משרד הבריאות . הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה ב- 11.1.17 דיווחהיו"ר ועדת מורים -תלמידים 23 לדקאן וליו"ר ועדת ההוראה כי נפגשה עם נציגי הסטודנטים ושמעה " בדאגה על התסיסה הגוברת בקרב הסטודנטים על גודל הקבוצות בשנים הקליניות, שפוגע בצורה קשה באיכות ההוראה הקלינית. לדברי הסטודנטים, בגלל הקבוצות הגדולות כמעט שאין ביקורים מודרכים, ורוב ההוראה מתקיימת בח דרי הסמינרים. בנוסף לכך, יש חוסר שביעות רצון מ הקדמת הסבבים הקליניים בכירורגיה". .בחינת ההפעלה של השדות הקליניים בבתי החולים כפי שעלתה בביקורת מבליטה את חסרונה של הסדרה בתחום זה. שני הגורמים המרכזיים המובילים את תהליך הכשרת הרופאים - המל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות - נעדרים מהשלב הקריטי בהכשרה שהוא הלימוד וההתנסות בשדות הקליניים, והוא נותר נחלתם של בתי החולים והפקולטות עצמן. אלו פועלים על פי שיקוליהם, בלי שיש להם יכולת ראייה מערכתית מקיפה שתאפשר לייעל את התהליכים ולנצל את המשאבים המוגבלים של השדות הקליניים הקיימים ברמה הלאומית. כתוצאה מזה, נוצר עומס רב מאד על מחלקות מסוימות בשעה שייתכן שיש מחלקות שאינן עוסקות בהכשרה קלינית כלל. המצוקה הקיימת בשדות קליניים כפי שעלתה בביקורת ושעליה הצביע גם פורום הדקאנים, היא חסם מרכזי הן לשיפור ההכשרה והאפקטיביות שלה לסטודנט ואף לרופא, והן להגדלת מספר הסטודנטים הישראלים בפקולטות לרפואה בלי לפגוע באיכות הכשרתם. ללא ראייה מערכתית מקיפה, לא ניתן לדעת אם אכן יש מצוקה אמתית בשדות קליניים, או שהעומס נוצר עקב ניהול לקוי. .הבעיה של אי -ידיעת השפה מחריפה עוד יותר בקרב מי שיכול לקבל רישיון לעסוק ברפואה בישראל בלי שנדרש לעשות גם סטז'. במקרה זה, לא זו בלבד שאין גורם בתוך בית החולים שיכול להתנות את השלמת הסטז' בהצלחה, בכך שהסטז'ר ידע את השפה ברמה סבירה, אלא שהרופא החדש יקבל את הרישיון שלו ממשרד הבריאות בלי שתיחשף, קודם לכן, אי-ידיעתו את השפה. עובדה זו תתגלה רק כאשר יתחיל לעבוד בפועל, ואז כבר יהיה מאוחר מדי, שכן הק ושי לתקשר כהלכה עם המטופלים יכול לפגוע באיכות הטיפול, וגם שביעות הרצון של המטופל מהשירות הרפואי שיקבל עלולה להיפגע. על אגף הרישוי במשרד הבריאות לפעול בדחיפות, ככתוב בתקנות, כדי להבטיח ככל הניתן שכל רופא שמצטרף למערכת הבריאות במדינה יוכל לתקשר הן עם עמיתיו למערכת והן עם מטופליו, שכן כל אי-הבנה לגבי מצבם הרפואי עלולה ליצור סכנה של ממש לבריאותם. נמצא כי אף על פי שבתקנות נקבעה חובת הידע הבסיסי בעברית, אגף הרישוי שבמשרד נותן את הרישיונות לעיסוק ברפואה בלי שנבדק אם מבקש שלא למד בארץ, אכן המציא אישור כנדרש המוכיח שיש לו ידע בסיסי בעברית. בביקורת עלה כי למשרד הבריאות אין מידע