משרד הבריאות . היבטים במערכת הרפואה הפרטית-מדיניות, אסדרה וכלי פיקוח מהאמור לעיל עולה, כי נוצרת ריכוזיות יתר של מערכת הבריאות. לכל קופות החולים יש עניין להפנות מבוטחים לצריכת שירו תים במסגרת תכניות השב"ן שלהן, כאמור, ולשלוש קופות - כללית, מכבי ומאוחדת - יש עניין מיוחד בכך בגלל בעלותן על בתי חולים פרטיים. במועד סיום הביקורת נמצא כי משרד הבריאות עדיין לא ביצע שום בדיקה ובקרה שיטתית בנושא שעות הנו כחות של הרופאים בבתי החולים הממשלתיים והממשלתיים-עירוניים. ואולם למרות הפרסומים על עזיבת רופאים את בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית בשעות העבודה המקובלות, ועל אף האמור במכתבו של מנ הל המרכז הרפואי הממשלתי אסף הרופא, לא פעל משרד הבריאות לבירור היקף התופעה האמורה. .המשרד וחלק ממנהלי בתי החולים התעלמו מתופעה זו ולא פעלו לחייב את הרופאים להימצא בבית החולים בכל שעות העבודה המקובלות, ובכך הביעו הסכמה שבשתיקה לתופעה. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדידה והשוואה זו היא בעייתית: לא כל קבלה של חולה למחלקה כירורגית של בית חולים כללי ממשלתי, או של הכללית או ציבורי מעידה כי בפועל בוצע ניתוח; לעתים נעשה טיפול רפואי שמרני. לעומת זאת, קבלת חולים למחלקה כירורגית בבית חולים פרטי מעידה על שהתבצע ניתוח אלקטיבי (מתוכנן). לפי חישובים שעשה משרד מבקר המדינה, על יסוד נתונים מחטיב ת בתי החולים בכללית (שלה שמונה בתי חולים ציבוריים כלליים), רק כ -50% מהמתקבלים למחלקות הכירורגיות בבתי החולים הציבוריים עוברים ניתוח, נוסף על אלה המנותחים במתכונת של אשפוז יום. לפיכך עולה מאומדן זה כי סך פעילות הניתוחים בבתי החולים הפרטיים בישראל עשוי להסתכ ם בכ-%26 מכלל הפעילות הכירורגית בישראל61 . אולם, משרד מבקר המדינה מעיר כי בחינת הפעילות בבתי החולים הפרטיים בלבד העלתה כי חל בה גידול מתמשך, מכ - 108,700 קבלת חולים בשנת 2005 לכ- 132,650 קבלת חולים בשנת 2010 , כלומר גידול של כ-22% בתוך חמש שנים. לעומת זאת, באותן שנים גדל שיעור קבלת החולים ושיעור הניתוחים באשפוז יום בבתי החולים הכלליים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוני ים או של הכללית או הציבוריים האחרים בכ-%1463. בשל האמור לעיל, עולה כי צריך לבחון מחדש את שיעור הניתוחים בבתי החולים הפרטיים בהשוואה לניתוחים בבתי החולים הציבוריים כדי לקבל תמונה אמינה על היקפם, וחשוב לא פחות מכך - על המגמות המסתמנות מהם ועל השפעותיהן מהבחינה הכלכלית, הרפואית והלאומית כדי ליצור כלים ניהוליים עבור הגורמים האמונים על אסדרתו של תחום זה ולאפשר להם לקבל החלטות בנושא, נדרש מהם לבדוק, ללמוד ולנתח את הנתונים ביסודיות ובכובד ראש. משרד מבקר המדינה מעיר כי לכאורה נוצרת, סתירה בין מדיניות הכללית, שלפיה אין מדיניות להקשות על המבוטחים כדי שיבחרו בניתוח באופן פרטי, לבין התמריץ הכלכלי של מחוזות הקופות להפנות מבוטחים לצרוך שירותים באמצעות השב"ן. . מנתוני אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר עולה כי בשנים 2003 -2011 חל גידול ניכר בדמי הביטוח בגין ביטוחי בריאות (כמעט ושולש סך הפרמיות של דמי הביטוח האמורים), ובשנת 2011 הם הסתכמו בכ-6.4 מיליארד ש"ח122. הבדיקה העלתה כי יש תופעה שבה חברות הביטוח המסחריות מעודדות את העמיתים שלהם, שפונים להפעיל את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית שלהם, להפעיל את השב"ן בקופות החולים ואף נותנות להם גמול כספי כדי להימנע מלהפעיל את פוליסת הביטוח הפרטי. במקרה זה היתרון לחברת הביטוח ברור - הקטנת מימון ההוצאה הרפואית שלה, שאותה מממנים גורמים אחרים - קופת החולים באמצעות השב"ן שבו חבר העמית; היתרון למבוטח הוא התמורה כספית שהוא מקבל מחברת הביטוח. קיימת גם תופעה בה רופאים מנתחים מבקשים מהחולים שלהם להפעיל פוליסה בחברת ביטוח גם כאשר הם חברים בשב"ן, שכן התמורה הכספית לרופא עבור אותה פרוצדורה המשולמת לו מחברת הביטוח גבוהה מאשר מהשב"ן. אמנם המפקח על הביטוח פעל, אולם תופעת כפל הביטוח עדיין נמשכת ומתעצמת כאמור. משרד מבקר המדינה מעיר כי בעבודת המטה ראוי היה להביא בחשבון כי באין זוכה במכרז, הקמת בית החולים כממשלתי הייתה מאפשרת לתת תמהיל מיטות שיאפשר למלא באופן טוב יותר את הצרכים הלאומיים, משמע פחות מיטות כירורגיות ויותר מיטות שבמחסור לא ומי, כאמור. הבחירה באופציה של מפעיל שאינו ממשלתי סביר שתביא לכך שהמפעיל הפרטי יסדיר את תמהיל המיטות בבית החולים באופן שישיא לו את התמורה הכספית הגבוהה ביותר. תמהיל כזה מוטה בדרך כלל לטובת יותר מיטות כירורגיות ופחות מיטות לפנימיות, טיפול נמרץ ופגיות, שהן כיום מיטות במחסור לאומי, כאמור. לדבריהם, מחצית מהחינוך הרפואי מתבצע על יד מיטת החולה. ובשעה שמנהלי מחלקות ורופאים בכירים אחרים במחלקה עוזבים את בתי החולים, נפגעת ההוראה הקלינית משום שהתקופה שבה שוהה הסטודנט בכל מחלקה מוגבלת. כמו כן, דקן של אחת הפקולטות לרפואה ציין לפני משרד מבקר המדינה כי כאשר רופאים בכירים עוזבים את המחלקה בטרם עת ומצמצמים את היקף המשרה, הדבר משפיע על "האווירה בה מחנכים את רופאי העתיד והמסרים החינוכיים המוקנים להם". גם בחוות הדעת שנתן בשנת 2002 היועץ המשפטי לממשלה בעניין הימנעות מהפעלתם של שירותי רפואה פרטית (שר"פ) בבתי חולים ממשלתיים הוא קבע כי " עולה חשש שק יומו של שר"פ יביא להגדלת היקף הפרוצדורות הרפואיות המבוצעות שאינן בהכרח הכרחיות, וזאת מתוך מוטיבציה - בחלקה אף לא מודעת - לקבלת שכר עבורם76. ופרופ' שני77 מסר, שהמחקרים מאששים חשש זה". כלומר, נגישותם של שירותי רפואה פרטית באמצעות השב"ן וחברות הביטוח הפרטיות, ה אפשרות לבחור מנתח, ניגוד העניינים המובנה בין השיקול הרפואי לשיקול הכספי והיעדר בקרה רפואית על החלטתו של הרופא לנתח מטופל - מעלים חשש שמבוצעות פרוצדורות כירורגיות שאינן בהכרח חיוניות מהבחינה הרפואית, וניתן היה לוותר עליהן ולטפל בחולים בדרכים חלופיות. מהבחינה הכלכלית, יש חשש שביצוע