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自動分包機によりセフゾンカプセルとメテルギン錠が各１個分包されていた。その内の１包にメバロチン錠が混在していたが確認不十分で監査し払い出す。患者が気付き再分包する。

業務終了が近づき片付けようと焦っていた。自動分包機で分包された薬との過信があり、確認業務が不完全であった。該当処方の前に作動した薬が残っており、混入した可能性がある。

・１包ずつ確実に監査する。・分包漏れがあったときは、他の薬剤師に伝言する。・自動分包機のメーカーに調査依頼をする。

調剤

薬剤間違い・間違った薬剤の混入

蒸留水２０ml２本の処方で、蒸留水２本のうち１本を１０％塩化ナトリウム注射液と間違えて調剤してしまった。蒸留水の入っている箱から２本を取り、ラベルの色や表示を見なかったため、１本が塩化ナトリウムであることに気付かず、そのまま払い出してしまった。

確認不足思い込み。箱に入っているものが蒸留水であると思い込みきちんと確認しなかった。

・返品された薬剤を元の置き場所に戻すときに間違えないようにすること。・調剤時にもそこに置かれているからと安心せず、本体の表示を見て確認するように気を付ける。・情報を共有する。

調剤

薬剤間違い・間違った薬剤の混入

薬剤師が外来患者のルプラック錠８mg１錠１×（朝食後）の処方を調剤するところを、ルプラック錠４mgを調剤し交付してしまった。患者が当該薬剤を服用する前に、家族から電話があり判明した。患者はまだ服用していなかったので影響はないが信用をなくしたおそれはある。正しく処方した薬が届くまで１回に４mg錠を２錠服用してもらうように患者に伝えた。

規格が違う薬剤が、棚の上と下で保管してあるため取り違えやすい。調剤時の確認が不十分であった。忙しかった。監査システムは、二人で行っているが確実でなかった。

・規格違いの薬剤の保管場所を上下取り違えにくい位置に変更を検討する。・忙しくても、調剤時と検薬時の確認を十分に行う。・監査を確実に行う。

調剤

薬剤間違い・規格

ホリゾン５mg、メチコバール、紫苓湯、ラシックス錠１．５錠３×他の外来処方オーダーがあり患者に交付した。１週間後患者が再受診した際、「ホリゾン５mgではなく２mgが入っていた。」と医師に報告し、医師から薬剤部へ連絡があったたことからミスが発覚した。服用しなかった残りの５錠を患者が持参していたため受け取り、その際患者へ説明と謝罪を行い、患者は納得した。

シートに記載されている薬品名を十分確認しなかった。ラシックス錠が半錠ずつきちんと割れているか、数は合っているかなどの確認に気をとられていた。集薬係が７錠ではなく８錠集めていたため、監査係は数の訂正にのみ気をとられてしまった。ラシックス錠を半錠にするのに時間がかかり、患者から「急いでしてほしい」と要請があったため、焦ってしまい確認が不十分となった。

・シート記載の薬剤名を声に出して確認する。・調剤に時間がかかる場合は分担して作業を行う。・複数規格薬剤に関して、出庫票の色分けと規格を強調した表示に変更する。

調剤

薬剤間違い・規格

病棟からの臨時請求でコートロシン０．２５mgのところコートロシンＺ０．５mgを払い出した。翌朝、病棟看護師から電話連絡あり判明した。正しい薬品コートロシンは新たに別に臨時請求され、間違った薬品コートロシンＺはオーダリー経由で返品された。

冷所保管薬であるコートロシンとコートロシンＺが同じ棚の隣同士と気付かず、手前にあったコートロシンＺを思わず払い出してしまった。コートロシンとコートロシンＺは同会社で、外箱も同じ形状のよく似た製品で間違いやすい事も改めて気付いた。

・オーダリー経由でまとまって臨時薬品請求された時間帯には、より慌てず１枚ずつ正確にきちんと薬品名・規格・数量等を確認する。・コートロシンとコートロシンＺの棚に注意札をつけ注意喚起する事にした。

調剤

薬剤間違い・規格

消化器科外来よりアルロイドＧ３０ml３×、タケプロン（３０）１錠１×２８日分の処方オーダがあり、調剤交付した。約１ヶ月後、主治医が残薬確認をした際、薬袋にタケプロン（１５）が入っているのを見つけ、別規格が与薬されていたことが発覚した。この時点で、患者は２０日分ほど服用していた。患者へは主治医より事情を説明した上で謝罪し、前回処方分についてはタケプロン（１５）への変更となり、カルテ等の変更が行われた。継続分については、タケプロン（３０）が処方となった。患者の症状の変化は見られなかった。薬剤窓口で交付の際、再度患者へは説明と謝罪をし、患者は納得して帰宅した。

集薬の際、水剤（アルロイドＧ）の調剤に気をとられ、タケプロンの規格に注意を払わなかった。「規格注意」のシールが見落とされた。監査を行った薬剤師は、思い込みで監査した。交付した薬剤師も規格の確認を行わなかった。

・「規格注意」のシールが目立つような工夫をする。・調剤監査の際は、必ず指差し声出し確認を徹底する。・窓口で交付する際は、患者と共に薬剤情報と薬剤を照合し、同意を得た上で交付する。

調剤

薬剤間違い・規格

呼吸器科外来にて「フルタイド１００ディスカス１００µg/個」の処方指示が出された。患者が処方薬を受け取り帰宅した。自宅にて確認すると前回の処方薬と違っていたために薬局に連絡をいれた。患者に薬持参の上、来院してもらい薬を確認すると規格違いの「フルタイド２００ディスカス２００µg/個」が渡されているのがわかった。

フルタイドディスカスには２種類の規格があった。１００µg規格の処方はまれであった。調剤した薬剤師は、１００µgであるとは、思いつかなかった。検薬した薬剤師は、大人の処方であったため、２００µgと思い込んでいた。通常は小児を対象としていた。２人の実施者は、昼の休憩時間と重なり他を担当していたがこの時間は、手伝いにきていた。

・小児を対象に採用した薬剤であったので薬剤師に注意喚起した。・規格が２種類あることを処方箋に識別表示を２箇所つけてわかりやすくした。

調剤

薬剤間違い・規格

ホクナリンテープ２mgを調剤すべきところ１mgを調剤した。病棟看護師より指摘を受けて気付いた。貼付前に交換した。

１mgと２mgが上下に保管してあった。監査をしているが、確実に出来ていない。安全管理に対する教育が十分浸透していない。

・規格違いの薬剤は離して保管する。・保管ケースの表示欄に黄色いテープで規格を大きく表示した。・薬剤に関しては毎週教育研修を行う。・インシデントが発生したら朝礼で情報共有する。

調剤

薬剤間違い・規格

セフメタゾン１Ｖ（実使用量１０００mg）、生食１００mlの処方に対し、セフメタゾン１Ｖ（２０００mg）を生食１００mlに溶解した。患者は１３才であり投与後も特に問題はなかった。実使用量の確認ができておらず、１人だけで調剤の確認をした。

処方内容を十分に読まず薬剤名だけで事実使用量を見ていない。同じ抗生剤を連続して溶解するので、注意力が散漫になった。また、調剤する際は一人で行い、空きアンプルと調剤ラベルの確認ができていない。

・実使用量が記載されていればそこにアンダーラインを引き注意を促す。・現在は２人の薬剤師がかかわっているので、２人でラベルを読む人と薬剤を確認する役割を同時に行いダブルチェックとする。

調剤

薬剤間違い・規格

レミナロン注１００mg処方のところ５００mg調剤されたものをそのまま監査し払い出した。

監査の途中に他の調剤を行った。注射と薬剤の監査担当者が同じであった。複数規格を採用していることが明確に分かる充填場所の表示ではなかった。

・業務の中段は出来るだけ避ける。・やむ終えない場合はそのことが分かるように表示や申し継ぎを行っておく。・注射と薬剤の担当者を決めて、責任をもって業務に当たる。複数規格採用していることが明確に分かる充填場所の表示を行う。・複数規格採用薬剤の処方箋の印字を工夫する。

調剤

薬剤間違い・規格

パラプラチン５０mgのところ１５０mgを調剤した。病棟で気が付き交換した。

複数規格のあるものには、規格に○印を付けるという「過誤防止マニュアル」は守っていたが、誤認した。

・抗がん剤を監査する場合患者の体重、身長等やレジメン、投与量、投与間隔確認など確認のための手順が多い。・今回この事例後に手順書を作成し手順の漏れを無くすようにした。

調剤

薬剤間違い・規格

リウマトレックス（抗リウマチ剤）が３カプセル／シート（水色）を７枚調剤すべきところを４カプセル／シート（桃色）を７枚調剤し、監査もすり抜け、患者に渡した。患者より「いつもとシートの色が違い、カプセル数も多いが？」と問い合わせがあり間違いに気付いた。

調剤者は、シートの違いに注意を払わなかった。監査者も中座し、確認が疎かになり、また、監査の記録も残っていなかった。

・調剤時に、何カプセル・シートを何枚調剤したか処方箋備考欄に記載し注意を喚起する。・監査の中断を極力避ける。・やむを得ず中断した場合には再度見直しを行う。・薬剤を薬袋に入れる際にもう一度、処方内容、薬剤、数量を確認する。

調剤

薬剤間違い・計量・計数

ウブレチド５mg１錠分１、５日分の処方を出すつもりであったが、５錠分１、５日分で入力していたことに気が付かず、そのままオーダーした。薬剤分でも調剤、監査では過剰用量であることに気が付かずにそのまま調剤して払い出した。看護師も用量が多いことには気が付かず、そのまま投与した。投与後３日目、患者よりめまい、下肢のふらつきを訴えられて確認した所、過剰投与していたことが判明した。すぐに投与を中止し、患者の状態も悪化することはなかった。

処方時、５日分と５錠が混同した可能性がある。オーダー発行時の確認が不十分であった。調剤、監査時の用量の確認が不十分であった。看護師は、最大用量に関する知識がなかった。オーダー時、ワーニング（警告）がかかる薬剤の対象ではなかった。

