משרד הבריאות . היערכות שירותי הבריאות לעתות חירום - ממצאי מעקב לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות העליונה לאשפוז, על משרד הבריאות ועל הקופות למצוא פתרון כדי להבטיח במידת האפשר העברה של דגימות מהמרפאות האחודות למעבדות הקופות בשעת חירום. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות העליונה לאשפוז ועל משרד הבריאות לוודא כי בעתות חירום יוכל מד"א לספק את מנות הדם הדרושות. יש להכין לבנק הדם אתר ממוגן בפני נשק קונוונציונלי ואטום לחל"כ, שיהיה עמיד מפני רעידות אדמה וניתן יהיה לעבוד בו בתפוקה מלאה ולבצע את כל הבדיקות הנדרשות למנות הדם גם במצבי חירום. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבר יאות לוודא כי מד"א נערך לעתות חירום כראוי, בין אם מתקציבו או ממקורות תקציב אחרים. משרד מבקר המדינה מעיר כי יש לזרז את עבודת המטה ולהתארגן לאיוש מהיר של צוותי סיוע למד"א בעתות חירום. בביקורת עלה כי הרשות העליונה לאשפוז לא החליטה אם להפעיל את בתי החולים במזרח ירושלים, למרות פוטנציאל האשפוז הטמון בהם והאפשרות להקטין בעתות חירום את העומס הצפוי על בתי החולים במערב העיר. מן הראוי לסיים בהקדם את הכנת תרחיש הייחוס ואת אישורו, לעדכן לפיו את משימות מד"א, לבחון את צורכי ההיערכות שלו לשעת חירום ולפעול להשלמת חסרים שיתגלו. בבדיקה לא נמצא כי משרד הבריאות נערך להקצאת כלי רכב ממוגנים למ ערכת הבריאות בקהילה עבור הצוותים שאמורים לאייש את המרפאות ועבור סגל ביקורי הבית והצוותים לטיפול באוכלוסייה השוהה במקלטים או בביתם. כמו כן לא נמצא כי נבחן נושא הסעת עובדי מערכת הבריאות לעבודה, למשל לאייש את המרפאות האחודות, בתי החולים, כמו גם הסעת ילדיהם למעונות. עד למועד סיום הביקורת, צה"ל ומערכת הבריאות לא בחנו את אופן הסיוע למחלקות האבטחה גם במקרה של תקיפה קונוונציונלית. נמצא עם זאת כי המטה לביטחון לאומי (המל"ל) במשרד ראש הממשלה החל בתקופת הביקורת בעבודת מטה לצורך היערכות לאבטחת מתקנים שונים בעתות חירום, ובכלל זה במערכת הבריאות. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות יכין מידית את טופס הסירוב לפינוי, ויצרפו לנהליו. משרד מבקר המדינה סבור כי על משרד הבריאות לנתח את השלכותיהם של מצבי חירום על השירות לטיפולי בית ולאמוד את היקף המטפלים והמטופלים במצבים אלו. יש להביא בחשבון את אמצעי המיגון (כלי רכב ממוגנים, קסדות ואפודי מגן) שיידרשו לסגל הרפואי לשם מתן השירות. בהתאם לכל אלה יש לקבוע את היקף השירות של טיפולי הבית שקופות החולים יחויבו בו בעתות חירום. עולה חשש כי בעתות חירום רופאים אלו עשויים להיות מרותקים למקום עבודתם או מגויסים לשירות מילואים , ועל כן על משרד הבריאות ועל הקופות לבדוק דרכים להבטחת איושם של הצוותים לטיפולי בית גם בעתות חירום. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שמשרד הבריאות ופקע"ר יאמדו את היקף הפניות הצפוי של נפגעי חרדה בתרחישים השונים לשעת חירום, יפעלו לצמצום פינוים לבתי החולים, ויתכננו את מספר אתרי הדחק כך שיינתן מענה ראוי, בפרק זמן סביר, לאבחון מקצועי של הנפגעים ולטיפול בהם. מוצע כי משרד הבריאות יבדוק כמה נפגעי חרדה פינה מד"א לבתי החולים, ומדוע הם לא פונו לאתרי הדחק. על המשרד לבחון אם יש צורך לשנות את הנחיותיו למד"א. לאחר בחינת הממצאים ראוי לשקול לקיים פעילות הסברה לציבור לגבי: מהות אתרי הדחק, זמינותם, הטיפול הניתן בהם ויתרונותיהם על פני בתי החולים במקרה של חרדה - וזאת כדי לצמצם את העומס על בתי החולים ואת החיכוך בין הנפגעים לגורמי האבטחה בבתי החולים73 . בפועל עד למועד סיום הביקורת באוקטובר 2013 , אין תקנים בבתי החולים הכלליים עבור יחידה לשעת חירום, סמכויות הרשות העליונה