Datasets:

HeTree

/

MevakerSumm

like 0

♦ . .מבוא .משרד הבריאות (להלן - המשרד) אחראי לקביעת מדיניות בתחום בריאות הנפש וליישומה. הטיפול הרפואי לנפגעי נפש ניתן בבתי חולים פסיכיאטריים ובמרפאות לבריאות הנפש בקהילה שאותם המשרד מפעיל. גם קופת החולים "שירותי בריאות כללית" (להלן - כללית) מפעילה בתי חולים פסיכיאטריים אחדים ומרפאות בקהילה. בקופות החולים האחרות, "מכבי שירותי בריאות" (להלן - מכבי), "קופת חולים מאוחדת" (להלן - מאוחדת) ו"קופת חולים לאומית" (להלן - לאומית) ניתן השירות באמצעות רופאים פסיכיאטרים ופסיכולוגים. זה שנים רבות שבשירותי בריאות הנפש בעולם מתבצעת רפורמה שבמהלכה מעבירים את רוב השירותים האלה מבתי החולים לקהילה ומפתחים אותם בה. זו גם המדיניות המוצהרת של המשרד. אנשי מקצוע בעולם המערבי וגם בישראל (כגון פסיכיאטרים, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק ועובדים סוציאליים) סבורים שמוטב שאנשים הסובלים ממחלת נפש ישוקמו בקהילה ולא יאושפזו. לדעתם, האשפוז נעשה לשם טיפול במחלת הנפש בשלב האקוטי שלה ולא לשם מגורים, ולאחר המשבר האדם החולה אמור לחזור לחיים שגרתיים ונורמטיביים מהר ככל האפשר. לכן יש לשאוף לקצר את משך השהייה של נכי הנפש בבתי החולים ולהרחיב את המסגרות הטיפוליות והשיקומיות בקהילה. הצלחת השיקום של אנשים הסובלים ממחלות נפש (להלן - גם נפגעי נפש או נכי נפש 5 ) בקהילה תלויה בכמה גורמים השלובים אלה באלה, ובהם: פיתוח והספקה של מסגרות שיקום המתאימות לצרכים של נפגעי הנפש בתחום המגורים, התעסוקה, הלימודים והעיסוק בשעות הפנאי כדי לאפשר להם להשתלב בקהילה - את המסגרות האלה רוכש המשרד מגורמים פרטיים, עמותות וחברות שהמשרד מתקשר עמם (להלן - יזמים); מתן שירותי מרפאה מידיים בעת הצורך כדי לשפר את מצב המשתקם ולאפשר לו להחלים בקהילה וכדי למנוע הידרדרות במצבו שתחייב לאשפזו; פעול ה לשינוי ה"סטיגמה" של המשתקמים בקרב הציבור כדי .__________________ .5 ""נכי נפש- אנשים הסובלים ממחלות נפש המוכרים כנכים בידי מי שהוסמך לכך בחוק הביטוח , התשנ"ה]נוסח משולב[ הלאומי- 1995 ., או בידי פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות 396 דוח שנתי57ב .שהקהילה לא תערים עליהם קשיים ותאפשר להם לגור בקרבה ולהיקלט במסגרות נורמטיביות של עבודה, לימודים ופנאי. נוסף על היתרונות הרפואיים, אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש מוצאים גם יתרונות כלכליים בשילוב של שירותי בריאות הנפש בשירותי הרפואה הכללית. לפי נתוני משרד האוצר, עלות הטיפול הממוצעת של אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי היא כ- 250,000 ש"ח בשנה, ואילו עלות הטיפול הממוצעת במשתקם בקהילה היא כ - 30,000 ש"ח בשנה. עלותו של טיפול תרופתי בלבד במסגרת קהילתית יכולה להיות נמוכה אף יותר, ומכאן שמבחינה כלכלית כדאי לפתח מסגרות שיקום רבות ככל האפשר שתאפשרנה שיקום לכל מי שמתאים לכך. בשנים האחרונות פעל המשרד בנושא בריאות הנפש בכמה תחומים: המשרד צמצם את מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים במדינה מכ - 6,800 מיטות בשנת 1988 לכ- 3,150 מיטות בשנת 2006 (הרפורמה המבנית); בקהילה הוכנו מסגרות שיקום לכ - 12,000 מ- 54,000 נכי נפש שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בהם6 (הרפורמה השיקומית); זה שנים רבות נעשות פעולות שנועדו להעביר את האחריות למתן השירותים הפסיכיאטריים (להלן גם - האחריות הביטוחית) מהמשרד לקופות החולים (הרפורמה הביטוחית). בשנת 1998 בדק משרד מבקר המדינה את נושא שיקום נכי הנפש בקהילה, וממצאי הבדיקה פורסמו בדוח שנתי 49 של מבקר המדינה ( 1999 ') עמ135 (להלן- הבדיקה הראשונה). בשנת 2001 עשה משרד מבקר המדינה בדיקת מעקב בנושא, וממצאי הבדיקה פורסמו בדוח שנתי 52 ב של מבקר המדינה ( 2002 '), עמ212 (להלן- בדיקת המעקב). בחודשים אפריל - אוגוסט 2006 שב משרד מבקר המדינה ובדק את נושא שיקום נכי הנפש בקהילה. נבדקו בעיקר הנושאים האלה: ההיערכות של המשרד ושל קופות החולים ליישום הרפורמה של שיקום נכי נפש בקהילה; הפעולות להעברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים; הפסקת מתן השירות המרפאתי בקופת חולים לאומית; ארגון, כספים ובקרה של שירותי שיקום מיזמים. הבדיקה נעשתה במשרד ובעיקר בשירותי בריאות הנפש שבמשרד (להלן - השירות), ובארבע לשכות של פסיכיאטרים מחוזיים (בלשכות הבריאות המחוזיות תל אביב, ירושלים, דרום ומרכז) ובמועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה. בירורים נעשו גם בכללית, במכבי, במאוחדת, בלאומית, במשרד האוצר ובמוסד לביטוח לאומי. .היערכות המשרד ליישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה .בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס - 2000 (להלן- חוק השיקום). מטרת החוק היא "לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירו תו". הזכאות היא לשירותים שונים בתחומים כגון תעסוקה, דיור, השלמת השכלה, חברה ופנאי, טיפול שיניים ותיאום טיפול, כמפורט בתוספת לחוק. החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש .__________________ .6 על פי הערכה של אנשי מקצוע, יש עוד כ - 30,000 אנשים הסובלים ממחלות נפש שזכאים לפנות לוועדות השיקום. משרד הבריאות 397 . (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקםבקהילה, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. לאחר שנחקק חוק השיקום והוקצו לו תקציבים, יזמו ופיתחו ממונה השיקום7 ועוזריו מסגרות שיקום שונות בתחום הדיור, התעסוקה והפנאי. הם קבעו נהלים והתקשרו עם יזמים שהיו מוכנים לספק שירות ים על פי המחיר והדרישות שהמשרד קבע. השיבוץ של נכי נפש במסגרות השיקום נעשה לאחר שוועדות שיקום אזוריות בלשכות הבריאות אישרו להם תכניות שיקום. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שמשרד הבריאות לא נערך כראוי ליישם את חוק השיקום ולא הקים את המנגנונים הדרושים להפעלתו על פי החוק. להלן מובאים הממצאים: ניגוד עניינים בהרכב ועדות השיקום האזוריות 8: על פי חוק השיקום, בוועדת שיקום אזורית צריכים להיות שלושה חברים. לפחות שניים מהם צריכים לעסוק בתחומי עיסוק שונים. למשרד מבקר המדינה התברר שבוועדות השיקום היו אמנם שלושה חברי ם מתחומים שונים, אך בהרכבים מסוימים של הוועדות יש לעתים ניגוד עניינים. לדוגמה: כאשר מטפל במשתקם משתתף בוועדת השיקום, הוא לא תמיד מעוניין שהמטופל יעבור למסגרת שיקום; כאשר בוועדת השיקום משתתפים ממונה וכפיף, יש חשש שהכפיף לא יוכל להתבטא בחופשיות אם ידוע לו מראש שהממונה עליו אינו חושב כמוהו. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו להקפיד שרוב חברי הוועדות הדנות בעניינו של חולה מסוים לא יהיו חברים בצוות המטפל בחולה ושממונה וכפיף לא יכהנו באותה ועדה. עיון בתכנית השיקום: החוק קובע שעל ועדת השיקום לעיין מדי שישה חודשים בתכנית השיקום שנקבעה לנכה הנפש כדי לבדוק אם היא אכן מתאימה לו. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה, שוועדות השיקום כלל אינן מעיינות בתכניות השיקום מדי שישה חודשים, כנדרש בחוק. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שכאשר ועדות השיקום אינן מעיינות בתכנית השיקום של נכה הנפש, תהליך השיקום עלול להחטיא את מטרתו. מתאמי טיפול: החוק קובע כי "ימונה מתאם טיפול שיהיה אחראי ליישום ותיאום מתן כל השירותים הניתנים לנכה נפש". .__________________ .7 בשנת 1993 החל ממונה שיקום בקהילה לפעול בשירות לבריאות הנפש שבמשרד. מאז נוספו למשרד כמה עובדים האמורים לסייע לממונה לטפל בנושא השיקום. 8 יש תשע ועדות שיקום אזוריות הפועלות בלשכות הבריאות המחוזיות. 398 דוח שנתי57ב .לפי בדיקת משרד מבקר המדינה, מספר מתאמי הטיפול אינו מספיק לשיבוץ המשתקמים במסגרות שיקום (ראו להלן על ניצול מסגרות השיקום שאושרו). ועדות ערר : החוק קובע כי בהתקיים התנאים המפורטים בו ניתן להגיש ערר על החלטת ועדת השיקום האזורית לוועדות ערר מחוזיות אשר תוקמנה על ידי השר. החוק קובע את הרכב ועדות הערר, ולפיו, בין היתר, יו"ר ועדת הערר יהיה אדם הכשיר להתמנות שופט שלום והוא ייבחר מרשימה שהכין שר המשפטים. אף על פי שבשנים 2001 -2006 פנה משרד הבריאות לשרי המשפטים (מאיר שטרית וציפי ליבני) ולעוזריהם כמה וכמה פעמים בנושא זה, פניותיו לא נענו, ועד מועד סיום הביקורת הוועדות לא הוקמו. מבקר המדינה העיר לשרי המשפטים כי בהיעדר ועדות ערר לעתים לא יהיה אפשר להתאים לזכאים לשיקום מסגרות שיקום שמתאימות יותר מאלו שנקבעו להם. מינוי פסיכיאטרים: החוק קובע כי רק מי שנכותו הרפואית בשל הפרעה נפשית היא בשיעור של 40% לפחות זכאי לשיקום. קביעת אחוזי הנכות תעשה בידי מי שהוסמך לכך בח, התשנ"ה ]נוסח משולב [ וק הביטוח הלאומי - 1995 , או בידי פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות. למשרד מבקר המדינה התברר ששר הבריאות לא הסמיך פסיכיאטרים לקבוע נכות בשל הפרעה נפשית. משום כך חלק מנפגעי הנפש (אלה שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח לאומי) אינם יכולים להצטרף לתכנית שיקום. תקנות : חוק השיקום מאפשר לשר הבריאות להתקין תקנות בכל הנוגע לביצועו של החוק. משרד מבקר המדינה העלה שבתחילת 2004 דנה המועצה לשיקום בהתקנת תקנות בשלושה תחומים: תעסוקה שיקומית, החזרי הוצאות נסיעה והשתתפות כספית בגין טיפולי שיניים. עד מועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 המשרד לא התקין תקנות בנושאים אלה (על המועצה לשיקום ראו להלן). מחקרים: בחוק השיקום נדרשת המועצה לשיקום, בין השאר, "ליזום מחקרים בנושאי שיקום". לפי הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה, אף על פי שהמועצה לשיקום הגישה בשנים 2004 -2005 להנהלת המשרד רש ימת נושאים למחקר, נעשו רק מחקרים מועטים. בעניין זה קבעה יו"ר המועצה (בספטמבר 2005 ) כי "למרות העשייה השיקומית הרבה שנעשתה בארץ בתחום בריאות הנפש, המחקר בתחום מועט, ספורדי ורחוק מלתעד, לבדוק וללוות עשייה זו". משרד האוצר השיב למשרד מבקר המדינה (בנובמבר 2006 ) כי "קשה לדעת כיום האם חוק שיקום נכי נפש בקהילה אכן מביא ל'שיקומם' של נכי הנפש. מאז חקיקת החוק ועד היום לא נקבעו יעדים מדידים שיבחנו את מידת הקידום של נכי הנפש ממסגרות שיקומיות מורכבות כגון הוסטלים מתוגברים למסגרות שיקומיות קלות יותר כגון מועדוני תעסוקה". משרד הבריאות 399 ..לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לפעול לעשיית מחקרים נוספים נופשונים: חוק השיקום קובע, בין היתר, שיינתן "סיוע בהפניה ובמימון של שהייה קצרת מועד במסגרת מגורים מיוחדת מוגנת בעבור נכי הנפש החיים בדרך כלל עם משפחותיהם" (להלן - נופשונים). נמצא כי עד מועד סיום הביקורת לא יצא שום נכה נפש לנופשון בהפנייה ובמימון של המשרד. ממונה השיקום מסר למשרד מבקר המדינה שבעבר נעשה ניסיון לשלוח נכי נפש לנופשונים, אך הניסיון לא צלח בשל אי-היענות. מאחר שהמשפחות של נכי הנפש נושאות בעול הדאגה היום-יומית להם ומאחר שמספר המשתקמים גדל והולך, משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות להציע למשפחות שוב נופשונים. שירותי שיקום 1. לפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, ביולי 2006 הכיר המוסד ב- 54,254 אנשים בני 18-65 הסובלים ממחלות נפש כנכים בשיעור 40% ויותר. לדעת השירות, סביר שרובם זקוקים לשיקום. על פי הערכה של אנשי מקצוע, יש עוד כ- 30,000 אנשים הסובלים ממחלות נפש אשר זכאים לפנות לוועדות השיקום, ובהם כאלה שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח הלאומי עקב הסטיגמה הכרוכה בכך. יש גם נכי נפש הסובלים מנכות נוספת שבעבורה הם מקבלים את קצבת הנכות, ויש אחרים שקיבלו קצבת נכות, אך כשמלאו להם 67 החלו לקבל קצבת זקנה, ומשום כך נגרעו מרשימת נכי הנפש. יש לשאוף שמרב הזכאים לשירותי שיקום יקבלו אותם וינצלו אותם. אולם הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעד מרס 2006 , כחמש שנים לאחר שחוק השיקום נכנס לתוקף, הופנו לוועדות שיקום רק כ- 17,500 נכי נפש. על פי נתוני משרד הבריאות, באותו חודש קיבלו רק כ- 12,200 איש (שהם 14%-22% בלבד מן הזכאים) שירותי שיקום שונים: כ- 6,350 נכי נפש קיבלו שירותי דיור; כ- 6,140 קיבלו שירותי תעסוקה; כ- 1,300 קיבלו שירותי חונכות; כ- 3,860 השתתפו בפעילות במועדונים חברתיי ם. מכאן, שרק נכי נפש מעטים המתגוררים בקהילה מקבלים שירותים במסגרות של שירותי השיקום9 . לדעת משרד מבקר המדינה, על המשרד לבדוק מדוע רק חלק קטן מכלל נכי הנפש מקבלים שירותי שיקום ולפעול להגדלתו. .__________________ .9 חוק השיקום אינו פותר את בעיית חולי הנפש שלא הוכרו כבעלי נכות של40% לפחות אשר עקב מחלתם אינם יכולים לתפקד כראוי. גם לקטינים שעוד לא מלאו להם 18 אין החוק נותן פתרון שיקומי. 400 דוח שנתי57ב .2. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שעל פי נתוני המשרד, נכי הנפש שוועדות השיקום האזוריות אישרו להם תכניות שיקום ניצלו רק כמחצית ממסגרות השיקום שאושרו להם. כך למשל, בשנת 2005 היה שיעור המימוש של תכניות השיקום רק 54.5% : במסגרות של תיאום טיפול, שירותי סמך וחונכות אחוז המימוש היה 32.1 בלבד, במסגרות של חברה ופנאי- 47, במסגרות התעסוקה - 66.8 , ובמסגרות הדיור- 70.2 . יצוין שאחוזי הניצול של תכניות השיקום היו נמוכים עוד יותר בשנים שעברו. לדעת משרד מבקר המדינה, יש לבדוק מדוע שיעור הניצול של תכניות השיקום נמוך, משום שהדבר יכול להעיד על כשל ארגוני במערך השיקום. המועצה הארצית לשיקום המועצה הארצית לשיקום הוקמה בשנת 2001 על פי חוק השיקום. החוק ייעד למועצה תפקיד מרכזי בתהליך השיקום של נכי הנפש בישראל וקבע שהיא צריכה לייעץ לשר הבריאות בהתוויית מדיניות שיקום ארצית רב -שנתית, בתכנון שירותי השיקום בקהילה ובשיפור איכותם, בפיתוח תכניות חינ וך והסברה בקהילה, בשינויים בסל שירותי השיקום ובייזום מחקרים בנושאי שיקום. ואכן, המועצה ממלאת את התפקידים שקבע לה החוק, ויו"ר המועצה שולחת את סיכומי הפעילות ואת ההמלצות של המועצה לשר הבריאות, למנכ"ל משרד הבריאות ולאחרים. בעבר, עד תחילת 2003 (כשהשר היה נסיםדהן), הייתה ראש המועצה שותפה להחלטות המשרד בנושא השיקום. הביקורת העלתה שהמועצה לא שותפה בדיונים ובהחלטות בימי השרים דני נוה, יעקב אדרי ויעקב בן יזרי בשנים 2003 -2006 . עוד התברר כי היא לא התבקשה לחוות את דעתה אף בנושאים חשובים כגון היעדים של מערכת השיקום, הרפורמה בשירותי בריאות הנפש ויישומה והשינויים הנוגעים לתקציב השיקום. ב- 6.9.06 ,הגישה יו"ר המועצה את התפטרותה לשר הבריאות. במכתב ההתפטרות היא ציינה בין היתר, ש"בשנה האחרונה" היה השיקום בקהילה נתון במשבר עמוק, ובשל "הניתוק" בין שר הבריאות למועצה, חילוקי הדעות ביניהם וכו' "אינני רואה עצמי יכולה להמשיך ולמלא את תפקידי כמוגדר בחוק". בתשובתו מנובמבר 2006 הסביר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי "תפקיד המועצה הוא תפקיד מייעץ בלבד. ראוי לערבה ולשתפה בהליכים אבל לא תמיד הדבר נדרש או אפשרי"; השר לשעבר מר דני נוה הסביר בתשובתו מדצמבר 2006 שהמלצות המועצה וסיכומיה הובאו בפניו, והוא בחן אותם "בתשומת לב ובכובד ראש. הם היו על הפרק והובאו במניין השיקולים בעת הדיונים בנושאים הרלוונטיים ובתהליכי קבלת ההחלטות"; השר לשעבר מר יעקב אדרי מסר בתשובתו מאותו חודש כי נוכח תקופת כהונתו הק צרה כשר בריאות (כשלושה וחצי חודשים) "לא היה סיפק בידי לקיים דיונים עם המועצה לשיקום". יצויין שבעניין דומה 10 כבר העיר מבקר המדינה, בין היתר, על כך, ש"בנושא קבלת מחייבת מיומנויות רבות שאינן קיימות אצל אדם אחד מומלץ להישען על גוף... ]ה[ ...החלטות .__________________ .10 ראובדוח הביקורת של מבקר המדינה על המועצה לביטחון לאומי (ספטמבר 2006 '), בעמ 28 ,29 , 51 ,67. משרד הבריאות 401 .שנועד לתמוך בת בהתאם לעולה מן החוק... ]לפעול[ הליכי קבלת ההחלטות... מן הראוי לא בא כלל לידי ביטוי ממשי בחיי המעשה... ראוי לפעול בדחיפות ]התפקיד כגורם מייעץ[ "וביסודיות לשיפור משמעותי של קיום תהליכי עבודת מטה סדורה לצורך קבלת החלטות. מבקר המדינה מעיר שמן הראוי להגביר את שיתופה של המועצה לשיקום בהתוויית מדיניות השיקום הארצית ובקבלת החלטות בנושא השיקום כפי שעולה מן החוק. שירותים פסיכיאטריים מרפאתיים הצלחת השיקום של נכי הנפש תלויה בכמה גורמים השלובים אלה באלה, ובהם מתן שירותי מרפאה מידיים בעת הצורך ומתן שירותי חירום בעת משבר. משרד מבקר המדינה בדק כמה היבטים שלהם. השירותים ניתנים בעיקר בכ-60 מרפאות ייעודיות שמשרד הבריאות מפעיל ישירות וב -13 מרפאות ייעודיות של הכללית וכן באמצעות שירותי בריאות הנפש שמכבי ומאוחדת מספקות (כאמור, לאומית הפסיקה לתת שירותי מרפאה בשנת 2004 - ראו בהמשך) ובמרפאות פרטיות. זמני המתנה: כשאדם זקוק לטיפול נפשי רצוי לטפל בו מהר ככל האפשר. כך אפשר למנוע את הידרדרות מצבו. מידע בדבר משך זמן ההמתנה לטיפול יכול לסייע למקבלי ההחלטות להחליט אם יש לשפר שירות מסוים או לשנות אותו. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שב משרד אין נתונים על זמן ההמתנה של נפגעי נפש לטיפול במרפאות הממשלתיות. לדעתם של אנשי מקצוע11 , בהם גם דברים שנאמרו בדיונים של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהתקיימו ב - 2004 , ב- 2005 וב- 2006 ., עולה שזמן ההמתנה לטיפול מרפאתי ממושך במקומות רבים בדיון של הוועדה ב - 5.6.06 הודיע מנכ"ל המשרד, בין היתר, ש"אנשים ממתינים בתור חודשים. יש ילדים שממתינים שנה". לדברי ממלא מקום ראש השירות "לגבי ילדים זמן ההמתנה הוא קריטי שכן הדבר עלול להשפיע על התפתחותם". לדעת אנשי מקצוע, עיכוב בטיפול מסכן את האנשים הזקוקים לטיפול נפשי. פעמים רבות זוהי סכנת חיים של ממש, שכן כאשר נפגע הנפש צריך להמתין לטיפול הנפשי זמן רב, מצבו עלול להידרדר עד שינסה להתאבד. חלק מנפגעי הנפש הזקוקים לטיפול פונים לשוק הפרטי, אבל חסרי האמצעים אינם מטופלים בזמן או שאינם מטופלים כלל. כך מודגשים הפערים בין בעלי א מצעים לחסרי אמצעים. הביקורת העלתה שהמשרד עיבד את נתוני הטיפולים הנפשיים שניתנו לנפגעי נפש בכ -50 מרפאות ממשלתיות (מ-60 ), אך לא עיבד את נתוני הטיפולים שנתנו קופות החולים. המשרד הסביר כי נתוני הקופות נמסרו לו בפורמט שלא אפשר לו לעבדם עם נתוניו. .__________________ .11 ובהם מנכ"ל המשרד, יו"ר המועצה לשיקום, מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש אברבנאל והיועץ לפסיכיאטריה בהנהלת הכללית. 402 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבק ר המדינה, היעדר מידע מפורט מקשה על המשרד להתוות מדיניות בתחום בריאות הנפש. עליו לעשות את כל הדרוש כדי שיהיה בידיו המידע המלא על כל המרפאות. טיפולי חירום: טיפולי חירום ניתנים בקהילה לאנשים הלוקים בנפשם שהפסיקו לבקר במרפאות, לאנשים שנקלעו למשבר ולאנשים שמחלתם הקשה עלולה למנוע מהם להתאשפז. טיפול חירום הוא מרכיב חשוב בכל מערך מודרני של שירותי בריאות הנפש. הוא יכול למנוע את החמרת מצבו הנפשי של החולה ואף להוזיל את עלות הטיפול. בבדיקת המעקב מסר ראש השירות הקודם כי כדי לתת טיפולי חירום המשרד בודק אם אפשר להפעיל "מוקדי חירום 'בפריסה ארצית' שיעסיקו צוותים מקצועיים, ובעת הצורך יגיעו לבית החולה". הביקורת הנוכחית העלתה שרק בתחילת 2006 החלו להפעיל מוקדי חירום לשם ניסיון במחוזות תל אביב, מרכז ודרום. בינואר 2007 מסר ראש השירות למשרד מבקר המדינה נתונים שריכז השירות על מוקדי החירום שהוא הפעיל בשנה האחרונה, ומסר כי המשרד מקיים "חשיבה מחודשת... לגבי המשך הפעלתו של שירות זה". כוח אדם: בבדיקת המעקב הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2001 שבחמש השנים שלאחר מכן יועברו למרפאות עוד 150 תקנים. ואולם התברר שעד אוגוסט 2006 נוספו למרפאות רק כ -100 תקנים במקום150 . הממונה על המרפאות בשירות מסר למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2006 כי במקום להעסיק עובדים בתקן של המשרד החליט המשרד לספק את שאר שירותי בריאות הנפש שהתחייב לתת בשנת 2001 ., באמצעות רכישת שירותים אולם הביקורת העלתה שהספקת השירות ים המרפאתיים באמצעות רכישת שירותים ארכה זמן רב, ורק באוקטובר 2006 החלו לספקם בחלק מהמקומות באמצעות האגודה לבריאות הציבור. .תקציב .מדינות רבות במערב מוציאות את רוב התקציב של בריאות הנפש על טיפול בקהילה. בארצות הברית למשל רוב המדינות מוציאות 51%-88% מתקציב בריאות הנפש על טיפול בקהילה (חוץ משיקום). מחציתן מוציאות %80-%60 על טיפול בקהילה 12 ,. בארץ, לעומת זאת .__________________ .12 :ראו K. Barrett, R. Greene, M. Mariani, "MENTAL HEALTH - Promise Unfulfilled", Governing.com, 2004, http://www.governing.com/gpp/2004/mental.htm. משרד הבריאות 403 .המדינה מוציאה על טיפול בקהילה ועל שיקום גם יחד רק כ-32% .מתקציב בריאות הנפש אמנם בשש השנים האחרונות ההוצאה על שיקום כמעט הוכפלה בישראל וחלקה היחסי של ההוצאה על אשפוז מכל ההוצאה על בריאות הנפש ירד מ-76% ל-64% , אולם ההוצאה על אשפוז לא פחתה. תקציב האשפוז של בתי החולים הפסיכיאטריים וצמצום מספר המיטות אף על פי שמספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים צומצם, תקציב האשפוז של בתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים לא צומצם ובתי חולים כמעט לא נסגרו (נסגרו בעיקר בתי חולים פרטיים). משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי אחוז התפוסה הנמוך בבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים, 78.5 ב- 2003 ו-70 ב- 2005 , מעיד לכאורה על אי-יעילות. לעומתו, אחוז התפוסה בבתי החולים הפסיכיאטריים של כללית היה באותן שנים כ-96 וכ-89 ., בהתאמה משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות כי מאחר שהמשרד מעוניין להעביר את רוב השירותים של בריאות הנפש מבתי החולים לקהילה, עליו להפנות את משאבי האשפוז לטיפול בקהילה. אשפוז בבתי חולים כלליים אנשים רבים הסובלים ממחלות נפש יכולים להתאשפז גם במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. לדעת אנשי מקצוע, אשפוז כזה יעיל יותר ומקהה את הסטיגמה שחולי הנפש ובני משפחותיהם חוששים ממנה. בישראל מעט מאוד חולי נפש מטופלים בבתי חולים כלליים (כארבעה אחוזים בלבד), ובבתי חולים כלליים מסוימים אין מחלקות פסיכיאטריות. יצוין שגם ועדת נתניהו המליצה13 ליצור שירותי]ו[ ..."לשלב את שירותי בריאות הנפש ברפואה הכללית בריאות כוללניים שישולבו בהם השירותים הפסיכיאטריים, האשפוזיים והקהילתיים כאחד". משרד האוצר מסר למשרד מבקר המדינה בתשובתו בנובמבר 2006 שהוא בוחן עם משרד הבריאות את האפשרות לקידום תכניות לשילוב מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים. .הפסקת ההפניות לשיקום .1. באמצע מרס ועד סוף יולי 2006 הפסיק המשרד לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות. המשרד הסביר כי התקציב לא אפשר לשקם נכי נפש נוספים, ולכן הורה ממונה השיקום שלא לכנס ועדות שיקום אזוריות באותו זמן. לדברי המשרד, הוא קיבל את החלטתו משום שרצה לצמצם ככל האפשר את הפגיעה בנכי הנפש. .__________________ .13 המלצותועדת-החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל , 1990 ', עמ402 . 404 דוח שנתי57ב .נציגים של ארגונים התומכים בנפגעי נפש ונציגי עובדים של בתי חולים פסיכיאטריים התריעו על המצב לפני שר הבריאות במאי וביוני 2006 . הם טענו, בין היתר, שהפסקת הפעילות של הוועדות פוגעת מאוד בשיקום של נכי הנפש ובטיפול הכוללני בהם ומבטלת הישגים שהושגו בהשקעה ובמאמצים רבים "בחמש שנים האחרונות" (מאז הוחל חוק השיקום). ב- 14.5.06 "הגישו עמותת "בזכות 14 ואחרים עתירה לבג"ץ נגד מדינת ישראל ואחרים וביקשו להוציא צו על תנאי "המורה למשיבים לבוא וליתן טעם, מדוע לא יישמו את הוראותיו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה"15 . בספטמבר 2006 מסרה עמותת "בזכות" למשרד מבקר המדינה כי לאחר שחודשה הפעילות של הוועדות (ראו בהמשך), היא ביקשה למחוק את העתירה. נכי נפש בני 19 ,30 ו-41 שהצטרפולעתירה הצהירו שהפסקת הפעילות של ועדות השיקום הזיקה להם מאוד. כך למשל, אחד הצהיר כי ניסה לשים קץ לחייו; אחר הצהיר כי לא שוחרר מבית החולים אלא נותר מאושפז אף על פי שמצבו הקליני לא הצדיק זאת; עותר נוסף מסר כי שוטט בהרים במקום לשהות בביתו. לדבריו, אם לא יקבל טיפול במסגרת שיקום יעדיף לשוב ולהתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי. 2. במאי וביוני 2006 פנה משרד מבקר המדינה למנכ"ל משרד הבריאות פרופ' אבי ישראלי בעניין הפסקת ההפניות לוועדות השיקום. מנכ"ל משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה, בין היתר, כי אף על פי שבמשך שנים ביקש משרד הבריאות ממשרד האוצר לתקצב את סעיף השיקום בסכומים נוספים שיאפשרו לשקם עוד נכי נפש (לדבריו, בשנת 2006 נדרשו לצורך זה עוד כ-50 )מיליון ש"ח- משרד האוצר לא נענה לבקשותיו, ולפיכך המשרד לא היה יכול לממן שיקום של נכים נוספים. לדברי המנכ"ל, ההנחיה שלא לכנס ועדות שיקום אזוריות ניתנה לאחר שחשב משרד הבריאות הודיע לממונה השיקום כי לא יכבד חשבונות לתשלום עבור פונים חדשים, שכן אין לכך תקציב. המנכ"ל ציין כי ממונה השיקום דרש מהחשב לכבד את כל החשבונות הנוגעים למתן שירותים לזכאים, שכן חוק השיקום מחייב את משרד הבריאות לממן אותם בלי קשר לתקציב המיועד לשיקום. לדבריו, בדיון ב - 25.1.06 שהשתתפו בו גם נציגים של החשב הכללי באוצר ושל הלשכה המשפטית, נדחתה הדרישה הזאת, ולכן לא נותרה למשרד ברירה אלא להפסיק את כינוס הוועדות. בשל ההחלטה להפסיק לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות נשללה זכותם של אלפי אנשים הלוקים בנפשם לפנות אל הוועדות האלה. לכן נכי נפש מסוימים נאלצים להוסיף להתאשפז בבתי חולים פסיכיאטריים שלא לצורך, ולנכי נפש אחרים החיים בקהילה חסרה מסגרת שיקום. חלקם ניסו להתאבד ומקצתם עלולים לחזור להתאשפז בבתי החולים הפסיכיאטריים משום שהזמן החולף פוגע ביכולתם להשתקם. 3. ביולי 2006 הסכימו משרד הבריאות ומשרד האוצר להקציב עוד כ-14 מיליון ש"ח כדי לחדש את פעילותן של ועדות השיקום באותו חודש. כספים אלה נוספו ל-322 מיליון הש"ח של תקציב השיקום באותה שנה. 4. ביולי 2006 הציע משרד האוצר לשנות אתחוק השיקום באמצעות חוק ההסדרים של שנת 2007 . בדברי ההסבר להצעת האוצר נאמר, בין היתר, כי במצב "הנוכחי" אי -אפשר לצפות מראש את מספר הזכאים לשיקום, ולכן מערכת השיקום אינה יכולה לתכנן תקציב .__________________ .14 ""בזכות- המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות. 15 בג"ץ 4015/06 .'עמותת בזכות ואח' נ' מדינת ישראל ואח משרד הבריאות 405 .ארוך טווח. חוץ מזה, למערכת השיקום אין כל תמריץ להתייעל מאחר שאין לה מסגר ת תקציבית. לפיכך הציע האוצר, בין היתר, כי סל שיקום ותכניות שיקום ייקבעו על פי תקציב שנתי שייקבע מדי שנה בשנה, כמו שנעשה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בעניין העלות של סל השירותים שקופות החולים נותנות. בעד השירותים יהיה אפשר לגבות תשלום או דמי השתתפות. בהתייחס ל נושא זה כתב מנכ"ל מכבי פרופ' יהושע שמר למנכ"ל המשרד ב - 30.8.06 , בין היתר, את הדברים האלה: "כבר היום מערכת השיקום נמצאת באי ספיקה. קיצוץ נוסף על פי הצעת האוצר לשנות את [ .בתקציב משמעותו צמצום שירותי השיקום באופן משמעותי ]החוק1 ) יהיה קושי לשחרר חולים מבתיהחולים כאשר המשפחה האמורה לתמוך בחולה בקהילה תעמוד בנסיבות אלה בפני שוקת שבורה. 2 ) חולים לא ישולבו בקהילה וישכבו בבתים או יוחזרו בתדירות גבוהה לבתי החולים. 3 ) ייווצר לחץ כבד ונטל כבד על המערכת הטיפולית שלא תוכל בנסיבות אלה לתת מענה הולם לצרכי המטופל". לדברי מנכ"ל מכבי, רוחו וכוונתו אמנם תחסוך בטווח ]לפי[ "הצגת נימוקים תקציביים כעילה לאי ביצוע... החוק הקצר, אולם הניסיון מורה שהעלויות רק יגדלו במקום אחר: בצריכת אשפוזים, בנטל רב יותר על מערכת הטיפולים בקהילה שכבר קורסת, באי שילובם של נכי הנפש בעולם העבוד ה היצרני וכמובן בפגיעה במשפחות שאינן יכולות לתפקד באופן מלא שנים רבות". עוד הוסיף כי הדבר "מסוכן למטופלים, יביא נזק ולא תועלת, יכביד על הקופות ויפגע אף ברפורמה ". ]העברת האחריות לקופות[ המתוכננת בתחום בריאות הנפש משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות בספטמבר 2006 כי חוק השיקום קובע שזכאותם של נכי הנפש לסל שיקום תלויה אך ורק במצבם הנפשי, ולכן סל השיקום ניתן להם על סמך שיקולים מקצועיים בלבד. אבל אם יתקבל השינוי המוצע יוכלו להתקבל לשיקום רק מספר מסוים של נכי נפש, או יצומצם היקף הטיפול שיוענק לנכי הנפש. .5 ב-9.06.12 החליטה הממשלה 16 בין[ לפעול לתיקון חוק השיקום "באופן שיקבע בו כי... סל שיקום ותוכנית שיקום יינתנו בהתאם להוראות החוק במסגרת מקורות המימון ]היתר שעומדים לרשות משרד הבריאות בהתאם לתקציב השנתי שייקבע מידי שנה במסגרת חוק התקציב לעניין זה". בדצמבר 2006 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי השינוי בחוק השיקום לא יתבצע במסגרת חוק ההסדרים אלא בשינוי חקיקה רגיל במסגרת החקיקה להעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים, כמפורט להלן. משרד מבקר המדינה מעיר שאם ישונה החוק בהתאם לכוונת הממשלה על משרד הבריאות לשקול הנהגת נוסחת עדכון לתקציב השיקום בדומה לעדכון עלות הסל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. .__________________ .16 החלטה מספר472 . 406 דוח שנתי57ב .העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים .1. עד 1.1.95 , מועד תחילת חלותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), המדינה היא שנתנה את שירותי בריאות הנפש, ובהם: סל שירותים בתחום האישפוז, כגון שירותי חירום של מיון ואשפוז, וכן סל שירותים מרפאתיים, כגון שירותי טיפול ושיקום. עם זאת, גם קופות החולים נתנו שירותים מסוימים בתחום בריאות הנפש, ובהם טיפולים פסיכיאטריים וטיפולים פסיכולוגיים שיקומיים. נאמר באותה עת 17 , ששירותי בריאות הנפש יועברו לאחריות הקופות "בדיחוי קל". בחוק נקבע כי עד שיועברו לקופות החולים כל שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפני החלתו, משרד הבריאות הוא שייתן את השירותים האלה, בין שיעשה זאת בעצמו ובין שיעשה זאת באמצעות נותני שירותים. במאי 1995 פורסם צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת השנייה והשלישית לחוק), התשנ"ה- 1995 , ונקבע בו כי מ- 1.6.95 יועברו חלק משירותי בריאות הנפש בתחום האשפוז ובתחום המרפאתי ממשרד הבריאות לקופות החולים. בשנת 1995 דנו קופות החולים ומשרד הבריאות בהסדרים למימון ההוצאה שתוטל על קופות החולים בגין העברה זו, אך בפועל לא הועברו השירותים של בריאות הנפש לקופות החולים, ובאוקטובר 1996 בוטל הצו18. )(א לדעת פרופ' מרדכי שני, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות ומנהל של המרכז הרפואי 'שיבא', שעמד בראש ועדות שעסקו בבריאות הנפש, יהיה אפשר לשפר שיפור ממשי את מצבם של נכי הנפש רק אם קופות החולים יהיו מופקדות על הטיפול בהם 19 . לדעתו, את הטיפול בנכי הנפש יש להתחיל במרפאת הרופא הראשוני 20 , ועל מערכת הייעוץ המקצועי לסייע בידו. אולם המחלוקת הקשה עם קופות החולים בעניין מימון הטיפולים לא אפשר ה לתת שירות הולם לחולים. לדעת המשרד 21 , העברת האחריות הביטוחית הישירה בתחום בריאות הנפש מהמדינה לקופות החולים, תמנע פיצול תחומי אחריות ביטוחיים בין מבטחים שונים, תקדם את התפיסה הרואה במדינה מאסדר (רגולטור) ולא נותן שירותים ותסייע לשילוב רפואת הנפש כחלק בלתי נפרד ממערך השירותים הכולל המובטח על פי החוק לכל תושבי המדינה. היא גם תבטיח את הרצף הטיפולי בנכה הנפש. למרות זאת מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בשנת 1995 ) ועד סיכום הביקורת בדצמבר 2006 חלפו כ -12 שנים ונקבעו מועדי יעד שונים להעברת האחריות לטיפול בנפגעי נפש מהמדינה לקופות החולים, א ולם כולם חלפו והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד. (ב) ב- 16.6.05 הגישו עמותת "בזכות" ואחרים עתירה נגד שר הבריאות ואחרים22 למתן צו על תנאי כדי "ליתן טעם: א. מדוע לא תקוים לאלתר החלטת הממשלה מספר 2905 מיום .