משרד הבריאות . חלוקת המקורות הכספיים בין קופות החולים – מעקב מורחב רשימת המחלות הקשות היא בתוקף ממועד החלת חוק ביטוח בריאות ב- 1995 (ארבע מחלות) ומ - 1998 (מחלה נוספת), והיא לא השתנתה עד ינואר 2012 . כיוון שחלפו שנים רבות מאז הותקנה רשימת המחלות הקשות, ונוכח העמדות הרבות שהוצגו לוועדת הקפיטציה השלישית ולמשרד מבקר המדינה, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו דיון ממצה ומעמיק בעניין הרשימה האמורה אשר יכלול בחינת שלל אפשרויות, כגון הוספת כל המחלות שעלות הטיפול בהן יקרה (מסכום שייקבע), הוספת מחלות יקרות מאוד שמספר החולים בהן מזערי; ביטול חלק מהמחלות והוספת אחרות במקומן; ביטול כל חמש המחלות הקשות; הכנסת סכומי התגמול של המחלות הקשות לנוסחת הקפיטציה תוך מתן משקולות מיוחדים למצבי בריאות. הצוות התבקש להגיש את עבודתו עד 15.2.09 , אך הגיש את סיכומיו באיחור של 16 חודשים- ביוני 2010 . ואולם בתיקי הוועדה נמצא מסמך שהציג לצוות איש אקדמיה אחד בלבד - פרופ' עמיר שמואלי. .אולם נמצאו שני פרוטוקולים בלבד של דיוני הוועדה משנת 2008 - מיולי ( 2.7.08 ( ) ומאוקטובר 7.10.08 ), וכן פרוטוקול של שימוע שנעשה בסוף נובמבר 2008 לנציגי הקופות, האגודה לזכויות האזרח, האגודה לזכויות החולה והאיגוד ל- Cystic -Fibrosis . משרד מבקר המדינה מעיר כי על משרד הבריאות היה להיערך כדי שיהיו בפניו נתונים מעודכנים. יצוין שבביקורת הקודמת שהתפרסמה בשנת 2008 מסרה הכללית (בינואר 2008) למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי לדעתה הבעיה אז הייתה שמשרדי הממשלה כלל לא אוספים את הנתונים, ולכן, לקראת העדכון העתידי שתוכנן להיעשות ב - 2009 , לא יהיה בסיס לשינויים חדשים - משום שלא יהיו נתונים 45 . מאוחדת ציינה בתשובתה מנובמבר 2011 כי העירה על טעויות מתודולו גיות בתחשיב שעליו התבססה שיטת ההקצאה החדשה וכי איסוף הנתונים היה סלקטיבי והביא לתוצאות שגויות בחישוב ההקצאה החדשה. עד דצמבר 2011 טרם סיים הצוות את עבודתו ומחודש מרץ 2009 הוא לא נפגש. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מסרה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2011 .כי לא ניתן לכך תקצוב מתאים יוצא שבידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה אין נתונים מעודכנים על הוצאות הקופות. ועדת הקפיטציה השלישית הסתמכה על נתוני הקופות רק באחד מתוך חמשת "ראשי ההוצאה" כאמור לעיל - תרופות46. כאמור, גם בביקורות קודמות שפרסם מבקר המדינה בשנת 2006 ובשנת 200847 עלתה הבעיה של איסוף הנתונים. עולה שבעיית איסוף נתונים עדיין נמשכת. לדעת משרד מבקר המדינה, כדי שנוסחת הקפיטציה תשמש מנוף ראוי לשינוי אפשרי, מן הראוי היה שבסיס הנתונים שעליו מסתמכים בקביעוֹת כה משמעותיות יהיה מקיף ומעודכן, ועל משרד הבריאות לפעול כדי לבנות בסיס נתונים כזה. בהיעדר נתונים עדכניים אחרים, ניתן להיעזר - בזהירות הנדרשת - גם בנתונים