משרד האוצר . אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים מניתוח זה עולה כי קיימת שונות גדולה הרבה יותר בשיעור התשלום בין החברות במוצרי התרופות, המחלות הקשות וההשתלות, בהשוואה לניתוחים. ואולם, העובדה כי כפי שעולה מהתרשים לעיל, התביעות בגין ניתוחים הן מכלל התביעות במדד שיעור תשלום התביעות של הרשות, אינה 90%-כ מביאה לידי ביטוי את השונות הקיימת בין החברות באישור התביעות במוצרים האחרים, שהן בדרך כלל תביעות גדולות ומשמעותיות מבחינה כספית. עוד נמצא כי ברכיב שיעור תשלום התביעות לא בא לידי ביטוי החלק היחסי מהתביעה ששילמה חברת הביטוח, כלומר גם אם חברת הביטוח שילמה חלק קטן מאוד מהתביעה היא תיחשב כתביעה ששולמה במלואה. עוד מומלץ כי הממונה על שוק ההון יקבע סדרי דין שיאפשרו, ככל הניתן, להכריע גם במקרים של מחלוקות על עובדות, או יבחן את המשך קידום המוסד לישוב סכסוכים, כאמור בתשובת הרשות. מומלץ כי רשות שוק ההון תבחן דרכים לתזכר מתלוננים הנדרשים להמציא חומר נוסף לצורך בירור תלונתם, לרבות האפשרות להסביר להם את מהות הדרישה לחומר הנוסף ולהדגיש בפניהם כי בירור התלונה לא יתאפשר ללא המצאת חומרים אלו. משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את קיום הליך ההשגה על החלטותיה של הרשות אך מציין כי עליה להסדיר הליך זה בנוהל וליידע את הציבור בדבר זכותו להשיג על החלטותיה. כמו כן על הרשות לדאוג לכך שכל אחת מההשגות תסתיים בהכרעה ברורה המקבלת או דוחה את ההשגה. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון את המידע שהיא מציגה לציבור ) של חברות הביטוח, שהוא מדד Loss Ratio( כך שיכלול לצד מדד ההפסד מקובל בעולם ויש לו חשיבות בפני עצמו, גם מדד אשר ישקף את התועלת הכלכלית של המבוטחים ויתמקד בהחזר הישיר למבוטח, בלי לכלול הוצאות נלוות כדוגמת הוצאות ליישוב סכסוכים. ) גבוה עלול לנבוע דווקא מהוצאות LR( יצוין כי במצב כיום, מדד הפסד גבוהות ליישוב סכסוכים ואינו מעיד בהכרח על שיעור גבוה של תגמולים . לפיכך, מומלץ לבחון את גיבושו של מדד נוסף שישקף את 48למבוטחים התועלת לציבור המבוטחים, בדומה למדד הקיים בדוחות השב"ן, לצורך שקיפות ובהירות של המידע המוצג לציבור הרחב. על אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום ואף הציגה את הפער בכל דוחותיה השנתיים, היא לא בחנה את הגורמים לפערים ואת הרווחיות בתחום.2012 משנת יצוין כי תשובת רשות שוק ההון מדגימה את הקושי שבפניו ניצב לקוח המבקש לרכוש ביטוח בריאות לטווח ארוך, שמוצגים בפניו נתונים נקודתיים של רמת השירות של החברות בשנה ספציפית, מבלי שהלקוח נחשף לנתונים שיש בהם להסביר כי הפערים בין החברות אינם משקפים את רמת השירות שלהן בטווח הארוך. מומלץ כי הרשות תבחן שמירה על יחס דומה בין חברות הביטוח של נדגמים שהסתיים הטיפול בפנייתם, לאלו שטרם הסתיים הטיפול בפנייתם, על מנת לשקף בסקר עמדות הנוגעות לשביעות רצון הנוגעת לפעולת השרות מחד ומאידך שביעות רצון מתוצאת הטיפול. נמצא כי במסגרת הבקרה על זמן ההמתנה למענה לשיחות, רשות שוק ההון אינה בוחנת אם קיים פער בזמן ההמתנה למענה בין לקוחות המבוטחים בפוליסה קבוצתית לבין כאלה המבוטחים בפוליסה פרטית, על אף ההבדלים הקיימים ברמת השירות של שתי הקבוצות, לפי עבודת המטה שהוכנה עבור הרשות. יצוין כי קביעת רף עליון עלול להביא להצגה לא נכונה של נתוני חברה שכנגדה הוגש מספר תלונות רב יחסית. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות לבחון דרכים להרחבת בחינת התלונות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות, ובפרט תלונות שניתן בהן סעד לפונים על ידי הגופים המפוקחים. הדבר נדרש לצורך מתן מענה מקצועי לפונה וכן כדי למנף את הטיפול הנקודתי בפניות לטיפול בבעיות מערכתיות העולות מהן. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון להשלים קידום תזכיר החוק בהתאם להחלטת הממשלה, תוך התייחסות לעמדות השונות. העיכוב בקליטת הפניות שהתקבלו ברשות אל מערכת המידע, גרם לעיכוב בטיפול בהם, וכתוצאה להתארכות הטיפול בפנייה, אף כי זמן זה לא נספר כחלק מזמן הטיפול מבחינתה של הרשות. אף שחלפו כחמש שנים מביצוע השינוי הארגוני במחלקת פניות הציבור ברשות שוק ההון, טרם בחנה הרשות את תוצאות השינוי הארגוני, את מידת ההצלחה ביישומו, ולא הפיקה לקחים משיטת העבודה הקיימת בטיפול בתלונות. מומלץ כי הרשות תבצע הליך בחינה בדבר מידת הצלחת השינוי הארגוני לרבות טיב המענה שניתן לפונים לרשות על ידי המחלקות המקצועיות (זאת בין היתר על ידי הליך של היזון חוזר מול הפונים), ותנקוט על רשות שוק ההון לקבוע נהלים עדכניים לטיפול בפניות הציבור. בין היתר מוצע שייקבעו בהם אופן הגשת הפניות, לרבות פרטים הכרחיים שהצוות המינהלי ברשות יידרש לוודא את קיומם ותקינותם; אופן השלמת פרטים חסרים וקבלת מידע נוסף; זיהוי פניות דחופות וטיפול בהן; בחינה מקצועית מקדמית של תלונות שאינן ראויות לבירור; דרכי שמירה על מדיניות אחידה בהחלטות הרשות; העיתוי והאופן של ההסתייעות במומחים מקצועיים; דרכי תיעוד שיחות טלפוניות עם מתלוננים וגופים מפוקחים; העברת דוחות מעקב על מצבת התלונות והטיפול בהן לממונה על שוק ההון; קביעת יעדים תקופתיים לטיפול בתלונות ומעקב אחר העמידה בהם; קביעת זמני תקן לטיפול בתלונות; קיום תהליכים סדורים לאיתור ליקויים רוחביים, למתן הוראה לתיקונם ולמעקב אחרי התיקונים ונושאים נוספים שהרשות תמצא לנכון. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות שוק ההון להציג באתר המרשתת המיועד להגשת פניות לרשות גם כתובת דואר אלקטרוני לפנייה לרשות, כדי להקל על המתקשים בהגשת תלונה באמצעות המערכת הממוחשבת, מספר טלפון לקבלת סיוע 94וכן לפרסם בדף הכניסה למערכת פניות הציבור בהגשת פנייה לרשות. לאור הממצאים בדבר הפערים שביחסן של מרבית חברות הביטוח לתשלום תביעות בביטוחי בריאות פרטיים בהשוואה לביטוחי בריאות קבוצתיים, ראוי שרשות שוק ההון תמצא דרך להציג פערים אלו לציבור ותבחן אם יש צורך לנקוט אמצעים נוספים להסדרת פעילותן של חברות הביטוח באישור תביעות. ימים ולאלה 14 היעדר התייחסות שונה לתביעות המסתיימות בתוך ימים, עלול להשפיע