__________________ .17 דברי שר הבריאות לשעבר מר אפרים סנה בישיבת הכנסת מיום 20.12.94. 18 בעניין זה ראו גם דוח שנתי 48 של מבקר המדינה( 1998) , 'עמ159 ; וכן דוח שנתי52ב ( 2002') עמ215. 19 בעניין זה ראו גם דוח שנתי 52 ב של מבקר המדינה עמ' 216. 20 בדרך כלל זהו רופא המשפחה או רופא ילדים. 21 טיוטת תזכיר הצעת החוק של המשרד לתיקון חוק שיקום נכי נפש בקהילה מיום 10.1.07. 22 בג"ץ 5777/05 .'עמותת בזכות ואח' נ' שר הבריאות ואח משרד הבריאות 407 .26.1.03 ; ב. ומדוע לא יעבירו המשיבים1-2 שרי הבריאו[ , לאלתר, את שירותי בריאות]ת והאוצר הנפש לאחריות קופות החולים... כפי שנקבע בהחלטת הממשלה הנזכרת". בעקבות העתירה נתן בג"ץ ב- 1.11.05 צו על תנאי כמבוקש23. )(ג ב- 12.2.06 החליטה הממשלה24 '"לתקן את החלטת הממשלה מס 2905 מיום 26.1.03 ולקבוע, כי תאריך יישום ההחלטה האמורה יידחה ליום 1.1.07 .". ההחלטה לא בוצעה 2. כבר בביקורות הקודמות הצביע מבקר המדינה על הפגיעה הקשה בשירות הרפואי שנפגעי נפש זכאים לקבל כתוצאה מפיצול האחריות למתן הטיפול ומן האי-בהירות בעניין. הביקורת הנוכחית העלתה שהנושא עלה בישיבת המועצה לשיקום ב - 3.1.06 , שבה אמרה נציגת הסתדרות האחים והאחיות החברה במועצה כי "השרות האמבולטורי לפני קריסה השירות: יש ]את[ בתקופת ביניים טרם העברת האחריות הטיפולית לקופות. כולם מצמצמים צמצום משמעותי במספר עובדי השירות האמבולטורי. לא מאיישים משרות מתפנות... הקופות, מאידך מתנערות מאחריות ונסוגות ומצמצמות שירותים... יש סכנת קריסה וסכנה של נסיגה אצל משתקמים ללא מענה טיפולי נדרש". 3. ב- 17.9.06 , לאחר שהסתיימה הביקורת, נחתם הסכם בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר בעניין העברת מלוא האחריות הביטוחית של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים. לדברי קופות החולים הן לא היו שותפות להסכם זה והסתייגו ממנו מאוד. קופת חולים מכבי, למשל, כתבה ב- 8.8.06 וב- 1.10.06 לשר הבריאות ולמנכ"ל המשרד כי בהסכם נכללו כמה נושאים חדשים שלא דנו בהם עם הקופות, וכן נעשו שינויים בנושאים שכבר סוכמו בטיוטות הקודמות של ההסכם. בי ן היתר, הוקצבו פחות משאבים מן האמצעים שהיו דרושים, לדעת הקופה; לא הוקצבו כספים להקמת תשתיות; לא דובר על עלויות נוספות שיהיו לקופה אם השינוי בחוק השיקום יצא אל הפועל; כותבי ההסכם לא הביאו בחשבון שתהליך ההתארגנות יימשך גם אחרי 1.1.07 . מכבי העריכה שהטיפול שלמשרדי הבריאות והאוצר בכל העניין עלול לפגוע בחולים. באוקטובר 2006 החליטה הממשלה 25 להעביר לידי קופות החולים את האחריות למתן שירותים בתחום בריאות הנפש בהתאם לעקרונות הסיכום שבין משרד הבריאות ומשרד האוצר בעניין זה, אשר נחתם ביום 17.9.06. בנובמבר 2006 מסרו קופות החולים למשרד מבקר המדינה שהעברת האחריות הביטוחית תארך שישה חודשים לפחות, וכדי להשלים את תהליך העברת האחריות יידרשו כשלוש שנים. בדצמבר 2006 הודיע משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי העברת האחריות לקופות החולים תידחה לפחות בחצי שנה. המשרד הסביר כי משרד המשפטים התנגד לכוונה להעביר את האחריות לקופות במסגרת חוק ההסדרים ודרש כי הדבר ייעשה בחקיקה רגילה. .__________________ .23 בדצמבר 2006 , מועד סיכום הביקורת העתירה הייתה תלויה ועומדת. דיון נוסף נקבע ל - 19.2.07. 24 החלטה מספר 4702. 25 החלטה מספר568. 408 דוח שנתי57ב .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות ובשל אי -הוודאות לגבי השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ו עד השלמת היערכות הקופות לא ייפגע הטיפול בנפגעי הנפש. .הפסקת מתן שירותי בריאות הנפש המרפאתיים בקופת חולים לאומית .המשרד וכללית נותנים שירותים באמצעות בתי חולים פסיכיאטריים ומרפאות בקהילה שהם מפעילים ישירות, והקופות האחרות נותנות שירותים באמצעות רופאים פסיכי אטרים ופסיכולוגים. 1. בינואר 2004 הפסיקה קופת חולים לאומית לתת את השירותים המרפאתיים שנהגה לתת לכ - 4,000 מבוטחים נפגעי נפש. לאומית לא תיאמה זאת עם גורם כלשהו ולא וידאה שמבוטחיה נפגעי הנפש יקבלו טיפול במקום אחר. החולים הללו לא צוידו במכתב 'סיכום טיפול' מהפסיכיאטר המטפל, כמקובל, והעברתם להמשך טיפול לא תואמה עם המרפאות הממשלתיות. בשל מהלך זה, מבוטחי לאומית שנזקקו לטיפול פסיכיאטרי מרפאתי לא קיבלו כל שירות במשך חודשים. חלקם אמנם פנו למרפאות הממשלתיות, אך אלה כבר היו עמוסות בלאו הכי (באזור תל אביב בלבד נוספו כ- 1,000 פונים). עקב כך התארכו התורים במרפאות הממשלתיות עוד יותר (עוד לפני כן היו מרפאות שבהן המתינו חולים לתור שישה ואפילו תשעה חודשים). בעניין זה כתבה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי של המשרד ב- 22.4.04 לממונה על פניות הציבור בלאומית, בין היתר, כי האופן שבו הופסק הטיפול הפסיכיאטרי במבוטחי הקופה בלי להתריע על כך מראש, בלי לאפשר למבוטחים להיפרד מן המטפלים ובלי להעביר אותם כראוי למטפלים אחרים הוא "בלתי ראוי בלשון המעטה ומהווה הפרה של חובות הקופה למתן טיפול באיכות סבירה ועלולות להיות לו השלכות חמורות". על המשמעות החמורה של פעולת לאומית עמדה גם הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים שבמשרד. בעניין זה היא כתבה למנכ"ל המשרד ב - 4.12.05 , בין היתר, ש"התנהגות הקופה הינה הפרה בוטה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עולה כדי עבירה פלילית ויש בה גילוי של אטימות כלפי קבוצת אוכלוסייה חלשה ביותר, שאינה מסוגלת לייצג את עצמה ולהגן על זכויותיה. לא למותר לציין, כי בהליך המשפטי שנוהל נגד הקופה, נאותה קופת החולים לספק שירותים למבוטחים הבודדים שתבעו אותה אך המשיכה לשלול שירותים מיתר המטופלים. בכך הוסיפה הקופה להפר את החו ק הפרה נוספת, כאשר על שלילת השירותים שלא כדין היא הוסיפה את אפלייתם לרעה של מרבית המבוטחים". עוד כתבה הסמנכ"לית כי כבר בדיונים על יישום הסכם ההבראה שנחתם עם הקופה בדצמבר 200326 היא אמרה כי אין להעביר לקופה את יתרת כספי הסכם ההבראה, בין היתר משום ששללה שירותים ממבוטחיה. הסמנכ"לית ביקשה לקיים ישיבה שבה ישתתפו נציגים של משרד .__________________ .26 במסגרת הסכם הבראה הועברו ללאומית200 .מיליון ש"ח. ראו גם בהמשך משרד הבריאות 409 . הבריאות ושל משרד האוצר, וייבחנו בה הפעולות שהממשלה יכולה לעשות בנושא. ישיבה כזאת לא התקיימה. 2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לנקוט כמה וכמה אמצעים נגד קופת חולים אשר אינה מקיימת את הוראותיו. בסעיף 37 לחוק נקבע שאם מנכ"ל המשרד סבורכי קופת חולים כלשהי אינה מקיימת את הוראות החוק או שאינה פועלת כראוי או שיש חשש שלא תוכל לתת לחבריה את שירותי הבריאות המגיעים להם על פי חוק זה, הוא רשאי לנקוט אמצעים נגדה, ובין היתר, לשלוח מכתב התראה, לכנס את הדירקטוריון ולמנות ועדה בודקת. עוד נקבע בחוק כי שר הבריאות רשאי לנקוט אמצעים נוספים, ובהם השעיית נושאי משרה בקופה, מינוי חשב מלווה, מינוי מנהל מורשה ואף ביטול ההכרה בקופה. למרות האמצעים הקבועים בחוק הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שהמשרד לא נקט אף אחד מהם. ראש השירות הקודם ונציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד שלחו ללאומית כמה מכתבים בעניין, אך זה הדבר היחיד שנעשה. יתר על כן, בספטמבר 2004 הסכים המשרד להעביר ללאומית200 מיליוני ש"ח במסגרת הסכם הבראה שנחתם עמה, אבל הוא לא התנה זאת בדרישה לחדש את שירותי בריאות הנפש. יצוין שהנושא עלה גם בישיבה של ועדת זכויות החולה שקיימה מועצת הבריאות 27 ב- 23.2.05 ,, שבה השתתפו שר הבריאות לשעבר מר דני נוה והמנכ"ל. הוועדה טענה, בין היתר שקופה הבנויה על כספי ציבור אינה יכולה לעשות דין לעצמה, לפגוע באוכלוסיה החלשה ביותר ולעקר "בדרך מניפולטיבית את המאבק המשפטי. הועדה מצפה ממשרד הבריאות שיפעיל סנקציות נגד הקופה". באותה ישיבה קבע השר ש"אין ספק שזו מציאות בלתי נסבלת". הוא הביע תקווה שהעברת הביטוח בנושא בריאות הנפש תסתיים השנה והוסיף כי "כמדינה צריך שיהיה גורם שתהיה לו סמכות ערכית ויכולת לבוא לקופה ולהפעיל אמצעים שונים כדי לאלצה לעמוד בתנאים. בחוק קיים רק סעיף 37 שזהו מעין 'נשק אטומי'. הפתרון הוא תחיקתי". 3. במאי 2006 , עוד במהלך הביקורת, פנה משרד מבקר המדינה למנכ"ל משרד הבריאות בעניין החשש שנפגעי הנפש שלאומית הפסיקה לטפל בהם ייפגעו. המנכ"ל הסביר שכאשר נודע למשרד שלאומית הפסיקה את שירותיה בתחום בריאות הנפש, הוא פנה אליה וניסה לשכנע אותה לשנות את החלטתה. משהסתבר כי הסיכוי שלאומית תשנה את ההחלטה קלוש, החל המשרד בהכנת התשתית לנקיטת אמצעים לפי סעיף 37 הנ"ל. המנכ"ל ציין כי ההליך כולל סדרה שלמה של הליכים שיש לקיים במלואם לפני שתהיה לשר הבריאות הסמכות לנקוט את האמצעים הנקובים באותו סעיף. לאחר מכן הועברה ההחלטה אם לפעול בנושא לשר לשעבר, דני נוה. השר, לאחר ששקל את הדברים, החליט כי אם יינקטו נגד הקופה האמצעים הקבועים בחוק, הדבר לא יעלה בקנה אחד עם מדיניות המשרד בנושא הרפורמה הביטוחית המתוכננת בבריאות הנפש28 ., שבעת ההיא נעשו מאמצים רבים להשלימה המנכ"ל הוסיף כי המשרד תמך בתיקון הוראות החוק שלפיהן יש לאכוף קביעות של נציבת הקבילות במשרד (סעיף 46 א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי), ומינואר 2006 המבוטח יכול לממן "שירותים שקופות החולים נמנעות מלספק שלא כחוק, ממקורות המימון של הקופה, בעת רכישה פרטית שלהם". .__________________ .27 .מועצה שהוקמה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותפקידה לייעץ לשר בנושאים שונים 28 .כלומר העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים 410 דוח שנתי57ב .אשר לתיקון הסעיף בחוק - משרד מבקר המדינה העיר למנכ"ל משרד הבריאות שהסמכויות לאכוף את החלטות הנציבה חלות רק על החלטותיה מ- 1.1.06 ,ואילך המועד שהתיקון לחוק נכנס לתוקף. זאת ועוד, קשה להניח שנפגעי נפש רבים יוכלו ליזום את ההליך הדרוש למיצוי זכויותיהם, שכן מדובר בהליך מורכב: על המבוטחים עצמם לפנות לנציבה ולקבל את אישורה שתלונותיהם מוצדקות. אחר כך עליהם לפנות למנהל (מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לכך) ולבקש לאכוף את החלטות הנציבה, ואחר כך עליהם לרכוש את השירותים בעצמם. זאת ועוד, הפתרון שהוצע הוא פרטני, ולכן אינו יכול לפתור כראוי בעיה מערכתית. יש לציין גם שהצעד שנקטה לאומית יצר הפליה בין הקופות בכך שאפשר לה לחסוך משאבים, שכן היא לא נתנה למבוטחיה שירותים שהקופות האחרות הוסיפו לתת. למעט התייחסות לנושא במועצת הבריאות בפברואר 2005 של הוועדה לזכויות החולה כאמור לעיל, וכן מספר דיונים של הנהלת המשרד, לא נמצאו כל מסמכים מדיונים שנערכו בנושא זה עם השר לשעבר מר דני נוה. עם השר לשעבר מר יעקב אדרי לא נערכו כלל דיונים בנושא, אף שדיונים כאלה היו חיוניים. בתשובתו מדצמבר 2006 מסר השר לשעבר מר דני נוה כי ניהול ההליכים לפי סעיף37 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי "סבוך ומסורבל... המשרד אף שהוא יוזם ההליכים אינו שולט בהכרח בתוצאותיהם". השר הוסיף כי התקיימו דיונים בסוגיה ו"אומנם, עדיף היה אילו בזמנו השיקולים השונים בעניין היו מועלים על הכתב". השר לשעבר מר יעקב אדרי כתב בתשובתו מאותו חודש, שתקופת כהונתו כשר הייתה בין 23.1.06 ל- 7.5.06 , ובמסגרת הסקירות ופגישות ההיכרות שלו עם הנהלת המשרד הובאו לידיעתו, בין היתר, גם השיקולים שהנחו את קודמיו בעניין ה פסקת מתן השירותים האמבולטוריים הפסיכיאטריים למבוטחי קופת חולים לאומית, והוא לא ראה מקום לשנות מהחלטת קודמיו. משרד מבקר המדינה מעיר שמאחר ולדעת המשרד, נקיטת הליכים לפי סעיף 37 סבוכה ומסורבלת, עליו לשקול שינוי חקיקה גם לסעיף זה על מנת שיהיו בידיו כלים לטיפול בקופות החולים במקרים מעין אלה. .ארגון, כספים ובקרה .התקשרויות עם יזמים חוזים: המשרד התקשר עם יזמים כדי שיספקו לו מסגרות שיקום. לא כל ההתקשרויות עוגנו בחוזים. לדעת משרד מבקר המדינה, העובדה שהמשרד לא חתם על החוזים עלולה למנוע טיפול משפטי הולם של המשרד אם יופרו התנאים. מכרזים: בעת הביקורת רוב ההתקשרויות של המשרד עם היזמים ועם אלה שסיפקו מסגרות שיקום נעשו שלא באמצעות מכרזים. על המשרד להקפיד לערוך את התקשרויותיו עם מספקי מסגרות השיקום באמצעות מכרז או בהליך מסודר של פטור ממכרז, הכול בהתאם לחוק חובת המכרזים, התשנ "ב- 1992 והתקנות שעל פיו. משרד הבריאות 411 . תשלומים למפעילי מסגרות שיקום משרד מבקר המדינה בחן את סדרי העבודה הנהוגים במשרד הבריאות בעניין תשלומים למפעילי מסגרות שיקום. להלן מובאים הממצאים: לאחר שוועדת שיקום מאשרת לנכה הנפש תכנית המפרטת את מסגרות השיקום29 המתאימות לו, הוא פ ונה לאתר את המסגרת הפרטנית שהוצעה לו. לאחר שהוא מאתר מסגרת כזו ומצטרף אליה, היזם המפעיל אותה שולח לוועדת השיקום לאשר לו תשלום עבור אותו אדם. רכזת הוועדה נותנת ליזם את האישור (שתקף בדרך כלל שנה). פרטי האישור מועברים גם למחלקה למידע ולהערכה במשרד (להלן - המחלקה למידע). מנהלת המחלקה למידע הסבירה שעקב הצורך לשמור על סודיות המשתקמים במערך בריאות הנפש, נרשמים הנתונים עליהם במערכת הממוחשבת של המחלקה, ואילו התשלומים ליזמים מבוצעים באמצעות מערכת אחרת - "מרכב"ה"30.. האישור הוא השלב הראשוני שעל פיו משלמים ליזם כדי לקבל את התשלום, היזם מגיש למשרד מדי חודש רשימה של משתקמים ששהו במסגרות השיקום שהוא מפעיל, וכלולים בה הימים ששהו המשתקמים במסגרות השיקום. את הרשימה הוא שולח למחלקה למידע, והעתקים - לשירות ולחשבות המשרד. להעתקים הוא מצרף חשבונית. במחלקה למידע אמורים לבדוק את זכא ותו של כל משתקם על פי האישורים שהתקבלו מרכזי ועדות השיקום (בעניין זה ראו בהמשך הדברים). אחר כך המחלקה למידע רושמת במערכת הממוחשבת את מספר הימים שכל משתקם שהה במסגרת השיקום. המערכת מסכמת את מספר הימים של כל המשתקמים בכל מסגרת. בשירות אמורים להשתמש בנתוני המחלקה למידע כדי לאשר לחשבות לשלם ליזם. .__________________ .29 מסגרות השיקוםנועדו בעיקר למגורים, לתעסוקה או לבילוי בשעות הפנאי - על פי סוג המסגרת שנקבעה. 30 מרכב"ה- מערכת מחשוב רוחבית כוללת במשרדי הממשלה. 412 דוח שנתי57ב .תשלומים באמצעות המערכת הממוחשבת 1. הבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה העלתה שבתהליך ביצוע התשלום ליזם המשרד אינו בודק את פרטי כל משתקם, למעט בדיקת פרטי משתקמים חדשים, ועקב כך הוא משלם ליזמים למרות שאין להם אישור תקף לשיק ום. למשל, בחודשים ינואר -יוני 2006 לא היו לכ - 8,500 מסגרות שיקום 31 (מכ- 26,400 מסגרות הצריכות אישור 32) אישורים תקפים. יצוין ש - 8,500 מסגרות השיקום האלה עולות למדינה עשרות מיליוני ש"ח33 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לשלם ליזמים רק אם יש להם אישורים תקפים. בתשובתו למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 הודיע משרד הבריאות שמחודש דצמבר 2006 .יקלוט מערך המידע רק נתוני משתקמים שיש להם אישור תקף 2. נמצא שהביקורת היחידה שחשבות המשרד עושה בעניין הסכום שהיזם דורש נוגעת להתאמת הסכום הרשום בחשבונית למספר הימים שאושרו לי זם בשירות בהזמנת הרכש החצי-שנתית 34 . גם החשבות איננה מקפידה אפוא לשלם ליזמים רק כאשר יש להם אישור תקף. בתשובתו בנובמבר 2006 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי התשלום בלא בדיקת האישור היה בגדר פעולה זמנית. עד חודש אוקטובר 2006 בגלל מחסור בכוח אדם ועיכובים של חדשים רבים בתשלום אישר המשרד לשלם ליזמים "תוך הנחיה לבדיקה מאוחרת ביחס להתאמת התשלום להחלטות ועדות השיקום". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שכדי למנוע חילוקי דעות עם היזמים או אף כדי לאתר דרישות תשלום החשודות ככוזבות (ראו בהמשך) יש לוודא מראש שכל סכום ישולם רק כאשר ליזם יש אישור תקף. 3. בדיקות נוספות שעשה משרד מבקר המדינה העלו שיש תשלומים שמשרד הבריאות מאפשר לשלמם אף שמעולם לא ניתן להם אישור. להלן הממצאים: ביוני 2006 היו במסגרות השיקום לפחות385 משתקמים שנכנסו למסגרות האלה עוד לפני שנת 2001 - מועד כניסת חוק השיקום לתוקף. התשלומים בגין משתקמים אלה נעשים בלי שניתן להם אישור של המשרד. כמו כן יש מסגרות שיקום (כגון מועדון חברתי למבוגרים) שהשירות אינו דורש מהיזם לקבל מראש אישור כדי לקבל תשלום עבור השהייה של המשתקמים בהן. כך למשל בחודשים ינואר 2005 - יולי 2006 שילם המשרד כ-6.8 מיליון ש"ח בגין כ- 4,500 .משתקמים שעל פי דיווחי היזמים למשרד שהו במסגרות כאלה אצלם .__________________ .31 מדובר בכ- 5,800 משתקמים (מכ- 12,000 משתקמים) המשתמשים ב- 8,500 .מסגרות שיקום 32 יש מסגרות שאינן זקוקות לאישור, למשל מועדון חברתי למבוגרים (ראו גם בהמשך הדברים). 33 על פי הערכה כספית, משתקמים השוהים בכ- 2,450 מסגרות שיקום מינואר 2005 ואילך עולים למדינה כ-17.7 ,מיליון ש"ח. כלומר 8,500 .מסגרות שיקום עולות לה הרבה יותר 34 בהתבסס על דיווחי העבר של היזמים מנפיק המשרד לכל יזם הזמנת רכש חצי-שנתית שמאושרת בידי ראש השירות והחשבות. יזם שחורג מהמסגרת שנקבעה לו נחסם במחשב ע"י החשבות. משרד הבריאות 413 . משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שייתכן שמסגרות שמשתקמים שוהים בהן ללא דיון בוועדות שיקום אינן מתאימות להם כלל, והדבר עלול לפגוע בסיכויים שלהם להשתקם. לכן יש להביא את עניינם של המשתקמים האלה לוועדות שיקום מהר ככל האפשר, כדי שייקבעו להם תכניות שיקום המתאימות להם. כמו כן על המשרד לוודא אילו משתקמים שהו במסגרות ואם הם זכאים לכך. בתשובתו בנובמבר 2006 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה כי "השירות פועל להבאת המשתקמים הותיקים לפני ועדות השיקום עד סוף פברואר 2007 ". בעניין המסגרות שאין המשרד דורש בעבורן מראש אישור כתנאי לתשלום הודיע המשרד כי יקיים דיון מקצועי בנושא. דרישות תשלום כוזבות מאחר שהשירות אינו מביא בחשבון את נתוני המחלקה למידע בדבר התאמת דיווחי היזם לאישורים התקפים של ועדות השיקום האזוריות, ומאחר שהשירות אינו מקפיד לשלם ליזם רק כאשר יש לו אישור תקף, היזמים עלולים לדרוש ולקבל תשלום עבור מסגרות שיקום שהם לא סיפקו או עבור מסגרות שיקום שהתשלום בגינן גבוה יותר מהתשלום עבור המסגרות שאושרו למשתקם. הביקורת העלתה שכבר היו מקרים כאלה: 1. בחודשים ינואר 2005 - יוני 2006 דרשו יזמים תשלום בגין שני סוגי מגורים שסיפקו כביכול לאותם 18 משתקמים באותו זמן. התשלומים העודפים הסתכמו בכ- 61,000 ש"ח; באותו זמן דרשו יזמים אחרים תשלום עבור מקומות דיור שונים שסיפקו כביכול לאותם שמונה משתקמים. הסכום העודף היה כ - 40,000 .ש"ח 2. התברר שגם המשרד מצא דיווחים כוזבים של יזמים: בביקורת פתע שעשה המשרד בנובמבר 2004 באחת ממסגרות השיקום, עלה חשד של דיווחים כוזבים בסכום של כ - 700,000 ש"ח. המשרד הגיש תלונה למשטרת ישראל, ובדצמבר 2005 העבירה המשטרה את תיק החקירה לפרקליטות; במקרה אחר התברר למשרד במאי 2006 שאחד היזמים המספק מסגרות שיקום קיבל תשלומים עודפים של כ - 350,000 ש"ח בגין דיווח כוזב על מסגרות שיקום שהתשלום עבורן גבוה יותר מהתשלום עבור המסגרות שאושרו בתכניות השיקום. במקרה זה הסתפק המשרד בקיזוז של כ- 145,000 .ש"ח מהתשלומים המגיעים ליזם זה משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לפעול בנחישות כדי שמקרים כאלה לא יישנו. בהיעדר בקרה נאותה (ראו גם בהמשך) בהחלט ייתכן שדווחים כוזבים נוספים אינם מתגלים. חישוב התשלומים ליזמים כאמור, הנתון על מספר הימים ש המשתקם שהה במסגרת שיקום מסוימת נרשם במערכת הממוחשבת שבמחלקה למידע, ואילו חישוב הסכום המגיע ליזם עבור הימים האלה נעשה בשירות במערכת מרכב"ה. 414 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבקר המדינה ראוי שמשרד הבריאות ישקול להזין במערכת הממוחשבת של המחלקה למידע נתונים שיאפשרו לחשב בה את הסכום הכספי המדויק המגיע ליזמים, על פי האישורים התקפים שברשותם. בתשובתו בנובמבר 2006 מסר משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה שיוקם צוות עבודה המורכב מהנציגים הנוגעים בדבר במשרד; משתתפיו "יגדירו את הצרכים ויאפיינו את התוכנה הנדרשת לנושא השיקום תוך כדי לימוד והפנמת הערות הביקורת". ליקויים בנתינת אישורים בבדיקה שנעשתה בוועדות השיקום נמצא כי, לעתים, פרקי הזמן שצוינו בתדפיסי האישורים שניתנו למשתקמים היו שונים מאלה שצוינו בהחלטות של הוועדות. עקב כך משתקם עלול לשהות במסגרת שאינה מתאימה לו יותר מן הזמן שקבעה הוועדה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שהשהייה במסגרת שיקום יותר מן הזמן שאישרה הוועדה עלולה לפגוע בהליך השיקום ולגרום להוצאות מיותרות. לפיכך על משרד הבריאות לוודא שמקרים כאלה לא יישנו. פיקוח ובקרה בכל מסגרות השיקום שהמשרד רוכש בהן שירותים יש לקיים בקרה כדי לוודא שהן פועלות על פי הכללים וברמה שקבע המשרד. אם יימצא שהפעלת המסגרות לקויה, יהיה על המשרד להתריע על כך בפני היזמים ולדרוש מהם שהליקויים יתוקנו בתוך פרק זמן קצוב. אם למרות זאת הליקויים לא יתוקנו על המשרד יהיה לשקול אם להמשיך את ההתקשרות עמם. כאמור, יש לזכור שהמשתקמים הם אוכלוסייה חלשה ופגיעה שאינה יכולה לעמוד על זכויותיה, ולכן המשרד צריך לעשות זאת במקומה. את הבקרה במסגרות השיקום מקיימות שש עוזרות של הפסיכיאטרים המחוזיים לפיקוח ובקרה בלשכות הבריאות (להלן - העוזרות לבקרה)35 . נוסף על כך, מועסק בשירות כלכלן אחד (להלן - המבקר התקציבי), המבקר לבדו את מסגרות השיקום בעיקר בתחום הכספי ואת היקף המשרות של כוח האדם. הוא גם בודק את הדוחות הכספיים שהיזמים שולחים למשרד ואם דוחותיהם כפולים. בשירות עובד גם מפקח רפואה ארצי, ובעת הביקורת הוא עסק, בין היתר, בהכנת תוכנות בקרה ממוחשבות. 1. : היקף הבקרה נמצא שהבקרה לא מקוימת בכל מסגרות השיקום. למשל, העוזרות לבקרה לא ביקרו כלל מסגרות של שירותי סמך, חונכות, השלמת השכלה, מועדוני פנאי ויחידה לצעירים (מכון סאמט), הן לא ביקרו מסגרות של דיור מוגן בשנים האחרונות36, והמבקר התקציבי לא ביקר מועדוני תעסוקה ופנאי. עוד נמצא .__________________ .35 תפקידי העוזרות לקיים בקרה גם בכל המסגרות האחרות לבריאות הנפש שבמחוז. למרות הגידול הניכר במספרן של מסגרות השיקום לא השתנה מספר העוזרות לבקרה. 36 ככל הידוע, ב- 2002 .קוימה בקרה במסגרת זו משרד הבריאות 415 . שעד מועד סיום הביקורת באוגוסט 2006 המשרד לא בדק את הליכי העבודה של צוותי השיקום שבלשכות הבריאות המחוזיות. 2. תדירות הבקרה: תדירות הבקרה בכ-130 ההוסטלים נמוכה- המבקר התקציבי מבקר אותם פעם בשלוש או ארבע שנים, והעוזרות לבקרה מבקרות אותם פעם בשנה או שנתיים. להלן דוגמאות לליקויים: היו מסגרות שבהן נוהל מלאי התרופות באופן לקוי שסיכן את בריאות המשתקמים; מסגרות לא הקפידו על תזונה נכונה; מסגרות פעלו במבנים לקויים, ובחלק מהן היו סכנות בטיחותיות של ממש; מסגרות פעלו בתנאים תברואתיים שהיו עלולים לזהם את המזון; במסגרות מסוימות היה פער גדול בין מספר העובדים המקצועיים ובין מספר העובדים שהמשרד דורש; במסגרות מסוימות לא היו הניהול הכספי והדיווח עליו תקינים; במסגרות מסוימות לא העבירו היזמים למשתקמים כספים שהמשרד שילם להם עבור פעולות בשעות הפנאי; במסג רות מסוימות שילמו המשתקמים עבור גינון ושיפוצים במקום היזמים וכו'. הליקויים שנמצאו במסגרות השיקום מלמדים שיש לקיים בהן בקרה שוטפת תכופה37 . על המשרד לוודא שהליקויים יתוקנו במהירות ולנקוט אמצעים נגד יזמים שלא יעשו זאת. 3. : תיקון הליקויים העוזרות לבקרה שולחות להנהלת השירות את דוחות הבקרה שעשו במסגרות השיקום. המשרד לא הכין נוהל לניהול מעקב אחר תיקון הליקויים. בהעדר נוהל לא נקבע מי וכיצד צריך לטפל בדוחות האלה. כמו כן לא נקבעו סדרי העדיפויות לתיקון הליקויים. נוסף על כך, לא הוסקו מסקנות מליקויים: אף על פי שנמצאו י זמים שלא תיקנו ליקויים, גם ליקויים חוזרים ונשנים, המשרד לא נקט נגדם אמצעים ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים. פרסומים על ליקויים במסגרות שיקום היו גם באמצעי התקשורת. רק במרס 2006 התקיים לראשונה דיון בעניין. את הדיון יזם המנכ"ל, והשתתפו בו, בין היתר, ראש השירות, הפסיכיאטרים המחוזיים והעוזרות לבקרה. בדיון הוצגה תכנית הבקרה של שירותי בריאות הנפש ונדונו הצעדים להתמודדות עם הליקויים החמורים או החוזרים. באוגוסט 2006 קיים המנכ"ל עוד דיון בנושא, במהלכו הוצג סטטוס הטיפול בהוסטלים שנמצאו ברמה ירודה. בשלב זה חלק מהמשתתפ ים כבר ציינו ש"מאז הדיון הקודם היתה תנופה משמעותית באפקטיביות של הבקרה וחשים גיבוי של המשרד לעבודתם". לדעת משרד מבקר המדינה, בכל הסכם התקשרות עם היזם ראוי לכלול תנאי, ועל פיו יזם שאינו מתקן ליקויים שיוגדרו מראש בפרק זמן שייקצב, יהיה המשרד רשאי לבטל את ההתקשרות עמו. משרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה בינואר 2007 כי הוא מקבל את ההמלצה. עם מסגרות שיקום הינן ],לדבריו[ ...זאת ציין המשרד את "הקושי העצום בסגירת מסגרות כאלה .__________________ . 37 בעניין זה ראו גםדוח שנתי 56ב של מבקר המדינה ( 2006 '), עמ588; וכן דוח שנתי55 ב ( 2005 ,) 'עמ721. 416 דוח שנתי57ב .שירות ייחודי מאד... שיש לו מאפיינים ... רגישים ומורכבים... אין המדובר בקבלנים ...]רגילים[ ."לא פעם אנו מחפשים את האיזונים... כדי לא לפגוע במטופלים ובמשתקמים 4. כפיפות : כל אחד מהגורמים המבקרים את מערכת השיקום כפוף לגורם אחר - העוזרות לבקרה כפופות לפסיכיאטרים המחוזיים, המבקר התקציבי מבקר את המערכת שממונה השיקום מופקד עליה ולכן הוא כפוף לו, ומפקח הרפואה הארצי כפוף לראש השירות. מאחר שהגורמים המבקרים אינם כפופים כולם לאותו גורם, האיכות והיעילות של הבקרה והתועלת ממנה עלולות להיפגע. משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות לבדוק מה אפשר לעשות בעניין. 5. : שיתוף גורמים מקצועיים משרד מבקר המדינה ציין שחשוב לשתף אנשי מקצוע בבקרה על תחום התזונה, התברואה, הרוקחות והריפוי בעיסוק, שכן יש לבחון תחומים ייחודיים אלה בחינה מקצועית. ראוי שמשרד הבריאות ישתף את הגורמים המקצועיים האמורים דרך קבע בבקרה במסגרות השיקום. 6. שימוש בטכנולוגיות : משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבר יאות להגביר את הניצול של האמצעים הטכנולוגים והמערכות הממוחשבות שהוא מפעיל כדי לשפר את מנגנוני הבקרה ואת פעולות הביקורת שלו, שכן כבר הוכחה יעילותן בביקורות שעשה בעבר. (א) המחשבים של הלשכות אינם מקושרים למחשב בשירות. בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה התברר שאף על פי שהעוזרות לבקרה מזינות למחשב שלהן בלשכות את הליקויים שהעלו, אין להנהלת השירות מידע מקוון ( on-line ) על הבקרה, על ליקויים שנמצאו ועל תכניות העבודה של העוזרות לבקרה ושל המבקר התקציבי. גם הלשכות עצמן אינן מקושרות זו לזו, ולכן מלבד עדכונים הדדיים בעל פה, אין לעוזרות לבקרה מידע שוטף ומדויק על הליקויים שנמצאו בביקורות שכל אחת מהן עשתה. מדובר במידע שיכול לעזור להן מאוד, למשל מידע על איכות השירות של יזמים המפעילים כמה מסגרות שיקום במקומות שונים ברחבי הארץ. (ב) מערכת ממוחשבת שאליה יוזנו פרטי הפונים לוועדות השיקום, ההחלטות של הוועדות והאישורים שניתנו לצורך תשלום ליזמים ויהיו לה קישורים ליחידות העוסקות בשיקום ובתשלומים בגין מסגרות השיקום, יכולה לסייע לעובדים במשרד, בשירות ובמערך השיקום להתעדכן בכל הפרטים בנושא. למשל, יהיה אפשר לאתר אדם שוועדת שיקום אחת כבר סירבה לו, ולכן הוא ניסה לפנות לוועדת שיקום אחרת. כמו כן יהיה מידע על כל אישור תקף שיש ליזם. הביקורת העלתה שוועדות השיקום האזוריות אינן מקושרות זו לזו ואינן מקושרות גם למשרד הראשי (לשירות, לחשבות ולמחלקה למידע). משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כיהחליט לפעול בעניין וכי אגף המחשוב כבר מכין מכרז בנושא. משרד הבריאות 417 .7. הדרכה והשתלמויות : כדי לבקר את מסגרות השיקום יש להכיר אותן על בוריין. למשל, יש להכיר את דרכי העבודה של המשרד עמן וללמוד מה הן הדרישות של המשרד מהיזמים (חוזים, הסכמים וכו'). התברר שהמשרד והשירות לא א רגנו לעובדים שעוסקים בבקרה על מסגרות השיקום הדרכה או ימי עיון או השתלמויות. 8. פרסום הליקויים : המשרד מפרסם באתר האינטרנט שלו פרטים רבים בדבר שירותים שהוא מספק בעצמו או באמצעות נותני שירותים, אך הפרסום אינו נוגע למסגרות השיקום, וממילא אינו עוסק בליקויים שנ מצאו בבקרה עליהן. לדעת משרד מבקר המדינה, מידע זמין ונגיש על מסגרות שיקום ועל ליקויים שנמצאו בביקורות שנעשו במקומות אלה יכול לסייע למשתקם ולבני משפחתו להחליט באיזו מסגרת שיקום לבחור. תשתית ארגונית 1. המערכת העוסקת בשיקום פועלת בשירותי בריאות הנפש. בראשה עומד ממונה השיקום וכפופים לו כמה עובדים במטה ועוד עובדים הפועלים בלשכות של הפסיכיאטרים המחוזיים בלשכות הבריאות המחוזיות. כל הסמכויות בתחום השיקום מרוכזות בידי ממונה השיקום. אף על פי שבמשך השנים גדלה מאוד הפעילות בתחום השיקום, ומערכת השיקום טיפלה ב- 2006 ביותר מ- 12,000 משתקמים ובתקציב של330 מיליון ש"ח, התשתית הארגונית של המשרד בתחום זה כמעט לא השתנתה. משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום או בדרך אחרת. 2. תנאים פיזיים- התנאים הפיזיים שבהם פועלים מרבית עובדי השיקום ועובדי הבקרה קשים. עם זאת יש לציין את מסירותם בפעילותם לשיקום נכי הנפש. . בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000. החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. אף שחלפו יותר מחמש שנים מאז הוחל חוק השיקום, משרד הבריאות טרם הצליח ליישם אותו כנדרש. הוא טרם השלים את ההיערכות הדרושה על פי החוק, ורק 14%-22% מהזכאים לקבל שירותי שיקום אכן מקבלים את השירותים האלה. 418 דוח שנתי57ב .התקציב המופנה לשיקום בקהילה כמעט הוכפל בשנים האחרונות, אבל רק נכי נפש מעטים מטופלים במסגרות שיקום. הרפורמה שמשרד הבריאות הכריז עליה בעבר לא מומשה אפוא במלואה, ולכן לחלק מחולי הנפש שאושפזו בעבר שלא לצורך ושוחררו מהאשפוז כדי שיוכלו להשתקם בקהילה, אין פתרון, ובני משפחתם הם הנושאים בנטל הטיפול בהם. מאחר שהעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים אורכת זמן רב, נפגע השירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל. בספטמבר 2006 , ,לאחר שהסתיימה הביקורת, אמנם נחתם הסכם להעברת האחריות לקופות החולים אולם נוכח ההסתייגויות של הקופות מההסכם ונוכח הערכותיהן שהעברת האחריות תארך לפחות שישה חודשים, והשלמת התהליך כולו - כשלוש שנים, המשרד חייב לוודא שבתקופת המעבר לא ייפגע הטיפול בנכי הנפש. מאחר שהרפורמה המבנית (צמצום המספר של מיטות אשפוז) כרוכה ברפורמה הביטוחית להעברת האחריות בתחום בריאות הנפש לקופות, ומאחר שהצלחת שתיהן תלויה ברפורמה השיקומית, יש להוסיף לפעול לשיפור כל מערך השירותים הניתנים לנפגעי הנפש. המשרד משלם ליזמים המפעילים מסגרות שיקום יותר מ-300 .מיליון ש"ח בשנה הממצאים מעידים שהטיפול בדרישות התשלום שלהם אינו נעשה על פי הליכים תקינים, אין עליו ביקורת נאותה, ויזמים דיווחו דיווחים כוזבים. יש לארגן בדחיפות את כל מערך התשלומים ליזמים ולקבוע הליכי בקרה נאותים שיאפשרו לפקח עליו. הליקויים שנמצאו בביקורות שעשה משרד הבריאות מוכיחים שיש להגביר את תדירותן ולהוסיף למערך השיקום מנגנוני בקרה ממוחשבים נאותים.

