שירות בתי הסוהר . מערך המזון בשירות בתי הסוהר התיאור האמור מלמד כי ניהול המטבח הוא תפקיד מורכב הדורש ראייה רחבה ו התמחויות רבות הנלוות לתחום ניהול הבישול והמזון , ועל כן אחראי המטבח נדרש לכישורים ניהוליים. נמצא כי אחראֵי המטבחים אינם עוברים הכשרות או השתלמויות כלשהן הקשורות לניהול בכלל, ולניהול הלוגיסטי של המטבח בפרט. ביקורות ענף מזון העלו כי לאגפי האסירים הביטחוניים הירקות והפירות מחולקים ללא חיטוי. משרד מבקר המדינה העלה מקרים שבהם הועברו פירות לאגפים לאחר שחוטאו בארגז הקרטון שבו סופק הפרי למטבח, בניגוד לנוהל בטיחות מזון. בקרות ענף המזון העלו ליקויים חוזרים ונשנים בביצוע ההפשרה שלא לפי הנהלים. ליקויים בעניין זה נמצאו גם בביקורת שערך משרד מבקר המדינה במתקני הכליאה. כך למשל, בתמונות להלן ניתן לראות עוף בהפשרה שלא הונח על רשתות לניקוז הנוזלים והושאר בתוך שקיות אריזה סגורות כך שהוא מתבוסס בנוזל המופשר. עוד נמצא כי במקרר שבו הופשר העוף אוחסנו גם אריזות קרטון עם מזון א חר שלא אמור להימצא במקרר הפשרה. בבדיקת משרד מבקר המדינה נמצא כי בחלק ממתקני הכליאה לא הייתה הקפדה על ניקיון אמצעי השינוע לאגפים בעיקר עגלות השינוע והתבניות. יצוין כי גם בבקרות שערך ענף המזון הוער כי אמצעי השינוע והעגלות לא תמיד נקיים. כמו כן באחד ממתקני הכליאה נמצא כי חלוקת המזון נעשתה על שולחנות ומשטחים שאינם מיועדים לכך, כך שלא נשמרו כללי ניקיון ובטיחות המזון. .משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי לנוכח הגידול בפעילות התקציבית של ענף המזון ומורכבות העבודה מול הספקים ו-21 ,אחראֵי המטבח עליו לבחון מהו מספר התקנים הנדרש לצורך בדיקת החשבונות. כמו כן עליו לשקול לתקנן את משרות בודקי החשבונות במשרות קבע בשל חשיבות השמירה על רצף של שנים בעבודה המצריכה היכרות ולימוד מעמיק. במסמכי ענף מזון פורטו ליקויים שנבעו בין היתר ממחסור בציוד במטבחים, דבר שהתבטא בפגיעה בבטיחות המזון ובאיכותו. כן נכתב במסמכים, כי הקצאת הציוד המשמש את המטבחים בשב"ס - הן הקל והן הכבד - נעשתה שלא על סמך מספר המנות שכל מטבח נדרש לספק ולא לפי סדר עדיפות. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה פגמים ברצפות ובקירות במתקנים. להלן בתמונות דוגמאות: רצפות המטבחים שבורות ואינן אטומות לחדירת מים, חרקים ומזיקים; רצפת חדר להכנת מזון חלבי ב אחד ממתקני הכליאה עשויה מאבני אקרשטיין - חומר הסופג רטיבות. בבדיקת משרד מבקר המדינה נראו כלים המשמשים את הכלואים לקבלת המזון ולאכילה שאינם ראויים לשימוש, כמו קופסאות שימורים משומשות, מחבתות וסירים לא נקיים וקופסאות פלסטיק סדוקות. מוצע כי שב"ס ישלב דרכים נוספות מעבר לימי העיון להכשרת צוותי המטבחים, ובהן פעולות הדרכה וליווי אישי שיתמקדו במטב חים עצמם. מהנתונים בתרשים עולה כי קיימים חסרים של כשמונה משרות (כ-5%) בין התקינה הקיימת ל מַצָּבה. ואולם, בהשוואה להמלצה של ענף מזון ניכרים חסרים גדולים יותר: פער של כ-22 משרות (כ-13% ) בין התקינה הקיימת למומלצת, ופער