מטלות רוחב . פעולות הממשלה להבטחת האיכות והבטיחות בענף הבנייה עוד עלה כי מספר התיקים שנבדקו עד אוגוסט 2014 במסגרת הניסוי היה כ-100 ,בלבדאף שלפי היעד שנקבע היה צריך לבדוק עד מועד זה כ-130 תיקים27 .יצוין כי שום תיק לא היה של פרויקט בנייה שנבדק במשך כל שלבי הליך הרישוי. .לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שאגף הבנייה יקיים כנסי הסברה לוועדות המקומיות שנבחרו להשתלב בניסוי, שבהם תובהר חשיבותו לייעול תהליכי הבנייה ולהבטחת איכותה, והחשיבות של השתתפותן בו כמייצגות של כלל הוועדות. הסברה כזאת יכולה לרכך את התנגדותן של הוועדות המקומיות להשתתף בניסוי ולהניע אותן לדווח על חסמים המונעים מהן להשתתף בו. ראוי שאגף הבנייה ישלב בהסברה גם את מרכז השלטון המקומי. מהלך כזה עשוי להבהיר לוועדות המקומיות את החשיבות שבבחינת תהליך הרישוי באמצעות מכוני הבקרה, תהליך שמנהל אגף הבנייה הגדיר "מהלך מכונן בעל השפעה על עתיד הרישוי והבנייה במדינת ישראל". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הפנים כי הכשל בעמידה ביעדים הנוגעים לפיתוח המערכת והצורך באפיונה מחדש לאחר שעברו כארבע שנים מבחירת אגף ממשל זמין לספק שלה, הם תוצאה של דרך פעולה בלתי תקינה בהתקשרות לפיתוח המערכת - שנעשתה ללא אפיון המערכת על ידי מנתח מערכות שיגדיר את תכולת הפיתוח, ללא קביעת לוח זמנים מסודר ואבני דרך, ללא קיום מכרז לבחירת הספק המתאים במחיר המיטבי וללא כריתת חוזה שבו ייקבעו חובות הצדדים. גם מינהלת קוד הבנייה של משרד הבינוי ביקשה לאמץ את לוח הזמנים שנקבע בהחלטה 1169. מינהלת קוד הבנייה קבעה באוקטובר 2007 כי הצוותים המקצועיים יסיימו את הכנת קוד הבנייה ואת פרסומו עד נובמבר 2009 - כלומר לאחר 25 חודשי עבודה בסך הכול. לעומת זאת קבעה ועדת ההיגוי לקוד הבנייה באוקטובר 2007 כי צוותי העבודה המקצועיים העוסקים בהכנת קוד הבנייה יעבדו כשנתיים וחצי - דהיינו העבודה תסתיים באפריל 2010 ולא בסוף שנת 2009, כפי שנקבע בהחלטת הממשלה. בפועל לא עמד משרד הבינוי בלוחות הזמנים שקבע. לדוגמה, מינהלת קוד הבנייה של משרד הבינוי העריכה שפרק הזמן הנדרש להתקשרות עם מומחים רב-תחומיים לליווי הפרויקט הוא חודשיים, אולם בפועל נמשך הליך גיוסם של המומחים כ-15 .חודשים ואולם מממצאי הביקורת עולה כי לפרויקט לא יוחד מקום מרכזי בסדר היום של המנכ"לים של משרדי הממשלה שעליהם הוטל להוציאו א ל הפועל . יצוין כי המנכ"לים המשיכו לנקוט דרך פעולה זו גם כאשר אירעו אסונות נוספים, מלבד אסון ורסאי, בעקבות כשלים בתכנון של מבנים ובבנייתם , וגם כאשר התבררו החריגות הניכרות מלוחות הזמנים שנקבעו בהחלטות הממשלה ליישום המלצות ועדת זילר ומלוחות הזמנים שקבעו המינהלות וועדות ההיגוי המשרדיות. הדבר בא לידי ביטוי, בין היתר , בהיעדר דיונים תקופתיים של