משרד הבריאות 391 .שיקום נכי נפש בקהילה .תקציר .בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 (להלן- חוק השיקום). החוק נועד לאפשר לנכי נפש1 שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם. החוק קובע שאדם הלוקה בנפשו זכאי לפנות לוועדת שיקום אזורית (להלן גם - ועדת השיקום) המוסמכת לאשר לו תכנית שיקום במגוון של שירותים, ובהם דיור, תעסוקה, השכלה וחונכות. משרד מבקר המדינה בדק את ההיערכות של משרד הבריאות (להלן - המשרד) ושל קופות החולים ליישום הרפורמה של שיקום נכי נפש בקהילה (להלן גם - נפגעי נפש); את הפעולות להעברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים; את האירועים הקשורים להפסקת מתן השירות המרפאתי בקופת חולים לאומית; ואת הארגון, הכספים והבקרה של רכישת שירותי השיקום מיזמים. הבדיקה נעשתה במשרד, ובמועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה. בירורים נעשו בכל קופות החולים, במשרד האוצר ובמוסד לביטוח לאומי. .היערכות המשרד ליישום חוק השיקום .משרד הבריאות לא נערך כראוי ליישם את חוק השיקום: 1 . החוק קובע שעל ועדות השיקום לעיין מדי שישה חודשים בתכנית השיקום שנקבעה לנכה הנפש כדי לבדוק אם היא אכן מת אימה לצרכיו. הביקורת העלתה שוועדות השיקום לא עשו כן; 2 . החוק קובע שיש למנות מתאם טיפול שיהיה "אחראי ליישום ותיאום מתן כל השירותים הניתנים לנכה נפש", אך בביקורת נמצא שמספר מתאמי הטיפול אינו מספיק; 3 . החוק קובע שיש להקים ועדות ערר שהיו"רים שלהן ייקבעו ע ל פי "רשימה שערך שר המשפטים", אך אף על פי שמשרד הבריאות פנה לשרי המשפטים ולעוזריהם כמה וכמה פעמים, הוא לא קיבל מהם את הרשימה. בהיעדר ועדות ערר זכאים לשיקום עלולים לקבל טיפול בלתי-מתאים; 4 . החוק קובע שקביעת אחוזי הנכות של נכה נפש תעשה בידי מי שהוסמך לכך , התשנ"ה ]נוסח משולב [ בחוק הביטוח הלאומי - 1995 , או בידי .__________________ . 1 ""נכי נפש- אנשים הסובלים ממחלות נפש המוכרים כנכים בידי מי שהוסמך לכך בחוק הביטוח , התשנ"ה]נוסח משולב[ הלאומי- 1995 ., או בידי פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות 392 דוח שנתי57ב .פסיכיאטר שהסמיך שר הבריאות. אך שר הבריאות לא הסמיך פסיכיאטרים לצורך זה, ומשום כך חלק מנפגעי הנפש אינם יכולים לקבל תכנית שיקום; 5 . החוק קובע שיש להקים מועצה ארצית לשיקום נכי נפש בקהילה (להלן - המועצה לשיקום) שתייעץ לשר הבריאות בעניין. המועצה אכן הוקמה בשנת 2001 , אולם נמצא שהחלטות המשפיעות השפעה ישירה על מסגרות שיקומיות התקבלו בלי לשתף אותה כלל. המועצה אף לא התבקשה לחוות את דעתה בנושאים חשובים הנוגעים לשיקום; 6 . החוק מאפשר לשר הבריאות להתקין תקנות בתחום השיקום. בתחילת 2004 דנה המועצה לשיקום בתקנות הקשורות לנושא, אך המשרד לא הוסיף לפעול בעניין; 7 . בחוק השיקום נדרשת המועצה לשיקום, בין השאר, "ליזום מחקרים בנושאי שיקום". אף על פי שהמועצה לשיקום הגישה להנהלת המשרד רשימת נושאים לביצוע מחקרים, נעשו רק מחקרים מועטים. .שירותי שיקום .בשנת 2006 , כחמש שנים לאחר שחוק השיקום נכנס לתוקפו, רק כ- 12,000 נכי נפש, שהם%22-%14 מכלל הזכאים לשירותי שיקום2 , אכן קיבלו אותם. זאת ועוד, הביקורת העלתה שנכי הנפש שוועדות השיקום אישרו להם תכניות שיקום ניצלו רק כמחצית ממסגרות השיקו ם שאושרו להם. יש לבדוק מדוע רק חלק קטן מנכי הנפש מקבלים שירותי שיקום ומדוע שיעור הניצול של תכניות השיקום נמוך; הדבר יכול להעיד על כשל ארגוני במערך השיקום. .שירותים פסיכיאטריים מרפאתיים .כשאדם זקוק לטיפול נפשי רצוי לטפל בו מהר ככל האפשר כדי למנוע הידרדרות במ צבו לעתים עד כדי סכנה לחייו. הביקורת העלתה שזמן ההמתנה לקבלת טיפול מרפאתי ממושך במקומות רבים, והוא יכול לארוך אפילו שלושה חודשים. ילדים ונוער יכולים להמתין שישה ואפילו תשעה חודשים, אף שהדבר עלול להשפיע לרעה על התפתחותם. למשרד הבריאות אין מידע מפורט על זמן ההמתנה לקבלת טיפול מרפאתי במרפאות השונות, דבר שפוגע ביכולתו להתוות מדיניות בתחום. .__________________ .2 לפי נתוני המוסד לביטוח לאומי, ביולי 2006 הכיר המוסד ב - 54,254 אנשים בני 18-65 הסובלים ממחלות נפש כנכים בשיעור 40% ויותר. על פי הערכה של אנשי מקצוע, יש עוד כ- 30,000 אנשים הסובלים ממחלות נפש שזכאים לפנות לוועדות השיקום, ובהם נכי נפש שאינם מעוניינים לפנות למוסד לביטוח הלאומי. משרד הבריאות 393 .הפסקת ההפניות לוועדות השיקום .באמצע מרס ועד סוף יולי 2006 הפסיק המשרד לשלוח נכי נפש לוועדות השיקום האזוריות. המשרד הסביר כי התקציב לא אפשר לשקם נכי נפש נוספים, ולכן הורה ממו נה השיקום שלא לכנס את ועדות השיקום האזוריות בזמן הזה. ארגונים התומכים בנפגעי נפש התריעו על המצב לפני שר הבריאות, וטענו, בין היתר, שהפסקת הפעילות של הוועדות פוגעת מאוד בעניין ומבטלת הישגים שהושגו בהשקעה ובמאמצים רבים בחמש השנים האחרונות (מאז הוחל חוק השיקום). .העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לקופות החולים .אחת הבעיות המרכזיות בטיפול בנפגעי נפש היא פיצול הטיפול בין משרד הבריאות לבין קופות החולים: המדינה נותנת בעיקר שירותי אשפוז, שירותים מרפאתיים ושירותי שיקום; קופות החולים נותנות בעיקר טיפולים פסיכיאטריי ם וטיפולים פסיכולוגיים. הפיצול פוגע בשירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל, למשל בכך שאין רצף טיפולי המשכי בין הטיפול הגופני לנפשי. עם החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (בשנת 1995 ) נשאר הטיפול בנפגעי נפש באחריות המדינה. נאמר שהוא יועבר לאחריות הקופות "בדיחוי קל" 3 . מאז חלפו כ-12 שנים, שבמהלכן נעשו מספר ניסיונות להעברת האחריות ואף נקבעו לכך מועדים שונים, אולם כולם חלפו והאחריות לטיפול נותרה בידי המשרד4. בינואר 2003 החליטה הממשלה שהאחריות לשירותי בריאות הנפש תעבור ממשרד הבריאות לקופות החולים מ- 1.6.03 , אבל גם החלטהזו לא יצאה אל הפועל. בפברואר 2006 החליטה הממשלה לדחות את העברת האחריות לקופות ל- 1.1.07 . ב- 17.9.06 , לאחר שהסתיימה הביקורת, נחתם הסכם בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר בעניין העברת מלוא האחריות הביטוחית של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים. קופות החולים מסתיי גות מאוד מההסכם. נוסף על כך, לדברי הקופות, העברת האחריות הביטוחית תארך שישה חודשים לפחות, וכדי להשלים את התהליך יידרשו כשלוש שנים. משרד הבריאות הודיע למשרד מבקר המדינה בדצמבר 2006 .כי העברת האחריות לקופות תידחה לפחות בחצי שנה .__________________ .3 דברי שר הבריאות לשעבר מר אפרים סנה בישיבת הכנסת מיום 20.12.94. .4 ראו גם דוח שנתי 48 של מבקר המדינה( 1998), 'עמ159 ; וכן דוח שנתי52 ב( 2002 '), עמ 215. 394 דוח שנתי57ב .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הב ריאות שנוכח התמשכותו של הליך העברת האחריות לקופות שנים כה רבות ובשל אי-הוודאות לגבי השלמת ההליך במועד קרוב, עליו לוודא שבתקופת המעבר ועד השלמת ההיערכות של הקופות לא ייפגע הטיפול בנפגעי הנפש. .הפסקת מתן שירותי בריאות הנפש בקופת חולים לאומית .בינואר 2004 הפסיקה קופת חולים לאומית לתת את השירותים המרפאתיים שנהגה לתת עד אז לכ - 4,000 .מבוטחים נפגעי נפש הקופה לא תיאמה פעולה זאת עם משרד הבריאות ולא וידאה שמבוטחיה נפגעי הנפש יקבלו טיפול מתאים במקום אחר. משרד הבריאות אמנם אפשר למבוטחי לאומית לפנות למרפאות הממשלתיות, אך בכך גדל הנטל על המרפאות הממשלתיות, שחלקן כבר היו עמוסות בלאו הכי. יתר על כן, בעקבות הפסקת מתן השירותים המשרד לא פעל בנחישות כלפי הקופה, ובספטמבר 2004 אף הסכים להעביר לה 200 ,מיליוני ש"ח במסגרת הסכם הבראה שנחתם עמה בלי שהתנה זאת בחידוש השירותים. אף על פי שחלף זמן רב - כשלוש שנים - מאז הפסיקה קופת חולים לאומית לתת שירותים בתחום בריאות הנפש, משרד הבריאות לא נקט סנקציות כלשהן נגדה או נגד מישהו ממנהליה. .ארגון, כספים ובקרה .1. התקשרויות עם יזמים: המשרד התקשר עם יזמים כדי שיספקו לו מסגרות שיקום. לא כל ההתקשרויות עוגנו בחוזים. בעת הביקורת אמנם היו חוזים שיזמים חתמו עליהם, אך המשרד עצמו לא חתם עליהם. בעת הביקורת רוב ההתקשרויות של המשרד עם היזמים שסיפקו מסגרות שיקום נעשו שלא באמצעות מכרזים. בתשלומים ליזמים היו ליקויים. למשל, למרות שבדרך כלל המשרד נותן ליזמים אישורים עבור הספקת מסגרות שיקום, הביקורת העלתה שלפני שהוא משלם ליזם, הוא אינו בודק כלל אם האישורים שבידו תקפים. ואמנם, בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה הועלו מקרים שיזמים דיווחו דיווחים כוזבים שהסתכמו בעשרות אלפי ש"ח, כגון יזם שדרש לשלם לו בגין שני סוגי מגורים שסיפק כביכול לאותם משתקמים באותו זמן. 2. בקרה: משרד הבריאות אמור לבדוק שמסגרות השיקום שהוא משלם עבור שירותיהן פועלות על פי הכללים והרמה שקבע. הביקורת העלתה שיש מסגרות שיקום רבות שהמשרד כלל לא מבקר בהן, ובמסגרות אחרות תדירות הבקרה אינה מספקת. בבקרות שמשרד הבריאות קיים במסגרות מסוימות נמצאו ליקויים שחייבו טיפול, כגון ניהול לקוי של מלאי תרופות שסיכן את בריאות המשתקמים; פעילות במבנים שיש בהם סכנות בטיחותיות; תשלום עבור גינון ושיפוצי ם בידי המשתקמים במקום היזמים וכו'. משרד משרד הבריאות 395 . הבריאות לא נקט אמצעים נגד יזמים שלא תיקנו את הליקויים שהוא העלה, ואף הוסיף להפנות אליהם משתקמים. .תשתית ארגונית .1. על המשרד לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום, או בדרך אחרת. 2. התנאים הפיזיים שבהם פועלים מרבית עובדי השיקום ועובדי הבקרה קשים; עם זאת יש לציין את מסירותם לשיקום נכי הנפש. .

