משרד הבריאות . סוגיות בנושא אשפוז סיעודי עוד בביקורות הקודמות 114 הצביע מבקר המדינה על כך ש אמצעי האכיפה שהמשרד נוקט כלפי בעלי המוסדות כדי שיקוימו הוראותיו, לרבות ההוראות שפורסמו בקובץ הנהלים של האגף, אינם יעילים דיים, ועל כך שללשכות הבריאות המחוזיות אין כלים משפטיים, כוח אדם ונהלים לשיפור יכולת האכיפה. משרד מבקר המדינה התריע בפני משרד הבריאות כי מוסד בלא רישיון ובלא פיקוח טומן בחובו סיכונים למאושפז וכי עליו לבחון דרכים נוספות כדי לסייע ללשכות לפקח לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לבחון את הוראות הקופות האחרות ואת עמידתן בדרישות שהציב המשרד בהוראותיו. מן הראוי להפיץ נוהל זה גם באמצעות דף מידע שיחולק לקשישים ולבני משפחותיהם בלשכות הבריאות ובמוסדות, כדי שיהיה נגיש לכלל הקשישים. משרד מבקר המדינה מעיר כי כל העת מתעוררות סוגיות שיש לקבל החלטות לגביהן, לדוגמה: נושא ההזנה מלאכותית של קשישים בזונדה ובפג, נושא צריכת שירותי הבריאות בידי קשישים ה מאושפזים במוסדות וכן העברת האחריות על בריאות הנפש הצפויה ב- 2008 . מלבד זה, קיים חשש שבהיעדר עבודת הכנה לצורך איסוף נתונים, גם אם תיבחן הנוסחה אחת לארבע שנים, לא יהיו בפני הוועדה שתבחן אותה נתונים הדרושים לצורך קבלת ההחלטות המתאימות. לפיכך ממליץ משרד מבקר המדינה לשקול אם אין צורך למנות את הוועדה בהקדם או להמשיך באיסוף הנתונים הנדרשים כדי שב- 2009 .תוכל הוועדה לקבל החלטות יצוין שלאי-הכללת הוצאות שונות משמעותיות בנוסחה (בייחוד בנוגע לקשישים), כגון תרופות וטיפולי בית וכן אי -הכללת מדדים שונים, כגון מצב רפואי, עלו לה להיות בסופו של דבר השפעה לרעה על הטיפול בקשישים, שכן לקופה ייגרמו קשיים כלכליים. 3. בביקורת עלה כי לקופות אין נתונים בדבר עלות שירותי הבריאות אותם צורכים מבוטחיהן השוהים במוסדות סיעודיים, בהשוואה לצריכה של כלל האוכלוסייה המבוטחת באותה קבוצת גיל ובכמה. אולם לדעת משרד מבקר המדינה, מאחר שכבר היו מקרים של אשפוז סיעודי מורכב במקומות מרוחקים שזמן הנסיעה של בני המשפחה כדי לבקר את יקירם המאושפז נמשך יותר מחצי שעת נסיעה רצופה (בהם מקרה חריג במיוחד, וזה יפורט בהמשך), על המשרד לוודא שהקופות ממלאות את ההוראה. .משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לבחון את הטענות הסותרות של הקופות ובהתאם לבדיקה לעדכן את נוסחת הקפיטציה. . משרד הבריאות הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי בגלל התנגדות משרד האוצר הן ההצעה המקורית והן ההצעה המעודכנת לא הועברו לאישור הממשלה. אולם, מן הראוי היה במועד ביצוע עבודת המטה במאי 2007 להתבסס על נתונים מהימנים ולא על דוחות זמינים באינטרנט, שאינם מעודכנים אלא לשנת 2003 .כאמור יוצא שקיים הבדל מהותי של כ -400 מיליון ש"ח בין הנתונים שהתבסס עליהם המשרד בעבודת המטה שהכין ובין הנתונים של משרד האוצר באותה נקודת זמן שהם מעודכנים יותר 89 . מדובר בפערי נתונים גדולים שאינם מאפשרים למקבלי ההחלטות לבחון את ההשלכות של העלאת דמי ביטו ח הבריאות למימון העברת האחריות לקופות החולים בסך 0.3% על ההוצאה הכוללת של הציבור, בהנחה כאמור (של משרד הבריאות) כי עם הזמן יגדל אמון הציבור באשפוז הסיעודי .