משרד הבריאות . הקשיש בקהילה – טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים עקב שינויים בדפוסי התחלואה ובגורמי התמותה58 , אנשים רבים סובלים ממחלות סופניות ומתמודדים עם כאבים, קשיים פיזיים, נפשיים ואחרים בתקופת החיים האחרונה שלהם. שיטת הטיפול הפליאטיבי התפתחה אפוא לתמיכה בחולים שנוטים למות בפרט ובחולים בכלל. נמצא כי היקף שירות הוספיס הבית שנותנות הקופות קטן מאוד בהתחשב בצרכים הייחודיים של החולים הסופניים, הן מבחינת מספר היחידות שהוקמו והן מבחינת היקף פעילותן. מספר מיטות ההוספיס בישראל קטן בהרבה מהנדרש, ובחלק מאזורי הארץ אין כלל מיטות כאלה, והדבר מגביר את החשיבות של פיתוח שירות ההוספיס בבית. על נמצא גם כי חלק ניכר מנותני השירות לא קי בלו הכשרה בתחום הפליאטיבי, כמפורט להלן: הכללית : מלבד היחידה של הכללית במחוז דרום שבה מועסקים רופא, אחות ועובדת סוציאלית, ואשר מספקת את השירות לחלק מהמחוז, הצוותים ביתר היחידות של הקופה שעוסקים במתן השירות לא קיבלו הכשרה בתחום. אף שהמשרד הקים בשנים 1995 -2008 שלוש ועדות כדי שיעשו עבורו עבודת מטה להסדרת תחום טיפולי הבית, ואף שבבקרות שעשה ביחידות נמצא שנושאים רבים מחייבים הסדרה, הוא לא קבע נוהל מחייב לקופות בכל הנוגע לשירות טיפולי הבית. בהיעדר הסדרה מטעם המשרד הפעילה כל קופה את היחידות שלה כראות עיניה ונמצאו הבדלים מהותיים בין הקופות בנושא זה; נמצאו גם הבדלים מהותיים בין היחידות באותה קופה באופן שיש בו חשש לפגיעה בשוויון בין מבוטחיה. משרד מבקר המדינה סבור שלמרות השונות המובנית בין הקופות והחשיבות של עידוד התחרות ביניהן, על המשרד לקבוע תקנים מזעריים לשירות שהמבוטחים זכאים לו בנושא טיפולי הבית וכן לא לאפשר מצבים של אי-שוויון, לכאורה, במתן השירות, בין מחוזות שונים של אותה קופה. הדבר גם יאפשר למשרד לקיים פיקוח ובקרה על פעולות הקופות בנושא זה. יוצא אפוא שהמשרד פרסם את מבחני התמיכה 42 כמעט שלוש שנים לאחר החלטת הממשלה להעניק את התמיכות. ביולי 2009 , פחות משנה לאחר שהתקבלה החלטת הממשלה, כתב ראש מינהל רפואה במשרד, ד"ר חזי לוי, לקופות החולים כי משרדי הבריאות והאוצר נענו לבקשות הקופות וצמצמו את הנושאים שעליהם נדרשו קופות מכבי : גם מכבי לא קבעה מפתחות תקינה לרופאי היחידות. בשל כך, הרופאים הפועלים מטעם היחידה שבמחוז ירושלים והשפלה של הקופה אינם חלק מהצוות הגרעיני של היחידה. יצוין כי באותו מחוז נמצא כי נוהלי הקופה בנוגע לתדירות הביקורים המזערית ולפרק הזמן המרבי שיעבור עד הבדיקה הראשונית אינם מיושמים. לאומית : לאומית די ווחה למשרד מבקר המדינה באפריל 2010 כי קבעה תקן לא רשמי, ולפיו לכל 100 מטופלי בית תוקצה משרת אחות ומשרת רופא. ואולם הקופה לא עיגנה מפתח זה בנוהל. יצוין כי היחידה של לאומית בקריית גת, השייכת למחוז דרום, אינה עומדת בנוהלי הקופה בדבר תדירות הביקורים המזערית וג ם לא בתקן הזמן המרבי שקבעה הקופה לבדיקה ראשונית, בין היתר נוכח העובדה שלא נקבע נוהל כאמור. עוד מצא משרד מבקר המדינה כי קיים שוני בין הקופות בהגדרת ייעוד היחידות. כך למשל מאוחדת הגדירה את ייעוד היחידות בעיקר כתחליף לאשפוז ומניעתו - "לבנות/למסד מסגרות הקולטות מאושפזים מבתי .