Datasets:

HeTree

/

MevakerConc

like 0

Follow

HeTree 5

עובד שתפקידו לרכוש מוצרים ושירותים חייב לנהוג בנאמנות כלפי ארגונו ולייצג את האינטרסים של הארגון בלבד. עליו להקפיד לרכוש לפי כללים ברורים, כדי שלא ייקלע למצב של ניגוד עניינים. מערכת הנורמות מטילה איסור כולל, והיא חלה גם על העוסקים ברכש. עם זאת, אין הנחיה מפורשת בנושא הרכש. תחום הרכש במשרד הבריאות : משרד הבריאות (להלן - המשרד) רוכש שירותים כמו ניקיו ן, אבטחה, כביסה, יועצים, הסעות, הסעדה ועוד. הרכש נעשה בשביל המשרד ויחידותיו, כולל בתי החולים הממשלתיים2 . ברכש עוסקת ועדת מכרזים משרדית שחברים בה .__________________ .1 עריכת הסדרים למניעת ניגוד עניינים בשירות המדינה, הנחיות היועץ המשפטי לממשלה, מאי 2006. 2 בעסקות בסכומים גבוהים מאלה שיש לבתי החולים הרשאה לעשות בעצמם, הכול כמפורט בחוק נכסי המדינה, התשי"א- 1951. 470 דוח שנתי57ב .עובדים בכירים במשרד. על חברי ועדת המכרזים חלות הוראות התכ"ם בנוגע לרכישת טובין, שירותים ועבודות, ומכוחן עליהם להימנע מלהשתתף בדיון בוועדה אם יש להם עניין אישי בו. מצב של ניגוד עניינים עלול להיווצר כאשר עובד יחידה כלשהי מנסה לקדם עניין שנוגע לו אישית, כגון רכש מקרוב משפחה או רכש לצרכיו האישיים, והוועדה אינה יודעת על כך. נמצא שהחשב הכללי במשרד האוצר (להלן - החשכ"ל) ואף המשרד לא קבעו נוהל הקובע כללים בתחום הרכש, למרות הרגישות המיוחדת הכרוכה בו ביחס לניגוד עניינים. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי שהחשכ"ל, האחראי למימוש המדיניות התקציבית של הממשלה, ניהול כספי המדינה ועוד, יקבע כללים למניעת ניגוד עניינים בנוגע לכלל העובדים העוסקים ברכש במשרדי הממשלה, נוסף על הוראות התכ"ם החלות על חברי ועדות מכרזים. ראוי לשקול לכל ול בכללים את החובה לחתום על הצהרה תקופתית בדבר הזיקות שבין העובד, קרובי משפחתו או מכריו, ובין הספקים ונותני השירותים הרלוונטיים לרכש של המשרד. כמו כן יש לשקול לחייב את העובד להודיע על כל שינוי במצבו או במצב של קרוב משפחתו או של אדם אחר הפועל מטעמו, שעלול להעלות חשש לניגוד עניינים בין מקום העבודה לבינו. כל אימת שיעלה חשש לניגוד עניינים, יובא העניין לטיפול היועץ המשפטי של המשרד, והוא יבחן אם אכן קיים חשש כזה ואילו צעדים יש לנקוט כדי למנוע מצב כזה. בעקבות הביקורת הודיע החשכ"ל כי הוא מאמץ את ההמלצה לקבוע כללי פעילות לכל העובדים העוסקים ברכש במשרדי הממשלה. סוגיית ניגוד עניינים בתחום הרכש במרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא : בית חולים ממשלתי הוא יחידת סמך והתקשי"ר חל על עובדיו. לפי סעיף 8 לתקנות יסודות התקציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות 3), התשס"ב - 2002 , על עובדי תאגיד בריאות חלות הוראות פרקים 47-40 בתקשי"ר, בהתאמות המתחייבות, למעט סעיפים שפורטו בתקנות. מכוח זה חלים גם האיסורים לפעול בניגוד עניינים. בית חולים ותאגיד בריאות מהווים יחד מרכז רפואי ממשלתי. המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא (להלן - המרכז הרפואי) הוא המרכז הרפואי הגדול בארץ. הוא רוכש שירותים, ציוד ועבודות בשביל בית החולים ובשביל תאגיד הבריאות שלידו. היקף הרכש השנתי של המרכז הוא כ-300 מיליון ש"ח, וברכש עוסקים יותר מ-20 .עובדים .__________________ .3 תאגיד בריאות מוגדר בחוקיסודות התקציב, התשמ"ה - 1985 ,, כדלקמן: "עמותה, אגודה שיתופית חברה, או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור". תאגיד בריאות פועל לפי כללים שנקבעו בתקנות יסודות הת קציב (כללים לפעולת תאגיד בריאות), התשס"ב- 2002. משרד הבריאות 471 . בשנים האחרונות טיפלה הנהלת המרכז הרפואי במצבים של ניגוד עניינים שבהם היו שני עובדים בכירים בתחום הרכש. כל אחד מהם דיווח על ילדו העובד בחברה העשויה להיות קשורה עם המרכז הרפואי. יוצא אפוא, שלהנהלת המרכז הרפואי נודע על ניגודי עניינים אפשריים של העובדים רק כאשר הם דיווחו על כך מיוזמתם. אולם בהיעדר הוראות ונהלים ייחודיים לעובדים העוסקים ברכש, וכל עוד העובד אינו מדווח, אי אפשר לדעת אם יש ניגוד עניינים. סוגיית ניגוד עניינים בתחום הרכש בשירותי בריאות כללית : הרכש בשירותי בריאות כללית (להלן - הכללית) נעשה לפי נוהל מיוני 1999 (להלן- נוהל התקשרויות) המפרט את העקרונות להתקשרויות. מנכ"ל הכללית מינה ועד ות מכרזים ארציות ומקומיות בכל אחד מבתי החולים שלה ובמחוזותיה. בוועדות המכרזים חברים 120 בעלי תפקידים בכירים בכללית. בשנים 2003 -2005 היה תקציב הרכש השנתי של הכללית, כולל תרופות, ריאגנטים, ציוד רפואי, בינוי והצטיידות, 3-3.5 .מיליארד ש"ח ביוני 1999 קבע היועץ המשפטי של הכללית נוהל "מניעת ניגוד אינטרסים". לפי העקרונות המפורטים בנוהל זה, נאסר על עובד הכללית לקיים קשרי עבודה עסקיים עם גורמי חוץ שאליהם קשורים הוא, קרוב משפחתו או אדם אחר הפועל מטעמו, ללא חתימה על טופס "הצהרה בדבר ניגוד אינטרסים" (להלן - טופס הצהרה) וללא אישור הממונים. כל מי שמכהן בוועדת משא ומתן, בוועדת מכרזים, בוועדה אחרת או בגוף כלשהו, הדנים או מחליטים מטעם הכללית בנוגע להתקשרות עם גורם חיצוני, חייב למלא טופס הצהרה, גם אם לדעתו אין מצב של ניגוד עניינים בינו ובין הכללית. נמצא שעד למועד עריכת הביקורת , איש מחברי ועדות המכרזים לא חתם על טופסי הצהרה. ביוני 2006 , בעקבות הביקורת, החלו רכזי ועדות המכרזים הארציות להחתים את חברי הוועדות על טופסי הצהרה. אולם עד מועד סיום הביקורת לא חתמו חברי ועדות המכרזים המקומיות של מחוזות הכללית ושל בתי החולים שלה על טופס ההצהרה. סוגיית ניגוד עניינים בתחום הרכש במכבי שירותי בריאות : מרבית הרכישות במכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי) נעשות באמצעות אגף הרכש. ההוצאה השנתית של מכבי על רכישת ציוד משקי, מחשוב, ציוד רפואי, תרופות, מוצרי בריאות ושירותים שונים היא כ -1.6 מיליארד ש"ח. עד ל מועד סיום הביקורת לא קבעה מכבי נוהל בעניין מניעת ניגודי עניינים אפשריים. בנוהל כזה מן הראוי לפרט באילו נסיבות יש מצבים של ניגוד עניינים, ומה הם הצעדים שאפשר לנקוט למניעתם. העובדים המעורבים ברכש והעובדים המכהנים בוועדת המכרזים גם לא הונחו להצהיר אם יש ניגוד עניינים בעבודתם אם לאו. ניגוד עניינים מוסדי : לעתים למכהן בתפקיד מסוים בארגון עשוי להיות עניין בתחום שהוא מופקד עליו, עניין שאינו עולה בקנה 472 דוח שנתי57ב .אחד עם טובת הארגון כולו. לדוגמה, מנהל אגף שעובד עם ספק שירות מסוים, יעדיף, מטעמיו שלו, להמשיך לעבוד עמו ולא עם ספקים אחרים, אף שייתכן שהם יספקו את השירות במחיר זול יותר. הבדיקה בכללית ובמכבי העלתה שהנושא לא הוסדר: נוהל "מניעת ניגוד אינטרסים" בכללית אינו עוסק בנושא זה, ובמכבי לא היה נוהל בנדון. . על העוסקים ברכש במשרדי הממשלה וביחידות הסמך שלהם חלה מערכת של נורמות למניעת ניגוד עניינים כמפורט בתקשי"ר, בהוראות התכ"ם ובהנחיות היועץ המשפטי לממשלה. מערכת זו קובעת איסור כללי להימצא במצב של ניגוד עניינים. משרד מבקר המדינה המליץ שהחשב הכללי האחראי למימוש המדיניות התקציבית של הממשלה, ניהול כספי המדינה ועוד, יקבע כללים למניעת ניגוד עניינים בנוגע לכלל העובדים העוסקים ברכש במשרדי הממשלה, נוסף על הוראות התכ"ם החלות על חברי ועדות מכרזים. בשירותי בריאות כללית היה נוהל בנוגע למצב של ניגוד עניינים, אולם הכללית לא פעלה לפיו. ראוי שהכללית תסדיר את נושא ניגוד העניינים על כל צדדיו, החל בניגוד עניינים מוסדי בכלל וכלה בנוגע לעוסקים ברכש בפרט. במכבי שירותי בריאות נמצא שלא היו כללים ונהלים בנוגע למניעת ניגוד עניינים. לאחר מועד סיום הביקורת קבעה מכבי נוהל בנדון. יישום ההמלצות ופעולות למניעת ניגוד עניינים יסייעו לשפר את פעולות משרדי הממשלה ומוסדות שלטוניים לקדם את מטרותיהם ולהגביר את אמון הציבור בהם. .

[[5616, 6510]]

['על העוסקים ברכש במשרדי הממשלה וביחידות הסמך שלהם חלה מערכת של נורמות למניעת ניגוד עניינים כמפורט בתקשי"ר, בהוראות התכ"ם ובהנחיות היועץ המשפטי לממשלה. מערכת זו קובעת איסור כללי להימצא במצב של ניגוד עניינים. משרד מבקר המדינה המליץ שהחשב הכללי האחראי למימוש המדיניות התקציבית של הממשלה, ניהול כספי המדינה ועוד, יקבע כללים למניעת ניגוד עניינים בנוגע לכלל העובדים העוסקים ברכש במשרדי הממשלה, נוסף על הוראות התכ"ם החלות על חברי ועדות מכרזים. בשירותי בריאות כללית היה נוהל בנוגע למצב של ניגוד עניינים, אולם הכללית לא פעלה לפיו. ראוי שהכללית תסדיר את נושא ניגוד העניינים על כל צדדיו, החל בניגוד עניינים מוסדי בכלל וכלה בנוגע לעוסקים ברכש בפרט. במכבי שירותי בריאות נמצא שלא היו כללים ונהלים בנוגע למניעת ניגוד עניינים. לאחר מועד סיום הביקורת קבעה מכבי נוהל בנדון. יישום ההמלצות ופעולות למניעת ניגוד עניינים יסייעו לשפר את פעולות משרדי הממשלה ומוסדות שלטוניים לקדם את מטרותיהם ולהגביר את אמון הציבור בהם.']

