משרד הבריאות . מערך הניתוחים הבריאטריים בישראל 1. במכבי, נערה בת 15 עברה ניתוח בבית חולים פרטי באוקטובר2017 , אולם עד יולי 2018 (תאריך בדיקת הרישומים) אין רישום בתיקה הרפואי כי ביצעה מעקב אצל דיאטנית, לא במרכז ולא בקופה. כמו כן אין רישומים בתיק הרפואי על תוצאות בדיקות דם וויטמינים שעשתה. 2. במאוחדת, נערה בת 14 עברהניתוח בוולפסון בדצמבר 2017, ועד מרץ 2018 הגיעה למעקבשלוש פעמים בלבד במרכז שבו נותחה. גם במקרה זה, בתיק הרפואי בקופה אין עדות לכך שהיא הייתה במעקב נוסף. באחד המעקבים בינואר ציינה הפסיכולוגית במרכז כי הנערה צריכה עזרה רגשית באופן דחוף, אך למעט מפגש אחד איתה לאחר מכן, במרץ, לא נעשה דבר בנושא. בתיקה הרפואי גם אין רישומים של תוצאות בדיקות דם ורמות ויטמינים. על קופות החולים מצדן, לעמוד באמות המידה ובהנחיות שקובע החוזר ולהקים מרפאות הנותנות את המענה הנדרש, ולכל הפחות - להקים מערך תמיכה מלא שיעקוב אחר המנותח ים; עליהן להדריך את רופאי המשפחה במעקב הנדרש, ואף לשקול ליצור התראות בתיקי המנותחים שיופיעו במחשב הרופא המטפל, כגון בדיקות דם, בדיקות של רמות ויטמינים ומעקב תזונתי, ויסייעו במעקב. כמו כן, על משרד הבריאות לשקול להכניס את המעקב אחר המנותחים הבריאטריים למסגרת מדדי האיכות בקהילה88 ,כדי להגביר את היענות רופאי הקהילה לבצע בדיקות מעקב למנותחים. להלן דוגמאות לתלונות ותביעות שהוגשו והתקבלו: 1. תלונה שהוגשה למשרד הבריאות באפריל 2014 - מנותחת שהגיעה לביקורת לאחר הניתוח והתלוננה על כאבי בטן וקושי באכילה; הכירורג העריך כי אלה מיחושים רגילים לאחר ניתוח ולא ראה צורך בבירור נוסף. לאחר שבועיים הגיעה לבית החולים עם דלף, אושפזה למשך כמה ימים, בוצע ניקוז ומצבה התייצב ו היא שוחררה לביתה ללא בדיקה של הכירורג שניתח אותה או כירורג בריאטרי אחר מטעמו. יממה לאחר מכן היא נפטרה. המשרד קבע כי היה כשל בהתנהגות הרופאים ובמחלקה שאליה הגיעה המנותחת, ונקט אמצעים משמעתיים. 2. פסק דין של בית משפט העליון, שניתן ב -2014 - מנותחת עברה ניתוח בריאטרי חוזר, לאחר שבוע יים חשה כאבים וביקרה שלוש פעמים אצל רופאים בבית החולים, אך אלו לא ערכו בדיקות נוספות לגילוי הסיבוכים. לאחר כשבוע היא נפטרה. בית המשפט פסק כי יש קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק, וכי אבחון הבעיה וטיפול הולם היו מגדילים את סיכויי החלמתה של המנותחת112. הסיבוכים הקשים העלולים להתפתח בעקבות ניתוחים בריאטריים ואף להביא למוות, ובעיקר סיבוכים הנובעים מחוסר הקפדה על כל הכללים, הן מצד המנותח הן מצד הרופאים, מחייבים את המרכזים הבריאטריים להיות ערים, מוקדם ככל האפשר, לכל חשש להתפתחות סיבוך, ולנקוט במהירות את כל הפעולות למ ניעתו. במקביל לכך, על המרכזים הבריאטריים וקופות החולים להקפיד לפעול על פי ההנחיות שנקבעו, ולדרוש גם מהמנותחים לבצע את מלוא הבדיקות המקדימות ואת ביקורות המעקב כפי שנקבע. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא בחן את האפשרות שהוועדות יתעדו את החלטותיהן באופן שיאפשר להנגיש את המידע לגורמים אחרים, כפוף לדין בעניין הגנת הפרטיות 67. בפועל, המידע הקשור בהחלטות הוועדות אינו נשמר באופן הנגיש לכלל חברי הוועדות המאשרים את הניתוחים, וכך ועדה אחת אינה יודעת על כך שוועדה אחרת כבר דנה בעניינו של המועמד לניתוח, וכל שכן שהיא דחתה את בקשתו. מתשובות הקופות והמרכזים הבריאטריים שקי בל משרד מבקר המדינה לשאלונים עולה כי לרוב, המרכזים וקופות החולים אינם בודקים אם המטופל עבר ועדה במקום אחר. במרכזים שכן שואלים את המטופל, מסתמכים רק על תשובתו. יתרה מכך, למעט בבית החולים הפרטי ובקופת חולים מכבי, המרכזים הבריאטריים והקופות אף אינם מנהלים רישום של דחיית בקשות לניתוח, ועל כן לא ניתן לאמוד את היקף הדחיות הכולל ואת הסיבות לכך, ועולה חשש כי מטופלים פונים לוועדה נוספת בטווח קצר לאחר שוועדה קודמת לא אישרה להם לעבור ניתוח. על משרד הבריאות ליצור בסיס מידע לאומי על כל המועמדים בכל דרך שימצא לנכון, לרכז את המידע על הוועדות הרב -מקצועיות ולהנגישו לקופות ולמרכזים הבריאטריים, כפוף לדין בעניין הגנת הפרטיות . הדבר יאפשר לרכז את כל המידע על החלטות הוועדות - אם לאישור הבקשות ואם לדחייתן, וכך לקבל תמונת מצב שלמה יותר על הבקשות לניתוחים. הדבר גם עשוי "להדליק נורה אדומה" כאשר מועמד נדחה במרכז מסוים ופנה לאח ר. כמו כן, יש להגדיר את התקופה המזערית שלאחריה יכול מטופל לגשת פעם נוספת לוועדה לאחר שנדחה. בשים לב להסתייגות האמורה, להלן דוגמאות למטופלות הסובלות מבעיות רגשיות ופסיכולוגיות וכן מהפרעות אכילה, שהבחירה לנתחן בנסיבות הקיימות מעלה ספק ביחס להקפדה על קיומו של הליך סדור לאבחון ולאישור הניתוח: ניתוח בריאטרי נכלל בסל הבריאות כפתרון למחלות הנגרמות כתוצאה מהשמנת יתר חולנית. ואולם היות שהניתוח הוא רק אחד ממרכיבי הטיפול במחלה, וטיפול משלים והכרחי הוא נטילת תרופות וויטמינים לפי הצורך, ראוי שההתייחסות לטיפולים הנלווים לניתוחים הבריאטריים תהיה שלמה, ותכלול גם מימון ההוצאות על ויטמינים ולכן על משרד הבריאות לפעול כדי שתוגש בקשה מתאימה לוועדת הסל. בכך יוסר החסם לנטילתם. כמו כן, על הגורמים המטפלים להסביר למנותחים את חשיבו תם של הוויטמינים ולעודד נטילתם. בביקורת עלה כי אף שוועדת ההיגוי זיהתה כי עלויות הוויטמינים הן חסם המונע את נטילתם, ואף שהיא הציעה לדרוש לכלול מימון ויטמינים למנותחים בריאטריים בסל הבריאות הממלכתי, עד מועד סיום הביקורת היא לא הגישה בקשה מתאימה לוועדת הסל 87 ,. כמו כן, יש להתחשב בסבירות הקיימת, בבעיית היענות לנטילת ויטמינים אצל חלק מהמטופלים, דבר שיכול להיפתר או לכל הפחות להצטמצם אם תהיה הקפדה על מעקב מצד קופות החולים והמרכזים הבריאטריים. בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא קבע את מתכונת ההכשרה שעל הדיאטניות לעבור כדי