・オーダー発行時には、内容を見直す習慣をつける。・薬剤部での、用量確認を遵守する。・ワーニングの対象について検討する。

調剤

薬剤間違い・計量・計数

循環器科外来にて「アミサリン（不整脈治療剤）６錠分１動悸がする時」の処方指示が出た。患者は自宅で「動悸がするため」４錠まで内服したところで倒れた。その後、他院を受診して状態は回復した。患者は、診療をうけた他院から「薬の量が多すぎるのではないか」と言われたため当院薬局に問い合わせがあった。主治医に確認すると処方量が多いことがわかった。

主治医の確認不足、患者への説明が不十分であった。薬剤管理が悪かった。調剤した薬剤師も検薬した薬剤師も１回量を１日量のつもりで調剤した。

・処方入力の際に、パソコン画面では１日量が薬剤入力とともに表示されていないか確認をした（薬剤によって上記のようになっていることがあるが今回の薬剤はなっていないことを確認した）。・薬剤師は頓服薬の指示時には、注意をする。

調剤

薬剤間違い・計量・計数

ワーファリン錠１mgを２．５錠分包するところ、４．５錠分包してしまった。病棟から連絡があり作り直した。

ワーファリンは半錠分は手でセットし２錠分は自動で機械が入れてくれるところ、勘違いし２．５錠を手でいれたため合わせて４．５錠分包してしまった。監査をする時点で薬剤が正しいかばかりに気がいき、数の確認を怠ってしまった。

・薬剤が正しいか、数が正しいか、確認することは基本的なことであり、どんな時も慌てないで基本に基づき監査をする。・機械の使い方をもう一度確認する。

調剤

薬剤間違い・計量・計数

当直時間帯に、ニコチン酸アミド１２００mg３×７日分の入院処方オーダーがあった。ニコチン酸アミド（１０倍散）８４g/２１包で調剤すべきところ、１０倍散に気付かず１０分の１量で調剤し病棟に払出した。３日後病棟薬剤師が間違いに気付きミスが発覚した。その時点で調剤し直し払出した。患者は発覚時の朝食後まで内服していたが、特に変化はなかった。

調剤者はニコチン酸アミドが倍散であることを知らなかった。ニコチン酸アミドの外箱には１０倍散と表示してあったが、小分け瓶の胴体部分に記載がなかった。小分け瓶の胴体部分を見ただけで「倍散ではない」と誤って判断した。ニコチン酸アミドの外箱の表示を確認しなかった。

・小分け瓶の胴体部分と蓋に「１００mg/g」と書いたシールを貼り、１０倍散であることが一目で分かるようにした。

調剤

薬剤量間違い・単位

塩酸モルヒネシロップを調剤する際に、塩酸モルヒネ末を０．０２８gで秤るところ、０．００２８gで秤ってしまった。薬局長より指摘があり、発覚した。患者には正しい量のものと交換した。幸い服用しておらず、大事にはいたらなかった。

電子天秤の精度限界が０．３gであるにもかかわらず、０．００２８gを秤った薬剤師の機器への認識不足していた。秤量が少ないと疑問を感じながらもあいまいにしてしまった。

・麻薬の秤量は特定者に限定する。・調剤開始前に準備された薬剤の内容確認を第三者が行い、その記録を残す。

調剤

薬剤量間違い・単位

入院前に外来でアルダクトンＡ１錠（朝）の処方があり、患者は内服をしていた。入院後に主治医がそれに気付かず、同薬を同量処方をした。薬局で調剤時には、薬歴をチェックするようになっているが、日数の確認不十分で処方され、重複投与を７日間してしまった。

入院後、入院前の服用薬をチェックリストで確認しているが、当院処方のものは、薬歴にあるため薬名と個数のみの確認であった。調剤後に再度他の薬剤師が監査を実施しているが、処方箋との確認であり、薬歴を再度確認は出来ていない。今回は、新人薬剤師で多忙な時間帯であったため薬歴のチェックが不十分で、重複していることに気付かなかったためにヒヤリ・ハットが発生した。

・医師が処方時に入院前服用薬を再確認する。・薬局でも調剤時には、薬歴から日数も考えチェックする。・また、処方日と服薬開始日が違う場合の重複投薬防止として、処方箋に服薬開始日の記入欄を作った。・薬局では、その場合調剤後の薬袋に開始日がわかるようマジックでの記載をするようにした。

調剤

薬剤間違い・日数

リズミック１日１錠分２、朝夕食後処方で粉砕する指示があった。リズミック４錠を８包に分割調剤しなければならないところ、４包に分割調剤した。監査でも発見することができず病棟に払い出された。病棟では、前日夕方２日分しか病棟に上がってきていないことに気が付いていたが、薬局へ連絡が来たのは翌日午後であった。

情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。今回調剤分包した分包機（首振り分包式）が分包数の情報が読み込めず、分包数を手入力しなければならないこと。病棟で早期に発見されていたにもかかわらず、薬剤部への連絡が遅れたこと。

・首振り分包式分包機にて調剤分包を行う際、処方箋に分包数を記入するようにする。・現在当直中は分包数を処方箋に記入するようにしている。・調剤監査時のマニュアルを徹底する。・病棟からの調剤過誤発見時の迅速な連絡、報告体制を確立する。

調剤

薬剤間違い・分包

前日Ａ病棟から返品されたソルデム３ＡＧ５００mlを、別のＢ病棟に払いだした。ボトルにはＡ病棟の患者の名前が書いてあり、Ｂ病棟で点滴を施行した患者の家族が発見した。薬剤には間違いがないことを主治医より患者家族に説明された。

Ａ病棟は返品薬が多く、患者名は消したつもりであった。薬剤部は細部に至るまでボトルを確認していなかった。Ｂ病棟では点滴施行前にダブルチェックをしたが、他の患者の名前が書いてあることに気付かなかった。

・返品薬剤は細部まで確認して返すことを全病棟に徹底した薬剤部には、返品薬の管理を見直すよう提言した。・一部の病棟では点滴ボトルに直接名前を書かず、シールを貼るようにしている。・急性期病棟であり比較的指示変更の多いＡ病棟もシールを貼るように業務改善した。

調剤

患者間違い

退院処方でダムゼールの調剤もれがあり、監査、病棟での受領時の確認、退院指導の際にも不足が発見されず退院となった。患者は入院中の残りの薬剤を服用後、退院処方を服薬した。患者は服薬の際朝の薬が１剤足りないことに気付いたが、土日だった為悪いと思い、月曜日に外来受診し退院処方のダムゼールが調剤されていなかったことが判明した。結果的にはダムゼールが３日間内服されなかった。

確認不足。処方薬剤は１包化となっていたが、１包化のカセットに予めセットされている薬剤と、セットされてなくその場で入れなくてはいけない薬剤があり、当該患者の処方は２剤追加する薬剤があった。２剤のうち１剤は追加されたが後の１剤を忘れてしまった。薬袋には各１錠４種類と記載してあったが気付かなかった。監査の際無意識であった（多忙）。退院指導を退院処方ではなく入院中の処方薬で行った。

・１包化の場合コンピューターに入力後、その場で入れる薬剤をしっかりと確認して入れる。・調剤、監査、受領時（病棟）、退院指導においてそれぞれが責任を持って確認を行うことの徹底。・退院指導は退院処方で行う。・薬剤の不足、薬剤について不明なことがあった場合は自分で判断せず病院に相談するよう退院指導を行う。

調剤

交付もれ

入院臨時処方でプレドニゾロン（５mg）２０Ｔ１日２回朝昼食後５日分という処方が出された。このオーダーでは１回１０錠の服用となり、薬袋には当然このように印字されていた。しかしこの用法とは別にコメント欄に「朝１２錠夕８錠」と医師が手入力していた。この入力方法は処方箋には反映されるが薬袋には反映されないため薬剤師は２つの違う用法に対し問い合わせを行うべきだったが、見落としたため１回１０錠と記載された薬袋のまま病棟に払い出した。次の日、病棟担当薬剤師が病棟スタッフより問い合わせを受け問題に気付いた。病棟では医師の指示通りに投薬していていたので、患者に影響は無かった。

処方箋を入力する際にいろいろな方法が存在する。

・「不均等投与」で入力すると薬袋に反映されるのでこの入力方法を使ってもらう。・システムの入力方法上数種類の異なる用法が処方箋上に表示される可能性も考えられるので、処方箋と共に薬袋もよく確認する。・鑑査時も、用法やコメントが薬袋に反映されているか再度確認する。

調剤

薬袋・ラベル間違い

病棟看護師長より薬袋の表示に間違いがあった旨の連絡があった。バクタ錠４錠、分２朝・夕食後、２日分の処方で薬袋の用法欄に「毎週土曜日曜に内服」と記載すべきところを「毎週土曜日に内服」と誤記した。

服薬指示の「毎週土曜日曜に内服」との記載を調剤者、監査者とも「毎週土曜日に内服」と誤って理解した。また、処方におけるコメントは、３種類ありそのうちの「処方」コメントがオーダリングシステムから自動的に薬袋の用法欄に印字される。今回は自動的に印字されない「薬剤」コメントに手書きで記載したため、誤記してしまった。

・調剤者、監査者ともに処方せん中のコメント記載事項について、薬品名・用法などと同様に十分に確認するよう注意喚起した。

調剤

薬袋・ラベル間違い

自動分包器で散剤を調剤したところ、１包にのみ錠剤が混入した。患者が服薬時、口に入れたところ錠剤が入っていることがわかった。錠剤が何であったは不明で、患者への影響はなかった。

原因を調査したが不明であった。物理的に錠剤が混入することがない構造になっていた。但し、この自動分包器は散剤も錠剤も両方使用できるタイプであった。

・この自動分包器は散剤専用とし、錠剤の分包機能は使用中止とした。

調剤

分包器の故障・不具合

小児科より処方されたフェノバール散に異物が混入されていたと患者より申し出があった。混入された異物の調査をしたところ散剤分包機に付着していた残りカスではないかと考えられた。異物が混入されていた２包を取替え謝罪した。

