משרד הרווחה והביטחון החברתי . הטיפול בלוקים באוטיזם גם אם פתיחתו של הקורס המתוכנן היא יזמה מבורכת, עדיין נשאלת השאלה אם קורס זה יוכל לתת פתרון מקיף, יעיל ומספק למחסור הקיים בכוח אדם פארה-רפואי בתחום. על המשרד להיערך לקיום בקרה על הרמה המקצועית של המטפלים והכשרתם ועל רמת הטיפולים שהם יתנו, ולהנחות את קופו"ח אילו מבחנים עליהם לעשות לאותם מטפלים. רק ארבעה חודשים חוצצים בין מועד סיום הביקורת למועד שבו יצטרכו קופו"ח לתת את הסל בעצמן ולא באמצעות החזר כספי למטופלים. על קופו"ח להיערך מוקדם ככל האפשר ליישומו של התיקון לחוק כלשונו; על משרד הבריאות להמשיך לעקוב אחריהן, ולדאוג שהן ייערכו לכך כראוי; כמו כן עליו לדאוג לקיומה של בקרה מקצועית על המטפלים המעניקים את סל קופו"ח; על קופו"ח ומשרד הבריאות למצוא דרך להרחבת מעגל המטפלים הפארה-רפואיים ולפתור את מצוקת כוח האדם בתחום. לדעת משרד מבקר המדינה אין זה ראוי שבמתן סל הבריאות המקדם יסתמך משרד הבריאות רק על מספר הפניות לתשלום שהפנו אליו נותני השירות. עליו לייזום את האיסוף והריכוז של נתונים מלאים שישקפו את פוטנציאל הזכאים לסל בריאות מקדם, כדי שיוכל להיערך ולהבטיח את מתן הסל לכל הזכאים לו. כמו כן אין זה ראוי שהזכאות לקבלת הסל תותנה בתנאים מגבילים מעבר לאלו שנקבעו בחוק ובהסדרים שנלוו אליו. משרד הבריאות הוא זה שמאשר את פעולתן של מסגרות חוץ -גניות לאותם ילדים זכאים שלא קבלו את הסל במעונות יום שיקומיים או בגנים טיפוליים. לפיכך - מן הראוי שהוא ירכז נתונים, ימפה את הצרכים ויזום הקמת מסגרות חוץ-גניות בכמות ובפריסה ארצית בהתאם לכך. . על פי נתוני הצוות, במהלך החודשים אוקטובר 2010 - יולי 2011 הוא קיים בקרה ב-56 מסגרות שונות. ואולם עד מועד הביקורת ביולי 2011 , למעט מקרה אחד - בכל 55 הבקרות האחרות הוא לא דאג להמציא לנותני השירות דוחות של סיכומי בקרה מפורטים. אחראית הבקרה הארצית הסבירה כי נוהל אמות מידה חדש שבו קבע המשרד אמות מידה עדכניות ומוסכמות פורסם לאחרונה באפריל 2011 . כדי שממצאי הדוחות יותאמו לאמות המידה שנקבעו בו, הם נמנעו מלהוציא לנותני השירות דוחות מסכמים ומפורטים של הבקרות. יצוין שעד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2011 דאג צוות ברה"ן להוציא דוחות סיכום בקרה מפורטים ל- 35 (63% ) מסגרות מתוך ה-56 שבהן בוצעה בקרה בתקופה האמורה. .)