משרד הבריאות . ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לבחון את האפשרות להגביר את השימוש באביזרים וציוד רפואי מתקדם, המצמצמים את האפשרות להעברת זיהומים. כמו כן ראוי שכלל בתי החולים ידווחו למרכז הארצי על שיפורים במניעת זיהומים אצלם ועל הסיבות לכך. לאחר שיבחן את השפעות השינוי בשיטות העבודה ואת הספרות הרפואית הרלוונטית, יביא המרכז הארצי לידיעת שאר בתי החולים את המידע האמור. לדעת משרד מבקר המדינה, לאחר שהמרכז הארצי יפעל להגדרת מטרות בערכים כמותיים ויגדיר אמות מידה לרמות הזיהום האפשריות, כאמור לעיל, הדבר יאפשר למוסדות הרפואיים לבחון את הערכים הקיימים אצלם בהשוואה ליעדי המרכז הארצי ואת הדרכים לשיפור תהליכי העבודה והבקרה להשגתם. ראוי כי היחידה הארצית והמרכז הארצי ימשיכו בתהליך לקביעת יעדים בתחומים רבים ככל האפשר כדי לשפר את תהליכי העבודה בבתי החולים ולצמצם ככל הניתן את התפשטות הזיהומים. .כאמור, בשנת 2008 הקים המשרדאת היחידה הארצית למניעת זיהומים. לדעת משרד מבקר המדינה בחלוף כארבע שנים לפעילות המרכז הארצי והיחידה הארצית, על המשרד לבחון את מידת עמידתם ביעדים שנקבעו בעת הקמתם. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסתירה בין ממצאי הבקרה של היחידה הארצית ותשובת אסותא, מן הראוי שהמשרד ייכנס לעובי הקורה ויבחן שוב את מדיניות אסותא; יש לברר אם מדיניות בית החולים עולה בקנה אחד עם מ דיניות המשרד בנושא סיקור חולים בסיכון לחיידקים עמידים לפני אשפוזם. ברִירת חולים וקבלה לטיפול רק של אלה שאינם נשאים של חיידקים עמידים ממחישה תופעה הרווחת בבתי חולים פרטיים ומכונה "גריפת השמנת". בתי חולים אלה אינם מחויבים לאשפז כל חולה ולטפל בו מהיותם מונעים מהשאיפה להשיא רווחים. לכן, אספקת שירותי הבריאות בבתי החולים הפרטיים נוטה לסלקטיביות בבחירת סוגי המטופלים (הרפואה הפרטית מעדיפה חולים "קלים", בחשש מזערי לסיבוך ובהשקעה מינימלית). תופעת "גריפת השמנת" פוגעת במגזר הציבורי, שכן אין בוררים בו חולים או מצבי טיפול ומטפלים בכל חולה בכל מצב. על המשרד לתת את דעתו לתופעה הערכית-משפטית -כלכלית זו ולבחון את השפעותיה. לדעת משרד מבקר המדינה, הרכב תת -הוועדה אינו מתיישב עם מערך קופות החולים, שכן אין להן מחלקות קליניות. יש לברך על פרסומו של החוזר וראוי ליישמו לאלתר. ראוי כי קופות החולים יפרסמו את ההנחיות לאבחון מחלות שכיחות, את אופן הטיפול בהן ואת הדרכים למניעתן. (ב) עוד קובע החוזר כי בעתיד יוכרז פיקוח מוגבר על חלק מהתכשירים האנטיביוטיים, כגון תרופות אנטיביוטיות רחבות טווח, תרופות שהשימוש בהן קשור לפיתוח עמידות מזהמים לאנטיביוטיקה ותרופות שמשתמשים בהן שימוש מופרז. מן הראוי כי המשרד יפרסם את רשימת התכשירים הדורשים פיקוח מוגבר ואת המנגנון המתיר את השימוש בהם בשעת הצורך. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות וקופות החולים להנחיל לציבור הרחב ידע ומידע על שימוש מושכל באנטיביוטיקה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להנחות את קופות החולים לבצע בקרות למניעת זיהומים גם בכל מרפאות הרופאים העצמאיים. החוזר אינו קובע את תדירות הבדיקות שקופות החולים אמורות לבצע במתקניהן ואצל ספקי השירותים האחרים בקהילה, אף לא במרפאות הרופאים העצמ איים, ואת אופן הבדיקה - בדיקת פתע או בדיקה מתוכננת. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות ישקול להוסיף לחוזר הנחיות בדבר תדירות הבדיקות ושיטות הבקרה, למשל תצפית על היגיינת ידיים, בחינת תהליכי ניקוי, חיטוי ועיקור של מכשירים רפואיים וניקיון סביבתי, ס קירת התנאים והמשאבים למניעת זיהומים אצל המטפלים ובכל פעילות שיש לה השפעה מיידית על העברת זיהומים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד יבחן הטמעת מערכת מידע שתאפשר למרכז הארצי לייבא נתונים במישרין ממערכות המידע של בתי החולים אל מערכת המידע שלו ולעבד אותם, בכל הנוגע לזיהומים. נמצא כי בבתי החולים הממשלתיים הרשומות הממוחשבות אינן שלמות וחסרים בהן נתונים חשובים, כגון תאריכי ניתוח, תאריכי האבחנות של הבעיות הרפואיות, שעת רישום האבחנה ועוד. נתונים אלו חשובים לצורך הפרדה בין בעיות רפואיות (למשל זיהומים) שהיו למנותח בעת קבלתו לבית החולים לאשפוז לבין בעיות רפואיות שמקורן בסיבוכים בעקבות ניתוח. בלא תאריך, אין לדעת אם החולה הגיע למוסד הרפואי עם הבעיה הרפואית או שזו נגרמה לו במהלך האשפוז. משרד מבקר המדינה העלה בבדיקתו כי השוואת הנתונים בין התוצאות בישראל לצרפת ובלגיה לקויה מכיוון שהנתונים לא נאספו באופן אחיד. הנתונים שנאספו בישראל הם אמינים יותר ומכונים "קציר נתונים אקטיבי" מתיקים רפואיים. כלומר, מומחים בישראל בדקו את התיקים הרפואיים, קראו את דוחות הניתוח, דוחות המעבדה ואת התרשומת הרפואית; ואילו בתי חולים בצרפת ובבלגיה דיווחו בלא גורם חיצוני שבחן את הממצאים. באנגליה נעשה איסוף הנתונים מהתיקים הרפואיים. השוואת הנתונים הלקויה לא הוצגה בסקר האמור. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי המשרד יציג רק נתונים שנאספו באותו אופן או בדרך דומה לשיטת איסוף הנתונים בישראל. נמצא כי בדרך כלל, אין בבתי החולים בידוד מקדים עקב מצוקה פיזית והיעדר כוח אדם לטיפול מבודד בחולים נשאים. עוד נמצא כי עקב עומס העבודה, אין מבצעים בדיקה מיידית לכל החולים שמתקבלים ממוסדות אשפוז סיעודיים, אלא מבצעים להם בדיקות במועד מאוחר. כמו כן נמצא כי כאשר בבית החולים עולה חשד שבמוסד סיעודי מסוים יש ריכוז גבוה של נשאי חיידק עמיד, הוא מנחה את המחלקה לרפואה דחופה ומחלקות האשפוז בדבר הצורך בבידוד מקדים לחולים שהם דיירי אותו המוסד. אולם כשמדובר במוסדות סיעודיים שבעבר היה בהם ריכוז גדול של נשאי חיידק עמיד, ובתקופה האחרונה לא התגלו בהם מקרים חדשים של חולים נשאים, בית החולים מסיר את הנחיית הבידוד המקדים לבאים ממוסדות אלו. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד יבדוק אם יש מקום להכין מסד נתונים ובו ריכוז עדכני על מטופלים במוסדות סיעודיים שהם נשאי חיידקים עמידים. בסיס נתונים זה יהיה זמין ונגיש לבתי החולים, והדבר יקל עליהם להחליט אם לבודד חולה נשא חיידק עמיד בבידוד מקדים, לפני האשפוז. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ישקול לפתח יעדים כמותיים להימצאות של סוגי חיידקים שונים במוסדות הרפואיים, כפי שהמרכז הארצי יקבע מדי פעם 42, על סמך הנעשה בעולם. ה מצב בפועל יושווה ליעדים, ותיקבע תכנית פעולה אפקטיבית להשגת היעדים האמורים. השינויים במצב יימדדו ביחידות זמן קבועות ויאפשרו להעריך את המועילות שבפעילות המרכז הארצי ואת הקצאת המשאבים הדרושים להשגת היעדים. . ,לדעת משרד מבקר המדינה על היחידה הארצית להורות למוסדות הבריאות שבהם נמצאו ליקויים לתקן את הליקוי, לקבוע מועד לסיום תיקונו, לעדכן הוראות ונהלים במוסד שנבדק, וכן להודיע על נקיטת צעדים אם ליקוי מהותי לא יתוקן. כן ראוי שהיחידה הארצית תגביר את שיתוף הפעולה עם האגף להבטחת איכות ועם הא גף לרפואה כללית לצורכי רישוי של מוסדות רפואיים. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לעגן בנוהל או בהנחיה כי בכל שיפוץ או בינוי של מבנה רפואי יהיה מעורב מומחה למניעת זיהומים כבר בשלב התכנון. יש להתחשב בסטנדרטים מקובלים לגבי מניעת זיהומים בכל הנוגע לאפיו ן חדרי האשפוז, מחלקות והקצאת חללי האחסון בתכנון, שיפוץ ושדרוג מחלקות קיימות או לטיפול בחולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להבטיח שבמחלקות הסיעודיות ובמחלקות לתשושי נפש במוסדות גריאטריים יתאפשר מתן טיפול רפואי במחלות חריפות שאין בהן סיכון מיידי. בכך יצומצמו האשפוזים בבתי החולים ותימנע חשיפה צולבת לזיהומים וסיבוכים נרכשים בשל אשפוזים חוזרים. ראוי לשקול מתן תמריצים כלכליים כשקשיש אינו מופנה לבית חולים כללי, אבל מובטח לו טיפול רפואי נאות במוסד שבו הוא שוהה. נמצא כי האגף לרפואה כללית ומינהל הרפואה שבמשרד אינם מעבירים את דוחות בקרת הרישוי בבתי החולים הנוגעים לזיהומים ליחידה הארצית למניעת זיהומים ובכך נפגעת איכות פעולתה של היחידה. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי דוחות בקרת הרישוי על בתי חולים, שבהם נמצאו ליקויים הקשורים במניעת זי הומים, יועברו גם לידיעת היחידה הארצית. כך תוכל היחידה הארצית להמליץ לבית החולים על דרכים לתיקון הליקויים בהקדם, ואף תוכל להביא לידיעת כלל בתי החולים את הליקוי שהתגלה ולהנחותם לגבי תיקונו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להבהיר מי הגורם שעליו לממן את עלות בדיקת ה - PCR לנשאות של חיידק הקלבסיאלה לחולים במוסדות הגריאטריים, או בדיקה לשלילת נשאותם. יוצא אפוא כי פעילות להעלאת המודעות בדבר שמירה על היגיינת ידיים מאפשרת לשפר את היענות הצוותים המטפלים לכך. על פי דיווחי בתי החולים למשרד מבקר המדינה, הסיבה של "עומס רב על הצוות" היא ההסבר השכיח להקפדה המעטה של הצוות הרפואי על היגיינת ידיים. לדעת משרד מבקר המדינה, מערכת הבריאות אינה יכולה להשלים עם אי-הקפדה על הכללים בדבר שמירת היגיינת ידיים, שהיא הבסיס למניעת זיהומים. יש לפעול בכל האמצעים