משרד הבריאות . בדיקות דימות מתקדמות - משרד הבריאות_ נמצא כי לבד מהאמירה הכללית בקול קורא שלו מ- 2010 , לא קבע משרד הבריאות תקן לזמן ההמתנה המרבי לבדיקות הדימות מהסוגים השונים, על פי רמת הדחיפות. יתר על כן, אף על פי שתקן כזה יכול לסייע בהחלטה על מתן רישיונות הפעלה למכשירי דימות, המשרד לא נעזר בו ונתן רישיונות ללא שקלול זמן ההמתנה הרצוי לבדיקות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה לקביעת התקן האמור, על מנת לייעל את השירות הניתן לציבור ולאפשר בקרה ופיקוח על איכות השירות. משרד מבקר המדינה מעיר כ י כפי שציין בדוחות קודמים , בשל ההגדרה המעורפלת של "זמן סביר" אין למשרד הבריאות מדד אמתי שהוא יכול להעריך על פיו את טיב השירות58, ויש בכך פגיעה בנבדקים. משרד מבקר המדינה בדק את זמן ההמתנה בתורים לבדיקות הדימות, ומצא כי בחלק מן המרכזים הרפואיים ולחלק מסוגי הבדיקות זמן ההמתנה של חולים אמבולטוריים (שאינם באשפוז) הוא ארוך, והדבר עלול להוביל לאבחנה בשלב מאוחר ולפגוע באפשרויות הטיפול59 . מבירור טלפוני של זמני המתנה לבדיקות .MRI עלה שבמרכז הרפואי תל אביב ממתינים ל - MRI יותר מחודשיים ובבלינסון - יותר משלושה חודשים; מהדיווחים השנתיים למשרד הבריאות ל- 2013 מתברר כי בהדסה עין כרם עמד זמן ההמתנה ל - MRI ללא הרדמה על כ- 90 יום ול- MRI בהרדמה על70 .יום משרד מבקר המדינה ביצע גם ניתוח ממוחשב של נתונים שהתקבלו ממרכזים רפואיים, ובדק את שיעור החולים האמבולטוריים ש המתינו לבדיקת MRI יותר מ-28 )יום (בחישוב ימי עבודה בלבד; הבד יקה התבססה על התקן שנקבע במחקר בקנדה, דהיינו כשבוע יותר מהזמן שנקבע בקול קורא. להלן הפירוט: ברזילי הוא היחיד שכמעט עמד בתקן (רק כ-1% בבדיקות ללא הרדמה וכ- 17% בבדיקותעם הרדמה חיכו יותר מ -28 .)יום יתר המרכזים הרפואיים שנבדקו חרגו בשיעור ניכר מהתקן: באסף הרו פא - כ- 22% ללא הרדמה וכ- 47% עם הרדמה חרגו ממנו ; בסורוקה - כ-9% ללא הרדמה וכ- 60% עם הרדמה; ברמב"ם- כ- 23% גם ללא הרדמה וגם עם הרדמה; ובשיבא כ- 23% ללא הרדמה וכ- 46% עם הרדמה. יודגש כי הממצאים החריגים ביחס לבדיקות בהרדמה היו בסורוקה, באסף הרופא ובשיבא - שבהם כמחצית מהחולים המתינו יותר מ-28 .יום הביקורת העלתה כי למשרד הבריאות אין תכנית להצטיידות רב -שנתית במכשירי דימות על סוגיהם השונים וכי הוא לא מביא בחשבון את הצרכים העתידיים. היעדר תכנית כזו עלול ליצור מצב שבו לא יסופקו צורכי האוכלוסייה והתורים לבדיקות יתארכו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לגבש תכנית רב-שנתית להצטיידות לכלל מכשירי הדימות, שתהלום את התקנים שקבע ואת צורכי האוכלוסייה על פי פיזורה בארץ, ושתאפשר תכנון והיערכות מוקדמים לרכישתם. עליו גם לגבש בהתאם את צורכי כוח האדם המקצועי הנדרש ולהיערך להכשרתו (בעניין הכשרת כוח האדם ראו להלן, בפרק על סוגיות הנוגעות לכוח האדם בתחום הדימות). הביקורת העלתה כי רק בסמוך למועד סיום הביקורת, בדצמבר 2014 , הושלם הליך האישור של שינוי התקנות, בין היתר בנוגע למדדי מכשירי ה- MRI וה- .PETCT לנפש, לפי טיוטה שהכין משרד הבריאות עוד בפברואר 2014. מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות למצוא דרכים שיגרמו לבתי החולים לבצע גם את בדיקות הדימות היקרות במהלך האשפוז, כנדרש על פי מצבו הרפואי של החולה. על משרד הבריאות לבחון את הסיבות לתורים הארוכים לבדיקות MRI ,בהרדמה כן עליו לבחון את מרכיב התמחור של הבדיקה ואת השפעתו על התמשכות התורים. מהביקורת עולה כי בהתאם להחלטת בג"ץ דלעיל, משרד הבריאות מנוע מלקבוע תנאים מקצועיים לרישוי מקצועי כל עוד לא הוסדר המקצוע בחוק. כמו כן, הסדרת העיסוק בתחום הרנטגנאות והדימות בחוק נדחתה על ידי ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת במסגרת דיונים בהצעת החוק להסדרת העיסוק במקצועות רפואיים, עד להסדרה אקדמית של תחום הרנטגנאות והדימות, שהיא כאמור בסמכות המל"ג. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי יש הצדקה להגביל את הפעלת המכשירים ל בעלי מקצוע שרכשו השכלה והכשרה ברנטגן ואשר עומדים ברף שייקבע. הגבלה כזאת היא הכרחית, וכן עולה בקנה אחד עם כל הנימוקים שהביא משרד הבריאות: היא תואמת את הצורך לה בטיח שימוש בטוח ויעיל במכשיר והיא מידתית. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח חומרת המצב הנוכחי, שבו כל אדם ללא כל הכשרה רשאי להפעיל מכשירי דימות מרובי קרינה ולבצע בדיקות לציבור, ראוי אפוא שמשרד הבריאות ישקול להשתמש בסמכותו לפי סעיף 22 לחוק הציוד הרפואי ויתקין תקנות אשר יחייבו את הפעלתם של מכשירי הדימות המתקדמים על ידי בעלי השכלה והכשרה מתאימות; אין מדובר בהכשרות חדשות או סבוכות, אלא במסלול המשולב - מסלול הכשרה שקיים שנים רבות, ועד לשנת 2004 היה בסיס למתן תעודת הכרה במעמד (רישוי) על ידי המשרד עצמו. לעומת זאת, יכולתם של בתי חולים קטנים, המעסיקים צוות מצומצם יחסית של רדיולוגים, לפענח בדיקות על פי תתי-התמחות היא מוגבלת . הרדיולוגים המועסקים בהם מפענחים מגוון בדיקות דימות במגוון תחומים; מצב כזה מאפשר אמנם צבירת מומחיות רב -תחומית, אך מנגד הוא עלול להקשות על התמקצעות בתחומים ייחודיים של הפענוח. טלה-רדיולוגיה היא טכנולוגיה המאפשרת פענוח מרחוק על פי תתי -התמחויות, ושימוש בה יאפשר אפוא גם לבתי חולים קטנים עם מעט רדיולוגים לקיים פענוח על פי תחומי מומחיות, ללא תלות במקום הימצאותם הפיזי של הרדיולו גים. כך יתאפשר פענוח איכותי יותר, יקטן שיעור הטעויות בפענוח, ויגדלו יכולות הפענוח החוזר לשם שיפור בקרת האיכות. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי משרד הבריאות, בשיתוף איגוד הרדיולוגים בישראל ובתי החולים, ישקלו איגום משאבים לפענוח בדיקות דימות על ידי רדיולוגים על פי תחומי מומחיותם. נמצא כי עד למועד סיום הביקורת, לא נערכו קופות החולים ליישום החוזר בנושא הקדמת תורים וחלקן אף חולקות עליו. בביקורת הנוכחית עלה כי במסגרת קביעת תורים לבדיקות דימות עדיין מתקיימת תופעה של מאכערים הפועלים בתשלום לקיצור התורים. בניגוד למתחייב בחוזר בנושא הקדמת תורים, חברה פרטית כלשהי מפרסמת כי אחד משירותיה הוא סיוע בהקדמת תורים לבדיקות MRI ,CT ו- PETCT. עבור קידום התור לבדיקת MRI היא גובה סכום של450 .ש"ח משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולקופות החולים כי עליהם להקפיד שתור הממתינים לבדיקות בכלל, ולבדיקות דימות בפרט, יתנהל בשוויוניות ובשקיפות. מתן האפשרות להקדים את התור תמורת תשלום, באמצעות מי שיש לו גישה למנהלי התורים, מפר את האיזון התקין ואת ערך השוויון ונותן עדיפות למי שממונו בכיסו. על כך ציין בעבר מבקר המדינה כי מדובר בתופעה פסולה עם השלכות שליליות על השירות הציבורי ופגיעה בעקרון השוויון. הנתונים מצביעים על מתן עדיפות מובהקת לתיירי מרפא - הן בזמן ההמתנה לבדיקות והן בפענוחן, זאת בניגוד לחוזר מינהל רפואה. חיזוק לממצאים אלה נמצא גם בדוח יחידת הביקורת של החשב הכללי במשרד האוצר37" , שלפיונמצא שבכל תאגידי הבריאות קיימת פרוצדורה של קידום תורים לטובת תיירי המרפא. קביעת התורים עבור תיירי המרפא לא עוברת תהלי ך זהה לקביעת התורים עבור המטופלים הישראלים". משרד מבקר המדינה מעיר לבתי החולים ולמשרד הבריאות, כי שומה עליהם לוודא שתור הממתינים לבדיקות יהיה אחיד ויכלול את כלל הנבדקים, הן ישראלים הן תיירים, אשר יירשמו בו מיד עם ההחלטה על ביצוע הבדיקה - וזאת מבלי לייצר תור ממתינים סמוי נוסף. רק כך ניתן יהיה לשמור על עקרונות השוויוניות והשקיפות ולהבטיח שירות שווה לכול, ללא מתן העדפה לקבוצה מסו ימת - וכך לאכוף את חוזר מינהל רפואה. על המשרד לבחון אפשרויות לספק בדיקות דימות לתיירים באופן שמחד גיסא לא יפגע בהכנסה החשובה של תיירות המרפא למערכת הבריאות הישראלית ויתחשב בנסיבות שהותם המיוחדות בארץ, ומאידך גיסא לא יבוא על חשבון השירות לישראלים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לנסח תכנית עבודה רב- שנתית שתגדיר את תקן כוח האדם למקצועות הדימות , בהתאם למספר מכשירי הדימות הקיימים ועל סמך התחזית לגידול במספר המכשירים. לשם כך, על משרד הבריאות לשפר את המידע שיש לו על היקפי כוח האדם המקצועי הקיים. תכנית סדורה ופיקוח עקבי של משרד הבריאות עשויים להשפיע בין היתר על זמינות בדיקות הדימות, על פענוח מהיר יותר של סוגים רבים יותר של בדיקות דימות על ידי רדיולוגים, ועל הקטנת הטעויות בפענוחים. נמצא כי ישנם תחומים אשר אינם מטופלים על ידי מינהל טכנולוגיות במשרד הבריאות בשל היעדר גורם מקצועי ראשי בנושא קרינה: גיבוש הנחיות בכל הקשור להגנת המטופל מקרינה, ובכלל זה דרישות ההצדקה והאופטימיזציה של תהליכי אבחון וטיפול באמצעות קרינה 101 ; יישום מדיניות על סמך החוקים והתקנות בתחום הקרינה הרפואית; פיקוח וביצוע בקרות שגרתיות על מכוני דימות ומכוני רפואה גרעינית (לעומת בקרה על מכשירי הדימות שמתבצעת על ידי