text
stringlengths 61
12k
|
|---|
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. Клинические рекомендации
Агрессивные нефолликулярные лимфомы –
диффузная крупноклеточная В-клеточная
лимфома, первичная медиастинальная В-
клеточная лимфома, лимфома Беркитта
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:C83.3, C83.7, C85.2, C91.8
Год утверждения (частота пересмотра):2020
Возрастная категория:Взрослые,Дети
Пересмотр не позднее:2022
ID:129
Разработчик клинической рекомендации
Ассоциация онкологов России
Российское профессиональное общество онкогематологов
Национальное общество детских гематологов, онкологов
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии
костного мозга "Национальное гематологическое общество"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных лечебных факторов
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Список сокращений
А
ЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
МПИ – международный прогностический индекс
ВБП – выживаемость без прогрессирования
ОВ – общая выживаемость
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЛБ – лимфома Беркитта
ЛТ – лучевая терапия
РОД - разовая доза облучения
СОД - суммарная доза облучения
ЭКГ - электрокардиография
Эхо-КГ - эхокардиография
ВДХТ с аутоТГСК – высокодозная химиотерапия с последующей трасплантацией аутологичных
гемопоэтических стволовых клеток
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
MALT - мукозассоциированная лимфома
НХЛ - неходжкинские лимфомы
ИФТ - иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
ИГХ -иммуногистохимия
КМ - костный мозг
ЛДГ-лактатдегидрогеназа
ДВКЛ –диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
ВКЛ- В-клеточная к |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. рупноклеточная лимфома
ПМВКЛ – первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома
ПЛЦНС – первичная лимфома центральной нервной системы
ЦНС – центральная нервная система
Mtx/AraC/Pred – интратекальное введение метотрексата**, цитарабина** и преднизолона**
FISH – флуоресцентная гибридизаация in situ
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и
противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по
применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
Термины и определения
ECOG – оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной
онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) – см. приложение Г1.
В-симптомы – неспецифичиеские симптомы опухолевой интоксикации, включающие
лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные
поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.
1. Краткая информация по заболеванию или
состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВКЛ) является гетерогенной группой
лимфатических
опухолей
с
различными
клиническими,
морфологическими,
иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию.
Субстратом опухоли являются крупные лимфоидные В-клетки, которые характеризуются
выраженным атипизмом и полиморфизмом, наличием крупного ядра, в два и более раз
превышающим размер ядра малого лимфоцита или равным и превышающим размер ядра
макрофага. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть
и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или
формировать очаговые скопления [1]. В зависимости от клинических проявления,
морфологических и молекулярных признаков выделяют различные типы крупноклеточных В-
клеточных лимфом (см. раздел классификация).
Лимфома Беркитта (ЛБ) – высоко агрессивная лимфома из иммунологически зрелых В-клеток
с преимущественно экстранодальной локализацией [2].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология ДВКЛ остается неясной. Опухоль чаще возникает de novo, но может также
трансформироваться из менее агрессивной лимфомы (ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов,
фолликулярная лимфома, лимфома из клеток маргинальной зоны или вариант нодулярного
лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина). Значимым фактором риска является также
сопутствующий иммунодефицит, у таких пациентов значительно чаще, чем в спорадических
случаях встречается EBV-позитивная ДВКЛ.
В патогенезе ДВКЛ основными звеньями являются нарушение клеточных процессов
пролиферации,
созревания
и
дифференцировки
В
-
лимфоцитов.
Первый
этап
дифференцировки В-лимфоцитов (первичная перестройка генов, кодирующих синтез
иммуноглобулинов) проходит в костном мозге. Клетки с «успешной перестройкой» генов
иммуноглобулинов (наивные В-клетки), покидают костный мозг и попадают во вторичные
лимфоидные органы – лимфатические узлы, миндалины, селезенку, пейеровы бляшки, где,
трансформировавшись под влиянием антигенной стимуляции, при участии фолликулярных
дендритных клеток и Т-лимфоцитов образуют фолликулы. В зародышевом центре вторичных
фолликулов наивные B-клетки, не имеющие комплементарного антигена и не способные
произвести функциональное антитело, подвергаются апоптозу. С В-лимфоцитами,
получившими возможность синтезировать антитела после контакта с соответствующими
антигенами, в зародышевом центре происходит ряд измененей (переключение класса
иммуноглобулина (IgM, IgD на IgG, IgA или IgE), а также соматическая гипермутация (замена
одного нуклеотида в гипервариабельных регионах иммуноглобулинов), после чего В-клетки
покидают фолликул, становясь окончательно дифференцированными плазматическими
клетками или долгоживущими В-клетками памяти. Случайные неудачи в управлении этими
про |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. цессами и играют решающую роль в развитии B-клеточных опухолей, в том числе ДВКЛ
[3–9].
Как показали молекулярно-генетические исследования, в патогенезе ДВККЛ имеют значение
многие гены, регулирующие события в зародышевых центрах, но самым изученным
механизмом
является
перестройка
гена
Bcl-6,
расположенного
в
локусе
3q27
и
экспрессируемого исключительно В-клетками зародышевого центра. В физиологических
условиях ген Bcl-6 связывается с определенными регулирующими последовательностями ДНК,
влияет на транскрипцию других генов, участвующих в активации и терминальной
дифференцировке В-лимфоцитов. При перестройке локуса 3q27 происходит блок дальнейшей
дифференцировки В-клеток в плазматические клетки, что приводит к бесконтрольной
пролиферации В-клеток зародышевого центра [10].
ЛБ делят на 3 варианта: эндемический, спорадический и иммунодефицит-ассоциированный [2].
Эндемический вариант ЛБ чаще всего встречается в странах экваториальной Африки и Папуа-
Новой Гвинеи, в которых это заболевание составляет до 75% всех детских онкологических
заболеваний. Заболевание ассоциировано с такими инфекционными агентами, как вирус
Эпштейна-Барр (EBV) или малярийный плазмодий. В клинической картине часто наблюдается
поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек,
яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.
Спорадический вариант ЛБ – типичная ЛБ по морфологическим, иммунофенотипическим и
цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.
Иммунодефицит-ассоциированный вариант ЛБ – ЛБ, возникающая на фоне иммунодефицитных
состояний (у больных ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у больных первичными
иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных больных, причем на
ранних этапах развития (до снижения CD4+ клеток). Болеют преимущественно мужчины.
Частыми проявлениями заболевания являются лимфаденопатия, спленомегалия, вовлечение в
опухолевый процесс костного мозга.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Диффузная
В-клеточная
крупноклеточная
лимфома
(ДВКЛ)
является
наиболее
распространенным вариантом лимфопролиферативных заболеваний взрослых (30-40% от всех
неходжкинских лимфом). В возрасте до 18 лет частота этого варианта В-клеточной опухоли не
превышает 8-10%. Заболеваемость составляет в среднем 4-5 на 100000 населения, ежегодно в
мире диагностируется 123000 новых случаев ДВКЛ. Риск развития болезни выше у людей с
серопозитивностью вируса гепатита С, при наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ),
аутоиммунных заболеваний. Медиана возраста составляет примерно 60 лет, мужчины и
женщины болеют ДВКЛ почти c равной частотой [1,11].
ЛБ болеют преимущественно мужчины. У детей ЛБ составляет около 30–50 % всех лимфом.
Соотношение мальчики : девочки – 3–4 : 1, средний возраст – 8 лет. У взрослых ЛБ встречается
значительно реже – в 2 % случаев всех лимфом. Болеют преимущественно молодые мужчины,
соотношение мужчины : женщины – 3 : 1, средний возраст – 25–30 лет [12–14].
1.4 Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статической класификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
С83.3 – Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
С83.7 – Лимфома Беркитта
C85.2 – Медиастинальная (тимусная) большая В-клеточная лимфома
С91.8 – Зрелый В-клеточный лейкоз типа Беркитта
1.5 Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Разнообразие клинических, морфологических и иммунологических характеристик, а также
молекулярно-цитогенетические исследования последних лет доказали, что ДВКЛ является не
единой нозологической формой, а группой лимфатических опухолей, имеющих близкий, но
неодинаковый патогенез. В настоящее время выделено несколько вариантов ДВКЛ в
зависимости от уровня дифференцировки опухолев |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ых клеток, типов нарушения клеточных
процессов, хромосомных аномалий [1]. В соответствии с классификацией ВОЗ пересмотра 2017
г. самостоятельными вариантами ДВКЛ признаны:
ДВККЛ, неспецифицированная (NOS). В данную биологически гетерогенную группу
включены заболевания, не относящиеся ни к одной из нижеперечисленных вариантов
крупноклеточных лимфом:
В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами
первичная ДВККЛ ЦНС (ПЛЦНС)
первичная кожная ДВККЛ, тип «нижних конечностей» (leg-type)
EBV-позитивная ДВККЛ, NOS
ДВККЛ, ассоциированная с хроническим воспалением
лимфоматоидный гранулематоз
крупноклеточная лимфома с реарранжировкой IRF4
первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ)
внутрисосудистая крупноклеточная лимфома
ALK-позитивная В-крупноклеточная лимфома
плазмобластная лимфома
ННV8 позитивная крупноклеточная лимфома
первичная лимфома серозных полостей
Отдельно рассматриваются следующие группы В- крупноклеточных лимфом:
агрессивная лимфома с MYC и BCL-2 и/или BCL 6 реарранжировкой
агрессивная лимфома, неклассифицируемая, с чертами, промежуточными между ДВККЛ и
лимфомой Ходжкина (лимфома серой зоны)
Вариантом ДВКЛ в настоящее время также признаны случаи с очаговым поражением
фолликулярных структур, с иммуногистохимически подтвержденным происхождением из
фолликулярных дендритных клеток (ранее 3В цитологический тип фолликулярной лимфомы).
В последнее время охарактеризована новая группа лимфом - ДВКЛ, ассоциированные с
фолликулярной лимфомой, с MALT-лимфомой желудка и MALT-лимфомой других
локализаций, имеющая клинические, морфо-иммунологические и молекулярно-генетические
особенности и возможно, в скором времени потребующая разработки новых подходов к их
лечению.
Выделены следующие морфологические варианты ДВКЛ неспецифицированной, имеющие
различную клиническую картину и течение заболевания:
центробластный
иммунобластный
анапластический
другие редкие варианты
В практике гематопатолога в настоящее время используется определение молекулярного
подтипа ДВКЛ:
Из В-клеток герминальных центров фолликулов (GСB-подтип)
Из активированных В-клеток (non-GСB, ABC-like подтип)
Известно, что опухолевые клетки при ДВКЛ обычно экспрессируют пан-В-клеточные антигены,
такие как CD19, CD20, CD22, CD79а, РАХ5, но в процессе прогрессии заболевания некоторые
из них могут утрачиваться. В 50-75% случаев экспрессируются поверхностные и
цитоплазматические иммуноглобулины (в порядке убывания IgM, IgG, IgА). CD30 может
выявляться на опухолевых клетках в 10-20% случаев, особенно в анапластическом варианте
лимфомы. Присутствие EBV в большинстве клеток является основанием для установления
диагноза
EBV-позитивной
ДВКЛ,
неспецифицированной,
большинство
опухолевых
лимфоидных клеток при этом CD30 позитивны. CD5+ на клетках определяется в 5-10% случаев,
при этом это могут быть как de novo ДВКЛ, так и вторичные крупноклеточные лимфомы,
возникшие вследствие трансформации из ХЛЛ/лимфомы из малых лимфоцитов. Частота
экспрессии CD10, BCL6, IRF4/MUM1, FOXP1, GCET1 и LM02 варьируется. В алгоритме Hans
используются 3 основных маркера для отличия GCB от ABC типов ДВКЛ: CD10, BCL-6 и
IRF4/MUM1. Тест считается позитивным при выявлении этих антигенов на 30% и более
опухолевых клеток. Показатель пролиферативной активности опухоли Ki-67 высокий, от 40 до
90% в некоторых случаях более 90%. Экспрессия р53 определяется у 20-60% лиц, больных
ДВКЛ, что во многом определяет ответ на лечение и прогноз у данной группы пациентов [1].
1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические признаки ДВКЛ разнообразны, не всегда специфичны и определяются первичной
локализацией, скоростью роста и распространенностью опухоли, а также наличием/
отсутствием симптомов интоксикации (В-симптомами – температурой тела >38°С более 3 дней
без признаков воспаления, ночными профузными потами, пох |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. уданием на 10 % массы тела за
последние 6 мес.). Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов, в случае вовлечения в
процесс лимфатических узлов средостения и/или тимуса возможно развитие синдрома верхней
полой вены (цианоз; одутловатость головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины
грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель и др.).
Процесс,
локализованный
в
лимфатических
узлах
брюшной
полости/забрюшинного
пространства, может манифестироваться возникновением болевого синдрома и/или признаками
нарушения функции внутренних органов, компремированных опухолевыми образованиями.
При экстранодальном поражении обычно превалируют симптомы нарушения функции
соответствующих органов и систем. ПЛЦНС в большинстве случаев проявляется очаговой и/
или общемозговой неврологической симптоматикой. Часто встречаются изменения психики,
симптомы повышения внутричерепного давления, судорожные припадки.
Клинические проявления ЛБ обусловлены локализацией и объемом опухоли. Практически
всегда есть В-симптомы, чаще всего – быстро развивающаяся потеря массы тела (до 10 кг и
более за месяц).
Для ЛБ характерна экстранодальная локализация опухоли. Наиболее часто поражаются органы
брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок,
толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Специфическое поражение костного мозга
наблюдается в 25-35% случаев, центральной нервной системы - в 20-25% случаев. Типично
вовлечение почек, яичников, яичек, абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов
(особенно в илеоцекальной области), реже – периферических лимфатических узлов.
В 10-15% случаев ЛБ отмечено вовлечение кольца Вальдейера, слюнных желез, верхней и
нижней челюсти, орбиты. Средостение поражается редко.
Характерным симптомокомплексом при ЛБ является клиника «острого живота» в результате
обструктивной кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного
кровотечения или перфорации вследствие специфической инфильтрации желудка и/или
кишечника. При физикальном осмотре у больного можно обнаружить увеличение живота за
счет опухоли и асцита. Рост опухоли происходит стремительно, и в большинстве случаев к
моменту госпитализации поражение органов брюшной полости представлено массивным
опухолевым конгломератом с вовлечением нескольких внутренних органов. Как правило,
больные ЛБ поступают в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленном
большой опухолевой массой, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными
нарушениями. Нередко основной терапевтической проблемой у больных ЛБ на начальном этапе
заболевания является прогрессирующая острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее
частыми причинами ее развития являются специфическое поражение почек, синдром лизиса
опухоли (СЛО) и нарушение уродинамики за счет сдавления мочеточников опухолевым
конгломератом с развитием постренальной анурии.
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские
показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний
имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки УДД и УРР) по
причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они
являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и
выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее
время не разработаны.
Критерии
установления
диагноза/состояния:
диагнозы
ДВКЛ,
ПМВКЛ
и
ЛБ
устанавливаются на основании патолого-анатомического исследования биоптата опухоли с
применением иммуногистохимических методов. Рекомендуется обязательное выполнение
эксцизионной биопсии (при отсутствии технической возможности – cor - биопсии)
лимфатического узла или очага поражения с последующим патолого-анатомическим
исследованием (цитологическим и гистологическим) с применением иммуногистохимических
методов. Для уточнения диагноза в некоторых случаях требуется дополнительно выполнение
молекулярно-биолог |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ических и цитогенетических методов исследования биологического
материала [15].
Яркие клинические особенности ЛБ позволяют предположить этот диагноз уже на основании
внимательной оценки анамнеза, клинических проявлений, первоочередных стандартных
лабораторных показателей и результатов простейших первоначальных диагностических
мероприятий (УЗИ брюшной полости). Дальнейший диагностический процесс, получение и
исследование материала должны проводиться в режиме оказания неотложной помощи, целью
которой является верификация диагноза и срочное начало соответствующей адекватной
терапии [2].
Диагноз ПЛЦНС устанавливается на основании биопсии (открытой или с использованием
стереотаксической техники) и исследования спинномозговой жидкости (общий (клинический)
анализ спинномозговой жидкости, цитологическое исследование клеток спинномозговой
жидкости, исследование биологического материала (спинномозговой жидкости) методом
проточной цитофлуориметрии). При отсутствии возможности выполнения биопсии опухоли
диагноз может быть установлен только на основании результатов исследования
биологического
материала
(спинномозговой
жидкости)
методом
проточной
цитофлуориметрии [16].
2.1 Жалобы и анамнез
Всем пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, а также всем пациентам с
верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при каждом приеме (осмотре, консультации)
врача-онколога или врача-гематолога рекомендуется сбор жалоб и анамнеза при
заболеваниях органов кроветворения и крови для оценки состояния пациента, а также для
установления факторов, которые могут оказать влияние на определение лечебной тактики
пациента [2,11,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: жалобы неспецифичны и определяются первичной локализацией, скоростью и
распространенностью опухоли, могут присутст
вовать любые жалобы, связанные с
вовлечением/нарушением функции органов и тканей. При сборе жалоб особое внимание
необходимо уделить выявлению неспецифических симптомов интоксикации (температуры
тела >38°С 3 дня и более без признаков воспаления, ночных профузных потов; похудания на 10
% массы тела за последние 6 мес.). При ПЛЦНС в большинстве случаев наблюдаются жалобы,
связанные с общемозговой (головная боль, тошнота, рвота) или очаговой неврологической
симптоматикой. Учитывая агрессивный характер опухоли, анамнез заболевания, как правило,
короткий.
2.2 Физикальное обследование
Всем пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, или с выявленной ДВКЛ,
ПМВКЛ или ЛБ, при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и
при подозрении на рецидив/прогрессирование заболевания рекомендуется выполнение
визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической и аускультации
терапевтической для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния
пациента по органам и системам [2,11,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий:при осмотре необходимо оценить общее состояние пациента по
шкале ECOG (см. приложение Г1), а также осмотреть кожные покровы, миндалины и
полость рта; пальпация должна включать в себя пальпацию всех доступных групп
периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ
или ЛБ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и
перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения
терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания
рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и
определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в
сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические
исследования [17,18]:
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровней общего
гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, с дифференцированным
подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), с исследованием уровня ретикулоцитов в
крови, а также с исследованием скорости оседания эритроцитов;
общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический с определениями ак |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. тивностей
лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы
(АСТ), щелочной фосфатазы в крови, исследованиями уровней мочевины, креатинина,
альбумина, общего белка, общего билирубина, калия, натрия, общего кальция, хлоридов в
крови, исследованием уровня бета-2-микроглобулина в крови (другие параметры
биохимического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение
врача);
у пациентов в тяжелом состоянии, а также при наличии признаков острой почечной
недостаточности (особенно при ЛБ) - исследование кислотно-основного состояния и газов
крови
исследование свертывающей системы крови (коагулограмма) с включением следующих
параметров: протромбин, МНО, А
ЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III,
плазминоген, D-димер [19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови
с использованием автоматического анализатора; исследование морфологии эритроцитов,
тромбоцитов, лейкоцитов по мазку, при необходимости – оптический подсчет количества
тромбоцитов (по Фонио).
Всем пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с верифицированной ДВКЛ,
ПМВКЛ или ЛБ при выявлении лимфоцитоза в общем (клиническом) анализе крови
(независимо от числа лейкоцитов), а также при преобладании лимфоидных клеток,
атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией на любом этапе диагностики и
лечения рекомендуется выполнение иммунофенотипирования периферической крови для
выявления субпопуляционного состава лимфоцитов [17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: выполнение ИФТ желательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови
(независимо от числа лейкоцитов), а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных
лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других
биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную
диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей
тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови,
костного мозга, выпотных жидкостей, спинномозговой жидкости, гомогенизированные
образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при
аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов. Минимальная ИФТ - панель
должна включать оценку экспрессии CD19, CD20, CD10, CD5, СД23, CD3, CD45, легкие цепи
иммуноглобулинов (Ig-kappa, Ig-lambda).бъем исследования включает в себя дифференциальный
подсчет.
Всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при наличии клинических или лабораторных
признаков гемолиза перед проведением первой линии противоопухолевой терапии
рекомендуется прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) для уточнения
причины гемолиза [17,21–24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ перед проведением
первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется определение основных групп
крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) для
возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после
терапии [17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ перед проведением
первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется для уточнения наличия
сопутствующих инфекционных заболеваний и планирования необходимой сопутствующей
терапии выполнение следующих исследований [17,18]:
молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на
вирус гепатита C (Hepatitis C virus);
молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1
(Human immunodeficiency virus HIV-1);
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ младше 18 лет до начала противоопухолевой
терапии, а также всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ независимо от возра |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ста,
получающим или получавшим противоопухолевую терапию, после первого эпизода тяжелой
инфекции
рекомендуется
определение
иммунного
статуса
(исследования
уровня
иммуноглобулинов G, A и M в крови) для уточнения риска развития инфекционных
осложнений и необходимости назначения соответствующей профилактики [17,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: если IgG <4 г/л, клиническая ситуация расценивается как симптоматическая
гипогаммаглобулинемия. В этих случаях показана заместительная терапия иммуноглобулинами
(см. раздел «Сопутствующая и сопроводительная терапия)
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Всем пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, при оценке ответа на
лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии
возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с
компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) или
(хуже, при отсутствии технической возможности выполнит ПЭТ/КТ) позитронную
эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с туморотропными РФП для стадирования
заболевания и оценки эффекта на терапию [17,18,26–28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить
стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, особенно
экстранодальные вовлечения, которые могут плохо диагностироваться при КТ, что имеет
существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного
планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При
наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с
пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у пациентов с минимальным
объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения.
При наличии технической возможности ПЭТ/КТ должна оцениваться по шкале Deauville (см.
приложение Г2).
Всем пациентам при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, которым не может быть
выполнена ПЭТ/КТ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив
заболевания рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости
и малого таза (с контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия,
размеров и распространенности опухолевых очагов [17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с противопоказаниями к ПЭТ/КТ и КТ, либо при невозможности выполнения
ПЭТ/КТ и КТ, при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, при оценке ответа на
лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования
заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов
выполнить следующие диагностические исследования [17]:
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях;
ультразвуковое исследование лимфатических узлов и внутренних органов, у мужчин –
также яичек.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: при ультразвуковом исследовании необходимо оценить периферические
лимфатические узлы, внутрибрюшные, забрюшинные узлы, органы брюшной полости и малого
таза. Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром
1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2
см считаются пораженными.
Пациентам с подозрением на ПЛЦНС, либо с установленным диагнозом ПЛЦНС, а также
всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ с нейролейкемией и/или неврологической
симптоматикой, имеющейся в дебюте болезни или на этапах ее развития, перед лечением,
после завершения лечения или в процессе лечения для исключения прогрессирования,
рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием для
уточнения распространенности опухолевого процесса или оценки противоопухолевого
эффекта, если исследование выполнено в динамике [16,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с установленным диагнозом ДВКЛ, которым планируется лечение по поводу
впервые установленного заболевания, либо по поводу рецидива, и всем паци |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ентам с ЛБ
рекомендуется для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны
сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем и для определения
необходимости их профилактики или лечения рекомендуется выполнить следующие
исследования [2,17]:
электрокардиографию;
эхокардиографию;
эзофагогастродоуденоскопию;
колоноскопию, биопсию кишки эндоскопическую при подозрении на поражение кишки
при ЛБ;
ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей [30]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: эзофагогастродоуденоскопия выполняется как с целью установления
распространенности опухолевого процесса, так и с целью исключения неопухолевой патологии,
требующей дополнительного лечения, профилактики развития осложнений в процессе
терапии.
2.5 Иные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, с подозрением на рецидив ДВКЛ,
ПМВКЛ или ЛБ, а также при неоднозначности трактовки противоопухолевого ответа после
завершения лечения рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала)
лимфатического узла либо другого очага поражения, патолого-анатомическое исследование
биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов
для верификации диагноза [11,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной
диагностической задаче.
• Тонкоигольные биопсии лимфоидной ткани могут быть диагностически значимыми, но
не всегда
• Краевые биопсии лимфоидной ткани мало информативны.
• Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку.
• Материал для гистологического исследования должен быть помещён в фиксирующую
среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала.
• Соотношение объёма фиксирующей среды к объёму фиксируемого объекта не менее чем
10:1
• Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов.
Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических
свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ.
Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию
о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании
биопсии [31].
Диагностические полостные операции – торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией
внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии
увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза.
Гистологические и иммуногистохимические характеристики различных ДВКЛ, а также
обязательные требования к патолого-анатомическому заключению представлены в разделе 7.1
данных рекомендаций. Описание морфологической и иммуногистохимической картины
различных ДВКЛ представлено в разделе 7.2 данных рекомендаций
Всем пациентам при подозрении или наличии подтвержденного диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ
или ЛБ первично (для стадирования заболевания), после завершения терапии (для оценки
противоопухолевого ответа), при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется
[11,17,27,28]:
получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое
исследование мазка костного мозга (миелограмма), а при повышении количества
лимфоидных клеток, наличия атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией
в костном мозге – исследование биологического материала (аспирата костного мозга)
методом проточной цитофлуориметрии
получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-
анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с
применением иммуногистохимических методов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: исследование костного мозга (аспират и трепанат) также рекомендуется при
появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия
исходного поражения).
У детей трепанобиопсия подвздошной кости должна обязательно проводиться под общей
анестезией.
Всем пациентам с ЛБ, также всем пациентам с ДВКЛ с неврологической симптоматикой,
имеющейся в дебюте болезни или на этапах ее развития, а также пациентам с ДВКЛ из
группы высокого риска по вов |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. лечению ЦНС (4-6 прогностических факторов по шкале CNS-
IPI – см. раздел 7.4 данных рекомендаций, а также пациентам с ВИЧ ассоциированной
лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой высокой степени злокачественности с транслокацией
MYC,
BCL-2
и/или
BCL-6,
лимфомой
высокой
степени
злокачественности,
неклассифицируемой, или ДВКЛ с вовлечением почек или надпочечников, пациентам с IЕ
ДВКЛ с поражением молочных желез) перед началом терапии рекомендуется [2,11,17,29]:
выполнение спинномозговой пункции;
исследование спинномозговой жидкости, включающее визуальную оценку, определение
концентрации белка и глюкозы, микроскопическое исследование спинномозговой
жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), с оценкой морфологии
лейкоцитов в мазке, а также, при обнаружении повышенного количества лимфоидных
элементов, выполнение ИФТ ликвора.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Всем пациентам с подозрением на ЛБ или с верифицированной ЛБ с асцитом рекомендуется
выполнить
парацентез
с
регулируемым
удалением
перитонеального
транссудата,
цитологическое исследование перитонеальной жидкости и исследование биологического
материала (перитонеальной жидкости) методом проточной цитофлуориметрии для уточнения
распространенности опухолевого процесса верификации диагноза [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с подозрением на ЛБ или с верифицированной ЛБ с плевритом
рекомендуется
выполнить
дренирование
плевральной
полости,
цитологическое
исследование
плевральной
жидкости
и
исследование
биологического
материала
(плевральной
жидкости)
методом
проточной
цитофлуориметрии
для
уточнения
распространенности опухолевого процесса верификации диагноза [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам младше 18 лет с верифицированной ЛБ, особенно если опухоль обнаружена
в младшем возрасте или если есть признаки врожденного иммунодефицита или синдрома
нестабильности
хромосом,
рекомендуется
выполнить
молекулярно-биологическое
исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus) для уточнения этиологии
и патогенеза заболевания [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном обследовании и
планировании терапии рекомендуется в зависимости от сопутствующей патологии осмотр
(консультация)
врача-кардиолога,
врача-эндокринолога,
врача-невролога,
врача-
инфекциониста, для детей раннего возраста с ЛБ – врача-генетика и врача-иммунолога, а
также других врачей-специалистов для определения необходимости терапии сопутствующих
заболеваний [2,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с верифицированной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном обследовании и
планировании
терапии
рекомендуется
оценить
риск
развития
венозных
тромбоэмболических осложнений (шкала оценки риска ВТЭО по Khorana – см. приложение
Г3 данных рекомендаций) для выявления пациентов, требующих назначения и определения
способов профилактики тромботических осложнений при проведении цитостатической
терапии [19,20,32–34].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Всем женщинам детородного возраста с впервые выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, а
также с рецидивом ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, перед началом терапии рекомендуется
выполнение комплекса исследований по определению беременности для коррекции
терапевтической
тактики
и
консультации
акушера-гинеколога
в
случае
наличия
беременности и желания женщины ее сохранить [17,35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть
нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими
патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. алгоритме выбора
оптимальной тактики диагностики и лечения.
Учитывая наличие неудовлетворенных медицинских потребностей (большое количество
рецидивов, недостаточная эффективность и высокая токсичность существующих методов
лечения), а также интенсивное изучение новых методов диагностики и лечения,
рекомендуется участие пациентов в исследовательских проектах.
Каждый цикл терапии начинается, если состояние пациента удовлетворяет следующим
критериям:
гранулоциты > 1 x 10 /л,
тромбоциты > 100 x 10 /л.
Для пациентов с цитопенией, обусловленной поражением костного мозга, специфическая
терапия возможна и при более низких показателях лейкоцитов и тромбоцитов, однако в этих
случаях должна быть обеспечена соответствующая сопроводительная терапия.
Все режимы терапии, начиная с первого курса, должны проводиться с ритуксимабом** во
внутривенной или подкожной форме. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях
доказано, что подкожная форма ритуксимаба** является столь же эффективной и
безопасной, как и внутривенная. Первое введение препарата всем пациентам проводится в дозе
375 мг/м внутривенно, во втором и/или последующих циклах терапии ритуксимаб** может
вводиться подкожно в фиксированной дозе 1400 мг независимо от площади поверхности тела.
Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или токсических
эффектов, не позволяющих продолжать химиотерапию в необходимом объеме.
3.1 Первая линия терапии ДВКЛ у взрослых пациентов
Пациентам с верифицированной ДВКЛ с высокой опухолевой нагрузкой рекомендуется
начинать лечение с предфазы (#преднизолон** 100 мг внутрь 5-7 дней) на фоне инфузионной
терапии (2-3 литра в сутки) и приема аллопуринола для предотвращения синдрома лизиса
опухоли (см. раздел 3.7.) [11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
9
9
2
Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I-II стадии рекомендуется
провести 4-6 курсов иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см.
в приложении А3.1) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел
7.6) [36–43].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: В случае отсутствия противоопухолевого ответа и/или при наличии признаков
прогрессирования ДВКЛ пациент переводится на терапию в рамках 2 линии.
В случае достижения противоопухолевого ответа по схеме R-CHOP у пациентов старше 18
лет
с
впервые
установленной
ДВКЛ
I-II
стадии,
рекомендовано
выполнение
консолидирующей лучевой терапии на зоны исходно поражённых лимфатических узлов и/
или экстранодального поражения СОД 30 Гр, РОД 1,8 - 2,0 Гр [44]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ III-IV стадии рекомендуется
провести 2-4 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см. в
приложении А3.1) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6)
и, в случае достижения противоопухолевого ответа, проведением еще 2-4 курсов
иммунохимиотерапии R-CHOP-21 (суммарно 6) и планированием консолидирующей
лучевой терапии на зоны с исходно массивными опухолевыми образованиями СОД 30 Гр и/
или изолированными очагами поражения костей в СОД 30-40Гр, РОД 1,8-2,0 Гр [36–38,45–
49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: в случае отсутствия противоопухолевого ответа и/или при наличии признаков
прогрессирования ДВККЛ пациент переводится на терапию в рамках 2 линии.
Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при наличии серьезной сердечно-
сосудистой патологии (снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%)
рекомендуется терапия режимами иммунохимиотерапии, не содержащими доксорубицин**
или с использованием пегилированного липосомального доксорубицина**: CHOP с
пегилированным липосомальным доксорубицином, CEOP, CCOP, GCVP, CNOP в комбинации с
ритуксимабом** (см. приложение А3.1) [50–56]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Пациентам с верифицированной ДВКЛ с высоким риском вовлечения ЦНС (4-6
прогностических фак |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. торов по по шкале CNS-IPI – см. раздел 7.4 данных рекомендаций, а
также пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой высокой
степени злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-6, лимфомой высокой
степени злокачественности, неклассифицируемой, или ДВККЛ с вовлечением почек или
надпочечников, пациентам с IЕ ДВККЛ с поражением молочных желез) рекомендуется
проведение профилактики рецидива в ЦНС, которая включает 4 интратекальных введения
#метотрексата** (12-15 мг), #цитарабина** (24-30 мг), #дексаметазона** (5 мг) и 2
системных введения высоких доз метотрексата** (1,5-3 г/м ) [11,57].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ яичка рекомендуется выполнение
орхофуникулэктомии с последующей химиотерапией в соответствии с рекомендациями для
ДВКЛ соответсвующей стадии с высоким риском вовлечения ЦНС и последующей лучевой
терапии на область мошонки СОД 30 Гр, РОД 1,8-2,0 Гр [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении
паренхиматозного поражения ЦНС рекомендовано проведение программы лечения R-CHOP
(см. приложение А3.1) с добавлением 2 системных введений высоких доз метотрексата** (3,5
г/м ) [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении
поражения оболочек головного/спинного мозга (нейролейкемии) рекомендовано проведение
программного лечения по схеме R-CHOP с выполнением интратекальных введений
цитостатиков (#метотрексат** 15 мг, #цитарабин** 30 мг, #дексаметазон** 4 мг) дважды в
неделю до полной санации ликвора с последующими интратекальными введениями
препаратов 1 раз в месяц до завершения программы иммунотерапии с последующим
введением метотрексата** в высоких дозах [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: выбор дозы метотрексата** для внутривенной инфузии определяется
возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и состояний, выделительной функцией
почек. Для снижения токсичности рекомендуется ограничиться 4-часовой длительностью
инфузии метотрексата**. Профилактика поражения ЦНС выполняется на ранних этапах
программного лечения, при необходимости – с поддержкой колониестимулирующими
факторами (по одному интратекальному введению в 1-й день циклов 1-4, метотрексат** в
высоких дозах назначается на 15-й день 1 или 2-ого циклов и после завершения последнего
цикла лечения). В ряде случаев, при тяжелом соматическом состоянии пациента, наличии
значимого плеврита/асцита возможно использование системного метотрексата** в конце
лекарственного лечения (2 введения препарата с перерывом в 15 дней).
Пациентам с впервые установленной ДВКЛ старше 80 лет, с выраженной сопутствующей
патологией и/или с ослабленным соматическим статусом рекомендуется применение менее
токсичных режимов иммунохимиотерапии (R-CVP, BR, R-mini-CHOP – см. приложение А3.1)
[59–64]
2
2
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
3.2 Первая линия терапии первичной медиастинальной (тимической) В-
клеточной крупноклеточной лимфомы
Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ рекомендовано проведение
одного из следующих режимов иммунохимиотерапии на выбор лечащего врача (см.
приложение А3.1) [65–71]:
DA-EPOCH-R
R-MACOP-B
R-CHOP
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: эффективность и преимущества в достижении противоопухолевого ответа,
показателей ВБП и ОВ режимов R-MACOP-B и R-DA-EPOCH над режимом R-CHOP
продемонстрированы в нескольких международных и отечественных проспективных и
ретроспективных исследованиях. Программа R-MACOP-B рассчитана для использования в
условиях дневного стационара.
Пациентам с установленным диагнозом ПМВКЛ с исходным массивным поражением
средостения
в
случае
достижения
ремиссии
после
индукционной
химиотерапии
рекомендовано проведение консолидирующей дистанционной лучевой терапии на
средостение СОД 30 Гр, РОД 1,8-2,0 Г |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. р, при сохранении остаточной опухоли в средостении –
с добавлением «буста» СОД 6-10 Гр на остаточную опухоль [65–70].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
3.3 Лечение первичной лимфомы ЦНС (ПЛЦНС)
Пациентам с впервые верифицированной ПЛЦНС рекомендовано лечение с включением
высоких доз метотрексата** (≥3000 мг/м ) (см. приложение А3.1) [72–76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Применение химиотерапии значительно улучшило результаты лечения
ПЛЦНС. Выбор лекарственных препаратов для лечения ПЛЦНС обусловлен их активностью
при НХЛ и способностью проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Стандартные
протоколы (CHOP, MACOP-B), применяемые при лечении других форм НХЛ, не эффективны
для ПЛЦНС, поскольку входящие в них лекарственные средства не могут проникать через ГЭБ.
К препаратам, проникающим через ГЭБ, относят метотрексат, цитарабин, прокарбазин,
2
винкристин, кармустин, ломустин, тиотепа, топотекан, циклофосфамид, этопозид,
цисплатин и глюкокортикоиды [72–79].
MTX** в высоких дозах является одним из наиболее часто используемых препаратов для
лечения ПЛЦНС. Доза MTX** ≥ 1 г/м уже обеспечивает необходимую лечебную концентрацию
в головном мозге, а доза ≥ 3,5 г/м — в ликворе. На основании полученных данных наиболее
эффективными режимами лечения признаны монотерапия высокими дозами MTX** (от 3 до 8
г/м ) и комбинация его с другими химиотерапевтическими агентами.
Пациентам с впервые верифицированной ПЛЦНС, которым по тем или иным причинам
невозможно проведение терапии с включением высоких доз метотрексата** (≥3000 мг/м ),
рекомендована терапия комбинацией #темозоломида** и ритуксимаба** (см. приложение
А3.1) [80].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с ПЛЦНС при достижении полной ремиссии после первой линии индукционной
терапии рекомендовано проведение этапа консолидации ремиссии по одной из следующих
терапевтических стратегий:
ВДХТ с аутоТГСК у пациентов моложе 65 лет [81,82],
химиотерапия с включением высоких доз цитарабина** +/- высокие дозы метотрексата
(см. приложение А3.1) [73,83]
проведение лучевой терапии на весь головной мозг СОД 23,4 Гр, РОД 1,8 Гр [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: в настоящее время отсутствуют сведения о преимуществе того или иного
варианта терапии на этапе консолидации ремиссии при ПЛЦНС.
Пациентам с ПЛЦНС при сохранении резидуальной опухоли после первой линии
индукционной терапии рекомендовано проведение курсов химиотерапии с включением
высоких доз цитарабина** +/- этопозида** (см. приложение А3.1) или проведение лучевой
терапии на весь головной мозг СОД 30-36 Гр с последующим дополнительным облучением
резидуальных опухолевых образований до 44 Гр, или проведение лучевой терапии только на
резидуальные опухолевые образования до 45 Гр [29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: проведение лучевой терапии на головной мозг сопряжено с риском развития
нейротоксичности, более высоким у пациентов старше 60 лет.
3.4 Первая линия терапии ДВКЛ у детей и подростков до 18 лет
2
2
2
2
Пациентам до 18 лет с установленным диагнозом агрессивной нефолликулярной В-
клеточной
лимфомы
(ДВКЛ,
ЛБ
или
ПМВКЛ)
рекомендовано
проведение
многокомпонентной полихимиотерапии на основе протоколов группы БФМ (см. приложение
А3.1) в зависимости от групп риска (см. раздел 7.5) с включением ритуксимаба** [84].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий: при сохраняющемся остаточном образовании после 4 блока пациенту
рекомендовано провести контрольное обследование (ПЭТ/КТ или биопсию остаточного
образования), в сомнительных случаях – обе процедуры. Если нет данных об активном
опухолевом процессе, продолжают курсы АА-ВВ-СС.
При инициальном поражении ЦНС (особенно при наличии инфильтративных очагов) больным
после блока АА проводится эндолюмбальная терапия (по 2-3 введения в течение одного блока в
полной возрастной дозе трех препаратов, кроме в |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ведений на блоке СС).
3.5 Лечение лимфомы Беркитта
Лечение ЛБ проводится в кратчайшие сроки и в режиме оказания неотложной медицинской
помощи [2,85].
Пациентам с ЛБ рекомендуется экстренное купирование имеющихся хирургических
осложнений
(кишечная
непроходимость,
кровотечения,
перфорация),
коррекция
электролитных нарушений, купирование инфекционных осложнений, болевого синдрома
[2,85].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с ЛБ при наличии острой почечной недостаточности рекомендуется проводить
ХТ на фоне ежедневных сеансов гемодиализа [86].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с ЛБ рекомендуется в качестве основного метода лечения короткая импульсная
высокоинтенсивная ХТ +/– ритуксимаб** (см. приложение A3.1) [87].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при редко встречающихся локальных стадиях заболевания количество курсов
ХТ редуцировано в соответствии с протоколами. К факторам плохого прогноза, требующим
интенсификации терапии, относят: поражение КМ и ЦНС, повышение ЛДГ >2 верхних границ
нормальных значений, поражение почек, костей (мультифокальные очаги), размер опухоли
более 10 см.
Пациентам с ЛБ в 1-й линии лечения рекомендуется применение интенсивных протоколов
ХТ: R-Hyper-CVAD, ЛБ-М-04+/-R, LMB 95, CODOXM/IVAC+/-R, (схемы см. в приложении
А3.1) [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: основным правилом в терапии ЛБ является соблюдение принципа «доза –
интервал», т.е. проведение курса в полных дозах с соблюдением межкурсового интервала. За
исключением
ситуаций
развития
жизнеугрожающих
осложнений,
не
рекомендуется
прерывать начатый курс ХТ. В исключительных случаях при наличии тяжелых инфекционных
осложнений, с которыми не удалось справиться к окончанию межкурсового перерыва,
возможно увеличение интервала между курсами.
Пациентам с ЛБ не рекомендуется проведение терапии по схеме R-CHOP вследствие ее
неэффективности [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам старше 55 лет без поражения ЦНС (не кандидатам для интенсивной ХТ)
рекомендуется проведение лечения по протоколу R-DA-EPOCH (см. приложение А3.1) [88].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с ЛБ рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер для
проведения ХТ и сопроводительной терапии [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам при проведении первого курса терапии обязательную
профилактику и лечение синдрома массивного лизиса опухоли: аллопуринол** 10 мг/кг/сут и
инфузионная терапия 3 л/м /сут с защелачиванием раствора натрия гидрокарбоната** 40–80
ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением фуросемида**, лабораторным
контролем кислотно-основного состояния [89,90].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
При применении высоких доз метотрексата** рекомендованы контроль его элиминации
(определение концентрации в сыворотке!) и коррекция дозы кальция фолината** ежедневно
до нормализации показателей [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с массивным экстрамедуллярным опухолевым поражением (органов
средостения,
брюшной
полости
и
др.)
рекомендовано
проведение
профилактики
тромботических осложнений под контролем коагулограммы согласно существующим
протоколам
профилактики
венозных
тромбоэмболических
осложнений
(см.
соответствующие клинические рекомендации) [32].
2
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется терапию ЛБ у пациентов, инфицированных ВИЧ, проводить по аналогичным
протоколам на фоне постоянного приема антиретровирусной терапии [91].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендуется вводить ритуксимаб** ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве
CD4-клеток менее 100/мкл в связи с увеличением количества инфекционных осложнений и |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта.
высоким риском смерти от них [91].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам с ЛБ обязательная профилактика нейролейкемии путем
интратекального введения 3 препаратов (цитарабин** 30 мг, метотрексат** 15 мг,
дексаметазон** 4 мг) 1 раз за курс в течение всего периода терапии [2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
лечение
нейролейкемии
должно
выполняться
в
соответствии
со
стандартными правилами: спинномозговые пункции с введением цитостатиков выполняют 3
раза в неделю до получения 3 нормальных анализов ликвора связи с увеличением количества
инфекционных осложнений и высоким риском смерти от них. На последующих блоках ХТ (после
санации ликвора) люмбальные пункции с интратекальным введением цитостатиков проводят
дважды за курс.
