מערכת הביטחון . השירותים הרפואיים לנכי צה"ל בביקורת עלה כי משנת 2011 אגף שיקום נכים לא שב ופעל לכך שקופות החולים ימסרו לו מידע על הטיפול הרפואי שהן נותנות לנכי צה"ל. עוד העלתה הביקורת כי על אף ההנחיה האמורה מיולי 2011 , רק בשנת2017 הוחל בביצוע פיילוט שבמסגרתו נדרשו הרופאים לבקש מנכי צה "ל למסור להם את רשימת התרופות שהם מקבלים מקופות החולים. משרד מבקר המדינה מעיר למשהב"ט כי נוכח העובדה שהתהליכים מתמשכים קרוב לעשר שנים ואינם מבשילים לכדי התקשרות מכרזית עם חברות המלווים, ראוי שמשהב"ט יבחן אם ניתן להיעזר בעקרונות שנקבעו בהחלטת הממשלה האמורה גם במכרז המלווים החדש. חשוב להבטיח כי יינתן טיפול איכותי ומיטבי לנכי צה "ל שאושרו להם מלווים. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי טיפול לא ראוי בנכה צה"ל שהוא גם סיעודי עלול להביא לפגיעה בו ולסכן את בריאותו הפיזית והנפשית. אגף שיקום נכים מבצע פיקוח ובקרה חלקיים על איכות השירות שנותנות חברות הסיעוד לנכי צה"ל, ויכולתו לבצע בקרה על עלות שירותי המלווים מוגבלת. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי האחריות לפיקוח ולבקרה על עבודת המלווים מוטלת עליו ועל חברות הסיעוד, ולא ניתן להעבירה במלואה לנכי צה"ל. על אגף שיקום נכים לבצע ביקורי בית גם אצל נכי צה "ל שאינם מתלוננים, וזאת לצורך מילוי אחריותו לקיום מערך של פיקוח ובקרה שוטפים. כמו כן מעיר משרד מבקר המדינה לאגף שיקום נכים כי אף שכאמור טיפול לא ראוי בנכה צה"ל עלול לסכן את בריאותו הפיזית והנפשית, המשיך האגף להתקשר במשך שנים עם חברות הסיעוד על בסיס הסכמים משנות התשעים של המאה העשרים באמצעות פטור ממכרז. רק לקראת שנת 2009 הוא החליט לפרסם מכרז לרכישת שירותי מלווים לנכי צה"ל, תהליך שבמועד סיום הביקורת עדיין לא הסתיים. יתר על כן, בעקבות הגשתן של עתירות חוזרות ונשנות נגד מכרזי המלווים וכן בעקבות ביטול המכרזים לנוכח הגשתן, במועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018 , נותרו בידי האגף הסכמים ללא אמצעי בקרה נאותים על איכות השירות, בקרה כספית מוגבלת ושביעות רצון נמוכה של כלל הנוגעים בדבר. לא זו אף זו, אף שההסכם עם החברה השלישית מחייב אותה לבצע הדרכות, השתלמויות ופיקוח על הטיפול הסיעודי בנכי צה"ל, לרבות ביקורי בית אחת לשלושה חודשים, במשך שנים משהב"ט לא וידא שהחברה השלישית עמדה בפועל במחויבויותיה על פי ההסכם ובהיקף הנדרש. משרד מבקר המדינה מעיר למשהב"ט כי בתקופה שקדמה לפרסום המכרז הראשון בשנת 2009 , ולאחר מכן בכל אחת מהתקופות שמכרזי מלווים לא היו בתוקף58 נוכח ביטולם כאמור, מצופה היה ממשהב"ט לנהל משא ומתן עם חברות הסיעוד כדי לשפר את תנאי ההסכמים עימן, אולם בפועל הדברים לא נעשו. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי המידע הרפואי העומד לרשות האגף מסתכם לרוב במידע על נכותם המוכרת של נכי צה"ל , ולפיכך בידי הרופאים המחוזיים באגף, האחראים על פי החוק לטיפול הרפואי בנכי צה"ל, אין על פי רוב תמונת מצב מקיפה על כלל הטיפולים והתרופות שמקבלים נכי צה"ל הן בקופות החולים והן באגף שיק ום, זאת אף שהדבר עלול לסכן את בריאותם של נכי צה "ל: נכה צה"ל עלול ליטול תרופות שהתגובות ביניהן יזיקו לו76 ; נכה צה"ל עלול ליטול תרופות במינונים גבוהים מהנדרש עקב קבלת מרשמים לאותה תרופה הן מהרופא המחוזי והן מהרופא בקופות החולים; וכמו כן נכה צה"ל עלול לעבור בדיקות זהות בפרקי זמן חופפים או קרובים, שעלולות לחשוף אותו למשל לקרינה מיותרת. כל אלה אף עלולים לחשוף את הרופא המחוזי לתביעות בגין רשלנות רפואית. עוד מעיר משרד מבקר המדינה לאגף שיקום נכים כי לצורך קבלת תמונת מצב מלאה על כלל הטיפולים הניתנים לנכי צה"ל, על האגף לפעול שוב בהקדם מול קופות החולים לקבלת מידע על הטיפול הרפואי והתרופות שנכי צה "ל מקבלים מהן לצורך הטיפול בהם, וזאת בלי להמתין לכך שתתקבל החלטה האם להעביר את הטיפול הרפואי בנכי צה"ל לקופות החולים. בד בבד, עד שהנושא יוסדר מול קופות החולים, על הרופא הראשי לעמוד על כך שכל הרופאים יימלאו אחר הנחייתו ויבקשו מנכי צה"ל את המידע בנוגע לתרופות שקיבלו מקופות החולים ולבדיקות שעשו במסגרת קופות החולים. בביקורת עלה כי בעקבות כך, נכי צה"ל המקבלים תרופה חדשה לביתם אינם בקשר עם רוקח שאמור לתת להם מידע על תופעות לוואי, על האופן המיטבי לנטילת התרופה ועוד. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי עליו לבחון את תהליך אישור המרשם לתרופה חדשה והנפקתה ולוודא שרוקח מטעם האגף ייצור קשר עם נכי צה"ל ו ימסור להם את כל המידע הנדרש לגבי התרופה החדשה. הביקורת העלתה כי במועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018 , אגף שיקום נכים טרם העביר נתונים אלה לביטוח הלאומי . נציגי הביטוח הלאומי מסרו כי על פי הבנתם אין במערכות המחשוב של אגף שיקום נכים מידע על נכי צה"ל שאושרה להם זכאות למלווים, ולכן אין באפשרותו להעבירו אליהם. לעומתם, נציגי אגף שיקום נכים מסרו כי יש בידיהם את הנתונים הנדרשים, אולם נציגי הביטוח הלאומי לא פ נו באופן רשמי לוועדה למסירת מידע לשם קבלתם. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים ולביטוח הלאומי כי בשל אי-ההבנות ביניהם ובהיעדר מידע ב ביטוח הלאומי בנוגע לנכי צה"ל שאושרו להם מלווים, נאלץ הביטוח הלאומי להסתפק בהצהרה של תובע, שפונה אליו לקבלת קצבת סיעוד, ב נוגע למלווה שהוא מקבל ממשהב"ט (מלווה מחברת סיעוד או ליווי בתגמול); זאת אף שהמידע עומד לרשות אגף שיקום נכים, ואילו הייתה מתבצעת הסדרה מתאימה ניתן היה להעביר אותו לביטוח הלאומי. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי הוא נושא באחריות הכוללת להבטחת איכות הטיפול בנכי צה"ל, לרבות בתחום המלווים לנכי צה"ל. המשך העסקת מלווים באמצעות הסכמים שלא התעדכנו59 במשך 27 ו-20 שנה ובלא לקיים תהליכי פיקוח ובקרה נאותים מנוגד לכללי מינהל תקין ופוגע הן ביכולתו של האגף לפקח כראוי על עלויות המלווים והן ביכולתו לעמוד בהתחייבויותיו כלפי נכי צה"ל. נוכח זאת, ונוכח חוסר שביעות הרצון הכללית מהמצב הקיים בנושא מלווים, על משהב"ט לקדם, ככל שהדבר תלוי בו, את הנושאים שבתחום אחריותו, הדרושים כדי להשלים בהקדם את הליכי מכרז המלווים החדש 60 , וזאת על מנת לספק לנכי צה"ל טיפול איכותי ואמין. בד בבד עם השלמת הליכי מכרז המלווים החדש, על אגף שיקום נכים להיערך לביצוע של כלל הבקרות הנדרשות על החברות שיזכו במכרז, על מנת להבטיח כי איכות הטיפול בנכי צה"ל תהיה ראויה. . לצד החשיבות שבמניעת כפל תשלומים, כפי שהוגדר בחוק הביטוח הלאומי ובתקנות שהותקנו מכוחו, ובמניעת בזבוז משאבי המדינה, חשוב לא פחות למנוע פגיעה בזכויות נכי צה"ל המגיעות להם על פי דין. נוכח זאת, על אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי לבחון את כפל התשלומים בין קצבאות שר"ם וקצבאות סיעוד מהביטוח הלאומי לבין מלווה ועזרת זולת מטעמים רפואיים שאותם מממ ן אגף שיקום נכים. במסגרת זו עליהם לבחון את עניינם של נכי צה"ל שאגף שיקום נכים כבר מצא כי הם מקבלים כפל תשלומים (בגין קבלת קצבת סיעוד וליווי גם יחד), ולבחון אם נכי צה"ל נוספים מקבלים כפל תשלומים עקב שילובים אחרים של כל סוגי התשלומים האפשריים (כגון: קצבת שר" ם וליווי, קצבת שר"ם ועזרת זולת מטעמים רפואיים וקצבת סיעוד ועזרת זולת מטעמים רפואיים). על אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי לפעול לתיאום מלא ביניהם בנושא כפל התשלומים בגין כל השילובים הרלוונטיים של עזרת זולת מטעמים רפואיים וליווי עם קצבת סיעוד וקצבת שר"ם. על מנת שלא לפגוע בנכי צה"ל, עליהם לפרסם בעניינן של סוגיות אלה הוראות המבהירות כיצד יש לנהוג במקרים שונים של כפל תשלומים אפשרי בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, לתקנות ולעקרונות שעליהם מושתתים חוזרי הביטוח הלאומי הרלוונטיים. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים ולביטוח הלאומי כי הצלבת הנתונים האמורה היא חלקית ונעשתה רק לגבי נכי צה "ל המקבלים קצבת סיעוד מהביטוח הלאומי ומלווים מאגף שיקום נכים. לא נעשתה הצלבה בנוגע לאפשרויות נוספות של כפל תשלומים כגון קצבת סיעוד ועזרת זולת מטעמים רפואיים. 3. בביקורת עלה כי בהיעדר הסדרה בין הביטוח הלאומי לבין אגף שיקום נכים בנוגע לנכי צה "ל שכבר מקבל ים גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ופונים לאגף לקבלת מלווה או עזרת זולת מטעמים רפואיים, לא נקבע בהוראות אגף שיקום נכים כיצד לנהוג במקרים אלה. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי תפיסת ההפעלה של היחידה לשירותים רפואיים בנוגע לזכאות למלווים לנכי צה"ל המוכרים בגין פגימת נפש בדרגת נכות של 50% ומעלהמגבילה למעשה את שיקול הדעת של הרופאים המחוזיים, שלא בהתאם לתקנות הנכים, ואינה מאפשרת להם להפנות לצר"ם מלווים נכי צה"ל המוכרים בגין פגימת נפש בדרגת נכות של 50% ומטה. בכך נמנעת מנכי צה"ל בדיקה לגופו של עניין בנוגע לצורך שלהם במלווה. עוד מעיר משרד מבקר המדינה לאגף שיקום נכים כי על אף התנגדות נציגי היועמ"ש למערכת הביטחון כאמור, תפיסת ההפעלה נותרה בעינה. זאת ועוד, קביעת הגבלת הזכאות במסמך פנימי שאינו שקוף לארגון נכי צה"ל ולנכי צה "ל לפני שגובשה הוראה בנושא מנוגדת לכללי מינהל תקין. יוצא אפוא כי במשך שנים פרסם משהב"ט מכרזים למלווים, ביטל אותם בשל התנגדויות ועתירות של ספקים, ובעקבותיהן ביצע עבודות מטה ועשה שינויים בתנאי המכרז וההתקשרות העתידית וחוזר חלילה. למעשה משנת 2009 ועד מועד סיום הביקורת טרם הושלם מכרז המלווים והאגף ממשיך להתקשר עם חברות הסיעוד על בסיס הסכמים משנות התשעים של המאה העשרים. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי לא ראוי להעביר לנכי צה"ל את מלוא האחריות לקבל מרוקח מידע בעניין תרופה חדשה. מצופה מהאגף להקפיד כי כל נכה צה"ל יקבל באופן יזום הנחיות ברורות לגבי אופן נטילת התרופה ותופעות הלוואי, בייחוד כשמדובר בתרופה שנוטל נכה צה"ל לראשונה. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי בהיעדר הפרדה ברישומיו כאמור ייתכן שיש נכי צה"ל שמקבלים עזרת זולת לצרכים מיוחדים בלבד ונשללה מהם גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, אף שאין מדובר בכפל גמלאות. על אגף שיקום נכים לבצע הפרדה ברישומיו כדי לא לפגוע בזכויות נכי צה "ל. זאת ועוד, על אגף שיקום נכים והביטוח הלאומי לבחון אם ישנם מקרים שבהם יש פגיעה בזכויות נכי צה"ל. היה ויימצאו כאלה, עליהם לפעול להשבת הגמלאות שנשללו. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים ולביטוח הלאומי כי על מנת להפסיק את כפל התשלומים לנכי צה "ל האמורים ועל מנת למנוע כפל תשלומים להבא, עליהם להסדיר ביניהם את אופן הטיפול בנכי צה "ל שכבר מקבלים גמלת סיע וד מהביטוח הלאומי ופונים לאגף שיקום נכים לקבלת זכאות למלווים או לעזרת זולת מטעמים רפואיים. בכלל זה על האגף והביטוח הלאומי לקבוע מי מהם יפנה לאותם נכי צה "ל ויעדכן אותם לגבי זכות הבחירה, ולאחר מכן על האגף והביטוח הלאומי לפרסם בקרב נכי צה "ל את המידע בדבר זכויותיהם במקרים של כפל התשלומים. זאת על מנת לאפשר לנכי צה"ל לבחור על פי איזה חוק (חוק הנכים או חוק ביטוח לאומי) הם מעדיפים לקבל את הזכויות המגיעות להם. . אגף שיקום נכים אחראי לטיפול הרפואי בנכותם המוכרת שלכ- 57,000 נכי צה"ל. הטיפול הרפואי בהם אמור לאפשר את השתלבותם האופטימלית במשפחה, בחברה ובשוק התעסוקה. על הרופאים המחוזיים מוטלות האחריות והסמכות לריכוז הטיפול הרפואי בנכי צה "ל ולקביעת תכנית השיקום שלהם. למרות חשיבותם הרבה של הרופאים המחוזיים כאמור, בשנת 2014 החל להיווצר מחסור ברופאים מחוזיים, והוא הלך והחמיר במשך השנים, וזאת בין היתר נוכח תנאי השכר של