של 30 משרות (כ -19% ) בין ה מַצָּבה לבין התקינה המומלצת. במועד הביקורת תקינת הסוהרים המשרתים במטבחי שב"ס לא תאמה לסוג המטבח, למצבת הכלואים, לסוגם, למספר המנות שהמטבח צריך לספק ולצרכיו בהתאם למשימות המוטלות עליו. היעדר תקינה מתאימה הביא ליצירת עומסי עבודה במטבחים המבשלים יותר מ - 1,000 מנות ארוחת צהריים ביום. אף שענף המזון ביצע עבודת מטה מפורטת בכל הנוגע לתקינה הנדרשת, ומינהל משאבי אנוש המשיך בבחינת שינוי התקינה, עד מועד סיום הביקורת, בספטמבר 2017 , טרם התקבלו החלטות באשר להמלצות המקצועיות שהוגשו. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו לסיים את העבודה בנושא בהקדם , לקבוע מהו התקן הרצוי ל מספר ה סוהרים עובדי מטבח הנדרש לתפעול המטבחים בהתאם לסוג המטבח, למספר המנות שהמטבח צריך לספק ולצרכיו בהתאם למשימות המוטלות עליו, ולבחון דרכים לאיושו. תפקיד הטבחים בשב"ס הוא בעל חשיבות רבה בעשייה הארגונית ויש לו השפעה ניכרת על התנהלות מתקני הכליאה. תפקוד מיטבי של אחראי המטבח הוא קריטי. אף שנושא מיצוב מעמדם של האחראים ושל עובדי המטבח בשב"ס נמצא בדיונים זה כשנה, והוא אף קיבל משנה תוקף בעקבות הכנסת מודל השכ ר החדש לשימוש, עד מועד סיום הביקורת טרם התקבלו החלטות מהותיות שבכוחן להשפיע על מעמדם, תנאי העסקתם ושכרם, בעיקר של אחראי המטבחים במתקני הכליאה הגדולים, הנושאים בעיקר הנטל במטבח. אי מתן מענה לבעיה עלול להביא למחסור בכוח אדם מקצועי במטבחי שב"ס, ועל כן יש קבל החלטות בנושא בהקדם. בבדיקת משרד מבקר המדינה, נמצא כי חלק מהציוד במטבחים אינו מתוחזק כראוי ואינו ראוי לשימוש - מצב העלול להשפיע על איכות המזון. להלן בתמונות דוגמאות לציוד לא מטופל: במתקני הכליאה שבהם ביקר צוות משרד מבקר המדינה נמצאו בין היתר הליקויים האלה: נמצאו מתקנים שבהם הטיפול בבשר הגולמי נעשה בשטח המטבח המבשל ולא הייתה הפרדה בציוד המטבח בין הגולמי למבושל ובין הבשר לירקות; עבודות הכנת המזון נעשו באותו החלל בצמידות וללא הפרדה: באזור קבלת הסחורה מספָּקים פרסו לחם, בררו אורז ואחסנו כלים נקיים. אי שמירה על תזרים תקין ונכון ועל הפרדה בין מזון גולמי למזון מעובד בכל שלבי הטיפול במזון והכנתו למאכל, פוגעת בבטיחות המזון ועלולה לגרום לזיהום צולב. המטבחים בשב"ס צריכים להיות מותאמים ומתוכננים כך שיאפשרו תהליכי עבודה לפי תזרים תקין, הכולל אפשרויות אחסון, הכנה ושינוע בנפרד של מזון גולמי ומזון מעובד, בהתאם לנוהל. .אף שהצורך למיפוי הציוד ולקביעת תקן לציוד המטבחים הועלה כבר בסוף שנת 2015 , עד מועד סיום הביקורת טרם החלה העבודה למיפוי הציוד הנדרש בהתאם למספר המנות המיוצרות במטבחים ובהתאם למספר הסועדים. מתיאור הדברים של נציגי המחוזות עולה מצוקת ם, המעידה על קושי בהפעלה ובתפקוד השוטף של המטבחים שאינם מצוידים כהלכה. מנתונים שנמסרו למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2017 עלה כי כ-40 סוהרים המוצבים במטבחים (כרבע מסך כוח האדם בהם) לא עברו הכשרה מקצועית כלשהי הקשורה לעבודתם, ומרביתם