Рекомендуется всем пациентам с ЛБ ауто-ТГСК, которая может являться вариантом терапии
при рецидиве, отвечающем на лечение, или во второй ремиссии [92].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: большинство рецидивов ЛБ инкурабельны.
Не рекомендуется всем пациентам с ЛБ алло-ТГСК в связи с рисками, обусловленными
выполнением трансплантации [93].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
3.6 Лечение рецидивов агрессивных нефолликулярных В-клеточных
лимфом
Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ моложе 65 лет без значимой
коморбидности рекомендовано проведение интенсивных рецидивов противорецидивной
терапии по одной из следующих схем:
DHAP [94]
ESHAP [95]
ICE [96]
GDP [97]
GemOx [98]
DHAX [99]
MINE [100]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: цитостатики, используемые в данных схемах лечения, не оказывают
повреждающего влияния на стоволовые гемопоэтические клетки и не ухудшают качество
сбора стволовых клеток для ауто- трансплантата.
Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ моложе 65 лет без значимой
коморбидности в случае достижения противоопухолевого ответа на противорецидивную
терапию при наличии возможности рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии
с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: тактика лечения рецидивов у пациентов после ВДХТ с аутоТГСК определяется
физическим состоянием пациента, а также объемом проведенного ранее лечения. У молодых
пациентов с хорошим соматическим статусом можно рассматривать возможность
выполнения алло-ТГСК (алло-ТКМ). Предлагается рассмотреть вопрос об участии пациентов
данной группы в клинических исследованиях.
Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ старше 65 лет и/или со значимой
коморбидностью и не являющимся кандидатами на проведение ВДХТ с ауто-ТГСК
рекомендовано
проведение
менее
интенсивных
режимов
химиотерапии/
иммунохимиотерапии второй и последующих линий терапии, таких как:
GemOx [102]
BR [103,104],
CEPP [105],
GDP [106],
#Гемцитабин** + #Винорелбин** [107]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ, у которых рецидив был
диагностирован более чем через 6 месяцев после предшествующего введения препарата,
рекомендовано добавление к противорецидивной терапии ритуксимаба** [55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ПЛЦНС, развившимися после тотального
облучения
головного
мозга
рекомендовано
в
зависимости
от
физического
и
неврологического статуса, возраста, сопутствующих заболеваний проведение системной
химиотерапии
(повторное
введение
высокодозного
метотрексата**
с
/или
без
риткусимаба**, #темозоломид** с/или без ритуксимаба**, топотекан, DHAP, высокие дозы
цитарабина**) и/или интратекального введения цитостатиков с или без высокодозной
химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, или повторного
облучения или паллиативной помощи [72,73,108–110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: пациентам, получивш |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. им в первой линии режимы с высокодозным
метотрексатом, без лучевой терапии, выбор между назначением системной химиотерапии
или облучения зависит от длительности ответа на ХТ первой линии: если эффект сохраняется
относительно долго (1 год и больше), рекомендуется возобновление ХТ, того же или иного
режима. Если ответ был коротким или не получен вообще, рекомендуется выполнение ЛТ: на
весь головной мозг или вовлеченные области с/или без системной терапии. В иных случаях, как
опция рассматривается паллиативная терапия, для отдельных групп пациентов — ВДХТ с
аутоТГСК.
3.7 Оценка ответа на лечение
Всем пациентам с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ после завершения всей программы лечения,
рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями
ответа на лечение лимфом (см. раздел 7.6 данных рекомендаций) [17,111].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3.8 Сопутствующая и сопроводительная терапия
Всем пациентам c ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ с исходно массивным поражением, получающим
противоопухолевую терапию, рекомендовано проведение профилактики синдрома лизиса
опухолей согласно существующим профильным рекомендациям [89]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам c ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ со сниженной концентрацией гемоглобина крови
рекомендовано лечение анемии согласно существующим профильным рекомендациям
[112,113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам c ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, получающим противоопухолевую химио- или
лучевую терапию, рекомендована профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости
от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным
рекомендациям [114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам
с
ДВКЛ,
ПМВКЛ
или
ЛБ
с
выявленной
симптоматической
гипогаммаглобулинемией (перенесенная тяжелая инфекция, IgG < 4 г/л) рекомендовано
проведение заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным 0,2-0,4 г/кг
в/в каждые 3-4 недели в течение 12 месяцев для лечения вторичного иммунодефицита
[25,115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 месяцев, пересмотр
дозы #иммуноглобулина человека нормального каждые 6 месяцев. После завершения терапии
проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного
снижения IgG < 4 г/л проводятся повторные курсы заместительной терапии аналогичным
препаратом в аналогичном режиме в течение 12 месяцев.
Для пациенток с ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ – девочек и молодых женщин, у которых
планируется лучевая терапия на подвздошную область, рекомендуется рассмотрение
вопроса о необходимости гомолатеральной овариопексии для защиты яичников [116].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: овариопексия особенно показана, если ожидаемая доза облучения на яичники
составит более 5 Гр, так как при этом может возникнуть длительная дисфункция яичника.
Этого можно избежать, если лучевая терапия проводится с противоположных полей в СОД
20 Гр и яичник находится, как минимум, на расстоянии 2 см от границы лучевой области.
При проведении овариопексии нить должна быть обязательно помечена клипсой. Процедура
выполняется хирургом немедленно после консультации врача-радиолога до начала лучевой
терапии на поддиафрагмальную область.
Обезболивание
Пациентам с ДВКЛ при возникновении острого или хронического болевого синдрома
рекомендуется провести диагностику причины болевого синдрома и последующую терапию
болевого синдрома в соответствии с существующими профильными рекомендациями
[117,118].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Диетотерапия
Не применяется.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-
курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов
медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных
лечебных факторов
Всем пациентам с ДВКЛ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения
лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также, при
необходимости, поддерживающая тер |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. апия [119,120].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Специальных методов реабилитации при ДВКЛ не существует. Реабилитация
пациентов с ДВКЛ должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские,
но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая
реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия социальных
работников и психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально, в
зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии,
социальных и психологических проблем.
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в
рамках соответствующих нозологий.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,
медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
Методов профилактики ДВКЛ в настоящее время не существует, поскольку неизвестны
этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.
Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу ДВКЛ с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога с
соблюдением следующей частоты обследований пациента - в течение первого года после
завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем –
ежегодно, после 5 лет – каждые 2 года [11,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки (КТ или
рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Для
пациентов, получавших антрациклины и блеомицин в сочетании с облучением средостения –
исследование функции сердца (ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ДВКЛ с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по
графику, представленному в табл. 5.1 [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий:
Таблица 5.1. График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу
ДВКЛ
Обследование
1-ый год
2-ой год
3-ий год
4-ый год
5-ый год
6-ой год
Клинический осмотр
4-8х
4-8х
4х
2х
2х
Индивидуально
ОАК
4х
4х
2х
2х
2х
ФВД
1х
Индивидуально
УЗИ
4х
4х
2х
2х
2х
КТ, МРТ
2х
2-1х
1х
1х
1х
Гормоны
щитовидной
железы
1х
1х
1х
1х
1х
ЭКГ, ЭХО-КГ
1х
1х
Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ДВКЛ с достижением ПР,
рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии (см. табл. 5.2), скрининг органных
осложнений проведенного лечения (см. табл. 5.3) и скрининг по кардиотоксическим
эффектам (в зависимости от проведенного лечения и возраста пациента – см. табл. 5.4) [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий:
Таблица 5.2. Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии
1 год от окончания терапии
(каждые 3 мес.)
осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
ежемесячное самообследование молочных желез
общий анализ крови + СОЭ
Рентгенография органов грудной клетки/КТ шеи/грудной клетки для I-II + КТ живота/
таза для III-IV стадий
ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны щит. Железы
2 год от окончания терапии
осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
ежегодно – маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса
3 год от окончания терапии
осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и гормонального
статуса
4 год от окончания терапии
осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и гормонального
статуса
5 год от окончания терапии
Переход под наблюдение в катамнестическую службу
Таблица 5.3. Скрининг по кардиотоксическим эффектам
Функция сердца
Возраст
Об |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. лучение средостения
Доза антрациклинов
ЭхоКГ
< 1 года
+
любая
раз в год
-
<200 мг/м
каждые 2 года
>200 мг/м
раз в год
1-4 лет
+
любая
раз в год
-
<100 мг/м
каждые 5 лет
100-300 мг/м
каждые 2 года
>300 мг/м
раз в год
> 5 лет
+
<300 мг/м
каждые 2 года
>300 мг/м
раз в год
2
2
2
2
2
2
2
2
-
<200 мг/м
каждые 5 лет
200-300 мг/м
каждые 2 года
>300 мг/м
раз в год
2
2
2
6. Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации,
в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:
1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам
медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти;
2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для
исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и
иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в
первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом
отделении онкологического диспансера.
При выявлении у пациента ДВКЛ или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты
участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские
работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр
амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное
онкологическое
отделение
медицинской
организации
для
оказания
ему
первичной
специализированной медико-санитарной помощи.
Консультация
в
центре
амбулаторной
онкологической
помощи
либо
в
первичном
онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации
должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на
консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае
отсутствия
центра
амбулаторной
онкологической
помощи
врач-онколог
первичного
онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие
биопсийного
(операционного)
материала,
а
также
организует
выполнение
иных
диагностических
исследований,
необходимых
для
установления
диагноза,
включая
распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован
центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное
онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных
диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический
диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями.
Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической
верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты
поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро
(отделение).
При выявлении ДВКЛ или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи
пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую
помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и
необходимости
применения
дополнительно
других
методов
специализированного
противоопухолевого лечения.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического
кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический
диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности
установ |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию
заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного
онкологического
кабинета
или
первичного
онкологического
отделения)
и
оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Срок
начала
оказания
специализированной,
за
исключением
высокотехнологичной,
медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской
организации,
оказывающей
медицинскую
помощь
пациентам
с
онкологическими
заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической
верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления
предварительного диагноза ДВКЛ (в случае отсутствия медицинских показаний к проведению
патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается
врачами-онкологами, врачами-гематологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом
диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с
ДВКЛ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных
специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя
профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования
специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую
реабилитацию.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с ДВКЛ, тактика
медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и
врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума
врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской
организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов
и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Показания для плановой госпитализации:
1. Проведение терапии в случаях, требующих круглосуточного наблюдения за пациентом по
причине тяжести состояния, обусловленного опухолью, или по причине риска осложнений,
связанных с программой лечения или сопутствующими заболеваниями.
2. Обследование пациента, включающее биопсию и инвазивные вмешательства, в случаях,
когда оно не может быть проведено амбулаторно
Показания для экстренной госпитализации:
1. Развитие тяжелой инфекции (необязательна госпитализация в гематологический стационар).
2. Развитие угрожающих жизни цитопений (глубокой анемии, геморрагического синдрома,
нейтропении).
3. Развитие осложнений ДВККЛ: симптоматическую лимфаденопатию и органомегалию с
риском развития тяжелых осложнений, нейролейкемию, специфический плеврит, хилоторакс,
синдром компрессии верхней полой с признаками дыхательной недостаточности и другие
осложнения, угрожающие жизни.
4. Развитие осложнений терапии, включая синдром лизиса опухоли, тяжелые инфузионные
реакции, миелотоксический агранулоцитоз с лихорадкой и другие осложнения, угрожающие
жизни.
Показания к выписке пациента из стационара:
1. Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного
стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной
коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях.
2. Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного
стационара,
установленной
консилиумом
медицинской
организации,
оказывающей
онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или
лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в
стационарных условиях.
3. Необходимость
перевода
пациента
в
другую
медицинскую
организацию
|
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. по
соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
4. Решение врачебной комиссии об отсутствии показаний к пребыванию пациента в
стационаре в связи с бесперспективностью лечения и необходимостью оказания только
паллиативной помощи.
Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию
составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским
документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской
организации, в которую планируется перевод.
7. Дополнительная информация (в том числе
факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
6.1 Общие требования к морфологической диагностике лимфом
До биопсии лимфатического узла необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы, чтобы исключить выполнение биопсии у пациентов с хроническим
лимфолейкозом, моноклональным В-клеточным лимфоцитозом, острыми лейкозами, при
лимфоцитозе инфекционной (HIV, EBV, CMV-инфекции, коклюш, вирусные гепатиты,
токсоплазмоз и др.) или другой этиологии (поствакцинальный, лекарственная реакция, курение,
тимома, «стрессорный» лимфоцитоз).
Диагноз ДВКЛ устанавливают на основании патолого-анатомического исследования с
применением иммуногистохимических методов биопсийного или операционного материала. В
части случаев необходимо проведение молекулярно-биологических и генетических тестов.
Цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или
других опухолевых очагов является дополнительным методом исследования и не может
служить достаточным основанием для диагноза лимфомы и ее нозологической верификации.
При первичном обследовании пациента во всех случаях проводится гистологическое и
иммуногистохимическое исследование материала инцизионной или эксцизионной биопсии
патологического очага или операционного материала при обязательном предоставлении врачу-
патологоанатому выписки из амбулаторной карты/истории болезни пациента. Пунктировать
лимфатические узлы для аспирации клеточной взвеси не следует. В исключительных случаях
(локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах, тяжесть состояния пациента)
при обосновании невозможности выполнения эксцизионной биопсии (отраженном в
медицинской документации), объектом исследования может быть тканевой материал,
полученный с помощью пистолетной («кор»-) биопсии. Пригодным для исследования является
биоптат диаметром не менее 16 G, при длине опухолевого инфильтрата в ткани не менее 1,5 см.
Объем
иммуногистохимического
исследования
определяет
врач-патологоанатом
при
гистологическом изучении материала. Разделение материала между различными лабораториями
категорически недопустимо. Протокол атолого-анатомического исследования биопсийного
(операционного) материала должен содержать:
1. Макроскопическое описание материала, присланного для исследования; при исследовании
готовых блоков и микропрепаратов в протоколе должны быть указаны количество и
идентификационные номера всех присланных объектов.
2. Гистологическое описание лимфомы с указанием типа роста (диффузный, нодулярный и
т.п.), характеристики клеточного состава (мелкие, крупные клетки, полиморфный состав,
анапластическая,
бластная/бластоидная
морфология,
наличие
многоядерных
форм,
характеристика ядер), наличия реактивных и резидуальных компонентов.
3. Результаты иммуногистохимического исследования с указанием использованных антител и
подробностей окрашивания, указывающих на специфический характер реакции (например,
окрашивание ядер в реакциях с антителами к TdT, BCL-6, Cyclin D1; цитоплазмы – в
реакциях на CD79a; гранулярная цитоплазматическая реакция - цитотоксические молекулы;
окрашивание цитоплазмы или мембраны - в реакциях с антителами к CD3, тяжелым или
легким цепям иммуноглобулинов; мембраны – в реакциях на CD20, CD10), интенсивность,
особенности
иммуногистоархитектоники.
Представление
результатов
иммуногистохимических тестов только в виде «крестов» («плюсов») и перечня антител
недопустимо.
4. Заключение, сформулированное в соответствии с действующей редакцией классификации
опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей (ВОЗ, 2017г.).
Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии)
является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В процессе |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта.
первичного обследования рекомендуется выполнять биопсию билатерально.
Цитологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет
патолого-анатомическое исследование трепанобиоптата.
При наличии в общем анализе крови или миелограмме лимфоцитоза, независимо от числа
лейкоцитов, а также при преобладании лимфоидных клеточных элементов, атипичных
лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других
биологических жидкостях необходимо выполнить иммунофенотипирование методом проточной
цитометрии.
Проточная
цитометрия
позволяет
быстро
провести
дифференциальную
диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей
тактики обследования пациента. Материалом для анализа методом проточной цитометрии
могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного
смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.),
клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических
узлов.
При определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов
поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.
При рецидиве или прогрессировании заболевания обязательно выполнение повторной биопсии
и
патолого-анатомического
исследования
пораженных
лимфатических
узлов
или
экстранодальных очагов. Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов
для подтверждения ремиссии. Проведение повторной биопсии патологического очага является
обязательным при первично-резистентном течении или рецидиве заболевания в целях
подтверждения диагноза или верификации опухолевой трансформации, а также исключения
второй опухоли, инфекционного процесса.
Повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга выполняются для плановой оценки
результатов лечения и при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки.
Аспират костного мозга может быть информативен для оценки регенерации и диспластических
изменений миелопоэза. У пациентов с поражением костного мозга цитологическое
исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не всегда
информативно.
6.2 Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика
агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом
Морфологический субстрат диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ)
представлен центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами, клетками
с полиморфными/анаплазированными ядрами в различных количественных соотношениях, что
определяет морфологический вариант опухоли: центробластный, иммунобластный (>90%
опухолевых клеток с морфологией иммунобластов), анапластический.
Иммунофенотип опухоли характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20,
CD19, CD79a, PAX-5 (мономорфная интенсивная ядерная экспрессия), CD45 и отсутствием
экспрессии CD3. CD30 (мембранная +/- dot-like реакция) может быть экспрессирован частью
опухолевых клеток. CD5-позитивная ДВКЛ встречается примерно в 10% наблюдений. В этих
случаях необходимо иммуногистохимическое исследование с антителами к Cyclin D1 для
исключения полиморфноклеточного/бластоидного варианта лимфомы из клеток мантии. Вместе
с тем, до 20% ДВКЛ могут экспрессировать Cyclin D1 (часть опухолевых клеток, слабая по
интенсивности ядерная реакция).
ДВКЛ, как правило, характеризуется высокой митотической и пролиферативной активностью.
Индекс пролиферации (по Ki-67) колеблется в широком диапазоне от 40% до 90%, в отдельных
наблюдениях превышает 90%.
Изучение профиля экспрессии генов позволяет идентифицировать молекулярные подтипы
ДВКЛ, что может иметь прогностическое значение: благоприятным признается GCB
(герминоклеточный) подтип, неблагоприятным – АВС подтип (из активированных В-клеток). С
помощью иммуногистохимического алгоритма с использованием суррогатных маркеров CD10,
ВCL-6, MUM.1 (алгоритм Hans, 2004; рис. 6.2.1) или CD10, BCL-6, FOXP1 (алгоритм Visco-
Young, 2012; рис. 6.2.2) могут быть выделены иммуногистохимические подгруппы ДВКЛ (GCB
и non-GCB типы), коррелирующие с профилем экспрессии генов.
Рисунок 6.2.1
Ди |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. агностический алгоритм Hans, 2004
Рисунок 6.2.2
Диагностический алгоритм Visco-Young, 2012
Для выявления случаев ДВКЛ с неблагоприятным прогнозом, требующих интенсификации
терапии, классификация ВОЗ рекомендует исследовать наличие/отсутствие коэкспрессии c-Myc
(учитывается при окрашивании более 40% клеток) и BCL-2 (более 50% клеток).
В диагностический алгоритм целесообразно включить определение перестройки гена MYC -
ДВКЛ с реаранжировкой MYC встречается в около 10% случаев.
Если ткань опухоли, имеющая структуру ДВКЛ, содержит очаги некроза, участки
ангиоцентрического роста, крупные одно-, двуядерные клетки с крупными ядрышками,
напоминающие
клетки
Ходжкина
и
Рид-Штернберга,
признаки
плазмоцитоидной
дифференцировки, необходимо включить в спектр дифференциальной диагностики EBV-
позитивную ДВКЛ. Рекомендуется использовать панель маркеров: CD20, CD30, EBV-LMP,
однако диагностика этой лимфомы часто невозможна без выявления малых РНК вируса
Эпштейна-Барр - EBER (методом гибридизации in situ). При EBV+ ДВКЛ практически все
крупные опухолевые клетки (>90%) мономорфно экспрессируют EBER (ISH).
В целом, в спектре ДВКЛ (по классификации ВОЗ 2017 г.) опухолевый пролиферат с
морфологией центробластов и/или иммунобластов может соответствовать по крайней мере 13
нозологическим формам лимфом:
ДВКЛ, неуточненная
ДВКЛ, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами
Первичная кожная ДВКЛ, leg type
Первичная ДВКЛ ЦНС
Фибрин-ассоциированная ДВКЛ
ДВКЛ, ассоциированная с хроническим воспалением
ДВКЛ, EBV+, неуточненная
Плазмобластная лимфома
В-клеточная крупноклеточная лимфома, ALK+
Внутрисосудистая В-клеточная крупноклеточная лимфома
Первичная медиастинальная (тимическая) В-клеточная крупноклеточная лимфома
ДВКЛ, HHV+, неуточненная
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC и BCL-2
и/или BCL-6.
Нозологическая
форма
устанавливается
с
учетом
клинико-анамнестических
данных,
локализации опухолевого поражения, на основе детального морфологического, расширенного
ИГХ-исследования, с использованием в ряде случаев молекулярных тестов.
Лимфома Беркитта (ЛБ) представляет собой В-клеточную лимфому с диффузным ростом
мономорфных
клеток
среднего
размера
с
округлыми
ядрами,
высоким
ядерно-
цитоплазматическим соотношением, выраженными морфологическими признаками апоптоза.
Типична картина «звездного неба» (макрофаги с фрагментами апоптозных телец в цитоплазме).
Опухоль имеет иммунофенотип CD20+, CD10+, CD38+, BCL-6+, BCL-2-, CD44-, TdT-, CD3-,
EBER (ISH)-/+. Индекс пролиферативной активности опухолевых клеток (по Ki-67)
приближается к 100%. В редких случаях часть опухолевых клеток слабо экспрессирует BCL-2
(цитоплазматическая реакция). Экспрессия MUM.1 (ядерная реакция) часто ассоциирована с
наличием инфекции HIV и EBV.
Диагноз ЛБ требует обязательного проведения цитогенетического/FISH исследования для
выявления транслокации c-myc/IgH, и исключения реаранжировок генов BCL-2, BCL-6.
Признаком, свидетельствующим о высокой вероятности реаранжировки гена с-MYC, является
экспрессия белка c-MYC (клон Y69/EP121) в 100% опухолевых клеток с интенсивным ядерным
окрашиванием.
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности встречается в виде
1. В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC, BCL-2
и/или BCL-6
2. В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности, неуточненной
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности в классификации ВОЗ 2017 г.
заменила «В-клеточную лимфому, неклассифицируемую, занимающую промежуточное
положение между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и лимфомой Беркитта».
В отличие от классификации ВОЗ 2008г., из этой группы исключены фолликулярная лимфома с
трансформацией
в
В-клеточную
лимфому
высокой
степени
злокачественности
с
реаранжировками MYC, BCL-2, а также лимфобла |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. стная лимфома, TdT+ с реаранжировками
MYC, BCL-2.
Диагностика В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности с реаранжировками
MYC, BCL-2 и/или BCL-6 невозможна без выявления указанных реаранжировок. Необходимо
учитывать, что изолированная реаранжировка MYC является одним из диагностических
признаков лимфомы Беркитта, а также может встречаться при других лимфомах: диффузной В-
клеточной крупноклеточной лимфоме (5-10% наблюдений), плазмобластной лимфоме
(примерно в 50%), В-лимфобластной лимфоме TdT+.
Субстрат этой опухоли может напоминать ЛБ, иметь черты ЛБ и ДВКЛ, может иметь
бластоидный вид, напоминая бластоидный вариант лимфомы из клеток мантии или
лимфобластную лимфому, а также соответствовать диффузной В-клеточной крупноклеточной
лимфоме. Диагностические иммунофенотипические признаки отсутствуют.
Опухоли с морфологическими/иммунофенотипическими чертами лимфомы Беркитта и
диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы («промежуточного типа») или с
бластоидной морфологией, но без указанных реаранжировок классифицируются как В-
клеточные лимфомы высокой степени злокачественности, неуточненные (NOS).
Если
опухоль
имеет
«промежуточную»
морфологию,
но
полностью
соответствует
иммунофенотипу и генотипу лимфомы Беркитта, она диагностируется как лимфома Беркитта.
6.3 Стадирование агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом
Стадирование ДВКЛ осуществляется по результатам обследования в соответствии с
критериями классификации Ann Arbor (табл. 6.3.1). Данная классификация не применима для
ПЛЦНС. Диагноз ПЛЦНС формулируется с указанием локализации очага поражения без
указания стадии.
Таблица 6.3.1. Стадирование лимфом по Ann Arbor (модификация Лугано, 2014) [122]:
Стадия
Поражение лимфоузлов
Экстранодальное поражение
Стадия I
Вовлечение одного ЛУ или одной группы ЛУ
Локализованное
поражение
одного
экстралимфатического органа или ткани без
поражения ЛУ
Стадия II
Вовлечение ≥ 2 групп ЛУ по одну сторону
диафрагмы
Стадия II bulky – стадия II c массивным
поражением ЛУ
Локализованное
поражение
экстралимфатического
органа
или
ткани
+
поражение регионарных ЛУ по одну сторону
диафрагмы
Стадия III
Вовлечение ЛУ по обе стороны диафрагмы или вовлечение ЛУ выше диафрагмы с поражением
селезенки
Стадия IV
Диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатического органа или ткани с/без
вовлечения ЛУ либо поражение экстранодального органа или ткани + поражение нерегионарных ЛУ
Для определения распространенности опухолевого процесса используется стадирование по S.B.
Murphy (аналогично – St. Jude)
I стадия:
• одна локальная экстранодальная или нодальная, за исключением медиастинальной,
абдоминальной или эпидуральной локализации
II стадия:
• одна экстранодальная опухоль с поражением региональных лимфоузлов
• две и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы
• две одиночные экстранодальные опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по
одну сторону диафрагмы
• первичная опухоль желудочно-кишечного тракта, локализованная в илеоцекальной
области с/без поражения мезентериальных лимфоузлов
• исключаются медиастинальные, абдоминальные и эпидуральные опухоли
IIR – резецированная опухоль (макроскопически полностью удалена)
IINR – не резецированная опухоль (макроскопически не полностью удалена)
III стадия:
• две одиночные экстранодальные опухоли по обе стороны диафрагмы
• две и более областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы
• все первичные внутригрудные опухоли (медиастинальные, плевральные)
• все обширные внутрибрюшные опухоли (нерезектабельные)
• все параспинальные и эпидуральные опухоли вне зависимости от других мест поражения
IV стадия:
• любая из перечисленных выше локализаций опухоли с инициальным поражением
центральной нервной системы и/или костного мозга (бласты <25%) и/или мультифокальным
поражением скелета
Лимфома/лейкоз Беркитта (Стадия IV-ОЛЛ по типу L3):
• в костном мозге >25% опухолевых клеток
6.4 Определение групп риска ДВКЛ у взрослых |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. пациентов
Для анализа индивидуального риска раннего прогрессирования используются международный
прогностический индекс IPI (для всей популяции пациентов – табл. 6.4.1 [123], и
скорректированный по возрасту aаIPI (для пациентов моложе 60 лет – табл. 6.4.2 [124], которые
не потеряли своего значения в условиях современных программ лечения.
Таблица 6.4.1. Международный прогностический индекс (IPI)
Категория риска
Кол-во факторов риска*
Ожидаемая
3-летняя
общая
выживаемость, %
Низкий
0-1
91 (89-94)
Низкий промежуточный
2
81 (73–86)
1
Высокий промежуточный
3
65 (58–73)
Высокий
4-5
59 (49–69)
*Факторы риска:
Возраст старше 60 лет
ECOG ≥2
Повышение ЛДГ
Стадия III-IV
>1 экстранодальной зоны поражения
____________________________________________
По данным различных клинических исследований.
Таблица 6.4.2 Международный прогностический индекс, скорректированный по возрасту
для пациентов моложе 60 лет (ааIPI)
Категория риска
Кол-во факторов риска*
Ожидаемая
3-летняя
общая
выживаемость, %
Низкий
0
98 (96–100)
Низкий промежуточный
1
92 (87–95)
Высокий промежуточный
2
75(66–82)
Высокий
3
*Факторы риска:
ECOG ≥2
Повышение ЛДГ
Стадия III-IV
Прогностические модели типа R-IPI (пересмотренный в эру ритуксимаба) или Е-IPI (шкала для
пожилых) тестированы на меньшем числе пациентов и могут рассматриваться в качестве
дополнительных прогностических конструкций.
Также существует шкала CNS-IPI для пациентов с ДВКЛ, отражающая риск развития
рецидива/прогрессирования с поражением ЦНС
Категория риска
Кол-во факторов риска*
Риск вовлечения ЦНС в рецидиве/
прогрессировании в течение 2 лет
Низкий
0-1
Менее 5 %
промежуточный
2-3
Менее 5%
Высокий
4-6
Более 10%
*Факторы риска:
Возраст более 60 лет
Повышенный уровень лактадгедигрогеназы в крови
ECOG статус выше 1
Распространенные стадии (III или IV)
1
Более чем один очаг экстранодального поражения
Вовлечение почек и/или надпочечников
В соответствии с приведенной прогностической моделью высокий риск поражения ЦНС в
рецидиве ДВКЛ имеют пациенты с 4-6 прогностическими факторами, а также пациенты с
ВИЧ-
ассоциированной
лимфомой,
лимфомой
яичка,
лимфомой
высокой
степени
злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-6, лимфомой высокой степени
злокачественности, неклассифицируемой, или ДВКЛ с вовлечением почек или надпочечников.
Недавно получены данные о том, что стадия IЕ ДВКЛ с поражением молочных желез является
потенциальным фактором риска для вовлечения ЦНС.
6.5 Определение групп риска ДВКЛ у пациентов моложе 18 лет
При лечении пациентов моложе 18 лет с ДВКЛ выбор рукава протокола группы BFM
основывается на определении группы риска пациента:
RG1 - стадия I-II R; первичная опухоль макроскопически полностью удалена.
RG2 - стадия II NR-III; первичная опухоль не удалена или удалена не полностью:
1) только экстраабдоминальное поражение;
2) интраабдоминальная локализация, если показатель ЛДГ до начала ПХТ после инициальной
операции не превышает удвоенных нормальных значений.
RG3,4 - стадия II NR, III, IV; первичная опухоль не удалена или удалена не полностью, и имеет
место хотя бы один из нижеперечисленных признаков:
1) при абдоминальном поражении увеличение ЛДГ более, чем в 2 раза от возрастной нормы
перед началом ПХТ после оперативного вмешательства (биопсия или удаление опухоли);
2) поражение ЦНС;
3) поражение костного мозга;
4) мультифокальное поражение костей;
5) B-ОЛ (> 25% бластов в костном мозге).
6.6 Оценка ответа на лечение при лимфомах
Оценка ответа на лечение проводится в соответствии с обновленными критериями,
предложенными Международной рабочей группой по лимфомам в 2007 году [111].
Полная ремиссия (ПР):
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том числе выявляемых при помощи
лабораторных и лучевых методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
имели место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a. ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфатических
узлов были больше 1,5 см
b. ≤ 1,0см по наибольш |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ему диаметру, если до начала лечения размеры лимфатических
узлов были 1,5 – 1,1см
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не пальпируются, по данным
лучевых методов объемные образования в них не выявляются.
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если результат морфологического
исследования костного мозга неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
Для ДВКЛ ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект сохраняется не менее 3
месяцев или констатируется дальнейшее улучшение.
Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у пациентов, которым не
выполнялась ПЭТ-КТ для оценки эффекта:
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи лучевых методов исследования
(особенно это касается остаточных объемных образований в месте массивного опухолевого
поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения опухоли более чем на 75% от
исходных размеров по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные изменения не
должны увеличиваться в течение более чем 3 месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной ремиссии.
Частичная ремиссия (ЧР):
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов (лимфоузлов и/или очагов
экстранодального поражения) не менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов
менее 3см по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны уменьшиться не
менее, чем на 50% по наибольшему диаметру. При наличии более чем 6 очагов поражения
более 3 см, достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому измерению в двух
перпендикулярных
направлениях.
При
наличии
медиастинальных
и/или
ретроперитонеальных очагов поражения, они обязательно должны учитываться при
измерении.
2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков увеличения какого-либо из
ранее диагностированных очагов поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус костного мозга для определения ЧР
не значим. Однако при сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики опухолевых клеток. Пациенты
с исходным поражением костного мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение костного мозга или костный мозг
не может быть оценен, относятся к ЧР.
Стабилизация
Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР, ни критериям
прогрессирования.
Рецидив (после ПР) или прогрессирование (после ЧР или стабилизации)
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов или объемных образований
экстранодальных локализаций) более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров других очагов поражения.
2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более чем на 25% от минимального.
Для очагов менее 1 см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5см и более.
Ответ на лечение при ПЛЦНС должен оцениваться в соответствии с Международными
рекомендациями 2005 г. [125]
Таблица 6.6.1 Международные критерии ответа на терапию ПЛЦНС.
Ответ на терапию
Визуализация
структур мозга
Прием
глюкокортикоидов
Результаты
проверки
зрения
Результат
цитологии
ликвора
Полный ответ
Нет накопления
контраста
Нет
Норма
Негативный
Неподтвержден ный
полный ответ
Нет накопления
контраста
Любая
Норма
Негативный
Минимальное
отклонение от нормы
Любая
Небольшие нарушения в
пигментном
эпителии сетчатки
Негативный
Частичный ответ
Уменьшение
размеров опухоли на
50%
Не имеет значения
Небольшие нарушения в
пигментном
эпителии
сетчатки
или
норма
Негативный
Нет
накопления
контраста
Не имеет значения
Уменьшение клеток в
стекловидном теле или
инфильтрации сетчатки
Сохраняется
патология
или
подозрение на
патологию
Прогрессирова ние
заболевания
Увеличение
размеров опухоли на
25%
Новые
очаги
заболевания
(ЦНС
или другие лок.)
Не имеет значения
Рецидив
или
новое
поражение глаз
Рецидив
или
появление
принаков
поражения
Следует отметить, что на момент установления полного ответа пациент не должен принимать
какие-либо кортикостероиды для системного применения в течение двух недель. Редкие
исключения возможны в случае, если пациент получает кортикостероиды для системного
применения в связи с другим заболеванием (напр |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. имер, пангипопитуитаризм). Повторное
офтальмологическое обследование не требуется у пациентов без признаков окулярной лимфомы
исходно или без развития окулярных симптомов в последующий период. Пациентам без
значительных патологических изменений состава цереброспинальной жидкости в исходном
периоде не требуется проведение анализа цереброспинальной жидкости повторно при условии
отсутствия отсроченных симптомов лептоменингиальной диссеминации.
6.7 Лучевая терапия при ДВКЛ
Лучевая терапия у первичных пациентов с ДВККЛ является, как правило, компонентом
комбинированного иммуно-химиолучевого лечения, используется с целью консолидации
ремиссии, достигнутой в результате проведения лекарственной терапии. Параметры лучевой
терапии определяются в зависимости от первичной распространенности процесса – поражения
лимфатических узлов, вовлечения и локализации экстранодальных очагов, объема остаточной
опухоли. Объем облучения ограничен чаще всего исходно визуализируемыми лимфатическими
узлами и экстранодальными очагами (involved sites). Определение исходных очагов поражения
должно осуществляться с использованием контрастируемой компьютерной томографии,
позитронно-эмиссионной томографии. Данные исследования должны проводиться и после
завершения медикаментозного лечения для определения объема и СОД предстоящего
облучения. Используемая в настоящее время технология планирования (3Д, 4Д) позволяет более
точно определять границы опухоли и, соответственно, уменьшать размеры полей облучения.
При ДВКЛ I, II, III cтадий, когда поражение ограничено лимфатическими узлами, а лучевая
терапия используется для консолидации ремиссии, целесообразно применение объема
облучения вовлеченных мест (ISRT). При отсутствии полной регрессии опухоли может быть
использовано дополнительно локальное облучение (“буст”). При планировании облучения
медицинским физиком должны быть рассчитаны гистограмма "доза-объем" и вероятность
осложнений со стороны нормальных тканей, которые должны быть учтены радиотерапевтом
при принятии окончательного плана облучения.
Дистанционную лучевую терапию целесообразно осуществлять на линейном ускорителе
электронов. Режим облучения - традиционный, один раз в день, 5 раз в неделю. Разовая
очаговая доза – 1,8-2,0 Гр. Суммарная очаговая доза, как правило, 30 Гр.
Лучевую терапию следует начинать через 2-4 недели после завершения иммунохимио- или
химиотерапии.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Уровень
убедительности
рекомендаций
Уровень
достоверности
доказательств
1.
Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с
выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или
повторном приеме, после завершения каждого цикла
терапии и перед началом каждого нового цикла терапии,
при оценке ремиссии после завершения терапии, при
контрольных обследованиях, или при подозрении на
рецидив заболевания выполнен развернутый клинический
анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов,
тромбоцитов,
лейкоцитов,
подсчетом
лейкоцитарной
формулы с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов
и количества ретикулоцитов, оценкой скорости оседания
эритроцитов
С
5
2.
Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с
выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или
повторном приеме, после завершения каждого цикла
терапии и перед началом каждого нового цикла терапии,
при оценке ремиссии после завершения терапии, при
контрольных обследованиях, или при подозрении на
рецидив
заболевания
выполнен
анализ
крови
биохимический
общетерапевтический
с
включением
следующих параметров: ЛДГ, мочевина, креатинин, общий
белок,
альбумин,
билирубин,
АСТ,
АЛТ,
щелочная
фосфатаза, калий, натрий, хлор, кальций
С
5
3.
Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с
выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или
повторном приеме, после завершения каждого цикла
терапии и перед началом каждого нового цикла терапии,
при оценке ремиссии после завершения терапии, при
контрольных обследованиях, или при подозрении на
рецидив
заболевания
выполнено
исследование
свертывающей
системы
крови
(коагулограмма)
с
включением следующих параметров: протромбин, МНО,
АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III,
плазминоген, D-димер
С
5
4.
Пациенту при установлении диагноз |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. а ДВКЛ, ПМВКЛ или
ЛБ, при оценке ответа на лечение, а также при
подозрении на рецидив заболевания выполнено ПЭТ/КТ
или ПЭТ всего тела, либо, при невозможности выполнить
эти исследования, КТ шеи, грудной клетки, органов
брюшной полости и малого таза (с контрастированием),
либо
(при
противопоказаниях
против
КТ
или
невозможности
его
выполнения)
выполнены
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
и ультразвуковое исследование лимфатческих узлов и
внутренних органов.
С
5
5.
Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, с
подозрением на рецидив ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, а также
при
неоднозначности
трактовки
противоопухолевого
ответа после завершения лечения выполнена биопсия
(взятие биопсийного материала) лимфатического узла
либо другого очага поражения, патолого-анатомическое
исследование биопсийного (операционного) материала с
применением
иммуногистохимических
методов
для
верификации диагноза
С
5
6.
Пациенту при подозрении или наличии подтвержденного
диагноза
ДВКЛ,
ПМВКЛ
или
ЛБ
первично,
после
завершения
терапии,
при
подозрении
на
рецидив
заболевания
выполнены
получение
цитологического
препарата костного мозга путем пункции, цитологическое
исследование мазка костного мозга (миелограмма), а
также получение гистологического препарата костного
мозга
(трепанобиопсия),
патолого-анатомическое
исследование биопсийного (операционного) материала
костного мозга с применением иммуногистохимических
методов.
В
3
Список литературы
1. Swerdlow S.H. et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.
Revised 4th ed. Lyon, France: International Agency for Research in Cancer (IARC) / ed. Swerdlow
SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H T.J. 2017. 585 p.
2. Барях Е.А. Лимфома Беркитта // Российские клинические рекомендации по диагностике
и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной,
В.Г. Савченко. 2018. P. 80–87.
3. Müller A.M. et al. Development of hematopoietic stem cell activity in the mouse embryo //
Immunity. 1994. Vol. 1, № 4. P. 291–301.
4. Melchers F. The pre-B-cell receptor: Selector of fitting immunoglobulin heavy chains for the B-
cell repertoire // Nature Reviews Immunology. 2005. Vol. 5, № 7. P. 578–584.
5. Van Zelm M.C. et al. Replication history of B lymphocytes reveals homeostatic proliferation
and extensive antigen-induced B cell expansion // J. Exp. Med. 2007. Vol. 204, № 3. P. 645–655.
6. Chen J. et al. Immunoglobulin gene rearrangement in B cell deficient mice generated by
targeted deletion of the JH locus // Int. Immunol. 1993. Vol. 5, № 6. P. 647–656.
7. Teng G., Papavasiliou F.N. Immunoglobulin Somatic Hypermutation // Annu. Rev. Genet.
Annual Reviews, 2007. Vol. 41, № 1. P. 107–120.
8. Yuan D. Regulation of IgM and IgD synthesis in B lymphocytes. II. Translational and post-
translational events. // J. Immunol. 1984. Vol. 132, № 3. P. 1566–1570.
9. Natkunam Y. The biology of the germinal center. // Hematology / the Education Program of the
American Society of Hematology. American Society of Hematology. Education Program. 2007. P.
210–215.
10. Raghavan S.C., Hsieh C.-L., Lieber M.R. Both V(D)J Coding Ends but Neither Signal End Can
Recombine at the bcl-2 Major Breakpoint Region, and the Rejoining Is Ligase IV Dependent // Mol.
Cell. Biol. American Society for Microbiology, 2005. Vol. 25, № 15. P. 6475–6484.
11. Тумян Г.С. et al. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома // Российские
клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 58–68.
12. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и
протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савченко. 2012. 1056 p.
13. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Острые лейкозы // Клиническая онкогематология:
руководство для врачей. Под ред. Волковой М.А.. 2-е изд., перераб. и доп. 2007. P. 409–502.
14. Burkitt D.P. The discovery of Burkitt’s lymphoma. // Cancer. 1983. Vol. 51, № 10. P. 1777–
1786.
15. Zelenetz A.D. et al. B-cell lymphomas. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Version 5.2019.
16. Grommes C., DeAngelis L.M. Primary CNS lymphoma // Journal of Clinical Oncology.
American Society of Clinical Oncology, 2017. Vol. 35, № 21. P. 2410–2418.
17. Демина Е.А. et al. Общие принципы диагностики лимфом // Российские клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролифер |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ативных
заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 9–27.
18. Tilly H. et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. // Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. 2015. Vol. 26 Suppl
5. P. v116-25.
19. Kuderer N.M. et al. A Validated Risk Score for Venous Thromboembolism Is Predictive of
Cancer Progression and Mortality // Oncologist. Alphamed Press, 2016. Vol. 21, № 7. P. 861–867.
20. Santi R.M. et al. PO-03 - Khorana score and histotype predict the incidence of early venous
thromboembolism (VTE) in Non Hodgkin Lymphoma (NHL). A pooled data analysis of twelve
clinical trials of Fondazione Italiana Linfomi (FIL) // Thromb. Res. Elsevier BV, 2016. Vol. 140. P.
S177.
21. Zhuang Y. et al. [Autoimmune hemolytic anemia associated with B-cell chronic
lymphoproliferative disorders]. // Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. 2013. Vol. 21, № 3. P. 633–
636.
22. Sumi M. et al. [Primary diffuse large B-cell lymphoma of the bone marrow complicated with
autoimmune hemolytic anemia and erythroid hypoplasia]. // Rinsho. Ketsueki. 2007. Vol. 48, № 7. P.
571–575.
23. Wan S.-G. et al. Incipient Coombs’ test negative autoimmune hemolytic anemia precedes non-
Hodgkin’s lymphoma. // Zhongguo shi yan xue ye xue za zhi. 2012. Vol. 20, № 1. P. 97–99.
24. Köksal Y. et al. Autoimmune hemolytic anemia as presenting manifestation of primary splenic
anaplastic large cell lymphoma. // Turk. J. Pediatr. Vol. 48, № 4. P. 354–356.
25. Srivastava S., Wood P. Secondary antibody deficiency-causes and approach to diagnosis // Clin.
Med. J. R. Coll. Physicians London. 2016.