散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高い。日々の清掃・メンテナンスが不十分だったと思われる。

・散剤分包機を使用していくうちに付着したカスである可能性が高いので、散剤分包機の日々の清掃とメンテナンスを重点的に行う。

調剤

分包器の故障・不具合

担当医師が手術後の患者に抗生剤メロペンを指示し実施した後、メロペンとは併用禁忌のデパケンを内服中であることに薬剤師が気付いた。デパケンは患者の入院時の持参薬で、病院の持参薬鑑別のシステムの通りに、別の薬剤師が確認・鑑別後に別の医師が内服継続を指示したものであった。医師・看護師はデパケンとメロペンが併用禁忌であることを知らなかった。

担当医師は、持参薬鑑別の内容を見ないで注射の指示をした。複数の医師がかかわり、情報が共有されていなかった。薬剤師も持参薬を確認する時点で、注射指示を見なかった。医師・看護師の知識不足。

・医師が薬剤の指示を出すときには、処方・注射双方の指示内容を確認する。・特に、複数の医師がかかわる場合には情報を共有する。・医師・看護師・薬剤師の間で薬剤情報を共有する。

調剤

その他

他科（整形外科）からの処方を指示受けしていた所、他は２８日分あったが、リウマトレックスは４日分で用法が「１日２回、朝、夕食後」という指示であった。他科の医師に確認すると「木曜日のみ内服する。患者本人は分かっているから」と言われた。リウマトレックスは連続投与ですると重篤な副作用を起こす。

該当患者の処方コメントに内服方法入力が抜けていた。指示受けした看護師が特殊な飲み方をする内服であることを知らなかった。よく使用する病棟では無かった。

・薬剤科と医師で検討し、フリーコメント欄に用法を追加した。処方箋入力時に選択する。・リウマトレックスについて薬剤師を講師に勉強会を開催した。・看護師、研修医へも資料配付し周知を図った。・お知らせの配布を行った。

調剤

その他

薬剤科で薬剤師が、外来患者にＭＳ冷湿布を交付した。患者本人からの電話で期限切れの薬剤であったことが判明した。まだ使っていなかったので身体的な影響は無かったが、信用はなくしたおそれがある。患者自宅へ新しい薬剤を送った。

調剤時、検薬時の確認が不確実であった。薬剤の期限の確認と明示をしていなかった。当該薬剤は、使用頻度が少なく、箱単位の購入であるため、期限が切れやすい。

・調剤時、検薬時の確認を確実に実施する。・棚卸時に使用期限の確認を確実に行なう。・使用頻度が少ない薬剤は、特に期限に注意する。・期限が近い薬剤には、期限を明示して注意を喚起する。

調剤

その他

ＴＪ療法（パクリタキセル、カルボプラチン併用療法）１クール目の患者に対して電子カルテでタキソールを指示したときタキソの３文字検索で間違えてタキソテールを検索し上級医の確認を得ないまま指示をしてしまった。薬剤師が監査で気付き指示間違いが発覚した。

薬剤を電子カルテで商品名検索するとタキソで誤認選択してしまう。研修医７日目で十分な知識もなく指示入力は無理であり上級医に相談せずしてしまった。プロトコールは決まっているがプロトコールを見ながら指示入力していない。抗がん剤指示入力チェックの仕組みの問題。

・研修医の抗がん剤処方に関してマニュアル整備する。１抗がん剤の処方は１年目研修医単独では行えない必ず上級医と共にオーダーする（上級医とは研修医３年目以上）。・処方に関してはプロトコールを参照し電子カルテに入力する。・カルテに入力する際はタキソなど３文字検索は類似薬品を誤認選択するおそれがあるため禁止する。

薬剤

指示

急性心筋梗塞発症し当院紹介受診、同日に緊急冠動脈形成術（カテーテル治療）行いＧＩＣＵ（一般集中治療センター）入院。内服治療としてβ遮断薬のアーチスト開始が考慮されたが、初日は血圧低めだったため翌朝の状態で判断することとした。その際にアーチスト０．２５Ｔ（２．５mg）と入力すべきところ誤ってアーチスト２．５Ｔ（錠）と入力し翌朝の指示待ちとした。翌日血圧安定のため担当医よりＧＩＣＵ看護師に同薬剤内服を指示した。午前病棟転床後、病棟看護師は指示通りアーチスト投与、内服後に過量投与が判明した。患者に担当医より過量投与（但し最大用量３０mgで今回は範囲内）された事実伝え、しばらくは血圧低下・心不全の出現ないか慎重に経過観察する事を説明し謝罪した。その後セントラルモニター装着し頻回にバイタルサインチェックしたが血行動態に影響出る程の変化を認めなかった。

病棟では、アーチスト等β遮断薬処方時はmg数と錠剤数の両者記載の上、確認するよう徹底されており、文書としてもコンピュータ脇に掲示されていたが、今回の処方入力時は十分確認していなかった。アーチストのように少量から開始し１錠単位での投与が行われにくいものは今後も入力ミスの起こる可能性が否定できない。又、１０mg錠では少量内服患者は全て粉砕になるため自分の内服用量の間違いがわかりにくいという問題もある。

・今後は病棟だけでなく循環器患者が入院する全病棟でβ遮断薬投与時の注意徹底の方針とする。・ＧＩＣＵには病棟より注意文書を配布した。・過量投与で副作用の危険が大きい薬剤は、用量注意等の色を変えたメッセージを出すようシステム改善する等の工夫も検討する必要がある。

薬剤

指示

破水疑いで緊急搬送された患者。医師よりペントシリン（抗生剤）１g＋生食１００mlの指示が出た。入院後、主治医や他の医師より薬のアレルギーの有無について本人に確認したが、「アレルギーは無い」と答えた。ペントシリン実施前にも再度患者へ確認した。ペントシリン実施直後から動悸、呼吸困難、軽度の顔面紅潮を認め、直ちに中止した。医師の指示でソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）の点滴を行い、３０分後には症状消失し、バイタルサインも安定していた。電子カルテのアレルギーコメントに、「ペントシリンで皮疹有」の記載があったが、医師がオーダー入力をする際に、見落としていた。

アレルギーコメントはあるが、電子カルテ上「特記」という項目をクリックをしないと情報が表示されない。また、特記の項目表示が小さく見逃しやすい。前回入院時に使用したペントシリンで皮疹の出現があったが、患者へ十分な指導がされていなかったため、患者自身に確認しても自覚がなかった。

・患者へ重要なことを説明する場合（今回のような禁忌薬など）は、口頭の指導だけでなく、文書で渡す。・禁忌薬剤の表示を大きく、また薬剤オーダー時に表示されるようにシステムの変更を検討中。

薬剤

指示

患者に２４時間持続の生理食塩水３０００mlの点滴静注と１日１回、エルシトニン、プレドニゾロンの点滴静注が指示されており、エルシトニンとプレドニゾロンは日勤帯の午前中に行われていた。注射箋にはエルシトニン、プレドニゾロンの２種類が記載されており、私が担当した日よりプレドニゾロンが中止となっていた。医師は注射箋のプレドニゾロンの下に「○／３中止」と赤字で記載していた。指示簿にはプレドニゾロンの番号のみに斜め線がひいてあった。注射箋を見て、エルシトニン、プレドニゾロン双方が中止だと思いこんでいたため、指示簿のエルシトニンの番号には斜め線がないことを見逃し、棚にエルシトニンがあるとは思わず、見に行かなかった。また他の看護師にエルシトニンが中止になっているかを確認しなかった。準夜勤務者がエルシトニンが棚に残っていることに気付き指摘を受け、施行しなければならなかったことに気付き夕方施行した。

指示の確認が一人で出来るようになった新人看護師、そのためリーダー看護師他へ確認を怠ったことが要因の一つである。また薬効や病態について理解ができていないことも要因と考えられる。また、指示においても注射伝票には中止と指示が記載されていたが、指示簿には注射薬の番号に斜線のみ引かれていたことも指示受けで混乱を起こす原因である。

・新人看護師で自分で判断をしていい事、相談すべき事が理解できるよう、指導する。・また、指示は見やすくわかりやすく記載する。

薬剤

指示受け・申し送り

ノルアドレナリン３Ａ・生食１００mlを５０mlのシリンジに移して８ml/hで施行中であった。医師が「濃度倍量で、全量５０ml、流量は半量でいって。」と口頭指示をした。看護師は、ノルアド６Ａ（６ml）・生食４４mlを４ml/hで施行した。指示簿に記載されていなかった為、看護師が指示簿に間違ったまま記載した。次の勤務者が以前の４倍量で施行されていることに気付いた。患者に障害は発生しなかった。

口頭指示は出さない・受けないルールであるが、やむを得ず、口頭指示を受ける場合のルール（メモをとり、メモを見せて復唱確認）が守られていない。倍量・全量・半量という曖昧な言葉での指示であった。

・指示出し・指示受けのルールを守る。・曖昧な言葉ではなく正確な数値・単位で指示をだす。

薬剤

指示受け・申し送り

日勤で出勤後、当患者の指示簿を確認した。前日より、患者が抗がん剤であるジェムザールによる治療がスタートすると聞いていた。指示簿の指示は特に記載されていなかった。不思議に思って点滴指示箋を確認すると、抗がん剤の指示が出されていた。また指示された抗がん剤も病棟に上がってきており、準夜看護師により、患者名、指示日、時間が記述され準備されていた。その場にいた別の看護師と抗がん剤のダブルチェックを行った。その際、新人看護師は抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されていなければならないことを知らず、印鑑の確認をしていなかった。ダブルチェックが完了したところに病棟当番医が来られ、ダブルチェック済みであるため、そのままカクテルした。準備ができたため、患者の所へ行き「今から点滴があるので御手洗を済ませておいてください」と挨拶に行くと患者は「今日は点滴あるとは聞いてない」と言うため、おかしいと思い、主治医に確認したところ無効な指示であったことに気付いた。

