משרד הבריאות . הפעלת חדרי ניתוח בבתי חולים כלליים מהאמור עולה שהתקינה הקיימת של כוח אדם סיעודי עבור כל עמדת ניתוח כוללת גם כוחות עזר, סניטרים וטכנאים מסייעים ואף מזכירות ובנות שירות לאומי, ומכאן שיש מחסור בתקני הסיעוד. על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם לבחון מחדש - בשיתוף האיגודים המקצועיים המתאימים - את תקינת כוח האדם הסיעודי, בהתאם לנתוני כוח האדם בכל מקצוע, כדי להבטיח שהפעילות בחדרי הניתוח תהיה מיטבית ותעמוד בסטנדרטים שיענו הן לצרכי מערכת הבריאות והן לצרכי הציבור שאותו היא משרתת. הביקורת העלתה כי חוץ מבדיקה זו, אין למשרד הבריאות תכנית אב רב - שנתית לפיתוח והצטיידות שבהתבסס עליה תיבחן הבקשה לבינוי חדרי ניתוח חדשים. יתרה מזו, המשרד מעולם לא ביצע עבודת מטה שתכליתה לקבוע תכנית אסטרטגית להערכת הצרכים העתידיים הנדרשים, בהתאם לאפיוניהם על פי הצרכים השונים - למשל הנתונים הדמוגרפיים של האוכלוסייה, שיעור התחלואה וסוגי הניתוחים, וכן אין לו צפי לגבי הפיזור הגאוגרפי הנדרש של חדרי הניתוח123 . משרד מבקר המדינה כבר העיר בעבר למשרד הבריאות כי כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות124 . משרד מבקר המדינה חוזר על המלצתו זו ומעיר בחומרה למשרדי הבריאות והאוצר על כך שלמשרד הבריאות, שמפעיל 11 בתי חולים כלליים, אין תכנית אב לפיתוח מערכת הבריאות, לרבות חדרי ניתוח. כיוון שמדובר בתכנית שמימושה דורש משאבים רבים וזמן ממושך, ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו עבודת מטה סדורה לגיבוש תכנית רב-שנתית להקמה ולחידוש של תשתיות ולהצטיידות - אם במסגרת הכוללת לתכנית אב לקידום מערכת הבריאות ואם כמטלה לאומית ייעודית. כמו כן ע ל משרדי הבריאות והאוצר לקבוע תכנית תקציב רב-שנתית שתקבע את סדרי העדיפות להקצאת המשאבים באופן שיאפשר להוציא את התכנית אל הפועל. משרדי הבריאות והאוצר ערים זה שנים לתופעת התורים הארוכים במערכת הציבורית. עם זאת, משרד הבריאות החל ב איסוף הנתוני ם רק בשנת 2013; ובמועד סיום הביקורת, אוגוסט 2016 , הוא עדיין לא פרס ם בפומבי נתונים אמינים בנושא91 . יוצא שלמשרד אין מידע על מספר הממתינים, זמני ההמתנה לניתוחים, התפלגותם לפי סוגי הניתוחים ובתי החולים, לרבות על פי אזורים גיאוגרפיים; יוצא גם שלציבור המבוטחים אין מידע בנוגע לזמני ההמתנה לניתוחים בבתי החולים השונים ולכן נבצר מהם לשקלל נתון זה בעת שהם בוחרים את בית החולים שבו ינותחו. אשר לכללית - יש בידה נתונים על משכי ההמתנה לניתוחים, אולם היא אינה מציעה למטופלים שממתינים זמן רב לניתוח בבית חולים מסוים לעבור את הניתוח בבית חולים אחר, ובכך לקצר את משך ההמתנה. . ראוי כי בעת שמשרד הבריאות וקופות החולים יגבשו את התכנית לקיצור תורים הם ייתנו את דעתם לעובדה שהסדרי הבחירה הם גורם המשפיע על אורכי התורים, וישקלו להרחיבם ולהגמישם. יוצא שבכל אחד מבתי החולים שנבדקו אלפי שעות אינן מנוצלות לביצוע ניתוחים44. בהתחשב בכך שניתוח בבית החולים בילינסון אורך בממוצע שעתיים ו-40 דקות, בוולפסון שעה ו-45 דקות ובנהריה קצת יותר משעה, הרי שמדובר ביותר מ- 2,000 ניתוחים שלכאורה ניתן היה לבצע לו עמדו בתי החולים בפרקי הזמן הנדרשים. עלה שהנהלות בתי החולים לא חקרו ולא ניתחו את החסמים המונעים עמידה בפרק הזמן שנקבע, לא הפיקו לקחים ולכן גם לא הטמיעו תיקונים בתהליכי העבודה של בתי החולים. זאת ועוד, משרד הבריאות לא עקב אחר העמידה בהנחיותיו ולא בחן מהן הסיבות לכך שבתי החולים לא עומדים בהן, ואף לא בחן אם יש צורך לעדכן את ההנחיות או לשפר את התהליכים כדי שניתן יהיה למלאן. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה להנהלות בתי החולים וולפסון, בילינסון ונהריה, לאחראים לחדרי הניתוח בהם, להנהלת הכללית ולמשרד הבריאות כי לא ניתן לקבל את דפוס הפעילות השגרתי של בתי החולים - שבמסגרתו יום הניתוחים מתחיל באיחור של יותר מ-40 דקות, חל שיהוי בין הכנסת המנותח לחדר הניתוח ועד לתחילת ההרדמה, לעתים קרובות חדרי הניתוח עומדים ריקים למשך זמן רב לפני סיום יום העבודה, ויש פער לא סביר בין זמן המעבר בניתוחי הבוקר לזמן המעבר בניתוחים בשעות אחר הצהריים. מדובר בתהליכי עבודה בלתי תקינים של בתי חולים אלו, בתכנון לקוי של יום העבודה של הצוות הרפואי, ובתפעול לקוי של חדרי הניתוח. הביקורת העלתה שבתי החולים אינם ממלאים את הנחיות משרד הבריאות והנחיות הכללית, וכי אינם מנהלים באופן מיטבי את חדרי הניתוח, שהם משאבים קריטיים של בית החולים ובכך פוגעים בשירות שמקבל הציבור - המטופלים ובני משפחותיהם שהוזמנו לניתוח. יתרה מזו, האיחור בבוקר אף משפיע על זמני ההמתנה של כל המנותחים המוזמנים לאותו היום, ובכך מתארך זמן ההמתנה של הציבור לניתוחים. הנהלות בתי החולים לא פעלו לניתוח הסיבות לאיחורים הכרוניים, ולפיכך הם נחשבים בבתי חולים אלו ל"איחורים סבירים ושגרתיים". חיוני שיהיה בידי המשרד - כמאסדר וכבעליהם של בתי החולים - מידע על ניצולת חדרי הניתוח בבתי החולים הממשלתיים אחר הצהריים (הן ניתוחים דחופים והן ניתוחים בססיות), וראוי לקבוע כי המשרד יאפשר להפנות ניתוחים לביצוע באמצעות תאגיד הבריאות (אחרי 15:00 ) רק בתנאי שיקבל את הנתונים האמורים. גם הכללית עדיין לא פיתחה מדד שבודק את ניצולת חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים, וראוי שהיא תעשה כן. הביקורת בבילינסון, בוולפסון ובנהריה העלתה כי לא כולם מתעדים מקרים אלה, כי לא נקבע הגורם האחראי לבדיקה שיטתית ולניתוח של המקרים, כל שכן לא נקבע הצורך בהפקת לקחים מהמקרים. עוד הועלה כי המקרים האמורים לא הוצגו להנהלות בתי החולים ולא התקבלו הנחיות לצמצומם. מדובר, אם כן, בכשל ניהולי הנוגע למשאבי הארגון ולתהליכים המתבצעים בו. עוד עלה כי המשרד לא הגדיר מהו אירוע חריג או כמעט חריג בשלב קבלת המנותח בחדרי הניתוח, על כן כל בית חולים הגדיר זאת לעצמו. בשל כך לא ניתן להשוות בין בתי החולים בנוגע למספר האירועים הללו. למשל, בבילינסון אי-ביצוע בדיקת מרדים נחשב לאירוע חריג שיש לדווח עליו , ואילו בוולפסון מקרה כזה אינו נחשב לחריג ולא נדרש דיווח בעניינו. להלן הממצאים שהועלו בנוגע לבילינסון, וולפסון ונהריה : .משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את החלטת הכללית לקבוע יעד שיביא לצמצום הממתינים ללא תור. עם זאת, על הכללית לבחון האם היעד שקבעה - 30% - הוא מיטבי, שהרי עדיין מדובר בממתינים רבים ללא תור עתידי אשר צפויים להמתין לניתוח מעל שנה. ראוי כי יתר בתי החולים יקב עו מדדים ברורים שיניעו שיפור בזמני ההמתנה לניתוחים. על משרד הבריאות לגבש בתורת ההפעלה מדדים ברורים לניהול תורים. יש לציין לחיוב את פעולות הכללית לשכלול ניהול התורים לניתוחים. על הכללית ליישם את המערכת בכלל בתי החולים שלה. יצוין כי ועדת גרמן המליצה להקים מרכז מידע ומעקב ארצי לתורים שיאסוף מידע גולמי על מועדי ההפניה לניתוח והתורים במערכת, אולם המלצות הוועדה לא יושמו. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי ניהול תורים באופן לא סדור ובראיה מקומית במקום בראיה מערכתית אינו יעיל ונדרש לשדרגו בדחיפות כדי שיהלום את תהליכי העבודה בעולם המודרני; על המשרד לשקול פיתוח של מערכת לניהול תורים שתשמש אותו ואת בתי החולים כמוקד זימון ארצי ובכך צפוי ניהול התורים להיות מיטבי יותר, ישופר מיצוי הניצול של חדרי הניתוח, יקוצר התור לניתוחים ותובטח שקיפות בזמן אמת. מערכת הבריאות ומשרד האוצר ערים זה שנים רבות למחסור במרדימים; גם מבקר המדינה העיר בעבר 108 כי החסר ברופאים מרדימים, לפחות בהיקף שיתאים למיצוי יעיל של חדרי הניתוח הקיימים, גורם להיווצרות "צוואר בקבוק" הפוגע בהפעלת חדרי הניתוח ועלול לסכן את הציבור במצבים מסוימים. על משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם לקבוע מפתח תקינה שהולם את הצרכים שהתפתחו במהלך השנים ואת המטלות הנוספות שהוטלו על המרדימים לאחר שנקבע המפתח הנוכחי. עליהם גם להכין תכנית להתמודדות עם המחסור הקיים והצפוי ברופאים מרדימים, שעלול להפוך לבעיה לאומית. במסגרת זו ראוי גם שהם ישקלו לשמר את התכנית לעידוד רופאים וסטודנטים להתמחות במקצוע ההרדמה ולתגמל אותם בהתאם לכך, כדי לסגור את הפער בין מספר הרופאים המרדימים הנדרש לבין מספרם המצוי. בביקורת עלה כי נכון לאוגוסט 2016 משרדי הבריאות והאוצר עדיין לא הקצו את תוספת התקנים. בפועל מרבית בתי החולים מסרו למשרד מבקר המדינה שהם אינם מתחשבים בתקינה הבלתי רלוונטית שאינה ממלאת את צורכיהם, ומספר הרופאים המרדימים שלהם גדול מזה שנקבע בתקן 105 . ואכן עלה שמספר המרדימים בבתי החולים גדול בהרבה מהתקן שנקבע. לדוגמה: בשיבא לפי התקינה צריכים להיות 26.5 מרדימים, ובפועל יש 61.5 ; ברמב"ם יש 60 מרדימים לעומת 18 לפי התקינה; באסף הרופא43 מרדימים לעומת11 .