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Toutefois pour FUKUYA, en cas de faible volume, la tumeur se développe vers le sinus du rein sans en déformer les contours externes et se rehausse faiblement après injection de produit de contraste . Le diagnostic de CB est anatomopathologique, macroscopiquement, Le carcinome de Bellini est le plus souvent situé dans la région centrale du rein, en plein parenchyme il s’agit d’une tumeur de grande taille. Elle est ferme, jaune ou grisâtre à la coupe, en général mal limitée [6, 9] avec souvent des nodules satellites et des remaniements hémorragiques. L’analyse Microscopique trouve une tumeur glandulaire constituée de tubes à contours irréguliers et de topographie médullaire. Il s’agit le plus souvent de volumineuses cellules à cytoplasme éosinophile avec des noyaux de grande taille et fortement nucléolés, de grade nucléaire élevé . Pour FONDIMARE, l’aspect macroscopique associé à une architecture tubulaire, microkystique et papillaire, ainsi que l’aspect cytologique seraient fortement évocateurs du diagnostic . Il peut exister aussi des aspects sarcomatoides focalisés . L’existence de lésions dysplasiques des tubes collecteurs au voisinage de la tumeur est aussi un élément du diagnostic . La cytogénétique devrait permettre de mieux connaître les évènements moléculaires au cours du CB. Contrairement à l´adénocarcinome rénal où les aberrations chromosomiques concernent surtout les chromosomes 3, 7 et Y, SCHOENBERG retrouve dans 50% une perte d´hétérozygotie au niveau des chromosomes 8p et 13q sur une série de 6 CB . Les travaux récents portent sur l’évaluation des facteurs pronostiques prédictifs plus spécifiques à ce type histologique afin d’améliorer la prise en charge de ces patients . La néphrectomie totale a sa place dans la stratégie thérapeutique des patients, même métastatiques. Une chimiothérapie adjuvante par association gemcitabine-sels de platine, également appliquée dans les carcinomes urothéliaux, peut être proposée en attendant un meilleur recul de l’apport des thérapies ciblées .

Le carcinome de Bellini est une tumeur maligne rénale rare, de mauvais pronostic en raison de la fréquence de sa découverte au stade métastatique. Le diagnostic histologique, est principalement basé sur l'analyse immunohistochimique. Cette tumeur a bénéficié de l’apport de la thérapie ciblée. En revanche, vu la rareté de notre entité histologique, Le traitement standard reste toujours la NTE, en attendant la validation des autres modalités thérapeutiques.

La cholestase est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques liées à la diminution ou à l’arrêt de la sécrétion biliaire. Elle peut être secondaire soit à l’obstruction des voies biliaires soit à l’arrêt ou à la diminution de production de la bile par les hépatocytes . L’ictère qui en découle est un signe d’alarme traduisant une pathologie des voies biliaires dont il faut rechercher la cause. L’examen clinique et les données biologiques permettront de différencier un ictère obstructif d’une maladie hépatique cholestatique. Devant le tableau clinique, l’imagerie est indispensable pour confirmer l’obstacle mécanique, établir le siège et poser le diagnostic étiologique. Actuellement le gold standard diagnostic dans la pathologie des voies biliaires est représenté par la cholangiographie par résonance magnétique ou bili-IRM qui permet une étude exhaustive de l’arbre bilio-pancréatique. Sa sensibilité et sa spécificité sont de loin supérieures à celles de la tomodensitométrie et de l’échographie. Dans ce travail, nous proposons de faire une étude rétrospective portant sur une série de bili-IRM. Le but de ce travail rétrospectif était d’étudier les aspects morphologiques des principales anomalies et d’évaluer la place de la bili-IRM dans le diagnostic étiologique des ictères cholestatiques.

Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée sur 4 ans et six mois (Janvier 2008 à Juillet 2012) portant sur 17 patients colligés dans les services d’imagerie médicale du CHUN de Fann et de l’hôpital Principal de Dakar. L’âge moyen des patients était de 58 ans avec des extrêmes de 35 et 81 ans. Le sexe ratio était de 2.4. Tous les patients ont bénéficié d’une IRM (1,5T) avec des protocoles adaptés en fonction de la pathologie explorée. Les dossiers retenus sont ceux dont le diagnostic a été établi à partir du bilan biologique et ayant bénéficié à la fois d’une bili-IRM et d’une exploration chirurgicale. Nous avons étudié l’aspect des images d’arrêt (siège, morphologie, signal IRM), la nature de l’obstacle à l’écoulement de la bile (lithiase, tumeur, inflammation), les anomalies des parenchymes (hépatique, pancréatique) et les signes d’orientation thérapeutique.

L’IRM avait permis de mettre en évidence une obstruction des voies biliaires chez 108 patients dont 17(15%) répondaient aux critères d’inclusion. Les trois examens (échographie, TDM et bili-IRM) étaient contributifs dans le diagnostic étiologique des ictères cholestatiques (Tableau 1).

Tumeurs de klatskin: Six patients avaient présenté une tumeur de klatskin (Figure 1) type II de Bismuth et 01 cas de type IV. L’âge des patients était compris entre 41 et 70 ans avec une prédominance masculine. Ces tumeurs se présentaient à l’IRM sous forme de sténose ou d’amputation de la convergence hilaire et du canal hépatique commun pour le type II, en plus un défaut de convergence des canaux biliaires de premier ordre gauche et droit pour le type IV. Ces sténoses étaient responsables d’une dilatation en amont des voies biliaires intra hépatiques (VBIH). La forme infiltrante représentait 71% des cas et celle exophytique 28% des cas. Deux cas de métastases hépatique et vésiculaire étaient retrouvés.

Tumeur de Klatskin: A) bili-IRM, séquence 2D montrant un arrêt abrupte de la convergence hilaire avec dilatation des voies biliaires intrahépatiques, cholédoque normal (type II klatskin); B) coupe axial T1 fatsat après injection de gadolinium, montrant une infiltration du hile hépatique avec dilatation des voies biliaires intrahépatiques (Hôpital Fann)

Cancer de la vésicule biliaire: Le cancer de la vésicule biliaire (Figure 2) était retrouvé dans 02 (12%) cas avec un envahissement hépatique (segments IV et I) par contigüité. Ils réalisaient un épaississement pariétal focal de l’infundibulum, en hypo signal T1, en signal intermédiaire T2 et prenaient fortement le contraste.

Tumeur de la vésicule biliaire: coupes coronale T2 et axiale T1 fatsat avec injection de gadolinium montrant un épaississement tumoral de l’infundibulum (grosse flèche) d’une vésicule biliaire lithiasique et une dilatation des VBIH (petite flèche), (Hôpital Fann)

Causes lithiasiques: La lithiase du cholédoque (Figure 3) était observée chez 05 (29%) patients. Un empierrement cholédocien était retrouvé dans 60% des cas et une lithiase unique enclavée dans le bas cholédoque dans 40% des cas. Elles entrainaient toutes une dilatation des VBIH et extrahépatiques (VBEH) d’amont. Ces calculs se présentaient sous forme de structures vides de signal (hyposignal) T1 et T2, arrondies ou ovalaires toujours entourées d’un fin liséré en hyper signal T2 (labile).

Lithiase de la voie biliaire principale: A) bili-IRM, séquence 2D montrant un empierrement cholédoque avec dilatation des voies biliaires intra hépatiques (Hôpital principal); B, C) coupes coronale et axiale en T2EG, montrant une lithiase enclavée dans le bas cholédoque (Hôpital Principal)

Causes pancréatiques: Les cancers de la tête du pancréas (Figure 4) représentaient 12% des cas et étaient survenues sur des patients jeunes, de 41 et de 46 ans. Les lésions étaient en hypo signal hétérogène T1 et T2, et présentaient une discrète prise de contraste en T1 gadolinium. Elles étaient responsables d’une dilatation du wirsung et du cholédoque avec arrêt franc « en culot d’obus ». Pas d’envahissement vasculaire ni d’hypertrophie ganglionnaire décelés.

Tumeur de la tête du pancréas avec dilatation bicanalaire: A) Bili-IRM réalisée avec une séquence T2 RARE en projection de 40mm d’épaisseur dans un plan coronal, montrant une dilatation du cholédoque avec arrêt franc « en culot d’obus » (grande flèche) et du wirsung (petite flèche) en amont d’une tumeur pancréatique (Hôpital Principal); B) même patient, coupe axiale en séquence T2 fatsat, montrant la tumeur de la tête du pancréas (Hôpital principal)

Les résultats de l’échographie ont été comparés à ceux de la tomodensitométrie et une concordance a été retrouvée dans 77% des cas. Les résultats de l’échographie ont été comparés à ceux de la tomodensitométrie et une concordance a été retrouvée dans 77% des cas.

Dans notre série, tous les patients colligés, présentaient un tableau clinique évocateur d’un syndrome de cholestase clinico-biologique. Et le diagnostic final était établi à partir du dossier médical, radiologique et chirurgical de chaque patient. L’IRM a permis de poser le diagnostic avec une sensibilité de 88%. L’IRM avait montré chez tous les patients un obstacle biliopancréatique tumoral ou lithiasique excepté un cas où il y avait un syndrome obstructif sans obstacle biliaire ou pancréatique. Chez ce patient la chirurgie n’avait pas retrouvé d’étiologie.

La revue de la littérature, des obstructions des voies biliaires en ce qui concerne les données cliniques et biologiques, est assez concordante à notre série. Ces données sont très importantes et d’un apport considérable pour le radiologue dans la corrélation radio-anatomique des résultats. Plusieurs étiologies ont été retrouvées: la tumeur de Klatskin ou cholangiocarcinome extrahépatique était retrouvée dans 07(41%) cas. Son pronostic spontané est sombre, car le diagnostic est fait le plus souvent à un stade évolué et survient chez un sujet âgé (+60 ans). C’est la plus fréquente (60 – 70%) des tumeurs biliaires. L’imagerie du cholangiocarcinome est complexe, mais essentielle au diagnostic compte tenu de la difficulté à obtenir une confirmation cytologique et histologique préopératoire. Elle est également indispensable pour évaluer l’extension tumorale et ainsi déterminer la résécabilité de la tumeur, dont le pronostic est lié au geste chirurgical. L’échographie est encore systématiquement effectuée devant tout tableau clinique d’ictère cholestatique. Elle confirme, et localise, environ 94 % des obstructions biliaires, en montrant des signes directs (masse hilaire, intraluminale ou d’un épaississement de la paroi biliaire) et / ou indirects (dilatation isolée des VBIH avec normalité des VBEH). Mais elle permet en même temps d’éliminer les autres causes de dilatation des VBIH. La dilatation isolée des VBIH constitue le signe le plus fréquent en imagerie. Très souvent la dilatation est bi lobaire, mais elle peut être aussi limitée à un seul lobe. La topographie et la morphologie de la dilatation biliaire sont la clé pour faire le diagnostic. Dans notre série, l’échographie a montré une dilatation des VBIH chez tous les patients porteurs de cholangiocarcinome extrahépatique. Et parmi ces patients deux avaient présenté une masse hilaire. Par contre le caractère uni ou bi lobaire n’a pas été précisé. Ceci pourrait s’expliquer du fait du caractère opérateur-dépendant de l’échographie mais aussi des limites de cette technique dans la détection de certaines formes (infiltrante). Ces résultats sont superposables à ceux de la littérature où la dilatation était retrouvée dans 85 à 100% des cas . La TDM est demandée en deuxième intension en complément de l’échographie en cas de non disponibilité et ou de non accessibilité à l’IRM. Elle donne des renseignements beaucoup plus approfondis que l’échographie et à une sensibilité proche de l’IRM dans l’évaluation de l’extension vasculaire. Elle est plus performante dans la recherche de métastase à distance. Dans les formes exophytique et/ou infiltrante, leur sensibilité est proche. A l’échographie comme à la TDM, la tumeur n’est pas visualisée le plus souvent. On détecte seules les conséquences de l’infiltration. Mais le scanner comparé à l’échographie présente l’avantage de mettre en évidence un rehaussement des parois des voies biliaires au temps artériel, puis un aspect isodense au parenchyme hépatique au temps portal, persistant au temps tardif. Elle caractérise aussi la masse dans la forme exophytique, qui ne prend pas le contraste au temps artériel et se rehausse au temps portal, persistant au temps tardif. Cette cinétique est caractéristique des tumeurs de klatskin. En plus de poser le diagnostic, elle permet de faire un bilan d’opérabilité.

