משרד החינוך . טיולים במערכת החינוך נמצא שגם בחלוף ארבע שנים מאז הביקורת הקודמת לא הביא המשרד את הנושא לדיון בממשלה, ולכן היא לא קיבלה החלטות בעניין. מאז שנת 1995 המליצו כמה ועדות על הקמת מאגר מידע כזה, ובחלוף יותר מ-13 שנים המצב נשאר כשהיה, ועד מועד סיום הביקורת, ספטמבר 2008 , המשרד לא הקים מאגר מידע שכזה, ולחלופין לא פעל להשגת תָכנה אחרת שתתמודד עם הסיכונ ים במסלולים אשר בתי הספר מבקשים מן האמור לעיל עולה כי הדיווחים שהגיש מנהל יחידת הפיקוח למשרד על פעילות היחידה במשך כל התקופה שנבדקה (דהיינו מספטמבר 2006 ) אינם תואמים את הנדרש בטבלת הפעילות שבחוזה, ומכאן שהפיקוח אינו מתבצע כנדרש בחוזה. המשרד מצדו לא דרש ממנו לפעול בהתאם לחוזה או לחלופין לשנות את החוזה ולהתאימו לנעשה בשטח. משרד מבקר המדינה מעיר שכדי שיהיה אפשר לבדוק את הדיווחים על פעילות היחידה ולנצל טוב יותר את המשאבים שהוקצו לבקרה על הטיולים, על המשרד לבחון ולארגן את עבודת הפקחים על פי נהלים מוסדרים ותכנון מוקדם, לתכנן מראש את הבקרות ולוודא שהתכניות יבוצעו. כן על המשרד להעביר לרשות הטבע והגנים את מערכת המידע הדרושה לעבודתה ולעמוד על כך שיוגשו לו דוחות שיוכל לעשות בהם עיבודים וחיתוכים, כדי שיהיה אפשר להפיק את התועלת המרבית מהמידע שהפקחים אוספים. במצב הנוכחי אין ודאות שכוח האדם המצומצם המיועד לבקרה מנוצל באופן מיטבי, פיזית וכספית. כן על המשרד להתאים מחדש את טבלת הפעילות שבחוזה לצרכים הקיימים במשרד או לחלופין להחליט שאינו מכיר בפעילויות פיקוח שאינן מובאות בה, ולהפסיק לשלם עבורן. ב- 3.7.07 הודיעה מנהלת אגף מוכש"ר לסמנכ"ל למינהל לשעבר שהיא החליטה כי ממונה ביטחון, בטיחות ושעת חירום באגף מוכש"ר (להלן - ממונה הבטיחות באגף) ירכז את נושא הטיולים, אך הוסיפה כי יש להכשיר אותו לנושא. נמצא שעד מועד סיום הביקורת בספטמבר 2008 לא הוכשר ממונה הבטיחות באגף, ובשל כך אין באגף איש מקצוע שירכז את נושא הטיולים. .מן האמור לעיל עולה כי אף שכבר התריע משרד מבקר המדינה בביקורת הקודמת כי גורמים משרדיים האחראים לטיולים משתתפים בוועדות הבדיקה, עדיין התופעה קיימת והמשרד לא תיקן את הנחיותיו. על פי חוזר המנכ"ל, יש להכשיר את יושבי ראש ועדות הבדיקה הפוטנציאליים לתפקיד, אך הדבר לא נעשה; החוזר גם מאפשר לכלול בוועדות הבדיקה בעלי תפקידים שעבודתם היום -יומית אינה קשורה ישירות לטיולים ולבטיחות - שהם בעלי זווית ראייה חיצונית, אשר עשויה להיות ביקורתית למערכת - אולם הם לא נכללו בוועדות. בפועל המשרד משתף בוועדות בעלי תפקידים שבעשייתם משיקים לנושא ה טיולים. כאמור, דבר זה עלול לפגוע באי-תלותן של הוועדות. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון מחדש מי הם בעלי התפקידים הראויים להיכלל בוועדות הבדיקה, כדי למנוע חשש לניגוד עניינים. כן יש להקנות לחברים בוועדות הבדיקה כלים מקצועיים למילוי תפקידם ולכלול בוועדות מגוון של בעלי תפקידים. .