המשרד לביטחון הפנים . רישוי כלי ירייה והפיקוח על החזקתם משרד מבקר המדינה מעיר לאגף, כי ראוי שהוא ומשרד הבריאות יבחנו את הנהוג באנגליה בכל הנוגע ליידוע רופאי המשפחה על מטופל המחזיק ברשותו כלי ירייה. עליו לבדוק אם ניתן להביא לידיעת רופאי המשפחה מידע הנוגע להחזקת כלי ירייה ברשות מטופליהם. הדבר יסייע לרופא י המשפחה במתן הטיפול השוטף ובמילוי חובתם למסירת הודעות מטפל, לרבות מקרים של מתן תרופות פסיכיאטריות או הפניות לטיפול נפשי. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהאגף ירחיב את הסקירה ההשוואתית על הנעשה בגופים המקבילים לו בחוץ לארץ, כדי שיוכל לבחון דרכים ולאמץ שיטות פעולה שיסייעו בידו למלא את תפקידו. האגף לא פיקח על יישומם של תיקון החוק משנת 2008 וההוראות שבחוברת ההדרכה. בפועל שומרים ומאבטחים נהגו לקחת את כלי הירייה שברשותם לביתם, וחברות השמירה לא נערכו למצב שבו יופקדו כלי הירייה בתום כל משמרת. יוצא אפוא שמינואר עד אוגוסט 2013 נעשו מרבית מעשי הר צח וההתאבדויות בכלי ירייה ארגוניים. אף שהשנה עדיין לא הסתיימה, המגמה היא של עלייה חדה באירועים שבהם קיפחו אנשים את חייהם בכלי ירייה מורשים. הגידול במספר מקרי הרצח בכלי ירייה מורשים מצריך את בחינת הנושא כולו. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על המשרד לבט"פ לבחון את השתתפותם של נציגי הלשכה המשפטית בהליך השימוע עצמו, כדי לסייע במקרים המתאימים למנהלי המחוז והמפקחים המחוזיים המשתתפים בו. חוק העברות המינהליות נועד להתמודד עם עברות שאין הכרח לטפל בהן בכלים פליליים רגילים ומסורבלים לעתים. לפיכך, מן הראוי שהנהלת המשרד לבט"פ ומשרד המשפטים יבחנו את האפשרות ליזום את הכללת החוק בתוספת הראשונה לחוק העברות המנהליות; השימוש במנגנון של קנס מינהלי יכול להקנות למפקחים אמצעי הרתעה, לסייע ולייעל את עבודתם ולהרתיע את בעלי הרישיונות מלהפר את תנאי הרישיון. משרד מבקר המדינה מעיר, כי גם להליך זה לא נקבע נוהל. עם זאת, במערך ההדרכה שהכין האגף נמצא שיעור בנושא "ערר על החלטת הרשות המוסמכת לעניין כלי ירייה". כמו כן על הנהלת המשרד לשקול את אופן הליווי המ שפטי בהליך. משרד מבקר המדינה מודע לבעייתיות הקיימת בפיקוח על בעלי כלי ירייה פרטיים בשל מספרם הגדול והחשש מפגיעה בפרטיותם. עם זאת, בימים שבהם גואה האלימות בחברה לא ניתן להתעלם מן הצורך לקיים דיון בנוגע לפיקוח על בעלי הרישיונות הפרטיים, כפי שעולה מן הדוגמאות הבאות: משרד מבקר המדינה מעיר, כי באגף אין נתונים שמהם ניתן ללמוד כיצד התקבלה ההחלטה על ביטול ביקורת העומק ועל סמך מה הוחלט שהיא אינה אפקטיבית. אין עדות לכך שבעת קבלת ההחלטה בהנהלת המשרד לבט"פ נשקלה ההשפעה של הפסקת הביקורות על מערך הפיקוח על בעלי הרישיונות המיוחדים. יודגש כי העברת הקובץ למשרד הרווחה נעשתה בספטמבר 2013 , לאחר שחודש קודם