היחידה לקרינה); הגדרת כללי עבודה ונהלי ם רפואיים למכוני הדימות - נהלים לגבי סוג הבדיקות הנדרשות בחשד לאבחנות שונות מעבר להפניית הרופאים102 . כן לא נקבעה סמכות הרנטגנאי להוסיף בדיקות כשנתקל בפתולוגיה מסכנת חיים או איבר ולשחרר את המטופל מהמכון; לא נקבע באילו צילומים יש להשתמש ברכיב טכני (גריד) המשפר את איכות הצילום אך מחייב קרינה מרובה; אין פיקוח על קיומן של הכשרות תקופתיות לרנטגנאים, שהמכונים מחויבים לבצע אחת לשנתיים103 ; אין ייזום ופיתוח שוטף של מחקרים בנושא הקרינה הרפואית וסכנותיה. ראוי גם כי הממונה על קרינה רפואית יבחן מחסור בתקנים של רדיולוגים ורנטגנאים ויבצע תיאום בין כל הגופים העוסקים בנושא קרינה במערכת הבריאות104 . בביקורת הנוכחית עלה כי משרד הבריאות לא עסק בתכנון אסטרטגי ארוך טווח למילוי צורכי המשק במקצועות הרנטגן וטרם בחן את המחסור הקיים ברנטגנאים במכוני הדימות בארץ ואת הצרכים העתידיים בתחום. למשרד גם אין מאגר מידע עדכני על מספר הרנטגנאים העוסקים במקצוע, על הצפי לפרישתם והצפי להשתלבות רנטגנאים חדשים בתחום. אשר על כן, מצוי המשרד באי-ודאות בנוגע ליכולתו לספק א ת צורכי המשק העתידיים בתחום הרנטגן. מאחר שאין ביכולתו לענות על צורכי המשק בתחום הרנטגנאות, מדובר בכשל בתכנון האסטרטגי של המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי במסגרת הסדרת העיסוק במקצוע הרנטגנאות והדימות יש להסדיר גם את הפעלת מכשירי ה- PETCT במכונים לרפואה גרעינית , ולוודא שהם מופעלים על ידי אנשים בעלי השכלה מתאימה שהוכשרו לכך. מהביקורת עולה כי למשרד הבריאות אין מידע על היקף כוח האדם הקיים במקצועות הדימות - רדיולוגים ורנטגנאים. הוא גם לא פעל להתאמת היקף כוח האדם הקיים להיקף הדרוש על פי תקנים שקבעו ועדות מקצועיות. מכאן שהתקינה לרדיולוגים, שנקבעה עוד בשנת 1976, אינה עדכנית ואינה תואמת את ההתקדמות הטכנולוגית שהתפתחה במהלך השנים. בשנים האחרונות התווספו מכשירי MRI לבתי החולים, שלשם הפעלתם יש צורך הן ברדיולוגים והן ברנטגנאים מיומנים, אולם תוספת המכשירים לא לוותה בתוספת כוח אדם בהיקף הולם100. לדעת משרד מבקר המדינה, המצב באזור הגליל המערבי אינו סביר. בשל העובדה שמשרד הבריאות אינו מתערב ופועל ליישוב חוסר ההסכמה שבין המרכז הרפואי לגליל ובין הכללית, נפגעים מבוטחים רבים הנאלצים לבצע בדיקות MRI במרחק או בזמן בלתי סבירים, בניגוד לחוק. עמדת המשרד, שלפיה הוא אינו בעל סמכות להתערב בעניין ההסכמים של הקופות, גורמת לכך שלמבוטחים אין כתובת לפנות אליה כדי לפתור את מצוקתם. מן הדין הוא שהמשרד כמאסדר ישמש להם פה ויפעל להבטחת זכויותיהם . על המשרד, המרכז הרפואי לגליל והכללית להגיע להסכמות במהירות האפשרית ולהפסיק את הפגיעה במבוטחים. לדעת משרד מבקר המדינה, במסגרת הבחינה העתית שעושה משרד הבריאות על הצורך להוסיף מכשירי MRI , עליו להוסיף למערכת שיקוליו את הצרכים הרפואיים (כמו למשל של חולי דלקת המעי). כן עליו לבחון את היקפי "הביקוש הכבוש", דהיינו ביקוש שאינו מתממש בגלל אילוצים כגון מחסור במכשירי MRI . לדעת משרד מבקר המדינה , לנוכח החשש המשמעותי לפענוח שגוי של בדיקות דימות, נוכח חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 (להלן- חוק זכויות החולה), המאפשר למטופל לקבל חוות דעת נוספת ונוכח זכאותם של מבוטחי השב"ן של קופות החולים לקבלה, ראוי שהקופות יפעלו ליידע את המבוטחים באופן ברור על זכותם זו ועל ההסדרים לקבלתה. לדעת משרד מבקר המדינה, מספר הדיווחים הזעום על כשלי פענוח מעורר חשש שהדיווח אינו שלם ומדויק. ראוי כי משרד הבריאות יפעל להגברת הפיקוח על המרכזים הרפואיים ויאכוף את חובתם לדווח על אירועים חריגים, לרבות בתחום פענוח בדיקות הדימות. יו"ר המועצה הלאומית לדימות מסר במהלך הביקורת למשרד מבקר המדינה, כי כ- 70% מצילומי רנטגן חזה ואורתופדיה בבתי החולים אינם מפוענחים על ידי רדיולוגים, אלא נקראים על ידי הרופא המטפל. אולם בביקורת נמצא כי חולים אונקולוגיים שמטופלים בבתי חולים שלא במסגרת אשפוז, נאלצים לבצע בדיקות דימות במרכזים רפואיים אחרים - בשל דרישת קופות החולים לבצען רק במוסדות הכלולים בהסדרי הבחירה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על מנת לשפר את הליך אישור בדיקות הדימות וכדי להתאים בצורה המיטבית את בדיקת הדימות לפתולוגיה שהרופא המטפל מחפש, כל זמן שההפניות לבדיקות עוברות הליך אישור נוסף בקופות החולים, ראוי שמשרד הבריאות הוא