משרד הבריאות . תביעות רשלנות רפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות נמצא כי כל מוסד רפואי מבצע את ניהול הסיכונים על פי כללים שהוא קבע ובהיקף שונה של תמהיל הסיכונים המשפטיים והמקצועיים, וזאת ללא הנחיה וללא התוויית מדיניות מצד המשרד. עוד נמצא כי אין תקן ברמה הלאומית הקובע כללים באשר להקמת יחידות ניהול סיכונים במוסדות, להיקפי כוח האדם הנדרשים בהתאם לגודל המוסד ולהיקף פעילותו ופעילות היחידות. לפיכך כל מוסד מצא פתרון משל עצמו לתקני כוח האדם בנושא. משרד מבקר המדינה ממליץ כי המשרד בשיתוף ענבל יפעלו להגדרת סטנדרדים ליחידות ניהול סיכונים בבתי החולים הממשלתיים, לרבות תקצובן הן בתקנים והן כספית. כך יוכלו להתמודד עם נושא ניהול הסיכונים בדרך המיטבית. מוצע כי תיקבע מדיניות בנושא ויופצו נהלים מחייבים המסדירים את פעילות היחידות במוסדות הרפואיים, תוך כדי שיפור איכות ניהול הסיכונים הרפואיים מעבר לניהול הסיכונים המשפטיים. שיפור כזה עשוי להביא בטווח הרחוק לחיסכון בגין תביעות רשלנות רפואית, לחיסכון בעלויות הביטוח ולהפניית משאבים לטובת הרפואה. על הקופות ליישם את האמור בחוזר שהוציא המשרד בנושא יחידות לניהול סיכונים בקופות, ועל המשרד לפקח על היישום. על המשרד לקבוע כללים מנחים למחלקות ניהול הסיכונים בבתי החולים ובקופות החולים בנושא הדרכת הרופאים לבטיחות ברפואה; הכנת הנחיות בנושא העברת רשומה רפואית בין מטפלים ליצירת רצף טיפולי; הפצת הנחיות באשר לאופן שבו יש לדווח על אירועים חריגים; שיפור מערכות הדיווח לניהול הסיכונים בקופה על אירועים חריגים שהתרחשו או על קשיים העלולים לגרום לאירועים חריגים. החשש מחשיפת הממצאים לפני החולה והעובדה כי מסקנות הוועדה עלולות לחייב את המוסד הרפואי בתשלום גבוה לחולה עלולים להקשות על ועדת הבדיקה הפנימית, המורכבת בדרך כלל מעובדי בית החולים, לחשוף את העובדות הקשורות לאירוע ולהסיק מסקנות העלולות להשליך על הצוות ועל חיוב המוסד בנזיקין. קושי זה יוצר ניגוד עניינים מובנה בפעולתן של ועדות הבדיקה המוקמות על פי סעיף זה. בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא קבע בהתאם להמלצות ועדת שפניץ באילו מקרים חובה על מנכ"ל המשרד, על המוסד הרפואי או על קופת החולים להקים ועדות בדיקה. ואולם, בביקורת נמצא כי אין נהלים המ חייבים את המוסדות הרפואיים לבצע תחקירים סמוך לאירוע חריג. כמו כן לא נקבע מי מוסמך לבצע תחקיר, בתוך כמה זמן ממועד התרחשות יש לבצעו ובאיזו דרך. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי שיגובש סטנדרד אחיד לדיווח ולתחקור אירועים חריגים. כן ראוי כי המוסדות הרפואיים ישקלו מתן הדרכה לאנשי מחלקות ניהול הסיכונים באשר לאופן תחקור אירועים חריגים. מהממצאים עולה כי בתי חולים מיעטו להשתמש בסמכותם להקמת ועדות בדיקה על פי סעיף 21 לחוק זכויות החולה וכי אין בהירות ואין אסדרה מהם המקרים שבהם יש להקים ועדה על פי סעיף זה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי העברת החקירות של אירועים חריגים, שאמורים להיבדק על ידי ועדות בדיקה לפי סעיף 21 , לבדיקתן של ועדות בקרה ואיכות על פי סעיף 22 לחוק, מעניקה חיסיון בניגוד לכוונת חוק