משרד הבריאות . סרטן העור - מניעה, איתור וטיפול נמצא כי אין באתר מידע לציבור על סכנות החשיפה לשמש במהלך עונת הרחצה. יתר על כן -גם אין קישור לאתרים כמו זה של האגודה למלחמה בסרטן, שבהם קיים מידע בנוגע לחשיפה זהירה לשמש בחופי הים, ולאתר השירות המטאורולוגי לגבי תחזית עצמת הקרינה. נמצא, כי למרות התועלת המרובה העשויה לצמוח מהצבת המכונות בחופי הים - אין נוהל המחייב זאת. משרד הפנים ומשרד הבריאות אף לא קיימו ביניהם דיון כיצד ניתן להגביר את הנגשת תכשירי ההגנה לציבור המבלים בחופי הים. משרד מבקר המדינה ממליץ כי משרד הפנים יבחן את האפשרות לעודד את הרשויות המקומיות להציב מכונות מסוג זה בחופים מוכרזים נוספים, וכן מוצע כי תיבחן האפשרות לפקח על מחיר התכשירים שיימכרו בהן. כמו כן יש להקפיד כי המכונות יוצבו במקום מוצל שבו תשמר יעילות התכשירים. נמצא כי אין אחידות בהמלצות שמפרסם משרד הבריאות לגבי מקדם ההגנה המזערי הרצוי לשימוש. עוד נמצא כי בהמלצות שבאתר האינטרנט של המשרד לא מופיעות המלצות ייעודיות בנושא מקדם ההגנה הרצוי לאוכלוסייה שבסיכון. נמצא כי בניגוד להמלצת משרד הבריאות, בתי המרקחת של כל קופות החולים מוכרות תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה גבוה מ -50 . הקופות השיבו כי מכירת התכשירים בעלי מקדם הגנה גבוה מ-50 נועד לבעלי עור רגיש במיוחד, שהמשרד לא הזכיר בהמלצותיו. ראוי כי משרד הפניםומשרד הבריאות יבחנו את הדרך המשפטית המתאימה לחייב התקנת אמצעי הצללה בפארק י מים מעל אזורי ההמתנה והתורים למתקנים, כ פי שנקבע למשל לגבי הצללה מעל ארגזי החול בגני ילדים. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות לשקול את הצורך להקים ועדה שתבחן את תוצאות המחקר שבוצע בגרמניה; מוצע שהיא תוקם בשיתוף קופות החולים, האיגוד המקצועי לרפואת עור ומין, אפידמולוגים 145 , כלכלני בריאות ומומחים לכוח אדם רפואי. משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הראוי שמשרד הכלכלה יערוך תחילה מיפוי של מקומות העבודה שבהם חשופים העובדים לקרינת השמש (כגון עובדי בניין, עובדי חקלאות, גננים, עובדי כבישים, מצילים בחופי הים ובבריכות השחייה, עובדי פיקוח ושיטור); לאחר מכן ישקול את הדרך הראויה לוודא כי המעסיקים אכן מקיימים את חובותיהם להגנה על העובדים מפני השמש לפי החוק, למשל, משלוח תזכורות תקופתיות למפקחים שעליהם לבדוק את הנושא בביקורות שהם מקיימים. מוצע כי שירות הפיקוח על העבודה יבחן את האפשרות לשלב בתקנות החדשות לשיפור הבטיחות בעבודה גם דרישה ממקומות עבודה שבהם נחשפים העובדים לקרינת השמש, להכין תכנית ייעודית לניהול הבטיחות והבריאות ולמניעתם וצמצומם של הסיכונים מקרינת השמש. לדעת משרד מבקר המדינהגם אם מלנומה נגרמת בעיקר כתוצאה מחשיפה לשמש בתקופת הילדות - הרי אדם שניזוק מהשמש בילדותו נמנה ע ם קבוצת סיכון לחלות במלנומה גם במהלך שנות עבודתו בבגרותו. חשיפה מתמשכת וקבועה נוספת לשמש עקב עבודה, מגבירה את הסיכון למלנומה בגיל העבודה ומגדילה את הצורך במעקב לאיתור מוקדם 82 . ,בנוסףגם לסוגי הסרטן הנוספים: BCC ו- SCC יש תוצאות רפואיות וכלכליות שמצדיקות לשקול מעקב אחר עובדים החשופים לשמש בעבודתם. נמצא, כי הפרסומים על שיעורי התחלואה שנעשים על ידי שני גופים של משרד הבריאות: רשם הסרטן הלאומי והמלב"ם - אינם אחידים. הנתונים שפרסם רשם הסרטן הלאומי לא כללו כ - 4.5% מהאוכלוסייה משום שלא נלקחה בחשבון אוכלוסיית "האחרים" - נוצרים שאינם ערבים ואנשים ללא סיווג דת, אף שלרשם הסרטן הלאומי יש נתונים אלה. עד מועד הביקורת לא הועלו לדיון במשרד הבריאות, בקופות החולים או באיגוד המקצועי לרפואת עור תוצאות המחקר בגרמניה והמסקנות הנובעות ממנו, אף שהן ידועות משנת 2010 . נמצא כי על אף ש פקודת הודעה על מחלות מחייבת כל רופא לדווח למשרד הכלכלה על מקרים של סרטן העור שלדעתו נגרמו לעובדים עקב עבודתם , בפועל מתקבלים הדיווחים בעיקר מרופאים תעסוקתיים ולא מרופאי עור; מספר הדיווחים הזעום אינו מתיישב עם המספר המשוער של החולים שמחלתם נגרמה עקב