Dans notre série, la TDM avait permis de suspecter le diagnostic dans 56% des cas, devant la dilatation des VBIH. Elle a posé le diagnostic dans 03 cas dont 01 cas de forme infiltrante et 02 cas de masse exophytique. Ces résultats pourraient s’expliquer du fait des limites du scanner dans l’apport au diagnostic topographique de certaines formes de tumeurs des voies biliaires. Ces résultats sont conformes à ceux de la littérature qui rapporte que, le plus souvent, la tumeur de klatskin n’est pas visualisée à la TDM . Mis à part, la dilatation des VBIH, qui constitue le signe indirect le plus fréquent, aucun autre signe indirect n’a été rapporté sur les observations. Il s’agit de la rétraction capsulaire et du complexe « atrophie-hypertrophie » hépatique. Les performances de la TDM sont légèrement inférieures à celles de la bili-IRM dans le diagnostic topographique des obstructions tumorales des voies biliaires . Ce qui pourrait expliquer, dans notre série chez 03 cas où l’IRM était demandée d’emblée en deuxième intention. Une bili-IRM première est indiquée car il sagit du meilleur examen pour obtenir de façon non invasive une cartographie complète des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Elle permet de localiser avec précision l'obstacle (sensibilité supérieure à 95%), de visualiser les structures canalaires exclues du fait d'une sténose, précisant ainsi l'extension locale et peut souvent identifier la nature de l’obstacle. La Bili-IRM permet de mettre en évidence les trois formes de tumeurs de Klatskin et d’établir une classification en fonction du mode d’envahissement selon Bismuth-Colrette. Sa place est prépondérante en ce qui concerne les formes infiltrantes et endoluminales dont le diagnostic est posé devant une dilatation des VBIH en amont d’une image d’arrêt abrupte. Dans notre étude, elle était demandée en troisième intention chez 14 patients et en deuxième intention chez 03 patients. Elle a mis en évidence dans 71% des cas, des lésions qui se présentaient sous forme d’image d’arrêt abrupte avec dilatation des VBIH d’amont contrastant avec un aspect normal de la VBP (aspect typique des formes infiltrant). Alors que la TDM ne retrouvait que des signes indirects. La forme exophytique était retrouvée dans 02(28%) avec un envahissement du tronc porte dans un cas. Ces résultats sont superposables à ceux de la littérature où les formes infiltrantes étaient de loin supérieures aux autres formes avec 84% contre 16% .

Dans notre série, le type II de Bismuth-Corlette, était retrouvé dans 70% des cas contre 14% pour le type III et IV. Des résultats similaires ont été retrouvés dans la thèse d’A. Vienne , où le type II prédominait. L’IRM avec des séquences cholangiographiques fines est l’examen le plus performant pour le bilan préopératoire de l’atteinte hilaire. Sa sensibilité est comparable à celle de la CPRE, utilisée comme référence, dans la série de Fulcher et al. où la bili-IRM a permis une visualisation plus détaillée de la voie biliaire que la CPRE chez 3 sur 4 patients. Yeh et al. ont comparé l’efficacité de la bili-IRM et de la CPRE chez 40 patients avec un obstacle malin péri-hilaire. La bili-IRM a été supérieure à la CPRE pour déterminer l’extension des lésions tumorales. Toutefois, sa place est à rediscuter face aux performances des scanners multibarettes. En effet, ceux-ci avec leurs coupes fines permettent l’obtention d’images Min-IP avec une résolution spatiale meilleure à celle de la bili-IRM. Ces scanners ont permis d’améliorer nettement les résultats quant à la détection et à la caractérisation du cholangiocarcinome. Dans la série de Tilich et al. , la TDM a correctement détecté tous les cholangiocarcinomes hilaires en utilisant une technique biphasique. Dans la série de C Valls , la TDM en plus de la détection des lésions, a permis une évaluation correcte de la classification de Bismuth-Corlette. Une des limites de la TDM est cependant l’évaluation de l’extension biliaire des petites lésions . Toutefois, l’association de la TDM et la cholangio-IRM semble donc la meilleure combinaison pour le diagnostic de l’ictère et le bilan préopératoire du cholangiocarcinome hilaire.

Le cancer de la vésicule biliaire (CVB) était retrouvé dans 12% cas. L’adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente. C’est un cancer relativement rare qui représente 3% de toutes les tumeurs malignes et se classe au 5ème rang des cancers digestifs. Le diagnostic est posé le plus souvent à un stade tardif, c'est-à-dire au stade de non résécabilité. Il survient chez des sujets âgés (60-70 ans) avec une légère prédominance féminine. Son pronostic est mauvais du fait de l’envahissement précoce du foie, des ganglions du pédicule hépatique et de la rapidité de l’extension métastatique à distance . L’échographie reste toujours l’examen de première intention, et suffit parfois à poser le diagnostic et à faire une première approche de l’extension de la lésion. Elle a permis dans notre étude de poser le diagnostic en montrant un épaississement tumoral focal pariéto-dépendant et une dilatation des voies biliaires, sans infiltration hépatique significative. La TDM est réalisée en complément de l’échographie et a permis de poser le diagnostic dans 60 à 74% des cas. Elle est inférieure à l’échographie pour le diagnostic d’épaississement débutant, mais elle peut être utile pour explorer une paroi vésiculaire calcifiée ou située en arrière des calculs. L’envahissement hépatique est parfois sous-estimé mais son intérêt réside essentiellement dans l’évaluation de l’extension tumorale locale et à distance. La sensibilité de ces deux techniques est proche dans le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire dans sa forme d’épaississement focal. Une série Tunisienne a montré une sensibilité de 77 et 85% . Dans notre étude, tous les patients avaient bénéficié des deux techniques qui ont permis de retenir le diagnostic dans tous les cas (100%). Cette sensibilité élevée s’explique du fait de l’étroitesse de notre échantillon mais aussi de la forme de la tumeur. Elles ont toutes montré une vésicule biliaire tumorale multi lithiasique avec dilatation des VBIH. Le scanner thoraco-abdominopelvien avec injection est actuellement la référence pour l’extension locorégionale et la recherche de métastases à distance. Sa sensibilité reste faible pour l’envahissement ganglionnaire et la carcinose péritonéale. Dans les stades avancés et devant la présence d’un ictère, une cholangio-IRM permet une meilleure étude de l’arbre biliaire et précise s’il y a ou non un envahissement hépatique par contigüité, de la voie biliaire principale (VBP), ganglionnaire ou vasculaire. La Bili-IRM était demandée en troisième intention, dans notre série, en complément de la TDM dans le bilan préopératoire. Elle avait mis en évidence en plus de la tumeur, une extension de la lésion au hile dans les deux cas et aux segments du foie (I, IV). Ces patientes étaient classées non résécables. Les performances diagnostiques de l’IRM et ses limites sont proches de celles de la TDM. La bili-IRM est plus performante pour la détection des atteintes de la voie biliaire principale et des envahissements vasculaires lorsqu’elle est associée à une angio-IRM . La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) représentait 29% des cas. En Afrique elle est assez rare et atteint 4,8% de la population adulte jeune .

Le diagnostic de LVBP est facilement suspecté devant la triade classique de Villard et Perrin (douleur-fièvre-ictère) qui est observée dans 50% des cas. L’ictère survient dans la plupart des cas dans les 24 et 48 heures suivant le début de la douleur. En cas de douleur abdominale évoquant une douleur biliaire, l’échographie est l’examen de première intention. Il représente la prolongation logique de tout examen clinique. Il est facilement accessible et d’une innocuité totale. Pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale, les performances de l’échographie sont très variables d’une étude à l’autre. De 84% pour certains auteurs, elles sont de 77 à 90 % pour des opérateurs expérimentés et de 37 à 47% pour des opérateurs moins expérimentés. La sensibilité chute considérablement si les calculs sont de petite taille, s’il existe un empierrement cholédocien et si la voie biliaire n’a pas pu être explorée dans sa totalité . Dans notre série, sur 05 patients présentant une lithiase du cholédoque, l’échographie avait retrouvé dans la totalité des cas des signes indirects à type de dilatation des VBIH et dans 40% des cas une LVBP. Ces résultats concordent avec les données de la littérature. Les performances de la TDM dans le diagnostic des LVBP sont nettement supérieures à celles de l’échographie, mais elle n’est demandée qu’en cas d’échec technique de l’échographie. Dans notre étude la TDM était demandée en deuxième intention chez tous les patients. Et avait permis de poser le diagnostic de LVBP. Cette technique, non invasive et facilement accessible, reste une alternative très intéressante pour le diagnostic de calcul de la VBP mais elle n’a de valeur que positive. Une série d’études comparant la TDM et l’EE avaient retrouvé une sensibilité entre 80 et 90% . La plupart des études dans la littérature ont comme référence la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Les chiffres de concordance entre ces deux examens pour le diagnostic de la LVBP sont excellents avec des chiffres de sensibilité s’échelonnant de 81% à 100% et de spécificité de 93% à 100%. Dans notre série, elle avait permis de poser le diagnostic dans tous les cas. Elle a retrouvé dans 40 des cas une lithiase unique enclavée dans le bas cholédoque et dans 60% des cas un empierrement cholédocien. Les premières études consacrées à l'évaluation de la bili-IRM ont démontré ses capacités pour le diagnostic de dilatation des voies biliaires et pour le dépistage de lithiase. La sensibilité de la bili-IRM pour le diagnostic de lithiase varie de 81 à 100 % selon les études. La bili-IRM présente des limites en ce qui concerne le diagnostic des micro-lithiases, mais a l’avantage en plus de poser le diagnostic de LVBP de mettre en évidence des variantes anatomiques des voies biliaires et d’autres pathologies associées.

