משרד הבריאות . שירותי הבריאות בפריפריה - בתי החולים והקהילה משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות לוודא שדרישות החוזר מיושמות במלואן, כדי להבטיח את שיפור השירות הרפואי הניתן לתושבי המדינה. משרות ממשלתיות במחוזות דרום וצפון : התברר כי עד ספטמבר 2012 טרם אוישו בלשכת הבריאות מחוז דרום תקנים רבים בתחנות טיפות החלב ובשירותי בריאות התלמיד במגזר היהודי שבמחוז. משרות של הכללית במחוזות דרום וצפו ן: הכללית מסרה כי היא מתקשה לאייש תקנים במרפאותיה במחוזות דרום וצפון (תקנים של עשר משרות בכל מחוז). . .זאת ועוד, בנוסף לקשיים של בית החולים, גם האוכלוסייה סובלת שירותים רפואיים רבים אינם ניתנים ביוספטל, ותושבי אילת וסביבתה נאלצים להגיע לבאר שבע או למרכז כדי לקבלם. בית החולים יוספטל סובל מגירעון כספי מתמשך הנובע מקוטנו וגם מכפל תשתיות שנוצר באילת - פתיחתו של מוקד חירום רפואי פרטי באילת המספק שירותי חירום ללאומית, למכבי ולחיילי צה"ל במרחב אילת. הביקורת העלתה כי ב"מדד הפריפריאליות 2004 ", שעל בסיסו קיבלו שלוש קופות החולים את התוספות הכספיות, לא נכללו יישובים רבים מהפריפריה. במחוז דר ום רק כ -55% ( מהרשויות המקומיות 21 מ-38 ) מוגדרות יישובי פריפריה. נכון לסוף 2010 ( מספר המבוטחים 274,000 ) ביישובים אלה, המוגדרים תושבי פריפריה, הוא כרבע מכלל התושבים במחוז דרום90 . כך נוצר עיוות בתחשיב. עוד עלה כי יישובים שאוכלוסייתם משתייכת למעמד סוציו -אקונומי נמוך - כמו באר שבע, רהט והיישובים הלא-מוכרים בפזורה הבדואית - לא נכללו במדד הפריפריאליות, ואילו יישובים מבוססים כעומר, מיתר ולהבים כן נכללו בו. בדוח שנתי 62 (להלן- הביקורת הקודמת) ציין משרד מבקר המדינה כי לדעת חלק מהקופות ספק אם תוספת המשאבים שהוקצתה תהיה אכן אפקטיבית. בנוסף, לא ניתנה כל הבטחה כי מלוא הכספים יגיעו לפריפריה. עוד נאמר בדוח שלא הופעל כל מנגנון שתפקידו לבדוק אם אכן חל שיפור במדדי הבריאות השונים של האוכלוסייה בפריפריה לאחר השינוי בהקצאת המקורות. רק בשנת 2010, כ-15 ,שנה לאחר כניסתו של חוק ביטוח בריאות לתוקף התווסף לנוסחת הקפיטציה מקדם של מקום מגורים המרוחק מריכוזי אוכלוסייה. .מהנתונים עולה שיש קופות שתושבי הפריפריה המבוטחים אצלן ממעטים לממש את תכניות השב"ן שרכשו, לעומת מימוש מוגבר במחוזות תל אביב ומרכז . הפערים בולטים בעיקר בין הצפון למרכז. למשל, עלות התביעות הממוצעת לנפש בכללית בסעיף "בחירת מנתח" היא 166 ש"ח בתל אביב ו -138 ש"ח במרכז; ורק 118 ש"ח בדרום ו -87 ש"ח בלבד בצפון. בסעיף "ייעוץ (חוות דעת שנייה)" עלות התביעות הממוצעת לנפש במאוחדת היא 42 ש"ח במרכז ו-19 ש"ח בלבד בצפון. בסעיף "היריון ולידה" עלות התביעות במכבי היא 101 ש"ח במרכז; ורק44 ש"ח בדרום ו-49 ש"ח בצפון. הנתונים מלמדים שתושבי הפריפריה בעצם מסבסדים את תושבי המרכז ("כשל שוק"). יוצא אפוא שבמשך שנים המשרד קובע את המדיניות של מערכת הבריאות על בסיס מידע חלקי בלבד. עליו לנהל מאגר מידע עדכני שיכלול רשימה של כל הרופאים על כל פרטיהם החיוניים כמו מומחיות, תחום