שיקבע מי הם הרשאים לאשרן או לדחותן. על משרד הבריאות לבצע עבודת מטה לבחינת האפשרות למתן תמריצים לבתי החולים, כך שבתי החולים יעניקו במהלך האשפוז טיפול רפואי ראוי גם אם הוא כולל בדיקות דימות יקרות. יש לוודא כי תמריצים אלו מחד גיסא יעודדו את בתי החולים לבצע בדיקות דימות באשפוז כנדרש ו מאידך גיסא לא יגרמו לפריצת תקציב הקופות ללא אפשרות פיקוח. נמצא כי במועד סיום הביקורת טרם יושבה המחלוקת בין משרד האוצר ומשרד הבריאות לבין קופות החולים הן בנושא ייעוד היתרות, הן בנושא מחיר הבדיקה והן בנושא שיטת החיוב, ומחלוקת זו מונעת את השלמת עדכון מחירי ה- MRI. ,משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והאוצר כי לנוכח דחיפות העניין עליהם לפעול ליישוב המחלוקת ביניהם ובין קופות החולים ובמידת הצורך לשתף את מנכ"לי המשרדים כדי להגיע להחלטה מוסכמת בהקדם האפשרי . ההפחתה המשמעותית הצפויה במחיר בדיקת MRI עשויה להפחית את משקלו של השיקול הכלכלי, התורם כאמור להעדפה של רופאים וקופות החולים להפנו ת לבדיקת CT ולא לבדיקת MRI. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול לגיבוש הנחיות להרחבת השימוש בטכנולוגיית ה - MRI , אשר יסייעו לקבוע את כמות המכשירים הנדרשת, כחלק מתהליך קבלת ההחלטות בנושא. לאחר תוספת המכשירים, יש לבחון את המענה לבדיקות הנדרשות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות והמרכזים הרפואיים לעמוד על הסיבה לשונות המשמעותית בין בתי החולים בנתוני ביצוע בדיקות דימות יקרות באשפוז. נוסף לכך, ראוי כי המשרד ינחה את בתי החולים לגבי המצבים שבהם יש לבצע בדיקות דימות למאושפזים ולא לשחררם לקהילה. על קופות החולים להיערך לבניית מערך דיווח שיטתי על מצב התורים בכלל, ועל התורים לבדיקות דימות בפרט, כפי שנקבע בחוזר מינהל רפואה מ- 2013 . משרד מבקר המדינה ממליץ ל משרד הבריאות לשקול לשלב את נושא התורים כמדד איכות של בתי החולים לשנת 2014 . על המשרד והקופות להגיע להסכמה לגבי מימון בניית מערך הדיווח. נמצא כי במרכזים הרפואיים תל אביב, בלינסון, לגליל ורמב"ם, מועדי זימון התורים אינם ממוחשבים ואינם מתועדים (ברמב"ם ממוחשבים ומ תועדים רק התורים לבדיקות MRI ). לפיכך, המרכזים הרפואיים אינם יכולים לעמוד על זמני ההמתנה לבדיקות, להעריך את איכות השירות שהם נותנים לנבדקים, לזהות זמני המתנה חריגים ועוד; בכך נמנעת מהם גם היכולת לדווח דיווחים אמינים למשרד הבריאות, כפי שנדרש בתקנות מכשירים רפואיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמרכזים הרפואיים הנזכרים, כי אין זה ראוי שבמאה העש רים ואחת, בה בשעה שהם מקיימים פעולות רפואיות מהמתקדמות בעולם - לא יהיה בהם תיעוד ממוחשב של זמני קביעת התורים. על המשרד לוודא כי בכל המרכזים הרפואיים ינוהלו התורים לבדיקות דימות באמצעות מערכות ממוחשבות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים ביקורת שוטפת על יישום תכניות לקיצור תורים לבדיקות MRI . דיונים בפענוח בדיקות במהלך ישיבות רופאים כחלק מהעבודה השוטפת בבתי החולים אינם מהווים תהליך של בקרת איכות, כל עוד אין מתקיים תהליך שיטתי ומובנה. משרד הבריאות לא קבע כיצד יש לבצע בקרת איכות על הפענוחים וכיצד לנהל תהליך הפקת לקחים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות בשיתוף איגוד הרדיולוגים בישראל ובתי החולים המפעילים מכוני דימות - ולאחר בחינת שיטות לבקרת איכות הנהוגות במדינות אחרות - להסדיר בהקדם מנגנון מובנה ושיטתי לבקרת איכות באמצעות פענוחים חוזרים. עליהם לקבוע את המרכיבים העיקריים של תהליך בקרת האיכות ובין השאר: אופן הביצוע; השיעור הנדרש של פענוחים חוזרים; סוגי הבדיקות לפענוח חוזר; דרך הדיווח והתיעוד של התהליך; המנגנון להפקת לקחים ודרכי הפצתם; פיקוח ובקרה שוטפים. בקרת האיכות חשובה לקידום המקצועי של הצוותים, למניעת טעויות בפענוח ולמזעור הנזקים העלולים להיגרם לחולים. אין זה סביר שתחום כה רגיש יתנהל ללא בקרת איכות ראויה. משרד מבקר המדינה סבור גם הוא כי יש צורך בהקמת מרכז מידע ארצי לתורים, שיכלול בתוכו מידע על תורים לבדיקות דימות. כך יוכלו המבוטחים לבחור בספק המתאים להם. הביקורת העלתה כי במועד סיום הביקורת לא היה בידי קופות החולים מידע על משך התור לבדיקות דימות בכלל, ולבדיקו ת MRI בפרט, וזאת בניגוד לחובת הדיווח הקבועה בחוזר מינהל רפואה מ- 2013 . הביקורת העלתה כי קיים מאבק כלכלי מתמשך בין המרכז הרפואי לגליל