משרד הבריאות . אסדרת תחום הטיפולים והניתוחים הפלסטיים האסתטיים משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והעבודה כי העובדה שמתן הכשרות על ידי המשווקים הוא אינו מחויב וכפוף לרצונם, מחזקת את הצורך בסיום הליך חקיקת חוק ציוד רפואי כך שיכלול גם את החובה בהכשרות מתאימות. עד אז על המשרד להבהיר בחוזר כי על מפעילי המכשירים לקבל הכשרות מהיצרנים או מהמשווקים , וכי עליהם ליידע את הציבור אם המכשירים נרשמו בפנקס אמ"ר. נוכח עמדת משרד הבריאות כי נדרשת הכשרה גם לגבי מכשירים שלגביהם אין חובת הכשרה לפ י החוק, ראוי כי במסגרת אסדרת העיסוק במקצוע הקוסמטיקה, יחייבו משרדי הבריאות והעבודה ביצוע הכשרות על המכשירים בידי גופים שייקבעו. עקב היעדר חובה חוקית לרישום חומצה היאלורונית והיעדר מנגנון פיקוח ובקרה המחוייב על פי החוק שטרם נכנס לתוקף, אין חובה לסמן מזרקים וכך נמנעת האפשרות לעקוב אחר שיווקם ולוודא למשל כי רק רופא משתמש בהם. . בביקורת עלה כי בניגוד להנחיית המשרד וללא אישורו, המרכזים הרפואיים הממשלתיים -עירוניים סוראסקי ובני ציון והממשלתיים אסף הרופא והמרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון בחולון עדיין מבצעים ניתוחים פלסטיים אסתטיים בשעות הבוקר לצורך השלמת תוכנית הלימודים של המתמחים. מאחר שטרם הותקנו תקנות ציוד רפואי שאינו רשום, ולפיכך טרם נכנס לתוקף חוק ציוד רפואי, אין חובת רישום ואין הגבלה על ייצור, ייבוא ומכירה של מכשירים וציוד רפואי ושימוש בהם, וכל גורם רשאי לייצרם ולייבאם ללא פיקוח על איכותם ובטיחותם. יבואן או יצרן הבוחרים לוותר על רישום המכשיר אינם עוברים על חוק, תקנות או נהלים, כל עוד אינם מציגים מצג לרוכשים או למטופלים כי למכשיר יש אישור אמ"ר. אין גם חובה למתן הוראת רופא כתנאי להפעלת המכשירים. מציאות זו עלולה לסכן את ציבור המטופלים. אף שבדוח קודם העיר מבקר המדינה58 כי על המשרד לקדם אסדרה ופיקוח על רישום אביזרים רפואיים, עד מועד סיום ביקורת זו, אוקטובר 2018 , טרם מומשהדבר ומשרד מבקר המדינה רואה זאת בחומרה. . איסור על ביצוע ניתוח משולב בבית חולים ציבורי עלול להביא לכך שהוא יבוצע בשלמותו בשוק הפרטי. הדבר עלול להביא דווקא לחיזוק הרפואה הפרטית, בניגוד למדיניות משרד הבריאות. לא פעם מדובר בניתוחים למטופלים הסובלים מבעיות מורכבות או שעליהם לעבור ניתוחים פלסטיים אסתטיים מורכבים, כמו ניתוח להסרת עודפי שומן. במקרים כאלו חיוני שהניתוחים האסתטיים יבוצעו במסגרת של בית חולים על ידי הרופאים המבצעים את הניתוח הרפואי, סמוך למחלקות המתמחות במצבם הרפואי. על משרד הבריאות להיות ער להשלכות שיש לחוזר משנת 2011 על הניתוחים הפלסטיים האסתטיים, ולבחון אפשרות לתת אישור חריג כפי שמאפשר החוזר או לתת פתרון אחר. .