החולים לאשפוז בבית כדי לקצר תקופת האשפוז בבית חולים, וכדי למנוע אשפוזים נוספים"; ואילו לאומית הגדירה את ייעוד היחידות ללא אזכור מפורש של תחליף לאשפוז - "מסגרת טיפולית כוללת לחולים הרתוקים לביתם וזקוקים לטיפול רפואי, סיעודי, שיקומי ופליאטיבי, אשר ניתן להם בביתם". כפי שיפורט בהמשך, בעקבות עבודת הוועדה פרסם המשרד חוזר בנושא הטיפול הפליאטיבי. ואולם הועלה שהמשרד לא פעל לעידוד הקמת מיטות ההוספיס בהתאם להמלצות הוועדה. בשנים 2004 -2009 נותר מספר מיטות ההוספיס בישראל בעינו55 - 76 מיטות בלבד, שהן כ-%20 בלבד מהמספר שקבעה ועדת שורצמן כבר ב- 2005 . הביקורת הנוכחית העלתה כי גם ארבע שנים לאחר פרסום הדוח האמור לעיל, וכשנתיים לאחר שהמשרד הציב בתכנית העבודה שלו לשנים 2009 -2010 ,יעד של יצירת חלופות קהילתיות לפתרון האשפוז המוסדי הוא עדיין לא פרסם תקנים ואמות מידה לטיפול רפואי בבית 31 , למעט בנושאים של הוספיס בית ושיקום בבית (ראו להלן). המשרד הכיר בחשיבות של הסדרת נושא טיפולי הבית ואף הקים לשם כך שלוש ועדות שפעלו בשנים 199532 , 200333 ו- 200534 ,וניסו, בין היתר לקבוע קובץ תקנים בנושא. למרות זאת, ולמרות הנחיית שר הבריאות בעניין זה מאפריל 200835, לא קבע המשרד הנחיות ל קופות בנושא אשפוז הבית על בסיס המלצות הוועדות. ואולם עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2010 , דיווחה רק הכללית למשרד על התקדמות פעולותיה לפי חוזר המנכ"ל56. לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי צוות היחידה יגיע לביתו של המטופל בתוך 24 שעות מההפניה ליחידה. ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות למקרים שבהם היו עיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; באחד מעשרת התיקים שנבדקו אקראית ביחידה בקריית גת נמצא שחלפו יותר מעשרה ימים מההפניה ליחידה עד בדיקה הראשונית, ובתיק אחר - אף יותר משלושה שבועות. .מכבי : מכב י קבעה בנהליה כי גורם מקצועי מטעם היחידה יבקר בבית המטופל בתוך 48 שעות מההפניה ליחידה (בשבתות וחגים- 72 .)שעות ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; מ- 29 תיקים שנבדקו בבדיקה אקראית בשתי יחידות, בארבעה תיקים נמצא כי עברו יותר משבועיים מההפניה ליחידה עד הבדיקה הראשונית. מאוחדת : מאוחדת קבעה בנהליה כי רופא יבדוק את הקשיש בדיקה יסודית בתוך 24 שעות מהפנייתו ליחידה. ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית, ובאחד מ -20 התיקים שנבדקו במחוז ירושלים נמצא כי חלפו יותר משבועיים עד הבדיקה הראשונית. הביקורת העלתה כי הקופות אינן מקיימות בדיקות תקופתיות או בקרות על העמידה בפרקי הזמן המרביים עד הבדיקה הראשונה למטופל הבית. רק ביחידה של הכללית במחוז מרכז מחשבת מנהלת היחידה ממוצעים של פרקי הזמן שחלפו מההפניה עד הבדיקה הראשונית, אולם גם ביחידה זו לא נעשית בדיקה פרטנית של כל אחד מהתיקים.
ביחידות שנבדקו במכבי ובמאוחדת נמצא כי אכן יש הקפדה על קביעת דרגת החומרה הרפואית והכנת תכנית טיפול. במחוז דרום של לאומית נמצא כי לא נקבעו דרגות חומרה רפואיות ותכניות טיפול.