משרד הבריאות . הקשיש בקהילה – טיפולי בית שמספקות קופות החולים לקשישים עקב שינויים בדפוסי התחלואה ובגורמי התמותה58 , אנשים רבים סובלים ממחלות סופניות ומתמודדים עם כאבים, קשיים פיזיים, נפשיים ואחרים בתקופת החיים האחרונה שלהם. שיטת הטיפול הפליאטיבי התפתחה אפוא לתמיכה בחולים שנוטים למות בפרט ובחולים בכלל. נמצא כי היקף שירות הוספיס הבית שנותנות הקופות קטן מאוד בהתחשב בצרכים הייחודיים של החולים הסופניים, הן מבחינת מספר היחידות שהוקמו והן מבחינת היקף פעילותן. מספר מיטות ההוספיס בישראל קטן בהרבה מהנדרש, ובחלק מאזורי הארץ אין כלל מיטות כאלה, והדבר מגביר את החשיבות של פיתוח שירות ההוספיס בבית. על נמצא גם כי חלק ניכר מנותני השירות לא קי בלו הכשרה בתחום הפליאטיבי, כמפורט להלן: הכללית : מלבד היחידה של הכללית במחוז דרום שבה מועסקים רופא, אחות ועובדת סוציאלית, ואשר מספקת את השירות לחלק מהמחוז, הצוותים ביתר היחידות של הקופה שעוסקים במתן השירות לא קיבלו הכשרה בתחום. אף שהמשרד הקים בשנים 1995 -2008 שלוש ועדות כדי שיעשו עבורו עבודת מטה להסדרת תחום טיפולי הבית, ואף שבבקרות שעשה ביחידות נמצא שנושאים רבים מחייבים הסדרה, הוא לא קבע נוהל מחייב לקופות בכל הנוגע לשירות טיפולי הבית. בהיעדר הסדרה מטעם המשרד הפעילה כל קופה את היחידות שלה כראות עיניה ונמצאו הבדלים מהותיים בין הקופות בנושא זה; נמצאו גם הבדלים מהותיים בין היחידות באותה קופה באופן שיש בו חשש לפגיעה בשוויון בין מבוטחיה. משרד מבקר המדינה סבור שלמרות השונות המובנית בין הקופות והחשיבות של עידוד התחרות ביניהן, על המשרד לקבוע תקנים מזעריים לשירות שהמבוטחים זכאים לו בנושא טיפולי הבית וכן לא לאפשר מצבים של אי-שוויון, לכאורה, במתן השירות, בין מחוזות שונים של אותה קופה. הדבר גם יאפשר למשרד לקיים פיקוח ובקרה על פעולות הקופות בנושא זה. יוצא אפוא שהמשרד פרסם את מבחני התמיכה 42 כמעט שלוש שנים לאחר החלטת הממשלה להעניק את התמיכות. ביולי 2009 , פחות משנה לאחר שהתקבלה החלטת הממשלה, כתב ראש מינהל רפואה במשרד, ד"ר חזי לוי, לקופות החולים כי משרדי הבריאות והאוצר נענו לבקשות הקופות וצמצמו את הנושאים שעליהם נדרשו קופות מכבי : גם מכבי לא קבעה מפתחות תקינה לרופאי היחידות. בשל כך, הרופאים הפועלים מטעם היחידה שבמחוז ירושלים והשפלה של הקופה אינם חלק מהצוות הגרעיני של היחידה. יצוין כי באותו מחוז נמצא כי נוהלי הקופה בנוגע לתדירות הביקורים המזערית ולפרק הזמן המרבי שיעבור עד הבדיקה הראשונית אינם מיושמים. לאומית : לאומית די ווחה למשרד מבקר המדינה באפריל 2010 כי קבעה תקן לא רשמי, ולפיו לכל 100 מטופלי בית תוקצה משרת אחות ומשרת רופא. ואולם הקופה לא עיגנה מפתח זה בנוהל. יצוין כי היחידה של לאומית בקריית גת, השייכת למחוז דרום, אינה עומדת בנוהלי הקופה בדבר תדירות הביקורים המזערית וג ם לא בתקן הזמן המרבי שקבעה הקופה לבדיקה ראשונית, בין היתר נוכח העובדה שלא נקבע נוהל כאמור. עוד מצא משרד מבקר המדינה כי קיים שוני בין הקופות בהגדרת ייעוד היחידות. כך למשל מאוחדת הגדירה את ייעוד היחידות בעיקר כתחליף לאשפוז ומניעתו - "לבנות/למסד מסגרות הקולטות מאושפזים מבתי .