משרד הבריאות . מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש בביקורת נחשפו ליקויים הנוגעים לכך שבמחלקות הפסיכיאטריות מאושפזים חולים אשר אינם זקוקים להמשך אשפוז בבתי חולים אלו, ולמרות זאת מאושפזים במשך חודשים ושנים רק בשל העובדה שלא נמצאה להם מסגרת מתאימה אחרת. ליקויים אלו עלו כבר בדוחות קודמים של משרד מבקר המדינה, ויש לראות בחומרה את העובדה שטרם תוקנו. בין היתר, מדובר ב חולים הסובלים גם ממוגבלות שכלית התפתחותית; קשישים; מטופלים עם נכויות גופניות; מטופלים הסובלי ם מתפקוד ירוד ; ופגועי ראש ה מסכנים את עצמם ואת סביבתם. אשפוז פסיכיאטרי אינו המענה הנכון והמיטבי על צורכיהם של מטופלים אלו , והמחלקות הפסיכיאטריות אינן פתרון דיור עבורם. מציאות זו גורמת לגידול מיותר בתפוסת המחלקות הפסיכיאטריות ולצפיפות פוגענית במאושפזים, ובכך לפגיעה בכבוד המטופלים ובזכותם לקבל טיפול נאות שהולם את צורכיהם. האחריות להבטחת טיפול מתאים במטופלים מוטלת על משרד הבריאות, ולגבי חלק מהמטופלים, גם על משרד הרווחה. האחרונים נופלים "בין כיסאות" שני המשרדים. בביקורת עלה כי הפעולות שנקטו משרד הבריאות ומשרד הרווחה לא היו תכליתיות. משרד הבריאות פעל בחוסר נחישות בתחום אחריותו העיקרי ותכניותיו למתן מענה מתאים ומלא למטופלים חסרות פתרון סדור ולוחות זמנים ברורים. משרד הבריאות ומשרד הרווחה לא גיבשו מענה משותף, סדור ומלא על צורכיהם של החולים המורכבים הנתונים באחריות שניהם, וממילא לא קבעו לוח זמנים ליישומו. יש להוציא את החולים הללו ממחלקות האשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים ולשלבם במסגרות המשך בקהילה. מסגרות מתאימות כאלו יספקו הן מגורים והן טיפולים שלהם נזקקים החולים. ואולם, במועד סיום הביקורת אין די מסגרות מסוג זה, וגם המסגרות המתוכננות להקמה, מעטות מדי ולא יענו על הצרכים. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא הכין תכנית הכשרה עבור הצוותים הרפואיים והסיעודיים להתמודדות עם תופעות של אלימות, מסוכנות ומניעת הסלמה, לא לחטיבה לביטחון מרבי בשער מנשה ולא למחלקות אחרות בו, ובכלל בתי החולים. הכשרות אלו דרושות גם ככלים למניעת אירועי הסלמה וכחלופה להגבלות, כפי שקבעה הוועדה לצמצום הגבלות. הדבר פוגע ביכולתם של הצוותים להתמודד עם אוכלוסייה זו, מגביר את הסכנה לביטחונם ולביטחון המטופלים ומגביר את השימוש בהגבלות. הוועדה לצמצום הגבלות ציינה בדוח שגיבשה כי חוסר המודעות להשפעה השלילית הנובעת משימוש בהגבלות, ה יעדר הכוונה לשימוש בכלים חלופיים, הצפיפות והעומס במחלקות, מצוקת כוח האדם ותשתיות לא מספקות ומתאימות של מחלקות האשפוז לרבות מחסור בחדרי בידוד, גרמו לקושי של הצוותים להתמודד עם מצבים של אלימות נגדם, פגיעת המטופלים בעצמם, אי-שקט והפרת משמעת . מציאות זו עודדה קשירת מטופלים והשמתם בבידוד. השימוש בחדרי בידוד כאמצעי טיפולי בחולה הוא אמצעי קיצוני, מפני שהוא פוגע בכבודו ובחירותו של המטופל, ולכן נדרש שמשרד הבריאות יפעל בשני ערוצים בו בזמן: בערוץ האחד עליו לה שלים עבודת מטה למיפוי כלל חדרי הבידוד בארץ, מאפייניהם ומצבם הפיזי ולבנות תכנית מתאימה להשלמת הפערים; בערוץ השני ראוי שייתן מענה נקודתי לחדרי בידוד שמצבם אינו מאפשר שימוש יעיל ובטוח . עם זאת על המשרד להשלים את ניסוח תורת ההפעלה לחדרי הבידוד בכל בתי החולים הפסיכיאטריים לרבות הדרכה ותמיכה בצוותים. על המשרד לפעול על פי המתווה שהוצע בוועדה לצמצום הגבלות לתכנון: הוצאת מכרזי בינוי לחדרי הרגעה בכל המחלקות הסגורות בשנה הראשונה לאחר פרסום ההמלצות והקמתם בשנה אחר כך. בביקורת הנוכחית עלה כי משרד הבריאות ונש"ם לא הגדירו למקצועות הפרה-רפואה בבתי החולים הממשלתיים מפתח תקינה128 , ולכןכל בית חולים מתנהל על פי מספר המשרות שהיו לו בעבר . מצב זה לא השתנה במהלך השנים, אף על פי שהצרכים הלכו והתרבו, ואף נוספו בעלי תפקידים חדשים בתחום, כגון מנתחי התנהגות וקרימינולוג קליני שלא הוגדרו להם תקנים129 .