משרד הבריאות . סוגיות בנושא השתתפות עצמית של מבוטחים בתשלומים עבור שירותי בריאות בנוגע להשתתפות המבוטחים קבעה הוועדה שלפי הדוח ההשוואתי על פעילות הקופות, השתתפות המבוטחים נעה בממוצע בין 30% ל- 40% מעלּות התרופות לקופה. כ- 80% מהתרופות, כולל תרופות שאינן תרופות מרשם, נרכשות במחירים נמוכים, כך שהשתתפות המבוטחים הייתה ונשארה השתתפות מזערית. המבוטחים לא נהנו מהפחתת המחירים, והקופות הן הנהנות העיקריות מהפ חתת המחירים. המודל ההולנדי לא הביא לשיפור משמעותי במחירי הרכש של המבוטחים (השתתפות עצמית). משרד מבקר המדינה מעי ר כי הדעות השונות של הוועדה ושל הקופות והודעת משרד הבריאות על הטעות של הוועדה מדגישים את חשיבות הימצאותו של מידע במשרד הבריאות על השפעת מחירי תרופות על הליכי הרכש של הקופות (ראו להלן); וכן מדגישים את חשיבותה של עבודת מטה לבחינת ההשתתפות העצמית של המבוטחים, רגישותה של ההשתתפות העצמית לשינויים במחירים המרביים לצרכן והאופן הרצוי לקביעתה. אכן, ההמלצה לצרוך תרופות באמצעות השב"ן נובעת משיקולי בריאות, שכן תרופות אלה יעילות יותר, ואולם יש להביא בחשבון שאף כי ניתן להסביר את ההפניה לרכוש תרופות באמצעות השב"ן בשיקולים רפואיים, היא בעייתית מהסיבות האלה: 1. כ- 30% מהאוכלוסייהאינם חברים בתכניות השב"ן, ועל כן הם עלולים לוותר על רכישת תרופות חיוניות מסיבות כלכליות. הדבר עלול לפגוע בעקרון השוויון. 2 . הפניית המבוטח לצרוך תרופות באמצעות השב"ן יוצרת חיסכון לקופות, שכן האמצעים שהמדינה העניקה להן למתן שירותים אינם מנוצלים לפי תכנונם המקורי במסגרת הסל. יתר על כן, יתרון כלכלי זה אף עשוי להוות תמריץ לקופות, אפילו אם רק סמוי, להפנות מבוטחים לצרוך תרופות באמצעות השב"ן. בכך אף תגדל הפגיעה בעקרון השוויון. מבחינת מימון שירותי הבריאות, המשמעות היא הגדלת שיעור המימון הפרטי של תרופות על חשבון המימון הציבורי. ,האמור מדגיש את חשיבות הפיקוח של משרד הבריאות על התנהלות הקופות ובייחוד על לאומית. פרסום הדוח ההשוואתי השנתי על פעילות קופות החולים הוא אמצעי פיקוח הולם שיש לו חשיבות ציבורית ראשונה במעלה. הדוח ההשוואתי האחרון שהכין האגף לפיקוח על הקופות עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , הוא לשנת 2004 , וגם הוא פורסם רק בנובמבר 2006 , כלומר שנתיים לאחר סיום שנת הכספים; הדוח לשנת 2003 פורסם בספטמבר 2005 - כמעט שנתיים לאחר סיום שנת הכספים; רק בסוף אוקטובר 2007 פרסם משרד הבריאות את הדוח ההשוואתי לש נת 2005 , ובמחצית ינואר 2008 - את הדוח לשנת 2006 ,. קצב פרסום הדוח הואץ לאחרונה אך הפיגור בפרסומו מעלה חשש לפגיעה ברלוונטיות של הדוח וביעילותו. מהנתונים דלעיל ניתן לראות שבמהלך עשור הוכפל כמעט שיעור ההכנסות של הקופות מהשתתפות עצמית מהוצאות הקופות, וכי ההשתתפות משמשת מקור הכנסה משמעותי לקופות. משרד מבקר המדינה מציין כי על פי הנתונים משני הסוגים שיעור ההשתתפות של המבוטחים הולך וגדל לאורך השנים. כמו כן בפועל שני סוגי הנתונים הם הוצאות של החולים על שירותי בריאות. (ב) השתתפות עצמית ברכישת תרופות וציוד רפואי : לעומת ההשתתפות העצמית של החולים מסך הוצאות הקופות, ההשתתפות העצמית של החולים ברכישת תרופות וציוד (כולל תרופות שמחוץ לסל41 ) מימנה בשנת 2005 