משרד הבריאות . המערך של תחנות טיפת חלב משרד מבקר המדינה מעיר שעל המשרד להחזיק בידיו מידע על כל התחנות שהוא מפעיל וכן על התחנות העירוניות והתחנות שמפעילות הקופות, כדי שתהיה בידיו תמונת מצב בנוגע למצבן הפיזי של כלל התחנות בארץ. על כל מפעילי התחנות לוודא שהתחנות הזקוקות לשיפוץ ישופצו, כדי שהשירות יינתן בתנאים ראויים49 . האפשרות שניתנה לרשויות המקומיות להחליט בעצמן אילו מבני ציבור ייבנו בתחומי שיפוטן בכספים שמקצה להן מפעל הפיס, גרמה לעתים להימנעותן של רשויות מקומיות לבנות תחנות בשכונות חדשות שמתגוררים בהן ילדים רבים (כגון גני יער בלוד, וכן שכונות בטירת הכרמל ובחיפה). עקב כך תושביהן של שכונות אלה נאלצים לנסוע או ללכת ברגל לתחנות אחרות בעיר. לדברי ראש השירות, בניית תחנות חדשות תלויה ברצון של הרשות המקומית ולמשרד הבריאות "אין גמישות בהחלטה היכן לבנות". משרד מבקר המדינה מעיר שמן הראוי לתת את הדעת לעניין זה. על משרד הבריאות לפעול על מנת שיובהר לכל הקופות אילו פעולות נדרשות מהן לפני סגירת תחנת טיפת חלב. זאת, על מנת שהקופות יעמדו בהוראות החוק הרלוונטיות וימלאו ויקיימו את חובת השקיפות המוטלת עליהן כלפי הגוף המאסדר בתחום ובעיקר כלפי המבוטחים שלהן, שייאלצו להיערך לקראת סגירת התחנה. על המשרד לבחון את המשך הפעולות להקמת מאגר נתונים ארצי בנושא החיסונים, ועד להשלמתו לנקוט בצעדים הנדרשים להגביר את מידת העברת המידע בין הגופים ככל הניתן, גם בנוגע לבדיקות הסינון. כל זאת, תוך מתן הדעת להיבטים הנוגעים להגנת פרטיותם של אזרחי המדינה ותושביה. ואולם בביקורת עלה שבכמה יישובים ביהודה ושומרון שבהם הכללית היא הקופה היחידה שמפעילה תחנות טיפת חלב, היא אינה נותנת שירותים למבוטחי קופות אחרות באותו ישוב, על אף חובתה לעשות כן. לדוגמה, ביישוב עפרה, ש בשטח שיפוטה של המועצה האזורית מטה בנימין, קיימת תחנת טיפת חלב של הכללית בלבד. מבוטחי הקופות האחרות בישוב עפרה הזקוקים לשירותי טיפת חלב נאלצים אפוא לנסוע ליישובים אחרים כדי לקבלם, כגון לחלמיש, או לפסגת זאב בירושלים שנמצאים במרחק של כ-20 דקות נסיעה. גם ביישובים אלון מורה ופסגות קיימת תחנת טיפת חלב של הכללית בלבד, שאינה נותנת שירותים למבוטחי קופות אחרות62. משרד מבקרהמדינה מעיר שעיכוב או אי -ביצוע של פעולות מניעה שונות, כגון בדיקות סינון, עלול לגרום לילדים מסוימים נזק בלתי הפיך. עוד עלה כי ישנן פעילויות נוספות - כגון חיסוני נוסעים לחו"ל וחיסונים נגד כלבת - שלא מבוצעת בתחנות אלא בלשכות הבריאות. פעילויות אלה נעשות בידי אחיות שבמקור יועדו לעבוד בתחנות, אולם בפועל הן מבצעות פעילויות אלה בלשכות הבריאות. יוצא שיש פחות אחיות בתחנות בגלל פעילות שאינה קשורה לרפואה המונעת הנוגעת לילדים. העומס המוטל על האחיות בתחנות הממשלתיות ובתחנות העירוניות עלול לגרום, ולעתים אכן גורם להפרת נוהלי המשרד ולפגיעה בשירות שתחנות טיפת