שיהיו כשירות לעסוק בתחום הייחודי של הניתוחים הבריאטריים. משרד מבקר המדינה בדק את היקף ההכשרה של הדיאטניות הלכה למעשה, והעלה שונות רבה בהכשרת הדיאטניות המלוות מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי: שישה מרכזים מכשירים את כל הדיאטניות בקורס של עמותת הדיאטנים 114 ; שאר המרכזים אינם מחייבים את הדיאטניות לעבור קורס מתאים, ובפועל חלקן עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים ואחרות לומדות תוך כדי עבודת השטח ומהשתלמויות ו ימי עיון115; דיאטניות של בתי החולים של הכללית עוברות קורס של הקופה116; דיאטניות של מכבי עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים והכשרות פנימיות; דיאטניות של לאומית עוברות את הקורס של עמותת הדיאטנים; דיאטניות של מאוחדת עוברות הכשרה בת 12 ;שעות על ידי הקופה ובכללית דיאטניות עוברות הכשרה בהיקף של 42 .שעות כפי שצוין לעיל, משרד הבריאות קבע את התעריף לשלושה סוגי ניתוחים בלבד מתוך חמישה שקיימים, וניתוחי "מעקף תריסריון " ו"מיני-מעקף " לא תומחרו. בתי החולים מתמחרים אותם לפי תעריף גבוה של ניתוח "מעקף קיבה". יצוין כי מדובר בניתוחים שבמהותם הם שונים מבחינת מרכיביהם ומורכבותם ולכן גם עלותם אמורה להיות שונה. כך למשל ניתוח "מיני- מעקף" אורך זמן קצר יותר מניתוח "מעקף קיבה", ונדרשים לו פחות חומרים וציוד, לכן עלותו אמורה להיות נמוכה מזו של ניתוח "מעקף קיבה". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי אף שניתוחי "מיני-מעקף " מבוצעים זה כ שלוש שנים - החל מ-2015 , ולמרות העלייה ה ניכרת בהיקפם, עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018 , הוא עדיין לא תמחר את עלותם, דבר המאפשר לבתי החולים לתמחר אותו במחיר גבוה . יוצא מכך שהן קופות החולים והן המנותחים באמצעות השב"ן נושאים בעלות גבוהה מהנדרש עבור הניתוח. על משרד הבריאות לקבוע תעריף לניתוחים שטרם תומחרו ולבצע בחינה מחודשת של התעריף שנקבע לניתוחים הבריאטריים, שכן בשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות (ניתוחים חדשים) שהוזילו את העלויות שנקבעו בשנת 2010 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שבתפקידו כמאסדר הלאומי של מערכת הבריאות ו כאחראי לתקציב מהגדולים ביותר במערכת הציבורית, הוא נדרש לשלוט במידע ובנתונים על התקציב המוקצה לצורכי בריאות, ובכלל זה על ההוצאה ה לאומית עבור הניתוחים הבריאטריים. בהיעדר המידע האמור המשרד אינו יכול להעריך כהלכה את עלויות הניתוחים אל מול התועלות הכלכליות שבביצועם, היינו החיסכון הצפוי בהוצאות עבור טיפולים אחרים למחלות שיפתחו חולים במחלות השמנה אם לא יעברו ניתוח בריאטרי . מבקר המדינה מעיר גם לקופות על כך שהמידע שבידיהם על העלויות הכוללות של הניתוחים אינו מלא כך שגם הן אינן יכולות להעריך כראוי את העלות מול התועלת הכלכלית בביצועם. על משרד הבריאות והקופות לפעול לכך שיהיה