משרד הבריאות . הפסקות היריון יזומות - משרד הבריאות טופסי הוועדות ("בקשה לאישור הפסקת היריון") מסורבלים לעבודה שכן הם גדולים ולא נוחים; לטופס שלושה העתקים, ובדרך כלל לא ניתן לקרוא את הכתוב בדף התחתון; כיוון שהטופס ממולא ידנית, במקרים רבים הוא אינו קריא; אין מספיק מקום לפרט את הסיבה הרפואית להפסקת ההיריון; לא כל המוסדות מקפידים על מילוי כל שדות הטופס כראוי. במהלך הביקורת קיבל מבקר המדינה מידע על ביצוע שתי הפסקות היריון לא חוקיות במוסדות שאינם מורשים לכך, ושבעקבותיהן הגיעו נשים עם סיבוך רפואי לבית חולים העמק של שירותי בריאות כללית בעפולה. באחד המקרים, במרץ 2015 , הגיעה אישה לבית החולים לאחר שרופא במרפאה לא מורש ית ביצע לאישה הפסקת היריון שלא הושלמה - המידע לא הועבר למשרד הבריאות52 . כאמור, ההנחיות לא מתייחסות לחובות המוטלות על בית חולים שאליו הגיעו מטופלות עם סיבוך שמקורו בהפסקת היריון שבוצעה במוסד שאינו מורשה לכך או במרפאה שלא בהתאם להנחיות המשרד, וממילא לא מנחות אותו לדווח על כך למשרד הבריאות. כיוון שכך, בית החולים שאליו הגיעו הנשים עם הסיבוכים לא דיווח על כך למשרד הבריאות. כך נמנעה ממשרד הבריאות האפשרות לפעול נגד המרפאות הלא מורשות. לדעת מבקר המדינה, ראוי היה שבית החולים יעביר את המידע למשרד הבריאות אף בהיעדר הנחיה מפורשת לכך. וזאת, כדי שמשרד הבריאות ישקול כיצד לפעול. ואולם, בביקורת עלה שהמשרד לא הנחה את המוסדות למסור לפונות לוועדות מידע בנושא שימוש באמצעי מניעה. בפועל, ברוב המוסדות אחד מחברי הוועדה מסביר לפונה לוועדה על חשיבות השימוש באמצעי מניעה, אך בחלק מהמוסדות לא ניתן הסבר על אמצעי מניעה - לדוגמה, בשלושה מוסדות פרטיים. לדעת משרד מבקר המדינה, כחלק מהצורך לשמור על בריאות האישה, חיוני ביותר שמשרד הבריאות ינחה את המוסדות המקיימים ועדות להעביר לנשים הפונות אליהם לצורך הפסקת היריון את מלוא המידע בנוגע לתכנון המשפחה ולחשיבות השימוש באמצעים למניעת היריון לא מתוכנן, וכן להפנות אותן לרופאי הנשים בקהילה. לפימידע שמסרה הלמ"ס לנציגי מבקר המדינה, היו מקרים שבהם הדיווח של .המוסדות למשרד הבריאות היה שגוי. נמצאו אי דיוקים במספר הפניות .לוועדות, במספר האישורים שנתנו הוועדות ובמספר הביצועים בפועל, וכן .נמצאו טעויות בציון מועדי התכנסות הוועדות. .משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות, שאין זה סביר שדיווח על פרוצדורות רפואיות נעשה בצורה כה מסורבלת, שלא רק גורמת לטעויות, אלא גם לא מאפשרת למשרד למלא את תפקידו כמאסדר. נתונים חסרים ולא מדויקים עלולים לגרום לניתוח שגוי של המידע, להסקת מסקנות שגויות ולקבלת החלטות לא מבוססות, הן בנוגע לסיבות להפסקת ההיריון והן בנוגע למאפייני אוכלוסיית הנשים המבצעות את התהליך. על