הניתן באמצעות הקופות והציבור יפחית את רכישת הביטוחים הסיעודיים (הפרטיים והקבוצתיים) שנמכרו בשנת 2006 בסך של כ-1.1 .מיליארד ש"ח לפיכך נדרשת עבודת מטה של משרד הבריאות ומשרד האוצר, הן כדי לאסוף נתונים מהימנים והן בהקשר של סוגיית העברת האחריות לקופות. משרד מבקר המדינה מעיר כי מאחר שנדרשים דיונים משותפים לשקילת האפשרויות השונות, בסיס הנתונים חייב להיות אחיד, מאותה השנה וללא פערים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לאסוף מידע גם בתחום זה, להתחשב בנתונים ולהכין אומדן למגמות בתחום זה, ואולם דבר זה לא נעשה. מאחר ומדובר במחלוקת מקצועית בין שני המשרדים מן הראוי שגורמי המקצוע במשרד האוצר ובמשרד הבריאות יפעלו במשותף לשם בחינה כוללת של הנושא. בשל החסרונות המשמעותיים של המצב הקיים, מן הראוי היה כי משרד הבריאות ומשרד האוצר יגבשו תכניות ומסגרות אשר יתמודדו עם הליקויים שפורטו לעיל. מדובר בשינוי מערכתי -ארגוני הן קצר טווח והן ארוך טווח כדי לתקן את הליקויים. להלן תמונת המצב והממצאים בנדון שמצא משרד מבקר המדינה: יוצא שמשרד האוצר לא הציג הצעה מפורטת למנגנון "חלוקת הסיכונים" אשר הציע. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי היה לשתף גם את קופות החולים בעבודת המטה ובקבלת ההחלטות. יצוין כי ב- 4.7.07 עלתה לדיון בכנסת הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון- אשפוז סיעודי), התשס"ו- 2006 של חברת הכנסת אורית נוקד100 להעברת האשפוז הסיעודי לאחריות הקופות. בדיון הוחלט להעביר את הצעת החוק לדיון מוקדם בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, אולם עד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 .) לא הוצגה התכנית לממשלה מדובר בנושא שעלה כבר בעבר בוועדות שונות מאז 1990 אולם לא התקבלו החלטות מחייבות. דיונים בנושא מתנהלים לסירוגין מאז שנת 2004 ללא קביעת לוחות זמנים לסיום ההליך וללא בסיס נתונים אמין שיהיה מצע לדיונים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד האוצר ומשרד והבריאות לזרז את הטיפול בנושא ולקבל החלטות לביצוע. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, לרבות בתיקו האישי של פרופ' שטסמן, העלתה כי אף שבשנת 1993 עסקה הנהלת הכללית בניגוד העניינים האפשרי בין תפקידיו כגריאטר מחוזי וכמנהל האגף הגריאטרי בהדסה, הסתפקה .לדעת משרד מבקר המדינה, בעקבות האמור לעיל על המשרד לשמש כתובת לבעיות, לתלונות ולליקויים שיש למוסדות הסיעודיים בקשר שלהם עם קופות החולים. משרד מבקר המדינה ממליץ כי יוקם מנגנון לברור התלונ ות במסגרת נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המטפלת בפניות פרטניות של מבוטחים, או במסגרת מנגנון אחר במשרד בשיתוף נציבת הקבילות, על פי החלטת המשרד. מלבד זאת כאשר מגיעות תלונות בעניין זה לאגפים אחרים במשרד, יש לאחד את הטיפול בהן וליידע את כל הגורמים במשרד. בנוגע להסברי הקופה בדבר מניעת מימון האשפוז הסיעודי מורכב בידי המחוז אשר עבר אליו הקשיש בגלל תקצוב