26. Мухортова О.В. Использование ПЭТ/КТ при лимфопролиферативных заболеваниях //
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 168–179.
27. Pelosi E. et al. Bone marrow disease detection with FDG-PET/CT and bone marrow biopsy
during the staging of malignant lymphoma: results from a large multicentre study. // Q. J. Nucl. Med.
Mol. Imaging. 2011. Vol. 55, № 4. P. 469–475.
28. Khan A.B. et al. PET-CT staging of DLBCL accurately identifies and provides new insight into
the clinical significance of bone marrow involvement // Blood. 2013. Vol. 122, № 1. P. 61–67.
29. Кузьмин А.А. et al. Первичная лимфома центральной нервной системы // Российские
клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 87–93.
30. Fekri M.S., Zade M.K., Fatehi S. The association of deep vein thrombosis with cancer treatment
modality: Chemotherapy or surgery? // Iran. Red Crescent Med. J. Kowsar Medical Publishing
Company, 2014. Vol. 16, № 9.
31. Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е. Морфологическая диагностика лимфом. КОСТА, Санкт-
Петербург, 2006.
32. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). //
Флебология. 2015. Vol. 4, № 2. P. 3–52.
33. Кириенко А.И., Галстян Г.М., Савченко В.Г. Профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений при лимфопролиферативных заболеваниях // Российские
клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 268–278.
34. Santi R.M. et al. Khorana score and histotype predicts incidence of early venous
thromboembolism in Non-Hodgkin lymphomas: A Pooled-Data analysis of 12 clinical trials of
fondazione italiana linfomi (FIL) // Thromb. Haemost. Schattauer GmbH, 2017. Vol. 117, № 8. P.
1615–1621.
35. Шмаков Р.Г., Демина Е.А. Лимфомы и беременность // Российские клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролиферативных
заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 143–150.
36. Coiffier B. et al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized
study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: A study by
the Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte // Blood. American Society of Hematology, 2010.
Vol. 116, № 12. P. 2040–2045.
37. Feugier P. et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with
diffuse large B-cell lymphoma: A study by the groupe d’etude des lymphomes de l’adulte // J. Clin.
Oncol. 2005. Vol. 23, № 18. P. 4117–4126.
38. Pfreundschuh M. et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like
chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a
randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group // Lancet Oncol. 2006.
Vol. 7, № 5. P. 379–391.
39. Miller T.P. et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for
localized intermediate- and |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. high-grade non-Hodgkin’s lymphoma // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 339,
№ 1. P. 21–26.
40. Horning S.J. et al. Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse
aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group Study 1484 // J. Clin.
Oncol. 2004. Vol. 22, № 15. P. 3032–3038.
41. Persky D.O. et al. Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-field
radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: Southwest Oncology Group
Study 0014 // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26, № 14. P. 2258–2263.
42. Wästerlid T. et al. Six cycles of R-CHOP-21 are not inferior to eight cycles for treatment of
diffuse large B-cell lymphoma: a Nordic Lymphoma Group Population-based Study. // Ann. Oncol.
Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. 2018. Vol. 29, № 8. P. 1882–1883.
43. Cunningham D. et al. Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and
prednisolone in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma: A phase 3
comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles // Lancet. Lancet Publishing
Group, 2013. Vol. 381, № 9880. P. 1817–1826.
44. Kwon J. et al. Additional survival benefit of involved-lesion radiation therapy after r-chop
chemotherapy in limited stage diffuse large b-cell lymphoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
Elsevier Inc., 2015. Vol. 92, № 1. P. 91–98.
45. Illidge T. et al. Modern radiation therapy for nodal non-hodgkin lymphoma - Target definition
and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group // International Journal
of Radiation Oncology Biology Physics. Elsevier Inc., 2014. Vol. 89, № 1. P. 49–58.
46. Held G. et al. Role of radiotherapy to bulky disease in elderly patients with aggressive b-cell
lymphoma // J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2014. Vol. 32, № 11. P. 1112–
1118.
47. Shi Z. et al. Renewed interest in the role of consolidative radiotherapy in advanced stage diffuse
large B-cell lymphoma // Leukemia and Lymphoma. 2013. Vol. 54, № 10. P. 2122–2130.
48. Boyle J. et al. Improving outcomes in advanced DLBCL: systemic approaches and
radiotherapy. // Oncology (Williston Park). 2014. Vol. 28, № 12. P. 1074–1081, 1084.
49. Dabaja B.S. et al. Radiation for diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era: Analysis of
the National Comprehensive Cancer Network lymphoma outcomes project // Cancer. John Wiley and
Sons Inc., 2015. Vol. 121, № 7. P. 1032–1039.
50. Martino R. et al. Cyclophosphamide, pegylated liposomal doxorubicin (Caelyx), vincristine and
prednisone (CCOP) in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: results from a prospective
phase II study. // Haematologica. Haematologica, 2002. Vol. 87, № 8. P. 822–827.
51. Zaja F. et al. CHOP-rituximab with pegylated liposomal doxorubicin for the treatment of
elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma // Leuk. Lymphoma. 2006. Vol. 47, № 10. P.
2174–2180.
52. Moccia A.A. et al. R-CHOP with Etoposide Substituted for Doxorubicin (R-CEOP): Excellent
Outcome in Diffuse Large B Cell Lymphoma for Patients with a Contraindication to Anthracyclines. //
Blood. American Society of Hematology, 2009. Vol. 114, № 22. P. 408–408.
53. Fields P.A. et al. De novo treatment of diffuse large B-cell lymphoma with rituximab,
cyclophosphamide, vincristine, gemcitabine, and prednisolone in patients with cardiac comorbidity: A
United Kingdom National Cancer Research Institute trial // J. Clin. Oncol. American Society of
Clinical Oncology, 2014. Vol. 32, № 4. P. 282–287.
54. Han S.M. et al. Primary splenic lymphoma associated with hemophagocytic
lymphohistiocytosis complicated with splenic rupture // J. Chinese Med. Assoc. Elsevier (Singapore)
Pte Ltd, 2008. Vol. 71, № 4. P. 210–213.
55. Salles G. et al. Rituximab in B-Cell Hematologic Malignancies: A Review of 20 Years of
Clinical Experience // Advances in Therapy. 2017. Vol. 34, № 10. P. 2232–2273.
56. Raefsky E.L. et al. Brief duration rituximab(R)/chemotherapy (CNOP or CVP) followed by
maintenance rituximab in elderly/poor performance status patients (pts) with diffuse large B-cell
lymphoma (DLBCL): A phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network // J. Clin. Oncol.
American Society of Clinical Oncology, 2006. Vol. 24, № 18_suppl. P. 7577–7577.
57. Olmos-Jiménez R. et al. Practical aspects of the use of intrathecal chemotherapy Aspectos
prácticos de la utilización de quimioterapia intratecal // Farm Hosp. 2017. Vol. 41, № 1. P. 105–129.
58. Perry C. et al. Characteristics, management and outcome of DLBCL patients, presenting with
simultaneous systemic and CNS disease at diagnosis: A retrospective multicenter study // Am. J.
Hematol. Wiley-Liss Inc., 2019. Vol. 94, № 9. P. 992–1001.
59. Peyrade F. et al. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients
older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: A multicentre, single-arm, phase 2 trial //
Lancet Oncol. 2011. Vol. 12, № 5. P. 460–468.
60. Peyrade F. et al. Long-term follow-up of the GELA LNH 03-7B study: A prospective phase II
study of 150 patients over 80 years with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) treated with
RminiCHOP. // J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2013. Vol. 31, № 15_suppl. P.
8536.
61. Laribi K. et al. R-CVP regimen is active in frail elderly patients aged 80 or over with diffuse
large B cell lymphoma // Ann. Hematol. Springer Verlag, 2016. Vol. 95, № 10. P. 1705–1714.
62. Arakaki H. et al. Comparison of R-CVP with R-CHOP for very elderly patients aged 80 or over
with diffuse large B cell lymphoma // Annals of Hematology. Springer Verlag, 2017. Vol. 96, № 7. P.
1225–1226.
63. Zeremski V. et al. Is bendamustine-rituximab a reasonable treatment in selected older patients
with diffuse large B cell lymphoma? Results from a multicentre, retrospective study // Ann. Hematol.
Springer, 2019. Vol. 98, № 12. P. 2729–2737.
64. Storti S. et al. Rituximab plus bendamustine as front-line treatment in frail elderly (>70 years)
patients with diffuse large b-cell non-hod |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. gkin lymphoma: A phase ii multicenter study of the
fondazione italiana linfomi // Haematologica. Ferrata Storti Foundation, 2018. Vol. 103, № 8. P. 1345–
1350.
65. Zinzani P.L. et al. Rituximab combined with MACOP-B or VACOP-B and radiation therapy in
primary mediastinal large B-cell lymphoma: A retrospective study // Clin. Lymphoma Myeloma.
Cancer Information Group, LP, 2009. Vol. 9, № 5. P. 381–385.
66. Вернюк М.А. et al. Опыт лечения первичной медиастинальной В-крупноклеточной
лимфомы // Онкогематология. 2013. Vol. 4. P. 18–23.
67. Тумян Г.С. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома: диагностика,
клиническая картина и лечение // Современная онкология. 2008. Vol. 10, № 3. P. 66–68.
68. Dunleavy K. et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy in primary mediastinal B-cell
lymphoma // N. Engl. J. Med. Massachussetts Medical Society, 2013. Vol. 368, № 15. P. 1408–1416.
69. Chan E.H.L. et al. Real world experience of R-CHOP with or without consolidative
radiotherapy vs DA-EPOCH-R in the first-line treatment of primary mediastinal B-cell lymphoma //
Cancer Med. Blackwell Publishing Ltd, 2019. Vol. 8, № 10. P. 4626–4632.
70. Мангасарова Я.К. et al. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная
лимфома: диагностика отдаленных экстрамедиастинальных поражений и возможности лечения
// Клиническая онкогематология. 2018. Vol. 11, № 3. P. 220–226.
71. Derenzini E. et al. Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, methotrexate, bleomicin and
prednisone plus rituximab in untreated young patients with low-risk (age-adjusted international
prognostic index 01) diffuse large B-cell lymphoma // Leuk. Lymphoma. Taylor & Francis, 2009. Vol.
50, № 11. P. 1824–1829.
72. Thiel E. et al. High-dose methotrexate with or without whole brain radiotherapy for primary
CNS lymphoma (G-PCNSL-SG-1): a phase 3, randomised, non-inferiority trial // Lancet Oncol. 2010.
Vol. 11, № 11. P. 1036–1047.
73. Ferreri A.J. et al. High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-dose
methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial // Lancet.
2009. Vol. 374, № 9700. P. 1512–1520.
74. Rubenstein J.L. et al. Intensive chemotherapy and immunotherapy in patients with newly
diagnosed primary CNS lymphoma: CALGB 50202 (Alliance 50202) // J. Clin. Oncol. 2013. Vol. 31,
№ 25. P. 3061–3068.
75. Chamberlain M.C., Johnston S.K. High-dose methotrexate and rituximab with deferred
radiotherapy for newly diagnosed primary B-cell CNS lymphoma. // Neuro. Oncol. 2010. Vol. 12, №
7. P. 736–744.
76. Holdhoff M. et al. High-dose methotrexate with or without rituximab in newly diagnosed
primary CNS lymphoma // Neurology. Lippincott Williams and Wilkins, 2014. Vol. 83, № 3. P. 235–
239.
77. Omuro A. et al. Methotrexate and temozolomide versus methotrexate, procarbazine, vincristine,
and cytarabine for primary CNS lymphoma in an elderly population: An intergroup ANOCEF-
GOELAMS randomised phase 2 trial // Lancet Haematol. Elsevier Ltd, 2015. Vol. 2, № 6. P. e251–
e259.
78. Morris P.G. et al. Rituximab, methotrexate, procarbazine, and vincristine followed by
consolidation reduced-dose whole-brain radiotherapy and cytarabine in newly diagnosed primary CNS
lymphoma: Final results and long-term outcome // J. Clin. Oncol. American Society of Clinical
Oncology, 2013. Vol. 31, № 31. P. 3971–3979.
79. Fritsch K. et al. Immunochemotherapy with rituximab, methotrexate, procarbazine, and
lomustine for primary CNS lymphoma (PCNSL) in the elderly. // Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med.
Oncol. 2011. Vol. 22, № 9. P. 2080–2085.
80. Wong E.T. et al. Immunochemotherapy with rituximab and temozolomide for central nervous
system lymphomas // Cancer. 2004. Vol. 101, № 1. P. 139–145.
81. Illerhaus G. et al. High-dose chemotherapy with autologous stem-cell transplantation and
hyperfractionated radiotherapy as first-line treatment of primary CNS lymphoma // J. Clin. Oncol.
2006. Vol. 24, № 24. P. 3865–3870.
82. Houillier C. et al. Radiotherapy or Autologous Stem-Cell Transplantation for Primary CNS
Lymphoma in Patients 60 Years of Age and Younger: Results of the Intergroup ANOCEF-GOELAMS
Randomized Phase II PRECIS Study. // J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2019.
Vol. 37, № 10. P. 823–833.
83. Ferreri A.J.M. et al. Chemoimmunotherapy with methotrexate, cytarabine, thiotepa, and
rituximab (MATRix regimen) in patients with primary CNS lymphoma: Results of the first
randomisation of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 (IELSG32) phase 2 trial //
Lancet Haematol. Elsevier Ltd, 2016. Vol. 3, № 5. P. e217–e227.
84. Maschan A. et al. Rituximab and reduced-intensity chemotherapy in children and adolescents
with mature B-cell lymphoma: interim results for 231 patients enrolled in the second Russian-
Belorussian multicentre study B-NHL-2010M // Br. J. Haematol. Blackwell Publishing Ltd, 2019. Vol.
186, № 3. P. 477–483.
85. Kane E. et al. Emergency admission and survival from aggressive non-Hodgkin lymphoma: A
report from the UK’s population-based Haematological Malignancy Research Network // Eur. J.
Cancer. Elsevier Ltd, 2017. Vol. 78. P. 53–60.
86. Senbanjo I.O. Tumor lysis and acute renal failure in Burkitt′s lymphoma: A review on
pathophysiology and management // Indian Journal of Nephrology. 2009. Vol. 19, № 3. P. 83–86.
87. Oosten L.E.M. et al. Treatment of sporadic Burkitt lymphoma in adults, a retrospective
comparison of four treatment regimens. // Ann. Hematol. 2018. Vol. 97, № 2. P. 255–266 |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. .
88. Dunleavy K. Approach to the Diagnosis and Treatment of Adult Burkitt’s Lymphoma // J.
Oncol. Pract. American Society of Clinical Oncology (ASCO), 2018. Vol. 14, № 11. P. 665–671.
89. Барях Е.А., Мякова Н.В., Поддубная И.В. Профилактика и лечение синдрома лизиса
опухоли // Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 251–253.
90. Барях Е.А. et al. Лейкоз/лимфома Беркитта: клинические особенности, диагностические
критерии, терапевтическая тактика // Клиническая онкогематология. Фундаментальные
исследования и клиническая практика. 2010. Vol. 3, № 2. P. 138–143.
91. Дудина Г.А., Пивник А.В. Неходжкинские лимфомы у больных ВИЧ-инфекцией //
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 126–137.
92. Sweetenham J.W. et al. Adult Burkitt’s and Burkitt-like non-Hodgkin’s lymphoma - Outcome
for patients treated with high-dose therapy and autologous stem-cell transplantation in first remission
or at relapse: Results from the European group for blood and marrow transplantation // J. Clin. Oncol.
American Society of Clinical Oncology, 1996. Vol. 14, № 9. P. 2465–2472.
93. Doocey R.T. et al. Allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation for relapsed and
refractory aggressive histology non-Hodgkin lymphoma. // Br. J. Haematol. 2005. Vol. 131, № 2. P.
223–230.
94. Guidelines for the management of non-
-Hodgkin’s and Hodgkin’s lymphoma in adults. 2015.
95. Velasquez W.S. et al. ESHAP - An effective chemotherapy regimen in refractory and relapsing
lymphoma: A 4-year follow-up study // J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 1994.
Vol. 12, № 6. P. 1169–1176.
96. Zelenetz A.D. et al. Ifosfamide, carboplatin, etoposide (ICE)-based second-line chemotherapy
for the management of relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin’s lymphoma // Ann. Oncol.
2003. Vol. 14, № SUPPL. 1.
97. Crump M. et al. Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin in patients with recurrent or
refractory aggressive histology B-cell non-Hodgkin lymphoma: A phase II study by the National
Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG) // Cancer. 2004. Vol. 101, № 8. P.
1835–1842.
98. Corazzelli G. et al. Long-term results of gemcitabine plus oxaliplatin with and without
rituximab as salvage treatment for transplant-ineligible patients with refractory/relapsing B-cell
lymphoma. // Cancer Chemother. Pharmacol. 2009. Vol. 64, № 5. P. 907–916.
99. Chau I. et al. An oxaliplatin-based chemotherapy in patients with relapsed or refractory
intermediate and high-grade non-Hodgkin’s lymphoma // Br. J. Haematol. 2001. Vol. 115, № 4. P.
786–792.
100. Amorim S. et al. Consolidation therapy with mitoxantrone, ifosfamide and etoposide with or
without rituximab before stem cell transplantation in relapsed diffuse large B-cell lymphoma patients
failing second-line treatment // Leukemia and Lymphoma. Taylor and Francis Ltd, 2016. Vol. 57, №
10. P. 2425–2428.
101. Philip T. et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage
chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-hodgkin’s lymphoma // N. Engl. J. Med.
1995. Vol. 333, № 23. P. 1540–1545.
102. Mounier N. et al. Rituximab plus gemcitabine and oxaliplatin in patients with
refractory/relapsed diffuse large B-cell lymphoma who are not candidates for high-dose therapy. A
phase II lymphoma study Association trial // Haematologica. 2013. Vol. 98, № 11. P. 1726–1731.
103. Vacirca J.L. et al. Bendamustine combined with rituximab for patients with relapsed or
refractory diffuse large B cell lymphoma // Ann. Hematol. 2014. Vol. 93, № 3. P. 403–409.
104. Ohmachi K. et al. Multicenter phase II study of bendamustine plus rituximab in patients with
relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma // Journal of Clinical Oncology. American
Society of Clinical Oncology, 2013. Vol. 31, № 17. P. 2103–2109.
105. Chao N.J., Rosenberg S.A., Horning S.J. CEPP(B): An effective and well-tolerated regimen in
poor-risk, aggressive non-Hodgkin’s lymphoma // Blood. 1990. Vol. 76, № 7. P. 1293–1298.
106. Gopal A.K. et al. Efficacy and safety of gemcitabine, carboplatin, dexamethasone, and
rituximab in patients with relapsed/refractory lymphoma: A prospective multi-center phase II study by
the Puget Sound Oncology Consortium // Leuk. Lymphoma. 2010. Vol. 51, № 8. P. 1523–1529.
107. Papageorgiou E.S. et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and vinorelbine in the
treatment of relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma: A phase-II trial by the Hellenic
Cooperative Oncology Group // Eur. J. Haematol. 2005. Vol. 75, № 2. P. 124–129.
108. McLaughlin P. et al. Chemotherapy with dexamethasone, high-dose cytarabine, and cisplatin for
parenchymal brain lymphoma. // J. Natl. Cancer Inst. 1988. Vol. 80, № 17. P. 1408–1412.
109. Welch M.R. et al. Autologous stem cell transplant in recurrent or refractory primary or
secondary central nervous system lymphoma using thiotepa, busulfan and cyclophosphamide // Leuk.
Lymphoma. Informa Healthcare, 2015. Vol. 56, № 2. P. 361–367.
110. Nguyen P.L. et al. Results of whole-brain radiation as salvage of methotrexate failure for
immunocompetent patients with primary CNS lymphoma // J. Clin. Oncol. 2005. Vol. 23, № 7. P.
1507–1513.
111. Cheson B.D. et al. Revised response criteria for malignant lymphoma // Journal of Clinical
Oncology. 2007. Vol. 25, № |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. 5. P. 579–586.
112. Aapro M. et al. Клинические рекомендации по лечению анемии у больных
злокачественными новообразованиями. М.: Ассоциация онкологов России, 2014.
113. Орлова Р.В. et al. Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных
новообразованиях // Практические рекомендации Российского общества клинической
онкологии. Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Поддерживающая терапия в
онкологии. 2018. P. 494–501.
114. Владимирова Л.Ю. et al. Практические рекомендации по профилактике и лечению
тошноты и рвоты у онкологических больных // Практические рекомендации Российского
общества клинической онкологии. Лекарственное лечение злокачественных опухолей.
Поддерживающая терапия в онкологии. 2018. P. 502–511.
115. Константинова Т.С., Клясова Г.А., Капланов К.Д. Лечение и профилактика инфекционных
осложнений
у
пациентов
с
лимфопролиферативными
заболеваниями.
//
Российские
клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 289–311.
116. Meirow D., Nugent D. The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction //
Hum. Reprod. Update. 2001. Vol. 7, № 6. P. 535–543.
117. Абузарова Г.Р. et al. Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи.
Методические рекомендации. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России., 2016.
94 p.
118. Абузарова Г.Р. Лечение болевого синдрома у онкологических больных // Российские
клинические
рекомендации
по
диагностике
и
лечению
злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018. P. 278–288.
119. Paul K.L. Rehabilitation and exercise considerations in hematologic malignancies. // Am. J.
Phys. Med. Rehabil. 2011. Vol. 90, № 5 Suppl 1. P. S88-94.
120. Rozental A. et al. The role of maintenance therapy in patients with diffuse large B cell
lymphoma: A systematic review and meta-analysis // Hematol. Oncol. John Wiley and Sons Ltd, 2019.
Vol. 37, № 1. P. 27–34.
121. Румянцев А.Г., Самочатова Е.В. Практическое руководство по детским болезням.
Гематология/онкология детского возраста. Медпрактика-М, Москва, 2004.
122. Cheson B.D. et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of
hodgkin and non-hodgkin lymphoma: The lugano classification // Journal of Clinical Oncology.
American Society of Clinical Oncology, 2014. Vol. 32, № 27. P. 3059–3067.
123. A Predictive Model for Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma // N. Engl. J. Med. 1993. Vol.
329, № 14. P. 987–994.
124. Abdelhamid T. et al. Clinical prognostic factors of diffuse large B cell non-Hodgkin lymphoma:
A retrospective study // J. Egypt. Natl. Canc. Inst. 2011. Vol. 23, № 1. P. 17–24.
125. Abrey L.E. et al. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and
response criteria for primary CNS lymphoma // Journal of Clinical Oncology. 2005. Vol. 23, № 22. P.
5034–5043.
126. Yelvington B.J. Subcutaneous Rituximab in Follicular Lymphoma, Chronic Lymphocytic
Leukemia, and Diffuse Large B-Cell Lymphoma. // J. Adv. Pract. Oncol. Harborside Press, 2018. Vol.
9, № 5. P. 530–534.
127. Davies A. et al. Subcutaneous Rituximab for the Treatment of B-Cell Hematologic
Malignancies: A Review of the Scientific Rationale and Clinical Development // Advances in Therapy.
Springer Healthcare, 2017. Vol. 34, № 10. P. 2210–2231.
128. García‐Muñoz R. et al. Safety of switching from intravenous to subcutaneous rituximab during
first‐line treatment of patients with non‐Hodgkin lymphoma: the Spanish population of the MabRella
study // Br. J. Haematol. Blackwell Publishing Ltd, 2020. Vol. 188, № 5. P. 661–673.
129. Macdonald D. et al. A canadian perspective on the subcutaneous administration of rituximab in
non-Hodgkin lymphoma // Current Oncology. Multimed Inc., 2017. Vol. 24, № 1. P. 33–39.
130. Gang A.O. et al. R-CHOEP-14 improves overall survival in young high-risk patients with
diffuse large B-cell lymphoma compared with R-CHOP-14. A population-based investigation from the
Danish Lymphoma Group. // Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. 2012. Vol. 23, № 1. P. 147–
153.
131. Thomas D.A. et al. Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment
of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia // Cancer. 2006. Vol. 106,
№ 7. P. 1569–1580.
132. Batchelor T. et al. Treatment of Primary CNS Lymphoma With Methotrexate and Deferred
Radiotherapy: A Report of NABTT 96–07 // J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology,
2003. Vol. 21, № 6. P. 1044–1049.
133. Zhu J.-J. et al. High-dose methotrexate for elderly patients with primary CNS lymphoma //
Neuro. Oncol. Oxford University Press (OUP), 2009. Vol. 11, № 2. P. 211–215.
134. Samochatova E. V. et al. Therapy of advanced-stage mature b-cell lymphoma and leukemia in
children and adolescents with rituximab and reduced intensity induction chemotherapy (B-NHL
2004M protocol): The results of a multicenter study // J. Pediatr |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. . Hematol. Oncol. Lippincott Williams
and Wilkins, 2014. Vol. 36, № 5. P. 395–401.
135. Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group //
Am. J. Clin. Oncol. 1982. Vol. 5, № 6. P. 649–655.
136. Meignan M., Gallamini A., Haioun C. Report on the First International Workshop on interim-
PET scan in lymphoma // Leukemia and Lymphoma. 2009. Vol. 50, № 8. P. 1257–1260.
137. Khorana A. et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-
associated thrombosis // Blood. 2008. Vol. 111, № 10. P. 4902–4907.
Приложение А1. Состав рабочей группы по
разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
1. Тумян
Гаяне
Сергеевна
–
д.м.н.,
профессор,
профессор
кафедры
онкологии
и
паллиативной
медицины
Российской
медицинской
академии
непрерывного
профессионального образования Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения
химиотерапии гемобластозов «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
член правления Российского общества онкогематологов.
2. Османов Евгений Александрович – д.м.н., профессор, зав. отделом гематологии
итрансплантации костного мозга ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава
России, профессор кафедры онкологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова
Минздрава России, член правления Российского общества онкогематологов.
3. Кравченко Сергей Кириллович – к.м.н., доцент, зав. отделением интенсивной
высокодозной химиотерапии с круглосуточным и дневным стационаром ФГБУ «НМИЦ
гематологии» Минздрава России, член Национального гематологического общества
4. Фалалеева Наталья Александровна – д.м.н., зав. отделением противоопухолевого
лекарственного лечения МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России, член Ассоциации онкологов России и Российской Ассоциации
терапевтических радиационных онкологов.
5. Барях Елена Александровна – к.м.н., зав. отделением гематологии и химиотерапии ГБК
№52 г. Москвы, доцент кафедры общей терапии ФДПО РНИМУ им Н.И.Пирогова, член
Российского общества онкогематологов, Европейской гематологической ассоциации
6. Стефанов Дмитрий Николаевич – научный сотрудник, зав. научно-организационным
отделом, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член
Российского общества онкогематологов, Европейской гематологической ассоциации
7. Поддубная Ирина Владимировна – академик РАН, заслуженный деятель образования РФ,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии и паллиативной медицины, проректор по
лечебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России, председатель Российского общества онкогематологов.
8. Михайлова Наталья Борисовна – д.м.н., руководитель отдела клинической онкологии
(химиотерапии) НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.
Горбачевой, член Российского общества онкогематологов.
9. Мякова Наталья Валерьевна – д.м.н., профессор, Заместитель главного врача по лечебной
работе, зав. отделением онкогематологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Минздрава России, член Национального общества детских гематологов и онкологов
10. Румянцев Александр Григорьевич – академин РАН, д.м.н., профессор, генеральный
директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, президент
Национального общества детских гематологов и онкологов
11. Масчан Алексей Александрович – член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зам. генерального
директора ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член правления
Национального общества детских гематологов и онкологов
12. Птушкин Вадим Вадимович – д.м.н., профессор, заместитель главного врача по
гематологии ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина», главный внештатный специалист-гематолог
Департамента здравоохранения города Москвы, член Национального гематологического
общества и Российского общества онкогематологов.
13. Савченко В.Г., академик, д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ
гематологии» Мин |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. здрава России, председатель Национального гематологического общества
14. Паровичникова Е.Н., д.м.н., заведующая научно-клиническим отделом химиотерапии
гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ «НМИЦ
гематологии» Минздрава России, член Национального гематологического общества
15. Троицкая В.В., к.м.н., заведующая научно-клиническим отделением химиотерапии
гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России,
директор Национального гематологического общества
16. Соколов А.Н., к.м.н., старший научный сотрудник научно-клинического отделения
химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «НМИЦ гематологии»
Минздрава России, член Национального гематологического общества
17. Кузьмина Л.А., к.м.н., заведующая научно-клиническим отделением трансплантации
костного мозга ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Национального
гематологического общества
18. Клясова
Г.А.,
д.м.н.,
профессор,
заведующая
научно-клинической
лабораторией
микробиологии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, член Национального
гематологического общества
19. Гаврилина
О.А.,
к.м.н.,
старший
научный
сотрудник
отделения
химиотерапии
гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России,
член Национального гематологического общества
20. Бондаренко С.Н., к.м.н., НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.
Горбачевой, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
21. Баранова О.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник отделения гематологии ФГБУ «НМИЦ
им. Н.Н. Блохина», член Национального гематологического общества
22. Константинова Т.С., ГБУЗ СО «Областной гематологический центр Свердловской
областной клинической больницы № 1», член Национального гематологического общества
и Российского общества онкогематологов
23. Самойлова О.С., к.м.н., заведующая отделением гематологии ГБУЗ НО «Нижегородская
областная
клиническая
больница
им.
Н.А.
Семашко»,
член
Национального
гематологического общества и Российского общества онкогематологов
24. Капорская Т.С., к.м.н., заведующая отделением гематологии, ГБУЗ «Иркутская ордена
«Знак Почета» областная клиническая больница», член Национального гематологического
общества
25. Лапин В.А., к.м.н., заведующий отделением гематологии ГБУЗ ЯО «Областная
клиническая больница»
26. Капланов К.Д., к.м.н., заведующий отделением гематологии ГБУЗ «Волгоградский
областной онкологический диспансер», член Национального гематологического общества и
Российского общества онкогематологов
27. Байков Вадим Валентинович – д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии,
заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии
итрансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, член президиума
Российского
общества
патологоанатомов,
член
правления
Российского
общества
онкогематологов.
28. Ковригина Алла Михайловна – д.б.н., профессор кафедры патологической анатомии,
цитологии и молекулярной патологии Института повышения квалификации ФМБА РФ,
заведующая патологоанатомическим отделением «НМИЦ гематологии» Минздрава России,
член президиума Российского общества патологоанатомов, член правления Российского
общества онкогематологов.
29. Криволапов Юрий Александрович – д.м.н., профессор, зав. патологоанатомическим
отделением клинической молекулярной морфологии клиники им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, член панели патологов Европейской сети
исследования лимфом, член Европейской рабочей группы исследования костного мозга,
член президиума Российского общества патологоанатомов
30. Коновалов Дмитрий Михайлович – к.м.н., зав. патологанатомическим отделением Ф |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. ГБУ
«НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, член президиума Российского
общества патологоанатомов
31. Трофимова Оксана Петровна – д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического
отделения ФГБУ «НМИЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии
ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, член Российской Ассоциации терапевтических
радиационных онкологов.
32. Сотников Владимир Михайлович – д.м.н., руководитель лаборатории лучевой терапии
ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.
33. Ильин Николай Васильевич – д.м.н., профессор, профессор кафедры радиологии,
хирургии и онкологии, главный научный сотрудник отдела лучевых и комбинированных
методов лечения ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических
технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России.
34. Виноградова
Юлия
Николаевна
–
д.м.н.,
руководитель
отдела
лучевых
и
комбинированных методов лечения, главный научный сотрудник отдела лучевых и
комбинированных методов лечения ФГБУ «Российский научный центр радиологии и
хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России.
35. Невольских Алексей Алексеевич – д.м.н., заместитель директора по лечебной работе
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
36. Иванов Сергей Анатольевич –профессор РАН, д.м.н., директор МРНЦ им.А.Ф.Цыба –
филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
37. Хайлова Жанна Владимировна – кандидат медицинских наук, заместитель директора по
организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ
радиологии» Минздрава России.
38. Геворкян Тигран Гагикович – заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии
им. Н.Н. Блохина».
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-гематологи.
2. Врачи-онкологи.
3. Врачи-детские онкологи.
4. Врачи-радиологи.
5. Студенты медицинских вузов.
Методология сбора доказательств
Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для
рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных
PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
консенсус экспертов;
оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.
4, 5).
Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор
рандомизированных клинических исследований сприменением метаанализа.
2
Отдельные
исследования
с
контролем
референсным
методом
или
отдельные
рандомизированные
клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным
методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, втом числе когортные исследования.
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая.
УДД
Расшифровка
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов.
Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики,
лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Уровень
достоверности
доказательств
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением метаанализа.
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с
применением метаанализа.
3 |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта.
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования.
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования
«случай-контроль».
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или
мнение экспертов.
Таблица А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
Уровень
убедительности
рекомендаций
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество,
их выводы по интересующим исходам являются согласованными).
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества, все рассматриваемые
критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое
методологическое
качество
и
их
выводы
по
интересующим
исходам
не
являются
согласованными).
Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.
Описание
методики
валидизации
рекомендаций.
Настоящие
рекомендации
в
предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили
прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны
рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их
доступности для понимания.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных федеральных
центров РФ и практическими врачами.
Окончательная редакция. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации
были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к
заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание,
риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Приложение А3. Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз
лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Приложение А3.1. Режимы лекарственного лечения ДВКЛ
При проведении химиотерапии рекомендуется контролировать вес пациента и производить
пересчет доз химиопрепаратов при изменении веса.
A3.1.1 Схемы терапии ДВКЛ и ПМВКЛ
R-CHOP
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Доксорубицин** 50 мг/м в/в кап., день 1
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в кап., день 1
#Винкристин** 1,4 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1
Преднизолон** 100 мг внутрь, дни 1-5
Лечение возобновляется на 22 день
У пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией возможно примение
пегилированного липосомального доксорубицина** 30 мг/м в/в кап., день 1 [51]
R-CVP [61,62]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в кап., день 1
#Винкристин** 1,4 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1
Преднизолон** 40 мг/м внутрь, дни 1-5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Лечение возобновляется на 22 день
BR [63,64]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Бендамустин** 90 мг/м в/в кап., дни 1, 2
Лечение возобновляется на 28 день
R-miniCHOP [59]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Доксоруби |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. цин** 25 мг/м в/в кап., день 1
Циклофосфамид** 400 мг/м в/в кап., день 1
#Винкристин** 1 мг в/в, день 1
Преднизолон** 40 мг/м внутрь, дни 1-5
Лечение возобновляется на 22 день
R-CEOP [11,52]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в кап., день 1
Этопозид** 50 мг/м в/в, день 1
#Винкристин** 1,4 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1
Преднизолон** 40 мг/м внутрь, дни 1-5
Лечение возобновляется на 22 день
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
R-GCVP [53]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
#Гемцитабин** 750 мг/м (цикл 1), 875 мг/м (цикл 2), 1000 мг/м (цикл 3 и далее) в/в кап.,
дни 1, 8
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в кап., день 1
#Винкристин** 1,4 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1
Преднизолон** 100 мг внутрь, дни 1-5
Эскалация дозы #гемцитабина** проводится в случае отсутствия гематологической
токсичности. Лечение возобновляется на 22 день
R-CCOP [50]
Ритуксимаб** [55]
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в кап., день 1
Пегилированный липосомальный доксорубицин** 30 мг/м в/в кап., день 1
#Винкристин** 2 мг в/в, день 1
Преднизолон** 60 мг/м внутрь, дни 1-5
R-CHOEP [130]
Ритуксимаб** [55]
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Доксорубицин** 50 мг/м в/в кап., день 1
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в кап., день 1
#Винкристин** 1,4 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1
Этопозид** 100 мг/м в/в кап., дни 1-3
Преднизолон** 100 мг внутрь, дни 1-5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Лечение возобновляется на 22 день
R-CNOP [56]
Ритуксимаб** [55]
375 мг/м в/в кап., день 0 или 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 или 1 [126–129]
Циклофосфамид** 500 мг/м в/в кап., день 1
Митоксантрон** 10 мг/м в/в, день 1
#Винкристин** 1,0 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1
Преднизолон** 80 мг внутрь, дни 1-5
Лечение возобновляется на 22 день
R-MACOP-B [71]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 1, нед. 1, 3, 5, 7, 9, 11
или
375 мг/м в/в кап. 1 день 1 нед., далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 1, нед. 3, 5, 7, 9, 11
[126–129]
Доксорубицин** 50 мг/м в/в кап., день 1, нед. 1, 3, 5, 7, 9, 11
Циклофосфамид** 350 мг/м в/в кап., день 1, нед. 1, 3, 5, 7, 9, 11
#Винкристин** 1,4 мг/м (суммарно не более 2 мг) в/в, день 1, нед. 2, 4, 6, 8, 10, 12
Метотрексат** 400 мг/м в/в кап., день 1, нед. 2, 6, 10
Кальция фолинат** 15 мг внутрь каждые 6 часов х 6 приемов, начиная через 24 часа после
метотрексата
Блеомицин** 10 мг/м в/в, день 1, нед. 4, 8, 12
Преднизолон** 75 мг/сут. внутрь непрерывно 10 недель с постепенным снижением дозы в
течение 11-12 недель или только недели 1, 3, 5, 7, 9, 11
DA-R-EPOCH [68]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 0, все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 0 [126–129]
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта.
2
2
2
Этопозид** 50 мг/м /сут в/в, дни 1-4 (непрерывная 96-часовая инфузия)
Доксорубицин** 10 мг/м /сут в/в, дни 1-4 (непрерывная 96-часовая инфузия)
#Винкристин** 0,4 мг/м /сут в/в, дни 1-4 (непрерывная 96-часовая инфузия)
Циклофосфамид** 750 мг/м в/в, день 5
Преднизолон** 60 мг/м 2 раза в день внутрь, дни 1-5
Г-КСФ 5 мкг/кг подкожно, начиная с 6-го дня и продолжая до достижения абсолютного
уровня нейтрофилов более, чем 0,5х10 /л после надира
Лечение возобновляется на 22 день
В данной дозировке проводится 1 курс. Далее дозы этопозида, доксорубицина и циклофосфана
корректируются относительно предыдущего в зависимости от низшего уровня показателей
крови, определенных во время и после проведения курса, по следующей схеме:
нейтрофилы выше 0,5 х 10 /л, тромбоциты выше 25 х 10 /л – увеличение доз на 25%
нейтрофилы менее 0,5 х 10 /л при 1-2 измерениях, тромбоциты выше 25 х 10 /л – сохранение
доз предыдущего курса
нейтрофилы менее 0,5 х 10 при 3 и более измерениях, тромбоциты ниже 25 х 10 /л –
редукция доз на 25%
А3.1.2 Программы лечения лимфомы Беркитта
ЛБ-М-04 [90]
Схема лечения: предфаза – А – С – А – С.
Предфаза:
Циклофосфамид** 200 мг/м в/в, 1–5-й дни
Дексаметазон** 20 мг в/в, 1–5-й дни
Блок А:
Ифосфамид** 800 мг/м в/в, 1–5-й дни
Метотрексат** 1,5 г/м в/в (в течение 12 ч), 1-й день
#Винкристин** 2 мг в/в струйно в 1 день
Доксорубицин** 50 мг/м в/в, 3-й день
Цитарабин** 150 мг/м в/в каждые 12 ч, 4–5-й дни (всего 4 введения)
Этопозид** 100 мг/м в/в, 4–5-й дни
Дексаметазон** 10 мг/м в/в, 1–5-й дни
Блок С:
Метотрексат** 1,5 г/м в/в (в течение 12 ч), 1-й день
Винбластин** 10 мг в/в, 1-й день
Цитарабин** 2 г/м в/в каждые 12 ч, 2–3-й дни (всего 4 введения)
2
2
2
2
2
9
9
9
9
9
9
9
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Этопозид** 150 мг/м в/в, 3–5-й дни
Дексаметазон** 20 мг в/в, 1–5-й дни
Профилактику нейролейкемии проводят в 1-й день предфазы и в 1-й день каждого блока в виде
интратекального введения ХТ: цитарабин** 30 мг, метотрексат** 15 мг, преднизолон** 30 мг.
Ритуксимаб** 375 мг/м вводят в 0-й день каждого блока (всего 4 введения)
R-Hyper-CVAD/R-HMA [131]
Циклы 1, 3, 5, 7 (Hyper-CVAD):
Ритуксимаб** 375 мг/м в/в, 1-й, 11-й дни (циклы 1, 3)
Циклофосфамид** 300 мг/м в/в каждые 12 ч, 1–3-й дни (всего 6 введений)
Дексаметазон** 40 мг в/в или внутрь, 1–4-й, 11–14-й дни
Доксорубицин** 50 мг/м в/в непрерывной 24-часовой инфузией в центральный катетер, 4-й
день
Винкристин** 2 мг в/в, 4-й, 11-й дни
Циклы 2, 4, 6, 8 (HMA):
Ритуксимаб** 375 мг/м в/в, 2-й, 8-й (циклы 2, 4)
Метотрексат** 1000 мг в/в непрерывной 24-часовой инфузией, 1-й день
Цитарабин** 3 г/м (у больных старше 60 лет – 1 г/м ) в/в каждые 12 ч, 2–3-й дни (всего 4
введения)
Профилактика поражения ЦНС проводится на каждом курсе, суммарно 16 интратекальных
введений: метотрексат** 12 мг интратекально, 2-й день, цитарабин** 100 мг интратекально, 7-й
день
A3.1.3 Схемы лечения рецидивов у пациентов с агрессивными нефолликулярными В-
клеточными лимфомами
DHAP [11,94]
Дексаметазон** 40 мг в/в, дни 1-4
#Цисплатин** 100 мг/м в/в кап. 12-часовая инфузия, день 1
Цитарабин** 2 г/м в/в кап. 2 раза в день, день 3
ESHAP [95]
Этопозид** 40 мг/м в/в кап., дни 1-4
Метилпреднизолон** 500 мг в/в кап., дни 1-5
#Цисплатин** 25 мг/м /сут. в/в непрерывная инфузия, дни 1-4
ICE [96]
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Этопозид** 100 |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. мг/м в/в кап., дни 1-3
Ифосфамид** 5000 мг/м в/в 24-часовая инфузия, день 2
#Карбоплатин** AUС 5 с использованием формулы Calvert; максимально 800 мг в/в кап.,
день 2
GDP [97,106]
#Цисплатин** 75 мг/м в/в кап., день 1
#Гемцитабин** 1000 мг/м в/в кап., дни 1, 8
Дексаметазон** 40 мг внутрь, дни 1-4
GemOx [98,102]
#Гемцитабин** 1000 мг/м в/в кап., день 1
#Оксалиплатин** 100 мг/м в/в кап., день 1
DHAX [99]
Дексаметазон** 40 мг в/в, дни 1-4
#Оксалиплатин** 130 мг/м в/в кап., день 1
Цитарабин** 2 г/м в/в кап., дни 2, 3
MINE [100]
Ифосфамид** 1500 мг/м в/в кап., день 1
Месна** 1000 мг/м в/в кап., дни 1-3
Этопозид** 150 мг/м в/в кап., дни 1-3
Митоксантрон** 12 мг/м в/в кап., день 1
BR [103,104]
Ритуксимаб**
375 мг/м в/в кап., день 1 все циклы курса
или
375 мг/м в/в кап. 1 цикл, далее ритуксимаб 1400 мг п/к, день 1 [126–129]
Бендамустин** 120 мг/м в/в кап., дни 2, 3
Лечение возобновляется на 21 день
CEPP [105]
Циклофосфамид** 600 мг/м в/в кап., дни 1, 8
Этопозид** 70 мг/м в/в кап., дни 1-3
Прокарбазин** 60 мг/м внутрь, дни 1-10
Преднизолон** 60 мг/м внутрь, дни 1-10
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Начало курса на 28 день
#Гемцитабин** + #винорелбин** [107]
#Гемцитабин** 1000 мг/м в/в кап., дни 1 и 8
#Винорелбин** 30 мг/м в/в, дни 1 и 8
Лечение возобновляется на 22 день. Всего не более 6 циклов
A3.1.5 Схемы лечения пациентов c ПЛЦНС
Монотерапия высокими дозами метотрексата [132,133]:
Метотрексат** 8000 мг/м в/в кап. в течение 4 часов.