Le cancer du pancréas a été retrouvé dans 02(12%) cas. Son pronostic est mauvais avec une survie globale inférieure à 3% à 5 ans. Au moment du diagnostic, 85% des tumeurs ont franchi les limites de la glande pancréatique et seules 5 à 22 % des tumeurs sont chirurgicalement résécables. Le diagnostic est le plus souvent évoqué lorsqu’il existe des symptômes spécifiques résultant de l’envahissement ou de l’obstruction de structures de voisinage. Le but principal de l’imagerie sera donc de faire un bilan d’extension de la maladie le plus précis possible afin de choisir les patients pouvant bénéficier d’un traitement curatif (résection chirurgicale) des patients relevant d’un traitement palliatif. L’échographie reste l’examen d’imagerie de première intention dans le bilan d’un ictère ou d’une douleur abdominale. Son rôle est double: établir le diagnostic positif de tumeur du pancréas et participer au bilan d’extension locorégional. Parfois, elle sera le seul examen d’imagerie nécessaire (cancer localement très avancé, métastases hépatiques). La sensibilité de l’échographie pour le diagnostic de cancer du pancréas est très variable, comprise entre 55 et 90 %. Elle dépend essentiellement de la taille et de la localisation de la tumeur. La TDM est l’examen fondamental pour le diagnostic et le bilan d’extension du cancer du pancréas . Elle est l’examen à réaliser systématiquement lorsque l’échographie n’a pas retrouvé de critères formels de non résécabilité. Son but est double: affirmer le diagnostic de cancer du pancréas et effectuer le bilan d’extension locorégional et à distance le plus précis possible. Les performances de la TDM pour le diagnostic de tumeur sont excellentes dans les principales séries radiologiques avec une sensibilité dépassant le plus souvent 90 % . Les principales limites (relatives) de la TDM pour le diagnostic de tumeur du pancréas sont: de faire le diagnostic positif des tumeurs de moins de 20 mm et les tumeurs isodenses sans retentissement canalaire. La place de l’IRM dans le diagnostic et le bilan d’extension des adénocarcinomes du pancréas ne sont toujours pas clairement établis. Le principal avantage de l’IRM est sa meilleure sensibilité dans le diagnostic des signes directs de tumeur du pancréas en comparaison avec l’échographie et la TDM. Ceci est particulièrement vrai pour les tumeurs de petite taille ne déformant pas les contours de la glande pancréatique. La sensibilité de l’IRM dans le diagnostic de tumeur du pancréas est très bonne, proche de 90 % et plusieurs études ayant comparé l’IRM à la TDM ont retrouvé une supériorité de l’IRM en termes de détectabilité tumorale . L’échographie avait montré un processus tissulaire hypoéchogène hétérogène de la tête du pancréas et une dilatation des voies biliaires dans tous les cas. Ces résultats sont proches de la littérature (55 et 90%) et s’accordent avec les différentes études réalisées, notamment la série de Dakar qui a retrouvé une sensibilité de 89 % et une spécificité de 100% . La TDM était demandée en deuxième intention systématiquement après l’échographie dans le but de rechercher des critères de résécabilité. Elle avait retrouvé en plus, de la masse pancréatique et de la dilatation des voies biliaires, une dilatation du wirsung. L’association des deux signes indirects sus-décrits réalise le classique signe de la dilatation bi-canalaire « double-duct sign » des auteurs anglo-saxons, très évocateur même lorsqu’il est isolé, du diagnostic de cancer de la tête du pancréas . Une infiltration de la graisse péri-pancréatique était notée sans envahissement vasculaire. Les lésions étaient spontanément hypodenses et se rehaussaient faiblement après injection de contraste.

La sensibilité de la TDM dans cette forme est comparable à celle de l’endoscopie comme l’avait démontré une étude récente , comparant les performances de la TDM et de l’échographie endoscopie (EE). L’IRM, étant le gold standard dans la recherche de l’envahissement vasculaire, était demandée en troisième intention en complément de la TDM. Et avait permis de confirmer le diagnostic et l’absence d’envahissement vasculaire et ou de carcinose péritonéale. Ces résultats sont conformes à l’étude de Park HS et al qui a montré qu’il n’y avait pas de supériorité statistiquement significative en ce qui concerne la sensibilité de l’IRM par rapport à la TDM dans l’extension vasculaire des tumeurs du pancréas. Ces constations prouvent que l’IRM ne doit être demandée qu’à visée diagnostique surtout pour des tumeurs de petite taille (≤ 20mm) ne déformant pas les contours pancréatiques et celles isodenses au pancréas en TDM, à visée pré thérapeutique dans le bilan d’extension hépatique, ganglionnaire et péritonéal. Certes, notre échantillon est insuffisant pour réaliser des tests statistiques significatifs, mais représentatif des principales étiologies de sténoses des voies biliaires, puisqu'elles sont toutes représentées, sauf les sténoses des anastomoses bilio-digestives, et inflammatoires qui ne faisaient pas partie de nos critères d'inclusion. Notre étude comporte un biais de recrutement lié le plus souvent à la non résécabilité de la majorité des cas des obstructions des voies biliaires. En effet tous les patients inclus dans l’étude avaient bénéficié d’un acte chirurgical. Nous avons retrouvé une bonne concordance anatomopathologique (88%) entre les résultats de bili-IRM et les données de la chirurgie. Ces résultats sont proches de ceux d’Adamek qui a été un des premiers auteurs à évaluer la valeur diagnostique de la bili-IRM pour la nature hypothétique de la sténose, montrant une sensibilité de 84% pour les lésions malignes et 100% pour les lésions bénignes. En pratique compte tenu de leur lenteur d’évolution, de leur caractère souvent infiltrant et de leur découverte tardive, les tumeurs hilaires malignes sont rarement résécables au moment du diagnostic. Ce qui concorde avec les résultats de notre étude où tous les patients étaient non résécables au moment du diagnostic. Ils ont tous bénéficié d’un traitement palliatif à type de dérivation bilio-digestive. Une bonne concordance entre les données de la chirurgie et de la Bili-IRM était observée dans la LVBP, le CVB et dans les tumeurs de la tête du pancréas. Notre bonne concordance, est probablement liée d’une part à l’étroitesse de l’échantillon mais d’autre part du fait que les obstructions des voies biliaires, surtout tumorales, s’installent à bas bruit est que leur diagnostic se fait à un stade avancé.

L’IRM dans le diagnostic des ictères cholestatiques doit être demandée en première intention chez un patient ayant des antécédents de cholécystectomie et si le risque de LVBP est réel. Dans ce contexte elle offre la meilleure imagerie pour le diagnostic de calcul résiduel. Dans les obstructions biliaires d’origine tumorale, la bili-IRM est plus performante dans la précision de l’extension biliaire, notamment en cas de tumeur infiltrante et doit être demandée en deuxième intention après l’échographie. Elle peut être demandée en troisième intention en complément de la TDM surtout dans le bilan préopératoire. C Valls , a montré dans sa série que l’association de la TDM et de la cholangio-IRM semble donc la meilleure combinaison pour le diagnostic et le bilan préopératoire du cholangiocarcinome avec une valeur prédictive positive (VPP) de résécabilité de 86%.

La bili-IRM est l’examen de choix dans l’exploration des ictères cholestatiques. Elle doit être demandée en première intention lorsqu’on suspecte une lithiase résiduelle et en deuxième intention après l’échographie lorsque cette dernière suspecte une obstruction tumorale des voies biliaires. Son association avec la TDM constitue la meilleure combinaison pour le diagnostic étiologique et le bilan préopératoire des obstructions biliaires tumorales.

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique au cours duquel les signes généraux comme la fièvre et l'amaigrissement sont peu importants , et peuvent entrer dans le cadre d'une autre affection associée. Dans le cas de notre observation, les signes généraux entrant dans le cadre de la maladie de Still de l'adulte. La maladie de Still de l'adulte est une affection systémique rare, reste un diagnostic d'élimination, et associe classiquement une fièvre élevée hectique, une éruption cutanée, des arthrites, et des manifestations systémiques diverses. L'association de spondylarthrite ankylosante et de maladie de Still est rare. Quelques observations ont été rapportées dans la littérature. Cette association nous pousse à penser à un lien physiopathologique entre les deux pathologies.

Un homme de 31 ans, suivi pour une spondyloarthrite à prédominance axiale évoluant depuis 10 ans, le diagnostic a étéretenu selon les critères ASAS , avec la présence d'une sacroiliite à la tomodensitométrie du bassin (Tableau 1), des rachialgies inflammatoires remontant à plus de 3 mois, des arthrites asymétriques prédominant au membres inférieurs, et une enthésite faite de talalgie inflammatoire. Il a été mis sous plusieurs classes d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (ketoprofene, indométacine, celecoxib) à dose pleine avec efficacité partielle. Le patient soufrait depuis 1 mois d'une polyarthrite bilatérale asymétrique des grosses et des petites articulations (les mains, les poignets, et les genoux), associée à des lombalgies inflammatoires, évoluant dans un contexte de fièvre et d'altération de l'état général. L'examen clinique révélait en plus des synovites des mains, des poignets et des genoux, une fièvre à 40°, une altération marquée de l'état général avec marche impossible et fonte musculaire importante, et des adénopathies cervicales et inguinales dures mobiles de 1,5 cm de grand axe. Les examens biologiques montraient un syndrome inflammatoire majeur (protéine C réactive à 300 mg/l, vitesse de sédimentation à 80 mm la première heure) associé à une hyperleucocytose à 15000 éléments/mm3 dont 88% des polynucléaires neutrophiles, une anémie inflammatoire (hémoglobine à 8,5 g/dl). La ponction du liquide articulaire mettait en évidence un liquide inflammatoire, stérile et sans cristaux (9000 éléments/mm3 dont 80% de polynucléaires neutrophiles). La recherche d'une maladie infectieuse était négative: des séries d'hémocultures au moment des pics fébriles, l'examen cytobactériologique des urines, le bilan phtysiologique (recherche de bacille tuberculeux dans les expectorations et l'intradermo-réaction), les sérologies virales (HIV, hépatite B et C et syphilis), la ponction lombaire, la radiographie thoracique et l'échographie cardiaque à la recherche d'une endocardite. Malgré la négativité du bilan infectieux et devant la persistance de fièvre, un traitement antibiotique probabiliste était instauré mais sans efficacité.Une enquête plus approfondie était effectuée à la recherche d'une pathologie néoplasique notamment lymphomateuse: une tomodensitométrie cervico-thoraco-abdomino-pelvienne (TDM C-TAP) objectivait des adénopathies cervicales bilatérales infra-centimétriques, des multiples adénopathies axillaires et inguinales avec splénomégalie. La biopsie de l'adénopathie axillaire était en faveur d'une adénite réactive. Dans le cadre d'une maladie auto-immune: anticorps antinucléaires et facteur rhumatoïde étaient négatifs. Le diagnostic de la maladie de Still a été suspecté et on a complété par le dosage de la ferriténémie revenait élevée à 4787 dont la fraction glycosylée représentait 15%. Le tableau clinique s'enrichissait par l'apparition de rash cutané rose saumon maculo-papuleux et prurigineux (Figure 1) au moment des pics fébriles et qui disparaissait après 5jours. Le tableau de présentation remplissait les critères diagnostiques de la maladie de Still de l'adulte selon Yamaguchi et Fautrel (Figure 2), et un traitement par glucocorticoïde à base de prednisolone à forte dose (60 mg/j) était instauré pendant 4semaines puis dégression progressive. L'évolution était marquée par la disparition de la fièvre dès l'introduction de prednisolone, la régression des synovites dès la deuxième semaine de corticothérapie, la disparition des adénopathies inguinales à la troisième semaine, et la régression du syndrome inflammatoire biologique après une semaine du début de la corticothérapie.