עבודתם. רישום מלא ואמין של העובדים שחלו חשוב לצורך איסוף מידע ואיתור עיסוקים החשודים בגרימת המחלה והיעדר ו פוגעת באיתור עיסוקים הדורשים תשומת לב מיוחדת למניעת המחלה. נמצא כי אין פקודה בצה"ל המנחה את מארגני הטקסים לפרוש הצללות עד כמה שניתן, לפחות על הקהל שלעתים חשוף לשמש שעות רבות בהמתנה לטקס ובצפייה בו. גם באתרים שבהם מתקיימים בקביעות טקסים רבים בשנה אין הצללות, אף לא לקהל. כך למשל יציע הקהל במגרש המסדרים בבית הספר לקצינים - בה"ד 1 במצפה רמון. לדעת משרד מבקר המדינה על צה"ל לקבוע פקודות המחייבות הצללות בטקסים ובמסדרים לכל הפחות לקהל הצופה במסדרים. מניתוח הנתונים על השינויים שחלו במהלך השנים 2010 -2000 בשיעור המלנומות הממוקדות לעומת אלו החודרניות עולה, כי בשנים 2005 -2000 הייתה עלייה מדי שנה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 70.6% ב- 2005) , בשנים 2008 -2005 הייתה ירידה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 64.4% ב- 2008) , ובשנתיים האחרונות שלגביהן יש נתונים - 2010 -2009 ישנה שוב עלייה בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות ( 72.7% ב- 2010) . נתון זה עלול להעיד על רמת מודעות נמוכה ל חשיבותו של ה גילוי המוקדם של סרטן העור, ודורש בחינה של הצורך בהגברת ההסברה בנושא - דבר שלא נעשה. על משרד הבריאות לבחון, כחלק מהכנת התכנית הלאומית, את הנתונים של שיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות. על המשרד לבדוק אם בעקבות העלייה שחלה בשנתיים האחרונות בשיעור המלנומות החודרניות ביחס לממוקדות יש לנקוט צעדים כלשהם. על משרד הבריאות לבחון, כחלק מהכנת התכנית הלאומית, את הערות החוקרים ואת כיווני הפעולה הרצויים, כדי לקדם את המניעה של סרטן העור באופן היעיל ביותר. . ,משרד מבקר המדינה סבור כי כדי לקדם ולשפר את המניעה האיתור והטיפול בסרטן העור על משרד הבריאות ליזום ולהוביל תכנית לאומית למניעת סרטן עור שתופעל במשך כל השנה לטווח של שנים, בדומה לנושאי מניעה בריאותיים אחרים כגון: מניעת השמנה, מניעת עישון, מניעת התמכרויות לאלכוהול וסמים. ישתתפו בה כל משרדי הממשלה, קופות החולים, האגודה למלחמה בסרטן וגורמים רלוונטיים נוספים, כל אחד בתחום אחריותו. על התכנית הלאומית לכלול בתוכה גם את הגופים הלא אזרחיים כמו הצבא והמשטרה (ראו גם להלן). על משרד הבריאות לפרסם את ההמלצות בכל הנוגע למניעת סרטן העור במסגרת תכנית 2020 .. ההמלצות יכולות לשמש גם בסיס לתכנית לאומית כאמור עם זאת בביקורת נמצא כי כשמבוטח פונה לרופא עור בקופות החולים בתלונה בנושא אחר, ואינו מבקש במפורש בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן עור, אין הנחייה של הקופות לרופא העור להציע לחולה בדיקה זו, אפילו אם על פניו נראה המבוטח כמשתייך לאוכלוסייה בסיכון. הבדיקה תתבצע רק על פי בקשה מפורשת של המבוטח מרופא העור. עוד נמצא, כי אין בקופות החולים מנגנון המאפשר מעקב קבוע אחר אוכלוסייה בסיכון, ואין מערך שמזכיר למבוטח או לרופא העור או לרופא המשפחה, כי עליו להגיע לבדיקה לאחר פרק הזמן המומלץ. נמצא כי המשרד לא מקיים כלל הליכי פיקוח ובקרה על תכשיר י הגנה שכבר אושרו על ידו בעבר. בין השאר אין המשרד מבצע בדיקות מדגמיות של התכשירים עצמם ולא של האריזה עם הוראות השימוש. יתר על כן, המשרד גם אינו מחייב את היצרנים לבצע בדיקות מדגמיות לתכשירי הגנה הנמצאים על המדפים ברשתות השיווק, כדי לבדוק שלא נפגמו לפני כן. ואולם, בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בנושא ההגנה מפני UVA , על תכשיר הגנה מסוים המשווק ברשתות הפארם השונות נכתב "מגן מפני UVA" , בניגוד לחוזר המשרד ובניגוד לכיתוב שאושר בהליך הרישוי שלו על ידי המשרד שדרש להוסיף גם את הכיתוב "ולא נבדק אחוז החסימה בתחום זה". משרד מבקר המדינה מעיר כי על המשרד לערוך בקרה שהכיתוב על התכשירים תואם את התקן שבו הם עומדים. נמצא, כי ביחידות רבות משתמשים בכובע מצחייה בלבד ולא בכובע רחב שוליים כפי שרצוי. אף בחיל הים, שבו החיילים