משרד הבריאות לקדם דיווח על הפסקות היריון באמצעות מערכת ממחושבת שתבטיח בקרה של הנתונים המדווחים ואמינותם. הדבר יאפשר לו ליצור מסד נתונים מעודכן וזמין שיהווה תשתית לקבלת תמונת מצב מעודכנת, הן של פרטי הפונות לוועדה והן של מכלול הפניות לוועדות. בחינת הנושא ראוי שתיעשה תוך מתן הדעת להיבטים הנוגעים להגנת פרטיותן של הנשים, ותוך יישום ההנחיות בחוזר המנכ"ל בנושא: הגנה על מידע במערכות ממוחשבות במערכת הבריאות מפברואר 201557 . היריון בלתי מתוכנן אצל בני נוער צעירים הוא על-פי רוב אירוע טראומטי שעלול להוביל לנזקים נפשיים ובריאותיים. חשוב על כן שהמערכת כולה תתגייס לצמצום התופעה. משרד מבקר המדינה מסב את תשומת לבם של משרד הבריאות ומשרד החינוך לכך שקיים חוסר ידע, לפחות בקרב חלק מבני הנוער, בנוגע לחינוך מיני ולשימוש באמצעים למניעת היריון. ראוי שמשרדים אלו יזהו את הסיבות לחוסר הידע ויפעלו להכנת תכנית להשלמת פערי הידע אצל בני הנוער (ראו גם להלן). כמו כן, על משרד הבריאות לשקול לקיים הדרכות פרטניות לנערות שנכנסו להיריון לא מתוכנן, ובמיוחד לנערות שאין זה הריונן הראשון, ובמקרה הצורך אף להפנותן לסיוע של גורמי המקצוע בקהילה - רופא המשפחה או המחלקה העירונית לשירותים חברתיים. לדעת משרד מבקר המדינה, יש מקום שמשרד הבריאות יבחן את האפשרות להגדיר בנהליו טיפול בסיבוך שמקורו בהפסקת היריון שבוצעה במוסד אחר בניגוד לדין כמקרה מיוחד החייב בדיווח. כמו כן, מוצע כי משרד הבריאות יבחן דרכים לקבלת נתונים על היקפי הפסקות היריון לא חוקיות, זאת, כדי להבטיח שהפסקות היריון ייעשו על פי מיטב הידע הרפואי והמקצועי, בתהליך מבוקר ומפוקח ובמוסד המורשה לכך. מבקר המדינה כבר העיר בדוח קודם53 , שראוי שהמשרד יבחן דרכים לקבלת נתונים על היקפי הטיפולים המתבצעים בבתי החולים הציבוריים עקב סיבוכים שמקורם בטיפולים או בניתוחים שנעשו בבתי חולים פרטיים. בביקורת עלה שמוסדות מסוימים מבצעים הפסקת היריון תרופתית גם לאחר סוף השבוע השביעי להיריון, בניגוד להנחיות המשרד. לדוגמה, בהדסה הר הצופים בירושלים - עד סוף השבוע השמיני להיריון, בבילינסון בפתח תקוה - עד שבוע 7 +2 ימים, במרכז הרפואי יוספטל (להלן - יוספטל) באילת - לעתים עד שבוע 7 + 4 ימים, ובבית חולים פרטי- עד סוף השבוע התשיעי. משרד מבקר המדינה מעיר לאותם מוסדות - ובהם המוסדות שאוזכרו לעיל: הדסה הר הצופים, בילינסון ויוספטל - על שפעלו בניגוד להנחיות המשרד. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכל עוד הנחייתו עומדת בעינה, עליו לאכוף את ביצועה בכל המוסדות. עם זאת, נוכח נתוני ארגון הבריאות העולמי בדבר יעילות אמצעי זה, ראוי שהמשרד יבחן האם יש צורך לעדכן את ההנחיה, ולהתיר הפסקת היריון תרופתית בשלב מאוחר יותר של ההיריון. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לקבוע מתכונת לקידום המודעות לשימוש באמצעי מניעה ולחינוך להתנהגות מינית בטוחה. בשנים האחרונות בוצעו מאות הפסקות ה יריון של חיילות, בהן כמה עשרות הפסקות היריון חוזרות. אמנם צה"ל נוקט פעולות להדרכה מינית של חיילות ומקל קבלת אמצעי מניעה, אולם נוכח תוצאות הסקר שערך בנושא התנהגות מינית בקרב חיילות, עולה צורך שצה"ל ימשיך למקד מאמצים על מנת להנחיל לחיילות וגם לחיילים הדרכה והכוונה לחינוך מיני . מדובר בכלי שיתרום להם גם בחייהם כבוגרים האחראיים לאיכות חייהם ולהתפתחותם האישית. הביקורת העלתה שמאז 2013 ( ועד למועד סיום הביקורתיולי 2015 ), לא העביר המשרד את הטופס החדש לבתי החולים שבהם הוא אמור להיבחן ולא קידם מחשוב של תהליכי הדיווח. כך בקרת המשרד על נתוני הפסקות ההיריון בכלל ובשלב החיות בפרט לא שלמה. מדובר במצב דברים חמור הנמשך גם לאחר זיהוי הבעיה ב-2008 . על משרד הבריאות להבטיחדיווח מלא על הפסקות היריון בשלב החיות ולקיים בקרה שוטפת של הנתונים, על מנת לעמוד על האפשרות לזהות מומים בבדיקות בשלב מוקדם יותר של ההיריון כדי לצמצם ככל שניתן את ביצוע הפסקת ההיריון בשלבים מאוחרים שלו. בכך ימוזערו הסיכונים לבריאותה הפיזית והנפשית של האישה. בנוסף, על המשרד לפעול בשיתוף קופות החולים לעידוד כל הנשים ההרות לבצע את הבדיקות שעליהן הוא ממליץ במועד המתאים, ובכלל זה הבדיקות המקדימות לזיהוי מומים בעובר, וייעוץ גנטי במקרה הצורך. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות, כי נוכח העובדה שכשליש מאישורי הוועדות, כאמור, ניתנים לנשים שאינן ילידות ישראל, ובשל הצורך להסביר את התהליכים הבירוקרטיים, עליו לוודא שחומרי ההסברה והטפסים בכל המוסדות שבהם מתקיימות ועדות להפסקת היריון יהיו מונגשים שפתית לכ ל הנשים, אם באמצעות תרגומן לאחת מהשפות המקובלות - ערבית, רוסית ואנגלית - או באמצעות תיווך מסוג אחר. בנוסף, על משרד הבריאות לבחון את האפשרות להרחיב את הנחיותיו בנוגע לשפות אחרות, לרבות השפה האמהרית. כמו כן, עליו לחדד את הנחיותיו לכל המוסדות, כולל המוסדות הפרטיים, בנוגע לחובתם לתת מידע מלא לפונות, ועליו לוודא שכולם מכירים את מוקד התרגום הרפואי הטלפוני. בביקורת עלה שבמרכז הרפואי מאיר של שירותי בריאות כללית (להלן - מאיר) בכפר סבא ובשני בתי חולים פרטיים הפונה פוגשת את הרופא המומחה שאמור להסביר לה על התהליך וסיכוניו רק לאחר שהוועדה אישרה את בקשתה, סמוך לביצוע הפסקת ההיריון , ולא כחלק מתהליך הוועדה. על פי תחשיב שעשה משרד מבקר המדינה, לפחות 50% מהפונות זכאיות להחזר התשלום ששילמו בעבור הפנייה לוועדה 40. נוכח הסרבול בתהליך החזר התשלום לפונות אלה הסב משרד מבקר המדינה את תשומת לב משרד הבריאות לסוגיה זו כבר במהלך