משרד הבריאות/ניגוד עניינים בתחום הרכש במערכת הבריאות

♦ . .מבוא .אחת השיטות לטיפול בליקויי פריון היא שיטת ההזרעה המלאכותית, והיא משמשת גם להפריית נשים לא נשואות המעוניינות להביא ילדים לעולם. הזרעה מלאכותית היא החדרה מלאכותית של זרע טרי או מוקפא שנשמר בהקפאה והופשר לרחם האשה. משנת 1993 אסור להשתמש בזרע טרי של תורם לצורך הזרעה מלאכותית בשל החשש שהזרע נגוע באיידס או 426 דוח שנתי57ב .במחלות זיהומיות אחרות שעלולות לעבור באמצעותו למקבלת התרומה או לעובר. לכן הזרע מוקפא ונשמר בתנאים מיוחדים בבנקי זרע17 . תקנות בריאותהעם (בנק זרע), התשל"ט - 1979 (להלן- תקנות בנק הזרע), קובעות שאין לנהל בנק זרע או לעסוק בבנק זרע אלא אם ניתנה לו ההכרה של מנהל משרד הבריאות (להלן - המשרד) או מי שהוא הסמיך לכך. תנאי להכרה בבנק זרע הוא שהבנק ינוהל בבית חולים וכחלק ממנו. עוד קובעות התקנות כי הזרעה מלאכותית מתורם לא תיעשה אלא בבית חולים שיש בו בנק זרע, ומזרע שהתקבל מבנק הזרע. נוהל המשרד בנושא בנק זרע והזרעה מלאכותית מנובמבר 1992 (להלן- הנוהל) מנחה את בנקי הזרע בניהול בנקי הזרע (ניהול כרטסות לתורמים, למקבלות התרומה ולזרע ושמירת מנות הזרע) ובניהול הזרעות מלאכותיות (בדיקות הזרע, בדיקות מקבלות התרומה, הגבלה על קבלת זרע מתורמים ושמירת זרע לנפגעים) . כן מנחה הנוהל את המשרד לעשות ביקורת על בנקי הזרע. בארץ פועלים 13 ,בנקי זרע במסגרת מכונים לחקר הפוריות בבתי חולים: שישה ממשלתיים ארבעה של שירותי בריאות כללית (להלן - הכללית), שניים של הדסה ואחד במרכז רפואי פרטי. בחודשים אפריל-אוגוסט 2006 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הניהול והתפעול של בנקי הזרע בשלושה בתי חולים: בית החולים העירוני-ממשלתי "המרכז הרפואי תל אביב" (להלן - איכילוב), בית החולים הממשלתי "מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין" (להלן - אסף הרופא) ובית החולים של הכללית "מרכז רפואי ע"ש רבין, קמפוס בילינסון" (להלן - רבין). כמו כן נבדקה פעילותם של חמישה בנקי זרע אחרים על פי נתונים שהתקבלו מהם: בנק הזרע בבית החולים העירוני-ממשלתי בני ציון (להלן - בני ציון), בנק הזרע במרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא (להלן - שיבא); בנק הזרע במרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה (להלן - פוריה); בנק הזרע במרכז הרפואי כרמל (להלן - כרמל) ובנק הזרע במרכז הרפואי רמב"ם (להלן - רמב"ם)18 . הבדיקה נגעה לפרק הזמן ינואר 2003 - אוגוסט 2006 . נבדקו היבטים שוני ם בפעילות בנקי הזרע; הטיפול בתורמי זרע ובגברים המעוניינים לשמר את זרעם (להלן - שומרים)19 ;; הטיפול בנשים המקבלות תרומות זרע; בדיקת איכות הזרע הנתרם ושמירתו פעילות המעבדות של בנקי הזרע והבטחת איכות פעולותיהן. בביקורת נבדק אם בנקי הזרע נוהגים על פי נוהל המשרד ועל פי ההנחיות בנהלים פנימיים שהם עצמם הוציאו. כמו כן נעשתה השוואה בין ההנחיות בנוהל ובנוהלי בנקי הזרע להנחיות שהוציאו בנדון גופים בארה"ב: הנחיות רשות המזון והתרופות האמריקנית (להלן - ה- FDA ) משנת 2005 ; ההתוויות הקליניות בנושא הפריה מתרומת זרע שהוציאה האגודה האמריקנית לפריון בשנת 199020 וההתוויות של בנקי זרע בארה"ב, מורשים על ידי ה- FDA , שהמשרד .__________________ .17 ראו הערה1. 18 בנק זרע נוסף, שנמצא בבית החולים "העמק" בעפולה, ענה לפניית משרד מבקר המדינה באיחור ניכר ולא מסר לו את מלוא הנתונים המבוקשים; ובנק זרע אחר, שנמצא במרכז הרפואי "בסורוקה" בבאר שבע, אינו מגייס תורמי זרע, אלא רק שומר זרע של חולים ושל מי שמעוניינים לשמר את זרעם, במסגרת המעבדה להפריה חוץ-גופית. 19 שומר זרע הוא בדרך כלל מי שיכולת ההפריה שלו נפגעה, או מי שיש חשש שאיכות הזרע שלו תיפגע בעקבות מחלה או טיפולים, כמו למשל חולי סרטן, נפגעי עמוד שדרה, נפגעי תאונו ת דרכים, חיילים ונפגעי פעולות איבה. 20 The American Fertility Society , New Guidelines for the Use of Semen Donation (1990) על ההתוויות האלה מתבססים ה"קווים המנחים למעבדות" שהוציאה מחלקת המעבדות במשרד לבנקי הזרע בנובמבר 2003 , והם מחייבים את מעבדות הזרע בארץ לפעול לפיהן. משרד הבריאות 427 . אישר לבנקי זרע בארץ לקנות מהם תרומות זרע. כן נבחנו הנחיות המשרד לבנקי הזרע ופיקוחו עליהם. בשנים 2003 -2005 טיפלו שמונת בנקי הזרע שנכללו בביקורת בכ - 3,700 נשים, ומספר תורמי הזרע החדשים מישראל בכל אחת מאותן שנים היה כ -45 . בשנים 2004 ו- 2005 היה מספר ההריונות מתרומות זרע בבנקי זרע אלה כ -377 בכל אחת מאותן שנים 21 . המספר הכולל של מנות זרע שהוקפאו בשמונת בנקי הזרע בכל אחת מהשנים 2004 ו- 2005 היה כ- 9,400 . כמחצית מנות הזרע היו מתורמי זרע, והשאר מחולים ומשומרים, מיעוטן מנפטרים שזרעם נשמר לאחר פטירתם לבקשת משפחותיהם. .הטיפול בתורמי זרע .תורם זרע הוא מי שנותן מזרעו לשם הזרעה מלאכותית לאשה שאינה נשואה לו או אינה בת זוגו. התורם הוא אנונימי - למקבלת התרומה לא נמסר כל מידע עליו; ואף הוא אינו מקבל כל מידע על הנשים שהופרו מזרעו. הנוהל מחייב לנהל לכל תורם זרע כרטיס תורם, הכולל בין היתר רשימה של בדיקות רפואיות שיש לעשות לתורם קודם שנלקחת ממנו תרומה ולרשום בו את תוצאותיהן, ובהן בדיקות לגילוי מחלות המין כלמידיה 22 ועגבת23, וכן בדיקות לגילוי צהבת מהסוג ים B ו-C ,, איידס קריוטיפ24, טיי-זקס25, סוג דם ו-RH26 וסוכר. הבדיקות נחוצות משום שההזרעה עלולה לגרום להעברת מחלות תורשתיות, זיהומיות ואחרות מן הגבר אל האשה או אל העובר, ולפי הנוהל יש לעשותן לפני לקיחת הזרע ולפני השימוש בו. ה- FDA והאגודה האמריקנית לפריון ממליצים על בדיקות מעבדה למחלות זיהומיות נוספות על אלה הנדרשות בארץ על פי הנוהל, כמו בדיקות עגבת, הרפס ו- CMV27 , וכן בדיקה חוזרת של צהבת מסוג.B האגודה האמריקנית לפריון גם ממליצה לבדוק מחלות תורשתיות שכיחות באוכלוסיות התורמים, כמו תלסמיה28, סיסטיק-פיברוזיס 29 והמופיליה30 , וכן לבקנות והפרעות נפשיות. .__________________ .21 שישה בתי חולים דווחו על כ-311 לידות בכל אחת מאותן שנים, ושני בתי חולים דווחו על כ-66 .הריונות בכל אחת מאותן שנים 22 ראו הערה4. 23 ראו הערה5. 24 ראו הערה6. 25 ראו הערה7. 26 ראו הערה3. 27 ראו הערה13 . יש לחזור על בדיקה זו לאחר שישה חודשים, ורק אם גם בבדיקה השנייה התוצאה שלילית, ניתן להשתמש בתרומת הזרע. 28 תלסמיה- קבוצת מחלות הגורמת לאנמיה בדרגות חומרה שונות. החולים הלוקים באנמיה קשה נזקקים לעירויי דם חוזרים שעלולים לפגוע בכבד ובלב, ואף לגרום למוות עקב אי -ספיקת לב. המחלה נפוצה בעיקר באזור הים התיכון, במזרח התיכון ובמזרח הרחוק. 29 ראו הערה14. 30 ההמופיליה מתבטאת בעיקר בתפקוד לקוי של מנגנון הקרישה של הדם. עקב כך כל פגיעה בכלי דם עלולה לגרם לדימום רב חיצוני ופנימי בחללי המפרקים הגדולים, במערכ ת העיכול, במוח וכיו"ב. 428 דוח שנתי57ב .ביצוע הבדיקות הנדרשות בנוהל המשרד ובנוהלי בנקי הזרע משרד מבקר המדינה בדק את מידת ביצוען של ההנחיות שבנוהל ובנהלים הפנימיים של בנקי הזרע בעניין בדיקת תורמי הזרע בשמונת בנקי הזרע שנבדקו. נמצא שבנקי הזרע לא הקפידו לקיים את כל ההנחיות שבנוהל, ויש בהם שגם לא קיימו את ההנחיות שהם עצמם הוציאו. להלן פירוט הממצאים. 1. : איכילוב על פי הנוהל על תורם הזרע להצהיר על מצב בריאותו ועל כך שאינו צורך סמים. בבדיקה הועלה כי מנוסח כרטיס התורם באיכילוב הושמטה הצהרת התורם כי לא צרך בעבר ואינו צורך כיום סמים מכל סוג שהוא. כמו כן הושמטו מהכרטיס בדיקת כלמידיה ובדיקת צהבת מהסוגים B ו-C , הנדרשות בנוהל. בהנחיות הפנימיות של איכילוב נדרש לעשות לתורמי הזרע בדיקות רפואיות שאינן נדרשות בנוהל, כמו ספירת דם, CMV ובדיקות שתן, וכן צילום חזה. משרד מבקר המדינה בדק אם בדיקות אלה נעשו לעשרה מ -29 תורמים שכ רטיסיהם נבחרו בבחירה אקראית והעלה כי לשלושה מהם לא נעשה צילום חזה. 2. :אסף הרופא בדיקת כרטיסיהם של 14 תורמים העלתה כי לארבעה מהם לא נעשו בדיקות גופניות הנדרשות בנוהל; לאחד לא נעשו בדיקות טיי-זקס; לשבעה לא נעשו בדיקות קריוטיפ וכלמידיה; ולאחד לא נעשתה בדיקת CMV , הנדרשת בנוהל של אסף הרופא. 3. :רביןבבדיקת הטיפול ב -22 מ-24 תורמים פעילים שהחלו לתרום לפני יולי 200531 הועלה שבניגוד לנדרש בנוהל המשרד, לשלושה לא נעשתה בדיקת כלמידיה לפני לקיחת התרומה; לאחד לא נעשתה בדיקת טיי -זקס, ולשישה לא נעשתה בדיקת קריוטיפ. עוד ה ועלה ש היו תורמים שלא נבדקו בדיקות נוספות שאמנם אינן נדרשות בנוהל, אך נדרשות ברבין - לשלושה תורמים לא נעשו בדיקות CMV, לארבעה לא נעשתה בדיקת סיסטיק פיברוזיס, ולארבעה לא נעשה צילום חזה. 4. :בנקי הזרע הנוספיםמהנתונים שמסרו בנקי הזרע הנוספים בבני ציון, בשיבא , בכרמל, ברמב"ם ובפוריה עלה שגם הם לא תמיד נוהגים על פי הנוהל בכל הנוגע לבדיקות שיש לעשות לתורמים: בכרטיסי התורמים של רמב"ם וכרמל חסרות ארבע מהבדיקות הנדרשות בנוהל (כלמידיה, סוג דם ו-RH , קריוטיפ וההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם). ברמב"ם משתמשים בזרע להזרע ה שלושה עד שישה חודשים לאחר שנעשתה לתורם בדיקת איידס ראשונה, אף שעל פי הנוהל יש לעשות בדיקת איידס שנייה שישה חודשים לאחר הבדיקה הראשונה32 ; בפוריה אין מוודאים את התאמת סוג הדם וה -RH של תורם הזרע לאלה של מקבלת התרומה; בבני ציון אין עושים לתורמים בדיקת עגבת; ברמב"ם, בכרמל ובפוריה אין עושים בדיקת קריוטיפ; בשיבא, בבני ציון, ברמב"ם ובפוריה אין עושים בדיקות סוכר וכלמידיה; ובבני ציון אין עושים בדיקות טיי-זקס. .__________________ .31 ביולי 2005 .התחלף מנהל בנק הזרע ברבין 32 ראו הערה8. משרד הבריאות 429 . לדעת משרד מבקר המדינה, חובה על המשרד לדון ולקבוע מהן הבדיקות הנדרשות מתורמי זרע, ועד שייעשה הדבר על בנקי הזרע לנהוג לפחות על פי הנדרש בנוהל. בדיקת ההיסטוריה הרפואית של התורם ומשפחתו 1. על פי הנוהל יש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם כדי לשלול את קיומן של מחלות גנטיות. ואולם הנוהל אינו דורש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית 33 של התורם עצמו, ואף אינו מחייב את בנקי הזרע להביא לידיעת מקבלת תרומת הזרע את ההיסטוריה הרפואית של התורם ושל משפחתו. לידת תאומים חולים בעקבות הזרעה מלאכותית ברבין ופנייתה של האם לרבין בבקשה למסור לה מידע רפואי על התורם ומשפחתו שהרופאים המטפלים בתאומים ביקשו לקבלו, המחישה את הצורך להביא לידי עת מקבלת התרומה את ההיסטוריה הרפואית של תורם הזרע על מנת שתוכל לתת לילדיה את הטיפול המיטבי. מנהל בנק הזרע ברבין פנה אל היועצת המשפטית של המשרד בעניין העברת המידע החסוי לידי האם, ובתשובתה נאמר: "למותר לציין, כי ככל שהיתה בידכם אנמנזה 34 של התורם טרם ההפריה, היה צורך להביא זאת לידיעתה של האם". לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להנחות את בנקי הזרע לבדוק גם את ההיסטוריה הרפואית של התורמים, ולא רק של משפחותיהם. כמו כן עליו לשקול להנחות את הבנקים להביא לידיעת הנשים המקבלות תרומת זרע, את כל המידע הרפואי הנדרש, כדי שידעו אילו בדיקות, לרבות בדיקות משלימות שאינן בסל התרופות, עליהן לעשות לפני ההיריון ובמהלכו כדי למנוע לידת יילוד בעל מומים35., וזאת בכפוף לשמירת החיסיון על זהותו של התורם 2. כאמור, נקבע בנוהל שעל הרופא בבנק הזרע לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם. הביקורת העלתה שהנוהל אינו מפרט לאילו קרובי משפחה של התורם יש לעשות את הבדיקה. משום כך כל בנק זרע נוהג בעניין זה לפי שיקול דעתו. בבנק הזרע באסף הרופא, למשל, בדיקת ההיסטוריה הרפואית המשפחתית של התורם כוללת שלושה דורות. בבנק הזרע בכרמל, על פי דיווחיו, אין מ בררים מחלות של אחים ואחיות של התורם, של הוריו ושל סביו; ובנק הזרע ברמב"ם דיווח כי אינו מברר מחלות של סבי התורם. לדעת משרד מבקר המדינה, בדיקה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם עשויה להביא לאיתור מחלות גנטיות ואף לסייע בבירור קיומה של קרבה משפחתית בי ן התורם למקבלת התרומה. על המשרד לבחון את הנושא ולקבוע בנוהל מהן הבדיקות הנדרשות. .__________________ .33 .מחלות שהתורם חלה בהן בעבר שהנוהל אינו מחייב את בדיקתן; השתייכות לקבוצות סיכון 34 .הסטוריה רפואית 35 כגון בדיקות נשאות של מחלות גנטיות שיש לתורם ובדיקות לב לעובר- לפי הצורך. 430 דוח שנתי57ב .בדיקות גנטיות 1. הבדיקה הגנטית מסייעת להעריך מהי מידת הסיכון שהנבדק יוריש לצאצאיו מחלה גנטית או יחלה בה, וכך למנוע לידה של צאצאים הלוקים במחלה. הנוהל מחייב לעשות לתורם זרע בדיקה גנטית לאיתור מחלה תורשתית אחת בלבד: בדיקת טיי -זקס. בשנת 2004 הוציא איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל, נייר עמדה בנושא בדיקות סקירה ואיתור מוקדם של נשאות של מחלות גנטיות. בנייר העמדה רשימה של תשע בדיקות גנטיות שאיגוד הגנטיקאים ממליץ לעשות כבדיקות סקר, וע וד שש בדיקות גנטיות שניתן לעשות כבדיקות סקר. מהמידע שמסרו חמשת בנקי הזרע הנוספים למשרד מבקר המדינה עולה כי בכולם, חוץ מבשיבא, עושים לתורמים רק בדיקה גנטית אחת - בדיקת טיי -זקס, וכי בשיבא נעשית גם בדיקת סיסטיק פיברוזיס. באיכילוב נעשות, נוסף על בדיקת טיי -זקס, בדיקות של עוד עשר מחלות גנטיות, אבל רק לחלק מהתורמים. מנהל בנק הזרע באיכילוב הסביר למשרד מבקר המדינה כי הדבר נעשה כדי לקיים מאגר של תורמים שאינם נשאים של המחלות הגנטיות שהבדיקות האמורות נועדו לאתר, ושתרומותיהם יתאימו לנשים שהן נשאיות של המחלות האלה. הוא הוסיף כי נשים המעוניינות שתורם הזרע ייבדק בבדיקות האלה, בין היתר משום שהן נשאיות של מחלות גנטיות, נושאות בעלות הבדיקות; המכון הגנטי באיכילוב הוציא דפי מידע לציבור בעניין הבדיקות המומלצות לאיתור נשאות של מחלות תורשתיות המבוססים על נייר העמדה שהוציא איגוד הגנטיקאים בעניין זה. המכון הגנטי באסף הרופא המליץ על שבע בדיקות סקר לאיתור נשאים של מחלות גנטיות. הביקורת העלתה שבנק הזרע באסף הרופא עושה בדיקות אלה רק לתורמים שנאלצים להפסיק לתרום מסיבות שונות (כמו נסיעה לחו"ל). אם מקבלת התרומה מבקשת מהבנק לעשות את הבדיקות האלה, הבנק אינו מממן אותן, ועליה לממנן בעצמה36 , כנהוג בשאר בנקי הזרע לגבי בדיקות הנעשות על פי בקשת מקבלת התרומה. ביצוע הבדיקות האמורות רק לחלק מהתורמים מצמצם לנשים שהן נשאיות של אחת מהמחלות הגנטיות שבדיקות אלה נועדו לאתר את מספר התורמים העומדים לבחירתן. יתרה מזו, לנשים שקיבלו תרומת זרע ממי שלא נבדק בדיקות גנטיות רחבות, לא יהיה בעת הצורך (מחלת היילוד, למשל) כל המידע הגנטי הנדרש על התורם. לדעת משרד מבקר המדינה, לאיתור מחלות גנטיות אצל תורמי זרע ואצל מקבלות תרומת זרע עוד לפני ביצוע ההזרעה המלאכותית יש חשיבות רבה למניעה של הולדת ילדים החולים במחלות קשות. לפיכך ונוכח ההתפתחויות שחלו בתחום הגנטיקה משנת 1992 , מועד הוצאת הנוהל, ראוי שהמשרד יבחן את האפשרות להוסיף בו דרישה לביצוע בדיקות גנטיות נוספות על הבדיקה היחידה לתורמי זרע הקיימת בנוהל, וכן יקבע מה יהיו הבדיקות האלה, ומי יממן אותן. נוסף על כך על המשרד לעדכן את הנוהל ולהנחות את בתי החולים לידע את מקבלות תרומת הזרע בדבר בדיקות הסקר הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים ממליץ עליהן37 , ולהחתים אותן על אישור שקיבלו את כל המידע הרלוונטי הקיים .__________________ .36 עלות שבע הבדיקות באסף הרופא היא 1,700 .ש"ח 37 .המלצות לגבי בדיקות סקר גנטיות מתעדכנות מפעם לפעם משרד הבריאות 431 . בנושא, ולא להסתפק במידע שניתןבעת שיחה עם מקבלת התרומה, שעלול להיות חלקי. המשרד גם צריך להנחות את בנקי הזרע להביא לידיעת מקבלות התרומה כל מידע רפואי שיש להם על התורם, לרבות מידע על מחלות גנטיות שהוא נושא, תוך הקפדה על שמירת החיסיון על זהותו. 2. : מאגר נתונים גנטיים של התורמים ההתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון ממליצות לשמור למקבלות הזרע או לצאצאיהן דוח על הנתונים הגנטיים של תורם הזרע, במגבלות שנקבעו. בארץ, לעומת זאת, נושא שימור הנתונים הגנטיים של תורמי הזרע אינו מוסדר בנוהל. מהמידע שמסרו בנקי הזרע למשרד מבקר המדינה עולה כי רק חמישה מהם38 שומרים את נתוני הד -נ-א של התורמים. באיכילוב הועלה ששומרים בו רק את נתוני הד -נ-א של חלק מהתורמים. נמצא, למשל, כי דגימות דם של שישה מעשרה תורמים באיכילוב שנבדק הטיפול בהם לא נשמרו למתן מידע גנטי, ושלא נעשו לתורמים אלה בדיקות גנטיות נרחבות. למידע הגנטי על התורמים יש חשיבות רבה משום שייתכן שיידרש לטיפול בילדים שייוולדו מתרומות הזרע שלהם. לפיכך על המשרד לדון באפשרות לחייב את בנקי הזרע לשמור את הנתונים הגנטיים של התורמים ולהחתים את התורמים על הסכמתם לשמירת נתוניהם, כל זאת תוך מתן חיסיון מוחלט לזהותם וב כפוף לדרישות חוק מידע גנטי, התשס"א- 2000. הגבלות על תורמי הזרע 1. : האיסור על שימוש בתרומות זרע של גברים נשואים המשרד אסר39 על השימוש בזרע של תורם נשוי לשם הזרעה מלאכותית, שכן שימוש בזרע של תורם נשוי עלול לעורר בעיות אתיות הקשורות למשפחת התורם. הביקורת העלת ה שלא תמיד שמרו בנקי הזרע על הוראה זו: באיכילוב נמצא ששלושה מעשרת התורמים שנבדק הטיפול בהם היו נשואים בעת מתן התרומה, אחד מהם אף היה הורה לילד; באסף הרופא נמצא שחמישה מ-14 התורמים שנבדק הטיפול בהם היו נשואים ואבות לאחד עד שלושה ילדים; וברבין נמצא כי שניים מ-19 התורמים הפעילים שנבדק הטיפול בהם היו נשואים, וכל אחד מהם היה הורה לילד; בנק הזרע בכרמל מסר למשרד מבקר המדינה כי שניים מהתורמים אצלו נשואים, ובנק הזרע בבני ציון מסר שאחד מהתורמים אצלו נשוי. 2. : הצורך בהגבלת מספר תרומות הזרע (א) כדי למנוע הולדת ילדים רבים מזרעו של תורם אחד ועקב כך הגדלת הסיכוי לנישואי קרובים באוכלוסייה, נקבע בנוהל כי על האחראי "להמנע מלקבל תרומות זרע רבות מדי מאותו תורם". אולם הנוהל אינו נוקב במספר המרבי של תרומות זרע שניתן לקבל מתורם. גם מנהלי בנקי הזרע לא קבעו בנהלים הפנימיים שלהם מהו המספר המרבי של איסופים 40 .שניתן לקבל בדיקת הטיפול באיכילוב בשמונה תורמי זרע שנבחרו בבחירה אקראית העלתה כי נלקחו מהם 21-69 איסופים. באסף הרופא הועלה כי מחמישה תורמים נלקחו 14-43 איסופים; וברבין .__________________ .38 .אסף הרופא, רבין, רמב"ם, בני ציון ושיבא 39 בחוזר מנכ"ל המשרד מאפריל 1989 .בנושא ניהול בנק זרע 40 ראו הערה10. 432 דוח שנתי57ב .הועלה כי משלושה תורמים נלקחו 45-87 איסופים. שיבא דיווח על לקיחת 50-100 איסופים מתורם; ורמב"ם דיווח על לקיחת 100 .איסופים מתורם (ב) ההתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון קובעות כי יש להגביל לעשר את מספר הלידות לתורם, כדי שלא להגדיל את הסיכוי הסביר לנישואי קרובים הקיים באוכלוסייה. הנוהל של המשרד, לעומת זאת, אי נו נוקב במספר המרבי של לידות חי מכל תורם. מהנתונים שמסרו למשרד מבקר המדינה בנקי הזרע שנכללו בביקורת עולה כי יש הבדלים בין ההוראות הפנימיות שלהם בדבר מספר הלידות המרבי המותר מתרומות של אותו תורם: בבני ציון מתירים 20 לידות מזרעו של אותו תורם; ובשיבא, באיכילוב, באסף הרופא ובכרמל - 15 . רמב"ם, הכרמל ואסף הרופא מסרו כי יש להם מידע חלקי בלבד על מספר הנשים שילדו כתוצאה מתרומות זרע. מרשימה של הריונות שנוצרו מתרומות זרע באיכילוב המעודכנת ליולי 2006 עולה כי מזרעם של 14 (כ- 24% ) מ-59 תורמים שנתוניהם נבדקו נוצרו יותר מעשרה הריונות, בהם תורמים שמזרעם נוצרו 15 ואף18 הריונות. מרשימה של הריונות שנוצרו מתרומות זרע בשיבא עולה כי מזרעם של 8 מ-67 תורמים שהיו בו בשנים 2003 -2005 נוצרו יותר מעשרה הריונות, בהם תורם שמזרעו נוצרו16 .הריונות בבדיקת נתוניהם של 20 תורמים באסף הרופא ה ועלה כי לשבעה תורמים נולדו יותר מעשרה ילדים, מהם לשלושה נולדו יותר מ-15 , המספר המרבי שבית החולים מתיר. לאחד נולדו 25 ילדים, לאחד- 21 ולאחד- 16. ברבין לא הייתה רשימה עדכנית של מספר הילדים שנולדו לכל תורם. מרשימה מעודכנת לפברואר 2003 עולה כי ל-10 מ-78 תורמים היו יותר מעשרה ילדים; מהם לשלושה היו 26 ,21 ו-20 ילדים; ולארבעה היו19 ,16 ,15 ו-15 .ילדים מהאמור לעיל עולה שמספר הלידות לתורם מתרומות הזרע בבנקי הזרע האמורים גבוה מהמספר המרבי המומלץ בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון, ויש שאף ממספר הלידות המרבי לתורם שהם עצמם קבעו. יצוין כי הנתונים שפורטו לעיל אינם כוללים נתונים על לידות חי מתרומות זרע שהועברו מבנקי הזרע בבתי החולים האמורים לבתי חולים אחרים או למרפאות העוסקות בהפריה מלאכותית, לכן ייתכן שמספר לידות החי לכל תורם גבוה יותר (ראו להלן). (ג) כדי שיהיה אפשר לפקח על מספר תרומות הזרע שנותן כל תורם ועל מספר הלידות לתורם, יש חשיבות שהתורמים יתחייבו לתרום רק בבנק זרע אחד. ואולם נוהל המשרד אינו מחייב את התורמים לחתום על התחייבות כזאת, ולהצהיר שלא תרמו כבר בעבר במקום אחר. שלושה בנקי זרע (רמב"ם, בני ציון ופוריה) דיווחו למשרד מבקר המדינה כי אינם מחתימים את התורמים על התחייבות שלא לתרום זרע במקומות אחרים; בבדיקת כרטיסיהם של 22 תורמים פעילים ברבין שנבחרו בבחירה אקראית41 הועלה כי אף שברבין אמורים התורמים לחתום על התחייבות שלא יתרמו זרע במקומות אחרים, שמונה מהם לא חתמו על התחייבות כזאת; ובאסף הרופא הועלה כי רק משנת 2005 החל בנק הזרע להחתים את התורמים על התחייבות שלא לתרום זרע בבנק אחר. .__________________ .41 כולם התקבלו ונבדקו לפני יולי 2005, מועד תחילת עבודתו של המנהל הנוכחי של בנק הזרע. משרד הבריאות 433 . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להוסיף על ההנחיה הכללית המובאת בנוהל בדבר הגבלת מספר התרומות לתורם גם הנחיה ברורה בדבר המספר המרבי של ילדים המותר לכל תורם. הדבר ימנע גידול בשיעור נישואי הקרובים באוכלוסייה, וכן ימנע הגדלת מספר הילדים לתורם משיקולים לא ענייניים (כמו שיקולים כלכליים). כמו כן על המשרד לחייב את התורמים לתרום רק בבנק זרע אחד ולהצהיר אם תרמו בבנקי זרע אחרים. התשלום לתורמי הזרע בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון מומלץ לשלם לתורמים עבור תרומות הזרע שלהם, כדי לפצותם על איבוד הזמן וההוצאות שנגרמו להם. עם זאת מומלץ בהן שלא להשתמש בהטבה הכספית כתמריץ עיקרי למתן התרומה. בנוהל המשרד לא נאמר דבר בעניין התשלום לתורמים. הועל ה כי בנקי הזרע משלמים לתורמים בעד התרומות, וכי יש ביניהם הבדלים בסכום המשולם עבור כל תרומה, והוא בין 200 ל-300 .ש"ח התנאים הפיסיים בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון נאמר כי התורם יפיק את תרומת הזרע שלו ליד משרד הקבלה, אבל במקום נפרד מאזור הקבלה שבו נמצאים מקבלי התרומה. הנחיה זו נועדה לאפשר לפקח על התורם כדי להבטיח שמוסר תרומת הזרע יהיה האדם שנתן אותה. נוהל המשרד, לעומת זאת, אינו קובע הנחיות לפיקוח על התורם בעת מתן התרומה ומסירתה לפקיד הקבלה בבנק הזרע. יתר על כן, הביקורת העלתה כי באסף הרופא נמצא חדר מתן הזרע מחוץ לבניין שבו נמצא בנק הזרע; וברבין המקום המיועד למתן זרע הוא חדרון קטן הרחוק מחדרי בנק הזרע. עוד הועלה כי התנאים הפיזיים בחדרי תרומת הזרע ברבין ובאסף הרופא אינם ראויים. החדר ברבין קטן והוא חלק מחדרי השירותים של המרפאה לפריון בבית החולים, ו מאוחסנים בו חומרי ניקוי של המרפאה; והחדר באסף הרופא טחוב ואינו מאוורר. יצוין כי כבר בשנת 2000 התלונן מנהל בנק הזרע באסף הרופא לפני הנהלת בית החולים על כך שהחדר אינו ראוי לנוכחות חולים ותורמים, ובמהלך השנים הופנו אליה גם תלונות של תורמים בנושא זה. הצעת חוק לשיתוף מאגרי מידע בבנקי זרע כדי להסדיר את הפיקוח על מתן תרומות זרע, למנוע אפשרות למתן תרומות זרע בבנקי זרע שונים ולאפשר לאזרחים לקבל מידע מלא ומקיף על התרומות, הוגשה לכנסת במרס 2005 הצעת חוק פרטית בעניין שיתוף מאגרי מידע בבנקי זרע, התשס"ה- 200542 , שעניינההקמת מרשם שיכלול מידע על תרומות זרע בבנקי הזרע המוכרים בארץ. על פי ההצעה, המשרד יהיה אחראי להפעלת מאגר המידע האמור, ובנקי הזרע יהיו חייבים להעביר אליו את המידע על תרומות הזרע שברשותם. לכל בנק זרע תהיה גישה למאגר והוא יהיה חייב להביא לפני מי שמבקשת תרומת ז רע את מלוא המידע על התרומות המתאימות לבקשתה הרשומות במאגר, לרבות תרומות הנמצאות בבנקי זרע אחרים. הצעת החוק מדגישה .__________________ .42 עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 2006 ., לא נעשה דבר לקידום הצעה זו 434 דוח שנתי57ב .את הצורך לשמור על סודיות המידע ולהגן על זכויות התורם, לרבות זכותו לפרטיות, ונקבע בה כי על המרשם יחול חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א- 1981 , והמידע בויהיה סודי ולא יימסר אלא לבנקי הזרע; וכי במרשם לא יישמרו פרטים מזהים של תורם הזרע. עלויות הקמת המאגר והפעלתו ימומנו מאגרה שתיקבע. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לדון בהקמת מאגר מידע חסוי שיכיל את נתוני התורמים, ובו נתוניהם הגנטיים, כדי שיהיה אפשר לפקח על נתונים אלה, וכן להביאם לידיעת מקבלות תרומת הזרע וילדיהן, במידת הצורך, בלי לפגוע בזכויות התורמים. .שומרי זרע .1. בנוהל המשרד ובנוהל הכללית43 בנושא בדיקות זרע נאמר כי זרע של גבר שנפגע או עלול להיפגע ממחלה ממארת, קרינה, או בנסיבות אחרות, יישמר במשך חמש שנים, אלא אם יבקש בכתב לשמור את הזרע במשך פרק זמן נוסף. כן נקבע בנהלים האמורים כי יש להשמיד את הזרע לאחר פטירת בעליו, אלא אם כן התקבלה בקשה מאשת הנפטר, לא יאוחר משנה מיום הפטירה, להמשיך ולשמור אותו. שמירת זרע של חולים במחלות ממאירות ממומנת על ידי קופות החולים בה מלצת הרופא המטפל, ואחרים המעוניינים בשמירת זרעם משלמים בעצמם עבור הקפאתו ושמירתו. בנוהל המשרד לא נאמר מה יש לעשות במנות הזרע של שומרים שלא פנו אל בנק הזרע כעבור חמש שנות שמירה בבקשה להאריך את תקופת השמירה של הזרע. בבדיקה הועלה שרבות ממנות הזרע השמורות בבנקי הזרע אינן מושמדות, ועקב כך תופסות מקום רב שהיה יכול לשמש לשימור מנות זרע חדשות. בנקי הזרע הסבירו כי מנות הזרע של השומרים נשמרות במשך פרק זמן ארוך מזה שנקבע בנוהל בשל היעדר הוראות ברורות בעניין זה. מנהל בנק הזרע ברמב"ם השיב בנובמבר 2006 כי "נסיונות שעשינו מדי פעם לקבל הנחיות ברורות בכתב מהמשרד לא הביאו לתוצאות. אי לכך ובהעדר הנחייה כתובה מהמשרד, אין באפשרותנו להשמיד על דעת עצמנו מנות זרע אלה. התוצאה היא הצטברות לא מוצדקת ולא סבירה של מנות זרע שמורות". על המשרד לדון בסוגיה העקרונית של משך שמירת מנות הזרע ו להנחות את הבנקים כמה זמן לאחר הקפאת זרע ניתן להשמידו אם נותק הקשר עם שומר הזרע ולא ניתן לאתרו, או אם למרות פניות חוזרות ונשנות אל שומר הזרע הוא אינו משלם לבנק הזרע את דמי השמירה וגם אינו מודיע לו אם ברצונו להמשיך ולשמור את זרעו. 2. בטופס הבקשה לשמירת זרעבבנק הזרע מתחייבים שומרי הזרע לשלם את כל הסכומים שיידרשו מהם בגין השמירה ולחדש את בקשתם ואת התשלום בכל שנה. אולם הביקורת בבנקי הזרע העלתה כי שומרי זרע רבים אינם משלמים לבנקים עבור שמירת מנות הזרע שלהם. באסף הרופא, למשל, נשמרות מנות של שומרי זרע שלא שילמו עבור השמירה משנת .__________________ .43 ראו הערה11 משרד הבריאות 435 .1993 . עד אוגוסט 2006 , מועד סיום הביקורת, לא שולם עבור 91% (705 ) מהמנות שהוקפאו בשנת 2001 ( ועבור כמחצית625 ) מהמנות שהוקפאו בשנת 2000. 3. נוהל המשרד אינו קובע אם על שומרי זרע לעשות בדיקות מעבדה לאיתור מחלות מידבקות לפני הקפאת זרעם, וממילא לא נקבע בו אילו בדיקות עליהם לעשות. כמו כן לא נקבע בנוהל אם יש צורך להפריד את מנות הזרע של השומרים מאלה של התורמים, כדי למנוע הדבקת מנות הזרע של התורמים במחלות זיהומיות שלא אותרו אצל השומרים (ראו להלן). עקב כך אין בבנקי הזרע אחידות בטיפול בשומרים. לדוגמה, בבדיקת הטיפול בשישה שומרי זרע ברבין שנבחרו בבחירה אקראית עלה כי לשניים מהם לא נעשו כלל בדיקות המעבדה הנדרשות מתורמי זרע לאיתור מחלות מידבקות ולארבעה נעשו רק חלק מהבדיקות האמורות. 4. ממידע שמסרו בנקי הזרע שנבדקו למשרד מבקר המדינה עולה כי בבנקי הזרע, חוץ משיבא ואיכילוב, אין הנחיה המחייבת מחלקות ויחידות בבתי החולים שהם נמצאים בהם לדאוג לשימור זרעם של חולים שזקוקים לכך, כגון חולי סרטן, או להודיע לחולים על האפשרות לשימור הזרע. על המשרד ועל בנקי הזרע להביא לידיעת המחלקות האונקולוגיות בבתי החולים, קופות החולים וגופים אחרים המטפלים בגברים או ילדים שנפגעו, את האפשרות לשימור זרע בבנקי זרע. . .הטיפול במקבלות תרומת זרע .בדיקות רפואיות בדיקות מעבדה: הנוהל מחייב לנהל לכל מי שמקבלת תרומת זרע כרטיס שבו יירשמו התוצאות של בדיקות המעבדה שנעשו לה, כגון בדיקות סוג דם ו-RH ובדיקותעגבת, טיי -זקס וסוכר. ואולם מאחר שהנוהל לא עודכן מאז הוצאתו בשנת 1992 , הוא אינו משקף את התמורות שחלו מאז בתחום ההפריה המלאכותית. לדברי המנהלים של בנקי הזרע באיכילוב, באסף הרופא וברבין, חלק מהבדיקות הנדרשות בנוהל מיושנות ואינן נעשות כלל. בה בעת חסרות בנוהל בדיקות עדכניות חשובות שביצוען חיוני לקבלת החלטות רפואיות בעניין כשירותה הרפואית של מקבלת התרומה להרות היריון תקין, בהן גם בדיקה כללית של מצבה הרפואי ושל ההיסטוריה הרפואית שלה. בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון נאמר שכדי שההפריה תצליח מומלץ לעשות למקבלות תרומת זרע בדיקות מעבדה לאיתור מחלות מידבקות, בהן מחלות מין. עם הבדיקות המומלצות שם ואינן נדרשות בנוהל המשרד נמנות בדיקות אדמת, כלמידיה, זיבה, איידס, CMV , צהבת וסיסטיק פיברוזיס. משרד מבקר המדינה בדק אילו בדיקות מעבדה נעשות למקבלות תרומת זרע בבנקי הזרע באיכילוב, ברבין ובאסף הרופא והעלה כדלקמן: איכילוב: הנוהל הפנימי של איכילוב מחייב לעשות למקבלות תרומת זרע בדיקות איידס, אך לא נאמר בו דבר באשר לתדירות הבדיקות. נשים שנעשית להן הזרעה בהפרשי זמן גדולים, עלולות להידבק במחלה בין הזרעה להזרעה. הביקורת באיכילוב העלתה כי למקבלת תרומה שנעשתה לה בדיקת איידס בשנת 2002 436 דוח שנתי57ב .נעשתה הזרעה בשנת 2006 בלי שקדמה להזרעה בדיקת איידס נוספת; וכי מקבלת תרומה אחרת שנעשתה לה בדיקת איידס בשנת 2001 , חידשה את טיפולי ההפריה בשנת 2006 בלי שנעשתה לה בדיקת איידס נוספת. כן הועלה שמכרטיסי מקבלות תרומות הזרע הושמטו בדיקת טיי-זקס ובדיקת סוכר, הנדרשות בנוהל. רבין: בבדיקת הבדיקות שנעשו ל -15 מקבלות תרומת זרע שנבחרו בבחירה אקראית הועלה שלחלקן לא נעשו כל הבדיקות הנדרשות בנוהל: לחמש לא נעשתה בדיקת עגבת; לשבע לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ולשלוש לא נעשתה בדיק ת סוכר . אף שרבין מחייב מקבלות תרומת זרע בבדיקות נוספות על אלה הנדרשות בנוהל, ובהן בדיקות צהבת מהסוגים B ו-C ; איידס ו - CMV , הועלה כי לארבע מ -15 מקבלות התרומה האמורות לא נעשתה בדיקת איידס; לארבע לא נעשתה בדיקת .CMV ; לשבע לא נעשתה בדיקת אדמת; ל -14 לא נעשתה בד יקת סיסטיק פיברוזיס; ולכולן לא נעשו בדיקות צהבת. אסף הרופא: בדיקה של ביצוע הבדיקות הנדרשות בנוהל ל-19 מקבלות תרומה בבנק הזרע באסף הרופא שנבחרו בבחירה אקראית העלתה כי לשש מהן לא נעשו בדיקות סוג דם ו-RH, ל-15 מהן לא נעשתה בדיקת עגבת; ל-13 לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ול - 15 .לא נעשתה בדיקת סוכר אסף הרופא מחייב לעשות למקבלות תרומת זרע גם בדיקות צהבת מהסוגים B ו-C ובדיקת איידס. הביקורת העלתה כי אף אחת מ-19 מקבלות התרומה האמורות לא נבדקה בבדיקת איידס. בדיקות גנטיות: מדיווחי בנקי הזרע של כל בתי החולים שנבדקו עולה כ י אף אחד מהם אינו מיידע בכתב את מקבלות תרומת הזרע בדבר הבדיקות הגנטיות שאינן בסל התרופות אך מומלץ שיעשו. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לחייב את בנקי הזרע להציג לפני מקבלות התרומה את רשימת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הרופאים למחלות גנטיות בישראל ממליץ לעשות כבדיקות סקר לפני תחילת הטיפול בהפריה מלאכותית. כמו כן עליו לשקול לחייב את הנשים לחתום על הצהרה, ולפיה הובאו לידיעתן כל הבדיקות המומלצות. בחירת תורם הנוהל קובע שבחירת הזרע להזרעה מלאכותית שנעשית לאשה פנויה ואצל זוג נשוי היא בידי הרופא בלבד, גם בכתב ההסכמה להזרעה מלאכותית בזרע של תורם ניתנת בלעדיות לשיקול הדעת של הרופא בעת בחירת התורם וסגולותיו. בפועל בוחרות מקבלות הזרע בתורמים על פי תכונותיהם החיצוניות והנרכשות (כמו צבע עיניים, צבע עור, גובה ועיסוק). לדעת משרד מבקר המדינה, מקבלת התרומה היא בעלת הזכות הראשונה בבחירת תכונות התורם, ומן הראוי לשקול לשנות את נוסח הנוהל וכתב ההסכמה להזרעה מלאכותית ולשתפה בכל המידע על תכונותיו הידועות של התורם ובכל המידע הרפואי עליו; כל זאת, כמובן, בלי לגלות לה את זהותו. משרד הבריאות 437 . דיווח על היריון הנוהל אינו מחייב את מי שקיבלו תרומת זרע לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול. בביקורת הועלה ששלושה משמונת בנקי הזרע שנבדקו (איכילוב, שיבא ואסף הרופא) מחייבים את מקבלות התרומה לדווח להם על תוצאות טיפולי ההפריה, הריון ולידה. על המשרד לדון באפשרות לחייב את מי שנעשתה להן הזרעה מתרומת זרע לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול, תוך התחייבות לשמור על חסיונן ועל חסיון ילדיהן. דיווח כזה יאפשר לעקוב אחר מספר הלידות לתורם ואחר מחלות ומומים אצל ילדים שנולדו מתרומות זרע. ניהול ההזרעות והמעקב אחר ביצוען 1. על פי המקובל בתחום44, הזרעה מלאכותית בזרע של תורם שנעשית לאשה פורייה תביא להיריון בתוך שישה עד 12 מחזורי טיפול. נהוג להמשיך בהזרעות במשך שנה תמימה. מספר הטיפולים תלוי בפוריות האשה ובגילה. סיכויי ההצלחה של הזרעה שנעשית לנשים צעירות גדולים יותר, והם הולכים וקטנים מגיל 35-36 . שיעור ההריונות מזרע שהוקפא נופל מזה שמזרע טרי והוא מגיע ל -10% עד15% בכל מחזור טיפול. בדיקת ניהול ההזרעות והמעקב אחר ביצוען בבנקי הזרע העלתה כדלקמן: איכילוב: ביולי 2005 קיבלה אשה שהייתה נשאית שלFD45 שתי תרומות זרע מתורם שלא נבדקה נשאותו למחלה. רק לאחר שתי הזרעות הוחלף התורם. בשנים 2003 -2005 נעשו לחמש נשים 8-14 ,הזרעות מתרומה של אותו תורם, ללא הצלחה במשך 3-12 חודשים, אך בכרטיסיהן ותיקיהן הרפואיים לא היו רישומים המעידים שנבדקו הסיבות לכישלון ההזרעות. בשנים 2003 ו- 2004 הרתה אחת מהנשים האלה לאחר שתי הזרעות בזרע של תורם אחד אך הפילה את העובר. למרות זאת המשיך בנק הזרע להשתמש בזרעו של אותו תורם עוד בשש הזרעות שנעשו לה לאחר מכן. רק לאחר שהפילה אחרי ההזרעה השמינית הוחלף התורם. לאשה אחרת שאירעה לה הפלה לאחר שתי הזרעות מתרומת זרע של תורם אחד, הוחלף התורם רק אחרי שבע הזרעות נוספות שנעשו לה בזרעו בשנים 2004 ו- 2005 . בבדיקת נתוניהם של 59 תורמים שתרמו עד יולי 2006 באיכילוב הועלה שאצל שבעה (12% ) מהם הסתיימו בהפלה כ-45% מההריונות שנוצרו מתרומת הזרע. לדוגמה, אצל אחד מהם הסתיימו בהפלה 10 מ-23 ;הריונות שנוצרו מתרומות זרע שלו אצל אחד - 10 מ-21 הריונות; ואצל אחד - 8 מ-19 הריונות. .__________________ .44 ,ראו גדליה פזרוצים ילד , מדריך לזוג המתכנן הריון ( 1989 .) 45 דיסאוטונומיה משפחתית - מחלה גנטית קשה המאופיינת בהפרעה לתפקוד מערכת העצבים האוטונומית, האחראית ללחץ הדם, לדופק, לאיזון חום הגוף וכיו"ב. המחלה מתבטאת בדלקות ריאות ובעיכוב הגדילה, ותוחלת החיים של החולים בה היא כ -30 שנה. שכיחות המחלה באוכלוסייה בריאה של יהודים ממוצא אשכנזי היא 1:25. 438 דוח שנתי57ב .רבין: בבדיקת נתוניהן של 15 מקבלות תרומה ברבין שנבחרו בבחירה אקראית הועלה כדלהלן: אחת מהן הרתה בעקבות תרומת זרע שקיבלה מתורם (להלן - תורם א') בדצמבר 2005 אך הפילה בגלל "מומים בלב" אצל העובר. באפריל 2006 , בהזרעה הבאה שנעשתה לה, אמנם הוחלף תורם א', אולם בדיקת כרטיס התורם של תורם א' וכרטיס הזרע שלו העלתה כי בשני הכרטיסים לא נרשמו דבר ההפלה וסיבתה. מהכרטיסים ומהתיק הרפואי של תורם א' עולה כי לאחר ההפלה גם לא נבדקה ההיסטוריה הרפואית שלו ושל משפחתו כדי לשלול מחלה תורשתית. למרות זאת נמצא כי הוא המשיך לתרום מזרעו לאחר ההפלה האמורה, ובחודשים ינואר-מרס 2006 תרם עוד 15 תרומות זרע, שהוכנו מהן 40 ,מנות זרע. יתרה מזו מהרישומים בכרטיס הזרע של תורם א' ומבדיקת כרטיסיהן של מקבלות תרומת זרע שנבחרו בבחירה אקראית עולה כי במאי, ביולי ובאוגוסט 2006 נעשו במנות הזרע שלו עוד 19 הזרעות לשמונה מקבלות תרומה . עוד נמצא כי תורם זרע אחר, שבשנת 2000 הוחלט להפסיק את פעילותו בבנק הזרע משום שנמצא שהוא נשא של נגיף ה- CMV , המשיך לתרום, ובחודשים מאי 2004 - יוני 2005 נעשו לאחת מ-15 הנשים האמורות חמש הזרעות מתרומות זרע שלו, ולאחרת נעשו שמונה הזרעות מזרעו בחודשים אוקטובר 2002 - מרס 2003 . 2. בתקנות בנק הזרע נקבע כי "הזרעה מלאכותית מתורם לא תבוצע אלא בבית חולים שיש בו בנק זרע ומזרע שהתקבל מבנק הזרע". למרות זאת, הנוהל קובע שהזרעה תיעשה לא רק בבתי חולים שיש בהם בנק זרע מוכר, אלא גם ביחידות מוכרות להפריה חוץ -גופית ובמחלקות ובמרפאות ציבוריות שניתן בהן טיפול באי -פוריות, שיקבלו מבנק הזרע את מנות הזרע המיועדות להפריה (הנוהל אוסר על ביצוע הזרעות במרפאות פרטיות). מן הראוי שהמשרד יפעל לכך שתהיה התאמה בין האמור בתקנות בנק הזרע לאמור בנוהל בנושא. 3. אף שהנוהל מתי ר לעשות הזרעות מחוץ לבנק הזרע, אין הוא מחייב את המרפאות המטפלות באי-פוריות לדווח לבנקי הזרע שהעבירו להן את מנות זרע על תוצאות ההזרעות, לרבות על לידת ילדים שיש להם מומים או מחלות קשות ועל הפלות ולברר את הסיבות לכך. על המשרד לדון באפשרות לחייב את המרפאות הנותנות טיפולי הפריה ממנות זרע מוקפאות לדווח לבנקי הזרע על תוצאות ההזרעות. הדבר נדרש כדי למנוע שימוש נוסף במנות הזרע של תורמים שלאחר טיפולי ההפריה שנעשו מזרעם במרפאות התברר שהם נשאים של מחלות גנטיות או חולים במחלות אחרות שבנק הזרע שבו תרמו לא ידע שהן קיימות אצלם. לדעת משרד מבקר המדינה, עד שהמשרד יעדכן את הנוהל, על בנקי הזרע לעשות את כל הבדיקות הנדרשות בו ולרשום את כל הפרטים הנדרשים בכרטיסי תורמי הזרע ומקבלות התרומה. אי -ביצוע הבדיקות והרישומים הדרושים עלול לפגוע במעקב אחר הטיפול במקבלות תרומות זרע ולגרום לטעויות בטיפול בהן. על המשרד לדון בצורך לעקוב אחר מספר ההזרעות שנעשות לכל מקבלת תרומה מזרעו של אותו תורם ואחר תוצאות טיפולי ההזרעה, לרבות הריונות שהסתיימו בהפלה, בהתחשב בנתוניה של האשה (גיל ונתונים רפואיים); לבדוק את הסיבות לכישלונות בטיפולי הזרעה (האם, למשל, מקורן בזרע התורם בגלל איכותו הירודה) ולרשום אותן בכרטיסה של מקבלת התרומה. כמו כן עליו לשקול להוציא התוויות קליניות מעודכנות בנושא ההזרעה המלאכותית ולהמליץ להחילן על כל בנקי הזרע. משרד הבריאות 439 . . הטיפול בתרומות הזרע .מדדים לאיכות הזרע 1. לאחר שמנת הזרע מתקבלת מהתורם אומשומר הזרע היא נבדקת, כדי לברר אם היא מתאימה להפריה, ורק לאחר מכן היא מוקפאת. המנה מופשרת ונבדקת שוב לפני ההזרעה. הנוהל מחייב לנהל לכל תורם גם כרטיס זרע ובו הערכים של ריכוז הזרע46, הריכוז בתנועה47 ושיעור התנועה48. אם מבחן ההקפאה49 עובר בהצלחה, ניתן לשמור את מנות הזרע 50 בהקפאה במשך שנים. מנות הזרע המוקפאות נאגרות במכלים קטנים, הממוספרים ומסומנים בקוד סודי, ומשוקעים בחנקן נוזלי או באדי חנקן נוזלי בטמפרטורה של 6 196- . אחרי ההפשרה של הזרע יש לבדוק שוב את ריכוז הזרע בתנועה. את התוצאות המתקבלות יש לרשום בכרטיסי הזרע של כל תורם ושומר זרע. ריכוז הזרע בתנועה הוא אחד המדדים לאיכות הזרע. ריכוז גבוה של זרעונים בתנועה אחרי ההפשרה משפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול. הקווים המנחים למעבדות זרע שהוציאה המחלקה למעבדות במשרד בנובמבר 2003 מורים למעבדות הזרע בארץ לנהוג לפי ההתוויות הק ליניות של האגודה האמריקנית לפריון בכל הנוגע למבחני הקפאה לזרע קפוא, לשימוש בזרע ולהכנתו להזרעה מלאכותית. על פי התוויות אלה, לאחר ההפשרה צריכים להיות במנת זרע לא פחות מ-20 מיליון תאי זרע בתנועה במ"ל של נוזל זרע51 , וזהו אחד המדדים לזרע תקין גםעל פי ארגון הבריאות העולמי. יצוין כי במסמכים המצורפים למנות הזרע הנשלחות מבנקי זרע בחו"ל מציינים הבנקים את דרגת התנועה ואת הריכוז בתנועה של מנות הזרע52. הנוהל בארץ אינו מציין מה הם מדדי האיכות המזעריים הנדרשים מתרומת זרע. והוא גם אינו מחייב לרשום את דרגת התנועה של הזרע בכרטיסי הזרע המנוהלים בבנקי הזרע. לפיכך לא ניתן להעריך את איכות מנות הזרע המשמשות להזרעה. 2. )הביקורת העלתה שבחלק מבנקי הזרע (אסף הרופא ואיכילוב היו ריכוזי התנועה של תאי הזרע לאחר ההפשרה נמוכים מאלה שנקבעו בהתוויות של האגודה האמריקנית לפריון ושל איגוד הבריאות העולמי. לדוגמה, ב - 44% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באסף הרופא היו פחות מ-20 מיליון תאי זרע .__________________ .46 .מספר תאי זרע במ"ל 47 מספר תאי הזרע בתנועה במ"ל . 48 .שיעור הזרעים בתנועה מסך כל תאי הזרע במ"ל 49 בדגימה של מנת הזרע נבדקת חיוניותו של הזרע (שיעור הזרעונים החיים) ותנועתיותו (דרגת התנועה) כמדדים לפעילות תקינה של הזרעונים. 50 .כל תרומת זרע מחולקת לאחת עד כארבע מנות 51 על פי ההתוויות של האגודההאמריקנית לפריון - בתנאי שדרגת התנועה (מהירות התנועה של הזרעונים הנמדדת בערכים של 4-1 ) תהיה3 +; על פי ארגון הבריאות העולמי- המדדים של זרע תקין הם שריכוז הזרע יהיה גבוה מ-20 מליון תאי זרע במ"ל נוזל זרע, ולפחות50% מתאי הזרע במ"ל נוזל זרע יהיו בתנועה. 52 לפי הנוהל של בנק הזרע "פיירפקס" בארה"ב, שהמשרד אישר אותו כבנק זרע מוכר לרכישת זרע, הערכים המזעריים הנדרשים ממנת זרע של תורם לאחר ההפשרה הם 25 מיליון תאי זרע בתנועה למ"ל, ושיעור הריכוז של תאי זרע בתנועה - 40% ; אם למנת הזרע יש ערכים נמוכים יותר, אין להשתמש בה. 440 דוח שנתי57ב .בתנועה במ"ל של נוזל זרע; וב- 33% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באיכילוב היו אף פחות מ-8 מיליון תאי זרע בתנועה במ"ל של נוזל זרע- הערך המזערי שנקבע בנוהל הפנימי של איכילוב53 . 3. הנוהל מחייב, כאמור, לרשום בכרטיס הזרע נתונים על איכות הזרע לפני ההקפאה ולאחר ההפשרה הנעשית לקראת ההזרעה. הביקורת העלתה כי בנקי הזרע ברבין ובאסף הרופא עושים את בדיקת ההפשרה (בדיקת הריכוז בתנועה) בדגימות של מנות הזרע זמן קצר לאחר ההקפ אה, ולא לפני ההזרעה. רבין אינו מציין את תאריך הבדיקה של מנת הזרע המופשרת. עקב כך לא ניתן לדעת אם מנות הזרע המשמשות להזרעה עדיין עומדות בערכים המזעריים הנדרשים להזרעה, והאם אין בכך כדי לפגוע בנתרמות ובסיכוייהן להרות. . ."גיל" התרומה בכתבי ההסכמה של שומרי זרע בשלושת בנקי הזרע שנבדקו מודגש כי "אין מידע מספיק לגבי עמידות הזרע לתקופה ארוכה ותתכן פגיעה בטיבו ופעולתו של הזרע במהלך השנים". כאמור לעיל, לדעת מומחים רצוי להשתמש בזרע שהיה בהקפאה פחות מחמש שנים. למרות זאת העלתה הביקורת בבנק הזרע באסף הרופא כי ב -64 הזרעות שנעשו מזרע של תורם אחד השתמשו בתרומות זרע שלו שהוקפאו 7-10 שנים לפני מועדי ההזרעה; בשתי הזרעות שנעשו לאחת המטופלות השתמשו במנות זרע שהוקפאו 9 ו-7.5 שנים לפני מועד ההזרעה; בבדיקת כרטיסיהן של 19 מטופלות נמצא כי ברישומים הנוגעים ל-12 הזרעות בכרטיסים של תשע מהן לא צוין התאריך שבו הוקפא הזרע ששימש להזרעה. בדיקת כרטיסי הזרע של 16 תורמים בבנק הזרע ברבין העלתה שבעשר הזרעות שנעשו בשנים 2003 ו- 2005 במנות זרע של ארבעה מהם השתמשו בזרע שהיה בהקפאה 6-10 שנים. עוד הועלה כי בכרטיסי המטופלות שקיבלו תרומת זרע לא נרשמו תאריכי ההקפאה של מנות הזרע שניתנו להן, ולכן לא היה ניתן לבדוק את משך הזמן שעבר ממועד הקפאת מנות הזרע עד מועד ביצוע ההזרעה. בידוד מנות זרע מומחים בתחום מכמה בנקי זרע מסרו כי בהקפאת מנות הזרע במכלים המשוקעים בחנקן נוזלי יש סיכון של מעבר נגיפים בין המנות שנשמרות באותו מכל. בנוהלי בנק הזרע "פיירפקס" שבארה"ב, שכאמור, בנקי הזרע מייבאים ממנו תרומות זרע באישור המשרד, נאמר שאת כל מנות הזרע של התורמים יש להחזיק בבידוד במשך שישה חודשים, עד שיתקבלו תוצאות בדיקות האיידס החוזרות שנעשו להם. הביקורת העלתה כי בבנקי הזרע באיכיל וב, ברבין ובאסף הרופא 54 אין שומרים במכלים נפרדים מנות זרע של תורמים שטרם נעשתה להם בדיקת איידס חוזרת. עוד הועלה כי ברבין גם אין שומרים במכלים נפרדים מנות זרע של תורמים החולים בצהבת. .__________________ .53 ראו הערה16. משרד הבריאות 441 . בתשובת הכללית למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2005 נאמר כי שלא כמו שימור מנות זרע במכלים המשוקעים בחנקן נוזלי, שימורן בסביבה גזית מונע מעבר נגיפים ממבחנה למבחנה; וכי מנות הזרע של חולים במחלה זיהומית נשמרות במעמדים מוגנים בשרוול פלסטיק מבודד ובתאים נפרדים. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק אילו אמצעים יש לנקוט כדי לשמור מנות זרע מזוהמות או חשודות ככאלה באופן שימנע זיהום של מנות זרע אחרות, ולהמליץ לכל בנקי הזרע לנקוט אמצעים אלה. הפיקוח על טיב הזרע הנוהל קובע כי המנהל55 ימנה מפקחים שיעשו ביקורת בבנקי הזרע; את הביקורת יעשה צוות של לפחות שני מפקחים, שלפחות אחד מהם הוא בעל תואר מומחה56, וייבדקו בה המתקנים והציוד בבנק הזרע וכן טיב הזרע. נמצא כי ממועד הוצאת הנוהל (שנת 1992 ) עד מועד סיום הביקורת (אוגוסט 2006 ) לא עשה המשרד כל ביקורת על טיב הזרע בבנקי הזרע בארץ (ראו להלן). לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להתחיל בדחיפות בביצוע בקרות תקופתיות על איכות תרומות הזרע בתדירות שתיקבע. כן עליו לבדוק מה הם מדדי איכות הזרע 57 המקובלים בעולם המערבי ולקבוע מה יהיו הערכים המזעריים שיידרשו בארץ. כמו כן עליו לחייב את בנקי הזרע לדווח לו על בדיקות איכות הזרע שהם עושים באופן שיאפשר להשוות בין הערכים של מנות הזרע בב נקי הזרע עצמם ובינם לבין בנקי זרע בעולם המערבי. ביצוע הזרעות במנות זרע שאיכותן גבוהה עשוי להגדיל את שיעור ההריונות בעקבות הטיפול, וייתכן שיביא לצמצום מספר הטיפולים לחלק מהמטופלות 58 , .ובעקבות זאת להפחתת הסבל הכרוך בהם וההוצאות על ביצועם יתרת מנות הזרע בבדיקת כרטיסי הזרע ברבין ובאסף הרופא הועלה כי לא נרשם בהם כמה מנות זרע נותרו לאחר העברת מנות זרע להזרעה. באסף הרופא הועלה כי היה חוסר התאמה ניכר ביותר בין הרישומים בכרטיסי הזרע בדבר מנות הזרע שנותרו לבין מלאי המנות המוקפאות במכלי . .54 באיכילוב ובאסף הרופא נשמרות מנות הזרע במכלים המשוקעים בחנקן נוזלי, ואילו ברבין - נשמרות מנות הזרע במכלים שיש בהם אדי חנקן. 55 .המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיכו לעניין תקנות בנק הזרע 56 תואר מומחה יהיה באחד מהענפים המנויים ב נוהל: יילוד וגינקולוגיה, המטולוגיה, פתולוגיה, אורולוגיה או אנדוקרינולוגיה. 57 למשל: ריכוז תאי הזרע , שיעור הריכוז בתנועה, דרגת הניידות של תאי הזרע לפני ההזרעה ואחרי ההפשרה והשטיפה של מנות הזרע. 58 .בהתחשב בגילן ובמצבן הגופני 442 דוח שנתי57ב .החנקן59 . היעדר מידע מדויק עלמספר מנות הזרע שנותרו מכל תורם פוגע בניהולו התקין של בנק הזרע. . העברת מנות זרע לבתי חולים אחרים הביקורת העלתה שכאשר בנקי הזרע מעבירים תרומות זרע לטיפולי הזרעה במרפאות לטיפולי פריון בקהילה או בבתי חולים אחרים אין הם רושמים בכרטיס הזרע של התורם את שמה של מקבלת התרומה או מספר מזהה שלה. לדוגמה, בשנת 2005 ובחודשים ינואר -אפריל 2006 העביר בנק הזרע באיכילוב 20 מנות זרע של ארבעה תורמים לבית החולים אסותא, לאמריקן מדיקל סנטר 60 ולבית החולים וולפסון, אך בכרטיסי הזרע של התורמים באיכילוב לא נרשמו פרטי מקבלות התרומה, וגם לא תוצאות ההזרעה; בשנת 2005 מכר בנק הזרע באסף הרופא לבנק הזרע בסורוקה100 מנות זרע של תורמים, וגם בכרטיסי הזרע של תורמים אלה באסף הרופא לא נרשמו הפרטים האמורים. היעדר פרטים אלה אינו מאפשר לדעת מה היו תוצאות ההזרעה מתרומת הזרע של התורם, כמה ילדים נולדו מהשימ וש בה, ומה היה מצב בריאותם של היילודים. כמו כן הוא אינו מאפשר לרופא ולמקבלת התרומה לשקול את החלפת התורם או לרופא לשקול את הפסקת פעילותו, במידת הצורך. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להוסיף לנוהל הוראה המחייבת את בנקי הזרע לצרף למנות זרע שהם מעבירים ל מקומות אחרים את כל הנתונים הרפואיים של התורמים שהוזכרו לעיל, בהם נתונים על איכות הזרע ותוצאות הבדיקות הרפואיות של התורם 61 ; הוראה המחייבת אותם לרשום בכרטיסי הזרע של התורמים את פרטי מקבלות התרומה על מנת שיקל עליהם לעקוב אחר תוצאות הטיפול בהן; והוראה המחייבת בנקי זרע שקונים מנות זרע מבנקי זרע אחרים או מקבלים אותן עבור נשים המטופלות אצלם, לדווח לבנקים שמהם קנו או קיבלו את הזרע על תוצאות הטיפול. ניהול בנק הזרע ברבין בניגוד לנהוג בבנקי זרע אחרים, ברבין הטיפול בתורמי הזרע, במקבלות התרומה ובמנות הזרע מפוצל בין בנק הזרע לבין היחידה להפריה חוץ-גופית בבית החולים. הקפאת הזרע ובדיקת איכותו ועמידותו בתנאי הקפאה נעשות במעבדת בנק הזרע, ואילו הכנת הזרע להזרעה וביצוע ההזרעה נעשים ביחידה להפריה חוץ -גופית, והיא מדווחת לבנק הזרע על נתוני הזרע ועל ההזרעה שבוצעה. .__________________ .59 לדוגמה, יתרת מנות הזרע בפועל של שלושה תורמים שכרטיסיהם נבדקו הייתה קטנה מהיתרה הרשומה ב- 27-66 .מנות 60 .בית חולים פרטי בראשון לציון 61 .כפי שנעשה בעת העברת מנות זרע שנקנו מבנקי זרע בחו"ל לארץ משרד הבריאות 443 . לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון אם הפיצול המבני בבנק הזרע ברבין אינו פוגע באפשרות של מנהל הבנק לפקח על הטיפול במנות הזרע ממועד יציאתן מבנק הזרע ועד לשימוש בהן לצורך הזרעה (למשל, ביצוע ההפשרה לפני ההזרעה). במיוחד נוכח הממצאים שהעלתה הביקורת ברבין. תרומות זרע הנקנות מבנקי זרע בחו"ל 1. בספטמבר 2001 הוציא המשרד חוזר למנהלים של בנקי הזרע, ובו נאמר שהוחלט לאפשר לכל מי שמבקש זאת (בדרך כלל נשים פנויות וזוגות שמסיבות הלכתיות נזקקים לזרע של לא יהודי) לייבא זרע מחו"ל. כל תרומת זרע המיובאת מחו"ל צריכה לקבל אישור פרטני מהמשרד. מנהל בנק הזרע צריך לבדוק אם בנק הזרע בחו"ל עומד בכל התנאים הנדרשים מבנקי זרע בארץ. כמו כן עליו לוודא שלמנת הזרע צורפו התוצאות של כל הבדיקות המקדימות הנדרשות ולשמור אישורים אלה יחד עם כרטיס התורם, וכן לדאוג לכך שמנות הזרע המיובאות ישמשו רק להזרעות שייעשו למטופלת שהן מיועדות לה. מחיר מנות הזרע המיובאות מארה"ב גבוה ממחיר מנות הזרע של תורמים בארץ, ושיעורו 220-340 דולר ויותר למנה. בבדיקה הועלה כי המשרד לא הנחה את בנקי הזרע לגבי המספר המרבי של נשים שיוכלו לקבל תרומת זרע מתורם זר אחד. עוד הועלה שהמשרד ובנקי הזרע אינם עושים כל מעקב אחר תוצאות הטיפול (בארץ ובחו"ל) בתרומות הזרע שהתקבלו מחו"ל - מספר הלידות לכל תורם, הפלות ובעיות רפואיות אצל היילודים. על המשרד להנחות את בנקי הזרע בארץ לבקש מבנקי הזרע בחו"ל לדווח להם על כל הבעיות הרפואיות הידועות להם (הפלות ומחלות) שנגרמו למקבלות תרומת זרע מתורמים זרים שמנות זרע שלהם נשלחו לארץ ולילדים שנולדו מזרעם, כדי שיהיה אפשר למנוע או להפסיק בעת הצורך את השימוש במנות הזרע של התורמים. 2. "הביקורת העלתה שבנק הזרע באסף הרופא רכש מבנק הזרע "פיירפקס בארה"ב מנות זרע ששיעור הריכוז בתנועה אחרי ההפשרה של 37 ( 80% ) מ-46 המנות שנרכשו היה נמוך מהנדרש בבנק זה; וכי דרגת התנועה בשתיים ממנות הזרע האלה הייתה נמוכה מהנדרש בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון. עוד הועלה בבדיקה באסף הרופא כי מנות הזרע של אחד התורמים מחו"ל נשמרו בהקפאה יותר מחמש שנים קודם שנשלחו לארץ. . . מחובתם של בנקי הזרע בארץ לספק למבקשות תרומת זרע מנות זרע שאיכותן תבטיח להן סיכוי מרבי להרות וללדת ולד בריא. לכן, כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה של ההזרעות, ראוי שבמסגרת הדיון בהתוויות קליניות לבנקי הזרע, יקבע 444 דוח שנתי57ב .המשרד למנות זרע שיתקבלו מתורמים ערכי איכות מזעריים הנוגעים לדרגת התנועה של הזרעונים, ריכוזם בתנועה, פרק הזמן שעובר בין מועדי ההקפאה וההפשרה לצורך שימוש במנות הזרע וכיו"ב. .הבטחת איכות במעבדות הזרע .1. בבנקי הזרע בארץ פועלות מעבדות לבדיקת זרע. מעבדת הזרע אחראית לקבלת דגימות זרע, בדיקת איכותן, מסירתן לצורך טיפול הפריה מידי (לזוגות נשואים) או הקפאתן, הפשרתן והכנתן להמשך טיפולי פריון (הזרעה תוך-רחמית והפריה חוץ -גופית). כמו כן היא אחראית לטיפול במכלי החנקן שמנות הזרע מוקפאות בהם. בתקנות בריאות העם (מעבדות רפואיות), התשל"ז- 1977 , נקבע כי אדם המנהל מעבדה חייב בהיתר לניהול מעבדה. הביקורת העלתה כי למנהלי המעבדות בבנקי הזרע באסף הרופא ובכרמל אין היתרים לניהול מעבדה רפואית בהתאם לתקנות. 2. מעבדות רפואיות חייבות לקיים מערכת איכות וכללי הבטחת איכות כתנאי לפעילותן התקינה. תקנות המעבדות הרפואיות קובעות את הצורך בקיומה של מערכת כזאת. המשרד הוציא בשנת 1993 נהלים להבטחת איכות ובקרת איכות במעבדות רפואיות, בתחומים הנוגעים למעבדת זרע. על פי הנהלים האמורים, בקרת איכות פנימית יומית היא תנאי הכרחי לפעילותה התקינה של מעבדה רפואית, ומטרתה להבטיח את אמינות הבדיקות הנעשות במעבדה. נוסף על בקרת האיכות הפנימית על מעבדות הזרע לעשות בקרת איכות חיצונית - בקרה תקופתית שנעשית במסגרת בין-מעבדתית על ידי העברת דגימות בין המעבדות. את תוצאות הבקרה הזאת מנתח גוף חיצוני, ומסקנותיו מיושמות במעבדה. הביקורת העלתה שבמעבדות הזרע ברבין, באסף הרופא, בבני ציון, בפוריה, בכרמל וברמב"ם לא עושים בקרת איכות פנימית שוטפת, וגם לא עושים בהן (חוץ מבמעבדה בבני ציון) בקרות איכות חיצוניות. הקווים המנחים למעבדות זרע שהוציאה המחלקה למעבדות במשרד בנובמבר 2003 מחייבים את המעבדה להוציא מדרי ך ובו נוהלי עבודה המפרטים את כל הפעולות הנעשות במעבדה בפירוט המספק הבטחת איכות ואמינות. במדריך אמורים להיות, בין השאר, נהלים לאיסוף דגימות מחולים, לבדיקות ולהבטחת איכות, לאיתור דגימות ולתחזוקת המכשירים וכיולם. הביקורת העלתה כי לרבין ולאסף הרופא לא היו נהלים לביצוע בדיקות. אסף הרופא הודיע כי הוא משתמש בנהלים לניהול מעבדות זרע של ארגון הבריאות העולמי. עוד הועלה כי לרמב"ם, לרבין, לכרמל, לפוריה ולאסף הרופא לא היו מדריכים להבטחת איכות. מהאמור לעיל עולה שכמחצית מבנקי הזרע שבדק משרד מבקר המדינה לא קיימו כל מערכת להבטחת איכות, לא חיצונית ולא פנימית; מחציתם אף לא דאגו לקבוע לעצמם נוהלי עבודה פנימיים. בפרק הזמן ינואר 2003 - אוגוסט 2006 (מועד סיום הביקורת) עשתה מחלקת המעבדות במשרד שתי בקרות בלבד במעבדות זרע: אחת בשיבא ואחת באמריקן מדיקל סנטר . הבקרות משרד הבריאות 445 .נעשו ביוני וביולי 2003 , ומכאן שבשלוש השנים שקדמו למועד סיום הביקורת לא עשה המשרד כל בקרה על המעבדות. . . מעבדת זרע חייבת להקפיד לעבוד לפי נהלים מקצועיים ולקיים הבטחת איכות ברמה גבוהה, שכן טעויות ואי -הקפדה על קיום נהלים עלולות לפגוע בבריאות המטופלות והיילודים ולחבל בטיפול י ההפריה. מהאמור לעיל עולה כי בשלוש השנים שנבחנו לא בדק המשרד את פעילותן של המעבדות בבנקי הזרע (חוץ משתי הבדיקות האמורות), אף שהיה זה מתפקידו להקפיד שמנהלי מעבדות הזרע יעבדו אך ורק בהיתר ויקפידו על כללי האיכות הנדרשים. .ניהול הנתונים בבנקי הזרע .1. ניהול הנתונים ברבין : בהוראות שירותי בריאות כללית לשימור מנות זרע בבנקים ממאי 1991 נקבע שעל מנהלי בנקי הזרע לדווח לאגף הרפואי של הקופה אחת לשנה על פעילות הבנק לפי מספר מנות הזרע שהתקבלו בו, לפי מספר ההפריות המוצלחות, לפי מספר ההפריות הלא מוצלחות ולפי מספר מנות הזרע שהושמדו. הכללית מסרה למשרד מבקר המדינה בתשובתה מדצמבר 2006 כי בנקי הזרע שבבתי החולים שלה לא הגישו דיווחים שנתיים לאגף הרפואי שלה. הביקורת העלתה כי לבנק הזרע ברבין אין בסיס נתונים מסודר, ידני או ממוחשב, המאפשר לקבל מידע מלא ועדכני על פעילות הבנק, וכי רק ב יולי 2005 , מועד כניסתו לתפקיד של מנהל חדש לבנק, הוחל ברישום ידני ולא ממוחשב של תורמי זרע, מקבלות תרומות זרע ושומרי זרע. רבין מסר למשרד מבקר המדינה כי ביחידה להפריה חוץ -גופית בבית החולים מוקפאות כ- 1,600 מנות זרע שהועברו מבית החולים "השרון" לאחר איחוד היחי דות להפריה חוץ-גופית של שני בתי החולים, ורובן הגדול שייכות למטופלים; וכי לא ניתן להעבירן לבנק הזרע משום שעקב אי -זמינות הגברים המטופלים אי -אפשר לפתוח להם כרטיסים ולעשות את כל הרישומים הנוגעים להם הנדרשים בנוהל. מהאמור לעיל עולה כי במעבדה להפריה חוץ-גופית בר בין שמורות מנות זרע בהקפאה, בניגוד לנוהל; וכי אין בבית החולים רישום של המנות, ואין משולמים עבורן דמי שמירה. .2. מחשוב הנתונים בבנקי הזרע עשוי לסייע להם בניהול הנתונים. כבר בינואר 2002 פנה מנהל בנק הזרע באסף הרופא למנהל יחידת המחשב בבית החולים וביקש ממנו לתת עדיפות עליונה להתקנת מערכת ממוחשבת בבנק הזרע. הוא ציין כי "לעיסוק בבנק הזרע יש רגישות רבה. די בטעות קטנה בכדי שיופיעו כותרות ענק שליליות לבית החולים בעיתונות. אין ספק שמחשוב עוזר 'לעשות סדר'". הביקורת העלתה כי בבנקי הזרע ברמב"ם, בכרמל, בסורוקה, ברבין, באסף הרופא ובאיכילוב מוחשב רק חלק מהמידע. יצוין כי בארבעה מהם - רמב"ם, כרמל, רבין 446 דוח שנתי57ב .ואסף הרופא לא היה ידוע מספרן המדויק של מנות הזרע המאוחסנות במכלי החנקן. לדעת משרד מבקר המדינה, מחשוב הנתונים בבנקי הזרע עשוי לסייע לבנקי הזרע בפיקוח על מספר הלידות לכל תורם זרע ועל מספר התרומות מכל תורם; במעקב אחר ביצוע בדיקות המעבדה והבדיקות הרפואיות שתורמי הזרע ומקבלות התרומה חייבים בהן, ואחר מועדי ביצוען; במעקב אחר מספר מנות הזרע השמורות בבנק; בבקרה על הזמן שעבר מההקפאה עד להפשרה הנעשית לקראת ההזרעה; וכן בביצוע בדיקות האיכות הנדרשות למנות הזרע. עם זאת, מחשוב הנתונים מחייב להקפיד על שמירת חסיונם, אם בדרך של ניתוק המערך הממוחשב של בנקי הזרע מהמערך הממוחשב של בתי החולים שהם נמצאים בהם, אם בדרך אחרת. .הכנסות בנקי הזרע .הכנסות בנקי הזרע מתקבלות מתשלומים של קופות החולים עבור טיפולי הזרעה מלאכותית והפריה חוץ-גופית למקבלות תרומת זרע ולבנות הזוג של שומרי זרע הניתנים במסגרת טיפולי פוריות, ועבור בדיקות והקפאת זרע ושמירתו לחולים הנזקקים לכך. כן מתקבלות הכנסות מתשלומים של מקבלות תרומת זרע עבור טיפולים וקניית מנות זרע מתורמים בארץ ובחו"ל ומשומרי זרע. הביקורת העלתה כי המחיר שגובים בנקי הזרע שנבדקו ממקבלת תרומת זרע עבור כל הזרעה תוך-רחמית הוא בין 300 ש"ח ל-628 ש"ח, והוא כולל את מחיר מנת הזרע. המחיר הנגבה ממקבלת תרומה עבור הפריה חוץ -גופית הוא בין 460 ש"ח ל -625 ש"ח. מקבלות תרומה הקונות מנות זר ע מתורם ומעוניינות בשמירתו משלמות לשנה בין 220 ש"ח ל -300 ש"ח (בשנת 2005 נעשו בבנקי הזרע שנבדקו 6,030 הזרעות ו-740 הפריות חוץ-גופיות). מנתונים של בתי החולים על הכנסותיהם עולה כי בפרק הזמן ינואר 2003 - יוני 2006 הייתה ההכנסה הממוצעת לשנה של שבעת בנקי הזרע62 במשותף כ-4 :מיליון ש"ח, כמפורט להלן הכנסות בנקי הזרע מגבייה מקופות החולים בפרק הזמן האמור היו כ-5.88 מיליון ש"ח. שיבא מסר שקופות החולים שילמו לו עד סוף שנת 2005 40%-30% מהסכום שהיו חייבים לו עבור שמירת מנות זרע. הסכום הכולל של חובות הקופות לשיבא עד סוף שנת 2005 מוערך ב- 790,000 .ש"ח הכנסות בנקי הזרע ממטופלים פרטיים בפרק הזמן ינואר 2003 - יוני 2006 היו כ -8.32 מיליון ש"ח- פי 1.4 .מהכנסותיהם מקופות החולים מנתונים של בתי החולים עולה שהכנסות בנקי הזרע בפרק הזמן האמור גדלו, וכי הכנסותיהם ממטופלים פרטיים היו גבוהות בהרבה מהכנסותיהם מקופות החולים. יוצא שחלק גדול מהכנסות בנקי הזרע הוא מהתשלומים שמשלמות מקבלות תרומת זרע עבור מנות הזרע וטיפולי הפוריות. רבות ממקבלות התרומה נאלצות לקבל .__________________ .62 .רבין, איכילוב, שיבא, כרמל, סורוקה, אסף הרופא ורמב"ם משרד הבריאות 447 . טיפולי פוריות רבים. יישום ההמלצות בנושא המעקב אחר תורמי הזרע ומקבלות התרומה ואחר איכות מנות הזרע עשוי לצמצם את מספר הטיפולים. .הנחיות המשרד לבנקי הזרע ופיקוחו עליהם .1. נוהל המשרד : נוהל המשרד כולל, בין השאר, הנחיות לבנקי הזרע לטיפול בתורמי זרע ובמקבלות תרומת זרע ולניהול בנק הזרע. מאז נקבע הנוהל חלה התפתחות ניכרת ברפואה, אובחנו מחלות חדשות, ונוספו כלים חדשים לאבחון מחלות גנטיות שיש למנוע את העברתן מהתורמים למקבלות תרומת הזרע ולילדים שייוולדו מזרעם. אך המשרד עדיין לא עדכן את ההליכים של בדיקת תורמי הזרע ומקבלות התרומה; ובדיקות רפואיות חשובות רבות, בהן בדיקות שרשות המזון והתרופות האמריקנית והאגודה האמריקנית לפריון ממליצות עליהן, אינן נדרשות בנוהל המשרד. המשרד גם לא דן בהוספת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים בארץ המליץ עליהן. .אף שנוהל המשרד אינו מעודכן, לבנקי זרע באסף הרופא ובבני ציון אין נהלים פנימיים בנושאים השייכים לתפעול בנקי זרע, ובהם הטיפול בתורמי זרע, הטיפול במקבלות התרומה, אחסון מנות הזרע וניהול מעבדת זרע. בבנקי זרע אחרים יש נהלים פנימיים רק בחלק מהנושאים: לאיכילוב ולרמב"ם אין נוהל לטיפול במקבלות תרומת זרע; לרבין ולרמב"ם אין נוהל לאחסון מנות זרע; לרבין אין נוהל לניהול מעבדת זרע. בעת הביקורת מסר המשרד למשרד מבקר המדינה כי נוהל חדש בנושא ניהול בנק זרע והנחיות לביצוע הזרעה מלאכותית נמצא בהכנה ויופץ בתוך פרק זמן קצר; אך במועד סיכום הביקורת, דצמבר 2006 ., טרם הסתיימה הכנת הנוהל והוא טרם נמסר למשרד מבקר המדינה בתשובת הכללית למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 נאמר כי "הכללית... מצפה מהמשרד לשתף הגורמים המקצועיים העוסקים בדבר בכללית בעת הכנת נוהל חדש מקיף וממצה להפעלת בנקי הזרע בישראל". רמב"ם השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי "הוצאת נהלים מתאימים... צריכה להעשות... במסגרת דיון של אנשי מקצוע המומחים בתחומים אלה עם נציגי משרד הבריאות... נושא זה מאוד רגיש ומורכב ויש לטפל בו בזהירות הנדרשת כדי שלא להגיע למצב שבו נשפוך את המים יחד עם התינוק. כפי שקרה כבר במספר מדינות שבהן צומצמה פעילות בנקי הזרע למינימום בעקבות שינויים שהוכנסו בחוק". 2. הפיק וח והבקרה על בנקי הזרע: הנוהל קובע, כאמור, שהמשרד יעשה בבנקי הזרע בקרה על המתקנים והציוד ועל טיב הזרע. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה הועלה שעד דצמבר 2005 , לא נעשתה שום בקרה של המשרד על בנקי הזרע. רק בדצמבר 2005 וביולי 2006 , בעת הביקורת, ביקר ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים, הממונה על בנקי הזרע, בשיבא ובאסף הרופא (בהתאמה) כדי להכיר ולבדוק את בנקי הזרע ואת הפעילות הנעשית בהם. ואולם בביקורים לא נעשו בקרות על המתקנים והציוד ועל טיב הזרע, כנדרש בנוהל. 448 דוח שנתי57ב .3. : הפיקוח והבקרה על מעבדות הזרע המשרד לא פיקח על מעבדות הזרע ולא התריע לפניהן על כך שאינן עובדות על פי הנדרש בנהליו, והוא אף איפשר לשתי מעבדות להמשיך לפעול ללא היתר למנהליהן. . . לדעת משרד מבקר המדינה, המשרד לא מילא את חובתו כממונה בכך שלא עדכן את הנוהל ולא הוציא הנחיות מקצועיות לרופאים המטפלים בתורמים וב מקבלות תרומות הזרע ולמעבדות הזרע ובכך שלא פיקח על בנקי הזרע כדי להבטיח שמקבלות תרומות הזרע יקבלו את הטיפול המיטבי ולא ייפגעו. נוכח הממצאים שהתגלו בביקורת, על המשרד לשקול למנות ועדה מקצועית רב- תחומית (שחבריה יהיו מנהלי בנקי זרע, מומחי פוריות, גינקולוגים, גנ טיקאים, רופאים שהתמחותם במחלות זיהומיות ועוד), שתדון בבדיקות שיש לעשות לתורמי זרע, בבדיקות האיכות שיש לעשות למנות הזרע, באופן שמירת המנות במכלי ההקפאה ובעדכון מקצועי מקיף של הנוהל. . בנקי זרע הם חלק מהמערך לטיפולי הפריה, ותפקידם לסייע לנשים וגברים שיש להם קשיי פוריות ולשמר עבורם מנות זרע להזרעה מלאכותית. הפעלה תקינה של בנקי הזרע מחייבת להבטיח את בריאותן של מקבלות התרומה ואת בריאות הילדים שייולדו להן, כל זאת תוך הקפדה יתרה על שמירת חסיונם של התורמים. תהליך ההזרעה הוא תהליך מורכב, קשה ורגיש, הכרוך בסיכונים למקבלות תרומת הזרע ולילדים שעשויים להיוולד להן כתוצאה מההזרעה. לשם מניעת סיכונים אלה, יש צורך לעשות לתורמי הזרע ולמקבלות התרומה את הבדיקות הרפואיות הדרושות, בהקפדה על קיום ההתוויות הקליניות והאתיות בתחום ובהתחשבות מרבית הן בתורמי הזרע והן במקבלות התרומה. כן נדרשים פיקוח ומעקב בכל שלב ושלב של הטיפול, כדי להבטיח שיהיו לו התוצאות המיטביות. הביקורת העלתה כי נוהל משרד הבריאות בנושא בנקי הזרע והזרעה מלאכותית הוא מיושן, וזה שנים רבות אינו מספק את הצרכים. בעקבות ההתפתחות הניכרת שחלה ברפואה נוספו כלים חדשים לאבחון מחלות גנטיות ולהסרת הסיכון של העברת מחלות. אך בישראל עדיין לא עודכנו ההליכים של בדיקת תורמי הזרע ומקבלות התרומה, ובדיקות רפואיות חשובות רבות, בהן בדיקות שרשות המזון והתרופות האמריקנית והאגודה האמריקנית לפריון ממליצות עליהן, אינן נדרשות בנוהל המשרד. המשרד גם לא דן בהוספת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים בארץ המליץ עליהן. עוד הועלה שבנקי הזרע לא הקפידו לקיים את ההוראות שבנוהל המשרד, ואף את הנהלים שהם עצמם הוציאו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפקח על בנקי הזרע ולעשות בקרות תקופתיות וסדירות ע ל תפקודם, לוודא שיעשו לתורמי הזרע ולמקבלות משרד הבריאות 449 . התרומה את כל הבדיקות הדרושות בנוהל; לקבוע הסדר שיבטיח שבנקי הזרע ישמרו את הנתונים הגנטיים של התורמים תוך שמירה על חסיון זהותם; לקבוע מהו מספר הילדים המרבי שייוולדו לכל תורם ולרכז את המידע על התורמים. על בנקי הזרע ליידע מבקשות תרומת זרע בדבר הבדיקות שמומלץ להן לעשות ולעקוב אחר תוצאות ההזרעות. הקפדה על איכות מנות הזרע ועל התאמתן למקבלות התרומה עשויה לצמצם את מספר טיפולי ההפריה ולהגדיל את שיעור ההזרעות המוצלחות, ועל ידי כך להביא לצמצום מספר הטיפולים לחלק מהמטופלות ואת הסבל והעלויות הכספיות הכרוכים בהם. על המשרד להוציא בהקדם נוהל מעודכן ומקיף שיכלול הנחיות מפורטות בנושאים שהועלו לעיל ובנושאים נוספים הקשורים לתחום, לרבות האמצעים לפיקוח על ביצועו, וייתן ביטוי לצורך להגן על זכויות התורמים ומקבלות התרומה כאחד.