46% מסך ההוצאות של הקופות על תרופות וציוד, כולל העמסת הוצאות עקיפות42, ו-%52 ללא העמסת הוצאות; ולגבי תרופות בסל- %36 . בשנים 2004 ו- 2005 גבו הקופות מ מבוטחיהן השתתפות עצמית מסוגים שונים בגין שירותים ותרופות בסל בשיעור 8.4% ו- 8.1% מעלות הסל בהתאמה; הן גבו מהמבוטחים כ- 11% מסך הוצאותיהן. הסיכום בין שרי הבריאות והאוצר (שלפיו השלמת תקציב המדינה תהיה נמוכה יותר מבעבר) מספק תמריץ לקופות לגבות מהחולים אף יותר ממה שהן גובות כיום, ואולי אף להסיט צריכה של שירותים אל מחוץ לסל, שכן שם אין מגבלת גבייה. על משרד הבריאות לוודא שהקיטון בחלקה של המדינה במימון עלות הסל לא יגרום לפגיעה בשירותים הניתנים למבוטחי הקופות, ולפגיעה בנכונות הצ יבור לצרוך שירותים רפואיים חיוניים. .יוצא שסך ההוצאה הפרטית לבריאות נמצאת בישראל במגמת עלייה משמעותית בשנים האחרונות, והיא מממנת כשליש מההוצאה הלאומית לבריאות - שיעור גבוה מהמקובל במדינות המפותחות. יש לכך גם השלכות משמעותיות, כפי שיפורט בהמשך. הוועדה הביעה דאגה מהעלייה התלולה בהשתתפות העצמית של ציבור המבוטחים בהוצאה הלאומית לבריאות מ - 26% בשנת 1995 ל- 32% בשנת 2005 , כתמונת ראי של ירידת השתתפות הממשלה בהוצאה הלאומית לבריאות. הוועדה קבעה כי המחויבות לדאוג לבריאות הציבור היא חלק בלתי נפרד מתפקיד הממשלה, וכי יש . לעצור לאלתר את התרופפותה של מחויבות זו. הוועדה קראה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לפתוח בהידברות כדי להכין תכנית לאומית שמטרתה הורדת ההשתתפות העצמית בהוצאה לבריאות ל - 25% בתהליך רב -שנתי שיימשך עד שנת 2010. מנכ"ל משרד הבר יאות כתב בינואר 2007 לסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר על הנושא וסקר את היקפי המימון הפרטי ואת הסקרים המעידים על תופעת הוויתור על שירותים רפואיים (ראו בהמשך). כן כתב שמעבר להחלטות הנוגעות באופן ישיר לתשלומים, גם להחלטות על תכולת הסל ואיכות נתינתו יש השפעה על התשלומים שמשלם ציבור החולים: ככל שהסל הציבורי מוגבל יותר, וככל שאיכות נתינתו נמוכה יותר, כך שכיח יותר חיפוש חלופות טיפוליות במגזר הפרטי, וגם היקפי ההשתתפות העצמית גדלים. המנכ"ל העלה כמה הצעות לביטול הסדרי תשלומים קיימים ואף כתב ש"הגיעה העת שממשלת ישרא ל תנקוט בנושא זה מהלך יזום לצמצום מימדי המימון הפרטי במערכת הבריאות בישראל". אולם משרד האוצר לא השיב על מכתב זה, והנהלות המשרדים האמורים לא קיימו דיון בנושא. גם לא נמצא שמשרד הבריאות ביקש לקיים דיון בנושא בממשלה. בתהליך הדרגתי שלא היה פרי מדיניות מכוונת וללא ראייה כוללת חלה ירידה גדולה בשיעור המימון הציבורי בתחום הבריאות, ובד בבד תשלומי החולים הולכים וגדלים46 . לגביית ההשתתפות העצמית מהחולים יש אישורים רשמיים, אולם ראוי לבחון את השפעות הגידול בשיעור המימון הפרטי לא רק על כיסו של המבוטח, אלא גם על הירידה בצריכת תרופות חיוניות בקרב אוכלוסיות חלשות ועל הפגיעה בעקרון השוויון בצריכת שירותי בריאות. מחקרים וסקרים שנערכו בשנים האחרונות (ראו בהמשך בפרק ויתור על שירותי בריאות) מראים שההשתתפות העצמית מצמצמת ביקושים נחוצים: תופעת הוויתור על שירותים רפואיים גדלה, בעיקר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יערכו עבודת מטה מקיפה לבחינת