לכן כתב מנכ"ל משרד הרווחה למנכ"ל המשרד לבט"פ, שלקובץ מחזיקי הרישיון שהועבר אליו אין שימוש והוא יושמד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה שקובץ מחזיקי הרישיון יסייע לעובדים הסוציאליים למלא את תפקידם בצורה מיטבית, והשמדתו לא תפתור את הבעיות הקשות הקיימ ות בעבודתו מול האגף. למנהל האגף יוער, שההודעה על השמדת הקובץ צריכה הייתה להוביל אותו לנקוט צעדים מועילים נוספים לקידום הסדרת תהליכי העבודה בין המשרדים, ולא להסתפק בהעברת קובץ מחזיקי הרישיון בלי להסדיר עם משרד הרווחה את אופן הטיפול בו. לדעת משרד מבקר המדינה, האחריות להסדרת הנושא מוטלת על האגף, שיש לו אחריות כוללת לנושא. הנהלת המשרד והאגף נדרשים לפעול במהירות להכנת נוהל מוסכם על משרד הרווחה שיסדיר את תהליכי העבודה ביניהם. כמו כן על האגף להסדיר את מישקי המידע והמחשוב תוך בחינת ההיבטים המשפטיים והמחשוביים, כדי להביא לידי שינוי מהותי בקשרי העבודה שביניהם. עיון בסיכום המפגש מדגיש את אי-הבהירות שבה נתקלים העובדים הסוציאליים בעבודתם בשטח. למרות האחריות הכבדה המוטלת עליהם לא התקיימו השתלמויות והדרכות כדי להנחות אותם כיצד עליהם לפעול. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הרווחה להיערך למתן תדרוך מפורט לעובדים הסוציאליים, שיקל עליהם את ההתמודדות עם נושא רגיש זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה, כי בהיעדר מישק בינו ובין האגף אין לו מידע על המטופלים המחזיקים בכלי ירייה, כך שבכל מקרה אין ביכולתם של העובדים הסוציאליים במערכת הרווחה למלא את תפקידם בצורה מיטבית בהתאם לחוק. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף, כי בניגוד למשרד הרווחה, במשרד הבריאות נקלטות ונשמרות הודעות המטפל במערכת הממוחשבת, בין אם יש לאדם רישיון ובין אם לאו, למקרה שיבקש רישיון לכלי ירייה בעתיד. החשש שכלי ירייה יוחזק בידי מי שאינו כשיר לכך מחייב את האגף לתת את הדעת על הפער הקיים בטיפול בהודעות מטפל בשני המשרדים. עליו לבחון את הדרכים לשיפור מישק העבודה עם משרד הרווחה בדומה למישק הקיים עם משרד הבריאות. בנהלים לא פורטו הנושאים האלה: מספר הביקורות שיש לעשות בכל ארגון ותדירותן; הנושאים שיש לבדקם; אופן ביצוע הפיקוח; דרכי הפעולה שיש לנקוט בעקבות ממצאי הביקורת והעברת הדיווחים והממצאים להנהלת המשרד לבט"פ. בפועל לא השכילה הנהלת האגף להתוות תורת פיקוח ואכיפה אחידה שתסייע למפקחי המחוזות בביצוע עבודת הפיקוח. משרד מבקר המדינה מעיר, כי מתן האישור לחידוש הרישיונות ללא פיקוח הוא חמור. תהליך חידוש הרישיון הוא אחד מאמצעי הפיקוח על בעלי הרישיונות הארגוניים, והאגף כשל כשלא פעל בהתאם להוראות ולנהלים ולא בדק אם הארגונים ממלאים את התנאים שנקבעו. על מנהל האגף בשיתוף הנהלת המשרד לבט"פ למצוא פתרון שלא יוותר על הפיקוח. התפקיד של מפקח מחוזי הוא חיוני ומחייב ביצוע ביקורות פתע וביקורות עומק בארגונים, מתן הדרכה לקראת חידוש רישיון, הפקת דוחות והמלצה על ביטול רישיונות ארגוניים בעת הצורך. העובדה שלא היה מפקח במחוז ירושלים האחראי על 142 ארגונים במשך יותר מחמש שנים, ושבמחוז צפון האחראי על 196 ארגונים אין מפקח ייעודי - עשויה ללמד על החשיבות המועטה שמייחס האגף לעבודת הפיקוח. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על הנהלת המשרד לבט"פ והאגף לבחון דרכים לשיפור מערך הפיקוח ולדאו ג לאיוש קבוע של בעלי התפקידים האחראים לפיקוח. האגף לא קבע את אופן הטיפול המפורט במקרים הנמנים עם שלוש דרגות הליקויים של "קל" "בינוני" ו"חמור". בדרגות אלה רק נקבע שיש להבהיר את הנושא עם בעל הר ישיון ולקבוע זמן לדיווח על סיום התיקון של הליקוי. רק במקרים שבהם דרגת הליקוי היא "חמור ביותר" נקבע שיש לחסום את הרישוי של הארגון עד תיקון הליקוי, ובמקרים שבהם הליקוי מחייב לבטל את הרישיון יש להתלותו ולבצע שימוע. נמצא כי הטופס של דוח הבקרה הוא אחיד וכולל בעיקר מידע על אודות הארגון. הטופס מציין את סוג הביקורת (פתע, עומק או רגילה), ואולם בפועל אין הבחנה לגבי היקף ואופי הביקורת. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת האגף לבחון אפשרות להפיכתו של הסקר המקדים להליך קבוע שבו יחויבו הארגונים לדווח בטופס המבוסס על הסקר המקדים במועדים שייקבעו באגף. זאת - כדי שהמידע שיתקבל באגף ישמש כלי בקרה סדור, רצוף ודינאמי. היכולת הטכנולוגית "להדפיס אקדח" יוצרת מציאות חדשה, מדאיגה ומאיימת. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת המשרד לבט"פ להיערך בעוד מועד לאפשרות שניתן יהיה לייצר כלי ירייה בייצור עצמי ביתי. עליה לבחון את מכלול הנושאים הקשורים למצב זה, ואת הטיפול והפיקוח על כך בארצות אחרות, ולהיערך עם משטרת ישראל וגורמים ביטחוניים נוספים להתמודדות מקיפה עם הבעיה ועם הפיקוח עליה במישור החוקי. לדעת משרד מבקר המדינה, על משטרת ישראל למצות את כל האמצעים העומדים לרשותה כדי לתפוס את כלי הירייה המוחזקים שלא כדין. על האגף והמשטרה לפעול נמרצות לתפיסת כלי הירייה שנמצאים עדיין בידי אנשים שרישיונם בוטל בהמלצת שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, ולהמשיך בכך גם כאשר בעליהם לא נמצאו בעקבות פעולות האיתור הראשונות. ,ממצאיו של פרק זה מצביעים על ליקויים במישקים שבין האגף, משרד הבריאות משרד הרווחה ומשטרת ישראל. האגף לא פעל לשיפור ההליך לאיתור המסוכנות ולא יזם שינויים נדרשים ליצירת מלוא הבקרות, כדי שכלי ירייה יינתן רק למי שראוי וכשיר לשאת אותו. חרף חשיבות הנושא שעליו מופקד האגף - הוא לא הוביל יזמה לגיבוש נוהלי עבודה ומיסודם בקרב כל הגורמים, ולא פעל למיצוי המישקים ביניהם. משרד מבקר המדינה מעיר כי קשרי הגומלין והעברת המידע בין הגורמים הקשורים