החלב נותנות לציבור. על המשרד לתת מענה לנושא זה26. הביקורת העלתה כי בתחנות שפועלות במגזר החרדי בירושלים, בני ברק, בית שמש ואלעד יש כ -20 משרות שאינן מאויש ות. בשל כך יש עומס עבודה על האחיות המועסקות בתחנות אלה, דבר הגורם בין היתר להמתנה ארוכה לקבלת חיסונים ולביצוע בדיקות סינון. ואולם מתשובתו של המשנה לממונה על השכר למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2013 עלה שעדאותו חודש משרד הבריאות טרם מסר לו את הנתונים המשלימים הנדרשים להמשך הטיפול בנושא - ועקב כך הקושי לגייס אחיות לעבוד במגזר החרדי בעינו עומד. על משרד הבריאות ומשרד האוצר לקדם את היוזמה בה החלו, ולהביא למימושה של תכנית לעידודן של אחיות לעבוד במגזר החרדי בהקדם האפשרי. שעות הפעילות של תחנות שאינן מתאימות לצרכים של הקהל המקבל מהן שירותים הן אפוא חסם לקבלת השירותים. מפאת החשיבות של ביצוע בדיקות הסינון ושל מתן החיסונים במועד, ועל מנת לאפשר לכל ההורים ולכל הילדים לקבל את השירות המגיע להם על פי חוק, יש לוודא שתחנות טיפת החלב יהיו פתוחות בשעות המתאימות להורים. ראש השירות ציין במכתבו שתוספת המשימות המוטלות על האחיות גורמת להן לבדוק תינוקות רק חודש לאחר הלידה ואף יותר מכך, במקום לבדוק אותם לא יותר משבועיים לאחר הלידה 24 , כפי שדורשות הוראות המשרד; להקצות זמן קצר לטיפול בנשים הרות ובילדים, ועקב כך לבצע פעולות באופן חלקי ולא על פי הנהלים; לאי-ביצוע פעולות נדרשות, כגון בדיקות סינון, הכוללות בדיקת ראייה, בדיקת תקשורת, בדיקת התפתחות, מדידת גובה ומשקל ובדיקת רופא; ולבטל ביקורי בית, שהתחנות רואות בהם נדבך מרכזי בשירות שהן נותנות 25 . ראש השירות הדגיש שהקשיים הנגרמים עקב תוספת המשימות באים לידי ביטוי בעיקר במקומות שיש בהם ילודה גבוהה, כגון יישובי המגזר הערבי ויישובים שבהם מתגוררת אוכלוסייה חרדית (צפון הארץ, אלעד, ירושלים ובית שמש). מן הראוי לשקול להקים מוקד שייתן מענה להורים בנוגע לשירותים הניתנים בתחנות, או לכלול את מתן המענה בשירות הניתן במוקד הקיים כיום במשרד28. ואולם בביקורת עלה כי רוב התחנות שמפעילים הגורמים השונים מבצעות בדיקות סינון לשיעור נמוך של ילדים בני שלוש-שש. לדוגמה, שיעור הביצוע של בדיקת ראייה לילדים בני שלוש במכבי בשנת 2012 היה%50 , ולילדים בני שש היה %3032; שיעור הב יצוע של בדיקת התפתחות לילדים בני שלוש בלאומית היה באותה שנה %3033. שיעור הביצוע של בדיקות רופא לילדים בני חמש -שש בעיריית ירושלים היה %534 ; שיעור הביצוע של בדיקות ראייה לילדים בני חמש בעיריית ירושלים היה %7535 ; שיעור הביצוע של בדיקות ראייה לילדים בני חמש בעירי ית תל אביב -יפו היה %7036 . יצוין כי השיעור הנמוך של הילדים שנעשו להם בדיקות סינון בולט לעומת שיעור הילדים שחוסנו מגיל לידה עד שנתיים בכלל התחנות, העומד על 97%-90% . נוסף על כך, הועלה כי בבקרות שעושה המשרד על פעילות התחנות