של הקופות, לרבות הפעלת כלי בקרה48 . ניתן גם להשתמש בנתוני ההוצאה על מבוטחי הקופות מתוך מדגם ארצי של מבוטחים. יש לציין כי הפרמטר של ריחוק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה קבוע בחוק שכאמור נכנס לתוקף ב- 1995 ולדעת אנשי מקצוע אי-יישומו הפחית מיכולת מנגנון ההקצאה להתגבר על פערים שונים ופגם בתפקיד המרכזי של המנגנון51 . יוצא שרק לאחרונה, בשנת 2010 , כלומר15 שנה לאחר כניסתו של החוק לתוקף, התווסף לנוסחה הפרמטר של ריחוק מקום מגורי המבוטח ממרכזי אוכלוסייה. בפועל, כאמור, נוסחת הקפיטציה בישראל ב - 2011 אינה מבוססת על מצבי בריאות - דבר שכבר מקובל במדינות מערביות ששיטת הקצאת הכספים בהן למבטחים הרפואיים דומה לזו שבישראל 41. בנוסחת הקפיטציה חלו שינויים וכיום היא קובעת את חלוקת כספי הקפיטציה לפי גיל, מגדר וריחוק ממרכזי אוכלוסייה. יחד עם זאת, השינויים שנעשו עד כה הם תוספתיים ומינוריים ועדיין קיימים בה חסרונות לא מעטים. לנוכח המצב בשטח (מבחן התוצאה), אשר ממנו עולה כי קיימת תחרות בין הקופות רק על מבוטחים צעירים ובריאים53 ולא על מבוטחים חולים או קשישים, נראה שהנוסחה טרם עונה על הצרכים במלואם. המדד של מצב רפואי שעליו כבר העירה ועדת הקפיטציה השנייה בשנת 2005 ושנכלל בתחשיביהן של מדינות רבות בעולם, עדיין לא נכלל בנוסחת הקפיטציה ויש מקום לשקול הכללתו בהקדם. סביר שתגמול הקופות עבור מצב בריאות המטופלים יגרום לתחרות גם על חולים או קשישים - שינוי משמעותי שיש לו גם השפעות על תדמית מערכת הבריאות. הדבר אף יביא אולי לשיפור במצבם הבריאותי של הקשישים. יש לציין כי הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, בראשות חבר הכנסת לשעבר, מר עדי אמוראי, המליצה כבר בשנת 2002 לקיים בחינה מידית של רשימת המחלות הקשות58 . 2. פגיעה באיכות הטיפול שמקבל חולה במחלה יקרה : קופה שלא מתוגמלת על הוצאות כספיות גדולות שהיו לה עקב טיפולה .1. תגמול עבור ביצוע יעדים וקידום מדיניות : כדי לייעל את התחרות בין הקופות ולשפר את איכות השירותים הרפואיים ראוי להגדיל את חלקו של התקצוב לקופות המתבסס על עמידה ביעדי ביצוע שיקבע משרד הבריאות. משרד מבקר המדינה קורא למשרדי הבריאות והאוצר לתקן את אופן חלוקת המקורות הכספיים לקופות, כך שייווצרו כלי מדיניות שיתמרצו את הקופות לפעילויות שונות שמשרדי הבריאות והאוצר מעוניינים לקדם וכן שיהיה להן תמריץ להשקיע יותר לטווח הארוך. ייתכן שלשם כך יידרש שינוי בחוק. על משרדי הבריאות והאוצר לקיים דיון ממצה בדבר התמהיל בין תגמול הקופות עבור פעילות והישגים מדידים בפועל ובין תגמול מראש בהתאם לנוסחה קבועה. 2. "מצב בריאות ": כדי ליצור חלוקה צודקת יותר של המקורות הכספיים בין הקופות וכדי לתמרץ אותן להתחרות גם על מבוטחים קשישים וחולים, מן הראוי שמשרדי הבריאות והאוצר ישקלו לשלב בנוסחת הקפיטציה מדד של "מצב בריאות", ולהפעיל מנגנוני בקרה על מנת למנוע אפשרות של מניפולציה בנתונים. 