[[5962, 6236], [6498, 7865], [7959, 8101], [8874, 9268], [9720, 9945], [12008, 12612], [12750, 12992], [13545, 13850], [15875, 16799], [17791, 18163], [20461, 20683], [21813, 22096], [23371, 23531], [24530, 24796], [24813, 25983], [26153, 26438], [27262, 27496], [27956, 28082], [30062, 30334], [31325, 31590], [33480, 33748], [34594, 34773], [35464, 36154], [37036, 37214], [37559, 38126], [39807, 40309], [40902, 41163], [42085, 42739], [42745, 42950], [42967, 43138], [44955, 45118], [45395, 45781], [46454, 46802], [47301, 47441], [47458, 48065], [49323, 49598], [49693, 49820], [49860, 50435], [51563, 52031], [52048, 52225], [52231, 52797], [52801, 54194], [54212, 54925]]

['1. : איכילוב על פי הנוהל על תורם הזרע להצהיר על מצב בריאותו ועל כך שאינו צורך סמים. בבדיקה הועלה כי מנוסח כרטיס התורם באיכילוב הושמטה הצהרת התורם כי לא צרך בעבר ואינו צורך כיום סמים מכל סוג שהוא. כמו כן הושמטו מהכרטיס בדיקת כלמידיה ובדיקת צהבת מהסוגים B ו-C , הנדרשות בנוהל.', '2. :אסף הרופא בדיקת כרטיסיהם של 14 תורמים העלתה כי לארבעה מהם לא נעשו בדיקות גופניות הנדרשות בנוהל; לאחד לא נעשו בדיקות טיי-זקס; לשבעה לא נעשו בדיקות קריוטיפ וכלמידיה; ולאחד לא נעשתה בדיקת CMV , הנדרשת בנוהל של אסף הרופא. 3. :רביןבבדיקת הטיפול ב -22 מ-24 תורמים פעילים שהחלו לתרום לפני יולי 200531 הועלה שבניגוד לנדרש בנוהל המשרד, לשלושה לא נעשתה בדיקת כלמידיה לפני לקיחת התרומה; לאחד לא נעשתה בדיקת טיי -זקס, ולשישה לא נעשתה בדיקת קריוטיפ. עוד ה ועלה ש היו תורמים שלא נבדקו בדיקות נוספות שאמנם אינן נדרשות בנוהל, אך נדרשות ברבין - לשלושה תורמים לא נעשו בדיקות CMV, לארבעה לא נעשתה בדיקת סיסטיק פיברוזיס, ולארבעה לא נעשה צילום חזה. 4. :בנקי הזרע הנוספיםמהנתונים שמסרו בנקי הזרע הנוספים בבני ציון, בשיבא , בכרמל, ברמב"ם ובפוריה עלה שגם הם לא תמיד נוהגים על פי הנוהל בכל הנוגע לבדיקות שיש לעשות לתורמים: בכרטיסי התורמים של רמב"ם וכרמל חסרות ארבע מהבדיקות הנדרשות בנוהל (כלמידיה, סוג דם ו-RH , קריוטיפ וההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם). ברמב"ם משתמשים בזרע להזרע ה שלושה עד שישה חודשים לאחר שנעשתה לתורם בדיקת איידס ראשונה, אף שעל פי הנוהל יש לעשות בדיקת איידס שנייה שישה חודשים לאחר הבדיקה הראשונה32 ; בפוריה אין מוודאים את התאמת סוג הדם וה -RH של תורם הזרע לאלה של מקבלת התרומה; בבני ציון אין עושים לתורמים בדיקת עגבת; ברמב"ם, בכרמל ובפוריה אין עושים בדיקת קריוטיפ; בשיבא, בבני ציון, ברמב"ם ובפוריה אין עושים בדיקות סוכר וכלמידיה; ובבני ציון אין עושים בדיקות טיי-זקס.', '. לדעת משרד מבקר המדינה, חובה על המשרד לדון ולקבוע מהן הבדיקות הנדרשות מתורמי זרע, ועד שייעשה הדבר על בנקי הזרע לנהוג לפחות על פי הנדרש בנוהל.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להנחות את בנקי הזרע לבדוק גם את ההיסטוריה הרפואית של התורמים, ולא רק של משפחותיהם. כמו כן עליו לשקול להנחות את הבנקים להביא לידיעת הנשים המקבלות תרומת זרע, את כל המידע הרפואי הנדרש, כדי שידעו אילו בדיקות, לרבות בדיקות משלימות שאינן בסל התרופות, עליהן לעשות לפני ההיריון ובמהלכו כדי למנוע לידת יילוד בעל מומים35., וזאת בכפוף לשמירת החיסיון על זהותו של התורם', 'לדעת משרד מבקר המדינה, בדיקה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית של משפחת התורם עשויה להביא לאיתור מחלות גנטיות ואף לסייע בבירור קיומה של קרבה משפחתית בי ן התורם למקבלת התרומה. על המשרד לבחון את הנושא ולקבוע בנוהל מהן הבדיקות הנדרשות.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, לאיתור מחלות גנטיות אצל תורמי זרע ואצל מקבלות תרומת זרע עוד לפני ביצוע ההזרעה המלאכותית יש חשיבות רבה למניעה של הולדת ילדים החולים במחלות קשות. לפיכך ונוכח ההתפתחויות שחלו בתחום הגנטיקה משנת 1992 , מועד הוצאת הנוהל, ראוי שהמשרד יבחן את האפשרות להוסיף בו דרישה לביצוע בדיקות גנטיות נוספות על הבדיקה היחידה לתורמי זרע הקיימת בנוהל, וכן יקבע מה יהיו הבדיקות האלה, ומי יממן אותן. נוסף על כך על המשרד לעדכן את הנוהל ולהנחות את בתי החולים לידע את מקבלות תרומת הזרע בדבר בדיקות הסקר הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים ממליץ עליהן37 , ולהחתים אותן על אישור שקיבלו את כל המידע הרלוונטי הקיים', '. בנושא, ולא להסתפק במידע שניתןבעת שיחה עם מקבלת התרומה, שעלול להיות חלקי. המשרד גם צריך להנחות את בנקי הזרע להביא לידיעת מקבלות התרומה כל מידע רפואי שיש להם על התורם, לרבות מידע על מחלות גנטיות שהוא נושא, תוך הקפדה על שמירת החיסיון על זהותו.', 'למידע הגנטי על התורמים יש חשיבות רבה משום שייתכן שיידרש לטיפול בילדים שייוולדו מתרומות הזרע שלהם. לפיכך על המשרד לדון באפשרות לחייב את בנקי הזרע לשמור את הנתונים הגנטיים של התורמים ולהחתים את התורמים על הסכמתם לשמירת נתוניהם, כל זאת תוך מתן חיסיון מוחלט לזהותם וב כפוף לדרישות חוק מידע גנטי, התשס"א- 2000.', 'מרשימה של הריונות שנוצרו מתרומות זרע באיכילוב המעודכנת ליולי 2006 עולה כי מזרעם של 14 (כ- 24% ) מ-59 תורמים שנתוניהם נבדקו נוצרו יותר מעשרה הריונות, בהם תורמים שמזרעם נוצרו 15 ואף18 הריונות. מרשימה של הריונות שנוצרו מתרומות זרע בשיבא עולה כי מזרעם של 8 מ-67 תורמים שהיו בו בשנים 2003 -2005 נוצרו יותר מעשרה הריונות, בהם תורם שמזרעו נוצרו16 .הריונות בבדיקת נתוניהם של 20 תורמים באסף הרופא ה ועלה כי לשבעה תורמים נולדו יותר מעשרה ילדים, מהם לשלושה נולדו יותר מ-15 , המספר המרבי שבית החולים מתיר. לאחד נולדו 25 ילדים, לאחד- 21 ולאחד- 16. ברבין לא הייתה רשימה עדכנית של מספר הילדים שנולדו לכל תורם. מרשימה מעודכנת לפברואר 2003 עולה כי ל-10 מ-78 תורמים היו יותר מעשרה ילדים; מהם לשלושה היו 26 ,21 ו-20 ילדים; ולארבעה היו19 ,16 ,15 ו-15 .ילדים מהאמור לעיל עולה שמספר הלידות לתורם מתרומות הזרע בבנקי הזרע האמורים גבוה מהמספר המרבי המומלץ בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון, ויש שאף ממספר הלידות המרבי לתורם שהם עצמם קבעו.', '. לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להוסיף על ההנחיה הכללית המובאת בנוהל בדבר הגבלת מספר התרומות לתורם גם הנחיה ברורה בדבר המספר המרבי של ילדים המותר לכל תורם. הדבר ימנע גידול בשיעור נישואי הקרובים באוכלוסייה, וכן ימנע הגדלת מספר הילדים לתורם משיקולים לא ענייניים (כמו שיקולים כלכליים). כמו כן על המשרד לחייב את התורמים לתרום רק בבנק זרע אחד ולהצהיר אם תרמו בבנקי זרע אחרים.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לדון בהקמת מאגר מידע חסוי שיכיל את נתוני התורמים, ובו נתוניהם הגנטיים, כדי שיהיה אפשר לפקח על נתונים אלה, וכן להביאם לידיעת מקבלות תרומת הזרע וילדיהן, במידת הצורך, בלי לפגוע בזכויות התורמים.', 'על המשרד לדון בסוגיה העקרונית של משך שמירת מנות הזרע ו להנחות את הבנקים כמה זמן לאחר הקפאת זרע ניתן להשמידו אם נותק הקשר עם שומר הזרע ולא ניתן לאתרו, או אם למרות פניות חוזרות ונשנות אל שומר הזרע הוא אינו משלם לבנק הזרע את דמי השמירה וגם אינו מודיע לו אם ברצונו להמשיך ולשמור את זרעו.', 'על המשרד ועל בנקי הזרע להביא לידיעת המחלקות האונקולוגיות בבתי החולים, קופות החולים וגופים אחרים המטפלים בגברים או ילדים שנפגעו, את האפשרות לשימור זרע בבנקי זרע.', 'איכילוב: הנוהל הפנימי של איכילוב מחייב לעשות למקבלות תרומת זרע בדיקות איידס, אך לא נאמר בו דבר באשר לתדירות הבדיקות. נשים שנעשית להן הזרעה בהפרשי זמן גדולים, עלולות להידבק במחלה בין הזרעה להזרעה. הביקורת באיכילוב העלתה כי למקבלת תרומה שנעשתה לה בדיקת איידס בשנת 2002', '.נעשתה הזרעה בשנת 2006 בלי שקדמה להזרעה בדיקת איידס נוספת; וכי מקבלת תרומה אחרת שנעשתה לה בדיקת איידס בשנת 2001 , חידשה את טיפולי ההפריה בשנת 2006 בלי שנעשתה לה בדיקת איידס נוספת. כן הועלה שמכרטיסי מקבלות תרומות הזרע הושמטו בדיקת טיי-זקס ובדיקת סוכר, הנדרשות בנוהל. רבין: בבדיקת הבדיקות שנעשו ל -15 מקבלות תרומת זרע שנבחרו בבחירה אקראית הועלה שלחלקן לא נעשו כל הבדיקות הנדרשות בנוהל: לחמש לא נעשתה בדיקת עגבת; לשבע לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ולשלוש לא נעשתה בדיק ת סוכר . אף שרבין מחייב מקבלות תרומת זרע בבדיקות נוספות על אלה הנדרשות בנוהל, ובהן בדיקות צהבת מהסוגים B ו-C ; איידס ו - CMV , הועלה כי לארבע מ -15 מקבלות התרומה האמורות לא נעשתה בדיקת איידס; לארבע לא נעשתה בדיקת .CMV ; לשבע לא נעשתה בדיקת אדמת; ל -14 לא נעשתה בד יקת סיסטיק פיברוזיס; ולכולן לא נעשו בדיקות צהבת. אסף הרופא: בדיקה של ביצוע הבדיקות הנדרשות בנוהל ל-19 מקבלות תרומה בבנק הזרע באסף הרופא שנבחרו בבחירה אקראית העלתה כי לשש מהן לא נעשו בדיקות סוג דם ו-RH, ל-15 מהן לא נעשתה בדיקת עגבת; ל-13 לא נעשתה בדיקת טיי-זקס; ול - 15 .לא נעשתה בדיקת סוכר אסף הרופא מחייב לעשות למקבלות תרומת זרע גם בדיקות צהבת מהסוגים B ו-C ובדיקת איידס. הביקורת העלתה כי אף אחת מ-19 מקבלות התרומה האמורות לא נבדקה בבדיקת איידס.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לחייב את בנקי הזרע להציג לפני מקבלות התרומה את רשימת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הרופאים למחלות גנטיות בישראל ממליץ לעשות כבדיקות סקר לפני תחילת הטיפול בהפריה מלאכותית. כמו כן עליו לשקול לחייב את הנשים לחתום על הצהרה, ולפיה הובאו לידיעתן כל הבדיקות המומלצות.', 'על המשרד לדון באפשרות לחייב את מי שנעשתה להן הזרעה מתרומת זרע לדווח לבנק הזרע על תוצאות הטיפול, תוך התחייבות לשמור על חסיונן ועל חסיון ילדיהן. דיווח כזה יאפשר לעקוב אחר מספר הלידות לתורם ואחר מחלות ומומים אצל ילדים שנולדו מתרומות זרע.', 'איכילוב: ביולי 2005 קיבלה אשה שהייתה נשאית שלFD45 שתי תרומות זרע מתורם שלא נבדקה נשאותו למחלה. רק לאחר שתי הזרעות הוחלף התורם.', 'עוד נמצא כי תורם זרע אחר, שבשנת 2000 הוחלט להפסיק את פעילותו בבנק הזרע משום שנמצא שהוא נשא של נגיף ה- CMV , המשיך לתרום, ובחודשים מאי 2004 - יוני 2005 נעשו לאחת מ-15 הנשים האמורות חמש הזרעות מתרומות זרע שלו, ולאחרת נעשו שמונה הזרעות מזרעו בחודשים אוקטובר 2002 - מרס 2003 .', 'לדעת משרד מבקר המדינה, עד שהמשרד יעדכן את הנוהל, על בנקי הזרע לעשות את כל הבדיקות הנדרשות בו ולרשום את כל הפרטים הנדרשים בכרטיסי תורמי הזרע ומקבלות התרומה. אי -ביצוע הבדיקות והרישומים הדרושים עלול לפגוע במעקב אחר הטיפול במקבלות תרומות זרע ולגרום לטעויות בטיפול בהן.', '2. )הביקורת העלתה שבחלק מבנקי הזרע (אסף הרופא ואיכילוב היו ריכוזי התנועה של תאי הזרע לאחר ההפשרה נמוכים מאלה שנקבעו בהתוויות של האגודה האמריקנית לפריון ושל איגוד הבריאות העולמי. לדוגמה, ב - 44% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באסף הרופא היו פחות מ-20 מיליון תאי זרע', '.בתנועה במ"ל של נוזל זרע; וב- 33% מ-90 מנות זרע שנבחרו בבחירה אקראית באיכילוב היו אף פחות מ-8 מיליון תאי זרע בתנועה במ"ל של נוזל זרע- הערך המזערי שנקבע בנוהל הפנימי של איכילוב53 .', 'למרות זאת העלתה הביקורת בבנק הזרע באסף הרופא כי ב -64 הזרעות שנעשו מזרע של תורם אחד השתמשו בתרומות זרע שלו שהוקפאו 7-10 שנים לפני מועדי ההזרעה; בשתי הזרעות שנעשו לאחת המטופלות השתמשו במנות זרע שהוקפאו 9 ו-7.5 שנים לפני מועד ההזרעה; בבדיקת כרטיסיהן של 19 מטופלות נמצא כי ברישומים הנוגעים ל-12 הזרעות בכרטיסים של תשע מהן לא צוין התאריך שבו הוקפא הזרע ששימש להזרעה. בדיקת כרטיסי הזרע של 16 תורמים בבנק הזרע ברבין העלתה שבעשר הזרעות שנעשו בשנים 2003 ו- 2005 במנות זרע של ארבעה מהם השתמשו בזרע שהיה בהקפאה 6-10 שנים. עוד הועלה כי בכרטיסי המטופלות שקיבלו תרומת זרע לא נרשמו תאריכי ההקפאה של מנות הזרע שניתנו להן, ולכן לא היה ניתן לבדוק את משך הזמן שעבר ממועד הקפאת מנות הזרע עד מועד ביצוע ההזרעה.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק אילו אמצעים יש לנקוט כדי לשמור מנות זרע מזוהמות או חשודות ככאלה באופן שימנע זיהום של מנות זרע אחרות, ולהמליץ לכל בנקי הזרע לנקוט אמצעים אלה.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד להתחיל בדחיפות בביצוע בקרות תקופתיות על איכות תרומות הזרע בתדירות שתיקבע. כן עליו לבדוק מה הם מדדי איכות הזרע 57 המקובלים בעולם המערבי ולקבוע מה יהיו הערכים המזעריים שיידרשו בארץ. כמו כן עליו לחייב את בנקי הזרע לדווח לו על בדיקות איכות הזרע שהם עושים באופן שיאפשר להשוות בין הערכים של מנות הזרע בב נקי הזרע עצמם ובינם לבין בנקי זרע בעולם המערבי. ביצוע הזרעות במנות זרע שאיכותן גבוהה עשוי להגדיל את שיעור ההריונות בעקבות הטיפול, וייתכן שיביא לצמצום מספר הטיפולים לחלק מהמטופלות 58 , .ובעקבות זאת להפחתת הסבל הכרוך בהם וההוצאות על ביצועם', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לשקול להוסיף לנוהל הוראה המחייבת את בנקי הזרע לצרף למנות זרע שהם מעבירים ל מקומות אחרים את כל הנתונים הרפואיים של התורמים שהוזכרו לעיל, בהם נתונים על איכות הזרע ותוצאות הבדיקות הרפואיות של התורם 61 ; הוראה המחייבת אותם לרשום בכרטיסי הזרע של התורמים את פרטי מקבלות התרומה על מנת שיקל עליהם לעקוב אחר תוצאות הטיפול בהן; והוראה המחייבת בנקי זרע שקונים מנות זרע מבנקי זרע אחרים או מקבלים אותן עבור נשים המטופלות אצלם, לדווח לבנקים שמהם קנו או קיבלו את הזרע על תוצאות הטיפול.', '. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לבחון אם הפיצול המבני בבנק הזרע ברבין אינו פוגע באפשרות של מנהל הבנק לפקח על הטיפול במנות הזרע ממועד יציאתן מבנק הזרע ועד לשימוש בהן לצורך הזרעה (למשל, ביצוע ההפשרה לפני ההזרעה). במיוחד נוכח הממצאים שהעלתה הביקורת ברבין.', 'על המשרד להנחות את בנקי הזרע בארץ לבקש מבנקי הזרע בחו"ל לדווח להם על כל הבעיות הרפואיות הידועות להם (הפלות ומחלות) שנגרמו למקבלות תרומת זרע מתורמים זרים שמנות זרע שלהם נשלחו לארץ ולילדים שנולדו מזרעם, כדי שיהיה אפשר למנוע או להפסיק בעת הצורך את השימוש במנות הזרע של התורמים. 2. "הביקורת העלתה שבנק הזרע באסף הרופא רכש מבנק הזרע "פיירפקס בארה"ב מנות זרע ששיעור הריכוז בתנועה אחרי ההפשרה של 37 ( 80% ) מ-46 המנות שנרכשו היה נמוך מהנדרש בבנק זה; וכי דרגת התנועה בשתיים ממנות הזרע האלה הייתה נמוכה מהנדרש בהתוויות הקליניות של האגודה האמריקנית לפריון. עוד הועלה בבדיקה באסף הרופא כי מנות הזרע של אחד התורמים מחו"ל נשמרו בהקפאה יותר מחמש שנים קודם שנשלחו לארץ.', 'מחובתם של בנקי הזרע בארץ לספק למבקשות תרומת זרע מנות זרע שאיכותן תבטיח להן סיכוי מרבי להרות וללדת ולד בריא. לכן, כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה של ההזרעות, ראוי שבמסגרת הדיון בהתוויות קליניות לבנקי הזרע, יקבע', '.המשרד למנות זרע שיתקבלו מתורמים ערכי איכות מזעריים הנוגעים לדרגת התנועה של הזרעונים, ריכוזם בתנועה, פרק הזמן שעובר בין מועדי ההקפאה וההפשרה לצורך שימוש במנות הזרע וכיו"ב.', 'מהאמור לעיל עולה שכמחצית מבנקי הזרע שבדק משרד מבקר המדינה לא קיימו כל מערכת להבטחת איכות, לא חיצונית ולא פנימית; מחציתם אף לא דאגו לקבוע לעצמם נוהלי עבודה פנימיים.', 'מעבדת זרע חייבת להקפיד לעבוד לפי נהלים מקצועיים ולקיים הבטחת איכות ברמה גבוהה, שכן טעויות ואי -הקפדה על קיום נהלים עלולות לפגוע בבריאות המטופלות והיילודים ולחבל בטיפול י ההפריה. מהאמור לעיל עולה כי בשלוש השנים שנבחנו לא בדק המשרד את פעילותן של המעבדות בבנקי הזרע (חוץ משתי הבדיקות האמורות), אף שהיה זה מתפקידו להקפיד שמנהלי מעבדות הזרע יעבדו אך ורק בהיתר ויקפידו על כללי האיכות הנדרשים.', 'רבין מסר למשרד מבקר המדינה כי ביחידה להפריה חוץ -גופית בבית החולים מוקפאות כ- 1,600 מנות זרע שהועברו מבית החולים "השרון" לאחר איחוד היחי דות להפריה חוץ-גופית של שני בתי החולים, ורובן הגדול שייכות למטופלים; וכי לא ניתן להעבירן לבנק הזרע משום שעקב אי -זמינות הגברים המטופלים אי -אפשר לפתוח להם כרטיסים ולעשות את כל הרישומים הנוגעים להם הנדרשים בנוהל.', 'הביקורת העלתה כי בבנקי הזרע ברמב"ם, בכרמל, בסורוקה, ברבין, באסף הרופא ובאיכילוב מוחשב רק חלק מהמידע. יצוין כי בארבעה מהם - רמב"ם, כרמל, רבין', '.ואסף הרופא לא היה ידוע מספרן המדויק של מנות הזרע המאוחסנות במכלי החנקן. לדעת משרד מבקר המדינה, מחשוב הנתונים בבנקי הזרע עשוי לסייע לבנקי הזרע בפיקוח על מספר הלידות לכל תורם זרע ועל מספר התרומות מכל תורם; במעקב אחר ביצוע בדיקות המעבדה והבדיקות הרפואיות שתורמי הזרע ומקבלות התרומה חייבים בהן, ואחר מועדי ביצוען; במעקב אחר מספר מנות הזרע השמורות בבנק; בבקרה על הזמן שעבר מההקפאה עד להפשרה הנעשית לקראת ההזרעה; וכן בביצוע בדיקות האיכות הנדרשות למנות הזרע. עם זאת, מחשוב הנתונים מחייב להקפיד על שמירת חסיונם, אם בדרך של ניתוק המערך הממוחשב של בנקי הזרע מהמערך הממוחשב של בתי החולים שהם נמצאים בהם, אם בדרך אחרת.', 'מנתונים של בתי החולים עולה שהכנסות בנקי הזרע בפרק הזמן האמור גדלו, וכי הכנסותיהם ממטופלים פרטיים היו גבוהות בהרבה מהכנסותיהם מקופות החולים. יוצא שחלק גדול מהכנסות בנקי הזרע הוא מהתשלומים שמשלמות מקבלות תרומת זרע עבור מנות הזרע וטיפולי הפוריות. רבות ממקבלות התרומה נאלצות לקבל', '. טיפולי פוריות רבים. יישום ההמלצות בנושא המעקב אחר תורמי הזרע ומקבלות התרומה ואחר איכות מנות הזרע עשוי לצמצם את מספר הטיפולים.', '.1. נוהל המשרד : נוהל המשרד כולל, בין השאר, הנחיות לבנקי הזרע לטיפול בתורמי זרע ובמקבלות תרומת זרע ולניהול בנק הזרע. מאז נקבע הנוהל חלה התפתחות ניכרת ברפואה, אובחנו מחלות חדשות, ונוספו כלים חדשים לאבחון מחלות גנטיות שיש למנוע את העברתן מהתורמים למקבלות תרומת הזרע ולילדים שייוולדו מזרעם. אך המשרד עדיין לא עדכן את ההליכים של בדיקת תורמי הזרע ומקבלות התרומה; ובדיקות רפואיות חשובות רבות, בהן בדיקות שרשות המזון והתרופות האמריקנית והאגודה האמריקנית לפריון ממליצות עליהן, אינן נדרשות בנוהל המשרד. המשרד גם לא דן בהוספת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים בארץ המליץ עליהן.', '2. הפיק וח והבקרה על בנקי הזרע: הנוהל קובע, כאמור, שהמשרד יעשה בבנקי הזרע בקרה על המתקנים והציוד ועל טיב הזרע. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה הועלה שעד דצמבר 2005 , לא נעשתה שום בקרה של המשרד על בנקי הזרע. רק בדצמבר 2005 וביולי 2006 , בעת הביקורת, ביקר ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים, הממונה על בנקי הזרע, בשיבא ובאסף הרופא (בהתאמה) כדי להכיר ולבדוק את בנקי הזרע ואת הפעילות הנעשית בהם. ואולם בביקורים לא נעשו בקרות על המתקנים והציוד ועל טיב הזרע, כנדרש בנוהל.', '.3. : הפיקוח והבקרה על מעבדות הזרע המשרד לא פיקח על מעבדות הזרע ולא התריע לפניהן על כך שאינן עובדות על פי הנדרש בנהליו, והוא אף איפשר לשתי מעבדות להמשיך לפעול ללא היתר למנהליהן.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, המשרד לא מילא את חובתו כממונה בכך שלא עדכן את הנוהל ולא הוציא הנחיות מקצועיות לרופאים המטפלים בתורמים וב מקבלות תרומות הזרע ולמעבדות הזרע ובכך שלא פיקח על בנקי הזרע כדי להבטיח שמקבלות תרומות הזרע יקבלו את הטיפול המיטבי ולא ייפגעו. נוכח הממצאים שהתגלו בביקורת, על המשרד לשקול למנות ועדה מקצועית רב- תחומית (שחבריה יהיו מנהלי בנקי זרע, מומחי פוריות, גינקולוגים, גנ טיקאים, רופאים שהתמחותם במחלות זיהומיות ועוד), שתדון בבדיקות שיש לעשות לתורמי זרע, בבדיקות האיכות שיש לעשות למנות הזרע, באופן שמירת המנות במכלי ההקפאה ובעדכון מקצועי מקיף של הנוהל.', 'בנקי זרע הם חלק מהמערך לטיפולי הפריה, ותפקידם לסייע לנשים וגברים שיש להם קשיי פוריות ולשמר עבורם מנות זרע להזרעה מלאכותית. הפעלה תקינה של בנקי הזרע מחייבת להבטיח את בריאותן של מקבלות התרומה ואת בריאות הילדים שייולדו להן, כל זאת תוך הקפדה יתרה על שמירת חסיונם של התורמים. תהליך ההזרעה הוא תהליך מורכב, קשה ורגיש, הכרוך בסיכונים למקבלות תרומת הזרע ולילדים שעשויים להיוולד להן כתוצאה מההזרעה. לשם מניעת סיכונים אלה, יש צורך לעשות לתורמי הזרע ולמקבלות התרומה את הבדיקות הרפואיות הדרושות, בהקפדה על קיום ההתוויות הקליניות והאתיות בתחום ובהתחשבות מרבית הן בתורמי הזרע והן במקבלות התרומה. כן נדרשים פיקוח ומעקב בכל שלב ושלב של הטיפול, כדי להבטיח שיהיו לו התוצאות המיטביות. הביקורת העלתה כי נוהל משרד הבריאות בנושא בנקי הזרע והזרעה מלאכותית הוא מיושן, וזה שנים רבות אינו מספק את הצרכים. בעקבות ההתפתחות הניכרת שחלה ברפואה נוספו כלים חדשים לאבחון מחלות גנטיות ולהסרת הסיכון של העברת מחלות. אך בישראל עדיין לא עודכנו ההליכים של בדיקת תורמי הזרע ומקבלות התרומה, ובדיקות רפואיות חשובות רבות, בהן בדיקות שרשות המזון והתרופות האמריקנית והאגודה האמריקנית לפריון ממליצות עליהן, אינן נדרשות בנוהל המשרד. המשרד גם לא דן בהוספת הבדיקות הגנטיות שאיגוד הגנטיקאים הרפואיים בארץ המליץ עליהן. עוד הועלה שבנקי הזרע לא הקפידו לקיים את ההוראות שבנוהל המשרד, ואף את הנהלים שהם עצמם הוציאו. לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות לפקח על בנקי הזרע ולעשות בקרות תקופתיות וסדירות ע ל תפקודם, לוודא שיעשו לתורמי הזרע ולמקבלות', '. התרומה את כל הבדיקות הדרושות בנוהל; לקבוע הסדר שיבטיח שבנקי הזרע ישמרו את הנתונים הגנטיים של התורמים תוך שמירה על חסיון זהותם; לקבוע מהו מספר הילדים המרבי שייוולדו לכל תורם ולרכז את המידע על התורמים. על בנקי הזרע ליידע מבקשות תרומת זרע בדבר הבדיקות שמומלץ להן לעשות ולעקוב אחר תוצאות ההזרעות. הקפדה על איכות מנות הזרע ועל התאמתן למקבלות התרומה עשויה לצמצם את מספר טיפולי ההפריה ולהגדיל את שיעור ההזרעות המוצלחות, ועל ידי כך להביא לצמצום מספר הטיפולים לחלק מהמטופלות ואת הסבל והעלויות הכספיות הכרוכים בהם. על המשרד להוציא בהקדם נוהל מעודכן ומקיף שיכלול הנחיות מפורטות בנושאים שהועלו לעיל ובנושאים נוספים הקשורים לתחום, לרבות האמצעים לפיקוח על ביצועו, וייתן ביטוי לצורך להגן על זכויות התורמים ומקבלות התרומה כאחד.']

משרד הבריאות/בנקי זרע

♦ . 380 דוח שנתי57ב .בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), נקבע כי ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. עוד נקבע בחוק כי תשלומים שיחולו על החברים בקופות החולים (להלן - הקופות) בגין סל שירותי הבריאות (להלן - הסל), שנקבע בחוק, אם בתור השתתפות עצמית ואם בתור תשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים. 1. בשירותי בריאות כללית (להלן- הכללית), בקופת חולים מאוחדת (להלן - המאוחדת) ובקופת חולים לאומית (להלן - הלאומית) מבוטחים עשרות אלפי עובדים, עשרות אלפי גמלאים שעבדו בהן, וכן בני משפחותיהם. כל אלה נהנים מזכויות יתר ומהטבות, ובהן: קבלת תרופות בלא תשלום, או השתתפות עצמית מופחתת בהיטל על תרופות שבסל; פטור מאגרה על שירותים, כמו ביקור אצל רופאים מקצועיים ובמכונים; הנחות על שירותים ועל טיפולים; והטבות בתכניות שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). עובדי מכבי שירותי בריאות אינם נהנים מהטבות כלשהן בשירותי הקופה. על פי נתוני שלוש הקופות, כ - 52,000 עובדים וגמלאים ועוד עשרות אלפי בני משפחה נהנים מהטבות הנאמדות בכ-70 .מיליון ש"ח בשנה ההטבות שהעובדים, הגמלאים ובני משפחותיהם זכאים להן נקבעו ברובן לפני שהוחל החוק ( 1995 ). הן נהוגות בקופות זה עשרות שנים, והן עוגנו בהסכמי העבודה שלהעובדים. יש לציין כי הטבות לעובדים נהוגות גם במגזרים אחרים במשק. הבדיקה הנוכחית עוסקת רק בהטבות הנהוגות במערכת הבריאות, בקבלת שירותים. 2. לבתי חולים ממשלתיים אחדים יש הסדרים פרטניים עם הקופות לתשלום גלובלי חודשי בגין אספקת שירותים של חדר המיון ושל מרפאות החוץ לעובדים ולבני משפחותיהם. על פי ההסדרים, שלא כיתר המבוטחים בקופות, העובדים ובני משפחותיהם אינם צריכים לקבל התחייבות לתשלום מהקופה שהם מבוטחים בה בעבור שירותים אלה, ואף אינם חייבים בתשלום תמורתם. בחודשים אפריל-יולי 2006 בחן משרד מבקר המדינה את זכויותהיתר של העובדים בכללית, בלאומית ובמאוחדת בקבלת שירותים מהקופות. כמו כן נבדקו פעולות שעשה משרד הבריאות (להלן - המשרד) למניעת העדפה במתן שירותים לקרובי משפחה ולמקורבים של עובדים בבתי חולים ממשלתיים, וטיפולו בתלונות בנושא זה. הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד, בקופות ובכמה בתי חולים ממשלתיים. בדיקות השלמה נעשו באגף חקירות משמעת של נציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ). .זכויות היתר של העובדים בקופות החולים .1. החוק ביקש ליצור שוויון בין כל המבוטחים בקופות, וקבע כי אין להפלות ביניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, במתן ההטבות לעובדים יש משום פגיעה בשוויוניות שבבסיס החוק. מן הראוי היה שעם חקיקת החוק היה המשרד פועל עם הקופות להפחתה הדרגתית, ברוח החוק, של זכויות היתר וההטבות שהוענקו לעובדים. 2. מתן הטבות כמו תרופות חינם, פטור מתשלום על שירותים והנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים, לא זו בלבד שאינם שוויוניים, אלא הם עלולים גם להביא לשימוש בתרופות ובשירותים מעבר לצורך ולפגיעה בהכנסות הקופות. משרד הבריאות 381 . מדובר, כאמור, בסכומים ניכרים, שיש בהם כדי להשפיע על מצבן הכספי של הקופות, והם עלולים לפגוע באיזון של תקציבן. כמו כן, בהטבות אלה יש גם משום פגיעה בהיקף המשאבים המוקצים לטיפול בצרכים הבריאותיים של כלל חברי הקופות. 3. תשלומים בעבור ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים נקבעו בחוק בשנת 1998 בתכניות גבייה שאישרה הממשלה. בכללית, בלאומית ובמאוחדת העובדים נהנים מפטור מתשלום תמורת שירותים אלה. מאחר שהטבה זו אינה מעוגנת בהסכמי העבודה עם העובדים, המשרד היה יכול לדרוש מהקופות שלא לתת אותה. 4. כן יש לציין כי גם הסדרי השב"ן נקבעו בחוק, כך שמתן ההטבות בשב"ן אינו כלול בהסכמי העבודה של העובדים, ואפשר היה אפוא למנוע אותו. זאת ועוד, בפטור המלא או החלקי שניתן לעובדים, לגמלאים ולבני משפחותיהם מן התשלום לשב"ן יש משום פגיעה בצבירה הכספית הכוללת ובזכות של חברי הקופה האחרים החברים בשב"ן לקבל שירותים. 5. הביקורת העלתה שבשנת 2003 ,, בדיונים על איזון תקציבה של הכללית אמנם היו בין המשרד לכללית מגעים לביטול הזכויות שהיא נותנת, אולם העניין טרם הוסדר. במשך השנים שעברו מאז החלת החוק נחתמו הסכמים לאיזון מצבה הכלכלי של הכללית ונקבעו תכניות הבראה עם הלאומית, והמשרד היה יכול להתייחס בהם גם להסדרת עניין הזכויות וההטבות, אך הדבר לא נעשה. ביוני 2006 , במהלך הביקורת, הודיע הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים (להלן - הסמנכ"ל) לקופות כי המשרד בוחן את נושא ההטבות. הוא ביקש כי ימסרו לו מידע על ההטבות שהן נותנות לעובדים ואת עמדתן בעניין. עד סוף אוגוסט 2006 העבירו כל הקופות את המידע בדבר ההטבות. בתשובתו מנובמבר 2006 למשרד מ בקר המדינה ציין המשרד כי הסמנכ"ל הורה ללאומית ולמאוחדת להפסיק את ההטבות לעובדים בשב"ן ב - 1.2.07 . כן ציין המשרד כי בכוונת הסמנכ"ל לברר עם היועץ המשפטי לממשלה אם אפשר להורות לקופות להפסיק לתת לעובדים פטור או הנחות על תרופות, ועל ההשתתפות העצמית בתשלום תמורת שירותים כמו ביקור אצל רופאים מקצועיים ובמכונים מקצועיים. הכוונה הן להטבות המעוגנות בהסכמי העבודה של עובדי הקופות, והן להטבות בסל, שאינן מעוגנות בהסכמי העבודה. שירותי בריאות כללית 1. על פי נתוני הכללית, בתחילת ספטמבר 2006 היה מספר העובדים בקופה 32,364 , ומספר הגמלאים - 14,652 . 2. עובדי הכללית וגמלאיה, וכן בני הזוג של העובדים ושל הגמלאים וילדיהם עד גיל18 , שהם חברי הקופה, זכאים להטבות, ובהן פטור מלא מתשלום היטל התרופות הכלולות בסל התרופות, למעט תרופות הניתנות בלי מרשם המונפקות בבתי מרקחת של הקופה, ופטור מלא מתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים מקצועיים שבמרפאות הקופה. כן הם זכאים להנחות על מגוון טיפולים ושירותים, ובהם: הנחה של 18%-72% ;על טיפולי שיניים הנחה של 20% על רכישת מכשירים אורטופדיים ותיקונם; הנחה של 30% על התעמלות רפואית במוסדות הקופה; הנחה של 50% על תעודות רפואיות; הנחה של30% על בדיקות הריון; הנחה של 50% על הסעת עובד או בן משפחה באמבולנס; הנחה של30% על בדיקה 382 דוח שנתי57ב .בוועדה לענייני הריון; הנחה של 30% על שירותי התחנות לבריאות המשפחה; והנחה של 30% .על שירותי התחנות לאם ולילד עובדי הכללית, גמלאיה ובני משפחותיהם זכאים גם להנחה של 30% על התשלום ליום אשפוז סיעודי מורכב. כיום מדובר בהנחה עד 30 ש"ח. עוד הם זכאים להשתתפות של הקופה ב- 20% מהתשלום על טיפול פסיכותרפויטי, על טיפול אורטופטי (מיקוד הראייה), על תרגילי דיבור, ועל התעמלות שיקומית, נוסף על סכום ההשתתפות שהקופה משלמת לכל חבר. 3. על פי נתוני הכללית, עלות ההטבות שהיא נותנת נאמדת ביותר מ-66 ,מיליון ש"ח בשנה כמפורט: עלות הפטור מתשלום היטל תרופות היא יותר מ-61 ,מיליון ש"ח. מתוכם7 מיליון ש"ח הם עלות התשלום למס הכנסה בגין גילום ההטבה הניתנת לעובדים. ההטבה נר שמת בתור הוצאה שאינה מוכרת, בהוצאות עודפות; עלות הפטור מתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים ומכונים מקצועיים היא כ -3 מיליון ש"ח; עלות ההנחות על שירותים וטיפולים היא כ-0.5 מיליון ש"ח; ועלות ההשתתפות במימון טיפולי שיניים היא יותר מ-1.1 מיליון ש"ח, שמתוכם יותר מ-0.5 .מיליון ש"ח הם תשלום מס הכנסה 4. זכויות העובדים נהוגות בכללית יותר מ -30 שנה, ורובן מעוגנות בהסכמי העבודה הקיבוציים של העובדים (להלן - ההסכם הקיבוצי). בהסכם ההבראה שנחתם בנובמבר 1994 ( בין הכללית לממשלה, כלומר סמוך להחלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1.1.95 ), הותנה מתן סיוע כספי מהממשלה לקופה, בין השאר, בוויתור של העובדים על כמה מזכויותיהם. בעקבות זאת חתמו בנובמבר 1994 העובדים, הקופה וההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל על הסכם קיבוצי, שבו צומצמו זכויות העובדים. הזכויות עוגנו גם בהסכם ההבראה. 5. סוגיית ההטבות לעובדים הועלתה בשנת 2003 בהתכתבויות ובדיונים שהתנהלו בין הכללית למשרד האוצר ולמשרד הבריאות בדבר הבראת הקופה וייצובה הכלכלי, כדלהלן: (א) מנכ"ל הכללית מר זאב וורמברנד העלה את הנושא במכתב ששיגר למר דני נווה שר הבריאות דאז ביולי 2003 . הוא ציין כי עמדתו האישית היא כי יש להפסיק את הנוהג לתת לעובדים תרופות חינם, אף שמדובר בהטבה המעוגנת בהסכם קיבוצי, ואי אפשר לבטלה בלא הסכמת העובדים. כן כתב מנכ"ל הכללית כי "במסגרת צעדי ההתייעלות לאיזונה של הקופה בכוונתו לטפל בנושא", והציע כי "משרד הבריאות ומשרד האוצר בשיתוף הממונה על השכר באוצר, יפעלו להפסקת ההטבה באמצעים העומדים לרשותם, לרבות באמצעות הפעלת צעדי חקיקה". גם במכתב שכתב מנכ"ל הכללית באוגוסט 2003 לד"ר אייליג ישראל ממלא מקומו של יו"ר חטיבת רופאי בתי החולים וסגן יו"ר ארגון רופאי כללית הוא ציין כי מתן תרופות חינם הוא הטבה חריגה שנתפסת בציבור בצורה שלילית ביותר, בייחוד נוכח הגירעונו ת הגדולים שהקופה סובלת מהם. כן כתב המנכ"ל כי "במצב של ביטול או צמצום הטבת הפרסונל הסכום המצרפי שתחסוך הכללית אמור להיות גדול מסכום הפגיעה המצרפי בעובדי הכללית. זאת, משום שניתן להניח שכאשר אנשים מקבלים תרופות חינם הם פונים לבתי המרקחת לשם קבלתן גם במצב שאם היו נדרשים לשלם בעבורן היו חושבים פעמיים אם לקחתן. בנוסף, ביטול או צמצום ההטבה מונע גם ניצול לרעה, שקיים במקרים מסוימים, של ההטבה לטובת מי שאינם זכאים לה (קרובי משפחה שאינם כלולים בזכאים להטבה, חברים וכו')". (ב) במכתב לשר הבריאות מאוגוסט 2003 ציינה עו"ד מיכל עבאדי-בויאנג'ו הסמנכ"לית דאז לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים שבמשרד, כי אחד הצעדים שיביאו לצמצום גירעון הקופה הוא ביטול ההטבות לפרסונל, וכי בקופה יש "שומנים" בעייתיים, כמו מתן התרופות חינם לפרסונל. משרד הבריאות 383 .)(ג בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי עניין ההטבות לעובדים בכללית טרם הוסדר. בתשובתה מנובמבר 2006 למשרד מבקר המדינה ציינה הכללית כי בשלוש השנים האחרונות היא ניסתה לצמצם את הזכויות שהיא נותנת לעובדיה, אך הדבר עורר התנגדות נחרצת של נציגי העובדים. כן ציינה הכללית כי היא הודיעה לסמנכ"ל לפיקוח על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד כי היא "נכונה להיות שותפה לכל פתרון סביר שיוצע" להסדרת סוגיית ההטבות לעובדים. קופת חולים לאומית 1. לפי נתוני הלאומית, באפריל 2006 היו בקופה 2,537 עובדים ו-433 גמלאים. 2. ההטבות לעובדים המבוטחים בקופה כוללות הנחה של60% על היטל התרופות הכלולות בסל הבריאות (למעט תרופות בלי מרשם) ופטור מהשתתפות בתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים מקצועיים, וכן הנחה של 50% על התשלום לשב"ן. הזכאים להטבה הם עובד שכיר קבוע שהיקף משרתו 50% ומעלה, בן זוגו וילדיו עד גיל18 ; עובד עם חוזה מיוחד שעובד יותר משישה חודשים, בן זוגו וילדיו עד גיל 18 ; גמלאי הקופה שעבד לפחות 50% משרה במשך20 שנה לפחות, כך שגמלתו היא יותר מ-20% , בן זוגו וילדיו עד גיל 18 . על פי נתוני הלאומית, ב- 2005 עלו ההטבות לקופה כ -2.3 .מיליון ש"ח1.15 מיליון ש"ח מתוכם עלתה ההנחה על תרופות; 0.24 מיליון ש"ח מתוכם עלה הפטור מתשלום על ביקורים אצל רופאים מקצועיים; 0.24 מיליון ש"ח מתוכם עלה הפטור מתשלום על ביקורים במכונים מקצועיים; ויותר מ-0.64 מיליון ש"ח מתוכם עלתה ההנחה על השב"ן (50% .) 3. לדברי הקופה, ההנחה על השב"ן ניתנה כדי לעודד את העובדים לרכוש את הפוליסה ולסייע בשיווקה. לדעת משרד מבקר המדינה, ההנחה שהלאומית נותנת לעובדים על תשלום השב"ן פוגעת במבוטחים האחרים בעלי השב"ן, שכן יוצא כי בעקיפין הם מממנים את ההטבות שהעובדים מקבלים. 4. ,ההנחה שהלאומית נותנת לעובדים על היטל התרופות עוגנה בהסכם קיבוצי מיוחד שנחתם במרס 2004 בין ועד העובדים, הנהלת הקופה והסתדרות העובדים הלאומית בעקבות הסכם הבראה שנחתם באותה שנה בין הקופה למשרד הבריאות ומשרד האוצר. עד אותו מועד נהנו העובדים מפטור מלא מתשלום היטל התרופות. הפטור עוגן בהסכמי העבודה שנחתמו עוד לפני החוק. יתר ההטבות אינן מעוגנות במסמך כתוב. הקופה לא הוציאה נוהל המפרט את כלל ההטבות הניתנות לעובדים בקופה, מי זכאי להן ומהם התנאים לקבלתן. בתשובתה מנובמבר 2006 ציינה הלאומית כי יתר ההטבות ניתנות על סמך נוהג שמקובל בקופה שנים רבות, וכדי לבטלו דרושה הסכמת העובדים. 384 דוח שנתי57ב . קופת חולים מאוחדת 1. לפי נתוני המאוחדת, בתחילת ספטמבר 2006 היו בקופה 4,125 עובדים ו-345 .גמלאים 2,009 .מתוכם זכאים לתנאי פרסונל 2. הזכאים לתנאי פרסונל במאוחדת הם כל עובד קבוע או עם חוזה בעל ותק של שבע שנים ומעלה, בני זוגם וילדיהם עד גיל 21 , גמלאים של הקופה שעבדו לפחות 15 שנה לפני פרישתם, בני זוגם וילדיהם עד גיל 21 .. כל זאת בתנאי שהם מבוטחים בקופה עובדי הקופה נהנים מהזכויות ומההטבות האלה: פטור מתשלום היטל התרופות; פטור מאגרה על ביקורים א צל רופאים מקצועיים, במכונים מקצועיים ובמרפאות החוץ שבבתי חולים; ופטור מהשתתפות בתשלום על ניתוחים במסגרת "מאוחדת עדיף" (השב"ן). כן נהנים העובדים מהנחות על מגוון טיפולים ושירותים, ובהם: 40% ;הנחה על טיפולי שיניים50% ;הנחה על טיפול בכאב40% הנחה על שירותים של בתי המלון של הקופה; ו -5% הנחה על ביטוחי נוסעים לחו"ל . על פי נתוני המאוחדת, עלות ההטבות שנתנה ב- 2005 נאמדת בכ- 675,000 .ש"ח 440,000 ;ש"ח מתוכם עלה הפטור מהיטל התרופות 100,000 ש"ח עלה הפטור מתשלום על ביקור אצל רופאים במכונים מקצועיים ובמרפאות החוץ; 110,000 ש"ח עלתה ההנחה על טיפולי שיניים; ו- 25,000 .ש"ח עלו יתר ההנחות על שירותי הקופה 3. זכויות הפרסונל נהוגות בקופה זה עשרות שנים, והן נקבעו בהסכמי העבודה. בשנת 2000 הן עוגנו מחדש בנהלים שהוציאה הקופה. נהלים אלה מפרטים מי זכאים לזכויות ומהם התנאים לקבלתן. .תשלום מס בגין הטבות השכר .ההטבות הניתנות לעובדי הקופות ולגמלאים בפנסיה מוקדמת, יש בהן משום הטבת שכר החייבת בניכוי מס. בתשובתה למשרד מבקר המדינה ציינה רשות המסים שככלל, עמדתה היא כי כל תקבול כספי, טובת הנאה או קצובה המועברים לעובד ממעבידו במסגרת יחסי עבודה, מוחזקים כהכנסות עבודה וחייבים במס לפי סעיף 2(2 .) לפקודת מס הכנסה 1. לכללית יש הסכם עם מס הכנסה מ - 1992 , ולפיו בגין גילום הפטור שניתן לעובדים ולגמלאים בפנסיה מוקדמת הקופה משלמת מס, במסגרת הוצאות עודפות שנרשמות בתור הוצאה שאינה מוכרת. על פי נתוני הקופה, מדובר ביותר מ-7 מיליון ש"ח בשנה. הקופה גם משלמת יותר מ-0.5 מיליון ש"ח לשנה מס בגין ההנחות על טיפולי שיניים, במסגרת הוצאות עודפות. בגין יתר ההטבות אין הקופה מנכה מס מהעובדים. 2. אשר ללאומית, בהסכם הקיבוצי שכאמור נחתם עם העובדים ב - 2004 התחייבה הקופה לשאת באופן מלא בגילום המס בגין ההנחה על התרופות לעובדים ולגמלאים הזכאים להנחה, ובכך יש עוד הטבה לעובדים. בביקורת הועלה כי הקופה לא גילמה את הסכומים בגין הטבות המס על ההנחה בתרופות, לא חישבה את סכום המס שעליה לשלם לרשות המסים בגין ההטבות שנתנה בשנים 2004 -2005 , ולא שילמה את המס בגין אותן שנים. עוד הועלה כי הסדר לניכוי מס הכנסה מהעובדים משרד הבריאות 385 . בגין יתר ההטבות לא נקבע, והעובדים לא שילמו מס בגין הטבות אלה. יש בכך משום הטבת שכר ניכרת לעובדים. 3. המאוחדת מנכה מס הכנסה וביטוח לאומי בגין כלל ההטבות הניתנות לעובדי הקופה. על פי נתוני הקופה, בשנת 2003 נאמד סכום המס הנובע מהן ב- 600,000 .ש"ח 4. לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד ההטבות האלה ניתנות, על הנהלות הקופות ועל רשות המסים לבחון את ההסדרים הקיימים בדבר תשלום המס, לנכות מהעובדים מס הכנסה כחוק ולהסדיר את החבות בגין שנות המס הקודמות. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 ציינה הכללית כי היא מנהלת מגעים עם רשות המסים לבחינת ההסדרים ביניהן. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 ציינה רשות המסים כי לאור המידע העולה מדוח הביקורת בכוונתה לבחון בתקופה הקרובה את ההסדרים הקיימים בנושא. .העדפה במתן שירותים לבני משפחה ולמקורבים של עובדים בבתי חולים ממשלתיים .בבתי החולים הממשלתיים מועסקים אלפי עובדים, והם עשויים לצרוך מעת לעת שירותי בריאות בבתי החולים האלה. גם בני משפחותיהם עשויים להתאשפז או להזדקק לשירותיהם של בתי החולים. עלולות לעלות כאן סוגיות של ניגוד עניינים, לרבות חשש להעדפות במתן טיפולים. בביקורת הועלה שהמשרד לא הוציא נהלים שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול כאשר הם או בני משפחותיהם נזקקים לשירותים במוסדות שהם עובדים בהם, אף שהובאו לידיעתו כמה אירועים חמורים בהקשר הזה, כמפורט בהמשך הדברים. לבתי חולים ממשלתיים אחדים יש הסדרים פרטניים עם הקופות לתשלום גלובלי חודשי לעובדים ולבני משפחותיהם בעבור שירותי חדרי המיון ומרפאות החוץ. על פי ההסדרים, העובדים ובני משפחותיהם אינם צריכים לקבל התחייבות לתשלום על השירותים האלה מהקופה שהם מבוטחים בה4, והם אף אינם חייבים בתשלום תמורתם. תמורת הפניות האלה הקופות משלמת לבית החולים סכום חודשי קבוע, שאינו תלוי במספרן. בשנים האחרונות התקבלו במשרד הבריאות ובמשרד מבקר המדינה תלונות על ניצול, לכאורה, של תשתיות בתי החולים לשם הענקת יחס מועדף במתן שירותים לקרובי משפחה ולמקורבים של בכירים בכמה בתי חולים. ואכן, בבדיקת התלונות במשרד הבריאות ובאגף לחקירות משמעת שבנציבות שירות המדינה (להלן - נש"מ) הועלו ממצאים המצביעים, לכאורה, על העדפה במתן שירותים לבני משפחה ולמקורבים של חברי הנהלה, לרבות ניצול .__________________ .4 על פי נוהלי הקופות, כדי לקבל את השירותים האלה על מבוטח להביא התחייבות לתשלום מהקופה שהוא מבוטח בה (טופס 17.) 386 דוח שנתי57ב .מעמד ושימוש בתשתיות בתי החולים לצורך מתן טיפול רפואי חינם. התלונות העלו שאלות של ניגוד עניינים, ופעמים אף שאלות של טוהר מידות. המרכז הגריאטרי השיקומי על שם פלימן באוגוסט 2001 שלחה קבוצת עובדים במרכז הגריאטרי השיקומי על שם פלימן בחיפה (להלן - המרכז הגריאטרי) תלונה למנכ"ל המשרד ולמשרד מבקר המ דינה. התלונה התייחסה להתנהגות שלכאורה אינה הולמת של המנהלת האדמיניסטרטיבית (להלן - המנהלת) של המרכז הגריאטרי, לניצול מעמד ולרישום כוזב. נטען בה כי אמה של המנהלת קיבלה לכאורה טיפול חריג במחלקת יום של המרכז הגריאטרי במשך כשנה ברציפות, אף שלפי הנחיות הכללית בדבר הפניית חולים לאשפוז יום, מצבה הרפואי לא הצריך זאת. על פי התלונה, אמה של המנהלת גם קיבלה לכאורה מהמרכז הגריאטרי שירותים שלא הייתה זכאית להם ותרופות שעלותן אלפי שקלים, שלא כדין. עוד נטען בתלונה כי אמה של המנהלת טופלה במרכז הגריאטרי בלי התחייבות כספית מהכללית, כמו שנדרש מכלל המטופלים, ולבקשת המנהלת, היא קיבלה מהכללית התחייבות רטרואקטיבית. כן נטען כי עם גילוי העניין הוכנסו רטרואקטיבית נתונים על הטיפולים שקיבלה האם למערכת הממוחשבת של המרכז הגריאטרי. מאחר שמדובר בגוף ממשלתי, באוגוסט 2001 הועברה התלונה לאגף לחקירות משמעת בנש"מ. בבדיקת התלונה נמצא כי המנהלת אכן ניצלה את מעמדה כדי להעניק יחס מועדף לאמה. אמה של המנהלת טופלה ביחידת אשפוז יום במרכז הגריאטרי פעמיים בשבוע במשך כשנה בלי התחייבות מהכללית, קיבלה תרופות בחינם, ועברה במרכז הגריאטרי בדיקות שלא כדין. כן נמצא כי המנהלת השתמשה בעובדי המרכז הגריאטרי הכפופים לה כדי שיקלו עליה בביצוע העבירות. נוכח ממצאי החקירה של אגף חקירות משמעת בנש"מ, בינואר 2002 הועבר התיק ליחידת התביעה בנש"מ, ובפברואר 2003 הרשיע בית הדין למשמעת של עובדי המדינה את המנהלת בעבירות שיוחסו לה. בגזר הדין נקבע כי יש להטיל עליה עונשים משמעתיים ובהם העברתה לתפקיד מנהלת אדמיניסטרטיבית של מרכז רפואי אחר. הועלה כי המנהלת הועברה מתפקידה וביולי 2004 .פרשה לגמלאות המרכז הרפואי בני ציון בעקבות תלונות שהגיעו ב- 2004 למנכ"ל המשרד ולמבקר הפנימי של המשרד על התנהלות בלתי תקינה במרכז הרפואי בני ציון בחיפה (להלן - בית החולים), ובין היתר על "שהמנהל מאפשר למקורבים אליו לקבל טיפולים רפואיים ללא קבלת התחייבות", הטיל המבקר הפנימי על משרד רואה חשבון לבדוק את החשדות, לכאורה, המתייחסים להתנהלותם של מנהל בית החולים ושל כמה מהעובדים. הבדיקה של רואה החשבון נועדה לבחון את תהליכי הרישום, הטיפול והחיוב של מטופלים המגיעים למרפאות. היא נעשתה במרפאות החוץ של בית החולים, בחדר המיון ובמחלקות האשפוז. באוקטובר 2005 העביר רואה החש בון למבקר הפנימי "דוח מיוחד בנושא: מתן טיפולים חינם למקורבים להנהלה במרכז הרפואי בני ציון, חיפה" . מהדוח עולה כי במהלך הבדיקה התקבלה עדות כתובה שלפיה כמה מקורבים לחברי ההנהלה של בית החולים - בין השאר, אחיו של ד"ר אמנון רופא מנהל בית החולים - מקבלים טיפולים משרד הבריאות 387 . במרפאות החוץ, אך נמנעים מלחתום על התחייבות כספית ולשלם את חובם, ובית החולים אינו גובה מהם את החוב. בבדיקה הועלו גם ממצאים המצביעים לכאורה על אי סדרים כספיים ורפואיים חמורים בבית החולים, לרבות ניצול תשתיות בית החולים ושימוש בהן לצורך מתן טיפול רפואי חינם לבני משפחה ולמקורבים של חברי ההנהלה, כדלהלן: 1. טיפולים לעובדי בית החולים - "פרסונל" : בדוח של רואה החשבון מצוין כי לטענת הנהלת בית החולים, משרד הבריאות מעולם לא פרסם הגדרה למונח "פרסונל", וכי בבית החולים מקובל להחשיב ל"פרסונל" כל עובד של בית החולים וכל קרוב משפחה של איש סגל מדרגה ראשונה - בני זוג, ילדים, הורים ואחים. את ההגדרה הזאת קבע עוד בשנת 1980 .מנהל בית החולים דאז משרד מבקר המדינה העיר כי הגדרת בני משפחה, ובהם ילדים, הורים ואחים, בתור עובדים והכללתם בהסדרי תשלום מיוחדים עם הקופות מחריפות את האי - שוויון שיוצר מתן ההטבות החריגות ומגדילות את עלותן. בתשובתו למשרד מבקר המדינה מספטמבר 2006 ציין מנהל בית החולים בני ציון כי עוד במהלך הבדיקה של רואה החשבון הפסיקה הנהלת בית החולים לחלוטין לספק שירותים חינם לפרסונל. 2. בני ציון הוא בית חולים עירוני ממשלתי, ועובדיו הם עובדי עיריית חיפה. בבדיקה של רואה החשבון הועלה כי עוד מתחילת שנות התשעים 5 אישרו ה מנהלים האדמיניסטרטיביים דאז של בית החולים בני ציון לעובדים בכירים בעיריית חיפה שאינם עובדי בית החולים, אך יש להם השפעה על התנהלות בית החולים ועובדיו, מתן טיפולים רפואיים חינם, בתור פרסונל, לרבות בדיקות בידי רופאים מומחים וצילומים. מהדוח עולה כי עם קבלת ממצאי הבדיקה הורה מנהל בית החולים להפסיק את הנוהג הזה. 3. לאור הממצאים בדבר מתן טיפולים ובדיקות חינם ל"פרסונל" בית החולים, לבני משפחותיהם ולמקורביהם המליץ רואה החשבון למשרד להרחיב את הבדיקה לכל המחלקות בבית החולים. לדבריו, נוכח הממצאים סביר מאוד כי אם הבדיקה תורחב, יימצאו עוד מקרים של מקורבים ובני משפחה שקיבלו טיפול רפואי על חשבון בית החולים. בביקורת עלה שמשרד הבריאות לא הרחיב את הבדיקה לכל המחלקות, אף שהומלץ לו לעשות כן. בתשובתו מנובמבר 2006 למשרד מבקר המדינה ציין המשרד כי עמדתה העקרונית של הלשכה המשפטית של המשרד היא כי אין מקום לנוהג לספק שירותי חינם ל"פרסונל" בתי החולים הממשלתיים ולקרוביהם. עוד ציין המשרד כי אשר לממצאי הבדיקה בבית החולים בני ציון, היועצת המשפטית של המשרד סברה כי יש לעשות בדיקת רוחב של הטמעת ההנחיות בנושא בבתי החולים, ובמידת הצורך יש לחדד ולאכוף אותן באופן רוחבי, ולא לאכוף אותן רק בבתי חולים מסוימים. .__________________ .5 מתגובת בית החולים לדוח של רואה החשבון עולה כי הסדרים אלה היו נהוגים כבר משנות השמונים. 388 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הממצאים של רואה החשבון ונוכח האירועים האחרים שתוארו לעיל, היה על המשרד לבדוק את מתן הטיפולים והבדיקות חינם ל"פרסונל" בית החולים ולקרובי משפחותיהם גם במחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים. המרכז הרפואי על שם אדית וולפסון באוגוסט 2003 מינה מנהל יחידת הביקורת שבאגף החשב הכללי במשרד האוצר רואה חשבון לבצע ביקורת בתאגיד בריאות (קרן מחקרים) הפועל לצדו של המרכז הרפואי על שם אדית וולפסון (להלן - בית החולים). בספטמבר 2004 הוסכם עם ד"ר משה משיח המנהל דאז של בית החולים וולפסון, כי רואה החשבון יתחיל את בדיקתו במעבדה הביוכימית, וישווה את תהליך הטיפול, את הרישום ואת החיוב של הבדיקות במעבדה לרישום במחלקות ובתיקי הנבדקים. בנובמבר 2004 העביר רואה החשבון למנהל יחידת הביקורת במשרד האוצר "דוח מיוחד בנושא ביצוע בדיקות ורפואה פרטית במעבדה הביוכימית" בבית החולים. מהדוח עולה כי בביקורת התגלו במעבדה לביוכימיה "ממצאים כבדי משקל המצביעים, לכאורה, על אי סדרים חמורים מצד מספר גורמים בבית החולים, לרבות, ניצול תשתיות בית החולים בידי העובדים לצורך רפואה פרטית ושימוש בהם כבתוך שלהם". בין השאר הועלה כי עובדים ובני משפחותיהם עברו בבית החולים בדיקות בלי חיוב. רואה החשבון ציין כי על סמך הממצאים אפשר להסיק שאם הביקורת תורחב לכל המעבדות בבית החולים, סביר מאוד כי יימצאו עוד מקרים של עובדים ובני משפחה שנבדקו על חשבון בית החולים בלא חיוב. בסוף 2005 הועברו ממצאי הדוח לחקירת המשטרה, ובמאי 2006 העבירה המשטרה את המלצותיה לפרקליטות מחוז תל אביב. בחוות דעת שניתנה בפרקליטות המחוז בינואר 2007 לא נמצא כי יש לנקוט בהליכים פליליים כנגד מי מהמעורבים. עם זאת הומלץ לנקוט בהליכים משמעתיים כנגד רופא אחד בכל הקשור לקבלת מטופלים ללא טופס 17 וללא תיעוד. הנושא הועבר לטיפול בנציבות שירות המדינה. משרד הבריאות 389 . . העדפה במתן שירותים רפואיים לעובדים, לבני משפחותיהם ולמקורביהם פוגעת בעקרון השוויוניות שבבסיס החוק. כמו כן, היא גורמת נזק כספי לבתי החולים ולקופת המדינה, ופעמים מדובר בסכומים ניכרים. יתר על כן, לעתים קיבלו בני משפחה ומקורבים של עובדי בתי חולים שירותים רפואיים שהם אינם זכאים להם, אפילו לפי ההסדרים הנהוגים באותם בתי חולים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי היה עליו לשרש את התופעה, בייחוד נוכח החשש שמדובר בבעיה רחבת היקף. על סמך הממצאים החמורים שתוארו לעיל היה על המשרד לבצע בדיקה מערכתית כדי לאתר את היקף התופעה ולפעול למניעתה, וכן להוציא נהלים והוראות בנושא על סמך המידע שכבר היה בידיו על המקרים החריגים. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להסדיר את הטיפול בבני משפחה של עובדים ובמקורבים להם בנהלים. יש לשקול לחייב את העובדים ליידע את הנהלת בית החולים, ובמקרים של עובדים בכירים - ליידע אף את הנהלת המשרד - על טיפול או אשפוז של קרוב משפחה, כדי למנוע ניצול של תשתיות בית החולים למתן טיפול רפואי חינם לקרובי משפחה ויחס מועדף. פעולות המשרד למניעת העדפה במתן שירותים לעובדים ולמקורבים 1. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא הוציא נוהל המגדיר מי נחשב לפרסונל ומסדיר את הטיפול בעובדים ובבני משפחותיהם בבתי החולים ואת התשלום בעבורו. ביולי 2006 , במהלך הביקורת, הו ציא חשב המשרד לגזברי בתי החולים הממשלתיים ולמנכ"לים של תאגידי הבריאות חוזר המפרט את השירותים הניתנים בבתי חולים בלי תשלום. חלקם ניתנים באישור המשרד וחלקם שלא באישורו ובהם נמנה "כל שירות הניתן לפרסונל". החוזר אמנם קובע כי עובדי בתי החולים אינם זכאים לשירות בלי תשלום, אך אין בו הנחיות המאפשרות לפקח על העדפה במתן טיפולים לקרובי משפחה ולמנוע את התופעה. 2. בתשובה שכתב המשנה למנכ"ל המשרד וראש שירותי רפואה למשרד מבקר המדינה בתחילת ספטמבר 2006 הוא הודיע כי המשרד יקים צוות שיכין חוזר לחידוד ההנחיות בדבר מתן שירותים לפרסונל בבתי החולים הממשלתיים. באוקטובר 2006 הכין המשרד טיוטה של חוזר בנושא "עובדי משרד הבריאות - הענקת שירותים רפואיים", ובו הנחיות למנהלי בתי החולים הממשלתיים והעירוניים -הממשלתיים ולרופאים המחוזיים בלשכות הבריאות. לפי החוזר, אסור לספק שירותים רפואיים ח ינם לעובדי משרד הבריאות, לעובדים שפרשו ולבני משפחותיהם, ויש להקפיד שההסדרים 390 דוח שנתי57ב .הכספיים בדבר שירותים רפואיים הניתנים לעובדי בתי החולים ייקבעו על פי הנחיות המשרד החלות על כלל תושבי המדינה. משרד הבריאות 391 . אחת ממטרותיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 , הייתה ליצור שוויון בין כל המבוטחים בקופות החולים בקבלת השירותים הרפואיים ובתשלום תמורתם. 1. עשרות אלפי עובדים ועשרות אלפי גמלאים של קופות החולים, וכן בני משפחותיהם נהנים מזכויות יתר ומהטבות לקבלת שירותים רפואיים. מתן תרופות חינם, מתן פטור מתשלום על שירותים ומתן הנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים מנוגדים לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ואף עלולים להביא לבזבוז בצריכת תרופות, שירותים וטיפולים רפואיים ולפגיעה בהכנסות הקופות ובמשאבים שהן מייעדות לטיפול בצרכים של כלל האוכלוסייה. מדובר בעשרות מיליוני שקלים (בשירותי בריאות כל לית מדובר ביותר מ -66 מיליון ש"ח), דהיינו סכום מהותי. יש אפוא להסדיר את העניין. 2. מהבדיקה עלה שבני משפחה ומקורבים של בכירים בבתי חולים ממשלתיים אחדים נהנו מיחס מועדף בתנאי האשפוז, כמו טיפול ממושך באשפוז יום וקבלת תרופות חינם בלי קבלת התחייבות מהקופות ובניג וד להוראותיהן וכן נהנו מטיפולים רפואיים בחדרי המיון ובמרפאות החוץ ומבדיקות רפואיות בלי שנדרשו להמציא התחייבות מהקופות. הדבר מנוגד לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ומביא לפגיעה במשאבים של בתי החולים, שכן פעמים מדובר בסכומים ניכרים. התופעה גם מעלה שאלות של ניגוד עניינים, ופעמים אף שאלות של טוהר מידות. המשרד לא הוציא הנחיות להסדרת העניין. גם תלונות שהגיעו למשרד בדבר מנהלים שנתנו שירותים לבני משפחה ולמקורבים בלי תשלום, ונמצאו מוצדקות, לא הניעו את המשרד לקבוע נהלים שיסייעו בפיקוח ובמניעת התופעה. על המשרד לבצע בדיקה מערכתית בכל בתי החולים כדי לאמוד את היקף התופעה, ולקבוע נהלים שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול בעת שהם, בני משפחותיהם או מקורביהם נזקקים לטיפול. 3. משרד הבריאות ציין בתשובתו לדוח הביקורת את התרומה שתרם משרד מבקר המדינה בכך שהסב את תשומת לבו לבעיה ולהיקפה. משרד הבריאות הודיע כי יפעל באמצעים העומדים לרשותו להפסקת מתן הטבות בשירותים הרפואיים לעובדים ולבני משפחותיהם בקופות החולים ובמוסדות הבריאות הממשלתיים, בהתאם לסמכויותיו החוקיות.

