משרד הבריאות . סוגיות בתחום בריאות הנפש .קיבלו טיפול במתקן ציבורי אחר (דוגמת משרד הביטחון או לשכות הרווחה). זמן המתנה ממושך גורם לחלק מהסובלים ממצוקה נפשית הנזקקים לטיפול לפנות לשוק הפרטי. לפיכך חסרי אמצעים כלכליים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל. מצב זה מדגיש כמובן את הפערים בין בעלי אמצעים לבין חסרי אמצעים, ומגדיל את עלויות הטיפול ואת האינטנסיביות שלו בשל בעיות שלא טופלו בזמן. לצורך טיפול מיטבי ראוי שהמשרד ימפה את הצרכים לטיפול בקהילה אגב קביעת תקן כוח אדם. ראוי שהתקן יתבסס על בדיקה מקצועית שבמסגרתה ייבדקו לאורך זמן היקף האוכלוסייה הזקוק לטיפולים נפשיים ומספר הטיפולים בשנה הדרושים לה. בדיקה זאת אמורה להיעשות בהשוואה לסטנדרטים מקובלים. 1. הבדיקה העלתה שבעשרות יישובים אין כלל שירות מרפאות לבריאות הנפש אף שבחלקם מתגוררים עשרות אלפי תושבים. היעדר השירות בולט ביישובים במגזרים הערבי ובמגזר החרדי. . בשנים האחרונות פנו כמה גורמים להנהלת המשרד בדבר הצורך לשפר את השירות הניתן הן למבוגרים הן לקטינים: מבוגרים - מנהל בית החולים ברזילי מסר בנובמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי "הטיפול במבוגרים בעיר אשדוד אינו סביר ולמרות שהצענו הקמת שלוחה שלנו בעיר אשדוד לא נענינו"; קטינים - הנהלת בית החולים לגליל המערבי נהרייה פנתה לראש השירות בבקשה להפעיל שירות מרפאתי לקטינים כהשלמה לשירותי אשפוז אך נענתה בשלילה. ארבע הרשויות המקומיות בשומרון, שאין בהן שירות לקטינים, פנו למנהל המרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה ולראש שירותי בריאות הנפש במשרד בבקשה להוסיף שירותי מרפאה. מנהל המרפאה לבריאות הנפש בפתח תקווה פנה בנושא לח"כ הרב יעקב ליצמן, סגן שר הבריאות. אולם הבקשות להוספת שירותי מרפאה לא נענו. יוצא שהשירות הניתן במרפאות בריאות הנפש אינו עונה על הצרכים הקיימים. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי למצוא פתרון בהקדם ללוקים בתחלואה כפולה במוסדות הפסיכיאטריים. כמו כן יש לשמור על הפרדה ברורה בין חולי נפש שאינם מכורים לסמים לבין כאלה הזקוקים לגמילה. נמצא כי רק ב -11 בתי חולים כלליים 99 מתוך26 אפשר לאשפז חולים פסיכיאטרים וגם בהם בהיקפים קטנים מאוד. כמו כן העלתה הביקורת כי למרות צמצום אלפי מיטות אשפוז פסיכיאטריות במסגרת הרפורמה המבנית, אף לא בית חולים פסיכיאטרי ממשלתי אחד נסגר, והצמצום נעשה רק במספר המיטות בשטחים הקיימים. יצוין שכבר בשנת 2002 , בדיון שערכה הוועדה לקידום מעמד הילד של הכנסת בנושא הקטנת הסטיגמה של בתי החולים הפסיכיאטריים אמר ראש השירות כי "המשרד נוטה להעביר את מיטות האשפוז לילדים ונוער .מהמרכזים לבריאות הנפש לבתי חולים כלליים על מנת לצמצם את השפעת הסטיגמה באשפוז במרכזים לבריאות הנפש" (ראו גם להלן). הביקורת העלתה שבכל עת עשרות פגועי נפש שוהים במסגרות אשפוז שאינן מתאימות למצבם. להלן הפירוט בחלוקה למבוגרים ולקטינים: הביקורת הקודמת העלתה שמספר מתאמי הטיפול היה מצומצם מאוד ולא הספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות השיקום. בביקורת הנוכחית התברר כי במהלך שנת 2009 נוספו על22 מתאמי הטיפול שהם עובדי המשרד 30 מתאמי טיפול שאינם עובדי המשרד69, כך שמספרם גדל ל- 52 . אולם לדעתם של אחראי השיקום ושל יו"ר המועצה לשיקום חסרים בכל זאת מתאמי טיפול. עוד עלה שעובדי המשרד המתאמים מועסקים במטלות נוספות פרט לתיאום הטיפול. כך למשל הם מעיינים בתכנית השיקום ועורכים פורומים מקצועיים למנהלים ולעובדים במסגרות שיקום. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי לקבוע תקן שיגדיר בכמה משתקמים ובכמה מסגרות שיקום יעסוק כל מתאם טיפול. נוהלי המשרד בעת הביקורת לא פרטו את דרישותיו לתנאים הפיזיים המינימליים המחייבים מרפאה לבריאות הנפש. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לכלול נושא זה בנוהליו ולוודא שהם אכן מתקיימים כדי שהטיפול במרפאות יינתן בתנאים הולמים. הבדיקה שערך משרד מבקר המדינה העלתה כי בעת סיום הביקורת לא היה בידי המשרד מידע מלא על בעיות נגישות במרפאות למעט מידע על כמה מרפאות שהתקבל בעקבות תלונות בעניינן. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מן הראוי שיהיו בידיו נתונים לגבי נגישותן של כלל המרפאות ובכלל זה של המרפאות לבריאות הנפש שבהן ניתנים שירותים מטעם המשרד, וכי עליו לפעול להנגשת המרפאות על פי הקבוע בדין. ראוי שבידי המשרד יהיה מידע מלא על מצב תחזוקת המבנים של המרפאות לבריאות הנפש בקהילה ובבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון כל מקרה ומקרה ולספק מענה כבר עתה למקרים החיוניים והדחופים. אל לו להמתין לסיום ההליכים להעברת האחריות הביטוחית לקופות החולים. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לתגבר את מערך המרפאות בתחום בריאות הנפש בהתאם לצרכים ולמספר הממתינים. יש לעשות זאת עוד בטרם יושלמו ההליכים להעברת האחריות הביטוחית לקופות החולים. קיבוע מצב של מחסור בטיפולים הניתנים לסובלים ממצו קה נפשית עלול להסב להם נזק בלתי הפיך, ולהגדיל את עלויות הטיפול בהם בהמשך. .משרד מבקר המדינה המליץ למשרד בדוח הקודם לשקול שינוי חקיקה לסעיף זה כדי שיהיו בידיו הכלים המתאימים להתמודדות עם קופות החולים במקרים מעין אלה. הבדיקה הנוכחית העלתה שהמשרד לא בחן את האפשרות לפעול לשינוי החוק. יש לציין עוד כי הצעד שנקטה לאומית פגע במבוטחיה ואפשר לה לחסוך משאבים בעקבות הפסקת שירותים שהקופות האחרות הוסיפו לספק. אף שהמשרד הוא המפקח על לאומית, נמצא כי הוא לא נקט אמצעים כלשהם נגד קופה זו למעט כתיבת שני מכתבים בנושא לחידוש פעילותה. רק כעבור חמש שנים (בשנת 2009 ) חידשה לאומית את השירות לכלל מבוטחיה. במ ועד סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , רק כ- 2,500 מבוטחים פנו לקבל שירות זה בקופה. אפשר להניח שמבוטחים רבים פנו לטיפול במסגרת פרטית או שוויתרו כליל על הטיפול. על המשרד לבחון שוב את המלצת משרד מבקר המדינה שנכתבה בדוח הקודם בעניין שינוי החוק, כך שיהיו בידי המשרד הכ לים המתאימים להתמודדות עם קופות החולים במקרים מעין אלה. לדעת משרד מבקר המדינה במצב כזה יש טעם לפגם, מראית עין של משוא פנים וחשש פן חבר הוועדה יחוש מחויבות לבחור לתפקיד את זה שבחר בו בעבר ויפעל משיקולים זרים. על נציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ) לתת את דעתה לסוגיה זו ולקבוע כללים וגדרות בעניין. הבדיקה העלתה כי ד"ר אלכסנדר גרינשפון כיהן בכל שבע שנות כהונתו בשירות ( 1999 -2006 ) תחילה כממלא המקום של ראש השירות ובהמשך כראש השירות בפועל בלא מכרז. לדברי ד"ר גרינשפון, המשרד תכנן לפרסם מכרז לתפקיד ראש השירות אך זה בוטל או נדחה "פעמים רבות. גם קודמיו כיהנו ללא מכרז". ]ולטענתו[ לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות, משרד הרווחה ומשרד האוצר לפעול בשיתוף פעולה בעניינם של כלל המאושפזים שלא לצורך כדי שאפשר יהיה לשחררם למסגרות אחרות. זה כשלוש שנים נערכים דיונים בהשתתפות משרד הבריאות ומשר ד הרווחה על הקמת הוסטל סגור ל-30 אוטיסטים שמצבם מורכב. עד סיום הביקורת באוגוסט 2009 לא הגיעו שני המשרדים להסכמה בדבר הפעלת ההוסטל. על משרד הבריאות ועל משרד הרווחה להגיע להסכמות בהקדם כדי שאפשר יהיה לתת מענה לבעיית האוטיסטים שמצבם מורכב. לדעת משרד מבקר המדינה לנוכח ההשפעה החיובית שיש להחלשת הסטיגמה על הגעת הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי הנפש לטיפול, נדרש המשרד לתת את דעתו לסוגיה ולבחון אלו צעדים אפשר לנקוט כדי להשיג מטרה זו מתוך שמירה על רמת טיפול נאותה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש. הן בביקורת הקודמת והן בביקורת הנוכחית נמצא שפעולות הבקרה של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי ושל המבקר התקציבי אינן מתבצעות בכל מסגרות השיקום. עוזרי הפסיכיאטר המחוזי לא ערכו ביקורת במסגרות של שירותי סמך, חונכות, תעסוקה נתמכת, השלמת השכלה ומועדונים חברתיים. המבקר התקציבי לא ערך ביקורת במועדוני תעסוקה ופנאי. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לספק מענה הולם לליקויים שהועלו בתחום זה ובייחוד לנוכח התוספת הצפויה בכוח האדם לבקרה. חוק השיקום קובע שעל ועדת השיקום לעיין מדֵּי שישה חודשים בתכנית השיקום שנקבעה לנכה הנפש כדי לבדוק אם היא אכן מתאימה לו. הביקורת הקודמת העלתה שוועדות השיקום לא עשו זאת. משרד מבקר המדינה העיר אז למשרד שכאשר ועדות השיקום אינן מעיינ ות בתכנית השיקום של נכה הנפש בהתאם לקביעת החוק, עלול תהליך השיקום להחטיא את מטרתו. הביקורת הנוכחית העלתה שוועדות השיקום עדיין אינן מעיינות בתכניות השיקום מדֵּי שישה חודשים אלא פעם בשנה בקירוב. . משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לפעול בהתאם להוראות