עבודה, מקום עבודה ומקום עיסוק בארץ או בחו"ל. כמתווה המדיניות, על המשרד להיות בקי בנתונים אלה. על המשרד לנהל מאגר מידע עדכני על כל העובדים בתחום הבריאות שאינם רופאים, שיכלול פרטים חיוניים כמו מקום עבודה. אולם המחקר עסק ברופאים בלבד, ועד ספטמבר 2012 לא כלל מקצועות אחרים בתחום הבריאות. (א) צינורות התשתיות של ברזילי עוברים מעל פני הקרקע והם אינם ממוגנים. במקרה של פגיעה קיים חשש כי לא יהיה אפשר לקיים הליכים רפואיים חיוניים בבית החולים, ואף קיימת סכנת פגיעה מדלקה ומפיצוצים משניים. בפריפריה קיים מחסור בכוח אדם בכל המקצועות הפארה-רפואיים, כמו פיזיותרפיה וריפוי בדיבור. כמו כן חסרים עובדים סוציאליים שמערכת הבריאות מעסיקה בקהילה. יצוין כי בניגוד למענקים ולתמריצים המוצעים לרופאים ולאחיות שיעברו לפריפריה, לתחומים אלה לא מוצעים כל מענקים או תמריצים. על המשרד לבחון את האפשרויות להתגבר על מחסור זה. . משרד מבקר המדינה העיר למשרד שעליו לפעול במידת הצורך בשיתוף עם גופים אחרים לשינוי המצב. עליו לנהל מאגר נתונים ממלכתי בתחום הבריאות, שיקיף את כל האזורים במדינה, ובכלל זה את מחוזות צפון ודרום, יתבסס על נתונים גאוגרפיים וחברתיים ויכלול נתוני תחלואה וצריכת שירותים, תשתיות, כוח אדם ועוד; הכול תוך כדי שמירה על חיסיון המידע הרפואי של הפרט. יש לציין כי בין הפריפריה למרכז קיימת שונות לעתים בולטת בכל הנוגע לגיל האוכלוסייה ולהכנסה לנפש. השונות הזאת משליכה על מצב בריאותם של התושבים, ונמצא כי נתוני המשרד על מיטות האשפוז ועל הרופאים אינם משוקללים בנתוני האוכלוסייה הכוללים אזור מגורים (במרכז מתגוררים קשישים הצורכים שירותי רפואה רבים, כולל אשפוז, ואילו בפריפריה, לעומת זאת, האוכלוסייה לרוב צעירה), הכנסה לנפש, מספר ילדים במשפחה והיקף התחלואה. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד לשקלל משתנים אלה בנתוניו, כדי שיהיה ניתן לקבל תמונה מדויקת יותר על ההבדלים האמיתיים הקיימים בין המרכז לפריפריה בכל הנוגע למיטות אשפוז בפרט ולשירותי בריאות בכלל. אשר למיטות אשפוז, אחרי שישוקללו משתני הגיל והתחלואה למשל, מן הראוי יהיה לבחון אם יש צורך להוסיף מיטות לפריפריה. עד קבלת נתון משוקלל המוסכם על משרדי הבריאות והאוצר, על הקופות ועל בתי החולים, לא ניתן יהיה לקבל החלטות חדשות. בעת הביקורת פעלו בפריפריה רק שני מוקדים רפואיים - חדר מיון קדמי בקריית שמונה שהמשרד מתכנן לסגור ולפתוח במקומו מוקד לרפואה דחופה; וחדר מיון קדמי בדימונה שהעירייה הקימה ביזמתה מכספי תרומות. מוקד רפואי מספק מענה רפואי ראשוני בסביבת המגורים, ופעמים רבות מייתר את הצורך לגשת לחדר מיון. מר מאיר כהן, ראש עיריית דימונה בעת הביקורת, מסר למשרד מבקר המדינה כי רק כ -20% .