text
stringlengths 7
2.59k
|
|---|
Mikrokalsifikasyonların saptanmaması, kullanıcıyabağımlı olması ise dezavantajlarıdır. |
[68]Doppler Ultrasonografi: Solid meme lezyonlarındaki yeni gelişen vaskuleryapıların gösterilmesine olanak sağlar. |
Spektral doppler incelemede tümöral dokudaizlenen akımın RI değerinin 0.85‟in üzerinde olmasının malignite riskine işaret ettiğibildirilmektedir. |
[69]Elastografi: Ultrasonografinin dokular üzerine uygulanan mekanik basıncın dokuboyutunda meydana getirdiği değişikliklerin ölçülmesi esasına dayanır. |
Maligndokularda kompresyonla meydana gelen değişiklik normal meme dokusundan dahaaz olacaktır.[70]152.4.3. |
MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME(MRG)MRG güçlü bir manyetik alan içerisine alınan dokuları radyofrekansdalgalarıyla etkileyerek bu dokulardan alınan sinyalleri görüntüye dönüştürmeesasına dayanır. |
Yüksek yumuşak doku kontrast rezolusyonuna sahip olması, multiplanargörüntü alabilme yeteneği, iyonize radyasyon içermemesi, dinamik kontrastlıgörüntüleme yapabilme yeteneği nedeniyle mamografi ve ultrasonografiye ek olaraközellikle seçilmiş olgularda tarama, tanı koyma ve problem çözücü biryöntemdir. |
[71-72]Pahalı ve zor ulaşılabilir bir yöntem olması, kapalı alan korkusu olanhastalarda uygulanamaması, kardiyak pace-maker ve metal protezi olan hastalardakontrendike olması ve mikrokalsifikasyonları gösterememesi en büyükdezavantajlarıdır. |
[73]Tüm meme inceleme yöntemleri arasında %85-100 oranıyla en yüksekduyarlılığa sahip yöntemdir. |
[74] Ġnvaziv duktal karsinomda %95, invaziv lobulerkarsinomda %96, DCIS‟da %89 duyarlılığa sahiptir. |
[74] Benign lezyonlarda daduyarlılık yüksektir. |
Ancak özgüllük %37-87 arasında olup düşüktür. |
[74]Genetik predispozisyon, ailede meme kanseri hikayesi, daha öncedengeçirilmiş meme kanseri, hodgkin lenfoma nedeniyle göğüs bölgesine radyoterapiuygulaması hikayesi bulunan yüksek riskli olgularda tarama amaçlı MRGendikasyonu bulunmaktadır. |
Meme kanseri tanısı almış hastalarda yayılımın, göğüs duvarına invazyonvarlığının preoperatif değerlendirilmesi ve meme kanseri nedeniyle opere olanhastaların postoperatif rezidü ve nüks değerlendirilmesi amacıyla MRG gerekir.16Mamografi ve fizik muayene bulguları negatif olan ama aksiller lenf nodumetastazı bulunan olgularda primer kanseri araştırma amaçlı ve diğer görüntülemeyöntemleriyle net karar verilemeyen olgularda problem çözücü olarak MRGendikasyonu bulunur. |
Daha önceden MRG yapılan olguda öneri üzerine takip amaçlı, neoadjuvankemoterapi uygulanan hastalarda tedaviye yanıtı değerlendirmek için ve silikonimplantlı olgularda meme parankimini ve silikon bütünlüğünü değerlendirmekamaçlı MRG‟ye başvurulabilir. |
DĠFFÜZYON AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLEMEDiffüzyon sıvı durumundaki su moleküllerinin randomize hareketini ifadeetmek için kullanılan terimdir. |
Diffüzyonel hareket moleküllerin intrensek kinetikenerjileri sonucu gelişen randomize hareket sonucu oluşur. |
Tıpkı peçeteye damlatılanmürekkep damlasının gösterdiği davranış gibi yüksek konsantrasyonlu yerden düşükkonsantrasyonlu bölgeye doğru gerçekleştirdiği hareket gibi net diffüzyon yönükonstantrasyon gradienti yönünde gelişir. |
Su molekülünün başlangıç noktasındanuzağa yönelmesine suyun self diffüzyonu adı verilir. |
MRG suyun bu hareketinideğerlendirmek için ideal bir yöntemdir. |
Çünkü diffüzyonel hareketi etkilemedenhidrojen atomu nukleuslarının manyetizasyonunu değiştirebilme yeteneğinehaizdir. |
[77]Diffüzyona duyarlı MRG klinik uygulamada konvansiyonel MRGincelemerine göre farklı teknik gereksinimlere muhtaçtır. |