האפשריים להגברת ההיענות בתחום זה, לרבות בחינת עומס העבודה המוטל על הצוותים הרפואיים והסיעודיים. מן הראוי לבחון את עדכ ונו של חוזר המשרד משנת 2009 ,בדבר הדרכים להשגת היענות מרבית של הצוותים המטפלים לנושא בכלל זה אמצעי אכיפה, שיפורים טכנולוגיים, אמצעי תצפית, מעקב והתראה משופרים ומבוססי טכנולוגיה מתקדמת, ועוד. אם המשרד יכין חוזר מעודכן, עליו לדאוג ליישומו המלא. לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שההיענות להנחיות בדבר היגיינת ידיים בבתי החולים היא נמוכה ולאחר תכני ות הסברה והדרכה חל בה שיפור משמעותי רק לזמן קצר, יש לבחון את הסיבות להיענות המעטה. משיימצאו הסיבות, יש להכין תכנית פעולה כדי להבטיח הקפדה על היגיינת ידיים - כמותית ואיכותית (הקפדה על היגיינת הידיים בכל מצב שנדרש וביצועה באיכות הנדרשת). לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ובתי החולים יבחנו את הצורך בפעולות הסברה לציבור בדבר המותר והאסור בעת ביקור חולה בבית החולים לגבי הגורמים להעברת זיהומים וסיכון בריאותם של החולה ושל המבקרים. . ,לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי בכל בתי החולים, בהכוונת המשרד תתבצע הסברה לציבור המבקרים על המותר והאסור בעת ביקור חולה לגבי הסיכון שבזיהומים - לחולה ולמבקר, והגורמים להעברתם. מן הממצאים עולה כי הליקויים שנדונו באוגוסט 2010 בהנהלת משרד הבריאות עדיין לא תוקנו והגורמים להם - התנאים הפיזיים, מחסור בתקנים לאחיות ומחסור בכוח אדם במעבדות הבדיקה - לא הוסרו, וראו פירוט להלן. גם לא נעשה מסע פרסום בנוגע למודעות הציבור ומשפחות המטופלים להנחיות הבידוד. לדעת משרד מבקר המדינה , על המשרד לוודא כי ייאספו נתונים בשיטתיות, באחידות ועל פי הגדרות קבועות ומקובלות ולאורך זמן. הדבר נדרש כדי לאפשר הצגת מגמות של קיטון או גידול במניין החולים הנפגעים מזיהומים נרכשים. לכן מן הראוי כי המשרד ישקול לפתח בהקדם מערכת ממוחשבת לאיסוף נתונים על חולי ם שלקו בזיהומים נרכשים בבתי החולים בישראל. נתונים אמינים ומלאים הם יסוד לקבלת החלטות מושכלות. מן הראוי שלפני מקבלי ההחלטות, בבואם לדון על דרכי ההתמודדות עם גורם מוות משמעותי זה, יהיה אומדן מבוסס וקרוב ככל האפשר לאמת. והכול, כדי לאפשר קבלת החלטות מושכלות ושקולות בדבר האמצעים הראויים שיש לנקוט, שתכליתם לצמצם את מניין הנפטרים מזיהומים נרכשים בבתי החולים ובמוסדות הרפואיים. מכך עולה כי תנאי האשפוז - צפיפות האשפוז והיחס בין גודל הצוות המטפל לבין החולים, הם גורמים מרכזיים למניעת זיהומים צולבים. בית חולים כללי מסו ים דיווח למשרד מבקר המדינה שיש בו צפיפות גבוהה של חולים (8-10 בחדר), אין חדרי בידוד; כתוצאה מכך, יש שיעור גבוה של מקרי אלח דם על ידי חיידק עמיד - MRSA ( Methicilin Resistant Saureus .) בבדיקה עלהכי בניגוד להנחיות משרד הבריאות, בבתי החולים אין בידוד מקדים (לפני אשפוז) לרוב החולים שיש חשש שהם נשאים של מזהמים, ואין די בידוד של חולים במהלך האשפוז. זאת, עקב מצוקה פיזית (מחסור