מהפונים למוקד הרפואי שבחדר המיון הקדמי הופנו לבית החולים זמני המתנה לניתוחים ולטיפולים בבתי חולים : הנהלות הקופות במחוזות צפון ודרום טענו שמבוטחיהן, שהופנו בשנת 2012 לביצוע ניתוחים וטיפולים בסורוקה, ביוספטל, בפוריה ובבית החולים כרמל בחיפה, נאלצו להמתין פרקי זמן ממו שכים. למשל בסורוקה, מבוטחי הכללית נאלצים להמתין בין שנה לשלוש שנים לניתוחי עמוד שדרה ולניתוחי השתלת מפרקים ומבוטחי מאוחדת נאלצו להמתין בין שלושה לארבעה חודשים לניתוחי עיניים; מבוטחי לאומית במחוז צפון שמופנים לבדיקת קולונוסקופיה בבית החולים כרמל נאלצים להמתין כמה חודשים עד מועד הבדיקה; הנתונים בפוריה מראים כי זמני ההמתנה לניתוחי כתף או לתיקוני ניתוח בקע מגיעים עד לכדי שבעה חודשים. בעיית זמני ההמתנה הממושכים נפתרת לעתים באמצעות הפנייתם של תושבי הפריפריה לניתוחים במרכז הארץ, על כל הכרוך בכך, לרבות טלטול החולה ובני המשפחה הנלווים אליו ואבדן ימי עבודה. הביקורת העלתה כי בבקרות האמורות שהמשרד עושה ובמהלכן הוא בודק את זמני ההמתנה של מבוטחי הקופות לטיפול בקהילה, הוא לא בודק את זמני ההמתנה לבדיקות ולניתוחים בבתי החולים. .מהנתונים עולה שבכל הקופות קיימים פערים ניכרים בין שיעור עמיתי השב"ן בצפון לעומת שיעורם במרכז. הפערים בין הדרום לעומת המרכז קטנים יותר, אך גדולים יותר בכללית. לפי נתוני המשרד מאוקטובר 2010 , באותה עת היו בכל בתי החולים בארץ עשרה מכשירי MRI , ומהם מכשיר נייח אחד בסורוקה ומכשיר נייד אחד ששירת את בתי החולים זיו, נהרייה והעמק בצפון ואת הלל יפה בחדרה. באותו מועד היו בארץ 21 מאיצים קוויים36 ומהם שלושה בלבד בסורוקה. באזורים שאין בהם מיכשור כזה, החולים (לרבות קשישים) נאלצים להיטלטל בתחבורה ציבורית או ברכבם במשך שעות כדי לבצע את הבדיקות או לקבל את הטיפולים (טיפולי מאיץ קווי לחולי סרטן ניתנים לעתים שלוש פעמים בשבוע ויותר). 3 . ההסתייעותברפואה מרחוק היא יזמה ברוכה, אם כי יש להדגיש שרפואה מרחוק אינה תחליף לבדיקות ואבחונים שעל הרופאים לבצע פיזית עם החולה. אולם בהיעדר שירותי רפואה שונים במקומות מרוחקים, שירות זה עשוי לשפר את המענה הרפואי. משיחות של נציגי משרד מבקר המדינה עם בכירים במערכת הבר יאות עלה שבמערכת הבריאות בכללותה (בתי החולים וכן חלק מקופות חולים) אין שימוש מספק בטכנולוגיה זו43. משרד מבקר המדינה ממליץ לכל בתי החולים ולכל הקופות לבחון את האפשרויות להשתמש ברפואה מרחוק. שימוש בטכנולוגיה הזאת יאפשר שיתופי פעולה בין בתי החולים בפריפריה לאל ה שבמרכז, וגם בין המרפאות של הקופות בפריפריה ומרפאותיהן המקצועיות ובין בתי החולים. שיתופי פעולה כאלה ישפרו את השירות הרפואי המוצע לחולים, יסייעו במניעת אשפוזים מיותרים ובהקלת העומס בחדרי המיון ויביאו לידי חיסכון בעלויות. עם זאת יש להקפיד שהשימוש ברפואה מרחוק לא יגביר את אי -השוויון בבריאות ולא ייצור שני סוגי מעמדות של חולים - חולים במרכז שיטפלו בהם רופאים וחולים בפריפריה שיאובחנו ויטופלו באמצעות רפואה מרחוק. ראויה לציון ההעדפה המתקנת שנקט באחרונה משרד הבריאות כלפי הפריפריה בתחום המכשור הרפואי הדורש רישוי, ועל כך שקבע אמות מידה ונהלים למתן מרחוק של שירותי בריאות בניסיון לשפר את רמת השירות הניתן בפריפריה. מאחר שבתי החולים במרכז מקבלים הרבה יותר תרומות, יש להם יותר אפשרויות לבנות תשתיות חדשות או לשפר תשתיות קיימות 48 . תקציבי הפיתוח של המשרד אמנם