שבנהרייה לבין הנהלת מחוז חיפה והגליל המערבי של הכללית, שבעקבותיו לא חתמה הכללית על הסכמים למתן שירותים עם בית החולים, והיא אינה נותנת אישורים לביצוע בדיקות בו, לרבות בדיקות MRI66 . במצב הדברים שנוצר נאלצים תושבי הצפון - אף שרובם הם מבוטחי הכללית - להיבדק במכשיר ה- MRI הנייד של מור -מאר, המוצב לעתים בנהרייה ובפעמים אחרות במקומות מרוחקים יותר, וכן במכשיר הנייד של מור -מאר המוצב בקריות. מציאות זו, מעבר לכך שהיא מקשה על החולים תושבי הצפון הנזקקים לשירות, גם מייצרת עומס לא רצוי על המכשירים הניידים ומאריכה את התורים להם, בזמן שהתורים לבדיקות MRI במרכז הרפואי לגליל קצרים משמעותית. בשל המצוקה באזור החלה חברת מור- מאר להפעיל פעמיים בחודש מכשיר MRI נייד בסמוך למרפאה של הכללית בנהרייה, אף שלא קיבלה אישור לכך ממשרד הבריאות67 . הפעלת הניידת בנהרייה על ידי מור-מאר שבבעלות הכללית נעשתה גם בגלל אילוץ כלכלי - ביצוע בדיקה במחיר מחירון מלא ( במועד סיום הביקורת כ - 2,200 ש"ח) במרכז רפואי שאין הסדר עמו, הוא יקר בהרבה ממחיר העלות. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח הפגיעה בזמינות השירות למבוטחי הכללית במחוז הצפון, על משרד הבריאות לבחון את האפשרויות העומדות לפניו כדי לוודא שתושבי הצפון מקבלים שירות הולם ולהוביל למציאת פתרון מוסכם למצב הנוכחי, שבו אין בין בית החולים לגליל ובין הכללית הסכם למתן שירותים. לדעת משרד מבקר המדינה , תהליך החלפת הספק מכביד לחינם על המבוטח, שנדרש לפנות שוב לקופה כדי לשנות את כתב ההתחייבות שכבר קיבל. ראוי שקופות החולים יפשטו את ההליך הבירוקרטי ויימנעו מהטלת נטל מיותר על הציבור56. עליהן לשכלל את השירות שהן מעניקות לציבור, ל אמץ את אמצעי הטכנולוגיה המתקדמים ולהרחיב את השירותים המקוונים המוענקים למבוטחים. לדעת משרד מבקר המדינה , מאחר שבפועל קיים תמריץ שלילי לביצוע בדיקות דימות יקרות מסוג MRI ולהעדפת CT על פניהן , ראוי שמשרד הבריאות יבחן את המשמעויות הכלכליות והרפואיות של שליחת מטופל מאושפז לבדיקות דימות בקהילה לאחר שחרורו, במקום ביצוען בבית החולים בעת אשפוזו . על המשרד לבדוק את הצורך בהגדרת הנחיות מעודכנות ומתאימות בעניין זה. לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן- הלמ"ס), בסוף מאי 2014 מנתה אוכלוסיית ישראל כ-8.2 מיליון איש, ומכאן ש על פי המדד הנוכחי היו אמורים להיות במדינת ישראל 22 רישיונות ל מכשירי MRI - ולא18 כפי שהיו במועד סיום הביקורת (יחס של 1 ל- 455,217 ). מכאן שמספר המכשירים הפעילים נמוך מהמדד שנקבע ב - 2013 , והוא אף נופל מהמדד שנקבע ב - 2009 , ומשמעותו שאפילו מספר המכשירים המאושר בהתאם למדיניות ההגבלה לא מולא. משרד מבקר המדינה רואה ליקוי בכך שגם אחרי יותר משנתיים מאז נקבע המדד הנוכחי, מספר המכשירים הפעילים בארץ אינו תואם את שיעור מכשירי MRI .המותר ואינו עומד בקצב גידול האוכלוסייה וצרכיה משרד מבקר המדינה מציין שהנתונים בישראל מעידים על מספר לא מספק של מכשירי MRI ביחס למדדים השכיחים במדינות המפותחות; המחסור במכשירים גורם לזמן המתנה ארוך לבדיקות ולהסתפקות בבדיקות טובות פחות, ואף עלול לפגוע בשירות הרפואי הניתן לציבור. המדד שנקבע בתקנות מכשירים רפואיים עומד על מכשיר PETCT אחד ל - 880,000 נפש26 . נכון ליולי 2014 פעלו בישראל תשעה מכשירים כאלה (ועוד מכשיר אחד למטרות מחקר); בכך עומדת מדינת ישראל בתקן שקבעה - שיעור של 0.9 מכשירים למיליון נפש. עם זאת, הביקורת העלתה כי זהו מדד הנמוך משמעותית מממוצע המכשירים במדינות ה- OECD , שעמד ב- 2012 על שלושה מכשירים למיליון נפש ומן החציון שעמד על 1.4 מכשירים למיליון נפש. רק בצ'כיה, פולין, הונגריה, צ'ילה ומקסיקו נרשם שיעור נמוך מזה. לדעת משרד מבקר המדינה, נימוק משרד הבריאות בדבר שיעור לא ידוע של בדיקות מיותרות במדינות אחרות אינו נתמך בנתונים רלוונטיים. יתרה מכך, מדינת ישראל חברה בארגון ה - OECD , אשר בוחן ומשווה את ביצועה של מדיניות כלכלית וחברתית בתחומי חיים שונים ברמה הלאומית, וזאת על פי עקרונות מנחים ואמות מידה משותפות למדינות החברות בו, ועל כן לא ניתן לקבל את הסתייגות המשרד מנתוני ה- OECD . ,על פי הנתונים שיעור המכשירים המצויים בישראל נמוך ממרבית מדינות ה - .OECD . ב- 2012 עמד שיעור מכשירי ה- MRI בישראל על שלושה מכשירים למיליון נפש. יודגש כי הממוצע במדינות ה - OECD עמד באותה בשנה על 14 מכשירים למיליון נפש, והחציון עמד על 11.1 .