[78]17Normal şartlarda diffüzyon her yöne doğru gerçekleşir. |
Ancak biyolojikdokularda su moleküllerinin diffüzyonu dokulardaki hücre içi ve hücre dışımokromolekül, membran ve organeller gibi nedenlerle sınırlandırılmaktadır. |
[79,80](şekil5)ġekil 5. |
Selüler membranlar tarafından ekstraselüler ortamdakidifüzyonun kısıtlanması. |
Canlı dokularda hücre membranları arasında taşınan maddenin büyüklüğüdiffüzyon katsayısı(diffusion coefficent) tanımlanır. |
Biyolojik sistemde diffüzyonunsürekliliği dokuların diffüzyon değerini karmaşıklaştırır. |
Bu nedenle biyolojikdokularda diffüzyon için görünen(apperent) diffüzyon, diffüzyon katsayısı için degörünen diffüzyon katsayısı(ADC-apperent diffusion coefficent) terimi kullanılır. |
[17,81,82]Diffüzyon izotropik ve anizotropik olarak iki şekilde gerçekleşir. |
Ġzotropikdiffüzyonda moleküllerin hareketi her yönedir. |
Mikroyapıları rastgele dizilmişmoleküllerin hareketine düzenli engeller koymayan ortamlarda gerçekleşir. |
Anizotropik diffüzyon ise mikroyapıları belli bir düzende yerleşmiş dokulardagerçekleşen, diffüzyonun bir yönde diğer yöne göre daha fazla gerçekleştiğidifüzyondur. |
[83](şekil6)18ġekil 6. |
Ġzotropik ve anizotropik difüzyonRandomize Hareket:Difüzyon fiziğinin kalbini moleküllerin randomize hareketi oluşturur [77]. |
Randomize termal hareket, su moleküllerinin sıvı ortamda birbirlerine çarpmalarısonucu olusan defleksiyon ve rotasyon hareketleri ile her çarpan su molekülününpozisyon değiştirmesi esasına dayanır [77]. |
Bir konsantrasyon gradienti yönündepartikül hareketi ile oluşan difüzyonel hareket Fick‟s kuralı ile tanımlanmıştır:Fick’s kuralı: J = (-D) x (∆C)J : Birim alandan her saniyede geçen partikül sayısı (flux, akım)∆C : Partikül konsantrasyon gradientiD : Difüzyon katsayısıRandomize harekette partiküllerin net akım yönü yüksek konsantrasyondandüşük konsantrasyona doğrudur ki, bu basit bir fizik kuralı ile açıklanır;başlangıçtaki yüksek konsantrasyonlu başlama bölgesinde birim alanda daha çokpartikül bulunur. |
Fick‟s kuralı kullanılarak kompleks matematik işlemler sonucudifüzyon katsayısının bağımlı olduğu parametreler hesaplanmıştır [77]:19D = d² / 2∆tD : Difüzyon katsayısıd : Partiküllerin yol aldığı uzaklık∆t : Zaman aralığıDifüzyonun MRG‟de oluşturduğu sinyal değişikliğini anlamada bu fizikprensiplerin bilinmesi önemlidir. |
Bununla birlikte Fick‟s kuralı konsantrasyongradienti bulunan ortamlardaki difüzyonel hareket için geçerlidir. |
Su moleküllerikonsantrasyon gradientini aşmaz ve bu nedenle Fick‟s kuralı geçersiz kalır. |
Budurumda tek bir su molekülünün randomize hareketi öngörülemez. |
Ancak “n” sayıdastep sonrasında bir grup (çok sayıda) su molekülünün bir düzlemde oluşturacağıhareket öngörülebilir. |
Elde olunan grafik; step sayısının karekökü ile orantılı olarakartan parabolik bir eğridir. |
Moleküller başlangıç noktasından başlayarak her yöne eşitbirimde uzaklaşır. |
Step sayısı arttıkça daha az molekül başlangıç noktasınınyakınında kalır elde edilen eğri yatay eksene yaklaşır. |
Sonuç olarak kısa mesafededifüzyonel hareket oldukça etkin, uzun mesafede bir o kadar etkisizdir. |
Bunu birörnek yardımıyla rakamlarla ortaya koyacak olursak; kapiller düzeyde kan akımı 1mm/sn‟dir ve moleküller 20 msn‟de 20 μm yol alırlar. |
Difüzyon katsayısı (D) 10-5mm2/sn (bu değer, beyin için tipik bir değerdir) olan bir ortamda aynı mesafeyi katetmek için 200 msn süreye ihtiyaç vardır. |
Sonuçta suyun difüzyonel hareketi kısamesafelerde daha etkin olup, MRG ile ölçülebilir sinyal değişikliğine yol açmaktadır. |