המחוז הקודם בשנים עברו, משרד מבקר המדינה מעיר כי על פניו נראה שמדובר בעניין מינהלי, הניתן לפתרון באמצעות התחשבנות בין מחוזות הקופה בלי שהקשיש יהיה "בן ערובה". משרד מבקר המדינה העיר לכללית שעליה לגלות גמישות ולאפשר לקשיש אשפוז סיעודי מורכב באזור בו מתגוררים קרובי משפחתו. משרד מבקר המדינה העיר לכללית כי דרישתה שהקשיש או משפחתו ינהלו משא ומתן עם המחוז שהוא שייך אליו וינסו לשכנעו להגיע להסדר כספי עם המוסד המבוקש איננה סבירה. לדעת משרד מבקר המדינה, מתן שיקול דעת למחוז אם לאשר בקשות לאשפוז מחוץ למחוז או לסרב להן במקרים הדומים למקרה שבתלונה האמורה על אודות מחוז חיפה והגליל המערבי, עלול לגרום לכך שקשישים יאושפזו במקומות מרוחקים מבני משפחותיהם, ויש למנוע זאת. הכלל שצריך להנחות אינו צורכי המחוז אלא רצונו של המבוטח לקבוע את מקום מגוריו ואשפוזו ה סיעודי המורכב במוסד השייך למחוז בו מתגוררים קרובי משפחתו והקשיש יוכל לבחור מוסד בהתאם להסדרי הבחירה של אותו מחוז. ההתחשבנות הכספית אשר לעלות האשפוז יכולה להיעשות בין המחוזות. .הנהלת מחוז ירושלים בהצהרתו של פרופ' שטסמן שאין בפעילותו ניגוד עניינים. הנהלת המחוז לא עשתה גם בדיקה תקופתית כדי לברר אם לאחר ההסדר האמור משנת 1993 ., חל שינוי כלשהו שחייב עדכון או כל פעילות אחרת 3. לפי הנוהל של הכללית נדרש העובד "להודיע... על קיום או על היווצרות מצבים/מעשים העלולים לגרום ניגוד עניינים"135, בה בעת, משרד מבקר המדינה העיר לכללית שנהליה מחייבים רק את עובדיה העוסקים ברכש לחתום בקביעות ובאופן תקופתי על טופס הצהרה למניעת ניגודי עניינים, ואילו את שאר עובדיה ובעיקר הבכירים, אין היא מחייבת לעשות כן באופן תקופתי, וכי ראוי היה להחיל הוראות אלה על אותם בעלי תפקידים. אף שההחלטה בדבר דרך הזנת החולה צריכה להתבסס על שיקולים רפואיים בלבד, אי-מציאת פתרון הולם בידי המשרד לסוגיה התקציבית במשך שנים מביא להנצחת המצב שהרופא המחליט על סוג ההזנה מושפע גם משיקולים כלכליים ואדמיניסטרטיביים. עקב כך איכות חייהם של קשישים רבים המוזנים בהזנת זונדה ממשיכה להיפגע. אולם, בשלושת המסמכים האלה אין התייחסות למידע החיוני אודו ת השירותים שהמוסד חייב לספק ללא תשלום נוסף למאושפזים בקוד של המשרד. לאור האמור מן הראוי להפנות במסמכים אלה לנוהל "איסור גביית כספים ממטופל וממשפחתו" או לרכז את כלל המידע בנוהל אחד שיהיה נגיש לציבור הקשישים ומשפחותיהם. אולם באותו מועד ( 1993 ) דובר רק על תפקידו הנוסף בהדסה ולא על תפקידים שמילא במוסדות פרטיים. יוצא שעד מועד סיכום הביקורת (ספטמבר 2007 :) עודכנה הנוסחה פעמיים בלבד לראשונה בשנת 1997 ופעם נוספ ת בשנת 2005 . אמנם הוספו כאמור לנוסחת הקפיטציה שתי קבוצות גיל, אפס עד שנה ו-85 ומעלה כהמלצת הוועדה, אך לא הובאו בחשבון פרמטרים רבים אחרים המקובלים בעולם. קופות החולים פועלות לפי שיקול כלכלי וכשקבוצה מסוימת אינה מקבלת כספים בהתאם להוצאותיה, השירות שניתן לקבוצה עלול להיפגע, ולחילופין אם המדינה מקצה כספים לפי חלוקה מסוימת, זכותה לדרוש בגין הכספים שהקצתה גם שירות בהתאם ולפקח שכל ההקצאה מיטבית יותר ותורמת לשוויון ולבריאות. לפי כך .