משרתים בשב"ס בכלל או במטבחים י ותר משנתיים. משרד מבקר המדינה מעיר כי על שב"ס להכשיר בהקדם את הסוהרים שלא הוכשרו לעבודת המטבח. כמו כן עליו לקבוע אמות מידה לפרקי הזמן המינימליים שבהם סוהר יוכל לשרת במטבח מבלי שעבר הכשרה בתחום. העיוות ברמות השכר יצר מרמור רב בקרב הסוהרים המשרתים במטבחים בהיווכחם שאין בהכרח הלימה בין מידת המאמץ שהם משקיעים בביצוע תפקידם ובין התגמול הניתן להם בשכר ובתנאי השירות. הדבר הוביל לירידה במוטיבציה, לחוסר רצון לשמש בתפקידי ניהול במטבחים ולרצון ממשי לעזוב את התפקיד. .מחקרים בדבר הנזק הבריאותי שגור מים הבשר המעובד ושומן הטרנס, והמלצות גורמי המקצוע בארץ ובעולם הביאו את הדרגים המקצועיים בשב"ס לדרוש בשנים האחרונות שינוי בתפריט המוגש לכלואים והפחתת הרכיבים המזיקים בו. מתשובת שב"ס עולה כי הוא אימץ את הממצאים על איכות המזון המוגש לכלואים שהועלו בדוח ביקורת זה. ואכן בנובמבר 2017 אישר שב"ס את עדכון התפריטים והוציא מידית את שומן הטרנס מארוחת הבוקר של העצורים וכן קבע כי החל משנת 2018 יוצאו מתפריטי כלל הכלואים מוצ רי בשר מעובד. נוכח ההשלכות המזיקות שעשויות להיות לשימוש במזון מעובד ובשומן הטרנס ראוי ששב"ס יבחן שוב את החלטותיו בכל הנוגע לארוחת הבוקר של כלל האסירים. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי אף שחלפה יותר משנה מאז הוחל בהטמעת תפריט הדיאטה המטבולית, מערך ההסעדה של שב"ס במתקני הכליאה השונים אינו מיישם באופן מלא את הוראות הגשת המזון הדיאטטי לכלואים הזקוקים לו, היינו בחלק ממתקני הכליאה לא הפנימו לגמרי את מלוא חשיבותו של המזון הדיאטטי לאסירים חולים. כך נמצא בבקרות עתיות שערך ענף מזון במתקני הכליאה בין אוגוסט 2016 למאי 2017 העלו כי למרות פעולות ההסברה וההדרכה להטמעת תפריטי הדיאטה במטבחים ו חשיבות ההקפדה על מתן ארוחות בהתאם לתפריטים, מטבחים רבים אינם פועלים לפי ההנחיות שנקבעו בנושא הדיאטות. להלן דוגמאות: במטבח ים לא התייחס ו להנחיות הפרטניות של רופאי המתקנים ולרשימות המפורט ות וניפקו תפריט קבוע לכולם (הדרים, השרון ומעשיהו); במנת הדיאטה המטבולית פריט אחד בלבד היה דיאטטי (לדוגמה, לחם מלא) ואילו שאר מרכיבי הארוחה היו כבתפריט הרגיל (נווה תרצה); לא הייתה הקפדה על מתן מזון בכמויות הנדרשות (איילון, תל אביב ואלה); אסירים שנמצא ו מחוץ לאגפים (ב פעילות חינוך, או בתעסוקה) קיבלו את המזון הדיאט טי באיחור או שלא קיבלו אותו כלל (איילון ואלה); רשימות מקבלי המזון הדיאטטי לא היו מסודרות או שלא היו קיימות כלל (אלה, גבעון, תל אביב וצלמון). הבקרות של ענף מזון העלו גם ליקויים באופן שינוע המזון הדיאטטי והגשתו לאסירים . מרבית הליקויים נוגעים להגשת מזון בטמפרטורה נמוכה מהנדרש, מצב העלול לסכן את בריאות הסועדים (ראו להלן בפרק על בטיחות מזון ותברואה ). כך לדוגמה, המזון הדיאטטי במתקן מגידו הוגש במגשיות חד -פעמיות ללא חימום נאות ב -25 מעלות צלזיוס; ברימונים המזון התקבל קר ; בשקמה אופן השינוע וההגשה של מנות הדיאטה הוגדר כ"חמור