נבדק מהו שיעור הביצוע של בדיקות סינון בקרב ילדים עד גיל שלוש בלבד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לבחון בנוגע לאילו שכבות גיל ולאילו בדיקות סינון בתחנות של כל המפעילים יש שיעור ביצוע נמוך, ולאחר מכן לנקוט פעולות הסברה בקרב הורים באוכלוסייה כולה בעניין חשיבותן של בדיקות אלה. כמו כן על משרד הבריאות לדון בשימוש המועט בשירותי טיפת חלב בנוגע לילדים בני שלוש-שש. על משרד הבריאות לקבוע כללים בנוגע לזמינות ולנגישות של השירות הניתן בתחנות טיפת החלב. על משרדי הבריאות והאוצר לבחון דרכים להגברת שיתוף הפעולה בין הקופות בנוגע למתן שירותי טיפת חלב, ובכלל זה לשקול מנגנון התחשבנות ביניהן, וכן לשקול מתן תגמול כספי ראוי לקופות שנותנות שירות גם למבוטחי קופות אחרות; בנוגע ליישובים באזור יהודה ושומרון, אם תמשיך המדינה לתגמל את הקופות על פי כללי מתן התגמול עד שנת 2013 עבור מתן שירות באזור זה - על משרד הבריאות לפעול כדי שביישובים באזור זה שהכללית היא היחידה שמפעילה בהם תחנות, ייתנו תחנות אלה שירות גם למבוטחי קופות אחרות, ולהתנות את מתן התגמול לכללית במתן שירות זה. כל זאת על מנת לצמצם את קיומו של כפל התשתיות הכרוך בפעילותן של כמה תחנות טיפת חלב ביישוב אחד. כמו כן, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו אם יש צורך לעדכן את התגמול הכספי לקופות בגין הפעלת תחנות באזור יהודה ושומרון. אולם מידע הנוגע לחיסון זה אינו מועבר לתחנות טיפת החלב המרכזות את רשומות החיסונים של הילדים; מידע על חיסון זה ממילא לא מועבר מהתחנות לשירותי הבריאות לתלמיד בבתי הספר, שם מקבלים התלמידים חיסון נוסף נגד טטנוס ודיפתריה המכיל גם תרכיב נגד שעלת. העברת מידע זה מהתחנות לבתי הספר יכולה לאפשר להורים לבחור שלא לחסן את ילדם בחיסון הנוסף. בידי המשרד היו בשנת 2013 נתונים בנוגע לכ - 90% .מהתחנות הממשלתיות מנתונים אלה עולה כי מצבן הפיזי של כשליש מהן הוא גרוע או טעון שיפור. בביקור של נציגי מבקר המדינה במבנים שבהם מצויות כמה תחנות (כגון תחנת הקשתות ברמלה, תחנת גבעת הזיתים ותחנת אורנים בלוד ותחנת תל חנן בנשר) התגלה כי יש בהם רטיבות בקירות, עובש וצבע מתקלף, וכי בחצרות המבנים יש קוצים שעולה חשש שמצויים בהם נחשים. יצוין כי לדברי ראש השירות, גם חלק מהתחנות שמפעילות הקופות אינן עומדות תמיד בכל הדרישות של המשרד. עוד עלה בביקורת כי בעיר מודיעין-מכבים -רעות הקצתה העירייה מבנים שבהן פועלות שתי תחנות ממשלתיות (נוסף על כמה תחנות שמפעילות הקופות) - האחת ממוקמת במבנה יביל, והאחרת במבנה שיועד להיות גן ילדים. מבנים אלה לא עמדו בדרישות שקבע המשרד בנוגע לתחנות לבריאות המשפחה (ראו להלן). הביקורת העלתה שהשירות הניתן לנשים הרות בתחנות אינו אחיד: בתחנות שמפעילה עיריית ירושלים הוא הופסק לפני כמה שנים לחלוטין; ובתחנות הממשלתיות הוא ניתן באופן חלקי, והוא מסתכם בעיקר במתן ייעוץ לנשים הרות, בהדרכתן ובהפנייתן לקופות לביצוע בדיקות, כפי שהיה לפני עשרות שנים, בעת שהוקמו תחנות אלה; בשל כל אלה מגיעות לתחנות הממשלתיות, לליווי ולמעקב, נשים הרות מעטות בלבד, ומרביתן פונות לקופות שהן מבוטחות בהן. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לשקול האם עדיף להשאיר את המצב המתואר כפי שהו א, או להעביר את הטיפול בנשים ההרות כולו לקופות החולים. זאת, כדי למנוע פגיעה ברציפות המעקב והטיפול בנשים אלה. המדריך לתכנון תחנה נכתב בשנת 1993 - לפני כ-20 שנה; חוזר המנכ"ל "סטנדרט להפעלת השירות המונע לפרט בטיפות חלב" נכתב בשנת 2007 - לפני כשבע שנים. נוכח הזמן הרב שחלף ממליץ משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות לבחון, בשיתוף מפעל הפיס, עדכון מתאים של המדריך לתכנון תחנה והנוהל להפעל ת תחנות. הועלה שההוראות במדריך לתכנון תחנה לעתים אינן תואמות את ההו ראות של משרד הבריאות בעניין הפעלתן של תחנות טיפת חלב. יוצא שהקופות מממנות מכספי סל הבריאות שלהן שירות שהוא באחריות המדינה. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לבחון אם יש צורך לעדכן את התגמול הכספי הניתן לקופות בגין הפעלת תחנות ביהודה ושומרון. בביקורת עלה כי בשנת 2011 סגרה מכבי תחנה שהפעילה ביישוב עומר שבדרום55., ולא הודיעה למשרד מבעוד מועד על כוונתה לעשות כן לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקבוע כללים בנוגע לסטנדרדים של השירות, שיביאו להגברת הזמינות והנגישות של השירות הניתן בתחנות טיפת החלב59 . נוסף על כך, משרד מבקר המדינה ממליץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון דרכים להגברת שיתוף הפעולה בין הקופות בנוגע למתן שירותי טיפת חלב, ובין היתר לשקול מנגנון התחשבנות ביניהן, ולשקול מתן תגמול כספי לקופות הנותנות שירותים כאלה למבוטחי קופות אחרות אף שאינן חייבות בכך. כמו כן, במסגרת השדרוג שהמשרד מבצע במערכות המחשב שלו, כאמור לעיל, עליו לתת את הדעת גם לעניין העברת המידע בין קופות שנותנות שירותי טיפת חלב זו למבוטחיה של זו, כדי שיהיה ניתן לשמור על רציפות הטיפול הניתן לילדים (ראו גם לעיל בפרק "העברת מידע בין גופים"). נוכחותם של הורים וילדים אחרים בחדרי ההמתנה מקשה לבצע בחדרים אלה בדיקות ראייה איכותיות, מאחר שההורים והילדים האחרים מסיחים את דעתם של הילדים המשתתפים בבדיקה. העברת המידע בין הגופים חשובה על מנת שבכל מסגרת יוכלו לוודא כי המטופל השלים את תכנית חיסוני השגרה. כמו כן , בשל אי-העברת מידע על ביצוע בדיקות סינון עלול להימנע המשך טיפול בילדים שבבדיקות הסינון שנעשו להם התגלו בעיות רפואיות, ועקב כך עלולה להיפגע התפתחותם של ילדים אלה. השירות בתחנות מפוצל בין המדינה (משרד הבריאות), ארבע קופות החולים ועיריות תל אביב-יפו וירושלים ועקב כך לא מתקיים רצף טיפולי מהליד ה ועד גיל בית הספר. המשרד מתקשה לכפות