משרד הבריאות . המרכז הרפואי הדסה - היבטים בניהול ובהסכם ההבראה, ופיקוח המדינה על בתי חולים ציבוריים בביקורת עלה שהסדר זה לא הופסק במסגרת הסכם ההבראה, דבר שמשמעותו הוצאות שכר מוגדלות, כמפורט להלן: נוכח אי-העמידה ביעדים שנקבעו בהסכם ההבראה בנוגע להכנסות משר"פ, על ועדת השלושה לבדוק ולנתח את הסיבות לכך, ועל בסיס תוצאות הניתוח עליה לבחון האם יש לעדכן את תחזית הכנסות בית החולים משר"פ לשנת 2016 והלאה ולקבוע מה הן הפעולות שיש לנקוט על מנת לעמוד הן ביעדים שנקבעו לתקבולים מהשר"פ והן ביעדי התקציב שנקבעו בהסכם ההבראה. משרד מבקר המדינה מעיר להנהלת הדסה כי היא לא עמדה בלוח הזמנים שנקבע לה לסיום תמחור ההליכים הרפואיים המבוצעים בבית החולים וכי עליה לסיימם בדחיפות, משום שאם לא תעשה כן היא עלולה להעמיק את הגירעון הכספי שלה הנובע מפעילויות שר"פ גירעוניות. בהתאם לתוצאות שיתקבלו עליה לקבוע את מדיניותה בנוגע למאפיינים הכלכליים של ניתוחים שתאפשר לבצע במסגרת השר"פ, וזאת מתוך הנחה שאין לתת שר"פ במתכונת שתסב לבית החולים הפסד כלכלי, שמשמעו בהכרח גירעון שיושת על הפעילות הציבורית של בית החולים. המרכז הרפואי הדסה הוא גוף בעל מאפיינים ציבוריים, שייעודו אספקת שירותי בריאות לציבור הרחב. על כן עליו לנהוג על פי עקרונות היסוד החלים על גופים כאלו, ובהם עקרון היסוד שעלי ו מושתת ביטוח הבריאות הממלכתי: שוויון בנגישות הטיפול רפואי. בפועל, הנהלת הדסה אפשרה לרופאים לנצל את עבודתם במרכז רפואי ציבורי על מנת לבצע ניתוחי שר"פ, לעתים כמעט במלוא היקף עבודתם כמנתחים, וכמעט שלא לנתח חולים במסגרת ציבורית בבית החולים; לאחרים היא אפשרה זאת בהיקף שעולה על מחצית מפעולת ם כמנתחים. ביצוע ניתוחים כמעט רק במסגרת השר"פ פוגע בעקרון השוויון . אי-הגבלת השר"פ למעשה מעודדת את הרופאים להעדיף את הרפואה הפרטית הרווחית על חשבון הרפואה הציבורית. הפעלת השר"פ בכלל, ובשעות הבוקר בפרט, נעשית באמצעות משאבי כוח אדם, ציוד ותשתיות עבור רפואה פרטית בתשלום על חשבון הרפואה הציבורית, ותוך דחיקת מי שאין ידו משגת לקבל שירותים רפואיים בבחירה ובמועד המוקדם הרצוי. על פי מחקר של מכון ברוקדייל מ - 2006 בנושא שר"פ בבתי חולים בירושלים יש גם חשש לביצוע ניתוחים פשוטים על ידי רופאים מומחים בכירים שזמנם יקר. המחקר הצביע על כך שרק 10% מניתוחי השר"פ הם בדרגת המורכבות הגבוהה ביותר40 . אחד הגורמים לבעיות הניהוליות בהדסה הוא הפעלת השר"פ בהיקף רחב ולא מבוקר בשעות הבוקר. חרף היעדים שנקבעו בהסכם ההבראה, לא הצליחה הדסה להתמודד באופן הראוי עם הצורך לצמצם את שיעור השר"פ בשעות הבוקר, והוא נשאר גבוה באופן חריג. משרד מבקר המדינה מדגיש לפני הדסה ומשרד הבריאות כי ניתוחי שר"פ אמורים להתקיים בשעות הבוקר במקרים חריגים בלבד, ובתנאי שהדבר נעשה משיקולים רפואיים. משמרות שעות הבוקר כוללות משאבי כוח אדם ומשאבי תשתית המוקצים לשירות לציבור כו לו; הסטתם לטובת שר"פ, כלומר עבור קבוצת אוכלוסייה בעלת יכולת כלכלית גבוהה יותר, היא למעשה