צבא ההגנה לישראל . הספקת שירותי רפואה לחיילים על ידי צה_ל ומשרד הביטחון .ממכלול נתוני משר"פ ומקרפ"ר דלעיל יוצא אפוא, כי כ- 50% מהחיילים המופנים לרופאים מומחים אינם מגיעים לקבלת הטיפול: או שאינם קובעים תור, או שקובעים תור אך אינם מתייצבים לטיפול שנקבע. בביקורת עלה, כי אין בידי מקרפ"ר את הכלים הנחוצים כדי לנתח את הסיבות לאי- התייצבותם של החיילים לקבלת טיפול מרופאים מומחים. בהיעדר מידע נחוץ בנושא זה, הגורמים הרלוונטיים במקרפ"ר אינם יכולים למקד משאבים ומאמצים לטיפול בסוגיה. עוד עלה בביקורת, כי קרפ"ר לא פרסם כל הוראה בדבר אי -התייצבות חיילים לטיפול במרפאות מומחים, כפי שעשה כאמור בתחום רפואת השיניים, וממילא מקרפ"ר ומשר"פ אינם נוקטים כל אמצעים כלפי חיילים שלא התייצבו במרפאות המומחים במועדים שנקבעו להם. משרד מבקר המדינה מעיר, כי סיכום רמ"ח ארגון דלעיל לא הביא לשינוי ביכולת מקרפ"ר לקבוע על פי דעתה המקצועית את התקנים של כוח האדם הרפואי בגופי צה"ל. כתוצאה מהשינויים הארגוניים האמורים נוצר מצב, שבו משנת 1999 אין באפשרות מקרפ"ר לקבוע את תקני כוח האדם הרפואי בכלל צה"ל על פי תפישתה המקצועית. עד מועד סיום הביקורת, דצמבר 2007 , נקבעה תקינת כוח האדם הרפואי על ידי גופי צה"ל, לעתים אף ללא תיאום עם מקרפ"ר, אלא מתוך שיקולים פנימיים שלהם. בביקורת עלה, שכתוצאה מהשינויים הארגוניים דלע יל אכן צומצמה יכולת מקרפ"ר להשפיע על תקינת כוח האדם הרפואי בכלל צה"ל. כך לדוגמה, בשנת אשר למערכות המידע הצבאיות מעיר משרד מבקר המדינה, כי בהיעדר מאגר מידע שיכיל את כלל הנתונים הנוגעים להפניית החיילים לקבלת טיפול מרופאים מומחים בצה"ל, אין באפשרות משר"פ להציג תמונה כוללת ומהימנה של הפניית החיילים למרפאות מומחים צה"ליות ושל הביקורים בהן. בהיעדר מאגר כזה, ונוכח חוסר היכולת לצמצם את הפער המהותי הקיים כתוצאה מהנתק בין מערכות המחשוב הצה"ליות לאלה האזרחיות, לא ניתן להסיק מסקנות בנוגע לצעדי התייעלות וחיסכון אפשריים בכל הקשור לארגון מערך השירותים של רפואת המומחים ולאיכותם. על כן, לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שצה"ל יפעל לבניית מאגר מידע כאמור, ויבחן דרכים לשיפור יכולתו לקבל נתונים ממערכות המחשוב האזרחיות. בהקשר זה עלה בביקורת, כי מקרפ"ר אינה מקיימת מערכת מעקב ובקרה כלל - צה"לית אחר המלצות להענקת פטורים והקלות על ידי רופאים מומחים. במצב זה לא ניתן לדעת, בין היתר, את שיעור ההמלצות לפטורים ולהקלות ששונו על ידי קציני רפואה פעילה, לזהות ולנתח את הסיבות לכך. משרד מבקר המדינה בדק את אופן יישום הוראות קרפ"ר דלעיל במרפאת השיניים בבסיס מטכ"ל בקריה בתל אביב (להלן - מרפאת השיניים). בבדיקה עלה, כי אף ששיעור החיילים שאינם מתייצבים לטיפול מגיע לכ -%20 בממוצע37 , צוות המרפאה אינו מנהל רישום לגבי הרוב המוחלט של המקרים וכלל אינו עוסק בנושא. מעבר לכך עלה בביקורת, כי מקרפ"ר אינה אוגרת מידע אודות הסיבות שבגינן החיילים לא התייצבו לטיפול. בהיעדר מידע בנושא, אין באפשרותה לזהות באיזו מידה נובעת .2007 ביצע ח"א48 שינויי תקינה בכוח האדם הרפואי28 ללא תיאום מוקדם עם מקרפ"ר, זרוע היבשה ביצעה 22 שינויים ואט"ל 21 ,. יצוין, כי בחלק מהמקרים נוסף לחוסר התיאום עם מקרפ"ר טרם ביצוע השינויים, הם נעשו בסופו של דבר למרות התנגדותה. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שבנושא הספקת שירותי רפואה לחיילי צה"ל יאמצו כלל הגורמים, ובהם משרד הבריאות, ראייה לאומית רחבה, ויגבשו "הסכם שילוב" הפועל לטובת כלל הגורמים הנוגעים - מערכת הביטחון, בתי החולים הממשלתיים וספקי שירותי בריאות אחרים במשק. משרד מבקר המדינה מעיר, כי לאי-קביעת תורים לרו פאים מומחים ולאי-התייצבות החיילים לתורים שנקבעו במרפאות המומחים (הצבאיות והאזרחיות כאחד) יש מספר השלכות, וביניהן: פגיעה אפשרית בבריאותם של החיילים וחוסר יעילות ושיבושים בעבודת המרפאות. לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח תופעות אלה, ראוי שמקרפ"ר ומשר"פ יפעלו לזהות , לבודד ולמקד את הסיבות לכך. כמו כן, ראוי, שמשר"פ יממש בהקדם את קביעת קרפ"ר האמורה, ונוכח בחינת הנתונים דלעיל, יפעל לצמצום התופעות של אי-קביעת תורים ושל אי -התייצבות לטיפול, במטרה למזער ככל האפשר את האפשרות של פגיעה בבריאות החיילים, לשפר את השירות הרפואי, לייעל את פעילותן של מרפאות המומחים ולחסוך בעלויות. הנתונים דלעיל מצביעים אפוא על כך, כי כשליש מהחיילים (קרביים ועורפיים) המתינו לתור לרופא מומחה תקופה העולה על שלושה שבועות, שהיא היעד המרבי שקבעה מקרפ"ר לחיילים עורפיים. בביקורת עלה, כי אין בידי משר"פ את הכלים הנחוצים כדי לנתח את הסיבות לחריגות הנ"ל. כך למשל, הוא אינו יכול לקבוע אם משך המתנה ארוך לתור נגרם עקב מחסור ברופאים במקצועות מסוימים, או עקב בחירתו של החייל, או מטעמי נוחות ונגישות למרפאה. הדבר מונע ממשר"פ לנקוט צעדים ממוקדים לתיקון המצב. לדעת משרד מבקר המדינה, בהיעדר מידע בסיסי הניזון ממערכת מעקב ובקרה כנ"ל, אין באפשרות מקרפ"ר לבצע בחינה עניינית של תופעת ההמלצה על פטורים והקלות הפוגעים במשמעת הצבאית, לנתח את משמעויותיה, לרבות מבחינת עלותה למערכת, ולנקוט את הצעדים הנדרשים לתיקונה. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לראות בחומרה את חוסר המעש מצד משרד האוצר, משרד הביטחון ומשרד הבריאות לנוכח החלטת הממשלה, שבא לידי ביטוי באי-זימונה של הוועדה הבין -משרדית ובהיעדר הכנה מינימאלית לקראת דיוניה. במצב של אי -כינוס הוועדה והיעדר עמדות מקצועיות של משרדי הממשלה האמורים, ביצע צה"ל עבודת מטה עצמאית וקיבל החלטות הנוגעות לארגון מערך הרפואה הצבאי בעתיד מתוך ראייה חד -צדדית, שאינה מתייחסת לכל ל המשק. כתוצאה מכך נוצר מצב, שבו גם אם תתכנס הוועדה הבין-משרדית, תוצג לפניה רק עמדה מגובשת אחת - זו של צה"ל - הרואה את הסוגיה מנקודת מבט של צורכי הביטחון. נוסף לכך, בהיעדר עבודת המטה מצד משרדי הממשלה האמורים, לא יהיה באפשרותם להתמודד בצורה מבוססת עם טיעוניו של צה"ל. משרד מבקר המדינה מעיר, כי הדבר נעשה באיחור, וכי על משרד הביטחון, משרד האוצר ומשרד הבריאות לפעול בהקדם להקמת הוועדה הבין -משרדית ולביצוע עבודת המטה הנדרשת