בחדרי בידוד) והיעדר כוח אדם הדרוש כדי לעשות את הפעולות לבידוד החולים ולטיפול בהם . בתי החולים דיווחו למשרד מבקר המדינה כי אשפוז בבידוד אפש רי רק לכ -75% מהחולים שנדרש להם אשפוז כזה . לפיכך, חולים שאמורים לשהות בבידוד מאושפזים בחדר עם חולים אחרים הלוקים באותו זיהום, ואף עם חולים שאינם זקוקים לבידוד, וכך חושפים אותם לסכנת הידבקות ולהעברת הזיהום. למשרד הבריאות אין נתונים בדוקים על היקף החולים שאינם מאושפזים בבידוד כנדרש. המרכז הארצי מעריך כי בשנת 2012 פחות מ-25% מכלל החולים, שעל פי הספרות צריך לבודדם, שוהים בחדר בודד 31 . ראוי כי המשרד יבדוק את הנתונים שעליהם דיווחו בתי החולים, יאמת אותם וימצא מהו שיעור החולים המאושפזים בתנאי בידוד לעומת אלה שעקב אילוצים שונים אינם מאושפזים כנדרש, למרות הצורך בבידודם המלא. על פי מסקנות הבדיקה יפעיל משרד הבריאות בהקדם תכניות להסדרת הכללים לאשפוז. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי המשרד יכין מדדים כאלה ויפרסמם לציבור. פרסום זה והטלת האחריות לשיפור המדדים על מנהל המחלקה ומנהל בית החולים עשויים לגרום לשיפור התוצאות הרפואיות ולהגברת המחויבות של הצוות הרפואי למניעת זיהומים נרכשים. 3. מחסור ברוקחים קליניים : בית החולים פורייה שבטבריה כתב למשרד מבקר המדינה במרץ 2012 .כי בבית החולים אין רוקח קליני גם בבתי חולים אחרים בפריפריה חסרים רוקחים קליניים72. היחידה הארצית היא גורם מקצועי שהתמחותו במניעת זיהומים, ונקודת מבטה היא מערכתית - על כלל הפעילויות הרפואיות בכל המוסדות הרפואיים שיש להן השפעה על העברת זיהומים. ראוי שהמשרד יבחן את כפילות התפקידים האמורים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהיחידה הארצית תבדוק אם יש מקום לקבוע מועד לתיקון כל ליקוי שמצאה לפי דרגת חומרתו. כמו כן ראוי שתשקול לרכז ליקויים שכיחים שעולים מדוחות הבקרה שלה ולהכין תכנית מ ערכתית לתיקונם בכלל בתי החולים בארץ, כגון קביעת מפרט לכיסא תקני לשימוש במערכת הבריאות. ראוי גם כי המשרד בתיאום עם היחידה הארצית ישקול לפרסם את דוחות הבקרה לציבור. לבקרה בנושא מניעת זיהומים יש חשיבות רבה. היחידה הארצית מבצעת בקרות לצורך זה בבתי החולים, בבתי החולים הגריאטריים ובמוסדות אשפוז סיעודיים. ואולם בביקורת עלה כי דוחות הבקרה מציינים רק את הליקוי בלא הוראה לביצוע פעולה מתקנת וללא תאריך יעד לתיקון הליקוי. כמו כן, הליקויים שנמצאו בבקרות אינם מובאים לידיעת מוסדות הבריאות השונים באופן שיאפשר הטמעת לקחי ם ותיקון מערכתי של ליקוי חוזר ונשנה, או ליקוי שכיח שנמצא בכמה בתי חולים. עוד עולה כי היחידה הארצית, האגף להבטחת איכות והאגף לרפואה כללית, המבצע בקרה לצורכי רישוי, אינם מתאמים את הבקרות במוסדות רפואיים ובכך יוצרים כפילות בפעולותיהם. על מ שרד הבריאות לתת את דעתו למחסור בכוח אדם ייעודי - רפואי, סיעודי ואחר, העוסק במניעת זיהומים ובשימוש מושכל באנטיביוטיקה במערכת הבריאות בישראל. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל האפשרות שאימוץ תקנים בין-לאומיים ישפר את איכות הטיפול הרפואי בחולים ואת בטיחותם, ראוי שהמשרד ישקול לזרז את תהליך ההסמכה בכלל המוסדות הרפואיים שבאחריותו. על הכללית להשלים את התהליך. בסיום הביקורת נמצא כי לא נבנתה תשתית מחשוב לאיסוף המידע מבתי החולים ולעיבודו. כמו כן, לא עודכנו הנהלים למניעת זיהומים באתר הניתוחי. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגדיר את המדדים ואת היעדים למניעת זיהומים בפגיות, למשל בקשר לאירועי אלח דם , כפי שמקובל במדינות מפותחות, ולוודא את השגתם באמצעים הנדרשים. .נמצא כי חסרות אחיות בעלות הכשרה ייעודית העוסקות במניעת זיהומים. לדברי מנהל המרכז הארצי, בתחום זה מועסקת אחות אחת לכל כ-500 מיטות, במקום אחת ל-200 .על פי חוזר המשרד נמצא כי בדוחות הבקרה לא קצבה היחידה הארצית מועדים לתיקון הליקויים וגם לא קבעה את הסנקציה שתינקט אם לא יתוקנו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לנקוט אמצעים ופעולות כדי להבטיח את מניעת הזיהומים במוסדות אלו. בביקורת עלה כי קופות החולים אינן מממנות את הבדיקה, והן משיתות את העלות על המוסד הגריאטרי; לעומתן טוענים המוסדות הגריאטריים כי הוצאה זו לא נלקחה בחשבון בעת תמחור יום האשפוז בהם. בפועל, לחולים רבים לא בוצעה הבדיקה האמורה. בביקורת עלה כי אין בבתי החולים מערכות לניטור זיהומים ומניעתם לאחר פרוצדורות רפואיות, על אף החשיבות הרבה בניטור הנתונים, הן באמצעות איסוף שיטתי של נתונים על מקרי הזיהום לאחר הניתוח, הן באמצעות אפיון תהליכי העבודה והטיפולים שנעשו לפני הניתוח ובמהלכו. לימוד הנתונים האלה יכול לשפר את הטיפול הרפואי.
לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח תנאי האשפוז הקשים שפורטו לעיל עולה ספק בדבר האפשרות ליישם במלוא ן את הוראות חוזר המשרד בנושא בקרה ומניע ה של זיהומים ( Infection Control ) במוסד ות רפואיים ומניעת העמידות לאנטיביוטיקה. גם עולה השאלה אם הנהלת בית החולים תוכל לתקן ליקויים מהותיים שאיש צוות למניעת זיהומים יציינם כגורמים להעברת זיהומים, כמו אשפוז חולים בתנאים לא מתאימים, אי-בידוד של חולה נשא חיידק עמיד, עומס על הצוות וכיוצא באלה . קיים חשש לניגוד אינטרסים בין הנהלות בתי החולים השונים שמעוניינות להגדיל את ההכנסות48 ולהשקיע פחות במניעת זיהומים וכן לא להפסיק פעילויות מכניסות לבתי החולים, ובין הצוותים העוסקים במניעת זיהומים. נוכח השפעתם של זיהומים על תחלואה ותמותה של חולים, שאפשר למנוע אותן בחלקן, יש מקום שהמשרד ישקול להסמיך את הצוותים העוסקים במניעת זיהומים, להורות על ביצוע פעולות מתקנות לסילוק הגורמים להעברה ולהתפשטות של זיהומים. ראוי שצוותים אלה יערבו בממצאים חמורים, אם יעלו, את כל הגורמים הבכירים במוסד הרפואי, כמו מנהל המחלקה, מנהל בית החולים, ואף את מנכ"ל משרד הבריאות במקרה הצורך. ראוי גם שהמשרד יבדוק את האפשרות להסמיך את הצוותים האמורים להורות למנהלי בתי החולים על ביטול פעילות רפואית מתוכננת, כמו ביצוע ניתוחים, עד שיתוקנו הליקויים.