החולים לאשפוז בבית כדי לקצר תקופת האשפוז בבית חולים, וכדי למנוע אשפוזים נוספים"; ואילו לאומית הגדירה את ייעוד היחידות ללא אזכור מפורש של תחליף לאשפוז - "מסגרת טיפולית כוללת לחולים הרתוקים לביתם וזקוקים לטיפול רפואי, סיעודי, שיקומי ופליאטיבי, אשר ניתן להם בביתם". כפי שיפורט בהמשך, בעקבות עבודת הוועדה פרסם המשרד חוזר בנושא הטיפול הפליאטיבי. ואולם הועלה שהמשרד לא פעל לעידוד הקמת מיטות ההוספיס בהתאם להמלצות הוועדה. בשנים 2004 -2009 נותר מספר מיטות ההוספיס בישראל בעינו55 - 76 מיטות בלבד, שהן כ-%20 בלבד מהמספר שקבעה ועדת שורצמן כבר ב- 2005 . הביקורת הנוכחית העלתה כי גם ארבע שנים לאחר פרסום הדוח האמור לעיל, וכשנתיים לאחר שהמשרד הציב בתכנית העבודה שלו לשנים 2009 -2010 ,יעד של יצירת חלופות קהילתיות לפתרון האשפוז המוסדי הוא עדיין לא פרסם תקנים ואמות מידה לטיפול רפואי בבית 31 , למעט בנושאים של הוספיס בית ושיקום בבית (ראו להלן). המשרד הכיר בחשיבות של הסדרת נושא טיפולי הבית ואף הקים לשם כך שלוש ועדות שפעלו בשנים 199532 , 200333 ו- 200534 ,וניסו, בין היתר לקבוע קובץ תקנים בנושא. למרות זאת, ולמרות הנחיית שר הבריאות בעניין זה מאפריל 200835, לא קבע המשרד הנחיות ל קופות בנושא אשפוז הבית על בסיס המלצות הוועדות. ואולם עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2010 , דיווחה רק הכללית למשרד על התקדמות פעולותיה לפי חוזר המנכ"ל56. לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי צוות היחידה יגיע לביתו של המטופל בתוך 24 שעות מההפניה ליחידה. ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות למקרים שבהם היו עיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; באחד מעשרת התיקים שנבדקו אקראית ביחידה בקריית גת נמצא שחלפו יותר מעשרה ימים מההפניה ליחידה עד בדיקה הראשונית, ובתיק אחר - אף יותר משלושה שבועות. .מכבי : מכב י קבעה בנהליה כי גורם מקצועי מטעם היחידה יבקר בבית המטופל בתוך 48 שעות מההפניה ליחידה (בשבתות וחגים- 72 .)שעות ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית; מ- 29 תיקים שנבדקו בבדיקה אקראית בשתי יחידות, בארבעה תיקים נמצא כי עברו יותר משבועיים מההפניה ליחידה עד הבדיקה הראשונית. מאוחדת : מאוחדת קבעה בנהליה כי רופא יבדוק את הקשיש בדיקה יסודית בתוך 24 שעות מהפנייתו ליחידה. ואולם בביקורת נמצאו דוגמאות לעיכובים בביצוע הבדיקה הראשונית, ובאחד מ -20 התיקים שנבדקו במחוז ירושלים נמצא כי חלפו יותר משבועיים עד הבדיקה הראשונית. הביקורת העלתה כי הקופות אינן מקיימות בדיקות תקופתיות או בקרות על העמידה בפרקי הזמן המרביים עד הבדיקה הראשונה למטופל הבית. רק ביחידה של הכללית במחוז מרכז מחשבת מנהלת היחידה ממוצעים של פרקי הזמן שחלפו מההפניה עד הבדיקה הראשונית, אולם גם ביחידה זו לא נעשית בדיקה פרטנית של כל אחד מהתיקים. ביחידות שנבדקו במכבי ובמאוחדת נמצא כי אכן יש הקפדה על קביעת דרגת החומרה הרפואית והכנת תכנית טיפול. במחוז דרום של לאומית נמצא כי לא נקבעו דרגות חומרה רפואיות ותכניות טיפול. הכללית : כאמור, הכללית לא קבעה בנהליה תקן בעניין זה. ואכן בבדיקה אקראית של עשרה תיקים ביחידה של הכללית במחוז מרכז נמצא כי בשלושה מהם חלף יותר מחודש ימים מההפניה ליחידה ועד הבדיקה הראשונית. זהו פרק זמן ניכר גם בהשוואה