זכויות החולה. לעומת זאת, דיון באירועים חריגים במסגרת ועדות בקרה ואיכות מסכן את החיסיון המוטל עליהן. כמו כן ממספרן הנמוך של הוועדות שהוקמו בשנים עולה כי חלה נסיגה מדאיגה מבחינת בטיחות החולים הן בפעולת ועדות הבדי קה והן בפעולת ועדות הבקרה והאיכות בבתי החולים. העמימות ואי-הבהירות באשר לאירועים החריגים שבגינם יש להקים ועדת בדיקה על פי סעיף 21 ובאשר לנושאים שבהם יש לדון במסגרת ועדת בקרה ואיכות על פי סעיף 22 , מצריכות את הבהרת הנושא על ידי המשרד. כמו כן, על משרד הבריאות ועל משרד המשפטים לדון בהקדם האפשרי בפתרון בעיית היעדר החיסיון המוטל על ועדות הבדיקה ובמידה מסוימת גם על ועדות הבקרה והאיכות, משום שהשינוי במצב הדברים הקיים מתבקש לשם הצלת חיי החולים. בביקורת עלה כי במשרד אין גורם שיכול לפענח את הסקרים, להסיק מסקנות ולקבוע דרכי פעולה רצויות בעקבו תיהם, ולכן יש צורך בהתקשרות עם בעל תפקיד המתמחה בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שבמסגרת בדיקת ההצעה יבדקו המשרדים הרלוונטיים גם ניסיונות לקידום חקיקה דומה שנערכו במדינות שונות בעולם ויבחנו את השלכותיהם של הניסיונות הללו לגבי יישומם במערכת הרפואית בארץ71 . כמו כן עליהם לבחון את העלויות של יישום החקיקה72 . לפיכך, למרות הבעיה ההולכתומחמירה בתחום ועל אף ההצעות הרבות לפתרון והוועדות הרבות שפעלו, לא התקיים דיון ציבורי יסודי ומעמיק, הכולל את כל ההיבטים הקשורים לסוגיית הרשלנות הרפואית ובהתבסס על נתונים עדכניים ומקיפים באשר לעלויות הרשלנות הרפואית בכלל מוסדות הבריאות בישראל, ומשכך לא הוחלט על פתרונות ישימים. על המאסדרים - משרד הבריאות, משרד האוצר ומשרד המשפטים - לשקול לעומק את מכלול הנושאים הקשורים בתחום הרשלנות הרפואית ולקבל החלטות מעשיות. למרות העניין שיש למוסד שלא לחשוף פרטים על אודות כשלים בטיפול הרפואי שעלולים לחייבו בעתיד בתביעה אזרחית, על המשרד למצוא דרכים כדי לוודא כי תישמר זכותו של החולה לקבל פרטים מלאים על אודות האירועים הללו. כתוצאה מכ ך חוששות המבטחות להתחייב לתקופה ארוכה, ונוצר קושי להשיג פוליסות על בסיס אירוע - פוליסות המעניקות כיסוי ביטוחי לאירוע שהתרחש בשנת הביטוח, כאשר התביעה יכולה להיות מוגשת עד 25 .שנה אמנם ניתן כיסוי לחלק ניכר מהשוק באמצעות חברת ענבל, אולם מדובר במגזר הממשלתי בלבד ולכן קופות החולים ובתי החולים הציבוריים והפרטיים בבואם לרכוש ביטוח רשלנות, רואים לפניהם מעין שוק מונופוליסטי. לדעת משרד מבקר המדינה מן הראוי שרשות ההגבלים העסקיים בסיוע משרדי הבריאות והאוצר תשלים את הבחינה שהחלה בה בשנת 2005 ותבחן בין היתר אם אכן מתקיים בעניין זהמונופול על כל המשתמע מכך, ואם כן - לבחון את הכלים העומדים לרשותה להסדרת כשל השוק. נמצא כי במשרד אין נוהל המסדיר את שלבי קבלת ההחלטה על הגשת קובלנה משמעתית לאחר המלצת הנציב. משרד מבקר המדינה ממליץ כי המשרד ישקול לכלול בנוהל גם הוראות לגבי החלטותיהם ומסקנותיהם של ועדת הבדיקה ושל נציב התלונות. מן הראוי לקבוע קריטריונים באשר למנגנון ההיוועצות של מקבלי ההחלטות במשרד עם הנציב ועם חברי ועדת הבדיקה תוך כדי הקפדה על שקיפות ההליך. לפיכך מיום קבלת התלונה במשרד ועד קבלת