חשופים מאוד לקרינת השמש, משתמשים בכובע רחב שוליים רק בטירונות, ולאחר מכן הם חובשים כובע מצחייה. בבדיקה בחודש אוגוסט 2013 במרכז הלאומי לאימונים ביבשה בצאלים נמצא, כי ביחידות המתאמנות אין חובה לחבוש כובע רחב שוליים, וחלק מהחיילים משתמשים בכובעי מצחייה או בכובעים בעלי שוליים צרים. ואולם נמצא, כי אין פקודה מחייבת בצה"ל לשימוש בכובעים רחבי שוליים. נמצא כי ניתן למצוא חיילים באימונים שלא משתמשים בכובע כלל. יתרה מכך, יש יחידות שבהן נקבע כלל שלפיו יש לשמור על אחידות החיילים בחבישה או אי- חבישה של כובע. נציבות קבילות החיילים במשרד הביטחון164 מצאה כמה קבילות מוצדקות שעניינן חיילים שנחשפו זמן ממושך לשמש ללא כובעים. כך למשל בעקבות בירור תלונה של אמה של חיילת שקבלה על כך, שלבתה וחברותיה נופק כובע עבודה רק בחלוף זמן רב, לאחר שנחשפו לשמש במהלך המתנה ממושכת לקליטה בבסיס הדרכה. ואמנם ננקטו צעדים פיקו דיים נגד המפקדים הממונים. לעומת זאת נמצא, כי נוהל מאוחדת אינו מחייב הודעה למבוטחים גם במקרה של תוצאה שלילית. יוצא, אפוא, כי מבוטחי מאוחדת המחכים לתוצאות בדיקות המעבדה, אינם יודעים אם הם לא קיבלו הודעה מהרופא משום שהתוצאה טרם הגיעה, או שהגיעה תשובה שלילית. נמצא כי חיילים בתפקידי שטח הדורשים מהם להיות ייצוגיים, חיילים בטקסים וכדומה, נחשפים לשמש במשך שעות רבות כשלראשם כומתה בלבד, שבה אף אין שוליים או מצחייה. כך למשל גם חיילי מג"ב המוצבים במחסומים ובסיורים - הם חבושים כומתה בלבד. חיילים אלה נחשפים למעשה לסיכונים הכרוכים בעמידה מתמשכת בשמש ללא הלבוש הנדרש להגנתם. נמצא, כי רשם הסרטן הלאומי בישראל או גורם אחר במשרד הבריאות, אינו אוסף מידע על מידת התחלואה בסרטן העור שאינו מלנומה, לפיכך אין כל גורם בישראל שיש לו מידע מרוכז על כך מכל קופות החולים. גם הפרסומים של משרד הבריאות על תמותה מסרטן העור עוסקים רק בתמותה כתוצאה ממלנומה, ואין כל אזכור לתמותה כתוצאה מסוגים אחרים של סרטן העור, אף שנתונים אלו נמצאים בלמ"ס. כשם שנקבעו פקודות המחייבות שתיית מים לפני מסע ובמהלכו, וכשם שניתנה תשומת לב למעמס האימונים על פי עומס החום - ראוי לשקול לקבוע גם פקודות שיחייבו להשתמש בתכשירי הגנה מפני השמש , למשל לפני מסע ובמהלכו או באילו נסיבות יש לחייב חיילים לשאת עמם את תכשירי ההגנה. נמצא כי גם בצה"ל קיימת עמימות בנושא: בדרך כלל צה"ל מספק תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 ; חיל הים קונה מתקציבו תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה34 , אך רק חלק קטן מהחיילים בחיל מקבלים אותם. למרות חש יפתם הרבה לשמש מקבלים מרבית החיילים תכשירי הגנה בעלי מקדם הגנה 15 בלבד כפי שנהוג בצה"ל כולו. משרד מבקר המדינה מציע כי צה"ל ישקול לקבוע הוראות בנוגע לחבישת כובע רחב שוליים במהלך ביצוע תפקידים החושפים את החיילים לשמש, וייקבע מתי ניתן לחבוש כובע כזה במקום כומתה. כמו כן מוצע, כי צה"ל יבחן את האפשרות להורות על חבישת כובע רחב שוליים גם עם מדי א', לבעלי תפקידים הכרו כים בחשיפה לשמש. ואולם, נמצא כי המשרד לא הנחה את המרכזים הרפואי ים בדבר החובה והדרך לפרסום מידע על הניסויים באתרי האינטרנט שלהם. ואכן, באחד מאתרי האינטרנט של המרכזים הרפואיים ניתן למצוא מידע בעברית רק על אחד מסוגי הניסויים המבוצעים בו (מתוך 14 פרוטוקולים המופיעים באתר). לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול לפרסם באתר האינטרנט שלו, או להנחות את המרכזים הרפואיים לפרסם אצלם, מידע ברור ונגיש לציבור ולחולים. ואולם, לפי אתר האינטרנט של המאגר הנכון ליולי 2013 , רשומים במאגר העולמי 46 ניסויים המתקיימים בישראל בנושא הטיפול במלנומה. זאת, לעומת31 ניסויים שהיו רשומים באותו זמן במשרד הבריאות כאמור. באתר האגודה למלחמה בסרטן, שבו נערך ריכוז וולונטרי של המחקרים הקליניים בסרטן, רשומים נכון לאוקטובר 2013 ,15 מחקרים המתבצעים בישראל בנושא מלנומה וסרטן העור. עוד נמצא, כי נכון לנובמבר 2013 מתקיימים בשיבא 17 מחקרים פעילים לטיפול במלנומה; באתר