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

♦ . חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. החוק קובע, בין היתר, את רשימת התרופות הכלולות בסל (להלן - התרופות שבסל). תרופה שאושרה ונרשמה בפנקס התכשירים הרפואיים בישראל שמנהל משרד הבריאות (להלן - המשרד), ונכללה ברשימת התרופות שבסל, ממומנת על ידי קופות החולים בהשתתפות כספית של המבוטחים ששיעורה נקבע בתכנית הגבייה11 . אישור ורישום של תרופה וקביעת התוויותיה12 בפנקס התכשירים הרפואיים, אין משמעותם כלילה של התרופה או של התוויותיה ברשימת התרופות שבסל. כל קופה קבעה רשימת תרופות משלה, הכוללת את התרופות שבסל ותרופות שהוסיפה לפי שיקוליה (להלן - סל הקופה). לכל קופה יש גם רשימה של תרופות המונפקות בהנחה ניכרת לחולים הרוכשים שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). בסל הקופה של לאומית יש כ-100 תרופות שעלותןלקופה גבוהה, ובנהליה נקבע שלקבלת חלק מהן נדרש, מלבד מרשם הרופא, גם אישור של גורם מוסמך במחוז13 , ולקבלת חלק מהן נדרש אישור של אגף רפואה שבהנהלה הראשית. בשנת 2005 .בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הקצאת התרופות למבוטחים בידי הקופות הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד ובארבע קופות החולים. עד מועד סיום הביקורת בדצמבר 2005 לא המציאה קופת חולים לאומית (להלן- לאומית) למשרד מבקר המדינה את המידע שדרש בכל הנושאים שנבדקו, ולפיכך החליט מבקר המדינה שהביקורת בה תימשך14 . הצורך בהמשך הבדיקה עלה גם בעקבות תשובת משרד הבריאות למשרד מבקר המ דינה מינואר 2006 ולפיהמקבילות שקיבל ה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולה כי לאומית מטילה הגבלות "חמורות ביותר" על אישורי תרופות. בחודשים מרס-יולי 2006 עשה משרד מבקר המדינה, לסירוגין, בדיקת המשך בלאומית בדבר סדרי הקצאת התרופות הניתנות על פי מרשמים של רופאים בקהילה ושל רופאי בתי החולים. נבדקו בעיקר מנגנון האישור של מתן התרופות ופעילות ועדות הערר לחריגים, שלהן מוגשות בעיקר בקשות של מבוטחים לאשר להם לקבל תרופות שאינן בסל. בדיקות השלמה נעשו במשרד. .__________________ .11 קופות החולים רשאיות להציע תשלומים שיחולו על מבוטחיהן. תכנית הגבייה היא האישור שנתנו שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת לכל קופת חולים בנפרד לגבות מהמבוטחים סכומים עבור תרופות ושירותי בריאות הכלולים בסל. 12 התוויות שלתרופה הן המחלות או המצבים הרפואיים שהתרופה אושרה לטיפול בהם. 13 ראו הערה2. 14 ראו הערה1. משרד הבריאות 451 .פיקוח ובקרה על ההקצאה והניפוק של התרופות .בקרה על תהליכי ניפוק התרופות כבר בדוח 56 ב של מבקר המדינה צוין כי אין בלאומית פיקוח ובקרה על הגורמים המאשרים את מתן התרופות, וכי אין גורם הבודק, ולו מדגמית, אם לא נוצל לרעה מנגנון אישורי התרופות. גם בביקורת הנוכחית עלה כי אין בקרה שיטתית על תהל יכי ניפוק תרופות, על מנגנון אישור מתן התרופות על שלביו ועל הגורמים המאשרים, ולא נבדק אם נופקו תרופות לחולים שלא על פי ההתוויות שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון, ותרופה שאושרה לחולה כלשהו אושרה לכל החולים שמצבם הרפואי זהה לשלו. סדרי ניפוק התרופה פלויקס15 1. עד מאי 2005 ניתנה התרופה פלויקס לחולים במצב רפואי מסוים16 ,בלא הגבלת זמן והחולים שילמו את סכום ההשתתפות העצמית שאושר לקופה בתכנית הגבייה (להלן - מחיר הסל). לחולים במצב רפואי אחר ניתנה התרופה לחודש במחיר הסל, ואחר כך הם נדרשו לשלם את מחירה המלא (חבר שב"ן - מחיר מופחת). לפי נוהלי הקופה, ניפוק התרופה לחולה במחיר הסל ייעשה רק באישור אגף רפואה שבהנהלה הראשית, והאישור יינתן על סמך מסמכים רפואיים המעידים על מצבו של החולה. בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי בשנת 2004 ניפקה לאומית את התרופה פלויקס ל - 2,119 חולים. ל-361 .מהם נופקה התרופה במחיר הסל יותר מפעם אחת משרד מבקר המדינה בדק את תיקיהם הרפואיים של 39 (כ-%11 ) מאותם 361 חולים17 . בתיקים של24 ,מהם לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתנה להם התרופה במחיר הסל כמו דוחות בדיקה רפואיים ומכתבים רפואיים, ולאומית התבקשה להמצי א למשרד מבקר המדינה מסמכים אלה. עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2006 , הועברו מסמכים חלקיים רק לגבי שני חולים. לגבי השאר מסרה לאומית כי בעת קבלת ההחלטה על מתן התרופה היא בחנה את המסמכים הרפואיים הדרושים, אולם הם נגרסו ולא נשמרו בתיקו הרפואי של החולה. חוק זכוי ות החולה, התשנ"ו - 1996 , קובע כי מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי בחולה ברשומה רפואית וישמור אותה לפי כל דין. תקנות הארכיונים קובעות כי בתי החולים הממשלתיים ישמרו גיליון סיכום מחלה או מכתב סיכום לרופא המטפל 100 שנים או העתק של תעודה רפואית שהוצאה על פי הנתונים שבתיק הרפואי שבע שנים. .__________________ .15 תרופה המונעת היווצרות קרישי דם. 16 ראו הערה3. 17 ראו הערה4. 452 דוח שנתי57ב .על לאומית חלה אפוא החובה לשמור את המסמכים שלפיהם אישרה או דחתה בקשות למתן תרופה במחיר הסל, ולא להשמידם. גריסת המסמכים הרפואיים ששימשו בסיס להחלטה זו ואי -שמירתם בתיק הרפואי פוגעות פגיעה חמורה באמינות ובשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות בעניין זה ועלולות לפגוע בחולה שעשוי להיזדקק למסמכים. בהיעדר אסמכתאות אין באפשרות משרד הבריאות והמבקר הפנימי או כל גורם מבקר אחר בהנהלת הקופה לבדוק את תהליך האישור ולוודא שהייתה הצדקה רפואית למתן התרופה במחיר הנמוך של הסל. בתשובתה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2006 כתבה לאומית כי "חוק זכויות החולה, אליו מתייחסת הביקורת, מגדיר רשומה רפואית כדלקמן: 'מידע לפי סעיף 17 המתועד בפרק של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת...' המשמעות, לפי מיטב הבנתנו, שגם תיעוד רפואי הנמצא במחשב הינו 'רשומה רפואית' לפי חוק זכויות החולה". משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי "ניתן להסתפק בכך שהחומר המינהלי יישמר זמן סביר בהנהלת הקופה וכי תהיה לנושא הפניה בגליון הרשומה הרפואית האישי. וזאת מאחר ויש הבדל בין מה שחייב להיות חלק מהרשומה הרפואית האישית ובין תיעוד של תהליכים מינהליים . משרד הבריאות יוציא הוראות בנושא לגבי תיעוד הליכים מינהליים עד 31.3.07." יש להעיר שגם במחשבי הקופה ובהנהלת הקופה לא נמצאו אסמכתאות המצדיקות את מתן התרופה לחולים האמורים. זאת ועוד, ההחלטה לתת תרופה לחולה במחיר הסל ייתכן שהיא החלטה מינהלית, אולם היא מבוססת על מסמכים רפואיים חלקם מקוריים. אשר על כן בהוראות בנושא תיעוד הליכים מינהליים יש לעסוק גם בשמירת גיליון סיכום מחלה, מכתבים רפואיים שונים, תוצאות בדיקות רפואיות וכו' שבהסתמך עליהם נתנה הקופה אישור למתן תרופה במחיר הסל. 2. בעקבות הביקורת שעשה משרד מבקר המדינ ה בשנת 2005 על הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים וממצאיה פורסמו בדוח שנתי 56 ב, בדקה לאומית באמצע שנת 2006 את תהליכי הניפוק של התרופה פלויקס ב - 2005 ומצאה כי לכ -250 חולים אושרה התרופה לכאורה בחריגה מהוראות הסל. הקופה מסרה למשרד מבקר המדינה כי הפסיקה את ניפוק התרופה לכל החולים שמקבלים אותה יותר משישה חודשים, וכי הניפוק לכל חולה יחודש רק לאחר שייבדק אם החולה עומד בתנאי הסל ובהוראות הקופה. יצוין שהבדיקה שעשתה הקופה בדבר הסיבות לניפוק התרופה בחריגה מהוראות הסל לא כללה את בחינת תהליכי ההקצאה של כלל התרופות - מנגנון אישורי התרופות על שלביו ובכלל זה הגורמים המאשרים. לדעת משרד מבקר המדינה על לאומית לבחון את תהליכי ניפוק כלל התרופות על שלביהם והגורמים המעורבים בהם, כדי להימנע מניפוק תרופה במחיר הסל למי שאינו זכאי לקבלה ומאי-מתן התרופה לחולים הזכאים לקבלה במחיר זה. . . משרד הבריאות 453 . נוכח הממצאים שעלו בבדיקת משרד מבקר המדינה והממצאים שהעלתה הקופה עצמה לגבי התרופה פלויקס, מן הראוי שהקופה תשקול לכלול בתכנית הביקורת הפנימית שלה גם את מנגנון אישורי התרופות. בין היתר ניתן לבדוק אם האישור או הדחייה של בקשתו של מבוטח לקבלת תרופה נעשו על פי אמות המידה שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון וכל הבקשות נשקלות לפי אותם שיקולים. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2006 כתבה לאומית: "אנו מקבלים את הערת הביקורת. המבקר הפנימי של קופת חולים לאומית יערוך ביקורת בכל הקשור בתהליך ניפוק ואישור התרופות". .חשש להעדפת מבוטחים מסוימים .לאומית, כמו שאר קופות החולים, קונה עבור בתי המרקחת שלה18 תרופות במחירים מוזלים בשל יתרון הגודל שלה. לפי נוהלי הקופה 19 ,, המבוטחים מחויבים לקנות תרופות מסוימות הניתנות על פי מרשם, רק בבתי המרקחת שלה, והקופה לא תחזיר להם כספים עבור קניית תרופות אלה בבתי מרקחת פרטיים, אלא במקרים יוצאים מהכלל (לדוגמה, כאשר התרופה חסרה בבית המרקחת של לאומית). הביקורת העלתה חריגות מהנוהל; להלן פירוט הממצאים: החזרים עבור קניית תרופות בבית מרקחת פרטי 1. בבדיקה של משרד מבקר המדינה עלה כי קרוב משפחה של איש ציבור (להלן - קרוב המשפחה) קנה ב - 2004 פעמים מספר תרופה מסוימת בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמרשמים שקיבל צוין שהם מיועדים לשימוש בבית מרקחת של הקופה בלבד. (א) בבדיקה עלה כי על אחד המרשמים חתם ד"ר א' מידן, סמנכ"ל רפואה של לאומית. כמו כן, בניגוד לנוהל בעניי ן פעילות ועדות הערר בקופה 20 , התכנסה על פי הוראת הסמנכ"ל לרפואה ועדת ערר אד הוק. הוועדה קבעה כי לפנים משורת הדין יש להחזיר לקרוב המשפחה את הסכום ששילם עבור התרופות בניכוי השתתפות עצמית כאילו נקנו בבית מרקחת של הקופה. בעקבות זאת שלחה לאומית לקרוב המשפחה שיק להחזר הכספי. .__________________ .18 ראו הערה5. 19 הנוהל של לאומית בנושא מתבסס על סעיף23 בחוק, שקובע: "(א) חבר בקופת החולים זכאי לבחור נותן שירותים עבור עצמו ועבור ילדו הרשום בה מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להוראות סעיף 12 . (ב) קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד; קופת החולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה". 20 "נוהל פעילות ועדות ערר בקופ"ח" מ- 29.10.03 ,המפרט את ההרכב, את הסמכויות ואת אופן הפעילות של ועדות הערר לרמותיהן , ובין היתר "ועדת ערר אד הוק " שתפקידה לטפל בנושאים דחופים הדורשים טיפול מיידי. 454 דוח שנתי57ב .מהאמור לעיל עולה כי בהחזירה לקרוב המשפחה כספים עבור התרופות שקנה בבית מרקחת פרטי, פעלה לאומית לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל שלה, ויש חשש שהדבר נעשה משום שמדובר בקרוב משפחה של איש ציבור בכיר. זאת ועוד, על פי הנוהל, בסמכויות ועדת ערר אד הוק לטפל "בנושאים דחופים הדורשים טיפול מיידי ואשר אינם ניתנים לדחייה עד מועד כינוס ועדת ערר ארצית". מכאן שכינוס ועדת ערר אד הוק כדי לדון בהחזר לקרוב המשפחה היה בניגוד לנוהל. (ב) בתשובתה למשרד מבקר המדינה בפברואר 2006 הסבירה לאומית כי "ההחלטה לאשר החזר לאותו מבוטח לא נבעה מהיותו קרוב משפחה של אישיות ציבורית, אלא מתוך מדיניות של לאומית להעניק ללקוחותיה את השרות הטוב ביותר בנסיבות כל מקרה, תוך התחשבות כי המבוטח הנ"ל טעה כאשר פנה לבית מרקחת פרטי, במקום לרכוש את התרופה בבתי מרקחת של לאומית בלבד". לראיה צירפה הקופה לתשובתה רשימה של ארבעה חולים שקנו תרופות בבתי מרקחת פרטיים וקיבלו לטענתה החזרים לפי החלטות ועדות ערר. משרד מבקר המדינה ביקש מלאומית לצרף את פרוטוקולי ישיבות ועדות הערר שדנו בבקשותיהם של אותם ארבעה חולים ואת המסמכים שעליהן התבססו הוועדות בהחלטותיהן ומסמכים נוספים הנוגעים לבקשות (מרשם רפואי, חשבונית או קבלה וכו'). בתשובתה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כתבה לאומית כי איתרה רק מסמכים הנוגעים לאחד מארבעת החולים, אולם גם במסמכים שהציגה בעניין אותו חולה לא פורטה סיבת ההחזר, ולכן אי-אפשר לבדוק אם הסיבה מוצדקת. 2. התרופה שקנה קרוב המשפחה בבית מרקחת פרטי היא תרופה מקורית ויש לה מקבילות שהן תרופות גנריות 21 . בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי לחולים אחרים שביקשו לקבל את התרופה המקורית שקנה קרוב המשפחה השיבה הקופה כי כשהתרופה המקורית חסרה בבתי המרקחת שלה הם רשאים לקנות רק א ת התרופה הגנרית שבתי המרקחת שלה מספקים. הקופה לא הציעה להם לקנות את התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר, אף שהם השתמשו תקופה ארוכה בתרופה המקורית, ורופאים מומחים קבעו כי מסיבות רפואיות אין לשנות את הטיפול בהם ולתת להם תרופה גנרית (ראו להלן). יוצא שהקופה אינה נוהגת בשוויון בין החולים: לקרוב המשפחה נתנה החזר עבור קניית התרופה המקורית, אף שלא הציג דרישה רפואית מוסמכת לצורך בקבלת התרופה המקורית דווקא, ואילו לחולים שלפי הוראת רופא מומחה זקוקים דווקא לתרופה המקורית, לא אפשרה הקופה לקנותה בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר. .__________________ .21 ראו הערה8. משרד הבריאות 455 . מתן תרופה במחיר הסל שלא על פי הוראות הסל על פי הנחיות המשרד לטיפול תרופתי בחולי אלצהיימר22 , תרופה לטיפול במחלה תינתן בין היתר לאחר קיום מבחן מתאים לחולה23 ובהמלצה של רופא מומחה בתחום24 . התרופה המקורית לטיפול במחלת האלצהיימר אינה נכללת בסל התרופות של לאומית, ובתי המרקחת של לאומית מנפקים רק את התחליפים הגנריים שלה. הביקורת העלתה כי הקופה החזירה לחולה שהוא קרוב משפחה של רופא בלאומית הוצאות בגין קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמסמכי הטיפול בבקשה למתן החזר ההוצאות אין אישור שהחולה עומ ד בכלל בתנאים לקבלת התרופה שנקבעו בהוראות הסל ובהנחיות המשרד; כמו כן לא צורפה למסמכים המלצה של רופא מומחה כנדרש בהנחיות המשרד. לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתן ההחזר עבור קניית התרופה המקורית בבית מרקחת פרטי. בתשובתה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כתבה לאומית כי בעקבות הביקורת החליטה להפסיק את השתתפותה במימון קניית התרופה המקורית עבור קרוב המשפחה של הרופא, וכי אותו רופא התבקש להמציא דוח סיכום מחלה של נוירולוג או רופא גריאטר ותוצאות בדיקת .MMSE של החולה כדי שיוחלט אם החולה זכאי לקבל על חשבון הקופה תרופה ג נרית מקבילה. .החלפת תרופות לחולים כרוניים .יש תרופות שכאשר הן משפיעות היטב על החולה, אין להחליפן בתרופה גנרית או מקורית מקבילה, משום שהדבר עלול לפגוע בחולה ולגרום לו בעיות בריאות קשות25 . תרופות אלה מכונות "תרופות בעלות חלון טיפולי צר"26 . החלפת תרופות לחולי אפילפסיה בדוח שפרסמה נציבת הקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן - הנציבה)27 הובאה דוגמה של תלונות חולים על החלפה בין שתי תרופות גנריות לאפילפסיה, TEGRETOL ו-, TERIL וצוין שנמצאו הבדלים בהשפעת התרופות החלופיות ונגרם נזק לבריאותם של .__________________ .22 'חוזר המנהל הכללי מס 36.2000 מ- 17.8.00 , משרד הבריאות, החטיבה לענייני בריאות, מינהל רפואה. 23 מבחן MMSE ( (Mini Mental Status Examination , הבוחן את היכולת השכלית של החולה. 24 .בפסיכוגריאטריה, פסיכיאטריה, נוירולוגיה או גריאטריה 25 השינוי באיזון במעבר בין תרופה מסחרית אחת לאחרת אפשרי מאחר שמותר שיהיה פער בפעילות הביולוגית בגוף האדם בין צורה מסחרית אחת לאחרת. 26 ראו הערה8. 27 ,נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתידוח מס' 2 לשנים 1998 -1999 (מרס 2000 '), עמ 10. 456 דוח שנתי57ב .המטופלים. בדוח צוין כי גם הספרות המקצועית מעידה שיש השפעה להחלפת התרופות, וכי ד"ר י' ברלוביץ המשנה למנכ"ל המשרד דאז, קבע כי "אין להחליף לחולי אפילפסיה המאוזנים בתרופה אתית אחת, לתרופה אתית אחרת גם אם היא אותה תרופה מבחינה גנרית וזאת, בגלל החשש לסטייה בזמינות ביולוגית וחלון טיפולי צר". המשרד השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי "מחקרים רבים אחרים מראים כי במרבית התכשירים הגנריים לא נצפו כלל בעיות בהחלפות שלהם למעט מקרים בודדים ספיציפיים צר" (ההדגשה במקור). ]חלון טיפולי[ בתכשירים בעלי בחוזר מנכ"ל המשרד מ- 12.1.99 שכותרתו "רופאים במלכוד - שימור האמון של התנגשות אינטרסים" (להלן - החוזר) צוין שהמנכ"ל דאז פרופ' ג' ברבש שלח מכתבי התראה לכמה רופאים מינהליים באחת הקופות משום שהנחו במכתב רשמי את הכפופים אליהם להחליף משיקולי עלות טיפול תרופתי של חולים ביתר לחץ דם בתרופה אחרת. בחוזר נקבע: "א. אין מניעה להתחיל טיפול תרופתי בתרופות נגזרות - גנריות או חליפיות שיעילותן זהה. ב. על הרופא להקפיד לשמור על רצף טיפולי תרופתי. אין להחליף תרופות משיקולי עלות, בחולים בהם הושג איזון תרפויטי (לדוגמא, יתר לחץ דם, או סכרת)". הביקורת העלתה שלאומית החליפה את התרופה TEGRETOL לחולים שרופא מומחה קבע כי אין להחליף להם את התרופה הניתנת להם משום שהם נוטלים אותה לאורך זמן ומצבם טוב. לחולים שהתלוננו על החלפת התרופה השיבה הקופה כי "לתרופת ה - TEGRETOL קיימות חלופות גנריות הכלולות ומאושרות על ידי סל שרותי הבריאות. תרופות גנריות הנן תרופות המכילות את אותם רכיבים רפואיים אשר מיוצרות על ידי חברות שונות ומכן נובע השוני בשם... במידה ואין בבית המרקחת של לאומית את תרופת TEGRETOL , עליך לרכוש את התרופה הגנרית שלה, תרופת TERIL . לאור האמור לעיל, אין באפשרותנו לאשר לך את רכישת התרופה TEGRETOL ."בבתי מרקחת פרטיים בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 כתבה לאומית כי היא "בדעה כי משרד הבריאות אמור לקבוע רשימת תרופות אותן ניתן להחליף בתרופה אתית לתרופה גנרית, ולאלו תרופות ובאיזה נסיבות לא ניתן לבצע החלפה כזו". בפברואר 2007 כתבה לאומית כי בעקבות דרישת מבקר המדינה כי אגף רפואה בלאומית גיבש רשימת תרופות בעלי חלון טיפולי צר28 ולא המתין להנחיות המשרד. לדעת משרד מבקר המדינה , מן ראוי שמשרד הבריאות יפרסם רשימת תרופות שידועות כבעלות "חלון טיפולי צר ", ויפעל להטמיע את הוראת חוזר מנכ"ל המשרד הקובעת כי אין להחליף תרופות אלה לחולים שעלולים להיפגע מכך . החלפת תרופות לחולים פסיכוטיים על פי הנוהל של לאומית בנושא ועדות ערר, ועדות ערר מחוזיות מרחביות29 לאידונו בפניות הנוגעות למתן תרופות שאינן ב סל. על פי אותו נוהל, אמות המידה שלפיהן על ועדות הערר לשקול בקשות למתן תרופות הן אלה : (א) האם מדובר בטיפול מציל חיים; (ב) האם יש .__________________ .28 הרשימה כוללת20 תרופות. היא הוכנה על ידי אגף הרפואה בלאומית בייעוצו של מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית במרכז רפואי גדול במרכז הארץ ובהתבסס על רשימת התרופות של רשויות הבריאות האמריקאית והדרום אפריקאית. 29 .לאומית מחולקת להנהלה ראשית וארבעה מחוזות מרחביים ובכל אחד מהם פועלת ועדת ערר משרד הבריאות 457 . בספרות הרפואית עדויות ליעילות הטיפול או שמא מדוברבטיפול ניסיוני או בטיפול המבוסס על הצלחה אצל חולים אח דים; (ג) האם הטיפול רשום ומאושר במדינות מערביות אחרות; (ד) האם הסל כולל תר ופות יעילות אחרות לטיפול ב מחלה שממנה סובל ה חולה; (ה) מה יהיו ההוצאות הכוללות שייגרמו אם תאושר הבקשה נוכח העובדה שהקופה חייבת לנהוג בשוויון עם כלל מבוטחיה; (ו) מה הם סדרי העדיפות הכוללים של הקופה. בפברואר 2001 אישרה לראשונה ועדת ערר של לאומית להחזיר ל חולה %50 מעלות התרופה ZYPREXA30 כאישור קבוע. למסמכים הדנים באישור נוסף של החזר ההוצאות בגין התרופה לאותו חולה, מצורף פרוטוקול של ישיבת ועדת ערר מ- 2004 שבו צוין בין היתר כי "התכשיר הנ"ל הינו מעבר להתוויות של משרד הבריאות למקרה ספיציפי זה, כמו כן, התרופה אינה כלולה בסל שב"ן. יצוין, כי הנדון קיבל החזר חד פעמי לפנים משורת הדין בשיעור של 50% מעלות התרופה במסגרת השב"ן". לפי הפרוטוקול הוחלט באותה ישיבה ב - 2004 " להמשיך ולאשר לחולה לפנים משורת הדין לקבל החזר של50% מעלות התרופה לקופה לתמיד". לעומת זאת, לחולה אחרת שביק שה מימון לאותה תרופה השיבה הקופה ביוני 2005 כי מצבה אינו מתאים להתוויות שקבע המשרד למימון התרופה על חשבון הקופה. יוצא שלאומית אישרה מתן תרופה לחולה שלא על פי ההתוויה שבסל למחלתו, לפנים משורת הדין ושלא על פי הנוהל, ובכך יצרה חוסר שוויון בין החולים. בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 כתבה לאומית כי "החלטת ועדת הערר , בה תיאר את מצבו הקשה של ]הרופא[ נבעה ממכתבו של]לאשר לחולה מסוים[ הארצית החולה... בשנת 2004 החליטה ועדת ערר ארצית של קופת חולים לאומית להחזיר ללקוח החזר חודשי קבוע על פי העיקרון של רצף טיפולי ". לאומית לא הסבירה בתשובתה מדוע אישרה לפנים משורת הדין את התרופה ZYPREXA לחולה אחד אף שלפי הוראות הסל מצבו אינו מתאים להתוויות, ואילו בקשתה של חולה אחרת לקבלת אותה תרופה נדחתה. על הקופה להקפיד ולמלא את הוראות הסל בזהירות ובקפדנות ולהימנע מלאשר תרופות לחולים לפנים משורת הדין, הן בשל הפגיעה בשוויון בין המבוטחים והן בשל החשש שהקופה תיקלע להתחייבויות כספיות ארוכות טווח, מבלי יכולת להפסיק את מתן התרופה משום שתידרש לשמור על רצף טיפולי, אף שמכתחילה לא הייתה חייבת לתת את התרופה. .__________________ .30 תרופה אנטי-פסיכוטית. 458 דוח שנתי57ב .תלונות בעניין סדרי הקצאת תרופות שטופלו בידי נציבת הקבילות .בביקורת נמצאו עוד מקרים, חלקם פורסמו 31 וחלקם לא, שבהם סירבה לאומית לאשר מתן תרופות בטענה שהסירוב הוא על פי הוראות הסל, ורק לאחר שהנציבה התערבה32 וטענה שהחולים זכאים על פי החוק לקבל את התרופות, נאותה לאומית לתת את התרופה. עוד נמצא של אומית הוסיפה באופן שרירותי מגבלות למתן תרופות מסוימות וזאת שלא על פי הוראות הסל. להלן דוגמאות: 1. אי-קיום הוראות הסל : חולה א' קבלה כי לאומית סירבה לספק לה את התרופה VEPESID33 בטענה שהתרופה היא "מעבר להתוויות סל הבריאות", וכך טענה הקופה גם בתשובתה לפניית הנציבה. אולם מבירור שעשתה הנציבה עלה כי מצבה של החולה כן מתאים להתוויות שנקבעו בסל למתן התרופה. הנציבה פנתה שוב ללאומית וזו השיבה כי לאחר בדיקה נוספת הוחלט לאשר לחולה א' החזר הוצאות בגין קנית התרופה. הנציבה ציינה ]החולה[ כי היא "מצרה על כך כי פנייתו של הקובל לקבלת התרופה הנדונה, לא נענתה עד פנייתו לנציבת הקבילות, וזאת למרות שבמקרה דנן המבוטחת היתה זכאית באופן ברור, למימון התרופה על ידי הקופה". 2. הוספת תנאים על אלה שנקבעו בהוראות הסל : ביולי 2006 פנה חולה ב' לנציבה בקבילה על סירוב לאומית לספק לו תרופה מסוימת בתנאי הסל. לאומית השיבה לנציבה כי על מנת להמשיך ולספק לחולה ב' את התרופה יש לבצע בדיקות אחת לרבעון, ולפי תוצאותיהן יוחלט אם להמשיך ולאשר את מתן התרופה. על כך השיבה הנציבה ללאומית: "אינכם רשאים להוסיף על תנאי הסל. בדיקות תקופתיות הינן באחריות הרופא המטפל, ובכל מקום אינן עילה להפסקת מתן תרופה". באוגוסט 2006 הודיעה לאומית לנציבה כי ניתן לחולה ב' אישור לקנית התרופה ללא הגבלת זמן "בהתאם לזכאותו עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי". בתשובתה למשרד מבקר המדינה מנובמבר 2006 כתבה לאומית כי היא דורשת, לצורכי מעקב, שהחולים הנוטלים את התרופה האמורה ייבדקו תקופתית כדי למנוע תופעות לוואי. עוד כתבה, כי כיום היא אינה מפסיקה את מתן התרופה, אלא בכל מועד של מתן מרשם נשלחת לרופא המטפל ולחולה דרישה לבצע בדיקות מסוימות. בסרבה לספק לחולים תרופות שהם זכאים להן ובהוסיפה תנאים מחמירים למתן תרופות הכלולות בסל, לאומית פוגעת במבוטחיה, שכן מבוטחים המעוניינים בתרופות נאלצים לקנות את התרופות במחיר מלא, אף שהם זכאים לקבלן במחיר הסל. . .__________________ .31 נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, דוח מס' 6 לשנים 2004 -2005 (יוני 2006 '), עמ 131. 32 .בדוחות נציבת הקבילות מובאות דוגמאות להתערבותה גם בקופות החולים האחרות 33 .תרופה נגד סרטן משרד הבריאות 459 . לפי החוק, ביטוח הבריאות הממלכתי יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. אולם מממצאי הביקורת עולה חשש כי יש בלאומית העדפה של חולים מסוימים על פני שאר מבוטחיה, וכי אין בה מנגנון המבטיח כי יישמר עקרון השוויון של כל המבוטחים. עוד עולה מהממצאים כי הקופה מציבה למבוטחיה תנאים נוספים על התנאים שקבע משרד הבריאות למתן תרופות. אשר על כן על הקופה לבחון את תהליכי מתן הא ישורים להקצאת תרופות ואת נהליה למתן תרופות ולהחזר הוצאות בגין קניית תרופות, ולוודא שעקרון השוויון יישמר. כמו כן מן הראוי שהמשרד, האחראי על הקופה, יפקח עליה ויוודא כי תהליכי מתן האישורים לתרופות בקופה מתקיימים על פי הוראות הסל ובאופן שוויוני בין כל מבוטחיה.

