משרד הבריאות . הקצאת מכשירי שיקום וניידות לנכים לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לנתח בדיוק ובשקיפות את עלות מרכיבי השירות שיינתן באמצעות קופות החולים, ולבדוק אם העלות הכוללת שונה במידה ניכרת מן העלות כיום. הועלה כי עד מועד סיום הביקורת, כשמונה חודשים לאחר קבלת ההחלטה, המשרד לא קידם את יישומה ולא קידם גם את בחינת האפשרות להעביר לקופות החולים את האחריות הכוללת לאספקת כל מכשירי השיקום והניידות. מן הנאמר לעיל עולה שקופות ה חולים אינן מתנגדות לטפל באספקת מכשירי השיקום והניידות לנכים. אף על פי כן עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 , לא קידם המשרד את יישום ההחלטה להעביר לקופות החולים את האחריות לאספקת אביזרים מסוימים לנכים, לא קידם את העברת הטיפול הכולל בנושא לקופות החולים, ואף ל א השווה בין התקציבים שיידרשו לכך לתקציבים שיידרשו בעקבות יישום חלופות אחרות; במקום זאת הוא קידם חלופה אחרת (ראו להלן). המשרד לא פעל להכנת אומדן עלויות לכל חלופה מוצעת ובהן עלויות ישירות של המכשירים על פי היקפי הצריכה והביקוש הצפויים, עלויות עקיפות של כל הגורמ ים המעורבים בתהליך האספקה, עלויות הנוגעות לזמינות השירות ולאיכותו, עלויות הפיקוח והבקרה, עלויות יצירת תשתיות חדשות ועלויות תשתיות קיימות, הכוללות גם עלויות הון. במאי 2008 החליט המשרד לאמץ את החלופה של אספקת מכשירי השיקום והניידות על ידי זכיין ללא השוואת חלופה זו לחלופות אחרות. המשרד גם קבע כי עד סוף יוני 2008 יגבש היועץ מודל כלכלי שישמש בסיס למכרז על אספקת מכשירי השיקום והניידות "על מנת להכריז על זכיין במכרז עד תום שנת 2008 ." מקבלי ההחלטות במשרד העוסקים בנושא - ראש מינהל רפואה והסמנכ"לית לתכנון תקצוב ותמחור - לא פעלו לבחינת החלופה של אספקת מכשירי השיקום והניידות באמצעות קופות החולים, ובכלל זה בדיקת משמעויותיה הכלכליות הכוללות: אם נדרשת תוספת תקציב לשם הסדרת התחום בדרך זו, ואם כן - מהו הסכום שיידרש לכך וזאת על פי המלצות הוועדות, והמדיניות שגיבש משרד הבריאות עם משרד האוצר. המשרד פעל בעצלתיים לבחינת חלופת ההסדרה באמצעות קופ ות החולים - שנקבעה כראויה להסדרת התחום כבר ב- 1990 , ועד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 ., לא הסדיר תחום זה באמצעות קופות החולים אולם הועלה שבפועל המשרד לא הנחה את היועץ הכלכלי לבחון את המשמעויות הכלכליות הכוללות של הסדרת התחום בדרך זו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שהמשרד ושאר משרדי הממשלה וגופים הנוגעים בדבר, יבחנו את ריכוז הטיפול בכל קבוצות הנכים בידי גוף ארצי מרכזי. משרד מבקר המדינה העיר למשרדי הבריאות והאוצר כי פעילותם להסדרת נושא מכשירי השיקום והניידות נמשכת זמן רב מדי. אמנם מאז המלצת ועדת נתניהו (18 ( שנה) וחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי14 שנה) העל ה המשרד מדי פעם בפעם הצעות לבחינת חלופות לגבי אספקתם של מכשירי שיקום וניידות לנכים, אולם לא הוכן אומדן של העלות הכוללת של כל חלופה וחלופה ולא נעשתה השוואה ביניהן. על המשרד לבחון את כל החלופות האפשריות לאספקת מכשירי שיקום וניידות לנכים בשיתוף קופות החולים ולהביא בחשבון את היתרונות והחסרונות של כל חלופה. לשם כך עליו להכין אומדן של העלות