(ב הגופים המפעילים שדווחו כי גבו 700 ( :ש"ח לחודש או יותר1 ) במסמכים שצרף גוף אחד שמפעיל תשעה מעונות הוסבר שהגבייה נועדה לממן שירותים נוספים. (2 ) במסמכים שצרף גוף אחר שהפעיל מעון אחד הוסבר שמילדים עד גיל שלוש הוא גובה 700 ש"ח ומהאחרים 1,400 ש"ח. במסמכים צוין שהגבייה נעשית בעבור שכר לימוד המקנה זכות לימוד במעון בשעות ובימים הקבועים במעון. יצוין שאין כל אזכור או הסבר שהתשלום הנגבה מההורים נעשה בגין שירותים נוספים על אלו המשולמים בידי משרדי הרווחה והבריאות. ( 3 ) במסמכים שצרף גוף נוסף המפעיל ארבעה מעונות צוין שהגבייה מהורים במעון יום שיקומי היא לצורך השתתפות במימון של הטיפול הבריאותי המקדם בסך 8,400 ( ש"ח לשנה700 ש"ח לחודש). יצוין שהטיפול הבריאותי המקדם במעונות היום השיקומיים ממומן בידי משרד הבריאות וקופו"ח, ולפיכך גביית תשלום בגינו מנוגד לכללים שנקבעו בהנחיית מנכ"ל משרד הרווחה. בעקבות שאלה שהפנה משרד מבקר המדינה למפקחת הארצית בשירות שבמשרד הרווחה העביר הגוף המפעיל מסמך מתוקן ובו צוין שהשתתפות ההורים היא בעבור סל תוספתי טיפולי-חינוכי הכולל תגבור צוות חינוכי. בשירות לטיפול באדם עם אוטיזם לא נמצאו נהלים המסדירים את הליך הפיקוח של המפקחת הארצית והמפקחות המחוזיות של השירות על מעונות היום השיקומיים שבאחריתו. בהיעדר נהלים לא נקבעו, בין היתר, נושאי הבקרה שיש להתמקד בהם, אופן הבקרה ותדירותה. בבירור עם המפקחת הארצית של השירות הועלה שהפיקוח המחוזי אינו בודק באופן שוטף ושיטתי אם כוח האדם (מנהל, גננת, עו"ס, סייעות ועובד שירותים) אכן מועסק בפועל והוכשר כנדרש. כן עלה שהפיקוח המחוזי גם לא מפקח על מפעילי ההסעות של הפעוטות אל מעונות היום השיקומיים, אף כי על פי חוות דעת של יועץ משפטי של משרד הרווחה על המשרד לפקח עליהם. אשר לתדירות הפיקוח - מנתונים שמסר השירות במשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 הועלה כי בשנת 2010 לא קיימו המפקחות המחוזיות של השירות כל בקרה בארבעה ( 17% ) מתוך 24 המעונות שבאחריות השירות. ב-16 (67% ) מעונות אחרים מתוך ה-24 נעשתה רק בקרה אחת במהלך אותה שנה. היעדר כל פיקוח ואף קיומה של בקרה חד -שנתית במרבית המעונות שבאחריות השירות אינו נותן מענה להכרח לקיים פיקוח שוטף, קפדני ובונה בכל הקשור לתפעול המעונות. על משרד הרווחה לקבוע נוהל מפורט בנוגע להליך הפיקוח ולנושאים שייכללו בו, ועל משרדי ה רווחה והבריאות לפעול לקידום הרישוי של אותם מעונות כנדרש בחוק. הועלה כי משרד הבריאות מתנה את מתן סל הבריאות המקדם בכך שילד הלוקה באוטיזם ישהה במסגרת ייעודית שיהיו בה לפחות ארבעה אוטיסטים. מהשוואת הנתונים שמסר משרד החינוך למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 לנתוני צוות הבקרה שבמשרד הבריאות הועלה, כי ב-65 (37% ) מ- 178 כיתותגן לאוטיסטים (גן טיפולי) לא ניתן סל בריאות מקדם לילדים. על פי נתוני משרד החינוך שהו בכיתות אלו 433 (35% ) מ - 1,222 ילדי הגן שהושמו בגני התקשורת המיועדים לאוטיסטים. מאחר שאין