משרד הבריאות . טיפולים בתחום התפתחות הילד - משרד הבריאות מלוח1 עולה כי הקופות מתקשרות עם יחידות להתפתחות הילד רק לאספקת חלק מסוגי הטיפולים המוצעים בהן. ילדים המטופלים ביחידות בהם לא נחתמו הסכמים לקבלת יתר סוגי הטיפולים נאלצים לקבלם בקופות או ביחידות אחרות. לאור חובת היחידות לצורך קבלת הכרה להעסיק את כל סוגי המ טפלים הפרה-רפואיים, ובהיעדר הסכמים מול הקופות למתן כל סוגי הטיפולים, פיצול הטיפולים עלול לגרום לבזבוז של משאבי כוח אדם ותשתיות ולפגוע באיתנותן הכלכלית של היחידות. בנוסף הדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול, בשל היעדר תיאום בין המטפלים, היעדר רצף טיפולי והיעדר גורם מנהל אחד (case manager) . פיצול הטיפולים ונתינתם לא תחת קורת גג אחת לילדים הנזקקים לטיפולים ביותר מתחום אחד מנוגד לחוזר משרד הבריאות וגם עלול להכביד על הורים לילדים הזקוקים לכמה סוגי טיפולים, מאחר שהם יידרשו לפעול מול כמה מרכזי טיפול. משרדי הבריאות והחינוך אמנם לא קבעו מהו שיעור המטפלים הרצוי בכל מקצוע, אולם מהמחקר ומתרשים 5 ,עולה כי מספר קלינאי התקשורת המרפאים בעיסוק והפיזיותרפיסטים בדרום הארץ לכל 1,000 נפש קטן במידה ניכרת ממספר ם לכל 1,000 נפש במרכז ובכל הארץ. שיעור נמוך של בעלי מקצועות אלו משפיע באופן ישיר על זמינות הטיפולים ועל זמני ההמתנה. כפי שעולה מתרשימים 3-1 ,לעילזמני ההמתנה לאבחון וטיפול בתחום התפתחות הילד באזור הדרום חורגים בהרבה - עד של ושה חודשים - מהזמנים שקבע המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בתפקידו כמאסדר של מערכת הבריאות וכגוף מנחה מקצועי הוא האחראי לקביעת מדיניות הבריאות הלאומית; מרכיב משמעותי בעניין זה הוא הצורך בגיבוש תכנית כוח אדם ארוכת טווח למגוון המקצועות בעלי הזיקה הרפואית לרבות בתחום הפרה - רפואי. תכנית כזאת תחייב אותו לתכנון ארוך טווח של כוח האדם המקצועי הנדרש למערכת הבריאות ולגיבוש תכנית הכשרה מתאימה. זאת עליו לעשות בשיתוף המל"ג , האחראית לכך בהיותה המאסדרת של מערכת ההשכלה הגבוהה. על המשרד לקדם את התהליך לגיבוש התכנית ולקבוע לוח זמנים ברור לקביעת התקינה הנדרשת וליישומה, תוך שיתוף המכונים והיחידות להתפתחות הילד כדי שיוכל המשרד לעמוד במשימתו הלאומית. לפני שיקבע אם אין כיום מחסור בכוח אדם או אם הוא לא צפוי בשנים הבאות, עליו לבחון את המצב בשטח במכונים, ביחידות, בקופות החולים ובעמותות המספקות שירותים בתחום התפתחות הילד88 . בביקורת הנוכחית נמצא כי על אף הערות מבקר המדינה בדוח הקודם בנושא תכנון ופיקוח אקדמי של מל"ג/ות"ת על המוסדות להשכלה גבוהה , משרד הבריאות והמל"ג לא מיפו את הצרכים הקיימים והעתידיים בעניינם של המטפלים הפרה-רפואיים - קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים - תוך התייחסות לצרכים של המגזרים השונים באזורי הארץ השונים על מנת להעריך מהו המחסור הקיים. לפיכך, ללא נתונים על כוח האדם החסר, המשרד והמל"ג לא גיבשו תכנית ארוכת טווח בנוגע להוספת מסלולי לימוד באזורי הארץ שבהם יש צורך בכך. משרד מבקר המדינה מציין כי אין להסכים לאופן ההתחשבנות וההסכמים שבין הכללית לבין יחידות להתפתחות הילד אשר עלול לגרום לפגיעה בסל השירותים המגיע לילדים ולכן לפגוע בטיפול בהם82 . על הכללית למפות את כל ההסכמים המאפשרים עצירת הטיפולים ולפעול לתיקונם כך שיוסרו המגבלות שבהן בנוגע למכסות הטיפולים. בבקרות משותפות של המחלקה להתפתחות הילד ושל משרד הרווחה נמצא כי פעוטות במעונות יום שיקומיים אינם מקבלים טיפולים פרה-רפואיים שהם זכאים להם63, בין היתר בשל קושי בגיוס מטפלים פרה-רפואיים והיעדרויות של מטפלים בלי שיימצא להם ממלא מקום. היעדר האפשרות להשלים את השעות החסרות באמצעות טיפול בקופות מונע מהפעוטות לקבל טיפול שלו הם זכאים, דבר העלול לגרום לאי-מיצוי הפוטנציאל שלהם ולהחמצת "חלון ההזדמנויות" להשגת הישגים ולשינוי מהלך חייהם, עיקרון שמצוי בבסיס התפיסה המקצועית של ההתערבות המוקדמת. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והרווחה ולקופות החולים כי עליהם לגבש מנגנון משותף שיאפשר לפעוטות לקבל את מלוא מכסת הטיפולים הפרה -הרפואיים שהם זקוקים להם, אם במסגרת מעונות היום השיקומיים ואם במסגרת הקופות מהתקציב שהקופות משלמות למעונות היום על פי חוק מעונות יום שיקומיים. למשל, ניתן לשקול החזר כספי להורים או לקופת החולים שיממנו טיפולים שלא ניתנו ב מעונות היום השיקומיים, כנגד קיזוז עלותם מהתקציב של המעון. יוצא כי אף שקופות החולים מחויבות על פי חוק ביטוח בריאות למתן טיפולים פרה-רפואיים, ואף כי בית הדין הארצי לעבודה נתן לכך משנה תוקף, לעתים הקופות ממשיכות לסרב לתת טיפולים לתלמידים בחנ"ם או מקשות מאוד על הורים המבקשים טיפול לילדם. עלה שבמועד סיום הביקורת משרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים עדיין לא הסדירו את הממשק בין החנ "ם לבין הקופות בנוגע לצורך בהשלמת הטיפולים שנותנת הקופה לתלמיד נוסף על אלו הניתנים בחנ"ם. נוכח החשיבות שבשמירת רצף הטיפולים הנדרש לילדים וסדר היום הקבוע שהם רגילים לו והמסייע ליציבותם האישית , ראוי כי משרד החינוך יבחן בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים, מענה מתאים לחודשי הקיץ, כך שתימנע החמרה במצב הילדים ונסיגה בהישגים שצברו במהלך השנה. יוצא כי אם פעוטות במעונות יום לאוטיזם וילדים בגני תקשורת הזכאים לקבל טיפולים פרה -רפואיים באמצעות טב "ם לא קיבלו אותם או קיבלו רק את חלקם, הם אינם זכאים להשלים את החסר בקופות החולים. על משרדי הבריאות, החינוך, הרווחה וקופות החולים לגבש מנגנון שעל פיו יקבלו פעוטות וילדים על רצף האוטיזם את מלוא סל הטיפולים המגיעים להם במסגרת טב"ם, אם במסגרות החינוך שבהן הם שוהים ואם באמצעות הקופות מתקציב המשמש לטב"ם. כך למשל ניתן לשקול החזר כספי להורים או לקופות החולים ש יממנו טיפולים שלא ניתנו במסגרת הטב"מ, כנגד קיזוז עלותם ממסגרת התקציב שהוקצתה למוסד עבור טיפולים אלו. עלה שרוב תעריפי הטיפולי ם78 נקבעובשנת 1997 ,כ-20 שנה לפני מועד הביקורת. מאז לא בחן משרד הבריאות אם יש צורך לעדכן את התעריפים, מלבד הצמדתם למדד מחיר יום אשפוז. ואכן, במשך השנים עלה מחיר הטיפולים, וייתכן כי התעריפון נמוך מדי וגורם לפגיעה באיתנותן הכלכלית של היחידות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עדכון התעריפים בהתאם למדד יום אשפוז אין די בו. מדובר בתעריפים היסטוריים שגובשו לפני כעשרים שנה ולכן ייתכן שכבר אינם תואמים למרכיבי העלות כיום , וכי חלק שהובאו בחשבון בעבר אינם רלוונטיים עוד , למשל בעקבות שימוש בכלים טכנולוגיים חדשים שהוטמעו , ומנגד מרכיבים אחרים חסרים . למשל, בדוח הפורום להתפתחות הילד מיוני 2014 צויןכי תמחור התעריפים אינו כולל ביטול שעות טיפול על ידי המטופלים ( non show ), הוצאות שירותי ניהול ומזכירות, הדרכות והשתלמויות מקצועיות, ישיבות צוות, כתיבת דוחות מעקב וסיכומי טיפול. בביקורת נמצא שמשרד החינוך אינו מפקח על מתן הטיפול ים הפרה-רפואיים , וכי לא הטיל משימה זו על גורמי מקצוע כלשהם. יוצא אפוא שמשרד החינוך אינו ממלא את תפקידו כמאסדר של תחום החינוך המיוחד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך שבהיעדר פיקוח, נבצר ממנו לוודא כי הטיפולים שהוא הקצה ניתנים, וכי הטיפולים שניתנים תואמים את צורכי התלמידים ועומדים בסטנדרטים המקצועיים הנדרשים. יצוין כי משרד הבריאות, שהוא הגורם המקצועי והמנחה בנוגע לטיפולים פרה-רפואיים , אמנם מפקח על הטיפולים הפר ה-רפואיים הניתנים במעונות היום השיקומיים ובמסגרת הטב"ם במעונות היום ובגני התקשורת, אולם הוא אינו מוסמך לפקח על הטיפולים הניתנים במסגרת החנ"ם. נמצא כי בניגוד להנחיית משרד הבריאות, חתמה הכללית עם יחידות על הסכמים גלובליים , ובהם הגבילה את הסכומים ה שנתיים שהיא תשלם להן עבור טיפולים פרה-רפואיים , באופן שהם לא יחרגו מהמכסה שקבעה. למשל, בבקרות של המשרד מיוני 2015 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם יחידה במגדל העמק; בבקרות ממאי 2015 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם יחידה בקריית שמונה ועם יחידה בחצור הגלילית; בבקרות מיוני 2016 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם אחד מהמכונים להתפתחות הילד. בעקבות כך היחידות אינן משלימות את מכסת