון את פעילותו בתחום מניעת האובדנות בקרב העולים החדשים בהתאם להחלטת הממשלה והתוכנית הלאומית; בין היתר ראוי שיבחן גיבוש תוכנית עבודה בתחום, שתיתן מענה לפיתוח מודלים ודרכים יזומות ואפקטיביות לאיתור עולים בסיכון אובדני במרכזי הקליטה או בכל מסגרת אחרת ולהסדרת אופן הטיפול בהם, לרבות הפנייתם לגורם הטיפולי המתאים. בעשותו כן ראוי לשתף פעולה עם משרד הבריאות ועם גורמים אחרים השותפים למערך, כגון משרד החינוך או צה"ל. המתאבדים הגבוה ביותר. משרד הרווחה גם לא מיפה את שומרי הסף לקשישים ולא גיבש תוכנית להכשרתם; הוא לא דאג שיוכשרו שומרי סף מתוך הצוותים המקצועיים בבתי האבות או גורמים אחרים המלווים קשישים בקהילה; לא נקט פעולות לטיוב ההנגשה של קשישים בקהילה למוקדי מצוקה ולא הסדיר פעולות להבטחת רצף טיפולי ומעקב אחר קשיש העובר ממסגרת טיפולית אחת לאחרת. משרד הרווחה גם לא ולא הציף נושאים 51שיתף פעולה בנושא עם המשרד לשוויון חברתי הקשורים למצוקה בתחום של קשישים בפני הפורומים הבין-משרדיים שבהנהלת משרד הבריאות. בשל שיעור ההתאבדויות הגבוה בקרב אוכלוסיית העולים (כשליש מכלל המתאבדים), מומלץ כי משרד הקליטה, יפעל בשיתוף פעולה עם משרד הבריאות לשם איסוף וניתוח הנתונים לגבי אירועי התאבדות או ניסיונות התאבדות בקרב אוכלוסיית העולם אשר יאפשרו מיפוי של המאפיינים הייחודים לאוכלוסיית העולים וייזום פעולות מניעה תוך הגברת המודעות לנושא בקרב העובדים במערכות הקולטות עלייה.  ניכר שוני בין משרד החינוך לשני המשרדים השותפים הנוספים שנבדקו - משרד הרווחה ומשרד הקליטה, בכל הנוגע להקמת תשתיות תומכות ליישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות; משרד החינוך הקים מערך לנושא, אף אם הוא עדיין חלקי ולא מספק מענה לכל מצבי הסיכון של התלמידים, ובפרט טרם מספק מענה לכל הנוגע לחינוך הבלתי פורמלי, המתקיים מחוץ לכותלי בית הספר לאחר שעות הלימוד (לדוגמה בפעילויות של תנועות הנוער); משרד הרווחה נותן סל סיוע למשפחות שיקיריהן התאבדו, אך הוא טרם קידם את כלל מרכיבי המערך התומך לטובת אוכלוסיות שבסיכון שבאחריותו; ומשרד הקליטה הטיל אחריות לנושא על יחידה משרדית ואולם טרם יצר תשתיות לביצוע פעולות מניעה בקרב אוכלוסיית העולים. מומלץ כי משרד החינוך, משרד הרווחה ומשרד הקליטה יקבעו את הנושא כיעד משרדי ויגבשו תוכנית עבודה ארוכת טווח מקושרת משאבים, המחייבת את כלל יחידות המשרד שלהן נגיעה לתחום. כמו כן עליהם לבחון את הצורך בגיבוש נוהלי עבודה המסדירים שיתופי פעולה עם גורמים חוץ-משרדיים, לאסוף שיטתית נתונים על התאבדויות וניסיונות התאבדות בקרב אוכלוסיות הסיכון שבטיפולם וכן ובמידת הצורך להפיק לקחים מאירועי התאבדות ספציפיים ולקיים למידה ארגונית בנושא. למרות הירידה בגיל המתאבדים והגידול שחל בשיעור ניסיונות ההתאבדות בקרב ילדים ובני נוער, משרד החינוך