מרוכז על מספר מ קומות ההתמחות בכל מחלקה ובכל בית חולים. הוא אינו יודע אילו מהם מאוישים ואילו פנויים, ומהו לוח הזמנים להתפנותם של המקומות התפוסים. למשרד גם אין תכנית רב-שנתית שקובעת מה יהיו הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות, וכמה מקומות התמחות הוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. הדבר מצביע על ניהול לא מושכל של מערך כוח האדם הרפואי ועל כשל של המשרד בתכנון האסטרטגי שלו. כשל זה משפיע על תחומים רבים, ובהם פגיעה ביכולת להכין תכניות ארוכות טווח לפיתוח של בתי החולים וקושי בראייה ארוכת טווח של התכנון התקציבי. לכשל זה יש גם תוצאות ברמה האישית של הסטודנט בשנת הסטז'; לעתים הר"י מפרסמת תקנים פנויים להתמחות, ואולם לרוב צריכים המתמחים לפנות בעצמם לכל ה מחלקות שבהן הם רוצים לבצע את ההתמחות כדי לברר אם יש מקום פנוי להתמחות. בהיעדר תכנית סדורה למערך ההתמחות קבלת החלטה בנוגע לתחום ההתמחות נעשית ב"אפלה", תוך אי-ודאות רבה - בלי שיש בידי הסטז'רים מידע על הביקוש ועל מקומות פנויים להתמחות. . על אף העובדה שהסטז' מוגדר כחלק מלימודי הרפואה בישראל, השם דגש על העבודה המעשית, משרד הבריאות ובתי החולים לא נערכו להפעלתו כראוי. למרות הגידול במספר הסטז'רים בשנים האחרונות, והגידול הניכר הצפוי במספר הסטז'רים בשנים הקרובות - לא בדק המשרד את השפעתו של גידול כאמור על הפעילות בבתי החולים ועל הכשרת הסטז'רים ולא נערך לכך. המשרד והפקולטות לרפואה גם לא הסדירו את המתכונת להפעלתו מבחינת מטרותיו, תכניו ודרכי ההערכה של הסטז'רים. נוכח הליקויים שהועלו בנוגע לסטז' והעובדה שהסטז' המעשי הוא התחנה האחרונה לפני קבלת רישיון רופא, מודגשת הח שיבות היתרה לקביעת תכנית הכוללת הערכה איכותית ומדידה של הסטז'. עולה מכאן צורך דחוף בהתערבות משרד הבריאות בשיתוף המל"ג ופורום הדקאנים לביצוע התיקונים הנדרשים בהפעלת שנת הסטז'. עליהם להגדיר את מטרת הסטז' תוך הצבת מטרות ויעדים מוגדרים וקביעת אמות מידה כמותיות ואיכותניות להערכת הסטז'ר. על אף שמדובר במסלול חדשני השונה מהותית מהמסלול המסורתי, לאחר כעשור להפעלתו לא בחן המשרד את מידת האפקטיביות של מסלול זה, ואם הוא עונה על הדרישות המצופות מבוגר שהשלים סטז' מלא או שיש צורך לעדכנו. .ואולם נמצא כי מנהל המחלקה נדרש להעריך את הסטז'ר באופן לא מדיד ול קוני ביות ר - מנהלי המחלקות צריכים לאשר את נוכחות הסטז'ר במחלקה, ובשאלון ההערכה נדרש המעריך לסמן אם הסטז'ר מצטיין, עבר או נכשל ללא צורך בפירוט ר ב יותר42. כך גם קורה בפועל, למעט מקרים שבהם בוחר מנהל המחלקה לפרט בהערות גם את הער כתו. כך, נמצאו מקרים בודדים בבתי החולים של הכללית ושל הדסה שמנהל המחלקה הוסיף פרטים על מיומנויות הסטז'ר כגון