לרישוי כלי ירייה, שלהם מידע חיוני על המבקשים והמחדשים רישיון להחזקת כלי י רייה, ובין האגף הם נדבך קריטי וחשוב במערך הטיפול בנושא. לחולשות בקשרי הגומלין אלו עלולה להיות השפעה מיידית על ביטחון הציבור. לפיכך, כדי למלא את ייעודו של האגף וליישם את מדיניות השר, עליו ועל הנהלת המשרד לבט"פ לפעול לשינוי המצב, לעבוד בתיאום עם הגורמים הממש לתיים הרלוונטיים ולהסתייע במידע המצוי בידיהם כדי לגבש תפיסה מערכתית לטיפול ברישוי כלי ירייה. . מן התרשימים עולה, כי קיים שוני בין המחוזות במספר הרישיונות הפרטיים והארגוניים. במחוז המרכז היו כמעט שליש מכל בעלי הרישיונות הפרטיים, בכל אחד מהמחוזות תל אביב, צפון וחיפה היו כ- 15% מכלל בעלי הרישיונות הפרטיים ובכל אחד מהמחוזות ירושלים ודרום היו כ- 12% מבעלירישיונות אלו. שיעורם של בעלי הרישיונות הארגוניים במחוזות מכלל בעלי הרישיונות הארגוניים נע מ- 12% במחוז ירושלים לכ- 20% .במחוזות מרכז ודרום למרות הפערים במספר הרישיונות הפרטיים והארגוניים שבין המחוזות, נקבע תקן אחיד לכל לשכה. בקביעת מבנה המחוזות לא התחשבו בת מהיל של בעלי הרישיונות הפרטיים ושל בעלי הרישיונות הארגוניים, בהבדלים שבין הצרכים במתן השירותים לבעלי הרישיונות ובצורכי הפיקוח עליהם. משרד מבקר המדינה העלה, כי עד יוני 2013 המשיך אותו אדם להחזיק בכלי הירייה שברשותו, והאגף לא פעל בעניין ולא ביטל את הרישיון. ביוני 2013 פנה משרד מבקר המדינה למנהל האגף וביקש לברר כיצד טופלה פניית הממונה. בתשובתו ציין מנהל האגף, כי לא נמצאה אצלם כל פנייה בעניין זה מצד גורם כלשהו המצביעה על מסוכנותו. רק בעקבות פניית משרד מבקר המדינה בוטל הרישיון. העובדה שאין מישק ונוהל המסדיר את העבודה של האגף עם משרד הרווחה (פקידי סעד, עובדים סוציאליים ומטפלים אחרים), וכתוצאה מזה אין באגף מידע מלא על המבקשים או המחזיקים רישיון כלי ירייה המסכנים את עצמם או את סביבתם - יכולה להעיד על כשל במערך הרישוי. טוב עשתה משטרת ישראל שפרסמה נוהל חדש ומעודכן המסדיר את עקרונות שיתוף הפעולה בין שני הגופים. עם זאת, עליה לפעול לעידכון שאר הנהלים משנת 2005 , כדי להתאימם בין היתר לשינויים בתבחינים הנבדקים מדי שנתיים. הדוגמאות דלעיל מלמדות כי יש להדק את התיאום ביןהמשטרה ובין האגף כדי שיוכלו לפעול במשותף באופן יזום ושיטתי לאיתור מחזיקי כלי ירייה בניגוד לחוק ולהביא לידי הפקדת הכלים. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי מנהל תחום פיקוח והדרכה מתרכז בעיקר בפעולות ההדרכה, ואינו עוסק בקיום פיקוח ובקרה שוטפים על בעלי רישיונות פרטיים; באגף אין נהלים והנחיות כיצד לבצע פעולות פיקוח ובקרה שוטפות על בעלי רישיונות אלה; הנהלת האגף לא קיימה דיונים ולא בדקה אם ניתן לקיים פיקוח נוסף מלבד הבדיקות המבוצעות בעת חידוש הרישיון. הבדיקה העלתה כי משרד הרווחה לא פנה לאגף