בידי משרד החינוך נתונים על ילדים אוטיסטים ששובצו במסגרות החינוך המיוחד המטפלות בלקויות אחרות (כגון פיגור), סביר להניח שמספר האוטיסטים הזכאים לסל בריאות מקדם ואינם מקבלים אותו גדול אף יותר. . הבקרה של צוות ברה"ן העלתה שבשמונה מסגרות גבו נותני השירות מההורים סכום גבוה יותר מ-522 ש"ח שנקבעו כהשתתפות עצמית של ההורים: בשבע מסגרות גבו 1,400 ש"ח לחודש, ובמסגרת אחת 1,500 .ש"ח לחודש הועלה שמשרד הבריאות לא עשה בקרה כספית וחשבונאית על קופו"ח בכל הקשור לתשלומים אלו. בהיעדר בקרה שיטתית אין בידי המשרד מידע מבוסס על תקינותם של העברת הכספים וההליכים הקשורים בהעברתם. הועלה שהצוות המשותף שעושה בקרות בכל מעונות היום השיקומיים בודק, בין היתר, את החובה של נותני השירות בקשר לארבע הש"ש של טיפולים פארה-רפואיים שיש לתת בכל מעונות היום השיקומים, ובכללם אלו שהושמו בהם אוטיסטים; במקביל בודק צוות ברה"ן בבקרותיו את מילוי החובה של נותני השירות בקשר לכל 14 הש"ש של סל הבריאות המקדם הכוללות בתוכן גם את ארבע הש"ש שאותן בודק הצוות המשותף. כן עלה שאין חלוקה ברורה בנוגע לנושאי הבקרה שעל כל צוות לבדוק, ובחינת סיכומי הבקרות העלתה כי יש נושאים שנבדקים בי די שני הצוותים. ביניהם: בחינת העמידה במצבת כוח האדם, מקצועיות העובדים והיקף העסקתם, בדיקת הרישום והדיווח בתיקי הילדים, הדרכות הצוות המקצועי, הדרכת הורים והתאמת המבנה לחוסים ולטיפול שיש לתת להם. . עד מועד סיום הביקורת נמסרו למשרד מבקר המדינה35 (63% ) דוחות בקרה בלבד מתוך 56 הבקרות שנעשו על ידי צוות הבקרה מאוקטובר 2010 עד יולי 2011 (ראו להלן בפרק הדן בפיקוח). מעיוןב-35 הדוחות האמורים עולה שגם בתקופה זו בחלק הארי של המסגרות (24 מתוך ה- 35 , דהיינו69% ) לא נמצא כוח אדם בהיקף הנדרש להבטיח כי הילדים אכן מקבלים את כל 14 הש"ש המגיעות להם על פי הסל. בכמה מסגרות אף צוין שהועסקו בהם עובדים שלא הייתה להם ההכשרה המקצועית הנדרשת בהנחיות משרד הבריאות. הועלה, כי בשונה מההיערכות לפיקוח על מעונות היום השיקומיים של השירות לטיפול באדם עם אוטיזם, שאף שם הועלו בעיות ברישוי ובפיקוח - בנוגע להוסטלים הוציא השירות קובץ נהלים המסדיר את הנושאים הקשורים להפעלתם. בהם: קיום שיגרת סדר יום, בקרה ושליטה במסגרת, איתור, מיון, גיוס וקליטת עובדים. ואולם, בבירור שהתקיים עם מנהלת השירות שבמשרד הרווחה ומפירוט הנושאים שעל המפקח לדווח בתום כל בקרה בהוסטל הועלה שאין פיקוח מספק על יישום הנהלים: הפיקוח המחוזי אינו בודק באופן מסודר ושיטתי אם כוח האדם המקצועי שמפעיל המעון התחייב להעסיקו בחוזה שחתם עם משרד הרווחה (בהתאם לסוג ההוסטל שאותו הוא מפעיל), אכן מועסק בפועל, ואם יש לו כישורים