Возобновление лечения на 15 день, всего 8 циклов
или
Метотрексат** 3500 мг/м в/в кап. Возобновление лечения на 22 день, всего 4 цикла, с
последующей лучевой терапией
MT-R [74]
Метотрексат** 8000 мг/м в/в кап. в течение 4 часов, день 1
Ритуксимаб** 375 мг/м в/в кап., день 3
#Темозоломид** 150 мг/м внутрь, дни 7-11
Возобновление лечения на 15 день Всего 6 циклов
Метотрексат** + цитарабин** [73]
Метотрексат** 3500 мг/м в/в кап., день 1
Цитарабин** 2000 мг/м в/в кап. 2 раза в день, дни 2-3
Возобновление на 22 день Всего 4 циклов
MATRix [83]
Ритуксимаб** 375 мг/м в/в кап., день -5 и 0
Метотрексат** 3500 мг/м в/в кап., день 1
Цитарабин** 2000 мг/м в/в кап. 2 раза в день, дни 2-3
Тиотепа** 30 мг/м в/в, день 4
Возобновление на 22 день Всего 4 циклов
#Темозоломид** + ритуксимаб** [80]
Ритуксимаб** 375 мг/м в/в кап., день 1 (1-4 циклы)
#Темозоломид** 150 мг/м внутрь, дни 1-5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Возобновление лечения на 29 день. Всего до 12 циклов
3.1.6 Схема терапии агрессивных нефолликулярных В-клеточных лимфом у пациентов до
18 лет
Протокол B-NHL-2010M [84,134]
RG – группа риска (см. раздел 7.5), Cred – циторедукция, r – ритуксимаб, RT – остаточная
опухолевая масса (подтвержденная ПЭТ/КТ и/или биопсией), noRT – отсутствие остаточной
опухолевой массы, SCT – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
Циторедукция
Дексаметозон** внутрь 10 мг/м
1-5 дни
Циклофосфамид** в/в 1 ч 200 мг/м 1, 2 дни
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
Ритуксимаб**
Ритуксимаб 375 мг/м в/в в течение 4 часов: 1 введение за 24 часа до блока A0 или A1, далее – каждые 2 недели,
независимо от проводимой цитостатической терапии – 2 введения для групп RG1 и RG2, четыре введения для групп RG3 и
RG4
A0
Дексаметазон** внутрь 10 мг/м 1-5 дни
Ифосфамид** 1 ч в/в 800 мг/м 1-5 дни
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Цитарабин** 1 ч в/в 150 м |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. г/м 2 р/д 4, 5 дни
Этопозид** 1 ч в/в 100 мг/м 4, 5
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
A1
Дексаметазон** внутрь 10 мг/м 1-5 дни
Ифосфамид** 1 ч в/в 800 мг/м 1-5 дни
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Метотрексат** 24 ч. в/в 1 г/м 1 день
Кальция фолинат** в/в 15 мг/м через 42, 48, 54 час от начала инфузии метотрексата**
Цитарабин** 1 ч в/в 150 мг/м 2 р/д 4, 5 дни
Этопозид** 1 ч в/в 100 мг/м 4, 5
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
2
2
†
2
2
2
2
2
2
†
2
2
2
2
‡
2
2
2
†
AA
Дексаметазон** внутрь 10 мг/м 1-5 дни
Ифосфамид** 1 ч в/в 800 мг/м 1-5 дни
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Метотрексат** 24 ч. в/в 5 г/м 1 день
Кальция фолинат** в/в 15 мг/м через 42, 48, 54 час от начала инфузии метотрексата**
Цитарабин** 1 ч в/в 150 мг/м 2 р/д 4, 5 дни
Этопозид** 1 ч в/в 100 мг/м 4, 5
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
В1
Дексаметазон** внутрь 10 мг/м 1-5 дни
Циклофосфамид** в/в 200 мг/м 1-5 дни
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Метотрексат** 24 ч в/в 1 г/м 1 день
Кальция фолинат** в/в 15 мг/м через 42, 48, 54 час от начала инфузии метотрексата**
Доксорубицин** в/в 25 мг/м 4, 5 дни
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
В2
Дексаметазон** внутрь 10 мг/м 1-5 дни
Циклофосфамид** в/в 200 мг/м 1-5 дни
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Метотрексат** 24 ч в/в 2 г/м 1 день
Кальция фолинат** в/в 15 мг/м через 42, 48, 54 час от начала инфузии метотрексата**
Доксорубицин** в/в 25 мг/м 4, 5 дни
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
ВB
Дексаметазон** внутрь 10 мг/м 1-5 дни
Циклофосфамид** в/в 200 мг/м 1-5 дни
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Метотрексат** 24 ч в/в 5 г/м 1 день
Кальция фолинат** в/в 15 мг/м через 42, 48, 54 час от начала инфузии метотрексата**
Доксорубицин** в/в 25 мг/м 4, 5 дни
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
CC
Дексаметазон** внутрь 20 мг/м 1 день
Винкристин** в/в 1,5 мг/м 1 день
Цитарабин** в/в 3 ч 2000 мг/м 2 р/д 1, 2 дни
Этопозид** в/в 1 ч 100 мг/м 3, 4, 5 дни
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
ICE
Ифосфамид** 1800 мг/м /сут, дни 1-5
#Карбоплатин** 500 мг/м , день 1
Этопозид** 150 мг/м , дни 1-3
2
2
2
2
‡
2
2
2
†
2
2
2
2
‡
2
2
†
2
2
2
2
‡
2
2
†
2
2
2
2
‡
2
2
†
2
2
2
2
†
2
2
2
†
Mtx/AraC/Pred э/л в возрастных дозах
метотрексат**/цитарабин**/преднизолон**, обычно 1 раз на блоке или 2 раза при
инициальном поражении ЦНС.
доза кальция фолината** определяется по концентрации метотрексата** в сыворотке
Интервалы между началом курсов (блоков) не должны быть больше 18-21 дня. Для выполнения
интервалов можно использовать Г-КСФ
Приложение А3.2. Рекомендации по редукции доз или увеличению
промежутков при проведении миелосупрессивной цитостатической
терапии
Миелосупрессивную цитостатическую терапиию следует проводить в полных дозах в
соответствии со схемой, если в день введения цитостатических препаратов уровень
нейтрофилов >1×10 /л и тромбоцитов >100×10 , но только в том случае, если пик падения
уже пройден.
Если необходимый уровень нейтрофилов не достигается к плановому дню введения
лекарственных препаратов, введение колониестимулирующих факторов продолжается в
прежних дозах до достижения уровня нейтрофилов >1×10 при ежедневном контроле анализов
крови, далее исследование крови повторяется через день. Лечение возобновляется при
достижении вышеуказанных параметров.
В том случае, если показатели крови восстанавливаются в течение последующих 14 |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. дней,
следующий цикл проводится в полных дозах.
В случае, если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а
также в случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности более 10 дней,
проводится снижение доз препаратов до 75% от исходной дозы (кроме доз винкристина,
блеомицина и преднизолона).
Если к плановому дню введения цитостатических препаратов необходимый уровень
тромбоцитов не достигается, в дальнейшем исследование крови повторяется на 3, 7, 10 и 14
дни; лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров. Если показатели
крови восстанавливаются в течение дополнительных 14 дней, цикл проводится в полных дозах.
В случае, если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, в
следующем цикле производится редукция доз по той же схеме, как и при длительной
нейтропении.
†
†
‡
9
9
9
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение Б1.1 Алгоритм первой линии терапии пациента с ДВКЛ
Приложение Б1.2 Алгоритм второй линии терапии пациента с ДВКЛ
Приложение Б2. Алгоритм первой линии терапии пациента с ПЛЦНС
Приложение Б3. Алгоритм первой линии терапии пациента ПМВККЛ
Приложение В. Информация для пациента
Лимфомы – это опухоли из лимфоидных клеток. Лимфома – не одна болезнь, это большая
группа, включающая более 30 разных заболеваний, которые отличаются друг от друга по своим
проявлениям, по течению, по ответу на лечение. Лимфомы ведут себя и лечатся совершенно по-
разному. Поэтому просто слово «лимфома» ни о чем не говорит – чтобы понимать, как лечить,
надо знать конкретный вариант лимфомы.
Диффузная В-крупноклеточная лимфома – агрессивное лимфопролиферативное заболевание.
Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от объема поражения, в связи с чем
необходимо полное и всестороннее обследование. Своевременное и адекватное лечение
является залогом успеха. Пациент должен четко выполнять все рекомедации врача
относительно времени и сроков диагностических процедур, а также все назначения,
касающиеся противоопухолевого лечения и сопроводительной терапии.
Во время прохождения лечения при появлении нежелательных явлений пациент обязан вовремя
сообщить о них врачу для принятия своевременных решений об их коррекции.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и
другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических
рекомендациях
Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента Восточной
объединенной онкологической группы (ECOG)
Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status
Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology
Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5(6):649–65 [135]
Тип: шкала оценки
Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента
Содержание и интерпретация:
Статус (баллы)
Описание общего состояния пациента
0
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания.
1
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую
работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу).
2
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять
работу. Более 50 % времени проводит активно – ввертикальном положении.
3
Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или
постели более 50 % времени бодрствования.
4
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или
постели.
5
Смерть пациента
Приложение Г2. Шкала визуальной оценки ПЭТ-данных
Оригинальное название: The Deauville five point scale
Источник: Meignan M. et al. Report on the First International Workshop on Interim-PET-Scan in
Lymphoma. Leuk Lymphoma. 2009;50(8):1257-1260 [136]
Тип: шкала оценки
Назначение: оценка результатов ПЭТ или ПЭТ/КТ исследования
Содержание и интерпретация: для стандартизации, воспроизводимости и возможности
сравнения результатов ПЭТ или ПЭТ/КТ, полученных в различных медицинских учреждениях,
при оценке эффективности лечения у пациентов с лимфомами используется визуальный анализ
ПЭТ-данных по 5-балльной шкале [136]. При этом интенсивность накопления 18F-ФДГ в
патологическом очаге сравнивается с интенсивностью накопления препарата в неизмененных
отделах средостения или в правой доле печени:
1 балл – характеризуется отсутствием накопления препарата в определяемом ранее
патологическом очаге;
2 балла – накопление препарата |
Текст ниже относится к описанию документации Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. в патологическом очаге не превышает по интенсивности
накопление препарата в неизмененных отделах средостения;
3 балла – накопление препарата в патологическом очаге выше, чем в средостении, но не
превышает накопление препарата в правой доле печени;
4 балла – накопление препарата в патологическом очаге несколько выше, чем в печени;
5 баллов – накопление препарата в патологическом очаге значительно выше, чем в печени, или
определяется появление новых патологических очагов, связанных с заболеванием.
Также введено понятие Х-баллов, характеризующих наличие очагов накопления 18F-ФДГ
неясного, скорее воспалительного генеза, связь которых с основным заболеванием
маловероятна.
Интерпретация результатов ПЭТ или ПЭТ/КТ по шкале Deauville проводится комплексно с
учетом клинических и исходных ПЭТ-данных, этапа лечения, а также других показателей
ответа на лечение.
Приложение Г3. Шкала Khorana для оценки риска ВТЭО у пациентов,
получающих химиотерапию
Оригинальное название:
Источник: Development and Validation of a predictive model for chemotherapyassociated thrombosis.
Blood. 2008;111(10):4902-4907 [137]
Тип: шкала оценки
Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента
Содержание и интерпретация:
ФАКТОРЫ РИСКА БАЛЛЫ
ФАКТОРЫ РИСКА БАЛЛЫ
Локализация опухоли
Очень высокий риск (желудок, поджелудочная железа)
2
Высокий риск (легкие, лимфома, кровь, яички, яичники, матка)
1
Количество тромбоцитов в крови перед началом химиотерапии ≥ 350 000/
мл
1
Уровень гемоглобина менее 10 г/дл или использование эритропоэтинов
1
Количество лейкоцитов в крови перед началом химиотерапии > 11 000/
мл
1
Ожирение (индекс массы тела выше 35 кг/м ) и выше
1
Риск развития ВТЭО
за 2–5 мес. (%)
Высокий риск, сумма баллов ≥ 3
6,7–7,1
Средний риск, сумма баллов 1–2
1,8–2
Низкий риск, сумма баллов 0
0,3–0,8
3
3
2
|
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. Клинические рекомендации
Аденоматозный полипозный синдром
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:D12
Год утверждения (частота пересмотра):2022
Возрастная категория:Взрослые
Пересмотр не позднее:2024
ID:738
Разработчик клинической рекомендации
Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных лечебных факторов
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Список сокращений
АПС
- аденоматозный полипозный синдром
ЗАПК
- запирательный аппарат прямой кишки
КРР
- колоректальный рак
КТ
- компьютерная томография
МАП
- MutYH-ассоциированный полипоз
МРТ
- магнитно-резонансная томография
ТРУЗИ
- трансректальное ультразвуковое исследование
УЗИ
- ультразвуковое исследование
ЭГДС
- эзофагогастродуоденоскопия
Термины и определения
Аутосомно-доминантный тип наследования – это тип наследования, для которого характерны
следующие признаки: каждый больной потомок имеет больного родителя; болезнь встречается
у лиц обоих полов; риск наследования заболевания для детей пораженного родителя составляет
50%; у здоровых потомков больного все дети должны быть здоровы.
Аутосомно-рецессивный тип наследования – это тип наследования признака, для которого
характерны следующие признаки: болезнь встречается у лиц обоих полов; в родословной
имеются перерывы; больные дети могут рождаться у здоровых родителей; если оба родителя
больны, то все их дети тоже будут больны.
Пробанд – человек, с которого начинается составление родословной для изучения процесса
наследования какого-либо заболевания среди членов одной семьи.
Родословное древо – графическое отображение данных семейного анамнеза, помимо характера
родственных связей между членами семьи отражает информацию о проявлении какого-либо
признака, состоянии здоровья или патологии среди родственников, дает визуальную
информацию о характере наследования признака.
Герминальные (наследственные) мутации – |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. любые генетические изменения, имеющие место
внутри клеток-предшественниц половых клеток; определяются во всех клетках организма.
Аденома – это доброкачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия.
Полип – это собирательный термин, используемый для обозначения различных по
происхождению патологических разрастаний тканей над слизистой оболочкой.
Зубчатая аденома – это вариант полипа, занимающий промежуточное положение между
аденомами и гиперпластическими полипами, характерной особенностью которого является
выраженное расширение базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной
пластинки слизистой оболочки.
Гиперпластический полип – это полип, образующийся в результате очаговой гиперплазии и
по морфологическому строению не относящийся к доброкачественным опухолям кишечника.
Десмоидная опухоль (десмоид, десмома, агрессивный фиброматоз) – это редкая, локально
инвазивная, неметастазирующая опухоль, развивающаяся из мышечно
апоневротических
структур
и
занимающая
промежуточное
положение
между
доброкачественными
и
злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной локализацией является
передняя брюшная стенка, верхние и нижние конечности, брыжейка тонкой кишки.
1. Краткая информация по заболеванию или
состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Аденоматозный
полипозный
синдром
–
это
редкое
наследственное
заболевание,
характеризующееся развитием в молодом возрасте множественных (более 20) аденом толстой
кишки с их неизбежной злокачественной трансформацией в случае несвоевременного
хирургического лечения [1-2].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиологической причиной развития АПС является наличие герминальной мутации в одном из
генов, кодирующих белки-регуляторы межклеточной адгезии и апоптоза (APC, MutYH).
Ген АРС (adenomatous polyposis coli) был идентифицирован и картирован двумя независимыми
группами исследователей в 1986-1987 гг. [3-5]. Он расположен на длинном плече 5 хромосомы в
участке 5q22, включает 16 экзонов, из которых 15 кодируют белок, содержащий 2843
аминокислоты [6]. Ген APC отвечает за синтез специфического белка, который функционирует
как опухолевый супрессор, обеспечивая нормальную пролиферацию в клетках слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта. Мутации в гене APC приводят к синтезу
«укороченного» белка, который теряет функцию подавления нарастающей дисплазии эпителия,
и являются причиной развития аутосомно
доминантного наследственного синдрома - семейного
аденоматоза толстой кишки, который характеризуется развитием множественных аденом с
последующей их злокачественной трансформацией в 100% случаев [7,8]. Наиболее часто
встречающимися типами мутаций в гене APC являются делеция, инсерция со сдвигом рамки
считывания и нонсенс-мутация. Делеция характеризуется выпадением одного или нескольких
нуклеотидов, число которых не кратно 3, из нормальной цепи ДНК, инсерция - это вставка
одного или нескольких нуклеотидов, число которых не кратно 3, в молекулу ДНК, а нонсенс-
мутация - тип мутации, при которой происходит образование преждевременного стоп-кодона
[9]. К настоящему времени описано более 2000 уникальных патогенных наследственных
мутаций в гене APC, однако новые мутации регулярно находят в продолжающихся
исследованиях, что обусловлено как разнородной популяционной принадлежностью пробандов,
так и природой самого гена [8,9]. Для передачи мутации в гене APC характерным является
аутосомно-доминантный тип наследования, имеющий ряд особенностей:
• признак встречается, как правило, в каждом поколении, что называют наследованием по
вертикали;
•лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой;
• больные мужчины и женщины одинаково передают признак потомству - мальчикам и
девочкам;
•больной член семьи, как правило, имеет больного родителя (реже родителей);
• вероятность рождения больного ребенка, если больны оба родителя, составляет 75%, если
болен один из них - 50%.
В 2002 году впервые были описаны биаллельные мутации в гене MutYH, расположенном на
первой хромосоме в участке 1р34 [10]. Данный |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ген кодирует белок эксцизионной репарации
ДНК, участвующий в восстановлении окислительного повреждения гуанина. MutYH-
ассоциированный
полипоз
является
аутосомно
рецессивным
заболеванием,
характеризующимся развитием множественных аденом толстой кишки и риском КРР на их
фоне, достигающим 80% в случае несвоевременной диагностики и лечения. Характерной
особенностью АПС, обусловленного мутацией в гене MutYH, является наличие в толстой кишке
наравне с аденоматозными полипами также стелющихся зубчатых аденом, гиперпластических
полипов, смешанных полипов (гиперпластические и аденоматозные) [11,12]. Для передачи
мутации в гене MutYH характерным является аутосомно-рецессивный тип наследования,
имеющий ряд особенностей:
•признак встречается редко, не в каждом поколении;
•больные дети рождаются, как правило, у здоровых родителей;
•болеют в основном сибсы (братья, сестры);
•у больного родителя могут рождаться здоровые дети;
•лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой;
• вероятность рождения больного ребенка в браке двух гетерозигот равна 25% для каждого
последующего ребенка независимо от числа уже имеющихся больных детей.
При рождении ребенка клинические признаки АПС не проявляются. В дальнейшем по мере
роста организма обнаруживается появление мелких полипов на слизистой оболочке толстой
кишки [13,14].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
В 2018 году в Российской Федерации выявлено более 74000 новых случаев КРР [15]. Около 5-
10% приходится на случаи рака с известной молекулярно-генетической причиной, при этом до
1% случаев вызвано АПС [16], который является вторым по частоте генетически
детерминированным синдромом после синдрома Линча [17,18]. Распространенность мутаций в
гене APC у европейцев, по разным оценкам, составляет от 1:6850 - 1:31250 [19,20].
Частота встречаемости биаллельных мутаций в гене MutYH, по разным оценкам, составляет
1:20000 - 1:60000 [19,21].
1.4 Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статической класификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
1.4Коды по МКБ-10
Класс - Новообразования (C00-D48) (II).
Блок - Доброкачественные новообразования (D10-D36).
Код - D12 - Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой
кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала:
D12.0 - Слепой кишки
D12.1 – Червеобразного отростка
D12.2 - Восходящей ободочной кишки
D12.3 - Поперечной ободочной кишки
D12.4 - Нисходящей ободочной кишки
D12.5 - Сигмовидной кишки
D12.6 - Ободочной кишки неуточненной части, в том числе
•Аденоматоз ободочной кишки
•Толстой кишки БДУ
•Полипоз (врожденный) ободочной кишки
D12.7 - Ректосигмоидного соединения
D12.8 - Прямой кишки
D12.9 - Заднего прохода [ануса] и анального канала
1.5 Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
К полипозным синдромам относят ситуации, когда при обследовании выявляют 20 и более
полипов толстой кишки. Все они объединяются понятием «аденоматозный полипозный
синдром».
АПС классифицируют по клиническому течению и варианту генетической мутации.
Классификация применяется для определения тяжести заболевания и выбора тактики лечения
[1,2]. Выделяют следующие клинические формы заболевания:
1. Классическая форма - наиболее часто встречающаяся форма, для которой характерно
наличие в толстой кишке сотен или тысяч (т.е. более 100) полипов, а их злокачественная
трансформация наступает в возрасте 18-40 лет. Первые симптомы заболевания могут
появляться уже в детском возрасте. Кроме того, у пациентов с классической формой
заболевания могут развиваться выраженные метаболические нарушения и анемия, нередко
вызывающие у детей отставание в физическом развитии [2,23]. При классической форме АПС
мутации в гене APC обнаруживают примерно в 80% наблюдений. В остальных случаях
констатируют наличие гена АРС дикого типа.
При классической форме АПС дополнительно выделяют синдром Гарднера и синдром Тюрко.
•Синдром Гарднера - сочетание АПС с опухоля |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ми мягких тканей, остеомами костей черепа.
Чаще всего встречаются десмомы - высокодифференцированные соединительнотканные
опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки,
иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. По своей структуре опухоли не
являются злокачественными, не дают метастазов, однако склонны к агрессивному местно-
деструктивному росту и частому рецидивированию.
• Синдром Тюрко - АПС в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной
системы - медуллобластомами.
2.Ослабленная форма, для которой характерно наличие в толстой кишке от 20 до 100 полипов,
локализующихся преимущественно в проксимальных отделах. Клинические проявления
возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет.
Ослабленная форма встречается примерно у 8% пациентов с АПС. При ослабленной форме
АПС мутации в гене APC выявляют примерно в 20% наблюдений. В остальных случаях, при
выявлении 20-99 полипов, констатируют наличие гена АРС дикого типа.
3. MutYH-ассоциированный полипоз (МАП), обусловленный наличием 2 биаллельных
мутаций в гене MutYH, в отличие от классической и ослабленной форм, при которых мутации
имеют место в гене АРС [24-27]. Несмотря на локализацию мутаций в разных генах, МАП
может проявлять себя как классическая форма АПС (100 и более полипов), так и ослабленная
(20-99 полипов). В отличие от классической и ослабленной форм АПС, при МАП всегда
выявляется 2 мутации в гене MutYH.
4. Доклиническая форма. К данному варианту заболевания относятся клинические ситуации,
когда у родственника пациента с АПС была выявлена характерная мутация, но при
колоноскопии полипы толстой кишки выявлены не были.
1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Наиболее частыми проявлениями заболевания при классической форме АПС являются
изменения частоты и консистенции стула - диарейный синдром, метаболические нарушения, а
также наличие примеси крови и слизи в кале, боли в животе. Помимо того, характерными
симптомами являются также общая слабость, головокружение, которые развиваются на фоне
анемии. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, а злокачественное перерождение
полипов наступает в возрасте 18-40 лет. При позднем обращении возможны признаки
нарушения кишечной проходимости.
При ослабленной форме АПС основными жалобами у пациентов служат выделение крови, слизи
из заднего прохода. При этом первые симптомы заболевания появляются в возрасте 20-45 лет, а
злокачественное перерождение полипов зачастую наступает в возрасте старше 40 лет. Наиболее
часто диагноз ослабленной формы АПС устанавливают в результате обследования по поводу
клинической симптоматики, характерной для наличия злокачественной опухоли толстой кишки.
MutYH-ассоциированный полипоз по клинической картине схож с ослабленной формой АПС.
Кроме того, у пациентов с АПС имеется высокий риск развития злокачественных
новообразований внекишечной локализации: рак двенадцатиперстной кишки, желудка,
щитовидной железы, головного мозга, гепатобластомы (могут возникать у детей), опухоли
гепатобилиарной системы [23].
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские
показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Диагностика АПС основана на клинической картине заболевания, данных семейного анамнеза,
эндоскопической картине и молекулярно-генетическом исследовании.
При установке диагноза АПС необходимо проводить дифференциальную диагностику с
другими заболеваниями и наследственными синдромами:
•рак толстой кишки
•синдром Линча
•синдром Пейтца-Егерса
•ювенильный полипоз
Принципы формирования диагноза.
Диагноз АПС устанавливают на основании клинической картины (наличие 20 и более полипов
толстой кишки) и результатов генетических исследований с указанием наличия и локализации
мутаций в гене. Последние два критерия особенно важны для клинического генетика, участие
которого при АПС необходимо в рамках работы мультидисциплинарной команды.
При наличии 100 и более полипов толстой кишки устанавливают диагноз классической формы
АПС. При выявлении мутации в гене АРС указывают |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. локализацию мутации. Например:
«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС с.2730-
2737del8».
Если у пациента не выявляют мутацию в гене АРС, то констатируют наличие гена АРС дикого
типа. При этом диагноз формулируют следующим образом:
«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Ген АРС дикого типа».
При классической форме АПС и выявлении опухоли мягких тканей устанавливают диагноз
синдрома Гарднера, а также указывают характер, локализацию и размер опухоли мягких тканей,
например:
«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС c2730-
2737del8. Синдром Гарднера, десмома передней брюшной стенки 6х13 см».
При классической форме АПС и выявлении опухоли задней черепной ямки устанавливают
диагноз синдрома Тюрко. Эту часть диагноза формирует врач-нейрохирург, например:
«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС c2730-
2737del8. Синдром Тюрко, медуллобластома мозжечка».
При обнаружении 20-99 полипов толстой кишки устанавливают диагноз ослабленной формы
АПС. При ослабленной форме обязательно указывают количество и размер выявленных
полипов, а также локализацию мутации в гене АРС, например:
«Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (52 полипа толстой кишки, 3-28
мм). Мутация в гене АРС p.Arg405X».
Если при наличии 20-99 полипов толстой кишки мутацию в гене АРС не выявляют, то
констатируют дикий тип АРС гена, например:
«Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (34 полипа толстой кишки, 8-34
мм), ген АРС дикого типа».
Если у родственников пациента выявлена мутация в гене АРС, то даже при отсутствии полипов
толстой кишки необходимо выставлять диагноз АПС, при этом обязательно указывают
локализацию мутации, например:
«Аденоматозный полипозный синдром, доклиническая форма. Мутация в гене АРС с.2730-
2737del8».
При выявлении у пациента 2 биаллельных мутаций в гене MutYH устанавливают диагноз МАП,
при этом указывают число и размеры полипов, а также локализацию мутаций в гене MutYH,
например:
«Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз (14 полипов, 6-25
мм). Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D».
При МАП, если число полипов больше 100, то точное количество и размеры полипов не
указывают, например:
«Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз (более 100 полипов).
Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D».
При обнаружении 2 мутаций в гене MutYH у родственников пациента, даже при отсутствии
полипов при колоноскопии устанавливают диагноз АПС, например:
«Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз. Мутации в гене
MutYH p.R231H и p.G382D. Доклиническая стадия».
При обнаружении злокачественной опухоли толстой кишки при АПС на первое место в
диагнозе нужно выносить диагноз рака, например:
«Рак восходящей кишки T4N0M0. Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма.
Мутация в гене АРС с.2730-2737 del8».
2.1 Жалобы и анамнез
Для пациентов с АПС наиболее характерны жалобы на частый, жидкий стул, боли в животе,
наличие патологических примесей в стуле (кровь, слизь). Некоторые пациенты могут
предъявлять жалобы на общую слабость, снижение веса, вздутие живота, тошноту.
Всем пациентам, у которых по данным анамнеза и инструментального обследования имеется
(имелось) суммарно более 20 полипов толстой кишки, а также тем, у кого имеется семейный
анамнез АПС или в анамнезе на фоне наличия любого количества полипов в толстой кишке
имелись внекишечные проявления АПС (множественные аденомы двенадцатиперстной
кишки/желудка, десмоидные опухоли, папиллярный рак щитовидной железы, эпидермальные
кисты, остеомы), рекомендуется составление родословной с последующим анализом
характерного для данной семьи типа наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-
рецессивный) [24,28-30].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5)
2.2 Физикальное обследование
Всем пациентам с подозрением на АПС необходимо проведение физикального обследования:
•общий осмотр;
•осмотр и пальпация живота;
•наружный осмотр области промежности и заднего прохода;
•пальц |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. евое исследование прямой кишки.
При общем осмотре пациента обращают внимание на индекс массы тела, бледность и
сухость кожных покровов, наличие/отсутствие внекишечных проявлений (опухоли мягкий
тканей, сальных желез). Осмотр и пальпацию живота проводят с целью выявления опухолей
органов брюшной полости, десмоидных опухолей и оценки состояния паховых лимфоузлов.
Осмотр перианальной области проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на
спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на
боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на
изменения перианальной кожи, форму ануса, его зияние, наличие каких-либо изменений и
деформаций. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают наличие или отсутствие
полипов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и их размеры, а также наличие или
отсутствие злокачественных новообразований на их фоне. Следует обратить внимание на
тонус и волевые сокращения анального сфинктера для оценки состояния запирательного
аппарата прямой кишки (ЗАПК).
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на АПС рекомендуется выполнить молекулярно-
генетическое исследование крови на наличие мутаций в генах APC/MutYH [31-36].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: этот метод позволяет установить не только наличие заболевания у пациента,
но и определить вероятность его развития у еще здорового ребенка. Всем пациентам,
имеющим более 20 аденоматозных полипов в толстой кишке, необходимо выполнять ДНК-
диагностику всей кодирующей последовательности генов APC/MutYH. Причем если у больного
выявлено более 100 полипов, то в целях экономии времени целесообразно начинать
исследование с гена APC, а если их количество от 20 до 100, то с гена MutYH [19,21,22,34].
Методика: производят забор крови у больного АПС, исследуют кодирующие участки генов
APC/MutYH. В случае обнаружения мутации производят забор крови у его кровных
родственников. Поскольку у кровных родственников мутации локализуются в тех же участках
гена, что и у пациента, проводят прицельное изучение выявленного пораженного участка гена.
В случае подтверждения наличия мутации исследуемому пациенту устанавливают диагноз
АПС и назначают проведение эндоскопического исследования.
Всем кровным родственникам пациента с подтвержденным наличием мутации в генах
АРС/MutYH (дети, братья и сестры, племянники) рекомендуется выполнять молекулярно-
генетическое исследование для поиска аналогичной мутации, в случае выявления которой им
показано
проведение
пожизненного
клинического
мониторинга
и
выполнение
своевременного оперативного вмешательства во избежание злокачественной трансформации
полипов [31-33].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)
В случае отсутствия мутаций в генах АРС и MutYH у больных с клинической картиной АПС
отпадает целесообразность генетического тестирования всех его кровных родственников. Но
все эти родственники потенциально находятся в группе риска развития рака толстой кишки и
нуждаются в пожизненном мониторинге.
Кроме того, у пациентов с подозрением на АПС по результатам общего (клинического) анализа
крови может быть диагностирована железодефицитная анемия, а биохимическое исследование
крови позволяет выявить электролитные и метаболические нарушения, гипопротеинемию (в
частности, гипоальбуминемию).
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АПС выполнение тотальной колоноскопии
с биопсией [17,19,26, 28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: колоноскопия является основным и наиболее точным методом диагностики
АПС. При данном исследовании определяют степень поражения различных отделов толстой
кишки полипами, что прямым образом влияет на выбор тактики лечения. С помощью биопсии
получают данные о злокачественной трансформации полипов в различных участках толстой
кишки.
Рекомендуется всем пациентам с АПС проведение ЭГДС для определения наличия/
отсутствия полипов в желудке, двенадцатиперстной кишке и их злокачественной
трансформации [37-41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется всем пациентам с АПС проведение КТ брюш |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ной полости, малого таза с
целью
исключения
опухолей
внекишечной
локализации
и
десмоидных
опухолей
интраабдоминальной локализации [35,36,42,43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: при наличии злокачественных опухолей на фоне АПС дополнительно
выполняют КТ органов грудной клетки для определения распространенности злокачественного
процесса и диагностики отдаленного метастазирования опухоли.
При планировании пациенту с АПС оперативного вмешательства с формированием
тонкокишечного резервуара рекомендуется проведение физиологического исследования
функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки для исключения исходной
недостаточности
анального
сфинктера,
которая
может
негативно
сказаться
на
функциональных результатах операции [44,45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
При наличии злокачественных опухолей прямой кишки на фоне АПС рекомендуется
выполнение
магнитно-резонансной
томографии
малого
таза
для
оценки
наличия
злокачественной трансформации и глубины инвазии [35,51,59].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: при выявлении у пациента с АПС новообразования с подозрением на
малигнизацию или злокачественной опухоли толстой кишки необходимо проведение
дополнительных методов обследования, предусмотренных Клиническими рекомендациями по
диагностике и лечению рака ободочной кишки, рака прямой кишки.
2.5 Иные диагностические исследования
Нет.
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
3.1Консервативное лечение
Методов нехирургического лечения АПС не существует [1,2,35,47].
3.2 Хирургическое лечение
В настоящее время основным методом лечения АПС является хирургический. При этом лечение
АПС следует выполнять в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и
функциональный исход существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа
проведенных аналогичных вмешательств) [48].
При выполнении хирургических вмешательств пациентам с АПС рекомендуется
использование лапароскопических технологий при технической возможности [49,50,83,84].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: применение лапароскопических технологий позволяет уменьшить операционную
травму, снизить уровень периоперационных осложнений, обеспечивает возможность ранней
активизации больного, а также сокращение сроков реабилитационного периода [50]. Помимо
этого, у пациенток с АПС использование лапароскопических технологий снижает риск
развития бесплодия на 90% [83].
3.2.1Классическая форма АПС
Учитывая генетически-детерминированную природу заболевания (следовательно, отсутствие
возможностей консервативного лечения), а также облигатно-предраковый статус заболевания,
единственно возможным методом хирургического лечения является удаление органа-мишени -
толстой кишки.
При подтвержденной классической форме АПС всем пациентам рекомендуется выполнение
колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального
анастомоза, превентивной илеостомии [52,53, 86].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: принимая во внимание молодой возраст пациентов (при классической форме
заболевания манифестация происходит во 2-3 десятилетии жизни), с потенциальной целью
социальной адаптации после удаления толстой кишки выполняют пластический этап
операции - формирование резервуара из дистальной петли подвздошной кишки, низведение
полученной конструкции в полость таза с наложением резервуаро-анального анастомоза и
превентивной двуствольной илеостомы [53].
Для улучшения качества жизни пациентов при выполнении хирургического вмешательства
возможно сохранение 1-2 см стенки прямой кишки в наданальной области для формирования
анастомоза аппаратным способом. При невозможности сформировать анастомоз при
помощи сшивающего аппарата следует выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки
и наложить ручной резервуаро-анальный анастомоз. Несмотря на то, что при использовании
сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск развития
рака в этой области невысок и соответствует таковому при формировании ручного |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром.
анастомоза [54].
Реконструктивную операцию по восстановлению непрерывности кишечника - закрытие
илеостомы - выполняют не ранее, чем через 1,5-2 месяца после первичной операции при условии
состоятельности
швов
тонкокишечного
резервуара,
а
также
резервуаро-анального
анастомоза (по результатам ретроградного рентгенологического исследования с контрастом
- резервуарографии) [2].
Больному с классической формой АПС при наличии противопоказаний к формированию
тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза рекомендуется выполнение
колпроктэктомии с формированием концевой илеостомы [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: противопоказаниями к выполнению колпроктэктомии с формированием
тонкокишечного
резервуара
и
резервуаро-анального
анастомоза
являются:
наличие
десмоидной опухоли, вовлекающей брыжейку тонкой кишки, а также анатомические
особенности брыжейки тонкой кишки, исключающие возможность низведения в полость
малого таза; наличие низко расположенного рака прямой кишки с прорастанием в
окружающие ткани и инфильтрацией элементов тазового дна; а также отказ пациента от
пластического компонента операции в пользу формирования постоянной илеостомы (в связи с
личностными предпочтениями или нарушением работы запирательного аппарата прямой
кишки) [35].
3.2.2Ослабленная форма АПС
Выбор метода хирургического лечения ослабленной формы АПС зависит от возраста
манифестации заболевания, количества, вида, размеров и локализации выявленных полипов
толстой кишки, а также результатов генетического исследования.
Больному с ослабленной формой АПС при возможности полной эндоскопической санации
толстой кишки и наличии не более 10 полипов размером >1см рекомендуется выполнение
эндоскопического удаления полипов толстой кишки [55,87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий:
необходимо
помнить,
что
независимо
от
результатов
выполнения
эндоскопической полипэктомии пациентам требуется регулярное динамическое наблюдение,
так как данный метод является исключительно поддерживающим и не может заменить
радикальную операцию [55]. Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии служат:
подозрение на наличие малигнизации в каком-либо из полипов, наличие дисплазии высокой
степени в ткани полипа по результатам биопсии, значимое увеличение количества и размеров
полипов в срок между двумя ближайшими колоноскопиями [55].
При ослабленной форме АПС и выявлении биаллельной мутации в гене MutYH, а также при
обнаружении в прямой кишке незначительного количества полипов, рекомендуется
выполнение колэктомии с формированием илеоректального анастомоза [35,56,57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: клиническая картина АПС, обусловленного наличием мутации в гене MutYH,
характеризуется преимущественным поражением правых отделов толстой кишки и
незначительным количеством полипов в прямой кишке, в связи с чем возможно ее сохранение
при хирургическом лечении [56]. При выявлении ослабленной формы АПС у пациентов старше
45 лет при отсутствии признаков малигнизации полипов и преимущественном поражении
правых отделов толстой кишки также возможно сохранение прямой кишки и формирование
илеоректального анастомоза. После выполнения указанной операции пациентам необходим
ежегодный эндоскопический контроль с удалением вновь образующихся полипов в прямой кишке
[57].
3.2.3МАП
Больному с МАП при наличии 20-99 полипов и возможности полной эндоскопической
санации толстой кишки (при наличии не более 10 полипов размером >1см) рекомендуется
выполнение эндоскопического удаления полипов толстой кишки [12, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
При выявлении биаллельной мутации в гене MutYH, а также при обнаружении в прямой
кишке незначительного количества полипов, рекомендуется выполнение колэктомии с
формированием илеоректального анастомоза [35,56,57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
При МАП с количеством полипов 100 и более всем пациентам рекомендуется выполнение
колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального
анастомоза, превентивной илеостомии [12, 86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
3.3Лечение КРР на фоне АПС
В большинстве случаев при д |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. иагностике АПС выявляют наличие одиночных или синхронных
множественных
малигнизированных
опухолей
толстой
кишки.
При
этом
зачастую
симптоматика КРР играет ведущую роль в клинической картине.
При выявлении злокачественной опухоли толстой кишки у пациента с АПС целесообразно
проведение неоадъювантного/адъювантного лечения (при необходимости) по поводу КРР (см.
клинические
рекомендации
«Злокачественные
новообразования
ободочной
кишки
и
ректосигмоидного отдела» и «Рак прямой кишки») [58,59]. При развитии КРР на фоне АПС
приоритетным является лечение онкологического заболевания согласно его локализации и
степени распространенности [58,59].
При хирургическом лечении больного с КРР на фоне АПС оперативное вмешательство
рекомендуется
выполнять
согласно
онкологическим
принципам,
изложенным
в
«Клинических рекомендациях по диагностике и лечению рака ободочной и прямой кишки»
[58,59],
дополняя
его
удалением
остальных
отделов
толстой
кишки.
Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
3.4Лечение десмоидных опухолей у пациентов с АПС
Десмоидные опухоли – это гистологически доброкачественные, но потенциально локально
агрессивные новообразования, которые поражают около 15% пациентов с АПС. В отличие от
других десмоидных опухолей, АПС-ассоциированные десмоиды, как правило, располагаются в
брюшной полости и вовлекают брыжейку тонкой кишки. Большинство из них возникает после
проведенного оперативного лечения. Факторами риска развития десмоидов считают наличие
подобных опухолей в семейном анамнезе, внутрибрюшные хирургические вмешательства, а
также расположение патогенной мутации в промежутке от 148 до 1800 кодонов в гене АРС [60].
При совпадении этих факторов риск развития внутрибрюшной десмоидной опухоли достигает
65% [61].
Доказанных предикторов роста десмоидных опухолей не существует. Некоторые из них могут
спонтанно прекратить расти, некоторые регрессируют, а другие продолжают безостановочный
рост. У незначительного количества пациентов этот рост может быть быстрым и
неконтролируемым.
При выявлении у пациентов с АПС десмоидной опухоли, располагающейся в толще
брюшной стенки или в брюшной полости, рекомендуется проведение консервативной
терапии высокодозными препаратами группы антиэстрогенов в комбинации с нестероидным
противовоспалительным препаратом из группы производных уксусной кислоты и
родственных соединений [35, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
ввиду
незначительного
количества
и
качества
(ретроспективные,
неконтролируемые) проведенных исследований убедительных данных о приоритетных методах
лечения десмоидных опухолей нет. Однако в проспективном когортном исследовании,
включившем 64 пациента с возникшими на фоне АПС десмоидными внутрибрюшными
опухолями, после проводимого на протяжении как минимум 1 года лечения высокодозными
модуляторами
эстрогеновых
рецепторов
в
комбинации
с
нестероидным
противовоспалительным
препаратом
из
группы
производных
уксусной
кислоты
продемонстрирован ответ опухоли (в виде стабилизации или регрессии) в 85% случаев. После
достижения положительного ответа доза препаратов была редуцирована у 60% пациентов,
на этом фоне отмечен только один рецидив опухоли через 10 лет [62]. Таким образом, роль
хирургического лечения десмоидных опухолей должна быть ограничена коррекцией вторичных
изменений, обусловленных местным характером роста опухоли, - обструкции желудочно-
кишечного тракта, мочевыводящих путей, и т.д.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-
курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов
медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных
лечебных факторов
Специфические меры реабилитации пациентов с АПС отсутствуют. У ряда пациентов, у
которых
оперативное
вмешательство
по
поводу
АПС
завершилось
формированием
тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза, возможно снижение функции
держания.
Меры
медицинской
реабилитации
направлены
на
максимально
быстрое
восстановление в послеопер |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ационном периоде, достижение социально-приемлемой степени
адаптации пациентов в обществе после хирургического лечения. При этом реабилитацию таким
пациентам проводят в три этапа: 1-й этап (ранняя реабилитация) - осуществляется
непосредственно после хирургического вмешательства по 14-е сутки. Основными задачами
являются: восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта,
контроль гомеостаза, купирование послеоперационного болевого синдрома, активизация
пациента, заживление послеоперационных ран. Второй этап реабилитации начинается после 15
суток и продолжается по мере необходимости в последующем, направлен на окончательное
заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью желудочно-кишечного
тракта и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и
в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания. Третий этап реабилитации
осуществляется в поздний послеоперационный период у пациентов как с постоянной
илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основными
реабилитационными действиями на данном этапе являются компенсация функции желудочно-
кишечного тракта, а также мероприятия, направленные на выявление и коррекцию функции
запирательного аппарата прямой кишки.