הכרעה בקובלנה על ידי השופט חולפות כשש -שמונה שנים. לדעת משרד מבקר המדינה מדובר בלוח זמנים שאינו סביר. מן הראוי שמשרד הבריאות יוציא הנחיות באשר ללוחות הזמנים הראויים לכל אחד מהשלבים של הטיפול בתלונה. . ,לנוכח האינטרס הציבורי לעמידותם הכלכלית של מוסדות הרפואה בארץ על משרד הבריאות, על פי החלטת המנכ"ל מסוף 2011 , ליצור מתווה הכולל הנחיות לבתי החולים הציבוריים והפרטיים ולקופות החולים, שיגדיר את הדרך להקמת קרן לביטוח עצמי לרשלנות רפואית, יקבע כללים לביטוח עצמי של מוסדות אלו ואת שיטת הפיקוח המתאימה עליהם. . משרד מבקר המדינה מעיר כי מאחר שחלפו 17 שנים מאז נחתמו ההסכמים הקיבוציים, שבמהלכן השתנתה המציאות, מוצע כי המשרד, החשב הכללי, ענבל והר"י יבחנו את הֶסדר הביטוח לרופאים עובדי המדינה ובין היתר את האפשרות להעניק להם כיסוי ביטוחי מלא. כן יש מקום לבחון אם ההגנה המשפטית הניתנת כיום על ידי הסוכנות עבור שעות העבודה בשירות המדינה אינה יוצרת, ולו במקרים נדירים, חשש לניגוד עניינים. 1. בביקורת עלה כי אין שום פיקוח מטעם המשרד או מטעם המפקח על הביטוח בסוגיות האלה: האם נערך ביטוח, מהו סוג הביטוח (מסחרי או ביטוח עצמי), מהו הסכום המבוטח ומהם תנאי הפוליסה. כאשר מבוצע ביטוח עצמי, המאסד ר אינו בוחן אם בית החולים עדכן את ההערכה האקטוארית של ההוצאות הצפויות בגין רשלנות רפואית מדי שנה, האם הפריש כספים לקרן הפנימית, ואם כן - מהי דרך שמירתם. אין גם פיקוח על השימוש שנעשה בכספים, ובכלל זאת אין בודקים אם בית החולים משתמש בהם למטרות אחרות. נוכח ה אינטרס הציבורי לעמידותם הכלכלית של בתי חולים ציבוריים ופרטיים כאחד, כדי לצמצם סיכונים והוצאות כספיות כבדות שיקשו על המוסדות להמשיך ולספק שירותים רפואיים ללא מקורות סיוע נוספים של המדינה, כדי להגן הן על החולים והן על הרופאים מפני תביעות רשלנות רפואית, לדעת משרד מבקר המדינה על משרדי הבריאות, האוצר והמשפטים לשקול לקבוע כללים לביטוח עצמי של המוסדות הללו וכן לקבוע את שיטת פיקוחם על הביטוח העצמי שמבצעים בתי חולים ציבוריים ופרטיים. מבקר המדינה מעיר כי תקן חשבונאות מס' 18 אינו חל על בתי החולים הפרטיים, ולפיכך אינו מאפשר פיקוח המשרד על בתי חולים פרטיים המקימים קרן פנימית לביטוח עצמי במקום ביטוח מסחרי. .כאמור עוד ב - 2005 קבעה ועדת שפניץ כי בעקבות זאת מתגלגל חלק ניכר מהעלייה בעלות פרמיות הביטוח בתחום הרשלנות הרפואית בחזרה למדינה ולקופות החולים, זאת אף בגין פעילות רפואית פרטית שנעשית על ידי רופאים העובדים במערכת הציבורית. יתר על כן, להערכת משרד מבקר המדינה, סבסוד הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית מוביל למחירי רפואה פרטית נמוכים יותר או גם לרווח גדול יותר לרופא בעבודתו הפרטית, ובכך נפגעת גם הרפואה הציבורית. כמו כן יש בכך זרז להגדלת ההוצאה הפרטית והלאומית על רפואה. זהו פגם כלכלי - רפואי-חברתי שיש לטפל בו בהקדם. משרד מבקר המדינה מציין כי בעבר, בעת שנקבע ההסכם הקיבוצי, שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית, ביצעו רק רופאים מעטים ניתוחים באופן פרטי, ושיעור התביעות בגין רשלנות רפואית היה נמוך יחסית. באותה עת הייתה סוגיית