הביקורת, באפריל 2014 . עוד עלה שבכחמישית מהמוסדות33 הפונה חותמת על טופס ההסכמה מדעת הייעודי לסוג הפעולה שהיא מתעתדת לבצע , רק במעמד הוועדה, ולא בשלב מאוחר יותר לפני ביצוע הפסקת ההיריון34, ולכן אין לה אפשרות לעיין במידע כתוב ולשקול את החלטתה בעקבות המידע וההסברים שקיבלה. משרד מבקר המדינה מציין כי ביסוד הדרישה להבטיח שאישה תקבל את החלטתה בנוג ע להפסקת ההיריון מתוך הבנה של התהליך והשפעותיו האפשריות, עומדת ההכרה בזכות האישה לאוטונומיה, המעוגנת בהכרה בערך האדם ובכבודו - ערכים שזכו לעיגון בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. כאשר אין די זמן לאישה לגיבוש החלטתה היא עלולה להחליט מבלי לבחון בצורה מושכלת את המידע שנמסר לה, לשקול את ההחלטה ולהתייעץ עם גורמים נוספים שמקובלים עליה. ואולם, בביקורת עלה שיש מוסדות הדורשים מנשים, שבקשתן כבר אושרה במוסד מורשה אחר, ושהופנו אליהם לצורך ביצוע התהליך, לעבור ועדה נוספת גם אצלם, ואינם מסתפקים באישור שכבר קיבלה האישה. כך נמצא במאיר בכפר סבא, במרכז הרפואי אסף הרופא (להלן - אסף הרופא) בבאר יעקב, במקרה אחד שעלה בזמן הביקורת במרכז הרפואי הממשלתי הלל יפה (להלן - הלל יפה) בחדרה, ובבית חולים ציבורי. בשיבא בתל השומר - כל בקשה נידונה בשנית, ובמידת הצורך מוגשת שוב לוועדה. משרד מבקר המדינה מעיר כי מדובר בנטל בירוקרטי המכביד על הנשים, גורם להתמשכות התהליך, לחוסר יעילות ולבזבוז משאבים. על משרד הבריאות לקבוע מדיניות עקרונית להסרת חסמים בירוקרטיים בשירות שניתן לציבור, ככל שניתן, ובכלל זה עליו להסדיר את הנחיותיו בנוגע למקום הביצוע של הפסקת ההיריון37, ולקבוע את הקריטריונים הנדרשים למעבר בין המוסדות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי עליו להבהיר למוסדות הרפואיים את הנחיותיו בנושא, כשלנגד עיניו הצורך בפישוט התהליכים וצמצום הנטל הבירוקרטי, וזאת מבלי לפגוע בשיקולים הרפואיים ההכרחיים. ואולם, עד למועד סיום הביקורת, יולי 2015 , לא פרסם משרד הבריאות את הנוהל בנושא. משרד מבקר המדינה ממליץ שמשרד הבריאות, בשיתוף קופות החולים והמוסדות שבהם מתקיימות ועדות להפסקת היריון, יפעלו להקלת הנטל הבירוקרטי המושת על הפונות. כך למשל, קיימת אפשרות שהפונה תמסור למוסד הרפואי פרטי חיוב לביטחון (כרטיס אשראי למשל) והיא תחויב רק במידת הנדרש. דרך כזו תייעל את תהליך ההתחשבנות, תצמצם את התהליך הבירוקרטי ותשפר את השירות לנשים בשעה רגישה זו. משרד מבקר המדינה מצא שרק חלק מההנחיות כוללות דרישה למתן מידע גם בשפה האמהרית, ואלו נוגעות בעיקר למידע הניתן בעל פה, כגון במוקדי שירות טלפוניים במוסדות בריאות ציבוריים . הביקורת העלתה שישנה שונות בין דרישות המוסדות בהם מתקיימות ועדות להפסקת היריון. בחלק