מופנים ברובם לבתי חולים שמקבלים מעט תרומות, אך לרוב מדובר בסכומים קטנים יחסית לסכומים העומדים לרשות בתי החולים במרכז המגייסים תרומות. הפערים בגובה התרומות שבתי החולים מקבלים מקבעים יותר ויותר את אי -השוויון בין המרכז לפריפריה. המשרד לא פעל בנושא זה, למעט טיוטת ח וזר שהכין בנושא בשנת 2011 . על המשרד לבחון את הדרכים שיאפשרו את צמצום אי -השוויון במקורות הכספיים בין בתי החולים בפריפריה לאלה במרכז, בשים לב לזהירות הנדרשת בהקצאת כספי תורמים שיועדו למטרות מוגדרות. כאשר חסרות מיטות אשפוז במחלקות השיקום, חולים הזקוקים לשיקום נשלחים למקומות הרחוקים ממקומות מגוריהם, והמשפחות מתקשות לתמוך בחולה המאושפז. קיימים מקרים שקשישים הופכים לחולים סיעודיים משום שלא עברו תהליך שיקום, בין היתר, עקב רצונן של קופות החולים להעבירם למקומות מרוחקים לצורך שיקומם. משרד מבקר המדינה העיר למשרד שעליו לפעול להוספת מיטות אשפוז במחלקות השיקום בפריפריה. אולם עד ינואר 2013 טרם פורסם החוזר. לדברי משרד הבריאות, העיכוב נובע מאי הסכמות בין משרדי הממשלה בנושא. הכנסות נמוכות וגירעונות גדולים יוצרים תרבות של מצוקה תקציבית הפוגעת בתפקודם הראוי והתקין של בתי החולים. כיום, למנהל בית חולים ממשלתי אין כל תמריץ לפתור את בעיית הגירעון משום שהמשרד מכסה אותו. לעומת זאת, הכללית נותנת מענקים לבתי החולים שלה שאין להם גירעונות. . לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לבחון את המצב מתוך מגמה להתוות מלכתחילה כללים שיהוו תמריץ להמשך הליך ההתייעלות בבתי החולים, לרבות בתי החולים בפריפריה. התוויית הכללים האלו צריכה להיעשות מתוך שיקולים המתחשבים בנקודות התורפה של בתי החולים, וזאת כדי לסייע בידם להתגבר עליהן. בתוקף תפקידו כרגולטור (מאסדר), על המשרד להשלים את הפעילות שהחל בה ולקבוע לבתי החולים ולקופות הנחיות בכל הנוגע לשחרור מתוכנן מאשפוז. הביקורת העלתה כי הקופות מודדות את זמני ההמתנה בכל מיני שיטות, לכן לא ניתן להשוות ביניהן. יתרה מזאת, המשרד לא קבע שיטה אחידה שלפיה ידווחו הקופות על זמני ההמתנה, אף שהוא החל לדון בנושא כבר בשנת 2007 . לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי כי משרד הבריאות יקבע שיטה אחידה למדידת זמני ההמתנה, כדי שיוכל להתחקות אחר מידת היעילות של השירות שהקופות מעניקות למבוטחיהן במחוזות השונים. על בסיס הניתוח ההשוואתי בין הקופות יהיה אפשר להוביל לשיפור השירות. משרד מבקר המדינה העיר למשרד שעליו לוודא כי משך ההמתנה לכל סוגי הניתוחים והפעולות הרפואיות יתבסס על שי קולים רפואיים ולא יתארך יותר מהסביר. הביקורת העלתה כי בידי המשרד אין מקור מידע אחיד ומקיף על מצב התחלואה בישראל 70 לפי משתנים חברתיים -כלכליים, אף שהנתונים קיימים במשרד הפנים ובמוסד לביטוח לאומי. על המשרד להשלים את הנתונים הקיימים ולאגדם כנתון לקבלת החלטות. בהיעדר מקור מידע כזה, נפגעת יכולתו של המשר ד לאתר בעיות ייחודיות האופייניות לאוכלוסיות מעוטות יכולת ולתת להן פתרון ייעודי, וכן נפגעת יכולתו לתת מענה לבעיות הדורשות פתרון ולבצע כיאות את תפקידו בתור רגולטור (מאסדר) וקובע מדיניות. אולם לפי הערכת המשרד, כדי לרכוש ציוד ולהקים מחלקות נדרשים כ - 380 מיליון ש"ח. לדעת משרד מבקר המדינה, יש חשש כי יהיה קושי לקיים את תכנית הלימודים כדרוש ולקלוט סטודנטים נוספים בשנת הלימודים התשע"ד ( 2013 -2014 .) .