על הקופות לסייע זו לזו, ובכך למנוע טרדה מהתושבים ובזבוז כספים עקב כפל תשתיות; כמו כן, המשרד אינו יכול לכפות על הרשויות המקומיות לתחזק כראוי תחנות ממשלתיות, שהמצב הפיזי בכשליש מהן הוגדר על ידי המשרד כטעון שיפור או גרוע. נוכח האמור בדוח זה, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר, בשיתוף הקופות, יקיימו דיון מעמיק בכלל השאלות הנוגעות לארגון מחדש של מערך תחנות טיפת החלב. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוצר מצב שהכללית מקבלת תגמול מהמדינה על שירות שעליה לתת למבוטחי כל הקופות ביישובים באזור יהודה ושומרון, אולם מחליטה על דעת עצמה לא לספק שירות זה ביישובים האמורים. הדבר גורם לכפל תשתיות ואף לשילושן, משום שהקופות האחרות נאלצות עקב כך לפתוח תחנות בישובים אלה, ולתת בהן שירות למספר תינוקות מועט מהמומלץ בהוראות משרד הבריאות. יוצא ששירות שהמדינה חייבת לתת לפי החוק והניתן בחלקו בידי גופים אחרים (כגון הקופות או עיריות תל אביב -יפו וירושלים), אינו נגיש באותה מידה לכלל התושבים ביישוב מסוים. יש לראות בחיוב את הפעילות התומכת של הרשויות המקומיות למתן השירותים הנוספים. יוצא שאין מידע ממוחשב מלא ומרוכז על כלל הפעילות הנעשית בתחנות הממשלתיות הכוללת בין היתר חיסונים ובדיקות סינון (המקיפה כ - 64% .)מהילדים משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הראוי להשלים את שדרוג המערכת בהקדם ולהפעיל את המערכת המשודרגת בכלל התחנות הממשלתיות. ואולם, הביקורת העלתה שהאחיות אינן יכולות להפיק באמצעות תכנת מחשבה בריאה דוחות בנושאים האמורים: רשימת ילדים בכורים שאצלם צריך לבצע ביקור בית; רשימת הנשים שלקו בדיכאון לאחר לידה; רשימת הילדים שהשתתפו בכל אחת מהתכניות הייעודיות; ועליהן לבדוק בתיק של כל ילד בנפרד אם אכן בוצעה הפעולה הדרושה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ניהול רשומות ידני במקום ניהול רשומות ממוחשב עלול לגרום לאי -איתורם של מטופלים ובכך לאי -ביצוע כל הפעולות הנדרשות בנוגע אליהם, דבר העלול לפגוע בהם. 1. לעתים מתנתקת התכנה עקב אי-שימוש רציף. במקרים כאלה נמחקים הפרטים האחרונים שהוזנו לתכנה, ולא ניתן לשחזר אותם - ולכן צריך להקלידם שוב. הליקויים שעלו בהפעלתה של תכנת מחשבה בריאה מלמדים שפעילותה של המערכת הממוחשבת בכמחצית התחנות הממשלתיות ובתחנות שמפעילות עיריות ירושלים ותל אביב-יפו לוקה בחסר ואינה מסייעת כראוי לעבודת האחיות. משרד מבקר המדינה מעיר כי הליקויים האמורים, ובייחוד היעדר תיעוד מלא בנוגע לטיפול הניתן בתחנות גם פוגמים ביכולת ההתגוננות של משרד הבריאות מפני תביעות משפטיות שמוגשות נגדו. בהיעדר אפשרות להשתמש בת חנות הממשלתיות בדואר אלקטרוני, האחות המפקחת של לשכת בריאות מחוזית אינה יכולה לבקש מהאחיות האחראיות בתחנות אלה למסור לה מידע באמצעות המחשב, וכן אינה יכולה לשלוח להן באמצעות המחשב