[[2034, 2514], [2532, 3649], [8105, 8180], [9465, 9622], [12110, 12523], [12541, 12640], [12786, 12980], [13303, 13748], [17818, 18003], [18900, 18980], [19512, 19734], [21128, 22048], [22106, 22247], [22481, 22629], [23268, 25054]]

['.1. החוק ביקש ליצור שוויון בין כל המבוטחים בקופות, וקבע כי אין להפלות ביניהם. לדעת משרד מבקר המדינה, במתן ההטבות לעובדים יש משום פגיעה בשוויוניות שבבסיס החוק. מן הראוי היה שעם חקיקת החוק היה המשרד פועל עם הקופות להפחתה הדרגתית, ברוח החוק, של זכויות היתר וההטבות שהוענקו לעובדים. 2. מתן הטבות כמו תרופות חינם, פטור מתשלום על שירותים והנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים, לא זו בלבד שאינם שוויוניים, אלא הם עלולים גם להביא לשימוש בתרופות ובשירותים מעבר לצורך ולפגיעה בהכנסות הקופות.', '. מדובר, כאמור, בסכומים ניכרים, שיש בהם כדי להשפיע על מצבן הכספי של הקופות, והם עלולים לפגוע באיזון של תקציבן. כמו כן, בהטבות אלה יש גם משום פגיעה בהיקף המשאבים המוקצים לטיפול בצרכים הבריאותיים של כלל חברי הקופות. 3. תשלומים בעבור ביקורים אצל רופאים מקצועיים ובמכונים נקבעו בחוק בשנת 1998 בתכניות גבייה שאישרה הממשלה. בכללית, בלאומית ובמאוחדת העובדים נהנים מפטור מתשלום תמורת שירותים אלה. מאחר שהטבה זו אינה מעוגנת בהסכמי העבודה עם העובדים, המשרד היה יכול לדרוש מהקופות שלא לתת אותה. 4. כן יש לציין כי גם הסדרי השב"ן נקבעו בחוק, כך שמתן ההטבות בשב"ן אינו כלול בהסכמי העבודה של העובדים, ואפשר היה אפוא למנוע אותו. זאת ועוד, בפטור המלא או החלקי שניתן לעובדים, לגמלאים ולבני משפחותיהם מן התשלום לשב"ן יש משום פגיעה בצבירה הכספית הכוללת ובזכות של חברי הקופה האחרים החברים בשב"ן לקבל שירותים. 5. הביקורת העלתה שבשנת 2003 ,, בדיונים על איזון תקציבה של הכללית אמנם היו בין המשרד לכללית מגעים לביטול הזכויות שהיא נותנת, אולם העניין טרם הוסדר. במשך השנים שעברו מאז החלת החוק נחתמו הסכמים לאיזון מצבה הכלכלי של הכללית ונקבעו תכניות הבראה עם הלאומית, והמשרד היה יכול להתייחס בהם גם להסדרת עניין הזכויות וההטבות, אך הדבר לא נעשה.', '.)(ג בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי עניין ההטבות לעובדים בכללית טרם הוסדר.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, ההנחה שהלאומית נותנת לעובדים על תשלום השב"ן פוגעת במבוטחים האחרים בעלי השב"ן, שכן יוצא כי בעקיפין הם מממנים את ההטבות שהעובדים מקבלים.', '2. אשר ללאומית, בהסכם הקיבוצי שכאמור נחתם עם העובדים ב - 2004 התחייבה הקופה לשאת באופן מלא בגילום המס בגין ההנחה על התרופות לעובדים ולגמלאים הזכאים להנחה, ובכך יש עוד הטבה לעובדים. בביקורת הועלה כי הקופה לא גילמה את הסכומים בגין הטבות המס על ההנחה בתרופות, לא חישבה את סכום המס שעליה לשלם לרשות המסים בגין ההטבות שנתנה בשנים 2004 -2005 , ולא שילמה את המס בגין אותן שנים. עוד הועלה כי הסדר לניכוי מס הכנסה מהעובדים', '. בגין יתר ההטבות לא נקבע, והעובדים לא שילמו מס בגין הטבות אלה. יש בכך משום הטבת שכר ניכרת לעובדים.', '4. לדעת משרד מבקר המדינה, כל עוד ההטבות האלה ניתנות, על הנהלות הקופות ועל רשות המסים לבחון את ההסדרים הקיימים בדבר תשלום המס, לנכות מהעובדים מס הכנסה כחוק ולהסדיר את החבות בגין שנות המס הקודמות.', '.בבתי החולים הממשלתיים מועסקים אלפי עובדים, והם עשויים לצרוך מעת לעת שירותי בריאות בבתי החולים האלה. גם בני משפחותיהם עשויים להתאשפז או להזדקק לשירותיהם של בתי החולים. עלולות לעלות כאן סוגיות של ניגוד עניינים, לרבות חשש להעדפות במתן טיפולים. בביקורת הועלה שהמשרד לא הוציא נהלים שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול כאשר הם או בני משפחותיהם נזקקים לשירותים במוסדות שהם עובדים בהם, אף שהובאו לידיעתו כמה אירועים חמורים בהקשר הזה, כמפורט בהמשך הדברים.', 'משרד מבקר המדינה העיר כי הגדרת בני משפחה, ובהם ילדים, הורים ואחים, בתור עובדים והכללתם בהסדרי תשלום מיוחדים עם הקופות מחריפות את האי - שוויון שיוצר מתן ההטבות החריגות ומגדילות את עלותן.', 'בביקורת עלה שמשרד הבריאות לא הרחיב את הבדיקה לכל המחלקות, אף שהומלץ לו לעשות כן.', '.לדעת משרד מבקר המדינה, נוכח הממצאים של רואה החשבון ונוכח האירועים האחרים שתוארו לעיל, היה על המשרד לבדוק את מתן הטיפולים והבדיקות חינם ל"פרסונל" בית החולים ולקרובי משפחותיהם גם במחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים.', 'העדפה במתן שירותים רפואיים לעובדים, לבני משפחותיהם ולמקורביהם פוגעת בעקרון השוויוניות שבבסיס החוק. כמו כן, היא גורמת נזק כספי לבתי החולים ולקופת המדינה, ופעמים מדובר בסכומים ניכרים. יתר על כן, לעתים קיבלו בני משפחה ומקורבים של עובדי בתי חולים שירותים רפואיים שהם אינם זכאים להם, אפילו לפי ההסדרים הנהוגים באותם בתי חולים. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי היה עליו לשרש את התופעה, בייחוד נוכח החשש שמדובר בבעיה רחבת היקף. על סמך הממצאים החמורים שתוארו לעיל היה על המשרד לבצע בדיקה מערכתית כדי לאתר את היקף התופעה ולפעול למניעתה, וכן להוציא נהלים והוראות בנושא על סמך המידע שכבר היה בידיו על המקרים החריגים. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להסדיר את הטיפול בבני משפחה של עובדים ובמקורבים להם בנהלים. יש לשקול לחייב את העובדים ליידע את הנהלת בית החולים, ובמקרים של עובדים בכירים - ליידע אף את הנהלת המשרד - על טיפול או אשפוז של קרוב משפחה, כדי למנוע ניצול של תשתיות בית החולים למתן טיפול רפואי חינם לקרובי משפחה ויחס מועדף.', '1. הביקורת העלתה כי משרד הבריאות לא הוציא נוהל המגדיר מי נחשב לפרסונל ומסדיר את הטיפול בעובדים ובבני משפחותיהם בבתי החולים ואת התשלום בעבורו.', 'החוזר אמנם קובע כי עובדי בתי החולים אינם זכאים לשירות בלי תשלום, אך אין בו הנחיות המאפשרות לפקח על העדפה במתן טיפולים לקרובי משפחה ולמנוע את התופעה.', 'אחת ממטרותיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 , הייתה ליצור שוויון בין כל המבוטחים בקופות החולים בקבלת השירותים הרפואיים ובתשלום תמורתם. 1. עשרות אלפי עובדים ועשרות אלפי גמלאים של קופות החולים, וכן בני משפחותיהם נהנים מזכויות יתר ומהטבות לקבלת שירותים רפואיים. מתן תרופות חינם, מתן פטור מתשלום על שירותים ומתן הנחות בתשלום על טיפולים ועל שירותים מנוגדים לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ואף עלולים להביא לבזבוז בצריכת תרופות, שירותים וטיפולים רפואיים ולפגיעה בהכנסות הקופות ובמשאבים שהן מייעדות לטיפול בצרכים של כלל האוכלוסייה. מדובר בעשרות מיליוני שקלים (בשירותי בריאות כל לית מדובר ביותר מ -66 מיליון ש"ח), דהיינו סכום מהותי. יש אפוא להסדיר את העניין. 2. מהבדיקה עלה שבני משפחה ומקורבים של בכירים בבתי חולים ממשלתיים אחדים נהנו מיחס מועדף בתנאי האשפוז, כמו טיפול ממושך באשפוז יום וקבלת תרופות חינם בלי קבלת התחייבות מהקופות ובניג וד להוראותיהן וכן נהנו מטיפולים רפואיים בחדרי המיון ובמרפאות החוץ ומבדיקות רפואיות בלי שנדרשו להמציא התחייבות מהקופות. הדבר מנוגד לעקרון השוויוניות שבבסיס החוק, ומביא לפגיעה במשאבים של בתי החולים, שכן פעמים מדובר בסכומים ניכרים. התופעה גם מעלה שאלות של ניגוד עניינים, ופעמים אף שאלות של טוהר מידות. המשרד לא הוציא הנחיות להסדרת העניין. גם תלונות שהגיעו למשרד בדבר מנהלים שנתנו שירותים לבני משפחה ולמקורבים בלי תשלום, ונמצאו מוצדקות, לא הניעו את המשרד לקבוע נהלים שיסייעו בפיקוח ובמניעת התופעה. על המשרד לבצע בדיקה מערכתית בכל בתי החולים כדי לאמוד את היקף התופעה, ולקבוע נהלים שינחו את העובדים כיצד עליהם לפעול בעת שהם, בני משפחותיהם או מקורביהם נזקקים לטיפול. 3. משרד הבריאות ציין בתשובתו לדוח הביקורת את התרומה שתרם משרד מבקר המדינה בכך שהסב את תשומת לבו לבעיה ולהיקפה. משרד הבריאות הודיע כי יפעל באמצעים העומדים לרשותו להפסקת מתן הטבות בשירותים הרפואיים לעובדים ולבני משפחותיהם בקופות החולים ובמוסדות הבריאות הממשלתיים, בהתאם לסמכויותיו החוקיות.']