לפי איגוד הפסיכיאטרים בישראל וארגונים נוספים הפער בין המצב הרצוי למצוי הוא של 131 תקנים לבתי החולים הממשלתיים130. משפחת מטופל המאושפז באחת המחלקות המשפטיות בשער מנשה מסרה לצוות הביקורת כי לעובדת הסוציאלית של המחלקה אין זמן לשוחח אתה, וגם אם נערכת שיחה כזו, היא קצרה מאוד, ובני המשפחה אינם מקבלים את כל המידע שנחוץ להם. מתלונות אחרות של מטופלים ומשפחותיהם שהגיעו לעמותת עוצמה עולה כי בשל חוסר בכוח אדם ובשל הצפיפות הקשה אין אינטראקציה של המטופלים עם אנשי המקצוע, והטיפול הופך להיות הלכה למעשה "אחסון": למטופלים יש תחושה שהם שקופים ובלתי נראי ם; הם אינם נשאלים לשלומם ולתחושותיהם בעקבות טיפול מסוים; הפגישות עם הרופא המטפל, עם הפסיכולוג או עם העובדת הסוציאלית, מתקיימות על פי רוב פעם ב שבועיים; המטפלים אינם משוחחים עם המטופלים, אלא קוראים דוחות של אנשי הצוות על המטופלים. לדבריהם, תחושת המטופלים היא כי חסר יחס אישי. גם עמותת בזכות מסרה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2017, כי ניתנות מעט מאוד שעות פסיכולוג ומעט מאוד שיחות עם פסיכיאטר במחלקות , ולכן למטופלים אין קשר משמעותי וקליני עם גורם טיפולי, ואפילו אינה מתקיימת פגישה שבועית עם מטפל. הנתונים מלמדים שתקן כוח האדם הסיעודי בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל נמוך בהרבה מזה שבעולם. כמו כן חלים שינויים בתמהיל החולים עקב הרפורמות המבנית והביטוחית, אשר מתבטאים בשיעור גבוה יותר של חולים קשים ואלימים. לפיכך נדרש המשרד, בשיתוף משרד האוצר ונציבות שירות המדינה (להלן - נש"ם), לבחון מעת לעת את מפתח התקינה לכוח האדם הסיעודי במחלקות, ולוודא כי הוא עונה על הצרכים המשתנים. על המשרד ליישם תחילה את המלצות הוועדה לצמצום הגבלות, שהתייחסה גם לצורך להגדיל את תקן כוח האדם הסיעודי, ולאחר השלמת כל אחת משלוש הפעימות שנקבעו כהמלצה, עליו לבחון אם חל שיפור באופן תפקודן של המחלקות הוספת כוח האדם ואם יש צורך לעדכן את התקן פעם נוספת125. יש לראות בחיוב את הפעולות שהחל משרד הבריאות לנקוט, לרבות אימוץ מסקנות הוועדה לצמצום הגבלות. ואולם, אין די בכך, שכן מבחנו של המשרד הוא במעשיו. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את היוזמה של אברבנאל , וממליץ לשאר בתי החולים, למשרד הבריאות, לשב"ס ולמשטרה לשקול לאמץ פתרון זה. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנים האחרונות נצפתה עלייה של 33% במספר צווי ההסתכלות. מאז 2006 ועד2016 עלה מספר צווי הסתכלות מ-1,350 צווים בשנה לכ-1,800 צווים לכל היותר. בשנת 2016 הפכו רק 447 (כ-25%)83 מתוך צווי ההסתכלות לצווי אשפוז84 . .למרות המתח המובנה שתואר, טרם נקבעה הסדרה בין גורמי מערכת הבריאות לגורמים הביטחוניים בעניין זה. כמו כן עולה שאין אחידות בין דרישות השב"ס לדרישות המשטרה בנושא, למשל: בשב"ס נדרשים לרוב שלושה זקיפים כשנשלח עציר להסתכלות, ואילו במשטרה זקיף אחד או כלל לא, תלוי במסוכנות העציר. גם לגבי האיזוק הדברים אינם אחידים: השב"ס דורש שימוש תכוף יותר באזיקים בהשוואה למשטרה, ובעקבות כך גם כל אחד מבתי החולים נוהג על פי שיקול דעתו: יש כאלו המסרבים לערוך בדיקה בתנאי כבילה ומעדיפים לשפר את אמצעי האבטחה הקיימים במחלקה , אחרים מסרבים לבדיקה בתנאי כבילה אך אינם משפרים את אמצעי האבטחה, ויש כאלה שאינם מאפשרים שום נוכחות של גורמי ביטחון במחלקה85. לדברי מנהל בית החולים כפר שאול ומשרד הבריאות, רמת האבטחה ביחידה בכפר שאול משופרת לעומת מחלקות סגורות אחרות: היחידה מרושתת במצלמות גם בחדרים, יש קרבה לתחנת אחות ומתאפשרת בה נעילת האזור לפי הצורך. עם זאת, גם רמת אבטחה זו אינה מונעת בריחות ואינה מייתרת את הצורך בליווי זקיפים או באיזוק עצירים. המנהל הסביר כי במשרד גובשו ההמלצות לביטחון מוגבר89 רק לאחר בניית היחידה בכפר שאול, ולכן יחידה זו אינה עומדת בהכרח בכל ההמלצות. בעתיד ייבנו היחידות בהתאם להמלצות. שילוב חולים בתחלואה כפולה במחלקות אשר אינן מתאימות למאפייניהם עלול להשפיע לשלילה גם על חולים אחרים במחלקה: לעתים הדבר מעודד אותם לצרוך סמים ואלכוהול, וכן ניכרת התגברות של אווירת אלימות במחלקות. יתרה מכך, הטיפול בחולים הללו אינו כולל תכניות גמילה מסודרות, לכן מיד עם מציאת איזונם התרופתי הם משתחררים בלי שנגמלו מהתמכרותם . פעמים רבות הם חוזרים לאשפוז ומהווים חלק מתופעת ה"דלת המסתובבת". הביקורת העלתה כי משרד הבריאות טרם גיבש מענה לחולים הסובלים מתחלואה כפולה : ברוב בתי החולים הפסיכיאטריים עדיין אין מחלקות המיועדות להתמודדות עם חולים אלה, ולכן הם מאושפזים במחלקות הקיימות בבתי החולים. לעתים פועלת מחלקה כזו בשיתוף מחלקה אחרת, לדוגמה: בשער