הפליה פסולה. על הנהלת הדסה לפעול במרץ ובנחישות לצמצום ניכר של ניתוחי השר"פ בשעות הבוקר. התמונה שמתקבלת על הנעשה בהדסה מבחינת הסכמי שכר טעונה תהליך שורשי של תיקון והתייעלות שצריכה להוביל הנהלת הדסה. הדסה התחייבה לנקוט מכלול של פעולות שאמורות להביאה להבראה, ובתמורה לכך תקבל סיוע תקציבי גדול מהמדינה; מצופה ממנה שתפעל בנחישות על מנת ליישם את התחייבויותי ה. על הממונה על השכר במשרד האוצר לפעול מעתה ואילך על מנת ליצור גבולות, לקבוע כללים ולטפל בהסכמי השכר, בהתאם להוראות הדין, כך שישולם לעובדים שכר הוגן וראוי, אך שאינו עלול להשיב את הדסה אל עברי פי פחת. על הנהלת הדסה, משרד הבריאות ומשרד האוצר לנהל עם העובדים משא ומת ן שיביא לעדכון הסכמי העבודה, במטרה שתנאי העבודה והשכר יהיו כמקובל במערכת הבריאות הציבורית. במחצית הראשונה של שנת 2012 ;התחילו מחלקות לעבור מהבניין הישן למגדל אולם עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2015 ,עברו רק 11 מ-21 היחידות המיועדות לעבור. על פי נתוני הדסה, עד סוף ינואר 2016 צפויות לעבור ארבע מחלקות נוספות, ולמעבר שש המחלקות הנותרות עדיין אין תאריך יעד. הואיל והמעבר נעשה בהדרגה, שני הבניינים מופעלים בעת ובעונה אחת, אם כי באופן חלקי. באמצעות האסדרה יצרה המדינה קבוצת שוויון (שהנה כלל בתי החולים, בין שהם ממשלתיים, בבעלות קופות החולים או בבעלות מוסדות שונים), שאמורה להתחרות בינה לבינה בתנאים שווים (תוך שנוסחת השוויון מביאה בחשבו ן פרמטרים רלוונטיים המקיימים שונות רלוונטית, כגון סוג האוכלוסייה, דמוגרפיה וכד'). אולם בפועל, אין קשר בין הנוסחה לבין המציאות ; כיוון שהמדינה מסבסדת את בתי החולים הממשלתיים, היא שמה לאל, להלכה ולמעשה, את יכולתם של בתי החולים האחרים להתחרות בשוויון ובהוגנות מול בתי החולים הממשלתיים באותה קבוצת שוויון. ניתוחי שר"פ אסורים למטופלים ברפואה דחופה, בין השאר מכיוון שפעמים רבות המטופל נתון בלחץ ויש לו קושי לקבל החלטה שקולה בנקודת זמן זו. על הנהלת הדסה למנוע ניתוחי שר"פ למתקבלים למחלקה לרפואה דחופה, כפי שהתחייבה גם בהסכם ההבראה. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה למשרד הבריאות על שטרם השלים את הסדרת נושא השר"פ בבתי החולים הציבוריים, אף שהנושא מונח לפתחו כבר כמה שנים, ומבקר המדינה כבר הסב את תשומת לבו לכך. מדובר בפעילות שחובה על המשרד, כמאסדר של מערכת הבריאות, לקבוע לה סייגים ומגבלות, אשר יבטיחו רפואה ציבורית הוגנת ואיכותית מחד גיסא, ומאידך גיסא יאפשרו לפתח בקרה על האיתנות הכלכלית של בתי החולים המ פעילים שר"פ. עליו לקבוע את היקפי השר"פ בראייה מערכתית של הרפואה הפרטית והרפואה הציבורית ו לקבוע את האיזון הרצוי ביניהם , כך ש רופאים בבתי חולים ציבוריים יוכלו לנתח חולים במסגרת השר"פ בתנאים מסוימים, למשל בתנאי שיבצעו שיעור מסוים של ניתוחים גם במסגרת הרפואה הציבורית. על המשרד לבצע עבודת מטה ומחקר ולבחון, בין השאר, את הנתונים שפורטו לעיל המלמדים כי במבחן