משרד הבריאות . טיפולים בתחום התפתחות הילד - משרד הבריאות מלוח1 עולה כי הקופות מתקשרות עם יחידות להתפתחות הילד רק לאספקת חלק מסוגי הטיפולים המוצעים בהן. ילדים המטופלים ביחידות בהם לא נחתמו הסכמים לקבלת יתר סוגי הטיפולים נאלצים לקבלם בקופות או ביחידות אחרות. לאור חובת היחידות לצורך קבלת הכרה להעסיק את כל סוגי המ טפלים הפרה-רפואיים, ובהיעדר הסכמים מול הקופות למתן כל סוגי הטיפולים, פיצול הטיפולים עלול לגרום לבזבוז של משאבי כוח אדם ותשתיות ולפגוע באיתנותן הכלכלית של היחידות. בנוסף הדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול, בשל היעדר תיאום בין המטפלים, היעדר רצף טיפולי והיעדר גורם מנהל אחד (case manager) . פיצול הטיפולים ונתינתם לא תחת קורת גג אחת לילדים הנזקקים לטיפולים ביותר מתחום אחד מנוגד לחוזר משרד הבריאות וגם עלול להכביד על הורים לילדים הזקוקים לכמה סוגי טיפולים, מאחר שהם יידרשו לפעול מול כמה מרכזי טיפול. משרדי הבריאות והחינוך אמנם לא קבעו מהו שיעור המטפלים הרצוי בכל מקצוע, אולם מהמחקר ומתרשים 5 ,עולה כי מספר קלינאי התקשורת המרפאים בעיסוק והפיזיותרפיסטים בדרום הארץ לכל 1,000 נפש קטן במידה ניכרת ממספר ם לכל 1,000 נפש במרכז ובכל הארץ. שיעור נמוך של בעלי מקצועות אלו משפיע באופן ישיר על זמינות הטיפולים ועל זמני ההמתנה. כפי שעולה מתרשימים 3-1 ,לעילזמני ההמתנה לאבחון וטיפול בתחום התפתחות הילד באזור הדרום חורגים בהרבה - עד של ושה חודשים - מהזמנים שקבע המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי בתפקידו כמאסדר של מערכת הבריאות וכגוף מנחה מקצועי הוא האחראי לקביעת מדיניות הבריאות הלאומית; מרכיב משמעותי בעניין זה הוא הצורך בגיבוש תכנית כוח אדם ארוכת טווח למגוון המקצועות בעלי הזיקה הרפואית לרבות בתחום הפרה - רפואי. תכנית כזאת תחייב אותו לתכנון ארוך טווח של כוח האדם המקצועי הנדרש למערכת הבריאות ולגיבוש תכנית הכשרה מתאימה. זאת עליו לעשות בשיתוף המל"ג , האחראית לכך בהיותה המאסדרת של מערכת ההשכלה הגבוהה. על המשרד לקדם את התהליך לגיבוש התכנית ולקבוע לוח זמנים ברור לקביעת התקינה הנדרשת וליישומה, תוך שיתוף המכונים והיחידות להתפתחות הילד כדי שיוכל המשרד לעמוד במשימתו הלאומית. לפני שיקבע אם אין כיום מחסור בכוח אדם או אם הוא לא צפוי בשנים הבאות, עליו לבחון את המצב בשטח במכונים, ביחידות, בקופות החולים ובעמותות המספקות שירותים בתחום התפתחות הילד88 . בביקורת הנוכחית נמצא כי על אף הערות מבקר המדינה בדוח הקודם בנושא תכנון ופיקוח אקדמי של מל"ג/ות"ת על המוסדות להשכלה גבוהה , משרד הבריאות והמל"ג לא מיפו את הצרכים הקיימים והעתידיים בעניינם של המטפלים הפרה-רפואיים - קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים - תוך התייחסות לצרכים של המגזרים השונים באזורי הארץ השונים על מנת להעריך מהו המחסור הקיים. לפיכך, ללא נתונים על כוח האדם החסר, המשרד והמל"ג לא גיבשו תכנית ארוכת טווח