מנשה החולים בתחלואה כפולה מאושפזים במחלקה הממושכת ובאברבנאל ביחידה המשפטית67 . שילוב של עבריינים עם חולים בתחלואה כפולה, שבחלק מהמקרים גם הם יהיו בעלי רקע פלילי, הוא בעייתי לכשעצמו, ומדברי צוות המחלקה מוביל פעמים רבות לאלימות רבה בתוך המחלקה ועקב כך לצורך בהגבלות. בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש שעשה מבקר המדינה, עלה שבאוגוסט 2009 ניסו משרד הבריאות ו משרד הרווחה להקים הוסטל למאובחנים עם אוטיזם שמצבם מורכב, ואולם לא צלחו בכך. בביקורת הנוכחית עלה כי ההוסטל לא הוקם: תכניות הבנייה הוכנו לפני שנים מספר, ועיריית בת ים אישרה תכנית מעודכנת באוקטובר 2017. זה שנים שמשרד הבריאות מכיר בצורך להרחיב את המענה למאובחנים עם אוטיזם, המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים, והדגיש זאת גם מבקר המדינה בדוח הקודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש. ואולם, כוונותיו להוסיף מיטות, להקים מבנה חדש, לשפץ את המבנה הקיים ולהקים הוסטלים ייעודיים עבור החולים המאושפזים שלא לצורך, לא צלחו, וחלק מהכוונות נותרו בגדר תכנון בלבד. מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה כי אין די בכוונות ובתכנון לטווח הארוך; על משרד הבריאות לאתר פתרונות שיקלו מידית את המצוקה הקיימת, הן באמצעות שינוי הגדרת סוג המחלקות מממושכות ל פעילות והן באמצעות שיפוץ מהיר של מבנים קיימים והרחבת מספר המיטות שבהם עד לתקן הקיים, לפחות. כמו כן עליו לקדם, בשיתוף משרד הרווחה ומשרד האוצר, תכנית סדורה ומדורגת למתן פתרון מגורים מלא למאובחנים עם אוטיזם, שאינם יכולים להתגורר בבתיהם, אך אין צורך לאשפזם בבתי חולים. על שלושת המשרדים, לפקח שהתכנית עומדת ב לוחות הזמנים שנקבעו במסגרתה וכן לסייע באיתור מקורות המימון הנדרשים לשם כך. פתרון לסוגיה זו עשוי להביא גם לפינוי מיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים לטובת אלה שאכן זקוקים להם. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה יתרה למשרד הבריאות כי למרות הערות בדוחות ביקורת קודמים, במשך עשרות שנים הוא לא הכין תכנית אב לצורכי בינוי ופיתוח של בתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים. בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש, העיר מבקר המדינה למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה כי יש לתת מענה לבעיית המאובחנים עם אוטיזם שמצבם מורכב. על משרד הבריאות, יחד עם שאר הגורמים, להעריך מה יהיה עתידו הצפוי של בית החולים והיכן ימוקם ולקבל החלטות בהתאם לכך. אם יוחלט להמשיך במתווה שנקבע בהחלטת הממשלה משנת 2003, כלומר לסגור את בית החולים, על המשרד לקבוע תכנית שיפוצים הכרחית כדי להבטיח את תנאי המחיה של החולים ואנשי הצוות במקום עד לפינויו. על משרדי הבר יאות והמשפטים לקדם את התיקון המוצע לחוק, המתמהמה זה כחמש שנים. בד בבד, ועד שתתקבל הצעת התיקון לחוק, על משרד הבריאות למצוא מענה ממקורותיו לצורך במינוי חברים לוועדות. בפועל, מאז שנות התשעים, לא מונה יו"ר תורן במחוזות, והפסיכיאטרים המחוזיים הם הק ובעים את הרכבי הוועדות בעצמם או באמצעות מי מטעמם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בהיעדר מינוי על פי החוק של יו"ר תורן נוצר ניגוד עניינים מובנה בעבודת הוועדות. ניגוד העניינים נובע מכך שהפסיכיאטר המחוזי הוא בעל הסמכות להורות על אשפוז, אך הוא גם האחראי לקביעת הרכב הוועדות הפסיכיאטריות, שתפקידן לדון בערר על החלטות האשפוז שקיבל מתוקף תפקידו כפסיכיאטר המחוזי. ניגוד עניינים זה עלול לפגוע לכאורה בשיקול דעתן המקצועי והעצמאי של הוועדות, בהיותן גוף מעין-שיפוטי המכריע בשלילת חירות. על משרד הבריאות באישור משרד המשפטים למנות יו"ר תורן, אשר יהיה גורם לא תלוי היכול לפעול עצמאית בקביעת הרכבי הוועדות. מתוך כך עולה התנהלות פסיבית של משרדי המשפטים והבריאות לקידום מינוי ם של יושבי הראש החסרים בוועדות המיוחדות הפוגעת בכינוס ועדות אלה. על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים להשלים את הפעולות הנדרשות למינוי יושבי ראש ופסיכיאטרים לוועדות מיוחדות כדי לאפשר את כינוסן בתדירות ובמועדים הנדרשים. ,על פי עמדתם המקצועית של ועדת שניט ושל משרד הבריאות שאושרה על ידי המשנה ליועץ המשפטי לממשלה עוד בדצמבר 2015 , יש לתקן