משרד האוצר . הפיקוח והבקרה על הפעילות הכספית במרכזים הרפואיים המשלתיים-הכלליים משרד מבקר המדינה סבור כי ראוי שמנהל הכספים של בית החולים יהיה שותף לקבלת כל החלטה העשויה להשפיע על היקף ההכנסות וההוצאות של בית החולים וישתתף בקביעות בפורום מקבלי ההחלטות במרכז הרפואי. מעצם היותו של מנהל הכספים מטעם המדינה חבר בפורום זה, גם אם דעותיו אינן מתקבלות על דעת מנהל בית החולים, הרי הוא משמש מפקח על פעולותיו של המנהל ויכול ל בקר את ההחלטות שהוא מקבל . לפיכך , ראוי שמשרד הבריאות, החשכ"ל ונש"ם יקבעו ויאכפו הוראה משותפת לעניין חברות מנהל הכספים בפורום ההנהלה. הביקורת העלתה, כי על אף ההיקף הכספי הניכר שנקבע בהסכם - למעלה מ- 20 מיליון ש"ח בשנה למשך שלוש שנים- חתמו על ההסכם גורמים שאינם מורשים לעשות זאת על פי החוק. משרד מבקר המדינה מעיר כי גם במקרים שבהם חלים עיכובים בי ורוקרטיים או נבצר ממורשי החתימה שהוסמכו לכך על פי החוק לחתום על הסכמים, אין הדבר מאפשר למי שאינו מוסמך על פי החוק להתחייב בשם המדינה ולחתום על הסכמים כאמור. לדעת משרד מבקר המדינה , קיים קושי בכך שעובד שאינו עובד המדינה ואינו כפוף לפיקוח החשכ"ל יהיה בעל סמכות לנהל את תקציבי בתי החולים הממשלתיים המתוקצבים על ידי המדינה. מהאמור לעיל עולה כי מבנה הניהול הנוכחי, שבו קיימת הפרדה בין בתי החולים לתאגידים, מעורר קשיים. לפיכך, על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את האפשרות לביטול ההפרדה הקיימת היום בתקנות התאגידים בין הגורם המפקח על הפעילות הכספית בתאגידי הבריאות ובין הגורם המפקח על פעילות זו בבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על נש "ם, משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון את הצורך למנות מנהל כספים אחד שיהיה אחראי לפעילות העסקית והפיננסית של המרכז הרפואי כולו, בבית החולים ובתאג יד הבריאות, וישמש סמכות עליונה בארגון בנושא כלכלה וכספים על כל ההקשרים שלהם, תוך שמירה על האינטרסים והנכסים של המדינה21 . מנהל כספים כאמור יוכל לשלב כראוי בין הצורך לעמוד במטלות ובשירות הנדרש במערך המרכז הרפואי תוך גיוס מקורות חוץ-תקציביים מחד גיסא ובין הצור ך לעמוד במגבלות התקציב והכללים החלים עליו על פי חוק, מאידך גיסא. משרד מבקר המדינה מעיר כי מעבר לחריגה מסמכות, העברת מידע בדיעבד למי שאמון על הפיקוח והבקרה של המדינה על ביצוע התקציב אינה מאפשרת לשומרי הסף לבצע את תפקידם כראוי ולהתריע בזמן על פעילות כספית שאינה ראויה ואינה עולה בקנה אחד עם סדרי מינהל תקין. לדעת משרד מבקר המדינה, סמכותם ואחריותם של מנהלי בתי החולים לפע ילותם של בתי החולים צריכה להיעשות בגבולות שקבע המחוקק תוך שיתוף שומרי הסף במידע, ובמועד. בעת מינוי מנהלי כספים שתפקידם לנהל את התקציב שאושר בח וק תקציב המדינה קיימת חשיבות יתרה לכך שחשב המשרד או מי מטעמו יהיה יו"ר ועדת המכרזים לבחירת מנהלי הכספים של בתי החולים. כמו כן על משרד האוצר, על הנהלות בתי החולים ועל נש"ם לקבוע הליך משותף ומסודר גם להחלטה בדבר סיום העסקתו של מנהל הכספים של בית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, עצמאותו ואי -תלותו של מנהל הכספים, המשמש מורשה חתימה, מחייבת