הרופאים שנקלטו באגף אחרי שנת 2005 . במועד סיום הביקורת, אוגוסט 2018 , טרם אוישו כתשע מ -21 (כ-42% ) המשרות התקניות של רופאים מחוזיים. זאת ועוד, התקן של רופאים מחוזיים לא עודכן משנות התשעים של המאה העשרים, וזאת למרות הגידול שחל באוכלוסיית נכי צה"ל והגידול בהיקף השירותים הנדרשים להם נוכח הזדקנות האוכלוסייה. המחסור ברופאים וכן אי-עדכון התקן הביאו לכך שמוטל עומס כבד על הרופאים ואין ביכולתם לעמוד בכל משימותיהם: הם עוסקים בעיקר בנושאים דחופים, כגון הנפקת מרשמים והפניות, ומעט מאוד בנושאים חשובים נוספים, כגון ייזום פגישות עם נכי צה"ל, ביקורי בית וביקורי נכי צה"ל מאושפזים, כפי שעלה גם מהסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה ומשאלון ששלח משרד מבקר המדינה לרופאים המחוזיים. עוד עלה מהסקר כי המחסור ברופאים מחוזיים והעומס המוטל עליהם גרמו להפחתת זמינותם ובכך לפגיעה ברמת השירות שהעניקו לנכי צה"ל, וכי חלק מנכי צה"ל אף לא היו שבעי רצון מהאופן שטיפלו בבעיותיהם הרפואיות הרופא המחוזי והאגף בכלל. במועד סיום הביקורת הפעולות השונות שנקט משהב"ט לפתרון המשבר לא הגיעו לכדי מימוש, כפי שיפורט להלן. על סמנכ"ל וראש אמ"ש ועל סמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים לוודא שצוותי העבודה האמורים יבחנו את התקן של הרופאים המחוזיים, שנקבע בשנות התשעים של המאה העשרים, כדי להתאימו הן לגידול באוכלוסיית נכי צה"ל, הן להיקף השירותים הנדרשים להם נוכח הזדקנות האוכלוסייה והן לתוכניות עתידיות שמשהב"ט בוחן לפתרון בעיית המחסור ברופאים מחוזיים. ,כאמורבמסגרת המכרז שפורסם בפברואר 2018 הובטחולרופאים שייקלטו בעקבותיו מענק קליטה ותוספות שכר , ולמרות זאת ההיענות למכרז הייתה נמוכה. משרד מבקר המדינה מעיר למשהב"ט כי עליו לבחון את הגורמים להיענות הנמוכה - האם תוספות השכר שהובטחו, שחלקן עדיין לא אושרו, אינן אטרקטיביות דיין כדי ל גייס רופאים לאגף , ושמא גורמים אחרים משפיעים על ההיענות, כגון אופי העבודה של הרופא המחוזי ותדמיתו. בשל העומס המוטל על הרופאים המחוזיים והשלכותיו על רמת השירות הניתן לנכי צה"ל, על משרד האוצר בשיתוף הר"י לקדם את גיבושו הסופי של הסכם קיבוצי שיסדיר את תנאי העסקתם של רופאי אגף שיקום נכים. אם אישור ההסכם יתעכב מעל פרק זמן סביר, על משהב"ט בשיתוף משרד האוצר לבח ון חלופות אחרות לעידוד העסקתם של הרופאים המחוזיים החדשים באגף שיקום נכים. הדוח שעסק בהיתכנות למתן טיפול רפואי בנכותם המוכרת של נכי צה"ל באמצעות קופות החולים הוא דוח ראשוני הכולל המלצות כלליות בלבד ואינו כולל דרכי פעולה אופרטיביות. משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי עליו להאיץ את יישום הפיילוט ובעקבותיו את בחינת העברת הטיפול בנכי צה"ל לקופות החולים. זאת נוכח הנחיות מנכ"ל משהב"ט מיוני ומנובמבר 2017 , נוכח העובדה שיישום הפיילוט צפוי לארוך עוד זמן רב, ועל אחת כמה וכמה