משרד האוצר . אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים מניתוח זה עולה כי קיימת שונות גדולה הרבה יותר בשיעור התשלום בין החברות במוצרי התרופות, המחלות הקשות וההשתלות, בהשוואה לניתוחים. ואולם, העובדה כי כפי שעולה מהתרשים לעיל, התביעות בגין ניתוחים הן מכלל התביעות במדד שיעור תשלום התביעות של הרשות, אינה 90%-כ מביאה לידי ביטוי את השונות הקיימת בין החברות באישור התביעות במוצרים האחרים, שהן בדרך כלל תביעות גדולות ומשמעותיות מבחינה כספית. עוד נמצא כי ברכיב שיעור תשלום התביעות לא בא לידי ביטוי החלק היחסי מהתביעה ששילמה חברת הביטוח, כלומר גם אם חברת הביטוח שילמה חלק קטן מאוד מהתביעה היא תיחשב כתביעה ששולמה במלואה. עוד מומלץ כי הממונה על שוק ההון יקבע סדרי דין שיאפשרו, ככל הניתן, להכריע גם במקרים של מחלוקות על עובדות, או יבחן את המשך קידום המוסד לישוב סכסוכים, כאמור בתשובת הרשות. מומלץ כי רשות שוק ההון תבחן דרכים לתזכר מתלוננים הנדרשים להמציא חומר נוסף לצורך בירור תלונתם, לרבות האפשרות להסביר להם את מהות הדרישה לחומר הנוסף ולהדגיש בפניהם כי בירור התלונה לא יתאפשר ללא המצאת חומרים אלו. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את קיום הליך ההשגה על החלטותיה של הרשות אך מציין כי עליה להסדיר הליך זה בנוהל וליידע את הציבור בדבר זכותו להשיג על החלטותיה. כמו כן על הרשות לדאוג לכך שכל אחת מההשגות תסתיים בהכרעה ברורה המקבלת או דוחה את ההשגה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון את המידע שהיא מציגה לציבור ) של חברות הביטוח, שהוא מדד Loss Ratio( כך שיכלול לצד מדד ההפסד מקובל בעולם ויש לו חשיבות בפני עצמו, גם מדד אשר ישקף את התועלת הכלכלית של המבוטחים ויתמקד בהחזר הישיר למבוטח, בלי לכלול הוצאות נלוות כדוגמת הוצאות ליישוב סכסוכים. ) גבוה עלול לנבוע דווקא מהוצאות LR( יצוין כי במצב כיום, מדד הפסד גבוהות ליישוב סכסוכים ואינו מעיד בהכרח על שיעור גבוה של תגמולים . לפיכך, מומלץ לבחון את גיבושו של מדד נוסף שישקף את 48למבוטחים התועלת לציבור המבוטחים, בדומה למדד הקיים בדוחות השב"ן, לצורך שקיפות ובהירות של המידע המוצג לציבור הרחב. על אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום ואף הציגה את הפער בכל דוחותיה השנתיים, היא לא בחנה את הגורמים לפערים ואת הרווחיות בתחום.2012 משנת יצוין כי תשובת רשות שוק ההון מדגימה את הקושי שבפניו ניצב לקוח המבקש לרכוש ביטוח בריאות לטווח ארוך, שמוצגים בפניו נתונים נקודתיים של רמת השירות של החברות בשנה ספציפית, מבלי שהלקוח נחשף לנתונים שיש בהם להסביר כי הפערים בין החברות אינם משקפים את רמת השירות שלהן בטווח הארוך. מומלץ כי הרשות תבחן שמירה על יחס דומה בין חברות הביטוח של נדגמים שהסתיים הטיפול בפנייתם, לאלו שטרם הסתיים הטיפול בפנייתם, על מנת לשקף בסקר עמדות הנוגעות לשביעות רצון הנוגעת לפעולת השרות מחד ומאידך שביעות רצון מתוצאת הטיפול. נמצא כי במסגרת הבקרה על זמן ההמתנה למענה לשיחות, רשות שוק ההון אינה בוחנת אם קיים פער בזמן ההמתנה למענה בין לקוחות המבוטחים בפוליסה קבוצתית לבין כאלה המבוטחים בפוליסה פרטית, על אף ההבדלים הקיימים ברמת השירות של שתי הקבוצות, לפי עבודת המטה שהוכנה עבור הרשות. יצוין כי קביעת רף עליון עלול להביא להצגה לא נכונה של נתוני חברה שכנגדה הוגש מספר תלונות רב יחסית. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון דרכים להרחבת בחינת התלונות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות, ובפרט תלונות שניתן בהן סעד לפונים על ידי הגופים המפוקחים. הדבר נדרש לצורך מתן מענה מקצועי לפונה וכן כדי למנף את הטיפול הנקודתי בפניות לטיפול בבעיות מערכתיות העולות מהן. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון להשלים קידום תזכיר החוק בהתאם להחלטת הממשלה, תוך התייחסות לעמדות השונות. העיכוב בקליטת הפניות שהתקבלו ברשות אל מערכת המידע, גרם לעיכוב בטיפול בהם, וכתוצאה להתארכות הטיפול בפנייה, אף כי זמן זה לא נספר כחלק מזמן הטיפול מבחינתה של הרשות. אף שחלפו כחמש שנים מביצוע השינוי הארגוני במחלקת פניות הציבור ברשות שוק ההון, טרם בחנה הרשות את תוצאות השינוי הארגוני, את מידת ההצלחה ביישומו, ולא הפיקה לקחים משיטת העבודה הקיימת בטיפול בתלונות. מומלץ כי הרשות תבצע הליך בחינה בדבר מידת הצלחת השינוי הארגוני לרבות טיב המענה שניתן לפונים לרשות על ידי המחלקות המקצועיות (זאת בין היתר על ידי הליך של היזון חוזר מול הפונים), ותנקוט על רשות שוק ההון לקבוע נהלים עדכניים לטיפול בפניות הציבור. בין היתר מוצע שייקבעו בהם אופן הגשת הפניות, לרבות פרטים הכרחיים שהצוות המינהלי ברשות יידרש לוודא את קיומם ותקינותם; אופן השלמת פרטים חסרים וקבלת מידע נוסף; זיהוי פניות דחופות וטיפול בהן; בחינה מקצועית מקדמית של תלונות שאינן ראויות לבירור; דרכי שמירה על מדיניות אחידה בהחלטות הרשות; העיתוי והאופן של ההסתייעות במומחים מקצועיים; דרכי תיעוד שיחות טלפוניות עם מתלוננים וגופים מפוקחים; העברת דוחות מעקב על מצבת התלונות והטיפול בהן לממונה על שוק ההון; קביעת יעדים תקופתיים לטיפול בתלונות ומעקב אחר העמידה בהם; קביעת זמני תקן לטיפול בתלונות; קיום תהליכים סדורים לאיתור ליקויים רוחביים, למתן הוראה לתיקונם ולמעקב אחרי התיקונים ונושאים נוספים שהרשות תמצא לנכון. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון להציג באתר המרשתת המיועד להגשת פניות לרשות גם כתובת דואר אלקטרוני לפנייה לרשות, כדי להקל על המתקשים בהגשת תלונה באמצעות המערכת הממוחשבת, מספר טלפון לקבלת סיוע 94וכן לפרסם בדף הכניסה למערכת פניות הציבור בהגשת פנייה לרשות. לאור הממצאים בדבר הפערים שביחסן של מרבית חברות הביטוח לתשלום תביעות בביטוחי בריאות פרטיים בהשוואה לביטוחי בריאות קבוצתיים, ראוי שרשות שוק ההון תמצא דרך להציג פערים אלו לציבור ותבחן אם יש צורך לנקוט אמצעים נוספים להסדרת פעילותן של חברות