הידע הקליני שלו, יישום הידע בעבודה עם חולים ועוד. הוויתור על הדרישה להתייחס לקריטריונים ברורים שעל הסטז'ר לעמוד בהם כדי להיות ראוי לקבלת רישיון רופא, פוגמת בתועלת שניתן להפיק מהסטז' ופותחת פתח שמנהל המחלקה יאשר עמידה של סטז'רים בדרישות גם אם אינם כשירים דיים. על משרד הבריאות ופורום הדקאנים לחייב את המעריכים לפרט את הערכתם וזאת לאחר שיקבעו קריטריונים קבועים ואחידים לפי מדדים שניתן לנטרם. קריטריונים יתרמו גם לוודאות של הסטז'ר שידע בדיוק באיזה תחומים מעריכים אותו. השיעור הגבוה של רופאים ישראלים שלמדו בחו"ל וקיבלו רישיון לעבוד בארץ מצביע על כך שמדינת ישראל נסמכת במידה רבה על בוגרי פקולטות לרפואה שלא למדו בארץ ובשל כך אין לה שום השפעה על קביעת המרכיבים השונים של התכניות להכשר תם ולהתאמתם למערכת הבריאות בישראל וכן לדרישותיה ולצרכיה. בכך מוותרת מדינת ישראל על יכולתה להכשיר את עתודת הרופאים הטובים ביותר שהיא יכולה לקבל, אילו היו לומדים במסגרת לימודים שבה היא המשפיעה על מתכונתה, תכניה והצוות האקדמי שלה. בהתחשב בכך שבביקורת עלו ממצאים בעייתיים בנוגע לעמידה בהצלחה של בוגרים אלו במבחני הרישוי לרפואה, התרשמות קופת חולים לאומית מעוררת דאגה בנוגע לאיכות הכישורים של לפחות חלק מבוגרי חו"ל. על המל"ג והמשרד לבחון לעומק את הסוגיה הנוגעת למכסת לומדי הרפואה בארץ והצורך להגדילה באופן ממשי. מענה כזה יכול להבטיח שאלה שיורשו להצטרף למערכת הרפואית בארץ יהיו הטובים ביותר שהוכשרו על פי הסטנדרטים שקבעו המומחים בארץ. משרד מבקר המדינה מעיר כי רק הגדלה ממשית של מקומות הלימוד לישראלים בפקולטות לרפואה בארץ יש בה כדי להבטיח שרוב המצטרפים למערכת הרפואית בארץ יהיו מטובי הסטודנטים הישראלים - לרבות אלה שעד היום מצאו את עצמם בדיוק מתחת לתנאי הסף לקבלה הגבוהים מאוד. סביר להניח שיש כאלו שבקשתם ללמוד רפואה בארץ נדחית והם פונים ללמוד מקצוע אחר. על משרד הבריאות והמל"ג לבחון סוגיה זו באיזון הראוי בין מכלול ההיבטים ובהם איכות לימודי הרפואה של אלו שלמדו בחו"ל ועם שובם נקלטים במערכת הבריאות בארץ, כדי להבטיח את איכותה הגבוהה של הרפואה בישראל. הבדיקה העלתה כי קיים פער של ממש בשיעור ההצלחה בבחינות בין סטודנטים שלמדו בארץ ובין אלו שלמדו בחו"ל ונבחנו בארץ: בשנים תשע"ד ( 2014 -2013 )- תשע"ז ( 2017 -2016 ) עמד שיעור ההצלחה הממוצע של סטודנטים שלמדו בארץ על כ-97% . לעומת זאת, השיעור הממוצע של בוגרי רפואה מחו"ל שעמדו בהצלחה בבחינת הרישוי בארץ, בשנים 2017 -2015 היה רק כ-50% , ,וממדינות מסוימות אף נמוך יותר; כך למשל, בשנים 2017 -2015 עברו את בחינת הרישוי 43%-36% מבוגרי לימודי הרפואה באיטליה; 44%-31% מבוגרי לימודי רפואה במולדובה; 22%-8% מארמניה