הקבועות בחוק ובמקרה שהמשרד סבור שדי בעיון חד -שנתי בתכנית השיקום, עליו להסדיר זאת בתיקון לחוק השיקום. . יש צמצום משמעותי במספר עובדי השירות האמבולטורי. לא מאיישים משרות מתפנות... הקופות, מאידך מתנערות מאחריות ונסוגות ומצמצמות שירותים... יש סכנת קריסה וסכנה של נסיגה אצל משתקמים ללא מענה טיפולי נדרש". בביקורת הנוכחית נמצא שבהכנות לקראת העברת האחריות לבריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים, משרד הבריאות ומשרד האוצר לא הביאו בחשבון את גורם הזמן שנדרש ליישום הרפורמה הביטוחית. בינתיים נפגעת אוכלוסיית הסובלים ממצוקה נפשית שהיא אוכלוסייה חלשה. נמצא שלא פותחו שירותי קהילה, שלא הוגדלו תפוקות, שלא שופרו תנאי העבודה ואף שלא הוטבו התנאים הפיזיים. למרות הצורך להגדיל את השירות הקהילתי בהתאם לגידול הטבעי לפחות, השירות לציבור מתדרדר הן מבחינת מצבם הפיזי של מבני המרפאות והן מבחינת מיעוט הפניות היחסי הזוכה למענה. המציאות הקשה בשירותי המרפאה מחייבת לדעת משרד מבקר המדינה שיפור מיידי של המצב. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשקול להקצות חלק ממקורות התקציב שיועדו ליישום הרפורמה כבר עתה מבלי להמתין עד יישום הרפורמה הביטוחית שלא ידוע אם תתבצע ומתי. מדובר בליקויים חמורים המעידים כאמור על החשיבות בהליך בקרה בתדירות גבוהה מטעם המשרד האחראי על ספקי השירותים הפרטיים, בייחוד כשמדובר באוכלוסייה חסרת ישע כנכי נפש88. המבקר התקציבי ערך בקרה בכ -500 מסגרות הדיור פעם בשלוש או בארבע שנים, ועוזרי הפסיכיאטר המחוזי ערכו בהן בקרה פעם בשנה. במסגרות הדיור המוגן (שהן חלק ממסגרות השיקום בתחום הדיור) התדירות הממוצעת של ביקורות המבקר התקציבי ושל ביקורות עוזרי הפסיכיאטר המחוזי היא פעם בשלוש שנים. גם בביקורת ה קודמת עלו נתוני תדירות בקרה דומים. הביקורת הנוכחית העלתה כי משרת עוזר הפסיכיאטר המחוזי בלשכת הבריאות במחוז הדרום לא הייתה מאוישת משנת 2007 , וכי המשרה של עוזר הפסיכיאטר המחוזי בלשכת הבריאו ת במחוז צפון לא הייתה מאוישת ממרס 2009 . גם לפני כן הייתה תחלופה גבוהה של עוזרי הפסיכיאטר המחוזי במחוז הצפון. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון אם יש צורך להקצות תורן לכל חדרי המיון בבתי החולים הכלליים שיספק מענה פסיכיאטרי הולם. 1. קטינים : במרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון ביחידה לילד ולמתבגר מאושפזים 14 קטינים לפחות אף שהמחלקה מיועדת לעשר עמדות טיפול יום, ויש רשימת המתנה. 2. מבוגרים: במרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון "יש חסר ניכר ברופאים, אין תקן לאחות, מרפאה בעיסוק"; במרכז הרפואי הממשלתי זיו בצפת למבוגרים "התקינה אינה עונה על הצרכים... בנוגע לרופאים ומקצועות פרה-רפואיים" גם בגלל ביטול שני תקנים בהיקף משרה וחצי שבעבר אוישו בעובדי האגודה למען שירותי בריאות הציבור 96 ; במרכז הרפואי הממשלתי רמב"ם בחיפה מטופלים ביחידה לטיפול יום פסיכיאטרי 30-35 חולים בכל זמן נתון, אך המשרד מתקצב תקן של11 .מיטות בלבד, ובית החולים מממן ממקורותיו את העלויות העודפות נמצא כי הנושא לא נבחן. לדעת משרד מבקר המדינה, לנוכח דברי מנהלי בתי החולים ולנוכח האמור בהסכם שבין משרד הבריאות לבין משרד האוצר בדבר בחינת הנושא לקראת שנת 2010 , על המשרד לבחון את הצרכים המעודכנים לכוח אדם לסוגיו במחלקות האשפוז ולשנות בהתאם את תקני כוח האדם. הביקורת הנוכחית העלתה שלא חל שינוי בתשתית הארגונית והנושא לא נבחן. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון מהי הדרך הארגונית המתאימה ביותר שבה יש לנהל את מערכת השיקום לטובת המשתקמים, בייחוד לנוכח הגידול הניכר בהיקפי הפעילות של מסגרות השיקום. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את האפשרות להכין באורח שוטף ובקביעות מסגרות שיקום שיהיו זמינות, וזאת בהתאם לתקציב המיועד לשיקום. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את יתרונות השיטה, את כדאיותה ואת האפשרות ליישמה, כאחת הדרכים להתמודד עם הליקויים שהועלו. בסיור שערכו נציגי משרד מבקר המדינה ביוני 2009 הועלה שהמשתקמים פועלים במקום בתנאי צפיפות, מפני שבתכנית האמנות זקוק כל משתקם לשטח עבודה נרחב יותר. 1. להערכת רכזות של ועדות השיקום בלשכות הפסיכיאטר המחוזי בתל אביב, בצפון, בדרום ובנפת חדרה עשרות נכי נפש נמצאים במסגרת של מגורים או של עבודה שאינה מתאימה למצבם, ולדעתן יש להעבירם למסגרת אחרת. להערכתן מדובר ב- 15%-25% מן המשתקמים. עם זאת הן ציינו שחלק מן המשתקמים אינם מעוניינים לעתים לעבור מסגרת מסיבות שונות, כגון: חשש משינוי, חוסר מוטיבציה, התנגדות בני משפחה והמצב הלא יציב בשוק העבודה. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את הדרכים להתמודד עם הליקויים בתפקוד הוועדות ואת הפתרונות אשר יאפשרו להן לפעול באובייקטיביות הנדרשת בהתאם לחוק ולנורמות הציבוריות. בין היתר על המשרד לשקול את נושא תקצוב הוועדות כפתרון אפשרי. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את הצורך במתן סיוע בתחומים אלה למטה השיקום. הביקורת העלתה שהוספת מקומות בעבור משתקמים חדשים נעשית רק אחרי שמתברר הצורך שעולה מתכניות השיקום שאישרו ועדות השיקום ולא על פי תכנון מראש. השירות אמנם הכין טיוטת נוהל אך בעת סיום הביקורת הנוכחית, אוגוסט 2009 ., טרם נכנס הנוהל לתוקף משרד מבקר המדינה המליץ למשרד כבר בדוח הקודם לבחון את הסיבות לשיעור הניצול הנמוך של תכניות השיקום. הביקורת הנוכחית העלתה שבדיקה זו לא נעשת ה. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון דרכים או פתרונות שיבטיחו שמרבית הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם. כך אפשר יהיה לסייע למשתקמים רבים ככל האפשר. . וכן לא בוצעה הדרכה שתאפשר לעוזרי הפסיכיאטר המחוזי להכיר את מסגרות השיקום כראוי. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להכין מערך כולל של הדרכה והשתלמויות בעניין בקרת מסגרות השיקום. . משרד מבקר המדינה העיר למשרד בביקורת הקודמת שלנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות, ובשל אי - הוודאות בעניין השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ועד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש. גם בביקורת הנוכחית עלה שהשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש לקוי (ראו להלן). משרד מבקר המדינה העיר שכל עוד לא אושר החוק סופית, האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מוטלת על המשרד ועליו למנוע פגיעה בשירותים הקיימים. יוצא אפוא שמאז החלת החוק (בשנת 1995 ) ועד סיום הביקורת הנוכחית חלפו כ -15 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש מן המדינה לקופות החולים. אולם כל המועדים חלפו, והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד אגב פגיעה בטיפול הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש והשקעת משאבים רבים מצד הקופות. כל זאת בלא שהצדדים הגיעו להסכמות. האחריות למתן השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש מוטלת על המשרד שמתפקידו לדאוג לאוכלוסיות שונות ולרגישות במיוחד. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לעצור את ההתדרדרות בשירות לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר בשיתוף קופות החולי ם להגיע להסכמות ללא דיחוי שיאפשרו להסדיר את היחסים ביניהם בהסכמים מחייבים. מן הראוי שמשרד . הבריאות ומשרד האוצר יתנו את דעתם לחששות שהועלו באשר לפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש, ויפעלו במסגרת סמכויותיהם וחובותיהם לכך, שלא תקופח זכותם לטיפול הולם, ובמ יוחד למיעוטי היכולת שבהם. יוצא אפוא ששירות ממלכתי שהיה אמור להינתן לכלל האוכלוסייה בצורה שוויונית לא ניתן בצורה זו ואיכות השירות וזמינותו היו תלויים בגורמים נוספים שאינם אחראים ואינם חייבים לתיתו. המשרד יודע כבר שנים רבות שמשך ההמתנה לטיפול במרפאה במקומות רבים ממושך. בתגובה על ממ צאי הביקורת הקודמת הודיע מנכ"ל המשרד דאז, פרופ' אבי ישראלי, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים. יש ילדים שממתינים שנה". הביקורת הנוכחית העלתה שיש מרפאות שבהן זמן ההמתנה לטיפולים עדיין ממושך ואפילו התארך בהשוואה לביקורת הקודמת: מבוגרים, ילדים בגיל הרך וילדים ונוער המתינו עד שנה וחצי54 . יש לציין שבקרב הילדים הממתינים יש הסובלים מבעיות התנהגות קשות ולגבי חלקם יש חשש מאובדנּות (איכילוב). בעניין זמן ההמתנה הממושך והשפעתו על טיב הטיפול כתבה מנהלת של מרפאה אחרת לילדים ולנוער55: "אנו מצליחים רק 'לכבות שרפות' במקרים אקוטיים כמו אובדנות או התעללות או פסיכוזה". משרד מבקר המדינה כבר העיר בביקורת הקודמת על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש. הבדיקה