את החוק כך שיתיר כי בהרכב הוועדה יוכל לשמש גם פסיכיאטר עובד מדינה בגמלאות או שופט בדימוס, ולא רק פסיכיאטר עובד מדינה. עד מועד סיום הביקורת, באוקטובר 2017, טרם סיימומשרדי הבריאות והמשפטים את טיפולם ביוזמת החקיקה בנושא. הביקורת העלת ה כי למשרד הבריאות אין תכנית הכשרה בסיסית שמטרתה להכשיר את חברי הוועדות ואת מזכירותיהן. הוא לא גיבש תכנית כזו בתחום הפסיכיאטריה ולא גיבש בשיתוף משרד המשפטים תכנית כזו בתחום המשפט. משרד הבריאות גם אינו מקיים הכשרות ריענון ועידכון מעת לעת לחברי הוועדות. היעדר הכשרות מתאימות עלול לפגוע באיכות עבודת הוועדות. על מנכ"ל משרד הבריאות להוביל עבודת מטה, בשיתוף משרד המשפטים, לבניית תכניות הכשרה לפסיכיאטרים המתמקדות בתחומי המשפט וביישום הוראות החקיקה והפסיקה , ולחייבם להשתתף בהן. עליהם לקיים השתלמויות עתיות לעדכון החקיקה והפסיקה ליושבי ראש הוועדות, ו לבנות תכנית הכשרה בשיתוף איגוד הפסיכיאטריה להכרת תחום הפסיכיאטריה ולחייבם להשתתף בהן. יש גם לקיים למזכירות הוועדה הכשרות בנושאים אלה. למרות זאת, בבדיקה אקראית שנעשתה, נמצאו עשרות פרוטוקולים של ועדות שלא הוקלדו אלא נכתבו בכתב יד, ולא פעם בכתב לא קריא; במקרים רבים אחרים הוקלד פרוטוקול של תהליך הדיון, אולם ההחלטה עצמה תועדה בכתב יד. למרות חשיבות בקרות הפתע, שבכוחן לחשוף מקרי התעללות, הזנחה וטיפול לקוי במטופלים, בביקורת עלה כי המחוזות לא ביצעו בקרות פתע בתדירות שנקבעה בנוהל, ובחלק מן המחוזות גם לא נערכו בקרות שוטפות בין בקרת רישוי אחת לאחרת. יתרה מכ ך, רוב הבקרות תואמו מראש עם הנהלות בתי החולים, וכך נפגם היתרון בביקורת פתע135. . עלמשרד הבריאות לבחון פתיחת מחלקות ייעודיות למטופלים אלה ולוודא שהטיפול בהם ייעשה על ידי צוות רב-מקצועי המוכשר בתחום בריאות הנפש וההתמכרויות, שיתאים להם תכניות גמילה וימנע מצב של "דלת מסתובבת", אשר משפיע על המערכת כולה. אולם מאז לא הכינו משרד הבריאות, משרד הרווחה ומשרד האוצר תכנית להשלמת החוסר. בביקורת הנוכחית עלה כי מאז הדוח הקודם לא הייתה תוספת, ולּו של מיטה אחת. כמו כן, משרד הבריאות הכיר בצורך לשינוי הגדרת המחלקות, ואולם נכון למועד סיום הביקורת באוקטובר 2017 ,הוא טרם קידם אותו מול משרד האוצר76. הביקורת העלתה שכשבע שנים לפני מועד הביקורת החל משרד הבריאות לתכנן באיתנים הקמת מבנה אשפוז חדש המיועד לילדים ולנוער, ובד בבד החל בשיפוץ המבנה הישן; כמו כן עלה כי במרץ 2017 ביקש בית החולים איתנים מהמשרד להוסיף למבנה זה עשר מיטות שיועדו לילדים המאובחנים עם אוטיזם, אך רק בספטמבר 2017 אישר המשרד הוספת מיטות אלו, והורה על שינוי תכניות הבינוי. במועד סיום הביקורת נמצא תכנון מבנה האשפוז עדיין בראשיתו. .עוד עלה כי המשרד אינו מקיים בקרה ופיקוח על תיקון הליקויים שעלו בדוחות הבקרה, בין אם של הרישיון ובין אם בבקרות השוטפות, אינו קובע לוחות זמנים ליישומם ואינו דורש שבתי החולים יכינו תכנית לתיקונם. הוא גם אינו נוקט צעדים אם בית החולים אינו מתקן את הליקויים, לפחות את אל ה שביכולתו לתקן ללא השקעת משאבים מרובה136 . המשרדגם לא קבע מפתח למספר הבקרים הנדרשים לבקרה בכל מחוז, בהתאם למספר המוסדות שבאחריותם ולתדירות הבקרה הנדרשת בהם. בפועל צוות הבקרה בכל מחוז כמעט זהה במספרו למרות היקף הפעילות שונה, וזו הסיבה העיקרית לשונות בהיקף הבקרות בין המחוזות ובתדירותן. ממצאי הביקורת מלמדים כי משרד הבריאות אינו מייחס לתחום הבקרה את תשומת הלב הראויה, הן מבחינת המשאבים הנדרשים לשם כך, והן מבחינת תכניות העבודה לבקרה על תיקון הליקויים שנחשפו. מדובר לא רק בליקויים שעלו בביקורת של משרד מבקר המדינה אלא גם בליקויים שעלו בבקרה הפנימית שלו עצמו. אין להשלים עם מצב זה. על משרד הבריאות לקבוע מפתח לצוות בקרה לפי מוסדות הבקרה ומספרם בכל מחוז, להפעיל בקרה הדוקה על הנעשה במוסדות אלו ולפרסמה לציבור. בשנת 2015 החל האגף לבריאות הנפש לגבש תכנית מתועדפת לבניית חדרי בידוד בבתי החולים. לשם כך הוא מיפה את חדרי הבידוד בבתי החולים, וקבע את סדר העדיפויות לבניית חדרים כאלה. עד מועד סיום הביקורת טרם קבע המשרד בכמה חדרי בידוד נוספים יש צורך. בשנת 2015 החלו משרד הבריאות, שב"ס ומשטרת ישראל בכתיבת נוהל אחוד המסדיר את אבטחת הנבדקים (ליווי ואיזוק), אך כתיבתו הופסקה בראשית 2016 בשלחילוקי דעות בקרב