ליתר הקופות, כפי שיפורט להלן. ואולם נמצא כי המשרד לא פרסם הנחיות מחייבות בנוגע למספר הביקורים המזערי של רופאים ושל אנשי הצוות הרפואי לכל אחת מדרגות החומרה הרפואיות של מטופלי הבית. למעט מכבי, שאר שלוש הקופות לא אימצו את הנורמה שקבע המשרד כחלק ממבחני התמיכה לגבי אותה דרגת חומרה רפואית שהטיפול בבית מהווה תחליף לאשפוז. יוצא אפוא שהכללית אינה עומדת בתקן שקבע המשרד במבחני התמיכה, גם לא לגבי דרגת החומרה הגבוהה ביותר שמהווה תחליף לאשפוז. ואולם בבדיקת 19 תיקים במחוז ירושלים והשפלה של מכבי נמצא כי רופאים אינם מקיימים ביקורי בית בתדירות ובמתכונת שנקבעו ב נוהלי הקופה. להלן דוגמאות לליקויים בתחום זה באותו מחוז: במקרה אחד במקום לבקר בבית החולה אחת ליום כפי שנדרש נוכח דרגת החומרה הרפואית, ביקר הרופא בביתו אחת לחודש. הועלו שני מקרים שבהם הרופאים לא ביקרו בבתיהם של החולים ולא בדקו אותם בפרקי זמן של תשעה חודשים עד שנה, ורק רשמו מרשם לבקשת בני המשפחה. יצוין שדרגת החומרה הרפואית שנקבעה לאחד מחולים אלה חייבה ביקור בית של רופא אחת לשבוע. בשלושה תיקים נמצא כי החולים לא זכו לביקורי בית של רופא במשך פרקי זמן של חודש וחצי עד שנתיים, והקשר עמם היה באמצעות הטלפון בלבד. אחת מאותם חולים, שלפי נוהלי הקופה נזקקה לבדיקת רופא בביתה אחת לשבוע לפחות, קיבלה את השירות במשך כמעט חודשיים באמצעות הטלפון בלבד. יצוין כי גם בקרה שעשה המשרד במרס 2009 באותו מחוז העלתה כי "ישנם חולים רתוקים, הסובלים מבעיות כרוניות, שלא נבדקו על ידי רופא במשך מספר שנים, ועם זאת מתבצעים רישומים בתיקם הרפואי". הביקורת העלתה כי מכבי לא פעלה לתיקון הליקוי. לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי התדירות המזערית של ביקורי רופא ואחות אצל מטופלים בכל דרגות החומרה הרפואית תהיה אחת לחודש בלבד, בניגוד למה שנקבע במבחני התמיכה לדרג ת חומרה רפואית המהווה תחליף לאשפוז. בבדיקה ביחידה של לאומית בקריית גת נמצאה גם חריגה משמעותית בתדירות ביקורי האחות בבית המטופלים. נמצא כי לאחת האחיות של היחידה בקריית גת, האחראית לביצוע טיפולי בית, הקצתה הקופה ארבע שעות עבודה שבועיות בלבד עבור טיפולי בית, הקצאה נמוכה כשלעצמה. וכי בארבע השנים האחרונות הקצאת שעות זו נותרה בעינה למרות גידול של 48% במספר מטופלי הבית (מ -27 ל-40 ). עקב כך לעתים לא זכו מטופלים לביקור אחות במשך זמן רב (עד כשבעה חודשים), אף שנוהלי לאומית קובעים כי כל מטופל בית יזכה לביקור אחת לחודש לפחות. בנובמבר 2010 הודיע המוסד לביטוח לאומי למשרד הבריאות כי מאחר שהאישור להעברת המידע היה לשנה בלבד, הוא מפסיק להעביר מידע לקופות באמצעות המשרד. הביקורת העלתה כי רק הכללית קבעה בנהלים כי יש להחתים את מטופלי הבית על טופסי הסכמה כאמור. יתר הקופות לא בחנו את הצורך בהחתמת החולים על טופסי הסכמה גם כאשר מדובר בטיפולים מורכבים או בחולים שנמצאים בטיפול בבית כתחליף לאשפוז, וכאשר קיימים סיכונים גדולים בגין זה שהמטופלים אינם נמצאים בצמוד לציוד והשגחה כפי שקיימים באשפוז. בבדיקה אקראית שעשה משרד מבקר המדינה בתיקים של עשרה ממטופלי היחידה של הכללית במחוז מרכז נמצא בשלושה תיקים כי המטופלים הוחתמו על טופס ההסכמה זמן רב (כחצי שנה) לאחר קבלתם ליחידה, ובשני תיקים לא