משרד הבריאות/זכויות היתר של העובדים במערכת הבריאות בקבלת שירותים

♦ . .מבוא .משרד הבריאות (להלן - המשרד) אחראי לקביעת מדיניות בתחום בריאות הנפש וליישומה. הטיפול הרפואי לנפגעי נפש ניתן בבתי חולים פסיכיאטריים ובמרפאות לבריאות הנפש בקהילה שאותם המשרד מפעיל. גם קופת החולים "שירותי בריאות כללית" (להלן - כללית) מפעילה בתי חולים פסיכיאטריים אחדים ומרפאות בקהילה. בקופות החולים האחרות, "מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), "קופת חולים מאוחדת" (להלן - מאוחדת) ו"קופת חולים לאומית" (להלן - לאומית) ניתן השירות באמצעות רופאים פסיכיאטרים ופסיכולוגים. זה שנים רבות שבשירותי בריאות הנפש בעולם מתבצעת רפורמה שבמהלכה מעבירים את רוב השירותים האלה מבתי החולים לקהילה ומפתחים אותם בה. זו גם המדיניות המוצהרת של המשרד. אנשי מקצוע בעולם המערבי וגם בישראל (כגון פסיכיאטרים, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק ועובדים סוציאליים) סבורים שמוטב שאנשים הסובלים ממחלת נפש ישוקמו בקהילה ולא יאושפזו. לדעתם, האשפוז נעשה לשם טיפול במחלת הנפש בשלב האקוטי שלה ולא לשם מגורים, ולאחר המשבר האדם החולה אמור לחזור לחיים שגרתיים ונורמטיביים מהר ככל האפשר. לכן יש לשאוף לקצר את משך השהייה של נכי הנפש בבתי החולים ולהרחיב את המסגרות הטיפוליות והשיקומיות בקהילה. הצלחת השיקום של אנשים הסובלים ממחלות נפש (להלן - גם נפגעי נפש או נכי נפש 5 ) בקהילה תלויה בכמה גורמים השלובים אלה באלה, ובהם: פיתוח והספקה של מסגרות שיקום המתאימות לצרכים של נפגעי הנפש בתחום המגורים, התעסוקה, הלימודים והעיסוק בשעות הפנאי כדי לאפשר להם להשתלב בקהילה - את המסגרות האלה רוכש המשרד מגורמים פרטיים, עמותות וחברות שהמשרד מתקשר עמם (להלן - יזמים); מתן שירותי מרפאה מידיים בעת הצורך כדי לשפר את מצב המשתקם ולאפשר לו להחלים בקהילה וכדי למנוע הידרדרות במצבו שתחייב לאשפזו; פעול ה לשינוי ה"סטיגמה" של המשתקמים בקרב הציבור כדי .__________________ .5 ""נכי נפש- אנשים הסובלים ממחלות נפש המוכרים כנכים בידי מי שהוסמך לכך בחוק הביטוח , התשנ"ה]נוסח משולב[ הלאומי- 1995 ., או בידי פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות 396 דוח שנתי57ב .שהקהילה לא תערים עליהם קשיים ותאפשר להם לגור בקרבה ולהיקלט במסגרות נורמטיביות של עבודה, לימודים ופנאי. נוסף על היתרונות הרפואיים, אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש מוצאים גם יתרונות כלכליים בשילוב של שירותי בריאות הנפש בשירותי הרפואה הכללית. לפי נתוני משרד האוצר, עלות הטיפול הממוצעת של אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי היא כ- 250,000 ש"ח בשנה, ואילו עלות הטיפול הממוצעת במשתקם בקהילה היא כ - 30,000 ש"ח בשנה. עלותו של טיפול תרופתי בלבד במסגרת קהילתית יכולה להיות נמוכה אף יותר, ומכאן שמבחינה כלכלית כדאי לפתח מסגרות שיקום רבות ככל האפשר שתאפשרנה שיקום לכל מי שמתאים לכך. בשנים האחרונות פעל המשרד בנושא בריאות הנפש בכמה תחומים: המשרד צמצם את מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים במדינה מכ - 6,800 מיטות בשנת 1988 לכ- 3,150 מיטות בשנת 2006 (הרפורמה המבנית); בקהילה הוכנו מסגרות שיקום לכ - 12,000 מ- 54,000 נכי נפש שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בהם6 (הרפורמה השיקומית); זה שנים רבות נעשות פעולות שנועדו להעביר את האחריות למתן השירותים הפסיכיאטריים (להלן גם - האחריות הביטוחית) מהמשרד לקופות החולים (הרפורמה הביטוחית). בשנת 1998 בדק משרד מבקר המדינה את נושא שיקום נכי הנפש בקהילה, וממצאי הבדיקה פורסמו בדוח שנתי 49 של מבקר המדינה ( 1999 ') עמ135 (להלן- הבדיקה הראשונה). בשנת 2001 עשה משרד מבקר המדינה בדיקת מעקב בנושא, וממצאי הבדיקה פורסמו בדוח שנתי 52 ב של מבקר המדינה ( 2002 '), עמ212 (להלן- בדיקת המעקב). בחודשים אפריל - אוגוסט 2006 שב משרד מבקר המדינה ובדק את נושא שיקום נכי הנפש בקהילה. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: ההיערכות של המשרד ושל קופות החולים ליישום הרפורמה של שיקום נכי נפש בקהילה; הפעולות להעברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים; הפסקת מתן השירות המרפאתי בקופת חולים לאומית; ארגון, כספים ובקרה של שירותי שיקום מיזמים. הבדיקה נעשתה במשרד ובעיקר בשירותי בריאות הנפש שבמשרד (להלן - השירות), ובארבע לשכות של פסיכיאטרים מחוזיים (בלשכות הבריאות המחוזיות תל אביב, ירושלים, דרום ומרכז) ובמועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה. בירורים נעשו גם בכללית, במכבי, במאוחדת, בלאומית, במשרד האוצר ובמוסד לביטוח לאומי. .היערכות המשרד ליישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה .בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס - 2000 (להלן- חוק השיקום). מטרת החוק היא "לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירו תו". הזכאות היא לשירותים שונים בתחומים כגון תעסוקה, דיור, השלמת השכלה, חברה ופנאי, טיפול שיניים ותיאום טיפול, כמפורט בתוספת לחוק. החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש .__________________ .6 על פי הערכה של אנשי מקצוע, יש עוד כ - 30,000 אנשים הסובלים ממחלות נפש שזכאים לפנות לוועדות השיקום. משרד הבריאות 397 . (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקםבקהילה, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. לאחר שנחקק חוק השיקום והוקצו לו תקציבים, יזמו ופיתחו ממונה השיקום7 ועוזריו מסגרות שיקום שונות בתחום הדיור, התעסוקה והפנאי. הם קבעו נהלים והתקשרו עם יזמים שהיו מוכנים לספק שירות ים על פי המחיר והדרישות שהמשרד קבע. השיבוץ של נכי נפש במסגרות השיקום נעשה לאחר שוועדות שיקום אזוריות בלשכות הבריאות אישרו להם תכניות שיקום. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שמשרד הבריאות לא נערך כראוי ליישם את חוק השיקום ולא הקים את המנגנונים הדרושים להפעלתו על פי החוק. להלן מובאים הממצאים: ניגוד עניינים בהרכב ועדות השיקום האזוריות 8: על פי חוק השיקום, בוועדת שיקום אזורית צריכים להיות שלושה חברים. לפחות שניים מהם צריכים לעסוק בתחומי עיסוק שונים. למשרד מבקר המדינה התברר שבוועדות השיקום היו אמנם שלושה חברי ם מתחומים שונים, אך בהרכבים מסוימים של הוועדות יש לעתים ניגוד עניינים. לדוגמה: כאשר מטפל במשתקם משתתף בוועדת השיקום, הוא לא תמיד מעוניין שהמטופל יעבור למסגרת שיקום; כאשר בוועדת השיקום משתתפים ממונה וכפיף, יש חשש שהכפיף לא יוכל להתבטא בחופשיות אם ידוע לו מראש שהממונה עליו אינו חושב כמוהו. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו להקפיד שרוב חברי הוועדות הדנות בעניינו של חולה מסוים לא יהיו חברים בצוות המטפל בחולה ושממונה וכפיף לא יכהנו באותה ועדה. עיון בתכנית השיקום: החוק קובע שעל ועדת השיקום לעיין מדי שישה חודשים בתכנית השיקום שנקבעה לנכה הנפש כדי לבדוק אם היא אכן מתאימה לו. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה, שוועדות השיקום כלל אינן מעיינות בתכניות השיקום מדי שישה חודשים, כנדרש בחוק. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שכאשר ועדות השיקום אינן מעיינות בתכנית השיקום של נכה הנפש, תהליך השיקום עלול להחטיא את מטרתו. מתאמי טיפול: החוק קובע כי "ימונה מתאם טיפול שיהיה אחראי ליישום ותיאום מתן כל השירותים הניתנים לנכה נפש". .__________________ .7 בשנת 1993 החל ממונה שיקום בקהילה לפעול בשירות לבריאות הנפש שבמשרד. מאז נוספו למשרד כמה עובדים האמורים לסייע לממונה לטפל בנושא השיקום. 8 יש תשע ועדות שיקום אזוריות הפועלות בלשכות הבריאות המחוזיות. 398 דוח שנתי57ב .לפי בדיקת משרד מבקר המדינה, מספר מתאמי הטיפול אינו מספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות שיקום (ראו להלן על ניצול מסגרות השיקום שאושרו). ועדות ערר : החוק קובע כי בהתקיים התנאים המפורטים בו ניתן להגיש ערר על החלטת ועדת השיקום האזורית לוועדות ערר מחוזיות אשר תוקמנה על ידי השר. החוק קובע את הרכב ועדות הערר, ולפיו, בין היתר, יו"ר ועדת הערר יהיה אדם הכשיר להתמנות שופט שלום והוא ייבחר מרשימה שהכין שר המשפטים. אף על פי שבשנים 2001 -2006 פנה משרד הבריאות לשרי המשפטים (מאיר שטרית וציפי ליבני) ולעוזריהם כמה וכמה פעמים בנושא זה, פניותיו לא נענו, ועד מועד סיום הביקורת הוועדות לא הוקמו. מבקר המדינה העיר לשרי המשפטים כי בהיעדר ועדות ערר לעתים לא יהיה אפשר להתאים לזכאים לשיקום מסגרות שיקום שמתאימות יותר מאלו שנקבעו להם. מינוי פסיכיאטרים: החוק קובע כי רק מי שנכותו הרפואית בשל הפרעה נפשית היא בשיעור של 40% לפחות זכאי לשיקום. קביעת אחוזי הנכות תעשה בידי מי שהוסמך לכך בח, התשנ"ה ]נוסח משולב [ וק הביטוח הלאומי - 1995 , או בידי פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות. למשרד מבקר המדינה התברר ששר הבריאות לא הסמיך פסיכיאטרים לקבוע נכות בשל הפרעה נפשית. משום כך חלק מנפגעי הנפש (אלה שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח לאומי) אינם יכולים להצטרף לתכנית שיקום. תקנות : חוק השיקום מאפשר לשר הבריאות להתקין תקנות בכל הנוגע לביצועו של החוק. משרד מבקר המדינה העלה שבתחילת 2004 דנה המועצה לשיקום בהתקנת תקנות בשלושה תחומים: תעסוקה שיקומית, החזרי הוצאות נסיעה והשתתפות כספית בגין טיפולי שיניים. עד מועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 המשרד לא התקין תקנות בנושאים אלה (על המועצה לשיקום ראו להלן). מחקרים: בחוק השיקום נדרשת המועצה לשיקום, בין השאר, "ליזום מחקרים בנושאי שיקום". לפי הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, אף על פי שהמועצה לשיקום הגישה בשנים 2004 -2005 להנהלת המשרד רש ימת נושאים למחקר, נעשו רק מחקרים מועטים. בעניין זה קבעה יו"ר המועצה (בספטמבר 2005 ) כי "למרות העשייה השיקומית הרבה שנעשתה בארץ בתחום בריאות הנפש, המחקר בתחום מועט, ספורדי ורחוק מלתעד, לבדוק וללוות עשייה זו". משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה (בנובמבר 2006 ) כי "קשה לדעת כיום האם חוק שיקום נכי נפש בקהילה אכן מביא ל'שיקומם' של נכי הנפש. מאז חקיקת החוק ועד היום לא נקבעו יעדים מדידים שיבחנו את מידת הקידום של נכי הנפש ממסגרות שיקומיות מורכבות כגון הוסטלים מתוגברים למסגרות שיקומיות קלות יותר כגון מועדוני תעסוקה". משרד הבריאות 399 ..לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לפעול לעשיית מחקרים נוספים נופשונים: חוק השיקום קובע, בין היתר, שיינתן "סיוע בהפניה ובמימון של שהייה קצרת מועד במסגרת מגורים מיוחדת מוגנת בעבור נכי הנפש החיים בדרך כלל עם משפחותיהם" (להלן - נופשונים). נמצא כי עד מועד סיום הביקורת לא יצא שום נכה נפש לנופשון בהפנייה ובמימון של המשרד. ממונה השיקום מסר למשרד מבקר המדינה שבעבר נעשה ניסיון לשלוח נכי נפש לנופשונים, אך הניסיון לא צלח בשל אי-היענות. מאחר שהמשפחות של נכי הנפש נושאות בעול הדאגה היום-יומית להם ומאחר שמספר המשתקמים גדל והולך, משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות להציע למשפחות שוב נופשונים. שירותי שיקום 1. לפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, ביולי 2006 הכיר המוסד ב- 54,254 אנשים בני 18-65 הסובלים ממחלות נפש כנכים בשיעור 40% ויותר. לדעת השירות, סביר שרובם זקוקים לשיקום. על פי הערכה של אנשי מקצוע, יש עוד כ- 30,000 אנשים הסובלים ממחלות נפש אשר זכאים לפנות לוועדות השיקום, ובהם כאלה שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח הלאומי עקב הסטיגמה הכרוכה בכך. יש גם נכי נפש הסובלים מנכות נוספת שבעבורה הם מקבלים את קצבת הנכות, ויש אחרים שקיבלו קצבת נכות, אך כשמלאו להם 67 החלו לקבל קצבת זקנה, ומשום כך נגרעו מרשימת נכי הנפש. יש לשאוף שמרב הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם וינצלו אותם. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעד מרס 2006 , כחמש שנים לאחר שחוק השיקום נכנס לתוקף, הופנו לוועדות שיקום רק כ- 17,500 נכי נפש. על פי נתוני משרד הבריאות, באותו חודש קיבלו רק כ- 12,200 איש (שהם 14%-22% בלבד מן הזכאים) שירותי שיקום שונים: כ- 6,350 נכי נפש קיבלו שירותי דיור; כ- 6,140 קיבלו שירותי תעסוקה; כ- 1,300 קיבלו שירותי חונכות; כ- 3,860 השתתפו בפעילות במועדונים חברתיי ם. מכאן, שרק נכי נפש מעטים המתגוררים בקהילה מקבלים שירותים במסגרות של שירותי השיקום9 . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק מדוע רק חלק קטן מכלל נכי הנפש מקבלים שירותי שיקום ולפעול להגדלתו. .__________________ .9 חוק השיקום אינו פותר את בעיית חולי הנפש שלא הוכרו כבעלי נכות של40% לפחות אשר עקב מחלתם אינם יכולים לתפקד כראוי. גם לקטינים שעוד לא מלאו להם 18 אין החוק נותן פתרון שיקומי. 400 דוח שנתי57ב .2. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעל פי נתוני המשרד, נכי הנפש שוועדות השיקום האזוריות אישרו להם תכניות שיקום ניצלו רק כמחצית ממסגרות השיקום שאושרו להם. כך למשל, בשנת 2005 היה שיעור המימוש של תכניות השיקום רק 54.5% : במסגרות של תיאום טיפול, שירותי סמך וחונכות אחוז המימוש היה 32.1 בלבד, במסגרות של חברה ופנאי- 47, במסגרות התעסוקה - 66.8 , ובמסגרות הדיור- 70.2 . יצוין שאחוזי הניצול של תכניות השיקום היו נמוכים עוד יותר בשנים שעברו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבדוק מדוע שיעור הניצול של תכניות השיקום נמוך, משום שהדבר יכול להעיד על כשל ארגוני במערך השיקום. המועצה הארצית לשיקום המועצה הארצית לשיקום הוקמה בשנת 2001 על פי חוק השיקום. החוק ייעד למועצה תפקיד מרכזי בתהליך השיקום של נכי הנפש בישראל וקבע שהיא צריכה לייעץ לשר הבריאות בהתוויית מדיניות שיקום ארצית רב -שנתית, בתכנון שירותי השיקום בקהילה ובשיפור איכותם, בפיתוח תכניות חינ וך והסברה בקהילה, בשינויים בסל שירותי השיקום ובייזום מחקרים בנושאי שיקום. ואכן, המועצה ממלאת את התפקידים שקבע לה החוק, ויו"ר המועצה שולחת את סיכומי הפעילות ואת ההמלצות של המועצה לשר הבריאות, למנכ"ל משרד הבריאות ולאחרים. בעבר, עד תחילת 2003 (כשהשר היה נסיםדהן), הייתה ראש המועצה שותפה להחלטות המשרד בנושא השיקום. הביקורת העלתה שהמועצה לא שותפה בדיונים ובהחלטות בימי השרים דני נוה, יעקב אדרי ויעקב בן יזרי בשנים 2003 -2006 . עוד התברר כי היא לא התבקשה לחוות את דעתה אף בנושאים חשובים כגון היעדים של מערכת השיקום, הרפורמה בשירותי בריאות הנפש ויישומה והשינויים הנוגעים לתקציב השיקום. ב- 6.9.06 ,הגישה יו"ר המועצה את התפטרותה לשר הבריאות. במכתב ההתפטרות היא ציינה בין היתר, ש"בשנה האחרונה" היה השיקום בקהילה נתון במשבר עמוק, ובשל "הניתוק" בין שר הבריאות למועצה, חילוקי הדעות ביניהם וכו' "אינני רואה עצמי יכולה להמשיך ולמלא את תפקידי כמוגדר בחוק". בתשובתו מנובמבר 2006 הסביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי "תפקיד המועצה הוא תפקיד מייעץ בלבד. ראוי לערבה ולשתפה בהליכים אבל לא תמיד הדבר נדרש או אפשרי"; השר לשעבר מר דני נוה הסביר בתשובתו מדצמבר 2006 שהמלצות המועצה וסיכומיה הובאו בפניו, והוא בחן אותם "בתשומת לב ובכובד ראש. הם היו על הפרק והובאו במניין השיקולים בעת הדיונים בנושאים הרלוונטיים ובתהליכי קבלת ההחלטות"; השר לשעבר מר יעקב אדרי מסר בתשובתו מאותו חודש כי נוכח תקופת כהונתו הק צרה כשר בריאות (כשלושה וחצי חודשים) "לא היה סיפק בידי לקיים דיונים עם המועצה לשיקום". יצויין שבעניין דומה 10 כבר העיר מבקר המדינה, בין היתר, על כך, ש"בנושא קבלת מחייבת מיומנויות רבות שאינן קיימות אצל אדם אחד מומלץ להישען על גוף... ]ה[ ...החלטות .__________________ .10 ראובדוח הביקורת של מבקר המדינה על המועצה לביטחון לאומי (ספטמבר 2006 '), בעמ 28 ,29 , 51 ,67. משרד הבריאות 401 .שנועד לתמוך בת בהתאם לעולה מן החוק... ]לפעול[ הליכי קבלת ההחלטות... מן הראוי לא בא כלל לידי ביטוי ממשי בחיי המעשה... ראוי לפעול בדחיפות ]התפקיד כגורם מייעץ[ "וביסודיות לשיפור משמעותי של קיום תהליכי עבודת מטה סדורה לצורך קבלת החלטות. מבקר המדינה מעיר שמן הראוי להגביר את שיתופה של המועצה לשיקום בהתוויית מדיניות השיקום הארצית ובקבלת החלטות בנושא השיקום כפי שעולה מן החוק. שירותים פסיכיאטריים מרפאתיים הצלחת השיקום של נכי הנפש תלויה בכמה גורמים השלובים אלה באלה, ובהם מתן שירותי מרפאה מידיים בעת הצורך ומתן שירותי חירום בעת משבר. משרד מבקר המדינה בדק כמה היבטים שלהם. השירותים ניתנים בעיקר בכ-60 מרפאות ייעודיות שמשרד הבריאות מפעיל ישירות וב -13 מרפאות ייעודיות של הכללית וכן באמצעות שירותי בריאות הנפש שמכבי ומאוחדת מספקות (כאמור, לאומית הפסיקה לתת שירותי מרפאה בשנת 2004 - ראו בהמשך) ובמרפאות פרטיות. זמני המתנה: כשאדם זקוק לטיפול נפשי רצוי לטפל בו מהר ככל האפשר. כך אפשר למנוע את הידרדרות מצבו. מידע בדבר משך זמן ההמתנה לטיפול יכול לסייע למקבלי ההחלטות להחליט אם יש לשפר שירות מסוים או לשנות אותו. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שב משרד אין נתונים על זמן ההמתנה של נפגעי נפש לטיפול במרפאות הממשלתיות. לדעתם של אנשי מקצוע11 , בהם גם דברים שנאמרו בדיונים של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהתקיימו ב - 2004 , ב- 2005 וב- 2006 ., עולה שזמן ההמתנה לטיפול מרפאתי ממושך במקומות רבים בדיון של הוועדה ב - 5.6.06 הודיע מנכ"ל המשרד, בין היתר, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים. יש ילדים שממתינים שנה". לדברי ממלא מקום ראש השירות "לגבי ילדים זמן ההמתנה הוא קריטי שכן הדבר עלול להשפיע על התפתחותם". לדעת אנשי מקצוע, עיכוב בטיפול מסכן את האנשים הזקוקים לטיפול נפשי. פעמים רבות זוהי סכנת חיים של ממש, שכן כאשר נפגע הנפש צריך להמתין לטיפול הנפשי זמן רב, מצבו עלול להידרדר עד שינסה להתאבד. חלק מנפגעי הנפש הזקוקים לטיפול פונים לשוק הפרטי, אבל חסרי האמצעים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל. כך מודגשים הפערים בין בעלי א מצעים לחסרי אמצעים. הביקורת העלתה שהמשרד עיבד את נתוני הטיפולים הנפשיים שניתנו לנפגעי נפש בכ -50 מרפאות ממשלתיות (מ-60 ), אך לא עיבד את נתוני הטיפולים שנתנו קופות החולים. המשרד הסביר כי נתוני הקופות נמסרו לו בפורמט שלא אפשר לו לעבדם עם נתוניו. .__________________ .11 ובהם מנכ"ל המשרד, יו"ר המועצה לשיקום, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש אברבנאל והיועץ לפסיכיאטריה בהנהלת הכללית. 402 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבק ר המדינה, היעדר מידע מפורט מקשה על המשרד להתוות מדיניות בתחום בריאות הנפש. עליו לעשות את כל הדרוש כדי שיהיה בידיו המידע המלא על כל המרפאות. טיפולי חירום: טיפולי חירום ניתנים בקהילה לאנשים הלוקים בנפשם שהפסיקו לבקר במרפאות, לאנשים שנקלעו למשבר ולאנשים שמחלתם הקשה עלולה למנוע מהם להתאשפז. טיפול חירום הוא מרכיב חשוב בכל מערך מודרני של שירותי בריאות הנפש. הוא יכול למנוע את החמרת מצבו הנפשי של החולה ואף להוזיל את עלות הטיפול. בבדיקת המעקב מסר ראש השירות הקודם כי כדי לתת טיפולי חירום המשרד בודק אם אפשר להפעיל "מוקדי חירום 'בפריסה ארצית' שיעסיקו צוותים מקצועיים, ובעת הצורך יגיעו לבית החולה". הביקורת הנוכחית העלתה שרק בתחילת 2006 החלו להפעיל מוקדי חירום לשם ניסיון במחוזות תל אביב, מרכז ודרום. בינואר 2007 מסר ראש השירות למשרד מבקר המדינה נתונים שריכז השירות על מוקדי החירום שהוא הפעיל בשנה האחרונה, ומסר כי המשרד מקיים "חשיבה מחודשת... לגבי המשך הפעלתו של שירות זה". כוח אדם: בבדיקת המעקב הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2001 שבחמש השנים שלאחר מכן יועברו למרפאות עוד 150 תקנים. ואולם התברר שעד אוגוסט 2006 נוספו למרפאות רק כ -100 תקנים במקום150 . הממונה על המרפאות בשירות מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2006 כי במקום להעסיק עובדים בתקן של המשרד החליט המשרד לספק את שאר שירותי בריאות הנפש שהתחייב לתת בשנת 2001 ., באמצעות רכישת שירותים אולם הביקורת העלתה שהספקת השירות ים המרפאתיים באמצעות רכישת שירותים ארכה זמן רב, ורק באוקטובר 2006 החלו לספקם בחלק מהמקומות באמצעות האגודה לבריאות הציבור. .תקציב .מדינות רבות במערב מוציאות את רוב התקציב של בריאות הנפש על טיפול בקהילה. בארצות הברית למשל רוב המדינות מוציאות 51%-88% מתקציב בריאות הנפש על טיפול בקהילה (חוץ משיקום). מחציתן מוציאות %80-%60 על טיפול בקהילה 12 ,. בארץ, לעומת זאת .__________________ .12 :ראו K. Barrett, R. Greene, M. Mariani, "MENTAL HEALTH - Promise Unfulfilled", Governing.com, 2004, http://www.governing.com/gpp/2004/mental.htm. משרד הבריאות 403 .המדינה מוציאה על טיפול בקהילה ועל שיקום גם יחד רק כ-32% .מתקציב בריאות הנפש אמנם בשש השנים האחרונות ההוצאה על שיקום כמעט הוכפלה בישראל וחלקה היחסי של ההוצאה על אשפוז מכל ההוצאה על בריאות הנפש ירד מ-76% ל-64% , אולם ההוצאה על אשפוז לא פחתה. תקציב האשפוז של בתי החולים הפסיכיאטריים וצמצום מספר המיטות אף על פי שמספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים צומצם, תקציב האשפוז של בתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים לא צומצם ובתי חולים כמעט לא נסגרו (נסגרו בעיקר בתי חולים פרטיים). משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי אחוז התפוסה הנמוך בבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים, 78.5 ב- 2003 ו-70 ב- 2005 , מעיד לכאורה על אי-יעילות. לעומתו, אחוז התפוסה בבתי החולים הפסיכיאטריים של כללית היה באותן שנים כ-96 וכ-89 ., בהתאמה משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי מאחר שהמשרד מעוניין להעביר את רוב השירותים של בריאות הנפש מבתי החולים לקהילה, עליו להפנות את משאבי האשפוז לטיפול בקהילה. אשפוז בבתי חולים כלליים אנשים רבים הסובלים ממחלות נפש יכולים להתאשפז גם במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. לדעת אנשי מקצוע, אשפוז כזה יעיל יותר ומקהה את הסטיגמה שחולי הנפש ובני משפחותיהם חוששים ממנה. בישראל מעט מאוד חולי נפש מטופלים בבתי חולים כלליים (כארבעה אחוזים בלבד), ובבתי חולים כלליים מסוימים אין מחלקות פסיכיאטריות. יצוין שגם ועדת נתניהו המליצה13 ליצור שירותי]ו[ ..."לשלב את שירותי בריאות הנפש ברפואה הכללית בריאות כוללניים שישולבו בהם השירותים הפסיכיאטריים, האשפוזיים והקהילתיים כאחד". משרד האוצר מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו בנובמבר 2006 שהוא בוחן עם משרד הבריאות את האפשרות לקידום תכניות לשילוב מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. .הפסקת ההפניות לשיקום .1. באמצע מרס ועד סוף יולי 2006 הפסיק המשרד לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות. המשרד הסביר כי התקציב לא אפשר לשקם נכי נפש נוספים, ולכן הורה ממונה השיקום שלא לכנס ועדות שיקום אזוריות באותו זמן. לדברי המשרד, הוא קיבל את החלטתו משום שרצה לצמצם ככל האפשר את הפגיעה בנכי הנפש. .__________________ .13 המלצותועדת-החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל , 1990 ', עמ402 . 404 דוח שנתי57ב .נציגים של ארגונים התומכים בנפגעי נפש ונציגי עובדים של בתי חולים פסיכיאטריים התריעו על המצב לפני שר הבריאות במאי וביוני 2006 . הם טענו, בין היתר, שהפסקת הפעילות של הוועדות פוגעת מאוד בשיקום של נכי הנפש ובטיפול הכוללני בהם ומבטלת הישגים שהושגו בהשקעה ובמאמצים רבים "בחמש שנים האחרונות" (מאז הוחל חוק השיקום). ב- 14.5.06 "הגישו עמותת "בזכות 14 ואחרים עתירה לבג"ץ נגד מדינת ישראל ואחרים וביקשו להוציא צו על תנאי "המורה למשיבים לבוא וליתן טעם, מדוע לא יישמו את הוראותיו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה"15 . בספטמבר 2006 מסרה עמותת "בזכות" למשרד מבקר המדינה כי לאחר שחודשה הפעילות של הוועדות (ראו בהמשך), היא ביקשה למחוק את העתירה. נכי נפש בני 19 ,30 ו-41 שהצטרפולעתירה הצהירו שהפסקת הפעילות של ועדות השיקום הזיקה להם מאוד. כך למשל, אחד הצהיר כי ניסה לשים קץ לחייו; אחר הצהיר כי לא שוחרר מבית החולים אלא נותר מאושפז אף על פי שמצבו הקליני לא הצדיק זאת; עותר נוסף מסר כי שוטט בהרים במקום לשהות בביתו. לדבריו, אם לא יקבל טיפול במסגרת שיקום יעדיף לשוב ולהתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי. 2. במאי וביוני 2006 פנה משרד מבקר המדינה למנכ"ל משרד הבריאות פרופ' אבי ישראלי בעניין הפסקת ההפניות לוועדות השיקום. מנכ"ל משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי אף על פי שבמשך שנים ביקש משרד הבריאות ממשרד האוצר לתקצב את סעיף השיקום בסכומים נוספים שיאפשרו לשקם עוד נכי נפש (לדבריו, בשנת 2006 נדרשו לצורך זה עוד כ-50 )מיליון ש"ח- משרד האוצר לא נענה לבקשותיו, ולפיכך המשרד לא היה יכול לממן שיקום של נכים נוספים. לדברי המנכ"ל, ההנחיה שלא לכנס ועדות שיקום אזוריות ניתנה לאחר שחשב משרד הבריאות הודיע לממונה השיקום כי לא יכבד חשבונות לתשלום עבור פונים חדשים, שכן אין לכך תקציב. המנכ"ל ציין כי ממונה השיקום דרש מהחשב לכבד את כל החשבונות הנוגעים למתן שירותים לזכאים, שכן חוק השיקום מחייב את משרד הבריאות לממן אותם בלי קשר לתקציב המיועד לשיקום. לדבריו, בדיון ב - 25.1.06 שהשתתפו בו גם נציגים של החשב הכללי באוצר ושל הלשכה המשפטית, נדחתה הדרישה הזאת, ולכן לא נותרה למשרד ברירה אלא להפסיק את כינוס הוועדות. בשל ההחלטה להפסיק לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות נשללה זכותם של אלפי אנשים הלוקים בנפשם לפנות אל הוועדות האלה. לכן נכי נפש מסוימים נאלצים להוסיף להתאשפז בבתי חולים פסיכיאטריים שלא לצורך, ולנכי נפש אחרים החיים בקהילה חסרה מסגרת שיקום. חלקם ניסו להתאבד ומקצתם עלולים לחזור להתאשפז בבתי החולים הפסיכיאטריים משום שהזמן החולף פוגע ביכולתם להשתקם. 3. ביולי 2006 הסכימו משרד הבריאות ומשרד האוצר להקציב עוד כ-14 מיליון ש"ח כדי לחדש את פעילותן של ועדות השיקום באותו חודש. כספים אלה נוספו ל-322 מיליון הש"ח של תקציב השיקום באותה שנה. 4. ביולי 2006 הציע משרד האוצר לשנות אתחוק השיקום באמצעות חוק ההסדרים של שנת 2007 . בדברי ההסבר להצעת האוצר נאמר, בין היתר, כי במצב "הנוכחי" אי -אפשר לצפות מראש את מספר הזכאים לשיקום, ולכן מערכת השיקום אינה יכולה לתכנן תקציב .__________________ .14 ""בזכות- המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות. 15 בג"ץ 4015/06 .'עמותת בזכות ואח' נ' מדינת ישראל ואח משרד הבריאות 405 .ארוך טווח. חוץ מזה, למערכת השיקום אין כל תמריץ להתייעל מאחר שאין לה מסגר ת תקציבית. לפיכך הציע האוצר, בין היתר, כי סל שיקום ותכניות שיקום ייקבעו על פי תקציב שנתי שייקבע מדי שנה בשנה, כמו שנעשה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בעניין העלות של סל השירותים שקופות החולים נותנות. בעד השירותים יהיה אפשר לגבות תשלום או דמי השתתפות. בהתייחס ל נושא זה כתב מנכ"ל מכבי פרופ' יהושע שמר למנכ"ל המשרד ב - 30.8.06 , בין היתר, את הדברים האלה: "כבר היום מערכת השיקום נמצאת באי ספיקה. קיצוץ נוסף על פי הצעת האוצר לשנות את [ .בתקציב משמעותו צמצום שירותי השיקום באופן משמעותי ]החוק1 ) יהיה קושי לשחרר חולים מבתיהחולים כאשר המשפחה האמורה לתמוך בחולה בקהילה תעמוד בנסיבות אלה בפני שוקת שבורה. 2 ) חולים לא ישולבו בקהילה וישכבו בבתים או יוחזרו בתדירות גבוהה לבתי החולים. 3 ) ייווצר לחץ כבד ונטל כבד על המערכת הטיפולית שלא תוכל בנסיבות אלה לתת מענה הולם לצרכי המטופל". לדברי מנכ"ל מכבי, רוחו וכוונתו אמנם תחסוך בטווח ]לפי[ "הצגת נימוקים תקציביים כעילה לאי ביצוע... החוק הקצר, אולם הניסיון מורה שהעלויות רק יגדלו במקום אחר: בצריכת אשפוזים, בנטל רב יותר על מערכת הטיפולים בקהילה שכבר קורסת, באי שילובם של נכי הנפש בעולם העבוד ה היצרני וכמובן בפגיעה במשפחות שאינן יכולות לתפקד באופן מלא שנים רבות". עוד הוסיף כי הדבר "מסוכן למטופלים, יביא נזק ולא תועלת, יכביד על הקופות ויפגע אף ברפורמה ". ]העברת האחריות לקופות[ המתוכננת בתחום בריאות הנפש משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות בספטמבר 2006 כי חוק השיקום קובע שזכאותם של נכי הנפש לסל שיקום תלויה אך ורק במצבם הנפשי, ולכן סל השיקום ניתן להם על סמך שיקולים מקצועיים בלבד. אבל אם יתקבל השינוי המוצע יוכלו להתקבל לשיקום רק מספר מסוים של נכי נפש, או יצומצם היקף הטיפול שיוענק לנכי הנפש. .5 ב-9.06.12 החליטה הממשלה 16 בין[ לפעול לתיקון חוק השיקום "באופן שיקבע בו כי... סל שיקום ותוכנית שיקום יינתנו בהתאם להוראות החוק במסגרת מקורות המימון ]היתר שעומדים לרשות משרד הבריאות בהתאם לתקציב השנתי שייקבע מידי שנה במסגרת חוק התקציב לעניין זה". בדצמבר 2006 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי השינוי בחוק השיקום לא יתבצע במסגרת חוק ההסדרים אלא בשינוי חקיקה רגיל במסגרת החקיקה להעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים, כמפורט להלן. משרד מבקר המדינה מעיר שאם ישונה החוק בהתאם לכוונת הממשלה על משרד הבריאות לשקול הנהגת נוסחת עדכון לתקציב השיקום בדומה לעדכון עלות הסל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. .__________________ .16 החלטה מספר472 . 406 דוח שנתי57ב .העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים .1. עד 1.1.95 , מועד תחילת חלותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), המדינה היא שנתנה את שירותי בריאות הנפש, ובהם: סל שירותים בתחום האישפוז, כגון שירותי חירום של מיון ואשפוז, וכן סל שירותים מרפאתיים, כגון שירותי טיפול ושיקום. עם זאת, גם קופות החולים נתנו שירותים מסוימים בתחום בריאות הנפש, ובהם טיפולים פסיכיאטריים וטיפולים פסיכולוגיים שיקומיים. נאמר באותה עת 17 , ששירותי בריאות הנפש יועברו לאחריות הקופות "בדיחוי קל". בחוק נקבע כי עד שיועברו לקופות החולים כל שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפני החלתו, משרד הבריאות הוא שייתן את השירותים האלה, בין שיעשה זאת בעצמו ובין שיעשה זאת באמצעות נותני שירותים. במאי 1995 פורסם צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת השנייה והשלישית לחוק), התשנ"ה- 1995 , ונקבע בו כי מ- 1.6.95 יועברו חלק משירותי בריאות הנפש בתחום האשפוז ובתחום המרפאתי ממשרד הבריאות לקופות החולים. בשנת 1995 דנו קופות החולים ומשרד הבריאות בהסדרים למימון ההוצאה שתוטל על קופות החולים בגין העברה זו, אך בפועל לא הועברו השירותים של בריאות הנפש לקופות החולים, ובאוקטובר 1996 בוטל הצו18. )(א לדעת פרופ' מרדכי שני, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות ומנהל של המרכז הרפואי 'שיבא', שעמד בראש ועדות שעסקו בבריאות הנפש, יהיה אפשר לשפר שיפור ממשי את מצבם של נכי הנפש רק אם קופות החולים יהיו מופקדות על הטיפול בהם 19 . לדעתו, את הטיפול בנכי הנפש יש להתחיל במרפאת הרופא הראשוני 20 , ועל מערכת הייעוץ המקצועי לסייע בידו. אולם המחלוקת הקשה עם קופות החולים בעניין מימון הטיפולים לא אפשר ה לתת שירות הולם לחולים. לדעת המשרד 21 , העברת האחריות הביטוחית הישירה בתחום בריאות הנפש מהמדינה לקופות החולים, תמנע פיצול תחומי אחריות ביטוחיים בין מבטחים שונים, תקדם את התפיסה הרואה במדינה מאסדר (רגולטור) ולא נותן שירותים ותסייע לשילוב רפואת הנפש כחלק בלתי נפרד ממערך השירותים הכולל המובטח על פי החוק לכל תושבי המדינה. היא גם תבטיח את הרצף הטיפולי בנכה הנפש. למרות זאת מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בשנת 1995 ) ועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 חלפו כ -12 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בנפגעי נפש מהמדינה לקופות החולים, א ולם כולם חלפו והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד. (ב) ב- 16.6.05 הגישו עמותת "בזכות" ואחרים עתירה נגד שר הבריאות ואחרים22 למתן צו על תנאי כדי "ליתן טעם: א. מדוע לא תקוים לאלתר החלטת הממשלה מספר 2905 מיום .__________________ .17 דברי שר הבריאות לשעבר מר אפרים סנה בישיבת הכנסת מיום 20.12.94. 18 בעניין זה ראו גם דוח שנתי 48 של מבקר המדינה( 1998) , 'עמ159 ; וכן דוח שנתי52ב ( 2002') עמ215. 19 בעניין זה ראו גם דוח שנתי 52 ב של מבקר המדינה עמ' 216. 20 בדרך כלל זהו רופא המשפחה או רופא ילדים. 21 טיוטת תזכיר הצעת החוק של המשרד לתיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה מיום 10.1.07. 22 בג"ץ 5777/05 .'עמותת בזכות ואח' נ' שר הבריאות ואח משרד הבריאות 407 .26.1.03 ; ב. ומדוע לא יעבירו המשיבים1-2 שרי הבריאו[ , לאלתר, את שירותי בריאות]ת והאוצר הנפש לאחריות קופות החולים... כפי שנקבע בהחלטת הממשלה הנזכרת". בעקבות העתירה נתן בג"ץ ב- 1.11.05 צו על תנאי כמבוקש23. )(ג ב- 12.2.06 החליטה הממשלה24 '"לתקן את החלטת הממשלה מס 2905 מיום 26.1.03 ולקבוע, כי תאריך יישום ההחלטה האמורה יידחה ליום 1.1.07 .". ההחלטה לא בוצעה 2. כבר בביקורות הקודמות הצביע מבקר המדינה על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי שנפגעי נפש זכאים לקבל כתוצאה מפיצול האחריות למתן הטיפול ומן האי-בהירות בעניין. הביקורת הנוכחית העלתה שהנושא עלה בישיבת המועצה לשיקום ב - 3.1.06 , שבה אמרה נציגת הסתדרות האחים והאחיות החברה במועצה כי "השרות האמבולטורי לפני קריסה השירות: יש ]את[ בתקופת ביניים טרם העברת האחריות הטיפולית לקופות. כולם מצמצמים צמצום משמעותי במספר עובדי השירות האמבולטורי. לא מאיישים משרות מתפנות... הקופות, מאידך מתנערות מאחריות ונסוגות ומצמצמות שירותים... יש סכנת קריסה וסכנה של נסיגה אצל משתקמים ללא מענה טיפולי נדרש". 3. ב- 17.9.06 , לאחר שהסתיימה הביקורת, נחתם הסכם בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר בעניין העברת מלוא האחריות הביטוחית של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים. לדברי קופות החולים הן לא היו שותפות להסכם זה והסתייגו ממנו מאוד. קופת חולים מכבי, למשל, כתבה ב- 8.8.06 וב- 1.10.06 לשר הבריאות ולמנכ"ל המשרד כי בהסכם נכללו כמה נושאים חדשים שלא דנו בהם עם הקופות, וכן נעשו שינויים בנושאים שכבר סוכמו בטיוטות הקודמות של ההסכם. בי ן היתר, הוקצבו פחות משאבים מן האמצעים שהיו דרושים, לדעת הקופה; לא הוקצבו כספים להקמת תשתיות; לא דובר על עלויות נוספות שיהיו לקופה אם השינוי בחוק השיקום יצא אל הפועל; כותבי ההסכם לא הביאו בחשבון שתהליך ההתארגנות יימשך גם אחרי 1.1.07 . מכבי העריכה שהטיפול שלמשרדי הבריאות והאוצר בכל העניין עלול לפגוע בחולים. באוקטובר 2006 החליטה הממשלה 25 להעביר לידי קופות החולים את האחריות למתן שירותים בתחום בריאות הנפש בהתאם לעקרונות הסיכום שבין משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין זה, אשר נחתם ביום 17.9.06. בנובמבר 2006 מסרו קופות החולים למשרד מבקר המדינה שהעברת האחריות הביטוחית תארך שישה חודשים לפחות, וכדי להשלים את תהליך העברת האחריות יידרשו כשלוש שנים. בדצמבר 2006 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי העברת האחריות לקופות החולים תידחה לפחות בחצי שנה. המשרד הסביר כי משרד המשפטים התנגד לכוונה להעביר את האחריות לקופות במסגרת חוק ההסדרים ודרש כי הדבר ייעשה בחקיקה רגילה. .__________________ .23 בדצמבר 2006 , מועד סיכום הביקורת העתירה הייתה תלויה ועומדת. דיון נוסף נקבע ל - 19.2.07. 24 החלטה מספר 4702. 25 החלטה מספר568. 408 דוח שנתי57ב .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות ובשל אי -הוודאות לגבי השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ו עד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בנפגעי הנפש. .הפסקת מתן שירותי בריאות הנפש המרפאתיים בקופת חולים לאומית .המשרד וכללית נותנים שירותים באמצעות בתי חולים פסיכיאטריים ומרפאות בקהילה שהם מפעילים ישירות, והקופות האחרות נותנות שירותים באמצעות רופאים פסיכי אטרים ופסיכולוגים. 1. בינואר 2004 הפסיקה קופת חולים לאומית לתת את השירותים המרפאתיים שנהגה לתת לכ - 4,000 מבוטחים נפגעי נפש. לאומית לא תיאמה זאת עם גורם כלשהו ולא וידאה שמבוטחיה נפגעי הנפש יקבלו טיפול במקום אחר. החולים הללו לא צוידו במכתב 'סיכום טיפול' מהפסיכיאטר המטפל, כמקובל, והעברתם להמשך טיפול לא תואמה עם המרפאות הממשלתיות. בשל מהלך זה, מבוטחי לאומית שנזקקו לטיפול פסיכיאטרי מרפאתי לא קיבלו כל שירות במשך חודשים. חלקם אמנם פנו למרפאות הממשלתיות, אך אלה כבר היו עמוסות בלאו הכי (באזור תל אביב בלבד נוספו כ- 1,000 פונים). עקב כך התארכו התורים במרפאות הממשלתיות עוד יותר (עוד לפני כן היו מרפאות שבהן המתינו חולים לתור שישה ואפילו תשעה חודשים). בעניין זה כתבה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי של המשרד ב- 22.4.04 לממונה על פניות הציבור בלאומית, בין היתר, כי האופן שבו הופסק הטיפול הפסיכיאטרי במבוטחי הקופה בלי להתריע על כך מראש, בלי לאפשר למבוטחים להיפרד מן המטפלים ובלי להעביר אותם כראוי למטפלים אחרים הוא "בלתי ראוי בלשון המעטה ומהווה הפרה של חובות הקופה למתן טיפול באיכות סבירה ועלולות להיות לו השלכות חמורות". על המשמעות החמורה של פעולת לאומית עמדה גם הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים שבמשרד. בעניין זה היא כתבה למנכ"ל המשרד ב - 4.12.05 , בין היתר, ש"התנהגות הקופה הינה הפרה בוטה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עולה כדי עבירה פלילית ויש בה גילוי של אטימות כלפי קבוצת אוכלוסייה חלשה ביותר, שאינה מסוגלת לייצג את עצמה ולהגן על זכויותיה. לא למותר לציין, כי בהליך המשפטי שנוהל נגד הקופה, נאותה קופת החולים לספק שירותים למבוטחים הבודדים שתבעו אותה אך המשיכה לשלול שירותים מיתר המטופלים. בכך הוסיפה הקופה להפר את החו ק הפרה נוספת, כאשר על שלילת השירותים שלא כדין היא הוסיפה את אפלייתם לרעה של מרבית המבוטחים". עוד כתבה הסמנכ"לית כי כבר בדיונים על יישום הסכם ההבראה שנחתם עם הקופה בדצמבר 200326 היא אמרה כי אין להעביר לקופה את יתרת כספי הסכם ההבראה, בין היתר משום ששללה שירותים ממבוטחיה. הסמנכ"לית ביקשה לקיים ישיבה שבה ישתתפו נציגים של משרד .__________________ .26 במסגרת הסכם הבראה הועברו ללאומית200 .מיליון ש"ח. ראו גם בהמשך משרד הבריאות 409 . הבריאות ושל משרד האוצר, וייבחנו בה הפעולות שהממשלה יכולה לעשות בנושא. ישיבה כזאת לא התקיימה. 2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לנקוט כמה וכמה אמצעים נגד קופת חולים אשר אינה מקיימת את הוראותיו. בסעיף 37 לחוק נקבע שאם מנכ"ל המשרד סבורכי קופת חולים כלשהי אינה מקיימת את הוראות החוק או שאינה פועלת כראוי או שיש חשש שלא תוכל לתת לחבריה את שירותי הבריאות המגיעים להם על פי חוק זה, הוא רשאי לנקוט אמצעים נגדה, ובין היתר, לשלוח מכתב התראה, לכנס את הדירקטוריון ולמנות ועדה בודקת. עוד נקבע בחוק כי שר הבריאות רשאי לנקוט אמצעים נוספים, ובהם השעיית נושאי משרה בקופה, מינוי חשב מלווה, מינוי מנהל מורשה ואף ביטול ההכרה בקופה. למרות האמצעים הקבועים בחוק הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שהמשרד לא נקט אף אחד מהם. ראש השירות הקודם ונציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד שלחו ללאומית כמה מכתבים בעניין, אך זה הדבר היחיד שנעשה. יתר על כן, בספטמבר 2004 הסכים המשרד להעביר ללאומית200 מיליוני ש"ח במסגרת הסכם הבראה שנחתם עמה, אבל הוא לא התנה זאת בדרישה לחדש את שירותי בריאות הנפש. יצוין שהנושא עלה גם בישיבה של ועדת זכויות החולה שקיימה מועצת הבריאות 27 ב- 23.2.05 ,, שבה השתתפו שר הבריאות לשעבר מר דני נוה והמנכ"ל. הוועדה טענה, בין היתר שקופה הבנויה על כספי ציבור אינה יכולה לעשות דין לעצמה, לפגוע באוכלוסיה החלשה ביותר ולעקר "בדרך מניפולטיבית את המאבק המשפטי. הועדה מצפה ממשרד הבריאות שיפעיל סנקציות נגד הקופה". באותה ישיבה קבע השר ש"אין ספק שזו מציאות בלתי נסבלת". הוא הביע תקווה שהעברת הביטוח בנושא בריאות הנפש תסתיים השנה והוסיף כי "כמדינה צריך שיהיה גורם שתהיה לו סמכות ערכית ויכולת לבוא לקופה ולהפעיל אמצעים שונים כדי לאלצה לעמוד בתנאים. בחוק קיים רק סעיף 37 שזהו מעין 'נשק אטומי'. הפתרון הוא תחיקתי". 3. במאי 2006 , עוד במהלך הביקורת, פנה משרד מבקר המדינה למנכ"ל משרד הבריאות בעניין החשש שנפגעי הנפש שלאומית הפסיקה לטפל בהם ייפגעו. המנכ"ל הסביר שכאשר נודע למשרד שלאומית הפסיקה את שירותיה בתחום בריאות הנפש, הוא פנה אליה וניסה לשכנע אותה לשנות את החלטתה. משהסתבר כי הסיכוי שלאומית תשנה את ההחלטה קלוש, החל המשרד בהכנת התשתית לנקיטת אמצעים לפי סעיף 37 הנ"ל. המנכ"ל ציין כי ההליך כולל סדרה שלמה של הליכים שיש לקיים במלואם לפני שתהיה לשר הבריאות הסמכות לנקוט את האמצעים הנקובים באותו סעיף. לאחר מכן הועברה ההחלטה אם לפעול בנושא לשר לשעבר, דני נוה. השר, לאחר ששקל את הדברים, החליט כי אם יינקטו נגד הקופה האמצעים הקבועים בחוק, הדבר לא יעלה בקנה אחד עם מדיניות המשרד בנושא הרפורמה הביטוחית המתוכננת בבריאות הנפש28 ., שבעת ההיא נעשו מאמצים רבים להשלימה המנכ"ל הוסיף כי המשרד תמך בתיקון הוראות החוק שלפיהן יש לאכוף קביעות של נציבת הקבילות במשרד (סעיף 46 א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי), ומינואר 2006 המבוטח יכול לממן "שירותים שקופות החולים נמנעות מלספק שלא כחוק, ממקורות המימון של הקופה, בעת רכישה פרטית שלהם". .__________________ .27 .מועצה שהוקמה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותפקידה לייעץ לשר בנושאים שונים 28 .כלומר העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים 410 דוח שנתי57ב .אשר לתיקון הסעיף בחוק - משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל משרד הבריאות שהסמכויות לאכוף את החלטות הנציבה חלות רק על החלטותיה מ- 1.1.06 ,ואילך המועד שהתיקון לחוק נכנס לתוקף. זאת ועוד, קשה להניח שנפגעי נפש רבים יוכלו ליזום את ההליך הדרוש למיצוי זכויותיהם, שכן מדובר בהליך מורכב: על המבוטחים עצמם לפנות לנציבה ולקבל את אישורה שתלונותיהם מוצדקות. אחר כך עליהם לפנות למנהל (מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך) ולבקש לאכוף את החלטות הנציבה, ואחר כך עליהם לרכוש את השירותים בעצמם. זאת ועוד, הפתרון שהוצע הוא פרטני, ולכן אינו יכול לפתור כראוי בעיה מערכתית. יש לציין גם שהצעד שנקטה לאומית יצר הפליה בין הקופות בכך שאפשר לה לחסוך משאבים, שכן היא לא נתנה למבוטחיה שירותים שהקופות האחרות הוסיפו לתת. למעט התייחסות לנושא במועצת הבריאות בפברואר 2005 של הוועדה לזכויות החולה כאמור לעיל, וכן מספר דיונים של הנהלת המשרד, לא נמצאו כל מסמכים מדיונים שנערכו בנושא זה עם השר לשעבר מר דני נוה. עם השר לשעבר מר יעקב אדרי לא נערכו כלל דיונים בנושא, אף שדיונים כאלה היו חיוניים. בתשובתו מדצמבר 2006 מסר השר לשעבר מר דני נוה כי ניהול ההליכים לפי סעיף37 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי "סבוך ומסורבל... המשרד אף שהוא יוזם ההליכים אינו שולט בהכרח בתוצאותיהם". השר הוסיף כי התקיימו דיונים בסוגיה ו"אומנם, עדיף היה אילו בזמנו השיקולים השונים בעניין היו מועלים על הכתב". השר לשעבר מר יעקב אדרי כתב בתשובתו מאותו חודש, שתקופת כהונתו כשר הייתה בין 23.1.06 ל- 7.5.06 , ובמסגרת הסקירות ופגישות ההיכרות שלו עם הנהלת המשרד הובאו לידיעתו, בין היתר, גם השיקולים שהנחו את קודמיו בעניין ה פסקת מתן השירותים האמבולטוריים הפסיכיאטריים למבוטחי קופת חולים לאומית, והוא לא ראה מקום לשנות מהחלטת קודמיו. משרד מבקר המדינה מעיר שמאחר ולדעת המשרד, נקיטת הליכים לפי סעיף 37 סבוכה ומסורבלת, עליו לשקול שינוי חקיקה גם לסעיף זה על מנת שיהיו בידיו כלים לטיפול בקופות החולים במקרים מעין אלה. .ארגון, כספים ובקרה .התקשרויות עם יזמים חוזים: המשרד התקשר עם יזמים כדי שיספקו לו מסגרות שיקום. לא כל ההתקשרויות עוגנו בחוזים. לדעת משרד מבקר המדינה, העובדה שהמשרד לא חתם על החוזים עלולה למנוע טיפול משפטי הולם של המשרד אם יופרו התנאים. מכרזים: בעת הביקורת רוב ההתקשרויות של המשרד עם היזמים ועם אלה שסיפקו מסגרות שיקום נעשו שלא באמצעות מכרזים. על המשרד להקפיד לערוך את התקשרויותיו עם מספקי מסגרות השיקום באמצעות מכרז או בהליך מסודר של פטור ממכרז, הכול בהתאם לחוק חובת המכרזים, התשנ "ב- 1992 והתקנות שעל פיו. משרד הבריאות 411 . תשלומים למפעילי מסגרות שיקום משרד מבקר המדינה בחן את סדרי העבודה הנהוגים במשרד הבריאות בעניין תשלומים למפעילי מסגרות שיקום. להלן מובאים הממצאים: לאחר שוועדת שיקום מאשרת לנכה הנפש תכנית המפרטת את מסגרות השיקום29 המתאימות לו, הוא פ ונה לאתר את המסגרת הפרטנית שהוצעה לו. לאחר שהוא מאתר מסגרת כזו ומצטרף אליה, היזם המפעיל אותה שולח לוועדת השיקום לאשר לו תשלום עבור אותו אדם. רכזת הוועדה נותנת ליזם את האישור (שתקף בדרך כלל שנה). פרטי האישור מועברים גם למחלקה למידע ולהערכה במשרד (להלן - המחלקה למידע). מנהלת המחלקה למידע הסבירה שעקב הצורך לשמור על סודיות המשתקמים במערך בריאות הנפש, נרשמים הנתונים עליהם במערכת הממוחשבת של המחלקה, ואילו התשלומים ליזמים מבוצעים באמצעות מערכת אחרת - "מרכב"ה"30.. האישור הוא השלב הראשוני שעל פיו משלמים ליזם כדי לקבל את התשלום, היזם מגיש למשרד מדי חודש רשימה של משתקמים ששהו במסגרות השיקום שהוא מפעיל, וכלולים בה הימים ששהו המשתקמים במסגרות השיקום. את הרשימה הוא שולח למחלקה למידע, והעתקים - לשירות ולחשבות המשרד. להעתקים הוא מצרף חשבונית. במחלקה למידע אמורים לבדוק את זכא ותו של כל משתקם על פי האישורים שהתקבלו מרכזי ועדות השיקום (בעניין זה ראו בהמשך הדברים). אחר כך המחלקה למידע רושמת במערכת הממוחשבת את מספר הימים שכל משתקם שהה במסגרת השיקום. המערכת מסכמת את מספר הימים של כל המשתקמים בכל מסגרת. בשירות אמורים להשתמש בנתוני המחלקה למידע כדי לאשר לחשבות לשלם ליזם. .__________________ .29 מסגרות השיקוםנועדו בעיקר למגורים, לתעסוקה או לבילוי בשעות הפנאי - על פי סוג המסגרת שנקבעה. 30 מרכב"ה- מערכת מחשוב רוחבית כוללת במשרדי הממשלה. 412 דוח שנתי57ב .תשלומים באמצעות המערכת הממוחשבת 1. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שבתהליך ביצוע התשלום ליזם המשרד אינו בודק את פרטי כל משתקם, למעט בדיקת פרטי משתקמים חדשים, ועקב כך הוא משלם ליזמים למרות שאין להם אישור תקף לשיק ום. למשל, בחודשים ינואר -יוני 2006 לא היו לכ - 8,500 מסגרות שיקום 31 (מכ- 26,400 מסגרות הצריכות אישור 32) אישורים תקפים. יצוין ש - 8,500 מסגרות השיקום האלה עולות למדינה עשרות מיליוני ש"ח33 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לשלם ליזמים רק אם יש להם אישורים תקפים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 הודיע משרד הבריאות שמחודש דצמבר 2006 .יקלוט מערך המידע רק נתוני משתקמים שיש להם אישור תקף 2. נמצא שהביקורת היחידה שחשבות המשרד עושה בעניין הסכום שהיזם דורש נוגעת להתאמת הסכום הרשום בחשבונית למספר הימים שאושרו לי זם בשירות בהזמנת הרכש החצי-שנתית 34 . גם החשבות איננה מקפידה אפוא לשלם ליזמים רק כאשר יש להם אישור תקף. בתשובתו בנובמבר 2006 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי התשלום בלא בדיקת האישור היה בגדר פעולה זמנית. עד חודש אוקטובר 2006 בגלל מחסור בכוח אדם ועיכובים של חדשים רבים בתשלום אישר המשרד לשלם ליזמים "תוך הנחיה לבדיקה מאוחרת ביחס להתאמת התשלום להחלטות ועדות השיקום". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכדי למנוע חילוקי דעות עם היזמים או אף כדי לאתר דרישות תשלום החשודות ככוזבות (ראו בהמשך) יש לוודא מראש שכל סכום ישולם רק כאשר ליזם יש אישור תקף. 3. בדיקות נוספות שעשה משרד מבקר המדינה העלו שיש תשלומים שמשרד הבריאות מאפשר לשלמם אף שמעולם לא ניתן להם אישור. להלן הממצאים: ביוני 2006 היו במסגרות השיקום לפחות385 משתקמים שנכנסו למסגרות האלה עוד לפני שנת 2001 - מועד כניסת חוק השיקום לתוקף. התשלומים בגין משתקמים אלה נעשים בלי שניתן להם אישור של המשרד. כמו כן יש מסגרות שיקום (כגון מועדון חברתי למבוגרים) שהשירות אינו דורש מהיזם לקבל מראש אישור כדי לקבל תשלום עבור השהייה של המשתקמים בהן. כך למשל בחודשים ינואר 2005 - יולי 2006 שילם המשרד כ-6.8 מיליון ש"ח בגין כ- 4,500 .משתקמים שעל פי דיווחי היזמים למשרד שהו במסגרות כאלה אצלם .__________________ .31 מדובר בכ- 5,800 משתקמים (מכ- 12,000 משתקמים) המשתמשים ב- 8,500 .מסגרות שיקום 32 יש מסגרות שאינן זקוקות לאישור, למשל מועדון חברתי למבוגרים (ראו גם בהמשך הדברים). 33 על פי הערכה כספית, משתקמים השוהים בכ- 2,450 מסגרות שיקום מינואר 2005 ואילך עולים למדינה כ-17.7 ,מיליון ש"ח. כלומר 8,500 .מסגרות שיקום עולות לה הרבה יותר 34 בהתבסס על דיווחי העבר של היזמים מנפיק המשרד לכל יזם הזמנת רכש חצי-שנתית שמאושרת בידי ראש השירות והחשבות. יזם שחורג מהמסגרת שנקבעה לו נחסם במחשב ע"י החשבות. משרד הבריאות 413 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שייתכן שמסגרות שמשתקמים שוהים בהן ללא דיון בוועדות שיקום אינן מתאימות להם כלל, והדבר עלול לפגוע בסיכויים שלהם להשתקם. לכן יש להביא את עניינם של המשתקמים האלה לוועדות שיקום מהר ככל האפשר, כדי שייקבעו להם תכניות שיקום המתאימות להם. כמו כן על המשרד לוודא אילו משתקמים שהו במסגרות ואם הם זכאים לכך. בתשובתו בנובמבר 2006 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי "השירות פועל להבאת המשתקמים הותיקים לפני ועדות השיקום עד סוף פברואר 2007 ". בעניין המסגרות שאין המשרד דורש בעבורן מראש אישור כתנאי לתשלום הודיע המשרד כי יקיים דיון מקצועי בנושא. דרישות תשלום כוזבות מאחר שהשירות אינו מביא בחשבון את נתוני המחלקה למידע בדבר התאמת דיווחי היזם לאישורים התקפים של ועדות השיקום האזוריות, ומאחר שהשירות אינו מקפיד לשלם ליזם רק כאשר יש לו אישור תקף, היזמים עלולים לדרוש ולקבל תשלום עבור מסגרות שיקום שהם לא סיפקו או עבור מסגרות שיקום שהתשלום בגינן גבוה יותר מהתשלום עבור המסגרות שאושרו למשתקם. הביקורת העלתה שכבר היו מקרים כאלה: 1. בחודשים ינואר 2005 - יוני 2006 דרשו יזמים תשלום בגין שני סוגי מגורים שסיפקו כביכול לאותם 18 משתקמים באותו זמן. התשלומים העודפים הסתכמו בכ- 61,000 ש"ח; באותו זמן דרשו יזמים אחרים תשלום עבור מקומות דיור שונים שסיפקו כביכול לאותם שמונה משתקמים. הסכום העודף היה כ - 40,000 .ש"ח 2. התברר שגם המשרד מצא דיווחים כוזבים של יזמים: בביקורת פתע שעשה המשרד בנובמבר 2004 באחת ממסגרות השיקום, עלה חשד של דיווחים כוזבים בסכום של כ - 700,000 ש"ח. המשרד הגיש תלונה למשטרת ישראל, ובדצמבר 2005 העבירה המשטרה את תיק החקירה לפרקליטות; במקרה אחר התברר למשרד במאי 2006 שאחד היזמים המספק מסגרות שיקום קיבל תשלומים עודפים של כ - 350,000 ש"ח בגין דיווח כוזב על מסגרות שיקום שהתשלום עבורן גבוה יותר מהתשלום עבור המסגרות שאושרו בתכניות השיקום. במקרה זה הסתפק המשרד בקיזוז של כ- 145,000 .ש"ח מהתשלומים המגיעים ליזם זה משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לפעול בנחישות כדי שמקרים כאלה לא יישנו. בהיעדר בקרה נאותה (ראו גם בהמשך) בהחלט ייתכן שדווחים כוזבים נוספים אינם מתגלים. חישוב התשלומים ליזמים כאמור, הנתון על מספר הימים ש המשתקם שהה במסגרת שיקום מסוימת נרשם במערכת הממוחשבת שבמחלקה למידע, ואילו חישוב הסכום המגיע ליזם עבור הימים האלה נעשה בשירות במערכת מרכב"ה. 414 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול להזין במערכת הממוחשבת של המחלקה למידע נתונים שיאפשרו לחשב בה את הסכום הכספי המדויק המגיע ליזמים, על פי האישורים התקפים שברשותם. בתשובתו בנובמבר 2006 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה שיוקם צוות עבודה המורכב מהנציגים הנוגעים בדבר במשרד; משתתפיו "יגדירו את הצרכים ויאפיינו את התוכנה הנדרשת לנושא השיקום תוך כדי לימוד והפנמת הערות הביקורת". ליקויים בנתינת אישורים בבדיקה שנעשתה בוועדות השיקום נמצא כי, לעתים, פרקי הזמן שצוינו בתדפיסי האישורים שניתנו למשתקמים היו שונים מאלה שצוינו בהחלטות של הוועדות. עקב כך משתקם עלול לשהות במסגרת שאינה מתאימה לו יותר מן הזמן שקבעה הוועדה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שהשהייה במסגרת שיקום יותר מן הזמן שאישרה הוועדה עלולה לפגוע בהליך השיקום ולגרום להוצאות מיותרות. לפיכך על משרד הבריאות לוודא שמקרים כאלה לא יישנו. פיקוח ובקרה בכל מסגרות השיקום שהמשרד רוכש בהן שירותים יש לקיים בקרה כדי לוודא שהן פועלות על פי הכללים וברמה שקבע המשרד. אם יימצא שהפעלת המסגרות לקויה, יהיה על המשרד להתריע על כך בפני היזמים ולדרוש מהם שהליקויים יתוקנו בתוך פרק זמן קצוב. אם למרות זאת הליקויים לא יתוקנו על המשרד יהיה לשקול אם להמשיך את ההתקשרות עמם. כאמור, יש לזכור שהמשתקמים הם אוכלוסייה חלשה ופגיעה שאינה יכולה לעמוד על זכויותיה, ולכן המשרד צריך לעשות זאת במקומה. את הבקרה במסגרות השיקום מקיימות שש עוזרות של הפסיכיאטרים המחוזיים לפיקוח ובקרה בלשכות הבריאות (להלן - העוזרות לבקרה)35 . נוסף על כך, מועסק בשירות כלכלן אחד (להלן - המבקר התקציבי), המבקר לבדו את מסגרות השיקום בעיקר בתחום הכספי ואת היקף המשרות של כוח האדם. הוא גם בודק את הדוחות הכספיים שהיזמים שולחים למשרד ואם דוחותיהם כפולים. בשירות עובד גם מפקח רפואה ארצי, ובעת הביקורת הוא עסק, בין היתר, בהכנת תוכנות בקרה ממוחשבות. 1. : היקף הבקרה נמצא שהבקרה לא מקוימת בכל מסגרות השיקום. למשל, העוזרות לבקרה לא ביקרו כלל מסגרות של שירותי סמך, חונכות, השלמת השכלה, מועדוני פנאי ויחידה לצעירים (מכון סאמט), הן לא ביקרו מסגרות של דיור מוגן בשנים האחרונות36, והמבקר התקציבי לא ביקר מועדוני תעסוקה ופנאי. עוד נמצא .__________________ .35 תפקידי העוזרות לקיים בקרה גם בכל המסגרות האחרות לבריאות הנפש שבמחוז. למרות הגידול הניכר במספרן של מסגרות השיקום לא השתנה מספר העוזרות לבקרה. 36 ככל הידוע, ב- 2002 .קוימה בקרה במסגרת זו משרד הבריאות 415 . שעד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2006 המשרד לא בדק את הליכי העבודה של צוותי השיקום שבלשכות הבריאות המחוזיות. 2. תדירות הבקרה: תדירות הבקרה בכ-130 ההוסטלים נמוכה- המבקר התקציבי מבקר אותם פעם בשלוש או ארבע שנים, והעוזרות לבקרה מבקרות אותם פעם בשנה או שנתיים. להלן דוגמאות לליקויים: היו מסגרות שבהן נוהל מלאי התרופות באופן לקוי שסיכן את בריאות המשתקמים; מסגרות לא הקפידו על תזונה נכונה; מסגרות פעלו במבנים לקויים, ובחלק מהן היו סכנות בטיחותיות של ממש; מסגרות פעלו בתנאים תברואתיים שהיו עלולים לזהם את המזון; במסגרות מסוימות היה פער גדול בין מספר העובדים המקצועיים ובין מספר העובדים שהמשרד דורש; במסגרות מסוימות לא היו הניהול הכספי והדיווח עליו תקינים; במסגרות מסוימות לא העבירו היזמים למשתקמים כספים שהמשרד שילם להם עבור פעולות בשעות הפנאי; במסג רות מסוימות שילמו המשתקמים עבור גינון ושיפוצים במקום היזמים וכו'. הליקויים שנמצאו במסגרות השיקום מלמדים שיש לקיים בהן בקרה שוטפת תכופה37 . על המשרד לוודא שהליקויים יתוקנו במהירות ולנקוט אמצעים נגד יזמים שלא יעשו זאת. 3. : תיקון הליקויים העוזרות לבקרה שולחות להנהלת השירות את דוחות הבקרה שעשו במסגרות השיקום. המשרד לא הכין נוהל לניהול מעקב אחר תיקון הליקויים. בהעדר נוהל לא נקבע מי וכיצד צריך לטפל בדוחות האלה. כמו כן לא נקבעו סדרי העדיפויות לתיקון הליקויים. נוסף על כך, לא הוסקו מסקנות מליקויים: אף על פי שנמצאו י זמים שלא תיקנו ליקויים, גם ליקויים חוזרים ונשנים, המשרד לא נקט נגדם אמצעים ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים. פרסומים על ליקויים במסגרות שיקום היו גם באמצעי התקשורת. רק במרס 2006 התקיים לראשונה דיון בעניין. את הדיון יזם המנכ"ל, והשתתפו בו, בין היתר, ראש השירות, הפסיכיאטרים המחוזיים והעוזרות לבקרה. בדיון הוצגה תכנית הבקרה של שירותי בריאות הנפש ונדונו הצעדים להתמודדות עם הליקויים החמורים או החוזרים. באוגוסט 2006 קיים המנכ"ל עוד דיון בנושא, במהלכו הוצג סטטוס הטיפול בהוסטלים שנמצאו ברמה ירודה. בשלב זה חלק מהמשתתפ ים כבר ציינו ש"מאז הדיון הקודם היתה תנופה משמעותית באפקטיביות של הבקרה וחשים גיבוי של המשרד לעבודתם". לדעת משרד מבקר המדינה, בכל הסכם התקשרות עם היזם ראוי לכלול תנאי, ועל פיו יזם שאינו מתקן ליקויים שיוגדרו מראש בפרק זמן שייקצב, יהיה המשרד רשאי לבטל את ההתקשרות עמו. משרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה בינואר 2007 כי הוא מקבל את ההמלצה. עם מסגרות שיקום הינן ],לדבריו[ ...זאת ציין המשרד את "הקושי העצום בסגירת מסגרות כאלה .__________________ . 37 בעניין זה ראו גםדוח שנתי 56ב של מבקר המדינה ( 2006 '), עמ588; וכן דוח שנתי55 ב ( 2005 ,) 'עמ721. 416 דוח שנתי57ב .שירות ייחודי מאד... שיש לו מאפיינים ... רגישים ומורכבים... אין המדובר בקבלנים ...]רגילים[ ."לא פעם אנו מחפשים את האיזונים... כדי לא לפגוע במטופלים ובמשתקמים 4. כפיפות : כל אחד מהגורמים המבקרים את מערכת השיקום כפוף לגורם אחר - העוזרות לבקרה כפופות לפסיכיאטרים המחוזיים, המבקר התקציבי מבקר את המערכת שממונה השיקום מופקד עליה ולכן הוא כפוף לו, ומפקח הרפואה הארצי כפוף לראש השירות. מאחר שהגורמים המבקרים אינם כפופים כולם לאותו גורם, האיכות והיעילות של הבקרה והתועלת ממנה עלולות להיפגע. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות לבדוק מה אפשר לעשות בעניין. 5. : שיתוף גורמים מקצועיים משרד מבקר המדינה ציין שחשוב לשתף אנשי מקצוע בבקרה על תחום התזונה, התברואה, הרוקחות והריפוי בעיסוק, שכן יש לבחון תחומים ייחודיים אלה בחינה מקצועית. ראוי שמשרד הבריאות ישתף את הגורמים המקצועיים האמורים דרך קבע בבקרה במסגרות השיקום. 6. שימוש בטכנולוגיות : משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבר יאות להגביר את הניצול של האמצעים הטכנולוגים והמערכות הממוחשבות שהוא מפעיל כדי לשפר את מנגנוני הבקרה ואת פעולות הביקורת שלו, שכן כבר הוכחה יעילותן בביקורות שעשה בעבר. (א) המחשבים של הלשכות אינם מקושרים למחשב בשירות. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה התברר שאף על פי שהעוזרות לבקרה מזינות למחשב שלהן בלשכות את הליקויים שהעלו, אין להנהלת השירות מידע מקוון ( on-line ) על הבקרה, על ליקויים שנמצאו ועל תכניות העבודה של העוזרות לבקרה ושל המבקר התקציבי. גם הלשכות עצמן אינן מקושרות זו לזו, ולכן מלבד עדכונים הדדיים בעל פה, אין לעוזרות לבקרה מידע שוטף ומדויק על הליקויים שנמצאו בביקורות שכל אחת מהן עשתה. מדובר במידע שיכול לעזור להן מאוד, למשל מידע על איכות השירות של יזמים המפעילים כמה מסגרות שיקום במקומות שונים ברחבי הארץ. (ב) מערכת ממוחשבת שאליה יוזנו פרטי הפונים לוועדות השיקום, ההחלטות של הוועדות והאישורים שניתנו לצורך תשלום ליזמים ויהיו לה קישורים ליחידות העוסקות בשיקום ובתשלומים בגין מסגרות השיקום, יכולה לסייע לעובדים במשרד, בשירות ובמערך השיקום להתעדכן בכל הפרטים בנושא. למשל, יהיה אפשר לאתר אדם שוועדת שיקום אחת כבר סירבה לו, ולכן הוא ניסה לפנות לוועדת שיקום אחרת. כמו כן יהיה מידע על כל אישור תקף שיש ליזם. הביקורת העלתה שוועדות השיקום האזוריות אינן מקושרות זו לזו ואינן מקושרות גם למשרד הראשי (לשירות, לחשבות ולמחלקה למידע). משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כיהחליט לפעול בעניין וכי אגף המחשוב כבר מכין מכרז בנושא. משרד הבריאות 417 .7. הדרכה והשתלמויות : כדי לבקר את מסגרות השיקום יש להכיר אותן על בוריין. למשל, יש להכיר את דרכי העבודה של המשרד עמן וללמוד מה הן הדרישות של המשרד מהיזמים (חוזים, הסכמים וכו'). התברר שהמשרד והשירות לא א רגנו לעובדים שעוסקים בבקרה על מסגרות השיקום הדרכה או ימי עיון או השתלמויות. 8. פרסום הליקויים : המשרד מפרסם באתר האינטרנט שלו פרטים רבים בדבר שירותים שהוא מספק בעצמו או באמצעות נותני שירותים, אך הפרסום אינו נוגע למסגרות השיקום, וממילא אינו עוסק בליקויים שנ מצאו בבקרה עליהן. לדעת משרד מבקר המדינה, מידע זמין ונגיש על מסגרות שיקום ועל ליקויים שנמצאו בביקורות שנעשו במקומות אלה יכול לסייע למשתקם ולבני משפחתו להחליט באיזו מסגרת שיקום לבחור. תשתית ארגונית 1. המערכת העוסקת בשיקום פועלת בשירותי בריאות הנפש. בראשה עומד ממונה השיקום וכפופים לו כמה עובדים במטה ועוד עובדים הפועלים בלשכות של הפסיכיאטרים המחוזיים בלשכות הבריאות המחוזיות. כל הסמכויות בתחום השיקום מרוכזות בידי ממונה השיקום. אף על פי שבמשך השנים גדלה מאוד הפעילות בתחום השיקום, ומערכת השיקום טיפלה ב- 2006 ביותר מ- 12,000 משתקמים ובתקציב של330 מיליון ש"ח, התשתית הארגונית של המשרד בתחום זה כמעט לא השתנתה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום או בדרך אחרת. 2. תנאים פיזיים- התנאים הפיזיים שבהם פועלים מרבית עובדי השיקום ועובדי הבקרה קשים. עם זאת יש לציין את מסירותם בפעילותם לשיקום נכי הנפש. . בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000. החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. אף שחלפו יותר מחמש שנים מאז הוחל חוק השיקום, משרד הבריאות טרם הצליח ליישם אותו כנדרש. הוא טרם השלים את ההיערכות הדרושה על פי החוק, ורק 14%-22% מהזכאים לקבל שירותי שיקום אכן מקבלים את השירותים האלה. 418 דוח שנתי57ב .התקציב המופנה לשיקום בקהילה כמעט הוכפל בשנים האחרונות, אבל רק נכי נפש מעטים מטופלים במסגרות שיקום. הרפורמה שמשרד הבריאות הכריז עליה בעבר לא מומשה אפוא במלואה, ולכן לחלק מחולי הנפש שאושפזו בעבר שלא לצורך ושוחררו מהאשפוז כדי שיוכלו להשתקם בקהילה, אין פתרון, ובני משפחתם הם הנושאים בנטל הטיפול בהם. מאחר שהעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים אורכת זמן רב, נפגע השירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל. בספטמבר 2006 , ,לאחר שהסתיימה הביקורת, אמנם נחתם הסכם להעברת האחריות לקופות החולים אולם נוכח ההסתייגויות של הקופות מההסכם ונוכח הערכותיהן שהעברת האחריות תארך לפחות שישה חודשים, והשלמת התהליך כולו - כשלוש שנים, המשרד חייב לוודא שבתקופת המעבר לא ייפגע הטיפול בנכי הנפש. מאחר שהרפורמה המבנית (צמצום המספר של מיטות אשפוז) כרוכה ברפורמה הביטוחית להעברת האחריות בתחום בריאות הנפש לקופות, ומאחר שהצלחת שתיהן תלויה ברפורמה השיקומית, יש להוסיף לפעול לשיפור כל מערך השירותים הניתנים לנפגעי הנפש. המשרד משלם ליזמים המפעילים מסגרות שיקום יותר מ-300 .מיליון ש"ח בשנה הממצאים מעידים שהטיפול בדרישות התשלום שלהם אינו נעשה על פי הליכים תקינים, אין עליו ביקורת נאותה, ויזמים דיווחו דיווחים כוזבים. יש לארגן בדחיפות את כל מערך התשלומים ליזמים ולקבוע הליכי בקרה נאותים שיאפשרו לפקח עליו. הליקויים שנמצאו בביקורות שעשה משרד הבריאות מוכיחים שיש להגביר את תדירותן ולהוסיף למערך השיקום מנגנוני בקרה ממוחשבים נאותים.

[[4788, 4941], [5100, 5610], [5742, 5988], [6329, 6458], [6903, 7036], [7271, 7458], [7687, 7782], [7863, 8167], [8725, 8806], [9592, 10223], [10434, 10993], [11580, 11847], [13163, 13300], [13929, 14764], [15140, 15294], [15747, 15848], [16023, 16214], [16402, 16556], [17687, 17846], [20801, 21149], [23009, 23298], [23750, 23908], [25761, 25991], [26936, 27085], [28950, 29169], [29393, 30020], [31956, 32312], [34120, 35073], [35670, 35848], [35889, 36355], [37884, 38339], [38469, 38694], [38961, 39266], [40237, 40569], [41183, 41459], [41975, 42136], [42343, 42518], [42753, 43146], [43998, 44275], [44502, 44757], [45310, 45920], [46372, 46535], [47209, 47634], [47857, 48404], [48800, 48918], [49219, 49320], [50109, 50388], [50527, 51014], [51031, 52342]]

['הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שמשרד הבריאות לא נערך כראוי ליישם את חוק השיקום ולא הקים את המנגנונים הדרושים להפעלתו על פי החוק. להלן מובאים הממצאים:', 'למשרד מבקר המדינה התברר שבוועדות השיקום היו אמנם שלושה חברי ם מתחומים שונים, אך בהרכבים מסוימים של הוועדות יש לעתים ניגוד עניינים. לדוגמה: כאשר מטפל במשתקם משתתף בוועדת השיקום, הוא לא תמיד מעוניין שהמטופל יעבור למסגרת שיקום; כאשר בוועדת השיקום משתתפים ממונה וכפיף, יש חשש שהכפיף לא יוכל להתבטא בחופשיות אם ידוע לו מראש שהממונה עליו אינו חושב כמוהו. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו להקפיד שרוב חברי הוועדות הדנות בעניינו של חולה מסוים לא יהיו חברים בצוות המטפל בחולה ושממונה וכפיף לא יכהנו באותה ועדה.', 'אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה, שוועדות השיקום כלל אינן מעיינות בתכניות השיקום מדי שישה חודשים, כנדרש בחוק. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שכאשר ועדות השיקום אינן מעיינות בתכנית השיקום של נכה הנפש, תהליך השיקום עלול להחטיא את מטרתו.', '.לפי בדיקת משרד מבקר המדינה, מספר מתאמי הטיפול אינו מספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות שיקום (ראו להלן על ניצול מסגרות השיקום שאושרו).', 'מבקר המדינה העיר לשרי המשפטים כי בהיעדר ועדות ערר לעתים לא יהיה אפשר להתאים לזכאים לשיקום מסגרות שיקום שמתאימות יותר מאלו שנקבעו להם.', 'למשרד מבקר המדינה התברר ששר הבריאות לא הסמיך פסיכיאטרים לקבוע נכות בשל הפרעה נפשית. משום כך חלק מנפגעי הנפש (אלה שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח לאומי) אינם יכולים להצטרף לתכנית שיקום.', 'עד מועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 המשרד לא התקין תקנות בנושאים אלה (על המועצה לשיקום ראו להלן).', 'לפי הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, אף על פי שהמועצה לשיקום הגישה בשנים 2004 -2005 להנהלת המשרד רש ימת נושאים למחקר, נעשו רק מחקרים מועטים. בעניין זה קבעה יו"ר המועצה (בספטמבר 2005 ) כי "למרות העשייה השיקומית הרבה שנעשתה בארץ בתחום בריאות הנפש, המחקר בתחום מועט, ספורדי ורחוק מלתעד, לבדוק וללוות עשייה זו".', 'נמצא כי עד מועד סיום הביקורת לא יצא שום נכה נפש לנופשון בהפנייה ובמימון של המשרד.', 'יש לשאוף שמרב הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם וינצלו אותם. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעד מרס 2006 , כחמש שנים לאחר שחוק השיקום נכנס לתוקף, הופנו לוועדות שיקום רק כ- 17,500 נכי נפש. על פי נתוני משרד הבריאות, באותו חודש קיבלו רק כ- 12,200 איש (שהם 14%-22% בלבד מן הזכאים) שירותי שיקום שונים: כ- 6,350 נכי נפש קיבלו שירותי דיור; כ- 6,140 קיבלו שירותי תעסוקה; כ- 1,300 קיבלו שירותי חונכות; כ- 3,860 השתתפו בפעילות במועדונים חברתיי ם. מכאן, שרק נכי נפש מעטים המתגוררים בקהילה מקבלים שירותים במסגרות של שירותי השיקום9 . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק מדוע רק חלק קטן מכלל נכי הנפש מקבלים שירותי שיקום ולפעול להגדלתו.', '.2. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעל פי נתוני המשרד, נכי הנפש שוועדות השיקום האזוריות אישרו להם תכניות שיקום ניצלו רק כמחצית ממסגרות השיקום שאושרו להם. כך למשל, בשנת 2005 היה שיעור המימוש של תכניות השיקום רק 54.5% : במסגרות של תיאום טיפול, שירותי סמך וחונכות אחוז המימוש היה 32.1 בלבד, במסגרות של חברה ופנאי- 47, במסגרות התעסוקה - 66.8 , ובמסגרות הדיור- 70.2 . יצוין שאחוזי הניצול של תכניות השיקום היו נמוכים עוד יותר בשנים שעברו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבדוק מדוע שיעור הניצול של תכניות השיקום נמוך, משום שהדבר יכול להעיד על כשל ארגוני במערך השיקום.', 'הביקורת העלתה שהמועצה לא שותפה בדיונים ובהחלטות בימי השרים דני נוה, יעקב אדרי ויעקב בן יזרי בשנים 2003 -2006 . עוד התברר כי היא לא התבקשה לחוות את דעתה אף בנושאים חשובים כגון היעדים של מערכת השיקום, הרפורמה בשירותי בריאות הנפש ויישומה והשינויים הנוגעים לתקציב השיקום.', 'מבקר המדינה מעיר שמן הראוי להגביר את שיתופה של המועצה לשיקום בהתוויית מדיניות השיקום הארצית ובקבלת החלטות בנושא השיקום כפי שעולה מן החוק.', 'הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שב משרד אין נתונים על זמן ההמתנה של נפגעי נפש לטיפול במרפאות הממשלתיות. לדעתם של אנשי מקצוע11 , בהם גם דברים שנאמרו בדיונים של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהתקיימו ב - 2004 , ב- 2005 וב- 2006 ., עולה שזמן ההמתנה לטיפול מרפאתי ממושך במקומות רבים בדיון של הוועדה ב - 5.6.06 הודיע מנכ"ל המשרד, בין היתר, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים. יש ילדים שממתינים שנה". לדברי ממלא מקום ראש השירות "לגבי ילדים זמן ההמתנה הוא קריטי שכן הדבר עלול להשפיע על התפתחותם". לדעת אנשי מקצוע, עיכוב בטיפול מסכן את האנשים הזקוקים לטיפול נפשי. פעמים רבות זוהי סכנת חיים של ממש, שכן כאשר נפגע הנפש צריך להמתין לטיפול הנפשי זמן רב, מצבו עלול להידרדר עד שינסה להתאבד. חלק מנפגעי הנפש הזקוקים לטיפול פונים לשוק הפרטי, אבל חסרי האמצעים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל. כך מודגשים הפערים בין בעלי א מצעים לחסרי אמצעים.', '.לדעת משרד מבק ר המדינה, היעדר מידע מפורט מקשה על המשרד להתוות מדיניות בתחום בריאות הנפש. עליו לעשות את כל הדרוש כדי שיהיה בידיו המידע המלא על כל המרפאות.', 'הביקורת הנוכחית העלתה שרק בתחילת 2006 החלו להפעיל מוקדי חירום לשם ניסיון במחוזות תל אביב, מרכז ודרום.', 'כוח אדם: בבדיקת המעקב הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2001 שבחמש השנים שלאחר מכן יועברו למרפאות עוד 150 תקנים. ואולם התברר שעד אוגוסט 2006 נוספו למרפאות רק כ -100 תקנים במקום150 .', 'אולם הביקורת העלתה שהספקת השירות ים המרפאתיים באמצעות רכישת שירותים ארכה זמן רב, ורק באוקטובר 2006 החלו לספקם בחלק מהמקומות באמצעות האגודה לבריאות הציבור.', 'משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי מאחר שהמשרד מעוניין להעביר את רוב השירותים של בריאות הנפש מבתי החולים לקהילה, עליו להפנות את משאבי האשפוז לטיפול בקהילה.', 'בשל ההחלטה להפסיק לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות נשללה זכותם של אלפי אנשים הלוקים בנפשם לפנות אל הוועדות האלה. לכן נכי נפש מסוימים נאלצים להוסיף להתאשפז בבתי חולים פסיכיאטריים שלא לצורך, ולנכי נפש אחרים החיים בקהילה חסרה מסגרת שיקום. חלקם ניסו להתאבד ומקצתם עלולים לחזור להתאשפז בבתי החולים הפסיכיאטריים משום שהזמן החולף פוגע ביכולתם להשתקם.', 'משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות בספטמבר 2006 כי חוק השיקום קובע שזכאותם של נכי הנפש לסל שיקום תלויה אך ורק במצבם הנפשי, ולכן סל השיקום ניתן להם על סמך שיקולים מקצועיים בלבד. אבל אם יתקבל השינוי המוצע יוכלו להתקבל לשיקום רק מספר מסוים של נכי נפש, או יצומצם היקף הטיפול שיוענק לנכי הנפש.', 'משרד מבקר המדינה מעיר שאם ישונה החוק בהתאם לכוונת הממשלה על משרד הבריאות לשקול הנהגת נוסחת עדכון לתקציב השיקום בדומה לעדכון עלות הסל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.', 'למרות זאת מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בשנת 1995 ) ועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 חלפו כ -12 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בנפגעי נפש מהמדינה לקופות החולים, א ולם כולם חלפו והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד.', '2. כבר בביקורות הקודמות הצביע מבקר המדינה על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי שנפגעי נפש זכאים לקבל כתוצאה מפיצול האחריות למתן הטיפול ומן האי-בהירות בעניין.', '.משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות ובשל אי -הוודאות לגבי השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ו עד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בנפגעי הנפש.', "1. בינואר 2004 הפסיקה קופת חולים לאומית לתת את השירותים המרפאתיים שנהגה לתת לכ - 4,000 מבוטחים נפגעי נפש. לאומית לא תיאמה זאת עם גורם כלשהו ולא וידאה שמבוטחיה נפגעי הנפש יקבלו טיפול במקום אחר. החולים הללו לא צוידו במכתב 'סיכום טיפול' מהפסיכיאטר המטפל, כמקובל, והעברתם להמשך טיפול לא תואמה עם המרפאות הממשלתיות. בשל מהלך זה, מבוטחי לאומית שנזקקו לטיפול פסיכיאטרי מרפאתי לא קיבלו כל שירות במשך חודשים. חלקם אמנם פנו למרפאות הממשלתיות, אך אלה כבר היו עמוסות בלאו הכי (באזור תל אביב בלבד נוספו כ- 1,000 פונים). עקב כך התארכו התורים במרפאות הממשלתיות עוד יותר (עוד לפני כן היו מרפאות שבהן המתינו חולים לתור שישה ואפילו תשעה חודשים).", 'למרות האמצעים הקבועים בחוק הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שהמשרד לא נקט אף אחד מהם. ראש השירות הקודם ונציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד שלחו ללאומית כמה מכתבים בעניין, אך זה הדבר היחיד שנעשה. יתר על כן, בספטמבר 2004 הסכים המשרד להעביר ללאומית200 מיליוני ש"ח במסגרת הסכם הבראה שנחתם עמה, אבל הוא לא התנה זאת בדרישה לחדש את שירותי בריאות הנפש.', '.אשר לתיקון הסעיף בחוק - משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל משרד הבריאות שהסמכויות לאכוף את החלטות הנציבה חלות רק על החלטותיה מ- 1.1.06 ,ואילך המועד שהתיקון לחוק נכנס לתוקף. זאת ועוד, קשה להניח שנפגעי נפש רבים יוכלו ליזום את ההליך הדרוש למיצוי זכויותיהם, שכן מדובר בהליך מורכב: על המבוטחים עצמם לפנות לנציבה ולקבל את אישורה שתלונותיהם מוצדקות. אחר כך עליהם לפנות למנהל (מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך) ולבקש לאכוף את החלטות הנציבה, ואחר כך עליהם לרכוש את השירותים בעצמם. זאת ועוד, הפתרון שהוצע הוא פרטני, ולכן אינו יכול לפתור כראוי בעיה מערכתית. יש לציין גם שהצעד שנקטה לאומית יצר הפליה בין הקופות בכך שאפשר לה לחסוך משאבים, שכן היא לא נתנה למבוטחיה שירותים שהקופות האחרות הוסיפו לתת. למעט התייחסות לנושא במועצת הבריאות בפברואר 2005 של הוועדה לזכויות החולה כאמור לעיל, וכן מספר דיונים של הנהלת המשרד, לא נמצאו כל מסמכים מדיונים שנערכו בנושא זה עם השר לשעבר מר דני נוה. עם השר לשעבר מר יעקב אדרי לא נערכו כלל דיונים בנושא, אף שדיונים כאלה היו חיוניים.', 'משרד מבקר המדינה מעיר שמאחר ולדעת המשרד, נקיטת הליכים לפי סעיף 37 סבוכה ומסורבלת, עליו לשקול שינוי חקיקה גם לסעיף זה על מנת שיהיו בידיו כלים לטיפול בקופות החולים במקרים מעין אלה.', 'חוזים: המשרד התקשר עם יזמים כדי שיספקו לו מסגרות שיקום. לא כל ההתקשרויות עוגנו בחוזים. לדעת משרד מבקר המדינה, העובדה שהמשרד לא חתם על החוזים עלולה למנוע טיפול משפטי הולם של המשרד אם יופרו התנאים. מכרזים: בעת הביקורת רוב ההתקשרויות של המשרד עם היזמים ועם אלה שסיפקו מסגרות שיקום נעשו שלא באמצעות מכרזים. על המשרד להקפיד לערוך את התקשרויותיו עם מספקי מסגרות השיקום באמצעות מכרז או בהליך מסודר של פטור ממכרז, הכול בהתאם לחוק חובת המכרזים, התשנ "ב- 1992 והתקנות שעל פיו.', '1. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שבתהליך ביצוע התשלום ליזם המשרד אינו בודק את פרטי כל משתקם, למעט בדיקת פרטי משתקמים חדשים, ועקב כך הוא משלם ליזמים למרות שאין להם אישור תקף לשיק ום. למשל, בחודשים ינואר -יוני 2006 לא היו לכ - 8,500 מסגרות שיקום 31 (מכ- 26,400 מסגרות הצריכות אישור 32) אישורים תקפים. יצוין ש - 8,500 מסגרות השיקום האלה עולות למדינה עשרות מיליוני ש"ח33 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לשלם ליזמים רק אם יש להם אישורים תקפים.', '2. נמצא שהביקורת היחידה שחשבות המשרד עושה בעניין הסכום שהיזם דורש נוגעת להתאמת הסכום הרשום בחשבונית למספר הימים שאושרו לי זם בשירות בהזמנת הרכש החצי-שנתית 34 . גם החשבות איננה מקפידה אפוא לשלם ליזמים רק כאשר יש להם אישור תקף.', 'משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכדי למנוע חילוקי דעות עם היזמים או אף כדי לאתר דרישות תשלום החשודות ככוזבות (ראו בהמשך) יש לוודא מראש שכל סכום ישולם רק כאשר ליזם יש אישור תקף. 3. בדיקות נוספות שעשה משרד מבקר המדינה העלו שיש תשלומים שמשרד הבריאות מאפשר לשלמם אף שמעולם לא ניתן להם אישור. להלן הממצאים:', '. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שייתכן שמסגרות שמשתקמים שוהים בהן ללא דיון בוועדות שיקום אינן מתאימות להם כלל, והדבר עלול לפגוע בסיכויים שלהם להשתקם. לכן יש להביא את עניינם של המשתקמים האלה לוועדות שיקום מהר ככל האפשר, כדי שייקבעו להם תכניות שיקום המתאימות להם. כמו כן על המשרד לוודא אילו משתקמים שהו במסגרות ואם הם זכאים לכך.', '1. בחודשים ינואר 2005 - יוני 2006 דרשו יזמים תשלום בגין שני סוגי מגורים שסיפקו כביכול לאותם 18 משתקמים באותו זמן. התשלומים העודפים הסתכמו בכ- 61,000 ש"ח; באותו זמן דרשו יזמים אחרים תשלום עבור מקומות דיור שונים שסיפקו כביכול לאותם שמונה משתקמים. הסכום העודף היה כ - 40,000 .ש"ח', 'משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לפעול בנחישות כדי שמקרים כאלה לא יישנו. בהיעדר בקרה נאותה (ראו גם בהמשך) בהחלט ייתכן שדווחים כוזבים נוספים אינם מתגלים.', '.לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול להזין במערכת הממוחשבת של המחלקה למידע נתונים שיאפשרו לחשב בה את הסכום הכספי המדויק המגיע ליזמים, על פי האישורים התקפים שברשותם.', 'בבדיקה שנעשתה בוועדות השיקום נמצא כי, לעתים, פרקי הזמן שצוינו בתדפיסי האישורים שניתנו למשתקמים היו שונים מאלה שצוינו בהחלטות של הוועדות. עקב כך משתקם עלול לשהות במסגרת שאינה מתאימה לו יותר מן הזמן שקבעה הוועדה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שהשהייה במסגרת שיקום יותר מן הזמן שאישרה הוועדה עלולה לפגוע בהליך השיקום ולגרום להוצאות מיותרות. לפיכך על משרד הבריאות לוודא שמקרים כאלה לא יישנו.', '1. : היקף הבקרה נמצא שהבקרה לא מקוימת בכל מסגרות השיקום. למשל, העוזרות לבקרה לא ביקרו כלל מסגרות של שירותי סמך, חונכות, השלמת השכלה, מועדוני פנאי ויחידה לצעירים (מכון סאמט), הן לא ביקרו מסגרות של דיור מוגן בשנים האחרונות36, והמבקר התקציבי לא ביקר מועדוני תעסוקה ופנאי. עוד נמצא', '. שעד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2006 המשרד לא בדק את הליכי העבודה של צוותי השיקום שבלשכות הבריאות המחוזיות. 2. תדירות הבקרה: תדירות הבקרה בכ-130 ההוסטלים נמוכה- המבקר התקציבי מבקר אותם פעם בשלוש או ארבע שנים, והעוזרות לבקרה מבקרות אותם פעם בשנה או שנתיים.', 'הליקויים שנמצאו במסגרות השיקום מלמדים שיש לקיים בהן בקרה שוטפת תכופה37 . על המשרד לוודא שהליקויים יתוקנו במהירות ולנקוט אמצעים נגד יזמים שלא יעשו זאת. 3. : תיקון הליקויים העוזרות לבקרה שולחות להנהלת השירות את דוחות הבקרה שעשו במסגרות השיקום. המשרד לא הכין נוהל לניהול מעקב אחר תיקון הליקויים. בהעדר נוהל לא נקבע מי וכיצד צריך לטפל בדוחות האלה. כמו כן לא נקבעו סדרי העדיפויות לתיקון הליקויים. נוסף על כך, לא הוסקו מסקנות מליקויים: אף על פי שנמצאו י זמים שלא תיקנו ליקויים, גם ליקויים חוזרים ונשנים, המשרד לא נקט נגדם אמצעים ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים. פרסומים על ליקויים במסגרות שיקום היו גם באמצעי התקשורת.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, בכל הסכם התקשרות עם היזם ראוי לכלול תנאי, ועל פיו יזם שאינו מתקן ליקויים שיוגדרו מראש בפרק זמן שייקצב, יהיה המשרד רשאי לבטל את ההתקשרות עמו.', 'מאחר שהגורמים המבקרים אינם כפופים כולם לאותו גורם, האיכות והיעילות של הבקרה והתועלת ממנה עלולות להיפגע. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות לבדוק מה אפשר לעשות בעניין. 5. : שיתוף גורמים מקצועיים משרד מבקר המדינה ציין שחשוב לשתף אנשי מקצוע בבקרה על תחום התזונה, התברואה, הרוקחות והריפוי בעיסוק, שכן יש לבחון תחומים ייחודיים אלה בחינה מקצועית. ראוי שמשרד הבריאות ישתף את הגורמים המקצועיים האמורים דרך קבע בבקרה במסגרות השיקום.', '(א) המחשבים של הלשכות אינם מקושרים למחשב בשירות. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה התברר שאף על פי שהעוזרות לבקרה מזינות למחשב שלהן בלשכות את הליקויים שהעלו, אין להנהלת השירות מידע מקוון ( on-line ) על הבקרה, על ליקויים שנמצאו ועל תכניות העבודה של העוזרות לבקרה ושל המבקר התקציבי. גם הלשכות עצמן אינן מקושרות זו לזו, ולכן מלבד עדכונים הדדיים בעל פה, אין לעוזרות לבקרה מידע שוטף ומדויק על הליקויים שנמצאו בביקורות שכל אחת מהן עשתה. מדובר במידע שיכול לעזור להן מאוד, למשל מידע על איכות השירות של יזמים המפעילים כמה מסגרות שיקום במקומות שונים ברחבי הארץ.', 'הביקורת העלתה שוועדות השיקום האזוריות אינן מקושרות זו לזו ואינן מקושרות גם למשרד הראשי (לשירות, לחשבות ולמחלקה למידע).', 'התברר שהמשרד והשירות לא א רגנו לעובדים שעוסקים בבקרה על מסגרות השיקום הדרכה או ימי עיון או השתלמויות.', 'משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום או בדרך אחרת.', 'בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000. החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. אף שחלפו יותר מחמש שנים מאז הוחל חוק השיקום, משרד הבריאות טרם הצליח ליישם אותו כנדרש. הוא טרם השלים את ההיערכות הדרושה על פי החוק, ורק 14%-22% מהזכאים לקבל שירותי שיקום אכן מקבלים את השירותים האלה.', '.התקציב המופנה לשיקום בקהילה כמעט הוכפל בשנים האחרונות, אבל רק נכי נפש מעטים מטופלים במסגרות שיקום. הרפורמה שמשרד הבריאות הכריז עליה בעבר לא מומשה אפוא במלואה, ולכן לחלק מחולי הנפש שאושפזו בעבר שלא לצורך ושוחררו מהאשפוז כדי שיוכלו להשתקם בקהילה, אין פתרון, ובני משפחתם הם הנושאים בנטל הטיפול בהם. מאחר שהעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים אורכת זמן רב, נפגע השירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל. בספטמבר 2006 , ,לאחר שהסתיימה הביקורת, אמנם נחתם הסכם להעברת האחריות לקופות החולים אולם נוכח ההסתייגויות של הקופות מההסכם ונוכח הערכותיהן שהעברת האחריות תארך לפחות שישה חודשים, והשלמת התהליך כולו - כשלוש שנים, המשרד חייב לוודא שבתקופת המעבר לא ייפגע הטיפול בנכי הנפש. מאחר שהרפורמה המבנית (צמצום המספר של מיטות אשפוז) כרוכה ברפורמה הביטוחית להעברת האחריות בתחום בריאות הנפש לקופות, ומאחר שהצלחת שתיהן תלויה ברפורמה השיקומית, יש להוסיף לפעול לשיפור כל מערך השירותים הניתנים לנפגעי הנפש. המשרד משלם ליזמים המפעילים מסגרות שיקום יותר מ-300 .מיליון ש"ח בשנה הממצאים מעידים שהטיפול בדרישות התשלום שלהם אינו נעשה על פי הליכים תקינים, אין עליו ביקורת נאותה, ויזמים דיווחו דיווחים כוזבים. יש לארגן בדחיפות את כל מערך התשלומים ליזמים ולקבוע הליכי בקרה נאותים שיאפשרו לפקח עליו. הליקויים שנמצאו בביקורות שעשה משרד הבריאות מוכיחים שיש להגביר את תדירותן ולהוסיף למערך השיקום מנגנוני בקרה ממוחשבים נאותים.']

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

♦ . חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. החוק קובע, בין היתר, את רשימת התרופות הכלולות בסל (להלן - התרופות שבסל). תרופה שאושרה ונרשמה בפנקס התכשירים הרפואיים בישראל שמנהל משרד הבריאות (להלן - המשרד), ונכללה ברשימת התרופות שבסל, ממומנת על ידי קופות החולים בהשתתפות כספית של המבוטחים ששיעורה נקבע בתכנית הגבייה11 . אישור ורישום של תרופה וקביעת התוויותיה12 בפנקס התכשירים הרפואיים, אין משמעותם כלילה של התרופה או של התוויותיה ברשימת התרופות שבסל. כל קופה קבעה רשימת תרופות משלה, הכוללת את התרופות שבסל ותרופות שהוסיפה לפי שיקוליה (להלן - סל הקופה). לכל קופה יש גם רשימה של תרופות המונפקות בהנחה ניכרת לחולים הרוכשים שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). בסל הקופה של לאומית יש כ-100 תרופות שעלותןלקופה גבוהה, ובנהליה נקבע שלקבלת חלק מהן נדרש, מלבד מרשם הרופא, גם אישור של גורם מוסמך במחוז13 , ולקבלת חלק מהן נדרש אישור של אגף רפואה שבהנהלה הראשית. בשנת 2005 .בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הקצאת התרופות למבוטחים בידי הקופות הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד ובארבע קופות החולים. עד מועד סיום הביקורת בדצמבר 2005 לא המציאה קופת חולים לאומית (להלן- לאומית) למשרד מבקר המדינה את המידע שדרש בכל הנושאים שנבדקו, ולפיכך החליט מבקר המדינה שהביקורת בה תימשך14 . הצורך בהמשך הבדיקה עלה גם בעקבות תשובת משרד הבריאות למשרד מבקר המ דינה מינואר 2006 ולפיהמקבילות שקיבל ה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולה כי לאומית מטילה הגבלות "חמורות ביותר" על אישורי תרופות. בחודשים מרס-יולי 2006 עשה משרד מבקר המדינה, לסירוגין, בדיקת המשך בלאומית בדבר סדרי הקצאת התרופות הניתנות על פי מרשמים של רופאים בקהילה ושל רופאי בתי החולים. נבדקו בעיקר מנגנון האישור של מתן התרופות ופעילות ועדות הערר לחריגים, שלהן מוגשות בעיקר בקשות של מבוטחים לאשר להם לקבל תרופות שאינן בסל. בדיקות השלמה נעשו במשרד. .__________________ .11 קופות החולים רשאיות להציע תשלומים שיחולו על מבוטחיהן. תכנית הגבייה היא האישור שנתנו שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת לכל קופת חולים בנפרד לגבות מהמבוטחים סכומים עבור תרופות ושירותי בריאות הכלולים בסל. 12 התוויות שלתרופה הן המחלות או המצבים הרפואיים שהתרופה אושרה לטיפול בהם. 13 ראו הערה2. 14 ראו הערה1. משרד הבריאות 451 .פיקוח ובקרה על ההקצאה והניפוק של התרופות .בקרה על תהליכי ניפוק התרופות כבר בדוח 56 ב של מבקר המדינה צוין כי אין בלאומית פיקוח ובקרה על הגורמים המאשרים את מתן התרופות, וכי אין גורם הבודק, ולו מדגמית, אם לא נוצל לרעה מנגנון אישורי התרופות. גם בביקורת הנוכחית עלה כי אין בקרה שיטתית על תהל יכי ניפוק תרופות, על מנגנון אישור מתן התרופות על שלביו ועל הגורמים המאשרים, ולא נבדק אם נופקו תרופות לחולים שלא על פי ההתוויות שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון, ותרופה שאושרה לחולה כלשהו אושרה לכל החולים שמצבם הרפואי זהה לשלו. סדרי ניפוק התרופה פלויקס15 1. עד מאי 2005 ניתנה התרופה פלויקס לחולים במצב רפואי מסוים16 ,בלא הגבלת זמן והחולים שילמו את סכום ההשתתפות העצמית שאושר לקופה בתכנית הגבייה (להלן - מחיר הסל). לחולים במצב רפואי אחר ניתנה התרופה לחודש במחיר הסל, ואחר כך הם נדרשו לשלם את מחירה המלא (חבר שב"ן - מחיר מופחת). לפי נוהלי הקופה, ניפוק התרופה לחולה במחיר הסל ייעשה רק באישור אגף רפואה שבהנהלה הראשית, והאישור יינתן על סמך מסמכים רפואיים המעידים על מצבו של החולה. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי בשנת 2004 ניפקה לאומית את התרופה פלויקס ל - 2,119 חולים. ל-361 .מהם נופקה התרופה במחיר הסל יותר מפעם אחת משרד מבקר המדינה בדק את תיקיהם הרפואיים של 39 (כ-%11 ) מאותם 361 חולים17 . בתיקים של24 ,מהם לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתנה להם התרופה במחיר הסל כמו דוחות בדיקה רפואיים ומכתבים רפואיים, ולאומית התבקשה להמצי א למשרד מבקר המדינה מסמכים אלה. עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2006 , הועברו מסמכים חלקיים רק לגבי שני חולים. לגבי השאר מסרה לאומית כי בעת קבלת ההחלטה על מתן התרופה היא בחנה את המסמכים הרפואיים הדרושים, אולם הם נגרסו ולא נשמרו בתיקו הרפואי של החולה. חוק זכוי ות החולה, התשנ"ו - 1996 , קובע כי מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי בחולה ברשומה רפואית וישמור אותה לפי כל דין. תקנות הארכיונים קובעות כי בתי החולים הממשלתיים ישמרו גיליון סיכום מחלה או מכתב סיכום לרופא המטפל 100 שנים או העתק של תעודה רפואית שהוצאה על פי הנתונים שבתיק הרפואי שבע שנים. .__________________ .15 תרופה המונעת היווצרות קרישי דם. 16 ראו הערה3. 17 ראו הערה4. 452 דוח שנתי57ב .על לאומית חלה אפוא החובה לשמור את המסמכים שלפיהם אישרה או דחתה בקשות למתן תרופה במחיר הסל, ולא להשמידם. גריסת המסמכים הרפואיים ששימשו בסיס להחלטה זו ואי -שמירתם בתיק הרפואי פוגעות פגיעה חמורה באמינות ובשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות בעניין זה ועלולות לפגוע בחולה שעשוי להיזדקק למסמכים. בהיעדר אסמכתאות אין באפשרות משרד הבריאות והמבקר הפנימי או כל גורם מבקר אחר בהנהלת הקופה לבדוק את תהליך האישור ולוודא שהייתה הצדקה רפואית למתן התרופה במחיר הנמוך של הסל. בתשובתה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2006 כתבה לאומית כי "חוק זכויות החולה, אליו מתייחסת הביקורת, מגדיר רשומה רפואית כדלקמן: 'מידע לפי סעיף 17 המתועד בפרק של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת...' המשמעות, לפי מיטב הבנתנו, שגם תיעוד רפואי הנמצא במחשב הינו 'רשומה רפואית' לפי חוק זכויות החולה". משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי "ניתן להסתפק בכך שהחומר המינהלי יישמר זמן סביר בהנהלת הקופה וכי תהיה לנושא הפניה בגליון הרשומה הרפואית האישי. וזאת מאחר ויש הבדל בין מה שחייב להיות חלק מהרשומה הרפואית האישית ובין תיעוד של תהליכים מינהליים . משרד הבריאות יוציא הוראות בנושא לגבי תיעוד הליכים מינהליים עד 31.3.07." יש להעיר שגם במחשבי הקופה ובהנהלת הקופה לא נמצאו אסמכתאות המצדיקות את מתן התרופה לחולים האמורים. זאת ועוד, ההחלטה לתת תרופה לחולה במחיר הסל ייתכן שהיא החלטה מינהלית, אולם היא מבוססת על מסמכים רפואיים חלקם מקוריים. אשר על כן בהוראות בנושא תיעוד הליכים מינהליים יש לעסוק גם בשמירת גיליון סיכום מחלה, מכתבים רפואיים שונים, תוצאות בדיקות רפואיות וכו' שבהסתמך עליהם נתנה הקופה אישור למתן תרופה במחיר הסל. 2. בעקבות הביקורת שעשה משרד מבקר המדינ ה בשנת 2005 על הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים וממצאיה פורסמו בדוח שנתי 56 ב, בדקה לאומית באמצע שנת 2006 את תהליכי הניפוק של התרופה פלויקס ב - 2005 ומצאה כי לכ -250 חולים אושרה התרופה לכאורה בחריגה מהוראות הסל. הקופה מסרה למשרד מבקר המדינה כי הפסיקה את ניפוק התרופה לכל החולים שמקבלים אותה יותר משישה חודשים, וכי הניפוק לכל חולה יחודש רק לאחר שייבדק אם החולה עומד בתנאי הסל ובהוראות הקופה. יצוין שהבדיקה שעשתה הקופה בדבר הסיבות לניפוק התרופה בחריגה מהוראות הסל לא כללה את בחינת תהליכי ההקצאה של כלל התרופות - מנגנון אישורי התרופות על שלביו ובכלל זה הגורמים המאשרים. לדעת משרד מבקר המדינה על לאומית לבחון את תהליכי ניפוק כלל התרופות על שלביהם והגורמים המעורבים בהם, כדי להימנע מניפוק תרופה במחיר הסל למי שאינו זכאי לקבלה ומאי-מתן התרופה לחולים הזכאים לקבלה במחיר זה. . . משרד הבריאות 453 . נוכח הממצאים שעלו בבדיקת משרד מבקר המדינה והממצאים שהעלתה הקופה עצמה לגבי התרופה פלויקס, מן הראוי שהקופה תשקול לכלול בתכנית הביקורת הפנימית שלה גם את מנגנון אישורי התרופות. בין היתר ניתן לבדוק אם האישור או הדחייה של בקשתו של מבוטח לקבלת תרופה נעשו על פי אמות המידה שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון וכל הבקשות נשקלות לפי אותם שיקולים. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2006 כתבה לאומית: "אנו מקבלים את הערת הביקורת. המבקר הפנימי של קופת חולים לאומית יערוך ביקורת בכל הקשור בתהליך ניפוק ואישור התרופות". .חשש להעדפת מבוטחים מסוימים .לאומית, כמו שאר קופות החולים, קונה עבור בתי המרקחת שלה18 תרופות במחירים מוזלים בשל יתרון הגודל שלה. לפי נוהלי הקופה 19 ,, המבוטחים מחויבים לקנות תרופות מסוימות הניתנות על פי מרשם, רק בבתי המרקחת שלה, והקופה לא תחזיר להם כספים עבור קניית תרופות אלה בבתי מרקחת פרטיים, אלא במקרים יוצאים מהכלל (לדוגמה, כאשר התרופה חסרה בבית המרקחת של לאומית). הביקורת העלתה חריגות מהנוהל; להלן פירוט הממצאים: החזרים עבור קניית תרופות בבית מרקחת פרטי 1. בבדיקה של משרד מבקר המדינה עלה כי קרוב משפחה של איש ציבור (להלן - קרוב המשפחה) קנה ב - 2004 פעמים מספר תרופה מסוימת בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמרשמים שקיבל צוין שהם מיועדים לשימוש בבית מרקחת של הקופה בלבד. (א) בבדיקה עלה כי על אחד המרשמים חתם ד"ר א' מידן, סמנכ"ל רפואה של לאומית. כמו כן, בניגוד לנוהל בעניי ן פעילות ועדות הערר בקופה 20 , התכנסה על פי הוראת הסמנכ"ל לרפואה ועדת ערר אד הוק. הוועדה קבעה כי לפנים משורת הדין יש להחזיר לקרוב המשפחה את הסכום ששילם עבור התרופות בניכוי השתתפות עצמית כאילו נקנו בבית מרקחת של הקופה. בעקבות זאת שלחה לאומית לקרוב המשפחה שיק להחזר הכספי. .__________________ .18 ראו הערה5. 19 הנוהל של לאומית בנושא מתבסס על סעיף23 בחוק, שקובע: "(א) חבר בקופת החולים זכאי לבחור נותן שירותים עבור עצמו ועבור ילדו הרשום בה מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להוראות סעיף 12 . (ב) קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד; קופת החולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה". 20 "נוהל פעילות ועדות ערר בקופ"ח" מ- 29.10.03 ,המפרט את ההרכב, את הסמכויות ואת אופן הפעילות של ועדות הערר לרמותיהן , ובין היתר "ועדת ערר אד הוק " שתפקידה לטפל בנושאים דחופים הדורשים טיפול מיידי. 454 דוח שנתי57ב .מהאמור לעיל עולה כי בהחזירה לקרוב המשפחה כספים עבור התרופות שקנה בבית מרקחת פרטי, פעלה לאומית לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל שלה, ויש חשש שהדבר נעשה משום שמדובר בקרוב משפחה של איש ציבור בכיר. זאת ועוד, על פי הנוהל, בסמכויות ועדת ערר אד הוק לטפל "בנושאים דחופים הדורשים טיפול מיידי ואשר אינם ניתנים לדחייה עד מועד כינוס ועדת ערר ארצית". מכאן שכינוס ועדת ערר אד הוק כדי לדון בהחזר לקרוב המשפחה היה בניגוד לנוהל. (ב) בתשובתה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2006 הסבירה לאומית כי "ההחלטה לאשר החזר לאותו מבוטח לא נבעה מהיותו קרוב משפחה של אישיות ציבורית, אלא מתוך מדיניות של לאומית להעניק ללקוחותיה את השרות הטוב ביותר בנסיבות כל מקרה, תוך התחשבות כי המבוטח הנ"ל טעה כאשר פנה לבית מרקחת פרטי, במקום לרכוש את התרופה בבתי מרקחת של לאומית בלבד". לראיה צירפה הקופה לתשובתה רשימה של ארבעה חולים שקנו תרופות בבתי מרקחת פרטיים וקיבלו לטענתה החזרים לפי החלטות ועדות ערר. משרד מבקר המדינה ביקש מלאומית לצרף את פרוטוקולי ישיבות ועדות הערר שדנו בבקשותיהם של אותם ארבעה חולים ואת המסמכים שעליהן התבססו הוועדות בהחלטותיהן ומסמכים נוספים הנוגעים לבקשות (מרשם רפואי, חשבונית או קבלה וכו'). בתשובתה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כתבה לאומית כי איתרה רק מסמכים הנוגעים לאחד מארבעת החולים, אולם גם במסמכים שהציגה בעניין אותו חולה לא פורטה סיבת ההחזר, ולכן אי-אפשר לבדוק אם הסיבה מוצדקת. 2. התרופה שקנה קרוב המשפחה בבית מרקחת פרטי היא תרופה מקורית ויש לה מקבילות שהן תרופות גנריות 21 . בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לחולים אחרים שביקשו לקבל את התרופה המקורית שקנה קרוב המשפחה השיבה הקופה כי כשהתרופה המקורית חסרה בבתי המרקחת שלה הם רשאים לקנות רק א ת התרופה הגנרית שבתי המרקחת שלה מספקים. הקופה לא הציעה להם לקנות את התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר, אף שהם השתמשו תקופה ארוכה בתרופה המקורית, ורופאים מומחים קבעו כי מסיבות רפואיות אין לשנות את הטיפול בהם ולתת להם תרופה גנרית (ראו להלן). יוצא שהקופה אינה נוהגת בשוויון בין החולים: לקרוב המשפחה נתנה החזר עבור קניית התרופה המקורית, אף שלא הציג דרישה רפואית מוסמכת לצורך בקבלת התרופה המקורית דווקא, ואילו לחולים שלפי הוראת רופא מומחה זקוקים דווקא לתרופה המקורית, לא אפשרה הקופה לקנותה בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר. .__________________ .21 ראו הערה8. משרד הבריאות 455 . מתן תרופה במחיר הסל שלא על פי הוראות הסל על פי הנחיות המשרד לטיפול תרופתי בחולי אלצהיימר22 , תרופה לטיפול במחלה תינתן בין היתר לאחר קיום מבחן מתאים לחולה23 ובהמלצה של רופא מומחה בתחום24 . התרופה המקורית לטיפול במחלת האלצהיימר אינה נכללת בסל התרופות של לאומית, ובתי המרקחת של לאומית מנפקים רק את התחליפים הגנריים שלה. הביקורת העלתה כי הקופה החזירה לחולה שהוא קרוב משפחה של רופא בלאומית הוצאות בגין קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמסמכי הטיפול בבקשה למתן החזר ההוצאות אין אישור שהחולה עומ ד בכלל בתנאים לקבלת התרופה שנקבעו בהוראות הסל ובהנחיות המשרד; כמו כן לא צורפה למסמכים המלצה של רופא מומחה כנדרש בהנחיות המשרד. לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתן ההחזר עבור קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי. בתשובתה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כתבה לאומית כי בעקבות הביקורת החליטה להפסיק את השתתפותה במימון קניית התרופה המקורית עבור קרוב המשפחה של הרופא, וכי אותו רופא התבקש להמציא דוח סיכום מחלה של נוירולוג או רופא גריאטר ותוצאות בדיקת .MMSE של החולה כדי שיוחלט אם החולה זכאי לקבל על חשבון הקופה תרופה ג נרית מקבילה. .החלפת תרופות לחולים כרוניים .יש תרופות שכאשר הן משפיעות היטב על החולה, אין להחליפן בתרופה גנרית או מקורית מקבילה, משום שהדבר עלול לפגוע בחולה ולגרום לו בעיות בריאות קשות25 . תרופות אלה מכונות "תרופות בעלות חלון טיפולי צר"26 . החלפת תרופות לחולי אפילפסיה בדוח שפרסמה נציבת הקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן - הנציבה)27 הובאה דוגמה של תלונות חולים על החלפה בין שתי תרופות גנריות לאפילפסיה, TEGRETOL ו-, TERIL וצוין שנמצאו הבדלים בהשפעת התרופות החלופיות ונגרם נזק לבריאותם של .__________________ .22 'חוזר המנהל הכללי מס 36.2000 מ- 17.8.00 , משרד הבריאות, החטיבה לענייני בריאות, מינהל רפואה. 23 מבחן MMSE ( (Mini Mental Status Examination , הבוחן את היכולת השכלית של החולה. 24 .בפסיכוגריאטריה, פסיכיאטריה, נוירולוגיה או גריאטריה 25 השינוי באיזון במעבר בין תרופה מסחרית אחת לאחרת אפשרי מאחר שמותר שיהיה פער בפעילות הביולוגית בגוף האדם בין צורה מסחרית אחת לאחרת. 26 ראו הערה8. 27 ,נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתידוח מס' 2 לשנים 1998 -1999 (מרס 2000 '), עמ 10. 456 דוח שנתי57ב .המטופלים. בדוח צוין כי גם הספרות המקצועית מעידה שיש השפעה להחלפת התרופות, וכי ד"ר י' ברלוביץ המשנה למנכ"ל המשרד דאז, קבע כי "אין להחליף לחולי אפילפסיה המאוזנים בתרופה אתית אחת, לתרופה אתית אחרת גם אם היא אותה תרופה מבחינה גנרית וזאת, בגלל החשש לסטייה בזמינות ביולוגית וחלון טיפולי צר". המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי "מחקרים רבים אחרים מראים כי במרבית התכשירים הגנריים לא נצפו כלל בעיות בהחלפות שלהם למעט מקרים בודדים ספיציפיים צר" (ההדגשה במקור). ]חלון טיפולי[ בתכשירים בעלי בחוזר מנכ"ל המשרד מ- 12.1.99 שכותרתו "רופאים במלכוד - שימור האמון של התנגשות אינטרסים" (להלן - החוזר) צוין שהמנכ"ל דאז פרופ' ג' ברבש שלח מכתבי התראה לכמה רופאים מינהליים באחת הקופות משום שהנחו במכתב רשמי את הכפופים אליהם להחליף משיקולי עלות טיפול תרופתי של חולים ביתר לחץ דם בתרופה אחרת. בחוזר נקבע: "א. אין מניעה להתחיל טיפול תרופתי בתרופות נגזרות - גנריות או חליפיות שיעילותן זהה. ב. על הרופא להקפיד לשמור על רצף טיפולי תרופתי. אין להחליף תרופות משיקולי עלות, בחולים בהם הושג איזון תרפויטי (לדוגמא, יתר לחץ דם, או סכרת)". הביקורת העלתה שלאומית החליפה את התרופה TEGRETOL לחולים שרופא מומחה קבע כי אין להחליף להם את התרופה הניתנת להם משום שהם נוטלים אותה לאורך זמן ומצבם טוב. לחולים שהתלוננו על החלפת התרופה השיבה הקופה כי "לתרופת ה - TEGRETOL קיימות חלופות גנריות הכלולות ומאושרות על ידי סל שרותי הבריאות. תרופות גנריות הנן תרופות המכילות את אותם רכיבים רפואיים אשר מיוצרות על ידי חברות שונות ומכן נובע השוני בשם... במידה ואין בבית המרקחת של לאומית את תרופת TEGRETOL , עליך לרכוש את התרופה הגנרית שלה, תרופת TERIL . לאור האמור לעיל, אין באפשרותנו לאשר לך את רכישת התרופה TEGRETOL ."בבתי מרקחת פרטיים בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 כתבה לאומית כי היא "בדעה כי משרד הבריאות אמור לקבוע רשימת תרופות אותן ניתן להחליף בתרופה אתית לתרופה גנרית, ולאלו תרופות ובאיזה נסיבות לא ניתן לבצע החלפה כזו". בפברואר 2007 כתבה לאומית כי בעקבות דרישת מבקר המדינה כי אגף רפואה בלאומית גיבש רשימת תרופות בעלי חלון טיפולי צר28 ולא המתין להנחיות המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה , מן ראוי שמשרד הבריאות יפרסם רשימת תרופות שידועות כבעלות "חלון טיפולי צר ", ויפעל להטמיע את הוראת חוזר מנכ"ל המשרד הקובעת כי אין להחליף תרופות אלה לחולים שעלולים להיפגע מכך . החלפת תרופות לחולים פסיכוטיים על פי הנוהל של לאומית בנושא ועדות ערר, ועדות ערר מחוזיות מרחביות29 לאידונו בפניות הנוגעות למתן תרופות שאינן ב סל. על פי אותו נוהל, אמות המידה שלפיהן על ועדות הערר לשקול בקשות למתן תרופות הן אלה : (א) האם מדובר בטיפול מציל חיים; (ב) האם יש .__________________ .28 הרשימה כוללת20 תרופות. היא הוכנה על ידי אגף הרפואה בלאומית בייעוצו של מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית במרכז רפואי גדול במרכז הארץ ובהתבסס על רשימת התרופות של רשויות הבריאות האמריקאית והדרום אפריקאית. 29 .לאומית מחולקת להנהלה ראשית וארבעה מחוזות מרחביים ובכל אחד מהם פועלת ועדת ערר משרד הבריאות 457 . בספרות הרפואית עדויות ליעילות הטיפול או שמא מדוברבטיפול ניסיוני או בטיפול המבוסס על הצלחה אצל חולים אח דים; (ג) האם הטיפול רשום ומאושר במדינות מערביות אחרות; (ד) האם הסל כולל תר ופות יעילות אחרות לטיפול ב מחלה שממנה סובל ה חולה; (ה) מה יהיו ההוצאות הכוללות שייגרמו אם תאושר הבקשה נוכח העובדה שהקופה חייבת לנהוג בשוויון עם כלל מבוטחיה; (ו) מה הם סדרי העדיפות הכוללים של הקופה. בפברואר 2001 אישרה לראשונה ועדת ערר של לאומית להחזיר ל חולה %50 מעלות התרופה ZYPREXA30 כאישור קבוע. למסמכים הדנים באישור נוסף של החזר ההוצאות בגין התרופה לאותו חולה, מצורף פרוטוקול של ישיבת ועדת ערר מ- 2004 שבו צוין בין היתר כי "התכשיר הנ"ל הינו מעבר להתוויות של משרד הבריאות למקרה ספיציפי זה, כמו כן, התרופה אינה כלולה בסל שב"ן. יצוין, כי הנדון קיבל החזר חד פעמי לפנים משורת הדין בשיעור של 50% מעלות התרופה במסגרת השב"ן". לפי הפרוטוקול הוחלט באותה ישיבה ב - 2004 " להמשיך ולאשר לחולה לפנים משורת הדין לקבל החזר של50% מעלות התרופה לקופה לתמיד". לעומת זאת, לחולה אחרת שביק שה מימון לאותה תרופה השיבה הקופה ביוני 2005 כי מצבה אינו מתאים להתוויות שקבע המשרד למימון התרופה על חשבון הקופה. יוצא שלאומית אישרה מתן תרופה לחולה שלא על פי ההתוויה שבסל למחלתו, לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל, ובכך יצרה חוסר שוויון בין החולים. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 כתבה לאומית כי "החלטת ועדת הערר , בה תיאר את מצבו הקשה של ]הרופא[ נבעה ממכתבו של]לאשר לחולה מסוים[ הארצית החולה... בשנת 2004 החליטה ועדת ערר ארצית של קופת חולים לאומית להחזיר ללקוח החזר חודשי קבוע על פי העיקרון של רצף טיפולי ". לאומית לא הסבירה בתשובתה מדוע אישרה לפנים משורת הדין את התרופה ZYPREXA לחולה אחד אף שלפי הוראות הסל מצבו אינו מתאים להתוויות, ואילו בקשתה של חולה אחרת לקבלת אותה תרופה נדחתה. על הקופה להקפיד ולמלא את הוראות הסל בזהירות ובקפדנות ולהימנע מלאשר תרופות לחולים לפנים משורת הדין, הן בשל הפגיעה בשוויון בין המבוטחים והן בשל החשש שהקופה תיקלע להתחייבויות כספיות ארוכות טווח, מבלי יכולת להפסיק את מתן התרופה משום שתידרש לשמור על רצף טיפולי, אף שמכתחילה לא הייתה חייבת לתת את התרופה. .__________________ .30 תרופה אנטי-פסיכוטית. 458 דוח שנתי57ב .תלונות בעניין סדרי הקצאת תרופות שטופלו בידי נציבת הקבילות .בביקורת נמצאו עוד מקרים, חלקם פורסמו 31 וחלקם לא, שבהם סירבה לאומית לאשר מתן תרופות בטענה שהסירוב הוא על פי הוראות הסל, ורק לאחר שהנציבה התערבה32 וטענה שהחולים זכאים על פי החוק לקבל את התרופות, נאותה לאומית לתת את התרופה. עוד נמצא של אומית הוסיפה באופן שרירותי מגבלות למתן תרופות מסוימות וזאת שלא על פי הוראות הסל. להלן דוגמאות: 1. אי-קיום הוראות הסל : חולה א' קבלה כי לאומית סירבה לספק לה את התרופה VEPESID33 בטענה שהתרופה היא "מעבר להתוויות סל הבריאות", וכך טענה הקופה גם בתשובתה לפניית הנציבה. אולם מבירור שעשתה הנציבה עלה כי מצבה של החולה כן מתאים להתוויות שנקבעו בסל למתן התרופה. הנציבה פנתה שוב ללאומית וזו השיבה כי לאחר בדיקה נוספת הוחלט לאשר לחולה א' החזר הוצאות בגין קנית התרופה. הנציבה ציינה ]החולה[ כי היא "מצרה על כך כי פנייתו של הקובל לקבלת התרופה הנדונה, לא נענתה עד פנייתו לנציבת הקבילות, וזאת למרות שבמקרה דנן המבוטחת היתה זכאית באופן ברור, למימון התרופה על ידי הקופה". 2. הוספת תנאים על אלה שנקבעו בהוראות הסל : ביולי 2006 פנה חולה ב' לנציבה בקבילה על סירוב לאומית לספק לו תרופה מסוימת בתנאי הסל. לאומית השיבה לנציבה כי על מנת להמשיך ולספק לחולה ב' את התרופה יש לבצע בדיקות אחת לרבעון, ולפי תוצאותיהן יוחלט אם להמשיך ולאשר את מתן התרופה. על כך השיבה הנציבה ללאומית: "אינכם רשאים להוסיף על תנאי הסל. בדיקות תקופתיות הינן באחריות הרופא המטפל, ובכל מקום אינן עילה להפסקת מתן תרופה". באוגוסט 2006 הודיעה לאומית לנציבה כי ניתן לחולה ב' אישור לקנית התרופה ללא הגבלת זמן "בהתאם לזכאותו עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי". בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 כתבה לאומית כי היא דורשת, לצורכי מעקב, שהחולים הנוטלים את התרופה האמורה ייבדקו תקופתית כדי למנוע תופעות לוואי. עוד כתבה, כי כיום היא אינה מפסיקה את מתן התרופה, אלא בכל מועד של מתן מרשם נשלחת לרופא המטפל ולחולה דרישה לבצע בדיקות מסוימות. בסרבה לספק לחולים תרופות שהם זכאים להן ובהוסיפה תנאים מחמירים למתן תרופות הכלולות בסל, לאומית פוגעת במבוטחיה, שכן מבוטחים המעוניינים בתרופות נאלצים לקנות את התרופות במחיר מלא, אף שהם זכאים לקבלן במחיר הסל. . .__________________ .31 נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, דוח מס' 6 לשנים 2004 -2005 (יוני 2006 '), עמ 131. 32 .בדוחות נציבת הקבילות מובאות דוגמאות להתערבותה גם בקופות החולים האחרות 33 .תרופה נגד סרטן משרד הבריאות 459 . לפי החוק, ביטוח הבריאות הממלכתי יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. אולם מממצאי הביקורת עולה חשש כי יש בלאומית העדפה של חולים מסוימים על פני שאר מבוטחיה, וכי אין בה מנגנון המבטיח כי יישמר עקרון השוויון של כל המבוטחים. עוד עולה מהממצאים כי הקופה מציבה למבוטחיה תנאים נוספים על התנאים שקבע משרד הבריאות למתן תרופות. אשר על כן על הקופה לבחון את תהליכי מתן הא ישורים להקצאת תרופות ואת נהליה למתן תרופות ולהחזר הוצאות בגין קניית תרופות, ולוודא שעקרון השוויון יישמר. כמו כן מן הראוי שהמשרד, האחראי על הקופה, יפקח עליה ויוודא כי תהליכי מתן האישורים לתרופות בקופה מתקיימים על פי הוראות הסל ובאופן שוויוני בין כל מבוטחיה.

[[2327, 2606], [3435, 3651], [4045, 4499], [5121, 5520], [5954, 6329], [6352, 6691], [8496, 8691], [8836, 8909], [9760, 10542], [10914, 11311], [14541, 14738], [16252, 16526], [16969, 17267], [17388, 17717], [19092, 19297], [19525, 20150]]

['גם בביקורת הנוכחית עלה כי אין בקרה שיטתית על תהל יכי ניפוק תרופות, על מנגנון אישור מתן התרופות על שלביו ועל הגורמים המאשרים, ולא נבדק אם נופקו תרופות לחולים שלא על פי ההתוויות שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון, ותרופה שאושרה לחולה כלשהו אושרה לכל החולים שמצבם הרפואי זהה לשלו.', 'עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2006 , הועברו מסמכים חלקיים רק לגבי שני חולים. לגבי השאר מסרה לאומית כי בעת קבלת ההחלטה על מתן התרופה היא בחנה את המסמכים הרפואיים הדרושים, אולם הם נגרסו ולא נשמרו בתיקו הרפואי של החולה.', '.על לאומית חלה אפוא החובה לשמור את המסמכים שלפיהם אישרה או דחתה בקשות למתן תרופה במחיר הסל, ולא להשמידם. גריסת המסמכים הרפואיים ששימשו בסיס להחלטה זו ואי -שמירתם בתיק הרפואי פוגעות פגיעה חמורה באמינות ובשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות בעניין זה ועלולות לפגוע בחולה שעשוי להיזדקק למסמכים. בהיעדר אסמכתאות אין באפשרות משרד הבריאות והמבקר הפנימי או כל גורם מבקר אחר בהנהלת הקופה לבדוק את תהליך האישור ולוודא שהייתה הצדקה רפואית למתן התרופה במחיר הנמוך של הסל.', "יש להעיר שגם במחשבי הקופה ובהנהלת הקופה לא נמצאו אסמכתאות המצדיקות את מתן התרופה לחולים האמורים. זאת ועוד, ההחלטה לתת תרופה לחולה במחיר הסל ייתכן שהיא החלטה מינהלית, אולם היא מבוססת על מסמכים רפואיים חלקם מקוריים. אשר על כן בהוראות בנושא תיעוד הליכים מינהליים יש לעסוק גם בשמירת גיליון סיכום מחלה, מכתבים רפואיים שונים, תוצאות בדיקות רפואיות וכו' שבהסתמך עליהם נתנה הקופה אישור למתן תרופה במחיר הסל.", 'יצוין שהבדיקה שעשתה הקופה בדבר הסיבות לניפוק התרופה בחריגה מהוראות הסל לא כללה את בחינת תהליכי ההקצאה של כלל התרופות - מנגנון אישורי התרופות על שלביו ובכלל זה הגורמים המאשרים. לדעת משרד מבקר המדינה על לאומית לבחון את תהליכי ניפוק כלל התרופות על שלביהם והגורמים המעורבים בהם, כדי להימנע מניפוק תרופה במחיר הסל למי שאינו זכאי לקבלה ומאי-מתן התרופה לחולים הזכאים לקבלה במחיר זה.', '. נוכח הממצאים שעלו בבדיקת משרד מבקר המדינה והממצאים שהעלתה הקופה עצמה לגבי התרופה פלויקס, מן הראוי שהקופה תשקול לכלול בתכנית הביקורת הפנימית שלה גם את מנגנון אישורי התרופות. בין היתר ניתן לבדוק אם האישור או הדחייה של בקשתו של מבוטח לקבלת תרופה נעשו על פי אמות המידה שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון וכל הבקשות נשקלות לפי אותם שיקולים.', '.מהאמור לעיל עולה כי בהחזירה לקרוב המשפחה כספים עבור התרופות שקנה בבית מרקחת פרטי, פעלה לאומית לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל שלה, ויש חשש שהדבר נעשה משום שמדובר בקרוב משפחה של איש ציבור בכיר.', 'מכאן שכינוס ועדת ערר אד הוק כדי לדון בהחזר לקרוב המשפחה היה בניגוד לנוהל.', '2. התרופה שקנה קרוב המשפחה בבית מרקחת פרטי היא תרופה מקורית ויש לה מקבילות שהן תרופות גנריות 21 . בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לחולים אחרים שביקשו לקבל את התרופה המקורית שקנה קרוב המשפחה השיבה הקופה כי כשהתרופה המקורית חסרה בבתי המרקחת שלה הם רשאים לקנות רק א ת התרופה הגנרית שבתי המרקחת שלה מספקים. הקופה לא הציעה להם לקנות את התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר, אף שהם השתמשו תקופה ארוכה בתרופה המקורית, ורופאים מומחים קבעו כי מסיבות רפואיות אין לשנות את הטיפול בהם ולתת להם תרופה גנרית (ראו להלן). יוצא שהקופה אינה נוהגת בשוויון בין החולים: לקרוב המשפחה נתנה החזר עבור קניית התרופה המקורית, אף שלא הציג דרישה רפואית מוסמכת לצורך בקבלת התרופה המקורית דווקא, ואילו לחולים שלפי הוראת רופא מומחה זקוקים דווקא לתרופה המקורית, לא אפשרה הקופה לקנותה בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר.', 'הביקורת העלתה כי הקופה החזירה לחולה שהוא קרוב משפחה של רופא בלאומית הוצאות בגין קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמסמכי הטיפול בבקשה למתן החזר ההוצאות אין אישור שהחולה עומ ד בכלל בתנאים לקבלת התרופה שנקבעו בהוראות הסל ובהנחיות המשרד; כמו כן לא צורפה למסמכים המלצה של רופא מומחה כנדרש בהנחיות המשרד. לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתן ההחזר עבור קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי.', 'לדעת משרד מבקר המדינה , מן ראוי שמשרד הבריאות יפרסם רשימת תרופות שידועות כבעלות "חלון טיפולי צר ", ויפעל להטמיע את הוראת חוזר מנכ"ל המשרד הקובעת כי אין להחליף תרופות אלה לחולים שעלולים להיפגע מכך .', 'לעומת זאת, לחולה אחרת שביק שה מימון לאותה תרופה השיבה הקופה ביוני 2005 כי מצבה אינו מתאים להתוויות שקבע המשרד למימון התרופה על חשבון הקופה. יוצא שלאומית אישרה מתן תרופה לחולה שלא על פי ההתוויה שבסל למחלתו, לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל, ובכך יצרה חוסר שוויון בין החולים.', 'על הקופה להקפיד ולמלא את הוראות הסל בזהירות ובקפדנות ולהימנע מלאשר תרופות לחולים לפנים משורת הדין, הן בשל הפגיעה בשוויון בין המבוטחים והן בשל החשש שהקופה תיקלע להתחייבויות כספיות ארוכות טווח, מבלי יכולת להפסיק את מתן התרופה משום שתידרש לשמור על רצף טיפולי, אף שמכתחילה לא הייתה חייבת לתת את התרופה.', '.בביקורת נמצאו עוד מקרים, חלקם פורסמו 31 וחלקם לא, שבהם סירבה לאומית לאשר מתן תרופות בטענה שהסירוב הוא על פי הוראות הסל, ורק לאחר שהנציבה התערבה32 וטענה שהחולים זכאים על פי החוק לקבל את התרופות, נאותה לאומית לתת את התרופה. עוד נמצא של אומית הוסיפה באופן שרירותי מגבלות למתן תרופות מסוימות וזאת שלא על פי הוראות הסל. להלן דוגמאות:', 'בסרבה לספק לחולים תרופות שהם זכאים להן ובהוסיפה תנאים מחמירים למתן תרופות הכלולות בסל, לאומית פוגעת במבוטחיה, שכן מבוטחים המעוניינים בתרופות נאלצים לקנות את התרופות במחיר מלא, אף שהם זכאים לקבלן במחיר הסל.', 'לפי החוק, ביטוח הבריאות הממלכתי יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. אולם מממצאי הביקורת עולה חשש כי יש בלאומית העדפה של חולים מסוימים על פני שאר מבוטחיה, וכי אין בה מנגנון המבטיח כי יישמר עקרון השוויון של כל המבוטחים. עוד עולה מהממצאים כי הקופה מציבה למבוטחיה תנאים נוספים על התנאים שקבע משרד הבריאות למתן תרופות. אשר על כן על הקופה לבחון את תהליכי מתן הא ישורים להקצאת תרופות ואת נהליה למתן תרופות ולהחזר הוצאות בגין קניית תרופות, ולוודא שעקרון השוויון יישמר. כמו כן מן הראוי שהמשרד, האחראי על הקופה, יפקח עליה ויוודא כי תהליכי מתן האישורים לתרופות בקופה מתקיימים על פי הוראות הסל ובאופן שוויוני בין כל מבוטחיה.']