כנדרש בתקינה אף שאופן ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים הוא גורם המשפיע באופן משמעותי על התנהלות מערכת הבריאות, עלה שמשרד הבריאות לא בחן את ההשפעה של אופן תמחור הניתוחים על זמני ההמתנה לניתוחים וממילא הוא לא עדכן, על פי הצורך, את מחירי הניתוחים באופן שיהיו ריאליים (למעט עדכון מחיר יום אשפוז שמשפיע בעקיפין על התמחור). על המשרד ובתי החולים לבחון את ההשלכות של הפערים הקיימים בין הנתונים שבידי המשרד לבין מספר עמדות ההתאוששות וחדרי הניתוח בפועל, ועליהם לעדכן את הרישומים בהתאם לממצאים. ברוב בתי החולים שאינם עומדים בתקן שקבע המשרד נאלצים מנותחים להמתין להתפנות עמדת התאוששות, והדבר מעכב את שרשרת ההפעלה של מערך חדרי הניתוח. לא די שההמתנות בעמדות ההתאוששות משפיעות על ניצולת חדרי הניתוח ועל הפעלה נכונה של יחידות ההתאוששות, גורמות להיווצרות "צוואר בקבוק" ומשבשות את שרשרת ההפעלה של מערך חדרי הניתוח, אלא שעיכוב ממושך בשחרור המטופלים עלול לגרום לסיבוכים מעצם אי-הימצאם של המטופלים במחלקה המתאימה. על כן, ראוי שהנהלות בתי החולים יעקבו אחר ההמתנות ביחידת התאוששות, ינטרו את ממצאי המעקב ויפיקו מכך מסקנות לגבי פעולות מתקנות ושיטות התייעלות. על משרד הבריאות לבחון בשיתוף כל בתי החולים דרכים שיאפשרו למלא את הצורך בעמדות ההתאוששות כך שיעמדו בתקן המחייב. הביקורת העלתה כי בבקרות שעושה משרד הבריאות על בתי החולים הוא מעיר להם על שהיחס בין מספר העמדות ביחידת ההתאוששות למספר עמדות הניתוח נמוך מדי. אולם למעט הערה זו הוא אינו מציע פתרונות מעשיים לשיפור המצב. על משרד הבריאות לגבש תכנית פיתוח ארוכת טווח שתתבסס על מיפוי של כל עמדות הניתוח ועמדות ההתאוששות שבבתי החולים שבהם יש פער בין הרצוי למצוי ולגבש תכנית לסגירת הפערים. אם לא תתבצע בדחיפות היערכות מתאימה, הפערים עלולים לגדול, והדבר יפגע בתפעול חדרי הניתוח. עוד ראוי להדגיש כי גיבוש תכנית פיתוח ארוכת טווח אינו מחליף ואינו מייתר את הצורך המידי בכך שהמשרד ובתי החולים ייעלו את ניהול שרשרת הפעלת מערך הניתוחים החל בקביעת התור לניתוח וכלה בשחרור המנותח למחלקה או לביתו. הביקורת העלתה כי הנהלת בית החולים נהריה אינה מקיימת את הנוהל שקבע משרד הבריאות לעניין אחיות ביחידות התאוששות. הנהלת בית החולים ערה לליקויים אלה כבר שנים רבות, שמסכנים חולים 72 . ההנהלה הציעה לפנות לאחות הכללית של בית החולים בבקשה שתקצה אחות ממחלקה אחרת. בפועל, לפעמים נדרש זמן רב למציאת אחות, לעתים היא חסרה הכשרה של טיפול נמרץ, ועקב כך יש להדריך אותה ולבצע פיקוח הדוק על פעולותיה. בכך נפגעת האפקטיביות של הכוח הסיעודי בהתאוששות. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה להנהלת נהריה על שאין בידה מידע בסיסי נדרש ואינה יכולה להמציא מידע זה בעת שהיא נדרשת לעשות זאת, דבר שעשוי להשפיע על יכולת ההנהלה לתכנן, לעקוב ולשפר את התפעול בחדרי הניתוח שלה. עולה כי לעתים קרובות חדרי הניתוח אינם מנצלים באופן אופטימלי ומלא את שעות הפעלתם, ש הן ממילא מצומצמות יחסית לשעות היממה כולה - רק שבע שעות וחצי. זהו כשל באופטימי זציה של מיצוי משאב חדרי הניתוח; על בילינסון וולפסון לעשות את מרב המאמצים כדי למצות ביתר שאת את משאב חדרי הניתוח. .ניתן לצפות ממערכת הבריאות של ישראל, הנחשבת למערכת בריאות איכותית ומתקדמת יחסית לשאר מדינות העולם המערבי, שתשכיל לנהל את אחד המשאבים הקריטיים שלה - חדרי ניתוח - באופן אופטימלי מזה שמתגלה בממצאי הביקורת. לא זו בלבד שמשאב יקר ערך זה פועל באופן מלא רק בשליש מהיממה ויש בו מחסור תמידי, אלא שהוא עומד כאבן שאין לה הופכין במשך שעות מדי יום, ומערכות הניהול הרפואיות אינן יכולות להפעיל את חדרי הניתוח באופן הממצה את יכולתם. למשרד הבריאות ולבתי החולים אין ראייה כוללת בכל הנוגע לתפעול חדרי הניתוח, אין אופטימיזציה של המערכת כולה, אין מדידה באופן מסודר וקבוע , ויש שעות המיועדות