עדכונים שוטפים. לכן האחות המפקחת שולחת את הבקשות למידע ואת העדכונים באמצעות פק ס או באמצעות הדואר לכל תחנה בנפרד, או שהיא מתקשרת בעניינים אלה לאחות האחראית בכל תחנה. עקב כך מתארך משך הזמן שבו מועברות הודעות שוטפות, והדבר מקשה על האחיות בתחנות לבצע את עבודתן. משרד מבקר המדינה מעיר כי גישה לאינטרנט, לדואר האלקטרוני ולתכנה שבאמצעותה ניתן להכין בין היתר מצגות היא חיונית ביותר בכל משרד ממשלתי, עסק ציבורי או עסק פרטי בעידן הנוכחי. היעדר גישה לאמצעים אלה בתחנות הממשלתיות גורם לעיכובים בטיפול הניתן בהן ולחוסר יעילות בפעולות שהן מבצעות. משרד מבקר המדינה מעיר כי כאשר מפיץ משרד הבריאות דוח בקרה מסכם, עליו לבחון עם המפעילים השונים אם יש להם השגות על האמור בדוח המסכם ולעדכן אותו בהתאם. ראוי גם לבחון את ממצאיו לצורך איתור ליקויים מערכתיים בתחנות של המפעילים השונים, כדי לשפר את השירות בתחנות. אף שבאמצעות מערכות המחשב בתחנות מנוהלות מאות אלפי רשומות אישיות בכל שנה, פעילותן של מערכות המחשב לוקה בחסר. בתכנת מחשבה בריאה, שהייתה מותקנת בעת ביצוע הביקורת בכמחצית התחנות הממשלתיות וכן בתחנות העירוניות, הוזנו נתונים הנוגעים לחיסונים ולבדיקות סינון, אך לא היה ניתן להפיק באמצעותה דוחות שיסייעו לעבודת האחיות, וכמו כן נמצאו בה גם ליקויים אחרים. בתכנת רחל"י, שבעת הביקורת הייתה מותקנת במחשבים שבמחצית האחר ת של התחנות הממשלתיות, ניתן להזין רק נתונים הנוגעים לחיסונים, ולפיכך רושמות האחיות את הנתונים הנוגעים לבדיקות הסינון ידנית. כמו כן שתי התכנות לא היו מקושרות ביניהן, ולכן לא הייתה למשרד רשומת חיסונים אחת מרוכזת. במועד סיום הביקורת המשרד פעל לשפר ולשדרג את ת כנת מחשבה בריאה, ותכנן להתקינה בעתיד בכל התחנות הממשלתיות. מן הראוי להשלים פעילות זו בהקדם ולהפעיל את המערכת המשודרגת.
בביקורת עלה כי המשרד מקבל מידע חודשי על התינוקות שנולדו (למעט מידע על התינוקות שנולדו לחסרי מעמד בישראל 45), אך אינו מעביר מידע זה לתח נות. כתוצאה מכך, בתחנות אין מידע שוטף על התינוקות שנולדו, הן להורים ישראלים והן להורים חסרי מעמד. כל יולדת אמנם מקבלת בבית החולים הדרכה וייעוץ בדבר הטיפול בתינוק, כולל המלצה לפנות לתחנת טיפת חלב, אולם אם היא בוחרת שלא לפנות לתחנה כזאת, בתחנות טיפת החלב לא ידעו על התינוק שנולד. במצב דברים זה, הילדים עלולים להיפגע בשל אי קבלת חיסונים. כמו כן, הילדים עלולים להיפגע בשל אי זיהוי מוקדם של בעיות רפואיות, כיוון שלא ביצעו להם בדיקות סינון בזמן או בכלל. (עוד על העברת מידע בנושא חיסונים ראו בדוח זה בפרק "מערך החיסונים לילדים, מבוגרים וצוותים רפואיים" בעמ' 601 .) מאחר שלמשרד אין מידע על כל התינוקות שנולדים, הנתונים המצויים בידיו בדבר הילדים שחוסנו ובדבר הילדים שנעשו להם בדיקות סינון אינם מלאים, וכמו כן המשרד אינו יודע כמה מהתינוקות לא הגיעו לתחנות.