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique au cours duquel la fièvre au long cours est rarement présente . Cette observation permet de rappeler que lorsque la fièvre au long cours se présente, il faut penser à l'association avec d'autres affections systémiques. Dans notre cas, la maladie de Still de l'adulte se rajoute à un tableau connu de Spondyloarthrite, ce qui nous pousse à penser à un lien physiopathologique entre les deux pathologies.L'association de spondylarthrite ankylosante et MSA est rarement rapportée dans la littérature. AKKOC et al rapportait une série de 4 patients atteints de spondyloarthrite se présentaient avec un tableau cliniques de la MSA . Tous les patients présentaient une fièvre prolongée, un rash cutané fugace, mais aussi des arthrites et des rachialgies inflammatoires. Dans une série ancienne de 202 cas de maladie de Still juvénile, une sacroiliite probable ou définie a été détectée chez 24% de ces patients . Bien que la présence de sacroiliite chez 9% des patients porteurs de MSA a été mentionné dans une grande revue synoptique d'articles disponible sur le web , mais il n'existe pas à l'heure actuelle des données formelles sur la prévalence da la sacroiliite dans la MSA. La physiopathogénie de la MSA et de la spondyloarthrite est en grande partie inconnue. Il y'a une forte prédisposition génétique associée à l'HLA B27 pour développer les différents types de spondyloarthrites. L'association de la MSA aux certains sous types de HLA était rapportée notamment HLA B17, B18, B35, et DR2 , mais aucune relation avec HLA B27 n'a été démontrée . L'hypothèse d'agent infectieux comme facteur déclenchant a été soulevé dans les deux pathologies MSA et spondyloarthrite, surtout chez les patients à prédisposition génétique. Dans la spondylarthrite ankylosante le microbiote intestinal est suspecté d'être responsable de l'apparition de la maladie . Quant à la MSA l'hypothèse d'une infection virale ou bactérienne agissant comme facteur déclenchant a souvent été évoquée, mais les preuves sont faibles. Dans quelques observations, le début de la MSA survient après une infection virale, bactérienne, voire parasitaire plus ou moins bien documentée .

L'association de spondylarthrite ankylosante à la MSA est une association rare mais possible, elle doit être évoquée à chaque fois qu'un patient connu porteur de spondyloarthrite se présentant avec une fièvre au long cours avec polyadenopathie et syndrome inflammatoire biologique important en dehors de toute infection ou pathologie néoplasique. L'hypothèse d'un lien physiopathologique entre les deux pathologies reste encore à prouver.

Les condylomes acuminés vulgairement appelés «crêtes de coq» sont des excroissances exophytiques localisées principalement au niveau de la sphère ano-génitale . Ils sont causés par des virus de type Human PapillomaVirus (HPV) et sont à transmission sexuelle . Bien que rare voire exceptionnelle, la localisation des condylomes acuminés dans la muqueuse des fosses nasales est possible du fait de la présence désormais bien établie du HPV dans la quasi-totalité de la muqueuse des voies aériennes supérieures . Nous présentons un cas de localisation de condylomes acuminés dans les fosses nasales chez une jeune femme de 33 ans, prise en charge chirurgicalement. Une revue de la littérature succincte sur cette entité sera ensuite déroulée en insistant sur le diagnostic et la prise en charge.

Une femme de 33 ans nous a été adressée en février 2016 par son gynécologue. Elle se plaignait de difficultés respiratoires du fait de la présence de masses rosées dans les fosses nasales évoluant depuis plusieurs semaines, l’obligeant à respirer par la bouche. Elle est suivie en gynécologie pour une récidive de condylomes acuminés vulvaires traités avec de la Podophylline. La patiente, diagnostiquée séropositive au VIH il y’a peu et ayant débuté son traitement anti VIH (trithérapie antivirale), avoue avoir eu de multiples partenaires sexuels. Son examen physique objective un bon état général, une voix nasonnée (rhinolalie fermée) et des excroissances de couleur rosée faisant protrusion dans les deux vestibules narinaires (Figure 1), le reste de l’examen oto-rhino-laryngologie (ORL) ne retrouve aucune autre anomalie. Un scanner des cavités nasales est réalisé et met en évidence des lésions d’hyperdensité dont l’une occupe la totalité de la fosse nasale droite et l’autre se limite au vestibule narinaire et au tiers antérieur de la fosse nasale gauche (Figure 2).

Une exploration endoscopique des fosses nasales sous anesthésie générale est effectuée un mois plus tard et retrouve des lésions très hémorragiques, celles-ci sont excisées et leurs bases d’implantations cautérisées à la monopolaire. Ces lésions étaient greffées sur les parois des vestibules narinaires, à la jonction peau vestibulaire et muqueuse nasale avec prolongement dans les fosses nasales surtout droite. L’exploration endoscopique aux optiques rigides ne retrouve aucune autre lésion implantée dans les fosses nasale ou le cavum. La patiente est libérée du service 24 heures après sa chirurgie et des lavages des fosses nasales au sérum physiologique sont prescrits pour une dizaine de jours. Les suites postopératoires précoces et à distance sont simples (Figure 3, Figure 4). La patiente retrouve une respiration nasale satisfaisante et une voix normale. Le matériel ainsi enlevé des fosses nasales et envoyé en histopathologie parle de: «un matériel végétant, épithélium malpighien très acanthosique, hyperkératosique avec des cellules pavimenteuses montrant en surface des koilocytes; témoins d’une infection à HPV. Ces observations sont en faveur d’un condylome acuminé» (Figure 5). Le diagnostic de condylomes acuminés des fosses nasales est retenu chez cette patiente et un suivi régulier institué pour un diagnostic précoce d’éventuelles récidives. Six mois après le geste chirurgical, aucune récidive n’est à déplorer et les lésions vulvo-vaginales ont complétement disparues.

Les condylomes acuminés sont des lésions causées par le HPV, elles peuvent se développer aux dépens du tissu cutané et/ou des muqueuses; mais le plus souvent, à la jonction cutanéo-muqueuse comme chez notre patiente où les lésions étaient greffées à la jonction peau du vestibule narinaire et muqueuse de la fosse nasale. La localisation de ces lésions au niveau des fosses nasales est exceptionnelle, seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature [4, 5]. La transmission du HPV est surtout sexuelle lors des contacts: peau contre peau, muqueuse contre muqueuse . Ces lésions sont fréquentes chez des sujets jeunes avec une activité sexuelle à risque et de multiples partenaires ce qui est le cas chez notre patiente. Le statut de séropositif au VIH est susceptible de favoriser la contamination par le HPV et partant l’apparition de condylomes acuminés. Cependant des cas de localisations multiples ont été décrits dans la littérature chez des patients plus âgés et séronégatifs au VIH, mais même chez ces derniers une forme d’immunodépression a été suspectée .

Les localisations orales des condylomes s’expliquent par la multiplication des rapports oro-génitaux . Chez notre patiente, la localisation nasale pourrait s’expliquer par une contamination manuportée entre ses organes génitaux (vulve) et son vestibule narinaire, lors par exemple d’efforts de grattage du nez après que les doigts aient touchés la vulve. Des HPV auraient ainsi été transportés sur les doigts et ongles de la patiente et auraient été ensuite greffés sur la peau vestibulaire de la narine et la muqueuse de la fosse nasale lors d’un effort de grattage nasal. La présentation clinique de notre patiente ne diffère pas du tableau classique de tumeurs des fosses nasales; la spécificité ici est l’aspect de la lésion faisant issue dans la narine; cet aspect en crêtes de coq est assez caractéristique des condylomes acuminés et peut à ce niveau faire suspecter le diagnostic. L’analyse histologique retrouve toujours de l’hyperkératose et de l’acanthose avec des koïlocytes, cette histologie présente chez notre patiente est pathognomonique du condylome acuminé . Il faut néanmoins penser à exclure en diagnostic différentiel: le papillome, le polype sneiderien, le papillome inversé et le papillome épidermoïde.

Le but du traitement est d’éradiquer les lésions et de prévenir les récidives. Le traitement peut se concevoir à travers un geste chirurgical emportant la lésion jusqu’à la couche épithéliale basale car le HPV infecte surtout les cellules de la couche basale . C’est ce qui a été fait chez cette patiente avec en plus une cautérisation de la base d’implantation lésionnelle pour réduire au maximum le risque de récidive. D’autres traitements existent comme la Podophylline, le LASER CO2, la CIDOFOVIR. Cependant, en dehors de la Podophylline qui a été utilisée pour traiter les lésions vulvaires de la patiente, les autres traitements ne sont pas disponibles au Cameroun. L’évolution après un traitement bien fait est souvent favorable, cependant, il faut rester vigilant et continuer pendant plusieurs mois voire années à suivre la malade pour pouvoir réagir assez rapidement en cas de récidives.

Les condylomes acuminés peuvent être localisés dans les fosses nasales. C’est une localisation rare certes mais elle est décrite dans la littérature. Dans notre contexte, devant une telle localisation, il faut réaliser un examen physique complet avec recherche d’autres localisations notamment génitales et une sérologie au VIH. Le traitement est chirurgical avec cautérisations des bases d’implantation au bistouri électrique. Un contrôle endoscopique doit être réalisé régulièrement pour dépister et prendre en charge d’éventuelles récidives.

Le nombre de patients présentant une insuffisance rénale est en constante augmentation ces dernières années, ceci est accompagné d´une utilisation de plus en plus fréquente, de cathéters veineux centraux de comme accès vasculaire temporaire ou parfois permanent . La veine jugulaire interne est le site le plus souvent utilisé. La survenue de complications est non négligeable malgré l´amélioration des techniques de pose (guidage échographique, scopie). Nous rapportons un cas rare de fistule carotido-jugulaire (FCJ) iatrogène suite à la mise en place d'un cathéter d'hémodialyse à double lumière, traitée chirurgicalement avec succès.

Un patient de 57 ans, avec une insuffisance rénale chronique sur lithiase rénale, commence l´hémodialyse par un cathéter jugulaire, dans l´attente de la création et la maturation d´une fistule artério-veineuse native. Un cathéter tunnelisé jugulaire droit est posé sans incident, avec une ponction veineuse aidée par un marquage échographique préalable. Le patient présente trois semaines plus tard une gêne cervicale, l´examen physique retrouve un thrill latéro-cervical droit, sans déficit neurologique ou signes d´insuffisance cardiaque. Le diagnostic de FCJ est suspecté.

Un écho-Doppler couleur montre la présence d´une fistule artério veineuse faisant communiquer la veine jugulaire interne et l´artère carotide commune (Figure 1), avec enregistrement d´un flux artérialisé dans la veine. Le diagnostic de FCJ est confirmé par une angiographie trans-radiale, en effet, une opacification précoce et rapide de la veine jugulaire interne droite, ainsi que la communication artério veineuse est visualisée (Figure 2).

Une cure chirurgicale ouverte de la FCJ est réalisée, ceci a consisté en une excision de la fistule, après un contrôle proximal et distal de l´artère carotide commune et de la veine jugulaire interne de part et d´autre de la communication. Un orifice de 4 mm est découvert sur la paroi des deux vaisseaux (Figure 3), qui est réparé par des sutures latérales en polypropylene, après un clampage carotidien d´environ cinq minutes. Le suivi post-opératoire ne retrouve pas de complications neurologiques ou cardiaques, le patient est revu à trois puis six mois avec un écho-Doppler cervical de contrôle, qui est sans particularité.

Les traumatismes iatrogènes suite à la mise en place d'un cathéter jugulaire interne, sont des incidents graves et potentiellement fatals. Ils comprennent la perforation veineuse, le pneumothorax, la tamponnade cardiaque, le syndrome de Horner et les lésions thyroïdiennes, mais aussi les lésions de l'artère carotide, qui peuvent entraîner d'autres complications graves, telles que l'hémothorax ou la formation de faux anévrisme ou d´une FCJ . Bien que la ponction accidentelle de l'artère carotide soit la complication la plus courante, les FCJ sont rarement rapportées . En effet, dans une revue de la littérature, Caldarelli et al. n'a rapporté que 14 cas de FCJ iatrogène . Les facteurs prédisposant à la formation de la fistule sont les lésions pariétales artérielles, telles que les anévrismes et les calcifications, associées à diverses maladies systémiques, telles que les maladies du tissu conjonctif .