הנהלות משרדי הממשלה בפרויקט וכמו כן בסדרי מעקב לקויים אחר החלטות הממשלה הנוגעות ליישום ההמלצות . לדוגמה, מהמסמכים שנמסרו למשרד מבקר המדינה עלה שהמנכ"לים של משרד הפנים, משרד הבינוי, משרד הכלכלה ומשרד ראש הממשלה בשנים 2014 -2007 לאביצעו מעקב רציף ושיטתי אחר ביצוע החלטות הממשלה הנוגעות ליישום דוח ועדת זילר, ולא עמדו על החריגות הניכרות מלוחות הזמנים שנקבעו בהחלטות אלה. בבדיקה הועלה כי מזכיר הממשלה לא ביצע את פעולות הפיקוח האמורות בכל הנוגע יישום החלטה 1169 , אשרעוסקת בהיערכות הארגונית והתקציבית ליישום דוח ועדת זילר. אי-ביצוע החלטות שקיבלה הממשלה והיעדר מעקב אחר ביצוע ן הם כשל של המשרדים הנוגעים בדבר, של מזכיר הממשלה ושל הממשלה כולה, הנושאת באחריות הכוללת להחלטות שהיא מקבלת. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נעשה מעקב רציף ושיטתי אחר ביצוע כלל המשימות שהוטלו על משרדי הממשלה בהחלטות 964 ו- 1169 , כפי שמחייב תקנון הממשלה. כמו כן, הדיווחים שמציין מזכיר הממשלה אינם נוגעים להיערכות הארגונית והתקציבית הכוללת ליישום דוח ועדת זילר, על פי החלטת הממשלה. הועלה כי אין שום גוף שלטוני - הן ברמת השלטון המרכזי, ובכלל זה משרד הפנים, משרד הבינוי, משרד הכלכלה, משטרת ישראל והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, והן ברמת השלטון המקומי - שמרכז ומנתח נתונים בנוגע לאירועים שקרו עקב כשלים הנדסיים וביצועיים בענף הבנייה. על כן לגופי השלטון חסר מידע חיוני על האירועים, הנדרש להם לאסדרה של האיכות והבטיחות בענף הבנייה ולהפקת לקחים למניעת הישנותם של האירועים. לדעת משרד מבקר המדינה, אין די בריכוז נתונים של הרשויות המקומיות על אירועי הבטיחות בענף הבנייה. יש צורך בניהול סדור של מאגר ארצי שיכלול נתונים על כל האירועים האלה, לצורך הפקת לקחים וכבסיס לקבלת החלטות בנושא. בביקורת עלה כי משרד הכלכלה לא נערך לביצוע המשימות שהוטלו עליו , לא דרש תקציבים לביצוען וכן לא הכין תכנית עבודה מפורטת , וממילא לא הגיש אותה לאישורו של צוות ההיגוי ליישום. בכך התעלם משרד הכלכלה מהמשימות שהוטלו עליו במסגרת יישום החלטות הממשלה הנוגעות להסדרת הבטיחות והאיכות בענף הבנייה בישראל. עוד עלה כי המנכ"לים של משרד הכלכלה בתקופה שנבדקה בביקורת זו לא פעלו ליישום החלטות הממשלה; על פי המסמכים שנמסרו למשרד מבקר המדינה התקיים הדיון הראשון בנושא ייחוד פעולות של בעלי המקצוע בענף הבנייה, בהשתתפות מנכ"ל המשרד, רק במאי 2012. נמצא כי על אף עמדת משרד הכלכלה, המשיכה המועצה בפעילותה להרחבת ייחוד הפעולות של המהנדסים והאדריכלים. בספטמבר 2012 מסר יו"ר המועצה דאז ללשכה המשפטית במשרד הכלכלה את המלצת המועצה לייחד פעולות לכל תחומי העיסוק בנושא התכנון והבנייה שוועדת זילר ראתה בהם תחומי ליבה. משרד