ו-27% מרוסיה35. לאור מספרם ההולך וגדל של בוגרי מוסדות בארמניה ומולדובה בשלוש השנים האחרונות שניגשו לבחינת הרישוי, השיעור הנמוך מהם שעוברים את הבחינה, וכן החשש לאמינות התעודות שהציגו על משרד הבריאות לוודא שהנחיותיו ייושמו כדי להבטיח את אמינות המסמכים המוגשים לאישור האגף ואת כשירות הבוגרים. ועדת ההוראה סיכמה את הנושא במילים אלה: "ועדת ההוראה של בית הספר לרפואה מוצאת כי עומס ההוראה של חוגי ההוראה הקלינית, במסגרת בתי החולים של הדסה ובתי החולים המסונפים, היא בלתי סבירה ופוגעת קשות ברמת ההוראה הניתנת לתלמידינו. הוועדה קוראת לדקאן לעשות ככל יכולתו על מנת לסנף לאלתר בית חולים נוסף שיוכל להשתתף בנטל ההוראה לתלמידי רפואה ". השילוב של מצוקה במקומות להכשרה קלינית כפי שעלה בביקורת, תחרות בעייתית, יצירת הסכמים כובלים והיעדר אסדרה פותח פתח ל"שוק פרוע" - הפעלת לחצים, קביעת התניות, העלאת דרישות והצעת תשלומים שאינם מאוזנים ובלבד שניתן יהיה להבטיח את ההכשרה הקלינית. סדרי מינהל תקינים מחייבים הסדרה קבועה וברורה, שבלעדיה אף עלולה להיפגע הראייה המערכתית לאומית והיעדרה עלול לפתוח פתח למניעים בלתי ענייניים. לא ניתן להסתמך על שיקולי דעת נקודתיים בנוגע למערכות היחסים בין הפקולטות לבתיה"ח כפי שמתואר לעיל. יש להוקיע מצב זה ולמנוע אותו ככל האפשר, שכן הוא אינו ראוי, אינו שוויוני ואינו מבטיח קבלת החלטות מיטבית. מציאות זו משקפת את היעדרה של היד המכוונת - משרד הבריאות ומל"ג-ות"ת לא הביאו בחשבון שאחריותם כמאסדרים מחייבת אותם להבטיח שההכשרה הקלינית בבתי החולים תיעשה באופן מסודר ותקין ולא פעלו בנושא כלל, ועל כן מונח המחדל בעניין הזה לפתחם. .ממצאי הביקורת מצביעים על חובתם של המל"ג בשיתוף משרד הבריאות, פורום הדקאנים ובתי החולים ל גבש הסכם שי שמש תשתית להסדרת ההתקשרות בין בתי החולים ובין הפקולטות לרפואה כדוגמת הסכם המתבסס על המלצות דוח גלזר-ישראלי, ולחייב שכל התקשרות כאמור תתבצע באמצעות הסכם בכתב. עליהם לקבוע מנגנון להסדרת הסכם מסגרת רחב יותר לשיתוף פעולה בין הפקולט ות לרפואה ובין בתי החולים. חשוב לציין כי קיים מנגנון דומה בהסכמים הנוגעים להתקשרויות שבין בתי החולים, קופות החולים ותאגידי ה בריאות המחייב בדיקה ואישור שלהם בידי משרד הבריאות. . על משרד הבריאות בשיתוף פורום הדקאנים ומל"ג לבצע עבודת מטה סדורה לבדיקת מספר הסטז'רים שכל אחד מבתי החולים יכול לקלוט בהתאם להיקף הצוות, המיטות ומספר החולים, כדי שלא תיפגע העבודה השוטפת של המחלקות ואיכות הלימוד של הסטז'ר. בהתאם למסקנות של עבודת המטה, עליהם לבחון ולהציע פעולות נוספות כדי לאפשר לבוגרי הרפואה שמספרם עולה מדי שנה לבצע סטז'. 