בידיהם כלי שיאפשר לרכז את כל נתוני עלויות הניתוחים הבריאטריים, לרבות העלויות הנלוות. בביקורת עלה כימרבית המרכזים הבריאטריים103 אינם מקיימים את הנחיית המשרד מאוגוסט 2017 , ואינם מחייבים לכנס ועדהנרחבת הכוללת שני כירורגים או כירורג וגסטרואנטרולוג בכל מקרה שבו נדרש לאשר ניתוח חוזר אלא מקיימים ועדה כפי שנהוג בניתוח ראשון. מהתשובות של הקופות והמרכזים לשאלונים עולה כי שלוש הקופות אשר להן אין מרפאות בריאטריות מפנות את המטופל למעקב במרכז, אולם לעיתים הן נותנות התחייבות עבור השירות הרפואי (להלן - טופס 17 ) רק למעקב אצל הכירורג ולא אצל כל צוות המרכז כפי שקובע החוזר. את השלמת המעקב הנדרש - אצל דיאטנית ואצל עו"ס או פסיכולוג, הן מעדיפות שהמנותח יבצע אצלן. כתוצאה מכך מטופלים אינם מבצעים מעקב מלא וחשוב ביותר עבורם, הכולל ליווי תזונתי מותאם למנותחים וליווי נפשי המותאם ל תהליכים הנפשיים שהם עוברים ב עקבות הניתוח . כמו כן, נפגעת גם האפשרות של קבלת תמונה מרוכזת, שלמה וכוללת על מצבו ה בריאותי של המנותח. יצוין לחיוב כי חלק מהמרכזים, לדוגמה המרכז הרפואי קפלן והמרכז הרפואי מאיר, מאפשרים למטופל המופנה אליהם למעקב, לבצע ביקורת אצל כל בעלי המקצוע במרכז אף על פי שאין לו טופס 17 .לשם כך מ-86 ,המנותחים בכל הקופות שתיקיהם נבדקו בביקורת17 לא הגיעו כלל לביקורת במרכז לאחר הניתוח, ו -27 הגיעו לביקורת המיידית בלבד או לביקורת אחת נוספת לאחריה (בחלק מהמקרים נפגשו עם כירורג בלבד ובחלק עם כל צוות המרפאה). יוצא שבסך הכול 44 מנותחים (כ -50% ) שנבדקו תיקיהם לא הגיעו לביקורת במרכז כנדרש. .מעקב במכבי: מכבי אמנם מפעילה מרפאות בריאטריות מש לה, אולם בצוות ש להן לא כלול כירורג. אף על פי כן, לדברי כמה מהמרכזים וכן מבדיקת תיקי מנותחים חברי מכבי עולה כי מלבד הביקורת המי ידית המתקיימת במרכז שבועיים עד חודש לאחר הניתוח, הנכללת במסגרת הכוללת של הניתוח, מכבי אינה מאשרת למטופל להגיע לביקורת של כירורג במרכז שבו הוא נותח. מתוך 107 תיקים שמשרד מבקר המדינה בדק באשר למנותחים שנותחו ב-2015 וביצעו ביקורת מעקב עד יוני 2018 ,עלה כי המעקב שביצעו הקופות בקהילה היה בלתי מספק לחלוטין ולא תאם את דרישות החוזר: בביצוע ניתוחים בריאטריים במטופלים הסובלים מהפרעה נפשית פעילה או הצפויים לפתח בעיות ומחלות נפשיות בעקבות הניתוח יש סכנת חיים ממשית. על כן על משרד הבריאות לקבוע כללים ברורים ומחייבים למתן חוות דעת פסיכיאטריות לפני הניתוח הבריאטרי ו לאחריו, בהתאם למאפייני המנותח ולמשמעויות הניתוח שהוא יעבור; עליו גם לעגן זאת בחוזר מתאים. על המשרד להדגיש במסגרת הכללים את הצורך באבחון חשד להפרעת אכילה, בבירור שיש לקיים במקרים כאלו ובמעקב לאחר הניתוח, שכן מטרת הניתוח אינה למנוע מחלה אחת ולפתח במקומה מחלה אחרת. נוכח הסיכון שמטופל אינו מתאים לעבור ניתוח בריאטרי בשל אי-כשירות נפשית נדרשת ועדה שתוכל להעריך כראוי את כשירות ו הנפשית של המטופל, ועל כן חשוב שהמשרד יבחן אפשרות להכשרת פסיכיאטרים במיוחד לתחום זה. במסגרת ההסדרה וקביעת הכללים, על המשרד לקבוע שבמקרים שבהם נדרשת הערכה נוספת להערכה הראשונית , היא תיעשה על ידי פסיכיאטרים מוסמכים ומומחים בתחום הבריאטרייה. במקרים של חשד להפרעת אכילה ראוי שהכללים יחייבו הפניה לבירור מעמיק במרפאות ייעודיות להפרעות אכילה. .