ניתוחים כאמור גורם לתוספת עלות לפרט ולמשק ובכך לבזבוז משאבים מהבחינה הלאומית והפרטית. לדעת משרד מב קר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יבחן את כמות הניתוחים המבוצעים בבתי החולים הציבוריים שבהם מופעל שר"פ ובבתי החולים הפרטיים, ויבדוק אם כמות זו עולה בקנה אחד עם המקובל בספרות הרפואית העדכנית, כדי שיוכל לגבש עמדה אם עליו לפעול לצמצום מספרם. פעולה זו חשובה מההיבט הרפואי והכלכלי, וכדי שמשרד הבריאות יוכל לבצעה הוא נדרש לפתח כלי בקרה, התערבות ואסדרה למניעת התרחבות יתר של הרפואה והניתוחים הפרטיים, כל אימת שהם נעשים יתר על המידה. מהנתונים עולה שלא כל הקופות מבצעות תהליך של בקרה רפואית בעניין הצורך בניתוח באמצעות השב"ן. לדעת משרד מבקר המדינה, אין זה עניין רק לקופות; על משרד הבריאות כמאסדר לתת דעתו לסוגיה תוך כדי עיצוב כלי מעקב ובקרה. משרד מבקר המדינה מעיר כי בניגוד לאמור בתשובת משרד הבריאות בחוזר לא צוין נושא הבקרה על הצורך בניתוח. משמע, הנושא לא הוסדר. .בהתחשב בתנאים המיוחדים של המכרז שהתגבש, וכאמור האפשרות להפעיל שר"פ בבית החולים, הגדלת סכום המענק הנדרש עד לכחצי מיליארד ש"ח, העלות הצפויה של הקמתו, והשפעות העתידיות על בתי החולים בסביבה (בעיקר ברזילי וקפלן), ובהתחשב באפשרות שהמדינה גם תשתתף בתקציבו של בית החולים, על פי האמור בחוק, משרד מבקר המדינה מעיר למשרד האוצר כי היה עליו לפעול לגיבוש הצעה לשינוי החקיקה, בין בכוחות עצמו ובין אם באמצעות הבאת הנושא להכרעת הממשלה; לחלופין, היה עליו לפעול על פי הוראות החוק. .מגמות בשימוש ברפואה במערכת הפרטית: לרפואה במערכת הפרטית יתרונות רבים, כמו יעילות תפעולית, האפשרות לבחור רופא, תנאי מלונאות משופרים וזמני המתנה קצרים לביצוע פרוצדורות רפואיות. הרפואה במערכת הפרטית גם מקדמת תחרות והתייעלות. בה בעת לרפואה במערכת הפרטית, שהיקפה גדל מאוד בשנים האחרונות, יש גם השפעות על הרפואה במערכת הציבורית, בכלל זה חשש לפגיעה בערכי השוויון וסינון מטופלים. יש גם חשש לפעילות רפואית עודפת ועוד. מדובר בסוגיה מהותית שהשפעתה הולכת ומתעצמת. במצב זה מתבקשת נקיטת צעדים של קביעת כלי מדיניות וכלי בקרה. ותוך נקיטת צעדים לחיזוק כושר התחרות הנאותה של הרפואה במערכת הציבורית. מקורות המימון העיקריים של הרפואה במערכת הפרטית הם מכספי תכניות השב"ן, במיוחד מסעיף בחירת רופא. הרפואה במערכת הפרטית שואבת משאבים מהרפואה במערכת הציבורית, בעיקר מ בתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים -עירוניים ושל הכללית. בכלל זה היא משפיעה על הרפואה במערכת הציבורית בייחוד בסוגיות הנוגעות למשיכת כוח אדם רפואי העובד גם בבתי החולים הפרטיים, מגדילה את ההוצאה הפרטית על בריאות ומשפיעה על הכשרת דור רופאי העתיד ועל עיצוב פני מערכת הבריאות. במצב הדברים כיום קיימים תמריצים רבים, שגורמים לחולים לבחור לקבל שירותים במערכת הרפואה הפרטית. כך למשל, האפשרות לבחור רופא, האפשרות לקצר את זמני