היו חתימות של המטופלים על הטפסים. נמצא כי ביחידה של הכללית במחוז דרום אין כלל שימוש ב"טופס בקשה, הסכמה והתחייבות לקבלת טיפול רפואי במסגרת ביתית", כפי שמחייבות הוראות הקופה. המטופלים מוחתמים על טופסי הסכמה רק כאשר מדובר בטיפולים מורכבים, כגון טיפול תרופתי בעירוי. הממצאים מלמדים על חוסר אחידות בנושא ההחתמה על טופסי הסכמה לטיפולי בית במחוזות הכללית. על הנהלת הקופה להנהיג אחידות בנושא זה במחוזותיה. כמו כן ראוי שהמשרד והקופות האחרות ישקלו אם יש צורך בהחתמה על טופסי הסכמה. נמצא שבדוחות הבקרה העיר המשרד לכל קופת חולים בנפרד על בעיות מערכתיות הנוגעות ליחידות שהיא מפעילה, כגון היעדר מענה של 24 שעות למטופלי הבית והיעדר תשתית לרישום רפואי ממוחשב. אך גם במקרה הנוכחי לא קבע המשרד הנחיות מערכתיות לכל הקופות על בסיס הערותיו. בביקורת עלה כי על אף החשיבות של פיתוח הטיפול בבית, ולמרות מצוקת האשפוז בבתי החולים, לא הנהיג המשרד בדיקות תקופתיות לבחינת יעילותן הרפואית והכלכלית של היחידות ולא בחן אם יש מקום לפתח תחום זה ולהגדיל את היקף שירות טיפולי הבית. המשרד גם לא קבע את עמדתו בנושאי טכנולוגיות הטיפול מרחוק 39 , שכבר הוחל בשימוש בהן בקופות החולים. הביקורת העלתה כי מלבד הכללית, יתר הקופות אינן משתמשות בנתונים על דירוג הסיעוד ואינן פונות ביזמתן לקשישים. חריגתה של ה כללית לטובה נובעת בעיקר משיתוף של אחיות הכללית בוועדות המחוזיות 59 הקובעות את תשלום גמלאות הסיעוד60 . התברר כי שלושה מהם היו חברי מכבי, ורישומם בקובץ הנתונים של אגף הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי כחברי לאומית היה שגוי. שיעור הנתונים השגויים בבדיקה האקראית ( 33% ) מעלה חשש לשיעור דומה של טעויות בנתונים שמעביר המוסד לביטוח לאומי לקופות61 . בבדיקת 114 התיקים הרפואי ים של מטופלים, שכאמור נבחרו באורח אקראי ממטופלי הבית המבוטחים בכל הקופות, וכן מתגובות כל קופות החולים על טיוטת דוח זה, נמצא כי קופות החולים אינן שולחות את הקשישים המטופלים בביתם לבדיקת צפיפות העצם אף אם הם מטופלים ביחידות תקופה ארוכה. נמצא כי המשרד נתן את התמריצים לכללית, ללאומית ולמכבי אף שהן עמדו רק בחלק מהמבחנים 43 שקבע: המשרד לא בדק אם המטופלים שעליהם דיווחו הקופות אכן נבדקו לפחות שש פעמים בחודש בידי רופא; מרבית היחידות אינן מספקות בעצמן שירות כוננות של רופא 24 שעות ביממה כפי שנדרש במבחני התמיכה. נמצא כי משרד הבריאות לא הטיל על הקופות לפרסם מידע על שירות טיפולי הבית, וכי גם הוא אינו מפרסם מידע על השירותים השונים ועל הדרכים לקבלתם. כמו כן נמצאו ליקויים בכללית ובמכבי, ועיקרם - באתרי האינטרנט שלהן אין כלל מידע על שירות טיפולי הבית. כך, כתוצאה מהיעדר המידע בפרסומי הקופות, והקושי של הציבור לקבל מידע על שירות טיפולי הבית, נמצא גם כי בפורום הפועל באתר הכללית, מבוטחים שנקלעו למצב שהם מרותקים לבית או בני משפחותיהם ניסו לברר כיצד ולמי לפנות כדי לקבל את השירות, לעומת זאת באתרי האינטרנט של מאוחדת ולאומית קיים מידע על שירות זה. משרד מבקר המדינה סבור כי ראוי שמידע מפורט ואמין יימסר למבוטחים בכלל ולאוכלוסייה הקשישה בפרט, וכי הדבר ייעשה בכמה דרכים, ובכלל זה בפרסום כתוב ובאינטרנט, כדי לאפשר לקשישים ולבני משפחותיהם לדעת את זכויותיהם ולפעול למימושן. יוצא אפוא כי מטופלי הבית אינם זוכים לאותה נגישות לשירות רפואי כפי שזוכים לה קשישים אחרים. על המשרד לבחון נושא זה ולהנחות את הקופות בהתאם. .