Пациентам с АПС, перенесшим хирургическое вмешательство с формированием временной/
постоянной илеостомы, необходимо использование калоприемников и средств по уходу за
стомой [63]. Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используют
специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивают сразу же по окончании
операции. В пластине вырезают отверстие, соответствующее размеру стомы. Прозрачный
мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем
послеоперационном периоде. Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или
двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа
перистомальной области, индивидуальных предпочтений и возможности обучения пациента.
Пациентам с АПС перед выполнением реконструктивно-восстановительной операции
рекомендуется выполнение исследования функций сфинктерного (запирательного) аппарата
прямой кишки (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному
нерву) с последующей консультаций врача функциональной диагностики при выявлении
функциональных нарушений [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: у ряда пациентов, у которых оперативное вмешательство по поводу АПС
завершилось формированием тонкокишечного резервуара, возможно снижение функции
держания,
обусловленное
удалением
ампулы
прямой
кишки
и
интраоперационной
травматизацией запирательного аппарата вследствие формирования резервуаро-анального
анастомоза [64,85].
При выявлении у пациента с АПС, перенесшего колпроктэктомию с формированием
тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза, недостаточности анального
сфинктера 2-3 степени перед реконструктивной операцией рекомендуется проведение 10-
дневного цикла электростимуляции с использованием биологической обратной связи (БОС-
терапия и тибиальная нейромодуляция) в условиях дневного или круглосуточного
стационара с целью улучшения ожидаемого качества жизни пациентов [46, 65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: в реабилитации пациентов с недостаточностью анального сфинктера, по
данным литературы, широкое применение нашел метод лечения, основанный на биологической
обратной связи (БОС), направленный на улучшение сократительной способности мышц
наружного сфинктера и тазового дна за счет увеличения как силы, так и длительности
произвольного сжатия [46, 65]. Данный метод вовлекает в процесс реабилитации собственные
ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-
рефлекторных связей. Так же эффективным является метод тибиальной нейромодуляции, при
котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее
активность в других нервных путях или центрах. Чрескожную электростимуляцию заднего
большеберцового нерва применяют при функциональных заболеваниях органов малого таза,
так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых
сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого
пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключенного запирательного
аппарата могут реагиров |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ать на терапию биологической обратной связью и проведение
тибиальной нейромодуляции с увеличением как тонуса, так и силы волевых сокращений [46,
65]. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего
электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс
лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными
сеансами стимуляции может продлеваться до 1-3 месяцев. Контроль эффективности БОС-
терапии производят перед началом и по окончании каждого курса процедур путем
комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки
(сфинктерометрия + физиологическое исследование резервуарной функции сформированного
резервуара). При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных
сфинктеров можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной
операции, направленной на возобновление естественного пассажа по желудочно-кишечному
тракту [46].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,
медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
С учетом того, что АПС является наследственным заболеванием, специфической профилактики
его не существует [1,2]. Несмотря на это, имеются данные о изучении применения
нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве химиопрофилактических средств
у пациентов с АПС. При этом было продемонстрировано, что назначение нестероидных
противовоспалительных препаратов из группы производных уксусной кислоты, а также из
группы коксибов уменьшают количество и размер полипов в краткосрочной перспективе [66-
69], однако долгосрочная профилактика рака как конечная точка не была достигнута в крупных
рандомизированных исследованиях [70-72].
Рассматривая АПС как облигатное предраковое заболевание, важно уточнить, что
единственным способом профилактики КРР является своевременное хирургическое лечение,
описанное в п.3. К мерам профилактики также можно отнести тщательный сбор семейного
анамнеза у пациента с АПС, проведение необходимого генетического исследования и
комплексное обследование ближайших кровных родственников для своевременного выявления
больных АПС до начала проявления клинической симптоматики.
АПС зачастую сопровождается развитием множественных полипов также в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка). При этом полипы
фундальных желез выявляются у 80% пациентов с АПС [73] и являются полностью
доброкачественными образованиями без злокачественного потенциала, не повышая риск
развития
рака
желудка
[74].
Вместе
с
тем,
наличие
аденоматозных
полипов
в
двенадцатиперстной кишке при АПС ассоциировано с риском развития рака в 5% наблюдений
[75].
Пациентам с АПС рекомендуется проводить эзофагогастродуоденоскопию с возраста 25 лет,
у тех пациентов, кому диагноз АПС установлен в более позднем возрасте, - с момента
установки диагноза АПС [35, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: учитывая частоту развития рака двенадцатиперстной кишки, достигающей
5%, профилактическое удаление органа не применяется. При этом для тех пациентов, у кого
рак двенадцатиперстной кишки был диагностирован в процессе динамического наблюдения,
было продемонстрировано преимущество в выживаемости по сравнению с теми, кто
обратился к врачу уже с клинической симптоматикой [76]. В настоящее время для
стадирования поражения двенадцатиперстной кишки и определения интервалов наблюдения
принято использовать классификацию Spigelman A.D. (табл.1).
Таблица
1.
Классификация
поражения
двенадцатиперстной
кишки
при
АПС
и
соответствующая тактика ведения (по Spigelman A.D. [37,38]).
Количество баллов
Количество баллов
1
2
3
Число полипов
1-4
5-20
>20
Размер полипа, мм
1-4
5-10
>10
Гистологическая структура
Тубулярная
Тубулярно-ворсинчатая
Ворсинчатая
Степень Дисплазии
Слабая
Умеренная
Тяжелая
Сумма баллов
СтаДия
Рекомендованная тактика
0
0
ЭГДС через 5 лет
1-4
I
ЭГДС через 5 лет
5-6
II
ЭГДС через 3 гоДа
7-8
III
ЭГДС через 1 год, возможно энДоскопическое вмешательство
9-12
IV
ЭГДС через 6-12 месяцев либо энДоскопическое/хирургическое лечение
Всем |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. пациентам с АПС, перенесшим колпроктэктомию с формированием илео-ректального/
резервуаро-анального анастомоза, рекомендуется проводить ежегодное эндоскопическое
исследование оставшейся части прямой кишки, тонкокишечного резервуара [12,35,36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: в остающейся после хирургического лечения части прямой кишки возможно
появление новых полипов, которые при отсутствии необходимого контроля склонны к
малигнизации. Кроме того, через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы в резервуаре
развиваются морфологические изменения эпителиальной выстилки, характеризующиеся
уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящим к их атрофии ("толстокишечная
метаплазия"), что потенциально ведет к риску развития злокачественной трансформации
слизистой оболочки резервуара [79,80]. Так, из 212 пациентов, наблюдавшихся в рамках
Нидерландского регистра полипозов, кумулятивный риск развития аденомы в тонкокишечном
резервуаре при 10-летнем наблюдении составил 45%: у двадцати пяти пациентов (11,8%)
развилась аденома с тяжелой степенью дисплазии, и у четырех (1,9%) развилась карцинома.
Кумулятивный риск развития рака в резервуаре при 10-летнем наблюдении составил 1% [81].
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу АПС, рекомендуется
проводить ежегодное комплексное УЗИ/КТ органов брюшной полости и малого таза для
своевременного выявления возможных десмоидных опухолей [89, 90].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: АПС-ассоциированные десмоиды, как правило, располагаются в брюшной
полости, вовлекают брыжейку тонкой кишки и возникают после операции. Факторами риска
развития десмоидов считают наличие подобных опухолей в семейном анамнезе, хирургическое
вмешательство на брюшной полости, а также расположение патогенной мутации от 148 до
1800 кодона в гене АРС [60]. При совпадении этих факторов риск развития внутрибрюшной
десмоидной опухоли достигает 65% [61,82].
6. Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации,
в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 47 25.05.2019) "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организуется и оказывается:
1) В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам
медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
2) В соответствии с порядками оказания помощи по профилю "колопроктология",
обязательному для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими
организациями.
3)На основе данных клинических рекомендаций.
4) С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным АПС оказывается врачом-
колопроктологом,
врачом-онкологом,
врачом-гастроэнтерологом
и
иными
врачами-
специалистами
в
медицинских
организациях,
имеющих
лицензию
на
оказание
соответствующих видов медицинской деятельности.
При подозрении или выявлении АПС у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые,
врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники
в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию,
имеющую
в
своем
составе
кабинет
врача-колопроктолога,
и/или
амбулаторный
колопроктологический центр (отделение) для оказания ему первичной специализированной
медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях
медицинской организации должна быть проведена не позднее 15 рабочих дней с даты выдачи
направления на консультацию.
Врач-колопроктолог организует своевременное квалифицированное обследование пациента,
включая определение степени выраженности клинической симптоматики, эндоскопическое
исследование, взятие биопсийного материала и консультацию врача- генетика. Врач-генетик
выясняет семейный анамнез, составляет родословную и назначает провед |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ение ДНК-
диагностики в лаборатории генетики.
При необходимости лечения и углубленного обследования в стационарных условиях пациент
направляется лечащим врачом в колопроктологическое отделение или иную медицинскую
организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по
профилю "колопроктология".
Врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-
колопроктолога, амбулаторный колопроктологический центр (отделение), направляет пациента
в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных
условиях в своем составе колопроктологическое отделение и генетическую лабораторию (в
случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной
медико-санитарной
помощи),
для
оказания
специализированной,
в
том
числе
высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за
исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии
по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести клинической симптоматики,
срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на
госпитализацию.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при АПС
оказывается врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своем
составе колопроктологическое отделение, имеющих лицензию, необходимую материально-
техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях
дневного стационара и включает в себя диагностику, лечение АПС, требующих использования
специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую
реабилитацию.
Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской
организации,
оказывающей
специализированную,
в
том
числе
высокотехнологичную
медицинскую помощь при АПС, определяются врачом- колопроктологом с проведением при
необходимости мультидисциплинарного консилиума.
Показанием для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или
неотложной форме является:
1) Наличие осложнений АПС, требующих оказания ему специализированной медицинской
помощи в экстренной и неотложной форме.
2) Наличие осложнений лечения АПС, требующих оказания ему специализированной
медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:
1) Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских
вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или
дневного стационара.
2) Наличие показаний к специализированному лечению АПС (хирургическое вмешательство),
требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:
1) Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного
стационара, при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной
коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях.
2) Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного
стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение
АПС при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих
медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях.
3)
Необходимость
перевода
пациента
в
другую
медицинскую
организацию
по
соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности
перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после
предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или
предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в
которую планируется перевод.
7. Дополнительная информация (в том числе
факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Нет.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Уровень
убедительности
рекомендаций
Уровень
достоверности
доказательств
1.
Всем пациентам с подозрением на АПС выполнена тотальная
колоноскоп |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ия с биопсией
С
5
2.
Всем пациентам с АПС выполнена ЭГДС
С
4
3.
Всем пациентам с АПС выполнена КТ брюшной полости и малого таза
С
4
4.
Всем пациентам с подозрением на АПС выполнено молекулярно-
генетическое исследование крови на наличие мутаций в генах APC /
MutYH
С
4
5.
Выполнена сфинктерометрия у пациентов, которым
планируется формирование
тонкокишечного резервуара
С
5
6.
Выполнена колпроктэктомия при классической форме АПС
С
4
7.
Выполнена
колэктомия
с
формированием
илеоректального
анастомоза при ослабленной форме АПС
С
4
Список литературы
1.Справочник по колопроктологии (под редакцией Ю.А.Шелыгина, Л.А. Благодарного) - М.:
Литтерра, - 2012. - 596 с.
2.Цуканов А.С., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Кузьминов А.М. Семейный аденоматоз толстой
кишки. Хирург. 2017; 3: 14-24.
3. Groden J., Thliveris A., Samowitz W. et al. Identification and characterization of the familial
adenomatous polyposis coli gene. Cell. 1991; 66: 589-600.
4.Herrera L., Kakati S., Gibas L. et al. Gardner syndrome in man with an interstitial deletion of 5q.
Am.J.Med.Genet. 1986; 25: 473-476.
5.Joslyn G., Carlson M., Thliveris A. et al. Identification of deletion mutations and three new genes at
the familial polyposis locus. Cell. 1991; 66: 601-613.
6. Nallamilli B.R.R., Hegde M. Detecting APC gene mutations in familial adenomatous polyposis
(FAP). Curr.Protoc.Hum.Genet. 2017; 92: 10.8.1-10.8.16. doi:10.1002/cphg.29
7.Fodde R. The APC gene in colorectal cancer. Eur J Cancer. 2002; 38(7): 867-871.
8. Tsukanov A.S., Pospekhova N.I., Shubin V.P., Kuzminov A.M., Kashnikov V.N., Frolov S.A.,
Shelygin Y.A. Mutations in the APC gene in Russian patients with classic form of familial
adenomatous polyposis. Russian Journal of Genetics. 2017; 53(3): 369
375.
9.Kastrinos F., Syngal S. Inherited Colorectal Cancer Syndromes. Cancer J. 2011; 17(6): 405-415.
10. Al-Tassan N., Chmiel N. H., Maynard J. et al. Inherited variants of MYH associated with somatic
G:C/T:A mutations in colorectal tumors. Nature Genetics. 2002; 30: 227-232.
11. Kantor M., Sobrado J., Patel S. et al. Hereditary Colorectal Tumors: A Literature Review on
MUTYH-associated Polyposis. Gastroenterology Research and Practice. 2017; 2017:8693182. doi:
10.1155/2017/8693182.
12. Nielsen M., Infante E., Brand R. MUTYH Polyposis. In: Adam M.P., Ardinger H.H., Pagon R.A. et
al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle. 2012; 4
[Updated 2019 Oct].
13. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol. 2006; 101(2):
385-398.
14. Septer S., Lawson C.E., Anant S., Attard T. Familial adenomatous polyposis in pediatrics: natural
history, emerging surveillance and management protocols, chemopreventive strategies, and areas of
ongoing debate. Fam Cancer. 2016; 15(3): 477-485.
15. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) (под
редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена
— филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2021. - − илл. − 252 с.
16. Цуканов А.С., Шубин В.П., Поспехова Н.И., Сачков И.Ю., Кашников В.Н., Шелыгин Ю.А.
Наследственные раки желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология. 2014; 15(3): 126-
133.
17. Rozen P., Macrae F. Familial adenomatous polyposis: The practical applications of clinical and
molecular screening. Fam. Cancer. 2006; 5: 227-235.
18. Цуканов А.С., Поспехова Н.И., Шубин В.П. и др. Дифференциальный диагноз синдрома
Линча от других форм неполипозного колоректального рака среди российских пациентов.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 24(2): 78-84.
19. Grover S., Kastrinos F., Steyerberg E.W. et al. Prevalence and phenotypes of APC and MUTYH
mutations in patients with multiple colorectal adenomas. JAMA. 2012; 308: 485
492.
20. Scheuner M., McNeel T., Freedman A. Population prevalence of familial cancer and common
hereditary cancer syndromes. The 2005 California Health Interview Survey. Genet Med. 2010; 12:
726-735.
21. Цуканов А.С., Шубин В.П., Кузьминов А.М. и др. Дифференциальный диагноз MutYH-
ассоциированного полипоза и спорадических полипов толстой кишки. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28(6): 51-57.
22. Kim J.C., Bodmer W.F. Genotypic and Phenotypic Characteristics of Hereditary Colorectal Cancer.
Ann Coloproctol 2021; 37(6): 368-38.
23. Dinarvand P., Davaro E.P., Doan J.V. et al. Familial Adenomatous Polyposis Syndrome: An Update
and Review of Extraintestinal Manifestations. Arch Pathol Lab Med. 2019; 143(11): 1382-1398.
24. Brensinger J.D., Laken S.J., Luce M.C. et al. Variable phenotype of familial adenomatous
polyposis in pedigrees with 3" mutation in the APC gene. Gut. 1998; 43(4): 548-552.
25. Soravia C |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ., Berk T., Madlensky L. et al. Genotype-phenotype correlations in attenuated
adenomatous polyposis coli. Am J Hum Genet. 1998; 62: 1290-1301.
26. Lal G., Gallinger S. Familial adenomatous polyposis. Seminars in Surgical Oncology. 2000; 18:
314-323.
27. Novelli M. The pathology of hereditary polyposis syndromes. Histopathology. 2015; 66(1): 78- 87.
28. Barrow P, Khan M, Lalloo F, Evans DG, Hill J. Systematic review of the impact of registration and
screening on colorectal cancer incidence and mortality in familial adenomatous polyposis and Lynch
syndrome. Br J Surg. 2013; 100:1719–1731.
29. Riley BD, Culver JO, Skrzynia C, et al. Essential elements of genetic cancer risk assessment,
counseling, and testing: updated recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J
Genet Couns. 2012; 21:151–161.
30. Petersen GM, Slack J, Nakamura Y. Screening guidelines and premorbid diagnosis of familial
adenomatous polyposis using linkage. Gastroenterology 1991; 100: 1658-64.
31. Talseth-Palmer B.A. The genetic basis of colonic adenomatous polyposis syndromes. Hereditary
Cancer in Clinical Practice (2017) 15:5 DOI 10.1186/s13053-017-0065-x.
32. Jass JR. Colorectal polyposes: from phenotype to diagnosis. Pathol Res Pract. 2008; 204(7):431–
47.
33. Friedl W., Caspari R., Sengteller M. et al. Can APC mutation analysis contribute to therapeutic
decisions in familial adenomatous polyposis? Experience from 680 FAP families, Gut 2001; 48:515–
521.
34.
Цуканов
А.С.
Стратегия
комплексного
молекулярно-генетического
изучения
наследственных форм колоректального рака у российских пациентов. Автореферат диссертации
на соискание ученой степени доктора наук. М., 2017, 45с.
35. Herzig D., Hardiman K., Weiser M. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons
Clinical Practice Guidelines for the Management of Inherited Polyposis Syndromes. Dis Colon
Rectum. 2017; 60(9): 881-894.
36. Syngal S., Brand R.E., Church J.M. et al. ACG clinical guideline: Genetic testing and management
of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015; 110(2): 223-263.
37. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K. Duodenal cancer in patients with
familial adenomatous polyposis (FAP): results of a 10-year prospective study. Gut 2002; 50: 636-634.
38. Spigelman A., Talbot I., Williams C. et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial
adenomatous polyposis. Lancet. 1989; 334 (8666): 783-785.
39. Brosens L.A., Keller J.J., Offerhaus G.J.A. et al. Prevention and management of duodenal polyps
in familial adenomatous polyposis. Gut. 2005; 54 (7): 1034-1043.
40. Leone P.J., Mankaney G., Sarvapelli Sh. Et al. Endoscopic and histologic features associated with
gastric cancer in familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc. 2019; 89(5):961-968.
41. Kallenberg F.G.J., Bastiaansen B.A.J., Dekker E. Cap-assisted forward-viewing endoscopy to
visualize the ampulla of Vater and the duodenum in patients with familial adenomatous polyposis.
Endoscopy, 2017;49(2):181-185.
42. de Marchis M.L., Tonelli F., Quaresmini D. et al. Desmoid Tumors in Familial Adenomatous
Polyposis. Anticancer Res. 2017; 37(7): 3357-3366.
43. Campos F.G., Martinez C.A., Novaes M., Nahas S.C. Desmoid tumors: clinical features and
outcome of an unpredictable and challenging manifestation of familial adenomatous polyposis. Fam
Cancer. 2015; 14(2): 211-219.
44. Будтуев А.С., Пикунов Д.Ю., Рыбаков Е.Г., Севостьянов С.И. Синдром низкой передней
резекции прямой кишки и методы его хирургической коррекции. Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. 2014; 173(4): 106-110.
45. Подберзская А.А., Салмин Р.М., Могилевец Э.В. и др. Современные хирургические методы
лечения полипоза толстой кишки. Журнал Гродненского государственного медицинского
университета. – 2016. – № 4(56). – С. 26-29.
46. Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Титов А.Ю. и соавт. Современные возможности улучшения
функционального состояния запирательного аппарата у пациентов с наличием превентивных
кишечных стом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;
25(5): 77-83.
47. Roncucci L., Pedroni M., Mariani F. Attenuated adenomatous polyposis of the large bowel: Present
and future. World J Gastroenterol. 2017; 23(23): 4135-4139.
48. Burns E.M., Bottle A., Aylin P. et al. Volume analysis of outcome following restorative
proctocolectomy. Br J Surg. 2011; 98: 408-417.
49. Sylla P., Chessin D.B., Gorfine S.R. et al. Evaluation of onestage laparoscopic-assisted restorative
proctocolectomy at a specialty center: comparison with the open approach. Dis Colon Rectum. 2009;
52(3): 394-399.
50. Zhang H., Hu S., Zhang G. et al. Laparoscopic versus open proctocolectomy with ileal pouch-anal
anastomosis. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2007; 16(3): 187-191.
51. Norenberg D., Sommer W. H., Thasler W. et al. Structured Reporting of Rectal Magnetic
Resonance Imaging in Suspected Primary Rectal Cancer: Potential Benefits for Surgical Planning and
Interdisciplinary Communication. Invest Radiol. 2017; 52(4): 232-239.
52. Ellis C.N. Colonic adenomatous polyposis syndromes: clinical management. Clin Colon Rectal
Surg. 2008; 21: 256-262.
53. Aziz O., Athanasiou T., Fazio V.W. et al. Meta-analysis of observational studies of ileorectal versus
ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 2006; 93: 407-417.
54. Tajika M., Niwa Y., Bhatia V. et al. Risk of ileal pouch neoplasms in patients with familial
adenomatous polyposis. World J Gastroenterol. 2013; 19: 6774-6783.
55. Lynch Р.М., Morris J.S., Wen S. et al. Proposed staging system and stage-specific interventions for
familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. . 2016; 84(1): 115
125.
56. Knudsen A., Bisgaard M., Bulow S. Attenuated familial adenomatous polyposis (AFAP). A review
of the literature. Fam Cancer. 2003; 2: 43-55.
57. Nascimbeni R., Pucciarelli S., Di Lorenzo D. et al. Rectum-sparing surgery may be appropriate for
biallelic MutYH-associated polyposis. Dis Colon Rectum. 2010; 53:1670
1675.
58. Клинические рекомендации "Злокачественные новообразования ободочной кишки и
ректосигмоидногоотдела",год утверждения: 2020. http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/396 1
59.
Клинические
рекомендации
"Рак
прямой
кишки",
год
утверждения:
2020.
http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/554_2
60. Nieuwenhuis M.H., Lefevre J.H., Bulow S. et al. Family history, surgery, and APC mutation are
risk factors for desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: an international cohort study. Dis
Colon Rectum. 2011; 54: 1229-1234.
61. Speake D., Evans D.G., Lalloo F. et al. Desmoid tumours in patients with familial adenomatous
polyposis and desmoid region adenomatous polyposis coli mutations. Br J Surg. 2007; 94: 1009-1013.
62. Quast D.R., Schneider R., Burdzik E. et al. Long-term outcome of sporadic and FAP- associated
desmoid tumors treated with high-dose selective estrogen receptor modulators and sulindac: a single-
center long-term observational study in 134 patients. Fam Cancer. 2016; 15: 31-40.
63. Клинические рекомендации "Кишечная стома у взрослых" http://akr- online.ru/press/clinical-
guidelines/recommendation stoma.pdf
64. Annibali R., Oresland T., Hulten L. Does the level of stapled ileoanal anastomosis influence
physiologic and functional outcome? Dis Colon Rectum. 1994; 37: 321-329.
65. Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Титов А.Ю. и соавт. Роль аноректальной манометрии, БОС-
терапии и тибиальной нейромодуляции в диагностике и консервативном лечении анальной
инконтиненции у пожилых. Клиническая геронтология. 2015; 5(6): 16-20.
66. Labayle D., Fischer D., Vielh P. et al. Sulindac causes regression of rectal polyps in familial
adenomatous polyposis. Gastroenterology. 1991; 101: 635-639.
67. Steinbach G., Lynch P.M., Phillips R.K.S. et al. The effect of celecoxib, a cyclooxygenase- 2
inhibitor, in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med. 2000; 342: 1946-1952.
68. Nugent K.P., Farmer K.C., Spigelman A.D. et al. Randomized controlled trial of the effect of
sulindac on duodenal and rectal polyposis and cell proliferation in patients with familial adenomatous
polyposis. Br J Surg. 1993; 80: 1618-1619.
69. Higuchi T., Iwama T., Yoshinaga K. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
the effects of rofecoxib, a selective cyclooxygenase-2 inhibitor, on rectal polyps in familial
adenomatous polyposis patients. Clin Cancer Res. 2003; 9: 4756-4760.
70. Tonelli F., Valanzano R., Messerini L. et al. Long-term treatment with sulindac in familial
adenomatous polyposis: is there an actual efficacy in prevention of rectal cancer? J Surg Oncol. 2000;
74: 15-20.
71. Cruz-Correa M., Hylind L.M., Romans K.E. et al. Long-term treatment with sulindac in familial
adenomatous polyposis: a prospective cohort study. Gastroenterology. 2002; 122: 641-645.
72. International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumours-InSiGHT. Fam Cancer. 2015;
14(Suppl 1): 1-91.
73. Bianchi L.K., Burke C.A., Bennett A.E. et al. Fundic gland polyp dysplasia is common in familial
adenomatous polyposis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 180-185.
74. Walton S-J., Frayling I.M., Clark S.K. et al. Gastric tumours in FAP. Fam Cancer. 2017; 16: 363-
369.
75. Vasen H.F., Bulow S., Myrhy T. et al. Decision analysis in the management of duodenal
adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut. 1997; 40: 716-719.
76. Bulow S., Christensen I.J., H0jen H. et al. Duodenal surveillance improves the prognosis after
duodenal cancer in familial adenomatous polyposis. Colorectal Dis. 2012; 14: 947
952.
77. Arvanitis M.L., Jagelman D.G., Fazio V.W. et al. Mortality in patients with familial adenomatous
polyposis. Dis Colon Rectum 1990; 33(8): 639–642.
78. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., et al. High prevalence of adenomas and microadenomas of
the duodenal papilla and periampullary region in patients with familial adenomatous polyposis. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1996; 8(12): 1201–1206.
79. Shepherd N.A., Jass J.R., Duval I. et al. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir:
pathological and histochemical study of mucosal biopsy specimens. J Clin Pathol. 1987; 40: 601-607.
80. Setti Carraro P.G., Talbot I.C., Nicholls J.R. Patterns of distribution of endoscopic and histological
changes in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. A long-term
follow-up study. Int J Colorectal Dis. 1998; 13: 103-107.
81. Friederich P., de Jong A.E., Mathus-Vliegen L.M. et al. Risk of developing adenomas and
carcinomas in the ileal pouch in patients with familial adenomatous polyposis. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2008; 6: 1237-1642.
82. Slowik V., Attard T., Dai H., et al. Desmoid tumors complicating Familial Adenomatous Polyposis:
a meta-analysis mutation spectrum of affected individuals. BMC Gastroenterology. 2015; 15: 84-90.
83. Ahmed Ali U., Keus F., Heikens J.T. et al. Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal
anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Cochrane Database Syst Rev.
2009; (1) CD006267.
84. Ueno H., Kobayashi H., Konishi T. et al. Prevalence of laparoscopic surgical treatment and its
clinical outcomes in patients with familial adenomatous polyposis in Japan. Int J Clin Oncol. 2016;
21(4): 713-722.
85. Fazio V.W., Ziv Y., Church J.M. et al. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in
1005 patients. Ann Surg. 1995; 222: 120-127.
86. Vasen H.F., van Duijvendijk P., Buskens E., et al. Decision |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. analysis in the surgical treatment of
patients with familial adenomatous polyposis: a Dutch-Scandinavian collaborative study including 659
patients. Gut, 2001; 49(2):231-5.
87. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment:
Colorectal version 1.2021.
88. Vasen H.F., Möslein G., Alonso A., Aretz S., et al. Guidelines for the clinical management of
familial adenomatous polyposis (FAP). Gut. 2008;57(5):704-13.
89. Aelvoet A.S., Struik D., Bastiaansen B.A. J. et al. Colectomy and desmoid tumours in familial
adenomatous polyposis: a systematic review and meta‑analysis. Familial Cancer (2022),
https://doi.org/10.1007/s10689-022-00288-y.
90. Jannasch O., Evert M., Rapp L., Lippert H., Meyer F. Aktuelle Diagnostik und Therapie von
Desmoidtumoren bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis - aus chirurgischer Sicht
[Current diagnosis and treatment of desmoid tumours in patients with familial adenomatous polyposis
- the surgical view]. Zentralbl Chir. 2010;135(1): 34-43. German. doi: 10.1055/s-0028-1098794.
Приложение А1. Состав рабочей группы по
разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
№
Ф.И.О.
Ученая
степень
Ученое звание
Профессиональная
ассоциация
1.
Шелыгин
Юрий Анатольевич
д.м.н.
Академик РАН, профессор
Ассоциация
колопроктологов
России
2.
Имянитов
Евгений Наумович
д.м.н.
Член-
корреспондент
РАН,
профессор
Общество Клинической
Онкологии
3.
Куцев
Сергей Иванович
д.м.н.
Член-
корреспондент
РАН,
профессор
Ассоциация
медицинских
генетиков
4.
Ачкасов
Сергей Иванович
д.м.н.
Профессор
Ассоциация
колопроктологов
России
5.
Васильев
Сергей Васильевич
д.м.н.
Профессор
Ассоциация
колопроктологов
России
6.
Фролов
Сергей Алексеевич
д.м.н.
Доцент
Ассоциация
колопроктологов
России
7.
Кашников
Владимир
Николаевич
д.м.н.
Ассоциация
колопроктологов
России
8.
Кузьминов
Александр
Михайлович
д.м.н.
Профессор
Ассоциация
колопроктологов
России
9.
Стрельников
Владимир
Викторович
д.б.н.
Доцент
Ассоциация
медицинских
генетиков
10.
Вышегородцев
Дмитрий
Вячеславович
д.м.н.
Ассоциация
колопроктологов
России
11.
Цуканов
Алексей Сергеевич
д.м.н.
Доцент
Ассоциация
колопроктологов
России
12.
Москалев
Алексей Игоревич
к.м.н.
Ассоциация
колопроктологов
России
13.
Пикунов
Дмитрий Юрьевич
к.м.н.
Ассоциация
колопроктологов
России
Конфликты интересов у всех перечисленных авторов отсутствуют.
Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1.Врачи-колопроктологи
2.Врачи-гастроэнтерологи
3.Врачи-эндоскописты
4.Врачи-хирурги
5.Врачи-онкологи
6.Врачи общей практики (семейные врачи)
7.Врачи-терапевты
8.Врачи-генетики
9.Врачи-лабораторные генетики.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности
(доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор
рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические
исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом,
не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в
том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзор |
Текст ниже относится к описанию документации Аденоматозный полипозный синдром. ы исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением
мета-анализа
УДД
Расшифровка
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-
контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение
экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все
исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим
исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все
исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую
актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с
позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее
утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз
лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Информация отсутствует.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Информация отсутствует.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и
другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических
рекомендациях
Информация отсутствует.
|
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. еиная орг^
Клинические рекомендации
Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых
Кодирование по Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем: К70
Возрастная категория: взрослые
Минздрав России
№2-253296 от 24.12.2021
Разработчики клинической рекомендации:
• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ)
• Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР)
Одобрены:
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
протокол №24/2 от19.11.2021 г.
2021
4455525756
Оглавление
Список сокращений.................................................................................................................
3
Термины и определения........................................................................................................................................
5
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)...............................6
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)................................................6
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)........................... 6
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)..........................................8
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статистической классификации болезней и проблем,.........................................................................9
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)......................................... 9
1 .6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)............................1 0
2 .
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания
и противопоказания к применению методов диагностики......................................................................
1 ]
Критерии установления диагноза................................................................................................................
1 1
Диагностические критерии различных клинических форм АБП.................................................................................... 1 4
2 .1. Жалобы и анамнез.....................................................................................................................................
] 7
2 . 2 Физикальное обследование.....................................................................................
1§
2.3 Лабораторные диагностические исследования.................................................................................
1 9
2.4 Инструментальные диагностические исследования..................................................................................
2 2
2.5 Иные диагностические исследования.........................................................................................
25
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,....................................................................... 27
диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и ......................................................................
27
противопоказания к применению методов лечения..........................................................................
27
3.1 Коррекция нутритивного статуса...........................................................................................................
28
3.2 Медикаментозное лечение..................................................................................
2 9
3.3 Трансплантация печен и.......................................................................................................
3 4
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания
к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных
лечебных факторов.................................................................................................
3 4
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению
методов профилактики...............................................................................................................
3 4
6 . Организация оказания медицинской пом ощ и.....................................................................................................
3 6
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
36
Критерии оценки качества медицинской помощ и..............................................................................................
3 8
Список литературы......................................................................................................
4 д
Приложение А1. Состав рабочей группы.........................................................................
5 0
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.........................................................................51
Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению
лекарственного препарата........................................................................................................
5 3
Приложение Б. Алгоритмы действий врача....................................................................
5 4
Приложение В. Информация для пациента........................................................................................
5 6
Приложения Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента,
приведенные в клинических рекомендациях.................................................................................................
5 7
Приложение Г1. Шкала тяжести цирроза (по СЫ1с1-Ри§Ь).............................................................................
5 7
Приложение Г2. Шкала Глазго для определения степени тяжести алкогольного гепатита (САН 8 )
57
Приложение ГЗ. Индекс Р С А А ...............................................................................................................
5 8
Приложение Г4. Анкета-опросник «С АС Е»............................................................................................................................5 9
Приложение Г5. Анкета-опросник «А1Ш 1Т»......................................................................................................................... 5 9
Приложение Гб. Сетка Р.М. ЕеСо (в модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В С .)..............61
Приложение Г7. Оценка степени фиброза печени по по шкале М еП т г.....................................................................62
Приложение Г 8 . Шкала М е1а у ц ......................................................................................................................
62
Приложение Г9. Шкала гистологической активности по шкале Ме(а\\чг....................................................................63
Приложение ПО. Полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА)
по шкале К поб |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. еИ ...........................................................................................................
64
2
Список сокращений
АБП - алкогольная болезнь печени;
АГ —
алкогольный гепатит;
АДГ - алкогольдегидрогеназа;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
АС —
алкогольный стеатоз;
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
ВОЗ —
Всемирная организация здравоохранения;
ГАМК —
гамма-аминомасляная кислота;
ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза;
ГКС - глюкокортикостероиды;
ДНК —
дезоксирибонуклеиновая кислота;
ИЛ-1 - интерлейкин-1;
ИЛ-6 - интерлейкин-6 ;
ИМТ - индекс массы тела;
КТ - компьютерная томография;
КЩС —
кислотно-щелочное состояние;
I
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра;
МНО - Международное нормализованное отношение;
МРТ —
магнитно-резонансная томография;
МЭОС - микросомальная этанолокислительная система;
ы
~ восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотидфосфата;
ИАЖБП —
неалкогольная жировая болезнь печени;
ОАГ —
острый алкогольный гепатит;
ИВ - протромбиновое время;
ПН —
почечная недостаточность,
ПОЛ - перекисное окисление липидов;
РНК - рибонуклеиновая кислота;
СБ - общий билирубин (сывороточный билирубин);
СОЭ —
скорость оседания эритроцитов;
СП - специфичность;
ТЭ - транзиентная эластография;
УДХК - урсодезоксихолевая кислота**;
ф
УЗИ —
ультразвуковое исследование;
ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа;
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат;
ЧВ - чувствительность;
ЭСВ —
эластография печени сдвиговой волной;
апН-НАV —
антитела к вирусу гепатита А;
апй-НВе - антитела к НВе-антигену вируса гепатита В;
апП-НВз - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В;
апй-НСУ-ЦПа! - суммарные антитела к вирусу гепатита С;
АПА - антинуклеарные антитела;
АпП-НВс - специфические иммуноглобулины к ядерному антигену вируса гепатита В
АроА! —
аполипопротеин А1;
АЗМА —
антигладкомышечные антитела;
СОТ - углеводдефицитный трансферрин;
СУР2Е1
- цитохром Р450 2Е 1;
ООКС - германское общество клинической химии;
ВСЕ —
эпидермальный фактор роста;
ЕЮ —
этилглюкуронид;
Е18 - этилсульфат;
3
РАЕЕ - этиловые эфиры жирных кислот;
РОЕ - фактор роста фибробластов;
НВеА§ - НВе-антиген вируса гепатита В;
НВзА§ —
поверхностный антиген вируса гепатита В;
НВУ-ВКА —
ДНК вируса гепатита В;
НСУ-1ША - РНК вируса гепатита С;
НВУ-ККА - РНК вируса гепатита Д;
НОУ-ККА - РНК вируса гепатита О;
ЮР - инсулиноподобный фактор;
1§0 - иммуноглобулин класса О;
1§М - иммуноглобулин класса М;
- средний объём эритроцита (теап согризси1аг уойдте);
шВР, ДМФ - коэффициент Маддрея;
РЕЙ! - фосфатидилэтанол
I
I
4
Термины и определения
Индекс Маддрея - (ИР - дискриминантная функция) используют для определения
вероятности летального исхода у больных алкогольным гепатитом.
Сетка СеСо (Р.МХеОо, 1976) - тест, состоящий из объективных физических признаков
хронической алкогольной интоксикации.
Синдром Циве - ассоциированный с приёмом алкоголя рецидивирующий гепатоз с
желтухой, гемолитической анемией и гиперлипидемией;
Шкала СЫИ-Ри§Ь
шкала для определения степени тяжести цирроза печени;
Шкала Ме1ау1г - морфологическая шкала для определения выраженности воспаления и
стадии фиброза печени;
АССР - синдром “аси*е оп сЬгошс Пуег ГаПиге”, развивающийся у больных с хроническим
заболеванием печени и симптомами хронической печеночной недостаточности (с/без
цирроза) в результате наслоения (присоединения) острой печеночной недостаточности;
А Ш 1Т - тест «А1соЬо1 ше сйзогбегз Мепййсайоп 1е8Ь>, для оценки характера
употребления алкоголя;
|
САСЕ - анкета «Сш, Аппоуес!, ОшИу, Еуе-ореп |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ег», для оценки характера употребления
алкоголя;
САН8 - «01азёо™ а1соЬоНс Ьераййв зсоге» шкала Глазго для определения степени тяжести
алкогольного гепатита;
МЕЕВ - Мобе! Гог Епб-81а§е Ехуег Вхзеазе, система оценки тяжести хронического
заболевания печени;
8Ш 8 - «зуз1ет1с тй аттаЮ гу гезропзе зупбготе», общая воспалительная реакция
организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага.
5
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе
заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний!
Алкогольная болезнь печени (АБП) — повреждение паренхимы печени под
воздействием употребления этанола, которое может проявляться в нескольких вариантах:
стеатоз, алкогольный гепатит (стеатогепатит), фиброз и цирроз печени [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния ( г р у п п ы заболеваний
или состояний!
Этиология
Причиной развития АБП является употребление алкогольсодержащих напитков [2].
Развитие АБП не зависит от типа и вида алкогольсодержащего напитка. Оценку
количества употреблённого этанола рассчитывают в граммах (г) чистого спирта.
Стандартная порция (единица) алкоголя равна 10 г чистого спирта (25 граммам 40%
напитка (водки), 100 граммам 9-11% сухого вина или 200 граммам 3-5% пива) [3].
Чётко определённой дозы, при которой организму обязательно будет нанесён
ущерб, не существует. Безопасной дозы алкоголя также не существует. Гепатотоксичным
принято считать количество алкоголя, равное 40-80 г этилового спирта в сутки для
мужчин, 20 г - для женщин [4].
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают «опасную» и «вредную» модели
употребления алкоголя, а также эпизодическое употребление алкоголя в больших
количествах и алкогольную зависимость.
Опасное употребление алкоголя - это модель употребления алкоголя, включающая
дозы и режим употребления, которая увеличивает риск причинения вреда при условии
постоянного употребления алкоголя [3]. Более одной стандартной порции алкоголя в день
увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза для здоровья пациента.
Вредное употребление алкоголя представляет собой модель употребления алкоголя,
которая приводит к причинению вреда здоровью (физическому или психическому) [3]. При
этом больной может и не подозревать о наличии у себя патологии (как часто и происходит
при алкогольной болезни печени ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних
стадиях заболевания).
Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествах считается более 60
г чистого спирта, употреблённого за сутки [5].
6
При алкогольной зависимости факт наличия АБП диагностируется практически у
всех пациентов.
Факторы риска развития АБП
a)
Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в
определенной
степени
можно
объяснить
врожденной
меньшей
активностью
алкогольдегидрогеназы (АДГ), обусловливающей печёночный метаболизм этанола. Также
имеются данные
о роли
эстроген-связанных рецепторов,
как транскрипционных
регуляторов
печеночных
СВ1
рецепторов,
управляющих алкоголь-индуцированным
окислительным стрессом и печеночной травмой в результате индукции микросомальной
монооксигеназы СУР2Е1 [6].
b) Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов. Риск АБП
повышен у лиц с высокой активностью алкогольдегидрогеназы (АДГ) и низкой
активностью ацетальдегиддегидрогеназы [7].
c)
Нарушение поступления и транспорта питательных веществ.
Этанол
нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит
к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает
хронический дефицит белка, витаминов и минералов [8]. Дефицит питания способствует
прогрессированию АБП, однако полноценное питание не предотвращает алкогольное
повреждение печени.
й) Инфицирование
гепатотропными
вирусами.
Инфицирование
вирусами
гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к
прогрессированию поражения печени [9].
е)
Повышение токсичности лекарственных препаратов и других ксен |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. обиотиков.
Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных
лекарственных
препаратов:
антибиотиков
(например,
тетрациклинового
ряда),
противогрибковых препаратов для системного применения,
противотуберкулезных
препаратов,
слабительных
средств,
амиодарона,
метотрексата,
кортикостероидов,
эстрогенов, тамоксифена, противосудорожных средств, психотропных, нестероидных
противовоспалительных
препаратов
(ацетилсалициловой
кислоты,
индометацина,
ибупрофена, парацетамола), анестетиков, антидепрессантов [10,11].
Патогенез
В о з д е й с т в и е эт а н о л а на п еч ен ь д е л и т с я на д в а типа: п р я м о е и к о св ен н о е.
а)
Прямое гепатотоксическое действие этанола.
1
Этанол, как слабо поляризованный растворитель, действует на фосфолипиды
мембран митохондрий и гепатоцитов в целом, разрушая их. Повреждение мембран
митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют
способность
метабол
изировать
триглицериды
[12].
Критическое
воздействие
на
клеточную стенку гепатоцита ведёт к повышению проницаемости мембран, нарушению
трансмембранного
транспорта,
функционирования
клеточных
рецепторов
и
мембраносвязанных ферментов, и, в конечном счёте, к гибели (некрозу) печёночной
клетки.
Ь) Косвенное гепатотоксическое действие этанола.
Ацетальдегид, образующийся в печени из этанола под воздействием АДГ и
микросомальной
этанолокислительной
системы
(МЭОС),
является
крайне
гепатотоксичным веществом [13]. Накапливаясь внутри клеток печени, он приводит к
усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого:
•
нарушают работу электронно-транспортной цепи митохондрий, стимулируют
развитие гипоксии, активируют фибробласты, которые, в свою очередь, активируют
синтез коллагена, развитие фиброза печени;
•
потенцируют
прямое
воздействие
этанола
на
фосфолипиды
мембран
гепатоцитов, цитокиногенез (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), подавляют репарацию ДНК (запуская
программу апоптоза), активируют компоненты комплемента, вызывая воспалительные
реакции в печени;
•
вызывают нарушение продукции НАДФ*Н, снижая уровень глутатиона и
редокс-потенциала клетки, усиливая окислительное повреждение ткани.
Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и
цитохромами.
