משרד הבריאות . סוגיות בתחום בריאות הנפש .קיבלו טיפול במתקן ציבורי אחר (דוגמת משרד הביטחון או לשכות הרווחה). זמן המתנה ממושך גורם לחלק מהסובלים ממצוקה נפשית הנזקקים לטיפול לפנות לשוק הפרטי. לפיכך חסרי אמצעים כלכליים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל. מצב זה מדגיש כמובן את הפערים בין בעלי אמצעים לבין חסרי אמצעים, ומגדיל את עלויות הטיפול ואת האינטנסיביות שלו בשל בעיות שלא טופלו בזמן. לצורך טיפול מיטבי ראוי שהמשרד ימפה את הצרכים לטיפול בקהילה אגב קביעת תקן כוח אדם. ראוי שהתקן יתבסס על בדיקה מקצועית שבמסגרתה ייבדקו לאורך זמן היקף האוכלוסייה הזקוק לטיפולים נפשיים ומספר הטיפולים בשנה הדרושים לה. בדיקה זאת אמורה להיעשות בהשוואה לסטנדרטים מקובלים. 1. הבדיקה העלתה שבעשרות יישובים אין כלל שירות מרפאות לבריאות הנפש אף שבחלקם מתגוררים עשרות אלפי תושבים. היעדר השירות בולט ביישובים במגזרים הערבי ובמגזר החרדי. . בשנים האחרונות פנו כמה גורמים להנהלת המשרד בדבר הצורך לשפר את השירות הניתן הן למבוגרים הן לקטינים: מבוגרים - מנהל בית החולים ברזילי מסר בנובמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי "הטיפול במבוגרים בעיר אשדוד אינו סביר ולמרות שהצענו הקמת שלוחה שלנו בעיר אשדוד לא נענינו"; קטינים - הנהלת בית החולים לגליל המערבי נהרייה פנתה לראש השירות בבקשה להפעיל שירות מרפאתי לקטינים כהשלמה לשירותי אשפוז אך נענתה בשלילה. ארבע הרשויות המקומיות בשומרון, שאין בהן שירות לקטינים, פנו למנהל המרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה ולראש שירותי בריאות הנפש במשרד בבקשה להוסיף שירותי מרפאה. מנהל המרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה פנה בנושא לח"כ הרב יעקב ליצמן, סגן שר הבריאות. אולם הבקשות להוספת שירותי מרפאה לא נענו. יוצא שהשירות הניתן במרפאות בריאות הנפש אינו עונה על הצרכים הקיימים. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי למצוא פתרון בהקדם ללוקים בתחלואה כפולה במוסדות הפסיכיאטריים. כמו כן יש לשמור על הפרדה ברורה בין חולי נפש שאינם מכורים לסמים לבין כאלה הזקוקים לגמילה. נמצא כי רק ב -11 בתי חולים כלליים 99 מתוך26 אפשר לאשפז חולים פסיכיאטרים וגם בהם בהיקפים קטנים מאוד. כמו כן העלתה הביקורת כי למרות צמצום אלפי מיטות אשפוז פסיכיאטריות במסגרת הרפורמה המבנית, אף לא בית חולים פסיכיאטרי ממשלתי אחד נסגר, והצמצום נעשה רק במספר המיטות בשטחים הקיימים. יצוין שכבר בשנת 2002 , בדיון שערכה הוועדה לקידום מעמד הילד של הכנסת בנושא הקטנת הסטיגמה של בתי החולים הפסיכיאטריים אמר ראש השירות כי "המשרד נוטה להעביר את מיטות האשפוז לילדים ונוער .מהמרכזים לבריאות הנפש לבתי חולים כלליים על מנת לצמצם את השפעת הסטיגמה באשפוז במרכזים לבריאות הנפש" (ראו גם להלן). הביקורת העלתה שבכל עת עשרות פגועי נפש שוהים במסגרות אשפוז שאינן מתאימות למצבם. להלן הפירוט בחלוקה למבוגרים ולקטינים: הביקורת הקודמת העלתה שמספר מתאמי הטיפול היה מצומצם מאוד ולא הספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות השיקום. בביקורת הנוכחית התברר כי במהלך שנת 2009 נוספו על22 מתאמי הטיפול שהם עובדי המשרד 30 מתאמי טיפול שאינם עובדי המשרד69, כך שמספרם גדל ל- 52 . אולם לדעתם של אחראי השיקום ושל יו"ר המועצה לשיקום חסרים בכל זאת מתאמי טיפול. עוד עלה שעובדי המשרד המתאמים מועסקים במטלות נוספות פרט לתיאום הטיפול. כך למשל הם מעיינים בתכנית השיקום ועורכים פורומים מקצועיים למנהלים ולעובדים במסגרות שיקום. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי לקבוע תקן שיגדיר בכמה משתקמים ובכמה מסגרות שיקום יעסוק כל מתאם טיפול. נוהלי המשרד בעת הביקורת לא פרטו את דרישותיו לתנאים הפיזיים המינימליים המחייבים מרפאה לבריאות הנפש. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לכלול נושא זה בנוהליו ולוודא שהם אכן מתקיימים כדי שהטיפול במרפאות יינתן בתנאים הולמים. הבדיקה שערך משרד מבקר המדינה העלתה כי בעת סיום הביקורת לא היה בידי המשרד מידע מלא על בעיות נגישות במרפאות למעט מידע על כמה מרפאות שהתקבל בעקבות תלונות בעניינן. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מן הראוי שיהיו בידיו נתונים לגבי נגישותן של כלל המרפאות ובכלל זה של המרפאות לבריאות הנפש שבהן ניתנים שירותים מטעם המשרד, וכי עליו לפעול להנגשת המרפאות על פי הקבוע בדין. ראוי שבידי המשרד יהיה מידע מלא על מצב תחזוקת המבנים של המרפאות לבריאות הנפש בקהילה ובבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון כל מקרה ומקרה ולספק מענה כבר עתה למקרים החיוניים והדחופים. אל לו להמתין לסיום ההליכים להעברת האחריות הביטוחית לקופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לתגבר את מערך המרפאות בתחום בריאות הנפש בהתאם לצרכים ולמספר הממתינים. יש לעשות זאת עוד בטרם יושלמו ההליכים להעברת האחריות הביטוחית לקופות החולים. קיבוע מצב של מחסור בטיפולים הניתנים לסובלים ממצו קה נפשית עלול להסב להם נזק בלתי הפיך, ולהגדיל את עלויות הטיפול בהם בהמשך. .משרד מבקר המדינה המליץ למשרד בדוח הקודם לשקול שינוי חקיקה לסעיף זה כדי שיהיו בידיו הכלים המתאימים להתמודדות עם קופות החולים במקרים מעין אלה. הבדיקה הנוכחית העלתה שהמשרד לא בחן את האפשרות לפעול לשינוי החוק. יש לציין עוד כי הצעד שנקטה לאומית פגע במבוטחיה ואפשר לה לחסוך משאבים בעקבות הפסקת שירותים שהקופות האחרות הוסיפו לספק. אף שהמשרד הוא המפקח על לאומית, נמצא כי הוא לא נקט אמצעים כלשהם נגד קופה זו למעט כתיבת שני מכתבים בנושא לחידוש פעילותה. רק כעבור חמש שנים (בשנת 2009 ) חידשה לאומית את השירות לכלל מבוטחיה. במ ועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , רק כ- 2,500 מבוטחים פנו לקבל שירות זה בקופה. אפשר להניח שמבוטחים רבים פנו לטיפול במסגרת פרטית או שוויתרו כליל על הטיפול. על המשרד לבחון שוב את המלצת משרד מבקר המדינה שנכתבה בדוח הקודם בעניין שינוי החוק, כך שיהיו בידי המשרד הכ לים המתאימים להתמודדות עם קופות החולים במקרים מעין אלה. לדעת משרד מבקר המדינה במצב כזה יש טעם לפגם, מראית עין של משוא פנים וחשש פן חבר הוועדה יחוש מחויבות לבחור לתפקיד את זה שבחר בו בעבר ויפעל משיקולים זרים. על נציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ) לתת את דעתה לסוגיה זו ולקבוע כללים וגדרות בעניין. הבדיקה העלתה כי ד"ר אלכסנדר גרינשפון כיהן בכל שבע שנות כהונתו בשירות ( 1999 -2006 ) תחילה כממלא המקום של ראש השירות ובהמשך כראש השירות בפועל בלא מכרז. לדברי ד"ר גרינשפון, המשרד תכנן לפרסם מכרז לתפקיד ראש השירות אך זה בוטל או נדחה "פעמים רבות. גם קודמיו כיהנו ללא מכרז". ]ולטענתו[ לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות, משרד הרווחה ומשרד האוצר לפעול בשיתוף פעולה בעניינם של כלל המאושפזים שלא לצורך כדי שאפשר יהיה לשחררם למסגרות אחרות. זה כשלוש שנים נערכים דיונים בהשתתפות משרד הבריאות