מצדם. בנסיבות אלה מעיר משרד מבקר המדינה, כי יש לסיים את עבודת תקנון הרופאים האע"צים בהקדם, תוך ביצוע ניתוח ארגוני מקיף מול תקני רופאים בשירות סדיר, זאת במטרה לקבוע מערכת משולבת לקביעת תקנים - הן לרופאים בשירות סדיר והן לרופאים אע"צים. . משרד מבקר המדינה מעיר, כי בהגברת השקיפות לגבי היקפו ותמהילו של סל הבריאות יש כדי לסייע במימוש זכויותיהם של החיילים בכל הקשור לקבלת אחד השירותים הבסיסיים והמהותיים ביותר שמספק להם צה"ל - שירותי בריאות. על כן, חשוב שמקרפ"ר תפרסם ברבים את סל השירותים הרפואיים שהיא מספקת לחיילים, ובכלל זה פירוט הסל הבסיסי והשירותים הנוספים, לרבות הזכאות להם ואופן הפנייה לקבלתם. משרד מבקר המדינה מעיר, כי רשתצה"לנט אמנם נגישה לרוב החיילים בשירות קבע, אך ראוי שמשר"פ יפרסם את הסל גם לחיילים בשירות חובה, באופן שיהיה נגיש גם להם. היעדר תקינה מעודכנת פוגע בתהליך תכנון כוח האדם במקרפ"ר ובתכנון פעילות חיל רפואה בעתיד. משרד מבקר המדינה חוזר ומדגיש את הצורך להגדיר מפתחות מעודכנים לתקינת הרופאים בשירות סדיר על פי צורכי צה" ל, ולוודא ככל שניתן קיום התאמה בין המצבה לתקן; כך, שהתקן ישקף את הצורך ברופאים ביחידות השונות הלכה למעשה, תוך התחשבות במצבת כוח האדם הקיימת . בביקורת המעקב עלה, כי עד למועד סיומה בדצמבר 2007 , כעבור ארבע שנים מהביקורת הקודמת, עדיין לא קיים בצה"ל תמחור עדכני ומלא של מסלול הרופא, משרד מבקר המדינה מעיר, כי היעדר יוזמה מצד המשרד בולטת לא רק נוכח החלטת הממשלה האמורה אלא גם נוכח קביעות משרד מבקר המדינה בדוח בנושא "אזרוח משימות במערכת הביטחון"11 . בהתייחס לתהליכי מיקור חוץ המתקיימים בצה"ל נקבע שם כלהלן: "על משרד הביטחון להתוות מדיניות ברורה בנושא אזרוח המשימות וליצור כ לים ומנגנונים כלכליים תומכים בידי הגופים, לשם קידומו. כן עליו לקבוע את הכללים ואת השיטה שלפיה ינוהל ויבוקר הטיפול בתהליך, ולעגן את הפעילות בנושא בהוראותיו". .הכולל ניתוח כלכלי של סך העלויות שצה"ל משקיע ברופא הצבאי, תוך התחשבות בתקופות שבהן הוא משרת כרופא צבאי, מוצב במוסדות רפואה אזרחיים לצורכי התמחות והשתלמות ומשרת בתפקידי פיקוד ומטה. חסרונה של בחינה כלכלית כזו פוגמת ביכולתו של צה"ל לבדוק שינויים אפשריים במסלול הרופא הקיים, במטרה לשפרו. לדעת משרד מבקר המדינה, היעדר רופאים בגדודים, כפי שתואר לעיל, הוא מצב חמור מאוד, שאין להשלים עמו. בהתקיים מחסור ברופאים כפי שהציג צה"ל לוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת ולמשרד מבקר המדינה, לרבות תחזית השינויים בו בטווח הארוך, ראוי שצה"ל וות"ת יסכמו בדחיפות, בשיתוף עם הפקולטות לרפואה, את הדרך המיטבית להגדלת מספר העתודאים שלומדים לימודי רפואה. לדעת משרד מבקר המדינה, מצב שבו המשרד וצה"ל מצד אחד ומשרד הבריאות מצד שני מנהלים ביניהם תהליכי רכש ללא מסגרת עדכנית ומוסכמת במשך שנים, הוא לקוי. כתוצאה ממצב זה, לא תוקנו הליקויים שעליהם הצביע משרד מבקר המדינה בעבר, בעיקר בתחומי קביעת נוסחאות התחשבנות בין המשרד לבין בתי החולים בגין רכש שירות ים והעסקת כוח אדם צבאי, ואף