ההמתנה לביצוע פרוצדורה רפואית, האפשרות לבחור אביזר, תנאי מלונאות משופרים והיצע גדול של ביטוחים מסחריים פרטיים. משרד הבריאות קבע כמטרה את חיזוק אופייה הציבורי של מערכת הבריאות וקבע כמה יעדים להשגת מטרה זו. אשר על כן, ראוי לנקוט צעדים תפעוליים ולהפעיל כמה כלי התערבות כדי להשיג יעדים אלה, תוך ביצוע עבודת מטה מקיפה ויסודית בנושא יחסי הגומלין בין בתי החולים הפרטיים לממשלתיים, ממשלתיים -עירוניים ושל הכללית. לכל אחד מהצעדים התפעוליים וכלי ההתערבות האמורים יש יתרונות וחסרונות וכן יש להן השפעות חברתיות-כלכליות -ציבוריות ניכרות. עוד עולה הצורך כי משרד הבריאות יבדוק אם הגידול בביקוש ובהוצאות לשירותי הרפואה במערכת הפרטית אכן מביאים לשיפור במצב הבריאות של הציבור; לשון אחר, יש לברר אם כל שקל נוסף המושקע בבריאות החולה יעיל יותר כשהוא מושקע ברפואה במערכת הציבורית או ברפואה במערכת הפרטית. בדיקה זו נועדה לאמוד את תרומת הרפואה במערכת הפרטית למערכת הבריאות ולגבש תפיסה לגבי דר כי פיתוחה של הרפואה במערכת הפרטית או לריסון הביקושים לשירותיה בעתיד. מכאן עולה כי אין התאמה בין האמור בחוק ההסדרים לבין המהות המתוכננת של בית החולים שיוקם באשדוד - האם הוא בית חולים ציבורי או פרטי. ראוי להסדיר סוגיה זו שיש לה השפעות רחבות היקף על בית החולים מבחינת תחולתן של הוראות מסדירות. בביקורת בדק משרד מבקר במדינה אם התקיימה עבודת מטה להפעלת שר"פ ואם זו עולה בקנה אחד עם מדיניות משרד הבריאות ומשרד האוצר, ונבחנו בה כל ההשפעות של הפעלת שר"פ על מערכת הבריאות האזורית והלאומית. בה בעת יודגש, כי משרד מבקר המדינה אינו נוקט עמדה באשר להפעלת ש ר"פ בבית חולים זה. עולה כי לעניין ניהול מערכת הבריאות הלאומית הפעלת שר"פ תחזק את הרפואה הפרטית, שלא לפי מדיניות משרדי הבריאות והאוצר. יתר על כן, הפעלתו עלולה ליצור תקדים ולהביא לדרישות להקים בתי חולים דומים גם באזורים אחרים, שיעצימו את הפגיעה בבתי החולים הציבוריים שבסביבה. נוסף על השאלה העקרונית בדבר ההיתר להפעלתו של שר"פ בבית החולים באשדוד, שבה עסק כאמור בג"ץ, היה ראוי, כאמור, לבחון גם אם וכיצד מתן היתר, ישפיע על המערכת הרפואית הממשלתית הציבורית, ובייחוד על בתי החולים הקרובים לו (קפלן ברחובות וברזילי באשקל ון) ועל בתי החולים אסף הרופא בבאר יעקב וולפסון בחולון. לא נמצאו ניירות עמדה בנדון. ,לסיכום בחוק בית החולים אשדוד נכללים סעיפים המייתרים תהליכים חשובים במתן האישור להקמת בית החולים, כ מו בדיקה אם ההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות. בשנת 2010 ,, כשמונה שנים לאחר חקיקת החוק הסכימה המדינה לתת מענק בסך כ - 487.5 ,מיליון ש"ח ליזם שיתכנן יקים, יתחזק ויפעיל את בית החולים, בלא שנמצא תיעוד על כך שהתקיימה עבודת מטה סדורה להצדקת הצורך במענק כה גדול לרבות דיון בממשלה או עם שר הבריאות . במועד סיום הביקורת, כעשר שנים לאחר שנחקק החוק, עדיין לא הוקם בית החולים האמור. תהליכי קבלת ההחלטות בנוגע לאופן הקמתו והפעלתו של בית החולים באשדוד על השפעותיו האזוריות לא היו תקיני ם - בייחוד נוכח כובד הסוגיות ונוכח המשאבים הרבים הכרוכים בהחלטה. בבדיקה עלה כי חולים נותחו בבית חולים פרטי במסגרת השב"ן ובתוך כך בוצע בהם ניסוי קליני. בית החולים הפרטי חייב את הקופה (תכנית השב"ן) בתשלום על הניתוח. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לקבוע כללים בנוגע לביצוע ניסויים קליניים בבתי חולים פרטיים, לרבות התייחסות לעלויות האשפוז וההשתתפות העצמית של החולה אם הניתוח שהתבצע במסגרת הניסוי הקליני מומן באמצעות תכניות השב"ן. כאמור, זמני המתנה ארוכים לניתוחים מסוימים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים ושל הכללית הם אחד הגורמים שבגינם חולים פונים לניתוח בבית חולים פרטי. משרד מבקר המדינה כבר המליץ בעבר שמשרד הבריאות יסדיר את נושא משך ההמתנה לניתוחים, לרבות את קביעת אמות המידה לזמני ההמתנה115. משרד מבקר המדינה מעיר שוב כי אי -קביעת מחירים ריאליים לניתוחים שמבצעים בתי החולים גורמת להארכת זמני המתנה. הדבר גורם סבל רב לחולים ולעתים אף גורם לפגיעה בבריאותם של חולים שאין באפשרותם לעבור פרוצדורה רפואית באופן פרטי. במסגרת הסדרת הנושא יש להביא בחשבון את ההיבטים הכלכליים והניהולים של הניתוחים ולתת כלים ותמריצים כדי שהניתוחים יתבצעו באופן המיטבי, ובכלל זה יש לקבוע תעריפים המשקפים את עלותם. . לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות ידון בנושא ויקבע מדיניות ברורה בעניינו, בשיתוף אותם גורמים העלולים להיות מושפעים מתופעת צמצום היקף המשרה של רופאים בכירים בבתי החולים הממשלתיים, ממשלתיים-עירוניים או של הכללית. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי לקבוע מראש באילו מקרים חריגים ניתן לאשר עבודה במשרה חלקית, וכן מה הוא שיעור צמצום המשרה המרבי שאפשר יהיה לאשר, כדי להבטיח פעילות תקינה באותן יחידות. לדעת משרד מבקר המדינה, אם נביא בחשבון כי מתפתח מחסור ברופאים בכלל מערכת הבריאות, יוביל הדבר לכך שכל הסטה מהרפואה במערכת הציבורית לרפואה במערכת הפרטית תפגע ברפואה במערכת הציבורית. .משרד מבקר המדינה מעיר כי במועד סיום הביקורת אין בבתי החולים הממשלתיים, הממשלתיים -עירוניים, של הכללית או בציבוריים האחרים מדדי איכות הלוקחים בחשבון מידע כזה, אף שהוא חיוני לצורך השוואה בין המוסדות הרפואיים השונים, ובכלל זה בין בתי החולים הציבוריים ובין בתי החולים הפרטיים. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול לגבש מדדי איכות שבמסגרתם יובאו בחשבון גילו של המנותח, מצבו הרפואי וחומרת מחלתו בעת הניתוח. במדינות מערביות מסוימות מקובל להביא לידיעת הציבור את מדדי הביצוע של הרופא, המחלקה ובית החולים בתחום ניתוחי מסוים, כדי שכל חולה יוכל לקבוע מיהו הרופא המועדף עליו לביצוע הפרוצדורה הרפואית. הועלה כי רק לאחר שחלו סיבוכים במצבם של כמה חולים שנותחו בבתי חולים פרטיים ואשר לא יכלו לקבל מהרופא המנתח טיפול כנדרש, החל משרד הבריאות לבחון את נושא תהליכי העבודה בבית חול ים פרטיים, ורק בנובמבר 2010 .