הכלכלה דחה את המלצת המועצה, מכיוון שבאותה עת הושלמה חקיקת חוק ההנדסאים והטכנאים המוסמכים, התשע"ג - 2012 (להלן- חוק ההנדסאים והטכנאים), ומסר ליו"ר המועצה כי שר הכלכלה יחליט בעניין ייחוד הפעולות למהנדסים ו להנדסאים רק לאחר שיתייעץ עם ועדה משותפת למועצ ה ולמועצת ההנדסאים והטכנאים (להלן - הוועדה המשותפת). בביקורת עלה כי אף שעוד בשנת 1997 ידע משרד הכלכלה כי חקיקה ראשית שתסדיר את מעמד ההנדסאים והטכנאים בישראל היא תנאי הכרחי לייחוד פעולות לעוסקים בתחום הבנייה, הוא לא פעל לקידום חקיקה כזאת. ר ק בנובמבר 2012 , בעקבות הצעת חוק שהגיש חבר כנסת מטעמה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, התקבל חוק ההנדסאים והטכנאים, ובכך הוסר החסם המשפטי לייחוד פעולות כאמור. עוד עלה כי רק בישיבה שהתקיימה בינואר 2014, בראשות המשנה למנכ"ל משרד הכלכלה, נקבע לוח זמנים לקידום פעולתה של הוועדה המשותפת , וכי רק שבעה חודשים לאחר מכן, ביולי 2014 , התכנסה לראשונה ועדה זו. במועד סיום דוח הביקורת, אוקטובר 2014 , טרם גובשה הצעה לייחוד פעולות לבעלי תפקידים בתחום התכנון וההקמה של בניינים ולקביעת הכשירויות הנדרשות מהם. הביקורת העלתה כי צוות ההיגוי שהוקם באוקטובר 2007 לפיתוח מערכתרישוי זמין עבד בשיתוף פעולה עם צוות ממשל זמין, אך ללא שיתוף פעולה עם אגף מערכות מידע במשרד הפנים. בשל אי -שיתוף פעולה זה פותחו מערכות תכנון זמין ורישוי זמין בנפרד ולא על בסיס מידע משותף, דבר שפגע ביכולת ליצור מישק ביניהן עם השלמת פיתוחן. .הביקורת העלתה כי משרד הפנים הסדיר את מעמדה של הרשות להסמכת מעבדות בתיקון 101 , ובכלל זה העניק לה סמכויות פיקוח על מכוני הבקרה שיוקמו. לעומת זאת, משרד הכלכלה עדיין לא פעל לתיקון חוק הרשות הלאומית להסמכת מעבדות, התשנ"ז - 1997 ,כדי שיהיה אפשר להעניק על פיו לרשות הלאומית להסמכת מעבדות סמכויות פיקוח על המכוני ם האמורים. יצוין כי פעולת חקיקה כזאת נמשכת בדרך כלל כמה חודשים. עוד עלה כי במועד סיום הביקורת הסתיימו רק השלבים הראשוניים של הכנת המכרז לאיוש תפקיד מנהל תחום אישור מכוני בקרה באגף רגולציה. הליך האיוש של תפקיד כזה נמשך גם הוא בדרך כלל כמה חודשים. לדעת משרד מבקר המדינה, העיכובים באיוש משרת מנהל תחום אישור מכוני בקרה במשרד הפנים עלולים לגרום לאי-עמידה בלוח הזמנים להפעלת מכוני הבקרה שנקבע בחוק, ינואר 2016 . על משרד הפנים לפעול להשלמתתהליך האיוש של משרה זו, כדי שיהיה אפשר לעמוד בלוח הזמנים שנקבע בחוק. לדעת משרד מבקר המדינה, ההתעלמ ות בעת פיתוח מערכת רישוי זמין מהצורך ליצור מישק בינה ובין מערכת תכנון זמין, פגע ביכולתה של מערכת רישוי זמין לייעל ולקצר את תהליך הרישוי וכן גרם לעלויות יתר ולבזבוז משאבים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הפנים כי החלטת