ההשתתפות העצמית הרצויה של אזרחי המדינה תוך שיתוף הציבור, כגון נציגי צרכנים (חולים) ונציגי אקדמיה. לאחר מכן מן הראוי שהממשלה והכנסת ייתנו דעתן על הסוגיה, תוך התייחסות לאבדן המקורות לפי נתוני אגף הרוק חות במשרד הבריאות מיולי 2007 , בשנת 2005 הוגשו לרישום 81 תכשירים גנריים, ו-43 מהם נרשמו עד סוף יוני 2007 ; בשנת 2006 הוגשו לרישום 72 תכשירים גנריים, ו -11 מהם נרשמו; במחצית הראשונה של שנת 2007 הוגשו25 תכשירים גנריים, ושלושה מהם נרשמו. טרם נרשמו שמונה תכשירים שהוגשו לרישום בשנת 2004. לאור העקרונות שקבע הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות, היקפי השימוש בתרופה קונצרטה והנטל הכספי על החולים ראוי שמשרד הבריאות יבחן מתן הנחיה לקופות לנפקה ככלולה בסל. לדעת משרד מבקר המדינה, אלה סוגיות של מדיניות שמשקפות ערכים חברתיים אשר על משרדי הבריאות והאוצר לדון בהן ולאחר מכן להציגן לממשלה, לכנסת ולציבור כדי שיתנו דעתם עליהן. כאמור, הכנסת והממשלה החליטו להוציא מתכניות השב"ן את התרופות המאריכות ומצילות חיים ולא לספקן לחולים במחלות קשות. לנוכח מדיניות זאת, יש לשקול אם יש להתיר לרכוש בשב"ן תרופות חיוניות אחרות שבעת הביקורת היה אפשר לרכשן שם או שמא יש לאפשר את השימוש בהן רק במסגרת הסל. יוצא שגם לאחר יישום ההנחיה יוכלו הקופות לגבות מחברי תכניות השב"ן אצלן שיעור ניכר מהמחיר המרבי של התרופות. יצוין כי הקופות רוכשות בדרך כלל את התרופות בהנחה ניכרת מהמחיר המרבי לצרכן, כך שלעתים אף 50% מהמחיר המרבי מאפשר עודף הכנסה לקופות, כלומר החולה משלם לקו פה עבור התרופה סכום הגבוה מעלות התרופה לקופה. הקופות הן מלכ"רים, וראוי שפעילותן במכירת תרופות למבוטחיהן בתכניות השב"ן לא תאפשר להן עודפים על חשבון החולים. על משרד הבריאות לבחון בכל תרופה אם השיעור שנקבע מאפשר לכאורה עודפים לקופות. אם כן - יש לבטלם ולקבוע הנחיות נוספות בנדון. כאמור בנוהל, תינתן עדיפות לרישום תכשירים שהוועדה הציבורית להכללת טכנולוגיות רפואיות לסל החליטה להכלילם בסל, אולם ייתכנו מקרים שבהם הוועדה לא המליצה על הכללתן של תרופות מצילות חיים בסל, והליכי הרישום הממושכים שלהן עלולים לגרום להחמרת מצבם הבריאותי של חולים מסוימים, כיוון שצריכה להיות מודעות לאפשרות לשימוש בסעיף 29 לתקנות הרוקחים ובגלל שלעתים יש לשלם מחיר מלא, דבר שעלול ליצור קושי אצל מבוטחים מסוימים108 . העיכוב ברישום תרופות גורם נזק כספי לחולים ולקופות החולים ואף עלול לגרום לנזק בריאותי. כן גדלה ההוצאה הלאומית לבריאות עקב כך. מבחינה כלכלית - לאומית סביר שהחיסכון שבהכנסה מוקדמת של תרופה לסל והוזלת מחירה גבוה בהרבה מהעלות הכרוכה בהוספת כוח האדם למכון לביקורת ותקנים, מה גם שיש לכך תרומה רפואית. מן הראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יפעלו בהקדם כדי לקצר את משך הרישום. לאחר שיקוצר לפרק הזמן שנקבע בנוהל, ראוי שמשרד הבריאות יבחן אם יש צורך במסלולי רישום שונים לסוגים שונים של תכשירים .מינוי הוועד ה לבדיקת מחירי התרופות, והנושא אף לא עלה בדוח הוועדה. יש לציין כי קיימות הצעות חוק פרטיות רבות בעניין זה83. 