Эти
комплексы
выступают
в
качестве
неоантигенов,
индуцируя
аутоиммунные реакции [13].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Использование алкоголя является ведущим фактором риска развития болезней во
всем мире, с алкоголь-ассоциированными заболеваниями ассоциируется почти 10%
смертей в мире среди населения в возрасте 15-49 лет [14]. Согласно прицельным
статистическим исследованиям, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы
с алкоголем и высокий риск развития алкогольных висцеропатий [15]. Официальная
заболеваемость алкоголизмом в 2017 году в России составила 1304,6 тыс. человек
(Росстат). Считают, что количество указанных лиц составляет соответственно 5 и 20% от
общего
числа
населения
Российской
Федерации,
однако,
точную
цифру
распространённости алкоголизма, а тем более злоупотребления алкоголем, рассчитать
крайне трудно. АБП развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем и
практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом [16].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний) по Международной статистической
классификации болезней и проблем.
связанных со здоровьем
К00-К93 Класс XI. Болезни органов пищеварения
К70-К77 Болезни печени
К70
Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз];
К70.1 Алкогольный гепатит;
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;
К70.3 Алкогольный цирроз печени;
К70.4 Алкогольная печёночная недостаточность;
К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
1.5 Классификация заболевания или состоя |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ния (группы заболеваний или
состояний)
Выделяют три клинические формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит,
цирроз печени (табл. 1).
Таблица 1. Классификация клинических форм алкогольной болезни печени
Название клинической формы
Частота
встречаемости
Алкогольный стеатоз печени
синдром Циве
60-90%
Алкогольный гепатит
•
нетяжёлый гепатит
тяжёлый гепатит
- АСЬР (острая печеночная недостаточность
на фоне хронической)
20-30%
Алкогольный цирроз печени*
класс «А»
класс «В»
•
класс «С»
~
------------------------—
--------- 1
<10%
* степень тяжести цирроза печени по шкале СЫ1ё-Ри§Ь (приложение П )
1.6
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний)
Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо
симптомов (в большинстве случаев при алкогольном стеатозе) до классической картины
тяжелых форм поражения печени с симптомами печёночной недостаточности и
портальной гипертензии (при алкогольном циррозе) [17].
Астенический синдром. Наиболее часты жалобы на слабость, головокружение,
головные боли, анорексию, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо,
толерантности к физическим нагрузкам, небольшое повышение температуры тела, потеря
массы тела и т.д. [18].
Диспепсия и нарушения стула. При АБП находится на втором месте по частоте
встречаемости и включает в себя тошноту, рвоту и диарею.
)
Боль и дискомфорт в правом подреберье. Неприятные ощущения в области правого
подреберья у больных АБП объясняются растяжением капсулы печени печёночной
тканью, что свидетельствует об увеличении печени и/или воспалительных изменениях
паренхимы органа (гепатит) или сопутствующим холециститом.
Зуд кожных покровов также может быть симптомом выраженного застоя желчи
(холестаза). Дополнительные признаки холестаза - желтушность кожных покровов,
осветление кала, потемнение мочи.
При развитии тяжёлого гепатита и цирроза печени характерно появление
неврологического синдрома различной степени выраженности, который может включать
сонливость или нарушение/спутанность сознания, инверсию ритма сна, нарушение речи,
астериксис, повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов, повышение
^
аппетита {печеночная энцефалопатия - ПЭ).
Клинические проявления патологии на стадии цирроза печени могут проявляться
также отеками нижних конечностей, увеличением живота в объёме {отёчно-асцитический
синдром), повышенной кровоточивостью и появлением подкожных гематом без видимых
причин {геморрагический синдром).
Развитие АСЦр (острой печеночной недостаточности на фоне хронической)
сопровождается
быстрым
нарастанием
печеночно-клеточной
недостаточности
и
характеризуется
следующими
признаками:
прогрессирующая
энцефалопатия,
геморрагический синдром, симптомы 81К.8 (синдрома системного воспалительного
ответа, вплоть до сепсиса), гепаторенальный синдром. При АСЬР отмечается высокий
риск смерти пациента в короткие сроки (от 28 дней до 3 месяцев) [19].
10
2.
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний), медицинские показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Критерии установления заболевания
Критерии установления диагноза
Учитывая все имеющиеся методы диагностики, целесообразно использование
таблицы критериев установления диагноза алкогольной болезни печени, составленной на
основе специфичности каждого используемого метода диагностики, рассчитанной с
высокой степенью достоверности (табл. 2).
Таблица 2. Критерии установления диагноза алкогольной болезни печени
Название и характеристика блока
Результат по блоку
(в баллах)
Блок 1. Оценка хронического приёма алкоголя в
гепатотоксических дозах
1. наличие «прямых» маркёров наличия алкоголя в крови,
моче, волосах (РЕ1Ь, ЕДЗ, РАЕЕ) - 3 балла;
2. СЛОЕ >2 или АИИ1Т > 20 баллов, или СОТ > 1,7% - 2
балла\\
3. «алкогольный» анамнез, или алкогольные «стигмы», или
АИОГГ = 8-20 баллов, или СОТ = 1,3-1,6 - 7 балл
Максимальный
балл по блоку - 3
Блок 2. Общие маркёры печёночной |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. патологии
1. признаки фиброза печени по результатам транзиентной
эластографии печени, ЭСВ с эластометрией, неинвазивных
фибротестов (таких как РПэгоТез!, ЕЕР, Неразсоге,
Р1Ьготе1ег, АзЬТезр РОАА) - 3 балла',
2. признаки стеатоза, стеатогепатита, фиброза, цирроза печени
по результатам биопсии; признаки цирроза по результатам
УЗИ печени - 3 балла]
3. усиление эхогенности по результатам УЗИ печени,
АСТ/АЛТ > 2, АСТ или ГГТП> 5 норм - 2 балла;
4. повышение АСТ или ГГТП до 5 норм, макроцитоз,
повышение уровня билирубина связанного
(конъюгированного) в крови билирубина - I балл
Максимальный
балл по блоку - 3
Интерпретация результатов:
5-6 баллов - высокая степень вероятности наличия АБП;
11
3-4 баллов - средняя степень вероятности наличия АБП;
1
-2 балла - низкая степень вероятности наличия АБП.
Чаще всего проводят дифференциальную диагностику АБП с неалкогольной
жировой болезнью печени (НАЖБП), а также с другими заболеваниями печени и
желчевыводящих путей (табл.З). Обнаружение «второго» заболевания печени
не
исключает наличие АБП. В таблице предоставлен спектр возможных для назначения
анализов.
Выбор необходимых исследований осуществляется лечащим врачом
в
соответствии с жалобами, анамнезом заболевания, анамнезом жизни и данными
объективного осмотра пациента.
Таблица 3. Дифференциальная диагностика АБП с другими заболеваниями печени и
желчевыводящих путей
№
Наименование патологий
Методы диагностики
1.
НАЖБП
Оценка изменений в анализ крови по оценке
нарушений липидного обмена биохимический
(атерогенная дислипидемия), ИМТ>25 кг/м2,
жировая инфильтрация печени при доказанном
отсутствии злоупотребления алкоголем (СПТ<
1,7%)
2.
Механическая
обструкция
желчевыводящих
путей
(гепатоцеллюлярная карцинома,
билиарная обструкция, синдром
Бадда-Киари)
УЗИ органов брюшной полости (комплексное),
при
необходимости
-
компьютерная
томография
органов
брюшной
полости
с
внутривенным болюсным контрастированием,
магнитно-резонансная
томография
органов
брюшной
полости,
магнитно-резонансная
томография
органов
брюшной
полости
с
внутривенным контрастированием
3.
Вирусные гепатиты (А, В, С, О,
Е)
Оценка
эпидемиологической
обстановки,
определение
специфических
маркёров
вирусных гепатитов:
•
определение антител класса М (апП-НАУ
1§М) к вирусу гепатита А (Нерайбз А У1Ш
5) в
крови, обнаружение антител класса О (апб-
НАУ 1§0) к вирусу гепатита А (Нераббз А
ухшз) в крови, определение антигена вируса
гепатита А (Нераббз А у1гиз) в фекалиях,
определение РНК вируса гепатита А (Нерайбз
А уйпз) методом ПЦР в фекалиях, определение
РНК вируса гепатита А (Нерабйз А у1ги5) в
крови методом ПЦР;
•
определение антигена (НЪеА§) вируса
гепатита
В
(Нераббз
В
у1гиз)
в
крови,
определение антигена (НЬзАд) вируса гепатита
В (Нераббз В унпз) в крови, определение
антигена (НЬсА§) вируса гепатита В (Нераббз
В у1
ш5) в крови, определение антител к е-
12
►
антигену (апй-НВе) вируса гепатита В (НераППз
В у1пд8) в крови, определение антител классов к
ядерному антигену (НВсА§) вируса гепатита В
(НерайНз В ухшз) в крови, определение антител
к поверхностному антигену (НВ8А§) вируса
гепатита
В
(Нераййз
В
У
1
Ш8)
в
крови,
определение ДНК вируса гепатита В (НераННз
В У
1
Ш8) в крови методом ПЦР, качественное
исследование;
•
определение антител класса С (апП-ПСУ
1§С) к вирусу гепатита С (Нераййз С У
1
Ш8) в
крови, определение суммарных антител классов
М и С (апй-НСУ 1§0 и апй-НСУ 1§М) к вирусу
гепатита
С
(НерайЙ8
С
У
1
гиз)
в
крови,
определение
антигена
вируса
гепатита
С
(Нераййз С уинз) в крови, определение Соге-
антигена вируса гепатита С (Нерайй |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. з С У
1
Ш8) в
крови, определение РНК вируса гепатита С
(НераПйз С уинз) в крови методом ПЦР,
качественное исследование;
•
определение антител класса М (апй-НОУ
Г^М) к вирусу гепатита О (НерайЙ8 В У
1
Ш8) в
крови, определение антител класса О (апП-НВУ
1§С) к вирусу гепатита О (Нерайй8 О У
1Ш8) в
крови, определение РНК вируса гепатита О
(Нераййз О ушдз) в крови методом ПЦР,
качественное исследование;
•
определение антигена к вирусу гепатита
Е (Нераййз Е уннз) в крови, определение
антител класса М (апй-НЕУ 1§М) к вирусу
гепатита
Е
(НерайЕв
Е
У
1
Ш8)
в
крови,
определение антител класса О (апП-НЕУ 1§С) к
вирусу гепатита Е (НерапЕз Е ухшз) в крови,
определение РНК вируса гепатита Е (НераЕЕз Е
У
1
Ш8) в крови методом ПЦР, определение РНК
вируса гепатита Е (НераЕЕз Е ухшз) методом
ПЦР в фекалиях;
•
определение РНК вируса гепатита О в
крови методом ПЦР
4.
Аутоиммунные гепатиты
Оценка
специфических
маркёров
аутоиммунных гепатитов (АНА, А5МА, АМА
1
ёМ, 1
йО)
5.
Лекарственно-индуцированные
гепатиты
Подробное изучение лекарственного анамнеза,
оценка
гепатотоксичности
принимаемых
лекарственных средств (ЕРо://Иуе1
Тох.шЬ.еоу)
6.
Ишемические гепатиты
Оценка
наличия
гипотонии,
массивного
кровотечения
при
объективном
осмотре,
септического шока, недавнего употребления
кокаина
7.
Первичный гемохроматоз
Оценка
показателей
обмена
железа
(исследование уровней
ферритина в крови,
трансферрина сыворотки крови)
13
8.
Болезнь Вильсона-Коновалова
Исследование уровня церулоплазмина в крови,
экскреции меди в моче (экскреции за сутки)
9.
Дефицит а1-антитрипсина
Определение активности альфа-1-антитрипсина
в крови
Диагностические критерии различных клинических Фо р м АБП
При алкогольном стеатозе (АС) лабораторные показатели общего (клинического)
и биохимического общетерапевтического анализов крови - без существенных отклонений
от нормы. В течение 2 недель после последнего эпизода злоупотребления алкоголем -
повышение уровня СОТ в сыворотке крови. При проведении УЗИ органов брюшной
полости выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных
случаях диагноз подтверждается гистологически.
Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно
выраженное
нарушение
липидного
спектра
(гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения
резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня
билирубина [17].
Алкогольный гепатит характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и
иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при
отсутствии признаков цирротической трансформации [18]. Алкогольный гепатит имеет
первично хроническое течение. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) рассматривается как
обострение хронического процесса [20]. Диагностируется по повышению печёночных
трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. Возможен нейтрофильный
лейкоцитоз до 15-20*109
/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч, повышение 1§ А. Для
подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
•
Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза
для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех
популяций пациентов): коэффициент Маддрея (шОР, ДМФ), система МЕЕО (Моёе! Гог
Епс1-81а§е Глуег Вхзеазе) [21, 22]
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 2)
Комментарии:
•
1) Коэффициент Маддрея —
дискриминантная функция, вычисляемая как: ОР
—
4,6 * (ПВ пациента —
ПВконтроля) + СБ, где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ —
уровень
сывороточного
билирубина
(мг/дл).
У пациентов
со
значением
этого
14
коэффициента более 32 вероятность летального |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. исхода в ближайший месяц составляет
от 35-50% (при отсутствии адекватной терапии) [22].
•
2) Система М ЕЮ - модель терминальной стадии болезни печени для
определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для
пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. МЕЫд (в баллах) вычисляется по
формуле: М ЕЮ = 11,2 х 1п (МЕЮ) + 9,57 * 1п (креатинин, мг/дл) + 3,78 х 1п (билирубин,
мг/дл) + 6,43, где: 1п — натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого
показателя —
1, максимальное значение для уровня креатинина - 4. В случае, если
пациент
находится
на
гемодиализе, уровень
креатинина
считают равным
4.
Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней даётся при результате от 18 баллов
[23].
•
Двукратно: в 1
и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью
краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели
по шкале Гпазго алкогольного гепатита (САНЕ) всем пациентам с АБП) (приложение Г2)
[24,25, 26].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 2)
Комментарии: более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске
летального исхода в ближайшее время, при 9 и более баллах выживаемость пациентов к
28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для больных, получающих
кортикостероиды. 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и
59% соответственно [22,24,25].
•
Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея >32, МЕЬВ >18, ОАН8
>8 баллов для определения тяжёлого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП [24,27-
29].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Алкогольный цирроз печени. При циррозе печени регистрируется наличие всех
характерных клинических и биохимических симптомов печёночной недостаточности и
портальной гипертензии. Формирование цирроза у пациентов с АБП может происходить
без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при
появлении симптомов декомпенсации [18].
15
С целью определения степени фиброза печени при АБП используются отдельные
(самостоятельные) показатели и комбинированные сывороточные тесты - маркёры
фиброза печени. Чувствительность современных маркёров для выявления тяжёлых
фибротических изменений печени приближается к 100%, для выраженных изменений - не
менее 80%, что позволяет считать параметры весьма точными индикаторами степени
фиброза.
В
клинической
практике
для
неинвазивной
оценки
наличия
и
степени
выраженности фиброза печени, обусловленного хронической алкогольной интоксикацией,
могут использоваться высокоэффективные комбинированные диагностические индексы
(как альтернативные и/или дополняющие высокоточные инструментальные тесты) [30]:
•
В качестве предпочтительного диагностического индекса для определения
степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать ИЪгоТев*
[30,31].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 1)
Комментарий: ИЬгоТез! рассчитывается по результатам шестипараметрического
анализа крови, включает оценку следующих показателей:
альфа-2-макроглобулин,
— гаптоглобин,
— ГГТП,
— АроА1,
— общий билирубин,
|
— пол,
— возраст.
•
В
условиях
невозможности
использования
ИБгоТей,
при
оценке
прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приёмом алкоголя, а
также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов
рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа:
ЕЬР (оцениваемые биомаркеры - гиалуроновая кислота, Т1МР-1,
аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (РЗКР) в крови) [32],
Неразсоге (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-
макроглобулин в крови, возраст, пол) [33],
16
Р.Ьготейг (количество тромбоцитов, иротромбиновое (тромбопластиновое)
время (ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови,
возраст) [33],
— АзЫез! (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. -2-макроглобулин, АроА1,
гаптоглобин в крови, возраст, пол) [34].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 2)
Целесообразно и рекомендуется использование индекса РОАА (оцениваемые
биомаркеры - ПИ, ГГТП, АроА1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение ГЗ) как
потенциального
маркёра раннего цирроза печени среди пациентов с длительно
существующей интенсивной алкогольной интоксикацией [35,36].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 2)
У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть
цирроза
по
шкале
СЫ1(1-Ри§Ь
(приложение
Г1)
[3 7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
2.1. Жалобы и анамнез
Сбор анамнеза у пациентов с АБП следует осуществлять с учётом склонности
пациентов к неадекватной оценке своего состояния и частому стремлению к сокрытию
злоупотребления спиртными напитками.
В целях оценки употребления спиртных напитков в качестве опросника первой
линии рекомендовано использование анкеты «САСЕ» (аббревиатура составлена по
«ключевым словам» вопросов на английском языке — Си*, Аппоуеб, СшКу, Еуе-орепег)
(приложение Г4). Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1
балл, 2
набранных балла и более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю
(чувствительность теста - 66%, специфичность - 91,4%) [38, 39].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 1)
17
При выявлении положительного результата опросника СЛОЕ рекомендуется
проведение международного стандартизованного теста «А Ш И » (А1соЬо1 нзе Шзогйегз
ШепЕЯсайоп 1е8() (приложение Г5) [40].
Уровень
убедительности
рекоменданнй
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: Продолжительность проведения и оценка АШ 1Т обычно не
превышает 5 минут. ВОЗ интерпретирует результаты опросника следующим образом:
число баллов 8 или более (у женщин - 7 баллов)-, высокая вероятность опасного
или вредного употребления алкоголя (чувствительность (ЧВ) - 77%, специфичность (СП)
- 76% для мужчин; ЧВ - 86%, СП - 74% для женщин);
20 баллов и выгие-. признак наличия или высокого риска развития алкогольной
зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной диагностики алкогольной
болезни печени (ЧВ - 84%, СП - 76% для мужчин; ЧВ - 88%, СП - 76% для женщин)
2.2 Физикальное обследование
•
Проведение
физикального
обследования
пациента
рекомендуется,
„о
дифференцировать АБП отдругик форм паренхиматозного повреждения печени только по
данным физикального осмотра затруднительно [1,5].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5).
Комментарии: Патотномоничных исключительно для АБП физикальных признаков
не отмечается. При объективном исследовании следует обращать внимание на так
называемые
«алкогольные
стигмы,,,
к
которым
относятся
одутловатость
лица
расширение сосудов „оса и склер, увеличение околоушных слюнных желез, ринофима
атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, тинекомастия, контрактура
Дюпюитрена, тремор пальцев рук, атрофия яичек, гепатомегалия, «мраморность» кожных
покровов, повышенная потливость, раздражительность [18].
Помимо
алкогольных
стигм,
существуют
и
другие,
менее
специфичные
Ф
ные признаки хронического злоупотребления алкоголем (ХАИ). Все они
объединены и представлены в модифицированной сетке ЕеОо (Р.М.ЕеОо, 1976) - тест
состоящий
из
объективных
физических
признаков
хронической ’
алкогольной
интоксикации [16] (Приложение Гб).
18
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Выделяют прямые методы диагностики употребления алкоголя и непрямые
лабораторные маркёры АБП.
При проведении лабораторных исследований следует учесть, что ни один непрямой
лабораторный показатель не может быть достоверным маркером алкогольной этиологии
заболевания печени. Основные непрямые лабораторные признаки АБП приведены в табл
4.
Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности
Таблица 4.
основных непрямых
№
Наимен |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ования показателя
Метод определения
Чувстви
тельность
Специ-
(Ьичностк
1.
Макроцитоз (МСУ) [41]
Расчётный показатель
(после автоматического
подсчёта клеток с
использованием
кондуктометрии и
гидродинамической
фокусировки)
45-48%
52-94%
2.
Повышение уровня
содержания аспарагиновой
аминотрансферазы (АСТ) в
сыворотке крови [41]
Кинетический ПУ-тест
(оптимизированный,
стандартизированный
ПСКС) (предел - 85 ед/л)
47-68%
80-95%
3.
Увеличение коэффициента
де Ритиса (соотношения
АСТ/АЛТ) [41]
Кинетический ПУ-тест
(оптимизированный,
стандартизированный
ООКС)
35%
70%
4.
Повышение уровня
содержания связанного
(конъюгированного)
билирубина в крови [42]
Колориметрический
метод Ендрашика с
диазореагентом
60%
30%
5.
Повышение уровня
содержания гамма-
глутамилтрансферазы
| ГГТП) в сыворотке крови
141]
Кинетический (Згазг)
49,6%
83,9%
6.
.
*Пои
Повышение уровня
содержания 2-81а1о-фракции
углеводдефицитного
трансферрина (СПТ) в
сыворотке крови [41,43,44]
ВюКас! %СОТ
63-94%
92-98%
4
-
------------- г
^ 1 1 1 1 7 1
1 И И 1 С Л Ь Н
Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
специфичности
19
Рекомендовано использовать прямые методы диагностики употребления алкоголя в
случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы „а установление
острой алкогольной интоксикации [45].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии:
Пряные лабораторные маркёры регистрируют качественное и количественное
содержание этанола и продуктов его метаболизма в исследуемом организме и
рекомендованы к применению только в случае необходимости проведения судебио-
медииинскон экспертизы „а установление острой алкогольной иитоксикщии [46].
Пригодны для данной Чели следующие соединения (один и,и несколько - на выбор)-
^
фосфатидилзтанол (РЕ,И) [44.46] в „ельной крови, зтилглюкуроиид (ЕЮ) в сыворотке
крови и моче [49]. этшсульфат (Е,5) в сыворотке крови и моче. ЕЮ и этиловые эфиры
жирных кислот (ЕАЕЕ) в волосах [45] (табл. 5). Период их детещии (обнаружения) в
Р у ч н ы х биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней.
Таблица 5.
Характеристика основных прямых лабораторных методов диагностики употребления
алкоголя* [45]
№
1
Наименования
показателя
Метод определения
Чувствительность
Специфичность
1 .
гЫ п в крови
Жидкостная
хроматография с
масс-
спектрометрией
высокого
разрешения
88-100%
48-89%
-5
ЕЮ в сыворотке
крови
Жидкостная
хроматография с
масс-
спектрометрией
высокого
разрешения
89%
99%
3 .
А
ИЮ в моче
Жидкостная
хроматография с
масс-
спектрометрией
высокого
разрешения
89%
99%
Ч .
С
ы и в волосах
Твёрдофазная
экстракция
75%
96%
Э .
гАЬН в волосах
Твёрдофазная
экстракция
90-97%
75-90%
----------------- -------------------- _
20
римечание. Здесь и далее:
предложены средние значения чувствительности и специфичности
сматриваегся изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
Всем пациентам с подозрением „а АБП рекомендуется проведение общего
(клинического) анализа крови в „еляя определения среднего обьёма эритроцита, уровня
гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а Также „ 1 „
маркеров воспалительного процесса в печени пациента [42,45,50,5], 52].
Уровень
убедительности
рекомендации
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии. При
„
„
е1ьим,
^
^
Чешериого упот
ре6т
т огом нередки лейкемт1дше
шйтрофтыьЛ
^
0цит т д0 15-20 т ^
_
С0Э 4о ^
^
т
^
людаетс, развитие маироиии.ариой анемии е с ^ с п е и е Ьефициша ешнамина В ,2 и
фолиевои кислоты [42].
Веем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности
аланипаминотрансферазы (АЛТ) „ активности аепартатаминотрансферазы (АСТ) в
сыворотке крови [51].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
,ур„Ве„ь
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: „ри АБП актиеность тра |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. юШ щт ео3
растаен, умеренно (о6Ынно
норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно
превышает 2 [ 1
].
•
Веем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень
илирубина и его фракций в сыворотке крови - провести исследование уровней общего
илиру „на в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного
(неконъюгированного) в сыворотке крови [51].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: „„„ АБП уроеенн бинирубина уееничиеаетсн нреимущестеенио зл
-
т
Ф р а к т к
' " ’
РСОКО достигая высоких показатеяей.
Уровень общего
оитрубина также иснохвзуетс, в составе комняексных диагностических шестов / 55/.
21
в „ .„ ч
„
о
Г
х
о
1г:1я12: ::р
о
т
к
е
к
р
о
в
и
в
*“ выяв ■
“
Р витисм алкогольного гепатита Г
51
541
с
« —
~
. ™
. . .
;
. 1
г
~
—
—
—
«ею.ш'.й
И
С
° Щ
еД° Чтй
холестаза, стт ез
сфатазы не сшшутруетсн „панолом). Диагностически значшшн является
овышенне концентрации ГГТП с её „ослеёукзщил, снижением на фоне еозёержания от
приема алкоголя [18, 54,55].
держания от
безуглеводисшй Т
^
аЛКОГОЛЬН°Й
И
Н
Т°КСИКаЦ” И
углеводистый (десиалитироваиный, карбогидрагдефицитиый, траисферрин (СОТ,
болЫ
Ш
еНИе К
° Н
Ц
еН
ТРаЦ
И
И
КО
таРО
Г° 8 КР0ВИ ПР0И“ -
- »
приёме 5о Г г 1'
лее этанола в еутки на протяжении 1-2 недель (давностью не более 2-Знедель) [43 44]
К
а
_
е и _
_
определение
Г а
с
Г
^
КР°В
И
МеТ0Д°М
КаПИЛЛЯРН°Г
О
о „ р 1 1 ь
зависимо от популяции пациента при подозрении на ХАИ.
Уровень
убедительности
рекоменданий
к
<
доказательств 2)
Р
Д ции
В
(уровень
достоверности
Ш 1 н стр у М
еитальные 'ша.,.„. . и.|еск,,е
-----
■фументальных методов диагностики АБП в клинической практике наиболее
распространено ультразвуковое
исследование
(УЗИ)
органов
дп,„
-
(комплексное) (тябл.6).
брюшной
полости
Таблица 6.
Ультразвуковые критерии АБП различных стадий [56,57]
Стадия
Алкогольный
стеатоз
“р
;---------
Ультразвуковые критерии
рисунок обеднен, появление аффекта
22
II
Алкогольный
стеатогепатит
Нетяжёлый
Тяжёлый
р ^ г6
з Г
™
: —
“
пе™
' <
>
б
-
е“ -е
Г
^ Г
н Г
р ^ д о ^ '
—
—
ние Р Гл„есГое
вой-
в паренхиме г
|Л
' С
Н
И
Ж
е
"ие м ° ™с т и печени, наличие неоднородности
-^Т В Е ен ^еп ечен и , расширение печёночныу ^ гтиину прптпгпп
Алкогольный
цирроз
печени,
диффузное
уплотнение
паренхимы
печени
выраженное
обеднение сосудистого рисунка, признаки портальной гипертензии
появление множества извитых венозных сосудов в
печени, спленомегалия, асцит.
При макронодулярном циррозе - появление в паренхиме печени у з л о в
изменение внешней формы органа, неровность'его контГов з а ^
разрастания ложных долек и септ
Сравнительная
оценка
показателей
информативности
инструментальных
методов диагностики представлена в табл. 7.
Сравнительная оценка уровней чувствительности и специфичности „и стр у м е^Г н ы х
Наименование метода
Чувствительность
Специфичность
>
лыразвуковое исследование органов
брюшной полости (комплексное)
85%
30%
Аранзиентная эластография
86%
93%
Одасшграфия печени сдвиговой волной с
эластометрией
95%
90%
Компьютерная томография органов
брюшной полости с внутривенным
болюсным контрастированием
43-95%
90%
Мш нигно-резонансная томография органов
брюшной полости
81%
99%
Мш нигно-резонансная эластометрия
Примечание. Здесь и далее- - ппрг,„г,-лг0,„ .............
85,4%
88,4%
Рассматривается изолированное отклонение каждого показателя от нормы.
УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам
с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза „/или |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ц„рр0за
печени.
23
ровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5).
Комментарий: необходимо отметить чтп
о I метить, что УЗИ при этом не позволяет определить
этиологию и стадию поражения печени [5,56,58,59].
Эластометрия печени (эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с
эластометрней,
трашненгпой
эласгографии
(ТЭ))
рекомендуй,™
пациентам
с
подозрением „а прогрессирующий фиброз печени для оценки степени фиброза печени „о
шкале Ме1ау1г [41, 60-66] (приложение Г7).
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
д о сто вер н о е™
доказательств 1)
комментарии.
ТЭ
можеп,
да<штк
„огрешности
«сШ сш ие
„ю т ,ш.-о
определения упругости „слепотой т ш т без оЧеши состояния паренхимы , Ч
ею и
Кроме того, „олуиепие доетоеерпых результатое нееозмомсно при ищите или ожирении
160- 62] .
В
качестве дополнительных
методов
при
технической
невозможности
использования эластографических методов диагностики „/„ли с целью послойного
изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени
фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томозрафии (КТ) органов
брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием „ли магнитно-
резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор) [50,60.65].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверное™
доказательств 5)
Всем
пациентам
с
установленной
АБП
рекомендовано
исследование
эзофагогастродуоденальнои зоны методом эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [67].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5).
Комментарии: алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения сппистой
оболоти
желудочно-ншиетого
транша
(в
том
числе,
пищевода,
же.пдна
и
двеиадчапшперстной кишки), для регистрации которых исполняется ЭГДС /бб/ В
случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым
способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального
отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных
сосудов [68].
24
2.5 Иные диагностические исследования
2^5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала ткани
печени
•
В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза
рекомендуется проведение биопсии печени и патолого-анатомического исследования
биопсийного материала ткани печени при наличии у пациента установленных чётких
показаний и отсутствии противопоказаний (см. ниже) [41, 64, 66].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 1).
Комментарии:
Биопсия
печени
подтверждает наличие поражения
печени,
устанавливает его степень и стадию гистологической активности [69,70] (приложение Г8-
10). Перед биопсией необходимо оценить результаты общего (клинического) анализа
крови и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза). У лиц с
уменьшенным количеством тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным
протромбиновым временем (ПВ) предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не
привычный чрескожный доступ [71]. При назначении биопсии следует учесть, что
процедура субъективно неприятна, требует специальных условий проведения, сопряжена
с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, захватывает только
0,2% печёночной паренхимы и не предоставляет никакой информации о том, является ли
распределение инфильтратов однородным или гетерогенным [72].
Определены чёткие показания и противопоказания к проведению биопсии печени
(табл.8).
Таблица 8.
Основные показания и противопоказания к проведению биопсии печени
Показания
Противопоказания
Абсолютные
Относительные
1. Уровень АСТ и/или АЛТ
более 10 норм
2. Подозрение на
сопутствующую патологию
печени
3. Очаговые изменения
печени
1. Признаки механической
желтухи
2. Г
ипокоагуляция
(протромбиновое
(тромбопластиновое время в
крови или плазме < 70%,
активированное частичное
тромбопластиновое время
(АЧТВ) > 1,5 ВГН (верхней
границы нормы),
тромбиновое время (ТВ) >
1,5 ВГН
1. Отсутствие возможности
|
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. проведения УЗИ брюшной
полости
2. Отсутствие перкуторной
тупости печени
3. Обратное расположение
внутренних органов (зНиз
У18сеги5 туегзиз)
4. Правосторонний плеврит
25
>
3. Тромбоцитопения <70
тыс./мкл)
4. Отсутствие
информированного согласия
пациента (в письменной
форме) на проведение
биопсии печени
5. Бессознательное
состояние пациента, кома
6. Гнойные очаги в
брюшной полости или на
коже в месте проведения
процедуры
7. Выраженная портальная
гипертензия
8. Билиарная гипертензия
9. Недееспособность
пациента(энцефалопатия
Ш-1У степени,
психиатрические патологии)
5. Асцит
6. Жидкостные образования
печени (кисты, гемангиомы)
7. Цирроз печени (синдром
портальной гипертензии)
8. Аномальное
расположение желчного
пузыря
9. Гипербилирубинемия
свыше 5 норм
10. Артериальное давление
на момент проведения
процедуры - более 140/90
мм рт.ст.
11. Хроническая сердечная
недостаточность (II А-Б
стадии по Образцову-
Стражеско и с низкой
фракцией выброса(менее
40%))
12. Анемия среднетяжёлой
или тяжёлой степени
(гемоглобин<90 г/л)
Наиболее характерные для АБП морфологические признаки представлены в
таблице 9 и на рисунке 1.
Таблица 9.
Морфологические признаки АБП
1.
Стеатоз, преимущественно макровезикулярный, реже — микро-, макровезикулярный
(рис. 1а).
2.
Повреждение гепатоцитов, часто описываемое как баллонная дистрофия (обозначена
указателем); некротическая дистрофия и апоптоз гепатоцитов (рис. 1а)
3.
Воспаление, представленное полиморфно-клеточным нейтрофильным инфильтратом
(обозначен указателем). Воспалительный инфильтрат преимущественно лобулярной
локализации. Высокая некровоспалительная активность. Наличие телец Мэллори и
гигантских митохондрий (рис. 16).
4
Лимфоцитарный флебит,
перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен
указателем), флебосклероз, внутрипечёночный холестаз (рис. 1в).
5.
Фиброз различной степени (рис. 1в), вплоть до выраженного, с последующим
нарушением долькового строения печёночной ткани и формированием цирроза
печени (рис. 1г).
6.
При окраске по Перлсу регистрируется усиленное отложение железа.
26
Рисунок 1. Гистологическое строение печени при АБП (окраска гематоксилин-
эозином, увеличение х40-200):
1а - макро- и микровезикулярный стеатоз;
1
б - баллонная дистрофия (обозначена указателем) гепатоцитов;
1в - перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем);
1г - цирроз печени.
3. Лечение, вклю чая медикаментозную и немедикаментозную терапии,
диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
Ведение пациентов,
страдающих алкогольной
зависимостью, целесообразно
осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического
звена.
27
3.1 Коррекция нутритивного статуса
Нарушение статуса питания и нугритивная недостаточность являются важной
проблемой пациентов с АБП. Недостаточность поступления и усвоения микро-,
макроэлементов
и
питательных
веществ
отмечается
у
большинства
больных,
злоупотребляющих алкоголем [73]. Выделяют три степени нутритивной недостаточности
при АБП (табл. 10).
Таблица 10. Стратификация критериев нутритивной недостаточности по степеням
тяжести
Критерии
Норма
Степень недостаточности
лёгкая
средняя
тяжёлая
Дефицит
ИМТ
массы тела, % от
—
10-15
16-25
>26
ТКЖС,
мм
мужчины
>11,3
10-11,3
7,5-10
<7,5
женщины
>14,9
13,2-14,9
9,9-13,2
<9,9
Индекс масса / рост
20-25
20
18
16
Альбумин, г/л
35-50
30-35
25-30
г
<25
Трансферрин, г/л
2,0-2,5
1,7-2,0
1,4-1,7
<1,4
АЧЛ, /мм3
1600-
4000
1200-1600
800-1200
<800
Примечания: ТКЖС, мм - толщина кожной жировой складки.
•
Пациентам с установленной нутритивной недостаточностью рекомендуется
дополнение комплексной терапии сбалансированным энтеральным питанием с целью
адекват |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ной коррекции поступления питательных веществ в количестве, соответствующем
степени выявленного дефицита [73, 74].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 1)
Комментарии: Кроме исключения тугоплавких жиров и легкоусваиваемых
углеводов, необходимо обеспечить достаточное содержание белка в дозе не менее 1-1,5
грамма на килограмм идеальной массы тела [4]. Рекомендуются липотропные продукты,
способствующие оттоку желчи (овсяная и гречневая крупы, изделия из творога,
нежирные сорта рыбы). При анорексии при.меняется энтеральное зондовое или
парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный
эффект могут дать анаболические стероиды [18].
28
3.2 Медикаментозное лечение
Ниже представлена тактика медикаментозного лечения тяжёлой формы
алкогольного гепатита (индекс Маддрея >32, МЕЬО >18 САН8 >8):
Гиококортикостероиды (ГКС)
•
Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период
коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита [75].
Уровень
убедительности
рекомендаций
А
(уровень
достоверности
доказательств 1)
Комментарии: Применение ГКС при АГ обусловлено их блокирующим действием
^
на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС уменьшают
уровень
циркулирующих
воспалительных
цитокинов
(ФНОа),
и
приводят
к
гистологическому
улучшению
за
короткий
период
[76,77].
Преднизолон** (40 мг / день), принимаемый перорально, следует рассматривать для
снижения
28-дневной
смертности у пациентов с тяжелой АГ (МОГ >32) без
противопоказаний к применению кортикостероидов [75].
•
Рекомендованы следующие режимы дозирования ГКС при тяжелой форме
АБП:
—
#преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней [78]
— #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней [79]
— #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней [5,80].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 2)
•
В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лишь для оценки
ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с К >0,45 составляет в
среднем 25%, пациентов с К <0,45 - 85% [81].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 3)
Комментарии: расчёт индекса Лилля проводят по формуле:
/? = ЗЛ9-0Л01 х возраст + 0Л47 х АО + 0,0165 х (СБ1 - СБ7) - 0,206 х ПН -
0,0065 х СБ0 - 0,0096 х МНО, где: АО — альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 —
сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН — коэффициент,
связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне
29
сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3мг/дл) или клиренсе креатинина менее
40 мл/мин П Н -0 (нет почечной недостаточности); при превышении указанных выше
величин
диагностируют
почечную
недостаточность
(коэффициент
ПН-1)
Интерпретация результатов: К<0,16 - полный ответ; К=0,16-0,56 - частичный
ответ на терапию; Я>0,56 - отсутствие ответа [81]. Если на 7 день лечения у больного
индекс Лилль>0,45, рекомендуется прекратить прием ГКС.
Назначение
ГКС
не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным
кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными
процессами различной локализации, тяжёлой почечной недостаточностью в связи с
опасностью развития тяжёлых побочных эффектов препаратов [82].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 4)
Шентоксифиллин **
Ингибитор
фосфодиэстеразы,
угнетает
синтез
цитокинов,
увеличивает
внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет
пролиферацию моноцитов и лимфоцитов [5].
•
Шентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжёлом
алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС [83].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 1)
Комментарии: Шентоксифиллин назначается в дозировке 400 мг в 3 приема
перорально длитель |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. но в течение 28 дней и способен лишь оказать некоторое влияние на
субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость пациентов с АБП
[84, 85].
#Ацетилцистеин
#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1
кг массы тела пациента в сутки курсом на 14
дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения
АБП [86].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 2)
30
Комментарии: •
в
составе
комбинаций
(в
частности,
с
ГКС
или
с
пентоксифиллином) ацетилцистеин способен улучшать краткосрочную выживаемость
пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения [86, 87].
Ниже
представлена
тактика
медикаментозного
лечения
нетяжёлого
алкогольного гепатита (индекс Маддрея <32, МЕЬВ <18):
#Орнитин
•
Ю рнитин
рекомендуется
для
лечения
пациентов
с
АБП
в
составе
комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при
любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического
эффекта [88-90].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 2)
Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в
синтезе мочевины, снижая концентрацию алшиака в плазме крови. Способствует
нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88-90]. Способы введения
препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в
виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза -
от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней препарата, предварительно разведённого в 500 .мл
инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии — 5 г/ч [88]. Рекомендуемая
суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим
дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный
дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной
энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) [88].
Адеметионин**
•
Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными
цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии
АБП [991-93].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень
достоверности
доказательств 3)
Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий
эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза.
Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром.
31
улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень Ообщего
билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его
антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у
каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91-93]. Рекомендуется внутривенное
введение адеметионина в течение двух недель (500-800 мг ежедневно) с продолжением
его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель.
Препарат не следует назначать при азотемии.
Препараты на основе янтарной кислоты
•
Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим
и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но
не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени,
содержащих янтарную кислоту [94].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: янтарная кислота —
универсальный энергетический субстрат,
входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-
зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая
устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению [95]. Преимущества
сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда
НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко
применяются
инфузии
комбинированного
лекарственного
препарата
Пнозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота**.
Урсодезоксихолевая кислота ( |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. УДХК)**
•
Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной
терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96,97].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные
печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект
способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический
п
холелитический
эффекты
приводят
к
регрессии
синдрома
холестаза,
а
пммуномодулирующее
действие
направлено
на
разрешение
мезенхимально
воспалительного синдрома [96,97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13-15
32
мг/кг в сутки в 2-3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при
необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок [8].
Фосфолипиды
Рекомендуется
применение
фосфолипидов
при
АБП
в
составе
комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим,
а также
цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности
воспалительного процесса [1, 97,98].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и вкпочают,
помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного
транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных
ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.
#Мет
адоксин
•
Метадоксин
рекомендуется
в
составе
комбинированной
терапии
всем
пациентам с АБП [98,99].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в
метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацеталъдегиддегидрогеназу), ускоряет
процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает
их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-
ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой
памяти,
препятствует
возникновению
двигательного
возбуждения,
оказывает
неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к
алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома,
уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие
метадоксина
обусловлено мембраностабилизирующим
эффектом
и
основано
на
способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных
жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцшпов в условиях окислительного
стресса [98].
Симптоматическая
терапия цирроза печени проводится в
соответствии
с
рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.
33
3.3 Трансплантация печени
Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с
тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на
терминальных стадиях цирроза печени [100,101].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 4)
Комментарии: большинство пациентов выживают в течение 1 года (94%) и 3
лет (84%), аналогично пациентам, получающим трансплантацию печени по другим
показаниям [100].
4.
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,
медицинские показания и противопоказания к применению методов
медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании
природных лечебных факторов
•
В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам
рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от
употребления алкоголя [102,103].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень достоверности
доказательств 3)
Комментарии: диетотерапия помогает предотвратить саркопеншо, потерю
веса, дефицит витаминов и микроэлементов, связанный с АЛД. Было показано, что для
восстановления .мышц контролируемая физическая активность приводит к увеличению
мышечной массы и улучшению функциональной активности [102,103].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противоп |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. оказания к применению методов профилактики
•
Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития
и профессирования АБП [103].
Уровень
убедительности
рекомендаций
В
(уровень достоверности
Доказательств 3)
34
Комментарии. •
воздержание - краеугольный камень терапии АБП. В случае
продолжения употребления алкоголя следует предложить лечение патента с помощью
междисциплинарной
команды,
включающей
врача-пеикотерапевта.
Псикотерапия.
включающая 12-ступенчатую фаситтирующую терапию, когнитивно-поведенческую
терапию и терапию повышения мотивации, помогает поддерживать воздержание [103].
Диспансерное наблюдение.
Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью
мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития
осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и
анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования
(общии (клиническии) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ
органов брюшной полости, ЭГДС) [104].
Уровень
убедительности
рекомендаций
С
(уровень
достоверности
доказательств 5)
Комментарии: 'Впервые выявленные пациенты с АБП в первый год наблюдаются
каждые 3 месяца, во 2-й год - каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае
стабилизации процесса - 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый реж им
наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1
раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3
месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение
2~х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов
%
пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при
проведении лечения[104].
35
6. Организация оказания медицинской помощи
Организация оказания медицинской помощи больным АБП проводится на
основании: Приказа от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января
2013 г. N2664).
Медицинская помощь оказывается поэтапно:
•
Амбулаторный этап: диагностика, лечение, наблюдение (в том числе
диспансерное), профилактика обострений, реабилитация.
•
Стационарный этап: госпитализация пациентов АБП рекомендована для
проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени
(если
необходимые исследования не могут быть проведены
амбулаторно), для
интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня
печёночных
трансаминаз
>10
норм),
прогрессирующей
печеночно-клеточной
недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации
печени.
П оказания к выписке пациента:
1. Улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии.
2.
Положительная
динамика
ранее
выявленных
изменений
общего
и
биохимического анализов крови, нормализация уровня сывороточного билирубина
(общего) и снижение печёночных трансаминаз до 3 норм и менее.
3. Нормальные или субнормальные размеры печени (с положительной динамикой в
процессе проведённой терапии).