違った指示が指示箋に挟まれていた。間違った抗がん剤のオーダーがされており、病棟に上がってきていた。指示簿と指示箋の両方に指示があるのかを確認していなかった。新人であり抗がん剤の指示の際は指示箋に医師の印鑑が押されていることを確認しなければならないことを知らなかった。

・不必要な指示箋は直ぐに破棄する。指示箋と指示簿両方に共通した指示があるかを確認する。・抗がん剤の指示箋には医師の印鑑が押されているか必ず確認する。・もし医師の印鑑が無かった場合は無効とし、医師に確認する。

薬剤

指示受け・申し送り

ドルミカム２mg＋５％ブドウ糖１０mlの指示が出た際（指示は注射指示箋に書かれた）、５％を５０％ブドウ糖と思い込み、救急カートよりドルミカムと５０％ブドウ糖２０mlを取り出し、準備し医師に渡し、医師が実施した。薬剤科より薬品を受領した際に５％ブドウ糖ではなく５０％ブドウ糖だったことに気付いた。

思い込んでいた。薬液（５０％ブドウ糖液）に対する知識不足。注射箋との照合確認の際声は出したが小さな声であったため周囲の人には聞こえなかった。医師に渡す際「ドルミカム」のみ薬品名を伝えた。

・薬剤確認の声だし確認ははっきりと行う。・救急カートの５０％ブドウ糖は医師と相談のうえ５％ブドウ糖に変更（当該病棟では５０％ブドウ糖は使用頻度がない）。・準備者と実施者が異なる場合（医師に渡す場合）準備した薬剤をトレイに入れ持参し、薬剤名・量をはっきり伝える。

薬剤

準備

ワソラン（虚血性心疾患治療剤）錠の朝の内服分を確認していた。ワソラン錠４０mg３錠３×（分３）の袋と、前日、追加処方されたワソラン錠４０mg１．５錠３×の袋が一緒にされていた。追加処方されたワソラン錠の処方箋を１．５錠３×ではなく１．５錠×３（３日分）だと思い込んでしまい、過剰投与を避けるためにワソラン錠４０mg３錠３×の袋を外した。朝の内服分は０．５錠しか与薬していなかった。患者の心拍数は１１０～１２０台であった。

前日の日勤帯で同勤務者が確認した内服薬をそのままにし、違う勤務帯で確認したこと。処方箋には処方量が記されていたが、０．５錠にしては量が多いため、処方量が間違って書かれていると思い込んでしまった（処方量の少ない散剤には乳糖などを混ぜて処方されることを知らない、処方箋の確認の仕方が曖昧であった）。

・指示を受ける際に処方箋と指示に間違いがないか確認することを再認識し励行する。・指示された薬物が病棟へ来た際に誰かが確認しただけで済まさず、必ず自分で確認する。・指示内容が「おかしい」と思った時には必ず同勤務者とのダブルチェックをする。・薬剤との内容の確認、医師との確認をする。・自分一人で判断しない。

薬剤

準備

ラジオ波を行なう患者への前投薬に使用するペンタジン、アタラックスＰ、硫酸アトロピンを準備する際、混合してはいけない硫酸アトロピンを混合してしまった。先輩看護師から指摘され、再度準備し直して施行した。

硫酸アトロピンは一緒に混合してはいけない事を知らず、先輩看護師に確認せずに自分で判断した。

・薬液混合時は自分で行なった事のない分については先輩に聞く。・自分で調べ確認してから混合し、混合後も再度確認する。自分だけで決定、判断しない。

薬剤

準備

胸腔内にピシバニールを注入予定であったが、口頭指示をして看護師が静脈内に注入した。

胸腔内ピシバニールを口頭指示で伝えたが、パソコン画面上では静注になり指示が違っていた。昼間通常業務だが緊急手術が入り急いでいた。

・口頭指示は避ける。薬剤部にてピシバニール選択の際、注意コメントが出るようにパソコンのシステムを変更した。・薬剤の指示内容画面に胸腔内注というコメントを画面上に出してもらう。

薬剤

実施

リザーバー（皮下埋め込み型薬剤注入システム）から投与するアイソボリンを、誤って末梢静脈より投与した。患者に変化は生じなかった。

経静脈あるいはリザーバーから、どちらでも投与が可能な薬剤であり、末梢静脈ラインもあったため、思い込みが発生した。また、手技入力が「局注」と入力されていたため、はっきりと確認ができない状況であった。オーダーする医師と施行する医師は別である。

・施行者は出力された薬剤ラベルの手技を確認して施行する。・オーダーする者は施行する人が間違えにくいよう、手技入力は「リザーバーより投与」を選択する。

薬剤

実施

ミノマイシンがオーダーされ、「末梢ルートメイン・胸膜癒着術用」と印字されていた為、看護師は末梢ルートより点滴を開始した。患者が血管痛を訴えたため、医師が診察に行き、胸腔注入用のミノマイシンが末梢から投与されている間違いに気付き、すぐに中止した。患者に障害はなかった。

新人看護師の知識不足であり、初めての処置（胸膜癒着術用）を自己判断で施行した。医師のオーダーが間違って入力（末梢ルートメイン）されていた。

・医師は、指示簿に施行日を記入。オーダーコメントに「医師施行」と入力する。・看護師は、薬剤確認時にコメントにアンダーラインを引き、医師施行の点滴は、看護師の施行する点滴とは別の場所に置く。・新人看護師は、分からない処置については自己判断せずに、指導者に確認する。

薬剤

実施

ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）を行う時に、看護師２人でカイトリル＋デカドロンを１００ml/h、アイソボリン１２５ml/hで設定する。カイトリル＋デカドロンが３０分で終了し、エルプラットを接続しに行ったら、アイソボリンが１００ml/hになっているのを発見する。

前日から患者がイライラしており、少しでも早く化学療法を開始しないとと思っていた。１年生のショートカンファレンスを行いながらであったため、注意が不十分であった。

・忙しくても、重要な薬液を扱う時は落ち着いて行うようにする。・ダブルチェックの方法を徹底する。

薬剤

実施

Ａ氏へ２１時にＭＳコンチン内服の指示があった。伝票と薬を一緒に持って病室へ入った。その時、部屋ネームとベッドネームの確認はしなかった。「Ａさんお薬をお持ちしました。」と声をかけると「薬ね。」と答えられた。Ｂ氏にＡ氏の伝票を見せながら、薬名・薬効を説明した。Ｂ氏は「現在その薬は飲んでいない」と言われた。そのため１度ナースステーションへ戻り、パソコン上にてＡ氏の内服指示を確認し処方があることを伝えた。内服する際に処方箋をＢ氏に見せながら、再度氏名・薬品名・内服時間を確認した。その際、Ｂ氏本人が名前が異なる事に気付いた。そのため、患者間違いだと気付き、口に入れたものをだしてもらい、うがいをするよう声をかけた。Ｂ氏に謝罪をし、夜勤帯の看護師、副師長へ報告した。

本人がＢ患者をＡ患者と思い込んだ為、病室の入り口、ベッドネーム、患者から「その薬は飲んでいない。」といわれても、間違ったことに気が付いていない。当院に採用されてから期間が短い看護師であった。

・当院に採用されてから期間が短い看護師であり、正しい患者確認方法を身につけさせる必要がある。・患者に参加してもらって、間違いを防止する方法も、自分で理解できていなければ効果は出ないことを、指導者は考えて指導する。

薬剤

実施

ＦＯＬＦＯＸ６（アイソボリン＋５－ＦＵ＋エルプラット）開始患者。体表面積が大きい患者で、持続のバクスターポンプは３００mlのタイプのものを使用した。残量計測用のバネ秤がなかったのに気が付かずに残量と投与量の計測ができなかった（翌日日勤で、他病棟より秤を借りる）。

普段使用しない３００mlタイプのポンプを使用していた。秤が必要な事は知っていたが、当日は忙しく秤が病棟にあるか確認できなかった。バネばかりの存在を知らないスタッフもいるため、忘れずに確認・指導する必要があった。

・化学療法時、特に普段と違うところは、声を出して次勤務のスタッフに申し送り・確認を行う。・忙しいときには他の看護師に依頼する。

薬剤

実施後の観察及び管理

移植後の患児でＩＶＨ（中心静脈栄養）挿入（トリプルカテーテル）がされていた。当日、トリプルカテーテルの茶ルートからの注入が固めであり逆血がない状況であった。主治医へ状況を説明し、その後診察をされた。夕方頃、「ＩＶＨ注入がスムーズに行くよう薬剤を使用すると医師から言われた」と母がナースステーションへ来棟した。対応した看護師は患児の担当ではなかったが、リーダーへ報告し、医師に確認した上で１５分後ウロキナーゼ１万単位を注入した。その１５分後担当看護師はウロキナーゼを使用したことを知らずに、夕方のヘパリン生食を注入した。患児へＩＶＨカテーテルについて医師がどのように言っていたのか確認すると「スムーズに通る薬を使用する」と言われたと聞いた。ナースステーションへ戻りウロキナーゼを使用していたことに気付いた。その後、患児の状態・検査値への影響はなく、医師より母親へ状況を説明してもらい謝罪した。

スタッフ間の情報伝達・連携・連絡不十分なことが要因である。患児の家族から訴えを聞いた看護師は直接の担当ではなかったが、担当看護師が勤務終了したかどうかの確認を十分にしないまま処置を施行した。報告を受けて主治医に確認し口頭で指示を伝えたリーダーは、上記の看護師が担当看護師であると思い、処置の伝達を行った。これらのやりとりを全く知らない担当看護師は、元々の勤務時間ではない時間にヘパリン生食静脈注射の処置を行った。

・夕方の事象であり、担当者の責任範囲を明確にして、連絡・判断・指示が必要であったと考える。

薬剤

その他

救急病棟から一般病棟にニューポート（人工呼吸器）を装着した患者の転室があった。主治医と看護師で迎えに行った。転入時ニューポートの電源は差し込んだつもりでいた。約８時間後にバッテリー切れのアラームが鳴り、機械の主電源が入っていないことに気付いた。看護師は、加湿器の電源を入れた時、主電源も差し込んだと勘違いしていた。