פערי הבריאות במדינת ישראל בין הפריפריה למרכז באים לידי ביטוי בתחום התשתיות, בתחום כוח האדם הרפואי והסיעודי ובנתוני הבריאות. נתוני הבריאות בפריפריה נמוכים; התחלואה הכרונית גבוהה, תוחלת החיים נמוכה והתמותה גבוהה יחסית. תושבי הפריפריה שרובם צעירים ממעטים לצרוך שירותי בריאות. הפערים בנתוני הבריאות משפיעים על פריון העבודה במשק, על אבדן ימי עבודה ועל ירידה בתוצר. מיקומו המיוחד של בית החולים יוצר קשיים הייחודיים לפריפריה ואינם מוכרים לבתי החולים במרכז. קשיים אלה נוגעים בעיקר לחולים הנזקקים לשירותים רפואיים מסוימים וכן לצוות העובדים. להלן הפרטים: במשך השנים המשרד קובע את מדיניות הבריאות במדינ ת ישראל על בסיס מידע חלקי. היעדר מידע מלא ועדכני על מצבי התחלואה לפי משתנים חברתיים -כלכליים פוגע ביכולתו לאתר בעיות ייחודיות האופייניות לאוכלוסיות במצב סוציו -אקונומי נמוך, ולספק להן פתרון ייעודי. בשל השונות הקיימת באוכלוסייה, יש לשקלל בשיעור מיטות האשפוז ו בשיעור הרופאים את גיל התושבים ואת נתוני התחלואה, כדי שיהיה אפשר לערוך השוואה מדויקת יותר בין המרכז לפריפריה. היעדר מאגר מידע שלם, עדכני, זמין ומפורט הכולל רשימה של כל בעלי המקצועות הרפואיים והסיעודיים, מגביל את המשרד בתפקידו כרגולטור (מאסדר) כשעליו להחליט החלטות ראויות בתחומים הרלוונטיים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי מידע שאינו שלם עלול לגרום לו לקבל החלטות שאינן מושכלות. על המשרד לפעול לאלתר לעדכון נתוניו ולשקלולם. הביקורת העלתה שהמשרד טרם בחן את הסוגיה וממילא טרם הוציא הנחיות לבתי החולים ולקופות. כמו כן, ארגון ה- OECD העיר באוקטובר 2012 על תיאום לקוי בין הטיפול בקהילה לטיפול בבתי החולים במדינת ישראל, הפוגע בטיפול הרפואי בחולים94. על משרדי הבריאות והאוצר ועל הנהלת הכללית לשקול דרכים שונות כדי לסייע ליוספטל, ובהן: דרכים שיביאו לידי שיפור היכולת של בית החולים לגייס רופאים; הגברת שיתופי פעולה על בסיס קבוע עם בתי החולים במרכז לצו רך החלפת מומחים; הקטנת נטל התורנויות והכוננויות של הרופאים; תגבור בית החולים בתורנים ממרכז הארץ באופן ממוסד ללא כל צורך לקבל "טובות" מבתי חולים אחרים. משרדי הבריאות והאוצר והנהלת הכללית פועלים בכמה תחומים לשיפור המצב, אבל עליהם לבחון את האפשרות להכריז על שירותי הרפואה ביוספטל כשירותים ייחודיים. במסגרת זו יש לקבוע אילו שירותי רפואה יוספטל צריך לספק, לנוכח אופיו ומיקומו הייחודיים של בית החולים, לרבות קביעת מסגרות של תקנים ושל תקציבים למימוש שירותים אלה. סביר להניח שהדבר יקל על מתן שירות רפואי טוב יותר לאוכלו סיית האזור. במשך שנים רבות לא נעשתה כל בחינה יסודית של מערכת הבריאות באילת ושל צרכיה המיוחדים - כיצד ניתן לסייע לבית החולים, מהם השירותים הנדרשים ומהן הדרכים לספקם. ראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יעשו זאת בהקדם, בשיתוף עם הנהלת הכללית. מחקרים מוכיחים כי חתך מסוים מהציבור מוותר על טיפול רפואי או על תרופה בגלל עלותם הגבוהה. ממחקר של מכון ברוקדייל עולה 80 כי כ - 14% מכלל האוכלוסייה אינם צורכים שירותים רפואיים משום שאין ביכולתם לשלם בעבורם - 22% .