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие
на исход заболевания или состояния)
На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:
Другие
заболевания
печени, в том
числе,
генетически обусловленные
(гепатоцеллюлярная
карцинома,
билиарная
обструкция,
синдром
Бадда-Киари.
аутоиммунные
гепатиты,
лекарственно-индуцированные
гепатиты,
ишемические
тепатиты, первичный гемохроматоз, дефицит а 1-антитрипсина, болезнь Вильсона
Коновалова и т.д.);
Острая
хирургическая патология
и их системные осложнения
(острый
аппендицит,
панкреатит, холецистит, перфорация полого органа, острая ишемия
кишечника,
мезентеральный
тромбоз,
ущемленная
грыжа,
острая
кишечная
непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и другие);
- Фульминантная форма течения заболевания;
- Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. другим препаратам крови;
- Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на
введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);
- Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая
токсикоинфекция,
дизентерия,
вирусные
гепатиты,
грипп,
малярия,
бруцеллез,
псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);
- Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или
положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В, С О, сифилис;
Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или
объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и
требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта,
мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром
Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);
- Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз,
безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III
степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;
Клинически
значимые
нарушения
ритма
и
проводимости
(фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу
би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса,
трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада
более I степени, атриовентрикулярная блокада II - III степени, синдром Фредерика);
- Хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по ХУНА;
- Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
- Бронхиальная астма;
- Тромбоэмболия легочной артерии;
- Острый инфаркт миокарда;
- Острое нарушение мозгового кровообращения;
- Транзиторная ишемическая атака;
- Острая пневмония, плеврит;
37
- Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза - системная
склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный
синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;
- Сахарный диабет I и II типа;
- Ожирение с индексом массы тела более 40;
- Острая почечная недостаточность;
- Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации
менее 30 мл/мин.;
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,
цирроз печени;
- Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;
- Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;
- Гематологические заболевания по данным анамнеза;
- Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
- Беременность/период лактации.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать Приказу
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об
утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (табл. 11).
Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с АБП
№
п/п
Критерии качества оказания медицинской помощи
Уровень
достоверности
доказательств
Уровень
убедительности
рекомендаций
1.
Выполнен общий (клинический) анализ крови
В
2
2.
Определены: активность аланинаминотрансферазы
(АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке
крови; уровень общего билирубина и его фракций в
сыворотке крови (билирубина связанного
(конъюгированного), билирубина свободного
(неконъюгированного)) сыворотке крови; уровень
гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови
С
5
3.
Выполнено ультразвуковое исследование органов
брюшной полости комплексное (УЗИ ОБП)
С
5
4.
Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
С
5
5.
Выполнена биопсия печени (в условиях наличия
показаний)
А
1
6.
При выявленном белковом дефиците обеспечено------------
В
1
38
достаточное содержание белка в дозе не менее 1-1,5
грамма на килограмм идеальной массы тела
7.
При тяжёлом алкогольном гепатите назначены
глюкокортикостероиды (ГКС |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ) в острый период
коротким курсом
А
1
8.
При тяжелом алкогольном гепатите, как альтернативная
мера при наличии противопоказаний к назначению ГКС,
назначен пентоксифиллин коротким курсом в остром
периоде
С
1
9.
При любой степени печеночной энцефалопатии и у
пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза
назначен препарат орнитина
В
2
При наличии цитолитического синдрома:
- назначен адеметионин
в
7
10.
или
- назначен комплексный препарат
Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная
кислота****
с
4
11.
При наличии холестатического синдрома назначен
препарат урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
с
5
%
39
Список литературы
1.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С.
с соавт. Клинические
рекомендации Российского общества но изучению печени но ведению взрослых
пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. 2017. №27(6). С. 20-40. 001: 10.22416/1382-4376-2017-27-
6-20-40.
2.
КеЬш 3., ТауЬг В , МоЬараЦа 8., 1тп§ Н., ВаНипаз О., Ра1га 3., Воегеске М.
А1соЬо1 аз а пзк ГасЮг й г Ьуег с1ггЬоз1з: а зуз^етабс геу1е\\у апб те1а-апа1у51з // Ош^ А1соЬо1
Кеу. 2010. №29(4). Р. 437-445. скн: ЮЛ 111/).1465-3362.2009.00153.х.
3.
N^ашЬ Р112§егаЫ. Краткое профилактическое консультирование в отношении
употребления алкоголя: учебное пособие ВОЗ для первичного звена медико-санитарной
помощи
(русскоязычная
версия)
/
ВОЗ.
2017
[электронный
ресурс]
Ьир://\\уу1
'\\у.еиго.\\\\'Ьолп1/ги/Ьеа11Ь-1ор1сз/с118еа8е-ргеуепПоп/а1соЬо1-изе/риЫ1саПопз/2017/\\у1ю-
а1соЬо1-ЬпеЗ'-1п1егуеп0оп-1:га1п1п§-тапиа1-Гог-рптагу-саге-2017.
4.
Ивашкин В.Т.,
Маевская М.В.,
Жаркова М.С,
с
соавт.
Алгоритмы
диагностики и лечения в гепатологии: Справочные материалы. М.: МЕДпресс-информ;
2016. С. 43-54.
5.
ЕА8Е СПшса! Ргасйса! ОшйеНпез: Мапа§етеп1 оС А1соЬо11с Ыуег 01зеазе // 3.
НераЮ1. 2018; 69:154-181.
6.
К1ш О.К., Кип У.Н., Зап§ Н.Н. Ез1:го§еп-ге1а1е(1 гесер!ог у сопЦоВ ЬераПс СВ1
гесер1ог-тесНа1ес1 СУР2Е1 ехргеззхоп апб охЫайуе Н
усг т]игу Ьу а!соЬо1 // Ощ. 2013.
№62(7). Р. Ю44-1054. бон 10.1136/ёи(]п1-2012-303347.
7.
Кибитов А.О., Анохина И.П. Этиология и патогенез наркологических
заболеваний: критическая роль генетических факторов // Вопросы наркологии. 2017. №2-
3. С. 42-85.
8.
Яковлева Л.М., Леженина С.В., Маслова Ж.В. Изучение всасывательной
функции
кишечника на
экспериментальной
модели
хронической
алкогольной
интоксикации // Казанский медицинский журнал. 2012. Том: 93. Номер: 3. С. 499-502.
9.
ЗозЫ, К., КойИ, А., МапсЬ, К.; 01зЬ, К. АкойоНс Н
усг сйзеазе: Н1§Ь йзк ог 1
о\\у
пзк Гог с1еуе1ор1п§ Ьера1осе11и1аг сагсшота? // СНп. Е1уег В1з. 2016. №20. Р. 563-580.
Ю.
СЬап Е.Н., Апбегзоп О.В. РЬагшасок1пеис апё рЬагтасобупапнс с1тё
ШегасПопз \\уй1
1
е1Ьапо1 (акоЬо!) // СНп РЬагтасоктеЕ 2014. №53(12). Р. 1115-36. бог
10.1007/540262-014-0190-х.
П.
Ковтун А.В и др. Лекарственно-индуцированные поражения печени.
Диагностика и лечение // Лечащий врач. Гастроэнтерология. 2011.№ 2. С. 2-7.
12.
Костюкевич
О.И.
Алкогольный
гепатит:
современные
алгоритмы
диагностики и лечения // РМЖ. 2016. № 3. С. 177-182
13.
Грищенко Е.Б. Рациональная терапия алкогольной болезни печени //
Медицинский совет. 2012. №1. С. 61-65.
14.
Мах О Оп8»оЫ, Нансу |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. РиПшап, СаШш На»1еу с1 а1. А1со1ю1 и5с ап<1 Ьик1с„
Гог 195 соитпез апй (етюПез, 1990-2016: а 5у5,стаис апа1уз15
Гог .Ьс ОЮЬа! ВигОсп оГ
015еазе ЗшОу 2016 // Гапсег 2018. №392. Р. 1015-1035. МфУ/ФЫоГогв/Ю.ЮЮ/ЗОНО-
6736(18)31310-2.
15.
Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. с соавт. Неадкогольпая
жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов. 2-
я версия) // Терапия. 2017. №3. С. 6-23.
16.
Маев И. В., Абдурахманов Д. Т., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т. Алкогольная
болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2014. № 4. С.
108-116.
17.
Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени. Часть 1
// Архивъ внутренней
медицины. 2012. №6 (8). С. 50-54.
18.
Тарасова Л.В. Алкогольная болезнь печени - наиболее актуальная проблема
современной гепатологии // Ремедиум Приволжье. 2016. №9. С. 15-20.
19.
К. За1ап е! а1. ЕА8Е-СЕ1Е СошоПшт // Оа$1гоеп1его1о2у. 2014. №147. Р. 4-10.
20.
Еигореап АззоДайоп Гог 1Ье 8Шбу оГ Е1уег. ЕА8Е сНшса! ргасПса! цшскИпех:
тапа§етеп1 оГ акоЬоНс Нуег (Изеаке // 3. Нера1о1. 2012. Уо1. 57. N 2. Р. 399-420.
21.
Оигт \\У. е1 а1. МЕЕВ ассига1е1у рге(Ис{8 тоПаН1у т раПетя \\У
1
1Ь а1со1ю11с
Ьераййз //НераШ1о§у. - 2005. - Т. 41. - №. 2. - С. 353-358.
22.
Касйап М, Каккаг К
., ВЬаг М, КаизЫк КМ. Мобе! Гог епб-зШ^е И
усг б15сазс
зсоге уегзиз Мабёгеу ё18спштап1: Гипсйоп зсоге 1п аззеззт^ зЬоП-1епп оШсоте 1п акоЬоИс
Ьераййз // 3. Оа81гоеп1его1. Нера1о1. 2014. №29. Р. 581-588. В01: 10.1111/)§Ь. 12400.
23.
8ас1еих 80, 8атие1 В. А СгШса! Кеу1е\\у оГ МЕЕВ аз а КеНаЫе Тоо1 Гог
Тгап8р1ап1 РпогШгаЕоп. 8еш т Е1уег В1з. 2019;39(4):403-413. бо!: 10.1055/3-0039-1688750.
24.
Виппе РВД Роггез! ЕН. Кеу1е\\у ап1с1е: гесеп! 1пз1§Ь1з 1пЮ
сНшса! бес1з1оп-
1
пак1п§ 1ц зеуеге а1со1тоНс Ьерайиз. АНшеп! РЬагшасо! ТЬег. 2017,46(3).274-281. бог
Ю-Ш 1/ар1.14144.
25.
ОЬо1ат РМ. Рго8П
0513 апб Рго§позОс 8сопп§ Мобе1з Гог А1со1ю11С Гпег
О^еазе
апб
АсШе
А1соКоНс
НераООз.
СНп
Е1уег
018.
2016;20(3):491-7.
бог
ю .ю ^ .с к ш ^ .о г .о о ? .
41
Роггез* Е. Н. е* а1. Апа1у51з оРГас1огз ргесИсЕуе оГ шоПаН1у ш акоЬоПс Ьера11(1
з
апс! ёепуаРоп апс! уаНс1аРоп оПЬе С1азёоху акоЬоНс ЬераППз зсоге //Си.. - 2005 - Т 54 -
№. 8 .-С . 1174-1179.
27.
ТезИпо О, Ееопе 8. Аси.е акоЬоПс ЬераООз: а ШегаШге геу1еш апО ргороза! оГ
1геа1т е т . МтегуаМеЙ. 2018;109(4):290-299. с1
о
1
: 10.23736/80026-4806.17.05431-3.
28.
Капа К, \\Уап§ 8Е, Ы 3, Х1а Е, 8оп§ МУ, Уапё с р . А ргоёпозОс суаКтОоп апО
тапа§еш ет
оГ
акоЬоЬс
ЬераООз.
Мтегуа
Меё.
2017
Оес;Ю8(6):554-567.
с1
о
1
:
10.23736/80026-4806.17.05136-9. ЕриЬ 2017 Зип 9. РМЮ: 28602070
29.
МаЛипп Р, ТЬигзг М. Епф ок.з т й раПеп. з1га1ШсаПоп 1п
сПп1са1 1г1а1з Гог
акоЕоНс ЬерайЙз.З Нера.о!. 2019 РеЬ;70(2):314-318. ёо!: 10.1016/]оЬер.2018.11.005.
30.
СЬгоз.ек Е, Рапазшк А. Ыуег Г.Ьгоз.з шагкегз 1п акоЬоНс П
усг сЕзеазс. Шогк 3
СазкоеШегоЕ |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. 2014;20(25):8018-23. 0о1: 10.3748/ш]ё.у20л25.8018.
31.
РоупагЕ Т, Могга К, Накоп Р, Сазкга Е, Как.и V, 1тЬе11-В1зти1 Р, NаVеаи 8.
ТЬаЬи. Е, ЕеЬгес Е, 2оиНт Р, ВоигИеге М, СасоиЬ Р, Меззоиз О, Митеапи М, йс Еес11п8|1сп
V. Ме1а-апа1узе8 оГ Р.ЬгоТез. сИа^позЕс уа1ие 1п сЬгоп.с Пусг сИзеазс. ВМС Оазкостсго!.
2007;7:40. ао1: 10.1186/1471-230Х-7-40.
32.
ТЫ ек М, Маёзеп В8, Напзеп ЗР, Ое.кГзеп 8, Ап.опзеп 8, Кгаё А. Ассигасу оГ
1Ье ЕпЬапсес! Е.уег Р.Ьгоз.з Тез! уз Р.ЬгоТез!, Е1аз!оёгарЬу, апО 1пс11гес1 Магкегз 1п Ое1ес11оп
оГ А(3уапсе<3
ПЬгоз.з
1п Ра!1еп1з \\У1!Ь АкоЬоНс Е.уег В15еазе.
Са5!гоеп!его1
оёу.
2018;154(5): 1369-1379. ёо1: 10.1053/з.ёа51го.2018.01.005.
33.
NаVеаи 8, Саиде О, Азпасюз А, АдозОш Н, АЪе11а А, Ват-Оуа N, Оаиуо1з В,
Ргёуо! 8, N§0 У, Мипкапи М, ВаНап А, Ы]1кё-Хакзеи М, Рег1ети!ег О, Роупагд Т. 01аёпо8Пс
апд рго§позйс уа1иез оГпошпуаз.уе Ыота1гкегз оГ Г.Ьгоз.з 1п раОеШз \\у11Ь акокоНс Пусг
Шзеазе. НераЮ1о§у. 2009;49(1):97-105. ёо1: 10.1002/Нер.22576.
34.
КисНегМ., Моиг18., СЬагкИеР., Скхе! РЬ., М§оУ,, Мипкапи М., ЕеЬгауР..
Как.иУ., ТЬаЬиЗВ., РоупапЗ ТЬ. УаНдаОоп оГ АзЫез! аз а Моп-1пуаз1уе А1!ета!1уе !о
Тгапззиёи1аг Е.уег В.орзу 1п Ра11еп1з \\у11Ь 8изрес1ед Зеуеге Аси!е АкоЬоНс НераЬЬз. РЕо8
Опе 2015; 10(8): е0134302, йог. 10.1371/зоиша1.ропе.0134302.
35.
Вгоизз.ег Т, Еаппез А, 2иЬегЬиЫег Р, ОЬегЬ Р, РоисЬагд I, НипаиИ С. Сакз Р.
Воигз.ег 3. З .т р к Ыоод йЬгоз.з 1ез1з гедисе иппесеззагу геГегга1з Гог зрес.аНгед суактиопз оГ
1кег Г.Ьгоз.з т ЫАРЕО апд АЕВ раЬеШз. С1т Кез НераЮ! Саз!гоеп!его1. 2020:44(3 ):349-3б5.
^о1: 10.1016/).сНпге.2019.07.010.
36.
Кауеаи 3. е! а1. Сотрапзоп оГ Р1Ьго1е51 апд РОАА Гог 1Ье д1а§поз15 оГ ПЬгоз^
1п рай етз \\уЬЬ акоЬоНс Нуег Шзеазе //Еигореап )оиша1 оГ ёа51гоеп!его1о§у «
&
Ьера!о1оё у. -2 0 1 4 . - Т. 26. -№. 4. - С. 404-411.
42
37.
Ка^апиа В. 8. е1 а1. АЬВ1 ап(1 СЫМ-Ри§Ь зсоге т ргаЗ]а1т а топа1|1у 1п сЬгоп1с
1«ег Шаеаае раИеШа аесо„с1агу ю а1со1ю1-А ге,го5рес,1»е сотрагайуе а1и<1у //Аатп Зоата! оГ
МесИса! Зсхепсез. - 2019. - Т. 10.-№. 5._с 33-36
38.
Маевская М.В., Бакулин И Г , Чирков А.А., Люсина Е.О, Луньков В.Д.
Злоупотребление алкоголем среди пациентов гастроэнтерологического профиля / Рос.
журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. №26(4). С. 24-35
39.
ВЬаИа 5., Корее 3. А. ТЬе САСЕ яиевОошшге Гог а1соНо1 плзизе: а геу1е\\у оГ
геНаЫН1:у апс! уаНсИГу зШёхез //СНшса! апс! ЗпуезОдаруе Мес11с1пе. - 2007. - С. 33-41
40.
Кайшппа ЗЗаиГег,
М1сЬе1 Уе§1ез. В1ошагкег8 Гог с1е{есиоп о
Г
а1соНо1
сопзитрйоп т Нуег ЗгапзркпШюп // \\Д
/ог1(1 3
Са81гоеп1его1. 2016. №22(14). Р. 3725-3734
(Зо1: 10.3748Лу)§.у22л14.3725.
41.
Сага ТогшеИаз, Затие! \\У. РгепсЬ, Уа1еп1та Меа1с1. 01а8поз18 оГ ак'оЬоПс
Нуег
сНзеазе
|
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. //
\\УогШ
3
Оазкоетего!.
2014.
№20(33).
Р.
11684-11699.
Но!:
10.3748Лу]'§.у20л33.1 1684.
42.
К.ап§аз\\уату М, РгаЬЬи, НапсНп! КМ, Мап)ипа1Ь СУ.
Вопе таггои'
ехапПпаНоп т рапсуЬреша. 3 1пё1ап МеН Аззос. 2012 Аи§;110(8):560-2, 566.
43.
Еа§ап КЗ, 1гу1пе
КМ, Мс\\УНтпеу ВС,е{ а1. 01а§позНс зеп51Ну11у оГ
сагЬоЬускаГе с!ейс1еп1 йапзГеггт т НеаууНппкегз. ВМС Саз1гоеп1его1 2014; 14: 97.
44.
Зоп§-Нап Еее, ОН зип§ Уоо, 8еоп§ Нее Кап§, Уоип§ 13Ь, 1з сагЬоЬус1га1е
НеНсхеп! ГгапзГегпп (СОТ) а изеГи! Ыотагкег 1о ЫепНГу а1соЬо! аЬизе т аНуапсес! Нуег
йЬго518? А1соЬо1 апН А1сойоНзт. 2016; 52(6):749-750. Ьирз://(1о1.ог§/10.1093/а1са1с/а}’х056.
45.
АпНге8еп-8йе1сЬег1 Н., МйИег А., 01аЬп А. е1 а1. А1соЬо1 Ыотагкегз 1
п сНшса!
апН Гогепзхс соп1ех1з // ОеШзсЬез АггЗеЫаП 1п1етайопа1. 2018. №115. Р. 309-315.
йо1:10.323 8/аг21еЫ.2018.0309.
46.
\\Уаз2к1е\\у1с2 К., СЬо)по\\Узка 8., 2а1ешзка А. е! а1. ЗаНуагу ехоё1усо51Назе5 аз
тагкегз оГ а1сойо1 НерепНепсе // А1соЬо1 А1соЬо1. 2014. №49(4). Р. 409-416. Но!.
10.1093/а1са1с/а§и005.
47.
Петухов А.Е., Надеждин А.В., Богстранд С.Т. с соавт. Фосфатидилэтанол
как биомаркер злоупотребления алкоголем // Наркология. 2017. Т. 16. № 2 (182). С. 42 47.
48.
Етйеп^ег С., СазЫа! М., ЗсйиН А., АЬег§ Е. Еоп§-1егш зитуа! апН ргеН^Югз
ге1арзе апН зигУ1Уа1 айег Нуег {гапзрНШайоп Гог а1соЬоПс Н усг сПзеазе // ЗсапН. 3.
ОазИоетего!. 2018. №53(12). Р. 1553-1561. Но!: 10.1080/00365521.2018.1536226.
49.
Апагсмп-зиисьей Н, У
О
П
КоЙкисН О, УМ ош а Е, МаеПег А, Ы ,» А ДУ,
Рге4егк1п§ I) . Зеевеге В , КаяЬап В , 81етеск М. Оекгттапоп оГЕЛу! 01исигопк1е ш Иан
43
Гог Оегеспоп о! АкоЬо! Соп8итр1,оп т Ра«е„|8
Айег Ц У
сг Тгап5р1ап,а„оп ,'/ ТЬсг Цше
МопИ. 2015. №37(4). Р. 539-545. <
1
о
1
: 10.1097/РТ0.0000000000000160.
50.
А Л И Й К. З т 8а1, Катоп ВаиПег, )оаерЬ АНп « а1. АСО С|„,1са| Ошс1а1!„с:
АкоЬоЬс Ьгеег 015еа5е // ТЬе Атегкап )оигаа1 оГ Самгоепкгокбу 2018. №113(21 Р. 175-
194. скж 10.1038/а]§.2017.469.
51.
СгаЬЬ В\\У, Ва1а11ег К, СЬакзап! КР, КатаЛ Р5, Ьисеу М, МаЛипп Р. сч а1.
ЗИпОагО ОеПпШопа апО соттоп 0а1а ектеп в Гог с11п1са1 (пак 1а раоспв »«!, акч .к.к
НераОШ: гесоттепОаНоп Ргот Ле Ы1ААА акоЬоНс ЬераШв сопаоШа. Оамгоопкп.|„8у
2016;150:785-790. скн: 10.1053/].§а81го.2016.02.042.
52.
Комова А.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы чффекпшной
диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. Т. 24. № 6. С. 36-41.
53.
8ошка 14., Заёаип 8., Кагуап О. е! а1. А1соЬо1-ге1а1еб аси1е-оп-с11гоп1с йсег
ГаИиге-Сошрапзоп об уапоиз рго§по8бс зсогез 1п
рге(Исбп§ оиЮоте. 1пб1ап 3. Оа81госп1сго1.
2018. №37(1). Р.50-57. бо!: 10.1007/812664-018-0827-2.
54.
Сассю1а I., ЗсоёНо Я., АНЬгапб! А., ЗчиабпЮ О., Яа1топбо О.; 51МО-Ме88та
Нуре11гап8ат1пазет1а 8шёу Огоир. Еуа1иабоп об Нуег епгуте 1еуе1з апс! ЮспШ |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. каПоп об
азутр^отаОс Пуег (Изеазе рабегйз т рптагу саге // 1п1ет. Етег§. Меб. 2017. №12(2). Р.
181-186. скн: 10.1007/811739-016-1535-2.
55.
Сообзоп С.М., С1агк В.1., Оои§1аз 1.8. РгесксЮгз об зеуеге а1соЬо1 и/йЬскаиа!
зупбготе: а зуз^етабс геу!е\\у апб те1а-апа1у81з // А1соЬо1 СИп. Ехр. Кез. 2014. №38(10). Р.
2664-2677. (км: 10.1111/асег.12529.
56.
Диомидова В.Н., Агафонкина Т.В., Валеева О.В., Спиридонова Т.К.
Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости: учебное пособие / Чебоксары:
Изд-во Чувашского государственного университета; 2015. 104 с.
57.
Тарасова Л.В., Цыганова Ю.В., Опалинская И.В., Иванова А.Л. Обзор
методов лабораторной диагностики, применяемых при неалкогольной жировой болеши
печени (НАЖБП) и алкогольной болезни печени (АБП) на современном этапе
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. № 4 (164). С. 7^-77.
58.
Такио М атше, Встгк! ЗсЬпаЫ. (т т ш ю й .Ы т А апс) 1с»ег сЬсажс
)
Оаягоешеш). 2018; 53(6): 691-700. бот: 10.1007/500535-017-1400-8.Ре1гоГГ В. В1а„к V.
8к\\у$оте РН, ЗНаНтаг, Уокап С8, ТЫек М, Ое Ш т 8Неп V. Ваитскг 5. Сбап » К .
Р«1ети,ег О, СагОоао АС. А д а т а ! 3, Зазао М, ЕЛклиа И. АШаоп М. ТаосЬа.аса Р. Апа.сс
ОМ. ЗЬепОап О, СоЬЬоЫ )Р, Науеаи 3, Ьирзог-ИаЮп М, МиеПег 5, Кгаа А. Мез-Осрс М.
44
8еше1а В, ^ о п § ОЬ, \\Уоп2 У\\У УЛЬЬ
^
„ ,
т д
’
ё
СА< ^
н, сЬагои111сгсь О,
.1
.
хСзГШЗ I . А88С88ГПСП1 О
^
Г
11С
П
З,11С
8!ря^
пс1
о
К
л
/
+
и I
Г |
.
. ,. .
Р
05‘8
ЬУ С
°тго1|е<| ■«епиа.юп рагате1
сг и5т е Шс М ап^
ХЬ ргоЬез: ап тйху^иа! паНет Ня^
.
•
м
« ч м я , , 0 » а
,л
Ьапсе, С аягоап.ого! Н ара,„|. 2021
М аг;6(3): 185-198.(101: 10.1016/82468-1253(20)30357-5
59.
Морозова Т.Г. Клинические пепспек-тнп^.
перспективы транзиторнои эластометрни
печени
и
селезенки
у болвнму
^
У
РОЛЬНЫ
Х
алкогольной
болезнью
печенн
//
М ел,ш ,ш ока,
визуализация. 2013. X» 3. С. 74-85
Уап ВееГ8 В'Е'’ 0а1Ге
0а«е18ег Р. Ые\\у йпаётё 1есЬп1чие8 Гог йусг
а ™
// 3. НераЮ1. 2015. №62(3). Р. 690-700. сЫ: 10.1016/]оЬер.2014.10.014.
61.
Коза М.8. 31ёп81, Зоу Ьти, АЬтес! Е1 КаГГаз, Мапа СпзОпа СЬаттаз, Зиегуеп
К. \\УШтапп. иИгазоипё Е1а81оЕгарЬу: Кеу|еш оГ ТесЬп1Чие8 ап^ СНшса! ЛррЙсаПопз
ТЬегапозОсз. 2017. №7(5). Р. 1303-1329. ёо!: 10.7150/1Ьпо. 18650.
62.
Кеиуеп-КЬас Е, ТЫе1е М, Уо1сап С, ХаЬоп Р, Могепо С, Воигз.сг 3, МиеИег 8.
ёе Ееёт§Ьеп V, 81аг1се1 Р, Оуипе К1ш 8, Ретапёег М, Маёзеп В, Хауеаи 3, Кга}
2
Л.
Рег1ети1ег О, 21о1 М, СЬа1е1ат О, ВюиРМ. Хоп-туаз1уе ё1а§по815 оГИусг ПЬгоз1
8 1п
рапстз
\\уёЬ а1со1ю1-ге1а1её Иуег ё1зеазе Ьу 1гапз1еп1 е1а51о§гарЬу: ап 1пё1у1ёиа1 раёст ёа1
а пкпа-
апа1у518.
Еапсе!
Саз1гоетего1
НераЮ!. 2018
3ер;3(9):614-625.
ёо1:
10.1016/82468-
1253(18)30124-9.
63.
Огасе Еа1-Нип§ \\Уоп§. 13рёа1е оГ Нуег Г1Ьгоз15 апё 51еа1
о81з \\уиН Пап.чеш
е1а81оёгарЬу (ПЬгозсап) // Оаз1гоеп1его1 Кер (0x1).
2013. №1(1). Р.
19 26.
ёот |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых.
10.1093/§аз1го/§оЮ07.
64.
Рау1оу С.8., Сазагга О., №ко!оуа О., ТзосЬа^з Е., Виггои^Ьз А.К.. 1уаз11к1п
У.Т., 01ииё С. Тгапз1еп1 е1аз1о§гарЬу Рог ё1а§поз1з оРз1а§ез оРЬераёс ПЬго515 апё с1ттЬо81з 1
п
реор1е \\укЬ а1соЬо11с Нуег ё1зеазе // СосЬгапе Ва1аЬазе 8уз1 Кеу. 2015. №22. Р. 1:
СОО10542. ёо1: 10.1002 / 14651858.
65.
Решапёег М., Тгёро Е., Ве§гё О., ОизЮ! Т., Уегзе! Е., ВешеОег Р., Оечтёге 3..
Аё1ег М., Могепо С. Тгапз1еп1 е1аз1о§гарЬу из1
п§ ПЬгозсап 1
з 1Ье шоз! геПаЫе поп1пуаз1\\е
ш^Ьоё Рог (Ье ё1а§поз18 оР аёуапсеё НЬгозхз апё с1п'Ьо51з ш а1соЬоИс Нусг ё15еазе / Еиг. 3.
0аз1гоетего1. Нера1о1. 2015. №27(9). Р. 1074-1079.
66.
АНагтгапо 3, Мцие! К, Ка1оош2аёеЬ А, АЬга1ёез 30, Оиа11е-Ко)о А, Еои\\е! Л.
6
1
а1
-
А Ыз1о1о§1с зсопп§ 8уз1еш Рог ргоёпозгз оР раОеШз \\упЬ акоЬоИс Ьерапчз.
0аз1гоетего1о§у 2014;146:1231-1239. ёо1: 10.1053/).§аз1го.2014.01.018.
67.
Сущенко М.А., Козлова И.В. Состояние эзофагогастродуоденальнои
Л
И
Ч с алкогольной болезнью печени // 2010. №1 (8). С. 107-112.68.
зоны \\
45
♦
г
68.
Рпеп О, ОаПеЙ В 8егуа П V
•)
ЯвЫЫ
О веш и
//
Ке„
к
'
0 А' ТЬе Ко|е оп Епаозсору ,п А1со>10|.
102174/15748871 П6б6, б0810095606
С,т
ТпаЬ-
2016;, 1
(з):|96.200.
^
Х 0К тег5ш МадОгеу Д к п ш ш т
^
М °М ^ еП
С
''5,а«е |,тег
ЬераШ/а //л 0а5(гоеМего|
Г
а “ ^
^
| ,ЯМе™ « * » « * т ЛЫ »«с
7°.
ЗОске! р., о а,2 г Н,
,
'
10 '
'
'
| 2400-
А1соЬо1,с Шсг Маеаае: Ч р ^ е 2016 // г 13" " К Ра‘1,°Р',>'81о1о«у ап<| Ма„аВет е т оГ
■0.5009/8„ „ 6477.
6 7/ 0и(
20' 7-
»11С>. Р. 173-188. 4о,
Райета »1Ш
А1со1ю1-Ыис«1 Ч^ег м Г а Г //С Г
Рге<1кЙПё Рге' ‘Га"5р1ат А1»Чпепсо т
Но,: 10.25011/с1т.у4Щ.29913.
М
С
<
1 201Х
№4|<
2>
Р. Е37-Е42.
72.
Вапецее к . , РаУ
1,с1е8 м . , Типп1с1!ГГе Е М
е(
а !
м „
гезопапсе Гог (Ье поп-,пеа51ее (Еа^поз/з оГ Неег ^(аеазе //1 н
“ ' М“1
" РаГат" П-
а8 " ^
Ю.1016/].]Ьер.2013. 09.002.
геГ
Иераю, 2 °,4 ХабО. Р. 69-77. Сое
Каганов Б. с., Шарафетдинов Х.Х Лечебно.-
гепатобилиарной системы // Вопросы пие
'
еЧебН0С Лита™е при заболеваниях
74-
КаП аАВ ,
Р0СЫ
ДИеТ0ЛО
™И' 20'5.
3.
№5. С.5-,2.
гшИа А.В., ГзгаеВеп М., НатЬег§ О Ы
иГпГюпа, гь
ЬераМз: а зуз.етабс гее1е» апб т е,а а„я,
■
, ,
РУ
С
1Г
г1,О
Ш
ог
10.1111/1,у.12798.
^
'теГ
2015-
№35Ы Р
- 2072-2078. <
1
о
1
:
"75.
Воиуе! А, ТЬигзг МК К1
т т г
к
Соп,соз^гоЮз гебисе пзк оГбеаЙ, » „ Ы„ 28 „[
‘ ’’
8К’ 5И|1и 55’ е' а|
сотрагеб „,,К реи,ох,Гу,„„е ог р|асеЬ
^
” Ра,,еПВ " " |1
Оерайнз.
1г1а1з.Оаз,гоетего1о8у. 2018.№155.Р.Г8-Гб8а' аПа1У8В ^
^
Г
Г
°т С0П'Г0|Ы
76
Ш
“
Р°™
АЗ.,
Вялов
С.С. ' Алкогольный
сгеагоз
и
алкогольный гепатит: оеобенности патогенеза и т»
^Ронинеекий
Гастроэнтерология. (Прнл.) 20,3. №01. С.2,-27
ЛеЧе" И
Я
" С0П8Шит Ме" Сит-
77-
О'ЗНеа КЗ, Оа5ага111У
3, МсСиПоий А! РгасНее г „ т г
п
Атепсап Азз |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ое,а1
,о„ Гог ,Ье ЗшОу оГИе
п-
'
С оттн.ее оР йе
Атепсап СоНе^еоГОаз,Г
О
етего,„8у. Н е р а Г о ь Г г Ш о 'Г Г р ^ Т Г С О тт!“ ее
ЧаоЬонГьео т Г ''1
1
" 5
^
^ а'' МСЙ,у1рГС1|л'5о|опс ‘^ Р У
Рапетз
зсесге
*■ О
- С. 685 69Г
3
,Ш " 'СеП‘еГ ,Ш ' //ЛППа'5
°Г т 'еГП
а1 те<“ т е -
1989' Т-
И »'
46
80
Комкова И- И., Маевская М В
и .
аякогольного гепатита тяжелого течения: результаты ^Ш
К
И
Н
В' Т'
* леЧ
е„„и
Российский журнал
У
Р Н
Д
О
М
И
ЗИ
Рова"»ого
исследования//
81.
Воиуе, А, М
ауеаи 8, АМе|„оиг
М, а, а!
ть
, „
егареийс 8(га1е§у ,п раИепв т щ ассеге а1соЬо|,'с
Ь
. . '
‘ е то<1е|: а ле"' Ю
о1 Гог
2007. № 45(6). р. 1348-54.
Сра1,1'Х
1гс:,|е<|
51его1*. Нераю1о8у.
82.
КиЛег М, Моип 8, СЬаВоПе Р,
реЬг;п. р г
Рго^овв „ г ,геа1е(1 5 е т а е а 1 с о Ь о ] _с
•
^
У Р , Саросе, К,
В е „ „ ! т а „
с ,
а ,
Нера1о]. 2015. № 627 Р. 816-821.
еРа" " 5
Ра"еП'5
«“ “
"'««"а! ЫесЛпр. )
яу«ета,1с геу1ет. 2009. №. ^
Рет°Х
'Г
У
" т е Г
°Г
а1с0|,оИс
"
СосЬгапе Йа,аЬа.,е оГ
84-
МаШипп Р Го,Ш
(ч л п и
РеШох.ГуИте а„Й ^
^ ^ ******
» »„Й„о,
ММА. 2013. № 310. Р. 1033-1041
С
еРаШ15' 3 ГаП(1от1ге(1 сНтса! 1па1.
85.
ТЬигзг МР, Р1сЬагс15оп Р АШ.оп м л
■
ТпЛ РгссЬШ оп' „г репюхКуШие Гог’а Ы , Г
В° Ж т М’ ^
СР’ 5Т° РЛН
1619-1628.
а1С0|,0|,С |1еРаМ|а' N Епе, , М
сс1. 2015. № 372. Р.
еГГеспуепе3аоГр|,агтасо1о81саПп1егеспг''а'1
<
1
г Г
ЛК’ В0П8'0 т ° СМ> м а|
СотрагаИсс
апб пе(\\Уогк „са-аиа.уа,. О ааиоеи.есо.о;;;;” ; ™
; ; 1
; ^
* 5> - т а ''а —
М8иУ
еп-КЬас Е, ТЬсуепо! I, Р1аие, МА ВтГ .
с '
.
а1. ОЬсосоШсоЮа р1иа Н-асе1у1су«
'
ег а1 5- 0оГ|а О, СЬакЗ.им О, ы
365. Р. ,7 8 ,. , 789.
,П
^
Ьераййа. N Епе, , Ме, 2 0 |, ^
м
л
, „ г “
:
с
:
^
—
*• -
-
с
10.1016/1x10.2020.01.005
Ш
0 '5' 202° МаУ
1
24<
2>231-242.
89
Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Алексеенко С д
консенсус
«Гинераммониемии
у
в, р0сЛ
Ь
1Х
)
,
А'
"
Р°С
™Й
- ' Й
гастроэнтерология. 2019; 172(12): 3-23. 0^,1 10 з , М б/Тб^Т^бЗ^^^Т? ^
КЛИНИЧеская
114о/ 682-8658-ес§-172-12-3-23.
СЬгоп1с Ыуег О^еме- Т и Г Г ^ 1
1
Ь‘А5рагШе Рог *е Тгеа1теп1 оГ Загоореша т
а»6 Нера,о,о8у 2019 УоКннс Г Г зб -б з. ,С'01'8
СУС'е' Са"аЛаП '° и та'
° “ ,ГО
е"1его|»8У
91.
Уакзитз
М
с(11с1,
Мапа СаМпа У1га1а
Запе! М
Ре
айепстЛт
•
уччы, ^апе^ м. Реегзоп,
с{ а
сотгоПеО г, | А к 'Т Т с г С
'и ° Г
а Ы “ "С
^
3
Р ^ Ы ,
А'СоЬ1 С
Ь р К/У 2011. № 35(11). Р. 1960^ 1965.
47
а<1
е т й 1
о п ш е й г Ш
е 1
г е а 1
т е п 1 о Г ш 1
г а | , е р а Г ' 1 ’ 1К О Ь а 1 а У а ^
° р е п ' |а Ь е | М у о[
**«■ к » а,5еа5е: а
^ Т о , Г Г Г р . ^
,
3
^ “
“ '" Р“ 'а ,“
компоненты терапии ал к огол ь ^ Г Г л !™ ^ ё ^ Т ^ 83 Е'И' НаИб°Лее 0б0СН0ван,,ыс
Фарматека. 2020. Т. 27. № 2. С 69-74
^ С
ТО
р° Н
Ы
этиопатогенеча.
95.
Ильченко
Л.Ю.,
Оковитый
С В
Р™
применение в клинической практике |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ч ас ть, // Апх
^
МеХаШЗМЫ
Д
С
Й
С
Т
В
И
Я
1
1
№ 2 (28). С. 16-21.
Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6.
96.
Маев И., Дичева Д., Андпеев Л
т
—
—
—
и ^
к™
в
Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени // Медицннекнй алфавит. 2020.
97.
№10. С. 26-32
применение
б° ЛИ" "
"
медицинской академии. 2018. Т. 37. № I 31-2. с 322-325
Россн" “ ° " Воеино-
л
.
л
:
.
•
п.1
1
ЛОф.рмаио,фаП
Н
, 2Ш
Т Л
с ”7 ^
“ ‘ “ М
- “ТарН,“"1" 'К н .-.ч ... и
с . К . . Г »
г
“
7
“
1 т
г
*
“
■
' • - • —
—
г», а
л
г
,
;
:
о
г
? “ а “
• “ *
■
о Г Е аН у Ь А егТ гап зр к ш аН о п Г о гР ай еп вШ Й Ь З
л ,
ь
’
'
е[Гаи11 К А ’ 0 ш с о г а ю
2018 Аи8; 155(2):422-430.е1. йо!: Ю.ЮЗЗ/з.^азИо^Ш^.СМ О
О
о!*
" еРа1^ '5 ^ а51г°ап1его1о8у.
М ете МН.'
8А' 1
° а,“ 1
Ш -
М“^
« . бе Мацоз
Нкт
’
Г
1гап8Р1ап^ ю п апй акоЬоПс Н
усг сНчечче-
Л
Са~
'
20,8 м 14:24,м—
102.
Окна ЫА.
0„,ю|шс Тм ;|.
кк
а |со|]()||с
^
»8спеыз апб С и ггет М апа8е т е п 1
. А1со1ю1 Кез, 2017;38(2):147-161.
48
А1с„Ь„,
СопзишрИоп.'
д 1 „ ы ' аП Т ™
^
а"а
10.1093/а1са1с/а§\\у089.
° '
2017
М а У
1;52(3):344-350.
^о!-
Ю4.
•
•
Лазебник Л. Б., Голованова Е В Р
И.. Тарасова Л
. В„ тР
У
ха„ д и., Хльшом 0 в ^
Е' Ю- КР»»ошеев А. Б„ Сас Е.
ЛеЧеН" (АЫ1>
3
- -Рослых. Эксперименталвнад
39063 Ю В' АЛКОГОЛЬНаЯ 6оЛИ»‘
2020;] 74(2): 4-28. ВОЕ 10.31146/1682-8658-есё-174-2-4-2Г ИНИЧеСКаЯ ГаСТРОЭНТерология-
49
Приложение А1. Состав рабочей группы
Председатель рабоией группы: Д а х 5 и и к д
™в
Общества врачей Рок „„ чГ РеЗИдаНТ РНМОТ' ПРЯИДе"Т
медицинской палаты,
проф
° С
С
И
И
- Ч™ "Р«илиума Нацноиальной
ФГБОу в о «Московский государственный ме еСѰРИФеЛР'" ПОЛИКЛИНИЧеской «ранни
им. А Ж Евдокимова,, Минздрава России
т '"'С
'а" ' СТ<Ш
аТО
ЛО
™тс‘» '* Университет
Секретарь рабочей тру„„Ы
: Голованова Е. В . г ж
терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО М Г М сГ еС
С
<
>
Р
'<аФеДРЫ ',О
ЛИ
К-'""шчс“ ‘>
и
России, д.м.н.
ИМ
'
Евдокимова Минздрава
Члены рабочей группы:
Еремина Е. Ю. - Дяп
исследовательского м о р д о в с к Г Г ^ ^ Г ™
НаадоиальноГ
О
д М .Н .,
профессор,
главный
внештатный
г
Г
° У Н И В еРС И ТеТа
И М ен и
Н П Огарева,
Мордовия
гастроэнтеролог
Минздрава
Республики
Кривошеев
А.
Б.
-
тт
ь
«Новосибирский государственный МР
факультетск°й терапии
ГОУ
ВПО
СаС Е- И- - Профессор второй к а ф е Г р Г ^ ^ Т с Г е 0”7" РОаДРа°а>,'" “
ВО «Военно-
медицинская а к а д е ^ я Г м Т м к Г (УС° ВеРШ
еНСТВ0ВаНИЯ вРачей) ФГБВОУ
Федерации, д.м.н.
'
Р°В
а>
>
МинистеРства обороны Российской
Тарасова Л. В
—
п
я
,
государственный
у н н вер сГ т! Т
мТ о -Юг р ь Г Т
в
“
<<С>Р,У,СК"Й
госпитальной терапии ФГБОУ Я П и
’
3аВ’
Кафедр0И
Фа
1
<УльтетскоЙ
и
-я н о в а ,, д.м,н,, член „ р е , н
д н
; ^
"
~
™ ™
лечебного факультетаФ
ф ГБО уа
в о Д
! о В
Н
У
Т
.Ре“Н
И
Х
б°Ле3"еЙ “ п м иминической терапии
0 <<0М
С
К
И
И
госУ
даРственный медицинский университет»,
Хлынова О. В
—
д
кафедрой госпитальной терапии Ф |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ГБОУ к о
п
государственный медицинский университет „м
«Пермский
России, д,м.н.,„ рофессор чле11.корр рР н
ГЛ . Вагнера» Минздрава
Цыганова Ю В - Гт
герапнп Ф г в о у
ЮфеДРЫ фа~
к
о
й
и госпитальной
ВО « |уВа Ш
С
к„„ государственный университет им, И.Н. Ульянова»
* *
Раб°" 1
'Й
1
Р' ""Ь
1
06
конфликта „итересв.