(ב) נמצא שבשום ועדה מוועדות הבדיקה לא מונה נציג חיצוני (מתוך מאגר גמלאי המשרד), נציג של הקו הפתוח, נציג של ביקורת הפנים ונציג של תלונות הציבור. (ג) נמצא שחברי ועדות הבדיקה האמורות היו צריכים לבדוק את תפקודם שלהם או את תפקודם של חבריהם. להלן דוגמאות: (א) משרד מבקר המדינה בדק את רשימת יושבי הראש של ועדות הבדיקה שמינו מנכ"לי המשרד בשש ועדות הבדיקה האמורות, והעלה כי יושבי הראש שמונו לא היו ברשימת בעלי התפקידים שפורטה בחוזר ועדות בדיקה, אשר ממנה אמור להיבחר יושב ראש ועדת בדיקה. מתשובת מנהל אגף ביטחון עולה שלקב"טים המחוזיים לא היה מידע על תכניות העבודה של הפקחים ועל יישומן. לדעת משרד מבקר המדינה, הכוונה בחוזה הייתה שבמשרד יהיה מידע מלא על עבודת הפקחים ושהבקרות יהיו בתיאום עמו. על המשרד לקבוע דרך שתאפשר לו לעקוב אחר עבודת הפקחים, ולבקר את טיבה. 3. השיטה בחוזה לחישוב סכום התשלום לרשות הטבע והגנים עודדה ביצוע בקרות רבות ככל האפשר, עד מספר הבקרות המרבי הנקוב בחוזה. בפועל, כדי לעמוד במכסת הבקרות נהגו הפקחים לקיימן במקומות שנמצאות בהם קבוצות רבות (למשל בנקודות יציאה למסלולי הטיול), ולא באמצע המסלולים, אף שלכאורה נוכחות הפקחים שם חשובה יותר. עד מוע ד סיום הביקורת, בספטמבר 2008 , לא הגיע פורום הטיולים להסכמות ולא הכין הנחיות המתייחסות להגדרה של הנקודות הקריטיות והמסלולים המחייבים בקרה, לשיעור הבקרות שיש לעשות במסלולים אלה ולסדרי העדיפות של הפיקוח בשטח. יצוין שכבר בשנים 2005 ו- 2006 הדגישו ועדות הבדיקה ל נסיבות טביעתם של שני תלמידים את חשיבות הפיקוח במקומות מועדים לסכנה. בראשונה נכתב: "ראוי למטה הפקחים לתת את הדעת יותר לגבי אותם מסלולים שבהם מטיילים יותר ושבהם קיימת ייתכנות מסלול בעל סיכון גבוהה יותר מן המסלולים האחרים שבאזורם". בשנייה נכתב: "את סדרי העדיפ ות של הפקח, יש לבחון שוב, ולקבוע עקרונות מנחים אשר ימקמו את הפקחים באותם אתרים שבהם השפעתו תהיה הגדולה ביותר". המלצות הוועדות אושרו במשרד, אך הן לא יושמו, ולא נקבעו עקרונות מנחים לקביעת סדרי העדיפות של הפיקוח בשטח. המשרד ויחידת הפיקוח, שהיו ערים לחשיבות תכנון וקביעת סדר עדיפות לעבודת הפקחים ולצורך לוודא שהפקחים יפעלו במקומות שיש בהם פוטנציאל סיכון רב יותר, לא יישמו זאת בקשרי העבודה השוטפת ביניהם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לדרוש מיחידת הפיקוח להכין תכנית בקרות שנתית שיבואו בה לידי ביטוי סדרי העדיפויות והדגשים של המשרד, ואף לבחון את האפשרות לשנות את תנאי החוזה באופן שיתמרץ ביצוע בקרות במקומות מועדים. כן על המשרד לוודא שיחידת הפיקוח תעמוד בתכנית זו - הן בתכנון הפרטני של עבודת הפיקוח והן בביצוע הבקרות. הביקורת העלתה כי רשות הטבע והגנים לא השתמשה במערכת המידע שמסר לה המשרד. לדברי מנהל יחידת הפיקוח, היו תקלות רבות במערכת ולא ניתן להשתמש בה. לדבריו, לא סיפק המשרד מערכת חלופית. הביקורת העלתה שהמשרד לא קבע מועדים להעברת המידע ולא דרש שיוגשו לו דוחות שנתיים. בשנת הלימודים התשס"ז לא הכינה רשות הטבע והגנים דוח שנתי, והמשרד לא עמד על קבלתו כמתחייב בחוזה, ולפיכך נמנע ממנו כלי לקביעת מדיניות והפקת לקחים. במועד סיום בהיעדר מידע מבוסס על מספר הטיולים המתקיימים מדי שנה, לא ברור כיצד קבע המשרד מהו מספר הבקרות הדרוש. .