הטיפולים לילד ועוצרות אותם כשעלות הטיפולים חורגת מהעלות שנקבעה בהסכם, זאת עד להשלמת המימון מהקופה; לחלופין, היחידות מקצרות את משך הטיפול, על מנת שהעלות הכוללת של הטיפולים לא תחרוג מהעלות שנקבעה בהסכם. מהבדיקה עלה כי יש ילדים30 שלא קיבלו כלל טיפולים שהיו זכאים להם מתוקף חוק ביטוח בריאות. תופעה זו מחייבת בחינה של הקופות, הן כדי לעמוד על היקפה הכולל והסיבות לה והן לצורך צמצומה כדי להבטיח שכל ילד שיש לו בעיות מורכבות יקבל את מלוא ה טיפולים שהוא זקוק להם על פי צרכיו הרפואיים. בדיקת משרד מבקר המדינה נעשתה כאמור אקראית והתייחסה רק לילדים להם בעיות התפתחות מורכבות; ואולם נוכח התוצאה שעולה מהבדיקה ולפיה יש מבין ילדים אלו, לא מעט ילדים שלא קיבלו כלל טיפולים, על קופות החולים ומשרד הבריאות לבחון באופן כולל, את היקף התופעה של אי-ניצול סל השירותים , בנושא טיפולים פרה -רפואיים , על ידי הילדים הזכאים להם; קיימת אפשרות שדווקא באשר לילדים להם בעיות התפתחות קלות יותר, הנטיה לוותר על הטיפולים, נוכח החסמים הקיימים, תהיה רבה יותר. עשויה להיות לכך השלכה הפוגעת בהתפתחותם. לכן על הקופות לפעול באופן פרו אקטיבי כדי לוודא כי מלוא הטיפולים הנחוצים והחיוניים להתפתחות הילדים, אכן יינתנו להם. על משרד הבריאות לפקח על הפעולות לבחינת החסמים ולהגדלת שיעור הניצול. מתרשימים 3-1 עולה כי זמני ההמתנה לאבחון ולטיפול בתחום התפתחות הילד חורגים בהרבה מאלה שקבע המשרד - עד שלושה חודשים. לעתים זמני ההמתנה מתמשכים במידה בלתי סבירה - שנה ויותר. .מתן טיפולים פרה-רפואיים בהקדם האפשרי הוא קריטי להתפתחות ילד שסובל מקשיים התפתחותיים. עיכוב בטיפולים עלול לגרום להחמצת "חלון הזדמנויות" לטיפול אפקטיבי בהפרעות שאובחנו, שכן לעתים לא ניתן להדביק את העיכוב ההתפתחותי שנוצר והנזק לילד אינו ניתן לתיקון. למשל, רופאים מומחים לנירולוגיית ילדים והתפתחות הילד הסבירו לצוות הביקורת כי ילדים שלא פיתחו מ יומנויות אכילה עד גיל שנתיים לערך וילדים שלא פיתחו את יכולת ההליכה עד גיל שלוש לערך יזדקקו לשיקום; פעוטות שיש להם קושי בדיבור ולא מטופלים עלולים להימנע מביצוע פעולות ולפתח בעיות רגשיות וחברתיות ויזדקקו גם לטיפול באמצעות קלינאי תקשורת, לטיפול פסיכולוגי, לריפוי בעיסוק ועוד; ילדים שיש להם בעיות נירולוגיות מוטוריות (כגון שיתוק מוחין) שאינם מקבלים טיפול רציף בהקדם עלולים להתקשות לכופף מפרקים (קונטרקטורות מפרקים) ועלולים להזדקק לניתוחים אורתופדיים מורכבים . זמני ההמתנה הארוכים והעיכובים, כתוצאה מכך בטיפול, עלולים להעמיק את הפערים בחברה. שלא כאוכלוסייה בעלת יכולת כלכלית שיכולה לממן בעצמה רכישת טיפולים באופן פרטי, הורים משכבה סוציו-אקונומית נמוכה עלולים לוותר על הטיפולים לילדיהם והדבר יפגע בהתפתחותם. בכך גם נגרמת פגיעה בעקרון השוויון על פי סעיף 3 ( לחוק ביטוח בריאותראו בפרק בנושא החזרים כספיים של קופות החולים עבור טיפולים פרטיים). .אגף חנ"ם שבמשרד החינוך מסר במהלך הביקורת כי בשל העומס וזמני ההמתנה במכונים להתפתחות הילד חלים עיכובים של ממש בקבלת אבחנות של מומחים הנדרשות לשם החלטת ועדות ההשמה והשילוב35 . נמצא כי קופות החולים ומשרד הבריאות לא בחנו את היקף התופעה של אי- ניצול סל השירותים על פי חוק ביטוח בריאות בנושא טיפולים פרה-רפואיים על ידי הילדים הזכא ים להם. הם גם לא עמדו על כך שיש חסמים המונעים את מימוש הסל, וממילא לא פעלו להסרתם על מנת להנגיש את השירותים. כמו כן, ה קופות גם אינן פועלות באופן פרו אקטיבי לניצול סל השירותים ואופן תפקודן מקשה את קבלת הטיפולים (כמפורט להלן). על משרדי הבריאות והחינוך לבצע עבודת מטה משותפת לבחינת מנגנון שיבטיח כי עיכובים בקבלת האבחונים מהמכונים לא יפגעו ביכולת של ועדות ההשמה להחליט בנוגע למוסד המתאים ביותר לילדים ולמועד המתא ים להשתלבותם בו, זאת כדי למנוע מילדים הפסד של שנת לימודים שלמה או לימודים במסגרת שאינה מתאימה להם. שיבוץ מאוחר מדי או שיבוץ במסגרת לא מתאימה עלולים למנוע את קידום הילדים ואף לגרום להידרדרות בהישגיהם36 . משרד מבקר המדינה מדגיש כימשרד הבריאות אינו יכול להסתפק בטענה ולפיה העלאת סכום ההחזר