L'artère carotide externe est moins fréquemment touchée, par rapport à l'artère carotide commune et à l'artère carotide interne, du fait de sa plus petite taille et de sa position plus interne au niveau de la bifurcation carotidienne chez la plupart des patients . La réparation précoce, est considérée comme bénéfique par de nombreux auteurs . En effet si elle n'est pas traitée, la fistule peut entraîner une insuffisance cardiaque congestive, des arythmies cardiaques ou des événements thromboemboliques cérébraux . Le choix thérapeutique varie entre la réparation chirurgicale ouverte ou bien endovasculaire, cependant la supériorité d´une technique sur l'autre reste controversée . Le traitement endovasculaire consiste en l´exclusion de la FCJ via l´insertion d´un stent couvert au niveau de l'artère carotide, ou bien par embolisation par micro-coils si la fistule est de petit diamètre. Il s'agit d'une option thérapeutique moins invasive, mais elle comporte des risques thromboemboliques, surtout en cas de lésions athéromateuses associées au niveau de l´arche aortique.

La réparation chirurgicale ouverte était le traitement de première intention avant l´avènement et le développement des techniques endovasculaires, nous pensons qu´elle garde encore sa place comme stratégie thérapeutique sûre et efficace, pour cette entité très rare, compte tenu de l´accessibilité des vaisseaux cervicaux et du taux plus faible de complications thromboemboliques. Il n'y a pas de séries de cas ou d'études de suivi à long terme comparant les deux techniques pour cette entité. Cependant, la chirurgie semble la meilleure option en cas de fistules complexes ou de grande taille, ou lorsqu'elles sont associées à un faux anévrisme ou à d'autres lésions vasculaires, ou encore en cas d´échec de procédures endovasculaires . L'utilisation du guidage échographique est indispensable pour réduire le risque de complications iatrogènes . Le bon positionnement de la tête est aussi un point technique important : il est nécessaire de limiter la rotation externe à la ponction, pour éviter une superposition de la veine jugulaire avec l'artère carotide . Enfin, il est recommandé de ne pas multiplier les tentatives de ponction par le même opérateur, le risque de survenue de complication est six fois plus élevé au-delà de la troisième tentative .

Le cathétérisme de la veine jugulaire interne est une pratique courante, pour les accès vasculaire d´hémodialyse. La FCJ est une complication certes rare, mais grave. Le traitement doit être rapide; il peut être chirurgical ou endovasculaire. L´expérience de l'opérateur et l´accompagnement durant la formation des jeunes médecins, ainsi que le guidage échographique systématique peuvent réduire la survenue de complications.

“Ma perception de stress et de fatigue évolue au fil d’une semaine de travail en soins palliatifs. Ça fait du bien d’avoir des congés, des pauses, afin de pouvoir être efficace, aidante et concentrée sur la tâche … Ma vie a totalement changé et je me sens nettement mieux; je n’aurais pas du tout répondu de la même façon à ce questionnaire il y a un an, étant sur le point d’un burn-out à ce moment.” b (P-24)

Les masses annexielles sont de plus en plus fréquentes avec la réalisation et la qualité sans cesse croissantes de l'échographie en grossesse . Le traitement conservateur se discute en dehors de l'urgence; cependant la survenue des complications aiguës telles que la torsion d'annexe (TA), impose la réalisation d'actes chirurgicaux plus ou moins invasifs . La torsion d'annexe en cours de grossesse est une entité rare survenant majoritairement aux cours des deux premiers trimestres de la grossesse (70 à 90%) [3, 4]. Elle est favorisée par l'hyperstimulation ovarienne observée dans la procréation médicalement assistée . Certains auteurs plaident en faveur de la préservation de l'ovaire malgré son apparence nécrotique car sa fonction serait préservée dans 88 à 100% des cas ; malgré la grande capacité de récupération de l'ovaire, une chirurgie conservatrice ne se conçoit que dans les cas vus et traités précocement ce qui est très rarement le cas dans les contextes pauvres en ressources . Nous présentons le cas d'une torsion d'annexe au premier trimestre de grossesse.

L'histoire révèle la survenue brutale d'une douleur de la fosse iliaque droite ayant réveillé la patiente; cette douleur était continue, d'intensité élevée, à type de torsion permanente, à irradiation hypogastrique, sans position antalgique et associée à des vomissements bilieux. Après un traitement à base d'antispasmodiques sans amélioration dans un dispensaire, la patiente à été référée vers notre service d'urgence.

Notre patiente a eu ses ménarches à 13 ans; son cycle menstruel a une durée de 24 jours et ses règles durent quatre à six jours. Depuis son premier rapport sexuel à l'âge de 19 ans, elle a eu cinq partenaires sexuels. Sa méthode contraceptive est le préservatif masculin. Elle n'a jamais eu d'infection sexuellement transmissible. Sa première grossesse s'est achevée par l'accouchement normal à terme d'un nouveau-né de sexe féminin deux ans plus tôt. Au moment de l'admission elle portait une grossesse de huit semaines et quatre jours.

Notre patiente ne souffrait d'aucune pathologie médicale chronique et ne consommait ni alcool ni tabac ; elle ne présentait aucune allergie. Elle n'avait jamais subi d'intervention chirurgicale. Elle est du groupe sanguin A rhésus positif. Au moment de la survenue de la douleur ayant motivé la consultation, aucun traitement médicamenteux n'était en cours. Les géniteurs de notre patiente étaient en vie et en bonne santé apparente au moment de l'anamnèse. Elle est troisième au sein d'une fratrie de cinq, les autres étant tous bien portant. Son partenaire âgé de 34 ans et sa fille de deux ans étaient en bonne santé apparente.

A l'examen physique, la patiente était consciente, bien orientée dans le temps et l'espace avec un état général conservé mais au faciès algique. Les paramètres vitaux étaient les suivants: pression artérielle : 115/80 millimètres de mercure ; température de 37,4 degrés Celsius, pouls de 88 pulsations par minutes ; fréquence respiratoire de 22 cycles par minute, et un poids de 59 kilogrammes. Les conjonctives étaient bien colorées et les sclérotiques étaient anictériques. La cavité buccale était rose propre et humide. L'examen des seins était normal et nous avons retrouvé une polypnée superficielle sans râles ainsi qu'une tachycardie sans souffle. L'abdomen était mobile avec la respiration et présentait une voussure de la fosse iliaque droite. La palpation superficielle n'a pas retrouvé d'hyperesthésie cutanée. Nous avons retrouvé une masse ovalaire douloureuse de la fosse iliaque gauche, de surface lisse de contours difficiles à apprécier à cause de la douleur. La masse mesurait 18 centimètres de diamètre dans son grand axe; nous avons évité de percuter la masse à cause de la douleur. Les bruits hydro-aériques étaient présents. L'examen au spéculum a montré des muqueuses exo-cervicale et vaginale violacées. Le toucher bi-manuel a retrouvé un col long, postérieur et fermé; l'utérus était augmenté de taille, globuleux et compatible avec une grossesse intra-utérine de dix semaines. L'annexe gauche etait libre et indolore tandis que la douleur empêchait toute palpation bi-manuelle de annexe droite, le cul - de - sac cervico-vaginal droit etait très sensible mais non bombé. Le douglas etait sensible mais non bombé. La culdocentèse était négative. L'examen des membres était normal.

Une échographie pelvienne non couplée au doppler a montré un kyste ovarien droit bilobé de 10 centimètres de diamètre sous tension, sans végétations, à parois fines ; aucun épanchement pelvien ni aucun myome n'ont été retrouvés. L'ovaire gauche était d'aspect normal. Une grossesse monofoetale intra-utérine de 8 semaines et 4 jours.

Le diagnostic de travail a été celui d'une torsion de kyste ovarien en grossesse. L'indication de laparotomie urgente a été posée, le bilan pré -opératoire réalisé en urgence était normal (hémogramme, groupages sanguins ABO et Rhésus, bilan d'hémostase). Faute de moyens financiers de la part de la patiente, l'intervention a eu lieu 12 heures plus tard après le début dune supplémentation en progestérone. Les trouvailles étaient: annexe droite (ovaire droit kystique bi-loculé à paroi épaisse de quatorze centimètres de diamètre et à contenu liquidien clair) noire et d'aspect nécrotique tordue à 360° degrés autour du ligament utéro-ovarien, un utérus globuleux augmenté de volume comme pour une grossesse de dix semaines, l'annexe gauche d'aspect macroscopiquement normal, le reste du pelvis sans particularité.

Le geste chirurgical a consisté d'abord en une détorsion de l'annexe, qui n'a montré aucun signe de vitalité 30 minutes plus tard (Figure 1). Nous avons par la suite procédé à une annexectomie gauche (Figure 2). L'évolution a été marquée par la survenue d'un avortement au cinquième jour postopératoire, ceci malgré une tocolyse parentérale à base de caproate d'hydroxyprogestérone. La patiente a quitté l'hôpital au sixième jour post opératoire. Sur le plan anatomopathologique, on a observé à la microscopie un infarcissement hémorragique du tissu ovarien avec foyers de nécrose ischémique associés à des dépôts de fibrine faisant conclure à une apoplexie ovarienne (Figure 3).

La torsion d'annexe est une entité nosologique assez rare qui ne survient au cours de la grossesse que dans 17% à 19,8 % des cas environ . Dans ce cas, soit la masse annexielle (le plus souvent ovarienne) préexiste à la grossesse soit elle apparait et se développe au cours de celle-ci. Dans le premier cas de figure, il s'agit le plus souvent de masse ovarienne de nature organique tandis que dans le second, le caractère fonctionnel est d'autant évident que l'apparition de la masse est favorisée par la stimulation ovarienne dans le cadre de la procréation médicalement assistée et qu'elle disparait spontanément avant la seizième semaine de grossesse [1, 2, 9]. Chez notre gestante, dont la grossesse était spontanée, il s'agissait d'une masse apparue au cours de la grossesse. La torsion dans notre cas s'est produite au cours du premier trimestre en conformité avec les données de la littérature [3, 4].

Le tableau clinique de notre gestante correspondait à la forme-type décrite dans la littérature . Ceci explique, du moins en partie, que le diagnostic clinique correct ait été posé d'emblée alors que la littérature rapporte une exactitude diagnostique à la clinique dans seulement 57,8% des cas . Les principaux diagnostics différentiels devant cette douleur pelvienne intense unilatérale de survenue brutale sans fièvre, sans saignement per vaginal ou intra-péritonéal, sans signes d'occlusion intestinale en présence d'une masse annexielle homolatérale à huit semaines de grossesse sont la torsion d'un léiomyome pédiculé, la colique néphrétique sur lithiase de la jonction urétéro-vésicale ou par compression extrinsèque du bas uretère . Ces deux diagnostics ont été éliminés par l'échographie pelvienne réalisée aux urgences qui a permis de préciser la nature kystique de la masse et d'exclure une dilatation de la voie excrétrice.