כנדרש, ורק לאחר שהרישיון כבר בוטל נמסרה הודעת מטפל סוציאלי לממונה. עוד עלה שבאוקטובר 2012 כתבה הממונה שהודעת המטפל הסוציאלי לא הגיעה אליה כלל, וכי יש מקום לקיים פגישה עם המטופל ולשתף אותו בחששות ובדאגות, לבצע הערכת מצב, ולאחריה ניתן יהיה לקבל החלטה על המשך המעורבות. במקרה של הערכה שקיים סיכון ממשי, היא הנחתה לפנות מיד למשטרה ולדווח על כך. משרד מבקר המדינה מעיר, כי בנוהל שהכין האגף נדרש מחזיק כלי ירייה פרטי רק להצהיר על התקנת כספת, וזאת - בלי שניתן ביטוי לדרישה ממבקשי רישיון חדש להציג אסמכתא על רכישת כספת. לפיכך, ראוי שהנהלת המשרד לבט"פ תעגן בנוהל את הדרישה האמורה ממבקשי רישיון חדש ותבחן דרכים נוספות לפיקוח על התקנת הכספות על ידי מחדשי הרישיון. עולה אפוא כי יש יותר מ- 14,000 כלי ירייה ללא רישיון תקף, והם מוחזקים שלא כדין. נמצא ש- 90% ממחזיקי כלי ירייה שרישיונם פקע מחזיקים אותו שלא כדין יותר מחצי שנה. יצוין כי גם לפי הנוהל החדש מכתבי ההתראה למחזיקי כלי הירייה נשלחים סמוך לפקיעת הרישיון, ויידוע המשטרה נעשה בתום שישה חודשים מיום פקיעת הרישיון. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף, כי היעדר הטיפול בנושא רישיונות פגי תוקף במשך פרק זמן של שישה חודשים הוא ליקוי חמור המנוגד להוראת החוק שלפיה בעל רישיון שפג תוקפו חייב להפקיד אותו עם כלי הירייה במשטרת ישראל מיד. לדעת מ שרד מבקר המדינה, הנתון שלפיו 90% ממחזיקי כלי ירייה שרישיונם פקע מחזיקים אותם שלא כדין יותר מחצי שנה מחייבים את האגף ואת המשטרה לשפר ולייעל את המישק8 ואת שיתוף הפעולה ביניהם, ולנקוט אמצעי אכיפה סמוך למועד פקיעת הרישיון. טיפול מהיר ואפקטיבי יוביל לקיום הוראות החוק, ולסייע ביישום מדיניות השר לצמצום מספר כלי הירייה הלא חוקיים. מן התרשים עולה שבשנים 2012 -2008 חלה ירידה של כ - 18% במספר כלי הירייה שהוחזקו בידי הציבור ברישיון: בשנת 2009 חלה ירידה של כ-5% לעומת 2008 , ב - 2010 ירידה של כ-7% לעומת 2009, ב- 2011 ירידה של כ-5% לעומת 2010 ובשנת 2012 ירידה של כ -3% לעומת 2011 . עיקר הירידה במספר כלי הירייה הפרטיים שבידי הציבור בחמש השנים האחרונות הייתה בין השנים 2010 -2008 (ירידה של כ - 11% ), ודווקא לאחר מעבר האגף למשרד לבט"פ התמתנה הירידה. נמצא שהאגף לא הכין הצעות שיביאו לצמצום אפקטיבי ומשמעותי לעומת שנים קודמות במספר כלי הירייה הפרטיים, ולא הכין תכניות מפורטות על האמצעים הנדרשים להשגת היעד להפחתת מספרם. לדעת משרד מבקר המדינה, הנהלת המשרד לבט"פ נדרשת לבחון את מכלול ההיבטים של הנושא תוך הדגשת התועלת החברתית ותחושת הביטחון של הציבור, ולהנחות את האגף לגבש לפיה ם תכנית מפורטת ליישום מדיניות השר. מן האמור לעיל עולה שקיים פער בין התנהגות האגף ובין עמדת המשטרה, ואולם חילוקי הדעות לא נדונו בהנהלת המשרד לבט"פ, ולא התקבלה