משרד הבריאות . מכרז חלוץ (_פיילוט_) לרכישת שירותי אשפוז סיעודי לדעת משרד מבקר המדינה, הליך זה אינו תקין, ויש צורך לקבוע אמות מידה לדיון בערעור, ובכלל זה הרכב שונה מההרכב המקורי של ועדת החריגים. עוד התברר שבתשובת ועדת החריגים לקשיש על דחיית הבקשה לא נאמר כלל שיש אפשרות להגיש ערעור על ההחלטה. עד אותו מועד - ספטמבר 2007 - טרם אישר משרד האוצר את תכניו של המחקר ואת תקציבו. יצוין כי שלא כהצעת המחקר הראשונה, אשר כללה ביצוע מחקר על סמך מקורות שונים לאיסוף המידע (כגון ראיונות עם קשישים ומשפחותיהם ועם צוותים רפואיים על איכות הטיפול, דבר שעשוי היה לבסס את מסקנות המחקר), הוחלט לבסוף באוגוסט 2007 כי המחקר יתבסס רק על בקרות של משרד הבריאות המבוצעות ד רך קבע (בקרות תקופתיות) ועל הבקרות החדשות שהוספו (בקרות תכופות)67 . גם מכון ברוקדייל הסביר למשרד מבקר המדינה כי מקוצר הזמן של הפיילוט ומהיעדר נתונים מסודרים במוסדות בתיקי הקשישים - הם נסמכים על נתוני הבקרות בלבד. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הרגישות הרבה של הנושא היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבצע עבודת הכנה בנוגע לסוג המחקר הרצוי, לגבש את היקפו ולהגיע להסכמה עוד לפני תחילת מכרז הפיילוט. דבר זה כאמור לא נעשה. יתר על כן, גיבוש הצעת המחקר במשך תשעה חודשים ובשנת הפיילוט עצמה מפחית את התועלת שתצמח ממנו. משרד מבקר המדינה מעיר כי הצעות ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת להקמת צוות מומחים לא נבחנו לגופן והיה רצוי לתת את הדעת לדעות שהושמעו ולשקול אותן בתהליך קבלת ההחלטות על היציאה למכרז הפיילוט. כמובן שההחלטה הסופית תתקבל בגופים המוסמכים ובהתאם למגבלות התקציב. משרד מבקר המדינה מעיר כי בנושא כה ייחודי ורגיש, ומאחר שתקציב ענף האשפוז הסיעודי הוא כ -1.4 מיליארד ש"ח, היה חשוב לקבל ייעוץ ותחשיבים מכמה גורמים כלכליים. עוד היה צורך לקבל ייע וץ חיצוני למשרד בתחומים גריאטריה, פסיכוגריאטריה ורווחה (מלבד התייעצות עם האגף לגריאטריה שבמשרד) כדי לבחון את השפעת השינוי הצפוי של הפעלת מכרז מחירים 38 על אוכלוסיית הקשישים הנזקקת לאשפוז סיעודי. דבר זה לא נעשה. ממסמכי מכרז הפיילוט ומתשובת משרד האוצר למשרד מ בקר המדינה מאוגוסט 2007 עלה כי ועדת המכרזים הבין -משרדית 39 (להלן- הוועדה הבין -משרדית) הסתייעה רק במשרד עורכי דין אחד לייעוץ משפטי ובחברה חיצונית אחת לייעוץ כלכלי. יצוין כי המשרד מעורב בתחום הא שפוז הסיעודי במספר היבטים (הן כרוכש שירותי אשפוז סיעודי, הן כספק שירותי אשפוז והן כמפקח על המוסדות ומתווה מדיניות). מן הראוי היה כי הוועדה הבין-משרדית תיעזר בייעוץ בתחום המקצועי . הגריאטרי גם מאנשי מקצוע חיצוניים, בייחוד בשל ההיקף הגדול של תקציב האשפוז הסיעודי ובשל רגישותו החברתית -רפואית. יצוין גם שבעניין סדרי רכישת שירותים חברתיים כבר העיר משרד מבקר המדינה גם