לניתוחים שבהן לא מתבצעת כל פעילות בחדרי הניתוח. היות שמשרד הבריאות אינו מסדיר סוגיה זו, כל בית חולים פועל על פי שיקול דעתו. לא מן הנמנע כי ליקויים אלה בהפעלת חדרי הניתוח, הסרבול והשירות הלקוי - גורמים, בין היתר, להתמשכות התורים, ולמעבר משירותי הרפואה הציבורית לשירותי הרפואה הפרטית. צמצום אלפי השעות שבהן חדרי הניתוח עומדים ריקים בזמן המיועד לניתוחים יאפשר ביצוע ניתוחים נוספים וניצול מיטבי של חדרי הניתוח. עשויות להיות לכך השלכות כלכליות וכן השלכות על קיצור התורים לניתוחים. מנתוני משרד הבריאות עלה כי היחס המתבקש בין מספר עמדות ההתאוששות לבין מספר עמדות חדר הניתוח כמעט והושג: בסוף שנת 2014 עמד יחס זה בממוצע על 1.4 עמדות התאוששות ל עמדה אחת של חדרי ניתוח56 .אולם, ניתוח פרטני של הנתונים מצביע כי הממוצע אינו משקף את המצב בפועל שכן, יש בתי חולים שיחס זה נמוך מאד אצלם - למשל בשיבא יחס ה עמדות עומד על 0.75 , בבילינסון על 0.857 ובוולפסון היחס הוא 0.9, ומנגד יש בתי חולים שם היחס משופר, למשל בפוריה היחס בין העמדות הוא שתי עמדות התאוששות לעומת עמדה אחת של חדר ניתוח, בקפלן היחס הוא 1.75 ובנהריה58 באתר המרכזי יחס של1.8759 ובאתר המשני (להלן גם- נשים) 2.25 ; ובסך הכול רק תשעה מכלל 21 בתי החולים הממשלתיים, הציבוריים ושל הכללית עומדים ביחס המינימלי שנקבע60. עלה ששיטת הדיווח הנוכחית אינה מבטיחה כי המועד שנרשם הוא אכן המועד שאליו התכוון משרד הבריאות - מועד ההפניה לניתוח . עקב כך הנתונים המוזנים אינם משקפים הלכה למעשה את זמני ההמתנה לניתוחים ולכן אי-אפשר להשוותם לנתונים של בתי חולים במדינות אחרות . יתרה מזו, מתשובת המשרד עלה כי כיוון שאין מערכת ניהול מרכזית של תורים לניתוח, מטופל יכול להירשם במקביל לכמה בתי חולים לאותה פרוצדורה על מנת לקבל את התור הקצר ביותר מבין האפשרויות שיינתנו לו. גם קופת החולים של המבוטח אינה יודעת מתי והיכן הוא ינותח. גורמים אלה ואחרים מקשים על משרד הבריאות לנטר את אורכי התורים. בתי החולים וולפסון ו נהריה אינם ממפים את הנתונים על היקף דחיות וביטולים של ניתוחים הן במהלך האשפוז והן כשהמטופל עדיין לא התאשפז, הם אינם מנתחים את הסיבות לכך ואין להם מידע על היקף התופעה. שיטת ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים היא אחד השיקולים המשפיעים על החלטתם של בתי החולים אם לבצע ניתוח מסוים שתמחירו ריאלי ואף מותיר לו עודף הכנסות או לבצע ניתוח אחר שמתומחר בחסר 93 , וזו אחת הסיבות להיווצרות תורים ארוכים לניתוחים מסוימים. למרות הכשל באמינות של דיווחי המערכת, האגף לתכנון והנהלת המשרד המשיכו להשתמש בה בלא לתקן את הנדרש. יתרה מזו, האגף לתכנון המשיך להציג את הנתונים על ניצולת חדרי ניתוח באישור תכניות העבודה השנתיות של בית החולים, אף שידע שהנתונים אינם אמינים. זאת ועוד, אף שעקרונות הבסיס של מודול BW שונים מאלו של המערכות העצמאיות, הוא השווה בין המדדים שהופקו באמצעותן והתעלם מכך שבסיס ההשוואה שונה. לדוגמה: המערכת העצמאית של איכילוב מודדת את ניצולת חדרי הניתוח מהשעה 8:00 ועד 15:00 , לעומת זאת במערכת ה-BW ניצולת חדרי הניתוח נמדדת מהשעה 7:30 ועד 15:00. משמע, מספר השעות המוגדרות לניצולת אינו זהה בין בתי החולים. עוד נמצא כי בדיונים בתכניות העבודה השנתיות לשנים 2014 ו-2015 דרש המשרד מבתי החולים המאחרים בשעת התחלת הניתוחים להתחיל לבצעם בשעה 8:00 , כאשר מדידת הניצולת היא החל מ-7:30 . כמו כן, המשרד השלים עם כך ששע ת סיום פעילות חדרי הניתוח תהיה מעט לאחר השעה 14:00 . יוצא שהמשרד קיבל את הניצול החסר של חדרי הניתוח, גם ממעט השעות הפוטנציאליות לניתוחים ( 7.5 שעות בלבד), ולא דרש מבתי החולים לנצלם במלואם. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף לתכנון ולהנהלת המשרד כי אף שהם קבעו כי יש צורך באיסוף נתונים ובמדידת ניצולת חדרי הניתוח, כדי לקבל תמונת מצב מלאה שתאפשר קבלת החלטות מושכלת, הרי ש הכלי שה משרד נתן בידי בתי החולים ושהוא עצמו משתמש בו לצורך הערכת הניצולת של השימוש בחדרי הניתוח אין בכוח ו להציג תמונת מצב אמינה בנושא מיצוי משאב חדרי הניתוח. עקב כך נוצרת תמונה מעוותת של המצב לאשורו. כמו כן, המשרד לא הגדיר מדד ויעד לתפוקות נדרשות ובהגדרות שכן קבע הוא לא דבק. כלי שלא ניתן להתבסס על תוצריו באופן אמין ומלא לא זו בלבד שאינו מספק נתוני אמת, אלא שהוא עלול לגרום לקבלת החלטות שגויה ובכך לגרום ל אי-מיצוי אופטימלי של המשאבים, וכן הוא מקשה על בתי החולים לשפר את הניצולת של חדרי הניתוח29 . על משרד הבריאות לבצע בהקדם עבודת מטה מקצועית שתאפיין את צורכי הארגון לבחינת ניצולת חדרי הניתוח וייעול תפוקותיהם ובהתאם לכך לעדכן את המודול שפיתח. אחרת - תימשך תמונת מצב שגויה. הביקורת העלתה כי המשרד והכללית לא הגדירו את תפקידו של מנהל חדרי הניתוח ואת הגורם האחראי להם וממילא לא קיימת תקינה לתפקיד זה ולכן כל בית חולים מתנהל בהתאם ליכולותי ו. על משרד הבריאות והכללית, בשיתוף משרד האוצר, הר"י ונש"ם, לבחון קביעת תקן מחייב לתפקיד זה; וזאת כדי להבטיח שהמערך יתנהל ביעילות שתביא גם לחיסכון בעלויות, בכך גם יושג קיצור של התורים לניתוחים וישתפר השירות לציבור. מערך חדרי הניתוח הוא מערך חיוני מאין כמוהו בבית החולים. על משרד הבריאות להוביל עבודת מטה, בשיתוף הגורמים הרלוונטיים - משרד האוצר, נש"ם, הכללית והר"י - שבמסגרתה ייקבע מהו המנגנון הראוי לניהולו בהתאם למאפיינים של בית החולים. .למשרד אין גישה לבסיס הנתונים שעליו מתבסס המודול, והוא אינו מבצע בקרה על הנתונים שבתי החולים מוסרים לו, ובכך נפגעת יכולתו לשמש כגורם בקרה שבכוחו לנקוט צעדים לשיפור ולהתייעלות. היות שחדרי הניתוח הם מ שאב תשתיתי יקר ערך, והיות שניהול המערך מתבסס על מרכיבים ושיקולים מרובים הכרוכים בקביעת סדרי עדיפויות, תלות בזמינות של משאבים מבוזרים, אירועים בלתי מתוכננים, מקרי חירום ומקרים דחופים, הרי שנדרש ניהול נכון בכל הנוגע להפעלתם. על משרד הבריאות והכללית לבחון אילו בעלי תפקידים נדרשים כדי להשיג את המטרה ולקבוע גורמים אחראים שתינתן להם סמכות. מיצוי אופטימלי של המשאב יאפשר לתת שירות טוב יותר לציבור, לקצר תורים לניתוחים ולהביא לחיסכון כספי. בביקורת עלה כי רק לחלק מבתי החולים, בהם ב ילינסון, יש מערכת התומכת בתהליך התכנון ומציגה נתונים כגון: הקצאה לעומת פוטנציאל, תכנון לעומת הקצאה וביצוע לעומת תכנון עבור המחלקות המנתחות, אולם ההקצאה עצמה מתבצעת ידנית, ולא באמצעות מערכת ממוחשבת , ללא יכולת של רא ייה מערכתית כוללת לניהול מערך חדרי הניתוח. לאחרים, ובהם וולפסון ונהריה, אין כלל מערכת תומכת תהליך - האחראי להקצאת חדרי הניתוח מקצה את החדרים באופן מקומי ולא בראייה כוללת ומערכתית, הוא מתבסס על הפעילות בשטח ועל ערנותו וערנות צוות חדרי הניתוח, כך שיכולתו למצות ביעילות את המשאב העומד לרשותו מצומצמת. תהליך ההקצאה מתבצע ידנית. משרד הבריאות לא קבע מדיניות בנוגע לזמינות חדרי ניתוח לצורך ביצוע ניתוחים דחופים, ואף לא קבע מהו השיעור הרצוי של החדרים שיוקצו לניתוחים כאלה מכלל החדרים הפוטנציאליים וזאת בהתאם למאפייני בית החולים והשירותים הייחודיים שכל אחד מהם נו תן. בפועל כל אחראי על הקצאת חדרי הניתוח מתנהל על פי שיקול דעתו ובהתאם לצרכים הנקודתיים שעולים. להלן דוגמאות: משרד מבקר המדינה מעיר להנהלות וולפסון ו בילינסון כי עליהן לנתח את ניצולת חדרי הניתוח בהתחשב בכל אותם עשרות מקרים שלא הוקצו ושלא נוצלו ומאות מקרים שנוצלו על אף שלא תוכננו, ובכך לשפר את האפקטיביות של השימוש במשאב יקר ומצומם זה לחדרי הניתוח. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא קבע תקן לחדרי ניתוח או מדיניות מוגדרת לצורך אירועים בלתי צפויים, ואף לא דרש מבתי החולים לנתח את נתוניהם בנוגע למיצוי ניצולת חדרי הניתוח ולקבוע את שיעור ההקצאה לאירועים אלה; בתי חולים לא עשו זאת בעצמם, ובפועל אין הקצאה מיטבית של החדרים. על משרד הבריאות, הכללית ובתי החולים לתת את הדעת לצורך להקצות חדרי ניתוח לניתוחים לא מתוכננים ולקבוע מדיניות מוגדרת או תקן מומלץ להקצאתם. על הנהלות בתי החולים לתת את הדעת על חוליית הסניטרים והטכנאים המסייעים בשרשרת הפעלת חדרי הניתוח. מחסור בצוות זה גורם לעיכוב משמעותי בתחילת הניתוחים, וכן פ וגע במהלך התקין של הניתוח ובפינוי מהתאוששות. כמו כן על הנהלות בתי החולים לבחון את ההיקף הרצוי של סניטרים וטכנאים שראוי להעסיק כדי למנוע את היווצרות "צווארי הבקבוק" בחדרי הניתוח. אמנם מדובר