לאשפוז כאמור לעיל לא הוסדרו בחוק, וכמו כן לא הוסדר המימון להכנת מערכת האשפוז לשעת חירום ולתרגולה. כדי לשפר את מוכנותם של בתי החולים לשעת חירום, מוצע כי משרד הבריאות ובתי החולים ישקלו לאמץ את החלטת הרשות העליונה לאשפוז משנת 2002 באשר לצורך להקים יחידה לשעת חירום בבתי החולים הכללייםולמנות אחראים לשעת חירום במשרה מלאה. כמו כן חשוב מאוד שמשרד הבריאות יסדיר בחקיקה את סמכויות הרשות העליונה לאשפוז, וכן יסדיר את המימון למערך החירום של שירותי האשפוז. אף שבעתות חירום ייתכן זיהום מכוון של מי השתייה, ואף שעל משרד הבריאות להבטיח כי הרשויות המקומיות וספקי המים יבצעו גם בעתות חירום בדיקות איכות של המים, הוא לא נערך למתן מענה הולם בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להכין תכנית פעולה להבטחת הפיקוח על איכות מי השתייה בעתות חירום. משרד מבקר המדינה כבר העיר על כך כאמור בעבר בדוח המיוחד. בשל המחסור האמור במשאבים לאומיים לשעת חירום- רופאים, מאבטחים, רכב ממוגן, ציוד מיגון אישי (אפודים וקסדות) וכן מורות-חיילות - על צה"ל, המשרד להגנת העורף, משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז לקבוע מבעוד מועד סדרי עדיפויות להקצאתם לקראת עתות חירום. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי יוכנו מראש אמצעי מיגון אישי לכל הצוותים המתוכננים לפעול בעתות חירום בשטח פתוח, ותבוצע בדיקה תקופתית לשם השלמת מחסור בציוד. יש לדאוג להתאמת פריטי המיגון האישי למידותיהם של העובדים. בבדיקה עלה כי המשרד אינו מחזיק כל מלאי של תרופות לשימוש הקהילה, כלומר אין בנמצא מלאי חירום לניפוק תרופות למבוטחי קופות החולים בעתות חירום. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות העליונה לאשפוז, על משרד הבריאות ועל קופות החולים להסדיר את נושא מלאי התרופות החיוניות לטיפול בקהילה בעתות חירום. בבדיקה הנוכחית נמצא כי בפועל מסתמך מטה מל"ח שבמשרד להגנת העורף על הבקרות שעורך האגף לשע"ח שבמשרד הבריאות. יוצא מכך שלא נבדק כלל אם הרשות העליונה לאשפוז והאגף לשע"ח מיישמים את נוהלי מל"ח. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוישמטה מבצעים המשמש גוף שליטה מרכזי במערכת הבריאות ישכון במבנה מתאים ויהיה ממוגן ואטום ברמה הנדרשת, בהתאם לדרישות פיקוד העורף. משרד מבקר המדינה מעיר כי על הקופות להקפיד שבכל מטה יפעל חדר מצב מתאים לייעודו, שיהיה ממוג ן ואטום כנדרש, ושלכל המטות יוכן חדר מצב חלופי מתאים העונה על אותן דרישות. מן הראוי כי משרד הבריאות ופיקוד העורף יבחנו אם סביר להפעיל בעתות חירום חדרי מצב בקומות גבוהות של בניינים רבי-קומות. לדעת משרד מבקר המדינה, כהכנה לחירום ראוי לאמוד תקופתית את כוח האדם של היחידות לטיפולי הבית בעתות חירום, כדי שבשעת הצורך ניתן יהיה לתת מענה הולם לחולים המרותקים לביתם. יש להיערך מראש, להציג חוסרים ולתכנן את הדרכים לצמצמם. עד למועד סיום הביקורת לא פנה האגף לשע "ח לקופות לקבל את התייחסות ן לנושא, וממילא לא עדכן את הנוהל. יוצא שנושא הטיפול באוכלוסייה השוהה בביתה או במקלטים לא הוסדר ולא תורגל, למרות חשיבותו לצורך הפקת לקחים ולצורך שיפור השירות. כך לדוגמה, ייתכן שיהיה נכון לרכז את כל הפניות לביקורי בית מכל הקופות ולשגר צוותים לכתובות (מגדל מג ורים למשל) או לאזורים סמוכים במרוכז. בבדיקה עלה כי עד למועד סיום הביקורת - יותר מעשור לאחר ההחלטה לפנות ליבואנים ולספקים וכשש שנים מאז הבדיקה שהעלתה כי הקופות אינן מבטיחות שמירה על רמת מלאי לעתות חירום - לא בוצעה פנייה ליבואנים ולספקים ולא הוסדר עם קופות החולים הנושא של מלאי תרופות לשימוש הקהילה בעתות חירום. עקב הטלת משימות חשובות נוספות בשנים האחרונות על קופות החולים בעתות חירום, ועקב המחסור הצפוי ברופאים גם בהן, מן הראוי שיוקם צוות משותף לצה"ל, למשרד הבריאות ולקופות החולים, שיחליט יחד על אופן שיבוץ הרופאים בעתות חירום. משרד הבריאות והקופות עדיין לא קבעו כללים ונהלים בדבר שירותי הטלרפואה שיינתנו בעתות חירום ולא נערכו למתן השירותים, ויש חשש שחולים אלה יגדשו את בתי החולים והקופות אם לא ימשיכו לקבל את השירות בבתיהם. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות להגדיר בשיתוף הקופות אילו שירותים יש לספק בעתות חירום בא מצעות טלרפואה. על המשרד להבטיח שהקופות ייערכו לכך. בביקורת הנוכחית עלה כי באגף לשע"ח אין נתונים לגבי כמות אמצעי המיגון האישי הנחוצה עבור כלל הצוותים הרפואיים שאמורים לספק שירותים בעתו ת חירום, וממילא לא ידוע מהו החוסר שיש להשלים. כאמור האחריות למשימות רפואיות רבות בעתות חירום שהיו בעבר באחריות פיקוד העורף ומחוזותיו, הוטלה על קופות החולים. לטענות הקופות באשר לצורך להסדיר את מטלותיהן בשעת חירום ואת הכנתן לכך ברגיעה, השיב כאמור משרד הבריאות כי ההיערכות לחירום היא חלק מהשגרה וכי "אחריות כל גוף לספוג את ההיערכות". המשרד לא הציג פתרון שיניח את דעתן של הקופות. הכללית, שהיא הקופה הגדולה ביותר, המבטחת 55% מהאוכלוסייה טוענת כי מאחר שהמדינה אינה מקצה מקורות מימון ומשאבים לתכנון ולהיערכות למצבי חירום, היא אינה יכולה להיערך כנדרש. התקציב שהשקיעה בהיערכות, שנלקח מתקציבה השוטף, אינו מאפשר מוכנות מיטבית, וקיימים תרחישים שהיא אינה יכולה להיערך אליהם. משרד הבריאות אף לא בדק אם הקופות מסוגלות לעמוד בנדרש מהן בעתות חירום. (ראו גם לעיל). במצב זה הקופות טוענות שלא יוכלו לספק את כל השירותים הנדרשים מהן בעתות חירום ולא יהיו ערוכות לקראתן כיאות. משרד מבקר המדינה מעיר כי נוכח חומרת הממצאים והמחסור הניכר במשאבים, על משרדי הביטחון, האוצר והבריאות להתערב בסוגיית מוכנות קופות החולים, וכשלב ביניים מן הראוי שהרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות, בשיתוף קופות החולים, ינסו לגבש פתרון לנושא, ובכלל זה יגבשו כלי ניהולי שיאפשר לקבוע סדרי עדיפויות למשימות הלאומיות המוטלות בעתות חירום על קופות החולים. עד למועד סיום הביקורת באוקטובר 2013 , לא נקבע בחוק או בנהלים היקף השירותים שעל קופות החולים או כל גורם אחר לספק בהתאם לתרחישי לחימה שונים, במטרה להבטיח רמת שירות ראויה לאוכלוסייה. משרד מבקר המדינה מעיר כי ראוי שמשרד הבריאות יסדיר בחוק ובנהלים את הפעולות להכנתן של קופות החולים לעתות חירום, ואת היקף השירותים והטיפולים הרפואיים שיינתנו לאוכלוסייה. במסגרת זו יש לקבוע מראש סדר עדיפויות למתן שירותים רפואיים במצב חירום בהתאם למשך הזמן העובר, תוך הגדרת סוג השירות הרפואי שיש לתת בכל שלב של הלחימה, בהתאם לצורכי האוכלוסייה בכל אזור. בביקורת הנוכחית עלה כי הקופות התייחסו בנוהליהן באופן כללי לאפשרות לנדידת אוכלוסייה, ואולם נמצא כי אין היערכות פרטנית ראויה, כמו למשל לצורך רענון הצוותים, לתגבור הסגל הקיים ולניוד רופאים וצוותים רפואיים מאזור לאזור. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות להביא בחשבון מצבים אפשריים של נדידת אוכלוסייה בעתות חירום, ולהסביר לציבור כי בעת פינוי עצמאי על המתפנים לוודא כי יש שירותי רפואה באזור שבחרו להתפנות אליו. כמו כן על המשרד לוודא כי הקופות מפזרות את כוח האדם בין האזורים השונים באופן מיטבי ובהתאם לביקוש לשירותים הרפואיים. כבר בדוח המיוחד בשנת 2007 קבע משרד מבקר המדינה כי יש להסדיר בחוק את היערכותן של קופות החולים לעתות חירום ואת היקף השירותים והטיפולים הרפואיים שיינתנו לאוכלוסייה בזמנים אלה. ואולם ע ד למועד סיום הביקורת הנוכחית - שש שנים אחר כך - לא הוסדרה ההיערכות בחוק. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לוודא כי הקופות נערכות לעתות חירום גם בפן התקציבי. לדעת משרד מבקר המדינה, החוקים והנהלים הקיימים אינם מגדירים באופן ברור את החובות החלות על קופות החולים במצבי החירום השונים, ואת היקף האחריות החלה עליהן לספק את סל שירותי הבריאות בהתאם למצב החירום ולזמן שהוא נמשך. אשר על כן, המצב המשפטי טעון הסדרה והבהרה באשר להיקף השירות שעל קופות החולים להעניק בעתות חירום. משרד מבקר המדינה מעיר כי אין זה תקין שנושא מהותי כמו המשך מתן שירותים רפואיים לאוכלוסייה על ידי קופות החולים בעתות חירום טרם הובהר והוסדר. על , משרד האוצר ומשרד הברי ]פקע"ר[ הגורמים המעורבים (משרד הביטחון אות) להגדיר את הגופים הנושאים באחריות למתן טיפול במצבי החירום השונים, את היקף השירותים שעל כל גוף לספק בכל מצב חירום ואת מקורות התקציב להכנת אותו גוף ברגיעה. כלומר, ייתכן מצב ששיעור הרופאים הזמינים במכבי בעת חירום יהיה רק כשישית (כ- 16% ) ממספר הרופאים הזמינים ברגיעה. רופאים אלו יהיו אמורים לספק את כל השירותים שיוחלט כי על הקופות לתת בעתות חירום. משרד מבקר המדינה מעיר כי הפעלת מערך חדש של בתי חולים פרטיים בעתות חירום, ובית החולים הפרטי, הגדול, כמו אסותא רמת החייל בתל אביב בפרט (שבו קיימת תשתית רחבה ויכולות רפואיות משמעותיות) - ראוי שתעשה לאחר בחינה יסודית ואישור גם של הרשות העליונה לאשפוז, בהיותה רשות ייעודית שאמורה להנחות את מוסדות הבריאות. ואולם נכון למועד סיום הביקורת הרשות העליונה לאשפוז, משרד הבריאות ופקע"ר טרם דנו בתכנית ההיערכות לחירום של בתי החולים הפרטיים, וממילא טרם אישרו אותה. לדעת משרד מבקר המדינה, אומדן של מספר ביקורי הבית חיוני לתכנון המשך מתן שירות זה בעת חירום. יש גם להביא בחשבון שבעת חירום סביר שיתווספו דרישות לביקורי בית של חולים מוגבלים בניידות, ובייחוד מצד חולים קשישים. ראוי גם לבדוק אפשרות של ביקורי אחיות לצורך לקיחת דמים, למשל אצל חולים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה. כאמור, ראוי כי משרד הבריאות יפעל לחיזוק ותגבור של השירותים שיינתנו בקהילה בעתות חירום - שירותי מרפאות הקופות והיחידות לטיפולי בית של הקופות וטיפול בחולים השוהים במקלט או בביתם. בביקורת עלה כי מכבי ומאוחדת כללו את ההוראות לביצוע ביקורי בית באמצעות צוותים שלהן בעתות חירום באוגדן נוהלי החירום שלהן; הכללית ולאומית לעומת זאת מסתייגות מהוראות הנוהל, אינן נערכות למתן שירות זה וטוענות שהוא לא ישים. עד למועד סיום הביקורת באוקטובר 2013 , לאבחן משרד הבריאות את היקף כוח האדם ואת מספר האמבולנסים הנדרשים לכלל המשימות של מד"א בעת חירום; לא נבחן הצורך באמבולנסים ממוגנים; ולא נבחן היקף כוח האדם הנדרש בשעת חירום, הן של עובדי מד"א והן של חיילי פקע"ר, וממילא לא גובשו הפתרונות לצמצום הפערים. .מערכת הבריאות היא מערכת גדולה ומורכבת העוסקת בחיי אדם, ובעתות חירום אחראית לעשרות אלפי מטופלים הזקוקים לשירותים רפואיים הן במערכת האשפוז והן במרפאות בקהילה. האחריות ל הכנת העורף בעתות חירום : יותר משבע שנים לאחר תום מלחמת לבנון השנייה, ומעל 22 שנה מאז הקמת פקע"ר בצה"ל, אין עדיין חוק מקיף שמרכז את כל הנוגע לטיפול בעורף בעתות חירום, ושמבהיר מהם הסמכויות ותחומי האחריות של כל אחד מהגופים המטפלים בעורף בחירום. ראוי גם להסדיר לאלתר את הסמכות החוקית של הרשות העליונה לאשפוז, כך שתוכל להנחות את קופות החולים וגופים אחרים במערכת הבריאות כיצד להיערך לחירום. משרד מבקר המדינה העיר על כך כבר לפני שבע שנים. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות ועל קופות החולים לוודא שבכל המטות שלהם - ראשיים ומחוזיים כאחד, יופעל חדר מצב המתאים לייעודו מבחינת גודלו, מיקומו ומיגונו. על קופות החולים להכין למטות ההנהלה ולמטות המחוזיים חדר מצב חלופי ראוי. כמו כן מן הראוי שיהיו לגופי החירום השונים אמצעי תקשורת ייעודיים לעתות חירום, כך שיוכלו לתקשר ביניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שמשרד הבריאות יוודא כי חדרי המצב המחוזיים מתאימים לייעודם, ממוגנים ואטומים. כמו כן על הנהלת כל מחוז לפעול להכנת חדר מצב חלופי מתאים לייעודו, שיהיה אף הו א ממוגן ואטום ברמה גבוהה. ואולם נושא התכנית להתאוששות מאסון, הכוללת הכנת אתר חלופי שיגבה מערכות מחשוב שייפגעו, אינו מופיע ברשימת הנושאים לבקרה וממילא לא נבדק. עקב תפקידן המרכזי של מערכות המחשוב בתפעול בתי החולים, משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון את האפשרות להטמיע את תכני ת ההתאוששות מאסון. כמו כן ראוי לשקול הוספת נושא זה לרשימת הבקרות שעורך המשרד בבתי החולים. מן הראוי אף כי המשרד יבחן את הצורך להטמיע את תכנית ההתאוששות מאסון גם במערכות המחשוב של מוסדות רפואיים אחרים, כגון קופות החולים ובתי חולים פרטיים. ההחלטה על שיבוץ הרופאים בקהילה בעתות חירום נעשית בידי צה"ל בלבד, שאמנם מתחשב בבקשות המתקבלות ממוסדות הבריאות השונים, אך לקופות החולים, שלהן תפקיד חשוב בעתות חירום, אין חלק בהחלטה הסופית. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון אילו עוד חולים זקוקים לטיפול מחוץ לביתם, ולבחון את האפשרות להסיעם בעתות חירום ברכב ממוגן לשם קבלתו. משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות לגבש מנגנון שיבטיח את תקינות אמצעי הקשר החלופיים לתקשורת הסלולרית ולקווי בזק בעתות חירום. עולה חשש שבעת חירום לא יהיה בכוחם של מטופלים אלה להגיע למרפאות עקב מגבלותיהם. הצורך בהפחתת העומס בבתי החולים בעתות חירום מציב את מערך הרפואה בקהילה כגורם חשוב במתן מענה לחולים 57 . ואולם כאשר לא יתאפשר בחירום להזמין רופא לביקור בית, תהיה החלופה היחידה בידי החולה להזמין אמבולנס שיפנה אותו לבית החולים. משימות קופות החולים בעתות חירום : כבר לפני שבע שנים העיר משרד מבקר המדינה כי יש להסדיר בחוק את הכנתן של קופות החולים לעתות חירום, ואת היקף השירותים הרפואיים שיינתנו בחירום לאוכלוסייה. ואולם עד אוקטובר 2013 לא הוסדר הנושא בחוק. ראוי להסדיר זאת בהקדם כדי להבטיח רמת שירות ראויה לאוכלוסייה. ה קופות טוענות שלא יוכלו לספק כיאות את כל השירותים הנדרשים מהן בעתות חירום. מפאת חומרת הממצאים ועומק המחסור במשאבים, על משרדי הביטחון, האוצר והבריאות להתערב בסוגיית מוכנות קופות החולים, ובינתיים מן הראוי שהרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות, בשיתוף קופות החו לים, ינסו לגבש פתרון לקביעת סדרי העדיפויות למשימות המוטלות בעתות חירום על קופות החולים. מיגון מוסדות הרפואה, חדרי המצב ומערכות התקשורת : משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות, בשיתוף משרד האוצר והמרכזים הרפואיים, לבנות תכנית אב רב -שנתית מגּובה תקציבית, אשר תיתן ביטוי להשלמת המיגון הנדרש בבתי חולים על פי סדרי עדיפויות. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לאמוד את הצורך בכלי רכב ממוגנים להסעת סגל מערכת הבריאות בעתות חירום לשם מילוי תפקידיו בקהילה ובבתי החולים, ולשם הסעת ילדי הסגל למעונותיהם - ולהיערך לספקם. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהרשות העליונה לאשפוז תבדוק שוב את האומדן שלפיו ירד בשעת חירום הביקוש לטיפולי בית ל - 50% לעומת הביקוש ברגיעה. לא נמצא כי הרשות העליונה לאשפוז או האגף לשע "ח ביצעו ניתוח כמותי, בהתבסס על נתוני הביקוש הצפויים, לשם תכנון המענה לביקוש לשירותי בריאות בחירום. ניתוח כמותי של הביקוש לשירותי רפואה בקהילה חיוני למשל לקביעת המספר המזערי של מרפאות שייפתחו ואופן איושן, ומספר המעבדות והמכונים שרצוי שיפעלו במצב חירום. הרשות והאגף לא אמדו גם את הקיבולת הדרושה של כל מרפאה, בהתחשב בהיקף האוכלוסייה שהיא אמורה לשרת בשעת חירום, ואת הפיזור הגאוגרפ י של המרפאות. הם גם לא ניתחו את היקפי הביקוש הצפויים ליחידות לטיפולי בית של הקופות, וגם לא קבעו על אילו שירותים ניתן במצב חירום לוותר. לדוגמה, במצב חירום ייתכן שאין צורך להפעיל שירותי ייעוץ תזונתי, ייעוץ להפרעות תקשורת, טיפולי פיזיותרפיה וכו'. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שהרשות העליונה לאשפוז או האגף לשע"ח ינתחו את התנהגות האוכלוסייה במצב חירום, ובין היתר יאמדו את הביקוש לביקורי בית של רופאים ואת הביקוש לבדיקות במכונים ובמעבדות. זאת כדי לגבש אומדנים איכות יים להיקף הביקושים במצב חירום, במטרה להיערך להם בצורה מיטבית. בבדיקה נמצא כי לרוב המרפאות האחודות אין אמצעי גיבוי כגון מחולל חשמל ועתודות מים, שיאפשרו פעילות רציפה גם לאחר פגיעה בתשתיות. כך למשל, בכללית רק ל-12 מרפאות מתוך175 המרפאות האחודות שהיא מפעילה יש מחולל לשעת חירום; ובמאוחדת רק בשמונה מתוך 26 המרפאות האחודות שהקופה מפעילה יש מחולל לגיבוי. משרד מבקר המדינה מעיר כי על הקופות לפעול לגיבוי תשתיותיהן של המרפאות האחודות במחוללי חירום, בעתודות של מים, בקווי תקשורת חלופיים וכו'. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי כי משרד הבריאות אכן ייזום את הבדיקה האמורה בשיתוף המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות או כל גורם מתאים אחר. נמצא כי אזורים מיושבים רבים מרוחקים מהמרפאה האחודה הקרובה ביותר. כך למשל, אין בחיפה מרפאות אחודות בשכונות עין הים, קריית שפרינצק וקריית חיים. בנשר יש רק מרפאה אחודה אחת ובג'סר א-זרקא אין אף מרפ אה אחודה. משרד מבקר המדינה מעיר כי בקביעת פיזורן של המרפאות האחודות יש להתחשב למשל בהשפעת השיבושים בתחבורה הציבורית ובצמצום הפעילות של הבנקים והכספומטים בעתות חירום, שלהם השפעה על יכולת ההגעה של התושבים למרפאות ועל האפשרות לרכוש למשל תרופות. לדעת משרד מבקר המדינה, על המרפאות האחודות שאמורות לפעול בשעת חירום ולהוות את הגורם העיקרי למתן שירות רפואי בעורף, להיות בגודל מתאים לכמות הפונים הצפויה וברמת מיגון גבוהה, המאפשרת מתן טיפול תוך הבטחת ביטחון המטופלים והצוות הרפואי. על הקופות לבדוק את זמני ההגעה למרחב המוגן ועל גורם מוסמך לאשר את רמת המיגון. לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות לבחון את סוגיית ביטוח הצוותים הרפואיים המוצבים בשעת חירום במרפאה אחודה ואינם נמנים עם עובדי הקופה שמפעילה אותה. על משרד הבריאות לוודא את הסדרת הסוגיה. נמצא כי הרשות העליונה לאשפוז והאגף לשע"ח לא ביצעו ניתוח כמותי של כוח האדם הזמין למערך הטיפול הרפואי בקהילה, אף על פי שכבר ב - 2001 הצביע תרחיש שהוכן עבור האגף על הצורך בכך. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי כי הרשות העליונה לאשפוז, הכללית וקופות החולים האחרות יבחנו כחלק מההיערכות לעתות חירום את שיעור הנוכחות הצפוי של כוח האדם במצבי החירום השונים. זאת מכיוון שגם עם הכרזת מצב חירום בעורף שתביא לריתוק עובדים למקומות העבודה, עלול להיפגע תפקודם של מוסדות בריאות שונים עקב שיעור התייצבות נמוך של העובדים, ועל קופת החולים להיערך לכך בהתאם. יש מקום לתת את הדעת על שיעור כוח האדם הרפואי הצפוי להיות זמין עבור המרפאות בקהילה, עבור היחידות לטיפולי בית, בקרב עובדי מעבדה ובקרב רופאים עצמאיים, שרובם עובדים גם