1. הסכמי ההתקשרות : מל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות, האמורים להיות הגופים המאסדרים של הפעילות האקדמית בבתי החולים והאחראיים לתקצובה, לא קבעו כללים כלשהם בנוגע להסכמי ההתקשרות, ואף אינם דורשים שההסכמים יובאו לאישורם או אפילו לידיעתם. בפועל, עם השנים התפתחו ההסכמים בצורה אקראית ולא אחידה, ללא אמות מידה סדורות ושקופות ומדדים קבועים. כל הסכם גובש ישירות בין הפקולטה לרפואה ובין בתי החולים המסונפים אליה. בביקורת עלה שיש הבדלים מהותיים בין ההסכמים השונים מפקולטה לפקולטה ומבית חולים אחד למשנהו אפילו באותה פקולטה לרפואה. הועלו גם מקרים שבהם לא קיימים כלל הסכמים בכתב בין הפקולטה לבית החולים, או שקיימים רק ניירות הבנה נקודתיים המסדירים תשלום בגין הקצאת תקנים נוספים לבתי החולים לצורך הוראה קלינית24. :להלן דוגמאות ואולם המל"ג לא יישם את המלצותיו בעניין הצורך בהערכה של שנת הסטז'. על החשיבות הנודעת להערכה איכותית של עמידת הסטז'ר בחובותיו עמד גם האחראי על הסטז' באחד מבתי החולים. הוא ציין בפני עורכי הביקורת באוגוסט 2017 , כי לא קיימת הערכה אובייקטיבית של הידע ו המיומנות של הסטז 'ר, ולהערכתו העובדה שרק מעט מאד מהם נכשלים בסטז' נובעת מזה שהערכת תפקודו של הסטז'ר אינה נעשית בכלי הערכה מדידים ואובייקטיביים. כמו כן, מנהלי המחלקות מעדיפים להימנע מלחשוף עצמם לסיכון של טענות או תביעות משפטיות מצד הסטז'רי ם שנכשלו, ולכן הם נותנים ציון עובר גם למי שלהערכתם אינו ראוי לכך. כך מתנהל הסטז' ללא כל הסדרה במשך שנים; הגורמים האחראים להפעלתו - משרד הבריאות והמל"ג, וכן פורום הדקאנים שהוא בעל עניין מהמעלה הראשונה בהבטחת יעילות תקופת הסטז' - כולם יחד וכל אחד מהם לחוד, הותירו לתכתיבי השטח לקבוע את אופייה של שנת הסטז' לטוב ולרע. מתרשים2 עולה כי בעשור שבין השנים תשס"ו לתשע"ו עלה בעקביות מספר הסטודנטים לרפואה (למעט בין השנים תשע"ד -תשע"ה), מכ- 2,800 בתשס"ו לכ- 4,400 בתשע"ו, עלייה של57% ,בסה"כ. כמו כן עולה מהתרשים כי קצב העלייה בשנים תשע"ג-תשע"ו התמתן ועמד על שיעור ממוצע של 1% , בעוד שיעור העלייה הממוצע בין השנים תשס"ו- תשע"ג עמד על 6% . ;הגידול במספר הסטודנטים מחייב התאמה של מספר השדות הקליניים הביקורת העלתה כי למל "ג-ות"ת ולמשרד הבריאות אין תמונת מצב מלאה בנוגע למספר השדות הקליניים הקיימים ולפיזורם בין כלל בתי החולים. בהיעדר מידע זה, אין הם יכולים לתכנן כהלכה את מספר הסטודנטים לרפואה שיוכשרו בפקולטות לרפואה של מדינת ישראל. זאת - משום שבנסיבות הק יימות הם אינם יודעים אם מספר השדות הקליניים נותן מענה לצורכי ההכשרה הקיימים, מהו הצפי לצרכים העתידיים וכיצד יש להיערך לכך. מכאן שאין למל"ג-ות"ת ולמשרד, תכניות עבודה שכוללות היערכות עתידית לגידול במספר הסטודנטים לרפואה. זהו מחדל של מל"ג-ות"ת ומשרד הבריאות. מבדיקת עומס הסטודנטים בשדות הקליניים עולה כי קיימת מצוקה בשדות הקליניים. במצב זה , לעתים הפקולטה והמחלקה, מגדילות את מספר הסטודנטים בקבוצת הלימוד בשדה הקליני בכמות שאינה מאפשרת לימוד אפקטיבי. .