בדוחות שנתיים קודמים42 כי יש חשיבות להיוועצות ולחילופי ידע בין משרדים העוסקים במתן שירותים חברתיים, ולענייננו - חילופי ידע בין משרד הבריאות ובין משרד הרווחה. בעניין זה יוזכרו הערות משרד מבקר המדינה 43 כי במקרה שהמדינה מפעילה תכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים ביותר עלולים להיפגע ממנה, על משרדי הממשלה לעשות מאמץ ראוי למנוע את הפגיעה בהם ולפחות למזער אותה. .תהליך קבלת החלטות סדור צריך לכלול את הנושאים הבאים: תשתית עובדתית מלאה, שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, תכנון ראוי, בדיקת חלופות, חוות דעת מקצועיות, תיעוד ושקיפות, דיווח ובקרה. משרד מבקר המדינה בח ן את קיום מקצת הנושאים הללו בטיפול המשרדים במכרז הפיילוט ובביצועו וכאמור, מצא ליקויים משמעותיים: תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה לא היה מספק, ובין היתר היה מקום לאסוף מידע נוסף, להיעזר במומחים נוספים ואף לבחון את הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי בו. אף שמשרד הבריאות העדיף מכרז על איכות, הניבו הדיונים המשותפים עם משרד האוצר תוצאה של מכרז על מחיר יום אשפוז (ובתוך כך נקבעו לכאורה מחירי מינימום ומקסימום - ראו בנושא זה גם בהמשך הדברים) ונקבע שיבוצע "ניסוי חלוץ" בנפת פתח תקווה. רק בעקבות מכרז הפיילוט הופקו לקחים וסוכם כי המכרז הארצי המתוכנן לש נת 2008 יתבסס על איכות השירות. יובהר כי בדוח זה לא נבדקו ההיערכות והביצוע של המכרז הארצי. מכאן החשש כי מימוש כוח הקנייה של הממשלה באמצעות הכתבת תנאי מכרז נוקשים ולא סבירים, עלול לפגוע באיכות שירותי האשפוז לקשישים. כמו שפורט לעיל, ארבעה מוסדות בלבד ניגשו למכרז הפיילוט, נפגע חופש הבחירה של הקשישים, כמה מהם אושפזו במקומות מרוחקים מבני משפחתם, היה חשש לירידת איכות הטיפול במוסדות שזכו ולפגיעה בתפקוד כלל המוסדות, התבררה אי המוכנות של צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט ועלתה הבעייתיות אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל. ראש האגף לגריאטריה שהיה ער לבעיות אלה, טען בפני הסמנכ"לית לתכנון, תקצוב ותמחור במשרד שהאגף ולשכת הבריאות מרכז אינם ערוכים ליציאה לפיילוט בינואר 2007 ולפיכך ביקש לדחות את תחילת ביצועו. בעקבות כל האמור היה מקום לשקול אם בנסיבות אלה אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט, ולדון בכך ובחלופות אחרות, אולם דברים אלו לא בוצעו. מכל האמור לעיל יש להסיק מסקנות תורתיות לעתיד לבוא בכל הקשור לביצועם של מכרזים לרכישת שירותים חברתיים - רפואיים, המסופקים לקשישים, נכים מוגבלים וכד' וכן לפעול להגברתן של בקרות ללא תלות בביצוע מכרזים. אולם באמות המידה המתייחסות לקרבת המוסד למקום המגורים של קרוב משפחה יחיד, של בני זוג שהם מטפלים עיקריים ושל בני זוג שהם מוגבלים, נכים או חולים - לא נכללה הגדרה מהו "מוסד רחוק" ולא נקבע מהו "מרחק סביר". לדעת משרד מבקר המדינה, יש לכלול את המידע בדבר האפשרות לערער והדרכים להגשת הערעור גם בתשובת ועדת החריגים הנמסרת לפונה. .