נוספו ליקויים, שהם תולדה של מצב מתמשך של היעדר סיכום על תנאי התקשרות בין הצדדים, שעיקרם ביצוע רכש על פי תעריפים לא מעודכנים במשך שנים. על כן, על הצדדים לסכם ולמסד ללא דיחוי נוסף את תנאי ההתקשרות ביניהם. .,לסיכום שירותי הרפואה שצה"ל מספק לחייליו מהווים את אחד הנדבכים הבסיסיים והחשובים במגוון כולל של השירותים הניתנים למשרתים בשירות חובה וקבע ביחידות הלוחמות והעורפיות. על צה"ל מוטלת חובה חוקית לספק שירותים אלה. אולם מעבר לחובה זו, יש לאיכותם ולזמינותם של שירותי הרפואה משמעות ערכית ממדרגה ראשונה, כיוון שנועדו להבטיח את בריאותם של החיילים, רובם בשירות חובה על פי חוק, וזאת נוסף להשפעה ישירה שיש להם על כשירות מבצעית של כוחות צה"ל. יצוין, כי מבחינתם של החיילים, לאיכות ולזמינות שירותי הרפואה השפעה על אמונם במערכת הצבאית ומכאן על המוטיבציה לשרת, בעיקר במערך הלוחם. נוכח כל אלה משקיע צה"ל משאבים רבים במערך שירותי הרפואה, לרבות בכוח האדם המקצועי ובאמצעים. ניהול יעיל של משאבים אלה, תוך הקפדה על רף מקצועי גבוה של הטיפול הרפואי, עשוי להביא להתייעלות, לחיסכון ולשיפור השירות. דוח הביקורת מצביע על ליקויים מהותיים הדורשים פעולות תיקון, וביניהן: . על משרד הביטחון, משרד הבריאות ומשרד האו צר לקיים את החלטת הממשלה משנת 2006 ולהקים ועדה בין -משרדית לבחינת עתיד מערך שירותי הרפואה בצה"ל. . .היעדר רופאים ביחידות שדה הוא מצב חמור מאוד שאין להשלים עמו בהתקיים מחסור ברופאים כפי שצה"ל מציג, ראוי שצה"ל וועדת תכנון ותקצוב של המועצה להשכלה גבוהה יסכמו בדחיפות, בשיתוף עם הפקולטות לרפואה, את הדרך המיטבית להגדלת מספר העתודאים שלומדים לימודי רפואה. . על משרד הביטחון ועל משרד הבריאות לסכם, ללא דיחוי נוסף, את תנאי ההסדר החדש לרכש שירותי רפואה עבור צה"ל מבתי החולים הממשלתיים. . על צה"ל לתת את הדעת למצב הנוכחי, שבו קיצוץ בסמכויות חיל הרפואה בקביעת תקני כוח אדם רפואי ואמצעים מקשה על החיל לממש את אחריותו החוקית לבריאות החיילים. . על חיל הרפואה לשפר את מערכות הבקרה, שנועדו לבחון את אופן הספקתם ואת איכותם של שירותי הרפואה ולטפל בנושאים הדורשים תיקון. במועד סיום הביקורת נמצא חיל הרפואה בתהליך בחינה וארגון, שעיקרו זיהוי תחומי פעילות שראוי להוציא למיקור חוץ והתמקדות פעילות מערך הרפואה הצבאי בהספקת שירותי הרפואה לחיילים המשרתים במערך הלוחם; כל אלה תוך שיפור בזמינות ובאיכות שירותי הרפואה המסופקים לכלל החיילים. לדעת משרד מבקר המדינ ה, ראוי שכל הגורמים הרלוונטיים ובראשם צה"ל, יפעלו לתיקון הליקויים שעלו בביקורת, זאת במיוחד לנוכח התהליך האמור. 2 . בהסכם בין המשרד לבין "ביקורופא" נקבעו מנגנוני פיקוח ובקרה של צה"ל על טיב השירות שיינתן על ידי חברה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, כיוון שמדובר באוכלוסיית חיילים שמחויבת לשירות הביטחון על פי חוק - ולא מתוך בחירה - וכיוון ש"ביקורופא" נקבעה כספק יחיד ל כל חיילי צה"ל, יש מקום שהמשרד יקבע בהסכם, שחברה זו תעמוד לביקורת של משרד מבקר המדינה, לפי סעיף 9(6 ) לחוק מבקר המדינה, התשי"ח- 1958 .]