המעשה, קיים ספק בדבר עצם ההצדקה לביצוע פעולות רפואיות בשר"פ בשעות הבוקר, וזאת על אף עמידתם בחלק מהקריטריונים המצויים בטיוטת הנוהל, שחלקם אומצו, כאמור, גם בהדסה. בהתאם לכך, עליו לבחון את טיוטת הנוהל שקבע ולהגדיר ביתר דיוק ובאופן המצמצם ביותר את הנסיבות החריגות שבהן ניתן לאפשר ביצוע ניתוחי שר"פ בבוקר, וכמו כן לקבוע את שיעור שאר הפעילות הרפואית הציבורית הנדרשת מרופאים, כגון עבודה במרפאות בבתי החולים ופעילות בקהילה. עליו לפעול בהקדם להשלמת גיבושו של הנוהל ולוודא כי יוטמע בקרב בתי החולים המפעילים שר"פ בין כותליהם. על הדסה והחשבהמלווה לבחון את הוצאות השכר של הדסה ומצבת העובדים אל מול היעדים שנקבעו בהסכם ההבראה. עליהם לוודא שאין מדובר בדפוס ה"דלת המסתובבת" ולבחון האם מצבת כוח האדם החדשה תאפשר עמידה לאורך זמן בתקציב הוצאות השכר שנקבעו בהסכם או תגדיל את גרעון הדסה. משרד מבקר המדינה מעיר כי מודל ההתחשבנות שקבעו משרדי הבריאות והאוצר בין קופות החולים לבתי החולים מעורר פרשנו יות שונות של הצדדים, הליכי הבוררות החיצונית המובנים בו נמשכים זמן רב, ומאחר שמעמד בתי החולים הממשלתיים ובתי החולים של הכללית שונה מזה של הציבוריים - על המשרדים לקיים תהליך הפקת לקחים מהפעלת מודל ההתחשבנות ולנקוט צעדים לייעולו ולהתאמתו לנסיבות שבהן פועלים בתי החולים על מאפייניהם השונים. לדעת משרד מבקר המדינה, על דירקטוריון הדסה והנהלתה לבחון את המודל הכלכלי להפעלת בתי הספר בין כותלי בית החולים, ולגבש תכנית שתביא להקטנת הגירעון בפעילותם . עליהם לקיים גם עבודת מטה סדורה עם משרדי הבריאות והאוצר בשיתוף האוניברסיטה העברית, המועצה להשכלה גבוהה (המל "ג) והוועדה לתכנון ולתקצוב מטעמה (הוות"ת), כדי לגבש מדיניות בנוגע להתחשבנות בין בית החולים לאוניברסיטה, מתוך ראייה כוללת של צורכי ההשכלה במקצועות הרפואה בארץ וצורכי בית החולים. על התכנית להבטיח שתישמר המעורבות של הרופאים בסגל האקדמי של האוניברסיטה וכי התגמול בעבור מרכיב זה בעבודתם יהיה הוגן, אך לא יחרוג מכללי הוות"ת לתשלום שכר הסגל האקדמי. לדעת משרד מבקר המדינה, מצבה הכספי של הדסה הוא "תמרור אזהרה" המחייב את משרדי הבריאות והאוצר לבחון מחדש את יכולתה של הדסה לעמוד בתנאים שנקבעו בהסכם ההבראה ולהגיע במועד סיום ההסכם למצב שבו היא יכולה לפעול ללא תמיכה ממשלתית. כמו כן, עליהם להמשיך לנתח את הסיבות שהביאו למצב זה, בהן תחלופה גבוהה של ההנהלה והיעדר מנכ"ל קבוע, אסדרה וכללי משחק בלתי שווי וניים בענף והתנהלות פנימית של הדסה שהיא בלתי יעילה ותורמת לגירעונה. על הנהלת הדסה להמשיך לפעול להתייעלותה כפי שנקבע בהסכם ההבראה, ואף לנקוט צעדי התייעלות נוספים, ועל הדירקטוריון לפקח על כך; כל זאת כדי להגיע בסיום ביצועו של הסכם ההבראה - בשנת 2020 - לאיזוןתקציבי ולאיתנות כלכלית שתאפשר למרכז הרפואי להמשיך ולפעול ללא סיוע כספי נוסף של המדינה. על משרדי הבריאות והאוצר להמשיך ולעקוב אחר יישום הסכם ההבראה של המרכז הרפואי, להתריע על חריגות ממנו ולוודא