מתאימים לכך. מנתונים שמסר השירות במשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 הועלה כי תדירות הפיקוח בשנת 2010 לא התקיימה כנדרש ב-26 (76% ) הוסטלים מתוך ה-34 ( שבאחריות השירות. בשניים מהם6% ) לא הייתה בקרה כלל; בעשרה (29% ) הוסטלים אחרים נעשה פיקוח רק פעם או פעמיים באותה שנה, וב-14 (41% ) הוסטלים נוספים שלוש עד ארבע פעמים באותה שנה. (ג) לבקשת חשבת משרד הרווחה ערך משרד רואי חשבון חיצוני למשרד בקרת תקני שכר באחד מהגופים המפעילים של הדיור החוץ - ביתי. יצוין שבמועד הביקורת הפעיל גוף זה 16 (47% ) הוסטלים מתוך ה- 34 שפעלו. בדוח שהגיש משרד רואי החשבון באמצע שנת 2010 הוא הצביע על כך שהגוף המפעיל מעסיק כמה משרות מעל התקן, ולכן נגרמות לו הוצאות שכר גבוהות מהתקן שנקבע בידי משרד הרווחה; כמו כן צוין שם שהגוף המפעיל משלם לעובדיו (בעיקר למטפלים) שכר נמוך מתקן השכר שנקבע בידי משרד הרווחה. באוגוסט 2010 ביקש הגוף המפעיל ארכה של 30 .יום כדי שיוכל לבדוק את הנתונים במועד סיום הביקורת, שנה לאחר מכן, הועלה שמשרד הרווחה טרם טיפל בממצאי דוח רואי החשבון. מנהלת השירות במשרד הרווחה הסבירה למשרד מבקר המדינה שהגורמים המקצועיים במשרד הרווחה רוצים לקיים ישיבה נוספת לצורך בחינת הממצאים. משרד מבקר המדינה מעיר עוד שהבקרה החיצונית נועדה לאתר גם עיוותי שכר. כאשר ממצאיה הצביעו על אפשרות של עיוותים בנושא רגיש כמו שכר עובדים - היה על משרד הרווחה לבדוק את העניין בדחיפות, סמוך להעלאת הממצאים, ולא לדחותו לשנה מאוחר יותר. כמו כן ראוי שהפיקוח על ההוסטלים ייעשה כנדרש בנוהל השירות, ושהמשרד יפעל לרישוי ההוסטלים כנדרש בחוק. מן הראוי היה שהפיקוח של השירות במשרד הרווחה יעקוב ויבדוק באופן שוטף וקפדני במשך השנים אם אכן הופחתו התשלומים כנדרש, ויבטיח שמסוף שנת 2011 .הוא יבוטל לחלוטין להלן פרטים על ארבעת הגופים המפעילים שגבו מדי חודש תשלומי הורים: (א) במסמכים שצרף הגוף שגבה 552 ש"ח לחודש לא היה פירוט בעבור אילו שירותים נגבו התשלומים, ואם ניתנו לכל הפעוטות, וממילא לא ניתן לדעת אם עמד בהנחיות מנכ"ל משרד הרווחה. יצוין שבגנים טיפוליים כולל המימון של סל בריאות מקדם השתתפות הורים בסכום האמור (ראו להלן בפרק הדן בסל בריאות מקדם), ואולם חובה זו לא חלה על הורים במעונות יום שיקומיים. מאחר שמשרד הרווחה נדרש להיערך במתכונת שונה לשם הקמת דיור חוץ-ביתי, ראוי שהמשרד יפעל לקדם את גיבושה של תוכנית החומש בנושא, כדי שיוכל להיערך למתן פתרונות לטווח הארוך. מנתונים שמסר השירות שבמשרד הרווחה למשרד מבקר המדינה ביוני 2011 הועלה של-23 (68% ) מתוך34 ההוסטלים שהיו באחריות השירות לא היה רישיון תקף. לפי נתוני השירות