הגורמים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בעקבות הזנחת המערכת הפסיכיאטרית האשפוזית במהלך עשרות שנים, הוזנח גם נושא תעסוקתם ופעילויותיהם של המאושפזים בשעות היום והערב. הצלחת הטיפול במאושפזים מצריכה קביעת תורת הפעלה שבין היתר תקבע עקרונות לסדר היום של מטופלים, כולל פעילות פנאי לאורך כל שעות היום, אילו פעילויות, כמה שעות, מי יהיה אחראי להעבירן ועוד. התנהלות כזו תיטיב את מצבם הפסיכיאטרי והתפקודי של המאושפזים, ותפחית מצבי הסלמה המובילים לאלימות במחלקות. על משרד הבריאות להטמיע את דרכי ההתמודדות עם תופעות של אלימות בכל המחלקות בבתי החולים הפסיכיאטר יים. בכך יבסס המשרד את מעמדו כגורם התורתי והמאסדר של מערך בריאות הנפש, וישמש גורם בר סמכא כלפי דרגי השטח להתמודדות עם אלימות בכל המחלקות בבתי החולים הפסיכיאטריים, לרבות החטיבה לביטחון מרבי. כמו כן על המשרד לבחון פתרון ראוי יותר לחטיבה, הקולטת אליה את המטופלים המסוכנים ביותר בארץ, כדי להפחית כמה שניתן מצבים אלימים שהצוות הסיעודי והרפואי מתקשה לטפל בהם, ו אף נאלץ לזנוח את הטיפול בחולים אחרים במחלקה כדי להתמודד עמם. מדובר בתנאים הפוגעים באיכות חייהם של החולים העולים עד כדי ביזוי ופגיעה בכבודם. התנאים מקשים גם על הצוות המטפל, אשר ממילא עבודתו מורכבת ביותר, והוא נדרש לא פעם להתמודדויות קשות, ובכללן עם גילויי אלימות. .הפתרונות שהעלו משרד הבריאות, שב"ס ומשטרת ישראל לא הגיעו לידי גיבוש פתרון אחיד וסדור. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, לשב"ס ולמשטרת ישראל על השיהוי ארוך השנים, שבו טרם ניתן מענה לסוגיה מורכבת זו, הנוגעת לעצירים שנדרשים לבדיקות פסיכיאטריות. עליהם לקיים עבודת מטה מערכתית ומשותפת לגיבוש המענה המתאים שיספק את רמת האבטחה הנדרשת, אגב ביצוע מקצועי של הבדיקות, ומתוך שמירה הן על זכויות העצירים והן על ביטחון החולים האחרים וצוותי מערך הבריאות. משרד מבקר המדינה מברך על הפיילוט של הצבת מאבטחים במחלקות הפסיכיאטריות, אך יש לציין שסמכויותיו של מאבטח אינן כדין סמכויותיהם של צוותי הסיעוד, שכן מאבטח אינו רשאי ליצור מגע פיזי כלשהו עם מטופל, ולכן אינו יכול לרסן באופן מוחלט מקרי האלימות. עד לפתרון מלא ושלם, ראוי שבתי החולים יבחנו את היוזמות המקומיות שהנהיגו בתי החולים אברבנאל, שער מנשה ובאר יעקב לייעול מערך הבדיקות הפסיכיאטריות לעצירים, וישקלו להרחיבן או להתאימן אליהם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הסבת מיטות היא פתרון חלקי בלבד ואינו מספק, בייחוד לנוכח העובדה שהוא עלול להגביר את הצפיפות בחלק מהמחלקות לפחות. יש להזכיר גם את הבהרת המשרד עצמו, ולפיה מספר המיטות הקיים אינו נותן מענה הולם לצרכים הקיימים כיום, וכי יש צורך בפתיחת מחלקות ייעודיות68, לרבות לנשים ולבני נוער. נוכח החשיבות שהוועדות הפסיכיאטריות יפעלו על פי חובותיהן שנקבעו בחוק, ראוי כי משרד הבריאות ישלב בבקרות שהוא עורך גם את התנהלות הוועדות הפסיכיאטריות. אמצעי זה יסייע לשמור על זכויות חולים חסרי ישע אלו. .הביקורת העלתה שמשרד הבריאות לא קבע מהם עקרונות סדר היום של מטופלים, ובין היתר , לא הגדיר מה יעשו בשעות הפנאי שלהם ולא התייחס לצורכיהם המיוחדים הן כדי להעסיקם והן כדי להעניק להם ידע, חוויות, ואף לשפר את כישורי חייהם. מדובר בחלק מתפקידיו לנוכח היותו הרגולטור של בתי החולים הממשלתיים, מתוך שמירה על כבודם ברוח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו. בהיעדר נוהל של המשרד, כל בית חולים קובע לעצמו סדר יום בהתאם לתפיסת חשי בותו של הנושא ובהתאם למשאביו. אף בלי לקבוע מדיניות לגבי עתיד בתי החולים הפסיכיאטריים, על משרד הבריאות לבצע ללא דיחוי עבודת מטה שתכלול את ההיבטים האלה: בחינת תשתיות האשפוז הקיימות בבתי החולים הפסיכיאטריים ושקילת הכדאיות הכלכלית בשיפוצם אל מול בנייתם מחדש ; מציאת חלופות להמשך תפעולם כחלק מבית חולים כללי או באופן עצמאי כפי שהם מופעלים כיום; מיפוי אוכלוסיית המטופלים בבתי חולים אלו ומאפייניה; ומתן צפי להתפתחות העתי דית של מגמת האשפוז הפסיכיאטרי. על בסיס עבודת מטה זו, על המשרד להכין תכנית אב לבינוי בתי החולים הפסיכיאטריים אגב דירוג סדרי העדיפויות לשיפוץ, לבינוי ו לפיתוח תשתיות. עבודת מטה כזו תשמש גם תשתית נתונים ל הכרעה בדבר מדיניות המשרד לגבי הפעלתם העתידית של בתי החולים הפסיכיאטריים. על המשרד, ובראשו שר הבריאות, להציג את התכנית בפני משרד האוצר ושר האוצר כדי להגיע להסכמה על תקצובה, על מקורות המימון לביצועה ועל לוחות הזמנים ליישומה. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרדי הבריאות, הרווחה והמשפטים, על השיהוי הארוך והבלתי נסבל במתן מענה לקשיים האסדרתיים-חוקתיים בכל הנוגע לאשפוז פסיכיאטרי של קטינים. חרף הכרת כל הגורמים בצורך לקדם את הצעת החוק וחרף הנזקים הנגרמים כל עוד לא גובש מענה הולם, חולפים חודשים ושנים שבמהלכם נפגעים סיכויי ההחלמה של קטינים. על גורמים אלו לשוב ולהתכנס, ול סיים את עבודת הוועדה כדי שניתן יהיה להסדיר את החקיקה הנדרשת. נוכח חיוניות הנושא ורגישותו, על מנכ"לי המשרדים להיות מעורבים ופעילים בהליכים אלו, ועליהם לקבוע לוחות זמנים לסיומם. מדברי מטופלים ובני משפחותיהם שהגיעו לעמותת עוצמה42 ומביקורים שעשה צוות הביקורת בבתי חולים פסיכיאטריים עולה כי צפיפות יתר במחלקה גורמת להתגברות גילויי האלימות בה; ואף חמור מכך - למטופלים המאושפזים במחלקה אין מיטה לנוח בה בשעות היום, ובמהלך הלילה הם נאלצים "לנדוד" וללון במחלקות אחרות. מצב זה הוא בלתי נסבל בהיותו גורם אי-נוחות רבה מאוד למטופל המאושפז ופוגע בכבודו כאדם ובזכויותיו כחולה. בביקורת נמצא כי משרד הבריאות אינו מיישם את מדיניותו בנוגע לאשפוז מטופלים רק בתקופה הפעילה של מחלתם. לפיכך במחלקות הפסיכיאטריות מאושפזים מטופלים שאינם במצב אקוטי וגם אינם זקוקים לאשפוז במחלקות הממושכות, אולם מפאת מצבם הנפשי אין ביכולתם להשתלב במסגרות השיקום בקהילה והם זקוקים למסגרות דיור מתאימות אחרות שיענו על צורכיהם הייחודיים. היות שמסגרות כאלו חסרות, נאלצים מטופלים אלו להמשיך ולשהות במחלקות האשפוז הממושכות המספקות להם מקום מגורים עד שיימצא פתרון חלופי מתאים לצורכיהם. לעתים מדובר בתקופות ממושכות מאוד ואף בכמה שנים. משרד הבריאות הציג בוועדה עמדה עקרונית וחשובה , המבטאת את מדיניותו בנוגע לאשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים: הטיפול בחולי נפש אמור להתמקד בראש ובראשונה בטיפול בקהילה, ואילו אשפוזם בבתי החולים יתרחש רק כשהדבר הכרחי. פירוש הדבר, כפי שציין המשרד, הוא פינוי המטופלים המאושפזים ללא צורך בבתי החולים, כך שהמענה לצורכיהם יינתן בקהילה. פעולה זו תא פשר לצמצם את תפוסת היתר במחלקות ואת הפגיעה בכבודם ובזכויותיהם. יש להעיר למשרד הבריאות כי למרות הצהרת הכוונות שלו, בתכניות העבודה של האגף לבריאות הנפש לשנת 2017 לא נקבעו יעדים ליישום מדיניות זו: לא נקבע כמה מטופלים יש לפַנות, מאילו בתי חולים, באיזה לוח זמנים ומהו המענה שצפוי להינתן להם. לא זו אף זו, תכניות העבודה של המשרד גם אינן משקפות את הכוונה שעליה הצהיר המשרד, ולפיה הוא יגדיל את מספר מיטות האשפוז ב-30 בכל שנה, עד כדי תוספת של150 מיטות בחמש שנים. בביקורת הנוכחית עלה שהמצב נותר על כנו, ומשרד הבריאות לא קבע מהי מדיניותו באשר למודל ההפעלה הראוי של בתי החולים הפסיכיאטריים, ולא הכריע אם יש צורך לשייכם ולהצמידם לבתי חולים כלליים או להמשיך בהפרדה בין בתי החולים. המשרד טרם קבע מהי מדיניותו ב נושא המודל הרצוי ל הפעלת מערך בריאות הנפש, ולפיכך שוררת אי-ודאות לגבי אופן גיבוש תכניות הפיתוח ארוכות הטווח של בתי החולים הפסיכיאטריים. חוסר ההחלטה בעניין עקרוני זה הוא חסם של ממש, המונע מציאת פתרון למצוקת האשפוז בבתי החולים. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות על כך שבמשך שנים כה רבות הוא אינו מגדיר את מדיניותו בנושא ואף מתעלם מההמלצה שניתנה בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש של מבקר המדינה, ולפיה היה עליו, יחד עם משרד האוצר ובשיתוף אנשי המקצוע, לבחון את היתרונות ואת החסרונות שבהעברת האשפוז הפסיכיאטרי לבתי החולים הכלליים. בכך הוא גם לא מילא את תפקידו, כגוף התורתי שצריך להתוות את המדיניות הלאומית בנוגע לשירותי הבריאות בכלל ולשירותי בריאות הנפש בפרט, המוענקים לציבור. בדוח קודם בנושא סוגיות בבריאות הנפש ובדוח קודם בנושא שיקום נכי נפש50 הצביע מבקר המדינה על היעדר מענה מספיק ומתאים למסגרות שיקום או למסגרות המשך אחרות למטופלים מורכבים, והעיר למשרד הבריאות כי לא היו בידיו נתונים על מאפייניה ם, כי עליו להעריך את גודלה של כל אחת