הביקורת העלתה כי המשרד לא הכין תכנית שנתית כפי שנקבע בחוזה וכי הבקרות בשטח נעשות לא על פי מדגם. בהיעדר תכנית שנתית רשות הטבע והגנים חופשית לקבוע את תכנית הבקרות לפי צרכיה ושיקוליה כקבלן, ואף לפי נוחותם של הפקחים. במצב הקיים אין למשרד אפשרות לבדוק אם יש לקנוס את רשות הטבע והגנים ולקזז מהתשלומים המגיעים לה מהמשרד. בפועל, מדי שבוע קיבל כל פקח מלשכת התיאום את רשימת הטיולים המתוכננים לשבוע שלאחר מכן באזור שהוא מופקד עליו, וקבע בעצמו את תכנית הבקרות שלו, אולם הישיבה השבועית שאמורה להתקי ים לפי המכרז לא התקיימה. אמנם מנהל יחידת הפיקוח קיבל את התכניות השבועיות של הפקחים, אך לדבריו, הוא לא התערב בתכנון ולא שינה אותן, ולא בדק שאכן ביצעו הפקחים את תכניותיהם. 2. בדיקת ההרכבים של שש ועדות הבדיקה האמורות העלתה שאמנם לא מינו מנכ"לי המשרד את ממונה בטיחות ארצי ליו"ר ועדת בדיקה או חבר בה, אך בכל ועדות הבדיקה האלה הוא מונה לתפקיד מנחה הוועדה. יצוין כי מינוי המנחה נעשה אף שבחוזר ועדת הבדיקה אין שום אזכור של התפקיד הזה ואף שלא הגדיר המשרד את תפקידיו ואת סמכויותיו. ממסמכי המשר ד עולה שבשנים 2001 -2002 יזם ממונה בטיחות ארצי השתלמות להכשרת מנחי ועדות בדיקה לאירועי בטיחות שנועדה ליצור מאגר מנחים. אולם ההשתלמות לא יצאה אל הפועל. מספר הטיולים המפוקחים קטן מהנדרש בהמלצות ועדת אלרן. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד להגדיל את מספר הטיולים המפוקחים בלי לפגוע באיכות הפיקוח, ולתקן את החוזה עם רשות הטבע והגנים בהתאם. . מומחה (לפי הצורך והנסיבות)". לפיכך המנכ"ל יכול למנות מומחה בטיחות חיצוני לחבר ועדה. נמצא שבשנת הלימודים התשס"ח אכן הופעלה תכנית הסיורים בעשר רשויות מקומיות, הפעלתה בשלב הראשון הייתה אמורה להיות במתכונת של "ניסוי מבוקר תוך ביצוע מחקר הערכה מעצבת", אולם המשרד לא .עשה מחקר כזה במשך השנה, ואין בידיו מסקנות ונתונים על מידת הצלחתה. אף על פי כן מסר באוגוסט 2008 מנהל תחום של"ח למשרד מבקר המדינה שהמשרד עומד להפעיל את התכנית בעוד 12 רשויות בשנת הלימודים התשס"ט ( 2008 -2009 .) לדעת משרד מבקר המדינה, היה על המשרד ללוות את הפעלת תכנית הסיורים במחקר עוד בשנתה הראשונה. בהיעדר ליווי כזה, אין ליישום התכנית ערך רב מכיוון שאי-אפשר להפיק מהניסוי לקחים. הביקורת העלתה שתכנית הסיורים לא כללה התייחסות לפיתוח מיומנויות של טיול אישי. מלבד זה, תכנית של"ח מופעלת רק בכ-60% מבתי הספר העל-יסודיים, אך בבתי הספר הנותרים התלמידים אינם רוכשים את המיומנויות האמורות, למרות הדרישה האמורה בחוזר טיולים. משרד מבקר המדינה מעיר למינהל שפיתוח מיומנות של מטייל עצמאי, לרבות הכרת הסיכונים והמגבלות הכרוכים בטיולים שכאלה, עשוי לסייע לבני הנוער ולעודדם לטייל עצמאית, ובכך להכיר