Difüzyonun MRG Sinyali Üzerine Etkisi:Bilindiği gibi RF puls uygulanan spinler, longitudinal manyetizasyonlarınıkaybederler ve transvers manyetizasyonları oluşur, presesyon frekansı da manyetikalana bağımlı olarak değişir. |
Her spin kendi ekseni etrafında dönerken lokalmanyetik alan ve buna bağlı küçük bir sinyal oluşturur. |
Net sinyal ise tüm spinlerintoplam etkilerinin ortak sonucudur. |
Ana manyetik alan homojen değilse, bazıspinlerin presesyon frekansı daha hızlı olur ve faz kayması oluşur. |
Faz kaymasıoluşan net sinyali azaltır, zamanla faz kayması artarken oluşan sinyal buna bağlıolarak daha da azalır. |
Oluşan bu sinyal düşüşünü şu şekilde formülize edebiliriz;20S(t) = A(t) x SoS(t): Sinyal düşüşüA(t): Sinyal atenüasyon faktörü [Bu rakamsal bir değerdir ve 1 (sinyal düsüşü yok)ile 0 (sinyalde total kayıp) arası değişir. |
]So: Azalmamış, başlangıçtaki net sinyalElde edilen formülde A(t) ile belirtilen sinyal atenüasyon faktörü transversrelaksasyon ile bağımlıdır. |
Eksternal manyetik alan içerisindeki spinlerin oluşturduğusinyal iki etkiye bağımlıdır;1) Su molekülleri gibi hareket eden spinler; manyetik alan içerisinde konumlarınıdeğiştirir ve manyetik alanda inhomojenizasyona neden olurlar.2) Spinlerin ortamdaki difüzyonel hareketine bağımlı olarak yeni lokalizasyonlardaeksternal manyetik alan gücü ilk lokalizasyonlarına göre farklılık gösterir. |
Bu etkilerden ilki T2 relaksasyon ile ikincisi ise direkt olarak difüzyonsonucu oluşan yer değişikliği ile ilişkilidir. |
MRG‟de sinyal kaybı oluşturan her ikietki de moleküllerin randomize termal hareketi sonucu oluşur. |
Oluşan bu sinyalkaybının konvansiyonel MRG sekanslarında oluşan sinyale katkısı çok küçüktür. |
Ancak MRG sistemlerindeki son gelişmeler, su moleküllerinin difüzyonel hareketinigöstermeyi başarmıştır (ġekil 7).21ġekil 7. |
Hareketli ve durağan spinlere uygulanan difüzyon gradyenti sonrasısinyal değişikliği mekanizması. |
Difüzyon MRG’nin Elde Edilmesi:Difüzyon hareketlerini MRG‟de görüntüleyebilmek için herhangi bir sekansıdifüzyona hassaslaştıran güçlü gradiyentler gereklidir. |
[84,85] Güçlü manyetikgradientleri belli yönlerde (x,y,z eksenlerinde) harekete geçirerek “su difüzyonu”baskın kontrast mekanizması haline getirilir ve bu da direkt olarak görüntülenir. |
Difüzyon ağırlıklı ilk sekans 1965 yılında Stejkal ve Taner tarafındantanımlanmıştır[77,86,87]. |
Bu araştırmacılar T2 ağırlıklı spin eko sekansına ek olarakeşit ve zıt yönde iki gradiyent pulsu kullanmıştır. |
Moleküller 180º RF pulsunasimetrik yerleştirilmiş bir çift gradient pulsu ile manyetize edilirler.22Sekil 8. |
Spin eko difüzyon MR diyagramı. |
G: gradientin gücü, δ: gradientin süresi, ∆: iki gradient pulsu arasındaki süre. |
Stejskal-Tanner şemasına göre (ġekil 8 ) Spin-eko iki boyutlu Fourierdönüşüm (DFT) sekansının difüzyona çevrilmesi, sekans içine ek gradyent pulslareklenerek kolaylıkla elde edilebilir. |
Bu pulslar (gri kutular), gradyent akstadır(frekans kodlama ), fakat bunlar herhangi bir aksta veya birkaç aksta kombineolabilir. |
Bu gradyent pulsların G amplitüdü değiştirilerek, ekonun difüzyon incelemederecesi ayarlanabilir. |
[88] Herhangi bir dokudaki protonlara önce 90 derece radio-frekans (RF) pulsu uygulanır ve protonlar transvers düzlemde in-faz hale geçerler. |
Sağ taraftaki protonlar daha yavaş, soldaki protonlar daha hızlı spin hareketiyaparlar. |
Tekrar 180 derece RF pulsu uygulanır ve protonlar vertikal düzlemde tekrarin-faz hale geçerler. |
Bu sırada hareketli olan moleküller önce x1 konumundaykenikinci gradyent uygulandığında x2 konumuna geçerler ve out of-faz hale gelirler. |