הביטוח באישור תביעות. ימים ולאלה 14 היעדר התייחסות שונה לתביעות המסתיימות בתוך ימים, עלול להשפיע על התנהגות חברת הביטוח 15-30 המסתיימות בתוך 14 בגלל חוסר תמריץ להשקיע מאמצים לסיים את הטיפול בתביעות בתוך יום. באופן דומה, עולה חשש סביר כי אין לחברות הביטוח תמריץ לזרז את ימים, שכן ממילא 60-הטיפול בתביעות שמשך הטיפול בהן עלה מעבר ל . לפיכך, הקצאת משאבים על 157הן לא יבואו בחשבון בחישוב מדד השירות 60 ידי חברות הביטוח לשם זירוז הטיפול בתביעות כך שהוא יסתיים בתוך יום עלולה להביא לתוצאה שלילית ולפגיעה בציבור בשל הארכה נוספת של משך הטיפול דווקא בתביעות שבירורן דורש זמן רב יותר. שיטת החישוב של הניקוד ברכיב תלונות הציבור גורמת לכך שלא ניתן להסיק בהכרח כי העובדה שחברה מסוימת קיבלה ניקוד גבוה יותר בשנה מסוימת מאשר בשנה הקודמת נובעת מכך שפחות לקוחות התלוננו על החברה, באופן יחסי או בכלל, מאחר שהניקוד של כל אחת מהחברות במדד זה מושפע מגורמים שאינם בשליטתה, כגון נתח השוק שלה לעומת חברות אחרות והיקף התלונות נגד החברות האחרות. על רשות שוק ההון לשאוף ככל הניתן להציג בפני המבוטחים את המידע המדוייק והרלוונטי להם ביותר, לפי סוג הפוליסה אותה הם מעוניינים לרכוש. המידע שחברות הביטוח מפרסמות באתרי המרשתת שלהן, לפי הנחיית רשות שוק ההון, כולל את הנתונים הסטטיסטיים המאחדים את נתוני הביטוח הקבוצתי ואת נתוני הביטוח הפרטי, וזאת על אף הפערים הבולטים כאמור, אצל חלק מהחברות בנתוני שיעור תשלום התביעות ומהירות הטיפול בתביעות בין ביטוחים פרטיים לביטוחים קבוצתיים. פרסום נתונים בדרך זו, לפי הנחיותיה של רשות שוק ההון, עלול לגרום לכך שהציבור המבקש לרכוש ביטוח פרטי יסתמך על נתונים מוטים המתייחסים גם לביטוחים קבוצתיים. מיקומה של חברה בהשוואה בין החברות בתחום מדדי השירות בשנה האחרונה אינו יכול לנבא את טיב השירות של החברה בעתיד הבינוני והארוך, ובמיוחד אינו יכול לנבא את מיקומה היחסי בין החברות בעתיד. זאת במיוחד עקב היעדר שונות משמעותית בין החברות במרבית רכיבי המדד, הבא לידי ביטוי . לפיכך, קיימת מועילות מוגבלת 136בדירוג המשתנה תכופות של החברות למדידה כמותית של שירות שנתנה חברת ביטוח בשנה האחרונה, ודירוג המיקום שבו היא נמצאת ביחס לחברות אחרות, בבואו של הציבור לבחור בחברת ביטוח שממנה ירכוש פוליסות ביטוחי בריאות הנערכות לטווח של עשרות שנים. מאחר שמדובר במצבים חריגים של תביעות שהופסקו, מוצע לבחון האם להשמיט תביעות שבוטלו מחישוב מהירות הטיפול בתביעות. מומלץ כי רשות שוק ההון תבצע בחינה יסודית לזיהוי הסיבות להתארכות הטיפול בתלונות המטופלות בהליך מצ"ה, ותנקוט בכל הפעולות הנדרשות על מנת לצמצם זמן זה. היעדר פילוח היקף הסעד שניתן למתלונן מתוך התלונה כולה עלול ליצור מצג שלפיו בשיעור ניכר מהתלונות קיבל המתלונן את מבוקשו, אף שבפועל ייתכן כי לא ניתן כמעט מענה לתלונה או שניתן לה מענה חלקי בלבד. על רשות שוק ההון להקפיד על סיווג נכון, אחיד ומלא של כל אחת מהתלונות שבהן היא מטפלת, כדי לאפשר לנתח את מהותן ולהפיק מכך מידע מועיל לצורכי פעילות הרשות. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להגביל את מספר הסיווגים האפשריים במערכת. ,לסוכני הביטוח חשיבות כמגשרים בין ציבור הצרכנים לחברות הביטוח ואולם המבנה הקיים של פעילות סוכני הביטוח בענף עשוי ליצור ניגוד עניינים בפעילותם. על הרשות לבחון את קידום אפשרות הסדרת מעמד סוכני הביטוח, הסדרת חובת הנאמנות שלהם ופעילותם בחלוקה על פי סוגי רישיון, ולפעול לעידוד התחרות בקרב הסוכנים לטובת צרכני הביטוח. פסיקת בתי המשפט אומנם התייחסה באופן נרחב לפעילותם של סוכני . עם 133ביטוח בתחום הביטוח הכללי, והשלימה את החסר בחקיקה בתחום זה זאת, מן הראוי לבחון את הצורך בהסדרה של כללים מתאימים, כפי שנקבעו בתחום הביטוח הפנסיוני לכל אחד מתחומי הביטוח. רשות שוק ההון טרם קידמה את המהלכים להסדרת מעמדם של סוכני הביטוח בהמשך לעבודת המטה שערכה. התנהלותם של הסוכנים, שיעור העמלות בביטוחים הפרטיים, וההטבות שחברות הביטוח מעניקות לסוכנים, מלמדים שלסוכנים יש השפעה רבה בבחירת חברת הביטוח על ידי המבוטח, ובתהליך ההתקשרות בין המבוטח לחברת הביטוח. הממצאים העולים מפרק זה – ובהם: חוסר אפקטיביות הגילוי הנאות; אי-איסוף נתונים על היקף תופעת תחלופת פוליסות והסיבות לכך; המעבר המזערי של פוליסות בין סוכנים - ממחישים ביתר שאת את החשיבות של אסדרת תחום סוכני הביטוח. לפיכך, מומלץ כי הרשות תבחן את הסדרת מעמדם של סוכני הביטוח וכן של גורמים שאינם סוכני ביטוח בתחום מכירת ביטוחי הבריאות כמוכרנים וכיועצים לא מורשים. מנתונים אלו עולה חשש כי התוצאות ברכיב השירות בתחום הטיפול בלקוחות מוטות כתוצאה מהבדלים בסוגי הפעולות שעליהם מדווחים הלקוחות, וקיים ספק אם אומנם הדיווח על אודות סוגי הפעולות משקף נכונה את הפעילות העסקית של חברות הביטוח בטווח הארוך. מומלץ כי רשות שוק ההון תבחן את הסיבות והגורמים לשונות בסוגי הפעולות שעליהם מדווחים הלקוחות של החברות השונות, לרבות בחינה של שיטת הדגימה של הנסקרים מבין החברות השונות. מומלץ לרשות לבחון את ההצדקה להצגה המאוחדת של נתוני שביעות רצון הלקוחות של מבוטחים בביטוחים פרטיים וביטוחים קבוצתיים כדי לספק מידע אי-התאמות כאמור עלולות להעיד על כשל ברישום הפניות במערכות המידע של חברות הביטוח, או על דיווח לא מדויק של הלקוחות, או על כשל אחר בביצוע הסקר. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון לפעול להתאמת הגדרת הפעולות הניתנות לדיווח על ידי חברות הביטוח והנסקרים, ולבחון את הסיבות לקיום פערים בין דיווחי החברות לדיווחי הלקוחות הנסקרים. הגדרת משך זמן הטיפול בתביעה יוצרת כמה פרשנויות אפשריות, וחברות הביטוח עשויות לבחור בפרשנויות שונות. במצב זה עלולה להיפגע אפשרות . 