וללמוד את הארץ מקרוב ולתרום להשגת יעדי הטיול. חשיבות רבה יש להקניית המיומנויות גם כדי למנוע סיכונים מיותרים ותאונות של המטיילים עצמאית. (א) נמצא שבשנת הלימודים התשס"ז ( 2006 -2007 ) במחוז תל אביב לא התכנסה הוועדה כלל; במחוז מרכז לא היו נתונים בנוג ע לוועדה; ובשאר המחוזות הוועדות התכנסו בין פעם אחת לשלוש פעמים. בשנת הלימודים התשס"ח התכנסה ועדת הטיולים בשש מהמחוזות פעם אחת בלבד וועדת הטיולים במחוז מרכז, התכנסה באותה שנה פעמיים. (א) הפעלה מלאה של תכנית הסיורים משמעותה הפעלתה במאות יישובים, ולכן הייתה אמורה תכנית הפעולה לקבוע בין היתר בכמה יישובים היא תופעל מדי שנה ולכלול אומדן תקציבי רב-שנתי. (ב) בפברואר 2007 הוצגה התכנית למנכ"ל המשרד לשעבר מר שמואל אבואב. בסיכום הדיון נכתב שהמנכ"ל "מייחס חשיבות רבה להפעלת התכנית", אך לא נכתב שהוא מאש ר אותה לביצוע, ואין בו אזכור למשאבים הדרושים ליישומה. יוצא שוועדות הטיולים המחוזיות לא פעלו ברציפות במשך שנת הלימודים כנדרש מהן. זאת ועוד, אי -הכללתם של כל הנציגים בוועדות או קיום דיונים בפורומים מצומצמים עלולים לפגום ביכולת הוועדות המחוזית לדון בסוגיות השונות מכל היבטיהן. (א) מנתונים שמסרו יושבי הראש של ועדות הטיולים המחוזיות בנוגע לתכניות הטיולים בבתי הספר היס ודיים עולה: רק מחוז חיפה ומחוז .המרכז קיבלו תכניות טיולים מכל בתי הספר; במחוז הצפון כ-40% בלבד מבתי הספר מסרו את תכניות הטיולים שלהם לוועדה; בשאר המחוזות העבירו בין 60% ל-86% מבתי הספר את תכניות הטיולים שלהם לוועדות. (ב) שתי ועדות מחוזיות לא בדקו את כל תכנ יות הטיולים שקיבלו. במחוז הצפון בדקה הוועדה רק 50 מ-153 תכניות (כ-33% ); במחוז הדרום בדקה הוועדה 200 מ-225 (כ-89%) תכניות. מהתכניות שנבדקו היו שלא קיבלו את אישור הוועדה; יו"ר הוועדה המחוזית במחוז הצפון מסר כי הוועדה אישרה 5% בלבד מכלל התכניות, במחוז ירושלים אישרה הוועדה רק 47 מ-78 (60% ) מהתכניות, ובמחוז הדרום אישרה הוועדה180 מ- 200 (90% .) מהתכניות (ג) נמצא שרק ועדת הטיולים במחוז תל אביב עשתה בדיקה מדגמית באמצעות לשכת התיאום אם בתי הספר מבצעים את תכניות הטיולים שלהם. ועדות הטיולים של מחוז הצפון והמינהל לחינוך התיישבותי בדקו רק אם בתי ספר מיישמים את החובה לנסוע לירושלים. ביתר המחוזות הוועדות אינן בודקות כלל אם בתי הספר מיישמים את תכניות הטיולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על מנהלי המחוזות למנות את ועדות הטיולים לפי ההרכב שנקבע בחוזר טיולים, ולוודא שהן מתכנסות לעתים מזומנות ומטפלות בכל הסוגיות העולות על סדר היום, ובייחוד שהן בודקות את כל תכניות הטיולים בבתי הספר ואת יישומן. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד, ובייחוד על אגף מוכש"ר, מוטלת האחריות למצוא את המסגרת המתאימה ללמד תלמידים אלה את מיומנויות הטיול, ובייחוד ללמדם לטייל בבטחה. .משרד מבקר המדינה העלה שעל פי דיווחי מנהל היחידה בשלושת החודשים הראשונים של שנת הלימודים התשס"ז בוצעו 1,414 בקרות על טיולים, ובתקופה המקבילה בשנת התשס"ח בוצעו 1,163 .