יוצא שהמידע על קיומה של ועדת החריגים ועל א מות המידה שהיא פועלת על פיהן לא הובא לידיעת הקשישים ובני משפחותיהם, ומן הראוי היה למסור אותו, ומבעוד מועד. בשל העובדה כי מדובר בניסוי בעל רגישות גבוהה העוסק באיכות חיי הקשישים - חלשים וחולים - הייתה חשיבות רבה להיערכות מראש בנושא זה לרבות מתן תשומת לב להיבטים של זכויות הפרט וסדרי מינהל תקינים. .בהיערכות להפעלת המכרז הארצי יש לתת את הדעת למסקנות אשר עלו במכרז הפיילוט וכן לכישלונות שהיו בעת הפעלתו. להלן עיקרי הפרטים: יוצא שלדברי המוסדות אשר זכו, סבסדו הקשישים המאושפזים לפי הקודים הישנים את הקשישים המאושפזים לפי הקודים של מכרז הפיילוט. מובן אפוא כי אי-אפשר לבצע בקרות במשך כל שעות היממה כדי לדעת אם נעשו הפעולות החיוניות לשמירת בריאותו ואיכות חייו של הקשיש. גם ראש האגף הביע ספק אם בקרה מוגברת תבטיח שמירה על רמת הטיפול במוסדות63 . אולם בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה באוגוסט 2007 העלתה כי באתר האינטרנט של האגף לגריאטריה, אשר מוצגים בו כל המוסדות שהמשרד נתן להם רישיון, לא נעשתה הבחנה בין המוסדות שזכו במכרז הפיילוט לאחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי להקל על הציבור הנוהג לקבל מידע באמצעות האינטרנט, מן הראוי היה לסמן בבירור את המוסדות אשר זכו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה שניתן להתאשפז בהם באמצעות קוד. הדבר עלול גם להגביר את תחושת חוסר היציבות של הקשישים, לפגוע בהם קשה ולגרום הידרדרות במצבם הנפשי. פיתוח כלי הבקרה התכופה נעשה באיחור. החלו לפתחם רק בינואר 2007 ולהשתמש בהם רק מאפריל 2007 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האוצר ומשרד הבריאות היה להיערך לפני היציאה למכרז הפיילוט באמצעות הכנה והטמעה של כלי בקרה מתאימים לרבות גיוס והכשרה של צוותי בקרה ולצאת למכרז הפיילוט רק לאחר שקיימת מערכת הערכה בקרה ופיקוח משוכללים. היציאה למכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה נעשתה לפני שהוועדה הבין -משרדית הסכימה על הצעת מחקר מתאימה. אולם היעדר הבחנה כאמור, עלול להטעות את הציבור המקבל מידע באמצעות האינטרנט, בעיקר את אלו שהתאשפזו באופן פרטי לפני קבלת הקוד באחד המוסדות שלא זכו במכרז הפיילוט וייאלצו להחליף מוסד לאחר קבלת הקוד. העברה כזו תגרום גם סבל נוסף, מלבד זה הנגרם לקשיש עקב המעבר מ הבית למוסד סיעודי. . משרד מבקר המדינה מציין כי העובדה שאמות המידה לא גובשו מראש מעידה על עבודת מטה לקויה. היעדר פרסום מראש של אמות המידה לקשישים המבקשים לפנות לוועדת החריגים אינו מתיישב עם עקרון השקיפות של הנחיות מינהליות ופוגע הן בזכויות הפרט והן בסדרי מינהל תקינים. .3. כאמור, בשנת 