מהאוכלוסיות המורכבות ולתכנן את סוג המגורים המיועדים לה . ואולם, על אף הפגיעה הקשה הנגרמת בעקבות זאת לאוכלוסיית נכי הנפש, טרם תיקן המשרד ליקוי זה. משרד מבקר המדינה שב וחוזר על הערתו, ומצביע על הצורך שהמשרד יַפְנים את החשיבות הרבה הטמונה במציאת מענה לאוכלוסייה חלשה זו, כך שהיא תזכה להתייחסות אנושית ומכבדת. עליו לקבוע תכנית ברורה, סדורה ומלּווה בלוח זמנים שתיתן מענה לתפוסות היתר באשפוז הפסיכיאטרי ולצורך לפנות את המטופלים הממושכים למסגרות מתאימות בהתאם לצורכיהם. כך יתאפשר שחרור "צוואר הבקבוק" המכביד את מצוקת האשפוז בבתי החולים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי תיעוד חלקי ולא ברור של התנהלות הוועדות הוא בניגוד לנוהל, לפסיקה ולהנחיות המשרד. משרד מבקר המדינה דוחה את הסברי המשרד בדבר חוסר במזכירות בעלות הכשרה להקלדה מהירה, ועל המשרד להתמודד עם חוסר זה. על משרד הבריאות להשלים את קביעת התקן הנדרש לכל אנשי המקצוע המפעילים את הוועדות הפסיכיאטריות לרבות מזכירותיהן. עליו להכשיר את המזכירות כנדרש ולוודא כי דיוני הוועדות מתועדים כראוי, כדי להקפיד על תקינות הדיון וכדי לאפשר בקרה שתבטיח שזכויות החולים נשמרות. עליו גם להנחות את יושבי ראש הוועדות להקפיד על כך. על משרד הבריאות להמשיך ולפעול להוצאת שאר המטופלים עם מוגבלות שכלית התפתחותית, שאינם זקוקים לאשפוז פסיכיאטרי, מכל בתי החולים למסגרות מתאימות להם. בביקורת הנוכחית עלה כי טרם חל שינוי במעמדה ובסמכותה של ועדת ההכרעה הבין-משרדית, וכי המשרדים לא נקטו פעולות לקידום השינוי המתבקש. על משרד הבריאות להתוות, יחד עם משרד הרווחה ועם משרד האוצר, מדיניות בין -משרדית באשר לצורך לתת מענה למסגרות שהי יה למטופלים ש אינם זקוקים לאשפוז פסיכיאטר י, וכך לפַנות מקום למי שזקוק לאשפוז במוסדות אלו. על משרד הבריאות ועל משרד הרווחה ליישם את כוונותיהם, דבר שעד עתה לא התקיים; עליהם לגבש תכניות פעולה סדורות, המגובות בתקציב ובלוחות זמנים מוגדרים, כדי להעניק למטופלים מענה ראוי על צורכיהם, לרבות בכל הנוגע לתכניות משרד הבריאות להקים מסגרות שיקומיות בקהילה; זאת בין שמדובר במענה זמני עד ש יוקמו המסגרות החדשות ובין שמדובר בפתרון קבע לאחר הקמתן. על שני המשרדים הללו גם לקדם את מעמד החלטות ועד ת ההכרעה הבין-משרדיות כך שהן יחייבו אותם, ליזום במידת הצורך שינויי חקיקה או כתיבת תקנות שיאפשרו את יישום המדיניות ולקדם החלטות פנים-משרדיות בנושא. . אף על פי שתמהיל המטופלים שנותר באשפוז נעשה מורכב יותר, אלים יותר, מתאפיין בתפקוד נמוך, בתחלואה כפולה וקשה יותר לטיפול - עדיין חסרים כוח אדם ומיטות ייעודיות, ומשרד הבריאות לא פעל ל ת קנּון המתאים לדרישות של טיפול ראוי ומכבד בנכי הנפש המאושפזים. בצד זאת, משרד מבקר המדינה מוצא לנכון לציין לחיוב את עבודתם המסורה של הצוותים הרפואיים, הסיעודיים והפרה-רפואיים העוסקים ב טיפול בנכי הנפש המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים. נוכח התמונה הקשה העולה מדוחות הביקורת השונים שעסקו בטיפול בנכי נפש ובשיקומם הן בקהילה והן באשפוז ובמשנה תוקף בדוח זה, משרד מבקר המדינה ממליץ על הקמת ועדה ציבורית שתדון בתכנון מערכת בריאות הנפש בישראל ובחיזוקה מתוך שמירה על זכויות המטופלים. .נכי נפש סובלים מיחסי ציבור גרועים, מתווית שלילית ומהדרה חברתית. לתווית זו מתלווה גם פחד מן הזר ומן הלא מוכר, ונוצרת תחושה שמדובר באנשים אלימים ומסוכנים או מוזרים וחריגים. ואולם, רבים מהם דומים לכל אדם אחר הסובל ממחלה כרונית. לעתים מצבם מתערער ואז נדרש להם טיפול ממוקד יותר, ולעתים הוא מתערער עד כדי צורך באשפוז, ואף אשפוז בכפייה או אשפוז ממושך. גם בעת אשפוזם של נכי הנפש מחויבת המדינה להבטיח כי ינהגו בהם בכבוד, וכי יובטח מזור לכאבם. מדובר באוכלוסייה שברירית חסרת ישע הזקוקה לכתף תומכת ולאוזן קשבת. חברה בריאה יכולה וצריכה לדאוג לחוליה החלשה שבקרבה. על רקע זה מצא לנכון משרד מבקר המדינה לעסוק פעם נוספת בסוגיית נכי הנפש. דוח ביקורת זה מצטרף לסדרת דוחות שעסקו בסוגיה זו , ואשר העלו ממצאים חמורים בנוגע לטיפול בנכי הנפש, בשיקומם ובשמירה על זכויותיהם. יש להעיר בחומרה למשרד הבריאות על שלא פעל להסרת רבים מהליקויים שעלו בדוחות , ואשר מסכנים את המאושפזים וצוותי הטיפול במחלקות הפסיכיאטריות. התמונה הקשה