הכוללת של כל חלופה מוצעת, לנתח את הסיכון שבכל חלופה, ולהקפיד שאיכות השירות בתחום זה לא תיפגע. מן הראוי שבסיום עבודת המטה יציג המשרד את החלופות לפני שרי הבריאות והאוצר לשם הכרעתם בעניין. לאור הממצאים יש מקום לבחון את שינוי החוק ברוח המלצת ועדת נתניהו ונוסח הצעת החוק המקורית, ולקדם את העברת מלוא הטיפול באספקת מכשירי השיקום והניידות לנכים לקופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמועצת הבריאות 46 , משרד הבריאות וקופות החולים יבחנו דרכים להגברת המודעות לנושא הטיפול ברגל הסוכרתית בקרב חולי הסוכרת והעוסקים ברפואה הראשונית כדי לצמצם את הצורך בקטיעה, ומן הראוי שיבחנו גם דרכי מניעה וטיפול לצמצום הפגיעות התפקודיות הנובעות משבץ מוחי. אולם לגבי השימושים החריגים בתקציב מכשירי ה שיקום והניידות שנמצאו בביקורת - במשך שמונה חודשים לא דרשה היחידה הארצית תיקון כאמור. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד ייתן את דעתו על אמצעים שיבטיחו הזנה מלאה, מדויקת ומבוקרת של פרטי המידע הרלוונטיים למערכת. .1. : תכנון לקוי של התקציב משרד מבקר המדינה השווה בין הוצאות המשרד על מכשירי שיקום וניידות בשנים 2001 -2007 לתקציב שהוקצה לכך. בבדיקה עלה כי משנת 2001 ועד שנת 2007 חלה עלייה של כ-50% בתשלומי המשרד עבור מכשירי שיקום וניידות. בארבע מתוך שבע השנים נוצר לפני תום השנה חוסר בתקציב, ונדרשה תוספת תקציב בשיעור של 6%-24% . בשלוש מתוך שבע השנים לא נוצל מלוא התקציב ונוצרו עודפים גדולים. שינויים בתקציב נחוצים עקב שינויים אפידמיולוגיים ודמוגרפיים, כמו עלייה הכוללת יותר קשישים מן הממוצע באוכלוסייה והזדקנות האוכלוסייה. ואולם הועלה כי על אף השינויים בצרכים ואף שבהיעדר תקציב המתינו נכים זמ ן רב למכשירי שיקום וניידות, המשרד ומשרד האוצר לא פעלו לצמצום ההסתברות להישנות מצבים כאלה בעזרת עדכון התקציב או קביעת תקציב חירום שאפשר להשתמש בו לפני תום השנה. לדעת משרד מבקר המדינה, עודפים גדולים של תקציב בשנים מסוימות ומנגד חוסר ניכר בתקציב בשנים אחרות יש בהם כדי להצביע על ליקוי בתכנון התקציב. כאמור, מחסור בתקציב פוגע בנכים, הנאלצים להמתין לתקציב נוסף או לתחילת השנה הבאה כדי לקבל את מכשירי השיקום והניידות. בפגישות של עובדי משרד מבקר המדינה עם מומחים העוסקים בתחום השיקום הביעו המומחים את דעתם כי המתנה למכשירים גורמת לנכים סבל, מעכבת את שיקומם וגורמת נזק כספי הנובע מעלות ימי אשפוז מיותרים של נכים בבתי חולים בתקופת ההמתנה למכשיר. הועלה כי עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 , לא יושמה ההמלצה של משרד מבקר המדינה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול פיתוח מדדים שיצביעו על איכותן ויעילותן של פעולות המניעה והטיפול הנוגעות לרגל הסוכרתית ולשבץ המוחי, כגון מספר הקטיעות עקב מחלת הסוכרת ומספר הפגיעות התפקודיות עקב שבץ מוחי, ולהטמיע נושא זה בקרב המטפלים בקהילה ובבתי החולים. הועלה כי המשרד אינו מעורב כלל בפעילות ה ארגונים ה התנדבותיים הללו, ואין בידיו נתונים על אופי פעילותם ועל היקף פעילותם הנרחב, כגון מספר מכשירי השיקום והניידות שהם משאילים וסוגיהם. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהמשרד יגבש מדיניות שתגדיר את תפקידם של הארגונים ההתנדבותיים הללו ואת יחסיהם עם החולים ועם המשרד. נוסף על כך, מן הראוי שהמשרד יגבש רשימה של מכשירי שיקום וניידות המיועדים לשימוש זמני ומסופקים כיום בידי ארגונים התנדבותיים ויכלול אותם בסל הבריאות, שכן הדבר יבטיח את מחויבות המדינה לתת שירות זה אם הגופים ההתנדבותיים יחדלו לספקו. כמו כן על המשרד להכיר את תחומי פעילותם של הארגונים ההתנדבותיים ואת היקף פעילותם, וכך יקל עליו למלא את מקומם בעת הצורך. יש מקום נמצא כי תהליך קבלת ההחלטות במשרד על היקפי הצרכים והתקציב בתחום מכשירי השיקום והניידות אינו מתבסס על מידע אפידמיולוגי ועל מידע דמוגרפי, אלא רק על היקף הצרכים והתקציב בשנים הקודמות. יתר על כן, הביקורת העלתה כי לפחות חלק ממידע זה קיים וזמין, אולם המשרד אינו אוסף אותו וממילא אינו משתמש בו. כך, לדוגמה, רק לאחר פניית משרד מבקר המדינה הכין המשרד דוח על מספרם של ניתוחי קטיעת גפיים, שנתוניו מבוססים על רישום הניתוחים בבתי החולים. בדוח נמצא כי בשנת 2006 היו כ-300 ניתוחים של קטיעת גפיים עליונות וכ- 1,300 ניתוחים של קטיעת גפיים תחתונות, וכך גם בשנת 2007 . נתונים אלה חיוניים לשם קביעת הצרכים והתקציב לנושא מכשירי השיקום והניידות. .לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לפעול לגיבוש מנגנון שיבטיח עדכון שוטף של התקציב המיועד למכשירי שיקום וניידות על פי הצרכים הדמוגרפיים והאפידמיולוגיים והשיפורים הטכנולוגיים, בדומה למנגנון עדכון השירותים שבסל שבאחריות קופות החולים, וליזום הצעה לתיקון התוספת השלישית בעניין זה. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח היקף ההתקשרות של המשרד עם מכון לואיס, הסמכויות שהוענקו לו בתחום ההסמכה והפיקוח והיות המכון גוף מונופוליסטי הנותן שירות חיוני, על משרד הבריאות לשקול להוסיף להסכם שבינו ובין מכון לואיס סעיף שלפיו יחויב מכון לואיס למסור למשרד מבקר המדינה כל מידע הנוגע להתקשרותו עם המשרד. הועלה כי למכון לואיס לא הועברו ולא מועברים סיכומי מחלה ו/או דוחות על קטיעות גפיים שבוצעו בבתי החולים. על המשרד לשקול גיבוש הסדר בינו לבין מכון לואיס, שבו יוגדרו תפקידיה של הוועדה, מטרותיה, דרכי פעולתה וכו' וכן קריטריונים לאישור מכשירים במקרים יוצאי דופן. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לג בש שיטה שתבטיח עדכון שוטף של התקציב המיועד למכשירי שיקום וניידות על פי עקרון השוויון שבחוק והשאיפה לשיפור רציף ומתמיד של השירות וזאת על מנת למנוע את הפגיעה בנכים. .מבדיקת מערכ ת המידע עולה כי קיימים בה ליקויים שמאפשרים הזנת פרטים לא מדוייקים. כתוצאה מכך, עובדי לשכות הבריאות המחוזיות אישרו לממן מתקציב מכשירי השיקום והניידות טיפולים שאינם כלולים בתוספת השלישית לחוק, כמו טיפולי שיניים, טיפולי בית ועזרה סיעודית לקשישים, ובכך פגעו בהיקף התקציב המיועד למכשירי השיקום והניידות. . לקיום דיונים משותפים של המשרד וארגונים אלו ולהקמת מועצות משותפות לדיון בבעיות, לגיבוש פתרונות ולתיאום. .לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול לשינוי הקצאת הרופאים המורשים כדי להבטיח פיזור גאוגרפי נאות שיאפשר זמינות ונגישות מרביות לציבור הנכים. בביקורת עלה כי לרוב חברי ועדת החריגים של מכון לואיס, שמונתה לפי הנחיות המשרד, יש זיקה למכון. .