בבתי החולים. יש גם מקום להביא בחשבון שלא כל העובדים שיוצאו להם צווי ריתוק אכן יתייצבו לעבודה, למשל עובדים שלא ימצאו סידור מניח את הדעת לילדיהם. אמנם עובד שאינו מציית לצו עשוי לתת על כך את הדין מאוחר יותר, אך בפועל תיפגע כמות כוח האדם הרפואי הזמין, ומן הסתם ייפגע גם השירות לאוכלוסייה. בבדיקה נמצא כי משנת 2007 ועד למועד סיום הביקורת לא בוצע תרגול מלא וכולל לבחינת תפקודן של המרפאות האחודות, לרבות איושן בעתות חירום, קבלת נתונים מתיקי חולים שאינם מהקופה המפעילה את המרפאה, בדיקת עמידות מערכות התקשורת והמחשוב והעברת דגימות למעבדות. התרגול כלל רק פינוי של השוהים במרפאה לאזורים ממוגנים52. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יתרגל את תפקודן המלא של המרפאות האחודות. ראוי כי משרד הבריאות יבחן את האפשרות להרחיב את תפקידי המרפאות האחודות וישנה את הנוהל בהתאם לתוצאות הבחינה. לבעיית החולים המונשמים לא נמצא פתרון. מקרה זה של היעדר פתרון לחולים בעת מבצע צבאי שנמשך שבוע ימים בלבד, מחדד בעיה רחבה יותר בעתות חירום של היעדר פתרון נאות לחולים מונשמים המאושפזים בביתם. על משרד הבריאות לבחון בהקדם את המצב גם בשאר המחוזות ולפעול למציאת פתרונות לבעיה. טיפול בנפגעי החרדה : על הרשות העליונה לאשפוז ועל פיקוד העורף להגדיר אמ ות מידה לפריסת אתרי הדחק בעתות חירום בהתאם למשל להיקף האוכלוסייה, לסיכויי הפגיעה באזורים השונים ולנגישות של בתי החולים בסביבה, כך שתתקבל פריסה מיטבית. בתי חולים פרטיים : על הרשות העליונה לאשפוז, משרד הבריאות ופקע"ר לאשר את תכנית ההיערכות לחירום של בתי החולים הפרטיים. תפקוד מד"א : מן הראוי לסיים בהקדם את הכנת תרחיש הייחוס למד"א, תרחיש זה חיוני שכן הוא הבסיס לקביעת סדר הכוחות הנדרש ולהכנת תכנית שלמה, לאשרו ע"י הרשות העליונה לאשפוז, המשרד להגנת העורף ופיקוד העורף, לעדכן בהתאם את משימות מד"א, לבחון את צורכי היערכ ות מד"א לחירום ולפעול להשלמת הפערים, אם יהיו. בנוסף על כך על הרשות העליונה לאשפוז ועל משרד הבריאות לוודא כי בעתות חירום יוכל מד"א לענות על הביקוש למנות דם. לשם כך יש להכין לבנק הדם אתר מתאים לתפוקה הנדרשת בחירום, שיהיה מוגן מפני נשק קונוונציונלי ומפני חל"כ ועמיד בפני רעידות אדמה. הקצאת המשאבים הלאומיים בעתות חירום: רופאים, מאבטחים לבתי חולים, מורות-חיילות המפעילות מעונות לילדי עובדים חיוניים, רכב ממוגן, קסדות ואפודי מגן הם משאבים לאומיים שבחירום מצויים כולם במחסור. על צה"ל, המשרד להגנת העורף, משרד הבריאות ו הרשות העליונה לאשפוז לקבוע מבעוד מועד סדרי עדיפויות לאופן הקצאתם בחירום. יש גם להסדיר לאלתר את מערך האבטחה בבתי החולים לעתות חירום, באופן שיבטיח שהסגל הרפואי יוכל להמשיך לתפקד בחירום ללא הפרעה, ובמיוחד במצב של הגעת נפגעי חרדה רבים עקב פגיעת חומרי לחימה כימיים באוכלוסייה האזרחית. בביקורת עלו ממצאים מדאיגים המעידים על חוסר מוכנות לעתות חירום של מערך הבריאות בקהילה. על משרדי הבריאות, האוצר, הביטחון והגנת העורף להירתם בהקדם האפשרי לתיקון הליקויים החמורים שהדוח מצביע עליהם. מן הראוי לקדם את גיבושה של תורת ביטחון משולבת ברמה הלאומית והמקומית עם החזית האזרחית (הקהילה), שתהווה בסיס לתכנית עבודה מתוקצבת ורב - שנתית. תכנית לאומית כזו אמורה לקבוע יעדים מוגדרים היטב להיערכות של כלל הגורמים המעורבים לקראת העימות הרחב הבא ואירועי חירום אחרים. 1 . במערכת האשפוז- במצב מלחמה גוברת חשיבות מיגונם של מוסדות רפואיים. על משרדי הבריאות והאוצר ובתי החולים לצמצם את ה פערים המשמעותיים הקיימים בין צורכי המיגון בבתי החולים לבין המצב בפועל. 2 . במרפאות הקהילה - על גורם מוסמך לקבוע את רמת המיגון של המרפאות האחודות שאמורות לפעול בעתות חירום. 