ממספר המטופלים ביחידה. כפי שיפורט בהמשך, הנחיות בעניינים אלה מופיעות בנהלים הפנימיים של אחת היחידות לטיפול פליאטיבי בבית. .החולים לדווח לפי המבחנים והתנאים שפורסמו וכי טיפולי הבית אינ ם כלולים בהם. מכאן שבניגוד להחלטת הממשלה ולפיה היה על הקופות לעמוד באמות מידה כמותיות גם בתחום הטיפול הרפואי בבית - לא דרש מהן המשרד לעמוד באמות מידה בתחום הטיפול הרפואי בבית. מרבית המטופלים על ידי היחידות הם כאמור קשישים, ולכן חשוב שהקופות יבחנו את האפשרות לשלב רופא גריאטר במערך היחידות, או להעסיק רופא גריאטר שייעץ לצוות המטפל ויקיים בקרה ופיקוח על פעולות היחידה שבתחום התמחותו. .תפיסות רפואיות מתקדמות מעודדות טיפול רפואי בקהילה, לרוב בביתו של המטופל, במטרה להפחית את הצורך באשפוז בבית חולים. לטיפול הרפואי בבית יתרונות רבים על אשפוז במוסד או בבית חולים, ובהם: השארת החולה בסביבה המוכרת לו, מניעת זיהומים והקלה על מערכת האשפוז, הסובלת ממחסור בכוח אדם ומעומס רב. בכל הנוגע לכללית, למאוחדת וללאומית קיימים הבדלים בין המחוזות מבחינת שיעור הקשישים שהיחידות לטיפולי בית מטפלות בהם, ובכך יש חשש לפגיעה בעקרון השוויון על פי החוק; נמצאו ליקויים במסירת המידע לחולים על שירות טיפולי הבית; נמצאה חריגה מהתקנים בדבר פרק הזמן המרבי העובר מהפניית החולה ליחידה עד ביצוע בדיקה ראשונית וכן בדבר תדירות הביקורים אצל החולים; אין קביעות ברורות ומתועדות של מפתחות תקינת כוח אדם רפואי וסיעודי ליחידות לטיפולי בית; עלו גם ליקויים בתיעוד של המידע הרפואי על המטופלים על ידי היחידות; נושא טיפולי הבית עדיין לא הוסדר על ידי המשרד, למרות פעולתן של שלוש ועדות בנושא; המשרד גם לא עשה פעולות לקביעת תקנים לפיתוח טיפולי הבית נוכח מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות; תמריצים לעידוד פיתוח טיפולי הבית לא חולקו באופן שיעודד את הקופות לפעול לפיתוח התחום; הקופות אינן פועלות לכך שקשישים המטופלים בביתם יזכו על הקופות לדווח למשרד בהקדם על פעולותיהן לפיתוח שירות הוספיס הבית כפי שנדרש בחוזר המנכ"ל, ועל המשרד לפעול להסדרת פעילותן של היחידות להוספיס בית, ולפקח על השירות במסגרת הבקרות שהוא מקיים בקופות. על הקופות לפקח ולקיים בקרה על הגופים שמהם נרכשים שירותים בתחום זה, ועל הכללית ומכבי לפקח גם על היחידות שהקימו. מעיון בחוזר המנכ"ל עולה כי אין בו די הנחיות להפעלת שירות פליאטיבי, ובין היתר לא נקבע פרק הזמן המרבי למענה לפניות של חולים סופניים בביתם, וכן לא נקבע בו דבר בנוגע למצבת כוח האדם בכל יחידה הנגזרת הכללית: הכללית קבעה בנהליה שכדי להבטיח את איכות הטיפול, על מנהל היחידה לקבוע ישיבות של כל הצוות המטפל. ואכן ביחידה של הקופה במחוז מרכז תועדו ישיבות צוות כאלה, אולם הן תועדו בתיקי פרוטוקולים באופן מרוכז בלבד, ולא בת יקיהם הרפואיים של מטופלי הבית. עקב כך התיקים הרפואיים של מטופלי הבית אינם משקפים את מלוא ההחלטות שהתקבלו בעניינם. מכבי : מכבי קבעה בנהליה כי הצוות המטפל יקיים ישיבות שבועיות שוטפות וידווח בהן על מצב מטופלי הבית. ואולם בדיקת תיקים של מכבי במחוז ירושלים והשפלה העלתה שבכ-60% ;מהם לא תועדו ישיבות צוות מבדיקת תיקים של מטופלי היחידה בנהרייה עלה כי ב -10% מהם לא תועדו ישיבות צוות וב -40% מהם תועדו ישיבות שהתקיימו רק יותר משלושה חודשים לאחר שהיחידה החלה לטפל באותם מטופלי הבית. .