טרם עדכן את חוזר ולא התאים אותו לשינוי זה; הוא גם לא קבע נהלים והנחיות 2004 ,לצוותי החינוך של בתי הספר היסודיים (כיתות א' - ו'). לפיכך ההדרכות שנקבעו בחוזר בתחום מניעת ההתאבדויות בקרב תלמידים אינן ניתנות כלל לצוותי החינוך בבתי הספר בשכבת גיל זאת. 0.3%- תלמידים, שהם כ 945- מכלל המורים, ו 7%-מורים, שהם כ מכלל התלמידים בשכבת הגיל הרלוונטית. המשרד טרם החל לפתח ערוצי הכשרה לרתימת ההורים לשמש כשומרי סף. יתרה מכך, למשרד החינוך אין תוכנית ארוכת טווח להרחבת היקף ההכשרה של המורים והתלמידים. להלן פירוט בדבר ההכשרות מטעם משרד החינוך: נמצא כי משרד הרווחה הגדיר בעל תפקיד במשרד שמועסק באופן ייעודי בתחום הוא מנהל תחום אובדן ושכול בשירות לרווחת הפרט והמשפחה. בעל תפקיד זה עוסק בסיוע למשפחות שיקיריהן התאבדו הנתפסת כקבוצה בעלת סיכון גבוהה להתאבדות, פעילות זאת היא חלק מהסיוע שמעניק המשרד לכלל המשפחות השכולות ולקידום הנושא הוא גם נוטל חלק בפורומים הבין-משרדים. אולם, משרד הרווחה לא מינה גורם האחראי למכלול המשימות הנדרשות ממנו למניעת התאבדויות על פי התוכנית בקרב אוכלוסיות בסיכון להן הוא מנגיש את שירותיו השונים. אשר לאוכלוסיות אחרות בסיכון, שככלל משרד הרווחה מפתח להן תוכניות, מקצה להן משאבים ומפקח על טיב השירותים שהוא נותן להן במסגרת לשכות הרווחה ברשויות המקומיות - כגון קשישים, להט"בים ובני זוג גרושים או פרודים - משרד הרווחה טרם נקט פעולות מטה כלשהן למניעת התאבדות בקרבן (ראה להלן). כנגזרת מכך המשרד גם אינו אוסף נתונים על היקף האירועים ואינו מתחקרם. יצוין כי במסגרת 2012-עבודת המטה המקדימה היה משרד הרווחה שותף לביצוע מחקר מ על היקף תופעת האובדנות בקרב קשישים, לצורך אפיון התופעה בקרב אוכלוסייה זאת ובחינת האפקטיביות של דרכי מניעה שבהן נעשה שימוש במסגרת הפיילוט.
עם זאת, נמצא כי משרד הקליטה אינו בונה מאגרי מידע על אירועי 46התאבדות או ניסיונות התאבדות בקרב אוכלוסיית העולים שבאחריותו ואין לו מידע עדכני וממצה בדבר היקף תופעת האובדנות בקרב אוכלוסיית העולים. אשר לפיתוח תשתיות תומכות נוספות לתוכנית הלאומית - משרד הקליטה, אשר התמקד בפעילות בקרב עולי אתיופיה ועולי חבר המדינות לשעבר והיה שותף בתת-הוועדה, לא גיבש דרכים כוללות להשגת יעדי התוכנית הלאומית: הוא לא הכין תוכניות עבודה התואמות את היעדים של התוכנית הלאומית; לא קבע משימות או פעולות לביצוע בתחום האובדנות בתוכנית העבודה השנתית; לא גיבש נוהלי עבודה או הנחיות כלשהן למניעת אובדנות המחייבים את כל יחידותיו ואת כל הדרגים בטיפול בעולים שנמצאים בסיכון להתאבדות ולא הסדיר נהלים לשיתופי פעולה עם משרדים אחרים. בהיעדר תוכנית עבודה סדורה המבטאת את פעילויות המשרד בתחום האובדנות אין מעקב אחר ביצוע המשימות, הערכת אפקטיביות פעולותיו בתחום ובחינה של מידת ההצלחה בהן.