人工呼吸器の電源は、機械からコンセント、コンセントから機械側へとダブルチェックするようになっていたが、当該事例では行っていなかった。主治医も看護師も責任を持って確認していない。ニューポートは院内に２台しか保有しておらず、当該病棟での使用頻度は少なく、医療スタッフは、使用方法を熟知していなかった。

・人工呼吸器の電源、酸素コンプレッサーの接続、回路の状態、接続はずれの有無など機械全体を見て指差し声だし確認をする。・複数人でのチェックを行うことを徹底する。・人工呼吸器装着患者の管理の経験の少い部署は、事前に勉強会等を持ち、看護師をトレーニングする（重症集中ケア認定看護師を活用する）。・臨床工学技士が病室を巡回し、機器の作動状況を点検する等の体制を検討する。・人工呼吸器使用中のチェックリストを作成し、一項目ずつチェックし確認する。・チェックリストの作成を検討中である。

人工呼吸器

電源

患者の希望によりＢｉＰＡＰ（バイレベル従圧式陽圧人工呼吸器）を装着した。装着直後、患者の顔が苦痛表情へ変わったため、マスクからの空気の出方がおかしいと感じ、調べると、ＢｉＰＡＰの電源が入っていないことに気付いた。

装着直後に患者の顔が苦痛表情へ変わったため、すぐに文字盤にて対応しようと気持ちが焦り、その時点で電源のことを忘れてしまっていた。普段からマスク装着後に電源を入れていた。

・装着時にチェックリストに沿って設定を確認し、電源も入れる。・電源を入れてから、マスクを装着するようにする。・マスクを装着した後に、部屋を離れる際は、必ず最終的に呼吸器を再確認する。・手順整備と事例分析を実施する予定である。・注意喚起の貼り紙を行なった。

人工呼吸器

電源

人工呼吸器とアンビューバックを併用して呼吸管理していた。入浴１時間後にＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が８８％に低下した。アンビュー加圧・喀痰吸引後もＳｐＯ２が９５％前後とあまり改善が見られなかった。日勤終了までの２時間、アンビュー加圧にて様子観察を続けていた。その後、準夜勤務者の指摘により、酸素チューブの付け間違いにより人工呼吸器からの酸素が送られていない事に気付いた。

機器一連の点検が不十分であった。人工呼吸器はパイピングから、アンビュー加圧は酸素ボンベから酸素を引いていたが、今回人工呼吸器を酸素ボンベに繋いでいた。酸素ボンベからの供給をオフにしていた為、人工呼吸器から酸素が供給されていなかった。人工呼吸器とアンビューには同じ酸素チューブを使用しており、どちらの酸素チューブか分かりづらい状態であった。

・人工呼吸器とアンビューに同じ酸素チューブを使用しているため、色付きのテープ貼るなどして、人工呼吸器用チューブとアンビュー用チューブとの見分けがつくようにする。・また、酸素ボンベの使用を中止し、Ｙ字のアウトレットを使用し、人工呼吸器・アンビュー共にパイピングから引くこととした。

人工呼吸器

酸素供給

喀痰吸引終了後人工呼吸器を装着アラームがなった。接続部・酸素飽和度等を確認し再装着したが、気道内圧が上昇せず、低圧アラームがなった。回路を確認すると呼気弁が床に脱落していた。

原因は不明。回路は業者に点検依頼。厚生労働省にも報告した。

・別の種類の回路に変更した。

人工呼吸器

回路

フィルターをつけたままベネット８４０（人工呼吸器）を装着した。主治医も看護師もフィルターが付いたままの状態に気が付かず、約１５時間後の担当の看護師が気付いてはずした。換気量、血ガスデータ等に変化は無かった。加湿機能のある人工呼吸器にフィルターを装着したままにしていると、窒息の危険がある。

受持ち看護師の知識不足。ＣＣＵはサーボｉを保有しており、ベネット８４０は使用頻度が少ない他のスタッフが人工呼吸器を装着してくれたのを、それで合っていると思い込んでいた。人工呼吸器装着後の複数人によるチェックをしていない。

・看護師のトレーニング（勉強会を開催した）。・ダブルチェックの徹底人工呼吸器が複数種類病院内に存在することに関連した事故発生のリスクについて検討する予定。・看護部内で事例を紹介し、情報共有を行なった。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引等の処置を行う。申し送り開始後、１０分するとアラームが鳴り、訪室したところ、回路が外れていた。気管チューブと機械の接続部がはずれていた。酸素飽和度や患者の状態に変化は無かった。

最後に病室を退室する前に人工呼吸器の回路の接続点検をしていなかった。深夜から日勤への申し送りの前であり、焦っていた。

・医療安全推進マニュアルには人工呼吸器に関する事故防止対策を明示している。・訪室時、退室時、吸引前後、加湿器交換時、体位変換清拭等の処置の後などは、必ず、呼吸器の回路を触って接続を点検するよう、注意を喚起した。・デジタル表示できるものは、退室前に再度データを確認する。・看護師長会でリスクマネジャーから情報を伝え、スタッフへの周知を依頼した。

人工呼吸器

回路

在宅医療にて使用する人工呼吸器の呼吸回路を、２タイプある中で違う呼吸回路を渡してしまったことに気付かずに、ご家族より指摘された。

同じ名称の呼吸回路であった為、間違いないと思い込み準備してしまった。

・準備等における段階でも必ず当事者以外に確認をしてもらうようにする。・持参する消耗品等の確認チェックリストを作成する。

人工呼吸器

回路

携帯用人工呼吸器付き車いすを使用し、父親と病院内を散歩中、患者が背伸びした際、患者の手が気道内圧チューブにあたり、チューブが外れた。父親がアンビュバックで加圧しながら病棟へ帰り、すぐに人工呼吸器につなぎ変えた。患者は、自発呼吸があり、人工呼吸器の酸素濃度が２１％であったため、異常はなかった。

携帯用人工呼吸器を使用している患者を家族だけで散歩させた。携帯用人工呼吸器の回路が接続外れを防止する機能がなかった。

・人工呼吸器を使用して、家族だけで散歩可能な患者の選択基準を明確にする。・携帯用人工呼吸器使用前の接続部の点検を徹底する。・人工呼吸器回路の外れ防止機構の提案する。

人工呼吸器

回路

ウォータートラップ（水受け）の水を捨て、ＰＧ（気道内圧）２０・ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）値９８ー９９％と異常ないことを確認。約３０分後、パルスオキシメーターのアラームが鳴り訪室すると、ＳｐＯ２９３％・ＰＧ１３まで低下していたためアンビューにて補助呼吸を行った。呼吸苦なし。蛇管等に異常なく、ウォータートラップを接続し直すとＳｐＯ２値は上昇した。

ウォータートラップを閉めた際、しっかり閉まったことを確認せずに離れてしまった。閉めた後、わずかな緩みだったのか、すぐにＳｐＯ２値・ＰＧが下がらず、徐々に低下したため３０分後の発見となった。

・ウォータートラップを外した際は、ウォータートラップがしっかり閉まったことを目と手で確認してから側を離れる。・ウォータートラップを閉めた後はＳｐＯ２値・ＰＧに注意してラウンドを行う。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器の加湿器に接続する蒸留水５００mlを注射薬ソリタックスＨ５００mlを接続してしまった。

思い込みがあり、又ボトルが似ていた為、ダブルチェックもせずに行なった。

・蒸留水は必ず定位置にあるようにする。又、ダブルチェックを怠らないようにする。

人工呼吸器

加温加湿器

ＮＩＣＵの看護師は、患児に人工呼吸器（ハミングＶ）を装着することとなった。急いで回路を組み立てたが、テストバックが加圧しなかったため、確認したところリザーバーバックの破損があった。リザーバーバックの交換後、患児に接続したところ加湿器のアラームが鳴った。リザーバーバックを接続する位置と加湿回路を接続する位置が逆になっていた。

業務手順・ルール、チェックの仕組みに問題があった。人工呼吸器は使用前後のマニュアルに沿った点検を行なっていなかった。緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておかなかった。所属所有の人工呼吸器であるためＭＥ（臨床工学技士）による保守・管理が行われていなかった。施行前点検をダブルテェックで行わなかった。

・人工呼吸器は使用前後にマニュアルに沿った点検を行う。・緊急時に備えて、常に使用出来る状態にしておく。・ＭＥによる保守・管理を行う。・ダブルテェックで施行前の確認を行う。

人工呼吸器

加温加湿器

呼吸器の加湿器の電源を入れ忘れた。

検査に出て帰室した際に、ルート類が多く整理に焦ってしまった。確認したつもりになってしまっていた。

・確認作業の徹底。・チェック用紙を一連の操作後記入するようにする。

人工呼吸器

加温加湿器

患者を入浴させる時一時的に人工呼吸器を外した。その際呼吸器の電源を入れた状態にしてテストバッグをつけているが、高・低圧アラームが両方なり出したため、呼吸回数を増やせばアラームがならないと思い３回から１０回に増やした。入浴を済ませた患者に装着するとき、呼吸回数を元の３回に戻すことを忘れて１０回のまま装着し、装着後のチェックで気がつかなかった。

重心病棟に於ける入浴介助業務の忙しさがあった。呼吸器の設定保持の為、一時的に外すときも電源は切らないようにしている。看護師間の連携・報告の不備があった。自発呼吸があるため、少ない呼吸回数で設定されていた。確認のダブルチェックができていなかった。

・人工呼吸器装着患者は、個別の時間をとって、落ち着いた時間の中で入浴介助を行う。・呼吸器再装着時、必ず呼吸器の条件設定をダブルチェックで確認する。・外している最中に設定は変えない。

人工呼吸器

設定・操作

サーボ装着中の患者のバックアップ換気アラームが鳴り、受持ち看護師が訪室した。本来はサポートモードのボタンを押すべきところ、モード変更ボタンを押してしまった。同僚がすぐに駆けつけ、医師の指示の下、設定を変更した。

