משרד הבריאות . סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית יש להעיר שגם במחשבי הקופה ובהנהלת הקופה לא נמצאו אסמכתאות המצדיקות את מתן התרופה לחולים האמורים. זאת ועוד, ההחלטה לתת תרופה לחולה במחיר הסל ייתכן שהיא החלטה מינהלית, אולם היא מבוססת על מסמכים רפואיים חלקם מקוריים. אשר על כן בהוראות בנושא תיעוד הליכים מינהליים יש לעסוק גם בשמירת גיליון סיכום מחלה, מכתבים רפואיים שונים, תוצאות בדיקות רפואיות וכו' שבהסתמך עליהם נתנה הקופה אישור למתן תרופה במחיר הסל. יצוין שהבדיקה שעשתה הקופה בדבר הסיבות לניפוק התרופה בחריגה מהוראות הסל לא כללה את בחינת תהליכי ההקצאה של כלל התרופות - מנגנון אישורי התרופות על שלביו ובכלל זה הגורמים המאשרים. לדעת משרד מבקר המדינה על לאומית לבחון את תהליכי ניפוק כלל התרופות על שלביהם והגורמים המעורבים בהם, כדי להימנע מניפוק תרופה במחיר הסל למי שאינו זכאי לקבלה ומאי-מתן התרופה לחולים הזכאים לקבלה במחיר זה. . נוכח הממצאים שעלו בבדיקת משרד מבקר המדינה והממצאים שהעלתה הקופה עצמה לגבי התרופה פלויקס, מן הראוי שהקופה תשקול לכלול בתכנית הביקורת הפנימית שלה גם את מנגנון אישורי התרופות. בין היתר ניתן לבדוק אם האישור או הדחייה של בקשתו של מבוטח לקבלת תרופה נעשו על פי אמות המידה שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון וכל הבקשות נשקלות לפי אותם שיקולים. .על לאומית חלה אפוא החובה לשמור את המסמכים שלפיהם אישרה או דחתה בקשות למתן תרופה במחיר הסל, ולא להשמידם. גריסת המסמכים הרפואיים ששימשו בסיס להחלטה זו ואי -שמירתם בתיק הרפואי פוגעות פגיעה חמורה באמינות ובשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות בעניין זה ועלולות לפגוע בחולה שעשוי להיזדקק למסמכים. בהיעדר אסמכתאות אין באפשרות משרד הבריאות והמבקר הפנימי או כל גורם מבקר אחר בהנהלת הקופה לבדוק את תהליך האישור ולוודא שהייתה הצדקה רפואית למתן התרופה במחיר הנמוך של הסל. .מהאמור לעיל עולה כי בהחזירה לקרוב המשפחה כספים עבור התרופות שקנה בבית מרקחת פרטי, פעלה לאומית לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל שלה, ויש חשש שהדבר נעשה משום שמדובר בקרוב משפחה של איש ציבור בכיר. מכאן שכינוס ועדת ערר אד הוק כדי לדון בהחזר לקרוב המשפחה היה בניגוד לנוהל. 2. התרופה שקנה קרוב המשפחה בבית מרקחת פרטי היא תרופה מקורית ויש לה מקבילות שהן תרופות גנריות 21 . בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לחולים אחרים שביקשו לקבל את התרופה המקורית שקנה קרוב המשפחה השיבה הקופה כי כשהתרופה המקורית חסרה בבתי המרקחת שלה הם רשאים לקנות רק א ת התרופה הגנרית שבתי המרקחת שלה מספקים. הקופה לא הציעה להם לקנות את התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר, אף שהם השתמשו תקופה ארוכה בתרופה המקורית, ורופאים מומחים קבעו כי מסיבות רפואיות אין לשנות את הטיפול בהם ולתת להם תרופה גנרית (ראו להלן). יוצא שהקופה אינה נוהגת בשוויון בין החולים: לקרוב המשפחה נתנה החזר עבור קניית התרופה המקורית, אף