המאגר העולמי רשומים רק 12 מתוך המחקרים הפעילים בשיבא163 . כמו כן נמצא, כי שישה מתוך המחקרים בנושא המלנומה הנעשים בישראל (נכון ליולי 2013 ( ") הרשומים במאגר העולמי, נמצאים בסטאטוס "לא ידוע" Unknown " )- דהיינו מחקרים שהסטאטוס שלהם לא עודכן יותר משנתיים. יוצא שמשרד הבריאות אינו מקיים הליכי פיקוח ובקרה כדי להבטיח את רישום הניסויים במאגר העולמי בהתאם לחוזר המנכ"ל. על משרד הבריאות להקפיד על כך. משרד מבקר המדינה מעיר, כי על משרד הבריאות להמשיך לפעול להשלמת הליכי חקיקת חוק ניסויים רפואיים בבני אדם גם ללא קשר לפרויקט זה או אחר. אי-סיומם של הליכי החקיקה של חוק הניסויים הרפואיים בבני אדם מעכב את הקמת היחידה לפיקוח על עריכת ניסויים בבני אדם במשרד הבריאות, בין היתר משום שלא מוקצב המימון להקמת היחידה. עם זאת נמצא, בין היתר בגלל היעדרה של תכנית לאומית, כי אין תיאום בין פעולות האגודה, משרד החינוך ומשרד הבריאות בנושא ההסברה במוסדות חינוך. לאף אחד מהגופים הללו אין כל מידע אילו מוסדות חינוך (בתי ספר וגני ילדים), וכן כמה תלמידים ובאילו שכבות גיל נחשפו לתכניות ח ינוכיות בנושא סכנות השמש. לפיכך ייתכן שתלמידים במוסדות חינוך מסוימים לא קיבלו כל הדרכה בנושא; כמו כן לא נעשה כל מעקב של משרד החינוך אחר התממשות השפעתן הצפויה של התכניות שבעקבותיו ניתן להפיק לקחים. בביקורת נמצא כי עד היום לא יצא משרד הבריאות בקמפיינים בנושא סרטן העור, והוא מסתמך רק על עבודתה הברוכה של האגודה למלחמה בסרטן (שאיננה נתמכת על ידי משרד הבריאות). זאת - בלי שבדק, במסגרת תכנית לאומית שבה יתואמו כל פעולות ההסברה, את התועלת המופקת מהקמפיינים. על המשרד לבחון אם נכון להמשיך להסתמך על עבודת גופים אחרים בביצוע פעולות למען בריאות הציבור, או שיש מקום גם לפעולות של המשרד כהשלמה לפעולותיהם של אותם גופים. נמצא כי בחירת תכנית חינוכית בנושא הגנה מקרינת השמש נתון לבחירת הגננות בגני הילדים מתוך מגוון נושאים הקשורים לקידום הבריאות, והוא בגדר המלצה בלבד. בביקורת נמצא כי למשרד החינוך אין כל מידע אילו מוסדות חינוך (בתי ספר וגני ילדים), כמה תלמידים ובאילו שכבות גיל נחשפו לתכניות חינוכיות בנושא סכנות השמש המוצעות על ידי משרד החינוך או האגודה למלחמה בסרטן; לפיכך ייתכן שתלמידים במו סדות חינוך מסוימים, ואולי אף מרביתם, לא קיבלו כל הדרכה בנושא נזקי השמש ודרכי המניעה מהם; לא נעשה מעקב על ידי משרד החינוך אחר השפעתן של התכניות ולא הופקו לקחים בקשר ליעילותן. מוצע כי משרד הבריאות יבחן את מידת השפעתן של התכניות החינוכיות על ידי הצבת יעדים ש ונים. למשל אחוז התלמידים המאמצים התנהגות זהירה למניעת חשיפת יתר לשמש, תוך שימוש בסקרי התנהגות המתבצעים על ידי המלב"מ והלמ"ס בשיתוף משרד החינוך129 . בביקורת נמצא כי כל בית ספר בונה את התכנית הבית-ספרית בהתאם לשיקול ד עתו של המנהל, ואין חובה לעסוק בנושא ההגנה מקרינת השמש, זאת מאחר שתחום הבריאות אינו חלק מתכנית הלימודים הקבועה. כן נמצא כי למשרד החינוך אין מידע מרוכז אילו מוסדות חינוך אכן העבירו פעילות בנושא הגנה מפני השמש ובאיזה היקף. נמצא כי מערכת החינוך אינה משתמשת בתחזית הקרינה שמפרסם השירות המטאורולוגי. למשל, הנהלים בנושא יציאה לטיול אינם נדרשים לתחזית הקרינה כלל. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפעול לפרסום תחזית הקרינה בכלי התקשורת, ולעודד נקיטת פעולות של גופים רלוונטיים לפי תחזית זו. נמצא, כי בהמלצות משרד הבריאות (באתר האינטרנט), האגודה למלחמה בסרטן והיצרנים בנוגע לאופן השימוש בתכשירי ההגנה, נכתב כי יש לחדש את ההתמגנות בתכשירי הגנה מדי שעתיים. לעומת זאת, בהוראות רוקח משטרת ישראל בטופס הניפוק ליחידות המופץ על ידו בכל ניפוק, צוין כי ההג נה יעילה לשמונה שעות. ראוי כי משטרת ישראל תבדוק את נכונות ההוראות לשימוש בתכשירי הגנה ותפיץ הנחיות מתוקנות אם יהיה בכך צורך. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא, כי בניגוד לתקן האוסטרלי ולמסמך הישראלי, בישראל משווקים בגדי ים ומוצרי ביגוד המצהירים על הגנה גבוהה מפני קרינת השמש, ובהם לא מצוינות כל האזהרות שבתקן האוסטרלי. נמצא, כי גם קופות החולים לא יצאו בקמפיינים לקידום המודעות למניעת סרטן העור, וגם הן מסתמכות על עבודתה הברוכה של האגודה למלחמה בסרטן. אחת הקופות מסרה למשרד מבקר המדינה, כי ההגדרות המבחינות בין מסע פרסום שנחשב לעניין התקציב כפרסום נטו, ובין פרסום הנחשב כ"קידום בריאות" אינן ברורות, וכל קופה מגדירה בעצמה את הנושא. לפיכך רצוי שמשרד הבריאות יגדיר לקופות בבירור למה בדיוק הוא קורא "קידום בריאות". בסופו של דבר נוטות הקופות שלא להשקיע בפרסומים לקידום בריאות מחשש שזה יטיל עליהן הגבלות תקציביות. בביקורת נמצא כי המשטרה לא הוציאה הנחיות לכלל השוטרים והמפקדים בנוגע לנקיטת אמצעי זהירות מקרינת השמש, שהייה באזורים מוצללים; הקפדה על שרוול ארוך ומריחת תכשירי הגנה; לא ניתנו הנחיות בנוגע לחובת הצללה בפעילות מבצעית או בפעילות שוטפת, או בנוגע לקיום פעילות בשעות בהן קרינת השמש היא חזקה, או הנחיות לשהייה בצל עד כמה שאפשר. נמצא, כי בניגוד לנוהל, משרד הבריאות אינו מקיים כלל מבדקים מדגמיים של התאמת ביצוע הניסויים לפרוטוקולים שאושרו על ידי ועדות הלסינקי של בתי החולים ומשרד הבריאות. נמצא כי למשטרת ישראל אין מידע אם כל הכובעים המשמשים את השוטרים עשויים מחומרים עם מקדמי הגנה מקרינת השמש. מן הראוי כי המשטרה תבחן את רמת הסינון של קרני UV של כל הכובעים המשמשים את השוטרים במהלך תפקידם; אם חלקם אינם עומדים בתקן של UPF ,מספק כפי שתקבע המשטרה עליה לשקול הנפקת כובעים ח דשים העומדים בתקן שייקבע; עוד ראוי כי המשטרה תשקול להנפיק כובעים רחבי שוליים לכל השוטרים בתפקידים המחייבים חשיפה מרובה לקרינת השמש ולהנחות אותם לחבשם. יוצא שדווקא המדים המיועדים לחודשי הקיץ שבהם קרינת השמש גבוהה במיוחד, המשמשים אלפי שוטרים, הם בעלי רמת סינון נמוכה מאוד של UPF 15 בלבד שאינה מספיקה להגנה על השוטרים מפני קרינת השמש. זאת מאחר שהדרישה של סינון הקרינה לא עמדה לפני משטרת ישראל במהלך השינויים שעשתה לאחרונה בבחירת בדי המדים. ראוי כי המשטרה תבחן אם קיימים היום בדים היכולים לענות על מגוון הצרכים של השוטרים, ולספק הן אוורור והן מקדמי הגנה גבוהים. ראוי שבבדיקות התברואה השוטפות יבצעו מפקחי בריאות הסביבה מדידה של שטח ההצללה הקיים באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר, תוך השוואה לשטח ההצללה הנדרש, הן בחצר הבריכה והן מעל פני המים, ולא יסתפקו בהערכה כללית כפי שנעשה בלשכת הבריאות תל אביב. עיון בתנאי היתר הבנייה מחייב לוודא שאכן אמצעי ההצללה נבנו בפועל, והם עדיין קיימים ותקינים. על המפ קחים לוודא כי לא חלו שינויים במהלך השנים המשפיעים על הצל המתקבל בבריכה, כגון בלאי בסככות צל או גיזום עצים שהפחית את ההצללה . כאמור נמצאו פערים בין המדידות שביצעו בפועל גופים שונים באותם מקומות ממש. כך למשל, בחופי הים של בת ים והרצליה נמצאו פערים בהערכת ההצללה בין הרשויות המקומיות, משרד הפנים ולשכת הבריאות המחוזית האחראית על אותו חוף ים; נמצאו גם פערים באופן קביעת שטחי ההצללה במוסדות חינוך ובבריכות שחיה - בלשכת הבריאות בתל אביב אלו אינם נמדדים כלל, ואינם מחושבים כנגזרת משטח החצר, אלא נבחנים בהערכה כללית; נמצאו פערים גם בטופסי הביקורת של הגורמים השונים, וחלקם מחייבים לציין רק את קיומה של הצללה באופן כללי; חלק מהרשויות המקומיות המודדות את ההצללה במוסדות החינוך הממלכתי לא ידעו כלל כי יש לאמוד את אחוזי ההצללה כח לק משטח החצר; נמצאו גם פערים באופן הבדיקה או ההערכה של שטחי הצללה בבריכות שחייה (הן לגבי השטח מעל המים והן לגבי השטחים שמסביב לבריכות) בין לשכת הבריאות בתל אביב ללשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות השונות במשרד הבריאות. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי שכל הגורמ ים המודדים והמפקחים: משרד הבריאות, משרד החינוך, משרד הכלכלה, משרד הפנים והרשויות המקומיות, יגיעו להסכמה בקשר לכללים אחידים של אופן המדידה והאמצעים שישתמשו בהם למדידת אחוזי ההצללה. כמו כן ראוי כי יעודכנו בנושא כל מפקחי בריאות הסביבה בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות של משרד הבריאות, בודקי הבטיחות מטעם הרשויות המקומיות והמבדקה המופעלת על ידי משרד הכלכלה. יש לקבוע את הגורם המוסמך בכל מקום ואת אופן המדידה, כך שלא ייווצרו כפילויות ויימנעו חילוקי דעות בקשר לתוצאות הערכת ההצללה; לדעת משרד מבקר המדינה חשוב לקבוע הור אות מחייבות גם להצללת גני משחקים ואופן מדידת שטחי ההצללה שבהם. בשל ההבדלים בתוצאות המדידות, המחלוקות, אופן המדידה הבלתי יעיל, ריבוי הגורמים הבודקים והמפקחים והכפילות שנוצרה - ממליץ משרד מבקר המדינה לכל הגופים הקשורים למדידות ההצללה לבחון דרכים נוספות שיסיי עו בייעולן. למשל - האפשרות להקים גוף שיבצע את המדידות בעבור כל הגופים. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הכלכלה בשיתוף המלב"מ לקדם את הפיילוט להעברת דיווחים מרופאי עור על חולים בסרטן העור שלגביהם יש חשש שהמחלה נגרמה מחשיפה לשמש במהלך עבודתם. ראוי גם לקדם את חובת הדיווח על סרטן העור בקרב כירורגים פלסטיים העוסקים בהסרת גידולי עור ולהגביר את המודעות לצורך בדיווח על מחלה זו בקרב רופאים תעסוקתיים. החובהשחלה על בעלי המכון לציין בשלט האזהרה את איסור השימוש מתחת לגיל 18 אינה מטילה איסור על מפעילי המכון לאפשר שיזוףלצעירים מתחת לגיל זה, ואינה מספיקה כדי למנוע שימוש זה; שינויים שבוצעו בתקנות על ידי משרד הבריאות במהלך הביקורת הוסיפו המלצה על העלון שהמשתמש נדרש לחתום עליו, להתייעץ עם רופא לגבי הסיכון ל צעירים מתחת לגיל 18 , המלצה שנוגדתאת האיסור המופיע בשלט האזהרה ופותחת לכאורה פתח לאפשר שימוש זה. נמצא כי למרות המלצות ארגון הבריאות העולמי וריבוי הימים שבהם יש קרינה קיצונית וגבוהה מאד בישראל, תחזית עצמת הקרינה של השירות המטאורולוגי מתפרסמת באתר האינטרנט בלבד, וכמעט שאינה באה לידי ביטוי בתחזית המתפרסמת בכלי התקשורת119 . נמצא כי בניגוד לדברי ההסבר לחוק שלפיו יש למנוע בזבוז כספי ציבור והטרדת הציבור בסקרים מיותרים, אין תיאום בין גופים המבצעים סקרים בנושאי הבריאות - הלמ"ס במשרד ראש הממשלה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות (להלן - המלב"ם); שני הגופים קיימו סקרים בנושאי התנהגות הקשורים למניעה ולאיתור של סרטן העור131 ללא תיאום ביניהם, תוך בזבוז משאבים132 והטרדה של מרואיינים שלא לצורך - לביצוע הסקר של המלב"ם רואינו מעל 4,400 איש. הלמ"ס גם לא השווה בין תוצאות הסקר שביצע ובין תוצאות הסקר של המלב"ם שבדק אותם נושאים זמן לא רב לפני כן. עוד נמצא, כי בהכנת דוח בנושא "אי- שוויון בבריאות וההתמודדות עמו"133, לא השתמש משרד הבריאות בנתוני הסקר שביצעה היחידה של המשרד שלו - המלב"ם. משרד מבקר המדינה ממליץ להתאים את המסמך הישראלי של מכון התקנים "לבוש הגנה מהשמש - הערכה ומיון" לישראל, ובין השאר לקבוע אילו כתוביות בעברית יש להדפיס על תוויות בגדים ובגדי ים לילדים המוכרזים כמגנים מקרינת השמש. מה נדרש לתפור לבגד כך שיישאר לכל אורך חייו, ומה אפשר להצמיד כקרטון הסבר למוצר. בגלל חשיבות התקן לבריאות הציבור, בייחוד במדינה שטופת שמש כמו ישראל114 מומלץ, כי שר הכלכלה ישקול את האפשרות להכריז עליו כתקן רשמי. משרד מבקר המדינה מציע שמשרד הבריאות יבחן אם יש טעם לאסוף את המידע הקיים בקופות החולים גם בנוגע למספר מקרי סרטן העור מלבד מלנומה גם שלא באמצעות הקמת רישום לאומי, בשל העובדה שגורמי הסיכון ודרכי המניעה של כל סוגי סרטן העור דומים. על קופות החולים, תוך התייעצות עם האיגוד המקצועי לרפואת עור ומשרד הבריאות, למצוא את הדרך שבה יבוצעו בדיקות עור לאוכלוסייה בסיכון שהוגדרה בחוזר למניעה ולגילוי מוקדם; לשם כך מוצע כי ישקלו לחלק את הא וכלוסייה לרמות סיכון שונות (למשל - מועדות נמוכה, בינונית וגבוהה) תוך קביעת תדירות המעקב אחריהן; כן מוצע לשקול מהי המסגרת המתאימה לסיווג, כגון ביקורים שגרתיים אצל רופא המשפחה, רופאי העור או בדרך אחרת. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד הבריאות לבחון את האפשרות להשתמש בבניית התשתית גם למעקב אחר אוכלוסייה בסיכון לסרטן העור. למשל, כפי שאחד הקריטריונים הוא תיעוד סטאטוס העישון של המטופל, באופן דומה ניתן לתעד את השתייכות המטופל לאוכלוסייה בסיכון לסרטן העור. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסיכון החמור הכרוך בחשיפה לשמש, על הרשויות המקומיות לפעול בהתאם להמלצות שהופצו להצללת גני המשחקים שבאחריותם, ולקבוע לוחות זמנים להשלמת הצללת כל גני המשחקים. בשל חשיבות הגדלת השטחים המוצלים למניעת נזקי קרינת השמש וסרטן העור74 מוצעכי ב מסגרת קידום הרפורמה המצומצמת יקודמו גם ההקלות והפטורים להקמת הצללות. לדעת משרד מבקר המדינה, בשל הסכנה המוגברת לקטינים כ תוצאה מ השימוש במכוני שיזוף, על משרד הבריאות יחד עם משרד המשפטים וגורמים נוספים, לפעול כדי למצוא את הדרך המשפטית הנדרשת לעגן את החובות והאיסורים שאינם נכללים בתקנות בדרך אחרת, לרבות איסור השימוש על צעירים מתחת לגיל 18 ,במיטות שיזוףולא להסתפק באזהרתם בלבד. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי המידע על אודות הליקויים בהצללה בבתי ספר ובגני הילדים של החינוך המוכר שאינו רשמי שבפיקוח משרד הבריאות אינו מרוכז באופן זמין במאגר ממוחשב. הדבר אינו מאפשר קבלת נתונים על ליקויים מלשכות הבריאות במחוזות ובנפות, חרף המידע הרב מאד המצוי בתיקים עצמם . בביקורת נמצא כי נתוני הביקורות והליקויים בלשכת הבריאות תל אביב אינם ממוחשבים אלא נמצאים בתיקים, ולכן המידע אינו זמין. מן הראוי שמשרד הבריאו ת בשיתוף משרד החינוך יקדם את מערכת המחשוב המרכזת את נתוני הביקורות המבוצעות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי. כך יוכלו המשרדים לפקח על מצב התברואה במוסדות אלה, לרבות נושא ההצללה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי שבבדיקות התברואתיות המתקיימות במוסדות החינוך המוכר שאינו רשמי, מפקחי בריאות הסביבה ימדדו באמצעות מכשירי מדידה או אמצעים טכנולוג יים מתקדמים יותר , את שטח ההצללה הקיים , וישוו אותו לשטח ההצללה הנדרש בחצר גן הילדים או בית הספר , כנגזרת מתוך שטח החצר, ולא יסתפקו בהערכה כללית. המדידה בבתי ספר חשובה עוד יותר מזו שבגני ילדים, בשל מורכבותה ושטחה הגדול של החצר ופיזור ם של אמצעי ההצללה, המחייבת מדיד ה של השטחים המוצללים והשוואתם לדרישות ההצללה. משום שהמשרד אינו עוקב אחר מצבם של הניסויים אין באפשרותו לדעת אילו ניסויים יש להפסיק, ובאילו ניסויים יש להמשיך בכפוף להארכת תוקף האישור. כאמור, ביוני 2013 היו רשומים במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות 31 ניסויים לטיפול במלנומה כפעילים, אך התברר שהתוקף שניתן ל -26 מהם פג ( 84% ). נוסף על כך, על פי הרשום במערכת, ניסוי אחד מתוך שלושה ניסויים פעילים מקבוצת הניסויים ברקמות חיות 158 אינו בתוקף. נמצא כי לפי המידע במערכת הממוחשבת של משרד הבריאות, תוקף האישורים של חלק מהניסויים הרשומים כפעילים ביוני 2013 פג כבר לפני זמן רב: הועלה כי תוקפו של ניסוי אחד פג לפני כעשור (ב- 2004 ), תוקפם של שלושה ניסויים פג ב - 2008 ושל ארבעה ב - 2009 . כאמור לעיל, בדיקה נוספת שערך משרד הבריאות העלתה מספרים שונים לחלוטין של הניסויים הפעילים והלא פעילים לטיפול במלנומה. משרד מבקר המדינה רואה ליקוי חמור באסדרה של משרד הבריאות את הניסויים בחולי מלנומה: אין לו מידע על המתרחש בעשרות ניסויים בחולי מלנומה, שבהם משתתפים מדי שנה מאות רבות של חולים. על משרד הבריאות לרענן את כל נושא הפיקוח והבקרה על הניסויים הקליניים המתבצעים בישראל. ואולם, בסקירת טופסי הסכמה מדעת של ניסויים שאושרו על ידי משרד הבריאות בשנים 2013 -2012 לטיפול במלנומה, נמצא כי המרכזים הרפואיים לא מסרו בהם כל מידע על קיומם של טיפולים תומכים- פליאטיביים. גם לא נמסר בטפסים כל מידע אם ניתן לקבל את הטיפולים התומכים בד בבד עם ההשתתפות בניסוי. נמצא, כי על אף שבידי צה"ל יש מידע על חיילים בשירות סדיר שנמצאים