La prise en charge chirurgicale des masses ovariennes au cours de la grossesse ne se conçoit que dans deux situations: la survenue de complications aiguës telles que la torsion, la rupture ou l'hémorragie intra-kystique, et la présence d'arguments de malignité ou simplement la persistance d'un kyste d'allure bénigne au-delà de la quatorzième semaine d'aménorrhée. La voie d'abord initiale avant la seizième semaine de grossesse est coelioscopique que la chirurgie soit urgente ou programmée. Elle permet assez souvent de réaliser le geste opératoire en laissant possible la conversion en laparotomie. Le geste thérapeutique dépend de l'aspect de la masse; une approche conservatrice consistant en une détorsion associée ou non à une ovariopexie est logique devant une masse d'aspect viable. L'ovariectomie ou l'annexectomie est indiquée devant une masse d'allure nécrotique ; pour certains auteurs cependant, elle n'est indiquée que devant des arguments macroscopiques de malignité. Pour ces derniers, la grande capacité de récupération fonctionnelle du tissu ovarien justifie d'être conservateur même devant une annexe de vitalité douteuse [2, 7, 11–16]. Dans le cas que nous présentons, la chirurgie n'a été réalisée que vingt-quatre heures après le début des symptômes à cause des faiblesses institutionnelles qui caractérisent notre contexte pauvre en ressources. Faute de plateau technique approprié et de compétence en coeliochirurgie nous avons réalisé une laparotomie ; pourtant la chirurgie laparoscopique a fait la preuve de son efficacité dans cette indication [7, 12, 13, 15]. Devant l'aspect nécrotique de l'annexe tordue et compte tenu des difficultés contextuelles nous avons pratiqué une annexectomie; la malade et ses proches avaient au préalable été informés de cette possibilité et du risque de fausse couche encouru. Pour prévenir cette complication, un traitement parentéral à base de caproate de progestérone a été initiée avant la chirurgie ; quoique bien conduite elle n'a pas permis d'éviter la survenue d'une fausse couche au cinquième jour post opératoire. Opérée plus tôt, une détorsion simple aurait peut être permis de conserver ce corps jaune gravidique et de poursuivre la grossesse. Comme la plupart des kystes ovariens rencontrés au premier trimestre de la grossesse, le notre était fonctionnel comme l'a confirmé l'analyse histologique qui a mis en évidence une apoplexie ovarienne (Figure 3). L'activité sécrétoire intense du corps jaune entraine une augmentation de son volume et de sa vascularisation en qualité et en quantité ; ceci pourrait expliquer l'apoplexie observée dans notre cas . La survenue de la fausse couche malgré une tocolyse parentérale bien conduite rappelle le rôle primordial du corps jaune au premier trimestre de la grossesse.

L'issue défavorable de cette grossesse après l'ablation chirurgicale de son corps jaune tordu souligne l'importance du traitement conservateur des kystes lutéaux lorsque ceux-ci se compliquent au cours du premier trimestre. La précocité de la chirurgie après le début des symptômes augmente les chances préservation du corps jaune mais n'est pas toujours possible dans notre contexte aux ressources très limitées.

Les fractures uni-condyliennes du fémur sont des lésions rares, fréquemment associées à d'autres lésions traumatiques, elles peuvent passer initialement inaperçues. Elles surviennent après un choc direct sur le genou fléchi, une réduction anatomique suivie d′une ostéosynthèse interne solide sont essentielles pour l′obtention de bons résultats à long terme. Nous rapportons un cas exceptionnel de fracture simultanée du condyle fémoral externe et de la patella

Il s'agit d′un patient âgé de 24 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a été admis aux urgences suite à un accident de la voie publique occasionnant un traumatisme par choc direct frontal sur le genou droit. Le patient avait présenté une douleur associée à un gonflement et une impotence fonctionnelle totale du membre inferieur droit. L′examen clinique a mis en évidence une douleur et un gonflement du genou droit à la palpation sans ouverture cutanée ni ecchymose associées, l′examen vasculo-nerveux du membre inferieur droit était normal et le reste de l′examen physique du patient était sans particularité. Des radiographies du genou droit de face et de profil ont été réalisées en urgence et ont mis en évidence une fracture sagittale du condyle fémoral externe peu déplacée, associée à une fracture verticale déplacée de la patella (Figure 1). Afin de mieux analyser ces deux fractures et de planifier le geste chirurgical, une tomodensitométrie du genou droit a été réalisée et a confirmé le diagnostic (Figure 2). Le patient a bénéficié d′un acte chirurgical avec un abord médian et une réduction de la fracture uni condylienne, suivie d′une ostéosynthèse par vissage, puis une réduction de la fracture de la patella et une ostéosynthèse par un embrochage haubanage sous control scopique per-opératoire (Figure 3). La marche sans appui a été autorisée dès le lendemain avec l′utilisation de béquilles, et un programme de rééducation fonctionnelle a été débuté après la chirurgie pour permettre au patient de retrouver une flexion complète du genou. A la 8ème semaine en post-opératoire, les deux fractures avaient consolidé sur le plan radiologique, et une marche avec appui total a été autorisée progressivement. Lors de la dernière visite du suivi, à 12 mois après l′intervention chirurgicale, le patient n′avait pas de douleur et était capable d′atteindre une mobilité normale du genou droit avec 150° de flexion et une extension complète. Les radiographies ont objectivé la consolidation des fractures.

Les fractures uni-condyliennes du fémur représentent seulement 0,65% de toutes les fractures du fémur , elles n′ont jamais été traitées en détail dans la littérature orthopédique, notamment en tant que classe de fractures . Elles présentent un problème diagnostique, car elles sont souvent négligées en raison de leur association fréquente à d′autres fractures de la même région ou d′autres régions. En outre, elles sont caractérisées par une grande variabilité anatomique, une difficulté d′évaluation radiologique et une approche thérapeutique controversée [3, 4]. Elles surviennent après un impact direct, une avulsion ou une force de cisaillement sur le genou, généralement secondaires à des accidents sportifs ou de la voie publique, notamment un traumatisme de tableau de bord [5, 6]. Ces fractures intéressent le condyle fémoral latéral trois fois plus souvent que le condyle médial. Le valgus physiologique entraine une composante d′abduction, ce qui explique la fréquence accrue de fractures du condyle latéral. La zone latérale de la trochlée, étant plus large et orientée dans un plan oblique, augmente l′exposition du condyle latéral [7, 8]. Divers classifications ont été proposées, comprennent ceux d'Egund-Kolmert, Seinsheimer, Neer-Grantham-Shelton et l′AO-ASIF système. Ces fractures peuvent être traitées soit orthopédiquement par un plâtre cruro-pédieux genou en légère flexion, précédé ou non d'une traction ou chirurgicalement . Dans notre cas, la fracture unicondylienne était de type B1 selon la classification de l′AO-ASIF et le patient a bénéficié d′un traitement chirurgical. Les fractures unicondyliennes peuvent êtres isolées ou associées à une fracture fémorale supra condylienne ou inter condylienne homolatérale, à une fracture du col ou de la diaphyse fémorale ou à une luxation patellaire . Ce cas de fractures homolatérales simultanées, unicondylienne sagittale et patellaire verticale, est extrêmement rare. A notre connaissance, une telle association de fractures n′a pas encore été rapportée dans la littérature et seul un cas de fracture de Hoffa associée à une fracture patellaire a été rapporté. Dans notre cas, on pense que le mécanisme de ces fractures simultanées résulte de la combinaison entre les forces du traumatisme direct causant la fracture unicondylienne, et éventuellement la contraction musculaire brutale du quadriceps provoquant la fracture verticale de la patella. L'examen physique révèle généralement un œdème, un épanchement, ou des lésions cutanées dans la région du genou, l′examen neurovasculaire du membre doit être soigneusement effectué. Le diagnostic radiographique sur des radiographies standards peut être difficile, et des incidences radiographiques antéro-postérieures, latérales et patellaires tangentielles, sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et préciser les caractéristiques de ces fractures . Une tomodensitométrie est nécessaire pour décrire de façon plus précise la fracture condylienne ainsi que les fractures éventuellement associées . Concernant l′attitude thérapeutique, le traitement chirurgical est le plus recommandé, il consiste en une réduction à foyer ouvert suivie d′une stabilisation par différentes techniques, telles que des plaques, des vis condyliennes spongieuses, vis canulées, vis de Herbert, vis Barr, ou vis-plaque. Dans notre cas l′ostéosynthèse de la fracture unicondylienne a été réalisée par vissage (deux vis canulées 6,5), et celle de la fracture patellaire a été réalisée par un embrochage haubanage.

La fracture uni-condylienne sagittale est une lésion rare, et son association avec une fracture patellaire verticale comme notre cas est exceptionnel. Le mécanisme est généralement un traumatisme à haute énergie. Ces fractures doivent être traitées chirurgicalement avec une réduction anatomique à foyer ouvert et une ostéosynthèse interne stable suivie d′une rééducation fonctionnelle précoce afin d′obtenir de bons résultats fonctionnels à long terme.

Les tumeurs de vessie sont fréquentes. Elles représentent le deuxième cancer urologique. Elles sont classiquement considérées comme une maladie du sujet âgé. Nous assistons cependant à une atteinte de plus en plus croissante des sujets jeunes, du fait certainement d'une influence de l'environnement et d'une modification des habitudes de vie. Le tabac est un facteur important dans la genèse de ces tumeurs, mais d'autres facteurs peuvent intervenir notamment d'ordre héréditaire. Leur profil évolutif est encore mal connu. Nous avons mené au sein de notre formation une étude sur la prévalence de la tumeur de vessie chez les sujets de moins de 40 ans en essayant de préciser les facteurs de risque dans ce groupe de population, les caractéristiques de cette tumeur ainsi que de tenter de déterminer le profil évolutif après traitement.

Sur une période de dix ans s’étalant entre mars 2004 et mars 2014, nous avons pris en charge 36 patients qui présentaient une tumeur de vessie avec un âge moyen de 33 ans (20-40 ans, notre étude s'intéressant a cette tranche d’âge), on a noté une prédisposition masculine (29 hommes pour 7 femmes), le tabac était le facteur de risque majeur avec une moyenne de consommation de l'ordre de 10 paquets/année, ainsi que l'exposition professionnelle rapporté chez 2 cas.

Le signe clinique révélateur était l'hématurie observée chez 90% des patients souvent macroscopique totale ou terminale, les examens biologiques réalisés appréciaient le retentissement de la pathologie et portaient sur le dosage de l'hémoglobine qui a objectivé une anémie chez 14 patients nécessitant des transfusions et l’évaluation de la fonction rénale qui a mis en évidence trois cas d'insuffisance rénale.

Une cystoscopie a été réalisée chez tous nos patients avec une résection profonde emportant la base tumorale pour objectiver le degré d'infiltration tumorale, après analyse histologique tous nos patients avaient un carcinome urothélial qui était superficiel chez 23 patients et profond chez 13 (Figure 2).

Les patients qui présentaient une tumeur superficielle ont été classé en groupe pronostic ainsi 11 patients été classé à faible risque vu qu'ils avaient une localisation unique, inférieure à 3 cm et dont le résultat anatomopathologique était Ta bas grade, les patients classés à haut risque de progression qui était au nombre de dix et qui avaient des tumeurs multifocale et/ou un haut grade sur le staging cytonucléaire ont bénéficié d'un traitement adjuvant à base de BCG thérapie et enfin deux patients qui avait des localisations supérieures à 3 cm avec un résultat anapathologique en faveur d'un carcinome urothéliale Ta bas grade ont bénéficié d'instillations endovésicale de la mitomycine C, on avait proposé au patients classé bas grade un complément thérapeutique à base de mitomycine C ou BCG thérapie mais par défaut de moyen ont préféré une surveillance qui est le standard dans ce cadre, pour les patients présentant une tumeur de vessie infiltrante après un bilan d'extension consistant en la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien (Figure 3), une cystectomie était réalisée chez 4 patients, 2 pelvectomie antérieure, 2 aller retour du fait du caractère fixe et inextirpable des masses et cinq autres patients ont refusé le geste radicale (Figure 4).

La surveillance consistait en la réalisation de cystoscopie de contrôle tous les 6 mois chez les patients présentant des tumeurs superficielles, on a noté la récidive chez 4 patients qui n'ont pas bénéficié de traitement adjuvant mais sans progression tumoral vers le caractère infiltrant et sur le même caractère histologique après la nouvelle résection, pour les patients bénéficiant de gestes radicaux un contrôle trimestrielle de la fonction rénale et un scanner de contrôle fut réalisé à 6 mois de l'intervention ainsi que l'appréciation de la tolérance du type de dérivation qui était des enterocystoplasties de remplacement chez les 4 hommes et des dérivations externe type bricker chez les 2 femmes.