משרד הבריאות 447 . קופת חולים לאומית- סדרי הקצאת תרופות למבוטחים .תקציר .חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן- החוק), מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב. החוק קובע, בין היתר, את רשימת התרופות הכלולות בסל (להלן - התרופות שבסל). כל קופה קבעה רשימת תרופות משלה, הכוללת את התרופות שבסל ותרופות שהוסיפה לפי שיקוליה (להלן - סל הקופה). לכל קופה יש גם רשימה של תרופות המונפקות בהנחה ניכרת לחולים הרוכשים שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן). בשנת 2005 בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הקצאת התרופות למבוטחים בידי הקופות. הבדיקה נעשתה בהנהלת משרד הבריאות ובארבע קופות החולים. עד מועד סיום הביקורת בדצמבר 2005 לא המציאה קופת חולים לאומית (להלן - לאומית) למשרד מבקר המדינה את המידע שדרש בכל הנושאים שנבדקו, ולפיכך החליט מבקר המדינה שהביקורת בה תימשך 1. הצורך בהמשך הבדיקה עלה גם בעקבות תשובת משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה מינואר 2006 ולפיה מקבילות שקיבלה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולה כי לאומית מטילה הגבלות "חמורות ביותר" על אישורי תרופות. בחודשים מרס-יולי 2006 עשה משרד מבקר המדינה, לסירוגין, בדיקת המשך בלאומית בדבר סדרי הקצאת התרופות הניתנות על פי מרשמים של רופאים בקהילה ושל רופאי בתי החולים. נבדקו בעיקר מנגנון האישורים של מתן התרופות ופעילות ועדות הערר לחריגים, שלהן מוגשות בעיקר בקשות של מבוטחים לאשר להם לקבל תרופות שאינן בסל. בדיקות השלמה נעשו במשרד הבריאות. .פיקוח ובקרה על סדרי ההקצאה והניפוק של התרופות .בסל הקופה של לאומית יש כ -100 ,תרופות שעלותן לקופה גבוהה ובנהליה נקבע שלקבלת חלק מהן נדרש, מלבד מרשם הרופא, גם אישור של גורם מוסמך במחוז 2 , ולקבלת חלק מהן נדרש אישור של אגף רפואה שבהנהלה הראשית. .__________________ .1 ראודוח שנתי 56 ב של מבקר המדינה ( 2006 ), בפרק על הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים, עמ' 536. 2 .לאומית מחולקת להנהלה ראשית וארבעה מחוזות מרחביים 448 דוח שנתי57ב .1. לפיהכללים שנקבעו בסל (להלן - כללי הסל), התרופה פלויקס המונעת היווצרות קרישי דם, תינתן לחולים במצבים רפואיים מסוימים3 בהשתתפות כספית מופחתת (להלן- מחיר הסל), ואילו חולים במצבים רפואיים אחרים יידרשו לשאת במלוא מחיר התרופה (או במחיר מופחת לחברי שב"ן). על פי נוהלי הקופה, לניפוק התרופה במחיר הסל דרוש אישור של אגף רפואה שבהנהלה הראשית, שיתבסס על מסמכים רפואיים מתאימים. משרד מבקר המדינה בדק את תיקיהם הרפואיים של 39 (כ-11% ) מ- 361 החולים שקיבלו את התרופה בשנת 2004 יותר מחודש אחד במחיר הסל4. לגבי22 מהם לא נמצאו מסמכי ם שהסבירו את האישור, כמו דוחות בדיקה רפואיים, מכתבים רפואיים וכו'. .אי-שמירת המסמכים הרפואיים בתיק הרפואי פוגעת פגיעה חמורה באמינות ובשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות בדבר מתן התרופות. בהיעדר אסמכתאות אין באפשרות משרד הבריאות והמבקר הפנימי או כל גורם מבקר אחר בהנהלת הקופה לבדוק את תהליך האישור ולוודא שהייתה הצדקה רפואית למתן התרופה במחיר הנמוך של הסל. משרד הבריאות השיב בנושא זה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי הוא יוציא הוראות בנושא תיעוד הליכים מינהליים. 2. בעקבות ההערות של משרד מבקר המדינה הפסיקה לאומית את ניפוק הפלויקס לכל החולים שמקבלים את התרופה יותר משישה חודשים5 , וקבעה שהניפוק לכל חולה יחודש רק לאחר שייבדק אם החולה זכאי לקבלה לפי כללי הסל והוראות הקופה. אולם הקופה לא בחנה את מנגנון אישור התרופות על שלביו ובכלל זה הגורמים המוסמכים לאשרן. .העדפת מבוטחים מסוימים .לפי נוהלי לאומית, החולים נדרשים לקנות תרופות מסוימות, הניתנות על פי מרשם, רק בבתי המרקחת שהיא מפעילה בסניפיה 6 , והיא לא תחזיר כספים לחולים שקנו תרופות אלה בבתי מרקחת פרטיים אלא במקרים יוצאים מהכלל. הבדיקה העלתה כי לאומית אינה נוהגת בשוויון בין החו לים. למרות הנוהל, נמצא כי היא החזירה כספים לקרוב משפחה של איש ציבור .__________________ .3 במצבים רפואיים שונים התרופה מוקצת בתנאי תשלום שונים על פי הוראות הסל: למשל, לאחר פעולת צינתור מונפקת התרופה במחיר הסל לחודש בלבד. ואילו לחולה לאחר אירוע מוחי, שאינו יכול להשתמש באספירין, מונפקת התרופה במחיר הסל בלא הגבלת זמן. 4 התיקים שנבדקו לא נבחרו במדגם סטטיסטי בגלל מגבלת מסד הנתונים של אוכלוסיית החולים שנבדקה. 5 שישה חודשים- החלטה שרירותית של הנהלת הקופה. 6 לאומית מפעילה בסניפיה כ-70 בתי מרקחת בכל רחבי הארץ וקשורה גם בהסכמים עם כ-600 בתי מרקחתפרטיים שבהם ניתן לקבל חלק מהתרופות המונפקות בבתי המרקחת של הקופה. משרד הבריאות 449 .שקנה תרופה מקורית7 בבית מרקחת פרטי, אף שהוא לא הציג לקופה דרישה רפואית מוסמכת המצדיקה את קבלת התרופה המקורית דווקא ולא את התרופה הגנרית 8 .שהקופה מנפקת בבתי המרקחת שלה לעומת זאת, לחולים אחר ים שלפי הוראת רופא מומחה נזקקו דווקא לתרופה המקורית, לא אפשרה הקופה לקנותה בבית מרקחת פרטי ולקבל החזר, ואף לא ניפקה אותה בבתי המרקחת שלה. עוד נמצא כי לאומית החזירה לחולה שהוא קרוב משפחה של רופא בלאומית הוצאות בגין קניית תרופה בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמסמכי הטיפול בבקשה למתן החזר ההוצאות אין אישור שהחולה עומד בתנאים לקבלת התרופה שנקבעו בהוראות הסל ובהנחיות המשרד. .החלפת תרופות לחולים כרוניים .יש תרופות שכאשר הן משפיעות היטב על החולה, אין להחליפן בתרופה גנרית או מקורית מקבילה, משום שהדבר עלול לפגוע בחולה ולגרום לו בעיות בריאות קשות 9. תרופות אלה מכונות "תרופות בעלות חלון טיפולי צר10." נמצא כי לאומית החליפה תרופות כאלה גם לחולים שרופאים מומחים קבעו כי התרופה הניתנת להם משפיעה עליהם היטב ואין להחליפה. מן הראוי שמשרד הבריאות יפרסם רשימה של תרופות בעלות "חלון טיפולי צר" ויאסור על קופות החולים להחליפן לחולים שהתרופה משפיעה עליהם היטב והחלפתה עלולה להזיק להם. .תלונות בעניין סדרי הקצאת תרופות שטופלו בידי נציבת הקבילות .בירורים שעשתה נציבת הקבילות לפי חוק ביטו ח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות בעקבות תלונות על הקצאת תרופות העלו כי לאומית אינה מקפידה לפעול לפי הוראות הסל בדבר התנאים שבהם יש לאשר מתן תרופות לחולים, וכי היא גם מוסיפה תנאים מחמירים משלה. לאומית פוגעת על ידי כך במבוטחיה, שכן מבוטחים המעוניינים .__________________ .7 ראו הערה8. 8 תרופה גנרית היא תרופה תחליפית לתרופה המקורית המיוצרת לאחר שפקעה תקופת הפטנט של התרופה המקורית, ומותר לכל יצרן לייצרה. תרופה גנרית מכילה חומר פעיל שחוזקו ומינונו שווים לאלה של תרופת הפטנט. תרופה גנרית תיחשב זהה לתרופת הפטנט אם אין ביניהן הבדלים מובהקים בקצב הספיגה של החומר הפעיל בגוף ובשיעורו. 9 הדבראפשרי מאחר שמותר שיהיה הבדל מסוים בין התרופות המקבילות בכל הנוגע ל פעילות הביולוגית שלהן בגוף האדם. 10 "החלון הטיפולי" הוא הטווח של ריכוז התרופה שבו השפעתה חיובית. 450 דוח שנתי57ב .בתרופות נאלצים לקנות את התרופות במחיר מלא, או לקנות במחיר הסל רק לאחר התערבות נציבת הקבילות. .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

♦ . .מבוא .לפי חוק מס ערך מוסף התשל"ו- 1975 (להלן- החוק), מוטל מס ערך מוסף (להלן - מע"מ) בשיעור של 15.5% (נכון לחודש אוגוסט 2006 ) על עסקאות בארץ ועל יבוא טובין. על העוסקים להעביר לאוצר המדינה את המע"מ שגבו על מכירות הטובין ומתן השירותים (מס עסקאות) כפי שהוא בא לידי ביטוי בחשבוניות שהנפיקו, בניכוי המע"מ ששילמו על רכישותיהם בשוק המקומי ועל יבוא טובין לצורכי העסק (מס תשומות). תשלום המע"מ נעשה במסגרת דיווח תקופתי של העוסקים, שרואים אותו כשומה עצמית, וזאת בתוך 15 יום ממועד סיום תקופת הדוח. נכון לחודש אוגוסט 2006 רשומים ברשות המסים כ- 417,000 עוסקים המוגדרים כפעילים. הכנסות המדינה ממע"מ ב- 2005 הסתכמו ב-46.4 מיליארדי ש"ח. חשבונית מס שהוצאה שלא כדין קרויה בפי כול "חשבונית פיקטיבית". והיא מ שמשת להתחמקות ממס, בין השאר באופנים הבאים: 1. .רכישתה ממי שלא נרשם כעוסק 2. .החלפת חשבונית בין עוסקים רשומים בלי שנעשתה פעילות כלכלית 3. .ציון מחיר בחשבונית השונה מן המחיר האמיתי בעסקה דיווח על חשבונית מס פיקטיבית כתשומה משמעו לא רק קיזוז מס ערך מוסף שלא כדין, אלא גם התחמקות מתשלומי מס הכנסה ומתשלומי ביטוח לאומי, שכן כך גדלות ההוצאות וקטנה ההכנסה החייבת במס. בשנת 2005 עשו עובדי היחידה הכלכלית של אגף מע"מ אומדן של היקף העלמות מס שנתיות, שהתבסס על נתוני צריכה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. על פי אומדנם עומד היקף השימוש בחשבוניות פיקטיביות על סכום העולה על חמישה מיליארד ש"ח בשנה. בחודשים פברואר עד אוקטובר 2006 , לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה את דרכי ההתמודדות של רשות המסים בישראל עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות. הביקורת נערכה במשרדי מע"מ האזוריים בפתח תקווה, בירושלים ובנתניה, וכן בהנהלת הרשות. .דרכי איתור חשבוניות פיקטיביות .מאגר הנתונים 1. באגף מע"מ מצוי מאגר נתונים עלחשבוניות שהגישו עוסקים , ומקורו בעיקר מחשבוניות שצירפו עוסקים לדיווחים שהגישו לאגף מע"מ. עוסקים שיתרתם, לתשלום או להחזר, נמוכה מ-15 ,אלפי ש"חאינם נדרשים לכלול את נתוני חשבוניות התשומה. רוב רובם של הדיווחים הם מסוג זה. 2. מקור נוסף להרחבת מאגרי המידע של רשות המסים הוא מהכללת פרטי החשבוניות הפיקטיביות שאותרו בידי אגף מע"מ. משרד מבקר המדינה העלה כי בתקופה ינואר 2004 עד דצמבר 2005 הוכללו במאגר נתוני שתי חשבוניות פיקטיביות בלבד. משרד האוצר 297 .3. עובדים בכירים באגף מע"מ פעלו להעשרתו של מאגר הנתונים על ידי החלת חובת דיווח תקופתי לאגף המע"מ על המגזר הציבורי באשר לחשבוניות שהונפקו לגופי מגזר זה. נכון לחודש אוגוסט 2006 , המידע המתקבל על חשבוניות שהונפקו למגזר הציבורי מצומצם: ממוצע של כ- 27,000 חשבוניות בשנה מתוך מיליוני חשבוניות כאלה 1 . זאת, בין השאר, משום שחלק מהגופים הממשלתיים דורשים מימון ממשלתי מיוחד לצורך העברת הנתונים לרשות המסים. כפועל יוצא מדרכי הזנת נתונים למאגר, כולל מאגר הנתונים חשבוניות המייצגות רק כ- 10% מכלל הפעילות במשק. מדי תקופה מופק מהמאגר דוח במגמה לאתר חשבוניות פיקטיביות, באמצעות הצלבת נתוני המאגר והפגשתם עם נתונים שבדיווחי העוסקים. אולם היות שמספר החשבוניות במאגר הנתונים קטן, הרי ששיטה זו אינה אפקטיבית. לדעת משרד מבקר המדינה יש לעשות להגדלה והעשרה של מאגר הנתונים שבידי אגף המסים (ראו על כך גם בהמשך). 4. מאגר הנתונים מאפשר גם לאתר חשבוניות שלא נכללו בדיווח לאגף מע"מ, או חשבוניות כפולות. משרד מבקר המדינה העלה כי הטיפול בחשבוניות אלה לוקה בחסר; ב- 2005 טופלו כ-40% מחשבוניות אלו בלבד. מחדל זה נובע בעיקר מכך שהטיפול בחשבוניות חריגות אינו כלול בתוכנית העבודה ולכן אין העובדים זכאים לשכר עידוד בגינו. לדעת משרד מבקר המדינה, מן הראוי לכלול את הטיפול בחשבוניות אלה בתוכנית העבודה, על מנת להמריץ את הטיפול בנושא. 5. בשנת 2000 הקים אגף מע"מ ועדה להקמת מערכת למיצוי מידע ממאגר הנתונים הקיים אצלו, במגמה לאתר עוסקים החשודים בשימוש בחשבוניות פיקטיביות. המערכת נועדה גם לסייע בקבלת החלטות לגבי דרישות להחזרי מע"מ גבוהים ובקשות לפתיחת תיק של עוסק חדש - תחומים שיש להם נגיעה לשימוש בחשבוניות פיקטיביות. הוועדה הגישה את המלצותיה בחודש נובמבר 2001 והוקם צוות ליישום ההמלצות; ב- 2002 הוגדרה רשימה של 37 .קריטריונים לפיהם ייכלל המידע במערכת האמורה משרד מבקר המדינה העלה כי באוגוסט 2006 , טרם נכלל במערכת מידע שמקורו בכמחצית מהקריטריונים. המערכת אף לא יועדה לשימוש עובדי הביקורת במע"מ, אלא לעובדים המופקדים על בדיקת החזרים או פתיחת תיקי עוסקים חדשים. הטיפול במידע על שימוש בחשבוניות פיקטיביות יחידת המודיעין הארצית של אגף מע"מ אוספת מידע, בכלל זה על שימוש בחשבוניות פיקטיביות. חלק מהמידע שמתקבל נבדק ומועבר לטיפול למחלקת החקירות. חלקו האחר של המידע מועבר כמידע גולמי למשרדים האזוריים של אגף מע"מ. משרד מבקר המדינה בדק .__________________ .1 על פי נתוני שע"מ לכמות החשבוניות שנתקבלו ממערכת מרכב"ה בתקופה שבין ינואר 2005 למרס 2006. 298 דוח שנתי57ב .כיצד טיפלו שלושת משרדי המע"מ שנכללו בביקורת בידיעות מודיעיניות על חשבוניות פיקטיביות שהתקבלו בשנים 2004 -2005 . הועלה כי מדי שנה העבירה יחידת המודיעין הארצית לכל משרד בין8 לכ-23 ידיעות בלבד העוסקות בחשד לשימוש או להפצה של חשבוניות פיקטיביות. טיפול המשרדים במידע היה דל. מנהלי המשרדים טענו כי רוב המידע המתקבל אצלם הוא שטחי, ואין בו כדי ליצור עילה להעברת התיק לביקורת חשבונות העוסקים. טענה זו אינה תואמת את ממצאי הביקורת. בבדיקת 37 ידיעות על חשבוניות פיקטיביות שהתקבלו ב- 2004 -2005 ולא טופלו במשרד מע"מ ירושלים (מתוך45 ידיעות שהתקבלו), נמצאו 34 .ידיעות הכוללות פירוט ברמה המאפשרת בדיקה בנוסף לכך, יחידת המודיעין הארצית לא עקבה אחר הטיפול במידע שנשלח על ידה. בתשובתה ציינה הרשות כי טיפול נאות במידע מחייב שיתוף פעולה מצד הממונים על המשרדים האזוריים, ומינוי של רכזי מודיעין למשרדים. משרד מבקר המדינה הביע את דעתו כי מן הראוי לקבוע גורם במטה הרשות שיעקוב אחר הטיפול במידע המועבר לטיפול, וידאג לכך שייעשה בו שימוש ראוי. בתשובתה הודיעה הרשות כי היא תבחן דרכים וחלופות שונות לשיפור המצב הקיים. כפל מס סעיף 50 לחוק קובע כי אדם שאינו רשאי להוציא חשבונית מס והוציא חשבונית כזו, "יהיה חייב בתשלום כפל המס המצוין בחשבונית או המשתמע ממנה". עוד נקבע כי "עוסק שניכה מס תשומות הכלול בחשבונית מס שהוצאה שלא כדין, רשאי המנהל להטיל עליו כפל המס המצוין בחשבונית או המשתמע ממנה, אלא אם כן הוכיח להנחת דעתו של המנהל כי לא ידע שהחשבונית הוצאה שלא כדין". ב- 2004 חויבו עוסקים שהפיצו חשבוניות פיקטיביות או קיזזו מס תשומות, בכפל מס בסכום של 94 מליון ש"ח, אך נגבו מהם 1.6 מיליון ש"ח בלבד. ראוי לציין כי כפל מס משמעו גביית סכום הקרן בתוספת 100% קנס. כך שהימנעות מגביית כפל המס משמעה אינו רק היעדר ענישה אלא גם הפסד הכנסות מאי גביית קרן המס. אי-גביית כפל המס פוגע בהרתעה משימוש בחשבוניות פיקטיביות; על האגף לפעול לגבייה של כפל המס. משרד האוצר 299 .תאום עם גורמים אחרים .הקשר בין אגפי המס הטיפול בחשבוניות הפיקטיביות נמצא באחריותו של אגף מע"מ. אולם עיקר החיסכון במס למקזזי החשבוניות נובע מרישום החשבונית כהוצאה מוכרת לצורכי מס הכנסה. נוכח המשקל שיש להיבטי מס הכנסה, ניתן היה לצפות שאגף מס הכנסה יפעל ליצירת קשרי עבודה הדוקים ומתואמים עם אגף מע"מ; תיאום כזה לא נעשה. אגף מע"מ ואגף מס הכנסה מפעילים, כל אחד לחוד, מבחנים שונים להתרת ניכוין של חשבוניות מס. מס הכנסה בודק את המהות הכלכלית של העסקה ומתיר לנישום לנכות הוצאה על פי חשבונית מס שהוצאה לו, בתנאי שההוצאה האמורה שימשה לצורך ייצור הכנסתו. לעומת זאת, לפי חוק מע"מ ניתן לנכות מס תשומות רק מחשבונית מס שהוצאה לעוסק כדין. לפיכך אפשר שחשבונית מס מסוימת תוכר לצורכי מס הכנסה אך לא תוכר לצורכי מע"מ. על אף איחוד אגפי המסים בספטמבר 2004 , לא אוחדו הליכי רישום עסק חדש במס הכנסה ובמע"מ. כך קורה שחברה יכולה להירשם באגף מע"מ ולקבל החזרי מע"מ, ללא שתפתח במקביל תיק באגף מס הכנסה; כך היא לא תידרש לשלם מקדמות וניכוי מס הכנסה במקור מתשלומים שהיא משלמת. לדעת משרד מבקר המדינה על שני האגפים לתאם ביניהם קביעת כללים אחידים, ככל הניתן, להתרת ניכוי חשבונית מס ולהליכי רישום עסק חדש. תיאום עם רשויות אחרות פעילות יעילה למניעת השימוש בחשבוניות פיקטיביות דורשת תיאום בין הגופים העוסקים במיסוי וגבייה. 1. .הועלה כי שיתוף הפעולה בין אגף מע"מ למוסד לביטוח לאומי בנושא הנדון מצומצם האגף אינו נוהג להעביר למוסד לביטוח לאומי את תוצאות ביקורת החשבונות שלו על עוסקים. זאת על אף שחשבוניות תשומה הן הוצאה מוכרת המקטינה את תשלומי הביטוח הלאומי של הנישום. כך לדוגמא, בשנה שבין אפריל 2002 לאפריל 2003 בוקרו 1,462 עסקים; מתוכם נתפסו 77 עוסקים (כ-5% ) בקיזוז חשבוניותפיקטיביות, והשומות בגין מרכיב המע"מ שקוזז שלא כדין הסתכמו בכ-16 מיליוני ש"ח. סכום כלל חשבוניות התשומה במקרים אלה היה כ -100 ,מיליון ש"ח וגביית דמי הביטוח הלאומי (כ -14% ), עשויה הייתה במקרה זה להוסיף שומה של מיליוני שקלים. בתשובתה הודיעה הרשות כי לא בכל חקיר ה המתבצעת בנושא חשבוניות פיקטיביות יש השלכות גם לביטוח לאומי. לכן אין זה נכון להעביר באופן גורף מידע למוסד לביטוח לאומי, ויש להסתפק במצב הנוכחי של שיתוף פעולה בין משטרת ישראל והמוסד לביטוח לאומי ובין יחידות החקירות של הרשות. בתשובתו מיום 6.12.06 , ציין המוסד לביטוח לאומי כי: "יש הכרח גדול בשיתוף מידע, בין רשות המסים, המשטרה והמוסד לביטוח לאומי, שכן עברייני החשבוניות הפיקטיביות ברוב המקרים הם גם עבריינים בתחום חוק הביטוח הלאומי. המוסד מברך על כל יוזמה לשיתוף פעולה בנדון". 300 דוח שנתי57ב .לדעת משרד מבקר המדינה, ראוי שהרשות ו המוסד לביטוח לאומי יפעלו יחדיו להידוק התיאום ושיתוף המידע2 .בקשר למאבק בחשבוניות הפיקטיביות משרד מבקר המדינה מעיר כי עיקר שיתוף הפעולה הנדרש בין רשות המסים למוסד לביטוח לאומי אינו נמצא במישור הפלילי אלא במישור האזרחי, ולגביו יש לעשות לשיפור התיאום בין רשות המסים למוסד לביטוח לאומי. 2. חלק מהסמכויות הרגולטוריות שיש להן השלכות על מניעת השימוש בחשבוניות פיקטיביות נתונות לראש רשות התאגידים בתפקידו כרשם החברות: (א) מרבית מפיצי החשבוניות שנתפסו פעלו באמצעות חברה. בעת רישום חברה אין דרישה להציג תעודת זהות כאמצעי זיהוי בלעדי של בעלי המניות בחברה, וניתן להזדהות ולהירשם גם על פי מס' דרכון. כך קורה שאותו אדם יכול להופיע במרשמי אגף מע"מ פעמיים, כבעל מניות בשתי חברות שלכאורה אין זיקה ביניהן. מצב זה מונע מלהתריע על אדם שהקים חברה חדשה, כי הוא בעלים של חברה אחרת שהפיצה חשבוניות פיקטיביות. (ב) הכתובות הרשומות של בעלי המניות של חברה יכולות להיות כתובת נאמן, תיבת דואר, או כתובת בחו"ל, ולא חייבות להיות כתובות פיזיות. ללא אמצעי זיהוי ואיתור ברורים של מנהלים ובעלי מניות, מתקשות רשויות המס להתחקות אחר המפיצים של חשבוניו ת פיקטיביות. (ג) ניתן לרשום חברה שבעלי מניותיה ומנהליה הם תושבי הרשות הפלסטינית. אם התבצעה עבירה על ידי החברה או בעל השליטה בה, יש קושי לחלט את נכסיהם. בתשובתו מיום 25.12.06 הודיע ראש רשות התאגידים כי: "הערות הביקורת מעלות שאלות חוקתיות מהמדרגה הראשונה כמו זכות ההתאגדות, היכולת לכפות על רישום כתובת פיזית, זכות להקים חברה לבעלי אזרחות זרה וכו'. …כמו כן, מכיוון שהמדובר בהתמודדות שעיקרה של רשות המסים, הרי שעליה לרכז ולתאם את תיקון הליקויים". בתשובתה מיום 19.12.06 הודיעה משטרת ישראל, בין היתר, כי במתווה הטיפול הרגיל בארגוני פשע משתפת משטרת ישראל את הרשות בפעילות לגילוי השימוש בחשבוניות פיקטיביות. כמו כן נאמר כי בינואר 2007 יוקם מוקד מודיעין משולב של המשטרה, רשות המסים והרשות לאיסור הלבנת הון. המוקד ייעל את תהליכי העבודה בין הגופים בגילוי מידע רלוונטי, בהצלבתו מול מערכות המידע של הגופים העמיתים, ובהפצתו לגורם המטפל הנכון. .פתרונות לתופעת החשבוניות הפיקטיביות .כדי להתמודד עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות הוקמו באגף מע"מ שתי ועדות. ועדה א' הגישה את מסקנותיה בדצמבר 2000 . בספטמבר 2002 מונתה ועדה ב' והוטל עליה לבחון את דרכי יישום המלצות ועדה א'. ועדה א' הציעה שלוש חלופות מרכזיות: 1. עוסקים הפועלים בענפים מסוימים יהיו חייבים לקבל אישור מראש מאגף מע"מ להעברת המע"מ לספק. .__________________ .2 בעניין דומה ראו בדוח זה בפרק על המוסד לביטוח לאומי: "ביקורת ניכויים - חיוב מעבידים ועדכון גמלאות". משרד האוצר 301 .2. כלל העוסקים בענף מסוים או בכלל המשק יחויבו בהמצאת חשבוניות התשומות והעסקאות שלהם לשם ריכוז פרטיהן במאגר נתונים מורחב. 3. בדומה לשיטה המופעלת מול הרשות הפלשתינית, המבוססת על חשבוניות מיוחדות - מקודדות, בעסקאות גדולות (בסכומים שייקבעו) ייעשה שימוש רק בחשבוניות שיקודדו על ידי רשות המסים ויודפסו בבתי דפוס מורשים. בדרך זו ניתן יהיה לאתר באופן ממוחשב אי- התאמות, ובכלל זה חשבוניות פיקטיביות. באוקטובר 2004 גיבשה ועדה ב' טיוטא לצו ונהלים הנדרשים ליישום ההמלצות. עד מועד סיום הביקורת לא יושמו ההמלצות אף לא לאחת מהחלופות. בתשובתה לעניין ההמלצה להקים מאגר נתונים מורחב ציינה הרשות כי מעבר להיבטים המשפטיים והארגוניים, קיים "קושי רב" ביישומה, שכן היא דורשת משאבים. כמו כן ציינה הרשות כי הדפסת חשבוניות מיוחדות לפעילות שמול הרשות הפלשתינית אפשרית רק בגלל הכמות הקטנה יחסית של חשבוניות המס משני הצדדים. לדעת משרד מבקר המדינה, טענות אגף מע"מ אינן תואמות את העידן הטכנולוגי הנוכחי, מה גם שמדובר במניעת הפסדים בהיקף של מיליארדי שקלים. אף לא נמצא שהרשות דנה דיון מפורט בנושא, ולא ערכה תחשיבים המורים על חוסר כדאיות ההשקעה במונחים של "על ות-תועלת". באשר לחלופת השימוש בחשבוניות מקודדות מעיר משרד מבקר המדינה כי, התשתית ליישום פתרון זה כבר קיימת ומופעלת בהצלחה מעל לעשר שנים בפעילות הכלכלית בין ישראל ובין הרשות הפלסטינית. על רשות המסים לבחון פתרונות טכנולוגיים נוספים כאמצעי למניעה ולהרתעה משימוש בחשבוניות פיקטיביות, בין אלה שימוש ב"חתימות אלקטרוניות" 3 . באמצעות מנגנון חתימות כזה תוכל רשות המסים להתיר לעסקים גדולים המנפיקים מיליוני חשבוניות בחודש, להנפיק את החשבוניות שלהם באופן עצמאי. . השימוש והסחר בחשבוניות פיקטיביות גורם לאוצר המדינה נזק ב היקף של מיליארדי שקלים בשנה. מעבר להיבט הכספי, חלוקה לא שווה של נטל המס בשל העלמות מס גורמת לתסכול ולפגיעה במוסר תשלומי המס של משלמי המס הנושאים בעול . הביקורת העלתה כי מאבק רשות המסים בתופעת החשבוניות הפיקטיביות דל. אותרו ליקויים הן בתחום המניעה והן בתחום האכיפה. בקשר לכך ראוי לציין כי אגף מע"מ הקים שתי ועדות שהמליצו על דרכי פעולה, אולם לא חל שינוי במצב, .__________________ .3 חתימה אלקטרונית מאובטחת מבוססת על צמד "מפתחות" להצפנה, לפענוח ולאימות. מדובר באחד המפתחות שיסופק לעוסק על ידי הרשות כקוד מוצפן חד -חד ערכי. חתימה כזו תוכל להיחשב כחתימה מאובטחת במידה היא עומדת בתנאים שנקבעו בחוק חתימה אלקטרונית התשס"א- 2001. 302 דוח שנתי57ב .ובעיקר לא הועשר מאגר הנתונים שבידי האגף ולא ננקטו צעדים לקידוד החשבוניות. גם משאותרו עבריינים לא נעשה די לענישתם. לנוכח חומרת המצב נדרש פתרון מערכתי שיתבסס על שלושה אדנים: 1 . שימוש בפתרונות טכנולוגיים; 2 . הגברת שיתוף הפעולה והתיאום בין כל הגורמים הרלבנטיים ובעיקר: רשות המסים, המוסד לביטוח לאומי, הרשות לאיסור הלבנת הון, המשטרה, רשם החברות, וגורמים נוספים לפי הצורך; 3 . שיפור אמצעי האכיפה והגבייה המופעלים כנגד העבריינים. משרד האוצר 303 .