ומשר ד הרווחה על הקמת הוסטל סגור ל-30 אוטיסטים שמצבם מורכב. עד סיום הביקורת באוגוסט 2009 לא הגיעו שני המשרדים להסכמה בדבר הפעלת ההוסטל. על משרד הבריאות ועל משרד הרווחה להגיע להסכמות בהקדם כדי שאפשר יהיה לתת מענה לבעיית האוטיסטים שמצבם מורכב. לדעת משרד מבקר המדינה לנוכח ההשפעה החיובית שיש להחלשת הסטיגמה על הגעת הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי הנפש לטיפול, נדרש המשרד לתת את דעתו לסוגיה ולבחון אלו צעדים אפשר לנקוט כדי להשיג מטרה זו מתוך שמירה על רמת טיפול נאותה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש. הן בביקורת הקודמת והן בביקורת הנוכחית נמצא שפעולות הבקרה של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי ושל המבקר התקציבי אינן מתבצעות בכל מסגרות השיקום. עוזרי הפסיכיאטר המחוזי לא ערכו ביקורת במסגרות של שירותי סמך, חונכות, תעסוקה נתמכת, השלמת השכלה ומועדונים חברתיים. המבקר התקציבי לא ערך ביקורת במועדוני תעסוקה ופנאי. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לספק מענה הולם לליקויים שהועלו בתחום זה ובייחוד לנוכח התוספת הצפויה בכוח האדם לבקרה. חוק השיקום קובע שעל ועדת השיקום לעיין מדֵּי שישה חודשים בתכנית השיקום שנקבעה לנכה הנפש כדי לבדוק אם היא אכן מתאימה לו. הביקורת הקודמת העלתה שוועדות השיקום לא עשו זאת. משרד מבקר המדינה העיר אז למשרד שכאשר ועדות השיקום אינן מעיינ ות בתכנית השיקום של נכה הנפש בהתאם לקביעת החוק, עלול תהליך השיקום להחטיא את מטרתו. הביקורת הנוכחית העלתה שוועדות השיקום עדיין אינן מעיינות בתכניות השיקום מדֵּי שישה חודשים אלא פעם בשנה בקירוב. . משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לפעול בהתאם להוראות הקבועות בחוק ובמקרה שהמשרד סבור שדי בעיון חד -שנתי בתכנית השיקום, עליו להסדיר זאת בתיקון לחוק השיקום. . יש צמצום משמעותי במספר עובדי השירות האמבולטורי. לא מאיישים משרות מתפנות... הקופות, מאידך מתנערות מאחריות ונסוגות ומצמצמות שירותים... יש סכנת קריסה וסכנה של נסיגה אצל משתקמים ללא מענה טיפולי נדרש". בביקורת הנוכחית נמצא שבהכנות לקראת העברת האחריות לבריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים, משרד הבריאות ומשרד האוצר לא הביאו בחשבון את גורם הזמן שנדרש ליישום הרפורמה הביטוחית. בינתיים נפגעת אוכלוסיית הסובלים ממצוקה נפשית שהיא אוכלוסייה חלשה. נמצא שלא פותחו שירותי קהילה, שלא הוגדלו תפוקות, שלא שופרו תנאי העבודה ואף שלא הוטבו התנאים הפיזיים. למרות הצורך להגדיל את השירות הקהילתי בהתאם לגידול הטבעי לפחות, השירות לציבור מתדרדר הן מבחינת מצבם הפיזי של מבני המרפאות והן מבחינת מיעוט הפניות היחסי הזוכה למענה. המציאות הקשה בשירותי המרפאה מחייבת לדעת משרד מבקר המדינה שיפור מיידי של המצב. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשקול להקצות חלק ממקורות התקציב שיועדו ליישום הרפורמה כבר עתה מבלי להמתין עד יישום הרפורמה הביטוחית שלא ידוע אם תתבצע ומתי. מדובר בליקויים חמורים המעידים כאמור על החשיבות בהליך בקרה בתדירות גבוהה מטעם המשרד האחראי על ספקי השירותים הפרטיים, בייחוד כשמדובר באוכלוסייה חסרת ישע כנכי נפש88. המבקר התקציבי ערך בקרה בכ -500 מסגרות הדיור פעם בשלוש או בארבע שנים, ועוזרי הפסיכיאטר המחוזי ערכו בהן בקרה פעם בשנה. במסגרות הדיור המוגן (שהן חלק ממסגרות השיקום בתחום הדיור) התדירות הממוצעת של ביקורות המבקר התקציבי ושל ביקורות עוזרי הפסיכיאטר המחוזי היא פעם בשלוש שנים. גם בביקורת ה קודמת עלו נתוני תדירות בקרה דומים. הביקורת הנוכחית העלתה כי משרת עוזר הפסיכיאטר המחוזי בלשכת הבריאות במחוז הדרום לא הייתה מאוישת משנת 2007 , וכי המשרה של עוזר הפסיכיאטר המחוזי בלשכת הבריאו ת במחוז צפון לא הייתה מאוישת ממרס 2009 . גם לפני כן הייתה תחלופה גבוהה של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי במחוז הצפון. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון אם יש צורך להקצות תורן לכל חדרי המיון בבתי החולים הכלליים שיספק מענה פסיכיאטרי הולם. 1. קטינים : במרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון ביחידה לילד ולמתבגר מאושפזים 14 קטינים לפחות אף שהמחלקה מיועדת לעשר עמדות טיפול יום, ויש רשימת המתנה. 2. מבוגרים: במרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון "יש חסר ניכר ברופאים, אין תקן לאחות, מרפאה בעיסוק"; במרכז הרפואי הממשלתי זיו בצפת למבוגרים "התקינה אינה עונה על הצרכים... בנוגע לרופאים ומקצועות פרה-רפואיים" גם בגלל ביטול שני תקנים בהיקף משרה וחצי שבעבר אוישו בעובדי האגודה למען שירותי בריאות הציבור 96 ; במרכז הרפואי הממשלתי רמב"ם בחיפה מטופלים ביחידה לטיפול יום פסיכיאטרי 30-35 חולים בכל זמן נתון, אך המשרד מתקצב תקן של11 .מיטות בלבד, ובית החולים מממן ממקורותיו את העלויות העודפות נמצא כי הנושא לא נבחן. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח דברי מנהלי בתי החולים ולנוכח האמור בהסכם שבין משרד הבריאות לבין משרד האוצר בדבר בחינת הנושא לקראת שנת 2010 , על המשרד לבחון את הצרכים המעודכנים לכוח אדם לסוגיו במחלקות האשפוז ולשנות בהתאם את תקני כוח האדם. הביקורת הנוכחית העלתה שלא חל שינוי בתשתית הארגונית והנושא לא נבחן. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון מהי הדרך הארגונית המתאימה ביותר שבה יש לנהל את מערכת השיקום לטובת המשתקמים, בייחוד לנוכח הגידול הניכר בהיקפי הפעילות של מסגרות השיקום. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את האפשרות להכין באורח שוטף ובקביעות מסגרות שיקום שיהיו זמינות, וזאת בהתאם לתקציב המיועד לשיקום. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את יתרונות השיטה, את כדאיותה ואת האפשרות ליישמה, כאחת הדרכים להתמודד עם הליקויים שהועלו. בסיור שערכו נציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2009 הועלה שהמשתקמים פועלים במקום בתנאי צפיפות, מפני שבתכנית האמנות זקוק כל משתקם לשטח עבודה נרחב יותר. 1. להערכת רכזות של ועדות השיקום בלשכות הפסיכיאטר המחוזי בתל אביב, בצפון, בדרום ובנפת חדרה עשרות נכי נפש נמצאים במסגרת של מגורים או של עבודה שאינה מתאימה למצבם, ולדעתן יש להעבירם למסגרת אחרת. להערכתן מדובר ב- 15%-25% מן המשתקמים. עם זאת הן ציינו שחלק מן המשתקמים אינם מעוניינים לעתים לעבור מסגרת מסיבות שונות, כגון: חשש משינוי, חוסר מוטיבציה, התנגדות בני משפחה והמצב הלא יציב בשוק העבודה. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את הדרכים להתמודד עם הליקויים בתפקוד הוועדות ואת הפתרונות אשר יאפשרו להן לפעול באובייקטיביות הנדרשת בהתאם לחוק ולנורמות הציבוריות. בין היתר על המשרד לשקול את נושא תקצוב הוועדות כפתרון אפשרי. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את הצורך במתן סיוע בתחומים אלה למטה השיקום. הביקורת העלתה שהוספת מקומות בעבור משתקמים חדשים נעשית רק אחרי שמתברר הצורך שעולה מתכניות השיקום שאישרו ועדות השיקום ולא על פי תכנון מראש. השירות אמנם הכין טיוטת נוהל אך בעת סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט 2009 ., טרם נכנס הנוהל לתוקף משרד מבקר המדינה המליץ למשרד כבר בדוח הקודם לבחון את הסיבות לשיעור הניצול הנמוך של תכניות השיקום. הביקורת הנוכחית העלתה שבדיקה זו לא נעשת ה. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון דרכים או פתרונות שיבטיחו שמרבית הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם. כך אפשר יהיה לסייע למשתקמים רבים ככל האפשר. . וכן לא בוצעה הדרכה שתאפשר לעוזרי הפסיכיאטר המחוזי להכיר את מסגרות השיקום כראוי. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להכין מערך כולל של הדרכה והשתלמויות בעניין בקרת מסגרות השיקום. . משרד מבקר המדינה העיר למשרד בביקורת הקודמת שלנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות, ובשל אי - הוודאות בעניין השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ועד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש. גם בביקורת הנוכחית עלה שהשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש לקוי (ראו להלן). משרד מבקר המדינה העיר שכל עוד לא אושר החוק סופית, האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מוטלת על המשרד ועליו למנוע פגיעה בשירותים הקיימים. יוצא אפוא שמאז החלת החוק (בשנת 1995 ) ועד סיום הביקורת הנוכחית חלפו כ -15 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש מן המדינה לקופות החולים. אולם כל המועדים חלפו, והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד אגב פגיעה בטיפול הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש והשקעת משאבים רבים מצד הקופות. כל זאת בלא שהצדדים הגיעו להסכמות. האחריות למתן השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש מוטלת על המשרד שמתפקידו לדאוג לאוכלוסיות שונות ולרגישות במיוחד. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לעצור את ההתדרדרות בשירות לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר בשיתוף קופות החולי ם להגיע להסכמות ללא דיחוי שיאפשרו להסדיר את היחסים ביניהם בהסכמים מחייבים. מן הראוי שמשרד . הבריאות ומשרד האוצר יתנו את דעתם לחששות שהועלו באשר לפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש, ויפעלו במסגרת סמכויותיהם וחובותיהם לכך, שלא תקופח זכותם לטיפול הולם, ובמ יוחד למיעוטי היכולת שבהם. יוצא אפוא ששירות ממלכתי שהיה אמור להינתן לכלל האוכלוסייה בצורה שוויונית לא ניתן בצורה זו ואיכות השירות וזמינותו היו תלויים בגורמים נוספים שאינם אחראים ואינם חייבים לתיתו.
המשרד יודע כבר שנים רבות שמשך ההמתנה לטיפול במרפאה במקומות רבים ממושך. בתגובה על ממ צאי הביקורת הקודמת הודיע מנכ"ל המשרד דאז, פרופ' אבי ישראלי, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים. יש ילדים שממתינים שנה". הביקורת הנוכחית העלתה שיש מרפאות שבהן זמן ההמתנה לטיפולים עדיין ממושך ואפילו התארך בהשוואה לביקורת הקודמת: מבוגרים, ילדים בגיל הרך וילדים ונוער המתינו עד שנה וחצי54 . יש לציין שבקרב הילדים הממתינים יש הסובלים מבעיות התנהגות קשות ולגבי חלקם יש חשש מאובדנּות (איכילוב). בעניין זמן ההמתנה הממושך והשפעתו על טיב הטיפול כתבה מנהלת של מרפאה אחרת לילדים ולנוער55: "אנו מצליחים רק 'לכבות שרפות' במקרים אקוטיים כמו אובדנות או התעללות או פסיכוזה".