1. בחמש השנים האחרונות חלה עלייה משמעותית במספר המרשמים שנופקו לחולים לצורך רכישת תרופות. לפיכך עולה חשיבות הפיקוח של משרד הבריאות על ההשתתפות העצמית. במועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , חיכו בתור לרישום כ -250 תרופות ותכשירים, ובהם תרופות מצילות חיים וחיסונים, ואף תרופות שנרשמו כבר ברשויות מוכרות בעולם, כמו ה- FDA104 וה- EMEA105 . נמצא שבשנים האחרונות התארך מאוד זמן הטיפול בתיק רישום של תכשירים בפנקס. לפי נתוני המכון לביקורת ותקנים, אם בשנים 2000 - 2003 היה משך הזמן שלושה-ארבעה חודשים, הרי בשנת 2004 היה משך הזמן שישה חודשים, בשנים 2005 -2006 הגיע ל-18 חודשים ובמחצית הראשונה של 2007 היה הצפי לרישום 12-18 ,חודשים. לטענת הנהלת המכון לביקורת ותקנים הסיבה להתארכות הרישום היא מחסור בכוח אדם עקב פרישת עובדים לגמלאות (מצבת כוח האדם בשנת 2001 עמדה על62 עובדים, ואילו בשנת 2005 היא עמדה על 52 .עובדים) וגידול ניכר בדרישות ממגישי התיקים . יוצא שמכבי והכללית הפסידו מהפחתת המחירים המרביים של התרופות (הפחתת ההשתתפות העצמית של מבוטחיהן גדולה מהפחתת הוצאות הרכש שלהן לתרופות). נתונים אלו אינם מתיישבים עם דברי הוועדה לבדיקת מחירי תרופות, שלפיהם הקופות הן הנהנות העיקריות מהפחתת מחירים. מהתכתבויות בין האגף לפיקוח על הקופות לבין לאומית בשנים 2006 -2007 עולה שהקופה גבתה בשנים האחרונות השתתפות עצמית ממבוטחיה עבור סעיפים שלא אושרו לה בתכנית הגבייה, כגון הנפקת כרטיס מגנטי ומתן אישור רפואי, וכן גבתה סכומים גבוהים מאלה שהותר לה לגבות בהתאם לתוספת השנייה לחוק 90 , לפי מידוד הסכום המקורי בהתאם לשיעורי עליית מדד יוקר הבריאות. כאמור בדוח הוועדה נאמר שהקופות הן הנהנות העיקריות מהפחתות המחירים ולא המבוטחים. עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא נהגו הקופות בהתאם להנחיות שהוציא הסמנכ"ל לפיקוח על הקופות, והמשיכו לכלול בתכניות השב"ן תכשירים או תרופות בעלי חומר פעיל זהה לתכשירים שכלולים שבסל. .כמו תכשירים אתיים, תכשירים גנריים ותכשירים מצילי חיים, לתכשירים שכבר נרשמו ברשויות מוכרות בעולם וכו'. לאור התופעה של ויתור על שירותים רפואיים, כפי שפורט לעיל, ולאור הממצאים שפורטו בדוח, מן הראוי שמשרד הבריאות, משרד האוצר, הכנסת והממשלה ידונו בשאלה כבדת משקל זו. בשנת 2006 חזר משרד מבקר המדינה ובדק את הנושא. הממצאים פורסמו בשנת 200788 . בבדיקה עלה שבנובמבר 2006 עדיין לא נקב ע מקַדם לחישוב מחיר התרופות לצורך כלילתן בסל. משרד הבריאות מסר למשרד מבקר המדינה שהקופות ביקשו שרואה חשבון חיצוני שיחויב בסודיות יבצע את הבדיקה. הוחלט שהנתונים יהיו נגישים גם לנציג אחד מטעם משרד הבריאות ולנציג אחד מטעם משרד האוצר. משרד הבריאות הוסיף שהחלטות הצוות יהיו תקפות רק להחלטות הוועדה הציבורית להרחבת הסל89 משנת 2008 . בעניין מסד הנתונים הלאומי על צריכת תרופות בארץ העלתה בדיקת המעקב כי הוא טרם הוקם. עד דצמבר 2007 טרם מונה רואה חשבון לביצוע הבדיקה לקביעת מקַדם שישמש לחישוב מחיר תרופה לצורך הכללתה בסל. שיטת המנות הנהוגה בכללית מורכבת ביותר. משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר על הבעייתיות שבשיטה 52 : מחירן של תרופות מסוימות גבוה באופן משמעותי לפי שיטה זו ממחירן לפי השיטה האחוזית, ויש תרופות שמחירן לפי שיטה זו נמוך יותר ממחירן לפי השיטה האחוזית; מנת תרופה הוגדרה באופן שונה לגבי תרופות שונות; בתרופות שההשתתפות במחירן נקבעת לפי שיטת המנות, יש ששיעור ההשתתפות העצמית מגיע לעשרות אחוזים מהמחיר המרבי לצרכן ולא לשיעור של 15%-10% .