מהתרשים עולה כי בתוך שלוש שנים גדל פי ארבעה שיעור הניתוחים מסוג מיני-מעקף מסך הניתוחים המבוצעים 77 , וכך בשנת2017 הגיע שיעורם ל-32%; יצוין כיבעולם , לעומת זאת, שיעור ניתוחי מיני-מעקף ב-2016 היה נמוך הרבה יותר, כ-4% בלבד מכלל הניתוחים78 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו לקבוע בשיתוף החברה לבריאטרייה אמות מידה ברורות באשר לביצוע ניתוחים חדשים בטכניקות שאינן מוכרות דיין. כמו כן, על משרד הבריאות בשיתוף החברה לבריאטרייה לקבוע אמות מידה באשר להתאמת סוגי הניתוחים בהתאם לנתונים אישיים של המטופל, כמו: גילו, השאלה אם מדובר בניתוח ראשון או בניתוח חוזר, מורכבות המקרה, נשים בגיל פוריות ועוד, או לכל הפחות לקבוע התוויות שיחריגו ניתוחים שאינם מתאימים במקרים מסוימים. . ניתוח בריאטרי משמש אמצעי לירידה במשקל, אך אין הוא עומד בפני עצמו ונלוות אליו פעולות נוספות הכרחיות; בראש ובראשונה נדרשת התנהלות נכונה של המטופל לאחר הניתוח, שפירושה, בין השאר, עריכת שינוי באורחות חייו ורכישת הרגלי תזונה נכונים; לצד זאת נדרש כי המטופל יהיה במעקב לאחר הניתוח וכן ייטול תרופות וויטמינים נדרשים למשך כל חייו. קופות החולים, הרופאים בקהילה והמרכזים הבריאטריים אינם פועלים באופן פרואקטיבי לעידוד ותמרוץ המנותחים להגיע למעקב ולבצע את כל הבדיקות, ולא פעם המנותח מנתק מגע לאחר שעבר את הניתוח, ולא נעשה מאמץ מצד הגורמים המעורבים להשיבו לתלם המעקב. תפקידו של משרד הבריאות, כגורם מאסדר, לוודא שקופות החולים והמרכזים הבריאטריים מקיימים את ההנחיות שקבע בעניין הניתוחים הבריאטריים ולקבוע את הגורם האחראי לבצע את המעקב באופן מלא - הקופה או המרכז - ובכך להבטיח שהמנ ותחים יקבלו את התמיכה המגיעה להם. כמו כן, עליו גם להנגיש לציבור את המידע על הניתוחים הבריאטריים באינטרנט. למרות הפרקטיקה הנהוגה ב בתי החולים הציבורי ים, תחום הבריאטרייה הוא חריג בעניין בקרת עמיתים. מהשאלונים עלה כי למעט בית חולים מאיר, ביתר בתי החולים הציבוריים שענו לשאלון לא מתבצעת בקרת עמיתים ולא מתקיים סיעור מוחות בין הכירורגים הבריאטריים לכירורגים אחרים במחלקה, באשר לסוגו. ההחלטה על כך נעשית לרוב בשיחה של המנתח עם המטופל בלבד. ארבעה מרכזים בריאטריים ציינו בשאלון כי במקרים מסובכים הכירורג מתייעץ עם עמית שגם הוא כירורג בריאטרי, ובשני מרכזים הייעוץ נעשה עם צוות הוועדה במרכז - דיאטנית והפסיכולוגית או העו"ס - לפי צורך71 . עלה מהשאלון כי גם בבית החולים הפרטי המצב דומה, שכן ההחלטה על