מתוכם הם בעלי הכנסה נמוכה 11% מהוויתורים על שירות רפואינעשים בשל המרחק מנותן השירות. בית החולים ברזילי ממלא תפקיד רפואי חשוב בדרום הארץ בקליטת נפגעים, לרבות בעתות חירום. לכן, יש להבטיח שהוא ימשיך לפעול באופן מיטבי הן בשגרה והן בעתות חירום. על משרדי הבריאות והאוצר להבטיח מתן אשפוז ראוי ורמת טיפול נאותה בברזילי. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד לבוא בדברים עם גופים נוספים, כמו המוסדות להשכלה גבוהה, בניסיון למצוא דרכים לעודד את הכשרתם של דוברי שפות שונות במקצועות שנדרשת התאמה לשפת האם של המטופל. בשנים האחרונות נקטו משרד הבריאות וקופות החולים צעדים חיוביים לצמצום אי-השוויון בתחום הבריאות הקיים בין הפריפריה למרכז. ג ם גופים אחרים, כמו רשויות מקומיות בפריפריה והמשרד לפיתוח הנגב והגליל, משקיעים משאבים לצמצום הפערים. פעולות אלה ראויות לציון, אך אין בהן די. על משרדי הבריאות והאוצר ועל קופות החולים להמשיך במגמה זו ולהרחיבה תוך כדי איסוף נתונים רלוונטיים ולימודם שיסייעו להשגת המטרה. עליהם להוסיף ולפעול לשיפור המצב, בעיקר בתחום התשתיות ובצמצום הפערים בתחום הבריאות. ראוי גם לבחון באופן פרטני את צורכי הבריאות בפריפריה, לרבות השירותים הרפואיים הנדרשים בכל בית חולים המצוי בפריפריה. יש למצוא פתרונות יעילים לשירותים רפואיים שבתי החולים בפריפריה אינם מספקים. תשתיות, כוח אדם, טכנולוגיות ומידע : יש לפעול לצמצום המחסור בתשתיות והמחסור בכוח אדם רפואי. משרד מבקר המדינה ממליץ לכל בתי החולים ולכל קופות החולים בפריפריה להגביר את השימוש ברפואה מרחוק. עם זאת, יש להקפיד כי הרפואה מרחוק לא תגדיל את אי-השוויון בבריאות ותיצור שני סוגי מעמדות של מטופלים - מטופלים במרכז שיטפלו בהם רופאים ומטופלים בפריפריה שיאובחנו ויטופלו באמצעות רפואה מרחוק. על משרד הבריאות לפעול לעדכן ולשקלל את המידע שהוא מתבסס עליו בהחלטותיו בעניינים הנוגעים לענייני תחלואה, למספר מיטות אשפוז ולכוח אדם לסוגיו. בתי חולים בפריפריה : מאחר שבתי החולים בפריפריה פועלים בתרבות של מצוקה תקציבית, משרד מבקר המדינה ממליץ לשקול כיצד ניתן לסייע להם; למשל, העברת אחוז מסוים מסכומי התרומות המתקבלות בבתי החולים במרכז למשרד הבריאות כדי שהוא יעבירו לפריפריה, בשים לב לזהירות הנדרשת בהקצאת כספי תורמים שיועדו למטרות מוגדרות. כמו כן, יש לבחון התוויית כללים שיסייעו לתמרץ את בתי החולים בפריפריה להמשיך ולהתייעל, תוך כדי התחשבות גם בנקודות התורפה שלהם. על המשרד, בשיתוף בתי החולים, לבחון מהם המודלים האפשריים ליצי רת האשכולות של בתי החולים הקטנים בפריפריה ולהכריע בשאלת המודל