כי ננקטות כל הפעולות שלהן התחייבו כל הצדדים. לפי נתוני הדסה תקבולי בית החולים מהכנסות השר"פ בשנת 2014 הסתכמו בכ-178 מיליון ש"ח, ירידה של כ-65 מיליון ש"ח ביחס לשנת 2013 , אז הן עמדו על כ-243 מיליון ש"ח. מכאן שהדסה לא עמדה ביעד שנקבע לה בהסכם ההבראה - גידול שלא יפחת מ-16.8 מיליון ש"ח. אשר לשנת 2015 - במחצית הראשונה של השנה הסתכמו תקבולי בית החולי ם מהכנסות השר"פ בכ -93 מיליון ש"ח, כך שתקבוליו השנתיים יעמדו לפי הערכה גסה על כ-185 מיליון ש"ח, מכאן שגם בשנה זו הדסה אינה צפויה לעמוד ביעד שנקבע לה ב הסכם ההבראה -גידול שלא יפחת מ -25 .מיליון ש"ח בביקורת עלה כי להנהלה הנוכחית אין תכנית מפורטת ומוסכמת עליה ועל ארגון נשות הדסה מה ייעשה במבנה הישן שיתפנה. הדסה גם לא ניתחה את הוצאותיה השוטפות הצפויות בשל הצורך להמשיך ולהפעיל את שני הבניינים במקביל, והיא גם לא קבעה מה יהיה מקור המימון של הוצאות אלה. גם משרדי הבריאות והאוצר לא בדקו זאת כאשר גיבשו את הסכם ההבראה להדסה וקבעו את הסיוע שניתן לה, ואף לא לפני כן, כשהשתתפו במימון הקמתו של המגדל החדש. מכאן שהניהול והבקרה של הנהלת הדסה על הוצאותיה בנושא זה לקויים. התנהלות זו פוגעת ביכולתה לנהוג ביעילות ולבצע תכנון מושכל. מהאמור עולה כי במהלך השנים הנהלות הדסה לדורותיהן חתמו עם העובדים על הסכמים והסדרים שיצרו עיוותים של ממש בתנאי ההעסקה בהדסה ופגעו באיתנותה הכלכלית . בהסכם ההבראה נקבע כי התנאים והזכויות של העובדים שקבועים בהסכמים הקיבוציים אשר אינם מטופלים במסגרת ההסדר ייוותרו בתוקפם, וכך המשיכו להתקיים בהדסה אותם תנאי העסקה, והם המשיכו להעמיק את הגירעון של בית החולים. מנתוני הדסה עלה שגירעונות בתי הספר בכלל ובית הספר לרפואה בפרט בשנים 2013 ו- 2014 נבעו בעיקר מהוצאות השכר; על אף הפחתות השכר שבוצעו ב - 2014 הכבידו הוצאות אלה על מצבו הכספי של בית החולים, שהיה נתון בקשיים של ממש. הטיוטה אינה מגדירה מהי פעילות ציבורית - האם היא כוללת רק ניתוחים או גם פעילות ציבורית אחרת, כגון מחקר או קבלת חולים במרפאות בית החולים או בקופות החולים; כמו כן לא הוגדר אופן המדידה - האם היקף הפעילות יחושב על פי מספר הניתוחים או לפי ערכה הכספי של הפעילות. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי מאחר שטיוטת הנוהל אינה חד -משמעית היא נתונה לפרשנות ופותחת פתח למחלוקות ואף לניצול לא ראוי של מנגנון השר"פ בבית חולים שמבצע שר"פ. בביקורת עלה שהנהלת משרד הבריאות לא ביססה כראוי את מדיניות המשרד בנוגע להפעלת השר"פ בשעות הבוקר; המשרד לא עשה עבודת מטה המבוססת על ניתוח המידע הנוגע להפעלת השר"פ, הוא לא בחן את צורכי הציבור בשר"פ ולא בדק מהו שיעור הניתוחים שראוי לבצע בשעות הבוקר במסגרת השר"פ ומהם התנאים הראויים לביצועם בדרך שתבטיח את האיזון הנדרש בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית. לדעת משרד מבקר המדינה, הואיל והפעלת שר"פ בשעות הבוקר פוגעת בעיקרון השוויון ואף פותחת פתח להעדפה של רופאים