יישום מלא של המלצות הדוח יהיה תהליך מורכב וארוך שעלול להתמשך שנים. . המחסור ברופאים מחוזיים, העומס המוטל עליהם והמשבר שבו נתון האגף עקב כך גורמים לפגיעה ברמת השירות שמעניק אגף שיקום נכים לנכי צה"ל בתחום הרפואי, דבר שאף עלול ל פגוע בסיכויי הנכים להשתקם. דוח זה העלה כי במועד סיום הביקורת הפעולות השונות שנקט משהב"ט לפתרון המשבר, חלקן בשיתוף משרד האוצר, לא הגיעו לכדי מימוש: טרם גובשו סופית הסכמות בין משרד האוצר לבין הר"י וטרם נחתם הסכם קיבוצי אשר יכלול את תוספות השכר שהסכים משרד הא וצר להעניק לרופאים חדשים; בחינת ההיתכנות להעברת הטיפול בנכי צה"ל לקופות החולים צפויה לארוך עוד זמן רב; ולא ידוע מתי תושלם הבחינה של תהליכי העבודה, העומסים והתקינה במחוזות, שמטרתה בין היתר לאפשר מתן שירות מיטבי לנכי צה"ל. על כן, משרד מבקר המדינה מעיר למשהב" ט כי עליו לפעול בהקדם האפשרי ולהאיץ את קידום הפעולות שהחל לנקוט. בד בבד, מאחר שרמת השירות בתחום הרפואי לנכי צה"ל כבר נפגעה, עליו לבחון גם דרכי פעולה אחרות, שייתכן שיש בהן כדי לפתור את המשבר באופן מהיר יותר. בנוסף, מאחר שכאמור בסקר בנושא הסיבות לעזיבת רופאים שביצע משהב"ט ב שנת 2015 ציינו חלק מהרופאים שעזבו כי לא היו בעבודתם עניין או אתגר מקצועי וכי הם תפקדו יותר כפקידים שמנפיקים מרשמים והפניות בלי שהיה להם שיקול דעת, על משהב"ט לבחון את מאפייני התפקיד של הרופא המחוזי, המשפיע על תדמיתו, ואת דרישות המשרה. זאת כד י להרחיב את מגוון הרופאים הפוטנציאליים שיכולים לשמש רופאים מחוזיים. בסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה בקרב נכי צה"ל השיבו רק 7% ממשתתפי הסקר כי מתחילת שנת 2016 יזמו הרופאים המחוזיים פגישה עימם, 78% השיבו כי הרופא המחוזי לא יזם פגישה עימם, ו-15% השיבו כי אינם זוכרים. נתונים אלה מעידים על ההשלכות של המחסור ברופאים על רמת השירות הניתן לנכי צה"ל. בביקורת עלה כי למרות שעל פי תפיסת ההפעלה על האגף לבצע בקרה על השירותים הניתנים לנכי צה "ל, הו א אינו מבצע פיקוח ובקרה על התחומים האלה: זמני המתנה לתורים לרופאים מומחים במרפאות עצמאיות; זמני המתנה לתורים לבדיקות ולטיפולים במכונים; וזמני ההמתנה והיחס לנכי צה"ל במרפאות ובמכונים עצמם.
.בביקורת עלה כי האגף אינו מבצע פיקוח ובקרה על זמני המתנה במרפאות עצמאיות ובמכונים ועל היחס לנכי צה"ל, וממצאי הסקר שבוצע עבור משרד מבקר המדינה העידו על חוסר שביעות רצון של חלק מנכי צה"ל מרמת השירות של רופאים מומחים, על זמינות נמוכה של רופאים מומחים ועל משכי המתנה ארוכים אליהם ולבדיקות במכונים . משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שיקום נכים כי עליו לבצע פיקוח ובקרה באופן שיטתי על ההיבטים הנוגעים ל רמת השירות שנותנים גורמים רפואיים חיצוניים לנכי צה"ל כמפורט לעיל, כדי לבחון אם הם מקבלים רמת שירות הולמת ולקבוע במידת הצורך דרכים לשפר את השירות לנכי צה"ל.