רכבת ישראל בע_מ . הטיפול בתאונות ובבטיחות - חברת רכבת ישראל בע_מ - ממצאי מעקב הפרת תקנות בתחום התפעולי כרוכה בסיכון לנפש ולרכוש. לכן, נדרשת החברה להקפיד ביתר שאת, שהנהגים והעובדים התפעוליים ימלאו כלשונן את התקנות. ביקורת המעקב בדקה אילו עונשים הושתו על עובדים שהפרו תקנות תפעוליות ואת נוהלי הרכבת, והיו עלולי ם לגרום בכך לאירועים בטיחותיים, כגון מעבר על פני סימנור אדום, נסיעה במהירות גבוהה מהמותר ואי -עצירה לפני מחסום מקולקל. ביקורת המעקב העלתה שהעונשים לא היו עקביים ולעתים קלים מדי ושלא ניתן משקל להצטברות עברות. להלן דוגמאות: לדעת משרד מבקר המדינה, אם מתעכבת השלמת החקירה ממילא מתעכבים גם הפקת הלקחים ויישום האמצעים לשיפור הבטיחות וההרתעה, העשויים לתרום למניעת הישנות אירועים דומים או לצמצום חומרת תוצאותיהם. על כן ראוי להקפיד להשלים את החקירות בתוך זמן קצר לאחר קרות האירועים. דוח הביקורת הנפרד העלה שכבר באוגוסט 2005 אישרה ועדת המחשוב העליונה של הרכבת להטמיע מערכת שתיתן, בין השאר, מידע מדויק בזמן אמת על מהירות הרכבת. ביקורת המעקב העלתה שעד אוגוסט 2011 טרם התקינה החברה בתאי הניהוג מכשור לקביעת מהירות הנסיעה של נהג הקטר ולתיעוד מלא ומפורט של אירועים. ביקורת המעקב העלתה כי עד אוגוסט 2011 עדיין לא יזם משרד התחבורה שינוי של החקיקה בנושא זה. לנוכח הסיכונים הכרוכים בהפרת התקנות התפעוליות של הרכבת, שעלולה לגרום לתאונות קשות, חוזר משרד מבקר המדינה על המלצתו ליזום שינוי של ההסדר החוקי ולהגדיר מהי התנהגות אסורה, בהפעלת רכבת והתנהגות במסילה, ובכלל ז ה לתת למשטרה את הסמכות לפסול מינהלית את רישיון הנהיגה בקטר, של נהג קטר החשוד בגרימת תאונה. כאמור, סוגיות אלה הוסדרו לאחרונה, בתיקון לפקודת מסילות הברזל לעניין תפעולה של רכבת קלה, אך לא לעניין רכבת ישראל. . לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה לפעול בנחישות ובזריזות ליישום סולם העונשין החדש, בייחוד נוכח העובדה שס ולם העונשין הקיים אינו רלוונטי, אף להערכת החברה. על החברה גם לרכז מידע על עברות תפעוליות קודמות שעברו עובדיה על מנת שסולם העונשין ייושם כראוי. במועד סיום ביקורת המעקב, שבע שנים לאחר שועדת הארגון של הדירקטוריון המליצה לסווג את העברות התפעוליות לפי רמת חומרתן טרם יושמה המלצה זו. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרכבת להשלים בהקדם הכנת סולם עונשין, להביא לידיעת העובדים את ההסדר החדש של דירוג העבירות וסמכויות הענישה ולפעול באופן נמרץ כדי שיהיה תקף וייאכף. לדעת משרד מבקר המדינה, היה על החברה להעריך מראש את הצורך בקבלת אישורים מגורמים חיצוניים והיה עליה לקבוע לוחות זמנים בהתאם לכך, בייחוד לנו כח הניסיון שצברה בביצוע פרויקטים מאז החתימה על ההסכם הראשון בשנת 2004 . . במועד סיום ביקורת המעקב החברה טרם השלימה הפרדות מפלסיות במפגשים אלה. באוקטובר 2010 אושרר לרכבת להסדיר מעבר חדש להולכי רגל באחד מהמפגשים. החברה ביקשה ממשרד התחבורה בשנת 2011 תקציב בסך של כ-52.6 מיליון ש"ח להשלמת ההפרדות במפגשים בלוד. משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל הרכבת שמעורבותו של מדריך הנהגים בהסמכת אחיינו אינה עולה בקנה אחד עם ה ודעת החברה למשרד מבקר המדינה בתשובתה לממצאי הביקורת הקודמת ומעלה חשש לניגוד עניינים. . לדעת משרד מבקר המדינה, על החברה ומשרד התחבורה לפעול לצמצום הימצאותם של הולכי רגל על המסילה, הן באמצעים פיזיים מניעתיים כגון גידור המסילות באזורים מועדים (החברה מתכננת לבצע זאת על פי תכנית העבודה), והן על ידי השלמת החקיקה להגברת אכיפת החוק הקיים. ביקורת המעקב העלתה שבשנים שעברו מאז הביקורת הקודמת לא פעל משרד התחבורה להסדרת רישוי הנהגים ולהכפפת רישוי מקצועות הרכבת התפעוליים, כגון נהגים ואַתָּתים 16 , לנהלים ולפיקוח של אגף הרישוי במשרד התחבורה. ואולם, בביקורת המעקב נמצא שבוועדת ההסמכה שהסמיכה את עובד א לתפקיד נהג מטענים ביוני 2008 ., שוב השתתף דודו של עובד א ביקורת המעקב העלתה שבשנים שעברו מאז הביקורת הקודמת טרם עודכנו דיני תעבורה בנוגע לנהגי רכבת. בינואר 2006 החלה החברה בעבודות לביצוע הפרדה מפלסית לביטול מפגש מסילה -דרך במפגש כפר מנחם -קריית גת. השלמת ההפרדה תוכננה להסתיים עד סוף מרץ 2007 , אולם רק בספטמבר 2010 , כשלוש וחצי שנים אחרי כן, הושלמה ההפרדה המפלסית. 2. בשנת 2008 ,חתמה הממשלה על הסכם פיתוח חדש עם הרכבת שכלל גם בנייה של שמונה הפרדות מפלסיות והחברה השלימה את הקמתן. ביקורת המעקב העלתה כי החברה הש לימה שבע מההפרדות האלה, שעלותן הכוללת הייתה כ -330 מיליון ש"ח, באיחור של כשנה ממועד הסיום המתוכנן. במועד סיום ביקורת המעקב באוגוסט 2011 טרם הוסדרו בחקיקה נושאי הפיקוח על כשירותם של נהגי קטר, מסירת מידע רפואי עליהם והעמדתם לבדיקות לאיתור שימוש בסמים מסוכנים ובאלכוהול. משרד מבקר המדינה מעיר כי הגם שמדובר באירוע חד-פעמי - אין הדבר מפחית מחומרתו, ויש לנקוט בצעדים הנדרשים כדי למנוע הישנות מקרים כאלה. בהסכם הבטיחות נקבע כי האגף יחל לפעול באוקטובר 2011 - כשנתיים לאחר שהוחלט על הקמתו. . התחבורה אמנם הקים אגף למטרה זו, שאמור להתמקד בעיקר בענייני בטיחות, אך האגף לא אויש כראוי ונפגעה יכולתו לבצע את מטלות הרגולציה הרבות שהוטלו עליו. יתר על כן, משרד התחבורה לא פ על כנדרש להסדרת הפיקוח על הרכבת: טרם הוסדרו בחקיקה ראשית או בחקיקת משנה, לפי הצורך, נושא מתן הרישיונות לנהגי רכבת ונוהלי הסמכתם, חלוקת הסמכויות בין משרד התחבורה ובין הרכבת וסדרי הפיקוח על פעילות הרכבת. טרם הוסדרו גם הפיקוח על סדרי הבטיחות ועל ענישה ראויה ש ל נהגי רכבת המתרשלים בתפקידם ומסכנים את הציבור והסדרים סטטוטוריים לחקירת תאונות שבהן מעורבת רכבת. בפועל, הרכבת עדיין מפקחת על עצמה ומשרד התחבורה טרם תיקן ליקוי חמור זה, על אף החלטת הממשלה בנושא זה משנת 2002 . לדעת משרד מבקר המדינה, כדי למנוע אסון, על הרכבת ומשרד התחבורה לפעול ללא דיחוי נוסף ליישום תכנית הבטיחות החדשה שהכינה הרכבת בשנת 2011 , בד בבד עם תיקון הליקויים שהעלה משרד מבקר המדינה, בדוח הביקורת הנפרד ובביקורת המעקב, ויפה שעה אחת קודם. .עשרות מיליוני נוסעים משתמשים בכל שנה בשירותי הרכבות. שמירה על רמת בטיחות גבוהה בשירותים אלה חשובה ביותר, משום שיש לה השפעה ישירה על חיי אדם ועל רכוש. בשנים האחרונות אירעו כמה תאונות קשות שבהן היו מעורבות רכבות. ביקורת המעקב על יישום ממצאי דוח הביקורת הנפרד שהכין משרד מבקר המדינה ביולי 2006 העלתה כי החברה לא פעלה כנדרש ליישום מנגנוני הרתעה למניעת אירועים בטיחותיים שמקורם בכשל בפעילות של עובדים ("הגורם האנושי"). החברה טרם יישמה סולם עונשין חדש, המחייב התחשבות בעברו המשמעתי של העובד והמחמיר את הענישה כלפי עובדים אלה. הביקורות של משרד מבקר המדינה במהלך השנים, כבר משנת 2003 , העלו ליקויים מתמשכים ברגולציה (אסדרה) של פעילות הרכבת. משרד ביקורת המעקב העלתה שלעתים לא היה לגורם שהוסמך לקבוע את אמצעי הענישה מיד ע על עבירות תפעוליות קודמות שביצעו העובדים. מידע כזה עשוי להשפיע על בחירתם של צעדי אכיפה וענישה הולמים ולשפר את יעילותם במניעת הישנות של עברות תפעוליות. נוסף על כך ריכוז המידע יאפשר לאגף משאבי אנוש לספק לוועדות מכרזים מידע על עברות משמעת של מועמדים לאיוש משרות. במועד סיום ביקורת המעקב, אוגוסט 2011 , טרם התקין שר התחבורה תקנות בדבר מינוין, פעולותיהן וסמכויותיה ן של הוועדות. משרד מבקר המדינה העיר למשרד התחבורה שיש מקום לבחון את האפשרות ליישם מודל דוגמת NTSB בהתאמות הנדרשות לישראל ואת יכולתו להביא לידי שיפור בטיחות התחבורה בכלל ובטיחות תנועת הרכבות בפרט. בביקורת המעקב לא נמצא שהחברה נקטה הליכים כלשהם כלפי העובד, אף שלא הצהיר אמת. משרד מבקר המדינה חזר והעיר למשרד התחבורה החל משנת 200310 , על הצורך לעשות תיקוני חקיקה לשם הפרדת הרכבת מרשות הנמלים והרכבות והפיקוח עליה, וכי אין זה ראוי שסמכויות הפיקוח על הרכבת יישארו בידי הרכבת עצמה. אף על פי כן, באוגוסט 2011 , עדיין לא השלים משרד התחבורה את ביצוע החלטת הממשלה משנת 2002 בדבר קביעת כללים וסמכויות פיקוח על הרכבת באמצעות שינוי חקיקה. בתשובות שנתן משרד התחבורה למשרד מבקר המדינה בתגובה על הביקורות הקודמות צוינו מועדים להסדרת הפעילות המסילתית אך גם הם חלפו זה מכבר והדברים טרם הוסדרו. ראוי אפוא שמשרד התחבורה יקבע בהקדם כללים וסמכויות פיקוח על הרכבת. בביקורת המעקב נמצא שבשנים שעברו מאז הוקם האגף, הוא אויש רק במנהל אגף ולא התמנו עובדים מקצועיים כהמלצת דוח הבטיחות. בכך נפגעה יכולתו של האגף לטפל במשימות שהוטלו עליו. משרד מבקר המדינה העיר כי נוכח החשיבות הרבה של הפיקוח על הבטיחות ברכבת ולנוכח היעדר רגולציה ופיקוח חיצוני ובלתי תלוי על הרכבת, על משרד התחבורה לפעול ללא דיחוי וביעילות לאיוש האגף כדי שימלא את התפקידים שהוטלו עליו. ביקורת המעקב העלתה שרוב תחומי הפעילות המקצועית של הרכבת עדיין נקבעים על ידי הנהלת הרכבת לבדה, והיא עדיין מפקחת על עצמה בנוגע ל יישומם. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שעל אף הערותיו החוזרות ונשנות בנושא, ואף שמשרד התחבורה הבטיח לטפל בליקויים האמורים, הוא עדיין לא הסדירם. משרד התחבורה אינו מבצע את הנדרש ממנו. מדובר בתחום רגיש ביותר הנוגע לחיי אדם, ואי תיקון הליקוי ראוי לדעת משרד מבקר המדינה, לתשומת לב ומעקב מיוחדים הן של שר התחבורה והן של וועדת השרים לענייני ביקורת המדינה.
מהאמור לעיל עולה שאמצעי המשמעת שנקטה החברה לא הרתיעו את עובד ד ולא מנעו הישנות מקרים דומים. ואף על פי כן, לא בחנה הרכבת את האפשרות להעבירו לתפקיד אחר, בלי פגיעה במעמדו.