Les tumeurs de vessie sont très rares chez le sujet de moins de 40 ans. Le premier cas fut rapporté en 1872 par Smythe . Plusieurs études montrent que les tumeurs vésicales chez le sujet jeune ne représentent que 0,4 à 1% de l′ensemble des tumeurs de vessie diagnostiquées [1–5] (4,2% dans notre série). On retrouve dans la littérature, comme chez l′adulte de plus de 40 ans, une nette prédominance masculine diversement appréciée selon les auteurs, le sexe ratio variant de 3,6 à 9 hommes pour une femme [2–6]. Si l′hématurie macroscopique est le symptôme révélateur le plus souvent constaté (91% dans notre série), le diagnostic doit être également évoqué en cas de signes irritatifs vésicaux et devant des lombalgies. Parmi les facteurs de risque reconnus de tumeur urothéliale, le tabagisme reste prépondérant, comme chez le sujet plus âgé. Ce risque est classiquement lié au nombre de paquet/année et au degré d′inhalation de la fumée. Il est de l'ordre de 32% dans notre série, cependant c'est difficile chez le sujet jeune, notamment avant 30 ans d′affirmer le rôle nocif du tabac compte tenu de la faible durée d′exposition dans notre série. Quoique le rapport de l'OMS 2007 montre que 15,5% des fumeurs sont âgés de 13 à 15 ans et 24% des jeunes fumeurs ont commencé avant l’âge de 10 ans. Dans notre étude, deux patients présentaient un facteur de risque professionnel (peintres). Benton et Henderson [1, 7], sur une étude de 9 jeunes gens présentant un carcinome urothélial, constatent à six reprises une exposition aux peintures, solvants ou produits chimiques. La durée de cette exposition varie entre 3 et 11 ans. La prédisposition héréditaire aux néoplasies vésicaux fut évoquée pour la première fois par Fraumeni [1, 8] en 1967. Plusieurs études rétrospectives ont constaté un taux plus élevé d′anomalies sur les chromosomes 7 et 17 dans les tumeurs de vessie évolutives du sujet âgé . Iori et Linn retrouvent un taux élevé de mutation sur ces 2 chromosomes dans leur population de sujets jeunes. Ainsi la découverte d'une tumeur de vessie chez un sujet jeune doit conduire à une enquête familiale et génétique afin de dépister les familles à risque et assurer une surveillance urologique rigoureuse.

Une analyse des différentes publications objective la fréquence des tumeurs superficielles ainsi Kutarski , dans une revue de littérature, s′est intéressé à la variation du stade histologique en fonction de l′âge et a constaté que le taux de tumeur Ta est de 77% au cours de la 4ème décade, avant 20 ans, ce taux atteint 95%. Concernant les tumeurs infiltrantes, les résultats sont là encore très variables en fonction des séries. Ainsi Javadpour et Kutarski ne retrouvent aucune tumeur infiltrante dans leur étude. A l′inverse, Aboutaieb [1, 13] isole 14 cas de tumeurs infiltrantes sur 25 tumeurs urothéliales.

En ce qui concerne le risque de récidive et de progression les différentes publications divergent sur ce profil évolutif néanmoins on a constaté que le taux de récidive des tumeurs superficielles de stade Ta bien et moyennement différenciées (G1 et G2) chez le sujet âgé varie entre 50 et 55% . Par contre au cours de la 3ème décade, le taux de récidive n′est plus que de 17% et avant 20 ans, ce taux est à 5%. En ce qui concerne le taux de progression, il est de 17% au cours de la quatrième décade. Ce chiffre n′est plus que de 4% au cours de la 3ème décade. Aucun cas de progression n′a été rapporté avant 20 ans. Dans notre série le taux de récidive global est de l'ordre de 36,4%, 22% pour la tranche d’âge 20-3

Les tumeurs de vessie restent rares chez le jeune. Le tabac est un facteur de risque important. Le profil évolutif des tumeurs superficielles nous a semblé différent avant et après 30 ans. Avant 30 ans, l’évolution est favorable avec peu de récidives. Après 30 ans, le risque de récidive et de progression tumorale semble comparable à celui du sujet âgé. Le pronostic des tumeurs infiltrantes est par contre habituellement très sombre révélant un potentiel agressif particulier.

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes entrainant une obstruction réversible et une hyperréactivité des voies aériennes à divers stimuli avec des symptômes récidivants. C'est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie. Sa prévalence chez l'enfant au Maroc est de l'ordre de 10 à 15% avec une augmentation croissante . Les exacerbations d'asthme sont des phénomènes paroxystiques avec des symptômes aigus se prolongeant au-delà de 24 h et qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Elles constituent au moins 5% des urgences de l'enfant . Le but de cette étude est d’évaluer le profil épidémiologique ainsi que les modalités de prise en charge de l'exacerbation d'asthme chez les enfants âgés de 2 à 15 ans dans l'unité de pneumoallergologie pédiatrique de l'hôpital d'enfant de Rabat au Maroc.

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive et transversale qui a concerné les dossiers d'enfants âgés de 2 à 15 ans qui ont été hospitalisés pour exacerbation d'asthme modérée à sévère dans l'unité de pneumoallergologie pédiatrique de l'hôpital d'enfant de Rabat au Maroc durant une période d'un an, allant de décembre 2011 à novembre 2012. Les exacerbations légères d'asthme ont été prises en charge en ambulatoire. L'analyse a porté au total sur 1461 patients et les paramètres suivants ont été analysés pour chaque patient: date d'hospitalisation, âge et sexe, antécédents, histoire de la gêne respiratoire, données de l'examen clinique initial et traitement entrepris.

L’évaluation de la sévérité de l'exacerbation d'asthme s'est basée sur les recommandations du GRAPP . L'existence d'une atopie personnelle chez les patients a été retenue devant l'existence d'une rhinite allergique, d'une dermatite atopique ou d'une conjonctivite chez l'enfant. L'existence d'une atopie familiale a été retenue devant l'existence d'un asthme, d'une rhinite allergique ou d'un eczéma chez les parents ou la fratrie. L'existence d'une exposition allergénique a été retenue devant la présence de tapis, moquettes, animaux, plantes, blattes ou moisissures dans le lieu de vie du patient. L'existence d'un tabagisme passif a été retenue en cas d'exposition au tabagisme parental. L'existence d'une obésité a été retenue lorsque l'indice de masse corporelle était supérieur au 90e percentile sur les courbes de corpulence. L'existence d'un reflux gastro-œsophagien a été retenue devant les données de la pH-métrie de 24 h. Une infection virale a été suspectée comme étant le facteur déclenchant lorsqu'une symptomatologie d'allure virale avait précédé la survenue de l'exacerbation d'asthme. Le contrôle de l'asthme a été évalué selon les critères proposés par GINA 2006 et NAEPP 2007 [3, 4].

Les patients ont été traités selon le protocole du service: prednisolone à la dose de 2 mg/kg/jour sans dépasser 60 mg/jour pendant 5 jours, nébulisations avec une source d'oxygène à 6 l/min de salbutamol à la dose de 0,15 mg/kg avec un minimum de 1,5 mg et sans dépasser 5 mg (jusqu’à 6 séances de nébulisations espacées de 20 min puis toutes les 4 h) et oxygénothérapie en cas de saturation en oxygène inférieure à 93%. Une éducation thérapeutique a été proposée aux enfants et à leurs parents durant le séjour hospitalier, généralement au deuxième jour de l'hospitalisation lors d'une session d’école de l'asthme. À la sortie, les patients ont reçu un traitement de consolidation: 2 bouffées de salbutamol inhalé à répéter 4 fois par jour pendant 5 jours et corticothérapie orale pour compléter 5 jours de traitement.

Durant la période de l’étude, les exacerbations d'asthme chez les enfants âgés de 2 à 15 ans ont représenté 34% des motifs d'hospitalisation dans l'unité de pneumoallergologie pédiatrique et 8% des motifs d'hospitalisation dans l'ensemble de l'hôpital d'enfants de Rabat. Des pics d'hospitalisations ont été constatés en mai, septembre et décembre. Le minimum d'hospitalisations a été observé au mois d'aout (Figure 1). Durant la même période, 3% des enfants on été réadmis au moins une fois pour le même motif et 37% des réadmissions sont survenue dans les 7 jours suivant la première hospitalisation.

Les caractéristiques de la population étudiée sont consignées dans le Tableau 1. L’âge moyen des patients était de 3,5 ans et le sexe-ratio était de 1,5. Un antécédent d'oxygénothérapie à la naissance pendant une durée variant de 1 à 26 jours avec une moyenne de 4 jours a été retrouvé chez 4% des enfants. Une atopie personnelle a été retrouvée dans 30% des cas et une notion d'atopie familiale a été retrouvée chez 43% des patients. L'exposition allergénique concernait 37% des enfants. Une exposition au tabagisme passif existait dans 18% des cas et le tabagisme actif était nul. Les patients étaient originaires de la ville de Rabat dans 49% des cas. Ils étaient originaires des deux villes bordant Rabat (Salé et Témara), dans respectivement 26% et 17%. Les autres patients étaient originaires de régions proches de Rabat dans 5% des cas et ils provenaient de régions plus éloignées dans 3% des cas.

L'exacerbation d'asthme était inaugurale chez 22% des enfants dont 79% étaient âgés de 2 à 5 ans, 19% étaient âgés de 5 à 10 ans et 2% étaient âgés de 10 à 15 ans. Le délai de consultation aux urgences de l'hôpital d'enfants de Rabat après le début de l'exacerbation d'asthme variait de quelques heures à 7 jours avec une moyenne de 1,8 jour. Les patients s’étaient présentés aux urgences d'une autre formation hospitalière dans les heures ou jours précédents leurs hospitalisation dans 16% des cas. Avant leur admission, 12% des patients avaient reçu un traitement bronchodilatateur seul et 28% des patients avaient reçu un traitement bronchodilatateur et une corticothérapie orale. L'exacerbation d'asthme était modérée à sévère dans 98% des cas. Un asthme aigu grave a nécessité un transfert en réanimation dans 2% des cas.

Une infection virale a été suspectée dans le déclenchement de l'exacerbation d'asthme chez 75% des enfants. Un reflux gastro-oesophagien était associé à l'asthme chez 2% des enfants. Une obésité a été retrouvée chez 2% des enfants. Un traitement de fond à base de corticothérapie inhalée ou corticothérapie inhalée associé à un bêta-2-mimétique inhalé à longue durée d'action était institué chez 27% des enfants et durant les 3 mois précédant l'exacerbation, 12% des enfants avaient arrêté leur traitement de fond.

Tous les enfants ont été traités selon le protocole du service avec une corticothérapie per os et des nébulisations de salbutamol. Le recours à l'oxygénothérapie a été nécessaire chez 6% des patients. L’évolution a été favorable chez tous les patients et aucun cas de décès n'a été enregistré dans notre série. Le séjour hospitalier variait de quelques heures à 15 jours, il était en moyenne de 3 jours et ne variait pas selon qu'il s'agissait ou non d'une exacerbation d'asthme inaugurale et selon que les patients recevaient ou non un traitement de fond de l'asthme. Tous les patients ont reçu un traitement de consolidation à la sortie. Un traitement de fond de l'asthme a été instauré ou renforcé chez 35% des enfants qui présentaient des critères de non contrôle de l'asthme. Un plan d'action à adopter en cas d'exacerbation d'asthme dument expliqué a été remis par écrit à tous les enfants et à leurs parents. Des explications leurs ont été également prodiguées sur le mode d'emploi du matériel d'inhalation. Enfin, tous les patients ont été adressés en consultation spécialisée de pneumoallergologie pédiatrique pour prise en charge de leur asthme.