הנוכחית העלתה שעל פי עדויות של מנ הלי מרפאות אנשים רבים הסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש אינם זוכים לטיפול מרפאתי ראוי אם בכלל. קופות החולים, שהשקיעו משאבים כדי ליישם את החוק המוצע, סובלות מהפסדים כספיים. יוצא שהמשרד לא נערך כראוי ומבעוד מועד להכשיר אנשי מקצוע לתחום. לנוכח תהליך ההכשרה הארוך מאוד של הרופאים צפוי שבשנים הקרובות יהיה עדיין מחסור בפסיכיאטרים, משמע צפוי שהשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש לא ישתפר. יצוין שבמחקר של מכון ברוקדייל משנת 2007 הסבירו כאלה שחשו מצוקה נפשית כי הם לא פנו לטיפול בגלל זמן המתנה ארוך. רק 8% מהפונים לקבלת עזרה פנו למרפאות הממשלתיות, בעוד שהאחרים פנו בעיקר לקופה שבה הם מבוטחים60 (%56 ( ) או למטפל פרטי%24 ). היתר 2. פגיעה בשירותים חברתיים אחרים - היעדר שירותי בריאות הנפש משפיע על שירותים חברתיים אחרים. כך למשל מר רון מוסקוביץ, מנכ"ל מרכז השלטון המקומי בישראל, מסר בדצמבר 2009 למשרד מבקר המדינה כי "היעדר פריסה מספקת של שירותי בריאות הנפש ברשויות פוגע במחלקות הרווחה העירוניות, אליהן מתנקזות פניות של תושבים במצוקה שאין להם כתובת אחרת. אין זה מתפקידן ואין זה מייעודן של מחלקות הרווחה לטפל בנפגעי נפש". בעניין הממתינים לאשפוז יש לציין כי במש רד אין מידע מדויק כמה אוטיסטים בכל מקום ממתינים לאשפוז. נציין כי אוטיסט הזקוק לאשפוז פסיכיאטרי או למסגרת של מגורים עם השגחה ושוהה בביתו, מחייב השגחה של בני משפחה הנאלצים להיעדר מן העבודה לצורך כך. בדוח הקודם המליץ משרד מבקר המדינה בין היתר: ש"מן הראוי להגביר את שיתופה של המועצה לשיקום בהתוויית מדיניות השיקום הארצית... כפי שעולה מן החוק". משרד מבקר המדינה מעיר שמן הראוי שהמשרד ישתף יותר את המועצה לשיקום בנושאים הנוגעים לשיקום בקהילה. אולם הבדיקה הנוכחית העלתה כי מאות זכאים לשיקום אינם יכולים לקבל שירות זה מפני שלא הוכנו בעבורם מסגרות שיקום. מדובר בנכי נפש הסובלים מן הפגיעות האלה: אלימות, נטיות אובדניות, הפרעות אכילה ובעיות קוגניטיביות75. למשרד אין נתונים מדויקים בכמה נכים מדובר בכל אחד מסוגי הפגיעות. יוצא אפוא שנכי נפש רבים כלל אינם מקבלים פתרון שיקומי או שהפתרון השיקומי אינו ברמה הרצויה. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לפעול כדי לתת מענה לבעיות שהועלו כך שיתאפשר לכלל נכי הנפש להשתתף במסגרות השיקום המתאימות להם. .לדעת אנשי המקצוע ובהם פרופ' זאב קפלן, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע וראש השירות לשעבר: "נערים המאושפזים שלא לצורך מפתחים רגרסיה ומפנימים התנהגויות לא מקובלות ואח"כ קשה, אם בכלל ניתן, לשק ם אותם". מלבד זאת שהייה באשפוז יקרה יותר משהייה בפנימייה. . משרד מבקר המדינה העיר למשרד ולנש"מ כי איוש משרה בכירה לתקופה כה ממושכת ללא פרסום מכרז לאיושה אינו תקין. על נש "מ להקפיד לאכוף את הכללים הקיימים כך שלא יתאפשר מצב של איוש תפקיד בפועל זמן כה רב בלא מכרז. דברים אלה תקפים גם לתפקידים אחרים בשירות המדינה. חוק השיקום קובע ששר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר, רשאי להוסיף על סל השיקום המפורט בתוספת לחוק השיקום ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת גם לגרוע ממנו. תכניות השיקום שהוכנו בשירות מאז נכנס החוק לתוקף בשנת 2001 נעשו בהתאם לסל השיקום שקבע החוק. הזמן שחלף מאז מחד גיסא וההצלחות בהפעלת שירותים חדשניים מאידך גיסא מעידים על הצורך לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון את הצורך ואת האפשרות לתמחר כראוי פעילויות אלה כדי שאפשר יהיה ליישמן בלא תקלות. הביקורת הנוכחית העלתה שלא נקבע ייעוד לאף אחד מן המבנים שהתפנו בבתי החולים. כך למשל יש בבית החולים אברבנאל שטחים ומבנים יקרים שאינם מנוצלים כראוי בעוד מערכת הבריאות זקוקה למשאבים כספיים. הביקורת הנוכחית העלתה כי לא חל שינוי וכי המשרד לא קבע מהי התדירות הראויה לעריכת בקרות בכל אחד מסוגי המסגרות לבריאות הנפש. במצב זה עולה חשש כי מסגרות השיקום אינן מתנהלות לפי הסטנדרטים שקבע המשרד וכי השירות הניתן לנכי הנפש נפגע. הביקורת הקודמת העלתה שלא נעשו פעולות הדרכה בנושא זה. הביקורת הנוכחית העלתה כי נעשו פעולות הדרכה רק בתחום כלי הבקרה הממוחשבים החדשים שהוכנסו לשימוש בשירות. עם זאת טרם נעשו פעולות בנושאים משפטיים לצורך ההתמודדות עם היזמים למשל, . משרד