תביא להעלאת מחיר הטיפול הפרטי, בלי להציע מענה חלופי. התעריף נקבע לפני שנים רבות, ולכן חלה בו שחיקה , הגורמת להכבדה כלכלית על משפחות הילדים. על משרד הבריאות לבחון מדי פעם בפעם את הרלוונטיות של התעריפון ולעדכנו. עליו גם לקבוע פרק זמן שבו על קופות החולים לתת החזרים עבור הטיפולים הפרטיים, זאת בדומה להחזרים תמורת טיפולים שניתנו במסגרות השב"ן. הדבר יצמצם את הנטל הכלכלי המוטל על הורי הילדים. על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים לקבוע מתכונת לקיום קשר מקצועי רציף בין המטפלים הפרטיים ובין יתר הגורמים המטפלים וכן לקבוע גורם מתאם ומתכלל בקופת החולים שבה מבוטח הילד שיופקד על עניין זה ( Case manager .)על המשרד גם לבחון את הבעיות העקרוניות שעוררו החוזרים משנת 2010 ומשנת2013, וכן לבחון את טענות הקופות לגבי ההנחיות שנקבעו בחוזרים, זאת כדי לתת מענה הולם לצורך בקיצור זמני ההמתנה לטיפולים לילדים ולהבטיח שכל הילדים יקבלו את הטיפולים שהם זכאים להם במועד הנדרש, ללא תלות ביכולות הכלכליות של הוריהם. .בביקורת עלה שמשרד הבריאות לא מימש את התקציב הייעודי שניתן לו ולא קיים תכנית לעידוד תעסוק ת סטודנטים בדואים בקלינאות תקשורת ובריפוי בעיסוק בדרום הארץ. הוא גם לא פעל להרחבת היצע המקומות להכשרה מעשית. על משרד החינוך לקדם בדחיפות את שליטתו בנתונים, אם באמצעות פיתוח מערכת ייעודית ואם בדרך אחרת. ללא בסיס נתונ ים שלם ואמין, החלטות שהוא מקבל עלולות להיות בלתי מבוססות ומשאבים עלולים להיות מנוצלים שלא ביעילות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך על שהמפקחים המחוזיים בחנ"ם אינם מבצעים בקרה מקצועי ת על קבלת הטיפולים הפרה-רפואיים (בדומה לפיקוח שמבצע משרד הבריאות על הטיפולים במסגרת הטב"ם ועל הטיפולים הניתנים במעונות היום השיקומיים) , ועל שהם חסרים את ההכשרה המקצועית הנדרשת במקצועות הבריאות לב יצוע פיקוח זה . בפגישות שמקיימות המדריכות הארציות עם חלק מהצוותים כמה פעמים בשנה אין כדי לוודא כי כל הילדים קיבלו את כל ה טיפולים הפרה-רפואיים שהוקצו להם, בכמות שהוקצתה להם ובהתאם לסטנדרטים המקצועיים הנדרשים. במסגרת עבודת המטה שתיעשה לצורך איגום המשאבים המוקצים לטיפולים הפרה-רפואיים לילדי החנ"ם, יש גם לקבוע את מנגנוני הפיקוח והבקרה על מתן טיפולים אלה. בכל מקרה וללא תלות בעבודת המטה שתבוצ ע, על משרד החינוך לקבוע מנגנון פיקוח ובקרה על הטיפולים הפרה -רפואיים שניתנים במסגרת החנ"ם, אם באמצעות כלים משלו ואם באמצעות משרד הבריאות. מבקרות משותפות של המחלקה לאוטיזם באגף בריאות הנפש במשרד הבריאות ושל משרד החינוך עלה כי לעתים לא ניתנים במסגרת הטב"ם כל הטיפולים שנקבעו, ולעתים טיפולים אף אינם ניתנים כלל. על פי דוחות הבקרה, הסיבה לכך היא מחסור בעובדים פר ה-רפואיים, היעדרויות שלהם ואי-הקצאת תקציב למימון ממלאי מקום. יוצא אפוא כי טיפולים חשובים לילדים רבים הנמצאים על רצף האוטיזם כלל לא ניתנים , דבר שאינו עולה בקנה אחד עם התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות. משרד מבקר המדינה מעיר ל משרד הב ריאות ולמל"ג כי היעדר שיתוף הפעולה ביניהם הביא לאי -הוספת מקומות להכשרה מעשית , ועקב כך לא צומצם המחסור בקלינאי תקשורת ובמרפאים בעיסוק בדרום הארץ. המחסור במטפלים במקצועות האלה פוגע בילדים, מאחר שנמנע מהם לקבל את מלוא הטיפולים שהם זכאים להם. . נמצא כיזמני ההמתנה לרופאים מומחים אלו במכונים להתפתחות הילד היא ארוכה מאוד, וכי במקרים מסוימים היא נמשכת שנה ויותר, במקום שלושה חודשים לכל היותר, כפי שקבע משרד הבריאות. החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית בהסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) מסרה באוגוסט 2016 כי חסר תקן ל- 12-11 רופאים בחלק מהמכונים בבתי החולים הממשלתיים; המרכז הרפואי זיו לא הצליח במשך כשנתיים לגייס רופא מומחה בנירולוגיית ילדים לתפקיד מנהל המכון להתפתחות הילד הפועל בו; המרכז הרפואי-ממשלתי בני ציון מסר במרץ 2016 כי ניסה במשך חצי שנה , עד סגירתו של המכון שפעל בו, לגייס רופא מומחה כאמור לניהול המכון, אולם לא הצליח בכך; בבית החולים