2006 (לפני שנת הפיילוט) הקצה המשרד608 קודים חדשים למוסדות בנפת פתח תקווה להבדיל משנת 2007 (עד 18.12.07 ), תקופת מכרז הפיילוט, שהוקצו בה 283 קודים חדשים בלבד82 למוסדות בנפה. הפער של%53 בהקצאת קודים חדשים נובע מצמצום מבחר המוסדות למאושפזים חדשים מ -23 מוסדות ב- 2006 לארבעה בלבד. מספר האשפוזים בקוד בנפה ירד מ- 1,709 בסוף 2006 ל- 1,451 בסוף 2007 - ירידה של 15% (לעומת עלייה של שלושה אחוזים בערך בנתונים ארציים). בהיעדר הפניות חדשות מהמשרד ייתכן שהתפוסה במוסד ות אלה תרד בהדרגה, דבר שעלול להשפיע על מצבם הכלכלי ועל איכות הטיפול בהם. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להגביר את הבקרות שהוא עורך במוסדות אשר לא זכו במכרז כדי לוודא שרמת השירות ואיכות הטיפול נשמרת. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נמצא שנערך דיון בוועדה הבין -משרדית בבקשת האגף לדחות את תחילת מכרז הפיילוט. משרד מבקר המדינה מעיר כי לא נעשתה כאמור עבודת מטה מעמיקה להוכחת טענותיו של משרד האוצר בדבר רווחים גבוהים מדי לכמה מהמוסדות, ומשרד האוצר הסיק זאת מעצם הפערים הקיימים במחירים המשולמים למוסדות. בביקורת הועלה כי לא נערכה בחינה משפטית ועניינית אם אפשר להטיל לדוגמה על ועדת המחירים המשותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות, הקובעת מחירים רבים של שירותי הבריאות בארץ, את התפקיד לבחון ולקבוע מחירים גם בנושא האשפוז הסיעודי. יוצא שהמחיר ששילם המשרד לשני מוסדות אלה בעבור אשפוז קשישים סיעודיים נמוך יותר ממחיר המינימום שנקבע במכרז. לפי "השיטה החדשה" שהופעלה בשנים 2002 -2006 היה יכול מנגנון הבונוסים לגרום לכך שהמוסד יקבל בעד יום אשפוז55 תוספת של עד כעשרה אחוזים ממחירו (26 ש"ח), ואילו במכרז הפיילוט היה יכול מנגנון הבונוסים להעניק למוסד הסיעודי תוספת של עד כארבעה אחוזים בלבד למחיר יום האשפוז הסיעודי (תשעה ש"ח). עולה מכך שמכרז הפיילוט הפחית מכוחו של מנגנון הבונוסים להעניק תמריץ למוסדות המשפרים את רמת השירות. תעריף נמוך של יום אשפוז סיעודי מגדילה את הנכונות לחסוך בהוצאות, דבר הפוגע באיכות הטיפול בקש ישים. מכאן החשש שמא הממשלה תנצל את כוחה הכלכלי כרוכש גדול ותכתיב למוסדות מתן שירות במחירי הפסד שיפגעו באיכות שירותי האשפוז58 . עוד התברר כי מחיר המינימום נקבע על סמך חוות דעת כלכלית אחת בלבד והתבססה על תעריפים שנקבעו בשנת 2001 ועודכנו בשנת 2005 , וספק אם מחיר המינימום משקף תמורה ראויה למוסדות סיעודיים בעבור יום אשפוז סיעודי. .