בקרות ההפרש של 251 בקרות אינו יכול להסב יר פער של כ- 2,000 בקרות בין המספר השנתי של הבקרות שנדרשות בחוזה לבין מספר הבקרות שבוצעו בפועל. זאת ועוד, לאחר סיום השביתה קיימו בתי הספר טיולים, ולפיכך יכלה יחידת הפיקוח להגביר את הפיקוח בחודשים הנותרים לאחר סיום השביתה. משרד מבקר המדינה מכיר בחשיבות הדרישה שהתגמול ייקבע בהתאם ליחידות תפוקה, אך מעלה ספקות לגבי היכולת לבצע את הבקרות בשטח כפי שנדרש בחוזה. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אם השיטה של "יחידות תפוקה" שנקבעה בחוזה אכן ניתנת ליישום ואכן מתאימה למציאות בשטח. על המשרד להתאים את יחידות התפוקה לנעשה בשטח בלי לפגוע בטיול, במספר הבקרות, בפיזורם במסלולי טיולים רבים ובאיכות הבדיקה. נמצא שרשות הטבע והגנים לא הציגה למשרד תיק נהלים, וממילא לא היה למשרד מה לאשר. כך למשל לא נקבע היכן יש לבצע את הבקרות - בנקודות היציאה לטיולים או במסלולי הטיול, ולא נקבע היחס בין שני סוגי הבקרות האלה. משרד מבקר המדינה מעיר שהיה על המשרד לעמוד על קיום תנאי החוזה ולדרוש מרשות הטבע והגנים להכין את הנהלים כתנאי להתקשרות ולחידושה מדי שנה. משרד מבקר המדינה העלה כי למעשה הצוות לא פעל בשנת הלימודים התשס"ח, ולא היה מי שיטפל בטיולי בתי הספר החרדיים שבאגף מוכש"ר באותה שנה. אמנם סגנית מנהלת אגף מוכש"ר ומרכז בטיחות מסרו למשרד מבקר המדינה שהצוות התכנס פעם אחת בשנת הלימודים התשס"ח, אך בהיעדר סיכום מהישיבה אי-אפשר לדעת מה נדון והוחלט בה. מלבד זה, לכל ועדות הטיולים המחוזיות הוקצו שני ימי הדרכה לצורך העבודה השוטפת של מרכז ועדת הטיולים, ואילו אגף מוכש"ר לא הקצה ימי הדרכה לצורך עבודת הצוות. אגף מוכש"ר לא בחן אם די בפעולות ההסברה שנקט כדי למנוע את סיכון שלומם של התלמידים. לדעת משרד מבקר המדינה, על אגף מוכש"ר לקיים פעולות הסברה והטמעה אינטנסיביים של נוהלי הבטיחות בקרב מנהלי המוסדות שבפיקוחו לרבות שימוש באמצעי משמעת במקרים מסוימים. לפעולות אלה חשיבות רבה מכיוון שלא חל שינו י של ממש בטיפול האגף בטיולי מוסדות החינוך שבפיקוחו, על אף התאונות ודוחות ועדות הבדיקה שבאו בעקבותיהן. מן האמור לעיל עולה שבסך הכול נכללו בדיווחים החודשיים של רשות הטבע והגנים 1,632 יחידות תפוקה שלא נכללו בחוזה. יוצא שכ-16% מ- 10,210 יחידות התפוקה שדיווחה עליהן רשות הטבע והגנים בשנת הלימודים התשס"ח, אשר עלותן למשרד הייתה כ - 260,000 ש"ח, לא היו מעוגנות בחוזה. יוצא אפוא שגם בעניין זה התמוססו דרישות המכרז מאחר שמסירת המידע באופן זה איננה מאפשרת ביצוע עיבודים וחיתוכים של המידע. בסופו של דבר, למשרד אין ריכוז של סוגי הליקויים החוזרים לעתים קרובות, ואין הוא יכול לאתר מאפיינים של בתי ספר שיש להם ליקויים רבים או בתי ספר "מועדים". לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לעמוד על קיום כל תנאי החוזה, ולשם כך עליו לספק ליחידת הבקרה את האמצעים הדרושים. .