מבקר המדינה העיר למשרד כי עליו לבדוק מדוע נכי הנפש המתאימים לשיקום לא הופנו לוועדת שיקום, ולפעול ליישום מסקנותיו בכל מקרה ומקרה. משרד מבקר המדינה הדגיש בפני משרד הבריאות ומשרד הרווחה כי עליהם לפעול בשיתוף פעולה כדי שכל חולה ישהה במסגרת המתאימה לו. במקרים של חוסר הסכמה יש להעזר בוועדת ההכרעה הבין-משרדית המשותפת למשרד הבריאות ולמשרד הרווחה. נמצא כי עד ינואר 2010 לא חלה שום התקדמות בנושא, אף שההמלצות נמסרו למנכ"ל כשנה קודם לכן. לדעת משרד מבקר המדינה היעדר מחקרים בתחום השיקום פוגע בעקרון היסוד של מדיניות בריאות הנפש בדבר "קידום איכות הטיפול וייעול השירות" כפי שהתבטא בהצעת התקציב של המשרד לשנים 2009 -2010 . לפיכך נדרשים משרד הבריאות, משרד האוצר והמועצה לשיקום לפעול למען הקצאה ייעודית לצורכי מחקר. יש לציין כי יש כמה מודלי מחקר דוגמת הדגם של חוק ביטוח בריאות ממלכתי המבטיח הקצאה ייעודית ומנגנון לצורכי מחקר והערכה. על כל הגורמים לבחון, לשקול ולהחליט מהו הדגם המתאים למחקרים בתחום השיקום כדי שאפשר יהיה לבצע מחקרים שיסייעו בידי מקבלי ההחלטות. .בעת סיום הביקורת, אוגוסט 2009 , טרם דן המשרד בכך וטרם בחן את האפשרות לאמץ הצעה זו. לנוכח התועלת האפשרית מהענקת פטור מתשלום בעבור תרופות, הן לפגועי הנפש חסרי האמצעים והן למשק המדינה, ממליץ משרד מבקר המדינה למשרד לדון ביתרונות ההצעה. .לדברי יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש 100 בתי החולים סובלים מחסר בכוח אדם "מינהלי ומשקי... אשר בהחלט נותן את אותותיו על רמת הניקיון, התחזוקה ושירותי המינהל בבית החולים". לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו את מצבם הפיזי של בתי החולים הפסיכיאטריים וכל עוד לא התקבלה החלטה על סגירתם ידאגו לשיפוצם כדי לאפשר תנאים הולמים לפגועי הנפש. לדעת משרד מבקר המדינה נוכח חשיבות הנושא על המשרד להחיש את הפעולות הנדרשות לצורך איוש המשרות הנוספות לבקרה. .במהלך השנים האחרונות המשרד כמעט שלא פעל להוספת שירותי מרפאות. למכרז להספקת שירותי מרפאות בריאות הנפש שפרסם המשרד בשנת 2005 לא הייתה היענות מצד יזמים, כנראה בגלל התעריף שהציע שהתבסס על כ -140 ש"ח לטיפול. רק כעבור ארבע שנ ים, בספטמבר 2009 , פרסם המשרד מכרז נוסף שהתבסס על תעריף של כ- 175 .ש"ח לטיפול אולם הבדיקה העלתה שהמשרד ניצל סכומים קטנים מאוד להוספת שירותי מרפאה: בשנת 2008 רק8.1 מיליון ש"ח ובשנת 2009 רק19.6 .מיליון ש"ח משרד מבקר המדינה העיר למשרד כי עליו לבדוק האם הירידה במספר הפניות החדשות ובמספר המטופלים במרפאות האלה נובעת מפגיעה בשירות הניתן לפגועי הנפש. . לדעת משרד מבקר המדינה, בין שהתקציבים לתגבור שירותי המרפאות הוקצו לכיסוי פערים בתכנית העבודה בהסכמת האוצר ובין שלאו, יש לראות בחומרה את אי-תגבור שירותי המרפאות. בייחוד חמור הדבר לנוכח התמשכות התור ים במרפאות הקיימות, לנוכח היעדר מרפאות ביישובים רבים ולנוכח מצבן הפיזי הירוד של המרפאות הקיימות (ראו להלן), שכתוצאה מכך נמשכת הפגיעה בשירות הניתן לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי הנפש. לדעת משרד מבקר המדינה אין להמתין לביצוע הרפורמה הביטוחית לצורך הקצאת מקורות תקציב נוספים. משרד הבריאות ומשרד האוצר נדרשים לשקול הוספת שירותי מרפאה כבר כעת לצורך שיפור השירות. מוצע לשקול להעביר כבר עתה חלק מהתקציב שיועד לקופות החולים לפיתוח שירותים כחלק מתהליך מדורג של הרפורמה. .מידע בדבר משך ההמתנה לטיפול יכול לסייע למקבלי ההחלטות להכריע בשאלה אם יש לשפר שירות מסוים או לשנות אותו. הביקורת הקודמת העלתה שבידי המשרד לא היה מידע על כל טיפולי המרפאה שניתנים במדינה. בידי המשרד היו נתונים מכ -50 מרפאות לבריאות נפש (מתוך 60 ) שאותן הוא מפעיל או מממן, אך לא היו בידיו נתונים על זמן ההמתנה של הסובלים ממצוקה נפשית לטיפול במרפאות בריאות נפש הממשלתיות, בקופות החולים השונות וגם לא במרפאות של ספקי השירותים62 - ולו גם דיווחים סטטיסטיים. המשרד גם לא דרש מקופות החולים לדווח לו על הטיפולים שהן מעניקות למבוטחיהן. בעת הביקורת הנוכחית לא היה שינוי במצב. כמו כן אין נתונים על חומרת הבעיות של הפונים ושל הממתינים. כבר בדוח שפורסם בשנת 2007 בעקבות הביקורת הקודמת (להלן - הדוח הקודם) העיר משרד מבקר המדינה כי היעדר מידע מפורט מקשה על המשרד להתוות מדיניות בתחום בריאות הנפש, וכי על המשרד לדרוש מקופות החולים ומכל