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

♦ . .מבוא .לפי חוק מס ערך מוסף התשל"ו- 1975 (להלן- החוק), מוטל מס ערך מוסף (להלן - מע"מ) בשיעור של 15.5% (נכון לחודש אוגוסט 2006 ) על עסקאות בארץ ועל יבוא טובין. על העוסקים להעביר לאוצר המדינה את המע"מ שגבו על מכירות הטובין ומתן השירותים (מס עסקאות) כפי שהוא בא לידי ביטוי בחשבוניות שהנפיקו, בניכוי המע"מ ששילמו על רכישותיהם בשוק המקומי ועל יבוא טובין לצורכי העסק (מס תשומות). תשלום המע"מ נעשה במסגרת דיווח תקופתי של העוסקים, שרואים אותו כשומה עצמית, וזאת בתוך 15 יום ממועד סיום תקופת הדוח. נכון לחודש אוגוסט 2006 רשומים ברשות המסים כ- 417,000 עוסקים המוגדרים כפעילים. הכנסות המדינה ממע"מ ב- 2005 הסתכמו ב-46.4 מיליארדי ש"ח. חשבונית מס שהוצאה שלא כדין קרויה בפי כול "חשבונית פיקטיבית". והיא מ שמשת להתחמקות ממס, בין השאר באופנים הבאים: 1. .רכישתה ממי שלא נרשם כעוסק 2. .החלפת חשבונית בין עוסקים רשומים בלי שנעשתה פעילות כלכלית 3. .ציון מחיר בחשבונית השונה מן המחיר האמיתי בעסקה דיווח על חשבונית מס פיקטיבית כתשומה משמעו לא רק קיזוז מס ערך מוסף שלא כדין, אלא גם התחמקות מתשלומי מס הכנסה ומתשלומי ביטוח לאומי, שכן כך גדלות ההוצאות וקטנה ההכנסה החייבת במס. בשנת 2005 עשו עובדי היחידה הכלכלית של אגף מע"מ אומדן של היקף העלמות מס שנתיות, שהתבסס על נתוני צריכה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. על פי אומדנם עומד היקף השימוש בחשבוניות פיקטיביות על סכום העולה על חמישה מיליארד ש"ח בשנה. בחודשים פברואר עד אוקטובר 2006 , לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה את דרכי ההתמודדות של רשות המסים בישראל עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות. הביקורת נערכה במשרדי מע"מ האזוריים בפתח תקווה, בירושלים ובנתניה, וכן בהנהלת הרשות. .דרכי איתור חשבוניות פיקטיביות .מאגר הנתונים 1. באגף מע"מ מצוי מאגר נתונים עלחשבוניות שהגישו עוסקים , ומקורו בעיקר מחשבוניות שצירפו עוסקים לדיווחים שהגישו לאגף מע"מ. עוסקים שיתרתם, לתשלום או להחזר, נמוכה מ-15 ,אלפי ש"חאינם נדרשים לכלול את נתוני חשבוניות התשומה. רוב רובם של הדיווחים הם מסוג זה. 2. מקור נוסף להרחבת מאגרי המידע של רשות המסים הוא מהכללת פרטי החשבוניות הפיקטיביות שאותרו בידי אגף מע"מ. משרד מבקר המדינה העלה כי בתקופה ינואר 2004 עד דצמבר 2005 הוכללו במאגר נתוני שתי חשבוניות פיקטיביות בלבד. משרד האוצר 297 .3. עובדים בכירים באגף מע"מ פעלו להעשרתו של מאגר הנתונים על ידי החלת חובת דיווח תקופתי לאגף המע"מ על המגזר הציבורי באשר לחשבוניות שהונפקו לגופי מגזר זה. נכון לחודש אוגוסט 2006 , המידע המתקבל על חשבוניות שהונפקו למגזר הציבורי מצומצם: ממוצע של כ- 27,000 חשבוניות בשנה מתוך מיליוני חשבוניות כאלה 1 . זאת, בין השאר, משום שחלק מהגופים הממשלתיים דורשים מימון ממשלתי מיוחד לצורך העברת הנתונים לרשות המסים. כפועל יוצא מדרכי הזנת נתונים למאגר, כולל מאגר הנתונים חשבוניות המייצגות רק כ- 10% מכלל הפעילות במשק. מדי תקופה מופק מהמאגר דוח במגמה לאתר חשבוניות פיקטיביות, באמצעות הצלבת נתוני המאגר והפגשתם עם נתונים שבדיווחי העוסקים. אולם היות שמספר החשבוניות במאגר הנתונים קטן, הרי ששיטה זו אינה אפקטיבית. לדעת משרד מבקר המדינה יש לעשות להגדלה והעשרה של מאגר הנתונים שבידי אגף המסים (ראו על כך גם בהמשך). 4. מאגר הנתונים מאפשר גם לאתר חשבוניות שלא נכללו בדיווח לאגף מע"מ, או חשבוניות כפולות. משרד מבקר המדינה העלה כי הטיפול בחשבוניות אלה לוקה בחסר; ב- 2005 טופלו כ-40% מחשבוניות אלו בלבד. מחדל זה נובע בעיקר מכך שהטיפול בחשבוניות חריגות אינו כלול בתוכנית העבודה ולכן אין העובדים זכאים לשכר עידוד בגינו. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לכלול את הטיפול בחשבוניות אלה בתוכנית העבודה, על מנת להמריץ את הטיפול בנושא. 5. בשנת 2000 הקים אגף מע"מ ועדה להקמת מערכת למיצוי מידע ממאגר הנתונים הקיים אצלו, במגמה לאתר עוסקים החשודים בשימוש בחשבוניות פיקטיביות. המערכת נועדה גם לסייע בקבלת החלטות לגבי דרישות להחזרי מע"מ גבוהים ובקשות לפתיחת תיק של עוסק חדש - תחומים שיש להם נגיעה לשימוש בחשבוניות פיקטיביות. הוועדה הגישה את המלצותיה בחודש נובמבר 2001 והוקם צוות ליישום ההמלצות; ב- 2002 הוגדרה רשימה של 37 .קריטריונים לפיהם ייכלל המידע במערכת האמורה משרד מבקר המדינה העלה כי באוגוסט 2006 , טרם נכלל במערכת מידע שמקורו בכמחצית מהקריטריונים. המערכת אף לא יועדה לשימוש עובדי הביקורת במע"מ, אלא לעובדים המופקדים על בדיקת החזרים או פתיחת תיקי עוסקים חדשים. הטיפול במידע על שימוש בחשבוניות פיקטיביות יחידת המודיעין הארצית של אגף מע"מ אוספת מידע, בכלל זה על שימוש בחשבוניות פיקטיביות. חלק מהמידע שמתקבל נבדק ומועבר לטיפול למחלקת החקירות. חלקו האחר של המידע מועבר כמידע גולמי למשרדים האזוריים של אגף מע"מ. משרד מבקר המדינה בדק .__________________ .1 על פי נתוני שע"מ לכמות החשבוניות שנתקבלו ממערכת מרכב"ה בתקופה שבין ינואר 2005 למרס 2006. 298 דוח שנתי57ב .כיצד טיפלו שלושת משרדי המע"מ שנכללו בביקורת בידיעות מודיעיניות על חשבוניות פיקטיביות שהתקבלו בשנים 2004 -2005 . הועלה כי מדי שנה העבירה יחידת המודיעין הארצית לכל משרד בין8 לכ-23 ידיעות בלבד העוסקות בחשד לשימוש או להפצה של חשבוניות פיקטיביות. טיפול המשרדים במידע היה דל. מנהלי המשרדים טענו כי רוב המידע המתקבל אצלם הוא שטחי, ואין בו כדי ליצור עילה להעברת התיק לביקורת חשבונות העוסקים. טענה זו אינה תואמת את ממצאי הביקורת. בבדיקת 37 ידיעות על חשבוניות פיקטיביות שהתקבלו ב- 2004 -2005 ולא טופלו במשרד מע"מ ירושלים (מתוך45 ידיעות שהתקבלו), נמצאו 34 .ידיעות הכוללות פירוט ברמה המאפשרת בדיקה בנוסף לכך, יחידת המודיעין הארצית לא עקבה אחר הטיפול במידע שנשלח על ידה. בתשובתה ציינה הרשות כי טיפול נאות במידע מחייב שיתוף פעולה מצד הממונים על המשרדים האזוריים, ומינוי של רכזי מודיעין למשרדים. משרד מבקר המדינה הביע את דעתו כי מן הראוי לקבוע גורם במטה הרשות שיעקוב אחר הטיפול במידע המועבר לטיפול, וידאג לכך שייעשה בו שימוש ראוי. בתשובתה הודיעה הרשות כי היא תבחן דרכים וחלופות שונות לשיפור המצב הקיים. כפל מס סעיף 50 לחוק קובע כי אדם שאינו רשאי להוציא חשבונית מס והוציא חשבונית כזו, "יהיה חייב בתשלום כפל המס המצוין בחשבונית או המשתמע ממנה". עוד נקבע כי "עוסק שניכה מס תשומות הכלול בחשבונית מס שהוצאה שלא כדין, רשאי המנהל להטיל עליו כפל המס המצוין בחשבונית או המשתמע ממנה, אלא אם כן הוכיח להנחת דעתו של המנהל כי לא ידע שהחשבונית הוצאה שלא כדין". ב- 2004 חויבו עוסקים שהפיצו חשבוניות פיקטיביות או קיזזו מס תשומות, בכפל מס בסכום של 94 מליון ש"ח, אך נגבו מהם 1.6 מיליון ש"ח בלבד. ראוי לציין כי כפל מס משמעו גביית סכום הקרן בתוספת 100% קנס. כך שהימנעות מגביית כפל המס משמעה אינו רק היעדר ענישה אלא גם הפסד הכנסות מאי גביית קרן המס. אי-גביית כפל המס פוגע בהרתעה משימוש בחשבוניות פיקטיביות; על האגף לפעול לגבייה של כפל המס. משרד האוצר 299 .תאום עם גורמים אחרים .הקשר בין אגפי המס הטיפול בחשבוניות הפיקטיביות נמצא באחריותו של אגף מע"מ. אולם עיקר החיסכון במס למקזזי החשבוניות נובע מרישום החשבונית כהוצאה מוכרת לצורכי מס הכנסה. נוכח המשקל שיש להיבטי מס הכנסה, ניתן היה לצפות שאגף מס הכנסה יפעל ליצירת קשרי עבודה הדוקים ומתואמים עם אגף מע"מ; תיאום כזה לא נעשה. אגף מע"מ ואגף מס הכנסה מפעילים, כל אחד לחוד, מבחנים שונים להתרת ניכוין של חשבוניות מס. מס הכנסה בודק את המהות הכלכלית של העסקה ומתיר לנישום לנכות הוצאה על פי חשבונית מס שהוצאה לו, בתנאי שההוצאה האמורה שימשה לצורך ייצור הכנסתו. לעומת זאת, לפי חוק מע"מ ניתן לנכות מס תשומות רק מחשבונית מס שהוצאה לעוסק כדין. לפיכך אפשר שחשבונית מס מסוימת תוכר לצורכי מס הכנסה אך לא תוכר לצורכי מע"מ. על אף איחוד אגפי המסים בספטמבר 2004 , לא אוחדו הליכי רישום עסק חדש במס הכנסה ובמע"מ. כך קורה שחברה יכולה להירשם באגף מע"מ ולקבל החזרי מע"מ, ללא שתפתח במקביל תיק באגף מס הכנסה; כך היא לא תידרש לשלם מקדמות וניכוי מס הכנסה במקור מתשלומים שהיא משלמת. לדעת משרד מבקר המדינה על שני האגפים לתאם ביניהם קביעת כללים אחידים, ככל הניתן, להתרת ניכוי חשבונית מס ולהליכי רישום עסק חדש. תיאום עם רשויות אחרות פעילות יעילה למניעת השימוש בחשבוניות פיקטיביות דורשת תיאום בין הגופים העוסקים במיסוי וגבייה. 1. .הועלה כי שיתוף הפעולה בין אגף מע"מ למוסד לביטוח לאומי בנושא הנדון מצומצם האגף אינו נוהג להעביר למוסד לביטוח לאומי את תוצאות ביקורת החשבונות שלו על עוסקים. זאת על אף שחשבוניות תשומה הן הוצאה מוכרת המקטינה את תשלומי הביטוח הלאומי של הנישום. כך לדוגמא, בשנה שבין אפריל 2002 לאפריל 2003 בוקרו 1,462 עסקים; מתוכם נתפסו 77 עוסקים (כ-5% ) בקיזוז חשבוניותפיקטיביות, והשומות בגין מרכיב המע"מ שקוזז שלא כדין הסתכמו בכ-16 מיליוני ש"ח. סכום כלל חשבוניות התשומה במקרים אלה היה כ -100 ,מיליון ש"ח וגביית דמי הביטוח הלאומי (כ -14% ), עשויה הייתה במקרה זה להוסיף שומה של מיליוני שקלים. בתשובתה הודיעה הרשות כי לא בכל חקיר ה המתבצעת בנושא חשבוניות פיקטיביות יש השלכות גם לביטוח לאומי. לכן אין זה נכון להעביר באופן גורף מידע למוסד לביטוח לאומי, ויש להסתפק במצב הנוכחי של שיתוף פעולה בין משטרת ישראל והמוסד לביטוח לאומי ובין יחידות החקירות של הרשות. בתשובתו מיום 6.12.06 , ציין המוסד לביטוח לאומי כי: "יש הכרח גדול בשיתוף מידע, בין רשות המסים, המשטרה והמוסד לביטוח לאומי, שכן עברייני החשבוניות הפיקטיביות ברוב המקרים הם גם עבריינים בתחום חוק הביטוח הלאומי. המוסד מברך על כל יוזמה לשיתוף פעולה בנדון". 300 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהרשות ו המוסד לביטוח לאומי יפעלו יחדיו להידוק התיאום ושיתוף המידע2 .בקשר למאבק בחשבוניות הפיקטיביות משרד מבקר המדינה מעיר כי עיקר שיתוף הפעולה הנדרש בין רשות המסים למוסד לביטוח לאומי אינו נמצא במישור הפלילי אלא במישור האזרחי, ולגביו יש לעשות לשיפור התיאום בין רשות המסים למוסד לביטוח לאומי. 2. חלק מהסמכויות הרגולטוריות שיש להן השלכות על מניעת השימוש בחשבוניות פיקטיביות נתונות לראש רשות התאגידים בתפקידו כרשם החברות: (א) מרבית מפיצי החשבוניות שנתפסו פעלו באמצעות חברה. בעת רישום חברה אין דרישה להציג תעודת זהות כאמצעי זיהוי בלעדי של בעלי המניות בחברה, וניתן להזדהות ולהירשם גם על פי מס' דרכון. כך קורה שאותו אדם יכול להופיע במרשמי אגף מע"מ פעמיים, כבעל מניות בשתי חברות שלכאורה אין זיקה ביניהן. מצב זה מונע מלהתריע על אדם שהקים חברה חדשה, כי הוא בעלים של חברה אחרת שהפיצה חשבוניות פיקטיביות. (ב) הכתובות הרשומות של בעלי המניות של חברה יכולות להיות כתובת נאמן, תיבת דואר, או כתובת בחו"ל, ולא חייבות להיות כתובות פיזיות. ללא אמצעי זיהוי ואיתור ברורים של מנהלים ובעלי מניות, מתקשות רשויות המס להתחקות אחר המפיצים של חשבוניו ת פיקטיביות. (ג) ניתן לרשום חברה שבעלי מניותיה ומנהליה הם תושבי הרשות הפלסטינית. אם התבצעה עבירה על ידי החברה או בעל השליטה בה, יש קושי לחלט את נכסיהם. בתשובתו מיום 25.12.06 הודיע ראש רשות התאגידים כי: "הערות הביקורת מעלות שאלות חוקתיות מהמדרגה הראשונה כמו זכות ההתאגדות, היכולת לכפות על רישום כתובת פיזית, זכות להקים חברה לבעלי אזרחות זרה וכו'. …כמו כן, מכיוון שהמדובר בהתמודדות שעיקרה של רשות המסים, הרי שעליה לרכז ולתאם את תיקון הליקויים". בתשובתה מיום 19.12.06 הודיעה משטרת ישראל, בין היתר, כי במתווה הטיפול הרגיל בארגוני פשע משתפת משטרת ישראל את הרשות בפעילות לגילוי השימוש בחשבוניות פיקטיביות. כמו כן נאמר כי בינואר 2007 יוקם מוקד מודיעין משולב של המשטרה, רשות המסים והרשות לאיסור הלבנת הון. המוקד ייעל את תהליכי העבודה בין הגופים בגילוי מידע רלוונטי, בהצלבתו מול מערכות המידע של הגופים העמיתים, ובהפצתו לגורם המטפל הנכון. .פתרונות לתופעת החשבוניות הפיקטיביות .כדי להתמודד עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות הוקמו באגף מע"מ שתי ועדות. ועדה א' הגישה את מסקנותיה בדצמבר 2000 . בספטמבר 2002 מונתה ועדה ב' והוטל עליה לבחון את דרכי יישום המלצות ועדה א'. ועדה א' הציעה שלוש חלופות מרכזיות: 1. עוסקים הפועלים בענפים מסוימים יהיו חייבים לקבל אישור מראש מאגף מע"מ להעברת המע"מ לספק. .__________________ .2 בעניין דומה ראו בדוח זה בפרק על המוסד לביטוח לאומי: "ביקורת ניכויים - חיוב מעבידים ועדכון גמלאות". משרד האוצר 301 .2. כלל העוסקים בענף מסוים או בכלל המשק יחויבו בהמצאת חשבוניות התשומות והעסקאות שלהם לשם ריכוז פרטיהן במאגר נתונים מורחב. 3. בדומה לשיטה המופעלת מול הרשות הפלשתינית, המבוססת על חשבוניות מיוחדות - מקודדות, בעסקאות גדולות (בסכומים שייקבעו) ייעשה שימוש רק בחשבוניות שיקודדו על ידי רשות המסים ויודפסו בבתי דפוס מורשים. בדרך זו ניתן יהיה לאתר באופן ממוחשב אי- התאמות, ובכלל זה חשבוניות פיקטיביות. באוקטובר 2004 גיבשה ועדה ב' טיוטא לצו ונהלים הנדרשים ליישום ההמלצות. עד מועד סיום הביקורת לא יושמו ההמלצות אף לא לאחת מהחלופות. בתשובתה לעניין ההמלצה להקים מאגר נתונים מורחב ציינה הרשות כי מעבר להיבטים המשפטיים והארגוניים, קיים "קושי רב" ביישומה, שכן היא דורשת משאבים. כמו כן ציינה הרשות כי הדפסת חשבוניות מיוחדות לפעילות שמול הרשות הפלשתינית אפשרית רק בגלל הכמות הקטנה יחסית של חשבוניות המס משני הצדדים. לדעת משרד מבקר המדינה, טענות אגף מע"מ אינן תואמות את העידן הטכנולוגי הנוכחי, מה גם שמדובר במניעת הפסדים בהיקף של מיליארדי שקלים. אף לא נמצא שהרשות דנה דיון מפורט בנושא, ולא ערכה תחשיבים המורים על חוסר כדאיות ההשקעה במונחים של "על ות-תועלת". באשר לחלופת השימוש בחשבוניות מקודדות מעיר משרד מבקר המדינה כי, התשתית ליישום פתרון זה כבר קיימת ומופעלת בהצלחה מעל לעשר שנים בפעילות הכלכלית בין ישראל ובין הרשות הפלסטינית. על רשות המסים לבחון פתרונות טכנולוגיים נוספים כאמצעי למניעה ולהרתעה משימוש בחשבוניות פיקטיביות, בין אלה שימוש ב"חתימות אלקטרוניות" 3 . באמצעות מנגנון חתימות כזה תוכל רשות המסים להתיר לעסקים גדולים המנפיקים מיליוני חשבוניות בחודש, להנפיק את החשבוניות שלהם באופן עצמאי. . השימוש והסחר בחשבוניות פיקטיביות גורם לאוצר המדינה נזק ב היקף של מיליארדי שקלים בשנה. מעבר להיבט הכספי, חלוקה לא שווה של נטל המס בשל העלמות מס גורמת לתסכול ולפגיעה במוסר תשלומי המס של משלמי המס הנושאים בעול . הביקורת העלתה כי מאבק רשות המסים בתופעת החשבוניות הפיקטיביות דל. אותרו ליקויים הן בתחום המניעה והן בתחום האכיפה. בקשר לכך ראוי לציין כי אגף מע"מ הקים שתי ועדות שהמליצו על דרכי פעולה, אולם לא חל שינוי במצב, .__________________ .3 חתימה אלקטרונית מאובטחת מבוססת על צמד "מפתחות" להצפנה, לפענוח ולאימות. מדובר באחד המפתחות שיסופק לעוסק על ידי הרשות כקוד מוצפן חד -חד ערכי. חתימה כזו תוכל להיחשב כחתימה מאובטחת במידה היא עומדת בתנאים שנקבעו בחוק חתימה אלקטרונית התשס"א- 2001. 302 דוח שנתי57ב .ובעיקר לא הועשר מאגר הנתונים שבידי האגף ולא ננקטו צעדים לקידוד החשבוניות. גם משאותרו עבריינים לא נעשה די לענישתם. לנוכח חומרת המצב נדרש פתרון מערכתי שיתבסס על שלושה אדנים: 1 . שימוש בפתרונות טכנולוגיים; 2 . הגברת שיתוף הפעולה והתיאום בין כל הגורמים הרלבנטיים ובעיקר: רשות המסים, המוסד לביטוח לאומי, הרשות לאיסור הלבנת הון, המשטרה, רשם החברות, וגורמים נוספים לפי הצורך; 3 . שיפור אמצעי האכיפה והגבייה המופעלים כנגד העבריינים. משרד האוצר 303 .

[[2412, 2803], [3102, 3210], [3635, 3836], [4617, 4890], [5014, 5220], [5847, 5936], [6898, 7022], [8240, 8369], [11401, 12082], [12086, 12500], [12782, 13207]]

['כפועל יוצא מדרכי הזנת נתונים למאגר, כולל מאגר הנתונים חשבוניות המייצגות רק כ- 10% מכלל הפעילות במשק. מדי תקופה מופק מהמאגר דוח במגמה לאתר חשבוניות פיקטיביות, באמצעות הצלבת נתוני המאגר והפגשתם עם נתונים שבדיווחי העוסקים. אולם היות שמספר החשבוניות במאגר הנתונים קטן, הרי ששיטה זו אינה אפקטיבית. לדעת משרד מבקר המדינה יש לעשות להגדלה והעשרה של מאגר הנתונים שבידי אגף המסים (ראו על כך גם בהמשך).', 'לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לכלול את הטיפול בחשבוניות אלה בתוכנית העבודה, על מנת להמריץ את הטיפול בנושא.', 'משרד מבקר המדינה העלה כי באוגוסט 2006 , טרם נכלל במערכת מידע שמקורו בכמחצית מהקריטריונים. המערכת אף לא יועדה לשימוש עובדי הביקורת במע"מ, אלא לעובדים המופקדים על בדיקת החזרים או פתיחת תיקי עוסקים חדשים.', 'טענה זו אינה תואמת את ממצאי הביקורת. בבדיקת 37 ידיעות על חשבוניות פיקטיביות שהתקבלו ב- 2004 -2005 ולא טופלו במשרד מע"מ ירושלים (מתוך45 ידיעות שהתקבלו), נמצאו 34 .ידיעות הכוללות פירוט ברמה המאפשרת בדיקה בנוסף לכך, יחידת המודיעין הארצית לא עקבה אחר הטיפול במידע שנשלח על ידה.', 'משרד מבקר המדינה הביע את דעתו כי מן הראוי לקבוע גורם במטה הרשות שיעקוב אחר הטיפול במידע המועבר לטיפול, וידאג לכך שייעשה בו שימוש ראוי. בתשובתה הודיעה הרשות כי היא תבחן דרכים וחלופות שונות לשיפור המצב הקיים.', 'אי-גביית כפל המס פוגע בהרתעה משימוש בחשבוניות פיקטיביות; על האגף לפעול לגבייה של כפל המס.', 'לדעת משרד מבקר המדינה על שני האגפים לתאם ביניהם קביעת כללים אחידים, ככל הניתן, להתרת ניכוי חשבונית מס ולהליכי רישום עסק חדש.', '.לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהרשות ו המוסד לביטוח לאומי יפעלו יחדיו להידוק התיאום ושיתוף המידע2 .בקשר למאבק בחשבוניות הפיקטיביות', 'לדעת משרד מבקר המדינה, טענות אגף מע"מ אינן תואמות את העידן הטכנולוגי הנוכחי, מה גם שמדובר במניעת הפסדים בהיקף של מיליארדי שקלים. אף לא נמצא שהרשות דנה דיון מפורט בנושא, ולא ערכה תחשיבים המורים על חוסר כדאיות ההשקעה במונחים של "על ות-תועלת". באשר לחלופת השימוש בחשבוניות מקודדות מעיר משרד מבקר המדינה כי, התשתית ליישום פתרון זה כבר קיימת ומופעלת בהצלחה מעל לעשר שנים בפעילות הכלכלית בין ישראל ובין הרשות הפלסטינית. על רשות המסים לבחון פתרונות טכנולוגיים נוספים כאמצעי למניעה ולהרתעה משימוש בחשבוניות פיקטיביות, בין אלה שימוש ב"חתימות אלקטרוניות" 3 . באמצעות מנגנון חתימות כזה תוכל רשות המסים להתיר לעסקים גדולים המנפיקים מיליוני חשבוניות בחודש, להנפיק את החשבוניות שלהם באופן עצמאי.', 'השימוש והסחר בחשבוניות פיקטיביות גורם לאוצר המדינה נזק ב היקף של מיליארדי שקלים בשנה. מעבר להיבט הכספי, חלוקה לא שווה של נטל המס בשל העלמות מס גורמת לתסכול ולפגיעה במוסר תשלומי המס של משלמי המס הנושאים בעול . הביקורת העלתה כי מאבק רשות המסים בתופעת החשבוניות הפיקטיביות דל. אותרו ליקויים הן בתחום המניעה והן בתחום האכיפה. בקשר לכך ראוי לציין כי אגף מע"מ הקים שתי ועדות שהמליצו על דרכי פעולה, אולם לא חל שינוי במצב,', '.ובעיקר לא הועשר מאגר הנתונים שבידי האגף ולא ננקטו צעדים לקידוד החשבוניות. גם משאותרו עבריינים לא נעשה די לענישתם. לנוכח חומרת המצב נדרש פתרון מערכתי שיתבסס על שלושה אדנים: 1 . שימוש בפתרונות טכנולוגיים; 2 . הגברת שיתוף הפעולה והתיאום בין כל הגורמים הרלבנטיים ובעיקר: רשות המסים, המוסד לביטוח לאומי, הרשות לאיסור הלבנת הון, המשטרה, רשם החברות, וגורמים נוספים לפי הצורך; 3 . שיפור אמצעי האכיפה והגבייה המופעלים כנגד העבריינים.']

רשות המיסים בישראל/ההתמודדות עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות

♦ . .מבוא .חוק העבירות המינהליות, התשמ"ו- 1985 (להלן- החוק), מסמיך את שר המשפטים לקבוע בתקנות כי עבירה שאינה פשע על חוק מהחוקים הנמנים בתוספת או בתקנות שהותקנו לפיו, היא עבירה שבעטיה ניתן להטיל קנס מינהלי (להלן - עבירה מינהלית). בהצעת החוק צוין שמטרתו הראשונית היא לשפר את האכיפה בדרך פשוטה, מהירה וזולה. בחוקים שפורטו בתוספת לחוק מצויים חוקים מתחום המסים וביניהם פקודת מס הכנסה (נוסח חדש), התשכ"א- 1961 (להלן- הפקודה). עם זאת, אין מניעה מלהגיש כתבי אישום בשל עבירות מינהליות. אדם שהוטל עליו קנס מינהלי רשאי לבקש להישפט על העבירה בהליך פלילי רגיל בבית משפט. שילם אדם את הקנס המינהלי, לא יראו אותו כמי שהורשע בפלילים, והעבירה תכופר לו. מכאן שתשלום קנס מינהלי הוא הקלה משמעותית בהשוואה לגזר דין הצפוי לעבריין שהוגש נגדו כתב אישום כגון מאסר או קנס כספי וכן פרסום שמו באמצעי התקשורת בעקבות פסק הדין. נוסף על כך, יש בעצם הטלת הקנס המינהלי חיסכון למדינה, שכן היא מונעת את הצורך בהליכים משפטיים על כל המשתמע מהם. בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת החוקה, חוק ומשפט של הכנסת קבע שר המשפטים בתקנות העבירות המינהליות (קנס מינהלי - חיקוקי מסים), התשמ"ו- 1987 (להלן- התקנות), אילו עבירות על חוקי המסים (הפקודה והתקנות על פיה) יהיו עבירות מינהליות. על פי התקנות, סכומי הקנסות המינהליים תלויים בסוגי העבירות ובמשך המחדל; סכומי הקנס נעים בין 980 ש"ח, סכום הקנס שמוטל בגין אי-היענות לדרישה, ובין 8,500 ש"ח, סכום הקנס שמוטל בגין פיגור בדיווח במשך יותר מ -12 חודשים; הקנס המוטל בגין אי -ניכוי מס ואי - העברת מס שנוכה הוא 10% .מהסכום שלא נוכה או שלא הועבר בפקודה העניק המחוקק לרשות המסים בישראל (להלן - הרשות) סמכות לאכוף את הוראות החוק, בין היתר באמצעות הטלת סנקציות אזרחיות - קנסות (להלן - קנסות אזרחיים). ב"קנסות האזרחיים", שהם אמצעי לאכיפת החוק, יש משום פיצוי כלכלי על הנזק שנגרם לאוצר המדינה. הטלתם ושיעורם נקבעים באופן אוטומטי על ידי מערכת מחשב, בהתאם למשך הזמן שחלף מהמועד שנקבע לתשלום. על הקנסו ת האזרחיים ניתן להוסיף קנסות משרד האוצר 289 . מינהליים, שהם סנקציה נוספת בגין ביצועה של עבירה פלילית. רשות המסים מטילה באופן סלקטיבי קנסות מינהליים כאמצעי הרתעתי להגברת הציות. במקרים אלה יש לזמן כל נישום לשימוע ולהפעיל שיקול דעת באשר להטלת קנס מינהלי. חטיבת אכיפת הגבייה בהנהלת הרשות אחראית לטיפול בקנסות המינהליים, ובכל משרד שומה ממונה לעניין זה עובד הכפוף למחלקת המודיעין ולפקיד השומה. בתקופה יוני - ספטמבר 2006 בדק משרד מבקר המדינה את הטיפול של אגף מס הכנסה שברשות (להלן - האגף) בקנסות מינהליים 1 ,. הבדיקה נעשתה בהנהלת הרשות במחלקת המודיעין ובשלושה משרדי שומה: פתח תקווה, באר שבע וכפר סבא. .מספר הקנסות וסכומיהם .על פי הוראות הביצוע שלפיהן פועלת הרשות, תנאי מקדמי להטלת הקנס הוא שניתן להגיש כתב אישום בגין העבירה; לכן יש להפעיל שיקול דעת ראוי לאחר שניתנת לנישום הזדמנות לפרוש את טענותיו. במקרים מסוימים שבהם מציין הנישום נימוקים כבדי משקל (כגון מחלה קשה או שירות מילואים חריג), יש לשקול אם אין די באמצעי אכיפה במישור האזרחי במקום קנס מינהלי. על פי נתוני הרשות, מספר הקנסות המינהליים שהוטלו בשנת 2005 היה 4,179 , וסכומם- 15.2 .מיליון ש"ח במסגרת תכנית העבודה של חטיבת אכיפת הגבייה, הנהלת הרשות קובעת מדי שנה לכל משרד שומה את מספר הקנסות המינהליים שיטיל. למשרדים שהטילו מעט קנסות נקבעו לעתים מכסות שרירותיות. כך גדלו מכסות האגף בשנת 2005 בכ-73% - .גידול שבחלקו אינו ריאלי בפועל עלה מספר הקנסות שהוטלו באותה שנה בכ -22% בלבד. בתמרוץ כזה ישנו טעם לפגם שכן ניהול נכון צריך להסתמך על נתונים מייצגים של יחידות הארגון, שלפיהם ייקבעו יעדיו. בתשובתה מ- 31.12.06 ציינה רשות המסים שלמשרדים שלא נהגו להטיל קנסות או שמספר הקנסות שהטילו היה קטן, נקבעו מכסות שרירותיו ת, והשיטה אכן עשתה להגברת המודעות לטיפול בקנסות המינהליים בהם. עוד הוסיפה הרשות כי ב - 2006 פותחו כלים ממוחשבים לקבלת מידע על עבירות מסוימות ולקביעת יעדים לכל משרד, בהתאם לפוטנציאל של הנישומים שעברו עבירות ולמחדליהם. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לפעול שלא בהסתמך על מכסות שרירותיות אלא לקבוע אותן בהתבסס על ניתוח והערכה של היכולת והפוטנציאל להטלת קנסות מינהליים בכל משרד ומשרד. .טיפול בהטלת קנסות .1. בשלושת משרדי השומה שנכללו בביקורת בדק משרד מבקר המדינה נתונים על 30 נישומים שנבחרו באקראי מרשימת נישומים שלא הגישו דוחות לשנת 2003 ולא הוטל עליהם .__________________ .1 בעניין ביקורת קודמת בנושא ראודוח שנתי 44 של מבקר המדינה ( 1994 '), עמ22. 290 דוח שנתי57ב .קנס מינהלי. מהנתונים עולה שב-18 ( מהמקרים60% ) היה ראוי, על פי השיקולים הקבועים בהוראות הביצוע דלעיל של הרשות שלפיהן צריכים לקבל החלטות להטלת הקנס, להטיל קנס מינהלי. בתשובתה של הרשות צוין כי "מספר העובדים המטפלים בקנסות מינהליים אינו יכול לכסות את כל העבירות ואת כל הנקנסים. נציין כי כדי לבסס את ההחלטה להטיל קנס, יש לזמן כל נישום לשימוע, ולהפעיל שיקול דעת מרבי, בין היתר כי לפי חוות דעת היועץ המשפטי לממשלה אין להטיל קנס מינהלי אם לא ניתן להגיש כתב אישום". באותה תשובה גם ציינה הרשות ש"בפועל, בשל אילוצים של כוח אדם וקביעת סדר עדיפויות במשרד השומה, עובד שמונה לעסוק בקנס המינהלי במשרד השומה עוסק במטלות רבות נוספות כך שיש פגיעה בזמן המוקדש לטיפול בעבירות מינהליות". הקנס המינהלי הוא תחליף להגשת כתב אישום; הכנתו של האחרון כרוכה בהשקעת משאבים מרובה הנובעת מהצורך לאסוף ראיות, לשקול את טיעוני הנישום שלכאורה עבר עבירה ולגבש החלטה. על כן לדעת משרד מבקר המדינה, השימוש בקנס מינהלי הוא אמצעי יעיל שיש לעשות להרחבת השימוש בו ככל הניתן. 2. משרד מבקר המדינה בחר באקראי נתונים על18 נישומים שלא הגישו דוחות במועד ומשרדי השומה החליטו להטיל עליהם קנסות מינהליים בשנים 2004 -2005 . מבדיקתם עולה שעל עשרה נישומים הוטלו הקנסות רק לגבי חלק מהשנים שעליהן לא הוגשו דוחות או שהקנסות לא הוטלו על אי-הגשת הדוחות אלא על עבירות אחרות. על שבעה נישומים הוטלו הקנסות זמן רב - 24 עד30 חודש- לאחר ביצוע העבירה. לשישה מהם כבר לא הייתה פעילות עסקית, דבר שמקשה את נקיטת פעולות האכיפה במקרה של אי-תשלום הקנס . 10 מ- 18 הקנסות לא שולמו; ורק בעניין חמישה מהם הגישו משרדי השומה בקשות לפתיחת הליכים משפטיים. הרשות ציינה בתשובתה כי מדיניותה וההוראות שניתנו למשרדי השומה אמנם מחייבים לטפל בעבירות מוקדם ככל האפשר לאחר גילוין, אך כאמור קיימים אילוצים של כוח אדם וקביעת סדר עדיפויות במשרדי השומה. 3. ניתן להטיל קנסות מינהליים בגין11 סוגים של עבירות. הביקורת העלתה כי שאילתת המחשב שבאמצעותה מ אותרים הנישומים שעברו על סעיפי החוק שבעטיים ניתן להטיל קנסות מינהליים, מאפשרת להפיק מידע כזה רק על שלושה סוגי עבירות (פיגור בהגשת דוח שנתי על ההכנסות, אי-דיווח על מחזור עסקאות לצורך תשלום מקדמות ואי -רישום תקבולים). יש על כן להשלים את פיתוח השאילתה כדי שאפשר יהיה להפיק מידע על כל העבירות. הרשות ציינה בתשובתה כי היא "שוקדת" על הוספת נתונים לשאילתה לגבי עבירות המצויות במאגר המידע שלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת הרשות לבחון את הליך הטיפול של המשרדים בהטלת קנסות, לרענן את ההוראות בנדון ולעקוב אחר יישומן. י ש להגביר אצל פקידי השומה ובעלי התפקידים שעוסקים בכך את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים על עבריינים ככלי לאכיפה, להרתעה ולקיצור הליכים. הרשות מסרה בתשובתה כי "אכן יש מקום להגביר את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים אצל פקידי השומה ובעלי התפקידים המתאימים." משרד האוצר 291 . .אי-תשלום קנס מינהלי .לפי החוק, קנס מינהלי ישולם תוך 60 ,יום ממועד ההודעה על הטלתו, אלא אם הודיע הנקנס במקרה שהקנס הוא בסכום קצוב (להבדיל מקנס בשיעור מסוים מסכום העבירה, ראו לעיל), כי ברצונו להישפט על העבירה. לעניין התיישנות קובע החוק כ י "לא יחלו בגביית קנס מינהלי... ואם נפסק ביצועו לא ימשיכו בו אם מיום שהוטל הקנס או מיום הפסקת הביצוע, לפי המאוחר, עברו חמש שנים"2 . 1. הביקורת העלתה כי סכום החובות שנמחקו בשל התיישנות בשנים 2002 -2006 הוא 10.8 .)מיליון ש"ח (במונחי קרן 2. במערכת הממוחשבת של האגף יש אפשרות להציג שאילתה כדי לקבל מידע לצורך אכיפה על חובות של נישומים. הביקורת העלתה כי בתוצאות השאילתה אין נכללים חובות בגין קנסות מינהליים ביתרה של חובות הנישום, אלא הם מוצגים בנפרד. כתוצאה מכך בהתראות לנישום בעניין תשלום חובותיו למס הכנסה הנשלחות או טומטית, לא נכללים חובותיו בגין קנסות מינהליים. דבר זה מקשה לאכוף תשלום חובות בגין קנסות מינהליים. 3. סעיף19 לחוק קובע: "לא שילם אדם קנס מינהלי תוך שישה חדשים מיום הטלתו, רשאי בית המשפט, עפ"י בקשת תובע, לצוות כי יוטל עליו, במקום הקנס שלא שולם, מאסר שלא יעלה על שנה...". העובדים שמטפלים בקנסות המינהליים במשרדי השומה הוסמכו לשמש תובעים לצורך אכיפת החוק, והנציבות קבעה נהלים בנושא. הביקורת העלתה שבתקופה ינואר 2004 - יולי 2006 לא הגישו רוב משרדי השומה ( 16 מ-25 ) כלל או הגישו רק מספר מועט של בקשות למאסר (רובם פחו ת מעשר לשנה); ההימנעות מהגשת הבקשות לא נומקה בכתב. בשני משרדי שומה (פתח תקווה ובאר שבע) מהשלושה שנכללו בביקורת, הוגשו בשנת 2005 רק ארבע בקשות למאסר בכל משרד. עם זאת, לפי נתוני הרשות, הגישו בשנת 2005 כל המשרדים 478 בקשות למאסר - שיעור שהוא 34% מבקשות המאסר הפוטנציאליות. הרשות ציינה בתשובתה את הדברים האלה: בחמישה משרדי שומה אין תובע לעניין סעיף 19 לחוק; העובדים המטפלים בקנסות המינהליים חדשים, טרם עברו השתלמות ולא הוסמכו כתובעים; במשרדים אחרים לא הופעל סעיף 19 עקב החשש של העובדים מפני הופעה בבית המשפט. היא הוסיפה כי בדעתה "לקיים השתלמות בנושא בו יוכשרו ויוסמכו העובדים שטרם קיבלו הסמכה, לשנן לעובדים בעלי הסמכה את הנהלים וללוות את החוששים בתחילת דרכם בהגשת בקשות". לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות להכשיר ולהסמיך בהקדם את העובדים כתובעים ולרענן את הוראותיה בנושא הג שת הבקשות למאסר. בכל מקרה יש לתעד את ההחלטה לאי-הגשת הבקשות. הדבר חשוב למניעת הפליה בין נישומים ולהגברת ההרתעה מפני אי-תשלום קנסות מינהליים. .__________________ .2 .לפני תיקון זה הייתה תקופת ההתיישנות של חוב בגין קנסות מינהליים עשר שנים 292 דוח שנתי57ב . .הטלת הקנסות המינהליים במס הכנסה בהשוואה להטלתם במע"מ .חוק מס ערך מוסף, התשל"ו - 1975 , הוא אחד החוקים הנמנים בתוספת לחוק העבירות המינהליות ושבגין עבירה על הוראותיו ניתן להטיל קנס מינהלי. משרד מבקר המדינה השווה (על פי נתוני הרשות) את רמת השימוש בקנס מינהלי באגף המכס ומע"מ ברשות (להלן - אגף מע"מ) לעומת השימוש בו באגף מס הכנסה (הנתונים לשנת 2004 :), בניכוי הקנסות שבוטלו .מס הכנסה מכס ומע"מ .3,610 37,004 מספר הקנסות שהוטלו .2,993 17,015 מספר הנקנסים .17,823 17,282 )סך כל הקנסות (באלפי ש"ח .4,937 439 גובה קנס ממוצע (בש"ח) .11,529 16,329 )סך הקנסות ששולמו (באלפי ש"ח .65% 94% שיעור התשלום מהנתונים שבטבלה עולה כי מידת השימוש בקנס מינהלי גדולה יותר באגף מע"מ מאשר באגף מס הכנסה (עם זאת, הסכום הממוצע של קנס המוטל במע"מ נמוך מאוד ביחס לזה המוטל במס הכנסה - 439 ש"ח לעומת 4,937 .)ש"ח יש להטיל קנסות מינהליים לאחר הפעלת שיקול דעת ורק כאשר קיימות ראיות לכאורה שהנישום ביצע את העבירה. עם זאת, הנתון שהובא לעיל לגבי מיעוט הקנסות שהוטלו בידי אגף מס הכנסה מעלה ספקות לגבי יעילות האגף בהקשר זה. דוגמה לכך היא הטלת קנסות ב- 2004 לגבי שני סוגי עבירות: באותה שנה היה מספר הדוחות שלא הוגשו למס הכנסה במועד 18,251 , ואילו מספר הקנסות שהוטלו עקב כך היה 1,919 ( 10.5% ); מספר הצהרות ההון שלא הוגשו במועד באותה שנה היה 12,071 , ואילו מספר הקנסות שהוטלו בשל כך היה957 ( 7.9% ). ראוי לציין שבעניין מע"מ נעברות עבירות דומות שבגינן ניתן להטיל קנסות מינהליים. על פי נתוני הרשות, באותה שנה היה שיעור הטלת קנסות מינהליים במ ע"מ על עוסקים שעברו עבירות כאלה 77% . אחת הסיבות להבדלים אלה שבין שני האגפים נעוצה במספר בעלי התפקידים המוסמכים לטפל בנושא: במשרדי מע"מ מוסמכים להטיל קנסות מינהליים מספר בעלי תפקידים, ואילו במשרדי שומה של מס הכנסה מוסמכים להטיל קנסות מינהליים רק פקיד השומה וסגנו. הרשות ציינה בתשובתה כי "אחת הסיבות להבדלים בין מס הכנסה למע"מ היא סדרי עדיפויות שונים המתבטאים בכוח האדם והזמן המוקדש לנושא הקנסות המינהליים. סיבה נוספת היא העדר הכשרה מספיקה". לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות להפיק לקחים מהשוואה זו ולהשתמש יותר בהטלת קנסות מינהליים במס הכנסה ולבחון לשם כך שינוי בסדרי העדיפויות שלה שיתבטא, בין היתר, בהקצאה ובהכשרה של עובדים לטיפול בנושא. . משרד האוצר 293 . הרשות מסרה בתשובתה כי בישיבת הנהלתה שהתקיימה ב - 24.12.06 , שנדונו בה ממצאי משרד מבקר המדינה בנושא, התקבלו בשלב ראשון ההחלטות האלה: בתכנית העבודה לשנת 2007 יינתן ביטוי לתפיסה שיש להעלות את המודעות של עובדי הרשות לקנסות המינהליים ולהגדיל את מכסות הקנסות; יפורסם נוהל לרענון ההוראות הקיימות בנושא; יודגש שרוב העבודה של העובדים המטפלים בקנס מינהלי במשרדים צריכה להיות בתחום זה; יוקם צוות שיבחן את ההתנהלות בנושא קנסות מינהליים. . קנסות מינהליים הם אחד הכלים שיש לרשויות המס כדי להילחם בתופעה של עבירות על פקודת מס הכנסה שחומרתן משנית. מהמתואר לעיל עולה כי לא נעשה שימוש מספיק בכלי זה: לא הוטלו קנסות; קנסות הוטלו זמן רב לאחר ביצוע העבירות; משרדי שומה לא ניצלו את האפשרות לבקש פקודת מאסר לחייבים במקרים מסוימים; קנסות רבים שהוטלו בוטלו בשל התיישנות. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להגביר באגף מס הכנסה ובמשרדי השומה את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים ככלי אכיפה התורם להרתעת עוברי עבירות פוטנציאליים מאי -ציות לדיני המס.

[[3551, 3714], [5655, 6039], [6136, 6404], [7678, 8080], [8479, 8719], [10675, 10870], [11319, 11810]]

['לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לפעול שלא בהסתמך על מכסות שרירותיות אלא לקבוע אותן בהתבסס על ניתוח והערכה של היכולת והפוטנציאל להטלת קנסות מינהליים בכל משרד ומשרד.', '3. ניתן להטיל קנסות מינהליים בגין11 סוגים של עבירות. הביקורת העלתה כי שאילתת המחשב שבאמצעותה מ אותרים הנישומים שעברו על סעיפי החוק שבעטיים ניתן להטיל קנסות מינהליים, מאפשרת להפיק מידע כזה רק על שלושה סוגי עבירות (פיגור בהגשת דוח שנתי על ההכנסות, אי-דיווח על מחזור עסקאות לצורך תשלום מקדמות ואי -רישום תקבולים). יש על כן להשלים את פיתוח השאילתה כדי שאפשר יהיה להפיק מידע על כל העבירות.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת הרשות לבחון את הליך הטיפול של המשרדים בהטלת קנסות, לרענן את ההוראות בנדון ולעקוב אחר יישומן. י ש להגביר אצל פקידי השומה ובעלי התפקידים שעוסקים בכך את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים על עבריינים ככלי לאכיפה, להרתעה ולקיצור הליכים.', 'הביקורת העלתה שבתקופה ינואר 2004 - יולי 2006 לא הגישו רוב משרדי השומה ( 16 מ-25 ) כלל או הגישו רק מספר מועט של בקשות למאסר (רובם פחו ת מעשר לשנה); ההימנעות מהגשת הבקשות לא נומקה בכתב. בשני משרדי שומה (פתח תקווה ובאר שבע) מהשלושה שנכללו בביקורת, הוגשו בשנת 2005 רק ארבע בקשות למאסר בכל משרד. עם זאת, לפי נתוני הרשות, הגישו בשנת 2005 כל המשרדים 478 בקשות למאסר - שיעור שהוא 34% מבקשות המאסר הפוטנציאליות.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות להכשיר ולהסמיך בהקדם את העובדים כתובעים ולרענן את הוראותיה בנושא הג שת הבקשות למאסר. בכל מקרה יש לתעד את ההחלטה לאי-הגשת הבקשות. הדבר חשוב למניעת הפליה בין נישומים ולהגברת ההרתעה מפני אי-תשלום קנסות מינהליים.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות להפיק לקחים מהשוואה זו ולהשתמש יותר בהטלת קנסות מינהליים במס הכנסה ולבחון לשם כך שינוי בסדרי העדיפויות שלה שיתבטא, בין היתר, בהקצאה ובהכשרה של עובדים לטיפול בנושא.', 'קנסות מינהליים הם אחד הכלים שיש לרשויות המס כדי להילחם בתופעה של עבירות על פקודת מס הכנסה שחומרתן משנית. מהמתואר לעיל עולה כי לא נעשה שימוש מספיק בכלי זה: לא הוטלו קנסות; קנסות הוטלו זמן רב לאחר ביצוע העבירות; משרדי שומה לא ניצלו את האפשרות לבקש פקודת מאסר לחייבים במקרים מסוימים; קנסות רבים שהוטלו בוטלו בשל התיישנות. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להגביר באגף מס הכנסה ובמשרדי השומה את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים ככלי אכיפה התורם להרתעת עוברי עבירות פוטנציאליים מאי -ציות לדיני המס.']