הועלה כי עד מועד סיום הביקורת, כעשרה חודשים לאחר הגשתו של מסמך ההמלצות לעדכון התוספת השלישית לחוק, לא נדונו ההמלצות, וממילא המשרד אינו פועל על פיהן. משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הראוי שהנהלת המשרד תקיים בדיקה תקופתית של רשימת מכשירי השיקום והניידות שבתוספת השלישית לחוק, על מנת לעדכנה לפי הצרכים העולים וההתפתחויות הטכנולוגיות. מן הבדיקה עולה כי אספקת כיסאות ממונעים מחייבת לעתים בירורים מורכבים ולכן הטיפול נמשך שבועות. עם זאת אין הצדקה דומה לכך שהטיפול בבקשות למכשירים האחרים נ משך יותר מ -14 ימים. כמו כן עלה בבדיקה כי יש פערים בין זמני ההמתנה לקבלת האישור בלשכות הבריאות השונות. כך, לדוגמה, בלשכת הבריאות המחוזית בירושלים זמני ההמתנה לקבלת אישור קצרים הרבה יותר מזמני ההמתנה לקבלת אישור בלשכת הבריאות המחוזית בדרום. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לנתח את הסיבות לכך שהטיפול בבקשות לאספקת מכשירי שיקום וניידות נמשך יותר מ-14 ימים. זאת כדי לגבש תהליך עבודה שיאפשר לאשר בקשות שכאלה בתוך 14 ימים ולצמצם את הפערים בין זמני ההמתנה לאישור במחוזות השונים. הועלה כי נוסף על הבדיקה של משרד הבריאות, נעשית בדיקה דומה בידי הביטוח הלאומי במסגרת מנגנון הבטחת ההכנסה שהוא מפעיל על פי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א- 1981 . על המשרד לבחון את האפשרות להעביר את ביצוע מבחני ההכנסה לגופים הממונים על גביית מסים ובהם המוסד לביטוח לאומי. גופים אלו עושים מבחני הכנסה למטרותיהם, ויש להם מידע אמין על מצבו הכלכלי של הנכה. . הועלה כי נתוני המשרד אינם כוללים את נתוני הפעילות של לשכת הבריאות המחוזית באשקלון, המטפלת בנושא מכשירי השיקום, משום שהמשרד לא קישר אותה למערכת המידע המרכזית שלו - מרכב"ה26 . מכאן שאין למשרד מידע מלא ומרוכז על תחום זה. נוסף על כך, הפיקוח והבקרה של המשרד על הפעילות בלשכת הבריאות המחוזית באשקלון נפגעים, שכן מערכת המידע מאפשרת ניהול, מעקב ופיקוח בכל הנוגע להקצאתם של אביזרי השיקום ולהחזרתם למשרד בתום השימוש. לפיכך על המשרד לדאוג להכללת לשכת הבריאות המחוזית באשקלון במערכת מרכב"ה. קיימים פערים גדולים בין הקצאות מכשירי הניידות27 בלשכות הבריאות במחוזות השונים: שיעור מכשירי הניידות שסופקו בלשכת הבריאות המחוזית בדרום בשנים 2006 -2007 הוא 0.33% מכלל תושבי המחוז (במחוז כ - 550,000 תושבים, וסופקו בו 1,842 מכשירים ל- 1,020 נכים), ושיעור מכשירי הניידות שסופקו בלשכת הבריאות המחוזית בירושלים הוא רק 0.07% מכלל תושבי המחוז (במחוז כ - 950,000 תושבים, וסופקו בו 660 מכשירים ל-545 .)נכים במחוז דרום סופקו ל - 1,020 נכים 1,842 מכשירים, כלומר לכל נכה סופקו 1.8 מכשירים בממוצע, ולעומת זאת במחוז ירושלים סופקו ל-545 נכים 660 מכשירים, כלומר לכל נכה סופקו1.2 .