שלא הציג דרישה רפואית מוסמכת לצורך בקבלת התרופה המקורית דווקא, ואילו לחולים שלפי הוראת רופא מומחה זקוקים דווקא לתרופה המקורית, לא אפשרה הקופה לקנותה בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר. לפי החוק, ביטוח הבריאות הממלכתי יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. אולם מממצאי הביקורת עולה חשש כי יש בלאומית העדפה של חולים מסוימים על פני שאר מבוטחיה, וכי אין בה מנגנון המבטיח כי יישמר עקרון השוויון של כל המבוטחים. עוד עולה מהממצאים כי הקופה מציבה למבוטחיה תנאים נוספים על התנאים שקבע משרד הבריאות למתן תרופות. אשר על כן על הקופה לבחון את תהליכי מתן הא ישורים להקצאת תרופות ואת נהליה למתן תרופות ולהחזר הוצאות בגין קניית תרופות, ולוודא שעקרון השוויון יישמר. כמו כן מן הראוי שהמשרד, האחראי על הקופה, יפקח עליה ויוודא כי תהליכי מתן האישורים לתרופות בקופה מתקיימים על פי הוראות הסל ובאופן שוויוני בין כל מבוטחיה. בסרבה לספק לחולים תרופות שהם זכאים להן ובהוסיפה תנאים מחמירים למתן תרופות הכלולות בסל, לאומית פוגעת במבוטחיה, שכן מבוטחים המעוניינים בתרופות נאלצים לקנות את התרופות במחיר מלא, אף שהם זכאים לקבלן במחיר הסל. .בביקורת נמצאו עוד מקרים, חלקם פורסמו 31 וחלקם לא, שבהם סירבה לאומית לאשר מתן תרופות בטענה שהסירוב הוא על פי הוראות הסל, ורק לאחר שהנציבה התערבה32 וטענה שהחולים זכאים על פי החוק לקבל את התרופות, נאותה לאומית לתת את התרופה. עוד נמצא של אומית הוסיפה באופן שרירותי מגבלות למתן תרופות מסוימות וזאת שלא על פי הוראות הסל. להלן דוגמאות: הביקורת העלתה כי הקופה החזירה לחולה שהוא קרוב משפחה של רופא בלאומית הוצאות בגין קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמסמכי הטיפול בבקשה למתן החזר ההוצאות אין אישור שהחולה עומ ד בכלל בתנאים לקבלת התרופה שנקבעו בהוראות הסל ובהנחיות המשרד; כמו כן לא צורפה למסמכים המלצה של רופא מומחה כנדרש בהנחיות המשרד. לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתן ההחזר עבור קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי. לדעת משרד מבקר המדינה , מן ראוי שמשרד הבריאות יפרסם רשימת תרופות שידועות כבעלות "חלון טיפולי צר ", ויפעל להטמיע את הוראת חוזר מנכ"ל המשרד הקובעת כי אין להחליף תרופות אלה לחולים שעלולים להיפגע מכך . על הקופה להקפיד ולמלא את הוראות הסל בזהירות ובקפדנות ולהימנע מלאשר תרופות לחולים לפנים משורת הדין, הן בשל הפגיעה בשוויון בין המבוטחים והן בשל החשש שהקופה תיקלע להתחייבויות כספיות ארוכות טווח, מבלי יכולת להפסיק את מתן התרופה משום שתידרש לשמור על רצף טיפולי, אף שמכתחילה לא הייתה חייבת לתת את התרופה.
גם בביקורת הנוכחית עלה כי אין בקרה שיטתית על תהל יכי ניפוק תרופות, על מנגנון אישור מתן התרופות על שלביו ועל הגורמים המאשרים, ולא נבדק אם נופקו תרופות לחולים שלא על פי ההתוויות שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון, ותרופה שאושרה לחולה כלשהו אושרה לכל החולים שמצבם הרפואי זהה לשלו.