המרפאות שנמצאות בפיקוחו להמציא לו נתונים מפורטים כדי שיהיה בידיו המידע המלא על כל המרפאות. הדבר נכון שבעתיים נוכח הכוונה להעביר את האחריות לנושא בריאות הנפש לקופות החולים. יצוין שנקודות המחלוקת שהעלו קופות החולים בעניין הרפורמה הביטוחית (ראו לעיל) כללו גם את נושא הנתונים. לדבריהן בסיס הנתונים של המשרד "לוט בערפל", והדבר אינו מאפשר לתכנן כראוי את שירות המרפאות לקראת העברת האחריות. משרד מבקר המדינה העיר למשרד שעליו לבחון מהי הדרך המתאימה שתאפשר לו לקבל מידע עדכני ושוטף בדבר משך ההמתנה לטיפול כדי שיהיה בידיו המידע הנחוץ לו כמְאַסְדֵּר (רגולטור) ומתווה מדיניות, הכל בכפוף ובהתחשב במגבלות המשפטיות . עד להסרתן ניתן לעשות שימוש ברשימות תקופתיות שאין בהן פרטים מזהים של החולים, רשימות ידניות וכדומה. הבדיקה העלתה כי מצבם של חלק ממבני המרפאות ירוד ומוזנח. כך למשל בנתניה (פרומקין), בחדרה, בפתח תקווה, ברמלה, בגן יבנה, בעכו יש יישובים רבים שבהם ניתנים שירותי מרפאה, אך לדעת המשרד יש צורך דחוף להוסיף בהם שירותים בגלל הגידול בצרכים. הצורך בהוספת שירותים למבוגרים בולט בעיקר בטבריה, בחולון, בבת ים, במודיעין, באפרתה ובקריות. צורך בהוספת שירותים לקטינים בולט בעיקר בבת ים, בחולון, במודיעין, באפרתה, בכפר סבא, בנתניה ובקריות. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שהמשרד אינו מבצע הליך בקרה, ולּו מדגמי, בתחום בריאות הנפש בקופות החולים. בדוח הקודם נכתב: "השירות האמבולטורי לפני קריסה בתקופת ביניים השירות: ]את[ טרם העברת האחריות הטיפולית לקופות. כולם מצמצמים בביקורת הנוכחית התברר שבעיה זו עדיין קיימת וכי יש ועדות שיקום שבהם משתתפים ממונה וכפיף. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להסדיר בהקדם ליקויים אשר משרד מבקר המדינה העיר עליהם כבר לפני שלוש שנים. הביקורת הנוכחית העלתה גם שמתעוררים קשיים לאייש ועדות, ולפיכך הן פועלות לעתים בהרכב חסר. יש ועדות שחבריהן מתחלפים במהלך הדיונים, ויש ועדות שחברים בהן מתמחים או עובדים חסרי ידע בעניין סל השיקום. בדימונה, במצפה רמון, בירוחם ובערד אין מתקיימות כלל ועדות, והזקוקים להן צריכים להיטלטל עד באר שבע. . ,מאושפזים שלא לצורך בבתי חולים פסיכיאטריים: יש עשרות פגועי נפש מבוגרים וילדים, המאושפזים שלא לצורך בשל מחסור במקומות פנויים במוסדות טיפוליים, דב ר העלול להשפיע לרעה על מצבם הרפואי. יש לצמצם את התופעה ככל האפשר ולצורך כך לפעול בשיתוף פעולה עם משרד הרווחה. 5. פטור מתשלום בעבור תרופות : הועלתה הצעה לפטור פגועי נפש מתשלום בעבור תרופות מפאת המצב הסוציו-אקונומי הנמוך של מרביתם. לדעת משרד מבקר המדינה על ה משרד לשקול הצעה זו, שעשויה לסייע בהפחתת עלויות הטיפול בהם לנוכח החרפה אפשרית במצבם. 6. האחריות למתן השירותים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש מוטלת על משרד הבריאות שמתפקידו לדאוג לאוכלוסיות שונות ולרגישות במיוחד. משנת 1994 ,עת נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 נעשו ניסיונות להעביר את האחריות הביטוחית לקופות החולים (רפורמה ביטוחית), אך בלא הצלחה. קופות החולים השקיעו משאבים כהכנה להעברת האחריות אליהן אולם משרד הבריאות, משרד האוצר והקופות טרם הגיעו להסכמות שאפשרו את העברת האחריות הביטוחית. בשנים האחרונות חלה הרעה בטיב השירותים הניתנים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש בעיקר בשל הדשדוש שיש בקידום הצעת החוק להחלת הרפורמה הביטוחית. על משרד הבריאות ומשרד האוצר בשיתוף קופות החולים להגיע ללא דיחוי להסכמות שיאפשרו למנוע את הפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש בתקופת הביניים, עד להשלמת הרפורמה. כמו כן, מן הראוי שיינתן בהסכמים הללו מענה ראוי לחששות שהובעו בקשר ליישום הרפורמה הביטוחית הנוגעים לפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית ובפגועי הנפש מהשכבות החלשות ומעוטות היכולת. לדעת משרד מבקר המדינה התמשכות הדיונים בעניין זה מחייבת התערבות פעילה יותר של שר הבריאות ושר האוצר ואולי אף של הממשלה. .