3. בסיסי נתונים בנוסחת הקפיטציה : כדי שנוסח ת הקפיטציה תשמש מנוף ראוי לשינוי אפשרי, מן הראוי שבסיס הנתונים שעליו מסתמכים בקביעו ֹת כה משמעותיות יהיה מקיף ומעודכן, ועל משרד הבריאות לפעול כדי לבנות בסיס נתונים כזה. ניתן לשקול להשתמש בבסיס המידע המסוים שיש בקופות על חולים שהטיפול התרופתי בגינם הוא יקר או לבחור מדגם של מבוטחי הקופות עם נתוני ההוצאה עליהם. 4. : מחלות קשות כיוון שחלפו שנים רבות מאז שעודכנה רשימת המחלות הקשות, יש מקום שמשרדי הבריאות והאוצר יקיימו דיון ייעודי ומעמיק בעניין הרשימה האמורה וישקלו חלופות כגון הוספת כל המחלות שעלות הטיפול בהן יקרה (מסכום שייקבע); הוספת מחלות יקרות מאוד שמספר החולים בהן מזערי; ביטול חלק מהמחלות והוספת אחרות במקומן; ביטול כל חמש המחלות הקשות; הכנסת סכומי התגמול של המחלות הקשות לנוסחת הקפיטציה תוך מתן משקָלות מיוחדים למצבי בריאות. 5. ועדה קבועה לחלוקת המקורות : משרד מב קר המדינה חוזר על המלצתו למשרדי הבריאות והאוצר לבחון הפעלת ועדה קבועה לחלוקת המקורות הכספיים בשיתוף אנשי מקצוע שתעסוק בבעיות המתעוררות כל העת, בין היתר בעניין נוסחת הקפיטציה. שיטת החישוב של נוסחת הקפיטציה אכן מורכבת, ובכל זאת אל למשרדי הבריאות והאוצר לבוא לכלל מסקנה שאין טעם לשוב ולבחון אותה או לעדכן אותה דרך קבע. נהפוך הוא - ככל שחלוקת המקורות ונוסחת הקפיטציה ייטיבו לשקף את הצרכים הרפואיים ואת סדרי העדיפות הראויים, כך גדלה הסבירות שהקופות יספקו למבוטחיהן שירותים המתאימים לצורכיהם ושתפחת נטייתן להעדיף מבוטחים "רווחיים" יותר. משרד מבקר המדינה העיר כי נוכח החשיבות הרבה של הסוגיה הכלכלית-בריאותית של חלוקת המקורות הכספיים בין הקופות, מורכבותה, דעות אנשי אקדמיה וטענות הקופות, יש מקום שההיבטים הכלכליים והשלכותיה הרפואיות של הסוגיה, בין השאר נושא המחלות הקשות, יובאו לפתחה של מועצת הבריאות או שהנהלת משרד הבריאות תשקול מינוי מועצה לאומית ייעודית לטיפול בסוגיה, זאת כל זמן שאין ועדת קפיטציה קבועה. משרד מבקר המדינה מעיר כי מאז החלת החוק מונו שלוש ועדות. פרק הזמן שבו פעלה ועדת הקפיטציה השלישית ע ד הגשת המלצותיה ב - 2010 היה ממושך מאוד- יותר משנתיים. מצב שכזה, שבו לא מופעלת ועדה קבועה, גם מנוגד להמלצות רבות - הן של ועדות קפיטציה שעסקו בנושא, הן של משרד מבקר המדינה. יתרה מכך, נוכח ההתמשכות כאמור של דיוני ועדת הקפיטציה השלישית והמלצתה שהוועדה הבאה תתכ נס רק לאחר ארבע שנים מפרסום מסקנותיה - יוצא שהוועדה הבאה תתכנס למעשה שש שנים אחרי שמונתה הוועדה השלישית. משרד מבקר המדינה קורא לשר הבריאות ולשר האוצר לבחון את ההמלצה בדבר הפעלת ועדה קבועה בשילוב אנשי מקצוע שתעסוק בבעיות המתעוררות כל העת בעניין הקצאת המקורות הכספיים לקופות החולים.
3. התגמול כתמריץ שלילי : כאשר מתגמלים קופה עבור מחלה יקרה בסכום הגדול מהוצאותיה בפועל עבור הטיפול בה עלולים להיות לכך היבטים שליליים.