מכשירים למיליון נפש לדעת משרד מבקר המדינה, נתוני ה - OECD שלפיהם מספר הבדיקות למכשיר בישראל הוא הגבוה ביותר מבין המדינות המפותחות, מצביעים על כך שהוא אינו עונה על צורכי האוכלוסייה ואינו עומד בממדים השכיחים במדינות המפותחות; חשש זה מתחזק לנוכח התורים הארוכים לבדיקות PETCT ,בצפון הארץ המאלצים חלק מן הנבדקים לנסוע למקומות מרוחקים (ראו להלן). מספר הבדיקות הגבוה למכשיר עלול, בין היתר בגלל העומס על כוח האדם המפעיל את המכשירים ומפענח את הבדיקות, גם לפגום באיכות הבדיקות המבוצעות על ידי רנטגנאים והפענוחים המבוצעים על ידי רדיולוגים. לדעת משרד מבקר המדינה , לנוכח השימושים ה מתרחבים במכשירי הדימות והפיכתם ממכשירים "מיוחדים" למכשירים שגרתיים ברפואה , ו לנוכח חילוקי הדעות בדבר עצם היעילות של מדיניות ההגבלה , על משרדי הבריאות והאוצר לשקול מחדש את התועלת שבה. לדעת משרד מבקר המדינה בגלל ה- CON שהונהג בישראל, ומאחר שבפועל אין מכשירי MRI ו- PETCT בשיעור הדרוש, מספר המכשירים ושיעור הבדיקות לנפש ולמכשיר אינם נותנים את המענה הדרוש לצורכי האוכלוסייה - דבר הבולט בהשוואה למדינות אחרות. ב יטול ה- CON יאפשר, בין היתר, הפעלת מכשירים נוספים בבעלות פרטית. מהממצאים לעיל עולה שהתהלי ך לקבלת רישיון להפעלת מכשירי דימות מתמשך שנים רבות. הסיבה להתמשכותו נעוצה באילוצים בירוקרטיים שונים: משרד האוצר צריך לקבוע בתקנות, באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, את השינוי בכמות המכשירים; ומשרד הבריאות מקיים הליך בירוקרטי עד לאישור הרישיונות למרכזים הרפואיים. כן היא נעוצה ביכולת היישום של המרכזים הרפואיים - דהיינו הזמן והיכולת הכלכלית שלהם לממן את רכישת המכשיר והרכבתו, מועד הספקתו ועוד. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לבחון דרכים לקיצור הליך אישור הרישיונות ושינוי התקנות, כדי לתת מענה מהיר לצרכים ולגידול הצפוי באוכלוסייה, וכדי לאפשר את הכנתה של תכנית ההצטיידות הרב - שנתית. מאחר שמכשירי ה - PETCT משלבים בין רפואה גרעינית למכשיר CT , ולמרות מורכבותו של מקצוע הרנטגנאות והדימות, הנתונים מצביעים על כך שבתי חולים רבים מעסיקים במכוני הרפואה הגרעינית עובדים שאינם בעלי השכלה ברנטגן, בניגוד לנדרש. כל עוד אין הסדרה של העיסוק במקצוע הרנטגן והדימות בחוק, משרד הבריאות אינו יכול לאכוף שיבוץ עובדים עם הכשרה מתאימה גם במכוני הרפואה הגרעינית (למעט מעסיק בבתי החולים הממשלתיים). נמצא כי בניגוד לחוזרי משרד הבריאות, קופות החולים לא מקפידות לנמק את הסיבות לסירובן לאשר בדיקות דימות - הן במכתבים וה ן כשתשובות נשלחות לנבדקים באמצעות האינטרנט. לפיכך, על החולה לברר בעצמו את הסיבה לדחייה - אם באמצעות חזרה לרופא המפנה ואם בכתב. לדעת משרד מבקר המדינה, על קופות החולים להפנים את חובתן לנמק למבוטחים את סיבת הסירוב, ללא צורך בבקשה נפרדת בכתב. ראוי גם שהודעה ע ל דחיית בקשות הנמסרת באמצעות האינטרנט תלווה בהנמקה לסירוב. מדובר בשירות שהמבוטחים זכאים לו ואין מקום להטיל עליהם נטל בירוקרטי מיותר. עולה חשש כי הסיבה לזמני ההמתנה הממושכים לבדיקת MRI לילדים בהרדמה נובעת משיקולים שאינם רפואיים טהורים. שיקולי מנהל המוסד הרפואי, המחליט בעצמו על זמן הקצאת המכשיר לצורך הבדיקה, עלולים להיות תוצאה של כמה גורמים, לרבות מחסור בכוח אדם, מנגנון התחשבנות עם הקופות ותמחור הבדיקות, ולגבור על השיקולים הרפואיים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון את הסיבות להמתנה הממושכת, למצוא את הפתרונות המתאימים ולכלול בין תקני הזמן המרביים תקן מיוחד לבדיקות MRI בהרדמה. נמצא כי במועד הכנת הביקורת לא התפרסמו לציבור זמני ההמתנה לבדיקות דימות, ולנבדקים לא היה מושג על זמני ההמתנה אצל הספקים. בכך נמנעה מהם האפשרות לבחור בספק המתאים, והם נדרשו לבצע בעצמם סקר כדי למצוא אותו. הביקורת העלתה כי חרף חשיבותן של השתלמויות מיוחדות וייעודיות להפעלת המכשירים, משרד הבריאות לא יזם אותן, וההשתתפות בהן נתונה לרצונו של המשתלם או המעסיק ; במצב כזה, עולה חשש ש מפעילי המכשירים לא הוכשרו באופן מספק. כך למשל, למרות המלצת משרד הבריאות95 , שעל פיה על רנטגנאים שבודקים ילדים לעבור השתלמות מיוחדת לכך, ולמרות קיומן של שיטות מיוחדות לבדיקות ילדים לאזורי גוף שונים, אין חובה לבצע השתלמות זו. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח המורכ בות הטכנולוגית של מכשירי הדימות והחדשנות בהפעלתם, ראוי שמשרד הבריאות ישקול גיבוש תכנית השתלמויות לרנטגנאים כדי שיוכלו להפעיל במקצועיות את המכשירים. לדעת משרד מבקר המדינה, העובדה שתפקיד הממונה על קרינה רפואית לא אויש אינה תקינה. מדובר בתפקיד רגיש הנחוץ לשמירה על שלום הציבור, ולהגנה מפני חשיפת הנבדק ים והעובדים לקרינה מזיקה. היעדר בעל תפקיד זה מעלה חשש שהתחום מתנהל ללא ראייה אסטרטגית, ללא תכנית עבודה סדורה וללא יכולת להוביל מהלכים שבכוחם להסדיר כראוי את תחום הקרינה. על משרד הבריאות לפעול באופן נמרץ להסרת החסמים שמונעים את איוש התפקיד בבעל מקצוע מומחה. השונות המשמעותית בין פרקי הזמ ן לקבלת האישור לבדיקות, כמו גם השונות המשמעותית בשיעור הסירובים לאישור הבדיקות, מחייבות את קופות החולים ואת משרד הבריאות לבחון את שורשיהן. עליהם לעמוד על הצורך לקבוע תקני זמן גם לאישור הבדיקות. התברר כי למרות דרישותיו של משרד הבריאות בקול קורא מ- 2010 , הוא לא בדק מדי שנה את קיצור זמני ההמתנה בפועל, כחלק מהליך חידוש הרישיונות, וגם לא בדק את ביצוע התכנית לקיצור זמן ההמתנה לבדיקות בהרדמה. לדעת משרד מבקר המדינה, עלהמל"ג לקיים דיון ענייני באקדמיזציה של לימודי הרנטגנאות והדימות, כמהלך שיבטיח שמירה על רמת לימודים גבוהה, יבטיח את מקצועיותם של העוסקים בתחום ההולך ומתרחב ויתרום לשמירה על בריאות הציבור88. בה בעת, על משרד הבריאות בשיתוף המל"ג לקדם חקיקה להסדרת המקצוע, אשר תג דיר את דרישות ההשכלה וההכשרה מהעוסקים בו ותקבע מי הגורם שיפקח עליו. עליהם גם להסדיר את הפיקוח על ההכשרה המעשית המתבצעת בבתי הספר לרנטגן. משרד מבקר המדינה מעיר לקופות החולים כי דרישתן מחולים אונקולוגיים לבצע בדיקות דימות בהתאם להסדרי הבחירה אינה מתיישבת עם הוראות התקנות, והיא מעלה חשש לפגיעה ברצף הטיפולי ולעיכוב מיותר בטיפול. ראוי כי משרד הבריאות וקופות החולים יפעלו ליישום התקנות ולכך שבמצבים רפואיים אינטנסיביים ירוכזו הטיפולים במרכז רפואי אחד. הביקורת העלתה שבניגוד להמלצות המועצה הלאומית לדימות, טרם הוקמה ועדה לגיבוש הנחיות להרחבת השימוש בטכנולוגית ה- MRI. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי הוא אמנם הציב דרישות לקיצור זמני ההמתנה לבדיקות MRI ,בקול קורא ובהנחיות לדיווחים השנתיים אולם הוא לא התנה את חלוקת הרישיונות וחידושם בהשגת היעדים. נוכח זמני ההמתנה הממושכים לבדיקות אלה ונוכח השונּות בזמן ההפעלה הממוצע של המכשירים בין המרכזים הרפואיים השונים, ראוי כי הוא יקיים עבודת מטה לבחינת החלופות לקיצור התורים. על המשרד לבחון את הכדאיות בהפעלת המכשירים גם בשעות הלילה - דהיינו, עלות כוח האדם לשעות אלה ועלות תחזוקת המכשירים, לעומת עלות ר כישת מכשירים נוספים. לאחר הסקת מסקנות מעבודת המטה וגיבוש הנחיות לזמני הפעלת המכשירים, עליו להתנות את חידוש הרישיונות בעמידה בהנחיות. בדרך זו יובטחו סבירותם של זמני ההמתנה ועמידת המרכזים הרפואיים בתקן שהמשרד יקבע. על פי החוזר בנושא הקדמת תורים52, לא קיים מנגנון מסודר לטיפול במקרים דחופים המחייבים מענה מהיר. במקרים רבים, מוקדי זימון התורים אינם מסוגלים להעריך את הצורך במתן קדימות למבוטח, ג ם אם הוא מספק מידע נוסף, כמו למשל המלצות רפואיות או חוות דעת רפואיות. נמצא כי ישנם נושאים אשר אינם מטופלים בשל היעדר רנטגנאי ראשי במטה משרד הבריאות: אין גורם מנחה לתחום הרנטגנאות המתווה את המתכונת להפעלת המכשירים, קובע נהלים ועורך בקרות על מכוני הדימות בנושאי איכות הבדיקות (סוג הצילומים, טכניקת הביצוע, הוספת צילומים כשמתגלה פתולוגיה מסכנת חיים או איבר) - וזאת בניגוד לבקרה על מכשירי הדימות שמבצעת היחידה לקרינה; אין גורם המוודא שהתכנים המקצועיים הנלמדים בבתי הספר לרנטגן עונים על הצרכים המתחדשים מעת לעת. חלק מהנושאים האלה מבוזר בין יחידות שונות במשרד, אולם אין גורם שמתכלל אותם בהתאם לראייה מערכתית. מהביקורת עולה כי בהיעדר חוק שמסדיר את העיסוק במקצוע, מנוע משרד הבריאות מלהעניק "תעודת הכרה במקצוע" ואינו יכול ליישם את תפקידו כמאסדר של מקצועות הבריאות - דהיינו לבקר ולפקח על ההשכלה, ההכשרה והרמה המקצועית של כוח האדם המועסק בתחום (למעט אלה שהוא מעסיק בבתי החולים הממשלתיים). במצב העניינים הנוכחי, מכוני הדימות בבתי החולים שאינם ממשלתיים (אלה שבבעלות הכללית 87 , בתי חולים ציבוריים, בתי חולים פרטיים ויתר מכוני הדימות בארץ) אינם מחויבים להעסיק מפעילי מכשירי דימות בעלי השכלה