50
М
01
Настоящие Реко„еадации созданы с ^
действующего Федерального Закона О .
Федерального Закона «Об обязательно
И
И
"ЗМене"нй » етатью 40
Федерации» „ ФеДеральн0Г0 3
^ “«„«ннском страховании в Р„сс„,-,сь.оГ
,
Федерации» „„ в„„росам
^
~
ФажДа„ рО
СС|1йской
сроков разработки
и и н ^ е с Г Т е к ! ^ ' ' ^
«°Р *ш
минических
рекомендацня
„
" /■
“
™„„в„й
ф(,рм
обоснованности
включаемой
в
^У ктуре,
составу
„
11аумио
(Зарегистрировано в М„,„осте России м
. , ; ™
™Фс Р - „ „
м етодь|, И
^й^ ^ ;^ С
М
|>|еДля отбора информации, доказательств.
-
-
-
. а
т
а
к
:
:
^
:
:
"
:
:
:
:
8 базы ланнь,х е ш а 5 с ' риьм^ -
журналами, „зда„„ых не ранее
ЕеДУЩ
ИМ
И "РОфильными медицинскими
’ чем 33 последние 15 лет.
—
—
о ^ ДД1
Д
Л
мсто,™и:ц,аг„щ.: „ к!1,д „! П |„а и ,м к 1 |х вм еш атм ьст|
^ в м е н е н и ^
Домизированных клинических исследование
О
т-Т
Т
Л
У
тт т., . _
.
—
--- ------
------------- ^ ЧУ
17 I
^пщ менением мета-анализа
——------------- —
-
иполп^а
----
исследований любого дизайнп , я ,
еД0вания и систематические обзоры
=
=
эт
51
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
П р и л о ж е н и е 2. Ш к а л а о ц е н к и у р о в н ей д о сто вер н о сти д о к а за тел ьс тв (УДД) д л я
м е то д о в п р о ф и л а к т и к и , л е ч е н и я и р е а б и л и т а ц и и (п р о ф и л ак ти ч еск и х , лечебны х,
р еаб и л и тац и о н н ы х вм еш ател ьств)
УДД
Расшифровка
--------------------
1.
Систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением м е т а - а н а л и з а ------------ ---------------
2.
О тд ел ьн ы е раНд
о
1 з и
р 3 ^ 1 ^ ^ ^
о б зо р ы и сследован и й лю бого дизайна, за исклю чением рандомизированных
гсттини^о™* мггпелований. с применением мета-анализа— ----------------—
3.
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4.
Г с р Г н Г е Г ы ^ ! ^ ^
‘;ду^
1а,, И
Л
1
1
5.
И м еется
исследования) или мнение экспертов---------------------------
П р и л о ж е н и е 3 . Ш к а л а о ц ен к и у р о вн ей у б ед и тельн ости р еко м ен д ац и й (У У Р) д л я
м е т о д о в п р о ф и л а к т и к и , д и а гн о с т и к и , л е ч е н и я и р еаб и л и тац и и (п р о ф и л ак ти ч еск и х
д и а гн о с т и ч е с к и х , л еч еб н ы х , р е а б и л и т ац и о н н ы х в м е ш а те л ьс тв )
Расшифровка
методолопгтеское качество, их выводы по интересующим исходам являю ,ся
критерии э ф ф с к т и в П ^ ,
(исходы ^яш ш отся важными, ие все исследования имеют высокое или
у“
воритель„ое методологическое качество и/или их выводы по
исходам не являют с я ^ о г л а с о в н н ы ^ ----------------
2— ______ /'^-гг-х/тг-тпиг' локазательств надлежащего качсст
(всс
Слабая рек
ь ^
терии эффектИвности (исходы) являются неважными, вес
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не
-------------------------- ---------
«пи сан ие м ето д о в, и сп о л ьзу ем ы х д л я а н а л и за д о к а за т е л ь с т в :
Вся
информация,
используемая
в
клинических
рекомендациях.
имее.
оказательную базу,
апробирована на практике и одобрена Российским
нач...........
едицинским общ еством терапевтов (РНМ ОТ) и Научным обществом гастрош теро
оссии (НОГР).
научным
ни ов
Э коном ический ан али з:
А патит стоимости
не
проводился
и
публика,„и,
по
фармакожомомикс
„с
анализировалис |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ь.
у
Н асто ящ и е р ек о м ен д ац и и являю тся руководством для практических врачей
первично,о
звена
здравоохранения
(врачей
общей
практики,
терапевтов,
гастроэнтерологов) с целью систематизации имеющихся данных по лекарственным
поражениям печени, их диагностике, лечению и профилакт
ПРПТПВ
еч/'т'ыпнпй паботы специалистов-экспертов
Этот документ является результатом колл
новых
цинических фармакологов. По мере появления новых
гастроэнтерологов, терапевтов, клинических уау
российских
и
меж дународных
данных
но
лекарственному
поражению
печени,
рекомендации будут обновляться в бу^
"
“
™
" о
й
деятельности в рамках
Реком ендации применимы при
уш
пяниЯх терапевтического и
Порядка оказания медицинской помощи населению при за оле
гастроэнтерологического профиля.
Пересмотр клинических рекомендации - 1
раз в три год
. , соавочны е мятериялы, включяя соответствие
Приложение АЗ. Сир
способов прнмс„е„„я и
показаний к применени
Р
ппименению
доз лекярственных ирепярятов, инструкции ио примеиени
лекарственного препарата
Й
п гтятью 40 Федерального Закона «Об
.
Федеральный Закон О внесении « е н е н ^ ^
^
Рос1.И
Й
1;коя
Федора,ши»
и
обязательном
медицинском
тр
ы здоровья граждан Российском
Федерального Закона <<°б
рекоМ
ендаций, принятого Го^Да1«|“ »нои
Федерации» по вопросам к
ого Советом Федерации 21 декабря 2018 ..
Думой 19 декабря 2018 г. и од
Р
9 к 103н -о б утверждении п о р о к а и
.
Приказ М инздрава России от 2 8 ^ 2 0 1 ^
п
м01р а, типовой формы
сроков разработки клинических рекомендац ^ структуре> составу и науч„0и
клинических РекомеНДаЦ^ 0й ^
клинические
рекомендации
информации
обоснованности
в^
ча^
россии 08.05.2019 N 54588);
(Зарегистрировано в Ми
^
^
^ р ж д е н и и порядка оказания
•
Приказ от 12 ноября 201
ю п0 п
филю «Гастроэнтерология» Министерства
Г
=
0
й
федеранин (Зарегистрировано в Минюсте Росс,,,, . .
января 2013 г. N 2664),
п„пянения Российской Федерации от 10 мая 2017
•
П^
, Г
Г
о
б
к
р
Р
,ц ер,,ев „и ск и качества медицинской „ом ой,.....
53
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Дриложенис Б1.
А л г о р и т м лиагностики алкогольной зависимости и АБП
Оценка реаультатов опросника
САОЕ
Нет подозрения к
<8
Оценка результатов
злоупотреблению
опросника АК01Т
алкоголем
Наблюдение и
профилактика рецидива
Консультация нарколога,
детоксикация
Повторное консультирование,
при необходимости стационарное
лечение в наркологическом отделении
Ремиссия
Обострение
Нет
щмененнй
Симптомы
гспатотокснчностн
Ремиссия
(абстиненция)
Алкоголизм
Обострение
Оценка объективных данных,
клинической картины,
лабораторных показателей
♦
Проведение неннвазнвных
диагностических
инструментальных процедур
(УЗИ, тласюграфия)
Раннее выявление опухолевого
Дрм а
я
Ллкоиимия
обрловлиин всрчист
I
епаюбн.шарная
болезнь печени
илжа орюиш^'й 1
ю.юс 1
и
И ,114) и м ИЯ
54
Приложение Б2. Алгоритм ведения больных АБП >
5
1
Диета
Низкий риск
АСГ -
Биопсия
Высокий риск
АСГ +
Реш ение вопроса о назначении преднизолона 40 мг
или пентоксифиллина 400 мг 2 р в д е н ь 4 нед
Прогностические шкалы
■
Мас1йгеу'з 0Р
- МЕЮ
• АВ1С
■
Шкала (Лазкою
Пациенты с декомпенсированной АБП, активно пьющие
Предположительно АСГ
Быстрое ухудшение функции печени (высокий уровень
билирубина)
Новы эпизод клинической декомпенсации
55
Приложение В. Информация для пациента
Первым и обязательным условием профилактики развития алкогольной болезни
печени является прекращение употребления токсических доз алкоголя, а также
регулярного употребления алкоголъ-содержащих напитков.
Первым и обязательным условием успешного лечения алкогольной болезни печени
является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование
|
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. заболевания неизбежно.
Рекомендуется пунктуально выполнять все рекомендации лечащего врача и
сообщать ему обо всех тревожащих Вас симптомах.
Симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния печени:
прогрессирующая,
не
объяснимая
другими
причинами,
слабость,
повышенная
утомляемость на фоне привычных физических и психоэмоциональных нагрузок, головные
боли, нарушения сна, снижение внимания и памяти, появление подкожных гематом
(«синяков») без каких либо физических воздействий, геморрагические высыпания на
коже, носовые и десневые кровотечения, желтушность кожных покровов, появление или
усиление кожного зуда, рвота кровью или «кофейной гущей», стул черного цвета
дегтеобразной консистенции («мелена»), появление или усиление болей в верхних
отделах живота, правом и/или левом подреберьях.
Во всех этих случаях необходимо посетить лечащего врача.
При отсутствии тревожащих симптомов посещения врача осуществляются в сроки,
рекомендуемые врачом.
Необходимо исключить самостоятельное применение лекарственных препаратов
или БАДов, это может привести к тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода.
56
Приложения Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные
инструменты состояния пациента, приведенные в клинических
рекомендациях
Приложение П . Шкала тяжести цирроза (по СЬИД-РцдЬ)
Название на русском языке: Шкала тяжести цирроза (по СЫИ-Ри^Ъ)
Оригинальное название (если есть): ТЬе СЫЫ Ри§Ь 8соге / 1Ье СЫ1с1-ТигсоПе-Ри§Ь зсоге/
Ле СЫЫ зсоге
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с
валидацией): Ри§Ь, К. N. Н., Мштау-Ьуоп, I. М., Оа^зоп,
I., Р1е1гоп1, М. С., & МШашз,
К
.. (1973). Тгапзесйоп оР 1Ье оезорЬа^из Рог Ыеесйп§ ое8орЬа§еа1 уапсез. ВпНзЬ Ыита! оГ
8иг§егу, 60(8), 646-649. бог 10.1002/6)8.1800600817,
Тип:
шкала оценки
Назначение: оценка тяжести цирроза
Содержание (шаблон):
Признаки
1
балл
2 балла
3 балла
Асцит
Нет
Лёгкий
Выраженный
Энцефалопатия
Нет
I и II ст.
III и IV ст.
Сывороточный
альбумин, г/л
>35
28-35
<28
Сывороточный
билирубин, мкм/л
<34
34-51
>51
Протромбиновый
индекс, %
>70
40-70
<40
Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5-6 баллов, классу
«В» — 7-9 баллов, классу «С» — 10- 15 баллов.
Приложение Г2. Шкала Глазго для определения степени тяжести
алкогольного гепатита (САН8)
Название на русском языке: Шкала Глазго ля определения степени тяжести алкогольного
гепатита (ОАН8)
Оригинальное название (если есть): Ые 01а8§о\\у акоЬоНс Ьераййз зсоге
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с
валидацией): 01ю1ат РМ. Рго§по818 апб Рго§по8Цс 8сопп§ МойеН Рог АкоЬоНс Г1\\ег
01зеазе апй АсШе АкоЬоНс Нера!Шз. СНп 1луег01з. 2016;20(3):491-7. йо!:
10.1016/).с1с1.2016.02.007, Гоп-ез! Е. Н. е1 а1. Апа1у818 оРРасЮгз ргесНсНуе оРшог1аН1у т
акоЬоНс ЬераННз апй ёепуаНоп апё уаНйаНоп оР Ые С1а8§о\\у акоЬоНс ЬераННз зсоге / О т. -
2005. - Т. 54. - №. 8. - С. 1174-1179.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Назначение: оценка краткосрочной выживаемости
Содержание (шаблон):
57
Показатель/баллы
1
2
3
Возраст (годы)
<50
>50
.
Лейкоциты (109
/л)
< 15
> 15
_
Мочевина (ммоль / л)
< 5
>5
_
Протромбиновое время (сек)
<1,5
1,5-2,0
>2
Билирубин (ммоль / л)
<7,3
7,3-14,6
>14
Ключ (интерпретация):
более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в
ближайшее время,
— при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для
нелеченых пациентов и 78% для пациентрв, получающих кортикостероиды.
84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно
Приложение ГЗ. Индекс РСАА
Название на р |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. усском языке: Индекс РСАА
Оригинальное название (если есть): РОАА тбех
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с
валидацией): Науеаи, 8., Роупагб, Т., Вепайаг, С., Вебозза, Р., & СЬарш, З.-С. (1994). А1рЬа-
2-тасго§1оЬиНп апб Ьерабс ПЬгозхз. 01§езйуе В1зеа5ез апб 8с1епсез, 39(11), 2426-2432.
ёо1:10.1007/ЬШ2087661
Тип (подчеркнуть): индекс
Назначение: оценка поражения печени и вероятности раннего цирроза печени
Содержание (шаблон):
Параметр
Значение
Число баллов
Протромбиновое время, %
>80%
0
70-79%
1
60-69%
2
50-59%
3
<50%
4
Гамма-ГТ (ГГТП), ЕД/л
<20 ЕД/л
0
20-49 ЕД/л
1
50-99 ЕД/л
2
100-199 ЕД/л
3
>=200 ЕД/л
4
Аполипопротеин А1, мг/дл
>=200 мг/дл
0
175-199 мг/дл
1
150-174 мг/дл
2
125-149 мг/дл
3
<125 мг/дл
4
альфа-2-макроглобулин, г/л
<1.25 г/л
0
1.25-1.74 г/л
1
1.75-2.24 г/л
2
I
2.25-2.74 г/л
3
>=2.75 г/л
4
Ключ (интерпретация):
Результирующий индекс РОАА определяется как сумма баллов по четырем параметрам.
Минимальный балл - 0, максимальный —
16. Результирующее значение коррелирует с
58
степенью фиброза, больший балл соответствует большему поражению печени.
Индекс РОАА
Вероятность
наличия
минимальных
изменений или
нормы
Вероятность
алкогольного
гепатита или
фиброза
Вероятность
цирроза
0-3
93%
7%
0%
4-7
69%
26%
5%
8-11
26%
28%
46%
12-16
0%
8%
92%
Индекс РОАА >= 7 имеет чувствительность 89% и специфичность 79% для диагноза
цирроза.
Приложение Г4. Анкета-опросник «САСЕ»
Название на русском языке: Анкета-опросник «САСЕ»
Оригинальное название (если есть): ТЬе САСЕ (Си1, Аппоуеб, ОшИу, Еуе-орепег)
^ие8^:^оппа^^е
И сточник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): ОНа11а 5., Корее
]. А. ТЬе САСЕ циезбоппаце &г акоЬо! плзизе: а геу1е\\у оГ геНаЫН(у апб уаЬсй1у зшейез
//СНшса! апб 1пуе8Й§аЦуе М елете. - 2007. - С. 33-41.
Т ип (подчеркнуть): вопросник
Назначение: оценка характера употребления алкоголя
Содержание (шаблон):
1.
Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление спиртных
напитков?
2.
Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление спиртными
напитками?
3.
Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?
4.
Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?
Ключ (интерпретация):
Каждому положительному ответу на вопрос присваивается 1
балл; 2 набранных балла и
более указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю
Приложение Г5. Анкета-опросник «АЦР1Т»
Название на русском языке: Анкета-опросник «А1ЮГГ»
Оригинальное название (если есть): ТЬе а1соЬо1 изе сЪзогёегз ИепЬЕсаиоп 1е81
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с
валидацией): Кешей ОР, АПеп ЗР (2002) ТЬе А1соЬо1 Нзе 0180гс1ег8 МепИйсайоп Тез1
(А1Ю1Т): а геу1е\\у оГ гесеШ гезеагсЬ. А1соЬо1 СЬп Ехр Кез 26:272-279.
Тип (подчеркнуть): вопросник
Назначение: оценка характера употребления алкоголя
Содержание (шаблон):
59
Вопросы
Количество баллов
0
1
2
3
4
1. Как часто Вы
употребляете
алкогольные
напитки?
Никогда
Раз в
месяц
или
реже
2-4 раза в
месяц
2-3 раза в
неделю
4 раза в
неделю
или чаще
2. Сколько
стандартных порций
напитков,
содержащих
алкоголь. Вы
выпиваете в
типичный день, когда
пьете?
1
или 2
3 или 4
5 или 6
7 или 9
10 или
больше
3. Как часто Вы за
один случай
выпиваете шесть или
более порций?
Никогда
Реже,
чем раз
в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Каждый
день или
почти
каждый
день
4. Как часто за
последний год у Вас
бывало, что Вы не
могли остановиться,
начав пить?
Никогда
Реже,
чем раз
в месяц
Ежемесячно
|
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. Еженедельно
Каждый
день или
почти
каждый
день
5. Как часто за
последний год из-за
выпивки Вы не
делали того, что от
Вас обычно
ожидалось?
Никогда
Реже,
чем раз
в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Каждый
день или
почти
каждый
день
6. Как часто за
последний год Вам
необходимо было
выпить с утра, чтобы
прийти в себя после
того, как вы много
пили накануне?
Никогда
Реже,
чем раз
в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Каждый
день или
почти
каждый
день
7. Как часто за
последний год у Вас
было чувство вины
или угрызений
совести после
выпивки?
Никогда
Реже,
чем раз
в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Каждый
день или
почти
каждый
день
8. Как часто за
последний год Вы не
могли вспомнить, что
было накануне
вечером, из-за того,
что Вы выпивали?
Никогда
Реже,
чем раз
в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Каждый
день или
почти
каждый
!
день
|
_
]-----------------1
9. Получали ли Вы
или кто-нибудь
другой травму в
Нет
1
-
|
Да, но не за 1
_
1
Да, за
|
последний |
последний
год
|
год
_______________1
---------------------1
------------------
60
результате того, что
Вы выпивали?
10. Случалось ли, что
Ваш родственник,
друг, врач или какой-
либо другой
медицинский
работник
высказывали
озабоченность по
поводу Вашего
употребления
алкоголя или
предлагали Вам пить
меньше?
Нет
Да, но не за
последний
год
Да, за
последний
год
Ключ (интерпретация):
•
8 или более баллов (у женщин - 7 баллов): высокая вероятность опасного или
вредного употребления алкоголя (ЧВ - 77%, СП - 76% для мужчин; ЧВ - 86%, СП -
74% для женщин) [21];
•
20 баллов и выше: признак наличия или высокого риска развития алкогольной
зависимости и требует проведения дальнейшей прицельной диагностики алкогольной
болезни печени (ЧВ —
84%, СП —
76% для мужчин; ЧВ —
88%, СП —
76% для женщин)
[21].
Приложение Гб. Сетка Р.М. ЬеСо (в модификации Жаркова О.Б., Огурцова
П.П., Моисеева В.С.)
Название на русском языке: Модифицированный тест «Сетка ЬеОо» (Р.М.ЬеСо, 1976)
Оригинальное название (если есть): -
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Смирнова В. Н.
Скрининг алкогольных проблем в общемедицинской практике //Наркология. - 2010. - Т.
9. - №. 8 .- С . 65-71.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Назначение: оценка вероятности хронического злоупотребления алкоголем
Содержание (шаблон):
Клинические признаки хронического злоупотребления алкоголем (сетка Р.М. ТеОо в
модификации Жаркова О.Б., Огурцова П.П., Моисеева В.С.)
1. Ожирение или дефицит массы тела
2. Транзиторная артериальная гипертония
|
3. Тремор
4. Полинейропатия
5 Мышечная атоосЬия
1
6 Гипергилроз кожи лица, ладоней
--------
7. Гинекомастия
------------------ 1
8. Увеличение околоушных желез
--------------
9. Контрактура Дюпюитрена
10. Венозное полнокровие конъюктивы
11. Гиперемия лица с расширением сети подкожных капилляров (симптом “банкноты”)
12. Гепатомегалия
13. Телеангиэктазии_____________
14. Пальмарная эритема________________
15. Следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений__________________
16. Поведенческие реакции_____________________
Ключ (интерпретация):
Наличие от 1
до 3 признаков данного теста указывает на то, что пациент, возможно,
употребляет алкоголь в малых дозах; 7 и более признаков, обнаруженных одновременно у
одного пациента, позволяют предположить наличие у него хронической алкогольной
интоксикации, но не дают основания для выставления диагноза алкогольной болезни
печени.
Приложение Г7. Оценка степени фиброза печени по по шкале Ме1ау1г
Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени МЕТАУЖ
Оригинальное название (если есть): МЕТАУШ. (те1:а-апа1у815 оГЫ§о1о§1са1 <1а1а т у1га1
Ьерайбз)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Морозов С.В.,
Труфанова Ю.М., Павлова Т.В. и др. Применение эластографии для определения
выраженности фиброза печени: результаты регистра |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. ционного исследования в России.
Эксп. клин, гастроэнтерол. 2008; 2: 40-48.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Назначение: оценка стадии фиброза печени
Содержание (шаблон):
Стадия фиброза по
МеГаун
Степень плотности печени (интервал значений в килопаскалях
(кПа))
Р0
1,5-5,8
Р1
5,9-7,2
Р2
7,3-9,5
РЗ
9,6-12,5
Р4
более 12,5
Ключ (интерпретация):
Стадии Р0 соответствуют значения эластографии менее 5,8 кПа, Р1 - в интервале > 5,8—
< 7,2 кПа, Р2 — > 7,2— <9,5 кПа, РЗ — > 9,5—< 12,5 кПа и Р4 — от 12,5 кПа
включительно и выше.
Приложение Г8. Шкала Ме1ау1г
Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени МЕТАУШ
Оригинальное название (если есть): МЕТАУШ (те1а-апа1у5н> оГЫ8о1о§1са1 ёа1а т \\лга1
ЬераШЫ
И сто чн и к (официальный сайг разработчиков, публикация с валидацией): Вгипр М .Е .
СткИпр; апО $1аа;1
пц (Ье 1П81ора1Ьо1о1пса1 Ееыош о!" СЬготс Ркраибз: ТЬе КпобеП Н1зш1о§у
АсйУЙу 1пс1ех апс! Веуопб М.Р. ВгиШ // Нера(о1о§у. 2000. Уо1. 31 №1. Р. 241-246.
Т ип (подчеркнуть): - шкала оценки
62
Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени
Содержание (шаблон):
Степени фиброза по ш кале Ме1аУ1г:
- РО - Отсутствие фиброза.
- Р 1
-Фиброз (звездчатое расширение портальных трактов)без образования септ.
- Р2 - Фиброз с единичными септами.
- РЗ - Фиброз с множественными септами без цирроза.
- Р4 — Фиброз с множественными септами с циррозом.
Ключ (интерпретация):
гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАУШ
производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии
печени. Используется шкала от 0 до 4, где РО — отсутствие фиброза, Р1 — портальный
фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, Р2 — портальный фиброз и
единичные септы, РЗ — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, Р4 —
цирроз.
Приложение Г9. Шкала гистологической активности по шкале Ме!а\\зг
Название на русском языке: Шкала гистологической активности по шкале МЕТАУ1К
Оригинальное название (если есть): МЕТАУ1К (те1а-апа1уы5 оГЫзоЬ^са! асйуйу т уца!
Ьераййз)
И с т о ч н и к (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Вшп1, М.Е.
Огасйп§ апд §1а§т§ *Ье Н181ора1Ьо1о§1са1 Еезюпз оГСЬгошс Нерайиз: ТЬе КпобеП Н1$ю1о$>у
АсйуПу 1ш1ех апй Веуопб / М.Е. ВгшД // НераЮ1о§у. 2000. Уо1. 31 №1. Р. 241-246.
Тип (подчеркнуть): - шкала оценки
Назначение: определение индекса гистологической активности (ИГАфиброза печени
Содержание (шаблон):
Стадии гистологической активности по шкале Ме{ау1г
Ступенчатые некрозы
Лобулярное воспаление
Индекс
гистологической
активности (ИГА)
0 (нет или мягкое)
АО
0 (нет)
1
(умеренное)
А1
2 (выраженное)
А2
1
(мягкие)
0, 1
А1
2
2 (умеренные)
0, 1
1
А2
2
3 (выраженные)
0. 1, 2
АЗ
Ключ (интерпретация):
63
Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления от 0 до 4 баллов (0 означает
отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная
оценка
воспаления
очень
важна,
поскольку
воспаление
печени
является
предшественником фиброза.
Приложение ПО. Полуколичественный анализ определения индекса
гистологической активности (ИГА) по шкале КпоДеИ
Название на русском языке: Полуколичественный анализ определения индекса
гистологической активности (ИГА) по шкале КпобеИ.
Оригинальное название (если есть): Тйе КпоёеП Ш51о1о§у Асбуйу 1пёех.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): ВшШ, М.Е.
Огаёш§ апё 8га§ш§ Йзе Ш81ораЙю1о§1са1 Гезюпз оГ СЬгошс Нераб |
Текст ниже относится к описанию документации Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых. бз: ТЬе КпоёеП Н15бэ1о§у
АсбуЦу 1пёех апё Веуопё / М.Е. ВшШ // Нера1о1о§у. 2000. Уо1. 31 №1. Р. 241-246.
Тип (подчеркнуть): - шкала оценки.
Назначение: определение степени индекса гистологической активности (ИГА фиброза
печени.
Содержание (шаблон):__________________
I. Перипортальные и мостовидные некрозы гепатоцитов, баллы
а) отсутствуют
0
б) слабо выраженные ступенчатые некрозы
1
в) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% портальных трактов)
3
г) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов)
4
д) умеренные ступенчатые+мостовидные некрозы
5
е) выраженные ступенчатые+мостовидные некрозы
6
И. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы
а) отсутствуют
0
б)
слабые
(ацидофильные
тельца,
балонная
дегенерация,
фокусы
гепатоцеллюлярного некроза в 33% долек)
1
в) умеренные (вовлечены 33-66% долек)
3
г) выраженные (вовлечены более 66% долек)
4
III. Портальное воспаление
а) отсутствует
0
б) слабое (клетки воспалительного инфильтрата присутствуют менее, чем в 33%
портальных трактов)
1
в) умеренное (воспалительная инфильтрация в 33-66% портальных трактов)
3
г) выраженное (ооильная воспалительная инфильтрация более, чем в 66%
^портальных трактов)
4
IV .
Фиороз
-----------------------—
а )
о I
С
V
I С
1
В
У
С
I
-------------------------- —
_б] фиорсн портальных трактов
---------------------
б
1
тальныи или порто-центральный)
4
I
степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов
(обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают
первые три компонента, четвертый - стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов,
свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому
гепатиту
с
минимальной
активностью
патологического
процесса;
4-8
слабовыраженному;
9-12
-
умеренному
и
13-18
-
значительно
выраженному
хроническому гепатиту.
I
65
\\
—
Прошито и пронумеровано на
65 (шестидесяти пяти) листах
|
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. Клинические рекомендации
Аллергический ринит
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:J30.1, J30.2, J30.3, J30.4
Год утверждения (частота пересмотра):2020
Возрастная категория:Взрослые,Дети
Пересмотр не позднее:2022
ID:261
Разработчик клинической рекомендации
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Союз педиатров России
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.
Ключевые слова
Список сокращений
ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на астму
EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology – европейская академия
аллергологии и клинической иммунологии
FcεRI - высокоаффинный Fc-рецептор иммуноглобулина Ig Е
FDA – Food and Drug Administration – Агентство по контролю качества лекарственных средств и
продуктов США
IgE - иммуноглобулины класса Е
MS (medical score) - средний суммарный балл потребности в медикаментах
TNSS (Total nasal symptom score) - средний суммарный балл назальных симптомов
TNSS + MS - скорректированный балл назальных симптомов с учетом потребности в
медикаментах
REM (rapid eye movement) - фаза быстрого сна
Тh2 - Т лимфоциты хелперы 2 типа
АГ - антигистаминные средства
АД - артериальное давление
АЗ - аллергические заболевания
АК - аллергический конъюнктивит
АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АР - аллергический ринит
АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия
АТХ
-
анатомо-терапевтическо-химическая
классификация,
международная
система
классификации лекарственных средств
БА - бронхиальная астма
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
ИЛ - интерлейкин
ИНГКС - интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды для местного, назального
применения)
КАР - круглогодичный аллергический ринит
КР - клинические рекомендации
КТ - компьютерная томография
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем 1-го пересмотра, принятая 43 Всемирной ассамблеей здравоохранения
НАР – неаллергический ринит
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
нсН1-АГ- антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта
(последнего поколения)
НЯ - нежелательные явления
ОАР - оральный аллергический синдром
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ПКИТ - подкожная иммунотерапия
ПСВ - пиковая скорость выдоха
РААКИ - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов
РКИ - рандомизированные клинические исследования
САР - сезонный аллергический ринит
СЛИТ - сублингвальная иммунотерапия
УДД - шкала оценки уровней достоверности доказательств
УУР - шкала оценки уровней убедительности рекомендаций
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ЧСС - частота сердечных сокращений
Термины и определения
Сенсибилизация – это повышенная чувствительность к определенному аллергену/виду
аллергенов,
определяется
при
кожном
тестировании
и/или
повышенным
уровнем
специфических IgE, выделяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.
Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) – это наличие клинических проявлений,
соответствующих выявленной сенсибилизации.
Латентная сенсибилизация – это наличие сенсибилизации в отсутствие клинических
проявлений.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Аллергический
ринит
(АР)
–
заболевание |
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. ,
характеризующееся
IgE-опосредованным
воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов)
и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих
симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в
полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как
аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА) [1-7].
АР рассматривается как фактор риска развития БА [4-7]. Неконтролируемый АР
среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА [5-8].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Основными этиологическими факторами АР являются:
• Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной
чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название поллиноза или
сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения)
растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы
России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-
май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь –
середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа,
райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – с
цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, циклахена), крапивных
(крапива) и маревых (лебеда).
• Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и
Dermatophagoides farinae).
• Эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.).
• Грибковые аллергены (плесневых грибов).
• Другие аллергены домашней пыли (библиотечной пыли, тараканов).
Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным
аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким
образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться
сезонными вспышками.
• Профессиональный АР наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей
деятельности с разными аллергенами, например, с мукой, медикаментами, пухом, пером,
животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, ветеринаров,
работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).
• Пищевые аллергены. Пищевая аллергия редко встречается у пациентов с АР, не
сопровождающимся другими симптомами. С другой стороны, ринит – это частый симптом
пищевой аллергии у пациентов с поражением различных органов. У пациентов с поллинозом
часто развиваются нежелательные реакции после приема растительных продуктов. Они связаны
с тем, что у пыльцевых и пищевых аллергенов имеются общие эпитопы, перекрестно
реагирующие с IgE. Тяжесть симптомов такой пыльцево-пищевой аллергии варьирует от
развития местных реакций в виде орального аллергического синдрома (oral allergy syndrome –
покалывание во рту, глотке, местный отек в полости рта.) до тяжелой системной анафилаксии.
АР по механизму развития относится к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-
опосредованная реакция) [9].
Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках до
упрощенных пептидов, которые затем представляются с помощью белков главного комплекса
гистосовместимости этих клеток Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки в свою
очередь, активизируясь, продуцируют ряд цитокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или
альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, -6, -10, а также экспрессируют на своей поверхности
лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к
индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллерген-специфический IgE фиксируется на имеющих
к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на
тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, |
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. и базофилах, а также
низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов,
эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается
IgE антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов
(патохимическую фазу), следствием которых является секреция медиаторов, таких как
гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидных
лейкотриенов C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов, активация плазменных кининов [2,
9].
Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу
атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой
мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных
окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции,
развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы: зуд, чихание,
водянистые выделения из носа). Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается
изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии
и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к
инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками,
клетками
Лангерганса.
После
активации
они
также
секретируют
проаллергические
(провоспалительные)
медиаторы,
что
формирует
позднюю
(или
отсроченную)
фазу
аллергической
реакции
(через
4–6
ч,
симптомы:
заложенность
носа,
назальная
гиперреактивность, аносмия) [2, 9].
Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому
цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического
воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном
составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности
тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей
реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия
аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы (праймирующий эффект).
Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у пациентов с АР выражается в
повышенной
чувствительности
к
разнообразным
неспецифическим
раздражающим
воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т. п.). В основе
неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные
особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим
стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [2,
9].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Распространенность АР в разных странах мира составляет 4–32%, в России – 10–24% [1-8, 10-
16]. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с АР на ранних
стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой
половине жизни. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15–38% пациентов с АР [1-
2, 4-8, 11-22]. В то же время 55–85% пациентов с БА отмечают симптомы АР [1-8, 11-22].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний) по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный (САР), круглогодичный /
бытовой (КАР) или профессиональный АР.
По характеру течения выделяют:
• интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в
году;
• персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и бол |
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. ее 4 нед в году.
По степени тяжести:
• легкая степень – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не
нарушают дневную активность и сон;
• средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом,
нарушают сон пациента;
• тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в
отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно
нарушается ночной сон.
По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена
повышенная чувствительность.
Отдельной формой является локальный АР. При локальном АР имеются характерные симптомы
АР, четкая связь обострения заболевания с контактом с аллергеном при отрицательных
результатах стандартных методов аллергодиагностики (кожных проб и специфических IgE в
сыворотке крови). При локальном АР специфические IgE к причинно-значимому аллергену
определяются в назальном секрете (недоступно для России); а также отмечаются
положительные провокационные назальные тесты с причинно-значимым аллергеном [22].
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
АР проявляется следующими основными симптомами:
• заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение
голоса;
• ринорея (водянистые выделения из носа);
• чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут
возникать спонтанно);
• зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа
может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное
почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу-вверх), в результате чего у
части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
• снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).
Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа,
нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб:
• раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
• носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и травматичного туалета
носа;
• боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита,
ларингита);
• боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления
аллергического тубоотита).
Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:
• слабость, недомогание, раздражительность;
• головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
• нарушение сна, подавленное настроение;
• редко — повышение температуры.
АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический
конъюнктивит, атопический дерматит, атопическая БА [1-8, 11-22, 24].
Симптомы АР вариабельны по времени и интенсивности, при этом прослеживается связь
между воздействием причинно-значимого аллергена и развитием симптомов (сезонные
обострения, обусловленные пылением аллергенных растений, или обострение после контакта с
домашними животными), а также эффект элиминации – уменьшение проявлений вплоть до
полного исчезновения симптомов в отсутствии воздействия аллергена.
Пациенты с САР нередко отмечают синдром перекрестной пищевой непереносимости
(оральный аллергический синдром, ОАР - при употреблении в пищу в основном свежих
фруктов и овощей, орехов и семян), симптомы которого имеют различные клинические
проявления от легкого зуда во рту до развития анафилаксии.
АР является фактором риска развития БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень
достоверности доказательств – 1) [4-7, 11-22, 25]. Установлены факты, указывающие на
взаимосвязь АР и БА:
• высокая частота встречаемости (в 15–60% случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов
(уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1) [11-22,
25];
• повышение реактивности бронхов к ацетилхолину и его производным и к причинно-
значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у
пациентов с АР, протекающим без приступов удушья (уровень |
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. убедительности рекомендаций В;
уровень достоверности доказательств – 3) [26-27];
• в период обострения АР у пациентов отмечается снижение показателей проходимости
бронхов (уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств – 3)
[26-27];
• повышенное содержание аллерген-специфических IgЕ антител в назальном смыве у
пациентов с БА, у которых нет клинических признаков АР (уровень убедительности
рекомендаций С; уровень достоверности доказательств – 3) [23, 27];
• введение причинно-значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа
вызывает нарушение бронхиальной проходимости у пациентов, страдающих БА (уровень
убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств – 4) [4, 26-27];
• у пациентов, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко
впоследствии
развивается
БА
(уровень
убедительности
рекомендаций
А;
уровень
достоверности доказательств – 1) [4-27].
Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного
проведения рациональной терапии пациентов с АР, в частности аллерген-специфической
иммунотерапии. Показано, что риск формирования БА у пациентов с АР существенно
снижается при многолетнем проведении аллерген-специфической иммунотерапии (уровень
убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств – 1) [28-35].
2. Диагностика
Диагноз аллергического ринита устанавливается на основании анализа аллергологического
анамнеза, характера клинических симптомов и результатов специфического аллергологического
обследования пациента [1-7].
Критерии установления диагноза/состояния:
наличие характерных жалоб: ежедневно проявляющиеся в течение часа и более хотя бы двух
из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея),
чихание, зуд в полости носа;
наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после
контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических
заболеваний (аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, синдром перекрестной
пищевой непереносимости, атопический дерматит);
наличие положительных результатов аллергологического обследования.
Комментарии: согласно требованиям, к разработке клинических рекомендаций необходимо
указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии с шкалами оценки уровня
достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР), что для
многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по причине отсутствия посвященных им
клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами
обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Наличие
характерных жалоб, анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб
после
контакта
с
предполагаемым
причинно-значимым
аллергеном
и
результатов
согласующихся положительных результатов аллергологического обследования являются
необходимым условием для установки диагноза, вытекающая из самого определения
аллергического ринита.
Обследование, лечение и динамическое наблюдение пациента с АР должно проводиться
параллельно врачами двух специальностей: врачами-оториноларингологами и врачами-
аллергологами-иммунологами, что позволяет обеспечить оптимальный комплексный подход к
терапии АР.
Врач-оториноларинголог проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию,
эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, проводит дифференциальную
диагностику АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявление
осложненных форм АР, выявляет наличие анатомических нарушений в полости носа,
определяет показания к хирургическому лечению таких пациентов.
Врач-аллерголог-иммунолог определяет тактику аллергообследования, проводит постановку
кожных
и
провокационных
тестов,
проводит
интерпретацию
результатов
аллергообследования, исключает или подтверждает наличие БА, определяет целесообразность
проведения
аллерген-специфической
иммунотерапии,
проводит
аллерген-специфическую
иммунотерапию.
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей у
пациента с подозрением на АР с целью подтверждения диагноза, определения степени
тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор такти |
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. ки лечения
[1, 2, 4, 6, 7].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: характерными являются ежедневно проявляющихся в течение часа и более
хотя бы два из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа
(ринорея), чихание, зуд в полости носа. Наличие всех симптомов не обязательно. У пациентов с
КАР ведущим симптомом является заложенность носа, выраженное затруднение носового
дыхания, выделения из носа слизистого характера. У пациентов с САР наиболее частыми
симптомами являются приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея. Помимо классических
симптомов АР нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение
слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные
симптомы. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза,
который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов,
наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит)
у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения
признаков болезни и ее обострений.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на АР, так и при установленном
диагнозе проводить физикальное обследование, включающее визуальное исследование
верхних дыхательных путей, визуальный осмотр общетерапевтический и аускультацию
общетерапевтическую с целью определения клинико-динамических особенностей
заболевания, выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (бронхиальная
астма, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит) и создания ориентиров в
определении тяжести состояния [1, 2, 4, 6, 7].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: характерны внешние признаки ринита: затруднение носового дыхания;
приоткрытый рот; темные круги под глазами. Может наблюдаться слизистое, слизисто-
гнойное отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекции), мацерация кожи
над верхней губой и в области крыльев носа; отечность лица; «аллергический салют»
(потирание ладонью кончика носа).
Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно и через 2-4 недели
после назначения терапии оценить уровень контроля над симптомами аллергического
ринита и функциональный статус пациента с помощью нормального теста «дыхание с
закрытым ртом» и визуальной аналоговой шкалы (Приложение Г1 и Г2) с целью
определения степени тяжести, объема терапии, а в динамике – с целью оценки
эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения [36-40].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР
проводить исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с целью
выявления возможного повышения уровня эозинофилов [1-2] или выявления маркеров
бактериального воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой
патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения АР. Вместе с
тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины (паразитарные инвазии,
грибковая инфекция и др.). Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не является
доказательством отсутствия аллергического заболевания. Необходимо также учитывать,
что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных
средств
системного
действия,
антагонистов
лейкотриеновых
рецепторов
и
глюкокортикоидов (системного действия) может приводить к снижению уровня эозинофилии
периферической крови).
Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления, в первую
очередь, острого риносинусита [7].
Рекомендуется всем пациентам цитологическое исследование смывов с верхних
дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета при первичной
диагностике АР, а в дальнейшем – при дифференци |
Текст ниже относится к описанию документации Аллергический ринит. альной диагностике с другим
хроническим ринитом и контроля эффективности терапии [7, 41-44].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и
более. Вместе с тем эозинофилия цитологии носового секрета может иметь другие причины
(NARES, полипозный риносинусит и др.). Необходимо также учитывать, что на данный
параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств
системного
и
местного
действия,
антагонистов
лейкотриеновых
рецепторов,
глюкокортикоидов (системного действия) и кортикостероидов (местного действия, назальные
препараты) может приводить к снижению уровня эозинофилии цитологии носового секрета)
[7, 41-44].
Не рекомендуется пациентам с АР проводить исследование уровня сывороточного
иммуноглобулина Е в крови (общего уровня IgE в крови) [45-48].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови не
является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе
АР [45-48]. Нормальный уровень общего IgE может сочетаться с повышенным уровнем
специфических IgE к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень
общего IgE может наблюдаться в отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами
повышенного уровня общего IgE могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция,
онкопатология, гипер-IgE синдром и др.).
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с АР, как при подозрении на АР, так и при
установленном диагнозе проводить переднюю риноскопию с целью выявления
характерных признаков АР, анатомических особенностей и дифференциальной
диагностики с другой патологией [1, 2, 7].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Характерны: отек носовых раковин, значительное количество водянистого
секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения САР, цианотичный или серый цвет
слизистой при КАР, пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут
выявляться полипы.
Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии и/или при
осложненных формах АР проводить эндоскопическую эндоназальную ревизию полости
носа, носоглотки и околоносовых пазух с целью выявления анатомических нарушений
полости носа и околоносовых пазух и дифференциальной диагностики с другой
патологией для определения тактики терапии [1, 5, 7, 49-52].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Эндоскопическое исследование позволяет выявить анатомические нарушения
полости носа и околоносовых пазух и другую патологию. Аппликационная проба с раствором
адреномиметика может использоваться для выявления обратимого характера назальной
обструкции.
Рекомендуется пациентам с АР при наличии симптомов риносинусита и/или маркеров
бактериального воспаления проводить рентгенографию придаточных пазух носа с целью
исключения гнойного осложнения и определения тактики терапии [1, 5, 7, 51, 52].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Показаниями для рентгенологического исследования полости носа и
околоносовых пазух является:
- наличие симптомов риносинусита (наличие гнойного отделяемого из полости носа, наличие
боли в проекции пазух носа, головная боль, повышение температуры);
- наличие маркеров бактериального воспаления: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг
лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови.
Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии,
выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной
аносмии
и/или
отрицательных
результатах
аллергообследования
проводить
компьютерную
томографию
придаточных
пазух
носа,
гортани
с
целью
дифференциальной диагностики и выявления других причин назальной обструкции [7,
51, 52].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:
Компьютерную
томографию
проводят
с
целью
дифференциальной
диагностики АР, выявления других причин назальной обструкции или при осложненных формах
АР, в первую очередь при |