מכבי : ביחידות שנבדקו במכבי אין שימוש במחשבים ניידים, ורק לאחר ביצוע ביקורי הבית מזין איש הצוות את המידע הרפואי למחשב הנייח שביחידה. דרך פעולה זו יוצרת עבודה נוספת ומגבירה את החשש לטעויות ולהשמטת פרטים חשובים מן התיק הממוחשב. .: מאוחדת מאוחדת קבעה בנהליה כי ישיבות צוות יתקיימו באופן סדיר ביום קבוע אחת לחודש. על היחידות היה לעדכן בתיקי המטופלים את ההחלטות הרפואיות שהתקבלו לגביהם. ואולם בביקורת שנעשתה ביחידות הקופה במחוז ירושלים ובמחוז מרכז עלה כי המסמכים המתעדים את הדיונים ובכלל זה ההחלטות הרפואיות לגבי כל מטופל נמצאים בתיק פרוטוקולים, והתיקים הרפואיים של המטופלים לא עודכנו לפיהם. לאומית : לאומית קבעה בנהליה כי הצוות המטפל יקיים אחת לחודש לפחות ישיבת הערכה תקופתית לשם דיווח ודיון על מצב המטופלים. ואולם ביחידות של הקופה במחוז מרכז ובמחוז דרום לא נמצאו מסמכים המתעדים קיום ישיבות אלה. נמצא כי קופות החולים עדיין לא עברו למחשוב מלא של הרשומות ביחידות. חלק מהקופות עשו פעולות בתחום זה, אך הן לא הושלמו, וכך נמצאו יחידות שבהן חלק מאנשי הצוות הרפואי משתמשים בתיק ממוחשב וחלק בתיק ידני. הכללית : במועד הבדיקה עדיין לא נעשה ביחידות הקופה שימוש במחשבים ניידים. יתרה מכך, ביחידה במחוז מרכז עדיין אין שימוש בתיק ממוחשב, וכל המידע הרפואי נרשם ידנית בתיקים פיזיים שנמצאים רק בבית המטופל בלא העתק ביחידה המחוזית או במחשב המרכזי של הקופה. התוצאה - אין מידע רפואי שלם ונגיש לאנשי הצוות כאשר הם אינם בבית המטופל, בזמן ישיבת צוות למשל. ביחידה במחוז דרום של הכללית האחיות תיעדו את ביקוריהן בתיק הממוחשב של היחידה, הרופאים תיעדו את ביקוריהם בתיק הממוחשב של הסניפים, ויתר בעלי התפקידים תיעדו את ביקוריהם בתיקים שאינם ממוחשבים ושאינם נגישים לכל הצוות הרפואי. מאוחדת : הקופה אמנם קנתה מחשבים ניידים וחילקה אותם לרופאים ולאחיות ביחידות, אך הביקורת העלתה כי ביחידה במחוז ירושלים רק חלק מבעלי התפקידים משתמשים במחשבים אלה. לאומית : התיעוד הרפואי על ידי הפיזיותרפיסטים, המרפאים בעיסוק וקלינאי התקשורת אינו מתבצע בתיק הרפואי הממוחשב של החולה, אלא בנפרד, בתיקים פיזיים שהם מנהלים בע צמם, כל אחד בתחומו, ומאחסנים אצלם. עקב כך, מידע רפואי רב -ערך אינו נגיש לכלל אנשי הצוות הרפואי ואף לרופא ולמנהל הטיפול. ביחידה בנתניה איש מאנשי הצוות אינו משתמש במחשבים ניידים שנרכשו עבור הרופאים והאחיות העובדים ביחידה. . השוואה שעשה משרד מבקר המדינה בין המחוזות השונים של לאומית העלתה הבדלים בהקצאת השעות לאחיות; כך, לאותה אחות בקריית גת הוקצתה שעה שבועית לכל עשרה מטופלי בית, ואילו ביחידה בנתניה הוקצתה לאחות שעה שבועית לכל 2.5 מטופלי בית (מספר גדול פי ארבעה של שעות למטופל). נמצא כי מלבד היחידות של מאוחדת, שנוסף על התיק הרפואי הממוחשב מרכזות גם תמצית של המידע בבית המטופל, והיחידה של הכללית במחוז מרכז, שבה כאמור התיקים נמצאים רק בבית