על התנהגות חברת הביטוח 15-30 המסתיימות בתוך 14 בגלל חוסר תמריץ להשקיע מאמצים לסיים את הטיפול בתביעות בתוך יום. באופן דומה, עולה חשש סביר כי אין לחברות הביטוח תמריץ לזרז את ימים, שכן ממילא 60-הטיפול בתביעות שמשך הטיפול בהן עלה מעבר ל . לפיכך, הקצאת משאבים על 157הן לא יבואו בחשבון בחישוב מדד השירות 60 ידי חברות הביטוח לשם זירוז הטיפול בתביעות כך שהוא יסתיים בתוך יום עלולה להביא לתוצאה שלילית ולפגיעה בציבור בשל הארכה נוספת של משך הטיפול דווקא בתביעות שבירורן דורש זמן רב יותר. שיטת החישוב של הניקוד ברכיב תלונות הציבור גורמת לכך שלא ניתן להסיק בהכרח כי העובדה שחברה מסוימת קיבלה ניקוד גבוה יותר בשנה מסוימת מאשר בשנה הקודמת נובעת מכך שפחות לקוחות התלוננו על החברה, באופן יחסי או בכלל, מאחר שהניקוד של כל אחת מהחברות במדד זה מושפע מגורמים שאינם בשליטתה, כגון נתח השוק שלה לעומת חברות אחרות והיקף התלונות נגד החברות האחרות. על רשות שוק ההון לשאוף ככל הניתן להציג בפני המבוטחים את המידע המדוייק והרלוונטי להם ביותר, לפי סוג הפוליסה אותה הם מעוניינים לרכוש. המידע שחברות הביטוח מפרסמות באתרי המרשתת שלהן, לפי הנחיית רשות שוק ההון, כולל את הנתונים הסטטיסטיים המאחדים את נתוני הביטוח הקבוצתי ואת נתוני הביטוח הפרטי, וזאת על אף הפערים הבולטים כאמור, אצל חלק מהחברות בנתוני שיעור תשלום התביעות ומהירות הטיפול בתביעות בין ביטוחים פרטיים לביטוחים קבוצתיים. פרסום נתונים בדרך זו, לפי הנחיותיה של רשות שוק ההון, עלול לגרום לכך שהציבור המבקש לרכוש ביטוח פרטי יסתמך על נתונים מוטים המתייחסים גם לביטוחים קבוצתיים. מיקומה של חברה בהשוואה בין החברות בתחום מדדי השירות בשנה האחרונה אינו יכול לנבא את טיב השירות של החברה בעתיד הבינוני והארוך, ובמיוחד אינו יכול לנבא את מיקומה היחסי בין החברות בעתיד. זאת במיוחד עקב היעדר שונות משמעותית בין החברות במרבית רכיבי המדד, הבא לידי ביטוי . לפיכך, קיימת מועילות מוגבלת 136בדירוג המשתנה תכופות של החברות למדידה כמותית של שירות שנתנה חברת ביטוח בשנה האחרונה, ודירוג המיקום שבו היא נמצאת ביחס לחברות אחרות, בבואו של הציבור לבחור בחברת ביטוח שממנה ירכוש פוליסות ביטוחי בריאות הנערכות לטווח של עשרות שנים. מאחר שמדובר במצבים חריגים של תביעות שהופסקו, מוצע לבחון האם להשמיט תביעות שבוטלו מחישוב מהירות הטיפול בתביעות. מומלץ כי רשות שוק ההון תבצע בחינה יסודית לזיהוי הסיבות להתארכות הטיפול בתלונות המטופלות בהליך מצ"ה, ותנקוט בכל הפעולות הנדרשות על מנת לצמצם זמן זה. היעדר פילוח היקף הסעד שניתן למתלונן מתוך התלונה כולה עלול ליצור מצג שלפיו בשיעור ניכר מהתלונות קיבל המתלונן את מבוקשו, אף שבפועל ייתכן כי לא ניתן כמעט מענה לתלונה או שניתן לה מענה חלקי בלבד.
על רשות שוק ההון להקפיד על סיווג נכון, אחיד ומלא של כל אחת מהתלונות שבהן היא מטפלת, כדי לאפשר לנתח את מהותן ולהפיק מכך מידע מועיל לצורכי פעילות הרשות. משרד מבקר המדינה ממליץ לרשות להגביל את מספר הסיווגים האפשריים במערכת.