ביותר" - הן הוגשו ללא חימום, בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס תנאים שיש בהם סכנת הרעלה. משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו לבחון את כל הליקויים שעלו בהגשת המזון הדיאטטי האמור לשפר את בריאות הסועדים, ולפעול מידית לתיקונם בכל המתקנים כדי לקדם את מטרתו של שב"ס ולהוריד את רמת התחלואה במחלות מטבוליות בקרב הכלואים. . בביקורת עלה כי עקב רמת היישום הנמוכה של התפריטים הדיאטטיים והיעדר מענה כולל לנושא הדיאטות הייחודיות, אין די בהיקף משרה של יום בשבוע לדיאטנית כדי לתת מענה כלל -ארגוני ומקצועי על ידי גורם פנימי שירכז את הטיפול בצורכי הדיאטה העולים מן השטח הן במתקני הכליאה הן במטה שב"ס. קיים חשש שבשל העסקת דיאטנית במיקור חוץ תידרש החלפתה עקב חובת ביצוע מכרז או עקב שיקולי החברה המעסיקה, וכתוצאה מכך לא יישמר הידע בשב"ס. משרד מבקר המדינה מצא כי בחלוף יותר משנה מאז החלו להטמיע את תפריט הדיאטה המטבולית טרם הוכן נוהל שיסדיר את אופן ההכנה וההגשה של תפריט הדיאטות. חסרונו של נוהל כזה פגע אף הוא ביכולת ליישם באופן מלא את הוראות הגשת התפריטים הדיאטטיים בכלל מתקני שב"ס. כתיבת נוהל והטמעתו יסייעו להשיג את היעד הזה. משרד מבקר המדינה מעיר כי על שב"ס לקיים פיקוח ממוקד, הדוק וקפדני במטבחים כדי שאסירים הזכאים לדיאטה יקבלו את ארוחותיהם בהתאם לדיאטה שנקבעה להם בצורה תקינה ונכונה ולפי ההנחיות הרפואיות. כמו כן על שב"ס לעגן בהקדם את השינויים שבוצעו בתפריט הדיאטות בנוהל סדור כדי שתהליכי העבודה יהיו ברורים בכל המטבחים של מתקני הכליאה, וכל הכלואים הנזקקים למזון דיאטטי יקבלו את המגיע להם בכל מתקן שיהיו בו. .נכון למועד סיום הביקורת לא חל שינוי בכמות הירקות הטריים המסופקים לכלואים. מספר הבקרות .שנבדקו מספר הבקרות שבהן נמצאו .ליקויים בטמפרטורת המזון .שהוגש שיעור הבקרות .שבהן נמצא ליקוי עד מועד סיום הביקורת השינוי בהרכב ארוחת הבוקר של כלל הכלואים נבחן בשב"ס אך לא אושר. ובמועד סיום הביקורת ארוחת הבוקר עדיין כללה מרגרינה - שומן טרנס. גם בביקור נציגי משרד מבקר המדינה במטבחים במתקני הכליאה הועלו ליקויים בטמפרטור ת הגשת המזון: במתקנים איילון ואשל מזון להגשה חמה נשמר בטמפרטורה שבין 43 ל-62 מעלות; במתקן הדרים ארונות החימום לא חוברו לחשמל לפני ההגשה וממילא לא חיממו; במתקן רימונים הוגשו בחדר אוכל סגל סלטים שלא היו במתקן קירור פעיל וממילא לא קוררו. בחלק מאגפי הכליאה לא נמצאו פסי חימום לשמירה על טמפרטורה נכונה של המזון, והאוכל חולק לכלואים ישירות מעגלת השינוע; בחלק מהאגפים שבהם היו פסי חימום הם לא הופעלו די זמן לפני ההגשה כך שבפועל הם לא חיממו את המזון; במתקנים שבהם יש פינות הסעדה מרכזיות, פסי החימום אמנם הופעלו לפני חלוקת המזון אולם הם לא היו מכוסים והחום התפזר בחלל החדר, כך שיעילותם הייתה נמוכה. .