יצויין שכבר בעבר קבע משרד מבקר המדינה122 כי עקב השוני בהגדרות ובאחריות המימונית דרך ההזנה נקבעת לחולה לא תמיד משיקולים רפואיים אלא כלכליים וכי קשישים מוזנים בהזנת זונדה בלחץ משפחותיהם רק כדי לא לשנות את הגדרתם לסיעודיים וכדי להימנע ממימון אשפוזם הסיעודי. משרד מבקר המדינה העיר כבר אז למשרד שעליו לוודא כי השיקול בבחירת סוג ההזנה יהיה מקצועי וענייני. . על המוסדות המאשפזים ולאתר מוסדות הפועלים בלי רישיון. מן הראוי לנקוט צעדים מיידיים לצמצום התופעה ואף למיגורה. על כל הנוגעים בדבר, ובהם משרד הבריאות, משרד הרווחה, משטרת ישראל והפרקליטות, לעשות בדחיפות ובנחישות את הדרוש לשם כך. מאחר שהמגבלות בחקיקה ובהוראות המשרד אינן מאפשרות לנקוט צעדים הדרושים לסגירת המוסדות ללא רישיון ולמנוע פתיחתם של נוספים, על המשרד לפעול ולקדם תיקוני חקיקה מתאימים, נהלים ותיאום בין הגורמים השונים. אולם בביקורת עלה שהכללית מפעילה הסדר אשפוז בשיתוף עם מוסד א' ומממנת את האשפוז בו אף שתנאי ההסדר אינם מעוגנים בהסכם חתום. יצוין כי תשלום עבור קבלת שירותים בלא שנחתם בין הצדדים הסכם המסדיר את כל פרטי העסקה איננו תקין. ניגוד העניינים בין תפקידיו האמורים של פרופ' שטסמן מומחש, בין היתר, בכך שכמנהלו של מוסד א' מובא לידיעתו מידע על הליקויים בתפקודו של המוסד, ובה בעת הוא משמש הגריאטר המחוזי של הקופה המפנה את מבוטחיה לאשפוז במוסד. . משרד מבקר המדינה מעיר כי אוכלוסיית השוהים במוסדות סיעודיים הולכת וגדלה והיא נמנית עם אוכלוסיית הקשישים אשר צורכת שירותי בריאות רבים. על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון אם אין לתת לקבוצה זו משקל שונה בנוסחת הקפיטציה בבדיקה הקרובה שתיערך. לצורך כך על משרד האוצר ומשרד הבריאות לרכז נתונים סדורים בנוגע להוצאות הרפואיות עבור קשישים במוסדות. אשפוז סיעודי בעת התהוות האירוע הביטוחי הוא נטל כלכלי כבד על רוב המשפחות, למרות קבלת דמי הביטוח. לאור השיפור המשמעותי בפולי סה הסיעודית החדשה של מכבי, מן הראוי שמשרד הבריאות והמפקח על הביטוח במשרד האוצר ייבחנו האם ניתן, בשיתוף הקופות, לשפר את פוליסות הביטוח שלהן ולהגיע לפוליסה אשר תענה על צורכי החולים הסיעודיים, תיתן פתרון לאשפוז הסיעודי למרבית האוכלוסייה ותחסוך מעורבות כספית ש ל משרד הבריאות. אף שנושא הביטוח הסיעודי נמצא באחריות משותפת של שני המשרדים - משרד הבריאות ומשרד האוצר - נמצא כי הם לא שקלו כלל חלופה זו ולא נעשתה עבודת מטה, איסוף נתונים ולמידתם, ובכלל זה השאלה אם יוחלט על עידוד הציבור להגדיל את אחוז המבוטחים בביטוחים סיעודיים קבוצתיים, כיצד יבוטח אותו פלח אוכלוסייה שאין בידיו לרכוש ביטוח זה. על משרד האוצר ומשרד הבריאות לבחון בין שאר החלופות גם חלופה זו של הגדלת אחוז המבוטחים בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, שיאפשר לחולים לבחור מבין מספר אפשרויות שונות של ביטוח לפי צרכיהם. .לדעת משרד מבקר המדינה מדובר בסוגיות מורכבות ובהיקף שוק משמעותי של תשעה מיליארד וחצי ש"ח 108 , ולכן ראוי לערוך עבודת מטה מקיפה תוך כדי שיתוף פעולה בין כל הגורמים שצוינו. .