בכוח עזר שהוא חיוני ביותר, אך בסופו של דבר הוא לא נזקק בדרך כלל למיומנויות והכשרה ייחודיות וממושכות, ולכן לכאורה השקעה מועטה בהרחבת שיעור העסקתו יכולה לתרום רבות לייעול מערך הניתוחים. עלה כי על אף ממצאי הביקורת הקודמת, במועד סיום הביקורת הנוכחית המשרד עדיין לא הגדיר מדד ייעודי למדידת שיעורם של ניתוחים שמבוטלים ונדחים, ויתרה מזו - הוא אינו מחייב את בתי החולים לתעד ביטולים ודחיות של ניתוחים ולכן אין לו מידע על היקף התופעה והוא לא מנתחה. גם לכללית אין מדד לביטולי ניתוחים הן בזמן האשפוז והן כשהמטופל עדיין בביתו. בעקבות כך, אי טיפול בבעיה פוגע בציבור החולים והמחלימים. על הנהלת בתי החולים וולפסון ונהריה לתעד ביטולי ניתוחים, לנטר מידע זה ולשאוף לצמצמו, וכך ראוי שינהגו גם בתי החולים שאינם עושים כן. על המשרד להסדיר את תיעוד הביטול והדחייה של הניתוחים ובאופן אחיד בבתי החולים הממשלתיים ולוודא שבתי החולים מקיימים את ההנחיה שהוא קבע. כמו כן, על הכללית להסדיר את התיעוד עבור ניתוחים המבוטלים או נדחים ימים אחדים לפני המועד המתוכנן. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שלא הגדיר במערכת הממוחשבת של בתי החולים52 שדות המתעדים את ביטול הניתוח כשדות חובה. בכך תורם המשרד לתוצאה החמורה שכל בית חולים מתנהל כראות עיניו, כשחלקם לא מקיימים פיקוח ומעקב אחר הביטולים, ולמשרד כמאסדר אין כלל מידע על היקף התופעה. על המשרד גם לבחון את השדות הקיימים היום במערכת הנמ"ר המיועדים לדיווח על ביטול ניתוחים, וכן להקים מנגנון שיאפשר לתעד סיבות והנמקות לביטול בשדות חובה וכן יאפשר הנפקת דוחות. כמו כן, על המשרד והכללית להגדיר בהקדם מדד ייעודי לנושא זה, לפעול לצמצם את התופעה ולהציע דרכים להתמודד עם ביטולים אלה, כגון הקדמת ניתוחים אחרים במקום אלו שבוטלו. .חדרי הניתוח הם פעילות ליבה של בית החולים. מחסור בכוח אדם רפואי או סיעודי מהווה חסם לניצולת מרבית של חדרי הניתוח, והוא גורם להתארכות התורים לניתוחים ובכך להסטה של חלק מהציבור מהרפואה הציבורית לרפואה הפרטית. על הגורמים העוסקים בנושא - משרד הבריאות, משרד האוצר ונש"ם - למנות צוות, יחד עם האיגודים המקצועיים המתאימים, שיבחן מחדש את תקינת כוח האדם הרפואי והסיעודי עבור חדרי הניתוח, ימפה חסמים, ויטפל בהם. בביקורת עלה שמשרד הבריא ות מציין בדוחות הבקרה את הליקויים שמצא והוא דורש לתקנם, אולם במקרים רבים הוא אינו מקיים בקרה על תיקון הליקויים ואינו דורש שבתי החולים יכינו תכנית לתיקונם. לרוב הוא גם אינו נוקט צעדים אם בית החולים אינו מתקן את הליקויים, לפחות את אלו שביכולתו לתקן ללא השקעת משאבים מרובה. הועלה כי המשרד מעיר על הליקוי שנמצא אולם אינו מתחשב ביכולת לתקן את הליקוי ואף לא מגבש בשיתוף בית החולים תכנית מדורגת או חלקית לתיקון הליקויים. לנוכח האמור לעיל לפחות חלק מהבקרות שמבצע המשרד אינן אפקטיביות125. עלה שבתי החולים, ולעתים אפילו מחלקות שונות באותו בית חולים, מנהלים את תהליך קביעת התורים לניתוחים כל אחד על פי שיטתו. אף שמשרד הבריאות אמור לשמש גם כגורם התורתי למערך הבריאות הוא לא קבע תורה סדורה שעל פיה ינהלו בתי החולים את תהליך קביעת התור לניתוח; יתרה מזו, הוא אף לא קבע נהלים בעניין זה וגם לא השכיל לספק לבתי החולים הממשלתיים שבניהולו מערכת ייעודית לשם כך. על משרד הבריאות ל הסדיר את אופן הטיפול במטופלים שהם נשאים של מזהמים לאורך כל שרשרת ההפעלה של מערך הניתוחים ולהשלים את הפערים החסרים בנוגע לטיפול בחדר הקבלה לניתוח וביחידת ההתאוששות אחריו כדי להבטיח טיפול נאות בחולים אלה ומניעת העברת זיהומים לשאר החולים המנותחים באותה עת. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלות בתי החולים נהריה, בילינסון וולפסון כי הם אינם עומדים בדרישות התקינה ביחידות ההתאוששות ולכן לא ניתן להבטיח כי יי נתן למטופלים בהם טיפול מיטבי ובטוח. לנוכח האמור, על הנהלות בתי החולים לבחון את הדרך להשלמת התקינה הנדרשת. היות שגם במערכת הציבורית נוהגים בתי חולים אחדים לזמן את המנותחים באופן מדורג, ניתן להניח כי זימון מדורג הוא אפשרי, לפחות באופן חלקי. באשר לניתוחים מסוימים, עדיף להמשיך במתכונת של זימון כ ל המטופלים לאותה השעה ולא לפי תור. זימון כל המטופלים לאותה שעת בוקר מוקדמת גורם לכך שהמטופל ומלוויו ייאלצו להמתין זמן רב, לעתים שעות רבות, שלא לצורך. ההמתנה מכבידה גם על הצוות, שכן הוא נדרש לתת מענה על שאלות המטופלים בדבר מועד כניסתם לניתוח. ראוי שבתי החול ים ישקלו לזמן מטופלים לניתוחים על פי תור, אלא אם כן מדובר בניתוחים שאינם מאפשרים זאת. בכך יוקל הן על הצוות והן על המטופלים ומלוויהם. כמו כן, על משרד הבריאות להסדיר את הנושא באופן מערכתי בכלל בתי החולים. נוכח הזמן הרב שעבר מאז הובאה סוגיית התורים הארוכים לידיעת משרדי הבריאות והאוצר, ראוי שהם יסיימו את גיבוש מתווה התכנית לאלתר על בסיס נתונים אמתיים ויקבעו מועד מוקדם ככל האפשר ליישומה. כמו כן, על משרדי הבריאות והאוצר לקבוע מדדים מוסכמים ואחידים שבאמצעותם יבחנו אם התכנית אכן משיגה את מטרתה ומקצרת זמני המתנה לניתוחים. .על הנהלת נהריה לבצע עבודת מטה ולבחון את תהליכי העבודה הנהוגים ביחידת ההתאוששות, ובכלל זה עליה לבחון את הקשר עם צוות חדרי הניתוח. עליה לקיים את הנחיות משרד הבריאות ולבחון אם לבצע שינוי בשיטות העבודה באופן שאחיות יופקדו על מטופלים מוגדרים, כפי שקורה במרבית בתי החולים בארץ73. .הדוגמאות שהובאו לעיל ממחישות את הנז קים שמקורם בניהול הלא יעיל וחוסר התכנון של מערך הניתוחים בבתי החולים. הדבר גורם לפגיעה לא מוצדקת בחולים, בזכויותיהם ובכבודם, לפגיעה במצבם הנפשי וייתכן שאף לפגיעה במצבם הבריאותי. על המשרד ובתי החולים לבחון את כל המקרים שבהם נדחו ניתוחים שנקבעו, לעמוד על הסיבות לכך, לנקוט צעדים למניעת הישנותם ללא צורך, ולקבוע מערך תגובות שירותי למטופלים, כדי שהם יקבלו את מלוא המידע בנוגע לצורך לדחות את הניתוח שאליו הוזמנו וכדי לקבוע בהקדם מועד חדש. שיטת ניהול המלאי האישי של הסמים המסוכניםמותרת על פי התקנות, אולם מעלה קשיים בתחום ה אבטחה וה בקרה השוטפת על צריכת הסמים. בסיס הנתונים של המלאי האישי של המרדים אינו משותף לבסיס הנתונים של ניהול חדרי הניתוח ובכלל זה אינו מאפשר גישה לנתונים על המנותחים ועל כמויות הסם שכל אחד מהם צרך . הדבר פותח פתח לשימוש לא תקין בחומרים מסוכנים אלו. המחסור באחיות חדר ניתוח הוא גורם המעכב ביצוע ניתוחים והמגביל הפעלת חדרי ניתוח ואף פתיחה של חדרי ניתוח חדשים114 . לדוגמה, בקפלן לא הפעילו חדר ניתוח אחד בגלל מחסור באחיות במשך כל שנת 2013 וכן באפריל2016 ; בזיו בכל יום חדר אחד אינו פעיל בשל מחסור באחות חדר ניתוח; בהלל יפה מופעלים רק חלק מעשרת החדרים בשל סיבה זו. חוסר היכולת לנצל את כל חדרי הניתוח בבתי החולים בגלל מחסור באחיות גורם בהכרח גם להתארכות ההמתנה לניתוחים. על משרד הבריאות לוודא שהמערכות המותקנות בכל בתי החולים, שמנהלות את התורים לניתוחים, יושתתו על כללים אחידים שיאפשרו השוואה בין התורים של בתי החולים השונים וכן לנעשה במדינות ה - OECD . מערכות שכאלו יאפשרו ראייה כלל-ארצית ומקיפה של ניהול התורים לניתוחים. דיווח על זמן ההמתנה לניתוחים שאינו מושתת על כללים אחידים יוצר מצג מטעה שפוגע הן בציבור והן באמינות מערכת הבריאות. מידע על זמני המתנה לתורים לניתוחים הוא מידע מהותי שעל הציבור להיות חשוף לו, ושקיפות כזאת עשויה גם לקדם תחרות בין בתי החולים ובכך להביא לשיפור תהליכי עבודתם, לטוב ת הציבור כולו. השיהוי האמור בעבודתו של המשרד, הזמן שחלף מאז החל באיסוף הנתונים והעובדה שהוא טרם פרסם את הנתונים לציבור, אינו תקין, שכן הדבר פוגע בזכות הציבור לקבל מידע הנוגע לו אישית. משרד מבקר המדינה מעיר לאחראים על הקצאת חדרי הניתוח ולמנהלי בתי החולים וולפסון ובילינסון על כך שהם מאפשרים למצבים שכאלה להתמשך; הדבר גורם לבזבוז משאבים ולחוסר היענות לצורכיהן של מחלקות אחרות שזקוקות לחדרים אלה. על הגורם המוסמך לנהל את חדרי הניתוח להקצות את החדרים בהתאם לפעילות המחלקות, להפעיל את סמכותו לקביעת סדר העדיפויות של הניתוחים ולשלול ממחלקות שאינן מנצלות משאב יקר זה את חדרי הניתוח שאינם מנוצלים. יש לראות בחומרה את זילות המחלקות ובכך שאינן מכירות בחשיבותם של משאבים קיימים ואינן מנצלות אותם באופן המיטבי, למרות התראות חוזרות ונשנות של צוותי חדרי הניתוח. הערה זו יפה לכל בתי החולים אשר מנהלים את מערך חדרי הניתוח שלהם בלא להשתמש במערכת