שבמשרד הרווחה שהו ביוני 2011 24 פעוטות במעון רגיל וקבלו ממשרד הרווחה סייעת שתלווה אותם במעון. בבדיקה שנעשתה במחלקה במשרד הבריאות ביולי 2011 הועלה שרק שניים מהם קיבלו סל בריאות מקדם, ו -22 הנותרים לא קיבלו אותו. על פי נתוני משרד החינוך מיוני 2011 , בשנת הלימודים התשע"א שולבו 132 תלמידים אוטיסטים בגנים רגילים; ילדים אלו אינם זוכים לסל בריאות מקדם אלא אם כן הם מקבלים אותו באמצעות המסגרות החוץ-גניות, אך כאמור פעלו ביולי 2011 רק שמונה מסגרות כאלו שנתנו שירות לכ-160 .ילדים בלבד בשל השינוי בביקוש לשירות של המטפח האישי הבא לביטוי בניצולו החסר של התקציב יזם השירות שבמשרד הרווחה מחקר הערכה של שירות זה בשירות לטיפול באדם עם אוטיזם באמצעות מכון ברוקדייל. המחקר נועד לבחון את איכות השירות ואת המענה שהוא נותן לצורכי הפונים. בין השאלות שביקשו לבדוק: האם הדרישה להשתתפות עצמית של הורים במימון השירות גורמת להם להעדיף העסקת מטפחים באופן פרטי; מהי תרומתו של המטפח לאוטיסט; האם קיימת בהירות בנוגע לתפקידי המטפח; מהן הסיבות לתחלופה הרבה בכוח האדם; ממה נובע הקושי לגייס מטפחים חדשים. המחקר צפוי להסתיים ביוני 2012. ממסמכי משרד הבריאות עולה כי זה כמה שנים הוא מודע לקיומו של מחסור בכוח אדם מיומן במקצועות אלה, ולקשיים של נותני השירות בגיוס כוח אדם למסגרות שהם מפעילים, בעיקר בפריפריה. ואולם אחראית הבקרה הארצית במחלקה שבמשרד הבריאות ציינה בפברואר 2011 כיבבקרות שעשה המשרד לאחרונה נמצא כי קיים מחסור בכוח אדם גם במסגרות שבאזור נתניה, רחובות ובית שמש הנמצאות במרכז הארץ. בעיית המחסור בכוח אדם במסגרות עולה גם בדוחות של צוות הבקרה של המחלקה במשרד הבריאות. באוגוסט 2010 הוציא צוות הבקרה דוח מסכם על הבקרות שעשה עד אז. בדוח זה צוין, בין השאר, כי אף שברוב המכריע של המסגרות דיווחו נותני השירות על מתן סל מלא של 14 ש"ש לכל ילד, העלתה בדיקת מצבת כוח האדם שבהיקף הנתון של כוח האדם לא ניתן היה לתת לילדים את מלוא סל הטיפולים כפי שהוגדרו בהנחיות משרד הבריאות. כן צוין שם כי חלק מהטיפולים ניתנו בידי עובדים שלא הייתה להם הכשרה מקצועית המוכרת בהנחיות משרד הבריאות. הועלה שאין בישראל מאגר נתונים אחד המרכז נתונים על הלוקים באוטיזם, ואין לרשויות השלטון במדינה נתונים כוללים על ההיקף של אוכלוסייה זו; קיימים רק נתונים חלקיים שאותם מרכזים המשרדים השונים המסתמכים על השירותים שהם מעניקים לאוטיסטים. ואולם הועלה שלא לכל המשרדים יש נתונים מלאים גם על כך. . ואולם הועלה שנתוני משרד החינוך אינם משקפים את מספרם של כל הילדים הלו קים באוטיזם שלמדו במסגרות משרד החינוך בשנת התשע"א. זאת משום שאין בידיו נתונים על ילדים אוטיסטים ששובצו במסגרות המיועדות ללקויות אחרות (למשל פיגור), בהתאם להחלטות ועדות ההשמה של משרד החינוך. 