החלטה כיצד יש לנהוג. יודגש כי התבחין "משמר" והתבחין "אחר" הם תבחינים שביסודם אין צורך קונקרטי ומהותי בהחזקת כלי ירייה; מדובר בתבחינים שאינם תלויים במקום מגורים, בעיסוק נדרש או בצורך מהותי אחר. יוצא אפוא כי רובם המכריע של בעלי הרישיונות - כ- 81% מבעלי כלי הירייה הפרטיים (כ- 120,0 00 )- מחזיקים ברישיון על יסוד התבחינים הכלליים האמורים, ורק 19% (כ- 28,000 ) מחזיקים ברישיון על יסוד תבחינים המצביעים על צורך קונקרטי מהותי. ,משרד מבקר המדינה העלה כי מתחילת יוני 2012 שינה האגף את סיווג התבחינים הקיימים ברישיונות תקפים לתבחין אחד - "משמר". יוצא אפוא שכל מי שהחזיק כדין וברצף אקדח או רובה אויר במשך עשור, וכלי הירייה ניתן לו על סמך תבחין קונקרטי, נכלל באופן אוטומטי בתבחין "משמר" ללא תלות בתבחין שמכוחו ניתן לו הרישיון10 . השינוי הוא בלתי הפיך וחל על מספר עצום של רישיונות לכלי ירייה שניתנו על בסיס תבחינים מוגדרים ותלויי עילות, והוא מקבע אותם כרישיונות בתבחין "משמר" שאינו תלוי בקיום תנאי כלשהו. אימוץ השינוי בסיווגים באופן שמרחיב את השימוש בסיווג "משמר", לא עלה בקנה אחד עם ההחלטה העקרונית של השר לנקוט במדיניות מצמצמת בכל הקשור לרישוי כלי ירייה. הוא עמד גם בסתירה לסיכום הדיון שהתקיים במשרד לבט"פ במאי 2012 , ובו נקבע כי עצם קיומו של תבחין "משמר" הוא בבחינת מצב בלתי נורמאלי, וכי המדיניות הראויה תהיה לבטל את תבחין "משמר" תוך קביעת הוראות מעבר. האגף אמור להתוות את דרכי הפיקוח של בעלי התפקידים, לקבוע מבחנים להטלת סנקציות על המפרים את תנאי הרישיון ולהחליט על קיומם של דגשים בכל הנוגע לפיקוח הנדרש . על הנהלת האגף לדון בדרכים שיאפשרו להקנות למפקחים כלי אכיפה שיש בהם כדי להרתיע את בעלי הרישיון מלהפר את התנאים לקבלתו. כמו כן עליה להביא את מסקנותיה לדיון בהנהלת המשרד לבט"פ, כדי לבחון אם יש צורך להקנות לאגף סמכויות לנקיטת אמצעי אכיפה ובדרכים לעשות זאת. הודעת המטפל הסוציאלי לא הועברה למנכ"ל משרד הרווחה, ההמלצה של הממונה הייתה לפנות למשטרה, ואין בה כל אזכור לפנייה לאגף כמתבקש. מקרה זה מדגים ביתר שאת את הכאוס, את החולשות ואת הכשלים בתהליך הטיפול במשרד הרווחה בכל הקשור לטיפול בהודעות מטפל סוציאלי. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה שעליו להסדיר את העבודה ולהטמיע את נהליה בכל שירותי הרווחה, בכל הקשור לחובות המוטלות על העובדים הסוציאליים על פי החוק, ההוראות ונוהלי המשרד. על הממונה חלה החובה לייעץ למנכ"ל משרד הרווחה בכל הקשור להודעות מטפל, ולפרוס לפניו את מלוא המידע כדי שיקבל החלטות מיטביות בנוגע לדיווח על הודעות מטפל לאגף. גם לא ניתן להתעלם מאי-העשייה של האגף שבמשך שנים לא פעל לכך שהמישק עם משרד הרווחה יוסדר. לפיכך נדרש האגף לפעול להסדרת עבודתו עם משרד הרווחה, למסד את שיתוף הפעולה ביניהם