מגמת העלייה בתחום הטיפולים האסתטיים, הנזקים הקשים שעלולים להיגרם לציבור בעקבות טיפול לקוי, הליקויים שהעלה דוח מבקר המדינה על אודות היעדר האסדרה בנושא מרפאות ומכונים פרטיים, מסקנות הוועדה לבחינת העיסוק בקוסמטיקה משנת 2004 ,פסקי הדין שניתנו בנושא וטשטוש הגבולות בין תחום הקוסמטיקה לתחום הרפואה - כל אלו מחייבים את משרדי הבריאות והעבודה לפעול לתיקון הליקויים ולטיפול במכלול ההיבטים הק שורים לאסדרת מקצוע הקוסמטיקה. נוכח התנערותם של משרדי הבריאות והעבודה מקבלת אחריות על אסדרת התחום, על שר הבריאות ושר העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים להיות מעורבים בקידום האסדרה הנדרשת ועליהם להביא לשיתוף פעולה בין המשרדים בתחום זה. נמצא כי הוועדה למניעת הטעיית הציבור שולחת התראות רק לחלק קטן מן המשתמשים בכינויים "קוסמטיקה רפואית" או " קוסמטיקה פרה- רפואית", אך ההתראות אינן תכליתיות, אינן מפסיקות את השימוש בכינויים האסורים ואין בכך כדי למגר את התופעה. כך יוצא שמשרד הבריאות אינו אוכף את האיסור על השימוש בכינויים אלה. גם משרד העבודה אינו מונע את השימוש שנעשה במונחים אלו במסגרת ההכשרות שבפיקוחו. יש לראות בחיוב את הפעולות שנקטו משרד הבריאות ומשרד העבודה בעקבות הביקורת במטרה לאסור את השימוש במונחים הללו, המטעים הן את הקוסמטיקאיות ואת הציבור כולו, גם אם מדובר עדיין בפעולות חלקיות הדורשות השלמה. כדי להבטיח את שלומם ואת בריאותם של ציבור המטופלים וכדי למנוע את הטעיית הציבור, על משרדי הבריאות והעבודה להפסיק באופן יזום (פרו-אקטיבי) את השימוש במונחים הללו. במסגרת קידום החקיקה ואסדרת התחום, עליהם להגדיר את המונחים שבהם מותר לקוסמטיקאיות לעשות שימוש ולהסדיר את הפיקוח בנושא. בביקורת עלה כי המל "ג לא פעלה נגד הגופים שהתהדרו במונחים המטעים את הציבור כגון "מכללה" ו"אקדמיה" ללימודי תחום הקוסמטיקה בניגוד לחוק בטענה כי לא הוגשו נגדם תלונות. משרד מבקר המדינה מעיר ל מל"ג כי היעדר יוזמה ו המתנה להגשת תלונות מאיינים את סמכותה ואת הכלים שהועמדו לרשותה כדי לאכוף את קיום החוק. על המל"ג לפעול באופן יזום כדי להורות לאותם מוסדות לחדול משימוש במונחים אלו, להבהיר להם אילו צעדים יינקטו נגדם אם לא יפעלו בהתאם להוראותיה, ולפעול בהתאם. מדברים אלה עולה שאין בכוונת משרדי הבריאות והעבודה לאסדר את תחום הקוסמטיקה באמצעות ייזום חקיקה וחקיקת משנה34. המשרדים מגלגלים את האחריות האחד על רע הו ומתנערים הלכה למעשה מאחריותם ל אסדרת התחום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא קיים דיונים המבססים את עמדתו המקצועית הנוכחית המנוגדת להמלצות הוועדה. כל עוד אין אסדרה של התחום, אין למשרד כלים ברמה המשמעתית לטפל בקוסמטיקאיות החורגות מתחום הקוסמטיקה וכך נותר התחום פרוץ. בשנים האחרונות, רופאים רבים שאינם מומחים בתחומים אלו מבצעים טיפולים אסתטיים, ובהם רופאים כלליים, אורתופדים, קרדיולוגים ורופאי משפחה. הדבר כאמור אינו אסור, אך בדרך כלל אין לרופאים הללו יתרון במומחיות בביצוע פעולות אלו. על משרד הבריאות, בהתייעצות עם המועצה המדעית של הר"י והאיגודים המקצועיים, לשקול לקבוע מהם הידע וההכשרה המזעריים הנדרשים לביצוע טיפולים אסתטיים, ועל פי זאת לקבוע אילו הכשרות נדרשות לביצוען. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא אינו אוכף את הנחיותיו שבחוזר, ובכך מאפשר לרופאים לבצע פעולות החורגות מתחום התמחותם ועלולות לפגוע במטופלים. על המשרד לאכוף את הנחיותיו בחוזר, לפעול בעניין זה באופן יזום ולא להמתין עד שיועבר אליו מידע ממשי, כפי שציין בתשובתו. הביקוש לטיפולים ולניתוחים אלו והרווחים שהם מניבים מחייבים אסדרה ופיקוח מצד המשרד לצורך הבטחת בריאות הציבור. משרד מבקר המדינה מעיר למכבי ולבתי החולים הממשלתיים כי אין לאפשר שירות ייחודי למבוטחי אחת מקופות החולים בבתי החולים הממשלתיים. נוצרת בכך הפרה של כללי השוויון שבחוק. מבקר המדינה העיר בעבר למשרד הבריאות על אי-קידום התקנתן של התקנות לציוד רפואי שאינו רשום54 . בעקבות זאת, בדצמבר2016 הודיע המשרד כי הוא נמצא ב"ישורת האחרונה" של הדיונים כדי לסיים את הליך התקנת התקנות בשנת 2017 .ביולי 2017 החליט המשרד כי התקנות יועברו לאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת עד ינואר 2018 .על פי החלטת ממשלה מאפריל 201755 היה עליו להעביר את התקנות לוועדה עד יוני 2018 . בביקורת עלה כי המשרד עדיין לא העביר את התקנות כנדרש בהחלטת הממשלה. .משרד מבקר המדינה מציין לחיוב שמשרד הבריאות מחייב את המוסדות הרפואיים הממשלתיים והממשלתיים-עירוניים לרכוש ציוד רפואי הרשום בפנקס אמ"ר בהתאם למדיניות שנקבעה בחוק, ושקופות החולים ובתי החולים שאינם ממשלתיים מתנים רכישת ציוד ברישומו בפנקס. עם זאת , היות שחוק ציוד רפואי טרם נכנס לתוקף, מכוני אסתטיקה פרטיים, שבהם נעשית פעילות אסתטית ענפה, רשאים עדיין לרכוש ציוד רפואי בלי שזה נרשם וללא שום הגבלה על איכותו ועל בטיחותו. מציאות זו עלולה לסכן את ציבור המטופלים, שכן אין אף לא גורם אחד שביכולתו להבטיח שהטיפולים האסתטיים שהם בוחרים לעשותם אכן בטוחים. נוכח החשיבות הציבורית בהכנסת חוק ציוד רפואי לתוקף, על המשרד לעמוד בהתחייבותו להתקין את התקנות החסרות. אם הדבר לא יישא פרי וייתקל בחסמים, עלי ו להביא את הסוגיה להכרעת שר הבריאות. מאחר שחוק ציוד רפואי והתקנות טרם נכנסו לתוקף, הרי שאם המכשירים פולטי הקרינה לא נרשמו בפנקס אמ"ר, אין חובת הכשרה לצורך הפעלתם. היות שכך, כל אדם יכול להפעילם. מדובר בסיכון ממשי נוכח הנזקים שעלולים להיגרם למטופלים בעקבות הפעלה לא נכונה של המכשיר. על משרד הבריאות להגביר את הפיקוח על קופות החולים ועל אופן מתן השירותים שהן מספקות , כדי להבטיח שיתקיימו על פי הכללים ו לפי האישור שניתן לה ן. הביקורת העלתה שבפעילות האסתטיקה שמתבצעת בכללית באמצעות חברת הבת ש.ל.ה. ניתנים, נוסף על הניתוחים האסתטיים וטיפולי הסרת שיער, שמשרד הבריאות אישר במסגרת השב"ן, גם הזרקות של חומרי מילוי, מתיחת פנים באמצעות חוטים וטיפולי פנים באמצעות טכנולוגיות רדיו ולייזר. אלה טיפולים שמשרד הבריאות לא אישר להכלילם במסגרת השב"ן, והם ניתנים לחברי "כללית מושלם" (רובד ביטוחי בתכנית השב"ן של הכללית) בהנחות של עד 30% .יוצא שחברת הבת של הכללית מספקת ללקוחותיה שירותי אסתטיקה נרחבים, והיא מעניקה הנחה לקבוצה מצומצמת של מבוטחי הכללית. נוצרת בכך אפליית שאר מבוטחי הכללית על ידי חברת בת שלה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא מתמהמה יתר על המידה בהחלטתו אם להתיר לכללית להחזיק בש.ל.ה. ובאילו תנאים. כמו כן, וייתכן שאף בשל כך, רמת הפיקוח שלו על פעילות ש.ל.