3. מנתוני המל"ל לאפריל 2011 עלה ש- 6,163 ילדים עד גיל18 היו זכאים לגמלת ילד נכה מהמל"ל בשל אוטיזם. ואולם הועלה שאין בידי המל"ל נתונים על מספרם של לוקים באוטיזם בני 18 ומעלה שהיו זכאים לגמלת נכות כללית, משום שבמאגרי המידע של המל"ל אין ציון המבדל אותם מזכאים אחרים. משרד מבקר המדינה מעיר על כך כי מן הראוי שהמל"ל ימצא את הדרך לרכז גם נתונים על בני 18 ובוגרים יותר, כדי שניתן יהיה להשתמש בנתונים הללו גם לבניית מאגר הנתונים ה מרוכז של כלל אוכלוסיית האוטיסטים ולבדיקתו. היעדר נתונים מקיפים על כלל אוכלוסיית האוטיסטים ואי -קיומם של הסדרים להעברת נתונים בין המשרדים פוגם ביכולתם של המשרדים הפועלים בתחום להיערך באופן יעיל ולתכנן מראש את השירותים שהם אמורים לתת. לדעת משרד מבקר המדינה - על הגוף המוביל, שייקבע בידי משרד ראש הממשלה או בידי המשרדים המעורבים בטיפול, להקים מאגר נתונים שירכז נתונים על כל הלוקים באוטיזם בארץ, אך עד אז מן הראוי שהמשרדים הפועלים בתחום יפעלו להקמת מאגר נתונים כזה, כדי שכל משרד יוכל להיערך כראוי למתן השירותים שהוא אחראי להם. .2. לצורך קבלת שירותים נדרש כל מי שאובחן כלוקה באוטיזם (לאחר ביצוע האבחון המשולב) לעבור בכל משרד הליך של אישור תוצאות האבחון והכרה בלקות בידי אותו משרד בנפרד (להלן - הכרה), למעט מקרים שבהם נקבעו הסדרים חלקיים בין המשרדים הפועלים בתחום (ראו להלן). דהיינו, על אף שמשרדי הרווחה, הבריאות והמל"ל, מכירים בלוקה באוטיזם על סמך האבחון המשולב שקבע מנכ"ל משרד הבריאות, הם מחייבים את הנזקק ומשפחתו להטריח את עצמם ולפנות לכל משרד בנפרד כדי לאשר את ההכרה בלקות. יש לציין שבעוד שמשרדי הרווחה והבריאות מסתפקים במסמכי האבחון המשולב המועברים לבחינתו של פסיכולוג קליני המאשר את ההכרה בלקות מטעמם, המל"ל - במקרים שהאבחון אינו ברור או שהוא מצביע שהלקות היא על רצף האוטיזם - מזמן את המאובחן לוועדה רפואית שהוא מקיים, כדי להכיר בה בפעם הראשונה (כולל הכרה זמנית).
. יש לברך על כך שהמשרדים המעורבים בטיפול בלוקים באוטיזם מכירים בחשיבות של הידוק שיתוף הפעולה ביניהם ובהקמת פורום משותף קבוע. לפיכך מן הראוי שעד שמשרד ראש הממשלה ימנה גוף שיוביל את הטיפול בלוקים באוטיזם הם יאמצו ויישמו בהקדם את הצעת מנכ"ל משרד הרווחה לקיים דיונים על בסיס קבוע במתכונת של שולחן עגול. מן הראוי שהמנכ"לים של אותם המשרדים יגיעו להבנות ולהסכמות משותפות בנוגע לגוף שינהל וירכז את הדיונים במתכונת של שולחן עגול, ובו י גובשו המדיניות ותהליכי העבודה בתחום, וילובנו הבעיות העולות ברצף הטיפולי.