מנהל אגף הבנייה להקים צוות חשיבה במקום ועדת ההיגוי לא הובאה לפני ועדת ההיגוי העליונה ולא קיבלה ביטוי בפרוטוקולים שלה. זאת ועוד, לא נמצאו באגף הבנייה פרוטוקולים או מסמכים אחרים המפרטים בנוגע לישיבות צוות החשיבה וגם לא מסמכי סיכום של פעילותו. דרך פעולתו של אגף הבנייה בנושא זה מונעת מעקב אחר פעילות הוועדות והצוותים שהקים ומנוגדת לכללי המינהל התקין. לדעת משרד מבקר המדינה, תשובת משרד הפנים בנושא גיוס כוח האדם הדרוש לביצוע משימותיו על פי החלטות ממשלה 964 מדצמבר 2006 ו-963 מנובמבר 2009 , ממחישה את הצורך בגורם מתכלל שיפעל להסרת החסמים העומדים בפני ביצוע המשימות המוטלות על המשרדים הנוגעים בדבר, לתיאום בין-משרדי הדו ק ולפיקוח על הביצוע הכולל של החלטות הממשלה. הועלה שרק ביוני 2009 החליטהועדת ההיגוי לקוד הבנייה כי פרקי הליבה של הקוד יהיו הפרקים העוסקים ביציבות המבנים, בבטיחותם , בנוחותם ובשמירה על בריאות המשתמשים בהם , וקבעה עדיפות ראשונה לקידומם. ואולם במועד סיום הביקורת (אוקטובר 2014 ) טרם עוגנו הפרקים האמורים בחקיקה. כתשעה חודשים לאחר סיכום זה הציג משרד הבינוי לראשונה לפני ועדת המשנה של המועצה הארצית את תכולת קוד הבנייה, 28 פרקים, ואת המבנה שלו. ואולם על פי המסמכים שנמסרו למשרד מבקר המדינה, העירה ועדת המשנה של המועצה הארצית את הערותיה, אך לא אישרה בסופו של דבר את תכולת הקוד, בניגוד לסיכום בין משרדי הפנים והבינוי. אשר לאישור המועצה הארצית, הביקורת העלתה כי רק בפברואר 2014 הציגה לראשונה מנהלת מינהל תכנון והנדסה במשרד הבינוי לפני המועצה הארצית את קוד הבנייה, ובו 18 פרקים (לאחר צמצום תכולתו, שהייתה 28 )פרקים. כן ביקשה המנהלת מהמועצה הארצית לאשר ארבעה פרקים - "הגדרות", "שלד הבניין", "בטיחות אש" ו"בטיחות המשתמש" - כדי שיהיה אפשר להעבירם למשרד המשפטים לניסוח סופי ולעגן אותם בחקיקה. המועצה הארצית החליטה להמליץ לשר הפנים לקבוע את ארבעת פרקי הקוד האמורים, כפי שהציג אותם לפניה משרד הבינוי, כתקנות , אך לא אישרה את תכולת הקוד, על אף החשיבות שראו באישור זה משרד הפנים ומשרד הבינוי, כאמור לעיל . לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח חשיבתם של הנתונים על אודות אירועי הבטיחות בענף הבנייה - הן באתרי בנייה חדשים והן במבנים קיימים - להפקת לקחים ולאסדרת נושא הבטיחות בענף הבנייה, ראוי שהמשטרה תשקול לקבוע סיווג ייעודי עבור אירועי הבטיחות האמורים, כדי להבטיח את הנגשת הנתונים בנוגע אליהם לגופים שלטוניים, מקצועיים, מחקריים ואחרים. במועדסיום הביקורת, אוקטובר 2014, לא נדרש משרד הבינוי למסור דוח בנוגע להתקדמותו בביצוע המשימות שהוטלו עליו. בפועל המשימות לא בוצעו - הקוד לא עוגן בתקנות התכנון והבנייה, והמפרט הכללי לא עודכן. לדעת משרד מבקר המדינה, תשובותיהם של