החל המשרד לגבש טיוטת נוהל להסדרת הנושא לאחר סיום הביקורת, באפריל 2012 , פרסם המשרד את החוזר בנושא זה. מכך עולה כי התמריצים האמורים עלולים ליצור ניגוד עניינים בפעילותם של בעלי תפקידים בקופות. כאמור, הסדרי בחירה אלו עשויים להביא, בין השאר , לחיזוק הרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית, כי ייתכן שמבוטח בעל אמצעים הנתקל בהגבלות בבחירת נותן שירותים יפנה לרפואה במערכת הפרטית. גם מבוטח שהוא חבר בתכנית השב"ן, אשר הקופה אינה מאשרת לו טיפול בבית חולים כרצונו, יכול לפנות לרפואה במערכת הפרטית בבית חולים פרטי או ציבורי ולבחור לעצמו את מקום הניתוח ואת המנתח כאמור (הדבר כרוך בעלות מסוימת למבוטח). הדבר עלול לגרום לחולים להעדיף לפנות לניתוח בבית חולים פרטי, שבו הם יכולים לבחור את האביזר ולשלם עבורו. יוצא אפוא כי כשם שלכללית יש עניין בהבטחת ההכנסות של בית החולים הפרטי שהיא שותפה באחזקתו, הרי שגם למכ בי נוצר עניין דומה באסותא. .ראוי לציין עוד כי מנהל המרכז הרפואי הודיע בעת השימוע כי הוא עומד לפרסם את המקרה בלא לנקוב בשם הרופא הבכיר שבעניינו התבצע השימוע מאחר ש"צריך להיות מסר לרופאים". יתרה מזו, הביקורת העלתה כי שבועיים לאחר השימוע נשנתה התופעה - אותו רופא בכיר ניתח בבית חולים פרטי חולה שהיה מאושפז במחלקה שבה הוא מועסק.
שלא לפי הנחיית היועץ המשפטי האמורה, לא פרסמה הנהלת המרכז הרפואי את פרטי ההליך המשמעתי שננקטו נגד הרופא הבכיר, לרבות את העברות שביצע ואת העונש שהוטל עליו. הנהלת המרכז הרפואי לא פעלה בשקיפות הראויה הדרושה "להרתעת הרבים", כקביעת היועץ המשפטי, ולא נימקה מדוע לא פורסמו ההליכים המשמעתיים88 . לדעת משרד מבקר המדינה, לא לחינם נכתבה הנחיה שלפיה יש להביא לידיעת עובדי הארגון את הליך המשמעת שהתקיים נגד מי מחבריהם בשל הפרה של הוראות התקשי"ר ואת ההחלטה בדבר עונשו. שכן מדובר ברופא המנתח בבית חולים פרטי חולים שהיו מאושפזים או ביקרו במרפאות החוץ של אותו מרכז רפואי שבו הוא מועסק. לפיכך, בנסיבות שבהן הופרו הוראות התקשי"ר בצורה כה בוטה, ניתן להנחיה זו משנה תוקף. 4. בבדיקה עלה כי פחת מספר הניתוחים שמבצעים רופאים בבתי החולים הממשלתיים המנתחים הן בבתי חולים ממשלתיים והן בבתי חולים פרטיים. הדבר גורם לניצול לא יעיל של תשתיות בתי החולים הממשלתיים (חדרי ניתוח וציוד רפואי), פוגע בהכנסותיהם ובאפשרות לאיזונם התקציבי. כך למשל: מרכז רפואי מסוים כתב למ שרד מבקר המדינה כי פחת היקף פעילותם של הרופאים הבכירים המנתחים גם בבתי חולים פרטיים בכל תחומי הכירורגיה; מספר הניתוחים שביצע רופא מסוים במרכז רפואי ממשלתי אחר, שמנתח גם בבית חולים פרטי, פחת מ-248 בשנת 2005 ל-62 בשנת 2010 ; מספר הניתוחים שביצע רופא אחר באותו מרכז רפואי ציבורי, שגם הוא מנתח בבית חולים פרטי, פחת מ-110 בשנת 2005 ל-68 בשנת 2010.