בנוגע להוספת מסלולי לימוד באזורי הארץ שבהם יש צורך בכך. משרד מבקר המדינה מציין כי אין להסכים לאופן ההתחשבנות וההסכמים שבין הכללית לבין יחידות להתפתחות הילד אשר עלול לגרום לפגיעה בסל השירותים המגיע לילדים ולכן לפגוע בטיפול בהם82 . על הכללית למפות את כל ההסכמים המאפשרים עצירת הטיפולים ולפעול לתיקונם כך שיוסרו המגבלות שבהן בנוגע למכסות הטיפולים. בבקרות משותפות של המחלקה להתפתחות הילד ושל משרד הרווחה נמצא כי פעוטות במעונות יום שיקומיים אינם מקבלים טיפולים פרה-רפואיים שהם זכאים להם63, בין היתר בשל קושי בגיוס מטפלים פרה-רפואיים והיעדרויות של מטפלים בלי שיימצא להם ממלא מקום. היעדר האפשרות להשלים את השעות החסרות באמצעות טיפול בקופות מונע מהפעוטות לקבל טיפול שלו הם זכאים, דבר העלול לגרום לאי-מיצוי הפוטנציאל שלהם ולהחמצת "חלון ההזדמנויות" להשגת הישגים ולשינוי מהלך חייהם, עיקרון שמצוי בבסיס התפיסה המקצועית של ההתערבות המוקדמת. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והרווחה ולקופות החולים כי עליהם לגבש מנגנון משותף שיאפשר לפעוטות לקבל את מלוא מכסת הטיפולים הפרה -הרפואיים שהם זקוקים להם, אם במסגרת מעונות היום השיקומיים ואם במסגרת הקופות מהתקציב שהקופות משלמות למעונות היום על פי חוק מעונות יום שיקומיים. למשל, ניתן לשקול החזר כספי להורים או לקופת החולים שיממנו טיפולים שלא ניתנו ב מעונות היום השיקומיים, כנגד קיזוז עלותם מהתקציב של המעון. יוצא כי אף שקופות החולים מחויבות על פי חוק ביטוח בריאות למתן טיפולים פרה-רפואיים, ואף כי בית הדין הארצי לעבודה נתן לכך משנה תוקף, לעתים הקופות ממשיכות לסרב לתת טיפולים לתלמידים בחנ"ם או מקשות מאוד על הורים המבקשים טיפול לילדם. עלה שבמועד סיום הביקורת משרדי הבריאות והחינוך וקופות החולים עדיין לא הסדירו את הממשק בין החנ "ם לבין הקופות בנוגע לצורך בהשלמת הטיפולים שנותנת הקופה לתלמיד נוסף על אלו הניתנים בחנ"ם. נוכח החשיבות שבשמירת רצף הטיפולים הנדרש לילדים וסדר היום הקבוע שהם רגילים לו והמסייע ליציבותם האישית , ראוי כי משרד החינוך יבחן בשיתוף משרד הבריאות וקופות החולים, מענה מתאים לחודשי הקיץ, כך שתימנע החמרה במצב הילדים ונסיגה בהישגים שצברו במהלך השנה. יוצא כי אם פעוטות במעונות יום לאוטיזם וילדים בגני תקשורת הזכאים לקבל טיפולים פרה -רפואיים באמצעות טב "ם לא קיבלו אותם או קיבלו רק את חלקם, הם אינם זכאים להשלים את החסר בקופות החולים. על משרדי הבריאות, החינוך, הרווחה וקופות החולים לגבש מנגנון שעל פיו יקבלו פעוטות וילדים על רצף האוטיזם את מלוא סל הטיפולים המגיעים להם במסגרת טב"ם, אם במסגרות החינוך שבהן הם שוהים ואם באמצעות הקופות מתקציב המשמש לטב"ם. כך למשל ניתן לשקול החזר כספי להורים או לקופות החולים ש יממנו טיפולים שלא ניתנו במסגרת הטב"מ, כנגד קיזוז עלותם ממסגרת התקציב שהוקצתה למוסד עבור טיפולים אלו. עלה שרוב תעריפי הטיפולי ם78 נקבעובשנת 1997 ,כ-20 שנה לפני מועד הביקורת. מאז לא בחן משרד הבריאות אם יש צורך לעדכן את התעריפים, מלבד הצמדתם למדד מחיר יום אשפוז. ואכן, במשך השנים עלה מחיר הטיפולים, וייתכן כי התעריפון נמוך מדי וגורם לפגיעה באיתנותן הכלכלית של היחידות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עדכון התעריפים בהתאם למדד יום אשפוז אין די בו. מדובר בתעריפים היסטוריים שגובשו לפני כעשרים שנה ולכן ייתכן שכבר אינם תואמים למרכיבי העלות כיום , וכי חלק שהובאו בחשבון בעבר אינם רלוונטיים עוד , למשל בעקבות שימוש בכלים טכנולוגיים חדשים שהוטמעו , ומנגד מרכיבים אחרים חסרים . למשל, בדוח הפורום להתפתחות הילד מיוני 2014 צויןכי תמחור התעריפים אינו כולל ביטול שעות טיפול על ידי המטופלים ( non show ), הוצאות שירותי ניהול ומזכירות, הדרכות והשתלמויות מקצועיות, ישיבות צוות, כתיבת דוחות מעקב וסיכומי טיפול. בביקורת נמצא שמשרד החינוך אינו מפקח על מתן הטיפול ים הפרה-רפואיים , וכי לא הטיל משימה זו על גורמי מקצוע כלשהם. יוצא אפוא שמשרד החינוך אינו ממלא את תפקידו כמאסדר של תחום החינוך המיוחד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך שבהיעדר פיקוח, נבצר ממנו לוודא כי הטיפולים שהוא הקצה ניתנים, וכי הטיפולים שניתנים תואמים את צורכי התלמידים ועומדים בסטנדרטים המקצועיים הנדרשים. יצוין כי משרד הבריאות, שהוא הגורם המקצועי והמנחה בנוגע לטיפולים פרה-רפואיים , אמנם מפקח על הטיפולים הפר ה-רפואיים הניתנים במעונות היום השיקומיים ובמסגרת הטב"ם במעונות היום ובגני התקשורת, אולם הוא אינו מוסמך לפקח על הטיפולים הניתנים במסגרת החנ"ם. נמצא כי בניגוד להנחיית משרד הבריאות, חתמה הכללית עם יחידות על הסכמים גלובליים , ובהם הגבילה את הסכומים ה שנתיים שהיא תשלם להן עבור טיפולים פרה-רפואיים , באופן שהם לא יחרגו מהמכסה שקבעה. למשל, בבקרות של המשרד מיוני 2015 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם יחידה במגדל העמק; בבקרות ממאי 2015 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם יחידה בקריית שמונה ועם יחידה בחצור הגלילית; בבקרות מיוני 2016 נמצא כי הכללית חתמה על הסכמים כאלו עם אחד מהמכונים להתפתחות הילד. בעקבות כך היחידות אינן משלימות את מכסת הטיפולים לילד ועוצרות אותם כשעלות הטיפולים חורגת מהעלות שנקבעה בהסכם, זאת עד להשלמת המימון מהקופה; לחלופין, היחידות מקצרות את משך הטיפול, על מנת שהעלות הכוללת של הטיפולים לא תחרוג מהעלות שנקבעה בהסכם. מהבדיקה עלה כי יש ילדים30 שלא קיבלו כלל טיפולים שהיו זכאים להם מתוקף חוק ביטוח בריאות. תופעה זו מחייבת בחינה של הקופות, הן כדי לעמוד על היקפה הכולל והסיבות לה והן לצורך צמצומה כדי להבטיח שכל ילד שיש לו בעיות מורכבות יקבל את מלוא ה טיפולים שהוא זקוק להם על פי צרכיו הרפואיים. בדיקת משרד מבקר המדינה נעשתה כאמור אקראית והתייחסה רק לילדים להם בעיות התפתחות מורכבות; ואולם נוכח התוצאה שעולה מהבדיקה ולפיה יש מבין ילדים אלו, לא מעט ילדים שלא קיבלו כלל טיפולים, על קופות החולים ומשרד הבריאות לבחון באופן כולל, את היקף התופעה של אי-ניצול סל השירותים , בנושא טיפולים פרה -רפואיים , על ידי הילדים הזכאים להם; קיימת אפשרות שדווקא באשר לילדים להם בעיות התפתחות קלות יותר, הנטיה לוותר על הטיפולים, נוכח החסמים הקיימים, תהיה רבה יותר. עשויה להיות לכך השלכה הפוגעת בהתפתחותם. לכן על הקופות לפעול באופן פרו אקטיבי כדי לוודא כי מלוא הטיפולים הנחוצים והחיוניים להתפתחות הילדים, אכן יינתנו להם. על משרד הבריאות לפקח על הפעולות לבחינת החסמים ולהגדלת שיעור הניצול. מתרשימים 3-1 עולה כי זמני ההמתנה לאבחון ולטיפול בתחום התפתחות הילד חורגים בהרבה מאלה שקבע המשרד - עד שלושה חודשים. לעתים זמני ההמתנה מתמשכים במידה בלתי סבירה - שנה ויותר. .מתן טיפולים פרה-רפואיים בהקדם האפשרי הוא קריטי להתפתחות ילד שסובל מקשיים התפתחותיים. עיכוב בטיפולים עלול לגרום להחמצת "חלון הזדמנויות" לטיפול אפקטיבי בהפרעות שאובחנו, שכן לעתים לא ניתן להדביק את העיכוב ההתפתחותי שנוצר והנזק לילד אינו ניתן לתיקון. למשל, רופאים מומחים לנירולוגיית ילדים והתפתחות הילד הסבירו לצוות הביקורת כי ילדים שלא פיתחו מ יומנויות אכילה עד גיל שנתיים לערך וילדים שלא פיתחו את יכולת ההליכה עד גיל שלוש לערך יזדקקו לשיקום; פעוטות שיש להם קושי בדיבור ולא מטופלים עלולים להימנע מביצוע פעולות ולפתח בעיות רגשיות וחברתיות ויזדקקו גם לטיפול באמצעות קלינאי תקשורת, לטיפול פסיכולוגי, לריפוי בעיסוק ועוד; ילדים שיש להם בעיות נירולוגיות מוטוריות (כגון שיתוק מוחין) שאינם מקבלים טיפול רציף בהקדם עלולים להתקשות לכופף מפרקים (קונטרקטורות מפרקים) ועלולים להזדקק לניתוחים אורתופדיים מורכבים . זמני ההמתנה הארוכים והעיכובים, כתוצאה מכך בטיפול, עלולים להעמיק את הפערים בחברה. שלא כאוכלוסייה בעלת יכולת כלכלית שיכולה לממן בעצמה רכישת טיפולים באופן פרטי, הורים משכבה סוציו-אקונומית נמוכה עלולים לוותר על הטיפולים לילדיהם והדבר יפגע בהתפתחותם. בכך גם נגרמת פגיעה בעקרון השוויון על פי סעיף 3 ( לחוק ביטוח בריאותראו בפרק בנושא החזרים כספיים של קופות החולים עבור טיפולים פרטיים). .אגף חנ"ם שבמשרד החינוך מסר במהלך הביקורת כי בשל העומס וזמני ההמתנה במכונים להתפתחות הילד חלים עיכובים של ממש בקבלת אבחנות של מומחים הנדרשות לשם החלטת ועדות ההשמה והשילוב35 . נמצא כי קופות החולים ומשרד הבריאות לא בחנו את היקף התופעה של אי- ניצול סל השירותים על פי חוק ביטוח בריאות בנושא טיפולים פרה-רפואיים על ידי הילדים הזכא ים להם. הם גם לא עמדו על כך שיש חסמים המונעים את מימוש הסל, וממילא לא פעלו להסרתם על מנת להנגיש את השירותים. כמו כן, ה קופות גם אינן פועלות באופן פרו אקטיבי לניצול סל השירותים ואופן תפקודן מקשה את קבלת הטיפולים (כמפורט להלן). על משרדי הבריאות והחינוך לבצע עבודת מטה משותפת לבחינת מנגנון שיבטיח כי עיכובים בקבלת האבחונים מהמכונים לא יפגעו ביכולת של ועדות ההשמה להחליט בנוגע למוסד המתאים ביותר לילדים ולמועד המתא ים להשתלבותם בו, זאת כדי למנוע מילדים הפסד של שנת לימודים שלמה או לימודים במסגרת שאינה מתאימה להם. שיבוץ מאוחר מדי או שיבוץ במסגרת לא מתאימה עלולים למנוע את קידום הילדים ואף לגרום להידרדרות בהישגיהם36 . משרד מבקר המדינה מדגיש כימשרד הבריאות אינו יכול להסתפק בטענה ולפיה העלאת סכום ההחזר תביא להעלאת מחיר הטיפול הפרטי, בלי להציע מענה חלופי. התעריף נקבע לפני שנים רבות, ולכן חלה בו שחיקה , הגורמת להכבדה כלכלית על משפחות הילדים. על משרד הבריאות לבחון מדי פעם בפעם את הרלוונטיות של התעריפון ולעדכנו. עליו גם לקבוע פרק זמן שבו על קופות החולים לתת החזרים עבור הטיפולים הפרטיים, זאת בדומה להחזרים תמורת טיפולים שניתנו במסגרות השב"ן. הדבר יצמצם את הנטל הכלכלי המוטל על הורי הילדים. על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים לקבוע מתכונת לקיום קשר מקצועי רציף בין המטפלים הפרטיים ובין יתר הגורמים המטפלים וכן לקבוע גורם מתאם ומתכלל בקופת החולים שבה מבוטח הילד שיופקד על עניין זה ( Case manager .)על המשרד גם לבחון את הבעיות העקרוניות שעוררו החוזרים משנת 2010 ומשנת2013, וכן לבחון את טענות הקופות לגבי ההנחיות שנקבעו בחוזרים, זאת כדי לתת מענה הולם לצורך בקיצור זמני ההמתנה לטיפולים לילדים ולהבטיח שכל הילדים יקבלו את הטיפולים שהם זכאים להם במועד הנדרש, ללא תלות ביכולות הכלכליות של הוריהם. .בביקורת עלה שמשרד הבריאות לא מימש את התקציב הייעודי שניתן לו ולא קיים תכנית לעידוד תעסוק ת סטודנטים בדואים בקלינאות תקשורת ובריפוי בעיסוק בדרום הארץ. הוא גם לא פעל להרחבת היצע המקומות להכשרה מעשית. על משרד החינוך לקדם בדחיפות את שליטתו בנתונים, אם באמצעות פיתוח מערכת ייעודית ואם בדרך אחרת. ללא בסיס נתונ ים שלם ואמין, החלטות שהוא מקבל עלולות להיות בלתי מבוססות ומשאבים עלולים להיות מנוצלים שלא ביעילות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד החינוך על שהמפקחים המחוזיים בחנ"ם אינם מבצעים בקרה מקצועי ת על קבלת הטיפולים הפרה-רפואיים (בדומה לפיקוח שמבצע משרד הבריאות על הטיפולים במסגרת הטב"ם ועל הטיפולים הניתנים במעונות היום השיקומיים) , ועל שהם חסרים את ההכשרה המקצועית הנדרשת במקצועות הבריאות לב יצוע פיקוח זה . בפגישות שמקיימות המדריכות הארציות עם חלק מהצוותים כמה פעמים בשנה אין כדי לוודא כי כל הילדים קיבלו את כל ה טיפולים הפרה-רפואיים שהוקצו להם, בכמות שהוקצתה להם ובהתאם לסטנדרטים המקצועיים הנדרשים. במסגרת עבודת המטה שתיעשה לצורך איגום המשאבים המוקצים לטיפולים הפרה-רפואיים לילדי החנ"ם, יש גם לקבוע את מנגנוני הפיקוח והבקרה על מתן טיפולים אלה. בכל מקרה וללא תלות בעבודת המטה שתבוצ ע, על משרד החינוך לקבוע מנגנון פיקוח ובקרה על הטיפולים הפרה -רפואיים שניתנים במסגרת החנ"ם, אם באמצעות כלים משלו ואם באמצעות משרד הבריאות. מבקרות משותפות של המחלקה לאוטיזם באגף בריאות הנפש במשרד הבריאות ושל משרד החינוך עלה כי לעתים לא ניתנים במסגרת הטב"ם כל הטיפולים שנקבעו, ולעתים טיפולים אף אינם ניתנים כלל. על פי דוחות הבקרה, הסיבה לכך היא מחסור בעובדים פר ה-רפואיים, היעדרויות שלהם ואי-הקצאת תקציב למימון ממלאי מקום. יוצא אפוא כי טיפולים חשובים לילדים רבים הנמצאים על רצף האוטיזם כלל לא ניתנים , דבר שאינו עולה בקנה אחד עם התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות. משרד מבקר המדינה מעיר ל משרד הב ריאות ולמל"ג כי היעדר שיתוף הפעולה ביניהם הביא לאי -הוספת מקומות להכשרה מעשית , ועקב כך לא צומצם המחסור בקלינאי תקשורת ובמרפאים בעיסוק בדרום הארץ. המחסור במטפלים במקצועות האלה פוגע בילדים, מאחר שנמנע מהם לקבל את מלוא הטיפולים שהם זכאים להם. . נמצא כיזמני ההמתנה לרופאים מומחים אלו במכונים להתפתחות הילד היא ארוכה מאוד, וכי במקרים מסוימים היא נמשכת שנה ויותר, במקום שלושה חודשים לכל היותר, כפי שקבע משרד הבריאות. החברה הישראלית לרפואת ילדים התפתחותית בהסתדרות הרפואית בישראל (להלן - הר"י) מסרה באוגוסט 2016 כי חסר תקן ל- 12-11 רופאים בחלק מהמכונים בבתי החולים הממשלתיים; המרכז הרפואי זיו לא הצליח במשך כשנתיים לגייס רופא מומחה בנירולוגיית ילדים לתפקיד מנהל המכון להתפתחות הילד הפועל בו; המרכז הרפואי-ממשלתי בני ציון מסר במרץ 2016 כי ניסה במשך חצי שנה , עד סגירתו של המכון שפעל בו, לגייס רופא מומחה כאמור לניהול המכון, אולם לא הצליח בכך; בבית החולים לוינשטיין, במרכז הרפואי מאיר, במרכז הרפואי-ממשלתי ברזילי ובמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה יש נירולוג ילדים במשרה אחת, במקום נירולוגים במשרה וחצי כנדרש בתקן; בנוגע למרכז הרפואי יוספטל, קיים חשש שלא יהיה בו נירולוג ילדים לאחר שהנירולוגית הנוכחית תפרוש לגמלאות ; בארבעת מכוני התפתחות הילד הפועלים במאוחדת חסרו בספטמבר 2016 יותר משבעה רופאים לאיוש התקינה, וארבעה רופאים עמדו לפני פרישה, בלי שיהיו להם מחליפים. הממצאים שעלו בנוגע לממשקי העבודה בין בתי החולים לקופות החולים והעובדה שלא ניכר הבדל מהותי בפעולות המכונים אצל שני גורמים אלו, מעוררים את הצורך שמ שרד הבריאות יגבש את מדיניותו באשר למנגנון הפניית הפעוטות והילדים לקבלת הטיפולים הפרה-רפואיים.
משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והחינוך ולקופות החולים כי אין לקבל את המצב שבו נמנע מילדים עם צרכים מיוחדים לקבל את מלוא הטיפולים שהם זכאים להם. אין לקבל מצב בו ישנה התעלמות מהחוק, מפסקי הדין שניתנו בעניין ומהחלטות משותפות שהם קיבלו. על משרדי החינוך הבריאות וקופות החולים להסדיר סופית ולאלתר את הסוגיה ובמסגרת זו לקבוע גם מנגנון יישוב סכסוכים, כפי שהמליץ גם בית הדין. ממצאי דוח זה בנוגע למחסור בטיפולים פרה-רפואיים לילדים במערכת החנ"ם, מלמדים כי נו דעת חשיבות יתר להשלמת טיפולים בקופות מכוח סל שירותי הבריאות.