当事者はこの日初めて当患者を受け持った当事者は、呼吸器内科病棟勤務の経験があり、人工呼吸器使用の経験は十分あったが、サーボ使用の経験は浅かった。ＣＣＵ勤務の前にオリエンテーションは行なっている。途中勤務交代者であった。

・当事者には、分からないまま、自信の無いままに機械を操作しないよう注意した。・途中勤務交代者に対する教育を見直す機会とし、教育体制を再考する。・当事者には、再度人工呼吸器の学習を促し、理解状況をリーダーおよび係長に確認してもらう。

人工呼吸器

設定・操作

ベッドアップ時、人工呼吸器アラーム（HIGHPRESS）が鳴った。気管カニューレ、及び吸気ルートの接続は問題なくＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）低下もなかった。再度、ルート確認すると排気口がベッドに密着していた為、外すと呼吸器が正常に戻った。この間１５秒程でその後のＳｐＯ２低下もなく、気道内圧３０mmHgであった。

ベッドアップや体位交換時気管切開カニュ－レ周辺にトラブルが生じないかに意識が集中していたため排気口閉塞への危険予測ができていなかった。

・１時間の体位交換度に、身体・器械・ルート等を観察する際には、特に呼吸器は指差し呼称確認をするなど意識的に行う。・器械やルートの構造を理解し、危険予測できるように知識と技術を習得する。

人工呼吸器

呼吸器本体

呼吸器のダブルチェックにより、気道内圧の低下に気付き、ＭＥ機器管理室へ点検依頼した。臨床工学士来棟までに呼吸器の異常音が聞かれ、アラームが鳴ったため、呼吸器をはずし、酸素３Ｌで開始する。点検の結果、吸気バルブの損傷（磨耗）があり呼吸器を取り替えた。

定期的なオーバーホールや臨床工学技士による点検が行われており安心していたが、老朽化による破損もある。前日、呼吸器から変な音がしていたが、機械が正常に作動しており、アラームも鳴らなかったので様子をみたが、その時点で報告点検してもらう必要があった。

・少しの異常でも報告するようできるだけ昼間のうちに問題解決しておくよう指導する。

人工呼吸器

呼吸器本体

患者にカタボン・ドプポン（急性循環不全改善剤）６ml/hで指示がでていた。医師に流量を聞かれて答えると、「じゃあ１５へ上げましょう。」と言われたため「カタボンとドプポン両方、６を１５ですね。」と確認し、流量を１５ml/hとした。その後、夜勤帯で医師より「今、１５γでいっているんですよね。」と確認された時に、１５γ＝１８ml/hで点滴しなくてはいけなかったことに気付き、医師が指示を出されていた量の薬液が患者に点滴されていなかった事に気付いた。

口頭指示を受けるときの確認が不十分であった事、また知識不足であったことが要因である。口頭指示を受けるとき、カタボンの流量は１５mlなのか、１５γなのかの確認が必要であった。

・指示を出す方も、指示を受ける方も確認する。

輸液ポンプ等

指示

ＣＶ（中心静脈栄養）挿入中の患者の点滴が予定より早く終了したので輸液ポンプの電源を切り、次の点滴をつなげる予定であったが忘れてしまった。１時間半経って他の看護師に指摘された。

滴下数のあわせ方が間違っていた。検温や採血に追われ忘れてしまった。

・こまめに滴下数の確認を行う。・一つ一つの仕事を終了したことを確認しながら行う

輸液ポンプ等

電源

２１時、次の受持ち看護師とのダブルチェックの際、輸液ポンプの電源がオフになっていることを発見した。バッテリーはつながっており、なぜ電源が落ちていたのかは不明であった。２０時過ぎに確認した時点では作動していたが、その後２１時まで確認しておらず、約１時間点滴投与が行われていなかったことになる。

機械の誤作動。

・２０時過ぎ以降にも訪室していたが輸液ポンプまで見ていなかった為、発見が遅れてしまった。・点滴は訪室毎チェックしていくようにする。

輸液ポンプ等

電源

点滴の２本目の５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）＋生食５００に交換した。その３時間後、積算量は９０ml位であるのに、残量は５００ml位で減っていた。準夜ナースが残量が多いことに気付きポンプにルートが正しくセットされていない事を発見した。

セット時には滴下を確認していたが、その後の確認ではルートの確認をしていなかった。

・化学療法には新しい機器を使用する。ラウンド時には、残量と滴下の確認だけでなく、ポンプにルートがセットされているかを確認するようにする。

輸液ポンプ等

回路

輸液ポンプに抗がん剤をつなぐ時に輸液ポンプ用とは異なるルートをつないで薬液で満たしてしまった。

実施時間が遅れていて気持ちに焦りがあった。十分な確認を怠ってしまった。

・一つ一つの確認。・時間に追われないようなスケジュールを自分なりに計画する。・実施が無理と思われる時は、他のスタッフにお願いし、自分がやるべきことに集中できる環境を自分で作る。

輸液ポンプ等

回路

透析回路の途中からアトムシリンジポンプを使い、看護師がエホチール２Ａ＋生食４０mlを入れた５０cc注射器をセットした。透析を開始し同時にシリンジポンプを開始した。５分後にシリンジ内に血液が逆流していることに気付き、確認したところシリンジポンプの固定溝に注射器が完全にセットされていなかった。薬液を取り替え実施した。

シリンジポンプ使用時の確認を２人でチェックシートにより行うとされているが、今回はチェックシートを用いずに行っていた。準備する者と実施する者が違うため、始動時のセッティングの確認をしなかった。思い込みがあった。

・チェックシートに沿ってきちんと準備されているかを確認する。・スタッフが同じ行動を取れるように教育していく。

輸液ポンプ等

設定・操作

輪液ポンプを再セットした時に、５ＦＵ（抗悪性腫瘍代謝拮抗剤）の輸液量を２１ml/hのところを１２１ml/hで投与してしまったため、予定時間より４時間早く点滴が終了してしまった。

輪液ポンプの確認不足だった。

・点滴をしている患者は２時間毎のラウンドを徹底する。・輪液ポンプの流量設定時は他看護師とダブルチェックを行う。

輸液ポンプ等

設定・操作

主治医の指示で５％ブドウ糖５００ml＋アトニン１Ａを１２ml/hで開始するよう口頭で指示があった。輸液ポンプ（ＩＶ－ＳＥＴ）で開始したが滴下を６０に設定してあることに気付かず、１２ml/hに設定後、輸液開始した。３０分後に主治医により２４ml/hに増量された。その後、滴下の早いことに気付き輸液ポンプの設定が間違えていることが発覚した。結果的に患者には、指示量の４倍量の薬液）が投与された。

ＭＥ機器使用の知識不足であった。当事者は輸液セットの種類により、Ｉ－ＶＡＣ背面のダイヤルの設定変更することを知らなかった。周りのスタッフは、当事者が助産師は２年目であるが、看護師経験もあるため、Ｉ－ＶＡＣの操作方法は理解していると思いこんでいた。事故発見後、医師に確認せずに薬液を本来の指示量に戻した。

・ポケットマニュアルやＭＥセミナーで啓発していたが、活用されていなかった。・再度個人指導とともに師長会で伝達した。・ＭＥ機器の開始、変更時の確認動作の周知徹底を実施する。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプにつなぎ流量・予定量の設定を行なった。指示の流量７０ml/hを７０．９ml/hで予定量を設定してしまい、１０分後のダブルチェックで間違っている事に気付いた。

申し送りの時間が来て焦ってしまい、小数点までの確認が不十分になっていた。

・流量・予定量を１つ１つ声出し・指出し確認で行ない、使用している輸液ポンプが小数点まで設定できる物かまで確認する。・交代する際には、交代する相手にも自分がどこまで行なったか、適切な指示量で適切に開始されているか確かめる。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプを使う際、流量と予定量を反対に設定していたため、輸液速度が速くなってしまった。

輸液ポンプの設定が間違っていた。無意識に設定した後確認をしなかった。

・メンバーが実施した後、リーダーが確認を行うなど、ダブルチェックを行う。

輸液ポンプ等

設定・操作

ＩＶＨ留置中の患者にテルモの輸液ポンプを使用していた。深夜と日勤看護師のダブルチェックの際、輸液ルートは１mlあたり１５滴のものを使用していたが、機械の設定が１９滴の設定になっていたことがわかった。いつからその設定になっていたかはわからない。準夜勤務者とのダブルチェックの際は機会では流量と積算のみ確認し、１５滴の設定になっているところまで確認していなかった。

１５滴の設定になっているものと思い込んでしまい、確認を怠ってしまった。

・ダブルチェックの際の機械の設定の確認を怠らない。

輸液ポンプ等

設定・操作

更衣の際に輸液ルートのクレンメを閉じ、輸液ポンプからラインを外し、再び輸液ポンプにセットする際にクレンメを解除するのを忘れていた。患者はそのままシャワーに入り、シャワー浴中閉塞アラームがなったが、自己にて停止ボタンを押していたようであり、シャワー後に更衣介助を行った先輩スタッフが気がつき、指摘されて気付いた。

インシデント発生日、自分は２回目のチームメンバーであった。さらに２件のオペ出しがあり、気持ちが焦っていた。インシデント発生時は手術室からの１件目の手術患者の迎えと、２件目の前投薬投与の指示の電話連絡を待っていたため気持ちが焦り、いつも行っていた輸液ポンプ操作後の設定、滴下の確認をしていなかった。そのためインシデントを起こしたことに気がつかなかった。

・更衣介助、点滴更新など輸液ポンプをさわる際には必ず最後に医師の指示量の設定になっているか、クレンメの解除忘れはないか必ず声をだし、指さし確認する。・輸液ポンプを操作した場合には滴下しているかを確認してから患者の側を離れるようにする。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプでドブトレックス（急性循環不全改善剤）、シグマート（狭心症治療剤）が投与されていた。ドブトレックスのシリンジ交換時三方活栓を止め、輸液ポンプはダブルチェックをした。約２時間後ポンプが閉塞したためアラームが鳴り、三方活栓再開通忘れによる閉塞が発見された。血圧変動なく経過観察となった。