מכשירים בממוצע לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק ממה נובעים הפערים בין היקפי ההקצאה של מכשירי הניידות בלשכות הבריאות המחוזיות וממה נובעים הפערים בין מספר המכשירים המוקצים לכל נכה בלשכות השונות - האם הסיבה היא פגמים באיכות השירות ובזמינותו, היעדר מודעות של התושבים לשירות או שמדובר בסיבות אחרות. הועלה כי המשרד אינו מקיים פיקוח ובקרה בכל הנוגע להחזרת מכשירי שיקום וניידות בתום השימוש, והדבר בא לידי ביטוי, בין היתר, בהיעדר תאריכי פטירה של נכים במערכת המידע. רישום זה נחוץ לשם פנייה אל בני משפחותיהם של הנכים בבקשה שיחזירו את המכשירים. עוד הועלה כי שלא על פי הקבוע בנוהל, אין בלשכות הבריאות צוות קבוע המבצע פעילות מעקב ובקרה ומבטיח את החזרתם של מכשירי השיקום והניידות בתום תקופת השימוש. כמו כן הועלה כי לפחות בשלוש השנים האחרונות לא התקיים מבצע לאיסוף מכשירים. בבדיקה בלשכת הבריאות המחוזית בתל אביב וביחידה הארצית למכשירי שיקום וניידות לא נמצאה ולו פנייה אחת שהופנתה לנכה או לבני משפחתו בבקשה שיחזירו את המכשיר ולא נמצא שפעלו ולו פעם אחת למימוש הערבות של נכה שלא החזיר מכשיר כפי שהתחייב. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לפעול להחזרת מכשירי שיקום וניידות שהשימוש בהם הסתיים, שכן יש בכך כדי להגדיל את המלאי ולהביא לידי חיסכון כספי. לפיכך עליו לעדכן את הנוהל הקיים ולכלול בו פירוט של דרכי פעולה שיבטיחו את החזרת מכשירי השיקום והניי דות למשרד בתום השימוש בהם. הועלה כי עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2008 , כשנתיים לאחר מינוי הוועדה וכתשעה חודשים לאחר הגשת ההמלצות, לא התקיים דיון בהנהלת המשרד לשם בחינת ההמלצות לשינוי אמות המידה לאישור מכשירי שיקום וניידות מסוימים, וממילא לא יושמו ההמלצות. מכאן שחלק מחברי ועדות החריגים המחוזיות דנים בערעורים על החלטות שהם עצמם קיבלו בלשכות הבריאות, ויש חשש שבכך נמנעת בחינה ביקורתית של ההחלטות הללו. מן הראוי שהמשרד ישקול לקבוע נוהל שלפיו הדיון בערעור על החלטה לא ייעשה בהרכב שמי מחבריו קיבל את ההחלטה שבגינה הוגש הערעור. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע מסגרת פעו לה לוועדת הערר הארצית, למשל לקבוע סל מכשירי שיקום וניידות מוגדר ומפורט שהקצאתו תהיה בתחום אחריותה ולקבוע קריטריונים להקצאתו לפונים. על המשרד לעשות זאת לאחר בחינת המשמעויות של הקצאת מכשיר לנכה מסוים לגבי כלל הנכים במצבו. בביקורת נמצא כי לא מתבצע ניהול מלאי במחסן חלקי החילוף, ולא נעשית בו ספירת מלאי כנדרש. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לפעול בהקדם להסדרת תהליכי ניהול המלאי במחסן חלקי החילוף על פי הוראות התכ"ם.
.פעילות מניעה יזומה יכולה לצמצם את קטיעות הרגליים הנובעות ממחלת הסוכרת ואת הנכויות הנובעות משבץ מוחי. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמועצת הבריאות, משרד הבריאות וקופות החולים יבחנו דרכים להגברת המודעות לנושא הטיפול ברגל הסוכרתית בקרב חולי הסוכרת והעוסקים ברפואה הראשונית כדי לצמצם את הצורך בקטיעה, ומן הראוי שיבחנו גם דרכים למניעת השבץ המוחי ולטיפול בו לשם צמצום הפגיעות התפקודיות הנובעות ממנו. המשרד מטפל בנכים מלידה ובתושבים שנעשו נכים עקב מחלות; קופות החולים מטפלות בנכים שנפגעו בתאונות עבודה; משרד הביטחון מטפל בנכי מערכת הביטחון והמשטרה; חברות הביטוח מממנות את הטיפול בנכים שנפג עו בתאונות דרכים; והביטוח הלאומי מטפל בנכים שנפגעו בפעולות איבה. הטיפול המפוצל עלול לגרום לחוסר יעילות של פעילות הממשלה בנושא. יש מקום שהמשרד יבחן את ריכוז הטיפול בכל קבוצות הנכים המטופלות כיום בידי משרדים וגופים ממשלתיים רבים.