כמו שמסר משרד האוצר למשרד מבקר המדינה, מערך האשפוז הסיעודי (כ-320 )המוסדות שקשישים סיעודיים מאושפזים בהם בין השאר בקוד של המשרד מאופיין בכשלים ובליקויים מהותיים, כגון פערים בסטנדרדים הקיימים במוסדות האשפוז השונים (איכות המבנים, כמויות הציוד, איכות כוח האדם המקצועי) ובאי - התאמה בין רמת השירות לגובה מחירי האשפוז המשולמים במוסדות. בפועל, עד 2007 נעשו כל ההתקשרויות עם המוסדות הסיעודיים בלא מכרז. משכך, כל המתכונת הכלכלית וכן החוזים שמערך זה פועל על פיהם טעונים שינו י יסודי להבטחת איכות הטיפול במאושפזים ולהבטחת הניצול היעיל של תקציב המדינה. משרד מבקר המדינה מעיר כי נושא זה לא נבחן עם קופות החולים וכי לא נשקלו כל ההשלכות האפשריות של יציאה למכרז ארצי לרכישת שירותי אשפוז סיעודי על הענף. בביקורת עלה כי לא נעשתה עבודת מטה משותפת של משרד הבריאות, משרד האוצר על שלושת אגפיו הקשורים לנושא (אגף התקציבים, אגף החשב הכללי והממונה על שוק ההון) וארב ע קופות החולים. מקצת מהאפשרויות הן פתרון ביניים לטווח קצר, אולם הן בבחינת חיסרון לטווח ארוך, לכל אחת מהן יש יתרונות וגם חסרונות. מוסד סיעודי הפועל ללא רישיון עלול לפעול ברמה נמוכה מהתנאים להפעלה שקבע המשרד. מדובר בדרך כלל במוסדות שאינם מותאמים לצרכיו של אדם מוגבל, אין בהם צוות מקצועי מתאים, אין בהם פיקוח רפואי, והשהות בהם פעמים רבות היא בגדר סיכון לחייהם, לבריאותם ולשלומם של הקשישים. לפיכך יש חשיבות רבה לפעילות נחושה למיגור התופעה110. יוצא שבמשך עשור הוספו רק מיטות פרט יות וציבוריות, והממשלה למעשה "הקפיאה" את השתתפותה. מהלך זה דורש הגברה משמעותית של מערך הפיקוח של המשרד על המוסדות הפרטיים. דבר זה לא נעשה. .לפי נתוני הצוות הבין-משרדי, ביוני 2005 היו בארץ כ-70 .מוסדות בלא רישיון במוסדות אלה היו כ- 1,400 מיטות. בכ- 80% מהמיטות שהו קשישים סיעודיים- כעשרה אחוזים מהם קשישים שמצבם הגופני החמיר בצורה כזו שלדעת הצוות אפשר להגדירם סיעודיים מורכבים (אף שמצב סיעו די מורכב הוא באחריות הקופות ולא הייתה מניעה לאשפזם במסגרות של הקופות). מרבית המוסדות פעלו במחוזות של משרד הבריאות112 .תל אביב, מרכז ואשקלון הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שבמועד סיכום הביקורת, ספטמבר 2007 , היו49 מוסדות ללא רישיון, ורישומי הצוות מעידים על 34 מוסדות אחרים שנסגרו. משרד מבקר המדינה מציין שמדובר באוכלוסייה חלשה ותלותית שאינה יכולה לעמוד על זכויותיה. פעמים רבות גם המשפחה אינה יכולה לעמוד על זכויותיה או שהיא אינה מעורבת כלל או שמדובר בקשישים עריריים אשר אין להם משפחה. לפיכך יש חשיב ות מרבית לפיקוח ולבקרה של המשרד ולפעילותו הנחרצת לסגירת מוסדות ללא רישיון שהשהות בהם מזיקה לקשישים ואף מסכנת את חייהם.
מתוך המגבלות המתוארות לעיל עלה הצורך בתיקוני חקיקה ונהלים, לרבות הכנת תקנות שיאפשרו הטלת קנסות מינהליים על מוסדות הפועלים ללא רישיון ולמוסדות מורשים העוברים על הוראות החוק והנהלים. ואכן, הלשכה המשפטית של המשרד הכינה תיקוני חקיקה כאמור והגישה אותם למנכ"ל המשרד במרס 2004.