他にも輸液ポンプを使用しており「三方活栓は開いた」と思い込んでいた。ダブルチェックをした際も「つもり」で見逃した。三方活栓に触れた記憶はあるが正しく扱えていなかった。心不全の患者にとって強心薬が投与されない時間があることで状態悪化につながる危機感はあった。

・「つもり」は気付きにくいため、確実に投薬できるよう、今後は全てつないだ後、再度指差し、声だし確認する。・ダブルチェックは流量だけでなく、その薬剤が「確実に投与されているか」投与方法まで確認する。

輸液ポンプ等

観察・管理

フェンタネストを持続注入ポンプを使い０．１ml/hで皮下持続注入していた。３時のチェック時には積算量の増量あり残量も減っていた。しかし、６時の確認時では積算量の増量はあったが薬液は３時から減っていなかった。医師に報告し持続注器の故障と思い機械を変え再開した。８時にも全量の変化なく医師により持注用の針を再穿刺した。

持続注入器の保守点検は業者にまかせっきりであり十分把握していなかった。また、残量のカウントが減っていないため故障と思い込んでいた。

・この事象後、２台ある機械の点検を業者に依頼した。

輸液ポンプ等

その他

末梢ラインよりシリンジポンプで「フェンタネスト１０アンプル（２０ml）＋生理食塩水３０ml」を２ml/hで投与していた。１８時前に閉塞のアラームが数回鳴ったため、ＣＶライン（フィジオ１４０：２０ml/hの側管）へ変更して輸液を再開した。シリンジはポンプから外していない。１８時時点の観察で残量が３３mlになっており、１６時時点の１８mlから増えていることに気付いた。主治医に報告し、輸液を中止した。

医療用具（機器）・医療材料の保守・管理の問題。

・シリンジポンプの点検をＭＥ室に依頼した。

輸液ポンプ等

その他

排泄板に夜勤者が「テレミン」と記入されていたが、受け持ち看護師がカルテ温度表確認し、便秘（３日間排便がない）と思い込みＧＥ（グリセリン浣腸）を準備し、他の看護師がＧＥ施行した。受け持ち看護師がカルテ記載時に３日間排便ない時はテレミン坐薬で、ＧＥではない事に気付いた。

便秘のときはＧＥと思い込んだ為、温度表の便の状態欄を見落とした。

・便秘時の処置内容を含めて確認する。・温度表、排泄板での排泄状況を指さし確認する。

浣腸

nan

胃切の手術当日の患者に、浣腸の指示があったため施行しようとした所、「寝たままでして便が間に合わなかった時困る。」と訴えあり。また、両股関節の手術既往があり、ポータブルトイレに座るのは難しかった。そこでトイレで座位にて施行した。座位での施行により、腸穿孔など起こる可能性もあったが患者の訴えを優先してしまった。患者は気分不良となりストレッチャーで病室へ移動となった。

処置の手順や禁忌があるのは知っていても、思い込み、忘れなど間違いが起こるため再度知識の確認を行う。

・手技の再確認、周囲と事故情報を共有する。

浣腸

nan

翌日手術のため、左側臥位にて浣腸施行した。翌朝患者より便に血が混じっている旨の訴えあり。主治医の指示で外科受診となり、粘膜が少し傷ついているとのことであった。

患者には痔の既往歴があったが、入院時アナムネーゼ（病歴聴取）では聴取されていなかった。浣腸の手順には沿っていた。

・痔の既往の確認と、既往のある患者に対しては十分な注意をして施行する。

浣腸

nan

妊娠１７週で円錐切除予定の患者の術前処置を前日に主治医へ確認した。いつも通り「浣腸のみ」と指示ありが処方もあった。そしてそのまま夜勤に申し送った。深夜帯看護師が「妊娠中の人には浣腸してはいけない」事に気付き、浣腸せずにすんだ。自分は朝、指摘を受けてそのことに気付いた。

円切の人は術前処置に「浣腸のみ」が多く、違和感なく指示を受けた。妊娠中の人には浣腸はしてはいけない事を忘れていた。

・妊婦の浣腸が禁忌ということを徹底するよう申し送る。・指示が出ていても必ず指示簿で確認する。

浣腸

nan

アトム栄養カテーテル（６フレンチ）を鼻から通して胃内へ留置するため挿入するも、途中で引っかかってしまうためにカテーテル内にガイドワイヤーを先端を出さないようにいれ、再び経鼻挿入した。その後のレントゲン確認で胸腔内に先端の一部が入っていることが判明した。

患児は重度の胎児水腫であり、食道を含めて消化管が非常に軟弱であったことが考えられていたため、無理な力は入れずに挿入する事に努めたが、原因は不明であるも何らかの通過障害も認められたため食道を穿孔してカテーテルが胸腔内に入ったと考えられる。

・スムーズにカテーテルが進まない時には無理せず、他の医師に依頼する。

経鼻栄養チューブ

初回挿入に関する事例

胃管カテーテル交換をし、少し挿入しづらかったがそのまま挿入した。呼吸状態悪化なく経過し、注入時、輸注ポンプ使用し注入開始するが閉塞となり注入せず。再度エアー確認していた時に担当医師から胃管カテーテルが胃まで到達せず、食道に留置していたと説明された。再度胃管カテーテル挿入し注入開始する。その後呼吸状態悪化みられない。

不明。

・挿入時は慌てず行わないで落ち着いてから行う。・午前にできないようなら午後に行う。・胃管カテーテル挿入後、レントゲン撮影実施したなら、担当医師にカテーテルの位置確認をし、注入実施する。

経鼻栄養チューブ

チューブ交換に関する事例

乳児の胃管カテーテル交換日、クベース上に貼ってあるサイズを確認せず、乳児のもとへ行き、挿入されている胃管カテーテルを確認し、自分の中では５Frと思い、そのまま長さのみを測定し児に挿入してしまった。実際のサイズは４Frであった。児の呼吸状態などに変化なし。

不明。

・クベース上に貼ってある胃管カテーテルのサイズを確認する。・胃管カテーテル挿入手技マニュアルに沿い実施する。・児によってサイズを分けている根拠について考えずに実施しており、再指導をした。

経鼻栄養チューブ

チューブ交換に関する事例

ゼオン（栄養チューブ）挿入後、既に溶解されていた薬剤を注入しようとしたが、投与途中よりゼオンが閉塞し残量３分の１量注入できず。再度医師に依頼しゼオン再挿入となる。

薬局より原因は特定できないが、溶解時の温度や溶解後の経過時間が長いことも、薬剤の配合変化を生じる要因になったのではないかと助言あり。

・溶解した薬剤を長時間置いておかない。注入時は薬剤を十分混和し施行する。・施行時は十分混和できたか確認する。・溶解後は薬剤が配合変化をおこしているときは新しく作り直す。

経鼻栄養チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

胃チューブのエアー音確認したが聞こえたようだったため注入食を流した。１０分後むせて嘔吐しているのを違う看護師が発見。見るとチューブの固定が外れており１０cmほどチューブが抜けていた状態だった。

エアー音確認はする事になっており、不確かであれば違う看護師に確認してもらう事になっている。忙しかったためエアー音確認はしたが胃チューブが抜けているのには気付かなかった。

・必ず胃チューブの長さや固定のテープも外れていないか確認する。・エアー音が不確かなときは違う看護師に再確認を依頼する。

経鼻栄養チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

夕分の内服薬を経管栄養チューブから注入後、経管栄養開始したが３分後に確認に行くと既にチューブが閉塞していた。

内服注入後、微温湯を流さず経管栄養を開始してしまった。経管栄養チューブが薬剤注入禁止となったものであったのに、業者から連絡が来なかったため、知らずに使用していた。

・業者に連絡。・コーフローフィーディングチューブをすべて引き上げニューエンテラルフィーティングチューブに変更した。

経鼻栄養チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

経管栄養注入のＭＡ－７・４００ml＋白湯１００mlの注入開始した。３０分後病室へ訪室し、注入状況を確認するが、注入速度が遅く調整する。５５分後に訪室した時には全量注入されていた所を発見する。短時間で注入したため、喘鳴が出現したため医師の診察の結果逆流を起こした可能性があり、チューブを抜去し注入中止した。

経鼻栄養手順・ルールが守られていなかった。手順を見ていなかった。

・経鼻栄養のマニュアル、手順についての話し合いを行い、手順の再確認をした。・マニュアル、手順にそって業務を行う。注入速度は１００ml/３０分に調節し注入する。但し、医師の指示がある場合には指示に従う。

経鼻栄養チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

経鼻経管栄養チューブの自己抜去が再三あった患者。日勤終了間際に抜去を発見し、再挿入した。そのまま夕の経管栄養開始した。注入中は問題なく経過したが、その数時間後に栄養剤様の気道分泌物を吸引した。深夜帯で、朝食前に腹部聴診にてエア確認し、注入を実施した。日勤の看護師が患者の呼吸が頻呼吸になり、チアノーゼが出ていることに気付いた。医師に連絡し、レントゲンの結果、経鼻チューブが咽頭付近でたわみ、挿入が浅かったことが分かった。肺炎の診断のため、治療が開始された。

看護師のチューブ挿入・管理に対する技術の問題点。看護師の患者観察・看護判断の問題点。準夜から深夜への情報伝達・共有の問題点。

・経管栄養チューブマニュアル（技術・観察）の見直し。・エア確認時の腹部聴診位置の再確認、周知徹底。

経鼻栄養チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

栄養液をポンプで注入したが、経鼻チューブが詰まっており注入されていなかった。終了予定時間に訪室したところ、栄養液が残っていたため気が付いた。患者に影響はなかった。経鼻チューブを交換し、再開する。