משרד האוצר 295 . ההתמודדות עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות .תקציר .חשבוניות מס שהוצאו שלא כדין מכונות "חשבוניות פיקטיביות". היקף השימוש בחשבוניות אלה מוערך בלמעלה מחמישה מיליארד ש "ח לשנה. כדי להיאבק בתופעה קיים באגף מע"מ מאגר נתונים ייעודי שבאמצעותו ניתן לאתר חשבוניות פיקטיביות. אלא שהמאגר כולל נתונים על פחות מ-10% מהפעילות במשק. במאגר הוכללו מעט מאוד נתונים של חשבוניות פיקטיביות שאותרו. לכן שיטת איתור זו אינה אפקטיבית. בשנת 2000 הקים אגף מע"מ ועדה להקמת מערכת למיצוי מידע המצוי אצלו, לסיוע בקבלת החלטות, בין השאר על עוסקים מורשים שנרשמו במשרדי אגף מע"מ (להלן עוסק או עוסקים), החשודים שיש להם נגיעה לחשבוניות פיקטיביות. נכון לחודש אוגוסט 2006 טרם הושלם היישום של המלצות הוועדה. הטיפול בידיעות מודיעיניות בנושאים הקשורים לחשבוניות פיקטיביות, שהועברו ממטה אגף המכס ומע"מ (להלן - אגף מע"מ) שברשות המסים בישראל (להלן - הרשות או רשות המסים), לשלושה משרדי מע"מ שנבדקו, היה דל. יחידת המטה לא ערכה בדיקות מעקב אחר הטיפול במידע שנשלח על ידה למשרדים. רוב רובם של חיובי כפל המס המוטלים על המשתמשים בחשבוניות פיקטיביות אינם נגבים. הליכי פתיחת תיק במס הכנסה ורישום במע"מ של עוסק אינם מתואמים. עוסק עלול לנצל לרעה מצב זה כדי לקבל החזרי מע"מ, ובאותה עת להימנע מלשלם מקדמות מס הכנסה או להימנע מניכוי מס במקור מתשלומים שהוא משלם. חסר תיאום בין רשות המסים, המוסד לביטוח לאומי ורשם החברות בכל הנוגע במאבק בתופעת החשבוניות הפיקטיביות. בעשור האחרון פעלו באגף מע"מ שתי ועדות שדנו בפתרונות אפשריים לצמצום תופעת החשבוניות הפיקטיביות. הנהלת הרשות לא פעלה ליישום המלצות הוועדות. אחת מהוועדות הציעה לבחון הנהגת חשבוניות מס מקודדות. הנהלת רשות המסים לא דנה דיון מפורט בנושא, ולא ערכה תחשיבים המורים על חוסר כדאיות ההשקעה במונחים של "עלות - תועלת". 296 דוח שנתי57ב .

רשות המיסים בישראל/ההתמודדות עם תופעת החשבוניות הפיקטיביות

♦ . .מבוא .חוק העבירות המינהליות, התשמ"ו- 1985 (להלן- החוק), מסמיך את שר המשפטים לקבוע בתקנות כי עבירה שאינה פשע על חוק מהחוקים הנמנים בתוספת או בתקנות שהותקנו לפיו, היא עבירה שבעטיה ניתן להטיל קנס מינהלי (להלן - עבירה מינהלית). בהצעת החוק צוין שמטרתו הראשונית היא לשפר את האכיפה בדרך פשוטה, מהירה וזולה. בחוקים שפורטו בתוספת לחוק מצויים חוקים מתחום המסים וביניהם פקודת מס הכנסה (נוסח חדש), התשכ"א- 1961 (להלן- הפקודה). עם זאת, אין מניעה מלהגיש כתבי אישום בשל עבירות מינהליות. אדם שהוטל עליו קנס מינהלי רשאי לבקש להישפט על העבירה בהליך פלילי רגיל בבית משפט. שילם אדם את הקנס המינהלי, לא יראו אותו כמי שהורשע בפלילים, והעבירה תכופר לו. מכאן שתשלום קנס מינהלי הוא הקלה משמעותית בהשוואה לגזר דין הצפוי לעבריין שהוגש נגדו כתב אישום כגון מאסר או קנס כספי וכן פרסום שמו באמצעי התקשורת בעקבות פסק הדין. נוסף על כך, יש בעצם הטלת הקנס המינהלי חיסכון למדינה, שכן היא מונעת את הצורך בהליכים משפטיים על כל המשתמע מהם. בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת החוקה, חוק ומשפט של הכנסת קבע שר המשפטים בתקנות העבירות המינהליות (קנס מינהלי - חיקוקי מסים), התשמ"ו- 1987 (להלן- התקנות), אילו עבירות על חוקי המסים (הפקודה והתקנות על פיה) יהיו עבירות מינהליות. על פי התקנות, סכומי הקנסות המינהליים תלויים בסוגי העבירות ובמשך המחדל; סכומי הקנס נעים בין 980 ש"ח, סכום הקנס שמוטל בגין אי-היענות לדרישה, ובין 8,500 ש"ח, סכום הקנס שמוטל בגין פיגור בדיווח במשך יותר מ -12 חודשים; הקנס המוטל בגין אי -ניכוי מס ואי - העברת מס שנוכה הוא 10% .מהסכום שלא נוכה או שלא הועבר בפקודה העניק המחוקק לרשות המסים בישראל (להלן - הרשות) סמכות לאכוף את הוראות החוק, בין היתר באמצעות הטלת סנקציות אזרחיות - קנסות (להלן - קנסות אזרחיים). ב"קנסות האזרחיים", שהם אמצעי לאכיפת החוק, יש משום פיצוי כלכלי על הנזק שנגרם לאוצר המדינה. הטלתם ושיעורם נקבעים באופן אוטומטי על ידי מערכת מחשב, בהתאם למשך הזמן שחלף מהמועד שנקבע לתשלום. על הקנסו ת האזרחיים ניתן להוסיף קנסות משרד האוצר 289 . מינהליים, שהם סנקציה נוספת בגין ביצועה של עבירה פלילית. רשות המסים מטילה באופן סלקטיבי קנסות מינהליים כאמצעי הרתעתי להגברת הציות. במקרים אלה יש לזמן כל נישום לשימוע ולהפעיל שיקול דעת באשר להטלת קנס מינהלי. חטיבת אכיפת הגבייה בהנהלת הרשות אחראית לטיפול בקנסות המינהליים, ובכל משרד שומה ממונה לעניין זה עובד הכפוף למחלקת המודיעין ולפקיד השומה. בתקופה יוני - ספטמבר 2006 בדק משרד מבקר המדינה את הטיפול של אגף מס הכנסה שברשות (להלן - האגף) בקנסות מינהליים 1 ,. הבדיקה נעשתה בהנהלת הרשות במחלקת המודיעין ובשלושה משרדי שומה: פתח תקווה, באר שבע וכפר סבא. .מספר הקנסות וסכומיהם .על פי הוראות הביצוע שלפיהן פועלת הרשות, תנאי מקדמי להטלת הקנס הוא שניתן להגיש כתב אישום בגין העבירה; לכן יש להפעיל שיקול דעת ראוי לאחר שניתנת לנישום הזדמנות לפרוש את טענותיו. במקרים מסוימים שבהם מציין הנישום נימוקים כבדי משקל (כגון מחלה קשה או שירות מילואים חריג), יש לשקול אם אין די באמצעי אכיפה במישור האזרחי במקום קנס מינהלי. על פי נתוני הרשות, מספר הקנסות המינהליים שהוטלו בשנת 2005 היה 4,179 , וסכומם- 15.2 .מיליון ש"ח במסגרת תכנית העבודה של חטיבת אכיפת הגבייה, הנהלת הרשות קובעת מדי שנה לכל משרד שומה את מספר הקנסות המינהליים שיטיל. למשרדים שהטילו מעט קנסות נקבעו לעתים מכסות שרירותיות. כך גדלו מכסות האגף בשנת 2005 בכ-73% - .גידול שבחלקו אינו ריאלי בפועל עלה מספר הקנסות שהוטלו באותה שנה בכ -22% בלבד. בתמרוץ כזה ישנו טעם לפגם שכן ניהול נכון צריך להסתמך על נתונים מייצגים של יחידות הארגון, שלפיהם ייקבעו יעדיו. בתשובתה מ- 31.12.06 ציינה רשות המסים שלמשרדים שלא נהגו להטיל קנסות או שמספר הקנסות שהטילו היה קטן, נקבעו מכסות שרירותיו ת, והשיטה אכן עשתה להגברת המודעות לטיפול בקנסות המינהליים בהם. עוד הוסיפה הרשות כי ב - 2006 פותחו כלים ממוחשבים לקבלת מידע על עבירות מסוימות ולקביעת יעדים לכל משרד, בהתאם לפוטנציאל של הנישומים שעברו עבירות ולמחדליהם. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לפעול שלא בהסתמך על מכסות שרירותיות אלא לקבוע אותן בהתבסס על ניתוח והערכה של היכולת והפוטנציאל להטלת קנסות מינהליים בכל משרד ומשרד. .טיפול בהטלת קנסות .1. בשלושת משרדי השומה שנכללו בביקורת בדק משרד מבקר המדינה נתונים על 30 נישומים שנבחרו באקראי מרשימת נישומים שלא הגישו דוחות לשנת 2003 ולא הוטל עליהם .__________________ .1 בעניין ביקורת קודמת בנושא ראודוח שנתי 44 של מבקר המדינה ( 1994 '), עמ22. 290 דוח שנתי57ב .קנס מינהלי. מהנתונים עולה שב-18 ( מהמקרים60% ) היה ראוי, על פי השיקולים הקבועים בהוראות הביצוע דלעיל של הרשות שלפיהן צריכים לקבל החלטות להטלת הקנס, להטיל קנס מינהלי. בתשובתה של הרשות צוין כי "מספר העובדים המטפלים בקנסות מינהליים אינו יכול לכסות את כל העבירות ואת כל הנקנסים. נציין כי כדי לבסס את ההחלטה להטיל קנס, יש לזמן כל נישום לשימוע, ולהפעיל שיקול דעת מרבי, בין היתר כי לפי חוות דעת היועץ המשפטי לממשלה אין להטיל קנס מינהלי אם לא ניתן להגיש כתב אישום". באותה תשובה גם ציינה הרשות ש"בפועל, בשל אילוצים של כוח אדם וקביעת סדר עדיפויות במשרד השומה, עובד שמונה לעסוק בקנס המינהלי במשרד השומה עוסק במטלות רבות נוספות כך שיש פגיעה בזמן המוקדש לטיפול בעבירות מינהליות". הקנס המינהלי הוא תחליף להגשת כתב אישום; הכנתו של האחרון כרוכה בהשקעת משאבים מרובה הנובעת מהצורך לאסוף ראיות, לשקול את טיעוני הנישום שלכאורה עבר עבירה ולגבש החלטה. על כן לדעת משרד מבקר המדינה, השימוש בקנס מינהלי הוא אמצעי יעיל שיש לעשות להרחבת השימוש בו ככל הניתן. 2. משרד מבקר המדינה בחר באקראי נתונים על18 נישומים שלא הגישו דוחות במועד ומשרדי השומה החליטו להטיל עליהם קנסות מינהליים בשנים 2004 -2005 . מבדיקתם עולה שעל עשרה נישומים הוטלו הקנסות רק לגבי חלק מהשנים שעליהן לא הוגשו דוחות או שהקנסות לא הוטלו על אי-הגשת הדוחות אלא על עבירות אחרות. על שבעה נישומים הוטלו הקנסות זמן רב - 24 עד30 חודש- לאחר ביצוע העבירה. לשישה מהם כבר לא הייתה פעילות עסקית, דבר שמקשה את נקיטת פעולות האכיפה במקרה של אי-תשלום הקנס . 10 מ- 18 הקנסות לא שולמו; ורק בעניין חמישה מהם הגישו משרדי השומה בקשות לפתיחת הליכים משפטיים. הרשות ציינה בתשובתה כי מדיניותה וההוראות שניתנו למשרדי השומה אמנם מחייבים לטפל בעבירות מוקדם ככל האפשר לאחר גילוין, אך כאמור קיימים אילוצים של כוח אדם וקביעת סדר עדיפויות במשרדי השומה. 3. ניתן להטיל קנסות מינהליים בגין11 סוגים של עבירות. הביקורת העלתה כי שאילתת המחשב שבאמצעותה מ אותרים הנישומים שעברו על סעיפי החוק שבעטיים ניתן להטיל קנסות מינהליים, מאפשרת להפיק מידע כזה רק על שלושה סוגי עבירות (פיגור בהגשת דוח שנתי על ההכנסות, אי-דיווח על מחזור עסקאות לצורך תשלום מקדמות ואי -רישום תקבולים). יש על כן להשלים את פיתוח השאילתה כדי שאפשר יהיה להפיק מידע על כל העבירות. הרשות ציינה בתשובתה כי היא "שוקדת" על הוספת נתונים לשאילתה לגבי עבירות המצויות במאגר המידע שלה. לדעת משרד מבקר המדינה, על הנהלת הרשות לבחון את הליך הטיפול של המשרדים בהטלת קנסות, לרענן את ההוראות בנדון ולעקוב אחר יישומן. י ש להגביר אצל פקידי השומה ובעלי התפקידים שעוסקים בכך את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים על עבריינים ככלי לאכיפה, להרתעה ולקיצור הליכים. הרשות מסרה בתשובתה כי "אכן יש מקום להגביר את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים אצל פקידי השומה ובעלי התפקידים המתאימים." משרד האוצר 291 . .אי-תשלום קנס מינהלי .לפי החוק, קנס מינהלי ישולם תוך 60 ,יום ממועד ההודעה על הטלתו, אלא אם הודיע הנקנס במקרה שהקנס הוא בסכום קצוב (להבדיל מקנס בשיעור מסוים מסכום העבירה, ראו לעיל), כי ברצונו להישפט על העבירה. לעניין התיישנות קובע החוק כ י "לא יחלו בגביית קנס מינהלי... ואם נפסק ביצועו לא ימשיכו בו אם מיום שהוטל הקנס או מיום הפסקת הביצוע, לפי המאוחר, עברו חמש שנים"2 . 1. הביקורת העלתה כי סכום החובות שנמחקו בשל התיישנות בשנים 2002 -2006 הוא 10.8 .)מיליון ש"ח (במונחי קרן 2. במערכת הממוחשבת של האגף יש אפשרות להציג שאילתה כדי לקבל מידע לצורך אכיפה על חובות של נישומים. הביקורת העלתה כי בתוצאות השאילתה אין נכללים חובות בגין קנסות מינהליים ביתרה של חובות הנישום, אלא הם מוצגים בנפרד. כתוצאה מכך בהתראות לנישום בעניין תשלום חובותיו למס הכנסה הנשלחות או טומטית, לא נכללים חובותיו בגין קנסות מינהליים. דבר זה מקשה לאכוף תשלום חובות בגין קנסות מינהליים. 3. סעיף19 לחוק קובע: "לא שילם אדם קנס מינהלי תוך שישה חדשים מיום הטלתו, רשאי בית המשפט, עפ"י בקשת תובע, לצוות כי יוטל עליו, במקום הקנס שלא שולם, מאסר שלא יעלה על שנה...". העובדים שמטפלים בקנסות המינהליים במשרדי השומה הוסמכו לשמש תובעים לצורך אכיפת החוק, והנציבות קבעה נהלים בנושא. הביקורת העלתה שבתקופה ינואר 2004 - יולי 2006 לא הגישו רוב משרדי השומה ( 16 מ-25 ) כלל או הגישו רק מספר מועט של בקשות למאסר (רובם פחו ת מעשר לשנה); ההימנעות מהגשת הבקשות לא נומקה בכתב. בשני משרדי שומה (פתח תקווה ובאר שבע) מהשלושה שנכללו בביקורת, הוגשו בשנת 2005 רק ארבע בקשות למאסר בכל משרד. עם זאת, לפי נתוני הרשות, הגישו בשנת 2005 כל המשרדים 478 בקשות למאסר - שיעור שהוא 34% מבקשות המאסר הפוטנציאליות. הרשות ציינה בתשובתה את הדברים האלה: בחמישה משרדי שומה אין תובע לעניין סעיף 19 לחוק; העובדים המטפלים בקנסות המינהליים חדשים, טרם עברו השתלמות ולא הוסמכו כתובעים; במשרדים אחרים לא הופעל סעיף 19 עקב החשש של העובדים מפני הופעה בבית המשפט. היא הוסיפה כי בדעתה "לקיים השתלמות בנושא בו יוכשרו ויוסמכו העובדים שטרם קיבלו הסמכה, לשנן לעובדים בעלי הסמכה את הנהלים וללוות את החוששים בתחילת דרכם בהגשת בקשות". לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות להכשיר ולהסמיך בהקדם את העובדים כתובעים ולרענן את הוראותיה בנושא הג שת הבקשות למאסר. בכל מקרה יש לתעד את ההחלטה לאי-הגשת הבקשות. הדבר חשוב למניעת הפליה בין נישומים ולהגברת ההרתעה מפני אי-תשלום קנסות מינהליים. .__________________ .2 .לפני תיקון זה הייתה תקופת ההתיישנות של חוב בגין קנסות מינהליים עשר שנים 292 דוח שנתי57ב . .הטלת הקנסות המינהליים במס הכנסה בהשוואה להטלתם במע"מ .חוק מס ערך מוסף, התשל"ו - 1975 , הוא אחד החוקים הנמנים בתוספת לחוק העבירות המינהליות ושבגין עבירה על הוראותיו ניתן להטיל קנס מינהלי. משרד מבקר המדינה השווה (על פי נתוני הרשות) את רמת השימוש בקנס מינהלי באגף המכס ומע"מ ברשות (להלן - אגף מע"מ) לעומת השימוש בו באגף מס הכנסה (הנתונים לשנת 2004 :), בניכוי הקנסות שבוטלו .מס הכנסה מכס ומע"מ .3,610 37,004 מספר הקנסות שהוטלו .2,993 17,015 מספר הנקנסים .17,823 17,282 )סך כל הקנסות (באלפי ש"ח .4,937 439 גובה קנס ממוצע (בש"ח) .11,529 16,329 )סך הקנסות ששולמו (באלפי ש"ח .65% 94% שיעור התשלום מהנתונים שבטבלה עולה כי מידת השימוש בקנס מינהלי גדולה יותר באגף מע"מ מאשר באגף מס הכנסה (עם זאת, הסכום הממוצע של קנס המוטל במע"מ נמוך מאוד ביחס לזה המוטל במס הכנסה - 439 ש"ח לעומת 4,937 .)ש"ח יש להטיל קנסות מינהליים לאחר הפעלת שיקול דעת ורק כאשר קיימות ראיות לכאורה שהנישום ביצע את העבירה. עם זאת, הנתון שהובא לעיל לגבי מיעוט הקנסות שהוטלו בידי אגף מס הכנסה מעלה ספקות לגבי יעילות האגף בהקשר זה. דוגמה לכך היא הטלת קנסות ב- 2004 לגבי שני סוגי עבירות: באותה שנה היה מספר הדוחות שלא הוגשו למס הכנסה במועד 18,251 , ואילו מספר הקנסות שהוטלו עקב כך היה 1,919 ( 10.5% ); מספר הצהרות ההון שלא הוגשו במועד באותה שנה היה 12,071 , ואילו מספר הקנסות שהוטלו בשל כך היה957 ( 7.9% ). ראוי לציין שבעניין מע"מ נעברות עבירות דומות שבגינן ניתן להטיל קנסות מינהליים. על פי נתוני הרשות, באותה שנה היה שיעור הטלת קנסות מינהליים במ ע"מ על עוסקים שעברו עבירות כאלה 77% . אחת הסיבות להבדלים אלה שבין שני האגפים נעוצה במספר בעלי התפקידים המוסמכים לטפל בנושא: במשרדי מע"מ מוסמכים להטיל קנסות מינהליים מספר בעלי תפקידים, ואילו במשרדי שומה של מס הכנסה מוסמכים להטיל קנסות מינהליים רק פקיד השומה וסגנו. הרשות ציינה בתשובתה כי "אחת הסיבות להבדלים בין מס הכנסה למע"מ היא סדרי עדיפויות שונים המתבטאים בכוח האדם והזמן המוקדש לנושא הקנסות המינהליים. סיבה נוספת היא העדר הכשרה מספיקה". לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות להפיק לקחים מהשוואה זו ולהשתמש יותר בהטלת קנסות מינהליים במס הכנסה ולבחון לשם כך שינוי בסדרי העדיפויות שלה שיתבטא, בין היתר, בהקצאה ובהכשרה של עובדים לטיפול בנושא. . משרד האוצר 293 . הרשות מסרה בתשובתה כי בישיבת הנהלתה שהתקיימה ב - 24.12.06 , שנדונו בה ממצאי משרד מבקר המדינה בנושא, התקבלו בשלב ראשון ההחלטות האלה: בתכנית העבודה לשנת 2007 יינתן ביטוי לתפיסה שיש להעלות את המודעות של עובדי הרשות לקנסות המינהליים ולהגדיל את מכסות הקנסות; יפורסם נוהל לרענון ההוראות הקיימות בנושא; יודגש שרוב העבודה של העובדים המטפלים בקנס מינהלי במשרדים צריכה להיות בתחום זה; יוקם צוות שיבחן את ההתנהלות בנושא קנסות מינהליים. . קנסות מינהליים הם אחד הכלים שיש לרשויות המס כדי להילחם בתופעה של עבירות על פקודת מס הכנסה שחומרתן משנית. מהמתואר לעיל עולה כי לא נעשה שימוש מספיק בכלי זה: לא הוטלו קנסות; קנסות הוטלו זמן רב לאחר ביצוע העבירות; משרדי שומה לא ניצלו את האפשרות לבקש פקודת מאסר לחייבים במקרים מסוימים; קנסות רבים שהוטלו בוטלו בשל התיישנות. לדעת משרד מבקר המדינה, יש להגביר באגף מס הכנסה ובמשרדי השומה את המודעות לחשיבות של הטלת קנסות מינהליים ככלי אכיפה התורם להרתעת עוברי עבירות פוטנציאליים מאי -ציות לדיני המס.