ה. דלה, והוא אינו מונע ממנה לחרוג מהנחיותיו ולבצע פעולות אסורות. בהיעדר אסדרה בנוגע לציוד רפואי, בשל היעדר תוקף לחוק ציוד רפואי, בעל הרישום אינו מחויב לדווח על תקלות ועל נזקים כאמור והדיווח הוא וולונטרי. לפיכך המשרד אינו יכול לרכז את המידע67 ולפקח על תפקודו התקין של הציוד68 . מבקר המדינה כבר העיר בדוח בנושא מרפאות ומכונים פרטיים כי המשרד אינו מפקח על אופ ן השימוש שנעשה במכשירים במכוני האסתטיקה הפרטיים. כיוון שחוק ציוד רפואי טרם נכנס לתוקף ולכן גם תקנותיו, אין אסדרה של אריזת הציוד, הובלתו ואחסונו. עד ינואר 2019 טרםסיימה הוועדה את עבודתה. על סגן שר הבריאות, שמינה את הוועדה, לוודא שתגיש בהקדם את המלצותיה וכי משרד הבריאות ידון בהן. נוכח ההתנהלות שעלתה בשיבא מצופה היה ממשרד הבריאות לערוך בדיקה מערכתית של ההתנהלות בכל בתי החולים הציבוריים העוסקים בתחום האסתטיקה, כדי לוודא שאין עירוב של רפואה פרטית וציבורית, לרבות אופן העסקת הרופאים ושאר אנשי הצוות. רק במאי 2017 ,כשלוש שנים אחרי שהורה לסגור את המרפאה, הנחה המשרד כי ניתן לבצע ניתוחים פלסטיים אסתטיים רק לצורך השלמת דרישות תוכנית הלימודים במסגרת ההתמחות בכירורגיה פלסטית. המשרד התיר לבצע ניתוחים מסוימים, קבע שהפעילות תתבצע רק לאחר שעות הפעילות הרגילות של בית החולים ושסטייה מכך דורשת את אישורו. מאז הוצאת ההנחיה לא בחן המשרד את יישומה בבתי החולים השונים. על משרד הבריאות לקיים בקרה שוטפת על הפעילות שנעשית בתחום ניתוחי האסתטיקה במימון פרטי ולוודא שהסכמי הפעילות בין בתי החולים לתאגידי הבריאות עולים בקנה אחד עם הנחיותיו. משרדמבקר המדינה שב על קביעתו כי נוכח החשיבות הציבורית ב כניסה לתוקף של חוק ציוד רפואי ותקנותיו, על המשרד לעמוד בהתחייבותו האמורה. על המשרד לבחון אילו תקנות נדרש להתקין, פרט לתקנות ציוד רפואי שאינו רשום, כדי להסדיר את הפיקוח על קיום הוראות החוק. משרד מבקר המדינה מעיר למשרדי הבריאות והעבודה כי היעדר סמכות הפיקוח מחזק את הצורך בייזום חקיקה וחקיקת משנה בהתאם להמלצות הוועדה לבחינת העיסוק בקוסמטיקה ובקביעת חובת הכשרות, וזאת כדי להבטיח כי כלל מוסדות ההכשרה יחדדו את הסכנות בשימוש ובייצור אסור בתכשירים אלה, במטרה לצמצם את הנזקים שעלולים להיגרם לציבור בתחום זה. על משרד הבריאות להסדיר בהקדם, כנדרש בחוק, את פעילות קופות החולים באמצעות חברות בנות, ובכללן חברת ש.ל.ה. של הכללית, ולהגביר את הפיקוח על השירותים שהן מספקות. מדובר בשירותים שהתפתחו עם השנים ואינם בעלי צורך רפואי. כל עוד משרד הבריאות אינו אוסר על ביצוע טיפולים אסתטיים במסגרת השב"ן, קופות החולים ימשיכו לספק את השירות כדי לתת מענה לצורכי המבוטחים ובשל התחרות על צירוף מבוטחים. על המשרד לבחון אם ראוי שבמסגרת השב"ן ייכללו טיפולים כאלה, הכרוכים בהשקעת משאבים כספיים, ניהוליים ואחרים על ידי הקופות. לצד זה גם השלכה על ההוצאה הפרטית על בריאות, שממילא גבוהה מאוד בישראל בהשוואה למדינות מערביות אחרות86 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוצאת הנחיה, ללא אכיפתה ובלי לוודא כי בתי החולים מיישמים אותה, מאיינת את תוקפה. כדי להסדיר את מרחב הפעולה המותר של רופאי השיניים בתחום הרפואה האסתטית, על משרד הבריאות להשלים את החוזר שהוא מגבש בנושא כך שיבהיר מהם הגבולות המותרים להזרקות למטרה אסתטית על ידי רופאי השיניים, לרבות ניסוח מדיניותו בעניין ההכשרה הנדרשת. כל זאת לאחר בחינת הנהוג במדינות אחרות בעולם ובשיתוף הסתדרות רופאי השיניים, המועצה המדעית בהר"י ואיגודים מקצועיים נוספים. תחום האסתטיקה אינו מוגדר כתחום התמחות ברפואה. אף על פי כן עלה בביקורת כי רופאים מתחומי התמחות שונים או ללא מומחיות מציגים את עצמם כבעלי מומחיות ב"רפואה אסתטית", ב" דרמו אסתטיקה" , ב"טיפולים אסתטיים" וכיוצא בכך. פרסום כזה מנוגד להוראות הדין ולקוד האתי ומטעה את הציבור. עולה אפוא שלמרות ריבוי הפרסומים של רופאים מהתמחויות שונות המפרסמים את עצמם בכלי התקשורת בניגוד לדין או באופן כוזב כבעלי מומחיות בתחום שאינו מוגדר כמומחיות, פעילות משרד הבריאות בעניין זה היא מזערית. המשרד אינו פועל ביעילות ובנחישות, הן באמצעות הוועדה למניעת הטעיית הציבור והן בדרך של הגשת קובלנות משמעתיות, כדי למגר את התופעה. .על משרד הבריאות לפעול בנחישות להפסקת השימוש שעושים הרופאים בתואר התמחות שאינה קיימת, ולצורך זאת לנקוט את כל האמצעים החוקיים העומדים לרשותו, לרבות טיפול בעבירות משמעת על ידי נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות (להלן - נציב הקבילות). בביקורת נמצא כי משרד הבריאות אינו פועל באופן נחרץ ושיטתי נגד המפרסמים במטרה למגר את התופעה וכי פעולותיו מעטות ונקודתיות. בביקורת נמצא כי למרות ריבוי הגורמים המפרסמים מדי יום באמצעי התקשורת השונים את עיסוקם בטיפולים אסתטיים, הוועדה למניעת הטעיית הציבור פעלה במהלך השנים 2015 ,2016 ,2017 ומחצית 2018 רק נגד כ-20 רופאים וכ-10 מכוני קוסמטיקה וגורמים אחרים, וזאת באמצעות שליחת מכתבי אזהרה לגורמים המפרסמים. חלקם התעלמו מהאזהרות והם ממשיכים גם במועד סיום הביקורת לפרסם בניגוד לתקנות. .נוכח ריבוי החריגות בפרסום, על משרד הבריאות בשיתוף הר"י להנהיג מדיניות כוללת בעניין כלל הגורמים המפרסמים בניגוד לדין. במסגרת זו יש להגביר את פועלה של הוועדה למניעת הטעיית הציבור, להעביר אזהרות לרופאים ולגופים המפרסמים, ובמידת הצורך להגיש קובלנות משמעתיות. כך ימוצה הדין עם מפרסמים אלה ויימנעו נזקים למטופלים. מפרסומים רבים באמצעי התקשורת וממידע שמסר משרד הבריאות עלה כי רופאי שיניים רבים מפרסמים שהם מבצעים טיפולים אסתטיים והזרקות מסוגים שונים באזורים שונים בגוף לרבות: הזרקות למחשוף לטיפול בקמטים; הזרקות לקרקפת למניעת התקרחות; הזרקות לעורף לטיפול במיגרנות; והזרקות לכפות הידיים, לכפות הרגליים ולבתי השחי למניעת הזעה - טיפולים החורגים מההיקף שנקבע בחוזר משנת 2013 ומטיוטת החוזר מפברואר 2018 ,. יתרה מכך, בניגוד לאמור בפקודת רופאי השיניים חלקם השמיטו את המילה "שיניים" מתיאור עיסוקם ומכנים את עצמם "רופאים" או "רופאים מומחים לטיפולים אסתטיים". בשנים האחרונות רווחת התופעה, המנוגדת לכללים שנקבעו בחוזר, ולפיה רופאים מזריקים בוטוקוס וחומצות היאלורוניות למטרה אסתטית מחוץ למרפאתם. דוגמה לכך היא "מסיבות בוטוקס" הנערכות בבתים פרטיים, במספרות או במכוני קוסמטיקה , בלי שניתן להבטיח כי התשתיות מתאימות למתן הטיפולים. עלה גם שאין אף לא גורם אחד המפקח על פעילויות מסוג זה.
נוכח הסיכונים שעלולים להתרחש בשל פעולות אסתטיות המבוצעות באתרים שאינם מורשים, על משרד הבריאות לאכוף את האיסור לבצע הזרקות מחוץ למרפאות ולאתרים רפואיים.