器械に頼ってしまい、観察することを忘れていた。業務手順がきちんと守られていなかった。

・業務手順の見直しと手順を守ることの意識付け。・実際に手順が守られているかどうかの確認。

経鼻栄養チューブ

栄養剤等の注入に関する事例

栄養剤を注入をするため、チューブ挿入位置をエアーで聴診した。エア確認した注射器をチューブにつけたまま、聴診器を先に片付けようと思い、後ろを振り向いた瞬間、患者の鼻に固定していたテープがはがれ、チューブが１０cmほど抜けた。チューブを再挿入しょうと患者の口腔内を見ると、チューブが渦を巻いていた。患者はＤＭＤ疾患（Duchenne型筋ジストロフィー）で変形が強くチューブの再挿入は困難であり、約１時間かかったため、昼食の注入が遅れた。

業務手順は理解していても、瞬時の優先順位とそれにより、ひき起こされる危険性の教育が不十分だった。長期臥床患者の日用手回り品の整理整頓に対する指導、協力依頼ができず、必要な治療処置の際の物品を置くスペース確保を困難にしていた。

・患者、家族の理解と協力を得て、患者の身の周りの整理整頓を定期的に行う。・マニュアル、手順に沿って処置介助ができているか定期的に監査する

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

経管栄養のための栄養チューブ挿入中の患者。自己喀痰のため痰を取るのと一緒にルート（栄養チューブ）を引っ張ってしまい、１０cmほど抜けていたのを発見した。口の中でもたわみもあり挿入し直しとなる。

細い管であり、テープの固定をしているが動きやすい状態だった。自己喀痰の回数が多く量も多い状態で、管のところに手がいき引っかかりやすい状況だった。

・各勤務帯で固定のテープの確認、管の位置の確認をし、患者にも管の違和感や排痰時には看護師に報告するよう説明する。・口腔内も管がないか必ず確認する。・チューブは手に引っかからないような止め方工夫をする。

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

朝の沐浴後、児を抱っこして持ち上げたとき、鼻に入っていた栄養チューブの先が、ものにひっかかり抜けてしまった。

沐浴のため鼻から先に出ている部分の栄養チューブを小さく丸めて顔に固定しているが、沐浴後にその固定したテープを外し、チューブを伸ばしたままの状態で児を抱いたために起こった。

・沐浴のために丸めてとめた固定用のテープは児がベッドに戻るまでははずさない。・児を抱く時はチューブ類までよく確認する。

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

経管栄養チューブを固定してあるテープが外れかけていたため、チューブを再固定しようとした際、４５cm挿入のはずが７５cmまで挿入されていた。経管栄養チューブ交換は２日前に実施し、鼻孔部にマジックでマーキングしていたが中に入り込みわからない状態だった。

固定のテープが緩み、徐々に胃内に入り込んだと思われる。注入開始時に胃内容物の吸引とエアー音の確認は行っていたが、挿入した長さの確認が行われていなかった。

・使用していたチューブはＪＭＳ製１２Frで先端部より５０cm、６０cm、７０cm、８０cm、９０cmに印があったがもう少し短いチューブの選択を検討する必要がある。・注入時に挿入した長さの確認も必ず行うことを徹底するのために（手順に加える）。

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

経管栄養注入時の際、経管栄養チューブを挿入し胃内を確認後栄養注入開始したが、途中で口腔内にチューブが丸まっている事に気付く。

胃内確認時、気泡音聴取された時はチューブの確認はしなくて良いと思っていた。胃内に栄養が入っていない事がリスクに繋がるという認識がなかった。夕食介助が始まる前に栄養を終わらせようと焦っていた。

・口腔内にチューブが丸まっていないか聴診器で気泡音を必ず確認する。・栄養注入前、途中の観察確認をする。

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

胃チューブから栄養を摂っている２歳児に、指示の栄養注入のため先に胃内に入っているか確認した。空気音が聞こえず、胃内容物吸引しても空気しか引けなかった。チューブは１５cmしか挿入されていなかったが、そこに赤色でマーキングしてあり、皮膚への固定もきちんとされていた。在宅療養を行っている患者で、胃チューブは母親が挿入したが注入は看護師が行っていた。誤飲は無かったが、そのまま注入した場合、肺炎を起こし患児が重心児であり重篤な状況に陥いることが予測される。

母親が胃チューブ挿入したあとに看護師が確認作業を行わなかった。母親に児に合わせたチューブ類の管理方法指導が不十分であった。

・在宅と同じように母親が胃チューブ挿入しても、確認作業は必ず看護師が行う。・介護者の手技も確認し、在宅で安全に過ごせるよう指導する。

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

経鼻栄養チューブ挿入中の患者であった。鼻翼にテープにて、チューブを固定していたが、寝衣には固定ができていなかった。準夜で、嘔吐し、寝衣交換をしていたが、固定安全ピンが外れた状態であった。深夜帯２１時の巡視時は、経鼻栄養チューブは挿入されていたが、２３時の巡視時、患者は入眠中であり、ベッド上に経鼻栄養チューブが抜けた状態であるのを発見した。モニター監視中の患者であったが、モニター上は目立った体動は見受けられず、２３時の発見に至った。

チューブの寝衣固定が外れていたままであったが、固定の確認を怠ったこと。眠剤内服中、肝機能低下にてアンモニア値の高い患者であり、チューブトラブルの起きるリスクは高い患者であったこと。

・寝衣交換時のドレーン類の固定を必ず確認すること。・不穏行動を起こす可能性の高い患者の綿密な観察と、ドレーンやルート整理を徹底する。

経鼻栄養チューブ

観察管理に関する事例

胃瘻チューブ誤挿入後に栄養物を注入した。

挿入後の違和感の確認をしなかった。

・消化器科の医師が対応する。

胃瘻・腸瘻チューブ

初回挿入に関する事例

胃瘻チューブ交換のため当院に初めて入院した患者。患者に挿入されていたチューブと交換用に準備していたチューブが異なることを交換直前に主治医が発見する。状況を把握している間、前投薬の効果消失により、チューブの交換が、２時間後に延期となる。患者は２回前投薬を受け２食分絶食となった。

患者に挿入されているチューブと同様のタイプを発注の指示であったが口頭指示であった。交換用として同じ種類のチューブがなかったことを医師に情報伝達されていなかった。外来で事前に発注したが間違いがないと思い込み、入院時にチューブの規格の確認をしなかった。

・チューブの規格を指示簿に記載する。・情報伝達を確実に行う。・入院時自分の目で確認する。

胃瘻・腸瘻チューブ

チューブ交換に関する事例

胃婁チューブ交換のため、医師がチューブを引き抜くと先端のＴ字部分がなかった。体内残留確認のためＸ線撮影するが、画像上確認できず、便中にも未確認。経過観察するが、患者は腹部症状なく経過している。

製品の不良の可能性。薬剤との不適合があるか確認中。前回交換から４ヶ月２週間目（４－６ヶ月で交換が目安の製品）。

・薬剤使用により劣化しやすい可能性があるとのことで、現在分かっている薬剤などの注意パンフレットを病棟、医師に提示する。

胃瘻・腸瘻チューブ

チューブ交換に関する事例

胃瘻チューブ交換をすることが決まり、前日に外科医師が診察していた。ＰＥＧセットをＡ看護師が交換当日の処置係Ｂ看護師に手渡した。交換当日急に処置係がＣ看護師に変更したため、Ｂ看護師はＣ看護師にＰＥＧセットを口頭で伝え、手渡した。ＰＥＧセットに名前は書かれていなかった。処置ワークシートに胃瘻チューブ交換のことは記載がなかった。医師がナースステーションに「交換に来た」と思い、Ｃ看護師は胃瘻チューブ挿入したばかりの隣の患者の所に案内して胃瘻チューブを交換した。１時間後にミルクを再開しようとした他の看護師の声掛けで、患者を間違えたことに気付いた。

Ａ、Ｂ看護師はＰＥＧセットに名前を記入していなかった。前日に胃瘻チューブ交換が確定した時に、ワークシートに入力しなかった。Ｃ看護師は胃瘻チューブ交換を口頭で伝達された時、ワークシートに記入しなかった。胃瘻チューブ交換の手順が明文化されておらず、口頭ですることが慣例化していた。Ｃ看護師は患者の所で、フルネームで患者確認をしていなかった。胃瘻と言えば最近胃瘻造設した隣の患者のことしか頭になく、思い込んでしまった。医師は看護師を信じ、自分の目で確認をしなかった。

・ＰＥＧセットに部屋番号、氏名を記入する。・交換時にはセットの氏名とベッドネームを並べて、声に出し確認する。・遅食札を患者の所に置く。・ワークシート入力をし、急な指示の時は手書きで追加記入する。・胃瘻チューブ交換手順を文章化し、当日所定の場所に置く。・医師は胃瘻チューブ交換の患者氏名を声に出し、ベッドネームで確認をする。・胃瘻チューブの種類を変え、担当内科医師が交換することも考えていく。

胃瘻・腸瘻チューブ

チューブ交換に関する事例

重症心身障害児病棟で、胃瘻チューブとして挿入していた１８Frフォーリーバルンカテーテルを交換することになったが、バルーンの固定液が回収できなかった。固定液を１２ml回収してもなお残留液があり、蒸留水で洗浄すると黒い水溶液が回収された。固定液を全部回収してチューブ交換を終了した。患者は交換時の痛みがあったがその後影響はなかった。

誤接続防止の経腸経口栄養点滴セット等の材料をまだ導入していなかった。胃瘻チューブとしてフォーリーバルンカテーテルを挿入しているが、栄養点滴セットが細口のため接続できるようにコネクターをつけて、内服薬をルアーチップのカラーシリンジを使って注入していた。今回、ルアーチップのカラーシリンジの内服薬をバルン固定液注入口から注入した。そのために内服薬が固定液注入ラインにつまり固定液が抜けなくなった。

・誤接続防止の栄養ラインと注入器を導入した。・誤接続防止の材料が配置されるまでは、バルンの固定液注入口にバルンと明示し、固定液注入口はテープで塞ぐ。・内服薬はカテーテルチップのシリンジを使用して、バルン固定液口に注入できないようにする。

胃瘻・腸瘻チューブ

チューブ交換に関する事例