ולהכניסו למסלול עבודה קבוע, המשכי ומסודר. בידי משרד הרווחה(פקידי סעד, עובדים סוציאליים ומטפלים אחרים) נמצא מידע רב על המבקשים או המחזיקים ברישיון כלי ירייה שיש בהם סיכון לעצמם או לסביבתם. ואולם המקרים דלעיל מלמדים על חולשות ופערים בהליכי הבדיקה ובמישק הדיווח שבין האגף ובין משרד הרווחה, והם יכולים להעיד אף על כשל במערך הרישוי. לדעת משרד מבקר המדינה, האגף מחויב לנקוט יוזמה ולפעול בכל דרך להידוק המישק עם משרד הרווחה, כדי שיוכל לקבל מידע רחב יותר שיאפשר לקיים הליכים לרישוי כלי ירייה בהתאם להערכות על מידת מסוכנותם של המבקשים או המחזיקים ברישיון. משרד מבקר המדינה העלה, שהאגף לא בנה מסד נתונים של החלטות קודמות שישמשו בסיס להשוואה למקימי ההליך, כדי שבמקרים דומים יינתנו אותן החלטות. עוד נמצא שמנהלי המחוזות לא הוכשרו לקיים את הליך השימוע, ולרוב הוא אף אינו מתקיים בנוכחות נציג הייעוץ המשפטי של המשרד לבט"פ. מעורבותו של השר וההנחיות שנתן לפעול לצמצום כלי הירייה במרחב הציבורי הן יזמות מבורכות, העשויות להפחית את הסיכויים של פגיעה באזרחים תמימים בידי מחזיקי כלי ירייה ארגוניים. עם זאת לא ניתן להתעלם מכך שיישום ההנחיות כרוך בתהליך מורכב המחייב את הנהלת המשרד לבט"פ והאגף בב חינה מחודשת של מערך הפיקוח ובבניית כלי בקרה חדשים. משרד מבקר המדינה מעיר, שעליהם להמשיך בדרך שהתווה השר ולבחון כיצד ניתן לשפר את מערך הפיקוח בכל סוגי הארגונים. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ימי העיון שהוזכרו בתשובת המשרד לבט"פ היו ימי עיון בהשתתפותם של כל עובדי האגף ובהם הוצגו נתונים ומשימות, והם לא התמקדו רק בעבודת הפיקוח. עם זאת, טוב עשה מנהל האגף שבעקבות הביקורת הנחה את הממונה על תחום הפיקוח לקיים ישיבות עבודה מקצועיות עם המפקחים אחת לחודש, ועליו לוודא שהן יתקיימו במועדן. (ב) נמצא כי עבודת הפי קוח במחוז ירושלים הופסקה בשנת 2008 , ורק בשנת 2013 מונה מפקח במחוז. עוד נמצא, כי החל ביוני 2011 אין מפקח מחוזי ייעודי במחוז צפון, והפיקוח מבוצע על ידי מנהל המחוז נוסף על שאר תפקידיו. אף שהצפיפות בלשכות יוצרת סביבת עבודה לא נוחה המקשה על מתן שירות מיטבי למקבלי השירות - לארבע לשכות (בתל אביב, בצפון, במרכז ובירושלים) עדיין לא אותרו משרדים חלופיים, והן ממשיכות לפעול בתוך לשכות רשות האוכלוסין. רק לשכות חיפה והדרום עברו למשרדים חדשים. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת המשרד לבט"פ והאגף לקיים בדיקה מחודשת ומקיפה של כל מערך הפיקוח, ובכלל זה בחינה של סוגי הביקורות, היקפן ואופיין. יש לקבוע את תהליכי הדיווח ואת הדרכי ם להעלאת סוגיות מהותיות עקרוניות לפני כל המפקחים. הנהלת האגף נדרשת לקבוע מנגנון להפקת הלקחים, והליך לטיפול בליקויים החוזרים על עצמם. הנהלת המשרד לבט"פ צריכה לקבוע מהם הדיווחים שיש להעביר