Out-of faz konumundaki protonlardan daha az sinyal alınacağından, böylecehareketli ve sabit protonlar arasında bir sinyal farklılığı oluşturulmuş olur (ġekil 9)[89].23ġekil 9:Difüzyona duyarlı gradyentin sabit ve hareketli protonlara etkisi. |
Su molekülleri manyetik alan gradiyenti yönünde hareket ettikçe, ne kadaruzağa hareket ettiklerine bağlı olarak sabit moleküllere oranla transversmanyetizasyonda faz kayması oluştururlar. |
Bu faz kayması, spin eko sinyalininyoğunluğu ile direkt olarak ilişkilidir. |
Bu fenomen temelde faz kontrast MRanjiyografi tekniğiyle analogtur. |
Fakat difüzyon ağırlıklı görüntülemede faz kaymasıo kadar büyüktür ki, sonuçta sinyal kaybı oluşur. |
Kantitatif olarak, sinyalyoğunluğunun birim hacim (voksel) başına düşen miktarı şu formülle hesaplanabilir[11,16,77]. |
SI =SIo x exp(-b x D) SI /SIo = exp–bDBaska bir şekilde ifade etmek gerekirse; sinyal düşüşü = e –bDSIo: T2 ağırlıklı görüntüdeki veya b=0 iken elde edilen görüntüdeki sinyal intensitesiSI : Ġzotropik difüzyon görüntüdeki sinyal intensitesib : Difüzyon duyarlılık faktörüD : Difüzyon katsayısıBuradaki formülde D ile ifade edilen difüzyon katsayısı yerine canlı dokularda ADCdeğerinin kullanıldığı hatırlanacak olursa eşitlik şu hale gelir:SI = SIo x exp(-bxADC)24Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) kontrast sinyal yoğunluğunundüşmesiyle oluşmaktadır. |
Difüzyon ölçümünde uygulanan gradiyent siddeti “b”değeri ile ifade edilir. |
“b” değeri arttıkça hareketli protonlardaki faz dağılımı vedolayısıyla sinyal kaybı artar. |
Pratik olarak DAG‟de difüzyonun kısıtlandığı alan,çevre normal dokuya göre daha yavaş sinyal kaybına yol açtığı için hiperintensolarak görülecektir. |
“b” değeri gradiyentin gücü ve süresini yansıtan saniye/mm2birimine sahip bir parametredir. |
Elde edilecek görüntünün difüzyon ağırlığını,uygulanan ekstra gradiyentin gücü; yani “b” değeri ve süresi belirlediğindengörüntünün difüzyon bilgisi arttırılmak isteniyorsa “b” değeri arttırılmalıdır. |
Bir başkaşekilde ifade edilirse; yüksek “b” değeri uygulanarak elde edilen kaynak görüntülerdifüzyon ağırlıklı görüntüler olarak adlandırılır. |
Bu değer seçilerek elde edilendifüzyon görüntüleri tanısal yorumlamalar için çoğunlukla yeterli olmaktadır. |
Herbir “b” değeri ile bu “b” değerine karşılık gelen sinyal intensitesinin doğallogaritması arasında lineer bir grafik elde edilir. |
Bu grafiğin negatif eğimi ADCdeğerini verir. |
ADC ölçümlerinin doğruluğu “b” değerinin hem büyüklüğü hem desayısı ile ilgilidir. |
Bu nedenle üç ya da daha fazla eksendeki anizotropik difüzyonbilgisinin ortalaması “trace” ağırlıklı görüntüleme olarak şekillendirilir veanizotropik etkiden göreceli olarak bağımsızdır [11,16,90]. |
Öte yandan ADC haritasıdoku difüzyonundaki göreceli farka dayanmaktadır ve ADC değerinin ölçümüneolanak tanımaktadır. |
ADC haritası sinyalini oluşturan yalnızca difüzyonbüyüklüğüdür; bu harita difüzyon yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır. |
ADC haritası,ölçülen difüzyon büyüklüğünün mutlak değerini gösterir; yani kısıtlanmış difüzyon =düşük ADC değeri = düsük sinyal; hızlı difüzyon = yüksek ADC değeri = yükseksinyal olarak izlenir. |
ADC haritası sinyal değerlerinin DAG‟dekinin tam tersiolduğuna dikkat edilmelidir; yani kısıtlanmış difüzyon DAG‟de yüksek, ADCharitasında düşük sinyalli; hızlı difüzyon DAG‟de düşük ADC haritasında yükseksinyalli izlenir. |
DAG‟deki sinyal yoğunluğu sadece doku içindeki suyun difüzyonuna değilT2 relaksasyon zamanına da bağlıdır. |
Bu olaya T2 parlama etkisi (“T2 shine-through”) denilmektedir. |