לוינשטיין, במרכז הרפואי מאיר, במרכז הרפואי-ממשלתי ברזילי ובמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה יש נירולוג ילדים במשרה אחת, במקום נירולוגים במשרה וחצי כנדרש בתקן; בנוגע למרכז הרפואי יוספטל, קיים חשש שלא יהיה בו נירולוג ילדים לאחר שהנירולוגית הנוכחית תפרוש לגמלאות ; בארבעת מכוני התפתחות הילד הפועלים במאוחדת חסרו בספטמבר 2016 יותר משבעה רופאים לאיוש התקינה, וארבעה רופאים עמדו לפני פרישה, בלי שיהיו להם מחליפים. הממצאים שעלו בנוגע לממשקי העבודה בין בתי החולים לקופות החולים והעובדה שלא ניכר הבדל מהותי בפעולות המכונים אצל שני גורמים אלו, מעוררים את הצורך שמ שרד הבריאות יגבש את מדיניותו באשר למנגנון הפניית הפעוטות והילדים לקבלת הטיפולים הפרה-רפואיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והחינוך ולקופות החולים כי אין לקבל את המצב שבו נמנע מילדים עם צרכים מיוחדים לקבל את מלוא הטיפולים שהם זכאים להם. אין לקבל מצב בו ישנה התעלמות מהחוק, מפסקי הדין שניתנו בעניין ומהחלטות משותפות שהם קיבלו. על משרדי החינוך הבריאות וקופות החולים להסדיר סופית ולאלתר את הסוגיה ובמסגרת זו לקבוע גם מנגנון יישוב סכסוכים, כפי שהמליץ גם בית הדין. ממצאי דוח זה בנוגע למחסור בטיפולים פרה-רפואיים לילדים במערכת החנ"ם, מלמדים כי נו דעת חשיבות יתר להשלמת טיפולים בקופות מכוח סל שירותי הבריאות. על משרד הבריאות להוביל עבודת מטה בשיתוף המל"ג, משרדי הרווחה והחינוך וקופות החולים לגיבוש תכנית סדורה להגדלת מספר המקומות להכשרה מעשית שיאפשרו פתיחת מסלולי לימוד לקלינאי תקשורת ולמרפאים בעיסוק כנדרש בכל הארץ ובייחוד באזור הדרום. לצורך כך על המשרד בשיתוף המל"ג למפות את המקומות הקיימים להכשרה מעשית אל מול המקומות הנדרשים, ולפעול להרחבת היצע מקומות זה. עליהם גם לקבוע אמות מידה להכשרה מעשית ולהקים מנגנון פיקוח ובקרה על ההכשרה המעשית. יוזכר כי מבקר המדינה כבר העיר בדוח קודם 94 כיראוי ש המל"ג ומשרד הבריאות יסדירו ביניהם את הפיקוח שיש לבצע על הה כשרה האקדמית והמעשית. על הנהלת משרד הבריאות להשלים א ת הליך הבירור שבו החלה בנוגע לפיצול השירות שמקבלים ילדים הנזקקים לטיפולי התפתחות ביותר מתחום אחד. כמו כן, על משרדי הבריאות החינוך וקופות החולים לקבוע את המתכונת למתן הטיפולים באופן שימנע, ככל האפשר, את הפיצול בטיפולים; ואם הוא בלתי נמנע - עליהם לקבוע את המתכונת לשמירת הרצף בין המטפלים, כל זאת תוך ניסיון להקל את הנטל המוטל על ההורים. המתכונת שתיקבע צריכה להבטיח את התיאום והרצף בנוגע לגישות הטיפוליות, להצבת מטרות, למעקב אחר התקדמות הילד ולהשלמת מסגרת הטיפולים הנדרשת. .על ועדת המחירים הבין -משרדית של משרדי הבריאות והאוצר, לבחון את תמחור הטיפולים בתחום התפתחות הילד שלא עודכנו בעת האחרונה, ועליהם להקפיד לעשות זאת מפעם לפעם. קביעת תעריפים מע ודכנים עשויה לאפשר תשלום שכר מעודכן למטפלים הפר ה-רפואיים שאותם הקופות, היחידות והמכונים מתקשים לגייס (ראו בפרקים בנושא הטיפולים הפרטיים). בביקורת עלה כי המכונים להתפתחות הילד שבבתי החולים סובלים ממצוקה כלכלית, ובשל כך נסגר ביולי 2016 המכון להתפתחות הילד במרכז הרפואי- ממשלתי בני ציון בחיפה73, והמכון ב מרכז הרפואי-ממשלתי ברזילי באשקלון נתון בסכנת סגירה. סגירת מכונים בבתי חולים פוגעת במטופלים של אותם מכונים, הנדרשים לעבור למכונים אחרים לשם קבלת טיפול, מצמצמת את הנגישות למטופלים, הנאלצים לעתים להגיע למכונים המרוחקים ממקום מגוריהם, וגורמת להתארכות זמני ההמתנה באותם מכונים. כדי למנוע את סגירתו של המכון במרכז הרפואי-ממשלתי ברזילי, פנתה בפברואר 2016 ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות לקופות החולים בבקשה לשפר את שיתוף הפעולה בינן ובין המכון. בספטמבר 2016 הודיע המכון למשרד כי בעקבות עזיבת מטפלים, אין באפשרותו לספק את הטיפולים הדרושים לילדים המטופלים בו ולמטופלים חדשים. עוד עלה בביקורת כי אחד ממחוללי המצוקה של המכונים הוא היעדר מדיניות של משרד הבריאות בנוגע למקרים שבהם יש להפנות את הילדים למכונים בבתי חולים ולמקרים שבהם יש להפנותם למכונים בקהילה. בפועל ילדים מאובחנים ומטופלים במכונים בהתאם להסדרי קופות החולים עם בתי החולים ועל פי נוחות הילד מבחינת זמינות המכון והנגישות הגאוגרפית שלו. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי למשרד החינוך אין נתונים עדכניים על טיפולים פרה -רפואיים הניתנים לילדים המשולבים במערכת החינוך הרגיל, ואף על עצם מתן הטיפולים. לכן לא ניתן להעריך אם כל אחד מ - 120,000 ( התלמידים המשולבים %5.6) מ כלל התלמידים בארץ בכל שנת לימודים 57 אכן ממצה את יכולת ההתפתחות שלו ואם מערכת החינוך משמשת תשתית הולמת לקידומו כמחויב בחוק. יש חשש כי תלמידים משולבים אינם זוכים לטיפולים הפרה-רפואיים המגיעים להם או אינם מקבלים טיפולים כלל, דבר העלול להוות תמריץ שלילי, או לכל הפחות למנוע תמריץ חיובי, לשילובם במערכת החינוך הרגיל. על משרד הבריאות לבחון - בשיתוף האיגוד המקצועי לנירולוגיה של הילד והתפתחותו - את המחסור הקיים במומחים בנירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, לרבות במכונים להתפתחות הילד בבת י החולים ובקופות, למפות את הצרכים באזורי הארץ ולגבש תכנית רב -שנתית להשלמת החוסרים בכל האזורים. כמו כן ראוי לבחון צעדים כגון מתן שכר הולם לרופאים בכירים שיתחייבו לעבוד בבתי חולים ציבוריים בתחום התפתחות הילד ולוותר על פרקטיקה פרטית ( full timer ) וקביעת חובת התנסות בתחום התפתחות הילד במסגרת ההתמחות ברפואת ילדים. נמצא כי אף שהמל"ג התריעה כבר בשנת 2011 על המחסור במקומות להכשרה מעשית לסטודנטים לקלינאות תקשורת ולריפוי בעיסוק, ולמרות מסקנותיו של דוח מבקר המדינה משנת 2015 , במועד סיום הביקורת עדיין לא קידמו משרד הבריאות והמל"ג פתיחת מקומות להכשרה מעשית, לא מיפו את היצע המקומות להכשרה מעשית בארץ, ולא שקלו את הצורך בפתיחת מקומות נוספים שיאפשרו פתיחת מסלולי הכשרה כנדרש. יש חשש כי אם לא יבוצעו פעולות אלה, לא יימצאו בעתיד די מקומות שיעמדו בדרישת המל"ג לאישור פתיחת מסלולים. תעריפון .משרד הבריאות .נכון ליולי 2015 .בש"ח ממוצע ארצי .של החזרים .ליחידות על על אגף חנ "ם במשרד החינוך לרכז נתונים בנוגע לתכניות הטיפול בילדים (תל"א) והטיפולים שניתנו בפועל, כדי שיוכל לבחון אם התקציב שהקצה מנוצל ביעילות. הנתונים ישמשו גם תשתית שלפיה יוכלו משרדי החינוך והבריאות וקופות החולים להחליט במקרים שהטיפולים אינם ניתנים במסגרת סל שח "ם, אם להשלים אותם באמצעות סלי השירותים האחרים. פיתוח מערכת ייעודית יכול לסייע בעניין זה. על משרד החינוך לוודא כי נקבעו יעדים מוגדרים לגבי פיתוח המערכת וכן לוח זמנים מוגדר להטמעתה בהצלחה ובמהירות. הקצאה חסרה של שעות סל שח "ם: בבדיקת הנתונים בנוגע להקצאת שעות סל שח"ם בשנת הלימודים התשע"ו ( 2016-2015 ) נמצא כי אגף חנ"ם לא הקצה למחוזות, וכי המחוזות לא הקצו למתי"אות שבתחומם שעות סל שח"ם על פי מלוא מכסת הזכאות המחושבת ( 100% :). להלן פירוט הקצאה למחוזות: הועלה שלמחוז דרום הקצה אגף חנ"ם רק 63% משעות סל שח"ם; למחוז ירושלים - 69% בלבד; למחוז תל אביב- 84% בלבד; למחוז מרכז - 85% בלבד ולמינהל החינוך ההתיישבותי - 73% בלבד. .על משרד החינוך, ובכלל זה אגף חנ"ם, להפסיק את הנוהג ולפיו שעות שיועדו לטיפולים פרה-רפואיים מופנות לצרכים אחרים, אף אם צרכים אלו חשובים. מדובר בשעות המיועדות למתן טיפולים פרה-רפואיים לילדים הזקוקים להם, ויש להקפיד כי שעות אלה מופנות לייעודן המקורי. הביקורת העלתה כי המתי"אות והמחוזות מקצים שעות סל שח"ם בהיקף קטן מהנדרש לפי חוזר שירותים פרה-רפואיים בחנ "ם. להלן פירוט: החינוך הרשמי: 30% ממוסדות החנ "ם הפועלים בחינוך זה קיבלו פחות מ-70% משעותסל השח "ם על פי מכסת הזכאות המחושבת. למשל, בית ספר המשתייך למתי "א באר שבע במחוז דרום קיבל 34% מהשעות; בית ספר המשתייך למתי"א נצרת במחוז צפון קיבל 41% ; בית ספר המשתייך למתי"א שפרעם במחוז צפון קיבל 25% ; בית ספר המשתייך למתי"א כפר כנא במחוז צפון קיבל 0% ; בית ספר המשתייך למתי "א חולון במחוז תל אביב קיבל 17% ; בית ספר המשתייך למת"יא רחובות במחוז מרכז קיבל 54% . החינוך המוכש"ר: 43% ממוסדות החנ"ם הפועלים בחינוך זה קיבלו פחות מ-70% משעות סל השח "ם ממכסת הזכאות המחושבת. למשל, בית ספר במחוז חיפה קיבל 42% מהשעות; בית ספר במחוז ירושלים קיבל 27% ; בית ספר בנצרת במחוז צפון קיבל 36% . משרד מבקר המדינה מעיר לאגף חנ"ם כי אין לקבל את ההקצאות החלקיו ת של השעות שלו למחוזות ואת הקיצוץ הנוסף שעושים המחוזות והמתי"אות בהקצאת השעות למוסדות שבאחריותם. בסופו של דבר מקבלים המוסדות הרבה פחות ממה שהם זכאים לו. האחריות למחדל זה מונחת לפתחו של משרד החינוך בכלל ואגף חנ"ם בפרט, שאינם מפקחים כראוי על הקצאת השעות למוסדות. הביקורת העלתה כי משרד החינו ך לא קבע תקן למהו שיעור השעות שיש להקצות לטיפול רגשי באמנות מכלל השעות המוקצות לטיפול במקצועות הפרה-רפואיים. כמו כן, אין לו מידע בנוגע להתפלגות שעות הטיפול בפועל במקצועות אלה לפי מחוזות ולפי סוג הטיפולים שניתנים לכל תלמיד. בביקורת עלה כי מוסדות החינוך והמתי"אות אינם נדרשים לדווח לאגף חנ"ם על מספר הטיפולים שקיבל כל תלמיד ועל סוג הטיפולים. על כן אגף חנ"ם אינו יכול לדעת אם התקציב שניתן, לרבות התקציב הכספי שהוקצה לטיפולים פרה-רפואיים , שימש להשגת היעדים שנקבעו 45 . יתרהמזו, ל משרד החינוך אין מידע בנושא, לא באגפים המנהלים את כוח האדם ולא באגפים המנהלים את התקציב והכספים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך כי הקצאת תקציב ייעודי בלי שיש בידיו מידע בנוגע לאופן ניצולו, פוגעת ב יכולתו לנצל ביעילות את התקציב . יצוין כי מבקר המדינה העיר בעבר למשרד החינוך46 כי עליולקשור בין תקציב ו לבין תכנית העבודה שלו, כך שתכלול את המידע התקציבי. מבקר המדינה ציין כי הדבר יאפשר לעקוב ביעילות רבה יותר אחר ביצוע התקציב ולוודא שהתקציב משמש ל ביצוע המשימות ו להשגת היעדים שנקבעו בתכנית העבודה. .בפועל בשל ה מחסור במטפלים במקצועות פרה-רפואיים (ראו בפרק בנושא "חסמים בקבלת טיפולים בשל מצוקת כוח אדם פרה -רפואי ורפואי ") המחוזות והמתי"אות מקצים לעתים שעות לטיפולים רגשיים באמנויות במקום לטיפולים במקצועות פרה-רפואיים, זאת בלי להתבסס על שיקולים רפואיים ולאו דווקא על פי צורכי הילדים אלא על פי מצבת המטפלים וזמינותם. למשל, ילד שזקוק לטיפול של קלינאי תקשורת, לא יקבל אותו בשל אי -זמינותו של מטפל מתאים, ובמקום זאת יקבל טיפול רגשי באמנות, אף שטיפול זה אינו תואם את צרכיו. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף חנ"ם כי הגם שאין חולק על תרומתם של הטיפולים הרגשיים באמנויות, לא ניתן לקבל את שיטת ו להקצאת טיפולים אלו על חשבון טיפולים פר ה-רפואיים אך ורק בשל זמינותם של הראשונים והמחסור באחרונים. לא זו בלבד ש הדבר עלול לפגוע בהשגת יעדי הטיפול אלא שהוא עלול לגרום גם ל בזבוז משאבי ציבור. על אגף חנ"ם לנתח את הצרכים לטיפולים בתחום התפתחות הילד, לאפיין אותם מבחינת מגוון מקצועות הטיפול, לקבוע את סל השעות ולהקצות אותן באופן מושכל ויעיל שיתאים לצורכי הילדים. ניתוח שכזה נדרש וגם יסייע בקבלת החלטות בנוגע להוספת מסלולי לימוד להכשרת מטפלים (ראו בפרק בנושא אי-קביעת יעדי כוח אדם במקצועות פרה-רפואיים ). מתרשים 4 עולה כי מספר המטפלים הרגשיים באמנויות במגזרים הבדואי והערבי קטן ביותר, והוא קטן במיוחד יחסית לשיעור המטפלים הרגשיים באמנויות במגזר היהודי. על משרד החינוך לתת את הדעת על ממצא זה ולבחון את החסמים המונעים את מתן הטיפולים הרגשיים בהיקף הנדרש במגזר הבדואי והערבי: אם מדובר בהקצאה לא מספקת מאגף חנ"ם של השעות לטיפולים רגשיים באמנויות, יש למנוע את ההקצאה הלא שוויונית; אם מדובר בחסר של אנשי מקצוע המתאימים לעבוד במגזרים אלו - על משרד החינוך בשיתוף המל"ג לגבש תכנית לעידוד לימודים והכשרה בתחומים אלו בקרב המגזרים החסרים אנשי מקצוע. .