146ההשוואה בין חברות הביטוח מסוכנויות הביטוח 35%-מניתוח שביצע משרד מבקר המדינה עולה כי כ מקבלות את כל העמלות בתחום ביטוחי הבריאות מחברה אחת בלבד, וכי מהעמלות בתחום 80% מסוכנויות הביטוח, מתקבלות לפחות 80% אצל ביטוחי הבריאות משתי חברות לכל היותר. על רשות שוק ההון לעקוב באופן שוטף אחר מגמת הריכוזיות בחלוקת ההכנסות מעמלות של סוכנויות הביטוח. ריכוזיות גוברת של חלוקת ההכנסות מעמלות עשויה להצריך התערבות במערכת היחסים שבין חברות הביטוח לסוכנויות המקבלות את מרבית העמלות, במטרה לוודא שמאזן הכוחות שבין סוכנויות אלו ובין חברות הביטוח אינו מביא לפגיעה אפשרית בציבור המבוטחים ובתחרות בין סוכנויות הביטוח. יצוין בהמשך לתשובת לשכת סוכני הביטוח כי הרפורמה שנערכה , שבמסגרתה הופחתו הפערים שבין הכיסויים הביטוחיים 2016 בשנת בפוליסות ביטוחי הבריאות, לא שללה מסוכני הביטוח את השפעתם על הציבור ביחס לזהות החברה שעימה כדאי לו להתקשר (למשל - בהיבטי מחיר הפוליסה והשירות), בהיבטי רכיבי הביטוח הנרכשים ועוד. מומלץ כי רשות שוק ההון תביא בחשבון, בהסדרה עתידית של מעמדם של סוכני הביטוח, לנוכח מורכבות תחום ביטוחי הבריאות, ולנוכח פערי הידע הקיימים בין הציבור ובין סוכני הביטוח, את נושא הסדרת ניגודי העניינים לרבות אפקטיביות הגילוי הנאות ודרכים חילופיות להתמודד עם הנושא. עולה כי רק בחלק קטן מאוד מהתלונות מסתיים הטיפול בהכרעה בין אם לטובת המתלונן (תלונות שנמצא כי יש בהן ממש) ובין אם תלונות שבהן לא נמצא מקום להתערבות הרשות. שיעור התלונות בתחום ביטוחי הבריאות שהגורמים המקצועיים ברשות קבעו כי הן מוצדקות או בלתי מוצדקות, בין בלבד מכלל התלונות. 8.7%- עמד על כ2018- ל2015 השנים לפעילות רשות שוק ההון בתחום פניות הציבור חשיבות רבה בשמירה על זכויותיהם של המבוטחים, בסוגיות הנובעות לא אחת מפערי ידע וכוחות בין הגופים המוסדיים ובין הציבור. לשם כך הכרחי כי פעילות הרשות בתחום תיעשה על פי נוהלי עבודה מוסדרים, בפרקי זמן סבירים ובשקיפות מרבית. נמצא כי כשליש מהפרמיות שהמבוטחים בענף הוצאות רפואיות בביטוחי פרט שילמו לחברות הביטוח הועברו לסוכני הביטוח כעמלה, דבר המשפיע אף על שיעור ההחזר למבוטחים. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את יוזמת הרשות לפרסום מדדי שרות, שמצביעה על החשיבות שהיא מייחסת לשיפור השירות שנותנות חברות הביטוח לציבור. מומלץ כי הרשות תבחן מעת לעת, באופן סדיר, בעבודת מטה ובשילוב סקרי לקוחות לפי צורך, את רכיבי המדד, משקלם היחסי והשפעתם על הלקוחות. על הרשות להודיע מראש לפונים אליה בדבר הימנעותה מהכרעה במחלוקות על עובדות על מנת שלא לגרום למתלוננים טרחת שווא, של עיכוב בבירור תלונותיהם ופגיעה ביכולתם לבררן באמצעות תביעה לבית המשפט. בחירת שיטת המדידה והחישוב לא בוצעה לאחר בחינה כמותית בנוגע לאופן שבו משך זמן הטיפול בתביעה עשוי להשפיע על בחירת הציבור בחברת . 145ביטוח ומבלי לבחון חלופות אפשריות מסוימות משרד מבקר המדינה מציין כי הפערים האמורים מחדדים את הצורך את של הרשות לבחון את האמצעים העומדים לרשותה לשם גיבוש מדיניות, ובכלל זה הקמת מסד נתונים מקיף ומהימן, אשר יבנה, בין היתר באמצעות קבלת ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות. בהתאם, מומלץ שהרשות תפעל להפחית ככל שניתן את תופעת כפל הביטוח. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להמשיך לפעול בנושא ולהגדיר מהו כפל ביטוח מיותר שיש להימנע ממנו, למדוד את היקף התופעה וליידע את ציבור המבוטחים בעניינה. כמו כן, משרד מבקר המדינה ממליץ לבחון כלים נוספים נמצא כי לרשות שוק ההון אין נתונים מדויקים ומפורטים בדבר היקף סוגי הפוליסות בהם קיימת חפיפה מסוג מסחרי-שב"ן, זאת על אף שמסתמן שמדובר בתופעה נרחבת ומשמעותית בתחום. כמו-כן, הרשות לא אוספת באופן תדיר נתונים בדבר היקף החדירה של הפוליסות מסוג משלימת שב"ן. עוד נמצא, כי הנתונים האישיים המופיעים בהר הביטוח אינם כוללים את המידע בדבר התוכניות בשב"ן ולכן המידע בדבר החפיפה בין הביטוחים המסחריים לתוכניות השב"ן, של המבוטח גם אינו מונגש לציבור. משרד מבקר המדינה, ממליץ שרשות שוק ההון ומשרד הבריאות יבחנו את מידת החפיפה בין מגוון הכיסויים ויפעלו לצמצום הפגיעה הנגרמת לציבור כתוצאה מחפיפה זו, לרבות בדרך של פרסום המידע ב"הר הביטוח". במבנה שוק ביטוחי הבריאות הנוכחי קיים תמריץ כלכלי הן לקופות החולים והן לחברות הביטוח המסחריות להפנות את מבוטחיהם לקבלת טיפול אשר אסרו את 2014 ,במסגרת המקבילה. לצד צעדי הרשות החיוביים משנת מכירת הפוליסות הכוללות רכיב פיצוי במקרה שהמבוטח תובע את השב"ן, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון ולמשרד הבריאות להמשיך הנתונים מעידים שהעלייה הדרמטית ברכישת ביטוחי הבריאות המסחריים . עקב 16בישראל ניכרת בעיקר בקרב האוכלוסייה האמידה והמשכילה במדינה חשיבות המידע, משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון, לבחון את הסיבות וההשלכות של הפערים בשיעורי ההחזקה בביטוחים המסחריים בין האוכלוסיות השונות במדינה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להשלים את דרישת הנתונים שהופצה במאי ולאסוף באופן שוטף את המידע הנדרש מחברות הביטוח. מידע זה יאפשר 2018 לדייק את הנתונים ולהבחין בין הפוליסות למיניהן, לרבות פוליסות הרחבה לכיסויים בסיסיים, באופן שיביא למדידה מדויקת של תופעת כפל הביטוחים. על מנת שמבוטחים יפיקו את מרב התועלת מפוליסות הביטוח ישנה חשיבות להגדלת שיעור מיצוי זכויותיהם. לשם כך, על הרשות לטייב את הממשקים הקיימים בין הגורמים השונים ובין משרדי הממשלה השונים, ולהשלים בהקדם את פרויקט "כלי תומך החלטה". לצד זאת, על הרשות לוודא כי היא פועלת במלוא האמצעים העומדים לרשותה לצורך הנגשת מלוא המידע הנדרש לקהל המבוטחים, ולצורך יידוע המבוטחים על זכויותיהם במסגרת הפוליסות שהם רכשו, בבואם לקבל טיפול רפואי הן במערכות הבריאות . 37
השוואת התפלגות ההוצאות ושיעורי הסכום העודף בין הביטוחים הקבוצתיים לבין ביטוחי הפרט, מעלה כי הפער העקבי הניכר בשיעור התשלום הישיר בין סוגי הפוליסות מוסבר במידה רבה בשיעור העודף הגבוה 67למבוטחים יותר של החברות בפוליסות הפרט לעומת הפוליסות הקבוצתיות.