3 . )מיגון חדרי מצב (חמ"לים- מן הראוי שהן אגף הרפואה של פיקוד העורף בצה"ל והן הרשות העליונה לאשפוז יבחנו בהקדם העברת חדרי המצב שלהם למקומות מתאימים העונים על דרישות המיגון; כמו כן על כל מחוז של משרד הבריאות ושל קופות החולים להכין חדר מצב (וכן חדר מצב חלופי) מתאים לייעודו, ממוגן ואטום כנדרש. 4 . חדרי מצב במגדלי משרדים- על הרשות העל יונה לאשפוז ועל פיקוד העורף לבחון אם נכון למקם חדרי מצב בקומות הגבוהות של מגדלי משרדים. 5 . אמצעי תקשורת בחדרי מצב- כמו כן מן הראוי שיהיו בכל חדרי המצב אמצעי תקשורת המותאמים לעתות חירום. שירותים בקהילה : יש מקום לנתח את התנהגות האוכלוסייה בעתות חירום, ובין היתר את הביקוש לביקורי בית ולבדיקות במכונים ובמעבדות, כדי שניתן יהיה לגבש אומדנים איכותיים ולהיערך לחירום בצורה מיטבית. ראוי לאמוד תקופתית את החוסרים הצפויים בעתות חירום בכוח האדם של היחידות לטיפולי בית של קופות החולים ולתכנן את הדרכים לצמצמם. מרפאות אחודות : מרפאות אלה אמורות לפעול בשעת חירום ולהוות את הגורם העיקרי למתן שירות רפואי בעורף. עליהן להיות בגודל מתאים לכמות הפונים הצפויה וברמת מיגון גבוהה, המאפשרת מתן טיפול תוך הבטחת ביטחון המטופלים והצוות הרפואי. ביקורי בית וביקורים במקלטים : כדי לשרת כראוי את האוכלוסייה שתשהה בעתות חירום בביתה או במקלטים, ראוי לאמוד את מספר ביקורי הרופאים שיידרש בחירום. יש להתחשב בכך שבנוסף על ביקורי הבית הנדרשים בעתות רגיעה לטיפול במקרים חריפים, עלולות להתווסף דרישות לביקורי בית של חולים, בייחוד קשישים, שמוגבלים בניידות. ראוי לגבש נוהל בנדון. תרופות בקהילה : על הרשות העליונה לאשפוז, על משרד הבריאות ועל קופות החולים לוודא שבעתות חירום יהיה בנמצא מלאי תרופות החיוניות לטיפול בקהילה בעתות חירום. משרד מבקר המדינה שב ומעיר כי המיגון בבתי החולים לוקה בחסר, וכי חדרי ניתוח, יחידות לטיפול נמרץ, חדרי מיון, חדרי לידה ויחידות דיאליזה רבים אינם ממוגנים. הדבר מסכן הן את החולים והן את העובדים ועלול לפגוע בתפקוד הסגל הרפואי בעתות חירום. עד למועד סיום הביקורת לא הוקמה המערכת, ולכן בשעת חירום ימשיך כל גוף לעבוד ברשת תקשורת משלו, וייתכן שלא יהיה קשר רציף בין כל הגופים. משרד הבריאות מסר כי הוא קבע את פריסת האתרים לפי כמות הנפגעים ופיזורם במדינה בתרחיש הייחוס, ולפי מידת קרבתם של מוסדות פסיכיאטריים גדולים. ואולם בבדיקה עלה כי יש אזורים מאוימים בהם אין די אתרי דחק (ראו להלן). משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לגבש מפתח מושכל לפיזור אתרי הדחק כך שתובטח נגישות מיטבית לאתרים בכל האזורים המאוימים בארץ. מ- 2007 ועד למועד סיום הביקורת, לא הוסדר נושא מערך האבטחה בבתי החולים באופן שיאפשר להם בעתות חירום להמשיך לתפקד ללא הפרעה, ובמיוחד במקרה של הגעת נפגעים ונפגעי חרדה עקב פגיעת חל"כ באוכלוסייה האזרחית. משרד מבקר המדינה חוזר ומעיר כי למעלה משבע שנים לאחר תום מלחמת לבנון השנייה, ויותר מ-22 שנה מאז הקמת פיקוד העורף בצה"ל- אין עדיין חוק מקיף המרכז את כל הטיפול בעורף בעתות חירום, ומבהיר את מדרג הסמכויות ואת תחומי האחריות של כל אחד מהגופים הפועלים בתחום33 . עד למועד סיום הביקורת באוקטובר 2013 , טרם גובש סופית- זה כ-18 שנה- חוק המסדיר את סמכויות הרשות העליונה לאשפוז35. יש לראות בחומרה את העובדה שהסדרת חוק למצב חירום לא באה על סיומה בתוך 18 שנים. על הגורמים הנוגעים בדבר לפעול לאלתר להסדרת סמכויות הרשות העליונה לאשפוז לאלתר, בין אם בדרך של חקיקה או בדרך אחרת.
היות שתפקידן זה של המורות-החיילות מוגבל לעתות חירום בלבד, מן הראוי גם שכל חיילת שנשלחת לתפקיד, תעבור הדרכה או רענון שיכינו אותה אליו.