למרות הדרישה המפורטת בנוהל בטיחות מזון, נמצא כי אין הקפדה מלאה על שמירת טמפרטורת המזון הנדרשת למניעת זיהומים בתהליך ההכנה ובעת השינוע לאגפים והחלוקה. וכי השימוש באמצעים המיועדים להבטחת טמפרטורה מתאימה לוקה בחסר. זאת למרות ההשתלמויות שענף מזון מעביר לעובדי המטבחים בתחום בטיחות המזון (ראו להלן בפרק כוח אדם במערך המזון). נראה שחשיבות השמירה על טמפרטורת המזון למניעת זיהומים לא הופנמה דיה. להלן דוגמאות לליקויים בתהליך תזרים הייצור כפי שעלו בביקורות של ענף המזון באחד ממתקני הכליאה, בפברואר 2017 : "בפינת הכלרת ]חיטוי[ ירקות מסדרים את העוף למתקן שוארמה, בפינת חיתוך סלטים [מזון מוכן לאכילה עם חול ללא ניקוי על ]גולמי[ ממוקם ארגז בצל ] ירקות שלא עברו]כך ש[ ,שולחן העבודהניקיון או הכלרה ]חיטוי[ נמצאים באזור שאמור להיות נקי ולא מזוהם". בביקור ות שנערכו בתחילת 2017 בכמה מתקנים נמצא כי שינוע המזון מהמטבח לאגפים ה תבצע ללא הפרדה בין המוצרים הגולמיים למזון המוכן וכי גם בחדר הקירור אין הפרדה בין מזון גולמי למזון מוכן כנדרש. .מערך ההסעדה של שב"ס מספק ארוחות לכלואים ולאנשי סגל ב -33 מתקני כליאה ובבתי המשפט ברחבי הארץ. אף שמטבחי שב"ס מוגדרים "מטבחים מוסדיים" הם מוחרגים לצורכי פיקוח כמו שאר הגופים הביטחוניים, כך שבפועל אין עליהם פיקוח רגולטורי של הרשויות. בשנים האחרונות עושה שב"ס מאמצים רבים לשיפור מערך ההסעדה. עם זאת, ממצאי דוח זה העלו ליקויים הן בתחום איכות המזון שהשב"ס מספק לכלואים והן בתחום השמירה על בטיחותו, כך שבניגוד להמלצות של ארגוני בריאות הוא סיפק לכלואים בתדירות גבוהה מוצרי מזון מעובדים העלולים לגרום לנזק בריאותי; במטבחיו אין די הקפדה על מתן תפריט דיאטטי לאלו הזכאים לו; ואין הקפדה מספקת על עקרונות בטיחות המזון בכל השלבים בתהליך הכנתו. על מערך המזון בשב"ס מוטלת החובה לפעול לאלתר לתיקון הליקויים שהועלו בדוח, במיוחד בהיעדר פיקוח רגולטורי על המטבחים. כמו כן על שב"ס לקיים פיקוח ובקרה הדוקים ומק צועיים על איכות המזון ועל עקרונות בטיחות המזון בכל התהליך - החל בשלב הראשוני של קבלת המוצרים מהספקים, עבור דרך האחסון וציוד המטבחים וכלה בהכנת המזון והגשתו. על שב"ס לוודא שפיקוח כזה אכן מתקיים ושהמזון המוגש לכלואים עומד באמות המידה הנדרשות בכל המטבחים המוס דיים המפוקחים. מתשובתו של שב"ס לדוח זה עולה כי נעשים מאמצים ואף הוחל בתיקון הליקויים שהועלו בדוח ובהם הוצאת הבשר המעובד מהתפריט ותקנון מערך ההסעדה בשב"ס, לרבות כוח אדם וציוד. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב כי בביצוע מהלכים אלו יש משום תיקון משמעותי לחלק מהליקויים. עם זאת משרד מבקר המדינה מעיר כי כמה ליקויים יסודיים שיש לתת עליהם את הדעת עדיין לא טופלו. מן הראוי שהמשרד לביטחון הפנים יהיה מעורב בצורה פעילה בתהליך של שיפור מערך המזון בשב"ס.
משרד מבקר המדינה מעיר לשב"ס כי עליו להחיש את פעילותו לקביעת תקן לציוד הנדרש למטבחים בהתאם לאופיים, ולהבטיח כי הם יצוידו לפי התקן שייקבע. כמו כן, מוצע לתכנן גם רכש עתידי בהתייחס לחסרים, שניתן להעריך בסבירות גבוהה נוכח ניסיון העבר, שייווצרו עקב בלאי, נזק או קלקול העלולים להשבית את הציוד.