הגדרה ברורה בכל המרכזים הרפואיים של כפיפותו המקצועית והמינהלית. הניהול, הבעלות ומבנה הפעילות של בתי החולים הממשלתיים וכן פעילות המדינה לכיסוי ג ירעונות מצטברים של בתי החולים בסוף כל שנת כספים מדגישים את הצורך במנגנון שבאמצעותו יוכלו משרד האוצר ומשרד הבריאות לבקר את הפעילות הכספית של המרכזים הרפואיים ולפקח עליה , תוך מתן מרחב פעולה ניהולי להנהלות מרכזים אלו . הסוגיות המועלות בד וח מייצגות את הבעייתיות בפיקוח ובבקרה של המדינה על ביצוע התקציב וניהול מערך הכספים במרכזים הרפואיים, לרבות בבתי החולים . על הממשלה להחליט אחת ולתמיד האם בתי החולים צריכים להתנהל באופן אוטונומי כתאגידים נפרדים ואז לשנות את צורת ההתאגדות שלהם, או כמפעלים עסקי ים על כל המשתמע ממצב זה בכל הנוגע לסדרי הניהול והפיקוח הכספי עליהם. זה שנים ארוכות קיימת מחלוקת בין משרד הבריאות ומשרד האוצר ובין בתי החולים הממשלתיים על דרכי הניהול, הפיקוח והבקרה שלהם, ללא הכרעה. מצב זה פוגע בניהול התקין של בתי החולים ובהתייעלות הנדרשת מהם. מצב זה נובע בין היתר, מחוסר מימוש של החלטות ממשלה והמלצות של ועדות שטיפלו במשך השנים בתפקודה וביעילותה של מערכת הבריאות, והשינויים המבניים הנדרשים בה, ובין היתר בדבר תאגוד בתי החולים הממשלתיים. לדעת משרד מבקר המדינה, הגיעה העת להכריע בסוגיה זו: אם המדינה תרצה לתת יותר עצמאות וגמישות ניהולית לבתי החולים, עליה לשנות את צורת ההתאגדות שלהם ולשנות בהתאם לזאת את ההוראות החלות עליהם; ואם המדינה מעוניינת לנהל פיקוח ובקרה צמודים על מערכי הכספים של המרכזים הרפואיים, עליה להבהיר זאת חד- משמעית ולאכוף את סמכויותיה, תוך מינוי של מנהל כספים אחד בכל מרכז רפואי, שישמור על האינטרסים והנכסים של המדינה בראייה כוללת. .מהממצאים עולה כי יש אי-הלימה בין הגדרת תפקידו, כפיפותו והיקף סמכויותיו של מנהל הכספים של בית החולים, שאמור לשמש גם שומר סף מטעם המדינה, ובין המציאות שבה הוא פועל. מנהל הכספים, האמון על הפיקוח, הבקרה וביצוע התקציב בבתי החולים, נדרש להפעיל בעבודתו שיקול דעת זהיר וקפדני תוך התחשבות בבתי החולים , שלצורך תפקודם התקין מחויבים לתת מענה, לעתים מידי, לצ ורכיהם הכספיים. במקרים אלה מתחדדת החשיבות של ראייה וניהול כוללים של כל המערך הכספי של המרכז הרפואי, לרבות הגופים הפועלים בו, ובפרט תאגידי הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח החשיבות הרבה של מערך כספים מקצועי והביקורת החשבותית הנדרשת על ניהול התקציב ותהליכי הרכש במרכזים הרפואיים, על משרד הבריאות, אגף החשכ"ל ונש" ם לבחון את מערך הכספים במרכזים הרפואיים, להגדיר את הצרכים ועל פיהם גם את המעמד והסמכויות לניהול מערך זה. כל זאת בשיתוף פעולה הדוק עם מנהלי בתי החולים, הנדרשים לקבלת אחריות על החלטותיהם הניהוליות. שימת לב יתרה תינתן לבחירת ו של בעל הידע ו הניסיון המתאימים לניהול כספי של יחידה החולשת על כספים בהיקפים גדולים. על הגופים האמורים לעיל להעמיד לרשות מנהל הכספים שימונה את מרב הכלים על מנת שי עמוד במשימתו, תוך התחשבות בצ ורכי הנהלת בית החולים שעמה הוא פועל בצורה הדוקה. משרד מבקר המדינה מעיר לנש"ם ול משרד הבריאות כי סוגיית יחסי הגומלין בין הממשלה לבתי החולים הממשלתיים עומד על שולחן הממשלה והנהלת משרד הבריאות שנים רבות, ובמהלכן נדונה הסוגיה בכמה ועדות ואף התקבלו לא מעט החלטות ממשלה בעניין. על כן ראוי היה כי במועד הנוכחי לנש"ם ול הנהלת משרד הבריאות כבר תהיה עמדה מוצקה וברורה בסוגיות אלה וכי הן יפעלו במרץ לתיקון הליקויים בתחום זה. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח ההסכמות העולות מעמדות מנהלי בתי החולים והחשכ"ל, ראוי שנש"ם תפעל בהקדם להגדרת הכפיפות כאמור. נוכח החשיבות הקיימת לאי-התלות של מורשי החתימה, ראוי שסדרי העסקתם של מנהלי הכספים מטעם המדינה ייעשו בשיתוף גורם חיצוני לבית החולים, וזאת כדי שלא תיווצר תלות מוחלטת ובלעדית של מנהל הכספים של בית החולים במנהל בית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח היקף פעילות בתי החולים הממשלתיים והמרכזים הרפואיים בכלל והמורכבות הכספית המאפיינת את הפעילות הזאת, יש מקום שנש"ם ומשרד האוצר יבחנו את הצורך לה תאים את המעמד ואת תנאי ההעסקה של מנהל הכספים בבתי החולים לצרכים הקיימים בבתי החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד לא השתנו צורת ההתאגדות, מבנה הפעילות, הניהול והבעלות של בתי החולים הממשלתיים ותאגידי הבריאות ובהינתן המצב המבני הקיים לצד הגמישות העסקית הנדרשת ממנהלי בתי החולים לפעול בסביבה תחרותית, על משרד הבריאות ומשרד האוצר לבחון דרכים להתאים את תקנות התאגידים לצורכי השליטה, הפיקוח והבקרה הנדרשים לשם הניהול הכספי של המרכזים הרפואיים. תוצאת פעילותם הכספית המשותפת של האורגנים המרכיבים את המרכז הרפואי - בית החולים ותאגיד הבריאות - היא מצרפית, ויש לבחון את פעילותם בראייה מערכתית שלמה ואחודה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרדי הבריאות והאוצר לשקול למנות מנהל כספים אחד למרכזים הרפואיים, שיגן על האינטרסים והנכסים של המדינה בראייה כוללת ויתכלל את הפעילות הכספית של כלל הגופים הפועלים במסגרתו. לצורך כך יש להקנות לו את הסמכות ואת האחריות לניהול המערך הכספי האחוד של המרכז הרפואי כולו. מפגישות שקיים צוות הביקורת עם מנהלי כספים של בתי החולים עלה כי פעמים הם אינם שותפים לכל הליכי המשא ומתן המשפיעים על הפעילות הכספית של בתי החולים. משרד מבקר המדינה מעיר כי אי -שיתוף מנהל הכספים של בית החולים בדיונים העוסקים בהסכמים עם קופות החולים אינו עולה בקנה אחד עם הגדרת תפקידו, והדבר פוגע ביכולתו לבקר את תקציב בית החולים ולפקח עליו. על הנהלת בית החולים להקפיד על שיתופו של מנהל הכספים של בית החולים, בכל הליכי המשא ומתן ובדיונים המשפיעים על הפעילות הכספית של בתי החולים.
עולה אפוא כי לפי התקן לתפקיד מנהל הכספים של בית החולים הוא הגורם האחראי לניהול מקצועי ומינהלי של כל מערך הכספים בבית החולים; ואולם, לפי התקן לתפקיד המנהל האדמיניסטרטיבי של בית החולים הוא זה שאחראי הנהלת הכספים של [ לניהולם ולתפעולם של שירותי הרפואה, ובהם הגזברות בית החולים ] , כולל מעקב אחר ב יצוע התקציב בנושאים שבאחריותו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לקבוע הוראה ברורה לתחומי האחריות של כל אחד מהגורמים הרלוונטיים לנושא ניהול הכספים בבתי החולים.