ייעודית המבטיחה מיצוי מלא של המשאבים הקיימים תוך התחשבות במרכיבים הידועים והבלתי ידועים. הדעת אינה סובלת שבמאה העשרים ואחת יתנהל מערך יקר ערך זה באופן בזבזני ובלא שיתבצע מאמץ תמידי לשיפורו ולייעולו. על משרד הבריאות והכללית לפעול מיד למילוי הצורך בפיתוח מערכת ממוחשבת מתאימה. מכל האמור לעיל עולה הצורך החיוני והדחוף שמשרד הבריאות יוביל לגיבוש של תורת הפעלה לחדרי הניתוח. בולט חסרונה של תכנית אסטרטגית שבהתבסס עליה בתי החולים ומשרד הבריאות יקבעו עקרונות יסוד וממנה ייגזרו תכניות פעולה ונוהלי עבודה. תכנון נכון של תפעול חדרי הניתוח מביא בחשבון את המקרים הבלתי מתוכננים, ניתוחים דחופים, ביטולים, ושינויים שאותם יש לנהל כסיכונים ולתכנן באופן מושכל בהתאם לניסיון העבר. למשל, בבית חולים שאליו מגיעים הרבה אירועי חירום יש להקצות חדרי ניתוח עבורם, ואילו בבית חולים אחר ניתן וכדאי להקצות את מלוא חדרי הניתוח . על המשרד ובתי החולים למסד תהליך שיטתי ומובנה באמצעות מערכת ייעודית שאליה יוזנו כל הנתונים הרלוונטיים: מספר חדרי הניתוח, זמינותם, הדרישות מהמחלקות, כוח האדם הנדרש על פי מקצועיותם והתמחותם, הציוד הייעודי הנדרש, אבזור, תרו פות, אופי הניתוח עצמו - משכו הצפוי, זמן ההתאוששות וכד'; על בסיס הנתונים שיוזנו המערכת תוכל להקצות באופן אופטימלי את חדרי הניתוח למחלקות והיא תאפשר גם מעקב אחר הביצוע בפועל. המערכת תאפשר גם הפקת דוחות מנהלים לניתוח הביצועים כדי לתקן ולשפר את התהליך. כמו כן, על הנהלות בתי החולים לבצע עבודה מטה שבמסגרתה הן ינתחו את הסיבות לאי-מימוש מיטבי של תשתיות חדרי הניתוח ואת החסמים למימושן, יחליטו מי אחראי באופן מפורש להקצות את חדרי הניתוח ולנהל אותם, ומה הסמכויות שייקבעו. הדבר יאפשר לייעל את המערכת כולה. עלה כי בבתי החולים של הכללית , וכפי שנבדק בבילינסון, פועלת מערכת ממוחשבת המודדת את הפעילות ברמת המחלקות ומנתחת את ההקצאה לעומת הפוטנציאל, התכנון לעומת ההקצאה והביצוע לעומת התכנון. לעומת זאת, בחלק מבתי החולים הממשלתיים, וכפי שנבדק בוולפסון ובנהריה, אין מערכת כזאת ולא מתבצעת מדידה לבדיקה של מידת הנצילות של חדרי הניתוח ושל התפוקות. להלן הפרטים: משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת וולפסון כי אכן יש למשרד הבריאות אחריות מסוימת להגברת נצילות חדרי הניתוח בבתי החולים, וזאת בין היתר באמצעות מערכות מידע, אולם על כל בית חולים מוטלת האחריות לנעשה בין כתליו ועליו למצות באופן המיטבי את המשאבים העומדים לרשותו. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלות בתי החולים ובמיוחד למחלקות על שאינן מנצלות באופן המיטבי את הזמן שהוקצה להן לניתוחים, כי שימושן הלא מושכל ב משאבים יקרים של תשתיות וצוות (אחיות ומרדימים) גורם לבזבוז משאב שממילא במחסור (ראו בהמשך), ושיכול היה להיות מוקצה למחלקה אחרת. עוד מעיר משרד מבקר המדינה למנהלי בתי החולים על שאינם מקצים גורם שיעקוב אחר ניצולת חדרי הניתוח ושאינם מפתחים מנגנונים להרתעת אותן מחלקות שאינן מנצלות את חדרי הניתוח, ומנגד אינם מפתחים מנגנונים לעידוד המחלקות שמנצלות אותם. נוסף על כך, משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שמחד הוא דורש מבתי החולים לחתור לניצולת מרבית של חדרי הניתוח, ומאידך, אינו מספק להם מערכת לניהול אופטימלי של חדרי הניתוח ואינו מכתיב להם יעדים. .משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הגדרת יעדים ומדדים היא אחת מתפקידיו העיקריים כרגולטור של מערכת הבריאות וכגוף המנחה את בתי החולים. ראוי שהוא יגדיר אותם במסגרת עבודת המטה לקביעת תורת ההפעלה של חדרי הניתוח. בביקורת עלה שלא זו בלבד שהקצאת החדרים למחלקות אינה מתבצעת באופן המיטבי, כאמור, והדבר גורם לכך שחדרי ניתוח לא ינוצלו במשך ימים, אלא שגם המחלקות עצמן ממלאות במידה חלקית בלבד את ההקצאה שניתנה להן. להלן הפרטים:
הביקורת העלתה כי אחת הסיבות לעיכובים בתחילת יום הניתוח היא שבחלק מבתי החולים מתקיימות ישיבות בוקר פעם-פעמיים בשבוע, ו לרוב הן נמשכות עד 8:00 . לעתיםבישיבות אלו משתתפים גם מרדימים ואחיות אש ר נדרשים במקביל להיות בחדרי הניתוח, ומכאן שלעתים קרובות ישיבות הבוקר גורמות לעיכובים בתחילת הניתוחים.