מהוועדות, פונה שמבקשת לקבל אישור מתוקף כך שההיריון עלול לגרום לה נזק נפשי מחויבת לפגוש פסיכיאטר של המוסד שבו מתבצעת הוועדה. לדוגמה, בבית חולים פרטי. במוסדות אחרים, כגון אסף הרופא בבאר יעקב, בהלל יפה בחדרה, בשיבא בתל השומר, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ובמקרים חריגים במרכז הרפואי רמב"ם (להלן - רמב"ם) בחיפה, הוועדה מקבלת גם חוות דעת של פסיכיאטר חיצוני. במוסדות כגון המרכז הרפואי ברזילי (להלן - ברזילי) באשקלון (במקרים מסוימים), וברמב"ם בחיפה (אם הפונה מביאה מסמך המוכיח נטילת תרופות) הוועדה מסתפקת לעתים בחוות דעת של רופא משפחה. באיכילוב בתל אביב הוועדה מסתפקת בהצהרת האישה על מצבה הנפשי ומ קבלת החלטה על סמך התרשמות הרופאים החברים בוועדה. שונות הדרישות בין המוסדות השונים מצביעה עלכך שההנחיה של המשרד אינה ברורה דיה. על משרד הבריאות להבהיר את הנחיותיו ולהסדיר בנוהל מקיף ובהיר את הליך אישור הפסקת היריון, לפשט אותו ככל הניתן, וזאת תוך מתן דעתו לצורך בצמצום הנטל הבירוקרטי המושת על הנשים. עליו לוודא כי המוסדות המקיימים הליכים להפסקת היריון מיישמים את הנוהל כלשונו. מהתשובות לשאלונים ששלח משרד מבקר המדינה למוסדות המבצעים הפסקות היריון עולה כי יש מוסדות החורגים מהנחיה זו, ורופאים שהיו חברים בוועדה שאישרה הפסקת היריון ביצעו אותה בפועל. כך לדוגמה, במרכז הרפואי הממשלתי-עירוני בני ציון (להלן - בני ציון) בחיפה, בהלל יפה בחדרה, ובבית החולים הדסה הר הצופים (להלן - הדסה הר הצופים) בירושלים. כך עולה גם מהבקרות שערך משרד הבריאות44 בשנים2012-2014 במוסדות מסוימים, לדוגמה במרכז הרפואי רבין-בילינסון של שירותי בריאות כללית (להלן - בילינסון) בפתח תקווה ובשלושה מוסדות פרטיים. משרד מבקר המדינה מעיר למוסדות המבצעים הפסקות היריון, כי עליהם להקפיד על יישומה של הנחיה זו. עוד מעיר משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות, כי עליו לאכוף יישום ההנחיה על המוסדות המבצעים הפסקת היריון. בביקורת עלה שקיים נטל בירוקרטי מיותר בתהליך אישור הפסקות ההיריון ובביצוען. כמו כן עלה שהתהליך עצמו מתנהל ברישום ידני אשר גורם לטעויות בקבלת המידע ובניתוחו, וכי למשרד הבריאות כמאסדר חסר מידע על הנשים המבצעות הפסקות היריון ועל הסיבות להפסקת היריון בשלב החיות. זאת ועוד, על אף הק דמה ונגישות המידע, עדיין קיים, בקרב כל הגילאים, מחסור במידע על התנהגות מינית אחראית ועל שימוש באמצעים למניעת היריון, הדבר מוביל אף להפסקות היריון חוזרות. נוכח הממצאים שעלו בדוח זה, על משרד הבריאות לפעול כדי לייעל את פעולת הוועדות, לעקוב אחר הפסקות היריון לא חוקיות ולגבש עמדה בעניין הדיווח והטיפול בהן, ולעמוד על האפשרות לזהות מומים בבדיקות בשלב מוקדם יותר של ההיריון כדי לצמצם ככל שניתן את ביצוע הפסקת ההיריון בשלבים מאוחרים שלו. על משרד הבריאות והמוסדות המקיימים ועדות לתת לפונות לוועדות מידע בנוגע לאמצעי מניעה. על מערכות החינוך והבריאות להגביר את ההדרכות בבתי הספר בנושא חינוך מיני, ובייחוד בנושא השימוש באמצעי מניעה. כמו כן, על צה"ל להמשיך למקד מאמצים על מנת להנחיל לחיילות וגם לחיילים הדרכה והכוונה לחינוך מיני. .