נוסח משולב[ בביקורת עלה, כי ההנחיה הפנימית של מקרפ"ר בנוגע למשכי זמן מרביים לקביעת תור למרפאות מומחים נקבעה בלי שהתבססה על עבודת מטה הבוחנת את השלכותיה, ובכלל זה מבחינת פריסה של המרפאות הצבאיות וארגונן, היקף כוח האדם הרפואי הדרוש ומאפייניו והעלויות. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ללא עבודה כזו, הבוחנת ומציגה את האיזון שבין הצרכים לבין היכולות, נפגעת יכולת מקרפ"ר לדעת, אם היעדים שנקבעו הם אכן אפקטיביים לבחינת איכות השירות הרפואי. משרד מבקר המדינה מעיר, כי קבי עת תקנים לכוח אדם רפואי ולאמצעים, היא פעולת יסוד ארגונית האמורה לאפשר מימוש אחריות מקרפ"ר לבריאות החיילים על פי החוקים. יתרה מכך, חשיבותה של פעילות זו מקבלת משנה תוקף בעיתות של מחסור בכוח אדם רפואי ובמשאבים, כפי שאירע בשנים האחרונות. אף על פי שצה"ל החל בבי צוע השינויים הארגוניים שפורטו לעיל כשלוש שנים לאחר חקיקת החוקים, לא נמצא בביקורת שהוא בחן את מכלול ההשלכות, לרבות המשפטיות, הנובעות מהשינוי במעמדה של מקרפ"ר, ואת יכולתה לממש את אחריותה לבריאות החיילים. עוד עלה, כי צה"ל אף לא ביצע בחינה והפקת לקחים לאחר הטמעת השינויים הארגוניים בשנת 1999 , לקראת ביצוע שינויים ארגוניים נוספים בשנת 2006 . לדעת משרד מבקר המדינה, התהליך שתואר לעיל מדגיש את מגבלות הסמכות של מקרפ"ר בבואה לממש את אחריותה לבריאות חיילי צה"ל. אף שלדעתה קיים צורך בהקמת המחלקה מטעמים מקצועיים, אין באפשרותה לממש את המהלך, במצב שבו הסמכות לכך והתקציבים הדרושים נמצאים בשליטת גוף אחר. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמקרפ"ר תפעל לאיסוף מידע בנושא אי- התייצבות החיילים וניתוחו, במטרה למפות את הסיבות לתופעה, זאת כשלב ראשון ובסיסי לקראת הטיפול בה. כמו כן, קיום מצב שבו הוראת קרפ"ר אינה מיושמת, אינו תקין; על כן, ראוי ומתחייב, שצה"ל יבחן את הדרכים ליישומה. על אף האמור בהוראות הנ"ל עלה בביקורת, כי מקרפ"ר ואט"ל ביצעו את העבודה "הרפואה לאן" באופן עצמאי, ללא שיתופם של היועץ הכספי לרמטכ"ל ושל היועץ הכלכלי למערכת הביטחון. כתוצאה מההתנהלות דלעיל נוצר מצב לא תקין, שבו העבודה לבחינת שינוי אסטרטגי במערך שירותי הרפואה בצה"ל, ששימשה בסיס להצגה לרמטכ"ל לקראת קביעת מדיניותו בנושא, נעשתה בלעדית על ידי מקרפ"ר ואט"ל, העוסקים בהפעלת מערך שירותי הרפואה בשוטף. ההנחות שבבסיס העבודה, מתודולוגיית הכנתה, בסיס הנתונים שביסודה ואופן תמחור החלופות שנכללו בה לא נבחנו על ידי גורמים מקצועיים בצה"ל ובמשרד המופקדים על ההיבטים הכלכליים של שינוי מסוג זה.
כאמור, בספטמבר 2006 החליטה הממשלה להקים ועדה בי ן-משרדית לבחינת אפשרויות מיקור חוץ של שירותי ר פואה מצה" ל לקופות החולים , שמסקנותיה יוגשו עד מרס 2007. עד למועד סיום הביקורת, דצמבר 2007 , לא נקבעו הנציגים ממשרד הביטחון, ממשרד האוצר ו ממשרד הבריאות שייטלו בה חלק וממילא הוועדה לא התכנסה. נוסף לכך עלה בביקורת, כי משרדי הממשלה האמורים לא נערכו לקראת כינוס ה וועדה מבחינת עבודת מטה שתתמוך בתהליך קבלת ההחלטות, כמפורט להלן :