מפרוטוקול הדיון שקיים פורום הדקאנים באפריל 2015 ,עולה כי המצוקה בשדות הקליניים גורמת גם תחרות לא הוגנת ולא ראויה בין הפקולטות לרפואה על סינוף14 למחלקות ל צורך ההכשרה הקלינית . התחרות אף הגיעה לידי כך שבית חולים מסוים הפעיל לחצים על הפקולטות לרפואה, כדי לאפשר להם את סינוף המחלקות. נמצא כי אף על פי שלבדיקה כזאת עשויות להיות מסקנות משמעותיות, משרד הבריאות לא שיתף בה נציגי רופאים, ובכך נמנעה האפשרות להגיע למסקנה משותפת ותכליתית. הבדיקה שהמשרד עשה באוקטובר 2011 היתה חלקית בלבד. הבדיקה התבצעה רק ע ל שלוש פקולטות לרפואה ורק לגבי השנה שלפני הבדיקה. הבדיקה לא הסתמכה על קריטריונים כלשהם כבסיס להערכת מספר השבועות האופטימלי להוראה במחלק ות, כל שכן היא לא התחשבה במאפיינים הייחודיים לכל מחלקה. עד מועד סיום הביקורת, לא ביצע משרד הבריאות מיפוי מלא של השדות הקליניים הקיימים. התבססות על מיפוי חלקי יכול ליצור תמונה מעוותת ולהביא למסקנות שגויות. מהאמור עולה כי מאז 2011 ,אז הועלה הצורך בהגדלת מספר הסטודנטים לרפואה, עפ"י תכנית סדורה ובהתאם לבדיקת עומס ההוראה הקלינית בבתי החולים והצרכים הנובעים מכך - עדיין לא נעשה דבר. היעדרה של תמונת מצב מהימנה במשרד בקשר לסטטוס של השדות הקליניים אינו מאפשר לתכנן בצורה מושכלת את מערך לימודי הרפואה בארץ ומקשה על יישומה של שאיפת המשרד ל-900 .בוגרי רפואה בשנים הקרובותזאת - כדי לתת מענה לצורכי האוכלוסייה ולמנוע היווצרות פער לעומת הממוצע של מספר הרופאים במדינות ה - OECD . הנכונות להגדיל את מספר הסטודנטים ב -100 במהלך ארבע שנים שהביע פורום הדקאנים בפברואר 2017 , מותנית בזמינות של המיטות ומחלקות ההוראה ובתקצוב מתאים - תנאי שלא יוכל להתקיים ללא היערכות מוקדמת וממוקדת.
עד דצמבר 2017 עדיין לא גובש נוסח מוסכם וממילא הוא עדיין לא נחתם בין כלל הגורמים במערכת הבריאות ובמערכת ההשכלה הגבוהה. בפועל, בתי החולים והאוניברסיטאות ממשיכים במתכונת הקשר שהיה ביניהם עד כה. עולה מכאן "גרירת רגליים" מתמשכת של מל"ג-ות"ת שבמשך ארבע שנים, מאז אישרו את ההמ לצות של דוח גלזר-ישראלי, עדיין לא השלימו את הפעולות המתחייבות מהן כדי להסדיר נוסח מוסכם להסדר בסיסי בין הפקולטות לרפואה לבתי החולים. על מנכ"ל המל"ג ומנכ"ל משרד הבריאות לקבוע לוח זמנים ברור ומוגדר לסיום המשא ומתן בין הגורמים וליישום הסכם בסיס קבוע לכלל הגורמים. לאחר שיוסכם עניין העלויות הנוספות הנדרשות, יש לקבוע את המקורות לכך בשיתוף משרד האוצר.