בכל שנה יש בישראל כ -21,000 פניות לוועדות להפסקת היריון. הסיכונים הגופניים והנפשיים הכרוכים בהפסקת היריון מחמירים ככל שהפסקת ההיריון נעשית בשלבים מאוחרים יותר. אישה המבקשת לבצע הפסקת היריון נמצאת לא פעם במתח נפשי ובחרדה, ויש נשים המתמודדות לבדן עם האירוע. כאשר מדובר בנערות, ההתמודדות קשה במיוחד - הפחד מפני הלא נודע, החשש מתגובת הסביבה והסיכונים הבריאותיים, כל אלו מגבירים את סערת הנפש. כדי להקל על הנשים הפונות לוועדות, חשובה התמיכה המקצועית של הצוות הרפואי ושל יתר אנשי המערכת הרפואית המטפלים באישה. מסקר שערך משרד החינוך בנוגע ליישום תכנית "כישורי חיים" בקרב יותר מאלף יועצות חינוכיות74 עולה שבשלב חינוך תלמידי התיכון75 רק%44 מהיועצות עסקו בנושא קיום יחסי מין ואמצעי מניעה, ורק 31% עסקו בנושא מניעת מחלות מין ואיידס. בשלב חטיבת הביניים76 עולה שבנושאים הקשורים לחינוך למיניות בריאה עסקו בין 12% ל-84% מהיועצות. לדוגמה, בקידום דימוי גוף חיובי עסקו רק %12 מהיועצות77, בפורנוגרפיה עסקו רק %34 מהיועצות, בסטראוטיפים מיניים עסקו 55% מהיועצות, בנושא חברות בין המינים עסקו82% מהיועצות ובנושא התבגרות גופנית ורגשית 84% מהן. עוד עולה שבשלב חטיבת הביניים במסגרת תכנית "כישורי חיים" אין שיעורים ייעודיים בנושאי שימוש באמצעי מניעה ומניעת מחלות מין. פערי הידע בנושא חינוך מיני והחשיפה המוגברת לתכנים שיש בהם התייחסות למין מחייבים את משרד החינוך לפעול כדי להנחיל לילדים ולנוער התנהגות מינית בטוחה, בין היתר במטרה לצמצם ככל הניתן הריונות בלתי מתוכננים. לשם כך, על משרד החינוך לאתר את הסיבות ליישום החלקי של תכנית "כישורי חיים" בנושא חינוך למיניות על ידי מנהלי בתי הספר, לגבש דרך פעולה, ולשקול אם לחייב את מנהלי בתי הספר להעביר תכנים בנושא מיניות, ואם כן, באיזה היקף ובאיזה אופן.
בביקורת עלה, שהדיווחים שמקבל המשרד אינם כוללים פרטים רפואיים שהפונה לוועדה ממלאת בטפסים, ועשויים להיות רלוונטיים לתהליך הפסקת ההיריון. לדוגמה, אם הפונה לוועדה משתמשת בסמים או בתרופות באופן קבוע, והאם אושפזה לאחרונה בבית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון שימוש במערכת מחשוב ממוכנת שתייעל את תהליך הבקרה והמעקב שהוא עושה אחר תהליכי הפסקת היריון, ובכלל זה עליו לקבוע מהם הנתונים, רפואיים ואחרים, שחיוני שיהיו בידיו.