כלשהי, ולמעשה הם יכולים להעסיק כל אדם, גם חסר השכלה, בביצוע בדיקות רנטגן הכרוכות בקרינה מייננת. זהו מצב חמור המסכן את שלום הציבור, במיוחד בעידן של עלייה בבדיקות מרובות קרינה. זאת ועוד, במהלך השנים יפרשו משוק העבודה רנטגנאים ותיקים שקיבלו תעודת הכרה ממשרד הבריאות עד 2004 , ובמקומם יתקבלו למכוני הדימות עובדים חדשים ללא כל השכלה ברנטגן. יש לחסום לאלתר פרצה מסוכנת זו שנוצרה. בשל השיעור הגבוה יחסית של קבילות שנמצאו מוצדקות, על משרד הבריאות לאפיין את המקרים האלה וללמוד את הסיבות שבעטיין סירבה הקופה לאשר את הבדיקות - ובמיוחד עליו לבחון אם השיקול הכלכלי גבר על השיקול הרפואי. רק כך ניתן יהיה להבטיח שדחיית הבקשות לבדיקות דימות נעשית משיקולים ענייניים ולא גורמת נזק לבריאות הנבדקים. הביקורת העלתה כי חרף פסיקת בג"ץ, משרד הבריאות קובע את כמות מכשירי הדימות המתקדמים על פי תחשיב כלל-ארצי - ולא על פי הצרכים המחוזיים. בשל מדיניות זו הוא לא אישר תוספת של מכשירים במחוז הצפון, וגרם לפגיעה בנגישותם של תושבי הצפון לבדיקות דימות. להלן דוגמה: מהנתונים עולה כי אין שוויון בין המחוזות בהקצאת מכשירי PETCT . במחוז הצפון, שבו 1,320,000 תושבים, אין כלל מכשירי PETCT , ואילו במחוזות ירושלים ותל אביב31 מספר המכשירים שבשימוש גבוה מהמדד שנקבע. אי-שוויון זה פוגע בשירות שתושבי מחוזות מסוימים מקבלים לעומת תושבי מחוזות אחרים; הוא בולט במיוחד בשירות שמקבלים תושבי הפריפריה במחוז הצפון, לרבות קשישים, אשר נאלצים להיטלטל בתחבורה ציבורית או ברכבם עד רמב"ם בחיפה כדי לקבל את השירות שהם זקוקים לו. משרד מבקר המדינה מעיר ל משרד הבריאות ולמרכזים הרפואיים על שאפשרו שימוש במכשירי דימות המיועדים למחקר גם למטרות קליניות שוטפות וגבו תשלום על כך, שלא על פי הכללים, וכל זאת ללא אישורים וללא הסדרה. אף שבפועל, בכל המרכזים הרפואיי ם שפועל בהם מרכז אונקולוגי כבר יש מכשיר PETCT ,, סירב משרד הבריאות לתת רישיון למרכז הרפואי זיו בצפת בין היתר משום שלדעתו המרכז הרפואי לא עמד בקריטריונים המקצועיים הדרושים להפעלת המכשיר, ומאחר שאין בו מרכז אונקולוגי. אף שבית החולים הצליח לגייס תרומה לרכישת מ כשיר ה- PETCT , רק בסמוך למועד סיום הביקורת ולאחר השלמת שינוי התקנות, אושר לזיו רכישת מכשיר .PETCT . בפניית מנהל המרכז הרפואי לגליל למשרד הבריאות במאי 2012 הואציין כי כ- 2,700 חולים תושבי מחוז הצפון נשלחים מדי שנה אל מחוץ למחוז לבדיקת .PETCT. מהדיווח השנתי של רמב"ם למשרד הבריאות על 2013 , עולה כי זמני ההמתנה לבדיקת PETCT לא דחופה עמדו על שניים עד שלושה שבועות (במקרים דחופים יומיים עד שלושה), וזאת בשונה מהממוצע הארצי לבדיקה לא דחופה שעמד באותה שנה על חמישה עד עשרה ימים בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון מחדש את מדיניות הפיזור הגאוגרפי של מכשירי הדימות. בהתאם לפסיקת בג"ץ, עליו להביא בחשבון את צורכי התושבים בכל מחוז ומחוז. בראש ובראשונה, עליו לתת את הדעת על המחסור במכשיר PETCT במחוז הצפון, המכביד על תושביו. יצוין כי מצב זה אינו מתיישב עם הוראות סעיף 3ד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- חוק ביטוח בריאות ממלכתי), הקובע שהשירותים הרפואיים יינתנו בזמן ובמרחק סבירים. הוספת מכשיר ה- PETCT לזיו עשויה לצמצם את הפגיעה בתושבי המחוז. לדעת משרד מבקר המדינה על משרדי הבריאות והאוצר לפתור את סוגיית מתן הרי שיונות להפעלת מכשירי PETCT במחוז הצפון ולפתור את מצוקת תושבי הצפון. נמצא כי בניגוד לכללים להקצאת מכשור רפואי ובניגוד להתחיי בותם של מנהלי המרכזים הרפואיים, כל המרכזים הרפואיים משתמשים במכשירים שנועדו למטרות מחקר גם לצרכים קליניים שוטפים, תמורת תשלום. כן נמצא כי משרד הבריאות מודע לכך, ובכל זאת לא מקיים פיקוח ובקרה על השימוש במכשירים. בתשובת משרד הבריאות נמסר כי עד כה לא הצליח לק בל נתונים מדויקים על מספר הבדיקות המבוצעות מדי שנה במכשירים שיועדו למטרות מחקר. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח התנגדות משרד האוצר לשימוש במכשירי המחקר גם לצרכים קליניים, ראוי שמשרדי אוצר והבריאות יבחנו את המחלוקת ביניהם מתוך מגמה לייעל את השירות למבוטחים מחד גיסא, ולהבטיח שהפעלת המכשירים המיועדים למחקר לצרכים קליניים תיעשה בכפוף לכללים שייקבעו וייאכפו מאידך גיסא.
לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר להחליט ביחד כיצד יש לפשט את התהליך ולקצרו.