מימון עלות הפוליסה הפרטית על ידי התקציב הציבורי זניחה. ואילו עתה השתנו פני הדברים: חלף זמן רב מאז שנחתם ההסכם הקיבוצי שקבע כי המוסדות הרפואיים המעסיקים יממנו את עלות ביטוחי הפרקטיקה הפרטית; ב- 1994 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי והוסדרה סוגיית השב"ן; חל גידול ניכר בהיקף הרפואה הפרטית. לפיכך לדעת מבקר המדינה יש מקום לבחון מחדש את ביטוחי הפרקטיקה הפרטית. משרד מבקר המדינה ממליץ שהצדדים להסכם יש קלו לבחון מחדש את שיטת מימון עלות הביטוח של הפרקטיקה הפרטית ובכלל זאת יבחנו את האפשרות להעמיס את הפרמיה של ביטוחים אלה על גורמים אחרים במקום על כספי ציבור. כל זאת אגב הימנעות מפגיעה בתנאי העסקתם של הרופאים. .על קופות החולים להגדיר בבירור את המושג "מרפאה פרטית" תוך כדי קביעת מבחנים ברורים לצורת ההתקשרות שתְזַכה את רופאיה בביטוח פרקטיקה פרטית לעומת התקשרות שלא תְזַכה את רופאיה, ולכן יהיה עליהם לבטח את עצמם באופן פרטי. על המשרד לוודא שסוגיה זו תוסדר. על המשרד והר"י לקדם את ההליך שבו החלו לבחון מחדש את סוגי האירועים החריגים המחויבים בדיווח למשרד על פי תקנות הודעה על פטירות ואירועים. זאת על מנת לתקן את המצב שבו מידע על אירו עים חריגים שנמצא בידי מוסדות או בידי המבטחים אינו מגיע לידיעת המשרד, ועקב כך נבצר מהמשרד להפיק לקחים מהתרחשותם. מאחר שאין העברה שיטתית של מסקנות ושל המלצות בנושאי בטיחות מענבל ומהמבטחים המסחריים למשרד ושל נהלים שמוציא מוסד רפואי בעקבות אירועים חריגים שהתרחשו בין בתי חולים והמשרד, על המשרד לבחון כיצד ניתן לשפר את שיתוף הפעולה בין המוסדות הרפואיים לצורך הפקת לקחים ומניעת הישנותם. על המשרד לשקול להשתמש בפורום לבטיחות הטיפול כמסגרת לשיתוף פעולה בתחומי ניהול הסיכונים. על המשרד לבחון שיתוף כלל המוסדות בתשתיות הק יימות להדרכה ולתרגול של תרחישים רפואיים כדי לייעל ולשפר את מודעות הצוותים הרפואיים בכל הארץ לבטיחות רפואית. על המשרד להגדיר אילו אירועים מחייבים ביצוע תחקיר במוסד הרפואי על אודות אירועים חריגים, מי מוסמך לבצעו וכדומה. כדי לטייב את המידע הנאסף על אודות האי רוע החריג שמורה חשיבות רבה לפתח מיומנות של צוותים במוסדות הרפואיים לביצוע תחקירים מיד לאחר קרות האירוע. על המשרד לאסוף מידע על אירועים חריגים שהתרחשו וגרמו לנזקים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים ובקופות, אשר אינם מובאים לידיעת המשרד; על המוסדות להקפיד כי הסכמ י הפשרה בסכומים ניכרים, הכוללים סעיפי סודיות למניעת פרסום האירוע, אינם מונעים דיווח על האירוע החריג למשרד. על המשרד בשיתוף בתי החולים, הקופות והר"י לקדם הקמת מאגר דיווחים שיאפשר לדווח על אירועים חריגים ועל אירועי "כמעט שנפגע", לנתחם ולהפיץ לקחים ארציים ללא חשש מחשיפת המעורבים ומענישתם. למרות העניין שיש למוסד שלא לחשוף פרטים על כשלים בטיפול הרפואי שעלולים לחייבו בעתיד בתביעה אזרחית, יש לוודא כי תישמר זכותו של החולה לקבל פרטים מלאים על אירועים חריגים שאירעו במהלך הטיפול שבוצע בו. על המשרד לקדם את התהליך שהחל לגיבוש סטנדרד למחלקות ניהול סיכונים בכלל המוסדות הרפואיים ולתקצובן בבתי החולים הממשלת יים ולפקח