אליה ואת מועדיהם. משרד מבקר המדינה מעיר למנהל האגף, כי הכנת נהלים מפורטים ומעודכנים היא הכרחית לביצוע המטלות של האגף ולהשגת היעדים של מדיניות השר. מנהל האגף נדרש לזרז את כתיבת הנהלים החדשים ולהביאה לידי סיום. כמו כן עליו להכין מתווה של תהליכי עבודת הפיקוח והדיווח על הממצאים שעלו בעקבותיה, ותנחה את המחוזות בתהליכים אלו, כדי שהנהלת המשרד לבט"פ תוכל לקיים הליך של הפקת לקחים והסקת מסקנות. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת המשרד לבט"פ לבחון את ההליכים של קבלת הרישיון וחידושו , ולחפש דרכים נוספות העשויות להפחית את הסיכון לציבור. כמו כן עליה לבדוק כיצד ניתן להגביר את הפיקוח השוטף על בעלי הרישיונות הפרטיים, ולקבוע את הדרכים והמועדים לכך. משרד מבקר המדינה מעיר שההבדלים הגדולים בין הלשכות במחוזות הן במספר בעלי הרישיונות והן במספר הארגונים שבאחריותן, צריכים לבוא לידי ביטוי גם במערך כוח האדם בלשכות הן מבחינה מספרית והן מבחינה פונקציונאלית. לדעת משרד מבקר המדינה, קביעת תקן אחיד בכל הלשכות כאשר יש הבדלים ניכרים בהיקף הפעולות בכל לשכה - אינו מאפשר לקיים רמת שירות דומה בכל לשכה. 2. משרד מבקר המדינה העלה, כי אין הסדרה של הליך עבודה עקבי בכל הקשור להודעות מטפל סוציאלי המתקבלות אצל הממונה. פעולות הממונה נעשו במקרים שונים שלא בהתאם לאמור בחוק ובהוראה. לפי החוק חייב היה הממונה להביא את הודעות המטפל הסוציאלי לידיעת מנכ"ל משרד הרווחה, בעל הסמכות הבלעדית להחליט כיצד לפעול, אך הדבר לא נעשה. להלן דוגמאות. עד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2013 ,לא הושגה הסכמה בין המשרדים והחלטת הממשלה מדצמבר 2011 בנוגע להעברת סמכויות שר המשפטים לשר בתחום שירותי השמירה לא בוצעה. לפיכך הפיקוח על חברות האבטחה לא נעשה על ידי מאסדר אחד בתהליך של מתן רישיון עסק והפיקוח המבוצע לאחריו, והן כפופות גם למשרד לבט"פ (ולמשטרת ישראל) וגם למשרד המשפטים. על המשרד לבט"פ, משרד המשפטים והמשטרה למצוא דרכים לקיים את החלטת הממשלה, לסיים את ההליך ולזרז את הפעולות הדרושות לקידום העברת החוק. הסקרים המקדימים ודוחות הבקרה הם בקרות שנועדו, למעשה, לאסוף נתונים על הארגונים ולאמתם, אך הם אינם יכולים לשמש תחליף לפיקוח מלא ומקיף. דוחות הבקרה אכן מועברים לאגף, אך הוא אינו מכין דוח מרוכז של כל הממצאים, וככלל הם אינם מדווחים להנהלת המשרד לבט"פ.
מקרים אלה מלמדים על כך שבתהליך הקבלה והחידוש של הרישיון יש פרצות. הבדיקה העלתה שבמקרים אלה לא הייתה מניעה לחדש את הרישיון, אך לאחר האסונות התברר מדיווחים של כלי התקשורת שאחד היה במצב נפשי קשה, והשני קיבל תרופות פסיכיאטריות. מן המקרים דלעיל ניתן ללמוד שהמתכונת הנוכחית של הליך קבלת הרישיון לאדם פרטי באמצעות הגשת טופס הצהרת בריאות אינה ערובה למצבו הבריאותי התקין של בעל הרישיון.