תוצאות מכרז הפיילוט עלולות היו להשפיע על מאושפזים רבים במוסדות סיעודיים אחרים ולגרום הסקת מסקנות אשר למכרז הארצי המתוכנן. לפיכך ראוי היה שלפני קבלת החלטות בנוגע לדרך ביצוע מכרז הפיילוט, למשרד יהיה מידע כולל בנוגע למספר המאושפזים הכולל בנפת פתח תקווה שלא באמצעות קוד ומספר המאושפזים בכל מוסד. מידע זה חיוני כדי לבדוק את תוצאות מכרז הפיילוט ואת השלכותיו לדוגמה על מוסדות שלא זכו, אולם עדיין מאשפזים בהם קשישים סיעודיים, מקצתם בקוד של המשרד (ראו בנושא זה גם בהמשך). המשרד לא אסף מידע זה וממיל א לא הביא אותו בפני ועדת המכרזים הבין - משרדית. אף שמשרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2007 כי אפשר להגיע למידע זה בקלות באמצעות חישוב מתמטי, הרי שבתהליך קבלת ההחלטות לא היה מידע חיוני זה כתוב ומפורט בפני מקבלי ההחלטות, והם לא השתמשו בו. מדובר בחלק מתשתית עובדתית חיונית נדרשת בהליך קבלת ההחלטות. מכאן שהתנאים אשר נקבעו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה מעודדים את המוסדות להגיש הצעות לא כלכליות ויש בהם מרכיב של הימור העשוי לפגוע בסופו של דבר בטיפול בקשישים. תקופת הפיילוט החלה בינואר 2007 , אולם משרד האוצר ומשרד הבריאות לא נערכו מראש לפני היציאה למכרז הפיילוט כדי שבד בבד עם הפעלתו יינתן מענה לפונים בתלונות ובבקשות מיוחדות. בסוף חודש ינואר 2007 יידע המשרד את הגופים הרלוונטיים- בלשכות הבריאות, בבתי החולים ובקופות החולים - בדבר קיומה של ועדת חריגים שהוקמה כדי לדון בבקשות לאשפוז במוסדות שלא זכו במכרז. בפברואר 2007 החל המשרד להפעיל ועדת חריגים שעם חבריה נמנו נציגיו ונציגי משרד האוצר, כדי לדון בפניות של קשישים ולאשר אשפוז במוסדות שלא זכו במכרז לקשישים במקרים פרטניים וחריגים בלבד. כן הוקמה תת -ועדת חריגים שתפקידה לגבש מסקנות ולהעבירן להחלטת ועדת החריגים. במרס 2007 הנחה המשרד את לשכות הבריאות המחוזיות להעביר לוועדת החריגים את התלונות והבקשות באמצעות העובדים הסוציאליים שבלשכות הבריאות בצירוף המלצותיהם. בהנחיותיו ציין המשרד כי יש להעביר לוועדת החריגים רק את המקרים החריגים ביותר. מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לציבור לא נמסר על עובדת קיומה של ועדת החריגים ועל דרך הפנייה אליה60 . מלבד זה, בלשכות הבריאות, בבתי החולים או בקופות החולים לא הופץ דף מידע לקשישים ולבני משפחותיהם בנושא ועדת החריגים. 1. מן הראוי לגבש עוד לפני התחלת המכרז אמות מידה לטיפול בפניות. אולם את אמות המידה גיבשה ועדת החריגים תוך כדי הטיפול בפניות הקשישים ולא מראש. אמות המידה נכללות במסמך בו מודיעה ועדת החריגים למתלונן על החלטתה ואינן ידועות לו מראש. .בקרה ומחקר : לפני היציאה למכרז הפיילוט, היה על משרד האוצר ומשרד הבריאות להיערך באמצעות הכנה והטמעה של כלי בקרה מתאימים לרבות גיוס והכשרה מראש של צוותי בקרה. תנאי מחקר ההערכה שנועד לעקוב אחר השפעת המכרז על רמת הטיפול במוסדות ועל שוק האשפוז הסיעודי כולו, הוסכמו בין המשרדים תשעה חודשים לאחר תחילת הפיילוט במקום לפני התחלתו. ועדת חריגים לא הוקמה במועד כדי לדון בבקשות לאשפוז במוסדות שלא זכו במכרז. דרך הפנייה לוועדה, מועדי התכנסותה, הערעור עליה ואמות המידה שהחלטותיה מתקבלות על פיהן, לא פורסמו לציבור הקשישים