בסיכון לחלות בסרטן העור, וזאת על פי קביעת הפרופיל הרפואי שלהם - צה"ל לא משתמש במידע זה כדי להבטיח ביצוע בדיקות תקופתיות בעבורם. נמצא כי למרות דוח קודם של מבקר המדינה, טרם פרסם משרד הפנים הוראה שמחייבת הצללות בגני משחקים, ובהתאם לכך - גם מכון התקנים טרם פרסם תקן בנושא. לדעת משרד מבקר המדינה על משר ד הפנים להשלים בהקדם את פרסום טיוטת הצו ובה הדרישה להצללה בחופי הים, וזאת לאחר שיערוך עבודת מטה מחודשת ומסודרת שתקבע אם אכן די ב- 10% הצללה (כפי שהומלץ בנוהל שמלפני כ-15 ,שנה). על הנוהל שיפורסם בעקבות הצו להידרש גם לאופן החישוב של שטח החוף בשל ההבדלים הגדולים בשטח החוף בין שעות הגאות לשעות השפל. לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים לקבוע גם מהו שיעור ההצללה שעל הרשויות המקומיות לספק ללא תשלום54 . לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הפנים לפעול להכללתו של נושא ההצללה ברשימת השירותים שהרשות המקומית חייבת לספק בחינם לפי התיקון לצו בחוק להסדרת מקומות רחצה האמור להתפרסם. להלן ממצאים המעידים על כך ש יש רשויות שאינן פועלות לפי האמור . למרות האמור בדוח מבקר המדינה מ- 2002 , ותגובותיהם של משרד הפנים ומשרד הבריאות מ- 2013 הטוענות כי קיימת חובת הצללה של 10% מהחוף לפחות- מדוח של לשכת הבריאות המחוזית של מחוז תל אביב מ- 2011 בנוגע לבדיקות שנעשו בחופי רחצה שבתחום המחוז עולה, כי 16 מתוך24 ( 67% ) חופים שנבדקו, אינם עומדים בדרישה. גם לפי נתונים של לשכת הבריאות המחוזית של משרד הבריאות בתל אביב הנכונים לאוגוסט 2013 , אף לא אחד מ-13 חופי רחצה המופעלים על ידי עיריית תל אביב -יפו, שישה חופי רחצה המופעלים על ידי עיריית הרצליה וחמישה המופעלים על ידי עיריית בת ים, מקיים הצללה בהתאם להמלצת הנוהל. ההצללה בחופים אלו היא בין 0.5% ל- 7.8% משטח החוף. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בחופי הים המותרים לרחצה , בהרצליה למשל , יש מעט מאד סככות צל (ראו תמונה להלן). עוד נמצא כי גם באחד מחופי הכנרת אין סככות צל כלל. משרד מבקר המדינה מעיר כי אי -ההתאמה בין הנתונים שבידי חלק מהרשויות המקומיות ובין נתוני משרד הבריאות נובעים מ היעדר הנחיות ברורות על שיטת המדידה של שטח החופים המוכרזים כמותרים לרחצה. גם המפקח הארצי על אתרי רחצה באגף לרישוי עסקים ואתרי רחצה במשרד הפנים מפעיל פיקוח על חופי הרחצה. המפקחים בודקים ומציינים בדוחות הבקרה את מספר סככות הצל בכל חוף, אך אינם מודדים אם הם אכן עומדים בעשרת האחוזים הנדרשים. על משרד הפנים באמצעות הרשויות המקומיות, לקבוע שיטה ברורה ואחידה למדידת שיעור ההצללה משטח החוף, ולדאוג לכך שההצללה בחופים המותרים לרחצה תיעשה בהתאם לשיטה שתיקבע בשיעור ההצללה הנדרש ובחינם. כמו כן יש לקבוע את הגורם המוסמך למדידת ההצללה בחופים. נמצא כי בחלק מהרשויות המקומיות תחנות ההצלה בחופי הים אינן פועלות בשעות האור שבהן הקרינה פחותה. כך למשל, על פי נתונים שנמסרו ממשרד הפנים למשרד מבקר המדינה באוגוסט 2013 , בחופים המופעלים על ידי עיריית תל אביב-יפו, תחנות ההצלה פועלות רק עד רבע לחמש אחר הצהריים57 . בניגוד למה שנמסר ממשרד הפנים, עיריית תל אביב -יפו מסרה למשרד מבקר המדינה כי בחודש יוני שעות הפעלת תחנות ההצלה הוא עד רבע לשש ובחודשים יולי-אוגוסט עד רבע לשבע. יוצא אפוא שגם בחודשים חמים כמו יוני (שבמהלכו תלמידי בתי הספר העל-יסודיים מתחילים את חופשת הקיץ) וספטמבר - תחנות ההצלה בחופי הים אינן פועלות בשעות האור שבהן הקרינה פחות חזקה.
לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות להגדיר בבירור לקופות החולים מה היא הוצאה על קידום בריאות (תכניות ארוכות טווח, מדידות, רב -מקצועיות, יעדים ברורים שמבוססים על שיפור הבריאות), ומה היא הוצאה על שיווק (קצר טווח, צר יותר מבחינה מקצועית, לא תמיד משפיע על הבריאות, לא תמיד מדיד). לאחר מכן על המשרד לבחון את תעדוף הקופות לנושאי קידום בריאות ולעודד אותן לבחור בנושא מניעת סרטן העור וחשיבות האיתור המוקדם שלו.