המועדף, כדי לשפר את היעילות והמועילות שלהם. לאחר שתתקבל החלטה בנדון, יש לפעול נמרצות למימושה. ראוי שהמשרד ישקול לגבש מדדי איכות בעבור פעילותם של בתי החולים כדי לשפר את נתוני הביצוע שלהם - דבר שעשוי להגביר את התחרות בין בתי החולים ולסייע בצמצום הפערים בתחום הבריאות בין המרכז לפריפריה. בריאות בקהילה: על המשרד לוודא שלאחר שעות הפעילות של מרפאות הקופות, יינתן לתושבי הפריפריה שירות רפואי בדומה לזה הניתן במרכז הארץ. על משרדי הבריאות והאוצר לפעול כדי ל הבטיח שהתכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) לא יביאו את הקופות לידי הקצאה נמוכה של משאבים לפריפריה, ובכך למנוע "כשל שוק". יש להגביר את השוויוניות ברוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי כדי לייעל את התחרות בין הקופות ולשפר את איכות השירותים הרפואיים, ראוי להגדיל את חלק התקציב שלהן המתבסס על עמידה ביעדי ביצוע שיקבע משרד הבריאות. ראוי לתקן את שיטת חלוקת המקורות הכספיים לקופות וליצור כללי מדיניות שידרבנו את הקופות לפעולות שונות שמשרדי הבריאות והאוצר מעוניינים לקדם. כמו כן, יש למצוא דרכים לתמרץ את הקופות להשקיע בפעולות לטווח הארוך העשויות להשפיע על נתוני הבריאות בפריפריה. לשם כך, ייתכן שיידרש שינוי בחוק93. .בין המשרד לרשויות המקומיות בפריפר יה התגלעו חילוקי דעות בעניין מימון הפעלתם של המוקדים הרפואיים, בעיקר משום שהרשויות נדרשות לממן שליש מן העלות. משרד מבקר המדינה מעיר ששוק האשפוז ורכישת השירותים הרפואיים בישראל איננו משוכלל. על המשרד לפקח על ההתקשרויות בין בתי החולים לקופות החולים, בייחוד נוכח חולשתם היחסית של בתי החולים בפריפריה. אולם עד נובמבר 2012 לא התקדם תכנון האשכול של זיו ופוריה, ואף לא גובשה החלטה מהו המודל הראוי ליצירת אשכולות. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד ולבתי החולים הכלליים הממשלתיים לבחון מהם המודלים האפשריים ליצירת האשכולות של בתי החולים הקטנים בפריפריה ולהכריע בשאלת המודל המועדף, כדי לשפר את היעילות והמועילות שלהם. לאחר שתתקבל החלטה בנדון, יש לפעול נמרצות למימושה. . להלן נתוני המשרד בדבר שיעור הרופאים במחוזות שבפריפריה לעומת המרכז בממוצע השנים 2006 -2008 : במחוז צפון עמד שיעור הרופאים על 1.6 ובמחוז דרום - 2.1 , לעומת מחוזות תל אביב והמרכז - 5.5 ו-3.8 , בהתאמה. פערים אלה נמשכים לאורך שנים. האוכלוסייה בפריפריה לרוב צעירה ובריאה, ועל המשרד לשקלל את מספר הרופאים ביחס לסוג האוכלוסייה ולבדוק אם בפריפריה אכן קיים מחסור גדול יותר ברופאים (בעניין היעדר נתונים בדבר כוח אדם במקצועות הבריאות בקהילה בשנים קודמות - ראו להלן בפרק "היעדר מידע רפואי לאומי עדכני הדרוש לקבלת החלטות במשרד"). ראוי כי המשרד ישקול לגבש מדדי איכות בעבור פעילות בתי החולים, שיכללו בין היתר, מדד מתאים לתקנון גיל החולה, מצבו הרפואי וחומרת המחלה בעת הניתוח, כדי לשפר את נתוני הביצוע של בתי החולים ולמנוע אפליה בבחירת החולים. פרסום מידע השוואתי עשוי להגביר את התחרות בין בתי החולים ולסייע בצמצום