ומשפחותיהם. בשל העובדה שארבעה מוסדות בלבד ניגשו וזכו במכרז הפיילוט, בשל הפגי עה בחופש הבחירה של הקשישים, אשפוזם במקומות מרוחקים מבני משפחתם וחשש שמא תרד איכות הטיפול במוסדות שזכו וכן ייפגע תפקוד כלל המוסדות בנפת פתח תקווה, אי-מוכנות צוותי הבקרה במועד תחילת הפיילוט, היעדר החלטה אשר להיקפו של המחקר ע"י מכון ברוקדייל וקריאת ראש האגף לגריאטריה במשרד לדחות את תחילת הפיילוט, היה מקום לדון בשאלה אם אין לעכב את הפעלת מכרז הפיילוט ולדון בכך ובחלופות נוספות, אולם דברים אלה לא בוצעו. סוף דבר - לאחר סיום הביקורת הודיעו משרד הבריאות ומשרד האוצר כי יופעל מכרז ארצי על בסיס איכות השירותים בשנת 2008 . על משרד הבריאות ומשרד האוצר להפיק לקחים תוך כדי יישום מסקנות מהכשלים שהיו במכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה והפקת לקחים מערכתית -תורתית באשר להסדרי מכרזים לרכישת שירותים חברתיים. דוח ביקורת זה צופה פני עתיד, ומטרתו לתקן ליקויים ולהתנהל נכון יותר הן במכרז הארצי בשנת 2008 והן במכרזים עתידיים בכלל, וכן לשפר את תהליך קבלת ההחלטות במגזר הציבורי ובפרט בתחום השירותים החברתיים. משרד האוצר ומשרד הבריאות הפעילו מכרז פיילוט בנפת פתח תקווה לרכישת שירותי אשפוז סיעודי כשלב מקדים לקראת מכרז ארצי, שמטרתו הסדרת מחירי יום אשפוז במוסדות הפרטיים והציבוריים, קביעת סטנדרדים ומחירים אחידים והורדת מחירי אשפוז בכמה מהמוסדות. משרד מבקר המדינה מעיר כי היה מקום לאיסוף מידע נוסף, להיעזרות במומחים נוספים ואף לבחינת הנעשה בארצות אחרות, כל זאת לאור חשיבות הנושא ולאור השינוי התפיסתי. במהלך זה היה צריך לתת את הדעת מראש לא רק לחיסכון הכספי שהוא עשוי לאפשר אלא גם - ובעיקר - לפגיעה אפשרית בציבור הקשישים ובמשפחותיהם ולפגיעה במוסדות הסיעודיים שלא יזכו במכרז. כ- 70% מהאשפוזים הסיעודיים מבוצעים באמצעות משרד הבריאות (ועוד כחמישה אחוזים מהמיטות במרכזים גריאטריים ממשלתיים), ולפיכך על הממשלה - בעלת כוח קנייה ניכר ביותר בתחום זה - להיזהר פן תיפגע איכות הטיפול בקשישים באותם מוסדות בעקבות מכרז הפיילוט בנפת פתח תקווה. עקב צמצום המוסדות בנפת פתח תקווה המורשים לאשפז בקוד מ-23 ,מוסדות לארבעה בלבד צומצמה מאד אפשרות הבחירה של הקשיש במקום האשפוז המתאים לו על כל המשמעויות העולות מכך (הרחקתו ממשפחתו הקרובה). הפניית קשישים לאחד מארבעת המוסדות שזכו במכרז הפיילוט הרחיקה לפחות חלק מהם ממשפחתם הקרובה ועלולה להפחית את מספר הביקורים אצלם. מדובר בעיקר בבני אוכלוסיות חלשות שמתקשות לממן דמי נסיעה למוסד מרוחק מביתם, ולכן הוצאות הנסיעה והזמן שיידרש לביקור הקשיש עלולים אף הם להפחית את מספר הביקורים אצלם74.
. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי היה להיערך לבקרה אשר ייתכן שתיתן מענה- ולו חלקי - לבעיה, אולם באשר להיערכות לביצוע הבקרה ובאשר לביצועה בפועל, הביקורת העלתה כדלקמן: