משרד הבריאות . חדרי מיון (מלר_דים) של בתי החולים הכלליים - היעדר תקינה סדורה לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים לפעול כך שמכתבי שחרור יונפקו מודפסים בלבד, אם על ידי מציאת כוח אדם נוסף לשם כך, ואם על ידי מערכת מחשב שתאפשר הוצאת מכתבים כאלה על ידי הרופא המשחרר בזמן מזערי. בבתי החולים תל השומר והעמק הועלה כי מכתבי השחרור שנמסרים לפונים כתובים בכתב יד. בהעמק נסרק מכתב השחרור למחשב בית החולים לצור כי אחסון במחשב, אך אין זה תחליף למסמך מודפס. בסורוקה הועלה שמלבד מכתבי שחרור מהמיון הפסיכיאטרי, שאר מכתבי השחרור כתובים ביד. לרשות רופאי המלר"ד אמנם יש עמדות מחשב שמאפשרות להדפיס מכתבי שחרור, אך לא נעשה בהן שימוש. בידי סורוקה נשאר רק עותק של מכתב השחרור, שהוא אף ברור פחות ממכתב השחרור המקורי, והוא לא נסרק למחשב כפי שנעשה בבית החולים העמק, שגם הוא בית חולים של הכללית. יצוין שגם הבדיקה התפעולית שבוצעה בידי החברה החיצונית במלר"ד סורוקה, המלי צה שכדי לפנות את הרופאים ממשימות משרדיות יש להכין מראש מכתבי שחרור לבעיות שכיחות ו/או ליישם טופס אוטומטי לשחרור פונים, אולם ההמלצה לא יושמה. )(ב אחיות אחראיות במלר"ד מפוצל: עוד הועלה כי בחלק מבתי החולים המלר"ד פוצל לתת -מחלקות באולמות נפרדים . כך למשל בבית החולים העמק, שם יש אולמות נפרדים למיון פנימי, למיון כירורגי ולמיון ילדים. המשרד לא נתן דעתו לצורך שבכל תת -מחלקה במלר"ד תהיה אחראית משמרת עם הכשרה כאמור. בבתי החולים העמק וסורוקה למשל, אחראית המשמ רת (שכאמור, בבית החולים סורוקה היא אינה תמיד בעלת הכשרה על-בסיסית ברפואה דחופה) מופקדת על כל חלקי המלר"ד. מכאן החשיבות שהמשרד יסדיר גם תחום זה. הועלה שהמשרד אכן יזם והפעיל בשנת 1997 עבודת מטה לקביעת נהלים בסיסיים להפעלת מלר"ד, אולם היא לא הסתיימה, לא הופק קובץ נהלים בסיסי , וממילא המלר"דים אינם עובדים לפי קובץ נהלים בסיסי שכזה, ואין גם פורום עדכון לנהלים שקשורים לעבודת המלר"ד ונקבעו במשך השנים. להלן הפרטים: לא נמצא במסמכים כי הנהלת המשרד דנה בטיוטת קובץ הנהלים. בפועל, הטיפול בקובץ הנהלים נפסק, ועד היום (12 )שנים לאחר כתיבתו הוא לא הופץ כלל למלר"דים. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי על אף חשיבותם, הנושאים שהיו אמורים להיות מוסדרים בקובץ הנהלים גם לא הוסדרו בדרך אחרת, ואינם מוסדרים עד היום. משרד מבקר המדינה העלה שבהיעדר קובץ הנהלים האמור, אין אחידות בדרך שפועלים בה מלר"דים בתחומים רבים. להלן כמה דוגמאות: .לא מולאה מעולם. הטבלה תוכננה להכיל מידע על תאריכי תפוגת התוקף של הרישיונות של בתי החולים, ובהתאם - לקבוע תאריך לבקרה הקרובה. אם המשרד רוצה ליצור קשר ברור בין הבקרות לחידוש הרישיון, עליו להסדיר זאת בנהלים, לעדכן את בתי החולים ולבצע את הבקרות במועד. כאמור, אין בידי האגף מידע מרוכז וזמין על בקרות שנעשו עד שנת 2008 . גם הועלה שאין בידיו תכנית רב שנתית לבקרות עתידיות. המשרד אמנם מודע לחשיבות הנושא , ואף הכין טבלה לתכנון הבקרות, אך היא 1. תהליך הבקרה כולל בין היתר הכנת רשימות תיוג ובהן פירוט הנושאים שייבדקו בכל תחום , אולם הועלה כי בין רשימות התיוג אין רשימה הנוגעת למלר"ד, ובצוות הבקרה אין מומחה בתחום הרפואה הדחופה. למעשה, למעט מספר נושאים מצומצם, המשרד לא מבצע בקרה יעודית לתחום המלר"דים. . ,נבחר המלר"ד במדגם לבדיקה באף אחד מן התחומים הנבדקים במדגם אלא רק בתחומים שנבדקים בקביעות , כגון רשומה רפואית ות קינת העובדות הסוציאליות במלר"ד , וממילא לא נכללו בדוחות ממצאים והמלצות שאינם בתחומים אלה בנוגע למלר"ד. מאחר שמדובר בבקרה המתקיימת אחת לשלוש שנים, המשמעות היא שהמלר"ד עלול לפעול למעשה כשש שנים בלא בקרה על נושאים רבים. זאת ועוד, כפי שיפורט בהמשך, גם כאשר עושה אגף רפואה בקרה במלר"ד, רק חלק קטן מהיבטי עבודת המלר"ד נבדקים, ומכאן שהיקף הביקורת במלר"דים נמוך עוד יותר. ואולם הועלה שאגף רפואה לא הוסיף לרשימות התיוג את הנושאים שהורה לו ראש מינהל רפואה, וממילא לא קיים בקרה בתחומים אלה. הועלה שגם לאחר שהמשרד פרסם את הסקר בפברואר 2008 , הוא לא דן בממצאיו ולא הגדיר את תפקיד המלר"ד. בהיעדר הגדרה לתפקיד המלר"ד, המשרד וגורמי פיקוח ובקרה אחרים לא יכולים לבחון מרכיבים חשובים בתפקודו של המלר"ד, הן בתחום הטיפול והן בתחום השירות לציבור. כך למשל, מן הבחינה המינהלית לא ניתן לקבוע פרק זמן סביר לשהייתו של חולה במלר"ד, שכן מטבע הדברים הוא יהיה קצר יותר במלר"ד שהגדיר את תפקידו כממיין בלבד, מאשר במלר"ד שהגדיר את תפקידו כמאבחן ומטפל בצורה נרחבת יותר. בהיעדר ה גדרה גם לא יכול המשרד לבחון ולקבוע אם מלר"ד כלשהו .עשה את כלל הבדיקות הראויות והמתאימות לכל פונה, שכן הבדיקות שונות בהתאם להגדרת המלר"ד בכל מרכז רפואי. על פי מחקר בשם "תפיסת התפקיד של המלר"ד בבתי החולים סורוקה וברזילי בעיני הרופא הראשוני בקהילה", שפרסם ב- 2005 המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד מטעה גם רופאים בקהילה, שכן לעתים קרובות הם משתמשים במלר"ד לקבלת ייעוץ רפואי נוסף בדבר מצבו של החולה, ולכן עליהם להכיר את תפקידו של המלר"ד ובכלל זה אילו בדיקות הוא מבצע ובאילו נסיבות. זאת ועוד, לדעת משרד מבקר המדינה, השוני בתפיסת תפקיד המלר"ד עלול לבלבל גם את הציבור המצפה לקבל ש ירות אחיד בכל המלר"דים. לכן על המשרד להשלים את עבודת המטה שהחלה בשנת 1997 הוועדה לקביעת סטנדרדים, ולהנחות את המלר"דים בהתאם. .1. לא מוגדרים תנאי מינימום למבנה הפיזי הדרוש להפעלת המ לר"ד : המשרד לא קבע את השטח המינימלי למלר"ד בכלל ולכל אחת מהפונקציות המרכיבות אותו בפרט, לפי מאפיינים שונים של המלר"ד ובהם מספר הפונים אליו (עוד בעניין זה ראו בפרק "פעולות משרד הבריאות לתכנון המלר"דים בישראל"). 2. המשרד הגדיר רק באופן חלקי את דרישות כוח האדם במלר"ד: אמנם נקבע תקן רופאים, אולם מדובר בתקן ישן (עוד בעניין זה ראו לעיל). אשר להכשרת כוח האדם המאייש את המלר"דים, הועלה ש בשנת 1994 הקים ראש מינהל רפואה דאז ועדה נוספת, שנועדה להגדיר את ההכשרה המקצועית הנדרשת מרופאים המאיישים את המלר"ד. בוועדה הסתמנה הסכמה ששליש מהרופאים יהיו בביקורת הנוכחית הועלה ש מוקדים רפואיים עדיין לא נדרשים לרישוי מטעם המשרד בדומה לרישוי שחייבים לקבל בתי חולים ומרפאות כירורגיות פרטיות. הועלה כי הנהלת בית החולים חלקה על כמה מדרכי איסוף הנתונים לדוח ועל כמה מממצאיו, ודרשה מעורכיו תיקונים והבהרות. בסופו של דבר לא הביאה הנהלת בית החולים לסיום הטיפול בדוח ולא הופק דוח סופי. מן הראוי שהנהלת סורוקה והנהלת הכללית יפעלו לתיקון שאר הליקויים שהועלו בדוח של החברה. יחד עם זאת, נושאים שנבדקו בדוח עמדו על סדר יומה של הנהלת בית החולים והיא תיקנה ליקויים רבים שהועלו בו. להלן כמה ליקויים שנמצאו בדוח ותוקנו: (א) בית החולים סורוקה : על מנת להביא מידע בנושא התשלום עבור פנייה למלר"ד, הכינה הנהלת סורוקה דפי מידע בעניין זה, המיועדים לחלוקה לפונים למלר"ד: דף הסבר כללי בנושא התשלום למבוטחי קופות החולים (להלן - דף ההסבר הכללי), דף הסבר לחייל, דף הסבר לנפגע תאונת דרכים, דף הסבר לנפגע תאונת עבודה ודף הסבר באנגלית לתייר שאינו מב וטח בקופת חולים. ואולם, במועד הביקורת, 19.10.09 , לא נמצא במשרד הקבלה דף ההסבר הכללי, כך שהפונים למלר"ד באותו היום לא יכלו לקבל דף מידע זה. לא נמצאה גם כרזה הנושאת מידע כאמור, כך שהפונים למלר"ד לא קיבלו כל מידע בעניין. דף המידע הכללי סופק לנציגי משרד מבקר ה מדינה לאחר הביקורת במלר"ד סורוקה, ועיון בו העלה כי הוא אינו כולל הסבר על התנאים לזכאות לפטור חלקי וחיוב באגרת מיון בלבד. המסמך גם לא כלל הסבר בשפות ערבית ורוסית, אף על פי שבין הפונים לסורוקה רבים דוברי שפות אלה, ולחלקם זו אף שפתם היחידה. כמו כן, אין פירוט מלא של המקרים המקנים פטור מלא מתשלום. כך למשל, הפירוט לא כלל את מי שמופנה לבית החולים באמבולנס של מד"א מהרחוב או ממקום ציבורי עקב אירוע פתאומי. (ב) בית החולים העמק : הועלה כי בהעמק המידע לפונים נמסר באמצעות כרזה התלויה לצד דלפקי הקבלה ועליה נוסח החוק, ללא הסברים או פרשנות, בעברית בלבד. הכרזה אינה כוללת מידע על תעריפון משרד הבריאות, אין בה מידע בשפות נוספות למרות הרכב אוכלוסיית הפונים, ואין מידע בעמדות ההמתנה. אף על פי שבדומה לבית החולים סורוקה גם בית חולים העמק שייך לכללית, לא נמסרים בו לפונים דפי מידע. (ג) בית החולים תל השומר : הועלה כי בתל השומר לא נמסר כל מידע לפונים בנוגע למקרים שעל פי החוק פוטרים אותם מהתשלום, במלואו או בחלקו. .)(ד בתי חולים אחרים : נציגי משרד מבקר המדינה סיירו גם בבתי החולים ציבוריים וגם שם הועלה שלא נמסר בהם לפונים כל מידע בנוגע לתשלום תמורת פנייה למלר"ד ולמקרים שעל פי החוק פוטרים ממלוא התשלום או מחלקו. המידע היחיד שנמסר למבוטחים נוגע לחובת התשלום והסדרתו מול קופת החולים שהם מבוטחים בה. בביקורת עלה כי המשרד לא קבע הנחיות בנושא המושהים במלר"ד, בין היתר בתחום הציוד הנדרש למתן טיפול הולם לפונים אלה (כגון מיטות למניעת פצעי לחץ ושירותים סניטריים הולמים), בתחום כוח האדם (אחיות וכוח עזר) והכשרתו לטיפול במושהים, ובתחום ההבחנה בין סוגי הטיפול בפונה מושהה ובפונה אחר במלר"ד (פתיחת תיק, מעקב רפואי וכיו"ב). המשרד גם לא בדק במסגרת הבקרות שלו את השירות הרפואי שמקבלים פונים מושהים במלר"ד. בדיקה שעשו נציגי משרד מבקר המדינה בבית החולים העמק העלתה כי במלר"ד שלו יש שלוש מיטות אשפוז המיועדות למושהים, אך אין בהן די, כי מספר המושהים בפועל גדול הרבה יותר, ולכן מיטות במלר"ד נתפסות על ידי פונים כאלה. . בכללית תבדוק פעם נוספת את תהליך הקבלה וההכוונה של הפונים למלר"ד העמק, ותבחן אותו אל מול תהליך דומה בבתי חולים אחרים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד ובתי החולים להסדיר את השימוש בתורני המחלקות במלר"ד, לקבוע את סדרי הסמכתם לביצוע תורנויות במלר"ד, ולשקול להסדיר חובת אישור מנהל המלר"ד לשילובם בעבודת המלר"ד. מן המחקר על כוח האדם במלר"דים ומשיחה עם מנהלי המלר"דים בבתי החולים העמק וסורוקה, עולה כי הרופאים שמבצעים את התורנויות במלר"ד מטעם המחלקות הם לעתים תורני חוץ. לדברי מנהלי מלר"דים יש בכך כדי לפגוע באיכות הטיפול והאבחנה שניתנת לפונים למלר"ד, הניסיון וההכשרה של צוות הרופאים בחלק משעות היממה איננו מיטבי, והשתייכותם הארגונית של מרבית התורנים למחלקות אחרות פוגעת ביכולת של מנהל המלר"ד לבקר את עבודתם ולאכוף עליהם סמכות. בבית החולים תל השומר למשל לא מועסקים בכלל תורני חוץ במלר"ד בגלל הבעיות שהדבר מעורר. הועלה כי המשרד לא קבע לתורני החוץ במלר"ד מספר תורנויות מזערי שיאפשר להם לימוד והכרה מספקים של המלר"ד ועבודתו. בפועל מבצע כל תורן חוץ מספר תורנויות מועט, בין שתיים לארבע בחודש. בנוסף על כך, מנהלי המלר"דים אינם מכירים את עיסוקיהם הנוספים של תורני החוץ, ונפגעת מאד היכולת של מנהל המלר"ד להכיר את התורנים ואת רמת עבודתם, והדבר עלול לפגוע באיכות הטיפול. משמעות הליקוי הוא שתורני החוץ מבצעים מעט מאוד תורנויות במלר"ד, ולכן אינם מכירים מספיק את עבודת המלר"ד בכלל ואת עבודת המלר"ד המסוים שהם עושים בו תורנויות בפרט. משרד מבקר המדינה בדק בשלושה בתי חולים את היקף התורנ ויות שעושים רופאים מהצוות ה אורגני של המלר"ד, וה עלה כי בעוד שבתל השומר לא מועסקים כלל תורני חוץ במלר"ד, הרי שבהעמק, ב-9 מ-31 משמרות בחודש אוגוסט 2009 , מיון המהלכים היה מאויש רק על ידי תורני חוץ, ושניים מהם עשו רק שתי תורנויות בחודש כל אחד. בסורוקה הועלה כי המחלקה האורתופדית שולחת לעתים תורני חוץ כתורנים מטעמה. למנהל המלר"ד אין מידע על עיסוקיהם העיקריים, ואין לו השפעה על מספר התורנויות שהם עושים ועל הכשרתם. לפיכך אין למנהל המלר"ד יכולת להעריך את איכות עבודתם. מן הממצאים עולה שבמועדים שבהם המלר"ד הוא חיוני ביותר (ערב, לילה, סופי שבוע וחגים), כי אז אין לו חלופות טיפוליות בקהילה, המומחים לרפואה דחופה הנמנים על הצוות הקבוע של המלר"ד מבצעים את מספר התורנויות הקטן ביותר. את רוב התורנויות במועדים חשובים אלה מבצעים תורני חוץ ורופאים משאר המחלקות של בית החולים, כ ך שברוב שעות היממה אין במלר"ד מומחים ומתמחים ברפואה דחופה. התורנים נקבעים על ידי המחלקות ללא התערבות מנהלי המלר"דים, ולעתים אף מדובר בתורני חוץ. התנהלות זאת פוגעת ביכולת של מנהלי המלר"דים לעקוב אחרי הכשרתם ולבקר את עבודתם של התורנים במלר"ד, ולכן מן הראוי שמלבד המשרד, גם בתי החולים ינחו אילו הכשרות ו אישורים על מתמחים לעבור לפני שהם מתחילים לעשות תורנויות במלר"ד, מה הכמות המזערית של תורנויות שעל תורני החוץ לעשות במלר"ד כדי לשמור על רמה מקצועית מספקת, ומהן סמכויותיהם של מנהלי המלר"דים באישור עבודת התורנים. הועלה שהמשרד לא העריך את צורכי מערכת הבריאות בתחום זה. אמנם, מידע על מספר המתמחים הוא נגיש ונמצא בידי הר"י, אולם המשרד לא בחן את המשמעות של מספר המתמחים ברפואה דחופה, וממילא לא גיבש עמדה אם די במספר זה או שעליו להתערב כדי להגדיל את מספר המתמחים. מרכיב נוסף שיש בו כדי להשפיע על מספר המתמחים הדרוש הוא מספר המומחים ברפואה דחופה שיש לשלב בכל משמרת, אך גם בעניין זה לא קבע משרד הבריאות דבר. . הנתונים מצביעים על מגמה של חוסר יציבות במספר המתמחים שמתחילים התמחות ברפואה דחופה מדי שנה. תמונת מצב זו נתמכת כאמור בנתונים כמותיים על הירידה בביקוש להתמחות ברפואה דחופה. על המשרד היה לזהות את המחסור הקיים והצפוי במומחים ובמתמחים ברפואה דחופה, לעודד רופאים להתמחות ברפואה דחופה, ו בכלל זה לשקול לחייב העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים. אולם כל אלה לא נעשו. יצוין כי המשרד והמועצה המדעית בהר"י פועלים בשנים האחרונות לשנות את המצב, כך שההתמחות ברפואה דחופה תהיה התמחות בסיסית, אולם השינוי טרם בוצע בפועל. נמצא חוזר שהכין בספטמבר 2001 ראש מינהל הרפואה דאז, שעסק ב"חובת הוצאת סיכומי מחלה מודפסים", אולם הטיפול בחוזר הופסק. הועלה שהצורך בחוזר התעורר במיוחד לאחר תלונה של רופא בקהילה שטען כי סיכומי המחלה בלתי קריאים, והם עלולים "להביא את רופאי . הקהילה לטעות בהנחיות של בית החולים ולסכן את בריאותם של החולים". הועלה גם שהטיפול בחוזר הופסק לאחר שהתקבלו תגובות ממנהלי בתי החולים סורוקה ואיכילוב, ולפיהן במצבת כוח האדם הנוכחית שלהם אין באפשרותם לעמוד בהנחיה כזאת. בית החולים לגליל המערבי בנהריה ציין בתגובתו מנובמבר 2009, כי יישום רשומה ממוחשבת אמנם אינו קל אך לא בלתי אפשרי. זאת ועוד, לא נמצאו מסמכים המלמדים על החלטה רשמית להקפיא את החוזר, ומכאן החשש שמצד אחד המשרד לא מקדם את החוזר כדי לא לתקצב את עלותו, ומצד אחר הוא אינו מבטל אותו רשמית כדי לא ליצור רושם שהחוזר אינו חיוני. בסופו של דבר הנושא אינו מוסדר וגם כיום כל המלר"דים שנכללו בביקורת 71 מוציאים סיכומי מחלה כתובים ביד ולא מודפסים. חשיבות הטיפול בנושא זה עולה גם מעיון בקבילות שהוגשו למשרד הבריאות. כך למשל, בתשובה לקבילה ענה ביוני 2009 מנהל יחידת ניהול סיכונים במרכז הרפואי קפלן של הכללית כי "קיימת אכן בעיה עם כתב ידם של רופאים רבים... אני מסכים לחלוטין שעל הרופאים לעשות כל מאמץ לכתוב בכתב יד קריא, אשר לא יחייב מאמץ מיוחד לפענוח הכתוב במכתבי השחרור מחדר המיון. אנו חוזרים ומעירים לרופאים העובדים בחדר המיון על כך". לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהמשרד ישקול להורות לבתי החולים להשתמש ברישום ממוחשב של מכתבי שחרור מהמלר"דים. לשם כך על המשרד לקבוע דרכים ליישום הנחיה זו, בין אם על ידי הטמעת מערכת מחשב שתאפשר לרופאים הוצאת מכתבי שחרור ממוחשבים על ידי אפשרויות בחירה של תבניות מכתב שגורות, ובין אם על ידי תוספת כוח אדם להדפסת מכתבי השחרור מיד עם כתיבתם על ידי הרופאים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון כיצד לצמצם את התופעה של השהיית פונים במלר"ד, ולהסדיר ולהבטיח בנוהל את שיטת הטיפול הראויה במושהים במלר"דים. על המשרד להסדיר גם את נושא הציוד .והצבת עמדות נוספות במקומות שאינם ראויים לכך. במצב זה מתעורר חשש לפגיעה באיכות הטיפול הרפואי וברווחת הפונים, וכן לחריגה מרישיון בית החולים הקובע את מספר העמדות המותר. כך למשל נמצא בעמדת מלר"ד פתח יניקה של מערכת המיזוג (ראו תמונה מס' 1 ,) ונמצאה עמדת מלר"ד לבדיק ות בישיבה , שחוסמת את אחד הפתחים לחדר ההלם69, שצריך להיות פנוי למעבר מהיר, הן של מיטות חולים והן של אנשי צוות (ראו תמונה מס' 2.) .וכוח האדם ה דרושים לטיפול במושהים על ידי הקצאת המשאבים המתאימים ובקרה על קיום הנהלים. ואולם, מאחר שהמחלקות הנבדקות נבחרות בכל בית חולים באופן אקראי, לעתים נושאים אלה, הקשורים גם למלר"ד, אינם נבדקים כלל במלר"ד עצמו במסגרת אותה בקרה. יוצא, שלמעשה המשרד לא מבצע בקרה ייעודית בתחומים חשובים של המלר"דים, מלבד נושאים שנבדקים במלר"ד בקביעות. תפקידו של משרד הבריאות כרגולטור בתחום הבריאות כולל בין היתר פיקוח ובקרה על בתי החולים, ובכלל זה על המלר"דים הפועלים בהם. ואולם הועלה שבבקרות הרישוי שעורך המשרד כמעט שלא נכלל המלר"ד, ובמעט המקרים שנערכה בהם בקרה במלר"ד, היא נגעה בחלק קטן מאוד מעבודתו. למשרד גם אין מידע מלא על בקרות הרישוי שנערכו בעבר, ואין לו תכניות רב -שנתיות לבקרות עתידיות. בקרות הרישוי שמתבצעות על ידי המשרד לא כוללות מרכיבים בסיסיים שנכללים בתהליכי רישוי ואקרדיטציה אחרים בעולם. מאז הקמתו ב - 1993 של האגף להבטחת איכות במשרד עד היום לא התבצע ה ליך של הבטחת איכות במלר"דים. לא נקבע אילו תהליכי פיקוח ובקרה פנימיים על בתי הביקורת העלתה כי ממועד סיום תקופת המעבר בתחילת שנת 2008 עד מועד סיום הביקורת הנוכחית בנובמבר 2009 , מינהל הסיעוד לא ביצע בקרות על קיום הנוהל האמור ולא אסף נתונים בתחום זה. איסוף נתונים על אחיות מוסמכות בוגרות השתלמות מוכרת ביחידות מיוחדות בבתי חולים, לר בות במחלקה לרפואה דחופה, ומשמשות אחראיות משמרת, נעשה לאחרונה על ידי מינהל הסיעוד רק בשנת 2004. מינהל הסיעוד אמנם מעריך ש- 95.5% מהאחיות במלר"דים בבתי החולים הכלליים הן בוגרות קורס על-בסיסי בתחום, ולכן תפקיד אחראית משמרת מאויש על ידי אחיות כאלה בלבד, אולם מניתוח של תעודות הסמכה של אחיות, הנמצאות במחלקה למשאבי אנוש של כמה בתי חולים, העלה משרד מבקר המדינה כי לא כל אחראיות המשמרת עברו את הקורס הנדרש. הועלה שבהעמק , כל האחיות ששימשו אחראיות משמרת בחודש יולי 2009 עברו קורס על -בסיסי ברפואה דחופה; במלר"ד סורוקה יש 58 ,אחיותכ-20 מהםמשמש ות כאחראי ות משמרת, ומה ן 6 (30% ) אינ ן בוגרות קורס כזה; במלר"ד תל השומר שימשו כאחראיות משמרת בחודש יוני 2009 18 אחיות, בהן5 (28% .) אינן בוגרות קורס כזה יצוין שחלק מבעל ות תפקיד זה בסורוקה ובתל השומר ה ן בעלות ותק מקצועי ניכר (גילן עולה על 60), ,שלדעת סורוקה ותל השומרמצד אחד אין אפשרות וטעם לשלוח אותן לקורס העל בסיסי, שכן לעתים חסר להן תואר אקדמי שהוא תנאי קבלה לקורס על בסיסי, ומצד שני לא ניתן להדיחן מתפקיד אחראית המשמרת. הועלה כי המשרד לא דן בהמלצות המחקר ולא קיבל החלטה אם להנחות את בתי החולים לפעול בשיטה זו, ואכן עולה מתגובת המרכז הרפואי הלל יפה שמפאת המחסור בכוח אדם לא מוקצית בו אחות ייעודית לביצוע טריאז', ולכן מתבצע טריאז' חל קי ומזערי, וגם זאת לא בכל שעות היממה. עוד עלה שמינהל הסיעוד במשרד לא הנחה את בתי החולים שפועלים בשיטה זו מהם ההכשרה ו הניסיון הנדרשים מאחיות טריאז'. בדיקה שעשו נציגי משרד מבקר המדינה בהעמק העלתה כי את הטריאז' מבצע בפועל צוות הפקידי ם במשרד הקבלה - הם המחליטים לאילו סוג מלר"ד לכוון את הפונים. אולם אין להם הכשרה מספקת לקביעת קדימויות. הדבר ממחיש את הצורך להנחיות משרד הבריאות בעניין. בתגובתה מדצמבר 2009, מסרה הכללית שהנהלת חטיבת בתי החולים .עוד לפני כעשר שנים נתן המשרד את דעתו לצורך בהסדרת תמהיל הרופאים במלר"ד, והקים לשם כך ועדה. אולם בסופו של דבר הוועדה הפסיקה להתכנס בלא שהשלימה את עבודתה. עד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2009 , המשרד לא קבע אילו תחומי מומחיות נדרשים למילוי תורנויות במלר"ד, ואילו הכשרות צריכים לעבור רופאים מתחומי התמחות אחרים. מחקרים מצאו שבחלק מהמלר"דים אין בשעות הלילה כל מומחה, ובמלר"דים אחרים קיים אחרי שעות העבודה חוסר במומחים בחלק מהמקצועות העיקריים. על המשרד להשלים את עבודת המטה בתחומים אלה ולהנחות את המלר"דים בהתאם. בגלל החשיבות של איוש המלר"דים במומחים ומתמחים ברפואה דחופה, על המשרד להבטיח שיהיו בעתיד מספיק רופאים בתחום הרפואה הדחופה, ולשם כך עליו לעקוב אחר מספר המתמחים בתחום זה, לעודד רופאים לפנות להתמחות ברפואה דחופה ולשקול חובת העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים כדי להעלות את הביקוש למקצוע זה. הועלה שאין בידי המשרד מידע מרוכז וזמין על בקרות שעשה לפני שנת 2008 , ובכלל זה מידע על מועדי הבקרות, על בתי החולים שבוקרו, אילו מחלקות נכללו בבקרה ואילו פעולות בקרה נעשו. מסקירה שעשה משרד מבקר המדינה על הבקרות השונות עלה שהן אינן מתואמות בתכניהן ותכיפותן, ובכמה מהן אין כלל כיסוי לפעולות המלר"ד. כך, בחלק מה מקרים לא התייחסו הבקרות כלל למלר"דים, ובמקרים אחרים נבחן רק חלק מזערי מפעילות המלר"ד, כמפורט בהמשך. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבחון אפשרות לקיים שיתוף פעולה בין המחלקות שעוסקות בו בבקרה, כך שהבקר ות תהיינה מתואמות ויחד עם זאת יקיפו יחד את מלוא פעילות המלר"דים כדי לתת תמונת מצב מלאה ושלמה על פעילותם. בסיורים שערכו נציגי משרד מבקר המדינה במלר"דים של בתי החולים העמק, סורוקה ובתי חולים ציבוריים נוספים נמצא שהמידע האמור אינו קיים כלל או שהוא מוצנע ואינו גלוי לעיני הפונים. לכן ראוי שהמשרד ישקול לקבוע את היקף המידע שיימסר לפונים למלר"ד ואת הדרכים להצגתו, ובכלל זה ישקול להנחות את בתי החולים לפרסם את המידע באופן בולט בכל המלר"דים ו/או לחלק דפי מידע לכל פונה למלר"ד. הבדיקה העלתה שיש תלונות חוזרות שהן בגדר תופעות שראוי היה שהמשרד ישקול להסדירן בדרך של שינו י החוק או בדרך אחרת, אולם המשרד לא פעל בדרך זו. להלן דוגמאות: קרה שקופות החולים סירבו לספק התחייבות למבוטחים שפנו למלר"ד ללא הפניית רופא בימי שישי אחרי הצהריים, בטענה שבחוק צוינו רק השעות 1:00-6:00 בבוקר- מקרים מעין אלה מעלים את הצורך בעדכון טווחי השעות ש בחוק; אדם מבוגר שעבר שני התקפי לב וחמישה צינתורים ופנה למלר"ד, ללא הפניית רופא, לאחר שחש כאבים בחזה, חויב בתשלום מלא, ורק לאחר התערבות הנציבות חויב רק בתשלום האגרה - מקרה זה מדגים את הצורך לשקול לכלול ברשימת המקרים הפטורים מתשלום לא רק את חולי הסרטן והדיאל יזה; אדם שפנה למלר"ד לאחר שהותז לתוך עיניו צבע כימי, וקופת החולים סירבה להתייחס למקרה זה כאל פנייה בגין גוף זר בעין, הפטורה מתשלום - מקרה זה מדגים את הצורך להכניס לחוק הגדרות מפורטות יותר שיצמצמו את מרחב התמרון ש ל קופות החולים בבואן ל החליט אם לשלם עבור הפנ ייה. כאמור, ראוי היה שהמשרד יפעל לבחינת החקיקה בנדון ולשינויה במידת הצורך, כך שת כלול מקרים כאלה ותימנע פרשנות מצמצמת של קופות החולים, אולם הדבר לא נעשה. מכל מקום, ראוי שלאחר 15 שנה מקביעת רשימת הזכאויות לפטור, יבחן המשרד מקרים נוספים הזכאים לפטור כאמור, בעיקר לאור ריבוי התלונות בנדון. גם הר"י בתגובתה מנובמבר 2009, ציינה שעמדתה היא כי במקרים שאין בהם חלופת טיפול במסגרת הקהילה, יש לפעול למען פטור מתשלום תמורת השירות הרפואי במלר"ד. הועלה כי על אף שלמשרד ידוע על פניות מרובות שרק לאחר התערבותו הוציאו להן קופות החולים טפסי התחייבות או הכירו בהן בדיעבד כפניות מוצדקות, המשרד לא פעל לבחינה מחדש או לעדכון של החוק. עוד הועלה כי פעולות המשרד ליידוע הציבור בנושא התשלום למלר"דים, הן על ידי המשרד עצמו והן על ידי בתי החולים, לוקה בחסר. על מנת לשפר את הטיפול הרפואי והשירות הניתן במלר"דים ראוי היה שהמשרד כמיניסטריון יעסוק בניהול ידע בתחומים הנוגעים לעבודת המלר"דים בארץ ובעולם , ובמסגרת זו ירכז ידע ממקורות שונים ובכלל זה מבתי החולים בארץ, מקבילות ותלונות שהוגשו לנציבויות השונות על ידי הציבור, מאירועים חריגים וכו', ינתח את המידע שרוכז על ידו, יחליט על הצעדים הנדרשים בעקבות ריכוז וניתוח הידע , ו יטמיע אותו בכלל המלר"דים בארץ. לדעת משרד מבקר המדינה על המשרד לשקול כתיבת הוראות דומות לבתי החולים הממשלתיים. אמנם המשרד מפעיל אתר אינטרנט ובו מנוע חיפוש לנהלים ולחוזרים שהוא פרסם, אולם הנהלים באתר מקוטלגים לפי הגורמ ים במשרד שהכינו אותם, ולא לפי צורכי המשתמש. וכך, נהלים הנוגעים למלר"ד מפוזרים בין דפי אינטרנט של אגפי המשרד ה שונים, בלא שניתן לעיין במרוכז בכל אלה הנוגעים לעבודת המלר"ד, ובלא כל ודאות שתוצאות החיפוש יכללו את כל החוזרים בנושא המבוקש. בבדיקה נמצאו באתר האינטרנט של המשרד גם מסמכים שאינם נהלים ואינם רלוונטיים, ובין היתר הוראות ישנות וחד-פעמיות. כך למשל נמצא שם מכתב מ - 1983 , ובו התבקשו מנהלי בתי החולים הממשלתיים להמציא פרטים על תנאי עבודתם של רופאי המלר"דים. נמצאו גם נהלים שהוחלפו על ידי נהלים אחרים, והשארתם במערכת מעלה חשש שבשעת חיפוש, דווקא הם יאותרו ולא הנהלים העדכניים יותר. זאת ועוד, לצד חוזרים תקפים נמצאו במערכת הממוחשבת חוזרים שבוטלו; לעומת זאת נמצא שחוזרים שאושרו זה מכבר לא פורסמו באתר. כך למשל, חוזר המשרד משנת 1998 בנושא "קווים מנחים לטפול בהפרעות לסדר הציבורי ואלימות במחלקה לרפואה דחופה בבית חולים" אינו מופיע באתר האינטרנט של המשרד. יצוין כי בעקבות הביקורת הכניס המשרד את הנוהל הזה לאתר האינטרנט שלו. עוד הועלה שחלק מן הנהלים לא הוקלדו למערכת ונשמרים בה כקבצים סרוקים, כך שכאשר מופעל חיפוש לפי מילת מפתח, בק בצים אלה הוא נעשה רק בכותרת שלהם, וכך עלול החיפוש להחטיא נהלים רלוונטיים. עוד הועלה שכבר בשנת 2008 ,היה המשרד ער לחלק מהליקויים האלה אך הוא לא טיפל בהם. להלן הפירוט: במהלך 2008 התקשר המשרדעם יועץ ארגוני למערכות איכות, וביוני 2008 המליץ היועץ למשרד לארגן את הנחיותיו כך שירוכזו בנפרד לכל תחום, ובכלל זה למלר"ד, ולגבש תכנית עבודה רב -שנתית להשלמת נהלים חסרים. אולם הועלה שההמלצה התגלגלה בין בעלי תפקידים שונים במשרד, ובמועד סיום הביקורת טרם נעשה דבר ליישומה. בתל השומר ובהעמק הועלו ליקויים בתחום זה: רמת ארגון הנהלים אינה מאפשרת שימוש יעיל העונה לצורכי המלר"דים . נמצא שנהלים רבים חסרים ונהלים אחרים אינם מעודכנים. העמק אמנם מנהל אתר אינטראנט פנימי שמרוכזים בו נהלים וחוזרים ממקורות שונים, אולם הועלה שתיקיית המלר"ד באתר זה איננה כוללת את כל הנהלים והחוזרים שפרסם המשרד בנוגע למלר"דים. למשל, לא ניתן היה למצוא אף לא חוזר מנכ"ל אחד בנושא שפעת החזירים, אף על פי שעד מועד הבדיקה פרסם המשרד כבר מספר נהלים בנושא זה. יצוין שצוות המלר"ד אחראי לזיהוי ראשוני של המחלה ולנקיטת צעדים ראשונים למניעת התפשטותה. גם בתל השומר יש רשת אינטראנט פנימית ובה אתר נפרד של המלר"ד, שמרוכזים בו הנהלים שכתב מנהל המלר"ד לצוות הרפואי שלו. אולם הועלה שבאתר הנפרד של המלר"ד לא מופיעים נהלים וחוזרים של משרד הבריאות ושל צוות הסיעוד, המיוחדים לעבודת המלר"ד. . בדומה לתקני הרופאים, גם כוח האדם הסיעודי בבתי החולים הממשלתיים ממומן בחלקו על ידי תאגידי הבריאות הפועלים בבתי החולים, מצב שיוצר אי-בהירות בתקנים. (א) הועלה ששלושת בתי החולים לא הסדירו נושאים הקשורים לשירות לפונים, ובכללם קביעת משך זמן מרבי עד בדיקת הפונה בידי רופא מומחה, משך זמן מרבי להשהיית פונה במלר"ד לאחר ההחלטה לאשפזו, משכי זמן מרביים לקבלת תוצאות בדיקות שנלקחו מפונים, ומשך ההמתנה המרבי לקבלת פונים במערך ה דימות ( .TC , רנטגן ואולטרה סאונד)61 ולקבלת ממצאיהדימות . (ב) הועלה כי מנהל מלר"ד סורוקה הכין בשנת 2008 סדרת נהלים שנועדו להסדיר את יחסי הגומלין שבין המלר"ד למחלקות בית החולים ואת משכי הזמן המרביים לטיפול בפונים, בהתבסס על נהלים הקיימים במרכז רפואי אחר. בין היתר ביקש לקבוע משך המתנה מרבי להכנת מיטת אשפוז לפונה שבמל"רד הוחלט לאשפזו, ומשכי המתנה מרביים לייעוץ ממומחי בית החולים ולבדיקות. ואולם הועלה שמנהל המלר"ד אמנם פנה להנהלת בית החולים בבקשה שתאשר את קובץ הנהלים, ושכל רופא המבצע משמרות במלר"ד יאשר שיפעל לפיו, אולם הנהלת בית החולים לא אישרה את הנהלים , וממילא בית החולים אינו פועל לפיהם. צמצום משך ההמתנה חשוב לשירות הפונים וגם להתמודדות עם העומס, ולכן על המשרד, הכללית ובתי החולים לפעול להסדרת משכי זמן מרביים לשירות הפונים למלר"ד, הן על ידי הצוות במלר"ד והן על ידי מחלקות אחרות בבתי החולים. ואולם הועלה שתהליך הבקרה שמפעיל המשרד בבתי החולים הממשלתיים אינו כולל את המרכיבים האמורים המקובלים באקרדיטציה. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לשפר את הליכי הבקרה ובכלל זה לבחון את ישום תהליך האקרדיטציה גם בבתי החולים הממשלתיים ו/או לשלב חלקים מתהליך זה בבקרות הרישוי שעורך המשרד. ואולם מזה שנים רבות לא הוגדר תפקיד המלר"ד, ויתרה מכך - הועלה שהמשרד לא קבע דבר בתחום זה. אמנם, "ועדה לקביעת סטנדרטים"56 , שפעלה במשרד לפני כעשר שנים, ד נה בהגדרת תפקידו של מלר"ד ומשמעויותיה, ואף ציינה את החשיבות של הגדרה זו, אולם עבודת הוועדה לא הושלמה, וממילא לא תורגמה להנחיות של המשרד (עוד על עבודת הוועדה ראו בהמשך). הועלה כי בין השנים 1993 -2009 לא התבצע על ידי המשרד אף תהליך כולל של בקרת איכות במלר"דים, וזאת אף על פי שחלק מתהליכי הבטחת האיכות ניתנים לביצוע בעזרת מסדי נתונים שקיימים כבר בבתי החולים. עוד הועלה כי האגף להבטחת איכות זיהה את הצורך בתהליך הבטחת איכות במלר"דים, ובשנת 1999 ,הוא אף תכנן לבצע תהליך כזה וגיבש לשם כך מערך מחקר הכולל שאלון. ואולם התהליך נעצר באותה השנה עוד לפני שהחל, ומאז לא נעשתה כל פעילות בתחום זה. לא נמצאו במסמכי המשרד נימוקים לעצירת התהליך. .הועלה כי המשרד לא פרסם את הנוהל מ- 1998 באתר האינטרנט שלו28 . היעדר הפרסום פוגע ביכולת המלר"דים לאתר את הנוהל ולפעול על פיו. עוד הועלה כי המשרד לא בדק את יישום הנהלים בנושא ההתמודדות עם האלימות במערכת הבריאות. מנהלי מלר"דים (מבתי החולים וולפסון, העמק, איכילוב, תל השומר וסורוקה) הציגו בפני נציגי משרד מבקר המדינה את הבעיה של חוסר הסמכות של המאבטחים לטפל במקרי אלימות. מנהל המלר"ד בבית החולים וולפסון ציין כי במקרים של אלימות במלר"ד הוא צריך להסתמך על מערכת יחסים טובה ש יש לו עם משטרת ישראל כדי שפניותיו ייענו במהירות. ראוי היה שהמשרד ייזום דיון עם המשרד לביטחון הפנים בנושא סמכויות המאבטחים במלר"דים לטיפול במקרי אלימות, במגמה לתת מענה למקרים אלה - אם דרך הצבת שוטר בבית החולים ו/או במלר"ד ואם דרך מתן סמכויות מתאימות למאבטחים, אולם לא נמצא כי הדבר נעשה. כאמור, הועלה כי משרד הבריאות לא דן בממצאי הסקר ובהמלצותיו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לקיים דיון על ממצאי הסקר ולקבל החלטות בהתאם. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד וקופות החולים לשאוף לעידוד פניות לחלופות בקהילה כאשר הדבר אפשרי, ומן הראוי לפעול בעניין זה בהקדם ובמיוחד לאור ממצאי הסקר. .במלר"דים על ידי קבלת דיווחים מהמלר"דים, שינחה את בתי החולים לאסוף מידע המסייע להערכת המצב ולבדיקת הגורמים לעומס, ושהוא עצמו יחקור את הגורמים לעומס בישראל, את השפעתו ואת הדרכים להקלתו. אולם כאמור, הדבר נעשה רק באופן חלקי. זאת ועוד, המשרד לא קבע תקן לעומ ס בעמדת מלר"ד, שחריגה ממנו תצריך הוספת עמדות. היעדר תקן מכאן והיעדר נתונים בתחום זה מכאן, מקשים על המשרד לקבוע הנחיות להסדרת תחום המלר"דים. בביקורת הנוכחית הועלה שהמועצה הלאומית לבריאות הקהילה ממשיכה לדון ולבחון את הנושא, אך המשרד טרם קיבל החלטות מעשיות בנושא. הועלה כי למרות זאת לא הגדיר המשרד אמות מידה לפעולת המוקדים הרפואיים, הן בתחום הפיזי והן בתחום הצוות הרפואי, ואין בישראל הליך רישוי למוקדים שיבטיח עמידה באמות המידה האלה. הועלה שבבית חולים העמק לא נעשה אבחון תפעולי בדומה לזה שנעשה בבית החולים סורוקה, על אף ששני בתי חולים אלה שייכים לכללית, ולא גובשו המלצות להקלה על העומס. יתרה מכך, העמק גם לא אוסף ומנתח נתונים המאפיינים רק אותו, ובכלל זה נתונים על המושהים, משכי הזמן, והסיבות לעיכוב בהעברת חולים מהמלר"ד למחלקות האשפוז, כגון החלפת משמרות וחוסר במיטות במחלקות האשפוז. הועלה שהרחבה של קיבולת מלר"דים נעשית לעתים על ידי ציפוף המיטות בכל חדר בלא שיוגדל שטח המלר"ד. כך למשל, בבית חולים העמק נמצא כי אחד מחלקי המלר"ד (פנימי) שתוכנן ל-18 מיטות מכיל כיום 27 ( מיטות50% יותר מהתקן המקורי). זאת ועוד, הועלה כי ציפוף המיטות נעשה על ידי חלוקת כל עמדה לשתי עמדות באמצעות וילון, לנוכח העלייה בגיל הפונים ובמורכבות הפניות למלר"ד53 , ראוי היה לדעת משרד מבקר המדינה, שהנחיות המשרד בנוגע לדרישות ממי ש רשאי לשחרר פונים מהמלר"ד היו מתחשבות בנתונים אלה כדי לוודא שבהקלת הדרישות אין פגיעה בחולים, אולם לא נמצא שכך נעשה. אשר על כן, על המשרד לבדוק את המצב הקיים והשלכותיו, ובמידה ויעלה צורך להעלות את דרג המורשים לשחרר פונים, למצוא לכך את התקציב המתאים. יצוין כי המבקר הפנימי של משרד הבריאות בדק את הנושא ו העלה כי במקרים רבים שוחררו חולים מהמלר"ד על ידי רופאים שאינם עומדים גם בדרישות המקלות . .מומחים ברפואה דחופה, שליש - מתמחים ברפואה דחופה , ושליש - רופאים ממקצועות שונים שישרתו ברוטציה, אולם גם עבודת הוועדה הזו לא הושלמה, ומאז לא שב המשרד לעסוק בנושא. יתרה מכך, המשרד איבד את המסמכים שתיעדו את עבודת המטה של הוועדה, ולפיכך גם אם ירצה בכך, לא יוכל לחדש את עבודת הוועדה מהנקודה שנעצרה בה. 3 לא נקבע מה הציוד המזערי הנדרש להפעלת עמדה במלר"ד: המלר"ד כולל עמדות שונות - עמדת טיפול בישיבה, עמדת טיפול בעמידה ועמדת טריאז'. ראוי שיוגדר מה הציוד שחשוב שיימצא באופן קבוע בכל סוג עמדה, ומה הציוד שצריך להימצא בקרבת עמדה כך שתהיה גישה מהירה אליו. לא נקבע דבר בתחום זה. כך למשל לא נקבע היחס בין מספר המוניטורים 60 שצריכים להיות במלר"ד ובין מספר העמדות שבו, וגם לא נקבע אילו פונים חייבים להיות מנוטרים. 4. קיים חוסר בהוראות בסיסיות לקבל ה ושחרור של פונים למלר"ד ולטיפול בהם : כך למשל, שיטת הטריאז' שהונהגה במלר"דים רבים לא עוגנה בהוראות בסיסיות שמחייבות קבלת פונים בשיטה זו, ושקובעות מי יכול לבצע טריאז', איך הוא אמור להתבצע, ואילו הכשרות וניסיון על מבצעי הטריאז' לרכוש (עוד על נושא זה ראו לעיל בפרק "כוח האדם במלר"דים"). יצוין כי רק לאחרונה ולקראת מועד סיום הביקורת (נובמבר 2009 ) פרסם מנכ"ל המשרד חוזר בעניין "חובת קביעת רופא אחראי לריכוז הטיפול והמעקב בפונה במחלקה לרפואה דחופה וחובת רישום פרטיו ברשומה הרפואית". עד לפרסומו של חוזר זה, שיטת העבודה במלר"דים בישראל לא חייבה לרכז את כל הטיפול בפונה בידי רופא אחד, ובפועל קורה שפונה למלר"ד מועבר מיועץ ליועץ מבלי שרופא אחד ירכז את ההחלטות לגבי הטיפול בו. 5. הקשרים בין המלר"ד לגופים אחרים בבית החולים ומחוץ לו אינם מוסדרים : כך למשל: מחלקות האשפוז בבית החולים צריכות לקלוט במהירות האפשרית פונים למלר"ד שהוחלט על אשפוזם, כדי למנוע עומס במלר"ד, אולם לא נקבעו הוראות בדבר חובתן של המחלקות לתת למלר"ד מענה בעניין זה; לא נקבע בתוך כמה זמן על המחלקות להקצות למלר"ד רופאים מומחים לבירורים שונים; מד"א הוא גוף חיצוני שיש לתאם עמו הסטת אמבולנסים בעת שהמלר"ד מלא, אולם דבר זה אינו מוסדר בנהלים, אלא מתואם בעל פה בין מד"א למרכז הרפואי. 6. : אין הגדרת מדדים לתפעול ולבקרה המלר"דים מפיקים נתונים רבים, שמעיבודם ניתן בין היתר לנתח סיבות לבעיות במלר"ד ובכלל זה לעומס שבו, ולשפר את השירות לפונים. הנהלים הקיימים (הן פנימיים של בית החולים והן חיצוניים של משרד הבריאות או הנהלת הקופה) לא קובעים שעל בתי החולים לאסוף באופן שוטף נתונים כאלה. .משרד מבקר המדינה ציין כי בהיעדר סטנדרדים לא יכול המשרד לקיים בקרה על תחום הרפואה הדחופה, וקיים חשש שהשירות לציבור הפונים למלר"דים נפגע. בבדיקה שנערכה בבית החולים העמק על הפונים למלר"ד ביולי 2009 ,נמצא כי על פי רישומי המחשב שבמשרד קבלת הפונים של המלר"ד32 פונים שהו במלר"ד יותר מ -24 ,שעות19 מהםאושפזו ו -13 שוחררו לבתיהם. מנתונים שהוצגו לנציגי משרד מבקר המדינה על ידי הנהלת בית החולים התברר כי כמות המושהים במלר"ד מעל 12 שעות הולכת ועולה משנה לשנה מאז 200770. .המלר"ד הוא אחד המ משקים החשובים בין הקהילה לבית החולים ובין בית החולים למחלקות האשפוז, והוא אחת המחלקות העמוסות בבית החולים. ההוצאה הציבורית על טיפול רפואי במלר"דים היא למעלה ממיליארד ש"ח בשנה. כל אלה מדגישים כמה חשוב לייעל את עבודת המלר"ד ולהסדירה. ראוי שבתי החולים יבצעו מ די פעם תהליך של איסוף וניתוח מידע על העומס במלר"ד, ויפעלו להקל על העומס - הן בטיפול בגורמים לעומס והן סקרים ומחקרים הצביעו על הצורך להגדיר את תפקיד המלר"דים ועל הבעיות הנובעות מהיעדר הגדרה כזו. גם המשרד מצא שיש צורך בהגדרה כזו ואף הקים ועדה לשם כך, ואולם עבודת הוועדה הופסקה, והמשרד לא קבע דבר בעניין זה. המשרד הקים ועדה נוספת להכנת הנחיות בסיסיות למלר"ד, אולם גם עבודתה של ועדה זו הופסקה, והמשרד לא הכין קובץ הנחיות בסיסיות להפעלת המלר"דים וכתוצאה מכך נושאים חשובים עדיין לא הוסדרו. גם בתי חולים לא הסדירו נושאים שונים בעבודת המלר"ד. הועלה גם כי המשרד פרסם הנחיות להיבטים מסוימים בעבודת המלר"דים, אולם נמצאו ליקויים בניהול מאגר המידע המקוון שאמור לכלול הנחיות אלה, וכתוצאה מכך נפגעת הנגישות לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשפר את ניהול קובץ ההנחיות, ובכלל זה ליצור פורמט אחיד לנהלים, כך שניתן יהיה לבצע חיפוש גם בתוכנם ולקטלג אותם לפי ראיית המשתמש. בביקורת עלה כי בחוברת חסרות הנחיות בסיסיות המיוחדות למלר"דים, בדומה לאלה שפו רסמו כאמור למחלקות אשפוז. סמנכ"ל בכיר וראש מינהל תכנון, פיתוח ובינוי מוסדות רפואה במשרד מסר בפברואר 2009 ,למשרד מבקר המדינה כי קיימת טיוטה של הנחיות לתכנון מלר"דים והיא אמורה להתפרסם, אולם עד מועד סיום הביקורת ( נובמבר 2009 ) .היא עדיין לא פורסמה כמו כן, כאמור, טיוטת הסטנדר דים למלר"דים שגובשה בשנת 2007, ובין השאר גם הכילה עקרונות מנחים בנושא המבנה הפיזי של המלר"ד, לא פורסמה מעולם. העקרונות כללו מספר הנחיות בסיסיות בנושאים כגון מקום בתוך הסביבה העירונית, אפשרויות גישה, רווחת הפונה, מלוויו והצוות המטפל, ממדיה ש ל עמדה , והיחס בין מספר עמדות השהייה למספר עמדות הטיפול. על המשרד לפרסם בהקדם את ההנחיות הבסיסיות ולוודא שהמלר"דים עומדים בהן. ואולם, בארבעה בתי חולים שיש בהם מלר"ד (13% מבתי החולים שיש בהם מלר"דים) קיים אג ף רפואה בקרה אחת בלבד בתקופה זו, והוא חידש את רישיונם לשלוש שנים נוספות בלא בקרה. מדובר בבתי החולים מאיר, הדסה עין כרם, שניידר ואיכילוב. בשאר בתי החולים בוצעו בתקופה זו שתי בקרות. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד לקיים עבודת מטה לקביעת היקף ותדירות הבקרה על המלר"דים, ובכלל זה לקבוע מהם הנושאים שחשיבותם מחייבת בדיקה קבועה (בכל בקרה), ואילו נושאים ניתן לבדוק במסגרת הבדיקה ה אקראית. בכל מקרה ממליץ משרד מבקר המדינה לקבוע רשימת תיוג שתקיף את כל פעילות המלר"ד. גם רצוי שבצוות הבקרה יהיו בעלי מקצוע בתחום הרפואה הדחופה. לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים והמשרד לקיים דיונים משותפים על שיטות ניהול המידע ושיתוף הידע כדי לייעל תחום זה במלר"דים. מאז 2004 לא קיים מינהל הסיעוד בקרה על התאמת הכשרת האחיות שממלאות את תפקיד אחראיות משמרת במלר"דים לדרישותיו. בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה בתחום זה העלתה ליקויים , ולכן ראוי שהמשרד יקיים בקרה בתחום זה, וגם יקבע הנחיות מתאימות למלר"דים בנוגע לאחיות ותיקות שמשמשות זה מכבר כאחראיות משמרת ולא עברו את הקורס העל -בסיסי ברפואה דחופה. ראוי כי המשרד יית ן את דעתו בהנחיות בנושא זה לגבי מלר"דים המחולקים לתתי-מחלקות. המשרד לא מנחה את המלר"דים לפעול בשיטת הטריאז' וכיצד יש להפעיל שיטה זו, ואכן עלה שבחלק מהמלר"דים מתבצע טריאז' חלקי ומזערי. ראוי שהמשרד יקבע את הצורך והדרכים להפעלת טריאז ' במלר"דים. .בשיטות להתמודדות עם העומס, למשל על ידי הוספת כוח אדם בשעות העומס כפי שנעשה בתל השומר. בשל העומס במלר"דים ובמחלקות האשפוז, פונים רבים אינם מתאשפזים במחלקות אלא מושהים במלר"ד. בשל ריחוקם מהמחלקה בה הם צריכים להתאשפז, ובשל המטלות האחרות שעל צוות המלר"ד לבצע מלבד הטיפול בהם, הטיפול בפונים אלה קשה במיוחד ומחייב הסדרה. אולם המשרד לא קבע הנחיות בנושא המושהים במלר"ד, בין היתר בתחום הציוד הנדרש לטיפול הולם בפונים אלה. על המשרד להסדיר תחום זה. יש תופעה של שימוש במלר"דים לצורך רפואה ראשונית, והדבר גורם לעומס רב על המלר"דים. המשרד עשה בנושא זה סקר שנגע לשלושה סוגי אוכלוסייה המרבים לפקוד את המלר"דים. הסקר כלל המלצות, אולם המשרד לא קיים דיון על ממצאי הסקר ולא קיבל החלטות בהתאם. אחת מהדרכים להקלת העומס במלר"דים היא למנוע פניות מיותרות לקבלת שירותי רפואה ראשוניים במלר"ד, באמצעות מוקדים לרפואה דחופה בקהילה. הועלה כי המשרד לא הסדיר את עבודת המוקדים ואף לא קבע להם חובת רישוי. המשרד גם לא אסף מידע על שיטות הפעולה של המוקדים, אף על פי שאימוץ שיטות אלה עשוי לייעל את עבודת המלר"דים. על המשרד לבחון דרכים להפחתת העומס במלר"דים, ובכלל זה לבחון את המלצות הסקר שהוא עצמו עשה בנושא. תמהיל הרופאים במלר"ד מורכב ברוב שעות היממה ממתמחים שאינם חלק אורגני מצוות המלר"ד, והדבר פוגם באיכות הטיפול שניתן בו. הועלה כי גם בתחום זה הקים משרד הבריאות ועדה, בשנת 1994 , וזו בחנה את תמהיל הרופאים במלר"ד אולם לא השלימה את עבודתה. כיום פועלים המלר"דים בתחום זה ללא תקינה מטעם המשרד, ועל המשרד להסדירו. על המשרד לפתור את המחלוקת העקרונית לגבי איוש המלר"דים במומחים ומתמחים ברפואה דחופה ובתחומי רפואה אחרים. על המשרד לעקוב אחר מספר המומחים והמתמחים ברפואה דחופה, כדי לזהות מראש מחסור בהם. כמו כן עליו לעודד רופאים לפנות להתמחות ברפואה דחופה ולשקול חובת העסקה של מומחים ברפואה דחופה במלר"דים. מינהל הסיעוד לא קיים בקרה על יישום הנוהל בנושא ההכשרה של אחיות אחראיות משמרת במלר"ד. על המשרד לבחון אם לחייב אחיות בעלות ותק מקצועי ניכר בקורס על -בסיסי. על המשרד ונש"ם להשלים את עבודת המטה ולעדכן את תקני כוח האדם הרפואי והסיעודי במלר"דים. על המשרד לפקח על הכשרת הצוות הרפואי והסיעודי במלר"ד. המשרד קבע כי שחרור פונים מהמלר"ד יכול להתבצע רק על ידי רופאים בעלי הכשרה מתאימה או בעלי אישור מיוחד לכך. נמצא כי בעבר נדרשה מרופאים שהורשו לשחרר חולים הכשרה גבוהה יותר מהיום. עוד נמצא כי בפועל, גם רופאים שאינם רשאים לעשות כן, משחררים פונים מהמלר"ד. על המשרד לבדוק את המצב הקיים והשלכותיו, ובמידה ויעלה צורך בכך, הועלה כי המשרד לא בחן מדי פעם בפעם את הקריטריון שנקבע ולא פעל לשינויו לפי המלצות הוועדות. כאמור, עבודתן לא הושלמה, וממילא הסטנדרדים שהמליצו עליהם הוועדות מעולם לא פורסמו. ואכן, בבדיקתנו עלה שבבית החולים כרמל למעט פעם אחת , בספטמבר 2008 , בכל הבקרות שנעשו בו מראשית 2005 עד יוני 2009 לא נכללו תיקים מהמלר"ד בבחינת נושא הרשומות הסיעודיות שנעשתה כחלק מבקרת עבודת האחיות. מעולם גם לא נבחרה לב דיקה עגלת החייאה במלר"ד. נמצאו מקרים שבקרת הרישוי לא כללה אף תחום שנוגע גם במלר"ד. כך למשל, בבקרה שבוצעה בבית החולים הדסה הר הצופים בשנת 2005 לא המשרד לא פעל באופן מלא בתחום הקלת העומס במלר"דים: המשרד אמנם אסף נתונים גולמיים על פניות למלר"דים לפי אזורי מגורי הפונים ומידע על מספר העמדות לרפואה דחופה בבתי החולים השונים, אולם הוא לא ניתח נתונים אלה כדי לבחון באילו מהמלר"דים יש עומס. המשרד לא הגדיר כיצד יש לבדוק קיומו של עומס במלר"דים, ובכלל זה לא קיים עבודת מטה כדי לקבוע מדד לעומס . המשרד גם לא למד ו לא הפנים שיטות מחקר שפותחו בחו"ל בתחום זה. המשרד גם לא הנחה את בתי החולים לאסוף ולנתח מדדים שיכולים להצביע על העומס בהם, ובכלל זה מעקב ממוחשב בזמן אמיתי, שנדרש כדי לאפיין את העומס במלר"דים. גם בתי החולים מיעטו לעסוק בנושא העומס : בסורוקה אספו ועיבדו מידע באופן שיטתי המאפשר לנתח את מקור הבעיה, גיבשו המלצות להתמודדות עם הנושא ואף יישמו את רובן; לעומת זאת, בהעמק, אף על פי שגם הוא שייך לכללית, לא נעשו איסוף, ניתוח מדדים ומתן המלצות. לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שבתי החולים יבצעו מדי תקופה תהליך של איסוף וניתוח מידע על העומס במלר"ד ויפעלו להקלה על העומס, הן על ידי טיפול בגורמים לעומס והן על ידי טיפול בתופעות שנגרמות .מהעומס, למשל על ידי הוספת כוח אדם בשעות העומס כפי שנעשה בתל השומר. השימוש במלר"דים לצורך רפואה ראשונית הוא סיבה אחת לעומס . המשרד עשה סקר בנושא. אולם גם כאשר מחקר שהמשרד עצמו הזמין הצביע על האפשרות הקלה יחסית לביצוע, להקטין עומסים על ידי צמצום מספר הפניות שיש להן חלופה בקהילה, המשרד לא דן בתוצאות הסקר. אחת מהדרכים להקלת העומס במלר"דים ולמניעת פניות מיותרות לקבלת שירותי רפואה ראשוניים במלר"ד היא באמצעות מוקדים לרפואה דחופה בקהילה. אולם המשרד לא הסדיר את עבודת המוקדים ואף לא קבע להם חובת רישוי. המשרד גם לא בחן שיטות פעולה שנוקטים המוקדים, אף ששימוש בשיטות אלה עשוי לייעל את עבודת המלר"דים. על המשרד לבחון דרכים להפחתת העומס במלר"דים, ובכלל זה לבחון את המלצות הסקר שנעשה בנושא. מחקר מצביע על כך שמספר מקרי האלימות עומד ביחס ישר לעומס במלר"ד. מנהלי מלר"דים הציגו לנציגי משרד מבקר המדינה את הבעיה של חוסר הסמכות של המ אבטחים לטפל במקרי אלימות. ראוי היה שהמשרד ייזום דיון עם המשרד לבטחון פנים בנושא סמכויות המאבטחים, אולם הדבר לא נעשה. הועלה שהמשרד נתן דעתו על הצורך בהסדרת נושא זה, ובשנת 2000 הוקמה ועדה שבראשה עמד מנהל בית החולים קפלן דאז, ובין חבריה נכללו כמה מנהלי מלר"דים. הוועדה דנה בארגון מחדש של תמהיל צוות הרופאים במלר"דים. בוועדה הסתמנה הסכמה שתמהיל המקצועות הרפואיים של רופאי המלר"ד יהיה מורכב משליש מומחים ברפואה הנחיות המשרד ונציבות שירות המדינה ( להלן - נש"ם) בתחום התקינה צריכות לחול על בתי החולים שעובדי המלר"ד שלהם הם עובדי מדינה, אולם מאחר שעל פי החוק כל המלר"דים, ובכלל זה אלה המופעלים בידי בתי חולים ציבוריים ופרטיים, חייבים לתת מענה לכל פונה, הרי שעל המשרד לשקול מתן הנחיות לתקנים מזעריים גם לבתי חולים אלה, אף שהמשרד הוא לא הבעלים של בתי החולים האלה ועובדיהם אינם כפופים לנש"ם. ואולם הועלה כי לאחר עבודת המטה האמורה מחלק בית החולים את סך התקנים שקיבל באופן שונה וללא התערבות של נש"ם וממילא ללא בקרתה. בסופו של דבר אין כמעט קשר בין תקן הרופאים של נש "ם למצבתם בפועל בבתי החולים הממשלתיים. יתרה מכך, מבקר המדינה כבר ציין בדוח קודם43 כייש מרכזים רפואיים ממשלתיים שמספר עובדי תאגיד הבריאות (קרן מחקרים) בהם מגיע ל-40% . לכןראוי לגבש מדד חדש לתקינת כוח אדם במלר"ד. .לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהגוף המבקר (נש"ם) יהיה מעורב בבניית התקן ובפיקוח על יישומו, וזאת עד הפיכת בתי החולים הממשלתיים לתאגידים. ראוי שגם בשאר בתי החולים, הציבוריים ושל קופות החולים, ייקבע תקן מזערי ראוי לרופאים כדי להבטיח תפקוד תקין של המלר"דים. על המשרדים הנוגעים בדבר למצוא את האיזון המתאים בין הצורך בבקרה של נש "ם ובין הגמישות שיש לתת למנהלי בתי החולים. .דחופה45 , שליש מתמחים ברפואה דחופה ושליש רופאים ממקצועות הרפואה השונים, שמקיימים רוטציה ביניהם. הוועדה בדקה גם את העלות של השינויים שהציעה, והמליצה על עריכת פיילוט (ניסוי) בבית החולים קפלן ובבית חולים נוסף, שיבדוק עלות מול תועלת של השינויים שהומלצו, אולם לדברי חבר הוועדה ולפי תגובת הר"י, משרד האוצר סירב לערוך את הפיילוט, שעלותו נאמדה בכשני מיליון ש"ח. יוצא שעד מועד סיום הביקורת, נובמבר 2009 , המשרד לא קבע אילו תחומי מומחיות רפואית יכולים למלא תורנויות במלר"ד , אילו הכשרות צריכים לעבור רופאים מתחומי התמחויות שאינם רפואה דחופה , ו אילו מחלקות צריכות להקצות תורנים אלה. משיחות שקיימו נציגי משרד מבקר המדינה עם מנהלי מלר"דים עלה כי בחלק מבתי החולים לא מוצבים בשעות הלילה מומחים במלר"ד, ובבתי חולים אחרים חסרים אחרי שעות העבודה הרגילות מומחים בחלק מהמקצועות העיקריים הדרושים למלר"ד. למשל, בבית החולים העמק אין במשמרות הערב והלילה מומחה זמין בכירורגיה ובאורתו פדיה, אלא מתמחים בלבד. בתי החולים אמנם מחזיקים רופאים מומחים בכוננות, כך שבעת הצורך מוזעקים הכוננים מבתיהם. 3. : בית החולים תל השומר הועלה כי מערכת המחשב בתל השומר כוללת נתונים שמאפשרים ניתוח תופעת העומס. נמצא שבעקבות ניתוח כזה שנעשה בעבר, שונו זמני העבודה של משמרות האחיות, כך שהן אינן תואמות את המשמרות הרגילות של אחיות בבית החולים (משמרות קבועות של 8 .שעות), אלא את שעות העומס במלר"ד הועלה כי מלבד מספרם של המומחים ברפואה דחופה אין למשרד הבריאות נתונים נוספים עליהם, כגון מקום עבודת ם, המחלקה שהם עובדים בה והיקף המשרה שלהם. גם אין ודאות שהנתונים הקיימים במשרד הם שלמים. למשל, אין למשרד כל מידע כמה מהמומחים לרפואה דחופה עזבו את ישראל. יצוין כי כבר בדוח 59ב49 ציין מבקר המדינה כי בישראל אין "חובת רישום ועדכון עיתי" המחייבת רופאים ברישום תקופתי הכולל עדכון פרטים רלוונטיים, כך שאין אפשרות לעקוב אחר שינויים בנתוני העבודה של רופא לאחר שקיבל רישיון. עבודת המלר"ד מבוצעת ברובה על ידי מתמחים ותורני חוץ שניסיונם מועט יחסית. המתמחים וה רופאים שאינם חלק מ הצוות הקבוע של המלר"ד מספקים שירות גם למחלקות אחרות בבית החולים, אליהן הם משויכים, והדבר פוגע בעבודת המלר"דים. לכן, על המשרד להנחות את המלר"ד ים בנוגע למספר המרבי של מתמחים ותורני חוץ שניתן לשלב במלר"דים. על פי ההסכמים הקיבוציים סוכם על הקמת ועדה פריטטית שבין שאר תפקידיה לעקוב אחר היישום בפועל של התקינה, אולם בדומה לתקינת הרופאים, גם עדכוני תקינת האחיות לא מביא ים בחשבון שינויים שחלו במשך השנים בתחום הטכנולוגי, בתחום הדמוגרפי (למשל, הזדקנות האוכלוסייה), בהיקף הפעילות הרפואית לפונה , ובהתפתחות של מקצועות הרפואה והסיעוד. בקרב העוסקים במקצועות המלר"ד יש תמימות דעים ששינויים אלה צריכים להביא לתוספת תקנים, ולכל הפחות מחייבים את משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתנתח את השינויים ותקבע תקן הולם ועדכני . דבר זה לא נעשה. .המשרד לא פרסם עד היום הנחיות בסיסיות בנוגע לתכנון והצטיידות מלר"דים. על המשרד להשלים במהירות האפשרית את התקנים בנושא הקמת מלר"דים.
. להעלות את דרג המורשים לשחרר פונים ולמצוא לכך את התקציב המתאים. סקרים ומחקרים הצביעו על הצורך להגדיר את תפקיד המלר"ד ועל הבעייתיות הנובעת מהיעדר הגדרה. גם המשרד מצא שיש צורך בהגדרה כזו, ואף הקי ם לשם כך ועדה. ואולם בסופו של דבר עבודת הוועדה הופסקה, והמשרד לא קבע דבר בעניין זה. המשרד הקים ועדה להכנת הנחיות בסיסיות למלר"דים, אולם גם עבודתה של ועדה זו הופסקה, ולמשרד אין קובץ הנחיות בסיסיות להפעלת מלר"דים. גם הועלה כי המשרד פרסם ומפרסם הנחיות הנוגעות לעבודת המלר"דים, אולם נמצאו ליקויים בניהול מאגר המידע המקוון שאמור לשמש את הצוות המקצועי שהנחיות אלה מיועדות לו. על המשרד לחדש את עבודת הוועדות בתחומי הגדרת תפקיד המלר"דים וההנחיות הבסיסיות לפעולתם, ולשפר את ניהול מאגר המידע המקוון שהוא מנהל. על המשרד, הכ ללית ובתי החולים לפעול לקביעת רף עליון למשכי הזמן עד מתן שירות לפונים למלר"ד, הן על ידי הצוות במלר"ד והן על ידי מחלקות אחרות בבית החולים. לדעת משרד מבקר המדינה, על בתי החולים והמשרד לקיים דיונים משותפים בנוגע לשיטות ניהול המידע ושיתוף הידע כדי לייעל תחום זה במלר"דים. תפקידו של משרד הבריאות כרגולטור בתחום הבריאות כולל בין היתר פיקוח ובקרה על בתי החולים, ובכלל זה על המלר"דים הפועלים בהם. ואולם הועלה שבבקרות הרישוי שעורך המשרד כמעט שלא נכלל המלר"ד, ובמעט המקרים שנערכה בהם בקרה כלשהיא במלר"ד, היא נגעה לחלק קטן מאוד מעבודתו. למשרד אין מידע מלא על בקרות הרישוי שנערכו בעבר ואין לו תכניות רב -שנתיות לבקרות עתידיות. בקרות הרישוי שמתבצעות על ידי המשרד לא כוללות מרכיבים מרכזיים שמבוצעים בתהליכי רישוי ואקרדיטציה אחרים בעולם. מאז הקמתו של האגף להבטחת איכות במשרד ב - 1993 לא התבצע הליך של הבטחת איכות במלר"דים. לא נקבע אילו תהליכי פיקוח ובקרה פנימיים על בתי החולים לבצע, וגם התהליכים הקיימים של פיקוח ובקרה אינם נוגעים באיכות הטיפול. על המשרד להעמיק את הבקרה במלר"דים, ולשם כך עליו להכין רשימות תיוג לבקרת היבטים משמעותיים בעבודת המלר"ד ו/או לדאוג לכך שרשימות התיוג הקיימות ישמשו גם לבדיקת המלר"דים. בחוק נקבעו סדרי התשלום בגין פנייה למלר"ד, אולם הגדרות החוק אינן מתאימות לכלל המקרים ושוררת אי-בהירות בתחום זה. למשרד הגיעו פניות רבות של מבוטחים נגד קופות החולים בנוגע לאי-החזר תשלומים על ביקור במלר"ד, והמשרד מצא שרבות מהפניות מוצדקות, ויש להן מכנים משותפים המצדיקים שינוי החוק, אולם המשרד לא פעל לעדכון החוק בנושא זה. עוד הועלה כי פעולות המשרד ליידוע הציבור, על ידי המשרד עצמו ועל ידי בתי החולים, בנושא התשלום למלר"דים לוקה בחסר. על המשרד לפעול לעדכון החוק בהתאם וכן לפרסם מידע לציבור במלר"דים עצמם.