שעלתה בביקורת הנוכחית ידועה למשרד הבריאות ולמשרד האוצר כבר שנים ארוכות . אין די בפעילויות המעטות שנקט משרד הבריאות כדי לצמצם את הפערים העצומים שנפערו במהלך 25 השנים האחרונות. פערים אלו פוגמים בהפעלתם ו בתחזוקתם של בתי החולים הפסיכי אטריים, ואינם מאפשרים להתנהל על פי הסטנדרטים הנדרשים. במהלך העשורים האחרונים בוצעו כמה רפורמות חשובות שהובילו, בין השאר, לשינוי בתקצוב המערכת ולהפחתת המיטות, אולם המערכת נמצאת עדיין במחסור גדול. קיימת מגמה כלל -עולמית המצדדת ב העברת מחלקות פסיכיאטריות לבתי החולים הכלליים, ואולם משרד הבריאות לא גיבש את מדיניותו בעניין זה, וטרם הכריע באשר לעתידם של בתי החולים הפסיכיאטריים. על משרד הבריאות, בשיתוף משרד האוצר, להחליט לאלתר בנושא עתידם של בתי החולים הפסיכיאטריים. בהתאם להחלטה זו על משרד י הבריאות, והאוצר, בשיתוף משרד הרווחה, לקדם תכנית הבראה למערכת בריאות הנפש, החל במיפוי המטופלים שאינם צריכים להיות מאושפזים בבתי החולים אלו והעברתם לחלופות ראויות, עבור בייעוד מיטות למחלקות שבהן דרושה התמקצעות, כגון תחלואה כפולה ואוטיזם, וכלה בקידום תכנית רב שנתית לצורכי בינוי ופיתוח של כלל בתי החולים הפסיכיאטריים אגב ניתוח תשתיות האשפוז הקיימות אל מול צורכי המערכת. קביעות משרד מבקר המדינה מהדוח "השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו", תקפות שבעתיים לבתי החולים הפסיכיאטריים, שבהם מאושפזת אוכלוסיי ה חלשה במיוחד תקופות ממושכות, ואפילו כמה שנים. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את התעלמות משרד הבריאות מהערת הביקורת, ולפיה עליו לקבוע תקן של עובדים סוציאליים וכן תקן למקצועות הבריאות השונים, לרבות למקצועות הפרה-רפואיים. מדובר בכלי ניהולי שבהיעדרו יכולת התכנון של המנהל נפגעת קשות, ומכך גם נגרמת פגיעה במטופלים עצמם. אין להסתפק בפתרונות זמניים כפי שנש "ם מצאה. על משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר ונש "ם לקיים עבודת מטה, שבמסגרתה ייבחנו המשימות של בעלי התפקידים בבתי החולים שאינם מתוקננים כדי לבחון מהו היקף המשרות שיאפשר להעניק טיפול נאות בכל התחומים. בהתאם לכך על משרד הבריאות להכין תכנית רב שנתית שתאפשר לספק למטופלים את כל השירותים הנדרשים. לאחר מכן עליו להנחות את בתי החולים להעסיק את בעלי התפקידים בהיקף שיאפשר להם לעמוד בכל משימותיהם131. נמצא כי כל בית חולים פסיכיאטרי קבע לעצמו כללים בנושא ההגבלות המכ ניות, למשל בנוגע למספר חדרי הבידוד הנדרשים ולתקן האבזור שלהם - סוג הריפוד, אמצעי תקשורת ומעקב ועוד. משרד מבקר המדינה בדק את זמינותם ומצבם של חדרי הבידוד בבתי החולים: .הביקורת העלתה כי אין די חדרי בידוד במחלקות הזקוקות להם, כי הם בנויים ללא תקן וכי מצבם אינו ראוי לשהיית מטופלים. על משרד הבריאות לעקוב אחר יישום תכניתו למיסוד השימוש בחדרי בידוד, כך שיעמוד בלוח הזמנים שקבע. על משרד הבריאות בשיתוף הר"י ועל האיגודים המקצועיים לגבש צעדים שיעודדו רופאים להתמחות בפסיכיאטריה, בפסיכיאטריית ילדים ונוער ובפסיכיאטריה משפטית ולפעול לאיוש התקנים הפנויים. עליהם גם להמשיך לקיים הכשרות עתיות בפסיכיאטריה משפטית, ואף להגדיל את תדירותן. במהלך הביקורת נכח צוות הביקורת בכ-100 דיוני ועדות פסיכיאטריות שהתקיימו בחמישה בתי חולים פסיכיאטריים: אברבנאל, שער מנשה, נס ציונה, איתנים וכפר שאול. ראוי לציין לחיוב כי באותן ועדות בתי החולים, חברי הוועדות הפסיכיאטריות והסיוע המשפטי ככלל הקפידו על מתן אישור להמשך אשפוזים כפויים , כך שייעשו במידת הצורך בלבד, ורק בתנאי שאין חלופה אחרת לאשפוז, כגון טיפול מרפאתי, וזאת מתוך שמירה על זכויות המטופלים. למרות הערכה זו של המשרד הוא לא פעל להשלמת המענה לחוסר באותם שישה חצאי משרות שלהערכתו נדרשות - אם כמשרות בתקן ואם כמשרות חלקיות וזמניות - למשל באמצעות פסיכיאטרים שהם פורשי המשרד ושנכונים לשמש חברים בוועדות.
מצב התשתיות של בתי החולים הפסיכיאטריים הוא בכי רע, וכדי לשפרו נדרשת תכנית לאומית מלווה בתקציב ייעודי, בסדר עדיפות ובלוח זמנים מוגדר. ואולם, במצבם העגום הנוכחי, גם מענה נקודתי מצומצם עשוי לשפר, ולו במעט, את סביבת חייהם של המאושפזים בהם. לכן על משרדי הבריאות והאוצר לעמוד על החסם שמונע את העברת המימון הנדרש לצורך יישום תכנית גופר, ולפעול להסירו לאלתר.