הסקר שערך מכון ברוקדייל בשנת 2007 ותחזיות ארגון הבריאות העולמי מחייבים להיערך כראוי כדי להקל על ציבור גדול שסובל ועלול לסבול ממצוקה נפשית ולתת לו טיפול מיטבי. אולם המציאות שהעלתה הביקורת מעידה שאין היערכות ראויה למצב זה. 1. מרפאות ממשלתיות לבריאות הנפש : לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את פעילותן כדי שסובלים ממצוקה נפשית ופגועי נפש רבים יותר יזכו בטיפול מרפאתי ראוי ובזמן המתנה סביר. בייחוד נכון הדבר לגבי ילדים שבעבורם זמן המתנה ממושך עלול להשפיע לרעה על התפתחותם. כמו כן לדעת משרד מבקר המדינה יש לבחון את תקינת כוח האדם לסוגיו. יש גם לשפר את המצב הפיזי של המבנים ולפתור את בעיות הנגישות למוגבלים. 2. שיקום נכי הנפש בקהילה : חוק השיקום נועד לאפשר לנכי נפש בדרגת נכות של 40% לפחות להשתתף במסגרות שיקום. על המשרד להשלים את תיקון הליקויים בעניין החוק שהועלו כבר בביקורת הקודמת בנושאים האלה: בעיות העולות בעקבות הרכב ועדות השיקום, תדירות העיון בתכנית השיקום, הגדלת מספר מתאמי הטיפול, עדכון נהלים למסגר ות ועריכת מחקרים. כמו כן יש לפעול לפתיחת מסגרות חדשניות ולהשמת נכי הנפש במסגרות שיקום המתאימות לצרכיהם. 3. פעולות בקרה על מסגרות השיקום : על המשרד להגדיל את היקף פעולות הבקרה ותדירותן ולאייש את משרות הבקרה הפנויות. 4. שירותי בריאות הנפש במערכת האשפוז : בתי החולים הפסיכיאטריים מתקשים במתן שירות מיטבי למאושפזים בעיקר עקב אי התאמת התקנים לצרכים ועקב החולים הקשים והאלימים שנותרו מאושפזים. מצבם הפיזי של חלק מהמבנים ירוד. על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לבחון הן את השפעת השינויים הדרושים בתקן כוח האדם בעקבות צמצום מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים והן את הצרכים המעודכנים לכוח אדם לסוגיו במחלקות האשפוז. בעולם ניכרת המגמה לסגור בתי חולים פסיכיאטריים ולפתוח מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. עד כה טרם נעשה דבר בארץ בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי לבחון אפש רות זו בעבודת מטה משותפת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר אגב שיתוף אנשי מקצוע. יש לתת עדיפות בנושא זה למחלקות ילדים. מציאות זאת מונעת את רצף הטיפול ומקשה על החולים ועל בני משפחותיהם. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרדי הבר יאות והאוצר בשיתוף אנשי המקצוע יבחנו את היתרונות ואת החסרונות שבהעברת האשפוז הפסיכיאטרי לבתי החולים הכלליים. הבחינה תיעשה באופן כוללני או לפי אזורים בארץ כפי שייקבע אגב מתן עדיפות להעברת מחלקות ילדים בהקדם האפשרי. על המשרדים לפעול ליישום ההמלצות שיתקבלו בהקדם. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון ולשקול שימוש במנגנון זה כדי לעודד יזמים לשפר את השירות שהם מספקים לנכי הנפש. .לעדכן את סל השיקום. עד סיום הביקורת באוגוסט 2009 טרם נעשה הדבר. לדעת משרד מבקר המדינה כדי לאפשר לנכי הנפש להשתתף בתכניות שיקום מיטביות על משרד הבריאות, על משרד האוצר ועל המועצה לשיקום לבחון את הנושא ולשקול אם יש צורך לשנות את הרכב סל השיקום - פעם בתקופה או בקביעות. כמו כן יש לבחון אם יש תכניות שכדאי להוציאן מן הסל בניגוד לתכניות אחרות שראוי ושכדאי לכלול אותן בתמחור מתאים. בדיקה שערך משרד מבקר המדינה במאי 2009 העלתה כי המידע בעניין מסגרות השיקום באתר האינטרנט של המשרד לא היה מעודכן. להלן דוגמאות: אף שחוק השיקום נכנס לתוקף בשנת 2001 במועד עריכת הביקורת הוצגה באתר רק הצעת החוק. אף שמנהל תחום מודלי שיקום89 במטה השיקום במשרד פרש בשנת 2007 מעבודתו במשרד ובמקומו מונה באותה שנה אדם אחר, במאי 2009 .טרם עודכנו השמות בהתאם משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לדאוג לעדכון המידע באתר האינטרנט. הנתונים מלמדים שהיקף תקציב האשפוז כמעט שווה להיקף תקציב הקהילה והשיקום גם יחד. זאת אף על פי שמספר מיטות האשפוז צומצם בחצי ואף על פי ש-95% מפגועי הנפש הכרוניים מטופלים בקהילה (בבתי החולים מטופלים כ- 15,000 איש ואילו בקהילה מטופלים כ- 150,000 .) יצוין שכבר בביקורת הקודמת העיר משרד מבקר המדינה למשרד כי מאחר שהוא מעוניין להעביר את רוב השירותים של בריאות הנפש מבתי החולים לקהילה עליו להעביר חלק ממשאבי האשפוז לטובת הטיפול בקהילה. המשרד אמנם הצהיר על העברת "מרכז הכובד" מבתי החולים לקהילה36 .אולם אין לכך ביטוי תקציבי הולם
משרד מבקר המדינה העיר כי מן הראוי שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יגיעו להסכמות על היקפי התקציב שיוקצו לתחום בריאות הנפש ולתחומי המשנה בו לפי הצרכים המעודכנים - אשפוז, מרפאות ושיקום בקהילה אגב הדגשת שירותי המרפאות (ראו להלן).