על יישום החוזר שהוציא בנושא יחידות לניהול סיכונים בקופות. נוכח החשש שמוסדות רפואיים לא יבט חו עצמם באופן מספק בביטוח מסחרי או בביטוח עצמי, עקב החשש מתביעות אישיות נגד רופאים או נגד עיזבונם ולנוכח המלצות הוועדות בנושא, על משרדי האוצר והבריאות לשקול אם יש מקום לקבוע בחקיקה חובת ביטוח על המוסדות הרפואיים (ביטוח מסחרי או ביטוח עצמי), ובייחוד על תחומ ים כגון מרפאות אסתטיקה ולייזר, שיש בהן סיכונים מוגברים לתביעות. על הממונה על הביטוח לשקול מינוי מומחה בעל ידע בתחום לטיפול בנושא. על המשרד לכלול בתקנוני הקופות גם את חובתן לבצע סקרי ניהול סיכונים, נוסף על הסכמי הייצוב; על המשרד להחליט איזה סוג של סקר ניהול סיכונים תידרש הקופה לבצע, לבחון דיון בסקר ובמשמעויותיו ויישומן לתכנית עבודה שנתית; על מבצעי סקר ניהול הסיכונים להציג תמצית מנהלים ביצועית תוך כדי מתן הנחיות לדרכי פעולה לגבי הסיכונים שההסתברות להתרחשותם גבוהה ושהנזק שייגרם בעקבותיהם חמור גם הוא; על המשרד לשקול להורות על ביצוע סקרי ניהול סיכונים גם לבתי חולים בדומה לקופות החולים. נמצא כי חלק מהמוסדות חוקרים אירועים שהתרחשו במסגרת ועדות בקרה ואיכות (ראו להלן); חלק מהמוסדות מעדיפים כי החקירה לא תבוצע בתוך המוסד אלא על ידי משרד הבריאות במסגרת ועדות בדיקה המתמנות על ידי נציב התלונות (ראו להלן). עם זאת ועדות הבדיקה מוקמות על ידי נציב התלונות זמן רב לאחר התרחשות האירוע עובדה המקשה על הגורמים הרלוונטיים לאסוף את המידע וללקט עדויות, וכך נפגעת איכות החקירה. . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד ולמוסדות להשכלה גבוהה כי נוכח חשיבות התחום והשונות הרבה בהתייחסות המוסדות לנושא הבטיחות ברפואה, עליהם לבחון את תכניות הלימודים הקיימות בעולם בנושא בטיחות ברפואה ולשקול ליישמן. משרד מבקר המדינה מעיר כי המידע כיצד מחושבות הפרמיות של הפוליסות לביטוח פרקטיקה פרטית, הן הנפרדת של המדינה והן המשולבות בפוליסה העיקרית של הקופות, נמצא בידיעת המבטח בלבד ואינו נמסר למדינה. כפל ביטוח הפרקטיקה הפרטית בשניים או יותר גורם להטלת עול כספי מיותר על ציבור הרופאים. על המפקח על הביטוח ועל משרד הבריאות להידרש לבחינת תופעה זו. . הסוכנות כמבטח מסחרי כולל אפוא בפוליסות הביטוח שלו הגנה משפטית לרופאים עובדי המדינה מפני הליכים משמעתיים, פליליים ודיני עבודה בגין עבודתם במוסדות של המדינה בשעות הבוקר. בכך עלול להיווצר חשש להיווצרות ניגוד עניינים כאשר מוגשת תביעה נגד המדינה וגם נגד גוף אחר המבוטח אצל הסוכנות (למשל קופת חולים), ובד בבד נפתח הליך משמעתי או פלילי נגד רופא המדינה שהיה מעורב במקרה. ניגוד עניינים זה עלול לפגוע במדינה או ברופא. בתיק המשמעתי או הפלילי מגן עורך הדין מטעם הסוכנות על הרופא העובד בבית החולים הממשלתי, ועורך הדין והסוכנות חשופים למידע פנימי מהרופא כנגד המוסד הרפואי של המדינה. בתיק האזרחי מייצגת הסוכנות את הקופה הנתונה בעמדת יריבות מול בית החולים הממשלתי ועלולה לעשות שימוש במידע הזה.
משרד מבקר המדינה מעיר כי במציאות כיום נדרש המוסד הרפואי הציבורי לממן פוליסה לרופא העוסק בעיקר בפרקטיקה פרטית. גם כאן נוצר עיוות בכלכלת הבריאות.