כמקובל הפערים בגבייה בין הכללית לשאר הקופות באים לידי ביטוי בעיקר באשר לתרופות מסוימות. ממחקר שפורסם בביטאון פארמה עולה שעבור כמה מתרופות המרשם הנפוצות משלם חבר בכללית עד פי 3.7 יותר מאשר חבר במאוחדת 53 (לדוגמה, פי3.3 עבור האנטיביוטיקה Augmentin/co -amoxyclav ופי3.7 עבור תרופה לכיב קיבה Losec/omeprazole ). עוד עולה במחקר שלגבי 40% מ-38 ( תרופות מרשם נפוצות15 ), שיטת הגבייה בכללית שונה מזו של המאוחדת, ועל רובן (12 .) הסכום הנגבה בכללית גבוה משמעותית מזה הנגבה במאוחדת הטיפול בשינוי שיטת המנות במשרד הבריאות ובכללית החל בשנת 2001 , וטרם הסתיים עד דצמבר 2007 . נוכח חסרונות השיטה ראוי שמשרד הבריאות והכללית יגיעו בהקדם להסכמה על המתווה הנדרש לביטולה. הדיון בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות מהותי ביותר בהקשר של אוכלוסיות חלשות. המדינה מחויבת לבחון דרכים להבטחת שירותי בריאות מספקים לכלל האוכלוסיי ה. לאחרונה נקבע ה תקרה לחולים במחלות כרוניות שהגיעו לגיל פרישה ולמקבלי גמלת הבטחת הכנסה בעבור תרופות מרשם הכלולות בסל, ויש לברך על כך, אולם ראוי שמשרד הבריאות יאתר אוכלוסיות נוספות המתקשות לעמוד בנטל הגבוה של התשלום עבור תרופות ובריאותן נפגעת בשל כך משרד הבריאות מצא שלאומית שינתה את שיעורי הגבייה כבר במרס 2004 , עוד בטרם חלף חודש ממועד הפרסום למבוטחים על השינוי האמור. משנת 2005 מתנהלת חלופת מכתבים בין מנהלי אגף הכספים בלאומית לבין האגף לפיקוח על הקופות, וממנה עולה שכבר בשנת 2005 הודיעה לאומית למשרד שתשיב את הכסף למבוטחיה, לפי דרישת המשרד, עד סוף שנת 2006 . מחלופת המכתבים ביוני-אוגוסט 2007 עולה שהקופה טרם החזירה כספים בסך כ - 148,000 ש"ח לכ- 34,500 מבוטחים. בספטמבר 2007 הודיעה הקופה למשרד שתחזיר למבוטחים את הכסף עד ל- 1.1.08. משרד מבקר המדינה מעיר ללאומית שהיה עליה להשיב את הכסף עד למועד שהודיעה על כך למשרד הבריאות - כבר בשנת 2006 . עד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2007 , לא נהגו כל הקופות לפי עמדת משרד הבריאות. עוד יש לציין כי התקרה לחולים במחלות כרוניות היא רק עבור תרופות מרשם הכלולות בסל. מבוטחים כרוניים רבים נוטלים, על פי הוראות הרופא המטפל, תרופות שאינן כלולות בסל, ורוכשים גם תרופות שאינן תרופות מרשם. במקרים אלו אין משמעות לתקרה, וההוצאות החודשיות של חולים אלה על תרופות גבוהות בהרבה. . (ראו בהמשך בפרק ויתורעל שירותי בריאות), ידון ויגבש דרכים לסייע להן. בעת בחינת הנתונים יש להתחשב בסך ההוצאה של החולים על תרופות, ולא רק באלו שבסל.
.הכספיים של הקופות במקרה שתּופחת ההשתתפות העצמית וקביעת מקורות חלופיים כגון התייעלות או הגדלת המקורות הממשלתיים47 . בין יתר הצעדים ניתן לשקול הצבת יעד ברור וישים של תקרה לשיעור ההכנסות מהשתתפות עצמית מסך הוצאות הקופות, ולקבוע לו לוח זמנים בן שנים אחדות48 . ראוי לדון בשאלת החלופות למימון ההשתתפות העצמית באופן כזה שהפרוגרסיביות תגדל ועמה יקטן החשש לפגיעה בבריאותם של משלמי ההשתתפות העצמית.