ביצוע הניתוח נעשית על ידי המנתח מול המנותח בלבד, ללא כל התייעצות וללא כל בקרה של עמיתים מבית החולים, דבר העומד בניגוד להוראות שקובע חוזר מינהל רפואה בנושא. זאת ועוד, באשר להיעדר בקרת עמיתים ברפואה הפרטית צוין בדוח מבקר המדינה בעבר 72 כי "במסגרת הרפואה במערכת הציבורית המלצת הרופא על ניתוח אינה אמורה להיטיב עמו מהבחינה הכלכלית, כלומר החשש לניגוד עניינים קטן. לעומת זאת, החלטות שמקבל רופא פרטי לגבי מטופליו עלולות להיות נגועות בניגוד עניינים; שכן הוא מקבל שכר עבור הייעוץ, ואם יבצע את הניתוח יקבל גם שכר עבורו. אף על פי כן החלטות אלה מתקבלות בלא בקרה של עמיתים בתחום ... יודגש כי אין בכוונת משרד מבקר המדינה להכתים את כלל ציבור הרופאים העוסקים ברפואה אלא להצביע על הצורך בבקרה. יודגש כי ככלל, רופאים העוסקים ברפואה הם אנשי מקצוע ששבועת הרופא היא נר לרגליהם וסביר להניח שהחלטותיהם בדבר ניתוחים הן ראויות. אלא שכאמור, עלולים להיות יוצאים מן הכלל ואת הסוגיה הזאת יש להסדיר". צבר הדוגמאות של הפגמים בתהליך ההכנה, ההחלטה לניתוח חוזר והמעקב לאחריו מדגישים את הבעייתיות של היעדר הנחיות ברורות של משרד הבריאות לאישור ניתוח חוזר; ומצביעים על " אצבע קלה על ההדק" באישורו. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את עצם הצגת המידע על הניתוחים הבריאטריים באתר האינטרנט של קופת החולים הכללית , ואולם זהו מידע חסר, שכן אין הוא כולל נדבך מרכזי בתהליך: ההליך הנדרש מהמטופל טרם ביצוע הניתוח.
.משרד מבקר המדינה מעיר לקופות החולים כי עקב מעורבות לא מספקת של רפואת הקהילה בדבר העלאת הצורך בניתוח בריאטרי בפני מטופלים והפנייתם לקידום התהליך, היוזמה לכך , בחלק מהמקרים, נותרת בידי המטופל עצמו48 . ואולםבגלל אי -ידיעה של שלבי התהליך המטופל אינו ממלא אותם כסדרם. כך למשל, נמצאו מקרים שהמטופל כלל לא יידע את רופא המשפחה ברצו נו לבצע את הניתוח והגיע ישירות למרכז הבריאטרי בבית החולים, אך משם נאלץ לחזור לקהילה לצורך השלמת הבדיקות הנדרשות ; כך קרה לדוגמה למטופלים של הכללית, שפנו למרכז הבריאטרי במאיר והוחזרו לקהילה להשלמת ביצוע בדיקות49. במצב הדברים הזה התהליך מתארך, נוצר עומס מיותר וחסר תכלית על המרכזים הבריאטריים, והמטופל עצמו חווה תסכול מהמערכת הרפואית. על קופות החולים לנקוט צעדים כדי לשפר את רמת הידע, ההיכרות והמעורבות של רופאי המשפחה עם תחום הניתוחים הבריאטריים, לרבות באשר ליעילות הניתוח , אמות המידה ל ביצועו, תהליך ההכנה הנדרש, והמרכזים המבצעים ניתוחים כאלה. עליהם לוודא שרופאי המשפחה, המודעים למחלות הנלוות שמהן סובלים מטופלים בשל עודף המשקל שלהם, ינקטו פעולה אקטיבית וייזמו פנייה למטופלים, בעיקר במקרים של השמנת יתר והשמנת יתר חולנית, ויציעו להם לבחון את האפשרות לבצע את הניתוח; כמו כן, על ה כללית ולאומית לקדם את ה נגישות של המבוטחים למידע רלוונטי, ברור ונהיר באתרי האינטרנט שלהן.