רשות המיסים בישראל/הטלת קנסות מינהליים על עבירות מס הכנסה

♦ . .מבוא .ב- 1990 החליטה ממשלת ישראל להקים את קריית הממשלה בתל אביב. ב - 2004 הוקם הבניין, ושוכנים בו שבעה גופי ממשלה. רשות המסים בישראל (להלן - הרשות) מאכלסת עשר מ-24 הקומות של הבניין, ומעסיקה כ -750 עובדים. מאחר והרשות היא הגוף הממשלתי הגדול בבניין, החליט מינהל הדיור הממשלתי להטיל עליה את קיום המכרזים לרכישת הציוד והשירותים לכל גופי הממשלה בבניין. בספטמבר 2004 הקימה הרשות את מינהלת המעבר לקריית הממשלה בתל אביב (להלן - המינהלת). תפקידה של המינהלת היה לתאם בין כל גופי הרשות המעורבים במעבר לקריית הממשלה ולקבוע נהלים ולוחות זמנים להעברתם של משרדי הרשות לקריית הממשלה. רכישת ציוד ושירותים למשרדי ממשלה חייבת להיעשות על פי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 (להלן- החוק), ועל פי תקנות חובת המכ רזים, התשנ"ג - 1993 (להלן- התקנות) .שנקבעו לפיו וכללי תקנון כספים ומשק שמפרסם החשב הכללי באוצר (להלן - התכ"מ). משרד ממשלה המבקש לרכוש ציוד או שירותים בסכום של 10,001 -43,000 ש"ח (כולל מע"מ) נדרש לבקש הצעות מחיר בכתב משלושה ספקים לפחות; משרד ממשלה המבקש לרכוש ציוד או שירותים בסכום של 43,001 -350,000 ש"ח נדרש לקיים מכרז סגור ולפנות לחמישה עד עשרה ספקים; משרד ממשלה המבקש לרכוש ציוד או שירותים בסכום של יותר מ- 350,000 ש"ח נדרש לפרסם מכרז פומבי. יחידת המשאבים החומריים (להלן- היחידה) מטפלת ברשות בכל הכרוך ברכישות ומכרזים. היחידה פרסמה את המכרזים לרכישת הציוד עבור כל הגופים הממשלתיים בבניין. ועדת המכרזים של הרשות היא שהחליטה אילו ספקים זכו במכרז. חברי הוועדה היו נציגי היחידה, נציג הייעוץ המשפטי ונציגי יחידת החשבות, ובראשה עמד סגן מנהל הרשות למינהל דאז. לאחר שהרשות קבעה אילו חברות זכו במכרז לאספקת הציוד או השירותים, היא הודיעה על כך ליתר גופי הממשלה, וכל משרד פנה בעצמו לחברה שזכתה במכרז והתקשר עמה לשם רכישת הציוד או השירות שנזקק לו. הרשות הוציאה על רכישת הציוד והשירותים עבור משרדיה בקריית הממשלה כ-11.1 מיליון ש"ח ב- 2004 וכ-5.8 מיליון ש"ח ב- 2005. בחודשים ינואר -יוני 2006 בדק משרד מבקר המדינה, לסירוגין, את טיפולה של הרשות ברכישת ציוד ושירותים עבור קריית הממשלה בתל אביב. הבדיקה נעשתה בהנהלת הרשות, ביחידת המשאבים החומריים של הרשות ובחשבות הרשות. בירורי השלמה נעשו במינהלת ובמינהל הדיור הממשלתי. .רכש בלא מכרז .1. בתכ"מ נקבע שכדי להחליט איזה הליך התקשרות יש לנקוט, יש לאמוד את סכום הרכישה הצפוי. כך יהיה אפשר להעריך אם הרכישות הן בנות ביצוע במגבלות התקציב, לבחון אם הצעות המחיר של הספקים סבירות ולקבוע את הליך התיחור לפי עלותה המשוערת של ההתקשרות. בביקורת נבדקו חמש עסקאות שביצעה הרשות ונמצא כי הרשות לא אמדה את עלות ההוצאות של שלוש מהן לפני ביצוע העסקה. משרד האוצר 305 .2. על פי תקנה3(1 ) לתקנות, יש להקפיד שבשנת התקציב שבה מבוצעת ההתקשרות בין המשרד ובין ספק לא יתקשר המשרד עם אותו ספק לביצוע עסקה בסכום מצטבר של יותר מ- 86,000 ש"ח, גם אם עלות כל אחת מהעסקות אינה עולה על 43,000 ש"ח. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי הרשות לא מילאה הוראה זו. בשנת 2005 ביצעה הרשות כמה עסקות של רכישת ציוד מאותה חברה בסכום כולל של כ- 95,500 ש"ח. 3. בינואר 2005 החליטה ועדת המכרזים של הרשות לרכוש מחברה מסוימת מתקני שתייה חשמליים בסכום כולל של כ- 100,000 ש"ח, אף שלא פרסמה כל מכרז בנוגע לכך. ההחלטה התקבלה לאחר שמנהל יחידת המשאבים החומריים, מר יצחק כרמלי, דיווח כי לפי בדיקות שעשה זו החברה היחידה שלמתקני השתייה החשמליים שלה יש תו תקן ישראלי. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי, למתקני השתייה החשמליים של עוד שלוש חברות היה תו תקן באותו מועד. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את התנהגותו של מנהל היחידה. בדצמבר 2006 השיבה הרשות למשרד מבקר המדינה כי להבא כשתבצע עסקות בלא מכרז היא תקפיד יותר על מילוי הוראות החוק והתקנות הנוגעות לכך. בעניין עסקות שביצעה באותה שנה עם ספק בסכום גדול מהסכום המותר לפי התקנות הודיעה הרשות כי "יוכן טופס שימולא ע"י מחלקת משאבים חומריים בו יצוין אילו התקשרויות קודמות היו עם הספק באותה שנה ומה היקפן. בכך ניתן יהיה לקיים פיקוח ומעקב בדבר היקף ההתקשרויות השנתי הכולל עם כל ספק וספק ולוודא כי ההתקשרויות מתבצעות במסגרת תקנות חובת המכרזים". .רכש במכרז .נבדק אופן ניהולם של חמישה תהליכי רכש שביצעה הרשות לקראת המעבר לבניין קריית הממשלה בתל אביב. המכרז לרכישת כיסאות ביוני 2004 עשתה הרשות תיחור בין הספקים שזכו במכרז של החשב הכללי במשרד האוצר (להלן - החשכ"ל) לרכישה של כ - 3,600 כיסאות מכמה סוגים. ההוצאה של רשות המסים לבדה על הכיסאות הסתכמה בכ-1.1 מיליון ש"ח, אך מאחר שהרשות עשתה את התיחור גם עבור שאר משרדי הממשלה ששוכנו בקריית הממשלה, מספר הכיסאות שנדרש בפועל היה גדול מזה. בספטמבר 2004 זכתה אחת החברות בתהליך התיחור, והרשות חתמה עמה על הסכם לרכישת הכיסאות. 1. מקובל כי ביצוע רכישה מרוכזת של פריטים רבים מזכה את הרוכש בהנחה. לכן היה על הרשות לנצל את היתרון של רכישה מרוכזת וגדולה של ציוד. הועלה כי הרשות ניהלה תיחור מחירים על מאות בודדות של כיסאות, כאשר בפועל נרכשו אלפי כיסאות. בכך אבד היתרון הצפוי מרכישה מרוכזת של פריטים במספר רב, והרשות שילמה מחיר גבוה מזה שהייתה יכולה לשלם. 306 דוח שנתי57ב .2. לפי החוזה אם ירכוש הלקוח מהספק עד100 כיסאות, הוא ישלם את המחיר המרבי עבור כיסא, ואם ירכוש יותר מ-300 כיסאות הוא ישלם מחיר נמוך יותר עבור כיסא. הבדיקה העלתה כי, יחידת החשבות ברשות שילמה לספק את המחיר המרבי עבור הכיסאות שרכשה, אף שמספרם הסתכם כאמור באלפים. מחישוב שעשה משרד מבקר המדינה עולה שהסכום העודף ששילמה הרשות עבור הכיסאות היה כ- 20,000 .ש"ח הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא "תערוך חישוב בדבר התשלומים ששולמו ביתר ותפעל להשבת הכספים". לדעת משרד מבקר המדינה יש לעשות בדיקה מעמיקה כדי לברר את הסיבות לתשלום היתר. 3. במועד סיום הביקורת, יוני 2006 , נמצא כי אף שעברה כשנהממועד אספקת הכיסאות לרשות, היא לא ספרה את הכיסאות שרכשה. המכרז לשירותי הובלה 1. בנובמבר 2004 ביקשה המינהלת הצעות מחיר מכמה חברות הובלה שזכו במכרז של החשכ"ל ולאחר מכן קיימה תיחור בין ההצעות שהתקבלו. אך היחידה של הרשות החליטה שלא להשתמש בתוצאות תיחור המחירים האמורות, ללא נימוק. היחידה קיימה תהליך חדש של תיחור מחירים. נמצא כי, היחידה פנתה לאותן החברות שהעבירו כבר למינהלת הצעות מחיר. כל החברות, להוציא אחת, הציעו ליחידה את אותן הצעות מחיר שהציעו קודם לכן למינהלת. רק החברה הזוכה הוזילה את הצעתה. בעקבות זאת, בינו אר 2005 חתמה אתה הרשות על חוזה. לדעת משרד מבקר המדינה, אם הליך של מכרז או הליך תיחור אחר התקיים כדין והתקבלו הצעות מחיר, אין לקיים הליך חדש, חוץ מאשר בנסיבות מיוחדות; מאחר שקיום הליך חדש עלול לגרום לפגיעה בהגינות ההליך ולהדלפה של הצעות המחיר. 2. על פי הוראות התכ"מ, לפני קיום מכרז יש לבדוק וללמוד את כל מאפייניו הייחודיים של הענף האמור, כדי לתת להם ביטוי הולם במכרז ובחוזה. בענף ההובלה מקובל שבקיץ המחירים גבוהים מאשר ביתר עונות השנה. לכן היה על הרשות לדרוש במכרז לשירותי הובלה הצעות מחיר שיהיו תקפות לכל עונה. ועדת המכרזים רשאית לבחור במכרז גם זוכה שנייה, כדי להבטיח שאם הסכם ההתקשרות עם הזוכה הראשונה לא יצא לפועל לא יהיה צורך לקיים מכרז או הליך תחרותי נוספים. בחוזה שנחתם עם החברה בינואר 2005 התחייבה החברה לספק לרשות שירותי הובלה במועדים שתקבע הרשות, אם כי בחוזה לא פורט לוח הזמנים של מועדי ההובלה. אולם, לאחר חתימת החוזה הודיעה החברה לרשות כי לא תוכל לספק לה שירותי הובלה באוגוסט ובספטמבר 2005 . אף על פי כן, לא דרשה הרשות מהחברה לקיים את ההסכם ולעמוד בהתחייבויותיה, ואף לא פעלה כדי לחלט ערבויות שהחברה נתנה לה. מאחר ש הרשות לא בחרה בזוכה שנייה במכרז, היא נאלצה לפרסם מכרז חדש לבחירת חברה שתוביל את שנותר, כמחצית המטען. מאחר שהמכרז פורסם בקיץ, הייתה הצעת המחיר הזוכה גבוהה פי שתיים מזו שהתקבלה במכרז הראשון, ובסה"כ כ- 90,000 .ש"ח משרד האוצר 307 .המכרז לרכישת מדפים על פי הוראות התכ"מ, על ועדת המכרזים לבדוק ביסודיות את מסמכי ההצעות. לפני החתימה על החוזה עליה לבחון את מצבה הכלכלי של החברה הזוכה ולהעריך אם יש ביכולתה לעמוד בכל התחייבויותיה. במאי 2004 פרסמה הרשות מכרז פומבי לרכישת מדפים ניידים להערכתה, התשלום לחברה הזוכה בעד המדפים היה אמור ל הסתכם בכ -1.2 מיליון ש"ח. ביוני 2004 החליטה ועדת המכרזים של הרשות על זכייתה של חברה א'. חברה ב', שהתמודדה גם היא במכרז, ערערה על תוצאות המכרז מאחר שהיא מצאה כי חברה א' טעתה בחישוב הצעת המחיר שלה, ולכן נקבע שהצעתה נמוכה יותר. בעקבות הערעור חזרה בה הרשות מהחל טתה בעניין החברה הזוכה, והודיעה לחברה ב' כי זכתה בסופו של דבר במכרז. ביוני 2004 'החלה חברה ב בייצורם ובהתקנתם של המדפים הניידים. בספטמבר 2004 , כשלושה חודשים לאחר שנחתם החוזה עם חברה ב', התברר לרשות כי החברה נתונה בהליכי הקפאת נכסים ומופעלת על ידי נאמן של ב ית המשפט. משום כך החליטה ועדת המכרזים של הרשות בינואר 2005 להפסיק את ההתקשרות עמה ולהתקשר שוב עם חברה א' לצורך התקנת המדפים הניידים. אולם חברה א' הודיעה לרשות כי היא אינה מחויבת להצעה שהציעה במסגרת המכרז, וביקשה תוספת של 14% על המחירים שהציעה במכרז. חשב הרשות סיכם לבסוף עם חברה א' שתקבל תוספת של 5% .על המחירים שהציעה בפעולותיה של הרשות התגלו כמה ליקויים: 1. .'היחידה וועדת המכרזים לא גילו את הטעות שחלה בהצעת המחיר של חברה א 2. הרשות לא בחרה זוכה שנייה במכרז. לאחר שהחליטה הרשות לקיים משא ומתן חדש עם חברה א' היא נאלצה לשלם סכום גבוה מזה שהוצע במכרז. 3. הרשות אישרה לחברה ב' להתחיל בביצוע העבודות ואף שילמה לה תמורת העבודה, אף שהחברה לא חתמה עם הרשות על חוזה ולא העבירה לרשות ערבויות. על כן לא היה בידי הרשות אמצעי יעיל וזמין להיפרע מן החברה על הנזקים שנגרמו לה ב של אי -עמידתה של החברה בהצעתה. 4. לאחר הפסקת התקשרותה של הרשות עם חברה ב' שילמה הרשות לחברה א' כ-550 אלף ש"ח בעד התקנת המדפים הניידים. על פי התקנות, היקף התקשרות כזה מחייב פרסום מכרז חדש. 5. הרשות לא חתמה עם חברה א' על חוזה המסדיר את ההתקשרות לאספקת מדפיםניידים. 6. .הרשות לא וידאה שמצבן הכלכלי של החברות שעמן חתמה על הסכמים הוא שפיר בעקבות הביקורת של משרד מבקר המדינה הוסיפה יחידת החשבות של הרשות סעיף לנוסח המכרזים שפרסמה: לפיו על המציע הצעה במכרז לצרף מכתב ובו הצהרת עורך הדין של החברה כי תפקודו של המציע תקין, כי לא מתנהלות נגדו תביעות, וכי הוא אינו נתון בהליכי פשיטת רגל או פירוק. לדעת משרד מבקר המדינה אין די בכך, שכן ייתכן כי חברה אינה נתונה בהליכי פירוק אך אינה יכולה לעמוד בהתחייבויותיה. לכן על הרשות לקיים בדיקה בדבר יכולתה הכלכלית של החברה לעמוד בהצעתה, וכן עליה להקפיד על קבלת הערבויות בעיקר כשהדברים אמורים במכרזים שהיקפם גדול. 308 דוח שנתי57ב . המכרז לרכישת ריהוט על פי התכ"מ, יש לפרט במכרז את כל הנתונים הנוגעים למוצר, לרבות תיאורו, הרכבו ואיכותו. כמו כן יש לבחון ביסודיות את המוצר או את השירות המוצע, כדי לוודא שהוא תואם למפרט שסוכם עליו בחוזה. ראוי להיעזר לשם כך במומחים, אם יש צורך בדבר. ביוני 2004 פרסמה הרשות מכרז פומבי לרכישה של שולחנות וארונות. באוקטובר 2004 היא חתמה עם החברה הזוכה על חוזה לאספקת הריהוט, תמורת כ-2 .מיליון ש"ח הרשות לא שכרה שירותי מומחה להכנת המפרט הטכני ולבדיקת הריהוט שקיבלה מהחברה. באפריל 2005 טענה אחת החברות שלא זכו במכרז כי הריהוט שסופק לרשות אינו תואם את תנאי המכרז. נוכח זאת שכרה הרשות ביוני 2005 .את שירותיו של מומחה לבקרת איכות ביולי 2005 המציא המומחה דוח ולפיו איכותם ומחירם של הרהיטים שסיפקה החברה לרשות נמוכים מכפי שנקבע בחוזה. עד מועד סיום הביקורת, יוני 2006 , לא חישבה הרשות את ההפסד הכספי שנגרם לה. כמו כן הרשות לא תבעה מן החברה פיצוי מלא על ההפסד, ולא חילטה את הערבויות שהמציאה החברה. במועד סיום הביקורת נמצא כי, הרשות טרם עשתה ספירת מלאי של כל הרהיטים שרכשה, אף שעברה כשנה מאז סופק הריהוט. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לתבוע מהחברה כי תשפה אותה שיפוי מלא על ההפסד שנגרם לה עקב הפרת החוזה. ראוי גם לחלט את הערבויות שהמציאה החברה לרשות בעת החתימה על החוזה. המכרז לרכישת מדפסות וציוד היקפי למדפסות 1. יחידת המחשוב של רשות המסים (להלן - שע"מ1 ,) רוכשת עבור הרשות מחשבים מדפסות וציוד היקפי. במרס 2004 החליטה ועדת המכרזים של שע"מ לרכוש700 מדפסות וציוד היקפי נלווה למדפסות בשביל יחידות הרשות בקריית הממשלה בתל אביב. בספטמבר 2004 פנתה שע"מ לחמישה מהספקים שזכו במכרז של החשכ"ל וביקשה שיגישו לה הצעות מחיר לרכישת המדפסות והציוד הנלווה. מהשגה שהגיש אחד הספקים שזכו במכרז האמור עולה כי פג תוקפו של המכרז שפרסם החשכ"ל, וכי על פי החוזר שהפיץ החשכ"ל בנושא זה עוד במאי 2004 היה על שע"מ לפרסם מכרז חדש לפי הכללים החלים על התקשרויות של משרדי ממשלה. בנובמבר 2004 החליטה ועדת המכרזים של שע"מ לבטל את הפנייה לחברות לשם קבלת הצעות מחיר. רק ביוני 2005 אישרה ועדת המכרזים לפרסם מכרז לרכישה של 700-1000 .מדפסות 2. באוגוסט 2005 פנה מנהל אגף תשתיות ותקשורת בשע"מ, מר ישעיה בנימין (להלן- המנהל), לשלוש חברות וביקש מהן הצעות מחיר בכתב למדפסות. יש לציין כי המנהל היה נוכח בישיבת ועדת המכרזים ובה התקבלה ההחלטה לפרסם מכרז פומבי לרכישת מדפסות. בהליך תיחור המחירים התבקשו החברות להציע מחירים לרכישת מדפסות. המחיר הכולל המרבי שהתבקשו להציע היה 43,000 ,ש"ח שכן מחיר גבוה יותר מחייב ביצוע מכרז. ב - 24.8.05 רכשה שע"מ 36 מדפסות מחברה מסוימת בסכום של 42,962 ש"ח (ראו לגביה .__________________ .1 שע"מ- שירות עיבודים ממוכנים משרד האוצר 309 .בהמשך). ב - 6.9.05 רכשה שע"מ מאותה חברה עוד 36 מדפסות. שע"מ לא קיימה תיחור מחירים לפני הרכישה השנייה של המדפסות. מהאמור לעיל עולה כי, המנהל לא קיים מכרז, אף כי מחובתו היה לעשות כן, וכי כדי להימנע מקיום המכרז פיצל באופן מלאכותי את רכישת המדפסות. בפעולה זו יש משום הפרה של חובתו על פי דיני המכרזים וכן הפרת עקרונות המינהל התקין2 . 3. ,'המנהל ביקש מהחברה האמורה לעיל הצעת מחיר לגבי מדפסת מתוצרת יצרן א ומשתי חברות אחרות הוא ביקש הצעת מחיר לגבי מדפסת מתוצרת יצרן ב' - מדפסת יוקרתית יותר, שמחירה כמעט כפול מזה של המדפסת מתוצרת יצרן א'. ברור שהצעת המחיר בעד המדפסת מתוצרת יצרן א' היא זו שנבחרה, בהיותה הנמוכה ביותר, משרד מבקר המדינה קובע כי היה בפעולה זו משום הטיה של ההליך הקבוע בחוק וקביעה מראש של החברה הזוכה, ואף יש בה כדי לעורר חשש לפגיעה בטוהר המידות. בספטמבר 2006 השיב המנהל למשרד מבקר המדינה כי המדפסות מתוצרת יצרן א' זהות למעשה למדפסות מתוצרת יצרן ב'. לדעת משרד מבקר המדינה, דינה של טענה זו להידחות, שכן ידוע לכול כי מוניטין היצרן (המותג) הוא בעל ערך כלכלי, ולפיכך מוצר של יצרן בעל מוניטין עולה יותר ממוצר של יצרן אחר אף אם הוא זהה לו בתכונותיו. כמו כן, על גוף שמקיים תהליך של בירור והשוואת מחירים לדרוש מכל הספקים שהוא פונה אליהם הצעות מחיר עבור אותו סוג מוצר ממש, או למצער - לרשום את רשימת התכונות של המוצר ולאפשר לכל המציעים להציע מוצרים העומדים בדרישות המפרט בהתאם לשיקול דעתם. רק בדרך זו יישמר עקרון השוויון והתחרות ההוגנת בין המציעים. .המעבר של משרדי רשות המסים לקריית הממשלה .הרשות קבעה כי, משרדי רשות המסים יועברו לקריית הממשלה בין ינואר למאי 2005 וקבעה לוח זמנים להעברה. אולם הרשות לא עמדה בלוח הזמנים שקבעה - משרדי מיסוי מקרקעין מרכז ותל אביב הועברו לקריית הממשלה רק באפריל 2006 , כשנה ושלושה חודשים לאחר המועד שנקבע. במועד סיום הביקורת, יוני 2006 , משרד השומה תל אביב3 עדיין לא עבר לבניין החדש. בשל העיכוב נאלצה הרשות לשלם דמי שכירות כפולים, שבחודשים ינואר 2005 - אפריל 2006 הסתכמו בכ-2.5 מיליון ש"ח עבור שכירת משרדי מיסוי מקרקעין תל אביב ומרכז במבנה שה ייתה אמורה לפנות עד מאי 2005; וכ -1.5 מיליון ש"ח עבור שכירת משרדי פקיד השומה תל אביב 3 במקומו הנוכחי. במועד סיום הביקורת היא עדיין נאלצת לשלם שכירות כפולה כאמור, המסתכמת בכ- 210,000 .ש"ח בכל רבעון .__________________ .2 (ראו לעניין זה עת"ם (י-ם) 353/01 .)ב.ת.ל. נ' מ"י 310 דוח שנתי57ב .יש לציין כי, משרד השומה תל אביב 3 במקומו הנוכחי אינו נגיש לבעלי מוגבלויות, אף כי לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, התשנ"ח- 1998 , .גופים הנותנים שירות ציבורי נדרשים להיות נגישים לבעלי מוגבלויות הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה כי נציגות העובדים שלה התנגדה נחרצות למעבר לקריית הממשלה, ומשום כך המעבר של משרדי פקיד השומה תל אביב 3 לקריית הממשלה מתעכב. . מממצאי הביקורת עולה כי תהליך הרכישה של ציוד ושירותים שביצעה הרשות עבור משרדיה בבניין קריית הממשלה בתל אביב היה לקוי, באשר הרשות לא הקפידה שהרכישות ייעשו לפי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 ולפי התקנות שנקבעו על פיו . ברבים מהמכרזים ומהליכי הרכישה שנבדקו נמצאו ליקויים, למשל הליכים מיותרים והליכי רכישה כפולים. בשל הליקויים נגרם בזבוז משאבים, ועקב כך נגרם הפסד כספי ניכר לרשות. אחד מהליקויים אף מעורר חשש לפגיעה בטוהר המידות. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לעשות לאלתר ב דק בית מעמיק של תהליכי הרכישה הנקוטים אצלה, לאתר את הליקויים ולתקנם, ולהקפיד שכל תהליכי הרכש שהיא מבצעת יעשו לפי הכללים. משרד האוצר 311 .

[[3027, 3180], [4498, 5021], [5622, 5832], [9007, 9261], [10269, 10436], [11797, 12435], [13393, 13748], [13837, 14040], [14197, 14787]]

['בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי, למתקני השתייה החשמליים של עוד שלוש חברות היה תו תקן באותו מועד. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את התנהגותו של מנהל היחידה.', '.2. לפי החוזה אם ירכוש הלקוח מהספק עד100 כיסאות, הוא ישלם את המחיר המרבי עבור כיסא, ואם ירכוש יותר מ-300 כיסאות הוא ישלם מחיר נמוך יותר עבור כיסא. הבדיקה העלתה כי, יחידת החשבות ברשות שילמה לספק את המחיר המרבי עבור הכיסאות שרכשה, אף שמספרם הסתכם כאמור באלפים. מחישוב שעשה משרד מבקר המדינה עולה שהסכום העודף ששילמה הרשות עבור הכיסאות היה כ- 20,000 .ש"ח הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא "תערוך חישוב בדבר התשלומים ששולמו ביתר ותפעל להשבת הכספים". לדעת משרד מבקר המדינה יש לעשות בדיקה מעמיקה כדי לברר את הסיבות לתשלום היתר.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, אם הליך של מכרז או הליך תיחור אחר התקיים כדין והתקבלו הצעות מחיר, אין לקיים הליך חדש, חוץ מאשר בנסיבות מיוחדות; מאחר שקיום הליך חדש עלול לגרום לפגיעה בהגינות ההליך ולהדלפה של הצעות המחיר.', 'לדעת משרד מבקר המדינה אין די בכך, שכן ייתכן כי חברה אינה נתונה בהליכי פירוק אך אינה יכולה לעמוד בהתחייבויותיה. לכן על הרשות לקיים בדיקה בדבר יכולתה הכלכלית של החברה לעמוד בהצעתה, וכן עליה להקפיד על קבלת הערבויות בעיקר כשהדברים אמורים במכרזים שהיקפם גדול.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לתבוע מהחברה כי תשפה אותה שיפוי מלא על ההפסד שנגרם לה עקב הפרת החוזה. ראוי גם לחלט את הערבויות שהמציאה החברה לרשות בעת החתימה על החוזה.', "מהאמור לעיל עולה כי, המנהל לא קיים מכרז, אף כי מחובתו היה לעשות כן, וכי כדי להימנע מקיום המכרז פיצל באופן מלאכותי את רכישת המדפסות. בפעולה זו יש משום הפרה של חובתו על פי דיני המכרזים וכן הפרת עקרונות המינהל התקין2 . 3. ,'המנהל ביקש מהחברה האמורה לעיל הצעת מחיר לגבי מדפסת מתוצרת יצרן א ומשתי חברות אחרות הוא ביקש הצעת מחיר לגבי מדפסת מתוצרת יצרן ב' - מדפסת יוקרתית יותר, שמחירה כמעט כפול מזה של המדפסת מתוצרת יצרן א'. ברור שהצעת המחיר בעד המדפסת מתוצרת יצרן א' היא זו שנבחרה, בהיותה הנמוכה ביותר, משרד מבקר המדינה קובע כי היה בפעולה זו משום הטיה של ההליך הקבוע בחוק וקביעה מראש של החברה הזוכה, ואף יש בה כדי לעורר חשש לפגיעה בטוהר המידות.", 'בשל העיכוב נאלצה הרשות לשלם דמי שכירות כפולים, שבחודשים ינואר 2005 - אפריל 2006 הסתכמו בכ-2.5 מיליון ש"ח עבור שכירת משרדי מיסוי מקרקעין תל אביב ומרכז במבנה שה ייתה אמורה לפנות עד מאי 2005; וכ -1.5 מיליון ש"ח עבור שכירת משרדי פקיד השומה תל אביב 3 במקומו הנוכחי. במועד סיום הביקורת היא עדיין נאלצת לשלם שכירות כפולה כאמור, המסתכמת בכ- 210,000 .ש"ח בכל רבעון', '.יש לציין כי, משרד השומה תל אביב 3 במקומו הנוכחי אינו נגיש לבעלי מוגבלויות, אף כי לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, התשנ"ח- 1998 , .גופים הנותנים שירות ציבורי נדרשים להיות נגישים לבעלי מוגבלויות', 'מממצאי הביקורת עולה כי תהליך הרכישה של ציוד ושירותים שביצעה הרשות עבור משרדיה בבניין קריית הממשלה בתל אביב היה לקוי, באשר הרשות לא הקפידה שהרכישות ייעשו לפי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 ולפי התקנות שנקבעו על פיו . ברבים מהמכרזים ומהליכי הרכישה שנבדקו נמצאו ליקויים, למשל הליכים מיותרים והליכי רכישה כפולים. בשל הליקויים נגרם בזבוז משאבים, ועקב כך נגרם הפסד כספי ניכר לרשות. אחד מהליקויים אף מעורר חשש לפגיעה בטוהר המידות. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לעשות לאלתר ב דק בית מעמיק של תהליכי הרכישה הנקוטים אצלה, לאתר את הליקויים ולתקנם, ולהקפיד שכל תהליכי הרכש שהיא מבצעת יעשו לפי הכללים.']

רשות המיסים בישראל/רכישות רשות המסים בישראל לקראת המעבר לקריית הממשלה בתל אביב

♦ . 1. במהלך שנות קיום המדינה הוקמו לפי חוק, ביוזמת הממשלה, עשרות תאגידים סטטוטוריים. התאגידים, בעלי אישיות משפטית נפרדת, הם מעין זרועות ביצועיות של המדינה לניהול, לפיקוח ולהסדרה של תחומים מתחומי האחריות הממשלתית. לתאגידים אלה מוקנית גמישות ועצמאות ניהולית רבה. 2. באמצע שנת 1992 הקים שר המשפטים דאז "מועצה לתאגידים ציבוריים" (להלן - המועצה), שאחד מתפקידיה הוא להתוות קווי מדיניות לדרכי ניהולם ופעולתם של תאגידים סטטוטוריים. משרד מבקר המדינה פרסם בסוף שנת 1995 דוח ביקורת על תאגידים סטטוטוריים (להלן - הדוח). בדוח המליץ מבקר המדינה בין היתר כדלקמן: "הממצאים מראים שסדרי ניהולם של תאגידים סטטוטוריים ודרכי הבקרה עליהם מח ייבים הסדרה כוללת, מקיפה ככל האפשר. לפיכך יש לשקול הסדר לכלל התאגידים הסטטוטוריים בהתאמה לסוגיהם, לאפיונם של קבוצות תאגידים ולהבדלים הקיימים ביניהם, שיקבע את המסגרת לפעולותיהם, את התפיסה והכללים הראויים לדיווח ואת דרכי הפיקוח והבקרה עליהם". את טיוטת הדוח העביר משרד מבקר המדינה למועצה. בתגובתה מ- 21.11.94 למשרד מבקר המדינה על טיוטת הדוח הנ"ל הודיעה המועצה, כי היא "רשמה לפניה את הנושאים שהועלו על ידי הביקורת. אשר חלק מהם כבר נמצאים על סדר יומה והיא תדון בהם בעתיד הקרוב. דוגמאות לנושאים כאלה הן: הקמת גוף מפקח על התאגידים הציבוריים דוגמת רשות החברות הממשלתיות לגבי חברות ממשלתיות; המינויים בתאגידים הציבוריים; הסדרת הדיווח של תאגידים ציבוריים, לרבות כללי הדיווח המיוחדים שיש לפתח לגבי גופים מסוג זה". רשות החברות הממשלתיות, שבגלל ניסיונה עם גופים דומים הועברו אליה ממצאי הביקורת כדי שתעיר את הערותיה, ציינה ב- 27.11.94 כי היוזמה להאחדת סמכויות הפיקוח של המדינה, לרבות חובת הדיווח, מינויים ופיקוח שוטף, היא מחויבת המציאות. בסיכום הדוח האמור ציין מבקר המדינה כי לדעתו, נוכח החשיבות הנודעת להסדר מקיף, שהכירו בה גם הגורמים הנוגעים בדבר, מן הראוי לפעול בהקדם לגיבוש ההסדר ולהנהגתו. .היעדר הסדר .1. משרד מבקר המדינה ערך בסוף שנת 2006 ביקורת מעקב2 כדי לדעת אם גובש והונהג הסדר מקיף בכל הקשור לפעולתם של התאגידים הסטטוטוריים. הבדיקה נעשתה במשרדי המשפטים והתחבורה, ברשות שדות תעופה ובאגף לשכר והסכמי עבודה שבמשרד האוצר. המעקב העלה, כי טרם גובש הסדר וכי גוברים הצרכים ועמם החריגות אשר דורשים הסדר; להלן הפרטים: .כאמור, משרד המשפטים באמצעות "המועצה לתאגידים ציבוריים" ראה חשיבות לעשות עבודת מטה בנדון. אך רק ביוני 2003 , שבע שנים וחצי לאחר פרסום דוח מבקר המדינה .__________________ .2 ביקורת מעקב קודמת פורסמה בדוח 53 'ב' בפרק על "עבודת המטה במשרדי הממשלה" עמ85- 86. 282 דוח שנתי57ב .האמור, הכינה המועצה והגישה להנהלת משרד המשפטים דוח בנדון הקרוי "דוח המועצה לתאגידים ציבוריים". המועצה ציינה בדוח שלה, כי "הגיעה למסקנה כי יש להתייחס אל התאגידים כאל מגזר נפרד של השירות הציבורי. המועצה סבורה כי ההסדרים המינהליים והחוקיים החלים היום על התאגידים הציבוריים, בנושאים המשותפים להם, לוקים בחסר. במצב הקיים, כל תאגיד ציבורי פועל על פי הסדרים הקבועים בחוק המקים אותו כאשר המדובר בהסדרים שונים, כאשר במרבית המקרים קשה לעמוד על הנימוקים להבדלים בין ההסדרים. מוצע, אפוא, לחוקק חוק מסגרת". מדוח המועצה עולה כי הכוונה הייתה ליזום הליכי חקיקה והסדרה במגוון נושאים ובהם: עבודת מועצת התאגיד ותפקידיה; חובת הזהירות והנאמנות של נושאי משרה בתאגיד הציבורי; סדרי העסקת עובדים ובכללם המנכ"ל, היועץ המשפטי והמבקר הפנימי; מנגנוני פיקוח ובקרה חיצוניים, וכו'. דא עקא, בירור שעשה משרד מבקר המדינה בסוף שנת 2006 , העלה שטרם נעשה הסדר אף על פי שעברו 3.5 שנים מאז שהוגש דוח המועצה ו -11 שנים לאחר שפורסם דוח מבקר המדינה. 2. בעניין זה ראוי לצטט את דברי הנהלת משרד המשפטים בתשובתה מאוקטובר 2006 :למשרד מבקר המדינה "משרד המשפטים לקח על עצמו בשעתו להקים את המועצה לתאגידים ציבוריים. מועצה זו אכן המליצה לחוקק חוק מסגרת ונעשתה במשרדנו עבודת הכנה מקיפה לגיבושו. ואולם, קידום הצעת החוק מחייב ראשית הכרעה בשאלה איזה משרד יהיה אחראי על ביצועו. מהכרעה זו נגזרת גם השאלה מי יגבש את הצעת החוק ויוביל אותה בכנסת. כמו כן מתעוררת השאלה מה יהיה מודל הפיקוח על התאגידים הסטטוטוריים - רשות חדשה, כדוגמת רשות החברות, הרחבת רשות החברות הקיימת כך שתוכל לפקח על תאגידים אלה או מודל אחר. ההכרעה בשאלות אלה אינה במהותה הכרעה שבסמכות משרד המשפטים. משרד המשפטים יכול להיות גורם מסייע, אך אינו צריך להיות הגורם המוביל בנושא. בדוח התאגידים הציבוריים הוצע, שרשות התאגידים הציבוריים תפעל תחת גג אחד עם רשות החברות הממשלתיות. היום מצויה רשות החברות הממשלתיות באחריות משרד האוצר (לפני כן הייתה באחריות משרד ראש הממשלה). מכאן, שקידום החקיקה וגיבושה הינו בראש ובראשונה באחריות משרד האוצר, ומשרד המשפטים יכול, כאמור, להיות גורם מייעץ ומסייע בגיבושה". משרד המשפטים הוסיף והסביר: "הנושא הוצג לשרי המשפטים השונים, מר לפיד, והגב' לבני, אשר גם הם, למיטב זיכרוננו, לא סברו כי משרד המשפטים צריך להיות המשרד האחראי על תחום פיקוח זה. אשר על כן, ולאור קיומם של סדרי עדיפות אצל שרי המשפטים, נושא התאגידים הציבוריים לא הוצב בסדר עדיפות גבוה, כדוגמת נושאים אחרים שחייבו טיפול מיידי, בין השאר משום שהוא אינו במהותו בתחום אחריותו של המשרד". כן ציין משרד המשפטים, כי "בהמשך לדוח מבקר המדינה בנושא, ביקש ראש לפני כשנה מן היועצת המשפטית של משרדו ]דאז, מר שרון אריאל [ הממשלה לקדם את ההצעה. מאוחר יותר ביקש שר האוצר דאז, ורה"מ היום, מר אהוד משרד האוצר 283 . ,אולמרט, מרשות החברות הממשלתיות לקדם את הנושא ולנסח טיוטת הצעת חוק בהתאם להמלצות המועצה לתאגידים ציבוריים. היועץ המשפטי לממשלה בירך על רעיון זה ואף הציע שהגורמים המקצועיים במשרדנו יסייעו בגי בוש ההצעה. למיטב ידיעתנו אכן נעשו פעולות הכנה ברשות החברות הממשלתיות, בהתבסס ברובן, על דוח המועצה לתאגידים ציבוריים וטיוטת הצעת חוק שגובשה במשרד המשפטים בהתבסס על ההמלצות שבדוח". משרד המשפטים המשיך והסביר: "אולם גם מהלך זה לא התקדם, מאחר שהיועצת המשפטית למשרד האוצר וראש אגף התקציבים כתבו לשר האוצר דאז, מר אולמרט, מכתב בו הם מביעים את התנגדותם להסדר המוצע בדוח המועצה לתאגידים ציבוריים, ובפרט - לעצם ההצעה להקים רשות תאגידים ציבוריים, שהיא אחת מן ההמלצות העיקריות בדוח (אם לא העיקרית שבהן). כמו כן, הובעה במכתב הדעה, שבחינת הצורך בקידום החקיקה המוצעת בדוח ותוכנה צריכה להיות באחריותו של משרד האוצר ככזה, ולא באחריות רשות החברות הממשלתיות. למיטב הבנתנו, בהיעדר הכרעה של שר האוצר בנושא, הפסיקה רשות החברות לקדם את הנושא". משרד המשפטים הבהיר כי לדעתו: "לפני שניתן להמש יך לקדם את החקיקה, אשר כאמור אינה במהותה מתחומי האחריות עליהם מופקד ככלל משרד המשפטים, על הממשלה, ובעיקר על משרד האוצר, לגבש עמדה בשאלה אילו מהמלצות המועצה לתאגידים ציבוריים הוא מעוניין לאמץ, ומי הגורם שיפעל לגיבושן ולקידום החקיקה בנושא". 3. נוכח התשובה של משרד המשפטים פנה משרד מבקר המדינה, ביום 20.12.06 , לשר האוצר מר אברהם הירשזון. שר האוצר העביר את הנושא לתגובת מנהל רשות החברות הממשלתיות מר אייל גבאי. מתגובתו של מנהל רשות החברות מיום 14.1.07 :עולה כדלקמן בפברואר 2006 הורה ממלא מקום ראש הממשלה דאז- מר אהוד אולמרט, למנהל רשות החברות הממשלתיות לגבש תוך 90 יום תזכיר חוק אשר מטרתו לכונן פיקוח על תאגידים ציבוריים ברוח המלצות המועצה לתאגידים סטטוטוריים; תזכיר החוק יוגש באמצעות שר האוצר לאישור וועדת שרים לענייני חקיקה. הוראת ממלא מקום ראש הממשלה כוללת גם החלטה לפיה הפיקוח על התאגידים הציבוריים יהיה תחת קורת גג של רשות החברות הממשלתיות. מנהל רשות החברות הוסיף ועדכן, כי נוכח כובד המשימה הרי שבתחילת 2007 טיוטת הצעת החוק נמצאת עדיין בהכנה כשרשות החברות הממשלתיות עתידה להניחה בפני היועץ המשפטי לממשלה, כדי שיכריע במחלוק ות משפטיות אם יתעוררו. מנהל רשות החברות הממשלתיות אף הצהיר, כי הוא רואה חשיבות עליונה לקידום ההסדר. משרד מבקר המדינה רושם בפניו את דברי משרד האוצר. עם זאת משרד מבקר המדינה מפנה תשומת לב מכלול הגורמים העוסקים בדבר לכך שהליך ההסדרה, שעדיין טרם הסתיים, התפרס על פני תקופה כה ארוכה. מכך צריך להפיק לקחים באשר לסדרי עבודת המטה המשרדית והבין משרדית. 284 דוח שנתי57ב .תשלום שכר או גמול ליו"ר של מועצת תאגיד סטטוטורי .1. דוח מבקר המדינה משנת 1995 עסק בין השאר בסדרי הפיקוח והבקרה על שכר או גמול אחר המשולם בתאגידים הסטטוטוריי ם וכן בנושא שכר או גמול ותנאים נלווים של יו"ר מועצת תאגיד. בדוח צוין שאין הסדר אחיד לכלל התאגידים בדבר תשלום שכר או גמול ליו"ר של מועצת תאגיד סטטוטורי: יש שהסדר בעניין זה נקבע בחוק שלפיו הוקם תאגיד מסוים ויש תאגידים שאין בהם הסדר; ישנם חוקים שקובעים במפורש שחבר מועצה לא יקבל שכר בעד שירותיו, ויש חוקים שלא נאמר בהם דבר על הנושא. בסיכום אותו דוח ציין מבקר המדינה כי לדעתו, המצב שבו יש שוני גדול בין תאגידים דומים אינו מניח את הדעת, לא מבחינת השוויוניות ולא מבחינת הסדרי הפיקוח על התשלומים, ומשום כך רצוי שהמחוקק יסיר אי- בהירות זו על ידי הוראה ברורה בחוק. המבקר הוסיף, שמן הראוי לשקול קביעת הסדר מקיף לכלל התאגידים בדבר הזכות לקבל תשלומים כאמור ודרכי קביעתם ואישורם. המעקב העלה, שמכוון שטרם הושלמו תהליכי החקיקה להסדר כולל של נושא התאגידים הסטטוטוריים לא הוסדר גם עניין השכר או הגמול. 2. בהיעדר הסדר מקיף כאמור נותרו בעינם, בחלק מהתאגידים, כמה הסדרים חוקיים הקובעים את סדרי תשלום גמול ליו"ר מועצת תאגיד. לדוגמה, ברשות שדות התעופה (להלן - הרשות) תשלום גמול וכן שינויים בגמול שמקבל יו"ר מועצת הרשות נקבע בחוק שלפיו הוקמה הרשות - חוק רשות שדות התעופה, התשל"ז - 1977 (להלן- חוק רשות שדות התעופה) - בהליך כדלקמן: ראשית נקבע שחבר מועצה לא יקבל מהרשות שכר בעד שירותיו, אך יהיה זכאי לקבל את הוצאותיו הממשיות ובלבד שלא יעלו על השיעורים שקבעו המועצה באישור שר התחבורה. על אף האמור לעיל, רשאי שר התחבורה, בהתייעצות עם שר האוצר, להורות על הענקת גמול סביר ליו"ר המועצה ובלבד ששר התחבורה ייקבע תחילה בצו, לאחר התייעצות כאמור, את השיעור המרבי של הגמול. כן קבע החוק שהודעה על הענקת הגמול תפורסם ב"רשומות". חוק אחר - חוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985 (להלן- חוק יסודות התקציב), קובע שגופים שונים ובהם תאגידים סטטוטוריים לא יסכימו על שינויים בשכר או על מתן הטבות כספיות אחרות הקשורות לעבודה ולא ינהיגו שינויים או הטבות כאמור, אלא בהתאם למה שהוסכם או הונהג כלפי כלל עובדי המדינה או באישורו של שר האוצר. הנה כי כן, ישנן כמה דרישות מצטברות שיש לקיימן בטרם תוכל הרשות לשנות את שיעור הגמול שהיא משלמת ליו"ר המועצה. ואולם בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה ברשות ובאגף לשכר והסכמי עבודה שבמשרד האוצר - יחידה ששר האוצר הסמיכה לתת אישורים לעניין ההוראה דנן שבחוק יסודות התקציב - העלתה שלא הוקפד על מילוי כל הוראות החוקים האמורים, כמפורט להלן: (א) בשנים 2000 -2004 שילמה הרשות ליו"ר שלה, מר צבי שלום, תשלומי בונוס - מענקים. בשנת 2004 היא שילמה לו מענק של 88,000 ש"ח; בשנת 2003 - סכום של כ- 30,000 ש"ח; ובשנים 2000 -2001 .היא שילמה סכומים קטנים מאלה מועצת הרשות אישרה את תשלום המענקים בהסתמך על בקשותיה מהממונה על השכר שבמשרד האוצר לשלם את הגמול שצוין לעיל ועל אישורים בכתב שהיא קיבלה ממנו. אבל הביקורת העלתה, כי בידי מועצת הרשות ובידי הנהלתה, ובכלל זה יחידת הייעוץ המשפטי שלה, לא היו מלוא האישורים כנדרש בחוק רשו ת שדות התעופה ובהם אישור של שר התחבורה. בהיעדר פניה לשר התחבורה משרד האוצר 285 . ואישורה גם לא יכול היה משרד התחבורה לפרסם ב"רשומות" את דבר תשלום המענקים. הנהלת הרשות הסבירה, כי הניחה שפעולת הממונה על השכר נעשתה כדין והנחה זו עולה בקנה אחד עם החזקה בדבר תקינות פעולתו המינהלית של הממונה על השכר. מר צבי שלום הסביר שהניח כי הגמול אושר כדת וכדין על ידי כל הגורמים הרלוונטיים. הממונה על השכר הסביר, כי נתן את האישור בתוקף הסמכות שהעניק לו שר האוצר. לדבריו, הוא נענה בעניין זה לבקשות מועצת הרשות אך לא היה זה מתפקידו לבדוק אם ההחלטה לאחר מכן, בנוגע לביצוע התשלום, נתקבלה בידי מי שמוסמך לכך, דהיינו - שר התחבורה, ובתהליך הקבוע לכך. לדעת משרד מבקר המדינה, לא היה ראוי שהרשות תשלם מענק ליו"ר המועצה בלי שיהיו בידיה מלוא האישורים הנדרשים בחוק, ובהם אישור שר התחבורה. (ב) בסוף פברואר 2001 הודיע הממונה על השכר דאז (מר יובל רכלבסקי) להנהלת הרשות, כי הוא מאשר העלאת שיעור הגמול ליו"ר מ-50% ל-75% משכר מנכ"ל וההטבות הנלוות לכך. העתק מהודעה זו הועבר גם לשר התחבורה ולמנכ"ל משרד התחבורה. בהתאם לכך החלה הרשות לשלם ליו"ר גמול בשיעור של 75% .משכר מנכ"ל המעקב העלה, כי גם בעניין זה לא היו בידי הרשות ובידי הממונה על השכר אישור של שר התחבורה לשינוי שיעור הגמול. הממונה על השכר דאז הבהיר, כי בעניין השינוי בגמול פנה אליו, בעל פה, מנכ"ל משרד התחבורה, על דעת שר התחבורה דאז מר אמנון ליפקין שחק. הממונה הסביר שעל כל פנים אין זה סביר שהנהלת הרשות תסתמך על מכתבו אליה ללא אישור שר התחבורה. הנהלת הרשות הסבירה, כי היא לא יזמה את השינוי בשיעור הגמול, ולכן פעולת הרשות, על סמך אישור הממונה על השכר, הייתה סבירה. ההנחה של הרשות, כי פעילותו של הממונה נעשתה כדין, עולה בקנה אחד עם החזקה בדבר תקינות הפעולות המינהליות. בנסיבות העניין, הסבירה הרשות, היה סביר להניח באותה העת כי הממונה נענה לבקשת השר. מר צבי שלום מסר, כי לדעתו "תכלית ההסדרים, הבאה להבטיח את הפיקוח על התאגיד הסטטוטורי במתן גמול ליו"ר התאגיד, נשמרה כל העת בעניין הנדון" לדעת משרד מבקר המדינה, היה על הממונה על השכר להבהיר לרשות, בעניין זה כמו גם בעניין המענק, כי אישורו יפה בנוגע לחוק יסודות התקציב ואין בו כדי לשמש אסמכתה למילוי של דרישות חוק אחרות. על מועצת הרשות, על הנהלת הרשות ועל הייעוץ המשפטי של הרשות היה להקפיד לאשר שינוי בשיעור הגמול רק אם היו בידיהם אסמכתאות מלאות המעידות על כך שדרישות כל החוקים הרלוונטים מולאו, אולם דבר זה לא נעשה. 286 דוח שנתי57ב .אי-הבחנה בין גמול לבין שכר .בחוקים מסוימים שעל פיהם הוקמו תאגידים, ובהם חוק רשות שדות התעופה הוקפד, לקבוע עקרונית שיו"ר מועצת תאגיד, וכן יתר חברי המועצה, לא יקבלו שכר בעבור שירותיהם אלא גמול סביר. ההבחנה בין גמול לשכר חשובה בין היתר משום שהמחוקק ראה לנכון להפריד בין עובדי התאגיד לבין גוף פיקוח ובקרה - מועצת התאגיד. לפי אותה הפרדה בין חברי המועצה וכמובן בין היו"ר לבין התאגיד לא חלים יחסי עובד ומעביד, על כל הזכויות והחובות הכרוכים בכך ועל כן יש להקפיד לשלם להם גמול ולא שכר על רכיביו. המעקב העלה, שהממונה על השכר וגם הרשות, במכתבים שהם הוציאו במהלך השנים, פעמים ליו"ר של מועצות תאגידים, לא הקפידו על ההבחנה בין גמול לבין שכר ורכיביו. נוסף על כך באופן סדרי תשלום הגמול היו שיבושים ובהם תשלום הגמול לפי רכיבי שכר ותנאים נלווים לשכר ולא בסכום כולל. בכך היה כדי לפגוע בהפרדה הנדרשת בין גמול לבין שכר. משרד מבקר המדינה הפנה את תשומת ליבם של הממונה על השכר, של הרשות ושל משרד התחבורה לצורך להקפיד על תשלום גמול בלבד, ללא סממני שכר ורכיביו. שר התחבורה, מר שאול מופז, הודיע ב- 24.12.06 למשרד מבקר המדינה, כי ככל שהדבר נוגע לסמכותו של שר התחבורה על פי חוק רשות שדות תעופה, הוא יפעל לתיקון הליקויים בהסדרת הגמול ליו"ר החדש של הרשות - סמוך לכניסתו של היו"ר החדש לתפקידו. . מבקר המדינה ציין כבר בשנת 1995 , לפני יותר מ-11 שנים, שיש צורך בהסדר מקיף שיקבע את המסגרת לפעולות תאגידים סטטוטוריים ואת סדרי הפיקוח והבקרה עליהם. הסדר כזה, שמותאם לסוגים ולמאפיינים של קבוצות תאגידים ולהבדלים ביניהם, עשוי לסייע להגביר את השקיפות והבקרה על פעילותם של התאגידים הסטטוטוריים, וגם בהטמעת נורמות ראויות וסדרי מינהל תקין. הממשלה על ראשיה, היועץ המשפטי לממשלה, משרד המשפטים, משרד האוצר הכירו בחשיבות המלצות מבקר המדינה ובצורך בהסדר, ואולם עד כה, חרף הזמן הרב שעבר, טרם נעשה הסדר.

[[3047, 4769], [4785, 7113], [7955, 8072], [9601, 9928], [9944, 10019], [10492, 10623], [10902, 11008], [11669, 12044], [13227, 13715]]

['דא עקא, בירור שעשה משרד מבקר המדינה בסוף שנת 2006 , העלה שטרם נעשה הסדר אף על פי שעברו 3.5 שנים מאז שהוגש דוח המועצה ו -11 שנים לאחר שפורסם דוח מבקר המדינה. 2. בעניין זה ראוי לצטט את דברי הנהלת משרד המשפטים בתשובתה מאוקטובר 2006 :למשרד מבקר המדינה "משרד המשפטים לקח על עצמו בשעתו להקים את המועצה לתאגידים ציבוריים. מועצה זו אכן המליצה לחוקק חוק מסגרת ונעשתה במשרדנו עבודת הכנה מקיפה לגיבושו. ואולם, קידום הצעת החוק מחייב ראשית הכרעה בשאלה איזה משרד יהיה אחראי על ביצועו. מהכרעה זו נגזרת גם השאלה מי יגבש את הצעת החוק ויוביל אותה בכנסת. כמו כן מתעוררת השאלה מה יהיה מודל הפיקוח על התאגידים הסטטוטוריים - רשות חדשה, כדוגמת רשות החברות, הרחבת רשות החברות הקיימת כך שתוכל לפקח על תאגידים אלה או מודל אחר. ההכרעה בשאלות אלה אינה במהותה הכרעה שבסמכות משרד המשפטים. משרד המשפטים יכול להיות גורם מסייע, אך אינו צריך להיות הגורם המוביל בנושא. בדוח התאגידים הציבוריים הוצע, שרשות התאגידים הציבוריים תפעל תחת גג אחד עם רשות החברות הממשלתיות. היום מצויה רשות החברות הממשלתיות באחריות משרד האוצר (לפני כן הייתה באחריות משרד ראש הממשלה). מכאן, שקידום החקיקה וגיבושה הינו בראש ובראשונה באחריות משרד האוצר, ומשרד המשפטים יכול, כאמור, להיות גורם מייעץ ומסייע בגיבושה". משרד המשפטים הוסיף והסביר: "הנושא הוצג לשרי המשפטים השונים, מר לפיד, והגב\' לבני, אשר גם הם, למיטב זיכרוננו, לא סברו כי משרד המשפטים צריך להיות המשרד האחראי על תחום פיקוח זה. אשר על כן, ולאור קיומם של סדרי עדיפות אצל שרי המשפטים, נושא התאגידים הציבוריים לא הוצב בסדר עדיפות גבוה, כדוגמת נושאים אחרים שחייבו טיפול מיידי, בין השאר משום שהוא אינו במהותו בתחום אחריותו של המשרד". כן ציין משרד המשפטים, כי "בהמשך לדוח מבקר המדינה בנושא, ביקש ראש לפני כשנה מן היועצת המשפטית של משרדו ]דאז, מר שרון אריאל [ הממשלה לקדם את ההצעה. מאוחר יותר ביקש שר האוצר דאז, ורה"מ היום, מר אהוד', '. ,אולמרט, מרשות החברות הממשלתיות לקדם את הנושא ולנסח טיוטת הצעת חוק בהתאם להמלצות המועצה לתאגידים ציבוריים. היועץ המשפטי לממשלה בירך על רעיון זה ואף הציע שהגורמים המקצועיים במשרדנו יסייעו בגי בוש ההצעה. למיטב ידיעתנו אכן נעשו פעולות הכנה ברשות החברות הממשלתיות, בהתבסס ברובן, על דוח המועצה לתאגידים ציבוריים וטיוטת הצעת חוק שגובשה במשרד המשפטים בהתבסס על ההמלצות שבדוח". משרד המשפטים המשיך והסביר: "אולם גם מהלך זה לא התקדם, מאחר שהיועצת המשפטית למשרד האוצר וראש אגף התקציבים כתבו לשר האוצר דאז, מר אולמרט, מכתב בו הם מביעים את התנגדותם להסדר המוצע בדוח המועצה לתאגידים ציבוריים, ובפרט - לעצם ההצעה להקים רשות תאגידים ציבוריים, שהיא אחת מן ההמלצות העיקריות בדוח (אם לא העיקרית שבהן). כמו כן, הובעה במכתב הדעה, שבחינת הצורך בקידום החקיקה המוצעת בדוח ותוכנה צריכה להיות באחריותו של משרד האוצר ככזה, ולא באחריות רשות החברות הממשלתיות. למיטב הבנתנו, בהיעדר הכרעה של שר האוצר בנושא, הפסיקה רשות החברות לקדם את הנושא". משרד המשפטים הבהיר כי לדעתו: "לפני שניתן להמש יך לקדם את החקיקה, אשר כאמור אינה במהותה מתחומי האחריות עליהם מופקד ככלל משרד המשפטים, על הממשלה, ובעיקר על משרד האוצר, לגבש עמדה בשאלה אילו מהמלצות המועצה לתאגידים ציבוריים הוא מעוניין לאמץ, ומי הגורם שיפעל לגיבושן ולקידום החקיקה בנושא". 3. נוכח התשובה של משרד המשפטים פנה משרד מבקר המדינה, ביום 20.12.06 , לשר האוצר מר אברהם הירשזון. שר האוצר העביר את הנושא לתגובת מנהל רשות החברות הממשלתיות מר אייל גבאי. מתגובתו של מנהל רשות החברות מיום 14.1.07 :עולה כדלקמן בפברואר 2006 הורה ממלא מקום ראש הממשלה דאז- מר אהוד אולמרט, למנהל רשות החברות הממשלתיות לגבש תוך 90 יום תזכיר חוק אשר מטרתו לכונן פיקוח על תאגידים ציבוריים ברוח המלצות המועצה לתאגידים סטטוטוריים; תזכיר החוק יוגש באמצעות שר האוצר לאישור וועדת שרים לענייני חקיקה. הוראת ממלא מקום ראש הממשלה כוללת גם החלטה לפיה הפיקוח על התאגידים הציבוריים יהיה תחת קורת גג של רשות החברות הממשלתיות. מנהל רשות החברות הוסיף ועדכן, כי נוכח כובד המשימה הרי שבתחילת 2007 טיוטת הצעת החוק נמצאת עדיין בהכנה כשרשות החברות הממשלתיות עתידה להניחה בפני היועץ המשפטי לממשלה, כדי שיכריע במחלוק ות משפטיות אם יתעוררו. מנהל רשות החברות הממשלתיות אף הצהיר, כי הוא רואה חשיבות עליונה לקידום ההסדר. משרד מבקר המדינה רושם בפניו את דברי משרד האוצר. עם זאת משרד מבקר המדינה מפנה תשומת לב מכלול הגורמים העוסקים בדבר לכך שהליך ההסדרה, שעדיין טרם הסתיים, התפרס על פני תקופה כה ארוכה. מכך צריך להפיק לקחים באשר לסדרי עבודת המטה המשרדית והבין משרדית.', 'המעקב העלה, שמכוון שטרם הושלמו תהליכי החקיקה להסדר כולל של נושא התאגידים הסטטוטוריים לא הוסדר גם עניין השכר או הגמול.', 'מועצת הרשות אישרה את תשלום המענקים בהסתמך על בקשותיה מהממונה על השכר שבמשרד האוצר לשלם את הגמול שצוין לעיל ועל אישורים בכתב שהיא קיבלה ממנו. אבל הביקורת העלתה, כי בידי מועצת הרשות ובידי הנהלתה, ובכלל זה יחידת הייעוץ המשפטי שלה, לא היו מלוא האישורים כנדרש בחוק רשו ת שדות התעופה ובהם אישור של שר התחבורה. בהיעדר פניה לשר התחבורה', '. ואישורה גם לא יכול היה משרד התחבורה לפרסם ב"רשומות" את דבר תשלום המענקים.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, לא היה ראוי שהרשות תשלם מענק ליו"ר המועצה בלי שיהיו בידיה מלוא האישורים הנדרשים בחוק, ובהם אישור שר התחבורה.', 'המעקב העלה, כי גם בעניין זה לא היו בידי הרשות ובידי הממונה על השכר אישור של שר התחבורה לשינוי שיעור הגמול.', 'לדעת משרד מבקר המדינה, היה על הממונה על השכר להבהיר לרשות, בעניין זה כמו גם בעניין המענק, כי אישורו יפה בנוגע לחוק יסודות התקציב ואין בו כדי לשמש אסמכתה למילוי של דרישות חוק אחרות. על מועצת הרשות, על הנהלת הרשות ועל הייעוץ המשפטי של הרשות היה להקפיד לאשר שינוי בשיעור הגמול רק אם היו בידיהם אסמכתאות מלאות המעידות על כך שדרישות כל החוקים הרלוונטים מולאו, אולם דבר זה לא נעשה.', 'מבקר המדינה ציין כבר בשנת 1995 , לפני יותר מ-11 שנים, שיש צורך בהסדר מקיף שיקבע את המסגרת לפעולות תאגידים סטטוטוריים ואת סדרי הפיקוח והבקרה עליהם. הסדר כזה, שמותאם לסוגים ולמאפיינים של קבוצות תאגידים ולהבדלים ביניהם, עשוי לסייע להגביר את השקיפות והבקרה על פעילותם של התאגידים הסטטוטוריים, וגם בהטמעת נורמות ראויות וסדרי מינהל תקין. הממשלה על ראשיה, היועץ המשפטי לממשלה, משרד המשפטים, משרד האוצר הכירו בחשיבות המלצות מבקר המדינה ובצורך בהסדר, ואולם עד כה, חרף הזמן הרב שעבר, טרם נעשה הסדר.']

רשות החברות הממשלתיות/היעדר הסדר מקיף בדבר סדרי ניהולם של תאגידים סטטוטוריים - רשות החברות הממשלתיות