המטופל - שאר היחידות שנבדקו אינן מחזיקות תיק רפואי או תמצית שלו בבית המטופל, ועקב כך בחלק ניכר מהטיפול עלול שלא להישמר עקרון הרצף הטיפולי. בבדיקה נמצא כי מלבד מאוחדת, שקבעה בנוהל מספר מרבי של מטופלי בית למשרת רופא ולמשרת אחות ומספר שונה של ביקורים, לכל משרה, לתחום עירוני ולתחום בין-עירוני, יתר הקופות לא קבעו נהלים בנדון. להלן דוגמאות לליקויים בתחום זה: הכללית : הנהלת הכללית לא קבעה מפתחות תקינה לרופאי היחידות. במחוז דרום של הקופה לא תוקננו רופאים ליחידה, וטיפולי הבית נעשו בידי רופאים מסניפי הקופה ולא על ידי רופאים מהיחידה, ולכן התיע וד הרפואי שלהם לא נשמר בתיק הממוחשב של היחידה אלא של הסניף. לדעת משרד מבקר המדינה, על הקופות והמשרד למצוא דרכים לצמצום הפערים בין הפריפריה למרכז בכל הנוגע לשיעור הקשישים המטופלים על ידי היחידות לטיפולי בית. על הנהלות הכללית, מכבי ולאומית לקבוע מפתחות תקינה ותקני כוח אדם ליחידות כדי למנוע הבדלים בין רמות השירות במחוזותיהן העלולים לפגוע בעקרון השוויון. על המשרד והקופות לפעול ליידוע הציבור על שירות הטיפול בבית. על הקופות להשלים את מחשובן המלא של היחידות ואת הסדרת הטיפול ברשומה הרפואית. על הכללית להוציא למחוזותיה הנחיות שיבטיחו את הפרדת התפקידים הנדרשת במבנה הארגוני ביחידות. נוכח מצוקת האשפוז בבתי החולים, על המשרד לקבוע מדיניות לאומית לפיתוח טיפולי הבית שתתבסס בין השאר על בחינת היעילות הכלכלית והרפואית של פעולות היחידות לטיפולי בית; על המשרד והקופות לפעול להאחדת הפעילות והמידע בתחום זה, ובין השאר לקביעה אחידה של דרגות החומרה הרפואיות של החולים ביחידות, כדי לאפשר ניתוח של המידע והשוואה בין הקופות, פיקוח ובקרה, וחלוקת תמריצים לפי מדדים קבועים. על המשרד גם לקבוע תקנים מזעריים לפעולת היחידות כדי להבטיח שירות מיטבי והולם לחולים. על המשרד להקפיד על חלוקת תמריצים לעידוד טיפולי הבית, בהתאם להחלטות הממשלה ובהתאם למבחנים שייקבעו על בסיס אותן החלטות, כדי לעודד את הפעילות של הקופות בתחום זה ולהקל את העומסים במערכת האשפוז. על הקופות לאבחן ולטפל במחלות אופייניות לקשישי ם המטופלים בביתם, גם אם הדבר כרוך בהפעלת רופאים מומחים בבתיהם של החולים. על הקופות לתת שירות הוספיס בית על ידי יחידות ייעודיות לכך ולקיים פיקוח ובקרה על יחידות אלו וכן על גופים חיצוניים שמהם הן רוכשות שירותים בתחום זה. על קופות החולים לשקול לאמץ תכנית מקיפה ושיטתית לאיתור יזום של אוכלוסיית הקשישים המתאימה לטיפולן של היחידות לטיפולי בית, ובמיוחד לקשישים לאחר אשפוז ולפנות אליהם ואל בני משפחותיהם במטרה לשלבם במערך הטיפול של היחידות. לשם כך על הקופות להתבסס, בין היתר, על מידע מהמוסד לביטוח לאומי. חשיבותו של ה טיפול בבית הולכת וגדלה הן עקב יתרונותיו והן עקב המצוקה ההולכת וגדלה במערכת האשפוז בבתי החולים. לכן חשוב שמשרד הבריאות והקופות ישימו את הנושא במקום גבוה בסדר העדיפויות שלהם ויפעלו להסדרת התחום ועידוד השימוש בו, כדי שהשירות בבית ייתן מענה רפואי הולם לכל הקשישים שיכולים להסתייע בו. .לפעולות מניעה ואבחון של מחלות אופייניות לקשישים; עולה חשש לפגיעה באיכות השירות שהקופות נותנות בהתחשב בצרכים הייחודיים של החולים הסופניים; רוב הקופות אינן משתמשות במידע שבידי המוסד לביטוח לאומי כדי לאתר קשישים הזקוקים לטיפול בביתם. .