משרד האוצר 287 .רשות המסים בישראל הטלת קנסות מינהליים על עבירות מס הכנסה .תקציר .חוק העבירות המינהליות, התשמ"ו - 1985 (להלן- החוק), מסמיך את שר המשפטים לקבוע בתקנות עבירות שבעטיין ניתן להטיל קנס בדרך מינהלית (להלן - עבירה מינהלית). בחוקים שפורטו בתוספת לחוק כלולה פקודת מס הכנסה (נוסח חדש), התשכ"א - 1961 (להלן- הפקודה). בתקנות העבירות המינהליות (קנס מינהלי - חיקוקי מסים), התשמ"ו- 1987 (להלן- התקנות), פורטו העבירות על חוקי המסים (הפקודה והתקנות שהותקנו על פיה) שנחשבות עבירות מינהליות וצוין הקנס המינהלי שישולם בגין כל עבירה. על פי נתוני רשות המסים בישראל (להלן - הרשות), אגף מס הכנסה (להלן - האגף) הטיל בשנת 2005 4,179 קנסות; סכומם היה 15.2 מיליון ש"ח. בדיקת טיפולה של הרשות בהטלת קנסות מינהליים העלתה את הממצאים האלה: 1. מדי שנה קובעת הנהלת הרשות לכל משרד שומה מכסה של מספר הקנסות המינהליים שיטיל. למשרדי שומה שלא נהגו להטיל קנסות או שמספר הקנסות שהטילו היה קטן, נקבעו לעתים מכסות שרירותיות; כך גדלו מכסות האגף בשנת 2005 בכ-73% - .גידול שחלקו אינו ריאלי בתמרוץ כזה ישנו טעם לפגם, שכן ניהול נכון צריך להסתמך על נתונים שמייצגים את יכולת הארגון, ויעדיו צריכים להיקבע על פיהם. 2. בבדיקת נתונים על 30 נישומים שעברו עבירות ולא נקנסו בגינן קנסות מינהליים הועלה כי לפי הקריטריונים הנהוגים באגף, ב -18 מקרים היה ראוי להטיל קנסות. בבדיקת נתונים על18 נישומים אחרים שהוטלו עליהם קנסות מינהליים הועלה כי על עשרה מהם הוטלו קנסות רק בגין חלק מהעבירות, ובשבעה מקרים הקנסות הוטלו זמן רב לאחר ביצוע העבירה. 3. ניתן להטיל קנסות מינהליים בגין 11 ,סוגים של עבירות; אולם שאילתת המחשב שנועדה לאתר נישומים שעליהם צריך לשקול להטיל קנס, מאפשרת להפיק מידע כזה רק לגבי שלושה סוגי עבירות. 4. לפי החוק, חובות בגין קנסות מינהליים שעברו חמש שנים מיום הטלתם ולא נגבו, נמחקים. סכום החובות שנמחקו עקב התיישנות 288 דוח שנתי57ב .בשנים 2002 -2006 הגיע לכ-10.8 .)מיליון ש"ח (במונחי קרן 5. החוק קובע שאם חלפו שישה חודשים מיום הטלת הקנס המינהלי והוא לא שולם, רשאים שלטונות המס לבקש מבית המשפט להטיל על הנישום מאסר. חלק ניכר ממשרדי השומה לא הגישו כלל בקשות לפתיחת הליכים משפטיים נגד נישומים או הגישו רק בקשות מעטות כאלה; עם זאת, בסיכומו של דבר ביקשו המשרדים עונשי מאסר ל - 34% .מהנישומים שיכלו לבקש לגביהם בקשות למאסר 6. חוק מס ערך מוסף, התשל"ו- 1975 , הוא חוק נוסף שבגין עבירה על הוראותיו ניתן להטיל קנס מינהלי. השימוש בקנס מינהלי באגף המכס ומע"מ (להלן - אגף מע"מ) נפוץ יותר מאשר באגף מס הכנסה. כמו כן, מספר בעלי התפקידים המטפלים בנושא באגף מע"מ גדול יותר מאשר באגף מס הכנסה. יש להפיק מכך לקחים. .

רשות המיסים בישראל/הטלת קנסות מינהליים על עבירות מס הכנסה

♦ . .מבוא .ב- 1990 החליטה ממשלת ישראל להקים את קריית הממשלה בתל אביב. ב - 2004 הוקם הבניין, ושוכנים בו שבעה גופי ממשלה. רשות המסים בישראל (להלן - הרשות) מאכלסת עשר מ-24 הקומות של הבניין, ומעסיקה כ -750 עובדים. מאחר והרשות היא הגוף הממשלתי הגדול בבניין, החליט מינהל הדיור הממשלתי להטיל עליה את קיום המכרזים לרכישת הציוד והשירותים לכל גופי הממשלה בבניין. בספטמבר 2004 הקימה הרשות את מינהלת המעבר לקריית הממשלה בתל אביב (להלן - המינהלת). תפקידה של המינהלת היה לתאם בין כל גופי הרשות המעורבים במעבר לקריית הממשלה ולקבוע נהלים ולוחות זמנים להעברתם של משרדי הרשות לקריית הממשלה. רכישת ציוד ושירותים למשרדי ממשלה חייבת להיעשות על פי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 (להלן- החוק), ועל פי תקנות חובת המכ רזים, התשנ"ג - 1993 (להלן- התקנות) .שנקבעו לפיו וכללי תקנון כספים ומשק שמפרסם החשב הכללי באוצר (להלן - התכ"מ). משרד ממשלה המבקש לרכוש ציוד או שירותים בסכום של 10,001 -43,000 ש"ח (כולל מע"מ) נדרש לבקש הצעות מחיר בכתב משלושה ספקים לפחות; משרד ממשלה המבקש לרכוש ציוד או שירותים בסכום של 43,001 -350,000 ש"ח נדרש לקיים מכרז סגור ולפנות לחמישה עד עשרה ספקים; משרד ממשלה המבקש לרכוש ציוד או שירותים בסכום של יותר מ- 350,000 ש"ח נדרש לפרסם מכרז פומבי. יחידת המשאבים החומריים (להלן- היחידה) מטפלת ברשות בכל הכרוך ברכישות ומכרזים. היחידה פרסמה את המכרזים לרכישת הציוד עבור כל הגופים הממשלתיים בבניין. ועדת המכרזים של הרשות היא שהחליטה אילו ספקים זכו במכרז. חברי הוועדה היו נציגי היחידה, נציג הייעוץ המשפטי ונציגי יחידת החשבות, ובראשה עמד סגן מנהל הרשות למינהל דאז. לאחר שהרשות קבעה אילו חברות זכו במכרז לאספקת הציוד או השירותים, היא הודיעה על כך ליתר גופי הממשלה, וכל משרד פנה בעצמו לחברה שזכתה במכרז והתקשר עמה לשם רכישת הציוד או השירות שנזקק לו. הרשות הוציאה על רכישת הציוד והשירותים עבור משרדיה בקריית הממשלה כ-11.1 מיליון ש"ח ב- 2004 וכ-5.8 מיליון ש"ח ב- 2005. בחודשים ינואר -יוני 2006 בדק משרד מבקר המדינה, לסירוגין, את טיפולה של הרשות ברכישת ציוד ושירותים עבור קריית הממשלה בתל אביב. הבדיקה נעשתה בהנהלת הרשות, ביחידת המשאבים החומריים של הרשות ובחשבות הרשות. בירורי השלמה נעשו במינהלת ובמינהל הדיור הממשלתי. .רכש בלא מכרז .1. בתכ"מ נקבע שכדי להחליט איזה הליך התקשרות יש לנקוט, יש לאמוד את סכום הרכישה הצפוי. כך יהיה אפשר להעריך אם הרכישות הן בנות ביצוע במגבלות התקציב, לבחון אם הצעות המחיר של הספקים סבירות ולקבוע את הליך התיחור לפי עלותה המשוערת של ההתקשרות. בביקורת נבדקו חמש עסקאות שביצעה הרשות ונמצא כי הרשות לא אמדה את עלות ההוצאות של שלוש מהן לפני ביצוע העסקה. משרד האוצר 305 .2. על פי תקנה3(1 ) לתקנות, יש להקפיד שבשנת התקציב שבה מבוצעת ההתקשרות בין המשרד ובין ספק לא יתקשר המשרד עם אותו ספק לביצוע עסקה בסכום מצטבר של יותר מ- 86,000 ש"ח, גם אם עלות כל אחת מהעסקות אינה עולה על 43,000 ש"ח. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי הרשות לא מילאה הוראה זו. בשנת 2005 ביצעה הרשות כמה עסקות של רכישת ציוד מאותה חברה בסכום כולל של כ- 95,500 ש"ח. 3. בינואר 2005 החליטה ועדת המכרזים של הרשות לרכוש מחברה מסוימת מתקני שתייה חשמליים בסכום כולל של כ- 100,000 ש"ח, אף שלא פרסמה כל מכרז בנוגע לכך. ההחלטה התקבלה לאחר שמנהל יחידת המשאבים החומריים, מר יצחק כרמלי, דיווח כי לפי בדיקות שעשה זו החברה היחידה שלמתקני השתייה החשמליים שלה יש תו תקן ישראלי. בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה כי, למתקני השתייה החשמליים של עוד שלוש חברות היה תו תקן באותו מועד. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את התנהגותו של מנהל היחידה. בדצמבר 2006 השיבה הרשות למשרד מבקר המדינה כי להבא כשתבצע עסקות בלא מכרז היא תקפיד יותר על מילוי הוראות החוק והתקנות הנוגעות לכך. בעניין עסקות שביצעה באותה שנה עם ספק בסכום גדול מהסכום המותר לפי התקנות הודיעה הרשות כי "יוכן טופס שימולא ע"י מחלקת משאבים חומריים בו יצוין אילו התקשרויות קודמות היו עם הספק באותה שנה ומה היקפן. בכך ניתן יהיה לקיים פיקוח ומעקב בדבר היקף ההתקשרויות השנתי הכולל עם כל ספק וספק ולוודא כי ההתקשרויות מתבצעות במסגרת תקנות חובת המכרזים". .רכש במכרז .נבדק אופן ניהולם של חמישה תהליכי רכש שביצעה הרשות לקראת המעבר לבניין קריית הממשלה בתל אביב. המכרז לרכישת כיסאות ביוני 2004 עשתה הרשות תיחור בין הספקים שזכו במכרז של החשב הכללי במשרד האוצר (להלן - החשכ"ל) לרכישה של כ - 3,600 כיסאות מכמה סוגים. ההוצאה של רשות המסים לבדה על הכיסאות הסתכמה בכ-1.1 מיליון ש"ח, אך מאחר שהרשות עשתה את התיחור גם עבור שאר משרדי הממשלה ששוכנו בקריית הממשלה, מספר הכיסאות שנדרש בפועל היה גדול מזה. בספטמבר 2004 זכתה אחת החברות בתהליך התיחור, והרשות חתמה עמה על הסכם לרכישת הכיסאות. 1. מקובל כי ביצוע רכישה מרוכזת של פריטים רבים מזכה את הרוכש בהנחה. לכן היה על הרשות לנצל את היתרון של רכישה מרוכזת וגדולה של ציוד. הועלה כי הרשות ניהלה תיחור מחירים על מאות בודדות של כיסאות, כאשר בפועל נרכשו אלפי כיסאות. בכך אבד היתרון הצפוי מרכישה מרוכזת של פריטים במספר רב, והרשות שילמה מחיר גבוה מזה שהייתה יכולה לשלם. 306 דוח שנתי57ב .2. לפי החוזה אם ירכוש הלקוח מהספק עד100 כיסאות, הוא ישלם את המחיר המרבי עבור כיסא, ואם ירכוש יותר מ-300 כיסאות הוא ישלם מחיר נמוך יותר עבור כיסא. הבדיקה העלתה כי, יחידת החשבות ברשות שילמה לספק את המחיר המרבי עבור הכיסאות שרכשה, אף שמספרם הסתכם כאמור באלפים. מחישוב שעשה משרד מבקר המדינה עולה שהסכום העודף ששילמה הרשות עבור הכיסאות היה כ- 20,000 .ש"ח הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה כי היא "תערוך חישוב בדבר התשלומים ששולמו ביתר ותפעל להשבת הכספים". לדעת משרד מבקר המדינה יש לעשות בדיקה מעמיקה כדי לברר את הסיבות לתשלום היתר. 3. במועד סיום הביקורת, יוני 2006 , נמצא כי אף שעברה כשנהממועד אספקת הכיסאות לרשות, היא לא ספרה את הכיסאות שרכשה. המכרז לשירותי הובלה 1. בנובמבר 2004 ביקשה המינהלת הצעות מחיר מכמה חברות הובלה שזכו במכרז של החשכ"ל ולאחר מכן קיימה תיחור בין ההצעות שהתקבלו. אך היחידה של הרשות החליטה שלא להשתמש בתוצאות תיחור המחירים האמורות, ללא נימוק. היחידה קיימה תהליך חדש של תיחור מחירים. נמצא כי, היחידה פנתה לאותן החברות שהעבירו כבר למינהלת הצעות מחיר. כל החברות, להוציא אחת, הציעו ליחידה את אותן הצעות מחיר שהציעו קודם לכן למינהלת. רק החברה הזוכה הוזילה את הצעתה. בעקבות זאת, בינו אר 2005 חתמה אתה הרשות על חוזה. לדעת משרד מבקר המדינה, אם הליך של מכרז או הליך תיחור אחר התקיים כדין והתקבלו הצעות מחיר, אין לקיים הליך חדש, חוץ מאשר בנסיבות מיוחדות; מאחר שקיום הליך חדש עלול לגרום לפגיעה בהגינות ההליך ולהדלפה של הצעות המחיר. 2. על פי הוראות התכ"מ, לפני קיום מכרז יש לבדוק וללמוד את כל מאפייניו הייחודיים של הענף האמור, כדי לתת להם ביטוי הולם במכרז ובחוזה. בענף ההובלה מקובל שבקיץ המחירים גבוהים מאשר ביתר עונות השנה. לכן היה על הרשות לדרוש במכרז לשירותי הובלה הצעות מחיר שיהיו תקפות לכל עונה. ועדת המכרזים רשאית לבחור במכרז גם זוכה שנייה, כדי להבטיח שאם הסכם ההתקשרות עם הזוכה הראשונה לא יצא לפועל לא יהיה צורך לקיים מכרז או הליך תחרותי נוספים. בחוזה שנחתם עם החברה בינואר 2005 התחייבה החברה לספק לרשות שירותי הובלה במועדים שתקבע הרשות, אם כי בחוזה לא פורט לוח הזמנים של מועדי ההובלה. אולם, לאחר חתימת החוזה הודיעה החברה לרשות כי לא תוכל לספק לה שירותי הובלה באוגוסט ובספטמבר 2005 . אף על פי כן, לא דרשה הרשות מהחברה לקיים את ההסכם ולעמוד בהתחייבויותיה, ואף לא פעלה כדי לחלט ערבויות שהחברה נתנה לה. מאחר ש הרשות לא בחרה בזוכה שנייה במכרז, היא נאלצה לפרסם מכרז חדש לבחירת חברה שתוביל את שנותר, כמחצית המטען. מאחר שהמכרז פורסם בקיץ, הייתה הצעת המחיר הזוכה גבוהה פי שתיים מזו שהתקבלה במכרז הראשון, ובסה"כ כ- 90,000 .ש"ח משרד האוצר 307 .המכרז לרכישת מדפים על פי הוראות התכ"מ, על ועדת המכרזים לבדוק ביסודיות את מסמכי ההצעות. לפני החתימה על החוזה עליה לבחון את מצבה הכלכלי של החברה הזוכה ולהעריך אם יש ביכולתה לעמוד בכל התחייבויותיה. במאי 2004 פרסמה הרשות מכרז פומבי לרכישת מדפים ניידים להערכתה, התשלום לחברה הזוכה בעד המדפים היה אמור ל הסתכם בכ -1.2 מיליון ש"ח. ביוני 2004 החליטה ועדת המכרזים של הרשות על זכייתה של חברה א'. חברה ב', שהתמודדה גם היא במכרז, ערערה על תוצאות המכרז מאחר שהיא מצאה כי חברה א' טעתה בחישוב הצעת המחיר שלה, ולכן נקבע שהצעתה נמוכה יותר. בעקבות הערעור חזרה בה הרשות מהחל טתה בעניין החברה הזוכה, והודיעה לחברה ב' כי זכתה בסופו של דבר במכרז. ביוני 2004 'החלה חברה ב בייצורם ובהתקנתם של המדפים הניידים. בספטמבר 2004 , כשלושה חודשים לאחר שנחתם החוזה עם חברה ב', התברר לרשות כי החברה נתונה בהליכי הקפאת נכסים ומופעלת על ידי נאמן של ב ית המשפט. משום כך החליטה ועדת המכרזים של הרשות בינואר 2005 להפסיק את ההתקשרות עמה ולהתקשר שוב עם חברה א' לצורך התקנת המדפים הניידים. אולם חברה א' הודיעה לרשות כי היא אינה מחויבת להצעה שהציעה במסגרת המכרז, וביקשה תוספת של 14% על המחירים שהציעה במכרז. חשב הרשות סיכם לבסוף עם חברה א' שתקבל תוספת של 5% .על המחירים שהציעה בפעולותיה של הרשות התגלו כמה ליקויים: 1. .'היחידה וועדת המכרזים לא גילו את הטעות שחלה בהצעת המחיר של חברה א 2. הרשות לא בחרה זוכה שנייה במכרז. לאחר שהחליטה הרשות לקיים משא ומתן חדש עם חברה א' היא נאלצה לשלם סכום גבוה מזה שהוצע במכרז. 3. הרשות אישרה לחברה ב' להתחיל בביצוע העבודות ואף שילמה לה תמורת העבודה, אף שהחברה לא חתמה עם הרשות על חוזה ולא העבירה לרשות ערבויות. על כן לא היה בידי הרשות אמצעי יעיל וזמין להיפרע מן החברה על הנזקים שנגרמו לה ב של אי -עמידתה של החברה בהצעתה. 4. לאחר הפסקת התקשרותה של הרשות עם חברה ב' שילמה הרשות לחברה א' כ-550 אלף ש"ח בעד התקנת המדפים הניידים. על פי התקנות, היקף התקשרות כזה מחייב פרסום מכרז חדש. 5. הרשות לא חתמה עם חברה א' על חוזה המסדיר את ההתקשרות לאספקת מדפיםניידים. 6. .הרשות לא וידאה שמצבן הכלכלי של החברות שעמן חתמה על הסכמים הוא שפיר בעקבות הביקורת של משרד מבקר המדינה הוסיפה יחידת החשבות של הרשות סעיף לנוסח המכרזים שפרסמה: לפיו על המציע הצעה במכרז לצרף מכתב ובו הצהרת עורך הדין של החברה כי תפקודו של המציע תקין, כי לא מתנהלות נגדו תביעות, וכי הוא אינו נתון בהליכי פשיטת רגל או פירוק. לדעת משרד מבקר המדינה אין די בכך, שכן ייתכן כי חברה אינה נתונה בהליכי פירוק אך אינה יכולה לעמוד בהתחייבויותיה. לכן על הרשות לקיים בדיקה בדבר יכולתה הכלכלית של החברה לעמוד בהצעתה, וכן עליה להקפיד על קבלת הערבויות בעיקר כשהדברים אמורים במכרזים שהיקפם גדול. 308 דוח שנתי57ב . המכרז לרכישת ריהוט על פי התכ"מ, יש לפרט במכרז את כל הנתונים הנוגעים למוצר, לרבות תיאורו, הרכבו ואיכותו. כמו כן יש לבחון ביסודיות את המוצר או את השירות המוצע, כדי לוודא שהוא תואם למפרט שסוכם עליו בחוזה. ראוי להיעזר לשם כך במומחים, אם יש צורך בדבר. ביוני 2004 פרסמה הרשות מכרז פומבי לרכישה של שולחנות וארונות. באוקטובר 2004 היא חתמה עם החברה הזוכה על חוזה לאספקת הריהוט, תמורת כ-2 .מיליון ש"ח הרשות לא שכרה שירותי מומחה להכנת המפרט הטכני ולבדיקת הריהוט שקיבלה מהחברה. באפריל 2005 טענה אחת החברות שלא זכו במכרז כי הריהוט שסופק לרשות אינו תואם את תנאי המכרז. נוכח זאת שכרה הרשות ביוני 2005 .את שירותיו של מומחה לבקרת איכות ביולי 2005 המציא המומחה דוח ולפיו איכותם ומחירם של הרהיטים שסיפקה החברה לרשות נמוכים מכפי שנקבע בחוזה. עד מועד סיום הביקורת, יוני 2006 , לא חישבה הרשות את ההפסד הכספי שנגרם לה. כמו כן הרשות לא תבעה מן החברה פיצוי מלא על ההפסד, ולא חילטה את הערבויות שהמציאה החברה. במועד סיום הביקורת נמצא כי, הרשות טרם עשתה ספירת מלאי של כל הרהיטים שרכשה, אף שעברה כשנה מאז סופק הריהוט. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לתבוע מהחברה כי תשפה אותה שיפוי מלא על ההפסד שנגרם לה עקב הפרת החוזה. ראוי גם לחלט את הערבויות שהמציאה החברה לרשות בעת החתימה על החוזה. המכרז לרכישת מדפסות וציוד היקפי למדפסות 1. יחידת המחשוב של רשות המסים (להלן - שע"מ1 ,) רוכשת עבור הרשות מחשבים מדפסות וציוד היקפי. במרס 2004 החליטה ועדת המכרזים של שע"מ לרכוש700 מדפסות וציוד היקפי נלווה למדפסות בשביל יחידות הרשות בקריית הממשלה בתל אביב. בספטמבר 2004 פנתה שע"מ לחמישה מהספקים שזכו במכרז של החשכ"ל וביקשה שיגישו לה הצעות מחיר לרכישת המדפסות והציוד הנלווה. מהשגה שהגיש אחד הספקים שזכו במכרז האמור עולה כי פג תוקפו של המכרז שפרסם החשכ"ל, וכי על פי החוזר שהפיץ החשכ"ל בנושא זה עוד במאי 2004 היה על שע"מ לפרסם מכרז חדש לפי הכללים החלים על התקשרויות של משרדי ממשלה. בנובמבר 2004 החליטה ועדת המכרזים של שע"מ לבטל את הפנייה לחברות לשם קבלת הצעות מחיר. רק ביוני 2005 אישרה ועדת המכרזים לפרסם מכרז לרכישה של 700-1000 .מדפסות 2. באוגוסט 2005 פנה מנהל אגף תשתיות ותקשורת בשע"מ, מר ישעיה בנימין (להלן- המנהל), לשלוש חברות וביקש מהן הצעות מחיר בכתב למדפסות. יש לציין כי המנהל היה נוכח בישיבת ועדת המכרזים ובה התקבלה ההחלטה לפרסם מכרז פומבי לרכישת מדפסות. בהליך תיחור המחירים התבקשו החברות להציע מחירים לרכישת מדפסות. המחיר הכולל המרבי שהתבקשו להציע היה 43,000 ,ש"ח שכן מחיר גבוה יותר מחייב ביצוע מכרז. ב - 24.8.05 רכשה שע"מ 36 מדפסות מחברה מסוימת בסכום של 42,962 ש"ח (ראו לגביה .__________________ .1 שע"מ- שירות עיבודים ממוכנים משרד האוצר 309 .בהמשך). ב - 6.9.05 רכשה שע"מ מאותה חברה עוד 36 מדפסות. שע"מ לא קיימה תיחור מחירים לפני הרכישה השנייה של המדפסות. מהאמור לעיל עולה כי, המנהל לא קיים מכרז, אף כי מחובתו היה לעשות כן, וכי כדי להימנע מקיום המכרז פיצל באופן מלאכותי את רכישת המדפסות. בפעולה זו יש משום הפרה של חובתו על פי דיני המכרזים וכן הפרת עקרונות המינהל התקין2 . 3. ,'המנהל ביקש מהחברה האמורה לעיל הצעת מחיר לגבי מדפסת מתוצרת יצרן א ומשתי חברות אחרות הוא ביקש הצעת מחיר לגבי מדפסת מתוצרת יצרן ב' - מדפסת יוקרתית יותר, שמחירה כמעט כפול מזה של המדפסת מתוצרת יצרן א'. ברור שהצעת המחיר בעד המדפסת מתוצרת יצרן א' היא זו שנבחרה, בהיותה הנמוכה ביותר, משרד מבקר המדינה קובע כי היה בפעולה זו משום הטיה של ההליך הקבוע בחוק וקביעה מראש של החברה הזוכה, ואף יש בה כדי לעורר חשש לפגיעה בטוהר המידות. בספטמבר 2006 השיב המנהל למשרד מבקר המדינה כי המדפסות מתוצרת יצרן א' זהות למעשה למדפסות מתוצרת יצרן ב'. לדעת משרד מבקר המדינה, דינה של טענה זו להידחות, שכן ידוע לכול כי מוניטין היצרן (המותג) הוא בעל ערך כלכלי, ולפיכך מוצר של יצרן בעל מוניטין עולה יותר ממוצר של יצרן אחר אף אם הוא זהה לו בתכונותיו. כמו כן, על גוף שמקיים תהליך של בירור והשוואת מחירים לדרוש מכל הספקים שהוא פונה אליהם הצעות מחיר עבור אותו סוג מוצר ממש, או למצער - לרשום את רשימת התכונות של המוצר ולאפשר לכל המציעים להציע מוצרים העומדים בדרישות המפרט בהתאם לשיקול דעתם. רק בדרך זו יישמר עקרון השוויון והתחרות ההוגנת בין המציעים. .המעבר של משרדי רשות המסים לקריית הממשלה .הרשות קבעה כי, משרדי רשות המסים יועברו לקריית הממשלה בין ינואר למאי 2005 וקבעה לוח זמנים להעברה. אולם הרשות לא עמדה בלוח הזמנים שקבעה - משרדי מיסוי מקרקעין מרכז ותל אביב הועברו לקריית הממשלה רק באפריל 2006 , כשנה ושלושה חודשים לאחר המועד שנקבע. במועד סיום הביקורת, יוני 2006 , משרד השומה תל אביב3 עדיין לא עבר לבניין החדש. בשל העיכוב נאלצה הרשות לשלם דמי שכירות כפולים, שבחודשים ינואר 2005 - אפריל 2006 הסתכמו בכ-2.5 מיליון ש"ח עבור שכירת משרדי מיסוי מקרקעין תל אביב ומרכז במבנה שה ייתה אמורה לפנות עד מאי 2005; וכ -1.5 מיליון ש"ח עבור שכירת משרדי פקיד השומה תל אביב 3 במקומו הנוכחי. במועד סיום הביקורת היא עדיין נאלצת לשלם שכירות כפולה כאמור, המסתכמת בכ- 210,000 .ש"ח בכל רבעון .__________________ .2 (ראו לעניין זה עת"ם (י-ם) 353/01 .)ב.ת.ל. נ' מ"י 310 דוח שנתי57ב .יש לציין כי, משרד השומה תל אביב 3 במקומו הנוכחי אינו נגיש לבעלי מוגבלויות, אף כי לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, התשנ"ח- 1998 , .גופים הנותנים שירות ציבורי נדרשים להיות נגישים לבעלי מוגבלויות הרשות השיבה למשרד מבקר המדינה כי נציגות העובדים שלה התנגדה נחרצות למעבר לקריית הממשלה, ומשום כך המעבר של משרדי פקיד השומה תל אביב 3 לקריית הממשלה מתעכב. . מממצאי הביקורת עולה כי תהליך הרכישה של ציוד ושירותים שביצעה הרשות עבור משרדיה בבניין קריית הממשלה בתל אביב היה לקוי, באשר הרשות לא הקפידה שהרכישות ייעשו לפי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב- 1992 ולפי התקנות שנקבעו על פיו . ברבים מהמכרזים ומהליכי הרכישה שנבדקו נמצאו ליקויים, למשל הליכים מיותרים והליכי רכישה כפולים. בשל הליקויים נגרם בזבוז משאבים, ועקב כך נגרם הפסד כספי ניכר לרשות. אחד מהליקויים אף מעורר חשש לפגיעה בטוהר המידות. לדעת משרד מבקר המדינה, על הרשות לעשות לאלתר ב דק בית מעמיק של תהליכי הרכישה הנקוטים אצלה, לאתר את הליקויים ולתקנם, ולהקפיד שכל תהליכי הרכש שהיא מבצעת יעשו לפי הכללים. משרד האוצר 311 .

משרד האוצר 303 . רכישות רשות המסים בישראל לקראת המעבר לקריית הממשלה בתל אביב .תקציר .ב- 1990 החליטה ממשלת ישראל להקים את קריית הממשלה בתל אביב. ב - 2004 .הוקם הבניין, ושוכנים בו שבעה גופים ממשלתיים מאחר שרשות המסים בישראל (להלן - הרשות) היא הגוף המאכלס את החלק הגדול ביותר בבניין, החליט מינהל הדיור הממשלתי להטיל על הרשות את קיום המכרזים לרכישת הציוד והשירותים לכל הגופים הממשלתיים שישוכנו בבניין. לפי חוק חובת המכרזים, התשנ"ב - 1992 , נדרשה הרשות לאמוד את שווייה של כל עסקה קודם שתחליט על דרך ההתקשרות עם ספקים, אולם נמצא שלא תמיד קיימה הרשות מכרז, אף אם לפי הדין, חובתה הייתה לעשות כך. נמצאו ליקויים בתהליכי הרכישה שביצעה הרשות: הרשות קיימה פעמיים תהליך בירור והשוואה של מחירים (להלן - תיחור), ובפעם השנייה הצעות המחיר כבר היו ידועות. בכמה מכרזים לא בחרה הרשות זוכה שני, ועקב כך כשלא י צאה לפועל העסקה עם הספק הנבחר היה עליה לפרסם מכרז נוסף, דבר שהיה בו משום בזבוז משאבים. ביצוע רכישה מרוכזת של ציוד מקנה לרשות יתרון לגודל, ואף על פי כן ברכישה גדולה של כיסאות שביצעה הרשות היא לא ניצלה את היתרון של רכישה מרוכזת וגדולה של ציוד ואף שילמה סכום כולל שגבוה בכ - 20,000 ש"ח מזה שנקבע בחוזה. כמו כן היא רכשה ציוד רב בלא שחתמה על חוזה רכישה. הרשות לא נעזרה בייעוץ מקצועי לבדיקת הרהיטים שרכשה עבור קריית הממשלה. עקב כך קיבלה החברה לעתים רהיטים שונים מאלה שהייתה אמורה לקבל לפי המפרט הטכני שסוכם עליו בחוזה ההתקשרות עם הספק. מנהל אגף תשתיות ותקשורת ביחידת המחשוב של רשות המסים פיצל רכישה רחבת היקף של מדפסות לשתי רכישות שהיקפן קטן יחסית, וכך הפר את החובה לפרסם מכרז. הרשות לא עמדה בלוח הזמנים שקבעה, ועקב כך התעכב המעבר של חלק ממשרדיה לקריית הממשלה. כפועל יוצא הר שות משלמת דמי שכירות כפולים עבור המשרדים האמורים בסכומים מצטברים של מיליוני ש"ח. 304 דוח שנתי57ב .