משרד ה בינוי ומשרד הביטחון מצביעים על חוסר תיאום והיעדר תכליתיות בקידום העדכון של המפרט הכללי. הבדיקה העלתה כי עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2014, בוצע הניסוי ב-17 ועדות מקומיות בלבד, וכי עד סוף שנת 2014 אין כוונה לבצעו בוועדות מקומיות אחרות, בשל מחסור ביועצים המלווים א ותו. עוד עלה כי לא נקבע תאריך יע ד לסיום הניסוי, והוא צפוי להימשך עד להפעלת מכוני הבקרה בינואר 2016 ,על פי הוראות תיקון 101. נמצא כי רק ביוני 2010 , באיחור של כחמש שנים, הוחל בביצוע הניסוי, זאת נוכח העיכובים הרבים בגיבוש המתכונת להפעלת מכוני הבקרה. הועלה כי הניסוי נכשל בשל מחסור בכוח אדם להפעלתו, וכן בשל היעדר מוכנות ארגונית ותקציבית למסירת המידע הדרוש למשתתפים בו (ועדות מקומיות ויזמים). שנה לאחר מכן, ביוני 2011 , אישר אגף התקציבים במשרד האוצר תקציב ייעודי לביצוע הניסוי, בדגש על היערכות מערכות המחשוב וגיוס כוח אדם זמני לכך. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הפנים כי עליו לגבש תכנית סדורה לניהול התקשרויות ארוכות טווח להעסקת יועצים חיצוניים, ובכלל זה לקבוע סדרי עדיפויות ברורים בנוגע לחתימה על הסכמי התקשרויות כאלה. על משרד הפנים לגבש תכנית כאמור כדי לנצל באופן מיטבי את התקציב לביצוע המשימות המוטלות עליו, על פי לוח הזמנים שנקבע בהחלטות הממשלה ושקבע משרד הפנים לעצמו. מהמסמכים שנמסרו למשרד מבקר המדינה עולה כי כעבור כשנתיים, בשנת 2009 , המועד שבו היה על משרד הפנים לסיים את ההקמה של מערך הבקרה על תכן המבנה וביצועו על פי החלטה 1169 , הוא החליט לבחון מחדש את אימוץ נוהל מכוני הבקרה של משרד הבינוי. ההחלטה על הבחינה מחדש התקבלה בעקבות החלטתו של מנהל אגף הבנייה כי גישת הבקרה המבוססת על הנוהל שקבע משרד הבינוי, שאותה אימץ קודם לכן, אינה מתאימה מאחר שפותחה "ללא קשר לבקרה על ידי גורמים אחרים וללא קשר לתהליך הרישוי וההיתר של הבניין". עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2014 , גיבשאגף רגולציה לגבי מכוני הבקרה את הנהלים האלה: "תפעול המכון - הגדרת תפקידים וסמכויות"; "בקרת תכן - בשלב הרישוי"; "בקרת ביצוע - משלב ההיתר ועד תעודת הגמר"; "הסמכת בקרים"; "תשתית ומחשוב"; "אבטחת איכות - שימור ידע וכשירות"; "מסמכי הבקרה"; "נוהל השגה"; "ממשק מכון בקרה וגורמים מאשרים ". ואולם במועד זה טרם הושלמה הקמת מערך הבקרה על כל מרכיביו, כמצוין לעיל בפרק "יישום דוח ועדת זילר - תמונת המצב באוקטובר 2014."
משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הכלכלה ולמשרד הפנים כי הם כשלו ביישום המלצות ועדת זילר והחלטה 963 בענייןהנגשת התקנים לציבור. רק הגשת תביעה של אדם פרטי נגד מכון התקנים והתערבותו של בית המשפט הניעו את המכון לפעול לפרסום התקנים לציבור בחינם.