רכבת ישראל בע_מ . הטיפול בתאונות ובבטיחות - חברת רכבת ישראל בע_מ - ממצאי מעקב הפרת תקנות בתחום התפעולי כרוכה בסיכון לנפש ולרכוש. לכן, נדרשת החברה להקפיד ביתר שאת, שהנהגים והעובדים התפעוליים ימלאו כלשונן את התקנות. ביקורת המעקב בדקה אילו עונשים הושתו על עובדים שהפרו תקנות תפעוליות ואת נוהלי הרכבת, והיו עלולי ם לגרום בכך לאירועים בטיחותיים, כגון מעבר על פני סימנור אדום, נסיעה במהירות גבוהה מהמותר ואי -עצירה לפני מחסום מקולקל. ביקורת המעקב העלתה שהעונשים לא היו עקביים ולעתים קלים מדי ושלא ניתן משקל להצטברות עברות. להלן דוגמאות: לדעת משרד מבקר המדינה, אם מתעכבת השלמת החקירה ממילא מתעכבים גם הפקת הלקחים ויישום האמצעים לשיפור הבטיחות וההרתעה, העשויים לתרום למניעת הישנות אירועים דומים או לצמצום חומרת תוצאותיהם. על כן ראוי להקפיד להשלים את החקירות בתוך זמן קצר לאחר קרות האירועים. דוח הביקורת הנפרד העלה שכבר באוגוסט 2005 אישרה ועדת המחשוב העליונה של הרכבת להטמיע מערכת שתיתן, בין השאר, מידע מדויק בזמן אמת על מהירות הרכבת. ביקורת המעקב העלתה שעד אוגוסט 2011 טרם התקינה החברה בתאי הניהוג מכשור לקביעת מהירות הנסיעה של נהג הקטר ולתיעוד מלא ומפורט של אירועים. ביקורת המעקב העלתה כי עד אוגוסט 2011 עדיין לא יזם משרד התחבורה שינוי של החקיקה בנושא זה. לנוכח הסיכונים הכרוכים בהפרת התקנות התפעוליות של הרכבת, שעלולה לגרום לתאונות קשות, חוזר משרד מבקר המדינה על המלצתו ליזום שינוי של ההסדר החוקי ולהגדיר מהי התנהגות אסורה, בהפעלת רכבת והתנהגות במסילה, ובכלל ז ה לתת למשטרה את הסמכות לפסול מינהלית את רישיון הנהיגה בקטר, של נהג קטר החשוד בגרימת תאונה. כאמור, סוגיות אלה הוסדרו לאחרונה, בתיקון לפקודת מסילות הברזל לעניין תפעולה של רכבת קלה, אך לא לעניין רכבת ישראל. . לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה לפעול בנחישות ובזריזות ליישום סולם העונשין החדש, בייחוד נוכח העובדה שס ולם העונשין הקיים אינו רלוונטי, אף להערכת החברה. על החברה גם לרכז מידע על עברות תפעוליות קודמות שעברו עובדיה על מנת שסולם העונשין ייושם כראוי. במועד סיום ביקורת המעקב, שבע שנים לאחר שועדת הארגון של הדירקטוריון המליצה לסווג את העברות התפעוליות לפי רמת חומרתן טרם יושמה המלצה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרכבת להשלים בהקדם הכנת סולם עונשין, להביא לידיעת העובדים את ההסדר החדש של דירוג העבירות וסמכויות הענישה ולפעול באופן נמרץ כדי שיהיה תקף וייאכף. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על החברה להעריך מראש את הצורך בקבלת אישורים מגורמים חיצוניים והיה עליה לקבוע לוחות זמנים בהתאם לכך, בייחוד לנו כח הניסיון שצברה בביצוע פרויקטים מאז החתימה על ההסכם הראשון בשנת 2004 . . במועד סיום ביקורת המעקב החברה טרם השלימה הפרדות מפלסיות במפגשים אלה. באוקטובר 2010 אושרר לרכבת להסדיר מעבר חדש להולכי רגל באחד מהמפגשים. החברה ביקשה ממשרד התחבורה בשנת 2011 תקציב בסך של כ-52.6 מיליון ש"ח להשלמת ההפרדות במפגשים בלוד. משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל הרכבת שמעורבותו של מדריך הנהגים בהסמכת אחיינו אינה עולה בקנה אחד עם ה ודעת החברה למשרד מבקר המדינה בתשובתה לממצאי הביקורת הקודמת ומעלה חשש לניגוד עניינים. . לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה ומשרד התחבורה לפעול לצמצום הימצאותם של הולכי רגל על המסילה, הן באמצעים פיזיים מניעתיים כגון גידור המסילות באזורים מועדים (החברה מתכננת לבצע זאת על פי תכנית העבודה), והן על ידי השלמת החקיקה להגברת אכיפת החוק הקיים. ביקורת המעקב העלתה שבשנים שעברו מאז הביקורת הקודמת לא פעל משרד התחבורה להסדרת רישוי הנהגים ולהכפפת רישוי מקצועות הרכבת התפעוליים, כגון נהגים ואַתָּתים 16 , לנהלים ולפיקוח של אגף הרישוי במשרד התחבורה. ואולם, בביקורת המעקב נמצא שבוועדת ההסמכה שהסמיכה את עובד א לתפקיד נהג מטענים ביוני 2008 ., שוב השתתף דודו של עובד א ביקורת המעקב העלתה שבשנים שעברו מאז הביקורת הקודמת טרם עודכנו דיני תעבורה בנוגע לנהגי רכבת. בינואר 2006 החלה החברה בעבודות לביצוע הפרדה מפלסית לביטול מפגש מסילה -דרך במפגש כפר מנחם -קריית גת. השלמת ההפרדה תוכננה להסתיים עד סוף מרץ 2007 , אולם רק בספטמבר 2010 , כשלוש וחצי שנים אחרי כן, הושלמה ההפרדה המפלסית. 2. בשנת 2008 ,חתמה הממשלה על הסכם פיתוח חדש עם הרכבת שכלל גם בנייה של שמונה הפרדות מפלסיות והחברה השלימה את הקמתן. ביקורת המעקב העלתה כי החברה הש לימה שבע מההפרדות האלה, שעלותן הכוללת הייתה כ -330 מיליון ש"ח, באיחור של כשנה ממועד הסיום המתוכנן. במועד סיום ביקורת המעקב באוגוסט 2011 טרם הוסדרו בחקיקה נושאי הפיקוח על כשירותם של נהגי קטר, מסירת מידע רפואי עליהם והעמדתם לבדיקות לאיתור שימוש בסמים מסוכנים ובאלכוהול.
משרד מבקר המדינה מעיר כי הגם שמדובר באירוע חד-פעמי - אין הדבר מפחית מחומרתו, ויש לנקוט בצעדים הנדרשים כדי למנוע הישנות מקרים כאלה.