תכנית המותאמת במיוחד למוסדות האלה, מה גם שהתכנית הארצית לא התייחסה לכך. . לטייל בהם. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד שעליו לפתח או לרכוש מאגר מידע לניהול הסיכונים במסלולי הטיולים כדי לסייע להבטיח את שלומם ואת בטיחותם של התלמידים ושל המורים. משרד מבקר המדינה אינו חולק על דבריו של מנהל אגף ביטחו ן ואף תומך בקביעותיו בנוגע לחשיבות הקמתן של ועדות בדיקה והכללת מומחי בטיחות בתוכן. עם זאת, משרד מבקר המדינה אינו מסכים עם מנהל האגף בנוגע למינוי ממונה בטיחות ארצי למנחה ועדות בדיקה משום שקיים חשש שמא תהיה התנגשות בין שני התפקידים ותחומי האחריות הנובעים מהם . יצוין שלפי חוזר ועדות הבדיקה אפשר למנות "יועץ . הביקורת, ספטמבר 2008 , הכין מנהל יחידת הפיקוח טיוטת דוח לשנת הלימודים התשס"ח, שט רם גובש לדוח סופי, והעבירו למשרד מבקר המדינה. (א) יוצא שיחידת הפיקוח קיימה 77% בלבד ממספר המפגשים בשטח שנקבעו בחוזה, וניצלה כ-85% בלבד מכלל יחידות התפוקה שהקצה לה המשרד על פי החוזה. . מן האמור לעיל עולה תמונה עגומה בכל הקשור לפעולות אגף מוכש"ר בנושא הטיולים במוסדות שבפיקוחו. אגף מוכש"ר לא הקים ועדת טיולים ואף לא הקים צוות לטיפול בטיולים ובלמידה מחוץ לבית הספר; לא הנחה את המוסדות שבפיקוחו והטיפול גם לא הועבר לוועדות המחוזיות. משרד מבקר המדינה מעיר שעל המשרד בכלל ועל אגף מוכש"ר בפרט לפעול ביתר נמרצות ליישם את המלצות ועדות הבדיקה דלעיל, שנכתבו בעקבות תאונות קטלניות בטיולים של בתי ספר בפי קוח האגף. יש להטמיע את הנחיות המשרד, הן הביטחוניים והבטיחותיים והן הפדגוגיים, בעניין טיולי בתי ספר גם במוסדות החינוך החרדיים (עם ההתאמות המתבקשות למאפיינים המיוחדים שלהן). בין היתר יש למנות רכזי טיולים ולהכשירם כנדרש, ולדאוג לליווי של ועדת טיולים למוסדות החינוך החרדי שתעסוק בנושאים שוועדות הטיולים המחוזיות עוסקות בהם - במתכונת שתחליט עליה הנהלת המשרד. אגף מוכש"ר לא פעל למצוא פתרון חלופי לטיפול בתכניות הטיולים. לפיכך אף גורם במשרד לא מתקן את תכניות הטיולים של ה מוסדות שבפיקוח האגף אם אינן עומדות בנורמות הפדגוגיות שקבע המשרד. (ג) הביקורת העלתה שלא הוכנה למוסדות החינוך החרדיים תכנית טיולים כוללת המותאמת למוסדות האלה אשר תשמש בסיס לטיולי בתי הספר כמו תכניות הטיולים המחוזיות וכמו שנדרש בחוזר מנכ"ל המשרד. לדעת משרד מ בקר המדינה, בשל האופי הייחודי של מוסדות החינוך החרדיים, הצרכים המיוחדים והרגישויות המאפיינות אותם, מתבקשת
תיאור תפקיד המנחה כמו שהציג ממונה בטיחות ארצי מעלה חשש שביכולתו להשפיע על כיווני הבדיקה של ועדת הבדיקה ועל מסקנותיה, ולכן על המשרד להגדיר את תפקידיו, את מעמדו ואת סמכויותיו. לדעת משרד מבקר המדינה, ועדת בדיקה שעוסקת בתאונות צפויה מטבע הדברים להידרש לבחינת הוראות הבטיחות של המשרד. אם המשרד סבור שיש צורך במנחה לוועדות הבדיקה, היה עליו להגדיר את תפקיד המנחה ואת סמכויותיו בנוהל ועדות בדיקה, ולשקול למנות איש מקצוע חיצוני, שאינו קשור לאחריות ולהוראות אלו.