לכ- 280,000 מילדי ישראל יש עיכוב בהתפתחות. לעתים זהו עיכוב קל שניתן להתגבר עליו באמצעות טיפול מתאים שניתן בזמן, ולעתים מדובר בעיכוב הנגרם ממוגבלויות קשות שאינן הפיכות, כמו שיתוק מוחין, פיגור שכלי, או אוטיזם. טיפול נכון, מוקדם ורציף עשוי לקדם במידה ניכרת ילד ים עם מוגבלויות כאמור. מכוח האמנה הבין -לאומית בדבר זכויות הילד , על מדינת ישראל להעניק לילד ולאחראים לטיפול בו, את הסיוע המבוקש המתאים למצב הילד. ילדים אלו זכאים בהתאם לגילם וללקות שיש להם, לסלי טיפולים הכוללים אבחונים מקופות החולים על פי חוק ביטוח בריאות, לסל טיפולים הניתן במסגרות החינוך המיוחד ולסל טיפולים הניתן במעונות יום שיקומיים. נמצאו ליקויים בפעילות של משרד הבריאות וקופות החולים בכל הנוגע למיצוי הזכויות של הילדים לקבל את הטיפולים המגיעים להם והקופות אינן פועלות באופן פרו-אקטיבי לאפשר את ניצול הטיפול ים. עוד נמצא כי קיימים חסמים לקבלת הטיפולים, לרבות זמני המתנה ארוכים לאבחונים ולטיפול הראשון, בין היתר בשל מצוקת כוח אדם פרה -רפואי ורפואי. משרד החינוך כשל במתן מענה טיפולי פרה -רפואי לילדים הזקוקים לו, לא העניק את מלוא מכסת הטיפולים המגיעה לזכאים להם, ואין לו מידע לגבי הטיפולים שניתנו. היעדר מידע כאמור עלול לפגוע בקידום ילדים שמקבלים טיפולים שאינם מתאימים. על כל הגופים הקשורים למתן טיפולים לילדים עם בעיות התפתחות - ובהם המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו במשרד הבריאות, האגף לחינוך מיוחד במשרד החינוך, קופות החולים , משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, הרשויות המקומיות וגורמי המגזר השלישי העוסקים במתן שירותים בתחום - לפעול לניצול מיטבי של סלי השירותים לילדים, לרבות נקיטת צעדים פרו -אקטיביים לניצול הזכאות לטיפולים. איגום המשאבים המוקצים למתן הטיפולים וקביעת גורם מתכלל אחד לכלל המשאבים עשויים לייעל את תהליכי העבודה ולפשט אותם. על משרדי הבריאות והחינוך ועל הקופות לשקול אפשרות זו. משרד הבריאות מסר שידון במרץ 2017 בליקויים שעלו בביקורת, וחשוב שדיון זה יביא לנקיטת פעולות לתיקון הליקויים בנושאים אלה. "אל תהי בז לכל אדם ... שאין לך אדם שאין לו שעה" (משנה, אבות ד, ג). משנה זו מדגישה את החשיבות שבכיבוד כל ברייה באשר היא, שכן כל בני האדם ממלאים תפקיד בעולמנו, גם אנשים וילדים עם מוגבלות. חובת החברה היא לאמץ אל חיקה את החלש ולתת לו את המירב, על מנת שיוכל למצות את מלוא כישוריו ויכולותיו, ועל אחת כמה וכמה כשמדובר בילד חסר ישע, חובת החזק לעשות כל שניתן על מנת לספק לו את כל הכלים הקיימים שעשויים לקדם אותו וזאת מוקדם ככל האפשר. על כל הגורמים העוסקים במתן טיפולים לילדים, ובראש וראשונה משרדי הבריאות והחינוך והשרים העומדים בראשם וקופות החולים, לתת לנושא עדיפות עליונה. המחסור בפסיכולוגים התפתחותיים הביא לכך שבחלק מהמקרים הטיפול שהם אמורים לתת ניתן על ידי פסיכולוגים מתחומי התמחות אחרים106 . להלן דוגמאות למחסור בפסיכולוגים התפתחותיים: בבקרה שעשה משרד הבריאות ביחידה להתפתחות הילד בחולון במרץ 2016 נמצא כי לא ניתנים טיפולים בפסיכולוגי ה התפתחותית עקב יציאתה של הפסיכולוגית לחופשת לידה; בבקרה שנעשתה בפברואר 2016 ביחידה ב אופקים נמצא שאין בה פסיכולוג; ביחידה בתל אביב הורתה הבקרה לא להפנות לטיפולים באמנויות במ קום טיפול על ידי פסיכולוג ועובד סוציאלי ; בבקרה שנעשתה במעון יום שיקומי בפתח תקווה בפברואר 2014 נמצא כי חסרו6.25 שעות שבועיותשל טיפול פסיכולוג התפתחותי; בבקרה שנעשתה במעון יום שיקומי של "אלוטף " בנתניה בדצמבר 2013 נמצאכי חסרו 7.5 שעות שבועיותכאמור . על משרדי הבריאות והחינוך לבחון אם השיעור הנמוך של המטפלים הפרה- רפואיים בדרום הארץ מאפשר למלא את צורכי הילדים המתגוררים באזור. עליהם לקבוע כמה מטפלים חסרים בדרום הארץ, מהם החסמים המונעים את הגדלת שיעורם ולהסירם בהקדם תוך קביע ת תכנית רב -שנתית להכשרתם ולגיוסם. אם לא יעשו כן, לא ייפסקו התורים הממושכים והבלתי סבירים לקבלת הטיפולים לילדים המתגוררים בדרום, והדבר ישפיע לרעה במישרין על השירות שיינתן להם ובסופו של דבר על הקהילה במקום ועל החברה בכלל.
.בהיעדר מדיניות, קופות החולים פועלות על פי שיקול דעתן וגם בכוונה להגן על האינטרסים הכלכליים שלהן. הן מעדיפות לתת את הטיפולים במכונים וביחידות שבבעלותן ובניהולן 74 וממעטות להפנות מטופלים למכונים שבבתי חולים ממשלתיים או בבתי חולים שבבעלות הכללית (למעט הכללית עצמה). דרך פעולה זו מצמצמת את היקף הפעילות במכונים שאינם של הקופות, וממילא משפיעה על איתנותם ומקשה עליהם להגיע לאיזון תקציבי.