להתמקד בשר"פ על חשבון הרפואה הציבורית, הרי שראוי לצמצם תופעה זו למינימום ההכרחי. משרד מבקר המדינה מעיר להדסה כי הנתונים מלמדים כי הכללים והתנאים שנקבעו על ידה בתחום השר"פ אינם עולים בקנה אחד עם התפישה הבסיסית בהסכם ההבראה כי ככלל לא יינתן שר"פ בשעות הבוקר. יודגש כי לא די בכך שהדסה תעמוד בכללים ובתנאים שקבעה, אלא עליה לדבוק בתפי סה שנקבעה בהסכם ההבראה. . מלוח1 עולה ששיעור הניתוחים ש בית החולים מבצע אחר הצהריים ואשר עומדים בקריטריונים שקבעה הדסה בהנחיותיה לביצועם בשר"פ במשמרת הבוקר נע בין 28% לניתוחי מבוגרים בני70 ומעלה לבין 70% לניתוחי מטופלים שרמת השרידות שלהם היא ASA III ומעלה. העובדה שניתוחים מסוג זה בוצעו בהיקף ניכר גם אחר צהריים, מעלה ספק בדבר ההצדקה לביצועם בשר"פ בשעות הבוקר, על חשבון הניתוחים הציבוריים. יצוין כי אף על פי שהסכם ההבראה קבע מגבלות להפעלת שר"פ בשעות הבוקר ולמרות הנחיית הנהלת הדסה את רופאי השר"פ בנוגע לקריטריונים לביצוע שר"פ בבוקר כבר במרץ 2015 , הנהלת הדסה החלה לעקוב אחר ביצוע הנחייתה רק ביוני 2015 ; מאז חייבה הנהלת הדסה את הרופאים שמבקשים לערוך ניתוח שר"פ בשעות הבוקר לנמק את הצורך בכך, באמצעות דיווח במערכת הממוחשבת המנהלת את חדרי הניתוח. לדעת משרד מבקר המדינה, ההיקף הגדול של ניתוחים המתבצעים בשעות הבוקר, ושלכאורה עומדים בכללים שקבעה הנהלת הדסה בהנחיותיה, ובמיוחד בשעה שניתוחים דומים מתבצעים גם בשעות אחר הצהריים, מלמד על הצורך שהנהלת הדסה תצמצם למינימום ההכרחי את היקף השר"פ בשעות הבוקר, תאשר ביצוע ניתוחים בשעות אלו רק במקרים חריגים, ותקבע מכסות מרביות לביצוע ניתוחי שר"פ בשעות הבוקר, הן למחלקה והן לרופא. זאת בדומה למדיניות משרד הבריאות לצמצום פעילות השר"פ בבוקר. בביקורת עלה שבחודשים ינואר עד יוני 2015 , מקרב כ -169 הרופאים שביצעו שר"פ 47 רופאים (כ - 28% ) נ יתחו במסגרת השר"פ 50% ויותר מכלל הניתוחים שביצעו. 10 מהם ניתחו במסגרת השר"פ יותר מ- 75% מהניתוחים שביצעו. כאמור, לפי טיוטת נוהל המשרד יוגבל עיסוק הרופא בשר"פ ל- 25% מכלל פעילותו. יתרה מכך, מבדיקה שערך החשב המלווה בנוגע לנתוני אפריל עד יוני 2015 עולה כי יש אף רופאים ש - 90% ומעלה מהניתוחים שעשו בוצעו במסגרת שר"פ, דהיינו פחות מ - 10% .מהניתוחים שעשו בוצעו במסגרת הציבורית בהם: רופא ממחלקת כוויות, רופא ממחלקת עיניים בהדסה עין כרם, רופא ממחלקת אורתופדיה ורופא ממחלקת כירורגיה בהדסה הר הצופים.
השלמת גיבוש נוהל שר"פ: עד סיום הביקורת, אוקטובר 2015 (כמעט שלוש שנים מאז התחייב המשרד לקבוע נוהל להפעלת שר"פ, ויותר מעשרה חודשים לאחר המועד שבו הוא אמור להיכנס לתוקף), לא קבע משרד הבריאות נוהל להפעלת השר"פ בבתי חולים ציבוריים, וממילא לא החיל אותו עליהם. בהיעדר נוהל, נוצר מצב שבו בית חולים המפעיל שר"פ למעשה פועל על פי שיקול דעתו, בלא מגבלות ממשיות וללא פיק וח של המשרד. כפי שציין מבקר המדינה, הדבר עלול להביא למתן משקל יתר לרפואה הפרטית על חשבון הרפואה הציבורית.