רשות המיסים בישראל/רכישות רשות המסים בישראל לקראת המעבר לקריית הממשלה בתל אביב

♦ . 1. במהלך שנות קיום המדינה הוקמו לפי חוק, ביוזמת הממשלה, עשרות תאגידים סטטוטוריים. התאגידים, בעלי אישיות משפטית נפרדת, הם מעין זרועות ביצועיות של המדינה לניהול, לפיקוח ולהסדרה של תחומים מתחומי האחריות הממשלתית. לתאגידים אלה מוקנית גמישות ועצמאות ניהולית רבה. 2. באמצע שנת 1992 הקים שר המשפטים דאז "מועצה לתאגידים ציבוריים" (להלן - המועצה), שאחד מתפקידיה הוא להתוות קווי מדיניות לדרכי ניהולם ופעולתם של תאגידים סטטוטוריים. משרד מבקר המדינה פרסם בסוף שנת 1995 דוח ביקורת על תאגידים סטטוטוריים (להלן - הדוח). בדוח המליץ מבקר המדינה בין היתר כדלקמן: "הממצאים מראים שסדרי ניהולם של תאגידים סטטוטוריים ודרכי הבקרה עליהם מח ייבים הסדרה כוללת, מקיפה ככל האפשר. לפיכך יש לשקול הסדר לכלל התאגידים הסטטוטוריים בהתאמה לסוגיהם, לאפיונם של קבוצות תאגידים ולהבדלים הקיימים ביניהם, שיקבע את המסגרת לפעולותיהם, את התפיסה והכללים הראויים לדיווח ואת דרכי הפיקוח והבקרה עליהם". את טיוטת הדוח העביר משרד מבקר המדינה למועצה. בתגובתה מ- 21.11.94 למשרד מבקר המדינה על טיוטת הדוח הנ"ל הודיעה המועצה, כי היא "רשמה לפניה את הנושאים שהועלו על ידי הביקורת. אשר חלק מהם כבר נמצאים על סדר יומה והיא תדון בהם בעתיד הקרוב. דוגמאות לנושאים כאלה הן: הקמת גוף מפקח על התאגידים הציבוריים דוגמת רשות החברות הממשלתיות לגבי חברות ממשלתיות; המינויים בתאגידים הציבוריים; הסדרת הדיווח של תאגידים ציבוריים, לרבות כללי הדיווח המיוחדים שיש לפתח לגבי גופים מסוג זה". רשות החברות הממשלתיות, שבגלל ניסיונה עם גופים דומים הועברו אליה ממצאי הביקורת כדי שתעיר את הערותיה, ציינה ב- 27.11.94 כי היוזמה להאחדת סמכויות הפיקוח של המדינה, לרבות חובת הדיווח, מינויים ופיקוח שוטף, היא מחויבת המציאות. בסיכום הדוח האמור ציין מבקר המדינה כי לדעתו, נוכח החשיבות הנודעת להסדר מקיף, שהכירו בה גם הגורמים הנוגעים בדבר, מן הראוי לפעול בהקדם לגיבוש ההסדר ולהנהגתו. .היעדר הסדר .1. משרד מבקר המדינה ערך בסוף שנת 2006 ביקורת מעקב2 כדי לדעת אם גובש והונהג הסדר מקיף בכל הקשור לפעולתם של התאגידים הסטטוטוריים. הבדיקה נעשתה במשרדי המשפטים והתחבורה, ברשות שדות תעופה ובאגף לשכר והסכמי עבודה שבמשרד האוצר. המעקב העלה, כי טרם גובש הסדר וכי גוברים הצרכים ועמם החריגות אשר דורשים הסדר; להלן הפרטים: .כאמור, משרד המשפטים באמצעות "המועצה לתאגידים ציבוריים" ראה חשיבות לעשות עבודת מטה בנדון. אך רק ביוני 2003 , שבע שנים וחצי לאחר פרסום דוח מבקר המדינה .__________________ .2 ביקורת מעקב קודמת פורסמה בדוח 53 'ב' בפרק על "עבודת המטה במשרדי הממשלה" עמ85- 86. 282 דוח שנתי57ב .האמור, הכינה המועצה והגישה להנהלת משרד המשפטים דוח בנדון הקרוי "דוח המועצה לתאגידים ציבוריים". המועצה ציינה בדוח שלה, כי "הגיעה למסקנה כי יש להתייחס אל התאגידים כאל מגזר נפרד של השירות הציבורי. המועצה סבורה כי ההסדרים המינהליים והחוקיים החלים היום על התאגידים הציבוריים, בנושאים המשותפים להם, לוקים בחסר. במצב הקיים, כל תאגיד ציבורי פועל על פי הסדרים הקבועים בחוק המקים אותו כאשר המדובר בהסדרים שונים, כאשר במרבית המקרים קשה לעמוד על הנימוקים להבדלים בין ההסדרים. מוצע, אפוא, לחוקק חוק מסגרת". מדוח המועצה עולה כי הכוונה הייתה ליזום הליכי חקיקה והסדרה במגוון נושאים ובהם: עבודת מועצת התאגיד ותפקידיה; חובת הזהירות והנאמנות של נושאי משרה בתאגיד הציבורי; סדרי העסקת עובדים ובכללם המנכ"ל, היועץ המשפטי והמבקר הפנימי; מנגנוני פיקוח ובקרה חיצוניים, וכו'. דא עקא, בירור שעשה משרד מבקר המדינה בסוף שנת 2006 , העלה שטרם נעשה הסדר אף על פי שעברו 3.5 שנים מאז שהוגש דוח המועצה ו -11 שנים לאחר שפורסם דוח מבקר המדינה. 2. בעניין זה ראוי לצטט את דברי הנהלת משרד המשפטים בתשובתה מאוקטובר 2006 :למשרד מבקר המדינה "משרד המשפטים לקח על עצמו בשעתו להקים את המועצה לתאגידים ציבוריים. מועצה זו אכן המליצה לחוקק חוק מסגרת ונעשתה במשרדנו עבודת הכנה מקיפה לגיבושו. ואולם, קידום הצעת החוק מחייב ראשית הכרעה בשאלה איזה משרד יהיה אחראי על ביצועו. מהכרעה זו נגזרת גם השאלה מי יגבש את הצעת החוק ויוביל אותה בכנסת. כמו כן מתעוררת השאלה מה יהיה מודל הפיקוח על התאגידים הסטטוטוריים - רשות חדשה, כדוגמת רשות החברות, הרחבת רשות החברות הקיימת כך שתוכל לפקח על תאגידים אלה או מודל אחר. ההכרעה בשאלות אלה אינה במהותה הכרעה שבסמכות משרד המשפטים. משרד המשפטים יכול להיות גורם מסייע, אך אינו צריך להיות הגורם המוביל בנושא. בדוח התאגידים הציבוריים הוצע, שרשות התאגידים הציבוריים תפעל תחת גג אחד עם רשות החברות הממשלתיות. היום מצויה רשות החברות הממשלתיות באחריות משרד האוצר (לפני כן הייתה באחריות משרד ראש הממשלה). מכאן, שקידום החקיקה וגיבושה הינו בראש ובראשונה באחריות משרד האוצר, ומשרד המשפטים יכול, כאמור, להיות גורם מייעץ ומסייע בגיבושה". משרד המשפטים הוסיף והסביר: "הנושא הוצג לשרי המשפטים השונים, מר לפיד, והגב' לבני, אשר גם הם, למיטב זיכרוננו, לא סברו כי משרד המשפטים צריך להיות המשרד האחראי על תחום פיקוח זה. אשר על כן, ולאור קיומם של סדרי עדיפות אצל שרי המשפטים, נושא התאגידים הציבוריים לא הוצב בסדר עדיפות גבוה, כדוגמת נושאים אחרים שחייבו טיפול מיידי, בין השאר משום שהוא אינו במהותו בתחום אחריותו של המשרד". כן ציין משרד המשפטים, כי "בהמשך לדוח מבקר המדינה בנושא, ביקש ראש לפני כשנה מן היועצת המשפטית של משרדו ]דאז, מר שרון אריאל [ הממשלה לקדם את ההצעה. מאוחר יותר ביקש שר האוצר דאז, ורה"מ היום, מר אהוד משרד האוצר 283 . ,אולמרט, מרשות החברות הממשלתיות לקדם את הנושא ולנסח טיוטת הצעת חוק בהתאם להמלצות המועצה לתאגידים ציבוריים. היועץ המשפטי לממשלה בירך על רעיון זה ואף הציע שהגורמים המקצועיים במשרדנו יסייעו בגי בוש ההצעה. למיטב ידיעתנו אכן נעשו פעולות הכנה ברשות החברות הממשלתיות, בהתבסס ברובן, על דוח המועצה לתאגידים ציבוריים וטיוטת הצעת חוק שגובשה במשרד המשפטים בהתבסס על ההמלצות שבדוח". משרד המשפטים המשיך והסביר: "אולם גם מהלך זה לא התקדם, מאחר שהיועצת המשפטית למשרד האוצר וראש אגף התקציבים כתבו לשר האוצר דאז, מר אולמרט, מכתב בו הם מביעים את התנגדותם להסדר המוצע בדוח המועצה לתאגידים ציבוריים, ובפרט - לעצם ההצעה להקים רשות תאגידים ציבוריים, שהיא אחת מן ההמלצות העיקריות בדוח (אם לא העיקרית שבהן). כמו כן, הובעה במכתב הדעה, שבחינת הצורך בקידום החקיקה המוצעת בדוח ותוכנה צריכה להיות באחריותו של משרד האוצר ככזה, ולא באחריות רשות החברות הממשלתיות. למיטב הבנתנו, בהיעדר הכרעה של שר האוצר בנושא, הפסיקה רשות החברות לקדם את הנושא". משרד המשפטים הבהיר כי לדעתו: "לפני שניתן להמש יך לקדם את החקיקה, אשר כאמור אינה במהותה מתחומי האחריות עליהם מופקד ככלל משרד המשפטים, על הממשלה, ובעיקר על משרד האוצר, לגבש עמדה בשאלה אילו מהמלצות המועצה לתאגידים ציבוריים הוא מעוניין לאמץ, ומי הגורם שיפעל לגיבושן ולקידום החקיקה בנושא". 3. נוכח התשובה של משרד המשפטים פנה משרד מבקר המדינה, ביום 20.12.06 , לשר האוצר מר אברהם הירשזון. שר האוצר העביר את הנושא לתגובת מנהל רשות החברות הממשלתיות מר אייל גבאי. מתגובתו של מנהל רשות החברות מיום 14.1.07 :עולה כדלקמן בפברואר 2006 הורה ממלא מקום ראש הממשלה דאז- מר אהוד אולמרט, למנהל רשות החברות הממשלתיות לגבש תוך 90 יום תזכיר חוק אשר מטרתו לכונן פיקוח על תאגידים ציבוריים ברוח המלצות המועצה לתאגידים סטטוטוריים; תזכיר החוק יוגש באמצעות שר האוצר לאישור וועדת שרים לענייני חקיקה. הוראת ממלא מקום ראש הממשלה כוללת גם החלטה לפיה הפיקוח על התאגידים הציבוריים יהיה תחת קורת גג של רשות החברות הממשלתיות. מנהל רשות החברות הוסיף ועדכן, כי נוכח כובד המשימה הרי שבתחילת 2007 טיוטת הצעת החוק נמצאת עדיין בהכנה כשרשות החברות הממשלתיות עתידה להניחה בפני היועץ המשפטי לממשלה, כדי שיכריע במחלוק ות משפטיות אם יתעוררו. מנהל רשות החברות הממשלתיות אף הצהיר, כי הוא רואה חשיבות עליונה לקידום ההסדר. משרד מבקר המדינה רושם בפניו את דברי משרד האוצר. עם זאת משרד מבקר המדינה מפנה תשומת לב מכלול הגורמים העוסקים בדבר לכך שהליך ההסדרה, שעדיין טרם הסתיים, התפרס על פני תקופה כה ארוכה. מכך צריך להפיק לקחים באשר לסדרי עבודת המטה המשרדית והבין משרדית. 284 דוח שנתי57ב .תשלום שכר או גמול ליו"ר של מועצת תאגיד סטטוטורי .1. דוח מבקר המדינה משנת 1995 עסק בין השאר בסדרי הפיקוח והבקרה על שכר או גמול אחר המשולם בתאגידים הסטטוטוריי ם וכן בנושא שכר או גמול ותנאים נלווים של יו"ר מועצת תאגיד. בדוח צוין שאין הסדר אחיד לכלל התאגידים בדבר תשלום שכר או גמול ליו"ר של מועצת תאגיד סטטוטורי: יש שהסדר בעניין זה נקבע בחוק שלפיו הוקם תאגיד מסוים ויש תאגידים שאין בהם הסדר; ישנם חוקים שקובעים במפורש שחבר מועצה לא יקבל שכר בעד שירותיו, ויש חוקים שלא נאמר בהם דבר על הנושא. בסיכום אותו דוח ציין מבקר המדינה כי לדעתו, המצב שבו יש שוני גדול בין תאגידים דומים אינו מניח את הדעת, לא מבחינת השוויוניות ולא מבחינת הסדרי הפיקוח על התשלומים, ומשום כך רצוי שהמחוקק יסיר אי- בהירות זו על ידי הוראה ברורה בחוק. המבקר הוסיף, שמן הראוי לשקול קביעת הסדר מקיף לכלל התאגידים בדבר הזכות לקבל תשלומים כאמור ודרכי קביעתם ואישורם. המעקב העלה, שמכוון שטרם הושלמו תהליכי החקיקה להסדר כולל של נושא התאגידים הסטטוטוריים לא הוסדר גם עניין השכר או הגמול. 2. בהיעדר הסדר מקיף כאמור נותרו בעינם, בחלק מהתאגידים, כמה הסדרים חוקיים הקובעים את סדרי תשלום גמול ליו"ר מועצת תאגיד. לדוגמה, ברשות שדות התעופה (להלן - הרשות) תשלום גמול וכן שינויים בגמול שמקבל יו"ר מועצת הרשות נקבע בחוק שלפיו הוקמה הרשות - חוק רשות שדות התעופה, התשל"ז - 1977 (להלן- חוק רשות שדות התעופה) - בהליך כדלקמן: ראשית נקבע שחבר מועצה לא יקבל מהרשות שכר בעד שירותיו, אך יהיה זכאי לקבל את הוצאותיו הממשיות ובלבד שלא יעלו על השיעורים שקבעו המועצה באישור שר התחבורה. על אף האמור לעיל, רשאי שר התחבורה, בהתייעצות עם שר האוצר, להורות על הענקת גמול סביר ליו"ר המועצה ובלבד ששר התחבורה ייקבע תחילה בצו, לאחר התייעצות כאמור, את השיעור המרבי של הגמול. כן קבע החוק שהודעה על הענקת הגמול תפורסם ב"רשומות". חוק אחר - חוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985 (להלן- חוק יסודות התקציב), קובע שגופים שונים ובהם תאגידים סטטוטוריים לא יסכימו על שינויים בשכר או על מתן הטבות כספיות אחרות הקשורות לעבודה ולא ינהיגו שינויים או הטבות כאמור, אלא בהתאם למה שהוסכם או הונהג כלפי כלל עובדי המדינה או באישורו של שר האוצר. הנה כי כן, ישנן כמה דרישות מצטברות שיש לקיימן בטרם תוכל הרשות לשנות את שיעור הגמול שהיא משלמת ליו"ר המועצה. ואולם בדיקה שעשה משרד מבקר המדינה ברשות ובאגף לשכר והסכמי עבודה שבמשרד האוצר - יחידה ששר האוצר הסמיכה לתת אישורים לעניין ההוראה דנן שבחוק יסודות התקציב - העלתה שלא הוקפד על מילוי כל הוראות החוקים האמורים, כמפורט להלן: (א) בשנים 2000 -2004 שילמה הרשות ליו"ר שלה, מר צבי שלום, תשלומי בונוס - מענקים. בשנת 2004 היא שילמה לו מענק של 88,000 ש"ח; בשנת 2003 - סכום של כ- 30,000 ש"ח; ובשנים 2000 -2001 .היא שילמה סכומים קטנים מאלה מועצת הרשות אישרה את תשלום המענקים בהסתמך על בקשותיה מהממונה על השכר שבמשרד האוצר לשלם את הגמול שצוין לעיל ועל אישורים בכתב שהיא קיבלה ממנו. אבל הביקורת העלתה, כי בידי מועצת הרשות ובידי הנהלתה, ובכלל זה יחידת הייעוץ המשפטי שלה, לא היו מלוא האישורים כנדרש בחוק רשו ת שדות התעופה ובהם אישור של שר התחבורה. בהיעדר פניה לשר התחבורה משרד האוצר 285 . ואישורה גם לא יכול היה משרד התחבורה לפרסם ב"רשומות" את דבר תשלום המענקים. הנהלת הרשות הסבירה, כי הניחה שפעולת הממונה על השכר נעשתה כדין והנחה זו עולה בקנה אחד עם החזקה בדבר תקינות פעולתו המינהלית של הממונה על השכר. מר צבי שלום הסביר שהניח כי הגמול אושר כדת וכדין על ידי כל הגורמים הרלוונטיים. הממונה על השכר הסביר, כי נתן את האישור בתוקף הסמכות שהעניק לו שר האוצר. לדבריו, הוא נענה בעניין זה לבקשות מועצת הרשות אך לא היה זה מתפקידו לבדוק אם ההחלטה לאחר מכן, בנוגע לביצוע התשלום, נתקבלה בידי מי שמוסמך לכך, דהיינו - שר התחבורה, ובתהליך הקבוע לכך. לדעת משרד מבקר המדינה, לא היה ראוי שהרשות תשלם מענק ליו"ר המועצה בלי שיהיו בידיה מלוא האישורים הנדרשים בחוק, ובהם אישור שר התחבורה. (ב) בסוף פברואר 2001 הודיע הממונה על השכר דאז (מר יובל רכלבסקי) להנהלת הרשות, כי הוא מאשר העלאת שיעור הגמול ליו"ר מ-50% ל-75% משכר מנכ"ל וההטבות הנלוות לכך. העתק מהודעה זו הועבר גם לשר התחבורה ולמנכ"ל משרד התחבורה. בהתאם לכך החלה הרשות לשלם ליו"ר גמול בשיעור של 75% .משכר מנכ"ל המעקב העלה, כי גם בעניין זה לא היו בידי הרשות ובידי הממונה על השכר אישור של שר התחבורה לשינוי שיעור הגמול. הממונה על השכר דאז הבהיר, כי בעניין השינוי בגמול פנה אליו, בעל פה, מנכ"ל משרד התחבורה, על דעת שר התחבורה דאז מר אמנון ליפקין שחק. הממונה הסביר שעל כל פנים אין זה סביר שהנהלת הרשות תסתמך על מכתבו אליה ללא אישור שר התחבורה. הנהלת הרשות הסבירה, כי היא לא יזמה את השינוי בשיעור הגמול, ולכן פעולת הרשות, על סמך אישור הממונה על השכר, הייתה סבירה. ההנחה של הרשות, כי פעילותו של הממונה נעשתה כדין, עולה בקנה אחד עם החזקה בדבר תקינות הפעולות המינהליות. בנסיבות העניין, הסבירה הרשות, היה סביר להניח באותה העת כי הממונה נענה לבקשת השר. מר צבי שלום מסר, כי לדעתו "תכלית ההסדרים, הבאה להבטיח את הפיקוח על התאגיד הסטטוטורי במתן גמול ליו"ר התאגיד, נשמרה כל העת בעניין הנדון" לדעת משרד מבקר המדינה, היה על הממונה על השכר להבהיר לרשות, בעניין זה כמו גם בעניין המענק, כי אישורו יפה בנוגע לחוק יסודות התקציב ואין בו כדי לשמש אסמכתה למילוי של דרישות חוק אחרות. על מועצת הרשות, על הנהלת הרשות ועל הייעוץ המשפטי של הרשות היה להקפיד לאשר שינוי בשיעור הגמול רק אם היו בידיהם אסמכתאות מלאות המעידות על כך שדרישות כל החוקים הרלוונטים מולאו, אולם דבר זה לא נעשה. 286 דוח שנתי57ב .אי-הבחנה בין גמול לבין שכר .בחוקים מסוימים שעל פיהם הוקמו תאגידים, ובהם חוק רשות שדות התעופה הוקפד, לקבוע עקרונית שיו"ר מועצת תאגיד, וכן יתר חברי המועצה, לא יקבלו שכר בעבור שירותיהם אלא גמול סביר. ההבחנה בין גמול לשכר חשובה בין היתר משום שהמחוקק ראה לנכון להפריד בין עובדי התאגיד לבין גוף פיקוח ובקרה - מועצת התאגיד. לפי אותה הפרדה בין חברי המועצה וכמובן בין היו"ר לבין התאגיד לא חלים יחסי עובד ומעביד, על כל הזכויות והחובות הכרוכים בכך ועל כן יש להקפיד לשלם להם גמול ולא שכר על רכיביו. המעקב העלה, שהממונה על השכר וגם הרשות, במכתבים שהם הוציאו במהלך השנים, פעמים ליו"ר של מועצות תאגידים, לא הקפידו על ההבחנה בין גמול לבין שכר ורכיביו. נוסף על כך באופן סדרי תשלום הגמול היו שיבושים ובהם תשלום הגמול לפי רכיבי שכר ותנאים נלווים לשכר ולא בסכום כולל. בכך היה כדי לפגוע בהפרדה הנדרשת בין גמול לבין שכר. משרד מבקר המדינה הפנה את תשומת ליבם של הממונה על השכר, של הרשות ושל משרד התחבורה לצורך להקפיד על תשלום גמול בלבד, ללא סממני שכר ורכיביו. שר התחבורה, מר שאול מופז, הודיע ב- 24.12.06 למשרד מבקר המדינה, כי ככל שהדבר נוגע לסמכותו של שר התחבורה על פי חוק רשות שדות תעופה, הוא יפעל לתיקון הליקויים בהסדרת הגמול ליו"ר החדש של הרשות - סמוך לכניסתו של היו"ר החדש לתפקידו. . מבקר המדינה ציין כבר בשנת 1995 , לפני יותר מ-11 שנים, שיש צורך בהסדר מקיף שיקבע את המסגרת לפעולות תאגידים סטטוטוריים ואת סדרי הפיקוח והבקרה עליהם. הסדר כזה, שמותאם לסוגים ולמאפיינים של קבוצות תאגידים ולהבדלים ביניהם, עשוי לסייע להגביר את השקיפות והבקרה על פעילותם של התאגידים הסטטוטוריים, וגם בהטמעת נורמות ראויות וסדרי מינהל תקין. הממשלה על ראשיה, היועץ המשפטי לממשלה, משרד המשפטים, משרד האוצר הכירו בחשיבות המלצות מבקר המדינה ובצורך בהסדר, ואולם עד כה, חרף הזמן הרב שעבר, טרם נעשה הסדר.

משרד האוצר 279 .רשות החברות הממשלתיות .היעדר הסדר מקיף בדבר סדרי ניהולם של תאגידים סטטוטוריים .תקציר .1. ,במהלך שנות קיום המדינה הוקמו לפי חוק, ביוזמת הממשלה עשרות תאגידים סטטוטוריים 1 . התאגידים, בעלי אישיות משפטית נפרדת, הם מעין זרועות ביצועיות של המדינה לניהול, לפיקוח ולהסדרה של תחומים מתחומי האחריות הממשלתית. לתאגידים אלה מוקנית גמישות ועצמאות ניהולית רבה. באמצע שנת 1992 הקים שר המשפטים דאז "מועצה לתאגידים ציבוריים" (להלן - המועצה), שאחד מתפקידיה הוא להתוות קווי מדיניות לדרכי ניהולם ופעולתם של תאגידים סטטוטוריים. משרד מבקר המדינה פרסם בסוף שנת 1995 דוח ביקורת על תאגידים סטטוטוריים (להלן - הדוח). בדוח המליץ מבקר המדינה כדלקמן: "הממצאים מראים שסדרי ניהולם של תאגידים סטטוטוריים ודרכי הבקרה עליהם מחייבים הסדרה כוללת, מקיפה ככל האפשר. לפיכך יש לשקול הסדר לכלל התאגידים הסטטוט וריים בהתאמה לסוגיהם, לאפיונם של קבוצות תאגידים ולהבדלים הקיימים ביניהם, שיקבע את המסגרת לפעולותיהם, את התפיסה והכללים הראויים לדיווח ואת דרכי הפיקוח והבקרה עליהם". את טיוטת הדוח העביר משרד מבקר המדינה למועצה. בתגובתה מ - 21.11.94 למשרד מבקר המדינה על טיוטת הדוח הנ"ל הודיעה המועצה, בין היתר, כי "רשמה לפניה את הנושאים שהועלו על ידי הביקורת. אשר חלק מהם כבר נמצאים על סדר יומה והיא תדון בהם בעתיד הקרוב". 2. משרד מבקר המדינה ערך בסוף שנת 2006 ביקורת מעקב (להלן- המעקב) והעלה כדלקמן: ביוני 2003 שבע שנים וחצי לאחרפרסום דוח מבקר המדינה האמור הכינה המועצה והגישה להנהלת משרד המשפטים דוח בנדון הקרוי "דוח המועצה לתאגידים ציבוריים". המועצה ציינה בדוח שלה, כי "הגיעה למסקנה כי יש להתייחס אל התאגידים כאל מגזר נפרד של השירות הציבורי. המועצה סבורה כי ההסדרים המינהליים והחוקיים החלים היום על התאגידים הציבוריים, בנושאים המשותפים להם, לוקים בחסר. במצב הקיים, כל תאגיד ציבורי פועל על פי הסדרים הקבועים בחוק המקים אותו כאשר .__________________ .1 .לדוגמה: רשות שדות התעופה; הרשות לשמירת הטבע והגנים הלאומיים; המוסד לביטוח לאומי 280 דוח שנתי57ב .המדובר בהסדרים שונים, כאשר במרבית המקרים קשה לעמוד על הנימוקים להבדלים בין ההסדרים. מוצע, אפוא, לחוקק חוק מסגרת". מדוח המועצה עולה כי הכוונה הייתה ליזום הליכי חקיקה והסדרה במגוון נושאים ובהם: עבודת מועצת התאגיד ותפקידיה; חובת הזהירות והנאמנות של נושאי משרה בתאגיד הציבורי; סדרי העסקת עובדים ובכללם המנכ"ל, היועץ המשפטי והמבקר הפנימי; מנגנוני פיקוח ובקרה חיצוניים. דא עקא, בירור שעשה משרד מבקר המדינה בסוף שנת 2006 העלה שהאחריות לטיפול בנושא הועברה למשרד האוצר אך הסדר טרם נעשה אף על פי שעברו 3.5 שנים מאז הוגש דוח המועצה ו-11 שנים לאחר שפורסם דוח מבקר המדינה. מנהל רשות החברות הממשלתיות - מר אייל גבאי, בשם משרד האוצר, הבהיר למשרד מבקר המדינה ב - 14.1.07 , כי עוד בפברואר 2006 הוא קיבל הנחיה של ממלא מקום ראש הממשלה דאז - מר אהוד אולמרט, לגבש בהקדם תזכיר חוק; וכי בתחילת 2007 טיוטת הצעת החוק עדיין בהכנה. בנוסף, מנהל רשות החברות הממשלתיות הצהיר, כי הוא רואה חשיבות עליונה לקידום ההסדר. משרד מבקר המדינה רושם לפניו דברים אלה. עם זאת נוכח התמשכות ההליך מפנה משרד מבקר המדינה תשומת לב לצורך להפיק לקחים באשר לסדרי עבודת המטה המשרדית והבין משרדית. 3. דוח מבקר המדינה משנת 1995 עסק בין השאר בסדרי הפיקוח והבקרה על שכר או גמול אחר המשולם בתאגידים הסטטוטוריי ם וכן בנושא שכר או גמול ותנאים נלווים של יו"ר מועצת תאגיד. בדוח צוין שאין הסדר אחיד לכלל התאגידים בדבר תשלום שכר או גמול ליו"ר של מועצת תאגיד סטטוטורי: יש שהסדר בעניין זה נקבע בחוק שלפיו הוקם תאגיד מסוים ויש תאגידים שאין בהם הסדר; ישנם חוקים שקובעים במפורש כי חבר מועצה לא יקבל שכר בעד שירותיו, ויש חוקים שלא נאמר בהם דבר על הנושא. בסיכום אותו דוח ציין מבקר המדינה כי לדעתו, המצב שבו יש שוני גדול בין תאגידים דומים, אינו מניח את הדעת, לא מבחינת השוויוניות ולא מבחינת הסדרי הפיקוח על התשלומים ומשום כך רצוי שהמחוקק יסיר אי -בהירות זו על ידי הוראה ברורה בחוק. המבקר הוסיף, שמן הראוי לשקול קביעת הסדר מקיף לכלל התאגידים בדבר הזכות לקבל תשלומים כאמור ודרכי קביעתם ואישורם. המעקב העלה, שמכיוון שטרם הושלמו תהליכי החקיקה להסדר כולל של נושא התאגידים הסטטוטוריים לא הוסדר גם עניין השכר או הגמול. 4. עוד העלה המעקב שרשות שדות התעופה שילמה ליו"ר מועצת הרשות בונוסים ותוספת לגמול, בלי שהיו בידיה מלוא האישורים לכך. משרד האוצר 281 .

רשות החברות הממשלתיות/היעדר הסדר מקיף בדבר סדרי ניהולם של תאגידים סטטוטוריים - רשות החברות הממשלתיות