Les exacerbations d'asthme chez l'enfant ont représenté une proportion importante des motifs d'hospitalisation à l'hôpital d'enfants de Rabat durant la période de l’étude avec 3 pics constatés durant l'année. Le pic du mois de décembre coïncide avec la recrudescence des infections respiratoires virales, notamment à rhinovirus . Le pic du mois de mai, plus prononcé chez les enfants âgés de 5 à 15 ans, coïncide avec le maximum de pollen saisonnier . Le pic du mois de septembre coïncide avec la rentrée scolaire et la reprise de la vie en collectivité avec une recrudescence des infections respiratoires virales, auxquels se rajouterait parfois l'arrêt du traitement de fond pendant les vacances .

L’âge moyen des patients était de 3,5 ans et plus que la moitié d'entre eux était âgé de 2 à 5 ans. Cette proportion élevée d'hospitalisations pour cette tranche d’âge peut être expliquée par le seuil bas d'apparition de la détresse respiratoire qui est en rapport avec la petite taille des voies aériennes chez les jeunes enfants. Ces derniers présentent par conséquent des exacerbations d'asthme plus sévères, entrainant des hospitalisations plus fréquentes.

La prédominance masculine était évidente dans notre série. Plusieurs études épidémiologiques ont noté une proportion plus élevée des hospitalisations pour exacerbation d'asthme chez les garçons avant la puberté puis une inversion du sexe-ratio entre 15 et 18 ans [8–11]. L'argument des influences hormonales a été avancé pour expliquer ces différences. Certaines études suggèrent cependant qu'il existe une réduction de l’écart du taux d'hospitalisations pour exacerbation d'asthme entre les deux sexes pendant l'enfance .

L'association asthme et rhinite allergique est fréquente . Presque un cinquième des patients dans notre série présentaient une rhinite allergique. À ce propos, certaines études suggèrent que le traitement de la rhinite allergique avec des corticostéroïdes nasaux améliore le contrôle de l'asthme chez les enfants et pourrait par conséquent diminuer le risque d'exacerbation d'asthme .

Le rôle des infections respiratoires virales dans la survenue des exacerbations d'asthme chez l'enfant a été largement décrit. Et bien que l'association entre exacerbation d'asthme et infection virale n'a pas été prouvée dans cette étude, d'autres travaux ont prouvé que les infections virales étaient liées à dans une grande proportion aux exacerbations d'asthme [5, 9]. Une augmentation du risque d'exacerbation d'asthme par une interaction synergique entre infections respiratoires virales et exposition allergénique a également été mise en évidence .

L'inobservance du traitement de fond de l'asthme constitue un facteur de survenue d'exacerbation d'asthme . Dans notre étude, 12% des enfants avaient arrêté leur traitement de fond dans les 3 mois précédents l'exacerbation d'asthme, indiquant que tous les patients n'avaient pas reçu une éducation thérapeutique avec un niveau de sécurité suffisant. Une éducation thérapeutique bien menée et continue doit impérativement être intégrée au traitement de l'asthme puisqu'elle a montré son efficacité dans la prévention des exacerbations d'asthme en diminuant le recours aux urgences et aux hospitalisations [17–19].

La prise en charge des exacerbations d'asthme en milieu hospitalier est bien codifiée. Les nébulisations de salbutamol, la corticothérapie et l'oxygénothérapie à la demande sont la base du traitement dans notre contexte. Le séjour hospitalier moyen chez la population étudiée était de 3 jours. L'exacerbation d'asthme cède en effet rapidement lorsqu'une thérapeutique efficace est appliquée rapidement, permettant un séjour hospitalier bref. L'administration précoce de la corticothérapie systémique dès l'admission permet notamment la réduction de la durée d'hospitalisation .

Dans tous les cas, le recours à l'hospitalisation pour exacerbation d'asthme doit être considéré comme un témoin de la gravité de la maladie et un indicateur d'une prise en charge non optimale, même si une partie des hospitalisations semble être inévitable. L'hospitalisation pour exacerbation d'asthme doit donc constituer une opportunité pour réévaluer l'adéquation de la prise en charge de l'enfant asthmatique. Une réduction des réadmissions pour exacerbation d'asthme peut être obtenue par l'instauration ou l'adaptation du traitement de fond, le contrôle de l'environnement, la remise d'un plan d'action écrit, l’éducation thérapeutique dispensée dans une école de l'asthme et le suivi en consultation spécialisée de pneumoallergologie pédiatrique . Il faut en particulier lutter contre la corticophobie et résoudre les difficultés techniques liées à la voie d'administration inhalée. Sans cette réévaluation de la prise en charge, la survenue d'une exacerbation d'asthme constituera un fort facteur prédictif d'une future exacerbation avec un risque de réadmission dans l'année plus accru chez les très jeunes enfants et chez les enfants issus d'un milieu socioéconomique défavorisé [22–24].

La prévalence des hospitalisations pour exacerbation d'asthme chez l'enfant suit un profil saisonnier lié aux effets environnementaux. La plupart de ces hospitalisations pourraient cependant être évitées grâce à un meilleur contrôle de l'asthme et à l'amélioration de l’éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique et de son entourage. Ceci passe par la mise à leur disposition d'un plan d'action permettant une adaptation précoce du traitement dès la reconnaissance des signes d'exacerbation. Le but étant de diminuer la morbidité, l'absentéisme scolaire et le cout très élevé des hospitalisations pour exacerbation d'asthme chez l'enfant.

Le syndrome d'embolie graisseuse (SEG) est une complication essentiellement liée à la traumatologie surtout en cas de fractures des os longs. C'est un ensemble de manifestations pulmonaires et systémiques secondaire à l'obstruction des petits vaisseaux par des particules graisseuses . Son diagnostic reste sujet à controverse, du fait du polymorphisme des signes cliniques et de l'association fréquente à des traumatismes associés. Les critères de Gurd restent les plus utilisés pour le diagnostic positif de ce syndrome . Le but de cette étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques du SEG.

C'est une étude rétrospective réalisée au service de réanimation A1 au niveau du centre hospitalier Hassan II à Fès, pendant la période allant de Janvier 2009 à Juin 2012. Sont inclus tous les patients présentant un SEG. Le diagnostic de syndrome est basé sur les critères de Gurd (Tableau 1) , il est retenu devant l'association d'un critère majeur et quatre critères mineurs ou bien de deux critères majeurs et deux critères mineurs à la suite d'un polytraumatisme ou d'un traumatisme des membres. Les données collectées incluait: les données démographiques, la durée d'intervalle libre, le mécanisme du traumatisme, la présentation clinique, les données biologiques et radiologiques, et enfin, la prise en charge thérapeutique et l’évolution.

Onze cas de SEG ont été collectés dans notre centre formation pendant la période de l’étude. La fracture du fémur était présente chez 8 patients (72%), elle était bilatérale dans 2 cas et isolé dans un cas, le tibia est fracturé dans 4 cas et l'humérus chez 3 patients. 9 patients avaient de multiples fractures, alors que 2 avaient une fracture isolé l'un du fémur et l'autre de l'humérus. 4 patients avaient des traumatismes associées autres que celles des membres ou du bassin.

Les données démographiques montrent une prédominance des sujets jeunes males, en effet, dix (90%) patients étaient des hommes. L’âge moyen était de30,6 ans avec des extrêmes de 23 ans à 63 ans. Tous étaient victimes de traumatisme, le mécanisme le plus fréquent était les accidents de la voie publique dans 7 cas (63%), puis la chute d'un lieu élevé dans 2 cas, un cas de chute de sa hauteur et un cas d'impact direct par un bâton.

Le délai moyen séparant le traumatisme du début des symptômes était de 54 heures, avec des extrêmes de 16 heures à 4 jours (Figure 1). Dans 7 cas, le SEG survenait en préopératoire avant la fixation chirurgicale, le foyer fracturé était stabilisé soit par une attelle ou par une traction selon le site fracturé. Dans 3 cas, le SEG est survenue en post opératoire, alors qu'il est survenu dans le cas restant en peropératoire au moment de l'alésage du tibia.

Sur le plan clinique (Tableau 2), 9 patients (81%) étaient hypoxémiques, deux d'entre eux ont développé un syndrome de détresse respiratoire aigu. Les signes neurologiques étaient présents dans 8 Cas (72%), tous avaient des troubles de conscience avec un Glascow coma scale (GCS) variant de 6 à 14, un patient avait présenté des crises convulsives généralisés tonico cloniques. Les pétéchies étaient observées chez 6 patients (54%), deux d'entre eux avaient des pétéchies conjonctivales.

Concernant les signes mineurs, 6 cas (54%) ont présenté une tachycardie > 120 battements /mn, 8 (72%) une anémie inexpliqué, 9(81%) une thrombopénie< 150000 éléments/mm3 et 6 (54%) une fièvre > 39°C. on n'a pas effectué de recherches de lipurie ou de particules lipidiques dans le sérum.

La radiographie thoracique était réalisée chez tous les patients. Initialement, elle était normale dans 5 cas (45%). Elle a montré par la suite dans 9 cas (81%) un infiltrat alvéolo-interstitiel. La tomodensitométrie (TDM) cérébrale était normale dans 4 cas et a objectivé un oedème cérébral diffus dans un cas. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale était effectué chez un patient et était en faveur d'un SEG, elle montrait des plages en hypersignal T2 et diffusion intéressant la substance blanche du centre ovale, les deux capsules internes, les deux thalamus, le corps calleux, le noyau lenticulaire droit et le tronc cérébral.

La prise en charge était essentiellement symptomatique, incluant dans tous les cas une oxygénothérapie, un remplissage vasculaire et une analgésie adéquate. Une corticothérapie préventive a été administrée dés l'admission chez 4 patients, avec une bonne évolution chez 3 d'entre eux et le décès du quatrième. L'intubation et la ventilation artificielle étaient réalisées dans 7 cas (63%), elle était indiquée dans 4 cas devant une hypoxémie sévère, et dans les trois autres cas suite à une altération de la conscience (GCS<8).

La durée moyenne de ventilation était de 14 jours avec un maximum de 32 jours. Le décès est survenue dans 4 cas (36%), dont un suite à un choc septique, les 3 autres décès était secondaires aux conséquences du SEG (hypoxie sévère, forme fulminante). Un seul patient a gardé des séquelles neurologiques après six mois d’évolution.

Le SEG est un ensemble de manifestations cliniques consécutives à des embols de graisse. C'est une réaction inflammatoire systémique, essentiellement de la microcirculation pulmonaire, cérébrale et cutanée, secondaire à des embols de globules graisseux, issus d'une matrice osseuse rompue .

Gurd a proposé en 1970 des critères diagnostiques qui sont toujours utilisés, ils comportent des critères majeurs et des critères mineurs, le diagnostic de SEG est porté devant l'association d'un critère majeur et de 4 critères mineurs avec en plus la présence d'une macroglobinémie graisseuse . La plupart des auteurs ont abandonné ce dernier critère, les globules graisseux peuvent être retrouvés aussi bien chez les traumatisés que chez les sujets sains [4, 5]. Un autre système diagnostic a été proposé par Schonfeld (Tableau 3) ou des points sont attribués à différents critères diagnostiques, le diagnostic est retenu devant un score supérieur ou égale à 5, ce système à l'inconvénient d'exclure les patients présentant un traumatisme cérébral ou thoracique.