הפערים בין המרכז לפריפריה. זאת ועוד, בשנים האחרונות העריך המשרד כי מתפתח מחסור לאומי ברופאים בעיקר בפריפריה, אשר ישפיע על הטיפול בבתי חולים בטווח הבינוני ובטווח הא רוך. זאת, למרות פתיחתה של הפקולטה לרפואה בגליל57 והגידול במספר הלומדים בה. בפועל קיים מחסור לאומי בתחומי רפואה מסוימים, ובהם הרדמה, טיפול נמרץ, גריאטריה, ניאונטולוגיה (רפואת פגים ויילודים) ורדיותרפיה58 . המחסור ברופאים מונע מתן שירותים מיטבי, זמני ההמתנה לביקור אצל רופא ולטיפולים השונים הולכים ומתארכים (ראו להלן בפרק "זמני המתנה ממושכים בפריפריה לטיפולים ולניתוחים") ואף מביא להפסקת שירותים מסוימים. לדוגמה, המחלקה האונקולוגית היחידה בדרום הנמצאת בסורוקה וכוללת רק 22 מיטות ומשרתת חולי סרטן קשים מאזור אשדוד עד אילת, עמדה ביולי 2012 בסכנת סגירה בשל היעדר מתמחים לביצוע תורנויות ערב ולילה. על המשרד לפעול לתכנון ולהכוונה של התמחויות בתחומי הרפואה לפי צורכי המדינה ולפי צורכי האזורים השונים. יצוין כי הנהלת הכללית מבטיחה למתמחים לבצע התמחות חלקית במקום "יוקרתי" אם יסכימו להתמחות ביוספטל. 2. מנהלי המחוזות של הקופות במחוזות צפון ודרום מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי קיים מחסור חמור ברופאים מומחים, בייחוד ברופאי ילדים מומחים ובתת -המקצועות של ילדים כמו נוירולוגיה, נ פרולוגיה, ריאות ואנדוקרינולוגיה. בנוסף, יש מחסור ברופאי נשים, בעיקר רופאות נשים, ברופאי אף אוזן גרון, ברופאי עיניים, ברופאי עור, בנוירולוגים, ברופאי סוכרת, בכירורגים, באנדוקרינולוגים ובאורתופדים, ורוב השירות הרפואי ניתן בידי רופאים שאינם מומחים 60. המחסור בר ופאים גורם לתחרות בין בתי החולים וקופות החולים בפריפריה על כל רופא מומחה. באילת נוצר כפל תשתיות, ומן הראוי שמשרדי הבריאות והאוצר יבחנו פתרונות חלופיים בשיתוף יוספטל, לאומית, מכבי וצה"ל. על הגופים האמורים לשקול את החלטותיהם תוך כדי בחינת הנושא בראייה לאומית רחבה.
יצוין כי גם לאחר הוספת התקנים לבתי החולים בפריפריה, טענו מנהלי בתי החולים פוריה, זיו, העמק וברזילי כי עדיין חסרים עשרות תקנים לכל אחד מהם (למעלה מ-300 .)בסך הכול משרד מבקר המדינה המליץ למשרדי הבריאות והאוצר לבחון את הצרכים של בתי החולים בפריפריה, לרבות הבעיות המיוחדות שהועלו, ולפעול להשלמת הדרוש. להלן כמה ליקויים נוספים שהעלתה הביקורת בעניין הסכם השכר מקיץ 2011 : )(א ההסכם התייחס גם לרופאי הקהילה בפריפריה, אך טרם הוחל עליהם. אי -מימושו של ההסכם בכל הנוגע לרופאי הקהילה המוכנים לעבוד בפריפריה מביא לידי עיכוב בפתרון המצב המתואר לעיל בקהילה. (ב) ההסכם קבע שתוקם ועדת ליווי שתתכנס כל שישה חודשים לצורך בדיקת יישום ההסכמות. אולם עד ספטמבר 2012 טרם התכנסה ועדה זו אף שחלפו שבעה חודשים מהמועד הקבוע בהסכם. (ג) עד דצמבר 2011 שולמו המענקים באופן מידי. ממועד זה עד ספטמבר 2012 החלו עיכובים בתשלום המענקים; יותר ממאה רופאים שעברו לפריפריה והחלו לעבוד בבתי חולים ממשלתיים ובבתי חולים של הכללית, קיבלו את המענק באיחור של עד עשרה חודשים.