מנת לקדם זאת פרסם המשרד חוזר ובו הנחיות לקופות בנושא השירות הפליאטיבי. אולם בחוזר חסרות הנחיות בנושאים שמאפיינים את פעילות היחידות האלו. הועלה שעד תום שנת 2008 לא דיווחו הקופות למשרד בנוגע למונשמי הבית, וסכום התמריץ לשנה האמורה חולק בין הקופות בעיקר לפי מספר המבוטחים שלהן וגילם 47 . ברור אפוא שהתמריץ לא השיג את יעדו לעודד את הקופות לפתח את תחום מונשמי הבית. מהאמור לעיל עולה כי המשרד חילק בשנים 2008 -2010 בסך הכל כ-20 מיליון ש"ח מכספי שלושת התמריצים שפורטו לעיל, שלא בהתאמה מלאה להחלטות הממשלה. הכללית, מכבי ולאומית מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה באוגוסט 2010 כי היחידות שלהן אינן שולחות רופא עיניים לביצוע בדיקות מעקב לחולי סוכרת המטופלים בביתם. לעומתן היחידה של מאוחדת במחוז ירושלים נוהגת לשלוח רופאי עיניים לבתי חולי הסוכרת המטופלים בה לביצוע בדיקות עיניים, אך יחידות אחרות של מאוחדת ברחבי הארץ אינן נוהגות כך. בביקורת עלה כי מלבד לאומית, הקופות אינן מקיימות מנגנונים של פיקוח ובקרה על השירות של יחידותיהן ושל החברות החיצוניות. בהיעדר יחידות ייעודיות למתן השירות בבית החולה ובהיעדר בקרה של הקופות על השירות שהן רוכשת מגורמים חיצוניים, עולה חשש לפגיעה באיכות השירות שנותנות הקופות בהתחשב בצרכים הייחודיים של החולים הסופניים. בהשוואה למחסור הניכר ביחידות ייעודיות להוספיס בית המופעלות על ידי הקופות ולהיקף הפעילות המצומצם של היחידות הקיימות, בולטת לטובה וראויה לציון מיוחד היחידה להוספיס בית במחוז הדרום של הכללית, בראשות ד"ר יהורם זינגר. היחידה נותנת בין השאר שירות לחולים הנוטים למות בפזורה הבדואית שבנגב. נוהלי היחידה קובע ים תקנים למילוי צורכי החולים הנוטים למות, כגון זמן מרבי של 20 דקות עד להגעת צוות לביתו של מטופל בעקבות קריאה שלו. מנתוני שנת 200957 , שבה טיפלה היחידה ב -108 חולים, עולה כי 64 מ-80 החולים שנפטרו (80% ) נפטרו בביתם. השיעור הגדול של חולים שנפטרו בשלווה בביתם מעיד על כך שפעילות היחידה משיגה את מטרתה. הביקורת העלתה כי בכללית, מאוחדת ולאומית קיימים הבדלים ניכרים בין שיעורי הקשישים המטופלים על ידי היחידות במחוזות השונים של אותה קופה. בייחוד בולטים ההבדלים בין המחוזות שבמרכז הארץ ובין מחוזות פריפריים. כך, נמצא כי במחוז תל אביב -יפו של הכללית שיעור הקשישים שזכו לטיפול היחידה גדול פי 2.5 משיעורם במחוז דרום ופי 1.5 משיעורם במחוז ירושלים; שיעור המטופלים במאוחדת שזכו לטיפול היחידות במחוז ירושלים גדול פי ארבעה ויותר משיעורם במחוז צפון - שומרון ופי שלושה משיעורם במחוז מרכז -שרון; בלאומית שיעור המטופלים ביחידה של מחוז ירושלים הוא יותר מפי 3 משיעורם במחוז צפון וכמעט פי 1.5 משיעורם במחוז דרום. הבדלים ניכרים אלה משקפים לכאורה פגיעה בעקרון השוויון שנקבע בחוק. נמצא כי כל הקופות, מלבד הכללית, קבעו תקן לפרק הזמן המרבי שיחלוף עד קיום הבדיקה הראשונית, אולם הן לא הקפידו על עמידה בתקן שקבעו. להלן דוגמאות לליקויים בתחום זה:
.מאוחדת : חלק מן הרופאים ביחידה במחוז ירושלים קיבלו הכשרה בתחום, אך שאר הצוותים ביתר יחידות הקופה שעוסקים במתן השירות לא קיבלו הכשרה זו.